Вы находитесь на странице: 1из 259

Керамические

виниры
Искусство и наука

Галип Гюрель

Переводчики Александр Суркин


Александр Островский (главы 4, 5 и 14)

t
Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс
2007
Предисловие

Еще не так давно основная задача стоматологов заключалась в


Берне и Али избавлении страждущих от зубной боли и в восстановлении
разрушенных кариесом зубов. Визит к стоматологу был связан
с крайне неприятной необходимостью, а заканчивался в луч-
шем случае изготовлением амальгамной реставрации.
Эстетика только сегодня является неотъемлемой частью
жизни, а несколько десятилетий назад едва виднелась на гори-
зонте. Конечно, были талантливые стоматологи, практикую-
щие доступные на тот момент эстетические варианты стомато-
логического лечения, однако используемые методы часто были
слишком дороги, требовали значительных затрат времени и
нередко неэффективны.
Но изменения были неизбежны. Эстетика, как спящая краса-
вица, была разбужена средствами массовой информации, бла-
годаря которым удалось повысить значение прекрасной
улыбки. Рост требований к эстетическому результату стомато-
логического лечения заставил специалистов искать новые
изящные решения. Изменения происходили постепенно. Были
испытаны многие методы и материалы, от некоторых пришлось
отказаться. Прогресс вовсе не был поступательным, часто ша-
ги вперед чередовались с шагами назад.
В 1970 г. наступил первый прорыв, связанный с появлением
адгезивных технологий, которые позволили быстро, безболез-
ненно и относительно экономично достигать прочного прик-
репления реставрации к зубу. Адгезия оказала на стоматологи-
ческую профессию значительно большее влияние, чем предпо-
лагали ее разработчики. Она стала катализатором революции
и изменила стоматологию навсегда. Адгезивная фиксация мос-
товидных протезов, керамических виниров, цельнокерамичес-
ких коронок- вот лишь некоторые примеры использования но-
вых технологий в стоматологической практике. Возможности
специалистов значительно расширились.
С тех пор было достигнуто значительное усовершенствова-
ние эндодонтических и пародонтологических методов лече-
ния, позволяющих дольше сохранять зубы. Благодаря имплан-
татам полная адентия более не означает автоматического при-
говора к съемному протезу. В стоматологии наступила новая
эра, конца которой пока не видно.
Вот почему эта книга имеет такое большое значение. В ней
подробно описаны все революционные достижения в стомато-
логии. Однако в своем предисловии к этой книге я прежде всего
хочу выразить огромную благодарность и уважение ее автору.
Именно д-ру Галипу Гюрелю во многом принадлежит заслуга
Предисловие

подъема турецкой стоматологии на новую высоту за очень ко-


роткий промежуток времени. Благодарность
Эстетическая стоматология еще совсем недавно была прак-
тически неизвестна в Турции. Д-р Гюрель отправился за пре-
делы своей родины, чтобы освоить самые революционные и со-
вершенные методики, и ему это с блеском удалось. Сегодня он В процессе работе над этой книгой я понял, что невозможно
сам обучает стоматологов по всему миру и в собственной кли- переоценить сложность писательского труда. Фактически,
нике. Достижения д-ра Гюреля повысили репутацию не только только писатель, его семья и близкие люди могут полностью
его самого, но и всей турецкой стоматологии. оценить затраченные усилия. Принимая решение о создании
Сев за создание данной книги Галип Гюрель поставил перед книги «Керамические виниры» я даже не предполагал, на-
собой монументальную задачу, с которой прекрасно справил- сколько тяжелую ношу взваливаю на себя. Чем больше я вни-
ся. Каждый читатель может убедиться в столь высокой оценке кал в материал книги, тем больше я тонул в нем и тем больше
труда д-ра Гюреля. передо мной открывалось скрытых до толе знаний. Больше то-
го, мне сложно было остановить себя в изучении темы, чтобы
Ирвин Смигел (Irwin Smigel), DDS пропустить материал через собственный клинический опыт.
Оказалось, что, помимо собственного написания книги, очень
непросто представить информацию в наиболее дидактиче-
ском, понятном для читателя формате. Вне всяких сомнений,
заслуга в успехе данного учебника принадлежит команде спе-
циалистов, работавших над ним.
Во-первых, я должен поблагодарить свою жену Берну и наше-
го сына Али за поддержку во всех моих начинаниях. Отдельной
благодарности они заслуживают за беспримерное терпение к мо-
ему частому отсутствию в течение 18 месяцев работы над книгой.
С огромным уважением и любовью я выражаю благодарность
своей бабушке Томи, которая не дожила до публикации этой
книги, но оказывала на меня огромное влияние в течение всей
жизни. Она меня воспитала и заложила фундамент для всех мо-
их достижений, радость которых не смогла со мной разделить.
Я бесконечно благодарен своим маме Гюнгор и папе Гюльте-
кину Гюрелям, которые всегда были для меня идеальными
представителями стоматологической профессии. Родителей не
выбирают, но своих маму и папу я считаю лучшим подарком,
которой мог преподнести мне Бог при рождении. Они не толь-
ко повлияли на мой выбор профессии, но привили мне упор-
ство и трудолюбие, воспитали искренность и научили получать
удовольствие от жизни.
Безусловно, отдельной и немалой благодарности заслужи-
вают мой дорогой брат Гюрчан и его семья, каждый мой паци-
ент, мои друзья и сотрудники за их терпение и понимание, про-
явленные в ходе написания этой книги.
Руководство частной стоматологической практикой и частые
выступления с лекциями по всему миру сильно осложнили мне
и без того непростую задачу написания учебника, насыщенно-
го научными данными и клинической информацией. Без
самоотверженной помощи моих партнеров и сотрудников это
было бы невозможно. За безграничную поддержку и терпение
я очень благодарен всем тем, кто работал со мной долгие
годы, в частности, д-рам Kubel lltan, Birgul Yerusalmi и Talin

10 11
Citak. Отдельная благодарность предназначается д-рам Ipek
Cenkgiler, Elif Ay и Elif Ozcan. Введение
Стоматология, особенно эстетическая стоматология, требу-
ет слаженного командного подхода, поэтому я постарался
описать даже мельчайшие детали каждого из аспектов прово-
димого лечения. Мне исключительно повезло в жизни, ведь я Человеку свойственно получать удовольствие и восхищаться от
смог работать вместе с замечательными специалистами, ко- вида чего-либо прекрасного. Красота конкретного человека
торые выделили из своей занятой профессиональной жизни вызывает в нас положительные эмоции по отношению к нему,
время, чтобы раскрыть секреты своего мастерства. Их вклад в а ему добавляет уверенности в себе. Это справедливо в отно-
создание этой книги бесценен. Просто невозможно в достаточ- шении как физической, так и душевной красоты. Гармоничное
ной мере отблагодарить каждого из них. Мне выпала честь сочетание внешнего вида и личностных качеств с уверенностью
сотрудничать с профессором Жаном-Франсуа Руле (адгезия), в себе и называется благополучием. Основываясь именно на
д-рами Клодом Руфенахтом (окклюзия), Стивеном Чу (цвет), таком представлении о красоте и избегая искусственности, мы
Коркудом Демирелем (пародонтология), Франком Селенза должны стараться получить наиболее естественный результат,
(ортодонтия) и Кэти Джеймсон (обучение пациентов). Эти спе- вызывающий приятные эмоции.
циалисты не только доступно донесли свои знания, но и позво- Увеличение продолжительности жизни изменило наше пред-
лили получить удовольствие от чтения. ставление о среднем возрасте, который в настоящее время ас-
Отдельная благодарность предназначается моим дорогим социируется с молодостью (или моложавостью), и пожилом
Nancy Barlas и Laura К. Franklin, знания и опыт которых позволи- возрасте, который теперь никак не назовешь старостью. В ре-
ли отредактировать книгу с тем, чтобы сделать ее максималь- зультате, несмотря на взросление, люди стараются выглядеть
но понятной. как можно моложе, привлекательнее, динамичнее.
Невозможно представить себе протезирование без зубных Одаренные, творческие индивидуумы обогащают нацио-
техников, особенно при изготовлении керамических виниров. нальные культурные традиции чертами, присущими другим на-
В каждом из представленных клинических случаев мне дове- родам, и развивают чувство удовольствия от прекрасных мо-
лось работать с уникальными специалистами, среди которых ментов жизни, которые трудно объяснить. Эта тенденция чет-
Жерар Убасси, Джейсон Ким, Мишель Манье, Адриан Юрим и ко прослеживается в музыке, изобразительном искусстве, мо-
Хакан Акбаяр. де и других сферах социальной активности. Цель заключается
Огромной благодарности заслуживает моя помощница в том, чтобы люди воспринимали красоту и связанные с ней
Sinan Yildirim, мои секретари Nalan Ince и Sevtap и мои ассистент- приятные ощущения в качестве необходимой и неотъемлемой
ки Yasemin, Fife, Zulfiye, Nurhan and Ayse, которые являются части жизни. С этой точки зрения эстетическая стоматология
хребтом моей клиники и на чьих плечах она держится. должна представлять собой тщательно спланированное лече-
Я благодарю Tamer Yilmaz за прекрасную фотографию, ис- ние, направленное на создание прекрасной улыбки, которая,
пользованную для создания обложки этой книги, и Joelle вне всякого сомнения, является одной из обязательных состав-
Imamoglu за помощь в создании дизайна обложки. Особая бла- ляющих душевного благополучия человека.
годарность предназначается всем моим пациентам за потрясаю- Сверкающая улыбка, гармонирующая с губами и лицом, от-
щее терпение, проявленное при изготовлении клинических ражает отношение человека к жизни. Улыбка является индиви-
слайдов, и за разрешение использовать их снимки в книге. дуальной характеристикой, которая дается навсегда и является
Я признателен д-ру Rainer Landsee за прекрасные и точные ил- настолько естественной, что, кажется, представляет собой не-
люстрации, придавшие книге особый шарм, а также г-ну Peter отъемлемую анатомическую структуру.
Sielaff и его команде за редактирование и внимание к деталями. Я надеюсь, что данная книга поможет стоматологам испра-
Моя глубочайшая благодарность предназначается Издатель- вить положение, форму или цвет зубов, другими словами, улуч-
ству Квинтэссенция и лично его руководителю г-ну Хорсту- шить улыбку, не забывая о функциональных и окклюзионных
Вольфгангу Хаазе, который первым подал мне идею создания особенностях. Книга посвящена преимуществам и недостаткам,
этой книги и поддержал меня при реализации этого проекта. показаниям и противопоказаниям к использованию керамичес-
ких виниров, которые предназначены для проведения одного из
Д-р Галип Гюрель наиболее эффективных и наименее инвазивных способов проте-
зирования, получивших развитие в последнее десятилетие. При
правильном планировании и изготовлении керамические ви-
ниры не только позволяют создать яркую естественную улыбку,

13
Введение

но и воспринимаются пациентом как часть собственного орга-


низма и личности. Благодаря пятнадцатилетней работе под ру-
ководством прекрасных учителей и долгосрочному сотрудничест-
Содержание
ву с другими великолепными специалистами в области стомато-
логии, с помощью их поддержки и исследований я разработал
некоторые новые методики, которые, надеюсь, сослужат добрую
службу специалистам, занимающимся керамическими винира-
ми. В частности, в 7-й главе описаны методики эстетичного
предварительного контурирования (ЭПК) и создания эстетичес-
ких предварительных шаблонов (ЭПШ), которые, как мне кажет-
ся, могут стать частью работы всех стоматологов общей практи- Составители 7
ки, а не только докторов, специализирующихся в области эсте-
тической стоматологии. Думаю, что минимальное препарирова- Предисловие 9
ние зуба является одним из наиболее важных моментов при из-
готовлении керамических виниров. Я уверен, что читатели с ин- Благодарность 11
тересом ознакомятся с методиками, обеспечивающими 100 %-
ную точность препарирования под виниры. Введение 13
В 3, 4 и 5-й главах обсуждаются вопросы достижения надеж-
ной адгезии, правильного выбора цвета и создания адекватной 1. Эстетическая стоматология 21
окклюзионной схемы. Указанные главы, а также главы, посвя-
щенные пародонтологии, ортодонтии и мотивации пациентов, Галип Гюрель
написаны непревзойденными в этих областях специалистами.
Доктор, занимающийся эстетической стоматологией, Введение 21
предъявляет к зубному технику определенные требования.
Керамика 33
Для достижения высокого эстетического результата последний
История использования керамических виниров 34
должен досконально разбираться в процессе изготовления ке-
Керамические материалы для изготовления виниров 38
рамических виниров. В создании соответствующих разделов
Значение стоматолога 43
7, 9 и 10-й глав данной книги участвовали одни из лучших тех-
Командный подход 46
ников-керамистов в мире.
Коммуникация 47
После знакомства с данной книгой читатели получат глубо-
кое и очень подробное представление о керамических вини- 2. Анатомия улыбки 61
рах. Эстетическую стоматологию можно считать своеобразным
видом искусства, направленным на создание здоровой, прият- Галип Гюрель
ной, притягательной и очаровательной улыбки. Такой результат
может быть получен только благодаря комбинации эстетичес- Введение 61
кого восприятия, высоких мануальных навыков и художествен-
Срединная линия 63
ного таланта стоматолога с пониманием пожеланий и требова-
Длина резцов 65
ний конкретного пациента. В противном случае все улыбки бу-
Зенит 71
дут похожи одна на другую. Состояние десны и межзубные промежутки 73
При правильном выполнении всех этапов и соблюдении всех Уровень десневого края и гармония 75
принципов удовлетворение результатом работы стоматологи- Ось зуба 77
ческой команды, участвующей в проведении эстетического ле- Межзубные контактные области и пункты 78
чения (стоматолога, зубного техника и пациента), не имеет се- Промежутки между режущими краями 80
бе равных по сравнению с другими областями стоматологии. Индивидуальные и суммарные размеры зубов 81
Я желаю всем читателям книги успехов в клинической работе, Особенности зубов 88
а также профессионального удовлетворения от результатов Форма и положение зубов 93
собственного труда. Цвет зубов 93
Пол, индивидуальность и возраст пациента 96
Д-р Галип Гюрель Восприятие перспективы 101
14
Содержание Содержание

Симметрия и баланс 102 6. Пародонтологические аспекты планирования


Линия улыбки 103 эстетического стоматологического лечения 209
Заключение 111
Коркуд Демирель, Галип Гюрель
3. Адгезия 115
Введение 209
Жан-Франсуа Руле, Уве Бланк и Ральф Жанда Ткани пародонта в здоровом состоянии 211
Эстетические проблемы пародонта 218
Введение 115
Субстраты 117 7. Атлас керамических виниров 233
Адгезивные технологии 123
Рекомендации по выбору материалов для адгезивной Галип Гюрель
фиксации виниров 129
Необходимость адгезии к керамике 130 Основные вопросы 233
Преимущества адгезивных технологий для фиксации Оценка перед лечением (анализ улыбки) 237
виниров 131 Планирование лечения 238
Заключение 134 Пробные композитные реставрации 240
Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 1 242
4. Функционирование керамических реставраций Предварительное эстетическое пришлифовывание 245
с адгезивной фиксацией 137 Эстетические пробные реставрации 248
Окончательное препарирование зубов 255
Клод Руфенахт Препарирование вестибулярной поверхности 260
Препарирование пришеечной трети 265
Введение 137 Препарирование проксимальных поверхностей 270
Комплекс «зуб - адгезив - керамическая реставрация» 140 Препарирование интерпроксимальных поверхностей 275
Влияние керамических реставраций на состояние пульпы 141 Препарирование режущего края 279
Окклюзия 141 Препарирование небной поверхности 283
Функция 142 Завершение препарирования 287
Разрезание (измельчение) , 148 Аспекты подбора цвета реставраций 291
Жевание 150 Получение оттиска 293
Дисфункция 153 Регистрация положения верхней челюсти с помощью
Заключение 156 лицевой дуги 299
Регистрация окклюзионных взаимоотношений челюстей 300
5. Цвет 159 Временные реставрации 300
Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 2 304
Стивен Чу Примерка виниров 312
Адгезивная фиксация 319
Введение 159 Подготовка внутренней поверхности керамического
Цвет 161 винира перед адгезивной фиксацией 320
Восприятие цвета 167 Нанесение адгезива 325
Контрастные эффекты 172 Пришлифовывание и полирование 334
Системы цветовых шкал 184 Долговременность службы реставраций 334
Влияние используемых материалов
и материаловедения на воссоздание цвета 192 8. Неудачи лечения 347
Клиническое применение - создание
керамических виниров требуемого цвета 200 Галип Гюрель
Клинические приемы при подборе цветов

L
керамических виниров 205 Введение 347
Заключение 206 Эстетические неудачи 349
Содержание Содержание

Механическая несостоятельность виниров 353 11. Подготовительные ортодонтические вмешательства,


Нарушение адгезии 354 направленные на достижение оптимального
Неудачи в связи с внутренними напряжениями состояния мягких тканей перед проведением
или внешними воздействиями 354 эстетического реставрационного лечения 419
Коррекция цвета 358
Глазурование и полирование 359 Фрэнк Селенза-младший
Старение 359
Краевая проницаемость 359 Введение 419
Придесневые границы препарирования 360 Биологические основы перемещения зубов 421
Недостаточное краевое прилегание 361 Дизайн основных ортодонтических аппаратов 424
Работа с мягкими тканями 362 Подготовительное ортодонтическое лечение
Изоляция 362 для эстетической стоматологии 427
Неполная полимеризация 362 Ортодонтическая ретенция 439
Биологическая несостоятельность реставраций 363 Заключение 443
Неправильное полирование реставраций 365
Окклюзионная несостоятельность реставраций 366 12. Пародонтологические вмешательства
Заключение 368 и керамические виниры 447

9. Использование керамических виниров Галип Гюрель, Коркуд Демирель


для устранения диастемы 371
Введение 447
Галип Гюрель Удлинение клинической коронки зуба 449
Улыбка с чрезмерным обнажением десны
Введение 371 (десневая улыбка) 457
Методика 374 Неблагоприятный внешний вид зубного ряда 462
Препарирование пришеечных участков Чрезмерная визуализация мягких тканей 464
вестибулярной и проксимальных поверхностей 379
Ограничения 382 13. Дополнительные аспекты изготовления виниров 467
Проксимальные контактные области 382
Зуботехнические этапы при использовании Галип Гюрель
технологии Импресс (Empress) 384
Адгезия 391 Введение 467
Детализация виниров 392 Обучение пациентов 470
Зуботехнические этапы 483
10. Использование керамических виниров Естественная градация цвета 483
для коррекции цвета зубов Множественное изменение цвета зубов 495
с тетрациклиновой пигментацией 395
14. Мотивация пациента и проведение эстетического
Галип Гюрель стоматологического лечения. Командный подход 499

Введение 395 Кэти Джеймсон


Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 1 397
Диагностическое препарирование зубов «Всесторонняя помощь» 499
под керамические виниры на гипсовых моделях Стратегии привлечения пациента
в лаборатории 400 и информирование пациента 501
Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 2 410 Эффективная презентация клинического случая 507
Заключение 417 Использование визуальных средств 513
Варианты финансовых взаимоотношений 517
Заключение 519
1 Эстетическая стоматология
Эмоции
Галип Гюрель

2)ofioiou g-ft

Сегодня у меня была запланирована деловая Введение


вс/п[геч.а, п/гиехав на /co/nofu/ю я бросила взгляд в 1
«Все желания людей в некоторой степени связаны с красотой». :
:
зе/гкало, ч/побы н/гове/гшпь свой вид и п/шческу.
вы може/не сп/юси/кь: « Ч/по же в Э/НОМ особенного?» Термин эстетика происходит от греческого слова aesthesia, которое
означает «ощущение», или «способность чувствовать». То есть эсте-
Жак во/Я, посмо/Я/гев на себя в зеркало, мне понравилось /по, как я выгляжу. тика - это «способность ощущать прекрасное». Слово эстет происхо-
Мне 32 года, многие находя/п меня п/гивлека/пельной, но до сегодняшнего дня я дит от общего греческого корня и характеризует человека, получа-
ющего удовольствие от прекрасного. По аналогии значение термина
э/ного не замечала. Собс/ывенное о/п[южение в зеркале не казалось мне в форме прилагательного (эстетичный, эстетический) указывает на от-
красивым. Сегодня я увидела д/и/гого человека. ношение к красоте в искусстве или природе.2 В стоматологии этот
термин следует отличать от слова косметический, которое происхо-
£динап1венное, 4ifio и меня изменилось — илмЗка. U э&о произошло <пагода/гя дит от греческого слова kosmos, или украшение. Эстетическая стома-
вам. Могда я оЗ/га/пилась к вам за помощью, мне не нравились мои зудм и тология направлена на улучшение естественной красоты лица и
улыбки посредством стоматологических манипуляций.3
улыбка. вы очень внима/нельно отнеслись к моей проблеме и совершили чидо!
Ло к/гайней Mefie, мне э*но кажемся именно /пак.
Л влюбилась в свою улыбки. Ме/юмические винилы сп/гя/Яали все /но, ч/по мне
/пак не нравилось и /гаск/гыли меня с д/и/гой с/по/юны. Жепе/гь я чг/вс/п£ию себя
моложе, цве/геннее и п/гивлекаМельнее. вы изменили меня и всю мою жизнь, за
ч/по я всегда буди вам благодарна.

С уважением,
Л. d/юсил
Введение

В стоматологии эти термины могут сбивать с пациента, а также выраженности и гармонии


толку. В результате присвоения чему-либо ха- других структур лица.8
рактеристики «косметический» у пациента Эффект доминирования зубных рядов
сразу же возникает ощущение, что внесенные можно усилить за счет обеспечения их боль-
изменения служат только для красоты. Одна- шей визуализации. С этой целью следует уве-
ко автор уверен, что эстетическая или косме- личить высоту коронок зубов, отбелить их,
тическая стоматология, вне зависимости от выдвинуть вперед или увеличить высоту зубов
выбора термина, служит указанным выше це- за счет уменьшения визуализации десны. Зубы
лям. Благодаря современным технологиям в и улыбка играют основную роль в том, вос-
настоящее время можно минимально инва- принимаем ли мы лицо человека как привле-
зивным путем улучшать состояние здоровья и кательное, или нет. В настоящий момент сто-
функцию, внешний вид и улыбку пациента. матолог может «украсить» улыбку пациента и
Доскональное понимание всех аспектов об- придать ему более привлекательный внешний
ширной эстетической (косметической) стома- вид в целом.
тологии и интеграция философской триады
(здоровье, функция и красота) способствуют
оказанию оптимальной стоматологической Привлекательность лица и полости рта
помощи.4 Эстетическая стоматология направ-
лена на создание наиболее естественного ви- Хорошо известно, что состояние лица и
да зубов при соблюдении самых высоких стан- зубных рядов оказывают огромное влияние
дартов качества.5 Благодаря потрясающим на психологический комфорт человека.9'0
технологическим достижениям, включая по- Достижение привлекательной улыбки всегда
явление новых методик и материалов, боль- стоит в центре внимания любой эстетической
шинство стоматологических процедур, ко- процедуры. Стоматологическое лечение долж-
торые ранее считались в основном космети- но не только улучшать внешний вид пациен-
ческими, в настоящее время позволяет обес- та, но и повышать его самооценку." Нельзя
печить высокую функциональную надеж- недооценивать положительное влияние
ность. новых реставраций на улыбку, внешний вид в
В современном изменчивом мире внешний целом, самооценку, имидж и психологичес-
вид человека имеет очень большое значение, кое состояние пациента. Красивые, здоровые
причем не только в социальном и личном зубы являются ключевым элементом привле-
плане, но и с экономической стороны. Не кательной улыбки.12
вызывает удивления тот факт, что привлека- Рост количества пациентов, обращающих-
тельные люди чаще получают более высоко- ся с просьбой об улучшении внешнего вида
оплачиваемую работу.6 Красота более не счи- (рис. 1-2), заставило стоматологов уделять
тается проявлением тщеславия, а скорее ста- больше внимания на эстетическую сторону
ла необходимостью. Сегодня требуется уде- стоматологии. Значение улыбки для эстетики
лять большое внимание своему внешнему ви- лица, как уже говорилось, широко известно в
ду не только для уверенности в себе, но и для обществе. Красивая улыбка считается индика-
создания имиджа в глазах окружающих. Ис- тором высокого уровня жизни. В 1936 г.
следования самооценки людей показали, что Pilkington определил задачи эстетической сто-
физические недостатки являются основной матологии как «копирование природных па-
причиной отрицательного отношения к себе. раметров или достижение гармонии зубных
Поэтому лицо, как наиболее заметная часть рядов с помощью создания незаметных рес-
тела, определяет внешний вид индивидуума в тавраций».13
Целом (рис. 1-1).7 Размер и активное участие Красивая улыбка может отражать опреде-
рта в мимике делают его наиболее заметной ленный образ жизни человека. Совершен-
частью лица, однако, влияние рта на внешний ствование собственного тела является одной
вид зависит от индивидуальных особенностей из основных целей пациентов, обращающихся

23
Гюрель • Эстетическая стоматология
Введение

Рис. 1-1. Красота улыбки зависит от Рис. 1-2а и b: a - современные стоматологические материалы и методы реаби- Рис. 1-4a-d: a, b - здоровые зубы могут быть неправильно расположены и поэтому выглядят не совсем привлекательно;
гармоничного расположения естест- литации позволяют испрзвлять ситуации, которые ранее считались безна-
венных зубов с - ноеая улыбка. Восстановлена симметрия мягких и твердых тканей. Темные щечные коридоры устранены за счет
дежными. Таким образом, стоматологи могут улучшить здоровье, эстетику и слегка более объемных керамических виниров на премолярах. Улучшена форма зубной дуги, достигнуты баланс и
повысить самооценку пациента; b - привлекательная улыбка через 8 лет после симметрия
проведения лечения. Новые материалы позволяют создавать еще более естест-
венно выглядящие реставрации

за элективным, т.е. не вызванным медицински- лось реставрации разрушенных зубов. Совре-


ми показаниями, стоматологическим лечени- менное лечение направлено также и на улуч-
ем. Нижняя треть лица во многом определяет шение эстетики здоровых зубов.16 Стремитель-
эстетику лица (рис. 1-3). Гармоничное сочета- ное совершенствование стоматологических
ние реставраций с окружающими мягкими материалов, в том числе керамики и адге-
тканями приближает пациента к достижению зивных систем, позволило проводить рестав-
естественной красоты. Значительное внима- рационные процедуры при консервативном
ние, уделяемое внешнему виду со стороны препарировании зубов, чего раньше невоз-
средств массовой информации, самих пациен- можно было представить (рис. 1-5). Новые
тов и общества в целом, заставляет все боль- технологии позволяют добиваться высокого
шее количество людей обращаться за соот- эстетического результата17"20 и получать удов-
ветствующей стоматологической помощью. летворение от положительного влияния кра-
Стоматологи самых разных специальностей сивой улыбки на социальную, психологичес-
имеют уникальную возможность создавать кую и эмоциональную жизнь пациентов.
красивую улыбку на лице пациента и удовлет-
ворять его эстетические потребности."1
Э с т е т и к а
Новое лицо или концепция
улыб ™Ч а кегда зависит от состояния переднего отдела полоста рта. а - даже привлекательную
n™lJ "° «елать еще более красивой, например, с помощью отбеливания (Опалесенс 20 %, Ультраденг
стоматологии
upaiescence го к, ultradent); Ь - очевидна разница между верхним и нижним зубными рядами; с - несомненно поло- Необходимость в эстетической
жительное влияние привлекательной улыбки на эстетику всего лица стоматологии В последние 30 лет представление о зубовра-
чебной помощи сильно изменилось. Ранее, в
С ростом популярности эстетической стома- классическую эру стоматологии, удаление зу-
тологии все чаще пациенты обращаются за бов было самой распространенной процеду-
коррекцией некрасивых передних зубов рой и наиболее эффективным методом лече-
(рис. 1-4).15 Раньше основное внимание уделя- ния. Сегодня быстро развивается совершенно
24
25
Гюрель • Эстетическая стоматология
Введение

Рис. 1-5a-d: а, Ь-современные стоматоло г методы и материалы позволяют ,улучшать . . . _„„.,„_,


благодаря использованию минимально инвазивных технологий; с, d - все верхние и нижние зубы восстановлены кера-
мическими винирами. Зубы даже с большими кариозными полостями (о) можно реставрировать с помощью виниров

новый период реставрационной стоматоло- функционирования, но и в улучшении кра-


гии, характеризующийся широким развитием соты зубов.
минимально инвазивных технологий и попу- Положительный аспект стремления пациента Рис. 1-6a-d. При нерегулярном посещении стоматолога многие кариозные полости остаются необнаруженными. 8 дан-
лярностью консервативных реставраций. Ме- к улучшению красоты зубов заключается в том, ном случае кариозную полость выявили при стандартном осмотре зубных рядов у пациента, обратившегося для эстети-
нее агрессивное препарирование твердых что у стоматолога появляется возможность ческого лечения: а-пациенты не знают о кариозных дефектах е межзубных областях до появления боли. Эмаль зуба 17
тканей зуба позволяет добиться предсказуе- тщательно проанализировать состояние всех зу- не изменена в цвете; b - кариозная полость обнаружена на рентгенограмме; с - кариозная полость достаточно велика;
мых результатов, наносит меньшую травму зу- d - зуб 17 после лечения
бов, чего в противном случае бы не произошло.
бу и связано с меньшим дискомфортом после Это одна из важнейших услуг, которую стомато-
лечения. Поскольку эстетические процедуры в логи, будучи работниками здравоохранения,
основном являются элективными, стоматоло- могут предоставить. Достижение высокого эсте-
ги стремятся обеспечить пациентам макси- тического результата стоматологического лече-
мальный комфорт.21 ния повышает репутацию врача и увеличивает
в результате развития острых состояний - ча- ние общества к стоматологии также измени-
Благодаря регулярному наблюдению, хоро- количество пациентов, которые иначе не обра-
ще боли или «флюса». Нередко после устра- лось. В настоящее время эта специальность
шей гигиене рта, фторированию воды и свое- тились бы к стоматологу. Нередко появляются
нения острого состояния проводилось об- ассоциируется не столько со снятием боли и
временному лечению с использованием сов- пациенты, которые не были на приеме в течение
ширное реставрационное лечение. Послед- протезированием для обеспечения пере-
ременных технологий и новых реставрацион- нескольких лет, но неожиданно обращаются за
ние достижения в области стоматологии и об- жевывания пищи, сколько с эстетической про-
ных материалов, в наши дни стало возможно отбеливанием зубов. Уже в клинике их можно
щественно-социальные изменения привели к фессией.24
длительное сохранение всех естественных зу- убедить провести действительно необходимое
тому, что лечение стало проводиться не толь- Стоматологическое лечение все больше и
бов интактными или почти интактными. Эф- па род онтологическое или реставрационное ле-
ко по медицинским показаниям, но и «по же- больше включает в себя эстетические вмеша-
фективная стоматологическая профилактика чение.22 Во время обследования перед эстети-
ланию».2223 Визиты к стоматологу сегодня тельства. Оказалось, что половина пациентов,
и возросшая информированность пациентов ческим лечением можно выявить и вылечить
подчас вызваны эстетическими потребностя- обращающихся за стоматологической по-
способствуют продлению срока функциони- различные стоматологические заболевания, не
ми. Эстетическая стоматология открыла абсо- мощью, в действительности нуждаются в эс-
рования естественных зубов. Сегодня цель дожидаясь их усугубления (рис. 1-6).2'
лютно новый мир для большинства специа- тетической коррекции." В современном об-
стоматологии заключается не только в сохра-
Еще не так давно посещение стоматолога листов и благоприятно повлияла на жизнь со- ществе красота, как уже говорилось, форми-
нении зубов и обеспечении их полноценного т е н
обычно проходило только по необходимости, тысяч пациентов.22 В результате отноше- рует имидж успешного человека, поэтому
26
27
Гюрель • Эстетическая стоматология
Введение

Рис. 1-8а и Ь. Представление о красоте зависит от субъективных, этнических и культурных факторов: а - в некоторых
странах все еще предпочитают золотые реставрации; b - существуют разные виды ортопедических конструкций. В дан-
ном случае правый центральный резец восстановлен съемным металлическим протезом

Рис. 1-7a-d. а, Ь - улучшение эстетики не всегда требует агрессивного препарирования. Пациентка недовольна своими
темными короткими зубами и хотела улучшить их вид минимально инвззивным способом; с - для увеличения высоты
зубов проведена пародонтологическая коррекция десневого края. Зубы отбелили, выступающий левый верхний боко-
вой резец сошлифоеали и восстановили композитом. Изменены высота и цвет верхних передних зубов; d - необходи-
мость в использовании минимально инвазивных методик для улучшения эстетики зубов особенно актуальна у молодых
пациентов

люди готовы инвестировать средства в свой


главе, посвященной дизайну улыбки). При субъективных ощущений, связанных с расовы-
внешний вид и, соответственно, зубы. Однако
этом следует учитывать как общий вид паци- ми, этническими и культурными факторами
не всем пациентам показано комплексное эс-
ента, так и специфические характеристики (рис. 1-8). Удивительно, но вопреки мнению
тетическое лечение, включающее ортодон-
отдельного зуба. Однако вне зависимости от большинства стоматологов, только 30-40 %
тию, хирургию, пзродонтологию и ортопе-
принятых норм, большое внимание необхо- взрослых с некрасивыми зубами недовольны
дию. Многим для достижения желаемого эф-
димо уделять собственным предпочтениям своей улыбкой.26 Следовательно, если паци-
фекта, в действительности, достаточно до-
пациента и его представлению о своей ент удовлетворен собственной улыбкой, то
вольно простых манипуляций, таких, как отбе-
улыбке.26 причины изменять ее отсутствуют, какой бы
ливание зубов, изготовление композитных
При оценке состояния полости рта, и осо- некрасивой эта улыбка не была. Женщины ча-
реставраций и керамических виниров с мини-
бенно передних зубов, имеют значение мно- ще обращаются за стоматологической по-
мальным препарированием зубов (рис. 1-7).
гие факторы, например, цвет, форма, поло- мощью для улучшения улыбки и их коли-
жение, качество имеющихся реставраций и чество составляет 60 %.2В"32
общее состояние зубных рядов. Каждый пара-
Субъективные факторы
метр оценивают индивидуально, однако, для
получения хорошего эстетического результата Эстетика и функция
Нет ничего более индивидуального, чем соб- все составляющие должны гармонировать.
ственное мнение пациента об эстетике. Эсте- Современное представление об эстетике
тические предпочтения определяются мно- При эстетическом лечении необходимо
включает в себя не только красоту и гармо- Учитывать индивидуальность пациента. Бла- Рис. 1-9. Современные материалы и методы в сочетании
жеством факторов и зависят от региона про- нию, но и естественность. Жесткие стандарты с творческими способностями стоматолога и зубного тех-
живания, средств массовой информации и гоприятный исход возможен только при тща- ника позволяют изготавливать реставрации, которые ес-
красоты отсутствуют, а эстетическое ощуще- тельном планировании и внимании к самым
моды. Однако при создании красивой улыбки тественно выглядят и гармонируют с мягкими тканями.
ние связано с веяниями времени и регио- м
елким деталям. Безусловно, совершенство- В данном случае керамический винир трудно отличить от
стоматолог ориентируется на общеприня- нальными особенностями.27 Восприятие прек- вание адгезивных технологий не только повы- естественного зуба
тые нормы (см. соответствующие разделы в расного в значительной степени зависит от сило эффективность восстановления
28
Гюрель • Эстетическая стоматология Введение

Функциональность Эстетика

I Функциональность ^>

Настоящее Рис. 1-11а и b: a - потрескавшиеся амальгамные реставрации замещены (Ь) керамическими накладками. Раньше основ-
ное внимание уделяли функциональности, пренебрегая эстетикой; b - границу между керамической реставрацией и тка-
Рис. 1-10. В прошлом эстетика и функциональность конкурировали между собой, и при изготовлении реставраций нями зуба невозможно различить
ходилось жертвовать одной из этих составляющих. Сегодня возможно одновременное достижение обеих целей

но и позволило существенно улучшить эстети- восстановлении полноценной функции, то дует постоянно совершенствовать собствен- Эффекты средств массовой
ческие результаты," однако, в погоне за кра- это означало неудовлетворительный эстети- ные художественные способности."2 информации и индустрии моды
сотой не следует забывать о функционально- ческий результат, и наоборот. В настоящее Состояние переднего отдела полости рта и
сти реставраций.3" время у стоматолога есть возможность одно- зубных рядов привлекают основное внимание Окружающая обстановка оказывает огромное
Таким образом, задача стоматолога заклю- временно улучшать и эстетические, и функ- и имеют большое значение для стоматологов влияние на каждого человека. В современном
чается в достижении высокого эстетического циональные параметры. Гармоничное сочета- всех специальностей. Каждый человек обла- экономически развитом обществе все люди в
результата с помощью функциональных и био- ние этих составляющих (рис. 1-10) позволяет дает уникальными особенностями лица, в том большей или меньшей степени зависят от пред-
логически совместимых реставраций.35 Строго создавать реставрации, которые практически числе и улыбки. Улыбка является чем-то очень ставления о красоте, популяризуемой в сред-
говоря, эстетическая стоматология является невозможно отличить от естественных зу- индивидуальным, непосредственно связан- ствах массовой информации, и стараются сле-
направлением искусства, которое характери- бов.39 ным со структурой лица, полом, стилем и ха- довать моде, как минимум, в одежде.43-45 Теле-
зуется использованием функционального рактером человека. Поэтому, планируя эсте- видение, журналы, кино, другие средства мас-
подхода для получения высокого эстетическо- тическое стоматологическое лечение, паци- совой информации постоянно навязывают оп-
го результата.36 Создание реставраций, гармо- Ожидания пациента енты никогда не должны ограничивать свое ределенную моду. Поскольку представление о
нирующих с окружающими тканями и струк- воображение типом улыбок, которые они ви- красоте сильно варьируется в зависимости от
турами, возможно только при тщательном Глядя на лицо человека, мы судим о его Дят на рекламных фотографиях. Стоматолог, места и времени, то понятия идеальной
планировании и строгом следовании плану улыбке на основании своей субъективной в свою очередь, не должен ограничиваться улыбки не существует в принципе.4647 Таким
лечения на всех этапах терапии (рис. 1-9). оценки/ 0 Реакция на видимый объект являет- клише, такими, как «золотая пропорция», а образом, стоматолог не должен становиться
ся психологическим ответом на физиологи- использовать их в качестве ориентиров для «производителем» «фирменных» улыбок, ко-
При создании эстетичных реставраций сле-
ческие процессы, что является базовым прин- создания улыбки, оптимальной для конкрет- торые постоянно меняются в зависимости от
дует учитывать морфологические характерис-
ципом визуального восприятия."1 Эмоци- ного индивидуума (см. главу 2). Принятый веяний средств массовой информации. Неко-
тики естественных зубов.37 Для обеспечения
ональная (психологическая) реакция на объ- стандарт красоты человека в любом совре- торые пациенты предъявляют заведомо невы-
хорошего долгосрочного прогноза реставра-
ект в некоторой степени зависит от куль- менном обществе находится под мощным полнимые требования, поэтому задача стома-
ций необходимо создание оптимальной ок-
клюзионной схемы с использованием наибо- турных факторов. Стоматологи несут прямую толога заключается в разработке обоснован-
лаянием со стороны индустрии моды, теле-
лее эффективных материалов и методик.38 ответственность за трансформацию оптиче- ви ного плана лечения для достижения реально-
Дения, этнического фона.910 Необходимо
ских данных, т.е. видимого результата стома- п го, приемлемого результата. Необходимо
Ранее функция и эстетика были двумя кон- Ридерживаться разумного баланса между
тологического лечения, в оптимальную эмо- всегда использовать профессиональную кон-
курирующими сторонами реставрационного нещним видом пациента и его личностными
циональную реакцию пациента. Поэтому сле- цепцию эстетики и соблюдать определенные
процесса. Если цель лечения заключалась в *аРактеристиками.

30 31
Ггарель • Эстетическая стоматология Керамика

Керамика вал прямой фиксации на композитном це-


менте с предварительным протравливанием.
Использование фарфора в качестве рестав- В 1970-х гг. появились плечевые керамичес-
рационного материала открыло новую эру в кие массы, что повысило эстетику и качество
эстетической стоматологии. Первые керами- металлокерамических коронок. Эти массы
ческие массы были довольно примитивны и спекались при большей температуре и не сте-
не удовлетворяли даже невзыскательным кали при нагревании, что снизило нарушение
требованиям. Однако осознание потенциала точности при обжиге винира.51 В тот период
фарфора в эстетической стоматологии при- отказ от золотого каркаса и замена его высо-
вело к значительному усовершенствованию копрочной керамикой еще не были возможны.
материалов и технологий.51 Первое значи- В 1976 г. McLean и Seed разработали первую
тельное улучшение эстетических параметров, систему для изготовления керамических ко-
в частности прозрачности керамических ко- ронок на каркасе из фольги." Прочность сто-
ронок, было достигнуто в 1958 г., когда Vines матологического фарфора можно было уве-
и соавт.52 предложили керамическую массу личить с помощью распределения кристал-
для обжига в вакууме или под низким давле- лов керамики высокой прочности с большим
нием. Weinstein и соавт. в начале 1960 гг. модулем эластичности внутри стеклянной

•ИМИ*
впервые добились адгезии керамики к золоту матрицы. McLean и Hughes использовали этот
при вакуумном обжиге." Помимо указанных метод для создания первых масс на основе
достижений, производители научились изго- оксида алюминия.55 Прочность такой усилен-
тавливать керамические порошки достаточ- ной керамики достигала 180 МПа, что при-
но мелкого помола, которые можно было близительно в два раза больше, чем у тради-
эффективно обжигать в вакууме. С этого на- ционной керамики на основе полевого шпа-
чалось стремительное развитие эстетической та. В 1979 г. Rogers предложил метод элект-
стоматологии. Благодаря возможности по- ролитического создания фольги и использо-
Рис. 1-12а-с: а - на состояние улыбки могут влиять ятрогенные факторы. Внешний вид портят две металлокерамичес-
кие коронки; b - старые реставрации заменили цельнокерамическими коронками, остальные зубы отбелили; с - гармо- слойного нанесения и моделирования кера- вания покрытия из оксида олова для прикреп-
ничные реставрации возможны даже несмотря на отсутствие коррекции несимметричного десневого края благодаря мики стоматологи и зубные техники смогли ления к фольге обычной керамической массы
правильной форме, цвету и микрорельефу поверхности. Для дополнительного улучшения эстетики можно было умень- влиять на оптические характеристики рестав- при изготовлении металлокерамических ко-
шить пространство между верхними боковым резцом и клыком слева, чего не было сделано по желанию пациента раций.ъл ронок. В 1980-х гг. появилось несколько сис-
тем керамики для применения с фольгой.58
В 1965 г. McLean и Hughes опубликовали
методику работы со спеченным оксидом алю- Кроме того, была предложена технология
миния, который сначала использовали в каче- шликерного литья для изготовления кон-
стве заготовок для коронок, мостовидных струкций путем заполнения пористой опоки
физиологичные пропорции. Однако в поиске та (рис. 1-11).48 Однако есть и такие пациенты, протезов малой протяженности и индивиду- стабилизированной керамической суспензией
рационального подхода к созданию улыбки, которые жалуются на то, что изготовленные альных промежуточных частей.55 Однако этот с последующим образованием загустевшего
гармонирующей с лицом пациента, не следует реставрации «некрасивы» только потому, что материал обладал значительной усадкой, что слоя керамики на внутренней поверхности
недооценивать принятые в обществе пред- их друзья или родственники не смогли заме- не позволяло изготавливать индивидуальные опоки благодаря капиллярной абсорбции жид-
ставления о красоте и эстетике лица. тить новые зубы «издалека»! Такие пациенты каркасы для керамических коронок. Первая кости (Count von Schwerin). В 1989 г. на Между-
могут даже попросить стоматолога внести из- керамическая масса с низкой усадкой была народной конференции по стоматологической
менения, которые, по сути, испортят естествен- предложена стоматологическому рынку в керамике (Лидс, Великобритания) Sadoun со-
ную и красивую улыбку. Поэтому важно пом- 1966 г., и вот уже более 30 лет подобные ма- общил о совершенствовании техники шликер-
Естественные реставрации териалы широко используются.4 В 1968 г. ного литья,59 что позволило создавать каркасы
нить об «эстетических ценностях» конкретных
индивидуумов.4Э-М McCulloch предложил метод изготовления ис- высокой прочности. Первым доступным мате-
Цель любого реставрационного лечения зак- кусственных зубов, виниров и коронок из риалом этого класса стал Ин-Церам (In-Ceram),
лючается в изготовлении реставраций, гар- Автор считает, что даже значительное из- стеклокерамики.56 Однако изменение цвета прочность которого достигала 630 МПа.60 Ин-
монирующих с лицом пациента и максималь- менение зубов и зубных рядов не должно таких реставраций было возможно только с Церам позволил повысить эстетические каче-
но близко имитирующих естественные зубы и быть заметно, сторонний человек может за- помощью поверхностных красителей, кото- ства коронок передних зубов без потери
окружающие структуры. В результате лечения метить выраженное улучшение улыбки и все- рые через некоторое время стирались. С дру- прочности, что стало важной вехой в истории
посторонние не должны догадываться о нали- го внешнего вида, но не сами реставрации гой стороны, фарфор легко ломался и требо- стоматологической керамики.
чии искусственных объектов во рту у пациен- (рис. 1-12).

