Вы находитесь на странице: 1из 386

11)

i.i.к • iI
M "

ll,)titn>it,iti.niu'nyhomuh " щ и ми « M i n i . ' и*.ни to


nod t.-tuhiu /'.*• inn. • . • U(UH \tltU*W1tl/ti«
U All ОЦииННН и,,и,чпп, м м > ч ч , ( , . ни, fin hittfi tuny

Рекомендуем и УчгПии M f i i n i i r i f i ним ч>му и фармацев-


тическому niiji.i iniMiiniii HV и HI I'm i HI» H I DM И him .'inn i iliTi'Mbl после-
Ну.ЧОВСКОГП П р о ф п ' ИОНЙЛЫ111М1 чП|)Й iMUHl («|iii4i II

M '' Маммология : iiiininiiiii'ii.((иг pviuiiHi'ii л |1гд И II. Харченко,


1
II.И. Рожковой. М . : I : м > | Л 1 М г л и н KNHI *.'Mi

ISKN Ч7Н 5-9704 0948 0

Руководство содержит совррмснную и шктупльную иифо|)мицик1 п диагности-


ке ч печении основных зяболемниЙ молочных жвл*з. 1\ ннционалытм рук;я»щ-
( ТМ piCCMOTpCHU BC6 1СПСКТЫ м а м м о л п п ш .
Вл1год|ря объединению • иторском коллпетим идущих специалистов
России удалось создать рукоюдство, отражающее согласоикнукз пмицию но
актуальным вопросам современной диагностики и терапии забоЛеиний молоч-
иих жая!>>
Приложение к руководству не компакт-диске нключлч 1 информационные
материалы, ссылки на высококачественные интернет-ресурсы.
Руководсло предназнЁЧено для маммологов, хирургов, врачей других специ-
ишюстой, сгудактов старших ку|н%п» медицинских вузов, интернов, ординвто-
ро1. аспирантов.

УДК 618.19-002(08:113)
ББК 57.15

Ангоры, редакторы и ИВДВТели руководства предприняли максимум усилий,


чтобы обе) печить точность представлеяной информации, в том числе дозировок
лекарственных средся. Осознавая высокую ответственность, связанную с под-
готивкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в меди-
ЦИНСКОЙ науке, МЫ рекомендуем уточмяп. ДОЗЫ лекарственных средств по соот-
iirMi гиуипцим пиауукцмш. I /гщиенты не могут использовать эту информацию для
т. i тики и самолечения.

Права ич данноф мдашы принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».


Ми1 щми mpiltUHr ч pin npot niptiuniuc <i каком бы mo HU было виде гасти или целого издания
HI ми, ри Дыни, <и ущв\ тшл§ны б* \ письменною разрешения издательской ipynnu.

" ' Киллш гиа авторов, 2008


!4ttN'i/H I 4/U4 WHHtt •I i Иадвтслы кип группа «ГЭОТАР-Медиа», 200'»
ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие 6
Участники издания 7
Методология создания и программа обеспечения качества 11
Список сокращений 14
Введение 15
ГЛАВА 1. Рак молочной железы, клиническая эпидемиология и возможности
профилактики. В.А. Хайленко, Л.А. Иелюбина 18
1.1. Факторы риска рака молочной железы 20
1.2. Оценка риска заболевания раком молочной железы и возможности
профилактики 26
ГЛАВА 2. Методы диагностики заболеваний молочной железы. ИМ. Рожкова,
НА. Семикопенко, НА. Смирнова, А.А. Назаров, А.В. Зубарев, А.И. Волобуев,
И.О. Панов, Д.К. Фомин, СП. Прокопенко, Т.П. Когетова 29
2.1. Методы отбора женщин в группу риска 29
2.2. Клиническое обследование 32
2.3. Лучевые методы обследования молочной железы 32
ГЛАВА 3. Лабораторные методы исследования молочной железы. В.К. Боженко 83
3.1. Общеклинические методы анализа 83
3.2. Молекулярные маркёры рака молочной железы 91
ГЛАВА 4. Патоморфологические методы исследования молочной железы.
Н.Л. Чазова, Н.Ю.Яровая 101
4.1. Цитологическая диагностика заболеваний молочной железы 101
4.2. Воспалительные заболевания молочной железы 103
4.3. Склеротические изменения молочной железы 105
4.4. Эпителиальные новообразования молочной железы 105
4.5. Иммуногистохимический метод в диагностике и прогнозе течения рака
молочной железы 113
4.6. Терапевтический патоморфоз рака молочной железы 115
4.7. Простые и атипические протоковые гиперплазии, протоковьгй рак in situ 115
4.8. Внутрипротоковые папиллярные неоплазии 118
4.9. Болезни соска молочной железы 119
4.10. Фиброэпителиальные поражения (фиброаденомы
ифиллоидные опухоли) 120
4.11. Неэпителиальные поражения молочной железы 121
4.12. Особенности гистологической интерпретации биоптатов молочной
железы 124
ГЛАВА 5. Основные заболевания молочной железы. Клинико-рентгено-соно-
патоморфологическая характеристика. ИМ. Рожкова, СБ. Запирова, М.Л. Мазо 126
5.1. Неизменённые молочные железы в рентгенологическом изображении 126
5.2. Синдром узлового образования в молочной железе 131
5.3. Синдром диффузных изменений в молочной железе 151
5.4. Синдром оставшейся молочной железы 156
5.5. Синдром патологической секреции из соска молочной железы 159
5.6. Синдром втянутого соска 166
5.7. Синдром оперированной молочной железы 168
5.8. Синдром узлового образования в модмышгшпй области 169
5.9. Синдром отёчной молочной железы 175
5.10. Синдром увеличения молочной железы у мужчин 177
5.11. Синдром немльпируемого образования в молочном жсл#зг 179
МПА1МНИ1

| ПАИ Л ft. <>|)Г1Н1и:шциош111)1 структура кабинетов, п р е д н а з н а ч е н н а я д л я скрининги


• ..U д и . и ш н т ш ш •uUiiu'uuiuiii молочных желе:). Табель т е х н и ч е с к о г о
in пни //.//. Рожкова. I'.ll. Kozemoea, 03.Якобе 186
i |п|м1Д')К ))аннего нынвления заболеваний молочной железы в смотровых
I iiiiiiHT.ix амбулаторий и поликлиник 186
1
I циашиация деятельности кабинета радиотермометрии молочной железы...189
Наложение о передвижном рентгеномаммографическом кабинете 190
I. I i >|и ||ми:шция деятельности рентгеномаммотрафического кабинета общего
итмчшия 191
I. I < (цгвнизация деятельности рентгенооперационного блока
| ifii и VI к маммографического кабинета 194
• (рганизация деятельности кабинета ультразвуковой диагностики
тГншеканий молочной железы 196
i >|>с;шизация деятельности сонооперационного блока 197
Примерные расчётные нормы времени врача на исследование молочной
iiu'iinu с помощью инвазивных и неинвазивных лучевых методов 198
fi H Положение о медицинском электронном архиве материалов
(нчптгномаммографического кабинета и порядок его деятельности 199
i i \ н \ 7. Технические средства, рентгеновские и ультразвуковые аппараты,
Приемники изображения, режимы экспонирования, радиационная безопасность,
HU<t>i цшационные технологии. Н.М. Рожкова, Т.П. Kozemoea, Ю.Г. Рюдигер,
/'Л (мавицкий, А.Р. Дабагов, Е.В. Меских 202
7.1. Требования к помещениям 202
'. Характеристики рентгеновских диагностических аппаратов
и ультразвуковых установок 204
7.3. Режимы экспонирования 210
7.4. Приёмники изображений (экраны, кассеты), фотообработка 211
7.5. Радиационная безопасность при обследовании молочной железы ....212
7.6. Радиологическая информационная система «ИнтегРИС» 212
7.7. Положение о телемедицинском терминале , 214
7.U. Компьютерная автоматизированная ДКйГИОСТИКа 215
7.'Л Положение об автомвтиаироавнноы рабочем масп враче
рентгенолога-маммолога 216
7.10. Положение об ввтоматиаиромином рабочем месте врача
ультразвуковой диагностики -.,... 217
Г Л А В А 8. Система обследования молочнш жешм, Диагностические алгоритмы.
Классификация ill RAOS. Hit Рожкова, Г.В Роивтцапа 219
8.1. Система обследования молочник ш*я* iw Диа1 гичеч кие алгоритмы 222
8.2. Система клан ификации Mi RA1II 226
Г Л А В А 9 . ХирургиЧЛ «<"• МЧП1И$ р4М1 МОЛОЧНМЙ КМРЯМ
н.Д. Чхиквадзе, ('.Л. Васильев, №,С Ни с и • 227
9.1. Хирургическое печвни! июни*»»! гнаимым шт«и^Ш(ш«ний молочной
калии ,., 227
4.2, Пластическая хирургия в шч*НИИ 1ЛИИИ |С»ра:юваний
молочной жалеаы 229
ГЛАВА 10. Лучевая терапии при| inMHW м. WH Кчспсткий 251
10.1. Потребность в пучений герйкии ft| • *'» >ы 251
10.2. РадиоАиолпгичп « п п и п ь н си J " и,| 251
И) t Мгшлики пучевнй гервпии 253
II) -\ Ппггиунчи.п- 11и»р>ЖД»НИИ \\\Ш р*1 • 263
III '• \W\n i H ' M i i i i i i i . i r ИШЩ1ЛИ1Р1ШП | W U l*| )llt«lt Mill МОЙ
ГЛ All A 11. Лекарственное лечение река молочной шгл* \\л, .4 Л'. Возный,
Н.Ю. Дпброюлъскоя, Е.В. Хмелевский, Л.И. Кондакоп 270
11.1. Лекарственная киыиотсряпия рака молочной яичк^ы 270
11.2. Реабилитация после комшн'кстн'и мчмиш рака молочной железы 299
И.'З. Положение 0 кабинете реабилитации 315
ГЛАВА. 12. Методы лечения диффузных доброкачественных заболеваний молочной
железы. В.П. Сметник, Л.М. Бурдина, Е.В. Меских, И.И. Еурдина 319
Предметный указатель 325

Содержание компакт-диска
Фармакологический справочник
Приказы и нормативные документы
Медицинские калькуляторы
Нормы лабораторно- инструментальных показателей
Ссылки на основные российские и зарубежные информационные ресурсы по мам-
мологии
МКВ-10


ПРЕДИСЛПНИ1
11pniтем.i пккплпги'км кпй ШПОЛГИИРМШ HI молочных mi'iii'i чрезвычайно акту-
.iiii.мл ми в с ё м м и р е и i ни in i yi p m i u t i n i i i r i i iriL'iriiiiitni к росту. В н а с т о я щ е е
иргмн серьёзное ппкнисмиг |чнудй|11 tiiniHi.u м общественных структур к реше-
нию вопросов клиничккой М1ММ<Ш1ГИИ п||к1,|«с||и II нпцшжальной программе
•ЗДОРОВЬЕ», что и ринг ни к мм/ ик> и вн»дрр|1ИК1 и ПИ У регионов России мам-
мологических кабинетов, оснащённым современным «ишрудпианием для диагно-
стики м немения заболеваний < тали бол!Г 1ктинно p.i фНЙатываться и внедряться
новейшие лечебно диагностически? технологии, по 1ип ивно меняющие структуру
шболеваемости в пирону выявления более ранних фирм патологического про-
цессш, а также пюсобстпукнцие увеличению продолжительности и повышению
качктва жизни женщины,
И последние годы библиотека пи КЛЯНИЧескОЙ маммологии значительно попол-
iiiinaei. литературой. ПОСВЯЩЙПЮЙ К01ЫМ способам диагностики, современным
Подходам к органосохрапнющему лечению онкологических заболеваний, лекар-
стминым препаратам, вопросам организации рабочих мест и кабинетов, рентгено-
сонооперационньи блоков, оснащённых новейшим оборудованием. Тем не менее
сохраняется дефицит литературы ЕЮ «опросам рентгенологической и ультразву-
КО1ОЙ семиотики ряда заболеваний с самыми начальными признаками болезни,
ii.iiпмирфологических особенностей их проявления, стандартизованного подхода
и печению наиболее распространённых заболеваний.
Работа на/1 изданием проводилась при участии ведущих специалистов страны
ПОД руководством Российской Ассоциации Маммологов. В национальном руко-
ВОДСТМ рассмотрены все аспекты клинической маммологии: организации мам-
моногической службы, эпидемиологии, гистологической классификации патоло-
гических процессов, современной системы лучевой диагностики, хирургических
методов лечения, химиотерапии, гормональной и лучевой терапии, реабилитации
и профилактики. Благодаря объединению в авторском коллективе ведущих спе-
циалист» России, занимающихся проблемами патологии молочной железы, уда-
'iiii I. создать руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным
Вопросам современной клинической маммологии. Рекомендации по диагностике,
печению и реабилитации основаны на большом опыте клинической работы.
Мы надеемся, что информация, изложенная в руководстве, послужит стандар-
том к диагностике и лечении различных заболеваний молочной железы, будет спо-
собствомть дальнейшему снижению заболеваемости, повышению эффективности
печения, снижению смертности от злокачественных новообразований, улучшению
качветм и продолжительности жизни женщин.

Директор ФГУ и ч щ РР Росмедтехнологий»,


академик IWMI1. профессор, доктор медицинских наук
п.и Хархенко

У
I.IMII itneiii, директора ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий»,
i 'IHIM 1гHI, Федерального маммологического центра,
ii пи д г м и к I'AM III, п р о ф е с с о р ,
i |i MI I HI н и х н а у к //.(/. Рожкояа

(
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
Харченко Владимир Петрович - академик I'AMH, диктор медицинских наук,
профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии,
директор ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», почётный президент Российской
ассоциации радиологов, вице-президент Российской Ассоциации Маммологов,
заведующий кафедрой онкологии и рентгенорадиологии Российского университе-
та дружбы народов
Рожкова Надежда Ивановна — академик РАМТН, доктор медицинских наук,
профессор, лауреат премии Совета Министров СССР, заместитель директора ФГУ
«РНЦ РР Росмедтехнологий», руководитель Федерального маммологическо-
го центра Росмедтехнологий, президент Российской Ассоциации Маммологов,
профессор кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой
терапии ФПК МР Российского университета дружбы народов, профессор кафедры
общей, лазерной и эндоскопической хирургии Российской медицинской академии
последипломного образования
НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР
Рожкова Надежда Ивановна — академик РАМТН, доктор медицинских наук,
профессор, лауреат премии Совета Министров СССР, заместитель директора ФГУ
«РНЦ РР Росмедтехнологий», руководитель Федерального маммологическо-
го центра Росмедтехнологий, президент Российской Ассоциации Маммологов,
профессор кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой
терапии ФПК МР Российского университета дружбы народов, профессор кафедры
общей, лазерной и эндоскопической хирургии Российской медицинской академии
последипломного образования
РЕЦЕНЗЕНТЫ
Кармазановский Григорий Григорьевич — доктор медицинских наук, про-
фессор, заведующий отделением лучевой диагностики ГУ «Институт хирургии
им. А.В. Вишневского РАМН» (Москва)
Седых Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующий отделением лучевой диагностики ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена
Росмедтехнологий»
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Боженко Владимир Константинович — доктор медицинских наук, руко-
водитель лаборатории лабораторных методов исследования ФГУ «РНЦ РР
Росмедтехнологий»
Бурдина Ирина Игоревна — кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник лаборатории лучевой рентгенодиагностики заболеваний молочной
железы ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», ассистент кафедры общей, лазерной и
эндоскопической хирургии Российской медицинской академии последипломного
образования
Бурдина Лариса Марковна — доктор медицинских наук, профессор, академик
АМТН, заместитель главного врача, заведующая филиалом Диагностического
центра (клиника женского здоровья) Департамента здравоохранения г. Москвы,
ГУЗ г. Москвы
Васильев Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор,
генеральный директор и ведущий хирург ООО «Центр пластической и эстетиче-
ской хирургии "ПЛАСТЭС"», заведующий кафедрой пластической хирургии и кос-
метологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного
nflpu шшймин ' p i r n iijtr MI аи v Mil I'm i iilti h »i МШКТИМ1ТКИХ, р е к о н с т р у к -
1
ции i u x и ii ггтичгснии кнру|11ин Н И И \\) ihiiни>II.i'i1.111.1и п р е д с т а в и т е л ь О П Р Э Х
и Мгждуняродцпй in ш ф г nrjiti ции (мчи ми I \\\ \-1 и и и м \. идиетических и э с т е т и ч е с к и х
к и р у р г о ! (tl'KAS), член i n i p p i ' i и п н д с щ A M i ' p i i i u i n i м н и о б щ е с т в а п л а с т и ч е с к и х
хирургов (ASl'S)
HiUiiJii.cn Юрии (.cpiri'iiMM КйНДИДйТ мелинит КИХ ииук. ассистент кафедры
онкологии Уральской гисулир1тмиипй Медицинский академии дополнительного
образования, руководитель i руппы пли i ичи кой хирургии Челябинского област-
ного о н к о л о г и ч е с к о г о <мн п.ни ррн
Воиный Эдуард Ну ".мим доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующий отделением химиотерапии ГКа № 57 Департамента здравоохранения
I. Москвы, ГУЗ I. Moiким
Волобуен Александр Ипанииич ДОКТОр медицинских наук, профессор,
руководитель отделения рентгенорадиологической диагностики ФГУ «НЦАГиП
им. в.и. Кулаконп Росмедтехнологий»
Дабагов Анатолий Рудольфонич - кандидат технических наук, президент
ЗЛО «Медицинские технологии ЯТД.Э
Добровольская Наталья Юрьевна — доктор медицинских наук, руководи-
тель лаборатории комплексных методов лечения злокачественных новообразова-
ний ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий»
Запирова Самира Бадрузомановна — кандидат медицинских наук,
научный сотрудник лаборатории радиационной медицины ФГУ «РНЦ РР
Росмедтехнологий»
Зубарев Александр Васильевич — доктор медицинских наук, профессор,
цмдующиЙ кафедрой лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский
центр» УД Президента РФ, президент Российской ассоциации радиологов
Кондаков Андрей Васильевич — кандидат медицинских наук, старший науч-
ный сотрудник лаборатории лучевой рентгенодиагностики заболеваний молоч-
ной железы ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», исполнительный директор НКО
1 объединение "Маммология"»
Кочетова Галина Павловна — кандидат технических наук, ведущий научный
сотрудник лаборатории рентгенорадиологического оборудования ФГУ «РНЦ РР
I'(nMt'/П'ехнологий»
Мазо Михаил Львович — кандидат медицинских наук, научный сотрудник
лаборатории лучевой рентгенодиагностики заболеваний молочной железы ФГУ
«РНЦ РР Росмедтехнологий»
Меских Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник лаборатории лучевой рентгенодиагностики заболеваний молочной
Железы ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», доцент кафедры клинической маммо-
логии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК МР Российского университе-
П Дружбы народов
Назаров Андрей Александрович - младший научный сотрудник лаборато-
рии радиоизотопной диагностики отдела радиационной медицины ФГУ «РНЦ РР
Росмед технологий»
Нелюбима Лидия Александровна — кандидат медицинских наук, научный
сотрудник хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы
НИVI клинической онкологии ГУ «РОНЦим. Н.Н. Блохина» РАМН
П.том Видим Олегович кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник отделения рентгенорадиологическоЙ диагностики ФГУ «НЦАПШ им.
it и Kvi.iiuiiKi Pntмрдтехнологий»
Прокопенко Сергей П м л о м п кяндидт медирииских паук, старший науч-
ный сотрудник нпопратприи пучеюй рентгенодиагностики заболеваний молочной
'I 'И v -1чiii, W Рпгмглтгхнплогий», заведующий кафедрой клинической
маммологии, лученой /(и.чпкктикп и лучмой 1*рШПИИ ФПК Ml% Г ш и и п КОГО учи
верситетв дружбу пародии
Решетцова Галина Викторовна кандидат МЕДИЦИНСКИХ паук, старший пауч
ный сотрудник лаборатории лучиной рентгьнодщгностики заболеваний молочной
железы ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий»
Рожкова Надежда Ивановна — академик РАМТН, доктор медицинских наук.
Профессор, лауреат премии Совета Министров СССР, заместитель директора ФГУ
«РНЦ РР Росмедтехнологий», руководитель Федерального маммологическо-
го центра Росмедтехнологий, президент Российской Ассоциации Маммологов,
профессор кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лученой
терапии ФПК МР Российского университета дружбы народов, профессор кафедры
общей, лазерной и эндоскопической хирургии Российской медицинской академии
последипломного образования
Рюдигер Юрген Герхардович — кандидат технических наук, руководи-
тель лаборатории приёмников рентгеновского излучения ФГУ «РНЦ РР
Росмедтехнологий»
Семикопенко Виктория Анатольевна — кандидат медицинских наук, стар-
ший научный сотрудник отделения рентгенодиагностики заболеваний молочной
железы ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий»
Сметник Вера Петровна — доктор медицинских наук, профессор, заслужен-
ный деятель науки, руководитель отделения гинекологической эндокринологии
ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий»
Смирнова Наталья Александровна — кандидат медицинских наук, старший
научный сотрудник лаборатории радиоизотопной диагностики отдела радиацион-
ной медицины ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий»
Ставицкий Роман Владимирович — доктор биологических наук, профессор,
главный научный сотрудник лаборатории дозиметрических исследований ФГУ
"РНЦ РР Росмедтехнологий»
Фомин Дмитрий Кириллович — кандидат медицинских наук, руководитель
отдела радиационной медицины ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий»
Хайленко Виктор Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, веду-
щий научный сотрудник хирургического отделения диагностики опухолей НИИ
клинической онкологии ГУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, заведующий кафе-
дрой онкологии ФУВ РГМУ Росздрава
Хмелевский Евгений Витальевич — доктор медицинских наук, про
фессор, ведущий научный сотрудник отдела лучевой терапии ФГУ «РНЦ РР
Росмедтехнологий»
Чазова Нина Львовна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотруд-
ник патологоанатомической лаборатории ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий»
Чхиквадзе Владимир Давидович — доктор медицинских наук, профессор,
заместитель директора ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий», руководитель отделе-
ния онкохирургии ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий»
Якобе Ольга Эдмундовна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник
лаборатории лучевой рентгенодиагностики заболеваний молочной железы ФГУ
«РНЦ РР Росмедтехнологий», ассистент кафедры клинической маммологии, луче
вой диагностики и лучевой терапии ФПК МР Российского университета дружбы
народов
Яровая Наталья Юрьевна — кандидат медицинских наук, заведующая лаГю
раторией цитологии ФГУ «РНЦ РР Росмедтехпологий»
10 Уч
Ы DCDIIIU
Колоди Дми ipnH I in г н ы ч ш ч |>\ t.niuiщи in. n| ci'ii • Национал ыше руко-
НПДСТВВ», III "I 'H МАГ Мгди.1 '•
I.г поп.i К) пин BlINTOpOINl КООрДИНЯТОр ТОМЯ, ирппа мгШ71ЖСр, ИГ
«ГЭОТАР М|див*
Сайткулоп KitMiuii. И т . ш п ш п rfHrpaJ й директор ИГ «ГЭОТАР-
Медиа»
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ
И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
Национальные руководства — первая в России серия практических руководств
по медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необ-
ходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского
пбразования. В отличие от большинства других руководств в национальных руко-
нодствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и
немедикаментозным методам лечения заболеваний.
Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие меди-
цинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотех-
нологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного
повышения квалификации и обновления знаний на протяжении всей его профес-
сиональной жизни. Эта задача решается системой последипломного образования
и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастаю-
щий объём научной медицинской информации предъявляет особые требования
к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учётом
ииедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной
па доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармако-
логические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям
врачебной аудитории.
Ниже приведено описание требований и мер по их обеспечению, которые были
предприняты при подготовке Национального руководства «Маммология».
КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ
Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководи-
теля и менеджеров проекта.
Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры
провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специали-
стами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками
клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями
страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и меди-
цинское оборудование.
В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их
последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям;
утверждены инструкции и методы контроля.
ЦЕЛЬ
Обеспечить врача всей современной, необходимой для непрерывного медицин-
ского образования информацией в области маммологии, что позволит значитель-
но повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской
Федерации.
ЗАДАЧИ
• Проанализировать все современные источники достоверной высококаче-
ственной информации.
• На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом
особенностей отечественного здравоохранении по следующим направлениям:
* клинические рекомендации;
• диагностические методы;
о немедикаментозные методы лечении;
<> лекарственны!1 средства.
• Подготовить издание, соответствующее IC9M I tmpt'MfiiiM.iM требованиям
к национальному руководству па отдельной < пгциильмсн ги
12 MI

АУДИТОРИИ

11.1Mm ii1.1иi.миг руководство «Маммология» предназначено врачам маммологам,


хирургам, 1рачам Общей практики, а также аспирантам, ординаторам, интернам и
студентам < тарших курсов.
ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ
Создание команды упраиления, команды разработчиков, выработка концеп-
ции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза,
редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от
рецензентов (специалисты, нрактикующие врачи, организаторы здравоохранения,
Производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представите-
ли страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи
и дальнейшее улучшение.
СОДЕРЖАНИЕ
Как и все книги серии, Национальное руководство «Маммология» включает
описание методов диагностики и лечения, клинических форм заболевания.
РАЗРАБОТЧИКИ
• Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-исследова-
тельских учреждений России, руководители кафедр.
• Главные редакторы — акад. РАМН, д-р мед. наук, проф. В.П. Харченко,
акад. РАМТН, д-р мед. наук, проф. Н.И. Рожкова.
• 11аучные редакторы и рецензенты — ведущие маммологи России.
• Редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издатель-
стве не менее 5 лет.
• Руководители проекта — опыт руководства проектами с большим числом
участников при ограниченных сроках подготовки, владение методологией
создания специализированных медицинских руководств.
Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи,
инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информа-
ции и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания.
И инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффек-
тивность (тип.за/пред) вмешательств независимыми источниками информации,
недопустимость упоминать какие-либо коммерческие наименования. Приведены
международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, кото-
рые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекар-
ственных средств (по состоянию на 1 марта 2008 г.). В требованиях к авторам-
составителям было подчёркнуто, что материалы должны кратко и конкретно
отвечать па клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали
1 акторами.
Со теми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы
поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте для решения
шн'р.п ИВНЫХ иппросов.
Митинг p,i фаботчиков не зависело от производителей лекарственных средств
и мсдмцнш кой техники.
Р1КПДМА

В иm грукнилх для авторов, научных редакторов и рецензентов подчёркивалась


IHUIHII'INMIII и, in мши. ишлть при работе над национальным руководством только
ио< нпмрныг in тчники информации, не зависящие от мнения производителей
чг1ч!|н СИРИНЫX i рс/цтн и медицшк КОЙ Т1ХИИКИ, ЧТО I конечном счёте обеспечило
ми \ и ими' информации рекламного хцри* N ри и авторских материалах руковод-
Ml 111Д1Л1Ч1 m

Реклама производителей лекарстве иных (р»дстк и медицинской техники в этом


издании представлена в следующих видах:
1) цветные рекламные вставки:
2) информационные статьи в конце глав и разделов;
'Л) те магически е врезы, публикуемые на цветном фоне;
4) оодстраннчные примечания, содержащие торговые наименования лекар-
(гиепных средств.
Все рекламные материалы снабжены подстраничными примечаниями о том,
ЧТО данная информация публикуется на правах рекламы, или опубликованы на
цветном фоне.
КОМПАКТ-ДИСК - ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ
РУКОВОДСТВУ
Каждый экземпляр национального руководства «Маммология» снабжён бес-
платным электронным приложением на компакт-диске. Электронное прилп
жение содержит фармакологический справочник, стандарты, утверждённые
Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материалы.
КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. МАММОЛОГИЯ»
В рамках проекта «Маммология. Национальное руководство» также подготов-
лена электронная информационно-образовательная система «Консультант врача.
Маммология» (на компакт-диске). Система содержит полный текст национально-
го руководства, стандарты, утверждённые Минздравсоцразвития России, и другие
дополнительные материалы. Программа снабжена уникальной системой поиска.
Информацию об электронной информационной системе «Консультант врача.
Маммология» можно получить по тел.: (495) 228-09-74, 228-99-75; по электрон-
ной почте: bookpost@geotar.ru, а также на интернет-сайте www.geotar.ru.
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Замечания и пожелания по подготовке книги «Национальное руководство.
Маммология» можно направлять по адресу: 119435, ул. Малая Пироговская, 1а;
электронный адрес: info@asmok.ru.

Таким образом, Национальное руководство «Маммология» в удобной и доступ-


ной форме содержит всю необходимую информацию для практической деятель-
ности и непрерывного медицинского образования по маммологии.
Национальное руководство будет регулярно пересматриваться и обновляться не
реже одного раза в 3-4 года.
Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно
получить на интернет-сайте: http://nr.asmok.ru.
СПИСОК П1К1'ЛН|1НИИ
ulnMilil'li'litir Hi iiljii'l Hi фнрШШНШ.Н II |'ф <ll'lul|ll ГПГННЫЯ i | к
* iИнMIHl'iri iM|iiniii,h НЙИМПШИЙНИН IIPKHpi ГНС К I pr<i> I'M
1
ИДУ (напр.. рак) in 1 дальнейших уточнений
мд|> ммкуумиии .и мирвционнамftmuiiпи
lini Mi гм и | и i.i и принт ни in н мфйт in хрипения
.'1,1 II- дс:шк( ирибонуклгиномш ки ги
ЗГЛ! заместительная гормональная терапия
i |<1>л иммуноферментнмй .нини i
ЛГРГ ЛЮТвИНИЗИруЮЩИЙ ГОНаДОТрОПИН | пшш трмии
Mi'Kt • магнитил резонансны* контра!тные средства
М Р М магнитно резонансная маммография
МРТ — ыягннтно-рвяонанснйя томография
и ц р - полимериная цяонал реакция
РИА — радиошшунологический АНАЛИЗ
РКТ — рентгеновская комимотериан гомография
РМЖ — рак молочной железы
РГМ - радиотермометрия
(Х)Д суммарная очаговая доза
У.ЧИ - ультразвуковое исследование
11ДК цветовое допплеровское картирование
ЭДК энергетическое допплеровское картирование
CAF циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил
(:\\\; циклофосфамид, эпирубицин, фторурацил •

СМ К циклофосфамид, метотрексат, фторурацил


DCIS протоковая карцинома in situ
I ,CIS дольковая карцинома in situ
\<\< (англ. relative risk) — относительный риск
ТКЛМ(-лоскут) (англ. transverse rectus abdominis musculocutaneous) — кожно-
МЫШВЧНЫЙ лоскут на прямых мышцах живота
ВВЕДЕНИЬ
Одним из важных разделов в области охраны здоровья женщин является совер-
шенствование маммологической службы, поскольку рак молочной железы зани-
мает лидирующие позиции среди злокачественных опухолей у женщин.
Распространённость и рост смертности от рака молочной железы делают задачу
раннего распознавания чрезвычайно актуальной не только в медицинском, но и в
социальном аспекте, поскольку это касается в большинстве случаев женщин дето-
родного возраста, занимающих наиболее активные жизненные позиции в сфере
общественного производства.
До недавнего времени при обследовании женщин доминировал клинический
метод: осмотр и пальпация. При этом из-за неудовлетворительных результатов
проводимых осмотров на амбулаторно-поликлиническом уровне, где отмечалось
до 28-30% ошибок при диагностике рака молочной железы, рак в I стадии выяв-
лялся лишь в 13-16% случаев, что приводило к неоправданно большому числу
хирургических вмешательств с диагностической целью.
С созданием специальных рентгеновских маммографов появилась возможность
выявлять непальпируемые скрыто протекающие формы рака. При этом достиг-
нуто снижение дозовых нагрузок до 0,15 мЗв за счёт специальных кассет, усили-
вающих экранов и растров, внедрения цифровых технологий. Точность ранней
диагностики повысилась до 90% и более.
Наряду с широким использованием рентгенографии всё большую популярность
приобретает ультразвуковое исследование. Помимо радиационной безопасности,
оно обладает целым рядом преимуществ при исследовании структуры тканей
плотной молочной железы молодых женщин, при выраженных проявлениях
мастопатии, особенно её кистозных форм.
Значительную помощь в диагностике оказывают допплерсонография, дуплекс-
ное сканирование, позволяющие обеспечивать конвергентное цветовое картиро-
вание и определять качественные и количественные параметры кровотока сосу-
дистой системы как в узловых образованиях, так и в окружающих тканях. Ввиду
не специфичности ряда признаков возможность осуществления тканевой гармо-
ники обеспечивает автоматическую оптимизацию изображения. Технологии био-
моделирования на основе трёхмерной реконструкции изображения и трёхмерной
ангиографии дают возможность объёмного восприятия изображения, изучения
перфузии органа, способствуют получению наглядного виртуального представле-
ния топографоанатомических взаимоотношений между структурами.
Возможность совместного планирования хода инвазивных вмешательств на
основе компьютерного анализа сохранённых трёхмерных изображений облегчает
проведение хирургических процедур.
Усовершенствованное УЗ-изображение опухоли на основе соноэластографии
даёт возможность по эластичным свойствам тканей оценивать плотность и улуч-
шать визуализацию контуров образования, что позволяет уменьшить частоту
биопсий с диагностической целью, дискомфорт для больного при обследовании и
стоимость процедур.
Новая магнитно-резонансная техника обеспечила радиационную безопасность
высокоэффективного исследования.
Бурный технический прогресс обеспечил ускоренные темпы расширения сферы
применения наряду с бездозовыми и дозообразующих лучевых технологий при
исследовании молочной железы.
Среди методов ядерной медицины особое место занимает позитронно-
'.шиссионная томография (ПЭТ). В отличие от традиционных радиологических
процедур, которые позволяют получать ТОЛЬКО изображение структур челове-
16
ческого i'i''i;i, ГОТ дв#т возможность ираму проводить копиям гм й шиз и
виауали1ироМ1 и функцию органа па метаболическом уровне, что нередко позво-
ляет определять причину болезни до начала проявления соматических симпто-
мои.
Таким образом, сочетание высокоинформативных неинвазивных методов
исследования позволяет значительно улучшить результаты диагностики на доопе-
рационном этапе. Однако для более точной дифференциальной диагностики и
ныбора оптимального эффективного щадящего лечения необходимо исследовать
клеточный или тканевый материал из опухоли, который может быть получен
лишь при инвазивных вмешательствах, занимающих особое место среди научных
и практических направлений радиологии.
Многолетний опыт работы по комплексированию высоких технологий радио-
логии и хирургии положил начало новому самостоятельному направлению -
интервенционной радиологии. Это многоаспектное направление в медицинской
науке и практике является ярким примером комплексирования и интеграции каза-
лось бы несовместимых специальностей — радиологии и хирургии. Многолетний
опыт работы смежных специалистов в той или иной области показал его преиму-
щества — возможность выполнять одновременно щадящую экономичную диа-
гностику и лечение под объективным визуальным контролем лучевых методов
исследования. Благодаря внедрению интервенционной радиологии удалось спасти
тысячи жизней, сэкономить сотни тысяч средств, снизить инвалидизациго и повы-
сить качество жизни.
Поскольку обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование молочной
железы в силу её малой плотности и низкой контрастности имеют ряд ограниче-
ний, возникла необходимость в развитии интервенционных методик с исполь-
зованием контрастных веществ. Сюда относится дуктография - методика искус-
ственного контрастирования млечных протоков при синдроме патологической
секреции из соска для поиска начальных признаков рака и других изменений в
протоке. Пневмокистография и склерозирование кисты заменяют секторальную
резекцию в большинстве случаев.
К инвазивным методикам без искусственного контрастирования относятся
прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия непальпируемых образо-
ваниЙ, биопсия на стереотаксических установках с точностью попадания до 1
мм с помощью системы пистолет-игла и вакуумная аспирационная биопсия,
которые позволяют получат!, материал не только для цитологического, но и для
гистологического исследования, а также тканевые факторы прогноза до начала
лечения, используя намотехнологии: индекс плоидности, показатели клеточного
цикла, уровни и соотношение пролиферации и апоптоза, рецепторы гормонов и
пр., чтобы выбирать оптимальные комбинации лечебных мероприятий, обеспе-
чивающие благоприятный прогноз. И ряде случаев вакуумная биопсия является
альтернативой секторальной резекции и позволяет в амбулаторных условиях
удалять доброкачественные неШЛЪПИруеМЫе образования. Внутритканевая мар-
кировка пепальпирусмых образований специальными мандренами в виде гарпуна
обеспечивает точное удаление интересующего участка молочной железы и облег-
чает мтоморфологу поиск непальпируемого участка ткани молочной железы.
Последующая рентгенография удаленного сектора молочной железы подтвержда-
ет полноту хирурги чесКОГО имешателыпи
Cutoff inn nr.iiiirii разработкой вобла* ти интервенционной радиологии,которая
хорошо i elm ^рекомендовала и ряде зарубежных клиник, является возможность
01 ущеми Пип. ультразвуковую пиротграпию опухолей не только доброкачествен-
ном, ни и 1ЛПКИЧГСТВРНН0Й природы под контролем иысокопольного магнита.
Him и и ппмптри на nemiopin.ie пргимущестня, широкое внедрение интер-
радиологии глгржинйртги целым рндом фактором: недостаточной
осведомлённостью врачей о преимуществах развития данного направления, сла-
бой материально-технической базой, риным уровнем развития здравоохранения
в многочисленных и отдалённых регионах России, отсутствием нормативных
документов, регламентирующих её деятельность и осуществляющих анализ состо-
яния службы.
Кроме того, технологии интервенционной радиологии довольно сложны и тру-
доёмки, они требуют приобретения специальных практических навыков, решения
вопросов материального стимулирования врачей для освоения этих сложных
процедур, требующих знания основ не только лучевой диагностики, но и хирур-
гии. Это ведёт к необходимости перестраивать и корректировать систему непре-
рывного образования с использованием телеинформационных технологий, пере-
сматривать учетные программы, разрабатывать новые требования к подготовке
специалиста — интервенционного радиолога, владеющего широким спектром
методов лучевой диагностики, включая проведение инвазивных вмешательств
на основе междисциплинарной интеграции для специалистов разного профиля,
чтобы исключить разобщённость между ними, вооружить знаниями и практиче-
скими навыками в области, не свойственной их специальности.
Несомненные преимущества современных технологий и новые возможности
требуют кардинально перестроить организацию рабочих мест на более высоком
уровне, функционирование кабинетов, изменить нормативы проектирования
помещений, нагрузку на персонал, а также создать нормативные документы,
регламентирующие эти виды деятельности.
Вслед за успехами диагностики стали активно развиваться и использоваться
высокоэффективные лечебные комплексы мероприятий, включающие органосох-
раняющие и функционально щадящие способы хирургического и онкомикрохи-
рургического вмешательства в сочетании с современными оптимизированными
программами лучевого, лекарственного и гормонального лечения с учётом послед-
них достижений молекулярной биологии, вакцинотерапии и генной терапии.
Достижения диагностики и терапии ставят на качественно более высокий уро-
вень возможности проведения патогенетической профилактической работы и
восстановительно-реабилитационного лечения, направленной не только на увели-
чение продолжительности, но и на повышение качества жизни.
Таким образом, решение большинства вопросов должно исходить из тенденций
современного развития медицины, в которой заложена принципиально новая
методология, основанная на необходимости разумной кооперации со смежными
дисциплинами, в том числе и при подготовке врачей нового типа, обновлении
знаний учителей.
Глава 1
Рак молочной железы:
клиническая эпидемиология
и возможности профилактики
Рак молочной железы (РМЖ) — одна из самых важных проблем
современной медицины, серьёзная угроза здоровью женщин.
Ежегодно в мире регистрируют более 1 млн новых случаев РМЖ.
В структуре онкологической заболеваемости женщин во всём мире
РМЖ занимает первое место, а по числу смертей от рака у женщин —
второе место. Наиболее высока заболеваемость в США и Западной
Европе — 25-30% всех новых случаев рака у женщин и 18-20%
всех смертей при опухолях у женщин. Промежуточное положение
занимают Восточная Европа и Южная Америка, самая низкая забо-
леваемость в Азии. В США одна из восьми женщин рискует заболеть
РМЖ в течение жизни, в Европе — одна из двенадцати, в Японии —
одна из восьмидесяти. При этом заболеваемость постоянно растёт
везде на 1-2% в год.
В России в 2005 г. было выявлено 49 548 новых случаев заболе-
вания, что составляет примерно пятую часть (19,8%) всех опухолей
у женщин, а число умерших составило 22 830 (17,3%).
Темпы роста заболеваемости РМЖ значительно опережают рост
смертности (табл. 1-1).
Таблица 1-1. Динамика заболеваемости и смертности женского населения России
при раке молочной железы (показатель стандартизован на 100 000 населения)

Год Заболеваемость Смертность

1990 28,9 14,0

1995 33,5 16,2

2000 38,3 17,2

2001 38,6 17,3

2002 38,9 17,2

2003 38,7 17,4

2004 17,7

Ю06 41,0 17,5


1'ЛК МИШИМчи flvi in..". .....

РМЖ многофакторное заболевание, п и рщиптис гшшно с изменениями


генома клетки иод иоздс-йствием нпешних причин и гормонов. Масштабные
i овременные эпидемиологические, клинические и генетические исследования
позволили существенно продвинуться в понимании механизмов развития 1'МЖ и
их взвимосвяи с факторами, которые ассоциируются с повышенным риском забо-
певдния. ПриЭТОМустановлено, что эстрогены играют ключевую роль в данной
патологии, инициируя и/или стимулируя канцерогенез.
Канцерогенез рассматривают как многоступенчатый процесс постепенного
накопления изменений (которые могут быть также наследственными) в генах,
регулирующих клеточный цикл и процесс апоптоза, — протоонкогенах и генах-
сумрессорах. Это приводит к дисбалансу между пролиферацией и гибелью клеток
И в конечном счёте к развитию опухоли.
Размножение нормальных клеток и канцерогенез тесно связаны. Генетические
повреждения, которые могут возникнуть в результате деления клеток, способны
полностью трансформировать фенотип клетки, превращая её из нормальной
в злокачественную. Пролиферацию и дифференцировку клеток эпителия молоч-
ной железы регулируют стероидные гормоны яичников — эстрогены и проге-
стерон, необходимые для её нормального роста и развития. При этом эстрогены
выступают главными стимуляторами клеточной пролиферации.
Действие эстрогенов на пролиферативную активность клеток эпителия молоч-
ной железы может осуществляться при связывании с рецепторами эпителия, «- и
Ц-рецепторами, ауто-паракринно или путём прямого генотоксического влияния.
Взаимодействуя с ядерным рецептором, гормон активирует его; связь комплек-
са «лиганд-рецептор» с гормончувствительным элементом ДНК активирует про-
тоонкогены и внутриклеточные сигнальные пути факторов роста, вызывая мито-
тическую активность. Во время митоза при репликации ДНК может произойти её
повреждение, которое обычно восстанавливается с помощью собственных сепара-
тивных механизмов. Сигнальные пути, включающие механизм апоптоза, способ-
ны разрушить повреждённые клетки, избежавшие репарации ДНК. Постоянная
стимуляция эстрогенами может нарушить механизмы репарации ДНК, вследствие
чего клетки оказываются постоянно втянутыми в митотический цикл. В результате
«безостановочной» репликации происходит накопление неисправленных наруше-
ний ДНК, а следовательно, возможна инактивация генов-супрессоров. Согласно
этой теории, эстрогены способны вызывать появление новых опухолей и рост уже
существующих, клинически диагностированных.
Эстрогены могут действовать и независимо от рецепторов в эстрогенассоцииро-
ванном канцерогенезе. В ткани железы происходит постоянная конверсия эстра-
диола, основного эстрогена, и эстрона под действием фермента 17(3-гидр ок си л азы
с последующим гидроксилированием их изоферментами цитохрома Р-450 и обра-
зованием катехоловых эстрогенов. Образующиеся из них при помощи комплексов
цитохрома Р-450 (CYP) метаболиты (хиноны и семихиноны) оказывают прямое
генотоксическое действие, увеличивая скорость мутаций или нарушая восстано-
вительную систему ДНК и приводя к аккумуляции генетических изменений —
основного фактора в патогенезе опухоли. При этом канцерогенный потенциал
эстрогенов и их метаболитов в молочной железе не определён.
В отличие от стимулирующих пролиферацию эстрогенов, прогестерон отвечает
за дифференцировку клеток. При этом он может действовать и как стимулятор, и
как ингибитор клеточной пролиферации. Так, например, прогестерон стимулирует
пролиферацию и развитие альвеол, необходимых для последующей лактации.
Однако преимущественно прогестерон подавляет рост клеток за счёт активации
некоторых сигнальных путей метаболизма или стимуляции апоптоза,
В процессы опухолевой трансформации, дифференцировки, пролиферации,
инвазии и несшигиогенеза повлечено множество различных факторов, таких, как
Л1 1'ЛК М Ш Н П Н П И « Н И I I J I i h i i u i и , : •,! Н1|1|||И1Ц:1 Н MKWII . М А И НИИ

ПНКОГГНЫ, M'lll.i I \11|М'1 | п р и . ГормоНЫ, фиКТОрЫ |Щ( in м |H'i|i'iini|i|,i н р и м ч м.1.


ЦИТОКИНЫ, 1ччи|ч,|г МОЖНО ИСМ()/|ЬЗ()В1ТЬ KIK мишени .чип ( uiipi'Mi'lllinn 11('<I<'11;I
правленной мшмхулярно биологической Ttpinm.
11 Факторы риска рака молочной железы
Данный ним опухоли ВаВИСИТ ОТ ПОЛИ ОН Не характерен для мужчин, которые
эаболвМЮТ менее чем и 1% СЛучвН
Выделяют множество фвкторов риска 1'МЖ:
• гормональйые факторы:
• эндогенные (раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие родов или
поздние перные роды),
«•экзогенные - заместительная гормональная терапия (ЗГТ), приём ораль-
ных контрацептивов;
• факторы окружающей среды и образа жизни:
• радиация,
•О- географические факторы,
• питание,
• алкоголь;
• индивидуальный анамнез:
• возраст,
• ранее перенесённый РМЖ или рак яичников;
• предшествующие заболевания молочной железы:
• доброкачественные пролиферативные заболевания с атипией клеток,
• карцинома in situ;
• семейный анамнез.
ГОРМОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
Молочная железа — гормонально-зависимый орган. Основное развитие железы,
происходящее в пубертатный период, при становлении менструальной функции,
и период, когда железа становится полностью функционально и морфологически
зрелой, во время беременности и лактации и последующая её инволюция в мено-
пауэе регулируются множеством гормонов и факторов роста, ответственных за её
структурные и биологические параметры в эти периоды.
Этиология РМЖ тесно связана с репродуктивным анамнезом женщины и про-
должительностью воздействия на эпителий молочной железы стероидных гормо-
ном яичников.
Эндогенные гормональные влияния
Такие факторы риска, как возраст менархе и менопаузы, известны дольше
других и чаще всего влияют на развитие опухоли. Риск РМЖ уменьшается при-
мерно не 5% за каждый год, на который задерживается менархе. При этом риск
не ограничивается возрастом как таковым, а учитывается интервал между вре-
менем первой менструации и установлением регулярных овуляторных циклов
(чем интервал короче, тем выше риск). Установлено, что примерно у 1/3 девушек
и мерные 3 3 лет после менархе преобладают ановуляторные менструальные
ЦИКЛЫ. Регулярный овуляторный цикл связан с максимальным воздействием
•орминив яичников на эпитеаий железы. Раннее менархе (до 12 лет) повышает,
ШМДНГР мишрхе (после 14 лет) уменьшает риск РМЖ.
llnip.ii I Mriiiiii,iv:n,i имеет значение, сравнимое с возрастом менархе, т.е. каждый
|пд, ни который мдерживается менопауза, риск заболевания повышается на 5-10%.
При ш и п и м наступлении менопаузы (после S5 лет) риск РМЖ в два раза выше,
чгм при рщни'м ее наступлении (ДО 'I' 1 lltT). v женщин с искусственной менопау-
I IK т у матицей овариэктоМИМ ДО 43 НОТ риск идное меньше, чем у лиц С
р
лк мпиичнии ж| ill ;(ы кпинич! о ли ;шид| мтншшп

менопаузой и 55 пет и старше. Умсикиичтс риска 1'МЖ при ранней


менопаузе связывают со снижением пролиферации клеток железы в отсутствие
менструальных циклов и с уменьшении активности встрогвнов в этот период.
у нерожавших женщин риск РМЖ выше, чем v рожавших, в 1,4 раза, при этом
имеют значение возраст во время первых родов, интервал между менархе и первы-
ми родами. (I также длительность лактации.
Интервал между менархе и первыми родами считают решающим в оценке риска
(чем меньше интервал, тем меньше риск). Во многих исследованиях установлено,
ЧТО у женщин, родивших до 25 лет, риск уменьшается по сравнению с нерожавши-
ми или женщинами, родившими первого ребёнка после 30 лет; дополнительные
Переменности ассоциируются с уменьшением риска развития опухоли. При этом
Ьсрсменност*. имеет двойное влияние на риск — кратковременное его повыше-
ние, связанное, возможно, с высокой активностью циркулирующих эстрогенов и
прогестерона в этот период, за которым следует продолжительное и постоянное
снижение риска. Продолжительное уменьшение риска частично объясняют более
НИЗКОЙ активностью стероидных гормонов во время нормальных менструальных
циклов после первой беременности по сравнению с теми же показателями до Пере-
менности.
Лактация, которая ассоциируется с ановуляцией, также может уменьшать риск
РМЖ. Степень защиты, связанная с ановуляцией, чётко установлена более 10 лет
назад. В развитых странах длительную лактацию до недавнего времени не счита-
ли нормой. Установлено, что лактация уменьшает риск РМЖ в зависимости от её
длительности. В большом международном исследовании, включавшем 30 стран,
показано, что при грудном вскармливании в течение 12 мес риск РМЖ уменьша-
ется на 4,3%.
Аборты увеличивают риск РМЖ.
Экзогенные гормональные влияния
Экзогенное влияние гормонов включает ЗГТ в период пери- и постменопаузы,
а также применение оральных контрацептивов.
ЗГТ эстрогенами или комбинированными эстроген-гестагенными препаратами
весьма эффективна для смягчения симптомов климакса, её применяют уже более
50 лет. Предполагают, что она играет весьма важную роль в профилактике болез-
ней и увеличивает продолжительность жизни. Некоторые исследования показали,
что ЗГТ помогает снизить смертность в пожилом возрасте; отмечено также общее
снижение смертности от рака у женщин, применявших ЗГТ. Данные о связи РМЖ
и ЗГТ, особенно при применении комбинированных препаратов ЗГТ, довольно
противоречивы. При этом в большинстве исследований отмечается незначитель-
ное повышение риска РМЖ при её применении.
Анализ данных 51 эпидемиологического исследования с включением
52 705 женщин с РМЖ и 108 411 женщин из контрольной группы, не получавших
ЗГТ, показал, что RR* увеличивается на 1,023 с каждым годом приёма заместитель-
ных гормональных препаратов. Для получавших ЗГТ более 5 лет RR = 1,35. При
длительном применении ЗГТ риск выше. В рамках одной и той же популяции это
примерно соответствует росту RR с каждым годом отсроченной менопаузы после
50 лет у тех, кто не получает ЗГТ. Среди обследованных женщин 80% принимали
чистые эстрогенные препараты, а 20% - комбинированную ЗГТ.
Повышение риска с приёмом комбинированных (эстрогены + прогестины) пре-
паратов связано больше, чем с приёмом чистых эстрогенов.

* кк (relative risk) относительный риск {(.или п м и между воздействием фактора и заболев!


пнем), отношение заболеваемости среди лиц, подвер! вишим и и не подвергавшихся воздействию
того или иного фактора риска, при RR •! вероятно! гь ui гвания I исследуемой груши- вышь
чем II контрольной; при ик I ниже.
22 I'Л»1 МП1ИП11ПМ «I in ii.I i МИШИН hAH.lllHMIMl1lH)llM14l1lllllMli*IHH |И 11М1ФИМАМИКИ

In liter n i ' i l ll.ir ШКШПЧШИЛ i р г и у м п ДНЛЫИ'ИШИХ п и <ii'.'|<>ii,iilll(l


Как v i t . i i i n i i i i r i i i ) . нем fie п р е к р а щ е н и я З Г Т р и с к в о з н и к н о в е н и я i ' M / i . с н и ж а е т с я ,
.i затем почти полностью исчезает в течение 9 нет Эти Д1 в ш \>ш интересны,
поскольку влияние репродуктивных факторов, например позднего климакса, не
проявляет и'идшции к < нижению г течением времен.
Широко распространённые комбинированные оральные контрацептивы содер-
жат синтетические эстрогены (мсстранол, который метаболизируется в этинил-
эстрадиол), прогестерон и их проииодаые. Большинство исследователей не отме-
чают существенного повышения риска заболевания даже при длительном (более
К) лет) приёме комбинированных оральных контрацептивов. Однако имеются
данные о повышении риска РМЖ при начале приёма комбинированных оральных
контрацептивов и молодом возрасте — до 20 лет (RR = 1,54); если приём комбини-
рованных оральных контрацептивов начинают после 20 лет, RR = 1,13.
ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ОБРАЗА ЖИЗНИ
Географические факторы и питание
Заболеваемость РМЖ в мире значительно различается в зависимости от геогра-
фических факторов. При этом наблюдается характерная особенность: чем выше
социально-экономический уровень развития страны, тем выше заболеваемость.
I Гаиболее существенная разница между США, Западной Европой и Юго-Восточной
Азией. В США заболеваемость в 5 раз выше, чем в Японии. Однако при обследо-
пании мигрантов из Японии в США установлено, что риск заболевания во втором
поколении мигрантов аналогичен риску у коренного населения.
Различия в заболеваемости, по-видимому, связаны с факторами окружающей
среды, образом жизни и особенностями питания. Жители Азии употребляют в
пищу много риса, морепродуктов, овощей, фруктов, зелёного чая, а для рацио-
на западноевропейских стран характерно большое количество мяса и жиров.
Выявлена некоторая зависимость между высококалорийным питанием с большим
содержанием животных, насыщенных жиров и повышением риска РМЖ, однако
ПОЛНОСТЬЮ эти данные не подтверждены.
Характер питания может быть косвенным фактором влияния эндогенного гор-
монального фона на повышение риска РМЖ. Следствием калорийного питания с
большим содержанием жиров обычно бывают избыточная масса тела и ожирение.
Жировая ткань - источник образования эстрогенов, так как она богата ферментом
ароматазой, которая преобразовывает андростендион в эстрон. При ожирении
избыточное количество эстрогенов депонируется в жировой ткани, приводя к
гиперэстрогении и повышению риска РМЖ.
Ожирение, наступающее после климакса, очень слабо влияет на риск РМЖ
(КК 1,1-1,9).
Роль специфических продуктов питания в патогенезе РМЖ точно не установлена.
Ограничение употребляемых с пищей жиров до 25% и замена насыщенных
жиров мопоненасыщенными способствует уменьшению риска развития РМЖ,
других опухолей, а также сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика избы-
точной массы тела также уменьшает риск заболевания.
Физическая активность тоже сопряжена с меньшим риском развития РМЖ,
что. ВОЗМОЖНО, Tiiioiu' связано с воздействием на гормональный метаболизм. По
данным Всемирной ограниэации здравоохранения (ВОЗ), гиподинамия вызывает
примерно 10 l(i"ii всех случаен РМЖ во всех странах мира.
Алкоюль
Vi МНОНЛРН1 ЦО< ГОИРрняя прямая с п и ч , между употреблением спиртных напит
linn и pi |тигм РМЖ. Результаты исследошший свидетельствуют о повышении
ни РМЖ и,1 Hi",, \ женщин. ynoTpeftVu ции алкоголь,
лк молочной Ж1 lit;ihi кпииичюшкшидшитннииитими^нш.щпиа.'оинлюики 23
Умеренное или частое употребление влкоголя (ьшит 1 2 раз i день) повышает
риск заболевания в 1,5 2 раза но сравнению < непьющими, Есйядневный прием
15 М) г алкоголя значительно повышает активность эстрош'еов в сыворотке
КрОВИ. ДвННЫЙ факт подтверждает механизм унеличепия рискам мболевания.
Как предполагают, доза принимаемого алкоголя коррелируете о степенью риска
II большей степени, чем длительность приёма.
Радиация
Данные о канцерогенности ионизирующей радиации полчер-ны в результате
наблюдения за больными, подвергшимися облучению грудноис.! летки в молодом
возрасте с терапевтической целью или при частых флюороо^рфических иссле-
дованиях, а также при обследовании выживших после атомвйа бомбардировки
Хиросимы и Нагасаки.
Установлено, что после атомной бомбардировки Хиросим ьи Нагасаки чаще
заболевали женщины, получившие дозу излучения более 9р; ад в возрасте до
30-35 лет; среди лиц, подвергшихся радиации после 35 лет, учадаения случаев рака
не обнаружено. При анализе результатов обследования лиц, ергпдавших туберку-
лёзом, которым часто проводили флюорографическое исслеощвание, установле-
но, что максимальным был риск у женщин, впервые обслещоанных в возрасте
10-14 лет, тогда как у обследованных после 35 лет роста риск на е отмечали.
Среди женщин, получавших лучевую терапию по поводу Ьшезни Ходжкина с
иключением в поле облучения молочных желёз, выявлено В1узличение частоты
РМЖ через 15 лет после окончания лечения. При этом у 2°/,2Ь из них выявлен
синхронный или метахронный рак обеих молочных желёз. оП данным исследо-
нателей из Стэнфордского университета (США), наиболее всыэк риск (RR * 39)
у лиц, облучённых в молодом и детском возрасте (от 10 до 29ie л 1 ); при облучении
в 20-29 лет RR = 15; после облучения в 30 лет RR не повышагепя.
Приведённые данные наглядно демонстрируют меняющукян в зависимости от
возраста чувствительность молочной железы к радиации, чт<уЬ эеждает в безопас-
ности маммографического скрининга; выполнять его до 35 лерт екомендугот редко.
После 35 лет железа вполне устойчива к радиации, и риск првюодимого рентгено-
логического исследования минимален.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Возраст
РМЖ крайне редко встречается у женщин моложе 20 л е в ' ]редко — до 30 лет.
Рост заболеваемости начинается среди женщин старше 20 т с , резко возрастая к
50 годам (время наступления менопаузы), после чего он значительно замедляется.
Так, в 2005 г. в России в возрастной группе от 30 до 34 лет заЬлаеваемость состави-
ла 13,3 на 100 000 человек, а в группе от 50 до 54 лет — 119, t6ia 100 000.
Резкий рост заболеваемости в репродуктивный период и движение после мено-
паузы подтверждают, что этиология РМЖ зависит от актишввети яичников. При
других видах рака наблюдают прямо пропорциональный о:взрасту рост заболе-
ваемости. Не прекращающийся и после менопаузы рост зоаблеваемости, хотя и
низкими темпами, объясняют продолжающимся образованном эстрогенов после
менопаузы в результате ароматизации андрогенов надпае^чников в жировых
клетках.
Ранее перенесённый рак молочной железы
Установлено, что у лиц, получавших лечение по новод^'МЖ, риск развития
l
рака второй железы довольно высок и ПОВЫШ1РГСЛ ма 0,5 \Ь h каждым последую-
щим ГОДОМ ЖИ'ЧШ
24 I'Ah МмММ'имИ +ИМ II.i I•МИИИЧИ СЛ)1.1|1И|||МИ1111111|ПИ1П'11М.' +

|||чдшн;и1У1шци1 .ШМЛННАНИИ МОЛОЧНОЙ Ж Ш : И И

Првдопухопопып знОопввиния молочной железы


Развитию инмэилшого pixi всегда предшествуют доброкачественные аабо-
ЛеваМКД МОЛОЧНОЙ КСЛезы, ОДНШХО ЛИШЬ отдельные морфологические варианты
имеют опухолевый потенциал. Относительный риск развития инвазивного рака
молочной железы при рилИЧНЫХ Вариантах предопухолевой патологии представ-
лен ниже.
• Не повышают риск (иенролиферативные заболевания):
• метаплазия;
• эктазия протоков;
» мастит.
• Небольшое повышение риска (в 1,5-^2 раза) — пролиферативные заболевания
без атипии:
• склерозирующий аденоз и фиброаденома (в 1,7 раза);
• гиперплазия эпителия протоков;
• внутрипротоковая папиллома;
•о- выраженные фиброзно-кистозные изменения.
• Умеренное повышение риска (в 4-5 раз):
• атипическая гиперплазия (протоковая, дольковая);
• гиперплазия эпителия протоков + отягощенный семейный анамнез по
РМЖ.
• Высокий риск (в 8-10 раз):
• дольковая карцинома in situ;
• протоковая карцинома in situ;
• атипическая протоковая гиперплазия + отягощенный семейный анамнез по
РМЖ.
Примерно 85-90% инвазивных карцином развивается из эпителия протоков.
Как в эпителии долек, так и в эпителии протоков может наблюдаться целый ряд
пролиферативных и непролиферативных патологических процессов. Установлено,
что риск РМЖ значительно повышен у лиц, которым проводили биопсию молоч-
ной железы по поводу доброкачественных заболеваний.
При непролиферативных заболеваниях риск минимален, при пролиферативных
заболеваниях без атипии — умеренный. Пролиферативные заболевания с атипией
повышают RR до 1,6, при этом абсолютное увеличение риска составляет 4,3%.
Наибольший риск наблюдают при атипической гиперплазии, особенно в период
премепопаузы, и у женщин с отягощенным семейным анамнезом.
Атипическая протоковая или дольковая гиперплазия ассоциируется с повыше-
нием риска РМЖ в 4-5 раз. При гиперплазии и отягощенном семейном анамнезе
риск повышается в 8-10 раз.
Такие гистологические варианты, как протоковая и дольковая карцинома in situ
(DCIS и I .CIS), значительно повышают риск РМЖ. DCIS рассматривают как предо-
иухоленое состояние: если её оставить без лечения, то в 25% случаев разовьётся
инпазивный рак. В плане лечения DCIS предпочтение отдают органосохраняющим
операциям лампэктомии с последующим облучением области молочной желе-
ii.i При яиэкодифференцированной DCIS больших размеров выполняют мастэк-
тпмию Ч.к тота выявления метастазов в лимфатических узлах составляет 0-2%.
к ОТЛИЧИ! ОТ DCIS, LCIS ве предопухолевое, а повышающее риск РМЖ состоя-
ние. I'm к ИНН 1Н1НОГО рака после биопсии по поводу LCIS составляет 15-20% в
ггчшиг HOI недующих 20 лет, причём в половине случаев развивается двусторон-
ним |щк Ирм ;ппм и противоположной железе может быть как дольковый, так и
i i p n i u M H i i . i i i 111 м 1.111111111 .J 11 р и к . ' I ' m M i i i i i i M i M . i i n i M р и с к а Р М Ж в ы п о л н я ю 1 ] 1 Д в у с т о
I н •! щ и in • MI стомию. Возможна также /ipvi.ni гактика наблюдение и регуляр
елк мшючнои Ж( ш м кпинич! склн ;шид| мишки им и ни клижишми НГПФИМЛКШКИ 25
нос обследование дважды в год в "течение перш,и Ч ил штем ежегодно с выполне
пнем маммографии. Исследования поюмлп утнъшсние риски ииваэивного 1'МЖ
v женщин С LCIS примерно на 56% мри применении ТНМоКсифеМ в течение 5 лет.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Отягощенный семейный анамнез — один из наиболее важных факторов риска —
присутствует примерно у 20% больных РМЖ. Вероятность заболевания возрас-
тает в зависимости от числа родственников I степени родства (мать, родная сестра,
дочь), болевших РМЖ в молодом возрасте (до 40 лет). При раке обеих молочных
желёз у кого-либо из родственников I степени родства или при накоплении случаев
РМЖ в семье (более чему одного родственника) риск повышается в 8-10 раз. При
этом следует различать спорадический семейный и истинно наследственный рак,
11роявления спорадического рака аналогичны популяционному: наиболее часто он
нозникает в постменопаузе, при нём наблюдают односторонние поражения.
Наследственный рак
Частота наследственного рака составляет 5-10% всех случаев заболевания, при
;ITOM риск РМЖ повышается значительно. Врождённую предрасположенность
к развитию заболевания определяют мутации, произошедшие в геноме половой
клетки (герминальные). Как и когда произошла мутация: во взрослом или внутри-
утробном периоде или же она передана от матери, остаётся неясным. Для наслед-
ственного РМЖ, в отличие от спорадического, характерны ранняя манифестация
заболевания; значительная частота двусторонних поражений; большая частота
вторых опухолей или множественность поражения; наследование по аутосомно-
доминантному типу.
Выделен ряд генов, герминальные мутации в которых определяют предрасполо-
женность к РМЖ. При этом наличие генов BRCA1 и BRCA2 выявлено в 30-70"/!)
случаев наследственного рака.
Ген BRCA1 расположен в длинном плече хромосомы 17. У женщин с терминаль-
ными мутациями данного гена вероятность развития РМЖ достигает 65% в воз-
расте до 70 лет. У этих женщин также высок риск рака яичников (40-66%). Риск
рака противоположной молочной железы у заболевших составляет 50% в 50 лет
и 65% в 70 лет. Мутации гена ассоциируются с колоректальным раком и раком
предстательной железы.
Ген BRCA2 расположен в длинном плече хромосомы 13. У женщин с терми-
нальными мутациями данного гена вероятность развития РМЖ достигает 45%
в возрасте до 70 лет, вероятность рака яичников — 10-30%. Мутации данного mm
значительно повышают риск РМЖ у мужчин (до 7% в течение жизни), а также
риск рака простаты, гортани и колоректального рака.
У носителей генов BRCA1 и BRCA2 в 90% случаев развиваются рецепторнега-
тивные опухоли; реже, чем при спорадическом раке, наблюдается гиперэкспрессия
HER-2/neu. Отмечают более неблагоприятный прогноз заболевания.
Выделен ряд синдромов, ассоциированных с терминальными мутациями опре-
делённых генов, когда РМЖ — одно из проявлений (табл, 1-2).

