Вы находитесь на странице: 1из 74

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра оториноларингологии

О.Г. ХОРОВ, И. Ч. АЛЕЩИК, Д.М. ПЛАВСКИЙ

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Пособие
для студентов лечебного и педиатрического факультетов

Гродно

ГрГМУ

2014
УДК 616.21(075.8)

ББК 56.8

Х79

Рекомендовано к изданию Центральным научно-методическим Советом УО

«ГрГМУ» (протокол №4 от «7» октября 2014 г.).

Рецензент: заведующая кафедрой глазных болезней, доцент, кандидат


медицинских наук Ильина С.Н. ,

Хоров О.Г.

Практические навыки по оториноларингологии: Учеб.пособие / О.Г.


Хоров, И.Ч. Алещик, Д.М. Плавский. – Гродно: ГрГМУ, 2014. – 74 с.
Х79

ISBN 985-496-039-0

Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического


факультетов для освоения одного из наиболее трудных разделов
оториноларингологии – практических навыков с дополнением в виде
электронной базы графических изображений.

Ответственный за выпуск:
ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Клиническая анатомия ЛОР-органов……………………………4 стр

Глава 2. Список практических навыков…………………………………..27 стр

Глава 3. Практические навыки при патологии носа…..………………….30 стр

Глава 4. Практические навыки при патологии глотки……………………40 стр

Глава 5. Практические навыки при патологии гортани…………………..46 стр

Глава 6. Практические навыки при патологии уха………………………54 стр

Глава 7. Иллюстрации………………………………………………………76 стр


ГЛАВА 1

Клиническая анатомия ЛОР-органов

1. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух

Нос делится на три отдела:

- 1. Наружный нос.

- 2. Полость носа.

- 3. Околоносовые пазухи.

1.1.Наружный нос

Наружный нос представляет собой костно-хрящевую пирамиду,


покрытую кожей. Различают следующие элементы наружного носа: корень,
спинка, крылья и верхушка.

Костная часть остова состоит из следующих элементов:

парных носовых костей;

лобных отростков верхней челюсти;

носового отростка лобной кости.

Хрящи наружного носа:

латеральный хрящ, большой хрящ крыла, малые хрящи крыльев, хрящ


перегородки носа, добавочные носовые хрящи.

Кожа, покрывающая нос имеет следующие особенности:

обилие сальных желез, преимущественно в нижней трети наружного носа;


большое количество волосков в преддверии носа, выполняющих защитную
функцию;

обилие кровеносных сосудов, анастомозирующих между собой.

Кровоснабжение наружного носа осуществляется следующим образом.


Артериальная кровь поступает из системы наружной и внутренней сонных
артерий; венозный отток происходит по лицевой вене в верхнюю глазничную
вену, затем в кавернозный синус, расположенный в полости черепа и дальше
во внутреннюю яремную вену. Такое строение венозной системы имеет
важное клиническое значение, так как может способствовать развитию
орбитальных и внутричерепных осложнений.

Лимфоотток от тканей наружного носа осуществляется, в основном, в


подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация обеспечивается веточками лицевого нерва, первой и


второй ветвью тройничного нерва.

1.2.Полость носа

Полость носа - пространство расположенное под основанием черепа,


над полостью рта и между глазницами. Полость носа разделена перегородкой
на правую и левую половины и имеет передние отверстия - ноздри и задние -
хоаны, ведущие в носоглотку.

Каждая половина носа имеет четыре стенки.

Медиальная стенка, или перегородка носа, образована:

четырехугольным хрящом в переднем отделе;

перпендикулярной пластинкой решетчатой кости в верхнем отделе;

сошником в нижнезаднем отделе. Верхняя стенка состоит из


продырявленной пластинки решетчатой кости, через которую проходят
веточки обонятельного нерва и сосуды. Нижняя стенка, или дно полости
носа, образована:

альвеолярным отростком верхней челюсти;

небным отростком верхней челюсти;

горизонтальной пластинкой небной кости.


Латеральная стенка, имеющая наибольшее клиническое значение,
является самой сложной по строению. Ее образуют следующие кости:
носовая, слезная, решетчатая, нижняя носовая раковина, крыловидные
отростки, верхняя челюсть и небная. На внутренней поверхности
латеральной стенки расположены три костных выступа - носовые раковины.
Верхняя и средняя носовая раковина являются отростками решетчатой кости,
а нижняя представляет собой самостоятельную кость. Под раковинами
расположены соответствующие носовые ходы - верхний, средний и нижний.
Пространство между перегородкой носа и краями носовых раковин образует
общий носовой ход. У детей раннего возраста нижняя носовая раковина
плотно прилегает к дну полости носа, что приводит к полному выключению
носового дыхания даже при незначительном воспалении слизистой.

Важное клиническое значение имеют анатомические образования,


расположенные в носовых ходах. В нижний носовой ход открывается
выводное отверстие носослезного канала, задержка его открытия приводит к
нарушению оттока слез, кистозному расширению канала и сужению носовых
ходов у новорожденных. В средний носовой ход открывается
верхнечелюстная пазуха, в передневерхнем отделе - канал лобной пазухи, в
средней части хода - передние и средние клетки решетчатой кости. В
верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха и задние клетки
решетчатого лабиринта.

Носовую полость можно разделить на три области: преддверие,


дыхательную и обонятельную.

Преддверие ограничено крыльями носа, край его выстилается полоской


кожи 4-5 мм, снабженной большим количеством волосков, выполняющих
защитную функцию, но и создающих условия для возникновения
фурункулов и сикоза.

Дыхательная область занимает пространство от дна полости носа до


нижнего края средней носовой раковины и выстлана слизистой с
цилиндрическим мерцательным эпителием. Здесь содержится большое
количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и разветвленных
альвеолярных желез, продуцирующих серозный секрет. Движение ресничек
мерцательного эпителия направлено в сторону хоан. Под слизистой
оболочкой носовых раковин имеется ткань, состоящая из сплетения сосудов
и напоминающая кавернозную ткань. Последняя способствует набуханию
слизистой и сужению носовых ходов под воздействием физических,
химических и психогенных раздражителей.
Обонятельная область расположена в верхнезаднем отделе полости
носа, границей ее является нижний край средней носовой раковины. Эта зона
выстлана обонятельным эпителием, содержащим обонятельные
веретенообразные клетки, опорные клетки и железы, вырабатывающие
специальный секрет для растворения органических веществ.

Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной


(а. carotis externa) и внутренней (a. carotis interna) сонных артерий. Из первой
артерии берет начало крыловидно-небная артерия (a. sphenopalatina); проходя
через крыловидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа
она отдает две ветви - задние носовые латеральные и перегородочные
артерии (аа. nasales posteriores laterales et septi), обеспечивающие
кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и
медиальной стенок. Из внутренней сонной артерии берет начало глазная
артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий
(аа. ethmoidales anterior et posterior). Передние этмоидальные артерии
проходят в нос через решетчатую пластинку, задние - через заднее
решетчатое отверстие (foramen ethmoidale post.). Они обеспечивают питание
области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа.

Отток крови осуществляется по лицевой и глазной венам. Особенности


оттока крови часто обусловливают развитие глазничных и внутричерепных
риногенных осложнений. В полости носа особенно выраженные кавернозные
венозные сплетения имеются в передних отделах перегородки носа (locus
Kilsselbachii).

Лимфатические сосуды образуют две сети - поверхностную и


глубокую. Обонятельная и дыхательная области, несмотря на относительную
самостоятельность, имеют анастомозы. Лимфоотток происходит в одни и те
же лимфатические узлы: из передних отделов носа в подчелюстные, из
задних - в глубокие шейные.

Чувствительную иннервацию полости носа обеспечивают первая и


вторая ветви тройничного нерва. Передний отдел полости носа
иннервируется первой ветвью тройничного нерва (передний решетчатый
нерв - n. ethmoidalis anterior-ветвь носоресничного нерва - n. nasociliaris).
Носоресничный нерв из полости носа проникает через носоресничное
отверстие (foramen nasociliaris) в полость черепа, а оттуда - через решетчатую
пластинку в носовую полость, где и разветвляется в области перегородки
носа и передних отделов латеральной стенки носа. Наружная носовая ветвь
(ramus nasalis ext.) между носовой костью и боковым хрящом выходит на
спинку носа, иннервируя кожу наружного носа.

Задние отделы полости носа иннервируются второй ветвью


тройничного нерва, проникающей в полость носа через заднее решетчатое
отверстие и разветвляющейся в слизистой оболочке задних клеток
решетчатой кости и пазухи клиновидной кости. От второй ветви тройничного
нерва отходят узловые ветви и подглазничный нерв. Узловые ветви входят в
состав крылонебного узла, однако большая их часть проходит
непосредственно в полость носа и иннервирует задневерхнюю часть боковой
стенки полости носа в области средней, и верхней носовых раковин, задних
клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости в виде rr. nasales.

Вдоль перегородки носа по направлению сзади наперед идет крупная


ветвь - носонебный нерв (п. nasopalatinus). В передних отделах носа он
проникает через резцовый канал в слизистую оболочку твердого неба, где
анастомозирует с носовыми ветвями альвеолярных и небного нервов.

Секреторная и сосудистая иннервация осуществляется от верхнего


шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого
проникают в полость носа в составе второй ветви тройничного нерва;
парасимпатическая иннервация осуществляется через крыловиднонебный
узел (gang. pterigopalatinum) за счет нерва крыловидного канала. Последний
образован симпатическим нервом, отходящим от верхнего шейного
симпатического узла, и парасимпатическим нервом, берущим начало от
коленчатого узла лицевого нерва.

Специфическая обонятельная иннервация осуществляется


обонятельным нервом (n. olfactorius). Чувствительные биполярные клетки
обонятельного нерва (I нейрон) располагаются в обонятельной области
полости носа. Обонятельные нити (filae olfactoriae), отходящие от этих
клеток, проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где,
соединяясь, образуют обонятельную луковицу (bulbus olfactorius - II нейрон),
заключенную во влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой.
Мякотные волокна чувствительных клеток обонятельной луковицы образуют
обонятельный тракт (tractus olfactorius). Далее обонятельные пути идут к
обонятельному треугольнику и заканчиваются в корковых центрах (gyrus
parahippocampi, uncus).

1.3.Клиническая анатомия околоносовых пазух


Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости,
располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через
выводные отверстия или протоки.

Имеется четыре пары пазух:

верхнечелюстные,

лобные,

решетчатый лабиринт и

клиновидные (основные).

Различают передние пазухи:

1. верхнечелюстные,
2. лобные
3. передние и средние решетчатые
и задние пазухи:

1. задние ячейки решетчатой кости

2. клиновидные.

Передние пазухи открываются в средний носовой ход, задние - в верхний


носовой ход.

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха, расположена в теле


верхнечелюстной кости и представляет собой пирамиду неправильной
формы размером от 15 до20 см 3.

Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубление, называемое


собачьей ямкой. Медиальная стенка является латеральной стенкой полости
носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное
отверстие (соустье). Оно расположено почти под крышей пазухи, что
затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных
воспалительных процессов. Верхняя стенка пазухи представляет
одновременно нижнюю стенку орбиты. Она тонкая, часто имеет костные
щели, что способствует развитию внутриглазничных осложнений. Нижняя
стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно
занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое
положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к
полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в
просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой. Это может
содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию
пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого
перфоративного отверстия при удалении зуба. Задняя стена пазухи толстая,
граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки:

- нижнюю глазничную - самую тонкую,

- переднюю - самую толстую до 5-8 мм,

- заднюю, отделяющую пазуху от передней черепной ямки,

- внутреннюю - перегородку.

Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого


извилистого канала (воронки), который открывается в передний отдел
среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см 3. В 10-
15% случаев она может отсутствовать.

Решетчатый лабиринт расположен между глазницами и полостью носа


и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои
выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и
средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в
верхний носовой ход.

Собственно клиновидная пазуха одна, она расположена в теле


клиновидной кости. Пазуха разделена перегородкой на две половины
(получается левая и правая пазухи), имеющие самостоятельный выход в
область верхнего носового хода. Рядом с клиновидной пазухой расположены
кавернозный синус, внутренняя сонная артерия, перекрест зрительных
нервов, гипофиз. Воспалительный процесс клиновидной пазухи представляет
серьезную опасность.

Кровоснабжение околоносовых пазух происходит за счет ветвей


наружной и внутренней сонной артерии. Вены верхнечелюстной пазухи
образуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, синусами
твердой мозговой оболочки.

Лимфатические сосуды тесно связаны с сосудами полости носа,


сосудами зубов, заглоточными и глубокими шейными лимфоузлами.

Иннервация осуществляется первой и второй ветвями тройничного


нерва.
1.4.Особенности строения околоносовых пазух в детском возрасте.

У новорожденных имеется две пазухи: верхнечелюстная пазуха и


решетчатый лабиринт.

Верхнечелюстная пазуха представляет собой складку слизистой


длиной около 1 см у внутреннего угла орбиты, латеральнее, под нижней
стенкой глазницы, расположены два ряда зачатков молочных и постоянных
зубов. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму. К 6-
7 годам зубы постепенно занимают свое положение, и пазуха становится
многогранной. В раннем детском возрасте ближе всего к пазухе расположен
клык, в 6 лет располагаются два премоляра и моляр. К 12 годам объем
пазухи увеличивается и топография приближается к норме взрослого
человека.

Ячейки решетчатого лабиринта у новорожденных находятся в


зачаточном состоянии и полностью развиваются к 14-16 годам.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и


начинают формироваться с 3-4 летнего возраста. Лобные пазухи
развиваются из передних ячеек решетчатого лабиринта и к 6 летнему
возрасту имеют объем около 1 см3. Клиновидные пазухи формируются из
ячеек решетчатого лабиринта, расположенных в теле клиновидной кости.
Окончательное развитие пазух заканчивается к 25-30 годам.

2.Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharyx) представляет собой начальную часть


пищеварительного тракта и дыхательных путей. Это полый мышечный орган,
расположенный позади полости носа, рта и гортани на уровне 1-6 шейного
позвонков. Нижний отдел глотки переходит в пищевод.

Стенки глотки состоят из 3 оболочек: слизистой, мышечной и


адвентиции.
Слизистая оболочка содержит много слизистых желез и в
подслизистом слое большое количество лимфоидной ткани в виде отдельных
узелков и крупных скоплений, образующих миндалины. Гистологическое
строение лимфоидной ткани глотки однотипно - между соединительно-
тканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаровидными
скоплениями, которые называются фолликулами.

Мышечная оболочка состоит из циркулярных и продольных мышц,


сжимающих глотку и поднимающих ее.

Адвентиция - плотная соединительная оболочка - покрывает мышечный слой


глотки снаружи.

Задняя стенка глотки находится впереди шейных позвонков. В этой


области между фасцией глотки и фасцией позвоночника имеется заглоточное
пространство, заполненное рыхлой клетчаткой и лимфоидной тканью,
которая особенно выражена у детей. Сообщение этого пространства с задним
средостением имеет важное клиническое значение при развитии
заглоточного абсцесса. Латеральные стенки глотки граничат с сосудисто-
нервным пучком шеи.

Глотка делится на 3 отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку.

Носоглотка - верхняя часть глотки, передней границей которой


являются хоаны и край сошника. Позади носоглотки расположены 1 и 2
шейные позвонки. Нижней границей носоглотки является мысленное
продолжение плоскости твердого неба кзади. Слизистая оболочка этого
отдела глотки, как и слизистая полости носа, покрыта многослойным
плоским мерцательным эпителием и содержит большое количество
слизистых желез.

На боковых стенке носоглотки расположены устья слуховых труб,


вокруг них находится скопление лимфоидной ткани - парные трубные
миндалины. В своде носоглотки расположена третья непарная глоточная
миндалина - аденоиды, состоящая из 5-9 валикообразных скоплений
лимфоидной ткани длиной до 25 мм. Максимальных размеров глоточная
миндалина достигает к 12 годам, после 15 лет начинается ее атрофия, к 20-25
годам сохраняются лишь небольшие участки.

Ротоглотка - средняя часть глотки, расположенная на уровне 3-4


шейных позвонков, ограничена только задней и боковыми стенками. В этом
отделе глотки происходит перекрест дыхательного и пищеварительного
путей. Спереди ротоглотка сообщается с полостью рта через отверстие,
называемое зевом. Границами зева являются сверху мягкое небо, язычок, по
бокам - передние и задние дужки, между которыми расположены парные
небные миндалины. Нижней границей ротоглотки является корень языка.

Строение небных миндалин имеет важное клиническое значение.


Наружная или фиброзная поверхность миндалины связана с подлежащей
клетчаткой и покрыта слоем соединительной ткани, носящей название
капсулы миндалины. От нее отходят фиброзные тяжи, образующие
тонковолокнистые сплетения, в которых размещаются шаровидные
скопления лимфоцитов - фолликулы. Лимфоциты этих фолликулов
формируются еще в процессе эмбрионального развития и играют важную
роль в процессах формирования местного и общего иммунитета.

На задней стенке глотки располагаются мелкие скопления


лимфаденоидной ткани, получившие название гранул или фолликулов, и
значительные скопления на боковых стенках глотки - боковые валики.

Нижняя часть глотки - гортаноглотка - расположена на уровне 5-6


шейных позвонков. Она суживается в виде конуса и спереди расположена
над входом в гортань. Между выступающими хрящами гортани и боковыми
стенками глотки имеются углубления - грушевидные карманы, которые
переходят в начальную часть пищевода. На передней стенке в области корня
языка располагается непарная язычная миндалина.

Все перечисленные миндалины и скопления лимфаденоидной ткани на


задней стенке глотки образуют глоточное кольцо Вальдеера-Пирогова,
выполняющее защитную функцию.

Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной и


внутренней сонной артерий. Отток венозной крови происходит во
внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток происходит в глубокие и задние шейные лимфоузлы.

Иннервация обеспечивается нервным сплетением, образованным


ветвями языкоглоточного, блуждающего и симпатического нервов.
Чувствительная иннервация осуществляется ветвями тройничного нерва.

3.Клиническая анатомия гортани


Гортань (larynx) является частью дыхательной трубки, верхний конец
которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею. Расположена
гортань на передней поверхности шеи на уровне 4-6 шейных позвонков, у
детей выше, у стариков ниже.

Вверху гортань подвешивается к подъязычной кости и в переднем


отделе разграничена с глоткой надгортанником, по бокам располагаются
черпаловидно-надгортанные складки, а латеральнее - грушевидные карманы,
по которым пищевой комок спускается в пищевод.

Снаружи рядом с боковыми поверхностями гортани расположены доли


щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи.

