Вы находитесь на странице: 1из 627

Туберкулез ..................................................................................................................

189
Сифилис .................................................................................................................... 191
СПИД и Вич-инфекция ...........................................................................................193
РАЗДЕЛ 4. Заболевания слюнных желез.................................................................196
Воспалительные заболевания ........................................................................................196
Острый вирусный сиалоаденит ..................................................................................197
Острый бактериальный сиалоаденит ........................................................................201
Хронический сиалоаденит ........................................................................................203
Слюннокаменная болезнь (капькулёзный сиалоаденит)............................................20?
Опухоли и опухолеподобные новообразования слюнных желез..................................... 209
Опухолеподобные новообразования..........................................................................209
Доброкачественные и злокачественные опухоли ...................................................212
РАЗДЕЛ 5. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава ...........................214
Особенности строения и функции височно-нижнечелюстного сустава..........................214
Острый артрит...................................................................................................................217
Хронический артрит .......................................................................................................219
Артроз .............................................................................................................................220
Болевая дисфункция ......................................................................................................223
Анкилоз .......................................................................................................................... 223
РАЗДЕЛ 6. Доброкачественные новообразования мягких тканей
челюстно-лицевой области ................................................................230
Общие сведения об опухолях.............................................................................................230
Опухоли мягких тканей .................................................................................................232
Гемангиомы .................................................................................................................232
Лимфангиомы ...........................................................................................................246
Нссосудистые доброкачественные новообразования............................................... 251
Опухолеподобные новообразования мягких тканей .....................................................256
Приобретенные опухолеподобные новообразования ..............................................256
Врожденные опухолеподобные новообразования ....................................................257
Кисты и свищи лица, шеи ......................................................................................... 260
Нейрофиброматоз ..........................................................................................................264
РАЗДЕЛ 7. Доброкачественные новообразования костей
челюстно-лицевой области...................................................................268
Одонтогенные опухоли челюстей .................................................................................269
Одонтогенные опухолеподобные новообразования ......................................................274
Кисты челюстей ..............................................................................................................279
Остеогенные опухоли костей лица ...............................................................................286
Остеобластокластома..................................................................................................286
Остеома........................................................................................................................289
Остеоид-остеома..........................................................................................................289
Опухолеподобные новообразования костей ..................................................................290
Фиброзная дисплазия ...............................................................................................290
Фиброзная остеодистрофия ......................................................................................294
РАЗДЕЛ 8. Злокачественные новообразования
челюстно-лицевой области...................................................................295
Статистические данные, этиология..................................................................................295
Теории возникновения злокачественных опухолей у детей ......................................
Принципы классификаций злокачественных опухолей ............................................
Предопухолевые состояния ........................................................................................
Диагностика и клиника злокачественных новообразований ......................................
Принципы лечения .......................................................................................................
РАЗДЕЛ 9. Травматические повреждения тканей и органов
челюстно-лицевой области................................................................
Особенности повреждений тканей лица и челюстей, классификация ....................
Травмы мягких тканей...................................................................................................
Ожоги .....................................................................................................................
Отморожение ..........................................................................................................
Травмы зубов ................................................................................................................
Травмы челюстей...........................................................................................................
Ушиб челюстей ........................................................................................................
Переломы нижней челюсти ..................................................................................
Переломы верхней челюсти ...................................................................................
Переломы скуловой кости и дуги ...............................................................................
Сочетанные и комбинированные повреждения ..........................................................
Переломы костей носа..................................................................................................
РАЗДЕЛ 10. Пороки развития тканей и органов
челюстно-лицевой области..............................................................
Врожденные несращения губы и нёба .........................................................................
Врожденные несрашения верхней губы...................................................................
Врожденные несращения альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба..........
Пороки развития уздечек губ и языка, мелкое преддверие полости рта.........................
Пороки развития уздечки языка .............................................................................
Пороки развития уздечек верхней и нижней губ ..................................................
Мелкое преддверие полости рта .............................................................................
Некоторые сопутствующие несрашениям верхней губы и нёба синдромы
челюстно-лицевой области.............................................................................................
РАЗДЕЛ 11. Основные восстановительно-реконструктивные
вмешательства на тканях челюстно-лицевой области..............
Местная пластика кожными лоскутами .....................................................................
Пластика лоскутами на ножке .......................................................................................
Свободная пересадка тканей ........................................................................................
Пластика филатовским стеблем ..................................................................................
Хирургические вмешательства на челюстях...................................................................
Применение разнообразных материалов для внутритканевого эндопротезирования .
Некоторые особенности техники ушивания ран в челюстно-лицевой области ...........
Некоторые аспекты психологической помощи детям с заболеваниями
челюстно-лицевой области.............................................................................................
Медикаментозные средства, применяемые для лечения
основных стоматологических заболеваний...................................................................
Тесты для контроля знаний по детской хирургической стоматологии..........................
Программные экзаменационные вопросы по детской хирургической
стоматологии...................................................................................................................
Список литературы .......................................................................................................
Уважаемые читатели! К читателям!
Я с удовольствием прочел русский текст учебника моих украинских коллег, который
Известные учебники и учебные пособия последних лет по хирургической стоматологии в
посвящен чрезвычайно важным вопросам хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
Украине — профессоров А.А.Тимофеева (1998), Ю.И.Вернадского (1999) - содержат
хирургии детского возраста. Сегодня мы еще не можем быть удовлетворены результатами
обширные сведения, касающиеся заболеваний у взрослых и лишь частично - у детей. При
первичной профилактики стоматологических заболеваний у детей. На фоне этого
этом размеры учебников не всегда позволяют достаточно полно изложить материалы в
обстоятельства, а также особенностей этапного развития общества с его материальной не-
одинаковой и достаточной степени. Между тем дети, составляющие 1/5 населения страны,
достаточностью во всех сферах, неблагоприятными экологическими прочими условиями, и
страдают практически теми же заболеваниями, что и взрослые, а кроме того, врождён ными
как никогда возникает необходимость, опираясь па опыт и знания, представить студентам и
аномалиями челюстно-лицевой области.
молодым врачам взвешенный и современный подход к вопросам диагностики и лечения
Киевская школа стоматологов-хирургов на протяжении последних 40 лет под руко-
хирургических стоматологических заболеваний у детей.
водством двух известных профессоров — Ю.И. Вернадского и А.С. Солнцева - является
В настоящее время многими учеными-педагогами делаются попытки изложить свои
достаточно авторитетной не только в странах СНГ, но и за рубежом. Этому способствовала
знания в книгах, которые рекомендуются для обучения. И лишь некоторые из них являются
чрезвычайная активность представителей киевской школы в научной и практической дея-
результатом академического подхода к манере изложения, строгого отбора сведений п знаний,
тельности, участие их во множестве международных конгрессов, где они достойно пред-
а также гармоничного соотношения изложенного материала и иллюстративных данных. Хочу
ставляли и пропагандировали отечественные достижения науки.
подчеркнуть, что еще не написан идеальный учебник (да и будет ли написан вообще),
С 1980 г. в Киевском медицинском институте кафедра хирургической стоматологии вы -
поскольку и базовый уровень преподавателей и студентов разный, и мотивация к изучению
делила группу сотрудников для работы с детьми, которая, получив стационарную и полик -
предмета отличается, да и способности обучающихся не одни и те же. Однако он крайне
линическую базы, стала прообразом сегодняшней кафедры хирургической стоматологии
необходим, потому что в существующих руководствах, пособиях и учебниках по
детского возраста. За 20 лет деятельности в этом направлении коллектив кафедры и клини ки
хирургической стоматологии представлены лишь отрывочные данные о тех или иных хи-
накопил солидный опыт научной, преподавательской и лечебной деятельности. Сотрудниками
рургических заболеваниях у детей. В указанной литературе, как правило, авторы говорят
излечено более 10 000 детей в условиях стационара, около 14 000 детей прошли лечение на
лишь об особенностях диагностики, клинического течения и лечения заболеваний. А ведь это
поликлинических базах кафедры. С 1986 г. на госпитальной базе кафедры работа ет
неверно! Сегодня следует говорить о закономерностях патологических процессов у детей
Украинский центр по оказанию помощи детям с заболеваниями челюстно-лицевой области.
разного возраста. Раньше ребенок, а потом взрослый! Никак не наоборот! И именно на данном
Успешная научная работа сотрудников отражена в трёх докторских диссертациях (проф. Д.В.
утверждении базируются все положения представленного учебника.
Дудко — "Лечение гемангиом челюстно-лицевой области у детей", 1987; проф. Л.В. Харьков
Все его разделы содержат необходимые для профессионала сведения, знание которых
— "Хирургическое лечение врождённых несращений нёба", 1988; проф. Ю.А. Юсубов —
обусловит наиболее эффективный результат взаимоотношений "врач —пациент". Материал
"Патогенез, диагностика и лечение остеомиелитов челюстей у детей", 1988), в более чем
изложен логично и последовательно. Все предлагаемые положения обоснованы, четко
десяти выполненных и выполняемых кандидатских диссертациях.
прослеживается обобщение не только ранее имеющихся данных литературы о заболевани ях, а
Монографии, множество научных статей, выступления на конгрессах в Голландии,
и собственного теоретического и практического опыта, что значительно обогащает учебник.
Швеции, Англии, Франции, Польше, Сирии и других странах явились этапным итогом ак -
Авторы в книге постарались ответить на вопрос: "Почему именно так, а не иначе?", и, на мой
тивной творческой деятельности коллектива клиники.
взгляд, им это удалось.
Кафедрой и Украинским центром с 1994г. руководит чл. корр. АМН Украины, профессор
Учебника по дисциплине "хирургическая стоматология детского возраста", насколько я
Л.В. Харьков — главный специалист МЗ Украины. Руководимый им коллектив состоит из
знаю, нет в Украине, нет его и в России (изданы лишь некоторые монографии, посвященные
опытных и молодых сотрудников, что создаёт необходимую гармонию в поиске оптимальных
воспалительным процессам, опухолям челюстно-лицевой области у детей). Поэтому первую
решений проблем хирургической стоматологии.
попытку создания такого учебника следует, безусловно, приветствовать. Я желаю его
Творческий коллектив создателей настоящего учебника представил на суд читателей
читателям упорства и настойчивости в овладении этим важным и сложным разделом
солидный труд, материал в котором изложен в соответствии с программой обучения будущих
хирургической стоматологии.
врачей и молодых специалистов. Опыт и знания авторов позволили высказать ряд
нетрадиционных взглядов, касающихся патогенеза и лечения некоторых заболеваний. От-
личительная особенность представленного материала — аргументация и логика заключений,
хороший иллюстративный материал. Представленный учебник является первым в Украине и,
Член-корреспондент РАМН,
безусловно, будет способствовать оптимизации изложения учебного материала и обучения
Заслуженный деятель науки хирургической стоматологии детского возраста.
Российской Федерации,
директор ЦН И НС, jf(j<7 Заведующий кафедрой челюстно-лицевой
д-р. мед. наук, профессор с&£&(?£■ ^-^--^-т-г Безруков В.М. хирургии Петербургской медицинской
академии последипломного образования,
член-корреспондент РАМН,
Заслуженный деятель науки России,
профессор
стоматологических заболеваний, многочисленные монографии но проблемам диагностики,
лечения заболеваний зубов и пародонта у детей. Вместе с тем нет ни одного учебника или
Детей чет — есть люди. Януш пособия по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста.
Корча к Наверное, это обусловлено и тем, ч т о лишь в 1991 г. в 1 [ациональном медицинском универ-
ситете была основана кафедра с таким названием - первая в Украине и странах СНГ.
Lectori benevole salutem!* Этот учебник написан в соответствии с учебным планом и программой по детской сто-
матологии для студентов высших медицинских учебных заведений 111- IY уровней аккре-
Профилактическое направление развития медицины предусматривает проведение дитации. Им мы старались заполнить имеющийся пробел в данной области медицины.
комплекса оздоровительных мероприятий, направленных не только на ребенка, который Сложность в описании анатомо-топографических особенностей и закономерностей челю-
родился, а и на его родителей. Как логическим является выражение "здоровые родители — стно-лицевой области у детей, течения заболеваний обусловлены такими обстоятельствами.
здоровые дети", так логическим является и создание оптимальных условий развития детского — начиная от рождения, анатомические, физиологические характеристики органов и
организма с целью обеспечения полноценной жизни во взрослом возрасте. По данным ВОЗ, тканей .ища, челюстей, околозубных тканей изменяются очень быстро; законы растущего
здоровье человека на 50 % зависит от условий жизни и работы, на 40 % (поровну) — от организма обусловлены функцией органов и тканей, состоянием важнейших систем орга-
экологии и генотипа и на 10 % — от состояния здравоохранения в стране. И хотя влияние низма в определенный промежуток времени;
последнего фактора, казалось бы. незначительно, чрезвычайно важным является то, насколько — интенсивность развития органов и тканей в разных местах челюстно-лицевой области и
профессионально врач подготовлен к выполнению своей сложной миссии.
органов полости рта неоднотипная, вследствие чего и проявления того или иного заболевания
Сейчас существуют определенные статистические "несправедливости" относительно детских
стоматологов, а поэтому и детей, которым необходима помощь. В Украине в 2001 г. детское будут иметь принципиальные особенности;
неселение составляло 8 млн 748 тыс. 915 человек. Согласно приказу министра охраны здоровья — соматическое развитие ребенка зависит от состояния иммунной, эндокринной, нерв-
Украины предусмотрено 4,5 места стоматолога на 10 000 детского населения, следовательно, на ной и других систем организма, которое обусловливает особенности изменений в нем;
такое количество детей детских стоматологов должно быть 5531, в то время как их в два раза — на фоне высокой лабильности основных систем организма под действием патологи-
меньше. В стране функционирует 270 поликлиник для взрослых и только 40 — для детей, что ческих агентов возникают парадоксальные ответные реакции: разнообразные по характеру
составляет только 15 ".., насчитывается 1900 челюстно-лицевых коек, из которых детских — влияния раздражители служат причиной однотипного ответа, и наоборот, один и тот же
150, то есть и в этих показателях соотношение не выполняется. Чаще всего дети обращаются за раздражитель пли агент может обусловить абсолютно разную реакцию;
помощью к педиатру; второе место по частоте посещений принадлежит стоматологу, поскольку — недостаточно полно объяснимы закономерности и особенности проявления процес
для нормального функционирования детского организма очень важным является состояние
зубов, полости рта и челюстей. Ни одна система, кроме зубочелюстной, не имеет такой сов саморегуляции в детском организме.
"привилегии": в детском возрасте иметь 20 временных зубов, а во взрослом — 32 постоянных. Кроме того, следует понимать, что ребенок — ив два месяца, и в 5 лет, и в 14 лет является
Выполняя важное функциональное, орга-нообразующее, эстетическое назначение, эта система ребенком. 11о закономерность течения тех или иных процессов у него в зависимости от воз-
восприимчива к разнообразным болезням, которые требуют и хирургического лечения. раста будет обычно разной. Поэтому не преувеличением, а важной необходимостью является
Хирургическая стоматология и челюстио-лицевая хирургия детского возраста — это знание тканевых и органных изменений в каждый возрастной период. Это требует от врача
раздел клинической медицины, требующий глубоких знаний стоматологии, хирургии и ориентации именно в глубинах нормальной и патологической физиологии.
педиатрии, поэтому безоговорочной является необходимость особого подхода к обучению. По Говоря о дифференциальной диагностике каждого заболевания, мы перечисляем только
получить все необходимые знания в медицинском институте или университете очень тяжело, те, с которыми ее следует проводить, а описание течения, особенностей этих заболеваний
поскольку на стоматологическом факультете для изучения детской хирургической детально приведено в соответствующем разделе.
стоматологии отводится 2 года, а общей хирургии и педиатрии — по 6 месяцев. Поэтому В учебнике мы высказали свои взгляды па причины, механизмы развития, течение i
подготовка высококвалифицированного специалиста по хирургической стоматологии и
.течение основных хирургических стоматологических заболеваний. Научным обосновани ем
челюстно-лицевой хирургии детского возраста невозможна без обучения в клинической
этого является более чем 30-летний опыт работы в области хирургической стоматоло гпп и
ординатуре или стажировки в соответствующей клинике.
В современных клиниках наиболее развитых стран значимой для будущего стоматолога челюстно-лицевой хирургии детского возраста.
Медицинская научная и клиническая стоматология насыщена многими именами иссле
является неделимая стоматология детского возраста с равноценными и равнозначными
дователей, которые считаются первооткрывателями симптомов, синдромов, методов и прие
разделами терапевтической (с профилактикой стоматологических заболеваний), хирурги-
мов лечения. Количество их постоянно возрастает, и молодому специалисту довольно ело*
ческой стоматологии и ортодонтии. Однако такая концепция предусматривает и одинаковую
но запомнить и ориентироваться в них. Поэтому мы старались, сохраняя уважение к эти:
подготовку по всем трем специальностям детской стоматологии.
ученым, в большинстве случаев не перегружать текст фамилиями, заменив их понятным ош
Топ факт, что большинство учебников и пособий по стоматологии детского возраста
санием симптома или синдрома. Авторство, безусловно, имеет большое значение, однак
имеют большую терапевтическую и профилактическую направленность, обоснован. В них
лишь в случае принципиальных положений и в историческом значении приоритетов.
вопросы хирургических стоматологических заболеваний освещаются в основном с позиций
амбулаторного приема. Часть заболеваний челюстно-лицевой области рассматривает ся в Коллектив авторов этого учебника будет признателен всем за высказанные замечай! и
пособиях по хирургической стоматологии, где не всегда с достаточной полнотой изложен пожелания и надеется найти в читателях — студентах, врачах-стоматологах, хирурга
материал о закономерностях развития заболеваний и их лечении у детей. челюспю-лпцевых хирургах, педиатрах и врачах других специальностей — не только об
Существуют пособия и учебники по детской стоматологии, ортодонтии, профилактике ективных критиков, но и доброжелательных соратников в изучении заболеваний челюс но-
лицевой области у детей.
Заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирург
детского возраста Национального медшщнекого университета им. А.А. Богомолы
чл.-кор. АМН Украины, доктор мед. наук, профессор Л.В.Харьков
Этапы становления и развития детской хирургической стоматологии
ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В.М. Безруков (1965), В.Ф. Рудько (1967), Г.В. Кручинский (1970) разработа-1И
методики и тактику лечения больных с врожденными синдромами челюстно-
Незнание истории развития проблемы порождает ряд лишних и временами не- лнцевой области.
нужных действий или их попыток, с другой стороны - знание ее позволяет Необходимо отдельно сказать о 1968-х годе, который стал определяющим в
пересмотреть много известных решений и иначе представить проблему. развитии детской стоматологии. В этом году в Киеве прошел V съезд стоматологов
СССР, посвященный вопросам стоматологии детского возраста. Одним из решений
Детская хирургическая стоматология продолжительное время была составной съезда было открытие кафедры стоматологии детского возраста в Киеве. В
частью хирургической стоматологии и развивалась путем решения практических последующие годы такие кафедры были созданы также в Полтаве-. Львове. После
вопросов в амбулаторной хирургии. Прежде всего ото касалось диагностики и ле- съезда активизировались научные поиски по вопросам травматических повреждений
чения воспалительных процессов в тканях челюстно-лнцевой области. Г.Л. Васильев, челюстно-лнцевой области у детей. В.С.Дмитриева в свое время отмечала, что до
Л. И. Евдокимов, Я.Л. Раушеибах подчеркивали, что течение одонтогенных 1968 г. не было издано ни одного учебника, ни одной монографии по вопросам
воспалительных процессов у детей отличается от такового у взрослых и имеет свои лечения травм челюстно-лнцевой области у детей. В последующие годы появились
закономерности. Этой же точки зрения придерживался Г.И. Семенченко (1958), работы, в которых рассматривались эти проблемы (П.М.Александров,
который, исследовав патогенез остеомиелита нижней челюсти, сделал вывод о том, М.М.Соловьев, 1986). Вопросы дистракционного и компрессионного методов
что острые одонтогенные процессы у детей быстрее переходят из острой (разы в лечения больных с дефектами и деформациями нижней челюсти у детей
хроническую. A.M. Солнцев (1965) убедительно в эксперименте и клинике показал разрабатывались в Харьковском медицинском университете иод руководством
особенности течения и лечения острого и хронического остеомиелита верхней профессора В.И. Куцевляка (1986).
челюсти у новорожденных и детей дошкольного возраста. Ю.И. Вернадский, Опыт диагностики и лечения детей с сосудистыми новообразованиями челюстно-
Ю.А.Юсубов (1985) продолжили изучение проблем диагностики и лечения лнцевой области на кафедре госпитальной хирургической стоматологии ММСИ иод
остеомиелита челюстей у детей. В Украинской медицинской стоматологической! руководством А.И. Евдокимова и В.Ф. Рудько был обобщен в монографии П.М.
академии па кафедре детской стоматологии профессор П.И.Ткаченко (1985) и его Горбушиной "Сосудистые новообразования лица, челюстей и органов полости рта".
ученики продолжают работу в этом направлении и изучают патогенетические осо- А.А. Колесов (1961), В.В. Рогинский (1981) предложили новые схемы лечения,
бенности воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей, разра- диагностики и диспансеризации детей с опухолями и опухоле-подобными
батывают дифференцированные подходы к их лечению. процессами челюстно-лнцевой области. В последующие годы большинство научных
В 50-60-х гг. минувшего столетия наблюдалось увеличение количества больных работ по детской стоматологии были посвящены вопросам лечения и реабилитации
со специфическими процессами в челюстно-лнцевой области, в связи с чем появился детей с врожденными несращениями верхней губы и нёба.
ряд работ, посвященных данной проблеме у детей. Г.О.Сутеев (1951), К.И.Бердыган Киевская школа хирургов-стоматологов под руководством проф. Ю.И. Вер-
(1958), Т.Г.Робустова (1966) классифицируют актиномикоз челюстно-лнцевой надского проводила активную работу, направленную на решение проблемы
области и уделяют значительное внимание проведению дифференциальной комплексной реабилитации больных с врожденными несращениями губы и нёба.
диагностики и лечению даного заболевания у взрослых и детей. В Одессе одним из первых провел научные разработки в этом направлении Г.И.
Вопрос обезболивания, как общего, гак и местного, is особенности у детей, всегда Семенченко (1964). Позднее его ученики продолжили изучать эти вопросы.
волновал стоматологов поликлиник и стационаров. В 1978 г. А.С. Добронравова в В Донецком медицинском университете профессор Э.Н. Самар в своей док-
докторской диссертации на тему "Общее обезболивание в стоматологии детского торской диссертации осветил особенности хирургического лечения больных с
возраста"описала особенности проведения этого вида обезболивания у детей. Разра- врожденными несращениями нёба в разном возрасте. Профессор О.Е. Малевич
ботки методик местного обезболивания у детей СП. Вайсблатом (1961), М.Д. Дубо- (Днепропетровск, 1971) изучал функциональные изменения в организме больных с
вым (1969), М.М. Соловьевым (1982), I I . М. Егоровым (1985) внесли положитель- врожденными несращениями лица и их роль в процессе хирургического лечения.
ные результаты в практическую деятельность врача. Н.В.Бердюк (Запорожье) успешно защитил докторскую диссертацию на тему
Уже с самого начала развития хирургической стоматологии как науки решались "Патогенез и методы устранения деформаций носа, сопутствующих врожденным
проблемы реконструктивно-восстановите.тьных операций у детей. Это прежде всего несращениям верхней губы". Г.В.Гоцко (Львов, 1987) продолжил изучение этой
касалось врожденных дефектов губы и нёба. А.А. Лимберг (1928), М.Д. Дубов проблемы и провел сравнительную опенку хирургического лечения больных с
(1954), II.П. Львов, I I.M. Мпхсльсоп, Л.И. Евдокимов, Г.А. Васильев, a is врожденными несращениями верхней губы и нёба.
дальнейшем и их ученики предложили новые способы хейло- и уранопластики у С течением времени детская хирургическая стоматология, пополняясь новыми
детей с врожденным несращением губы и нёба. Л.Е. Фролова (1956) организовала в достижениями, заявила о себе как самостоятельное направление в медицине. Это и
Москве центр реабилитации таких больных, а с I960 г. подобный центр начал стало одним из аргументов открытия первой в Украине кафедры хирургической
функционировать в Свердловской области. стоматологии детского возраста в I [ациональном медицинском университете,
которая была организована в 1991 г.
История развития хирургической стоматологии
детского возрааа в национальном медицинском университете
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
ганизацип такого центра, учитывая рекомендации профессора Л.Е. Фроловой,
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В НАЦИОНАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ
детской клинике кафедры хирургической стоматологии в 1986 г. был предоставлен
УНИВЕРСИТЕТЕ имени А.А. БОГОМОЛЬЦА статус Республиканского центра согласно приказу ректора НМУ акад. Е.И.
Гончарука. Официальное открытие детской кафедры хирургической стоматологии
Замысел создать детскую клинику челюстно-лицевой хирургии возник у про- состоялось в 1994 г., заведующим кафедры был избран доктор медицинских наук
фессора Ю.И.Вернадского в начале его работы заведующим кафедрой хирурги- Л.В. Харьков. С 09.11.98 г. по приказу министра здравоохранения Украины кафедра
ческой стоматологии и был обусловлен возрастанием количества больных с детской хирургической стоматологии стала опорной. Были разработаны основные
врожденными дефектами лица, воспалительными процессами, опухолями. До того направления преподавания детской хирургической стоматологии в высших
времени дети с заболеваниями челюстно-лицевой области лечились вместе со медицинских учебных заведениях Украины, написана учебная программа,
взрослыми, хотя квалифицированная помощь детям имеет свои особенности. Уже утвержденная Центральным методическим кабинетом и Главным управлением
тогда вместе с осуществлением лечения взрослых коллектив кафедры начал учебных заведений МЗ Украины.
разрабатывать вопросы премедикапии у детей (Е. Покотило и Л.К. Банная), Лечебно-консультативная работа на кафедре проводится как на базе челюст-но-
диагностики и комплексного лечения остеомиелитов нижней челюсти (Е.Н. Ло-
лицевого отделения ДКБ №7 г. Киева, так и в условиях поликлиник (детский
гановская), несращений верхней губы и нёба (К).И. Вернадский, Р.Н. Чеховский,
хирургический кабинет стоматологической поликлиники Национального меди-
Д.В. Дудко, В.В. Красноленский, В.И. Козлюк, И.А. Ракша, Л.В. Харьков).
цинского университета, а с 2000 г. — и центральная детская поликлиника Десня-
Учитывая те обстоятельства, что воспалительные заболевания челюстно-ли-
цевой области в структуре детской заболеваемости составляют 25 %, опухоли — 20 нского района г. Киева).
%, травмы мягких тканей лица, зубов и челюстей — до 45 %, становится понятным Основную часть плановых оперативных вмешательств в стационаре, состав-
решение об обособлении детского стационара от стационара для взрослых. Эта ляющую 87 % всех операций, проведенных в клинике, выполняет коллектив сот-
необходимость продиктована также закономерностями развития детского организма, рудников кафедры. За последние 5 лет здесь прооперировано около 4500 детей с
которые определяют особенности клинического течения всех заболеваний у детей. заболеваниями челюстно-лицевой области.
Усилиями заведующего кафедры хирургической стоматологии Киевского ме- На базе больницы работает единственный в стране пункт неотложной медпо-
дицинского института профессора Ю.И. Вернадского, а также доцентов Р.Н. Чехо- мощи детям с заболеваниями челюстно-лицевой области, где круглые сутки дежурят
вского и Д.В. Дудко такое отделение было основано па базе ДКБ №2 в 1980 г. Здесь, квалифицированные хирурги-стоматологи, предоставляя специализированную
в отделении на 30 коек, была начата работа по решению научных и лечебных проб- помощь в случае неотложных состояний. В среднем за год врачи травма-
лем комплексной реабилитации детей с врожденными пороками челюстно-л и новой тологического пункта обслуживают около 5000 пациентов.
области, доброкачественными опухолями н опухолевидными образованиями мягких Спектр заболеваний, с которыми обращаются в поликлинику маленькие па-
тканей и костей лицевого скелета, воспалительными заболеваниями и трав- циенты, довольно широкий: это воспалительные заболевания и травмы челюстей,
матическими повреждениями зубов, челюстей и мягких тканей лица. зубов, слюнных желез, опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и
В 1983 г. благодаря ходатайству профессоров Ю.И. Вернадского и Д.В. Дудко костей; воспалительные и дистрофические заболевания височно-нижнечелюст-ного
детское челюстно-лицевое отделение было расширено до 60 коек и переведено в сустава. Следует отметить, что хирургические вмешательства по показаниям в
помещение на базе ДКВ №14 (ОХМАТДЕТ). где продолжалась начатая работа. амбулаторных условиях проводят не только под местным, но и под общим
В это время в Москве под руководством профессора Л.Е. Фроловой работал обезболиванием. В 1986 г. на базе стоматологической поликлиники НМУ был
Всесоюзный центр реабилитации детей с врожденными заболеваниями челюст-но- организован анестезиологический кабинет, оборудованный для проведения
дицевой области, который в 1982 г. стал частью Центрального научно-иссле- небольших операций под общим обезболиванием. Это позволило оказывать помощь
довательского института стоматологии. При центре был организован Совет по контингенту больных, которым но определенной причине провести вмешательство в
проблемам лечения пациентов с врожденными несращениями верхней губы и нёба. обычных амбулаторных условиях невозможно (психоэмоциональная
Во время пребывания Л.Е. Фроловой в Киеве, когда здесь готовились к защите 3 нестабильность, непереносимость местных анестетиков, порок развития сердца и
докторские диссертации (Д.В. Дудко, Л.В. Харькова, Ю.А. Юсубова), она т.п.). Ассистентами и врачами детского хирургического кабинета стоматологической
ознакомилась с результатами лечения детей в нашем челюстно-лицевом отделении и поликлиники НМУ за последние 5 лет проконсультирован 6231 ребенок",
оценила его как одну из ведущих клиник, которая по праву может претендовать на предоставлена специализированная помощь 7579 маленьким пациентам.
организацию на ее базе Республиканского центра по оказанию помощи больным с Коллектив кафедры постоянно проводит научно-исследовательскую работу. Это
врожденными и приобретенными заболеваниями челюстно-лпцевой области. После разработка и внедрение в практику новых методов диагностики и лечения
встречи профессоров Д.В. Дудко и Л.В. Харькова с заместителем министра воспалительных заболеваний, врожденных и приобретенных деформаций челюстно-
здравоохранения УССР и убеждения последнего в необходимости ор- лицевой области (специалистами кафедры предложено свыше 40 новых методик). В
1998 г. МЗ Украины изданы временные стандарты качества лечения детей с
разделом "Челюстно-лицевая хирургия".
РАЗДЕЛ 1
Результаты исследований внедрены в практику челюстно-лицевых стационаров
Киева, Перми, Алма-Аты, Баку, Ивано-Франковска, Донецка, Днепропетровска,
Фрунзе, Риги, Санкт-Петербурга, Москвы, Краснодара и других городов. Научные
достижения сотрудников кафедры неоднократно обсуждались на международных
Особенности развития организма и его
симпозиумах в Германии, Голландии, Швеции, Италии, Чехии, Англии, Польши, на
Кубе, во Франции. По результатам научно-исследовательских работ получено 32
тканей в детском возрасте
авторских свидетельства и положительные решения по заявкам на изобретения, 15
патентов Украины, напечатано свыше 180 статей, тезисов. Экспозиции научно-
исследовательских работ отмечены серебряными и бронзовыми медалями. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА
В 1999 г. состоялся 1 съезд Ассоциации стоматологов Украины. На нем впервые
была выделена секция хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Особенностью детского организма является его быстрый рост и развитие. При
детского возраста, в работе которой приняли участие специалисты ведущих высших этом каждый ребенок проходит определенные общие для всех фазы развития.
медицинских учебных заведений Украины. Ныне педиатры и врачи других специализации пользуются такой схемой пе-
Сотрудниками кафедры проводятся совместные исследования со шведскими риодизации детского возраста:
(Геттеборг) челюстно-лицевыми хирургами по проблемам комплексной реаби- ^.Внутриутробное развитие:
литации больных с врожденными несрашениями губы и нёба. В рамках Между- 1. Эмбриональный период (до 2 мес).
народной программы Eurocleft выполняется научное исследование но разработке 2. Плацентарный период (от 3 мес до рождения). Б.Внеутробное
стандартов лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области. развитие:
1. Период новорожденное™ (от рождения до 3-4 нед):
а) ранний неонатальный период (от рождения до 7 мес);
б) поздний неонатальный период (от 7 до 28 мес).
2. Период грудного возраста (с 4-5 нед до 12 мес).
3. Преддошкольный период (от 1 года до 3 лет).
4. Дошкольный период (от 3 до 6 лет).
5. Младший школьный период (7-11 лет).
6. Старший школьный период (от 12 до 17-18 лет).
Для детских стоматологов важной является детальная характеристика перио
дов внутриутробного развития, новорожденное™, раннего детства, поскольку в
связи с незавершенным дифференцированием органов и тканей, разнообразных
систем и организма в целом ребенок в эти периоды особенно подвержен небла
гоприятному влиянию факторов внешней среды. ^
Период внутриутробного развития в среднем составляет 280 дней. В фазе эмо-
рионалыюго развития, которая длится до 8-й недели, формируются внешние части
тела и внутренние органы. В период эмбриогенеза особенно опасно воздействие
разных неблагоприятных факторов: физических (механических, термических,
ионизирующей радиации), химических (алиментарный фактор, гормональные
дискорреляции, гипоксия, тератогенные яды, лекарственные вещества), био-
логических (вирусы, бактерии, простейшие). Воздействуя в этот период, они спо-
собствуют возникновению нарушений формирования мозга, сердечно-сосудистой
системы и других органов. Это время возникновения тяжелых дефектов и де-
формаций в области лица и челюстей (несращения верхней губы и неоа) как
следствия недоразвития носо-лобного отростка - сближения и соединения складок
глаза, образования кист и свищей. Могут возникать разнообразные наруш ния
развития мышечной и нервной систем организма реоенка.
Фетальный (плацентарный) период длится от 9-й недели до рождения.
Выделяют ранний и поздний фетальный периоды.
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте
Ранний фетальный период (от начала 9-й до конца 28-й недели) характе- Вместе с пограничными состояниями в период новорожденности возможно
ризуется интенсивным ростом и дифференцированием тканей плода. Влияние возникновение и некоторых патологических. Новорожденные высокочувствительны
неблагоприятных факторов обычно приводит к формированию недостатков развития к гноеродной инфекции, условно-патогенным штаммам кишечной палочки,
и может проявляться задержкой роста и нарушениями дифференцирования сальмонелл, которые способствуют возникновению септических и токсико-септи-
(гипоплазии) органов и тканей (дпсп.тазип). ческих заболеваний. Но вместе с тем они почти не восприимчивы ко многим острым
Поздний фетальный период начинается после 28-й недели беременности и детским инфекциям. Это обусловлено наличием пассивного иммунитета ребенка,
длится до начала родов. Воздействия на плод в этот период уже не влияют на образованного путем проникновения антител матери (Ig, секреторный IgA).
процессы формирования органов и дифференцирования тканей, но могут вызвать Грудной период начинается с 1 -1,5 мес жизни и длится до 1 года. Для грудного
преждевременное прерывание беременности рождением функционально незрелого ребенка характерно значительное усиление обменных процессов на фоне
ребенка с малой массой тела. выраженной функциональной незрелости разных органов и систем, прежде всего
Ранний антенатальный период. Действие тератогенних факторов в этот период органов пищеварения, дыхания и нервной системы.
приводит к нарушениям строения черепа и лицевых костей, недоразвития хрящей В эндокринной системе происходят определенные сдвиги: в возрасте 4-5 мес
носа и ушей, закрытия глазной щели. К поздним фетопатиям относятся хронические усиливается и на протяжении всего 1-го года жизни продолжает нарастать
воспалительные процессы, которые возникают в результате инфицирования плода в инкреторное влияние щитовидной железы, проявляются функции прегипофиза и
ранний период. С 4,5-5 мес внутриутробного развития начинается минерализация вилочковой железы. Значительное напряжение и лабильность обменных процессов у
временных зубов. детей грудного возраста является фоном, на котором погрешности в питании
В интранатальный период, который длится от начала родов до рождения способствуют развитию таких заболеваний, как гипо- и наратрофия, али-1 ментарная
ребенка, может возникнуть нарушение кровообращения в плаценте, которое часто анемия, рахит, спазмофилия.
вызывает асфиксию или гипоксию плода. В этот период возможны родовая травма Первоначальный пассивный иммунитет постепенно ослабевает, и уже во второй
(формирование кефалогематомы — "родовой опухоли", обусловленной половине 1-го года жизни дети могут тяжело болеть корью, ветряной оспой,
кровоизлиянием, с отеком мягких тканей, вызванным давлением на предлежащую коклюшем и другими инфекционными болезнями. Целесообразность знаний их
часть плода; травмирование височио-нижнечелюстного сустава), заражение плода проявлений в полости рта для стоматолога бесспорна1.
условно-патогенной микрофлорой из родовых путей; возникновение точечных Приобретенный иммунитет в грудном возрасте еще очень слабый или вообще
кровоизлияний на коже лица и слизистых оболочках, конъюнктиве. отсутствует. Низкая восприимчивость грудного ребенка к инфекциям обусловлена
Период новорожденности начинается с момента рождения ребенка и длится 4 незрелостью рецепторных аппаратов, не отвечающих на патогенные факторы
пед. Для всех основных систем новорожденного характерно состояние гармоничного реакциями, обычно наблюдающимися при острых инфекциях. Это состояние может
равновесия, поэтому даже незначительные изменения внешних условий могут определяться как "иммунитет ареактивности". Случайный контакт с раз-
привести к серьезным нарушениям в состоянии здоровья малыша. нообразными инфекциями приводит к продуцированию специфических антител,
Иногда даже после нормальных родов у новорожденных наблюдаются физио- одновременно сенсибилизируя организм. Входными воротами инфекции чаще всего
логические отклонения от нормы. бывают кожа, слизистая оболочка полости рта и дыхательных путей. Склонность к
В первые дни жизни ребенка сосуды кожи расширены и она имеет вид гипере- диффузным реакциям и неспособность к торможению патологического процесса
мированной (так называемый физиологический катар). Приблизительно у половины очень характерны для этого возраста.
детей на 2-3-й день после рождения наблюдается физиологическая желтуха, связаная 11а 1-м году жизни продолжается формирование и минерализация временных! и
с усиленным распадом эритроцитов и незрелостью энзиматических систем начинается минерализация постоянных зубов.
пигментного обмена. Подобные нарушения исчезают самостоятельно и не имеют Преддошкольний период — от 1 года до 3 лет — характеризуется заметным
нежелательных последствий. снижением темпов роста. Быстро созревает центральная и периферическая нервная
В результате отхождения мекония, потери воды (главным образом через легкие и система. Для ребенка этого возраста характерна значительная эмоциональная
кожу), а также в связи с недостаточным количеством получаемой пищи в первые дни лабильность.
жизни наблюдается так называемая физиологическая потеря массы тела ребенка на Развивается лимфоидная ткань лимфатических узлов, миндалин, аденоидов На
6-9 % от первоначальной. фоне такой гиперплазии в них часто возникают воспалительные процессы. Дс конца
Температура тела новорожденного нестойкая и в первые 2 дня может снизиться 2-го года жизни прорезываются все временные зубы. Системы пищеварения и
па 1-1,5 "С. У некоторых детей на 3-4-й день наблюдается так называемая дыхания у детей до 3 лет еще не заканчивают своего развития.
транзиторная лихорадка, при которой температура тела несколько часов держится на
уровне 38 "С.
Новорожденный почти беспрерывно спит, поскольку в его центральной нервной ' Достаточно детально об этом написано в учебнике "Терапевтическая стоматология детского возраста" под редак
системе преобладают процессы торможения. цией проф. Л.А.Хоменко (2001).
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте

