Вы находитесь на странице: 1из 76

Закрытые повреждения

внутренних органов и
термические ожоги у детей.
Доцент К.М. Иодковский
- Частота термической травмы на
протяжении последних десятилетий растет во
всем мире и по данным ВОЗ занимает третье
место среди прочих травм.
- Наиболее часто наблюдается у детей до 4
лет, чаще у мальчиков.
- 94 % обжигаются дома горячими
жидкостями.
- 70% дефект ухода за детьми.
- 80% детей получает поверхностные ожоги
( Ι-ΙΙΙ а степени).
- 20% детей получают ожоги на полную
толщину кожи (ΙΙΙ б - ΙV степени).
Наиболее частая локализация
ожогов:
• Туловище (передняя поверхность
грудной клетки, живота).
• Конечности.
• Ягодичная область и промежность.
• Шея.
• Лицо и голова.
Классификация ожогов по глубине принятой на 27
съезде хирургов (1962).
I степень: гиперемия, отек, болезненность. Отек и
гиперемия не исчезают от давления пальцем.
Болезненность в течении 48-72 часов. Поражаются
поверхностные слои эпидермиса (роговой и зернистый).
На 5 день шелушение эпидермиса.
II степень: (буллезная). Образуются пузыри
наполненные прозрачной жидкостью, гиперемия, боль. В
результате расстройств микроциркуляции в дерме и
повышения проницаемости капилляров образуется отек с
отслаиванием эпидермиса. Эпителизация в течении 8-14
дней за счет сохранившегося росткового (базального)
слоя.
III степень:
III а степень – коагуляция и некроз эпителия
вместе с ростковым слоем. Обнажается дерма. Имеет
место повреждение внеклеточного матрикса дермы –
сосочкового и сетчатого слоев. Резко выражены
сосудистые изменения - отек. Частично сохранены
придатки кожи (потовые, сальные железы и волосяные
луковицы. Пузыри сливающиеся, заполненные мутным
содержимым , или струп. С 10 –12 дня отторжение
омертвевших тканей, затем медленное заживление, 3-4
недели.
III б степень – поражается кожа на всю толщину .
Поражаются все придатки кожи и нервные сплетения.
Струп белого или черного цвета. Самостоятельное
заживление не возможно.

IV степень: Отличается от третьей , глубиной


струпа . Поражается кожа и подлежащие ткани вплоть до
обугливания.
Определение глубины.
- Визуально.
- Динамическое наблюдение в процессе
лечения.
- Определение болевой чувствительности
(иглой, шариком, выдергивание волосков).
Определение кровообращения в ране:
−введение красителей, изотопов в/в.
− Термография.
- Определение pH раны (N-7.3,)
увеличивается до 8 при глубоких ожогах.
- Компьютерная биопсия раны.
Ожог кипятком
Ожог пламенем.
Степени ожога, в результате
лечения (II-IIIб)
Определение площади ожога.
- Правило ладони (1,25% - у детей, и
1% у взрослых – составляет площадь
ладони от общей поверхности тела).
- Правило «девяток » по Уоллесу,
(1957).
- Измерение площади ожога по
таблицам. У детей по таблицам Ланда
– Броудера. (1944)
Патогенез местных изменений при ожогах
кожи.
В патогенезе местных нарушений участвуют
многочисленные биологически активные вещества:
- Активированные формы кислорода (прооксиданты).
- Продукты перекисного окисления липидов.
- Продукты распада и полураспада белков, жиров и
углеводов.
- Медиаторы воспаления ( фактор активизации
тромбоцитов – повышает проницаемость микрососудов,
катионные белки – высвобождают гистамин, серотонин,
и др.)
- Протеолитические ферменты.
- Факторы каликреин-кининовой системы.
В результате их сочетанного действия
развиваются нарушения микроциркуляции, повышается
проницаемость сосудов, появляется отек тканей, в тканях
развивается ацидоз.
Ожоговая болезнь.

