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na prática HARRISON Respostas para as questões mais comuns Abordagem ao paciente com câncer (Ver também
na prática HARRISON Respostas para as questões mais comuns Abordagem ao paciente com câncer (Ver também

na prática

HARRISON

Respostas para as questões mais comuns

Abordagem ao paciente com câncer

(Ver também Harrison Medicina Interna, 17 a edição, Cap. 77.)

Definição

O câncer inclui vários tipos de neoplasias malignas causadas por crescimento celular anormal ou descontrolado. Este tópico abrange a abordagem geral aos pacientes com câncer. o Ver detalhes específicos de cada tipo nos cânceres individuais.

Epidemiologia

Incidência global

Em 2007

o 1.444.920 novos casos de câncer invasivo diagnosticados.

  • ƒ Homens: 766.860 casos.

  • ƒ Mulheres: 678.060 casos.

o 559.650 mortes por câncer.

  • ƒ Homens: 289.550 casos.

  • ƒ Mulheres: 270.100 casos.

A incidência do câncer vem diminuindo cerca de 2% a cada ano desde 1992.

Raça o A incidência varia entre os grupos raciais e étnicos. o A base dessas diferenças é incerta.

Incidência pelo tipo

Homens. o Próstata: 33%.

o Pulmão e brônquios: 13%.

Cólon e reto: 10%. o Bexiga: 7%. o Melanoma: 5%. o Linfoma: 4%. Rim: 3%.

o

o o Leucemia: 3%. o Cavidade oral: 3%. o Pâncreas: 2%. o Todos os demais: 17%. Mulheres. Mama: 32%.

o o Pulmão e brônquios: 12%.

o

Cólon e reto: 11%.

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Abordagem ao paciente com câncer

o Endométrio: 6%. o Linfoma: 4%. o Melanoma: 4%.

Ovário: 3%.

o o Tireóide: 3%.

o Pâncreas: 2%.

o

Bexiga: 2%.

o Todos os demais: 21%.

Mortes por câncer

Homens. o Pulmão e brônquios: 31%. o Próstata: 10%.

Cólon e reto: 10%. o Pâncreas: 5%.

o

o Leucemia: 4%. o Esôfago: 4%.

Fígado e ducto biliar: 3%. o Linfoma: 3%.

o

o

Bexiga: 3%.

Rim: 3%.

o o Todos os demais: 24%. Mulheres. o Pulmão e brônquios: 27%.

o

Mama: 15%.

o

Cólon e reto: 10%.

o

Ovário: 6%.

o Pâncreas: 6%. o Leucemia: 4%. o Linfoma: 3%. o Endométrio: 3%. o Mieloma: 2%. o Cérebro: 2%. o Todos os demais: 21%. O câncer superou as doenças cardíacas como causa de morte em pessoas com 85 anos de idade ou menos desde 1999.

o Entre pessoas com mais de 85 anos, o câncer é a segunda causa de morte (além das doenças cardíacas). o A taxa de morte por câncer começou a diminuir em 1992.

  • ƒ A taxa de morte em homens diminuiu 1,5% ao ano.

  • ƒ A taxa de morte em mulheres diminuiu 0,8% ao ano.

Fatores de risco

O fator de risco mais significativo para câncer em geral é a idade. o Cerca de 66% de todos os casos ocorrem em pessoas com mais de 65 anos de idade. o A incidência de câncer aumenta da terceira à quinta décadas de vida em diferentes locais. Outros fatores de risco importantes. o Tabagismo. o Antecedentes familiares.

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Abordagem ao paciente com câncer

o Exposição ocupacional. o Exposição ao sol.

Etiologia

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Os mecanismos exatos não estão completamente entendidos e dependem muito do câncer subjacente. Dois aspectos cardinais de câncer:

o Crescimento celular anormal ou descontrolado; a carcinogênese é o processo que transforma uma célula normal em uma cancerosa.

  • ƒ Processo multietapas.

  • ƒ Envolve alterações genéticas que acarretam alterações no DNA, afetando a célula.

    • ƒ Crescimento.

    • ƒ Reparo.

    • ƒ Produção de energia.

    • ƒ Senescência.

    • ƒ Suicídio celular.

