Ventilação Mecânica

Prof. Ms. Erikson Custódio Alcântara

eriksonalcantara@hotmail.com

A ventilação mecânica é uma

atividade multi e

interdisciplinar em que o

denominador comum é o

paciente e não o ventilador

FUNÇÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

TROCA GASOSA VENTILAÇÃO

MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

Equação de Movimento do Ar nas Vias Aéreas

Pva = P elástica + P. resistiva

P elástica - Vc/Complacência

P resistiva - Resistência x Fluxo

MECÂNICA RESPIRATÓRIA

Mecânica Respiratória

Curva Pressão Volume - PV

Estrutura Alveolar em VM

Complacência Estática

• A complacência estática (Cst) deve ser

utilizada rotineiramente na prática clínica para

avaliação da gravidade da lesão do parênquima

pulmonar e avaliação evolutiva da função

pulmonar

• São bons indicadores do estado de obstrução

das vias aéreas

Cst = Vc / Pplat – PEEP

Objetivos da Ventilação Mecânica

FISIOLOGICOS

• VENTILAÇÃO

ALVEOLAR (PaCO2 e

Ph)

• OXIGENAÇÃO

ARTERIAL (PaO2,

SatO2)

– AUMENTAR VOLUME

PULMONAR

• PREVENIR OU TRATAR

ATELECTASIA

• OTIMIZAR A CRF

– DIMINUIR TRABALHO

RESPIRATÓRIO

CLÍNICOS

– REVERTER HIPOXEMIA

– REVERTER ACIDOSE

RESPIRATÓRIA AGUDA

– DIMINUIR DESCONFORTO

RESPIRATÓRIO

– REVERTER FADIGA

MUSCULAR RESPIRATÓRIA

– PERMITIR SEDAÇÃO,

ANESTESIA, BLOQUEIO

NEUROMUSCULAR

– REDUZIR MVO2

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica

Importância da Saturação de Oxigênio na

Ventilação Mecânica

PaO2

Avalia a capacidade de oxigenação dos

pulmões

SatO2

Avalia se o nível de oxigênio no sangue é

adequado para a demanda dos tecidos

Interação

Cardiopulmonar

durante a

Ventilação Mecânica

Importância da Avaliação Hemodinâmica durante a

Ventilação Mecânica

Alterações hemodinâmicas indicam falência

orgânica múltipla atribuída a hipoperfusão

periférica e/ou hipóxia celular

Entretanto quantificar o grau de

hipoperfusão a beira do leito, continua um

desafio

Saturação Venosa de Oxigênio

Funciona como reservatório de oxigênio, já que

nenhuma célula tem a propriedade de reservar oxigênio

Para garantir oxigênio durante as situações críticas,

então, devemos acompanhar a evolução da saturação

venosa de oxigênio

A avaliação da saturação venosa de oxigênio, indica o

grau de extração de oxigênio dos tecidos

Importância dos Marcadores

The New England Journal of Medicine “Proposta

de Ressucitação e Tratamento de Sepsi Severa

e Choque Séptico” – 2001

Antigamente Atual

Estabilizar hemod. Estabilizar hemod. +

Sat venosa oxigênio

Sat v O2 > 70%

Vicent J. L. Critical Care Medicine, 2002

Valores Normais de Saturação Venosa de Oxigênio – 65 à 75%

Desconforto Respiratório Durante a Ventilação

Mecânica e sua Relação com o Coração

Pressão Pleural fica cada vez mais negativa durante o desconforto

respiratório

Aumento do retorno venoso

Aumento da sobrecarga cardíaca

É o aumento da sobrecarga cardíaca que leva o aumento do consumo de

oxigênio pelo

músculo diafragma

Este evento por sua vez aumenta ainda mais a sobrecarga cardíaca

Diminuindo as diástoles (momento de perfusão das coronarianas)

Como conseqüência reduz a perfusão das coronarianas

Um passado importante

para construção da história

da ventilação mecânica

Pullmão de Aço

Enfermeiras dando assistência ventilatória - Segunda Guerra Mundial

QUAL !?

SERVO VENTILADOR
PULMONAR

microprocessado eletrônico para

insuficiência respiratória de paciente adulto

a neonatal em UTI.

Reúne ventilação de alta performance,

design arrojado e completa monitorização

ventilatória.

Possui sistema Easy Touch®, todos os

controles com um único botão e monitor.