Таблица 1-2. Синдромы, сопряженные с наследственным раком молочной железы

Синдром Ген Проявления

Ли Фраумени ТР53 Саркомы, лейкоз, РМЖ, опухоли головного мозга и аденокор-


тикальный рак

Кпудвна PTEN РМЖ. pta ШИТС1ЦВН0Й железы, 1ами|Ш)Ми/рак кожи, опухоли


желудочно-кишечного г р к ч
26 1-Л1- lUliill 11 «1111 4,1 М1ИНИ'1МЖЛИ;1МИЛ1МИ1Н11НИИ1ШмМмн11н (ИШ'ИН'ИМ

illOlt. f-2

Aim пиши » I.I ILPIi AIM ЛЕЙКОЗ, лимфоми, РМЖ

iiini'i.i и MLHI/MSH2 I'IIK 1Ш1Стой кишки, опухоли яичников, РМЖ

l l n n i i i 1 I-|H ,i STKtl ГШМвртомы желудочно-кишечного тракта, рак яичников и яичка,


опухоли поджелудочной железы, РМЖ

1 2 Оценка риска заболевания раком молочной железы


и возможности профилактики
Степень риска у лиц без наследственной предрасположенности к РМЖ опреде-
ляют по сумме всех факторов риска и возраста в момент оценки. Индивидуальный
риск меняется в течение жизни по мере изменения составляющих параметров.
Одна из известных моделей для оценки индивидуального риска разработана
Гейлом; при этом учитывают возраст менархе, возраст при первых родах, коли-
чество диагностических биопсий молочной железы, родственников I степени род-
ства, болевших РМЖ, и возраст женщины в момент оценки риска. Однако здесь не
принимают во внимание возраст менопаузы, употребление алкоголя, применение
ЗГТ, одностороннее или двустороннее опухолевое поражение у ближайших род-
ственников, его недостаточно для выявления специфических синдромов.
Изучение и выявление факторов риска должно служить элементом профилак-
тики заболевания.
II современных эпидемиологических исследованиях используют накопленные
Н последние три-четыре десятилетия данные, свидетельствующие в пользу этио-
логической роли стероидных гормонов яичников, для того, чтобы разработать и
пцпшть методы профилактики.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА
Наиболее известные из предложенных стратегий химиопрофилактики
1'МЖ заключается в том, чтобы использовать селективные модуляторы рецепто-
|)i in B( трогеновтамоксифена и ралоксифена у здоровых женщин с высоким риском.
И раддомизированнном исследовании NSABP показано достоверное снижение
риска 1'МЖ при приёме тамоксифена в течение 5 лет на 49% за период наблюдения
69 мес. Риск оценивали по модели Гейла с дополнительным включением женщин
старик1 60 лет и с LCIS. Дальнейшие исследования, продолженные в Европе, пока-
зал значительно меньшее снижение риска. Несмотря на то что тамоксифен — силь-
ный антиэстрогвн дли молочной железы, он обладает проэстр ore иным действием
н,1 (ндометрий, и увеличение риска рака эндометрия — доказанный и важный
i'1'и побочный вффект. По данным исследования CORE, ралоксифен уменьшает
|пп к КНВВЗИЕНОГО РМЖ на 66% у пожилых женщин с остеопорозом при времени
наблюдения более 8 лет.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ


Гирмоилщ.иая профилактика — перспективный метод, но при этом возможна и
профилактики, состоящая в модификации образа жизни и характера питания.
Ми данным ВОЗ, гиподинамия вызывает примерно 10-16% всех случаев РМЖ
•О ici'x (ipanax мира. Отдельными исследованиями показано, что регулярные
физические нагрувКИ А ч » неделю и более у девочек-подростков (плавание,
ГИМН1СТИКа ИЛИ тннцы) значительно попытают вероятность появления анову-
411 горных цик/пт. К,in установлено, такая фи мчи кая активность с подросткового
mi 1|нн t.i in мен lysiii может уменьшать рисн г м ж ни 40%.
1'ЛК МОНИ'ШОИ Ж1 111 ,11.1 КНИНИ'П Г.КАИ ;ШИМ1 МИШИН ИИ И Ни 1Мм*ИИС|И

Влиять II.I гормональный фон можно и ммпмя характер питания, что пред-*
стввляет собой другу»' стратегию профилактики РМЖ. Рекомендуют уменьшить
употребление алкоголя, снизить калорийность нищи (т.е. поддержание идеальной
массы тела), ограничить употребление с пищей жиров (замена насыщенных жиров
па мононенасыщенные), увеличить потребление фитоэстрогенов и клетчатки.
Считают, что диетические волокна в кишечнике связывают эстрогены и способ-
I Рвуют их иынедению.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ


Рекомендуют правильное планирование беременностей, особенно первой, груд-
ное вскармливание не менее 6 мес.
У носителей наследственных мутаций генов BRCA1 и BRCA2 профилактическая
днусторонняя мастэктомия уменьшает риск РМЖ более чем на 90%, а двустпроп
няя овариэктомия — на 50-70%. Данные меры пока не имеют широкого приме
нения.
Эпидемиологи всё больше пытаются использовать новые достижения в области
молекулярной генетики для определения индивидуальной предрасположенности
К 1'МЖ, а также для лучшего выявления групп повышенного риска возникновения
РМЖ и/или групп с низкой степенью риска на основе сбора генетической инфор-
мации.
Выделены также так называемые защитные факторы психологического, соци-
ального и поведенческого характера, которые, формируя позитивные модели
поведения, способствуют защите здоровья. К ним относят оптимистичный взгляд
на жизнь, активность, целеустремлённость, эффективные стратегии преодоления
трудностей, чувство контроля над жизненными ситуациями и проявление пози-
тивных эмоций. Показано, что люди, успешно вписывающиеся в социальную
среду, меньше болеют и дольше живут. При этом качество межличностных взаи-
моотношений имеет преимущественное значение.
Некоторые меры профилактики доступны каждому, какие-то могут быть приня-
ты на государственном уровне. При этом в целом спектр профилактических меро-
приятий, которыми мы располагаем на сегодняшний день, довольно ограничен.
Единственный реальный путь успешного излечения и снижения смертности от
РМЖ — ранняя диагностика опухоли, поэтому наибольшее значение приобретают
нторичные меры профилактики (скрининг, массовые обследования).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями //
Иестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - Т. 18(2). - 2007. - С. 52-89.
Давыдов М.И., Аксель ЕМ. Смертность от злокачественных новообразований // Вести.
!'ОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - Т. 18(2). - 2007. - С. 90-120.
Andrieu N.. GoUgar D.E., Easton D.F. et at. Pregnancies, Breast-Feeding, and Breast Cancer Risk
In the International DRCA1.2 Carrier Cohort Study (IBCCS) // National Cancer Instit. - 2006. -
Vol. 9 8 ( 8 ) . - P . 535-544.
Beral V., Bull D., Doll R. et al. Breast cancer and abortion: collaborative reanalysis of data from
53 epideraiological studies. Including 83 000 women with breast cancer from 16 countries //
Lancet. - 2004. - N 363. - P. 1007-1016.
Breast Cancer: Prognosis, Treatment, and Prevention / J.R. Pasqualini. - New York, 2002.
635 p.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast cancer. Breast cancer and breastfeeding:
collaborative reanalysis of individual data from 47 eptdtmlologtca] studies in 30 countries, includ-
ing 50 302 women with breast cancer and 96 973 women willioul the disease // Lancet. - 2002.
N 360. - P . 187 19.5.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Brtati < .пни ВпаЛ сапат and hormone replace-
therapy; collaborative reanalysis of data from ''I ipldtmlologli .n itudlH d 52 705 women
28 I'ЛИ МШИ П1 m i l 'И III 11,1 Н1ИМИ11И:1'.ЛН.)|1ИЯ1МИ111|м1ИЧ И ИМ 1ММЖМ11МИ

w i i l i b r e i i s l ( ш н i'i .11 и I H I M - i l l w o m e n w i t h o u t b r c i i s l и н к п /, I i i m r i . I')''/, N v><)


Г. L047 1059.
i и.и kj, I'i Ни i с possibilities in i lie prevention ol breast cancer: breast cancel prevention trails //
Breut Cancer R«. 2000. N2. R 58 63.
Htndmon I. Risk factors lor breast cancer development // Cancer Suppl. - L993. N 71. -
I'. 2127 21-10.
HescH R.-I).. Kenemans P. Hormonal prevention of breast cancer: proposal for a change in para-
digm // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1999. N 106. - P. 1006-1018.
Kenemans P., van llnnik (l.A. Postmenopausal hormone use and cancer risk: reassessment of the
evidence. Hormone Replactmenl Therapy and Cancer/ ed. Genazzani. — 2002. — P. 86-94.
LiehrJ.G.. Ulubelen A.A., Slrobel H.W. Cytochrome P-450-mediated redox cycling of estro-
gens //J. Bioi. Chem. 1986. N 261. - P. 16865-16870.
Martino S., CauleyJ.A., Barrett-Connor E., Powek T.J. et al Continuing outcomes relevant to
Evlsta: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trail of
uloxilene //J.Nat. Cancer lust. - 2004. - N96. - P. 1751-1761.
Puge D., Dupont W. Anatomic markers of human premalignancy and risk of breast cancer //
Cancer. 1990. - N 66. - P. 1326-1328.
I'ikr M.C., Spicer D.V. et al. Estrogens, progestogens. normal breast proliferation and breast
t inner risk // Epidem. Rev. - 1993. - N 15. - P. 17-35.
Ross R.K. Breast cancer: epidemiology, pathology and natural history. Hormone Replacement
ThtMpy and Cancer / ed. Genazzani. - 2002. - P. 31-37.
Boss R.K., Yu M.C. Breast-feeding breast cancer // New Engl. J. Med. - 1994. - N 330. -
I1 L6S3 1684.
Thomas D., Nooman E. Breast cancer and combined oral contraceptives: results from a multi-
Rttlonal study. The WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives // Brit. J.
(lancer. 1990. - N 61. - P. 110-119.
Tbkunaga M., Land C, Tokuoka S. et al Incidence of female breast cancer among atomic bomb
survivors 1950 - 1985 // Radiat. Res. - 1994. - N 138. - P. 209-223.
Willeti W.C., Rockhitt B, et al Nongenetic Factors in the Causation of Breast Cancer. Diseases of
the Breast. - J.R. Harris et al. - 2004. - P. 223-302.
7hu B.T., Bui Q.D., WeiszJ. Conversion of estrone to 2- and 4-hydroxyestrone by hamster kid-
ney and liver microsomes: implications for the mechanism of estrogen-induced carcinogenesis //
I'lndocnnology. - 1994. - N 135. - P. 1772-1779.
Глава 2
Методы диагностики
заболеваний молочной железы
2.1. Методы отбора женщин в группу риска
Организационные аспекты скрининга и экономические затра-
ты при массовых осмотрах представляют серьёзную проблему и
затрудняют раннее выявление злокачественных новообразований
молочной железы, в связи с чем целесообразно выделить группу
риска для динамического наблюдения.
При первичном скрининге максимальное число выявленных
больных злокачественным новообразованием молочной железы
составляет 30-42%. Динамический скрининг в течение 12 лет при-
водит к выявлению 68% больных злокачественным новообразова-
нием молочной железы в популяции и снижает смертность от этого
заболевания в разных возрастных группах на 24-46%.
В 18% случаев злокачественное новообразование диагностируют
в межскрининговый период.
По заключению комитета экспертов Всемирной огранизации
здравоохранения (ВОЗ), тесты для массовых осмотров долж-
ны быть информативны (до 80%), с низким процентом ложно-
отрицательных результатов, технически просты, пригодны для
исследования большого числа людей, быстро выполнимы, не трав-
матичны и экономически эффективны.
К методам отбора женщин в группу риска относят термографию,
онкоэпидемиологическое тестирование (анкетирование), УЗИ,
самообследование, электрофизиологические методы (электроаку-
пунктурную диагностику, аурикулярную и по методу Фолля), ири-
додиагностику, измерение электропроводимости тканей молочной
железы, определение базальных гормонов крови, измерение титра
рецепторных белков, изучение рентгеноструктурного типа молоч-
ной железы, диафаноскопию и пр.
Требованиям ВОЗ наиболее соответствуют:
• самообследование;
• анкетирование;
• РТМ;
» электрон мне данснан томомлммографин.
Благодаря самообследоиапию (рис. 2-1, см. цв. вклейку) не толь-
ко уменьшается частота запущетиых фирм злокачественного ново-
образования, но и снижается смертность (на 18,8%).
30 Ml HIJll.lJIIIAIIIni III! II 1АМШ1 МЛНИИ Ml H IN 1 || ii ill ЖМИ .11.1

САМООЬПШДОВАНИ! МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ


Лежи
11ри ощупыннии правой молочной железы под правую лопвтку подкладывают
небольшую подушку, ладош правой руки находится под головой. Обследуют пра-
вую молочную железу левой рукой.
Проводят ощупывание пальцами круговыми движениями с лёгким надавли-
ванием, начиная С краев молочной железы в направлении соска. Ощупывают все
отделы железы.
Левую молочную железу исследуют аналогично правой.
Стоя у зеркала
Кладут руку па твердую основу и ощупывают такими же круговыми движе-
ниями левую подмышечную впадину. Правую подмышечную впадину исследуют
аналогично левой.
При принятии душа
Поднимают правую руку. Пальцами левой руки исследуют все отделы правой
железы, осторожно ощупывая возможные припухлости или утолщения. Левую
железу ощупывают аналогично правой.
Перед зеркалом
Проводят осмотр желёз с опущенными, а потом поднятыми руками. Обращают
внимание на увеличение или уменьшение размеров одной из желёз, втяжение,
изменение цвета кожи или формы, а также изъязвления. Сдавливают оба соска
у их основания большим и указательным пальцами, чтобы узнать о возможных
выделениях.
Анкетирование позволяет отобрать 38% женщин в группу риска и на 62%
уменьшить количество пациентов, подлежащих дообследованию. Наиболее зна-
чимые факторы отражены в анкете: избыточная масса тела после 40 лет; первые
роды после 30 лет; первая беременность после 30 лет, закончившаяся абортом;
начало менструаций после 15 лет; острая психическая травма или постоянный хро-
нический стресс; предшествующие операции на молочной железе; злокачественное
новообразование любой локализации у матери, тёти, сестры.
РАДИОТЕРМОМЕТРИЯ
Принцип действия радиотермометрии (РТМ) основан на измерении собствен-
ного электромагнитного излучения в дециметровом диапазоне волн. При этом
мощность излучения пропорциональна температуре внутренних тканей (рис. 2-2,
см. цв. вклейку). Существующие приборы используют современные технологии и
достижения в микроэлектронике.
РТМ-01-РЭС — высокочувствительная система, позволяющая оценивать функ-
циональное состояние тканей путём неинвазивного измерения внутренней темпе-
ратуры на глубине до 5 см и температуры кожи. РТМ-метод основан на измерении
собственного электромагнитного излучения тканей в микроволновом (глубинная
температура) и инфракрасном диапазоне (кожная температура). РТМ-технологию
II 1ШШ0Л0ГИИ рекомендуют для скрининга, дифференциальной диагностики при
ПОГрйНИЧНЫХ состояниях молочной железы и для оценки эффективности прово-
димого лечения.
У 9396 больных со злокачественным новообразованием молочной железы
наблюдают существенные тепловые изменения.
ПрМ 11('ипм;пин11ом злокачественном новообразовании и злокачественном ново-
нир.щ пинии ш Mia у 80% проявляются тепловые изменения молочных желёз.
II 50% пешим uiiuIF.I\ злокачественных новообразовании и злокачественных
11щ||||||||1,| iDii.ii м iii in %ttu Происходят ОЧМЬ Сильные теп /юные изменения (Th5).
iriMintur и iMi'iii'iiiMi при злокачественном новообразовании молочной железы
фнк< ирунп и при отсутствии изменения кровотока
Ml ГОДЫ ППЛ1 HiiMiiHi IIAinni ИЛНИИ М1Н1ОЧНПИ Ж1 111 ЗЫ 31

Мри атипичных изменениях и повышенной пролиферации клеток у 80% пациентов


проявляются тепловые изменения молочных мелЬ. фиксируемые РТМ-01-РЭС.
У 44,5% нацистов с простой протоковой гиперплазией клеток имеются зиячи
тельные тепловые изменения.
Компьютерная обработка результатов повышает специфичность РТМ {90%
при простой протоковой гиперплазии, 70% — при пролиферации и атипии) при
чувствительности 87%.
При высокой степени злокачественности опухоли преобладают максимальны*
кчиишые изменения (Th5), при умеренной степени злокачественности домини-
рует показатель Th4, при низкой степени злокачественности больше полонимы
плциентов*1меют показатели Th3 и Th2.
ITM позволяет выявлять пациентов с высоким риском малигнизации, нуждвЮ
щихся в комплексном обследовании.
РТМ эффективен для скрининга и дифференциальной диагностики пограшн
пых состояний молочной железы.
Приказом Министра здравоохранения и социального развития России от
1.12.2005 № 744 радиотермометрия РТМ-01-РЭС молочных желёз включена
н стандарт медицинской помощи больным со злокачественными новообра;юна
ниями молочной железы. Стандарт определяет проведение РТМ при диагностике
заболеваний молочной железы и присваивает ей код А05.20.002 (05 — методы
регистрации электромагнитных сигналов, испускаемых или потенцированных
it органах и тканях, 20 — женские половые органы, 002 — порядковый номер РТМ -
технологий).
ЭЛЕКТРОИМПЕДАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Метод относят к электрофизиологическим, он основан на оценке распредели
мин электрического сопротивления внутри молочной железы с помощью эдвк
трических измерений на ее поверхности и считается неинвазивным, нелучгиым.
щпуализирующим. Томографический алгоритм позволяет получить изображения
молочной железы в аксиальной проекции от ареолярной области до ретромам-
марного пространства. Количественные измерения выявляют аномальные элек-
трические зоны в молочных железах как признаки патологического процесса.
! 1ороговой величиной служит показатель 0,95 у.е.
Основные медико-технические параметры электроимпедансной томо-
графии
Обследование проводят по квадрантам молочных желез. Глубина обнаружения
температурных аномалий 3-5 см, точность измерения ±0,01 у.е., время ОДНОГО
измерения 20 с, общее время исследования 20 мин. Для визуализации и обработки
результатов требуется компьютер. Исследование проводит врач или средний меди
ципский персонал. Программы автодиагноза нет; подходит любое помещение.
Результативность (чувствительность) составляет 72,1%, специфичность
К 1,6%, точность - 78,7%.
Возможности
РТМ определяет основные формы мастопатии по изменению электропровод! и >
сти тканей молочной железы с учётом причин функциональных нарушений, при
водящих к структурным изменениям в органе, косвенно позволяет судить о пасы
щенносги организма метаболитами эстрона В иостмснопаузе. Аномально высокая
электропроводность в зоне млечного синуса В период постменопаузы (особенно
у женщин с избыточной массой тела) свидетельствует 0 риске возникновения
трмопозависимых опухолей рсчфодуктинппй системы и служит показанием К
дополнительным обследованиям.
Показании к применению ЭЛектрОИМПвДвлСНОЙ томографии
• Корреляция диффузных и(или) инволютивных и mriirimii it молочных желе
,ш с гормональным фоном,
32 Ml МИ.' Hi ,1 .-1.(1111 I..'•НИМ М м ! i n 1 1 M III 11,1

• OUfNXl эффективности консервативного лечении диффу пи ill мнгмимши при


динамическом наблюдении.
• Иидиниду;ии.1П.1Й подбор гормональной контрацепции.
Место электрофизиологических методов в организационной структуре
обследования молочных желёз
|*ТМ можно использовать в смотровых или маммографических кабинетах
общего назначения для скрининга в качестве первичного инструментального
методе обследования молочных желёз в дополнение к самообследованию и онко-
;)мидсмиологическому тестированию.
Электроимпедансная томомаммография даёт информацию о связи струк-
турных и физиологических изменений в органе. Лучше всего её использовать в
качестве дополнительного функционального метода исследования в кабинетах
лучевой диагностики заболеваний молочной железы общего назначения.
Мри обследовании женщин старше 40 лет скрининговым методом считают рент-
ГЮЮВСКую маммографию.
l.iKNM образом, существует несколько методов отбора в группу риска. В зави-
симости от того, насколько оснащено лечебно-профилактическое учреждение
(МНУ), тот или иной метод может быть использован в практике.

2.2. Клиническое обследование


Несмотря на большое количество современных методов диагностики забо-
леваний молочной железы, на первом месте в комплексе остаётся клиническое
обследование, состоящее из сбора анамнеза, осмотра и пальпации молочных желёз
и регионарных зон лимфооттока. Его осуществляет врач, определяющий по сово-
купности признаков дальнейшую программу обследования молочных желёз. При
иыделениях из соска оценивают их характер и берут мазок на предметное стекло
для последующего цитологического исследования.

2.3. Лучевые методы обследования молочной железы


Среди клинических, лабораторных, нетрадиционных методов, позволяющих
выявить непальпируемые формы злокачественного новообразования и другие
заболевания молочной железы, основное место занимает рентгенография.
Поскольку молочная железа - мягкотканный орган, обладающий низкой есте-
ственной контрастностью, нередко используют искусственное контрастирование,
а также технологии пункционной и аспирационной биопсии, чтобы получить
клеточный, тканевый материал для уточнённой диагностики, иммуногистохими-
чески? исследований, внутритканевой маркировки непальпируемых образований
перед операцией, что позволяет избежать погрешностей при хирургическом лече-
нии.
УЗИ дополняет комплекс и включает неинвазивные и инвазивные технологии.
Отсутствие дозовой нагрузки при выполнении УЗИ важно для женщин молодого
нозрасга. Переменных и кормящих (рис. 2-3).
И МШЦСИМОСТИ от необходимого объёма диагностических процедур маммогра-
фические кабинеты оснащают комплексно соответствующим оборудованием и
подразделяют на рентгеномаммографический кабинет общего назначения, рентге-
кооперационный блок, сонографический кабинет, сонооперационный блок.
Растущее число НОВЫ! диагностических методов и их модификаций затрудняет
выбор наиболее информативного из них и сочетания методов, обеспечивающих
оптимальный диагностический зффскт и кратчайший срок без ущерба для паци-
ентки, Субъективная оценка возможно! гей различных диагностических методов
Ml И1Д|.1ДИЛ1И1Н,|ИКИ 1Л(.(11»ИЛ11ИИМЧтгии

Мшодики ртимшопшичшжшп и уш.пшпукошп" исследований


МШЮЧНиИ Ж1ЛИИ

Мишдики Риммипшюгического Методики ультразвукового


исследования исследования

Нпишишвнып Инваэивные Неинвазивные Инвазивные


мпшдики методики методики методики

Методики »| Обзорное УЗИ ТАБ для


с искусственным цитологического
контрастирова- исследования
нием Пальпируемого
Прицельное
УЗИ образования
Обзорная
ринтгеногра- Пневмокистогра- Непальпируемого
фия в прямой фия УЗИ мягких образования
проекции тканей
Пальпируемой подмышечных
кисты областей АБ системой
Обзорная «пистолет-игла»
рентгеногра- Непальпируемой для
фия в косой кисты цитологического и
проекции Допплер- гистологического
сонография исследований

Дуктография Пальпируемого
образования
Контрастирова- 3D-
ние млечных реконструкция Непальпируемого
протоков образования
Двойное
контрастирова- Вакуумная
ние аспирационная
биопсия

Методики без Пункция кисты со


Прицельная искусственного склерозированием
рентгенография контрастирования

Прицельная АБ системой Внутритканевая


рентгенография ТАБ для «пистолет-игла» маркировка
с прямым цитологического для непальпируемого
увеличением исследования <• цитологического \л образования
изображения гистологического
Пальпируемого исследований
образования
Рентгенография Пальпируемого
мягких тканей Непальпируемого образования
подмышечных образования
областей
Непальпируемого
образования
Рентгенография Пункция кисты со
в боковой и др. склерозированием •4 Вакуумная
нестандартных аспирационная
проекциях г*- биопсия
Внутритканевая
маркировка > Рентгенография
непальпируемого удалённого
образования сектора

Рис. 2-3. Классификация рентгенологического и ультразвукового методов исследования молочной


железы. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия.
34 M l1ИД|,|Д11лМНН Ш Н 1 1Л1.[]||||1Л11ИИМ111Н1'|111)И + 1111 I I . I

врачами приводит к диагностическим и тактическим ошибкам и не позволяет


полностью использовать достижения современной медицины. Разработаны стан-
'1.1|нпи)ванные программы обследования женщин с заболеваниями молочных
-kc'ici. позволяющие использовать минимум высокоэффективных диагностиче-
ских методом в ОЛТИМВЛЬИОЙ последовательности.
Эти программы аффективно применяются в условиях специализированного
маммографического кабинета (центра), оснащённого специальной аппаратурой,
где Врач-рвнттенолог иыишшяет основные этапы диагностики: клиническое иссле-
дование, рентгенодиагностику, включая использование искусственного контрасти-
рования, а также интервенционные процедуры (пункционную и аспирационную
биопсию иод контролем рентгенографических стереотаксических компьютерных
и ультразвуковых установок, дуктографию, пневмокистографию, прочие методи-
ки склерозирования кист, внутритканевую маркировку непальпируемых обра-
зований локализационными инструментами и пр.).
Такой кабинет (цент])) оборудован ультразвуковой аппаратурой, позволяю-
щей проводить допплерографию. радиальную соноэластографию, трёхмерную
реконструкцию изображения, в части случаев — магнитно-резонансную томогра-
фии» <Ml*'!'). Использование комплекса методов одним специалистом повышает
(ффектинность диагностики, даёт возможность объективно оценивать результаты
ыждого :>тапа исследования, исключает дублирование методов, сокращает время
обследования, устраняет необходимость осмотра больных многочисленными
Специалистами, максимально использовать возможности каждого из методов на
in нове патогномоничного симптомокомплекса с целью уточнённой дооперацион-
noii диагностики (до 98%) и лечения заболеваний молочной железы в амбулатор-
ных условиях.
м<- годы исследования молочных желёз:
о клиническое;
о традиционное рентгенологическое (на аналоговом, предпочтительнее на циф-
ровом маммографе);
•о- стандартное ультразвуковое исследование (УЗИ), УЗИ с допплерографией
и радиальной протоковой соноэластографией, трёхмерной реконструкцией
изображения;
о интервенционные лечебно-диагностические вмешательства с использованием
диагностических изображений;
оМРТ.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. МАММОГРАФИЯ
Рентгеновская маммография — основной метод исследования молочных желёз.
Преимущества метода:
о высокая информативность;
• возможность получить многопроекционное изображение органа;
о визуализация непальпируемых образований с различными проявлениями
(рис. 2-4); скопления микрокальцинатов размером более 50 микрон (рис. 2-4, б)
или локальной тяжистой перестройки структуры (рис. 2-4, в), злокачествен-
ное понообразование внутри протока размером 1-3 мм (рис. 2-4, г);
о возможность дифференциальной диагностики узловых и диффузных заболе-
ванИЙ различной природы;
о ВОЗМОЖНОСТЬ применять широкий спектр неинвазивных и инвазивных мето-
дик, которые позволяют одновременно диагностировать и лечить заболевания,
включая дуктографию - искусственное контрастирование млечных протоков,
ВЫЯВЛЯЮЩМ ПрИЧИИЫ патологической секреции с точностью 96% (рис. 2-5);
о осуществление контролируемой пункции кист с диагностической целью и воз
можность одновременного их склерозирования (рис. 2-6);
Ml I ОДЫ ДИЛ1 ИПС1ИКИ .1АЫШ1 НАЦИИ м н ш л п

Рис. 2-4. Непальпируемое образование в виде узла (а); скопления микрокальцинатов размером
более 50 микрон (б); локальной тяжистой перестройки структуры (в); непальпируемое образование —
цииаденопапиллома (г).

Рис. 2-5. Дуктограмма. Внутри


протока — злокачественное

3 мм.
36 Ml .1/1ИЛ1 H I M ••4,11111 М Л Н И И и п И П ' И Ю И + 1 И 1 M.I

применение контролируемой пункции патологически» солидных образова-


ний, дающей во 1можность получить материал дли цитоло] иче( кого, гистоло-
гичп кого и иммуногистохимического исследования (рис. 2-7);
выполнение предоперационной внутритканевой маркировки непалъпируе-
MI>IX образований (рис. 2-8);
• Осуществление рентгенографии удалённого сектора, помогающей оценить
полноту хирургического вмешательства (рис. 2-9).

Рис. 2-6. Пневмокистограмма.

Рис. 2-7. Пункции ГЯТОЛОГИче


I НПО СОЛИДНО!I! 1)0|1 II. И
Ml 1МДЫ ДИЛИННЛИКИ .Iftl,ШИ ИЛМИИ МШШЧИИИ Ж1 III .11,1 37

Рис. 2-8. Предоперационная вну-


|||Ц1к;|ннния маркировка непаль-
образования.

Рис. 2-9. Рентгенография удалённого сектора. Рис. 2-10. Мулыицентрический характер pociii
опухоли.

Преимущества маммографии:
<>• выявление начальных признаков заболевания на основании мониторинга;
• возможность оценить степень распространённости процесса и характер роста
опухоли — моноцентрический или мультицгптричсский (рис. 2-10);
о оценка состояния второй молочной жвЛСЗЫ, ЧТО очень важно для выбора
оптимальной лечебной тактики;
о- маммография — единственный метод дифференциальной и топической диа-
гностики виутрипротоковых заболеваний
Недостатки маммографии:
• метод связан i дозовой нагрузкой;
• необходимы дорогостоящие расходные М1Т#риалы
38 Ml 1ИД1.1 l l l M I H i i i Н И И •ЛМНИИЛПИИМШИПМПИ ЖМИ IN

информативность маммографии уменьшается при п м финс молочной


железы, чти i 1,8 6% случаев не позволяет исключим, ренттеионегативное
элок1Ч1Спенное монообразование.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УЗИ благодаря высокой информативности, неинвазивности, скорости выпол-
нения, возможности многократного повторения без вреда для здоровья пациента
занимает одно из главных мест среди других методов исследования. При визуа-
лизации поверхностно расположенных структур молочной железы необходимы
высокочастотные линейные датчики 5-7, 5-13 МГц с фокусным расстоянием
0,5-2,5 см и шириной поля 5x5 см. С внедрением новых компьютерных тех-
нологий диагностические возможности ультразвукового метода расширились
благодаря энергетическому допплеру, нативной и второй гармонике, трёхмерной
и панорамной эхографии, бесконтрастной и эхоконтрастной ангиографии, эла-
стографии. Особый интерес представляет получение изображений сосудов, в том
числе опухолевых, с помощью ультразвука. Характер васкуляризации опухолей
считают критерием их роста и инвазивности, поэтому информация о ней часто
становится определяющей в выборе лечения. До последнего времени только рент-
геновская ангиография давала точную информацию о сосудах опухоли. Ни РК-,
ни МР-ангиография пока не могут конкурировать с рентгеновской ангиографией.
С другой стороны, использовать рентгеновскую ангиографию для того, чтобы
оценить состояние сосудов в новообразованиях многих органов, трудно или невоз-
можно из-за инвазивности самой процедуры и лучевой нагрузки на пациента.
Альтернативной методикой, позволяющей получать качественные изображения
сосудистых структур (без неблагоприятных воздействий на пациента), считают
ультразвуковую ангиографию. Она может быть бесконтрастной и эхоконтрастной.
В основе бесконтрастной ультразвуковой ангиографии лежат технологии цвето-
ДОГО и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК) с использо-
Цниеы широкополосных датчиков, работающих в режиме различных гармоник
и обладающих возможностями трёхмерной и панорамной реконструкции, а
Г1Кже технология нативното или естественного контрастирования тока крови.
Эхоконтрастная ангиография основана на использовании специальных контраст-
ных средств, обеспечивающих стойкую визуализацию самых мелких сосудов. При
ггом можно не только визуализировать опухолевые сосуды, но и судить о времени
накопления и вымывания контрастного вещества из опухоли. Важное преимуще-
ство методики — неинвазивность или малая инвазивность, когда все неудобства
пациента связаны только с внутривенным введением практически безвредного
контрастного препарата.
Ультразвуковая ангиография — собирательное понятие, куда входит несколько
ш.пш'перечисленных способов получения ультразвуковых изображений сосудов.
Все эти способы по-разному отображают сосудистые структуры, однако каж-
дый из них помогает подчеркнуть визуализацию и выделить стенки сосудов и их
русло.
Цветовое допплеровское картирование
Ультразвуковое изображение тока крови в сосудах известно давно, с введения в
клиническую практику ЦДК (рис. 2-11, см. цв. вклейку).
Метод оСнован на том, что, используя его, определяют скорость и направление
движения эритроцитов, с помощью цвета он отображает частотный сдвиг движу-
щихся эритроцитов (эффект Допплерв). Эритроциты, движущиеся по направле-
нию к датчику, формируют на экрвне монитора сигнал красного (положительный
сд|иг), ii движущиеся отдатчика сигнал синего цвета (отрицательный сдвиг).
i ветлые тона цвета указывают HI более высокую скорость движения »ри
Ml IIЩМ ДИЛ1 ШШ1ИКИ IAI.MIII ПЛМИИ ММ11ПЧПИИ 11 Ml 4,1

грпцитои и обычно присутствуют н зонах iii.ipitiiifiniiii и стеноза, а также I Чв1


пвминврного потоки кропи. Поскольку отображается сразу большое число ври*
гроцитов, которые не все движутся с абсолютна одинаковой скоростью и строго в
идиом направлении, возможны варианты цветовой картины. Например, при тур-
йулрнтном кровотоке наблюдают пёстрый, мозаичный рисунок и т.д. Конкретный
щч'г не может быть однозначно связан только с артериальным или венозным
КрОВОТОКОМ, Т.6., например, красный сосуд не обязательно считают артериальным.
i ПОМОЩЬЮ импульсного допплера или допплерографии можно получить доппле-
ровскую кривую, уже имеющую информацию о характере сосуда. Эта информа-
ция может быть проанализирована и обсчитана. Кривая, располагающаяся над
о.пиной линие^, отражает направление тока крови относительно датчика. Если
крип;»! располагается под базовой линией, то ток крови направлен от датчика.
допттлеровская кривая несёт информацию о типе сосуда (артерия или вена) и о
функциональной фазе этого сосуда (систолическая или диастолическая скорость).
показатели последней отражают состояние стенок сосуда, их сопротивляемость.
И клинической практике для характеристики кровотока используют два индекса —
индекс резистивности (RI) и пульсационный индекс (PI). Практическое значение
укапанных индексов активно изучают и обсуждают. Большинство исследователей
Говорят не о точных цифровых значениях данных индексов, а о тенденции этих
течений при доброкачественных и злокачественных новообразованиях любых
локализаций.
Метод ЦДК имеет ограничения, значительно уменьшающие его диагностиче-
ские возможности. Так, информация о потоке крови зависит от угла ультразвуко-
вого луча по отношению к сосуду: например, сосуды, располагающиеся перпенди-
кулярно к датчику, вообще не будут отображаться. Нередко при ЦДК возникают
ортефакты, запутывающие цветовую картину. Наиболее значимое ограничение
невозможность получить при ЦДК изображение мелких сосудов с очень малой
скоростью кровотока. В очень мелких сосудах уловить различие в допплеровском
сдвиге частот от медленно движущейся крови и от движений стенки сосуда и
окружающих тканей практически невозможно: это пока за пределом технических
возможностей приборов.
Энергетическое допплеровское картирование
Если при ЦДК важен частотный сдвиг, отражающий скорость движения эри-
троцитов, то при ЭДК используют амплитуду эхосигнала, отражающую плотность
эритроцитов в заданном объёме (рис. 2-12, см. цв. вклейку).
С помощью ЭДК можно получать уголнезависимые изображения сосудистых
структур, и практически любой сосуд, идущий под любым углом к ультразвуковому
лучу, отображается на экране монитора. При этом бывает невозможно определить
п о направление. Сравнивая изображения сосудов, полученные с помощью ЦДК и
ЭДК, обнаруживают, что последний метод имеет преимущества в чувствительно-
сти и точности передачи информации. Это обусловлено следующими факторами:
«• оценка по амплитуде даёт меньше шумов, чем оценка по сдвигу частот, так как
берут среднее значение частот в широком диапазоне сигналов, что не позволя-
ет из-за большого разброса частот дать их точные значения;
• амплитуда сигналов от эритроцитов менее зависима от частоты кадров, чем
частота сигналов. Это объясняют тем, что амплитуда сигнала не зависит от
скорости и, следовательно, не нульппинна. При ЦДК сохранение пульсатик-
ности — необходимое условие дли правильного отражения тока крови. При
ЭДК соотношение сигнал/шум выше;
о- при ЦДК сигнал и шум находится в одним диапазоне цвета, коатому слабые
сигналы на низком уровне гейна трудно дифференцировать от шума. При ЭДК
амплитудл сигннлц всегда значительно выше шума, и питому на любом уровне
и к можно дифференцировать.
40 Ml ПМ11'1ДИАН1(]<;1ИКИ,1Л1,(ШМ1ЛНИИМ()/11НН<1ИЖ1 III .tl.l

11|Ш11гдгми1.1г нише преимущества ЭДК пгред Ц.'И наиболее наглядны при


визуализации мелких и глубоких сосудов. К недостаткам ЭДК относят значитель-
ную М&ИСКМОСТЬ последнего от движения окружающих структур и возникновение
так насыпаемых артефактов движения.
Нативное контрастирование
Известно, что можно получать отображение движущихся эритроцитов в про-
свете сосуда и при сканировании в В-режиме — так называемое спонтанное (есте-
ственное) контрастирование. Применение новых супермощных и сверхскорост-
ных компьютерных чипов, новых программных средств и высокочувствительных
датчиков, использующих матричную технологию сбора информации, позволяет
сейчас получать диагностически значимое естественное (нативное) контрастиро-
вание тока крови в просвете сосудов без эхоконтрастных препаратов и цветового
картирования. Основное преимущество такой методики — уголнезависимость
при сканировании и уменьшение артефактов. С помощью технологии нативного
контрастирования можно получать чёткое изображение крупных и мелких сосу-
дов. По сравнению с ЦДК нативное контрастирование в значительной мере сво-
бодно от атрефактов. Различные производители маркируют методику нативного
контрастирования под своими собственными названиями, например «B-Flow»,
«See-Flow», «Dynamic Flow». В основе этих методик лежит общий принцип фор-
мирования изображений.

Контрастное усиление
Без применения эхоконтрастных препаратов даже самые чувствительные новые
ультразвуковые методики, какими бы информативными они ни были, всё же не
позволяют визуализировать все без исключения сосудистые структуры. В первую
очередь это относится к сосудам небольшого диаметра и сосудам со слабым кро-
иотоком. Чувствительность ультразвукового метода в отображении сосудов может
ОЫТЪ значительно повышена при использовании внутривенно вводимых контраст-
ных препаратов. Такие препараты активно внедряются в клиническую практику и
Позволяют выполнять контрастное усиление по аналогии с контрастным усилением
мри рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и МРТ. В качестве контраст-
ного средства используют различные вещества, содержащие микропузырьки газа.
РымарЫ :>тих пузырьков слишком малы, чтобы проникать через лёгочные капил-
ляры (4 6 микрон). Находясь в просвете сосуда, они резонируют с ультразвуко-
вым лучом частотой от 2 до 10 МГц и усиливают его отражающую способность на
три порядка. Важным аспектом считают стабильность микропузырьковой взвеси,
определяющую длительность контрастирования. Первое поколение ультразвуковых
КО] прастных веществ (альбунекс, эховист) имело относительно непродолжительную
стабильность пузырьковой взвеси (около 30 с) и поэтому применялось в основном
для исследования камер сердца. Второе поколение контрастных препаратов (лево-
шкт, оптисон, соновью) более стабильно (5-7 мин) и может быть использовано для
исследования периферических сосудов различных органов.
И настоящее время испытывают препараты третьего поколения (имарекс, соно-
•ИСТ), позволяющие получить усиление сигнала от паренхимы органа, т.е. изме-
нить эхогеиность в режиме как серой шкалы, так и цветового картирования. Эти
препараты считают органотропными, они позволяют визуализировать новообра-
ЭОванИЛ размерами в несколько миллиметров. Однако, несмотря на использование
контрастных препаратов, по-прежнему не решена проблема визуализации мелких
i «к удов си слабым кровотоком,
Контрастные гармоники
Гармоническое изображение осномно H I нелинейном ответе ткани иссле
дуемого орпнв при генерировании сканером ультразвуковых ноли BUICUI
Ml Ц1Д|,|ДИЛ1ИИС11ЛКИ Ш.ШНИЛНИИМШИПМШЖМН ч,1

шипит давлении, Ксли раньше мри построении ультразвукового изображения


нелинейные сигналы отбрасывали! • ••<> и новой методике нативной или ткямевой
гармоники они вносят спой ВКЛАД в СО1Д1ИИ1 картинки. Такие изображения дают
дополнительную информацию и делают виаувлиэацию многих структур более
четной, При искусственном контрастировании ткани с помощью контрастного
Вещества микронузырьки осциллируют под воздействием ультразвукового луча и
создают дли него резонансные условия. Происходит кратное изменение частоты
Отражённого сигнала, например от 2 до 4 МГц или от 3 до 6 МГц. Сильное отра-
женное эхо с удвоенной частотой называют «второй гармоникой». При работе
t широкополосными многочастотными датчиками, в отличие от классической
второй гармоники, когда посылают одну частоту и принимают только удвоенную,
может быть поручена широкополосная гармоника, так как сканирование идёт и
диапазоне различных частот. Поскольку микропузырьки контрастного вещества
генерируют больше гармоник, чем ткань исследуемого органа, возникает сигнал,
перекрывающий сигнал от ткани органа. Этот сигнал можно изучать в широком
i псктре частот, обеспечивая сбор всех отражённых сигналов. На этом принципе
основана методика гармоники энергетического допплера, когда получают более
чистый или, точнее, более очищенный от артефактов цветовой допплеровский
i пгпал. Принципиально новой считают методику инверсионной гармоники, когда
и режиме серой шкалы одновременно посылают два ультразвуковых импульса:
мерный обычный, а второй — его перевёрнутая копия. Суммарный отражённый
сигнал от ткани органа можно представить в виде прямой линии, так как каждая
ев точка имеет положительный и отрицательный ответ, которые как бы отрица-
ют друг друга. Микропузырьки контрастного вещества по-разному реагируют на
положительный и отрицательный импульсы и выглядят как более светлые точки,
чем ткань органа между двумя импульсами. Участки изменённой ткани можно
Чётко визуализировать на таком светлом фоне. Похожая по физическому принци-
пу на инверсионную гармонику методика стимулированной акустической эмиссии
использует допплеровские методики для получения сигнала от ткани в момент
разрушения пузырьков контрастного вещества. С помощью этой методики можно
получить информацию о микроваскуляризации органа и обнаружить небольшие
очаговые изменения.

Динамическая контрастная эхография


Описанные выше методики контрастного усиления и второй гармоники дают
уникальную диагностическую информацию, основанную на изучении гемодина-
мики исследуемого органа по скорости накапливания и вымывания контрастного
препарата. При болюсном введении эхоконтрастного препарата можно наблюдать
нее фазы контрастирования органа и патологического очага — артериальную,
капиллярную, венозную и паренхиматозную. Дифференциальная диагностика
многих доброкачественных и злокачественных опухолей основана именно на раз-
личиях в контрастировании.
Получение качественных изображений сосудистых структур методами бес-
контрастной и эхоконтрастной ультразвуковой ангиографии позволило перейти к
качественно новой оценке сосудов.
(рехмерные
С помощью объёмных или многоплоскостиых изображений можно получать
дополнительную и очень ценную информацию о патологическом очаге, состоя-
нии окружающих его тканей, более точно ОЦВКИТЪ характер сосудистого рисунка
(рис. 2-13, см. цв. вклейку).
При компьютерной обработке трёхмерных изображения в ультразвуковой
диагностике сегодня используют те же программы, что и при 1'КТ и МРТ.
Изображение в режиме максимальной и минимальной интенсивности различных
проекций позволим' избирательно изучать риличные но плотности и яхогмно-
4? Ml 11>1|Ы/|ИЛ11ИИ.1ИНИ Ш.ШМИЛМИИМШШ'ИЮИЖПИ II.I

(Гц структуры. Режим поверхностной реконструкции Да#т воаможн<кт11 оценить


поверхность любого органа или патологического обрамниил. Рчжмм многослай*
(DHind сканирования позволяет с точностью до 1 мм локализовать патологический
очаг. С помощью НОВЫХ компьютерных программ формирования трёхмерных
изображении появилась возможность получать пространственную карту сосуди-
стого дерева почти в реальном времени. Обработав все собранные изображения на
рабочей компьютерной станции, получают трёхмерные изображения как органа,
так и его сосудов.
Соноэластография
Эта новая ультразвуковая технология (рис. 2-14, см. цв. вклейку) основана на
способности ультразвуковой волны или ультразвукового луча по-разному отра-
жаться от различных по своей эластичности структур.
Новые ультразвуковые приборы и датчики, оснащённые программой соно-
эластографии, работают в режиме реального времени и позволяют отображать в
цветовой гамме различия в плотности или эластичности ткани. Так, опухолевая
ткань, отличающаяся по своей большей плотности от ткани неизменённого орга-
на, будет видна на мониторе ультразвукового сканера как участок или структура
тёмно-синего цвета, тогда как неизменённая ткань этого же органа будет окрашена
в яркие светло-зелёные тона. По специальной цветовой шкале при помощи программ
компьютерной обработки ультразвуковых изображений, а также по некоторым
дифференциально-диагностическим критериям можно проводить дифференциаль-
ную диагностику различных патологических состояний. Для получения соноэласто-
грамм необходимо применять технологию мягкого давления датчиком на орган, что
обеспечивает возможность сканировать по шкале различий сжимаемость тканей и
даёт ответ об их эластичности. Для дифференциальной диагностики узловых обра-
зований в молочной железе большое значение имеет соноэластография. Технически
соноэластографию молочных желёз выполнить довольно просто. В настоящее время
накапливается материал и идёт его статистическая обработка.

Применение высокочастотных датчиков и специальных компьютерных


программ обработки изображений
Техническое совершенствование ультразвуковых сканеров, датчиков и ком-
пьютерных программ получения и обработки диагностических изображений
постоянно расширяет диагностические возможности. Одним из таких новых про-
рывов в диагностике образований в молочных железах считают появившуюся у
фирмы «Тошиба» технологию высокочастотного сканирования молочных желёз с
последующей компьютерной обработкой мелких, но довольно сильных сигналов.
Эта технология направлена на выявление кальцинатов в образованиях молочной
железы и помогает правильно диагностировать опухолевое поражение.
Преимущества УЗИ:
о высокая пропускная способность;
радиационная безопасность;
о сравнительно дешевые оборудование и расходные материалы;
о м 25% случаев помогает провести дифференциальную диагностику пальпи-
руемых узловых образований (рис. 2-15);
о даёт дополнительную информацию, когда элементы структуры молочной
ЖалвВЫ визуализируются на плотном фоне (рис. 2-16);
о может использоваться при обследовании беременных и кормящих.
Пока имшл к УЗИ (как к дополнительному методу визуализации молочной
железы):
о беременные и кормящие;
Ф жалобы на заболевыния молочной желеаы;
<f женщины к mi ipacre до ш нет бе i KHJ цшфилактической целью;
1,1 ДИЛ1 Iliu: 1ИКИ lAt.HIII НАЦИИ МИИП'ИЮИ Ж1М1'IN 43

Рис. 2-15. Дифференциальная


ни [Гностика пальпируемых узло-
щ.|к образований. Сонограмма
• ими молочной железы.

Рис. 2-16. Визуализация элементов струшуры


молочной железы на плотном фоне,
а — рентгенограмма. Выраженная фиброзно-
кистозная мастопатия; б — сонограмма. Киста
молочной железы.

• дифференциальная диагностика солидного или полостного образования при


неясной клинико-рентгенологической симптоматике узла с ограниченным
ростом;
• узловая мастопатия с нетипичными проявлениями;
«• дифференциальная диагностика увеличенных аксиллярных лимфатических
узлов (рис. 2-17, см. цв. вклейку);
• контроль за эффективностью лечения, \\ том числе воспалительных процес-
сов;
<> диагностика кист любого размера;
• контролируемая пункция визуализируемых образований;
о множественны? кисты для одновременного си иероэирования полостей
(рис.2 1Н),
Ml 1ПДЫЛИЛ I I H t 1Л1.111ИМЛНИИМ(1(11)<|11(1И A l l l l . i l i

Рис. 2-18, Сонограмма молочной железы.


а — в правой молочной железе определяется киста до 2 см в диаметре с чёткими, ровными конту-
рами; б — после склерозирования кисты.

Недостатки УЗИ:
«• заиисимость получаемого изображения от положения УЗ-датчика;
•о субъективность оценки изображения;
о- малая информативность при жировой инволюции железы;
о отсутствие визуализации непальпируемого злокачественного новообразова-
ния, проявляемого в виде скопления микрокальцинатов от 50 до 400 микрон,
при локальной тяжистой перестройке структуры. Эти изменения не видны
при УЗИ из-за физических свойств, что не позволяет использовать его для
скрининга и в качестве самостоятельного метода диагностики заболеваний
молочной железы.
Несмотря на комплексное использование современных диагностических методов,
иногда диагноз остаётся неустановленным. В последние годы применяют дуплексное
и триплексное УЗИ для оценки кровотока, что важно при непальпируемых образо-
ваниях. Методика повышает специфичность традиционного УЗИ при диагностике
шокачественного новообразования молочной железы с 83 до 95%, точность ком-
плексной диагностики пальпируемых форм злокачественного новообразования —
с 93 до 98%. непальпируемого — с 62 до 75%. Допплерографию целесообразно
Использовать на заключительных этапах в качестве дополнительного метода при
сомнительных результатах рентгенографии, стандартного УЗИ и пункции.
Показания к допплерографии:
^Специфические проявления пальпируемого образования, подозрительного
HI злокачественное новообразование, на ишшограшш и УЗИ;
о непвлышруемые узловые образования неясной природы, исключая недальпи-
русмые формы злокачественного новообразования в виде скопления микро
кальцннатов и локальной тяжистой игрсч гройки < труктуры;
MI тдидилмннпикичлмиимлниимоиочипижпк it.i 4o
о прививки злокачественного новообразования при v ill у женщин до 30 \5 чет,
отсутствующие на рентгенограммах.
О оценка ПрОГНОМ фиброаДСНОМ И ужинных и р ш т ф е р л п т с ЦСЛЬЮ ВЫбрвТЬ
дальнейшую тактику (наблюдение или хирургическое лечение);
пеипформативность повторных пункций.
РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
РКТ (рис. 2-19) используют в отдельных случаях для визуализации ретромам-
Марного пространства и выявления метастазов в лимфатических узлах аксилляр-
иых областей. Главное её применение — распознавание отдалённых метастазов и
лёгкие, печень, головной мозг и т.д.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ


МРТ молочных желёз, или магнитно-резонансная маммография (МРМ), обла
ДВет высоким относительным контрастом мягких тканей, позволяет получать
изображения срезов молочных желёз в любой проекции с высоким разрешением.
Высокая специфичность МРМ достигается при динамическом исследовании с пну
Тривенным введением МР-контрастных средств (МРКС).
В основе МРТ лежит явление ядерного магнитного резонанса ядер водорода
(протонов), которые считаются составной частью молекул организма человека
(прежде всего воды) и обладают магнитным моментом (спином). Пациента поме-
щают в однородное магнитное поле от 0,01 до 3 Т, которое взаимодействует со
спинами протонов. Магнитные моменты протонов ориентируются по направле-
нию силовых линий поля и начинают вращаться или прецессировать с частотой,
прямо пропорциональной напряжённости поля, называемой частотой Лармора.
Затем в зазоре магнита в определённой последовательности создают импульсные
градиенты магнитного поля в трёх перпендикулярных направлениях, в результате

Рис. 2-19. Рентгвношжпн компьютерная тмшрнфин ммиичипи


46 Ml 1ПД1.1 МИ/ЧНШ ЦП II Ml-"I II ПАНИН Mill III1 II1МЦ <kt 111 l|,|

1
' i i ' i n tt/tp.i a | ) i i n i i . i \ v'l.K n > . i \ IIMI.I р а з л и ч а ю т с я н и ч и с т и т е и ф и ас ( ю о т ш ' т с т м ' н н о
кодирование или выбор сре:ш, частотное и фазовое кодирование расположения
протонов). Д'ш возбуждения МРчигнала ядер водорода подают радиочастотные
:)лектромвгнитиые импульсы и мегагерцевом диапазоне с частотой, близкой к
частоте Лармора. Благодаря поглощению электромагнитной энергии радиоча-
стотнш импульсов вращение протонов синхронизируется, возникает суммарный
магнитный момент всего образце, вызывающий в приёмных катушках прибора
М F- или эхо-сигнал этого образца. Данное явление называют ядерным магнитным
резонансом. Из-за действия импульсных градиентов магнитного поля каждый
протон изучаемого объекта имеет свою собственную частоту и фазу, связанные
с их координатами; в результате получают информацию о пространственном
распределении и состоянии водородсодержащих молекул, большинство кото-
рых — вода. Способ подачи градиентных и радиочастотных импульсов называют
импульсной последовательностью. Измеряемый эхо-сигнал, т.е. собственный
МР-сигнал протонов тканей, обрабатывают с помощью Фурье-преобразования,
формируя на МРТ-изображении подробную анатомическую картину «срезов»
тканей и органов.

Показания
• Исследование молочных желёз девочек и молодых женщин, беременных и в
период лактации.
• Выраженные фиброзные и(или) рубцовые изменения молочных желёз.
• Подозрение на мультифокальное поражение молочных желёз.
• Выраженный болевой синдром (масталгия).
• Силиконовые имплантаты.
• Молочные железы большого объёма.
• Подозрение на поражение ретромаммарной клетчатки с вовлечением перед-
ней стенки грудной клетки.
• Определение состояния молочной железы после консервативного лечения или
при мониторинге, оценивающем эффективность неоадъювантной, консерва-
тивной и лучевой терапии.
Абсолютные противопоказания
• Пюбые вживлённые электронные системы и устройства.
• Крупные ферромагнитные имплантаты, ферромагнитные искусственные кла-
паны сердца и т.д.
I инм.шинство современных искусственных клапанов сердца, имплантов и клип-
гов производят из немагнитных материалов. Перед проведением МРТ это необхо-
димо подтвердить документально.
Относительные противопоказания
• Клаустрофобия, включая невротическую.
• I (^возможность для пациента сохранять неподвижность в течение 15-20 мин.
Возможно решение этих проблем с помощью анестезиологического пособия.
()< шшнжт исследование тяжёлое состояние пациентки, при котором необходимы
специальные мероприятия по поддержанию жизни и магнитонечувствительное
оборудование (мониторы состояния больного, аппараты искусственной вентиля-
ции лёгких и т.д.).
Ограничения метода МРМ заключаются в том, что невозможно специфически
ныявиТЬ скопления микрокальцинатов, начальные проявления злокачественного
новообразования без активного антногенсэа.
Методика исследования
при проведении МРМ используют гпециплизированные катушки для ясследо
молочным жпк' I. обе) шлющие и\ огней итальную иммобилизацию Г«ш
МЦ1)ДМИИЛ11|1)1;1ИКИИА1.ЧМП1ЛИИИМ1Н11)ЧН1)ИЖ1П1 ни щ,

годиря компрессии, которая не должна алиять на кронооОращение, Оптимально,


Ш ПИ MI'M-катушку можно использовать дни прокдеиии пункции и биопсии. При
w отсутствии используют катушки для брюшной полости, плоские спинальные
И кольцевидные катушки, со специальным матрасиком для укладки женщины в
Положении «на животе» с относительно свободным расположением молочных
•I П 1 Г |
МРМ проводят с высоким пространственным разрешением и сочетанием режи-
М1Ш с подавлением и без подавления сигнала жировой ткани, что важно при боль-
шом её объёме в молочной железе, «перекрывающей» сигнал от других структур:
•Подавляюще» ярко жировая ткань выглядит на Tl-взвешенных изображениях.
Для визуализащш железистой ткани, протоков, их расширений, кист и подоб-
ных явлений необходимо получение Т2-взвешенных изображений (особенно
i подавлением сигнала жировой ткани), которые считают основными для МРМ беи
падения МРКС.
Моле зрения следует оптимизировать между достаточным разрешением и необ-
ходимостью захвата в область исследования молочных желёз и лимфатических
уэлов подмышечной области, ретромаммарной клетчатки и передней стенки груд-
ной клетки — от 300 до 380 мм при матрице 512x512 пиксел, что позволяет обе-
спечить разрешение до 0,75 см на один пиксель. Толщина среза — не более 3-4 мм
(0,5 2 мм при ЗО-последовательностях и 3-4 мм для 2О-последовательностей).
Для устранения артефактов (из-за сокращения миокарда кзади от передней стенки
грудной клетки) устанавливают сатурационный (подавляющий) срез. Количество
(резов и расстояния между ними (для 2D-последовательностей) зависят от объёма
молочной железы (20-24 среза при расстоянии между срезами в 10-30% их тол-
щины). Необходимо, чтобы железистый треугольник и ретромаммарная клетчат-
ка (до передней грудной стенки) полностью входили в обследованную область.
Желателен захват подмышечных областей, что не всегда удаётся, даже при отно-
сительно большом поле зрения.

Алгоритм проведения магнитно-резонансной маммографии


При «нативной» МРМ без введения МРКС получают;
• Т2-взвешенные изображения в аксиальной плоскости с помощью быстрой
импульсной последовательности инверсия — восстановление (например,
turbo inversion recovery — TIR), фактор ускорения 7-12 при толщине срезов на
более 3-4 мм и максимально возможном разрешении (желательная размер-
ность матрицы до 512 или даже 1024 пиксел) с коротким временем инверсии
TI (часто обозначаемым как STIR — Short TI Inversion Recovery), обычно
90-150 мс, что позволяет получать Т2-взвешенное изображение с эффектив-
ным подавлением сигнала жира даже на низкопольных МРТ-системах;
• сильно Т2-взвешенные изображения в импульсной последовательности быстрое-
спиновое эхо (TSE, FSE, Turbo RARE и т.д.), фактор ускорения не менее 128 (до
240-256) для получения «гидрографического* изображения, в той же геоме-
трии и, по возможности (на МРТ-системах с напряжённостью магнитного поля
более 1Т), с частотным подавлением сигнала жировой ткани;
• Т2-взвешенные изображения с помощью быстрой импульсной последователь-
ности спиновое эхо (TSE, FSE, Turbo RARE и т.д.), фактор ускорения 7-25 в
аналогичной геометрии, но с получением дополнительно коронарной и сагит-
тальной проекции, без подавления и с Частотным подавлением сигнала жиро-
вой ткани (МРТ-системы с напряжённостью магнитного поля более 1 Т).