32 33
Гюрель • Эстетическая стоматология История использования керамических виниров

В 1993 г. Anderson и Oden опубликовали вого цемента позволило повысить прозрач-


технику изготовления индивидуальных цель- ность реставраций, что улучшило эстетичес-
нокерамических коронок из спеченного окси- кие результаты.69
да алюминия.61 Однако цвет этого материала
может меняться в зависимости от условий об-
жига, что является недостатком. Цельнокерамические
На стоматологическом факультете универ- и металлокерамические реставрации
ситета Цюриха была разработана керамика
Импресс (Empress), усиленная кристаллами С начала использования фарфора в стомато-
лейцита.62 Этот материал состоит из мелких логии наибольшую популярность получило
кристаллов лейцита (несколько микрон), по- его применение в металлокерзмических рес-
лученных в ходе контролируемой кристалли- таврациях. С годами эта технология доказала
зации специального стекла. свою эффективность для восстановления не
только боковых, но и передних зубов. Даже Рис. 1-13. Край металлокерамической реставрации мо- Рис. 1-14. Использование виниров ассоциируется с умень-
Сегодня керамика является основой эстети- шением индекса зубного налета и жизнеспособности бак-
жет просвечивать через тонкую десну, что сильно ухудша-
ческой стоматологии. Быстрое совершенство- сегодня большинство стоматологов по-преж- ет эстетический результат терий, что помогает сохранению здорового состояния
вание керамических материалов и технологий нему используют металлокерамические рес- десны
их применения позволило максимально эф- таврации при протезировании в переднем от-
фективно имитировать естественный вид зу- деле зубного ряда. Однако металлический
бов. Однако, несмотря на быстрый прогресс каркас таких реставраций препятствует про-
технологий, окончательный успех или неудача хождению света.70 При тонком биотипе тка-
лечения с использованием керамических рес- ней пародонта краевая десна в области погру-
собного прочно фиксироваться к твердым Внедрение технологии кислотного протрав-
тавраций непосредственно связаны с квалифи- женных металлических шеек коронок может
тканям. Такой материал также должен быть ливания повысило надежность фиксации ви-
кацией стоматолога и зубного техника. Сегод- выглядеть темной (рис. 1-13). Тонкий и опа-
экономичным и способствовать максимально- ниров.80-82 Horn,83 Simonsen и Calamia8" убеди-
ня все чаще используются керамические рес- ковый пришеечный керамический край нару-
шает прохождение света сквозь ткани десны му сохранению интактных тканей зуба.77 тельно доказали возможность достижения
таврации без металлического каркаса. Обычно
из-за прямого вестибулярного уступа. При от- высокой прочности адгезивной фиксации
применяется усиленная керамика, способная
сутствии металлического каркаса возможно протравленного плавиковой кислотой и обра-
противостоять окклюзионной нагрузке.63
беспрепятственное прохождение света. Одна- Керамические виниры ботанного силаном винира к композитному
ко цельнокерамические реставрации требуют цементу. Оказалось, что такая связь прочнее,
иссечения большего объема тканей зуба для Рост эстетических требований пациентов к чем у того же композитного цемента с про-
обеспечения достаточного пространства для реставрациям передних и боковых зубов при- травленной эмалью.75
История использования стенки жакетной коронки. 7 0 " вел к необходимости разработки новых мате-
керамических виниров риалов, обеспечивающих высокую прочность
До 1980-х гг. основная проблема в стомато- и оптимальные эстетические характеристи- Минимальная реакция мягких тканей
Прозрачная керамика впервые была исполь- логии заключалась в точном воспроизведении ки. 78 В настоящее время керамические ви-
зована в стоматологии в 1862 г. Керамичес- параметров препарированного зуба. В пос- ниры являются реальной альтернативой цель- Минимальная реакция мягких тканей на кера-
кие виниры стали чаще применять в 1920- ледние два десятилетия было разработано нокерамическим и металлокерамическим ко- мические виниры, вероятно, является одним
1930-х гг. 6 4 * В 1938 г. Pincus попытался ис- несколько вариантов конструкций металлоке- ронкам.79 С помощью виниров можно быстро из самых больших преимуществ этих рестав-
пользовать адгезив, применявшийся при из- рамических коронок, которые были использо- изменить улыбку человека, не причиняя зна- раций. Возможность создания исключительно
готовлении съемных протезов, для фиксации ваны при изготовлении цельнокерамических чительного дискомфорта и ограничиваясь ми- гладкой поверхности виниров позволяет под-
виниров к зубам,66 однако, реставрации были реставраций."72 Улучшение физических ха- нимальным препарированием зубов. Полиро- держивать здоровое состояние пародонта и
слишком хрупкими, а адгезивная связь не об- рактеристик керамики в сочетании с совер- ванная поверхность реставраций по текстуре обеспечивать удовлетворительную гигиену
ладала ни прочностью, ни надежностью.67 шенствованием технологий адгезии к эмали63 близка к поверхности эмали, что способству- полости рта (рис. 1-14).8ЪМ Реакция тканей па-
В 1955 г. Buonocore разработал методику кис- и дентину," протравливания и силанизации е
т сохранению здорового состояния мягких родонта на разные виды реставраций была
лотного протравливания.68 Данная методика керамики 7 4 / ь способствовало появлению тканей. Виниры обладают естественной флуо- изучена в целом ряде исследований. По
обеспечивала микромеханическое соедине- новых методик протезирования.76 Стоматоло- ресценцией, проводят, поглощают и отража- данным некоторых авторов, мягкие ткани
ние между композитом и неорганическим ги, зубные техники, производители стомато- ют свет точно так же, как и естественная одинаково реагируют на металлокерамичес-
компонентом эмали. Впоследствии про- логических материалов и исследователи при- эмаль. Такие консервативные реставрации кие реставрации и виниры, в то время как
зрачные композитные цементы вытеснили лагают большие усилия для создания матери- позволяют удовлетворять самые высокие тре- другие исследователи отметили, что керами-
цинк-фосфатные. Отсутствие пленки опако- ала, заменяющего естественную эмаль и спо- бования пациентов.3 ческие виниры вызывают значительно менее

34 35
Гюрель • Эстетическая стоматология История использования керамических виниров
08109
выраженную реакцию мягких тканей, чем ме- после адгезивной фиксации к твердой поверх- цитотоксичности и низкой аллергенности.' основывается на количестве имеющихся
таллокерамические коронки. 2831 Korukent и ности виниры становятся очень прочными. Кроме того, керамические виниры не способ- твердых тканей, необходимом объеме препа-
соавт. обнаружили, что после изготовления Соблюдение требований к работе с керами- ствуют аккумуляции налета и облегчают его рирования и пространстве для реставрации
керамических виниров наблюдается увеличе- кой и выбор оптимального композитного це- удаление с поверхности реставрации.1ИМ13 Бо- (см. главу 7).119
ние тока десневой жидкости и значительное мента гарантируют положительный исход. До лее того, оказалось, что на поверхности кера-
снижение индекса зубного налета и жизне- недавнего времени наиболее эстетичный ре- мики жизнеспособность микроорганизмов
способности бактерий в зубной бляшке.87 При зультат восстановления передних зубов обес- значительно меньше.114 Quirynen и Bollen по- Продолжительность службы реставраций
выборе метода лечения важнейшим вопро- печивали только полные коронки. Однако казали, что на керамике скапливается намно-
сом является срок службы реставраций. Бо- препарирование под коронки требует удале- го меньше зубного налета, чем на любом дру- Соединение протравленной эмали и керамики
лее инвазивные методики приводят к боль- ния большого объема эмали, что часто нега- гом реставрационном материале и даже на с помощью адгезива, силана и композитного
шему риску для зубов. Керамические и метал- тивно сказывается на тканях пародонта и естественной эмали. Это объясняется гладкой цемента обеспечивает длительный срок служ-
локерамические коронки требуют иссечения пульпе зубов.102"104 Поэтому керамические ви- глазурованной поверхностью керамики, пре- бы реставрации. Исследования, посвященные
значительного объема здоровых твердых тка- ниры в большей степени отвечают требовани- пятствующей прикреплению бактерий.115 От- оценке отдаленных результатов функциониро-
ней зуба, что увеличивает риск неудачи лече- ям эстетической стоматологии. сутствие отрицательного влияния керамичес- вания реставраций, подтверждают высокую
ния. Это объясняет повышение интереса к ме- ких виниров на мягкие ткани подтверждается надежность виниров. Несмотря на то что ма-
нее инвазивным процедурам. многочисленными исследованиями и не под- териалы, использовавшиеся в 1980-х гг., сегод-
вергается сомнению. 30 - 316581 " 6 ня считаются примитивными, керамические
Замещение эмали
виниры, изготовленные 15 лет тому назад,
Современное состояние проблемы Адгезивы произвели революцию в стоматоло- демонстрируют хорошие долгосрочные ре-
гии, обеспечив надежное соединение между Показания к применению виниров зультаты, что повышает доверие к этому виду
керамикой и поверхностью зуба.105'06 Появле- реставраций (рис. 1-15).68'120'121 По мере полу-
В стоматологии постоянно идет поиск мето-
ние многоэтапных адгезивных систем и мето- Знание характеристик керамики и тщатель- чения всё большего числа подтверждений
дик и материалов, позволяющих создавать
дики тотального протравливания позволило ное соблюдение показаний к использованию надежного функционирования керамических
естественные и надежные реставрации. Ранее
еще более увеличить прочность адгезии к виниров определяют успех реставрационного виниров возрастает их популярность.31'66'122
небольшой выбор стоматологических матери-
эмали и дентину.102"104 Керамические виниры, лечения в целом.117 Керамические виниры Стоматологи всё активнее применяют кера-
алов делал эту задачу невыполнимой.35 Одна-
фиксированные с помощью современных ад- применяют в самых разных ситуациях: от уст- мические виниры во множестве клинических
ко в настоящее время усовершенствование
гезивов, биологически совместимы и обеспе- ранения небольших проксимальных дефектов случаев. По данным литературы выживае-
керамических материалов и адгезивных сис-
чивают надежный функциональный и превос- и сколов резцов до коррекции врожденных мость керамических виниров составляет от
тем создает большое число вариантов лече-
ходный эстетический результат.79 Керамика аномалий твердых тканей или изменения 18 мес до 15 лет.85 По данным Friedman, вы-
ния, обеспечивающих благоприятный долго-
цвета пигментированных интактных зубов. живаемость 3500 керамических виниров при
срочный прогноз реставраций.3-88"10' очень близка по своим свойствам к естествен-
ной эмали, что и предопределило выбор Кроме того, виниры успешно используются сроке наблюдения до 15 лет составила
Керамические виниры считаются послед- 93 %.126
ним достижением эстетической стоматоло- именно этого материала для изготовления для устранения диастем, коррекции положе-
гии, во многом превосходящим любые ранее виниров. Многие авторы считают, что глубина ния или формы зубов. При необходимости
существовавшие системы реставраций. Они препарирования зуба под керамические ви- улучшения вида некрасивых, но здоровых зу-
сочетают отличный внешний вид и надеж- ниры не должна быть меньше 0,5 мм.64'65'101 бов керамические виниры позволяют полу- Прозрачность
ность. Процедуры по изготовлению виниров Однако на практике толщина керамических чить прекрасный эстетический результат при
не затрагивают прилежащие ткани пародон- виниров варьируется от 0,4 до 0,7 мм, что со- консервативном препарировании твердых
Способность керамических реставраций про-
та. С самого начала современного использо- ответствует толщине естественной эмали. тканей.
пускать свет обусловливает возможность дос-
вания виниров, почти 20 лет назад, керами- Возможность сохранения большего объема тижения превосходного эстетического резуль-
В более сложных клинических ситуациях
ческие виниры стали основой большинства естественной эмали повысила популярность тата. Прозрачность керамики создает глубину
(переломы резцов, восстановление депульпи-
эстетических манипуляций. керамических виниров в качестве альтерна- цвета и придает реставрации естественную
рованных зубов) керамические виниры рас-
тивы полным коронкам. прозрачность вне зависимости от ее толщины
сматриваются в качестве одного из альтерна-
тивных вариантов лечения.118 Помимо повы- (рис. 1-16).127 Правильный выбор цвета и ис-
Прочность шения качества стоматологических матери- пользование прозрачного композитного це-
Биологическая совместимость алов сильно изменились методики препари- мента позволяют получить потрясающий эс-
Керамические виниры очень тонкие (0,3-0,5 мм) рования твердых тканей зубов. В настоящее тетический результат.128
и поэтому очень хрупкие. Так же, как бытовые Керамические виниры обладают прекрасной время существуют подробные руководства по
керамические плитки, виниры легко ломают- биологической совместимостью благодаря препарированию зубов под частичные рестав-
ся до момента постоянной фиксации. Однако высокой химической стабильности, малой рации. Выбор той или иной методики лечения

36 37
Гюрель • Эстетическая стоматология Керамические материалы для изготовления виниров

Рис. 1-15. Хороший долгосрочный прогноз керамических Рис. 1-16. Использование прозрачной керамики усилива-
виниров подтвержден длительностью функционирова- ет глубину цвета \л естественность виниров. При адекват-
ния, несмотря на худшие характеристики материалов, ной коммуникации со стоматологом опытный зубной тех-
применяемых ранее. Вид керамических виниров через ник может определить объем прозрачной керамики, ко-
Рис. 1-17. Первое поколение керамики Импресс Рис. 1-18. Поверхность дисиликата лития после обработ-
12 лет после фиксации торую следует нанести на поверхность винира (зубной
(Empress), усиленной кристаллами лейцита. Кристаллы ки плавиковой кислотой. Большой объем кристаллов
техник: Жерар Убасси (Gerard Ubassy))
лейцита повышают прочность, отражают и рассеивают препятствует образованию трещин. Эти кристаллы не
свет, проходящий через стеклянную матрицу, что прида- только делают керамику прочнее, но и обеспечивают
ет материалу большую естественность и прозрачность прозрачность материала

Сравнение керамических виниров аномалии окклюзии и создания оптимальной Стеклокерамика отличается от таких мате-
рамика и массы на основе полевого шпата
и композитных реставраций резцовой направляющей движений нижней для моделирования на огнеупорном штампе риалов, как стекло и спеченная керамика, и
челюсти.'32 Для обеспечения функционально- или на колпачке из платиновой фольги. Эсте- представляет собой стеклянный кристалли-
Для коррекции формы и цвета зубов вместо го и эстетического результата все клинические тические качества этих материалов и полу- ческий материал, содержащий, как минимум,
керамических виниров также можно исполь- и лабораторные этапы работы должны прово- ченные результаты могут отличаться.134135 одну стеклянную и одну кристаллическую фа-
зовать композитные реставрации. Однако диться стоматологом и зубным техником в зу. Основу продукта составляет стекло, в мат-
долгосрочный прогноз службы композитов тесном сотрудничестве. рицу которого встроены кристаллы, соз-
сомнителен, поскольку эти материалы могут данные путем контролируемого формирова-
Прессуемая керамика
менять цвет, стираться и склонны к образова- ния центров кристаллизации.
нию краевых дефектов. Следовательно, лю-
Прессуемая керамика успешно вышла на сто-
бое лечение, требующее продолжительного Керамические материалы матологический рынок примерно 15 лет тому
сохранения полученных результатов, невоз- для изготовления виниров назад. С тех пор благодаря признанию на- Методики изготовления реставраций
можно при использовании композитных ма-
дежности и преимуществ данного материала
териалов,1гэ|3° которые уступают керамике по Для изготовления виниров применяют несколь- появилось множество аналогичных продук- Для изготовления реставраций из прессуемой
эстетике и надежности. Кроме того, гладкая ко видов керамических материалов, которые тов, которые наводнили рынок. керамики требуется специальное оборудова-
поверхность керамики препятствует скопле- можно разделить на пять групп: литая стекло- Прессуемая керамика поставляется в виде ние. Очень важно использовать материалы и
нию зубного налета в отличие от компози- керамика; керамика для горячего прессова- стандартных спеченных блоков (рис. 1-17), оборудование одного производителя и иметь
та.131 Б результате керамические виниры пред- ния; керамика для компьютерного моделиро- представляющих собой силикатную стеклян- все необходимые инструменты. Огромное
почтительнее для решения функциональных и вания и изготовления реставраций из стан- ную матрицу и, в зависимости от марки, со- значение имеют все составляющие; специаль-
эстетических задач реставрационного лече- дартных заготовок; традиционная керамика держащих кристаллическую фазу. Материалы ный пресс, особая паковочная масса, заготов-
ния, чем композитные реставрации. на основе полевого шпата для послойного этой группы показали высокую надежность ки материала и поверхностные красители.
наслоения; керамическая масса на основе по- при функционировании в полости рта. Впо- Чем полнее укомплектована система, тем
левого шпата для нанесения на огнеупорный следствии были разработаны новые матери- спокойнее будет работа и проще достижение
Функциональная коррекция штамп или на колпачок из платиновой фоль- а
лы, например Импресс II, с улучшенными оп- предсказуемых результатов.
ги. Каждая система обладает преимущества- тическими и физическими характеристиками Зубной техник моделирует реставрацию из
Керамические виниры используют не только ми и недостатками.1" В настоящее время (рис 1-18). Такие материалы отличаются по со- воска, а затем заливает ее паковочной мас-
для улучшения эстетики, но и для устранения наиболее часто используются прессуемая ке- ставу от лейцитной стеклокерамики Импресс. сой; муфель разогревают и помещают в него
38
39
Гюрель • Эстетическая стоматология Керамические материалы для изготовления виниров

менении можно получить прекрасные эстети- Изготовление винира с помощью матрицы


ческие результаты. из платиновой фольги
Виниры в большинстве случаев изготовля-
ют из спеченной керамики, которая сама по Методика использования платиновой фольги
себе обычно не имеет большого количества в качестве каркаса для керамики использует-
кристаллов, если ее производят из естествен- ся уже в течение нескольких десятилетий и
ного аморфного сырья. Эти материалы не об- была одной из первых в данной области. Де-
ладают достаточно хорошими физическими тали этой методики подробно освещаются в
качествами. зуботехнических учебниках и статьях.
Огнеупорный штамп получают, дублируя Каркас из платиновой фольги требует укреп-
рабочую модель Л-силиконом или другим от- ления с помощью керамических материалов,
тискным материалом, обеспечивающим высо- содержащих оксид алюминия. Впоследствии
кую точность. Полученный оттиск обычно за- следует применять дентинные и эмалевые кера-
ливают огнеупорным фосфатным материа- мические массы, сопоставимые с керамикой,
лом. Застывание огнеупорного материала, его использованной для усиления каркаса.
Рис. 1-19. Техника послойного нанесения керамики Им- Рис. 1-20. Матрица керамики на основе полевого шпата спекание и дегазации в муфельной печи тре- Данная методика не требует использова-
пресс II. Сканирующая электронная микроскопия позво- с большим содержанием стекла, что обеспечивает высо- буют длительного времени, однако правиль- ния большого числа дорогостоящих приспо-
ляет визуализировать идеальное соединение двух мате- кую прозрачность. Видны одиночные кристаллы. Такой ное выполнение этих этапов имеет огромное соблений. Зубной техник аккуратно наносит,
риалов. Поверхностный слой фторапатитовой керамики материал легко трескается из-за большого объема
диффундирует в основу из дисиликата лития стеклянной матрицы
значение. тщательно адаптирует и обжимает тонкую
Перед нанесением керамической массы (0,025 мм) фольгу на модели. Затем фольгу
модель выдерживают в воде и запечатывают облицовывают каркасной керамикой и прово-
поверхность штампа. Затем, в зависимости дят обжиг, после которого формируется
от ситуации, наносят слои дентинной кера- прочный керамический каркас. Следует пом-
мики, модификаторы цвета и керамику ре- нить, что усадка материала требует некото-
один, два или несколько стандартных керами- Керамическая масса на основе жущего края. Обжиги, коррекцию, подкра- рой коррекции, поскольку нарушение припа-
ческих заготовок. Процесс прессования в на- полевого шпата шивание и глазурование всегда проводят, не совки неизбежно.
стоящее время полностью автоматизирован и снимая реставрацию со штампа. Только по
контролируется электроникой. После раскры- При использовании керамических масс на ос- окончании работы огнеупорный штамп отде- Преимущества:
тия муфеля зубной техник получает идеально нове полевого шпата можно изготавливать ляют от реставрации, используя пескоструй- 1. Экономичность оборудования.
прилегающие конструкции, которые, в зави- реставрации толщиной до 0,3 мм, что способ- ный аппарат со стеклянным песком. Оконча- 2. Высокая скорость работы.
симости от выбранной техники, требуется ли- ствует максимальному сохранению естест- тельную проверку прилегания реставрации 3. Приемлемая эстетика.
бо только подкрасить, либо облицевать до- венных тканей зуба. К недостаткам относится необходимо провести на первой рабочей мо-
полнительными слоями керамики (рис. 1-19). чрезвычайно малая толщина реставрации, дели. Недостатки:
что делает ее очень хрупкой. Кроме того, час- 1. Ограниченные показания к применению.
Преимущества: тицы керамики могут приводить к образова- Преимущества: 2. Невыраженная опаковая основа.
1. Безопасность. нию микропор, что снижает прочность на из- 1. Экономичность оборудования. 3. Высокая квалификация.
2. Эстетичность. гиб (рис. 1-20).127 2. Высокий эстетический результат.
3. Меньшие затраты времени. Максимальная прочность реставраций на из-
3. Возможность реализации творческого по-
4. Точное прилегание. тенциала зубного техника. гиб наблюдается при использовании литьевой
5. Большой срок службы. Изготовление винирз на огнеупорном стеклокерамики и усиленной лейцитом кера-
6. Возможность использования во многих слу- штампе Недостатки: мики горячего прессования, когда толщина
чаях. 1. Необходимы высокая квалификация зубно- винира составляет не менее 0,5 мм. 136
Данная методика, так же, как и техника нане- го техника и тщательное соблюдение про-
Недостатки: сения керамической массы на колпачок из токола.
1. Относительно высокая стоимость оборудо- платиновой фольги, является достаточно эко- 2- Требует значительных затрат времени. Система компьютерного моделирования
вания. номичной методикой, позволяющей зубному 3. Усадка, нарушение припасовки. и изготовления реставраций (CAD/CAM)
технику обойтись минимумом оборудования. 4. Ограниченные показания.
Тем не менее, данная технология заслуживает Вначале системы компьютерного моделирова-
внимания, поскольку при ее правильном при- ния и изготовления (CAD/САМ) обеспечивали
Гюрель • Эстетическая стоматология Значение стоматолога

в принципе, выбор керамического материала важным условием успешного лечения являет-


имеет мало значения, поскольку при правиль- ся рациональное мышление оператора. Для
ном применении большинство материалов работы недостаточно одних только твердых
обладает высокой прочностью и позволяет научных знаний. Стоматолог несет ответствен-
получить удовлетворительный эстетический ность за правильный психологический подход
результат. При работе зубного техника мето- и моделирование оптимальных реставраций
дики создания реставраций и используемые ке- для каждого конкретного пациента. Профес-
рамические материалы также влияют на окон- сиональное чутье не является врожденным,
чательный результат. Некоторые керамисты за оно развивается благодаря наблюдательности
один день выполняют очень небольшой объем и опыту.148 Стоматолог должен развивать свои
работ, а другие, напротив, работают быстро, творческие способности. Нельзя ограничи-
что определяет выбор технологий и материа- ваться доскональным пониманием техничес-
лов. Талантливый зубной техник может полу- ких аспектов, их нужно уметь применять в кли-
чить хорошие результаты вне зависимости от нической практике при создании функциональ-
вида керамики. Выбор материалов зависит ных и эстетичных реставраций. miso
также от финансовых возможностей пациента,
Рис. 1-21. СЭМ диоксида циркония с прочностью на из- Рис. 1-22. Компьютерное моделирование и изготовление Для достижения профессионального успе-
квалификации стоматолога и необходимости
гиб более 1000 МПа. В зависимости от особенностей каркасов не требуют использования специальной обли- ха стоматологу необходимы творческий под-
производства этот плотный материал также может обла- достижения определенного результата.
цовочной керамики. На слайде представлен материал с ход и техническое мастерство. Квалифициро-
дать прозрачностью. В нормальных условиях риск обра- фторапатитовыми кристаллами, рассеивание и прелом- ванный специалист обязан уметь моделиро-
зования трещин минимален ление света в которых соответствуют естественной эмали
вать новую улыбку, чтобы она удовлетворяла
Зависимость от техники работы требованиям пациента.36 Творческий подход к
изменению размеров и цвета зубов, а также
Изготовление керамических виниров требует правильное использование современных ме-
специального подхода. Однако высокие тре- тодов и материалов позволяют влиять самым
менее точную припасовку реставраций по бования к технике работы могут иметь и отри- положительным образом на улыбку индиви-
касы реставраций уже необходимого цвета и
сравнению с другими методиками.I37-138 цательную сторону (см. главы 7-10). Так же, дуума (рис. 1-23).151'ш
прозрачности. Окончательные реставрации
Однако постоянное совершенствование та- получают, облицовывая фрезерованные кар- как и в других новых стоматологических тех-
ких технологий цельнокерамических рестав- касы керамикой. Данная технология очень пер- нологиях, результат лечения с использовани-
раций увеличивает их популярность. Неко- спективна, поскольку исключает человечес- ем керамических виниров непосредственно Стоматолог в роли дизайнера
торые системы компьютерного моделирова- кий фактор в процессе изготовления каркаса. связан с качеством изготовления реставра-
ния и изготовления обеспечивают высокую Кроме того, зубные техники могут сконцен- ций. Успех обеспечивается строгим соблюде- По аналогии с опытным архитектором, учиты-
точность припасовки реставраций. Для созда- трироваться целиком на творческой части ра- нием правильной последовательности мани- вающим множество параметров при проекти-
ния таких реставраций используются разные боты (рис. 1-21 и 1-22). пуляций. Прочность и высокая продолжитель- ровании здания, стоматолог должен обра-
материалы: ранее чаще применяли усилен- ность службы керамических виниров позволя- щать внимание не только на форму и функ-
ный оксид алюминия, оксид циркония и лей- ют предположить, что они станут еще более цию зубов, но и на индивидуальность, про-
Преимущества:
цитную керамику. популярны. Однако рост популярности требу- фессию и даже стиль жизни пациента. Улыбка
1. Высокая эстетичность.
Некоторые CAD/CAM-системы, например ет совершенствования и повышения квали- является зеркалом человека, поэтому необхо-
2. Быстрота работы.
Церек (Сегес), сегодня широко используются в фикации, особенно при определении и выбо- димо обсуждать с пациентом все аспекты ле-
3. Широкие показания к применению.
стоматологических клиниках. Разрабатывает- ре цвета и методов маскировки подлежащих чения. Стоматолог должен четко понимать, к
4. Безопасность. пигментированных тканей.|39~'45
ся следующее поколение CAD/CAM-систем, чему приведет каждая процедура у конкрет-
обеспечивающих возможность создания рес- ного пациента, и ясно представлять себе
Недостатки:
тавраций любой формы. Показания к приме- предполагаемый результат лечения. При необ-
1. Высокая стоимость оборудования.
нению таких систем практически не ограни- ходимости, стоматолог обязан без колебаний
направить пациента к своему коллеге для кон-
чены. Значение стоматолога сультации и обсуждения возможных вариан-
Параметры предполагаемой реставрации Выбор керамической массы тов терапии. Такой подход этически коррек-
передаются путем сканирования или пе- Эстетическая стоматология в большей степе-
тен и создает благоприятную профессиональ-
ресылкой оттисков или моделей. В клинической практике основную роль при ни, чем любая другая область зубоврачебной
ную атмосферу. С повышением стандартов
В результате изготавливаются прекрасно выборе керамики играют личный опыт стома- практики, зависит от индивидуальных особен-
качества стоматологического лечения растет
припасованные (с точностью до 5 мкм) кар- толога и его творческие способности. Однако, ностей восприятия.146147 В целом, наиболее

42 43
Гюрель • Эстетическая стоматология Значение стоматолога

цельную личность, а не фокусироваться толь- ния адекватного плана лечения, детали кото-
ко на одном или двух зубах. Каждый зуб яв- рого необходимо обсудить с пациентом.
ляется частью полости рта и всего лица и по- При разработке плана лечения стоматолог
могает создавать улыбку, отражающую инди- должен внимательно выслушать пациента для
видуальность человека.'56 При правильном понимания его ожиданий. Стоматолог обязан

1с анализе зубов, окружающих мягких тканей и


типа лица пациента получается цельная кар-
уважать мнение пациента и учитывать его при
планировании лечения. Важную роль играет
тина. Стоматолог должен знать о принципах анализ мимических мышц и особенностей ли-
соотношения передних зубов и окружающих ца, который можно упростить с помощью фо-
мягких тканей и анализировать эти соотно- тосъемки. Несимметричный десневой край,
шения для достижения желаемого результа- сглаженные или воспаленные десневые сосоч-
та.36 ки и т. д. ухудшают внешний вид, чего нельзя
Даже улучшение вида лишь нескольких зу- недооценивать при оценке эстетического со-
бов может дать больший результат, чем ре- стояния. Поскольку новая улыбка пациента
конструкция всех зубов, поэтому лечение мо- является визитной карточкой и рекламой сто-
жет варьироваться от простого эстетического матолога, удовлетворение пациента оконча-
пришлифовывания угла одного зуба до пол- тельным функциональным и эстетическим ре-
Рис. 1-23a-d: а - некрасивая улыбка при наличии здоровых зубов; b - при необходимости коррекции десны нужна ного воссоздания новой улыбки.156 зультатом приобретает огромное значение.
сультация пародонтолога; с - восстановление симметрии контура десны автоматически изменяет высоту
втоматически изменяет высоту клинических
клинич
Вне зависимости от сложности лечения все Профессиональная ответственность стома-
коронок зубов; d - для коррекции формы зубов использованы керамические виниры Новая
ие виниры. Новая улыбка
улыбка гармонирует
гармонирует с ли-
цом пациентки, даже несмотря на некоторую монохроматичность виниров, установленных 9 лет тому назад пациенты считают, что эстетика имеет главное толога подразумевает больше, чем коррек-
значение, хотя они могут и не высказывать цию функциональных или морфологических
своего мнения. Отсутствие красивой улыбки проблем. Каждый пациент вправе рассчиты-
негативно влияет на самооценку человека.12 вать на квалифицированную стоматологичес-
Анатомические особенности иногда отрица- кую помощь с учетом своих индивидуальных
тельно сказываются на функции и эстетике. особенностей. Полное понимание стоматоло-
и репутация специалиста.36 Стоматолог дол- случае улыбка вызывает эстетическое удоволь- В таких случаях функциональные нарушения гом нужд пациента, его индивидуальности и
жен знать пределы возможностей каждой ствие. снижают надежность реставраций. Невоз- психологического состояния способствует по-
технологии и используемых материалов, дос- можность получения оптимального эстетичес- лучению согласия пациента на предложенный
конально понимать принципы препарирова- кого результата может быть очевидна уже в план лечения.157
ния зубов и применения реставрационных ма- Современное обучение самом начале лечения. При этом пациент Важным элементом в успехе лечения явля-
териалов.'" должен быть заблаговременно поставлен в ется внимание к деталям. Именно мелкие де-
Понятие мастерства в любой профессии оп- Стоматолог должен соблюдать осторожность известность о возможности неоптимального тали обеспечивают превосходный результат, в
ределяется как обладание качествами или при использовании новых материалов. Однако, эстетического исхода. Это позволяет предуп- противном случае результат будет посред-
навыками в высшей или нестандартной степе- быстрое усовершенствование реставрацион- редить недовольство пациента по поводу его ственным.36 Именно внимание к деталям вы-
ни. В стремлении к мастерству стоматолог дол- ных материалов заставляет специалиста по- неоправданных ожиданий (см. главу 14). деляет стоматолога среди своих коллег.
жен стремиться к совершенным результатам.'54 стоянно повышать свою квалификацию. Не-
Ответственность за выбор методов и мате- правильное применение технологий может
риалов полностью лежит на стоматологе. Пе- быть причиной разочарования.'55 На стомато- Анализ улыбки пациента Понимание пациента
ред началом лечения следует проанализиро- логических факультетах обучают только осно-
вать характеристики имеющихся реставрацион- вам, поэтому каждый стоматолог обязан сле- Пациенты, обращающиеся к стоматологу за Некоторые пациенты «заряжены на резуль-
ных материалов и целесообразность их при- дить за развитием стоматологии и постоянно улучшением внешнего вида зубов, обычно тат» и их можно не занимать долгим показом
менения в конкретном случае. Твердые знания, совершенствоваться. полны энтузиазма и хорошо мотивированы. слайдов, дискуссиями или пространственны-
стремление к улучшению технических навы- К сожалению, они часто ставят себе свой соб- ми объяснениями. Однако встречаются эмо-
ков и постоянное изучение современных про- ственный диагноз, и стоматолог должен быть циональные и неорганизованные пациенты,
дуктов должны сочетаться с наиболее важ- Создание естественной улыбки очень осторожен, чтобы не пойти на поводу у которые не интересуются деталями и быстро
ным качеством стоматолога - способностью пациента. Не следует приступать к планирова- принимают решение. Несмотря на это, стома-
видеть красоту. Реставрации должны обеспе- Вся ответственность за лечение лежит на сто- нию лечения без досконального анализа при- толог должен объяснить пациенту особенно-
чивать нормальную функцию и гармонично матологе. При изготовлении любой рестав- чин, вызвавших эстетические проблемы. Пра- сти лечения с помощью иллюстраций.158 Пре-
сочетаться с окружающими тканями. В таком рации следует рассматривать пациента как вильный диагноз является основой для созда- дставление о прекрасном у разных людей

44 45
Гюрель • Эстетическая стоматология Коммуникация

отличается, поэтому необходимо разработать ство концерта. Члены команды могут иметь успеха терапии необходим мотивированный
анализа шансы на успех реставраций возрас-
общие принципы визуального восприятия. разное мнение о лечении в каждом конкрет- пациент, ответственно сотрудничающий со
тают.159'160
ном случае, однако, только от лечащего вра- стоматологом. Пациент должен получать все-
ча зависят выбор плана лечения и передача объемлющую информацию от стоматолога о
его концепции другим членам команды. масштабе, особенностях, преимуществах и
Зрительное восприятие
Например, стоматолог может направить недостатках различных вариантов лечения
Командный подход для обоснованного выбора. Пациенты ценят
При осознанном взгляде на что-либо челове- пациента для коррекции несимметричного
контура десны (см. главу 6). В большинстве искренние усилия врача, направленные на
ческий мозг выделяет наиболее важный объ- Эстетическую стоматологию можно считать
случаев для пародонтолога задача лечения коллегиальное решение задач.161
ект и игнорирует второстепенные. Когда че- творческой специальностью. Повышение тре-
ловек открывает рот и становятся видны его бований к эстетическим результатам стомато- ограничивается восстановлением здоровья
зубы, мозг смотрящего на него собеседника логического лечения требует участия многих пародонта. Однако его работа приобретает
автоматически фокусирует взгляд на зубах. специалистов и строгого контролирования другое значение при необходимости измене- Вспомогательный персонал
Однако, поскольку люди обычно разговарива- всех этапов терапии.35 Цель команды специа- ния уровня десневого края.
ют друг с другом, находясь на некотором рас- листов заключается в предоставлении лучших Аналогичная ситуация возникает, если тре- Важную роль в работе играют не только сто-
стоянии, их внимание акцентируется не на вариантов лечения, доступных в настоящее буется помощь ортодонта. По мнению боль- матологи, но и вспомогательный персонал:
мелких деталях каждого зуба, а на общей время. На диагностическом этапе эстетиче- шинства ортодонтов удовлетворительный эс- гигиенисты, ассистенты и администраторы
симметрии, линиях, пропорциях, форме и ской реабилитации деятельность участников тетический результат характеризуется распо- клиники. Они должны разделять философию
размерах зубных рядов. Стоматолог должен лечения должна быть полностью координиро- ложением режущих краев резцов на одном и энтузиазм в отношении рекомендованного
уметь фокусировать взгляд на очевидных де- вана. Роль лечащего стоматолога заключает- уровне. Однако лечащий стоматолог может лечения, поскольку пациент проводит больше
талях полости рта12 (см. главу 2). ся в руководстве работой стоматологической направить пациента для ортодонтической времени, общаясь с гигиенистом и ассистен-
команды и эффективной передаче информа- интрузии одного из резцов для создания сим- том стоматолога, чем с самим стоматологом.
Наблюдательность и способность правиль- Вспомогательный персонал общается с паци-
ции между ее членами, анализе требований метричного десневого контура без пародон-
но оценивать зубы можно и нужно трениро- ентами, причем последние делятся некоторы-
пациента и формулировании плана лечения, тологической операции (см. главу 11). Естест-
вать. Несмотря на стремление избежать оши- ми из своих мыслей именно с персоналом,
которое может включать в себя реставрацион- венно, что эта манипуляция приведет к нару-
бок, они возможны вне зависимости от вни- поскольку не могут говорить во время выпол-
ные, пародонтологические, ортодонтические шению ровного контура режущих краев. Од-
мательности стоматолога. Такие ошибки мо- нения стоматологических манипуляций. Пос-
и другие манипуляции. нако, после выравнивания десневого края,
гут возникать из-за неспособности глаза пра- ле покидания стоматологом кабинета у паци-
неровный контур режущего края, созданный в
вильно воспринимать объекты.153 Поэтому ента появляется возможность пообщаться с
результате ортодонтической процедуры, мо-
стоматолог должен не только уметь создавать ассистентами и гигиенистом о проводимых
жет быть исправлен с помощью керамических
реставрации правильной формы, но и коррек- Специалисты манипуляциях. Пациенты хотят получить от-
виниров. В таких условиях необходимо взаим-
тировать любые ошибки, которые могли бы веты на возникшие вопросы, поэтому весь
ное уважение специалистов и поощрение
привести к серьезным проблемам.'59 Успешное эстетическое лечение требует учас- персонал должен^быть хорошо информиро-
конструктивной критики.
тия профессиональной команды квалифици- ван обо всем, что""касается лечения, и быть
рованных специалистов. Здоровье никогда способен ответить на любые вопросы. Благо-
Морфологическое мышление нельзя приносить в жертву эстетике. Это осо- даря такой совместной работе на пациента и
бенно важно при работе с капризными па- Зубной техник остальных членов команды будет оказываться
Несмотря на то что феномен зрительного циентами, предъявляющими нереальные тре- положительный эффект (см. главу 14).
восприятия в стоматологии еще не изучался, бования (рис. 1-24). Обеспечение эффектив- Следует отметить, что зубной техник является
анализ возможных ошибок в работе стомато- ной коммуникации и сотрудничества между одним из наиболее влиятельных членов ко-
лога вследствие неправильного зрительного пациентом и стоматологической командой манды. Исход терапии непосредственно свя-
восприятия должен быть частью стоматоло- имеет решающее значение и позволяет обсу- зан с наблюдательностью техника и его твор-
гического обучения. Изучение этого вопроса дить и выбрать оптимальный план лечения. й ческими способностями (рис. 1-25). Коммуникация
поможет понять влияние оптических иллю- Каждый член стоматологической команды
зий на морфологию реставраций. При созда- должен осознавать свою ответственность пе- Эстетическая стоматология отличается от
нии максимально естественных реставраций ред коллегами за собственную работу. Боль- Пациент стандартной стоматологической помощи.
в качестве ориентира используются естест- шое значение имеет понимание возможно- Обычно пациент посещает стоматолога для
венные зубы.159 Стоматолог должен уметь стей каждого члена команды. Лечащий сто- Хцивительно, но при создании реставраций планового осмотра или лечения конкретной
анализировать естественные зубы и опреде- матолог является дирижером оркестра, со- стоматологи часто не принимают в расчет па- проблемы. При наличии дефекта твердых тка-
лять различия между ними. При наличии дос- стоящего из стоматологов разных специаль- Циентов, которые на самом деле являются наи- ней зуба, переломе зуба, дискомфорте или
таточного опыта в проведении подобного ностей и зубных техников, и отвечает за каче- более важными участниками лечения. Для отеке пациент обращается за лечением, детали

46 47
Гюрель • Эстетическая стоматология
Коммуникация

Рис. 1-26. Пациенты, не посещающие стоматолога регу-


лярно, приходят на прием только при возникновении
острой патологии. В таких случаях лечение, предложен-
ное стоматологом для снятия боли, обычно принимается
пациентом без вопросов

которого часто не требуют длительного об- Общение с пациентом


суждения (рис. 1-26). В таких ситуациях речь
идет о медицинских показаниях.22 В большин- Общение стоматолога и пациента имеет
стве случаев стоматолог просто «назначает» большое значение. С первого посещения не-
необходимые манипуляции, поскольку пациен- обходимо установить доверительные взаимо-
ты страдают от боли или дискомфорта. Любой отношения, которые должны сохраняться в
план лечения, предложенный стоматологом, ходе всего процесса лечения.39 Интерес к эсте-
будет принят, так как пациент испытывает тической стоматологии быстро растет, и всё
крайнюю необходимость в уменьшении боли." больше потенциальных пациентов узнают о
Однако, если пациент обращается по пово- разных современных реставрационных про-
ду улучшения улыбки, то он имеет собствен- цедурах. Первая встреча стоматолога с паци-
ное представление о желаемом результате ентом очень важна для успеха реставрацион-
лечения. Сегодня стоматологи все чаще ного лечения. Деликатная манера общения и
встречаются с совершенно иными ожидания- проведения диагностических мероприятий
ми пациентов. Современное стоматологичес- вызывает доверие к врачу и помогает найти
кое лечение все больше проводится по элек- общий язык, без чего невозможно достиже-
тивным показаниям, не имеющим непосред- ние оптимальных результатов. Кроме того, па-
Рис. 1-24a-e: a, b - в стоматологии успешный результат Рис. 1-25. Зубной техник на основе своих наблюдений и ственного отношения к медицинскому состоя- циенты, имеющие хороший контакт со стома-
возможен при использовании командного подхода; с - полученной от стоматолога информации создает опти- тологом, являются лучшей рекламой для вра-
диастема устранена с помощью ортодонтического пере-
нию структур полости рта, т.е. лечение прово-
мальные реставрации. На рисунке представлены зуботех- ча.79
мещения зубов. Другие межзубные пространства остави- дится «по желанию» пациента."
ническая лаборатория автора книги и старший зубной
ли намеренно для установки виниров. В первую очередь техник Хакан Акбаяр (Hakan Akbayar) за работой Для выявления функциональных и эстети-
изготовили виниры на зубы нижней челюсти; d - затем
ческих требований пациента и получения его
изготовили виниры на зубах верхней челюсти; е - краси-
вая улыбка улучшает внешний вид пациента и повышает согласия на оптимальный вариант терапии ог- Первое посещение
его самооценку ромное значение имеет построение с ним до-
верительных отношений. Стоматолог также Первое посещение определяет всю дальней-
Должен уметь предлагать план лечения в до- шую совместную работу стоматолога и паци-
ступной для понимания пациента форме, что ента. Поэтому очень важно оставить у пациен-
является признаком ответственности врача, та положительное впечатление о клинике
особенно в эстетической стоматологии. именно в первое посещение. Установленные
4R
49
Гюрель - Эстетическая стоматология
Коммуникация