Дошкольный период — с 3 до 7 лет. Энергия роста в этот период значительно РАЗВИТИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
снижается, мышечная система заметно укрепляется, происходит первое физи-
У 12-дневного зародыша между передним мозговым пузырем и сердечным
ологическое "вытягивание". К концу дошкольного периода начинается замена
ВЫСТУПОМ появляется первичная ротовая ямка, образованная западением экто-
временных зубов на постоянные. В этом возрасте возникает много стоматологи-
дермы. Своим углублением ротовая ямка достигает слепого конца передней кишки,
ческих заболеваний. Наиболее распространенные — кариес и его осложнения,
абсцессы, лимфадениты, флегмоны, периоститы, остеомиелиты, а также нарушения от которой она отделяется лишь глоточной перепонкой. В этот же период последняя
прикуса и деформации зубных рядов. Дети дошкольного возраста часто болеют перфорируется и передняя кишка соединяется через ротовую впадину с
острыми респираторными вирусными инфекциями, но течение их относительно окружающей средой; развиваются первичные хоаны, носовая перегородка, пер-
более легкое, чем у детей до трех лет. В связи с постоянно нарастающей вичное нёбо.
сенсибилизацией у них уже встречаются аллергические и пнфекционно-аллерги- В дальнейшем лицо зародыша развивается из пяти отростков — верхне- и
ческие заболевания, такие, как бронхиальная астма, ревматизм, нефриты и т.п. пижнечелюстного (парные) и лобного. Все они, ограничивая ротовую ямку, явля-
В этом возрасте респираторные инфекции сопровождаются увеличением и ются производными первой жаберной дуги. Уже па 3-й педеле внутриутробного
воспалением лимфатических узлов челюстно-лицевой области — лимфаденитами развития есть все четыре жаберные щели, ограниченные жаберными дугами, ко-
неодонтогенного происхождения, которые зачастую требуют лечения ребенка в торые являются разрастаниями мезенхимы. На 4-й неделе на ротовой поверхности
условиях стационара. челюстной дуги развивается язык. В этот период происходит закладка слюнных
Младший школьный период. К этому возрасту (7-11 лет) структурное диф- желез. К 8-11-й неделе происходит разграничение носовой и ротовой полостей,
ференцирование тканей уже завершено. Начинается четкий половой деморфизм развиватся вторичное нёбо. Нёбные отростки, заложенные по сторонам первичной
физического развития. В младшем школьном возрасте чаще всего возникают недо- ротовой полости, сначала расположенные вертикально по сторонам основы языка, к
статки физического развития (нарушения осанки, астения). Значительный удельный концу 3-го месяца беременности переходят в горизонтальное положе ние и
вес имеют детские инфекции, эндокринные дисфункции. Часто наблюдается соединяются но срединной линии. В мезенхимной основе вторичного нёб; (в
хроническая очаговая инфекция ЛОР-органов, пищеварительной системы. Проис- передней и средней его части) формируется костная ткань, а в задней — мы] шечная
ходит замена зубов, возникают деформации зубных рядов, нарушение прикуса. (мягкое нёбо). По сторонам носовой полости происходит формирование и развитие
Возрастной период с 10 до 12 лет называется препубертатным. носовых раковин. Околоносовые пазухи возникают вследствие выпя чнвапия
До 12 лет в основном заканчивается формирование периферического иннер- эпителия носовой полости в близлежащую мезенхиму. В этот период и: медиальных
вационного аппарата, строение двигательной зоны коры большого мозга становится и латеральных отделов лобного и верхнечелюстных отростков фор мируются
подобным таковому у взрослых. верхняя губа и альвеолярный отросток верхней челюсти. Средня; часть верхней губы
Старший школьный период (пубертатный) — с 12 до 17-18 лет. Время развивается из медиального носового отростка, а латеральная - из верхнечелюстных .
наступления этого периода значительно колеблется в зависимости от пола и ин- На лобном отростке появляются два островка, являющи еся источником развития
дивидуальных особенностей ребенка. Пубертатный "прыжок" роста происходит у обонятельных ямок. Борозды, идущие от них к ротово] щели, делят лобный отросток
мальчиков в среднем в 14-15,5 лет и заканчивается к 18 годам, у девочек — на 2 года на медиальную и латеральную носовые части. Глаз ные ямки расположены сначала
раньше. по сторонам лица, носовые отверстия обращен! кпереди, нос не выпячивается
В связи с гормональной перестройкой возможны дисфункции эндокринных вперед, рот широкий, губы отсутствуют (рис. 1, 2] У новорожденных и детей
желез и нарушения обмена веществ. Повышенная продукция адренокортикаль-ных и грудного возраста голова относительно больпш Пропорции лица новорожденного и
тестикулярных андрогенов приводит к усиленной функции сальных желез и взрослого человека разные, что связано преобладанием размеров мозгового черепа
образованию угрей. В связи с этим дети, стараясь избавиться от косметических над лицевым. Для лица новорождег ного характерны лобно-носовой валик, который
недостатков кожи лица, выдавливают "прыщи", что часто осложняется фурунку- выпячивается, и некоторое недс развитие нижней челюсти. Под влиянием сосания
лами, карбункулами, абсцессами и флегмонами, а в некоторых случаях приводит к жевательные мышцы и ни» няя челюсть увеличиваются относительно размеров
грозным внутричерепным последствиям (менингит, тромбоз пещеристой пазухи, других частей лица. Рост л\ цевого скелета имеет волнообразный характер. 11ериоды
абсцесс мозга, сепсис). В этот период высока интенсивность поражения кариесом и активного роста: первь 6 мес жизни, 3-4 года и 7-11 лет. В эти периоды
его осложнениями (периостит, остеомиелит). патологические процессы, во: пикающие в челюстно-лицевой области, стремительно
Быстрое разрушение 16, 26, 36, 46 зубов, из постоянных прорезывающихся развиваются, в результат чего могут возникать нарушения в области зон роста
первыми, к сожалению, часто заканчивается их удалением, приводящим к потере лицевых костей (перелом челюстей с повреждением зон роста, остеомиелит и т.п.).
"ключа окклюзии" с последующим развитием зубо-челюстных деформаций. Кожа. К рождению ребенка деление слоев кожи в основном завершено,
дальнейшем продолжается дифференцирование клеточных структур и увеличь ние
толщины ее. У новорожденного роговой слой тонкий, состоит из 2-3 слое
1
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском
возрасте
слабо связанных между собой клеток, рта нежная, богата кровеносными сосудами. На десне есть утолщения — валики,
которые легко и быстро слущи-ваются которые представляют собой дубликатуру слизистой оболочки. В толще щек
и часто заменяются. Основной слой расположены довольно плотные и сравнительно четко ограниченные скопления
развит плохо. Функция кожи как жира, которые называются жировым телом щеки (комки Биша). Жевательные
органа, который защищает мышпы достаточно развиты с переходом ребенка на смешанное вскармливание.
глубжележащие ткани от травмиро- Язык развивается на дне полости рта как производное первичных жаберные дуг.
вания, выражена слабее, чем у взрос- К началу 5-й недели внутриутробной жизни на ротовой поверхности первог
лых. Вместе с тем кожа у детей имеет (челюстной) дуги формируются три бугорка (tuberculum linguale dextrum et sin-
повышенную способность к самосто- istrum, tuberculum impar), из которых берут начало спинка и кончик языка. Осно-
ятельной эпителизации раны. вание корня языка развивается из 2-3-й жаберных дуг. После соединения все?
Кожа новорожденных хорошо частей языка tuberculum impar начинает отставать в росте, погружается вглубь i
обеспечена кровеносными сосудами. формирует фиброзную перепонку языка. Между спинкой и корнем языка остается
Развитие сосудов гемоциркулятор- пограничная борозда (sulcus terminalis), где находится отверстие щитовидное
ного русла заканчивается к 14-16 железы (ductus thyreoglossus), так называемое слепое отверстие (foramen caecum)
годам. Мышцы языка развиваются из мезенхимы жаберных дуг. Она врастает сюд; из
К моменту рождения ребенка все миотомов затылочных сегментов вместе с волокнами подъязычного нерва (п
потовые железы сформированы и, в hypoglossus). Сложная иннервация слизистой оболочки языка заканчивается i 6-й
основном, способны функциониро- неделе внутриутробной жизни. Язык у новорожденных относительно боль шой и
вать. Сальные железы начинают почти полностью заполняет полость рта. Мышцы языка и губ хорошо раз виты, что
функционировать еще во время обеспечивает рефлекс сосания.
Рис. 1. Главная часть зародыша (Eidmann): 1 —
внутриутробной жизни ребенка. Слюнные железы у новорожденных развиты плохо. Хотя они и выделяю-секрет
верхнечелюстной отросток; 2 — подъязычная
дуга; 3 — жаберная борозда; 4 — носо-челюст- с момента рождения, однако в первые 6-8 нед жизни слюны выделяете} немного,
Подкожная жировая клетчатка у
ная борозда; 5 — лобный отросток; 6 — ротовая что объясняется маленькими размерами желез и несовершенством и: нервной
здоровых детей развита умеренно. ямка; 7 — нижнечелюстной отросток; 8 — регуляции. Слюнные железы хорошо васкуляризованы и созревают до вольно
Уже в раннем возрасте количество закладка сердца быстро. У детей-"гипотрофиков", а также во время лихорадочных состоя ний
накопленного жира зависит от пола
количество слюны снижается. При разных воспалительных процессах, воз
ребенка (у девочек больше).
пикающих в полости рта, наблюдается гиперсаливация. Проток околоушной же
Нос у ребенка относительно ма- лезы у новорожденных и детей раннего возраста расположен низко, имеет почт]
ленький. Носовые ходы узкие. Нижний прямой ход, широкий сравнительно с протоками других слюнных желез и откры
носовой ход у новорожденных вается па расстоянии около 0,8-1 см от переднего края жевательной мышцы
отсутствует. Хоаны узкие. Слизистая Околоушная железа доходит до угла нижней челюсти; лицевой нерв расположе!
оболочка носа имеет нежную струк- поверхностнее, чем у взрослых.
туру, богата кровеносными сосудами, Кости лицевого черепа являются покровными, то есть костями соедини
в связи с чем даже незначительная телыютканного происхождения. Будущие челюсти начинают развиваться н;
гиперемия приводит к ее отеку и еще сравнительно ранних этапах формирования лица у эмбриона человека.
большему сужению носовых ходов, Челюстные кости маленьких детей богаты органическими веществами, хоро шо
что ухудшает дыхание малыша. васкуляризованы. Этим объясняется достаточная их эластичность и меньша;
Хрящи носа очень мягкие. ломкость. Однако они легче инфицируются, чему способствуют широкие гавер
Полость рта у ребенка 1-го года совы каналы, тонкие и нежные костные балочки, значительное количество мие
жизни относительно маленькая. Аль- лоидной ткани между ними и красный костный мозг, менее стойкий к различны?
веолярный отросток верхней и нижней раздражителям, чем желтый костный мозг у взрослых. Надкостница челюстны:
челюстей недоразвит, выпуклость костей у детей толстая, пористая (рис. 3).
твердого нёба незначительно Рис. 2. Продольный разрез главной части за- Верхняя челюсть. Одной из первых окостеневших костей лицевого череп;
выражена, мягкое нёбо выглядит так, родыша (Stanko): 1 — chorda dorsalis; 2 — гло- является верхняя челюсть. К 8-й неделе внутриутробного развития, когда сраще ние
точная кишка с внутренними жаберными бо-
как будто образовывает с основанием роздами; 3 — верхнечелюстной отросток; 4 — верхнечелюстных и лобных отростков завершается, в их толще появляется I ядер
черепа угол, близкий к прямому. глоточная перепонка; 5 — нижнечелюстной оссификации. Сначала происходит окостенение нёбных отростков и боко
Слизистая оболочка полости отросток
Раздел 1
Особенности развития организма и его тканей в детском
возрасте
верхнюю челюсть с другими костями черепа. Увеличение передне-задних размеров
os pahetale; 2 os occipitale; 3 — n. facialis;
-- mandibula; 7 - maxilla; 8 — apertura
верхней челюсти происходит за счет роста всех отделов сошника.
nasi; В отличие от нижней верхняя челюсть "встроена" в комплекс костей, состав-
ляющих лицевой череп, чем в значительной мере и определяются особенности ее
роста.
У новорожденных верхняя челюсть, как и нижняя, состоит из костных балочек,
каждая из которых окружена прослойками рыхлой соединительной ткани. После [)
мес, в основном, заканчивается формирование временного прикуса и начинается
"подготовка" к максимальной функциональной нагрузке челюстей.
Во фронтальном участке межчелюстная кость к периоду формирования вре-
менного прикуса увеличивается по высоте, становится компактнее, уменьшаются
костные ячейки.
В глубине кости продолжают формироваться зачатки постоянных зубов и вместе
с их увеличением происходит резорбция близлежащих костных балочек.
В период от 4 до 6 мес челюсть готовится к смене временных зубов на посто-
янные, сначала — во фронтальном, а затем — в дистальном участках.
Основное изменение касается внутренней структуры. Кость становится ком-
пактнее.
Вдоль нижнего края возле альвеолярного отростка снова наблюдается рост
кости, связанный с прорезыванием зубов, большая часть которых прорезывается
после 9 мес. В этот период начинается довольно активное наслоение кости в
участках твердого нёба.
Рис. 3. Развитие лицевого скелета (Kollmann): 1 -4 — В возрасте от 9 до 12 мес рост челюстных костей замедляется. Развитие новых
processus styloideus; 5 — cartilago Mekkeli; 6 9 — os
nasale слоев наблюдается преимущественно в отдельных участках, что связано с изме-
нением функциональной нагрузки. С замедлением роста активизируется перест-
вых отделов верхней челюсти, потом — центрального ее участка — обособленной ройка внутренней структуры, кость на большинстве участков приобретает осте-
резцовой кости, которая позднее срастается с верхнечелюстными костями. Неко- онноестроение.
торые авторы считают, что верхнечелюстная кость развивается из двух центров Все воздухоносные пазухи появляются в эмбриональный период развития плода.
окостенения. Главный из них расположен в теле верхнечелюстного отростка, второй Изменяя форму и величину, они продолжают развиваться и заканчивают свое
— возле основания нёбного отростка. формирование в возрасте 14-20 лет.
У новорожденных верхняя челюсть короткая, широкая, состоит преимущест- Формирование верхнечелюстной пазухи начинается с 10-й недели внутриут-
венно из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело робного развития плода, когда в носовом дивертикуле появляется зачаток пазухи в
челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки временных зубов рас- виде ампулоподобного выпячивания, которое, развиваясь, отграничивается от
полагаются непосредственно под глазницами. Твердое нёбо у новорожденных почти
носовой полости.
плоское, с возрастом оно приобретает форму купола.
Рост верхнечелюстных пазух становится интенсивнее после рождения ребенка,
По данным A.M. Солнцева (1970), ширина верхней челюсти у новорожденных
что объясняется появлением легочного дыхания и резорбцией губчатого вещества
составляет 37 мм, а длина — 29 мм; у взрослых челюсть длинная и узкая; ширина ее
верхней челюсти. Дальнейшее развитие пазухи тесно связано с функцией жевания,
колеблется в пределах 41-75 мм. Кроме альвеолярного отростка у новорожденных
развитием зубов и верхней челюсти.
уже хорошо сформированы и другие три отростка. Челюсти новорожденного нельзя
Дно верхнечелюстной пазухи у детей расположено над зачатками постоянных
рассматривать как "беззубые", поскольку в толще каждой есть зачатки зубов. В этот
зубов. Оно до 8 лет находится выше дна полости носа, опускаясь по мере проре-
период развития зубных зачатков высота прикуса обеспечивается только десневыми
валиками, поэтому наблюдается диспропорция между средним и нижним отделами зывания зубов, которые "тянут" за собой верхнечелюстную пазуху, в 8 лет — ш
лица. уровне дна носовой полости, а в 12 лет — как и у взрослых, ниже ее (рис. 4).
Нижняя челюсть. Нижняя челюсть является единственной подвижно? костью
Рост верхней челюсти осуществляется путем перихондрального окостенения,
которое происходит в участке срединного нёбного шва и швов, соединяющих лицевого скелета, которая развивается из жаберной дуги сбоку от мекке-лева хряща
(рис. 5). На 40-50-й день внутриутробного развития в мезенхиме первой жаберной
дуги в средней трети латеральной стороны меккелева хряща появ
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском
возрасте
ляются главное и 8 дополнительных
ядер оссификации, расположенных в
подбородочной, резцовой, суставной и
венечной областях. У новорожденного
ребенка нижняя челюсть состоит из
двух частей, соединенных фиброзной
тканью, и до конца 1-го года
становится сплошной костью.

Рис. 5. Развитие нижней челюсти (Kollmann): 1 — главный центр окостенения; 2 — подборо-


дочный центр окостенения; 3 — резцовый центр окостенения; 4 — венечный центр окостенения;
5 — мыщелковый центр окостенения; 6 — меккелев хрящ; 7 — молоточек

ется активная перестройка губчатого вещества. Во фронтальном отделе кость


приобретает среднепетлистое строение, в боковых — крупнопетлистое. Рост че-
Развитие нижней челюсти люсти заканчивается преимущественно к 15-17 годам, когда завершается форми-
Рис. 4. Схематическое изображение развития рование постоянного прикуса и структура костей достигает высочайшей степени
обусловлено не только наличием за- верхнечелюстной пазухи (noTorrigiani). Сплош-
чатков временных и постоянных зубов дифференцирования.
ные линии показывают размеры челюстной по-
в кости, их прорезыванием, а и лости в разные периоды: п — у новорожденно- В развитии челюстей (верхней и нижней) есть много общего: они принадлежат к
высокой функциональной нагрузкой. го; 1 — на первом году жизни; 4 — на четвертом покровным костям лицевого отдела, в онтогенезе проходят две стадии — пе-
и т.д.; d — у взрослого; а — в преклонном репончатую и костную. Только мыщелковый отросток нижней челюсти развивается
Интенсивный рост нижней челюсти возрасте; cm — средняя носовая раковина; ci —
наблюдается в возрасте 2,5-4 лет и 9-12 нижняя носовая раковина из хряща. Верхняя и нижняя челюсти имеют у новорожденного две дуги (ба-зальную
лет. Зоны роста челюсти расположены в и ангулярную) и три — базальную, альвеолярную и зубную — у детей, у которых
боковых ее отделах и в участках ветвей. Ветвь челюсти интенсивно увеличивается в прорезались зубы. В челюстях количество лунок соответствует количеству зубов.
возрасте 3-4 и 9-11 лет. Увеличение продольных размеров нижней челюсти про- Отличительная особенность челюстных костей — наличие временных и постоянных
исходит за счет энхондрального окостенения в мыщелковом отростке. На зубов, которые обусловливают строение, форму и функцию этих костей. Рост
протяжении всего периода роста в области ветви челюсти наблюдаются сложные челюстных костей имеет различную активность в разных участках и в разный
костеобразова-тельные процессы: по переднему краю ее происходит резорбция период, что связано с дифференцированием зачатков и развитием постоянных и
костной ткани, а по заднему — перихондральное построение кости. Рост ветви временных зубов.
челюсти в длину сопровождается изменением угла между ней и телом челюсти — Зубы являются производным слизистой оболочки ротовой полости эмбриона.
очень тупой угол с возрастом становится острее и изменяется приблизительно от Развитие их происходит в три стадии.
140° до 105-110°. Ветви нижней челюсти у детей короткие, сравнительно широкие. I стадия: на 6-7-й неделе эмбриогенеза на верхней и нижней поверхности ро-
Мыщелковые и венечные отростки хорошо выражены. Высота альвеолярного товой полости возникают утолщения эпителия — зубные пластинки, которые
отростка у новорожденного составляет приблизительно 8,5 мм, высота тела челюсти позднее превращаются в эмалевые органы временных зубов. До конца 3-го месяца
— 3-4 мм (у взрослого соответственно 11,5 мм и 18 мм). Отверстие нижней челюсти внутриутробного развития эмалевые органы отделяются от зубных пластинок,
до 1,5 года расположено в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярного отростка. У соединяясь с ними эпителиальными тяжами (шейка эмалевого органа). Формируется
детей в возрасте 3,5-4 лет оно находится в среднем на 1 мм ниже жевательной зубная лунка, в которой находится зубной зачаток; у основания зачатка лунка
поверхности нижних зубов, а в 6-9 лет — приблизительно на 5 мм выше жевательной сливается с зубным сосочком.
поверхности нижних моляров. Во II стадии происходит деление однородных клеток эмалевого органа на от-
Особенности структуры кости нижней челюсти зависят преимущественно от дельные слои: образуются пульпа, слой внутренних и внешних эмалевых клеток. На
возрастных и функциональных факторов. У новорожденного и ребенка грудного поверхности зубного сосочка, который увеличивается, формируется несколько рядов
возраста на рентгенограмме определяется хорошо выраженная структура тела и одонтобластов. Зубные зачатки полностью отделяются от зубных пластинок.
ветвей челюсти, но основные костные балочки различить не удается. В области Формируются стенки зубных лунок.
луночных выступов челюстей губчатое вещество отсутствует. К двухлетнему воз-
расту челюстные кости заметно увеличиваются, структура их становится плотнее,
четко видны группы основных костных балочек, которые идут вдоль в тело челюсти
и от него вертикально к альвеолярной дуге. В возрасте 3-9 лет наблюда-
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском
возрасте
В III стадии, до конца 4-го месяца антенатального развития, развиваются зубные со всех сторон. У временных моляров рассасывание идет от поверхности, ооращен-
ткани - дентин, эмаль и пульпа. Развитие корня зуба происходит в неона-тальный ной к межкорневой перегородке, где расположен зачаток постоянного зуба.
период. Па 5-й месяц развития позади зачатков временных зубов формируются В норме процессы прорезывания и рассасывания уравновешены, но иногда МО-
эмалевые органы постоянных зубов. Дальнейшие этапы их развития подобны этапам ГУТ сопровождаться нарушениями в виде ускорения пли замедления. Ускорение
развития временных зубов, к тому же зачатки постоянных зубов расположены в рассасывания наблюдается чаще во временных зубах с мертвой пульпой (незави-
одной костной лунке с временными. симо от причины гибели последней). Замедленная резорбция происходит при ОТ-
У новорожденного в каждой челюсти есть 18 фолликулов (10 временных и 8 СУТСТВИИ закладки зачатков постоянных зубов, их ретенции или резкой дистопии.
постоянных) разной стадии формирования и минерализации. Коронки передних Время прорезывания постоянных зубов при условии правильного развития
временных зубов уже сформированы и лежат в зубных лунках челюстей. После ребенка совпадает со временем выпадения временных (табл.2). Прорезывание
рождения начинается формирование и рост корней, а также образование межаль- постоянных зубов начинается с первого моляра в 6-летнем возрасте. До 12-13 лет
веолярных перегородок. Сроки прорезывания временных зубов связаны с общим все временные зубы заменяются постоянными с разной степенью сформированное™
состоянием здоровья и конституцией ребенка (табл.1). Существует корреляция в корней. Окончательное формирование корней зубов происходит в возрасте от 10 до
нарушении времени появления точек окостенения и сроков прорезывания зубов. 15 лет и определяется рентгенологически, когда на снимке не просматривается
Механизм прорезывания зуба изучен недостаточно. Ни одна из известных теорий верхушечное отверстие и есть четкие контуры периодонта.
"выталкивания" растущего зуба лункой, которая развивается (пульпарная, сифонная, Височно-нижнечелюстной сустав. Височно-нижнечелюстной сустав у
гормональная и т.п.), не могут объяснить всесторонне механизм этого сложного новорожденного имеет важные особенности строения. Суставной бугорок у него
физиологического процесса. Несомненно, большое влияние на прорезывание зубов невыраженный, едва заметный, суставная ямка округлая и плоская; функционирует
имеют нервная и эндокринная системы, обмен веществ, разнообразные болезни, вся ямка, а не только ее передняя часть, как у взрослых. Головка сустава покрыта
неполноценное питание, наследственность, географические условия и т.н. толстым слоем хряща, наклон шейки головки отсутствует. Суставной диск
К 2,5-3 годам заканчивается прорезывание всех 20 временных зубов; премо-ляры представляет собой мягкотканевую прослойку между головкой и бугорком. В задней
во временном прикусе отсутствуют. У ослабленных, болезненных детей части ямки есть суставной конус, который вместе с диском выполняет функцию
прорезывание зубов часто сопровождается недомоганием, беспокойством, бес- амортизатора и нивелирует неконгруэнтность суставной ямки и головки сустава.
сонницей, временным повышением температуры тела, появлением диспепти-ческих Суставной конус (высота его 6-7 мм) отделяет барабанную часть височной кости от
явлений, сыпи и т.п. В период прорезывания зубов может снижаться общая суставной ямки. Он хорошо выражен у новорожденного и по мере развития
резистентность организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, в том суставного бугорка редуцируется к совершеннолетию. Можно предположить, что
числе и к инфекциям. Нарушенное прорезывание зубов может быть симптомом функционально суставной конус выполняет роль защиты слухового хода во время
общесоматических заболеваний. Позднее прорезывание временных зубов чаще всего резких движений головки сустава кзади.
обусловлено рахитом, продолжительными диспептическими явлениями, острыми В грудном возрасте нижняя челюсть находится в положении физиологической
инфекциями, нарушениями обмена веществ. Раннее прорезывание может ретрогении и расположена дистально; при таком условии головка сустава находится
наблюдаться при эндокринных болезнях (синдром Олбрайта). При наличии в заднем отделе плоской суставной ямки. Такая анатомическая характеристика
херувизма, наоборот, может быть ретенция группы зубов. сустава отображает функцию нижней челюсти — необходимость легкого
С 5-летнего возраста начинается смена временного прикуса на постоянный. перемещения во время сосания.
Этому предшествует рост зачатков постоянных зубов и физиологическое рассасы- После прорезывания временных зубов изменяются строение и форма височ-но-
вание корней временных зубов. Последнее начинается с того корня, к которому нижнечелюстного сустава. У ребенка в возрасте 1,5 года, начинающего активно
ближе прилегает фолликул постоянного зуба. Чаще в однокорневых временных зу- жевать твердую пищу, наблюдаются новые морфологические особенности.
бах рассасывание начинается с язычной поверхности корня, а потом охватывает его
Таблица 2. Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов
Таблица 1. Средние сроки прорезывания, формирования и рассасывания корней временных Зуб Сроки закладки фолликула Сроки прорезывания, год Сроки формирования
зубов (по данным разных авторов)
корней, год
Зуб Сроки прорезывания Окончание формирования Начало рассасывания 1 8-й месяц внутриутробного развития 6-8-й 10-й
I зубов, мес коренных зубов, год корней, год
1 3 8-й месяц внутриутробного развития 6-8-й 10-й
II III 6-8 До 2-го С 4-5-го 8-й месяц внутриутробного развития 10-11-й 13-й
8-12 До 2-го С 5-6-го 45 2 года 9-10-й 12-й
16-20 До 4-5-го С 7-8-го 3 года 11-12-й 12-й
6
IV 12-16 С 3-го до 4-го С 6-8-го
7 5-й месяц внутриутробного развития 6-й 10-й
V 20-30 До 4-5-го С 7-8-го
3 года 12-13-й 15-й
_Ъ^ 5 лет Не ограничены Не ограничены
(\—1
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском
возрасте
Так, суставной диск приобретает вогнутую с обеих сторон форму, суставная ямка кими мышцами губ, щек и языка. По-
углубляется, постепенно начинается перестройка суставного конуса. С появлением этому определение "жевательные
жевательных зубов активизируется усовершенствование функции всех элементов мышцы" не совсем удачное, так как
сустава, увеличивается высота прикуса, что приводит к наклону и перемещению вместе с ними помогают выполнять
головки сустава кпереди и расположению ее в центре суставной ямки; утончается эту работу и мышцы дна ротовой по-
слой хряща, покрывающего головку сустава и суставную ямку. лости, которые прикрепляются к
В период сменного прикуса увеличивается высота мыщелкового отростка, его подъязычной кости, и мимические
головка еще больше перемещается кпереди, завершается формирование дву- мышцы.
вогнутости диска, центральная часть его утончается, а периферийные остаются Нормальное жевание осущес-
утолщенными. Суставная капсула приобретает форму срезанного конуса. Осо- твляется за счет движений в височ-но-
бенностью височно-нижнечелюстного сустава является наличие "ворсинок" на нижнечелюстном суставе, функции
синовиальной оболочке, имеющих булавовидную и листовидную форму; они по- жевательных мышц, определяющих
являются лишь в 12-18 мес и являются очагами интерорецепции. С нарастанием круговые движения челюсти в трех
функциональной нагрузки на сустав количество "ворсинок" увеличивается, к основных плоскостях, а также при
окончанию периода прорезывания постоянных зубов они в значительном количестве правильном соотношении жева-
наблюдаются не только в задних отделах капсулы, а и на ее внешних стенках, имеют Рис. 6. Жевательные мышцы ребенка (И.И.
тельных поверхностей зубов верхней и
разнообразную форму. В дальнейшем они дегенеративно изменяются, с возрастом Бобрик, 2001): 1 — articulatio temporomandibu- нижней челюстей.
наступает их инволюция. laris; 2 — m.pterygoideus lateralis; 3 — т. ptery- В первой фазе жевания нижняя
Оба височно-нижнечелюстных сустава представляют собой замкнутую кине- goideus medialis; 4 — arcus zygomaticus (отре- челюсть делает движения, с помощью
занная); 5 — т. temporalis (отрезанная)
матическую цепь и способствуют тому, что движения в одном суставе приводят к которых осуществляется откусывание
изменению положения головки и во втором. Сустав двуосевой, инконгруэнтный, так пищи передними зубами. В этой фазе
называемого мышечного типа. Мышцы, которые прикрепляются к нижней челюсти, принимают участие все жевательные
определяют основные фазы перемещения сустава и взаимоотношение его элементов. мышцы, но особое значение имеет
Одностороннее прикрепление мышцы к диску характерно лишь для височно- височная.
нижнечелюстного сустава; оно предотвращает скольжение диска назад во время Вторая фаза состоит в разжевы-
сильного смыкания челюстей и вперед — во время широкого раскрытия рта. вании пищи на зубах, наиболее ак-
Связки височно-нижнечелюстного сустава можно разделить на три группы: тивны при этом жевательная и кры-
I группа — внутрикапсульные связки. К ним принадлежат мениско-височные ловидная срединная мышцы. В
(передняя и задняя), идущие от височной кости к переднему и заднему отделам третьей фазе — измельчения — че-
диска, и мениско-челюстные связки (внутренняя и внешняя), идущие от шейки люсть делает боковые движения; при
нижней челюсти к нижней выпуклости диска. этом пища измельчается на одной из
II группа — внекапсульная — боковая связка. 11ачинаясь с основания скулово сторон челюсти. Во время движений
го отростка, она идет к внешней и задней поверхности шейки нижней челюсти. пищевой комок постепенно переме-
Часть пучков этой связки вплетается в суставную сумку. В связке различают щается кзади, ко входу в глотку. Ак-
2 части — переднюю (внешнюю) и заднюю (внутреннюю). тивны все жевательные мышцы, од-
III группа — связки, принадлежащие к впсочно-нижнечелюстному суставу, но нако большую роль играют обе кры-
не связанные с его капсулой: клино-нижнечелюстная связка, которая начинается ловидные боковые. В этой фазе осо-
от ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку; шило-нижнечелюстная бенно важны сокращения мимических
связка, которая идет от шиловидного отростка к углу нижней челюсти. Рис. 7. Мышцы, двигающие нижнюю челюсть мышц губ, щек, движения языка.
Жевательные мышцы, а лучше — собственно жевательные мышцы — это те (И.И. Бобрик, 2001): 1 — manubrium sterni; 2 — Отсутствие зубов (до прорезывания
fascia colli superficialis; 3 — platysma; 4 — os
мышцы, которые, прикрепляясь к нижней челюсти, обеспечивают жевание. К ним hyoideum; 5 — m. digastricus (venter anterior); 6
временных) иногда компенсируется
относятся: жевательная (m.masseter), височная (т.temporalis), боковая крыловидная — m. mylohyoideus; 7 — m. stylohyoideus; 8 — гипертрофией губ (у грудных детей).
(m.pteiygoideus lateralis) и срединная крыловидная (m.pterygoideus medialis) мышцы m. digastricus (venter posterior); 9 — m. К мышцам, двигающим нижнюю
sternocleidomastoideus; 10 — m. omohyoideus челюсть, относятся: жевательные
(рис. 6, 7). (venter superior); 11 — m. sternohyoideus; 12 —
Жевательные мышцы для обеспечения их функции работают в синергизме с m. sternothyreoideus; 13 — m. omohyoideus мышцы, двубрюшная (т.digastricus),
мышцами, поднимающими и опускающими нижнюю челюсть, а также с мимичес- (venter inferior); 14 — clavicula челюстно-подъязычная (m.mylo-
Раздел 1

hyoideus), подбородочно-подъязычная (mgeniohyoideus). Из-за отсутствия у но- Двубрюшная мышца имеет в средней части промежуточное сухожилие и два
ворожденного функции жевания жевательная мышца состоит из мышечного брюшка брюшка. Переднее по происхождению родственно с жевательными мышцами. Это
без сухожильной части. Несмотря на это, у новорожденного она превышает по брюшко начинается в двубрюшно!! ямке на внутренней поверхности тела нижней
объему височную мышцу. Жевательная мышца начинается от скуловой дуги и челюсти. Ладнее брюшко происходит из мышц второй висцеральной дуги, начина-
прикрепляется на внешней поверхности угла нижней челюсти к жевательной ется от сосцевидной вырезки височной кости и направляется вперед и вниз. Оба
бугристости (tuberositas masseterica), не выраженной у детей; она появляется у брюшка соединены сухожилием, прикрепляющимся к телу подъязычной кости, об-
взрослых под влиянием этой мышцы. Жевательная мышца состоит из двух слоев: разуя подчелюстной треугольник. Двубрюшная мышца, в особенности ее переднее
поверхностного и глубокого. Увеличение мышцы и нарастание ее функционально!! брюшко, близка по функции к мышцам, которые расположены ниже подъязычной
активности происходит после прорезывания временных моляров, когда постепенно кости и принимают участие в движениях нижней челюсти вниз и вверх.
угасает функция сосания и появляется необходимость разжевывать пишу. Мышца во Челюстно-подъязычная мышца образует дно полости рта. Начинается от
время сокращения поднимает нижнюю челюсть, прижимая нижние зубы к верхним, внутренней поверхности тела нижней челюсти и прикрепляется задними пучками к
особенно нажимая на верхние моляры. При наличии верхних и нижних моляров телу подъязычной кости, а передними — к шву, образующемуся на срединной линии
мышца хорошо развита. Поверхностный слой ее принимает участие в выдвижении в месте соединения правой и левой мышцы. Во время сокращения она оттягивает
нижней челюсти вперед. нижнюю челюсть назад (носче выдвижения) и является еннергпстом задних пучков
Височная мышца хорошо развита уже к первому году жизни ребенка. Однако височной мышцы; принимает участие в движениях нижней челюсти вниз и
глубокий слой его выражен хуже, отсутствует четкое дифференцирование поднимании ее во время глотания.
мышечной и сухожильной части. Она имеет широкое крепление по всей пове- Шило-подъязычная мышца расположена выше заднего брюшка двубрюшной
рхности височной ямки, то есть от чешуйчатого края лобной, височной, теменной мышцы и начинается от шиловидного отростка височной кости, идет вниз к подъ-
костей, височной поверхности большого крыла клиновидной кости. Все волокна язычной кости, где прикрепляется в месте сращения тела ее с большим рогом. Во
мышцы сходятся из разных сторон в один крепкий пучок, переходящий в время глотания эта мышца сдвигает подъязычную кость вверх и назад.
сухожилие, которое проходит под скуловой дугой и широко прикрепляется на Подбородочно-подъязычная мышца является спнергистом двух вышеопи-
протяжении всего венечного отростка нижней челюсти, охватывая его со всех санных мышц, начинается от подбородочной ости нижней челюсти.
сторон. Передняя часть височной мышцы тянет нижнюю челюсть вперед, средняя — Особенности развития жевательного аппарата обусловлены отсутствием или
поднимает ее, а задняя — оттягивает кзади. Наибольшее влияние височная мышца наличием зубов в ротовой полости. Так, функция сосания предусматривает активное
имеет на силу смыкания передних зубов, в связи с чем ее деятельность в выдвижение нижней челюсти вперед и потом смещение назад, что обеспечивает
значительной мере обеспечивает сосательные движения нижней челюсти, а потом, с развитие боковой крыловидной мышцы, морфологическую перестройку и появление
появлением зубов, — движения во время откусывания. уже к 10-му месяцу жизни четко очерченных двух ее головок и сухожильной части.
Срединная крыловидная мышца расположена в подвисочной ямке почти го- Появление временных зубов приводит к дальнейшему дифференцированию
ризонтально и начинается двумя частями: верхняя — на большом крыле клино- жевательных мышц, удлиняются поверхностные волокна переднего края собственно
видной кости от подвисочного гребня к основанию крыловидного отростка, нижняя жевательной мышцы. Осложнение и усиление функции жевательных мышц
— от внешней поверхности боковой пластинки крыловидного отростка и, частично, продолжается в связи с уменьшением сосательных движений, возрастанием
задней поверхности верхней челюсти. Прикрепляется в крыловидной ямке необходимости откусывания и пережевывания твердой нищи. Увеличивается масса
мыщелкового отростка нижней челюсти к суставной капсуле и через нее — к жевательной и височной мышц, продолжается дифференцирование сухожильных и
внутрисуставному диску. Основная функция этой мышцы, в отличие от других, мышечных пучков, появляется органическая связь всех жевательных мышц с каждой
обеспечивающих жевание, — поднимая нижнюю челюсть, выдвигать ее вперед. Это стороны, объединение действия отдельных участков мышц во время выполнения
движение челюсти происходит вследствие смещения головки мыщелкового отростка разнообразных функций.
на суставной бугорок, куда ее подтягивает во время сокращения мышца. Боковая Особенности перестройки жевательных мышц зависят от возраста ребенка,
крыловидная мышца расположена в подвисочной ямке медиальнее предыдущей и состояния зубов и зубных рядов и определяют методы лечения врожденных и
у новорожденного состоит из двух слоев. Она начинается в fossa pterygoidea приобретенных заболеваний челюстно-лицевой области.
крыловидного отростка клиновидной кости и прикрепляется на внутренней Мимические мышцы — это мышцы, пункты фиксации которых расположены
поверхности угла нижней челюсти. До 14-18 лет там образуется tuberositas на костной основе лица и вместе с подкожной жировой клетчаткой заканчиваются в
pterygoidea, как жевательная бугристость -- tuberositas masseterica — на наружной коже. Они образованы путем дифференцирования из подкожной мышцы шеи
поверхности угла. Функция мышцы сходна с жевательной. Она поднимает нижнюю (m.platusma). Мимические мышцы заканчиваются в коже или подкожной жировой
челюсть, развивая значительное давление нижних моляров на верхние. Обе мышцы клетчатке и смещают кожу во время сокращения; в этот процесс включаются и
иногда могут отдельными пучками соединяться под нижнезадней частью угла соседние мышцы (рис. 8).
нижней челюсти, как бы подвешивая ее.
31
■и\
Раздел 1
Все мимические мышцы расположены преимущественно возле отверстий ли- на её охватывают слезный мешок. Поднимают веко во время сокращения лобная
цевого скелета; одни из них являются сфинктерами, другие — дилататорами. мышца (т.frontalis) и часть круговой мышцы глаза.
Мимические мышцы у ребенка развиты значительно хуже, чем у взрослого. С точки Мышцы, вплетающиеся в ткани носа: от корня носа к коже брови — мышца,
зрения филогенеза они представляют собой анатомическое образование, которое сморщивающая бровь (m.corrugatorsupercilii); мышца гордецов (т.procerus) начи-
возникло позднее. Функции этих мышц — захватывание и удержание пищи в нается па спинке носа и прикрепляется к коже в участке корня его. Смыкание век
преддверии рта; особенно важна их роль во время сосания, глотания, употребления достигается путем сокращения трех мышц: круговой мышцы глаза, мышцы гордецов
жидкой пищи. Они же способствуют и четкому выговариванию звуков. и мышцы, сморщивающей бровь. Отверстие носа окружают такие мышцы:
Мимические мышцы обусловливают изменение выражения лица в ответ на сжиматели и расширители ноздрей; мышца опускающая перегородку носа
разные виды раздражений: физическое, психогенное; отображают внутреннее (т. depressor septi nasi).
состояние ребенка. Мимические мышцы являются индикатором болевых ощущений, I1аиболее многочисленная группа мимических мышц окружает рот. Сфинктером рта
что особенно важно у детей. Если взрослые пациенты усилием воли могут затаить является круговая мышца (in.orbicularis oris). Мышцы, которые растягивают рот,
ответ организма на раздражение, то маленький ребенок безусловно проявит его расходятся в разные стороны от ротового отверстия и расположены в разных по
кроме крика еще и сокращением мимических мышц. Выражение лица пациента
глубине плоскостях. Мышцы, расположенные поверхностно над верхней губой, —
может быть характерным для определенного симптома, синдрома заболевания.
мышца, поднимающая верхнюю губу (m.levator labii superioris), и мышца,
Вокруг глазницы расположена круговая мышца глаза (т.orbicularis oculi),
поднимающая угол рта и крылья носа (m.levator labii superi-oris alaeque nasi), —
которая вплетается в веко. Эта мышца выполняет мигательные движения, волок-
начинаются от основания лобного отростка верхней челюсти и нижнего края
глазницы, малая скуловая мышца (т.zygomaticus minor) — от наружной поверхности
скуловой кости. Эти три мышцы, направляясь книзу, образуют мышечный пласт
четырехугольной формы (m.quadratus labii superioris), который вплетается в кожу
верхней губы, крыльев носа и круговую мышцу рта. Глубже этого пласта, кверху к
углу рта, расположена мышца, поднимающая угол рта (m.levator anguli oris); от
скуловой дуги идет большая скуловая мышца (т.zygomaticus major), тянущая угол рта
кверху и наружу. Снизу и сбоку к углу рта подходит мышца, опускающая угол рта
(т.depressor anguli oris). Под ней расположена мышца, опускающая нижнюю губу
(т.depressor labii inferioris). К мимическим мышцам принадлежит и щечная мышца
(т.buccinator). Внутренняя поверхность ее покрыта слизистой оболочкой, на внешней
расположено жировое тельце, придающее округлость щеке. В области подбородка
есть подбородочная мышца (т.mentalis), волокна которой начинаются от поверхности
лунок резцов и прикрепляются к коже подбородка на всем протяжении.
Мимические мышцы у новорожденного недостаточно развиты, отдельные пучки
их короткие, плотно прилегают друг к другу. С возрастом, в связи с возрастанием
нагрузки, объем и длина этих мышц увеличиваются, их состояние отражает
физическое и психоэмоциональное состояние ребенка.
Рис. 8. Мимические мышцы лица (И.И. Бобрик,2001 ):1 — т. depressor labil inferioris; 2 — т.
depressor anguli oris; 3 — т. levator labii supehoris; 4 — corpus adiposum buccae; 5 — m. mas-seter;
6 — m. zygomaticus minor; 7 — m. zygomaticus major; 8 — m. levator labii sup. alaequae nasi; 9 —
m. orbicularis oculi (pars orbitalis); 10 — m. corrugator supercillii; 11 — venter frontalis m. occip-
itofrontal; 12 — galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis); 13 — fascia temporalis (lamina
superficialis); 14 — fascia temporalis (lamina profunda); 15 — m. temporalis; 16 — m. proserus; 17 —
m. orbicularis oculi (pars palpebralis); 18 — m. nasalis; 19 — m. levator anguli oris; 20 — m.
buccinator; 21 — m. orbicularis oris; 22 — m. depressor labii inferioris (отрезанная); 23 — m.
mentalis
33
32
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском
возрасте
РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА, [аметра гортани пли трахеи даже на 1 мм еще больше повышает его. Относи-'■
.пьно большой язык, гипертрофия миндалин и аденоидных вегетации повышают
ОКАЗЫВАЮЩИХ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ угрозу нарушения проходимости дыхательных путей.
ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ Слизистая оболочка очень чувствительна к раздражениям, в том числе и ин-
ЗАБОЛЕВАНИЙ галяционными анестетиками. Во время наркоза у детей быстро накапливается слизь
is верхних дыхательных путях, нарушается их проходимость. Все эти особенности
Нервная система. К моменту рождения развитие нервной системы не за- необходимо учитывать при прогнозировании клинического течения заболевания,
капчивается как анатомически, так и физиологически: извилины коры большого подбора видов обезболивания и лечения.
мозга лишь намечены, клетки не завершили дифференцирования и включают мало Сердечно-сосудистая система к моменту рождения ребенка развита относи-
дендритов, пирамидные пути лишены мнелиновых оболочек. Недостаточная тельно лучше, чем другие системы организма. Частота сердечных сокращений
зрелость коры большого мозга у новорожденных и детей раннего возраста делает их (ЧСС) у детей выше, а артериальное давление (АД) — ниже по сравнению со
взрослыми.
более восприимчивыми к интоксикациям, клинически проявляющимся сеп-
тическими состояниями. Вегетативная нервная система развита лучше и к моменту Ниже приводим предельные величины Л/1, ЧСС и частоты дыхания у детей
рождения уже функционирует, обеспечивая поддержку сосудистого тонуса, разного возраста (табл. 3, 4).
адаптационно-трофической реакции и регуляцию деятельности внутренних органов. Обл>ем крови, которая циркулирует, колеблется от 80 до 150 мл на 1 кг массы
Однако регуляторные функции вегетативной нервной системы у детей легко тела и зависит от возраста ребенка. Скорость кровообращения у детей выше, чем v
повышаются при условии влияния неадекватных возрасту внешних факторов. взрослых. С возрастом она уменьшается, что обусловлено увеличением сосудистого
Незаконченное дифференцирование нервной системы проявляется определенными давления и снижением ЧСС. В раннем детском возрасте преобладает симпатическая
клиническими закономерностями. Дети, в особенности младшего возраста, склонны иннервация, чем и объясняется склонность детей к тахикардии и спазмам сосудов.
к более резким генерализованным однотипным реакциям в ответ на любой Несовершенство механизмов регуляции сосудистого русла и активное пере-
раздражитель, инфекцию, интоксикацию, психическую и болевую травмы. Поэтому распределение крови ограничивают компенсаторные возможности системы кро-
чаще на первый план выходят общие симптомы болезни: повышение температуры вообращения. У новорожденных и детей младшего возраста значительная часть
тела, диспептические явления на фойе нечетких местных специфических признаков. крови циркулирует в центральных сосудах внутренних органов, а периферическое
Дыхательная система слабее контролируется вегетативной нервной системой, кровоснабжение уменьшено. Однако артерполы и капилляры образуют
поэтому нарушение дыхания у ребенка является проявлением общей реакции
Таблица 3. Предельные величины артериального давления у детей
организма на любой раздражитель.
Психическая реакция на травму может возникать у очень маленьких детей и Артериальное давление, мм рт. ст.
диастолическое
сохраняться продолжительное время. У детей, которым проводились грубые ма- систолическое
нипуляции без адекватного обезболивания (принудительное лечение и удаление min max
зубов), возникали удушье и возбуждение. mm 40 50
~6(Г 40 74
Система дыхания. Площадь дыхательной поверхности легких у маленьких 80 50 74
детей в расчете на I кг массы тела значительно меньше, чем у взрослых, а потреб- 90 60 74
ность в кислороде — выше (4-6 мл па 1 кг массы тела). Эластичная ткань в легких 10 60 76
недостаточно развита, что объясняет склонность к ателектазам, чаще развиваю- 0 70 82
10 70 82
щимся в задне-нижних отделах. Уплощенные альвеолярно-капиллярные мембраны 0 70 86
затрудняют диффузию кислорода у новорожденных и детей грудного возраста. 10
Ребра ребенка расположены горизонтально, п грудная клетка принимает незначи- 0
max
тельное участие в акте дыхания. В результате преобладания диафрагмального ды- Возраст
хания у них значительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются рестриктивные нару-
шения дыхания, связанные с метеоризмом, парезом желудка и т.п. Слабость дыха- До 2 нед
тельных мышц увеличивает несостоятельность дыхательной системы у ребенка. 2-4 нед 112
2-12 мес 112
У детей чаще наблюдается нарушение проходимости дыхательных путей, пос- 112
2-3 года
кольку они значительно уже, их слизистая оболочка нежная, насыщена кровенос- 3-5 лет 115
ными сосудами, легкоранима и склонна к отекам. Длина трахеи у новорожденного 6-9 лет 122
— до 40 мм, диаметр — около 6 мм, бифуркация ее расположена на уровне позвонка 10-12 126
лет 13- 136
ТЗ. Сопротивление дыхания у дети"! выше, чем у взрослых, а уменьшение
15 лет
34 Таблица 4. Частота сердечных сокращений и дыхания у детей (за 1 мин)
Возраст ЧСС
140-160
130-135
120-125
110-115
105-110
100
90
80-85
70-75
До 1 мес
6 мес 1
год
2 года
3 года
5 лет 8
лет 10
лет
Старше 12 лет
35
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском
возрасте
значительное количество анастомозов. Суммарная ширина артериальной сети Основные затраты энергии у ребенка направляются на рост и дифференциро-
обратно пропорциональна возрасту. Просвет вен у детей равняется просвету артерий вание клеток, а в процессе болезни этот обмен обычно увеличен и возрастает в пе-
(у взрослых просвет вен приблизительно в два раза больший, чем артерий). риод реконвалесценции, но при условии, что ребенок получает необходимое ко-
Барорецепторы развиты плохо, поэтому дети младшего возраста очень чувстви- личество питательных веществ. В противном случае он тратит пластические ве-
тельны к кровопотере и ортостатическпм нарушениям. Потеря 30-50 мл крови у щества, прежде всего белки. Поэтому обеспечение ребенка необходимым количе-
новорожденного приравнивается к потере 1000 мл крови у взрослого. ством питательных веществ — одна из основных задач во время болезни, в случае
Мочевыделительные органы. Почки — важнейший орган поддержания оперативных вмешательств, анестезии и в послеоперационный период.
равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма (гомео- Водный и электролитный обмен, кислотно-основное равновесие у детей зна-
стаза). Чем младше ребенок, тем значительнее его почки по структуре и функции чительно отличаются от таковых у взрослых. Приблизительно 80 % массы тела
отличаются от почек взрослых. К моменту рождения далеко не все почечные клу- новорожденного — это вода, до 9 мес содержание ее уменьшается до 75 %, у детей
бочки сформированы, часть их находится в недифференцированном состоянии. старшего возраста и взрослых ее доля составляет 55-60 %.
Корковое вещество почки завершает свое формирование до 5 лет. У взрослого половина количества воды находится внутриклеточно, у ребенка
Основной функцией почек является регуляция водно-солевого обмена и кис- внутриклеточная жидкость составляет лишь четверть общего объема воды.
лотно-основного равновесия, удаление из организма азотистых шлаков и посто- В первые дни жизни баланс воды у новорожденного отрицательный, потом
ронних элементов. У новорожденных и детей 1-го года жизни клубочковая быстро увеличивается, достигая максимальных величин до 2 лет. Скорость обмена
фильтрация вследствие анатомической незрелости клубочков значительно ниже, чем воды у ребенка в 4-5 раз выше, чем у взрослого. Потребность в ней очень большая, в
у взрослых. Почки у них способны разводить мочу, но слабо ее концентрируют. особенности у детей грудного возраста, и составляет 150 мл на 1 кг массы тела.
Поэтому почки у детей младшего возраста должны работать "на границе" своих Водный обмен тесно связан с углеводным и минеральным обменом.
возможностей, поскольку обмен воды в них повышенный. Эффективность функции Одинаковое осмотическое давление (310 моль/л) внеклеточной жидкости у
почек в регуляции кислотно-основного равновесия у детей относительно ниже, чем ребенка и взрослого обеспечивается разным количеством основных анионов и ка-
у взрослых, что вызывает быстрое развитие пищевого и эндогенного ацидоза. тионе)!!. Главные отличия касаются хлора, запасы которого содержатся преиму-
Эндокринная система. На рост и развитие плода существенное влияние щественно в коже, мышцах, кишках и легких. Повышение концентрации хлора в
оказывают гормоны материнского организма. По уже в период эмбрионального тканях быстро приводит к солевой интоксикации, и наоборот, рвота или понос
развития начинают функционировать некоторые эндокринные железы ребенка. Так, вызывают значительные потери хлора, резко снижают осмотическое давление
тиреотропный гормон находят уже у 10-11 -недельного плода. На основе крови, в результате чего внутриклеточная жидкость перемещается в плазму и
анатомических исследований допускается возможность функционирования во развивается эксикоз.
внутриутробный период коры надпочечных желез, щитовидной железы, гипофиза. В Другой особенностью внеклеточной жидкости являются ее слабые буферные
последние месяцы внутриутробного развития в организме плода происходит свойства. Значительное содержание фосфора не компенсирует незначительного
накопление гормонов, поступающих от матери. Они продолжают влиять на организм содержания белков и бикарбонатов. Показатели кислотно-основного равновесия у
ребенка и в течение первых месяцев ностнатального периода. детей первых лет жизни отличаются от таковых у детей старшего возраста и
Обмен. Для детей, в особенности раннего возраста, характерна высокая ин- взрослых. Наиболее характерным является сдвиг названных показателей в сторону
тенсивность и нестойкость всех видов обмена, прежде всего энергетического и ацидоза у маленьких детей. Но, наверное, самое главное — это то, что минимальный
водного. запас буферных свойств крови может обусловить выраженную тенденцию к
Основной обмен. Основной обмен — это уровень энергетических затрат ор- развитию метаболического ацидоза во время болезни, анестезии и операции. 11е
ганизма ребенка на физиологические процессы, происходящие в покое (дыхание, менее важен и тот факт, что содержание белков — одной из основных буферных
деятельность сердца, пищеварительного канала и т.п.). В классической работе систем организма — у детей в 1,5 раза ниже, чем у взрослых. Именно поэтому
Guedel (1937) было показано, что основной обмен у детей значительно выше, чем у опасным является проведение оперативных вмешательств при гипопроте-инемии
взрослых, и достигает максимальных величин дважды — в возрасте 6 и 12 лет. Более любой этиологии.
поздние исследования показали: если рассматривать основной обмен по отношению Загрудинная железа (вилочковая, пли тимус) — это важный регулятор
к поверхности тела, то его максимальное относительно быстрое снижение клеточного иммунитета, в особенности в период внутриутробного развития и в
происходит до 12 лет, незначительное замедление темпа снижения прослеживается в раннем детском возрасте (до 3 лет). С ее деятельностью связаны активизация роста
препубертатный период и дальше — медленное снижение с возрастом. и торможение функции половых, надпочечных и щитовидной желез. Определенное
Па интенсивность основного обмена у детей значительное влияние имеют щи- участие загрудинная железа принимает в контроле за состоянием углеводного и
товидная и вилочковая железы. кальциевого обмена, нервно-мышечной передачей импульсов. Как Центральный
орган иммунитета она формирует популяцию Т-лимфоцитов, осуществляющих
реакции клеточного иммунитета.
47
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте
Максимальная относительная массазагрудииной железы наблюдается у ново- ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА С ХИРУРГИЧЕСКИМИ
рожденных (в среднем 11,7 г), потом она увеличивается медленнее, чем масса тела,
ас 11-15 лет начинает снижаться. Иногда возникает тимомегалия (значительное СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
увеличение тимуса), которая сочетается с гипофункцией надпочечных желез, что
обусловливает тимико-лимфатическое статус. "Беспричинную" смерть во время Методики и последовательность обследования органов, систем ребенка с хи-
операции или наркоза (так называемый синдром внезапной смерти) связывают рургическим стоматологическим заболеванием, кроме местного статуса, мало от-
именно с тимико-лимфатическим статусом. личаются от таковых при других заболеваниях. Однако после обследования мест-
Щитовидная железа. Функция щитовидной железы усиливается в 4-5-месячном ного статуса интерпретация результатов общего обследования изменяется. ПОЭ-
возрасте и па протяжении первого года жизни нарастает. Гормоны этой железы — ТОМУ считаем необходимым обратить внимание па связь общих изменений со сто-
тиронин, тироксин, тирокальцитонин — существенно влияют на процессы обмена роны организма с местными проявлениями заболевания в челюстно-лпцевой об-
веществ. Они повышают основной обмен, тонус симпатического отдела ласти.
вегетативной нервной системы и влияют на температуру тела, трофику кожи, волос, Обычно правильность постановки диагноза во многом гарантируется умением
костей, ускоряют обмен холестерина и других липидов. При излишке этих гормонов собирать и анализировать результаты обследования пациента, придерживаясь такой
может тормозиться синтез белков, повышаться концентрация аминокислот в плазме последовательности:
и уменьшаться содержание гликогена. Уровень тиреоидных гормонов у здоровых 1. Жалобы (пациента, его родных или лиц, которые сопровождают ребенка).
новорожденных выше, чем у детей старшего возраста. 2. История заболевания (anamnesis morbi).
I [арушения функции щитовидной железы у детей проявляются в виде спора- 3. Анамнез жизни (anamnesis vitae).
дического, эндемического или диффузного токсичного зоба, гипотиреоза (миксе- 4. Объективное обследование органов и систем (statuspraesens communis).
демы), злокачественных опухолей. Значительные нарушения функции щитовидной 5. Объективное обследование челюстно-лпцевой области (status localis).
железы и врожденные аномалии типа аплазии и гипоплазии ее могут послужить 6. Предварительный диагноз (suspicio diagnosis).
причиной задержки и нарушения нормального физического и психического 1. Данные дополнительных методов обследования (результаты общего анализа
развития ребенка, замедления эпифпзарного окостенения и роста костей, нарушения крови, биохимических, иммунологических анализов крови, мочи, рентгенографии,
сроков прорезывания зубов. компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, остеометрнн, си-
Паращитовидные железы выделяют в кровь паратгормон, который принимает алографии, УЗИ, термографии, ангиографии, цитологического, патогистологи-
участие в регуляции обмена ионизированного кальция, повышает содержание его в ческого исследования и т.п.).
крови, снижает количество фосфора, способствует сдвигу реакции в сторону 7. Дифференциальный диагноз (diagnosis differencial).
ацидоза без изменения его основного резерва. Адаптационная недостаточность 8. Окончательный диагноз.
функции паращитовпдных желез в первые педели жизни ребенка приводит к Очень большое внимание на всех клинических дисциплинах уделяют методике
гипокальциемии новорожденных и (иногда), как следствие, вызывает те-танпческие сбора жалоб и анализу данных анамнеза. Выдающиеся клиницисты могли в
судороги, чаще наблюдаемые у недоношенных детей. Гнперпаратире-оз большинстве случаев, основываясь на этих данных и большом клиническом опыте,
новорожденного может быть связан с ппюиаратиреозом матери, у детей раннего поставить диагноз. 11ыне врачи разных специальностей больше интересуются
возраста — с гипервитаминозом D. Вторичный гиперпаратиреоз наблюдается при результатами дополнительных методов обследования, чем жалобами и анамнезом.
рахите, хронических болезнях почек с задержкой фосфора, при наличии Внедрение в клиническую практику сложных биохимических, иммунологических,
гиперпаратиреоидной остеодистрофпи, когда нарушается нормальный рост и патофизиологических и других исследовательских приемов позволило обследовать
развитие челюстей. наиболее тонкие структуры и функции организма. Однако часто они назначаются
необоснованно. При выборе дополнительного метода обследования детей следует
придерживаться принципа максимальной информативности при условии
минимальной ппвазпвпостп. Именно этим должен руководствоваться врач. Следует
еще раз подчеркнуть, что все обследования необходимы лишь для постановки
диагноза, а его в подавляющем большинстве случаев можно поставить, основываясь
на анализе жалоб, истории болезни и данных клинического обследования.
При знакомстве с ребенком и его родителями чрезвычайно важно войти в кон-
такт с ними. Иногда это трудно сделать но объективным причинам, а иногда в этом
виновен врач — он не умеет спокойно, мягко, заинтересованно начать разго- ВоР с
маленьким пациентом и его родителями. Бывает, что с первым говорить
39
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте
значительно проще и эффективнее, чем со взрослыми. Если ребенок возрастом до 4- зуб, сменяющуюся болью и припухлостью в участке переходной складки с одно-й
4,5 года, то разговор с ним но поводу жалоб и болезни в подавляющем большинстве стороны альвеолярного отростка, скорее будут свидетельствовать об остром
случаев нерезультативней для врача, однако пренебрегать им было бы одонтогенном периостите челюсти. Таких примеров можно привести много. По-
неправильным. Во время такого разговора необходимо войти в доверие к ребенку, этом)' у врача, имеющего глубокие теоретические и практические знания в области
убедить его, что здесь ему ничего не угрожает, он может ничего не бояться, а хирургической стоматологии детского возраста и анализирующего процесс
"дядя"- или "тётя"-врач очень хорошие. Кстати, очень важно, чтобы знакомство постановки диагноза у каждого больного, складывается конкретный стереотип и в
ребенка с учреждением, куда он пришел, настраивало бы его положительно. Если методике сбора жалоб, и в методике оценки их значимости.
ребенок слышит окрики сестер, санитарок, крики других детей, звон падающего Сбор анамнеза в методическом отношении также основывается на выявлении
инструментария, это может вызвать у него отрицательное отношение к медперсо- важнейших данных, которые в дальнейшем позволяют диагностировать опреде-
налу, и тогда о каком-либо контакте не может быть и речи. ленную болезнь. Планомерно, день за днем от начала заболевания, необходимо
Во время знакомства с маленьким пациентом в поликлиническом кабинете же- проследить динамику субъективных и объективных ощущений, отражающих
лательно рассказать ему об окружающих предметах: "Это шкаф, где хранятся ле- анатомические, физиологические и функциональные изменения в организме. Важно
карства и инструменты, а это шкаф для их очищения, мытья. Это кресло, в которое обнаружить связь этих изменений во времени, реакцию организма на проводимое
ты сейчас сядешь; оно сделано так, чтобы было удобнее тебе и мне. Это подго- лечение, логически выделяя закономерности и особенности течения заболевания.
ловник, чтобы удобно было твоей голове, а сюда ты положишь руки. Это специ- Иногда лишь одна фраза ребенка пли родителей определяет направление
альная лампа, она будет освещать твои зубки и десны, чтобы их можно было хорошо дальнейшего поиска диагноза. Во время сбора анамнеза врачу чрезвычайно важно
рассмотреть". Иногда можно показать и дать ребенку подержать шпатель, другие знать закономерности проявления каждого конкретного заболевания, особенности
безопасные инструменты. Если пациент школьник, то (в некоторых случаях) ему его в каждой возрастной группе.
можно рассказать о вмешательстве; самое неприятное — это солгать ребенку, то Обследуя детей, необходимо помнить о так называемых детских кризах (crisis
есть сказать, что не будет больно, и ошибиться. Тогда ребенок перестанет вам infantum) — переходных психических отклонениях, закономерно возникающих у
верить, и для окончания вмешательства необходимо будет усилить обезболивание ребенка на 3-4-м году жизни, — это первая фаза протеста с упрямством и склон-
или действовать с позиции силы. Эта очень нежелательная ситуация, однако на ностью к бурным аффективным проявлениям, и в первые школьные годы — труд-
практике, к сожалению, такое встречается часто. Иногда, разговаривая с маленьким ность адаптации. В 13-15 лет проявляется пубертатный криз (pubertatis — возму-
ребенком, убеждаешься, как умело он может дезориентировать врача: жание, половая зрелость), характеризующийся психической неуравновешенностью,
—Сережа, у тебя болит щечка? аффективной лабильностью и склонностью к депрессии, поисками путей
—Да, болит. самоутверждения, оппозицией к авторитету взрослых и т.п.
—Сережа, у тебя не болит щечка? Собирая анамнез, врач должен составить представление относительно быта этой
—Нет, не болит. семьи, материальной обеспеченности, степени ухода за ребенком, узнать, какие
Необходимо дополнительными вопросами пли объективными приемами все- болезни были у ребенка, с какой частотой, какое лечение применяли, какие были
таки определить, когда ребенок говорит правду. осложнения и т.п. В связи с увеличением количества больных туберкулезом (в
У детей в возрасте 5 лет и старше обычно удается собрать информацию о жа- последнее время) и прочими специфическими заболеваниями необходимо
лобах. Однако не всегда на непосредственный вопрос: "Что у тебя болит?" — по- исключить их возможную связь с заболеванием ребенка. Эпидемиологическая
лучаешь исчерпывающий ответ, поэтому необходимо задавать наводящие вопросы, справка при госпитализации ребенка не всегда отображает истинные обстоятельства.
которые помогут определить истинные жалобы. В связи с этим важно, если ребенок посещал детские учреждения или школу,
Следует помнить, что полученные из жалоб сведения уже позволяют определить уточнить эпидемиологическую обстановку в них, а также в доме, соседних
суть процесса (воспалительный, опухолевый, травматический, врожденный, квартирах. Кроме того, необходимо получить реальные данные о проведенных
приобретенный и т.п.). Наиболее частая ошибка врача при сборе жалоб такова, что прививках.
он выясняет не нынешние жалобы (как это должно быть), а жалобы вообще. И Объективное обследование органов и систем. Проводя обследование общего
ребенок, и родители рассказывают о жалобах в начале болезни, то есть "возвра- состояния ребенка (statuspraesens communis), врач преследует такие цели:
щаются" в историю болезни. Необходимо в вопросе подчеркнуть, что речь идет о 1) обнаружить наиболее явные сопутствующие заболевания сердечно-сосу-
жалобах в данный момент, момент опрашивания. Как существуют патогномони- дистой, дыхательной, пищеварительной систем, изменения со стороны опорно-
чные симптомы (то есть основные, которые определяют именно это заболевание), двигательного аппарата, желез внутренней секреции, печени, почек;
так есть и жалобы, общие для определенных болезней. 2) выяснить, является ли заболевание органов ротовой полости и челюстно-
Так, например, припухлость и боль в поднижнечелюстной области, нарастающая лицевой области следствием или проявлением изменений со стороны других ор-
во время еды, чаще всего свидетельствуют об остром калькулезном субмак-силлите ганов и систем;
или обострении хронического. Жалобы па боль во время накусывания на 3) определить, нужно ли ребенку обследование специалистом другого профи-
АI
Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте
ля для уточнения сопутствующего или основного диагноза, решения вопроса от- 8 7 6 5 4 3 2 1 12 3 4 5 6 7 8
носительно показаний и противопоказаний к проведению операции в полости рта Л
пли челюстно-лицевой области. Такое обследование важно провести тщательно, п 8 7 6 V5IV 4III 3II I2 1 I1 II 2III IV
3 V4 5 6 7 8
ничего не пропуская, одинаково внимательно рассматривая явные и возможно
скрытые проявления заболевания. Оценивая общий статус, необходимо указать V IV III II I I II III IV V
л
соответствие его возрасту ребенка. 1!!
Исследование местного статуса (status localis) ребенка со стоматологическим J [4
заболеванием имеет свои закономерности. Важно учитывать возраст пациента, а) по Zsigmondy: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;
поскольку наибольшие трудности возникают у детей до 7 лет, которые не могут или
не хотят выполнять просьбы 11.ш требования врача. Объективное обследование 8+ 7+ 6+ 5+ 4+ 3+ 2+ 1 + +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8
пораженного участка нужно проводить несколько шире, то есть речь идет о
характеристике на момент осмотра не только, например, больного зуба и 8- 7- 6- 5- 4- 3- 2- 1- -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
близлежащих тканей, но и всех органов и тканей ротовой полости, челюстно-ли-
цевой области. Близость к челюстно-лицевой области важных органов (лор-органы,
головной мозг, орган зрения) при травмах, врожденных дефектах, воспалительных,
опухолевых заболеваниях заставляет че. постно-лицевого хирурга сотрудничать с
врачами смежных специальностей. Методичность, которая должна быть в каждом из 05+ 04+ 03+ 02+ 01 + +01 +02 +03 +04 +05
разделов обследования больного, необходима и здесь. Довольно часто бывает так,
05- 04- 03- 02- 01- -01 -02 -03 -04 -05
что быстро и правильно диагностируют обострение хронического периодонтита
какого-либо зуба н не замечают заболевания, протекающего бессимптомно, по Л
требующего лечения. Так, например, если у врача неправильный стереотип п
обследования, то он сразу осматривает место очага, по может пропустить менее 05- 0
выраженные, но более угрожающие заболевания — проявления опухолевого роста
JJ=1+ [4" =-4 ТП=02-
(глубоко расположенные гемаш помы, лимфангпомы), хронические язвенные
процессы в области челюстно-язычного желобка, ретромоляр-ного пространства. б) по Haderup: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;
Методика осмотра и опенки состояния органов ротовой полости и челюстно-лицевой
области состоит из последовательного выполнения таких основных действий: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1. Обследование лица — определение цвета кожи и красной каймы губ, сим- П 24 23 22 21 20 19 18 17


