Имплантация в эстетической зоне

Установка имплантата в лунку сразу после удаления зуба

(одномоментнаяимплантация)

Одномоментная имплантация помогает сохранить уровень межзубных сосочков, но,согласно

данным, полученным в исследованиях на животных, вероятно, не обеспечиваетсохранения
костной ткани с вестибулярной стороны имплантата

Пациенты со значительнойпотерей костной ткани являются плохими кандидатами на

одномоментную имплантацию.

Пациенты спародонтальными или периапикальными инфекционными процессами

также считаются плохими
кандидатами на одномоментную имплантацию, главным образом, из-за нарушения
кровоснабжения в потенциальном участке установки имплантатов. В подобных клинических
ситуациях также лучше выбирать двухэтапный подход.

Для атравматичного удаления зуба с сохранением целостности корня используются

периотомы и элеваторы.

Рисунок 1 (k) (продолжение).

Рисунок 1 (l) Провизорная реставрация через 7 дней после операции.

При использовании конических имплантатов риск перфорации вестибулярной костной
пластинки и повреждения прилегающих поверхностей корней соседних зубов
снижается. Кроме того, при использовании конических имплантатов улучшается
первичная механическая фиксация имплантата; если имплантат должен быть
немедленно нагружен временной или постоянной реставрацией, это является
решающим преимуществом. Большинство клиницистов предпочитают имплантаты с
внутренним антиротационным соединением, по сравнению с наружным
шестигранником при
одиночных дефектов, поскольку эти конструкции обеспечивают более стабильноесоединение
между абатментом и имплантатом. Чем стабильнее соединение, тем ниже рискослабления
винта и его поломки; замещении

Имплантаты диаметром от 3,5 до 4,3 мм являются предпочтительными во фронтальном

отделеверхней челюсти: диаметром 4,0 мм для замещения резцов и диаметром не более 4,3 мм
длязамещения клыков. Часто для замещения латеральных резцов требуются имплантаты
меньшегодиаметра. Клыки подвергаются повышенному действию латеральных сил во время
функции ипротрузионных движений, и больший винт, который фиксирует абатмент и / или
коронку наимплантате, лучше способен противостоять этим силам. Тем не менее, имплантат
диаметромболее 4,5 мм может не обеспечить сохранение костной ткани толщиной не менее 2
мм как сбуккальной, так и с лингвальной стороны.

Если имплантат должен быть установлен сразу после удаления зуба, хирург должен
учитыватьглубину лунки при выборе длины имплантата. В этих условиях имплантат должен
иметьдостаточную длину, чтобы он мог быть установлен на 3–5 мм апикально относительно
дна лункии фиксирован в кортикальной кости палатинальной стенки для достижения
первичнойстабильности. Это особенно важно, если имплантат должен быть нагружен
немедленно. Еслиучасток демонстрирует достаточное заживление до установки имплантата,
можно использоватьимплантат длиной от 9 до 12 мм, при этом самые длинные имплантаты
следует использовать длязамещения клыков.

Как было упомянуто ранее, в целях сохранения целостности вестибулярной костной

пластинкизуб или зубы следует удалять максимально атравматично (см. Рис. 1а). Для
аккуратногоизвлечения зуба из лунки используются такие инструменты, как периотомы и
элеваторы.Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать перелома вестибулярной
костнойпластинки, и это может быть довольно сложной задачей, особенно у пациентов с
тонким
биотипом десны. Хирург должен избегать приложения чрезмерного давления в вестибуло-
оральном направлении во время удаления зуба.

Разрез проводится внутри десневой борозды для рассечения периодонтальной связки.

Хирургдолжен избегать разрывов десневых волокон при удалении зуба.

Учитывая это, можно прибегнуть к аугментации десны, чтобы усовершенствовать

заживлениевестибулярных тканей. Однако аугментацию мягких тканей не следует проводить
до тех пор,пока не будет препарировано ложе под имплантат.