  • ƒ Pode ocorrer alteração genética em uma variedade de genes (mais de 10).

    • ƒ Mutações que ativam um oncogene que determina o crescimento tumoral.

    • ƒ Mutações inativantes de um gene supressor tumoral.

    • ƒ Translocações de cromossomos que alteram a expressão gênica ou criam um novo produto gênico.

    • ƒ Alterações nos mecanismos epigenéticos que controlam a expressão gênica, como a perda da metilação de um gene impresso (imprinted). o Invasão tecidual e metástase.

    Sinais e sintomas

    Têm relação com o câncer subjacente.

    Os sinais e sintomas gerais incluem causas inexplicadas tais como:

    o

    Perda de peso.

    o Febre. o Fadiga. o Suores noturnos. o Dor. o Alterações na pele.

    o Massa ou tumefação.

    o

    Perda da função.

    Diagnóstico diferencial

    Varia, dependendo da apresentação clínica e do câncer subjacente.

    Abordagem ao diagnóstico

    O diagnóstico de câncer fundamenta-se principalmente na biopsia tecidual invasiva e nunca deve ser estabelecido sem a obtenção de tecido. Ocasionalmente, um paciente irá se apresentar com um processo mórbido metastático que é definido como câncer à biopsia, mas sem o local primário aparente da doença. o Deve-se tentar definir o local primário com base na(o)(s):

    • ƒ Idade.

    • ƒ Sexo.

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    Abordagem ao paciente com câncer

    • ƒ Locais de acometimento.

    • ƒ Histologia e marcadores tumorais.

    • ƒ Antecedentes pessoais e familiares.

    • ƒ Deve-se ter atenção para excluir a maioria das causas tratáveis.

    Formar uma equipe multiprofissional. o Clínico geral. o Oncologista clínico. o Cirurgião oncologista. o Oncologista radiológico. o Enfermeira especializada em oncologia. o Farmacêutico. o Assistente social. o Especialista em medicina de reabilitação. o Outros consultores profissionais. • Definir a extensão de doença e o prognóstico.

    o Estadiamento.

    • ƒ Estadiamento clínico: exame físico, radiografias, cintigrafias com isótopos, TC e outros procedimentos de imagem.

    • ƒ Estadiamento patológico: exame histológico de todos os tecidos removidos durante um procedimento cirúrgico.

    • ƒ O sistema de estadiamento mais usado é o TNM (tumor, linfonodo, metástase; ver

    Classificação). o Avaliar a reserva fisiológica do paciente.

    • ƒ Idade.

    • ƒ Estado de desempenho de Karnofsky (< 70 indica mau prognóstico).

      • ƒ 100: normal, sem queixas, sem evidência de doença.

      • ƒ 90: capaz de levar uma vida normal; sinais e sintomas mínimos de doença.

      • ƒ 80: atividade normal com esforço; alguns sinais e sintomas de doença.

      • ƒ 70: cuida de si; impossibilitado de levar uma vida normal ou trabalhar.

      • ƒ 60: requer assistência ocasional, mas consegue cuidar da maioria das próprias necessidades.

      • ƒ 50: requer assistência considerável e cuidados médicos freqüentes.

      • ƒ 40: incapacitado; requer cuidados e assistência especiais.

      • ƒ 30: seriamente incapacitado; a hospitalização está indicada, embora a morte não seja iminente.

      • ƒ 20: muito doente; a hospitalização é necessária; tratamento de apoio ativo é necessário.

      • ƒ 10: moribundo, processos fatais em progressão rápida.

    • ƒ 0: morte. o Características biológicas do tumor.

      • ƒ Expressão de oncogenes particulares.

      • ƒ Genes com resistência a fármacos.

      • ƒ Genes relacionados com a apoptose.

      • ƒ Têm sido encontrados genes envolvidos em metástase influenciando a resposta à terapia e o prognóstico.

    Exames laboratoriais

    Usa-se uma bateria de exames laboratoriais durante o diagnóstico e o acompanhamento. o Dependem do câncer subjacente.

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    Exames de imagem

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    Dependem do câncer subjacente.

    Além do exame físico, o estadiamento clínico se baseia em:

    o Radiografias. o Cintigrafias com isótopos. TC ou RM.

    o o Outros procedimentos de imagem.