метричности парных отделов лица и шеи, свободы носового и ротового дыхания. 1 32 31 30 29 28 27 26 25
[еобходимо приучить себя делать осмотр слева направо (как читаем текст), тогда вы
никогда не пропустите без внимания ни одного участка. А В С D Е F G H I J
л
2. Пальпации мягких и твердых тканей .ища - оценки тургора кожи, сравнения Т S R Q Р О N М L К
температуры отдельных участков лица и шеи, определения состояния лимфоузлов
челюстно-лицевой области; симметричности обеих половин верхней и нижней U=8 [4=21 ТП =Q
челюстей, совпадения центральных линий носа и резцов, степени открывания рта, в) американская схема: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;
подвижности нижней челюсти, эффективности функции височно-нижнечёлюстного
сустава. 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
3. Осмотра и пальпации красной каймы губ и углов рта, оценки состояния тканей
верхнего и нижнего преддверия рта и симметричности их расположения, пе- 48 47 46 45 44 43 42 41 з1 з2 зЗ з4 з5 зб з7 з8
реходной складки, уздечек губ и языка.
1. Осмотра и оценки состояния зубов (соответствие временных и постоянных 55 54 55 52 51 61 62 63 64 65
зубов возрасту ребенка, подвижность, пораженность кариесом, флюорозом, пери- л
одонтитом), что отмечается в зубной формуле (рис. 9), обследования десен, аль- п 85 84 85 82 81 71 72 73 74 75
веолярного отростка, языка, подъязычного мясца, челюстно-язычного желобка,
ретромолярных пространств. JJ=l1 Г4=з4 ТП=82

г) международная схема (ВОЗ)*: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;

Рис. 9. Формулы зубов

* Цифровое обозначение постоянных зубов челюстей и сторон (1-2 - верхняя; 3~4 - нижняя) и временны) (5-6 -
верхняя; 7-8 - нижняя) проводится по ходу часовой стрелки, то есть слева направо и сверху вниз.
Раздел 1
5. Оценки состояния околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных РАЗДЕЛ 2
слюнных желез (размер, консистенция, болезненность), устьев их выводных про
токов и слизистой оболочки вокруг, определения количества и прозрачности вы
деляемой слюны и наличия примесей в пей,
6. Оценки тканей твердого и мягкого нёба, язычка, нёбно-язычных и нёбно-
Местное и общее обезболивание
глоточных дужек, их слизистой оболочки.
7. Опенки речи ребенка соответственно возрасту, определения возможных тканей и органов полости рта и
причин ее нарушения.
Провести детальный осмотр органов ротовой полости и челюстно-лицевой об-
ласти у детей возрастом до 7 лет значительно тяжелее — здесь нужен опыт, ско-
челюстно-лицевой области
рость (без потери качества), а в некоторых случаях — и помощник, без которого Боль психическая или соматическая сопровождает почти все известные забо-
обследование 2-3-летних детей просто невозможно. Иногда (чаще в стационаре) левания на разных стадиях их развития и уменьшение её является одной из наи-
при обследовании детей возникает необходимость в применении седативных более сложных проблем медицинской науки и практики.
препаратов или наркоза. Поскольку эти препараты можно применять лишь в Болъ-болезнъ-болъной-болъница! Корень один.
крайнем случае, когда пет иного выхода, целесообразно вместе с анестезиологом
найти оптимальное решение условий обследования.
В 70-90 % случаев после оценки жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза
жизни, анализа общего и местного статуса предварительный диагноз становится
и окончательным. В тех случаях, когда врач предполагает (suspicio) 2-3 разных МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
диагноза, необходимо вопросительный знак поставить после слова, которое вы-
зывает сомнение. Тогда для постановки диагноза применяют дополнительные При местном обезболивании блокируется болевая чувствительность тканей,
приемы исследования. Осуществляя дифференциальную диагностику подобных на которых осуществляется хирургическое вмешательство.
заболеваний, следует найти наиболее информативный, безопасный и простой до- История вопросов обезболивания свидетельствует, что желание сделать без-
полнительный метод исследования и использовать его первым. Если он не помо- болезненным любое хирургическое вмешательство появилось у человека вместе
жет уточнить диагноз, тогда нужно применить другой, возможно, более травма- с умением мыслить и анализировать. Действия человека относительно обезболи-
тичный и сложный, но и более информативный. Например, после традиционно- вания тканей и органов предусматривали не только влияние на очаг, то есть мес-
го обследования ребенка осталось два диагноза: фолликулярная киста или аме- то операции, но и отключение сознания и всех видов чувствительности. Ныне тя-
лобластома нижней челюсти в участке правого угла ее. В этом случае наиболее жело утверждать точное время начала применения обезболивающих средств и
информативным будет метод расширенной биопсии с патогистологическим ис- методов, но то, что оставлено в письменах, свидетельствует о продолжительном и
следованием ткани оболочки новообразования. Если в препарате есть звездчатые небезуспешном поиске в этом направлении.
и цилиндрические клетки, то окончательным диагнозом будет амелобластома Важными вехами развития местного обезболивания являются такие периоды:
нижней челюсти, поскольку таких клеток при фолликулярной кисте нет. 1. XV-XVI ст. — использование льда (натирания им кожи для потери ее
Оценка результатов микроскопического исследования тканей челюстно-лице- чувствительности).
вой области у детей, в формировании которой принимают участие все три за- 2. XIX ст. — применение веществ, охлаждающих кожу, — эфира, хлороформа,
родышевых листка, значительно затруднена, что обусловлено беспрерывными, бромметила, хлорметила и т.п. В 1867 г. впервые был применен хлорэтил, сохра-
разными по интенсивности процессами роста и дифференцирования тканей лица. нивший свое значение как местноанестезирующее вещество и сегодня.
Часто незначительные моменты нейроэндокринной и иммунной регуляции про- 3. 1859 г. - открытие Неманом кокаина, 1879 г. - В.К. Анрепом его анесте-
цессов развития тканей предопределяют разнообразие видов клеточного "пейза- зирующего действия и первое применение кокаина в клинике И.Н. Кацауровым
жа" в норме и тем более — при патологическом процессе. Это ставит врача-пато- в 1884 г. для местного обезболивания при некоторых операциях на глазах. Этот
морфолога в трудное положение, поэтому в таких случаях особенно важными метод в медицинской практике не прижился, поскольку высокой была опасность
являются знания каждого из смежных специалистов, их эрудиция и компетент- развития кокаинозависимости. Вместо кокаина стали использовать другой пре-
ность. Заключительную оценку полученных дополнительных методов диагности- парат — покаин. В 1903 г. Генрих Браун доказал, что совместное введение анесте-
ки должен сделать врач-клиницист. Подчеркивая важность всех положений этого тика и адреналина уменьшает токсичность первого и увеличивает продолжитель-
раздела, хочется еще раз обратиться к азбучным истинам: ко всему надо относить- ность его обезболивающего действия. Так столетие назад была заложена основа
ся вдумчиво и серьезно, так как основное — это правильно поставить диагноз. местной анестезии в зубоврачебной практике.
4. 1905 г. — открытие новокаина (Einhorn).
/г-,
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
5. 1922 г. - О.В. Вишневским предложен и введен в практику метод ползучего За последние годы в стоматологическую практику внедрены новейшие мест-
инфильтрата, который соединил в себе принципы инфильтрационного и про- нообезболивающие средства ведущих фармацевтических фирм: "ESPE", "Astra",
водникового обезболивания. "Iloechst" (Германия), "L.Molteni" (Италия), "Septodont" (Франция).
6. Открытие и внедрение в клиническую практику новых местноанесте- Анестетики нового поколения высокоэффективны в малых дозах, хорошо пе-
зирующих препаратов - дикапна (синтезированного в СССР в 1936 г. А.И. реносятся детьми, имеют немногочисленные противопоказания, позволяющие
Фельдманом), совкаина (синтезированного О.Ю. Магидсоном и М. Федотовой в подобрать соответствующий препарат без риска для больного.
1937 г.), ксплокаина (1943), оксикаина (1953), мезокапиа и др., а также средств, Наиболее современные анестетики имеют совершенные проникающие свойства.
усиливающих и удлиняющих действие новокаиновой анестезии, — супраренина, Высокая степень проникновения этих средств в ткани позволяет врачам-
корбазила, норадреналина и т.п. стоматологам во многих случаях избежать применения проводниковой анестезии,
7. Фундаментальные исследования В.Ф. Войпо-Ясенецкого и публикации о являющейся, с точки зрения количества возможных осложнений, одной из наиболее
применении местного обезболивания СП. Вайсблата, М.М. Вейсбрема, А.Э. Вер- опасных средств предотвращения боли.
лонкого, Л.В. Вишневского, М.Д. Дубова, Л.А. Зыкова, Ю.И. Вернадского. По результатам опубликованных данных, применение анестетиков четвертого
Ныне достигнуты значительные успехи в области местной анестезии благодаря поколения обеспечивает:
тому, что: —минимальный риск для здоровья пациентов (специальные анестетики, пред-
1. Разработан оптимальный на сегодня состав анестезирующих растворов, назначенные для детей, беременных и пациентов с сопутствующей патологией);
практически не вызывающих отрицательных реакций со стороны организма и в —возможность использования у лиц группы риска (в 99,4 % случаев местной
минимальном количестве проявляющих желательный эффект. анестезии не выявлено осложнений, в 0,6 % — блокада сопровождалась кратко-
2. Сведены к минимуму неудобства, связанные со стерилизацией инструмен- временными побочными реакциями, не требовавшими лечения);
тария — техническое совершенствование шприцев и игл. —низкую токсичность (короткий период полураспада и быстрая метаболиза-ция
препарата без участия печени);
СОВРЕМЕННЫЕ МЕСТНООБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА И ИНСТРУМЕНТЫ, —высокую общую и местную толерантность (низкая концентрация вазокон-
стрикторов, отсутствие консервантов и буферных систем), что предотвращает
ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИНЪЕКЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ
развитие аллергических реакций;
Современный период — это эпоха анестетиков четвертого поколения, которые, — продолжительный период обезболивания за счет высокой способности
сравнительно с обезболивающими средствами второго поколения — эфирного типа анестетика связываться с белками (это важно при применении препаратов у па
(новокаин или прокаин) и третьего поколения — амидными анестетиками (лидокаин циентов, переболевших инфекционным гепатитом);
и тримекаин), значительно безопаснее и эффективнее. —надежный гемостаз в участке вмешательства;
К местным анестетикам глубокого действия четвертого поколения принадлежат —отсутствие потребности в послеоперационном обезболивании (аналгезия). Для
препараты, активным веществом которых является артикаин (синтезированный в всех местных анестетиков, содержащих сосудосуживающие средства,
1974 r.J.E. Winther). следует отметить, что детям до 5 лет введение их в некоторых случаях ограничено
Для местной анестезии пригодны вещества, имеющие такие свойства: из-за лабильности сердечно-сосудистой системы и возможности возникновения
—достаточную и быструю растворимость в воде и физиологических средах; опасных для жизни ребенка реакций. I to практика свидетельствует, что при-
—стабильность в растворах; держиваться этого положения нужно в амбулаторных условиях. При оперативных
—стойкость при стерилизации; вмешательств в условиях стационара это не является противопоказанием для
—минимальную токсичность; использования вышеупомянутых анестетиков у детей младшего возраста.
—максимальное терапевтическое действие; К наиболее распространенным обезболивающим средствам относятся такие
—легко проникают в ткани; препараты:
—быстро блокируют импульсы в нервных волокнах; —на основе лидокаина — Xylonor 2 % SVC (без вазоконстрикторов), Xylonor 2
—глубоко, полно и продолжительно обезболивают; % Special (с адреналином и норадреналином 1: 100 000), лигноспан форте. Это
—не имеют раздражающего и деструктивного влияния на ткани; анестетики средней силы действия, поэтому для усиления эффекта обезболивания
— оказывают минимальное побочное действие при попадании в общий иногда применяют вазоконстриктор в высоких концентрациях — 1:25 000-1:80 000;
кровоток, в частности, угнетающее влияние на ЦНС; —на основе мепивакаина: Scandonest (scandicaine) 2 % Special (с адреналином
—метаболизм без образования ядовитых веществ; 1: 100 000), Scandonest (scandicaine) 2% NA (с норадреналином 1: 100 000),
—минимум побочных реакций; Scandonest (scandicaine) 3 % SVC (без вазоконстрикторов), карбоканн, мепивас-
—могут длительно сохраняться (2-3 года). тезин.
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевои ооласти
- на основе артикаина: Septanest 4 % (с адреналином 1: 100 000), Septanest 4% В 1958 г. R.Lindberg (США) разработал безыгольные инъекторы, но идея бе-
(с адреналином 1: 200 000), Septanest 4 % SVC (без вазоконстрикторов), ультракаин зыгольного введения лечебных средств принадлежит Beclard (1866). Сначала врачи
ДС. с энтузиазмом применяли новые инъекторы, но широкого распространения и
При их применении обезболивание наступает через 1-3 мин от момента введения стоматологической практике они не получили.
и длится от 10 до 30-45 мин. Их действие зфективнее, чем новокаина, лп-докаипа и Благодаря развитию технического прогресса проведены усовершенствования
меппвакаина, они не содержат консервантов и могут применяться у пациентов, безыгольных инъекторов. В последнее время широко используется безыгольная
предрасположенных к аллергическим реакциям на парабены. инъекционная система INSHX ТМ. Она не вызывает страха у ребенка во время
У детей широко используют местный анестетик Isocaine 3 % SVC, без вазо- проведения обезболивания, обеспечивает безболезненное введение анестетика,
констриктора, имеющий выраженный анальгетический эффект. быстрое действие его и не травмирует ткани. Применяют ее при проводниковой
Анестетики наиболее известных фирм приведены в табл. 5. (ментальной, резцовой) и инфильтрационной (поднадкостничной для удаления
Таблица 5. Наиболее распространенные местные анестетики, применяемые в стоматологи- зубов) анестезии. Введение анестетика осуществляется безыгольной инъекционной
ческой практике системой 1NSEX ТМ под углом 15-20", при этом вводят 0,3 мл раствора. Площадь
Препарат Фирма Анестетик Вазоконстриктор распространения обезболивающего вещества — 3-4 см, время наступления
Marcain ESPE 0,5 % бупивакаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000 анестезии — 1-2 мин.
Ultracain DS forte Hoechst 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000 В 1975 г. A. Colombo (Италия) разработал шприц с мультипликатором, при-
Septanest 4% SP Septodont 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000 менение которого позволило без особых усилий, но под высоким давлением осу-
Ubistesin forte ESPE 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000 ществлять инъекцию в плотные ткани зубо-челюстной системы (внутрисвязоч-ная,
Alphacain SP Spad 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000 внутрикостная и прочие виды анестезии). Одновременно в клиническую практику
Ultracain DS Hoechst 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000 широко внедряется карпульная (картриджная) инъекционная система. В настоящее
Septanest 4% N Septodont 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000 время начинают конкурировать две инъекционных системы: общемедицинский и
Ubistesin ESPE 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000
дентальный карпульные шприцы.
Alphacain N Spad 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000
Общемедицинская система инъекций - традиционная и остается основной. В ней
Septanest 4% SVC Septodont 4 % артикаина гидрохлорид Без вазоконстриктора
задействованы одноразовый пластмассовый шприц и иглы для инъекций. Для
Scandonest 2% SP Septodont 2 % мепивакаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000
инфильтрационной анестезии используются короткие иглы длиной 20-25 мм и
Scandonest 2% NA Septodont 2 % мепивакаина гидрохлорид Норадреналин 1:100 000
диаметром 0,5-0,6 мм, для проводниковой — длинные, 38-42 мм, и толстые,
Scandonest 3% SVC Septodont 3 % мепивакаина гидрохлорид Без вазоконстриктора
диаметром 0,8 мм. Игла на шприц не навинчивается, а удерживается на нем за счет
Mepivastesin ESPE 3 % мепивакаина гидрохлорид Без вазоконстриктора
фрикционности и конусности соединения. Такое соединение иглы со шприцем не
Mepidont 3% L. MOLTEN! 3 % мепивакаина гидрохлорид Без вазоконстриктора
может обеспечить образования высокого давления при введении анестетика в ткани.
Xylonor 2% NA Septodont 2 % лидокаина гидрохлорид Норадреналин 1:25 000
Дентальная картриджная система для инъекций включает в себя специальный
Xylostesm A ESPE 2 % лидокаина гидрохлорид Адреналин 1:80 000
шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами. Главное преимущество такой
Xylonor 2% SVC Septodont 2 % лидокаина гидрохлорид Без вазоконстриктора
системы — это быстрая (менее 1 мин) подготовка к инъекции и гарантированная
производителем стерилизация элементов (иглы и картриджи), которые будут
Инструменты, используемые для проведения инъекционной анестезии контактировать с тканями.

В 1853 г. ветеринарный хирург из Лиона C.Pravaz создал шприц, ставший Виды местного обезболивания
предшественником современного медицинского шприца. В этом же году врач из Популярнейшим делением местного обезболивания на виды является предло-
Шотландии F.Wood предложил для шприца полую иглу. Однако эти инструменты жение С.Н. Вайсблата различать инъекционное и неинъекционное (или поверх-
еще долго не находили применения. Только со временем они были надлежаще ностное) местное обезболивание. В свою очередь, инъекционное обезболивание
оценены и внедрены в широкую врачебную практику. делится на инфильтрационное (в том числе и метод ползучего инфильтрата по
Важным достижением анестезиологии стала разработка в 1921 г. врачом П. Cook А.В.Вишневскому) и проводниковое. Проводниковое обезболивание может быть
(США) карпульного шприца для обезболивания, который заряжался ци- периферическим и центральным. Относительно неинъекционного (поверхностного)
линдрической ампулой (карпулой) с раствором анестетика. Специальные ден- метода обезболивания следует сказать, что деление его на химическое и физическое
тальные шприцы оборудованы упорами для пальцев и ладони и иглой, (анестезия охлаждением) нецелесообразно. Единственный входящий в эту группу
удерживающейся в корпусе шприца с помощью навинчивающейся канюли. Эта препарат - хлорэтнл - не следует применять в хирургической стоматологии детского
герметичная система уже к тому времени обеспечивала высокий уровень асептики, а возраста из-за того, что:
также предотвращала ошибки и подмену медикаментозных средств.
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
1. По инструкции, струя испаряющегося хлорэтила должна быть на расстоянии АППЛИКАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
30-40 см от операционного поля ребенка. Беспокойство маленького пациента, ма-
Этот метод предусматривает обезболивание поверхностных слоев тканей
ленький рот, небольшое операционное поле — все это значительно затрудняет его
использование во время вмешательств в полости рта и на лице. Струя может попасть (слизистой оболочки, кожи) анестетиком, нанесенным на тампон или орошение их
в глаза, нос, уши; ребенок может захлебнуться, если струя попадет в рот. спреем. Слизистая оболочка поддается обезболиванию значительно лучше, чем
2. Предложенный способ охлаждения хдорэтилом путем направленной струи или кожа. С этой целью раньше у детей применяли 5-20 % раствор анестезина на
прижимания смоченной препаратом ваты к слизистой оболочке или коже сегодня не персиковом масле. Сейчас используются современные гели, мази (например, пе-
выдерживает конкуренции со многими обезболивающими средствами, рилен-ультра, ксилонор-гель, инстила-гель, пиромекаина 1-2 % раствор или 5 %
применяемыми для аппликационной анестезии. мазь), облатки для анестезии (Anaesthesic tabs), которые выпускают разные сто-
Инсталляционный метод (анестезия путем нанесения обезболивающего раствора матологические фирмы ("Septodont", "ESPE" и т.п.), со вкусом и запахом фруктов и
каплями), рекомендованный С.Н. Вайсблатом, находит практическое применение ягод.
лишь в практике офтальмолога и отоларинголога, но не детского хирурга- Аппликационный метод анестезии показан:
стоматолога. Поэтому данный метод практически не имеет места в современной 1) для обезболивания места укола перед инъекционной анестезией;
классификации использующихся в хирургической стоматологии и челюст-но- 2) при разрезе поверхностно расположенных подслизистых абсцессов, обычно на
лицевой хирургии видов местного обезболивания. десне.
Показания к применению метода ползучего инфильтрата А.В. Вишневского в Трудно согласиться с рекомендациями некоторых авторов использовать ап-
нашей специальности ограничены как у взрослых, так и у детей. В тех редчайших ликационное обезболивание для удаления временных зубов. Зуб, как известно, даже
случаях, когда он используется у взрослых, детям проводится наркоз. Учитывая с корнями, находящимися в стадии физиологического рассасывания, фиксирован в
вышесказанное, классификацию видов местного обезболивания для применения у лунке круговой связкой, тканями нериодонта, сосудисто-нервным пучком. Ткани
детей целесообразно представить в таком виде (схема 1). периодонта при аппликационной анестезии эффективно обезболить не удается,
В 50-60 гг. минувшего столетия в хирургической стоматологии использовалось поэтому удалить такой зуб без болевых ощущений невозможно. А зуб,
потенцированное обезболивание, предусматривающее седативную подготовку фиксированный лишь циркулярной связкой, подвижный во всех направлениях,
больных к операции в условиях поликлиники или стационара. Ю.И. Вернадский, удаляют без обезболивания обычно сами родители с ребенком, превращая этот
Е.Д.Покотило и Л.К.Банная с этой целью предлагали применять 2 % процесс в игру.
хлоралгидратные клизмы, значительные, по сравнению со взрослыми, дозы ами- Не следует применять эту анестезию и во время иссечения "капюшона" при
назина, андаксина или мепробамата как основных лечебных средств. В тот период, хроническом перикоронарите, поскольку под таким обезболиванием сделать эту
когда общее обезболивание только внедрялось и много клиник еще не были операцию не удается. Ошибочно также использование аппликационной анестезии
достаточно оснащены необходимой аппаратурой и инструментарием, местное по- слизистой оболочки десен при переломах челюстей перед наложением шин или
тенцированное обезболивание сыграло свою положительную роль. В настоящее капп, поскольку сохранение чувствительности в этих участках будет свидетель-
время применение таких схем у детей не выдерживает конкуренции с современными ствовать о неправильно изготовленной шине, что проявляется в ощущении чрез-
местными и комбинированными методами общего обезболивания. мерного давления ее на слизистую оболочку десен и в дальнейшем может быть
причиной пролежней, язв, генерализации воспалительного процесса десен и т.п.
Таким образом, показания к применению аппликационного обезболивания в
хирургической стоматологии детского возраста довольно узкие, и расширять их не
следует, поскольку во всех других случаях эффективное обезболивание не
наступает, а применять такие анестетики, как плацебо, довольно опасно.
Метод орошения (спреем) слизистой оболочки и (реже) кожи местными анес-
тетиками, например, 10 % раствором лидокаина, Xylonor spray, Peryl-spray, имеет
практически те же показания, что и аппликационный. Необходимо помнить, что
применение таких высоких концентраций анестетиков возможно лишь при условии
непораженной слизистой оболочки с целью предотвращения быстрого проник-
новения их в кровь. В некоторых случаях можно ждать аллергических реакций.

ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
В 1880 г. В. К. Анреп опубликовал работу "О физиологическом действии ко-
Схема 1. Классификация видов местного обезболивания, применяемого у детей каина". А.В.Орлов в статье "Несколько слов о местной анестезии солянокислым
Раздел 2

кокаином" в 1887 г. впервые предложил инфильтрационную анестезию как местное Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой
обезооливание. области
Ипфильтрационная анестезия предусматривает внутритканевое введение
местноанестезирующих растворов с целью пропитывания ими расположенных на —IV период — удаление временных зубов на верхней и нижней челюстях,
этом участке нервных ветвей и окончаний. В зависимости от патологического постоянных резцов на верхней челюсти, папиллом, фибром; лечение ретенцион-ных
процесса, развивающегося в месте оперативного вмешательства (воспалительный кист мягких тканей лица и ротовой полости; хирургическая обработка ран мягких
или другой), следует различать фокальную инфильтрационную анестезию и тканей; дополнительная анестезия при проведении проводникового обезболивания.
перифокальную. —V период — хирургическая обработка небольших ран мягких тканей лица,
При фокальной анестезии мы вводим раствор в место, где будет проводиться удаление небольших опухолей и опухолевидных образований; перифокальная
вмешательство. Например, при удалении фибромы или папилломы слизистой ипфильтрационная анестезия — при вскрытии абсцессов в ротовой полости и че-
оболочки щеки в место предполагаемых разрезов вводится анестетик. люстно-лицевой области (при отсутствии показаний или возможности обеспечения
При перифокальной инфильтрационной анестезии местноанестезирующее наркоза); диагностические пункции опухолей и опухолевидных образовали й;
вещество вводится не в участок хирургического вмешательства, а вне его. Такую биопсия опухолей мягких тканей; дополнительная анестезия при применении
анестезию следует отличать от проводниковой, при которой анестетик также вво- проводниковой анестезии.
дится вне зоны вмешательства или поражения, но целью его является обезболивание В III и IV возрастных периодах инфильтрационная анестезия используется при
основного ствола или одной или нескольких нервных ветвей этого ствола. Для удалении временных зубов, в особенности на верхней челюсти. Это обусловлено
инфильтрационной анестезии у детей используются обычно 0,25 %, 0,5 % растворы тем, что: челюсти включают в себя временные и зачатки постоянных зубов, к тому
местноанестезирующих веществ (половинные дозы для взрослых). В некоторых же в губчатой части кости преобладают органические вещества; костные канальцы и
случаях за счет увеличения концентрации раствора (до 1 %) соответственно периодонтальные щели временных зубов широкие. Эти особенности способствуют
уменьшают количество вводимого анестетика. хорошему пропитыванию кости и периодонта анестезирующим раствором,
Используя удобную для стоматолога периодизацию детского возраста, свя- безболезненным удалению зубов и оперативным вмешательствам на альвеолярном
занную с определенными состояниями временных и постоянных зубов и тканей отростке.
челюстно-лицевой области, выделяют: I период (от 1-го дня до 6 мес) - беззубые Инфильтрационная анестезия для обезболивания мягких тканей выполняется гак:
челюсти; II период (от 6 мес до 2 лет) — становления временного прикуса; III пе- иглу вкалывают в слизистую оболочку или кожу (после предыдущего проведения
риод (от 2 до 6 лет) - период временных зубов; IV период (6-12 лет) - смена зубов - аппликационной анестезии или без нее) под незначительным углом к поверхности;
сменный прикус; V период - период постоянных зубов (12-15 лет). инфильтрируют ткани путем продвижения иглы и медленного введения раствора по
Показаниями для применения инфильтрационного обезболивания будут такие направлению к месту запланированного вмешательства.
вмешательства: При удалении зубов чаще всего используют плексуальную анестезию. Техника
—I период — удаление врожденных опухолей небольших размеров, локализу- проведения ее такая: укол иглы делают до кости на верхней челюсти немного выше
ющихся на альвеолярных отростках во фронтальных их отделах (чаще фибром): переходной складки, а на нижней — ниже нее и вводят 0,3 мл раствора. После
папиллом на языке и щеках; удлинение уздечки языка, хирургическая обработка ран удаления иглы из тканей необходимо мягкие ткани тампоном прижать к кости, что
при травматических повреждениях мягких тканей лица и органов ротовой полости; способствует лучшему пропитыванию ее анестезирующим раствором, а не
удаление временных резцов (с которыми ребенок родился), травмирующих сосок накоплению его лишь в мягких тканях. Такую анестезию иногда еще называют
матери во время кормления. десневой инфильтрационной.
—II период — удаление доброкачественных опухолей и опухолевидных ново- У детей при удалении зубов может применяться анестезия, при которой обез-
образований небольших размеров на лице и в ротовой полости, зубов на верхней и боливающее вещество вводится в межзубные сосочки с двух сторон зуба; это так
нижней челюстях, хирургическая обработка ран лица без дефекта тканей и ротовой называемая сосочковая анестезия (межзубные сосочки представлены рыхлой
полости. тканью, хорошо пропитывающейся введенным анестезирующим раствором). Но
В этих периодах речь идет о проведении нетравматических и непродолжи- такая (как и интралигаментарная) анестезия используется редко, так как сопро-
тельных оперативных вмешательств, то есть когда потребности в общем обезбо- вождается значительной болевой реакцией при введении анестетика в сосочек или
ливании нет. связку.
—III период — удаление временных зубов на верхней и нижней челюстях, не Разновидностью инфильтрационной анестезии является внутрикостная, которую
больших новообразований мягких тканей лица и тканей ротовой полости; удли часто рекомендуют для обезболивания при хирургических вмешательствах У детей
нение уздечек верхней и нижней губ; хирургическая обработка небольших ран первых трех возрастных групп. Если при проведении сосочковой анестезии врач
мягких тканей лица и ротовой полости. проталкивает иглу глубоко в кость, он может добится эффективной внут-рикостной
анестезии. При ее выполнении иглу вкалывают в дистальный от удаляемого зуба
межзубной сосочек. Потом в пористую кость межзубной перегородки вводят иод
-,■>
давлением анестезирующий раствор. При этом последний проникает в
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
губчатое вещество альвеолярного отростка и в ткани периодонта. Иногда при про- Лечение обычно сводится к таким действиям:
ведении такой анестезии на нижней челюсти раствор настолько глубоко проникает в —придание ребенку горизонтального положения, лучше, если ноги будут под-
кость, что омывает расположенный в канале нижний альвеолярный нерв, то есть няты выше головы, что способствует усилению притока крови к ней;
происходит мандибулярная проводниковая анестезия. Теоретически внутри-костную —обеспечение доступа свежего воздуха ребенку;
анестезию на нижней челюсти можно было бы проводить, вкалывая иглу в кость со —дать ребенку вдохнуть пары нашатырного спирта и растереть ему виски.
стороны преддверия. Однако там она проходит плохо, поскольку сверху губчатая Проведение этих мероприятий достаточно для вывода ребенка из обморока.
кость покрыта плотной наружной кортикальной пластинкой. После восстановления сознания ребенку необходимо полежать 1-2 ч. На про-
Для проведения внутрикостной анестезии у детей лучше использовать короткие тяжении этого времени нужно наблюдать за ним, мерять артериальное давление и
крепкие иглы и, что важно, пластмассовые или металлические шприцы (это подсчитывать частоту пульса. При значительных нарушениях дыхания, сердечно-
обусловлено тем, что введение раствора под значительным давлением может сосудистой деятельности при длительной потере сознания показана госпитализация.
привести к разрыву стеклянного шприца и травмированию рук хирурга). Внут- Анафилактическая реакция на обезболивающее вещество. Из применяю-
рикостная анестезия при удалении зубов может быть применена у детей II и IV щихся во время хирургических вмешательств анестетиков чаще всего анафилак-
возрастных групп. тическая реакция возникает на новокаин, поэтому у детей этот анестетик следует
использовать в крайнем случае. Основой ее является феномен Артюса-Сахарова —
гиперергическая анафилактическая реакция немедленного типа, заканчиваю-^ щаяся
Осложнения при проведении
анафилактичным шоком. Образование комплекса антиген-антитело приводит к
инфильтрационного обезболивания
чрезмерному высвобождению биологически активных веществ (гиста-мин,
серотонин, брадикинин), вызывающих нарушение микроциркуляции, повышение
Общие положения проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры, депонирование крови в
Обморок — кратковременное нарушение сознания, которое связано с времен- периферических сосудах и т.п. Клиническими проявлениями такого состояния
ным нарушением поступления кислорода в головной мозг или с острыми нару- являются быстро нарастающий отек верхних дыхательных путей и тканей лица,
шениями притока крови к сердцу. Различают нейрогенные и соматогенные обмо- затрудненное дыхание, осиплость голоса, красные пятна на лице и шее, внутренних
роки. Факторами, вызывающими нейрогенные обмороки у детей, являются разные участках предплечий, зуд кожи, беспокойство, страх. При несвоевременной или
эмоциональные состояния (возникновение боли при проведении, например, укола неадекватной терапии такое состояние может закончиться смертью.
или хирургического вмешательства, боязнь врачей). Соматогенные обмороки могут Коллапс — это сосудистая недостаточность, остро развивающаяся и связанная
быть обусловлены снижением тонуса периферических вен и артерий при инфекциях, со снижением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови
интоксикациях, аллергических реакциях, перегреваниях и т.п. вследствие с депонирования последней в периферических сосудах. Он проявляется
Жалобы. Ребенок или его родители чаще не успевают предупредить врача об резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии
ухудшении общего состояния. Иногда врачу удается установить, что у ребенка головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма. Такое
возникли тошнота, боль в животе, шум в ушах. состояние требует неотложных мероприятий: введения средств, улучшающих
Клиника. Клиническая картина складывается из трех стадий: стадии предве- деятельность сердца, устраняющих дилатацию периферических сосудов; проведения
стников, собственно синкопы и стадии восстановления. симптоматической терапии. 11еобходнмо внимательно относиться к детям, которые
Стадия предвестников начинается с развития слабости, тошноты, неприятных недавно переболели разными заболеваниями, и если стоматологическое
ощущений в животе, сердце. Появляются шум в ушах, подергивания губ, век, рук и вмешательство не срочное, то на некоторое время следует отложить его. Лучше,
ног. В дальнейшем эти явления нарастают. Возникают резкая бледность, снижение если подготовка такого ребенка к вмешательству будет проводиться вместе с
мышечного тонуса и, как следствие, ребенок падает или "оседает", если он стоит, педиатром или профильным специалистом по основному заболеванию.
теряет сознание. Это стадия собственно синкопы. При потере сознания ребенок Анафилактический шок — острая, генерализованная аллергическая реакция
лежит неподвижно, глаза открыты, зрачки (чаще) расширены, роговичные рефлексы организма, сопровождающаяся разной степени декомпенсированным нарушением
сохранены, дыхание поверхностное, пульс слабый. Бессознательное состояние гемодинамики на тканевом уровне. Термин "шок" имеет собирательный характер и
длится от нескольких секунд до 1-1,5 мин. После возвращения сознания ребенок констатирует лишь наличие тяжелого состояния больного без раскрытия
ориентируется, где находится, и даже помнит, что обусловило это состояние (страх и механизмов, глубины патофизиологических изменений и степени их компенсации.
т.п.). Отсутствие универсального определения шока обусловлено тем, что начальный
В стадии восстановления наблюдаются слабость, вялость, головная боль, но "шоковый" фактор по-разному действует на сердце, сосуды, реологические свойства
ребенок в полном сознании, вступает в контакт с врачом, родителями. Могут быть крови и клетки тканей.
бледные кожные покровы и видимые слизистые оболочки, неуверенность в
движениях.
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
Основываясь на механизме возникновения, в клинической практике выделяют 6) независимо от того, где возник анафилактический шок, а чаще это в амбу-
шок: латорных условиях, ребенка госпитализируют в педиатрическое или челюстно-
1) гпповолемический (геморрагический, травматический!, дегидратационный); лицевое отделение для проведения интенсивной терапии.
2) анафилактический; В условиях стационара продолжается начатое медикаментозное лечение в за-
3) кардногенный; висимости от общего состояния больного. При сохранении низкого давления и
4) инфекционно-токсический. обшей симптоматики повторяют внутривенное введение 0,01% раствора адреналина
Патофизиологические реакции анафилактического шока начинают развиваться гпдрохлорида, начинают введение плазмозаменяющих растворов, изотонического
после проникновения антигена в организм и проявляются нарушением раствора натрия хлорида (15 мл/ кг в мин). При броихоспазме пли других
микроциркуляции, снижением давления, накоплением крови в портальной системе, расстройствах дыхания — эуфиллин 5-7 мл/кг в 20 мл изотонического раствора
броихоспазмом, отеком гортани, легких, мозга. натрия хлорида, сердечной слабости - глюкагон (0,225 мг/кг), сердечные глико-зиды
Жалобы. Родители или ребенок жалуются на покалывание в мягких тканях, куда (строфантин в возрастных дозах).
был введен препарат, а позже — вокруг рта; зуд кожи лица, шеи, конечностей, Эффективность лечения анафилактического шока зависит от скорости, нап-
тошноту, чиханье, боль в животе, ощущение сжатия в горле, за грудиной, на тяжесть равленности и правильности выполнения всех неотложных и лечебных меропри-
вдоха. Симптомы шока быстро прогрессируют, поэтому (иногда) дети не успевают ятий. Поэтому во всех стоматологических кабинетах, поликлиниках, где проводятся
известить врача об изменениях своего состояния. инъекции лечебных средств, аллергические пробы, должны быть инструкции о
Клиника. Тяжесть анафилактичного шока обычно прямо пропорциональна последовательности и объеме действий в таких случаях и необходимые для их
времени, прошедшему от момента контакта с аллергеном до появления первых выполнения медикаменты.
клинических симптомов. Кожа и видимые слизистые оболочки лица становятся Существует ряд проб для определения переносимости анестетиков. Наиболее
бледными, отекшими. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Вены распространненая — внутрикожная. Проводится она так: на сгибательной по-
спавшиеся, артериальное давление снижено. Возможны ктонические судороги, верхности предплечья вводят виутрикожио 0,1 мл изотонического раствора. Потом,
непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания. В зависимости от на расстоянии 10 см от этого места, внутрикожно вводят 0,1 мл 0,1 % раствора
выраженности тех или других симптомов различают такие клинические формы анестетика. Оценку реакции организма на анестетик проводят через 10-15 мин,
анафилактического шока: сравнивая участки введения анестетика и изотонического раствора. Нередко
1 — респираторный — с преобладанием явлений удушья, наличия стридора, свис- впутрикожное введение изотонического раствора заканчивается образованием
тящего дыхания, заложенности носовых ходов, ринита, бронхоспазма, ларингоспазма; участка гиперемии, поэтому его используют для контроля. Если диаметр участка
2 — кожный — наличие кожного зуда, уртикарных высыпаний, ангионевроти- гиперемии кожи в месте введения анестетика, сравнительно с участком гиперемии
ческого отека тканей, появление на сгибательных поверхностях предплечья и пе- от изотонического раствора, превышает диаметр 10 мм, проба считается
редней поверхности грудной стенки участков гиперемии кожи; положительной и вводить анестетик нельзя. Не следует его вводить и тогда, когда
3 — васкулярный — преобладают нарушения со стороны сердечно-сосудистой диаметр гиперемированного участка составляет 8-9 мм. В таком случае лучше
системы (тахикардия, гипотензия, аритмия, тоны сердца приглушенные); заменить анестетик или временно отказаться от проведения планового оперативного
4 — абдоминальный — спастическая боль в животе, рвота, диарея. вмешательства. Если же вмешательство проводится по жизненным показаниям, а
Лечение. Неотложная помощь в случае анафилактического шока включает другого анестетика нет и нет возможности обеспечить общее обезболивание, то
такие последовательные действия: анестезирующий раствор следует вводить в очень маленьких концентрациях с
1) прекращение введения препарата, послужившего причиной шока; проведением биологической пробы под прикрытием антигистамин-ных средств,
2) ребенка укладывают на бок для предотвращения асиирационной асфиксия держа наготове набор вышеназванных препаратов скорой помощи. Это, безусловно,
рвотными массами, а если есть угроза дислокационной — фиксируют язык; большой риск и идти на него можно лишь в безвыходной ситуации, тщательно
3) вводят 0,1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона (0,2-0,5 мл) в взвесив все обстоятельства.
место инъекции препарата и подкожно в дозе 0,01 мл/кг массы тела; Для выявления медикаментозной аллергии современным, наиболее часто ис-
4) при незначительном нарушении общего состояния ребенка и наличии кожных пользуемым, простым в выполнении и достаточно информативным является prick-
проявлений внутримышечно вводят антигистаминные средства (димедрол, тест, рекомендованный Приказом министра здравоохранения и АМН Украины №
супрастин 1 мл/кг; циметидин 5 мл/кг, ранитидин 1 мл/кг); 127/18 от 02.04.2002 г. Другие кожные тесты (скарификационный, капельный,
5) применяют кортикостероиды, хотя они и не являются препаратами, которые внутрикожный) — вспомогательные.
выводят из шока, но их антиаллергическое, антитоксическое, антигистамин-ное Для проведения prick-теста необходим стандартный набор, состоящий из 0,01 %
действие предотвращает осложнения его. Поэтому лучше ввести сразу внут- раствора гистамина (положительный контроль), растворимой жидкости
римышечно гидрокортизон (4-8 мл/кг) или внутривенно 3 % раствор преднизо-лона (отрицательный контроль) и одноразовых ланцетов. Растворимая жидкость — это
(0,1-0,2 мг/кг), или метилпреднизолон (20-40 мг); 0,03 % альбумин в физиологическом растворе, содержащий 0,4 % фенола.
Раздел 2
Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
Постановка и оценка prick-теста проводится так. На внутреннюю поверхность Преимущества и недостатки инфильтрационной анестезии
предплечья после обработки кожи 70 % раствором этилового спирта, отступив 10 см
от локтевого сгиба, наносят с интервалом в 2 см капли 0,01 % раствора гиста-мина, Преимущества инфильтрационной анестезии сравнительное проводниковой:
растворимой жидкости и 0,1 % раствор анестетика. Сквозь капли делают укол —быстрое наступление обезболивания;
одноразовым ланцетом (отдельным для каждого раствора) до упора ограничителя. —возможность использовать малые концентрации анестезирующих веществ, что
Можно применять ротационный prick-тест: ланцетом делают укол в кожу, фиксиру- уменьшает токсичность препарата при сохранении его обезболивающих свойств;
ют копье в ней в течение 3 с, а потом осуществляют медленный поворот на 180" — в —частичная потеря обезболивающего раствора при разрезе тканей, что умень-
одну сторону и на 180" в другую. Такая модификация позволяет повысить информа- шает общее количество попавшего в организм анестетика;
тивность тестирования. Через 10 мин проводят оценку тестирования только при на- —гидропрепарирование тканей, осуществляющееся во время их инфильтрации,
личии положительной реакции на раствор гистамина (папула диаметром 3 мм и что помогает при разных видах вмешательств;
больше) и отрицательной — на растворимую жидкость. Положительной считается —гемостатическое действие анестетика на ткани при использовании сосудо-
реакция кожи на анестетик в виде папулы размером 5 мм и больше. суживающих веществ;
Противопоказания к проведению prick-теста: перенесенный в прошлом ана- —у хирурга нет потребности учитывать особенности расположения нервных
филактический шок, наличие обострений аллергических и кожных заболеваний, стволов, мест выхода их на поверхность лицевого черепа, мягких тканей.
возраст детей до 5 лет (хирургические вмешательства детям младшего возраста Недостатки инфильтрационной анестезии:
осуществляют в челюстно-лицевом отделении под общим обезболиванием); стадия —изменение конфигурации тканей в связи с имбибицией их анестетиком, что
декомпенсации хронических заболеваний сердца, почек, печени, тяжелая форма затрудняет проведение местнопластических операций;
сахарного диабета. —изменение цвета тканей после инфильтрации их, что затрудняет распознавание
Если ребенка лечат антигистаминными препаратами, тестирование запрещается нормальной и патологически измененной ткани;
на протяжении 5 сут после их отмены. Всем детям разрешается проводить тес- —усиление боли в месте введения обезболивающего раствора (даже в случае
тирование не более чем двумя анестетиками одновременно. После проведения тес- перифокального его введения) в очаге воспаления не только от возможной инак-
тирования ребенок находится под наблюдением врача в течение 30 мин. При поло- тивации анестетика, но и от увеличения внутритканевого давления вследствие
жительной реакции на имеющиеся анестетики и необходимости осуществления введенного количества анестетика;
оперативного вмешательства последнее проводится в условиях челюстно-лицево-го —ограничение возможности адекватного вмешательства на костях лицевого
стационара. скелета.
В последнее время конъюнктивальную и сублингвальную пробы аллергологи Необходимо подчеркнуть, что успех проведения обезболивания, как и другого
относят к провокационным тестам и не рекомендуют проводить их у детей. любого вида лечения, прежде всего зависит от правильности выбора его метода,
оценки показаний и противопоказаний к нему. В противном случае уменьшается
Местные осложнения
количество преимуществ метода и увеличивается количество его недостатков.
Среди местных осложнений, встречающихся при проведении инфильтрацион-
ной анестезии, наиболее частое — внесение в ткани инфекции. Чаще оно наблюда- ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
ется при использовании внутриротового способа обезболивания. Профилактикой его Одним из наиболее современных методов местной инъекционной анестезии в
прежде всего является применение стерильных шприцев, игл и анестезирующих хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является проводниковое
растворов. При анестезии со стороны кожи место инъекции должно быть тщательно обезболивание. Суть его состоит в том, что раствор анестетика орошает не
обработано антисептиком и раствором Люголя. Этого следует придерживаться у окончания чувствительных нервов, как это происходит при инфильтрационной
детей, которые по разной причине (правила и привычки, уровень жизни и развития анестезии, а нервный ствол или его ветви на расстоянии от места, где будет про-
родителей и т.п.) не соблюдают правила личной гигиены. В норме достаточно водиться оперативное вмешательство.
обработать место инъекции любым антисептическим раствором. При проведении Экспериментальное обоснование целесообразности использования принципа
анестезии со стороны слизистой оболочки также учитывают гигиеническое проводникового обезболивания принадлежит М.В. Маклакову, открывшему в 1847
состояние органов ротовой полости и то, в связи с каким заболеванием проводится г. возможность эндоневрального и перпневралыюго влияния парами серного эфира
данное вмешательство. При благоприятных условиях достаточно прополоскать рот на чувствительный нерв. В клинике проводниковую анестезию путем орошения
раствором антисептика или (если ребенок маленький) обработать место инъекции впервые применил для лечения межреберной невралгии В.К.Анреп в 1884 г., а на
тампоном, смоченным антисептиком. год позднее А.И. Лукашевич использовал ее при операциях на конечностях.
Другие виды местных осложнений при инфильтрационной анестезии часто Впервые проводниковая анестезия в челюстно-лицевой области была осущес- I
наблюдаются и при проведении проводникового обезболивания. О них — в соот- твлена в 1885 г. путем введения раствора кокаина в нижний альвеолярный нерв. I
ветствующих разделах.
Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицев!
Раздел 2

Впоследствии методы ее совершенствовались. Неоценимый вклад в это сделал альвеолярного отростка по линии
заведующий кафедрой хирургической стоматологии Киевского стоматологического центральных резцов;
института, а потом — Киевского медицинского института, профессор С.Н. Вайсблат. —расположение большого нёбного
Успешное применение проводникового обезболивания именно в челюстно- отверстия незначительно изменяется по
лицевой области обусловлено тем, что на поверхности лица и в полости рта есть направлению к границе твердого и
опознавательные пункты для точного определения места расположения нерва и его мягкого нёба;
ветвей, подлежащих воздействию анестетика (рис. 10). — нижнечелюстное отверстие с
Изучая проводниковую анестезию, следует запомнить, что она может быть: возрастом "поднимается", а подборо- Рис. 10. Расположение I, II и III ветвей тройнич-
1) центральной, или базальной, поскольку обезболивающий раствор подводится дочное — смещается во временном ного нерва и вегетативных узлов головы
к основанию (basis) черепа, где выходит один из стволов тройничного нерва;
2) периферической, когда обезболивающий раствор подводится к целевому
пункту — ветви главного ствола;
3) проведена внеротовым доступом или внутриротовым;
4) проведена внутриканально, когда кончик иглы входит в костный канал, и
внеканально, когда игла подходит к устью канала.
Принципы проведения проводникового обезболивания у детей:
1. Проводниковое обезболивание применяется лишь у детей IV-V возрастных
групп (6-12 и 12-15 лет) при удалении постоянных зубов на верхней челюсти,
временных и постоянных зубов — на нижней челюсти, других оперативных вме
шательствах.
2. Центральная проводниковая анестезия детям проводится лишь в
исключительных случаях.
3. В соответствии с ростом челюстей изменение расположения целевых пунктов
имеет такие закономерности (рис. 11):
—на верхней челюсти — подглазничное отверстие "опускается" от подглаз
ничного края книзу с возрастом ре
бенка: от 6 до 12 лет — на 1-2 мм, с 13
до 15 лет — до 4-4,5 мм;

— места выхода задних верхних


альвеолярных ветвей в участке бугра
верхней челюсти имеют тенденцию
также смещаться книзу и распола-
гаются у детей старшей возрастной
группы ближе к альвеолярному краю;
—резцовое отверстие приобретает
тенденцию перемещаться кзади от
прикусе от первого моляра ко второму, а в постоянном располагается между пре-
молярами.
4. У детей IV возрастной группы (6-12 лет) при проведении периферической
проводниковой анестезии не следует входить в каналы, а достаточно вводить
раствор анестетика возле их отверстий.
5. При проведении периферической проводниковой анестезии (кроме палати-
нальной) у детей раствор следует вводить экстраорально, так как при этом умень-
шается вероятность инфицирования тканей, нет потребности инъекционную иглу
двигать вдоль кости (надкостницы) и в мышце, что исключает ряд осложнений; от-
падает возможность осложнения при резких движениях ребенка головой, выталки-
вания иглы языком и его травмирования, неожиданного закрывания рта и т.п.
6. Перед проведением экстраоральной проводниковой анестезии у детей мес-
то инъекции на коже желательно обез-
болить методом аппликационной анес-
тезии.
7. В период после проведения про-
водниковой анестезии и перед опера-
тивным вмешательством врач не должен
оставлять ребенка без присмотра, отсы-
лать в коридор до наступления обезбо-
ливания и в это время принимать другого
пациента, отвлекаться, выходить в
другие кабинеты, поскольку в любой
момент может возникнуть непредвиден-
ная ситуация (общие и местные ослож-
нения, неожиданное поведение пациента
и т.п.).
8. Проводниковую анестезию у детей
осуществляют 1 % раствором анестетика.
Если же используются анестетики, в
инструкции к которым не указаны кон-
центрации растворов и дозы для детей, то
берут половинные дозы взрослых.
9. Время наступления эффекта про-
водникового обезболивания зависит от
ряда факторов: концентрации раствора,
его количества, близости подведения
анестетика к целевому пункту и состоя-
. ния окружающих его тканей (рубцы,
спайки, болезни периферических нер-
вов).
10. В редчайших случаях, когда ре
бенку проводится центральная анесте
зия, необходимо оценить риск ее прове-
Рис. 11. Схема перемещения естествен- дения и выбрать самый оптимальный
ных отверстий челюстей с возрастом путь.

61
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой
области
Техника проводниковой анестезии Скуловая кость дом (при необходимости) укол в кожу
делают по направлению к кости возле
Общие положения выполнения проводниковой анестезии нижнего полюса тела скуловой кости,
дистальнее этого места на 1 см. После
1. Необходимо точно знать место укола и целевой пункт для каждого вида
того как кончик иглы окажется на
проводниковой анестезии.
кости, необходимо оттянуть поршень
2. Избирая метод и путь проводникового обезболивания, следует отдать пред-
шприца на себя и, убедившись в том,
почтение предусматривающему минимум движений иглой по кости и в мышцах.
что игла не попала в сосуд, ввести 0,5-
Если избежать этого невозможно, при движении по кости срез на кончике иглы
1,0 мл обезболивающего раствора.
должен располагаться к кости и вдоль нее, а раствор анестетика следует вводить
Вытянув иглу, необходимо прижать
перед движением иглы.
тампоном мягкие ткани к кости, чтобы
3. При проведении проводниковой анестезии часть иглы (0,5-1 см) всегда должна
введенный раствор пропитал ее, а не
оставаться извне: это позволит беспрепятственно удалить ее в случае от-лома в
мягкие ткани щеки, и держать его в
месте соединения с канюлей.
таком положении 2-3 мин.
4. Обезболивающий раствор нужно вводить достаточно близко к целевому
пункту, что обеспечит быстрое наступление обезболивания.
5. Обезболивающий раствор следует вводить медленно, чтобы предотвратить Бугор верхней челюсти
чрезмерное давление на ткани.
Внутриротовой метод. При полу-
Рис. 12. Топографическое соотношение ску-
Периферическая проводниковая анестезия для верхней челюсти открытом рте щеку ребенка оттянуть в
ловой кости, бугра верхней челюсти и боковой
пластинки крыловидного отростка клиновид- сторону шпателем или крючком
Для обезболивания тканей верхней челюсти используют: туберальную ной кости Фарабефа. Ориентиром для определения
(бугорную), инфраорбитальную (подглазничную), палатинальную (нёбную), ин- целевого пункта служит скуло-альвеолярный гребень и второй постоянный верхний
цизивную (резцовую) анестезию. моляр. Дистальнее от гребня, на уровне второго моляра (или его проекции), иглу
Туберальная анестезия вкалывают в слизистую оболочку по направлению к кости выше переходной
складки, а не ниже, поскольку в первом случае мобильность иглы при ее
Задние верхние альвеолярные ветви вместе со средними и передними форми- возвращении будет значительно большей. Потом, направляя иглу вверх, назад и к
руют верхние альвеолярные нервы, являющиеся составной частью верхнечелю- середине, непрерывно выпуская раствор, не теряя связь с костью, проникают на 1,2-
стного нерва. Они отделяются от подглазничного нерва перед входом его в глаз- 1,5 см и в целевом пункте вводят 0,5 мл обезболивающего раствора. Вытянув иглу из
ницу, направляются к подвисочной поверхности верхнечелюстной кости, где мягких тканей, необходимо, как и при внерото-вом методе, прижать мягкие ткани к
формируют верхнее зубное сплетение, расположенное возле верхушек корней зубов кости.
в альвеолярном отростке. Из зубного сплетения задние верхние альвеолярные ветви Осложнения и их предотвращение. Наиболее вероятным осложнением при
через альвеолярные каналы достигают задних альвеолярных отверстий бугра туберальной анестезии, требующем специальных действий, может быть образование
верхней челюсти. гематомы из-за ранения сосудов, поломка иглы, занесение инфекции в крыловидное
Целевой пункт. Ориентиром для определения целевого пункта является верхний пространство, что может закончиться образованием послеинъекци-онных абсцессов.
постоянный моляр и альвеолярная дуга верхней челюсти. Расстояние от щечной Профилактикой последних является использование стерильного инструментария
поверхности лунки последнего постоянного моляра до задних верхних (игл и шприцов) и антисептическая обработка места инъекции. Ранение сосудов
альвеолярных отверстий — 1,2-1,5 см кверху и дистально. При отсутствии посто- чаще возникает в тех случаях, когда не соблюдают правило: вводить
янного моляра ориентиром будет дистальный отдел второго временного моляра (4-5 обезболивающий раствор перед движением иглы. При туберальной анестезии,
лет) или скуло-альвеолярный гребень (рис. 12). проведенной интраоральним путем, можно повредить заднюю верхнюю
Техника анестезии. Внеротовой метод имеет все преимущества экстраоральной альвеолярную артерию, а также сосуды глубокой венозной системы лица. Последние
анестезии (возможность эффективной антисептической обработки кожи, кончик представлены крыловидным венозным сплетением, расположенным в подвисочной и
иглы сразу попадает к целевому пункту без движения по кости). Голову ребенка крыло-нёбной ямках и соединенным с пещеристой пазухой черепа. Ранить вены
поворачивают в противоположную сторону, пальцами ощупывают тело скуловой сплетения можно тогда, когда игла во время движения утратит связь с костью.
кости, а затем скуло-альвеолярный гребень. Двумя пальцами оттягивают мягкие Необходимость при бугорной анестезии "идти" иглой по кости вынуждает хирурга
ткани книзу и в стороны, будто контурируя нижний край скуловой кости. После выгибать иглу перед инъекцией, значительно отклонять шприц. Придавая игле таким
обработки места инъекции анестетиком аппликационным мето- образом правильное направление, предотвращаем
63
Раздел 2
Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой
области
еще одно возможное осложнение - отлом иглы. Она обычно ломается возле канюли, левого пункта на коже по зрачковой
поэтому продвигать ее в ткани до канюли нельзя, следует оставлять 0,5-1 см извне.
линии. Потом ввести иглу перпенди-
Чаще всего при проведении туберальной анестезии хирург сталкивается с об- кулярно к кости; убедившись в том,
разованием гематомы в случае ранения сосуда. Поэтому если шприц наполняется что игла не попала в сосуд, ввести 0,5-
кровью, необходимо прекратить введение анестетика и оттянуть иглу назад. Если 1 мл обезболивающего раствора. От
анестезия не закончена, продолжить ее можно, изменив положение иглы и выпуская
начала и до окончания проведения
впереди нее раствор. Предотвратить увеличение гематомы обычно не удается. Лишь
анестезии указательный палец левой
в некоторых случаях сильное прижатие мягких тканей к кости результативно.
руки должен лежать на подглазничном
Прижимать следует долго, не менее 5 мин. В 98 случаях из 100 гематома уве-
крае для предотвращения
личивается, пока давление в близлежащих тканях и сосуде не станет одинаковым.
подталкивания ребенком или слу-
Обычно она заполняет подвисочную ямку и лишь незначительно деформирует
чайного смещения направления дви-
дистальный отдел щеки. Такое осложнение опасно, тем что гематома может нагно-
жения руки хирурга и других непред-
иться и распространиться в крыло-нёбную ямку, а через нее — и в полость черепа. I
Ipn образовании после туберальной анестезии гематомы не следует использовать для виденных действий. После этого в
лечения согревающие полуспиртовые компрессы, мазевые повязки, грелки, месте введения раствора тампоном и
физметоды (УВЧ), поскольку в большинстве случаев они способствуют не расса- пальцем прижимают мягкие ткани к
сыванию, а быстрому нагноению ее. Лучше местно применять сухое тепло, комп- кости в направлении подглазничного
Рис. 13. Схема расположения I и II ветвей канала (рис. 14).
рессы с 8-10 % раствором димексида, а также противовоспалительные и антигис- тройничного нерва
таминные препараты. Если лечение оказывается неэффективным и появляются Внутриротовой метод. Верхнюю губу в проекции резцов со стороны проведения
симптомы нагноения гематомы, необходимо вскрыть ее и рану дренировать. анестезии оттягивают кверху и
Подглазничная анестезия дистально. Указательный палец левой
руки (если инъекцию делают правой
Вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв), войдя в крыло-нёбную рукой) кладут на подглазничный край.
ямку, отдает две ветви — скуловой и крыло-нёбный нервы и, проникая дальше в Укол в слизистую оболочку делают в
подглазничную щель (она расположена между задним краем глазничной по- такой проекции: при временном прикусе
верхности верхней челюсти и нижним краем глазничной поверхности большого — между молярами, при постоянном —
крыла клиновидной кости), проходит сквозь нее и называется теперь подглазничным между премолярами, по возможности
нервом (п.infraorbitals). В подглазничной щели от основного ствола выше переходной складки, чтобы сокра-
верхнечелюстного нерва отходят задние верхние альвеолярные ветви, в подглаз- тить путь к целевому пункту в нап-
ничной борозде — средняя верхняя альвеолярная ветвь, а перед самым выходом из равлении снизу вверх к подглазничному
подглазничного отверстия — передние верхние альвеолярные ветви. "Рис. 14.1 Место укола и положение пальцев краю, где лежит палец левой руки.
Задние верхние альвеолярные ветви являются целевым пунктом при туберальной при проведении подглазничной анестезии
Предварительно оттянув поршень шприца
анестезии. Средняя верхняя ветвь принимает участие в иннервации малых коренных внеротовым способом
назад, на кости возле отверстия в канал
зубов (премоляров) верхней челюсти, а передние верхние альвеолярные ветви — вводят 0,5 мл обезболивающего раствора и прижимают это место тампоном.
клыков и резцов. Учитывая порозность детских костей, ширину каналов остеона, преобладание в
Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви образуют верхнее кости органических веществ, узость канала и его устья и другие особенности,
зубное сплетение, иннервирующее зубы, десны, надкостницу, кость верхней че- проводя подглазничную анестезию, анестетик надо вводить возле входа в канал.
люсти и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. Опыт проведения такой анестезии позволяет рекомендовать ее как очень эффек-
Целевой пункт. Это подглазничное отверстие, расположенное у детей 6-15 лет тивную. В большинстве случаев в амбулаторной практике при удалении зубов,
ниже на 0,2-0,4 см середины подглазничного края. Надо помнить, что передние и обычно временных, врачи используют плексуальную анестезию. Постоянные резцы,
средние верхние альвеолярные ветви отходят от подглазничного нерва в клыки и премоляры у детей удаляют редко, но именно в таком случае рекомендуется
подглазничных канале и борозде (рис. 13). проводить подглазничную анестезию внеротовым методом, как и при всех
Техника анестезии. Внеротовой метод у детей чрезвычайно простой и удобный. амбулаторных вмешательствах на верхней челюсти.
Указательный палец левой руки следует положить на середину подглазничного Этот путь подведения анестетика к целевому пункту при подглазничной анес-
края. Раствором бриллиантового зеленого обозначить проекцию це-
Все оригинальные рисунки взяты из архива-фототеки проф. Л.В. Харькова.
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой
области
тезии отличается от выполнения ее у взрослых. У последних укол в слизистую мягкого нёба (последнее имеет окраску интенсивнее), где заметна точка западе-ния
оболочку делают между первым и вторым резцом и направляют иглу снизу кверху слизистой оболочки (рис. 15).
изнутри наружу.
Техника анестезии. Обезболивание проводится при запрокинутой голове ребенка и
Зона обезболивания: зубы и кость от половины первого резца к половине второго открытом рте. Укол в слизистую оболочку нёба по направлению к кости делают на 1
постоянного премоляра, слизистая оболочка верхней губы и щеки в проекции см кпереди от целевого пункта, где и вводят 0,2-0,4 мл анестезирующего раствора
соответствующих зубов с вестибулярной стороны.
(рис. 16). Введение раствора вблизи целевого пункта обусловлено тем, что
Осложнения. Вышеприведенные способы экстра- и интраоральной подглаз-
проникновение анестетика в ткани мягкого нёба вызывает у ребенка беспокойство.
ничной анестезии из-за особенностей их проведения (кратчайший путь к целевому
Последнее связано с парезом мягкого нёба, проявляющимся позывом к рвоте.
пункту) предусматривают минимум возможных осложнений. Из них следует назвать
такие: Некоторые начинающие врачи палатинальную анестезию проводят путем введения
обезболивающего раствора не только в участок устья большого нёбного отверстия,
1) поскольку подглазничная анестезия делает нечувствительной верхнюю губу с
но и продвигая иглу по крылонёбному каналу в крылонёбную ямку, осуществляя
соответствующей стороны, употребление пищи после вмешательства, когда
таким образом центральную анестезию второй ветви тройничного нерва. Этого
анестезия еще действует, может привести у детей к прикусыванию губы и обра-
делать не следует, поскольку риск и возможность осложнений при анестезии
зованию на ней раны;
значительно превышает риск самого вмешательства. Зона обезболивания. Это
2) повреждение сосудов, расположенных по ходу движения иглы. Чаще это
соответствующая половина твердого нёба по сагиттальному шву, в границах от
происходит при интраоральном способе, выполняемом по классической методике
середины клыка до свободного края альвеолярного отростка со стороны нёба.
СИ. Вайсблата у взрослых, поскольку при этом игла проходит путь в тканях
Осложнения. 1. В случае смещения
длиннее, чем при внеротовом способе. Если образовалась гематома, то тактика врача
места инъекции ближе к мягкому нёбу
такая, как описана выше;
возможен его парез, поскольку при этом
3) повреждение тканей глазного яблока. Это осложнение возможно, если: обезболивающий раствор может омыть п.
подглазничный край не фиксирован указательным пальцем руки хирурга; ребенок palatinus posterior, выходящий через
толкнул руку хирурга; при внеротовой анестезии врач с чрезмерной силой направил малое нёбное отверстие и обеспечиваю-
иглу на кость (последняя тонкая и пористая, ее теоретически можно проткнуть щий двигательными волокнами от лице-
иглой) или соскользнул иглой по подглазничному краю, хотя из перечисленных вого нерва (п. petrosus superficial major)
осложнений это наименее возможно; все мышцы мягкого нёба, за исключением
4) попадание (через канал) обезболивающего раствора в глазницу, что сопро- т. tensor veli palatini. Такое осложнение
вождается отеком нижнего века, диплопией (парез rami inferiores nervi oculomo- возникает и в том случае, когда
torii). Это осложнение также маловероятно, поскольку описанные способы не пре- обезболивающего раствора введено
дусматривают интраканального введения анестетика и количество его невелико. больше чем 0,4 мл или непосредственно в
Рис. 15. Схема иннервации нёба и зубов мягкие ткани нёба. Возникающие неп-
Нёбная анестезия верхней челюсти риятные ощущения — это обычно позыв
к рвоте — проходят нескоро. Поэтому в
После того как верхнечелюстной нерв через круглое отверстие попадает в период появления таких жалоб надо
крылонёбную ямку, он ответвляет скуловой нерв, а потом (до вступления в нижнюю отвлечь внимание ребенка, например,
подглазничную щель) входит в крылонёбный узел, из которого выходят ветви дать выпить ему немножко воды.
последнего. Это глазничные ветви, задние верхние боковые носовые и срединные
верхние задние носовые ветви, нёбные нервы и носонёбный нерв (направляется к
резцовому отверстию). Нёбные нервы проходят сквозь крылонёбный канал, выходят
из большого нёбного отверстия возле границы твердого и мягкого нёба и становятся
большим нёбным нервом. Остальные нёбные нервы (малые нёбные нервы) выходят
через малое нёбное отверстие и иннервируют задние отделы мягкого нёба и
миндалины. Сосудисто-нервный пучок, выйдя из большого нёбного отверстия,
входит в борозду, образованную альвеолярным и нёбным отростками верхней
челюсти. Рис. 16. Место укола и положение шприца 2. Ранение сосудисто-нервного пучка в
Целевой пункт. Это большое нёбное отверстие, расположенное на 1 см ме- при проведении палатинальной анестезии месте целевого пункта обычно не вы-
диальнее середины последнего зуба, на 3-4 мм кпереди от границы твердого и зывает кровотечения, а незначительная
кровоточивость или прекращается само-
стоятельно, или исчезает после непро-
должительного прижатия этого участка. В
случае повреждения артерии сосудисто-
нервного пучка необходимо зону
кровотечения инфильтрировать обезбо-
ливающим раствором.
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
3. Продолжительная ишемия тканей нёба в месте введения раствора может быть Периферическая проводниковая анестезия для нижней челюсти
следствием введения его под чрезмерным давлением. В редчайших случаях
Существуют мандибулярня (нижнечелюстная) и ментальная (подбородочная)
возможен частичный некроз мягких тканей.
периферическая анестезии.
Резцовая анестезия
Мандибулярная анестезия
Носонёбный нерв (n.nasopalatinus) является самым большим среди медиальных Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) — III ветвь тройничного нерва, выходя на
верхних задних носовых ветвей, которые отходят от крыло-нёбного узла. Нервы основание черепа через овальное отверстие, разветвляется на две ветви:
(правый и левый) проходят вдоль носовой перегородки косо и медиально вперед и
меньшую переднюю — двигательную
входят в резцовые каналы, начинающиеся с обеих сторон перегородки в носовой
и большую заднюю — чувствитель-
полости. Оба канала, проходя через твердое нёбо, как и нервы, сливаются в один.
ную. Двигательная часть (щечная
Канал открывается в ротовой полости на нёбе позади центральных резцов одним
ветвь) иннервирует щечные, жева-
резцовым отверстием, из которого выходит носо-нёбный нерв (не надо путать с
тельные мышцы и мышцы, напряга-
резцовым нервом на нижней челюсти).
ющие мягкое нёбо. Чувствительная
Целевой пункт. Точка пересечения линии, соединяющей дистальные края клыков
часть нерва отдает такие ветви: уш-но-
и линию нёбного шва, или точка, расположенная на нёбе между центральными
височную, нижнюю альвеолярную и
резцами на расстоянии 0,5 см от альвеолярного края, или резцовый сосочек.
Интраоральный способ. Техника анестезии. В связи со значительной язычную.
чувствительностью резцового сосочка укол делают в слизистую оболочку сбоку от
него по направлению к кости, где возле устья резцового отверстия вводят 0,2 мл
обезболивающего раствора. Входить в резцовый канал нет необходимости, но если
это происходит, движение иглы вперед не должно быть больше чем на 0,5 см с
выпусканием раствора впереди иглы (рис. 17).
Внутриносовой метод. Носонёбный нерв можно обезболить с противополож-
ного конца резцового канала, то есть со стороны основания носа. В связи с тон-
костью слизистой оболочки, покрывающей входы (с обеих сторон носовой перего-
родки) в резцовый канал, у детей можно применить неинъекционный метод обез-
боливания, положив на участки втянутости слизистой оболочки носа (сбоку от
перегородки возле входа в ноздрю) ватные тампончики, смоченные 2 % раствором
дикаина. Этого часто достаточно для получения результата обезболивания, в осо-
бенности у маленьких детей. В некоторых случаях у детей старшего возраста можно
провести инфильтрацию тканей в этих участках 0,2 мл обезболивающего раствора. К
сожалению, этот метод непопулярен среди стоматологов, но в некоторых случаях он
и показан, и эффективен. Нижний альвеолярный нерв (п.
Рис. 18. Схема иннервации половины нижней alveolaris inferior), который имеет
челюсти непосредственное отношение к ман-
дибулярной анестезии, отделившись
от нижнечелюстного, проходит между
крыловидными мышцами, а потом
входит в нижнечелюстное отверстие,
отдав перед этим двигательную ветвь
— челюстно-подъязычный нерв (рис.
18). В нижнечелюстном канале
нижний альвеолярный нерв отдает
ветви к каждому зубу и к десне. Возле
Зона обезболивания: от половины выхода из подбородочного отверстия
клыка — с одной стороны к половине ответвляется значительная часть
клыка — с другой на нёбе и слизистая подбородочного нерва (n.mentalis)
оболочка в этом участке. (рис. 19), конечными ветвями которого
Осложнения. Наиболее частое являются резцовые (n.incisivi).
осложнение — ранение сосудисто- Несоответствие в названиях нер
нервного пучка. При внутриротовом вов и анестезий иногда дезориенти
способе кровотечение прекращается рует врача. Так, например, при ман-
после дополнительной инфильтра- Рис. 17. Место укола и положение шприца при дибулярной анестезии обезболивает
ции тканей анестетиком. проведении резцовой анестезии ся не нижнечелюстной, а нижний
альвеолярный и язычный нервы. отверстие — на верхней челюсти, и,
Резцовый нерв, являющийся конеч Рис. 19. Схема иннервации зубов нижней осуществляя резцовую анестезию,
ной ветвью n.mentalis, расположен в челюсти мы обезболиваем носонёбный нерв.
нижней челюсти, тогда как резцовое
69
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
Однако эти давно принятые анатомами и стоматологами запутанные названия упирается край ногтя. Возле его края и немного ниже делают укол в слизистую
остаются, их необходимо запомнить и различать. оболочку, дальше, продвинувшись по кости 1,2-1,3 см и немного отклонив шприц в
Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к противоположную сторону, вводят обезболивающий раствор и прижимают это
границам ветвей нижней челюсти и альвеолярного отростка более постоянно, то у место тампоном. Такой метод анестезии (с ориентиром места укола в участке края
детей оно разное и зависит от возраста. В возрасте от 9 мес до 1,5 года нижнече- ногтя указательного пальца) анатомически оправдан только у детей V возрастной
люстное отверстие расположено на 5 мм ниже уровня альвеолярного гребня, от 3,5 группы (12-15 лет), у которых локализация нижнечелюстного отверстия на ветви
года до 4 лет — на 1 мм ниже жевательной поверхности моляров, в 6 лет — на челюсти приближается к таковой у взрослых. У пациентов младшего возраста
уровне жевательной поверхности временного моляра, в 9 лет - на 5 мм выше же- применение этого метода ограничено.
вательной поверхности моляров. До 12 лет в связи с увеличением размеров аль- Наиболее распространенной у детей при условии максимально открытого рта
веолярного отростка и ростом ветви челюсти нижнечелюстное отверстие как бы является методика обезболивания тканей нижней челюсти по М.М. Вейсбрему Этот
опускается и располагается приблизительно на 3 мм выше жевательной поверхности способ состоит в подведении обезболивающего раствора к нижнечелюстному
нижних моляров. валику, расположенному на внутренней поверхности ветви челюсти, выше "ко-
Таким образом, у детей до 5 лет целевой пункт расположен на 1-2 мм ниже зырька", образованого двумя костными гребнями, идущими от венечного и
жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет — на 3-5 суставного отростков. В области этого валика в рыхлой клетчатке на близком рас-
мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов. стоянии располагаются три нерва: щечный, нижний альвеолярный, язычный. Таким
Целевой пункт.. Поскольку нерв возле входа в мандибулярное отверстие прикрыт образом, целевым пунктом при проведении этой анестезии является нижнече-
костным "козырьком", то место, где он доступен для омывания обезболивающим люстной валик, а обязательным условием — открытый рот (при этом условии валик
раствором, расположено выше, в так называемой бороздке нижнечелюстного нерва, становится доступным). Следует отметить, что расположен нижнечелюстной валик
в крылонижнечелюстном пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой. В силу ближе к основанию венечного отростка, а не посредине ветви. Обезболивание по
тяжести раствор всегда будет опускаться книзу, поэтому целевой пункт этой методике выполняется таким образом: при условии открытого рта определяется
определяется с учетом этого. Ориентир по ширине челюсти с возрастом практически бороздка между крыловидно-нижнечелюстной складкой и слизистой оболочкой
не изменяется. Внешними параметрами расположения целевого пункта у детей щеки. Укол в слизистую оболочку по направлению к кости делают в области
являются расстояния от заднего края ветви нижней челюсти — 10 мм, а от нижнего бороздки, на 1 см ниже уровня жевательной поверхности последнего верхнего
края — 22-25 мм. моляра, подведя иглу с противоположной стороны челюсти. На возвышении (torus
Чтобы определить целевой пункт, рекомендуется прощупать передний и задний mandibulae) вводят 0,8-0,9 мл раствора, и мягкие ткани и место инъекции
края ветви нижней челюсти. Учитывая анатомическую особенность расположения прижимают тампоном (рис. 20). Преимуществом этого метода анестезии является то,
целевого пункта, лучше подвести иглу дальше и немного выше foramen mandibulare. что одной инъекцией (без движения иглы по кости) можно обезболить все три нерва,
Интраоральные методы. Техника анестезии. Придерживаясь принципа но основное условие его выполнения — максимально открытый рот, что не всегда
преимуществ экстраоральных методик проводниковой анестезии у детей, следует возможно у ребенка. Указанный недостаток нивелируется методом Б.Ф. Ка-
все же подчеркнуть, что мандибулярная анестезия обоснованно чаще проводится дочникова, предложившего для взрослых преддверный путь торусальной анестезии.
интраоральным путем. Этот способ можно использовать и при проведении анестезии детям. Расстояние от
Опыт проведения этой анестезии у детей показал, что описанная ниже методика переднего края ветви нижней челюсти до валика у детей колеблется от 0,9 до 1,2 см.
наиболее оптимальная. При полузакрытом рте иглой прокатывают слизистую оболочку выше вершины
Местом укола является точка пересечения горизонтальной линии, которая ретромолярного треугольника по касательной линии, условно продолженной на
проходит по жевательной поверхности моляров или ниже или выше их (в зави- ветвь челюсти (шприц находится на стороне анестезии, а не напротив, как это нужно
симости от возраста ребенка), и вертикальной линии, которая отвечает ходу по методике Вейсбрема). Иглу вслед за раствором продвигают по кости немного
крылочелюстной складки. Уколов иглу в это место, необходимо, выпуская раствор, кверху на расстояние 1,5-1,9 см, где и вводят 0,9 мл обезболивающего раствора.
продвинуть ее по кости на 1,2-1,3 см, отклонив шприц в противоположную сторону Перед проведением анестезии этим методом следует тщательно прополоскать
срезом иглы к кости, и ввести 0,9-1,0 мл обезболивающего раствора. После этого рот раствором антисептика, поскольку условия для очищения ротовой полости при
желательно прижать мягкие ткани в месте инъекции к кости на 1-2 мин. неполном открывании рта плохие, что связано с заболеваниями ее тканей.
Существует так называемый пальцевой метод внутриротовой анестезии, осо- Необходимо подчеркнуть, что таким методом не всегда можно точно подвести
бенность которого состоит в определении места укола с помощью пальца. Указа- раствор к целевому пункту.
тельный палец левой руки (это удобно при проведении анестезии и справа, и слева) Внеротовые методы могут быть осуществлены четырьмя путями: позадиче-
кладут в позадимолярную ямку и прощупывают ее внутреннее ребро, куда люстным, подчелюстным, подскуловым и впередичелюстным. Но наиболее при-
емлемыми и удобными у детей являются подчелюстной и подскуловой.
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой
области
Подчелюстной путь. Анестезия В 1947 г. М.Д. Дубов, продвинув иглу по Верше на 2-2,5 см, заметил обезбо-
проводится так: подняв голову ребен- ливание нижнего альвеолярного нерва, а если углубить иглу на 3-3,5 см, происходит
ка, поворачивают ее в сторону, проти- обезболивание и язычного нерпа.
воположную той, где будет выполнять- Необходимо указать, что в клинической практике у детей до 12 лет метод Ду-
ся обезболивание. Перед проведением бова и, тем более, метод Уварова практически не используются, в то время как
этой анестезии целесообразно кожу в предложение Берше проводить анестезию с целью снятия воспалительной конт-
месте укола инфильтрировать обезбо- рактуры нижней челюсти используется довольно широко. При этом иглу углубляют
ливающим раствором с целью даль- на 1,8-2 см и вводят 1,2-1,5 мл анестетика.
нейшего безболезненного вмешатель- Впереди- и позадичелюстные пути экстраоральной мандибулярной анестезии в
ства. Указательным и большим паль- связи с трудностью их проведения и многими возможными осложнениями в детской
цами левой руки натягивают кожу в практике не используются.
Рис. 20. Место укола и положение шприца при
области угла нижней челюсти так, что- проведении мандибулярной анестезии внутри- Зона обезболивания. Через 2-3 мин после проведения мандибулярной анестезии
бы угол хорошо определялся. На рас- ротовым путем появляются непривычные ощущения в языке и половине нижней губы (онемение,
стоянии 1-1,2 см, отступив медиаль- "мурашки", пощипывание), что часто является объективным для врача признаком
нее от угла, делают укол в кожу на эффективности проведенного обезболивания. Скорость появления этих ощущений
уровне нижнего края нижней челюсти свидетельствует, что раствор введен близко к нерву. Анестезия или парестезия
по внутренней ее поверхности (рис. сначала кончика, а затем половины языка, участка нижней губы возле угла рта, а
21). Вводя раствор (0,6-0,8 мл), иглу потом ее половины — ориентир для начала оперативного вмешательства.
продвигают по кости кверху, парал- Степень анестезии разная в разных отделах челюсти. Полная анестезия наступает
лельно заднему краю ветви нижней че- в области нижних моляров и премоляров, анестезия в области клыков и резцов
люсти, на расстояние 1,8-2 см. Потом, несколько слабее, что объясняется наличием анастомозов между нижними
оттянув поршень шприца на себя, вво- альвеолярными нервами с противоположной стороны (резцовыми и подбородоч-
дят еще 0,3-0,4 мл обезболивающего ными).
раствора, который депонируется на Осложнения. Кроме перечисленных характерных и для других видов анестезий
0,3-0,7 см выше нижнечелюстного от- осложнений (повреждение сосудов, нервов, занесение инфекции, поломка иглы),
верстия, что довольно близко не толь- после проведения мандибулярной анестезии возможно возникновение тризма
ко к n.alveolaris inferior, но и к n.lin- Рис. 21. Место укола и положение шприца при
проведении мандибулярной анестезии внеро- (ограниченного открывания рта). Иногда он сопровождает воспалительный процесс,
gualis. Следует отметить, что карпуль- товым подчелюстным путем а иногда является следствием неправильной методики проведения анестезии, когда
ными шприцами проводить эту анесте- игла с затупленным кончиком повреждает надкостницу и мышцы, вызывая
зию неудобно, поскольку длина иглы травматический периостит, миозит. Это проявляется одним из основных симптомов
может быть недостаточной, она тонкая и не позволяет при движении при- — ограничением открывания рта.
держиваться кости.
Подчелюстной путь мандибулярной анестезии показан при ограниченном от- Ментальная анестезия
крывании рта, при наличии воспалительных и опухолевых процессов ветви челюсти; Большая часть нижнечелюстного нерва в проекции между двумя постоянными
у детей, с которыми тяжело войти в необходимый контакт и быть уверенным в их премолярами (у детей ближе к первому малому коренному зубу, а при временных
адекватном поведении во время проведения анестезии интраоральным методом. зубах — ближе к первому моляру) выходит из нижнечелюстного канала на
Подскуловой путь. В 1922 г. Берше предложил делать взрослым инъекцию наружную кортикальную пластинку середины тела нижней челюсти и называется
новокаина в область крыловидного пространства с целью уменьшения воспали- подбородочным нервом. Он кроме ветви к подбородку отдает ветви к коже и
тельной контрактуры (тризма челюсти). По его методике укол иглой делают пер- слизистой оболочке нижней губы, альвеолярного отростка со стороны губы от
пендикулярно к коже на 2 см кпереди от козелка уха под скуловой дугой на глубину второго постоянного малого коренного зуба к нижнему первому резцу.
2-2,5 см, где вводят 2-3 мл раствора. Обезболивающее вещество действует на Целевой пункт. В связи с ростом тела нижней челюсти в дистальном направлении
двигательные ветви нижнечелюстного нерва, после чего крыловидные мышцы месторасположение подбородочного отверстия изменяется с возрастом ребенка: от
расслабляются и становится возможным более широкое открывание рта. положения посреди тела нижней челюсти в проекции от первого моляра До второго
В 1927 г. В.М. Уваров предложил использовать место инъекции по Берше для во временном прикусе и в постоянном — между премолярами. Обычно по так
проведения центральной анестезии возле овального отверстия. Он достигал этого, называемой зрачковой линии расположены подглазничное и подбородочное
введя иглу на 4,5 см. отверстия ("зрачковая линия" проводится, когда ребенок держит голову ровно и
ТО
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
смотрит прямо; от зрачка условно опус- поскольку проходит самостоятельно. Другие, уже известные возможные
кают линию книзу). Это еще один ори- осложнения (повреждение сосудов, нерва, занесение инфекции) также наблюдаются
ентир места выхода подбородочного очень редко.
нерва. Следует помнить, что подборо- Заканчивая этот раздел, еще раз следует напомнить, что:
дочное отверстие открывается спереди
1) из всех возможных путей и методов проведения периферической ПРОВОД ИТ /
назад, то есть приблизиться иглой к не-
му можно с дистальной стороны — от
больших коренных зубов.