Глубокие и поверхностные обширные


ожоги вызывают на только нарушение
целостности кожного покрова, но и нарушение
функции внутренних органов (почек,
кровообращения). Это получило название
ожоговой болезни.
Стадии ожоговой болезни
• Характеризуется стадийностью:
1. Ожоговый шок (до 24-48ч.) –
олиговолемический.
2. Ожоговой токсемии (4-8 дней) –
фаза катаболизма.
3. Фаза сеприкопиемии (месяц и
больше).
4. Фаза реконвалесценции.
Ожоговый шок.
- форма острой сосудистой
недостаточности, в основе которой лежит
массивное разрушение тканей
термическим агентом, приводящее к
расстройству гемодинамики с резким
нарушением микроциркуляции,
нарушением водно-электролитного
обмена, КЩС.
У детей до 3 лет ожоговый шок
развивается с площадью ожога более 5%, у
старших более 10%.
Клиника шока.

А) Эректильная
кратковременная фаза.
Б) Торпидная - более
длительная по тяжести .
II фаза ожоговой болезни (фаза катаболизма).
Состоит из стадии ожоговой токсемии, начало с
появлением лихорадки и длится 4-8 дней и стадии
септикотоксемии.
Ожоговая токсемия - причина ожоговой токсемии – всасывание
продуктов распада белка, распад мертвых тканей и самоочищение
раны.
Клиника – фебрильная температура, плохой сон, плохой
аппетит. Анемия, лейкоцитоз, бактериурия, протеинурия, ЖКТ –
диспепсия, язвы Курлинга, парезы кишечника.
Почки – инфекционно-токсический нефрит, 3-4 день
дисфункция почек.
Септикотоксемия – выраженное нагноение раны – всасывание
продуктов жизнедеятельности микроорганизмов.
Отторжение струпа и образование гранулирующих ран.
Гектическая температура, анемия, гипо-диспротеинемия, гепато-
лиенальный синдром, пиелонефриты. Может наступать (МОDS)
– полиорганная недостаточность, ДВС – синдром.
III период реконвалесценции .
Лечение ожогов

• Доврачебная помощь
-
- прекращение действия поражающего фактора,
- снять одежду, (прилипшие участки не снимать),
- обеспечить проходимость дыхательных путей,
- охлаждение раны (проточной водой 5-10 мин.),
- при ожогах I ст., ограниченных по площади, обработка
спиртосодержащей жидкостью,
- предупреждение переохлаждения,
- подготовка для транспортировки.
Первая врачебная помощь.

• - Оценка неврологического статуса.


- Обеспечить проходимость дыхательных путей.
- По показанием кислород, маской или интубация.
- Оценка кровообращения (ногтевые пластинки).
- Введение анальгетиков: S- до 10-15% - анальгин (0,1мл/кг в/м), димедрол (1%-
0,1мл/год, S- более 10-15% - трамадол 1-2мг/кг, промедол (1%-0,1мл/год), при
площади ожога более 30-40% - кетамин (кеталар, калипсол) – 3-4мг/кг в/м или 2
мг/кг в/в.
• - при ожогах дыхательных путей – введение кортикостероидов (преднизолон 2-3
мг/кг в/м) при необходимости перевод на ИВЛ.
- Оценка тяжести ожога. Предварительное определение площади, глубины ожога,
наложение стерильной повязки.
- Венопункция и введение внутривенно инфузионных растворов с места травмы
(20мг/кг; 350-400мл.)
Лечение ожогового шока.
1. Правило 3-х катетеров.(вена, мочевой
пузырь,носовой)
2. Оксигенотерапия.
3. Анальгезия (анальгетики, антигистаминные,
дроперидол 0,1-0,25 мг/кг)
4. Инфузионная терапия (ресусцитация
жидкости). В первые сутки кристаллоиды: физ.
раствор, раствор Рингера, 5-10% глюкоза:
5. Глюкокортикоиды.
6. Витамины: С, В1, В6, рибоксин, никотиновая
кислота, АТФ.
7. Постоянный мониторинг: Р, АД, ЦВД,
диурез 1-2 мл/кг/час.
Ожоговая токсемия и
септикотоксемия.