    Procedimentos diagnósticos

    Biopsia. o O diagnóstico de câncer fundamenta-se bastante na biopsia tecidual invasiva e nunca deve ser estabelecido sem a obtenção de tecido.

    Classificação

    O sistema de estadiamento mais amplamente usado é o TNM (tumor, linfonodo, metástase).

    Codificado pela International Union Against Cancer e pelo American Joint Committee on

    Cancer. Categoriza os tumores com base em:

    o Tamanho do tumor/lesão primária.

    • ƒ T 1 a 4, em que um número mais alto indica um tumor maior.

    o Presença de acometimento de linfonodo.

    • ƒ Em geral, N0 e N1 para ausência e presença, respectivamente, de linfonodos acometidos.

    • ƒ Alguns tumores têm sistemas mais elaborados de pontuação nodal.

    o Presença de doença metastática.

    • ƒ M0 e M1 para ausência e presença, respectivamente, de metástases.

    o As várias combinações de T, N e M são subdivididas em estágios, em geral designados I

    a IV. o Quanto maior o estágio, a carga tumoral aumenta e a possibilidade de cura diminui. Outros sistemas de estadiamento anatômico para alguns tumores. o Classificação de Dukes para câncer colorretal. o Classificação da International Federation of Gynecologists and Obstetricians para os cânceres ginecológicos. o Classificação de Ann Arbor para doença de Hodgkin. • No caso de certos tumores (p. ex., aqueles de origem hematopoiética), as características clínicas são mais importantes que o estadiamento anatômico para se avaliar o prognóstico.

    Abordagem ao tratamento

    Etapas iniciais

    Elaborar um plano de tratamento. o Determinar se a abordagem ao tratamento deve ser curativa ou paliativa. o Usar os protocolos de tratamento considerados o padrão ou protocolos de pesquisa clínica em andamento. o Evitar alterações ad hoc dos esquemas de tratamento definidos que não sejam um componente de um estudo de pesquisa. o Evitar modificações antecipadas de doses ou adiamentos do tratamento que não tenham sido determinados por uma toxicidade ou complicação realmente encontrada.

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    Abordagem ao paciente com câncer

    Conduta

    Tratar a doença e as complicações.

    Avaliar a resposta ao tratamento.

    o Categorias de resposta.

    • ƒ Resposta completa: desaparecimento de toda evidência de doença.

    • ƒ Resposta parcial: redução > 50% na soma dos produtos dos diâmetros perpendiculares de todas as lesões mensuráveis.

    • ƒ Doença progressiva: aparecimento de qualquer lesão nova ou um aumento superior a 25% na soma dos produtos dos diâmetros perpendiculares de todas as lesões mensuráveis.

    • ƒ Doença estável: encolhimento do tumor ou crescimento que não preencha qualquer um desses critérios.

    o Padrões para Avaliação dos Critérios de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST, na sigla em inglês).

    • ƒ Resposta completa: desaparecimento de toda evidência de doença.

    • ƒ Resposta parcial: redução de 30% na soma dos maiores diâmetros.

    • ƒ Doença progressiva: aumento 20% na soma dos produtos dos maiores diâmetros.

    • ƒ Doença estável: alteração que não preenche qualquer desses critérios. Manter a qualidade de vida tratando:

    o

    A dor.

    • ƒ 25 a 50% dos pacientes apresentam-se com dor ao diagnóstico.

    • ƒ 33% têm dor associada ao tratamento.

    • ƒ 75% têm dor com a progressão da doença. o Náuseas.

      • ƒ Êmese aguda: mais comum, ocorre com 24 h após o início do tratamento.

      • ƒ Êmese tardia: ocorre 1 a 7 dias após o tratamento.

  • ƒ Êmese antecipatória: ocorre antes da liberação da quimioterapia. o Efusões.

    • ƒ Efusões malignas assintomáticas podem não precisar de tratamento.

    • ƒ Efusões sintomáticas em tumores responsivos à terapia sistêmica em geral não requerem tratamento local, mas respondem ao tratamento do tumor subjacente.