Техника анестезии. Внерото-вой метод. В области подбородочного отверстия


делают укол в кожу по направлению к кости, где и вводят 1-1,2 мл обезболивающего
раствора. После Рис. 22. Место укола и положение шприца при инъекции
необходимо, прижимая там- проведении ментальной анестезии внерото-поном
мягкие ткани и кость, локализо- вым путем вать пропитывание анестетиком ткани,
окружающие целевой пункт (рис. 22).
Внутриротовой метод. При наличии очага воспалительного процесса на коже в
проекции ментального отверстия анестезию можно провести интраорально по типу
фокальной инфильтрационной. При закрытом рте шпателем или крючком Фарабефа
отводят нижнюю губу и щеку в участке премоляров. Укол в слизистую оболочку
делают немного ниже переходной складки по направлению к целевому пункту, где
вводят 0,5 мл раствора.
Зона обезболивания. Кожа подбородка с соответствующей стороны, половина
нижней губы, слизистая оболочка альвеолярного отростка со стороны преддверия в
проекции от первого резца до второго премоляра, частичное обезболивание
премоляров, клыка и резцов.
Ментальную анестезию у детей чаще применяют для обезболивания кожи
подбородка, красной каймы и слизистой оболочки губы, альвеолярного отростка со
стороны губы. Проведение анестезии при удалении резцов, клыков и малых
коренных зубов требует внутриканального введения анестетика для прерывания
никовой анестезии у детей следует избирать экстраоральный и тот, который пре-
дусматривает минимум движений иглы в мягких тканях и по кости;
2) периферическую проводниковую анестезию на нижней челюсти у детей ис-
пользуют в более раннем возрасте, чем проводниковую анестезию на верхней че-
люсти, что обусловлено их анатомическим строением;
3) овладевая техникой периферического проводникового обезболивания для
проведения его у детей, необходимо выучить возрастную анатомию челюстно-ли-
цевой области;
4) простота, удобство и надежность обеспечивают высокую эффективность
использования периферической проводниковой анестезии в челюстно-лицевой
хирургии и хирургической стоматологии детского возраста.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Существуют два метода центральной, или стволовой, проводниковой анестезии,
при использовании которых обезболивающий раствор подводится к стволам II и III
ветвей тройничного нерва, то есть к верхнечелюстному и нижнечелюстному нервам.
В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского
возраста в настоящее время центральная проводниковая анестезия применяется
редко и лишь в старшей возрастной группе (12-15 лет). Это объясняется
несколькими причинами:
1. Значительные травматические оперативные вмешательства на половине
нижней челюсти (или на одной из верхних) — резекция, экзартикуляция челюс
тей, удаление больших опухолей — проводят обычно в клиниках, где есть воз
можность применить общее обезболивание.
2. Хирургические вмешательства в амбулаторных условиях у детей с успехом
проводятся под периферическим проводниковым или инфильтрационным обез
боливанием, чему способствуют анатомические и физиологические особенности
их мягких тканей и костей.
Вместе с тем нельзя полностью исключить случаи, когда применение цент-
ральной анестезии необходимо или является единственным выходом из нестан-
дартной ситуации. Прежде всего, это может случиться в амбулатории участковой
или районной больницы, когда нужна немедленная помощь, или в первые часы и дни
в местах катастроф (землетрясение, пожар, наводнение, авиа-, железнодорожные и
автомобильные катастрофы, военное время). Поэтому освоить центральную
проводниковую анестезию врачу необходимо в связи с приведенными выше
причинами и еще потому, что там, где заканчивается старший детский и
подростковый возраст, сразу же начинается взрослый.
Центральная анестезия имеет очевидные преимущества над периферической
проводниковой, а именно:
1) полное обезболивание половины нижней или одной из верхних челюстей;
1) достижение полного обезболивания тканей, которые иннервируются соот-
ветствующими нервами, одной инъекцией;
2) более длительный эффект обезболивания.
Преимуществом центральной проводниковой анестезии, кроме названных,
является и то, что ее можно провести разными путями, несмотря на ограниченное
7.4
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
открывание рта, наличие воспалительного пли опухолевого процесса в полости рта. никнуть сквозь серповидную щель в крылонёбную ямку, еще до начала укола не-
К тому же, кроме нёбного пути крылонёбной анестезии, все другие проводятся вне обходимо подать складку щеки вперед, медиальнее скулоальвеолярного гребня,
полости рта, отображая преимущества экстраоральных анестезий. Следует помнить, после укола складку отпустить. Необходимо попасть иглой в средний отдел щели,
что для проведения центральной анестезии надо использовать иглы длиной не что отвечает середине высоты скуловой кости.
меньше 6 см. Глазничный путь. Указательным пальцем левой руки надо нащупать нижний
Центральная анестезия край глазницы и фиксировать его. Место укола расположено немного медиальнее
середины нижнего глазничного края. Укол делают в кожу, немного оттянув ее КНИ-
верхнечелюстного нерва - крылонёбная анестезия
ЗУ, на инфраорбитальном крае к кости, выпустив немного анестезирующего раство-
Раньше такая анестезия проводилась путем подведения обезболивающего ра. Потом кончик иглы направляют кверху и переходят инфраорбитальный край,
раствора к круглому отверстию, через которое из полости черепа выходит верх- направляя ее вглубь глазницы строго по нижней стенке. Движению иглы предше-
нечелюстной нерв. Однако в 1927 г. СИ. Вайсблат предложил целевым пунктом ствует выпускание обезболивающего раствора, в результате чего отодвигаются
избирать не круглое отверстие, а крылонёбную ямку. Оснований для этого доста- кверху глазное яблоко, нервы, сосуды глаза. Иглу продвигают по нижней стенке
точно: глазницы на глубину 1,5-1,8 см и вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора.
—верхнечелюстной нерв от круглого отверстия до входа в крылонёбную ямку При проведении этой анестезии можно повредить глазное яблоко, сосуды и
никаких ветвей не отдает; нервы пещеристой пазухи, инфицировать глазницу. Профилактикой таких ос-
—подведение иглы к круглому отверстию может вызвать много осложнений, что ложнений является знание техники, строгое соблюдение асептики и гидропрепа-
снижает ценность анестезии; ровка тканей обезболивающим раствором перед движением иглы.
—подведение иглы к крылонёбной ямке значительно безопаснее и осуществить Надскуловой путь. Методика проведения анестезии аналогична таковой при
его можно разными подходами; иодскулокрыловидном пути, с тем лишь отличием, что место инъекции расположено
—заполнить крылонёбную ямку обезболивающим раствором значительно проще посреди трагоорбитальной линии не ниже скуловой дуги, а выше ее. Игла во время
и эффективнее (наступает более полное обезболивание), чем омыть нерв в месте прокола кожи направляется несколько сверху вниз к крыловидному отростку. Этот
выхода его из круглого отверстия. путь имеет определенные преимущества при контрактурах и анкилозах височно-
нижнечелюстного сустава.
Целевой пункт крылонёбной анестезии — крылонёбная ямка, расположенная в
Нёбный путь. При открытом рте иглу вкалывают в слизистую оболочку нёба в
глубине между дистальным отделом верхней челюсти и крыловидным отростком
месте целевого пункта периферической проводниковой нёбной анестезии. Далее,
клиновидной кости, являющаяся продолжением подвисочной ямки через
попав в большое нёбное отверстие, иглу продвигают, выпуская обезболивающий
серповидную щель вглубь. Крылонёбная ямка имеет воронкообразную форму с
раствор, кверху по крылонёбному каналу на глубину до 1,5-2 см, после чего вводят
широкой частью, обращенной к основанию черепа, а узкая направлена книзу и
до 1,5 мл обезболивающего раствора. Названный путь простой и удобный, но имеет
переходит в крылонёбный канал.
существенные недостатки: его нельзя использовать при ограниченном открывании
Существование нескольких путей позволяет проводить крылонёбную анестезию
рта, также он имеет все недостатки интраоральных методов проводниковой
и тогда, когда есть препятствия к применению какого-либо одного из них.
анестезии.
Пути крылонёбной анестезии: подскуло-крыловидный, бугорный, глазничный,
надскуловой, нёбный. Анестезия нижнечелюстного нерва возле овального отверстия
Подскуло-крыловидный путь. Ориентиром для проведения анестезии является
При значительных, травматических и продолжительных операциях на нижней
трагоорбитальная (козелково-глазничная) линия. Посреди этой линии ниже
челюсти, а также в участках, расположенных выше отверстия нижней челюсти, из-за
скуловой дуги делают укол в кожу перпендикулярно ей, продвигая иглу до упора в
отсутствия возможности обеспечения проведения общего обезболивания можно
кость — внешнюю пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину
использовать центральную проводниковую анестезию возле овального отверстия.
продвижения иглы к кости фиксируют средним пальцем, выдвигая ее назад немного
Овальное отверстие расположено в медиально-заднем участке верхней стенки
больше половины, а потом, наклонив иглу вперед на 15", продвигают на расстояние,
подвисочной ямки (на основании черепа).
обозначенное средним пальцем. При этом игла попадает в крылонёбную ямку, где
В настоящее время с успехом используются 4 пути анестезии возле овального
вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Это один из простейших, надежных и
отверстия: подскуловой, надскуловой, нижнечелюстной и нижнеорбитальный.
безопасных путей проведения центральной крылонёбной анестезии.
Подскуловой путь. Укол делается посреди трагоорбитальной линии (ниже
Бугорный путь. Первые этапы проведения крылонёбной анестезии бугор-ным
скуловой дуги) перпендикулярно коже в глубину тканей до прикосновения к
путем такие же, как и периферической проводниковой бугорной анестезии вне-
внешней пластинке крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину про-
ротовым путем. Достигнув бугра верхней челюсти, иглу продвигают кверху, кзади и
никновения иглы фиксируют средним пальцем, потом иглу выдвигают до поло-
вглубь до проекции серповидной щели, придерживаясь кости. Чтобы про-
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
вины этого расстояния и погружают снова в ткани на фиксированную глубину с зон расположения целевых пунктов и ориентиров у детей старших возрастных
наклоном 150 кзади, вводя до 1,5 мл обезболивающего раствора. групп;
Надскуловой путь отличается от подскулового лишь тем, что укол в кожу де- 3) возможность возникновения у детей разнообразных психических реакций как
лают не под скуловой дугой, а над ней, и направление движения иглы не перпен- во время анестезии, хирургического вмешательства, так и в послеоперационный
дикулярно тканям, а немного сверху вниз. период.
Нижнечелюстной путь. Основанием для предложения этого пути центральной
анестезии у овального отверстия стало наблюдение С.Н. Вайсблата и проведение ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ
сравнительного анализа расположения его относительно других анатомических ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА
образований. Оказалось, что овальное отверстие расположено всегда в одной
фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием и расстояние от нижнего Общее обезболивание, или наркоз (narke — оцепенение, затмение сознания),
края нижней челюсти (отступив кпереди на 1-1,2 см от заднего края ветви челюсти) состоит в искусственно обусловленном обратном изменении функций ЦНС,
до нижнего края скуловой дуги параллельно заднему краю ветви челюсти равняется сопровождающемся "отключением" сознания, потерей разнообразных видов
расстоянию до овального отверстия. Иглой обозначают названное расстояние. Укол чувствительности, угнетением рефлекторной активности.
делают в том же месте, что и при внеротовой периферической проводниковой Следует предостеречь врачей от использования неприемлемых словосочетаний,
мандибулярной анестезии подчелюстным путем. Пройдя около 1 см, иглу таких, как "местный наркоз", "общий наркоз". Необходимо использовать термины
направляют не по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, а отклонившись "общее обезболивание", или "наркоз", "местная анестезия".
от нее на угол приблизительно 7-100, что равняется таковому от места укола к Обезболивание органов и тканей организма ребенка достигается путем при-
нижнему краю скуловой дуги. Выпуская раствор перед движением иглы, ее менения компонентов анестезии, обеспечивающих общее и выборочное влияние на
продвигают к пометке на игле и вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. системы организма.
Два последних пути анестезии возле овального отверстия более опасные, поэ- Историческая справка. Обезболивающие и снотворные свойства эфира как
тому применяются у детей очень редко. первого средства для наркоза открыты в XVI ст., хотя эфир как производное спирта
Глазничный путь. Ориентиром для определения глубины укола является длина под названием "сладкий купорос" был открыт еще раньше. В интересной и длинной
трагоорбитальной линии. Место укола расположено на передней поверхности истории общего обезболивания стоматология заняла определенное место. Так,
нижнего глазничного края возле нижнего внешнего угла глазницы. Не следует впервые в клинике эфир применил врач из штата Джорджия Лонг; в январе 1842 г.
путать с местом укола при глазничной крылонёбной анестезии, при которой укол он под эфирным наркозом удалил больной зуб, а в марте этого же года — опухоль
делают немного медиальнее середины нижнего края глазницы. После прокалывания затылочной области. Поскольку эти данные были опубликованы в 1852 г., то
кожи вводят немного анестетика и иглой проходят нижний край глазницы в пионером наркоза эфиром считают Мортона, который в сентябре 1846 г. под этим
направлении к ее стенке. Все время контактируя с костью и выпуская раствор, иглу видом обезболивания удалил опухоль подчелюстной области.
продвигают по нижней стенке глазницы. Действие закиси азота было открыто в декабре 1844 г., когда американский
На глубине немного больше 2 см игла теряет контакт с костью. Это означает, что дантист Риге удалил своему коллеге Уэлсу зуб. В дальнейшем Уэлс широко при-
через нижнюю глазничную щель она попала в подвисочную ямку. Вводя раствор, менял в своей лечебной деятельности закись азота как средство для наркоза. Но на
иглу продвигают дальше, немного наклонив ксередине, попадают на наружную одной из демонстраций больной едва не умер. Это поразило Уэлса, он сошел с ума и
пластинку крыловидного отростка клиновидной кости, возле заднего края которой покончил жизнь самоубийством. История наркоза, как и медицины вообще,
расположено овальное отверстие. Иглу надо продвинуть в названном направлении насыщена трагическими судьбами. Большой интерес к наркозу проявили многие
на глубину, равняющуюся длине трагоорбитальной линии, где вводят 1,5 мл хирурги. Киевский хирург В.А. Караваев в докладе медицинскому совету писал:
обезболивающего раствора. "После первого сообщения о счастливом использовании эфира во Франции и
Следует отметить, что центральная проводниковая анестезия у детей может Англии во время хирургических операций, прежде чем поступило распоряжение об
применяться лишь в экстремальных условиях. исследовании его разностороннего действия, я, после некоторых исследований,
Недостатками ее являются: проведенных над животными, отважился, с недоверием и осторожностью,
1) возможность непредвиденных реакций со стороны ребенка во время анес- использовать его во время оперативного вмешательства".
тезии (риск таких реакций значительно выше, чем у взрослых), что может создать Как видим, введение наркоза в хирургическую практику тесно связано со сто-
трудность, а иногда и исключить возможность ее проведения; матологией и историей нашего университета, поскольку В.А. Караваев был осно-
2) технические трудности при проведении центральной анестезии связаны с вателем Киевской хирургической школы и первым деканом медицинского фа-
более значительной, чем у взрослых, вариабельностью анатомо-топографических культета университета.
При проведении ингаляционного наркоза угнетение защитных двигательных
реакций и недопущение повышения мышечного тонуса в ответ на болевое разд-
7Q
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевои
ооласти
ражение достигается с помощью средств для наркоза и мышечных релаксантов. В
1869 г. Claude Bernard впервые применил премедикацию, назначив морфина гид-
рохлорид перед обезболиванием хлороформом. Dastre и Morat впервые исполь-
зовали для премедикации морфина гидрохлорид и атропина сульфат. Примене-
ние курареподобных веществ обеспечило расслабление мышц без увеличения доз
наркотических анальгетиков пли сильных анестезирующих средств. Использова-
ние их в связи с угнетающим действием па дыхание привело к необходимости
создания аппаратов для искусственной вентиляции легких.
В 1870 г. Trendelenburg впервые ввел трубку с муфтой в трахеостому во время
резекции верхней челюсти, а в 1878 г. Мае l:\ven описал эндотрахеальную инту-
бацию. Благодаря Hewitt началось создание первых наркозных аппаратов.
Впервые наркоз через трахеостому в России применил Р.В.Бутс в 1887 г. В
дальнейшем эндотрахеальный метод наркоза (очень удобный в челюстно-лице-
вой хирургии) совершенствовали Donyen и Kuhn. Последний успешно использо-
вал его при 48 операциях в ротовой и носовой полостях. Он в 1902 г. описал ме-
тод интубации через нос "вслепую". Схема 2. Классификация методов общего обезболивания, применяющихся при операциях у
детей с заболеваниями тканей органов полости рта и челюстно-лицевой области
В 1909 г. Meltzer и Aker экспериментально разработали метод инсуфляцион-
ного эндотрахеального наркоза, то есть вдувания наркотических средств в трахею челюстно-лицевои области и ротовой полости. Перед проведением ингаляцион-
через тонкую трубочку, подведенную к бифуркации бронхов. Техника интубации ного и неингаляционного наркоза назначается премедикация. Это комплекс ме-
стала намного легче после применения на практике ларингоскопа JaKSon'a в дикаментозной подготовки, направленной на обеспечение проведения безопасно-
1913 г. Первая работа, посвященная применению эндотрахеального наркоза через го наркоза и операции, предусматривающий седативный, анальгетический эф-
интубационную трубку во время вмешательств на .типе и в ротовой полости в фекты и снижение саливации, предотвращение ваго-вагальных рефлексов. Боль-
России, принадлежит Д. Баталину и опубликована в 1913 г. шое значение приобретает введение атропина в схему премедикации, в особен-
Неингаляционный наркоз начали применять в клинической практике значи- ности при неингаляционном обезболивании. Это обусловлено фармакологичес-
тельно позже, чем ингаляционный. Русский фармаколог 11.11. Кравцов в 1902 г. кими свойствами препарата. Он, уменьшая слюноотделение, снижает риск аспи-
предложил использовать для внутривенного наркоза гедонал. В 1932 г. Beese ис- рации слюны во время хирургического вмешательства.
пользовал с этой целью гексенал, а Ланди в 1936 г. — тиопентал натрия. Первые При ингаляционном наркозе вводят общие анестетики в виде пара или газа в
операции с использованием электронаркоза проведены в 1907-1910 гг. дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Развитие
С 60-х гг. минувшего века диапазон оперативных вмешательств в челюстно-ли- наркотического эффекта и выход из наркоза зависят от концентрации анестетиков
цевой области значительно расширился. Инфильтрационное и проводниковое во вдыхаемой смеси, их растворимости в крови и тканях, состояния дыхания и
обезболивание у детей оказалось недостаточным даже при умелом его применении. кровообращения. Ингаляционный наркоз более управляемый, чем неингаляци-
Внутривенный наркоз (без интубации) не исключает угрозы обтурации трахеи онный. К ингаляционным анестетикам относятся диэтиловий эфир, фторотан,
слюной, кровью, заметно тормозит активность дыхательного центра, повышает ге- этран, наркотан, закись азота, трихлорэтилен. Чаще всего используется закись
модинамику. Поэтому при продолжительных травматических операциях со значи- азота (в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1) в комбинации с другими
тельной потерей крови возникает необходимость выбора и применения надежного анестетиками. Для неингаляционного наркоза широко применяются барбитураты
для больного и хирурга, легко управляемого вида наркоза. Таким является эндот- — гексенал и тиопентал натрия, виадрил, альгезин, стероидные наркотики, а
рахеальный наркоз, усовершенствованию которого посвящены работы Э.Н. Ме- также кетамин, кеталар, кетанест. Последние чаше используются у детей в каче-
шалкина, В.П. Смольникова, И.С. Жорова, Т.Ф. Виноградовой, П.К. Дяченка, И.Н. стве вводного, базисного и мононаркоза. Препараты кетаминового ряда имеют
Муковозова и др. Это не означает, что в стационаре не применяются другие виды сильный анальгетический эффект, но они являются галлюциногенами. Сознание
общего обезболивания, наоборот, именно в стационаре есть все возможности для полностью восстанавливается через 30-40 мин после введения разовой наркоти-
выбора наиболее оптимального вида наркоза для конкретного ребенка. ческой дозы. Введение дроперидола и седуксена предотвращает побочные явления
Наиболее распространенная классификация методов общего обезболивания п потенцирует анестезию. В последнее время широко применяют препараты
представлена на схеме 2. В большинстве случаев эти методы используются и при ультракороткого действия (мидазолам, пропафол), "выключающие" сознание.
хирургических вмешательствах на других участках организма ребенка. ЭТИ лечебные средства имеют преимущества перед другими при использовании их
Для хирурга важнейшим является метод общею обезболивания, поскольку от в условиях амбулатории, в особенности в комбинации с местной анестезией.
него во многом зависит возможность проведения адекватного вмешательства в Современная комбинированная общая анестезия предусматривает три обяза-
галдел £.
МеСТНОе И ООЩее OOejUUJIHHdHne IKdHeiT и U|JI dnu» MUJiuum yi\a и -icjirui.inu-yii'it-LCDUi'i иш|аи
тельных компонента действия на организм: аналгезию, выключение сознания и печения нормального газообмена значительно напряжена и минимальные нару
релаксацию. При комбинации нескольких средств, предопределяющих общую шения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Накопление секрета :
анестезию, снижается токсичность каждого вещества и происходит не суммация, а трахеобронхиальном дереве, отёк слизистой оболочки, повышение сопротнвле ния
потенцирование. Типичным примером для достижения аналгезии и сна может быть в системе "легкое — наркозный аппарат", болевая гнповентиляция вызываю резкое
комбинированная анестезия наркотаиом и закисью азота с добавлением в ходе нарушение дыхания.
операции промедола или фентанила. Третий компонент анестезии - релаксация — У новорожденных вход в трахею между го. юсовыми связками составляет око
достигается путем применения мышечных релаксантов. ло 14 мм, а диаметр трахеи в участке перстневидного хряща — 4 мм. Легкие ма
В настоящее время широко применяется нейролептаналгезия (НЛА) - вид ленького ребенка более полнокровные и менее эластичные, функционирующая
комбинированной общей анестезин, при которой используют препараты, вызы- альвеолярная поверхность в три раза меньше, чем у взрослых, по отношению \
вающие нейролепсию и аналгезию. Метод особенно показан в детской хирургии. массе тела. Ребра у грудных детей расположены горизонтально, межреберные i
Наибольшее распространение приобрели три вида НЛА: вспомогательные дыхательные мышцы развиты слабо, объем брюшной полост!
1) с использованием фентанила, дроперидола. закиси азота с кислородом, увеличен, кишки часто содержат много газов, следствием чего является новы
мнорелаксантов, ИВЛ (искусственная вентиляция легких); щепное впутрибрюшное давление и высокое стояние диафрагмы. Все это опреде
2) как вспомогательное средство при ингаляционной общей анестезии; ляет функциональные особенности легочной системы маленьких детей, а именж
3) в комбинации с местной анестезией при сохранении спонтанного дыхания. повышенную потребность в кислороде (на 25-30 %) при повышении температу ры
Относительно новым видом общей анестезии является комбинированная тела. Компенсируется это состояние увеличением частоты вдохов, поверх ностыо
электроанестезия, при которой используют генераторы импульсного, синусои- дыхания, что, в свою очередь, приводит к неправильному соотношении вдоха и
дального тока и т.п. Преимущества такой анестезии следующие: выдоха. Последнее обусловлено уменьшением (ниже нормы) напряже ния
1. Наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбиниро- углекислого газа для стимуляции дыхательного центра из-за гипервентиля цип,
ванного обезболивания все наркотические средства. связанной с повышенным потреблением кислорода.
2. Электрический ток не имеет прямого токсического действия и влияет лишь У детей дыхательный центр менее чувствителен к кислородному голодании
наЦНС. (Miller и соавт., 1954) и на снижение напряжения кислорода реагирует необычш —
3. Проведение анестезии отличается простотой, наркотизацию можно прервать в снижением вентиляции.
любой момент, нет кумуляции, метод взрывобезопасный и экономичный. Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей ребенка, а такж!
Однако независимо от применяемого тока и аппарата метод имеет существенный частота гнперергической реакции в ответ на раздражитель приводят к одному и:
недостаток: ток вызывает боль в месте его прохождения, в связи с чем для введения наиболее грозных осложнений — быстрому развитию отека. И если у взрослой это
в электроанестезию необходимо использовать медикаментозные средства. Поэтому вызывает раздражение в горле, то у маленького ребенка — ларингоспазм. Так
он не имеет широкого применения в практической деятельности врача-стоматолога. утолщение слизистой оболочки дыхательных путей у новорожденных на 1 мл
При обеспечении общего обезболивания анестезиологу и хирургу следует уменьшает их просвет на 75 %, а у взрослого — лишь на 19 %. Поэтому любьи
учитывать особенности наиболее важных систем организма ребенка, отличающиеся факторы, которые могут нарушить дыхание, являются угрожающими в плат
от таковых у взрослых, анатомо-фнзиологические и психологические ха- возможных серьезных нарушений вентиляции, газообмена и всего гомеостаза ре
рактеристики детей разного возраста, специфику оперативных вмешательств в бенка, в особенности раннего возраста.
челюстно-лицевой области и полости рта. Объем и размеры различных органов и Сердечно-сосудистая система ребенка стабильнее, чем дыхательная. Анато
анатомических образований у ребенка значительно меньшие, чем у взрослых, что мичеекпе особенности обеспечивают ее функциональное равновесие.
требует специальных инструментов и аппаратуры. Представление о том, что дети (в Сердечно-сосудистая система ребенка не реагирует так резко на стрессовьи
особенности младшего возраста) менее чувствительные к боли и психическим ситуации, как дыхательная. Правда, сердечная мышца больше подвержена ин
травмам, ошибочно. Они требуют адекватного обезболивания. фекционным заболеваниям, но полное восстановление функции миокарда у де гей
Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие наступает чаще и быстрее, чем у взрослых. Преобладание симпатической ин
верхние дыхательные пути легкоранимы и склонны к отеку слизистой оболочки; нервации вызывает у детей младшего возраста частый пульс и склонность к тахи
гипертрофированные нёбные миндалины, пшерглоссня и повышенная секреция кардпп при условии разнообразных влияний. Так, пульс у маленьких детей зна
слизистых желез — все это увеличивает угрозу нарушения их проходимости. Экс- чительно учащается при крике, натуживанпи.
курсия грудной клетки у маленьких детей уменьшена в результате ограничения У детей младшего возраста артериальное давление ниже, чем у взрослых. Эт<
подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление связано с большим просветом сосудов, эластичностью их стенок и меньше!
дыхательных путей, а также потребность в потреблении кислорода повышены. В нагнетательной способностью сердца. Сложная регуляция сосудистого тонус;
связи с этим дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обес- маленького ребенка связана с недостаточным блокировочным действием блужда
ющего нерва. Это в совокупности с характерной для маленьких детей централи
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
зацией кровообращения (почти 2/3 капиллярного русла в норме не принимает языка, хирургическая обработка небольших по размеру и глубине ран, удаление
участия в циркуляции) приводит к частым колебаниям пульса и артериального временных зубов, осуществляемые без обезболивания, — это:
давления. Повышенное потребление кислорода и высший, сравнительно со —негуманное, неврачебное отношение к беззащитному пациенту;
взрослыми, уровень обмена предопределяют интенсификацию некоторых гемо- —риск получения непредвиденных, вплоть до непоправимых, осложнений;
динамических процессов. У ребенка объем крови в миллилитрах на 1 кг массы тела —наиболее низкая оценка теоретической подготовки и квалификации врача.
больше на 20-30 %, чем у взрослых; скорость кровотока в 2 раза больше, сердечный Факт незнания анатомо-физиологическпх и функциональных особенностей
выброс и ударный объем также относительно больше, чем у взрослых. детского организма не оправдывает таких действий.
Хирург должен знать о том, что маленький ребенок очень чувствителен к кро- Обмен веществ. Основной обмен у детей значительно повышен. В связи с этим
вопотере. Гипергидратизация из-за угрозы нарушения сердечной деятельности, им вводятся разнообразные лечебные вещества в относительно больших дозах, чем
отека мозга и легких у него так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Если кро- взрослым. Большая затрата энергии требует адекватного пополнения. Поэтому
вопотеря составляет свыше 12-15 % ОЦК (объем циркулирующей крови), целе- инфузионная терапия с введением необходимого количества белка, электролитов —
сообразно восстановить ее с помощью гемоделюции (60-70% кровью и 30-40 % — важнейшая задача при проведении интенсивной терапии. Маленькие дети требуют
жидкостью). большего, чем взрослые, количества нуклеиновых кислот. При недостатке углеводов
Нервная система ребенка имеет ряд особенностей. Одной из главных является или их значительной потере у них быстро уменьшается жировое депо. Для детей
та, что кора большого мозга еще не проявляет необходимого регулировочного характерна гидролабильность — быстрые потеря и пополнение воды. Чем меньше
влияния на низшие отделы нервной системы, в связи с чем большинство рефлексов возраст ребенка, тем ниже порог выносливости к кислородному голоданию.
ребенка младшего возраста осуществляется через подкорковые отделы ЦНС и имеет Мочевыделительная система на фоне повышенного водного обмена функци-
рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный характер. онирует максимально, на грани возможного. У детей младшего возраста наблю-
Это приводит к таким функциональным нарушениям: дается выраженная тенденция к метаболическому ацидозу. У них большая
1. У детей раннего возраста ответ на многие внешние и внутренние раздражители склонность к задержке натрия и образованию отеков. К гиперсолемии и солевой
разного характера бывает относительно стереотипный — судороги. Склонность к интоксикации приводит чрезмерное введение хлора. И наоборот, следствиями рвоты
судорожным реакциям у них объясняется более высоким обменом и большей и поноса является потеря хлора, снижение осмотического давления плазмы и
гидрофильностью тканей мозга. развитие эксикоза.
2. Диффузной и генерализованной реакции нервной системы в ответ на разно- Терморегуляция. Хирургу важно знать особенности терморегуляции маленьких
образные раздражения, в частности болевые. Поэтому у ребенка, даже после детей. Теплопродукция у них отстает от теплоотдачи (меньшее отношение массы
незначительных стрессовых влияний (переохлаждение, незначительная боль, мышечной ткани к поверхности тела). Подкожной жировой клетчатки, за-
незначительная травма и т.п.), может быть бурная реакция с гипертермическим и держивающей тепло, недостаточно, сосудистый центр еще не регулирует теплоот-
судорожным синдромами, резким изменением дыхания и другими нарушениями. дачу путем сужения и расширения сосудов. В связи с этим температура тела ребенка
3. Компенсаторные реакции у новорожденных и детей младшего возраста значительно зависит от температуры внешней среды. Охлаждение маленького
быстро угасают. Под действием разнообразных раздражителей у детей первого пациента приводит к резким нарушениям метаболизма и гемодинамики.
года жизни быстро наступает "переутомление" дыхательного и сосудодвигатель- Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не
ного центров. может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при проведении
4. В связи с особенностями вегетативной нервной системы сердечно-сосудис общего обезболивания у маленьких детей одной из самых важных задач является
тая система ребенка к моменту рождения и в раннем возрасте регулируется зна создание условий для поддержания нормальной температуры тела.
чительно лучше, чем дыхательная. При разнообразных критических, стрессовых
***
и других ситуациях дыхание у ребенка нарушается гораздо быстрее и значитель
нее, чем функции других систем.
У многих врачей сложилось впечатление, что выраженная болевая чувстви- В последние годы наркоз в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
тельность у детей младшего возраста в связи с недостаточно развитой и диффе- хирургии, по мнению сторонников общей анестезии, в амбулаторных условиях
ренцированной корой большого мозга отсутствует. Это неправильно. У детей есть применяется недостаточно широко. Вместе с тем наиболее опытные врачи поли-
выраженная, хотя и не типичная для взрослых реакция на боль: быстрое нарушение клиник настолько хорошо владеют методами местной анестезии, что считают по-
функции дыхания, истощение компенсаторных механизмов, скрытая следовая казанием к применению наркоза лишь незначительное количество заболеваний. Этот
реакция. Известно, что у детей, которым даже в раннем возрасте проводили консерватизм легко объяснить такими обстоятельствами. В период вынужденного
травматические манипуляции без адекватного обезболивания, значительно чаще совершенствования методик местного обезболивания (40-50 лет тому на-
наблюдались ночные страхи, заикание и т.п. Поэтому удлинение уздечки
«=:
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
зад) они имели явный перевес над только что осваиваемыми в практической сто- вать то, что ребенок спустя некоторое время после вмешательства под наркозом
матологии методами наркоза. С.Н. Вайсблат, И.М. Старобннский, А.Э. Верлоц-кий, должен оставить поликлинику. По это положение уже касается выбора вида общего
Н.В. Фетисов, Г. Фишер, В.М. Уваров. М.Д. Дубов, Г.А. Васильев, А.А. обезболивания (внутривенный, масочный, эндотрахеальный наркоз и т.п.), что чаще
Вишневский, А.В. Вишневский, ЮЛ. Вернадский внесли значительный вклад в решает анестезиолог.
развитие и решение 3TOI"I проблемы, что дало практическому стоматологу При тесном сотрудничестве двух специалистов — анестезиолога и хирурга —
современные и эффективные методы местного обезболивания. Явное преимущество последний должен поставить задач)' перед анестезиологом, сообщив ему суть
амбулаторных вмешательств, незначительное количество больших по объему, операции, возможную степень травматичное™, продолжительность вмешательства,
продолжительных и травматических операций в чслюстно-лицевой области, которые подход к очагу (экстра- или интраоральный), возможность местных после-
проводят стоматологи, не способствовали внедрению наркоза в стоматологии. С операционных осложнений и другое, а уже тогда анестезиолог, взвесив и проана-
течением времени недостатки наркоза устранялись и в связи с этим подчеркивались лизировав собственные данные обследования ребенка, определяет и предлагает
его преимущества. Сегодня наркоз и местная анестезия полноправно заняли свои виды общего обезболивания.
места в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Специфичность условий поликлинического приема разрешает выделить такие
Вопросам общего обезболивания в стоматологии посвящено немного работ. показания к применению общего обезболивания:
Наиболее фундаментальными являются монографии И.Н. Муковозова, диссер- 1. Неотложные состояния у детей, связанные с острыми одонтогенными и не-
тационные работы Л.Т. Легейды, О.Б. Рукавишникова, С.К. Азнаурьяна, Л.И. одонтогенными воспалительными процессами органов ротовой полости и челюстно-
Алексеева, А.Ф. Бизяева и др. лицевой области (лечение периоститов, лимфаденитов, абсцессов), в особенности в
В некоторых руководствах, учебных пособиях по стоматологии авторы стара- раннем возрасте.
ются детально изложить материал по вопросам общего обезболивания, предна- 2. Плановые санационные операции по поводу хронических периодонтитов,
значенного для анестезиологов. Анестезиология — отдельная медицинская спе- радпкулярных и фолликулярных кист челюстей, удлинение коротких уздечек языка
циальность, тесно связанная с разнообразными специальностями хирургического и и губ.
нехирургического профиля. Безусловно, есть особенности проведения наркоза в Эти вмешательства проводятся под наркозом:
торакальной, абдоминальной хирургии, урологии, оториноларингологии, — в случае невозможности проведения их под местным обезболиванием;
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Анестезиологу, работающему в сто- — у детей с пороками развития и заболеваниями ЦНС и особенностями нерв-
матологическом или челюстно-лицевом отделении, к тому же детском, необходимо но-психического состояния;
знать специфические особенности, обусловленные характером и стадией па- — у детей с врожденными и приобретенными дефектами сердца (в стадии ком-
тологического процесса, конкретным возрастом маленьких пациентов. пенсации);
Анестезиолог освободил хирурга от многих обязанностей, касающихся контроля — у детей с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом;
за динамикой изменений показателей основных физиологических функций — у детей с невротическими аллергическими реакциями на местные
оперированных больных. Хирург, анестезиолог, педиатр делят ответственность за анестетики.
результат лечения, поэтому понятно, что они должны находиться в тесном Противопоказания к проведению наркоза у детей в амбулаторных условиях:
профессиональном и психологическом контакте на протяжении всего периода 1. Наличие острых или хронических в стадии обострения воспалительных
лечения и реабилитации ребенка. процессов верхних дыхательных путей (в особенности у детей первых трех
Хирург-стоматолог должен быть хорошо осведомлен относительно применения возрастных групп).
разных видов общего обезболивания у детей и принимать участие вместе с 2. Инфекционные заболевания в острый период.
анестезиологом в определении показаний и противопоказаний к его применению. 3. Острые воспалительные заболевания ночек и мочевыводящих путей, печени,
Принципиальным вопросом, который входит в компетенцию хирурга, являются легких, экссудативный диатез.
показания к применению общего обезболивания. Определяя их, необходимо Анестезиолог и хирург-стоматолог должны стремиться к контакту с родителями,
различать показания к применению наркоза в условиях поликлинического приема и подробно рассказать им о планируемом вмешательстве и получить согласие на него.
в условиях стационара. При проведении наркоза в поликлинических условиях более важными, чем при
В 80-е гг. XX ст. в амбулаторной стоматологической практике начали широко проведении его в стационаре, являются такие положения, которыми руко-
применять разнообразные виды современного общего обезболивания. Значительно водствуются анестезиологи:
меньше это касалось амбулаторного детского стоматологического приема. Однако 1. Наркоз должен быть простым в выполнении и безопасным для ребенка и
использование общего обезболивания не означает, что местную анестезию следует окружающих.
полностью заменить наркозом. При использовании наркоза в амбулаторной 2. Время введения в наркоз и вывода из него должно быть непродолжительным.
стоматологии кроме общих положений — удобство для хирурга, безвредность для 3. Наркоз не должен вызывать тяжелых осложнений.
больного, безопасность для того и другого — необходимо учиты- Широкое применение в поликлинических условиях приобрели вещества, ко-
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой
области
торые анестезиолог вводит внутривенно или внутримышечно, и ингаляционный 2) есть надежная защита дыхательных путей от затекания крови и слюны, поз-
наркоз. В зависимости от вида вмешательства, возраста ребенка, от того, где будет воляющая спокойно оперировать в ротовой полости;
проводиться вмешательство (в ротовой полости или вне ее), и еще от многих причин 3) легко управлять наркозом, его глубиной, обеспечивать относительно быстрый
(оборудования анестезиологической службы поликлиники, выбора ме-
вывод из наркоза.
дикаментозных средств, опыта анестезиолога и хирурга-стоматолога) выбирается
Эти преимущества, однако, не уменьшают недостатков ингаляционного наркоза,
вид наркоза, поскольку каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Так,
основными условиями проведения которого являются:
внутривенное введение моноанестетика, например, кетамина, кеталара, калипсола,
очень удобно: ребенок быстро и спокойно входит в наркоз, не нужна дорогая 1) использование дорогих аппаратов, приспособлений и инструментов общего
аппаратура, которую используют для ингаляционного наркоза, отсутствуют обезболивания;
гипотензивная и рвотная реакции, есть возможность продлить время наркоза за счет 2) необходимость продолжительного наблюдения за состоянием ребенка в
повторного введения анестезирующего средства в дозе 1/4-1/2 от первичной. В послеоперационный период;
последнее время широко используется рекофол (пропофол) — быстродействующий 3) возможность появления у детей отека подсвязочного пространства после
внутривенный анестетик. По сравнению с другими аналогичными препаратами, эндотрахеального наркоза и последующие в связи с этим осложнения.
пропофол сокращает время выхода из наркоза и потребность в противорвотных Некоторые авторы используют в поликлинической стоматологии эндотрахе-
средствах после него. альный наркоз (G.Behad,1976; Е.А.Дамир, 1982), однако наиболее вероятно, что это
С 80-х гг. XX ст. применяются анестезирующие вещества в виде сиропов. В возможно в условиях так называемого стационара одного дня или дневного
частности, P. Cesaro, L. Magiore (1979) известили об оригинальной технике введения стационара. В противном случае, если в поликлинике нет условий для выделения
кетамина у детей. Кетамин в виде сиропа назначается для приема через рот. Если отдельного операционного дня, а у врачей — возможности следить за состоянием
доза препарата составляет 8-10 мг/кг, глубокий сон наступает через 20 мин и длится организма ребенка необходимое количество времени, комбинированная общая
свыше 1 ч. При продолжительном травматическом вмешательстве кетамин в дозе анестезия с мышечными релаксантами и интубацией трахеи в амбулаторных ус-
12-14 мг/кг назначается через рот за 25 мин до операции. Не исключена ловиях увеличивает риск осложнений.
возможность объединенного применения кетамина-сиропа, кетамина-конфеты и После окончания операции и вывода ребенка из наркоза правильность действий
ингаляционного анестетика. хирурга приобретает очень большое значение. Принципиально важными являются
Средства кетаминового ряда, которые используют для внутривенного и внут- эффективность и последовательность таких этапов и манипуляций:
римышечного введения, имеют не только преимущества. Недостатками их являются: 1) при проведении оперативного вмешательства в ротовой полости необходимо
угроза передозировки; индивидуальная непереносимость препарата из-за отсутствия после окончания операции убедиться в тщательном гемостазе в ране. Без этого
эффективных целенаправленных антидотов; отсутствие возможности быстрого проводить мероприятия по выводу ребенка из наркоза нецелесообразно;
вывода из наркоза при необходимости; западение языка с возникновением асфиксии 2) необходимо внимательно и тщательно осмотреть операционное поле и полость
и затрудненного дыхания. Если все перечисленные недостатки, кроме последнего, рта и убедиться в отсутствии кусочков зубов, костей, игл, инструментов, тампонов,
— прямая забота анестезиолога, то западение языка является не только угрозой, но и резиновых прокладок, дренажей вне раны, остатков лигатурной проволоки и т.п.;
большим неудобством для хирурга-стоматолога. В таком случае во время 3) при проведении операций на мягком нёбе, нёбно-язычных и нёбно-глоточ-ных
манипуляции в полости рта ассистент постоянно должен следить за положением дужках, в области корня языка ассистент фиксирует широко открытый рот
прошитого лигатурой или зафиксированного инструментом языка, а также за роторасширителем, чрезмерное действие которого может привести к переднему
работой слюноотсоса для профилактики аспирации кровью, слюной, содержимым вывиху нижней челюсти, вывиху (чаще) временных зубов в сменном прикусе —
кист, обтурации обломками зубов, костей, кончиков игл или частей других такую возможность необходимо предусмотреть;
инструментов. Это, безусловно, затрудняет проведение относительно 4) при ларингоскопии могут быть повреждения фронтальной группы зубов
продолжительных операций в ротовой полости. верхней челюсти, их травматическое удаление, не исключающее возможности при
Все хирургические вмешательства у детей в поликлинических условиях под выводе из наркоза обтурационной асфиксии;
наркозом лучше проводить не в стоматологическом кресле, а на операционном столе 5) при накоплении в ротовой полости слюны, слизи, кровяных сгустков необ-
в положении ребенка лежа, поскольку положение сидя может привести к развитию ходимо удалить их слюноотсосом, поскольку в этот период раздражающее влияние
изменений гемодинамики в малом круге кровообращения. Безусловно, инга- любых посторонних тел может спровоцировать рвоту, ларингоспазм и прочие
ляционный наркоз, если исключить ряд недостатков внутривенного и внутримы-
осложнения.
шечного введения анестетиков, имеет следующие преимущества:
После периода пробуждения наступает так называемый период посленаркоз-ной
1) во время интубации трахеи проводится надежная искусственная вентиляция депрессии. Он продолжительнее, если проводилась анестезия с использованием
легких, обеспечивающая, даже сравнительно с масочным наркозом, более фторотана в комплексе с седуксеном, вариантов атаралгезии, мононаркоза
адекватный газообмен; кетамином; менее продолжительным он бывает при анестезии закисью азота,
пентраном, внутривенном наркозе пропанидидом, альгезином. Чем короче срок
«о
Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
наркоза, тем короче период посленаркозной депрессии. Для этого периода харак- пикает апноэ. Предотвращение ларингоспазма состоит в обязательном применении
терно постепенное восстановление всех показателей гомеостаза, прежде всего для премедикации холинолитпков, адекватном насыщении кислородом крови,
психофизиологических функций. Под влиянием анестетиков, применяемых для постепенном увеличении концентрации ингаляционных анестетиков. При стойком
наркоза, наблюдаются изменения умственной деятельности, интегративных про- ларингоспазме необходимы введение миорелаксантов, интубация трахеи и
цессов мышления, памяти, внимания, снижение и дискоординация двигательных и искусственная вентиляция легких.
двигательно-моторных реакций. Одним из специфических осложнений фторотанового наркоза, часто встреча-
После масочного наркоза смесью фторотана, закиси азота и кислорода продол- ющимся у детей, является озноб. Он проявляется ощущением холода, появлением
жительностью 20-25 мин анестезиологи рекомендуют наблюдение в поликлинике на "ГУСИНОЙ КОЖИ" и частым сокращением мышц (дрожание). Озноб — автономная
протяжении 30-60 мин. Минимальное время (30 мни) нужно для посленар-козного рефлекторная реакция терморегуляции. Она проявляется спазмом периферических
наблюдения при применении непродолжительной анестезии кетамином. сосудов и уменьшением кожного кровообращения. Для озноба характерны
В клинической практике вопрос о возможности ухода ребенка из поликлиники увеличение теплообразования и уменьшение теплоотдачи. Профилактикой этого
чаще всего решают на основании его общего состояния, адекватности поведения, осложнения является контроль температуры тела ребенка во время наркоза,
включая правильную реакцию на смену окружающей обстановки, стойкости комфортная температура окружающей среды, подогрев операционного стола.
походки с открытыми и закрытыми глазами, состояния родителей или других Озноб в послеоперационный период может перейти в продолжительное судо-
сопровождающих лиц. Прощаясь с пациентом, необходимо информировать его или
рожное состояние, характерное для гипоксии, гиперкапнии, отека мозга, дегидрата-
родителей о том, как следует реагировать на те или иные возможные симптомы,
ции. При развитии судорожного состояния у ребенка необходимо ликвидировать его
которые могут проявиться дома. Через 4-5 ч после наркоза ребенку можно давать
причины, ввести седуксен, оксибутират натрия или барбитураты. При генера-
воду и жидкую пищу.
лизации судорог, развитии дыхательной и кардиальной недостаточности показаны
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У искусственная вентиляция легких и обязательная госпитализация ребенка.
ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Одним из редких, но грозных осложнений у детей не только после наркоза, но и
после местной анестезии является злокачественная гипертермия. Она, по данным
У детей младшего возраста преобладают осложнения со стороны системы ды- H.Skhneidera, I.Krahn (1978), встречается один раз на 14 000 наркозов. Повышение
хания. На втором месте по частоте — нарушения гемодинамики с преобладанием температуры тела свыше 38,5 "С является показанием к внутривенному введению 40
синдрома сосудистой недостаточности над сердечной. Третье место занимают на- % раствора глюкозы внутримышечно, аспирина. Дозы веществ зависят от возраста и
рушения терморегуляции. массы тела ребенка.
Нарушение проходимости дыхательных путей в период вводного наркоза могут Детям грудного возраста в поликлинических условиях проводится незначи-
вызывать: анатомические нарушения (атрезия хоан, аденоиды, гипертрофированные тельное количество вмешательств. Чаще всего это операция по поводу короткой
миндалины, дислокация тканей в области корня языка); обтурация инородными уздечки языка. При этом довольно простом вмешательстве под общим или местным
телами, поврежденные анестезиологическое оборудование и аппаратура. обезболиванием может возникнуть грозное осложнение — так называемый status
Предотвращению обструкции верхних дыхательных путей способствует thymicolymphaticus. При развитии этого состояния наблюдается внезапная
выдвижение нижней челюсти вперед и вверх с приданием голове положения экс- рефлекторная остановка (syncope) сердца. Принято считать, что у детей проявления
тензии (голова запрокинута), использование воздуховода. Если эти приемы не его обусловлены повышенной чувствительностью к анестетикам, вагусноп
ликвидируют обструкцию верхних дыхательных nyTeii, применяют масочную стимуляцией, в особенности в случае гипоксии. Относительной помощью в пре-
вентиляцию или интубацию на фоне введения релаксантов. дотвращении такого осложнения могут быть данные анамнеза о наличии у ребенка
Рвота у ребенка во время введения в наркоз — одно из наиболее угрожающих обмороков с наступлением удушья, опистотонуса и стридора, гиперплазии заг-
осложнений. В некоторых случаях это является следствием недообследования рудинной железы.
ребенка врачом (не полностью собранный анамнез относительно времени питания Среди посленаркозных осложнений у детей особое место занимают аллергичес-
маленького пациента, объема и качества пищи). Для устранения угрозы асфиксии кие реакции в виде гипертермии, крапивницы, отека Квинке, анафилактического
необходимо немедленно удалить рвотные массы из ротовой полости и желудка с шока. Из схем анестезии для детей желательно исключать анестетики и медика-
помощью аспирационного метода п механического выбирания масс тампонами, а в ментозные средства, способствующие высвобождению эндогенного гистамина,
некоторых случаях и поставить зонд в желудок. например, барбитураты непродолжительного действия (тиопентал, гексенал и т.п.).
При раздражении слизистой оболочки трахеи, гортани, голосовых связок воз- Все дети с тяжелыми формами аллергической реакции требуют экстренной
можно развитие ларингоспазма с быстронарастающей гипоксией и гиперкапни-ей, госпитализации. Вызов специализированной бригады следует делать как можно
во время вдоха — усиленным сокращением дыхательных и вспомогательных мышц, раньше, практически с началом реанимационных мероприятий.
смещением трахеи и стридорозным выдохом. При полной обструкции воз-
Раздел 2
РАЗДЕЛ 3

