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 Una pared posterior

 Dos polos (uno superior y uno inferior)

Vamos a darle inicio al sistema urinario desde el  Dos bordes (un borde lateral y un borde
punto de vista anatómico. medial en el que hay que resaltar que se
haya el hilio renal, el sitio por donde entran y
El sistema urinario comprende el estudio de las salen los elementos del pedículo renal)
siguientes grandes estructuras:
Estos son los aspectos en cuanto a la forma.
1. Los riñones
En cuanto a la ubicación más exacta tenemos
2. Las vías urinarias entendidas estas como el que decir que el polo superior de los riñones su
conjunto de túbulos que permiten el ubica aproximadamente a nivel de T11, siendo
transporte de la orina desde los órganos que ligeramente más descendido el riñón derecho
la producen, los riñones, hasta la vejiga por la presión que sobre él ejerce el hígado. El
polo inferior del riñón derecho se ubica en L3,
3. La vejiga que es el órgano encargado de mientras que el polo inferior del riñón izquierdo
almacenar la orina para que esta sea se ubica en el límite entre L2 y L3.
evacuada de forma periódica mediante el
mecanismo de micción En cuanto al peso de los riñones está entre 30 a
170 gramos cada uno siendo en promedio unos
4. Conducto que permite la evacuación de la 20 a 25 gramos menos en las mujeres.
orina desde la vejiga hasta el exterior
Las dimensiones aproximadas podremos decir
RIÑONES que son:
Son dos normalmente aunque se dan unas  11 o 12 cm de eje mayor
patologías en la que hay un solo riñón o la
patología en la cual estos están unidos, como los  6 cm de ancho
que están unidos por el polo inferior formando
una estructura en forma de herradura, patología  3 a 3.5 cm de espesor
que se conoce como riñón en herradura.
El color de los riñones es un color rojo bizarro, es
Estos dos riñones están ubicados en el decir amarronado.
compartimiento retroperitoneal, es decir por
delante de los riñones y de las vías urinarias, Y como todas las vísceras del abdomen el
está una estructura, una hoja de peritoneo, una parénquima renal se encuentra envuelta por una
hoja de Mesotelio, de epitelio plano simple que lámina de serosa, a la que se le da el nombre de
tapiza a los riñones. capsula fibrosa del riñón.

Además de los riñones son retroperitoneales el ¿Cuáles son las relaciones que tienen los
páncreas y la mayor parte del duodeno, riñones?
igualmente los grandes vasos aorta y cava. 1. Por detrás, las relaciones son iguales para el
El retroperitoneo es de difícil acceso por que derecho y para el izquierdo y hay que tener
prácticamente está pegada a la pared posterior en cuenta que por detrás los riñones tienen
de la pared del abdomen. una relación muy importante, que es la
costilla #12, donde llega a insertarse el
Explorarlo implica primero tener que palpar las diafragma por dentro; entonces podemos
vísceras retroperitoneales. Al ser de difícil decir que la costilla #12 divide la cara
acceso siempre que haya una patología posterior del riñón en dos segmentos; un
retroperitoneal y si es de origen cancerígeno segmento superior o diafragmático porque se
hace pensar que el pronóstico es sombrío. relaciona con el músculo diafragma; y un
Nefromas (tumores del riñón), Tumores de segmento inferior o segmento lumbar que se
cabeza de páncreas que son +/- frecuente, va a relacionar con tres músculos que son
tumores duodenales que son menos frecuentes; (fucsia-medial) psoas mayor, (amarillo-
estos son de mal pronóstico porque para que se intermedia) músculo cuadrado lumbar y (rojo-
llegue a palpar algo que es normalmente segmento lateral) músculo transverso del
impalpable es porque está muy avanzado y esto abdomen. Por delante de estos músculos se
significa que ya se ha hecho metástasis. desprenden elementos de L1, que son el
nervio iliohipogástrico e ilioinguinal y en la
Además de esto hay que decir que: parte superior otro nervio que es el nervio
subcostal.