1. Антибактериальная терапия.
2. Дезинтоксикационная.
3. Симптоматическое лечение (анемия,
восстановление кровообращения почек и
т.д.).
Методы ведения ожоговых ран.
1. Первичный туалет.
2. Открытое ведение ран (без повязок).
- основан на высушивании омертвевших тканей с целью
предотвращения развития микроорганизмов в ране.
- Обожженные поверхности обрабатывают химическими
веществами, чтобы коагулировать белки (раствор
перманганата калия, 0,5% раствор нитрата серебра,
танина).
- Инфракрасное облучение.
- Вентиляторы.
- Аэротерапевтические установки (АТУ-1, АТУ-3, АТУ-5
– подача стерильного потока воздуха). Кратность обмена
до 40-60 в час – обеспечивает быстрое высыхание тканей.
- Флюидизирующие кровати (Clinitron)
3. Закрытый метод - под повязкой (обезболивание при
перевязках).
Ожог кипятком, реб. 10 мес. Сразу после ожога, на 2-ой день
после обработки, через 3 дня и перед выпиской.
Термический ожог 111б ст. (подготовлен для вторичной
аутодермопластики).
Дисковой электродерматом.
Момент взятия лоскута.
Укладывание донорского лоскута на гранулирующую
ожоговую рану.
Ожог после аутодермопластики.
Через 5 лет после многократных аутодермопластик.
Электроожоги –
повреждения биологических тканей вызванных,
воздействием электрической энергии.
Возникает при прямом контакте
пострадавшего с электрическим током и
прохождении через тело от одного электрода к
другому или в землю. Часто дети до 3 лет-
розетки. При соприкосновении с электрическим
током возникают не только местные , но и общие
изменения – это и называется электротравмой.
Электричество проходя по тканям раздражает
разнообразные рецепторы . Раздражение
передается во все отделы ЦНС, вызывая вначале
возбуждение, а затем торможение ЦНС и
расстройство кровообращения и дыхания.
4 степени общего поражения.
1. Судорожные сокращения мышц без потери
сознания.
2. Судорожные сокращения мышц и потеря сознания.
3. Потеря сознания и нарушение функции сердечной
деятельности и дыхания.
4. |Клиническая смерть . Смерть наступает от
фибриляции желудочков , шока , либо паралича
дыхательного центра и спазма голосовой щели.

Местно – знаки тока ( коагуляция тканей) – от тока.


Хороший проводник нервы, сосуды, мышцы. Плохо
кожа, кости. Для токов высокого напряжения характерны
ожоги III-VI степени , обугливание.
Электроожог – оголенные провода.
Общее лечение в целом такое же как
при тяжелых ожогах.
Лечение местное – ранняя
некрэктомия + первичная пластика.
Лечение шока.
Химические ожоги.

Тяжесть ожогов пищевода и степень


патологоанатомических изменений зависит от
количества и характера химического вещества
проглоченного ребенком. При повреждении
кислотами, глубина поражения меньше чем
щелочами, кислоты коагулируют белок клеток и
одновременно отнимают у них воду, образуется
струп препятствующий прохождению кислот
внутрь.
Различают 3 степени повреждений
слизистой оболочки:

1. Легкая – повреждения слизистой по типу


эзофагита – гиперемия, отек поверхности, некроз.
Эпителизация наступает в течении 7-10 дней. Рубцы
эластичны, не суживающие просвет.
2. Средняя – более глубокий некроз , распределяется
на все слои пищевода. Через 3-6 недель по пере
отторжению некротических тканей , раневая поверхность
покрывается грануляциями а затем рубцуется.
3. Тяжелая – обширные повреждения с некрозом
всех слоев, сопровождается медиастинитом.
Клиника –
состояние тяжелое – явление шока, отек гортани и
легких, интоксикация и эксикоз. Обильное
слюноотделение, болезненная рвота, жгучая боль во рту,
глотке, за грудиной, эпигастрии, увеличивается при
глотании – отказ от еды, повышенная температура тела,
явления дисфагии.
Различают 3 периода: 1 – период острых явлений
воспаления ,до 10 дней (отказ от еды, повышенная
температура тела). Затем состояние улучшается, боли
проходят, уменьшается температура тела,
восстанавливается проходимость пищевода.
2-бессимптомный период - иногда до 4 недель.
3-затем через 3-6 недель период рубцевания – рвота,
загрудинные боли. Диагностика фиброгастроскопия.
Лечение –
Экстренная госпитализация.
Выведение из шока. Дезинтоксикационная
терапия.
Промывание желудка сразу и через 12-24 часа.
Гормоны.
Парентеральное питание.
Внутрь растительное или вазелиновое масло,
диета.
Профилактическое и лечебное бужирование.
Профилактическое с 5-8 дня после ожога
мягкими бужами 3 раза в неделю 1-1,5 мес.
затем амбулаторно 1 раз в неделю 2-3 мес., след.
6 месяцев 1-2 раза в месяц.
Эпидемиология травмы.