Большую часть перечисленных основных осложнений, встречающихся во время


и после наркоза у детей в поликлинических условиях, можно предотвратить, если
придерживаться таких условий: Воспалительные заболевания
1. Наркоз проводить только натощак.
2. Всегда иметь эффективный слюноотсос, наркозную и вспомогательную ап-
паратуру, инструментарий в рабочем состоянии.
челюстно-лицевой области
3. При проведении наркоза и операции в кабинете необходимо придерживаться
полной тишины. Посторонние разговоры, стук двери, звон падающих инструментов
Воспаление как отражение травмы тканей и клеток различного генеза состав-
становятся для ребенка раздражителями, способными вызвать возбуждение и
ляет для хирурга-стоматолога наибольшую группу заболеваний амбулаторного
нежелательные реакции.
4. У детей перед началом наркоза необходимо проводить оксигенацпю. приема и одну из наиболее сложных — для врачей челюшно-лицевых стационаров.
Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна быть ниже 20 %.
л. При проведении ребенку неингаляционного обезболивания и операции в ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В
ротовой полости на операционном столе следует обеспечить проходимость дыха-
тельных путей с помощью изменения положения головы и языка; при других видах ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ
наркоза — восстанавливать дыхание сразу же после выявления его нарушения. Патофизиология воспаления. Воспаление — это комплексная реакция сосу-
6. Хирург должен знать приемы неотложной помощи и при развитии того или дистой и соединительной ткани на повреждение их каким-либо флогенным агентом
иного осложнения выполнить трахеотомию, непрямой массаж сердца и легких, (биологическим, механическим, термическим, лучевым, химическим). Воспалению
венепункцию (венесекцию) и прочие манипуляции.
присуща аутохтонность: начавшись, независимо от продолжения действия
7. Ребенок младшего возраста может уйти из поликлиники в сопровождении
флогенного фактора, оно проходит все стадии развития. Воспаление развивается по
взрослого лишь при отсутствии нистагма и атаксии, тошноты и рвоты, а ребенок
каскадному принципу с участием химических регуляторов, возникающих,
старшего возраста — при условии устойчивости в позе Ромберга и во время ходьбы
действующих и инактивирующпхся в очаге воспаления. Как нарастание признаков
по прямой линии.
его, так и обратная динамика регулируются автономными местными химическими
"сигналами" — медиаторами. И даже окончание воспаления — это не истощение
всех местных резервов, а следствие накопления и действия на очаг специальных
противовоспалительных медиаторов.
Очаг воспаления всегда старается отмежеваться (заблокироваться) от окру-
жающих здоровых тканей, что связано с необходимостью предотвратить системное
действие медиаторов воспаления на организм, так как за пределами очага они
вызывают опасные для жизни реакции. При возникновении такой ситуации
последние вызывают явления общей интоксикации, анафилактический или сеп-
тический шок, полиорганную недостаточность.
Воспаление всегда включает три компонента — альтерацию, экссудацию и про-
лиферацию. Процесс воспаления начинается первичной альтерацией мембран кле-
ток, лизосом, митохондрий, сосудов и, как следствие этого, происходят синтез и ак
тивация химических "сигналов" — медиаторов воспаления I порядка — биогенные
аминов (гистамин, серотонин), полиаминов (спермин, спермидин и т.п.), отвечаю
Щих за сосудистые реакции и начало экссудации. Сосудистые реакции начинаюто с
кратковременного сужения сосудов, а потом наступает расширение капилляров <
гиперемией. Гистамин, брадикинин и серотонин повышают проницаемость сосу
лов. Через промежутки, возникающие в сосудах эндотелия, происходит проникно
вение плазмы в межклеточные пространства. Появляется воспалительный отек, т<
есть развивается второй компонент воспаления — экссудация, обеспечивающая
транспорт лейкоцитов и других защитных агентов из крови в очаг воспаления.
<-):
Раздел з

По типу экссудата различают экссудативное (преобладает жидкость) и про- и в стационаре, разнообразием форм проявлений этих процессов, тяжестью течения
дуктивное (преобладают клетки) воспаление. заболевания, что вызывает серьезные осложнения.
В свою очередь, экссудативное воспаление разделяют на: Удельный вес детей с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой
1) серозное (в экссудате много белка); области в стационаре колеблется от 27 до 61 % по отношению к другим больным. В
2) гнойное (преобладают полпморфонуклеары, в особенности лимфоциты); условиях амбулатории на приеме у детского хирурга-стоматолога количество детей
3) фиброзное (выявляются факторы свертывания, образующие фибрин); с воспалительными процессами составляет: в возрастной группе от 1 до 3 лет - 16
4) геморрагическое (обязательно есть примесь эритроцитов); "ч> (относительно других заболеваний); 4-6 лет — 26 %; 7-12 лет -38%; 13-15 лет-
5) катаральное (экссудат, вырабатываемый слизистыми оболочками). 20%.
Все виды экссудативного воспаления имеют свое продолжение, проходят все Среди причин, вызывающих колебание роста воспалительных процессов органов
фазы воспаления и обязательно заканчиваются репаративними процессами. полости рта и челюстно-лицевой области, наиболее значительны такие:
Продолжением воспаления является повышение тонуса в участке венул бла- 1. Социальная, экономическая и экологическая ситуации, определяющие условия
годаря серотоиину, что способствует возникновению гемостаза, а значит, и агре- роста и развития детей.
гации тромбоцитов, появлению сгустков крови; ускоряется образование фибрина. 2. Изменение вирулентности микроорганизмов, штаммов и их соединений,
Он возникает вне сосудов и частично — внутри капилляров. Появлением отека и увеличение влияния анаэробной микрофлоры, влияние на организм вирусов и
слоя фибрина организм отделяет очаг воспаления от здоровой ткани. Продукты простейших.
первичной альтерации вызывают вторичное поражение тканей, что, в свою очередь, 3. Увеличение количества факторов, вызывающих воспаление (биологических,
способствует образованию аутокоидов (гуморальные агенты вторичной альтерации), химических, физических и т.п.).
необходимых для процессов регенерации. 4. Низкая чувствительность микроорганизмов к разным часто используемым
Брадикинин, гистамин и простагландииы вместе с продуктами обмена веществ и медикаментозным средствам.
давлением выпота на болевые рецепторы вызывают типичную для воспаления боль. 5. Наличие факторов нестабильности гомеостаза макроорганизма за счет роста
Вместе с просачиванием плазмы происходит миграция клеток в очаг воспаления. В фоновых заболеваний эндокринной (диабет и заболевания щитовидной железы),
этом процессе принимают участие нейтрофилы, эозинофильные и базофильные иммунной (количества первичного и, чаще, вторичного иммунодефицита) систем,
гранулоциты, лимфоциты и макрофаги. Характер протекания воспалительного заболеваний обмена веществ, крови и т.п.
процесса во многом зависит от масштабов и природы миграции, которые вызывают 6. Неэффективность или низкая эффективность профилактики основных сто-
хемотаксические факторы (например, части комплемента), и от свойств фагоцитов. матологических заболеваний у детей и их лечения.
Репаративные процессы, происходящие в очаге воспаления, сводятся к реге- Закономерности течения воспалительных процессов челюстно-лицевой области
нерации (замене погибших клеток клетками того же типа) и фиброплазии (обра- обусловлены возрастными, социально-биологическими и социально-гиги-
зования фиброзной ткани). еническими преморбидными факторами.
В процессе регенерации макрофаги и грану.юцп ты, принесенные к месту вос- Среди социально-биологических факторов следует выделить такие:
паления током плазмы, захватывают инородные клетки. Собственные энзимы ор- 1. Низкий уровень физического развития ребенка. Социально-экономические и
ганизма, которые выделяются из лпзосом фагоцитов и мастоцитов (жировых экологические условия настоящее время не способствуют здоровью детей и их
клеток), начинают расщеплять обломки тканей и продукты воспаления. В следу- родителей. Сегодня трудно себе вообразить практически здоровых родителей.
ющей фазе регенерации энзимы расщепляют наслоения фибрина, а оставшиеся 2. Неблагоприятное течение периода новорожденное™ и первого года жизни.
дефекты тканей постепенно нивелируются с помощью фибробластов, факторов Лишь 30 % детей в возрасте 6 мес кормят грудным молоком. Большинство из них
роста, образованных из макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов и т.п. Такова уп- рано переводят на смешанное и искусственное вскармливание. Все это, конечно,
рощенная схема течения фаз острого воспалительного процесса. влияет отрицательно на дальнейшее развитие организма ребенка.
Хроническое воспаление у детей может развиваться как первично-хронический 3. Питание является одним из основных факторов, влияющих на состояние
процесс или быть следствием перехода острого воспаления в хроническое. Этому здоровья. Наблюдения свидетельствуют о значительном ухудшении питания ос-
способствует нарушение течения воспалительных реакций — чрезмерная активация новной массы населения Украины.
макрофагов и лимфоцитов цитокинами, выделяемыми при макрофа-гально- 4. У детей, которые часто болели острыми пли хроническими воспалительными
лимфоцитарной инфильтрации, постоянно поддерживает явления воспаления, заболеваниями дыхательного аппарата, пищеварительной и мочевыделитель-ной
иммунные процессы (развитие цитотоксических, иммунокомплексных и систем, чаще всего развиваются воспалительные процессы челюстно-лицевой
анафилактических реакций). области.
Актуальность проблемы воспалительных процессов челюстно-лицевой области К социально-гигиеническим преморбидным факторам относят: 1) несоблюдение
обус.чов.1ена увеличением количества таких больных па амбулаторном приеме правил гигиены полости рта — лишь 30 % детей в возрасте 6 лет (жителей городов)
пользуются зубной щеткой и частично выполняют ос-

95
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
новные правила гигиены полости рта. В сельской местности этот процент значи- В связи с особенностями развития основных систем организма течение воспа-
тельно ниже (10 %); лительных процессов имеет особый эквивалент местных проявлений:
2) снижение количества детей, занимающихся физической культурой, несоб- 1) преобладание продуктивных форм воспаления над экссудативными;
людение (возможно, по объективной причине) правильного режима питания — 2) редкость автономных процессов:
качественного и количественного — отрицательно влияют на специфическую и 3) быстрый переход к генерализованным формам;
неспецифичную реактивность и закаленность организма. 1) общие реакции — ответы на воспалительный агент часто опережают развитие
Значительная роль иммунобиологической характеристики организма ребенка и местных процессов;
факторов иммунитета иногда воспринимается неправильно. В научной литературе 4) вследствие интоксикации общие симптомы выходят на первый план.
появляются данные о возникновении тех или иных процессов в организме ребенка за 1 [азванные общие особенности ответов организма ребенка на воспалительный
счет его "незрелой" иммунологической реактивности. Сам термин "незрелый" процесс сопровождаются особенностями местного характера, обусловленными
довольно категоричный. Если представить себе ту большую антигенную нагрузку со анатомическими и иммунобиологическими закономерностями развития детского
стороны вирусов, микроорганизмов, простейших и других биологических агентов на организма. Среди них основными являются такие:
организм ребенка с первых его дней до 10-15 лет, то трудно объяснить 1. Временные и постоянные зубы у детей находятся в состоянии постоянного
компенсаторные возможности организма такой "незрелостью". Но, конечно, развития (период закладки и внутричелюстного развития; период прорезывания,
иммунологическая реактивность, то есть способность своевременно включать роста, формирования и рассасывания корней временных зубов).
необходимые защитно-приспособительные реакции, направлена на сохранение Временные и прорезывающиеся постоянные зубы относительно менее мине-
гомеостаза и обеспечение гармоничного развития ребенка. Разный возраст ребенка рализованы, имеют большую пульповую камеру и широкие корневые каналы.
предусматривает и неодинаковый тип ответа организма на воспалительный процесс. Кровеносные сосуды пульпы широко анастомозируют с сосудами челюстных костей
Так, маленькие дети реагируют значительно чаще по гипо-ергйческому типу и лишь и надкостницы. Большое верхушечное отверстие в формирующихся и ре-
в 3-7 лет — по пшерсргическому. зорбирующихся корнях, отсутствие сформированного периодонта создают тес-
Функциональное несовершенство ретикуло-эндотелиальной системы, незрелость нейшую связь их с костью (с "незрелым" костным мозгом).
составных элементов иммунной системы, местных и центральных механизмов 2. Челюстные кости в детском возрасте богаты органическими и бедны мине-
регуляции у детей раннего возраста не обеспечивают достаточные антитело- ральными веществами. Они находятся в состоянии постоянного роста и перестройки,
образование и фагоцитарные реакции. Это часто вызывает генерализацию гнойной связанных и с изменением зубов. Кортикальный слой кости тонкий, и основную ее
инфекции. массу составляет губчатое вещество. Она имеет широкие костные канальцы, тонкое
Характерной особенностью течения воспалительных процессов в детском возрасте и нежное строение костных балок, между которыми располагается преимущественно
является выраженная интоксикация. Это связано с тем, что печень и почки, красный костный мозг, менее стойкий к разным раздражителям. Надкостница
осуществляющие вывод продуктов метаболизма, заканчивают свое формирование в толстая, плотно охватывает кость.
основном до 6-8 лет. Их возможности быстро исчерпываются, что проявляется 3. Богатая васкуляризация и лимфоток челюстно-лицевой области у детей оп-
значительным ухудшением состояния ребенка даже при ограниченных формах ределяют развитое анастомозирование сосудов мягких тканей, зубов, периодонта,
воспаления. Появление белка в моче, что наблюдается у взрослых через месяцы челюстей и периоста. Это, с одной стороны, обеспечивает активную регенерацию
после заболевания, в детском возрасте возникает рано и свидетельствует о пора- мягких тканей и высокий потенциал ренаративного остеогенеза, а с другой —
жении почек продуктами распада тканей и токсинами; в растущем организме уси- способствует распространению воспаления гематогенным путем.
ливается интоксикация и напряженность водно-солевого баланса. Новорожденный 4. Рост челюстных костей неравномерный по интенсивности и времени. Ак-
на 1 кг массы тела потребляет жидкости в 20 раз больше, чем взрослый. Вос- тивнее челюсти растут в период прорезывания зубов (1-3 года, 6-10 лет). Возраст 13-
палительные процессы сопровождаются быстрой потерей воды в связи с повыше- 15 .чет называют "пубертатным прыжком", поскольку в этот период рост костей
нием температуры тела и испарением ее, усилением процессов обмена. Это вызы- значительно активизируется. Неравномерность роста состоит в том, что кость растет
вает повышение концентрации токсинов в крови, затрудняет вывод метаболитов. в длину не всей массой, а лишь отдельными участками — зонами роста; рост костей
Неадекватность реакции ЦНС у детей на локальное воздействие инфекционного в толщину осуществляется за счет надкостницы.
фактора характеризуется распространенным возбуждением, проявляющимся 5. Околочелюстные мягкие ткани у детей имеют меньшую плотность фасций и
судорогами, тошнотой, рвотой, поносом. апоневрозов, ограничивающих клеточные пространства, характеризуются низкими
Ребенок, в особенности в раннем возрасте, отличается тем, что обмен веществ и барьерными свойствами их, и па фоне значительного количества подкожной
жизнедеятельность у него происходят на высоком энергетическом уровне на фоне жировой клетчатки воспалительный процесс быстро распространяется на 2-3
несколько сниженных резервных возможностей. Это приобретает особое значение топографо-анатомические области.
при продолжительных воспалительных процессах, требующих значительных Таким образом, перечисленные особенности предопределяют специфические
энергетических затрат.
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
условия возникновения воспалительных процессов челюстно-лицевой области у ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ
детей разных возрастных групп.
Классификация воспалительных процессов тканей и органов полости рта и ПЕРИОДОНТИТЫ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
челюстно-лицевой области у детей приведена на схеме 3.
Вопросы этиологии и патогенеза периодонтитов временных и постоянных зубов
у детей хорошо описаны в учебниках и учебных пособиях по детской терапев-
тической стоматологии. Что касается клиники периодонтитов, то она должна ин-
тересовать хирургов с нескольких точек зрения:
1) периодонтит как источник развития воспалительных процессов в надкостнице
и кости (периостит, остеомиелит), мягких тканях (абсцессы, флегмоны) и
дифференциальная диагностика этих состояний;
2) способы хирургического лечения периодонтитов временных и постоянных
зубов в зависимости от выраженности процесса и возраста ребенка.
Периодонтит (periodontitis) — это воспаление тканей периодонта, которое в
дальнейшем ограниченно распространяется на кость. В 90 % случаев он является
источником развития одонтогенных периоститов, остеомиелитов и их осложнений.
Воспалительные заболевания периодонта классифицируются таким образом (схема
4):

Схема 4. Классификация воспалительных процессов периодонта временных и постоянных зубов

Острые периодонтиты временных и постоянных зубов


Жалобы ребенка и его родителей — на наличие боли в "причинном" зубе во
время накусывания, отек тканей десен.
Клиника. Заболевание у детей чаще протекает без четко выраженного острого
периода, что связано с анатомическими особенностями строения временных зубов, а
Схема 3. Классификация воспалительных процессов тканей и органов полости рта и челюстно-
лицевой области именно: корни молочных зубов более короткие, чем постоянных; к моменту
развития периодонтита они нередко находятся в состоянии резорбции; корневые
каналы широкие и короткие; периодонтальная щель широкая, ткани периодонта
рыхлые. Эти особенности способствуют быстрому выходу экссудата и ликвидации
напряжения в костном очаге, что обусловливает отсутствие выраженного болевого
синдрома — яркого показателя воспалительного процесса в териодонте.
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
У ослабленных детей, в особенности младшего возраста, и у более старших при ваний, таких, как хронический пиелонефрит, ревматизм, миокардит и септическое
снижении общей иммунологической реактивности и наличии аллергологи-ческого состояние. У детей младшего возраста инфицирование периодонта и близлежащей
статуса пульпа быстро некротизируется и происходит интенсивное инфицирование кости приводит к разрушению костных балочек и замещению костного мозга
периодонта. При этом быстро увеличивается отек лица, усиливается боль, грануляционной тканью, с образованием на десне (чаще со щечной стороны) свища
повышается температура тела, появляются выраженные явления интоксикации. Зуб с гнойным отделяемым. Корни временных зубов при гранулирующем периодонтите
подвижный, резко болезненный при дотрагивании. патологически резорбпруются, к тому же не с верхушек корней, а с дна полости
Диагноз острого гнойного периодонтита основывается на выраженных па- зуба. После этого через разрушенное дно грануляции из периодонта "прорастают" в
тогномоничных клинических признаках: боль при накусывании на "причинный" зуб, полость зуба, затем — в кариозную полость, что клинически подобно хроническому
реакция на перкуссию его — резко положительная: отек слизистой оболочки вокруг гипертрофическому пульпиту, с которым следует проводить дифференциальную
зуба, могут отмечаться увеличение лимфоузлов, повышенная температура тела; на диагностику по данным рентгенограмм. Хронический гранулирующий периодонтит
прицельной рентгенограмме "причинного" зуба отмечается сообщение пульповой у детей 2-3 лет может привести к гибели зачатка постоянного зуба или к нарушению
камеры и каналов, расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. эмалеобразования, что характеризуется прорезыванием зубов с пятнами и
Дифференциальный диагноз. Острый гнойный периодонтит у детей следует дефектами твердых тканей. Иногда хронический процесс может стать причиной
отличать от острого диффузного гнойного пульпита: при периодонтите боль смещения зачатка и аномалии прорезывания его.
постоянная, в то время как при пульпите — приступообразная, самопроизвольная. Хронический гранулематозний периодонтит — форма, практически не встре-
Однако острый гнойный пульпит быстро переходит в периодонтит, поэтому врачи чающаяся во временных зубах. При гранулёме симптоматика бедна, обострение
редко наблюдают острые пульпиты временных зубов. Происходят воспалительные процесса наблюдается крайне редко. На рентгенограмме определяется очаг дест-
изменения прилегающей к зубу десне; перкуссия зуба более болезненная, чем при рукции костной ткани с четкими контурами, округлой формы, до 0,7 см в диаметре
пульпите. (размеры свыше 1 см характерны для прикорневых костей), корень сформирован.
Лечение острого периодонтита временного зуба зависит от его анатомического и Такие гранулёмы бывают причиной развития радикулярных воспалительных кист.
функционального состояния. Если зуб можно сохранить и он "должен оставаться" в Острым и хроническим может быть и маргинальный периодонтит, развиваю-
зубном ряду в связи с ненаступлением сроков его физиологической смены, щийся под действием механического или химического раздражителя (неправильно
рекомендовано терапевтическое лечение. Когда же корни зуба рассосались почти на наложенная пломба, случайное травматическое повреждение маргинального края,
половину длины или коронка значительно разрушена, или он является источником применение девитализирующих паст и т.п.).
инфицирования кости, его удаляют. При этом следует предусмотреть замещение Обострение хронического периодонтита клинически напоминает острый ин-
дефекта зубного ряда съемным протезом с целью предотвращения последующих его фекционный периодонтит. У детей обострившийся хронический периодонтит
деформаций. наблюдается значительно чаще, чем острый, он характерен для временных зубов.
В преобладающем количестве случаев острый периодонтит не требует назна- Лечение. Основной задачей лечения при хроническом периодонтите является
чения медикаментозного лечения. ликвидация воспаления в периодонте.
Дети с острым неосложненным периодонтитом постоянных зубов обычно к Успех лечения и прогноз заболевания зависят от степени разрушения тканей
хирургу-стоматологу не обращаются. Терапевту же следует приложить максимум периодонта, реактивности организма ребенка, эффективности действия лечебных
усилий для предотвращения вмешательств хирурга. Если острый периодонтит средств, состояния корней зубов (формирование или рассасывание) на момент
является причиной остеомиелита челюсти пли септического состояния, зуб следует обращения к врачу, что нельзя определить лишь по данным клинического
удалить. обследования. Наиболее полное представление о характере патологического про-
Хронические периодонтиты временных и постоянных зубов цесса дает рентгенологическое исследование, благодаря которому определяется
степень распространенности воспалительного процесса, которое рекомендуется
При неадекватном лечении острого процесса или позднем обращении пациента к проводить на протяжении лечения. Показания к консервативному лечению вре-
врачу воспаление переходит в хроническую стадию. Фиброзный периодонтит менных зубов у детей ограничены. Обычно их удаляют.
характеризуется бессимптомным течением. Жалоб на боль во время жевания у Консервативное лечение постоянных зубов у детей при хронических формах
ребенка обычно нет. На рентгенограмме определяется деформация периодонтальной периодонтита применяется значительно чаще.
щели (в основном ее расширение). Фиброзный периодонтит у детей наблюдается Существуют такие методы хирургического лечения хронического периодонтита
редко и лишь в постоянных зубах. постоянных зубов: реплантация, резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация
Наиболее частой формой хронического периодонтита временных зубов является корня зуба и удаление его.
гранулирующий. Этот очаг одонтогенной инфекции вследствие постоянной Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного и вылеченного (каналы
интоксикации и алергизации организма может быть причиной тяжелых заболе- корней запломбированны) зуба, что проводится при безуспешном консерватив-
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
Л АО
ном лечении или травматическом удалении последнего (преимущественно одно-
корневого). Именно поэтому ее можно условно назвать "операцией отчаяния". В
отличие от реплантации при травме зуба (полный вывих) процент успеха такой
операции по поводу хронического периодонтита минимальный.
Наиболее популярным и эффективным методом хирургического лечения хро-
нических (гранулирующего, гранулематозного) периодонтитов является резекция
верхушки корня (apicoectomia, resectio apicis radicis), которую проводят на од-
нокорневых и (реже) на малых и больших коренных зубах, что объсняется угрозой
повреждения верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала.
Показания к апикэктомии:
1. Наличие гранулемы и выведение излишка пломбировочной массы из нее.
2. Поломка эндодонтического инструментария (дрильбор, пульп-экстрактор) в
канале.
3. Наличие свищевого хода на протяжении продолжительного времени после
пломбирования зуба.
4. Анатомические особенности корня, обусловливающие невозможность плом-
бирования канала до верхушечного отверстия из-за неровности или узости его.
Противопоказания:
1. Значительное разрушение зуба (разрушена не только коронковая часть, но и
дно полости зуба) и отсутствие перспективы использования его для протезирования.
1. Значительная подвижность корня.
Перед резекцией верхушки корня проводится механическая, антисептическая
обработка проходимой части корневого канала с последующим заполнением его
быстротвердеющим пломбировочным материалом. Также можно использовать гут-
таперчевые или металлические штифты. При отсутствии свищей корневые каналы
пломбируют в день операции (пломбирование каналов за несколько дней до вмеша-
тельства может привести к обострению воспалительного процесса в периодонте).
Операцию проводят под местным проводниковым обезболиванием. В проекции
верхушки корня делают полукруглый длиной 1,5-2 см разрез слизистой оболочки и
надкостницы, основание лоскута обращено к переходной складке. Выкроенный
таким образом лоскут должен полностью перекрывать дефект кости, образующийся
после доступа к верхушке. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают
распатором, прошивают лигатурами. Трепанацию и удаление костной стенки лунки
осуществляют желобовидным долотом или бором. Верхушку корня резецируют
фиссурным бором, который располагают перпендикулярно к нему. Вместе с вер-
хушкой корня обычно удаляют гранулёму и излишки пломбировочной массы.
Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.
Методами хирургического лечения хронических периодонтитов являются ге-
мисекция и ампутация их части. В терминологическом значении этих понятий есть
некоторое сходство, но соответственно определению термина секция предусматри-
вает разрез, гемисекция — разрез половины, а ампутация — удаление. Поэтому ког-
да необходимо провести удатение части коронки и корня или только корня зуба,
предварительно надо выполнить секцию или гемисекцию, то есть разрез половины, а
потом удаление — ампутацию отрезанной части зуба. Основываясь на вышеупо-
мянутом, правильнее хирургическое вмешательство назвать ампутацией корня и
1ПЗ