Задняя поверхность гортани граничит с нижним отделом глотки и


верхним отделом пищевода.

Остов гортани состоит из трех больших непарных хрящей


(щитовидный, перстневидный и надгортанник) и трех мелких парных
(черпаловидный, рожковидный и клиновидный) хрящей, соединенных
связками.

Непарные хрящи гортани.

Щитовидный - самый крупный хрящ, состоящий из двух четырехугольных


пластинок, соединенных спереди по средней линии и образующих выступ
гортани (кадык или адамово яблоко), более заметный у мужчин.
Щитовидный хрящ выполняет защитную функцию, прикрывая собой
внутренние отделы гортани.

Перстневидный хрящ - самый нижний, составляющий основание гортани, к


нему прикрепляется трахея. По форме он напоминает перстень, узкая часть
которого - дуга - обращена вперед, а широкая – пластинка - расположена
сзади.

Надгортанник - самый верхний хрящ - своим свободным отделом


(лепестком) прикрывает вход в гортань и защищает ее от попадания
инородных тел. Узкой частью (стебельком) надгортанник прикреплен к
верхней вырезке щитовидного хряща.

Парные хрящи гортани.

Черпаловидные хрящи - расположены над пластинкой перстневидного


хряща. К ним прикреплены голосовые связки и большинство мышц гортани.
Благодаря их подвижности суживается и расширяется голосовая щель.
Рожковидные хрящи расположены на верхушке предыдущих.

Клиновидные хрящи находятся по сторонам от черпаловидных в толще


черпаловидно-надгортанных складок.

Хрящи гортани соединены между собой с помощью суставов и связок.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой


полости носа и глотки, и большая ее часть покрыта цилиндрическим
мерцательным эпителием, а в области голосовых складок - многослойным
плоским.

Связки гортани бывают двух видов: одни соединяют отдельные части


хрящей и заполняют пустые пространства между ними, формируя
цилиндрическую полость гортани, другие располагаются вблизи суставов.
Коническая связка - самая большая и имеющая наибольшее клиническое
значение, соединяет щитовидный и перстневидный хрящ. Вверху между
гортанью и подъязычной костью расположена еще одна крупная связка –
щитоподъязычная мембрана.

Суставы гортани. Выделяют два вида суставов, обеспечивающих


подвижность между хрящами гортани и связанных преимущественно с ее
фонаторной функцией.
1. Перстнечерпаловидные суставы — истинные синовиальные суставы,
обеспечивающие анатомическую основу для сложных сочетанных движений
черпаловидных хрящей: вращение вокруг вертикальной оси и скольжение
вперед, назад и в стороны. Этот сустав делает возможной аддукцию
голосовых складок и установку их в фонаторной позиции, а также
разъединение их — абдукцию и установку их в дыхательной позиции.

2. Перстнещитовидный сустав. Перстневидный хрящ сзади и


латерально сочленяется с нижним рогом щитовидного хряща при помощи
шарнирного сустава. Этот своеобразный сустав делает возможным легкое
переднезаднее движение скольжения и движения взаимного приближения
и удаления щитовидного и перстневидного хрящей. Роль этих движений
исключительно связана с голосообразованием в его
высокодифференцированных проявлениях.

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К


наружным относятся три парные мышцы: 1) грудино-подъязычная (m.
sternohyoideus), 2) грудино-щитовидная (m. sternothyroideus), 3)
щитоподъязычная (m. thyreohyoideus).
Внутренние мышцы гортани разделяются на следующие группы:
1. Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus
posterior) расширяет просвет гортани при вдохе путём смещения назад и
внутрь мышечных отростков черпаловидных хрящей.

2. Три мышцы, суживающие просвет гортани: боковая


перстнечерпаловидная парная (m. cricoarytenideus lateralis), начинается на
боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном
отростке черпаловидного хряща. При ее сокращении происходит движение
мышечных отростков черпаловидных хрящей вперед и внутрь, голосовые
складки смыкаются в передних двух третях. Поперечная черпаловидная
непарная (m. arytenoideus transversus) и парная косая черпаловидные (m.
arytenoideus obliquus) мышцы сближают черпаловидные хрящи и закрывают
голосовую щель. Эти мышцы расположены крестообразно.

3. Две мышцы натягивают голосовые складки:


а) щиточерпаловидная (m. thyreoarytenoides), состоящая из двух
частей. Наружная часть (m. thyroarytenoideus externus), четырехугольной
формы, располагается в боковых отделах гортани, прикрыта снаружи
пластинкой щитовидного хряща. Вторая часть — щиточерпаловидная
внутренняя голосовая мышца — парная (m. thyreoarytenoideus internus, seu
vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в форме
треугольно-призматической пластинки выстоит с боковых поверхностей в
просвет гортани.
При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и
укорачиваются:

б) перстнещитовидная (m. cricothyreoideus), начинающаяся на передней


поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и
заканчивающаяся на нижнем крае щитовидного хряща и на нижнем рожке
щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ
наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая
голосовую щель.

4. Опускание надгортанника и наклон его назад осуществляют две


мышцы: черпалонадгортанная парная (m. aryepiglotticus), щитонадгортанная
парная (m. thyroepiglotticus).

По анатомо-клиническим признакам гортань разделяется на три отдела:

1) верхний — вестибулярный (преддверие гортани) — от входа в


гортань до уровня преддверных складок;
2) средний — уровень голосовых складок;

3) нижний — подскладковая область — ниже голосовых складок до


трахеи.

Преддверные складки гортани являются дубликатурой слизистой


оболочки. Основой голосовых складок служит голосовая мышца. Беловатый
цвет голосовых складок обусловлен плотным расположением клеток
плоского эпителия на верхней их поверхности и наличием под ними
эластичной мембраны.

Щель, расположенная между голосовыми складками, называется


голосовая щель. Длина ее составляет 20 мм. Над голосовыми складками
параллельно им расположены более слабо развитые складки преддверия, или
ложные голосовые складки. Пространство между истинными и ложными
голосовыми складками называется желудочками гортани.

Нижний отдел - подскладковая полость - имеет вид конусообразной полости,


расширяющейся книзу и переходящей в трахею. Наличие у детей развитого
рыхлого подслизистого слоя, способствует развитию отека.

Кровоснабжение гортани обеспечивают верхние и нижние гортанные


артерии. Венозный отток происходит через верхнюю щитовидную вену во
внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация гортани происходит за счет чувствительных и


двигательных ветвей блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв
обеспечивает преимущественно чувствительную иннервацию. Нижний
гортанный нерв осуществляет двигательную иннервацию мышц и
чувствительную - подголосовой полости.

4. Клиническая анатомия трахеи

Трахея, или дыхательное горло, является непосредственным


продолжением гортани и представляет нижний отдел дыхательных путей.
Верхний край трахеи расположен на уровне 6-7 шейных позвонков. Длина ее
у взрослого человека составляет 11-13 см.
Стенка трахеи состоит из 16-20 гиалиновых подковообразных хрящей,
свободные концы которых обращены назад. В этом отделе расположена
перепончатая часть трахеи, состоящая из эластических волокон. Хрящи
соединены между собой кольцевидными связками. Слизистая оболочка
трахеи покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием и содержит
большое количество слизистых желез, секрет которых обладает
бактерицидным действием.

Трахея делится на два отдела: шейный и грудной. На передней стенке


шейного отдела в области 2-5 хрящевых колец расположен перешеек
щитовидной железы. К задней стенке, образованной перепонкой из
эластических волокон, прилежит пищевод. По бокам находятся общие
сонные артерии. В грудном отделе спереди расположена дуга аорты, а у
детей до 14-16 лет - вилочковая железа.

На уровне 4-5 грудных позвонков трахея делится на два главных бронха. Это
место называется областью бифуркации трахеи. Правый бронх широкий и
расположен более отвесно, в связи, с чем в него чаще попадают инородные
тела. Левый бронх меньший по диаметру, отходит под углом, поэтому
вентиляция левого легкого хуже. Следствием последнего – чаще
левосторонние пневмонии.

Кровоснабжение трахеи обеспечивается щитовидной и бронхиальной


артериями. Венозный отток осуществляется во внутреннюю щитовидную
артерию.

Иннервация трахеи и бронхов осуществляется возвратным и блуждающим


нервами.

5. Клиническая анатомия уха

Ухо является органом слуха и равновесия. Расположено ухо в височной


кости и условно делится на три отдела: наружное, среднее и внутреннее.

Анатомически ухо делится на наружное ухо, среднее ухо и


внутреннее ухо (лабиринт). В последнем различают улитку, преддверие и
полукружные каналы. Улитка, наружное и среднее ухо представляют
собой орган слуха, в состав которого входит не только рецепторный
аппарат (кортиев орган), но и сложная звукопроводящая система,
предназначенная для проведения звуковых колебаний к рецептору.

5.1.Наружное ухо
Наружное ухо состоит из ушной раковины, наружного слухового
прохода.

Ушная раковина имеет сложную конфигурацию и разделяется на два


отдела: мочку, представляющую собой дубликатуру кожи с жировой тканью
внутри, и часть, состоящую из хряща, покрытого тонкой кожей. Ушная
раковина имеет завиток, противозавиток, козелок, противокозелок,
треугольную ямку, ладью. Козелок расположен у входа в наружный слуховой
проход. Мочка уха не имеет хряща и состоит из жировой ткани.

Ушная раковина, воронкообразно суживаясь, переходит в наружный


слуховой проход. Диаметр наружного слухового прохода не сказывается на
остроте слуха. У детей первого года жизни костный отдел наружного
слухового прохода отсутствует, а существует только хрящевой. Длина
наружного слухового прохода у детей составляет 0,5—0,7 см, у взрослого —
около 3 см.

Хрящевой отдел наружного слухового прохода, состоящий частично из


хряща, снизу граничит с капсулой околоушной слюнной железы. Нижняя
стенка имеет в хрящевой ткани несколько поперечно идущих щелей. Через
них воспалительный процесс может распространяться на околоушную
железу.
В хрящевом отделе имеется много церуминальных желез,
продуцирующих ушную серу. Здесь также расположены волосы с
волосяными луковицами, которые могут воспаляться при проникновении
патогенной флоры и вызывать образование фурункула.
Передняя стенка наружного слухового прохода тесно граничит с
височно-нижнечелюстным суставом и при каждом жевательном движении
происходит перемещение этой стенки. В случаях, когда на этой стенке
развивается фурункул, каждое жевательное движение усиливает боль.

Костный отдел наружного слухового прохода выстлан тонкой кожей,


на границе с хрящевым отделом имеется сужение.

Верхняя стенка костного отдела граничит со средней черепной


ямкой, задняя — с сосцевидным отростком.
Барабанная перепонка представляет собой мембрану, состоящую из
двух частей: большая — натянутая и меньшая — ненатянутая. Натянутая
часть состоит из трех слоев: наружного эпидермального, внутреннего
(слизистая оболочка среднего уха), срединного фиброзного, состоящего из
волокон, идущих радиально и циркулярно, тесно переплетающихся между
собой.
Ненатянутая часть состоит только из двух слоев — в ней отсутствует
фиброзная прослойка.

Барабанная перепонка расположена по отношению к нижней стенке


слухового прохода под углом 45°. Она имеет округлую форму и диаметр
около 0,9 см. В норме перепонка серовато-голубоватой окраски и несколько
втянута по направлению к барабанной полости, в связи, с чем в центре ее
определяется углубление, носящее название «пупок». Направленный в
наружный слуховой проход пучок света, отражаясь от барабанной
перепонки, дает световой блик — световой конус, занимающий в норме
стабильное положение в передне-нижнем отделе барабанной перепонки. Этот
световой конус имеет диагностическое значение. Кроме него, на барабанной
перепонке необходимо различать рукоятку молоточка, идущую спереди
назад и сверху вниз. Угол, образованный рукояткой молоточка и световым
конусом, открыт вперёд. В верхнем отделе рукоятки молоточка виден
небольшой выступ — короткий отросток молоточка, от которого вперед и
назад идут передняя и задняя молоточковые складки, отделяющие натянутую
часть перепонки от ненатянутой. Перепонка делится на 4 квадранта: передне-
верхний, передне-нижний, задне-верхний и задне-нижний. Эти квадранты
условно выделяются путем проведения линии, идущей через рукоятку
молоточка, и линии, проведенной перпендикулярно к первой, идущей через
пупок барабанной перепонки (рис.3).

Кровоснабжение наружного уха обеспечивается наружной сонной


артерией. Венозный отток осуществляется в лицевые вены.

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные впереди


козелка и под нижней стенкой наружного слухового прохода, а так же в
глубокие лимфатические узлы шеи.

Иннервация наружного уха осуществляется третьей ветвью тройничного


нерва, лицевым нервом, а так же веточкой блуждающего нерва, чем
объясняется покашливание и неприятные ощущения при манипуляциях в
слуховом проходе или движении в нем инородного тела.

5.2. Среднее ухо


Среднее ухо состоит из трех частей: слуховая труба, барабанная
полость, система воздухоносных полостей сосцевидного отростка. Все эти
полости выстланы единой слизистой оболочкой.

Барабанная полость — центральный отдел среднего уха, имеет


довольно сложное строение и объем около 1 см 3 . Полость имеет шесть
стенок. Наружная стенка почти целиком представлена внутренней
поверхностью барабанной перепонки, и лишь верхняя костная часть -
наружной стенкой аттика. В передней стенке проходит костный канал
внутренней сонной артерии. В верхнем отделе передней стенки находится
отверстие, ведущее в слуховую трубу, и канал, где помещается мышца,
натягивающая барабанную перепонку. Нижняя стенка (яремная) граничит с
луковицей яремной вены, иногда значительно выступающей в барабанную
полость. Задняя стенка (сосцевидная) в верхнем отделе имеет отверстие,
ведущее в короткий канал, соединяющий барабанную полость с самой
крупной и постоянной ячейкой сосцевидного отростка — пещерой.
Медиальная (лабиринтная) стенка имеет овальной формы выступ — мыс,
соответствующий основному завитку улитки. Позади и чуть выше этого
выступа имеется окно преддверия, а сзади и книзу от него — окно улитки. По
верхнему краю медиальной стенки проходит канал лицевого нерва.
Направляясь назад, он граничит с верхним краем ниши окна преддверия, а
затем поворачивает книзу и располагается в толще задней стенки барабанной
полости. Заканчивается канал шилососцевидным отверстием. Верхняя стенка
барабанной полости граничит со средней черепной ямкой.

В барабанной полости расположена цепь слуховых косточек,


состоящая из молоточка, наковальни и стремени. Начинается эта цепь от
барабанной перепонки и заканчивается окном преддверия, в котором
находится основание стремени. Косточки соединены между собой суставами
и снабжены двумя мышцами-антагонистами: стременная мышца при своем
сокращении выдвигает стремя из окна преддверия, а мышца, натягивающая
барабанную перепонку, наоборот, задвигает стремя в окно.

Слуховая труба (евстахиева труба) у взрослого человека имеет длину


около 3,5 см и состоит из двух отделов — костного и хрящевого. Глоточное
отверстие слуховой трубы открывается на боковой стенке носоглотки на
уровне задних концов нижних носовых раковин. Полость трубы выстлана
слизистой оболочкой с мерцательным эпителием. Его реснички мерцают по
направлению к носоглотке и предотвращают инфицирование полости
среднего уха микрофлорой, постоянно там присутствующей. Кроме того,
мерцательный эпителий обеспечивает и дренажную функцию трубы. Просвет
трубы открывается при глотательных движениях, и воздух поступает в
среднее ухо. При этом происходит выравнивание давления между наружной
средой и полостями среднего уха, что очень важно для нормального
функционирования органа слуха. У детей до двух лет слуховая труба короче
и шире, чем в старшем возрасте.

Система клеток сосцевидного отростка бывает разнообразной в


зависимости от степени развития воздухоносных клеток. Выделяют три типа
строения сосцевидного отростка: пневматический, склеротический,
диплоэтический.

Пещера (антрум) — основная, самая крупная клетка, непосредственно


сообщающаяся с барабанной полостью. Проекция пещеры на поверхность
височной кости находится в пределах треугольника Шипо. Слизистая
оболочка среднего уха является мукопериостом, и практически не содержит
желез.

Кровоснабжение среднего уха происходит за счет ветвей наружной


сонной артерии, венозный отток осуществляется в наружную яремную вену.

Иннервация обеспечивается чувствительными нервами из верхнего


шейного сплетения, а двигательными - веточкой лицевого нерва.

5.3. Внутреннее ухо

Внутреннее ухо образуют костный и расположенный в нем


перепончатый лабиринт. В костном лабиринте различают три отдела:
преддверие, полукружные каналы и улитку (рис.5). Последняя относится к
слуховому анализатору, состоит из компактной кости и имеет два с
половиной завитка. Основной завиток выступает в просвет барабанной
полости и носит название мыса. Завитки улитки содержат костный стержень
с широким основанием, от которого отходит костная спиральная пластинка,
также имеющая два с половиной оборота. От свободного края этой
пластинки отходят две перепончатые мембраны: базилярная (истинная) и,
под углом, вестибулярная (рейснерова). Каждый завиток улитки разделяется
на два этажа: верхний—лестница преддверья, начинающаяся от передней
стенки преддверия внутреннего уха, и нижний — барабанная лестница,
начинающаяся у верхушки улитки, где в неё переходит лестница преддверия.
Обе лестницы, соединяются посредством небольшого отверстия, носящего
название «геликотрема». Барабанная лестница оканчивается окном улитки,
где находится вторичная барабанная перепонка.

В центре стержня проходит канал, в котором располагается ствол


слухового нерва. К нему от спирального органа (кортиев орган) подходят
нервные волокна. Внутри перепончатой улитки находится жидкость —
эндолимфа; перилимфа заполняет лестницу преддверия и барабанную
лестницу. Периферическим рецептором слухового анализатора является
спиральный орган, проводящие пути представлены слуховым нервом.
Центральный отдел слухового анализатора находится в области височных
поперечных извилин (извилина Гешля). В спиральном органе имеется
нейроэпителий, который состоит из двух групп клеток – сенсоэпителиальных
и поддерживающих. Каждая из этих групп делится на внутренние и
наружные. Внутренние сенсоэпителиальные клетки способствуют тонкой
локализации звука, а наружные обеспечивают комплекс звуковых ощущений.
Кроме того, наружные клетки воспринимают слабые звуки, а внутренние —
сильные. В спиральном органе происходит трансформация механической
энергии в биоэлектрическую. Смещение перилимфы под влиянием толчка
основания стремени по лестнице преддверия к верхушке улитки до
геликотремы и затем по барабанной лестнице вплоть до окна улитки с
вторичной барабанной перепонкой вызывает колебание базилярной
мембраны с расположенным на ней спиральным органом (рис. 4).