сразу хорошие взаимоотношения способству- сложных аспектов является выбор правильно- енты обращаются за специализированной
ют доверию и облегчают последующие этапы го лечения. Способность отказать пациенту в стоматологической помощью с целью прив-
лечения.36 В частной практике большинство некоторых ситуациях может избавить стома- лечения к себе внимания. Для достижения
пациентов интересуют стоимость и сроки ле- толога от бессонных ночей. Кроме того, сле- оптимального результата стоматолог должен
чения, хотя нередко пациенты и не решаются дует помнить, что одна неудача с легкостью пе- правильно понимать и интерпретировать ин-
задать некоторые вопросы, особенно о цене. речеркивает множество успешных процедур.79 формацию.36
Если пациенты приходят по рекомендации, Если стоматолог и пациент не могут прийти к
т.е. приблизительно знают о возможных рас- согласию в отношении целей лечения, то в
ходах, то уровень цен в клинике обычно не яв- интересах каждой из сторон не приступать к Нереальные ожидания
ляется проблемой. По опыту автора предпо- нему.
чтительнее избегать внешних маркетинговых
приемов и фокусироваться на внутреннем Нередко пациенты обращаются за стоматоло-
маркетинге, который заключается, в том чис- гической помощью, имея невыполнимые тре- Рис. 1-27. Квалифицированные специалисты могут соз-
Ожидания пациента бования. Пациент должен заполнить специ- дать реставрации, очень похожие на естественные зубы.
ле, в демонстрации собственных работ и по- Показанная керамическая накладка на жевательный зуб
дробном информировании и обучении паци- альную подробную анкету по эстетике (см. гла-
Стоматологи нередко интерпретируют эсте- ву 14). Такая анкета дополняет стандартный имитирует естественную пигментацию. Однако многим
ентов. По прошествии ряда лет и роста числа тические аспекты, основываясь на соб- пациентам такие эффекты не нравятся
довольных лечением пациентов увеличивает- комплект общемедицинских вопросов и поз-
ственных представлениях, а не на ожиданиях воляет выявить эстетические потребности па-
ся количество первичных пациентов и созда- 162
пациента. Это может приводить к «стандарт-
ется респектабельный имидж клиники. циента. Результаты анкетирования имеют та-
ному» пониманию принципов красоты, кото- кое же большое значение, как и тщательное
Стоматолог должен уметь внимательно слу- рой стоматолог старается добиваться, изго- клиническое обследование и подробный сто-
шать пациента и тщательно документировать тавливая ненужные реставрации и вызывая матологический анамнез.|И
лишний стресс у пациента. Оксфордский сло- Новые диагностические средства
полученную информацию. В первое посеще- Для эффективного общения с пациентом
ние пациента проводится предварительный ос- варь определяет эстетику как «философию
красоты». В реальной жизни ощущение пре- стоматолог должен уметь внимательно слу- Современные диагностические средства уско-
мотр полости рта. Для получения доверия па- шать собеседника. Необходимо подробно и
красного у разных людей различается. Суще- ряют процесс принятия решения и способ-
циента стоматолог должен понять его мотивы доступно объяснять суть методик лечения, в
ствуют специфические критерии, которые ствуют коммуникации. Интернет и видеокон-
и конкретные причины недовольства своими том числе с помощью демонстраций. С одной
стоматолог использует для определения кра- ференции позволяют общаться людям на ог-
зубами. Кроме того, ему необходимо уметь стороны, стоматолог должен быть настроен
соты зубов. Однако стоматологи должны по- ромном расстоянии друг от друга, внутриро-
правильно интерпретировать пожелания паци- оптимистично, с другой - не следует позво-
нимать, что эстетическое восприятие у паци- товые камеры и электронная передача изо-
ента. Откровенность и искренность стоматоло- лять оптимизму брать верх над здравым
ента и стоматолога может не совпадать. По- бражений облегчают доступ к информации.
га вызывают у пациента доверие к нему и ко смыслом. Пациентам можно рекомендовать
этому полученный результат, удовлетворя- Указанные выше технологические достиже-
всей стоматологической команде. приносить их фотографии и видеозаписи, где
ющий стоматолога, может не понравиться па- ния, помимо прочего, позволяют экономить
циенту (рис. 1-27).163 они запечатлены в молодости, для лучшего время. Хотя высокие технологии не заменяют
взаимопонимания, Некоторые пациенты име- и не исключают живого общения с пациен-
Успех или неудача Пациенты обладают индивидуальностью, ют нереальные представления о предполага- том, они являются эффективным дополнени-
имеют семью и социальное окружение, соб- емом результате, что снижает или исключает ем.155 Для получения точного представления
Эффективность общения и совместной ра- ственные страхи и желания, все это влияет на возможность их удовлетворения исходом ле- об ожидаемых результатах необходимо изго-
боты пациента и стоматолога определяет ус- восприятие результатов лечения. Достаточное чения.152 товить пробные композитные реставрации.
пех или неудачу лечения. Стоматолог должен знание обстоятельств личной жизни пациента При необходимости значительного препари-
В определенный момент стоматолог дол-
чувствовать настроение пациента, уделять помогает планированию лечения в сложных рования твердых тканей, устранения диастем
жен принять решение. Нельзя соглашаться с
внимание его вопросам и менее очевидным клинических ситуациях.74 или исправления положения зубов с по-
невыполнимыми просьбами, потому что в лю-
невербальным сигналам. Доверительная и На первой консультации пациенты могут бом случае за результат несет ответствен- мощью виниров, следует изготавливать диаг-
профессиональная рабочая атмосфера, иск- быть смущены и нерешительны в выражении ность только врач. Необходимо ставить объ- ностические восковые модели (рис. 1-28).
реннее участие позволяют пациенту чувство- своих пожеланий. Стоматолог должен направ- ективно достижимые цели, что иногда требу-
вать себя уверенно и устраняют сомнения в лять их и помогать четко формулировать цели Помимо визуализации предполагаемого ре-
ет компромисса. Вероятно, это наиболее от- зультата, пробные реставрации полезны для не
предложенном лечении. Стоматолог должен не только для их собственного блага, но и во ветственный аспект эстетической стоматоло-
обсуждать с пациентом изменения улыбки и избежание недопонимания при изготовлении очень опытного стоматолога, которому слож-
гии. В конечном итоге, ничто не мешает сто- но точно представить исход реставрационного
учитывать его пожелания. реставраций и связанных с этим проблем. Не- матологу отказать пациенту с невыполнимы-
обходимо своевременно выявлять нереаль- лечения. Опытный стоматолог использует та-
Для достижения успеха в эстетической сто- ми требованиями. кие реставрации, в основном, для демонстра-
матологии, возможно, одним из наиболее ные требования пациентов. Некоторые паци-
ции пациентам.165 Кроме того, использование

50
51
Коммуникация
Гюрель • Эстетическая стоматология

композитных надстроек способствует взаимо- ходимо учитывать мнение пациента, который


пониманию между стоматологом и пациен- должен подписаться под выбранным им са-
том, позволяя последнему поучаствовать в мим цветом.79
принятии решения и провести фонетические
пробы. Однако ни хорошие коммуникативные
способности, ни использование моделей или Консультация пациента по вопросам
пробных реставраций не гарантируют получе- эстетики
ния согласия пациента на предложенное ле-
чение. Первичное обследование должно быть очень
тщательным. Особое внимание следует уде-
лять состоянию пародонта, наличию кари-
Согласие пациента на лечение озных полостей, окклюзии, анализу эстети-
ческих требований и финансовым аспектам.
Имитация предполагаемого результата спо- Пациенту нужно объяснить все особенности
собствует мотивации пациента и облегчает методик, которые планируется использовать.
принятие решения. Однако при отсутствии у В заключение беседы с пациентом следует
пациента достаточной уверенности ему реко- составить подробный план лечения в пись-
менном виде, копия этого плана должна быть Рис. 1-28a-d: а, о - при устранении диастемы стоматолог и пациент должны представлять окончательный результат ещё
мендуют обратиться к друзьям или родствен- до начала лечения; с - пробные композитные реставрации являются самым простым и быстрым способом продемон-
никам. В таком случае пробные композитные передана пациенту. стрировать возможный результат еще в первое посещение; d - окончательные виниры повторяют контуры пробных ком-
реставрации оставляют на относительно дли- Для иллюстрации лечения часто требуются позитных реставраций. Виниры прекрасно гармонируют с зубами и окружающими тканями, поэтому выглядят очень
тельный период. Необходимо помнить, что естественно
клинические примеры. Прекрасным демон-
такие реставрации выполняют только эстети- страционным средством являются трех-
ческую функцию и их нельзя использовать мерные модели. Простая презентация, по-
для жевания. Пациентов информируют о воз- казывающая состояние улыбки «до» и «пос-
можности спонтанного нарушения фиксации ле» лечения, также имеет потрясающий эф-
композитных реставраций, а также показыва- фект. Пластмассовые модели челюстей до и
ют им способы удаления реставраций в слу- после лечения, или восковое моделирование в случае тетрациклиновой пигментации зу- которые могут возникнуть при значительных
чае случайного отделения одного фрагмента. с имитацией нужного цвета помогают проил- бов, хотя увидеть край реставрации можно различиях восприятия у пациента, стоматоло-
люстрировать планируемое лечение.166 На только оттянув губу рукой. Таким образом, пе- га и (или) зубного техника. Пациент может
Фактически стоматолог выступает в роли
стоматологе лежит ответственность за по- ред началом лечения очень важна эффектив- даже потребовать создать такую улыбку, кото-
психолога, позволяя пациенту выразить свое
мощь пациенту в трансформировании зачас- ная коммуникация с пациентом.79 рая ему не подходит, недостижима или просто
мнение перед и после лечения. Следует пом-
нить, что ожидания и мнения пациентов тую путанных и невыполнимых желаний в ре- некрасива.167
субъективны с самого начала и трудно подда- альные и достижимые ожидания и цели, та- Эстетическое восприятие может отличать-
ким образом, предотвращая переделку про- Оценка перед началом лечения ся из-за недостатка коммуникации, напри-
ются влиянию. Благодаря предварительному
обсуждению и внимательному выслушива- тезов вследствие неудовлетворения пациента мер, когда пациенты остаются пассивными и
нию критики стоматолог может сберечь вре- результатами работы.'9 Оценка состояния зубов должна начинаться с позволяют стоматологу моделировать улыбку
мя и избежать ненужных проблем. Нельзя полного обследования твердых тканей, вклю- без их содействия. Мнение пациента о соб-
В поиске «голливудской» улыбки неко-
приступать к лечению до полного согласова- чая анализ всех характеристик цвета, яркости ственной улыбке может быть разным - даже
торые пациенты неоправданно стремятся к
ния его деталей со всеми участвующими сто- и микрорельефа поверхности зубов. Следует если, по мнению врача, для лечения есть эсте-
абсолютной симметрии зубов и десневого
ронами.36 записать все параметры, которые требуют тическая необходимость, пациент может быть
контура. Следует учитывать особенности куль-
особого внимания при проведении оконча- удовлетворен своей улыбкой. Поэтому в каж-
Проблема выбора цвета очень сложна. Вне туры, возраст и пол пациента. При эстетиче-
тельного препарирования под виниры. При дом конкретном случае стоматолог должен
зависимости от опыта стоматолога, пациент ской оценке необходимо также учитывать
планировании типа реставраций необходимо понимать причины обращения человека за
не всегда соглашается с предложенным цве- длину губ, поскольку несимметричный десне-
учитывать несколько факторов, например стоматологической помощью и его ожида-
том реставраций. Поэтому при выборе цвета вой край не имеет большого значения при
подвижность губ во время функционирова- ния. Лечение может начинаться только после
пациенту необходимо предложить использо- низкой линии улыбки, хотя, несмотря на это,
ния, степень визуализации зубов и возраст па- четкого понимания требований пациента и
вать стандартную шкалу. Этот вопрос не име- некоторые пациенты настаивают на коррек-
циента. Поскольку разные люди по-разному получения его информированного согласия.
ет большого значения в случае сохранения ции десны. Кроме того, пациент может ос-
воспринимают один и тот же объект, все уча-
цвета зубов несмотря на установку виниров. таться недовольным при размещении границ
стники лечения должны знать о проблемах,
В противном случае при выборе цвета необ- реставрации корональнее десневого края, как

52 Ь:\
Гюрель • Эстетическая стоматология
Коммуникация

Преимущества и недостатки ческих знании, пациенты находятся под вли- пропорции и положение зубов в дуге влияют Интерактивная работа с изображением
янием «культа красоты», пропагандируемого на восприятие цвета, что также следует объяс- имеет определенные особенности, поскольку
Стоматолог должен обсуждать с пациентом средствами массовой информации. Стомато- нить пациенту перед началом лечения. Для может быть проведена самим пациентом, ко-
преимущества и недостатки всех вариантов лог отвечает за предоставление пациентам этого оптимально использование восковой ди- торый может сыграть роль виртуального сто-
лечения. Несмотря на наличие клинических информации о доступных в наши дни техно- агностической модели с точным воспроизве- матолога. Обычные фотографии до и после
показаний к использованию керамических ви- логиях, современных материалах и методах дением цвета предполагаемых реставраций. В лечения могут быть в некоторой степени огра-
ниров, это не всегда приводит к их изготовле- лечения (см. главу 14). Некоторые пациенты последнее время для этих целей всё чаще ис- ниченными, тогда как интерактивная визуали-
нию. Однако после принятия решения о лече- приходят с четкими представлениями и ожи- зация позволяет проводить реальное сравне-
пользуют компьютерное моделирование.
нии должно быть получено письменное согла- даниями от лечения от простого замещения ние разных методик лечения. Распечатки
сие пациента, включающее в себя подробное одного зуба до радикальной перемены поло- выбранных методик лечения могут пересы-
описание предстоящих манипуляций. При жения, формы, или цвета всех зубов. Другие латься непосредственно в лабораторию для
Компьютерное моделирование
принятии решения на основании только сло- просто обращаются за консультацией или для ускорения рабочего процесса.169 Существуют
весного описания возрастает вероятность планового осмотра и только тогда узнают о зуботехнические лаборатории, специализирую-
Развитие компьютерной техники и появление
субъективной интерпретации полученной ин- наличии у себя эстетических проблем. щиеся на компьютерной графике. Стомато-
цветных мониторов, цифровых и внутриро-
формации. Во избежание недопонимания не- Ощущение симметрии зубного ряда не на- логи могут пересылать по электронной почте
товых камер, а также электронных графопо-
обходимо правильно использовать визу- рушается при незначительных вариациях фотографии пациентов до лечения с описа-
строителей позволили расширить возмож-
альные средства, демонстрационные модели формы. При создании реставраций стомато- нием необходимой коррекции и в лаборато-
ности стоматологии. С помощью компьюте-
и фотографии. логи обычно избегают абсолютной симмет- рии специалисты затем моделируют изобра-
ров стоматолог может иллюстрировать пла-
рии, подчас вопреки желанию пациентов, нируемое лечение. Изображение может быть жение в течение одного часа.
поскольку отклонения от идеала придают распечатано на принтере, сохранено в памяти Внедрение такой системы визуализации
Фотографии, показывающие ситуацию большую естественность. Кроме того, стома- компьютера или записано на диск. Некоторые требует особого подхода. Оборудование для
до лечения тологи предпочитают создавать более длин- системы позволяют стоматологу сравнивать графики довольно дорого стоит, кроме того,
ные верхние резцы, что также удовлетворяет два изображения: исходную ситуацию и ре- необходимы дополнительный персонал и
Фотографии полости рта до лечения служат не всех пациентов. Рекомендуется заранее об- зультаты разных вариантов реставрационного производственные площади. Для создания
иллюстрацией для пациента и стоматолога и судить эти вопросы с пациентами во избежа- лечения. С помощью компьютера можно ими- адекватного изображения нужны некоторое
показывают различия между исходной ситуа- ние недоразумений. Почти все пациенты хоте- тировать почти все: от отбеливания до восста- время и особая рабочая атмосфера. Обучение
цией и полученным результатом. Достаточное ли бы иметь более «белозубую» улыбку или, новления разрушенных зубов, удлинения зу- персонала для такой работы также требует
количество предоперационных фотографий по крайней мере, более светлый оттенок. Это бов, изготовления искусственных коронок, ви- времени, в то время как создание детальных
зубных рядов пациентов совершенно необхо- особенно актуально при необходимости пол- ниров и ортодонтического лечения. Работа с изображений, воспроизвести которые в кли-
димо, поскольку они часто забывают исход- ной эстетической реабилитации с реставра- изображением может быть использована для нических условиях окажется невозможно, мо-
ную ситуацию. Обычно изготавливают внутри- цией всех зубов. имитации простейших процедур, например жет приводить к невыполнимым ожиданиям
ротовые и портретные фотографии в раз- Без предварительного обсуждения паци- гингивопластики при коррекции улыбки с из- пациентов и к их неудовлетворению.
личных ракурсах. Фотографии облегчают енты могут быть разочарованы и недо- лишним обнажением десны или ортогнати-
коммуникацию с зубным техником, а после вольны.163 Если пациент мечтает о совершен- ческой хирургии с перемещением верхней и
завершения лечения некоторые снимки реко- ной улыбке с белыми, идеально располо- нижней челюсти.169
Пробные композитные реставрации
мендуется сохранять в карте пациента. От- женными зубами, он может быть шокирован,
дельные снимки можно отдать пациентам для Навыки общения с пациентом очень важны,
увидев, что реставрации имеют естественный и использование изображений является од-
демонстрации их близким произошедших Перед началом работы по коррекции цвета и
вид с легкими неровностями и менее выра- ним из способов улучшить их. Иллюстра-
временных изменений. Такие фотографии формы зубов керамическими винирами
женной белизной зубов. тивный материал облегчает достижение со-
служат хорошей рекламой.165 чрезвычайно полезно изготавливать демон-
Пациенты обычно выбирают для реставра- гласия пациентов на предложенное лечение. страционные композитные реставрации.
ций очень светлые оттенки, поскольку не мо- Некоторым пациентам нравится рассматри- Большой недостаток обычных средств иллюс-
гут представить себе реальный вид таких зу- вать разнообразные демонстрационные изо- трации предполагаемых результатов лечения
Обучение пациентов бов в полости рта.36 Для помощи в выборе бражения, а другим достаточно только основ- заключается в том, что они дают только двух-
цвета производители стоматологических ма- ных клинических фактов. В такой ситуации мерное изображение. Это не позволяет паци-
Вне зависимости от образования или соци- териалов предлагают цветовые шкалы. К со- индивидуальность каждого пациента стано- енту представить профиль и положение губ, а
ального статуса, большинство пациентов ма- жалению, такие шкалы включают в себя об- вится решающим фактором. Изображения также влияние реставраций на окклюзионную
ло осведомлены о прогрессе в современных разцы в виде одиночных зубов, что затрудня- являются всего лишь одним из средств, спо- плоскость и фонетику. Для изготовления есте-
стоматологических технологиях или методи- ет объяснение вариабельности расцветки зу- собствующих иллюстрации потенциальных ственных керамических виниров очень важно
ках лечения. Помимо недостаточности клини- бов в разных отделах полости рта. Размеры, результатов лечения еще до начала работы. тщательно осматривать зубные ряды под

54 55
Гюрель • Эстетическая стоматология Литература

разным углом зрения. По мнению Yamamoto ворены достигнутыми результатами. При таком Литература 22. Hornbrook DS. From the editor. AACD J 1997;Fall:2.
стоматологи должны тренировать зрение для творческом моделировании может быть полу- 23. Rinaldi P. Simplifying anterior esthetics in the general
выявления особенностей естественных зубов чена красивая улыбка. practice. Contemp Esthet Rest Pract 2001;April 2001:1-6.
Rufenacht CR. Morphopsychology. In: Rufenacht, CR.
и отрабатывать навыки воспроизведения уви- Fundamentals of Esthetics. Chicago: Quintessence, 1990: 24. Smigel I. The non-surgical facelift. Contemp Esthet Rest
Желательно, чтобы пробные композитные Pract 2000;October:12-14.
денного в реставрациях.1™ Композитные рес- реставрации были того же цвета и толщины, 11-31,59-64.
таврации полезны для тех пациентов, которые Frush JP, Fisher RD. Introduction to dentogenic restorat- 25. Goldstein RE, Fritz M. Esthetics in dental curriculum. J Dent
что и планируемые керамические виниры. Ed1981;45:355.
желают иметь реставрации, похожие на есте- ions. J Prosthet Dent 1955;5:586-595.
Правильно отполированные и детализиро- Nasedkin JN. Current perspectives on esthetic restorative 26. Goldstein RE, Lancaster JS. Survey of patient attitudes
ственные зубы. Перед реставрацией дефект- ванные композитные реставрации служат по- toward current esthetic procedures. J Prosth Dent 1984;
dentistry. Part 1. Porcelain laminates. J Can Dent Assoc
ных или неправильно расположенных перед- лезным средством демонстрации окончатель- 1988:54:248-256. 52:775-780.
них зубов пробные композитные реставрации ного результата. Это особенно важно при 25. Goldstein RE. Esthetics in Dentistry. 2nd ed. Hamilton, ON:
Okuda WH. Resolve to recommit to excellence. AACD J
позволят проимитировать предполагаемый 1997;Winter:2. 8C Decker Inc. 1998:3-15.
оценке эффекта выравнивания зубов за счет
результат лечения. Методика обеспечивает Stein H. Aesthetic color reproduction. Indep Dent 1999; 27. Roulet J-F. Operative dentistry versus prosthodontics. In:
виниров и при устранении диастем. При об-
продуктивное содействие стоматолога и па- Fischer J, Esthetics and Prosthetics. Chicago: Quintes-
щении с более требовательными пациентами July/August:65-66.
sence, 1999:101-120.
циента, позволяя вносить коррекции до тех стоматолог должен быть честен, чтобы обозна- Goleman D, Goleman ТВ. Beauty's hidden equation. Am
28. Karlsson S, Landahl I, Stegersjo G, Milleding P. A clinical
пор, пока обе стороны не окажутся удовлет- Health 1987;March.
чить границы собственных возможностей. evaluation of ceramic laminate veneers. Int J Prosthodont
Patzer GL The Physical Attractiveness Phenomena. New 1992;5:447-451.
York; Plenum Publishing, 1985.
29. Shaini FJ, Shortall ACC, Marquis PM. Clinical performance
Lombardi RE. The principles of visual perception and their of porcelain laminates veneers. A retrospective evaluation
clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent over a period of 6.5 years. J Oral Rehabil 1997:24:553-559.
1973;29:358-382.
30. Kourkuata S, Walsh TF, Davis LG. The effect of porce-
GueriniVA. History of Dentistry from the Ancient Times until lain laminate veneers on gingival health and bacterial
the Time of the Eighteenth Century. New York: Milford plaque characteristics. J Clin Periodont 1994;21:638-640.
House, 1969.
31. Pippin DJ, Mixon JM, Soldon-Els AP. Clinical evaluation of
Jarabak JR. Management of an Orthodontic Practice. St restored maxillary incisors: Veneers vs. PFM crowns J Am
Louis, MO: Mosby, 1956.
Dent Assoc 1995:126:1523-1529.
Mack MR. Perspective of facial esthetics in dental treat- 32. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vuylsteke-
ment planning. J Prosthet Dent 1996;75:169-176. Wauters M, Vanherle G. Five-year clinical performance of
Renner RP. An Introduction to Dental Anatomy and porcelain veneers. Quintessence Int 1998:29:211 -221,
Esthetics. Chicago: Quintessence, 1985:241-272. 33. Chiche GJ. The evolution of prosthodontictreatment. Pract
Pilkington EL. Esthetics and optical illusions in dentistry. J Periodont Aesthet Dent 2000;12:94.
Dent Assoc 1936:23:641-651.
34. Rufenacht CR. Principles of Esthetic Integration. Chicago:
Mack MR. Perspective of facial esthetics in dental treat- Quintessence, 2000:169-240.
ment planning. J Prosthet Dent 1996;75:169-176. 35. Trinkner TF, Roberts M. Anterior restoration utilizing novel
Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. all-ceramic materials. Pract Periodont Aesthet Dent
Porcelain veneers: A review of the literature. J Prosthet Dent 2000;12:35-37.
2000:28:163-177.
36. Goldstein RE. Esthetics in Dentistry. 2nd ed. Hamilton, ON:
Reinhart JW, Capiulonto ML. Composite resin esthetic den- ВС Decker Inc, 1998:3-15.
tistry survey in New England. J Am Dent Assoc 1990; 37. Lee R. Esthetics and its relationship to function. In:
120:541-544.
Rufenacht CR, Fundamentals of Esthetics. Chicago:
Brown LJ, Swango PA. Trends in caries: Experience in US Quintessence, 1990:137-210.
employed adults from 1971-74 to 1985: Cross-sectional 38. Fischer J. Esthetics and Prosthetics. Chicago: Quintes-
comparisons. Adv Dent Res 1993:7:52-60. sence, 1999:1-30.
Johnson BD, Mulligan K, Kiyak HA, Marder M. Aging or dis-
39. Pietrobon N, Paul S. All ceramic restorations: A challenge
ease? Periodontal changes and treatment considerations
for anterior esthetics. J Esthet Dent 1997;9:179-186.
in the older dentai patient. Geriodont 1989:8:109-118.
White BA, Caplon DJ, Weintraub JA. A quarter century 40. Zide MF. Evaluation of facial esthetics. JDC Dent Soc
of changes in oral health in the US. J Dent Educ 1995,59: 1981:55:27.
19-57. 41. Lombardi RE. The principles of visual perception and their
clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent
Marcus SE, Drury TR, Brown LJ, Zion GR. Tooth retention

L
1973:29:358-382.
and tooth loss in the permanent dentition of adults: United
States, 1988-1991. J Dent Res 1996;75 (special issue): 42. Renner RP. An Introduction to Dental Anatomy and
Esthetics. Chicago: Quintessence, 1985:187-233.
21, Morley J.The role of cosmetic dentistry in restoring a youth- 43. Graber LW, Lucker GW. Dental esthetic self-evaluation and
ful appearance. J Am Dent Assoc 1999;130:1166-1172. satisfaction. Am J Orthod 1980:77:163.
44. Hershon LE, Giddon DB. Determinants of facial profile
self-perception. Am J Orthod 1980;78:279.

56
57
Гюрель • Эстетическая стоматология Литература

45. Spradley FL, Jacobs JD, Crowe DP. Assessment of the 69. Kern M, Thomson VP. Tensile bond strength of new 89. Clyde JS, Gilmore A. Porcelain laminate veneers. A prelim- 111. Janenko C, Smales RJ. Anterior crowns and gingival
anterio-posterior soft-tissue counter of the lower facial adhesive systems to Inceram ceramic. J Dent Res 1993; inary review. Br Dent J 1988;164:9-14. health. Aust Dent J 1979;24:225-230.
third in the ideal young adult. Am J Orthod 1981;79:316. 72:369. Abstract 2124. 90. Levin RP. The future of porcelain laminate veneers. J 112. Chan C, Weber H. Plaque retention on restored teeth with
46. Brigante RF. Patient assistant esthetics. J Prosthet Dent 70. McLean JW. The science and art of dental ceramics. Bridge Esthet Dent 1989; 1:45. full-ceramic crowns: Comparative study. J Prosthet Dent
1981;46:14. design and laboratory procedures in dental ceramics. 91. Goldstein RE. Diagnostic dilemma: To bond, laminate, or 1986:56:666-671.
47. Brisman AS. Esthetics: A comparison of dentists' and Chicago: Quintessence, 1980;2. crown? Int J Periodont Rest Dent 1987;7:9. 113. Olsson J, van der Heijde Y, Holmberg K. Plaque formation
patients' concepts. J Am Dent Assoc 1980;100:345. 71. Geller W, Kwiatkowski SJ. The Willi's glas crown: a new 92. Sorensen JA, Torres TJ. Improved color matching of in vivo and bacterial attachment in vitro on permanently
solution in the dark and shadowed zones of esthetic metal-ceramic restorations. Part 3. Innovations in porcelain hydrophobic and hydrophilic surface. Caries Res 1992;
48. Fischer J, Esthetics and Prosthetics. Chicago: Quintes-
porcelain restorations. QDT 1987;11:233. application. J Prosthet Dent 1988:59:1-7. 26:428-433.
sence, 1999:1-31.
72. LehnerC, Mannchen R, Scharer P. Variable reduced metal 93. Sheets CG, Taniguehi T Advantages and limitations in 114. Hahn R, Weiger R, Netuschil L, Bruch M. Microbial accu-
49. Rosenthal L, Rinaldi P. The aesthetic revolution: Minimum
support for collarless metal-ceramic crowns: A new model the use of porcelain veneer restorations. J Prosthet Dent mulation and vitality on different restorative materials. Dent
invasive dentistry. Dent Today 1998;17:1-4.
for strength evolution. Int J Prosthodont 1995:8:337-345. 1990:64:406. Mater 1993;9:312-316.
50. Nathanson D. Current developments in aesthetic dentistry.
73. Krejci I, Lutz F, Mormann W. Zahnfarbene adhesive 94. Chpindel P, Cristou M. Tooth preparation and fabrication 115. Quirynen M, Bollen CML. The influence of surface rough-
Curr Opin Dent 1991:1:206-211.
Restaurationen im Seitenzahnbereich. Zurich: Eigenverlag of porcelain veneers using a double-layer technique. Pract ness and surface-free energy on supra- and subgingival
51. McLean JW. Evolution of dental ceramics in the twentieth plaque formation in man. A review of literature. J Clin
PPK, 1998. Periodont Aesthet Dent 1994:6:19-30.
century. J Prosthet Dent 2001 ;85:61-66. Periodont 1995:22:1-14.
74. Rochette AL. A ceramic restoration bonded by etched 95. ChristensenGJ. Have porcelain veneers arrived? J Am Dent
52. Vines RF, Semmelman JO, Lee PW, Fonvielle FD. 116. Walls AWG. The use of adhesively retained all porcelain
enamel and resin for fractured incisors. J Prosthet Dent Assoc 1991:122:81.
Mechanisms involved in securing dense, vitrified ceramics veneers during the management of fractured and worn
1975:33:287-293. 96. Christensen GJ. Porcelain veneer update 1993. CRA
from pre-shaped partly crystalline bodies. J Am Ceram Soc anterior teeth. Part 2. Clinical results after five-year follow-
1958:41:304-308. 75. Calamia JR, Simonsen RJ. Effect of coupling agents on Newsletter 1993;17.
up. Br Dent J 1995:178:337-339.
bond strength of etched porcelain. J Dent Res. 1984; 97. Christensen GJ, Christensen RP. Clinical observations of
53. Weinstein M, Katz S, Weinstein AB. Fused porcelain-to- 117. Cornell DF. Ceramic Veneers: Understanding their bene-
63:179. porcelain veneers: A three-year report. J Esthet Dent
metal teeth. US patent 3052,982 (1962). fits and limitations. QDT 1998:21:121-132.
76. Studer S, Zellweger U, Scharer P. The aesthetic guidelines 1991:3:174-179.
54. McLean JW. The science and art of dental ceramics. 118. Besler UC, Magne P Magne M. Ceramic laminate veneers,
of the mucogingival complex for fixed prosthodontics. 98. Nixon RL. Mandibular ceramic veneers: An examination of
The nature of dental ceramics and their clinical use. continuous evolution of indications: J Esthet Dent 1997;
Pract Periodont Aesthet Dent 1996:8:333-341. diverse cases integrating form, function and aesthetics.
Quintessence Int 1979:1:47. 9:197-207.
77. Magne P, Perroud R, Hotges JS, Belser UC. Clinical Pract Periodont Aesthet Dent 1995:1:17-28.
55. McLean JW, Hughes TH. The reinforcement of dental 119. Sulikowski AV, Yoshida A. Clinical and laboratory protocol
performance of novel-design porcelain veneers for the 99. Strassler HE, Nathanson D. Clinical evaluation of etched
porcelain with ceramic oxides. BrDentJ 1965:119:251-267. for porcelain laminate restorations on anterior teeth. QDT
recovery of coronal volume and length. Int J Periodont porcelain veneers over a period of 18 to 42 months. J
56. MacCulloch WT. Advances in dental ceramics. Br Dent J Rest Dent 2000;20:440-457. 2001;24:8-22.
Esthet Dent 1989:1:21-28.
1968:124:361-365. 120. Calamia JR. Etched porcelain facial veneers: A new treat-
78. Rosenthal L. Clinical advantages of pressed ceramic 100. Zappala C, Bichacho N, Prosper L. Options in aesthetic
57. McLean JW, Seed IR, The bonded alumina crown. 1. The restoration technology. Pract Periodont Aesthet Dent ment modality based on scientific and clinical evidence.
restorations: Discolorations and malformations. Problems
bonding of platinum to aluminous dental porcelain using 1996;supplement. NY J Dent 1983;53:255-259.
and solutions. Pract Periodont Aesthet Dent 1994;6:43-52.
tin oxide coatings. Aust Dent J 1976:21:119-127. 121. Horn HR. Porcelain laminate veneers bonded to etched
79. Touati B, Miara P, Nathanson D. Esthetic Dentistry and 101. Fischer J, Kuntze C, Lampert F. Modified partial-coverage
58. Rogers OW. The dental application of electro-formed pure Ceramic Restorations. New York: Martin Dunitz, 1999:161- enamel. Dent Clin North Am. 1983:27:671-684.
ceramics for anterior teeth: A new restorative method.
gold. 1. Porcelain jacket crown technique. Aust Dent J 214. 122. Dunne SM, Millar J. A Longitudinal study of the clinical
Quintessence Int 1997;28:293-299.
1979;24:163-170. performance of porcelain veneers. Br Dent J 1993:175:
80. Strassler HE, Weiner S. Abstract reporting 96.4% success 102. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion
59. Schwerin GB. German patents 274039 and 276244 (1910). with 196 veneers up to 13 years, average 10 years. J Dent 317-321.
of adhesion by filtration of monomers into tooth substrates.
60. McLean JW. New dental ceramics and esthetics. J Esthet Res 1998:77:233. J Bio Mat Res 1982;16:265-273. 123. Nortbo H, Rygh-Thoresen N, Henaugh T. Clinical perfor-
Dent 1995:7:141-149. 81. Kihn PW, Barnes DM. The clinical longevity of porcelain mance of porcelain laminate veneers without incisal over-
103. Van Meerbeek B, Vanherle G, Lambrechts P, Braem M.
61. Anderson M, Oden A. A new all-ceramic crown. A dense- veneers at 48 months. J Am Dent Assoc 1998; 129:747-752. lapping. Three years' results. J Dent 1994:22:342-345.
Dentin- and enamel-bonding agents. Curr Opin Dent
sintered, high-purity alumina coping with porcelain. Acta Ceramco color logic veneers work well. 1992:2:117-127. 124. Reid JS, Murray MC, Power SM. Porcelain veneers: A four-
OdontScand 1993:51:59-64. 82. Yaman P, Qazi SR, Dennison JB, Razzoog ME. Effect of year follow-up. Rest Dent 1988: 60,62-4,66.
104. Pashley DH, Ciucchi B, Sano H, Horner JA. Permeability
62. Wohlwend A, Vefahrenund ofen zur Herstellung von adding opaque porcelain on the final color of porcelain of dentin to adhesive agents. Quintessence Int 1993;24: 125. Jordan RE, Suzuki M,SendaA. Clinical evaluation of porce-
Zahnersatzteilen. European patent 0231773 (1987). laminates. J Prosthet Dent 1997:77:136-140. 618-631. lain laminate veneers. A four-year recall report. J Esth Dent
63. Miller M. Reality 2000. Houston: Reality Publishing, 83. Horn HR. Porcelain laminate veneers bonded to etched 1989;1:126-137.
105. Horn HR. Porcelain laminate veneers bonded to etched
2000:4:1-88. enamel. Dent Clin North Am. 1983:27:271-284. enamel. Dent Clin North Am. 1983;27:671-684. 126. Friedman MJ. A fifteen-year review of porcelain veneer
64. Calamia JR. The etched porcelain veneer technique. NY 84. Simonsen RJ, Calamia JR. Tensile bond strength of etched failure. A clinician's observations. Compend Contin Educ
106. McLaughlin G. Porcelain fused tooth. A new esthetic and
State Dent J 1988:54:48-50. porcelain. J Dent Res. 1983;62:297. Abstract 1154. Dent 1998;19:625-636.
reconstructive modality. Compend Contin Educ Dent
65. Calamia JR. Clinical evaluation of etched porcelain laminate 85. Strassler HE, Nathanson D. Clinical evaluation of etched 1984:5:430-435. 127. Giordano RA, Pelletier L, Campbell S, Prober R. Flexural
veneers. Am J Dent 1989;2:9-15. porcelain veneers over a period of 18 to 42 months. J Esthet strength of an infused ceramic, glass ceramic and felds-
107. Weinberg IA. Tooth preparation for porcelain laminates. NY
Dent1989;1:21-28. pathic ceramic. J Prosthet Dent 1995:73:411-418.
66. Pincus CR. Building mouth personality. J South California State Dent J 1989:55:25-28.
Dent Assoc 1938:14:125-129. 86. Rucker ML, Richter W, Macentee M, Richardson A. 128. Pameijer JHN. Onlays: Is gold still the standard? In:
108. Anusavice KJ. Degradability of dental ceramics. Adv Dent
67. Qualtrough AJE, Wilson NHF, Smith GA. The porcelain Porcelain and resin veneers clinically evaluated: 2-years Degrange M, Roulet J-F. Minimally invasive restorations
Res 1992;6:82-89.
result. J Am Dent Assoc 1990; 121:594-596. with bonding. Chicago: Quintessence, 1997:139-152.
inlay: A historical view. Oper Dent 1990:15:61-70. 1O9.Schafer R, Kappert HF. Die chemische Loslichkeit von
87. Korukent S, Walsh TF, Davis LG. The effect of porcelain 129. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G.
68. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhe- Dentalkeramiken. Dtsch Zahnartzl Z 1993;48:625-628.
laminate veneers on gingival health and bacterial plaque The five-year clinical performance of direct composite
sion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent 110. Newcomb GM. The relationship between the location of
characteristics. J Clin Periodont 1994;21:638-640. additions to correct tooth form and position. Part 1. Esthetic
Res 1955:34:849-853. sub gingival crown margins and gingival inflammation. qualities. Clin Oral Invest 1997;1:12-18.
88. Horn HR. Porcelain laminate veneers bonded to etched J Periodont 1974;45:151-154.
enamel. Dent Clin North Am. 1983:27:671-684.

58 59
Гюрель • Эстетическая стоматология

130. Peumans M, Van Meerbeek В, Lambrechts P, Vanherle G. 149. Gwinnett AJ. Effect of Cavity disaffection on bond
The five-year clinical performance of direct composite
additions to correct tooth form and position. Part 2. Marginal
qualities. Clin Oral Invest 1997;1:19-26.
strength to dentin. J Esthet Dent. 1992;4 (special issue):
11-13. 2 Анатомия улыбки
150. Rosenthal L. The state of the art in porcelain laminate
131. Eichner K. Einfluss von Bruckenzwischengliedern auf die veneers. Part 1. Simple cases. Esthetic Dent Update. Галип Гюрель
Gingiva. Dtsch Zahnarztl Z 1975;30:639. 1991;2:5.
132. Mahonen KT, Virtanen KK, An alternative treatment for 151. Tao S, Lowental U. Some personality determinants of den-
excessive tooth wear. A clinical report. J Prosthet Dent ture preference. J Prosthet Dent 1980;44:10-12.
1991:65:338-340. 152. Geller W. A timeworn concept: reality or Utopia? Pract
133. Friedman M. Multiple potential of etched porcelain la- Periodont Aesthet Dent 1998:10:542-544.
minate veneers. J Am Dent Assoc 1987; 115 (special 153. Morley J. Critical elements for the preparation and finish-
issue):831-878. ing of direct and indirect anterior restorations. Contemp
134. McLaughlin G, Morrison JE. Porcelain fused to tooth: The Esthet Dent 1997;3:1-6.
state of the art. Rest Dent 1988:4:90-94. 154. Glick K. In search of excellence. AACD J 1997;Fall:3.
135. Wildgoose DG, Winstanly RB, Van Noort R. The laboratory 155. Morley J. Critical elements for the preparation and finish-
construction and teaching of ceramic veneers: A survey. ing of direct and indirect anterior restorations. Contemp
Введение
J Dent 1997:25:119-123. Esthet Dent 1997:3:1-6.
136. Dalloca LL, Demolli, U. A new esthetic material for la- 156. Golub-Evans J. Unity and variety: Essential ingredient of Эстетическая стоматология является областью, в которой стоматолог
minate veneers: IPS-Empress. QDT 1994:17:167-171. a smile design. Curr Opin Cosmet Dent 1994;2:1-5. и зубной техник используют математические законы и собственные
137. Isenberg BP, Essig ME, Leinfelder KF. Three years clinical 157. Levin RP. Patient personality assessment improves case художественные способности для достижения привлекательного
evaluation of CAD-CAM restorations. J Esthet Dent 1992; presentation. Dent Ecom 1988:78:49-50,52,54-55.
4:173-176. внешнего вида пациентов. Однако эти законы не следует применять
158. Levin RP. Patient personality assessment improves case
138. Heymann HO, Bayne SC, Sturdevant JR, Wilder AD, слепо, наоборот, их используют только в качестве ориентиров для ре-
presentation. Dent Ecom 1988:78:49-50,52,54-55.
Roberson TM. The clinical performance of CAD-CAM-
159. Yamamoto M, Miyoshi M, Kataoka S. Special Discussion.
шения каждого конкретного клинического случая.12 Эстетическое во-
generated ceramic inlays. J Am Dent Assoc 1996:127: сприятие не является абсолютно объективным критерием, поэтому
Fundamentals of esthetics: contouring techniques for metal
1171-1181.
ceramic restorations. QDT 1990/1991:14:10-81. при воссоздании естественной улыбки стоматологу необходимо так-
139. Davis, BK, Aqulinio, SA, Lund, PS, Diaz-Arnold, AM, De-
nehy, G. Subjective evaluation of the effect of porcelain
160. Crispin BJ. Segmented Reconstruction. AACD J 1997; же учитывать субъективные особенности характера и стиль жизни
Winter:42. каждого конкретного пациента. С учетом этого лечащий стоматолог
opacity on the resultant color of porcelain veneers. Int J
Prosthodont 1990:3:567-572. 161. Drago CJ. Clinical and laboratory parameters in fixed и другие специалисты должны использовать собственные способности
prosthodontictreatment.J Prosthet Dent 1996:76:233-238.
140. Davis BK, Scott JO, Johnston WM. Effect of porcelain и художественный вкус, чтобы создать привлекательную улыбку. Воз-
shades on final shade of porcelain veneers. J Dent Res. 162. Goldstein RE. Study of need for esthetic in dentistry. J
Prosthet Dent 1969;21:589-598. можности для творчества при лечении делают каждый случай уни-
1991;70:475. Abstract 1671.
163. Feeley RT Cosmetics and the esthetic patient and labora- кальным, а работу стоматолога приятно разнообразной и полезной.
141. Davis, BK, Aqulinio, SA, Lund, PS, Diaz-Arnold, AM, De-
nehy, G. Subjective evaluation of the effect of porcelain tory communication. Oral Health 1995:85:9-12,14.
opacity on the resultant color of porcelain veneers. Int J 164. Levinson N. Psychological facets of esthetic dentistry: A
Prosthodont 1990:3:567-572. developmental perspective. J Prosthet Dent 1990;64:
142. Mormann WH, Link C, Lutz F. Color changes in veneer 486-491.
ceramics caused by bonding composite resin. Acta Med 165. Baratieri LN. Esthetics: Direct Adhesive Restoration on
Dent Helv 1996:1:97-102. Fractured Anterior Teeth. Sao Paulo: Quintessence,
143. Davis BK, Papcum LJ, Johnston WM. Effect of cement 1998:270-312.
shade on final shade of porcelain veneers. J Dent Res 166. Moskowitz M, Nayyar A. Determinants of dental esthetics:
1991;70:297. Abstract 250. A rationale for smile analysis and treatment. Compend
144. Davis BK, Johnston WM, Saba RF. Kubelka-Munk theory Contin Educ Dent 1995;16:1164,1166,1186.
applied to porcelain veneer systems using a colorimeter. 167. Cornell DF. Ceramic veneers: Understanding their benefits
Int J Prosthodont 1994;7:227-233. and limitations. QDT 1998:21:121-132.
145. Meijering AC, Roeters FJ, Mulder J, Creugers NH. Patients' 168. Shillingburg Jr HT, Hobo S, Whitsett LD, Jaoobi R, Brackett
satisfaction with different types of veneer restorations. SE. Fundamentals of Fixed Prosthodontics. 3rd ed.
J Dent 1997;25:493-497. Chicago: Quintessence, 1997:419-432.
146. Smigel I. Chancing facial contour with expert application 169. Miller M. Reality 2000. Houston: Reality Publishing,
of porcelain laminates. Dent Today 1988;7:5. 2000;lmaging Systems 14:315-324.
147. Rosenthal L, DiPilla RP. A simple technique for impression 170. Yamamoto N. Metal-Ceramics: Principles and Methods
making, bite registration and fabricating provisionals. Post of Makoto Yamamoto. Chicago: Quintessence, 1985.
Grad Dent 2000;7:2-7.
148. Rufenacht CR. Principles of Esthetic Integration. Chicago:
Quintessence, 2000:63-169.