При удалении отдельных зубов в эстетической зоне некоторые хирургипредпочитают

сошлифовывать мезиальные и дистальные межзубные контакты, чтобы создатьдостаточное
мезиодистальное пространство для дальнейшей люксации и ротации. После того,как зуб
удален, лунку следует тщательно осмотреть; грануляционная ткань или
инфекционныеэлементы, такие как остатки пломбировочного материала (гуттаперчи или
амальгамы), должныбыть осторожно удалены при помощи кюреты или подобного
инструмента

Безлоскутная техника рекомендуется для сохранения объема мягких тканей и

поддержаниякровоснабжения вестибулярной костной пластинки. У некоторых пациентов
наблюдаетсядефицит кератинизированной ткани с вестибулярной стороны дефекта. Это часто
являетсярезультатом рецидивирующих инфекционных процессов в данной области. При
удалении зуба,которое затем должно сопровождаться одномоментной установкой имплантата,
проводитсявнутрибороздковый разрез. Он предназначен для сохранения существующих
межзубныхсосочков. Затем проводится аккуратное рассечение тканей, окружающих
клинические коронкизубов, без отслаивания мягких тканей. Подобный безлоскутный подход
и минимизацияманипуляций с межзубными сосочками обеспечивают наилучший прогноз
относительносохранения мягкотканных структур.

При установке имплантатов в постэкстракционные лунки, их следует размещать

палатинально, ипроявлять осторожность в отношении недопущения перелома вестибулярной
костной пластинкиво время препарирования ложа и установки имплантата.
Последовательность использованияфрез соответствует рекомендациям производителя. В
начале препарирования ложа имплантатаспиральные фрезы имеют тенденцию следовать по
пути наименьшего сопротивления. Посколькупостэкстракционная лунка не оказывает
сопротивления, начальное препарирование можетпроисходить слишком вестибулярно, что
подвергает вестибулярную костную пластинку рискуперелома. Таким образом, спиральная
фреза должна надежно удерживаться, а ее кончик долженбыть направлен в сторону
палатинальной стенки лунки.
При данной технике препарирования ложа часто существует зазор между
поверхностьюимплантата и вестибулярной костной пластинкой (см. Рис. 1e). Это
пространство должно бытьзаполнено остеопластическим материалом (см. Рис. 1f).
Вестибулярная костная пластинкадолжна иметь толщину 2 мм для поддержания контуров
мягких тканей и предотвращениярецессии края десны, независимо от того, каким образом
будет восстановлен дефект. Как былоупомянуто ранее, следует избегать отслаивания
лоскутов, если только нет необходимости ваугментации дефекта по причине фенестрации или
дегисценции имплантата. Также следуетпроявлять осторожность в том, чтобы не повредить
периодонтальную связку соседних зубов.

Ложеимплантата должно быть на 3–5 мм глубже дна лунки, чтобы достичь соответствующего
уровняпервичной стабильности имплантата.

В случае безлоскутной техники ушивание первичным натяжением раны невозможно.

Тем неменее, швы необходимы в основном для стабилизации материала,
использующегося для
аугментации твердых и / или мягких тканей. Швы могут быть одиночными или обвивными.
Цель наложения швов состоит в сближении краев мягких тканей от области
внутрибороздкового разреза.

Если имплантат имеет удовлетворительную первичную стабильность (значения торка

приустановке выше 35 Нсм,

Установка имплантатов в инфицированные участки

Восстановление дефектов с признаками инфекции (эритема, отек, боль, нагноение и т. д.)
можетбыть проблематичным, а их послеоперационное заживление в случае
одномоментнойимплантации является непредсказуемым. В подобных клинических ситуациях
лучше будетпозволить кости и мягким тканям зажить, реваскуляризоваться и созреть в
течение 4-6 месяцев,чтобы сосудистая сеть в этих тканях восстановилась до реконструкции
кости и мягких тканей иустановки имплантата.