Низкие звуки приводят к колебанию основной мембраны по всей длине


(от основного завитка улитки до верхушки), а высокие — только в области
основного завитка улитки.
Кровоснабжение внутреннего уха происходит через внутреннюю
слуховую артерию. Венозный отток идет через вены водопровода преддверия
и улитки и венозное сплетение внутреннего слухового прохода.

5.4. Проводящие пути и центр слухового анализатора

Первый нейрон находится в спиральном узле улитки, который


расположен в основании стержня улитки. Дендриты его клеток проходят
через отверстия в спиральной костной пластинке и заканчиваются в
волосковых клетках спирального органа. Нейроны спирального узла улитки
образуют улитковую часть VIII пара черепных нервов (n. vestibulocochlearis)
и достигают переднего и заднего улитковых ядер (второй нейрон) моста.
Отростки клеток заднего ядра выходят на поверхность ромбовидной ямки и
образуют мозговые полоски. Волокна переднего ядра формируют
трапециевидное тело и заканчиваются в его ядрах и верхней оливы
противоположной стороны – третий нейрон. Отростки клеток ядер верхней
оливы и трапециевидного тела соединяются с отростками клеток заднего
ядра и образуют латеральную (слуховую) петлю, которая заканчивается в
подкорковых центрах слуха - нижних холмиках среднего мозга и медиальном
коленчатом теле. Отсюда волокна уже IV нейрона проходят к верхней
височной извилине области конечного мозга и оканчиваются в корковом
отделе слухового анализатора (извилина Гешля).

5.5. Костный и перепончатый лабиринт

Рецепторы вестибулярного анализатора расположены в двух отделах


лабиринта — костном преддверии и трех полукружных каналах. Костное
преддверие — маленькая, почти сферическая полость. На передней стенке
преддверия имеется отверстие, ведущее в лестницу преддверия улитки. Его
латеральная стенка, обращенная к барабанной полости, почти целиком занята
нишей окна преддверия, в котором находится основание стремени. На
медиальной стенке имеются два углубления для двух мешочков
перепончатого лабиринта — эллиптического и сферического, на задней
стенке — 5 маленьких отверстий для полукружных каналов. Костные
полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных
плоскостях - горизонтальный (латеральный), фронтальный (передний) и
сагиттальный (задний) каналы.

Перепончатый лабиринт расположен в костном и повторяет его


контуры. Каждый из трех полукружных каналов имеет расширенный конец
— костную ампулу и простую костную ножку. Они открываются в
преддверие.

Горизонтальный полукружный канал имеет собственную простую


костную ножку и свое отверстие, а передний и задний объединяются
единым каналом (общая костная ножка), который входит в преддверие. В
ампулах каждого из полукружных каналов располагаются ампулярные
рецепторы, представляющие собой небольшой круговой выступ - гребень
(crista ampullaris), на котором размещены опорные и чувствительные
рецепторные клетки, являющиеся периферическими рецепторами
вестибулярного нерва. Среди рецепторных волосковых клеток выделяют
более тонкие и короткие неподвижные волоски - стереоцилии, количество
которых доходит до 50-100 на каждой чувствительной клетке, и один
длинный и толстый подвижный волосок - киноцилий, располагающийся на
периферии апикальной поверхности клетки. Их раздражение
перемещающейся эндолимфой, заполняющей перепончатый лабиринт,
способствует ориентировке тела, головы, конечностей в пространстве.
Эвальд (1853) доказал, что адекватным раздражителем рецепторов
полукружных каналов является смещение эндолимфы. Если происходит её
смещение в сторону расширенного конца полукружного канала, то
наблюдается отклонение головы, глаз в сторону раздражаемого уха, при
движении эндолимфы от ампулярного конца — отклонение головы,
глазных яблок в противоположную от раздражаемого уха сторону.
Мешочки преддверия также содержат чувствительные волокна, которые
реагируют на изменения прямолинейных ускорений: вперед-назад, вверх-
вниз. Соответственно мешочкам рецепторы называются macula utriculi и
macula sacculi и представляют собой небольшие возвышения на
внутренней поверхности обоих мешочков, выстланных нейроэпителием.
Этот рецепторный аппарат состоит из опорных и чувствительных клеток.
Волоски чувствительных клеток, переплетаясь своими концами, образуют
сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую большое
число кристаллов карбоната кальция, имеющих форму октаэдров. Волоски
чувствительных клеток вместе с отолитами и желеобразной массой
образуют отолитовую мембрану. Среди волосков чувствительных клеток,
так же как и в ампуллярных рецепторах, различают киноцилий и
стереоцилии.
При поворотах головы в трех плоскостях происходит раздражение
нейроэпителия полукружных каналов. Волокна вестибулярного нерва
подходят к мешочкам преддверия и ампулам полукружных каналов, к
«кисточке» из нервных волокон. Вестибулярный аппарат внутреннего уха
имеет связи с рядом органов и систем тела. Пять нервных дуг
обеспечивают эти связи:
1) вестибулоглазодвигательная;

2) вестибулоспинальная;

3) вестибуломозжечковая;

4) вестибуловегетативная;
5) вестибулокорковая.

Наличие этих нервных связей определяет жалобы и клинические


проявления вследствие раздражения рецепторов вестибулярного аппарата
при его патологических состояниях.

5.6. Особенности строения уха у детей раннего возраста

Ушная раковина у грудного ребенка мягкая, малоэластичная. Завиток


и мочка выражены не отчетливо. Формируется ушная раковина к четырем
годам.

Наружный слуховой проход у новорожденного ребенка короткий,


представляет собой узкую щель, заполненную первородной смазкой. Костная
часть стенки еще не развита, и верхняя стенка прилегает к нижней.
Слуховой проход направлен вперед и книзу, поэтому, чтобы осмотреть
слуховой проход, ушную раковину нужно оттянуть назад и книзу.

Барабанная перепонка более плотная, чем у взрослых за счет


наружного кожного слоя, который еще не сформировался. В связи с этим
обстоятельством при остром среднем отите перфорация барабанной
перепонки происходит реже, что способствует развитию осложнений.

Барабанная полость у новорожденных заполнена миксоидной тканью,


которая является хорошей питательной средой для микроорганизмов, в
связи с чем увеличивается опасность развития отитов в этом возрасте.
Рассасывание миксоидной ткани начинается с 2-3 недельного возраста,
однако, может находиться в барабанной полости в течение первого года
жизни.

Слуховая труба в раннем возрасте короткая, широкая и


горизонтально расположена, что способствует легкому проникновению
инфекции из носоглотки в среднее ухо.

Сосцевидный отросток не имеет сформировавшихся воздухоносных


ячеек, кроме пещеры (антрум), которая расположена непосредственно под
наружной поверхностью сосцевидного отростка в области треугольника
Шипо. Поэтому при воспалительном процессе (антрите) часто развивается
в заушной области болезненный инфильтрат с оттопыриванием ушной
раковины. При отсутствии необходимого лечения возможны
внутричерепные осложнения. Пневматизация сосцевидного отростка
происходит по мере роста человека и заканчивается в возрасте 25-30 лет.

Височная кость у новорожденного ребенка состоит из трех


самостоятельных элементов: чешуи, сосцевидного отростка и пирамиды в
связи с тем, что они разделены хрящевыми зонами роста. Кроме того, в
височной кости часто встречаются врожденные дефекты, которые
способствуют более частому развитию внутричерепных осложнений.

ГЛАВА 2

Список практических навыков

Наименование практических навыков Уметь Знать Ознакомитьс


я

1. Владение лобным рефлектором +

2. Наружный осмотр и пальпация носа и +


придаточных пазух

3. Исследование дыхательной и обонятельной +


функций носа

4. Передняя риноскопия +

5. Задняя риноскопия +

6. Наворачивание ватки на зонд с нарезкой +


(ушной, носовой, гортанный).

7. Смазывание слизистой полости носа +

8. Повязка на нос +

9. Вдувание порошка лекарственной смеси в нос +

10. Закапывание капель в нос +

11. Передняя тампонада носа +


12. Удаление инородных тел из передних отделов +
носа

13. Чтение рентгенограмм околоносовых пазух и +


височных костей

14. Промывание верхнечелюстной пазухи и +


введение в нее лекарственных растворов через
дренажную трубочку

15. Орофарингоскопия +

16. Пальпация лимфатических узлов шеи +

17. Пальцевое исследование носоглотки +

18. Смазывание слизистой оболочки глотки +


лекарственными веществами

19. Взятие мазков из глотки +

20. Промывание, гидровакуумаспирация лакун +


небных миндалин

21. Согревающий компресс на шею +

22. Наружный осмотр и пальпация гортани +

23. Непрямая ларингоскопия +

24. Коникотомия +

25. Трахеотомия +

26. Обращение с трахеотомической канюлей, уход +


за трахеостомой

27. Наружный осмотр и пальпация уха +

28. Отоскопия +

29. Исследование функции слуховой трубы. +

30. Промывание уха (удаление серной пробки). +

31. Согревающий компресс на ухо +


32. Туалет наружного слухового прохода +

33. Повязка на ухо +

34. Введение капель в ухо +

35. Введение турунды в наружный слуховой +


проход

36. Исследование остроты слуха речью +

37. Исследование слуховой функции камертонами +

38. Аудиометрия +

39. Исследование вестибулярной функции, +


координационные пробы.

40. Исследование отоалитового аппарата +

31. Массаж барабанных перепонок +


ГЛАВА 3

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПРИ ПАТОЛОГИИ НОСА

1. Владение лобным рефлектором

Посадите больного так, чтобы источник света (настольная лампа) был


справа от него, немного кзади, на уровне ушной раковины (10 - 15 см от нее).
Сядьте напротив исследуемого, поставив его ноги кнаружи от ваших.
Лобный рефлектор укрепите на голове при помощи лобной повязки так,
чтобы его отверстие располагалось на уровне своего левого глаза. Прикройте
правый глаз, левой рукой поворачивайте зеркало рефлектора до тех пор, пока
отраженный свет («зайчик») не будет наведен на исследуемый орган.
Необходимо видеть отраженный свет левым глазом через отверстие в
рефлекторе. Осматривать необходимо двумя глазами одновременно. Для
достоверности бинокулярного зрения проверьте себя: рефлектор расположен
правильно, если левый глаз видит через отверстие рефлектора освещенный
орган при закрытом правом глазе. Рефлектор должен быть удален от
исследуемого органа на 25 - 30 см (фокусное расстояние).

2. Наружный осмотр и пальпация носа и придаточных пазух

Осмотрите наружный нос, места проекции околоносовых пазух на


лице. Можно заметить мацерации, сыпи, корочки и другие элементы,
изменение окраски кожи, отечность, расширение поверхностных вен,
характер выделений из носа, раздувание крыльев носа при дыхании,
отечность лица, полуоткрытый рот, сглаженность носогубных складок,
деформацию наружного носа, ссадины, гематомы, раны лица, кровотечение
из ран и носа.
Пропальпируйте наружный нос: указательные пальцы обеих рук
расположите вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями
ощупайте область корня носа, ската, спинки и кончика носа.Пропальпируйте
переднюю и нижнюю стенки лобных пазух; большие пальцы обеих рук
расположите на лбу над бровями и мягко надавите, затем переместите
большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и
также надавите. Пропальпируйте точки выхода первых ветвей тройничного
нерва, для этого большие пальца введите под верхнюю стенку орбиты,
ощутите углубление, пациент отметит некоторую
болезненность.Пропальпируйте передние стенки верхнечелюстных пазух:
большие пальцы обеих рук расположите в собачьей ямке на передней
поверхности верхней челюсти и несильно надавите. Пропальпируйте точки
выхода вторых ветвей тройничного нерва, для этого нажмите кончиками
фаланг больших пальцев выше углубления собачьей ямки.

3. Исследование дыхательной и обонятельной функций носа.

Определение дыхательной функции носа производится попеременно


сначала одной половины носа, потом другой. Край комочка ваты должен
быть истончен и иметь вид плоской кисточки. Сначала поднесите кусочек
ваты к правому преддверию носа и попросите сделать обычный вдох и
выдох. Затем повторите данную процедуру слева. Если вата легко движется
при вдохе в полость носа и значительно отклоняется от носа при выдохе –
дыхание нормальное. Если смещение ваты незначительное или отсутствует,
необходимо повторить исследование с закрытой одной половиной носа. Для
этого правое крыло носа прижмите к носовой перегородке указательным
пальцем левой руки, а правой рукой поднесите небольшой кусочек ваты к
левому преддверию и попросите больного сделать короткий обычной силы
вдох и выдох. Для определения дыхания через правую половину прижмите
левое крыло носа к носовой перегородке указательным пальцем правой руки,
а левой рукой поднесите комочек ваты к правому преддверию и также
попросите больного сделать короткий вдох и выдох. По отклонению ватки
определяется степень затруднения прохождения воздуха. Если кусочек ваты
отклоняется при дыхании – имеет место затруднение дыхания. Если кусочек
ваты не отклоняется – дыхание отсутствует.

Определение обонятельной функции носа производится поочередно


каждой половиной носа пахучими веществами из ольфактометрического
набора или с помощью прибора - ольфактометра. Для определения
обонятельной функции носа справа прижмите указательным пальцем правой
руки левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой возьмите
флакон пахучего вещества и поднесите к правому преддверию носа (можно
предложить больному понюхать ватку или кусочек фильтровальной бумаги,
смоченной в растворе). Попросите больного сделать вдох правой половиной
носа и определить запах данного вещества. Определение обоняния левой
половиной носа производится аналогично, только правое, крыло носа
прижмите указательным пальцем левой руки, а правой рукой поднесите
пахучее вещество к левой половине носа. Для обнаружения возможной
диссимуляции рекомендуется иметь флакон с дистиллированной водой.

Для всех растворов должны быть одинакового размера и формы флаконы,


желательно из темного стекла. Исследуемый не должен читать надписи на
флаконах (лучше обозначать растворы цифрами).

Обычно применяют стандартные растворы в порядке восходящих по силе


запахов: 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах); винный спирт
(средней силы запах); простая валериановая настойка (сильный запах);
нашатырный спирт (сверхсильный запах).

4. Передняя риноскопия

Осмотр преддверия носа. Большим пальцем правой руки приподнять


копчик носа и осмотреть преддверие носа. В норме преддверие носа
свободное, имеются волосы.

Передняя риноскопия производится поочередно с одной и другой


стороны. На раскрытую ладонь левой руки положите носовое зеркало
клювом вниз; большой палец левой руки положите сверху на винт носового
зеркала, указательный и средний пальцы - снаружи на браншу, четвертый и
пятый пальцы должны находиться между брашнами носового зеркала.Локоть
левой руки опустите, кисть руки с носовым зеркалом должна быть
подвижной; кисть правой руки положите на теменную область пациента,
чтобы придавать голове нужное положение.Клюв носового зеркала в
сомкнутом виде введите на 0,5 см в преддверие правой половины носа
пациента, правая половинка клюва носового зеркала должна находиться в
нижнем внутреннем углу преддверия (у крыла носа). Указательным и
средним пальцами левой руки нажмите на бранши носового зеркала и
раскройте правое преддверие носа. Осмотрите правую половину носа, при
прямом положении головы: в норме цвет слизистой оболочки розовый,
поверхность гладкая. Носовая перегородка по средней линии. Носовые
раковины не увеличены, общий носовой ход свободный. Осмотрите правую
половину носа при несколько наклоненной голове пациента книзу. При этом
хорошо видны передние отделы нижнего носового хода, дно носовой
полости. В норме нижний носовой ход свободный. Осмотрите правую
половину носа при несколько откинутой голове пациента кзади и вправо.
При этом виден средний носовой ход, он свободен, слизистая оболочка
средней носовой раковины розовая, гладкая. Четвертым и пятым пальцами
отодвиньте правуюбраншу так, чтобы бранши носового зеркала сомкнулись,
но не полностью, и выведите носовое зеркало из носа.Осмотр левой
половины носа производится аналогично: левая рука держит носовое
зеркало, а правая рука лежит на темени пациента.

5. Задняя риноскопия

Носоглоточное зеркало укрепите в ручке - удлинителе и подогрейте


зеркальную поверхность зеркала на пламени спиртовки, чтобы избежать его
запотевания. Прикоснитесь металлической поверхностью зеркала к коже
своей кисти, чтобы проверить степень нагрева зеркала. Возьмите в левую
руку шпатель. Отожмите шпателем в левой руке передние две трети языка
книзу. Правой рукой введите носоглоточное зеркало через левый угол рта
пациента в ротовую полость за край мягкого неба, не прикасаясь к задней
стенке глотки. Зеркальная поверхность должна быть обращена кверху. Не
меняя положение левой руки со шпателем и правой руки с носоглоточным
зеркалом, осмотрите свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых
раковин, устья слуховых труб (вы видите обратное изображение указанных
анатомических элементов носоглотки). У взрослых в норме носоглотка
свободная. У детей на куполе носоглотки располагается носоглоточная
(глоточная) миндалина. В зависимости от ее величины миндалина может
быть на уровне верхнего отдела сошника (первая степень), на уровне задних
концов средних носовых раковин (вторая степень), закрывает хоаны
полностью (третья степень).

6. Наворачивание ватки на зонд с нарезкой (ушной, носовой, гортанный)

В правую руку берёте носовой зонд с нарезкой, в левую –


разрыхленный кусочек ваты. Зонд положить на вату. Вату накручиваете на
зонд по часовой стрелке так, чтобы кончик его прикрывался ватой. Зонд
готов к применению.

7. Смазывание слизистой оболочки полости носа лекарственными


веществами

Для смазывания слизистой оболочки носа применяют


сосудосуживающие, обезболивающие и прижигающие вещества.
Истонченный небольшой кусочек ваты накрутите на дистальный (с нарезкой)
конец зонда, чтобы торцевая часть его была прикрыта ватной кисточкой.
Погрузите дистальную часть зонда с ватой на 1 -2 сек в баночку (флакон) с
соответствующим раствором и смочите его лекарственным веществом.
Возьмите в левую руку носовое зеркало и выполните переднюю риноскопию.
Не меняя положение левой руки с носовым зеркалом, введите правой рукой
дистальный конец зонда между створками носового зеркала, прикасаясь под
контролем зрения ватной кисточкой к соответствующим участкам слизистой
оболочки полости носа. То же повторяется с другой стороны.