Fases do Ciclo Respiratório na Ventilação Mecânica

ciclagem

disparo

Modos Ventilatórios

III Consenso de Ventilação Mecânica

Quanto a Participação do Paciente

Controlada nenhuma participação do

paciente

Nesta modalidade é recomendável o

paciente estar sedado e/ou curarizado

Quanto a Participação do Paciente

Assisto / Controlada o paciente já

tem uma participação no início da

fase inspiratória determinando

quando iniciar através de um ligeiro

esforço inspiratório

Quanto a Participação do Paciente

SIMV (Espontânea / assistida) os ciclos

ventilatórios são divididos entre paciente

(espontâneo) e ventilador

(controlada/assistida)

Durante a fase espontânea, o paciente tem

que vencer a resistência do circuito do

ventilador

Quanto a Participação do Paciente

PSV (Espontânea / assistida) o

paciente participa durante toda a fase

inspiratória, tendo total controle sobre

FR, Volume e Fluxo

Ventilação com Volume Controlado

Modo Controlado

VCV

Ventilação Controlada por Volume

Modo Controlado

Neste modo, fixa-se FR, Vc e Fluxo.

Por exemplo: Se fixarmos FR=12 rpm, o disparo

ocorrerá a cada 5 seg, pois o disparo ocorre

neste modo exclusivamente por tempo.

Pois o volume corrente pré estabelecido é liberado

de acordo com a velocidade determinada pelo

fluxo.

Ventilação com Volume Controlado

Modo – Assisto Controlado

VCV

Ventilação com Volume Controlado

Modo Assisto Controlado

Nesta situação, a FR pode variar de acordo com o

esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se

fixo tanto o Vc como o fluxo.

Caso o paciente não consiga fazer esforço

inspiratório (sensibilidade atingida insuficiente), este

modo manterá os ciclos ventilatórios de acordo com

a FR mínima indicada pelo operador da ventilação

mecânica

Ventilação Controlada por Pressão

Modo Controlado

PCV

Ventilação Controlada por Pressão

Modo Controlado

Neste modo fixa-se a FR, o Tempo

Inspiratório ou a relação Ti/Te, e o limite de

pressão inspiratória.

O volume corrente passa a depender da

pressão inspiratória pré-estabelecida, das

condições de impedância do sistema

respiratório e do tempo inspiratório

estabelecido.

Ventilação Controlada por Pressão

Modo Assisto Controlado

PCV

Ventilação Controlada por Pressão

Modo Assisto Controlado

No modo assito-controlado, os ciclos

ocorrem conforme o esforço do paciente,

pois este deverá ultrapassar a

sensibilidade

A garantia do volume corrente, depende

do seu esforço na ventilação mecânica

PCV

Vantagens Desvantagens

limita o risco de barotrauma

o volume corrente varia de

acordo com a complacência

pulmonar

recruta alvéolos colapsados com ↑ do tempo inspiratório

pode necessitar de maior

sedação

controle de PIP e pressão

alveolar

↑ probabilidade de

alteração dos gases

arteriais

Ventilação Mandatória Intermitente

Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos

mandatórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou

fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este modo de

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV

SIMV - Volume

Fixa-se FR, Vc, Fluxo insp e Sensibilidade.

Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo

pré-determinada (SIMV), de forma sincronizada

com paciente.
Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo será

disparado por tempo até que retornem as incursões

inspiratórias do paciente.

SIMV - Pressão

Semelhante ao modo anterior, o que difere

são os parâmetros definidos pelo

operador: FR, Tempo Insp. ou a relação

I:E e o limite de pressão inspiratória,

além de sensibilidade.

SIMV

Vantagens

• MELHOR ADAPTAÇÃO DO

PACIENTE AO VM

PERMITINDO DESMAME MAIS

SEGURO***

• PPL ATRAVÉS DA

RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

DC

• MINIMIZA OS EFEITOS

DELETÉRIOS DA PRESSÃO

POSITIVA SOBRE OS

PULMÕES

Desvantagens

• POSSIBILIDADE DE

SOBRECARGA DO

TRABALHO

RESPIRATÓRIO

• POSSIBILIDADE ↑ VO2
• DIFICULADE DO PACIENTE

EM ACIONAR A VÁLVULA

DE DEMANDA

Ventilação com Pressão de Suporte

PSV

Ventilação com Pressão de Suporte - PSV

• Modo de VM – espontâneo.