Магнитно-резонансные изображения молочных желёз в норме


На TSE T2 взвешенных изображениях (пис. 2 20) железистая ткань выглядит
как iiiiicinrininiHii.ni структура ни фоне более яркого гиперинтенсивного сиг
1ИКИ ,1ЛЫ)1ИИЛ11ИИ МШЮЧНПИ Ж1 II! U.I

Рио. 2-20. BtOKOMTpecTHflfl MPM нормальная молочная железа у женщины 23 лет, в первой (а-б)
И101ТОрОЙ ( I i) ф ш мвиструмьного цикла. H;i исивльных изображениях без подавления сигнала
КИра (|, н11нм1"1,ш)1 не'!н;|'1ик!111.||о(! униличспис uhi.i'Mii к|л|э ю п горой фазе. В то жи |ремн набу-
iinnti *1чинш:ти 1КШ1И лучше оцеииавть не и юврижвнинх с подавлением сигн1Л| имра-(ft, r).
Ответ «Сименс»: ранняя диагностика и профилактика
11<1ши инновации — это сочетание новейшей лабораторной диагностики, технологий
визуализации и IT-поддержки. Оно позволяет проводить более раннюю профилактику
и более точную диагностику заболеваний, что повышает качество медицинского обслуживания.
www.healthcare.siernens.ru; +7(495)737-15-17, 737-13-04, 737-15-79

Answers Го г IHi1*. SIEMENS


Ищете нового делового партнера?

1!»-тс>мограф MAGNETOM ESSENZA — самый доступный


шшшщионный 1,5 Тл сканер!
iHOI р|ф MAdNI IOM ESSENZA®, оснащенный уникальной Tim™ технологией, разрабатывался компанией
MMi'iu " HiiK коммерческое решение, предоставляющее все необходимые диагностические возможности за
темнимую цг'иу. Выгоды от приобретения этого томографа будут ощущаться на всем протяжении его срока
V'i'liu, щи кинику MAdNETOM ESSENZA является самой доступной по цене системой МРТ с полем 1,5 Тл и требует
iiiiiM.uiMiiiix |MI хидпн и,| yi мионку, эксплуатацию и обслуживание.
ww ltn.tlllii.iii> -.(отшпв.ги;+7 (495) 737-15-17, 737-13-04, 737-15-79

niweri for life*. SIEMEN


III! II.I / M i l l
injli.i дил!щи. 1Ини 1 МАНИИ м ш и п м и и ж и и ; | 49
кировой ткани, ориентированны) лолмшми И стримой радиально от соек;!.
Притоки дифференцируют на Т2-взвешенных изображениях в виде линейных
рйлиилыю расходящихся от субяреолярной юны структур, окружйнньп желе-
II м тканью с более низким сигналом. Мри неразвитой железистой ткани
iiliiiM.ini.iiLU' элементы представлены в виде радиальных линейных структур,
in томительно более ярких по интенсивности, чем мышечные ткани и фиброзные
Ни периферии молочной железы на фоне подкожной жировой клетчатки
М!||н1И1даип гипоинтенсивные дугообразные куперовские связки. При подавлении
i HI M.i и.i жира относительный контраст всех структур значительно повышается, что
HHJ i нозможность объективно оценить умеренное увеличение объёма железистой
i МНИ i предменструальным нагрубанием и умеренным интерстициальным отёком
|щ н ни крсмн менструации.
I.IMIM образом, на Т2-взвешенных изображениях при использовании импульс-
||нм последовательности TSE ткани и структуры молочных желез по интенсив
щи ш МР-сигнала распределяются в следующем порядке: протоки, содержащие
вщдкисть, имеют наиболее яркий сигнал; жир — высокий сигнал; нормальная
Иглшистая ткань и строма — от промежуточного до незначительно гиперин-
П1ИИ1ЧЮГО по сравнению с фиброзными волокнами, связками и мышцами.
Лимфатические узлы по интенсивности МР-сигнала на Т2-взвешенных изобра-
жениях располагаются между жировой и железистой тканью (несколько ближе
h последней), в норме их выделить сложно. Повышение сигнала лимфатических
V шоп и увеличение их размеров указывают на изменения.
Доброкачественные изменения молочных желёз при магнитно-резонансной
маммографии
Па Г2-взвешенных изображениях железистая ткань почти изоинтенсивна
m примой и несколько ярче, чем фиброзная и мышечная. Мелкие узлоподоб-
е фиброзные разрастания при фиброзно-кистозной болезни с преобладанием
фиброзного компонента чётко дифференцируют в виде округлых образований низ-
кого сигнала на фоне яркого сигнала жировой ткани (рис. 2-21, а). Относительный

Рис. 2 - 2 1 . Бесконтрастная
МРМ — множественные локаль-
ный фиброзные изменения, кото-
рые лучше дифференцируются
на Т2-взвешенных изображениях
без подавления сигнала жира
(а) на фоне выраженной жиро-
вой трансформации у женщины
32 лет. В то же время протоки,
особенно их расширение (наруж-
ный верхний квадрант основания
шжои молочной жолезы}, более
чКтео W R I M W I при гаддобнии
( 111 II.IIII ЖИрПИПИ 1МПИ (Г)) -
%f| Ml Г0ДЫЛИАГИП1 MINI 1Л1,шиилниим1)1Н1'(Мии*1 HI Ihl

Рис. 2 - 2 2 . Бесконтрастная
MPM — простая неосложнённая
киста верхнего наружного ква-
дранта правой молочной железы
у пациентки 19 лет.

контраст железистой ткани при подавлении сигнала жира усиливается, что


позволяет выявить расширения протоков (рис. 2-21, б). На фоне мягких тканей
большой грудной мышцы и престернальной клетчатки можно увидеть несколько
гипоинтенсивных по отношению к железистой ткани молочной железы ларастер-
ШЛЬНЫХ лимфатических узлов.
Полостные образования, заполненные жидкостью, дифференцируют в виде
объекта с чёткими контурами и гипоинтенсивным сигналом содержимого кисты
mi II-навешенных изображениях и с ярким сигналом при Т2-взвешенности
{рис. 2-22). МР-сигнал кист может меняться при наличии в содержимом кисты
белков, жира или компонентов крови.
Включение режима подавления МР-сигнала жировой ткани позволяет чётко
дифференцировать истинные объёмные образования и липомы (жировые дольки
С утолщённым фиброзным ложем, рис. 2-23) от полостных образований (кист).
Для фиброаденомы характерен гипоинтенсивный сигнал от образования на
ТI -взвешенных изображениях и повышенный (чаще умеренно) на Т2-взвешенных
изображениях. При выраженном железистом компоненте и высокой васкуляри-
ЗВЦИИ сигнал фиброаденом на Т2-взвешенных изображениях может достигать
МР-сигнала кист с серозным содержимым. При преобладании фиброзной ткани
Сигнал снижается. На доброкачественность процесса указывают чёткие ровные
контуры.
Более точное выявление узловых образований и кист, других объёмных обра-
зований молочных желёз, независимо от их структуры и расположения при МРМ
пациенток с масталгиями, имеет принципиальный характер, так как считается
критерием отбора для консервативного лечения. Всех пациенток с выявленными
образованиями, даже при высокой степени уверенности в их доброкачественно-
(1н. напранляют на специализированную консультацию к маммологу. Кроме того,
у пациенток с циклическими масталгиями МРМ без введения МРКС позволяет
объективно оценивать эффективность комплексного терапевтического лечения,
так как методика чувствительна к интерстициальному отёку (рис. 2-24).
Чувствительность МРМ без введения МРКС в диагностике объёмных и узловых
оГ)|Шоианий молочных желез довольно высока.
Косвенные признаки при злокачественных образованиях:
о неоднородность или тяжистость структуры образования;
• нечйткие неровные контуры на фоне перифокального отёка;
о отёк подкожной клетчатки.
МРМ Спю введения МРКС более чётко определяет расположение «гнезда» опу-
ХОЛИ на фоне выраженного отёка и болевого синдрома (рис. 2-25), а также при
Н1|ф||11!.тр;|тинпо-от(;чпой форме злокачественного новообразования молочной
желе 1ы (рис. 2-26).
Специфичность MI'M firt введения МРКС при определении природы июкаче
11 netIIicи<• новообразования невысока. Дни достоверной дифференцировки \тш
,i дил! нмиики .мы ни илиии MI точной MI ш мл

Рис. 2-23. Бадюнтршстная МРМ. Фиброзная IKHHI. фирмир^ч (.шмюбразную «капсулу» жировой
допьки (а 0 и Жфхип наружном квадрат о пранои моночини +1 -luvn.i (шмечено белыми арелками)
у пациентки 28 W1 Hi изображениях с ппдаштпипм cm ними кироюй гкани (б, г) более чётко отме-
чанп ум«р1НННЙ ИНМрШициальныи шок у мкдианыиип • ур| iron дольки,
52 .1ДИЛМ|П1;1ИКИЛЛЫ)ШНА11ИИМ<Н|1)'|И(]ИЖ|П1 II.

Рис. 2-24. Бесконтрастная МРМ. Фиброзно-кистозный компонент в средней трети верхне-наружного


нмд|шн1,| правой молочной железы (стрелка) с признаками перифокального отека (а) у пациентки
I. циклической масталгией 34 лет. После комплексного лечения эти изменения существенно умень-
шились (б).

Рис. 2-25. Бесконтрастная МРМ


при злокачественном новообра-
зовании левой молочной железы
у пациентки 52 лет: на исходных
Т2-ВИ слева (а) чётко диффе-
ренцируется опухоль; в том же
режиме с подавлением сигнала
жировой ткани (б) допплиимчн,
но хорошо виден отв* КОЖИ и
подкожной клетчатки i I
расположения опухоли
IDJIIil ДИЛ1 ШИ;1ИКИ 1Л1.ММ1 ПАНИИ МШЮ'ИШИ *» Ml I I I 53

Рис. 2-26. Бесконтрастная МРМ без подавления жира (а) позволяет определить отёк левой молоч-
ной железы у женщины 46 лет. МРМ при проведении исследования с подавлением сигнала жировой
пани (б) позволяет оценить объём поражения левой молочной железы при и нфильтративно-отёчной
фирме злокачественного новообразования и более чётко локализовать возможное расположение
•шезда» опухоли (зона, отмеченная стрелками в наружном квадранте левой молочной железы), что
очень важно при проведении пункционной биопсии.

•к'ственных и доброкачественных процессов необходимо провести динамическую


МРМ с введением МРКС.
При динамической МРМ с введением МРКС используют двухмерную 2D- или,
что предпочтительнее, трёхмерную ЗО-импульсную последовательность, гради-
ентное эхо (TurboFLASH, Fast GRE, Fast SPGR, TFE, RGE или Fast FE) с получением
серии Т1-взвешенных изображений (с подавлением сигнала жира при времен-
ном разрешении одной серии не более 1 мин 30 с) и последующим вычитанием
исходной МР-томограммы до введения МРКС из каждого МР-изображения и
после введения МРКС для избирательной визуализации зон накопления МРКС в
молочных железах без яркого МР-сигнала жировой ткани.
Параметры, используемые при динамической МРМ с ниедением МРКС:
* толщина срезов не более 3 мм (лучше 1 2 мм);
«время sxo-ТЕ при напряжённости магнитного мили 0,5, 1 или 1,5 Т ранмо
5,3 -8.7 Mi1, 3.6 6 мс или менее 3.5 мс COOTBVTi типiни;
о время по/Морения пачек импульсов TR не бимт 200 м< для 21) и до 30 медли
Ч > последпннтольностей;
ризмгрш матрицы сканировании от •"••
' цп М2 пиксел;
VI Ml 1ПД1Л ЛИЛ I .lAI.Hlll МЛНИИ МШНГ11Н1И Ж1 III II,

(id с 68 c 68 c t.Hl 1.11.

1 серия 2 серия З серия 4 серия 5 серия 6 серия 7 серия

болюсное введение
МР-контрастного вещества
(за 4 - 6 с до окончания 1 серии)
Рис. 2-27. Схема проведения МРМ с введением МРКС при помощи ^-взвешенной Gradient Echo
ЗО-импульсной последовательности FLASH (TFtyTE/a=14 мс/6,3 мс/25' — эффективная толщина
среза — 2 мм).

• время сканирования для получения одной серии изображения (временное


разрешение динамического исследования) не более 1 мин 30 с;
• выполняют одно сканирование до и 5-7 сканирований после введения МРКС
(схема МРМ КУ приведена на рис. 2-27) с минимальной задержкой между
контрольным «доконтрастным» исследованием и получением серии посткон-
трастных изображений. Если математическое обеспечение МР-томографа не
позволяет учесть эту задержку, то болюсное внутривенное введение МРКС
начинают за 4-6 с до окончания накопления МРТ-сигнала для контрольного
М РТ-изображения первой «доконтрастной» серии;
•о для наглядной и быстрой визуализации синтопии очага накопления МРКС
в молочной железе следует восстановить их трёхмерную модель с помощью
процедуры MIP (Maximum Intensity Projection) из серий МР-изображений,
полученных в результате вычитания «доконтрастного» изображения из
«постконтрастных»;
• получение динамических кривых изменения МР-сигнала в очагах накопления
МРКС производят также с сериями МР-изображений, полученными в резуль-
тате такого вычитания;
•о- предпочтение отдают коронарной и аксиальной ориентации проекции срезов,
так как молочные железы — парный орган; сагиттальная проекция целесоо-
бразна при исследовании одной молоч-
Ранняя Промежуточная ной железы;
, фаза и поздняя фазы • при изучении силиконовых имплан-
татов применяют только специальную
МР-маммографическуюкатушку,позво-
ляющую избирательно возбуждать
или подавлять МР-сигнал силикона с
помощью импульсной последователь-
ности Iversion Recovery со специальной
отстройкой частоты возбуждающего
импульса.
Все виды кривых, получаемых при
динамической МРМ, по характеру
хода кривых в средней и поздней фазе
после введения МРКС разделяют на три
основных типа (рис. 2-28): I тип — кри-
вая постоянного роста, II тип — кривая
С формированием плато, III тип — кри-
_ _ „ к.in вымывания с выраженным МЙК-
Рис. 2-28. Схематическое изображение ртп ) 1 1 м у м п м и быстрым уменьшением
иичнмх шипи кринш, (жмыинцих ;шисим(х:и> .,,,.,. ' .
М
"'WlU M P 1 с и г н а л в | И
' "
Ml 1ПД|,|ДИЛ1 МИМИКИ 1А(.11ММ1ЛИИИМ(11|ИЧ1|11И*П11:«.1 5В

м>| д в | подтипа ii ивисимости от поведения пинии и постконтрастной фазе: при


•пиши la наблюдают дальнейшее прямолинейно! увеличение МР-сигнала, при
пинии 1Ь рост происходит t иланно уменьшеющейся скоростью нарастания мI* г
• in нала. Кривая I ТИПУ, как правило, соответствует доброкачественным солидным
опухолям, II типа предположительно злокачественным, III типа — только алока-
4fi гвенным новообразованиям. Кривая III типа (независимо от других критериев)
Представляет собой наиболее достоверный патогномоничный показатель злока-
чественности процесса. При динамической МРМ с введением МРКС необходимо
уштыиать фазу менструального цикла, а также знать, принимает ли пациентка
номинальные препараты.
Принципиальных различий между МРКС дотарем* (Guerbet, Франция), мани1
шит* (Schering,Германия) и гадодиамид* (Nycomed, Ирландия) при динамическом
MI'M с введением МРКС нет. Применение высокомолярного МРКС гадобутрол*
{Schering, Германия) увеличивает чувствительность исследования (рис. 2-29), что
очень важно при проведении его на низкопольных МР-системах (менее 1 Т).
Доброкачественные образования характеризуются монотонным, медленным и
относительно умеренным увеличением МР-сигнала (рис, 2-30) на динамических
кривых. Такое накопление МРКС встречают при контрастировании фиброаденом
и папиллом у женщин репродуктивного возраста, У пациенток в период пост-
мгнопаузы (при отсутствии ЗГТ) фиброаденомы или папилломы, как правиле»,
не контрастируются. Диагноз фиброаденомы наиболее вероятен при слабом,
постепенном и медленном накоплении МРКС, отчётливых внешних и внутренних
границах образования. В редких случаях доброкачественные опухоли молочных
желёз могут быстро и активно накапливать МРКС. Феномен быстрого вымывании
Ml'-контрастного агента, характерного для злокачественных образований, ино-
гда наблюдают и при фиброаденомах. В этих случаях предпочтительно провести
гистологическое исследование образования.
После введения МРКС фиброзно-кистозные изменения молочных желёз не
приводят к активному очаговому накоплению МРКС. Если при проведении
исследования правильно выбрать срок менструального цикла, МР-сигнал при
этом заболевании или не изменяется, или медленно увеличивается. Выраженный
аденоз рассматривают как гиперпластическое изменение, имеющее минимальный
риск ракового перерождения, с большой вариабельностью изменения МР-сигнала
после введения МРКС: в основном оно имеет диффузный характер и происходит
медленно, но может быть и быстрым, характеризуясь очаговостью. Именно поэп I

Рис. 2-29. Видение МРКС гадобутрол в стандартной доз| позволяв! повысить чувствительность
МРМ КУ и мычишь вкьма мелкие (дп 4 мм) образования (и денном случае стрелка указывает на
фиброаденому] H I М1Р'Мображении молочные кел|1 пШцнентки ?*t n§i Кроме foro (У в чётко
Мюренцируюгси ^ шипит ныв сосуды
56 Ml |(1;Ц.1ЛИА1М1)(.1ИКИ.1Л1.(1111НА11ИИМ(Ш()11М()ИЖПи |Ы

1Э72А>гО1 F KLA06062005-!namba
! га AJC-
^ 2005 Junjoe
3/4
ACqTm. 19.21.02.845фС

p image Tine in [*]


i/Un PCM/Id ID
L500 DFOV.2l0x21.0cn-

Рис. 2-30. Динамическая МРМ женщины 32 лет с введением МРКС Гадодиамид в дозе 0,1 ммоль/кг
позволила в обнаруженной при МРМ без введения МРКС фиброаденоме (сплошная стрелка) левой
молочной железы (а-б) выявить два небольших {до 0,6 см) образования (пунктирные стрелки, б);
характер хода их кривых (в) указывал на их доброкачественный характер, что подтвердилось и гисто-
логически (фиброаденомы). Обратите внимание на более чем умеренное накопление МРКС более
крупной фиброаденомой.

му фиброзно-кистозные изменения с атипиями или дольковые карциномы in situ


трудно дифференцировать от этих доброкачественных изменений.
Кисты молочных желёз, как правило, МРКС не накапливают. В редких случаях
при перифокальном воспалении может быть кольцевидное увеличение относитель-
ного контраста ткани вокруг кисты с типичной «доброкачественной» кинетикой.
большинство гранулём накапливает МРКС интенсивно и довольно быстро.
Если гранулёмоподобные образования вызывают подозрения в отношении их зло-
качественности, рекомендуют МРМ с введением МРКС через 3-6 мес либо гисто-
логическое исследование. Злокачественные новообразования предрасположены
к росту, а гранулёмы не изменяют своих размеров, их способность накапливать
МРКС заметно не изменяется.
Мри :и1окач1чтш'нных новообразованиях после введения МРКС в течение пер-
iii.ix 2 3 мин Ml1 сигнал нарастает до максимума, который превышает по величине
максимум сигнала от доброкачественный образований не менее чем на треть, и
зятем через 1 2 мим i нижается (рис. 2-31).
Ml 1iVI1'1

Рис. 2-31. На MPM без введения МРКС (а-б) выявить объёмное образование во внутренних ква-
дрантах правой молочной железы пациентки 38 лет довольно сложно (стрелка). После введения
МРКС магневист* в дозе 0,1 ммоль/кг на MIP-изображониях (в-г) кроме уже указанной опухоли
(стрелка с цифрой 2) размером до 0,8 см в тех же квадрантах правой молочной железы дифферен-
цируют ещё два более мелких образования размерами до 0,2 см (стрелка с цифрой 1) и до 0,4 см
(стрелка с цифрой 3). Характер динамических кришх (д |, где цифры соответствуют обозначениям
на рисунках в О у ш м а ш на высокую вероятность апош-ич тонного характера образований, что и
было гюдш)|1жл1!Н(1 при i патологическом исследонииии (протокмая карцинома).
58 |пл1 IKII.

/l(t/iuuнкни>JUM iс'ii.in.ic результаты диагностики :»локиче( ТНРННЫХ иовообра-


эований мпж шучить мри выполнении динамической MI'M t внутривенным
введением Mi'Ki!;
in или во и|К'мя менструации;
0 HI фоне приёма любых гормональных препаратов.
И СВЯЗИ с этим динамическую МРМ с внутривенным введением МРКС проводят
В соответствии с менструальным циклом не ранее чем через 6-12 нед после пре-
кращения приёма гормональных препаратов.
Характерную быструю динамику накопления МРКС на фоне приёма гормо-
нальных средств рассматривают как признак недоброкачественности объёмного
образования, при котором необходимы срочные дополнительные диагностиче-
ские мероприятия и коррекция ЗГТ,
Чаще всего образования после введения МРКС имеют на Т1-ВИ диффузное
увеличение МР-сигнала «от периферии к центру». Если карцинома окружена
сильно контрастируемой доброкачественной опухолью, то дифференцировать её
от окружающей ткани можно только по характеру накопления МРКС — «от центра
к периферии». Чёткие, ровные контуры характерны для слизеобразующих, папил-
лярных, медуллярных и протоковых опухолей, иногда для злокачественных ново-
образований in situ. Протоковое злокачественное новообразование может иметь
неоднородное и звездообразное накопление МРКС.
Лож неотрицательные результаты могут быть получены при дольковой карци-
номе in situ, канальцевых карциномах низкой степени злокачественности, папил-
нирпых или медуллярных карциномах, а также при некоторых протоковых инва-
ими ii.iх карциномах (в стадии, когда опухоль ещё не выходит за пределы протока,
Т.е. ке прорастает базилярную мембрану выстилки протока). Отсутствие быстрого
и значительного увеличения, а затем снижения МР-сигнала после введения МРКС
иногда наблюдают при слизеобразующих карциномах. Однако такое поведение
опухолей встречают редко (<2%).
МР-визуализация рубцов молочной железы зависит от предшествующих
лечебных мероприятий и времени, прошедшего от начала их формирования.
Недлительно существующие рубцы реагируют на введение МРКС вариабельно
(из-за гранулёзной ткани). Достоверное уменьшение накопления МРКС грану-
лёзной тканью рубцов отмечают только через 3-6 мес. Контролировать коррект-
ность хирургической биопсии необходимо в первые часы после хирургического
пмгшательства. Последующая динамическая МРМ с введением МРКС в первые
недели и месяцы может быть низкочувствительной и малоспецифичной для диф-
ференциальной диагностики грануляционной ткани и выявления неудалённого
шчшластического процесса. Через 3-6 мес различия на МРТ-изображениях между
рубцовоЙ и злокачественной тканями отчётливо выражены.
1 [осле радиотерапии изменения в накоплении МРКС можно наблюдать в тече-
ние- 12 мес. Они постепенно исчезают, и, за редким исключением, через 12-18 мес
ПОСле облучения ткань молочной железы не накапливает МРКС, что объясняют
|i.i питием пострадиационного фиброза. В этой стадии различия между рубцовой
ГКВНЬЮ и рецидивом опухолевого процесса с помощью МРТ определяют чётко, что
inпполнет диагностировать маленькие рецидивирующие злокачественные очаги.
Динамическая МРМ с введением МРКС позволяет идентифицировать клини-
чески скрытые объёмные образования молочной железы на ранних этапах их
появления, более точно определять стадию ракового процесса, влиять на правиль-
ное планирование лечения. При МРМ пациентки не подвергаются воздействию
ионизирующего облучения. Это важно при обследовании девочек и беременных,
всех женщин репродуктивного возраста с рвявитой железистой тканью. Точность
динамической м г м t введением МРКС мачительно выше, чем показатели 6ei
контра) mi iii МГМ. Ценность метода воэрш IWI при использовании специи л и т р и
Mil М)Д1>1НИЛ1 МОСТИКИ

1
•внной катушки дня ис< педоявния молочник к#л1 11 устройством для клето
материала.
СЦИНТИМАММОГРАФИЯ
Сцинтиграфическое исследование молочных желёз и зон регионарного
мвтастаэирования с применением радиофармпрс-паратн '"""'Гс проводят на томогра-
фической гамма-камере Millennium GE.
Внутривенно в локтевую вену контралатеральной стороне поражения руки
•водят 550 МБк радиофармпрепарата, растворённого в 10-20 мл 0,9% раствора
Натрия хлорида. Через 20 мин после введения препарата проводят обзорную сцин-
пп рафию в трёх стандартных проекциях — передней и двух косых.
Исследование^начинают в положении пациентки «лёжа на животе», её голову
располагают на вытянутых вперёд руках. Исследование выполняют на обычном
сцинтиграфическом столе со свободно свисающей с него железой.
Сцинтиграфию выполняют с использованием коллиматора высокого разре-
шения с регистрацией изображения в матрице 128x128. Детектор максимально
приближен к обследуемому органу. С каждой стороны запись планарной сцинти-
граммы проводят в течение 10 мин.
При исследовании в передней прямой проекции больную располагают в поло-
жении «лёжа на спине» с закинутыми за голову руками для наилучшего обзора
аксиллярной области. Сцинтиграммы в этой позиции регистрируют в последнюю
очередь, когда активность радиофармпрепарата в лёгких уменьшается. Как и в
боковых проекциях, запись продолжают в течение 10 мин.
На экран дисплея выводят три сцинтиграммы молочной железы, с помощью отсеч-
ки фона получают оптимальную контрастность и интенсивность изображений.
П03ИТР0ННАЯ ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ
Принцип метода. Методика основана на визуализации с помощью пози-
гронного эмиссионного томографа очагов избыточного накопления F-18 фтор-
дезоксиглюкозы, считающейся маркёром клеточного метаболизма. Указанный
радиофармпрепарат получают путём циклотронной наработки F-18 фториона с
последующим синтезом в условиях радиохимической лаборатории фтордезок-
сиглюкозы. Относительно длительный период полураспада (106 мин) позволяет
использовать препарат непосредственно в центре позитронно-эмиссионной томо-
графии и в удалённых (в пределах часовой доступности) отделениях позитронно-
эмиссионной томографии, не обладающих собственным производством.
После внутривенного введения фтордезоксиглюкоза накапливается в тканях
пропорционально активности метаболизма глюкозы, что обеспечивает нако-
пление радиофармпрепарата в органах с интенсивными обменными процессами
(головной мозг, миокард) в опухолевых тканях и очагах воспаления.
У здоровых женщин на томограммах определяют однородное, малоинтенсивное
накопление фтордезоксиглюкозы в молочных железах. При доброкачественных
новообразованиях диагностируют очаговое либо диффузное повышенное вклю-
чение позитронизлучающей метки с уровнем стандартизованного накопления, не
превышающим 2.
Злокачественная опухоль характеризуется высоким (более 2) уровнем стандар-
тизованного накопления; дополнительным дифференциально-диагностическим
критерием служит нарастание уровня стандартизованного накопления при отсро-
ченных исследованиях.
Клиническое значение метода. Помяронно пенсионная томография при
злокачественном новообразовании МОЛОЧНОЙ ИМЯеЭЫ показана для первичной
диагностики отдалённых метастазов, для контроля за ироиодимым лечением.
для ранней пиши! эффекта полихимиотермии и дни ранней диагностики реци-
дива. Мгцпи'пыи диагностика поражении регион ирных лимфатических узлов
BO Ml шлылмлинн hint IAI.IIIII плиии MIиипнииж!

11''i l.мне niiiwi i,iiMic Iv ИОЗИТроННО-ЭМИССИОНИОЙ TUMU1 |Щ(|)ИИ • ф'1'орде-


зоксиглюкоюй, поскольку разрешающая способность соцмменных < канеров
поантроннО"ЭМИССИОННОЙ томографии не позволяет уверении диагностировать
ммк|н)м('таста:п>1 в аксиллнрные лимфатические узлы, что не исключает лимфо-
диссекцию. Применение позитронно-эмиссионной томографии с фтордезокси-
ГЯЮКОЮи у больных с распространённым злокачественным новообразованием
молочной железы или рецидивом заболевания позволяет оптимизировать лечеб-
ную тактику в 32% случаев.
Новый метод визуализации молочной железы — лазерная маммография.
Разработан опытный образец компьютерного лазерного маммографа на основе
использования высокоскоростного пульсирующего титаносапфирового лазера с
длительностью импульса 10-15 с и запатентованной геометрией сканирования,
алгоритмом для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокаче-
ственных опухолей. Метод предполагают использовать в профилактических целях
дли неинвазивного обнаружения патологических изменений молочной железы без
дововой нагрузки.
ЦИФРОВАЯ МАММОГРАФИЯ
Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными цифро-
HI.IM методам вообще, включая возможность обрабатывать изображения, чтобы
облегчить их восприятие. Преимущества цифровой техники приводят к замене
•Налоговых рентгеновских аппаратов цифровыми или использованию цифровых
рентгеновских комплексов для обработки рентгеновского изображения.
Цифровые рентгеновские системы открывают новый этап не только в рентге-
гммшшратостроении, но и в медицине, меняя организацию и структуру работы
icefl рентгенологической службы, расширяя возможности профилактических
исследований молочной железы, повышая качество дифференциальной диа-
гностики. Системы цифровой маммографии различаются по способу получения
сигнала, строению детектора, особенность которого заключается в количестве
преобразований рентгеновского излучения, и уровню шумов в необработанном
изображении.
Классификация цифровых детекторов:
• ПЗС (CCD) — матрица (детектор цифровых биопсийных устройств);
•о CR — цифровая радиография на базе запоминающих люминофоров (Kodak.
Agfa. Fuji);
о FFDM — цифровая полноформатная маммография:
О FFDM на основе матрицы aSi — аморфный кремний;
0 FFDM на основе матрицы aSe — аморфный селен;
• I поколения (Siemens), II поколения (IMS-GIOTTO).
()Г)работка и хранение полученных данных осуществляется примерно на одном
уровне, но технология детектора у разных систем различается по методу получе-
нии цифрового сигнала. CR-система — цифровая радиография на базе запоминаю-
щих люминофоров, при которой оцифровке подвергают люминофор, сохранив-
шим информацию о структуре снимаемого объекта. В CR используют кассеты, где
имеет плёнки помещают специальный люминофор, который поглощает световое
И1луч«ше, преобразованное из рентгеновского с помощью экрана. Информация в
люминофоре скрыта, под действием лазера происходит индуцирование, и скрытая
ии'ргия отдается в виде видимого света, считываемого цифровым датчиком.
Преимущества * К комплекса для цифровой маммографии
СК комплекс повисает качество исследования молочной железы, позволяет
01 viцптшгп. точную и детальную диагностику благодаря изменению уровня ярко-
сти и контрастности, инвертированию шображения, выделению и увеличении!
деталей н нужном участке, концентрировать внимание врача на мелких дггаляя и
Ml I ИДЫ Д1ПП1 n

гончайшкхструктурах,меняя их мауяльные шриктрристики. Широкий дин!ми


HI кии диапазон, высокая чувствительность нлш гин и специальное прогр1ммное
ч1кч1И"Н'1пи' позволяют увидеть mi одним диягностическом снимке изображение
1ти всех тканей разной плотности.
Врострмственное разрешение CR-коиплекся (И) и.л./мм) отражает способ-
ность системы воспроизводить мельчайшие патологические изменения, в том
числе микршальцинаты, что важно для ранней диагностики злокачественного
Новообразования молочной железы. CR-комплекс для цифровой маммографии
облегчает работу врача-рентгенолога при чтении цифровой информации, увели-
ЧИВая объем просмотра в 1,75 раза. Цифровая технология дает возможность устра-
нить ошибки при выборе условий экспонирования, что исключает необходимость
делать повторны^ снимки, экономит время. Отсутствие процесса проявки и необ-
ходимости в фотолаборатории позволяет сократить время работы рентгенолабо-
1>;шт;| и исключить вредное воздействие химических реактивов. Использование
термографического принтера и термографической плёнки, нечувствительной
К дневному свету, даёт возможность получать снимки высокого качества и соз-
даёт удобства в работе. CR-комплекс позволяет создать электронный архив,
широкие возможности обработки и передачи цифровых изображений не только
и любые подразделения своего лечебного учреждения, но и в другие лечебно-
консультативные центры.
Дигитальный томосиитез
ДигитальныЙ томосинтез открывает новые возможности: с его помощью
получают объёмное цифровое изображение молочной железы на основе много-
численных срезов, позволяющих видеть мельчайшие изменения в глубоких отде-
лах железы, иногда скрытые из-за суперпозиции окружающих тканей.
Рациональное использование современных технологий и оптимально органи-
зованный диагностический процесс на поликлиническом уровне позволяют поста-
вить диагноз в ранней стадии, что благодаря минимальному объёму лечебных
пособий экономит время пребывания в стационаре.
Рентгенологические методики исследования молочных желёз
Наиболее эффективен комплекс методов, включающий клиническое иссле-
дование молочных желёз и регионарных зон лимфотока, инвазивную и неинва-
чивную рентгеновскую и ультразвуковую маммографию, патоморфологическое
исследование при ведущей роли маммографии. Рентгенологическое исследование
включает ряд методик. Его проводят в первой фазе менструального цикла, чтобы
исключить гормональное влияние на молочную железу, на специальных рентге-
новских установках, снабжённых рентгеновской трубкой с молибденовым анодом.
который генерирует мягкое характеристическое излучение. При этом используют
специальные кассеты с усиливающими экранами и маммографической плёнкой.
Такая технология обеспечивает, с одной стороны, высокий контраст и простран-
ственное разрешение, позволяющие выявлять детали размером менее 50 микрон,
что важно для распознавания самых начальных проявлений злокачественного
новообразования, а с другой — минимальную лучевую нагрузку.
Рентгенографию выполняют в двух проекциях — прямой (кранио-каудальной)
и косой с ходом пучка излучения под 45" с целью получить максимум информации
о состоянии молочной железы, ротромаммарпого пространства и аксиллярного
отростка железы. При необходимости последующих инвазивных вмешательств
при непалышруемых образованиях производят снимок в боковой проекции для
уточнения локализации.
Прицельную рентгенографию ВЫПОЛНЯЮТ ДЛЯ того, чтобы оценить СОСТОЯ-
ние отдельных участков опухолевого узла; его структуру, характер контуров,
MI шли дил!inn H I M 1Л1.DIII илиии моиочиои Ж1 ш:n.i

визуалямцию Mt.ru, их и:чичт-


коьых включен nit, имеющих нажиое
дифференцилыю-диапкнти'кчкое зна-
чение. При непальпируемых образо-
ваниях наиболее информативна при-
цельная рентгенография с прямым
увеличением изображения.
Чтобы определить степень распро-
странённости процесса при злокаче-
ственном новообразовании молочной
железы или при подозрении на него,
понять природу увеличенных лим-
фатических узлов, используют рент-
генографию мягких тканей под-
мышечных областей (рис. 2-32).
Преимущество отдают ультразвуковому
методу исследования этой области как
наиболее информативному.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНТРАСТНЫХ
ВЕЩЕСТВ
Молочная железа обладает низкой
естественной контрастностью, в связи
Рис. 2-32. Рентгенография мягких тканей под- с чем обзорная рентгенография имеет
мышечных областей. ограниченные возможности. Именно
поэтому с целью дифференциальной
диагностики используют искусственное контрастирование (пневмокистография,
дуктография и их модификации).
Пневмокистография
После пункции пальпируемого образования и аспирации содержимого в полость
вводят воздух в объёме, равном количеству удалённой жидкости, затем выполняют
рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях с целью оценить
полноту опорожнения, особенности архитектоники кисты, состояние внутренних
стенок полости. УЗИ значительно облегчает решение этих задач без интервен-
ционных вмешательств и без дозовой нагрузки, даёт возможность сочетать диа-
гностические манипуляции с лечебными, проводя одновременно склерозирование
полости кист специальными склеивающими растворами, позволяющими избежать
хирургического лечения в 95%.
Подготовка к пневмокистографии включает следующие технологические опе-
р.щии: подготовку инструментов; подготовку врача; обработку молочной железы
и введение иглы в кисту; аспирацию кистозного содержимого для цитологиче-
ской» исследования до полного опорожнения кисты; введение через иглу воздуха
и (системную полость в количестве, равном объёму эвакуированной жидкости;
удаление иглы.
(; ЭТОЙ целью используют специальные инструменты, предназначенные для про-
КОЛ1 кожи И тканей, а также для аспирации содержимого с последующим цитологи-
ческим исследованием полученного материала, — аспирационный комплект SELIS
I'M фирмы -MANAN» в виде двойной системы игла, шприц с вакуумной трубкой,
заменяющей пробирку, и со специальной системой управления для прокола кожи,
введения ИГЛЫ В ПОЛОСТЬ кисты, дли аспирации содержимого непосредственно в
ннкууммую пробирку. Это исключает эл i традиционной процедуры пункции.
сокращая время исследования и обеспечивая полноту опорожнении полости
Ml ШЛ1|1ЛИЛ1Н(К;1ИКИ.1А)|11ПМ1А11ИИМ(Ш1пт1П/пг.1няп

Hi ii.i имеет отличительное преимущества уникальную геометрическую фирму.


пбеснечивающую беспрепятственное прохождение и минимальное повреждение
окружающих тканей ивгм исключительной остроты. Сантиметровая градуировка
i нанесенными цифровыми обозначениями позволяет контролировать глубину
введения иглы. Систему можно исполъвоватъ под рентгенологическим и ультра-
(вуковым контролем, поскольку игла имеет эхогенныЙ конец. Аспирационный
Комплект состоит из двух типов игл, по длине которых 5 и 7,5 см 19-го калибра
ПО 5 и 10 вакуумных пробирок. Необходимые условия вакуума создаёт и другой
Мриант комплекта для аспирации содержимого полости — пункционная игла
i имыкающим шприцем MLS-1001 объёмом 10 см3 со специальным фиксирую-
щим механизмом на объёме 6 см3, который поддерживает вакуум. Использование
нижеуказанных инструментов повышает эффективность процедуры, ускоряет
процесс, уменьшает травматичность исследования, обеспечивает высокий тс-ра-
пситический эффект при последующем введении склерозирующих растворов бла-
годаря тому, что полость кисты полностью опорожняется.
Пиевмокистографию целесообразнее, экономичнее и быстрее проводить под
уп.тразвуковым контролем в масштабе реального времени в условиях рентгеносо-
i и итерационного блока.
Дуктография
Дуктография — искусственное контрастирование млечных протоков, которое
осуществляют с помощью рентгенографии при выделениях из соска вне периода
переменности и лактации в специальной процедурной в условиях соблюдения
асептики, антисептики. Она включает подготовку инструмента и контрастных пре-
паратов; подготовку врача к исследованию; обработку молочной железы и бужи-
рование протока (рис. 2-33, см. цв. вклейку).
Введение канюли в проток и по ней контрастного вещества типа йогексола
(омнипак 240*) в количестве до 0,5 мл (рис. 2-34, см. цв. вклейку).
Абсолютное показание к дуктографии — выделения из соска кровянистого и
серозного характера, относительное — любые виды патологической секреции.
Противопоказания: острый воспалительный процесс и случаи клинически
определяемого злокачественного новообразования из-за опасности миграции опу-
чолевых клеток по системе протоков.
Далее производят рентгенографию молочной железы в прямой и боковой
проекциях. Исследование проводят специальными инструментами MANAN
(ialaktography Kit (30 Ga). Их надёжность, во-первых, повышают бужи разного
диаметра, которые облегчают проникновение углообразной затупленной канюли
в просвет протока, во-вторых, исключено попадание пузырьков воздуха в систему
протоков, которые затрудняют оценку полученного изображения. Бужи можно
использовать как локализационные инструменты-маркеры, чтобы облегчить
поиск внутрипротоковых новообразований на операционном столе. Система
снабжена шприцем объёмом 1 см3. Наличие в системе гибкого шланга уменьшает
вероятность попадания пузырьков воздуха и исключает смешивание с контраст-
ным веществом, обеспечивает равномерность контрастирования протоков. Можно
использовать комплект DGK 002, в состав которого входят однограммовый шприц,
канюля с гибким шлангом, бужи 0,1 0,12 мм, что обеспечивает качество, надёж-
ность и безопасность исследовании.
Двойное контрастирование млечных протокой дополнительно включает
повторную обработку молочной железы и ККСаж, цель которых — удалить
основную мессу контрастного вещества, введение через канюлю воздуха в иссле-
дуемый проток, чтобы достичь двойного контрастирования, рентгенографию в
прямой и бикивий проекциях. После окончании рентгенологического исследова
Ml 11)ПМЛИЛ111111.|ИКИ.1Л1.()111НЛМИИМ()11П|1НПИЖ1И1.1

пин камюлю удаляют, молочную железу муссируют, чтобы удалить контрастный


препарат, накладывают стерильную повязку, моют и стернлотуют инструменты.
Заключительная технологическая операция — составление рентгенологического
заключения (рис 2-35).

Обоснование дуктографии по данным


клинико-рентгено-цитологического обследования

Подготовка инструментов
Подготовка и контрастных препаратов
к рентгенологическому
исследованию Подготовка врача
к исследованию

Обработка молочной
Рентгенографический железы и бужирование протока
контроль

Укладка молочной железы Введение канюли


и контрастного вещества
Рентгенография в прямой
и боковой проекциях

Фотообработка Предварительная
плёнки оценка дуктограмм

Повторная обработка
молочной железы и массаж

Дополнительное Введение через канюлю


исследование - воздуха
двойное
контрастирование
Рентгенография в прямой
и боковой проекциях

Удаление канюли
Обработка
молочной железы
после исследования Массаж молочной железы

— Наложение стерильной повязки

Мойка
и стерилизация
инструмента

Составление
заключения
Рис. 2-35. Алшригм инвазивного рентгенологического исследования молочной железы с искус-
' мни м конфшироианием млечных протоков (дуюor рафия, двойное контрастирование).
MI годы дилтотики :\ш\\\\илнии мопмчмпи ж| ш и<1 65
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ КОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Тонкоигольная аспирационная биопсия
Аспирационкую биопсию образования необходимо пронодить под контролем
т о т методу, который позволяет его достоверно визуализировать.
Особенность технологического процесса инвазивных методик без искусственно-
го контрастирования, в частности, тонкоигольной аспирационной биопсии обра-
зований без использования специализированных приставок, состоит в том, что все
подготовительные этапы (обработка молочной железы, её разметка при непальпи-
1>уемых образованиях, введение иглы для взятия материала для цитологического
исследования) проводят в специальной процедурной инвазивных методик (паци-
ентка лежит на кушетке), после чего осуществляют рентгенологический контроль
за положением иглы, выполняя маммограммы в прямой и боковой проекциях.
После фотообработки плёнки и предварительной оценки рентгенограмм, когда
корректировать положение иглы не требуется, производят забор материала для
цитологического исследования. При внутритканевой маркировке вводят маркёр,
при пункции кисты с последующим склерозированием эвакуируют содержимое
кисты для цитологического исследования и вводят лечебный раствор. Затем иглу
удаляют, обрабатывают молочную железу, стерилизуют и моют инструменты.
Для повышения эффективности пункции разработаны специальные инстру-
менты, обладающие минимальной травматичностью и максимальной эффектив-
ностью. Для прокола кожи и пункции пальпируемого образования целесообразно
использовать иглу длиной 5—7 см диаметром 14-20 га, наименее всего травми-
рующую окружающие ткани, — Co-Axial Introducer Needle, которая имеет соосную
направляющую, остро заточенный конец и сантиметровую градуировку, позво-
ляющую определять и фиксировать глубину под контролем рентгенографии с
помощью координатной сетки или стереотаксических установок.
Прицельную биопсию с помощью системы «пистолет-игла» под рентге-
нологическим контролем при непальпируемых образованиях (рис. 2-36, а, см.
цв. вклейку) осуществляют на рентгенографических аппаратах со стереотаксиче-
ской приставкой «Цитогайд» или цифровых маммографах (рис. 2-36, б, см. цв.
вклейку).
Показания к использованию метода
• Опухолевый узел не менее 0,5 см в диаметре, видимый на обзорных маммо-
граммах и без чёткого отображения при УЗИ.
• Участки локального скопления микрокальцин ато в.
• Участки тяжистой перестройки структуры.
• Пальпируемые опухоли плотной консистенции.
Противопоказания
Узловые образования, располагающиеся высоко в верхне-наружном квадранте
на границе с аксиллярной областью либо близко к грудной стенке.
Технология метода
Присоединяют стереотаксическую приставку к маммографу, предварительно
сняв с рентгеновского аппарата тубус, кассетодержатель и противовес, вставляют
её в отверстие от противовеса и закрывают ключом в нижней части, поворачивая
ого в противоположную сторону. Ограничивают вращение рентгеновской трубки
иокруг своей оси, опустив запор в прорезь, Не место снятого тубуса вставляют диа-
фрагму, после чего приставка ГОТОВЯ к работе. Врач Hi) прямому и боковому снимку
молочной железы с помощью линейки определяет локализацию патологического
очага и переносит координаты на кожу МОЛОЧНОЙ железы, Пациентку сажают па
пул (кресло на колесах с тормозами), молочную железу КОМпремируЮТ платой С
прямоугольным отверстием, в которое должнш попш гь отметка HI коже, и зависи
мости от р.и положении опухоли прицельные i мимки производят с ходом pel
вв Ml 1ИЛ1.1ЛИЛ 1:1ИКИ,1Л1||Ц11ИЛПИИМп1Н'1м ми и

новского яуча i кр ю каудальном, латеро-медиальном или медиа пвтгральном


направления
Далее выполняют два прицельных снимка непальпируемот образования на
одной кассете с пленкой под углом в 20° с противоположных сторон (рис. 2-37).
Рентгеновскую трубку с диафрагмой переводят в правое крайнее положение.
Производят первый прицельный снимок. Молочная железа и кассета с плёнкой
не меняют своего положения. Затем лаборант переводит рентгеновскую трубку
С диафрагмой в крайнее левое положение и делает второй прицельный снимок.
После этого кассету с плёнкой извлекают из кассетодержателя для автомати-
ческого проявления рентгенограммы. Наличие на полученной рентгенограмме
иенальпируемого образования и точек отсчёта в виде крестиков на двух прицель-
ных снимках говорит о правильной укладке молочной железы. Проявленную
рентгенограмму устанавливают на мини-негатоскоп компьютера (рис. рис. 2-38,
см. ив. вклейку).
С помощью линейки и карандаша прямой линией центры патологического
образования на обоих снимках соединяют. Затем с помощью подвижного ука-
зателя, связанного с негатоскопом, соединяют крестик на первом прицельном
i мимке с крестиком указателя. Через клавишу «Enter» вводят значение в компью-
тер. Затем крестик указателя совмещают с любой точкой отрезка прямой линии,
проходящей через опухолевый узел или участок скопления микрокальцинатов,
И ВИДЯТ данные в компьютер через клавишу «Enter». Точно также поступают и
< II вторым прицельным снимком. Далее компьютер показывает два варианта игл
|i,i (ЛИЧНОЙ длины в зависимости от их предназначения (игла 90 мм — для предо-
перационной внутритканевой маркировки непальпируемых образований, игла 90,
I К), 120 мм — для пункционной биопсии). После того как указан необходимый
размер иглы и нажата клавиша «Enter», направляющая для иглы на стереотакси-
ческой приставке начинает двигаться и устанавливается в том месте, где следует
производить прокол. Далее вставляют в «пистолет» иглу для биопсии и заряжа-
ют его, втягивая поршень на себя до щелчка. Чтобы элементы кожи не попали в
иглу, перед биопсией предварительно прокалывают кожу молочной железы иглой
такого же диаметра. Заряженную иглу с «пистолетом» вставляют через отверстие
направляющей для иглы до упора «пистолета». Нажимая на кнопку «пистолета»,
производят выстрел (рис. 2-39).
Внутренняя часть иглы входит в интересующий нас участок. Срез кусочка тка-
ней патологического образования производят движением наружной части иглы
па внутреннюю. «Пистолет» с иглой извлекают. Место прокола молочной желе-
зы обрабатывают спиртом. Молочную железу освобождают от компрессии. Из
кусочка ткани, полученной при пункции, делают отпечатки на предметное стекло.
БиопсийныЙ материал опускают во флакончик с формалином и отправляют на
цитологическое и гистологическое исследование (рис. 2-40).

РиС. 2-37. СПрвОрв MIII|I;IMMI.I МОЛОЧНОЙ КвЛвЯ


Ml 1МД1.1 ДИЛ1 МП1.1ИИ И 1Л|,11П1 ИЛМИИ

Рис. 2-39. Контрольные стереомаммограммы.

Обоснование прицельной биопсии по данным


клинико-рентгено-сонографического
обследования

Подготовка
Подготовка инструментов
к рентгенологическому
исследованию Подготовка врача
к исследованию

Стереорентгенография Обработка молочной


железы
объекта под углом +а и - а
на одну плёнку Разметка
непальпируемого
образования на коже
молочной железы
Определение
Фотообработка координат Установка
плёнки объекта стереотаксической
приставки
по стереоснимку
Укладка молочной
железы
Введение
координат
объекта в компьютер

Выбор Подготовка
биопсийной иглы биопсийного
(диаметр, длина) пистолета и иглы

Предварительный
прокол кожи

Мойка Введение иглы Приготовление


и стерилизация отпечатка биоптата
инструмента и взятие биоптата

Наложение Цитологическое Гистологическое


стерильной повязки
исследование исследование

Составление
заключения

Рис 2-40. Ашо|)И1м прицельной биопсии молочной +ишмы ни рипинюфафическом аппарате со


ПрИСТИКОй и использованием ОИОПМЫ "пимплп HI м *
Ml Ml литы
Дм.м HUI urii'i кип (ффективность пункционной биопсии при iiiiyxojiHx различ-
п'тм;1 размерим» 0.5 I см составляет 75%. Прицельные снимки при локаль-
ных скоплениях микрокальцинатов и неотчётливом отображении патологического
участка дли большей вероятности получения информативного материала можно
производить 2 Л реза в разных точках, не меняя положения молочной железы.
Дли получения кусочка ткани используют специальные пистолеты и нарезные
иглы с высокой точностью наводки. При пункции под контролем рентгенографии
СО стереотаксической приставкой или дигитальным устройством необходимо пом-
нить, что разные типы пистолетов и игл требуют введения различных программ
и компьютер. Для высокоточной пункционной биопсии, минимально травми-
рующей окружающие ткани, разработаны различные системы «пистолет-игла*,
которые можно использовать под контролем сонографии и рентгенографии, с
имоптированным предохранителем, что позволяет не извлекать иглу для получе-
iiini кусочка тканей. Чтобы обучить врача работе с инструментами, целесообразно
иметь фантом Dual Modality Biopsy Training Phantom Model No 18-229 плотностью,
которая сходна с плотностью средней молочной железы. Фантом имеет отдельные
ПОЛОСТИ разного размера, заполненные цветной жидкостью, которую считают
ориентиром при правильно выполненной пункции. В настоящее время используют
дни илрианта биопсийного пистолета — PRO-MAG 2,2 с глубиной выстрела 22 мм
И нерезкой иглы по длине 17 мм и PRO-MAG 1,2 с глубиной выстрела 12 мм и
нарезкой иглы длиной 9 мм. Использование того или иного вида пистолета зави-
i и i от цели исследования. При образованиях неясной этиологии величиной более
I [,5 см целесообразно использовать систему PRO-MAG 2,2 с иглами Automatic
i luttlng Needle-optional Coaxial Needle, имеющими размер 10-16 см, с внутренним
ДШметром 14 — 20 га (2,1мм), причём иглы размером от 20 до 16 га имеют специ-
альный улучшенный эхогенный наконечник. Длину иглы выбирают в зависимости
от глубины залегания образования; для получения более полного объёма материа-
па предпочтителен диаметр 18-16 га (1,2-1,6 мм). При непальпируемых образова-
ниях менее 1 см целесообразно использовать систему «пистолет-игла» PRO-MAG
1.2 с иглами Short Stroke Automatic Cutting Needle-Optional Coaxial Needle 8-16 см
диаметром от 20-14 га (0,9-2,1 мм). При длине 8,12,16 см иглы диаметром более
2{) (0,9 мм), 18 (1,2 мм) и 16 га (1,6 мм) со специальным улучшенным эхогенным
наконечником можно использовать при сонографическом исследовании.
Для повышения информативности полученного материала разработаны специ-
альные биопсийные иглы Ultra-Core 11 ТМ с фигурной нарезкой Core-Concept ТМ
разнообразной формы и глубины, что позволяет взять больший объём тканей с
обеих сторон с меньшим повреждением окружающих тканей.
Иглы имеют запатентованный специальный угол наклона и эхогенный Echo-
Siiir ТМ наконечник, позволяющий видеть конец иглы под любым углом введения
при сонографическом контроле. Сантиметровая цифровая разметка облегчает
контроль за глубиной введения иглы. Втулки для каждого калибра иглы имеют
цветную кодировку.
Для удобства в работе используют специальную автоматическую рукоятку
многоразового пользования с пружинной зарядкой для игл производства BARD
п MANAN, имеющих цифровую сантиметровую разметку, которая облегчает кон-
гриль за глубиной введения, эхогенный наконечник, цветную кодировку втулок,
разный калибр 14-20 га длиной 10 и 16 см. Иглы большей длины при исследо-
МНИЙ молочной железы, как правило, не используют. Их можно применять и с
другими моделями пистолетов производства фирм BARD и MANAN.
При отсутствии рентгеновских стереотаксических установок для пункции под
ультраэвуК01ЬШ контролем целесообразно использовать удобную и лёгкую, с
вырезом «гнлыпиппого» типа 20 мм биопсийную иглу, пистолет одноразового
in полмошанил, предназначенный для мборя материала < активацией пружины -
tAl.nilllUMimiMiinumuy, т., п, „,

ПОМОЩЬЮ ОДНОЙ р у к и И ГЛубИИОЙ ВЫСТрСЛ! 1,2 i M bUpVI t i n t ' B l O p i y N f l ' d l f КИЛИ


ttpuM от 20 (0i9 мм) до 14 га (2,1 мм) длиной Ч 20 i м и самтиметродой цифровой
разметкой, позволяющей контролировать глубину введения.
Наиболее распространенный калибр игл при манипуляциях па молочной желе*
1
ч 18 (1,2 мм) и 16 га (1,6 мм), длина 10-15 см.
Прицельная биопсия системой пистолет-игла под рентгенологическим
и ультразвуковым контролем (установки «Senographe DMR» и «Senovision»)
Показания
• Опухолевый узел не менее 1-2 мм в диаметре.
• Участок скопления микрокальцинатов, видимых на экране монитора.
При необходимости система автоматически переключается с режима автома-
тического экспонирования AES для цифровых кассет на режимы автоматического
экспонирования АЕС и АОР для плёночных кассет, в зависимости от типа кассеты,
нставленной в кассетоприёмник.
Противопоказания
Толщина компремированной молочной железы менее 2,54 см, поскольку воз-
никает опасность проколоть крышку кассеты.
Технология метода
Необходимо присоединить стереотаксическое позиционирующее устройство
к установке «Senographe DMR», предварительно сняв с установки кассетодержа-
тель, лицевой щит и компрессионную пластину. Далее перемещают держатель
компрессионной пластины на кронштейне установки на максимальную высоту.
Величину показателя SID уменьшают до 510 мм. Поднимают стереотаксическое
позиционирующее устройство и вводят в зацепление задние штифты с отвер-
стиями позиционирующего кронштейна установки. Закрывают две защёлки, рас-
положенные на боковых сторонах позиционирующего устройства. Прикрепляют
дисплейный узел магнитным основанием к корпусу. Подключают соединитель-
ный кабель. Проводить исследование можно в положении пациентки сидя на
специальном стуле и в горизонтальном положении лёжа на предназначенном
для манипуляции столе. Молочную железу располагают под компрессионную
пластину с прямоугольным отверстием, в который должен попасть интересующий
объект. Рентгеновскую трубку, диафрагму и кассету переводят в правое крайнее
положение. Производят первый прицельный снимок. Молочная железа не меняет
положения. Затем рентгеновскую трубку, диафрагму и кассету переводят в крайнее
левое положение и выполняют два прицельных снимка не пальпируемого образо-
вания под углом в 15° с противоположных сторон с ходом рентгеновского луча в
кранио-каудальнем, латеро-медиадьном или медиолетеральном (в зависимости от
положения молочной железы) направлении, высвечивающихся на экране монито-
ра. При уточнении локализации координаты интересующего объекта передаются
на стереотаксическое позиционирующее устройство для точной установки игл, с
помощью которых получают материал для цитологического (гистологического)
анализа или помещения мандрена в виде крючка для предоперационной разметки
непальпируемого образования.

Далее на экране монитора с помощью «МЫШКИ» врач поочерёдно выделяет и


передвигает в необходимую зону каждый из двух опорных указателей. Определив
место пункции на рабочей станции, переходит к выбору иглы из списка доступных
игл (заложенных в программе компьютера), после чего производят команду-
подтверждение. Затем вставляют в «пистолет» иглу дли биопсии и заряжают его,
вытягивая поршень на себя до щелчки.
Чтобы элементы кожи молочной железы иг попили в иглу другой иглой, имею
щей такой же диаметр, прокалывают кожу.
/II Ml ШДЫДИЛМИНЛИМП .шпимгПАПИИМШКПНМИ ЖИ:'

Зшрюетнную иглу i •пистолатом. вставляют « р и отмени и. пляющей


для иглы до упора •пистолета». Нажатием на кнопку «пистолета» производят
выстрел.
ВиутрипмИ часть иглы входит в интересующий участок. Срез кусочка тканей
патологического образования производят, передвигая наружную часть иглы на
внутреннюю. После этого извлекают «пистолет» с иглой. Место прокола молоч-
ной железы обрабатывают спиртом и освобождают её от компрессии Из кусочка
ткани, полученной при пункции, делают отпечатки на предметном стекле Биоптат
опускают во флакончик с формалином и отправляют на цитологическое и гисто-
логическое исследование.
Эффективность пункционной биопсии, произведённой при узловых образова-
ниях различного генеза диаметром от 1 мм до 1 см, составляет 86%, при локальном
скоплении микрокальцинатов - 82,3%.
Внутритканевую маркировку непалышруемого образования проводят по
тем же алгоритмам, что и тонкоигольную аспирационную биопсию, либо биопсию
системой «пистолет-игла». Отличие состоит в том, что после рентгенологического
контроля за положением иглы взятие биоптата не производят, а по специальной
пшшлизационной игле к исследуемому участку подводят маркирующий мандрен
способный фиксироваться в ткани. После этого выполняют контрольную маммо-
графию в прямой и боковой проекциях, уточняя его положение.
Л>\» этих целей разработаны специальные иглы, допускающие многократную
коррекцию положения, типа Hawkins TM I BLM. Они отличаются тем, что имеют
Специальный запатентованный зажим типа «шип», который твёрдо'закрепляет
иглу па месте, но при необходимости им можно манипулировать для коррекции
понижения. Дополнительными положительными моментами считают сантиметро-
иую градуировку иглы и крепящийся винтом диск на уровне кожи, что гарантирует
необходимую глубину и позволяет надёжно удерживать иглу при перемещении
пациентки. Маркёр без втулок даёт возможность использовать иглу без специ-
ального дополнительного пистолета. Целесообразно применять локализационную
иглу подобного типа, имеющую длину от 7,5-10 до 12,5 см с внутренним диаме-
тром 20 га (по 10 штук в комплекте).
Кроме подобных локализационных игл, допускающих многократную кор-
рекцию положения, разработаны иглы из серии сверхтонких мандренов с одно-
кратным введением, лишающим возможности дополнительной коррекции с
«гарпунами» в виде крючка разной формы типа Accura Slimline Brest Localization
Nmlle-Marced «Accura» Needles диаметром 20 (0,9 мм) и 21 га (0,8 мм) длиной
10 см. Более короткие иглы при исследовании молочной железы практически не
применяют. При маркировке под контролем ультразвука необходим специальный
заказ на эхогенный конец.
Более жёсткую конструкцию маркировочного мандрена, увеличивающую сте-
пень фиксации, предлагают в серии игл D Wire Breast Localization Needle-Marced
<• Accuna» Needles калибром 20 га (0,9 мм) длиной 10-15 см, что считают оптималь-
ным при жировой инволюции в молочной железе.
Возможность выбирать разные варианты мандрена предоставляют иглы типа
Accun Breast Localization Needle диаметром 20 га (0,9 мм) длиной 7-15 см и 21 га
(0,8 мм) длиной 7-10 см.
Максимальное усиление фиксации мандрена в тканях молочной железы боль-
шого размера с преимущественно выраженной жировой тканью предлагают в
серии игл с двумя шипами и зажимом для фиксации определённой глубины на
коже Flex Strand TM. где 19-стренговый мандрен обеспечивает максимальную
гибкость и минимальное рассечение окружающих тканей. Иглы с двумя шипами
Ш,N имеют калибр 20 га И длину 7,5 12.5 см. Другая разновидность игл - Homer
Mammalok К I Him С уникальным изгибом маркировочного мандрена в виде Пукни
! • " и мпжгт быт* неоднократно м.иыгчгм и установлен вновь на требуемую
•••
Ml 1ПД1.1 ДИЛ11|1)(;1ИНИ IAI><mMiniu'inivM>H. „, .„,

v. легко пальпируется хирургом при мянипулнциня на молочной желе и-1


операционной, Выпускают 5 вариантов игл различной длины, по дли молочной
железы наиболее подходит длина 7,5; К) и iZ,B i м при калибре 20 га.
Дни маркировки иемальиируе-мпгп образования I МОЛОЧНОЙ железе под кон-
гролем ультразвука целесообразно использовать иглы типа H a w k i n s T M i l l BLN
с ЭХОИННЫМ наконечником и жёстким мапдреном калибром 20 га оптимальной
длины 7,3; Ю и 12.5 см по 10 штук в упаковочной коробке. Данный тип игл также
предполагает два варианта мандренов — гибкие и более жёсткие, в зависимости
ОТ ныражепности жирового компонента в молочной железе. В гибком и жёстком
мандрене Flex Strand оптимальный калибр игл тот же при той же длине. Особая
форма отверстия на конце иглы позволяет вводить красящее вещество или 8СПИ*
пировать жидкоеть. Последние качества отмечают и в иглах базовой модели
11 Hookwire TM BLN длиной 7,5; 10 и 12,5 см при калибре 20 или 23.
Таким образом, многообразие различных маркировочных (локализациоппых)
игл позволяет проводить маркировку негтальпируемого образования в молочной
железе под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, при этом возможно
повысить надёжность иулучшить фиксацию в зависимости от состояния тканей
молочной железы.
Чтобы оценить полноту хирургического вмешательства, производят рентге-
нографию удалённого сектора молочной железы, после чего при смещении
тканей целесообразно дополнительно маркировать патологический участок иглой.
смоченной метиленовым синим, нацеливая патоморфолога на исследование всей
толщи интересующего участка.
Более надёжный способ забора материала — вакуумная аспирационнан биопсин
(ВАБ), позволяющая получать несколько столбцов ткани (рис. 2-41).
Процедура эта довольно трудоёмкая, поскольку необходима предварительная
анестезия, но она очень информативна и может заменить секторальную резекцию
при доброкачественном заболевании молочной железы. Она позволяет экономить
средства и время, сокращает сроки стационарного лечения и сравнительно мало-
травматична.