 Se ubican a lado y lado de la columna
vertebral. Hay que destacar que la exploración de los
riñones cuando se hacen procedimientos
 Que tienen forma de frijol.
programados, por que cuando es traumático se
Por tanto en cada riñón tenemos que reconocer hace laparotomía exploratoria; la incisión para
que existe: explorar el riñón es lateral siguiendo el eje de la
costilla #12 y esta incisión se denomina incisión
 Una pared anterior de lumbotomía y la incisión de lumbotomía
exige retirar la costilla número 12 y el riesgo que los riñones pueden controlar el equilibrio acido-
se presenta es que se origine un neumotórax y si base y eliminar las sustancias extrañas.
se da, se repara por medio de ventilación en
inspiración en donde la base de pulmón baja  Presión intrabdominal: es la fuerza que
hasta T12, eliminando el aire que podría estar ejercen hacia la cavidad los músculos de la
entrando y en ese momento se pasan los pared abdominal; ya que la cavidad se
“puntachos”. comporta como un cilindro donde la fuerza
que ejercen los músculos va a ser centrípeta
y todos los órganos incluidos en ese cilindro
van a percibir esa presión y la presión en si
2. Por delante, las relaciones de los riñones lo va a impedir que los órganos tengan
hacen a través del peritoneo y esas movimientos arbitrarios. Hay muchos sucesos
relaciones son diferentes en el lado derecho fisiológicos en donde se requiere que la
en relación con el izquierdo. En el lado presión intrabdominal aumente, razón que
derecho el riñón se va a relacionar con una darán lo que sufran de estreñimiento, la
buena porción del hígado, con la segunda defecación requiere el pujar y esto no es más
porción del duodeno y se va a relacionar en que el incremento de la presión
la parte más baja con el ángulo hepático o intrabdominal, igualmente el orinar aunque un
derecho del colon. En el lado izquierdo el incremento menor, el toser, en el
riñón se va a relacionar con la pared posterior alumbramiento; de tal manera que la presión
del estomago, a nivel del pedículo renal intrabdominal es muy importante y hay que
estará relacionado con la cola del páncreas, garantizar que los músculos que la ejercen
lateralmente estará relacionado con el bazo y sean consistentes; aquellos que tienen
en la parte inferior van a estar las asas del abdomen globoso sus músculos no tendrán
yeyuno y abajo y afuera viene el colon un buen funcionamiento por estar flácidos, y
ascendente, transverso y el ángulo izquierdo no habrá una adecuada presión intrabdominal
del colon. en los momentos requeridos.
3. Por su borde medial el riñón izquierdo esta  El segundo mecanismos esta dado por las
cerca a la aorta abdominal mientras que el siguientes estructuras: ustedes ven que los
riñón derecho está cerca a la cava inferior; riñones están cubiertos por una membrana
sin embargo el borde medial del riñón hay derivada del peritoneo con una hoja anterior y
que dividirlo en tres segmentos; uno que este una hoja posterior, esta derivación peritoneal
a nivel del medio que es el segmento hiliar, el formada por una hoja anterior y una posterior
segmento intermedio, un segmento que está formando una celda a cada riñón se
por encima del hilio que es el segmento denomina fascia renal, que es el mecanismo.
suprahiliar; este segmento tiene una relación Que hace la fascia renal: la hoja anterior
estrecha, sobre el descansa y un poco sobre cubre por delante los riñones cubriendo una
la cara posterior las capsulas suprarrenales estructura muy importante de los riñones en
(sobre el polo superior y el borde medial del la parte superior que es la capsula
riñón); y hay un segmento infrahiliar que se suprarrenal y por encima de capsula
relaciona con la parte proximal de los suprarrenal la hoja anterior se adosa con la
uréteres. hoja posterior; la función de estas dos hojas
va a garantizar que la fascia renal termine
4. Por el borde lateral hay diferente relación en
pegándose al diafragma.
la parte izquierda y derecha. Por el lado
derecho habrá una relación con el hígado y
en la parte inferior un poco con el colon.
