Diagnóstico y Perspectivas del

Sector Salud en Colombia

Alberto Carrasquilla
Konfigura Capital
 Agenda
• ¿Cuál son los desafíos?
• Recursos y Personas: La Arquitectura del
SGSSS en Colombia.
• Sector Privado en Salud.

El Estado Económico del Sector 2

Salud
 I. ¿Cuáles son los desafíos?

• Cobertura y Equidad
• Sostenibilidad

El Estado Económico del Sector 3

Salud
 Cobertura y Equidad (1)

• “(…) la puesta en marcha de la ley 100/93,

no solo ha profundizado las inequidades,
sino que ha generado nuevas
desigualdades injustas y regresivas.”

• Esperanza Echeverri López “ABRIENDO EL SIGLO... Y LA

BRECHA DE LAS INEQUIDADES” Revista Gerencia y Políticas de
Salud, No. 3, Diciembre 2002.

El Estado Económico del Sector 4

Salud
 Cobertura y Equidad (2)

(El sistema anterior a la Ley 100 era:)

“un esquema dicotómico de carácter monopólico,

desarticulado e ineficiente, en el que por un lado existía
un sistema de seguridad social para aquellas personas
vinculadas al sector productivo formal, que cubría cerca
del 22% de la población y, por otro lado, el sistema
público, teóricamente dirigido a prestar servicios de
salud al resto de la población, que apenas alcanzaba a
cubrir, de manera limitada, al 40% de ella”.
Morales, L.G (1997) “EL FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD EN COLOMBIA” CEPAL, SERIE FINANCIAMIENTO DEL DESARROLLO, No. 55.
(Pg.9).

El Estado Económico del Sector 5

Salud
 Cobertura y Equidad (3)

“Los aumentos en afiliación se han dado en todos los estratos,

ya sea por zona de residencia, región, género o quintil de
riqueza. Sin embargo, los avances han sido mayores en los
grupos menos favorecidos, lo que ha llevado a un descenso en
todas las inequidades”

FUENTE

El Estado Económico del Sector 6

Salud
 Cobertura y Equidad (4)

Fuente: Fundación Corona: Avances y Desafíos de la Equidad en el Sistema

El Estado Económico del Sector 7
de Salud Colombiano, Documentos de Trabajo No. 15; 2007.
Salud
 Cobertura y Equidad (5)
At first glance, the results of the reform have been positive. The percentage
of the population with a medical insurance, even though well below what the
reform predicted, has grown notably, especially among the poorest. But
problems persist. It has not been possible to complete the transformation of
subsidies to supply from those to demand.

A. GAVIRIA, C. MEDINA ,C. MEJÍA (2006), EVALUATING THE IMPACT OF HEALTH CARE REFORM IN
COLOMBIA: FROM THEORY TO PRACTICE Documento CEDE, 2006-06

(….) we find that Colombia’s subsidized insurance program greatly increased

medical care utilization among the country’s poor and uninsured. This evidence
supports the case for other Latin American countries implementing similar
subsidy programs for health insurance for the poor.

Antonio J. Trujillo1 , Jorge E. Portillo and John A. Vernon The Impact of Subsidized Health Insurance
for the Poor: Evaluating the Colombian Experience Using Propensity Score Matching International
Journal of Health Care Finance and Economics (Sept. 2005)

El Estado Económico del Sector 8

Salud
 Cobertura y Equidad:
Resumiendo

• 1. Avances en C&E son indiscutibles a la

luz de los datos
• 2. Avances son indiscutiblemente
insuficientes.
– Entre otras razones, porque en 1993 la
situación era tan desastrosa.

El Estado Económico del Sector 9

Salud
 Sostenibilidad (1)
Las Premisas del Modelo

• El país se formaliza gradualmente.

• La población migra de la ausencia de cobertura
hacia una afiliación universal (actual régimen
contributivo)
• Los recursos fiscales migran de subsidiar la
oferta, a subsidiar la demanda
• Hay una escala temporal en el régimen
subsidiado
• En el largo plazo, el régimen subsidiado es una
red de protección social, sensible al ciclo de
vida laboral.
El Estado Económico del Sector 10
Salud
 Sostenibilidad (2):
Los hechos

Población Cubierta por Régimen (%)

Régimen Régimen
Contributivo Subsidiado Sin afiliación

2000 33,5 22,5 44

2006 33,7 40,4 25,9

Fuente: Ministerio de la Protección Social.