60
Срединная линия

Не существует двух людей одинаковых целом, в их общей, уникальной для каждого


внешне и внутренне, поэтому реставрации не- человека гармонии.
обходимо создавать в соответствии с особен- Приятная улыбка воспринимается гармо-
ностями каждого пациента. Индивидуаль- ничной только тогда, когда разные ориенти-
ность особенно важна для восстановления ровочные линии, пропорции и структуры по-
передних зубов. С возрастанием интереса па- лости рта сбалансированы. Существующую
циентов к эстетической стоматологии стано- улыбку можно улучшить, изменяя эти пропор-
вится очевидной необходимость более полно- ции, создавая иллюзии и уменьшая отрица-
го понимания законов эстетики. В данной гла- тельные зрительные эффекты, возникающие
ве рассмотрены ключевые этапы достижения из-за неправильно расположенных зубов, па-
красивой улыбки. тологии десен и губ. Для получения более
Главными элементами улыбки являются полного представления о каждом элементе и
зубы, поэтому знание вариантов форм и строе- связанных с ним факторах необходимо учиты-
ния зубов является основой любого лечения. вать детали строения зубных рядов, тщатель-
Зубы расположены в определенном порядке и но анализируя каждый отдельный параметр.67
окружены мягкими тканями. Для лучшего по-
нимания красоты улыбки необходимо изучить
взаимоотношения ее внутренних и внешних
составляющих. При создании картин художни- Срединная линия
ки начинают работу с эскизов и определения
соотношения элементов. Затем уточняют де- Срединная линия лица проходит вертикально
тали с помощью воображаемых ориентиров, по центру лица перпендикулярно межзрачко-
связывающих части рисунка между собой и вой линии 8 " и далее через лоб, кожную часть
формирующих общую картину. В этом смысле перегородки носа, по срединной линии верх-
эстетическая стоматология не намного отли- ней челюсти и подбородка.5 Эту линию также
чается от изобразительного искусства. м Для описывают как воображаемую линию, прохо-
достижения лучших эстетических результатов дящую вертикально через основание носа
мы также сначала создаем «скелет», исполь- (nasion), подносовую точку (subnasale), меж-
зуя методику моделирования «изнутри кнару- резцовую точку и подбородок (pogonion).'3
жи»: определяем углы, границы и осевой на- Heartwell определяет срединную линию зуб-
клон одиночных зубов. Десневой край обрам- ного ряда как воображаемую вертикальную
ляет зубной ряд, губы ограничивают оба линию, не обязательно совпадающую со сре-
зубных ряда и десны, а лицо, в конечном сче- динной линией лица. Для определения ее по-
те, включает в себя все эти составляющие и ложения в качестве ориентиров используют
служит холстом, на котором данные компо- небный сосочек или уздечку верхней губы.14
ненты образуют красивую улыбку. В идеале десневой сосочек между цен-
Зубы и десны являются статичными элемен- тральными резцами верхней челюсти распо-
тами улыбки, а губы и мягкие ткани лица - лагается на срединной линии лица.15
подвижными. Необходимо определить гармо- Наблюдение за улыбкой является лучшим
ничное взаимоотношение этих элементов, ис- способом для определения срединных линий
пользуя воображаемые вертикальные и гори- зубных рядов. Предпочтительнее, чтобы сре-
зонтальные ориентировочные линии, а также динные линии зубных рядов проходили в цен-
фонетические пробы. Ориентирами служат: тре между левой и правой половинами лица.
срединные линии зубных рядов, срединная Однако это не обязательно означает, что сре-
линия лица, комиссуральная линия (соединя- динная линия зубных рядов будет всегда сов-
ющая уголки рта), межзрачковая линия. Все падать со срединными линиями между други-
части лица сочетаются между собой в опреде- ми чертами лица.16 Miller и соавт. показали,
ленных пропорциях и никогда не должны оце- что срединная линия верхней челюсти совпа-
ниваться изолированно, а наоборот, только в дает со срединной линией лица в 70 % случаев

63
Гюрель • А н а т о м и я улыбки Длина резцов

Рис. 2-2а и Ь: а - наклон срединной линии зубного ряда всегда нарушает симметрию; b - отрицательный эффект еще
более выражен, если, помимо наклона, срединная линия смещена в ту или иную сторону

Рис. 2-1a-d: a, b - срединная линия верхнего зубного ряда совпадает со срединной линией лица в 70 % случаев; с -
срединная линия зубного ряда может быть несколько смещена вправо или влево относительно губного желобка. Не-
совпадение срединных линий верхнего зубного ряда и лица встречается у 30 % людей. Незначительное отклонение не
привлекает внимание и не оказывает отрицательного влияния на эстетику; d - у большинства людей (75 %) срединные улыбки, которая в норме также находится в Длина резцов
линии нижнего и верхнего зубных рядов не совпадают центре и гармонирует с зубными рядами.
Поскольку именно лицо является объектом Режущий край центральных резцов верхней
особого внимания как окружающих, так и са- челюсти является одной из наиболее важных
мого человека, любое несоответствие средин- составляющих улыбки. После определения
ных линий лица и верхней челюсти, например его положения он помогает установить пра-
(как ориентир использовали носогубную склад- Определение середины нижнего зубного ряда наклон, может негативно влиять на улыбку. вильные пропорции зуба и уровня десневого
ку верхней губы), а незначительные отклонения часто затруднено из-за малой ширины и оди- Восприятие пропорционального, гармонично- края. Удлинение режущей трети зуба часто
от срединной линии лица не всегда нарушают наковых размеров резцов нижней челюсти».18 го лица возможно только при наличии прак- необходимо для устранения последствий сти-
эстетику.17 Больше того, было обнаружено, что Симметричность зубных рядов и совпаде- тически строго вертикальной срединной ли- раемое™, при недостаточной визуализации
срединные линии верхней и нижней зубных дуг ние срединной линии лица и межрезцовых нии зубного ряда.20 Срединные линии лица и или неоптимальных пропорциях зубов. Укоро-
не совпадают в 75 % случаев, поэтому нижняя срединных линий служат основой эстетиче- верхнего зубного ряда по возможности долж- чение режущего края требуется для устране-
срединная линия не подходит в качестве ори- ской оценки. Не у каждого пациента симмет- ны совпадать.21-22 В противном случае при про- ния чрезмерной визуализации, укорочения
ентира для определения срединной линии ве- ричное лицо - часто носы и подбородки даже ведении реставрационного лечения средин- слишком длинной клинической коронки, при
рхней челюсти (рис. 2-1). Однако, поскольку могут быть смещены в сторону, что не позво- ная линия зубного ряда должна быть перпен- рецессии десны или для оптимизации про-
рот является динамичной структурой, а ниж- ляет использовать их в качестве ориентиров дикулярна межзрачковой или горизонталь- порций зубов. Положение режущего края яв-
ние зубы не очень заметны, несовпадение сре- для определения срединной линии лица. Ле- ной линии. При строго вертикальном распо- ляется ориентиром, с помощью которого со-
динных линий верхней и нижней челюсти не вая и правая половины лица не являются ложении срединной линии зубного ряда он ставляется план лечения. При включенных де-
ухудшает внешнего вида. В действительности точными ориентирами для проведения точно- кажется симметричным или, по крайней ме- фектах переднего отдела зубного ряда имею-
этот аспект более важен для стоматолога, пос- го геометрического анализа.19 Естественный ре, не привлекает внимания. Если срединная щиеся интактные зубы используются для оп-
кольку в случаях, когда положение верхней внешний вид лица в целом не влияет на зри- линия локализована точно по центру и накло- ределения правильного положения режущего
срединной линии утеряно (при полной адентии тельное восприятие срединных линий зубных нена относительно срединной линии лица, края остальных зубов.
и т. д.), при ее определении он не должен ори- рядов, даже если носогубная кожная складка это также нарушает симметрию (рис. 2-2).20 Степень самооценки пациента и стремле-
ентироваться на нижнюю срединную линию. не находится посередине. Однако, если цент- При проведении протезирования создание ние к созданию у него энергичного и молодо-
Johnston и соавт. отметили, что «у взрослых ральные резцы верхней челюсти смещены и наклонной срединной линии является грубей- го вида определяют особенности создавае-
людей срединные линии верхнего и нижнего накладываются один на другой, или между шей ошибкой.18 Поэтому во избежание нару- мой улыбки.23 Длина режущего края зависит от
зубных рядов совпадают менее чем в 30 % слу- ними имеется диастема, то это может нару- шения симметрии срединная линия, являю- возраста и пола пациента, а также длины и кон-
чаев. Однако за счет того, что зубы нижней че- шать сочетание срединных линий лица и зуб- щаяся центром внимания, должна быть мак- тура верхней губы.24 Средняя анатомическая
люсти обычно не видны при улыбке, несовпа- ного ряда. Срединная линия зубного ряда дол- симально перпендикулярна горизонтальной высота коронок центральных резцов верхней
дение срединных линий не нарушает эстетику. жна точно соответствовать срединной линии плоскости. челюсти составляет 10,4-11,2 мм.25 У молодых

64 65
Гюрель • Анатомия улыбки Длина резцов

Рис. 2-За-с: а - на диаграмме представлена обратно про-


порциональная зависимость между возрастом человека и
степенью визуализации режущего края верхних и нижних
Видимая часть режущего края при расслабленном положении губ зубов*5116; b - с возрастом режущие края верхних зубов
видны меньше в связи со снижением тонуса верхней губы
и стираемостью режущего края; с - кроме того, происхо-
дит стираемость режущих краев нижних зубов, однако,
видимость зубов при расслабленном положении губ уве-
личивается из-за снижения мышечного тонуса и гравита-
ции 89
2|95
Е
га 2;44

2 96 Ф~
о

со 0,95
о.
ф 0,8 0,04
т 0-51
2. —I 1 Возраст
30 40 50 60
Рис. 2-4а и b: a - вертикально сидящего в кресле пациен-
Верхние зубы
та просят несколько раз произнести звук «м», чтобы до-
биться смыкания губ; b - после произнесения одного зву-
• Нижние зубы ка губы расслабляются, и стоматолог может увидеть по-
ложение режущего края
1. Уровень края губы в 30 лет (3,45 мм)
2. Уровень края губы в 40 лет (1,60 мм)
3. Уровень края губы в 50 лет (0,95 мм)
4. Уровень края губы в 60 лет (0,50 мм)
5. Уровень края губы в 70 лет (0,20 мм)
пациентов до полного прорезывания зубов Иногда требуется восстановление повреж-
предпочтительнее провизорные реставрации, денных режущих краев или частично разру-
например из композита. шенных центральных резцов. Сложность за-
После завершения прорезывания зубов у ключается в определении размеров зубов,
пациента можно приступать к изготовлению поскольку отсутствуют четкие ориентиры. Без
окончательных реставраций с формировани- зубов, которые обычно используют в качестве
ем необходимой длины зубов. Если централь- ориентира, стоматолог вынужден ориентиро-
ные резцы обнажаются только при улыбке и ваться на верхнюю и нижнюю губу и видимую
не заметны при расслабленном положении в состоянии покоя часть зубов.
1. Уровень края губы в 30 лет (0,60 мм) губ, то человек кажется старше. Эффекта мо- При приоткрытом рте у 20-летнего челове-
2. Уровень края губы в 40 лет (0,80 мм)
лодой улыбки можно добиться с помощью уд- ка визуализируется примерно 3,5 мм режу-
3. Уровень края губы в 50 лет (1,98 мм)
4. Уровень края губы в 60 лет (2,45 мм) линения передних зубов верхней челюсти. Ви- щей трети верхних зубов, в то время как ниж-
5. Уровень края губы в 70 лет (2,80 мм) димость зубов при расслабленных губах и по- ние зубы едва заметны. С возрастом тонус
ложении нижней челюсти в состоянии покоя мускулатуры снижается и постепенно умень-
является одним из наиболее важных факто- шается визуализация верхних резцов, а ниж-
ров, влияющих на эстетику зубных рядов. Для них - увеличивается. Состояние зубных рядов
данной оценки также важны не только форма и мягких тканей лица постепенно меняется, и
и положение зубов, но и мышечный тонус, и хотя процесс старения у разных людей проте-
особенности телосложения.29 кает по-разному, он, к сожалению, необратим.

66 67
Длина резцов
Гюрель • А н а т о м и я улыбки

слегка прижимаются к немного оттянутой


нижней губе, чтобы препятствовать прохож-
дению струи воздуха. У большинства людей
режущий край верхних резцов проецируется
на границу между красной каймой и слизис-
той нижней губы. Правильное переднезаднее
положение и высота передних зубов должны
позволять пациенту произносить звук «ф»
при локализации режущих краев верхних рез-
цов на внутреннем крае красной каймы ниж-
ней губы (рис. 2-6). змз Во время такой оценки
проверяется переднезаднее положение не
только режущих краев, но и самих резцов
Рис. 2-5. Важным ориентиром является положение режу- Рис. 2-6. Звуки «ф» и «в» используют для определения верхней челюсти.
щих краев при произнесении звука «и». В норме при про- высоты резцов и передне-заднего положения режущего
При использовании керамических виниров
изнесении длинного звука «и» привлекательный режу- края. При их произнесении режущие края должны слегка
щий край располагается по середине расстояния между касаться нижней губы на границе между слизистой и на премолярах и молярах, а также для кор-
краями верхней и нижней губы красной каймой. Длину режущих краев оценивают ан- рекции высоты окклюзии, произнесение звука
фас, а переднезаднее положение режущих краев - сбоку «с» имеет огромное значение. С помощью
фонетической пробы на звуке «с» определя-
ют вертикальное соотношение зубных рядов
во время речи. При этом все передние зубы
находятся в легком контакте.34 Во время про-
Снижение тонуса впервые проявляется в воз- изнесения звука «с» режущие края нижних
слаблены, стоматолог может видеть положе-
расте 30-40 лет и продолжает нарастать с резцов входят в контакт с резцами верхней
ние режущего края. Пациента, сидящего в
каждым последующим годом. челюсти на 1 мм кзади и на 1 мм выше краев
кресле, просят несколько раз произнести звук
верхних зубов (рис. 2-7).32
Исследования показали, что существует «м». После произнесения одного звука губы
множество вариантов высоты губ и, соответ- Положение режущих краев центральных
приходят в расслабленное положение, удоб-
ственно, степеней визуализации резцов в за- резцов верхней челюсти можно определить с
ное для оценки. Неоднократное повторение
висимости от пола, расовой принадлежности помощью указанных выше ориентиров, а не-
этого звука позволяет пациенту расслабиться
и возраста. У молодых женщин видимая часть значительные различия высоты центральных и
и оценить стоматологу высоту видимой части
центральных резцов в среднем составляет боковых резцов придают зубному ряду естест-
резцов в состоянии физиологического покоя
3,40 мм, а нижних резцов минимум 0,5 мм. венность. Режущие края боковых резцов долж-
(рис. 2-4).25
В возрасте 30-40 лет степень визуализации ны находиться примерно на 1 мм выше слегка
Степень визуализации режущего края в
нижних резцов возрастает, а верхних - умень- изогнутой горизонтальной линии, проведен-
состоянии покоя может отличаться у разных
шается (рис. 2-3).45 ной по режущим краям центральных резцов и
людей. Высота видимой части зависит от вы-
кончикам клыков. Расположение режущего
Степень визуализации зубов определяется соты верхней губы и возраста пациента.45 Фо-
края может быть индивидуальным, поэтому
положением мышц, что стоматологи часто не нетическая проба со звуком «и» является еще
мнение пациента абсолютно необходимо для
учитывают, считая фонетические пробы и соб- одним методом оценки высоты зубов и поло- Рис. 2-7а и b: a - звук «с» используют для определения
высоты окклюзии, например, при изготовлении съемных принятия окончательного решения.
ственный опыт достаточными для оценки жения режущего края. При произнесении это-
взаимоотношений между положением губ и
полных протезов на этапе примерки восковой конструк- В качестве вспомогательных средств для
го звука верхние резцы должны располагаться ций протезов. При изготовлении виниров эта фонетичес-
режущими краями зубов. общения с пациентом следует использовать
на середине расстояния между верхней и кая проба нужна для проверки соотношения верхних и
Губы и зубные ряды при произнесении каж- нижних передних зубов; b - нижние резцы должны слег- временные композитные реставрации зубов,
нижней губой (рис. 2-5). Пациента просят про-
дого звука занимают разное положение. Сто- ка касаться небных поверхностей верхних резцов на 1 мм компьютерную графику, диагностическое вос-
изнести длинный звук «и» в течение несколь-
матолог не должен основывать свое решение
кзади и на 1 мм выше верхнего режущего края ковое моделирование и демонстрацию кера-
ких секунд, чтобы стоматолог мог увидеть по-
о положении режущего края только на эсте- мических виниров на моделях (рис. 2-8). Для
ложение резцов верхней челюсти.
тических факторах, необходимо учитывать коррекции положения или формы десневого
Фрикативные звуки «ф» и «в» используют
функцию режущего края для фонетики и ок- края возможно проведение хирургических
для определения высоты и язычного наклона
клюзии (в частности, для обеспечения перед- или ортодонтических вмешательств (см. гла-
режущей трети верхних центральных резцов.
ней направляющей). Когда губы пациента рас- вы 11 и 12).24
Такие звуки возникают, когда верхние резцы
69
68
Гюрель • Анатомия улыбки
Зенит

Рис. 2-10а-с. При ортопедическом


устранении диастем необходимо кор-
ректировать положение точек зенита
во избежание иллюзии медиального
наклона зубов: а - оптимальное по-
ложение зенита - немного дисталь-
нее срединной линии центральных
резцов и по середине боковых рез-
цов; b - при устранении диастемы
дистальные поверхности централь-
ных и боковых резцов иссекают, а в
Рис. 2-8a-d. Взаимоотношения верхних резцов с верхней губой: а - зубы слишком коротки и едва видны при расслаб- области медиальных поверхностей
ленном положении губ; b - с помощью описанных выше фонетических проб создана пробная композитная надстройка. свободное пространство закрывают
Подобное моделирование является хорошим вспомогательным средством для демонстрации желаемого результата; виниром (см. главу 9); с - зенит дол-
с - в и д временных композитных реставраций до полирования. После изготовления временных реставраций пациент жен быть смещен медиально в соот-
оценивает их некоторое время. Временные реставрации позволяют прогнозировать функциональный и эстетический ре- ветствии с новой формой зубов. Это-
зультат постоянных реставраций. К изготовлению окончательных виниров приступают только после удовлетворения па- го достигают минимальной коррек-
циента временными; d - вид окончательных керамических виниров и прекрасная молодая улыбка. Положение режущих цией десневого края во время или до
краев, необходимое для достижения оптимального эстетического и функционального результата, определяли с по- препарирования зубов. Продемон-
мощью фонетических проб при произнесении звуков «м», «и», «ф» и «с» стрировано медиальное смещение
зенита при изготовлении виниров

Зенит коронки каждого переднего зуба. Боковые


резцы являются исключением из этого прави-
Зенитом называют наиболее апикальную точку ла, поскольку их зенит располагается ближе к
вестибулярной поверхности клинической ко- середине или прямо на средней линии зуба
ронки. Положение зенита определяется анато- (рис. 2-9).35~37 Положение зенита важно учиты-
Рис. 2-9. Зенитом называют наиболее апикальную точку
клинической коронки. Зенит обычно располагается не- мическими особенностями строения корня зу- вать при устранении диастем, а также при из-
сколько дистальнее вертикальной линии, проведенной ба, цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) и менении дистального или медиального на-
по середине коронки зуба. Зенит бокового резца распо- альвеолярного гребня, где десна имеет наибо- клона зубов. Смещение зенита медиально
лагается на срединной линии зуба
лее выраженную фестончатость. Зенит распо- относительно исходной позиции при закры-
лагается в основном немного дистальнее вер- тии диастемы создает впечатление медиаль-
тикальной линии,проведенной через середину ного наклона зубов. Чрезмерно дистальное
70
71
Состояние десны и межзубные п р о м е ж у т к и
Гюрель • Анатомия улыбки

Рис. 2-13а и Ь: а - при наличии диастемы десневой сосочек имеет тупую вершину; b - уменьшение межзубного про-
странства с помощью керамических виниров позволяет придать сосочку естественную треугольную остроконечную форму

положение зенита приводит к созданию ровой десны определяется положением под-


слишком треугольной формы зубов.38 Для лежащего альвеолярного гребня. 3 " 2 Здоро-
предотвращения таких осложнений и созда- вая краевая десна с вестибулярной стороны
ния иллюзии смещения центральных резцов к располагается на расстоянии 3 мм от края
межрезцовой срединной линии зенит также кости, а вершина межзубного сосочка нахо-
необходимо сместить медиально (рис. 2-10 и дится на расстоянии 5 мм от межзубной кост-
2-11). ной перегородки (см. главу 6).
Рис. 2-11a-d: а - вид зубных рядов до лечения; b - улыбку с излишним обнажением десны («десневая улыбка») коррек- В случае необходимости придания коронке Несмотря на то что понятия «красиво» и
тируют путем апикального смещения десневого края. Точки зенита смещают медиально; с - дистальные части клыков, зуба более треугольной формы зенит можно «некрасиво» являются субъективными, в от-
центральных и боковых резцов перекрываются винирами. В сочетании с медиальным смещением точек зенита достига- сместить апикально (рис. 2-12). Равносторон- ношении состояния здоровья мягких тканей
ется приятный естественный результат; d - десневой контур после лечения. Несмотря на необходимость устранения ши- ний треугольник всегда кажется более высо- они объективны. Десна должна быть всегда
рокой диастемы, окончательный результат выглядит естественно
ким, чем широким, что усиливает иллюзию здоровой (рис. 2-14). Нельзя проводить окон-
большей высоты клинической коронки кону- чательного протезирования до восстановле-
совидной формы, чем она есть на самом де- ния здоровой десны. Период ожидания перед
ле. Такой подход используют при работе с ко- ортопедическим лечением также помогает
роткими зубами при необходимости увеличе- оценить положение десны после устранения
ния их высоты. Следовательно, с помощью го- отека мягких тканей. В здоровом состоянии
ризонтальных и вертикальных изменений по- десна имеет фестончатый контур и следует
ложения зенита можно повлиять на наклон и контурам подлежащей кости. Десневой сосо-
длину зуба, а также фестончатость контура чек должен иметь четкую треугольную форму
десны. и полностью заполнять межзубный промежу-
ток, на параметры которого можно повлиять
с помощью керамических виниров. Высокого
эстетического результата возможно добиться
Состояние десны и межзубные только при наличии здорового пародонта
промежутки (см. главу 12).44

I
У некоторых пациентов даже в здоровом
Рис. 2-12а и Ь: а - короткие клинические коронки можно удлинить с помощью апикального смещения лоскута; b - фес-
Десна в норме имеет бледный цвет и доходит состоянии десна несимметрична. В ряде слу-
тончатой части края десны придают большую выраженность для изменения силуэта резцов и создания иллюзии более
длинных зубов до ЦЭС.38 Межзубные сосочки в норме имеют чаев асимметрия десны возникает в результа-
треугольную форму (рис. 2-13).24 Уровень здо- те воспаления, которое исчезает после нехи-

73
72
Гюрель • А н а т о м и я улыбки Уровень десневого края и гармония

Рис. 2-14а и b: a - окончательное протезирование следует проводить только после полного выздоровления десны. Не- Рис. 2-16. Дистальные десневые сосочки постепенно Рис. 2-17. Красивый фестончатый контур десны. Благо-
которое ожидание позволяет оценить степень воспаления и продумать необходимое лечение. После устранения отека уменьшаются по высоте приятное соотношение уровня десны в области трех зу-
можно точно определить положение десневого края; b - после нормализации состояния мягких тканей можно оценить бов должно образовывать перевернутый треугольник с
фестончатость десны, положение межзубных сосочков, точки зенита, наличие несимметричных участков десны, а затем тупоугольной вершиной (P. Magne). Вершина треугольни-
изготовить керамические виниры (вид через 11 лет после фиксации виниров) ка (зенит бокового резца) располагается на 0,5-1 мм ко-
рональнее зенита клыка и центрального резца

Уровень десневого края соотношение точек зенита образует вообра-


и гармония жаемый треугольник (рис. 2-17).
Углы или глубина этого треугольника не
Линия десневого края проходит параллельно имеют стандартных значений. Любой тре-
межзрачковой и клыковой линиям, послед- угольник, в котором зенит латерального резца
няя является касательной к вершинам режу- находится корональнее, обычно создает бла-
Рис. 2-15. Зубы могут смещаться в корональном направ-
лении. В результате стираемости зуб смещается по на- щих краев обоих клыков. Правильное поло- гоприятный внешний вид. Расположение то-
правлению к точке стирания, одновременно смещается жение и изгиб касательной к режущим краям чек зенита по прямой линии чаще всего свиде-
десневой край, т.е. происходит зубоальвеолярное выдви- верхних передних зубов в сочетании с краем тельствует о слишком апикальном положении
жение. Это приводит к укорочению клинической коронки нижней губы и правильной длиной зубов зенита бокового резца. В некоторых случаях
и нарушению симметрии десневого контура
верхней челюсти определяют правильное по- зенит бокового резца находится апикальнее,
ложение десневого края в вертикальной чем у центрального резца и клыка, и наблюда-
плоскости.945 ется обратный воображаемый треугольник.
Вершина десневого сосочка между цент- Это сильно ухудшает эстетику улыбки, нару-
ральными резцами верхней челюсти располо- шает гармонию контура десны и приводит к
рургического пародонтологического лечения. дует корректировать с особой осторожностью жена наиболее коронально. В области клыков, относительному укорочению латеральных рез-
Поскольку десна окружает зубы, отсутствие ее (см. главу 12). Также встречаются врожденные премоляров и моляров высота межзубных со- цов со сравнительно правильными пропорци-
симметрии ухудшает эстетический результат, аномалии с нарушением фестончатости сочков постепенно уменьшается (рис. 2-1 б).46 ями. Удлинение боковых резцов без коррек-
особенно у пациентов с высокой и средней десны.44 Строго горизонтальное движение Ширина и высота в норме треугольного участ- ции десневого края приводит к созданию
линией улыбки. глаз передает в мозг человека информацию о ка десны между точками зенита и вершиной слишком длинных зубов с правильным поло-
Травма в молодом возрасте может нару- наличии ровной горизонтальной линии, тогда десневого сосочка между рядомстоящими зу- жением режущего края, но с некрасивыми
шить нормальное прорезывание зубов, а так- как восприятие волнистой линии требует до- бами зависят от биотипа десны и степенью вы- пропорциями (рис. 2-18). Кроме того, небла-
же привести к возникновению парафункций полнительного движения глаз вверх и вниз, раженности фестончатости.47 гоприятное изменение внешнего вида отмеча-
(бруксизм) и патологической стираемости зу- что не всегда оставляет время для оценки ее Точки зенита верхних резцов и клыков в ется при слишком апикальном или корональ-
бов. Поэтому стоматолог обязан собрать эстетической привлекательности.44 Поэтому гармоничном зубном ряду расположены не ном расположении контура десны в области
полный стоматологический анамнез, который при недостаточной выраженности фестонча- по прямой линии. Обычно зенит латеральных клыков или центральных резцов.
поможет выявить причины асимметрии десны тость десны следует увеличивать, обычно с резцов находится на 0,5-1 мм корональнее При перемещении взгляда с переднего от-
(рис. 2-15). В таких случаях уровень десны сле- помощью апикального перемещения зенита. зенита центральных резцов и клыков. Такое дела зубного ряда к дистальным зубам можно

74 75
Гюрель • Анатомия улыбки
Ось зуба

Рис. 2-20а и b: a - ось верхнего центрального резца слегка наклонена дистально по отношению к срединной линии;
b - по сравнению с центральными, боковые резцы имеют больший дистальный наклон. В красивой улыбке боковые
резцы могут быть несимметричны и иметь разный дистальный наклон. Углы между воображаемыми осями зубов и вер-
тикальной линией могут отличаться на обеих сторонах челюсти (а < b < с)

Рис. 2-18а-с: а - расположение точек зенита на одном уровне нарушает гармонию десневого контура. Неполное про-
резывание бокового резца характеризуется недостаточной высотой клинической коронки; b - попытка коррекции вы-
соты бокового резца без коронального смещения зенита приведет к излишней длине клинической коронки зуба и на-
рушению пропорции; с - если при этом зенит десневого контура в области бокового резца располагается более апи- наблюдать плавное уменьшение размеров дес- В настоящее время продолжается развитие
кально, то гармония полностью нарушается. Такое же состояние формируется при вестибулярном положении боково- невых сосочков (перспективу).48 Из-за небного методов костной пластики для устранения
го резца, что приводит к апикальному смещению десневого края
наклона премоляров уровень десны может ка- изолированных эстетических дефектов. Эти
заться выше, чем он есть на самом деле. процедуры могут быть очень эффективны для
Такое состояние, как «десневая улыбка», создания привлекательной улыбки. Стомато-
характеризуется чрезмерным обнажением логи должны быть осведомлены о возможных
десны, что сильно ухудшает эстетику. При на- вариантах лечения и направлять пациентов к
личии данного состояния очень важно опре- специалистам соответствующей квалифика-
• $ Губа
- • ^ ,
Новый делить его этиологию. Это может быть связа- ции, обычно к пародонтологам.62
1 А уровень но с чрезмерным размером верхней челюсти Сегодня в стоматологии сформировалось
• ' -is. L J- ' Дешевого
1 + края (рис. 2-19), высокой линией улыбки или за- отдельное направление пластической паро-
ж ч""""|"Г медлением пассивного прорезывания зубов. донтологии, направленное на устранение
Неблаго- врожденных или приобретенных анатомиче-
1 '
В последнем случае краевая десна не смеща-
приятное со-;
МЛ I отношение ч ется до ЦЭС, что является основной причиной ских дефектов как десны, так и всего комплек-
клинической чрезмерной визуализации десны и коротких са тканей пародонта.6' Как отмечалось ранее,
"чНУЯ &i *"•
_ * -коронки клинических коронок. Нарушение пассивного наиболее объективным критерием определе-
и корня зуба;
i
прорезывания зубов встречается приблизи- ния уровня десневого края является положе-
тельно у 12% людей. 4 " 3 Устранить избыточ- ние режущих краев резцов верхней челюсти.65
ную визуализацию десны можно с помощью
ортогнатической хирургии, ортодонтического
лечения или пародонтологических хирурги-
ческих вмешательств.616364 Ось зуба
В начале 1980-х гг. были предложены хи-
Рис. 2-19. Коррекция выраженной визуализации десны («десневая улыбка»),
связанной с чрезмерным ростом верхней челюсти, возможна с помощью ор-
рургические методики коррекции неэстетич- В красивой улыбке наклон передних зубов
тогнатических хирургических вмешательств. В данном случае степень обна- ного контура десны, в частности, удлинение постепенно увеличивается в дистальном на-
жения десны превышает 10 мм. Любые попытки коррекции с помощью паро- клинической коронки зуба с иссечением мяг- правлении, что создает ощущение перспек-
донтологических операций приведут к неблагоприятному соотношению ких тканей и кости (см. главу 12),4054-57 опера- тивы, придающей гармоничность верхним зу-
длины клинической коронки и корня зуба
ции по увеличению объема костного греб- бам, окаймленным снизу нижней губой.9 Оси
ня,42'58~60 оптимизацию ложа для установки ос- центральных резцов обычно слегка накло-
теоинтегрированных имплантатов и др.25-61 нены дистально относительно вертикальной
76
77
Гюрель • Анатомия улыбки Межзубные контактные области и пункты

ш
л
ЩИ |
1 Яр»

Рис. 2-21. При виде сбоку клыки и премоляры располага-


ются вертикально. Однако при виде спереди, за счет
язычного наклона режущих третей вестибулярных поверх-
ностей, кажется, что зубы наклонены дистально
Рис. 2-22а и b: a - зона соприкосновения двух рядомстоящих зубов называется межзубной контактной областью. Про-
тяженность этой области неодинакова для всех резцов. Самая протяженная контактная область располагается между
центральными резцами, а самая короткая - между боковым резцом и клыком; b - окклюзионная граница межзубных
контактных областей называется межзубным контактным пунктом. По мере перемещения от центральных резцов к дис-
тальным отделам зубного ряда контактные пункты располагаются более апикально
срединной линии (рис. 2-20). В вестибулярно- контактной областью. Наблюдения показыва-
оральном направлении центральные резцы ют, что в идеале контактные области перед-
кажутся наиболее привлекательными, когда них зубов подчиняются правилу 50-40-30. Это
их вестибулярная поверхность располагается означает, что длина соприкосновения цент-
вертикально или с небольшим вестибу- ральных резцов составляет 50 % их высоты.66
лярным наклоном. У людей с различным ти- Идеальной соединительной зоной между верх-
пом строения лицевого скелета и профиля ними боковыми и центральными резцами яв-
лица могут наблюдаться варианты этого поло- ляется 40 % высоты центральных резцов. При
жения. виде сбоку соединительная зона между верх-
Боковые резцы по сравнению с цент- ними клыками и боковыми резцами составля-
ральными резцами имеют немного более вы- ет примерно 30 % высоты центральных резцов
раженный дистальный наклон. Кроме того, в (рис. 2-22а).66
большинстве случаев даже у людей с краси- При наличии слишком длинных зубов ино-
вой улыбкой, медиодистальный и (или) вести- гда лучше увеличить высоту контактной об-
булярно-язычный наклон боковых резцов не- ласти и, таким образом, уменьшить межзуб-
симметричен. ное пространство и пространство между ре-
Анфас коронки клыков наклонены дисталь- жущими краями.67 Это усилит ощущение от-
но еще сильнее. Однако в профиль длинная носительно широких и, следовательно, отно-
ось клыка вертикальна или слегка наклонена сительно коротких резцов. Протяженность
дистально (рис. 2-21). Положение оси клыка контактной области также можно увеличить в
легче всего определить с помощью каких-ли- апикальном направлении, чтобы закрыть
бо ориентиров на лице. В большинстве случа- межзубные промежутки при невозможности
ев длинная ось клыка параллельна линии, их заполнения десневым сосочком (рис. 2-23).67
соединяющей угол рта и угол глаза при Наиболее близкорасположенная к режуще-
улыбке.44 му краю точка контактной области называется
контактной точкой. Окклюзионно от этой точ-
ки медиальная и дистальная проксимальные
поверхности контактирующих резцов расхо-
Межзубные контактные области дятся и переходят в режущие края. Более дис- Рис. 2-23а и b: a - из-за недостаточной высоты межзубной костной перегородки десневои сосочек может неполностью
и пункты тальные межзубные контактные пункты сме- заполнить межзубное пространство, что приводит к неблагоприятному эстетическому результату; b - в таких случаях
для устранения дефекта межзубный контакт смещают апикально
щаются апикально (рис. 2-22Ь). Контактный
Широкая зона, в которой соприкасаются два пункт между двумя центральными резцами
рядомстоящие зуба, называется межзубной располагается наиболее близко к режущему

78 79
Гюрель • Анатомия улыбки Индивидуальные и суммарные размеры зубов

Рис. 2-24а-с: а - промежуток между режущими краями


центральных резцов самый маленький и имеет самый ос-
трый угол. В дистальном направлении промежутки меж-
ду режущими краями увеличиваются. Из-за несиммет-
ричного положения боковых резцов промежутки между
центральными и боковыми резцами и между боковыми
резцами и клыками могут отличаться справа и слева; b -
пространства в области боковых зубов увеличиваются.
У молодых людей при отсутствии стираемости угол про-
межутка может составлять 90°; с - у молодых людей ре-
жущие края боковых резцов располагаются на 0,5-1 мм
апикальнее режущих краев центральных резцов и клыков

Рис. 2-25а и Ь: а - у пожилых людей или при стираемости зубов промежутки между режущими краями уменьшаются
или даже исчезают из-за снижения высоты коронок; b - для создания эффекта молодой улыбки короткие клинические
коронки необходимо удлинить и восстановить промежутки между режущими краями

I
Г\ Z'YV] центральных и боковых резцов верхней че- Промежутки между режущими краями могут
V; 1V г г /
К
1 люсти промежутки по размерам шире и обра- также влиять на ощущение длины и ширины
V зуют больший угол, чем в промежутке между резцов. Изменение формы режущего края соз-
центральными резцами. Красивой улыбки дает иллюзию уменьшения или увеличения его
0,5 мм 11 мм
можно добиться при сравнительно симмет- ширины. Если медиальные и дистальные углы
ричных центральных резцах и несиммет- режущего края слишком закруглены, то зуб ка-
с жется длиннее (рис. 2-26).67 Выраженные проме-
ричных боковых резцах. Это условие также
относится и к форме промежутков между ре- жутки между режущими краями дают ощуще-
жущими краями центральных и боковых рез- ние объема передних зубов, тогда как отсут-
цов. Они необязательно должны быть одина- ствие промежутков, например при стираемости
ковы с обеих сторон, и их форма может раз- режущего края, создает впечатление прямой
краю - за счет почти прямоугольного перехо- Промежутки между режущими личаться (рис. 2-24с). линии и приводит к отчетливому ощущению
да между медиальными проксимальными по- краями Самые большие промежутки находятся расширения переднего сегмента зубного ряда.44
верхностями и режущими краями. Между цент- между режущими краями боковых резцов и
ральными и боковыми резцами контактные При размыкании зубных рядов, например, клыков. Форма этих треугольников зависит от
пункты располагаются более апикально из-за во время разговора или при улыбке, между разных факторов, в том числе и от пола паци-
закругленных дистального угла режущего края режущими краями зубов верхней и нижней ента. Боковые резцы у женщин чаще имеют Индивидуальные и суммарные
центральных резцов и медиального угла режу- челюсти можно увидеть темные промежутки, более закругленные дистальные углы режуще- размеры зубов
щего края боковых резцов. Такие контактные контрастирующие со светлым цветом эмали го края, поэтому у женщин промежутки меж-
пункты могут находиться на разной высоте за зубов.68 Привлекательность улыбки определя- ду режущими краями боковых резцов и клы- Именно относительные, а не абсолютные раз-
счет естественного асимметричного положе- ется, в том числе, красотой контура режущих ков более широкие. В дистальных отделах меры зубов определяют вид улыбки. При ре-
ния и формы боковых резцов. краев верхних передних зубов на темном фо- зубного ряда зубы становятся крупнее, и меж- конструктивном лечении основная задача
Контактные пункты между боковыми рез- не полости рта. По мере удаления от средин- ду клыком и премоляром угол с вершиной в заключается в достижении наиболее естест-
цами и клыками размещаются еще более апи- ной линии промежутки между режущими контактном пункте почти достигает 90°. Кон- венного состояния с учетом эстетических по-
кально из-за закругленного дистального угла краями увеличиваются. тактные пункты и промежутки между режу- желаний пациента. Центральные резцы верх-
режущего края бокового резца и почти тре- Между режущими краями центральных щими краями являются важными составля- ней челюсти особенно важны при определе-
угольного кончика клыка. То же относится и к резцов имеется самый маленький промежу- ющими улыбки молодых людей. С возрастом нии размеров и формы всех зубов передней
премолярам. ток с самым острым углом (рис. 2-24). За счет режущий край стирается, контактные пункты группы и их общего внешнего вида. Непро-
симметричной формы центральных резцов постепенно исчезают, начиная с центральных, порционально смоделированные зубы (слиш-
этот промежуток имеет форму треугольника с а затем боковых резцов, что создает эффект ком длинные или короткие, широкие или уз-
острой вершиной. Между режущими краями улыбки пожилого человека (рис. 2-25). кие) приводят к дисгармонии всего лица.

80

1 81
Гюрель • А н а т о м и я улыбки Индивидуальные и суммарные размеры зубов

Рис. 2-26а-с: а - при уменьшении высоты коронок проме-


жутки между режущими краями становятся меньше. Кро-
ме того, утрата естественных пропорций зубов приводит Рис. 2-28а-с. Слишком вестибулярное положение клыка
к тому, что они кажутся короче и шире; b - при невоз- ухудшает вид улыбки: а - в некоторых случаях клык даже
можности удлинения зубов по функциональным причи- при правильном положении в зубной дуге может быть
нам или из-за нежелания пациента расстояние между ре- ротирован, что приводит к визуализации его дистальной
жущими краями и контактными точками можно увели- части и нарушает эстетику; b - восстановление передних
чить, смещая последние апикально. Дополнительное мо- зубов керамическими винирами. Клыки обычно ограни-
делирование режущей трети (сужение) способствует соз- чивают общую ширину улыбки, даже если видны их ме-
данию иллюзии более длинных зубов. Кроме того, следу- диальные половины. Характер и ширина щечного кори-
ет проводить восстановление естественного контура ре- дора также зависят от внешнего вида клыков; с - поло-
жущего края; с - влияние красивой улыбки на внешний жительный эффект реставрированного зубного ряда и
вид лица в целом улыбки на внешний вид лица в целом

Доминирование передней группе зубов центральные резцы


верхней челюсти имеют доминирующую фор-
Доминирование отдельных составляющих му, размер и положение (рис. 2-27).
(в данном случае зубов) является важным ус- Правильная форма зубной дуги, пропорцио-
ловием обеспечения целостности структуры нальная чертам лица, является неотъемле-
(зубного ряда).69 Доминирующие элементы мой составляющей красивой улыбки. Пропор-
поддерживаются вторичными доминирующи- ции должны гармонировать с мягкими или
Рис. 2-27. Относительные размеры зубов. При красивой
улыбке в переднем отделе зубного ряда верхние цен-
ми элементами, делая структуру «живой». грубыми чертами лица.20'7"4 Для создания кра-
тральные резцы доминируют по форме, размерам и по- Например, у человека с красивой улыбкой рот сивой улыбки стоматолог в первую очередь
ложению доминирует над глазами. При гармоничной должен определить оптимальный вид верхних

82 83
Гюрель • Анатомия улыбки Индивидуальные и суммарные размеры зубов

Зона
иссечения
Зона
увеличения
Рис. 2-31. Формула «золотой пропорции»

,' / Вестибулярный край

Рис. 2-32. При строгом соблюдении «золотой пропор-


Рис. 2-29а и b: a - при наличии массивных клыков вести-
лее красивое соотношение ширины коронки ции» соотношение ширины передних зубов должно со-
булярный гребень необходимо сместить медиально, это верхнего центрального резца к его высоте со- ставлять 1,618 для центрального резца, 1,0 для бокового
резца и 0,618 для клыка. Однако эти показатели реко-
уменьшает чрезмерный объем тканей медиальной части ставляет приблизительно 75-80 %, однако
клыка; b - на данном этапе следует корректировать режу- мендуется использовать только в качестве ориентиров,
этот показатель может варьироваться в преде- поскольку в действительности абсолютно симметричные
щий край (С. Zappala). Более длинную медиальную часть
режущего края необходимо укоротить в горизонтальной
лах 66-80 %.75 Другими словами, для верхнего и пропорциональные улыбки не существуют
плоскости, а дистальный скат режущего края следует центрального резца характерно соотношение
сместить апикально длины к ширине как 10:8. Если ширина корон-
ки переднего зуба составляет 85% его высоты,
это придает зубу квадратный вид, а если -
65 %, то коронка кажется слишком длинной.