• Повреждения – ведущая причина летальности


среди детей и подростков в возрасте до 15 лет.
• Повреждения вызывают около 44% всех
смертей у детей в возрасте от 1 года до 4
лет, 51% - от 5 до 9 лет и 58% в возрасте от
10 до 14 лет.
• Смерть здорового ребенка – всегда трагедия.
Но не меньшее значение оказывает инвалидизация
детей, оставшихся живыми после повреждения, на
семью и все звенья здравоохранения, и необходимость
соответствующей реабилитации.
Эпидемиология травмы.
• Из причин смертей на первом месте:
• автотранспортные травмы (пассажиры,
пешеходы, велосипеды), затем
• утопления
• бытовые пожары.
• Мальчики получают травмы в 2 раза чаще
девочек. По частоте поражения различных
органов травма распределяется следующим
образом: ЦНС – 86%, скелет – 60%, мягкие
ткани – 24%, живот – 20%, грудная клетка –
7%(Ашкрафт, 1996г.).
• Своевременная помощь, оказанная
больному во время нарушения
жизненных функций организма, влияет
на результаты лечения.
• Приступая к оценке тяжести
повреждения, необходимо помнить, что
имеется значительная разница между
детьми и взрослыми.
Особенности травмы у детей:
• а) для маленького ребенка единственным способом
контакта со взрослыми есть плач, что затрудняет
оценку состояния ребенка и тип повреждения;
• б) 80 % повреждений у детей – это тупая травма, в то
же время открытые повреждения встречаются редко;
• в) дыхательные пути узкие и поэтому при отеке чаще
нарушается их проходимость;
• г) голова ребенка имеет относительно большую массу
по отношению к туловищу, поэтому в результате
падения или внезапного перемещения (например,
автоаварии или падение с велосипеда) ребенок чаще
ударяется головой. Травма головы составляет 59%
всех повреждений;
Особенности травмы у детей:
• д) грудная клетка и живот очень уязвимы на
внутренние повреждения, хотя внешние признаки
небольшие;
• е) ребра у детей больше содержат хрящевой ткани
(поэтому более эластические), а мышечная масса и
подкожная клетчатка слабо развитые, поэтому сила,
действующая на грудную клетку легко переносится на
глубже расположенные органы;
• ж) в сравнении со взрослыми селезенка и печень
расположены в брюшной полости ниже и больше
кпереди, поэтому тоже часто подвергаются травме.
Общие принципы оказания экстренной помощи.
(на месте происшествия)
• Стабилизация жизненных функций организма
при состояниях угрожающих жизни.
• а. обеспечить проходимость дыхательных путей,
• б. зафиксировать шейный отдел позвоночника (по
показаниям).
• в. определить состояние дыхания и в случае
необходимости искусственное дыхание.
• г. определить состояние кровообращения и наладить
перфузии.
• д. оценить неврологический статус
Закрытый массаж сердца (особенности у детей)
Повреждение органов брюшной полости

• 97% всех повреждений живота – тупая травма. При


тупой травме живота для уточнения, какой орган
поврежден, должно быть тщательное обследование
живота. При этом следует обратить внимание на
ссадины, вздутие живота, пальпацию, перкуссию,
аускультацию живота. Физикальное обследование
дополняется стандартной рентгенографией брюшной
полости, ультразвуковым исследованием внутренних
органов, общеклиническими исследованиями крови и
мочи. В сомнительных случаях диагноз ставиться с
помощью компьютерной томографии. Более половины
всех травм живота имеют сочетанные повреждения
головы, груди и конечностей.
Повреждения передней брюшной стенки.