Mientras que el borde lateral del riñón  El tercer mecanismos de fijación se denomina
izquierdo en la parte alta con el bazo y en la capsula adiposa renal. Como el nombre lo
parte inferior con el colon. indica es un acumulo de grasa que rodea a
los riñones, y esta capsula adiposa va a estar
abundante entre la fascia renal afuera y la
capsula fibrosa del riñón. Este cojinete de
Para que los riñones mantengan estables su
grasa va a estar surcado por laminas de
posición hay que hablar de unos mecanismos de
tejido conectivo como un trabeculado y de
fijación; van a impedir los movimientos arbitrarios
esta manera esta grasa se comporta como un
que puedan tener los riñones acompañando la
mecanismo de fijación; es tan contundente
respiración por la relación cercana que tienen
este mecanismo que no se va a ver a pesar
con el diafragma. Estos son:
de que se dé un gran traumatismo la caída de
En una época se creía que los vasos renales un riñón o ptosis renal. (famélico es
eran mecanismos de fijación pero si estos delgado). Hay que ver que aparte de esto la
fueran, tendrían que tener una trayectoria oblicua grasa ejerce funciones de protección por
y además los vasos renales no pueden ejemplo en un traumatismo contuso, un
exponerse a esos movimientos por que alteran el golpe, la onda traumática desde su epicentro
flujo hacia (y desde) el riñón y alteran la función se va expandiendo, diluyéndose en sentido
que tienen los riñones de participar también en la periférico y entonces en estos traumatismos
modulación de la tensión arterial. Porque en la región lumbar los riñones no sufren;
además de filtrar, y de modular la tensión arterial Ahora un traumatismo con arma corto
punzante el arma no alcanza a llegar a la
capsula adiposa renal y todo gracias a que Irrigación de los riñones
esta capsula aumentó el espacio para llegar a
los riñones; pasa lo mismo que con el Están irrigados por la arteria renal que se
esternocleidomastoideo que en el cuello las originan de la aorta aproximadamente a nivel de
heridas sin el terminarían en mortalidad L1.
mayor incluyendo daño a los grandes vasos.
Desde luego la arteria renal izquierda es más
En este corte horizontal podemos ver la relación corta si la comparamos con la arteria renal
que tienen los riñones con las hojas de la fascia derecha, tiene ≈ unos 3.5 cm de longitud y el
renal y pueden ver ustedes que se forman calibre de las arterias renales esta ≈ entre 3.5-
verdaderas celdas; tendríamos la hoja posterior 4.5 mm de calibre.
originada desde luego a nivel del borde lateral
La arteria renal derecha para llegar al riñón que
del riñón, cubre la cara posterior del riñón, cubre
le corresponde previamente debe pasar detrás
el músculo psoas mayor y llega a fijarse al
de la vena cava inferior; estas arterias renales
cuerpo vertebral; la hoja anterior se origina a
derechas posiblemente tienen el doble de
nivel del borde lateral del riñón cubriendo la cara
longitud que las arterias renales izquierdas.
anterior del riñón y los grandes vasos.
Cuando las arterias renales se aproximan al hilio
ANATOMÍA INTERNA DEL RIÑÓN
presentan dos divisiones, una división anterior y
Sobra decir que la mayor parte de las estructuras una división posterior; la división posterior va a
que tienen que tienen connotación fisiológica en pasar detrás de la pelvis renal y es por ello que
la anatomía interna del riñón son el resorte de la los clínicos la llaman con frecuencia rama
histología; sin embargo si hacemos un corte retropielica; la división anterior es muy corta
coronal del riñón que vaya desde el borde lateral porque prácticamente en el momento que se
al borde medial desde el punto de vista origina da 4 ramas segmentarias; una que se
macroscópico podemos identificar una serie de orienta hacia arriba que se denomina rama
elementos que se deben describir: apical, una segunda rama que a veces sale de
un solo tronco con la tercera y se denomina
1. Capsula fibrosa del riñón rama segmentaria anterior-superior; una
siguiente rama segmentaria anterior-inferior y
2. Sector casi laminar de unos 0.7 a 1.0 cm de la cuarta rama que es la rama inferior; también
espesor que se denomina la corteza renal hay que reconocer la rama capsular inferior que
donde se encuentran la mayor parte de las tiene una trayectoria superior y que se origina de
unidades funcionales del riñón; las nefronas arteria renal (por que la capsula suprarrenal tiene
que tienen ciertos componentes; de tres arterias que la irrigan, la capsular superior
antemano hay que saber que cada riñón tiene que es rama de la diafragmática, la capsular
un 1.000.000 de nefronas entonces la ley del media que sale de la aorta y la capsular inferior
1.000.000, de alveolos, de nefronas y de que sale de la renal); Otra rama de la arteria
fibras axonales en el nervio óptico. renal que tiene una orientación +/- inferior que va
a irrigar la parte superior del uréter y se
3. Médula renal: en este segmento se pueden
denomina ureteral superior .