8. Пращевидная повязка на нос

Возьмите полоску бинта (длиной 60 - 70 см и шириной 10 - 15 см) и


сложите ее вдвое. Разрежьте заготовленную полоску бинта со стороны
свободных концов вдоль и посредине полосы, не доходя до середины 3 - 4 см
с каждого конца. В неразрезанную часть бинта длиной 6 - 8 см поместите
стерильную салфетку или вату. Завяжите концы повязки с каждой стороны
возле центральной части бинта, чтобы получился «гамачок» с помещенной в
него ватой. Наложите повязку на нос так, чтобы «гамачок» плотно, но не
туго, обхватил кончик носа и прикрыл ноздри пациента. Завяжите концы
повязки на затылке, один над ушами, второй – под ушами.

9. Вдувание порошка лекарственной смеси в нос

Процедура выполняется с лечебной целью. Готовый или


приготовленный порошок (в его состав могут входить сосудосуживающие
вещества, антибиотики, гормоны) засыпьте в стаканчик инсуфлятора. После
туалета носа наконечник инсуфлятора введите в преддверие носа и несколько
раз нажмите на резиновый баллончик в момент вдоха через нос. Процедуру
повторите несколько раз в день. После употребления наконечник
инсуфлятора обрабатывается спиртом.

10. Закапывание капель в нос

Приготовьте пипетки, подогрейте раствор для введения в нос до


температуры тела. Попросите пациента очистить нос (высморкаться в
носовой платок). Усадите пациента. Наклоните голову на правое плечо и
несколько кзади, левой рукой зафиксируйте голову, большим пальцем этой
же руки приподнимите кончик носа. Закапайте 3-4 капли на слизистую крыла
носа правого носового хода. Не вводите пипетку глубоко в нос, старайтесь не
касаться пипеткой носа. Прижмите крыло носа к перегородке и сделайте
легкое массирующее движение. Через 1-2 мин наклоните голову на левое
плечо, закапайте капли в левый носовой ход, соблюдая те же правила.
11. Местные способы остановки носового кровотечения

При остановке кровотечения в первую очередь необходимо создать


спокойную обстановку: посадить и успокоить пациента, придать ему
непринужденную, расслабленную позу, убрать окровавленные полотенца,
дать в руки лоток и поместить его под подбородком. Больной должен
держать голову прямо с небольшим наклоном вперед, не запрокидывая ее,
дышать глубоко, спокойно. Собрать анамнез и определить возможную
причину кровотечения, оценить степень выраженности носового
кровотечения. Исследовать артериальное давление.

Прижатие крыла носа к носовой перегородке

Способ может быть использован при умеренных кровотечениях из


переднего отдела носовой перегородки. Сядьте напротив пациента (встаньте
рядом, если больной лежит) и попросите его наклонить кпереди голову (или
приподнимите головной конец кровати, кушетки). Поднесите к лицу
пациента почкообразный лоток, удерживая его на уровне подбородка
пациента (или попросите это сделать вашего помощника или самого
пациента). Первым или вторым пальцем прижмите поочередно каждое крыло
носа (вначале с той стороны, где кровотечение отсутствует) и попросите
пациента сделать в этот момент форсированный выдох. Возьмите носовое
зеркало в левую руку и произведите переднюю риноскопию. Определите
локализацию кровоточащего сосуда, интенсивность кровотечения. Уберите
носовое зеркало и прижмите первым, вторым и третьим пальцами левой
(правой) руки соответствующее крыло носа пациента к носовой перегородке.
По истечении 5 - 7 минут, ослабьте давление на перегородку и при
отсутствии кровотечения уберите ваши пальцы с крыла носа пациента. Перед
прижатием крыла носа к носовой перегородке, можно ввести в преддверие
ватный шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором
адреналина. При отсутствии эффекта повторное использование этого способа
остановки кровотечения нецелесообразно. Для остановки кровотечения
может использоваться клипса на нос.

Передняя тампонада носа

Задача тампонады — прижатие тампоном кровоточащего сосуда или


участка слизистой оболочки полости носа. Сядьте напротив пациента
(встаньте рядом, если пациент лежит) и попросите его наклонить голову
кпереди и книзу. Поднесите к лицу пациента почкообразный лоток,
удерживая его на уровне подбородка пациента. Если интенсивность
кровотечения не требует неотложных мероприятий, целесообразно смазать
или лучше пульверизировать в соответствующую половину носа раствор
анестетика. Перед проведением тампонады пропитайте тампоны раствором
перекиси водорода 3%, вазелиновым маслом или пастообразной
антибактериальной мазью. Сделайте переднюю риноскопию справа,
удерживая носовое зеркало левой рукой. Захватите взятым в правую руку
штыкообразным пинцетом марлевый тампон длиной 50 - 60 см, отступив 6 -
7 см от его конца, и введите его между створками носового зеркала по дну
носовой полости до хоаны. Осторожно извлеките пинцет из носовой полости.
Прижмите книзу пинцетом марлевый тампон. Не меняя положение левой
руки, удерживающей носовое зеркало в раскрытом состоянии, отступив на 6
- 7 см от входа в нос, захватите новый фрагмент тампона и снова введите его
в полость носа между створками носового зеркала, укладывая на имеющуюся
там часть тампона и придавливая его. Повторите такую процедуру еще один
– два раза. Уложите петли тампона, туго заполнив весь объем
соответствующей половины носовой полости и, удерживая тампон снаружи
сомкнутым пинцетом, коротким движением извлеките носовое зеркало.
Отрежьте неиспользованную часть тампона, отступив 2 - 3 см от входа в нос
пациента. Повторите данную процедуру слева. Возьмите в левую руку
шпатель и выполните орофарингоскопию. Определите наличие или
отсутствие стекания крови по задней стенке ротоглотки из носовой полости.
При отсутствии кровотечения наложите пациенту на нос пращевидную
повязку.Для тампонады носа могут использоваться специальные
гемостатический тампон, трубка с раздувной манжетой, ЯМИК.

12. Удаление инородных тел из передних отделов носа

Посадите ребенка на колени вашему помощнику. Помощник плотно


фиксирует левой рукой голову ребенка, расположенной в области лба, руки
ребенка прижимает к туловищу правой рукой, охватывающей их вместе с
туловищем. В целях более надежной фиксации ребенка, его можно
запеленать. Приготовьте зонд с ватником, смочите его раствором 0,1%
адреналина и, сделав переднюю риноскопию, смажьте слизистую оболочку
соответствующей половины полости носа. Не меняя положение носового
зеркала, возьмите в правую руку аттиковый ушной зонд Воячека или крючок
из набора Гартмана и введите его в носовую полость, продвигая по общему
носовому ходу за инородное тело. Прижимая инородное тело крючком зонда
ко дну носовой полости, извлеките его из носовой полости. При
вклинившихся инородных телах полости носа лучше прибегать к
кратковременному общему обезболиванию. После манипуляции назначьте
больному закапывание в нос дезинфицирующих капель (2% раствор
протаргола) на 2 - 3 дня.

33. Рентгенография околоносовых пазух и височных костей

Рентгенологические методы исследования околоносовых пазух – носо-


подбородочная, лобно-носовая, боковая, аксиальная проекция, контрастная
рентгенография, томография, компьютерная томография, магнитно-
резонансная томография.
Они позволяют судить о наличии или отсутствии пазух, их форме,
размерах, характере и локализации патологического процесса.
Рентгенологическим признаком синуситов является снижение
пневматизации(прозрачности) околоносовых пазух за счет утолщения
слизистой или наличия горизонтального уровня экссудата. При гнойном
воспалении околоносовых пазух на рентгенограмме обнаруживается
интенсивное затенение одной из пазух или группы их. При наличии
экссудата в верхнечелюстной или лобной пазухе на рентгенограмме можно
получить линию горизонтального уровня жидкости (рентгеновский снимок
должен быть сделан в вертикальном положении больного). Отечность или
гипертрофию слизистой оболочки верхнечелюстной или лобной пазух можно
определить по краевому понижению прозрачности (краевая «вуать»).
Носо-подбородочная укладка (супраокципито-альвеолярная проекция)
позволяет получать следующие данные: лобные пазухи, орбиты, ячейки
решетчатого лабиринта, верхнечелюстные пазухи, клиновидные пазухи.
Носо-лобная укладка (супраокципитофронтальная проекция) позволяет
получить развернутое изображение лобных пазух, глазниц и ячеек
решетчатого лабиринта.
Боковая укладка позволяет визуализировать лобную пазуху, ее
переднюю и заднюю стенки, межпазушную перегородку; передние ячейки
решетчатого лабиринта; верхнечелюстную пазуху и ее стенки в сагиттальном
сечении, клиновидную пазуху. Боковая проекция важна при необходимости
оценки формы и размера лобной пазухи в переднезаднем направлении
(например, при необходимости трепанопункции), определения ее отношения
к орбите, формы и размера клиновидной и верхнечелюстной пазухи.
Аксиальная проекция (вертексосубментальная) выявляет множество
образований основания черепа; применяется при необходимости
визуализировать клиновидную пазуху, отверстия основания черепа и другие
элементы. Эта проекция показана при переломах основания черепа. В
указанной проекции визуализируются следующие анатомические элементы:
лобные и верхнечелюстные пазухи; ячейки решетчатой кости.
Контрастирование околоносовых пазух позволяет изучить рельеф
слизистой оболочки, установить характер патологических образований,
выявить полипозные изменения и кисты.

При заболеваниях уха широко применяется рентгенологическое


исследование височной кости. С помощью рентгенограмм можно судить о
расположении и распространении патологического процесса, а часто и о
характере заболевания. При травмах и огнестрельных ранениях уха
рентгенологическое исследование дает представление о протяженности и
прохождении линии переломов и трещин, о наличии отломков кости и
местоположении инородных тел.
Известное значение для диагноза, а иногда и для прогноза имеет то
обстоятельство, что рентгенограмма воспроизводит структуру сосцевидного
отростка, и таким образом можно до операции определять, насколько развита
пневматизация в отдельных клеточных группах, имеются ли воздухоносные
ячейки в скуловом отростке, в верхушке пирамиды и т. д.
Кроме того, представляется возможным судить о размерах, глубине и
положении костного ложа венозных синусов, о ширине наружного и
внутреннего слухового прохода, а в некоторых случаях получать
изображение слуховых косточек, просвета слуховой трубы.
Существует много способов (проекций) рентгенографии уха, которые
различаются между собой по направлению центрального луча. Выбор
проекции зависит от того, нужно ли исследовать сосцевидный отросток,
пирамиду, внутренний слуховой проход или среднее ухо.
Способ Шюллера (Schuller). Снимок дает возможность судить о
структуре сосцевидного отростка, положении синуса и при сравнении со
снимком здорового уха судить о характере и степени патологических
изменений в сосцевидном отростке (вуаль, разрушение перегородок между
клетками). Опознавательные пункты при чтении рентгенограммы -
восходящая ветвь нижней челюсти и наружный слуховой проход.
Способ Стенверса (Stenvers). Способ Стенверса при правильном
положении и безупречной технике дает хорошее изображение барабанной
полости внутреннего слухового прохода и лабиринта.
Способ Майера (Mayer-Deutsch). На снимке по Майеру хорошо видны:
аттик, антрум и наружный слуховой проход, поэтому способ особенно важен
при хронических гнойных отитах.
Компьютерная томография (КТ), спиральная компьютерная томография
(СКТ) наряду с рентгенографическим методом со специальными укладками,
являются ведущими методами лучевой диагностики воспалительных
процессов, опухолей и травм среднего и внутреннего уха (пирамид височных
костей).
Применение КТ - визуализация и детальная оценка изменений со
стороны наружного, среднего и внутреннего уха в большинстве случаев
позволяют дать КТ-заключение приближенное к морфологическому. При КТ
возможна оценка состояния и размера невральных и сосудистых отверстий
пирамид височных костей, выявление вариантов анатомического строения
пирамид: высокого стояния луковицы ярёмной вены; предлежания
сигмовидного синуса; типа строения пирамиды и височной кости, высокого
стояния крыши барабанной полости, раннее выявление осложнений гнойных
отитов (абсцесс в прилежащих тканях мозга, мозжечка).

14. Промывание верхнечелюстной пазухи и введение в нее лекарственных


растворов через дренажную трубочку

Попросите пациента взять в руки лоток и держать его на уровне


подбородка. Выполните анемизацию среднего носового хода или закапайте
сосудосуживающие капли в нос. Отлепите полоску лейкопластыря,
фиксирующую проксимальный конец дренажной трубочки к коже около
крыла носа пациента. Большим и указательным пальцами левой руки
зафиксируйте проксимальный конец дренажной трубочки. Правой рукой
возьмите за головку иглу для промывания пазухи и введите ее на 1/3 длины в
просвет трубочки. Продолжая фиксировать левой рукой положение
дренажной трубочки и иглы, правой рукой введите конец шприца,
заполненного жидкостью для промывания, в головку иглы и, поворачивая
шприц вокруг оси на 0,5 оборота, укрепите его соединение с иглой.
Попросите пациента, наклонить голову вперед и книзу на 45°. Продолжая
фиксировать левой рукой положение дренажной трубочки и шприца, правой
рукой, надавливая медленно на поршень шприца, начните промывание
пазухи. После заполнения пазухи жидкость начинает вытекать вместе с ее
содержимым через обе ноздри. Промывание пазухи через дренажную
трубочку повторите несколько раз за процедуру (до вытекания относительно
чистой промывкой жидкости). После завершения промывания пазухи введите
в нее лекарственной раствор (в этот момент голова должна быть наклонена в
сторону промываемой пазухи), отсоедините шприц от дренажной трубочки.
Проксимальный конец дренажной трубочки приклейте полоской
лейкопластыря к коже у крыла носа.

Примечание. Следует прекратить введение жидкости в пазуху, если чувство


распирания приобретает характер боли. Обычно боль свидетельствует о
нарушении проходимости естественного соустья пазухи с полостью носа. В
подобном случае целесообразно произвести повторную анемизацию
раствором адреналина среднего носового хода; купировать отек слизистой
оболочки и тем самым облегчить эвакуацию промывной жидкости из пазухи.

ГЛАВА 4

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГЛОТКИ

15. Орофарингоскопия

Попросите пациента открыть рот, с помощью рефлектора направьте пучок


отраженного света в ротовую полость исследуемого. Возьмите шпатель в
левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а
указательный и средний пальцы были бы сверху. Правую ладонь положите
на темя больного. Оттяните поочередно шпателем углы рта и осторожными
движениями выверните верхнюю и нижнюю губу, обратите внимание на цвет
слизистой оболочки, состояние десен и зубов. При осмотре полости рта
обратите внимание на состояние языка, выводные протоки околоушных и
подчелюстных слюнных желез, твердого и мягкого неба. Отожмите передние
две трети языка книзу (ко дну ротовой полости). Осмотрите слизистую
мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек, оцените
состояние и величину небных миндалин. Подвижность мягкого неба
определите при произнесении пациентом звука «э» или «а». Возьмите в
правую руку еще один шпатель. С помощью двух шпателей определите
наличие спаек миндалин с дужками и содержимое лакун небных миндалин.
Для этого одним шпателем отожмите книзу язык, другим мягко надавите на
переднюю небную дужку в области верхнего полюса миндалины (при
осмотре правой миндалины язык отожмите шпателем в правой руке, а при
осмотре левой миндалины - шпателем в левой руке). Не меняя положение
левой руки, отжимающей язык ко дну ротовой полости, визуально оцените
состояние задней и боковых стенок ротоглотки, учитывая их окраску,
влажность, наличие и размер гранул, боковых валиков. При необходимости, с
помощью пальца произведите ощупывание патологических образований в
полости рта и глотки (определите плотность опухоли, флюктуацию при
абсцессе, наличие инородного тела и т. п.).

Для определения величины небных миндалин, мысленно разделяют


расстояние между верхним полюсом небной миндалины и линией,
проходящей через середину язычка мягкого неба на три части. Величину
миндалин до уровня передней небной дужки относят к первой степени,
выступающей до середины расстояния между передней небной дужкой и
язычком - ко второй степени, выступающей до средней линии глотки и
соприкасающиеся с язычком - к третьей степени (величина миндалин не
определяет их патологии). В норме в лакунах миндалин содержимого нет или
очень скудное.

Примечание. Если дети при осмотре полости рта упорно сжимают


челюсти, необходимо их хорошо фиксировать и если закрытие обеих
половин носа не влечет за собой открывание рта, то проведите шпатель через
угол рта, позади коренного зуба до корня языка. Это вызовет рвотное
движение, ребенок вынужденно откроет рот и необходимо воспользоваться
этим моментом, чтобы осмотреть глотку.

16. Пальпация лимфатических узлов шеи

Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы - подчелюстные,


ангулярные (за углами нижней челюсти), подбородочные, околоушные
(позади ушной раковины), глубокие (спереди и сзади грудино-ключично-
сосцевидной мышцы) и задние (область лестничных мышц) шейные,
надключичные и подключичные.Подчелюстные лимфатические узлы
пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого
легкими массирующими движениями фаланг пальцев в подчелюстной
области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Глубокие
шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом
с другой стороны. Доктор стоит сзади пациента. Голова больного несколько
наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа левая рука
лежит на темени. Проводятся массирующие движения концами четырех
фаланг пальцев правой руки впереди переднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы справа. Большой палец ощупывает данную мышцу
сзади до встречи с четырьмя пальцами за мышцей. При пальпации
лимфатических узлов слева, правая рука на темени, а левой производится
пальпация. При пальпации задних шейных лимфатических узлов фалангами
пальцев проводят массирующие круговые движения по задней поверхности
шеи от затылка до лопатки. Далее спуститься в надключичную и
подключичную области, делая такие же круговые движения фалангами
пальцев. Для пальпации подмышечных лимфатических узлов необходимо
стоять спереди от пациента. Отвести руку пациента в сторону, фалангами
пальцев правой руки зайти в левую подмышечную впадину, опустить руку
пациента на место, движением руки сверху вниз и сзади вперед ощупать
содержимое подмышечной впадины.

17. Пальцевое исследование носоглотки

В раннем и дошкольном возрасте нередко задняя риноскопия не


удается. В этих случаях проведите пальцевое исследование носоглотки.
Манипуляция выполняется в стерильных перчатках. Попросите помощника
зафиксировать ребенка: ноги ребенка фиксируются между скрещенными
ногами помощника. Правая рука обхватывает тело и руки ребенка, а левую
кладут на лоб ребенка и прижимают его голову к своей груди. Встаньте сзади
и справа от пациента. Попросите ребенка открыть рот. Указательным
пальцем левой руки вдавите мягкие ткани щеки между зубами, чтобы
ребенок не прикусил палец. Введите в рот ребенку указательный палец
правой руки и, оттягивая мягкое небо вперед, продвиньте палец в
носоглотку. Движением пальца сверху вниз ощупайте пальцем купол
носоглотки, область хоан и боковые стенки.