Рис. 2-41. Вануумшш <и мщкщионная биопсин.


72 •(ЛИЛИИ" 1 '.Л1.1)|||НЛМИИМ1)ИМЧ1ЮИ

н.шуумнля нопирпцноннля биопсия под рентгеновским и ультряэяукояым


контролем с диагностической и лечебной целью
Актуальность Проблемы непальпируемых образований в молочной железе
ускорила доедание новейшего технического оборудования для уточнённой диагно-
стики, в том числе вакуумной установки для биопсии молочной железы, Эта уста-
новка позволяет проводить забор клеточного материала с точностью 90-100%,
что даёт возможность расширить спектр диагностических манипуляций с одно-
временным лечебным воздействием и соответствует общей тенденции развития
методов интервенционной радиологии. Универсальность установки «Маммотом»
позволяет проводить ВАБ под контролем сонографии (рентгенографии), что даёт
возможность использовать её как с ультразвуковыми, так и с цифровыми рентге-
номаммографическими аппаратами со стереотаксической приставкой.
В настоящее время ВАБ с использованием установки «Маммотом» считают
новейшим методом пункционной биопсии и внедряют в ведущих учреждениях
страны.
Рассмотрим главные методические аспекты ВАБ: основные технологические
этапы ВАБ, техническое оснащение метода, планировочные решения, табель
оснащения рентгено-сонооперационного блока, преимущества ВАБ по сравнению
с другими методами пункционной биопсии и перспективы развития метода.
Техническое оснащение вакуумной аспирационной биопсии
ВАБ проводят в рентгено-сонооперационном блоке, который организуют в
многопрофильной больнице, онкологическом или другом специализированном
учреждении, располагающем всеми необходимыми средствами для адекватного
лечения опухолевых заболеваний.
Рассмотрим техническое оснащение ВАБ, проводимой с помощью вакуум-
ной установки для биопсии молочной железы «Маммотом», которая имеет три
нарианта исполнения: «Маммотом ST», «Маммотом НН» и «Маммотом ST/HH»,
различающихся программным обеспечением, рабочей рукояткой и набором биоп-
сийных игл.
Вакуумная установка для биопсии молочной железы «Маммотом ST» может
работать с цифровыми рентгеномаммографическими аппаратами со стереотакси-
ческой приставкой «Маммотест/Маммовижн» (Фишер, США), «Маммомат-3000»
(Сименс, Германия), «Холиджик» (Лорад, США), «ДЖОТТО» (IMS, Италия), а
установка «Маммотом НН» — с ультразвуковыми аппаратами экспертного класса,
снабжёнными высокочастотными датчиками 5-13 МГц, такими, как «Сонолайн»,
«Элегра» (Сименс), «Хайвижн-900» (Хитачи) и пр.
Рассмотрим техническое оснащение рентгенооперационной, включающее циф-
ровой рентгеномаммографический аппарат «Маммотест/Маммовижн» и установ-
ку для биопсии «Маммотом ST/HH» (рис. 2-42, см. цв. вклейку).
Маммограф «Маммотом/Маммовижн» состоит из генератора с защитной про-
зрачной панелью (1), регулируемого по высоте стола с отверстием для одной молоч-
ной железы (2), рентгеновского излучателя (3), системы позиционирования (4).
При горизонтальной укладке пациентки молочная железа принимает анатоми-
ческое положение, в результате чего точность диагностики значительно возрас-
тает. Благодаря большому диаметру отверстия вместе с молочной железой можно
опустить руку пациентки, что обеспечивает максимальный доступ к молочной
железе и подмышечной области. При биопсии с помощью маммографа, когда
пациентке сидит, доступ к молочной железе ограничен.
I'm моложенная под столом рентгеновская трубка поворачивается на 360°, что
позволяет получать стереоскопическое изображение молочной железы из любого
стандартного положения. Система позиционирования обеспечивает точное авто
магическое панеденпс ИГЛЫ и заданное место.
Ml ш л и ДИАИ11Н;1ИКИ 1Л|,11М1нлпии Mnmi'imiH * i in 11,1 73

«Шммовижн* система для получения и юСр«#снин и вы вида erg H I монитор,


управления базой данных, а также опрадошнил мк т пункций в стереотвксичвеком
режиме. Система цифровой обработки изображения позволяет получить в ревль
пом масштабе времени изображение с точностью 10 ил. I истинном размере.
В состав рабочей станции «Маммовижн» входят компьютер (1). трансформатор
(2), монитор (3), клавиатура (4), мышь (5) и программное обеспечение (рис. 2-43,
см. цв. вклейку). Удобное программное обеспечение облегчает управление систе-
мой. Возможность увеличения и уменьшения изображения, а также размещение
текстовых комментариев на экране монитора помогают упростить весь прицеп
диагностики.
Вакуумная система «Маммотом» (рис. 2-44, см. цв. вклейку) состоит из кон-
трольного модуля с вакуумной установкой (1), сенсорного цветного экрана (2),
двух рукояток держателей (3) и (4) для зонда (5) и (6) соответственно для работы
с рентгеновским маммографом и ультразвуковым аппаратом с соединительными
проводами, а также ручного пульта управления (7), передвижной тележки дли
контрольного модуля (8) и педального выключателя (9).
Для проведения ВАБ используют одноразовые наборы инструментов. В COCTU
каждого из них входят зонд, направляющая для зонда, система вакуумных трубок,
кружка отсоса, маркёр Микро Марк, набор материала для покрытия стола.
Принцип работы «Маммотома»
Выбранный зонд в рабочей рукоятке устанавливают на системе позиционирова-
ния маммографа (Auto-Guide) и присоединяют к контрольному модулю. К нему же
устанавливают вакуумную канистру. Зонд и вакуумную канистру соединяют про-
водами вакуумного набора. Включают «Маммотом» и выбирают режим работы
аппарата, который устанавливают заранее, индивидуально для каждого врача.
«Маммотом» готов к работе. В режиме позиционирования при закрытой
апертуре зонд вводят в ткань молочной железы в заранее выбранную зону. Затем
«Маммотом» переводят в режим забора материала. При этом режущий инстру-
мент уходит назад в камеру забора образцов. Включают поперечный вакуум и
ткань подтягивают в апертуру. Нажатием кнопки «вперёд» подают к апертуре, сре-
зают втянутый участок. Нажатием кнопки «назад» режущий инструмент подают
обратно в камеру забора образцов вместе с кусочком ткани. После этого включают
осевой вакуум для промывания зонда. Данную процедуру повторяют многократно
в зависимости от задачи исследования. При засорении зонда «Маммомат» пере
водят в режим очистки зонда. После очистки зонда «Маммотом» возвращают в
режим забора образцов и продолжают работу. Если в ходе исследования требуется
дополнительное введение анестетика или гемостатика, «Маммотом» переводят в
режим позицирования, режущий инструмент подают вперёд, к началу апертуры, и
через клапан в вакуумной трубке вводят препарат. По окончании исследования в
зону биопсии устанавливают маркёр, после чего зонд удаляют из ткани.
При проведении ВАБ под ультразвуковым контролем установку «Маммотом»
переводят в сонооперационный блок, где находятся ультразвуковой аппарат и
операционный стол.
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под стерео-
рентгенографическим контролем на цифровом рентгеномаммографиче-
ском аппарате «Маммотест-Маммовижн* с установкой «Маммотом»
ВАБ проводят на основании дат п.] х клиники ргичт иконографического обсле-
дования.
Показании
С дитностигеской целью:
о уточнение природы непалышруемого ufi|m.umunmi молочной железы, видм
мого под рейтriMinлогическим контрол#м;
74 Ml ищи ДИАМ1ПС1ИКИ .1Л1.1НН ИЛМИИ МПЛМ'ИЮИ Ж1 III II.

уточнение природы микроквльцинатов и локальной тяжистой перестройки


структуры;
о определение прогностических и тканевых факторов при злокачественных
новообразованиях и молочной железе.
С 'н-7сС)шт целью - удаление непальпируемых доброкачественных обра-
зований молочной железы (фиброеклероз, фиброаденома, участки скопления
множественных микршеалъцинвтов до 1,5 см) как альтернатива хирургическому
вмешательству.
Противопоказание к ВАБ с лечебной целью: злокачественный характер обра-
зований молочной железы, близкое расположение к коже.
На рис. 2-45 приведён алгоритм проведения БАБ под стереорентгенографиче-
ским контролем.

Обоснование ВАБ по данным


клинико-рентгено-соно-
графического обследования Подготовка
маммографа
Подготовка
Подготовка
к исследованию
Маммотома ST

Подготовка
Рентгеноконтроль
Укладка пациента инструментария
за укладкой МЖ

Разметка образования

Обработка
операционного поля.
Анестезия

Рентгеноконтроль
Разрез кожи
за положением
и введение зонда
зонда

Рентгеноконтроль Забор материала* Патоморфологическое


исследование материала
и иммуногистохимическое
исследование
Установка
клипсы-маркёра
Микромак

Наложение
асептической повязки

Послеоперационный
мониторинг

С (к•'infiHi)И цши.ю 1.mop мшориам;) и л и т т им нпнтряюгея многократно


Рис. 2-45. Ашориш М|)1)мпдпиии нпкуумной ВСПИР1ЦИОННОЙ бирпсии ПОД сгереоренп г чи л р.и/in к-
ским кошрплем.
м»д|,| д и л м н н 1ИН1 1л1.{|1иил11ииМ(1|||)'|111)И A i t n u.i 7 5

и день исследования перед началом работы рентгпшлыГюрант проводит тести


рование цифрового рентгеновского маммографе • Мвммотест-Маммовижн». под-
готавливая аппарат к работе.
Медицинская сестра приводит в рабочее состояние установку «Маммотом ST»!
присоединяет одноразовый набор для вакуумного насоси, режущий инструмент и
проверяет работоспособность установки, подготавливает перевязочный материал
и дополнительный инструментарий; размещает рабочую рукоятку «Маммотома» с
зондом на наводящее устройство стола «Маммотест».
Врач-рентгенолог с медицинской сестрой укладывают пациентку на стол мам
мографа и располагают молочную железу так, чтобы вывести искомое образова-
ние в рабочее окно*компрессионной пластины. Врач контролирует правильность
укладки по рентгенографическому изображению молочной железы в прямой
проекции. При неудовлетворительном положении проводят коррекцию молочной
железы и повторный рентгенографический контроль.
При удовлетворительной визуализации объекта исследования рентгенолабо-
рант выполняет стереотаксические снимки под углом +15° и -15°, чтобы опреде-
лить координаты интересующей области.
Врач по снимкам проводит разметку образования, координаты которого с ком-
пьютера передаются на систему позиционирования аппарата.
После этого врач обрабатывает операционное поле раствором йода или этанола.
Проводят инфильтрационную анестезию предполагаемого места разреза 2% рас-
твором лидокаина (4-6 мл) или 0,5% раствором прокаина (10-15 мл) с помощью
иглы 22 га длиной 90-120 мм.
Остроконечным скальпелем делают разрез кожи длиной 3-5 мм и вводят в него
зонд с закрытой апертурой. Выполняют контрольные стереотаксические снимки,
и если они подтверждают правильность расположения зонда, проводят его окон-
чательную установку в необходимой зоне.
Переводят «Маммотом» в режим забора материала одним из возможных спосо-
бов: ручным пультом, ножной педалью или непосредственно с экрана монитора. В
момент перехода в рабочее состояние включается вакуум-насос. Открывают ранее
закрытую апертуру, режущая игла полностью выходит из неё в камеру приёма
образцов. Затем в открытую апертуру в результате создания зоны отрицательно-
го давления притягивается ткань образования. По команде с пульта управления
режущую иглу подают вперёд. При приближении к апертуре с тканью игла начи-
нает быстро вращаться, увеличивая свои режущие свойства. По достижении края
апертуры игла в автоматическом режиме возвращается в исходное положение и
доставляет в камеру приёма образцов срезанный столбик ткани. Медицинская
сестра забирает образец ткани и помещает его в контейнер, который по окончании
исследования направляют в патоморфологическую лабораторию для исследова-
ния образцов.
Забор материала проводят многократно поворотом зонда вокруг своей оси на
одно деление по часовой стрелке до полного оборота апертуры зонда (360°), не
меняя его положения. После этого зонд выводят из зоны биопсии до уровня кожи
и выполняют контрольные стереотаксические снимки.
Если процедуру выполняли с диагностической целью, то на этом исследование
заканчивают. Если цель исследования - удаление всего образования, зонд возвра-
щают в зону биопсии и повторяют процесс взятия материала до тех пор, пока не
будет удалено всё образование ПО ДЕННЫМ КОНТРОЛЬНЫХ персорентгенограмм.
На любом этапе забора материала при необходимости возможно введение
анестетике или гемостатического препарата чгрп яонд непосредственно в зону
биопсии,
()кончив i.iiiup материала, производят промывшие яины биопсии гемостатиком
(5% раствор 1ми Широковой кислоты) и удалит иншуюся кровь.
76 Ml ШЛЫЛИЛШШ uii и 1Л1 МШМЧНПИЖГ

ДМРР проводят установку клипсы -маркёра, чтобы мри последующи* контроль-


ных обслгдомииях можно было находить на мвммограмях область биопсии,
Затем зонд удаляют, накладывают асептическую повязку, и врач проводит руч-
ную компрессию молочной железы в течение 10-15 мин. Пациентку переводят в
послеоперационную палату для наблюдения в течение 1-2 ч. На область биопсии
накладывают пузырь со льдом на 20 мин.
На следующий день пациентку вызывают для повторного осмотра и перевязки.
Наблюдение проводят в течение 7-10 дней до полного снятия швов.
Функции персонала при проведении ВАБ в рентгенооперационной приведены
в табл.2-1.
Таблица 2-1, Функции персонала при выполнении вакуумной аспирационной биопсии под рентге-
нологическим контролем

Наименование технологической операции Врач-маммолог Рентгенолаборант Медицинская сестра

Анализ данных клинико-рентгено- + - -


сонографического обследования

Подготовка к исследованию:
11одготовка аппарата - +
Подготовка «Маммотома» + +
Мидпновка инструмента +

Укладывание пациента + - +
Рентгенологический контроль за укладкой - + -
Решетка образования + - -
Обработка операционного поля, анестезия + - +
Разрез кожи и введение зонда + - +
Риименологичесшй контроль за положением - + -
зонда

Забор материала + - +
Реи монологический контроль - + -
Установка клипсы-маркёра + - +
Наложение асептической повязки - - +
Послеоперационный мониторинг + -

Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под ультра-


:шук<шьш контролем
ПАП проводят на ультразвуковом аппарате экспертного класса с датчиком
частот от 5 до 13 МГц.
Показания к ВАБ под контролем УЗИ
С диагмостицасой целью:
о для уточнения природы непальпируемого узлового образования молочной
железы, видимого при УЗИ;
Ф дли гистологического исследования и определения тканевых факторов про-
гноэв новообразований в молочной железе.
( чегебной целью для удаления непальпируемыя доброкачественных образо
п.шмй молочной железы (фиброаденомы) до 2 < м как альтернатива хирургич<ч кп
МУ liMCIINITCIIUTIiy
.ЩИЛМ ПСИ 1Л1 ПН IN II.I 77
Иротипопоказанин к ВЛЬ:
> отсутствие визуализации изображения образовании при УЗИ;
о участки локального скопления микрокальцинатов, невидимых при УЗИ;
о злокачественный характер образовании молочной железы (с лечебной
целью).
На рис. 2-46 приведён алгоритм проведения ВАБ под ультразвуковым кон-
тролем.
ИАБ под контролем ультразвука проводят врач и медицинская сестра. Перед
началом исследования медицинская сестра приводит в рабочее состояние ультра

Обоснование ВАБ по данным


клинико-рентгено-соно-
графи чес кого обследования
Подготовка УЗ-аппарата

Подготовка
к исследованию Подготовка
Маммотома НН

Подготовка
Укладка пациента
инструментария

Предварительное УЗИ
для локализации
образования

Обработка
операционного поля.
Анестезия

Разрез кожи
и введение зонда
под контролем УЗИ

Забор материала Патоморфологическое


под контролем УЗИ* и иммуногистохимическое
исследование материала

Установка клипсы-маркёра
Микромак

Наложение
асептической повязки

Послеоперационный
мониторинг

ципып .и|Г"1|) 1,1 и ;iiii i Hii|iMHil м Mm

Рис. 2-46. Лин1|1И1м щюимдпнии ишуумнои in иирлщ '.пит mi ПОД yjibTpUiyi м КОКТрО
< 1.1
78 Ml 111Д1.1 ЛИЛИИ 11.1111-11.1ЛЫ1П1НЛНИИМ1)1Ю'|Н()ИЖ| III .11.1

Щукином аппарат и установку -Млммитпм IIH», ii T.IIOIU' готовит инструменты,


перевязочный материал и медикаменты для проведения исследования.
I [ацивнтку укладывают на операционный стол. Проводят предварительное УЗИ
С целью определить локализацию объекта биопсии.
11сред началом манипуляции проводят УЗИ молочной железы; чтобы получить
изображение патологического образования на экране монитора, ЦДК кровотока,
спектральный анализ кровотока, энергетическую допплерографию, при необ-
ходимости создать объёмное изображение, спроектировать картину, проводят
:Ш-реконструкцию изображения.
Подготовка датчика. На датчик, предварительно обработанный дезинфици-
рующим раствором, наносят стерильный ультразвуковой гель. После этого датчик
помещают в чехол из латекса. С наружной стороны чехол обрабатывают 70% эта-
нолом.
При соблюдении условий асептики и антисептики в лежачем положении паци-
ентки на операционном столе обрабатывают операционное поле раствором йода
или этанола. Проводят инфильтрационную анестезию предполагаемого места
разреза 0,5% раствором прокаина или 2% раствором лидокаина иглой 22 га длин-
ной 90 120 мм. Далее обезболивают ткани вдоль предполагаемого хода зонда
до образования. Процесс контролируют на мониторе ультразвукового аппарата
и реальном масштабе времени с помощью ультразвукового датчика методом
•свободной руки». При расположении образования вблизи поверхности грудной
пенки целесообразно дополнительно ввести анестетик между образованием и
мышцей для того чтобы несколько отодвинуть его от поверхности грудной стенки
и облегчить последующие манипуляции. Остроконечным скальпелем производят
разрез кожи длиной 3-5 мм, вводят в него зонд калибра 8 или 11 га (в зависимо-
сти от цели исследования) с закрытой апертурой и постепенно продвигают его по
направлению к визуализируемому образованию. Положение режущего инструмен-
та постоянно контролируют на мониторе аппарата УЗИ и при необходимости кор-
ректируют. Инструмент подводят под нижнюю кромку образования и несколько
продвигают конец режущей иглы вперёд за видимую границу образования, чтобы
закрытая апертура находилась строго под образованием. Следует помнить, что
апертура находится от края иглы на расстоянии 9 мм.
Перед началом второго этапа процедуры режущий инструмент из положения
дли позиционирования переводят в положение для удаления. Все манипуляции по
изменению режимов положения инструмента и ход его работы задают с помощью
кнопок управления, расположенных на рукоятке режущего инструмента, и дубли-
руют на специальной ножной трёхкнопочной педали.
Забор материала проводят, как и при ВАБ, под рентгенологическим контролем
многократно. Врач поворачивает зонд сам маятникообразными движениями на
2 4", всякий раз выполняя забор образца. Каждый этап процедуры проходит под
контролем ультразвука. Процедуру прекращают по решению врача после оконча-
тельного исчезновения патологического очага.
И зоне операции устанавливают маркёр для дальнейшего контроля за ней.
Медицинская сестра накладывает асептическую повязку, врач проводит компрес-
сию и течение 10 мин.
После этого пациентку переводят в послеоперационную палату, где она нахо-
дится около 2 ч под наблюдением врача-маммолога.
Проводить НАБ непальпируемого образования молочной железы под рентгено-
логическим и ультразвуковым контролем с диагностической целью рекомендуют в
течение 60 мин. с лечебной целью (альтернатива секторальной резекции) — 90 мин
(«Методические рекомендации по совершенствованию организации медицинской
помощи при заболеваниях молочной железы». Министерства здравоохранении и
социального развития 1'Ф от 29 12 2006 i N" . i ' г\. приложение 4»),.
HIJ1Ы ДИЛ1М(И:(ИКИ.1Л1.11111 ИЛМИИМШКПМИИЖ!
/n
оснащения рентгено-соноопсрнЦМОННОГО
Hi pin. 2-47 приведена одна из возможных схем технологического проекта
рентген!) сонооперационного блока, в состав которого входят рентгенооперацион-
2
ii.iii Л (22 м-'), сонооперационная в (22 м-'), предоперационная Б (6 м ) и послео-
перационная или комната временного пребывания больного после исследования
1
I (6 м')- Площадь операционных выбрана по аналогии с малыми операционными
(•Пособие по проектированию учреждений здравоохранения к СНиП 2.Q&Q2-89,
раздел 111 — Специальные вспомогательные помещения». — М., 1990).

Рис. 2-47. Схема технологического проекта рентгено-сонооперационного блока: 1 — шкаф генерато-


ра с рентгенозащитной ширмой, 2 — рентгеномаммографический аппарат «Маммотест/Маммовижн",
?;) стремянка с двумя ступенями, 3 — установка «Маммотом», 4 — стол врача, 5 — стул, 6 — негато-
скоп, 7 — монитор, 8 — компьютер, 9 — столик инструментальный, 10 — облучатель бактерицидный,
11 — сигнал «Не входить!», 12 — шкаф медицинский, 13 —умывальник керамический, 14 — кушетка,
15 — шкаф, 16 — ультразвуковой аппарат, 17 — стол операционный.

В табл. 2-2 приведён примерный перечень оборудования и медицинской i


инструментария для оснащения рентгено-сонооперационного блока.
Таблица 2-2. Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащении
рентгено-сонооперационного блока

Минимально необхо-
Наименование предметов оборудования димое количество

РЕНТГЕНООП ЕРАЦИ ОН Н АЯ

Цифровой маммограф со стереотаксической приставкой

Набор инструментов и приборов:

Система автоматическая для биопсии (пистолет) 1

Устройство для вакуумной биопсии «Маммотом» с набором инструментов* 1

Набор дни дуншфлфии (расход на год) 150

БИ ниш urn 1|>.1< «ВД ми ГОД) 400


• чип inn -MiiMMiiniM* одни
Ill) Ml |1|Д|(| ДИАМИН.ШИ1 1ЛМШН1ЛМИИ МШШЧМОИ Ж(

Окончание !йбл. 2-2

Н и к и т LINI ,ii - in in,i 50

1||)('ДШ)П11.К! CIUMI.I 1200

Сюлик интруметальный 1

Лпмпа бактерицидная 1

Биксы и биксодержатель 2

Кондиционер автоматный 1

Ашечка (медикаментозные препараты для проведения хирургических вмешательств] 1

Р§нтпвнозащитная дверь 1

Сними -Не нходить!» 1

11ИДОП1-РАЦИОННАЯ

vni, iii.щи. хирургический


1

1)|М1ЧУП1И!(!ЛЬ

Mi'iH'iii, (медицинский шкаф, вешалка, стул]

I nlliltHll РАЦИОННЫЙ БЛОК

Vni.i|i;i туковой аппарат с датчиком 5-13 МГц

Операционный стол :

Hiflop инсфументов:

И1лы биопсийные (расход на год) 700

Hi мы иокалиэационные (расход на год) 30

БикСЫ и биксодержатель 1

С голик инструментальный 1

Кондиционер автономный 1

Лшечка (медикаментные препараты для проведения хирургических вмешательств) 1

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ
Мебель (кушетка, медицинский шкаф, стул, вешалка)

Преимущества вакуумной аспирационной биопсии с помощью установ-


ки «Маммотом»
Прпдаущество вакуумной биопсии заключается в возможности получения
целостных образцов ткани, по массе в 8 раз превосходящих образцы при обычной
пункциоННОЙ биопсии, с помощью «пружинных пистолетов», что существенно
ПО1ЫПШГГ ТОЧНОСТЬ диагностики и, таким образом, позволяет решить проблему
ДИАГНОСТИКИ непмьпируемыз образований молочной железы.
При однократном введении иглы благодаря вращению апертуры можно полу-
чим, множественные образцы мри налой триматичностн процедуры, удаляя
кровь при помощи вакуума. Возможность •мдснин иглы поступательными дни
MI юлы лил1 мимики ;|лын|| нлнии мшючнои MI in иы 81
кгниими предотвращает риск ранения грудной кш-тки п облегчает проведение
биопсии молочной железы небольшого размера.
Устройство «Маммотом» позволяет вводить локализационный маркёр на место
биопсии, что даёт возможность наблюдать за местом вмешательства в послеопера-
ционный период.
Опыт работы на установке «Маммотом» показывает, что возможно удаление
всех иемальпируемых новообразований размером до 2 см, видимых на маммо-
грамме и сонограмме. Преимущество вакуумной биопсии доброкачественных
образований молочной железы (по сравнению с секторальной резекцией) — про
•едение процедуры* амбулаторных условиях, практическое исключение послео-
перационных рубцов, что важно при множественных образованиях типа фиброа-
деном у молодых нерожавших женщин, малая травматичность, местная анепешя.
короткий послеоперационный период.
Метод ВАБ позволяет на долечебном этапе получать достаточное количество
материала для цитологического исследования, цель которого — определить при
роду новообразований, а также для гистологического, иммуногистохимического
исследований, определения тканевых факторов прогноза, рецепторов гормонов и
( целью выбрать оптимальный способ лечения.
Таким образом, ВАБ — новый этап в развитии диагностических технологий,
позволяющий на более высоком уровне диагностировать заболевания молочной
железы в самой ранней стадии и улучшить тактику лечения с учётом полученных
тканевых факторов прогноза.
Порядок организации деятельности рентгено-сонооперационного
Г» л ока
1'ентгено-сонооперационный блок создают в многопрофильных больницах,
онкологических и других специализированных учреждениях, располагающих
необходимыми средствами для адекватного лечения опухолевых заболеваний.
Этот блок может входить в состав отдела (отделения) лучевой диагностики, в
котором имеются кабинеты рентгеномаммографии и сонографии.
Рентгено-сонооперационные блоки создают для того, чтобы получить возмож-
ность осуществлять интервенционную радиологию заболеваний молочной железы
с диагностической или лечебной целью.
Основные задачи рентгено-сонооперационного блока:
" хирургические вмешательства под контролем рентгеновского и ультразвуко-
вого исследования с целью получить материал для достоверной морфологиче-
ской, цитологической и гистологической дооперационной дифференциал ьпой
диагностики заболеваний молочной железы;
о удаление доброкачественных непальпируемых образований (до 1,5-2 см и
диаметре).
Состав помещений в рентгено-сонооперационном блоке:
• рентгенооперационная;
о- сонооперационная;
• предоперационная;
• послеоперационная.
И рентгенооперационной проводят:
о дуктографию диагностическую и лечебную:
о дуктографию с двойным контрастированием протоков;
А аспираЦИОННую биопсию пальпируемого ПЙрМ юн,шин под контролем рентге
нографнп,
аспирационную биопсию непальпируемогп иЛрнюниния системой пистолет
игла мод рентгтностереотаксиче< >>пм контролем;
ИЛЬ i ш iinfii. н н м п п е м у г п ш о н к и "
н? MI шли дил| щи !ики :mi.nin илмии MI точной Ж1 щ .11.1
• пнуфиткиигнут маркироику немальпируемого обра 1ОВ1КИЯ иод ре мпсте
реотяксичп мни контролем;
о рентгенографию удалённого сектора молочной железы;
•о забор материала из отделяемого из соска при выделениях.
И сонооперационном блоке проводят:
• аспирационную биопсию аксиллярных лимфатических узлов;
<> аспирационную биопсию новообразований молочной железы;
• дигностическую биопсию и(или) БАБ непальпируемых образований молоч-
ной железы с использованием установки «Маммотом».
Рентгено-сонооперационный блок оснащают в соответствии с примерным
перечнем оборудования и инструментария.
Глава 3
Лабораторные методы
исследования молочной железы
3,1. Общеклинические методы анализа
Причинами различной патологии молочной железы могут
служить нарушения гормонального баланса систем «гипофиз-
надпочечники», «гипофиз-щитовидная железа» или синтеза поло-
вых гормонов, поэтому исследование патологий молочных желёз
необходимо сопровождать гормональными исследованиями, а при
обнаружении отклонений в концентрации тех или иных гормонов
необходима консультация эндокринолога.
Методы исследования содержания гормонов и их метаболитов
основаны на иммунологических способах — радиоиммунологи-
ческом (РИА), иммуноферментном (ИФА) или иммунофлюорес-
центных вариантах детекции комплексов «антиген-антитело», ГДЕ
в качестве антигенов выступают гормоны или их метаболиты.
Кроме того, в последнее время стал получать распространение
иммунохроматомасс-спектрометрический метод, который счита-
ли референтным для исследования ряда гормонов. Преимущества
этого метода заключаются в его высокой специфичности и точно-
сти, однако до настоящего времени он остаётся дорогим, поэтому
предпочтение отдают ИФА и РИА.
Значения концентраций гормонов, полученные различными
методами, могут различаться, кроме того, они могут зависеть от
конкретных наборов фирм-производителей.
НОРМЫ СОДЕРЖАНИЯ НЕКОТОРЫХ ГОРМОНОВ И ИХ МЕТАБОЛИТОВ,
СВЯЗАННЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
17-кетостероиды в моче
У женщин источник практически всех 17-кетостероидов, экскре-
тирующихся с мочой, — кора надпочечников, у мужчин около 1/3
общего количества этих гормонов вырабатывают половые железы.
Небольшое количество 17-кетостероидов (до 10%) — конечный
продукт метаболизма глококортикоидов, Основной андроген над-
почечников в плазме кропи дгги/фоэпиандростерон, действую-
щий в основном как прогорМОП. Не периферии он преобразу-
ется в тестостерон, эстрогены, ишюстендион и андростендиол.
Р#ферентные значения умяты ITIWI. 3-Х.
Метод определения ионообменная хроматография.
84 плмн'лннтп MI ГОДЫ И Ш И доилмин мшючмии Ж1 ш .II.I

Таблицп 3-1. ('ифщнпмние .шчоиии 1/-кеюаероидои в моче

П.. ||..и |. .HI Пол Концентрация 17-кетостероидов, мг/сут

1 !) <2

зв <3

9-12 1-6

14-16 М 3-13

Ж 2-8

Взрослые м 10-25

ж 7-20

17-ОН-лрогестерон (17-гидроксипрогестерон)
17-ОН-прогестерон (17-гидроксипрогестерон) — стероид, продуцируемый
надпочечниками, половыми железами и плацентой, продукт метаболических
превращений прогестерона и 17-гидроксипрегненолона. Для секреции 17-ОН-
ирппттерона характерны АКТГ-зависимые суточные колебания (как и для кор-
тизола, максимальные значения выявляют утром, минимальные — ночью).
I 'еферентные значения указаны в табл. 3-2.
Метод исследования — РИА.

Тлблица 3-2. Референтные значения активности 17-ОН-прогестерона

Группа пациентов Референтные значения, моль/л

м рождённые

Ь НО и день <7,58

II 60-й день (мальчики) 2,42-15,15

31 60-й день (девочки) 1,52-6,97

Дети 3-14 лет 0,21-5,15

Здоровые мужчины 1,52-6,36

Женщины от 14 пет

фолликулярная фаза 1,24-8,24

лютеиновая фаза 0,99-11,51

оиуляция 0,91-4,24

Кщщииы н период беременности

t гримеггр (5-12 нед) 3,55-17,03

II гриместр (13-28 нед) 3,55-20,00

111 ||>им(№тр (29-36 нед) 3,75-33,33

lliii;iMi!H(iiUiv;iii 0,39-1,55

М::, 1 AMI <9,7


HAi.ni'Mni'HMi MI т д м и м 1||димлничмп1|п'|||пиж1ПМ1.1 8Я

Лютвиниэирующий гормон
Го[)моп стимулирует ннтерстициалышс клетки, один из гонадотропнш гормо-
нов, вырабатываемых передней долей гипофиза. Концентрация лютеинизирующе-
го гормоне для здоровых людой указан! • табл. 3*3.
Метод исследования - РИА.

Таблица 3-3. Референтные значения лютеинизирующего гормона

Группа пациентов Концентрация, мЕД/мл

Мальчики
от 12 мес до 10 лет 0,04-3,6

старше 10 лет 1,14-8,75

Деэочки
от 12 мес до 10 лет 0,03-3,9

старше 10 лет Фолликуллярная фаза 2,39-6,6

Овуляторная фаза 9,06-74,24

Лютеиновая фаза 0,9-9,33

Постменопауза 10,39-64,57

Прогестерон
Прогестерон — промежуточный продукт биосинтеза стероидных гормонов.
У небеременных женщин он синтезируется яичниками и корой надпочечников.
Большая часть гормона находится в связанном с белками состоянии. Биологическая
роль прогестерона — подготовка стимулированного эстрогенами эндометрия к
имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Синтез гормона возрастает при воз-
действии на ткани-мишени лютеинизирующего гормона и хориогонадотропина.
С 8-Й недели беременности прогестерон начинает синтезироваться плацентой, и
его основной функцией становится снижение сократительной способности матки
к сохранению беременности.
Определить концентрацию прогестерона можно двумя методами — РИА и ИФА.
Референтные значения для обоих методов указаны в табл. 3-4 и 3-5.

Таблица 3-4. Референтные значения прогестерона при радиоиммунологическом анализе

Группа пациентов Концентрация, нмоль/л

Взрослые мужчины 0,4-3,1

Взрослые женщины После пубертат- Фолликулярная фаза 0,5-2,2


ного периода до
менопаузы Овуляторная фаза (середина цикла) 0,5-9,4

Лютеинован фаза 6,4-79,5

Беременные 1 триместр 32,6-139,9

II триместр 62,0-262,4

III триместр 206,7-726,2

HIM IMI iiuiuy.in <0,64


8В ИЛМИ'ЛИ)!' ,! и ш и донлиим молочной жгпмм

ГпОпицп 3-D. 1'(ч|н1 а-шния п|юк!стерона при иммуноформиишпм ЯНШИН

Группа пациентов Концентрация, нмоль/л

ВЗРОСЛЫ! n v + 'iiiiii.i <5,3

И 1(1111 111,11! «ОНЩИНЫ После пубертатного Фолликулярная фаза <6


периода до мено-
паузы Овуляторная фаза (середина цикла) <50
Лютей новая фаза <65

Беременные 1 триместр 8,8-380

II триместр 18-340

III триместр 87-940

Постменопауэа <4,4

Пролактин
Вырабатывается в передней доле гипофиза, небольшое количество синтезиру-
ется периферическими тканями. При беременности вырабатывается также в эндо-
метрии. Во время беременности пролактин поддерживает существование жёлтого
ICJI,I и выработку прогестерона, стимулирует рост и развитие молочных желёз,
образование молока. Суточная секреция пролактина имеет пульсирующий харак-
тер. [{ лютеиновой фазе женского цикла концентрация пролактина выше, чем в
фп/ишкулярной. С 8-й недели беременности содержание пролактина повышается,
достигая пика к 20-25-й неделе, затем снижается непосредственно перед родамин
пиши, увеличивается в период лактации.
Определить концентрацию пролактина можно методами РИА и ИФА.
Референтные значения для обоих методов указаны в табл. 3-6 и 3-7.

Тнблица 3-6. Референтные значения пролактина при радиоиммунологическом анализе

Группа пациентов Пол Концентрация, мкг/л

Ношфождённые 1-7 сут - 30-495

Дети 1 год М <10

Ж 3,6-12

2 3 года м <б,1

ж 2,6-18

•1 !) iii'i м 2,8-11

ж 3,2-20

II l|l()i;JII,li; м 3-14,7

ж 3,8-23,2

Ыфименность, III триместр ж 95-473


плин'лшты! MI 1ид|,п1и ИЩМИАНИЯМОИП'ШПИ*' В7
1»Пмица 3-7. Шф(р|нтныв 8нач#ния пролактина при иммунпфирк/ичшшм лини И-

Группа пациентов Пол Концентрация, мЕД/л

ипмн|и)ждённыв 1-7 пут - 8-2620

Дии
1 ГОД м 8-800

Ж 6-825

8 3 1 ода м 63-365

ж 28-470

м 22-465
4 5 лет
ж 44-360

м 57-357
Бз рослые
ж 83-586

Ьиременные, III триместр ж 1100-7400

Тестостерон
Стероидный андрогенный гормон, обусловливающий развитие вторичных
половых признаков, половое созревание и нормальную половую функцию. У жен-
щин тестостерон образуется в процессе периферической трансформации, а также
при синтезе в клетках внутренней оболочки фолликула яичников и сетчатого слоя
коры надпочечников, участвует в механизме регрессии фолликула в яичниках
и в регуляции активности гонадотропных гормонов гипофиза; у мужчин — обе-
спечивает формирование половой системы по мужскому типу, развитие мужских
вторичных половых признаков в пубертатном периоде, активирует половое влече-
ние, сперматогенез и потенцию, отвечает за психофизиологические особенности
полового поведения.
Определить концентрацию тестостерона можно двумя методами — РИА и ИФА.
Референтные значения для обоих методов указаны в табл. 3-8 и 3-9.

Таблица 3-8. Референтные значения тестостерона радиоиммунологическом анализе

Группа пациентов Пол Концентрация, нмоль/л

Новорождённые М 2,6-13,9

Ж 0,69-2,22

Дети
1 год м 0,07-0,8

ж 0,07-0,35

2-3 года м 0,17-9,72

ж 0,17-1,04

4-5 лет м 3,64-27,76

ж 0,35-1,39

Взрослые м 0,52-38,17

ж
В в р в м в н н ы
ж 3-4
* Пиит, чом и норме
МЛМ1ГЛН1ГИ1.11 Ml 1ПЛ1.1И1.1,1|1Л(ЖЛНИНМШ111'1МПИ*Ц||,||,|

Таблице 3-0. Иш(](»(11 ,м' шлчонии шстаерона при иммунифсрмипитм им •

г | • v* •• •-• п а ц и е н т о в Концентрация тестостерона, нмоль/л

Ноаирождоннын доночки от 1 до 12 мес 0,03-0,17

Девочки старше 10 лет 0,07-0,69

Репродуктивный период (пременопаузз, овуляция) 0,31-3,78

Беременность Концентрация увеличена в 3-4 раза по сравнению с


концентрацией у небеременных

При использовании оральных контрацептивов 0,45-2,88

Постменопэуэа 0,42-4,51

Мужчины
11-12 лет 0,52-9,72

12-13 лет 3,64-18,91

13-14 лет 9,19-27,76

14-50 лет 5,76-30,43

Ciapiue 50 лет 5,41-19,54

Дигидротестостерон
Под влиянием фермента 5-альфа-редуктазы в клетках-мишенях свободный
тестостерон превращается в более мощный андроген — дигидротестостерон.
Метод исследования — РИА (табл, 3-10).
Таблица 3-10. Референтные значения дигидротестостерона при радиоиммунологическом анализе

Возраст Пол Концентрация, нмоль/л

Новорождённые М 0,17-2,06
Ж 0,07-0,52
Дети
1 год м <0,1
ж <0,1
2 года м 0,1-0,58

ж 0,17-0,41
3 года м 0,27-1,014

ж 0,24-0,65
4 года м 0,76-1,79

ж 0,14-0,45
5 лет м 0,83-2,24

ж 0,10-0,62
Взрослые м 1,03-2,92

ж 0,14-0.76
МЛ1,ПГЛШГ Ml 89
Свободный тестостерон
Свободная форма тестостерона активная форм! тестостерона, оказывающая
влияние mi органы-мишени, имеющие белковые рецепторы к андрогенам (поло-
вые органы, печень, мышцы, волосяные фолликулы).
Метод исследования ИФА (табл. 3-11).
Таблица 3-11. Референтные значения свободного тестостерона при иммуноферментном анализн

Возраст Пол Концентрация, нмоль/л

Цюслые М 2,29-14,5

щ Ж 0,02-0,17

Фолликулостимулирующнй гормон
Передняя доля гипофиза вырабатывает гормон, который регулирует деятель-
ность половых желёз (один из гонадотропных гормонов).
Метод исследования — ИФА (табл. 3-12).
Таблица 3-12. Референтные значения фолликулостимулирующего гормона при иммуноферментном
анализе

Группа пациентов Концентрация, мЕД/мл

взрослые мужчины 1,37-13,58

Взрослые жен- После пубертатного периода до Фолликуллярная фаза 2,45-9,47


щины менопаузы
Овуляторная фаза 2,67-15,67

Лютеиновэя фаза 1,01-6,4

Постменопауза 19,3-100,6

Эстрадиол
Эстрадиол неконъюгированный — производное холестерола, непосредственные
предшественники его — тестостерон и андростендион. 98% эстрадиола циркулиру-
ет в связанном с белком состоянии.
Определить концентрацию тестостерона можно методами РИА и ИФА.
Референтные значения для обоих методов указаны в табл. 3-13 и 3-14.
Таблица 3-13. Референтные значения эстрадиола при радиоиммунологическом анализе

Возраст Пол Концентрация, пмоль/л

Новорождённые 30-60 сут М 37-117

Ж 18-184

Дети
6-10 мес м, ж <55

1 год м 11-55

ж 18-37

2 года м 11-37

ж 16-422
'Ill M I П1Л1.1И1;|;||!Д1тл11ИИМ1>11П'1Н<)ИЖ1Л1

i.toit 3 13

'А ГВД1 М IB М

Ж 18-661

4 года М 11-147

Ж 92-1266

5 лет м 55-165

ж 92-1505

Взрослые м 37-184

Ранняя фолликулярная фаза ж 73-551

Поздняя фолликулярная фаза ж 147-1285

Середина цикла ж 551-2753

Лютеиновая фаза ж 110-1652

Постменопауза ж <73

Таблица 3-14. Референтные значения эстрадиола при иммуноферментном анализе

Группа пациентов Пол Концентрация, пмоль/л

Леш младше 10 лет м, ж <130

Ицюслые

Фолликулярная фаза ж 26-650

Середина цикла ж 180-1420

Нкининоеая фаза ж 110-900

Пппминопауза ж 7-170

Свободный эстриол
Свободный эстриол — это стероидный гормон, синтезируемый в плаценте.
Основой для формирования гормона служат биохимические компоненты пече-
ни плода. Свободный эстриол участвует в процессе дифференцировки протоков
молочных желёз.
Метод исследования — ИФА (табл. 3-15),
Таблица 3-15. Референтные значения свободного эстриола при иммуноферментном анализе

Срок беременности, нед Содержание свободного эстриола, нмоль/л

6-7 0,6-2,5

8-9 0,8-3,5

10-12 2,3-8,5

13-14 5,7-15

is к; 5,4-21
'Aini'Mlill Ml '::ДЫИП ШДМИЛНИИ МПМО'НЮИ Ж1

I Нопч.

17-18

19-20 7,5 28

21-22 12-41

23-24 8,2-51

25-26 20-60

27-28 21-63,5

29-30

31-32 19,5-70

33-34 23-81

35-36 25-101

37-38 30-112

39-40 35-111

2 ОН- и 16-ОН-метаболиты зстрадиола в моче


Показано, что соотношение этих метаболитов в моче отражает метаболизм
эстрогенов в тканях и может иметь отношение к риску развития ряда патологий
молочной железы, включая рак. Исследовать 2-ОН- и 16-ОН-метаболиты эстради-
ола в моче целесообразно при лечении доброкачественных заболеваний молочной
железы препаратами, влияющими на обмен эстрогенов. Референтные значении
указаны в табл. 3-16.
Метод определения — ИФА.

Таблица 3-16. Референтные значения метаболитов эстрадиола в моче

Показатель Предменопауза Постменопауза

2-ОН-эстрадиол з-юо 1-30

16-ОН-эс ("радиол 2-40 0,6-10

Отношение 2-ОН/16-ОН 0,5-10 0,5-10

3.2. Молекулярные маркёры


рака молочной железы
Впервые возможность обнаружить неопластические клетки в клинических
образцах с использованием методов молекулярной генетики была продемонстри-
рована в 1991 г. Была показана возможность идентификации клеток с мутацией
гена р53 в образцах мочи у пациенток, имеющих идентичную мутацию в ткани
первичной опухоли мочевого пузыря. Позже ЮЗМОЖНОСТЬ использовать эти мето-
ды для диагностики онкологических заболеваний была продемонстрирована в
многочисленных исследованиях.
Основанием для внедрения молекуларно генетических методов в Онкологию
служит п'мргмсшмн концепция питогенеш июкичественных новообраэонний,
илвигямл' M I )11Д||) ш;Ш/|ПИЛ11ИИ М(Ш1ПШШ Ж( Hi 1Ы

при |!.iur молочной железы выделяет ряд последомтгльнЫЯ < гидий, раз
ПИЧ1ЮЩИХСЯ СШОЙ1 I Mil м и ЭПИТСЛИалЬНЫЯ K/ierl'()K про'ГОКОИ и ни ii ni.iicmi МОЛОЧНОЙ
1
жел! 1ы. 11ринято считать, что эти различия затрагивают фундаментальш.н сиой-
сти клеток: контроль пролиферации, апоптоз, дифференцировку.
Стадийность процессе! канцерогенеза можно представить в виде следующего
ряди возникновение свойств бессмертности —> гиперплазия I, II, III степени ->
возникновение собственно злокачественной опухоли (неоплазия, которую можно
разбить ни стадии: карцинома in situ, инвазивная карцинома, метастатическая
карцинома).
Реализация каждой стадии требует определённых молекулярных изменений.
Предполагают, что весь процесс требует от трёх до семи независимых случайных
событий, связанных с генетическими или эпигенетическими изменениями в функ-
ционировании ряда ключевых белков — регуляторов внутриклеточных процессов
(пролиферация и апоптоз).
Дли модели спонтанного рака молочной железы у мышей исследованы молеку-
лярные механизмы, сопровождающие развитие каждой из стадий. Возникновение
свойств неограниченной пролиферации сопровождается увеличением экспрессии
eye Bl, eye Bl-cdc2 и снижением р21 cip; гиперплазия I — повышением активности
eye D2-cdk4, p27/cdk2 и уменьшением ER/PR и р16 INK4a; гиперплазия II — уве-
личением eye D2-cdk4; гиперплазия III — появлением мутаций генов р53, циклина
D2, cdk, р34 и увеличением экспрессии теломеразы, НОХ, CD44v8, E6-AP; появле-
ние собственно злокачественного фенотипа сопровождается увеличением экспрес-
сии cdc2, cdk2, cdk4, eye Dl-cdk4, eye E, C/EBP-B, eIF2 alfa, p96.
Обнаруженные изменения экспрессии в регуляторах различных внутриклеточ-
НШ процессов при развитии спонтанных опухолей у мышей с высокой степенью
Ироятности могут соответствовать молекулярным процессам, сопровождающим
канцерогенез у человека. Основанием для таких выводов могут служить следую-
щие сравнения (табл. 3-17).

Таблица 3-17. Сравнение предопухолевых процессов у человека и животных

Процесс/маркёр Протоковая гиперплазия, мышь Протоковаягиперплазия, человек

Обрмошние опухоли Да Высокая вероятность

CR/PR Позитивные Позитивные

Хромосомная стабильность Анеуплоидные Анеуплоидные

Бессмертный фенотип Да Преимущественно да

Теломераза Повышенная активность Повышенная активность

Цикпин Д Повышенная активность Повышенная активность

Р27/Юр1 Повышенная активность Неизвестно

1,|ким образом, можно констатировать, что развитие опухоли сопровождается


Э1КОНОмернШ) изменением комплекса молекулярных свойств клеток молочной
жннмы. Эти изменения могут служить источником диагностической и прогности-
•щ кой информации.
И основе наблюдений могут лежать различные молекулярные процессы, кратко
суммированные и табл. .4-18.
IIAI.MI'AIIII'IIMt Ml lOJIhl HH(l(ir/liin«nn»Tvi

Таблица 3-1 В. Молекулярные м и х а н т ш И МИШИНИ при канцарпгвм я

Молекулярные мишени/мар-
Вид
кёры

I типически» пш1|шждения Хромосомные трашюкации 1(11,22), 1(14,18)


Точковые мутации р53, ras, ЕВ. raf В
Делеции BRCA1. BRCA2, р16
Альтернативный слайсинг Muc I, integrin, erbB-2, c-myc
Амплификация Ras, N-myc
Генетическая нестабильность микросаттелиты

1ипермегилирование Эпигенетические изменения р16, GSTP1, АРС, c-myc, I4-3-3O

Вирусная трансформация MMTV, HPV, HHV-8

1канеспецифические маркёры мРНК Эпигенетические изменения Мис-18, ароматаза, eye DI



Онухолеспецифические маркеры СА 15-3, КЕА, СА 72-4, ТПА

Очевидно, что различный характер изменений требует использования спе-


циализированных методов анализа. Для определения генетических повреждений
структуры гена используют методы прямого сиквенса, то есть определения после-
довательности нуклеотидов в ДНК, а также методы, основанные на изменении
«информации ДНК и зависящие от изменения её последовательности — SSCP или
гетеродуплекса. Используют также различные варианты полимеразной цепной
реакции (ПЦР), так называемые сайтспецифические ПЦР. В табл. 3-19 суммиро-
ваны основные различия методов анализа ДНК.
Таблица 3-19. Сравнение методов анализа изменений структуры ДНК

Метод Чувствительность Отличительные особенности

ПЦР 10 1 8 Обнаружение только локальных пере-


строек, высокая специфичность

Гибридизация 10 1 2 -10 1 4 Относительно низкая чувствительность

SSCP, гетеродуплексный анализ 1% мутантных молекул •

Сиквенс Неизвестно Обнаружение любого типа нарушений


(кроме изменения количества хромо-
сом), низкая чувствительность

Гибридизация с флюоресцент- Наличие неповреждённых клеток Только крупные перестройки, нагляд-


ными зондами — FISH ность

Для измерения времени жизни или процессинга мРНК существуют более слож-
ные методы. Среди них необходимо отметить метод количественного ПЦР, позво-
ляющий определять концентрацию мРНК.
Иммуногистохимические методы, которые определяют степень экспрессии
белка, — важная составляющая компонента в методах, изучающих функциони-
рование генов. Они позволяют определять наличие мутаций генов, когда удаётся
получить антитела, специфичные только к мутинтпой форме белка. Эту методику
широко используют для исследования р Й и других онкобелков.
Необходимо упомянуть также наиболее интенсивно развивающуюся техно-
логию, так отзываемую технологию биочипов (uiicroarray). Это технология
миниатюризации основных молекулярно-биологичоских методой, позволяющая
одшшргмшнп исследовать большое количество показателей, например количе-
ства белков 1) пиринг методом иммуноблотинга, количеств! различных мI*11К
MI тлииилидпнлииимшки i i
или мупцнй i пгн гря генов с помощью набора специфически л плигпнуклеотидных
яондо! при пом модном образце одновременно опрвдаляют до нескольких тысяч
ПОКЯЭЙТРЛРЙ Именно такой подход позволяет подойти к прИНЦКЯИВЛЬНО новым
методвМ ДИйГНОСТИКИ, когда исследование одновременно большого количества
покаявтелей позволяет говорить об «образе? исследуемого объекта. На принципе
анализа профиля экспрессии мРНК созданы чипы, позволяющие идентифициро-
вать гистологическую принадлежность опухоли, определять её метастатический
потенциал, строить прогностические модели и т.д.
Исследована частота изменений различных молекулярных признаков при раке
молочной железы человека. Эти изменения можно систематизировать по типу
контролируемых клеточных процессов. В табл. 3-20-3-23 указана частота, с кото-
рой возникают молекулярные признаки, сгруппированные по цитофизиолотче-
скому признаку.
Таблица 3-20. Молекулярные признаки рака молочной железы. Изменения рецепторов пролифера-
ции и дифференцировки

Ген Характер изменения Частота, %

EGFR Гиперэкспрессия 20-40

HER-2/neu Гиперэкспрессин 20-40

FGF1 Гиперэкспрессия 20-30

ER Гилерметилирование 50
PR Гиперметилирование 40

Таблица 3 - 2 1 . Молекулярные признаки рака молочной железы. Регуляторы клеточного цикла

Ген Характер изменения Частота, %

Ha-ras Мутации 5-10

c-src Гиперэкспрессия 50-70

14-3-За Гиперметилирование 90

рНВ1 Инактивация 20

Циклин Д Гиперэкспрессия 35-45

c-myc Амплификация 5-20

Таблица 3-22. Молекулярные маркёры рака молочной железы. Регуляторы апоптоза

Ген Характер изменения Частота,

Р53 Мутации 30-40

bcl-2 Гиперэкспрессия 30-45

Таблица 3-23. Молекулярные признаки рака молочной железы. Молекулы адгезии и протеазы

Ген Характер изменения Частота, %

E-кадгерин Снижение экспрессии 60-70

Катепсин-D Гиперэкспрессии 20-24


ММРя Гиперэкспрюш 20-80


MMhiirmui

и t.iiuu иыости от MexiHHiMQB наблюдаемых и имигнии и< польяуют I пецифиш


< кие методы обнаружения. Если нарушения * w 1вны и> структурой ДНК. то при
мгнии)т методы I иИ* анализа, SSCP млн гетеродуплек( ов, гибуидизации, FISH или
методы прямого сиквенса.
Вели нарушения связаны с изменением экспрессии м1'ЧК, то используют мето-
ды количественного ПЦР или гибридизации. Изменение уровня продукции специ-
фических белков, получивших название онкомаркёров, определяют на основании
мимо- или ооликлональных антител, РИА, ИФА или иммунофлюоресценции.
Использование молекулярных маркёров при новообразованиях молочной
железы позволяет проводить:
о диагностику;
<• оценку степени распространённости;
•о- мониторинг процесса лечения;
<> прогноз;
-о оценку лекарственной устойчивости.
ДИАГНОСТИКА
Для диагностических целей можно использовать как плазму (или сыворотку
крови), так и патологическую ткань молочной железы. В качестве мишеней наи-
более целесообразно исследовать мутации гена р53, гиперметилирование промо-
торов генов р16 и 14-3-За. Уровень экспрессии мРНК маммоглобина также может
быть информативным.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время набор исследуемых молекулирнм-
гепетических маркёров для диагностики как рака молочной железы, так и злока-
чественных заболеваний других локализаций, находится в стадии интенсивного
изучения и нет устоявшейся точки зрения, какие показатели наиболее инфор-
мативны. Именно поэтому приведённый выше список маркёров может служить
только ориентиром, а дальнейшие исследования позволят его уточнить.
Клиническое использование молекулярно-генетических тестов зависит от чув-
ствительности, специфичности, доступности (удобности и стоимости) и примени-
мости результатов для пациента.
Чувствительность — количество правильно идентифицированных пациептпи
среди больных раком. Для методов молекулярной генетики это означает коли-
чество опухолевых клеток, в которых найдены изменения, и способность теста
обнаружить патологические клетки в клиническом образце. Известно, что генети-
ческие изменения закономерно встречаются в опухолевых клетках, но нет харлк
терных признаков, свойственных всем клеткам при том или ином типе опухоли
Например, мутации р53 встречаются в 20-70% случаев рака молочной железы,
поэтому молекулярно-генетические методы будут ограничены этими показате
лями. Использование двух маркёров, основанных на точечных мутациях в диух
генах (например, k-ras и р53), позволяет повысить чувствительность до 60%. Для
некоторых форм рака использование маркёров микросателлитной нестабильно-
сти позволяет повысить специфичность до 95% (по сравнению с цитологическим
методом, дающим 50%), например, при раке мочевого пузыря.
Специфичность молекулярно-генетических признаков
Поскольку мутации — характерная черта злокачественных клеток, ожидают,
что молекулярно-генетические методы будут иметь высокую специфичность.
С другой стороны, поскольку процесс злокачественной трансформации мпогп
стадийный и длительный, можно ожидать, ЧТО Те или иные мутации вероятны и
при предопухолевых процессах, например при гиперплазия* и дисшшэиях, что и
покаэышт ряд исследований. Дополнительные m следования должны прояснить
реальные оценки для специфичности конкретных показателей.
/{нпгиоотим нлглплстпянной предрасположенности к раку молочной железы
н п.п ronuiff время доказано, что наличие определенны* генетических нариан-
кш (,н||ц/1п1) ряда WHOB повышает риск развития рака молочной железы.
И i.iiiii ) 2'\ пршедён список генов, мутации которых повышают риск развития
plKi МОЛОЧНОЙ йелвэы, и ряда генов, изучение которых продолжается.
Таблица 3-24. Гены и гены-кандидаты, связанные с раком молочной железы

Ген Связь с наследственными вариантами Функция

BRCA1 Связан с наследственной формой Контроль пролиферации при поврежде-


нии ДНК

BRCA2 Связан с наследственной формой Контроль пролиферации при поврежде-


нии ДНК

СИЕК2 Кандидат Контроль двунитевых разрывов ДНК

р53 Связан с наследственной формой Контроль пролиферации при поврежде-


нии ДНК

ATM Связан с наследственной формой Контроль пролиферации при поврежде-


нии ДНК

PTEN Кандидат Негативный контроль сигнала проли-


ферации

СУРГА1. CYP2D6 Кандидаты Метаболизм эстрогенов

GSTPI, GSTMl.GSTTt Кандидаты Метаболизм канцерогенов

Наличие мутаций генов BRCA1 или BRCA2 значительно увеличивает вероят-


ность рака молочной железы. В случае мутации гена BRCA1 её оценивают в 80%
(вероятность развития рака до достижения 70 лет). Интересно, что мутации гена
ИКСА1 относительно редко встречаются в спорадических типах рака молочной
железы. Можно предположить две причины такого явления. Первая заключается
в том. что механизмы возникновения спорадического и наследственного рака раз-
личаются, вторая в том, что мутации при спорадическом раке носят другой харак-
тер и не определяются методами, используемыми для наследственного рака. Этот
вопрос активно исследуют в настоящее время ещё и потому, что подобную ситуа-
цию наблюдают и при других наследственных формах рака (опухоль Вильмса,
наследственный колоректальный рак). В обоих случаях мутации маркерных генов,
снойственных наследственным вариантам, отсутствуют в спорадических формах
рака. Следует подчеркнуть, что наследственная и спорадическая формы рака
молочной железы различаются клиническим течением. Наследственная форма
рака имеет более благоприятный прогноз,
В настоящее время для выявления наследственной предрасположенности к раз-
питию рака молочной железы принято исследовать аллельные варианты (SNP от
английского sigle nucleotide polymorphism) для генов BRCA1 и BRCA2.
ПОКАЗАНИЯ К генетическому исследованию;
о множественные первичные опухоли в одном органе;
Ф множественные первичные опухоли в различных органах;
ф билатеральные первичные опухоли в парных органах;
• мультифокальность внутри одного органа;
«• появление опухоли в раннем возрасте;
<> один и более близких родственников с тем же типом опухоли;
5 два родственника и более с опухолями ОДНОЙ локализации;
MI ищи ii

•>; дни родственника и более ( опухолью, итмиенщсЙ! >• к гемейному ршку;


о дна родственника и б о л н с р е д к и м и i|>ii|iM.i. in ptKi;
• три родственника пли более » двух поколениях с опухолями одной локалиа*"
ции.
Выявить наличие неблагоприятных вллельных вариантов генов можно, напри-
мер, с помощью наборов производства фирмы ООО «ДНК диагностика* (Россия),
предназначенных для того, чтобы определять полиморфизм одиночных нуклео-
1идов геному человека, используя метод аллель-специфичной ПЦР и регистрируя
накопление ДНК в ходе реакции.
В настоящее время принято несколько вариантов профилактического лечения I
случаях, когда обнаружен неблагоприятный аллель.

