Вы находитесь на странице: 1из 3

Приложение № 1

к Постановлению Центральной избирательной комиссии


№ 5045 от 22 июня 2021 г.

Участковое избирательное бюро


______________________________ №____

ДЕКЛАРАЦИЯ
о воздержании от множественного голосования

Нижеподписавшийся (-аяся), ________________________________________________________,


день, месяц, год рождения ____________, удостоверение личности: серия ___ № ______________,
государственный идентификационный код (IDNP) _________________, выдано ______________,
отделением ______________, действительно до _______________, заявляю под собственную
ответственность о воздержании от множественного голосования и сообщаю, что я
предупрежден(-а) об уголовной ответственности в случае нарушения этой обязанности.

_________________ _________________
(дата) (подпись)
Приложение № 2
к Постановлению Центральной избирательной комиссии
№ 5045 от 22 июня 2021 г.

ПРОТОКОЛ
о констатации множественного голосования

Участковое избирательное бюро


_________________________ № ______

от «____» _____________ 2021 г. ____ ч. ___ мин.


(месяц)

Констатировано: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Решено: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Члены
участкового избирательного бюро ___________________________ № _______

М.П.

_________________ ___________________________
(подпись) (фамилия и имя)

_________________ ___________________________
(подпись) (фамилия и имя)

_________________ ___________________________
(подпись) (фамилия и имя)

_________________ ___________________________
(подпись) (фамилия и имя)

_________________ ___________________________
(подпись) (фамилия и имя)

_________________ ___________________________
(подпись) (фамилия и имя)
_________________ ___________________________
(подпись) (фамилия и имя)

_________________ ___________________________
(подпись) (фамилия и имя)

_________________ ___________________________
(подпись) (фамилия и имя)

_________________ ___________________________
(подпись) (фамилия и имя)

_________________ ___________________________
(подпись) (фамилия и имя)

Ознакомился (-ась)

__________________________ _______________ ____ _______________2021


фамилия и имя избирателя подпись день/месяц/год