18. Смазывание слизистой оболочки глотки лекарственными веществами

Возьмите I и II пальцами левой руки небольшой кусочек ваты и


истончите его, растягивая короткими движениями I и II пальцев правой руки
в стороны. Истонченный небольшой кусочек ваты накрутите на дистальный
конец (с нарезкой) глоточного ватодержателя (зонда) на протяжении 8 - 10
мм от торца зонда в виде кисточки. Удерживая зонд за рукоятку I и II
пальцами правой руки, погрузите его дистальную часть с ватой в баночку
(флакон) с лекарственным раствором на 2 - 3 сек. Возьмите в левую руку
шпатель и выполните орофарингоскопию. Правой рукой, под контролем
зрения, введите рабочую часть зонда в ротоглотку, прикасаясь ватой к
соответствующему участку слизистой оболочки (задней или боковой стенке
глотки, небным миндалинам, корню языка), произведите ее смазывание. Не
меняя положение шпателя, извлеките из полости рта зонд, а затем шпатель,
разрешите пациенту закрыть рот. Смазывание слизистой оболочки глотки
целесообразно осуществлять натощак или через 2 - 3 часа после последнего
приема пищи. При наличии повышенного глоточного рефлекса необходима
предварительная анестезия слизистой глотки 10% раствором лидокаина.
Длительность контакта ваты, смоченной раствором лекарственного вещества
со слизистой оболочкой, определяется характером используемого препарата
(токсичность, прижигающие свойства и т. д.).

19. Взятие мазка из глотки для бактериологического исследования

Усадите пациента на стул и предложите широко открыть рот. Возьмите


в левую руку шпатель и выполните орофарингоскопию. Не меняя положение
левой руки со шпателем, правой рукой возьмите из стерильной упаковки
палочку с ватным тампоном для забора исследуемого материала, введите
палочку в ротовую полость и осторожно, не касаясь поверхности языка и
слизистых оболочек, продвиньте ее в ротоглотку к месту забора
исследуемого материала. Делая палочкой с тампоном вращающие движения,
соберите слизь или налет с поверхности небной миндалины (задней стенки
глотки). При подозрении на дифтерию забор материала проводить на границе
воспаленной и здоровой слизистой оболочки. Извлеките палочку с
собранным патологическим материалом из ротовой полости и поместите ее в
стерильный контейнер для транспортировки. Оформите направление в
лабораторию для бактериологического исследования собранного материала
(фамилия, инициалы больного, отделение стационара или кабинета
поликлиники, место забора материала, дату и время взятия мазка, какой
материал и откуда взят (например: слизь с поверхности небных миндалин),
какое исследование вас интересует (характер микрофлоры и
чувствительность к антибиотикам или мазок с поверхности миндалин на
дифтерийную палочку).

20. Промывание лакун небных миндалин шприцом

Усадите пациента перед собой. В руки пациенту дайте лоток.


Объясните пациенту его поведение. Он должен спокойно сидеть с открытым
ртом, дышать через рот, взор фиксировать на одной точке, после введения
лекарственного раствора в лакуну миндалин и удаления инструмента из рта
выплюнуть промывную жидкость в лоток. Процедуру целесообразно
осуществлять натощак или через 2 - 3 часа после последнего приема пищи.
Наберите в специальный шприц для промывания лакун небных миндалин 2 –
5 мл антисептического раствора. Выполните орофарингоскопию. Шпателем
надавите на передние две трети языка. При наличии повышенного
глоточного рефлекса необходима предварительная анестезия слизистой
глотки 10% раствором лидокаина. Введите под контролем зрения канюлю
шприца в ротоглотку, направляя ее изогнутый конец к правой миндалине,
отклоняя шприц к левому углу рта пациента. Введите, избегая усилий,
дистальный конец канюли в лакуну правой небной миндалины на глубину 0,3
- 0,5 см. Нажмите на поршень и введите в лакуну 1 – 2 мл раствора.
Жидкость под давлением вымывает патологическое содержимое (гной,
казеозные пробки) из лакуны небной миндалины. Извлеките из ротовой
полости пациента шпатель и шприц с канюлей. Пациент сплевывает
содержимое в подставленный лоток. Последовательно повторяя операции,
произведите промывание остальных лакун правой небной миндалины до
полного промывания, а затем промойте лакуны левой небной миндалины.
После окончания сеанса слизистую оболочку глотки обработайте раствором
антисептика (иодинол, раствор бриллиантового зеленого).

Метод гидровакуумаспирации лакун небных миндалин

Основной принцип метода гидровакуумаспирации базируется на


использовании специального вакуумного устройства для удаления
патологического содержимого из лакун небных миндалин путем аспирации и
промывания антисептическими средствами. Оно состоит из трех
конструктивных частей: аппарата для гидровакуумаспирации, вакуумного
электроотсасывателя и емкости для жидкого лекарственного вещества.

Аппарат для гидровакуумаспирации состоит из двух металлических


трубок, соединенных на фланце, и съемного аппликатора. В комплект
устройства входят аппликаторы разной длины (от 12 до 18 мм). В
зависимости от размеров небной миндалины, возраста пациента,
особенностей анатомического строения глотки у врача есть возможность
подбирать нужный ему размер. С другой стороны трубки заканчиваются
расширенными штуцерами, к которым присоединяются полихлорвиниловые
трубки, соединяющие прибор с электроотсосом и банкой, в которой
находится жидкость для промывания.

Процесс гидровакуумаспирации состоит в следующем. Больной


находится в положении сидя. Процедура выполняется натощак. В руки
пациенту дайте лоток. Объясните пациенту его поведение. Он должен
спокойно сидеть с открытым ртом, дышать через рот, взор фиксировать на
одной точке. При выраженном глоточном рефлексе слизистую оболочку
глотки обработайте 10% раствором лидокаина. Подбирается аппликатор по
размеру в соответствии с возрастом пациента и размером миндалины,
прикрепляется к фланцу. Врач под контролем зрения шпателем отдавливает
передние две трети языка, правой рукой держит устройство за ручку и
накладывает аппликатор на верхний полюс небной миндалины. С помощью
электрического отсоса в полости аппликатора создается отрицательное
давление 0,2 – 0,4 атмосферы, в результате чего из лакун небной миндалины
происходит аспирация патологического содержимого в полость аппликатора.
Через приводящую трубку засасывается антисептическая жидкость из банки.
Она орошает небную миндалину, попадает в лакуны, вымывает
патологическое содержимое и уходит в емкость электрического отсоса через
отводящую трубку. При этом врач ритмично надавливает на миндалину
устройством, массирует ее для удаления патологического содержимого из
глубоких отделов лакун небной миндалины. Длительность процедуры около
30 секунд. Далее врач извлекает устройство изо рта, дает больному
отдохнуть. Повторно аппликатор устройства накладывается на нижний
полюс небной миндалины так, чтобы за два раза охватить всю поверхность
небной миндалины, процедура последовательно повторяется. Точно так же за
два раза производят промывание левой небной миндалины. Весь сеанс
длится до 10 минут. После окончания сеанса слизистая оболочка глотки и
поверхность небных миндалин обрабатывается раствором иодинола.
Стандартный курс лечения включает 6 сеансов, выполняемых через день.

21. Согревающий компресс на шею

Возьмите широкий бинт длиной 60 - 80 см (или соответствующих


размеров кусок марли или хлопчатобумажной ткани). Сложите кусок
широкого бинта в 3 - 4 слоя длиной 20 см. Смочите, не деформируя,
сложенный слоями бинт в подогретом до температуры тела полуспиртовом
растворе. Слегка отожмите смоченный бинт и, расправив его, аккуратно
положите на переднюю поверхность шеи пациента, достигая с обеих сторон
передних краев кивательных мышц. Наложите на бинт кусок полиэтилена
несколько больших размеров. Наложите сверху слой ваты, толщиной 2 - 3 см,
чтобы она выходила за пределы полиэтилена. Предохраняя слои компресса
от смещения, прибинтуйте их плотно 5 - 6 турами бинта.
ГЛАВА 5

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГОРТАНИ

22. Наружный осмотр и пальпация гортани

При наружном осмотре обратите внимание на следующее: изменение


окраски кожных покровов шеи (гиперемия, кровоизлияния, рубцы,
выраженный венозный рисунок); нарушение целостности кожных покровов
шеи (ссадины, раны, свищи); изменение объема конфигурации шеи со
срединным или асимметричным положением гортани и трахеи вследствие
воспалительных процессов на шее; подкожной эмфиземы при травме гортани
или трахеи; патологических изменений, не связанных с патологией гортани
(зоб, флегмона шеи и др.), изменение экскурсии гортани при глотательных
движениях (вверх—вниз); втяжение в момент вдоха податливых мест шеи
(надключичные и подключичные ямки, яремная вырезка), указывающие на
стеноз гортани.

При пальпации обратите внимание на нарушение подвижности


гортани, в норме она немного смещается в боковые стороны с характерным
хрустом; локализацию боли; крепитацию; консистенцию и форму
опухолевидных образований, и их связь с гортанью.

23. Непрямая ларингоскопия

Гортанное зеркало (нужного диаметра) укрепите в ручке - удлинителе и


подогрейте зеркальную поверхность на пламени спиртовки, чтобы избежать
его запотевания. Во избежание ожога пациента предварительно прикоснитесь
металлической поверхностью зеркала к тыльной поверхности своей левой
кисти и к щеке пациента. С помощью лобного рефлектора направьте пучок
отраженного света на губы пациента. Попросите пациента широко открыть
рот и высунуть кончик языка, дышать через рот, фиксировать взор на одной
точке. Возьмите в левую руку марлевую салфетку и захватите через нее язык
пациента: на нижнюю поверхность языка наложите средний палец, поверх
языка - большой; указательным пальцем поднимите верхнюю губу кверху
над резцами. Осторожно подтяните язык на себя и удерживайте в таком
положении на протяжении всей манипуляции. Возьмите в правую руку как
«писчее перо» гортанное зеркало и введите его в ротовую полость пациента
через левый угол рта до мягкого неба зеркальной поверхностью книзу с
почти горизонтальной плоскостью к языку, слегка отдавливая язычок
металлической поверхностью зеркала (во избежание глоточного и рвотного
рефлексов нельзя касаться задней стенки глотки, небных миндалин и дужек).
При наличии повышенного глоточного и рвотного рефлексов необходима
предварительная анестезия слизистой ротоглотки 10% раствором лидокаина.
Изменяя положение зеркала книзу, кверху и в стороны, осмотрите язычную
миндалину, корень языка, надгортанник, валекулы, грушевидные синусы,
вестибулярный, средний и подскладковый отделы гортани, верхний отдел
трахеи, вестибулярные и голосовые складки, гортанные желудочки.
Предложите пациенту поочередно глубоко и часто дышать и фонировать
(произносить звук «и», «э»). Определите подвижность голосовых складок.
Обратите внимание на цвет слизистой оболочки, наличие язв, мокроты,
пленок, корок, отека, инфильтратов, опухоли, инородных тел и других
изменений. В норме слизистая оболочка розового цвета, гладкая, голосовые
складки серые, подвижные, при фонации смыкаются свободно, голосовая
щель широкая. Закончив эндоскопию, извлеките из ротовой полости
гортанное зеркало и отпустите язык пациента.

При оценке ларингоскопической картины следует иметь в виду, что


между зеркальным и истинным расположением отдельных элементов
гортани имеется несовпадение (обратное изображение). Надгортанник виден
в зеркале вверху, а на самом деле спереди, черпаловидные хрящи в зеркале
внизу, а в действительности - сзади. Голосовые складки идут не сверху вниз,
а спереди назад. Правая и левая половины гортани в зеркале и в натуре
различаются одинаково.

Непрямая ларингоскопия обычно невозможна у детей младшего


возраста, в связи с чем, им приходится при необходимости производить
прямую ларингоскопию.

24. Коникотомия

Коникотомия - это рассечение (вскрытие) щитоперстневидной


мембраны (конической связки), что выполняется значительно быстрее, а
значит ей должно быть отдано предпочтение в критической ситуации.
Пункция перстне-щитовидной мембраны иглой или введение через иглу
тонкого катетера может быть эффективна лишь при наличии аппарата ВЧ
ИВЛ и при открытом контуре.
Техника операции

Указательным и средним пальцами левой руки фиксируется кожа в


проекции перстне-щитовидной мембраны. Между пальцами в сагитальной
плоскости делается прокол скальпелем с ограничителем до просвета гортани,
о чём свидетельствует прохождение воздуха через рану, в образовавшийся
просвет вводится атравматичный проводник, по которому в гортань и трахею
свободно входит канюля. Проводник удаляется, канюля через коннектор
присоединяется к обычному объемному респиратору. После устранения
гипоксемии выполняется трахеотомия в одном из её вариантов, канюля из
коникотомного отверстия удаляется, рана под повязкой заживает
самостоятельно.

25. Трахеотомия

В набор инструментов для трахеостомии включите: шприцы (10 и 2 мл)


одноразовые, стерильный 10% раствор лидокаина и 0,5% раствор новокаина,
скальпель большой брюшистый и скальпель маленький, два крючка
Фарабефа, крючок однозубый, крючок острозубый, ножницы, пинцеты
(анатомический, хирургический), кровоостанавливающие зажимы прямые и
изогнутые, трахеорасширительТруссо, трахеотомические трубки (канюли),
тесьма для фиксации трахеоканюли, иглодержатель и игла, стерильный
шовный материал, стерильные салфетки и турунды, электроотсос,
электрокоагулятор.

Основными показаниями к трахеостомии являются: 1) острый стеноз


гортани (инородные тела, ожоги, инфекционный воспалительный процесс,
паралич голосовых складок), 2) хронический стеноз гортани (опухоль,
специфические заболевания); 3) нарушение дренажной функции
трахеобронхиального дерева; 4) дисфункция нервно-мышечного аппарата
дыхания (полиомиелит - бульбарная форма, нейроинфекция - столбняк,
ботулизм и др.).

Техника операции.

Положение больного: лежа на спине с подложенным под плечи


валиком (голова больного запрокинута назад и фиксирована строго по
средней линии).

Встаньте справа от больного, лежащего на операционном столе.


Пальпаторно определите у больного анатомические ориентиры: щитовидный
и перстневидный хрящи и яремную вырезку. Отметьте на шее контуры
перстневидного хряща и яремной вырезки. Анестезия: местная
инфильтрационная 0,5% раствором новокаина с добавлением адреналина (на
1 мл новокаина 1 капля адреналина 1:1000). Возьмите в руку шприц с
новокаином и введите анестезирующее вещество по ходу предполагаемого
разреза, начиная от уровня нижнего края щитовидного хряща и до яремной
вырезки грудины. Местную инфильтрационную анестезию можно
произвести в форме ромба, острые углы которого находятся у нижнего края
щитовидного хряща и яремной вырезки, а тупые – на середине протяжения
переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Уколы делаете в
вершины этих углов и из них иглу проводите в стороны соседних и
противоположных углов.

Возьмите в правую руку скальпель. Осуществите скальпелем разрез


кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, начиная от нижнего
края перстневидного хряща вниз по средней линии шеи, длиной 5 - 6 см.
Возможен разрез в горизонтальной плоскости посредине между
перстневидным хрящом и яремной вырезкой. Положите скальпель. При
необходимости осуществите гемостаз. Возьмите в правую руку ножницы с
тупыми концами (кровоостанавливающий зажим), в левую руку -
анатомический пинцет. Строго по средней линии, расслаивающими
движениями ножниц (зажима) разделите передние парные мышцы шеи.
Ассистент разводит мобилизованные участки мышц вместе с краями кожной
раны тупыми крючками Фарабефа в стороны от средней линии. В его
функции также входит следить за срединным положением головы пациента.
Отсепарируйте тупым путем с помощью сомкнутых ножниц или зажима
перешеек щитовидной железы снизу вверх или сверху вниз.Тупым
однозубым крючком подтяните перешеек щитовидной железы кверху или
книзу. Рассеките претрахеальную фасцию и обнажите 1 - 3 полукольца
трахеи.

Проколите трахею шприцом с раствором 2% лидокаина, аспирируйте


содержимое трахеи. В шприц будет поступать воздух. Впрысните в просвет
трахеи 1 мл раствора лидокаина. У пациента появится кашель (достоверный
признак попадания раствора в трахею). Возьмите в правую руку скальпель и,
расположив его поперек трахеи, осуществите разрез передней стенки трахеи
между первым и вторым полукольцами, разрез второго и третьего полуколец
трахеи. При операции по Бьерку рассеките 2 и 3 кольцо трахеи по краям с
обеих сторон (получится лепесток на передней стенке трахеи). Пошейте его к
коже яремной вырезки.
Возьмите в левую руку носовое зеркало Киллиана
(трахеорасширительТруссо), введите его бранши в разрез трахеи и разведите
их. Возьмите в правую руку наконечник электроотсоса и аспирируйте из
просвета трахеи патологическое отделяемое (кровь, слизь, гной,
фибринозные и некротические массы). Не меняя положение левой руки,
держащей носовое зеркало Киллиана, возьмите в правую руку
трахеотомическую канюлю соответствующего размера и без усилий введите
ее в просвет трахеи.

Придерживая трахеотомическую канюлю за щиток левой рукой,


возьмите в правую руку тонкий кусочек ваты и поднесите его к наружному
отверстию канюли, проверьте по отклонению ватки отсутствие затруднения
дыхания через трахеотомическую канюлю. Если дыхание через
трахеотомическую канюлю будет свободным, зафиксируйте ее на задней
поверхности шеи марлевыми тесемками узлом без бантика. Под
трахеотомическую канюлю подложите марлевую салфетку с разрезом по
центру. Наружная рана не ушивается.

В случае резко затрудненного дыхания у пациента сначала положите


валик под шею, а перед вскрытием трахеи переместите его под плечи. В
отдельных случаях единственным приемлемым является сидячее положение
больного с запрокинутой назад головой (до вскрытия трахеи).

Оптимальным способом обезболивания, в том числе при выполнении


ургентной трахеостомии, является интубационный наркоз, позволяющий
проводить плановую операцию (в спокойной обстановке, щадящей по
отношению к анатомическим структурам шеи).

В случае затруднения в смещении перешейка щитовидной железы из-за


его массивности приходится прибегать к средней трахеостомии, т. е.
пересекать перешеек. В этом случае этапы хирургического вмешательства до
подхода к перешейку аналогична вышеописанным, а затем следует поступить
следующим образом. Возьмите изогнутый кровоостанавливающий зажим и,
раскрыв его, проведите нижнююбраншу под, а верхнюю над перешейком
щитовидной железы так, чтобы концы зажима выходили за край перешейка.
Переместите зажим на 5 - 10 мм в сторону от средней линии и плотно
сожмите бранши. Возьмите еще один зажим и повторите аналогичную
операцию, после чего сместите зажим в противоположную сторону от
первого зажима, также на 5 - 10 мм и плотно сомкните бранши. Не меняя
положение зажимов, возьмите тупоконечные ножницы или скальпель
(электрокаутер) и пересеките перешеек по средней линии между зажимами.
Положите ножницы, возьмите в руку иглодержатель с хирургической иглой и
прошейте обе культи перешейка, после чего снимите кровоостанавливающие
зажимы. Дальнейшаяэтапность действий описана выше.