Методы лечения при наследственной предрасположенности к раку молочной


железы, при выявлении неблагоприятных вариантов (аллелей) генов BRCA1,
BRCA2
В настоящее время рекомендуют различные варианты профилактического Нам
ния женщин в постменопаузе:
• мастэктомия;
• гормонотерапия антиэстрогенами;
о овариэктомия (salpingo-oophorectomy).
Основанием для второго и третьего вида лечения служит серьёзная вероятность
возникновения злокачественных заболеваний другой локализации при патологи-
ческом BRCA 1/2-генотипе (рак желудка, толстой кишки, эндометрия, поджелу-
дочной железы, меланомы, мочевого пузыря, опухолей головы и шеи и др.).
Предварительные результаты рандомизированного исследования, в котором
изучали действие тамоксифена и ралоксифена среди носительниц патологических
генов BRCA1 и BRCA2 уже продемонстрировали, что риск развития рака молоч-
ной железы уменьшился у них на 45%. Применение овариэктомии показало, что в
неоперированной группе у 20% женщин развился рак яичника и у 42% — РМЖ в
течение 11 лет, при этом в прооперированной группе РМЖ выявили только у 20%
больных.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ОПУХОЛИ


Для выявления метастазов опухоли в лимфатические узлы при РМЖ
молекулярно-генетические методы более информативны, чем гисто- и иммунпги
(тологические исследования. Это объясняется высокой чувствительностью метода
ПЦР. При использовании молекулярно-генетических методов микрометастазы и
остаточные опухоли при экономных резекциях выявляют на 35% чаще по сравне-
нию с традиционными методами исследования. Для рака молочной железы можно
использовать анализ мРНК таких маркёров, как цитокератин-19, цитокератин-20,
теломераза, маммаглобин. Однако лучшим соотношением чувствительности и
специфичности обладает показатель мРНК цитокератина-19.
Кроме того, методы молекулярно-генетического анализа можно использовать
для того, чтобы обнаружить циркулирующие опухолевые клетки в перифериче-
ской крови, что может служить дополнительным фактором, отражающим степень
распространённости опухоли, или фактором прогноза.
Для определения мРНК цитокератинов-!1) и -20 в Пиоптатах лимфатических
узлов или в другом биологическом материале используют методы количественно-
го ПЦР или другие варианты ГЩР-аналиМ.
Выявление м!'НК цитокератина в образце лимфатических узлов свидетельству
ет о наличии метастазов, Диагностическая кффектинность метода очень высокая
М0НИМРИН1 ПРОЦЬССА ЛЕЧЕНИЯ
Дни мониторинг! процесс! лечения исследуют плавыу или ewioponcy крови.
г ipiI ним и качестве генетических маркёров используют тс же покдотели (мута-
ции), что N для диагностики. Обнаружение в периферической крови мутантных
форм ДИК. характерных для первичной опухоли (после проведённого лечения),
говорит 0 наступлении рецидива. Применение молекулярно-генетических тестов
позволяет обнаружить рецидивы на 6-8 мес раньше клинических проявлений.
/(ли мониторинга опухолевого процесса также считают эффективным определе-
ние концентрации антигенных онкомаркёров в периферической крови с помощью
ИФА или РИА. В отличие от генетических маркёров, схема применения которых
находится в стадии становления, для антигенных маркёров при раке молочной
железы применяют, как правило, следующий вариант.
• До начала исследования измеряют содержание маркёров СА15-3, КЭА (СЭА,
РЭА), ТРА (ТПА), СА 72-4, наиболее часто проявляющихся при РМЖ, и
определяют спектр изменённых маркёров.
• Через 2-3 нед после операции определяют повторно концентрацию тех маркё-
ров, которые были изменены. Если содержание хотя бы одного из них повы-
шено, :ITO может служить показателем нерадикальности лечения.
• I [сследуют маркеры каждые 4-6 мес. Повышение содержания свидетельствует
О наступлении рецидива (за 3-6 мес до начала клинических проявлений).
• Исследование концентрации маркёров на фоне проводимого лечения (химио-
iDui лучевого) — маркёр эффективности.
11ормы /[ля онкомаркёров, которые целесообразно исследовать при РМЖ, при-
ндены ниже.
Раково-эмбриональный антиген
Этот показатель повышен, по данным разных авторов, у 50-60% больных
РМЖ.
В табл. 3-25 приведены референтные значения для ИФА метода.
Таблица 3-25. Референтные значения концентрации раково-эмбрионального антигена при имму-
нпфгрментном анализе

Концентрация раково-эмбрионального антигена,


Группа пациентов Здорового населения, %
нг/мл

Некурящие 99 <5

1 5,Ы0

Курильщики 95 <5

4 5,1-10

1 >10

Углеводный антиген 15-3 (СА 15-3)


I [адышенную концентрацию, по данным разных авторов, наблюдают у 30-60%
первичных больных РМЖ. Показатель важен для динамического наблюдения
больных раком молочных желёз. Нормальное значение (ИФА) для здоровых небе-
ремСННШ женщин — 0-26,9 ЕД/мл.
Углеводный антиген 72-4 (СА 72-4)
Показатель повышен более чем у 30% больных раком молочных желёз.
Референтные значения для ИФА-мстода менее (»,9 ЕД/мл.
"AUH'Mliir Ml ИРД1И i м

Тканевый попипчптидмыи антиген цитакиряшипн it. 18, 19 (ТПА, ТРА)


Показатель повышен у 6 0 4 больных в случае метастатически* форм рака и
важен дни доклинического ВЫЯВЛенИЯ рецидивов, и метастаапн. Референтные зна-
чения для ИФЛ метода • 55 ЕД/л.
ПРОГНОЗ
В качестве факторов прогноза в настоящее время используют такие молеку-
лярные признаки, как степень экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона и
IIMK-2/neu, которые исследуют методами иммуногистохимии или Р15Н-анали34.
Отрицательными факторами прогноза считают наличие мутаций в гене р53 пин
высокую степень его экспрессии, однако целесообразность исследования про
должают обсуждать? так же как и измерение уровня экспрессии маркеров bcl-2.
Ьах, EGFR и др. В настоящее время и эти показатели не стали стандартными мри
обследовании больных с раком молочных желёз.
Для построения прогностических моделей, по-видимому, наиболее першек
тивен подход с использованием биочипов, позволяющих исследовать большом
спектр как тканеспецифических, так и опухолеспецифических признаков, анали-
зируя уровни экспрессии белков или мРНК или спектр мутаций специфического
набора генов.
В то же время общепризнаны такие молекулярно-биологические характеристи-
ки опухоли, как плоидность и активность пролиферации, которые можно оцени-
вать различными методами (иммуногистохимический, проточная цитофлуоро-
метрия). Последний метод стандартен для одновременной оценки плоидности и
показателей пролиферации опухолевых клеток.
Для характеристики степени анеуплоидии клеток опухоли рассчитывают индекс
ДНК, который вычисляют, ориентируясь на положение С,-фазы ДИПЛОИДНОГО
пика, то есть на отношение медианы С^фазы диплоидного пика (xr]G1) к значению
медианы С^фазы анеуплоидного пика (х А ) .
И =х /х
ДНК cpGA/ A cpG1*

Плохой прогностический признак — анеуплоидный пик (индекс плоидности


больше 1,05 или меньше 0,95) и индекс пролиферации больше 20%.
ОЦЕНКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ
Лекарственная устойчивость связана с:
• изменением транспорта препаратов через мембрану (ген MDR1 и др.);
<f повышенной активностью детоксицирующих систем;
-о- повышенной репаративной способностью ДНК;
• нарушением регуляции апоптоза.
Оценка уровня экспрессии MRP позволяет определить устойчивость опухоли к
таким препаратам, как доксорубицин, винкристин, этопозид, колхицин. Показано
также, что увеличение экспрессии bcl-2 и снижение р53 — признаки лекарственной
устойчивости, поэтому, чтобы оценить данный параметр у опухолей молочной
железы, рекомендуют определять уровень экспрессии генов MDR1, MRP, а также
уровень экспрессии и мутаций белков-регуляторов апоптоза — р53, bcl-2, bax.
Вторым важным аспектом применения молекулярных методов анализа стало
внедрение новых методов химиотерапии, основанных на знании патогенеза опу-
холи. К таким препаратам относят, например, Трастузумаб, представляющий собой
моноклоиальные антитела против HHK2/tien рецепторов семейства эпидермоид-
ного фактора роста (EGFR). Отсутствие экспрессии этих рецепторов па поверхно-
сти опухолевых клеток делает бессмысленным использование препарата, поэтому
ДЛЯ назначения терапии необходимо иммуногистохимическое исследование пли
FISH нп педомнир на наличие экспрессии маркера HER2/neu.
ion МЛМИ'ЛПК'НЫ! Ml ШЛМИССШЛПИЛНИИМОМОЧНИИЖН»

I'IIKHM ofipa.ioM, ингдргние молекулярно-генетическия ютодо! и< следования в


и ческу ю практику позволит повысить эффективность дшгностики имони-
тиринп, .1 Т1КЖС получить полую информацию (например, оценку лекарственной
устойчивости) для повышения эффективности противоопухолевой терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Белохвостое А.С, Румянцев А.Г. Онкомаркёры: Пособие для врачей. — М.: МАКС-Пресс,
2003. - 93 с.
Мандельштам М.Ю., Голубков В.И., Ламбер ЕЛ. и др. Поиск часто встречающихся мута-
ций предрасположенности к раку молочной железы // Генетика. — 2001. — Т. 37, № 12. —
С. 1681-1686.
Ориновский М.Б., Ожерельев А,С, Кушлинский Н.Е. Рак молочной железы. Тканевые
маркёры в оценке метастазирования и прогноза. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2003. —
250 с.
Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. — М.: Лабинформ, 1997. -
У42 с.
Чехун В.Ф., Шишова Ю.В. Современные взгляды на механизмы формирования лекар-
ственной устойчивости опухолей / / Онкология. — 2000. — № 1-2. — С. 11-14.
Case-Green S.C., Mir K.U., Pritchard C.E. et al. Analysing genetic information with DNA arra-
ys // Current Opinion in Chemical Biology. - 1998. ~ Vol, 2. - P. 404-410.
I'lills I.G.. PulfordD.J., WylieA.A. etal. Genomic Imprinting: Implications for Human Disease//
Amu. J. Path. - Vol. 154, N 3. - P. 635-647.
Evans D.G.R., Buhnan M., YoungK. et al. Sensitivity of BRCA1/2 mutation testing in 466 breast/
«iv.iiiiiM cancer families//J.med. Genet. - 2003. -Vol.40. - P. 107-109.
Medina D. Biological and molecular chracteristics of the premalignant mouse mammary
|lind // BBA. - 2002. - Vol. 1603. - P. 1-9.
Narad S.A., Foulkes W.D. BRCA1 and BRCA2:1994 and beyond // Nature reviews. Cancer. -
2004. Vol. 4. - P. 665-672.
Глава 4
Патоморфологические методы
исследования молочной железы
4.1 Цитологическая диагностика заболеваний
молочной железы
ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА
Цитологический метод признан полноценным методом морфо-
логического анализа. Он основан на изучении и оценке клеточного
материала, полученного различными способами из патологического
очага. Цитологическое исследование в совокупности с клиниче-
скими и лучевыми данными считают одним из основных методом
современной диагностики патологии молочных желёз. Его досто-
инства — простота, лёгкая повторяемость, быстрота, дешевизна, его
можно использовать для того, чтобы изучать динамику морфоло-
гических изменений в течение заболевания и в процессе лечения,
а также для того, чтобы проводить массовые профилактические
осмотры и выбирать группы риска с последующим наблюдением.
МАТЕРИАЛ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
• Пунктаты опухолевидных образований молочной железы.
• Пунктаты регионарных лимфатических узлов.
• Пунктаты уплотнений в области рубца после хирургических
вмешательств.
• Отпечатки и соскобы с эрозированной поверхности соска.
• Отпечатки с поверхности разрезов и кусочков ткани.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПРОЦЕССЫ (ДИСППАЗИИ, ОПУХОЛИ,
ВОСПАЛЕНИЯ)
Киста
Для простой кисты (рис. 4-1, см. цв. вклейку) характерно наличие
в осадке крупных светлых уплощённых клеток стенки, выстилающей
кисту. Фон мазка составляют бесструктурные массы, макрофаги.
В осадке из папиллярной кисты определяют ветвящиеся скопления
из мелких клеток кубического эпителия,
Доброкачественная гиперплазия
К препарате присутствуют клетки кубического эпителия, рас-
положенные в виде скоплений пни разрозненно (рис. 4-2, см. ни.
1КЛ*Йку), Пролиферация определяется степенью выраженности
ПЛШМПГФОПШИ'НОКИ! ММОДЫ ИССШДИНЛМИЯ MIlllii'lMiu м ill il.i

дисплмни, Выдгш три степени дисплазии, крнйннл щ ьптпрыч тяжёлая


ятипич!СК1Я гиперплазия. При гинекомастии клеточный пктни нпнлшичен кле-
ТОЧНОМу и» гму при доброкачественной гиперплазии.
Эпителиальные опухоли
Для иутрипротоковоЙ папилломы в препарате (рис. 4-3, см, цв. вклейку)
характерно наличие эритроцитов (свежих и изменённых), гемосидерофагов, ком-
плексов из мелких клеток кубического эпителия в виде папиллярных структур.
Фиброэпителиальные опухоли
Фиброаденома (рис. 4-4, см. цв. вклейку). В мазках находят клетки кубиче-
ского эпителия в виде ветвящихся скоплений, иногда фон препарата составляют
так называемые «голые» ядра. Дифференциальную цитологическую диагностику
между доброкачественной железистой гиперплазией и фиброаденомой провести
трудно.
Листовидная опухоль
Характеризуется сочетанием эпителиальных клеток и неэпителиального ком-
понента (рис. 4-5, см. цв. вклейку), представленного чаще всего слизевидными
массами, фибробластами, «хрящевыми» клетками. Наличие полиморфизма и ати-
нип клеток позволяет заподозрить злокачественный характер роста.
Острое воспаление — мастит
Мри остром воспалении выявляют значительное количество нейтрофильных
лейкоцитов.
Специфическое воспаление чаще всего представлено туберкулезным масти-
том, в этом случае обнаруживают эпителиоидные клетки, гигантские клетки
Пирогова-Лангханса. Фон препарата составляют нейтрофильные лейкоциты,
макрофаги, гистиоциты (рис. 4-6, см. цв. вклейку).
При неспецифическом воспалении наблюдают значительное количество
клеток воспалительного инфильтрата.
Липогранулёма
В мазках обнаруживают ксантомные клетки и клетки продуктивного воспале-
ния (рис. 4-7, см. цв. вклейку).
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Протоковый рак
Для протокового рака характерно наличие в мазках большого числа умеренно
полиморфных эпителиальных клеток, располагающихся разрозненно, скопле-
ниями и пластами (рис. 4-8, см. цв. вклейку). Морфологические свойства клеток
солидного, умеренно дифференцированного, низкодифференцированного и ана-
иластического рака сходны.
Особые гистологические варианты рака молочной железы
При медуллярном раке (рис. 4-9, см. цв. вклейку) в мазках обнаруживают
ПЛеОМорфные эпителиальные клетки, фон препарата составляют лимфоидные
элементы.
I [ри папиллярном раке клеточные элементы формируют сосочковые структу-
ры, клетки мономорфны, небольших размеров (рис. 4-10, см. цв. вклейку).
Для аденоидно-кистозного рака (рис. 4-11, см. цв. вклейку) типич-
ны относительно мономорфные эпителиальные клетки с высоким ядерно-
цип'плазматическим соотношением. Помимо клеточный элементов, и препаратах
находятоксифильные гомогенные массы и виде округлых образований - цлров».
11А10М(М'Ф(]||01ИЧн;ки1 M I I иди ИМ ШД"ПЛ1

I [аличис мономорфпых клеток и ••иыриц- мри/ьич циммр.шмам характерный вид


it позволяет унгрщнп диагностировать эту опухоль
При коллоидном раке обнаруживают слшевидную i еровато синеватую массу,
it которой расположены группы гиперхромных умеренно полиморфных эпители-
ВЛЬНЫК клеток (рис. 4-12, см. цв. вклейку).
It препаратах коллоидного рака с перстневидными клетками определяют
клетки с вакуолями, оттесняющими ядро к периферии («перстневидные»).
11ри раке Педжета в соскобе с эрозированной поверхности обнаруживают круп
мыс клетки С обильной светлой цитоплазмой в сочетании с клетками инфильтрн
рующего Протокового и неинфильтрирующего рака (рис. 4-13, см. цв. вклейку).
Для мета пластического рака (плоскоклеточного) типично наличие в мазках
полиморфных эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами и узким ободком
базофильноЙ цитоплазмы (рис. 4-14, см. цв. вклейку).
Доброкачественные и злокачественные мезенхимальные опухоли отно
ентся к редким заболеваниям молочной железы. Большинство мезенхимальных
опухолей неспецифично для этого органа. Клинически и маммологически они
могут имитировать РМЖ. Цитологическая диагностика возможна при достаточ-
ном количестве материала и хорошо сохранённых клеточных элементах. Чаще
всего материал представлен так называемыми голыми ядрами, что затрудняет
характеристику патологического процесса.
НОРМАЛЬНОЕ СТРОЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
У женщины репродуктивного возраста молочная железа состоит из 15-20 отдель-
ных желёзок, разделённых прослойками соединительной и жировой ткани.
Выводные протоки этих желёзок отходят от расширенных молочных синусои,
служащих резервуарами для накопления молока в период лактации, и открыва-
ются на вершине соска. В молочные синусы впадают многочисленные ветвящиеся
и анастомозирующие между собой молочные протоки, которые заканчиваются
гонкими слепыми трубочками — альвеолярными молочными ходами. Во время
Переменности и лактации они дают начало секреторным альвеолам. Таким обра-
зом, молочная железа состоит из множества мелких долек, или так называемых
терминальных протоково-дольковых единиц, лежащих в рыхлой соединительной
ткани и образованных конечным протоком с отходящими от него альвеолами.
Терминальная протоково-дольковая единица — морфофункциональная оснона
молочной железы.
У девочек в период полового созревания происходит интенсивное формиро-
вание секреторных отделов. В репродуктивном возрасте секреторная активность
растёт в овуляторном периоде и падает во время менструации.
С наступлением климактерического периода или после кастрации молочная
железа претерпевает обратное развитие и происходит атрофия концевых отделов
желёзок.

4.2. Воспалительные заболевания молочной железы


НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Острые маститы возникают, как правило, в период лактации. Чаще всего
заболевание вызвано стафилококковой или стрептококковой инфекцией, боль-
шую роль в его патогенезе играет застой молоки. Мри прогрессировании процесса
формируется абсцесс молочной железы, и ИЦЮТОрШ случаях осложнённый ofipa
зованием фистулы,
и отсутствие лактации воспаление отмечают при эктазии крупных протоков.
Протоком* вктазия наиболее часто встречаемое изменение крупных прото
пои у женщин и во фасте 30 71) пет. Дни данной цитологии характерно расширение
1
1Q4 млшмш'Фппши'Нгш MI тдит.иидчнлничммим ,.

проток! < прридуктальным воспалением (как правило, хроническим) и


(рис. -I I '>. i м. ц|, вклейку).
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
К нимОТНОСЯТтуберкулёзный мастит, саркоидоз, идиопатический гранулема-
ТОЗНЫЯ мастит, склерозирующий лимфоцитарный лобулит.
Туберкулёзный мастит
При туберкулёзном мастите наблюдают узловатые уплотнения и полости в толще
железы. При гистологическом исследовании в препаратах находят характерные
туберкулёзные гранулёмы. Дифференциальную диагностику следует проводить с
Сифилисом молочной железы, грибковыми и паразитарными инфекциями. Для под-
тверждения диагноза необходимо выявить микобактерии туберкулёза при окраске
гистологических или цитологических препаратов по Цилю-Нильсену либо при
росте микроорганизмов в посеве материала пунктата или выделений из соска.
Саркоидоз
Саркоидоз молочной железы встречают редко, обычно в виде одиночных или
Множественных узелков. Рентгенологическая картина неспецифична. При гисто-
ЮГИЧеском исследовании в препаратах обнаруживают эпителиоидно-клеточные
гранулёмы с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и фиброз окружающих
гхяней; воспаление часто наблюдают в центре долек. Диагноз саркоидоза ставят
ппс не исключения туберкулёзного мастита и при отсутствии других причин грану-
«матозното воспаления. Следует помнить, что изредка саркоидозные гранулёмы
сопровождают РМЖ.
Идиопатический гранулематозный мастит
Характерно гранулематозное воспаление в центрах долек. Заболевание женщин
репродуктивного возраста часто развивается после беременности. Пальпаторно
определяют мягкий болезненный узел, на рентгенограммах его плотность неравно-
мерна. При гистологическом исследовании в препаратах обнаруживают воспали-
тельный инфильтрат, состоящий из эпителиодных, ксантомных и многоядерных
клеток, в том числе типа Пирогова-Лангханса, а также нейтрофилов, эозинофи-
лов, лимфоцитов и плазматических клеток; наблюдают изъязвление эпителия
протоков. Заболевание предположительно связано с проникновением секрета в
перилобулярную соединительную ткань. Дифференциальную диагностику про-
водят с другими гранулематозными поражениями. При постановке диагноза,
особенно по материалу биопсии, следует проявлять особое внимание, поскольку
гранулематозная реакция в некоторых случаях может сопровождать РМЖ.

Склерозирующий лимфоцитарный лобулит


Склерозирующий лимфоцитарный лобулит — хроническое воспалительное
поражение молочной железы с образованием перилобулярных и периваскуляр-
НЫХ шшфоцитарных инфильтратов (рис. 4-16, см. цв. вклейку). Считают, что оно
имеет аутоиммунную этиологию. Пальпаторно определяют уплотнение в молоч-
imii железе. Маммографическая картина неспецифична, при УЗИ обнаруживают
гипоэхогенный узел с анэхогенными включениями,
Поражение молочной железы при системных заболеваниях соединительной
ткани (коллагенозах)
И редких случаях может возникать поражение молочной железы при узелковом
перивртериите, различных системных васкулитах, гранулематозе Вегенера.
Тканевая реакция на имплантат
Тканевую реакцию на имплантат, в \ ум mm ш гакже можно считать хроническим
воспалением. Ранее жидкий силикон вдедили мрнмп в ткань молочной желгзы, что
И Л Ш М Ш ' Ф Ш Н И И Ч М Ж И ! Ml m n i . l t i M ШДИНЛМИИМПМПЧНОЙ +1111 ll.l

1
иьпынало раинитие гранулематозной реакции на инородное тело, г> нестояще*
время имшинтаты имеют оболочку иээластии ИЛИ полиуретана и содержат сили-
коновый гель. Вокруг таких имплантапш образуются фиброзные капсулы, иногда
С ПССВДОСИНОВШЛЫШМН изменениями ни внутренней поверхности (рис. 4-17, см.
цв. вклейку). Утечка силикона при нарушении целостности оболочки приводит к
формированию гранулём инородных тел.
Наблюдают также различные воспалительные поражения кожи и подкожной
жировой ткани молочных желез, но их не относят к заболеваниям собственно
молочной железы.

4.3. Склеротические изменения молочной железы


Доброкачественные склеротические изменения молочной железы развиваются
в терминальных протоково-дольковых единицах.
СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ АДЕНОЗ
Данный доброкачественный пролиферативный процесс обусловлен нарушен
ным соотношением эпителиального, миоэпителиального и стромального компо-
нентов в терминальных протоково-дольковых единицах. Различают солидарный
и множественный склерозирующий аденоз. Заболевание наблюдают в любом
возрасте (чаще в пре- или перименопаузальном), протекает оно бессимптомно.
На маммограммах определяют узел с микрокальцинатами, иногда картина сходна
с раком. Процесс носит пролиферативный характер без атипии, при гистологиче-
ском исследовании в препаратах обнаруживают извитые, вытянутые или обли-
терированные железы и трубочки, окружённые миоэпителиальными клетками
в клеточной или склерозированной строме (рис. 4-18, см. цв. вклейку). Может
возникать апокриновая метаплазия эпителия («апокриновый аденоз»). При мас-
сивном поражении формируется так называемый нодулярный, или туморальпый.
аденоз.
Склерозирующий аденоз может напоминать инфильтрирующий протоковый
рак низкой степени злокачественности, особенно при апокриновой метаплазии
с клеточным полиморфизмом. Процесс иногда сочетается с атипической про-
токовой и дольковоЙ гиперплазией, неинвазивным и инвазивным раком. При
дифференциальной диагностике проводят иммуногистохимическое исследование
с целью обнаружить миоэпителиальные клетки.
РАДИАЛЬНЫЙ РУБЕЦ
Впервые заболевание описал С. Семб в 1928 г. Это доброкачественное скле-
ротическое поражение молочной железы, для которого характерен центральный
фиброзный рубец, окружённый радиально расположенными протоками и долька-
ми с различной степенью выраженности пролиферативных и кистозных измене-
ний (рис. 4-19, см. цв. вклейку). Данную патологию наблюдают в любом возрасте.
Процесс может быть множественным и билатеральным. Обычно её обнаруживаю!'
случайно при гистологическом исследовании, реже (если размеры довольно
крупные) это пальпируемое образование, по плотности напоминающее рак. Как
и склерозирующий аденоз, радиальный рубец может сочетаться с атипической
дольковой и протоковой гиперплазией, а также раком. Для дифференциальной
диагностики проводят иммуногистохими'кч кое исследование с целью выявления
миоэпителиальных клеток.

4.4. Эпителиальные новообразования молочной железы


С о т о ю Серологической классификации опухолей молочной желейы ВОЗ
(Pathology & < inirius Tumors о) the Вгмй ind Female Genital Organs, [ARC-Ргеи,
l.von. 21MH). t р о т шичч'лиальных imuondpiiioiniitnh молочной железы выделяют:
KM. МЛШМШ'ФШНИИ'НГКИ! И01 111ДМЦЛ11ИНМ"1И>Ч1И1ИЖМ1П1.

• инфильтрирующие <|>ормм рака;


1
• iiprMp.iMHii.ic и 1МГМПШИ, включающие дольконыг и прошипим* П11Г
о долькодую нюплаэию:
ДШПКОВЫЙ pan in situ;
о путрипротоковые пролиферации (неоплазии):
простую протоконую гиперплазию,
атипическую протоконую гиперплазию,
протоковый рак in situ;
• внутрипротоковые папиллярные неоплазии;
о- центральную папиллому,
• периферическую папиллому,
• внутрипротоковый папиллярный рак,
«• внутрикистозный папиллярный рак.
ИНФИЛЬТРИРУЮЩИЕ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Гистологическая классификация инфильтрирующих форм рака молоч-
ной железы
• Инфильтрирующий протоковый рак, без других уточнений (БДУ):
<> рак смешанного типа;
о плеоморфный рак;
• рак с гигантскими клетками типа остеокластов;
<> рак со структурами хорионкарциномы;
» рак с участками меланомы.
• Инфильтрирующий дольковый рак.
• Тубулярный рак.
• Инфильтрирующий криброзный рак.
• Медуллярный рак.
• Муцинозный рак и другие опухоли, богатые муцином:
о- слизистый рак.
• Цистаденокарцинома и цилиндроклеточная муцинозная карцинома.
• Перстневидно-клеточный рак.
• I к'йроэндокринные опухоли:
• солидный нейроэндокринный рак;
-о атипический карциноид;
• мелкоклеточный/овсяноклеточный рак;
о крупноклеточный нейроэндокринный рак.
• Инфильтрирующий папиллярный рак.
• Инфильтрирующий микропапиллярный рак.
• Апокриновый рак.
• Метапластические формы рака:
• чисто эпителиальные метапластические формы рака,
- плоскоклеточный рак,
аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией,
железисто-плоскоклеточный рак,
мукоэпидермоидныи рак;
о смешанный эпителиальный/мезенхимальный метапластический рак.
• Липидно-клеточный рак.
• (декретирующий рак.
• ОнкоцитарныЙ рак.
• Аденоидно-кистозный рак.
• Ацияоэно-клеточныЙ рак.
• 1ликогенсп/и'ржащий светлоклеточный рак.
• ОПоцепный рак.
• Воспалительный put
ПЛШМШ'ФШИНИЧПЖШ Ml IDJIULHIIII ММНЛИИМ M 'llinn *м ш ...,

Инфильтрирующий протиковыи рак


Наиболее распространенная форми инфшп/грирующего рака молочной жеяевы
(•to 75% его общего количвстм).
Опухолевые Клетки при этой форме река образуют разнообразные железистые,
грабекулярНЫе. альвебЯЯрНИе и солидные структуры (рис. 4-20, см. цв. вклейку).
Эпителиальный компонент расположен в фиброзной строме, степень выражен-
ности которой различна. При отсутствии других специфических типов опухоли
процесс обозначают, согласно Гистологической классификации ВОЗ, как инфиль
фирующий протоковый рак без дальнейших уточнений (ЕДУ).
Инфильтрирующий протоковый компонент должен составлять более 50% всех
эпителиальных опухолевых структур в различных полях зрения и срезах опу-
холевого узла. Если количество протоковых структур составляет от 10 до 4()%,
то гистологический тип новообразования следует расценивать как смешанный.
обязательно указывая другие составляющие (например, инфильтрирующий про-
токовый и дольковый рак). Количество смешанных форм рака достигает 5%
инфильтрирующих форм рака молочной железы.
Плеоморфный рак — вариант инфильтрирующего протокового рака высокой
степени злокачественности, где более 50% клеток обладает выраженным полимор-
физмом и причудливостью формы; возможно наличие гигантских многоядерных
опухолевых клеток. В подавляющем большинстве случаев опухолевые клетки
нс1-2, ER- и PR-негативны, однако в 2/3 случаев обнаруживают высокую экс-
прессию р53, а в 1/3 случаев опухолевые клетки S-100-позитивны. Большинство
клеток опухоли (68%) анеуплоидны, больше 60% всех клеток находится в S-фазе.
Для плеоморфного рака характерны высокая степень злокачественности и плохой
прогноз, к моменту обнаружения опухоли у 50% больных уже имеются метастазы
более чем в трёх подмышечных лимфатических узлах.
Инфильтрирующий дольковый рак
Составляет примерно треть всех типов рака молочной железы. В последние
20 лет возросла частота этого вида рака у женщин старше 50 лет, что связывают с
широким распространением ЗГТ. При классической форме долькового рака опу-
холевые клетки расположены в виде цепочек, линий или разрозненно, в хорошо
развитой фиброзной строме, что придаёт опухоли скиррозный вид (рис. 4-21, а,
см. цв. вклейку). Характерными признаками инфильтрирующего долькового рака
считают концентрическое расположение опухолевых клеток вокруг протоков и
образование структур, напоминающих мишени (рис. 4-21, б, см. цв. вклейку).
Кроме того, диагностике инфильтрирующего долькового рака способствует обна-
ружение структур долькового рака in situ.
Существуют и другие формы роста инфильтрирующего долькового рака.
Солидному варианту свойственны пласты мелких однородных клеток, обычно
несколько более полиморфных, чем при классическом варианте; чаще можно
встретить фигуры митоза (рис. 4-22, см. цв. вклейку). При альвеолярном вари-
анте клетки сгруппированы в округлые дольки, состоящие примерно из 20 клеток.
Плеоморфному варианту долькового рака присущ выраженный полиморфизм;
внутридольковый компонент также содержит больше полиморфных и перстне-
видных клеток.
При инфильтрирующем дольковом !'МЖ положительную реакцию на рецеп-
торы эстрогена при иммуногистохимическом исследовании отмечают в 70-95%,
тогда, как для протоковых форм раки НОТ Показатель составляет 70-80%.
Положительную реакцию на рецепторы прогестероне наблюдают в 60- 70% слу-
чаев при обоих типах опухолей. У дольковот рака экспрессия рецепторов эстро-
1ч'на ДОСТИГШГГ 100% опухолевых кистой при ильяеплярНОМ варианте и надает до
10% при миеоморфмом. Экспрессию оикогенн icrh B2 обнаружимют реже, чем
илшмпгфмшиичм.ки! MI шл(>1И1;|;||1Л(жлни»мпм11<|И(1И *ми и.

при npoToxoibii формах р е м , I [ролиферативнвя активность долькового рака, K;IK


11|),1ПП>1<>. М И H t . D I .

Мгт;нта:и.1 и подмышечные лимфатические узлы при долышвом раке находят


рпиг, чем цон протоковом, однако следует помнить, что метастазы долькового
p.iKii могут ВЫТЬ представлены мелкими изолированными клетками, сходными с
СИНуС0НД1ЛЬИНМИ гистиоцитами, и выявить их можно только при иммуногисто-
ШМНЧ4СК0М исследовании.
1('мато1Х'нное метастазирование при дольковом и протоковом раке также раз-
личное. Чаще встречают метастазы в кости, желудочно-кишечный тракт, матку,
яичники, мягкие мозговые и серозные оболочки, тогда как протоковый рак обыч-
но адетастаанрует в лёгкие.
Дифференциальной диагностике метастазов протокового и долькового РМЖ
помогает иммуногистохимическое исследование с использованием реакций на
цитокератины, рецепторы эстрогена, Е-кадгерин.
Особые формы инфильтрирующего рака молочной железы
I уПулярный рак составляет примерно 2% всех инфильтрирующих форм рака
М шой железы. Это высокодифференцированная форма инфильтрирующего
Ii.iK.i, для неё характерны сравнительно небольшие размеры опухолевого узла и
благоприятное течение.
Мри гистологическом исследовании опухоли отмечают хорошо сформиро-
11.11111i.it1 однослойные тубулярные структуры, окружённые развитой фиброз-
iiiiii стромой (рис. 4-23, см. цв. вклейку). Миоэпительные клетки отсутствуют.
Достоверный признак тубулярного рака — наличие инфильтрирующего роста в
жировую клетчатку.
диагноз тубулярного рака ставят в том случае, если 90% опухолевых структур
имеет тубулярное строение. Если тубулярные структуры составляют от 50 до 90%,
следует говорить о смешанной опухоли.
Для инфильтрирующего криброзного рака тоже характерен благоприятный
прогноз.
Чисто инфильтрирующий криброзный рак на 90% представлен клеточными
островками с округлыми просветами (рис. 4-24, см. цв. вклейку), ограниченны-
ми слоем клеток. Данная форма рака ER-положительна в 100% случаев, число
PR-ПОЛОЖИТельныХ случаев составляет до 70%.
Десятилетняя выживаемость при этой форме раке достигает 90-100%. При
наличии других компонентов течение заболевания менее благоприятное, однако
лучше, чем при инфильтрирующих протоковых формах рака БДУ.
Медуллярный рак составляет от 1 до 7% всех типов рака молочной железы.
Для него характерны поля и широкие анастомозирующие тяжи малодифференци-
рованных клеток, расположенных в скудной строме с лимфоидной инфильтрацией
(рис. 4-25, см. цв. вклейку). Железистые структуры отсутствуют.
Для классического медуллярного рака характерны следующие признаки.
• Сиицитиальное строение наблюдают более чем в 75% объёма опухоли; опу-
холевые клетки образуют тяжи, разделённые тонкими прослойками соедини-
тельной ткани.
• Железистых и тубулярных структур, даже в небольшом количестве, нет.
• Отмечают диффузную лимфоидную инфильтрацию стромы.
• Опухолевые клетки округлые, с обильной цитоплазмой, содержат пузырько-
иидиое ядро с несколькими ядрышками; ядерный полиморфизм от умеренно-
го до ВЫражадыого. Встречают большое количество митозов, можно обнару-
жить атипичные гигантские клетки.
• Опухоль хорошо отграничена от окруж.нищих тканей.
11Л10МПГФМ1Ю1И'1М,КИ1 Ml ГОДЫ W1I ГИЦИНЛНИНМПППЧИПИЖИН 1Ы 109

Медуллярные формы рака молочной жене ш также имеют щолне благоприят


пый орогноя (десятилетняя выживаемость SO 90%) по сравнению с инфилотри*
рующими видами протокового рака иду аналогичной пенсии злокачественвостя.
Именно поэтому следует строго придержишт.си гистологических критериев диа-
гностики медуллярного рака, так как существуют инфильтрирующие типы про-
токоного рака, в которых наряду с типичными железистыми структурами e m .
участки медуллярного строения. Прогноз при этих формах рака такой же, как и
при обычных инфильтрирующих формах протокового (БДУ) рака.
Медуллярному раку свойственны анеуплоидность и значительная пролифсри-
тивная активность, высокий уровень апоптоза, отсутствие экспрессии рецепторов
эстрогена, Белок cerb»B2 обнаруживают лишь в отдельных случаях, отмечают экс-
прессию Е-кадгерина и других факторов адгезии.
Муцинозные формы рака представляют собой разнородную группу новооб-
разований. Согласно Гистологической классификации ВОЗ (2003), к муципо:(пым
формам рака молочной железы относят опухоли, для которых характерно наличие
большого количества внеклеточной и/или внутриклеточной слизи:
• слизистый (коллоидный) рак (рис. 4-26, см. цв. вклейку);
• муцинозная цистаденокарцинома;
• цилиндроклеточная муцинозная аденокарцинома;
• перстневидно-клеточный рак.
Прогноз для слизистых (коллоидных) типов рака обычно благоприятный, деся-
тилетняя выживаемость составляет 80-100%.
Муцинозную цистаденокарциному и цилиндроклеточную муцинозную адено-
карциному обнаруживают редко, течение и прогноз такие же, как и при инфиль-
трирующем протоковом раке БДУ.
Продуцирующие слизь клетки, в том числе перстневидные, находят при любых
гистологических формах РМЖ, особенно часто (53% случаев) при инфильтри-
рующем дольковом раке (рис. 4-27, см. цв. вклейку). Выделение перстневидно-
клеточного рака как самостоятельной формы требует присутствия не менее 50%
перстневидных клеток без признаков структурообразования. При наличии мета-
стазов прогноз неблагоприятный.
Нейроэндокринные формы рака молочной железы. Первичный нейроэн-
докринный рак молочной железы — группа опухолей, аналогичных другим вида
ми нейроэндокринного рака, например, лёгких и желудочно-кишечного тракти.
Диагноз нейроэндокринного рака ставят, если экспрессию нейроэндокринпы*
маркёров выявляют более чем в 50% клеток опухоли.
Нейроэндокринные опухоли молочной железы составляют 2-5% от всех её раз
новидностей рака. Опухоли грудных желёз могут встречаться и у мужчин.
Экспрессию рецепторов эстрогена и прогестерона обнаруживают почти в 50%
случаев нейроэндокринного рака молочной железы. Для дифференциальной диа-
гностики с инфильтрирующим дольковым раком используют иммуногистохими-
ческую реакцию с Е-кадгерином (при дольковом раке в большинстве случаев она
отрицательная, при мелкоклеточном — положительная).
Прогноз нейроэндокринных форм рака молочной железы во многом зависит
от уровня дифференцировки опухоли. За исключением мелкоклеточного рака,
почти 45% этих опухолей хорошо дифференцируются, 40% имеют умеренную
дифференцировку и только 15% дифференцировать сложно. Продукцию слизи в
нейроэндокринной опухоли считают прогностически благоприятным фактором.
Мелкоклеточный рак молочной железы ОТНОСЯТ К недифференцированным опухо-
лям, его nponio:i зависит от стадии злоолешшии, т.е. от своевременности успнюи
ления диагноза п правильно выбранной лечебной тактики.
Инфильтрирующий папиллярный рик. Это редкая форма ГМЖ. и ИИВЮТ-
пом компонуйте которого обнаруживаются папиллярные структуры (рис. 4-28, см.
цн. вклгйку). Инфильтрирующий папиллярный |>ик составляет примерно I 2%
по MAMIMIlf'l . КИ1 Ml ИаШДПМЛНИНМШИППОИЖМИ H.i

мсгх инфилм'риру |и,\ форм рака, для него характерен пин к ительни блыгопри
нтный прогни;*, Хотя большинство внутрипротокоаых видов папиллярного рака
1
при црогрп'СИрииании терян папиллярное строение и шшазивный компонент в
нил пред i.iiim'ii t и п. ым прОФОКОВЬШ раком, нередко в инфильтрирующих фор-
мах МЛИЛЛЯрНОГО рака сохраняются структуры внутрипротокового папиллярного
роста. I [довести дифференциальную диагностику с внутрипротоковым папилляр-
iii.iM раком и внутрипротоковыми папилломами иногда очень сложно. В пользу
рака свидетельствуют клеточность сосочков, полиморфизм и гиперхроматоз ядер,
типичные митозы, инвазия в окружающие ткани. Папиллярный характер роста
опухоли определяют и в метастазах.
Во всех описанных в литературе случаях инфильтрирующего папиллярного
рака была отмечена положительная реакция на рецепторы эстрогена, в 80% слу-
чаев — положительная реакция на рецепторы прогестерона, реакции на белок р53
и (тг1)-В2 отрицательные.
Инфильтрирующий микропапиллярный рак — особая форма рака, когда
мелкие опухолевые комплексы лежат в артифициальных просветах стромы
(рис. 4-29, см. цв. вклейку). Рак с преобладанием микропапиллярных структур
щблюдают менее чем в 2% всех случаев инвазивного рака. Однако небольшие
участки микропапиллярного строения могут быть обнаружены в 3-6% случаев
инфильтрирующего протокового рака молочной железы.
Кпутрисосудистые опухолевые эмболы, метастазы в лимфатических узлах,
опухолевые клетки в плевральной жидкости выявляются уже при первичной
опухоли.
Апокриновый рак. В 90% клеток апокринового рака цитологически и имму-
погистохимически обнаруживают признаки апокриновой секреции, её маркёром
считают белок GCDFP-15. Аденокарциномы с преобладанием апокриновых кле-
ток составляют более чем 4% всех форм рака молочной железы, при этом очаги
апокриновых клеток, наличие которых подтверждено иммуногистохимическим
исследованием или методом гибридизации т situ, определяют в 30% инфильтри-
рующего рака.
Общая структура опухоли может быть сходна со строением протокового, доль-
КОВОГО и любого другого вида РМЖ.
Апокриновый рак часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы
(около 50%), однако 2/3 больных живут в среднем 7,5 года без прогрессирования
заболевания.
Мета пластический рак — гетерогенная группа инфильтрирующих типов рака
молочной железы, в которых структуры аденокарциномы тесно связаны с участка-
ми веретеноклеточыого, плоскоклеточного и мезенхимального строения.
К мета пластическим формам рака относятся:
• чисто эпителиальные разновидности метапластического рака:
о плоскоклеточный рак,
• аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией,
• железисто-плоскоклеточный рак,
• мукоэпидермоидный рак;
• смешанные эпителиальные/мезенхимальные метапластические раки.
Бывают метапластический веретеноклеточный рак и плоскоклеточный рак
молочной железы в чистой форме, без участков аденокарциномы (рис. 4-30, см.
цв, вклейку). При плоскоклеточном РМЖ реакции на рецепторы эстрогена и
прогестерона отрицательны.
Мри адепокарциноме с веретеноклеточной метаплазией находят участки
веретеноклеточной трансформации, однако эти нытянутые клетки не плоские и не
меэенхималыше, а скорее железистые по евмй природе. Они экспрессируют (Ж7,
II то иремн как экспрессия СК5.6 и других маркеров плоскоэпителиальной и ииоэ
питс 1м,|loll дифференцировки от< утствун Мри ультраструктурном исследовании
ИЛ1ПМ(1|'Ф1111П1ИЧИ;КИ1 ММП/1ЫИ1.1 ГПДПИЛНИНМПМПЧНОЙЖМГЛЫ 111

определяют интрацитоплаэмвтическив железисты* просветы, характерны* для


клеточной популяции железистого рака.
1
при жа>лааиста*ялоасошшгочиом р а ж обнаруживают одновременно и желе
зистые, и плоскоэпителиальные структуры. Первый из них обычно представлен
кнфильтрируквдиы протоковым раком, второй — ороговевающим плоскокле-
ТОЧНЫМ раком, хотя уровень его дифференцировки может варьировать от очень
иысокодифферс-нцированного с гиперкератозом до низкодифференцировашют
неороговевающегорака.
Частичная плоскоклеточная метаплазия — показатель плохого прогноза: более
чем у половины больных обнаруживают отдалённые метастазы. Вместе с тем дли
чисто илоскоклеточНЪго рака столь агрессивное течение не характерно, ыетастааы
в подмышечные лимфатические узлы находят у 10-15% пациентов.
Смешанный эпителиально-мезенхимальный метапластический рак
крайне редкая опухоль, представленная смесью инфильтрирующего рака и разно
родных мезенхимальных элементов, степень дифференцировки которых варьиру
ет от явно доброкачественной до столь же явно саркоматозной (рис. 4-31, см. up,
вклейку). Саркоматозным компонентом могут быть хондросаркома, остеогсиман
саркома, рабдомио-, лейомио-, липо- и фибросаркома. Если мезенхимальиан
часть злокачественная, опухоль обозначают как карциносаркому.
Большинство опухолей (смешанный метапластический рак) даёт отрицатель-
ную реакцию на рецепторы эстрогенов и в эпителиальном, и в мезенхималыюм
компоненте.
Опухоль крайне агрессивная, часто метастазирует, причём в метастазах можно
найти как только эпителиальную или только мезенхимальную составляющие, так
и обе эти части одновременно.
Липидсекретирующий рак представлен клетками с пенистой идиоплазмой
и обильным содержанием нейтральных липидов, выявляемых при специальной
окраске. Липидсодержащие клетки должны составлять не менее 90% всей кдеточ
ной популяции.
Опухоль может сочетаться с протоковым или дольковым раком in situ. Как пра-
вило, липидсекретирующий рак соответствует III степени злокачественности, т.е.
отмечают клеточный полиморфизм и высокую степень митотическоЙ активности.
Секреторный (ювенильный) рак — редкая форма рака, когда клетки про
дуцируют интра- и экстрацеллюлярный секрет, сходный по своему составу с моло-
ком. Секреторный рак составляет всего 0,15% всех случаев рака молочной железы.
Обычно его обнаруживают у девочек и молодых женщин, однако описаны случим
секреторного рака у мужчин, в том числе у 3-летнего мальчика.
Опухолевые клетки экспрессируют ЕМА, а-лактоальбумин и белок S-100.
Рецепторов эстрогена в большинстве случаев нет.
Прогноз при секреторном раке исключительно благоприятный у детей и под-
ростков, но несколько хуже у взрослых. Рецидив опухоли у детей наблюдают
крайне редко, но риск метастазирования в лимфатические узлы у взрослых и
детей примерно одинаков — 15%. Смертельные исходы заболевания также редки.
у детей не описаны.
Аденоидно-кистозный рак — опухоль с низким злокачественным потенциа-
лом, аналогичная одноимённой опухоли слюнных желёз (рис. 4-32, см. цв. вклей-
ку). В молочной железе опухоль встречают очень редко, аденоидно-кистозный
рак составляет 0,1% всех случаев раки МОЛОЧНОЙ келеэы. Излюбленная локализа-
ция — суП- и периареолярная область,
Дифференциальную диагностику следует проводить с инфильтрирующим кри-
брозным раком При криброзном раке опухолевые клетки экспрессируют рецепто-
ры эстрогена и npoi естерона, реакция ни эти рецгпторы при адсноидно-кистозном
раке отрицатглмшн
117 П А Ю М П М ' Ш К Н И Ч Н Ж И ! М! l u l [ l , l H U i l l l ДПИЛПИМ M n l h l ' l l l n l l M III || i

Каи II ИНМОГИ'ишн опухоль слюнных желе:), пдсппндни кш п и н и и I'M Ж редки


ри гтрострмлт к по лимфатическим сосудам. Вмможкы местные рецидивы после
нервДИКЖЛЬНОГО удаления первичной опухоли. Отдаленные метастазы, преимуще-
i i IUI 11 |с i II легкие, ОПИСЯНЫ в 1 0 % наблюдений.
Гликоген содержащий светлоклеточный рак — рак, в котором более 90%
опухоленых клеток содержит в цитоплазме большое количество гликогена.
Данная опухоль обычно имеет такое же строение, как внутрипротоковый
или инфильтрирующий протоковый рак. Светлые или слегка зернистые клетки
(рис. 4-33, см. цв. вклейку) содержат ШИК-положительный диастазолабиль-
ный гликоген. Ядра гиперхромные, с глыбчатым хроматином и крупными
ядрышками.
Статус рецепторов гормонов такой же, как и при обычном протоковом раке.
Для гликогенсодержащего светлоклеточного рака характерно более агрессивное
течение, чем для обычного протокового рака.
Воспалительный рак — запущенная форма инфильтрирующего РМЖ с опухо-
левой инвазией в лимфатические сосуды дермы. Данную форму рака классифици-
руют как T4d. Несмотря на название, воспалительный рак не связан с выраженной
К песочной воспалительной инфильтрацией и с воспалением в обычном понимании
•ТОГО слова. Обструкция лимфатических сосудов дермы вызывает отёк тканей и
ИМИТИрует воспалительный процесс. Сама опухоль не имеет каких-либо гистоло-
гических отличий, чаще всего это инфильтрирующий протоковый рак III степени
злокачественности. В строме опухоли могут присутствовать зрелые лимфоциты и
плазматические клетки. Большинство опухолей имеют отрицательный рецептор-
ный статус, но экспрессируют cerb-B2.
Воспалительный рак — неблагоприятный вариант инфильтрирующего рака,
пятилетняя выживаемость при этой форме не превышает 5%. Однако комбини-
рованное лечение, включающее химиотерапию, лучевую терапию и мастэктомию,
значительно повышает пятилетнюю выживаемость.

Гистологические критерии степени злокачественности инфильтрирующего


рака молочной железы
Течение и прогноз инфильтрирующего рака молочной железы во многом зави-
сят от степени злокачественности. Для её определения наиболее часто используют
модифицированную систему P. Scarff, H. Bloom, W. Richardson, в которой полуко-
личественным методом учитывают содержание типичных протоковых и ацинар-
ных структур, выраженность ядерного полиморфизма и митотическую активность
согласно приведённой ниже схеме.
1. Образование тубулярных и протоковоподобных структур:
> более 75% — 1 балл:
о 10-75% — 2 балла;
о- менее 10% — 3 балла.
2. Число митозов (при увеличении 400):
• менее 10 митозов в 10 полях зрения — 1 балл;
«•10 20 митозов в !0 полях зрения — 2 балла;
о более 20 митозов в 10 полях зрения — 3 балла.
3. Клеточный полиморфизм:
* клетки одинаковых размера и формы, мелкие, с дисперсным распределени-
ем хроматина, без ядрышек — 1 балл;
о Небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток — 2 балла;
о ядра Крупные, различной формы, С одним или несколькими ядрышками, с
Грубым хроматином Я Паллл.
жи! MI iиды им шдивАНИнмопичнии Ж1 ш .n.i

t ичичп, злокачественности определяют ми i уммс бвллин


• I степень (низкая) 3 5 баллов;
• и степень (умеренная) - 6-7 баллов;
• 111 степень (высокая) — 8-9 баллов.
Дмшая системе разработана в первую очередь для наиболее часто встре-
ШЮЩейся формы рака — инфильтрирующего протокового рака. Большинство
инфильтрирующих форм долькового рака (особенно имеющих классическое
i in гологическое строение) расценивают как опухоли умеренной степени злока-
и i гвенносТИ на основании их клинического течения, и лишь небольшое число
рнновидностей проявляет себя как опухоли низкой и высокой степени злокаче
I 1ПГННОСТИ.
\Ь специальных форм РМЖ следует отметить тубулярный и криброзный рак.
Всегда имеющие низкую степень злокачественности, а также медуллярный рак.
m егда соответствующий высокой степени злокачественности.

4.5. Иммуногистохимический метод в диагностике


и прогнозе течения рака молочной железы
И настоящее время иммуногистохимический метод широко используют для
диагностики, выбора тактики лечения и определения прогноза течения РМЖ.
Этот метод помогает решить следующие диагностические задачи.
• При выявлении метастазов в подмышечных лимфатических узлах с опреде-
лённой долей достоверности можно найти первичный очаг, используя панель
антител, включающую антитела к рецепторам эстрогена а, низкомолеку-
лярным цитокератинам, цитокератину-7, цитокератину-20, эпителиальному
мембранному антигену, TTF-1 и НМВ-45.
• Окраска базальных мембран антителами к коллагену IV при протоковом
раке in situ даёт возможность определить наличие или отсутствие инвазии.
Идентификация миоэпителиальных клеток вокруг мелких желёз помогает в
дифференциальной диагностике склеротических поражений (склерозирую-
щий аденоз и радиальный рубец Семба) и инфильтрирующего протокового
рака низкой степени злокачественности.
• Определение экспрессии цитокератинов-5 и -6 позволяет проводить диффе-
ренциальную диагностику между обычной протоковой гиперплазией и про-
токовым раком in situ (в первом случае экспрессия есть, а во втором — отсут-
ствует),
• Клетки при раке Педжета экспрессируют низкомолекулярные цитокератины,
в отличие от окружающих их кератиноцитов (отличает рак Педжета от пло-
скоклеточного рака кожи молочной железы).
• Определение Е-кадгерина помогает в дифференциальной диагностике долько-
вого и протокового рака (как инвазивного, так и неинвазивного), так как его
экспрессируют только клетки протокового рака.
Рецепторный статус позволяет выявить пациенток, нуждающихся в гормональ-
ной терапии.
Результаты иммуногистохимического исследования оценивают полуколиче-
ственным методом, учитывая количество опухолевых клеток с окрашенными
ядрами и интенсивность окраски (рис. А 34, см цв вклейку).
Наиболее распространены дне системы оценки И score и Quick scon1.
И последнее премя чаще используют вторую,flOJlfffthtiTpJTO систему. Обе они при
ведены в табл А I
114 ИЛШМШ'ФМНИЦПМКИ! МПМЛМИССШЛОМЛНИЧММММ'

ТпАлица Л I. 11||||1|111|н<|,|ций |i<Myjii.i;imn ИММунОГМОТОШМИЧвОИ i рицинин |1иЦ1чнп|1нит I.I.I


IV" .1 " ГЦЗОИДНЬМ ГОрМОНОВ В ОПУХОЛЯХ МОЛОЧНОЙ Ж(!ЛСЗЫ
Оценочные системы И score и Quick scoie

И score
Определение суммы баллов по количеству
Интерпретация результатов
окрашенных клеток

Сумма Вероятный ответ на гормональную терапию для


Процент распространённого рака
клеток со слабой окраской ядер х1 0-50 баллов — отрицательный результат;
с умеренной окраской ядер х2 51-100 баллов — слабоположительный;
с интенсивной окраской ядер хЗ 101-200 баллов — умеренно положительный;
201-300 баллов— положительный
Процент клеток со слабой окраской ядер умножают на
единицу, с умеренной окраской ядер — на 2, с интенсив-
ной окраской ядер — на 3, результаты суммируются.
Например, в препарате имеется 30% клеток со слабо
окрашенными (30x1], 20% клеток с умеренно окрашенны-
ми (20x2), 10% клеток с интенсивно окрашенными ядра-
ми (10x3), остальные клетки опухоли не окрашены.
Результат = 30 + 40 + 30 = 100 баллов.
Максимальный результат — это 100% клеток с интенсив-
но окрашенными ядрами (100 х 3 = 300 баллов).

Quick score

Количество клеток с окрашенными ядрами Интенсивность окраски ядер

Нет окраски — 0 баллов Слабая — 1 балл


< 1 % - 1 балл Умеренная — 2 балла
1-10%-2 балла Интенсивная — 3 балла
11-33% - 3 балла
34-66% - 4 балла
6 7 - 1 0 0 % - 5 баллов

Суммирование двух показателей (слева — количество клеток с окрашенными ядрами в баллах, справа —
интенсивность окраски в баллах) даёт максимальную оценку 8 (5+3) баллов (количество окрашенных клеток
в баллах + интентенсивность окраски ядер в баллах)

Интерпретация результатов

Вероятный ответ на гормональную терапию для распространённого рака


0-1 балл — гормональная терапия не даст результатов
2-3 балла — низкая (20%) вероятность ответа
4-6 баллов — равная (50%) вероятность ответа
7-8 баллов — высокая (75%) вероятность ответа

В связи с появлением таргетной терапии РМЖ большое значение приобрело


иммуногистохимическое определение в опухолевых клетках гиперэкспрессии
белка HER-2/neu (cerb-B2). Применяют моноклональные антитела против данно-
го белка, При интерпретации результатов следует учитывать только мембранное
окрашивание опухолевых клеток, и только в инфильтрирующем компоненте опу-
холи подсчёт проводят с использованием светового микроскопа при увеличении
объектива Юх и лишь в пограничных случаях — 20х; оценочная шкала гиперэк-
СЛрСССИИ HER-2/neu (cerb-B2) составляет от 0 до 3+:
о 0 отсутствие реакции;
о 11 слабое прерывистое мембранное окрашивайие и части клеток;
• 2» ошбопояоюггельный, при котором по иммуногистолямической реакции
нельзя судить о наличии амплификации гена и необходимо дополнительное
илШМИГФиНмПГЩ.КИ! Ml М1ДЫ

ci' инучение I'lSIl методом, (Hiiiioc или прерыни< rue мембранное окряшим
нив I большинсти клеток;
«•3+ положительный результат нммуногкстохиыического исследования
(рис. 4-35, см. цв. вклейку).
При HHR2-craryce 3+ наблюдают полное интенсивное окрашивание мембран
более чем в 30% опухолевых клеток.

4.6. Терапевтический патоморфоз рака молочной железы


Больные РМЖ часто получают предоперационную лучевую терапию, химио-
терапию или сочетанное лечение, под влиянием которых происходит целый ряд
изменений первичной опухоли. Морфологическое описание этих изменений обо-
значают термином терапевтический патоморфоз.
В настоящее время установлено, что чувствительность к терапии и пни
ветственно выраженность патоморфоза во многом зависят от индивидуальны»
молекулярно-биологических особенностей опухоли. Однако изучение тераиепти
ческого патоморфоза по-прежнему считают одним из основных критериев оценки
эффективности лечения.
Повреждение опухоли в результате лучевой терапии классическим дробным
фракционированием дозы исследовано наиболее полно. В1974 г. Н.Н. Шиукашвили
и соавт. предложили гистологическую схему оценки лучевого повреждения опухо-
ли при РМЖ.
• К I степени патоморфоза следует относить опухоли, в которых повреждена
часть опухолевых клеток без нарушения общей структуры опухоли.
• При II степени патоморфоза наблюдают очаговое нарушение общей структу-
ры новообразования или повреждение большинства клеток.
• Для III степени характерно распространение нарушений общей структуры,
сопровождающихся выраженным повреждением клеток опухоли.
• При IV степени после проведённого лечения не находят элементов злокаче-
ственного роста, отмечают резкий склероз и гиалиноз стромы, в некоторых
участках — кальцинаты (рис. 4-36, см. цв. вклейку).
Эти же критерии можно применять для оценки патоморфоза опухоли после
лекарственной терапии, так как и лучевое, и химическое воздействие поражают
в первую очередь ядра опухолевых клеток, изменения неспецифичны, а период от
начала лекарственной терапии до оперативного вмешательства, как правило, даёт
возможность реализовать терапевтический эффект в полном объёме.

4.7. Простые и атипические протоковые гиперплазии,


протоковый рак in situ
Это разнородная группа пролиферативных изменений, возникающих в системе
протоковых структур молочной железы и различных по цитологическим критери-
ям и архитектонике. Подавляющее большинство протоковых гиперплазии наблю-
дают в терминальных протоково-дольковых единицах и только незначительное
количество — в крупных протоках.
Простая протоковая гиперплазия доброкачественная пролиферация
эпителия протоков, для которой характерны центростремительное разрастание
клеток и образование вторичных просветов,
При гистологическом исследовании простая цротоковая гиперплазия представ-
лена протокоными структурами со вторичными и|пк ветами неправильной формы
различной величины. Просветы расположены И периферических отделах протоки,
а его центральная часть занята клеточным прилифератом шаровидной формы,
соединённым < наружным слоем клеток тонкими вытянутыми эпителиальными
116 тдмисаидонлииямипп'шии .(.
МОСТИЮМИ (рИС, •! 17, <м. ци. вклейку). В редких случинх найлюдиют солидные
пролифераты Сим просветов. Пролиферат представят смесью ититвлиальных,
мноэпителиальных и метапластических апокриновых клеток. Микрокальцинаты
и НвКрОЯЫ не характерны, хотя в отдельных случаях их находят, что, однако, не
влияет мл диагноз,
Простая протоковая гиперплазия с некрозами может быть ошибочно принята
за протоковый рак w situ. Как уже было сказано, дифференциальная диагностика
основана на цитологических характеристиках пролиферирующих клеток, а не на
присутствии некротических масс.
Иммуногистохимическое исследование обнаруживает диффузную мозаичную
положительную реакцию на высокомолекулярные цитокератины CK-I, -5, -10, -14,
положительную реакцию на Е-кадгерин. Процент ER-положительных клеток
несколько выше по сравнению с нормальным эпителием. Увеличение уровня экс-
прессии циклина Д1 описано в 11-19% случаев протоковых гиперплазии.
Примерно в 7% простых протоковых гиперплазии наблюдают увеличение
лнеуплоидности. Потерю гетерозиготности по некоторым хромосомам находят в
1/3 наблюдений, однако частота генных нарушений, демонстрируемая при этой
форме гиперплазии и других доброкачественных эпителиальных пролиферациях,
значительно ниже, чем при атипической гиперплазии. Экспрессии р53 не обнару-
ж и кают.
В основе атипической протоковой гиперплазии лежит внутрипротоковая
пролиферация мономорфных атипичных клеток; риск прогрессии данной патоло-
гии в инвазивный рак умеренный (относительный риск 4-5).
При гистологическом исследовании отмечают разрастание в просветах протоков
мономорфных клеток с овальными или округлыми ядрами. Клетки могут расти в
виде микропапиллярных образований {рис. 4-38, а, см. цв. вклейку), ветвящихся
пучков, аркад и мостиков, а также солидных (рис. 4-38, б, см. цв. вклейку) и кри-
брозных структур. Цитологическая характеристика клеток соответствует варианту
иротокового рака in situ с низкой степенью клеточной атипии («low grade»).
Диагноз атипической протоковой гиперплазии ставят тогда, когда характерные
атипические клетки находят в участках, имеющих строение классической терми-
ПШ1ЫЮЙ протоково-дольковой единицы.
Микрокальцинаты внутри протоков могут отсутствовать, встречаться в незна-
чительном количестве или быть многочисленными, однако наличие их не влияет
на диагноз.
Иммуногистохимическую экспрессию cerb-B2 наблюдают редко, в отличие от
иротокового рака in situ с высокой степенью клеточной атипии. Увеличение уровня
экспрессии циклина Д1 описывают в 27-57% наблюдений атипической протоко-
вой гиперплазии. Ядерное накопление р53 в атипической протоковой гиперплазии
и протоковом раке in situ низкой степени клеточной атипии отсутствует.
Почти в 90% случаев атипической протоковой гиперплазии отмечают негатив-
ную реакцию с антителами к высокомолекулярным цитокератинам. Это важный
признак в дифференциальной диагностике атипической и простой протоковой
гиперплазии»
\\ 50% случаев атипической протоковой гиперплазии обнаруживают потерю гете-
роэиготности одной и более хромосом, аналогично инвазивному протоковому раку.
Протоковый рак in situ — злокачественная пролиферация эпителиальных кле-
ток м протока* без признаков инвазии. Для него характерны усиление пролифера-
гмимых свойств и клеточной атипии (рис. 4-39, см. цв. вклейку), а также тенденция
к прогрессированию и яявазивный рак.
ТОЛЬКО if 10% случаен ирптоконый p;m in HtU имеет какие-либо клинические
проявления. Маммографическая диагностика oi циклю главным образом H I кали
чип имкрокальцинатов различной структуры,
11ЛН)мш'ФШ1П1ИЧи;ки1 MI нщиии.шдинлнинммипчнпижтпи Ц7
It настоящее время принято выделить три пч'псни дифференЦИроВКИ ПрОТОКО*
шип рака in situ, МВИСЯЩИХ от степени ЯДврИОЙ атшши. наличия и распространён-
ности ипутрипротоковых некрозов, а также от ИИТОТИЧеСКОЙ активности и при-
сутсяия кальцинатов,
• П|Ш протоколом раке in situ низкой степени злокачественности ядра клеток
одинаковой величины имеют «регулярный» хроматин и незаметное ядрышко.
Митотические фигуры редки. Кальцинаты обычно пластинчатые, крип,и
лического типа, напоминают псаммомные тельца. Внутри протоков МОЖНО
встретить слущенные клетки, но некрозы и фокусы камедо в структурах про
токового рака Jn situ низкой степени злокачественности отсутствуют.
• Клеточные характеристики протокового рака in situ промежуточной СТСП1ИИ
злокачественности в большинстве случаев аналогичны низкозлокачптиеи
ному варианту, но некоторые протоки содержат некрозы. Микрокальциншты
могут быть как пластинчатыми, так и аморфными.
• Протоковый рак in situ высокой степени злокачественности обычно пред
ставляет собой образование более 5 мм в диаметре. Состоит из типичных
морфологических структур внутрипротокового рака с высокой степенью кле-
точной атипии. Клетки могут составлять одну линию, выстилая внутреннюю
поверхность протока, или формировать микропапиллярные, крибрознш
или солидные структуры. Ядра клеток полиморфные, слабо поляризованные,
с неправильными контурами, грубым комковатым хроматином и выступаю-
щими ядрышками. Характерны аморфные микрокальцинаты, возникающие
в зонах некроза опухолевых клеток (на маммограммах они выглядят как
однородные линии, часто ветвящиеся, или как грубые зернистые скопления).
Также находят камедонекрозы.
Атипическая дольковая гиперплазия и дольковый рак in situ
Под термином <<дольковая гиперплазия» в настоящее время понимают широ-
кий круг пролиферативных эпителиальных образований в терминальных отделах
протоково-дольковых единиц.
Длительные наблюдения показали, что дольковая неоплазия — необлигатный
предшественник развития инвазивного рака любого типа, как долькового, так и
протокового, в молочной железе (той же или с противоположной стороны).
Термины «атипическая дольковая гиперплазия» и «дольковый рак in situ*
и настоящее время объединены более широким понятием «дольковая неоплааия*
и отражают различную степень поражения. Дольковую неоплазию находят I
0,5-4% всех биоптатов доброкачественных процессов молочной железы. Возрк •
больных варьирует от 15 до 90 лет, хотя большинство их — женщины в премено
паузе. Мультицентричность поражения наблюдают у 85% больных, часто отмечи
ют двусторонний процесс.
Маммографические особенности отсутствуют, за исключением варианта долыш
вой неоплазии с увеличением ацинусов, некрозами и кальцинатами в их центрах.
Как уже было сказано, поражение локализовано внутри терминальных птде
лов протоково-дольковых единиц. Дольковая архитектура сохранена, в ацинусач
одной или более долек обнаруживают пролиферацию беспорядочно расположен
пых клеток различной степени выраженности. Эти клетки обычно мелкие, момо
морфные, с нечёткими клеточными границами, одинаковыми круглыми ядрами,
нерезко выраженными ядрышками, однородным хроматином (тип А) (рис. 4 -К), а.
см. цв. вклейку). Некрозы и кальцинатм не характерны, митозы редки. II некого
рых случаях, однако, пролиферирующие КЛИКИ могут быть более крупными и
полиморфными или принимают вид перипепидмых клеток (тип II) (рис. 4-40, б,
см, цп. иг, .'и мм ) Мишиителиальные клетки при дольковой неоплазии сохранены.
Г»ц:шлышн мгм1||мм.1 i)hi,i4iio п и т а н и и ,
. r. M дмммиии M I ни пг HIM ЖМИ III!