    • ƒ Efusões sintomáticas em tumores que não respondem à terapia sistêmica podem

  • precisar de tratamento local em pacientes com expectativa de vida 6 meses. o Nutrição.

    • ƒ Permanece controvertido o modo de avaliar o estado nutricional e quando e como intervir.

    • ƒ Usar um índice nutricional prognóstico com base no(a)(s):

      • ƒ Níveis de albumina.

      • ƒ Espessura da prega cutânea do tríceps.

      • ƒ Níveis de transferrina.

      • ƒ Teste cutâneo de hipersensibilidade do tipo tardio.

  • ƒ Ou usar um limiar definido para intervenção nutricional.

    • ƒ Perda de peso corporal inexplicada > 10%.

    • ƒ Nível sérico de transferrina sérica < 1.500 mg/L (150 mg/dL).

    • ƒ Nível sérico de albumina < 34 g/L (2,3 g/dL). o Apoio psicológico para:

      • ƒ Depressão.

        • ƒ A incidência global é de cerca de 25% nos pacientes com câncer.

      • ƒ Alterações cosméticas.

      • ƒ Perda de controle sobre a própria vida.

      • ƒ Disfunção sexual.

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    • ƒ Sentimento de culpa por sobreviver.

    • ƒ Síndrome de Damocles (medo de recidiva).

    Decisões no fim da vida

    Falar francamente com o paciente e a família sobre a evolução da doença. Determinar se o paciente prefere ser tratado em casa ou no hospital. Solicitar ao paciente diretrizes antecipadas e que faça revisões periódicas.

    Tratamentos específicos

    Tratamento da doença

    O tratamento é específico do tipo de câncer, bem como de seu estágio. • Opções de tratamento.

    o Cirurgia. o Radiação. o Quimioterapia. o Terapia biológica. o Combinação dos anteriores.

    Cuidados de apoio

    Depressão

    Inibidor da recaptação de serotonina.

    o Fluoxetina (10 a 20 mg/dia). o Sertralina (50 a 150 mg/dia). o Paroxetina (10 a 20 mg/dia). Antidepressivos tricíclicos.

    o Amitriptilina (50 a 100 mg/dia). o Desipramina (75 a 150 mg/dia).

    Aguardar a resposta por 4 a 6 semanas. O tratamento efetivo deve continuar por 6 meses ou mais após a resolução dos sintomas.

    Se o tratamento fracassar, podem ser usadas outras classes de antidepressivos.

    • Além da medicação, intervenções psicossociais podem ser benéficas.

    o Grupos de apoio. o Psicoterapia. o Estímulo à imaginação.

    Dor

    Intervenção farmacológica.

    Terapia antitumoral.

    Técnicas neuroestimuladoras.

    Analgesia regional.

    Procedimentos neuroablativos.

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    Abordagem ao paciente com câncer

    Náuseas

    Adaptar à situação do paciente.

    Para agentes leve e moderadamente emetogênicos.

    o

    Proclorperazina, 5 a 10 mg VO ou 25 mg VR.

    • ƒ A eficácia pode ser acentuada pela administração do fármaco antes de começar a quimioterapia. o Dexametasona, 10 a 20 mg IV, também é efetiva e pode acentuar a eficácia da proclorperazina. Para agentes altamente emetogênicos (p. ex., cisplatina, mecloretamina, dacarbazina, estreptozocina). o Combinações de agentes funcionam melhor e a administração deve começar 6 a 24 h

    antes do tratamento.

    • ƒ Ondansetron, 8 mg VO a cada 6 h no dia anterior ao início da terapia e IV no dia, mais dexametasona, 20 mg IV antes do tratamento.

    • ƒ O acréscimo de um antiprecipitante oral (um antagonista do receptor de substância P/neurocinina 1) ao esquema (125 mg no primeiro dia, 80 mg no segundo e no terceiro dias) diminui ainda mais o risco de vômitos agudos e

    tardios. Êmese tardia. o Dexametasona oral e metoclopramida oral. A melhor estratégia para prevenir êmese antecipatória é controlar a êmese nos primeiros ciclos de terapia, para evitar que ocorra condicionamento.