• При осмотре больного с закрытой травмой живота


практически всегда приходится решать вопрос, имеет место ушиб
брюшной стенки или повреждение абдоминальных органов.
• Травма возникает в результате прямого ушиба, сдавления
при защитном мышечном напряжении брюшной стенки, при
резком внезапном сокращении или насильственном
перерастяжении мышц во время спортивных упражнений
(клиника, д-ка).
• Лечение. При закрытых повреждениях передней брюшной
стенки рекомендуется постельный режим, покой, холод на
область травмы (пузырь со льдом), а через 3-4 дня тепловые
процедуры. При тяжелых повреждениях назначают
обезболивающие. Необходимо динамическое наблюдение хирурга.
Тупая травма
Повреждения селезенки

• Классификация:
• 1. Изолированные повреждения:
• а) одномоментные (с выраженной
картиной внутрибрюшинного
кровотечения);
• б) двухмоментные разрывы
• 2. Сочетанные повреждения.

Повреждения селезенки

• Классификация:
• По патологоанатомическим критериям могут
наблюдаться следующие виды повреждений:
• 1. Ушиб селезенки (без повреждения капсулы), без
подкапсульной гематомы и с образованием
подкапсульной гематомы.
• 2. Поверхностные надрывы капсулы.
• 3. Разрывы капсулы и паренхимы единичные и
множественные, поверхностные и глубокие.
• 4. Размозжение селезенки, отрыв части селезенки
или всего органа от сосудистой ножки.
Повреждения селезенки

• Клиника: ссадины в обл. подреберья, боль, слабость,


нарушение дыхания.
• Уже в первые часы после повреждения селезенки наблюдается
повышение количества лейкоцитов до 18-20х10/9/л с
нейтрофильным сдвигом формулы влево Г.А.Баиров (1976)
отмечает особенно высокий лейкоцитоз в первые 6 часов после
травмы, причем в дальнейшем наблюдается снижение количества
лейкоцитов с приближением к норме к концу первых суток, даже
если пострадавший не оперирован.
• Показатели гемоглобина и эритроцитов снижаются
незначительно, у большинства больных остаются в пределах
возрастной нормы.
• Узи, КТ, МРТ, Р-гр орг. брюшной полости, лапароскопия.
Повреждения селезенки

• Двухмоментные изолированные повреждения


селезенки наблюдаются чрезвычайно редко при
внутриорганном разрыве без повреждения капсулы с
образованием постепенно нарастающей
подкапсульной гематомы (1-я фаза).
• Через некоторое время (латентная фаза) — от
нескольких часов, суток и даже месяцев —
самопроизвольно или в результате незначительного
повышения внутрибрюшного давления, неловкого
движения, может возникнуть обильное быстро
нарастающее кровотечение (2-я фаза)
Разорванная селезенка и почка
Повреждения селезенки

• Лечение может быть как консервативным так и


оперативным.
• При стабильном состоянии ребенка с выявленным
повреждением селезенки на УЗИ или КТ, больной
помещается в отделение интенсивной терапии и в
течении 5-7 дней находится на строгом постельном
режиме. Антибактериальная и гемостатическая
терапия. Заживление ран селезенки происходит
примерно через неделю после травмы….
• У детей, перенесших спленэктомию по поводу травмы,
летальность от сепсиса в 58 раз выше, чем в общей
популяции, поэтому такие дети должны находиться
под наблюдением педиатра.
Повреждения печени
• Частота повреждений печени у детей составляет 5—26%
случаев всех травм органов брюшной полости. До 40%
детей с тяжелой травмой печени умирают до поступления
в стационар.
• Классификация:
• 1. Повреждения паренхимы печени без разрыва
капсулы (подкапсульные гематомы);
• 2. Разрывы печени с повреждением капсулы;
• 3. Центральные разрывы печени.
• 4 Размозжение и секвестрация отдельных
сегментов и долей.
клиника
• В зависимости од тяжести повреждения.
• боль в правом подреберье, надпупочной, подсосковой,
• раздражение брюшины, перитонит
• шок
• вздутие живота

• Рвота «кофейной гущей», возникшая через несколько часов или


суток после травмы, является признаком гемобилии,
продолжающегося кровотечения при центральных разрывах
печени и прорыве центральной гематомы в желчные ходы.
• Легкая иктеричность склер, неба и кожи выявляется через несколько
суток, в основном при центральных гематомах печени и гемобилии


Диагностика.

• Объективное обследование
• Лабораторные исследования (анемизация,
трансаминазы)
• УЗИ
• КТ
• RTG
• МРТ
• Ангиография
• Изотопные исследования (SCYNTYGRAFIA)
• Пункция брюшной полости, или
лапароскопия.
КТ (чувствительность 97-98%)
Гематома печени
Повреждения печени. Лечение.