apreciar en su interior una serie de
estructuras de aspecto más oscuro y de La denominación de las arterias en la parte
apariencia triangular que se denominan interior del riñón no la vamos a mencionar pero
Pirámides y cuya base es externa o lateral y es importante tener en cuenta que a diferencia
el vértice es interno y no es agudo sino de demás órganos de que entre las ramitas que
redondeado y este vértice se denomina se van originando en esa distribución al interior
papila renal; al interior de la pirámide se ubica del riñón no hay anastomosis; cada una va
la mayoría de los túbulos uriníferos (túbulos haciendo sus divisiones hasta llegar hasta las
contorneados proximal, túbulos contorneados últimas que son las arterias o arteriolas
distal, pero la última parte que va a ser parte glomerulares. Este concepto de una irrigación
de esta estructura son los túbulos colectores, intrarrenal sin anastomosis da el concepto de
y estos van a desembocar a nivel de las que el riñón tiene una irrigación terminal. Se
papilas). Por riñón hay entre 9 a 18 pirámides debe tener en cuenta este concepto por dos
por riñón y entre las pirámides se ubica en la razones: una de carácter fisiológico que permite
mayoría de los casos un tejido de entender una de las funciones de los riñones que
característica cortical como si la corteza se es la de participar en la regulación de la tensión
invaginara y estas estructuras corticales se arterial; ¿COMO? El mecanismo
denominan columnas renales o de Bertín. desencadenante de esas liberaciones de
angiotensina I y angiotensina II es la presión que
4. Seno renal: cavidad que se abre a nivel del
haya en el interior de los vasos sanguíneos, a
hilio y al interior del seno renal hay tejido
nivel capilar; entonces imaginémonos que
graso que sirve de relleno y en este se van a
hubiera una irrigación con bastantes
encontrar las múltiples divisiones de los
anastomosis entonces habría regiones del riñón
componentes del pedículo renal, es decir van
con mayores presiones y eso desencadenaría
a ver divisiones arteriales, divisiones venosas
entonces liberaciones incontroladas del
y de la vía urinaria.
mecanismos de angiotensina, entonces cuando
5. hay una irrigación terminal se llega a suponer
que la presión a nivel de los vasos va a ser toda
similar y ello puede permitir esa función tan 2. También se dan variaciones en cuanto a
elocuente de los riñones en la regulación de la una división temprana; se les decía que la
tensión arterial, en uno de los mecanismos, de división era en el hilio pero se pueden dar
ahí que cuando hay defectos en esta prácticamente tan pronto surge la arteria
circunstancia se incrementa la presión y el renal. Que sea la ramificación extra hiliar. A
individuo empieza a presentar procesos de estas arterias que se originan directamente
hipertensión muchas veces incontrolables. La de la aorta y que usualmente van hacia el
otra razón es que en un trauma renal puede polo se le denominan polares. Pero si tienen
terminar en nefrectomía porque la irrigación es un origen temprano en la arteria renal se
terminal, si se llega a cortar una arteria en cierta denomina polar renal superior. No tienen
región del riñón, este quedo sin irrigación, no se que ser simétricas.
da a la compensación, entonces se debe recurrir
a la nefrectomía parcial o total, por lo tanto
menos mal hay dos riñones y en trauma total se
hace una nefrectomía total teniendo en cuenta
que una persona puede vivir con dos riñones si Drenaje de los riñones
los cuida. Los riñones tiene un potencial enorme
prácticamente trabajan a un ritmo tranquilo pero Las venas renales se ubican generalmente por
están en capacidad de sostener situaciones de delante de las arterias y un poco debajo de ellas
trabajo intenso y responden adecuadamente y (son inferiores y anteriores).