    Efusões

    Efusões pleurais sintomáticas.

    o Em geral, se faz toracocentese primeiro; na maioria dos casos, ocorre melhora sintomática por menos de 1 mês. o É necessária drenagem com tubo torácico se os sintomas voltarem em 2 semanas. o Esclerose com bleomicina ou doxiciclina. Efusões pericárdicas sintomáticas:

    o Janela pericárdica ou o Separação do pericárdio. o Se a condição do paciente não permitir um procedimento cirúrgico, pode-se tentar a esclerose com doxiciclina e/ou bleomicina. Ascite maligna. o Paracentese repetida de pequenos volumes de líquido. o Se a malignidade subjacente não responder ao tratamento sistêmico, shunts peritoniovenosos podem ser inseridos.

    Nutrição

    A nutrição enteral é fornecida VO ou prefere-se sonda à suplementação parenteral. Acetato de megestrol.

    Monitoramento

    Avaliar a resposta ao tratamento. o Exame físico minucioso. o Exames de imagem periódicos.

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    o Se os exames de imagem forem normais, repetir a biopsia do tecido previamente acometido para documentar a resposta completa por critérios patológicos.

    • ƒ Em geral, não são necessárias biopsias se houver doença residual macroscópica.

    • ƒ As exceções incluem câncer testicular, caso em que a massa residual pode ser

    teratoma benigno, e doença de Hodgkin, em que a massa residual pode ser uma cicatriz. o Os marcadores tumorais podem ser úteis em certos tumores.

    • ƒ Gonadotropina coriônica humana: doença trofoblástica gestacional, tumor gonádico de célula germinativa.

    • ƒ Calcitonina: câncer medular da tireóide.

    • ƒ Catecolaminas: feocromocitoma.

    ƒƒ α-fetoproteína: carcinoma hepatocelular, tumor gonádico de célula germinativa.

    • ƒ Antígeno carcinoembrionário: adenocarcinoma do cólon, do pâncreas, do pulmão, de mama, de ovário.

    • ƒ Fosfatase ácido prostática: câncer de próstata.

    • ƒ Enolase específica do neurônio: câncer pulmonar de células pequenas, neuroblastoma.

    • ƒ Desidrogenase láctica: linfoma, sarcoma de Ewing.

    • ƒ Antígeno prostático específico: câncer de próstata.

    • ƒ Imunoglobulina monoclonal: mieloma.

    • ƒ CA-125: câncer de ovário, alguns linfomas.

    • ƒ CA-19 a 9: câncer de cólon, pâncreas, mama.

    • ƒ CD30: doença de Hodgkin, linfoma anaplásico de grandes células.

    • ƒ CD25: leucemia de células pilosas, leucemia/linfoma de célula T adulta.

    ƒƒ β 2 -microglobulina: mieloma, linfoma. Quando completar o tratamento. o Se o paciente não tiver mais a doença, fazer o acompanhamento regular para detectar recidiva de mesma. o Se o paciente ainda tiver a doença, considerar terapia agressiva.

    Complicações

    Complicações mais comuns do tratamento do câncer. o Náuseas e vômitos. o Neutropenia febril. o Mielossupressão. Outras complicações do câncer e de sua terapia. o Depressão. o Dor. o Náuseas. o Problemas nutricionais e perda de peso. o Efusões. o Fadiga. o Distúrbios do sono.

    Prognóstico

    As técnicas atuais de tratamento resultam na cura de mais de 50% dos pacientes com diagnóstico de câncer. Taxa de sobrevivência por 5 anos para pacientes brancos.

    o

    o

    39% em 1960 a 1962. 64% em 1992 a 1998.

    Taxa de sobrevivência por 5 anos para pacientes afro-americanos. 53% em 1992 a 1998.

    o A base para a taxa de mortalidade variável entre grupos raciais e étnicos continua incerta.

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    Abordagem ao paciente com câncer

    Causas mais comuns de morte nos pacientes com câncer. o Infecção (acarretando insuficiência circulatória). o Insuficiência respiratória. o Insuficiência hepática. o Insuficiência renal.

    Prevenção

    As estratégias preventivas enfocam a modificação dos fatores de risco.

    o o Modificação na dieta. Evitar sol.

    Parar de fumar.

    o Detecção precoce. o Triagem rotineira da saúde.