Г
Однако, улыбка некоторых людей может быть
красивой, несмотря на отсутствие описанных
выше пропорций, поэтому приведенные пока-
Рис. 2-30. Для центральных резцов характерно соотноше- затели не могут считаться единственными ори-
ние высоты коронковой части к ширине: 1 к 0,7 или 0,8, ентирами.76 По данным исследований медио-
что придает коронкам прямоугольный контур. В боль- дистальные размеры верхних центральных рез-
шинстве случаев ширина центрального резца составляет
8,37-9,3, а высота - 10,4-11,2 мм
цов составляют 8,37-9,3 мм, 2 6 ' 2 "" 8 а высота их
коронок 10,4-11,2 мм (рис. 2-30). 2 " 8 1

центральных резцов, а затем боковых резцов и пает вестибулярно в большей степени, чем его Пропорции «золотого сечения»
клыков. Несмотря на огромное значение цент- верхушка. В некоторых случаях, несмотря на
ральных резцов, клыки также играют важную
роль, поскольку обеспечивают переход между
передним и дистальными отделами зубного
правильное положение длинной оси клыка, при
виде спереди он все равно выглядит слишком
крупным (см. следующий раздел). Для устране-
Наиболее важными параметрами, влияющи-
ми на гармонию передней группы зубов, явля-
ются размер, форма и положение цент-
1
ряда и поддерживают мимические мышцы. ния излишней ширины клыка иссекают дисталь- ральных резцов. Необходимо помнить о естест-
Размер и вид всего вестибулярного участка, ную часть его вестибулярной поверхности, венности вариаций формы и положения зу- 1

видимого при улыбке, также определяются чтобы вертикальный вестибулярный гребень бов, чтобы центральные резцы гармонировали
••

размерами и положением клыков (рис. 2-28). клыка сместился медиально (рис. 2-29).67 с контурами лица. 2 0 7 " 3 Прогнозируемое дос-
Пропорции отдельных передних зубов отно- тижение высокоэстетичного результата стома-
сительно ширины улыбки зависят от положения тологического лечения, по мнению Lombardi,
этих зубов. При наличии красивой улыбки анфас Пропорции одиночного зуба возможно только в том случае, если стомато-
можно видеть только медиальную половину лог воспринимает пациента как единое целое, Рис. 2-33. Положение бокового резца влияет на его визуа-
клыка, его дистальная часть обычно располага- Центральный резец, как одиночный зуб, дол- а не концентрируется исключительно на пред- лизацию. При язычном смещении дистальной части боко-
ется в плоскости щечных поверхностей жева- жен иметь определенные пропорции коронко- мете восстановления - зубах.79 Оптимальные вого резца зуб будет казаться уже, чем на самом деле
(Goldstein «Esthetic dentistry»)
тельных зубов. Пришеечная часть клыка высту- вой части. В привлекательной улыбке наибо- пропорции могут быть получены только благо-

84 85
Гюрель • Анатомия улыбки
Индивидуальные и суммарные размеры зубов

£
Y
— = Постоянная
У величина

У X

(г з)
У X

ей
Рис. 2-34а и b: a - если бы при улыбке зубы были видны в их абсолютных размерах, то расстояние между клыками бы-
ух ...
Рис. 2-35. Схема последовательной Рис. 2-36. Пропорции, учитывающие только ширину коронок зубов без учета
ло бы значительно больше, а видимые пропорции зубов были другими; b - при взгляде на зубной ряд спереди размеры их высоты, имеют небольшую ценность. Даже при точном соответствии «золо-
зубов воспринимаются несколько иначе вследствие расположения зубов не по прямой линии, а по кривой альвеоляр- пропорциональности зубов (Ward
ной дуги (Ward «Proportional smile design») «Proportional smile design») той пропорции», но при наличии слишком коротких коронок зубной ряд бу-
дет некрасивым

даря целенаправленному соблюдению опре-


Однако одной только пропорциональности Строгое применение «золотого сечения» в выбору, оставляя ее неизменной при дисталь-
деленных правил.44 Красота зависит от многих
зубов недостаточно для достижения хороше- стоматологии означает достижение идеаль- ном смещении по зубному ряду. Использова-
параметров, подчас неосознанных. Пифагор го результата лечения, необходимо соблю- ного соотношения передних зубов, абсолют- ние повторяющейся эстетической пропорции
описал гармонию математической формулой, дать пропорции между размерами зубов и но одинакового для всех людей. Однако, в позволяет адаптироваться к конкретным кли-
представленной на рис. 2-31. лицом в целом.85 Имеется очевидный кон- действительности у пациентов встречаются ническим условиям.87 Оказалось, что в боль-
Формулу «золотого сечения» применяют траст в размерах боковых и центральных рез- разные формы зубных дуг, а также разные шинстве случаев красивая улыбка не соответ-
для определения доминирования и характера цов, что объясняется их положением и раз- пропорции губ и всего лица. Lombardi отмеча- ствует «золотой пропорции». Кроме того, бы-
расположения зубов верхней челюсти, ви- ной шириной при виде спереди (рис. 2-33).95 ет, что «жесткое применение "золотой про- ло отмечено выраженное различие пропор-
димых в положении анфас.8081 В стоматологии Дистальная поверхность боковых резцов вид- порции" в стоматологии ограничено из-за ций у мужчин и женщин, а также большая
Lombardi первым использовал это уравнение,82 на в меньшей степени за счет их ротации в различий в форме зубной дуги»,82 и предло- степень визуализации у женщин, чем у муж-
a Levin разработал принципы визуального вос- зубном ряду, тогда как наиболее доминирую- жил использовать общий принцип пропорцио- чин. Эти данные показали, что жесткое соб-
приятия и их применения для анализа эстетич- щие центральные резцы видны полностью.82 нальности, или повторяющегося соотноше- людение математических законов не только
ности.81 Оказалось, что некоторые пропорции В положении анфас видны не абсолютные ния, не обязательно связанный с «золотой ограничивает творческий потенциал, но и
привлекательнее других.66 Наиболее эсте- размеры зубов, а описанные выше пропор-
пропорцией». Данный принцип предполагает приводит к неудовлетворительному эстети-
тичные соотношения можно определить и ис- ции (рис. 2-34).76
использование соотношения ширины цент- ческому результату. Более того, «золотые про-
пользовать их в качестве основы при планиро-
Оптические иллюзии и эффект перспек- рального и бокового резцов по мере дисталь- порции» редко встречаются в естественном
вании эстетического стоматологического ле-
тивы приводят к тому, что при взгляде на объ- ного перемещения по зубному ряду. зубном ряду, и излишняя ориентация на них с
чения.83 В соответствии с правилом «золотого
ект из определенного положения он может Ранее была предложена концепция повто- целью достижения идеальной улыбки может
сечения» для передних зубов, анфас ширина
казаться деформированным или иметь опре- ряющейся эстетической стоматологической стать пагубной и снизить возможности для
переднего зуба приблизительно составляет
деленную геометрическую форму. По мере пропорции,"6 основанная на сохранении соот- творчества и индивидуальности.88 В действи-
60 % ширины впередистоящего зуба, что созда-
увеличения расстояния до объектов они ка- ношения ширины рядомстоящих зубов по ме- тельности при применении этих законов тре-
ет благоприятный внешний вид.84 Другими сло-
жутся меньше и их внешний вид все меньше ре дистального передвижения по зубному ря- буется взаимосвязь научных принципов и чув-
вами, если ширина бокового резца равна еди-
соответствует реальному. Поэтому можно ска- ду (рис. 2-35). В таком случае вместо привязы- ственного, эмоционального подхода.44
нице, то центральный должен быть в 1,618 раз
зать, что форма никогда не воспринимается вания пропорций зубов к 62 %, стоматолог Уже отмечалось, что одним из недостатков
шире, а клык в 0,618 раз уже (рис. 2-32).
такой, какая она есть на самом деле. может использовать пропорцию по своему «золотой пропорции» является то, что она

87
Гюрель • А н а т о м и я улыбки
Особенности зубов

ется. Естественные зубы у детей имеют харак- 4. Большую ширину зубов имитируют с по-
терные неровности, тогда как у взрослых людей мощью горизонтальных линий.
поверхность зубов гладкая (рис. 2-37) в резуль-
тате постепенного стирания эмали.89 У молодых Изменение контуров зубов и работа с цветом
людей зубы всегда выглядят светлее, чем у по- позволяют проводить оптическую коррекцию
жилых, поскольку с возрастом эмаль становит- стоматологических реставраций. Контуры зуба
ся тоньше и дентин начинает просвечивать в изменяют, манипулируя естественными борозд-
большей степени, а яркость зубов уменьшается ками, углами, наклонными плоскостями в об-
из-за более гладкой поверхности.90 В восстанов- ласти шейки или режущего края. Манипуляции
ленных зубах поверхность реставраций должна с цветом проводят локально, в определенных
быть похожа на поверхность прилегающих ес- местах зуба, пришеечной области и межзубных
тественных зубов для одинакового преломле- областях.9192 У молодых людей с нестертыми зу-
Рис. 2-37а и Ь: а - зубы 16-летнего подростка; Ь - зубы взрослого. Поверхность зубов имеет характерные возрастные ния и отражения света, что позволяет добиться бами эмаль всегда имеет более выраженный
изменения. Поверхность молодых зубов неровная, а у взрослых зубов относительно гладкая
эстетичного «попадания» в цвет. микрорельеф и высокую яркость. Если поверх-
ность зуба или реставрации имеет макро- и
микронеровности, то она будет рассеивать свет.
Зрительное восприятие Отраженный от поверхности свет изменяет
учитывает только ширину зубов. Однако изве- восприятие размера, цвета и положения зуба в
состояние зубов придает улыбке молодой Контрасты цвета, формы и размера обеспечи- дуге. Если объем отраженного света увеличива-
стно, что ширина зубов сама по себе не име-
вид, поскольку идеальную форму и положе- вают особенности преломления и отражения ется, зубы кажутся шире, светлее и ближе. Та-
ет решающего значения. Ощущение ширины
ние зубов с большей вероятностью можно света. Зрительное восприятие отраженного ким образом, более светлые зубы (соответст-
зубов напрямую связано и с соотношением
встретить у молодых людей, чем у пожилых. света подчиняется определенным правилам: венно с выраженным микрорельефом поверх-
высоты и ширины, и с объектами, окружа-
По этим причинам необходимо соблюдать ос- ности) кажутся ближе, поэтому для создания
ющими зубной ряд (рис. 2-36).86 Поэтому со-
отношение высоты зуба к его ширине само по торожность при оценке возраста, характера 1. Чем больше выражен контраст, тем замет- иллюзии выступания зуба вперед необходимо
себе определяет ощущение ширины и естест- лица, внешнего вида, стиля и личных ожида- нее зуб. усилить микрорельеф его поверхности, что уве-
венной прогрессии этих пропорций.44 Естест- ний пациента. Важная задача эстетического 2. Чем больше отражается свет, тем заметнее личит яркость. Если зуб должен выглядеть тем-
венная улыбка должна гармонировать со всем стоматологического лечения заключается в зуб. нее и казаться расположенным более глубоко,
лицом. Не существует строгой концепции восстановлении зубного ряда с достижением 3. Чем больше преломление, тем зуб менее его поверхность должна быть максимально
идеального переднего отдела зубного ряда максимально естественного результата с уче- заметен.44 гладкой. Варианты отражения света необхо-
или формулы достижения гармонии с опреде- том эстетических предпочтений пациента. димы, чтобы зуб выглядел блестящим. Этого до-
ленным типом лица, поэтому для достижения Грамотное использование оптических эф- биваются с помощью выпуклостей и вогнутос-
лучшего результата собственные ощущения фектов для создания зрительных иллюзий тей на поверхности реставрации. Блеск зубов у
пациента вместе с культурными и социальны- («обмана зрения») позволяет получить луч- молодых людей усиливается микрорельефом
ми особенностями должны сочетаться с худо- Особенности зубов ший эстетический результат и удовлетворить поверхности, поэтому, если необходимо усилить
жественным вкусом стоматолога.16 Указанные пожелания пациента.90 яркость реставрированного зуба, необходим вы-
выше формулы следует использовать только в Микрорельеф поверхности и контуры раженный микрорельеф. Стоматологу следует
качестве ориентиров, на базе которых стома- тщательно изучить естественную поверхность
толог реализует собственные художественные Имитация естественных особенностей зубов и Зрительные иллюзии соседних интактных зубов и попытаться добить-
возможности и воображение.83 достижение гармоничного состояния полости ся у реставраций такого же отражения света.93
рта являются очень сложной задачей, особенно Определенные условия могут изменить зри-
Жесткий стандарт эстетически правильного Для достижения требуемого микрорель-
при восстановлении передних зубов. Понима- тельное восприятие зубов:
расположения зубов оказался совершенно ефа поверхности реставрации зубной техник
ние взаимосвязи формы, функции и характе-
неприемлемым, и при проведении ортопеди- должен учитывать технологический потенци-
ристик поверхности является основой для соз- 1. На восприятие глубины положения зуба
ческого лечения пациенты требуют достиже- ал выбранной керамической массы.94
дания красивых эстетичных реставраций. Ха- можно повлиять за счет игры теней.
ния индивидуальности, а не приближения к
рактер поверхности влияет на восприятие раз- 2. Ощущение выступания зуба из зубного ря-
стандарту. Поэтому керамические виниры из-
мера, формы и положения зубов. В эстетичес- да увеличивают с помощью использования
готавливают с большим акцентом на индиви- Неправильное восприятие
ких реставрациях очень важно учитывать мик- более светлого оттенка.
дуальность, чем на соответствие идеальной
рорельеф поверхности передних зубов и осо- 3. Высоту зубов визуально увеличивают с по-
форме и местоположению зуба. Безупречное Коронка зуба может выглядеть не такой, какой
бенности эмали, которая со временем истира- мощью вертикальных линий. она является в реальности, из-за ее контуров.

89
Гюрель • Анатомия улыбки Особенности зубов

Рис. 2-38. При наличии слишком ши-


роких зубов (а) вертикальные анатоми-
ческие бороздки необходимо перемес-
тить ближе одну к другой, т.е. имею-
щиеся медиальные и дистальные гра-
ницы между вестибулярной и прокси-
мальными поверхностями зуба смеща-
ют к центру для создания иллюзии
большей высоты коронки (Ь). Если это-
го недостаточно, то для усиления ил-
люзии удлинения можно сгладить ме- Рис. 2-41а и Ь. Сила иллюзии. Изменяя границы между поверхностью и внутренними углами, используя тени и разные
диальные и дистальные углы режущего характеристики света, можно вызывать зрительные иллюзии: а - несмотря на наличие двух ответвлений, зрительно
края 67 можно увидеть два или три ответвления; Ь - по этим ступенькам можно подниматься целую вечность!

Рис. 2-39. При наличии слишком ши-


рокого зуба можно изменить его при-
десневую треть, изменив границы
между вестибулярной и проксималь-
ными поверхностями. Это придаст ко-
ронке более треугольную форму, соз- Рис. 2-42а и Ь. Сложный случай скученности передних зубов нижней челюсти. Несмотря на кажущуюся трудной зада-
давая иллюзию более узкого зуба67 чу улучшения эстетики, керамические виниры позволяют ее решить. Тщательное планирование лечения, точное препа-
рирование зубов и правильное изготовление виниров с использованием зрительных иллюзий позволяют добиться бла-
гоприятного результата

Известно, что чем меньше выражен контур, да вестибулярной поверхности в прокси-


тем меньшим кажется зуб, поэтому стомато- мальные также влияет на восприятие высоты
лог должен быть осторожен во избежание зуба. Зуб кажется длиннее, если медиальные
возникновения подобной иллюзии.85 и дистальные границы между вестибулярной и
Иногда один зуб выглядит шире другого, проксимальными поверхностями переместить
Рис. 2-40. Вертикальные линии прида-
ют предметам более узкий вид, а го- несмотря на одинаковые высоту и ширину. ближе к центру вестибулярной поверхности
ризонтальные линии визуально увели- Этот феномен возникает из-за особенностей (рис. 2-38).95 Широкая пришеечная треть зуба
чивают ширину. Два зуба одинакового конфигурации поверхности зуба. Естест- придает ему прямоугольную форму. Если
размера могут казаться разными из-за прервать ровные границы пришеечной части
венные горизонтальные бороздки на резцах
размещенных соответствующим обра-
зом горизонтальных или вертикальных создают впечатление более широких и корот- щечной поверхности, то зуб будет казаться
бороздок или внутренних красителей ких зубов, чем они есть в реальности. Измене- уже. Следующий шаг на пути к созданию ил-
в толще керамики ние медиальной и дистальной границ перехо- люзии более узкой пришеечной части зуба

90 91
Гюрель • Анатомия улыбки Цвет зубов

Форма и положение зубов маленькая зубная дуга приводит к образова-


нию морщин над верхней губой и на щеках
Благоприятный внешний вид и адекватная из-за недостаточной поддержки мимических
поддержка губ возможны только при опти- мышц. Также необходимо тщательно рас-
мальном положении и форме резцов. Восприя- считывать осевой наклон зубов.85
тие формы зубов также связано с формой зуб-
ной дуги. Существует три типа формы зубной
дуги: овальная, квадратная и треугольная
(конусная), каждая из которых имеет множест- Цвет зубов
во вариантов строения (рис. 2-43).91 В квад-
ратной зубной дуге передние зубы имеют от- На восприятие цвета зуба влияют его форма и
носительно прямоугольную форму с доста- положение в зубной дуге. Хотя в пределах од-
точно одинаковыми режущими краями без ного зуба можно не обнаружить значительного
особых различий между ними. Такая ситуация разнообразия цветов, но при тщательном об-
наблюдается при параллельном прорезыва- следовании всего зубного ряда легко увидеть,
нии клыков и строго вертикальном располо- что между группами зубов имеются значи-
жении их длинных осей без какого-либо вес- тельные цветовые различия.97 Существует не-
тибулярно-орального или медиодистального кая закономерность окраски верхних передних
Рис. 2-43а-с: а - квадратная форма зубной дуги. Резцы наклона. В зубной дуге треугольной формы зубов. Центральные резцы верхней челюсти яв-
верхней челюсти расположены практически на одном передние зубы также имеют форму треуголь- ляются самыми яркими зубами. Яркость цвета
уровне с клыками; b - овальная зубная дуга. Центральные ника и наклонены вперед (протрузия), а цент- боковых резцов ниже, хотя их цветовая группа
резцы располагаются по касательной (перпендикулярно)
ральные резцы часто дистопированы вестибу- аналогична центральным резцам. Из всех пе-
к изгибу, тогда как боковые резцы и клыки расположены
по кривой альвеолярной дуги; с - треугольная (конусная) лярно. Зубную дугу овальной формы обычно редних зубов клыки обладают максимально
форма зубной дуги. Начиная с V-образных центральных составляют овальные зубы, центральные насыщенным цветом и наименьшей яркостью.
резцов передние зубы имеют разное положение и могут резцы незначительно выступают вестибуляр- Первый и второй премоляры светлее и ярче
быть сильно ротированы или перекрывать один другой
но, а вертикальные оси боковых зубов накло- клыков и по оттенку схожи с боковыми резца-
нены вовнутрь полости рта. Дистальная пове- ми (рис. 2-44).98 При создании эстетичных рес-
рхность центральных резцов часто ротирова- тавраций очень важно воспроизвести нату-
на язычно.16 Режущие края центральных рез- ральный цвет передних зубов, даже если паци-
заключается в правильном препарировании используя разные цвета на различных уровнях цов длиннее и отличаются по форме от режу- ент желает иметь более светлые зубы.
зуба. В этой части ткани следует удалять на и (или) акцентируя вертикальные или гори- щих краев боковых резцов. Каждый стомато-
несколько большую глубину, чтобы зубной зонтальные бороздки микрорельефа поверх- лог приобретает навык распознавать типы
техник имел пространство для создания тре- ности. Преобладание вертикальных линий де- зубных дуг на основании собственных клини- Придание реставрациям
буемого эффекта с помощью керамического лает зуб более высоким и узким, а горизон- ческих наблюдений." индивидуальности с помощью цвета
винира (см. ниже раздел «Препарирование тальные линии позволяют зубу казаться шире При восстановлении одного или двух рез-
зубов» и рис. 2-39). и короче (рис. 2-40). Если поверхность восста- цов важно соответствие естественной форме Для достижения естественного вида керами-
Неправильное восприятие формы зуба мож- новленных зубов недостаточно текстурирова- зубов. Если невозможно использовать в качес- ческих реставраций необходимо учитывать
но исправить аналогично коррекции цент- на, а микрорельеф соседних интактных зубов тве ориентира симметричные зубы, то инфор- прозрачность зубов. В течение жизни индиви-
ральных резцов, если один из них уже другого. выражен хорошо, то восстановленные зубы мацию об утраченной форме зубов или самих дуума зубы постоянно меняются. В молодости
Чтобы придать узкому зубу более широкий вид, могут диссонировать и казаться искусственны- зубов можно получить с помощью зубов из они светлее и ярче, имеют более выраженный
на дистальном крае делают более выраженную ми из-за большего отражения света. Правиль- других функциональных групп. Морфологи- микрорельеф поверхности, десневой край рас-
границу между вестибулярной и дистальной по- ное использование цвета позволяет придать ческая форма лица (с учетом пола и возраста полагается в проекции ЦЭС, эмаль может иметь
верхностями по сравнению с соседним зубом. реставрациям естественный вид.95 пациента) помогает определить форму зуба.96 гипопластические линии и пятна (рис. 2-45).85
Если ширина коронки кажется слишком боль- Меняя границы между поверхностями зуба, Характер, локализация и степень прозрачно-
шой, дистальный контур зуба необходимо сгла- микрорельеф поверхности и яркость, можно сти коронок зубов с возрастом могут менять-
дить, чтобы сделать зуб зрительно меньше.85 повлиять на зрительное восприятие реставра- Расположение зубов ся. Эмаль молодых людей может быть очень
Пропорции или ориентацию зубов можно ции (рис. 2-41). Таким образом, с помощью прозрачной, особенно в области режущего
легко изменить с помощью вертикальных или керамических виниров иногда удается кор- Зубная дуга и положение передних зубов оп- края, однако с годами, по мере стирания ре-
горизонтальных линий. Этого можно добиться, ректировать скученность зубов (рис. 2-42). ределяют внешний вид губ и щек. Слишком жущего края, ее прозрачность утрачивается.

92 93
Гюрель • А н а т о м и я улыбки
Цвет зубов

На вестибулярной поверхности эмаль также При изготовлении любой реставрации цель


становится тоньше из-за истирания при чист- стоматолога заключается в достижении мак-
ке зубов и приеме пищи, что увеличивает вли- симально естественного вида искусственной
яние дентина на цвет зуба. Следовательно, конструкции (рис. 2-47). Для этого необходи-
для зубов людей среднего и пожилого воз- мо учитывать возраст, пол и индивидуальные
раста по сравнению с молодыми людьми ха- особенности пациента. При ортопедическом
рактерны более низкая яркость и более насы- лечении пожилого человека стоматолог дол-
щенный цвет (рис. 2-46). жен помнить, что обычно зубы у таких людей
При изготовлении реставраций решение о более гладкие и темные, а также имеют более
площади нанесения и толщине слоя прозрач- •насыщенный цвет. Для центральных резцов
ной керамической массы зависит от исходной нижней челюсти пожилых людей характерны
прозрачности зубов переднего отдела.9бда~101 плоские широкие режущие края с просвечи-
Основной оттенок или цвет зуба определяют вающим в центре дентином.
по суммарному цвету всей поверхности зуба.
Цвет естественных зубов непосредственно свя-
зан со взаимоотношением эмали и дентина, а Стиль жизни
также с преломлением и отражением падаю-
Рис. 2-44. Достижение высокого эстетического результата Рис. 2-45. Зубы молодых людей имеют более выра-
при изготовлении десяти керамических виниров на верх- щего на зуб света. Источником основного от- Как уже отмечалось, кроме окружающих
женный микрорельеф поверхности, более светлые и яр-
ней челюсти (зубной техник G. Ubassy). Пациентке объяс- кие и менее насыщенные. Режущие края молодых зубов тенка является дентин с высокой цветовой зубные ряды тканей, следует также учитывать
нили принцип естественной градации цвета зубов. Пос- прозрачные. Поверхность эмали полупрозрачная со слег- насыщенностью и низкой прозрачностью. Ва- характер, индивидуальность и стиль жизни
кольку она хотела, чтобы ее зубы выглядели естественно,
виниры изготовили с имитацией естественного измене-
ка неравномерной поверхностью. За счет более толстой и рианты основного оттенка определяются пациента, поскольку все эти факторы могут
прозрачной эмали в некоторых местах зубы выглядят се-
ния цвета насыщенностью цвета и могут быть обнару- определять цвет зубов. Для женщин, исполь-
ро-белыми
жены в различных частях зуба, например в зующих яркую губную помаду, необходимо
средней трети, пришеечной области и в об- разрабатывать особый план стоматологиче-
ласти режущего края. Прозрачные участки ко- ской реабилитации. Цвета имеют комплемен-
ронки зуба возникают при отсутствии дентина тарные (дополняющие) пары (см. главу 5).
между слоями эмали. Пришеечная область Например, комплементарным красному явля-
имеет самый насыщенный цвет за счет просве- ется зеленый цвет. При изготовлении керами-
чивания дентина через тонкую эмаль. В сред- ческих виниров безотносительно цвета губ-
ней трети коронки насыщенность цвета не- ной помады, при ее использовании реставра-
сколько меньше. При отсутствии стираемое™ ции будут казаться зеленее, чем в действи-
в области режущего края и в проксимальных тельности. Чтобы компенсировать этот эф-
участках полупрозрачная эмаль постепенно фект, виниры должны гармонировать с
вытесняет непрозрачный основной оттенок.92 красным цветом губ, для чего в керамическую
При просвечивании зуба внутренний ден- массу добавляют красные пигменты.
тинный и наружный эмалевый слои вызывают
флуоресценцию (свечение) и опалесценцию.
Фактором, определяющим цвет зуба, являет- Особенности пациентов Европы
ся различная степень его зрелости, напрямую и Северной Америки
связанная с толщиной дентина и размером
Рис. 2-46. С возрастом толщина эмали уменьшается, что
Рис. 2-47. Интенсивность основного оттенка может отли- прозрачных эмалевых областей.92 Объемный Еще одной требующей внимания культурной
приводит к большему просвечиванию дентина. Яркость чаться в разных участках одного и того же зуба. Пришееч- цвет зуба, воспринимаемый нашими глазами, особенностью является то, что до недавних
уменьшается, а насыщенность цвета возрастает ная треть имеет максимально насыщенный цвет и наи- возникает вследствие флуоресценции и опа- пор европейцы предпочитали зубы естествен-
меньшую яркость, тогда как в средней трети насыщен-
ность цвета меньше. Прозрачная эмаль в области режу-
лесценции. Флуоресценцией называют спо- ного цвета, тогда как американцы всегда стре-
щей трети снижает насыщенность цвета, способствуя собность поглощать световую энергию и излу- мились иметь более яркие и белые зубы. Од-
опалесценции чать ее с измененной длиной волны. Этот эф- нако, в связи с распространением отбелива-
фект придает зубу яркость. Соответственно, ния, даже европейцы меняют свои взгляды и
при необходимости повышения яркости зуба предпочитают иметь более светлые зубы.102
следует увеличить флуоресценцию. Поскольку все больше людей отбеливают
94
95
Гюрель • Анатомия улыбки
Пол, индивидуальность и возраст пациента

Pi!
iS

Женственный
2
I
I
X

у
CD
о

молодой
и 1-
V
га

ll aJ

ki
Q. Рис. 2-48. Классическая схема Лом-

N
S Ш J
барди включает пол, индивидуаль-
ность и возраст пациента. Каждая ха-
рактеристика одиночного зуба может


1
иметь признаки пола, индивидуаль-
ности и возраста. Однако при созда-
11 Возраст 1 нии новой улыбки необходимо при-
нимать во внимание условия общест-
ва, в котором живет пациент, его Рис. 2-49. Сразу после прорезывания
12 Пол 2 1 ожидания от результатов лечения и постоянных зубов их цементно-эма-
стиль жизни, а также собственные ху- левое соединение располагается до-
2 дожественные способности стомато- статочно глубоко под десной и кли-
Индивидуальность 2 лога и его представления о прекрас- ническая коронка имеет квадратную
или округлую форму

зубы, доля светлых зубов увеличилась, что из- Пол оказывает выраженный эффект на ставления о прекрасном и эстетические цен- выпуклый контур, при этом часто имеются
менило общее представление о здоровых зу- улыбку. В западной культуре женственность ности.105 широкие промежутки между режущими кра-
бах. Того факта, что белые зубы кажутся бо- характеризуется утонченностью и нежностью, Ротация медиальной поверхности бокового ями бокового резца и клыка.107
лее чистыми и здоровыми, достаточно, чтобы а также округлыми, плавными формами и
убедить кого бы то ни было в необходимости резца кнаружи и кпереди относительно дис-
мягкостью.74 Мужскому типу соответствуют тальной поверхности центрального придает
достижения такого цвета. Поэтому, несмотря энергичность, жесткость и резкость, прямо- первому более изящный вид. Аналогичным Зубы молодых людей
на то что имитация природных особенностей угольные формы, энергичный внешний вид.
является главной задачей для стоматолога, образом боковой резец может выглядеть гру-
В контурах и положении естественных зубов бее при его расположении позади дистальной У молодых пациентов некоторое время после
при составлении плана лечения всегда следу- также можно увидеть признаки старения, поверхности центрального резца.103 У людей прорезывания ЦЭС располагается достаточно
ет учитывать последние достижения стомато- имеющие свои особенности у мужчин и жен- всех возрастов изменение характера окраски глубоко под десной. Поэтому таким зубам ха-
логии и потребности общества. Предпочте- щин. Более закругленные режущие края верх- зубов отражается на зрительном восприятии рактерна треугольная или прямоугольная
ния пациента всегда будут склоняться в поль- них резцов, особенно боковых, формируют зубов (см. раздел «Длина резцов»). Когда форма клинической коронки (рис. 2-49).
зу более белых цветов и большей яркости.92 утонченную, приятную женскую улыбку, что речь идет о клыках, нам вспоминаются агрес- Эмаль имеет коэффициент преломления 1,62
Знание, опыт и художественные способности сочетается с утонченными женскими чертами сивные персонажи мультфильмов. Выражен- и выглядит голубоватой или несколько серой.
стоматолога позволяют получить полное по- лица.103 В женских зубах режущие края и гра- ные клыки ассоциируются с дикими животны- Вестибулярные поверхности нестертых режу-
нимание феномена цвета. Кроме того, не ницы перехода поверхностей закруглены, ми или асоциальными, враждебно настроен- щих краев кажутся темнее за счет меньшей
последнее место для создания оптимальных края зубов прозрачны. Кроме того, для до- ными людьми.106 толщины и большей прозрачности. Цвет под-
керамических виниров должен занимать ква- полнительной изящности можно имитиро- При выборе внешнего вида клыков необхо- лежащего дентина определяет общий цвет
лифицированный зубной техник. вать белые гипопластические полоски.'04 Пря- димо учитывать превалирование пассивности зубов, поэтому они выглядят желтоватыми
моугольные режущие края, которые кажутся или агрессии. Более длинный и заостренный или серо-белыми. Молодая эмаль полупроз-
тупыми, усиливают мужественность улыбки.103 зуб выглядит более агрессивным. Анфас мож- рачная, плотная и блестящая со слегка неров-
Это не означает, что зубы у мужчин всегда но увидеть выраженный экватор или плоский ной поверхностью. Коронки зубов часто
Пол, индивидуальность имеют все признаки, характерные для муж- включают в себя белые гипопластические ли-
и возраст пациента контур зуба. Небольшие промежутки между
ского типа, а у женщин - для женского. Часто режущими краями бокового резца и клыка нии, имеют меньшую насыщенность цвета и,
встречаются люди, зубы которых имеют од- также усиливают агрессивный внешний вид. соответственно, более светлый и яркий вид.
Эстетика переднего отдела зубного ряда за- новременно мужские и женские черты.104 Су- Сглаженный кончик клыка демонстрирует Межзубные сосочки меньше по размерам.
висит от индивидуальности, возраста и пола ществует множество факторов, влияющих на полное отсутствие агрессии. В таких случаях Промежутки между режущими краями у мо-
пациента (Lombardi).82 Frush и Fisher2070"74 изуча- интерпретацию этих черт. Необходимо учиты- клык обычно такой же по высоте, как и сосед- лодых людей обычно большие. На цвет зубов
ли влияние этих факторов и обнаружили оп- вать культурные традиции, присущие тому ние зубы, или даже короче. Клык с пас- также влияет свет, отраженный от мягких тка-
ределенные закономерности (рис. 2-48)." или иному пациенту, его собственные пред- сивным, сглаженным кончиком может иметь ней, окружающих зубные ряды.108
96
97
Гюрель • Анатомия улыбки Пол, индивидуальность и возраст пациента

— •——-—— —j

40 мм

34 мм

/ JJ ] j Ш;

* Старость
Средний возраст
Молодость Линия верхней губы

Рис. 2-50а-е: a, b - высота зубов нижней челюсти уменьшается из-за их стираемости; с-е - при стирании коронок апи-
кальнее контактных пунктов зубы начинают смещаться язычнее, сохраняя межзубные контакты путем укорочения зуб-
ной дуги

Зубы пожилых людей ба. Промежутки между режущими краями


уменьшаются из-за стираемости твердых тка-
С возрастом передние зубы все больше ней зуба, тогда как межзубные промежутки в
принимают треугольную форму, даже если пришеечных участках расширяются из-за ре-
сначала они были прямоугольные или цессии десны. Для нижних резцов характерны
овальные. В результате рецессии десны обна- широкие плоские режущие края с просвечи-
жается корень зуба, который тоньше корон- вающим в центре дентином. Эти мелкие де-
ковой части, что привлекает к себе внимание. тали имеют огромное значение, поскольку
Высота анатомических коронок зубов по- опытный стоматолог может их использовать
жилых людей может снижаться, однако кли- для создания необходимой иллюзии. Рис. 2-51а-с: а - вид зубных рядов со
временем меняется из-за стираемо-
ническая коронка становится длиннее за счет Связанная с функциональной и парафунк- сти; Ь, с-уменьшение высоты окклю-
обнажения корня. Это сопровождается циональной активностью возрастная стира- зии ускоряет стираемость верхних и
уменьшением видимой при улыбке части зу- емость эмали обычно выявляется именно в нижних зубов 131

98 99
Гюрель • Анатомия улыбки Восприятие перспективы

С возрастом постепенно утрачивается кой феномен называется перспективой. На


прозрачность эмали, ее слой становится тонь- некотором расстоянии из двух схожих по
ше от простых ежедневных функций, таких, форме и размеру объектов расположенный
как чистка зубов, прием пищи, и в результате ближе кажется крупнее. При одинаковой вы-
цвет зуба в большей степени определяется соте коронковых частей ближе располо-
цветом дентина. Хотя причины этих измене- женные центральные резцы кажутся крупнее,
ний еще достаточно не изучены, ежедневные а находящиеся более отдаленно премоляры
функции способствуют проникновению пиг- воспринимаются мельче. Этот эффект прида-
ментов и ионов в толщу зубов, и, со време- ет улыбке естественный вид и называется
нем, вместе с уменьшением толщины эмали принципом градации размера.™ Остальные
зубы становятся все темнее. Изменения в под- элементы зубного ряда (например, десневые
лежащем дентине, связанные со старением сосочки) также должны соответствовать это-
или патологическим изменением цвета, так- му принципу, постепенно уменьшаясь в раз-
же содействуют этому феномену. Поэтому, в мерах в боковых отделах при виде спереди.
отличие от молодых зубов, зубы пожилых лю- Для соответствия перспективе очень важны
дей имеют более насыщенный цвет и мень- контуры и наклон вестибулярной поверхнос-
При изготовлении рестав- ти, режущей трети коронки и переднезаднее
шую яркость.-
раций решение о толщине и площади нанесе- положение зубов. Также важно и положение
ния прозрачной и эмалевой керамической десневого края (рис. 2-52).91
массы, будет зависеть от необходимых эф- Эффект перспективы нарушается при на-
фектов, в зависимости от того, насколько па- личии дефектных, измененных в цвете рестав-
циент хочет иметь молодую улыбку.101 раций, дистопированных зубов, коронок раз-
Эти изменения влияют не только на внеш- ной высоты, при отсутствии симметрии десне-
ний вид зубов, но и на их функцию. Из-за вого края. Наиболее важными условиями дос-
прогрессирующего истончения эмали проис- тижения гармоничного перехода между пе-
ходит большая окраска поверхности зуба и редним и дистальным отделом зубного ряда
Рис. 2-52а и b: a - типичный эффект перспективы. Чем больше объект, тем ближе он кажется. В естественной улыбке увеличивается гибкость коронковой части. являются положение клыков и премоляров и
наблюдается эстетичное перспективное снижение высоты зубов. Для возникновения такого ощущения касательные к эффект перспективы, который они создают.
вестибулярным поверхностям и к режущим краям или вершинам жевательных бугорков должны быть параллельны; b -
Молодой вид улыбки и функциональные каче-
неправильный уровень десневых сосочков или вершин бугорков, наклон зубов и выраженные отличия в цвете разруша- ства зубов можно восстановить с помощью При восстановлении этих зубов очень важна
ют гармонию восполнения утраченного объема коронковых пришеечная часть. Однако зачастую этому не
частей. Необходимо стремиться к максималь- придают должного внимания, что приводит к
ному сохранению твердой эмали, поскольку утрате ощущения перспективы, а это, в свою
успех лечения напрямую связан с сохранени- очередь, привлекает внимание к неэстетично-
области передних зубов обеих челюстей. По- ствием промежутков между режущими кра- ем твердых тканей. Целесообразно использо- му виду зубного ряда. При анализе улыбки па-
мимо прочего, генерализованная стира- ями, довольно характерна для зубных рядов вание таких методик препарирования, ко- циента необходимо учитывать не только сами
емость приводит к уменьшению длины зубно- пожилых людей. В отличие от молодой торые позволяют избегать обнажения денти- зубы, но и глубину, и плавный изгиб в верх ок-
го ряда. Утрата интерпроксимальной эмали улыбки, которая может быть плоской и широ- на (см. главу 7). Следует помнить, что с воз- клюзионной плоскости верхнего зубного ряда
постепенно приводит к уменьшению ширины кой за счет плавного изгиба окклюзионной растом по мере стираемости окклюзионных в дистальных отделах.108
зубов и их сближению. Таким образом, укоро- плоскости, улыбка пожилых формируется в поверхностей и режущих краев зубы смеща- Для возникновения нужного эффекта боль-
чение зубного ряда может достигать 1 см результате стирания зубов, изменения элас- ются медиально, что приводит к их скучен- шое значение имеет количество света, падаю-
(рис. 2-50).1Ю При соотношении зубных рядов тичности тканей и сократительной способнос- ности.111 щего на зубы. При создании правильного
I класса режущие края верхних центральных ти лицевых мышц. щечного промежутка - пустого пространства
резцов стираются больше с язычной стороны. Для II класса соотношения резцов харак- между вестибулярной поверхностью дис-
Со временем центральные и боковые резцы терна незначительная стираемость режущего тальных зубов и углом рта - возникает эф-
верхней челюсти выравниваются по высоте.85 края или ее полное отсутствие. У пациентов с Восприятие перспективы фект перспективы и глубины за счет измене-
По мере прогрессирования процесса резцы окклюзионными взаимоотношениями II клас- ния освещенности зубов. Учитывая эти осо-
и клыки стираются равномерно, придавая са и парафункцией (например, бруксизмом) При виде зубного ряда спереди можно отме- бенности, стоматолог может придать улыбке
контуру режущих краев вид прямой линии стираемость больше выражена с вестибуляр- тить уменьшение размеров зубов в дисталь- пациента большую индивидуальность. Тем-
(рис. 2-51). Такая ситуация, наряду с отсут- ной поверхности. ном направлении от центрального резца - т а - ный зазор между режущими краями передних

100 101
Гюрель • Анатомия улыбки Л и н и я улыбки

Рис. 2-54. Отсутствие параллельности между межзрачко-


вой, горизонтальной, клыковой и десневой линиями при-
водит к неблагоприятному эстетическому результату