при iiMMvimi 111 пжимическом исследовании наблюдают положительную реак-


цию ii.i рецепторы итрогена в (>0 90% случаен, частота положительных реакций
м,1 рецепторы прогестерона несколько ниже. Экспрессию cerb-B2 и р53 при типе А
отмечают редко, IJJIH типе В — чаще. Е-кадгерин в клетках дольковой неоплазии
нередко отсутствует.

Микроинвазивный рак
В этой опухоли преобладает неинвазивный компонент, однако есть хотя бы
один явно различимый микроскопический фокус роста опухолевых клеток в стро-
му. Обычно микроинвазиный рак ассоциируют с протоковым раком in situ высокой
степени злокачественности. Нередко присутствует выраженная лимфоцитарная
инфильтрация.

Фиброзно-кистозные изменения и цилиндроклеточные нарушения


В эту группу входят доброкачественные гормонозависимые изменения в молоч-
ной железе, включающие кистообразование, стромальный фиброз (фибросклероз)
и слабую эпителиальную гиперплазию протокового эпителия.
Это наиболее частая патология молочной железы: её встречают более чем у
трети женщин в возрасте 20-45 лет. Поражение обычно двустороннее и мульти-
фокальное. Клинически и маммографически определяют очаги уплотнения ткани
молочной железы. При макроскопическом исследовании находят очаговое уплот-
нение стромы с мелкими кистами. Микроскопическим методом обнаруживают
фиброз стромы и кисты с апокриновой метаплазией и слабыми гиперпластически-
ми изменениями эпителия без атипии (рис. 4-41, см. цв. вклейку).
Цилиндроклеточные изменения и цилиндроклеточную гиперплазию
диагностируют при гистологическом исследовании, в данном случае происходит
замещение нормального эпителия протоково-дольковоЙ единицы цилиндриче-
скими клетками. При цилиндроклеточной гиперплазии клетки расположены в два
слоя и более (рис. 4-42, см. цв. вклейку), иногда определяют клеточную атипию.
Еб оценивают по тем же критериям, что и атипическую протоковую гиперплазию.
Возможно сочетание цилиндроклеточных изменений с атипической протоковой и
атипической дольковой гиперплазией.
Процесс протекает бессимптомно, обычно его наблюдают у женщин в преме-
нопаузальном периоде. При маммографическом исследовании можно обнаружить
микрокальцинаты.

4.8. Внутрипротоковые папиллярные неоплазии


Внутрипротоковым папиллярным неоплазиям свойственна пролиферация эпи-
телиальных клеток на фиброваскулярном стержне, иногда с подлежащей линией
мио:шительных клеток.
Изменения возникают в любом отделе протоковой системы молочной железы
(ОТ соска до терминальной протоково-дольковой единицы).
Поражение может быть доброкачественным (внутрипротоковая папиллома),
атипичным или злокачественным (внутрипротоковый и внутрикистозный папил-
пярный рак).
Дли внутрипротоковой папилломы характерна доброкачественная проли-
ферация эпителиальных и миоэпителиальных клеток, лежащих на фиброваску-
лярноы сосочке, в результате чего внутри просвета протока возникают ветвящиеся
папиллярные структуры (рис. 4-43, см. цв. вклейку).
Внутрипротокойые папилломы подразделяют на центральные (в субареоляр-
мии SOW) И периферические {it термимаш.ппм протокоио-дольковой единице).
Периферические папилломы часто множественные,
||Л1пм<||'||<11Мп1Ичм:кИ1 Ml 'мди им.in ||(И1Л11[П1',и)1цпи[1И ж| 111

Мри атипической и у т р я п р о т о к о н й папилломе среди структур гтротоко


ион папилломы определяют фокусы пролиферации эпителия с низкой степенью
клстчной атипни. Такие участки аналогичны по строению атипической арото
копой гиперплазии или протоковому раку in situ низкой степени злокачествен
ности.
Внутрипротоковый папиллярный рак локализуется в расширенных про
токах и может распространяться на их разветвления. Внутрикистозный папил-
лярный рак — вариант внутрипротокового папиллярного рака, когда поражение
возникает в крупном кистозно-расширенном протоке.
В отличие от внутрипротоковой папилломы при внутрипротоковом папилллр
ном раке в 90% сдучаев в сосочках миоэпителиальный слой полностью OTcyi
ствует. Отмечают пролиферацию эпителиальных клеток, в большинстве случае!
её уровень соответствует уровню при протоковом раке in situ низкой степени
злокачественности. В то же время можно обнаружить участки, характерные дли
протокового рака in situ умеренной и даже низкой дифференцировки.
Прогноз при внутрипротоковом раке без инвазии такой же, как при протокщшм
раке in situ.

4 9. Болезни соска молочной железы


К болезням соска молочной железы относят дерматиты, болезнь Педжета, аде
ному соска и сирингоматоидную аденому.
Ороговевающий многослойный плоский эпителий в области соска подвержен
всем формам дерматитов, в том числе экземам, что требует дифференциальной
диагностики с болезнью Педжета.
Болезнь Педжета
Болезнь Педжета впервые описана в 1874 г. J. Paget как рак соска и ареолы с
клиническими признаками экземы. Для этого заболевания характерна инфиль-
трация эпидермиса соска крупными полиморфными клетками с обильной эози-
нофильной цитоплазмой (рис. 4-44, см. цв. вклейку). Б настоящее время установ-
лено, что эти клетки происходят из эпителия протоков молочной железы и имеют
железистую дифференцировку.
Клетки Педжета никогда не инвазируют дерму. При иммуногистохимическом
исследовании они дают положительную реакцию на ЕМА, низкомолекулярныг
цитокератины. Цитоплазма клеток содержит ШИК-положительные гранулы.
Клетки могут экспрессировать рецепторы эстрогена и прогестерона; часто ОПреде
ляют гиперэкспрессию белка HER2/neu.
Сосок при болезни Педжета может быть неизменённым, однако чаще он
утолщён — возможны покраснение кожи или эрозии. У большинства женщин с
поражением соска обнаруживают инфильтрирующий протоковый РМЖ. Лишь у
немногих таких больных инфильтрирующий рак отсутствует и поражение ограни
чено соском. В таких случаях болезнь Педжета рассматривают как рак in situ. Ещё
у некоторой части пациентов опухоль ассоциируется с внутрипротоковым раком
in situ.
Аденома соска
Аденома соска — доброкачественная папиллоывтоэная и аденоматознан про
лиферация железистого эпителия и мшппитпшн и области соска {рис. 4-45, см.
цв. вклейку). Диагностируют обычно у женщин в пременопаузальном возрасте.
Аденома имеет вид опухолевого узла подсоском, последний может быть эроэиро
пан. Наряду с железистыми структурами наблюдают плоскоклеточную и апокрн
новую метаплазию, иногда встречают очаги клеточной .пинии, некрозы, воспали
тельную инфилм рицию в строме.
.nni MI шдмиалидонлнинмштчнпи «rut II.I
Сирннгомаюэная пдвномя
Это оптхвль, обладающая местно-деструирующим ростом и локализирую-
щаяся к Области соска и ареолы. Состоит из мелких желёз, тяжей и гнезд клеток,
беспорядочно расположенных в строме соска. Опухолевые клетки образуют два
слоя: внутренний - ограничивающий просвет, и наружный - базальный. Ядерный
полиморфизм минимален, митозы редки. Нередко отмечают плоскоклеточную
метаплазию с образованием роговых кист. Можно обнаружить периневральный
рост и инфильтрацию жировой ткани опухолевыми комплексами, что, однако,
и данном случае нельзя считать проявлением злокачественности.

4 1 0 Фиброэпителиальные поражения
(фиброаденомы и филлоидные опухоли)
Изменения молочной железы в данном случае состоят из двух компонентов:
стромального и эпителиального. Фиброэпителиальные поражения могут быть
расценены как гиперпластические (фиброаденомы и фиброаденоматозные гипер-
плаэии) или как неопластические (филлоидные опухоли).
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ФИБРОЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Фиброаденома
Фиброаденома — доброкачественное фиброэпителиальное гиперпластическое
образование в молочной железе, состоящее из стромального и эпителиального
компонентов. Заболевание диагностируют весьма часто, особенно у женщин
20-30 лет. Клинически оно представлено подвижным безболезненным узлом,
хорошо отграниченным от окружающих тканей. Обычно определяют солитарный
узел, иногда поражение может быть и двусторонним, и множественным. Диаметр
узла в среднем составляет 1-3 см, хотя может достигать и 20 см. Форма образова-
ния округлая или овальная. Узел эластичный, окружён псевдокапсулой, поверх-
кость разреза часто имеет дольчатое строение, щелевидные полости. У пациенток
стершего нозраста узлы более плотные, склерозированные.
Гистологически фиброаденомы подразделяют на пери- и интраканаликулярные.
И первом случае эпителиальные структуры похожи на трубочки и окружены стро-
м.|JII.MI.JM компонентом, При втором типе стромальные пролифераты отдавливают
протоки и придают им щелевидную форму. Обычно выявляют оба типа роста с
преобладанием одного из них (рис. 4-46, а. см. цв. вклейку). Стромальный ком-
понент, как правило, малоклеточный, без атипии (рис. 4-46, б, см. цв. вклейку).
Эпителиальный компонент представлен двумя линиями клеток — собственно эпите-
гсиальной и миоэпителиальной. Иногда наблюдают эпителиальную, изредка — ати-
пическую гиперплазию, а также дольковую неоплазию и протоковый рак in situ.
Комплексная фиброаденома наряду с вышеописанными изменениями содер-
жит участки со склерозирующим аденозом, апокриновыми изменениями эпителия
( ol >разованием папиллярных структур, микрокальцинаты, кисты диаметром более
,* мм.
ТуЛулярная аденома — вариант фиброаденомы, представленный множеством
мелких трубчатых протоков, которые расположены в фиброваскулярнои строме.
К цинические проявления такие же, как при обычной фиброаденоме.
Юненил г-ну ю фиброаденому обнаруживают у пациентов юношеского возрас-
ти. Наблюдают быстрое увеличение хорошо отграниченного узла, достигающего
при ЭТОМ 20 см в диаметре. Столь быстрый рост клинически даёт основание запо-
дозрить злокачественный процесс. Однако макроскопический и гистологический
нид образования соответствует обычной фиброаденоме, хотя можно отметить
несколько большую клеточность стромы, более выраженную пролиферацию зли
телил и гинекомастоидный тип гиперплазии впмтелия протоком в виде небольших
11Л1ИММГФШ1ШИЧ1СКИ1 Ml И1Д1.1 ИСС111 Д1ШЛМИЧ МШЮ'ИШИ Ж1 Ml ;i|,l 121

1,юп'|нчмм.1х микрососочкии, It отличие от фишшидмпи, дли ювенильной фибров


деномы характерен периканалккулярный тип роста, щелевидные структуры встре-
чают очень редко.
Маммарная гамартома — гиперпластический доброкачественный процесс и
молочной железе, когда определяют дезорганизацию и беспорядочное располо
жение структур молочной железы. Диагностируют у пациенток любой возрастной
группы, но чаще в пре- и перименопаузальном периоде. Клинические проявле-
ния опухоли такие же, как при фиброаденоме. Маммарная гамартрома обычно
представлена хорошо отграниченным округлым эластичным узлом, его размеры
н;фиабельны, обычно несколько сантиметров в диаметре. Поверхность разрез!
мясистая, серого или желтого цвета.
При гистологическом исследовании видны дезорганизованные ветвящиеся при
токовые и дольковые структуры, различные по размерам. Эпителиальные элемен
ты образованы двумя линиями клеток — эпителиальными и миоэпителиальиыми.
Эпителиальную гиперплазию отмечают очень редко. Окружающая строма ЧЮТС
гиалинизирована, с включениями долек жировой ткани или без них. Часто нахо-
дят пучки гладкомышечных клеток.
НЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ФИБРОЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Филлоидная опухоль
Филлоидная опухоль — истинное фиброэпителиальное новообразование,
включающее эпителиальный и стромальный компоненты. Составляет менее 1%
всех опухолей молочной железы. Диагностируют в любом возрасте, чаще после
40 лет. Клинически филлоидная опухоль представляет собой быстро растущий, но
хорошо отграниченный узел; размеры его вариабельны, от нескольких сантиме-
тров до 20 см. Узел нередко имеет дольчатое строение, на разрезах он бурого или
серо-коричневого цвета, со щелевидными и кистозными полостями. При гистоло-
гическом исследовании определяют листовидное образование из клеточной стро-
мы, окружённой линейными рядами эпителиальных и миоэпителиальных клеток
(рис. 4-47, см. цв. вклейку).
• Доброкачественные опухоли представлены клеточной стромой с умеренной
цитологической атипией и немногочисленными митозами (менее пяти в деся-
ти полях зрения). Края образования чётко очерчены, окружающие ткани не
инфильтрированы.
• Для злокачественных опухолей характерна выраженная атипия стромаль-
ных клеток (рис. 4-48, см. цв. вклейку) с обилием митозов (более десяти
на десять полей зрения), можно встретить участки гетерологичных сар-
ком, например элементы липосаркомы, хондросаркомы или остеогенной
саркомы.
• В пограничных опухолях атипия стромы минимальная и умеренная, число
митозов 5-10 в десяти полях зрения. Определяют нечёткость границ образо-
вания и начальную инвазию в окружающие ткани. Отдельные участки опухо-
ли можно расценить как фибросаркому низкой степени злокачественности.
Крайне редко в филлоидных опухолях можно обнаружить фокусы неинвазив-
ного (in situ) или инвазивного протокового или ДОДЬКОВОГС рака.

4.11. Неэпителиальные поражения молочной железы


ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В группу доброкачественных стромалышх поражений включены неопухолевые
поражения и доброкачественные опухоли, раааиниющиеся m стромы
железы
122 МЛ111М(1|'||.|)1|(11И'11(;КИ1 М! МЩИИШИЛПНЛМИИ МШНПНИИ * l III 11.1

Наопухолппыл С1|1омйльные поражения молочной железы


Им неопухолевых стромальныя поражений в молочной железе наиболее часто
плГиппд.'иот inч'и/н><1111 иоматозную стромальную гиперплазию. Она возни-
к.н'т и СЧЙТ пролиферации миофибробластов. Обычно данный вид гиперплазии
диагностируют в перименопаузальном периоде, но иногда наблюдают в постме-
ногшуэе у женщин, получавших ЗГТ. Описано также несколько случаев при гине-
комастии. Чаще всего процесс случайно обнаруживают при исследовании ткани
молочной железы в связи с другими доброкачественными или злокачественными
опухолями. Псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия имеет вид чёткого
узла, клинически его принимают за фиброаденому. Возможно также диффузное
поражение железы с симптомом «лимонной корочки» и некрозом кожи. Особенно
быстро образование растёт во время беременности.
При гистологическом исследовании определяют разрастание стромы с образо-
ванием множественных щелевидных полостей, расположенных в плотной колла-
гс-новой основе. Щели выстланы миофибробластами, имитирующими эндотели-
•льные клетки. Можно наблюдать незначительную ядерную атипию, но митозы
Отсутствуют. При иммуногистохимическом исследовании обнаруживают экспрес-
iiiк> (11)34, виментинаи гладкомышечного актина; экспрессии CD31 и фактора VIII
нет.
Дифференциальную диагностику следует проводить с ангиосаркомой низкой
i гепени злокачественности.
Доброкачественные новообразования стромы молочной железы
К доброкачественным новообразованиям стромы молочной железы относят
фиброматоз и миофибробластому.
Фиброматоз — редкий доброкачественный процесс, для которого характер-
ны местно-инфильтрирующий рост и пролиферация веретенообразных клеток
(фибробластов и миофибробластов). Наблюдают в возрасте от 13 до 80 лет. С
Переменностью заболевание связано редко, хотя гормональный фактор играет
немаловажную роль в его патогенезе. В некоторых случаях в анамнезе есть указа-
ния на травму.
Обычно фиброматоз представлен плотным безболезненным узлом диаметром
I 10 см, при рентгенологическом исследовании имеющим звёздчатый вид и напо-
минающим рак.
При гистологическом исследовании обнаруживают разрастания веретенообраз-
ных клеток с овальными или удлинёнными ядрами. Клетки собраны в широкие
переплетающиеся пучки, иногда образующие муаровые структуры (рис. 4-49, см. цв.
нклейку). Отложения коллагена умеренные или незначительные. Иногда находят
очаги миксоматоза и кальцинаты. Клеточный полиморфизм минимальный, митоти-
ческая активность низкая (менее трёх митозов на десять полей зрения). В перифери-
ческих отделах опухоли нередко определяют лимфоидную инфильтрацию.
Дифференциальную диагностику проводят с Рубцовыми изменениями, ноду-
лярным фасциитом, миофибробластомой, метапластическим раком, фибросарко-
моЙ и злокачественной фиброзной гистиоцитомой.
Миофибробластома — редкая доброкачественная опухоль, развивающаяся из
фибробластов стромы молочной железы. Её можно встретить как у женщин, так и
v мужчин в любом возрасте. Клинически миофибробластома представляет собой
медленно растущий безболезненный узел. При рентгенологическом исследовании
он хорошо очерчен, без кальцинатов,
МИКрОСКОПИЧеСКИЙ метод обнаруживает хорошо отграниченную опухоль, пред-
ставленную смесью овальных и веретенообразных клеток, собранных в пучки с
гонкими ПрОСЛОЙКвМИ :>о:шпофи;1Ы11.1Х коллагеипиых ВОЛОКОН. ВеретеНООбрИИЫС
клетки обычно содержат вытянутые бледные ядра и эозинофильную цитоплазму,
ПЛТОМПРФШКМИЧГСКИ! MI галмипшлпмниимпппчнойжглпм 123
клеточные границы нечёткие. В опухоли нередко а\\, островки жировой ткани.
тучные клетки. Некрозы отсутствуют, МИТОЗЫ редки.
При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки дают поло-
жительную реакцию на гладкомышечный актин, десмин, СШ4 и виментии
Описаны случаи положительных реакций на рецепторы эстрогена, прогестерона
и андрогена.
Диагностируют также другие неэпителиальные доброкачественные новооб-
разования стромы молочной железы: сосудистые опухоли (гемангиому и другие
доброкачественные ангиоматозы, гемангиоперицитому), липомы и ангиолипомм.
доброкачественную зернисто-клеточную опухоль, опухоли из оболочек перкф!
рических нервов. •

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


К злокачественным неэпителиальным образованиям молочной железы относят
саркомы, а также лимфомы и другие гемобластозы.
Саркомы
Данный вид опухоли молочной железы наблюдают крайне редко, хотя здесь
возможно развитие практически всех видов сарком, возникающих в других обла-
стях тела. Большинство из них связано с филлоидной опухолью, однако бывают
и первичные саркомы. Маммографическая картина неспецифична. Клинически
опухоли представлены мягкоткаиными узлами различных размеров, нередко с
быстрым ростом.
Наиболее часто диагностируют ангиосаркому молочной железы. При этом раз-
личают две разновидности ангиосаркомы молочной железы.
• Ангиосаркома у пожилых женщин, ранее леченных по поводу РМЖ, связа-
на с хроническим лимфостазом после хирургического вмешательства или
с лучевой терапией. Первично опухоли расположены в подкожных тканях
с вовлечением подлежащей паренхимы молочной железы или без него.
Индуцированные лучевым воздействием ангиосаркомы возникают спустя
3-12 лет после облучения, риск развития не коррелирует с дозой.
• Ангиосаркомы у молодых женщин клинически определяют в виде безболез-
ненного узла в толще железы, без вовлечения кожи. Иногда опухоль диагно-
стируют во время беременности, при этом образованию свойственны более
высокая степень злокачественности и агрессивность течения.
Поражение молочной железы при гемобластозах
Вторичное вовлечение молочной железы в патологический процесс наблюда-
ют, хотя и довольно редко, практически при всех видах гемобластозов, включая
лейкозы, лимфомы и миеломную болезнь. Для первичных лимфом, согласно
критериям ВОЗ, характерна инфильтрация тканей молочной железы без вовле-
чения лимфатических узлов (за исключением подмышечных) и без указания на
поражение других органов и тканей в анамнезе. Первичные лимфомы возникают
в любом возрасте, от 13 до 90 лет. Они имеют вид узла в одной из молочных желёз,
чаще справа и в верхне-наружном квадранте, однако бывают также двусторонние
и мультифокальные поражения. Заболевания обнаруживают ВО время беремен-
ности, у женщин с силиконовыми имнлаптатами п у мужчин в ассоциации с гине-
комастией.
При гистологическом исследовании и ткани молочной железы находит диф"
фуэный инфильтрат, соответствующий тому или иному варианту лимфомы или
лейкоза. Большую роль в дифференциальной диагностике между лимфомами,
лейкозами, доброкачественными пимфоидными инфильтратами и некоторыми
пилим и карцином играет иммуногистохимичк ми1 ни педование,
и ?11РГ\П1 М

4 1 2 ОспОенности гистологической интерпретации Оиоптатов


молочной железы
ГНСТОДОГНчеСМЯ интерпретация биоитатов молочной железы крайне сложна,
и первую вчередь из-за малого количества исследуемого материала. Диагности-
ческая значимость этого метода возрастает в несколько раз, если биопсию прово-
дит под маммографическим контролем. Последний в некоторых случаях желатель-
но проводить до и после забора материала. Например, если биоптат взят из участка
С микрокальцинатами, то их наличие и достаточный объём следует подтвердить
не только в приготовленных срезах, но и рентгенологически до морфологической
оценки. Полученные результаты гистологического исследования необходимо
сравнить с рентгенологической картиной и при их несоответствии обсудить с мам-
мологом. Информативность исследования возрастает при достаточных размерах
столбика ткани, увеличении числа биоптатов, изготовлении серийных срезов на
разных уровнях материала.
Биоптат может содержать фрагменты, соответствующие доброкачественным
или злокачественным патологическим процессам, и нормальную ткань молоч-
J г с > ] i железы. При обнаружении в биоптатах структур, соответствующих добро-
качественным процессам (фиброаденома, фиброзно-кистозные изменения или
СКлерозирующий аденоз), следует помнить, что изменения в молочной железе
НСТО носят гетерогенный характер и вышеперечисленные процессы не исключают
м.нмчие злокачественной опухоли по соседству.
И большинстве случаев РМЖ, как инфильтрирующего, так и внутрипротоково-
го, наличие в биолтате характерных опухолевых комплексов позволяет с уверен-
ностью поставить соответствующий диагноз.
При отсутствии патологии биопсийный материал представлен жировой и(или)
фиброзной тканью, где можно найти структуры паренхимы молочной железы.
Иногда определяют и микрокальцинаты, например, при инволюции железы.
Обычно они мелкие (меньше 100 микрометров) и не видны на маммограммах.
При наличии более крупных кальцинатов гистологические данные необходимо
соотнести с рентгенологическими. Несоответствие гистологической, клинической
и рентгенологической картины можно наблюдать при липоме или гамартоме. Все
полученные компоненты должны быть описаны в гистологическом заключении.
Диагноз атипической протоковой гиперплазии по материалам биоптата вызы-
н;к'т определённые трудности. По мнению ряда авторов, наличие в материале
одного или двух фокусов атипии протокового эпителия без микрокальцинатов не
позволяет с уверенностью говорить об атипической гиперплазии. Другие исследо-
ватели считают, что в 50% биопсий с атипической интрадуктальной пролифера-
Hni'it диагноз может быть расширен до протокового рака in situ. Всё это говорит о
том. что диагностика атипической протоковой гиперплазии во многом зависит от
Количества и объёма биоптатов. При обнаружении в биопсийном материале фоку-
сов С атипической протоковой гиперплазией следует проводить удаление участка,
содержащего эти фокусы, с последующим срочным гистологическим исследова-
нием.
I lei единого мнения и по поводу того, насколько значимы мелкие фокусы доль-
КОВОЙ иеоплазии в биоптатах молочной железы. Маммографические изменения
При ДОЛЬКОВОЙ неоплазии выражены слабо, данные гистологического исследова-
нии не коррелируют с рентгенологическими. В таких случаях также необходимо
дополнительное исследование.
Диагностические трудности возникают также при интерпретации биоптатов
С фокусами цмлиндроклеточных нарушений. Хотя доказана их доброкачествен-
НОСТЬ, ВОЗМОЖНО присутствие архитектурной и клеточной атипии. Тактика при
пом писан же, как и при атипической [фотокопий гиперплазии.
ИЛ1ПМ1ИЧ II1Г III I 111 Ml Ш Д М И и . Ш Д П И Л Н И И МП1К1ЧМ11И Ж1 111 i l l .

ihiiiiriMi' и биоптате структур радиального руици или папиллярных структур,


свойственных внутрипротоковой адшоме, иногда требует дифференциальной
диагностики с инфильтрирующим раком ниякой степени злокачественностиi
Иммуиогистохимическое определение гладкомышечного актам или высокомо-
пекуллрного цитокератина позволяет подтвердить доброкачественность процесса.
()дн;1кп диагностическое исследование в таких случаях должно быть продолжено,
поскольку подобные изменения нередко ассоциируются со злокачественными
процессами. Папиллярные поражения вообще трудно оценить в ограниченном
участке, взятом при биопсии. Поэтому в гистологическом заключении рекомгп
дуют писать «папиллярное поражение» без комментариев о доброкачественности
и злокачественности (кро^ме однозначно злокачественных изменений), а 0К0НЧ1
тельный диагноз ставить после полного удаления образования.
Апокриновая метаплазия эпителия, для которой характерны клетки с обили
ной эозинофильной зернистой цитоплазмой, крупными ядрами и выступающими
ядрышками, в биоптате может быть принята за внутрипротоковый рак. Отсутствие
выраженной ядерной атипии, некрозов и митозов позволяет поставить правиль
пый диагноз.
С другой стороны, инфильтрирующий дольковый рак низкой степени злока-
чественности в биоптате можно принять за хроническое воспаление. Большую
помощь в диагностике оказывает в этом случае иммуногистохимическое исследо-
вание с цитокератинами.
Определённые трудности представляет диагноз стромальных пролиферации.
Повторные биопсии, подтверждающие наличие веретеноклеточной пролифе-
рации, можно расценить как стромальный фиброз, особенно если этот диагноз
соответствует клиническим и рентгенологическим данным. Присутствие фокусов
жирового некроза, ксантомных клеток и гемосидерофагов в сочетании с другими
клетками воспаления может свидетельствовать в пользу реактивного процесса.
Однако следует помнить, что в молочной железе обнаруживают целый ряд вере-
теноклеточных опухолей, как доброкачественных, так и злокачественных (раз-
личные фиброматозы, опухоли оболочек периферических нервов, миофибробла-
стома, филлоидные опухоли, разновидности метапластического рака, первичной
саркомы). Особенно это важно у пожилых пациенток со значительным риском
развития метапластического рака и сарком. Проведение иммуногистохимического
исследования нередко затруднено в связи с ограниченным количеством материала,
однако положительный результат (например, положительная реакция в верете-
нообразных клетках на цитокератины подтверждает диагноз рака, положительная
реакция на гладкомышечный актин — лейомиосаркомы) позволяет установить
правильный диагноз.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Пушников Е.Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека. — М.: Медицина, 1977. — С. 172-
191.
Завалишина Л.Э., Франк ГА. Морфологическое исследование HER2-eraTyca. — Медиа
Медика, 2006.
Brest Pathology / Eds. F.P. O'Malley. S.E. Pinder. - CHURCHILL: LIVINGSTONE, 2006.
Diagnostic Histopathology of Tumors / Eds. С Fletcher. - CHURCHILL: LIVINGSTONE,
2007. - P. 901-969.
Diagnostic Immunohistochemistry / Eds. IX Dabbs, (IIII lKCI I1LL: LIVINGSTONE, 2006. -
P. 699-745.
Walker R.A.. Harris A.I. ImirmnoliisVocheinislry and HUMSI Cincer. — Herlev, Denmark:
Diikul'.yinmiiiiun. 2004.
Pathology ft Gtnetlcs Tumours of the Brwei ind Penult1 Urnltal Organs / Eds. F.A. Tavassolt,
p, Devilee. Lyon: lARCpress. 2003.
Глава 5
Основные заболевания
молочной железы.
Клинико-рентгено-
соно-патоморфологическая
характеристика
Диагностика заболеваний молочной железы на основании выде-
ления синдромов способствует стандартизации условий работы
врача и повышает эффективность комплексного обследования
пациентов.
В зависимости от основного клинического признака выделяют
синдромы:
• узлового образования в молочной железе;
• узлового образования в подмышечной области (в зоргиевской
зоне);
<> диффузных изменений в молочной железе;
• патологической секреции из соска;
• оперированной молочной железы;
• втянутого соска;
о отёчной молочной железы;
• увеличения грудной железы у мужчин;
• оставшейся молочной железы.
Непальпируемые образования выделены в отдельный синдром,
объединяющий заболевания как доброкачественной, так и злока-
чественной природы и требующий особой диагностической техно-
логии.
Внешний вид и внутренняя структура молочной железы жен-
щины индивидуальна, так же как её лицо. Поэтому необходимо
знать, как выглядит рентгенологическая картина, соответствующая
физиологическим вариантам неизменённой молочной железы.

5.1. Неизменённые молочные железы


в рентгенологическом изображении
Рентгенологическая кщтши <|ф,'1Ж<ит морфологическое Строе-
ние МОЛОЧНОЙ Железы, ВО 1МбрИ ническому развитию мргдп.т
ni; 1Л1. млнии Ж1 MI ;ti.i 127
пнющей собой производное кожи. С Кожи
точки прения анатомии молочная желе-
I.I сложный альвеолярно-трубчатый
орган, состоящий из 15-24 долей и
нескольких сотен долек. Конусовидные
доли молочной железы, окружённые
рыхлой соединительной тканью и
небольшим количеством жировой клет-
чатки, состоят из множества долек, Протоки
также отделённых друг от друга соеди- Сосок
нительной тканью. Молочная железа
пронизана сетью млечных протоков.
Каждая доля имеет свой выводной (• | и ! >| и I

молочный проток (ductus lactiferus),


направляющийся от верхушки доли к
соску. Выводные молочные протоки Рис. 5-1, Анатомическое строение молочной
открываются на верхушке соска в виде железы.
8-14 выводных отверстий (port lactiferi)
диаметром 0,2-0,3 мм (рис. 5-1). Число молочных протоков превышает число
молочных отверстий, так как некоторые протоки перед впадением в молочное
отверстие сливаются между собой.
В глубине молочной железы молочные протоки ветвятся, сначала дихото-
мически, а далее древовидно. От главного выводного протока каждой доли
отходят наиболее крупные ветви первого порядка (ductus primarius), от них под
углом 45-90° — ветви второго порядка, расположенные между дольками (rami
interlobulares); их количество в разных молочных железах неодинаково. Ветви вто-
рого порядка делятся на ветви третьего порядка, залегающие под дольками желе-
зы (поддольковые, rami sublobulares). Их количество также непостоянно. Внутри
маленькой дольки железы поддольковые протоки делятся на 2-3 ветви четвёр-
того порядка — дольковые протоки (rami lobulares), далее разветвляющиеся на
четыре ветви пятого порядка (rami intralobulares), которые, в свою очередь, делятся
на мелкие вставочные веточки (rami intercalares), заканчивающиеся железистыми
альвеолами (ductuli alveoiares lactiferi). Множество долек вокруг выводного протока
второго порядка образуют крупных размеров долю с выводным протоком ветвью
первого порядка. Конвергируя, они образуют несколько основных выходных про-
токов (ductus lactiferus), которые выходят на наружной поверхности соска в виде
8-14 выводных отверстий (pori lactiferi 0,2-0,3 мм). Таким образом, вся система
выводных протоков молочных желёз представляется в следующем виде:
• основной млечный проток — ductus lactiferus;
о ветви первого порядка — ductus primarius;
• ветви второго порядка (междольковые) — rami interlobulares;
• ветви третьего порядка (поддольковые) — rami sublobulares;
•О- дольковый проток четвёртого порядка — ductus lobularis;
• внутридольковый проток пятого порядка — ductus intralobularis;
<> протоки вставочных отделов — ductus intercalaris;
-о альвеола молочной железы — alveola lactifera.
Паренхима железы тесно связана с разветвлениями протоков анатомически
и функционально, что имеет значение I услонинх патологии и в хирургиче-
ской практике. Ветвление основного протока варьирует, потому при развитии
патологического процесса степень участия I чем той или иной ветви различна.
Рентгенолигическан картина млечных протоков своеобразна, индивидуальна,
однако общие и\ш [ннки позволяют проводить диагностику. Длина основного при
тика ны реши-пищи и'ичким изображении иарьируп' от 0,5 до 5 см, его ширина
128 UCIHIHIIUI .Wl-dlll ПАНИН МПП0ЧНПЙЖРП1.И.1

от 0,15 до 1.0 см. и зависимости от характера и месте откоясдипм ветвей различа-


ют четыре типа ветвления протоков:
• магистральный, характеризующийся длинным стволом и постепенным отхож-
дением вторичных ветвей (21%);
о- рассыпной — основной ствол короткий, вторичные ветви отходят почти в
одном месте (67,1%);
• раздвоенный — характерно раздвоение основного выводного протока с
отхождением вторичных ветвей аналогично таковому при магистральном
типе ветвления (7%):
• петлистый — сплошная крупно- и мелко петлистая сеть протоков, основная
магистраль практически отсутствует (4,9%).
Альвеолы молочной железы выстланы кубическим, протоки — цилиндрическим
эпителием, в районе выводных отверстий соска переходящим в многослойный
плоский эпителий. Соединительная ткань молочной железы представлена двумя
типами — опорной и ложевой (мантильной) тканью. Опорная ткань располагает-
ся между долями и дольками и входит в систему поддерживающей связки Купера,
между ацинусами располагается ложевая ткань.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется в основном внутренней
грудной (a. mammaria interna, ветвь a. subdavia) и боковой грудной (a. thoracica lat-
eralis, ветвь a. axillaris) артериями. Задняя поверхность железы снабжается кровью
от проникающих в неё тонких ветвей межрёберных артерий (rami aa. intercostaks,
от третьей до седьмой). Все артерии анастомозируют между собой и окружают
железистые дольки и протоки артериальной сетью. Глубокие вены сопровождают
артерии и вливаются в подмышечную и надключичную вены, во внутреннюю
грудную и верхнюю полую вену. Поверхностные вены образуют подкожную сеть,
связанную с подмышечной веной,
Лимфоотток осуществляется несколькими сетями лимфатических сосудов. В
области соска и его поля лимфатические сосуды образуют густую сеть, широко
анастомозирующую с лимфатическими сосудами противоположной молочной
железы и с такой же сетью, расположенной более глубоко, между дольками желе-
зы. Кроме того, имеется несколько путей, отводящих лимфу от молочных желёз и
играющих большую роль в распространении патологических процессов. Основной
путь движения лимфы идёт от латеральной части железы к подмышечным лим-
фатическим узлам. Добавочные пути анастомозируют друг с другом и с лимфати-
ческими путями плевры, поддиафрагмального пространства и печени. При этом
одна часть лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной
мышцы к глубоким подмышечным лимфатическим узлам, лежащим под малой
грудной мышцей; другая часть сосудов (между большой и малой грудной мышцей)
направляется к подключичным узлам. Часть сосудов попадает в надключичную
область, минуя подключичную, чем объясняются поражения раком глубоких шей-
ных узлов при отсутствии метастазов в подключичных. Лимфатические сосуды,
отходящие от железы с медиальной стороны, впадают в грудинные узлы вдоль
внутренней грудной артерии, а также в подмышечные узлы противоположной
стороны. Имеются также лимфатические сосуды, направляющиеся в надчревную
область и анастомозирующие с сосудами плевры, поддиафрагмального простран-
ства и печени.
Иннервация молочной железы обеспечивается за счёт шейного и плечевых
сплетений, межрёберных нервов, а также части симпатического нервного ствола.
Волокна симпатических нервов достигают молочной железы по кровеносным
сосудам. Нервы молочной железы относятся как к мякотным, так и к безмн-
КОТНЬШ. Последние построены по типу рсмаковских ядросодержащих нервных
волокон и иннервируют i основном молочные протоки. Мякотные же юлокна
иннервируют сосуды, Вокруг долек железы оба вида молоком образуют крупно
: i I• i • I• •)1.11 НАЛОГИ 11ЛМИЧ Ml НИ НИМИ Ж1 III .4,1 129

петлистую нервную сеть, от которой отдельные нспш идут К сосудам, МОЛОЧНЫМ


1
протокам и гладкомышечным волокнам. Часть ЭПИ ветвей образует междшкчкк
нервное сплетение, а отходящие от него нервные ВОЛОКНв формируют межальксо-
лярное сплетение, веточки которого проникают через оболочки альвеол, образуй
здесь густую сеть. При этом они достигают наружной поверхности железистого
эпителия, обусловливая его секрецию. Внутрь клеток концевые нервные аппара-
ты не проникают. Двигательные нервные волокна иннервируют мышцы, сосуды
и молочные протоки. Чувствительные волокна образуют вдоль протоков густые
сплетения. Перед своим окончанием они становятся безмякотными и заквняи
ваются клетками, состоящими из варикозно-расширенных нитей, окружённых
капсулой.
Молочная железа подвержена циклическим изменениям. При гистологическим
исследовании молочной железы в пролиферативной фазе менструального ЦИКЛЯ
обнаруживают небольшие дольки, включающие 8-40 протоков; редкие фигуры
митозов в эпителии; в строме — небольшое количество лимфоцитарных и плвэмо
цитарных инфильтратов.
Во время секреторной фазы менструального цикла в дольках увеличивается
количество терминальных протоков, выражены вакуолизация базального эпите-
лия, отёк стромы, увеличено количество лимфоцитарных инфильтратов, митоти-
ческая активность эпителия повышена.
В постменструальный период ткань долек претерпевает обратное развитие,
междольковый коллаген уплотняется и гиалинизируется. В эпителиальных клет-
ках отсутствуют вакуоли и фигуры митоза, отмечают гиперплазию эластичных
волокон. Динамика изменений эпителия молочных желёз связана с тем, что эта
ткань — мишень для половых стероидных гормонов: эстрогена и прогестерона.
Описанные изменения находят отражение в клинической картине. Перед мен-
струацией развивается пролиферация железистых элементов, ткани набухают,
молочная железа становится рыхлой, отёчной. После менструации эти явления
регрессируют. Оптимальное время обследования — 1-я фаза менструального
цикла с 5-6-го по 12-14-й день от начала менструации.
Состояние молочной железы, как правило, отражает возраст женщины и соот-
ветствующий гормональный фон, обусловливающий степень развития железистой
ткани. В жизни женщины различают три основных периода:
• детородный (до 45 лет);
• климактерический (45-55 лет);
• старческий.
В детородном периоде молочные железы подвержены наибольшим изменениям
и различаются по количеству железистой ткани, что характеризуют следующим
образом:
• резко выраженная, хорошо развитая железистая ткань;
• умеренно выраженная железистая ткань, когда соотношение «плотных струк-
тур», формирующих молочную железу, и жировой ткани приблизительно
одинаково;
<> нерезко выраженная железистая ткань — преобладание жировой ткани над
«плотными структурами*.
На рентгенограммах различают:
• сосок;
• ареолу;
•о- кожу;
<> сосуды;
<>• соединительнотканные структуры!
о подкожно жировую клетчатку;
железистую ткань.
130 MI . Ш И П И , и IAI I \ [ I n\ ,|,i

Ширина ifiit'iioii полоски кожи 11|111мс|)1И)ил1111.11упк.1 и составляет2 мм,увелнчи


ваясь В облйСТН ЯрМЛЫ и соску. Премаммарное пространство представлено ЖИрО-
ной тКвКЬЮ с сосдпитг-льпотканными перегородками (связки Купера). Ширина
жировой полосы зависит от возраста женщины и состояния железистой ткани: в
молодом возрасте она не превышает 2 см, с нарастанием инволютивных измене-
ний увеличивается, при полной инволюции жировая полоса сливается с остальной
массой железы. На фоне жировой ткани видны тени вен. Артерии обычно видны
при отложении солей кальция в их стенках. Количество вен и их диаметр, как пра-
вило, симметричны. В 20-25% случаев заметна асимметрия сосудистого рисунка;
«гиперваскуляризация» может быть одним из признаков гиперпластических про-
цессов. За подкожно-жировым слоем дифференцируется «тело» молочной железы
и виде треугольника или полуовала — соединительнотканно-железистый комплекс
с преобладанием соединительнотканных элементов с млечными протоками, сосу-
дами и дольками, образующими неоднородность структуры, выраженную тенями
разнообразного положения, величины и формы. Многообразие структурных
типов неизменённых молочных желёз определяет трудности дифференциальной
диагностики. Систематизация различных вариантов рентгенологического изо-
бражения молочной железы помогает установить закономерности, отражающие
постепенную смену структурных типов в течение жизни женщины в зависимости
от функциональной активности молочной железы: при высокой гормональной
активности железистая ткань хорошо развита, при снижении гормонального фона
железистой ткани значительно меньше.
В период беременности и лактации молочные железы сильно изменяются, что
делает бессмысленным (из-за плотного фона) и опасным (из-за дозовой нагрузки)
их рентгенологическое обследование.
При естественном угасании физиологических функций с возрастом наступают
инволютивные изменения молочной железы по одному из двух типов: жировому
(чаще) или фиброзному. На фоне жировой инволюции диагностика малых началь-
ных изменений в молочной железе не представляет труда. Трактовка изменений
на плотном фоне фиброзной инволюции сложнее, поскольку её структура неодно-
родна за счёт чередования фиброзных и жировых участков.
При допплерсонографии молочной железы здоровых женщин в различных воз-
растных группах выявляют:
• равномерное распределение мелких сосудов по всей паренхиме железы;
•> «пилообразный» и «артериальный» тип допплеровских кривых;
» вариабельность показателей линейного и объёмного кровотока в зависимости
от возрастных особенностей.и функционального состояния молочных желез
с тенденцией к увеличению показателей в предменструальный период в дето-
родном возрасте и к снижению — после менопаузы.
В среднем в неизменённых молочных железах диаметр артерий колеблется от
0,5 до 1,1 мм, максимальная скорость кровотока — от 0,08 до 0,12 м/с, объёмный
кровоток — от 0,01 до 0,014 л/мин. По литературным данным, в возрастной группе
старше 50 лет частота встречаемости допплеровских кривых с низкими индексами
сопротивления и ускорения увеличивается при склерозировании артерий, види-
мых па обзорных рентгенограммах. При беременности и лактации кровоснабже-
ние молочных желе':) усиливается, что отражает увеличение общего количества
сосудов в молочных железах; увеличение максимальных значений линейной ско-
рости кровотока до 0,25 м/с и объёмного кровотока до 0,03 л/мин. В целом для
in ей «нормы* ирвктерны;
<• «пилообра:ип.к'-> криные с низким индексом сопротивления и систолическим
ускорением, пргнытающим диастоличгское;
о «иртгрна/н.ныг•• Кривые С ВЫСОКИМ индексом СООротивления и ускорением,
практически не различающимся во нргмн < и< тилы и диастолы.
0СМПВНЫ1 '..'Ч.ИМЦ'ЧШ I Mlllln'lllUII •! I III .|.l

Нормальные венозные допплероткис кривые характеризуются отсутствием


систоло-диастолических колебаний.
При беременности и лактации отмечают выраженную перфузию молочных
желёз как за счёт роста общего количества артериальных сосудов, так и вслелл нме
троекратного увеличения линейного и объёмного кровотока.
При сочетании в молочной железе жировой и фиброзной ткани следует инргде
лять это состояние в зависимости от возраста женщины либо как фиброзно-жироиой
вариант инволюции (у женщин в возрасте старше 60 лет), либо как нарастание
инволготивных изменений, когда ещё сохраняется часть соедннительнотканно
железистого комплекса (в более раннем возрасте).

5.2. Синдром узлового образования в молочной железе


При пальпируемом узловом образовании молочной железы диагностирую!
следующие заболевания:
• доброкачественные:
- фиброаденомы;
- кисты;
- липомы;
- листовидные фиброаденомы (реже);
- атеромы;
- липогранулёмы;
- гамартомы;
- сосудистые опухоли;
- галактоцеле;
• злокачественные:
- опухоли эпителиальной природы — различные формы рака;
- соединительнотканной природы — разновидности сарком.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Фиброаденома
Встречается в 18% случаев узловых образований. Фиброаденома проявляется
в трёх гистологических вариантах:
• периканаликулярном (51%);
• интраканаликулярном (47%);
• смешанном (2%).
В 9,3% случаев обнаруживают двустороннюю форму фиброаденомы, в 9,4%
множественную.
Вероятность озлокачествления фиброаденом в среднем составляет 0,5 1,0%,
при интраканаликулярном варианте — в 2-7,5 раза выше.
Клиническое обследование
Дифференциальная диагностика затруднительна и проводится между кистой,
узловой формой мастопатии, ограниченно растущим раком.
Точность цитологической диагностики колеблется от 40 до 80% и не зависит ОТ
гистологического строения опухоли. Клинические данные необходимо ДОПОЛНЯТЬ
рентгенографическими: с помощью маммографии выявляют непальпируемыг
фиброаденомы (33,3% всех фиброаденом и 9,0% ВСИ немальпируемых обрВЗО
ваний в молочной железе). Периканаликулярны* фиброаденомы преобладают у
женщин и возрасте до 45 лет (60%). иитраканаликулярные у женщин стерпи
50 лет (67%). Для периканаликулнрноИ фиброаденомы характерны правильная
округла» или овальная форма, ронныг, ч#ткис контуры, ОДНОРОДНАЯ структура
v:ui;i, м.шп'ии' «ибодка нропитлгммн", и I | % i пучагв обнаруживают крупноглыб
чатыр ii.i'ii.iiHH.ni.i < частичным или мнимым uhi.i шптнигнигм.
.п.иигшгш ,1П(.иИМ1Л11ИИМШ10ЧН(Щ*И11:11.1

Гистологически игрикшшликулярная фиброаденоми отграничена oi окружаю


ЩИХ tiv.iiii'ii. рисунок <т с т р о е н и и о д н о р о д н ы й 31 с ч е т п л о т н о м ВОЛОКНИСТОЙ
фиброзной соединительной ткани, концентрически разрастающейся вокруг сдав-
ленных протоков. Протоки небольшие, что придаёт узлу на рентгенограмме
большую плотность по сравнению с другой разновидностью фиброаденом. По
периферии опухоли развивающаяся соединительная ткань нередко формиру-
ет фиброзную капсулу, обусловливающую чёткость и правильность контура.
Периканаликулярная фиброаденома подвержена инволютивным и дистрофиче-
ским изменениям с отложением в строме кальцинатов, что отражается на рентге-
нограмме.
Для интраканаликулярной и смешанной фиброаденомы характерны дольчатое
строение; бугристые, нечёткие контуры, чаще без «ободка просветления»; неодно-
родная структура узла, чаще без известковых включений.
При морфологическом обследовании выявляют повсеместное (нередко зна-
чительное) удлинение протоков, их кистозные расширения. В просвет протоков
выступают массивные сосочки из рыхлой отёчной или миксоматозной соедини-
тся ышй ткани, расположенные на широком основании. Вследствие чередования
фиброзных сосочков и расширенных протоков рисунок строения интраканалику-
пярноЙ фиброаденомы имеет характерный, весьма причудливый вид.
Соединительная ткань менее плотная, что обусловливает на рентгенограмме
мчи, меньшей интенсивности, чем при периканаликулярной фиброаденоме, с
неровными, местами бугристыми или узурированными краевыми отделами, не
всегда чётко отграниченными от окружающих тканей. Фиброзная капсула отсут-
ствует, что отражается на маммограммах (рис. 5-2, а). Для установления гистоло-
гической принадлежности фиброаденомы достаточно сочетания двух-трёх наи-
более существенных признаков.
При УЗИ заметен участок пониженной эхогенности в виде равномерно крапча-
тых эхосигналов округлой или овальной формы (рис. 5-2, б).

Рис. 5-2. Фиброаденома молочной железы:


a M.'iMMoip.iMM.'i; f) сонограмма.
OtlHOHHI.il 1ЛЫ1М1МЛ11П i r..-n и и I-IMI u i м H I : м 133

При размерах фиброаденомы более I см IT контуры, кик правило, четкие, Н


зависимости от соотношении фиОршнпй и желеэи! гой ткани (при фибролипо
MV ещё и жировой) выраженность вкустичесх усиления позади обрвзова
мин изменяется. Чем меньше фиброзной ткяни. тем больше акустическая тень.
Соединительнотканные участки дают просветление, так как формируют ЗОНЫ
большего отражения, а железистые и жировые участки дают меньшее отражение и
выглядят более тёмными. При наличии глыбок извести определяются npoenei кг
НИЛ в виде «искорок».
Сонографическая картина фиброаденом меняется в зависимости от её гнстоло
гического строения, но не так заметно, как при рентгенографии. Контуры перика
наликулярной фиброаденомы, как правило, более чёткие за счёт наличия капсулы
Для фиброаденом интраканаликулярного и смешанного строения, а также нередко
для листовидных фиброаденом более характерны полициклические контуры.
отражающие дольчатое строение.
При цветовой допплерсонографии для интраканаликулярных фиброаденом
характерен высокий процент васкуляризации (33,4%), периканаликулнриыг
фиброаденомы аваскулярны.
При выраженном пролиферативном процессе в одном из участков образовании
заметна концентрация сосудов при сохранении равномерного распределения сосу-
дов в окружающих тканях. Средние значения линейного кровотока 0,19±0,03 м/с,
объёмного кровотока — 0,022 л/мин; преобладают допплеровские кривые «пило-
образного» типа с индексом сопротивления I. =0,6+0,1, индексом ускорении
А1с =5,5+2,4.
Таким образом, своеобразие проявлений фиброаденом обусловлено особен
ностями их гистологического строения. При затруднённой цитологической диа-
гностике маммография и допплерсонография не только дополняют сведения
о нозологической принадлежности новообразования, но и позволяют оценить
характер его роста, что упорядочивает показания к хирургическому вмешатеш.
ству, учитывая опасность озлокачествления фиброаденом в зависимости от их
гистологического строения.
Листовидная фиброаденома
Синонимы:
• гигантская фиброаденома;
• филлоидная цистосаркома;
• фиброаденома с саркоматозной стромой;
-о- фибросаркома;
• филлоидная фиброаденома.
Листовидная фиброаденома встречается в 2,5-5,4% случаев всех фиброадпшм.
возникает в относительно молодом возрасте из внутрипротоковой фиброаденомы,
богата клетками в строме, чаще имеет доброкачественный характер.
Гистологическое строение листовидной фиброаденомы отражает три вариант.!
её динамики:
<> начало формирования листовидной фиброаденомы;
• классическая листовидная фиброаденома;
• листовидная фиброаденома с саркоматозной стромой.
Зональность строения, вероятно, отражает процесс роста и развития новооб
разования.
Выделяют три группы изменений листовидной фиброаденомы:
• доброкачественная листовидная фиброаденома с характерной выраженной
капсулой, минимальной атипией клеток стромы, отсутствием митозов, равно
мерным распределением желёз и стромы!
«злокачественная иистовиднвя фибрпидснома юметна выраженная атипия
клеток i гримы, высокая митотичя i HI активно! гь HJ вличие патологичг
ских Miiininii. пмфил||Тр|]тивный рост, преобладание стромы пил, желе ни юн
TK.JIII.IU;
о пограничное состояние - умеренная атипия клеток стромы, небольшое число
МИТОЗОВ, отсутствие патологических митозов, возможен инфильтративный
рост, равномерное распределение или незначительное преобладание стромы
над железистой тканью.
С клинической точки зрения доброкачественная листовидная фиброаденома —
хорошо отграниченное уплотнение, состоящее из нескольких сливающихся узлов,
чаще имеющее дольчатое строение.
При размерах листовидной фиброаденомы более 3 см кожа над опухолью истон-
чена, растянута, блестит, видны расширенные подкожные вены. Лимфатические
узлы, как правило, не увеличены.
Рентгенологически (рис. 5-3, а) листовидная фиброаденома небольших раз-
меров неотличима от обычной фиброаденомы, так как в ранних стадиях близ-
ка к ней по своей гистоархитектонике. При размерах более 3 см листовидная
фиброаденома отличается неоднородностью структуры, что лучше заметно на
суперэкспонированных снимках; её контуры резкие, но ровные, полициклические.
Создают впечатление о наличии нескольких узлов. Возможно присутствие мелких
Ювестковш включений, симптом гиперваскуляризации: расширение и извитость
мен, увеличение их количества.
Макроскопически узел довольно крупный, по форме напоминающий лист,
инкапсулированный; как правило, дольчатого строения с полостями серовато-
белого цвета на разрезе.
При УЗИ выявляют участок гипоэхогенной неоднородной структуры, нередко
с полостями — анэхогенными зонами. Быстрый рост листовидных фиброаденом,
скорее всего, связан с темпом заполнения полостей жидкостью.

Рис. 5-3. Листовидная фиброаденома: а — мам-


мограмма на фоне жировой инволюции; б — соно-
грамм!
: I I : I'M и |П1.11111НЛ|1ИЧМ11И1Г1М1)И*1 III l 135
Ыалигниэацию наблюдают it 3 5% случаев, Мггиспшрпвиние чаще гемак
мое (и кости, лёгкие); реже - лимфогенное, поэтому редко сопровождается ум
личением аксилляриых лимфатических узлов саркомы. Клинически определить
вероятность озлокачествления опухоли невозможно, по втой причине листовид
пни фиброаденома требует хирургического лечения.
Рентгенологически озлокачествление сопровождается нечёткостью контурон
опухоли, тяжистостью по периферии опухоли за счёт обилия и извитости сосудов
и злокачественной перестройки соединительной ткани.
Сонографические признаки (рис. 5-3, б) соответствуют злокачественному росту;
заметен участок неоднородной гипоэхогенности с нечёткими контурами. При дол
плерсонографии выявлямт такие признаки, как ускорение кровотока, формироил
ние лакун, изменения допплеровской кривой.
Галактоцеле
Галактоцеле — вариант ретенционной кисты, возникает в период лактации
вследствие закупорки одного из растянутых млечных протоков, локализуется
около соска. Галактоцеле встречается в 0,5% случаев всех узловых образований.
Пальпируется в виде плотного округлого образования, характер контуров которо
го трудно оценить при пальпации из-за плотных окружающих тканей лактирую-
щей молочной железы. Кожа и сосок не изменены.
Рентгенологически (рис. 5-4) на фоне жировой инволюции в центральном отде-
ле определяется округлое одиночное образование с ровными чёткими контурами
и плотным ободком, образованным капсулой. Недлительно существующая галак-
тоцеле отличается своеобразием, поскольку образование имеет чёткие, ровные
контуры, плотные стенки, низкую общую плотность и неоднородную структуру
за счёт разного удельного веса жиросодержащих веществ молока. Для длительно
существующего образования характерна высокая плотность за счёт отложений

Рис. Я 4 . 1 iuiiiMiiuiMK! ни фоно жировой инвнлю


НИИ н |" HoipaMMii; fi
136 I". .11 ,1Л1.1)111 ИЛНИН МОНОЧНОИ >KFnF3h

солги кнльция i».i iчмчмоп степени выраженности. При КЛИНИЧР< КОМ обследовании
каменистая плотность образования не позволяет исключить злокачественный
процесс, однако рентгенологическая картина не оставляет сомнений относительно
его доброкачественной природы.
Жировой некроз
Олеогранулёма встречается в 0,6% узловых форм заболевания молочных желез,
возникает в результате ишемии тканей.
Клинически олеогранулёма выявляется как болезненное, плотное образование,
(или размер олеогранулемы превышает 1 см, она нередко спаяна с окружающей
тканью, кожа в этом месте втянута. Нередко увеличенные лимфатические узлы
придают образованию сходство со злокачественным процессом.
Рентгенологически выявляют участок затемнения неправильной формы, отли-
чающийся неоднородной структурой вследствие чередования полей фиброза с
жировой тканью, с тяжистыми или нечёткими контурами. Длительное хрониче-
ское течение приводит к фиброзированию очага некроза, сморщиванию поражён-
ного участка, напоминающего картину спикул вокруг раковой опухоли (рис. 5-5).
Гистологически олеогранулёма — узелковое разрастание грануляционной ткани
и.ч :н!ителиоидных клеток с наличием многоядерных гигантских липофагов и
ксантомных клеток вокруг капелек жира. При длительно существующем жировом
некрозе преобладает фиброзная ткань с ксантомными клетками. Основной компо-
нент образования — жировые кисты в виде тонкостенных полостей, выстланных
;>пителиоидными клетками и содержащих маслянистую и серозную жидкость.
11оскольку удельный вес маслянистой и серозной жидкости различается на рент-
генограмме, заметна неоднородность структуры.
Дифференциальная предоперационная диагностика затруднена вследствие
сходства с непальпируемым раком. УЗИ нередко бессмысленно, МРТ более эффек-
тивна. В качестве завершающего этапа используют ВАБ под рентгенологическим
контролем.
Кисты
Кисты возникают в 26,4% случаев. В результате чрезмерного роста соедини-
тельной ткани протоков и окружающей стромы секрет желёз застаивается в рас-
ширенных протоках, его количество со временем увеличивается, и начинают расти
кисты. Мелкие кисты могут сливаться, образуя многокамерные. Кисты одиночные,
чаще односторонние, и множественные, чаще двусторонней локализации.

Рис. 5-5. Жировой некроз (олеогранулёма): а рентгенограмме; б — сонограмма.