ампутацией части коронки и корня


зуба. Гемисекция определенной мерой
является синонимом коронаросе-
парации, поскольку и первая, и вторая
в практическом значении предусмат-
ривают одни и те же действия. При ге-
мисекции удаляют корень с близле-
жащей коронковой частью зуба. Ам-
путация корня предусматривает уда-
ление лишь корневой части зуба до
бифуркации. Сохраненную часть зуба
потом используют для дальнейшего
протезирования.
Показания к гемисекции и ампу-
Рис. 23. Схема гемисекции и ампутации кор-
тации корня зубов более широкие, чем
ня: А — гемисекция корня нижнего моляра,
Б — ампутация корня верхнего моляра к резекции верхушки корня, а именно:
—наличие глубоких костных карманов в участке одного из корней нижнего или
верхнего моляра;
—резорбция костного вещества межкорневой перегородки;
—перфорация в участке бифуркации корней.
Ампутация корня, части коронки вместе с корнем зуба противопоказана при
значительной резорбции костной ткани возле всех корней; при сросшихся корнях, не
поддающихся разъединению, непроходимых каналах в корнях, которые надо
сохранить.
Ампутацию корня или части коронки вместе с корнем проводят после эндодон-
тической терапии и пломбирования корня сохраняющегося зуба, под проводниковым
обезболиванием (рис. 23, А). При ампутации коронки вместе с корнем с помощью
фиссурного алмазного бора или диска, использующихся для сепарации зубов в
ортопедической стоматологии, рассекают коронку зуба на две половины. Потом
отсеченную коронку вместе с подлежащим удалению корнем удаляют зубными
щипцами или элеватором. Межкорневую перегородку, а также окружающую
оставшийся сегмент зуба костную ткань сохраняют. Ампутации корня предшествует
отслоение слизисто-надкостничного лоскута со щечной или нёбной поверхности и
иссечение прилегающей костной стенки лунки. Потом соответствующий корень зуба
бором отсекается от бифуркации (рис. 23, Б) и удаляется элеватором. Острые края
лунки сглаживают костными кусачками. Далее проводится антисептическая
обработка костной раны и укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место.
Осложнениями периодонтитов могут быть: периостит, абсцесс, флегмона,
лимфаденит, остеомиелит, гайморит, сепсис.
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевои области
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ том, который нельзя вылечить консервативно пли одним из хирургических методов
Для решения вопроса относительно показаний и противопоказаний к удалению (гемисекция, реплантация, резекция верхушки корня, ампутация корня);
зубов необходимо знать: сроки прорезывания, формирования корней временных и —значительное разрушение коронковой части зуба, если корень последнего
постоянных зубов; особенности клинического течения и лечения пульпитов, нельзя использовать для протезирования;
периодонтитов, периоститов и остеомиелитов, а также травматических повреждений —осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация дна пульповой камеры
зубов и челюстей. зуба или корня при обострении воспаления);
Учитывая тот факт, что зубы у детей проходят три периода развития, целесо- —сверхкомплектные, ретенированные зубы, не имеющие условий для проре-
образно рассмотреть показания к удалению зубов во временном, сменном и пос- зывания;
тоянном прикусах. —временные зубы, которые задержались до 15 лет, при наличии в челюсти (по
I. Показания к удалению зубов во временном прикусе (до 6 лет): данным рентгенологического исследования) правильно расположенных постоянных;
—временные зубы, с которыми ребенок родился и которые препятствуют ес- —интактные зубы, расположенные в линии перелома и мешающие репозиции
тественному вскармливанию; отломков челюсти;
—острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, остеомиелит, абсцесс, —зуб с хроническим воспалительным процессом возле верхушки корня, рас-
флегмона, лимфаденит). В тех случаях, когда до смены временного зуба осталось положенный в линии перелома челюсти;
еще 2-3 года, надо приложить все силы для его лечения. Только при остеомиелите —оскольчатый или продольный перелом корня постоянного зуба;
"причинный" зуб однозначно должен быть удален; —ортодонтические показания.
—неэффективное лечение хронического гранулирующего периодонтита; По ортодонтическим показаниям постоянные зубы у детей удаляют, например,
—рассасывание корня больше чем на 1/2 его длины и подвижность зуба II—III при скученности их во фронтальном участке верхней челюсти с недостатком места в
степени; зубной дуге (большей частью для клыков). При этом удаляют первые премо-ляры
—удаление вследствие травмы или травматическая дистопия резцов при на- или третьи моляры или их зачатки. Последние удаляют и при чрезмерном развитии
личии резорбции корней; ментального отдела нижней челюсти для прекращения его роста.
—перелом коронки на уровне шейки или верхней трети корня при его резорбции. Удалению подлежат также комплектные зубы, которые прорезались в таком по-
И. Показания к удалению зубов в сменном прикусе (от 6 до И лет): ложении (нёбное, язычное, щечное), при котором невозможно переместить их на
—острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, абсцесс, флегмона, обычное место современными ортодонтическими или хирургическими методами.
лимфаденит) при условии, что корни временного зуба рассосались больше чем на- Абсолютных противопоказаний к удалению зубов в большинстве своем у де-
половину; постоянный или временный зуб не подлежит консервативному лечению; тей нет, однако при некоторых заболеваниях и патологических состояниях это
—острый или хронический одонтогенный остеомиелит челюстей; вмешательство следует временно отложить или подготовить к нему ребенка. Не-
—острый пульпит и периодонтит временных моляров у детей 9-10 лет при которые из нижеприведенных заболеваний можно обнаружить во время детального
наличии зачатков постоянных зубов; сбора анамнеза.
—неэффективность лечения хронического периодонтита временных и посто- Относительными противопоказаниями к удалению зубов являются:
янных зубов; —сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, аритмия, ревматизм, эндо-
—распространение очага воспаления на межкорневую перегородку постоянных кардит и миокардит в стадии обострения, выраженная декомпенсация сердечной
или временных многокорневых зубов; деятельности);
—наличие временного зуба или его корня, когда постоянный уже прорезался; —заболевания почек (острый или обострившийся хронический гломеруло-
—замедленная резорбция корней временного зуба, мешающая своевременному нефрит с декомпенсированной функцией, почечная недостаточность);
прорезыванию постоянного; —острые инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, корь, коклюш и
—все виды травматических переломов корпя временного зуба и перелом корня т.п.);
постоянного при невозможности использования его под штифтовый зуб; —заболевания крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцнтопения и т.п.);
—перелом коронки зуба, если корень его находится в стадии рассасывания; —заболевания ЦНС (менингит, энцефалит);
—удаление временного зуба вследствие травмы; —психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения и т.п.);
—расположенные в линии перелома челюсти временные и постоянные зубы. —острые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости
Ш. Показания к удалению зубов в постоянном прикусе (от 11 до 15 лет): (гингивит, стоматит);
—зубы, являющиеся источником одонтогенного острого остеомиелита челюстей —зубы, расположенные в злокачественной опухоли или костной гемангиоме.
(преимущественно моляры); —по поводу удаления зуба из злокачественной опухоли такое противопоказа-
—зубы с хроническим гранулирующим или гранулематозным периодонти-
5Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
ние ближе к абсолютному, поскольку нет смысла удалять зуб. Болит у ребенка уже —отделение круговой связки зуба;
не сам зуб. Доминантным является другое заболевание — злокачественная опухоль; —наложение щечек щипцов на зуб;
—удаление зуба, расположенного в костной гемангиоме, к сожалению, может —продвижение (углубление) щечек щипцов к краю альвеолярного отростка;
быть моментом установления диагноза "гемангиома". Если же диагноз поставлен —смыкание щечек щипцов;
раньше, то зуб удаляют в условиях стационара на фоне предшествующей подго-
—ротация (расшатывание зуба вокруг своей оси) и люксация (расшатывание в
товки;
передне-заднем и боковом направлениях);
—острые заболевания дыхательных путей (грипп, бронхит, пневмония и т.п.);
—извлечение зуба из альвеолы (тракция).
—временные зубы у взрослых из-за отсутствия закладки постоянных;
Техника удаления постоянных зубов у детей не отличается от таковой у взрос-
—менструация.
лых. Пользуются набором щипцов для удаления отдельных групп зубов у взрослых,
Техника удаления временных и постоянных зубов у детей шире применяют элеваторы — прямые и боковые.
Проводя удаление постоянных зубов у детей, необходимо учитывать совпадение
При удалении временных зубов следует учитывать особенности строения че-
осей корня зуба, щечек щипцов и направления движения, а также типичную
люсти (маленькие размеры, нежная костная ткань альвеолярного отростка и сли-
анатомическую форму корня и строение альвеолярного отростка, то есть знать, ка-
зистой оболочки, покрывающей его) и временных зубов (невыражена шейка, ши-
кая стенка его тоньше, а какая толще. Знание последнего помогает выбрать пра-
рокое расположение корней и наличие зачатков постоянных зубов под или между
вильное направление движений при этой операции и, таким образом, предотвратить
ними). Поэтому целесообразно использовать набор детских щипцов и хорошо
типичные осложнения — отлом коронки, перелом корня или его верхушки.
владеть техникой удаления.
При удалении зубов, имеющих конусообразный корень (резцы верхней челюсти,
Техника удаления временных зубов несколько отличается от таковой при уда-
клыки), следует применять ротационные движения, объединяя их с маят-
лении постоянных, а именно:
никообразными, а удаляя верхние малые, а также вторые и третьи большие ко-
1) круговую связку не разрушают, после наложения щипцов щечки их далеко не
ренные зубы, сначала следует выполнять движение в направления щеки, дальше — в
продвигают;
сторону нёба. Чтобы удалить первый верхний моляр, сначала расшатывают его в
2) чтобы не травмировать близлежащие мягкие ткани, при работе элеватором
направления нёба, а потом — в щечную сторону, так как внешняя стенка утолщена
обязательно фиксируют альвеолярный отросток с обеих сторон пальцами; чрез-
скулоальвеолярным гребнем.
мерных движений при удалении не делают (это позволяет не отломать коронку,
При удалении резцов нижней челюсти используют маятникообразные движения
верхушку корня или альвеолярный отросток и не вывихнуть челюсть);
(первое — в губную сторону) и ротационные, клыков — ротационные, нижних
3) особенно осторожно надо удалять моляры с разрушенной коронковой
малых коренных зубов — маятникообразные: первое — в щечную сторону, второе
частью. Корни их широко расходятся в стороны и при расшатывании могут поло
— в оральную. При удалении больших коренных зубов первое движение делают в
маться. Поэтому для удаления таких зубов лучше использовать элеватор, кото
щечную сторону. Эти рекомендации являются ориентировочными, и движениями
рый при подходе со стороны межкорневой перегородки не следует глубоко пог
при удалении зуба всегда можно обнаружить и ощутить наименьшее сопротивление
ружать в ткани лунки, так как можно повредить фолликул постоянного зуба;
кости. Такие навыки, конечно, приходят с опытом. Но учиться надо тому, чтобы
4) кюретаж альвеолы не проводят, чтобы не травмировать или не удалить за-
движения были дозированными и нерезкими.
чаток постоянного зуба;
После удаления постоянного зуба по поводу гранулирующего или гранулема-
5) края альвеолы после удаления зуба сжимают осторожно, чтобы не травми-
тозного периодонтита необходимо провести тщательный кюретаж лунки и при
ровать альвеолярный отросток.
наличии свища — его ревизию.
После удаления зуба для уверенности, что он удален полностью, необходимо
При удалении зубов у детей могут возникнуть такие местные осложнения:
тщательно осмотреть его корни. Что касается временных зубов, которые удаляют в
1. Во время удаления:
период резорбции корней, то в большинстве случаев во время осмотра невозможно
—отлом коронки (если ее сразу не изъять изо рта, она может попасть при вдохе в
отличить резорбированный корень от отломка его части, так как физиологическая
дыхательные пути и, как следствие, развиться механическая асфиксия);
резорбция происходит неравномерно и края корня как бы изъедены. Если врач при
—перелом альвеолярного отростка;
удалении временных зубов оставил часть резорбированного корня, нет
—ранение близлежащих мягких тканей;
необходимости заканчивать удаление его элеватором, поскольку есть риск
—повреждение фолликула постоянного зуба;
повреждения зачатка постоянного зуба. Последний, прорезываясь, вытолкнет ос-
—перелом зуба-антагониста;
таток корня.
—вывих или удаление рядом расположенного зуба;
Типичная операция удаления постоянного зуба состоит из таких последова-
—перелом челюсти;
тельных этапов:
—вывих челюсти (обычно передний);
—проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху;
1П7
Раздел 3 воспали 1ельные ^аиилеьанин челкллни-лицеыии ииласш
—отлом бугра верхней челюсти; При осложненном процессе прорезывания зуб действует на эти ткани так, что
—случайная перфорация верхнечелюстной пазухи. приводит к их альтерации и запуску всего механизма воспаления, а это проявляется
Внезапное соединение ротовой полости с верхнечелюстной пазухой сопро- отеком слизистой оболочки десен, ее гиперемией, болезненностью. Эти признаки
вождается субъективными и объективными признаками. Субъективные: изменение отвечают клинике перикоронарита — воспаления тканей вокруг коронки любого
тембра голоса, носовой оттенок речи. Объективные: выделения из лунки удаленного прорезывающегося зуба. При устранении воспаления тканей, окружающих зуб,
зуба крови с пузырьками воздуха (при интактной верхнечелюстной пазухе), местными механизмами защиты прорезывание зуба проходит лишь с
большого количества гноя (при одонтогенном гайморите), при зондировании лунки незначительными проявлениями воспаления. При сбое этого механизма возникают
зонд проникает глубже длины лунки. При возникновении сообщения между общие явления интоксикации: беспокойство, капризность, повышение температуры
полостью рта и верхнечелюстной пазухой объективными являются ротовая и тела, симптомы раздражения пищеварительного канала, рвота, отказ ребенка от
носовая пробы: пищи. Поэтому в период прорезывания временных зубов ребенок становится более
а) ротовая — если зажать ноздри пальцами и попробовать надуть щеки, то воз восприимчивым к таким заболеваниям, как стоматиты, острые респираторные
дух со свистом выходит сквозь лунку в рот ; заболевания и т.п.
б) носовая — при попытке надуть щеки, воздух выходит через нос и щеки на Иногда у детей до двух лет возможно формирование кисты прорезывания над
дуть не удается. временным зубом, который должен был прорезаться, но из-за определенных причин
2. После удаления: ему не хватило для этого потенции. Проявляется киста прорезывания общими и
—ранние кровотечения (чаще связанные с заболеваниями крови или опухолями, местными симптомами. Последние характеризуются отслоением тканей десен над
расположенными в челюсти) и поздние, причиной которых может быть чрезмерное коронкой зуба и накоплением в этом пространстве серозного или геморрагического
содержание сосудосуживающих веществ в анестезирующем растворе, что приводит экссудата. Постоянные зубы обычно прорезываются почти безболезненно и
через 2-3 ч к стойкому расширению кровеносных сосудов и кровотечению; не незаметно для ребенка. Лишь в отдельных случаях могут возникнуть явления
проведенное врачом сдавливание краев альвеолы; отсутствие сгустка крови в лунке перикоронарита вокруг прорезывающегося зуба. Чаще всего имеет тенденцию к
вследствие несоблюдения ребенком рекомендаций относительно поведения после затрудненному прорезыванию нижний восьмой зуб, что обусловлено ана-томо-
удаления зуба и т.п.; физиологическими особенностями его расположения (прорезывается последним,
—развитие воспалительных процессов (альвеолит, остеомиелит и т.п.); недостаточно места в альвеолярном отростке, более плотная кость челюсти) и
—неврологические нарушения — неврит, парестезии соответствующей поло- меньшей потенцией к прорезыванию. Вопросы прорезывания восьмого зуба (это
вины нижней губы и зубов. всегда происходит не в детском возрасте) хорошо изложены в учебниках по
Чтобы предотвратить указанные осложнения, перед удалением зуба у ребенка хирургической стоматологии.
необходимо тщательно собрать анамнез, подобрать метод обезболивания и анес- Лечебная тактика в период прорезывания зубов без осложнений предусматривает
тезирующий раствор, знать технику удаления разных групп зубов и уметь ее вы- объяснение врачом родителям ребенка важности гигиенических мероприятий по
полнять, а также подготовить ребенка к операции и дать необходимые рекомен- уходу за полостью рта (обработка слизистой оболочки антисептиками), назначение
дации относительно его поведения после вмешательства. обезболивающих жидкостей и гелей для десен. Среди них наиболее
распространенные и эффективные — „Бебидент", „Дентол", включающие анесте-
ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ зирующие вещества, „Дентинокс" — гель с противовоспалительным и местно-
Прорезывание зубов у детей, которое начинается с 4-6-месячного возраста, — апестезпрующим действием.
это важный и напряженный период для организма. При выраженной общей реакции организма назначается симптоматическая
Хотя и существует мысль, что прорезывание зубов — процесс физиологический терапия, а именно: противорвотные, противодпарейные, обезболивающие, анти-
и безболезненный, однако это не всегда так. Процесс этот действительно гистаминные препараты. При осложнении прорезывания зуба, как временного, так и
физиологический, но не безболезненный и требует включения защитных и вспо- постоянного, перикоронаритом необходимо применять хирургическое лечение, суть
могательных механизмов организма, в особенности у маленьких детей. которого состоит в налаживании оттока экссудата путем вскрытия слизистой
Зуб, прежде чем прорезаться, должен проникнуть через костную часть альве- оболочки и надкостницы над "причинным" зубом (при остром перико-ронарите) или
олярного отростка, хорошо иннервпрованную надкостницу, покрывающую пос- иссечения капюшона над ним под местным или общим обезболиванием (при
ледний, и слизистую оболочку десен. хроническом процессе). При образовании кисты прорезывания зуб высвобождают
При физиологическом прорезывании временного зуба без осложнений он изве- выкраиванием "окна" над ним.
щает о своем появлении в основном болевой реакцией со стороны десен. Они уве- Несмотря на то что затрудненное прорезывание зубов у детей составляет лишь 1
личиваются в объеме по мере приближения зуба к альвеолярному краю и становятся % всех заболеваний челюстно-лицевой области, оно требует знания клинических
более чувствительными во время прикосновения (игрушкой, пищей). После проявлений его и назначения своевременного и адекватного .лечения для
прорезывания зуба десна уменьшается, чувствительность ее становится обычной. предотвращения осложнений (периостит, абсцесс и т.п.).
I ПО
галдел J Воспалительные заиолеванин челкл-ти-лицеоии иила^т
ВОСПАЛЕНИЕ ЛУНОК УДАЛЕННЫХ ЗУБОВ ПЕРИОСТИТЫ ЧЕЛЮСТИ
Альвеолит (alveolitis acuta et chronica) — возникающий после удаления зуба Периостит (periostitis) — это острое или хроническое воспаление надкостницы
воспалительный процесс тканей лунки зуба. челюстей обычно одонтогенного (реже травматического) или другого происхож-
Альвеолит возникает преимущественно в период постоянного прикуса; таким дения.
образом, это осложнение чаще наблюдается у детей старшего возраста. При уда- Одонтогенный периостит — несколько неудачное выражение, так как под
лении временных зубов альвеолит из-за отсутствия анатомических условий для одонтогенностью подразумевают лишь путь проникновения инфекции в периост и
задержки и развития воспалительного процесса не возникает (из-за коротких корней
не больше. Это касается также остеомиелитов и их осложнений, если причиной
зубов остается неглубокая лунка).
развития процесса является зуб.
Возникновению альвеолита могут способствовать травматическое или неполное
Дети с одонтогенным периоститом челюстей составляют 3,3 % всех больных,
удаление зуба, недостаточное отслоение круговой связки, неправильный выбор
которые обращаются в поликлинику к хирургу-стоматологу. Преимущественно это
инструмента для проведения операции. Микроорганизмы обычно активизируются в
дети 4-5 лет (7,7 % общего количества посещений в данной возрастной группе).
лунке, проникая из очагов хронического инфицирования периодонта при
Чаще всего периоститы возникают в весенний и осенний периоды. Одонтогенный
гранулирующем или гранулематозном процессе. Причиной альвеолита может быть
периостит большей частью является следствием острого и обострившегося
нарушение образования кровяного сгустка, связанное с чрезмерным введением
хронического периодонтита. "Причинными" зубами чаще являются: 54, 55, 64, 65,
вазоконстрикторов в состав анестезирующих растворов или нарушением процесса
74, 75, 84, 85 и 16, 26, 36, 46. По нашим данным, в 23 % случаев периостита
свертывания крови, а также несоблюдением пациентами рекомендаций после
удаления зуба. "причинные" зубы раньше не лечились.
Патогенез. Воспалительный процесс в надкостнице вызывает банальная
Жалобы. Дети жалуются на постоянную ноющую боль в лунке удаленного зуба,
микрофлора, чаще находящаяся в периодонте, куда проникает по каналу зуба.
усиливающуюся во время еды.
Логическим продолжением этого процесса должен бы быть остеомиелит, для
Клиника. Заболевание начинается на 2-е-З-и сутки после удаления зуба. Болевые
развития которого во временном прикусе есть все условия: костная ткань челюстей
ощущения в послеоперационной ране постепенно нарастают, у ребенка возникают
не полностью минерализована, каналы
слабость, недомогание, гнилостный запах изо рта. Часто температура тела
остеона широкие и короткие, корневые
повышается до субфебрильной. Обычно при обследовании ротовой полости
каналы зубов широкие. Однако эти
выявляется отек мягких тканей преддверия и щеки со стороны удаленного зуба.
особенности у детей способствуют у
Слизистая оболочка вокруг зубной альвеолы гиперемирована, отечная, болезненная
детей быстрому распространению
при пальпации. Альвеола заполнена распадающимся сгустком грязно-серого цвета с
инфекции по транзитор-ным
неприятным запахом. В некоторых случаях сгусток отсутствует — так называемая
лимфатическим и венозным сосудам из
сухая лунка. Альвеолит у подростков часто сопровождается регионарным
периодонта в надкостницу. С одной
лимфаденитом.
стороны, они являются благоприятными
Лечение. В том случае, когда сгустка в .пупке нет и ее стенки условно чистые, условиями для распространения
альвеолу промывают теплым раствором антисептиков. Промывание необходимо инфекции в кость, но с другой — при
делать под давлением с помощью шприца, доводя согнутую иглу до дна альвеолы. адекватной реактивности детского
При этом необходимо следить, чтобы в ней не осталось частей кровяного сгустка, организма способствуют хорошему
осколков костной ткани. Затем альвеолу заполняют йодоформной ту-рундой, оттоку (рис. 24).
пропитанной антисептиком или настойкой прополиса, аира. Тампон меняют через 3-
4 сут, а в дальнейшем — через неделю.
При частично сохраненном сгустке теплым раствором антисептиков вымывают
его верхние распавшиеся слои, а потом рыхло заполняют альвеолу йодоформной Удобная для практического врача
турундой. Если сгусток полностью распался, проводят кюретаж с последующим классификация периостита челюстей
заполнением лунки порошком антибиотика, гелевина, гелем солкосерил или приведена на схеме 5.
йодоформной турундой. Это вмешательство обязательно проводят под провод-
никовой анестезией. Обычно выздоровление при альвеолите наступает на 7-10-е сут.
Осложнением его у детей может быть острый остеомиелит.
Рис. 24. Схема распространения воспали- В зависимости от локализации —
тельного процесса одонтогенным путем: 1 — верхняя челюсть (альвеолярный от-
гранулирующий периодонтит зуба; 2 — острый
гнойный периостит челюсти; 3 — острый гной-
росток, бугор), нижняя челюсть (угол,
ный лимфаденит подчелюстной области; 4 — ветвь, край, альвеолярный отросток) —
флегмона подчелюстной области; 5 — абсцесс периостит имеет свои особенности
челюстно-язычного желобка течения.
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Лечение. Сначала решается тактика относительно "причинного" зуба в зави-
симости от его функционального состояния. Во временных зубах учитывается
стадия резорбции корней, а в постоянных — возможность ликвидации очага тера-
певтическим путем за счет оттока экссудата через каналы. При неэффективности
консервативного медикаментозного лечения зуб удаляется. Далеко не всегда после
удаления "причинного" зуба в последующем наблюдается облегчение —
уменьшение боли, отека тканей. Поэтому гарантом полного выздоровления может
быть проведение периостотомии одновремено с удалением зуба и последующее
дренирование раны на протяжении 3-4 сут. Проводя разрез надкостницы при
серозном периостите, мы не ждем появления гноя, а делаем это для снятия
напряжения тканей в участке воспаления. Последнее положение в особенности
касается детей младшего и школьного возраста.
Противомикробные и антигистаминные препараты назначают при выраженных
явлениях интоксикации. Основные представители групп препаратов, ис-
Схема 5. Классификация периоститов челюстей
пользующихся для лечения периоститов, приведены в приложении.
Острый одонтогенный серозный периостит Осложнением острого серозного периостита может быть острый гнойный
периостит.
Это заболевание у детей диагностируется редко, поскольку явления серозного
воспаления быстро переходят в гнойные (на протяжении 1-2 сут). Острый одонтогенный гнойный периостит
По нашим данным, лишь 11 % родителей обращаются за помощью в тот день, Острый одонтогенный гнойный периостит (periostitis odontogenic^ acuta punc-
когда ребенок начинает жаловаться на боль в зубе, 17 % — на припухлость мягких tata) чаще встречается в сменном прикусе в возрасте 6-8 лет.
тканей возле зуба, 73 % — на нарушение общего состояния. Обычно от момента Жалобы. При гнойном одонтогенном периостите дети (или их родители) жа-
появления боли в зубе до обращения в поликлинику проходит 3-4 сут. луются на деформацию лица в области нижней или верхней челюсти, затрудненное
Жалобы. Если родители своевременно обращаются к врачу, то предъявляют жевание на пораженной стороне, явления общей интоксикации, проявляющейся
жалобы на боль.в зубе во время накусывания па него, болезненную припухлость повышением температуры тела, снижением аппетита, нарушением сна. В
щеки и челюсти, ухудшение самочувствия ребенка, проявляющееся нарушением сна зависимости от места поражения челюстей может быть ограниченное открывание
и аппетита. рта, боль при глотании и т.п. В большинстве случаев дети и их родители не
Клиника. В связи с тем что при серозном периостите общее состояние ребенка связывают возникновение деформации мягких тканей с болью в зубе, поскольку на
страдает мало, явления интоксикации умеренные, местные признаки более вы- момент ее появления фокус воспаления перемещается из периодонта в надкостницу.
ражены. Заболевание проявляется асимметрией лица за счет отека мягких тканей Поэтому во время сбора жалоб необходимо обратить на это внимание, то есть
вокруг болезненного утолщения надкостницы челюсти. В "причинном" зубе ди- выяснить, с чего начиналась болезнь и какой именно зуб стал ее причиной.
агностируется периодонтит. Коронка зуба обычно с глубокой кариозной полостью, Клиника. Клиническая картина острого гнойного одонтогенного периостита
изменена в цвете; реакция на перкуссию положительная. Переходная складка характеризуется изменениями общего состояния и патогномоничными местными
альвеолярного отростка вокруг "причинного" зуба сглажена с одной стороны (чаще признаками. Степень нарушения общего состояния ребенка при периостите зависит
со щечной), инфильтрирована, болезненна, слизистая оболочка гипе-ремированна, от исходного уровня соматического здоровья и состояния "причинного" зуба. Нсли
отечна. Флюктуация не определяется. ребенок практически здоров, то изменения общего состояния его выражены
Диагноз острого одонтогенного серозного периостита основывается на вы- умеренно. Обычно у детей нарушается сон и аппетит, повышается температура тела,
шеприведенных жалобах и данных объективного обследования. Специфической они становятся капризными, вялыми. При периостите от временного зуба ребенок
рентгенологической картины острого серозного периостита нет, поэтому для страдает меньше, чем когда периостит возникает от постоянного.
подтверждения диагноза это обследование проводить нецелесообразно. Лишь при Местными признаками острого гнойного одонтогенного периостита нижней
обострении хронического периодонтита прицельная рентгенография дает со- челюсти от временных моляров у детей являются:
ответствующую информацию о состоянии периодонта "причинного" зуба. — асимметрия лица вследствие отека тканей начелюстной и поднижнечелюст-
Дифференциальная диагностика острого серозного периостита проводится с ной областей (иногда отек распространяется на подглазничную область, даже на
острым и обострившимся хроническим гранулирующим периодонтитом, острым нижнее веко на стороне поражения, что обычно наблюдается у детей младшего воз-
гнойным одонтогенним периоститом (клиника этих заболеваний описана в раста) с не измененной над ними кожей или с незначительной гиперемией ее в слу-
соответствующих разделах). чаях, когда диагностика и лечение затягиваются или проводится самолечение;
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
—возможное ограничение открывания рта за счет болезненного отека тканей Именно с перечисленными заоолеваниями следует проводить дифференци-
щечной и подчелюстной областей; альную диагностику острых периоститов челюстей. Учитывая тот факт, что общее
—сглаженная переходная складка с вестибулярной стороны, так как путь состояние ребенка может нарушить как периостит, так и остеомиелит, диф-
распространения гнойного экссудата в эту сторону короче, чем в язычную, а корни ференциальная диагностика основывается на разных местных клинических про-
временных зубов расположены ближе к наружной кортикальной пластинке; явлениях. В отличие от периостита, при остеомиелите наблюдается "вздутие" че-
слизистая оболочка переходной складки отечная, гиперемированная; пальпация в люсти с обеих сторон, подвижность группы зубов (3 и больше), выделение гноя из
некоторых случаях позволяет выявить флюктуацию; зубодесневых карманов, формирование абсцессов и флегмон в окружающих мягких
—"причинный" временный зуб разрушенный, подвижный (иногда у детей бы- тканях.
вают разрушенные и подвижные оба временных моляра); когда воспаление пере- Иногда у детей старшего возраста острыми периоститами называют лимфаде-
мещается под надкостницу, перкуссия зуба может быть незначительно болезненной; ниты начелюстной области (7 % случаев). Надо помнить о наличии у детей наче-
болезненность "причинного" зуба (как прогностический признак) свидетельствует о люстного лимфатического узла в проекции тела нижней челюсти ближе к ее краю.
том, что от начала заболевания прошло немного времени. Однако при данном заболевании из анамнеза можно проследить появление
В большинстве случаев одонтогенный гнойный периостит нижней челюсти небольшого подвижного болезненного округлого или овального образования в этом
сопровождается регионарным лимфаденитом на стороне поражения. участке, которое медленно увеличивалось в размерах.
Клиническая картина острых гнойных периоститов верхней челюсти у детей Острый гнойный одонтогенный периостит челюстей нередко дифференцируют с
достаточно характерная: при обследовании лицо асимметрично за счет отека тканей нагноившейся радикулярной кистой (такой диагноз ставят, по нашим данным, в 5 %
щечной, подглазничной области и половины верхней губы, распространяющегося на случаев). Диагностику проводят на основании рентгенологического исследования
веко на стороне поражения. Определяется сглаженность носогубной складки. В (киста выявляется очагом равномерного разрежения костной ткани с четкими
полости рта при расположении абсцесса с вестибулярной стороны верхней челюсти границами, округлой формы, в который погружен корень "причинного" зуба) или в
переходная складка сглажена и гиперемированна на уровне "причинного" и 1-2 ходе хирургического лечения — вскрытия абсцесса (при кисте хирург "провали-
расположенных рядом зубов. вается" в ее полость и получает кистозную мутную или с примесью гноя жидкость).
При локализации абсцесса на нёбе, что бывает редко, лицо ребенка симмет- При остром гнойном периостите рентгенологическое исследование во временном
ричное, открывание рта свободное. На нёбе, ближе к альвеолярному отростку, оп- прикусе имеет ограниченные показания, так как оно лишь выявляет "причинный"
ределяется выпячивание, покрытое гиперемированной слизистой оболочкой, при зуб, а в постоянном прикусе решает судьбу зуба — лечить или удалять его.
пальпации которого ощущается боль и флюктуация. Лечение. По данным нашей клиники, ошибки при лечении периоститов челюстей
Если корни временных зубов находятся в стадии рассасывания, периоститы не составляют до 40 %. Они состоят в затягивании сроков консервативного лечения,
проявляются типичной клинической картиной. Инфильтрация тканей периоста неправильной тактике относительно "причинного" зуба и методике хирургического
происходит не в проекции переходной складки, а ближе к шейкам зубов. Поэтому вмешательства, а именно: неправильно выбранное место вскрытия абсцесса, разрез
абсцессы чаще бывают не субпериостальные, а поддесневые. Иногда они совсем не проведен не до кости, а в области мягких тканей, рана не дренируется или
возникают, поскольку отток эксудата через широкие периодонтальные щели, дренируется неоправданно короткое время (1 сут).
корневые и остеомные (гаверсовы) каналы компенсирует возможность образования Поэтому при лечении острых одонтогенных периоститов челюстей у детей мы
абсцесса. руководствуемся такими положениями:
Диагноз острого гнойного периостита основывается на таких выраженных —лечение следует начинать как можно раньше, то есть сразу после постановки
патогномоничных признаках, как образование поднадкостничного абсцесса с одной диагноза;
стороны альвеолярного отростка в области переходной складки, анамнестическая и —при острых серозных периоститах "причинные" временные зубы удаляются:
клиническая связь развития воспалительного процесса с "причинным' зубом. когда до их смены осталось меньше 1-1,5 года;
Обычно этих признаков достаточно для установления диагноза одонтогенно-го —при серозных периоститах от временных зубов после удаления "причинного"
гнойного периостита челюсти. Надо помнить, что течение воспалительных зуба проводят периостотомию, что способствует обратному развитию воспа-
процессов челюстно-лицевой области у детей до 4-5 лет характеризуется более лительного процесса;
выраженными общими признаками, чем местными. ~ при гнойных периоститах временные зубы обычно удаляют и проводят
Дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике острых периоститов вскрытие поднадкостничного абсцесса;
челюстей у детей, по данным нашей клиники, составляют до 15 %. Часто врачи —удаление постоянного многокорневого зуба (обычно это первый постоянный
поликлиник принимают за периоститы хронические периодонтиты, лимфадениты, моляр) проводят при условии значительного разрежения межкорневой перегородки
остеомиелит, нагноившиеся фолликулярные и радикулярные кисты челюстей, и костной ткани вокруг его корней (по данным рентгенограммы);
иногда даже злокачественную опухоль. —если "причинный" зуб решили сохранить, необходимо сразу обеспечить отток
экссудата через корневые каналы;
1^с
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
— основаниями для госпитализа- он не фиксируется. Форма образованного отверстия обеспечивает хороший отток
ции ребенка в стационар являются экссудата. Раневая поверхность на нёбе заживает вторичным натяжением.
значительное нарушение общего со- После хирургического вмешательства ребенку назначают ротовые ванночки с
стояния, выраженные местные кли- антисептиками. Снаружи на мягкие ткани накладывают на ночь компресс с 5 %
нические признаки периостита и на- раствором ДМСО на фурацилине (на протяжении 4-5 сут). Со вторых суток можно
личие в анамнезе аллергических ре- начинать проводить физиотерапевтические процедуры — УВЧ, фонофо-рез
акций или сопутствующих хроничес- гидрокортизона, электрофорез ДМСО, лазеротерапию, магнитотерапию. Только
ких заболеваний; наличие адекватного оттока по дренажу делает указанные процедуры достаточно
— поскольку острый периостит эффективными. При выраженных признаках интоксикации — высокой температуре
переходит в острый остеомиелит у тела, отказе от пищи, нарушении сна, раздражительности — назначают
детей в короткие сроки, при сомни- антибиотики, антигистаминные препараты, при боли в челюсти — ненаркотические
тельном диагнозе следует отдать анальгетики в возрастных дозировках. Ребенок должен пить много
предпочтение лечению заболевания в Рис. 25. Ребенок с острым гнойным одонто- витаминизированной жидкости. Все лечебные мероприятия целесообразно
условиях стационара. генным периоститом левой половины нижней выполнять на протяжении 4-5 сут.
челюсти от 75 зуба
Хирургическое лечение острых Осложнения. Периостит может осложниться остеомиелитом, абсцессами и
периоститов, включающее вскрытие флегмонами мягких тканей. Поскольку периостит сопровождается регионарным
абсцесса с обязательным дренирова- серозным лимфаденитом, то переход его в гнойную форму следует рассматривать
нием раны, удаление или лечение как осложнение комплексного лечения периостита. Если у ребенка периостит
"причинного" зуба проводят под про- протекал по гиперергическому типу, то возможна длительная деформация челюсти,
водниковым или общим обезболива- которая исчезает после курса физиотерапевтических процедур, направленных на
нием. Выбор обезболивания зависит от рассасывание утолщения надкостницы.
возраста ребенка, его психоэмоци- Профилактикой этих осложнений является своевременное, технически пра-
онального состояния и наличия фо- вильное вскрытие абсцесса с последующим продолжительным дренированием раны
новых заболеваний. Периостотомию в и удаление "причинного" зуба.
период сменного прикуса на нижней Хронический периостит
челюсти надо проводить ниже
переходной складки, на верхней — Хронический периостит (periostitis chronica) у детей встречается редко, что
выше и параллельно ей. При развитии обусловлено особенностями их иммунной системы и местными признаками.
периостита от временных нижних Рис. 26. Место вскрытия (ниже переходной Одонтогенный хронический периостит обычно возникает в результате невыле-
складки) поднадкостничного абсцесса на ри-
моляров вскрытие абсцесса следует ченного воспалительного процесса в периодонте через 10-14 сут от начала забо-
сунке обозначено линией
проводить ниже переходной складки, левания.
так как между корнями их находится Причиной развития неодонтогенного хронического воспаления надкостницы
ментальное отверстие, через которое в может быть острая травма челюсти (ушиб). Различают простой и оссифицирую-щий
этом месте выходят нерв и сосуды. хронический периостит. Последний может возникать у детей старшего возраста.
Надо помнить, что при гнойном Жалобы. Ребенок или его родители жалуются на наличие безболезненной или
периостите после вскрытия абсцесса незначительно болезненной деформации в определенном участке челюсти. При
не следует спешить с удалением продолжительном течении заболевания в анамнезе можно обнаружить несколько
дренажа (рис. 25-27). Это является обострений, проявляющихся незначительной болью и припухлостью в области
определенной гарантией успешного челюсти.
лечения. Клиника. При простом (гиперпластическом) периостите наблюдается изменение
Если абсцесс локализуется на конфигурации лица за счет увеличения участка челюсти (чаще нижней) с
твердом нёбе, вскрывать периост надо неизмененной над ним кожей. Пальпация пораженного участка слабоболезненная
не линейным разрезом, а иссечением или безболезненная. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов в
треугольного или овального слизисто- поднижнечелюстной области. Открывание рта свободное, слизистая оболочка над
Рис. 27. После вскрытия поднадкостничного
надкостничного лоскута. Дренаж при абсцесса нижней челюсти (в ране дренаж) и
сглаженной переходной складкой в участке деформации — с цианоти-
этом не нужен, так как удаления 75 зуба

1ЛС
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
чным оттенком. Пальпаторно определяется утолщение альвеолярного отростка. При ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ
одонтогенном процессе "причинный" зуб с пломбой, коронка его серого цвета,
частично или полностью разрушена. Этиология, патогенез и классификация
Если на этой стадии больного не вылечить, то гиперпластический периостит
Остеомиелит (osteomielitis) — это гнойно-некротический инфекционно-аллер-
переходит в оссифицирующий, который можно рассматривать как гиперостоз че-
гический воспалительный процесс в кости, возникающий под влиянием экзо- и
люсти.
эндогенных факторов на фоне предшествующей сенсибилизации и вторичной
Рентгенологически при простом периостите определяется тень периостально-го иммуносупрессии организма и сопровождающиеся некрозом костной ткани.
утолщения кости по краю челюсти, а при оссифицирующем (продолжительность Из всех воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей 15-33 %
заболевания свыше 2-3 мес) — участок вновь образованной кости, где можно (Т.К. Супиев, В.В. Рогинский, М.М. Соловьев) составляют остеомиелиты.
различить отдельные слои, иногда — вертикальную исчерченность. Как метко сказал О. Соболев (1829), острый одонтогенный остеомиелит — это
На верхней челюсти указанные изменения тяжело обнаружить вследствие "простуда испорченных зубов", имея в виду под словом "простуда" воспалительный
анатомо-топографических особенностей ее строения. процесс, а под словами "испорченные зубы" — одонтогенний путь. Действительно,
При обострении процесса клиническая картина отвечает таковой при остром 88 % всех остеомиелитов — одонтогенные, то есть связанные с заболеванием зуба.
воспалении надкостницы. История развития взглядов на патогенез одонтогенного остеомиелита достаточно
Дифференциальный диагноз проводят с фиброзной остеодисплазией и интересная. Причиной этого заболевания являются микроорганизмы, вызывающие
остеобластокластомой челюстей, продуктивной и продуктивно-деструктивной воспаление (стафилококки, стрептококки, анаэробы, фузобактерии и разные их
формами хронического остеомиелита, специфическими процессами челюсти — ассоциации и т.п.). Пути распространения этих микроорганизмов также известны:
туберкулезом. это каналы зубов и периодонт. Но наиболее интересным является вопрос: "Почему
Лечение. Большинство хирургов стараются вылечить хронический периостит не каждый воспалительный процесс в периодонте или периосте приводит к
консервативными методами, назначая лекарственные препараты, физиотера- остеомиелиту?". То есть болеют периодонтитом много детей, но только в некоторых
певтические методы, компрессы. Такое лечение продолжается месяцами, но в случаях возникает остеомиелит. С чем это связано? Длительное время
большинстве случаев не дает результата. Поэтому более эффективным лечением экспериментаторы и клиницисты не видели различия в патогенезе остеомиелита
хронического периостита является вскрытие инфильтрата в участке увеличенной взрослых и детей. Мало того, еще совсем недавно серьезно обсуждался вопрос, что
надкостницы до кости под общим или проводниковым обезболиванием. Рану нельзя разделить единый процесс остеомиелита на составные его части: остит,
дренируют резиновой полоской и промывают антисептиками. Дренирование миелит, периостит, поскольку это не обусловлено пато-логоанатомически и
осуществляется в течение 5-7 сут. противоречиво в клиническом отношении (В.И. Лукьянен-ко, 1986). В настоящее
При эффективном дренировании назначают физиотерапевтические процедуры — время практически не дискутируется вопрос целесообразности такого деления. Эти
фонофорез гидрокортизона, гелий-неоновое облучение, электрофорез ДМСО, взгляды имеют давно обоснованную альтернативу. Даже клинически все
йодида калия. При оссифицирующей форме периостита проводят операцию — исследователи описывают совсем разные проявления, симптомы, течение и
нивелирование увеличенной части кости. Если процесс одонтогенный, то осложнения этих трех отдельных заболеваний. Кроме того, сроки и методы лечения
"причинный" зуб лечат или удаляют. Кроме того, назначают антигистаминные также специфические для каждого из названных заболеваний. Довольно
препараты, витамины, симптоматическую терапию и т.п. убедительны клинические параллели в других областях медицины. Так, скажем,
При обострении процесса лечение проводится, как и при остром одонтогенном аппендицит — это не обязательно перитонит, а эндокардит — это еще не панкардит.
периостите. Все это — разные заболевания, каждое из которых имеет патог-номоничную
симптоматику.
Одна из первых теорий патогенеза остеомиелита, описанная во всех учебниках,
монографиях, - теория Е. Lexer (1884) и О.О. Боброва (1898) под названием "ин-
фекционно-эмболическая". Прежде всего надо сказать, что она не имеет никакого
отношения к челюстным костям (плоским) и, безусловно, к одонтогенным остео-
миелитам. Авторы пришли к мотивации положений своей теории путем экспери-
мента на трубчатых костях животных, наблюдая движение бактериального эмбола с
током крови из первичного очага инфекции по направлению к кости, где этот бак-
териальный эмбол оседает в "концевых" сосудах. Это, в свою очередь, улучшает пи-
тание кости и вызывает образование некротического участка ("инфаркта") в ней.
1 1Q
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Критически оценивая такой взгляд, нужно подчеркнуть, что последующие та, на его взгляд, являются гемодинамические нарушения (повышение скорости
экспериментальные исследования многих ученых доказали отсутствие конечных свертывания крови, снижение антитромбиновой активности ее, внутрисосудис-тое
сосудов у людей (такие сосуды есть только в трубчатых костях плода). Однако свертывание крови, закупорка капилляров), которые заканчиваются некро-зом
некроз кости скорее надо рассматривать как следствие заболевания, а не звено кости. В связи с этим гепарин является патогенетическим средством лечения
патогенеза. остеомиелита.
Лучшей с точки зрения объективного положения развития остеомиелита является Отдавая должное сенсибилизации организма ребенка, авторы теорий патогенеза
теория СМ. Дерижанова (1940), сформированная на взглядах М.И. Сан-тоцкого, остеомиелита приравнивают экспериментально вызванную сенсибилизацию к
Т.О.Попова, Holland и напоминающая феномен Артюса-Сахарова. Эксперименты имеющимся в организме очагам хронического воспаления. Так, в 67 % — это
были проведены на кроликах, сенсибилизированных лошадиной сывороткой и хронические тонзиллиты, в 25 % — одонтогенные хронические воспаления
незначительным количеством микробных тел, которые были разрешающей дозой, (периодонтиты, пульпиты), в 8 % — стоматогенные заболевания.
вводимой в костный мозг челюсти. Такие действия приводили к возникновению A.M. Солнцев (1970) считал, что у кроликов вообще отсутствует способность к
клинической картины острого остеомиелита. Эта теория имеет следующую аллергическим реакциям. В эксперименте ему не удалось вызвать остеомиелит ни у
интерпретацию. Сенсибилизацию животного лошадиной сывороткой можно одного из 20 кроликов, иммунизированных лошадиной сывороткой и инфи-
приравнять к сенсибилизации больного с лорогенными, одонтогенны-ми и другими цированных патогенными микроорганизмами. Этот факт подтвердили Т.К. Су-
очагами воспаления. На этом фоне разрешающей дозой, которая в эксперименте пиевиЮ.А. Юсубов(1986).
была представлена внесением микроорганизмов в кость, можно представить Таким образом, основываясь на указанных теориях, можно сказать, что ключ к
больной зуб (его острый или хронический в стадии обострения периодонтит), пониманию возникновения остеомиелита челюстей у детей базируется на таких
ставший пусковым механизмом остеомиелитического процесса. Хотя сравнить пути положениях:
проникновения инфекции здесь очень трудно, одонтогенного пути в этой теории 1) нельзя говорить о сенсибилизации вообще; надо иметь представление об
нет. Согласно этой теории, остеомиелит развивается в сенсибилизированном уровне ее количественных показателей;
организме при наличии "дремлющей" в нем инфекции. 2) надо иметь конкретные данные о возбудителе, знать его особенности, виру-
В соответствии со взглядами Г.В. Васильева, Я.М. Снежко (1953), для воспа- лентность и характеристику;
ления кости необходимо снижение иммунной реактивности организма ребенка. Г.И. 3) надо знать состояние макроорганизма ребенка и конкретные показатели
Семенченко (1956) на основе классического учения И.М. Сеченова, И.П. Павлова, уровня его защиты;
А.Д. Сперанского, идей нервизма использовал известную методику из общей 4) говоря об одонтогенности, то есть воротах инфекции, надо найти механизмы и
хирургии — раздражение седалищного нерва и развитие вследствие этого пути развития этого процесса в эксперименте.
остеомиелита трубчатых костей (Kiistscher, 1954; В.В.Таранец, 1958; Hardaway, Одними из фундаментальных исследований в этом направлении являются
1961; Hiier, 1964; Norden, 1970). экспериментальные и клинические наблюдения Ю. А. Юсубова (1989).
Г.И. Семенченко вызвал острый остеомиелит введением в кость челюсти В эксперименте на молодых кроликах одонтогенный остеомиелит был получен
культуры стафилококка без предыдущей сенсибилизации лошадиной сывороткой. после предыдущей иммунизации разными дозами иммунодепрессанта цик-
Роль последней выполняла неспецифическая сенсибилизация организма, которая лофосфана и последующего введения в канал зуба 1 млрд микробных тел. Именно
была следствием раздражения n.alveolaris inferior в составе сосудисто-нервного при таком условии постановки эксперимента остеомиелит клинически и гис-
пучка металлическим кольцом. тологически подтвержден у 14 из 15 кроликов.
М.М. Соловьев (1971) рассматривал причины местных иммунных процессов под В двух других сериях эксперимента, где иммунодепрессант не применялся, а
влиянием гормонов коры надпочечных желез — глюкокортикоидов, активи- была использована для сенсибилизации традиционная лошадиная сыворотка, ос-
зирующих инфекционные и аллергические процессы. теомиелит не получен. Это еще раз подтверждает, что моделирование остеомиелита
В.И. Стецула (1958, 1962) указывал на тромбоз и тромбоэмболию как ведущий у кроликов путем их сенсибилизации невозможно.
фактор в развития остеомиелита. Разные фазы эксперимента сопровождались проведением лабораторно-био-
По мнению С.Венгеровского (1964), ведущая роль в этом процессе принадлежит химических и иммунологических исследований, подтвердивших факт вторичной
распространению гнойного экссудата по широким остеомным каналам, рыхлым, иммуносупрессни и ответ организма на ее проявление. То есть, в данном случае
мягким компонентам костной ткани. Это сопровождается отеком, инфильтрацией и результатом сенсибилизации, которую можно связать не только с одонтогенной и
глубокими биохимическими сдвигами, приводящими к некрозу кости. лорогенной инфекцией, но и с любыми перенесенными инфекционными забо-
М.О.Груздев (1978) аллергические и нейротрофические факторы рассматривал леваниями (ОРВИ, грипп, бронхит, пневмония и т.п.), является выраженная ос-
как оказывающие содействие переходу обратимой части воспаления — периостита в лабленность организма и, как следствие, развитие вторичной иммунологической
необратимую — остеомиелит. Основным этапом патогенеза остеомиели- недостаточности.
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Ю.А.Юсубов обнаружил, что чем меньше промежуток времени между перене- Жалобы. В зависимости от возраста ребенка и локализации процесса (верхняя
сенным заболеванием и возникновением остеомиелита, тем более выраженными или нижняя челюсть, их отделы), жалобы можно разделить на 2 группы: общие и
являются деструктивные изменения в кости. местные.
Остеомиелиты челюстно-лицевой области у детей рационально классифици- Общие — на первый план выходят признаки интоксикации организма, прояв-
ровать, учитывая:
ляющиеся повышением температуры тела, головной болью, снижением аппетита,
1. Путь проникновения инфекции:
нарушением сна.
а) одонтогенный;
б) неодонтогенный: Местные — болезненная припухлость окружающих челюсть мягких тканей; де-
—сосудистый; формация альвеолярного отростка в участке "причинного" зуба, в котором наблю-
—стоматогенный; дается боль при накусывании; подвижность рядом расположенных 2-3 зубов.
—посттравматический; Клиника. Общее состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы и слизистая
—контактный. оболочка бледные, сухие, ребенок заторможен или возбужден, температура тела
2. Вид инфекции: значительно повышена. Местно наблюдается асимметрия лица за счет отека приле-
жащих к очагу воспаления мягких тканей. Здесь пальпаторно определяется ин-
а) специфический (сифилитический, туберкулезный, актиномикотический) —
у детей эти формы остеомиелита встречаются редко; фильтрат с размягчением в центре, свидетельствующий об образовании абсцесса
б) неспецифический (банальный), вызванный: или флегмоны. Степень открывания рта зависит от того, какой зуб оказался "при-
чинным", то есть от локализации очага воспаления. Если в процесс вовлекаются
—совместным действием стрепто- и стафилококковой микрофлоры;
—фузоспириллярным симбиозом; жевательные мышцы, возникает контрактура — ограниченное открывание рта.
—совместным действием анаэробних и аэробных микроорганизмов; Альвеолярный отросток деформирован с двух сторон — веретено- или колбо-
—анаэробной микрофлорой. образно утолщен. Переходная складка на уровне "причинного" и 2-3 рядом распо-
3. Течение заболевания: ложенных зубов сглажена, слизистая оболочка в этом участке гиперемированна. При
а) острый; пальпации альвеолярного отростка из зубодесневых карманов выделяется гной. В
б) первично-хронический; "причинном" зубе диагностируется острый или обострившийся хронический
в) хронический как следствие острого: периодонтит. Расположенные рядом зубы (от 2 до 4) имеют патологическую
—деструктивный (рарефицирующий — рассасывание кости); подвижность. При локализации процесса на нижней челюсти появляется симптом
—продуктивный или гиперпластический; Венсана (парестезия кожи половины нижней губы вследствие сдавления нижнего
—деструктивно-продуктивный; альвеолярного нерва). На нижней челюсти остеомиелитический процесс имеет за-
г) хронический в стадии обострения. тяжной характер, обусловленный магистральным типом кровоснабжения и плотной
кортикальной пластинкой кости, небольшим количеством спонгиозы. Остео-
4. Анатомо-топографические признаки:
миелитический процесс сопровождается регионарным лимфаденитом.
а) остеомиелит верхней или нижней челюсти (с конкретной локализацией
процесса); На верхней челюсти воспаление кости протекает остро, с выраженными кли-
ническими признаками, что связано с рассыпным типом кровообращения челюсти,
б) остеомиелит других костей челюстно-лицевой области.
порозностью кости, тонкой кортикальной пластинкой, выраженным слоем
5. Распространенность процесса:
спонгиозы, близостью глазницы, околоносовых пазух, большим количеством
а) очаговый;
подкожной жировой клетчатки, покрывающей челюсть.
б) генерализованный.
Для установления диагноза в острый период остеомиелита рентгенологические
Острый одонтогенный остеомиелит данные неинформативны. Лабораторные исследования крови свидетельствуют об
увеличении количества лейкоцитов до 15-30 тыс., повышении СОЭ до 30-50 мм в 1
Острый одонтогенный остеомиелит (osteomielitis odontogenica acuta) челюстей ч, сдвиге лейкоцитарной формулы влево, наличии С-реактивного белка. В моче
составляет 60-65 % всех остеомиелитов челюстно-лицевой области и чаще на- выявляются белок, эритроциты, лейкоциты (как следствие общей интоксикации).
блюдается у детей 6-10 лет. В связи с тем что впервые ребенок с таким заболеванием
Дифференциальная диагностика проводится с одонтогенными и нео-
обычно попадает не в стационар, а на амбулаторный прием к стоматологу, каждый
донтогенными абсцессами или флегмонами подглазничной, скуловой, подчелю-
из специалистов должен знать патогномоничные признаки этого заболевания. По
стной области, абсцессом твердого нёба, сиалоаденитом, специфическими про-
данным нашей клиники, правильный диагноз был поставлен врачом во время
цессами, периоститом, саркомой Юинга, нагноившейся кистой челюсти.
амбулаторного приема лишь у 24 % пациентов! Только в 39 % случаев врач удалил
Лечение острого одонтогенного остеомиелита проводится только в условиях
"причинный" зуб и 20 % больных своевременно были госпитализированы в
стационара.
стационар.
123
Раздел 3 ьсхпалшельные ^аиилеьанин челкл-ши-лицсвии uujiak-in
нем возрасте, биологической особенностью которого является высокая антибио-
тикорезистентность. Входные ворота инфекции — пупочный сепсис, гнойничковые
поражения кожи (стрепто- и стафилодермии), микротравмы слизистой обо-иочки
ротовой полости, хрониосепсис, отпил п т.п.
Процесс начинается остро, с выраженной интоксикации. В первые 2-3 суток
местных симптомов настолько мало, что диагноз обычно своевременно не уста-
навливается. Симптомы нарушения общего состояния преобладают и дают осно-
вание педиатру в большинстве случаев диагностировать острое респираторное
заболевание или сепсис.
Рис. 28. Ребенок с острым одонтогенным Рис. 29. Тот же ребенок после одномомен- Жалобы родителей — на возбуждение ребенка, п.чач, отказ от пищи, плохой сон,
остеомиелитом левой верхней челюсти на тного вскрытия поднадкостничного абсцес- повышение температуры тела.
5-е сутки после вскрытия абсцесса ретро- са верхней челюсти (в ране дренаж)
бульбарного пространства (в ране дренаж) Клиника. По клиническому течению различают 3 формы гематогенного ос-
теомиелита — токсическую, септикопиемическую и местноочаговую. Последняя V
Медикаментозное лечение предусматривает введение дезинтоксикационных детей практически не встречается.
средств внутривенно (неогемодез, неокомпенсан, глюкоза, изотонический раствор), Токсическая форма имеет бурное течение — сопровождается высокой темпера-
одновременно вводят антибиотики, тропные к костной ткани, — линкоми-цин, турой тела, резкой интоксикацией организма. При обследовании выявляется та-
нетромицин, клиндамицин, цефалексин, цефазолин, тиенам. Назначают ан- хикардия, дыхание частое и поверхностное. В крови — картина гипохромной ане-
тигистаминные средства, препараты кальция, витаминные комплексы, содержащие мии, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, гипопротеинемия. Па
витамины группы A, D, Е, В, С, неспецифические иммуномодуляторы. Кроме того, фоне выраженной общей картины местные клинические признаки стертые. При
пища ребенка должна быть преимущественно молочно-растительной, а питье внимательном обследовании можно обнаружить незначительный отек слизистой
витаминизированным и в большом количестве. оболочки альвеолярного отростка и едва заметную гиперемию ее. Симптомы по-
Хирургическое лечение начинают с удаления "причинного" зуба, вскрытия ражения челюсти выявляются лишь на 4-6-е сутки после начала заболевания.
поднадкостничных абсцессов с обеих сторон альвеолярного отростка. При тяжелых Септикопиемическая форма характеризуется стремительным развитием, резким
формах острого остеомиелита у детей старшего возраста в некоторых случаях можно ухудшением общего состояния ребенка. В отличие от токсической формы, местные
с целью декомпрессии проводить перфорацию кортикальной пластинки в участке признаки нарастают быстрее.
очага воспаления. Это вмешательство нужно делать вместе со вскрытием очагов Если поражена верхняя челюсть, то выявляется припухлость в подглазничной
воспаления в близлежащих мягких тканях (абсцессов, флегмон). Раны дренируют области и инфильтрация мягких тканей (рис. 30). Вследствие воспаления клетчатки
резиновыми полосками (рис. 28, 29), со 2-х суток промывают антисептиками, орбиты может наблюдаться экзофтальм; определяется хемоз конъюнктивы, глаз
протеолитическими ферментами, с 3-4-х назначают физпроцедуры при эффективном закрыт (рис. 31). Через 2-3 дня от начала заболевания гнойный экссудат расплавляет
дренировании раны — электрофорез антибиотика, который ребенок получает кортикальную пластинку кости и выходит под периост (рис. 32). Альвеолярный
внутримышечно, протеолитические ферменты, УФО, УВЧ, лазеротерапию, отросток челюсти деформирован с обеих сторон, переходная складка сглажена,
магнитотерапию. Снаружи на близлежащие к очагу воспаления мягкие ткани нак- слизистая оболочка гиперемирована, инфильтрирована. Может определяться
ладывают повязки с 5-10% ДМСО. Назначают частые полоскания рта антисепти- флюктуация. Характерно наличие первичных инфильтратов и свищей (рис. 33). При
ками. Обязательно соблюдение правил гигиены полости рта. поражении медиальных отделов верхней челюсти наблюдаются затрудненное
Осложнениями острого одонтогенного остеомиелита челюстей у детей может носовое дыхание из-за отека слизистой оболочки носа, выделение гноя из
быть переход процесса в хронический, развитие гайморита, артрита височно- соответствующего носового хода. Определяется припухлость и инфильтрация
нижнечелюстного сустава, паротита, септического состояния и т.п. тканей в участке внутреннего угла глаза, отек век; кожа этих участков напряжена,
Последствиями остеомиелитического процесса могут быть: деформация челюсти гиперемирована. Слизистая оболочка альвеолярного отростка отечная,
в результате гибели зон роста челюстей, частичная адентия постоянных зубов, гиперемирована, переходная складка сглажена за счет инфильтрата, расположенного
анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. на передней поверхности верхней челюсти. Процесс распространяется на скат носа.
Гематогенный остеомиелит Возникают свищи возле внутреннего угла глаза. Обе компактные пластинки кости
могут быть деструктурированными, в таком случае наблюдается прорыв гноя в
Острый гематогенный остеомиелит (osteomyelitis haematogenica) составляет 7 % носовую полость пли в верхнечелюстную пазуху.
всех случаев остеомиелита челюстей у детей; чаще всего развивается на верхней Если поражены латеральные отделы верхней челюсти (скуловой отросток),
челюсти в возрасте ребенка 1-2 года. Стафилококк — основной этиологический носовое дыхание свободное. Появляется инфильтрат в верхнем отделе щеки,
фактор, являющийся причиной гематогенного остеомиелита челюстей в ран- наблюдается резкий отек век, экзофтальм, склера и конъюнктива гиперемирова-
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
ны, на веках значительное слизисто-гнойное выделяемое. Процесс распространяется
на скуловую кость, гной прорывается по нижнему глазничному краю возле
наружного угла глаза, возможно образование свищей на альвеолярном отростке.
Происходит гибель зачатков временных зубов.
При переходе заболевания в хроническую стадию уже на 1-2-й неделе форми-
руются маленькие секвестры. Большие секвестры обычно на верхней челюсти не
формируются. Появление их может быть обусловлено нерациональным лечением.
Фолликулы постоянных зубов могут погибать, секвестрироваться и поддерживать
воспалительный процесс.
Чрезвычайно редко наблюдается двустороннее диффузное поражение верхней
челюсти, сопровождающееся развитием флегмоны ретробульбарного пространства.
Иногда развивается поражение костей лица и трубчатых костей. Заболевание часто
осложняется развитием септической пневмонии.
Если поражена нижняя челюсть (мыщелковый отросток), то через 3-4 дня от
начала заболевания в подскуловой и околоушно-жевательной областях развиваются
воспалительные инфильтраты. Гнойный экссудат распространяется в сторону Рис. 30. Ребенок с гематогенным остеомие- Рис. 31. Ребенок с гематогенным остеомие-
наружного слухового прохода, что сопровождается расплавлением кости последнего литом правой верхней челюсти литом левой верхней челюсти, ретробуль-
барным абсцессом и хемозом век
с образованием свищей. Свищи могут возникать после вскрытия гнойных очагов по
нижнему краю скуловой дуги.
Поражение суставного отростка нижней челюсти у детей раннего возраста при
остеомиелите маскируется заболеванием среднего уха, из-за чего часто лечится
неадекватно и выявляется значительно позднее у детей старшего возраста как одно-
или двусторонний анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.
Очень редко острый гематогенный остеомиелит нижней челюсти у детей пе-
реходит в хроническую форму (рис. 34), при которой возникают средние и большие
секвестры (через 2-3 нед от начала заболевания). Зачатки зубов в зоне воспаления
гибнут и секвестрируются, поражаются зоны роста челюстей, развивается гнойный
остеоартрит. Нередко заболевание приобретает хронический рецидивирующий
характер, наблюдается секвестрация новых участков кости. При таком течении
болезни у детей снижаются показатели клеточного иммунитета (лимфопения, Рис. 32. Формирование поднадкостничного Рис. 33. Ребенок с острым гематогенным
уменьшение содержания активных Т-лимфоцитов). абсцесса левой верхней челюсти у того же остеомиелитом левой верхней челюсти и
Рентгенологическое обследование челюсти в ранний период (до 10 сут) не вы- ребенка первичным свищем на нёбе
являет признаков остеомиелита. Очень редко на 6-7-й день от начала заболевания в
костной ткани нижней челюсти могут выявляться очаги диффузного лизиса и
слабые признаки костеобразования. Исследование крови и мочи выявляет признаки
острого воспаления (эритропения, лейкоцитоз, повышение СОЭ, смещение формулы
влево, появление С-реактивного белка; в моче — наличие белка, эритроцитов,
лейкоцитов).
Диагноз основывается на тщательном изучении жалоб (резкое нарушение общего
состояния ребенка — возбуждение, отказ от пищи, плохой сон, температура тела до
39-40 "С), данных объективного обследования (отек мягких тканей вокруг верхней
челюсти с гиперемированной кожей над ним, сглаженность переходной складки и
флюктуация при пальпации, двустороннее утолщение альвеолярного отростка),
данных исследования крови и мочи (эритропения, лейкоцитоз, повышение СОЭ,
Рис. 34. Ребенок с хроническим гематоген-
сдвиг формулы влево, С-реактивный белок — в крови; белок, эритроциты и
ным остеомиелитом левой половины нижней
лейкоциты — в моче). челюсти