• Терапевтические мероприятия должны быть такими же как и при


травме селезенки. При стабильной геодинамике проводиться
гемостатическая терапия и гемотрансфузия при гопотензии,
тахикардии. Производится постоянный и тщательный мониторинг
показателей гематокрита гемоглобина. При успешной
консервативной терапии ограничение активности рекомендуется
от 6 до 8 недель.

• Оперативное лечение показано при явных признаках


продолжающегося кровотечения, несмотря на проводимые
реанимационные мероприятия, при сочетанных повреждениях.
Раны печени ушивают, реже томпанируют или прибегают к
сегментарной резекции.
Повреждения поджелудочной железы

• При закрытой травме живота изолированные


повреждения поджелудочной железы, защищенной
подлежащими органами брюшной полости,
встречаются у детей крайне редко, и составляют 3—
15% всех видов абдоминальных повреждений.
Поджелудочная железа повреждается
преимущественно в той части, где она "пересекает"
позвоночник.
• Повреждение паренхимы железы приводит к жировым
некрозам, может сопровождаться тромбозом сосудов,
иногда прогрессирующим в тромбозы портальной
системы, с развитием обширных некрозов ткани
органа.
Повреждения поджелудочной железы

• классификация:
• ушиб и отек,
• подкапсульная гематома,
• поверхностный разрыв с нарушением целости
капсулы,
• глубокий разрыв без повреждения вирсунгова
протока,
• размозжение и отрыв участка железы:
• при этом различают повреждения хвоста, тела
и головки железы.

Повреждения поджелудочной железы

• При повреждении в 50% возникает панкреатит.


Клиника… В динамике применяют определение
амилазы, липазы в сыворотке крови, диастазы в моче,
УЗИ и КТ.
• При повреждении поджелудочной железы и
развившемся травматическом панкреатите применяют
консервативное лечение состоящие из
декомпрессии желудка, инфузионной терапии,
парентерального питания 2-3дня и
антибиотикотерапии. Ингибиторы
протеолитических ферментов. Строгий
постельный режим.
Повреждения поджелудочной железы.
Осложнения.

• Дети, перенесшие травму


поджелудочной железы, подлежат
диспансерному наблюдению, так
как в поздние сроки возможно;
возникновение диабета,
хронического панкреатита,
посттравматической кисты .
Повреждения полых органов

• I. Разделение повреждений по локализации разрывов


• а) двенадцатиперстная кишка
• б) тощая кишка
• в) подвздошная кишка
• г) толстая кишка
• д) брыжейка

• III. Разделение повреждений по отношению к другим органам
• а) изолированные
• б) множественные. В этот раздел следует добавить
сочетанные повреждения.
Повреждения полых органов

• Повреждения желудка и кишечника


• Разделение повреждений соответственно их
характеру
• 1. Повреждения кишечной стенки, не
проникающие в ее просвет

• 2. Повреждения кишечной стенки, проникающие в
ее просвет
• а) полные (циркулярные) – по всей окружности
• б) неполные, занимающие часть окружности
Клиника

• Коллапс, нередко шок, рвота, локальная боль и быстро


прогрессирующие симптомы местного перитонита
наиболее характерны для проникающих
изолированных повреждений кишечника.
Клиническая картина непроникающих
изолированных и незначительных проникающих
прикрытых повреждений кишки развивается
постепенно по типу воспалительного процесса с
поздним проявлением перитонеальных симптомов
• Симптомы перитонита, которые появляются через
несколько часов после травмы являются основными в
диагностике. Ценную помощь оказывает обзорная
рентгенография брюшной полости, УЗИ. Лечение при
перфорации кишечника – хирургическое.
Жестокое обращение с ребёнком

• Это тяжёлое физическое или психическое


повреждение, которое не может быть
объяснено случайным несчастным случаем,
или сексуальная эксплуатация, или тяжёлая
физическая запущенность ребёнка до 18 лет,
если травма, насилие или запущенность были
нанесены действиями или упущениями
родителей ребёнка или человеком,
ответственным за благополучие ребёнка, или
человеком, который живёт в том же доме, что
и ребёнок. И.Н. Григович, Петрозаводск. 2001
Жестокое обращение с ребенком
Жестокое обращение с ребенком.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!