regresan a un ritmo tranquilo. El riñón para
funcionar necesita una presión mínima, es el La vena renal izquierda es más larga que la vena
problema del shock, si usted le baja la presión al renal derecha dado que la vena cava inferior
individuo a menos de 60 ml ya entra en el límite esta hacia el lado derecho y a diferencia de lo
en el que la presión a nivel de estas pequeñas que hacia la arteria la vena renal izquierda pasa
estructuras es tan baja que no alcanza a hacer por delante de la aorta abdominal y esto es
filtración, es por esto que cuando se llega a un porque si pasará por detrás al ser la aorta más
estado de shock de una baja de presión el riñón pesada la comprimiría y afectaría el retorno
comienza a presentar insuficiencia renal aguda y venoso del riñón izquierdo.
si dura horas peor, entonces una de las razones La situación particular entre las dos venas son
para sacar a un paciente en shock es darle al los elementos que desembocan en ella. La vena
riñón la oportunidad de estar filtrando. Ya se han renal izquierda recibe dos venas tributarias que
identificado una seria de genes que producen no tiene la derecha y son la vena capsular
angiogenesis. izquierda y por el lado inferior llega la vena
Como la irrigación de las arterias tienen su gonadal (ovárica o testicular) y posiblemente
propio territorio entonces esa división arterial es también le llega una vena lumbar. Y en el lado
la responsable de la denominada segmentación derecho las dos primeras tributarias llegan a la
renal y por tanto en condiciones usuales son 5 vena cava inferior. Si se toma una muestra de
los segmentos del riñón; 4 anteriores sangre en la vena renal izquierda casi
proporcionados por las ramas apical, desembocando y tomo una muestra en la vena
segmentaria anterior-superior, segmentaria renal derecha; la diferencia de la composición
anterior-inferior e inferior; La arteria apical y la bioquímica de la sangre es que la izquierda lleva
inferior irrigan tanto la parte anterior como la la secreción de la capsula suprarrenal
parte posterior; el quinto territorio es el posterior noradrenalina, glucocorticoides, testosteronas,
que es territorio de la división posterior o hormonas ováricas; cosas que no van en la vena
retropielica. izquierda.

Pero esto no aplica en totalidad por que ≈ unos Variaciones de drenaje:


estudios indican que entre el 15-45% Puede haber variaciones en las arterias pero no
(29%Ballesteros) de los riñones estudiados no necesariamente en las venas. No son garantía
tenían el patrón anteriormente dicho; en otras que haya variación venosa
palabras de cada 4 individuos 1 podría tener
variación en la irrigación del riñón. Las variaciones venosas son:
Variaciones de irrigación: 1. Variaciones en cuanto al # en el lado
izquierdo casi no existen, en el 99% de los
1. En cuanto al # les había dicho una arteria individuos es una sola vena izquierda. Las
por riñón pero se pueden ver 4 arterias variaciones en número están más que todo
aunque no es muy frecuente, 1/1000; pero lo en el lado derecho, hay generalmente 2 que
que sí es frecuente es que hayan 2 o incluso son el 10-12%.
3 arterias renales surgiendo directamente
desde la aorta. Un elemento para decirles 2. La variación que se puede observar es en
“made in UIS” no quiere decir que si en un cuanto al sitio en el que se forma la vena que
lado hay tres en el otro lado tenga que haber puede ser a nivel hiliar o un nivel extrahiliar.
tres, puede haber una sola, es decir como si
no se miraran desde de el punto de vista Esta variabilidad no tiene implicaciones
embriológico, pueden haber 2 y 2 aunque es fisiológicas; la implicación grande es de índole
muy raro, usualmente 2 y 1, 3 y 1, etc. Según de interpretación de imagen, ya que los
la raza se da el nivel de variabilidad. radiólogos lo que hacen es saber la anatomía e
interpretar las imágenes y lo otro es desde el 2. En el momento donde el uréter cruza por
punto de vista quirúrgico teniendo en cuenta que delante de los vasos iliacos.