26. Обращение с трахеотомической канюлей

При выборе трахеотомической трубки в каждом конкретном случае


учтите: возраст и пол больного; размеры трахеи; причины и цель
трахеостомии; конструкцию трахеотомической канюли. Диаметр трахеи у
грудного ребенка в среднем 5-6 мм (длина около 4 см); у ребенка 5 лет - 6-7
мм (5,5 см); у ребенка 10 лет - 8-10 мм (7 см); у женщин - 13-18 мм (10 см); у
мужчин - 15-22 мм (11 см). Диаметр трахеотомической трубки не должен
быть больше 2/3 поперечника трахеи. Нижний конец трубки должен быть на
2-3 см ниже нижнего края трахеостомы.

В клинической практике применяются, чаще всего, следующие


конструкции трахеотомических трубок: металлические канюли Люэра с
внутренней трубкой и подвижным щитком; подобные ей жесткие
пластмассовые канюли (№№ от 0000 до 6); новое поколение
трахеотомических трубок фирмы «СИМС Портекс Лтд» с манжетой и
обтуратором с каналом для проводника (№№ 7, 8,9).

Уход за трахеотомической трубкой

В первые дни после трахеостомии при использовании металлической


или пластмассовой канюль с внутренними трубками, последние необходимо
чистить 2-3 раза в день. Пациент самостоятельно (или поручите медсестре)
очищает внутреннюю трубку с помощью гибкого зонда с навернутой ватой
(ершика), промывает проточной водой и обрабатывает раствором
антисептика (фурацилином). Затем трубку высушивает и смазывает
вазелиновым маслом, мазью с антибиотиком. Перед вставлением внутренней
трубки в наружную провести санацию трахеостомыи трахеи через наружную
трубку. С помощью стерильного катетера, соединенного с электроотсосом,
произвести аспирацию из трахеи патологического секрета (слизь, гной,
кровь). Перед и после каждого отсасывания закапывайте в трахею 1-2 мл
антисептика (раствор фурацилина). После проведения санации вставьте
внутреннюю трубку в наружную. Поменяйте под щитком трахеотомической
канюли стерильную марлевую (4 слоя) повязку в виде «фартучка». Перед
подведением «фартучка» под щиток трахеотомической канюли обработайте
кожу вокруг трахеостомы мазью или пастой, содержащей окись цинка
(цинковая мазь, паста Лассара). Для уменьшения вязкости слизи в трахее
периодически вводите в канюлю 5-10 мл стерильной чистой воды или
солевых растворов (2% раствора натрия гидрокарбоната, изотонического
раствора натрия хлорида).

Замена трахеотомической канюли

Уложите пациента на спину с откинутой головой. Развяжите тесемки


на задней поверхности шеи, фиксирующие трахеотомическую канюлю в
трахее. С помощью пинцета удалите из-под щитка канюли марлевый
«фартучек». Если на трубке есть надувная манжета с помощью шприца (10
мл) удалите из нее воздух. Большим и указательным пальцами правой руки
захватите за боковые края щиток канюли, осторожным и быстрым
движением извлеките канюлю из трахеостомы. Возьмите в руку марлевую
салфетку и расположите ее на расстоянии 5-10 см над трахеостомой, чтобы
собрать откашливаемую из трахеи мокроту. Возьмите в другую руку
проксимальный конец катетера и приступите к аспирации из
трахеобронхиального дерева патологического секрета по описанной выше
методике. После завершения туалета трахеобронхиального дерева проведите
местную анестезию трахеостомы и трахеи 10% растворомлидокаина.
Тщательно очистите кожу вокруг трахеостомы от засохшей слизи, корочек и
прочего патологического секрета. Для этого используйте марлевые тампоны,
пропитанные раствором 3% перекиси водорода. Смажьте кожу по
окружности трахеостомы мазью, содержащей окись цинка. Расширьте
просвет трахеостомы зеркалом Киллиана (трахеорасширителемТруссо) или
потянув в стороны несрезанные лигатуры швов на коже по окружности
трахеостомы (в первые дни после трахеостомии). Введите в
трахеостомутрахеотомическую канюлю. Пластмассовую трубку
первоначально вводите при сагиттальном расположении ее щитка. Затем по
мере продвижения трубки в трахею переведите ее щиток во фронтальную
плоскость. Проверьте дыхание через трахеотомическую канюлю с помощью
небольшого кусочка ваты (в виде фитилька), поднесенного к отверстию
канюли. Попросите больного сделать короткий обычной силы вдох и выдох.
По отклонению ватки определите дыхание через трахеотомическую канюлю
(свободное, затрудненное). Если дыхание через трахеотомическую канюлю
свободное, зафиксируйте канюлю в трахеостоме. Свяжите на задней
поверхности шеипациента концы марлевой тесемки, пропущенной через
щиток канюли. Подведите под щиток трахеотомической канюли марлевый
«фартучек».
41. Техника закапывания капель в ухо

Оснащение: лекарственные препараты, 2 емкости: «чистые пипетки»,


«грязные пипетки», стакан с водой 50-60°, лоток для использованного
материала

Подготовка к процедуре: взять лекарственное средство, прочитать название и


проверить срок годности, подогреть лекарственный раствор до температуры
тела, объяснить пациенту ход процедуры, вымыть руки, уложить пациента на
бок, пораженным ухом вверх.

Выполнение процедуры: взять пипетку в правую руку, набрать в пипетку


лекарственное средство, оттянуть ушную раковину кзади и к верху 1 и 2
пальцами левой руки, маленьким детям кзади и книзу, закапать 3-4 капли в
слуховой проход.

Окончание процедуры: пациент лежит на этом боку 10-15 минут, положить


пипетку в дезраствор, спросить пациента о самочувствии.
ГЛАВА 6

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПРИ ПАТОЛОГИИ УХА

27. Наружный осмотр уха.


Осмотр начинают со здорового уха. При наружном осмотре обращают
внимание на ушную раковину, отверстие наружного слухового прохода и
сосцевидный отросток, контурированность заушной складки. Оценивается
форма ушной раковины, её размеры и положение. При этом необходимо
сравнить две стороны. Форма ушной раковины может быть деформирована в
силу врождённой патологии (микротия) или травмы. Оттопыренность ушной
раковины может носить врождённый характер, являться симптомом
мастоидита или периостита сосцевидного отростка. Для осмотра наружного
отверстия правого слухового прохода у взрослых необходимо оттянуть
ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным
пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную
раковину надо оттянуть аналогично правой рукой. Для осмотра заушной
области правой рукой оттянуть правую ушную раковину исследуемого
кпереди. Следует обратить внимание на заушную складку (место
прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она
хорошо контурируется.

Пальпация уха.
Ушную раковину пальпируют пальцами правой руки. Большим
пальцем правой руки следует мягко надавить на козелок правого уха.
В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого болезненность
появляется при остром наружном отите, у ребенка младшего возраста и при
среднем. Затем большим пальцем левой руки необходимо пропальпировать
сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного
синуса и верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого
сосцевидного отростка ушную раковину оттянуть левой рукой, а пальпацию
осуществлять пальцем правой руки.
Указательным пальцем левой руки пропальпировать регионарные
лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от наружного
слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпировать
аналогично лимфатические узлы левого уха. Голова больного несколько
наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука
врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производятся
массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами
фаланг. При пальпации лимфатических узлов слева, левая рука на темени,
а правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы
не увеличены, безболезненны и не пальпируются.

28. Отоскопия.
Необходимо подобрать воронку с диаметром, соответствующим
поперечному диаметру наружного слухового прохода. Ушная воронка
вводится в перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода для
удержания его в выпрямленном положении. Воронку нельзя вводить
в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. При введении
воронки длинная ось ее должна совпадать с осью слухового прохода, иначе
воронка упрётся в какую-либо стенку последнего. Далее оттянуть левой
рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Большим и указательным
пальцем правой руки ввести ушную воронку в перепончато-хрящевую часть
наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину
оттянуть правой рукой, а воронку ввести пальцами левой руки.
Произвести легкие перемещения наружного конца воронки для того,
чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки. При
введении воронки может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний
веточек блуждающего нерва в коже слухового прохода.
Отоскопическая картина:
При отоскопии видно, что кожа перепончато-хрящевого отдела имеет
волосы. В наружном слуховом проходе имеется ушная сера. Длина слухового
прохода 2,5см. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым
оттенком. На барабанной перепонке видны опознавательные пункты:
короткий отросток молоточка, рукоятка (длинный отросток) молоточка,
передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок).
Ниже передней и задней складок видна натянутая часть барабанной
перепонки, выше этих складок — ненатянутая часть. На барабанной
перепонке различают 4 квадрата. Эти квадраты получаются от условного
проведения двух взаимно перпендикулярных линий. Одна линия проводится
по рукоятке молоточка вниз, другая - перпендикулярно к ней через центр
пупка и нижний конец рукоятки молотка. Возникающие при этом квадраты
носят названия: передневерхнего и задневерхнего, передненижнего
и задненижнего.
Выделяют следующие опознавательные пункты барабанной перепонки,
которые выявляются при отоскопии.
1. Световой рефлекс — отражение света от рефлектора на перепонке в
виде блестящего треугольника, вершина которого расположена в месте
наибольшего вдавления барабанной перепонки (umbo). От umbo рефлекс,
постепенно расширяясь, идет книзу и кпереди к краю перепонки.
2. Короткий отросток молоточка, расположенный спереди и сверху
представляет собой белый бугорок. Он выпячивается в наружный слуховой
проход и хорошо виден на фоне барабанной перепонки.
3. Передняя и задняя складки барабанной перепонки идут от короткого
отростка к переднему и заднему краям барабанной перепонки.
4.Рукоятка молоточка, расположенная кзади и вниз от короткого
отростка и заканчивающаяся в umbo и рукоятка просвечивающаяся через
барабанную перепонку.
При втяжении барабанной перепонки изменяется положение
опознавательных пунктов. Световой рефлекс в зависимости от степени
втяжения барабанной перепонки укорачивается, раздваивается, суживается,
совсем исчезает или перемещается на другие участки. Короткий отросток
вследствие втяжения барабанной перепонки кажется резко выпяченным в
наружный слуховой проход. Рукоятка молоточка направлена кзади и кнутри
— к внутренней стенке барабанной полости — и поэтому при осмотре
кажется укороченной. Складки барабанной перепонки становятся более
выраженными и сильнее выпячиваются наружу.
Таким образом, опознавательные пункты не только позволяют отличить
барабанную перепонку от окружающей кожи, но по их положению можно
судить о состоянии барабанной перепонки и наличии изменений в среднем
ухе. Отоскопия позволяет выявить и другие изменения в состоянии
барабанной перепонки, а именно: изменение ее цвета, нарушение целости,
наличие рубцов и известковых отложений.
Цвет барабанной перепонки в норме перламутрово-серый. При
заболеваниях среднего уха он изменяется.
При нарушении целости барабанной перепонки при отоскопии видны
дефекты разного размера. При больших перфорациях хорошо видна
барабанная полость и изменения ее слизистой оболочки.
Отверстие может быть расположено в любой части перепонки, как в pars
tensa, так и в pars flaccida. Важное значение имеет местонахождение
прободного отверстия, состояние его краев, наличие отделяемого из среднего
уха, его цвет, консистенцию и количество.
При осмотре уха необходимо оценить подвижность барабанной
перепонки, которая при некоторых заболеваниях уха может быть нарушена.
Для этого применяют специальную пневматическую воронку (например,
Зигле). Снаружи воронка закрыта стеклом, сбоку имеет отверстие,
соединенное с резиновым баллоном. При сгущении или разрежении воздуха
посредством баллона в наружном слуховом проходе происходят колебания
барабанной перепонки, которые можно наблюдать через стекло воронки.

29. Исследование функции слуховой трубы.

В клинике исследуется вентиляционная и дренажная функции


слуховой трубы.

Вентиляционная функция слуховой трубы исследуется с помощью


выслушивания отоскопом (фото отоскопа). Отоскоп - резиновая трубка с
двумя наконечниками в виде оливы. Один наконечник вставляют в ухо
исследуемого, другой - в ухо врача. Если в слуховой трубе нет препятствий,
при продувании выслушивается нежный дующий шум; при экссудативных
средних отитах слышны пузырчатые хрипы, движение жидкости. Наличие
перфорации в барабанной перепонке проявляется резким дующим звуком,
который выходит из уха наружу. При выполнении продуваний врач
определяет хлопок (щелчок), который происходит из-за толчка воздухом
барабанной перепонки через слуховые трубы и барабанную полость.
Вентиляционная функция подразделяется на 5 степеней:
1 степень устанавливается в том случае, если врач выслушивает хлопок
при простом глотке.
2 степень, если этот звук слышен при выполнении опыта Тойнби,
3 степень – звук слышен при выполнении опыта Вальсальвы,
4 степень устанавливается при продувании через катетер или по
Политцеру. Если звуки в виде хлопка (при продувании через катетер – лёгкий
дующий шум) не выслушиваются, значит вентиляционная функция слуховой
трубы - 5 степени.

Техника продуваний слуховых труб.


Проба с простым глотанием. При нормальной вентиляционной
функции слуховых труб пациент ощущает "треск" в ушах при глотании.
Контроль осуществляется при помощи отоскопа, через который врач слышит
потрескивание.
Проба Тойнби (глотание при зажатых ноздрях). Пациент зажимает нос
и выполняет глотательные движения. При хорошей функции слуховых труб
пациент ощущает "треск" в ушах. Контроль осуществляется при помощи
отоскопа , через который врач слышит потрескивание и легкий дующий звук.
Проба Вальсальвы (натуживание при зажатых ноздрях). Пациент
делает глубокий вдох, закрывает рот и нос, делает энергичный выдох, во
время чего воздух попадает в слуховые трубы. Если они функционируют, то
возникают такие же ощущения, как в предыдущих пробах. У пациентов с
хорошей проходимостью слуховой трубы и наличием перфорации
(отверстия) барабанной перепонки, через отверстие в перепонке выходит
воздух. При отеке слизистой оболочки слуховой трубы, но некоторой
сохранности ее проходимости, во время натуживания пациент может
ощущать писк, бульканье и другие посторонние шумы в ухе. Врач
выслушивает шумы через отоскоп.
Продувание по Политцеру. Резиновый баллон держат в правой руке, а
наконечник, имеющий форму оливы, вводят в ноздрю. Крыло носа
противоположной стороны плотно прижимают пальцем к носовой
перегородке. Баллон держат в руке таким образом, чтобы большой палец
служил опорой, а сжатие производят остальными четырьмя пальцами.
Больной делает глоток воды, и в момент глотания баллон сдавливают.
Можно обойтись без глотания. Больному предлагают произносить «ку-ку»,
«раз-два-три». В момент произнесения этих слов сдавливают баллон. При
этом способе воздух попадает в оба уха. Врач слышит дующий шум через
отоскоп.
Техника катетеризации. Катетеризацию слуховой трубы выполняется
через металлический катетер, введенный через нос и вставленный в устье
слуховой трубы нужного уха. Перед введением катетера кончик носа
приподнимают большим пальцем левой руки. Катетер вводят в нос клювом
вниз и осторожными движениями продвигают по нижнему носовому ходу к
носоглотке. После того как клюв катетера очутился в носоглотке, катетер
поворачивают медиально и подтягивают немного к себе, пока клюв не
коснется заднего края носовой перегородки. На этом уровне на боковой
стенке носоглотки расположено устье слуховой трубы. Чтобы попасть в него,
нужно повернуть катетер на 180° кнаружи. После этого в отверстие катетера
вставляют наконечник резинового баллона и вдувают воздух.
Во избежание неприятных и болевых ощущений предварительно
выполняют аппликационную анестезию местным анестетиком (лидокаин) и
анемизацию слизистой оболочки носа сосудосуживающим препаратом
(нафтизин), чем облегчается введение катетера. Смещение, гребни и шипы
носовой перегородки создают большие затруднения для введения катетера.
Во всех случаях следует избегать насилия при введении катетера.
Дренажная функция слуховой трубы исследуется при наличии
перфорации барабанной перепонки. Для этого в наружный слуховой проход
закапывается теплая жидкость в виде капель. Жидкость должна обладать
ощутимым вкусом (например, горький вкус левомицетина). Врач
ориентируется по ощущениям пациента. При попадании жидкости через
барабанную полость и слуховую трубу в глотку пациент ощущает её в горле.
Если жидкость попала в горло при простом закапывании в ухо, дренажная
функция 1 степени, если после серии надавливаний на козелок – то это
вторая степень, если жидкость не попадает в горло, то это 3 степень.

30. Промывание уха (удаление серной пробки).


Промывание уха производится в тех случаях острого или хронического
отита, когда гноетечение настолько обильно, что удаление гноя путем
высушивания ватой не может быть полным.
Прежде чем приступить к вымываю серной пробки следует выяснить,
не было ли раньше гноетечения из уха, после чего может остаться сухая
перфорация барабанной перепонки. В этих случаях от удаления серной
пробки промыванием следует отказаться, так как можно вызвать обострение
процесса и возобновление гноетечения. Этих пациентов следует направить к
врачу-оториноларингологу для извлечения серной пробки с помощью
специальных инструментов.
Промывание уха следует производить водой или антисептическими
жидкостями, подогретыми до температуры 37-38С. Для промывания уха
используется шприц ёмкостью 100 мл. Для маленьких детей можно
использовать шприц 20 мл, на канюлю которого надевают резиновую пробку
длиной 2-3 см. Струю жидкости толчками направляют вдоль задней стенки
наружного слухового прохода, оттянув ушную раковину левой рукой кзади
кверху (у детей 1 года жизни ушную раковину оттягивают кзади и книзу).
Промывная жидкость вытекает в почкообразный лоток, который сам больной
или медсестра аккуратно прижимают к шее ниже ушной раковины. Чтобы не
произошло случайное ранение наконечником шприца стенок слухового
прохода или барабанной перепонки необходимо шприц поддерживать
пальцами левой руки. Наружный слуховой проход после промывания
высушивают ватой навернутой на ушной зонд.

31. Согревающий компресс на ухо.