фект.112 Человеческому телу характерна дина- резцов могут быть ротированы в противопо-
мическая, а не статическая симметрия, что ложные стороны. Наклон, ротация или стира-
необходимо учитывать и использовать при из- емость любого из передних зубов приводит к
готовлении реставраций зубов, в том числе нарушению симметрии.114
передних зубов.79'113 Хотя восприятие привлекательной улыбки
Следует понимать, что баланс и симметрия - подсознательно предполагает наличие неко-
Рис. 2-53a-d: a - в данном случае отсутствуют симметрия и баланс, что приводит к зрительному напряжению. Отрица
тельное восприятие вызвано нарушением положения зубов дистальнее центральных резцов в горизонтальной и верти не одно и то же. Баланс наблюдается по мере торой симметрии, одной ее недостаточно для
кальной плоскостях; b - для устранения данного недостатка необходимо апикально сместить слишком коронально рас перемещения взгляда дистально от центра, в получения оптимального результата. Улыбка
положенный контур десны. После пародонтологической операции для достижения эффекта перспективы провели кор-
то время как симметрия ориентирована на вос- должна гармонировать с другими чертами
рекцию вертикального положения премоляров. Слишком короткие премоляры восстановили керамическими винира-
приятие объектов относительно центра. На лица.24 Приятный внешний вид достигается
ми. Для создания сбалансированного зубного ряда и заполнения щечного коридора язычно наклоненные короткие пре-
моляры удлинили керамическими винирами. С помощью керамических виниров также восстановили симметрию резцов. сбалансированность большее влияние оказы- благодаря параллельности зубных рядов и губ
Центральные резцы обеспечивают симметрию, а премоляры - сбалансированность; с, d - баланс был достигнут с по- вают объекты, располагающиеся далее от цен- относительно комиссуральной (соединяющей
мощью вертикальной и горизонтальной коррекции дистальных зубов. Улыбка полностью соответствует лицу пациента тра. Объекты могут не быть идентичны, однако углы рта) и клыковой (соединяющей кончики
они должны выглядеть гармонично, не вызы- клыков) линий. Когда эти линии параллельны
вая зрительного напряжения. Можно сказать, зрачковой линии и перпендикулярны средин-
что баланс представляет собой стабильный ре- ной линии лица, создается благоприятный
зубов и нижней губой создает четкий конт- Симметрия и баланс внешний вид улыбки, в частности, и лица в
зультат взаимодействия противоположно на-
раст, акцентирующий улыбку.68"'06 целом, в противном случае возникает зри-
правленных сил.114 Отсутствие баланса не поз-
В области дистальных отделов зубного ря- Красота практически всегда предполагает на- воляет поддерживать равновесие системы. тельное напряжение (рис. 2-54). В идеале сре-
да наблюдается одинаковый с двух сторон личие определенной симметрии и сбаланси- динная линия зубного ряда должна находить-
Равновесие и баланс можно регулировать с по-
щечный коридор. При улыбке эта область рованности. Симметрией называют гармо- ся в центре улыбки. Положение срединной
мощью смещения элементов в различном на-
между щечными поверхностями зубов и внут- линии определяется симметричностью зубно-
ничное расположение нескольких объектов с правлении до устранения зрительного диском-
ренней поверхностью щек и углом рта выгля- го ряда.
двух сторон относительно центральной оси.106 форта или введения новых элементов с проти-
дит темной. В щечный коридор выступают
Наличие зеркального сходства между двумя воположной стороны (рис. 2-53).114 В связи с
клыки и выделяются на темном фоне. Паци-
частями объекта относительно центральной тем что центральные резцы привлекают к себе
енты не догадываются, что необходимо ак-
оси называется статической симметрией. При наибольшее внимание, выраженное наруше-
центировать щечный промежуток, поскольку
он очень важен для достижения гармонич-
динамической симметрии половины объекта ние симметрии между ними оказывает нега- Линия улыбки
очень похожи, но далеко не одинаковы.106 тивный эффект на улыбку. Например, такое
ности улыбки. Это пространство позволяет
создать гармоничные пропорциональные вза- Незначительные отклонения от абсолютной состояние наблюдается при перекрывании рез- Улыбка
имоотношения между чертами лица и зубны- симметрии придают улыбке более естест- цов, их вестибулярном смещении или при ро-
ми рядами.91 венный и живой вид. Разнообразие придает тации одного из резцов. Существует несколько Мимика является частью невербальных сред-
обаяние, которое является неотъемлемой вариантов асимметрии. Иногда клыки накло- ств общения, к которым также относятся ме-
частью красоты. Полная геометрическая сим- нены слишком вестибулярно, медиальный или нее выразительные жестикуляция и язык тела.
метрия не позволяет создать подобный эф- дистальные углы режущего края центральных Именно улыбка является наиболее ярким

L
102
103
Гюрель • Анатомия улыбки -Пиния улыбки

108
проявлением человеческих переживаний. вания населения относительно результатов
Красота лица подчеркивается миловидной стоматологического лечения возросли.
улыбкой, которая также отражает черты ха- При восстановлении передних зубов ис-
рактера и индивидуальность личности обла- пользование биологически совместимых ма-
дателя.9' Улыбкой выражается огромное чис- териалов, создание идеального краевого при-
ло эмоций: от едва заметной улыбки смуще- легания и достижение здорового десневого
ния до широкой улыбки счастья и восхищения контура не имеют для пациента практически
и ослепляющей белозубой улыбки радости и никакого значения, если эстетический резуль-
возбуждения. Улыбка может длиться мгнове- тат реставраций неудовлетворительный. Тех-
ние или длительное время, но почти всегда нически безупречная реставрация, но не гар-
выражает благоприятные эмоции и удоволь- монирующая с окружающими тканями, зачас-
ствие.68 Поскольку продолжительность жизни тую является неприемлемой для пациента и
населения в развитых странах увеличивается, его окружения.91 Помимо художественного
Рис. 2-55а и Ь. Размеры губ очень индивидуальны
то люди среднего возраста в настоящее вре- вкуса, для улучшения эстетического результа-
мя не считаются пожилыми. Возрастной пери- та любого вмешательства в переднем отделе
од, считающийся «молодостью», расширился зубного ряда стоматологи должны использо-
как с соматической, так и с психологической вать принципы дизайна улыбки. Видимый при
точки зрения." улыбке фрагмент зубного ряда ограничен из- иного общества. Например, в Северной Аме- также положение и степень обнажения зубов,
Поскольку все больше внимания уделяется гибами верхней и нижней губы. Положение рике скученность зубов считается очень не- зависят от расы и пола (рис. 2-55). Кроме того,
сохранению молодости, перед стоматолога- угла рта определяет видимую часть десневого красивым явлением,119 в то время как евро- различия могут также возникать из-за формы,
ми встала задача создания у пациентов сред- края, ширину щечного коридора и степень пейцы считают наличие некоторой неровности длины и подвижности губ, особенностей под-
него и даже старшего возраста соответствую- обнажения передних и боковых зубов.91 зубов вполне допустимым.121'122 лежащего альвеолярного отростка и зубов.
щей улыбки. Моложавая улыбка позволяет Улыбка кажется красивой при условии соот- При I классе соотношения зубных рядов в
человеку повышать самооценку. Психологи- ветствия всех ее элементов эстетическим профиль внешний контур верхней губы прое-
чески красивая улыбка с ослепительными зу- принципам и гармоничного сочетания с лич- Губы цируется кпереди от контура нижней. В других,
бами отождествляется с молодостью и актив- ностью обладателя.91 Стоматолог должен дос- более сложных случаях, наблюдается значи-
ностью.115 При такой улыбке верхние передние конально владеть принципами построения Поскольку губы являются одной из самых тельное разнообразие положения губ, напри-
зубы визуализируются больше, чем ниж- привлекательной улыбки, понимать значение важных составляющих улыбки,106 в задачу сто- мер, при соотношении зубных рядов III класса
ние;45116 промежутки между режущими кра- доминирующего положения центральных рез- матолога входит достижение гармоничного нижняя губа выступает кпереди от верхней.
ями становятся больше в дистальном направ- цов и уметь добиваться эстетической интегра- морфологического и эстетического соотноше- При соотношении II класса нижняя челюсть
лении; контактные пункты располагаются ции верхних резцов с учетом пропорций лица. ния между губами и видимой при улыбке расположена дистально, а верхняя губа сильно
ближе к десне89 (см. раздел «Межзубные кон- Полное обнажение зубов при улыбке про- частью зубных рядов. Губы представляют со- выступает вперед (рис. 2-56). Объем, форма и
тактные области»). Однако необходимо пом- исходит, если верхняя губа поднимается до бой сложную структуру, включающую в себя длина губ в состоянии покоя и при функцио-
нить, что создание слишком молодой улыбки зенита центральных резцов, однако при этом нервы, сосуды, малые слюнные железы и жи- нальных движениях являются важными ориен-
с выраженным несоответствием возрасту по- десневой край видим только частично.1'7 Зуб- ровую ткань. Расположенная в толще губ кру- тирами при определении формы и положения
жилого человека приводит к неестественному ной ряд должен визуализироваться до перво- говая мышца рта прикрепляется к основанию зубов. Степень выступания губ определяет
виду и, в конечном итоге, неблагоприятному го моляра, а касательная к режущим краям носа и вплетается в кожу лица сбоку в облас- профиль лица.123"127 Зубы и альвеолярные греб-
эстетическому результату. верхних передних зубов должна проходить ти носогубной складки, а снизу - подбородоч- ни обеспечивают опору губам, а верхние пе-
У молодых людей зубы белее и ярче за счет параллельно контуру нижней губы. Привлека- но-губной складки. Нижняя губа обычно не- редние зубы поддерживают нижнюю часть
значительной толщины эмали, которая мас- тельная улыбка обычно ассоциируется с таки- сколько шире, толще, длиннее и эластичнее, верхней губы, однако положение верхней губы
кирует более темный дентин. Выраженный ми чертами характера, как доброта, спокой- чем верхняя.16 На верхней губе в центре имеет- зависит не только от локализации режущих
микрорельеф поверхности молодых зубов ствие и дружелюбие.91 Восприятие улыбки оп- ся углубление, которое называется носогубной краев.126 Исследования показали, что в 70 %
рассеивает свет и еще больше увеличивает ределяется не только видом зубов, но и их по- складкой (желобком) и идет от бугорка вер- случаев верхнюю губу поддерживают не режу-
яркость. При эстетической реставрации зубов ложением, и окклюзионными соотношени- хней губы вверх к основанию перегородки но- щие трети верхних резцов, а пришеечная и
у людей старшего возраста необходимо ями.118 Иногда прекрасный эстетический ре- са. Носогубная складка является одним из средняя трети.127 Положение зубов оказывает
учитывать описанные выше замечания.91 По- зультат протезирования может быть нарушен важнейших ориентиров для определения по- больший эффект на тонкие, выступающие
скольку красота всегда ассоциировалась с мо- из-за некрасивого вида губ, например при па- ложения срединной линии зубного ряда (см. губы, чем на толстые и западающие губы.128
лодостью, а средства массовой информации резе. Восприятие улыбки может отличаться в рис. 2-1 и 2-5). Индивидуальные особенности Поддержку нижней губы обеспечивают
постоянно акцентируют данную связь, требо- зависимости от культурных традиций того или губ, в частности их размер, контур, форма, а зубы нижней челюсти и альвеолярный гребень.

104 105
Гюрель • Анатомия улыбки Л и н и я улыбки

особенно большое значение при работе с по- циента и анатомических особенностей лица.
жилыми пациентами, у которых тонус губ зна- Кроме того, края губы определяют визуализа-
чительно снижен. Если пациент находится в цию зубов в состоянии покоя. Положение ре-
положении лежа, то стоматолог не в состо- жущих краев передних зубов верхней и ниж-
янии видеть лицо пациента анфас, поэтому ней челюсти находится в тесной зависимости
его просят повернуть голову в сторону врача. от этой линии. Воображаемая линия, соеди-
Однако из-за снижения тонуса мышц и воздей- няющая углы рта (комиссуральная линия), до-
ствия гравитации верхняя губа смещается в лжна быть параллельна клыковой и межзрач-
сторону наклона головы. Обычно наклон про- ковой линиям.106 Положение губ необходимо
изводится вправо, если врач работает в поло- оценивать перед началом любого реконструк-
жении «на 10 часов». В таком случае режущие тивного стоматологического лечения.
края правых бокового и центрального резцов В зависимости от степени визуализации
верхней челюсти будут обнажены больше, чем десны линию улыбки классифицируют как вы-
у симметричных зубов слева. В результате соз- сокую, среднюю (рис. 2-58а и Ь) и низкую
дается ложное впечатление наклона режущих (рис. 2-59а). При низкой линии губа пол-
краев, что может направить неопытного стома- ностью скрывает десну и большую часть коро-
толога по неправильному пути. Для предотвра- нок передних зубов. В таких случаях в состоя-
Рис. 2-56а-с. На контур лица влияют особенности окклюзии: а - I класс; b - II класс; с - III класс щения этой ошибки пациент должен сидеть нии покоя резцы практически не видны. При
ровно в кресле, опираться ногами на пол, разговоре передние зубы верхней челюсти ед-
смотреть прямо на стоматолога, а голова па- ва заметны и обнажаются только при широ-
циента должна располагаться перпендикуляр- кой улыбке. В таких случаях для увеличения
но линии горизонта (рис. 2-57). степени визуализации передних зубов требу-
Фотографии пациента в молодом возрасте ется удлинение их режущих краев, при усло-
помогают определить исходную форму и по- вии соблюдения принципов окклюзии и со-
ложение зубов, однако, старые фотографии хранения благоприятного соотношения между
не имеют большой ценности для планирова- длиной корня и высотой клинической корон-
ния эстетического результата, поскольку не ки. Иногда возникает необходимость в значи-
учитывают изменения состояния губ. Стома- тельном изменении пропорций зубов для
толог должен понимать указанные аспекты и достижения оптимального обнажения зубов в
способствовать формированию у пациентов состоянии покоя и при улыбке (рис. 2-59).10Э
разумного отношения к возрастным переме- Попытка удлинения верхних резцов с целью
нам без проявления резких отрицательных обеспечения их визуализации в состоянии по-
Рис. 2-57а и Ь. Снижение тонуса мимических мышц приводит к провисанию губ под действием гравитации: а - пациент- эмоций. коя может приводить к проблемам, свя-
ка с кажущимся наклоном резцовой линии из-за одностороннего смещения губы. Такая ситуация может возникать из- занным с созданием чрезмерно длинных зу-
за наклонного положения головы. В данном случае пациентка, сидя в стоматологическом кресле, повернула голову на- бов. В некоторых ситуациях, несмотря на уд-
право; b - губы той же пациентки при ровном вертикальном положении головы, позволяющем правильно оценить вза-
имоотношения губ и зубных рядов. У данной пациентки в действительности асимметрия отсутствует Линии верхней и нижней губ линение, резцы остаются плохо видимы при
расслабленном положении губ. Преимущест-
Верхняя и нижняя губы имеют важное значе- во низкой линии улыбки при наличии асим-
ние для красоты улыбки. Функциональное дав- метричного десневого контура заключается в
ление губ и щек определяет положение зу- отсутствии необходимости его коррекции.
Губы подвижны, их форма связана с чувствен- верхней губы у пожилых, поэтому при размы- бов.127 В таких случаях целесообразно уделять основ-
ной и интеллектуальной активностью и непос- кании губ нижние резцы становятся более, а Объем, форма и длина губ в состоянии фи- ное внимание поддержанию оптимального
редственно зависит от зубоальвеолярной верхние менее заметны.45 При снижении тону- зиологического покоя или при функциониро- здоровья десны, а не ее эстетике. Однако сле-
поддержки. Для формы губ важен тонус ми- са губ изменение положения головы может вании являются важными ориентирами при дует помнить, что низкая линия края губы не
мических мышц, который зависит от любых приводить к изменению положения губ. оценке зубных рядов.103 От положения края оправдывает низкого качества реставраций,
изменений опорных зубоальвеолярных струк- Одна из наиболее распространенных кли- верхней губы в значительной степени зависит особенно в придесневой области.
тур. Старение оказывает выраженный эффект нических ошибок заключается в определении степень визуализации верхних передних зубов При среднем расположении линии губы в
на мышечный тонус. Снижение тонуса и воз- положения режущего края, когда пациент ле- и десны. Длина и изгиб верхней губы могут состоянии покоя визуализируется 1-3 мм ре-
действие гравитации приводят к удлинению жит в стоматологическом кресле. Это имеет варьироваться в зависимости от возраста па- жущего края резцов. При широкой улыбке

106 107
Л и н и я улыбки
Гюрель • Анатомия улыбки

Рис. 2-58а и Ь. При различной степе-


ни выраженности улыбки наблюдает-
ся разная визуализация зубов и
десны: а - для создания привлека-
тельной улыбки средний уровень по-
ложения верхней губы является иде-
альным; b - высокая или низкая ли-
ния улыбки может приводить к воз-
никновению эстетических проблем

Рис. 2-59b-d

Рис. 2-59е-д

Рис. 2-59a-i: a - низкая линия улыбки


со сравнительно короткими зубами.
В состоянии покоя или при легкой
улыбке зубы не видны; Ь, с - короткие
верхние передние зубы. Силико-
новый шаблон, изготовленный с по-
мощью восковой модели, определя-
ет степень необходимого удлинения
зубов; d - перед окончательным про-
тезированием - для предваритель-
ной оценки зубы восстановили эсте-
тичными временными реставрациями
(см. главу 7). Это позволяет в ре-
альных условиях оценить высоту и
цвет предполагаемых реставраций.
Зубы отпрепарированы под посто-
янные реставрации; е - готовые кера-
мические виниры и их соотношение с
верхней губой. Даже при легкой
улыбке хорошо видны режущие края
верхних резцов; f, g - перед протези-
рованием верхняя губа западала. Ке-
рамические виниры губы поддержи-
вают губы в оптимальном положе-
нии; h, i - новая улыбка оказывает Рис. 2-59h и i
благоприятное влияние на лицо в це-
лом

109
108
Гюрель • Анатомия улыбки Заключение

Рис. 2-61а и Ь. В красивой улыбке линия режущих краев передних зубов параллельна краю нижней губы. Нижняя губа
у мужчин (а) имеет относительно прямой контур по сравнению с женскими губами (Ь). Поэтому у мужчин улыбка более
ровная

Рис. 2-бОа-с: а - темные и короткие зубы реставрировали десятью керамическими винирами на каждой челюсти; b -
из-за коротких и темных зубов пациентка избегала широко улыбаться, что привело к неправильному (заниженному) оп-
ределению линии улыбки. В результате удовлетворения пациентки реставрациями она стала непринужденно улыбаться
губы. Красивая улыбка достигается, когда ко- Заключение
и в большей степени обнажать десну; с - через 2 года после протезирования была проведена гингивэктомия для соот- миссуральная линия параллельна межзрачко-
ветствия уровня десневого края линии улыбки. После этого виниры заменили. В таком состоянии при улыбке не проис- вой линии и линии горизонта, а кончики клы- Эстетическое стоматологическое лечение
ходит излишней визуализации десны ков слегка касаются нижней губы.91 В области способно кардинально изменить внешний
углов рта нижняя губа изгибается вверх и кза- вид пациента, наделяя его (или ее) красивой
ди и соединяется с верхней губой. Когда вни- улыбкой. Кроме того, это повышает само-
мание окружающих людей обращено на вос- оценку и психологический комфорт, что бла-
край верхней губы смещается выше до уровня ного десневого контура (см. главу 10).129 Иног- ходящий к углам рта контур нижней губы, то гоприятно сказывается на душевном состо-
десневых сосочков и открывает тонкую полос- да наличие некрасивых зубов приводит к огра- взгляд фокусируется на окклюзионной и рез- янии пациентов. При проведении протезиро-
ку краевой десны, что считается предпочти- ничению улыбки, и даже в ответ на просьбу цовых плоскостях зубных рядов. Касательная вания необходимо учитывать индивидуальные
тельным. улыбнуться как можно более широко паци- к режущим краям верхних передних зубов качества пациента, поэтому не следует недо-
Высокая линия губы встречается нечасто, енты не в состоянии этого сделать, отвыкнув проходит параллельно верхнему краю ниж- оценивать значения психологических факто-
при этом при спокойной улыбке обнажается от естественной мимики. Этот феномен сле- ней губы.91 Кривизна этой линии у разных лю- ров, которые могут повлиять на внешний вид.
полоска десны шириной более 4-5 мм.25 Воз- дует учитывать, поскольку после восстановле- дей отличается, но у женщин обычно она вы- Несмотря на то что стоматологи должны
можности коррекции такого состояния огра- ния зубов пациент получает удовольствие от ражена сильнее (рис. 2-61). хорошо знать классические параметры, опре-
ничены. Улыбка со значительным обнажени- своей улыбки и начинает улыбаться значитель- деляющие красоту улыбки, нужно развивать и
ем десны может ассоциироваться с агрессией. но шире, что приводит к чрезмерной визуали- использовать художественные способности
Такая улыбка вызывает неблагоприятное впе- зации десны, которой не наблюдалось ранее для достижения оптимального результата эс-
чатление людей с протрузией верхней челюс- (рис. 2-60). Это подтверждает необходимость тетического стоматологического лечения и
ти или с выраженной активностью мимиче- создания красивой улыбки, индивидуальной
тщательного анализа исходного состояния и
ских мышц.91 для каждого человека.
выявления всех значимых факторов, включая
Для устранения выраженной десневой истинную линию улыбки.94
улыбки или несимметричного контура десны
лечение может включать в себя ортодонтичес-
кие, пародонтологические или ортогнатичес- Линия улыбки
кие вмешательства. Операции на мягких тка-
нях следует проводить с учетом анатомических Линией улыбки называется линия нижнего
условий и в соответствии с эстетическими тре- края верхней губы, ограничивающая види-
бованиями пациента. Результат при изготовле- мость зубов.130 Эта линия также следует режу-
нии самых красивых керамических виниров не- щим краям верхних передних зубов, которые,
избежно страдает при отсутствии симметрич- в свою очередь, параллельны краю нижней
110 111
Гюрель • Анатомия улыбки Литература

Литература 23. Miller LL. Porcelain crowns and porcelain laminates. 45. Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anteriortooth display. J 68. Matthews TG: The anatomy of a smile. J Prosthet Dent
Problems and solutions. Quintessence International Prosthet Dent 1978:39:502-504. 1978:39:39-34.
Symposium (1991). New Orleans. 46. Wheeler RC. Complete crown form and the periodontium. 69. Rufenacht CR. Fundamentals of Esthetics. Chicago:
Jenny J, ProshekJM. Visibility and prestige of occupations
and the importance of dental appearance. J Can Dent 24. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prostho- J Prosthet Dent 1961 ;11:722-734. Quintessence, 1990:13-48.
Assoc 1986;12:987-989. dontics. Chicago: Quintessence, 1994:13-32,53-74. 47. Weisgold A. Contours of the full crown restoration. Alpha 70. Frush JP, Fisher RD. Introduction to dentogenic restorations.
25. Allen ER Use of mucogingival surgical procedures to Omega 1977;70:77-89. J Prosthet Dent 1955:5:586-595.
Dale BG, Aschheim KW. Esthetic Dentistry: A Clinical
enhance esthetics. Dent Clin North Am 1988:32:307. 48. Narcisi EM, Culp L Diagnosis and treatment planning for 71. Frush JP, Fisher RD. How dentogenic restorations interpret
Approach to Techniques and Materials. Philadelphia, PA:
Lea and Febiger, 1993:81-98. 26. ShillingburgJrHT, Kaplan MJ, Grace CS. Tooth dimensions. ceramic restorations. 2001:45:127-142. the sex factor. J Prosthet Dent 1956:6:160.
A comparative study. J.South Calif Dent Assoc 1972; 49. Berscheid E, Walster E, Bohrnstedt. G. Body image. The 72. Frush JP, Fisher RD. How dentogenic restorations interpret
Ramadan FA, Harrison JD. Literature review of the effec-
40:830. the sex factor. J Prosthet Dent 1956:6:441-449.
tiveness of tissue displacement materials. Egypt Dent J American body. A survey report. Psyohol Today 1973;
1970:16:271. 27. Bjorndal AM, Henderson WG, Skidmore AE, Kellner FH. Nov:119-131. 73. Frush JP, Fisher RD. The age factor in dentogenics. J
Anatomic measurements of human teeth extracted from 50. Calamia JR. Clinical evaluation of etched porcelain laminate Prosthet Dent 1957;7:5-13.
Nemetz EA, Seibly W. The use of chemical agents in
males between the ages of 17 and 21 years. Oral Surg Oral veneers. Am J Dent 1989:2:9-15.
gingival retraction. Gen Dent 1990:38:104-108. 74. Frush JP, Fisher RD. Dentogenics: Its practical application.
Med Oral Pathol 1974;38:791.
Donovan ТЕ, Gandara BK, Nemetz H. Review and survey 51. Strassler HE, Nathanson D. Clinical evaluation of etched J Prosthet Dent 1959:9:914.
of medicaments used with gingival retraction cords. J 28. Woelfel JB. Dental Anatomy: Its Relevance to Dentistry. 4th porcelain veneers over a period of 18 to 42 months. J Esthet 75. Gillen RJ, Schwartz RS, Hilton TJ, Evans DB. An analysis of
Prosthet Dent 1985:53: 525-531. ed. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1990. Dent 1989:1:21-28. selected normative tooth proportions. Int J Prosthodont
29. Qaltrough AJE, Burke FJT. A look at dental esthetics. 52. Brodbeck U. Scharer P. Ceramic inlays as lateral tooth 1994:7:415.
Gwinnett AJ. Moist vs dry dentin: Its effect on shear bond
Quintessence Int 1994; 25:7-14. restorations. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1992;102:
strength. Am J Dent 1992:5:127-129. 76. Baratieri LN. Esthetics: Direct Adhesive Restoration on
Moskowitz M, Nayyar A. Determinants of dental esthetics: 30. Pound E. Personalized Denture Procedures. Dentists 330-340. Fractured Anterior Teeth. Sao Paulo: Quintessence,
Manual. Anaheim, CA: Denar, 1973. 53. YamashitaA. A Dental Adhesive and its Clinical Application, 1998:35-56.
A rationale for smile analysis and treatment. Compend
Contin Educ Dent 1995:16:1164-1186. 31. Dawson PE. Determining the determinants of occlusion. Tokyo: Quintessence, 1983. 77. Moores CFA, Thomsen SO, Jensen E, Yen PKJ. Mesiodistal
Int J Periodont Rest Dent 1983;3:9. 54. Bjorn H, Free transplantation of gingiva propla. Sven crown diameters of the deciduous and permanent teeth in
Powell N, Humphreys B. Proportions of the Aesthetic Face.
New York: Thieme-Stratton, 1984:2,4-9,50. 32. Heinlein WD. Anterior teeth: Esthetics and function. J Tandlak Tidskr 1963:22:684. individuals. J Dent Res 1957:36:39.
Prosthet Dent 1980;44:389-393. 55. Holbrook T. Ochseinbein С Complete coverage of the 78. Mavroskoufis F, Ritchie GM. Variation in size and form
Lombardi RE. The principles of visual perception and their
clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent 33. Robinson SC. Physiological placement of artificial anterior denuded root surface: A one-stage gingival graft. Int J between left and right maxillary central incisor teeth. J
1973:29:358-382. teeth. Can Dent J 1969:35:260-266. Periodont Rest Dent 1983:3:8-27. Prosthet Dent 1980:43:254.
10. Cipra DL, Wall JG: Esthetics in fixed and removable pros- 34. Pound E. Let "S" be your guide. J Prosthet Dent 1977; 56. Miller Jr PD. Concept of periodontal plastic surgery. Pract 79. Lombardi RE. A method for the classification of errors in
thodontics. The composition of a smile. J Tenn Dent Assoc 38:482. Periodont Aesthet Dent 1993:5:15-20. dental esthetics. J Prosthet Dent 1974:32:501.
1991:71:24-29. 35. Stein RS, Kuwata M. A dentist and a dental technologist 57. Langer B, Calamia LJ. The subepithelial connective tissue 80. Heymann HO. The artistry of conservative esthetic dentistry.
11. Moskowitz M, Nayyar A. Determinants of dental esthetics: analyze current ceramo-metal procedures. Dent Clin North graft. A new approach to the enhancement of anterior J Am Dent Assoc 1987; (special issue):14E-23E.
A rationale for smile analysis and treatment. Compend Am 1977;21:72949. cosmetics. Int J Periodont Rest Dent 1982:2:22-33. 81. Levin EL. Dental esthetics and golden proportion. J Prosthet
Contin Educ Dent 1995:16:1164-1186. 36. Kay HB. Esthetic considerations in the definitive periodon- 58. Rosenthal L. The smile lift: A new concept in aesthetic care. Dent 1978; 40:244-252.
12. AAOMS. Dentofacial deformities: Evaluation guide 1986; tal prosthetic management of the maxillary anterior seg- Part 1. Dent Today 1994:13:66, 68-71. 82. Lombardi RE. The principles of visual perception and their
2:9. ment. Int J Periodont Rest Dent 1982;3:45-59. 59. Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially edentu- clinical application to denture esthetics, J Prosthet Dent
13. Lejoyeux J. Prothese Complete. 3rd ed. Paris: Maloine, 37. Stein S. Periodontal dictates for esthetic ceramometal lous ridges, using full thickness onlay grafts. Part 2, 1973:29:358-382.
1979. crowns. J Am Dent Assoo 1987;Dec (special issue):63E- Prosthetic/periodontal interrelationships. Compend Contin 83. Richer P. Artistic Anatomy. New York: Watson-Guptill, 1971.
14. Heartwell CM. Syllabus of Complete Dentures. Philadel- 73 E. Educ Dent 1983:4:549-562. 84. Borissavlievitch M. The Golden Number. London: Alec
phia, PA: Lea and Febiger, 1968. 38. Moskowitz M, Nayyar A. Determinants of dental esthetics: 60. Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially edentu- Tiranti, 1964.
15. Faes R. Naturliche and kunstliche obere Frontzahne. A rationale for smile analysis and treatment. Compend lous ridges, using full thickness onlay grafts. Part 1. 85. Yamamoto M, Miyoshi M, Kataoka S. Special Discussion.
Contin Educ Dent 1995:16:1164-1186. Technique and wound healing. Compend Contin Educ
Schweiz MonatsschrZahnheilkunde 1941:51:785-801. Fundamentals of esthetics: contouring techniques for
39. Miller Jr PD. Root coverage using a free soft tissue autoge- Dent 1983:4:437-453.
16. Renner RP. An Introduction to Dental Anatomy and metal ceramic restorations. QDT 1990/1991 ;14:10-81.
Esthetics. Chicago: Quintessence, 1985:241-273. nous graft following citric acid application. 1. Technique. Int 61. Miller PD. Regenerative and reconstructive periodontal 86. Ward DH. Proportional smile design using the recurring
J Periodont Rest Dent 1982:2:65-70. plastic surgery. Mucogingival surgery. Dent Clin North Am
17. Miller EC, Bodden WR, Jamison HC. A study of the rela- esthetic dental proportion. Dent Clin North Am 2001;
tionship of the dental midline to the facial median line. J 40. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft 1988:32:287-306. 45:143-154.
Prosthet Dent 1979:41:657-660. technique for root coverage. J Periodont 1985;56:715-720. 62. Rosenthal L.Jacobs JE. The periodontal-prosthetic-esthet- 87. Sterrett JD, Oliver T, Robinson F, Fortson W, Knaak B,
18 Johnston CD, Burden DJ, Stevenson MR. The influence 41. Coslet G, Rosenberg E, Tisot R. The free autogenous gin- ic connection. Con Esthet and Res Prac Jul/Aug 1999:1-4. Russell CM. Width/length ratios of normal clinical crowns
gival graft. Dent Clin North Am 1980;24:651-682. 63. Rosenthal L. State of the art advanced porcelain laminate of the maxillary anterior dentition in man. J Clin Periodont
of dental midline discrepancies on dental attractiveness
ratings. EurJOrthod 1999:21:517-522. 42. Abrams L. Augmentation of deformed residual edentulous veneers. Part 2. Esthet Dent Update 1991:2:97-101. 1999:26:153-157.
19. Rufenacht, CR. Fundamentals of Esthetics. Chicago: ridge for fixed prosthesis. Compend Contin Educ Dent 64. Rosenthal L, Rinaldi P: The aesthetic revolution: Minimum 88. Preston JD: The golden proportion revisited. J Esthet Dent
Quintessence, 1990:67-134. 1980:1:205-214. invasive dentistry. Dent Today 1998:17:42-44,46-47. 1993:5:247-251.
20. Fruch JP, Fischer RD. The dynesthetic interpretataion of 43. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the dis- 65. Gerber A. Complete dentures. 8. Creative and artistic tasks 89. Shillingburg Jr HT, Hobo S, Whitsett LD, Jaoobi R, Brackett
tance from the contact point to the crest of bone on the in complete prosthodontics. Quint Int 1975:2:45-50. SE. Fundamentals of Fixed Prosthodontics. 3rd ed.
the dentogenic concept. J Prosthet Dent 1958:8:560-681.
presence or absence of the interproximal dental papilla. J 66. Morley J. A multidisciplinary approach to complex aesthet- Chicago: Quintessence, 1997; 419-432.
21. Morley J, Eubank J. Macroesthetic elements of smile
Periodontol 1992:63:995-996.
design. J Am Dent Assoc 2001 ;132:39-45. ics restoration with diagnostic planning. Prac Perio Aesth 90. Tao S, Lowenthal U. Some personality determinants of den-
22. Latta GH. The midline and its relation to anatomic landmarks 44. Rufenacht CR. Principles of Esthetic Integration. Chicago: Dent 2000:12:575-577. ture preference. J Prosthet Dent 1980;44:10-12.
Quintessence, 2000:63-168. 67. Goldstein RE. Esthetics in Dentistry. 2nd ed. Hamilton, ON:
in the edentulous patient. J Prosthet Dent 1988:59:681 -683. 91. Rufenacht CR. Fundamentals of Esthetics. Chicago:
ВС Decker Inc, 1998:133-186. Quintessence, 1990:9-31, 59-67, 67-134, 329-368.

112 113
Гюрель • Анатомия улыбки

3 Адгезия
92. Vanini L. Light and color in anterior composite restorations. 112. TripodakisA-P. Dental Esthetics: "Oral personality" and visu-
Pract Periodont Aesthet Dent 1996:8:673-682. al perception. Quintessence Int 1987:18:405-418.
93. Goldstein RE. Esthetics in Dentistry. 2nd ed. Hamilton, ON: 113. Geller W. Dental Ceramics and Esthetics. Chicago, 15
ВС Decker Inc, 1998:123-133. February 1991.
94. Dale BG, Aschheim KW. Esthetic Dentistry: A Clinical 114. Goldstein RE, Change your Smile. 1st ed. Chicago:
Жан-Франсуа Руле, Уве Бланк, Ральф Жанда
Approach to Techniques and Materials. Philadelphia, PA: Quintessence, 1984.
Lea and Febiger, 1993:69-78,128-149. 115. Wichmann R. Ober Die Sichbarkeit der Front- und
95. Goldstein RE. Esthetics in Dentistry. 2nd ed. Hamilton, ON: Seitenzahne. ZWR 1990:99:623-626.
ВС Decker Inc, 1998:133-186. 116. Cosmetic periodontics. Reality Now 2001 ;3:43.
96. Heymann HO. The artistry of conservative esthetic dentistry. 117. Morley J, Eubank J. Macroesthetic elements of smile
J Am Dent Assoc 1987; (special issue):14-E-23E. design. J Am Dent Assoc 2001 ;132:39-45.
97. Golub-Evans J. Unity and variety: Essential ingredient of a 118. Graber LW, Lucker GW. Dental esthetic self-evolution and
smile design. Curr Opin Cosmet Dent 1994;2:1-5. satisfaction. Am J Orthod 1980:77-163.
98. Goodkind RJ, Schwabacher WB. Use of a fiber-optic col- 119. Albino JE, Cunat JJ, Fox RN, Lewis EA, Slakter MJ, Tedesco
orimeter for in vivo measurements of 2830 anterior teeth. LA. Variables discriminating individuals who seek ortho- Введение
J Prosthet Dent 1973:29:358-382. dontic treatment. J Dent Res. 1981:60:1661-1667; Shaw
99. Brisman A, Hirsch SM, Paige H, Hamburg M, Gelb M. Tooth WC, Lewis HG, Robertson NR. Perception of malocclusion. Адгезивные технологии совершили революцию в стоматологии пс
shade preferences in older patients. Gerodontics 1985; BrDentJ 1975;138:211-216.
1:130-133.
двум основным причинам:
120. Prahl-Andersen B, Boersma H, van der Linden FP, Moore
100. Winter RR: Achieving esthetic ceramic restorations. J Calif AW. Perceptions of dentofacial morphology by laypersons,
Dent Assoc 1990; 18:21-24. general dentists, and orthodontists. J Am Dent Assoc. • Адгезивы полностью запечатывают дентин, предотвращая проник-
101. Kessler JC: Dentist and laboratory: Communication for 1979:98:209-212. новение микроорганизмов в пульпу зуба.1
success. J Am Dent Assoc 1987;115:97E-102E. 121. Burstone CJ. The integumental profile. Am J Orthod 1958; • При изготовлении непрямых реставраций с использованием адгези-
44:1.
102. Feigenbaum NL. More than one reality. Pract Periodont вов отсутствует необходимость в обеспечении макроретенции, т.е
Aesthet Dent 1999:11:136. 122. Subtelny JD. A longitudinal study of soft tissue facial
structures and their profile characteristics, defined in rela-
в создании поднутрений и (или) обширных параллельных поверх-
103.Touati B, Miara P, Nathanson D. Esthetic Dentistry and
Ceramic Restorations. New York: Martin Dunitz, 1999:139- tion to underlying structures. Am J Orthod 1959:45:481. ностей.
161. 123. Tweed CH. The diagnostic facial triangle in the control of
104. Bruce A Singer. Fundamentals of esthetics. In: Dale BG, treatment objectives. Am J Orthod 1991:55:651. Переход от макро- к микроретенции способствовал развитию эстети-
Aschheim KW. Esthetic Dentistry: A Clinical Approach to 124. Peck H, Peck S. A concept of facial esthetics. Angle Orthod ческой и минимально инвазивной стоматологии. Современные мето-
Techniques and Materials. Philadelphia, PA: Lea and 1970;40:284. дики лечения и ортопедические конструкции (например, виниры) бы-
Febiger, 1993:5-13. 125.Maritato FR, Douglas JR. A positive guide to anterior ли немыслимы 50 лет назад.2-3
105. Renner RP. An Introduction to Dental Anatomy and tooth placement. J Prosthet Dent 1964:14:848.
Esthetics. Chicago: Quintessence, 1985:187-233. 126. Pound E. Applying harmony in selecting and arranging
106. StrubJR,TurpJC. Esthetics in dental prosthetics. In: Fischer teeth. Dent Clin North Am 1962;6:241.
J, Esthetics and Prosthetics. Chicago: Quintessence, 127. Crispin BJ, WatsonJF. Margin placement of esthetic veneer
1999:11. crowns. Part 2. Posterior teeth visibility, J Prosthet Dent
107. Morley J. Smile design. Specific considerations. CDAJ 1981:45:389-391.
1997:25:636. 128. Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment
108. Renner RP. An Introduction to Dental Anatomy and planning. Am J Orthod 1967;53:262-284.
Esthetics. Chicago: Quintessence, 1985:125-166,187-233, 129. Yamamoto M. Metal-Ceramics: Principles and Methods of
241-272. Makoto Yamamoto. Chicago: Quintessence, 1985:410.
109. Lammie GA, Posselt U. Progressive changes in the denti- 130. Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment
tion of adults. J Periodontol 1965:36:443-454. planning. Am J Orthod 1967;53:262-284.
110. Richardson ME. A preliminary report on lower arch crowd- 131. Yamamoto M. Metal-Ceramics: Principles and Methods of
ing in the mature adult. Eur J Orthod 1995;17:251-257. Makoto Yamamoto. Chicago: Quintessence, 1985:410.
111. Touati B. Defining form and position. Pract Periodont
Aesthet Dent 1998:10:800-803.
Субстраты

Субстраты казатель имеет большое значение, поскольку


фторапатиты слаборастворимы, и поверхност-
Эмаль ный, нестертый слой эмали более устойчив к
кислотному протравливанию.
Эмаль является наиболее минерализованной Эмаль образуется из энамелобластов и со-
тканью организма, она состоит на 95 % по мас- стоит из эмалевых призм, соответствующих
се или на 86 % по объему из неорганических энамелобластам и их отросткам (томсовы от-
веществ, преимущественно гидроксиапатита.45 ростки), через которые выделяется эмалевый
Содержание воды в эмали минимально и, в от- матрикс. Эмалевые призмы начинаются на
личие от кости, дентина и цемента, большая уровне эмалево-дентинного соединения и за-
часть воды в эмали находится в составе гидра- ка'нчиваются примерно на расстоянии 30 мкм
тированных кристаллов. Только около четвер- от поверхности. В этом слое находится так
той части воды присутствует в свободном виде называемая «призматическая» эмаль, крис-
в органических веществах. Органика в эмали таллы которой расположены плотно и ориен-
представлена растворимыми и нерастворимы- тированы перпендикулярно поверхности.78
ми белками, незначительным объемом углево- Эмалевые призмы проходят волнообразно от
дов и липидов (рис. 3-1 а и Ь).6 Распределение центра к периферии, где они относительно
органических составляющих различается в перпендикулярны поверхности. Диаметр призм
разных частях зуба. Органические вещества составляет около 5 мкм. Однако эмалевые
считаются остатками эмалевого матрикса, об- призмы имеют неправильную форму, что час-
разованного энамелобластами. Неорганиче- то создает ложное представление о структуре
ский компонент большей частью состоит из эмали. На поперечных срезах призмы могут
апатитов, особенно гидроксиапатита, также выглядеть в форме замочной скважины или
имеется небольшое количество карбоната подковы.910 Они лучше всего визуализируются
кальция. В эмали обычно присутствуют фто- при протравливании эмали фосфорной кис-
риды, особенно в поверхностном слое, не- лотой (рис. 3-2).
много меньше их содержание в участках сти- Характерная картина поверхности после
раемости. Максимальная концентрация фто- протравливания эмали возникает из-за дру-
ридов отмечается в наиболее поверхностном гой субструктуры эмали - кристаллитов (за-
слое эмали (50 мкм) и составляет 300-1200 чаточные формы кристалла) гидроксиапати-
частей на миллион (ррт) в зависимости от та, которые откладываются сразу после секре-
потребления человеком фторидов. Этот по- ции эмалевого матрикса. Эмалевый матрикс,

h h iH
12 x _ i > — ^-3 /—a j—з s -эмаль,
100%-, 10 100%-, d - дентин,
— 25 z - цемент,
1 2 b - костная
40

4 1 i4
•h
80% / 80%

60% 30
60% у
0 -вода,
88 37

Уi 1
1 - органический
40%. 70 61
40% матрикс,
• -минеральная
y 45 1ющая
Wb- 20% 33
—^ :
i 23

• d it Масса, % объем,%

Рис. 3-1а. Состав минерализованных тканей организма Рис. 3-1Ь. Состав минерализованных тканей организма
по массе по объему (Schroder, Orale Strukturbiologie)

117
Руле, Бланк, Жанда • Адгезия
Субстраты

по-видимому, секретируется не постоянно, а ся при формировании зачатка зуба на уровне


периодически, что приводит к исчерчености дентинно-эмалевого соединения. Одонтоб-
эмали (линии Ретциуса). По мере созревания ласты сначала формируют коллагеновый мат-
эмали кристаллы увеличиваются в размере от рикс, или предентин, который затем минера-
1 5 А (толщина) х 300 А (ширина) х 800-1200 А лизуется (рис. 3-3). Предентин состоит из кол-
(длина) до 350 А х 800-1000 А х 1600 А. В зре- лагеновых В-фибрилл и межклеточного (ос-
лой эмали кристаллы расположены очень новного) вещества, богатого мукополисахари-
плотно.1112 дами. Фибриллы формируют сеть, ориентиро-
В самих призмах имеется четкая законо- ванную, в основном, перпендикулярно к длин-
мерность ориентации кристаллитов в резуль- ной оси отростков одонтобластов (рис. 3-4).
тате особенностей образования эмали. Распо- Кальцификация дентина происходит в форме
ложение оптической оси (с-ось = длинная ось) глобул, где откладываются кристаллы апати-
Рис. 3-2. Протравленный 37 %-ной фосфорной кислотой Рис. 3-3. Одонтобластный слой пульпы с предентином и кристаллитов подчиняется четкому правилу: та. Размеры кристаллов невелики: 20-25 А по
поперечный срез эмали перпендикулярно длинным осям минерализованный дентин (окраска гематоксилинэози- большинство кристаллитов ориентированы ширине, 200-300 А по диаметру и 300-600 А
эмалевых призм (СЭМ) ном) по длине.10 Форма их напоминает иголки или
вдоль длинной оси призмы. Различия в ориен-
тации кристаллитов в эмалевой призме соз- пластинки.15 Как и в эмали, минерализация
>* • дают разные виды на поперечных срезах (в ви-
де замочной скважины или подковы). Пос-
дентина идет не постоянно, а периодически,
что приводит к исчерченности дентина на сре-

кольку растворимость кристаллов различает- зе (линии Эбнера). По мере перемещения от

Ш ся в зависимости от их пространственной ори- дентинно-эмалевого соединения к центру зу-


f ентации (в направлении с-оси они менее рас- ба, одонтобласты оставляют за собой отрос-
у *Ж \<Л ' ,
; ^ творимы), протравливание эмали создает ток, сохраняющий связь с телом клетки. В даль-
чрезвычайно грубую поверхность и, таким об- нейшем через этот отросток транспортируют-
щ^ разом, увеличивает ее площадь (рис. 3-2). ся вещества, необходимые для кальцифика-
Sk, .***,; Кристаллиты окружены желатинообразным ции стенки одонтобластного канала, что при-
i •;. - ^ ^ ^ J T - . !
L
,.