Одномоментная имплантация подразумевает установку имплантата в

интактнуюпостэкстракционную лунку I типа. На сегодняшний день она является одной из
наиболее частовыполняемых манипуляций. Ко II Типу постэкстракционных лунок относятся те,
где несмотря надостаточное количество мягких тканей, имеется дефект в области стенки
лунки, которыйопределяется степенью отсутствия вестибулярной пластинки костной ткани. В
литературеописано довольно большое количество хирургических протоколов по работе с
лунками II типа;однако мало где говорится о самом объеме дефекта. В данной статье
авторами описаны подтипыдефектов постэкстракционных лунок, относящихся ко II Типу: Тип
IIА подразумевает наличиедефекта размером 5-6 мм. от свободного десневого края,
вовлекающего одну третьвестибулярной костной пластинки; Тип IIВ включает в себя наличие
дефекта в области среднейтрети вестибулярной компактной пластинки размером 7-9 мм от
свободного десневого края; кТипу IIС относится дефект, распространяющийся на апикальную
треть вестибулярнойкомпактной пластинки размером 10 мм и более от свободного десневого
края

Успех одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой зависит от ряда условий, а

именно:предоперационного состояния десны; морфологии и объема кости и мягких тканей;
достиженияпервичной стабильности имплантата; рационального трехмерного
позиционированияимплантата; и, безусловно, изготовления оптимальной временной
ортопедической конструкции
Была описана следующая классификация постэкстракционных лунок:
Тип I Вестибулярная костная пластинка и ассоциированные с ней мягких ткани
полностьюинтактны.
Тип II Мягкие ткани присутствуют, но имеется дефект костной стенки лунки,
которыйуказывает на частичное или полное отсутствие вестибулярной костной пластинки.
Тип III Имеет место наличие рецессии с вестибулярной стороны, а также
потерявестибулярной костной стенки с уменьшением объема мягких тканей.

В этой базовой классификации хорошо описаны I и III тип постэкстракционных лунок.

Однакоавторы данной статьи установили, что II тип лунок при наличии достаточного объема
мягкихтканей с частичной или полной утратой вестибулярной компактной пластинки
нуждается в болеетщательном изучении для выбора оптимального плана лечения, несмотря на
то что результатылечения при подобных дефектах уже были ранее описаны в литературе.

размер,степень и форма костного дефекта могут повлиять на краткосрочные эстетические

результатыпри лечении данных дефектов.

Тип IIА - дефект в пределах одной трети вестибулярной костной пластинки на расстоянии 5-
6мм. от свободного десневого края (Рис. 1 и 2)
Тип IIВ – дефект, распространяющийся до середины, захватывающий две третивестибулярной
костной пластинки, на расстоянии 7-9 мм. от свободного десневого края (Рис. 3 и4)
Тип IIС – дефект, распространяющийся до апикальной трети вестибулярной
костнойпластинки постэкстракционной лунки на расстоянии 10 мм. и более от свободного
десневогокрая (Рис. 5 и 6)

Distanta intre implanti minim 3mm / intre dinte si implant 1,5 mm

Во-первых, поскольку на имплантат устанавливается индивидуальный формирователь

десны,протокол лечения подразумевает наличие торка, по меньшей мере в 25 Н*см, чтобы
обеспечитьнеобходимую первичную стабильность и гарантировать долговременные
показателивыживаемости. В области премоляров анатомия лунки позволяет достичь хорошей
первичнойстабильности за счет вовлечения апроксимальных костных стенок, поскольку
расстояние ввестибулооральном направлении гораздо больше, чем в мезиодистальном. Во
фронтальномотделе вовлечение небной пластинки и погружение в более апикальном
направлении являетсяважным стратегическим моментом, что связано не только с правильным
трехмернымпозиционированием, но и с достижением оптимальной первичной стабильности.