• Apesar de ser disparado e ciclado pelo paciente, o ventilador

ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados.

• Pressão Positiva na Inspiração.

• Normalmente 25% do pico de fluxo insp.

• Neste modo paciente controla: FR, Tempo Inspiratório e Volume

Inspirado.

• O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da

mecânica do sistema respiratório.

• Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente

apresenta drive respiratório.

P S V - Vantagens

Aumenta o conforto e sincronia respiratória

Diminui o consumo de oxigênio, necessitando de menor sedação

Diminui o risco de hiperinsuflação pulmonar

Menor pico de pressão inspiratória

Efetivo para Insuf. Resp. Aguda

Aumenta chances de êxito no desmame da VM quando comparado

com modo SIMV e tubo “T”

**A característica da pressão de suporte, pode ser útil no desmame de

indivíduos cardiopatas que não podem suportar a sobrecarga

hemodinâmica associada ao tubo “T” ou SIMV.

P S V - Desvantagens

Níveis baixos de pressão de suporte

podem desenvolver atelectasias

Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas

CPAP

CPAP

Ventilação espontânea NÃO assistida pelo

ventilador

Fornece pressurização contínua tanto na

inspiração quanto na expiração

O volume corrente depende do esforço

inspiratório do paciente e das condições

mecânicas do pulmão e caixa torácica

CPAP

10 cm H2O

PEEP

Tempo

Desmame da Ventilação Mecânica

“O desmame é descrito por diversos

autores como a área da penumbra da

terapia intensiva”

Definição

O termo desmame refere-se ao processo de

transição da ventilação artificial para a

espontânea nos pacientes que

permanecem em ventilação mecânica por

tempo superior a 24 horas

Teste de Respiração Espontânea

ComoFazeroTeste?

PRIMEIRAOPÇÃO

Paciente fora da ventilação mecânica

Tempo de duração de 30 minutos a 2 horas

Oferta oxigênio para manter SpO2 > 90%

Teste de Respiração Espontânea

ComoFazeroTeste?

SEGUNDAOPÇÃO

BIPAP ou CPAP

Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo “T” e

PSV no teste de respiração espontânea

Critérios de Interrupção do

Teste de Respiração Espontânea

Conduta no Paciente que NÃO Passou no

Teste de Respiração Espontânea

Permanecer 24 horas em um modo

ventilatório que ofereça conforto

Novo teste de respiração espontânea

Nova tentativa de progredir o desmame

após 24 horas

Conduta no Paciente que Passou no

Teste de Respiração Espontânea

Técnica de Desmame

Redução Gradual da Pressão de Suporte

Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cm H2O

de duas a quatro vezes por dia

Até atingir 5 a 7 cm H2O

Este método comparado com modo SIMV e Tubo “T” foi

superior no estudo de Brochard

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV

Evitar o modo SIMV como método de desmame

ventilatório

Grau de evidência – A

A SIMV intercala ventilação espontânea assistocontrolada

do ventilador mecânico

O desmame com este método é realizado

reduzindo-se progressivamente a freqüência

mandatória do ventilador

Em quatro estudos prospectivos, foi consenso ter sido este o

método menos adequado empregrado

Pois resultou em maior tempo de ventilação mecânica

Na maioria dos estudos o método SIMV foi usado sem pressão

de suporte

Mas, no estudo de Jounieaux o modo SIMV foi estudado com e

sem PSV, porém sem significância estatística, a favorecer o

desmame no grupo que usou PSV associado

Brochard et al, Am. J. Respir Crit Care Med, 1994

Esteban et al, N. Engl. J. Med, 1995

Jounieaux et al, Chest, 1994

Índices Fisiológicos Preditivos de

Fracasso de Desmame e Extubação

Parâmetro

Fisiológico

Ìndices

Fisiológicos

Predizem Fracasso do
Desmame

Capacidade Vital < 10 a 15 ml/Kg

Força

Endurânce

Índices

Combinados

Volume Corrente

Pressão Insp. Máxima

(PImax)

Freqüência Respiratória

Freq. Resp./Volume

Corrente

*Índice de Tobin

< 5 ml/Kg

> - 30 cmH2O

≥ 35 rpm

> 104 rpm/L

DÚVIDAS ! ?

POR HOJE É SÓ...

OBRIGADO!

eriksonalcantara@hotmail.com