1 бесструктурным матриксом, который состав- водит к образованию высокоминерализован-


ного околоканальцевого дентина.16 Благодаря

I
ляет всего 1-2 % от общего объема.6 По-
скольку в беспризменной поверхностной эма- такому сложному строению дентин способен
ли все кристаллиты ориентированны перпен- живо реагировать на внешние воздействия,
Рис. 3-4. Сеть коллагеновых волокон в дентине (СЭМ) Рис. 3-5. Увеличенный синтез дентина (вторичный ден- дикулярно поверхности, то поверхностная например, кариес и травму (рис. 3-5).
тин) в результате раздражения (специальная окраска, эмаль более устойчива к кислотному протрав-
снимок предоставлен Н. Stich)
Схематически структура дентина представ-
ливанию, чем глубокие слои. лена на рис. 3-6. Отросток одонтобласта по-
Количество призм на единицу площади гружен в жидкость, заполняющую дентинный
варьируется на разной глубине.13'14 На поверх- каналец, стенки которого образованы высоко-
Дентин ности зуба имеется приблизительно 20 000- минерализованным, околоканальцевым, или
интертубулярный
и перитубуллрный 30 000 призм на 1 мм2. На уровне дентинно- перитубулярным, дентином. Дентинные ка-
эмалевого соединения плотность примерно нальцы соединены между собой менее мине-
на 10 % выше. Эти показатели коррелируют с рализованным дентином, называемым меж-
Дентинные канальцы,
заполненные дентинной числом одонтобластов. канальцевым, или интертубулярным, денти-
жидкостью
ном. Поскольку дентинные канальцы направ-
лены к центру зуба, то их плотность на разных
Одонтобласты уровнях дентина варьируется. Больше всего
с. отростками Дентин
дентинных канальцев (около 45 000/мм2) на-
Состав дентина в целом достаточно отличает- блюдается в непосредственной близости к
Нервные
А-дел ьта- волокна ся от эмали и более близок к составу костной пульпе, а на периферии в области дентинно-
Рис. 3-6. Структура дентина эмалевого соединения их число существенно
ткани (рис. 3-1). Дентин образуется в тече-
ние всей жизни за счет функционирования уменьшается до 20 ООО/мм2.1718 Благодаря со-
одонтобластов, выстилающих стенки пульпар- держащейся в канальцах жидкости и наличию
ной камеры. Образование дентина начинает- коллагена дентин является относительно
118
119
Руле, Бланк, Жанда • Адгезия Субстраты

И|ДВЗ|ЯВС|3

гггтг
Проницаемость дентина после протравливания

it
МПз
6%-ной лимонной кислотой


1200 1000
ri/CM2min см Н2Ох103 1000
60 800
516

t \ 1 •- •
40

20
600
400
200 80 80
160

•1
322 300

MB • 1
423

0 А В с D Е F G н 1

4jaiж
0 0 5 ! 15 I 30 I 45 I 60 А = Керамика для облицовки Е = Инцерам-Шпинель
с металлического каркаса F = Инцерам
В = Керамика на основе оксида G = ИнЦерам, усиленный оксидом
кремния, техника нанесения циркония
керамического теста, Оптек HSP Н = Керамика на основе оксида
Рис. 3-7. Смазанный слой на поверхности препарирован- Рис. 3-8. Проницаемость интактного и протравленного Рис. 3-9. Прочность различных типов С = Обычная прессованная керамика циркония, стабилизированная
керамики D = Импресс М иттрием
ного дентина (СЭМ) кислотой дентина 3 6

влажной структурой. Чем ближе к пульпе, тем токсин для попадания внутрь зуба должен слой легко удаляется кислотным протравли- • Керамика на основе оксида алюминия
больше жидкости в дентинных канальцах. диффундировать, чтобы преодолеть этот ванием. Однако эта процедура также удаляет (AI2O3).
Отростки одонтобластов ближе к телу поток. пробки из дентинных канальцев, повышая • Керамика на основе оксида алюминия, уси-
клетки окружены нервными волокнами, ко- • Как упоминалось выше, в защитных целях проницаемость дентина (рис. 3-8).3536 ленная оксидом циркония (ZrO2).
торые отвечают за передачу болевых ощуще- канальцы могут кальцифицироваться. • Чистая керамика из оксида алюминия.
ний.19"21 Малейшее движение жидкости внут- • Дентин представляет собой эффективную • Чистая керамика из оксида циркония.
ри дентинного канальца характеризуется буферную систему и может нейтрализовать Керамика
болью,22 что объясняет повышенную чувстви- значительный объем кислоты. Перечисленные выше виды керамики раз-
тельность шеек зуба. Любое воздействие, • При достижении пульпы токсин сталкивает- Керамикой считают материалы, имеющие личаются по прочности и светопроводимости.
вызывающее движение жидкости в каналь- ся с хорошо васкуляризированным за- кристаллическую структуру, в отличие от Как правило, керамические массы на основе
цах, например, высушивание, изменение тем- щитным субодонтобластным слоем, в кото- стекла. В стоматологии используются: пол- оксида кремния наиболее прозрачны, посколь-
пературы или осмотического давления, при- ром концентрация токсина падает. ностью стеклянные материалы («керамика» ку в их составе имеется большой объем стек-
водит к возникновению боли. В результате • Кровеносные сосуды, которые в изобилии на титановом каркасе); стеклянные матери- лянной фазы и мало кристаллов. Такие мате-
травмы или продолжительного раздражения имеются в субодонтобластном слое, также алы с некоторым содержанием кристалличес- риалы позволяют добиться лучшего эстети-
дентин может склерозироваться вследствие участвуют в защите пульпы. ких структур, например, лейцита или дисили- ческого результата и облегчают имитацию
отложения фосфатов кальция внутри отрост- ката лития (Импресс I и II; Empress I и II); крис- цвета окружающих тканей (эффект «хамелео-
ков одонтобластов.23"28 Однако многократные При использовании дентина в качестве суб- таллическая (истинная) керамика, к которой на»). В целом можно отметить, что чем боль-
кислотные атаки могут растворять эти защит- страта для адгезии необходимо уделять вни- относятся оксиды алюминия и циркония и мо- ше в составе материала кристаллической
ные «пробки». мание особенностям смазанного слоя, ко- дификации этих материалов стеклянной фа- фазы, тем выше его прочность и ниже про-
Благодаря особенностям строения и физио- торый образуется при препарировании денти- зой, например, ИнЦерам Алюмина (InCeram зрачность. Например, керамика Импресс II,
логии пульпы пульпарно-дентинный комплекс на (рис. 3-7). Этот пористый слой толщиной Alumina), ИнЦерам Циркон (InCeram Zircon). обладающая максимальной прочностью из
очень хорошо подготовлен для противосто- около 1-7 мкм состоит из гидроксиапатита и Однако все перечисленные виды стекла, мо- всех современных керамических материалов
яния любым химическим и бактериологиче- поврежденного коллагена. 2 " 2 Морфология и дифицированной стеклом керамики и истин- на основе оксида кремния, содержит около
ским воздействиям: толщина смазанного слоя зависят от типа ин- ной керамики в стоматологии называют соби- 60 % кристаллов дисиликата лития. Однако
струмента и методики препарирования, а так- рательным термином «керамика». В настоя- прозрачность этого материала меньше по
• Внутри пульпарной камеры наблюдается же от области зуба.3233 Смазанный слой бло- щее время для изготовления керамических сравнению с другими материалами на основе
несколько большее давление (около 30 см кирует дентинные канальцы и препятствует реставраций существует множество керами- оксида кремния.
вод. ст.) по сравнению с окружающей сре- истечению дентинной жидкости.34 Однако, на- ческих материалов (рис. 3-9). В настоящее время наиболее прочная кера-
дой. Вследствие этого при открытых ден- иболее важной особенностью этого образова- Все керамические материалы можно разде- мика, используемая в стоматологии, состоит
тинных канальцах ток пульпарной жидкости ния является то, что он препятствует контакту лить на несколько типов: из оксидов алюминия и циркония. Такие ма-
направлен наружу. Это означает, что любой между дентином и адгезивом. Смазанный • Керамика на основе оксида кремния (SiO2). териалы на 100 % состоят из кристаллической

120 121
А
Руле, Бланк, Жанда • Адгезия Адгезивные технологии

Твердое тело А

Твердое тело В

^ „ ^ Область видимого контакта


Рис. 3-10. Структура керамики на основе оксида кремния
f ) Истинный контакт
(Дайкор). Стеклянную фазу вытравили кислотой, обна-
жив кристаллы слюды (СЭМ)
Рис. 3-11. Плотный контакт двух твердых тел. Различия Рис. 3-12. Контактные углы смачивания: высокий контак-
между истинным и видимым контактами тный угол (слева) и низкий контактный угол (справа)
Таблица 3-1. Тип керамики и методика обработ

Тип керамики Технология обработки


Керамическое Прессование Фрезерование Литье
тесто Хорошо известны марки керамики такого логические и эстетические качества. В насто-
типа: ящее время Импресс II является самой проч-
SiO 2 ной стоматологической керамикой на основе
AIA • Импресс I (Ивокляр Вивадент; Empress I, оксида кремния, с прочностью на изгиб более
AI2O3, модифицированная стеклом Ivoclar Vivadent). 300 МПа.40 Высокопрочные керамические
AI2O3, инфильтрированная стеклом • Импресс II (Ивокляр Вивадент). массы не на основе оксида кремния слишком
AI2O3, усиленная ZrO2 • Финесс (Дентсплай Церамко; Finesse All опаковые и поэтому не подходят для изготов-
MgAI2O4 шпинель Ceramic, Dentsply Ceramco). ления керамических виниров.
ZrO2, стабилизированная иттрием • Kappapa Пресс (Элефант; Carrara Press,
Elephant).
• Церго (Дегусса; Cergo, Degussa).
• Оптек ОРС (Дженерик Пентрон; Optec OPC). Адгезивные технологии
фазы, но обладают выраженной опаковостью. Керамика на основе оксида кремния вклю- Керамика на основе оксида кремния хоро- Основные принципы адгезии
Материал на основе оксида алюминия (шпи- чает в себя стеклянную фазу, содержащую шо подвергается фрезерованию. К таким сис-
нель) за счет особой кристаллической струк- кристаллы, например слюды, лейцита или ди- темам относится Церек (Сирона; Сегес, Для достижения прочной связи между двумя
туры имеет значительно большую прозрач- силиката лития. Удалив стеклянную составляю- Sirona), а также Целэй (Микрона; Celay, разными материалами необходимо выполне-
ность по сравнению с чистым оксидом алю- щую, можно визуализировать кристалличе- Mikrona), DCS Прешидент (DCS Дентал; DCS ние нескольких условий. Возникновение адге-
миния, но он не настолько прозрачен, как ке- скую структуру (рис. 3-10). Такие керамиче- Precident, DCS Dental) или ДигДент (Гирбах; зии возможно только при наличии очень
рамика на основе оксида кремния. Однако ские массы спекают или прессуют. Следует от- DigDent, Girrbach). В табл. 3-1 также указан плотного контакта между двумя субстратами.
опаковость может быть желательной при не- метить, что при использовании данного вида метод литья для изготовления реставраций. Межмолекулярные связи возникают при усло-
обходимости осветления очень темных зубов. керамики тестообразную керамическую массу В период 1985-1995 гг. эта технология была вии приближения молекул на расстояние в
В связи с указанным выше в последующих в настоящее время применяют редко. Оптек очень популярна. Одной из наиболее извест- пределах нескольких нанометров. Для твер-
разделах обсуждается только керамика на ос- ных торговых марок является Дайкор (Дент- дых субстратов это практически невозможно
HSP (Дженерик Пентрон; Optec HSP, Jeneric
нове оксида кремния. сплай; Dicor, Dentsply), которая была первой из-за рельефа поверхности, поэтому сущес-
Pentron) представляет собой керамику, кото-
Материалы можно классифицировать по рую обжигают на огнеупорных моделях.37 истинно цельнокерамической системой, поз- твует большая разница между видимым и
методике изготовления виниров (табл. 3-1). Большинство керамических масс на основе воляющей обеспечивать хороший эстетиче- истинным контактом (рис. 3-11). Проблему
Помимо уже указанных, для изготовления ви- оксида кремния прессуют, что имеет ряд пре- ский результат.3839 Однако в последние годы решают заполнением пространства между
ниров существуют и другие способы, напри- имуществ, в частности, обеспечивает боль- XX столетия производство этого продукта двумя субстратами адгезивом, который дол-
мер, ультразвуковая эрозия, выжигание с по- шую прочность, однородность и краевое при- прекратилось в связи с появлением более жен быть способен образовывать очень
следующим спеканием и т.д. легание. прочной керамики, имеющей лучшие техно- плотный контакт с обеими поверхностями,

122 123
Руле, Бланк, Жанда • Адгезия Адгезивные технологии

Адгезия к дентину
Препарирова- Протравлива- Нанесен прай Нанесен адге-
ние: образо- ние: обнажи- мер: образо- зив: взаимная
вался сма- лась коллаге- вался гиб- полимериза-
занный слой новая сеть ридный слой ция с компози-
том

Рис. 3-13. Потеря тканей при про-


травливании эмали в течение 30 с
(СЭМ). I - ", "н>
Слева внизу, протравленная эмаль;
вверху: непротравленная эмаль, вы-
сота уступа (стрелки)указывает на по-
терю твердой ткани;
справа: вид протравленной эмали
при большом увеличении Рис. 3-14. Схема адгезии к дентину

что возможно только при наличии совмести- сушенной эмали."' Эта статья открыла эру адге- манипуляции и правильном препарировании 2. Следует использовать гидрофильные
мости между поверхностью субстрата и адге- зивной стоматологии. Необработанная эмаль эмалевых призм (примерно перпендикулярно смолы, которые способны проникать в
зивом. Для большинства гидрофобных смол, имеет очень малую поверхностную энергию и поверхности) можно добиться силы адгезии протравленный дентин, несмотря на его
используемых в качестве эмалевых адгезивов поэтому не подходит для адгезии. Кроме того, около 30 МПа. влажность.45
или реставрационных материалов, требуются в естественных условиях эмаль покрыта биоло- Протравливание эмали 37%-ной фосфор-
высокая поверхностная энергия и абсолютно гической пленкой, состоящей из гликополиса- ной кислотой является оптимальным компро- Для достижения микромеханической связи
сухая поверхность. В качестве примера можно харидов слюны. Удаление биопленки и прот- миссом между объемом растворения тканей с дентином (около 30 МПа) необходимо вы-
привести контактный угол между каплей воды равливание эмали 37 %-ной фосфорной кис- и гистологическими изменениями поверхнос- полнить следующие важные этапы:
и поверхностью, на которой она лежит. Если лотой создают условия для надежной адге- ти. Протравливание в течение 30 с приводит 1. Сначала дентин протравливают для де-
поверхность гидрофильна, то жидкость стре- зии:42 значительно увеличивается поверхност- к растворению слоя эмали толщиной около кальцификации на несколько микрон в глуби-
мится покрыть максимальную площадь (ос- ная энергия эмали и, благодаря избирательно- 10 мкм (рис. 3-13). ну. При этом обнажаются коллагеновые во-
трый контактный угол, рис. 3-12). В против- му растворению, образуются микроскопические Классическая адгезия к эмали заключается в локна, которые участвуют в ретенции компо-
ном случае поверхность отталкивает воду (ту- поднутрения, способствующие оптимальному ее протравливании гелем фосфорной кислоты нентов адгезивной системы. На этом этапе
пой контактный угол, рис. 3-12). пропитыванию гидрофобной диакрилатной в течение 30 с.43 Затем кислоту тщательно смы- важно избегать пересушивания дентина, по-
Кроме того, конфигурация соединяемых смолой, составляющей основу композитных вают водно-воздушным аэрозолем. Перед на- скольку свободные коллагеновые волокна мо-
поверхностей должна быть оптимизирована материалов и эмалевых адгезивов. несением гидрофобного адгезива эмаль пол- гут опасть и склеиться, что затруднит проник-
для снижения нагрузки между ними. Чем Соответственно, адгезия к эмали в основ- ностью высушивают струей сжатого воздуха. новение между ними компонентов адгезив-
больше площадь адгезии, тем лучше. Это ном имеет характер микромеханического ной системы.46 Кроме того, при наличии
правило особенно справедливо для адгезив- связывания смолы с поверхностью эмали. слишком влажного дентина возникает фено-
ной фиксации виниров, где для адгезии дос- Смола может проникать в поднутрения или Адгезия к дентину мен так называемого излишнего увлажнения,
тупны большие площади. сжиматься при полимеризации на вершинах приводящего к разбавлению адгезива, что
призматических структур, образовавшихся Добиться надежной адгезии к дентину намно- также препятствует пропитыванию.47 Для про-
после протравливания. Однако такой процесс го сложнее, чем к эмали. Для этого необходи- травливания предпочтительна фосфорная
Фиксация к эмали происходит только при отсутствии следов мо достижение микромеханического соеди- кислота, которую не следует наносить более
влаги, когда эмаль имеет характерный мело- нения44 (рис. 3-14), а также соблюдение двух чем на 15 с. При чрезмерном протравливании
Почти 50 лет назад Buonocore опубликовал видный оттенок. Малейшие остатки влаги и важных условий: дентина мономеры не проникают на всю глу-
статью, в которой рассмотрел возможность других сред (слюны, крови, десневой жид- бину деминерализованной зоны, что снижает
прочной адгезии акриловых смол к протрав- кости) препятствуют проникновению гидро- 1. Протравливание дентина не должно при- силу адгезии и облегчает проницаемость в об-
ленной фосфорной кислотой, промытой и вы- фобной смолы. При соблюдении протокола водить к повреждению пульпы. ласти гибридного слоя.

124 125
Адгезивные технологии
Руле, Бланк, Жанда • Адгезия

Протравли- ! Протравли- j Нанесение | Нанесение


вание | вание \ праймера \ адгезива

чдиционирование дентина
Праймеры

гезивные систем
с Несколькими Optibond FL
Scoichbond MP
компонентами S olidbond

тотального Рис. 3-16. Вид эмали после воздействия самопротравли- Рис. 3-17. Смешивающее приспособление для самопрот-
протравливания; вающего праймера (СЭМ) равливающего адгезива (Промпт-!_-Поп)

Optibond Solo Plus


Prime» Bond NT
Sc otchbond SB
CleattillSE Bond
AquaPrime & Mb
NCR /P&S NT
Etch& Prime3.0
Самопрсп разливающие сииемы Prompt L-Pop
бонд Сингл Бонд (ЗМ Эспэ; Scotchbond Single вов значительно ниже, чем при использова-
РИС. 3-15. Совершенствование Bond, ЗМ Espe) и Эксайт (Вивадент; Excite, нии стандартного протокола кислотного
адгезивных систем Vivadent), используется комбинация гидро- протравливания.4849
фильных и гидрофобных мономеров. Однако Среди самопротравливающих адгезивов
подобное сочетание создает проблему ком- можно выделить системы, которые включают
бинирования праймера, обеспечивающего в себя отдельный протравливающий прай-
2. На протравленную поверхность дентина Для облегчения работы с адгезивными сис- проникновение адгезива в протравленный мер и отдельный адгезив, которые наносят
необходимо нанести праймер, т.е. пропитать темами производители попытались совмес- дентин, с адгезивом, выравнивающим рельеф по отдельности. К таким материалам отно-
гидрофильными или амфифильными мономе- тить некоторые клинические этапы, что при- поверхности для достижения плотного приле- сятся АкваПрайм и МоноБонд (Мерц;
рами. Только такие мономеры могут проникать вело к разработке новых адгезивов, прото- гания композита. AquaPrime & MonoBond, Merz), Клирфил Лай-
сквозь влажную сеть коллагеновых волокон. Та- колы использования которых отличаются до- Кроме того, существует группа самопрот- нер Бонд 2V (Курарей; Clearfil Liner Bond 2V,
кое пропитывание возможно благодаря чрезвы- вольно значительно (рис. 3-15). Существует равливающих адгезивов, количество которых Kuraray) и Клирфил SE Бонд (Курарей; Clearfil
чайно гидрофильному мономеру (например две методики протравливания эмали и денти- постоянно увеличивается. Такие материалы SE Bond).
НЕМА) и (или) гидрофильному растворителю на: тотального протравливания и использова- обладают достаточной кислотностью для Другие материалы, включающие протрав-
(ацетону или спирту). Для пропитывания требу- ние самопротравливающих адгезивов. В пер- протравливания эмали и дентина, причем во ливающий праймер и адгезив в одном раст-
ется время, поэтому очень важно точно следо- вом случае используются продукты типа Оп- время протравливания праймеры проникают воре, являются истинными самопротравлива-
вать рекомендациям производителя.48 Обычно тибонд FL (Kepp; Optibond FL, Kerr) и Скотч- в глубь деминерализованной зоны. Соответ- ющими адгезивами. Эту группу также можно
этап обработки праймером завершается легким бонд МР (ЗМ Эспэ; Scotchbond MP, ЗМ Espe), ственно, поскольку необходимость смывания разделить на две подгруппы. Из-за необходи-
просушиванием поверхности струей воздуха которые предполагают раздельное нанесение кислоты отсутствует, устраняется проблема мости обеспечения высокой кислотности воз-
для испарения излишков растворителя. праймера и адгезива после одномоментного слишком сухого или влажного дентина. Одна- никает проблема срока годности таких адге-
3. Обработанная праймером поверхность протравливания эмали и дентина. Эти мате- ко при использовании самопротравливающих зивов, поэтому рекомендуется компоненты
дентина готова к нанесению адгезива, который риалы также называют многоэтапными адге-
а
дгезивов возникают вопросы надежности ад- системы хранить отдельно и смешивать их не-
обычно более гидрофобен. Адгезив должен зивными системами. Для облегчения исполь- гезии к эмали. Несмотря на то что кислотность посредственно перед употреблением. К дан-
быть совместимым с реставрационным компо- зования были созданы материалы, комбини- таких систем недостаточна для создания выра- ным материалам относятся Этч-энд-Прайм 3,0
зитным материалом или композитным цемен- рующие праймер и адгезив «в одном флако- женного протравливания эмали (рис. 3-16), (Дегусса; Etch & Prime 3,0, Degussa), Футура-
том. На этом этапе пропитанный смолой ден- не», которые также применяли по методике сила адгезии к препарированной эмали при бонд (BOKO; Futurabond, Voco), Промпт-L-non
тин очень уязвим. Поэтому важно полимеризо- тотального протравливания. В таких систе- использовании самопротравливающих адгези- (ЗМ Эспэ; Prompt-L-Pop), Уан An Бонд F (Току-
вать адгезив перед нанесением реставрацион- мах, например Уан Коат (Колтен; One Coat,
Вов
практически не отличается от силы адге- яма; One Up Bond F, Tokuyama) и Ксено III (Ден-
ного материала.46 Если этого не сделать, то по- Coltene), Оптибонд Соло Плюс (Керр; зии, достигнутой при протравливании эмали тсплай; Xeno III). Для приготовления рабочего
лимеризационная усадка композита разрушит Optibond Solo Plus, Kerr), Прайм-энд-Бонт NT Фосфорной кислотой. Тем не менее, адгезия состава выпускаются разнообразные смеши-
гибридный слой. (Дентсплай; Prime & Bond NT, Dentsply), Скотч- к чепрепарированной эмали у таких адгези- вающие устройства (рис. 3-17) (например,

126 127
Руле, Бланк, Жанда • Адгезия Рекомендации по выбору материалов для адгезивной фиксации виниров

Длина края,% ним из наиболее важных факторов,


Прочность, МПа
влияющих на прочность фиксации, является

Т 1
100 Прекрасное
краевое Протрав- -
шероховатость керамики (рис. 3-19).
25
прилегание Указанная выше химическая реакция не
90 15
Песко-
струйная
Сун>е
происходит при использовании высокопроч-
VTC - темпер
Ат „р. *т обработка 4
MPS 4- ,, ной керамики на основе оксида алюминия или
-1
С

80^ >еш
MPStTA
циркония, поскольку они не содержат оксида
w~ 5 кремния. Поверхность такой керамики невоз-
Краевая
щель
Краевая Полиро- можно сделать шероховатой путем протрав-
щель
0 Церек, Церек, Импресс, Импресс, мпресс, Импресс, ливания плавиковой кислотой. Для достиже-
адгезив не адгезив по- адгезив адгезив 2,5 мзтер ера тура Повер хность Хранение
полимери- лимеризо- не полиме- полимери-
адгезив адгезив
е полиме- полимери-
ния этой цели используется пескоструйная об-
а Факторы
зован ван ризовзн зован ризован зован работка, в частности, порошком оксида алю-
Рис. 3-18а и Ь. Качество краевого прилегания керамических вкладок, фиксированных с помощью Этч-энд-Прайм:
миния. Кроме того, шероховатую поверхность
Рис. 3-19. Факторы, влияющие на адгезию керамики и
а - диаграмма соединения эмали и композита; b - диаграмма соединения дентина и композита (Clotten, Blunck, Roulet51) композита (Roulet, Soderholm, Longmate5')
покрывают оксидом кремния и силанизируют
для обеспечения смачиваемости смолой. Это-
го можно добиться трибохимической обра-
боткой (Трибохимия - отрасль механохимии,
изучающая химические и физико-химические
Промпт-Шоп). Следует отметить, что, несмот- реставрации, даже в случае его полимериза- микроподнутрения, образовавшиеся после превращения веществ под воздействием ме-
ря на простоту применения, самопротравли- ции перед установкой винира, вкладки или протравливания. Из-за влажности окружаю- ханической энергии трения. - Примеч. пер.) с
вающие адгезивные системы не полностью оп- коронки. Clotten и соавт.51 в исследованиях in щей среды поверхность керамики покрывает- помощью аппаратов производства Рокатек
равдали возложенные на них ожидания. В дру- vitro показали, что такой подход позволяет ся мономолекулярной пленкой воды, поэтому (Rocatec), Ко Джет (Сое Jet) и ЗМ Эспэ. Данная
гой подгруппе самопротравливающих адгези- обеспечить прекрасное краевое прилегание силанизация увеличивает «смачиваемость» обработка заключается в использовании обла-
вов производители решили проблему срока керамических вкладок (рис. 3-18а и Ь). поверхности адгезивом и способствует дости- дающих высокой энергией частиц, покрытых
годности за счет совершенствования мономе- жению более прочной связи.55-56 Для вступле- оксидом кремния. 5 " 2 Очень эффективным ме-
ров, не требующих смешивания. К таким сис- ния силанов в реакцию их необходимо подве- тодом является обжиг поверхности в богатом
темам относятся AQ Бонд (Сам Медикал; AQ Адгезия к керамике ргнуть гидролизу.56 Однако единожды активи- силаном (кремневодород, при горении кото-
Bond, Sum Medical) и айБонд (Хереус Кульцер; рованные (уксусной кислотой), они становятся рого образуется оксид кремния. - Примеч.
iBond, Heraeus Kulzer), которые наносят непо- Надежная адгезия композитов к керамике химически неустойчивыми, поскольку склон- пер.) бутановом пламени. В настоящее время
средственно из флакона. также достигается за счет микромеханичес- ны образовывать неактивные димеры, три- для выполнения данной методики существуют
Как уже отмечалось, необходимо, чтобы кой ретенции. Керамика на основе полевого меры, тетрамеры и т.д.57 Чем выше активность два устройства: Силикоатер (Silicoater)5963'64 и
перед нанесением композита пропитанный шпата (оксид кремния) и керамика на основе силана, тем короче его срок хранения. Луч- ПироПен (РугоРеп).65 Кроме того, специальные
смолой слой был полимеризован для профи- силиката лития содержат стеклянный напол- шим способом решения этой проблемы явля- клеи, например Панавиа Экс (Panavia Ex), так-
лактики его отрыва от подлежащих тканей в ется использование двухкомпонентного сила- же обеспечивали достаточно прочную адге-
результате полимеризационной усадки ком- ковой кислотой или другими растворите- на, который активируется уксусной кислотой зию при фиксации реставраций из керамики
позита. При изготовлении виниров, вкладок и лями,39 что приведет к обнажению кристал- непосредственно перед нанесением. Заранее на основе оксида циркония.6266
коронок это представляет собой проблему, лов и созданию поднутрений. Химически активированные силаны имеют небольшой
поскольку наличие слоя адгезива может нару- протравливание плавиковой кислотой эф- срок годности, особенно после вскрытия фла-
шить припасовку керамической реставрации. фективно только в отношении стекла или ке- кона и поступления влаги (из атмосферного
Существуют два пути решения этой проблемы: рамики на основе оксида кремния. Возникает воздуха). Поскольку обработка силаном име- Рекомендации по выбору
1. Адгезив можно нанести на дентин сразу следующая химическая реакция: ет решающее значение для клинического ус- материалов для адгезивной
после препарирования. Перед получением от- пеха, настоятельно рекомендуется кондици- фиксации виниров
тиска границу препарирования на эмали осве- 6 H2F2 + 2 2 H,SiF6 + 4H 2 O. онировать внутреннюю поверхность керами-
жают и очищают от смолы. В следующее по- ческой реставрации непосредственно перед Виниры характеризуются двумя особенностя-
сещение перед адгезивной фиксацией вини- Протравленная поверхность может быть фиксацией. Только такой подход позволяет ми. Во-первых, в большинстве случаев эти
ра, вкладки или коронки поверхность тща- смочена и пропитана смолой, обеспечива- исключить контаминацию контактирующих реставрации очень тонкие и прозрачные; а во-
тельно очищают порошком пемзы. ющей надежную микромеханическую ретен- поверхностей. В противном случае возрастает вторых, виниры, обычно, но не всегда, фикси-
2. На дентин наносят адгезив очень низкой цию. Достаточная прочность достигается вероятность недостаточной адгезии реставра- руются к эмали. Эти особенности определяют
вязкости, который не нарушает припасовку только при глубоком проникновении смолы в ции к зубу. Roulet и соавт.58 показали, что од- выбор материала для фиксации, в частности,

128

L 129
Руле, Бланк, Жанда • Адгезия Преимущества адгезивных технологий для фиксации виниров

Выживаемость, %

Рис. 3-20а и Ь. Образование трещин


в керамической балке: а - при воз- 100 ' —Щ— Протравленные кислотой
действии на балку нагрузки нижняя Керамика 1

Керамика
Illlllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll
~ И — Н е протравленные
кислотой
поверхность подвергается растяже- ~ -
нию, что приводит к образованию на
Hlipil||lllllllllllHII|l||lllj ( 'ННШНН.Н ; 80
L
ней трещин; b - при протравливании
нижней части балки начальные тре- 60
щины исчезают. Кроме того, ин-
Рис. 3-21. Выживаемость керамиче- п = 1444;
фильтрирующий эту поверхность 40
Микротрещины ских коронок Дайкор (тест Капла- р<0,01
композит менее хрупок, что умень-
на-Мейера). Фиксированные с по-
шает вероятность возникновения Протравленная поверхно!
20
мощью адгезива коронки имеют
трещин
больший процент выживаемости
i (Malament и Socransky72-7') 0 0 5 10 15 лет

необходимо использовать надежные эма- Необходимость адгезии к керамике


левые адгезивы. Однако фиксация к дентину
также присутствует. Поэтому следует приме- Вкладки или коронки часто подвергаются на- перелому возрастает при тщательном поли- ния культей (рис. 3-22а-д). После этого рес-
нять универсальные бондинговые системы, грузке по аналогии с балкой при трехточечной ровании внутренней поверхности,68 при ис- таврации подвергали разрушающей нагрузке.
предполагающие раздельное протравлива- пробе на изгиб. При давлении со стороны ок- пользовании ионной диффузии6970 или адге- Статистического различия между естес-
ние эмали и дентина фосфорной кислотой. клюзионной поверхности внутренняя поверх- зивном покрытии композитом.71 Malament и твенными зубами, которые разрушались при
Такие системы должны включать в себя от- ность керамической реставрации, в том числе Socransky72'73 провели анализ выживаемости нагрузке около 1100 Н, и зубами, восстанов-
дельные праймер и адгезив или их комбина- винира, подвергается растяжению.67 Керами- 1444 полных керамических коронок Дайкор ленными коронками или винирами с граница-
цию «в одном флаконе». Керамику следует ка является хрупким материалом и всегда через 14 лет функционирования и отметили ми препарирования в пределах эмали, не вы-
протравливать и покрывать силаном непос- имеет поверхностные микротрещины, образу- значительное улучшение результатов при ад- явили (рис. 3-23). Изучение характера перело-
редственно перед фиксацией для оптимиза- ющиеся при полировании. Из-за усталости гезивной фиксации реставраций (рис. 3-21). мов показало, что ни один зуб не имел пере-
ции смачиваемости керамической поверхнос- материала микротрещины могут увеличивать- лома в пределах адгезии. Наблюдались коге-
ти диакрилатной смолой. Рекомендуется ис- ся при воздействии даже умеренной нагрузки, зивные переломы либо в толще зуба (рис. 3-
пользовать двухкомпонентный силан. Из ком- что чревато катастрофическими последстви- 24а и Ь), либо в толще керамики (рис. 3-24с).
позитных цементов следует выбирать светоот- ями (рис. 3-20а). Существуют два пути реше- Преимущества адгезивных При фиксации виниров поверх компо-
верждаемые материалы низкой вязкости, по- ния этой проблемы: 1) повышение прочности технологий для фиксации виниров зитных реставраций III или IV класса7778 разру-
тому что виниры обычно очень тонкие и проз- керамики, однако такая керамика не подхо- шающая нагрузка находилась в диапазоне
рачные. Только при фиксации очень непроз- дит для изготовления виниров из-за недоста- Благодаря сочетанию прекрасных характерис- 800-1000 Н (среднее значение на рис. 3-25),
рачных, опаковых виниров следует выбирать точной прозрачности; 2) профилактика обра- тик материалов и надежной адгезии изготов- что было лишь незначительно ниже показате-
цементы двойного отверждения, особенно зования или увеличения трещин на внутрен- ление виниров является оптимальным и ми- лей, полученных для зубов, восстановленных
учитывая известный факт приобретения таки- ней поверхности реставраций с помощью ад- нимально инвазивным методом восстановле- винирами с границей препарирования в пре-
ми материалами со временем темного желто- гезивных технологий. Интересен механизм ния передних зубов. Элементарный анализ делах эмали, и достоверно выше значений,
коричневого оттенка из-за высокого содержа- увеличения устойчивости керамики к образо- показал возможность полного восстановле- полученных для зубов, восстановленных вини-
ния аминов. ванию трещин при использовании адгезивов. ния исходной прочности зубов с помощью ви- рами и коронками с границами препарирова-
Практикующие стоматологи обычно пред- Можно предположить, что протравливание ниров,6774 что в дальнейшем было подтвер- ния в пределах дентина (см. рис. 3-23). При-
почитают использовать полный ассортимент уменьшает микротрещины. Кроме того, после ждено в ходе других исследований.7"6 Так, в менение композитных материалов не влияет
материалов от одного производителя, вклю- пропитывания поверхности керамики матери- одном из экспериментов виниры и коронки на прочность виниров. Однако при использо-
чающий водорастворимые гели для имитации алом на основе смол (композитом), который фиксировали с помощью цемента Вариолинк II вании композитов качество краевого приле-
цемента при примерке виниров (например, менее хрупок по сравнению с керамикой, не- (Вивадент; Variolink II, Vivadent) на зубы с прог- гания на границе между двумя слоями компо-
Нексус 2 (Сиброн Керр; Nexus 2, Sybron Kerr; обходимо большее воздействие для образо- рессирующей агрессивностью препарирова- зита было выше.
Калибра, Дентсплай; Calibra). Такие гели поз- вания трещин (рис. 3-20Ь). Эти предположе-
воляют проверить эстетический результат пе- ния подтверждаются результатами ряда ис-
ред окончательной фиксацией виниров. следований. Прочность керамических балок к

130 131
Руле, Бланк, Жанда • Адгезия Преимущества адгезивных технологий для фиксации виниров

Интактный зуб
нн
Вестибулярный винир
Проксимальный винир; г н
граница препарирования
в пределах эмали
Проксимальный винир;
граница препарирования
ь ч J

ь
а пределах дентина
Полная коронка;
П
граница препарирования
в пределах эмали 1
Полная коронка;

г н
граница препарирования
в пределах дентина
Стертый зуб
0 |200 |400 1600 1800 1000 И 200 И 400 ЬбОО [N]

• р<0,05
Рис. 3-23. Прочность центральных
резцов, восстановленных керамиче-
скими винирами или коронками

Рис. 3-24а-с. Зуб восстановлен виниром. Перелом после приложения разрушающей нагрузки: а - когезивный перелом
на уровне шейки зуба; b - когезивный перелом зуба с небольшим участком перелома по линии адгезии; с - когезивный
Рис. 3-22а-д. Прогрессирующая инвазивность препарирования центрального перелом в толще керамики
резца под керамический винир или коронку. Вид с проксимальной стороны:

а - интактный зуб;
b - препарирование под вестибулярный винир;
111 класс без композитной
с - препарирование под проксимальный винир; пришеечная граница препари- реставрации
рования в пределах эмали; III класс, реставрация
d - препарирование под проксимальный винир; пришеечная граница препари- из Экузит (Ecusit)
рования в пределах дентина; III класс, реставрация
е - препарирование под полную коронку; граница препарирования в пределах из Артгласс ли (Artglass fi}
эмали; IV класс без композитной
f - препарирование под полную коронку; граница препарирования в пределах реставрации
дентина; IV класс, реставрация
g - препарирование под винир при выраженной стираемости зуба. из Экузит
IV класс, реставрация
из Артгласс ли

о^ !гоо Цоо boo 1000 1200 И400 1600 [N] Рис. 3-25. Прочность к перелому рез-
Статистически достоверное различие цов, восстановленных винирами,
отсутствует (р<0,05) фиксированными поверх существую-
щих композитных реставраций III и
IV класса

132 133
Руле, Бланк, Жанда • Адгезия

Заключение
Успешное долгосрочное функционирование
виниров возможно при обеспечении надеж-
ной фиксации керамики и композита, с одной
Литература

1. Roulet J-F, Degrange M. Adhesion. The Silent Revolution in


Dentistry. Chicago: Quintessence, 1979.
2. Roulet J-F, Wilson NHF, Fuz2i M. Advances in Operartive
1
19. Frank RM. Ultrastructure of Human Dentine. In: Fleisch H,
Blackwood JJJ, Owen M. eds. Calcified Tissues. Berlin:
Springer, 1966.
20. Frank RM, Sauvage C, Frank P. Morphological basis of
dental sensitivity. Int Dent J 1972:22:1-19.
Литература

41. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhe-


sion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent
Res 1955:34:849-853.
42. Lutz F, LuscherB, Ochsenbein H, Muhlemann HR. Adhasive
Zahnheilkunde. Zurich: Abteilung fur Kariologie und
Parodontologie, Zahnarztliches Institut, Universitat Zurich
Dentistry. Vol. 1. Chicago: Quintessence, 2001. 21. Roane JB, Foreman DW, Melfi RC, Marshall FJ. An ultra-
стороны, и ткани зуба и композита - с другой. structural study of dentinal innervation in the adult human (Selbstverlag);1976.
В настоящее время правильный выбор адге- 3. Wilson NHF, Roulet J-F, Fuzzi M. Advances in Operative 43. Noack MJ, Roulet J-F. Rasterelektronenmikroskopische
tooth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973:35:94-104.
Dentistry. Vol. 2. Chicago: Quintessence, 2001. Beurteilung der Atzwirkung verschiedener Atzgele auf
зивной системы способствует надежной фик- 22. Brannstrom M. Sensitivity of dentine. Oral Surg 1966:21:517.
4. Brudevold F, Soremark R. Chemistry of the mineral phase Schmelz. Dtsch Zahnarztl Z 1987;42:953-959.
сации виниров и восстановлению исходной of enamel. In: Miles AEW. ed. Structural and Chemical 23. Bergmann G, Engfeldt B. Studies on mineralized dental
tissues. VI. The distribution of mineral salts in the dentine 44. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of
прочности восстановленных зубов. Ранее ви- Organization of Teeth. Vol. 2. New York and London: adhesion by infiltration of monomers into tooth substrates.
with special reference to the dentinal tubules. Acta Odontol
ниры фиксировали с помощью адгезивов Academic Press, 1967:247.
Scand 1955:13:1. J Biomed Mater Res 1982;16:265-273.
только к эмали. Современные адгезивы поз- 5. Angmar-Mansson B. Studies on the Distribution and
24. Ericsson SG. Quantitative microradiography of cementum 45. Perdigao J, Lopes M. Dentin bonding. Questions for the
Ultrastructure of the Main Components in Human Dental
воляют фиксировать виниры даже при нали- and abraded dentine. A methodological and biological • new millennium. J Adhesive Dent 1999;1(3):191-209.
Enamel. Stockholm: Dr. Odont thesis, 1970.
чии участков дентина. Скрупулезное соблю- study. Acta Radiol Diagn (Stockh).1965;(Suppl.)246. 46. Peschke A, Blunck U, Roulet J-F. Influence of incorrect
6. Schroder HE. Orale Strukturbiologie. Stuttgart: Thieme, application of a water-based adhesive system on the mar-
дение протокола и обеспечение контроля за 1976:60-129. 25. Tronstad L. Optical and microradiographic appearance of
intact and worn human coronal dentine. Arch Oral Biol ginal adaptation of class V restorations. Am J Dent
состоянием рабочего поля являются услови- 7. Gwinnett AJ. The ultrastruoture of the "prismless" enamel 2000:13:239-244.
1972:17:847-858.
ями успешной реабилитации с помощью ви- of deciduous teeth. Arch Oral Biol 1966:11:1109-1116. 47. Tay FR, Gwinnett AJ, Wei SH. Micromorphological spec-
26. Tronstad L. Scanning electron microscopy of attrited denti-
ниров. 8. Gwinnett AJ. The ultrastructure of the "prismless" enamel
nal surfaces and subjacent dentine in human teeth. Scand trum from overdrying to over wetting acid-conditioned
of permanent humanteeth. Arch Oral Biol 1967:12:381-388. J Dent Res 1973;81:112-122. dentin in water-free, acetone-based, single-bottle primer/
9. Boyde A. The Structure of Developing Mammalian Dental adhesives. Dent Mater 1996:12:236-244.
27. Mjor IA. Histologic studies of human coronal dentine fol-
Enamel. In: Stack MV, Fearnhead RW eds. Tooth Enamel. lowing the insertion of various materials in experimentally 48. Pashley DH, Tay FR. Aggressiveness of contemporary self-
Bristol: John Wright and Sons Ltd., 1965:163-167. prepared cavities. Arch Oral Biol 1967:12:441-452. etching adhesives. Part II: Etching on unground enamel.
10. Hohling HJ. Die Bauelemente von Zahnschmelz und Den- Dent Mater 2001; 17:430-444.
28. Mjor IA. Human coronal dentine: Structure and reactions.
tin aus morphologischer, chemischer und struktureller
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972:33:810. 49. Hannig M, Reinhardt KJ, Bott B. Self-etching primer vs
Sicht. Munich: Hanser, 1966.
29. Douglas WH. Clinical status of dentine bonding agents. J phosphoric acid: An alternative concept for composite-to-
11. Ronnholm E. An electron microscopic study of the amelo-
Dent 1989:17:209-215. enamel bonding. Oper Dent 1999:24:172-180.
genesis in human teeth. II. The development of enamel
chrystallites. J Ultrastruct Res 1962;6:249. 30. Eick JD, Wilko RA, Anderson CH, Sorensen SE. Scann- 50. Bertschinger C, Paul SJ, Lffihy H, Scharer P. Dual applica-
ing electron microscopy of cut tooth surfaces and identifi- tion of two dentin bonding agents. J Dent Res 1996:75:257
12. Frazier PD. Adult human enamel: An electron microscopic
cation of debris by use of the electron microprobe. J Dent (Abstr 1919).
study of crystallite size and morphology. J Ultrastruct Res
Res 1970;49:1359-1368.
1968:22:1-11. 51. Clotten S, Blunck U, Roulet J-F. The influence of a simpli-
31. Gwinnett AJ. Smear layer: morphological considerations, fied application technique for ceramic inlays on the margin
13. Fosse G. The number of prism bases on the inner and
Oper Dent Suppl 1984:3:3-12. quality. J Dent Res 1998:77:942 (Abstr 2483).
outer surfaces of the enamel mantle of humanteeth, J Dent
Res 1964:43:57. 32. Tronstad L. Ultrastructural observations on human coronal 52. Craig RG. Restorative Dental Materials. 8th ed. St Louis, MO:
dentin. Scand J Dent Res 1973;81:101-111. Mosby, 1989, 481-498.
14. Fosse G. A quantitative analysis of the numerical density
and the distributional pattern of prisms and ameloblasts in 33. Suzuki T, Finger WJ. Dentin adhesives: site of dentin vs. 53. Calamia JR. Etched porcelain facial veneers: A new treat-
dental enamel and tooth germs. IV. The number of prisms bonding of composite resins. Dent Mater 1988:4:379-383. ment modality based on scientific and clinical evidence.
per unit area on the outer surface of human permanent 34. Pashley DH. Smear layer: overview of structure and func- NY J Dent 1983:53:255-259.
canines. Acta Odont Scand 1968:26:409; V. Prism density tion. Proc Finn DentSoc 1992;88(Suppl 1):215-224. 54. Calamia JR, Simonsen RJ. Effect of coupling agents on
and pattern of the outer and inner surface of the enamel 35. Pashley DH. Dentin permeability and dentin sensitivity: Proc bond strength of etched porcelain. J Dent Res 1984:63:179.
mantle of canines. Acta Odontol Scand 1968:26:501: VII. Finn DentSoc 1992;88(Suppl 1):31-37. 55. Calamia JR, Vaidyanathan J, Vaidyanathan TK, Hirsch SM.
The numbers of cross-sectioned ameloblasts and prisms Shear bond strength of etched porcelains. J Dent Res
36. Erickson RL, Glasspoole EA, Pashley DH. Dentin perme-
per unit area in tooth germs. Acta Odontol Soand 1985:64:296 (Abstr 1086).
ability changes from acidic dentin conditioners. J Dent Res
1968:26:573.
1991 ;70:378 (Abstr 903). 56. Plueddemann EP. Adhesion through silane-coupling
15. Eisenmann DR, Gliok PL. Ultrastructure of initial crystal agents. J Adhesion 1970;2:184-194.
37. Vaidyanathan TK, Vaidyanathan J, Prasad A. Properties of
formation in dentine. J Ultrastruct Res 1972;41:18-28.
a new dental porcelain. Scanning Microsc 1989;4:1023- 57. Roulet J-F. Degradation of dental polymers. Basel: Karger,
16. Takuma S. Ultrastructure of Dentinogenesis. In: Miles 1033. 1976.
AEW. ed. Structural and Chemical Organization of Teeth.
38. Adair PJ. Glass ceramic dental products. US Patent No 4, 58. Roulet J-F, Soderholm KJM, Longmate J. Effects of treat-
Vol. 1. New York and London: Academic Press, 1967.
431 420, 1984. ment and storage conditions on ceramic/composite bond
17. Garberoglio R, Brannstrom M. Scanning electron micro- strength. J Dent Res 1995:74:381-387.
39. Adair PJ, Grossman DG. The castable ceramic crown. Int J
scopic investigation of human dentinal tubules. Archs Oral
Periodontics Restorative Dent 1984;4:32:46. 59. Edelhoff D, Abuzayeda M, Yildirim M, Spiekermann H, Marx
Biol 1976:21:355-362.
40. Ludwig K, Kubick S. Vergleichende Untersuchungen zur R. Adhasion von Kompositen an hochfesten Struktur-
18. Ketterl W. Studie iiber das Dentin der permanenten Zahne keramiken nach unterschiedlicher Oberflachenbehand
Bruchfestigkeit von vollkeramischen Frontzahnbriicken.
des Mensohen. Stoma 1961:17:148. lung. Dtsch Zahnarztl Z 2000:55:617-623.
Dtsch Zahnarztl Z 1999:54:711-714.