Для лучшего действия компресс ставится таким образом, чтобы


согревалась область сосцевидного отростка. Сложенный в несколько слоев
кусочек полотна или марли должен быть такого размера, чтобы он
полностью закрывал сосцевидный отросток, ушную раковину и частично
околоушную область. В марле прорезается отверстие. Материал
пропитывают полуспиртовым раствором и отжимают. После этого ее
укладывают на сосцевидный отросток, а ушную раковину продевают через
ранее образованное в марле отверстие. Плёнку или клеенку, несколько
большего размера, чем первый слой, так же нагревают и надев на ушную
раковину, накрывают ею ранее наложенный слой марли. Сверху помещается
слой ваты, по площади превосходящей предыдущий, и накладывают
фиксирующую компресс повязку.

32. Туалет наружного слухового прохода


Туалет уха проводят при наличии патологического отделяемого в
наружном слуховом проходе при острых и хронических гнойных средних
отитах, наружном отите и др. Процедуру выполняют следующим образом:
левой рукой оттягивают ушную раковину кзади и кверху (у взрослых), а
правой осторожно вводят ушной зонд с навернутой на его конце ватой в
наружный слуховой проход до барабанной перепонки (глубина 2,5 см).
Вращательными движениями зонда удаляют выделения. Вытирание
повторяют до тех пор, пока вата, вынутая из уха, не будет сухой. По
окончании туалета целесообразно кожу слухового прохода обработать 3%
борным спиртом.
Очистка или высушивание слухового прохода ватой применяют в тех
случаях, когда гноетечение невелико или, когда промывание
противопоказано вследствие раздражения кожи стенок наружного слухового
прохода. Для протирания и высушивания уха пользуются тонкими зондами с
винтовой нарезкой на конце. Наматывать вату на зонд следует такими
образом, чтобы острый конец зонда был хорошо покрыт ватой во избежание
ранения стенок слухового прохода и барабанной перепонки. Для этого
тонкий слой ваты кладут на 2 палец левой руки, двумя пальцами правой руки
зонд кладут на вату так, чтобы над острым концом оставался свободный
край. Затем пальцами левой руки частью слоя ваты прикрывают винтовую
нарезку. Вращая зонд по часовой стрелке, наматывают оставшуюся вату. При
этом над концом зонда должен оставаться ее свободный край в виде
кисточки. Приготовленный зонд с ватой с целью стерилизации проводят над
пламенем спиртовки. Протирание уха производят следующим образом.
Левой рукой удерживают ушную раковину кзади и кверху (у детей грудного
возраста кзади и книзу), а правой осторожно вводят зонд с навернутой на
конце ватой до барабанной перепонки. Легкие вращательные движения зонда
способствуют лучшему впитыванию ватой выделений. Протирание ватой
повторяют до тех пор, пока вата, извлечённая из уха, не будет совершенно
сухой. После этого можно закапать капли.
Для снятия использованной ваты надо взять зонд в правую руку, а 1 и 2
пальцами левой руки берут комочек ваты, навернутый на зонд, и вращают
последний против часовой стрелки.

33. Повязка на ухо.


Повязка на ухо бывает 2-х видов: большая и малая (неаполитанская).
Большая ушная повязка. Делают 1-2 циркулярных тура вокруг головы выше
ушных раковин, затем бинт проводят на область больного уха, захватывают
сосцевидный отросток и ушную раковину, продолжают над ушной
раковиной противоположной стороны 3-4 слоя. После этого бинт ведут на
затылок и оттуда в подчелюстную область, вертикальными ходами
поочередно впереди и позади ушной раковины здорового уха, накладывают
бинт на больное ухо в 3-4 слоя. Затем, перейдя из подчелюстной области на
затылок, проводят 1-2 тура вокруг головы и фиксируют.
Малая (неаполитанская) повязка. Бинтом делают 1-2 циркулярных хода
вокруг головы выше ушных раковин, затем на больной стороне спускают
ниже, черепицеобразно последовательно прикрывая область ушной раковины
и сосцевидного отростка. Закрепляют повязку 1-2 тугими ходами. Для
лучшей фиксации повязки целесообразно положить 1-2 тура бинта вокруг
головы, проводя его под ушной раковиной здоровой стороны.

34. Введение капель в ухо.

Все капли, которые вводят в ухо обязательно нагревают до 37С, чтобы


не вызывать раздражение вестибулярного аппарата. При введении капель в
ухо больной должен наклонить голову в противоположную сторону. Оттянув
левой рукой ушную раковину кзади и кверху, пипеткой или вкапывают 5-10
капель лекарства, удерживая их 10-15 минут. Затем поворачивают голову в
сторону противоположную больному уху с тем, чтобы капли из него
вытекали. После этого наружный слуховой проход высушивают, как было
указано выше.

35. Введение турунды в наружный слуховой проход


При гнойном воспалении среднего уха, заболеваниях наружного уха
вводятся турунды, пропитанные лекарственным веществом. Турунды
приготавливаются заранее из узких марлевых полосок, специально
сложенных, шириной 5–6 мм и длиной до 5 см. С помощью ушного пинцета
турунду за кончик осторожно продвигают на всю глубину наружного
слухового прохода (2,5 см). Слуховой проход следует выполнять турундой
рыхло, чтобы не было затруднения для оттока гнойного отделяемого из
глубины.

36. Исследование остроты слуха речью


Исследуемое ухо должно быть обращено к исследующему. Другое ухо
нужно плотно закрыть пальцем. Слова произносятся при помощи резервного
воздуха, остающегося в легких после спокойного выдоха. В помещении
должна быть полная тишина. Обычно произносятся слова, состоящие из двух
различных цифр (например, двадцать три, тридцать девять).
Для более детально исследования произносятся слова, состоящие из
одних высоких или одних низких звуков. Так можно дифференцировать
нарушение звукопроведения и звуковосприятия. При плохом восприятии
слов с низкими звуками нужно думать о заболевании звукопроводящего
аппарата. При заболевании звуковоспринимающего аппарата ухудшается
восприятие слов, содержащих звуки высокой частоты.
Если у больного страдает восприятие шёпотной речи, то нужно
произвести исследование разговорной речью. Если он не слышит обычной
разговорной речи, то исследуется восприятие громкой речи.
При исследовании разговорной речью другое ухо заглушается
специальной трещоткой, путём трения ладони об ушную раковину или
проложенного между ладонью и ушной раковиной листка бумаги.
Нормальным считают слух, если пациент слышит шёпотную речь с
расстояния не менее 6 метров, разговорную – с 12 метров.

37. Исследование слуховой функции камертонами


Для более точного определения остроты слуха, которое часто имеет
большое практическое значение, производят исследование камертонами,
представляющими источник чистых звуков различной высоты.

Для обычной диагностики необходимо иметь два камертона: один


низкий (128 колебаний в секунду) и один высокий (2048 колебаний в
секунду).
Для дифференциальной диагностики между заболеванием
звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата применяют ряд
опытов.
Опыт Ринне (R) основан на сравнении воздушной и костной
проводимости. При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата
ухудшается как костная, так и воздушная проводимость, а при заболеваниях
звукопроводящего аппарата нарушается только воздушная проводимость.
Сравнение костной и воздушной проводимости является одним из наиболее
распространенных диагностических методов. Звучащий камертон С128
приставляют ножкой к сосцевидному отростку — звук воспринимается в
течение определённого количества времени (секунд), затем он не слышен.
Если теперь, не ударяя вновь, поднести бранши камертона к наружному
слуховому проходу пациента, то при нормальном состоянии уха или при
поражении звуковоспринимающего аппарата камертон будет опять слышен.
В данном случае опыт Ринне положительный. При значительном поражении
звукопроводящего аппарата звук вообще не будет слышен: опыт Ринне
отрицательный. В этих случаях наблюдается обратное. После того как
камертон перестает быть слышимым через воздух, звук продолжает
восприниматься, если поставить ножку камертона на сосцевидный отросток
(отрицательный опыт Ринне).
Опыт определения латерализации звука или опыт Вебера (W). Ножку
звучащего камертона С128 ставят на середину темени. При нормальном
слухе на оба уха звук передается одинаково в оба уха, и место звучания
камертона определяется на середине головы или в обоих ушах. Если же
закрыть одно ухо пальцем или заткнуть его ватой, то звук как бы смещается в
это ухо и источник его кажется находящимся ближе к исследуемому уху
(латерализация звука).
Таким образом, в случае односторонних заболеваний звукопроводящего
аппарата при опыте Вебера звук воспринимается больным ухом.
Латерализация звука объясняется тем, что в больном ухе имеются лучшие
условия для резонанса, оттуда труднее происходит отток звуковых волн,
наконец, звуки извне туда меньше притекают и тем самым не мешают
восприятию звука, доставляемого через кости черепа.
При односторонних заболеваниях звуковоспринимающего аппарата звук
при этом опыте будет восприниматься здоровым ухом, так как прочие
условия — резонанс, отток и поступление звуков извне — одинаковы.
Разница только в степени восприятия нервной тканью, и вполне естественно,
что восприятие нормальным ухом будет более сильным.
Опыт Швабаха (Sсh) применяется для оценки костной проводимости.
Камертон ставится на середину темени. Опыт можно проводить с
сосцевидного отростка для каждого уха в отдельности. Предварительно
определяют время, в течение которого камертон при нормальном слухе
воспринимается с темени. При заболеваниях звуковоспринимающего
аппарата длительность восприятия укорачивается, при заболеваниях
звукопроводящего восприятие удлиняется.
Опыт Желле (G) применяются для определения подвижности основания
стремени в овальном окне. Этот опыт основан на том, что вдавливание
стремени в овальное окно понижает восприятие звука вследствие
вызываемого этим повышения внутрилабиринтного давления. Для этого
камертон приставляют к темени и во время его звучания сгущают и
разрежают давление в наружном слуховом проходе. Если стремя подвижно,
восприятие при изменении давления то улучшается, то ухудшается (опыт
Желле положительный); при неподвижности стремени никаких изменений не
происходит (опыт Желле отрицательный).
Опыт Федеричи (F) осуществляют с помощью камертона С128. Его в
звучащем состоянии ставят вначале на сосцевидный отросток, после того как
обследуемый перестанет слышать звук, этот же камертон переставляют на
козелок. Нормально слышащий звук камертона с козелка воспринимает
дольше, чем с сосцевидного отростка.
Определение относительной и абсолютной проводимости звука через
кость называется опытом Бинга (В). Исследование проводят с помощью
камертона С128. При этом костную проводимость исследуют сначала при
открытом наружном слуховом проходе, а затем при закрытом после
прижатия козелка к ушной раковине. При нормальном слуховом анализаторе,
в частности при хорошей подвижности цепи слуховых косточек, при
выключении воздушного звукопроведения (закрытый слуховой проход)
звукопроведение через кость удлиняется.
Камертональные опыты помогают дифференцировать форму нарушения
слуховой функции – кондуктивную и нейросенсорную.
Если нужно получить более точное представление о состоянии слуха, то
исследование производят при помощи набора, включающего четыре
камертона (С128, C256, С512, С1024, С2048). При помощи секундомера
определяется время (в секундах), в течение которого камертоны
воспринимаются исследуемым ухом. Таким образом мы даём оценку
восприятия частотного диапазона исследуемым ухом.

14. Аудиометрия.

Более совершенное исследование слуха проводится с помощью


аудиометрических приборов.

14.1. Тональная аудиометрия. Тональный аудиометр состоит из


акустического генератора, который дает ряд чистых звуков от 125 до 8000
колебаний в секунду. Громкость звука может меняться в больших пределах:
от самой незначительной, находящейся ниже порога слухового восприятия,
до очень большой. Громкость излучаемого звука измеряется в децибелах
(дБ). В качестве звукоизлучателя пользуются телефоном.

Применяются два вида телефонов: телефон воздушной проводимости и


телефон костной проводимости, называемые сокращенно воздушным и
костным телефонами. Воздушный телефон доставляет звуки к наружному
слуховому проходу, а костный к сосцевидному отростку.
Аудиометры сконструированы таким образом, что они показывают
потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальное восприятие
звуков от 125 Гц до 8000 Гц отмечается на горизонтальной линии,
обозначенной нулевой. Эта линия выведена на основании исследования
слуха у лиц молодого возраста с нормальным слухом. При понижении
восприятия того или иного звука отмечают по шкале громкость звука в
децибелах, при которой обследуемый стал слышать звук.
Показания шкалы громкости, полученные при исследовании восприятия
различных по частоте звуков, вносятся в график. Линия, соединяющая точки
показаний и графически изображающая состояние слуха, называется
аудиограммой. Аудиограмма выводится отдельно для восприятия звуков
через воздух и через кость.
Воздушная проводимость отмечается кружочками, костная –
крестиками.
У маленьких детей может применяться не обычная аудиометрия, а
игровая с использованием условно-двигательной реакции, при которой
сочетается звуковое раздражение с появлением картинки в момент нажатия
ребенком кнопки. Подаваемые вначале громкие звуки сменяют более
тихими. Так определяют слуховые пороги.

Речевая аудиометрия проводится специальным аудиометром. В


отличие от тональной аудиометрии, при которой исследуются чистые тоны,
исследуется восприятие речи. Так, отдельные слова или фразы, записанные
на магнитофоне, передаются через телефонный наушник обследуемому,
находящемуся в звукоизолированной комнате. Аудиометрист меняет
громкость передаваемого текста. Люди с нормальным слухом разборчиво
воспринимают 100 % слов, если громкость речи достигает 35—40 дБ. При
понижении слуха в зависимости от степени разборчивости восприятие речи
достигается при значительно большей громкости или речь вовсе не
воспринимается. На аудиограмме представлены варианты результатов
речевой аудиометрии.

Тональная надпороговая аудиометрия. При патологических


состояниях в рецепторном аппарате больного уха вместе с понижением слуха
развивается повышенная чувствительность только к громким звукам.
Нарастание восприятия громкости происходит так быстро, что уравнивается
со здоровым или лучше слышащим ухом. Такое явление получило название
феномена рекруитирования или выравнивания громкости (recruitment
phenomenon) или феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ).
Данный феномен имеет большое дифференциально-диагностическое
значение для топического определения уровня поражения слухового
аппарата. Существует более 30 методик обнаружения этого феномена. Среди
них основные - это методы Фоулера, Люшера, sisi-тест — индекс
чувствительности к короткому нарастанию звука.
При клиническом обследовании за наличие ФУНГ свидетельствуют
жалобы больного на непереносимость громких звуков, особенно больным
ухом, наличие диссоциации между восприятием шепотной и разговорной
речи. Шепотную речь больной совсем не воспринимает или воспринимает у
раковины, тогда как разговорную слышит на расстоянии более 4 м. При
проведении опыта Вебера возникает смена или внезапное исчезновение
латерализации восприятия звука.
Исследование ультравысокими звуками. Нормально слышащий человек
воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20
000 Гц и более. При различных формах тугоухости, не связанной с
поражением улитки, восприятие ультразвука сохраняется таким же, как в
норме. При поражении улитки восприятие ультразвука резко нарушается и
даже может отсутствовать. Исследование звуками ультравысокой частоты
позволяет выявить характер патологии в улитке, в частности в тех случаях,
когда это не удается с помощью других методик.

Исследование слуха путем регистрации отоакустической


эмиссии.
Отоакустическая эмиссия представляет собой акустический ответ,
являющийся отражением нормального функционирования слухового
рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые
улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом
проходе при помощи высокочувствительного микрофона. Колебания эти
являются результатом активных механических процессов, протекающих в
органе Корти, а именно - в наружных волосковых клетках. Активные
движения последних, усиливающиеся за счет положительной обратной связи,
передаются базилярной мембране, индуцируя обратно направленные
бегущие волны, достигающие основания стремени и приводящие в
соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек,
барабанную перепонку и столб воздуха в наружном слуховом проходе.
Различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию.
Спонтанная отоакустическая эмиссия может быть зарегистрирована в
наружном слуховом проходе человека в отсутствие звуковой стимуляции.
Вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется в ответ на звуковую
стимуляцию и, в свою очередь, делится на несколько подтипов. К примеру,
при аудиологическом обследовании детей первого года жизни, как правило,
применяется только задержанная вызванная отоакустическая эмиссия
(ЗВОАЭ), возникающая через определенный промежуток времени после
предъявления акустического стимула. Реально при регистрации ЗВОАЭ
измеряются колебания звукового давления. Для этих целей при измерениях
обтурируется наружный слуховой проход, что способствует преобразованию
смещений барабанной перепонки в звуковое давление. Кроме того, таким
образом, исключаются эффекты внешнего шума.
У лиц с нормальным слухом пороги возникновения ЗВОАЭ очень
близки к субъективным порогам слышимости. Отличительной особенностью
ЗВОАЭ является то, что при наличии сенсоневральной или кондуктивной
тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости до 30 дБ
и более, эмиссия перестает регистрироваться.
Исследование коротколатентных слуховых вызванных
потенциалов. Объективная аудиометрия, основанная на регистрации
слуховых вызванных потенциалов, широко используется в последнее время
для определения функционального состояния органа слуха, особенно у детей
раннего возраста. Метод базируется на том, что проведение и обработка
нервных сигналов в слуховой системе сопровождаются специфической
электрической активностью, отличающейся от фоновой активности
головного мозга. Амплитуда возникающих в результате потенциалов столь
мала, что идентифицировать их с помощью обычной электроэнцефалографии
(ЭЭГ) не представляется возможным.
Для регистрации вызванных потенциалов любых уровней генерации
необходимы электроды, устанавливаемые в определенных точках головы,
усилитель биоэлектрической активности, аналого-цифровой
преобразователь, способный трансформировать сигнал в пригодную для
обработки компьютером форму, и компьютер, осуществляющий накопление,
усреднение, хранение и последующую обработку вызванных потенциалов.
При аудиологических исследованиях применяются коротколатентные
слуховые вызванные потенциалы (КСВП). Они возникают через 1,5-2 мс
после начала звукового стимула и имеют продолжительность до 10 мс. КСВП
состоят из комплекса волн, положительные пики которых обозначаются в
порядке их возникновения римскими цифрами (волны I-VII). На
сегодняшний день с уверенностью можно говорить о том, что волна I (и,
возможно, волна II) КСВП генерируется слуховым нервом. Остальные волны
КСВП могут рассматриваться как результат суммарной активности многих
генераторов, расположенных в структурах различных уровней слухового
проводящего пути.
В качестве стимулов при регистрации КСВП чаще всего используют
короткие акустические щелчки длительностью 0,1 мс переменной
полярности.
Один из регистрирующих электродов (положительный) располагают
обычно на вертексе или по средней линии лба на границе роста волос; второй
(отрицательный) помещают на ипсилатеральный по отношению к звуковой
стимуляции сосцевидный отросток или мочку уха; заземляющий электрод
принято укреплять на контралатеральном по отношению к стимулу
сосцевидном отростке или мочке контралатерального уха.
Методика используется для диагностики и дифференциальной
диагностики нейросенсорной тугоухости, невринома VIII пары, ЧМТ,
выявления тугоухости и глухоты у новорожденных и детей раннего возраста,
при выявлении симуляция и аггравации нарушения слуха.
Импедансометрия — это метод исследования, характеризующий
податливость среднего уха (устойчивость) и передающей системы
(барабанная перепонка, слуховые косточки) при воздействии звуковой волны
и позволяющий оценить давление в среднем ухе с помощью
электроакустического и монометрического измерений.
Принцип метода заключается в улавливании отраженной барабанной
перепонкой звуковой волны при непрерывном изменении уровня давления
воздуха в наружном слуховом проходе. Зондирующий сигнал частотой
подается непрерывно. С изменением давления в наружном слуховом проходе
меняется и подвижность барабанной перепонки (compliance). Наибольшая
подвижность (пиковый уровень) соответствует моменту выравнивания
давлений по обе стороны барабанной перепонки. Это регистрируется
звуковым зондом и отображается графически в виде кривой —
тимпанограммы.
Оцениваются:
1) высота пика (максимальный комплеанс);
2) локализация пика по отношению к нулевому значению
давления в наружном слуховом проходе;
3) градиент — скорость изменения давления (высоты пика)
вблизи барабанной перепонки.
Также при этом исследовании с помощью акустической рефлексометрии
можно зарегистрировать сокращение стапедиальных мышц в ответ на
звуковую стимуляцию (стапедиальный рефлекс). Метод используется для
дифференциальной диагностики заболеваний среднего и внутреннего уха.