El Estado Económico del Sector 11

Salud
 Idealmente:

La Red es financiada con El régimen

aportes de la solidaridad, del contributivo se
presupuesto nacional y de los auto financia: no
presupuestos regionales hay
pari-passu, van bajando los transferencias
subsidios de oferta fiscales
El Estado Económico del Sector 12
Salud
 En la realidad actual:

• Importante afiliación al régimen subsidiado

(unas 10 millones de personas desde
2002).
• Subsidios de oferta no bajan cuando los
afiliados migran hacia el régimen
subsidiado.
• Ausencia de reglas claras para migración
al régimen contributivo

El Estado Económico del Sector 13

Salud
 Sostenibilidad
• Fuentes de insostenibilidad:
– Población subsidiada no migra hacia el
régimen contributivo.
• Factores macro: falta crecimiento económico
• Factores micro: regulación laboral castiga la
formalidad
– El costo del subsidio permanente lo paga el
sector formal de la economía.
• Se encarece (y desincentiva) la formalidad.

El Estado Económico del Sector 14

Salud
 Sostenibilidad:
Un Ejercicio

Parametros Parametros
Parametros
UPC Plena 100 UPC Plena 100
UPC Plena 100
UPC Subsidiada 50 UPC Subsidiada 100
UPC Subsidiada 50
Costo No Vinculado 20 Costo No Vinculado 20 Costo No Vinculado 20
Fuentes Fuentes Fuentes
Salario Formal 870 Salario Formal 870 Salario Formal 870
Poblacion Poblacion Poblacion
Formal 33 Formal 33 Formal 33
Informal 40 Informal 67 Informal 67
Vinculado 27 Vinculado 0 Vinculado 0
Costos del Sistema 5840 Costos del Sistema 6650 Costos del Sistema 10000
Costos / Fuentes 20.4% Costos / Fuentes 23.2% Costos / Fuentes 34.8%

El Estado Económico del Sector 15

Salud
 Sostenibilidad:
Sintetizando
• Dos mecanismos de protección:
– Protección al sector formal actual = barrera a la entrada
a la formalidad = castigo al sector informal actual.
– Protección social = creación de una red sostenible,
desde y hacia la cual la población migra bajo reglas
claras.
• En la actualidad, los dos mecanismos coexisten y generan
tensión. Esta tensión subirá marcadamente.
• Idea: Concepto de Migración como paradigma de análisis.

El Estado Económico del Sector 16

Salud
 Agenda
• ¿Cuál son los desafíos?
• Recursos y Personas: La Arquitectura
del SGSSS en Colombia.
• Sector Privado en Salud

El Estado Económico del Sector 17

Salud
 Una (atinada) reflexión arquitectónica

El SGSSS, en este sentido, es una gama de formas de gobernación que se

extiende de un mercado regulado (el régimen Contributivo), pasando por la
explosiva mezcla de los elementos estatales con los privados (el régimen
Subsidiado), llegando a la economía planificada con cuasi mercado (Salud
pública), y terminando en la economía planificada estilo stalinista (Red
pública). La coexistencia de cuatro formas de gobernación dentro del
SGSSS, según la teoría de sistemas, aumenta la complejidad del sistema
(Jackson 2000) y crea dificultades a la hora de controlar el sistema.

Yuri GONBANEFF - Sergio TORRES - Conrado GOMEZ - José Fernando CARDONA

Laberinto de recursos en el sistema de salud (DNP, Archivos de Macroeconomía,
2005),

El Estado Económico del Sector 18

Salud
 ..Tienen razón

Fuente: Gaviria, A. et al (2006)

El Estado Económico del Sector 19

Salud
 Arquitectura del Sistema
¿Gastamos Poquito?
¿Excesivo énfasis privado?

El Estado Económico del Sector 20

Salud
 Arquitectura: Fuentes

El Estado Económico del Sector 21

Salud
 Arquitectura: Fuentes y Usos

El Estado Económico del Sector 22

Salud
 A largo plazo:

El Estado Económico del Sector 23

Salud
 Agenda
• ¿Cuál son los desafíos?
• Recursos y Personas: La Arquitectura del
SGSSS en Colombia.
• Sector Privado en Salud.