134 135
Руле, Бланк, Жанда • Адгезия

60. Gobel R, Luthardt R, Welker D. Experimentelle Unter-


suchungen zur Befestigung von Restaurationen aus
72. Malament KA, Socransky SS. Survival of Dicor glass-ceram-
ic dental restorations over 14 years. Part 1. Survival of Dicor Функционирование
керамических реставраций
Zirkonoxid und Titan. Dtsch Zahnarztl Z 1998;53:295-298. complete coverage restorations and effect of internal
61. Vogel K, Salz U. Factors influencing adhesion to AI 2 O 3 - and surface acid etching, tooth position, gender, and age. J
Prosthet Dent 1999;81:23-32.

с адгезивной фиксацией
ZrO2-ceramics. J Dent Res 1998;77:941 (Abstr 2475).
62. Wegner SM, Kern M. Long-term resin bond strength to 73. Malament KA, Socransky SS. Survival of Dicor glass-ceram-
zirconia ceramic. J Adhesive Dent 2000:2:139-147. ic dental restorations over 14 years. Part 2. Effect of thick-
ness of Dicor material and design of tooth preparation. J
63. Musil R,TillerH^J. DasSilicoaterVerfahrennachfunfjahriger
Prosthet Dent 1999;81:662-667.
klinischer Bewahrung. Zahnarztl Praxis 1989:4:124-128.
74. Magne P, Douglas WH. Additive contour of porcelain
Клод Руфенахт
64. Musil R, Tiller H-J. Der Kunststoff-Metall-Verbund Sili-
veneers: a key element in enamel preservation, adhesion,
coaterverfahren. Heidelberg: Huthig, 1989.
and esthetics for aging dentition. J Adhesive Dent
65. Janda R, Roulet J-F, Wulf M, Tiller H-J. A new adhesive 1999;1:81-92.
technology for all-ceramics. Dent Mater 2002 (submitted).
75. Raffelt С Die Auswirkungen verschiedener Praparations-
66. Kern M,WegnerSM.Bondingto zirconia ceramic: Adhesion formen auf das Bruchverhalten menscnlicher Frontzahne
methods and their durability. Dent Mater 1998:14:64-71. mit adhasiv befestigten IPS Empress Veneers und Kronen. Введение
67. Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the Thesis, Berlin: HU, 2002.
Anterior Dentition: A Biomimetic Approach. Chicago: 76. Roulet J-F, Raffelt С Pfeiffer H, Blunck U, Chun Y-H. The Изучению особенностей функционирования зубочелюстной системы
Quintessence, 2002. strength of anterior teeth with bonded porcelain veneers и окклюзии уделяется огромное внимание. В настоящее время изве-
68. Fairhurst CW, Lockwood PE, Ringle RD, Thompson WO. and crowns. J Dent Res 2002:81 (Spec Iss A):A415 (Abstr
The effect of glaze on porcelain strength. Dent Mater 3357).
стно большинство аспектов, обеспечивающих эффективное функци-
1992;8(3):203-207. 77. Pfeiffer H. Applikation von Veneers auf mit Kompositful-
онирование стоматогнатической системы. К сожалению, сегодня в
69. Anusavice KJ, Shen C, Lee RB. Strengthening of feld- lungen versorgten Frontzahnen unter Berucksichtigung практике стоматолога общего профиля основное внимание уделяет-
spathic porcelain by ion exchange and tempering. J Dent des Komposit- Komposit Verbundes. Thesis, Berlin: HU, ся совершенствованию работы с технически требовательными мате-
Res 1992;71(5):1134-1138. 2002.
риалами, необходимыми для достижения высокого косметического
70. Anusavice KJ, Shen C, Vermost B, Chow B. Strengthen- 78. Chun Y-H, Pfeiffer H, Raffelt C, Blunck U, Roulet J-F. The
результата, и слишком мало - применению знаний. Однако за созда-
ing of porcelain by ion exchange subsequent to thermal quality of anterior veneers placed on composite restora-
tempering. Dent Mater 1992;8(3):149-152. tions. J Dent Res 2002;81 (Spec Iss A):A250 (Abstr 1921). нием эстетичной реставрации часто скрывается функциональная не-
71. Rosenstiel SF, Gupta PK, Van der Sluys RA, Zimmerman состоятельность, которая незаметно, но неизбежно, ведет к повреж-
MH. Strength of a dental glass-ceramic after surface дению зуба (обычно в результате развития кариеса). Несмотря на то
coating. Dent Mater 1993;9(4):274-279. что при изготовлении керамических реставраций следует учитывать
исходное состояние окклюзии и имеющиеся функциональные осо-
бенности, необходимо помнить о том, что такие реставрации в значи-
тельно меньшей степени подвергаются стиранию и совершенно не
обладают гибкостью. В исключительно сложных условиях полости рта
высокий эстетический результат реставрации имеет смысл только в
сочетании с безупречной функциональностью (рис. 4-1 и 4-2).

136
Введение

Рис. 4-1a-d. Смещение всех зубов передней группы: а - окклюзия в переднем отделе челюстей соответствует передне-
му открытому прикусу; b - изготовление керамических реставраций с адгезивной фиксацией способно улучшить эстети-
ческий результат, но не приведет к стабилизации зубов; с - для долгосрочной стабилизации окклюзии необходимо ис-
пользование съемной пластмассовой ночной каппы, несмотря на укорочение высоты коронок верхних резцов для ми-
нимизации давления языка; d -окончательный результат

Рис. 4-2а и Ь. Подобная керамическая реставрация адаптирована к антагонистам или прилегающим зубам. Форма рес-
таврации не только нарушает основной принцип эстетической стоматологии, который заключается в воссоздании наи-
более естественной формы, но и не учитывает особенности окклюзии, что сокращает срок ее службы. Перелом рестав-
рации через 7 лет после ее изготовления

139
Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией : Окклюзия

Комплекс «зуб - адгезив - живают внимания. Однако, возможность до- Однако необходимо помнить, что значи- В настоящее время еще точно не известна
керамическая реставрация» стижения требуемого результата при исполь- тельное повреждение твердых тканей зуба не клиническая эффективность запечатывания
зовании такого подхода остается неясной. только угрожает жизнеспособности зуба, но дентинных канальцев посредством гибриди-
Эмаль и дентин формируют структуру, кото- Известно, что вне зависимости от формы снижает надежность фиксации керамических зации, которая заключается в формировании
рая придает естественному зубу уникальные керамические реставрации увеличивают жест- реставраций. гибридного слоя деминерализованного ден-
свойства, обеспечивающие его многолетнее кость зуба. Таким образом, восстановление тина в комбинации с адгезивным агентом.
функционирование в условиях постоянно из- естественной эластичности зуба возможно с Несмотря на это, гибридизация используется
меняющейся окклюзионной нагрузки и пере- помощью композитной надстройки основно- в качестве оптимального механизма фикса-
падов температуры. В таком комплексе тка- го объема поврежденной части резца и Влияние керамических ции к дентину, поскольку образующийся гиб-
ней прочная эмаль защищает подлежащий покрывающей ее тонкого слоя керамики, реставраций на состояние пульпы ридный слой надежно защищает подлежа-
более мягкий дентин, в то время как послед- слегка захватывающего язычную поверх- щий дентин27"29 и способствует сохранению
ний и коллагеновые волокна эмалево-дентин- ность.11 Следует помнить, что данный тип рес- Разрушение зуба и последующее его препари- здорового состояния пульпы.
ного соединения обеспечивают идеальные таврации подвергается неблагоприятной на- рование могут привести к значительной утра- • Клинически надежная фиксация достигает-
биомеханические характеристики, компенси- грузке со стороны композита, имеющего те объема дентина, что, помимо прочего, ста- ся за счет образования химической связи меж-
рующие хрупкость эмали.1 Керамические рес- высокий коэффициент температурного рас- вит под угрозу состояние пульпы. Известно, ду адгезивным слоем, покрывающим струк-
таврации и сохраненные ткани зуба должны ширения, что может привести к нарушению что чем ближе к пульпе препарируется зуб, туры зуба, и фиксирующим агентом (смолой
не только восстанавливать структуру зуба, но краевой адаптации. тем выше содержание органического матери- или цементом), сочетание качеств и биосов-
и воспроизводить биомеханические характе- К счастью, клиницисты всегда предпочита- ала обнаруживается в смазанном слое. Это местимости которых определяет прочность ад-
ристики естественного эмалево-дентинного ли восстанавливать резцы с помощью кера- происходит в результате расширения каналь- гезии керамических реставраций и ее возмож-
соединения. Однако, в ряде исследований бы- мических реставраций, не злоупотребляя ис- цев, содержащих одонтобласты, и уменьше- ность противостоять окклюзионной нагрузке.
ли продемонстрированы значительные отли- пользованием композита, поскольку качества ния объема межтубулярного дентина. В ко-
чия между этими двумя образованиями. керамики наиболее близко соответствуют нечном итоге, увеличение количества органи-
Испытания на прочность in vitro показали, эмали, например: коэффициент температур- ческих соединений повышает вероятность
что прочность комплекса «зуб - винир» значи- ного расширения, стабильность цвета, воз- повреждения пульпы. Удаление смазанного Окклюзия
тельно выше прочности естественного зуба," можность достижения идеального эстетичес- слоя открывает просветы микроканальцев,
что позволило предположить, что этот факт кого результата. Практикующие стоматологи что способствует проникновению в них бакте- Окклюзией называют момент смыкания зубов
может приводить к увеличению нагрузки на интуитивно предпочитали гибкости увеличе- рий и продуктов их жизнедеятельности.24-25 и сомкнутое состояние зубов. Окклюзия име-
структуры зуба и их перелому на уровне корня, ние жесткости зуба и распределение нагруз- Это неизбежно ведет к воспалению тканей ет динамические и статические составляю-
так же, как это происходит при изготовлении ки. Оптимальные качества реставрации могут пульпы. Таким образом, состояние этого био- щие. Прежде всего внимание уделяется ана-
традиционных реставраций (например, золотых быть достигнуты с помощью увеличения тол- деградируемого слоя имеет исключительно лизу последних.
коронок или вкладок).4 Во избежание перело- щины керамики в области режущего края без важное значение для обеспечения витальнос- Оптимальная окклюзия заключается в од-
ма следует уделять большое внимание созда- создания чрезмерно выпуклой формы. ти дентина, здоровья пульпы и профилактики новременном образовании контактов в об-
нию керамических реставраций оптимальной Несмотря на выраженное отличие биоме- гиперчувствительности. ласти всех зубов. Однако известно, что в пе-
формы и достаточной толщины,5"8 обеспечива- ханических свойств естественного зуба и ке- Защита дентина является одним из клю- реднем отделе такие контакты должны быть
ющих наиболее благоприятное распределение рамической реставрации, последние являют- чевых условий для создания высокоэффек- выражены меньше, что клинически выражает-
нагрузки с учетом особенностей окклюзии в ся достаточно эффективными с точки зрения тивных керамических реставраций. В боль- ся в том, что «передние зубы едва не контак-
конкретном клиническом случае.911 профилактики возникновения перелома, крае- шинстве используемых сегодня адгезивных тируют». Действительно, чрезмерные кон-
Керамика может способствовать восстанов- вой проницаемости или нарушения фиксации систем такая защита обеспечивается устране- такты при смыкании передних зубов могут
лению биомеханических свойств коронки и в течение весьма продолжительного периода нием смазанного слоя и запечатыванием ка- приводить к большей подвижности и увели-
компенсировать повреждение структур зуба в (более десяти лет), что подтверждают данные нальцев. Смазанный слой удаляют с по- чению межзубных промежутков.
результате кариеса, абразии или эрозии,12 од- ряда клинических исследований. 14~19 Такие мощью протравливания либо раствором «де- Общая площадь всех окклюзионных контак-
нако преимущество увеличения жесткости до- благоприятные результаты способствовали сять к трем» (10 %-ной лимонной кислотой с тов составляет в среднем около 4 мм2. Учиты-
вольно сомнительно, если учитывать необхо- расширению показаний к использованию ке- 3 %-ным хлорным железом), либо раствором вая число этих контактов (от 64 до 100) и при-
димость некоторой гибкости для противосто- рамических реставраций, в том числе для во- фосфорной кислоты. Применение последнего нимая во внимание тип окклюзии, 3031 площадь
яния травматической нагрузке.13 С этой точки сстановления сильно разрушенных и стертых имеет некоторые преимущества, поскольку каждого окклюзионного контакта ничтожно
зрения попытки моделировать эластичность зубов.2-20"23 Увеличению эффективности и рас- придает дополнительную прочность на отрыв мала. Для оптимизации распределения жева-
зуба с помощью комбинирования композита и пространению керамических реставраций при фиксации керамических реставраций к тельной нагрузки необходимо увеличение
керамики для восстановления биомеханичес- способствовало совершенствование адгезив- дентину (вероятно, за счет более выраженной числа окклюзионных контактов в области
ких характеристик естественного зуба заслу- ных систем. денатурации коллагеновых волокон).26 жевательных зубов, поскольку исследования

140 141
Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией Функция

Рис. 4-За и Ь. Исследования показали, что: а - при контакте только жевательных зубов сокращение жевательных мышц
происходит на 100 %, вне зависимости от числа окклюзионных контактов; b - при наличии одного окклюзионного кон-
такта в переднем отделе и при отсутствии контактов в области жевательных зубов мышечная активность в значитель-
ной степени снижается, но имеет тенденцию к повышению - пропорционально увеличению - числа передних окклюзи-
онных контактов

показали, что именно в области боковых сег- рис. 4-2). В результате еще более увеличивает-
ментов челюстей развивается максимальное ся риск расположения краев реставрации в
жевательное усилие, вне зависимости от числа Рис. 4-4a-d. Границы движений
области окклюзионных контактов, что, в свою нижней челюсти в первую оче-
таких контактов32 (рис. 4-3). очередь повышает вероятность возникнове- редь определяются особенностя-
В естественных условиях контакты бугорков ния микросколов керамики и нарушения крае- ми формы и положением антаго-
с окклюзионными гребнями характеризуют вого запечатывания под действием окклюзи- нирующих зубов. Траектория пе-
окклюзию I класса. Фиссурно-бугорковые кон- ремещения точки между нижни-
онной нагрузки. Можно предположить, что ми центральными резцами при
такты обычно обнаруживают при окклюзии II увеличение краевой проницаемости керами- движениях нижней челюсти об-
класса, в то время как контакты в виде трено- ческих реставраций еще более усугубляется разует каплевидную фигуру с вы-
ги остаются несбыточной мечтой, рожденной при наличии парафункциональных привычек. раженными индивидуальными
воображением стоматологов, стремящихся Все отмеченное выше указывает на боль- особенностями в сагиттальной
обеспечить идеальную окклюзию. (а, Ь) и фронтальной (с, d) плос-
шое значение препарирования зуба для изго- костях. Отклонения от характер-
Следует избегать расположения края кера- товления керамических реставраций, при ной каплевидной формы могут
мической реставрации в области окклюзи- проведении которого нужно не только точно быть признаками нарушения ок-
онных контактов, в противном случае вероят- представлять расположение контактов, но и клюзии
ность нарушения краевого запечатывания обеспечивать достаточное пространство при
сильно повышается.33 создании адекватного слоя керамики для на-
Несмотря на простоту соблюдения этой ре- дежного сопротивления парафункциональ-
комендации в области передних зубов, клини- ной нагрузке.
рия функциональных движений определяется ределяют характер смыкания и схему окклю-
ческая практика показывает, что в жева- суставным путем, анатомическими особен- зионных движений. 3 " 6 Известно, что окклю-
тельных отделах выполнить данное условие ностями окклюзионных поверхностей и поло- зионные движения контролируются нейромы-
достаточно сложно из-за анатомических осо- жением зубов. В трехмерном пространстве шечной системой, хотя точное научное объяс-
бенностей окклюзионных поверхностей и ха- Функция траектория перемещения точки между меди- нение данного механизма пока отсутствует.37
рактера окклюзии. Это часто приводит к рас- альными границами режущих краев цент- Отсутствие стираемости зубов у человека
положению границ керамических реставраций В данном случае под функцией подразумева- ральных резцов нижней челюсти образует среднего и, тем более, пожилого возраста оз-
в области окклюзионных контактов. Наблюде- ют динамическую составляющую окклюзи- каплевидную фигуру, индивидуальные осо- начает наличие оптимальной окклюзионной
ния показывают, что в таких участках дизайн онных соотношений, которая заключается в бенности которой зависят от морфологии и схемы, которая имеет схожие черты у разных
реставрации не оптимален из-за попытки ее смыкании зубов в центральной окклюзии и в положения антагонистов (рис. 4-4). Другими индивидуумов. В частности, такая окклюзия
адаптации к деформации антагониста (см. их размыкании. Пространственная траекто- словами, именно зубы в большей степени оп- характеризуется оптимальным соотношением
142
143
Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией Функция

Рис. 4-5а-с. Продолжительное функционирование зубно-


го ряда приводит к обнаружению нескольких общих ха-
рактеристик: наличию множественных окклюзионных
контактов, способствующих равномерному распределе- Рис. 4-6а-с. Оптимизация соотношения передних зубов
нию нагрузки при смыкании зубов в центральной окклю- для создания эффективной передней направляющей мо-
зии и эксцентричных движениях нижней челюсти; фор- жет потребовать модификации формы передних зубов с
мированию окклюзионных контактов, снижающих мы- помощью керамических реставраций, фиксированных с
шечную активность и предотвращающих возникновение помощью адгезива: а - изменение небной поверхности
окклюзионных препятствий в области жевательных зубов. для коррекции неадекватных горизонтальных парамет-
Соблюдение перечисленных параметров при восстанов- ров; b - удлинение резцов с модификацией анатомии
лении зуба обеспечивает благоприятный долгосрочный небных поверхностей для коррекции вертикальных пара-
прогноз реставрации: а - наиболее распространенное со- метров и компенсации стираемости; с - восстановление
отношение зубов передней группы в сагиттальной плос- высоты небного бугорка для предотвращения выдвиже-
кости; b - наиболее распространенное соотношение клы- ния антагонирующих резцов нижней челюсти и коррек-
ков во фронтальной плоскости; с - окклюзионные кон- ции неоптимального горизонтального соотношения
такты при движении нижней челюсти вправо (схема во
фронтальной плоскости)

резцов и клыков. Во фронтальной плоскости ременном возникновении множественных ок- димо учитывать глубину вертикального резцо- го сегмента в сочетании с формированием со-
клыки расположены под углом 70° к горизон- клюзионных контактов и в отсутствии препят- вого перекрывания, степень сагиттального рез- ответствующих резцовой и клыковой направ-
тальной плоскости, а при эксцентрических ствий при движениях нижней челюсти. цового перекрывания, эффективность резцо- ляющих, которые предотвращают возникно-
(протрузионном и боковых) движениях ниж- Однако исходно идеальные анатомические вой и клыковой направляющих для предотвра- вение препятствий в области жевательных зу-
ней челюсти окклюзионные контакты в перед- условия встречаются далеко не всегда. Иссле- щения возникновения окклюзионных препят- бов при эксцентричных движениях нижней че-
нем отделе приводят к размыканию боковых дования показывают, что в некоторых популя- ствий в области жевательных зубов. люсти. Для достижения указанных целей не-
зубов (рис. 4-5). Такие контакты считаются циях открытый прикус, глубокое вертикальное Таким образом, одна из основных задач обходимо увеличение угла размыкания, что, в
идеальными, поскольку, по сравнению с груп- резцовое перекрывание, нарушения окклю- реставрационной терапии заключается в вос- зависимости от условий в полости рта, может
повой функцией и двусторонней сбалансиро- зии II и III класса встречаются у 20 % населе- становлении физиологичной окклюзии пос- быть достигнуто с увеличением вертикального
ванной окклюзией, снижают напряжение же- ния.40 Другими словами, у каждого пятого чело- редством изменения неоптимального соотно- окклюзионного соотношения в результате уве-
вательной мускулатуры (см. рис. 4-ЗЬ).3839 века резцовая направляющая не является опти- шения передних зубов. При реконструкции личения высоты коронок зубов или уменьше-
Оптимальная окклюзионная схема требует мальной, причем во многих случаях для устра- передней группы зубов нельзя руководство- ния сагиттального перекрывания. Комбиниро-
наличия морфологической целостности зу- нения такого несоответствия необходимо про- ваться минимальным объемом препарирова- ванное применение этих методик обычно не
бов. Керамические реставрации могут быть ведение ортодонтического лечения, возможно, ния, в первую очередь следует стремиться к используют. Клинически модификация формы
использованы без каких-либо особых ограни- включая ортогнатическую хирургию. Кроме то- достижению оптимальной окклюзии и функ- верхних резцов и клыков наиболее подходит
чений, но должны всегда иметь правильную го, у остальных 80 % соотношение передних зу- циональной состоятельности. для оптимизации направляющей без ухудше-
анатомическую форму, поскольку именно она бов также не оптимально и не способствует Окклюзионная поддержка включает в себя ния эстетического результата (рис. 4-6). Сте-
определяет эффективность функции. Функ- долгосрочному функционированию зубов. При оценку и коррекцию локальных проявлений пень необходимой модификации остается не-
циональная интеграция заключается в однов- проведении реставрационного лечения необхо- стираемости в области одного зуба или цело- достаточно изученной, поскольку идеальный

144 145
Руфенахт • Ф у н к ц и о н и р о в а н и е керамических реставраций с адгезивной фиксацией
Функция

Рис. 4-7а и Ь. В процессе восстановления зубов основной вопрос заключается не в создании идеального угла между
Рис. 4-9а и Ь. Впервые нарушение окклюзии проявилось повреждением клыков в молодом возрасте. С помощью кера-
контактирующими антагонистами в переднем отделе для обеспечения контактов при эксцентричных движениях ниж-
мических реставраций, захватывающих язычную поверхность зуба и режущий край зубов, планируется увеличить ме-
ней челюсти, а в определении индивидуальных особенностей, позволяющих увеличить угол размыкания (а, Ь)
жальвеолярное расстояние и угол размыкания (а), а также предотвратить образование каких бы то ни было препятствий
при эксцентричных движениях нижней челюсти (Ь)

Рис. 4-8. Существует индивидуальный предел увеличения


переднего окклюзионного угла, при превышении которо-
го зуб может нарушать неврологически запрограммиро-
ванный путь смыкания. Клинические последствия такого
нарушения - стираемость вестибулярных поверхностей
передних зубов нижней челюсти и (или) небных поверх-
ностей верхней. Неблагоприятный дизайн небной части
керамических реставраций верхних передних зубов,
включая увеличение толщины режущего края, является
причиной деструкции антагонистов

угол неизвестен (рис. 4-7). В целом, чем круче Однако при изготовлении реставраций необ-
угол, тем выше вероятность обеспечения ходимо избегать чрезмерного увеличения уг-
адекватной направляющей и размыкания же- ла размыкания, что может нарушить баланс
Рис. 4-10а-с. Степень стираемости клыков и резцов (а)
вательных зубов при эксцентричных движени- между окклюзией и нейромышечным програм- позволяет получить высокий эстетический результат рес-
ях нижней челюсти. мированием окклюзионной схемы. Такое на- таврации переднего сегмента и одновременно обеспе-
С точки зрения влияния на жевательную рушение неминуемо приведет к абразивному чить благоприятный долгосрочный прогноз. Функциональ-
мускулатуру, предпочтительно увеличение повреждению антагонистов в переднем отде- ная стабильность зависит от эффективности передней
направляющей, которую можно увеличить изменением
размыкающего угла, поскольку оно подавляет ле, выражающемуся в стирании вестибу- соотношения верхних и нижних зубов передней группы (Ь).
проприоцептивный сигнал, что приводит к лярных поверхностей нижних зубов и небных Эффективная передняя направляющая должна обеспе-
снижению напряжения мышц. Такое подавле- поверхностей верхних (рис. 4-8). Чаще всего чивать немедленное размыкание жевательных зубов при
ние мышечной активности объясняется уве- это происходит при создании чрезмерно вы- протрузионном и боковых движениях нижней челюсти (с)

личением нагрузки на аппарат прикрепления пуклых керамических реставраций, но может


зубов. Это приводит к раздражению пропри- встречаться и после ортодонтического лече-
оцептивных рецепторов4142 и предотвращает ния и ортогнатических вмешательств.
дальнейшее сокращение мышц, благодаря При невозможности зарегистрировать и
воздействию центральной нервной системы. изучить трехмерную схему смыкания зубов, а

146
147
Разрезание (измельчение)
Руфенахт • Ф у н к ц и о н и р о в а н и е керамических реставраций с адгезивной фиксацией

Рис. 4-12а и Ь. Известно, что при кусании нагрузка оказывается вдоль длинных осей зубов (а). Чрезмерная нагрузка, воз-
Рис. 4-11а и Ь. Выраженная стираемость передних и жевательных зубов (а) не имеет иного выбора, кроме проведения
никающая после стирания режущих краев резцов, клинически может проявляться язычной миграцией нижних резцов (Ь)
полной реконструкции для восстановления эстетики и функции (Ь)

реждении вестибулярных скатов премоляров жение приводит к нагрузке на резцы вдоль их вовлекающих небную поверхность. Кроме то-
также использовать регулируемый артикуля-
и моляров происходит дистальное смещение длинной оси и смещению головок нижней че- го, по функциональным причинам иногда не-
тор, вся ответственность за качество рестав-
медиальных скатов нижних моляров или ме- люсти вперед и вниз. возможно избежать выхода реставрации на
раций, включая отсутствие создания препят-
диальное смещение дистальных скатов верх- При отсутствии стираемое™ резцов такая небную поверхность верхних клыков и резцов
ствий при движениях нижней челюсти, ложит-
них моляров. Утрата нормальной анатомичес- режущая нагрузка оказывается на участок ре- для:
ся исключительно на стоматолога. Несмотря
кой формы окклюзионных поверхностей же- жущего края зуба длиной не более 1 мм. В слу- • оптимизации передней направляющей с
на некоторые ограничения и высокие требо-
вательных зубов не оставляет иного выбора, чае стираемости резцов режущая нагрузка целью коррекции горизонтального или верти-
вания к мануальным навыкам, керамика явля-
кроме тотальной реабилитации зубного ряда оказывается на значительно больший участок. кального соотношения резцов (см. рис. 4-6а);
ется наиболее оптимальным материалом для
(рис. 4-11). В результате контакт «край в край» вскоре пе- • изменения формы небных бугорков и бо-
достижения высокого функционального и эс-
Для удовлетворения функциональным тре- реходит в контакт между поверхностями, что ковых небных гребней для создания то-
тетического долгосрочного результата, что
бованиям тотальная реставрация должна приводит к чрезмерной нагрузке на резцы, чечных окклюзионных контактов в цен-
возможно только при правильном соблюде-
приводить к созданию максимально крутой которая оказывается вне их длинных осей, из- тральной окклюзии и предотвращения зу-
нии технологических требований.
передней направляющей для размыкания же- менению смещения мыщелков и извращению боальвеолярного выдвижения язычно рас-
Сохранение стабильной окклюзии требует
вательных зубов при различных движениях нейромышечной реакции. И, наконец, режу- положенных антагонирующих нижних зубов
своевременного выявления и устранения сти-
нижней челюсти во время разговора, глота- щие края нижних резцов начинают скользить (см. рис. 4-6Ь).
раемости зубов (рис. 4-9). В противном случае
ния и жевания. по язычным поверхностям верхних. Кроме то-
степень повреждения увеличивается и вклю-
го, увеличение ширины режущего края ниж- Для оптимизации формы керамических
чает в себя дополнительные участки и зубы,
них зубов, безусловно, приведет к оказанию реставраций необходимо помнить, что в об-
что в конечном итоге ведет к развитию так
чрезмерной нагрузки и их язычному смеще- ласти небного бугорка развивается минималь-
называемой «окклюзионной болезни». Обыч-
Разрезание (измельчение) нию (рис. 4-12). ная нагрузка на разрыв, которая возникает в
но картина такой патологии характеризуется
Таким образом, очень важно, чтобы кера- области небной поверхности, в то время как
первоначальным возникновением поврежде-
Процесс жевания начинается с разрезания мические реставрации восстанавливали ост- основное усилие развивается в области режу-
ния в области центральных резцов с последую-
(измельчения) пищи, за которым следует пе- рую форму интактных естественных зубов и щего края и составляет 50 Н.7 Таким образом,
щим переходом на боковые резцы и клыки.
режевывание в боковых участках зубного ря- имели наиболее оптимальный дизайн с точки небный бугорок можно считать идеальным
При первичном повреждении клыков вовле-
да. Этап жевания в боковых отделах можно зрения распределения горизонтально направ- участком для расположения края керамичес-
каются боковые и центральные резцы.
разделить на раннюю и позднюю фазы смы- ленной и осевой нагрузки.6 кой реставрации. Помимо прочего, располо-
Развитие «окклюзионной болезни» требует
кания зубов. Разрезание пищи требует перво- При изготовлении керамических реставра- жение края реставрации в данном участке
некоторого периода, в течение которого сто-
начального раскрывания рта для введения пи- ций передних зубов верхней челюсти необхо- обеспечивает минимальное усилие на отрыв и
матолог имеет возможность провести необ-
щи, после чего нижняя челюсть поднимается димо быть особенно внимательным при нали- снижает значение формы границы препариро-
ходимый инструктаж пациента и восстановить
в сагиттальной плоскости и происходит кон- чии кариеса на межзубных поверхностях, ком- вания. В этой области препарирование эмали
эстетические и функциональные параметры
такт передних зубов «край в край». Такое дви- позитных реставраций или перелома зуба, можно проводить под углом больше 50°, более
передних зубов (рис. 4-10). Однако при пов-

148 149
Руфенахт • Ф у н к ц и о н и р о в а н и е керамических реставраций с адгезивной фиксацией Жевание

Рис. 4-13а и Ь. Направление эмалевых призм варьируется от режущего края до небного бугорка: а - на схеме показа-
но увеличение угла направления призм относительно горизонтальной плоскости от 30 до 50° и более (Magne at al.).6
Эту особенность необходимо учитывать при выборе уровня расположения и формы препарирования краев керамичес-
ких реставраций. В области небного бугорка для обеспечения оптимальной адгезии следует проводить препарирование
Рис. 4-14. На схеме продемонстрировано, что при отсутствии адекватной окклюзии в
края в виде желоба под углом 90°, в таком случае создание стыкового соединения края реставрации с границей препа-
переднем отделе горизонтальное движение Беннетта зависит от направления
рирования зуба вполне оправдано. В области режущей трети эмалевые призмы направлены под углом 30° к горизон-
язычной борозды нижних моляров на рабочей стороне. Однако на последнем этапе
тальной плоскости, оптимально препарирование мини-желоба; b - следует избегать расположения края препарирова-
смыкания латерально-протрузионная траектория движения Беннетта (зеленая линия)
ния в области язычного вдавления из-за оказания на данную область выраженной нагрузки
может вызвать абразию щечного ската язычного бугорка нижнего моляра или язычно-
го ската верхнего щечного бугорка в результате трения антагонистов. Это позволяет
предположить, что расположение края реставрации в данной области приведет к не-
состоятельности винира в таких условиях. При наличии оптимального соотношения
передних зубов движение Беннетта не оказывает значительного влияния

того, создание уступа под углом 90° позволяет частичным или полным перекрыванием неб-
улучшить адгезию к эмали43 (рис. 4-13). ной поверхности зуба прекрасно обеспечива-
Несмотря на то что теоретически данная ют функцию разрезания или разрывания пи-
форма реставрации далека от идеальной,11 щи. Следует избегать лишь расположения
прежде всего, с точки зрения обеспечения края реставрации в области небного вдавле-
адекватной эластичности,13 вероятность пере- ния, поскольку это приведет к созданию слоя
лома остается очень низкой. Возможно, низ- керамики минимальной толщины в области
кий риск перелома обеспечивается надежной приложения высокой нагрузки на разрыв.
связью с дентином.44 Как уже было упомянуто Нормальное функционирование не только
ранее, необходимость адекватного выхода ке- означает эффективное разрезание, но и пере-
рамической реставрации на небную поверх- жевывание пищи.
ность повышается при увеличении эффектив-
ности передней направляющей и достаточно-
го размыкания жевательных зубов при эксце-
нтричных движениях нижней челюсти. Жевание
Функциональные показания к вовлечению
небной поверхности важнее стремления к Пережевывание пищи в боковых отделах начи-
щадящему препарированию и максимально- нается с раскрывания рта с последующим дви- Рис. 4-15. Во избежание повреждающего эффекта смещения Беннетта, которое ха-
му сохранению тканей зуба. Оптимальным яв- жением нижней челюсти в рабочую сторону, рактеризуется не только переднебоковым смещением в горизонтальной плоскости,
но и латерально и вниз во фронтальной ПЛОСКОСТИ (красная линия), в завершающей
ляется минимальное перекрывание реставра- или сторону жевания. Рабочий мыщелок сме- фазе бокового жевательного цикла рекомендуется создавать реставрацию с более вы-
цией небной поверхности, если только край щается назад и латерально, в то время как не- раженным медиолатеральным скатом верхних щечных бугорков или противопо-
реставрации располагается в области, под- рабочий смещается медиально. Степень такого ложных нижних язычных бугорков - вне зависимости от крутизны направляющей. Ис-
верженной минимальной нагрузке на отрыв. латерального движения варьируется в зависи- пользование такого подхода на верхних щечных бугорках жевательных зубов в значи-
тельной степени улучшает эстетическое восприятие перехода от передних зубов к же-
В таком случае граница препарирования мо- мости от анатомического строения головки
вательным
жет быть выполнена в виде желоба или плеча нижней челюсти и суставной ямки, а также сос-
(стык в стык). Керамические реставрации с тояния суставного диска и связочного аппарата.

150 151
Руфенахт • Ф у н к ц и о н и р о в а н и е керамических реставраций с адгезивной фиксацией Дисфункция

Рис. 4-16. При наличии оптимальной с функциональной


точки зрения окклюзионной схемы и в участках, где име-
ются фиссурно-бугорковые контакты, отмечается образо-
вание конгруэнтных фасеток стираемости на медиолате-
ральных скатах верхних щечных бугорков и нижних
язычных бугорках. Это означает, что крутая вертикальная
направляющая не в состоянии полностью нивелировать
путь смещения мыщелка в завершающей фазе бокового
жевательного движения, особенно при горизонтальном
латерально-протрузионном и фронтальном латерально и
вниз движениях

Рис. 4-18а и Ь. Фронтальная схема препятствия в центральной окклюзии. Препятствие расположено на медиолатераль-
ном скате моляра с латеральным соскальзыванием в центральную окклюзию: а - препятствие приводит к протрузион-
ному соскальзыванию при смыкании зубов; b - такие препятствия могут быть легко устранены с помощью отшлифовы-
вания

го моляров, особенно в тех случаях, когда со- ляющей. В таких случаях реставрации должны
отношение головки и суставной ямки приводит иметь достаточную толщину и перекрывать
к смещению нижней челюсти в горизонталь- медиолатеральные бугорки, кроме того, не-
ной плоскости вперед и вбок (см. рис. 4-14) обходимо создавать более покатые медиола-
или во фронтальной плоскости вбок и вниз теральные скаты и уменьшать угол перехода
(рис. 4-15). между плоскостями медиоокклюзионной или
Стираемость, вызванная такими препят- окклюзионно-дистальной накладки.
ствиями, возникает, прежде всего, на медио-
латеральных скатах верхних и нижних моля-
ров, что особенно заметно на начальных эта-
пах стираемости при сохранении большинства Дисфункция
зубов интактными (рис. 4-16). При наличии оп-
тимальной окклюзионной схемы такая стира- Изучение интактных зубов пожилых людей
Рис. 4-17а и Ь. Неоптимальное состояние окклюзии, например, при неэффективной передней направляющей: а - ин- емость не имеет большого значения, однако
дивидуальные анатомические особенности ВНЧС могут повлиять на интеграцию керамических вкладок, установленных
позволило определить параметры гармонич-
в стратегически значимых участках. Ситуация осложняется слишком резким переходом между различными зонами, b -
может достигать патологического уровня по ного соотношения между скелетом, анатоми-
вероятность перелома выше именно в области переходных зон окклюзионно-дистальных вкладок нижних и медиоок- мере снижения переднего угла смыкания. ческими особенностями зубов и функцио-
клюзионных вкладок верхних первого и второго моляров В таких условиях изготовление реставраций нальными возможностями. Давно замечено,
в указанных участках может привести к небла- что аномальное функционирование, в основ-
гоприятным последствиям, поскольку окклю- ном, вызвано патологическими направляю-
зионные контакты часто совпадают с краями щими, которые, в свою очередь, возникали
Смещение рабочего мыщелка, или смеще- ранней фазе смыкания активируются пропри- реставрации. Целостность керамических рес- из-за аномальных окклюзионных контактов.
ние Беннета,45 зависит от медиолатерального оцептивные рецепторы в области клыков, а тавраций может быть нарушена при создании Известно, что у каждого пятого человека пе-
наклона бугорков жевательных зубов и на- медиолатеральный наклон бугорков жева- слишком большого угла при препарировании редняя направляющая не соответствует при-
правления щечной бороздки нижних моляров тельных зубов не имеет значения. медиального или дистального участков зуба нятым стандартам эффективности. Более то-
вне зависимости от особенностей окклюзион- На окончательном этапе жевания при не- (рис. 4-17). го, у остальных 80 % населения у подавля-
ной схемы - будь то групповая функция или достаточно выраженной клыковой направляю- Клинические наблюдения подтверждают ющего большинства со временем возникают
сбалансированная окклюзия (рис. 4-14). щей могут возникнуть окклюзионные препят- увеличение вероятности перелома керами- признаки стираемости.
При наличии функционально адекватной ствия в области антагонирующих бугорков ческих реставраций медиальной части верх- Таким образом, на основании этих наблю-
окклюзионной съемы смещение Беннета не моляров. В результате препятствия возникают них моляров или дистальной части нижних дений можно сделать вывод, что, несмотря на

1
имеет большого значения. При жевании в на медиолатеральных скатах второго и перво- при отсутствии адекватной клыковой направ- соответствие принятым стандартам, передняя

152 153
Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией Дисфункция

Рис. 4-20а и Ь. При использовании керамических виниров исключительно с целью улучшения эстетики необходимо из-
бегать малейшего изменения окклюзионной схемы, что может привести к нарушению неврологически обусловленного
привычного смыкания зубов. Исходная ситуация (а) и последующая реставрация верхних резцов (Ь)

Рис. 4-19а-с. Препятствия при эксцентричных движениях


в необычных участках нижних зубов (а). Такие препят-
ствия приводят к активации нейромышечного рефлекса,
приводящего к вращающему движению нижней челюс-
ти, во избежание образования преждевременного кон-
такта, с формированием контактов между резцами (Ь).
Такое движение приводит к прогрессирующей стира-
емое™ резцов или клыков, что уменьшает размыкание
жевательных зубов при протрузионном и боковых движе-
ниях нижней челюсти, что, в свою очередь, ведет к стира-
емое™ жевательных зубов (с)

направляющая может быть недостаточно эф- Рис. 4-21а и Ь. Множественные реставрации должны обеспечивать эффективное и продолжительное функционирова-
ма всегда вызывала сомнения. В 1928 г. Tischter
ние зубного ряда: а - исходная ситуация, вид в центральной ОККЛЮЗИИ; b - окклюзионное соотношение после восста-
фективной. В результате в одном из исследо- рекомендовал проводить окклюзионную кор- новления зубов с помощью керамических реставраций
ваний предложено классифицировать виды рекцию для элиминации так называемых триг-
передней направляющей по степени эффек- гврных, или пусковых, контактов.47 Многие ав-
тивного предотвращения стираемое™ как не- торы обращают внимание на целесообразность
достаточную, неэффективную,