Одномоментная имплантация в области моляров

Атравматичное удаление зуба без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, а
такжепервичная стабильность имплантата— это важнейшие звенья успешной имплантации в
областимоляров. Существенным преимуществом одномоментной имплантации является
сохранениеразмеров костного гребня и структуры мягких тканей, особенно это касается
установкиультрашироких имплантатов (> 6 мм) вместе с индивидуальным формирователем
десны иливременной коронкой

Широкая ортопедическая платформа обеспечивает меньшие размеры десневой амбразуры

иестественный профиль прорезывания реставрации.

Рисунок 2 (продолжение).
Удаление многокорневых зубов
Планируя проведение одномоментной имплантации, врач должен удалить
многокорневыепремоляры и моляры с минимальной травмой и без отслаивания
слизисто-надкостничноголоскута, сохраняя как можно больше межкорневой кости
(перегородки). Тактика удалениязаключается в распиливании многокорневого зуба на
отдельные части для простой экстракциикаждого корня. Нижние моляры можно
разделить в щечно-язычном направлении. После того,как коронка зуба распилена,
корни могут быть вывихнуты и удалены, как правило, в сторону
перегородки в соответствии с кривизной корней для наименее травматичного удаления

Верхние моляры можно разделить на три части, а после распила коронки, корни могут
бытьмягко вывихнуты и удалены, также с учётом кривизны корней, чтобы избежать
переломов

Чтобы разделить корни моляра и создать место для введения элеватора, удобноиспользовать
длинный, тонкий, конусовидный бор для турбинного наконечника

Рисунок 8. Чтобы разделить корни моляра и создать место для введения элеватора,
удобноиспользовать длинный, тонкий, конусовидный бор для турбинного наконечника
(Brasseler#859L).
Имплантация в лунку удалённого моляра
Стабильность имплантата играет ключевую роль в успехе одномоментной
имплантации. Обычнов передней отделе первичная стабильность достигается
установкой имплантата на 3 мм глубжедна лунки. Однако в боковом отделе нижний
альвеолярный нерв и верхнечелюстные пазухичасто препятствуют установке
имплантата на такую глубину. Поэтому строение лунки имеетрешающее значение при
имплантации в области боковых зубов. Ранее было обнаружено, что припервичном
торке в 15 Н/см обеспечивается 86% выживаемость 6-мм имплантатов,установленных
непосредственно в лунку моляра. При установке ультрашироких имплантатов (7,8 или
9 мм) обычно достигались более высокие значения начального торка, в результате
чеговыживаемость составила 96%.
Не секрет, что моляры имеют несколько корней и, как уже было сказано ранее, для того
чтобысохранить как можно больше межкорневой кости, необходимо проводить гемисекцию,
что будетспособствовать стабилизации имплантата. Вторые моляры, особенно на нижней
челюсти, частоимеют сходящиеся корни, что приводит к отсутствию костной перегородки
между ними. Потомунередко необходимо устанавливать широкие и ультраширокие
имплантаты для их стабилизацииза счет боковых стенок.

Тип А
Межкорневая кость достаточно велика для стабилизации имплантата и после
установкиполностью его окружает

Лунка типа А. Имплантат (как правило, до 5 мм в диаметре) полностью находится

вмежкорневой перегородке.
среднем на 3-4 мм апикальнее эмалево-цементой границы. Таким образом, при
установкеимплантата вровень с межкорневой перегородкой, его удаётся установить
приблизительно на 3-4 мм апикальнее щечной кортикальной пластинки, что благоприятно
сказывается наформировании необходимого контура прорезывания.

Тип В
Перегородка фиксирует и стабилизирует имплантат, но не полностью его окружает.
Поверхностьимплантата открыта с одной или нескольких сторон

Лунка типа В. Перегородка стабилизирует, но не полностью окружает имплантат.Некоторые

из корневых пространств контактируют с поверхностью имплантата. Наружныестенки лунки
должны быть полностью интактными для достижения полной остеоинтеграции.Проведение
костной пластики не требуется.
временная реставрация вне окклюзии устанавливаются без проведения костной
аугментацииили угивания нагоухо (без отслаивания слизистого лоскута во время
экстракции/установки).Костная пластика не обязательна и применяется только для сохранения
структуры гребня вэстетических целях или для удобства пациента.