El Estado Económico del Sector 24

Salud
 Sector Privado en Salud (1)
• En el esquema de largo plazo, vimos que la
ciudadanía en su conjunto es atendida por dos
tipos de entidades, EPS, ARS.
• Son diferentes en la manera en que se financian,
idénticas en cuanto al servicio que contratan y
proveen
• La transición hacia ese escenario implica la
necesidad de tener entidades solventes.
• En la actualidad, hay serios problemas que
amenazan la viabilidad misma del objetivo final.

El Estado Económico del Sector 25

Salud
 A Largo Plazo:

POS .C (t ) = POS .S (t )
UPC UPC
Contributiva Subsidiada

UPC.C (t ) + S (t ) + CA(t ) = λW
UPC.S (t ) = S (t ) + FISCAL(t )
UPC.C (t ) = αPOS .C (t )
UPC.S (t ) = βPOS .S (t )

λ ( St + CAt ) 1
POS .C (t ) = W − POS.S =  (S + F )
α α β 
El Estado Económico del Sector 26
Salud
 A Largo Plazo (2):
λ ( St + CAt )
POS .C (t ) = W −
α α
• Si el sistema es sostenible, el alcance del
servicio asegurable, al cual tiene “derecho
fundamental” el ciudadano RC:
– Es mayor entre más alto el impuesto a la
nómina formal, λ.
– Es menor entre más alta sea su siniestralidad
– Es menor, entre más alta la cuota de solidaridad
– Es menor entre más altos los costos de
administrar el sistema.

El Estado Económico del Sector 27

Salud
 A Largo Plazo (3):
1
POS .S =   ( S + F )
β 

• A su vez, el alcance del servicio

asegurable para el ciudadano RS:
– Es menor entre más alta sea la siniestralidad
– Es mayor entre más alta sea la cuota de
solidaridad
– Es mayor entre más alto sea el aporte fiscal.

El Estado Económico del Sector 28

Salud
 A Largo Plazo (4)

El Estado Económico del Sector 29

Salud
 Sector Privado en Salud
• En el esquema de largo plazo, vimos que la
ciudadanía en su conjunto es atendida por dos
tipos de entidades, EPS, ARS.
• Son diferentes en la manera en que se financian,
idénticas en cuanto al servicio que contratan y
proveen
• La transición hacia ese escenario implica la
necesidad de tener entidades solventes.
• En la actualidad, hay serios problemas que
amenazan la viabilidad misma del objetivo final.

El Estado Económico del Sector 30

Salud
 Régimen Contributivo:
Situación Actual
• Pregunta: El sistema está sintonizado en
el canal de esta transición?

UPC (t ) = α t POS (t ) + St + CAt

UPC (t ) + ?? = α t POS (t ) + St + CAt + βNPOS(t)

El Estado Económico del Sector 31

Salud
 Régimen Contributivo:
Aspectos Fiscales

α (POS) VPN [UPC]

Costo Fiscal + Pérdida

β (NO-POS)
Capital de EPS

El Estado Económico del Sector 32

Salud
 En Concreto:

El Estado Económico del Sector 33

Salud
A. Implica pérdida patrimonial si VPN del reembolso < Desembolso
inicial
B. Mas alto entre:
a. Mas alto sea N
b. Mas alto el costo del capital (tasa de interés de mercado)
C. Mis cálculos: La pérdida patrimonial hasta Diciembre 2007 supera
20% del patrimonio.

El Estado Económico del Sector 34

Salud
 Agenda
• ¿Cuál son los desafíos?
• Recursos y Personas: La Arquitectura del
SGSSS en Colombia.
• Sector Privado en Salud.
• CONCLUSIONES

El Estado Económico del Sector 35

Salud
 Conclusiones
• Nuestro SGSSS: Avances indiscutibles
sobre lo que había antes & carencias
gigantescas frente a lo deseable.
• Migración del estado actual al objetivo de la
Ley 100: tres temas
– Migración de personas de la informalidad a la
formalidad: La institucionalidad colombiana lo
hace muy difícil
– Migración de recursos fiscales hacia la
capitación unificada.
– Migración de la operación de la instancia judicial
a la instancia técnica y del aparato estatal al
sector privado El Estado Económico del Sector 36
Salud