    CID-9-CM

    199.1 Outras neoplasias malignas sem especificação do local.

    234.9 Carcinoma in situ de outros locais e não-especificados, local não-especificado

    Abordagem ao paciente com câncer.

    Ver também

    • • Leucemia linfóide aguda. Leucemia mielóide aguda. Câncer da supra-renal. Câncer anal. Anemia decorrente de
    Leucemia linfóide aguda.
    Leucemia mielóide aguda.
    Câncer da supra-renal.
    Câncer anal.
    Anemia decorrente de doença crônica.
    Abordagem à perda de peso.
    Câncer de pele basocelular.
    Hiperplasia prostática benigna.
    Câncer de bexiga.
    Câncer de mama.
    Câncer de fígado.
    Câncer de estômago.
    Triagem e prevenção do câncer.
    Tumores carcinóides.
    Tumores do sistema nervoso central.
    Câncer cervical.
    Leucemia linfóide crônica.
    Leucemia mielóide crônica.
    Câncer colorretal.
    Câncer endometrial.
    Câncer esofágico.
    • Sangramento gastrintestinal.
    • Ginecomastia.

    Câncer de cabeça e pescoço.

    Hemoptise. Doença de Hodgkin. Hipercalcemia decorrente de malignidade. Obstrução intestinal no paciente com câncer.

    Conseqüências tardias do câncer e de seu tratamento.

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    Câncer de pulmão, geral.

    • Linfadenopatia. Compressão maligna da medula espinhal. Tratamento da dor do câncer. Tratamento de efusões malignas.
    • Linfadenopatia.
    Compressão maligna da medula espinhal.
    Tratamento da dor do câncer.
    Tratamento de efusões malignas.
    • Meningioma.
    Câncer metastático de origem desconhecida.
    Bócio multinodular.
    • Náuseas e vômitos.
    • Neutropenia.
    Linfomas não-Hodgkin.
    Câncer pulmonar de células não-pequenas.
    Câncer de ovário.
    Câncer de pâncreas.
    • Hiponatremia paraneoplásica.
    • Feocromocitoma.
    Câncer de próstata.
    • Câncer renal.

    Câncer pulmonar de células pequenas. Sarcomas de tecido mole. Nódulo pulmonar solitário. Nódulo tireóideo solitário. Esplenomegalia.

    Câncer de pele escamocelular. Síndrome da veia cava superior. Câncer de testículo. Câncer de tireóide. Síndrome da lise tumoral. Perda de peso.

    Sites

    • Profissionais.

    o Pesquisa e fundos. National Cancer Institute. o Informação para profissionais. American Cancer Society. Pacientes. o Homepage. American Cancer Society. o Tópicos sobre câncer. National Cancer Institute. o Ensaios sobre achados clínicos. National Cancer Institute.

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    Dicas

    Pacientes com câncer também podem desenvolver condições não-relacionadas com o câncer.

    o É importante que a causa dos sintomas seja avaliada com cuidado e sejam excluídas as causas reversíveis, em vez de se admitir que um novo sintoma reflete crescimento

    progressivo do câncer.

    O câncer pode se apresentar como tromboflebite migratória (síndrome de Trousseau).

    Mesmo quando a meta do tratamento do câncer passa a ser a paliação, é fundamental que o

    médico continue a dar atenção ao paciente.

    o Pacientes hospitalizados devem ser examinados todos os dias.

    • ƒ Ir ao quarto e conversar com o paciente.

    • ƒ Sentar-se e ouvir o que o paciente quiser dizer.

    • ƒ Perguntar se ele/ela precisa de alguma coisa.

    • ƒ Evitar o contato com um paciente moribundo é a pior abordagem possível à sua assistência. Os opióides não devem ser suspensos de um paciente com câncer que esteja com dor por causa do temor de criar dependência. o A dependência no contexto de dor do câncer é muito rara. Quando a febre se deve ao câncer oculto, os cânceres causadores mais comuns são o carcinoma hepatocelular, o carcinoma de células renais e o linfoma. Os cânceres mais tratáveis que se apresentam como câncer de local primário desconhecido são os tumores extragonádicos de célula germinativa, linfomas, cânceres de mama e de próstata.

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