0СН0ННЫ1 ,1ЛМ)1|||1Л1ШМШ11)ЧН()ИЖ11Н 1Ы 137

Рентгенологически (рис. 5-6. а. см. цв. вклейку) кисти ( ходна с фиброаденомой


размерами от 0,3 до 6-8 см: выявляют участок затемнения округлой или овальной
формы; с чёткими, ровными контурами; нередко С ободком просветления ПО пери
ферии. При многокамерных кистах контуры ПОЛИЦИКЛИЧНЫ. Дифференциальный
диагноз между фиброаденомой и кистой весьма затруднителен.
При УЗИ обнаруживают образование овоидной или округлой формы с анэхо-
генным отражением, имеющие чётко дифференцирующиеся внутренние и наруж-
ные контуры, без внутренних эхосигналов (если содержимое кисты прозрачно
без включений), с усилением акустического сигнала позади. При близком рас
положении нескольких кй*ст происходит лизис разделяющей перегородки и обра
зуется многокамерная кистозная полость (24%), в которой визуализируется чаете
лизированной перегородки; акустическое усиление позади кисты менее выражено
(рис. 5-6, б, см. цв. вклейку).
В 8.5% случаев при присоединении инфекции развивается перифокалытг
воспаление, проявляющееся выраженным фиброзированием капсулы кисты и
«нагноением кисты».
При УЗИ заметны эхоотражения от внутреннего содержимого кисты, создаю-
щие «крапчатый» структурный рисунок, без симметричных латеральных теней.
Ослабляется эффект дорсального усиления, визуализируются стенки, неравномер-
но утолщённые до 0,5-0,8 см, что придаёт сходство с геморрагическим содержи-
мым в полости кисты.
Пристеночные разрастания (3%) визуализируются на фоне анэхогенного содер-
жимого в виде солидного компонента неправильной формы, располагающегося на
одной из стенок полости (рис. 5-6, в, см. цв. вклейку), при злокачественной при-
роде образования — чаще на широком основании (1,5%), при доброкачественном
характере образования — на «узкой ножке* (2-3% случаев).
Успех «бездозовой» прицельной пункции под ультразвуковым контролем зави-
сит от чёткости отображения патологического образования в молочной железе.
Использование современных инструментов обеспечивает высокую точность и
информативность метода.
Окончательное цитологическое и гистологическое исследование аспирирован-
ной жидкости, полученного пунктата повышает точность дифференциальной диа-
гностики кист молочной железы до 100%.
Терапевтический эффект аспирации полости кист под контролем УЗИ в
амбулаторных условиях достигается с помощью склерозирующего препарат.1
«Сульфакрилат», обладающего высокой адгезивностью, пластичностью, анти-
микробной, противовоспалительной активностью и не вызывающего аллергиче-
ской реакции. В организме препарат подвергается фрагментации и рассасыванию к
течение 25-60 дней. Прорастание соединительнотканных волокон и сосудов через
клеевую поверхность начинается на 5-7-й день. Эффективность методики позво-
ляет избежать хирургического лечения в 95% случаев.
Показания: кистозное образование с однородным анэхогенным отражением
сигнала, с эффектом дорсального усиления, симметричными латеральными теня-
ми и отсутствием визуализируемых пристеночных разрастаний.
Показания к хирургическому лечению:
• наличие пристеночных разрастаний;
• выраженная пролиферации эпителия, |ыстилающего кисту;
• атипия клеток, выявляемая цитологическим исследованием содержимого
полости и пунктатом пристеночного |>,1 ip.it мини;
о геморрагическое содержимое кисты;
о неоднокрнтные рецидивы после прпигдвннмя мимипулнций.
1г|1.ШГ|!111Чп Kill) |фф<"КТ рПППЧЮПОМПН Lull 'ЛМпНН ПИ |ШфиИ 11|>П ОДНОКЦ
МСИНЫЛ Ш П М М M'HIII.IV М К Т Л Х / П Н1 1 1 1 .II-1 • " < •
I
138 Mlllll.lt I/U.nlll ПАНИН МОПП'

Диффузнп yinniiiiH мастопатия


Узловая мастопатия (дисгормональный узловой пролиферат, локальная масто-
патия) встречается у 16,5% обследуемых с мастопатией. Поскольку проявления
узловой мастопатии сходны с симптомами как доброкачественных, так и злокаче-
гпк'нных заболеваний молочной железы, чёткие критерии, определяющие абсо-
лютные и относительные показания к хирургическому лечению, отсутствуют.
Выделяют две формы мастопатии — узловую и диффузно-узловую (15,1%) со
множеством уплотнений на фоне диффузного изменения структуры, чаще с обеих
сторон (рис. 5-7). Болевой синдром встречается в 10% случаев, преимущественно
ь возрасте 30-49 лет. По данным комплексного обследования, узловой компонент
может быть представлен;
• локальным фиброзом;
• кистами;
• фиброаденомами.
Локальный фиброз наблюдается у 50% у женщин в возрасте 40-49 лет,
у 38% — в возрасте 30-39 лет, реже — в других возрастных группах. Болевой
синдром не характерен (6±3%). Наиболее информативный метод диагностики
(91%) рентгенография. На рентгенограмме локальный фиброз выглядит как
участок неправильной или округлой формы с нечёткими контурами, чаще неодно-
родной структуры, как правило, уступающий по плотности раку, фиброаденоме,
КИСТе, Именно поэтому в 63% случаев на его фоне прослеживается структурный
рисунок окружающих тканей, что важно при дифференциальной диагностике с
иптракапаликулярной фиброаденомой.
При жировой инволюции диагностика облегчается, однако в 65±6% случаев
локальный фиброз формируется на фоне фиброзной мастопатии, и при УЗИ патог-
помоничных признаков не выявляют.

Рис. 5-7. Рентгенограммы; а у:икшн форма мастопатии; С> диффузно-узловая мастопатия,


<к;1КШ11Ы1 тмин МАНИИ мимичмпи жни iu

При допплерогрвфии и 89% случаен васкулярияицин отсутствует, характер


кривых не отличается от окружающих тканей, И 1,7% < лучаев локальный фиброз,
особенно н рубцовоы ноле, имеет тенденцию к отрицательной динамике: росту и
изменению конфигурации за счёт усиления пролифвратияных процессии, поэто-
му для своевременного обнаружения этих изменений необходимо динамическое
наблюдение с контролем через 6-12 мес.
В 4,6% случаев наблюдают редкий вариант рентгенологического проявления
локальной мастопатии, при котором обычно выявляют участок изменённой струк-
туры, как правило, более 3-4 см в диаметре, с неравномерным чередованием жиро
вой, фиброзной и железистой ткани в разных пропорциях, окружённый «пояском»
просветления шириной до*2-4 мм. Он состоит из жировой ткани, заключи] и
между плотными стенками. Образование практически не пальпируется и не имеет
характерных проявлений при УЗИ.
При преобладании плотных структур образование на рентгенограмме напоми-
нает листовидную фиброаденому, однако отсутствуют пальпаторные и эхогрлфм
ческие данные.
Гистологически узловая мастопатия не отличается от окружающих тканей.
Очередное обследование рекомендуют проводить через 2 года.
Признаки усиления пролиферативных процессов при узловой мастопатии рас-
познают при наблюдении в динамике по рентгенограммам и при УЗИ.
Рентгенологически узловая мастопатия представлена растущим участком уплот-
нённой структуры средней интенсивности, имеющим различную форму с нечётки-
ми, поли циклическими контурами, нередко без видимого усиления сосудистого
рисунка. Несмотря на кажущуюся плотность (по рентгенограммам) при пальпации
узел представляется эластичным, при прохождении пункционной иглы — мяг-
ким.
При УЗИ обнаруживают участки пониженной эхогенностй, при цветовой доп-
плерсонографии в 37,5% случаев — признаки гиперваскуляризации, повышение
скорости кровотока до 0,17+0,05 м/с или повышение концентрации сосудов в зоне
узловой мастопатии, что служит показанием к хирургическому вмешательству.
Киста в 33% случаев симулирует узловую мастопатию на фоне хорошо разви-
той железистой ткани или выраженной диффузной мастопатии, обусловливающей
плотный фон (76±8%); в 24+8% случаев диффузные изменения выражены неред-
ко, что облегчает диагностику. Заболевание встречается у 76±8% женщин в воз
растной группе 30-49 лет и у 21+7% женщин 50-59 лет.
Рентгенологически киста представлена образованием округлой или овальной
формы (с ровными или полициклическими контурами, если киста многокамерная)
однородной структуры без известковых включений. Со временем может образо-
ваться характерная кальцевидная тень по стенкам полости, не сопровождающаяся
усилением сосудистого рисунка.
Клинически киста более 2 см пальпируется в виде плотноэластического обра-
зования с гладкими контурами, хорошо отграниченного от окружающих тканей.
Её размеры совпадают с рентгенологическими, что говорит об экспансивном
росте и, наряду с отсутствием гиперваскуляризации, исключает злокачественную
природу.
При диагностике кист наиболее информативно УЗИ (К1%): выявляют участок
пониженной эхогенностй округлой или опальной формы без внутренних ЭХОСИГ
палов (если содержимое кисты прозрачно), (им включений, с ровными, чёткими
контурами, с усилением акустического сигнала позади. Пристеночные разрастании
выявляются I виде зоны повышенного отражении, связанного со стенкой кисты.
При многокамерной кисте отмечаются полицикличность контуров и сигналы отри
мсений 01 перегородок Акустическое усиление но шди кисты менел выражено*
pUrtw«rw* |ЩмимМ1ЛГ(ИНМ1Ш()Ч11()ИЖНИ:(Ы .

Допплерсонограммы кисты не отличаются особенностями, поскольку сосуди


in.iti рисунок Ht усилен и не изменён,
ПысяМОКМСТОГрвфию рассматривают как альтернативный метод, подтверждаю-
щий еонографическую картину.
При наличии пристеночных разрастаний, атипии или пролиферации клеток
В аспирате показано хирургическое лечение, в 88-95% случаев после склерози-
рования полости сульфакрилатом под контролем УЗИ полость облитерирует без
рецидива.
Сроки контрольных обследований определяются темпами роста кисты; обычно
рекомендуют обследование через 6-8 мес.
Неплотная фиброаденома размерами до 1,5 см также симулирует узловую
мастопатию. В 50% случаев фиброаденома формируется на фоне выраженной
мастопатии, в 25% случаев — на фоне жировой инволюции и, соответственно,
нерезко выраженной мастопатии. Болевой синдром встречается у 38+12% пациен-
тов, особенно при выраженной мастопатии.
Точность диагностики зависит от плотности окружающих тканей, в связи с чем
имеет значение гистологическое строение фиброаденомы, обусловливающее осо-
бенности её проявления на рентгенограмме (см. «Фиброаденома»),
Фиброаденомы могут быстро расти и менять конфигурацию, что заставляет
прибегнуть к хирургическому лечению. Согласно результатам гистологических
исследований пролиферативные изменения более характерны для фиброаденом
смешанного гистологического строения.
В 2,4% случаев узловую мастопатию симулируют интрамаммарные лимфа-
тические узлы: безболезненные образования, пальпирующиеся на фоне жировой
инволюции. Вследствие малого размера (0,5—1,5 см) при пальпации интрамам-
марные лимфатические узлы не обнаруживают специфических признаков.
Рентгенологически для интрамаммарных лимфатических узлов характерны
низкая плотность, округлая или овальная форма. Патогномоничный симптом —
своеобразная неоднородность структуры за счёт жировых включений в виде
округлого или овального просветления на фоне общей однородной плотности. В
проекции по касательной выявляется «шейка» — выемка по краю образования.
При УЗИ интрамаммарные лимфатические узлы не дифференцируются, при
специфическом поражении и размерах более 1 см могут проявляться как участки
пониженной эхогенности соответствующей формы.
В 10,6% случаев за узловую мастопатию принимают липому. Липома встре-
чается у женщин различных возрастных групп с инволютивными изменениями
в молочных железах; клинически она выявляется в виде плотного участка эла-
стичной консистенции, хорошо визуализируется рентгенологически. Проявления
липомы различны в зависимости от длительности существования: при плотной
капсуле она выглядит как округлое или овоидное просветление на любом фоне,
окружённое ободком; при УЗИ — как участок сниженной эхогенности с ровными
контурами; липома без плотной капсулы заметна на плотном фоне выраженной
диффузной мастопатии в виде участка просветления соответствующей формы; на
фоне жировой инволюции такая липома не видна.
Дифференциальная диагностика узловой мастопатии и рака (3,4%) затруднена.
I [есмотря на известные (рентгенологические и эхографические) проявления паль-
пируемого рака, он настолько разнообразен и многолик, что только комплексное
обследование, где один метод дополняет другой, позволяет обнаружить специфи-
ческий симптомокомплекс, свидетельствующий о малигнизации.
'Таким образом, при клиническом обследовании узловую мастопатию могут
симулировать несколько заболеваний:
• локальный фиброз - 44%:
о киста 22%;
1Л|,111111Ш1|И-.1М1>||1Г||1МИ*11И 4,1 141

• фиброаденома г/%;
о липома 10%:
о рак 3,4%;
• внутрипротокоаая папиллома, интрамаммариый лимфатический уэел, локаль-
ное скопление микрокальцинатов — 0,6%.
При дифференциальной диагностике узлового образования различной природы
каждый из диагностических методов имеет свои преимущества и ограничения
Так, для распознавания локального фиброза, рака, сгруппированных микрокаль
цинатов предпочтительна рентгенография; для распознавания кист, фиброаденом,
липом лучше использовать УЗИ.
Показания к хирургическому вмешательству при узловой мастопатии:
•о- появление в динамике нечёткости контуров;
• изменение конфигурации узла при его увеличении;
о усиление скорости кровотока при допплерсонографии до 0,17±0,5 м/с;
•*• концентрация сосудов в зоне узла.
Липома
Липома — жировое образование в молочной железе (9% всех узловых обра
зований). Клинически липома выглядит как уплотнение округлой или овальной
формы, уплощённое, не всегда чётко отграниченное от окружающих тканей.
Длительно существующая липома на рентгенограмме (рис. 5-8, см. цв. вклейку)
имеет капсулу с толстыми стенками, что обусловливает затемнение в виде ободка,
хорошо видимого на фоне жировой инволюции. На фоне железистой ткани липо-
ма выделяется в виде просветления с чёткими и ровными контурами. Если липомы
с тонкими стенками расположены среди жировой ткани, они могут не дифферен-
цироваться на рентгенограмме. Прицельная рентгенография с маркировкой паль-
пируемого образования помогает избежать ошибки при трактовке маммограммы.
Атерома
Атерома — подкожная киста, образованная при закупорке сальной железы it
молочной железе (0,2% всех узловых образований).
При пальпации атерома диагностируется как округлое или овальное плоское
уплотнение с гладкими, ровными контурами.
При рентгенографии выявляют участок затемнения округлой или овальной
формы с довольно чёткими контурами. В проекции по касательной образование
имеет вид участка более плотной структуры с ровными и чёткими контурами,
тесно прилегающего к местно-утолщённой коже (рис. 5-9, б).
Сходные проявления имеет дерматофиброма и лейомиома (развивающаши
из мышцы, поднимающей волос на коже). При УЗИ выявляют гипоэхогениую
неоднородную структуру (рис. 5-9, а).
Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиомы)
Врождённые заболевания молочных желёз встречают в 0,08-0,12% случаен,
изменения при них могут оставаться стабильными всю жизнь. Рост опухоли слу-
жит показанием к хирургическому лечению.
Клинически сосудистая опухоль выявляется как образование, чётко отграни-
ченное от окружающих тканей, мягкой консистенции, хороню смещающееся, не
связанное с кожей и соском. При близости к коже может просвечивать в виде сипе
багровой опухоли с изменением объёма в зависимости от кровенаполнения",
Рентгенологически обнаруживают 0Ч1Г SITtMHfHHfl неправильной округлой
формы С чёткими бугристыми контурами ДНОроДНОЙ структуры. НеОДНО
родность шзвана чередованием более или менее плотных участков полонен,
заполнении!» кровью и той или иной i тадии оргини шции.
нклиин мшиннии Ж1 m.n.i

i

1
а u

Рис. 5-9. Атерома: а — сонограмма; б — рентгено-


i Римма.

Мо|)(|>ологически кавернозная гемангиома — округлое, чётко отграниченное


образование тёмно-коричневого цвета, которое состоит из множества соедини-
тельнотканных полостей, содержащих кровь с прослойками жировой ткани.
Дифференциальная диагностика с гемангиосаркомой затруднительна.
Необходимо цитологическое исследование аспирата.
Гамартома
Гамартома — одиночное образование, достигающее больших размеров (0,1%
всех заболеваний молочной железы).
Микроскопически обнаруживают железистые дольки с дифференцированными
элементами, отделённые друг от друга жировой тканью и окружённые фиброзной
капсулой.
Рентгенологически гамартома выглядит как хорошо отграниченная опухоль
неоднородной структуры, содержащая жировую и железистую ткань в различных
пропорциях, с плотной капсулой, без изменения сосудистого рисунка и кожи.
В редких случаях встречается мышечная гамартома.
Хондрома
Хондрома — мезенхимальная опухоль в молочной железе (2,5% доброкаче-
(тленных опухолей молочных желёз).
Гистологически хондрома состоит из фиброзной стромы, жира, протоков,
островков хряща.
При клиническом обследовании прощупывается в виде плотноэластического
образования с чёткими, гладкими контурами; по проявлениям не отличается от
фиброаденом.
Рентгенологическая картина также аналогична картине фиброаденом. Б неко-
торых случаях могут наблюдаться известковые включения.
Аденома
Аденома редкий доброкачественный процесс молочной железы. Морфоло-
гически аденома уродливая долька С избыточным количеством функционирую-
щих концевых отделов. Это своеобразный дисгормональныя пролифервт. обосо
i п.i к mi и. и IAI, (линч MUI и г и и in * i MI .II.I 143

бленный от окружающих тканей, со слабо ризмитоИ промой, с преимуществе!


ациноэным типом строения паренхимы. Некоторые аденомы имени' капсулу,
Клинически аденома неотличима от фиброаденомы. Опухоль может иметь округ
лую или овальную форму, её консистенция плотйоэластическая. Некоторые лдсно
мм имеют дольчатое строение.
В литературе описано девять случаев аденомы смешанного строения, КЛИЯНЧС
ОСИ проявляющихся как обычные аденомы - в виде узлового образования, не СП1
ЯННОГО С кожей и подлежащими тканями. Рентгенологически выявляют прививки
доброкачественного образования: правильную форму, чёткие, ровные контуры.
плотную однородную CTpjiKTypy с отдельными известковыми включениями, имен >
щими игольчатое строение. При гистологическом исследовании обнаруживают
опухоль в фиброзной капсуле, отграниченную от окружающей паренхимы железы,
в строме — множественные хрящевые и костные элементы. При смешанных опу
холях прогноз благоприятный.
Туберкулёз
В структуре общей заболеваемости туберкулёзом туберкулёз молочных желёз
встречается в 0,1% случаев. По отношению к раку молочных желёз туберкулёзное
поражение составляет 1:171-1:33.
Различают пять типов туберкулёза молочной железы.
• Опухолеподобный тип, при котором в молочной железе выявляют узловое
образование с воспалительными изменениями кожи, возможно, с изъявлени-
ем. В тканях узла — казеозное перерождение с незначительно выраженным
фиброзом.
• Склерозирующий тип, встречающийся у женщин пожилого возраста с преоб-
ладанием избыточных фиброзных изменений над казеозными.
• Диссеминированный тип характеризуется множественными сливными фоку-
сами казеозного перерождения железы. Молочная железа при этом значи-
тельно уплотнена.
• Абсцедирующий тип, выраженный деструктивным процессом в молочной
железе. Нередко в отделяемом обнаруживают микробактерии туберкулёза.
• Натёчный тип, когда в молочную железу проникает натёчный абсцесс из
ребра.
Сложность диагностики обусловлена многообразными проявлениями туберку
лёза в молочной железе.
На рентгенограммах поражённой молочной железы выявляют нетипичные
изменения: очаговые обызвествления, участки затемнения негомогенного харвк
тера, свойственные воспалительному процессу.
Несмотря на использование комплекса современных диагностических методов,
решающее значение для диагностики имеют положительные находки при посене
материала пунктата или биоптата: обнаружение микобактерий туберкулёза, тубер
кулёзных гранулём и гигантских клеток Пирогова-Лангханса.
Синдром узлового образования в молочной железе включает и другие заболе
вания, такие, как:
• псевдоопухоли эпителиального происхождения, иногда симулирующие рак,
чаще локализующиеся позади ареолярной области:
• опухоли кожи;
о-эпидермоидные кисты, при разрыве которых возникает воспалительная
реакция;
•О узлппые гидроаденомы или апокрИННЫе аденомы небольшого p;i:iMepa;
• мезенхимяльные опухоли доброкачественной природы:
о rpiinv'ii'M.iTiMHi.u1 миобластомы!
О Щ'НмМИпММ,
144 1лм)|и илмин мшючнии ж! ш лы
о нсйрофиГ)|шмы;
•о- гиберномы;
• юспалмтедьные псевдоопухоли;
• оргшшюнвщиеся гематомы, хронически воспалительные, паразитарные.
Однако последние встречаются настолько редко, что их частота практически не
определена. Так, по данным ВАИР (1986), на 100 хирургических вмешательств по
поводу узловых образований молочных желёз встречаются 2-3 редкие вышепере-
численные опухоли. Их рентгенологическая и сонографическая картина отражает
морфологический субстрат. Редкость выявления этих изменений не позволяет
игнорировать возможность их развития, и в случаях, когда затруднительна диф-
ференциальная диагностика, о них следует помнить.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Различают эпителиальные и неэпителиальные опухоли молочной железы.
Эффективность рентгенологической диагностики злокачественных узловых
образований достигает 90% (рис. 5-10). При пальпируемой опухоли рентгеноне-
гативный рак встречается в 1,8% случаев, что заставляет начинать диагностиче-
ский цикл с испытанных физикальных методов обследования, информативность
которых достигает 62-80%. Точность морфологической диагностики колеблется
от 50 до 99%.
Диагностический комплекс включает клиническое, рентгенологическое, ультра-
звуковое и морфологическое обследование.
РМЖ чаще регистрируют у женщин старше 40 лет. В этом случае при диагно-
стике на фоне инволюции предпочтительно рентгенологическое обследование;
в более раннем возрасте, на фоне развитой железистой ткани более эффективно
УЗ И (рис. 5-10, в).

Рис. 5-10. Рпк моличмой жолп.ч Ронтгешраммы: I КОСвй проекция; б — прямая проекции; I
СОНОГрМбМЯ
ПШ1ННЫ1 JAbOlll ПЛМИч МОЛОЧНОЙ Ж11)! 1Ы 145
Киинико рентгеноморфопо! ические симптомокомплексы, характерные для
отдельных разновидностей рака молочной железы
Чаще нстречается односторонний РМЖ, двусторонний (3-15%) рак возникает
Одновременно или чаще через 3-7—12-20 и более лет.
В зависимости от сроков развития опухоли во второй молочной железе, а также
по некоторым другим признакам выделяют следующие типы рака второй МОЛОЧ
ной железы:
« синхронный (развившийся не позже чем через год после обнаружения ракл и
первой молочной железе);
• метастатический (не позже 2 лет);
• метахронный.
Различают два варианта рака:
• рак ткани молочной железы;
о- рак соска (или болезнь Педжета).
В зависимости от распространённости рак ткани подразделяют на две формы
узловую и распространенную (диффузную); выделяют диффузную форму с инфил I.
•грацией в пределах 2 см, с инфильтрацией в пределах квадранта и инфильтрацией,
выходящей за пределы квадранта.
По характеру роста узловая форма представлена как местно-инфильтрирукицгй,
так и ограниченно растущей опухолью. Нередко наблюдается мультицентрический
рост опухоли как тенденция к анаплазии многих клеток сразу, при этом несколь-
ко опухолевых узлов различной формы и величины занимают часть органа или
системы органов. По данным клиницистов, этот процесс встречается в 15-36%
случаев, по данным патоморфологов — в 60-70% случаев.
Гистологически узловая форма рака имеет солидное строение, представленное
медуллярными и слизистыми опухолями, аденокарциномами. Опухоли с местно-
ипфильтрирующим ростом содержат скиррозные ткани.
Для пальпируемого рака клинико-рентгенологическая семиотика складывается
из общих и локальных признаков, Общие признаки характеризуют молочную
железу в целом:
• размеры;
• форму;
• симметричность;
• состояние кожных покровов;
• состояние подкожно-жировой клетчатки;
• соединительнотканно-железистый комплекс.
Локальные признаки характеризуют патологический очаг:
• локализацию;
о форму;
• размеры;
• количество;
• структуру;
• характер контуров.
Опухоль медуллярного, солидного строения редко вызывает изменение формы
молочной железы. Когда узел, расположенный в периферических участках желе
:ibi, достигает определённых размеров, может 1О11ЩКать выбухание прилежащего
контура железы и кожи.
При скирронпом строении опухоли наблюди ют уплотнение и втягивание кожи,
визуально проявляющиеся различными симптомами, например следующими:
о «лимонной корки»;
<> «умбиликиции ,
ПрИбраМЯ Шрп in и >ицц.ипш i.l сшок ОПУХОЛЬ I мгщ.К'П ti i,i ним),
146 мммцщ.ц (лгиишлмиямпиочипи ••)'.! III !Ы
:• Kcniiiii <111111 прижатии МОЛОЧНОЙ железы ладошло плЯШМЯ опухоль не исче-
иет);
о Kpay:ie (утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолью подарео-
лярнОГО лимфатического сплетения);
. I [аира (кожа над опухолью между пальцами собирается не в продольную, а в
поперечную складку).
Рентгенологически обнаруживают:
• местное утолщение кожи;
• неровность внутреннего контура кожной полосы;
о дорожку ракового лимфангоита между кожей и опухолевым узлом;
о симптом гиперваскуляризации: избыточное развитие вен, их расширение,
появление извитости (см. рис. 5-10, б).
II начальных стадиях заболевания размеры поражённого органа не изменяются;
мри прогрессировании скиррозной опухоли, особенно её инфильтративиых форм,
поражённый орган уменьшается вследствие сморщивания и уплотнения.
Мри микроангиографии и допплерсонографии выявляют симптом «метёлки» у
госудои, снабжающих опухоль. Приводящий сосуд, как правило, дугообразно или
Иретенообразно изменён; сосуды внутри опухоли извиты, их просвет неравноме-
рен, некоторые из них значительно стенозированы, капилляры и вены расширены,
ДИ8Метр вен превосходит диаметр приводящей артерии. Узкие вены заполняются
через арте-риовенозные шунты.
Иажиый, порой единственный клинический признак рака — кровянистые и
серозные выделения из соска. Такие признаки, как изменения соска и ареолы
I |иде шелушения соска, его втянутости, деформации, погружения ареолы и её
уплотнения также могут свидетельствовать о РМЖ, особенно если степень выра-
женности этих явлений в динамике увеличивается.
Форма и консистенция опухолевого узла зависят от его гистологического
(•[•роения. При пальпации опухоли скиррозного типа значительно плотнее, их
илльпаторные размеры не соответствуют размерам опухолевого узла при рентге-
нологическом исследовании и УЗИ, нередко узел спаян с окружающими тканями.
При глубокой локализации узла, а также при далеко зашедшей стадии заболевания
наблюдается фиксация узла к грудной стенке.
Опухоли медуллярного строения отличаются преимущественно экспансивным
характером роста; они чётко отграничены от окружающих тканей, имеют более
мягкую консистенцию. Пальпаторные размеры таких опухолей, как правило,
соответствуют рентгенологическим. Особенности роста этих опухолей определяют
пределы возможности их дифференциации при клинической диагностике.
Рентгенологические признаки узловой формы рака молочной железы
Различают прямые и косвенные признаки рака. К прямым признакам относят
характеристику опухолевого узла и микрокальцинатов.
Рентгенологическая картина опухолевого узла также зависит от его гистоло-
гического строения. Опухоли скиррозного типа формируют фокус уплотнения
ншранильно-звёздчатой или амёбовидной формы, неоднородной структуры, с
неровными, нечёткими контурами. Для опухолей подобного строения характерны
НМИЧИе спикул по периферии опухолевого узла, конвергенция и изменение окру-
жающИХ ТЯЖИСТЬП структур молочной железы. В центре или на периферии узла
I 40 60% случаев выявляются «микрокальцинаты» размерами от 50 до 800 мкм.
И некоторых случаях нокруг опухоли определяется зона просветления, значитель-
но шире известного «ободка безопасности-, характерного для доброкачественных
опухолей. Н1ЛИЧИС симптома нередко облегчает поиск опухолевого узла на фоне
выраженной диффузной фиброзно кистозной мастопатии или па фоне развитой
жеж1 mi roil ткани.
п с н о в н ы ! ,1Л1.1)1|1мл11иям(1Н1)'1111)ИЖ11и ibi 1 4 7

Опухоль медуллярного строения рентгенологишн ки определяется как узел


округлой, овальной или неправильной фирмы с нечеткими, неровными, порой
нолициклическими контурами, неоднородной структуры за счёт неравномерного
роста опухолевых фокусов. Нередко присутствует фиброзная капсула, что симули-
рует картину доброкачественного процесса.
В 20% случаев пальпируемая «резистентность» в молочной железе может быть
обусловлена скоплением множественных микрокальцинатов (от 50 до 800 мкм) на
ограниченном участке без формирования опухолевого узла. Особенности подоб-
ных проявлений рака изложены в разделе, посвященном диагностике непальпи
руемых образований.
Косвенные признаки узловой формы рака связаны с изменениями кожи, сосу-
дов, окружающих тканей, втяжением соска и другими симптомами.
В частности, иногда можно наблюдать утолщение и инфильтрацию кожи, tv
итяжение. В норме очертания теневой полоски кожи ровные и резкие, её ширина
в среднем составляет 0,2 см. Распространение раковой инфильтрации приводит
к расширению этой полоски - либо местному (до 0,3-0,5 см), что соответствует
одному из клинических симптомов втяжения кожи, либо диффузному (до 1 см).
Местное утолщение кожи может сочетаться с её втяжением.
Избыточный сосудистый рисунок — симптом гиперваскуляризации — сопровожда-
ется увеличением количества сосудов, их расширением, появлением извитости вен.
Вследствие инфильтративного роста опухоли нередко наблюдается изменение
структуры окружающих её тканей, проявляющееся на рентгенограммах в виде тяжи-
стости по периферии узла, а также неправильной формы теневых полосок, которые
образуют сетчатый рисунок, хорошо заметный на фоне жировой ткани. Между опу-
холевым узлом и кожей или соском обнаруживают раковую дорожку в виде группы
тяжей, вызывающих местное втяжение и утолщение кожи, и неровность внутренней
поверхности кожи. Втяжение соска наблюдают при близком расположении опухоли
либо при обширном процессе. Для опухоли, локализующейся в ретромаммарном
пространстве, вследствие инфильтрации, характерна фиксация узла к грудной
стенке, выявляемая в виде исчезновения контуров и затемнения данного участка.
Несоответствие размеров пальпируемого и регистрируемого на рентгенограммах
узла обусловлено особенностями инфильтративного роста раковой опухоли и пери-
фокальным воспалением, за счёт чего опухоль с тяжистыми контурами пальпаторно
кажется больше, чем на снимках. Плотные лимфатические узлы подмышечных
областей имеют однородную структуру; этот признак облегчает дифференциальную
диагностику, свидетельствуя о злокачественном процессе. Для оценки генерали-
зации злокачественного процесса следует проводить рентгенографию обеих под-
мышечных областей (предпочтительнее УЗИ). Эпителиальные опухоли молочной
железы смешанного гистологического строения определяют своеобразие рентге-
нологической картины. Подобные опухоли отличаются меньшей однотипностью
рентгенологических проявлений, не выходящих за пределы описанных вариантом, с
большим или меньшим превалированием различных симптомов.

Саркома
Саркома — неэпителиальная злокачественная опухоль молочной железы
(0,6-4% всех злокачественных опухолей МОЛОЧНЫХ желёэ). По морфологическим
признакам выделяют:
• липосаркоыу;
о- ангиоевркому;
• гемосаркому;
<• фиПрт вркому;
« хондриш ггиидную саркому;
148 IH.Hillllll.il моипчноижпты
Ф ретикулин ' т о ч н у ю саркому;
: лимфомркому;
<> строммьную саркому Берга и пр.
Саркомы характеризуются медленным ростом; их клинические проявления
завиеят от гистологического строения. От появления первых признаков болезни
до гистологического заключения проходит от 1 мес до 30 лет. Вследствие преиму-
щественно экспансивного роста к моменту обнаружения узлы достигают больших
размеров (от 3 до 10 см и более).
Опухоли безболезненны, с довольно чёткими, местами бугристыми контурами.
Для мезенхимальных сарком характерны признаки воспаления (52%). Поначалу
опухоли не инфильтрируют и не фиксируют кожу, не изменяют сосок и ареолу, но
когда они достигают больших размеров (мезенхимальные саркомы), в 43% слу-
чаев наблюдают спаянность опухолевого узла с кожей, а также расширение под-
кожной венозной сети.
Особенность сарком в том, что они не поражают лимфатические узлы; характер-
но гематогенное метастазирование в лёгкие и кости. Прогноз более благоприятен,
чем при раке, и зависит от распространённости опухоли, степени её дифференциа-
ции и гистологического типа.
Рентгенологически выявляют образование округлой или овальной формы с
довольно чёткими, нередко крупнобугристыми контурами, однородной структу-
ры, с гиперваскуляризацией (рис. 5-11). При остеогенной саркоме могут отмечать-
ся участки костеобразования в виде спикулоподобных формирований или кисто-
подобные образования. Дифференциальную диагностику проводят с листовидной
фиброаденомой.
Лимфома
Лимфома (0,1-0,17% всех злокачественных опухолей) — злокачественная
опухоль лимфоидной ткани, имеющая первичный опухолевый очаг, подобно
солидным опухолям, однако способная не только к метастазированию, но и к дис-
ееминации по всему организму одновременно с формированием состояния, напо-

Риг.,5 11, Гиркпмл MI точной железы, Рент-


П!|||Щ[)11Ш1И11 ш ш ш . н о й формы с
t n i M i M i i КОНТурИМИ, ид||(>|М),11М(|И СТруК
i iiiiiiiiiHiii шпини иииии iiOKDVl.
149
минающего пимфоидиые пейкозы. Двусторонняя лимфома встречается редко.
Лнмфпма Признак системного заболевания, опухши, может долго оставаться
покшлизованной. Несмотря на многообразие проявлений лимфомы, в целом,
характерно быстрое мрогрессирование заболевания; прогноз неблагоприятный. У
50% больных с клиническими признаками болезни увеличены аксиллярные лим-
фатические узлы (от единичных до конгломератов), в 40% случаев присутствуют
признаки воспаления.
Рентгенологически обнаруживают узловое образование правильной округлой
формы с ровными контурами, имеющее дольчатое строение с нечёткими, иногда
тяжистыми очертаниями (рис. 5-12*а, б).
Степень злокачественности лимфомы определяется гистологической характе-
ристикой опухоли.
Разнообразие проявлений злокачественных заболеваний молочной железы при
УЗИ не так заметно, как рентгенологически (рис. 5-12, в).
Для РМЖ, независимо от.его гистологического строения, характерна непра-
вильная форма участка сниженной эхогенности, нечёткость контуров, неравно-
мерность эхосигналов внутри (вследствие неоднородности структуры), а также
наличие акустической тени позади узла. Наличие такой тени с большей точностью
позволяет проводить дифференциальную диагностику между злокачественными
и доброкачественными новообразованиями. Исключение составляют плотные
фиброаденомы, где акустическая тень может выявляться вследствие частичного
обызвествления опухоли (в большей или меньшей степени).
Особенности УЗИ при непальпируемом раке описаны в соответствующем раз-
деле.

Рис. 5-12. Лимфпм.1 iv нкмраммы; а, Ь утопи ,1 ИЩ.ШПГ мой окнушои формы С


контурами, и '
150 ИШИИН.И 1Л1Л1И1ИЛ11ИЯ МОЛОЧНОЙ Ж1.ШЗЫ.

II.i HHfinnuii доинлерсонограммс- при РМЖ сосуды ВЫГЛЯДЯТ КМ округлые или


пинеймыс патологически извитые структуры, прослеживающиеся кя значитель-
ном расстоянии. Изменения сосудистого рисунка зависят от распространённости
опухоли: диффузные изменения характерны для отёчно-инфильтративной формы
рака; локальные — концентрируются в зоне опухолевого узла при равномер-
ном распределении в окружающих тканях и контралатеральной железе (92%).
Концентрация сосудов может наблюдаться как по периферии опухоли (79%), так
и по всему её объёму (20,5%). Периферический тип усиления сосудистого рисунка
не зависит от размеров опухоли. Гиперваскуляризация узла чаще наблюдается при
опухолях более 20 мм. Диффузное усиление кровотока характерно для опухолей
диаметром более 30-40 мм. Скорость кровотока при раке повышена от 0,15 до
0,51 м/с (86%). Признаком злокачественности (69,7%) служит сочетание кон-
центрации сосудов в зоне опухоли с высокой скоростью кровотока, независимо от
размеров опухоли. В 68% случаев наблюдают «опухолевый» тип допплеровских
кривых. Он обусловлен особенностями ультраструктуры сосудов, формирующих
собственную опухолевую сосудистую сеть, что зависит от гетерогенности строения
самой опухоли, степени её зрелости, а также от того, использует ли она для кро-
воснабжения нормальное артериальное русло. По данным допплерсонографии,
мри инфильтрирующем протоковом раке опухоль от 4 до 20 мм может оказаться
лиаскулярной, что в большинстве случаев обусловлено малым диаметром сосудов
(0,05-0,15 мм), находящихся за пределами разрешения метода.
Для солидных опухолей характерны следующие признаки:
о концентрация артериальных сосудов; преимущественное распределение их в
периферической зоне опухолевого узла при отсутствии изменений сосудисто-
го рисунка в здоровых тканях;
• высокая скорость (6,3%) линейного (0,27±0Д1 м/с) и объёмного (71%,
0,07±0,02 л/мин) кровотока в сосудах опухоли;
• «опухолевый» тип допплеровских кривых (68%) — III и IV степени васкуля-
ризации за счёт увеличения количества и диаметра сосудов.
При опухолях более 10 мм достоверным критерием злокачественности про-
цесса считают сочетание всех трёх признаков (60%).
Диагностическая тактика при синдроме узлового образования
Обследование начинают с опроса, сбора анамнеза, осмотра, пальпации молоч-
ных желёз и регионарных зон лимфооттока. Точность дифференциальной диагно-
стики при клиническом обследовании достигает 50%. Клиническое обследование
выявляет факторы риска, образования на коже, рубцовые изменения, порой
затрудняющие интерпретацию снимка, выделения из соска. В некоторых случаях
нальпаторные данные опережают возможности рентгенографии в выявлении опу-
холей у молодых женщин на фоне хорошо развитой железистой ткани.
Рентгенологическое исследование молочных желёз включает комплекс спе-
циальных методик, в 92,2% эффективно при дифференциальной диагностике.
Маммография позволяет оценить характер роста опухоли, степень распростра-
нённости процесса, в частности состояние второй молочной железы, выявить
иепальпируемые образования. На плотном фоне без формирования узла в 1,8%
обнаруживают рентгенонегативный рак при пальпируемой опухоли с цитологи-
ческим подтверждением злокачественности процесса. УЗИ облегчает диагностику
при пыянлении участка гипоэхогенной структуры с нечёткими или полицикличе-
скими контурами. Допплерсонография выявляет гиперваскуляризацию как при-
1нак усиления пролиферативнш процессов.
Вероятность Правильного заключения возрастает при комплексной оценке
клинических данных, традиционном УЗИ, допплерсонографии и рентгенографии
молочной ж и м ы . При определении прогноза химиотерапии у онкологических
01 .11 1ЛМ1М1|1ЛМИИМ(1ЦПЧНМИЖ1111 1Ы 151
больных помогает цистонаи дшшлерсоногршфия При ОПУХОЛЯХ к ретр0МЙММ§р
ним пространстве с нетипичными проявлениями, не 1ыявляемыми при у з и , покя
11НЫ РКТИ MI'T.
Hi заключительных этапах обследования проводят различные варианты ЯСЛИ-
рационной биопсии {тонкоигольная аспирационная биопсия, системой пистолет-
игла, ВАБ), в последующем применяют патоморфологические и иммунногигто-
химические технологии под контролем рентгенографии или УЗИ, что позволяет
получить клеточный и тканевый материал для гистологического исследовании и
получить тканевые факторы прогноза, рецепторы гормонов и др.

5.3. Синдром диффузных изменений в молочной железе


Синдром диффузных изменений включает заболевания различного патогенез!,
различающиеся исходами и требующие дифференцированного подхода к выбору
лечебной тактики. В основе многообразных изменений молочных желёз лежп
изменения в эндокринной системе, в связи с чем заболевания называют джтормо
нальными перестройками, дисгормональными гиперплазиями, дисгормона/н.ны
ми пролиферативными процессами. Выделяют множество форм мастопатии, с чем
связано большое число их классификаций. Вместе с тем многообразие вариантов
и форм мастопатии не соответствует относительно ограниченному числу диагно-
стических и лечебных стереотипов.
На фоне мастопатии риск развития РМЖ увеличивается в 4-37 раз, и изучение
соотношения между пролиферирующим фиброаденоматозом, внутрипротоковым
раком и инфильтративным раком подтверждает этот факт. Показано, что в зоне
роста постоянно наблюдаются элементы пролиферирующего фиброаденоматоза -
от пролифератов предракового типа до структур внутрипротоковой карциномы.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОСТАВЛЯЮЩИЕ СИНДРОМ ДИФФУЗНЫХ ПЕРЕСТРОЕК
СТРУКТУРЫ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ
Для женщин репродуктивного возраста характерна смена пролиферативных
и регрессивных изменений эпителиальных и опорных тканей молочных желёз,
Нарушение регуляции этих процессов может вызвать диффузную перестройку
структуры молочных желёз, что наблюдают у 39% женщин. Такая перестрой-
ка проявляется в виде диффузных и диффузно-узловых изменений. Наиболее
распространена фиброзно-кистозная мастопатия. Термин «фиброзно-кистшман
мастопатия» имеет до 30 синонимов, например:
• кистозная десквамативная гиперплазия;
<? хронический кистозный мастит;
• фиброаденоматоз простой;
• макрокистозный фиброаденоматоз;
• папиллярный фиброаденоматоз;
• болезнь Реклю;
• болезнь Шиммельбуша;
• аденоз;
• мазоплазия;
• микрокистозный фиброаденоматоз;
<> болезнь Вельяминова;
• мастодиния;
• аденофиброз;
• кистозный склероз;
• скларокистозный мастоз.
Согласно морфологической классификшии Д.И, ГЪлоаина, выделяют следую-
щие формы ди< mm шй:
о маэопля пш
152 (KJHdHHIill HAIilllll НЛ11ИИ МШЮЧМПИ Ж1 III .11.1

<> филлоиднмя фиброаденома;


о фиброаденоматоэ (мастопатия);
•> фиброзирующий аденоз;
о цистаденопапиллош;
о эктааия крупных протоков с перидуктальным маститом.
По данным Проблемной комиссии по морфологии опухолей АМН СССР, раз-
работана классификация дисгормональных дисплазий, в основу которой положена
Гистологическая классификация опухолей молочных желёз ВОЗ (1969). Согласно
этой классификации, выделяют следующие формы мастопатии (фиброаденоматоза):
• непролиферативную:
•о- дольковую;
• протоковую;
•0- кистозную;
• фиброзную;
• пролиферативную эпителиальную:
• солидную;
<• сосочковую;
• криброзную;
• фиброэпителиальную (цистаденопапиллома);
• миоэпителиальную (склерозирующий аденоз; фиброаденомы внесены в
рубрику доброкачественных опухолей).
По результатам рентгенографии и морфологического исследования также раз-
личают несколько форм диффузных мастопатии:
• диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
• диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного
компонента;
• диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного
компонента;
• смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;
• склерозирующий аденоз.
Степень выраженности этих процессов на маммограммах условно определяют
по соотношению соединительнотканно-железистого комплекса и жирового фона.
• Нерезко выраженная мастопатия — состояние, при котором жировая ткань
преобладает над паренхимой железы,
• Мастопатия средней степени выраженности — состояние, когда жировая ткань
и плотные структуры, формирующие молочную железу, находятся приблизи-
тельно в равных соотношениях.
• Выраженная степень мастопатии — состояние, когда молочная железа пред-
ставлена в основном соединительнотканными и железистыми структурами,
жировой ткани мало.
Разделение мастопатии по степени выраженности процесса имеет большое зна-
чение для дифференциальной диагностики и выбора оптимальных сроков повтор-
ных исследований.
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого
компонента (аденоз)
Аденоз — состояние, пограничное между нормой у молодых женщин и патоло-
гией у женщин старше 22-25 лет (9,7%).
Морфологическая основа аденоза — гиперплазия железистых долек.
Клинически регистрируют болевые ощущения, особенно в предменструальный
период, набухание молочных желёз, их уплотнение. При пальпации молочные
Жвлезы плотные, с отдельными диффуимо расположенными узлами, нерезко
отграниченными от окружающих тканей.
I МП i 1Л FT I I II

Mi рентгенограммах выявляют множественны* гтни неправильной фирмы с


щ гкими, расплывчатыми контурами. Каждая геть соответствует участку лобу-
пярной гиперплазии, совокупность теней обра (ует неоднородную неравномерную
гонь, занимающую почти всю молочную железу (рис. 5*13. в.).

Рис. 5-13. Рентгенограммы молочной железы, ФибрМНО КИСТОЗНЫВ мастопатии: Й-в - диффузнпи:
с приоблидшии'М +пми:|истого (а) (аденоз), фиГ)Ц(пно1(1 (Г)), ш iiiiiinin (в) комгюнонта; г — сме-
Диффуэиня фиороэно-кистоэиая мастопатия с преобладанием фиороаного
компонента
КЛЮШЧвСКи КарТИНЯ и субъективные ощущения почти такие же. кик при форме
мастопатии! описанной выше.
Рентгенологическая картина обеих форм также сходна. Вся молочная желе-
за интенсивно затемнена, имеет узкую полоску просветления, образованную
подкожно-жировой клетчаткой. В отличие от аденоза, при фиброзе контуры
отдельных участков лобулярной гиперплазии подчёркнуты, а не разрыхлены
(рис. 5-13, б). Эта форма мастопатии встречается в 30,7% случаев.
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного
компонента
Встречается у 17,4% всех женщин с мастопатией.
При морфологическом обследовании обнаруживают множественные кисты,
расширение протоков, преобладание фиброза, атрофию долек.
Клиническая картина такая же, как у предыдущих форм мастопатии, но, в отли-
чие от них, могут пальпироваться отдельные уплотнения округлой или овальной
формы, эластической консистенции, отграниченные от окружающих тканей, если
их размер превышает 2 см. Более мелкие уплотнения при пальпации не всегда
обнаруживают вследствие мягкой консистенции, в этом случае помогает рентге-
нография.
На рентгенограммах на фоне пёстрого неоднородного рисунка, обусловленного
чередованием жировой, соединительной и железистой ткани, видны уплотнения —
округлые, овальные или с вдавлениями от соседних кист. Размеры уплотнений
колеблются от 0,3 до 6-8 см, их контуры чёткие, ровные, с ободком просветления,
свидетельствующим об экспансивном росте. При наличии в кистах нескольких
камер их контуры полицикличные, резкие. Наиболее информативный метод диа-
гностики — УЗИ (рис. 5-13, в; см. «Киста»),
Смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии
Встречается в 38,6% случаев.
Морфологическая картина довольно пёстрая: избыточное развитие железистых
долек, склерозирование внутридольковой и междольковой соединительной ткани,
превращение альвеол в микрокисты. Различают непролиферирующую и проли-
ферирующую формы мастопатии; на фоне последней рак встречается в 7-14 раз
чаще.
Клинически заболевание проявляется ощущением болей различной степени
выраженности, даже при прикосновении одежды. При пальпации выявляют либо
диффузную мелкую зернистость, либо дисковидную тестоватость.
В рентгенологическом изображении отмечается нарушение нормального струк-
турного рисунка, выражающееся в чередовании просветлений и затемнений
округлой, овальной или неправильной формы, сочетающихся с хаотически рас-
положенными плотными фиброзными тяжами (рис. 5-13, г). Нередко УЗИ вносит
ясность, уточняя, какие структуры преобладают.
Склерозирующий аденоз
Синонимы:
о фиброзирующий аденоз;
о аденофиброз;
«• фиброзируший гранулематоз;
о лобулярный склероз;
• миоидиый склероз;
о разрастания коряинчатых клеток и пр.
HiT|ic4;iri( и и -i.r'n ( пуча ев. Выделяют две фирм!,! гклсрп юрующего адена и
узловую и диффузную (последняя встречается и •< ' > и> раз чаще).
Морфологически склвроэиругощий вденоа характеризуется гиперплазией pia
IIM'IHI.IX 1идо| протоков, развитием соединительной ткши между эпителиальными
трубочками й ей фиброзом. Своеобразие заболевания заключается в изменении
мио:)пителин и виде корзинок. В просвете ацинусов миоэпителиальных пролифв
ратов и в строме рядом с ними могут наблюдаться кальцинаты. Ранняя фаза ЭТОГО
процесса включает пролиферацию эпителия и мышечных клеток, поздняя херах
теризуется развитием склероза.
Клинические проявления склерозирущего аденоза зависят от его формы. При
пальпации диффузная форма склерозирущего аденоза не отличается от диффу 1Щ ш
фиброзно-кистозной мастопатии; при узловой форме заболевания палышруюкн
единичные плотные подвижные узлы.
Рентгенологическая картина сходна с картиной обычной диффузной фибрО1Н1 >
кистозной мастопатии, однако присутствует характерная особенность: скопление
множества мельчайших известковых включений размерами от 50 до 600 мкм. пр|
вильной или неправильной формы, нередко сгруппированных на ограниченном
участке, что затрудняет дифференциальную диагностику с начальными пропиле
ниями РМЖ (рис. 5-14).
При допплерсонографии диффузных доброкачественных изменений кровоток
характеризуется равномерным распределением артерий по всем квадрантам, ирг
обладают Д-кривые пилообразного типа, наблюдается тенденция к увеличению
общего количества артерий и их диаметра, повышению максимальных значений
линейного и объёмного кровотока с нарастанием выраженности структурных
изменений, при наличии пролиферативной формы диффузной мастопатии.
По мере нарастания выраженности диффузных изменений диаметр артерий
увеличивается от 1,2 до 1,3 мм, максимальная скорость и объёмный кровоток
нарастают с 0,13 до 0,17 м/с.
Тактика обследования женщин с синдромом диффузных изменений
в молочных железах
Комплекс наиболее рациональных методов исследования молочных желвз по
схеме.

Рис. 5-14. I1 неграммы. Склерсшрующий


аденох
1
мили мши Ж1 III .llil

Сроки IIIIMIU|IIII,I\ исследований зависят от фирмы и стенами выраженности


мастопатии. При нерезко выраженных проявлениях мастопатии рентгенологиче-
i кии контроль проводят через 1.5 2 года. При выраженной и средневыраженной
i гепени мастопатии, а также при выявлении множественных диффузно располо-
женных мелких кальцинатов очередное обследование проводят через год, чтобы
не Пропустить формирующийся узел. Сугубое значение имеют клиническое обсле-
дование и УЗИ.
Особой онкологической настороженности требуют участки скопления микро-
кальцинатов, так как при них развитие РМЖ наиболее вероятно. В 70% случа-
ен рака, когда обнаруживают микрокальцинаты, сгруппированные на участке
более 2 см, УЗИ даёт дополнительную информацию — выявляет гипоэхогенный
участок, не заметный при склерозирующем аденозе. Для уточнения природы
:к1Гюлевания на окончательном этапе диагностики используют ВАБ под рентге-
нологическим контролем. При наличии генетических изменений и выраженной
дпффузно-узловой форме склерозирующего аденоза для исключения рака in situ
целесообразна профилактическая мастэктомия.

5.4. Синдром оставшейся молочной железы


Частота выявления двусторонних поражений молочных желёз составляет от
0.N до 19,6%. Вариабельность объясняется тем, что для выявления двустороннего
нгрнично-множественного рака молочных желёз применяют различные методы
диагностики и по-разному подходят к критериям определения его первичности.
Условно выделяют три формы первично-множественного рака молочных
Желёз;
«• синхронную;
о метахронную;
•о метастатическую.
Под синхронным поражением обеих молочных желёз понимают их одновре-
менное заболевание или такое состояние, когда вторая молочная железа пора-
жается не позже чем через 3-12 мес после установления рака в первой. Частота
встречаемости синхронного рака молочных желёз колеблется от 0,1 до 2%.
Под метахронным раком молочных желёз подразумевают процесс, когда интер-
и;|л между появлением опухоли в обеих молочных железах колеблется от 2 до
29 лет. Частота встречаемости этой формы чрезвычайно вариабельна (от 1 до
59.6%).
При метастатической форме изменения во второй молочной железе возника-
ют л течение 2 лет после операции. Частота метастазирования составляет 9,9%.
Вопрос о причинах развития первично-множественного рака молочных желёз
окончательно не решён. Рассматривают две позиции: с одной стороны, существует
концепция о мультицентричности развития рака из множественных опухолевых
Ичатков; с другой стороны, хорошо развитая лимфатическая система внутриор-
I'.iiiiibix лимфатических сосудов и перекрёстных лимфатических путей создаёт воз-
можность внутриорганных и перекрёстных метастазов. По клиническим данным,
мультицентрический характер роста наблюдают в 26-54% случаев; по данным
маммографии, мультицентричность распознают в 70-76% случаев. Приоритет
ОСТавтся за морфологами, поскольку при исследовании серийных гистологических
срезов до 40% случаев обнаруживают дополнительные множественные очаги.
Частота поражения второй молочной железы составляет от 4,5 до 9%. У опе-
рированнш по поводу РМЖ риск развития злокачественного процесса во второй
молочной железе в 10-50 раз выше, чем в общей популяции женщин. Полагают,
что опухоли, возникшие в первые шесть лет после операции, во время первой
маСТЭКТОМИМ уже существовали, но клинически не проявлялись, т.е. диагностику
ВТОРОГО рака НеЛЬЭЯ НЯИМТЬ ранней. Именно ПОЭТОМУ необходима система раннего
выявления рака.
ncillilllll.il Iftlilllll ПАНИН мишпмии т и н w.i

Отличительные р#нтп?нологические признаки рмлличиых форм множественно


ГО рвКВ СОСТОЯТ I' т о м . чти при м е т а х р о п п о м р | К | ITfipdfl ОПУХОЛЬ ЗАМЕТНО м п п . ш г
нерпой; ома р е ж е МвТВСТИИрувТ В ВКСИЛЛЯрНЫС ПИЫфвтИЧесКИР УЗЛЫ, При MCTtCTfl
зал ни вторую молочную железу отсутствуют микроквльцинаты и втяжение соек*,
часто наблюдается отёк.
В зависимости от степени распространённости процесса используют различны!
метода лечения. Выбор одной из многих комбинаций лечения и прогноз зависит
от первоначального состояния больной, степени распространённости процесса,
тканевых факторов прогноза.
Разница в оценке прогноза связана со множеством факторов: с необъективной
оценкой состояния больной дояачала лечения, неадекватным лечением, различ
ными терапевтическими представлениями о распространённости процесса и пр.
Синхронный рак молочных желёз — это злокачественный процесс и обеих
молочных железах либо рак во второй молочной железе, диагностированный
раньше чем через год после первой операции при отсутствии отдалённых метает!
зов. В 4,9% всех случаев РМЖ обнаруживают в возрасте от 40 до 49 лет и в 33± 10%
старше 60 лет.
При первичном клиническом обследовании злокачественный процесс одно-
временно в обеих молочных железах диагностируют у 3,8% больных, в остальных
случаях синхронный рак определяют при динамическом наблюдении. Преобладают
узловые формы рака.
Метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов обнаружива-
ют в 25% случаев.
Рентгенологическое обследование молочных желёз при синхронном раке в
62+10% случаев выявляет непальпируемые формы, в половине из них злокаче-
ственный процесс развивается в одной из молочных желёз, в 12±6% — в обеих
железах.
«Зеркальность» локализации поражения наблюдают в 14±8% случаев, при-
чём преобладают узловые формы рака (75+7%). Опухолевые узлы округлой или
неправильно округлой формы с нечёткими, расплывчатыми или тяжистыми
очертаниями от 0,5 до 4,0 см, при непальпируемых формах рака — от 0,5 до 1,5 см
в диаметре. В 50% случаев развивается на фоне жировой инволюции. В 33+10%
случаев гистологическое строение рака в обеих молочных железах одинаково.
В 67±10% выявляют разную морфологическую структуру: инвазивный долько-
вый рак, инвазивный протоковый рак, рак со скиррозным типом роста, смешан-
ный тип рака, инвазивный протоковый рак и дольковый рак in situ.
Метахронный рак — поражение оставшейся молочной железы по прошествии
не менее двух лет после лечения первого рака; встречается в 9,4% всех случаен
РМЖ.
Рак во второй молочной железе у женщин в возрасте 40-59 лет (84±9%) в
66+7% случаев возникает по прошествии 2-10 лет после первой операции, из них
у 41±7% — через 2-5 лет. Статистические данные помогают выбрать ритм обсле-
дования женщин в возрасте 40-59 лет с оставшейся молочной железой: контроль
следует осуществлять в первые 5 лет после операции.
Клинически метахронный рак молочных желёв диагностируется в74±7% случа-
ев, в 62±7% — в виде опухолевого y:uia; it 26.17% случаев рак в оставшейся молоч-
ной железе не пальпируется. Поражение подмышечных лимфатических узлов
обнаруживают у 24±6% женщин.
При рентгенологическом обследовании МУНЦфонный рак диагностируют в
96±3% случаен, it том числе и 26t7% u диКЛИНИЧП Кий стадии. У 4±3% женщин
клинически определяемые опухолевые у ал u Muryi быть рентгенонегативными
из-sa плотник) фона, обусловленного выраженной фиброина кистоаной мастопа-
тией.
,„....,rt г.нпим МШКПППИ Ж1 (ICIIil

Злокачественный процесс чаще локализуется и наружных квадрантах (50±8%),


из ммх и верхне наружном и 36+7%; на границе наружных в I4d 5% < лучаев,
к виде опухолевого узла на инволютивпом фоне в 57±8% с нечеткими, нерОВНЫ-
ми, местами гюкистыми очертаниями (64±7%); в 9±4% случаев — в виде отёка и
перестройки структуры ткани молочной железы с диффузным утолщением кожи,
в отличие от синхронного рака; в 18±6% случаев наблюдают мультицентрический
рост (в 2 раза чаще синхронного). Микрокальцинаты в опухолевом узле нехарак-
терны.
В отличие от синхронного метахронный рак чаще проявляется отёком и пере-
стройкой структуры железы с утолщением кожи, отсутствием микрокальцинатов,
наличием мультицентричности, метастазированием в аксиллярные лимфатиче-
ские узлы (27+7%).
По степени распространённости метахронный рак чаще встречают в стадии
T2N0-1M0 (50±13%) в первые 2-5 лет после операции (78±14% случаев), стадии
первого рака ТЗ и в 75±16% случаев при наличии метастазов в подмышечных
лимфатических узлах.
Регулярное клинико-рентгенологическое обследование оставшейся молочной
железы один раз в полгода в течение первых пяти лет после операции в 50+12%
случаев позволяет диагностировать непальпируемый рак.
В 36+13% случаев гистологическое строение первого и второго типа рака иден-
тично. В 21±8% для метахронного рака характерно солидное, в 43+10% — моно-
морфное, в 57±10% случаев — смешанное строение.
Мультицентрический рак (10,2% больных РМЖ) чаще встречается у женщин в
возрасте от 40 до 49 (32+6%) и старше 60 лет (36±7%). В 78±6% случаев клиниче-
ское обследование неправильно оценивает степень распространённости злокаче-
ственного процесса из-за небольших размеров дополнительных опухолевых узлов
на плотном фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.
Маммография адекватно оценивает распространённость процесса в 88±5% слу-
чаев. Выражено преобладание узловых форм: в 60+7% случаев обнаруживают два
опухолевых узла; в 18±5% — три; в 4±3% — четыре узла; в 4±3% случаев — множе-
ственные узлы. В 14+4% случаев в опухолевом узле выявляют микрокальцинаты
(в два раза реже, чем при синхронном раке). В 50+7% случаев микрокальцинаты
развиваются на фоне инволютивных изменений, в 10±4% случаев — на фоне выра-
женной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии; в 46+8% — с локализацией
в разных квадрантах молочной железы, в 54±8% случаев — в пределах одного
квадранта. Отмечено, что чем больше узлов, тем чаще они локализуются в преде-
лах одного квадранта. Близко расположенные опухолевые узлы в 82+8% случаев
связаны между собой тяжами за счёт внутриоргаиного метастазирования.
В 28±6% случаев выявляют метастатическое поражение аксиллярных лимфати-
ческих узлов. При цитологическом исследовании биоптата опухоли со скиррозным
типом роста клетки рака были получены в 73+60% после однократной пункции, в
27+6% случаев — после повторной пункции.
Степень распространённости мультицентрического РМЖ по системе TNM.
В 50±8% случаев выявляют стадию T2N0-2M0, в 9+4% случаев — стадию
T1N0-IM0. Низкий процент ранних стадий объясняется отсутствием профилак-
тической маммографии. О склонности к генерализации этой формы рака говорит
высокая частота метастазирования в аксиллярные лимфатические узлы (59±8%).
Истинный мультицентрический рак молочной железы включает несколько опу-
холевых узлов, расположенных в разных квадрантах молочной железы, независи-
мо от гистологического строения. Остальные случаи множественного поражения
[ккч-матривают как ннутриорганное метастазироиаиие.
и 1,2% всех случаев рака молочных желвз и течение 2 лет после операции обна-
руживают мст.'нт.тгичеекмй рак. Клииико рнпггнологичосклн картина ВХЛЮЧвет
,1ЛЫШ1 МПМИХ MIIIIUIIIUH /м III mi

диффуаный отёк и уплотнение оставшейся милочний железы с перестройкой el


структуры и утолщением кожи. Наряду г выявлс IMM изменениями и молочной
железе могут быть обнаружены множественны* метастазы в послеоперационном
рубце, регионарных лимфатических узлах, внутренних органах.
Одинаковое гистологическом строение опухолей обнаруживают в 6К17% слу
чаев (чаще, чем при других формах первично-множественного рака), ранное
в 32±7% случаев. Преобладает инвазивный протоковый рак (71+7%). По чипу
роста мультицентрический рак солидный (28±7%) или скиррозный (21±6%).
Таким образом, для метастатического поражения оставшейся молочной желе 1Ы
характерно возникновение злокачественного процесса в течение 2 лет посл< t
рации; по клинико-рентгеЯологической картине: диффузно уплотнённая, отечп.щ
молочная железа с утолщением кожи и перестройкой структуры. Одновременно
могут развиваться метастазы в послеоперационном рубце, регионарных лимф.ин
ческих узлах, внутренних органах.
При стандартной программе обследования и выборе тактики ведения боль
пых необходимо учитывать возможность распространения процесса на вторую
молочную железу и регионарные лимфатические узлы, возможность отдалённого
метастазирования.
Тактика обследования при оставшейся молочной железе после радикальной
мастэктомии
Система обследования женщин, оперированных по поводу заболеваний молоч-
ной железы, зависит от результатов обследования и соответствует одному из син-
дромов. При отсутствии изменений в молочных железах очередное исследои.шие
целесообразно проводить через 6 мес, учитывая повышенный риск развития рака
и сложность интерпретации маммограмм из-за рубцовых изменений, деформи
рующих структуру молочной железы. При дифференциальной диагностике цела
сообразно использовать УЗИ, МРТ, сцинтиграфию.