39. Исследование функции вестибулярного анализатора.

Исследование вестибулярного анализатора имеет целью выявить


состояние его функций и определить характер, степень и причину
нарушений. Нарушение функций наблюдается при заболеваниях внутреннего
уха и мозжечка, некоторых заболеваниях мозга, а иногда и при общих
заболеваниях.
Головокружение является наиболее частым субъективным симптомом и
представляет собой первичную реакцию коры головного мозга на
раздражение периферического рецептора в лабиринте. Головокружение,
вызванное раздражением или заболеванием вестибулярного анализатора,
носит вращательный характер. Пациент указывает на вращение окружающих
предметов, которое происходит в определенном направлении (справа налево,
слева направо, сверху вниз, снизу вверх).
Головокружение усиливается при изменении положения больного, при
попытке встать. Оно уменьшается в спокойном, лежачем положении, обычно
на боку, в зависимости от того, в каком ухе имеется патологический процесс.
Обычно больной лежит на здоровом ухе.
Головокружение вызывает ряд движении, имеющих целью сохранить
равновесие. Интенсивность этих движении зависит от интенсивности
головокружения. Такие движения направлены в сторону противоположную
головокружению. Если больной ощущает, что голова кружится вправо, то
движения в виде отклонения головы, туловища, рук направлены влево.
При поражении функции отолитового аппарата у больного появляется
ощущение, что он проваливается вниз или, наоборот, поднимается вверх. Это
ощущение больной обычно испытывает в лежачем положении на боку или
при быстром вставании.
Головокружение, возникающее при других заболеваниях, не носит
такого системного характера. Пациент жалуется, что у него «темнеет в
глазах», «мелькают мушки» и т. д.
Тошнота и рвота связаны с головокружением и наблюдаются при остром
лабиринтите. Они усиливаются при перемене положения больного. Тошнота
и рвота вызываются раздражением вестибулярного нерва, которое передается
на ядра блуждающего нерва.
Спонтанный нистагм является наиболее ценным и объективным
симптомом поражения вестибулярной функции. Этот нистагм отличается
от нистагма другого происхождения наличием ритмических колебаниях
глазного яблока в двух фазах — фаза медленного отклонения глазного
яблока в одну сторону и фаза быстрого его возвращения в прежнее
положение. В лабиринтном нистагме различают два компонента:
медленный и быстрый. Быстрый компонент хорошо виден и по его
направлению определяют направление нистагма.
Нистагм объясняется следующим. Глазодвигательные нервы
поддерживается импульсами одинаковой силы, идущими из обоих
лабиринтов. Нарушение этого тонуса при раздражении одного лабиринта
вызывает реакцию со стороны глазодвигательных мышц в виде медленного
отклонения глаз в одну сторону. Медленный компонент нистагма
обусловливается раздражением лабиринта, рефлекторно передающимся к
ядрам глазодвигательных нервов. Медленное отклонение глаз вызывает
центральную ответную реакцию, и глаз быстро возвращается в нормальное
положение; следует быстрый компонент. С возвращением глаза в нормальное
положение раздражение в лабиринте не прекращается. И медленная, и
быстрая фазы колебаний глазного яблока продолжают чередоваться. Нистагм
продолжается до тех пор, пока существует раздражение в одном лабиринте.
Для определения нистагма у больного его заставляют следить глазами за
медленно перемещающимся в разные стороны пальцем врача. Палец держат
на расстоянии 60—70 см от глаз больного.
Нистагм различают:
1) по плоскости, в которой происходят колебания глазного яблока, —
горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм (вращательное
движение глазного яблока);
2) по направлению — вправо, влево, вверх и вниз, в одну и в обе
стороны;
3) по силе — I, II и III степени; нистагм относят к I степени, если он
появляется только при взгляде в сторону быстрого компонента, ко II степени,
если он имеется при взгляде прямо, к III степени, если он сохранен и при
взгляде в сторону медленного компонента;
4) по амплитуде колебаний глазного яблока - крупноразмашистый,
среднеразмашистый и мелкоразмашистый;
5) по быстроте колебаний — живой и вялый.
Электронистагмография - метод исследования нистагма, основанный на
графической регистрации изменений биопотенциалов глазного яблока.

Расстройства равновесия исследуются в позе Ромберга и при походке


по прямой линии. При резких формах нарушения равновесия больной не
может ни стоять, ни сидеть. При попытке встать с постели он падает. Для
выявления малозаметных отклонений производят исследование в условиях,
когда к функциям вестибулярного аппарата предъявляются несколько
повышенные требования, а именно при закрытых глазах, т. е. при
выключении важной статической роли зрения (проба Ромберга), при нагрузке
на вестибулярные функции, например при стоянии на одной ноге.
Функция равновесия исследуется также в условиях движения. Больному
предлагают с закрытыми глазами пройти по прямой линии вперед и назад.
Нарушение равновесия и нистагм бывают резко выраженными при
внезапном раздражении или выключении вестибулярного аппарата на одной
стороне, т. е. одного лабиринта. Такое выключение имеет место при остром
гнойном лабиринтите, при его ранении или интоксикации. При хронических
заболеваниях симптомы бывают маловыражены.
В нормальных условиях оба лабиринта посылают импульсы одинаковой
силы к ядрам вестибулярного нерва, мозжечку, спинному мозгу, ядрам
глазодвигательных нервов и в кору мозга. Оба лабиринта, уравновешивая
друг друга, поддерживают эти центры в нормальном тонусе.
При раздражении одного лабиринта, например правого, импульсы,
идущие от него, усиливаются. Они берут перевес над импульсами из левого
лабиринта. Нарушается равновесие и нормальный тонус. Симптомы
нарушения функции в этом случае исходят из правого лабиринта. Поэтому
они и рассматриваются как симптомы раздражения правого лабиринта.
При остром поражении или выключении правого лабиринта
поступление из него импульсов раздражения внезапно прекращается, и в
силу этого поступают импульсы только из левого лабиринта. Симптомы
нарушения равновесия во втором примере исходят из левого лабиринта, но
причина их лежит в выпадении функции правого лабиринта.
Преходящий характер спонтанных симптомов указывает на связь их с
заболеваниями лабиринта. При заболеваниях мозжечка (например, опухоль
или абсцесс мозжечка) эти симптомы не только не ослабевают, а могут даже
усиливаться.
По характеру нарушения походки и статики можно судить о том,
связаны ли они с заболеванием лабиринта. Если эта связь существует, то
наблюдаются отклонения в статике и походке в сторону, противоположную
быстрому компоненту нистагма, т. е. в сторону медленного компонента. Так,
при нистагме вправо больной падает влево. Если же повернуть голову
больного влево на 90°, то больной упадет назад, если же повернуть голову
вправо, то он упадет вперед. Таким образом, изменение направления падения
при перемене положения головы является характерным для поражения
лабиринта.
При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на
направление падения. Пациент будет падать в позе Ромберга и отклоняться
при походке по прямой линии в сторону больной гемисферы мозжечка.
Фланговая походка (ходьба в стороны) хорошо выполняется в обе
стороны при заболевании вестибулярного аппарата. При заболевании же
мозжечка передвижение в больную сторону нарушено или даже невозможно.
Специфичным симптомом заболевания мозжечка является
адиадохокинез. Так, при попытке быстро производить супинацию и затем
пронацию одновременно обеими руками заметно резкое отставание руки на
больной стороне.
Исследование спонтанных симптомов, наблюдение за направлением
нистагма и падением, длительностью нистагма и его динамикой в сторону
ослабления или усиления представляют ценные данные для
дифференциальной диагностики между заболеваниями лабиринта и
мозжечка.

Состояние функций вестибулярного анализатора исследуют с


помощью ряда проб:
1) вращательной,
2) калорической,
3) пневматической.
Вращательная проба. Вращение больного вокруг его оси даёт угловые
ускорения полукружным каналам и является адекватным раздражителем для
нервных окончаний в ампулах полукружных каналов. Раздражение нервных
окончаний происходит вследствие перемещения столбика эндолимфы и
следующего за ним смещения сupulae terminalis. Это раздражение передается
в центры, со стороны которых возникает ряд рефлекторных реакций,
наблюдающихся уже после остановки вращения (нистагм, нарушение
равновесия, промахивание, тошнота, сердцебиение, потливость и т. д.).
Продолжительность и сила рефлекторных реакций зависят от возбудимости
лабиринта и состояния центральной нервной системы, в частности от
соотношения между тормозными и возбудительными процессами в коре
головного мозга.
Для суждения о возбудимости вестибулярного анализатора наиболее
ценные сведения дает нистагм. Он оценивается по:
1) силе,
2) направлению,
3) длительности.
Кроме того, нистагм является объективным признаком и не зависит от
воли больного; он не может быть произвольно вызван или подавлен.
Методика вращательной пробы. Больного усаживают на вращающееся
кресло Барани. Вращение производят равномерно: 10 оборотов за 20 секунд.
При нормальном состоянии полукружных каналов после 10-кратного
вращения и остановки испытуемого появляется нистагм в сторону,
противоположную вращению. Длительность нистагма составляет в среднем
от 20 до 30 секунд.
Направление нистагма зависит от того, какой канал находится в
плоскости вращения. Обычно исследуют горизонтальный полукружный
канал и для этого голову пациента наклоняют на 30° вперед и вниз. Ожидаем
горизонтальный нистагм.
При вращении влево в начале вращения стенки канала приходят сразу в
движение, а эндолимфа по инерции отстает, т. е. получает отрицательное
ускорение. Перемещение эндолимфы имеет место только в горизонтальных
каналах в плоскости которых происходит вращение: в левом полукружном
канале перемещение будет по направлению к ампуле, а в правом — от
ампулы к гладкому колену. Перемещение эндолимфы в сторону ампулярного
конца — ампулопетальный ток — вызывает нистагм в сторону того
лабиринта, в котором оно происходит. Движение эндолимфы к гладкому
концу — ампулофугальный ток — дает нистагм в противоположную
сторону.
Перемещение эндолимфы в левом горизонтальном канале —
ампулопетальное — дает горизонтальный нистагм влево; перемещение
эндолимфы в правом канале — ампулофугальное — тоже вызывает нистагм,
влево. Значит, полученный нистагм влево представляет результат
раздражения обоих лабиринтов, но более сильное раздражение отмечается в
левом лабиринте, так как ампулопетальный ток эндолимфы обладает
большей энергией раздражения, чем ампулофугальный.
После остановки вращения в каналах некоторое время по инерции
продолжается движение эндолимфы; в левом канале от ампулы, а в правом
— к ампуле; в обоих каналах cupula terminalis смещается влево, нистагм
получается вправо. Этот нистагм наступает вследствие остановки вращения,
а поэтому он называется послевращательным. Он обусловливается также
раздражением обоих каналов, но реакция правого лабиринта выражена в
большей мере, так как в нем эндолимфа направлена к ампуле —
ампулопетально.
Таким образом, при вращении влево мы раздражаем преимущественно
правый лабиринт, и послевращательный нистагм будет вправо, а при
вращении вправо раздражается левый лабиринт, и нистагм после вращения
будет влево.
Калорическая проба. Исследование функционального состояния
каждого лабиринта в отдельности может быть произведено калорической
пробой.
При калоризации уха холодной водой вызывается нистагм в
противоположную исследуемому уху сторону, при калоризации горячей
водой — нистагм в ту же сторону.
По теории Барани, охлаждение или согревание костных стенок
слухового прохода распространяется на перепончатые полукружные каналы
и находящуюся в них эндолимфу. Если отклонить голову исследуемого назад
на 60°, то ампула канала будет вверху, а гладкий конец внизу. Сам
горизонтальный канал займет при этом вертикальное положение. При
вливании в правое ухо холодной воды (20°) охлажденные молекулы
эндолимфы в силу физического закона будут перемещаться вниз к гладкому
концу (ампулофугально), что даст нистагм в противоположную сторону, т. е.
влево. При вливании же в правое ухо горячей воды (43°) согревшиеся
молекулы эндолимфы будут подниматься вверх в ампуле (ампулопетально),
что вызывает нистагм в эту же сторону, т. е. вправо.
Калорическая проба проводится с помощью 100-граммового шприца.
При нормальной возбудимости лабиринта нистагм появляется после
вливания в ухо 50 см3 холодной (16°) или горячей (до 45°) воды.
Пневматическая (фистульная, прессорная) проба. Выполняется
сгущение и разрежение воздуха в наружном слуховом проходе, которые
производятся с помощью баллона Политцера (воронки Зигле) или быстрым
надавливанием пальца на козелок.
В здоровом ухе эта проба не вызывает никаких вестибулярных явлений
(отрицательная пневматическая проба), но при определённых
патологических состояниях компрессия и декомпрессия сопровождаются
головокружением, нистагмом и даже падением (положительная
пневматическая проба). Положительная пневматическая проба при гнойных
заболеваниях среднего уха указывает на фистулу в полукружном канале,
поэтому этот симптом называется фистульным.
При компрессии получается нистагм в ту же сторону, при декомпрессии
— в противоположную сторону. Падение происходит в сторону, обратную
нистагму.
Компрессию следует производить осторожно и нежно, так как
существует опасность прорыва гноя через фистулу в полукружный канал и
развития в силу этого разлитого воспаления.
Указательная проба. Эта проба выявляет нарушение мышечного
тонуса, которое наблюдается наряду с другими симптомами.
Пациент получает задание попасть указательным пальцем вытянутой
вперед руки в палец исследующего. Перед исследованием рука сидящего
пациента находится на колене, палец исследующего — на уровне груди.
Исследование производится при закрытых глазах. При нормальном
мышечном тонусе больной легко попадает в палец, при нарушении его — он
промахивается. Промахивание обеими руками в сторону медленного
компонента нистагма характерно при поражении лабиринта. При
заболеваниях же мозжечка (абсцесс, опухоль) больной промахивается
обычно одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону.
40. Исследование функции отолитового аппарата
С целью исследования отолитовой функции применяют двойной опыт с
вращением, или отолитовую реакцию (ОР). Этот опыт предложен В. И.
Воячеком и разработан К. Л. Хиловым. Исследуемый садится на
вращающийся стул. Ему предлагают закрыть глаза (чтобы исключить
появление оптического нистагма, тормозящего вестибулярный) и нагнуть
голову вместе с туловищем вперед примерно на 90°. Затем производят
вращение сначала в одну, потом в другую сторону — по 5 оборотов.
Скорость вращения равна одному обороту в течение 2 секунд (т. е. 5
оборотам за 10 секунд). Вращение резко останавливается. После этого
наблюдают, не появится ли та или иная двигательная реакция. Если реакция
отсутствует, то спустя 5 секунд исследуемому предлагают сразу открыть
глаза и выпрямиться. Обычно немедленно наступает реакция, выражающаяся
в большем или меньшем наклоне головы и туловища в сторону вращения и в
вегетативных явлениях разной интенсивности.
Защитные движения, проявляющиеся в указанном наклоне головы и
туловища, бывают трех степеней:
1) слабые (отклонение на угол от 0° до 5°),
2) средней силы (отклонение на 5—30°),
3) сильные (отклонение на 30° и больше), при которых исследуемый
может потерять равновесие и упасть.
Вегетативные реакции отмечаются в виде трех степеней:
1) слабая (побледнение лица, падение пульса),
2) средней силы (холодный пот, тошнота),
3) бурная реакция (рвота, нервный шок, обморок).
Резкая вегетативная реакция указывает на непригодность исследуемого
к работе, связанной с повышенными требованиями к вестибулярному
аппарату (на высоте, в лётном составе и др.). Защитные реакции всех
степеней и нерезко выраженные вегетативные реакции при тренировке
вестибулярного аппарата могут быть устранены. Сущность отолитовой
реакции состоит в том, что производится вначале раздражение полукружных
каналов (преимущественно фронтальных) путем вращения, а затем при
выпрямлении головы и туловища, т. е. только при перемене положения тела,
раздражение отолитового аппарата. Таким образом, исследуется, в какой
степени раздражение отолитового аппарата отражается на рефлексах,
вызванных раздражением полукружных каналов (например, при падении).
Появление субъективных и объективных симптомов нарушения
кохлеарной и вестибулярной функции, а также отклонений при
экспериментальном исследовании может наблюдаться как при заболевании
периферического аппарата (лабиринта), так и при заболеваниях ствола нерва,
ядер и центров в мозгу.
Дифференциация между периферическим и центральным поражением
приобретает часто первостепенное значение при решении ответственных
вопросов диагностики и лечения.
Стабилометрия – это метод, позволяющий определить колебания
проекции центра тяжести человека на плоскость опоры с помощью
специального прибора — стабилометрической платформы. Этот метод в
одних случаях представляют собой простую регистрацию
стабилометрических параметров неподвижно стоящего человека в других —
сочетание такой регистрации с разнообразными функциональными пробами.
Например, возмущающими воздействиями на зрительное восприятие или
слух, изменением позы и т.д. Чувствительность функции равновесия
человека к изменению состояния органов и систем организма принципиально
позволяет также проводить фармакологические пробы или оценивать
эффективность действия и правильность дозирования некоторых лекарств.
Стабилометрия используется в дифференциальной диагностике заболеваний
с нарушениями равновесия.