la irrigación es terminal, ¿qué ocurre a nivel de
trasplante?, Cuando se hace trasplante renal los 3. Es el momento en donde el uréter está
dos riñones que están funcionando mal se dejan atravesando la pared de la vejiga, es un sitio
quietos y lo que se hace es colocarle más abajo intramural vesical.
el riñón trasplantado, lo que hace el cirujano es
Se deben manejar estos sitios porque son los
conectar el riñón con su aorta, con su cava
sitios donde se van a enclavar los cálculos
inferior y con su vía urinaria y generar un
ureterales. Y desencadenan uno de los dolores
mecanismo de fijación. Desde luego el dónate
agudos más insoportables el cólico renal.
sea de los que tenga una sola arteria. ¿Cuál es
la implicación en trauma?, la ampliación es que Como tiene 25 cm el uréter hay que saber que
el cirujano en la zona adyacente al riñón no se esta por dos regiones anatómicas, entonces se
da el lujo de que ligar una arterita. Esta puede divide en un uréter abdominal o lumbar y un
ser una polar. Generándose una necrosis. uréter pélvico.
3. Puede darse una variación en la que la que El uréter lumbar discurre sobre el músculo psoas
se dan dos ramas venosas pero la principal y es cruzado y a veces le hacen presión y le
está pasando por detrás de la aorta generan una falsa compresión los vasos
gonadales; también puede ser cruzado por la
Vías urinarias
arteria cólica derecha (uréter derecho) y
Las vías urinarias son una serie de conducto que vagamente la arteria cólica izquierda (uréter
permiten el transporte de la orina desde los izquierdo).
riñones hacia la vejiga
Una vez que el uréter ha cruzado los vasos
Entonces estas empiezan por unos conductos iliacos entra a la pelvis y se empieza a llamar
muy pequeños pero visibles que se insertan a uréter pélvico que inicialmente se va a relacionar
nivel de las papilas renales y que se denominan con la pared posterior de la pelvis y en ese
cálices menores y generalmente hay 8 o tantos tránsito se relaciona con los vasos derivados de
como papilas renales hayan. la arteria iliaca interna.

Estos cálices menores van a recibir las micro Llega un momento en que el uréter cambia de
gotas que están botando los túbulos colectores, dirección longitudinal a una convergente y esto
y estos a su vez confluyen y forman unas sucede cuando esta cerca de la espina isquiática
estructuras mayores que son los cálices mayores y se proyecta hacia adelante y hacia adentro
y que en promedio son 3 cálices mayores por hasta desembocar en la vejiga atravesando su
riñón y son el cáliz mayor superior, el cáliz mayor pared posterior, pero antes de desembocar en la
medio y el cáliz mayor inferior. vejiga el uréter es cruzado en el hombre por el
conducto deferente y en la mujer es cruzado por
Los cálices mayores a su vez confluyen y dan la arteria uterina. Al sacar el útero (histerectomía)
origen a otra gran estructura que tiene la que es lo más frecuente en mujeres de 40 años,
apariencia de un gran embudo y es la pelvis y tendrá que ligar la arteria uterina entonces hay
renal; esta pelvis renal tiene un segmento que estar pendiente de que no dañe el uréter
intrarrenal y un segmento extrarrenal. La pelvis que está a 1 cm de este y esto también tiene una
se continúa a su vez con el uréter que a su vez implicación en tanto al cáncer del cuello uterino
va a desembocar en la vejiga ya que en un cáncer avanzado su puede
incorporar al uréter y esto ya puede ser una
Lo importante desde el punto de vista topográfico situación mortal.
es que la pelvis dentro del pedículo siempre está
en un plano posterior a las venas y a las arterias
renales y esta es quizás la razón por la cual se
prefiera la incisión de lumbotomía y así se cuidan
los vasos.
Pero ahora se hace la litotricia que es la forma
de sacar cálculos renales por vía de un catéter.
La pelvis se continúa con el uréter; concebido
este como un conducto de unos 25 cm de
longitud; de 3-5 mm de lumen que desemboca a
nivel de la pared posterior de la vejiga. Este
lumen del uréter no es uniforme y se considera
que hay tres sitios de relativo estrechamiento y
estos sitios son:
1. En el momento de su origen donde se pega
uréter con pelvis; es allí donde está el
denominado cuello del uréter.

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