Тип С
В лунке такого типа межкорневая перегородка слишком мала или вовсе отсутствует,
астабильность имплантата достигается за счет наружных стенок лунки

Лунка типа С: Костной перегородки нет. Необходимо устанавливать широкийимплантат с

использованием боковых стенок лунки для стабилизации.
В большинстве ситуаций предпочтительно использовать максимально широкие из
возможныхимплантатов в области моляров, потому что так диаметр платформы будет
приближен кдиаметру шейки замещаемого зуба. Это приведёт к лучшему контуру
прорезывания и кменьшему размеру межзубных амбразур, что снизит вероятность задержки
пищи и улучшитэстетику реставрации. Однако, из-за анатомических особенностей отдельных
лунок, не всегдавозможно установить ультраширокий имплантат (> 6 мм). Например, если
при А типе щечнаястенка лунки очень тонкая или полностью отсутствует, то наилучшим
вариантом будет установкаузкого имплантата в перегородку для достижения интеграции. При
лунке типа В и С, если хотьодна стенка несостоятельна, рекомендуются проводить
отсроченный протокол имплантации, принеобходимости, с презервацией лунки.

Рисунок 12. Промежуток между соединением имплантат-абатмент и поверхностью корня

ближайших зубов называется расстоянием между имплантатом и зубом.

Обнаружено, что критическое значение этого расстояния составляет 4 мм: показан

клинически и статистически значимый скачок частоты встречаемости кариеса. По мере
увеличения этого расстояния более 4 мм, встречаемость кариеса стремительно повышалась (

Альтернативы одномоментной имплантации в области моляров

В некоторых ситуациях имплантат можно установить в лунку многокорневого зуба на место
только одного корня. В таких случаях имплантат частично стабилизируется за счет
межкорневой перегородки и, следовательно, рассматривается протокол имплантации как для
лунки типа В.
Если верхний замещаемый зуб является концевым, а щечная кортикальная пластинка не
полноценна, то можно установить имплантат на место нёбного корня

Однако, в большинстве случаев, нёбный корень находится в непосредственной близости

кгайморовой пазухе, поэтому необходимо соблюдать осторожность. Кроме того, если
имплантатустанавливается на место нёбного корня, то ангуляция имплантата может быть
неблагоприятной,что затруднит оптимальное изготовление реставрации с отверстием в
центральной ямке зуба.Реставрация будет с одной стороны заканчиваться консолью, под
которой непременно будетскапливаться пища. Наконец, имплантат, расположенный на месте
нёбного корня, можетпривести к изготовлению реставрации, у которой щечная поверхность
будет расположена науровне нёбной поверхности соседних зубов, создавая тем самым тень,
видимую при широкойулыбке.

Рисунок 14. Имплантат установлен в лунку нёбного корня верхнего моляра.

На нижней челюсти встречаются ситуации, в которых в лунке моляров А или В типа
лучшеустанавливать имплантат на место удалённых корней. Например, если
замещаемый зуб являетсяконцевым, возможно, оптимально будет поместить
имплантат на место мезиального корня,чтобы уменьшить расстояние между
имплантатом и зубом. Кроме того, часто расстояние междудвумя зубами,
контактирующими с удаляемым моляром (при измерении по альвеолярномугребню)
слишком велико для установки даже ультраширокого имплантата, что приводит к
тому,что расстояние между имплантатом и зубом больше 4 мм по обе стороны от
винта. И чтобы егоуменьшить, необходимо устанавливать два имплантата. При
изготовлении коронки, её
моделирует желобоватой, широкой, с амбразурой для надлежащего очищения между
двумяимплантатами, либо моделируют два премоляра