5.5. Синдром патологической секреции


из соска молочной железы
Патологическая секреция - выделения из соска вне периода беременности и
лактации (8,2% мастопатии).
В синдром входят:
• внутрипротоковая папиллома;
• множественные папилломы;
• рак;
•о- внутрипротоковая киста;
• цистаденопапиллома;
«• деформации протоков по типу цилиндрических и мешотчатых дуктоэктМИЙ
Диагностический комплекс включает:
•> клиническое обследование;
•о- цитологическое исследование отделяемого из соска;
•> обзорную рентгенографию молочных желёз;
• дуктографию.
Клиническое обследование и обзорная рентгенография оценивают общее
состояние молочных желёз; цитологическое исследование отделяемого H:I COI Kl
характеризует процессы в млечных протоках: искусственное контрастирование
протоков (дуктография) - главный метод, с помоип.ю которого определяю!
причины секреции и локализацию шггишн irici кого процесса, что ваЖНО
хирурга.
Клиническое оЛглсллияние оценивает общее СоСТОЯНИС МИШИНЫ и ее МОЛОЧ-
НЫХ желе i
о ((>орму. нгличину и положение органа, особенности его структуры;
•> наличие гинекологических заболеваний;
о триггер менструальных циклов;
• количество родов, лактации, травм;
• наследственность;
• наличие патологической секреции, её характер, сроки появления, изменчи-
вость характера и количества в динамике.
Результаты обследования определяют дальнейшую тактику.
По составу выделения могут быть:
• кровянистыми;
• серозными;
• молозивоподобными;
• слизистыми;
• гноевидными и другими.
Консистенция выделений — от жидкой до пастообразной.
Серозные и кровянистые выделения при раке обнаруживают в 95±5%, при
папилломах — в 92+4% случаев. Кровянистые выделения — признак внутрипро-
токового рака в 60+10% случаев, серозные — в 35+19%.
При осмотре больной обращают внимание на форму, величину, положение
молочных желёз, состояние их кожных покровов, сосков, ареолярной области.
Пальпацию проводят по обычной схеме в вертикальном и горизонтальном поло-
жении больной, при поднятых и опущенных руках. Обнаружив патологический
очаг, уточняют его положение, глубину, границы, форму, консистенцию и подвиж-
ность. Возможности клинического метода ограничены.
Мягкие папилломатозные разрастания, локализующиеся близко от соска, не
всегда удаётся пальпировать. Возможны ошибки в сторону гипердиагностики,
когда кистозные полости, туго заполненные секретом, принимают за опухоль.
Маленькую опухоль легко принять за дольку железистой ткани, иногда за опухоль
принимают скопление крови в протоке. Сложна диагностика папиллом, располо-
женных в центральных отделах железы, где обилие железистой и жировой ткани
затрудняет определение мелких образований посредством пальпации. Сложно
распознать опухоли размером менее 1 см.
Цитологический анализ отделяемого выявляет изменения млечных протоков
в 76,8% случаев; внутрипротоковые новообразования — лишь в 17±6% случаев.
При многократных исследованиях результативность метода достигает 34%.
Причины отрицательного цитологического заключения: клетки опухоли не
отторгаются, не имеют атипического вида, представлены единичными экземпля-
рами. Отделяемое для цитологического исследования получают легким надавли-
ванием на основание соска. К капле прикладывают чистое предметное стекло,
материал размазывают другим шлифованным стеклом, приготавливают два мазка.
Иремн фиксации мазка соответствует времени фиксации при приготовлении мазка
кропи. Окраска по Романовскому-Гимзе в течение 6-7 мин. Отделяемое может
содержать эритроциты, лейкоциты, молозивоподобные тельца, макрофаги, жир,
детрит, типичные и атипичные эпителиальные клетки.
Маммография выявляет патологические изменения в околососковой зоне, не
связанные с протоками: тени крупных выводных протоков и небольших участков
уплотнения ткани молочной железы. При наличии патологических очагов опреде-
ляют их число, форму, иеличину, контуры и интенсивность тени.
Дуктография обеспечивает объективную документацию морфологических
изменений млечных протоков, определяет границы хирургического вмешатель-
ства (методику выполнения см. выше).
ORMOMlhll 1Al.llllltlAH|1ilMllltll4HtiH.+ lllt ll.l 161

с помощью увеличительного стекла п» дуктогрвммнм оценивают характер т т


•лбния и положение протоков, устанавливают равномерность их заполнения кон
грастным веществом, определяют форму, диаметр всех ветвей, возможные пятоло
гические изменения. Наблюдения протоколируют по единой схеме, включающей:
• паспортные данные пациентки;
<> дату исследования;
• номер истории болезни;
• заключение клинического обследования;
• результаты цитологического исследования отделяемого из соска;
• результаты рентгенографии молочных желёз и дуктографии.
После сопоставления результатов делают общее заключение.
Наиболее частая патология млечных протоков — их деформация (56,8%), в ТОК
числе сужение (6,6%); расширение по типу цилиндрических и мешотчатых дун
тоэктазий (56,9%); деформация с кистозным расширением их концевых отделов
(36,5%).
Частота встречаемости внутрипротоковых новообразований зависит от возрв
ста: в 20—29 лет она составляет 2±20%, в возрасте 30-39 лет — 26+5%, в 40-49 лет
52±6%, в 50-59 лет — 16±4%, в 60 лет и старше — 4±3%. Внутрипротоковые ново-
образования чаще сопровождаются серозными и кровянистыми выделениями из
соска: при раке — в 95±5%, при папилломах — в 92+4%. Выделения зелёного цвета
характерны при деформации млечных протоков на фоне мастопатии (87±5%),
Рентгенологическая семиотика заболеваний протоков
молочной железы
Специфичность рентгенологической картины контрастированных протоков
зависит от особенностей анатомического строения. В 21,7% случаев протоки
имеют правильный характер ветвления по одному из вышеуказанных типом и
равномерно заполнены контрастным веществом. В области соска они более широ-
кие, в среднем 0,23 см в диаметре (0,15—1,0 см), с ровными контурами. Калибр их
постепенно убывает к периферии.
Неизменённые протоки у женщин в возрасте 20-39 лет встречаются в 77+8%
случаев, при молозивоподобном отделяемом из соска — в 75+6%, на фоне нерезко
выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии — в 82±6%. В 78,3%
случаев выявляют различные заболевания протоков, которые по распространён-
ности поражения подразделяются на локальные (в патологический процесс вовле-
чён один проток) и диффузные (поражена вся система протоков). Изменение всей
сети ходов характерно для диффузных мастопатии, локальное поражение ОДНОГО
протока — для кист, внутрипротоковых новообразований, травм. Наиболее рас
пространённые патологические состояния протоков молочных желёз - аномалии
развития, воспалительный процесс, мастопатия, травматические повреждения,
опухоли, кисты.
Изменения при мастопатии наблюдаются в 56,8% случаев, среди них сужение —
в 6,6%, деформации протоков по типу цилиндрических дуктоэктазий в 56,9%,
деформации с кистозным расширением концевых отделов по типу мешотчатых
дуктоэктазий — в 36,5% случаев. Суженные протоки имеют правильный характер
ветвления, чёткие и ровные контуры. Они равномерно заполнены контрастным
веществом, калибр постоянно убывает к периферии, однако ширина просвета
выводного отдела протока меньше 0,15 см. Деформированные протоки (рис. 5-15)
характеризуются неравномерным расширением калибра на отдельных участках
по типу цилиндрических дукто:жта:1ий. иногди i тронными, но всегда с чёткими
контурами. Деформированные протоки • кипчшмми расширениями концевыя
отделов неравномерно расширенные мни суженные коды с ройными и чёткими
I Ud ЫШММ1Н1 . ш и ш и ИАМИЯ М1Н11П1К1И /HI Ml .11.1

Рис. 5-15. Дуктограммы: деформация протоков


молочных желёз.

контурами, заканчивающиеся кистозно-расширенными полостями, напоминаю-


щими мешотчатые бронхоэктазы.
Внутрипротоковые кисты — одиночные полости с чёткими, ровными контура-
ми, располагающиеся по ходу протока. При двойном контрастировании на фоне
газа выявляют обусловленный опухолью дефект наполнения. В диагностике также
помогает УЗИ.
Цистаденопапиллома составляет 0,8% от общего числа опухолей молочных
желёз. Синонимы — ворсинчатая папиллома, дуктальная папиллома, доброка-
чественная интракистозная папиллома, дуктальный папилломатоз, древовидная
аденома, папиллярная аденоцитома, папиллярная цистаденома, интраканалику-
пярная цистаденома, эпителиома, цистоэпителиома, пролиферирующая папил-
лярная кистома. Гистологически цистаденопапиллома характеризуется развитием
уродливых долек в просвете кисты, выполненной пролиферирующей соединитель-
ной и эпителиальной тканью сосочкового и железистого типа. По Д.И. Головину
(1969), условно различают простые (диаметром до 1 см), пролиферирующие (диа-
метром до 2 см) и малигнизирующиеся (размером 2-3 см) цистаденопапилломы.
11,1 дуктограмме выявляют дефект наполнения на одной из стенок внутрипротоко-
ЮЯ КИСТЫ С чёткими контурами на фоне газа при двойном контрастировании. Для
уточнении диагноза проводят УЗИ.
Дифференциальная диагностика между злокачественными и доброкачествен-
ными новообразованиями сложна. В пользу злокачественного процесса говорят
кровянистое отделяемое, неровные и нечёткие очертания пристеночных разра-
(T.niiiii в полости кисты, положительные находки при цитологическом анализе
отделяемого из соска.
::il::IMI| 1 t A M l l l l ИЛ11ИМ МШШЧНПИ * l III li,l
uv.\
1Ч'1гпччюлогически1' проявления внутрипротокоиого рака (4,5%) рвэнообраэ
мы, чаще иато :m> дефект наполнения С неровными И нечёткими контурами и
топи одного из магистральных выводных протоков па глубине не более 5 см от
соска (рис. 5-16). При раке размером более 1 см можно ВЫЯВИТЬ обрын протока.
Необходимо попытаться сместить контрастное вещество под давлением далее ПО
протоку. Отсутствие смещения свидетельствует в пользу рака, Внутрипротоконин
рак может проявляться в виде концентрического сужения протока на ограни-
ченном участке. Сложен для диагностики вариант рака с деформацией концйВЫ*
отделов протоков в виде их расширения. Диагностику облегчает цитологическое
исследование. Троекратный забор выделений из разных отделов протоков через
сосок повышает диагностическую точность цитологического метода до 34%. Put
может развиваться в полости внутрипротоковых кист. Такой вариант хорошо дна
гностируют при помощи рентгенологического исследования с двойным контраст
рованием и УЗИ.
Доброкачественная папиллома — одиночное образование в выводных протоках
шириной около 0,3 см на глубине менее 5 см от соска. Основной рентгенологи
ческий признак — дефект наполнения размером до 1,5 см с чёткими неровными
полициклическими контурами.
Папилломатоз — множественные папиллярные разрастания в просвете про-
токов околососковой области, обусловливающие множественные дефекты напол-
нения или дефект наполнения протяжённостью более 1,5 см с чёткими контурами
(рис. 5-17). В ряде случаев эти дефекты, плотно закрывая просвет протока, пре-
пятствуют прохождению контрастного вещества, что затрудняет выявление про-
тяжённости образования.
Признаки, позволяющие различать доброкачественные и злокачественные нну-
трипротоковые образования размером 2-3 мм до хирургического вмешателитна.
указаны в табл. 5-1.

П-16. Думшраммы молочной


in. ШИПИ. II 1Л1,11П1|1ЛНИИМ1)1И1'1Н(1ИЖ1111 1Ы

Рис. 5-17. Дуктограммы молочной железы: папил-


1ЮМ1Т03. Определяются множественные дефекты
наполнения.

Таблица 5-1. Симптомы внутрипротоковых новообразований малого размера

Признаки

Характер отделяе- Цитологические


Дуктографические симптомы
мого из соска данные
Вид
Злока- Не диф-
патологии Диффе-
Кровя- Сероз- чествен- Сосочко- Нечёт- ферен-
млечных Чёткие ренциру-
нистые ные ные подобные кие цируют-
протоков ются
клетки ся

в% + М в%±М в%±М в% + М в%±М 8% + М в%..М в %+ М

Рак 60+11 35*11 25±16 - 8Э±11 - 78+11 -

Папилляр-
ные разрас- 37±7 55+7 - 18±11 — 88+8 - 82±10
тания

Несмотря на небольшую ценность каждого признака, их совокупная оценка


Позволяет дифференцировать внутрипротоковые разрастания доброкачественного
и злокачественного характера. Это имеет большое значение для выбора лечебной
тактики и позволяет в ряде случаев применять щадящие методы лечения с орга-
носохраняющими операциями. Анализ данных, полученных на основании ком-
плексного исследования с применением специальных дополнительных методик,
позволяет проводить дооперационную дифференциальную диагностику малых
внутрипротоковых новообразований с точностью 88+6%.
Диагностическое и лечебное значение повторных дуктографий
Дли иыяши'иии внутрипротоковых изменений в начальной стадии и изуче-
нии динамики иболемний протоков МОЛОЧНЫХ желёз применяют контрольную
дуктогрвфию, И ряде случаен они позволяет ВЫЯВИТЬ рост опухоли уже I ранней
стадии ни основании сравнительных данных! Кроме того, I к шторная дуктогрнфил
••'- мi :• -11 1АМЖ1НЛМИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛ1 1Ы 1B5

п о м о г м т п р о к о н т р о л и р о в а т ь н|к|>гн i ш ч и к ii, nr'iriiini. Р е к о м е н д у ю т п р и м е н я т ь


дуктографию не только с диагностической, ни и < шче! й целью, так как после
iroro исследования у 60% больных отмечают прекращение выделений, преимуще
(•шпик! у лиц с деформированными протоками при наличии молозивододобного
отделяемого белого цвета.
Ошибки в диагностике заболеваний, сопровождающихся патологической
секрецией молочных желёз
В 3,8% случаев правильной постановке диагноза препятствуют несоблюдение
методики и тактики исследования. Дуктография позволяет значительно чаще
выявлять внутрипротоковые опухсТли в ранней стадии, поскольку небольшие раз
меры новообразования не позволяют хирургам и гистологам обнаружить их во
время операций или при последующем гистологическом изучении мелких срезО!
препарата. Однако для того, чтобы повысить достоверность исследования, необ
ходимо проведение повторной дуктографии, поскольку при анализе дуктогрлмм
скопление слизи или пузырьков воздуха может симулировать дефект наполнения
(признак внутрипротокового новообразования) и приводить к гипердиагностике
Для избежания ошибок необходимо:
• учитывать результаты комплексного исследования;
• проходить рентгенологам специальную подготовку по маммографии и дукто-
графии;
• соблюдать методику рентгенологического исследования: обзорные снимки
в двух перпендикулярных проекциях, дополняемые прицельными рентгено-
граммами, УЗИ, дуктографией, двойным контрастированием протоков с про-
изводством прицельных увеличенных дуктограмм;
• обеспечить высокое качество рентгенограмм, примененять специальные
инструменты — галактографический набор канюль с бужами, внутритканевые
маркёры (локализационные иглы, специальные бужи, метиленовый синий).
Тактика исследования женщин с синдромом патологической секреции из соска
Важно соблюдать алгоритм и выполнять оптимальный объём диагностических
приёмов. Возможности УЗИ в оценке состояния протоков пока невелики.
Клиническое исследование определяет дальнейшую тактику. Первичный осмотр
даёт возможность оценить форму, величину, положение молочных желёз, выннить
деформации соска, определить характер выделений из него.
Обзорная рентгенография объективно оценивает общее состояние молочных
желез, исключает патологию, локализующуюся вне протоков. При выявлении
РМЖ больной проводят хирургическое лечение. При выявлении узловых обра
зований доброкачественной природы исследуют больную по специальной ди!
гностической программе. При изучении цитологического состава отделяемого
подозрение на наличие сосочкоподобных структур и атипичных клеток служит
показанием к проведению дополнительного исследования. В отсутствие проТИВО-
показаний проводят дуктографию. Для выявления мельчайших пристеночных
разрастаний применяют двойное контрастирование протоков и делают прицель-
ные увеличенные снимки.
При серозных и кровянистых выделениях и:) соска ввиду значительного риска
внутрипротоковых новообразований женщинам в любом возрасте проводят пол-
ное комплексное обследование С применением прицельной рентгенографии и
двойного контрастирования нротокои. При наличии прппшмиоказаний к дукто-
графии (деформация соска, воспалитеЛЬНЬИ Изменения молочных желе':!, наличие
злокачественного процесса) целесообразны клиническое и цитологическое иссле
дование, обзорной рентгенографии молочных келСч Важно пени динамическое
наблюдение < пбя иггелышм цитолпгичм ким контролем череп 5 6 мес, что позво
ЧМИИ ЖП11 1Ы

пит cHOfBppMfHHo выявить угрожающий характер пролифсратмных процессов.


При выделениях молоэивоподобного или гноевидного характера и в случаях,
когда Проведение Дуктографии невозможно, целесообразно проводить контроль-
нос исследование не реже одного раза в год.
При выявлении внутрипротокового новообразования, независимо от характе-
ра его роста, нужно направлять больную на секторальную резекцию молочной
железы с обязательным гистологическим исследованием для исключения малиг-
низации.

5.6. Синдром втянутого соска


Особенности строения околососковых структур молочной железы, включающие
разные варианты иннервации, кровоснабжения, системы протоков, определяют
специфику клинических проявлений различных заболеваний. Поэтому выяснение
причины втянутого соска, несмотря на явные клинические проявления, остаётся
сложной задачей. Многообразие и сходство рентгенологических, сонографиче-
ских и патоморфологических проявлений ряда заболеваний, приводящих к втя-
жению соска, обусловливает значительную частоту диагностических ошибок на
амбулаторно-поликлиническом этапе. Втяжение соска определяют у 4,8% женщин
в возрасте старше 45 лет. Врождённое втяжение сосков выявляют у 4% женщин,
преимущественно молодого возраста. В 15% случаев изменения соска сопрово-
ждаются патологической секрецией, из них в 9,1% случаев выявляют папилломы,
в 3,6% — цистаденопапилломы. Структура заболеваемости представлена сле-
дующими состояниями и их сочетаниями: фиброзные изменения в околососковой
области — 36,5%, РМЖ — 21,9% (в половине случаев у больных старше 60 лет),
мастит — 14,9%, узловой фибросклероз — 12,4%, фиброаденома и внутрипро-
токовая папиллома — 7,5% (преимущественно в возрасте 41-50 лет), гинекома-
стия — 5,9%, липогранулёма — 2,4% (преимущественно в возрасте 51-60 лет).
Причина фиброзов — жировые некрозы, возникшие на почве травмы или ишемии,
либо изменения, обусловленные плазмацитарным маститом, при котором стенки
протоков утолщены и склерозированы, окружены лимфоидно-плазмацитарным
инфильтратом.
В 22% случаев причина втяжения соска — рак с близким расположением опухо-
левого узла или большая опухоль с «дорожкой» к соску. С увеличением размеров
первичной опухоли в молочной железе увеличивается вероятность поражения
соска: его обнаруживают у 72-75% больных раком с мультицентрическим ростом
опухоли. Чаще сосок поражается при дольковом РМЖ и раке смешанного гистоло-
гического типа. Чем выше степень злокачественности опухоли, тем выше вероят-
ность поражения соска.
Плазмзклеточный мастит
Синонимы: плазмацитарный мастит, эктазия крупных протоков, перидукталь-
ный мастит, комедомастит, варикоцельная опухоль, нонпуэрперальная секреция.
Плазма клеточный мастит — редкое заболевание с односторонним поражением
молочной железы. Гистологически выделяют два признака — расширение крупных
протоков и инфильтрацию перидуктальной ткани плазматическими клетками.
Патогенез заболевания не ясен. Большинство авторов считают основным звеном
патогенеза расширение протоков и выход содержимого в окружающую ткань, что
приводит к развитию вторичной воспалительной реакции вокруг густого секрета.
Клинические проявления вариабельны. Возможны болевые ощущения в молоч-
ной железе, гиперемия кожи, выделения из соска различного характера, втяжение
соска. Пальпаторпо в околососковой области можно выявить уплотнение в виде
«клубка черней» или участка без чётких границ. В 10% случаев увеличены лимфа-
тические узды, что придает вабодеващоо сходство с РМЖ.
nt.llilBMUl IM.IIIII 11ЛМИН MDtlD'itlOH ЖМИ 1Ы 1В7

Рис. 5-18. Плазмаклеточный мастит. Ренчнно-


граммы. Затемнение в околососковой области с
тяжистой структурой, соответствующей фиброзным
изменениям вокруг запустевших протоков, втяжение
соска.

На рентгенограмме определяют затемнение в околососковой области, имеющее


тяжистую структуру, которая соответствует фиброзным изменениям вокруг запу-
стевших протоков, сопровождающееся втяжением соска (рис. 5-18). При наличии
отделяемого из соска показана дуктография, а при его отсутствии — пункция с
аспирацией содержимого.
Рак Педжета (эпидермотропный рак)
Рак Педжета встречается в 0,7-3,2% всех случаев опухолей молочных желбз.
У 50% больных поражается кожа соска, у 40% имеется пальпируемая опухоль, и у
10% рак выявляют лишь при микроскопическом исследовании. Экстрамаммарпаи
болезнь Педжета — редкое, трудно диагностируемое заболевание. При гистоло
гическом исследовании в эпидермисе выявляют множественные очаги аден0К1р
циномы, распространяющейся по волосяным фолликулам и потовым железам.
Выделяют больных с клинически определяемой опухолью и клинически неопред!
ляемой опухолью или экземой с лучшим прогнозом.
Болезнь Педжета имеет патогномоничные клинические проявления: зуд. жже
ние, эрозирование соска с образованием корки. В 65,5% случаев изменении
соска — первые симптомы, в 24% случаев они сочетаются с пальпируемым у:итм и
молочной железе. У 10% больных первый симптом — опухоль в молочной жене if
Обычно эту форму рака распознают в ранних стадиях благодаря кожным прояя
лениям.
Гистогенез окончательно не установлен. Большинство исследователей считают,
что первично рак развивается в протоках и переходит на сосок. Для уточнении
гистогенеза клеток Педжета при эпидермотрошюм раке в сочетании с внутрипро
токовым и инвазивным РМЖ проведены иммумогипохимические исследовании
с применением моноклональных антител HMFG-1 и 1IMFG-2 к гликопротеид
ному антигену мембран жировых UiapHKQl молока, содержащемуся в цитоплазм!
раковых клеток и на поверхности KJJiTOK неизменённого эпителия протокош. И
Назальных клетках эпидермиса, кератиноцитах и меланоцитах этот антиген м
обнаружен Исследования подтвердили общность клеток Педжета и клеток пну
трипротокоиого рика.
„пппггл rmiinnmW Ж1 III ЛЫ

lln клиническому течению различают три вариант:) болезни Псдх i • 1


<> острый 1К1см1тоид кврактеризуется гиперемией и мелкой зернистостью на
поверхности соска, мокнутием, иногда изъявлением соска;
•с- хронический зкзематоид в течение длительного времени протекает под
маской хронической экземы соска с образованием корок, после отпадения
которых образуется мокнущая поверхность со слегка приподнятыми краями
(вал инфильтрации); возможно отделение вязкого экссудата;
• псориатическая форма характеризуется наличием в области соска сухих слу-
щивающихся чешуек.
Гистологическое своеобразие болезни заключается в том, что в опухолевое поле
включена не только паренхима, как при обычном раке, но и область соска и устья
крупных протоков. Клетки Педжета — результат своеобразной трансформации
росткового слоя эпидермиса. Сначала он слабо вовлекается в патологический
процесс (начальная стадия), затем утолщается и образует бляшку — развивается
эпителиома, обусловливающая возникновение инфильтрата (эпителиоматозная
стадия). В устьях крупных протоков происходят те же изменения с умеренной
дезорганизацией. Для этого заболевания характерен медленный рост.
Продолжительность жизни больных зависит от наличия метастазов в регио-
нарные лимфатические узлы. При сравнении двух групп больных (только с пора-
жением соска и с поражением соска в сочетании с опухолью протоков молочной
железы) отмечена статистически достоверная разница продолжительности жизни.
I [ятилетняя выживаемость в первой группе больных составляет 81%, а во второй
группе — 44%. Это различие становится недостоверным при наличии метастазов в
регионарные лимфатические узлы.
При отсутствии опухолевого узла рентгенологические проявления болезни
неспецифичны. В диагностике помогают данные клинического и цитологического
исследования. Изменение соска по одному из клинических вариантов, выявление
обызвествления протоков и уплотнения их стенок на рентгенограмме, наличие
опухолевого узла, положительные цитологические находки делают диагноз более
достоверным.
Дифференциальную диагностику проводят с болезнями кожи соска (экзема,
аденоматоз, гипертрофический кератоз, меланома), болезнями, сопровождающи-
мися уплотнением, цветущим и эрозивным папилломатозом, нейрофиброматозом
соска, расширением протоков молочных желёз, подареолярными кистами.

5.7. Синдром оперированной молочной железы


Синдром оперированной молочной железы развивается после хирургического
вмешательства по поводу ограниченно растущих опухолей небольшого размера
{/(о 1,5 см), доброкачественных узловых образований, мастита, травм. В зависи-
мости от условий операции изменяется архитектоника молочной железы, возни-
кают трудности интерпретации рентгенологического изображения при динамиче-
ском наблюдении. Это требует соблюдения определённой тактики исследования,
поскольку у оперированных больных риск развития рака вдвое выше. Рубцовые
изменения затрудняют обследование больной, так как, с одной стороны, могут
симулировать наличие опухоли, с другой — опухолевый узел может быть пропу-
щен па фоне рубцовой ткани.
Рентгеновская картина оперированной молочной железы имеет особенности.
Рубец нередко имитирует картину рака в виде уплотнённого участка звёздчатой
формы с радиально расходящимися тяжами. Указанные изменения могут усу-
гублять симптом площадки. При длительно существующем рубце в изменённой
ткани могут откладываться соли кальция, что ещё больше усложняет диффе-
ренциальную диагностику рубца и РМЖ. В таких случаях для исключения рака
важен анамнез. При рубцоных изменениях могут появляться дефекты структуры
•'• M.MiMI II 1Л1,мМ!|1Л11И1|МП1||1'1Н()ИЖ11Н 1Ы

МОЛОЧНОЙ ЖвЛвЗЫ HI о г р а н и ч е н н о м уЧаСТХ! ИДИ ПО ходу рубЦЯ. УЗИ ОбЛ1ГЧВГГ


задачу, поскольку рубцоыя ткань, и отличи! от piMi ВЫ] ПЯДИТ как гилерэхогенная
структура,
При гистологическом исследовании рубцояая ткань представлена гиалиновой
субстанцией. Характерно расположение участков рубцовой ткани вокруг фиОро-
зированных или облитерированных протоков. Центральный рубец может комби
нироваться с участками кистозной атрофии или выраженной сосочковой пролифб
рации по периферии. Таким образом, рубцовые изменения придают своеобразие
рентгенологическому изображению молочной железы. Во избежание ошибок
необходимо соблюдать правильную последовательность обследования женщин i
обязательным клиническим осмотром, предшествующим маммографии. При рмп
генографии молочных желёз для уточнения локализации рубца в тканях пилении
предварительно маркировать этот участок с помощью металлических меток, ЧТО
исключит сомнения при описании маммограмм. УЗИ и МРТ нередко оказывай ITI N
полезными для дифференциальной диагностики.

5.8. Синдром узлового образования в подмышечной области


Уплотнение в подмышечной области выявляют в 4,2% случаев. Наиболее ча< ТОЙ
причиной служит увеличение лимфатических узлов (83%): метастатическое уне
личение (40,6%), доброкачественная неспецифическая гиперплазия (51,4%) и
липоматоз (8%). Причиной могут служить добавочные дольки молочной железы
(12,3%).
Нередко добавочная молочная железа располагается по переднему краю под-
мышечной впадины, как правило, у тучных женщин, хотя возможна и другая лока-
лизация. Эта железа развивается из эмбриональных закладок по ходу «молочных
линий». Существует восемь вариантов развития, в четырёх из которых формиру-
ется железистая ткань без ареолы или соска, а в остальных — сосок или ареола бе!
железистой ткани.
При исследовании выявляют болезненное образование в аксиллярной области,
не спаянное с кожей, увеличивающееся в размерах и уплотняющееся во второй
фазе менструального цикла. В 58% случаев оно одностороннее, в 42% случаев -
двустороннее.
При рентгенологическом исследовании выявляют тень полукруглой непрани т.
ной формы, средней интенсивности, негомогенного характера, размерами 2 К см.
При сонографии определяют участок неоднородной гипоэхогенной структуры,
подобный ткани молочной железы, без включений, с нечёткими контурами. I'
отличие от липомы добавочная долька не имеет капсулы. При доппле-рографим
видны единичные цветовые пятна, иногда находят питающий сосуд. При сцинти
графии с технецием сестамиби (технетрил) выявляют равномерное распределим
радиофармпрепарата. При цитологическом исследовании биоптата плотных а "
вочных долек находят клетки кубического эпителия.
Добавочные подмышечные молочные железы не считают фактором риска pi i
вития рака. Оперируют больных из-за эстетических соображений или мехвйИЧ!
ских неудобств. В некоторых случаях добавочная молочная железа симулируп
патологическое образование.
Рак добавочной молочной железы
Рак добавочной молочной железы узел размером 1-5 см плотноэластиме
ской консистенции, без чётких границ. (1бычно он малоподвижен, спаян с №Ж0Й.
Онтавиж'т 1,8% случаев РМЖ. Учигыня необычную для первичной опухоли
локализацию, в черную очередь предполагай»! метастатическое поражение ним
фатических УЗЛОВ, Наиболее часто встречи HITOI скирр, дольковый, медуллярный
и смешанный ре*
170 .и МП/ИНАНИЯ молочной ЖМРЭЫ

Him pciiTfi'iiiitidi irici ком исследовании виден опухолевый умл нгоднородной


структуры с тяжистой перестройкой окружающей ткани или бугристыми конту-
рами, КЯМОЖНО, звёздчатой формы (рис. 5-19). Бугристость контуров и признаки
ограниченного роста затрудняют дифференциальную диагностику с интраканали-
кулярной фиброаденомой или многокамерной кистой. В 40% случаев выявляют
гннерваскуляризацию окружающих тканей. При исследовании в нестандартной
проекции со специальной укладкой картина рака типична — опухолевый узел
неоднородной структуры с нечёткими тяжистыми контурами, гиперваскуляриза-
цией по периферии и патологической перестройкой структуры окружающих тка-
ней (рис. 5-20). Результаты УЗИ и пункции подтверждают заключение.
При сонографии выявляют неоднородность эхоструктуры, обусловленную
чередованием участков фиброза, гиперваскуляризации и некроза. Форма узлов
неправильная, с лучистыми контурами. Нечёткость контуров обусловлена инфиль-
трацией окружающих тканей. Размеры узлов варьируют от 1,5 до 4,5 см. Позади
образования расположена зона ослабления эхосигнала, видны несимметричные
боковые тени.
11ри допплерографии определяют изменения сосудистого рисунка, при инфиль-
трирующих формах рака выявляют извитые сосуды в опухолевом узле и гипер-
II.II кулиризацию вокруг узла. При опухолевых узлах размером до 1 см перифери-
•1Г1 кий кровоток часто не выявляют. Показатели ЦДК достоверно отличаются от

Рис. 5-19. Рак добавочной доли молочной Рис. 5-20. Рентгенограмма. Рак добавочной
+.гпг.IN. Рентгенограмма. доли молочной железы. Опухолевый узел неод-
нородной структуры, с нечёткими, тяжистыми
контурами, гиперваскуляризацией по периферии
и шншюгической перестройкой струмури ОКру
жпкнцих гканей,
MI.IKIMIIUI lAl.iiltl ПАНИН MUIKI'IIKIH * l III .11.1 171

ПОКаМТСЛСЙ КрОЮТОК! I НвИЗМеНЁННОЙ ТК.1ИИ Mini щи ЖСЛ83Ы И СЛуЖА1 Д


.iM признакомi помогающим определи! ь природу поражения (тлПл. 5-2).
Таблица 5-2. Количественные параметры кронпюка при \тт доГшнпчнпи моиичнои жолнзм

VM, см/с Ч# см/с HI PI

23±1,19 5,7+0,35 0,75+0,08 1,72+0,4


_
V - пиковая систолическая скорость кровотока; Vcd — максимальная конечная диастоличп KU
скорость кровотока; RI - индекс периферического сопротивления; PI - индекс пульсации.

Увеличенные лимфатические узлы


Увеличение лимфатических узлов может быть обусловлено метастазированивм
опухоли, системным заболеванием, воспалительным процессом или другими при
чинами.
Диаметр аксиллярных лимфатических узлов в рентгенологическом изображг
иии не превышает 10 мм. У людей в возрасте старше 55 лет в 37% случаев отме
чают увеличение размера лимфатических узлов до 20 мм за счёт жировой дегв
нерации. Поражённые метастазами лимфатические узлы незначительно больш*
нормальных.
Для изучения изменений в регионарных лимфатических узлах у онкологических
больных, для оценки прогноза, длительности безрецидивного периода и продол-
жительности жизни применяют различные лучевые и молекулярно-биологические
технологии. Прогноз и тактика лечения зависят от количества поражённых лим-
фатических узлов, уровня поражения, клеточных реакций стромы лимфатической >
узла, размеров первичной опухоли, её гистологического строения, инвазии сосудок
раковыми клетками, сроков проведения биопсии. Важно правильно организовать
диспансерное наблюдение и своевременно выявлять метастазы.
Клиническое исследование не всегда информативно для выявления и диффе-
ренциальной диагностики увеличенных лимфатических узлов: у 40% больных
метастазы в лимфатических узлах не выявляют, у 25% результат обследовании
ложноположительный. Максимально точной диагностика оказывается при ком-
плексном исследовании. Такие характерные для метастазов рентгенологические
признаки, как деформация узла, высокая плотность, однородность структуры, чёт-
кие контуры, не патогномоничны. Сопоставление результатов лучевого исследо-
вания с клиническими данными (высокая плотность, ограниченная подвижногп.,
одностороннее поражение) значительно повышает точность диагностики. Дли
неспецифического поражения лимфатических узлов характерны меньшая плот-
ность при пальпации, подвижность, двустороннее поражение, малая плотность
на рентгенограммах, неоднородность структуры, более плотный ободок по пери-
ферии узла. В настоящее время для того, чтобы определить причину увеличения
лимфатических узлов, всё шире применяют УЗИ.
Диагностические критерии лимфаденопатий различной природы
В клинической практике часто ВЫЯВЛЯЮТ изменения лимфатических узлов раз-
личной природы: реактивную гиперплазию Н(>%). острый гнойный лимфаденит
(2,4%), метастазы РМЖ (37%). метастазы меланомы (3,6%), липоматоз (8%).
При пальпации аксиллирных областей только у 5% астеников или нор-
мостеников обнаруживают неизменённые иимфитичиские узлы овальной или
круглой формы. мягкоэластичноЙ консистенции, не спаянные с кожей, разме
| 1М о,к 1,7 см. На рентгенограммах пимфати'кчкие узлы визуализируются в
Н
22,5% случаев в виде неоднородной тени ipi wvi\ интенсивности, округлой или
овальной формы, i чёткими контурами " щипишигнием в центральной части.
ж| ni :ih

Максимальной толщиин коркового слон 3 мм, отношение продольного размера


к поперечному I .•( I Ь0,35.
Мри пронедении УЗИ в 100% случаев выявляют лимфатические узлы размерами
0,5 1,6 см Iдаиметре,бобовидной формы, с ровными чёткими контурами, гетеро-
генной внутренней структурой, гипоэхогенным равномерным ободком толщиной
2-4 мм, соответствующим корковому слою, изоэхогенной сердцевиной, соот-
ветствующей мозговому слою. Отношение продольного размера к поперечному
составляет 1,41+0,46 и выше, чем при гиперплазии. Определяется дифференциа-
ция коркового и мозгового слоя. Лимфатические узлы расположены разрозненно
в виде небольших групп или по одному вдоль кровеносных сосудов, чаще рядом
с крупными венами. Важный дифференциально-диагностический показатель —
отношение толщины коркового слоя к диаметру лимфатических узлов, который
в норме равен 0,19+0,03, при гиперплазии лимфатического узла — 0,48±0,1, при
липоматозе — 0,07±0,02. В центральной части лимфатического узла определяется
тонкий гипоэхогенный участок — ворота размером 1-2 мм, где в узел входят арте-
рии и нервы, а выходят вены и выносящие лимфатические сосуды.
При цветовом и энергетическом картировании в области ворот выявля-
ют кровеносные сосуды, которые представлены единичными артериальными
и/или венозными фрагментами без распространения в паренхиму узла и ветвле-
НИЯ (хилусный тип).
Спектральный режим допплерографии позволяет изучить архитектонику сосу-
дом и количественные параметры кровотока: пиковую систолическую и макси-
мальную конечную диастолическую скорость кровотока, индексы периферическо-
го сопротивления и пульсации (табл. 5-3). Импульсно-волновая допплерография
ннтранодального кровотока лишь в 79% визуализирует сосуды в воротах лимфа-
тических узлов.

Таблица 5-3. Количественные параметры кровотока при лшфоаденопатиях

V см/с Ved, см/с RI PI

7,8+0,71 2,5+0,45 0,63+0,06 1,04+0,06

V — пиковая систолическая скорость кровотока; V^ — максимальная конечная диастолическая


скорость кровотока; RI — индекс периферического сопротивления; PI - индекс пульсации.

С возрастом лимфатический узел атрофируется, капсула утолщается, увеличи-


вается количество трабекул и жировой ткани. Исчезают герминативные центры,
за счёт чего уменьшается толщина коркового слоя.
Лимфатические узлы чувствительны к внешним воздействиям. Под действием
ионизирующего излучения, например, при лучевой терапии погибают лимфоциты
и лимфатических узелках и мозговых тяжах, что способствует появлению харак-
терных рентгенологических и ультразвуковых признаков. Лимфатические узлы
приобретают округлую форму и увеличиваются. При рентгенографии аксиллярной
0бЛ1СТИ визуализируются липоматозные лимфатические узлы в виде образований
С топким ободком. Возможно появление в лимфатическом узле кальцинатов.
При сонографии лимфатических узлов с липоматозом можно увидеть истончён-
ный корковый слой. Мозговая часть лимфатических узлов представлена изоэхо-
гепной структурой при сравнении с окружающей тканью за счёт преобладания
ЖИроВОЙ ткани с утолщённой капсулой и кровотоком в 43% случаев. Цветовая и
:н1сргетическая допплерография позволяет определить сосудистые фрагменты в
моротах лимфатических узлов и оценить количественные параметры кровотока.
Таким образом, сонография имеет ряд преимуществ в выявлении и дифферен-
циальном диагностике лимфатических узлом, так как она обладает более ВЫСОКОЙ
пгмпши.и IAUIIII илни)! ммничипи t i ш it.i

ч\1н РВИТеЛЬНОСТЬЮ ни (р.шиеншп с КЛИНИЧ1ЧКИМ И |«'МТ1Ч*И(ШОГИЧеСКИМ методом


,1,1 счет Гюлее детальной визуализации внутренней структуры ума.
Реактивная гиперплазия лимфатических узлов
Клинические признаки реактивной гиперплазии лимфатических узлов несле
цифичпы. Выявляют множественные (реже одиночные) овальные ЦЛОТВОЭЛастиЧ
пые болезненные образования, не спаянные с кожей.
На рентгенограмме обнаруживают множественные лимфатические узлы дна
метром до 5 см, овальной или округлой формы, с чёткими контурами. Под ВОЗ
действием инфекционного агента в лимфатических узелках разрастаются имму
некомпетентные клетки, что приводит к отёку тканей и увеличении» синусо!,
вследствие чего корковое вещество равномерно расширяется и, определяется ни
рентгенограммах в виде однородной структуры средней интенсивности до '^ К мм,
В 20,1% случаев рентгенография не поволяет оценить внутреннюю структуру
лимфатических узлов. При рентгенологическом исследовании получают большое
количество ложноположительных результатов.
При УЗИ в 91% случаев визуализируют неизменённую архитектуру узла с воро
тами. Признаком гиперплазии лимфатического узла служит сохранение тонких
линейных гиперэхогенных структур, связывающих ворота с корковым слоем.
При увеличении размеров реактивно изменённых лимфатических узлов форма
не меняется. Отношение длины к толщине лимфатического узла при гиперплазии
составляет 0,5, показатель отношения толщины коркового слоя к диаметру узла
0,48+0Д. Колебания толщины коркового слоя в различных частях лимфатическо-
го узла не превышают 2 мм. Усилен сосудистый рисунок в воротах лимфатического
узла. Из центра сосуды веерообразно расходятся в направлении краев лимфати
ческого узла, а по краю располагаются параллельно капсуле. Сосуды можно про-
следить на всём протяжении с постепенным уменьшением калибра к периферии
(усиленный хилусный кровоток).
Спектральные характеристики при реактивной аденопатии не отличаются ОТ
показателей в неизменённых лимфатических узлах.
Острый гнойный лимфаденит
Острый гнойный лимфаденит имеет яркую клиническую картину и специфиче
ские рентгеносонографические признаки. Характерно бурное развитие клипиче
ских проявлений: болевого синдрома, отёка мягких тканей. В аксиллярной оПли
сти можно пропальпировать болезненное образование, спаянное с окружающими
тканями.
На рентгенограмах выявляют размытость структурного рисунка лимфятЧ!
ских узлов округлой формы, высокой плотности за счёт отека тканей, утолщение
кожи. В 80% случаев лимфатические узлы спаяны в конгломераты с размытыми
контурами.
При сонографии лимфатические узлы выглядят как округлые образошшин
гипоэхогенной структуры. Сосуды коркового слоя расширены. Структурные »ло
менты определяют в 50% случаев, в 20% случаев не удаётся чётко различить их.
поскольку из-за отёка тканей лимфатического узла стирается эхографиче! квя
граница коркового и мозгового слоя. Кора лимфатических узлов в 37.5% случш
неравномерно расширена. Отношение толщины коркового слоя к диаметру лим
фатического узла в среднем составляет 0»35±0,09, Капсула определяется нечетки,
граница между узлами размыта in :ia рвеплшления капсулы и нарастающего
отёка. Встречаются анэхогенные участки неправильной формы, соответствующи!
зонам гнойного расплавления ч кипой. 11ри днилении датчиком на ткань выявляют
перемещение ичнп и в ЭТИХ зонах.
11|щ 11ДГ определяют веерообразно рш ППЛОЖРННЫГ сосуды, которые обрыва
юте я пни ш но.нот т м и распада ткани.
Мошстатичасни измененные лимфатические узлы при раки «циничной жолвзы
МвТЯСТИИрОИНМе происходит ортоградным, ретроградным ИЛИ ГСМ1ТОГСКНЫМ
i• vтем. И мерном случае опухолевые клетки адгезируютсн в краевом синусе и рас-
пространяются по ортоградному пути. При ретроградном метастазировании обна-
руживают опухолевые клетки вблизи ворот. Центральную локализацию выявляют
редко: её можно наблюдать при переносе раковых эмболов артериальной кровью.
Вследствие метастатического поражения лимфатического узла нарушается
ОТРОК лимфы и увеличивается содержание в нём жидкости. При росте метастати-
ческой опухоли меняется васкуляризация лимфатических узлов, что приводит к
увеличению его размеров и изменению формы. Высокая плотность, ограниченная
подвижность, одностороннее поражение заставляют предположить метастатиче-
скую природу поражения регионарных лимфатических узлов.
Рентгенография аксиллярных областей выявляет увеличенные лимфатические
узлы размером 0,7-4 см. Отношение поперечного размера к продольному состав-
ляет 1,3±0,22. Характерны округлая форма (86%), высокая плотность (84%),
однородная структура (76%), чёткость контуров (89,4%). В 10,6% случаев за счёт
прорастания опухолью капсулы узла определяются размытость, нечёткость гра-
ниц. Совокупность этих признаков позволяет установить метастатическую этио-
логию изменений с точностью до 63%.
(лшография выявляет поражённые лимфатические узлы с вероятностью 83,6%.
Ома позволяет оценить распространённость опухолевого процесса за пределы
ИПсулы узла. Внутренняя структура лимфатического узла неоднородна, гипо-
•хогенна, что обусловлено замещением собственной ткани опухолевой. Мозговой
слой определить не удаётся либо он визуализируется в виде островков. В 17,8%
случаев встречается деформированный вытянутый мозговой слой с сохранёнными
воротами. Узел приобретает округлую форму и увеличивается до 2,5 см (отноше-
ние продольного диаметра к поперечному меньше 1,2). Если один из диаметров
превышает 2,5 см, узел может приобретать как округлую, так и овальную форму
(рис. 5-21, см. цв. вклейку).
Допплерография позволяет визуализировать извитые, хаотично расположен-
ные ветвистые сосуды диаметром 1-3 мм с участками дилатации и сужения
(смешанный кровоток). При сохранении ворот лимфатического узла определяют
извитые расширенные сосуды в хилусе с обрывами концевых отделов в корковом
слое (деформированный хилусный тип). Часто сосуды визуализируются в под-
капсулярном слое на протяжении или в виде штрихов, цветовых пятен (перифери-
ческий тип кровотока). При малых (до 1 см) размерах и глубоком расположении
узлов тип кровотока определить не удаётся.
Спектр допплеровских частот выявляет колебания пиковой систолической и
максимальной конечной диастолической скорости кровотока, интервалы RI и PI
(табл. 5-4).
Таблица 5-4. Количественные показатели кровотока в метастатически изменённых лимфатических
узлах при раке молочной железы

VP5, см/с Ved, см/с RI PI

22,5±3,4 3,1+0,9 0,82+0,06 1,73+0,08

V пиковая систолическая скорость кровотока; V,d — максимальная конечная диастолическая


i корость кровотока; RI — индекс периферического сопротивления; PI — индекс пульсации.

Краевой метастаз в лимфатическом узле


При оргоградном метастазировании опухолевые клетки по ходу лимфатических
ini удои попадают в краевой синус лимфатического узла, где происходят их адгезия
и деление (образование метастаза), что выявляют при УЗИ и подтверждают пито-
Ml IIUMMMI 1ПГ г [inHriFi „ . ,

логически, и режиме «ci'pnii шкплы» определяют участок р;и in ирей п и т коркового


слои гипоэхогенной неоднородной структуры с чёткими, роимыми контурами от
<-•! до \2У\\ ММ мри размере лимфатического узла .'-I- L3 мм. li'№/<>случаен уда-
сгсн ВЫЯВИТЬ ТОЛЬКО локальное расширение коры ЛИМфатичвСКОГО уЗЛв на 2 4 мм,
которое не служит признаком опухолевого поражения.
При цветовом и энергетическом картировании в воротах узла определяют
расширенные сосуды с усиленным кровотоком. Визуализируют их дистальные
отделы по направлению к патологическому очагу. Строение сосудов нарушено на
притяжении: отмечают неравномерное расширение калибра с извилистым ходом
и обрывом на границе с очагом. В 59% случаев определяют усиленный перифери
ческиЙ кровоток в зоне краевого метастаза с прорастанием сосудов черен капсулу
лимфатического узла.
Показатели импульсно-волнового допплеровского исследования кроиотока |
воротах лимфатического узла не отличаются от таковых при реактивных аденОЗВХ.
Показатели кровотока внутри краевого метастаза определить не удаётся, регистрИ
руются только отдельные цветовые пятна.
Для того чтобы цитологически подтвердить метастатическое поражение узла,
проводят пункционную биопсию иглой 21G, имеющей длину 40 мм, под контро-
лем УЗИ. При проведении этого исследования возможны сложности, причинами
которых бывают малый (менее 6 мм) размер патологического очага, отсутствие па
ультразвуковом датчике специальных адаптеров, помогающих наводить и коррек-
тировать направление введения иглы при пункции, недостаточная квалификации
врача.
Замещение жировой тканью центральной части лимфатического узла позволяет
выявить на рентгенограмме участок утолщения коркового слоя, соответствующий
ультразвуковым признакам краевого метастаза.

5.9. Синдром отёчной молочной железы


Отёк кожных покровов молочной железы может быть вызван инфильтратинно-
отёчной формой рака, воспалительным процессом, прогрессированием злокаче
ственного процесса, сопровождающимся увеличением размеров и подрастанием к
коже, хирургическим вмешательством, системным заболеванием.
Отёчная форма рака
Синонимы: маститоподобный рак, воспалительный рак, раковый мастит.
панцирный рак, рожеподобный рак, кожный лимфатический карциноматои,
инфильтративно-отёчный рак.
Характерно быстрое развитие. Интервал между проявлением первых признвКОШ
и обращением к врачу составляет до 2,5 мес.
Отёчная форма рака характеризуется увеличением молочной железы и её отёч-
ностью. Узел формируется лишь в 12% случаев. Больные отмечают увеличение
объёма молочной железы, боль. При исследовании выявляют отёк, гиперемию
кожи, повышенную плотность по сравнению с другой молочной железой, локаль-
ную гипертермию. Возможно распространение процесса в плечевую и подключи1!
ную область. При наличии узла пальпируют опухоль без чётких границ. Возможна
я:шенная форма.
При рентгенологическом ИССЛбДОИНИИ ВЫЯВЛЯЮТ повышенную плотногп,
молочной железы, перестройку её структурного рисунка с образованием расплыи
чатьи теней неопределённой формы, признаки ппн'риаскуляризации, при нали
чии узла затемнение неопределённой, реже округлой формы без чётких границ
(рис. 5-22). Мри УЗИ определяют ГИПОНОГГМИЫС участки с нечёткими контурами,
что характерно дин опухолевого узла,
176 Мишин mi. 1ЛНИЯ МОЛОЧНОЙ Ж1ЛПЫ

СХОДНЫС СИМПТОМЫ можно шныру


жить при воспалительном заболевании.
При отрицательных результатах цито-
логического исследования пунктата
проводят рентгенологический и ультра-
звуковой контроль через 2 нед после
начала курса противовоспалительной
терапии. Положительная динамика
свидетельствует в пользу воспалитель-
ного процесса, отсутствие динамики —
показание к операции.
При проведении допплерографии и
сонографии при отёчной форме рака
отмечают диффузное усиление арте-
риального и венозного кровотока во
всей железе со средней скоростью пото-
ка крови 0,25+0,08 м/с, выраженное
увеличение объёмного кровотока до
0,04±0,01 л/мин, регистрируют доппле-
ровские кривые опухолевого и синусои-
дального типа. При постлучевом отёке
молочной железы определяют единич-
Рис. 5-22. Рентгенограмма инфильтративно- ные сосуды с максимальным значением
огёчной формы рака молочной железы. скорости кровотока 0,20 м/с и пило-
образным характером допплеровских
кривых.
При гистологическом исследовании можно выявить:
• клетки опухоли в эпидермисе и глубоких слоях кожи;
0 отёк и расширение сосудов без видимых клеток опухоли;
о- раковый лимфангит;
• воспалительную инфильтрацию тканей.
Воспалительный процесс
Чаще развивается у женщин молодого возраста в период лактации. Наиболее
важным отличительным признаком мастита в отличие от ракового процесса слу-
жит обратное развитие клинических проявлений болезни в течение 2-4 нед при
проведении курса интенсивной терапии антибактериальными препаратами. Для
контроля обычно применяют УЗИ.
1 Мпогномоничных признаков при рентгенологическом и сонографическом иссле-
довании не выявлено, поскольку каждый признак, в том числе наличие узлового
образования, можно наблюдать при нескольких заболеваниях. Не помогает в диф-
ференциальной диагностике и обнаружение увеличенных лимфатических узлов,
поскольку их также можно выявить при различных нозологических формах.
Дпффгренцировка хронических и рецидивирующих форм воспалительного
Процесса возможна на основании динамического наблюдения. При сравнении
рентгенограмм можно отметить появление уплотнённых участков неопределённой
формы в виде тяжей или полосовидных теней, которые обусловлены воспали-
гельнОЙ инфильтрацией тканей (рис. 5-23). Более точный диагноз можно поста-
•ИТЬ после контрольного исследования на основании положительного эффекта
противовоспалительной терапии. Сложность клинико-рентгеносонографической
диагностики заключается в схожести проявлений воспалительного процесса и
отечной формы РМЖ. Окончательный дтгноэ устанавливают только при цито-
логическом и гистологическом исследовании.
MI I liilll 11,11 lAl.illltllAllini Mill 1111 IIII HI ЖМИ ,11.1

Отёчность кожи i.i x покрою!


молочной желпы можно наблюдать
в течение 3 мес после хирургического
вмешательств. Она связана с воспали-
тельными изменениями при погреш-
ностях в хирургических манипуляциях.
Диагностике помогают анамнез и поло-
жительная динамика при проведении
курса противовоспалительной терапии.
Отек кожных покровов молоч*
ной железы возможен при системных
заболеваниях: лимфогранулематозе,
саркоидозе, туберкулёзе. Для лимфо-
гранулематоза характерно поражение
преимущественно одной молочной
железы. Железа уплотняется, стано-
вится отёчной и малоболезненной при
пальпации. Она состоит из одного круп-
ного инфильтрата или нескольких узлов.
При рентгенологическом исследовании
поражённая молочная железа выгля-
дит более плотной по сравнению со
здоровой. Определяют распространён-
ное интенсивное затемнение, соответ-
ствующее зоне инфильтрации тканей.
Контуры затемнения нечёткие. Кожа
диффузно утолщена. При диагностике Рис. 5-23. Рентгенограмма мастита правой
необходимо учитывать наличие систем- молочной железы.
ного заболевания в анамнезе, динамику
при специфическом лечении.

5.10. Синдром увеличения молочной железы у мужчин


Этот синдром связан с несколькими причинами: псевдогинекомастией (увели-
чение размеров железы при избытке жировой ткани), гинекомастией, РМЖ.

Гинекомастия
Гинекомастия (юношеский мастит, мастит полового созревания, фиброаденома
тоз) характеризуется усиленным ростом и развитием молочных желёз. Чаще OHI
встречается у молодых людей в возрасте 10-16 лет. Возможно развитие гинеко
мастии в возрасте 40-45 лет на фоне дисгормональных расстройств, связанных г
инволютивными изменениями половых желёз. По клинико-морфологически м осо-
бенностям занимает промежуточное положение между физиологическим состоя-
нием и пролиферативными процессами. Иногда наблюдают спонтанный регресс.
Причиной могут быть феминизирующая опухоль надпочечника, заболевания
щитовидной железы, нарушение метаболии*!! при алкогольном циррозе печени,
хронических заболеваниях почек, длительном применении седативных средств,
влияющих на диэнцефальпую сигте-му. терапия ВСГрогенами. В 30% случаев этио-
логия не ясна.
При исследовании выявляют одно или двусторонние уплотнения в шшдисо-
сковоЯ области плотноэластической консистенции г нечёткими очертаниями, не
спаянные с кожгп.
мри изучении морфологического строении иыннлнют картину, напоминающую
фипрон/и'номитол v женщин, со множпш'имымн железистыми кодами, рас
пчшии ли III ли

положенными (рсди фиЛроиноЙ ткани.


Иногда можно ofiHipyVHTb пролифе-
рацию железистых ход»» с наличием
фигур митоза и образованием псевдо-
папиллярных структур, что позволяет
заподозрить малигнизацию.
По рентгенологическим признакам
выделяют два типа гинекомастии: вет-
вистый (74,1%), характеризующийся
интенсивным негомогенным затемне-
нием позадисосковой области с нечёт-
кими, расплывчатыми контурами на
светлом фоне жировой ткани, и узло-
вой тип (25,9%) — округлое интенсив-
ное гомогенное затемнение с ровными,
чёткими контурами, локализующееся
в позадисосковой области. Возможна
также диффузно-узловая форма — сме-
шанный тип (рис. 5-24).

Рак молочной железы


РМЖ у мужчин составляет 0,9-1,7%
РИС. 5-24. Рентгенограмма. Гинекомастия. от общего числа случаев. Чаще раз-
Интенсивное негомогенное затемнение поза-
вивается у мужчин старше 60 лет, рас-
дисосковой области с расплывчатыми контурами
по заднему краю на фоне жировой ткани.
полагается эксцентрично. Характерна
односторонняя локализация.
При клиническом исследовании
выявляют опухолевидное образо-
вание деревянистой плотности с чёт-
кими контурами, часто связанное с
соском. Оно быстро прорастает в кожу
и грудную стенку, рано метастазиру-
ет. Прогностически РМЖ у мужчин
менее благоприятен, чем у женщин.
Относительные показатели пятилетней
и десятилетней выживаемости состав-
ляют 66 и 52% соответственно.
Рентгенологическая картина часто
неспецифична, поскольку контуры опу-
холи ровные. Звёздчатая форма встре-
чается лишь в 10% случаев (рис. 5-25).
Микрокальцинаты в опухоли находят
в 30% случаев. Гистологические разно-
видности рака такие же, как у женщин.
Целесообразен комплекс диагностиче-
ских методов, включающий клиническое
и рентгено-сонографическое исследова-
ние. В сомнительных случаях показано
проведение пункционной биопсии.
Дифференциальную диагности-
ку проводят с липомами, атеромами,
рубцовой тканью, гранулёмами вокруг
инородного тела, лейомиомами, дим-
Рис. 5-25. Рак молочной железы у мужчины:
ивздчатм форма,
(Ьомами,
MUlflllllUI (ЛЫНИИЛНИН мшнпичи mini,n«

5.11. Синдром непальпируемого образования


в молочной железе
Этим понятием объединяют скрыто протекающие ваболввання молочных желёя,
КОТОры! 1ЫЯВЛЯЮТ при скрининговом рентгенологическим исследовании: НВЧвЛЬ
ные формы раку, фиброаденомы, кисты, узловые пролифераты, олеогранулЙМЫ и
др. Раннее выявление этих заболеваний улучшает прогноз.
Непальпируемый рак молочной железы
НепальпируемыЙ РМЖ относят к одной из ранних стадий опухолевого росп (
соответствующей 25-30 циклам клеточного деления. В связи с малыми размерами
1'МЖ диаметром 0,5-1,5 см обнаружить сложно. Трудности диагностики ofty
словлены тем, что отсутствуют достоверные рентгеносонографические критерии
пспальпируемых доброкачественных и злокачественных новообразований МОЛОЧ
НОЙ железы и морфологическое обоснование их проявлений. Эта проблема QCO
Пенно насущна при определении показаний к хирургическому лечению, клиники
рентгенологической и морфологической оценке интраоперационной ситуации,
УЗИ нельзя применять в качестве скринингового метода, так как оно позволяет
выявлять лишь образования в виде узла или полости с пристеночными разрасТВ
ниями. Скопление микрокальцинатов на площади до 1,5 см, локальную тяжистую
перестройку структуры и большинство новообразований внутри протока УЗИ не
выявляет. Поэтому далее описана рентгеноморфологическая диагностика заболе
ианий.
В комплекс исследования входят осмотр и пальпация молочных желёз, обзор*
пая маммография и маммография с нестандартными укладками, прицельная рент-
генография, радиологическое исследование, рентгенография удалённого сектора
молочной железы, маркировка непальпируемого образования. Морфологическое
исследование включает цитологические, гистологические, иммуногистохими-
ческие, молекулярно-биологические и молекулярно-генетические методики.
Наиболее часто проводят цитологическое исследование биоптатов, полученных
под ультразвуковым или рентгенологическим контролем, а также соскобов С уда-
лённого сектора молочной железы. Также применяют гистологическое исследоил
ние, срочное и окончательное, с использованием гистотопографических сре:мш.
Непальпируемый рак рентгенологически проявляется в трёх формах: в вида
узла размерами 0,3-1,5 см, скопления микрокальцинатов размером 50-600 мкм
или тяжистой перестройки структуры на ограниченном участке. Рак в виде oiiyxci
левого узла имеет типичные рентгенологические признаки: нечёткие или лучистые
контуры, скопление микрокальцинатов. Рентгенологические признаки, характер
ные для пальпируемого рака (несоответствие рентгенологических и пальпатор
ных размеров, изменение расстояния от опухоли до соска при его оттягивании,
уменьшение ретромаммарного пространства, изменение кожи соска, деформации
сосудов), не патогномоничны для рака малого размера (рис. 5-26). При опухоли
малого размера отсутствует грубая тяжистость по периферии узла, гипериаскули-
ризация, перестройка структуры окружающих тканей на расстоянии более I см от
узла. Структура новообразования однородная. В 50% случаев видна лучистость
на периферии, по всей окружности узла или на отдельных участках периметра.
В 15% случаев контуры нечеткие.
Для микрокальцинатов при раке характерен комплекс признаков: размер от 50
до 600 мкм, пылевидная, неправильная пни червеобразная форма, плотное рис
положение in единице площади, отсутствие i клонности к образованию конгломе
рВТОВ. В 15% случаев аналогичные КЦЛЫ1ИН1ТЫ можно определить а опухолевом
узле к;ш дополнительный признак рыки о м. рш Я 26).
Диагностик! непальпируемого рнкн ишжнк Нередко его распознают только
при динамическим наблюдении (рш •• !7) Нириииты рентгенологической кар
llbHIIHIilill .1Л1.1НН ИЛ11ИН М01ЮЧИПИ Ж( III ЗЫ

Рис. 5-26. Непальпируемый рак молочной железы в виде узла. Рентгенограмма (а); стереомаммо-
Флммы (б); внутритканевая предоперационная разметка с помощью локализационной иглы (в).

i ими в значительной степени зависят от морфологического строения и характера


рОСТв опухоли.
Для инутрипротокового рака без инвазии характерны расширенные протоки,
ШЮЛненные многорядным раковым эпителием, формирующим папилломатоз-
Hi.ir, криброзные и солидные структуры из раковых клеток, некроз в центре.
Возможна ныраженная лимфоидная инфильтрация ткани вокруг протока. Этой
форме рентгенологически соответствуют микрокальцинаты в зоне некроза или
и строме рядом с протоками. Иногда выявляют опухолевый узел с нечёткими
Контурами за счёт расширенных протоков, поражённых опухолевым процессом,
окруженных фиброзом и единичными мелкими кистами. Окружающие ткани
Жел?ЗЫ находятся и состоянии жировой инволюции, что облегчает поиск малого
уШЛЛ, Крайне редко изменении проявляются ЯОКЁЛЬНОЙ тяжистой перестройкой
структуры желмы.