4 Пу->
Дифференциальную диагностику острого гематогенного остеомиелита следует ствовать или быть незначительно и нечетко выраженными. При пальпации место
проводить с одонтогенным остеомиелитом, саркомой Юинга, абсцессами мягких поражения плотное, безболезненное, слизистая оболочка над ним не изменена, при
тканей, острым паротитом, воспалительными заболеваниями среднего уха, острыми вскрытии гной не выделяется.
воспалительными заболеваниями глаз и орбиты.
Рентгенологически определяюется увеличение и уплотнение кортикальных
Лечение должно быть ранним, комплексным и осуществляться только в УС-
пластинок, мелкие участки резорбции, расположенные в краевых отделах, и пе-
ЛОВИЯХ стационара. Общее лечение прежде всего направленно на дезинтоксикацию
организма ребенка. Оно должно быть согласовано с педиатром. рпостальные наслоения.
Вся медикаментозная терапия в первые дни проводится исключительно внут- Хронический одонтогенный остеомиелит
ривенно. Для этого выполняют венесекцию пли венепункцию по Сельдингеру Хронический одонтогенный остеомиелит (osteomyelitis odontogenica chronica) у
периферической пли подключичной вены. В дальнейшем возможно внутримы- детей обычно является следствием острого, в течении которого возникли
шечное введение препаратов. Из антибиотиков назначают препараты широкого осложнения или лечение его было проведено несвоевременно и не в полном объеме.
спектра действия — клафоран, кефзол, цефазолин, цефалоспорины, тиенам и
Переход острой стадии остеомиелита в хроническую у детей происходит зна-
тройные к костной ткани; при необходимости вводят два совместимых антибиотика.
чительно быстрее, чем у взрослых (на 7-9-е сутки от начала заболевания), что за-
С дезинтоксационной целью переливают изотопический раствор, глюкозу, висит от многих причин:
неокомиенсан, неогемодез, реополиглюкин. Назначают витамины группы В и С. 1) наличия признаков вторичной иммуносупрессии (хронические сопутству-
Оптимизация общесоматического состояния достигается проведением пассивной
ющие, недавно перенесенные острые заболевания или обострение хронических);
иммунотерапии — переливанием антистафилококковой гипериммунной плазмы,
2) снижения иммунной реактивности организма (количества Т-лимфоцитов, IgM,
антистафилококкового гамма-глобулина.
IgG; функциональной активности лимфоцитов);
Хирургическое лечение включает адекватное вскрытие абсцессов и инфильтратов
3) позднего обращения к врачу;
мягких тканей, поднадкостничпых абсцессов с дальнейшим дренированием ран и
4) несвоевременного и неправильного установления диагноза;
ведением их по принципам гнойной челюстно-лицевой хирургии.
Осложнениями гематогенного остеомиелита может быть переход его в хро- 5) нерационального лечения (позднее удаление „причинного" зуба; неправиль-
ническую стадию, сепсис, менингит, медиастинит, артрит, паротит, образование ное вскрытие абсцесса или флегмоны; неадекватное назначение медикаментов);
абсцессов и флегмон, распространение воспаления в глазницу, гибель зон роста 6) несбалансированного и неполноценного питания, ослабляющего организм
челюсти и зачатков постоянных зубов. ребенка.
Последствия гематогенного остеомиелита: возможны вторичные деформации Хронический одонтогенный остеомиелит чаще развивается на нижней челюсти у
челюстей, костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, рубцовый выворот детей 5-10 лет. Для него характерны периодические обострения и затяжное течение.
век, адентия, облитерация верхнечелюстной пазухи, одно- или двусторонний В зависимости от процессов (деструктивных или продуктивных), которые
анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. преобладают в кости челюсти, различают три клинико-рентгенологические формы
хронического остеомиелита: деструктивную, продуктивную и деструктивно-
Первично-хронический остеомиелит продуктивную.
За последние годы в литературе все чаще сообщается о первично-хроническом Деструктивная форма хронического остеомиелита наблюдается на нижней
остеомиелите — остеомиелите Гарре, в возникновении которого большую роль челюсти у изможденных, ослабленных детей, преимущественно 4-6-летнего воз-
играют атипичные формы реакции на микроорганизмы, снижение защитных сил раста.
организма ребенка, нерациональное использование антибактериальных и других Жалобы детей (или их родителей) — на периодическое повышение температуры
препаратов, а также неправильно избранная тактика лечения первичных тела до субфебрильной, припухлость прилежащих к челюсти тканей, наличие
одонтогенных очагов воспаления. Заболевание возникает у детей 7-12 лет. На свищей с гнойным отделяемым, привкус гноя во рту, деформацию челюстей и лица
момент диагностики первично-хронической формы остеомиелита установить и т.п. В анамнезе — острый одонтогенный остеомиелит.
одонтогенний характер процесса почти невозможно, поскольку во время обсле- Клиника. Интоксикация организма незначительная, но ее признаки наблюдаются
дования обычно временный "причинный" зуб отсутствует и зубы на стороне по- на протяжении всего периода болезни: температура тела субфебрильная, аппетит
ражения интактные. За давностью заболевания и отсутствием точных данных снижен, ребенок быстро утомляется; возникают изменения показателей
анамнеза в большинстве случаев обнаружить причину не удается. Первично-хро- периферической крови (лейкоцитоз, лейкопения, повышение СОЭ) и мочи (наличие
нический остеомиелит наблюдается преимущественно на нижней челюсти в участке белка, лейкоцитов).
премоляров и моляров. Ведущим симптомом заболевания является утолщение тела Деформация лица обусловлена воспалительной инфильтрацией мягких тканей
пли угла челюсти. Клинические проявления воспаления могут отсут- вокруг очага в челюсти. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, подвижные
и практически безболезненные. Альвеолярный отросток на стороне
газдел л Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
поражения увеличен обычно с обеих
сторон (рис. 35). "Причинный" зуб или
удален ранее, или находится в лунке.
Коронка его разрушена, реакция на пер-
куссию может быть положительной.
Расположенные рядом зубы подвижные (I
—II ст.), нелеченые или недолеченные.
Шейки и верхняя треть корней оголенные,
некоторые зубы могут изменять свое
положение (рис. 36). Слизистая оболочка
в этом участке отечная, синюшная. На
альвеолярном отростке появляются свищи Рис. 35. Больной с хроническим одонтоген-
Рис. 38. Ортопантомограмма ребенка с
с гнойным отделяемым и „выбухающими" ным остеомиелитом левой половины нижней ются секвестры средних и больших раз-
челюсти (вместо "причинного" удалены хроническим одонтогенным остеомиелитом
грануляциями, которые могут нижней челюсти (деструктивная форма) меров (рис. 38, 39), у детей старшего
несколько рядом расположенных зубов)
локализоваться с обеих его сторон, на возраста — мелкие, способные рассасы-
твердом нёбе (рис. 37), снаружи на рубцах ваться и выделяться через свищи. Очаг
после вскрытия флегмон и абсцессов. деструкции не имеет четких границ.
Грануляционная ткань, как и сам свищ, — Окончательные границы деструкции ус-
это реакция на инородное тело, которым танавливаются к концу 6-7-й недели от
является сформированный секвестр. первых проявлений заболевания.
Обычно вокруг последнего Продуктивная форма (гиперпласти-
секвестральная коробка не образуется. ческая) остеомиелита возникает в период
При задержке гнойного отделяемого, что интенсивного роста лицевого скелета (9-
нередко наблюдается в хронической 12 лет), чаще локализуется на нижней
стадии остеомиелита, возникает Рис. 39. Удаленные секвестры нижней че- челюсти.
обострение воспалительного процесса. люсти того же пациента Жалобы детей (или их родителей) —
Тогда развиваются абсцессы и флегмоны Рис. 36. Ребенок с хроническим одонто- на наличие деформации лица в участке
генным остеомиелитом (деструктивная воспаления. В анамнезе — острый
в околочелюстных тканях, что форма) левой половины нижней челюсти
сопровождается ухудшением общего одонтогенный остеомиелит, периоди-
состояния больного, усилением боли, ческое увеличение деформации и ее бо-
повышением температуры тела. лезненность.
Наличие дополнительных клиничес- Клиника. Общее состояние ребенка
ких признаков будет зависеть от лока- практически не изменено. Симптомы
лизации процесса — на нижней или на интоксикации незначительные, они ста-
верхней челюсти. Так, при поражении новятся выраженее в период обострения
угла и ветви нижней челюсти может процесса.
определяться тризм, тела — симптом Местно — деформация лица за счет
Венсана. увеличенной в объеме кости в участке
Первые рентгенологические признаки Рис. 40. Ребенок с хроническим одонтогенным воспалительного очага (рис. 40). Мягкие
гиперпластическим остеомиелитом левой ткани вокруг нее не изменены. Регио-
деструкции костной ткани появляются на половины нижней челюсти
10-14-е сутки заболевания. Формирование нарные лимфоузлы увеличены, мало-
секвестров на верхней челюсти подвижные, при длительном заболевании
происходит на 2-3-и сутки, нижней — могут сливаться между собой с обра-
позже, на 3-4-й неделе. У маленьких зованием конгломератов. Рот открывается
Рис. 37. Полость рта ребенка с хроническим свободно. Альвеолярный отросток в
детей (4-6 лет) чаще формиру- одонтогенным остеомиелитом (дест-
руктивная форма) левой верхней челюсти и остеомиелическом очаге деформирован,
дефектом тканей отдела твердого нёба плотный, слабоболезненный при паль-
пации. Слизистая оболочка здесь нес-
колько синюшного цвета, отечная. Может
быть "причинный" разрушенный зуб,
перкуссия которого незначительно
болезненна. Рядом расположенные зубы
неподвижные, могут быть ранее леченные. Свищей нет. Лабораторные показатели
свидетельствуют о вялом хроническом бласттрансформирующей способности, фиброзной дисплазией.
процессе. Кроме того, наблюдается что является тестом при Рентгенологически определяется увеличение объема кости за счет эндосталь-ного
снижение количества Т-лимфоцитов и их дифференциальной диагностике с и периостального построения костной ткани. Наблюдаются отдельные

130
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
участки уплотнения кости — зоны осте- Секвестрэктомию у ребенка выполняют при наличии:
осклероза, а также периостальная реак- 1. "Выбухающих" из свища грануляций.
ция, проявляющаяся на рентгенограмме 1. На рентгенограмме — больших секвестров, которые полностью отделились от
тенью оссифицированной ткани, обра- материнской кости.
зованной периостом. 2. Погибших зачатков зубов.
Деструктивно-продуктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита Следует отметить, что при проведении секвестрэктомии у детей ткани секве-
— наиболее частое следствие острого воспаления кости у детей 7-12 лет. В стральной капсулы не разрушают и не выскабливают. В послеоперационный период
зависимости от того, какие процессы преобладают в кости — гибели или построения назначают противовоспалительную терапию.
ее, клинические проявления по- Рис- 41 ■ Рентгенограмма ребенка с хрони-добны При продуктивной форме одонтогенного остеомиелита лечение предусматривает
чесшм
деструктивной или продуктив- °Д°нтогенным остеомиелитом ле- выявление и удаление "причинного" зуба, вскрытие надкостницы и дренирование
вой половины нижней челюсти (деструктив-
ной форме. Может формироваться но-продуктивная форма) большое очага воспаления. После этого назначают физпроцедуры, направленные на
количество мелких секвестров, рассасывание инфильтратов. При образовании массивных костных наслоений
способных самостоятельно рассасываться или выделяться через свищи. На рент- последние удаляют, а рану дренируют.
генограмме можно увидеть лизис кости в виде отдельных мелких очагов разрежения,
Возможными осложнениями хронического
процессы эндостальной перестройки —очаги разрежения чередуются с участками
остеосклероза, что приводит к возникновению грубопятнистого рисунка кости. остеомиелита у детей могут быть:
Наблюдается активное периостальное наслоение кости (рис. 41). —ближайшие — образование абсцессов, флегмон, патологических переломов,
Дифференциальную диагностику хронического остеомиелита следует проводить обострение хронического остеомиелита;
с хроническим периоститом, подкожной мигрирующей гранулёмой лица, —отдаленные — рубцовые деформации мягких тканей; деформации челюстей за
туберкулезом, актиномикозом, саркомой Юинга, фиброзной дисплазией, счет дефекта костной ткани или гиперостоза; облитерация верхнечелюстной пазухи;
остеобластокластомой, эозинофильной гранулёмой. формирование ложного сустава на нижней челюсти; недоразвитие челюсти; адентия;
Лечение. Объем помощи при хроническом остеомиелите зависит от характера и анкилоз.
распространенности воспалительного процесса в кости, общего состояния ребенка. Частота возникновения перечисленных осложнений тем больше, чем меньше
Антибактериальные препараты при хроническом одонтогенном остеомиелите в возраст ребенка и больше объем поражения костной ткани.
стадии ремиссии назначать нецелесообразно, при обострении процесса Профилактикой хронического одонтогенного остеомиелита и его осложнений
эффективными являются остеотропные антибиотики. являются:
Основное внимание отводится назначению лекарственных средств, повышающих —выявление и лечение одонтогенных очагов воспаления;
иммунные и регенераторные свойства организма (пентоксил, нуклеинат натрия, —своевременно начатое и проведенное в полном объеме адекватное лечение
рибомунил, тонзилоген); анаболическим препаратам (ретаболил, нерабол); острого и хронического остеомиелита.
микробным полисахаридам — (продигиозан; препаратам кальция (глюконат каль- Одним из объективных методов
ция, глицерофосфат кальция, биокальцевит)). Кроме того, проводится витамино- контроля эффективности проведенного
(витамины А, В, С, D, Е) и антигистаминная терапия. Пища должна быть обогащена лечения разных форм остеомиелита
витаминами, микроэлементами (преимущественно молочно-растительная). является рентгенологический. С по-
Местное лечение деструктивной формы хронического остеомиелита преду- мощью последнего наблюдают за про-
сматривает удаление "причинного" зуба, если он остался, дренирование очага цессами восстановления структуры
воспаления через свищ путем его промывания антисептиками и протеолитичес-кими костной ткани (рис. 42).
ферментами для ускорения рассасывания секвестров. Если эти действия не
эффективны, проводят вскрытие надкостницы с обеих сторон альвеолярного
отростка в участке воспаления. Раны дренируют резиновыми полосками и про-
мывают теми же лекарственными средствами, что и свищи. Для ускорения про-
цессов регенерации в кости и повышения местного иммунитета назначают под- Рис. 42. Ортопантомограмма ребенка с
Все дети, перенесшие одонтогенный
надкостничное введение левамизола (0,1 мг левамизола на 0,1 мл изотонического хроническим одонтогенным остеомиелитом остеомиелит с деструкцией костной
раствора). нижней челюсти (деструктивная форма) че- ткани и гибелью зачатков зубов, должны
рез 9 мес после лечения. Определяется зна- находиться на диспансерном учете для
чительная деформация тела в участке уда-
ленных 46 и зачатка 47 зубов своевременного оказания им орто-
донтической, ортопедической и хирур-
гической помощи, направленной на
предотвращение и устранение зубоче-
люстных деформаций, нормализацию
функции жевания.
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
ГАЙМОРИТЫ

Гайморит (haigmoritis) — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстных


пазух.
Верхнечелюстная пазуха — самая большая воздухоносная пазуха, расположен-
ная в толще верхней челюсти. Внутренней стенкой верхнечелюстной пазухи явля-
ется наружная стенка полости носа, которая проецируется на нижний и средний
носовые ходы. На ней есть отверстие, через которое пазуха соединяется с полостью
носа в переднем отделе среднего носового хода, что очень важно учитывать при
лечении гайморита у детей старшего возраста. Поскольку уровень жидкости
расположен ниже этого отверстия, пункцию следует делать через нижний носовой
ход. Отверстие имеет диаметр от 2 до 5 мм и переходит в косой канал длиной 2-19
мм, чем и объясняется затрудненный отток экссудата. Внутренняя стенка в
верхнезаднем отделе интимно соединена с клетками решетчатого лабиринта, в связи
с чем возможно распространение воспаления в этом направлении.
Рис. 43. Ребенок с одонтогенным гаймори- Рис. 44. Тот же ребенок перед энуклеаци-
Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи является нижней стенкой глазницы. том левой верхней челюсти на фоне сахар- ей левого глаза
Передняя стенка — лицевая — прикрыта мягкими тканями щеки и доступна для ного диабета, осложненным некрозом мяг-
пальпации. Здесь расположена клыковая ямка, выше которой через подглазничное ких тканей лба, левой подглазничной облас-
отверстие выходит вторая ветвь тройничного нерва. Задняя стенка является ти, левого глаза
продолжением наружной, граничит с крылонёбной и подвисочной ямками и об-
разована скуловым отростком верхней челюсти и бугром ее.
Нижняя стенка пазухи — задний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти.
Именно она тесно граничит с лунками первого и второго больших коренных зубов и
обоих малых. Иногда костная ткань над верхушками корней названных зубов
отсутствует и они могут быть покрыты непосредственно слизистой оболочкой
верхнечелюстной пазухи. Поэтому воспалительные процессы верхушек корней
могут вызывать воспаление верхнечелюстной пазухи — одонтогенный гайморит.
Наружная стенка пазухи отвечает бугру верхней челюсти.
У детей младшего возраста одонтогенные гаймориты не возникают, так как
верхнечелюстная пазуха расположена значительно выше (окончательно она
"опускается" книзу к 15-16 годам), а у детей среднего и старшего возраста преоб- Рис. 45. Рентгенограмма околоносовых
пазух ребенка с острым одонтогенным
ладают посттравматические или возникающие per continuitatem или при нагноении правосторонним гайморитом. Определяется
кист, вросших в верхнечелюстную пазуху. Хирургам-стоматологам чаще приходится равномерная завуалированность правой
иметь дело с одонтогенными гайморитами, которые бывают острыми, хроническими верхнечелюстной пазухи
и обострившимися хроническими.
обследовании полости рта "причинный" зуб (обычно 16, 26 зубы) разрушенный,
Острый одонтогенный гайморит перкуссия его болезненная. Данные одонтодиагностики этого зуба свидетельствуют
Жалобы при остром одонтогенном гайморите (haigmoritis odontogenica acuta) — о гибели пульпы. Переходная складка над "причинным" зубом сглаженная,
на гнойные выделения из соответствующей половины носа, одностороннюю болезненная при пальпации, слизистая оболочка может быть гиперемирована.
головную боль и продолжительное ощущение тяжести в голове, невралгию второй Клиническое течение заболевания осложняется при наличии сопутствующего
ветви тройничного нерва, неприятный запах из носа, который ощущает сам ребенок заболевания, например, сахарного диабета (рис. 43, 44).
Для рентгенографического исследования верхнечелюстной пазухи выполняют
или окружающие, увеличение количества выделений из носа и усиление боли при
обзорную рентгенографию в носо-подбородочной проекции. На рентгенограмме при
наклоне головы.
остром одонтогенном гайморите наблюдается затемнение пораженной пазухи с
Клиника. Лицо ребенка асимметричное за счет отека мягких тканей на стороне
четкими границами или снижение прозрачности (завуалированность) ее, тогда как в
поражения. Кожа в этом участке может быть гиперемирована. Пальпаторно
норме она имеет вид участка просветления, подобного по прозрачности глазницам
определяется болезненность костных стенок верхнечелюстной пазухи. При
(рис. 45).
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Уровень затемнения может совпадать с уровнем экссудата (при гнойном гай- Дифференциальная диагностика хронического одонтогенного гайморита v детей
морите). Для одонтогенного гайморита характерен свободный верхнемедиальный проводится с вросшими в верхнечелюстную пазуху кистами, фиброзной
угол верхнечелюстной пазухи, то есть по прозрачности он соответствует таковому с остеодистрофией, опухолями верхнечелюстной пазухи, риногенным гайморитом.
непораженной стороны или глазницам. Стоматологам чаще приходится проводить дифференциальную диагностику с
Дифференциальную диагностику острого одонтогенного гайморита проводят с риногенным гайморитом, для которого характерными являются такие признаки:
острым риногенным и обострившимся хроническим, нагноившейся кистой верхней —обычно двустороннее поражение верхнечелюстной пазухи;
челюсти, острым периоститом и остеомиелитом верхней челюсти. —в анамнезе отсутствуют данные о зубе, который мог бы быть причиной вос-
Лечение острого одонтогенного гайморита состоит в удалении "причинного" паления верхнечелюстной пазухи;
зуба. При удалении последнего возможно (из-за указанных раньше анатомических —на рентгенограмме определяется "свободный" дистальный верхний угол па-
особенностей) вскрытие пазухи с возникновением оро-антрального анастомоза. В зухи;
таком случае логичным является закрытие оро-антрального соустья местными —связи зуба с пазухой нет, то есть при рассмотрении прицельной рентгено-
тканями путем выкраивания слизисто-надкостничного лоскута на ножке с нёба или граммы под лупой периодонтальная щель прослеживается на всем протяжении к
верхней части преддверия рта. Дренирование пазухи осуществляют через катетер, верхушке будто погруженного в верхнечелюстную пазуху корня зуба.
введенный через нижний носовой ход, то есть выполняется гайморо-назоанастомоз. Лечение. Несмотря на то, что гаймориты у детей — редкость, это не освобождает
Для улучшения оттока экссудата в соответствующий носовой ход назначают детского врача-стоматолога от знания клиники и тактики лечения этого заболевания.
сосудосуживающие капли. Задачами комплексного лечения хронического одонтогенного гайморита яв-
У детей старшего возраста в некоторых случаях врачи считают рациональным не ляются:
закрывать анастомоз до ликвидации воспалительных явлений путем промывания 1) устранение причины, то есть удаление зуба (если он есть);
пазухи через лунку удаленного зуба. Сроки выздоровления при этом более
2) удаление патологически измененных тканей из пазухи путем проведения
продолжительные. Медикаментозное лечение состоит в назначении антибакте-
гайморотомии;
риальных, антигистаминных, обезболивающих препаратов; в последующем
3) если есть оро-антральное соединение — ликвидация его одновременно с
проводится ликвидация соустья.
гайморотомией;
Хронический одонтогенный гайморит 4) обеспечение постоянного хорошего оттока из верхнечелюстной пазухи в
послеоперационный период через сообщение в нижнем носовом ходу;
Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи (haigmoritis odontogenica
5) медикаментозное лечение.
chronica) развивается у детей при несвоевременной помощи или неадекватном
Детям гайморотомию проводят в условиях стационара под общим обезболи-
лечении острого гайморита.
ванием. В преддверии рта выкраивают слизисто-надкостничный лоскут соответ-
Жалобы при хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи такие: од- ственно задачам: если нужно закрыть сообщение с пазухой, то целесообразно
носторонняя хроническая заложенность носа, иногда — гнойные выделения со выбрать трапециевидный (вскрытие проводят выше шеек зубов, а не по ним) с
специфическим запахом из одной ноздри, снижение обоняния, ощущение напря- дополнительными горизонтальными разрезами, что позволяет перекрыть сообщение.
жения или ноющей боли на стороне поражения в участке верхней челюсти, головная Доступ к верхнечелюстной пазухе делают путем удаления части передней костной
боль, быстрая утомляемость. Ребенок жалуется на то, что лунка после удаления зуба стенки ее с помощью бормашины. Далее эвакуируют содержимое и патологически
не заживает, из нее "выбухают" грануляции, а иногда (широкое устье) при измененную слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, создают сообщение
употреблении жидкой пищи она вытекает через нос. между ней и носовой полостью в участке нижнего носового хода — на-
Клиника. Хронический одонтогенный гайморит обычно протекает без выра- зогаймороанастомоз. Через него после окончания хирургического вмешательства
женных клинических признаков, то есть лицо ребенка при осмотре симметрично, будет выведен кончик смоченного в вазелине йодоформного тампона, которым
кожа на стороне заболевания обычного цвета. При пальпации передней стенки рыхло заполняют верхнечелюстную пазуху для предотвращения накопления крови и
верхнечелюстной пазухи возникает боль. В ротовой полости слизистая оболочка нагноения гематомы, то есть для сохранения пневматизации пазухи. Тампон из
верхнего преддверия несколько цианотична. Иногда единственным признаком пазухи удаляют на 2-е-З-и сутки после операции на фоне предварительного
хронического воспалительного процесса верхнечелюстной пазухи является наличие обезболивания, после чего обязательно назначают сосудосуживающие капли в нос и
соустья между ней и ротовой полостью. В запущенных случаях хронический антигистаминные препараты. Ребенку необходимо объяснить важность соблюдения
гайморит сопровождается полипами (чаще на нижней стенке верхнечелюстной гигиены ротовой полости (частые полоскания антисептиками, чистка зубов).
пазухи).
Осложнениями хронического одонтогенного гайморита могут быть обострение
На рентгенограмме определяется диффузное, чаще гомогенное и интенсивное
процесса или развитие остеомиелита per continuitatem (см. рис. 43, 44).
затемнение верхнечелюстной пазухи, обусловленное гипертрофией ее слизистой
оболочки.
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ
Наибольшее количество детей, которых ежегодно госпитализируют в челюстью-
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ лицевые стационары, составляют пациенты с абсцессами и флегмонами. По данным
В 1988 г. в Москве на базе Центрального научно-исследовательского института отчетов стационаров межобластных центров Украины (Киев, Харьков, Львов,
стоматологии состоялось расширенное заседание Проблемной комиссии Научного Одесса, Донецк), значительное количество больных с воспалительными процессами,
совета АМН СССР по хирургической стоматологии, где рассматривался вопрос о подлежащих лечению в стационаре (1190 пациентов в год), составляют дети таких
включении в классификацию воспалительных процессов челюстно-ли-цевой возрастных груп: 1-3 года — 9,9 %; 3-7 лет — 20 %; 7-15 лет — 70,1 %.
области таких форм, как остит и воспалительный инфильтрат. Эти понятия Подавляющее большинство абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения.
существовали давно и были преднозологиями таких заболеваний, как абсцесс, Такой показатель в 3-й группе вызывает тревогу, поскольку является следствием
флегмона и остеомиелит. недостаточного лечения и профилактической работы по санированию органов
полости рта и связан с высокой интенсивностью воспалительных процессов
По мнению некоторых исследователей, остит и воспалительный инфильтрат не
временных зубов и первых постоянных моляров.
имеют четких объективных клинических и дополнительных критериев. Однако
На протяжении года заболеваемость абсцессами и флегмонами значительно
включение этих форм позволяет более дифференцированно подходить к пла-
колеблется. Наиболее высокая она в осенний и весенний периоды. Одонтоген-ные
нированию лечения, предотвращать оперативные вмешательства.ЛЭтот процесс
абсцессы и флегмоны чаще наблюдаются у детей 6-12 лет, а неодонтогенные — до 5
характеризуется отсутствием выраженных признаков экссудации. После серозного
лет.
воспаления не наступает прогрессирования процесса в сторону гнойного. Минуя эту
Абсцесс (abscessum) — это ограниченное гнойное расплавление мягких тканей. В
фазу, возникают признаки пролиферативной стадии, клинически проявляющейся
челюстно-лицевой области в детском возрасте очень хорошо выражена подкожная
появлением инфильтрата./
жировая клетчатка, выполняющая защитную, аммортизационную функции,
JY детей одонтогенная инфекция с признаками продолжительного серозного
формирующая округлые контуры лица. Однако из-за недостаточности
воспаления (без тенденции или к переходу в гнойный процесс, или к выздоровле-
кровоснабжения очень часто эта клетчатка вовлекается в воспалительный процесс, в
нию) чаще всего является признаком ареактивного или гипореактивного течения
результате которого обычно возникает полость, наполненная гноем.
заболевания. Очень редко эти формы наблюдаются у детей до 4-5 лет и чаще — 7-12
Флегмона (phlegmona) — это разлитое гнойное воспаление мягких тканей.
лет. Фоном для таких процессов является вторичная иммунная недостаточность (как
Практика свидетельствует, что врачи часто злоупотребляют диагнозом "флег-
следствие ослабленное™ организма после перенесенных заболеваний), гипотрофии,
мона" у детей, то есть он не отвечает истинному диагнозу. Флегмона у детей может
разнообразные нарушения иммунно-эндокринной регуляции. /
развиваться только там, где есть много подкожной жировой клетчатки, или в
Для постановки диагноза воспалительного инфильтрата в мягких тканях или в
случаях позднего обращения за помощью и неправильного лечения. Обычно
челюстных костях (остит), которые возникли у детей вследствие травматических
флегмонами считают поверхностные абсцессы, чаще встречающиеся у детей, при
повреждений, одонтогенной или неодонтогенной инфекции, количество кли-
которых быстро возникает значительный коллатеральный отек мягких тканей.
нических и дополнительных признаков явно недостаточно, это могут сделать лишь
Этиология. Возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная микрофлора
наиболее опытные клиницисты. Для основной же группы врачей такие диагнозы
с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишечной и
могут быть юридической защитой неправильных действий, поскольку не-
другими видами палочек. В последние годы доказана значительная роль анаэробов,
соответствие их истинной картине заболевания в сторону гиподиагностики приведет
бактероидов и клостридий в развитии абсцессов и флегмон, а также ассоциации
к генерализации процесса.
аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полученный при
Трудность в постановке этих диагнозов состоит в сходстве первых признаков
вскрытии абсцессов и флегмон, не дает роста микроорганизмов на обычных
многих воспалительных процессов челюстно-лицевой области. |Лишь при отсут-
питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характерных для
ствии признаков интоксикации, динамики воспалительного процесса (в сторону
данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными исследовательскими
улучшения-или ухудшения местного статуса на фоне имеющегося практически
приемами. Этим в определенной мере можно объяснить значительное количество
безболезненного инфильтрата, а не коллатерального отека) можно говорить о
абсцессов и флегмон с атипичным течением.
воспалительном инфильтрате. (
У детей в 80-90 % случаев абсцессы и флегмоны имеют одонтогенное
/Несмотря на рекомендации консервативного лечения воспалительных ин-
происхождение и возникают в результате распространения инфекции из апикальных
фильтратов, лучше, если оно будет проводиться после вскрытия очага воспаления и
очагов при обострении хронических периодонтитов временных и постоянных зубов,
продолжительного его дренирования. Тогда более эффективными будут
нагноении радикулярных кист; они сопровождают острый и хронический
физиотерапевтические методы, компрессы с разнообразными медикаментозными
остеомиелит, развиваются как осложнения острого периостита челюстей.
средствами. /
1 QO
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
Закономерности клинического течения абсцессов и флегмон у детей связаны с лении его тяжести. Клинические термины "удовлетворительное", "средней тяжести"
анатомо-физиологическими особенностями тканей лица: и "тяжелое" не совсем определенные и рассматривать их следует в сравнении, так
1) околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью как тяжесть общего состояния ребенка определяется признаками интоксикации.
фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство; У детей раннего возраста уровень иммунологической реактивности организма
2) более рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчаткой; низкий, что связано с функциональной незрелостью пулов иммунокомпетентных
3) неполноценностью тканевого барьера, способствующей распространению клеток всех уровней, неполноценностью местных и центральных механизмов ре-
инфекнионно-воспалительного процесса на новые тканевые структуры; гуляции их функций. В связи с этим иммунологическая защита при воспалении v
4) функциональной незрелостью лимфатической системы, что приводит к детей до 3-7 лет выражена слабее, чем у взрослых. По мере созревания иммунной
частому поражению лимфатических узлов; системы все ярче проявляется способность ребенка к гиперергическим реакциям.
5) кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма лучше, Для ЦНС детей характерно несоответствие между интенсивностью процессов
что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления, возбуждения и торможения. Обмен вообще и деятельность отдельных органов и
поступают гормоны, факторы защиты, кислород, что способствует уменьшению систем у детей происходят на высшем энергетическом уровне при сниженных
воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции) стороны. резервных возможностях. У них выражены изменения в крови (сдвиг формулы
Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэтому такие белой крови в сторону юных форм лейкоцитов, общее увеличение количества
симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выраженные лейкоцитов, повышение СОЭ, уменьшение количества эритроцитов и снижение
клинические проявления; содержания гемоглобина) и чаще наблюдаются патологические изменения в моче
6) значительные болевые реакции; (протеинурия и гематурия).
7) быстрое формирование гнойного очага (на протяжении 2-3 сут); Классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области представлена на
8) поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются выра- схеме 6. Тонографо-анатомические области лица и шеи представлены на рис. 46.
женной деформацией лица — инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой
Для поверхностно расположенных абсцессов и флегмон характерными являются
клетчатки, а глубокие — нарушением функции жевания, глотания и речи.
такие местные клинические признаки: деформация мягких тканей, обусловленная
Одонтогенные процессы чаще развиваются у детей в период сменного прикуса, а
отеком и инфильтрацией их, гиперемия кожи над очагом воспаления, плотный,
неодонтогенные — до 5 лет, с преобладающим поражением лимфатической системы
болезненный при пальпации инфильтрат. Так,
(лимфаденит, периаденит, аденофлегмона). Общие реакции часто опережают
флегмона подчелюстной области
развитие признаков местного воспалительного процесса и наблюдаются даже при
поверхностная и для нее характерна
таких отдельных формах одонтогенной инфекции, как острый или хронический
выраженная деформация тканей, измененная в
обострившийся периодонтит, что иногда является причиной диагностических
ошибок. цвете (гиперемирован-ная) кожа, пальпация
участка болезненная. При глубокой
При неодонтогенном процессе зубы интактные, при стоматогенном наблюдаются
локализации процесса, например, в
изменения на слизистой оболочке: гиперемия отдельных участков, афты, эрозии и
крылочелюстном пространстве, определяется
т.п. Если же причиной воспалительного процесса является зуб (то есть процесс
резкое нарушение функции (тризм П-Ш ст.,
одонтогенный), можно наблюдать частично или полностью разрушенную и
болезненность и невозможность открывания
измененную в цвете его коронковую часть; перкуссия зуба болезненна, он может
рта), деформация тканей незначительна, кожа
быть подвижным, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована и отечна;
не гиперемирована.
возможно одно- или двустороннее утолщение альвеолярного отростка.
Необходимо помнить, что по клиническим проявлениям воспалительные про-
цессы у детей могут быть таких типов:
—гиперергического — общие реакции преобладают над местными признаками
воспаления;
—гипоергического — общие реакции и местные признаки воспаления выражены Очень важна дифференциальная ди-
незначительно (в таких случаях острый процесс незаметно переходит в агностика абсцессов и флегмон, разных по
хронический); происхождению. Для клинициста не-
Рис. 46. Топографо-анатомические обходимо выяснить характер его:
—нормергического — на фоне нарушения общего состояния ребенка хорошо участки лица и шеи: 1 — г.temporalis; 2 —
выражены все признаки местного воспаления. r.orbitalis; 3 — r.parotideomasseterica; 4 —
r.zygomatica; 5 — r.infraorbitalis; 6 — r.
При характеристике общего состояния ребенка возникает потребность в опреде- nasal is; 7 — r. buccal is; 8 — r. oralis; 9 — r.
mentalis; 10 — trigonum submandibu-laris;
ли 11 — r.sternocleidomastoideus; 12 —
r.submentalis; 13 — trigonum caroticum

а) неодонтогенный — возникает обыч-


но вследствие воспалительного процесса в
лимфатических узлах, нагноения пост-
травматической гематомы или распрост-
ранения воспалительного процесса из
других участков;
141
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Рис. 47. Рожа правой щечной и подбородочной
областей
лительные процессы челюстно-лицевой об-
ласти. Часто болезни крови — лейкоз, нехо-
джкинская лимфома — имеют выраженные
признаки интоксикации и местного воспа-
ления. В связи с этим при атипичных кли-
нических проявлениях, а также подозрении
на опухоль следует провести дополнитель-
ные исследования, а именно:
1) развернутый анализ крови с
информацией о юных и молодых формах лей-
коцитов;
1) КТМ (компьютерная томография);
2) МРТ (магнитно-ядерный резонанс);
3) термографию;
4) стернальную пункцию;
5) радиоизотопное исследование;
2) пункционную или другого вида биопсию с последующим обследованием
ребенка онкологом, гематологом, нейрохирургом и другими специалистами по
показаниям.
Клиника и хирургическое лечение

Абсцессы и флегмоны поднижнечелюстной области


Поднижнечелюстная область ограничена краем тела нижней челюсти и обоими
брюшками двубрюшной мышцы. Именно в этом участке чаще возникают абсцессы и
флегмоны. Здесь выделяют поднижнечелюстной треугольник, где чаще возникает
воспалительный процесс. Следует учитывать, что в поднижнечелюстной
треугольнике расположены поднижнечелюстная слюнная железа и ее проток,
лимфатические узлы, лицевые артерия и вена, а также значительное количество
рыхлой клетчатки.
Жалобы. При абсцессе дети жалуются на боль и тяжесть в поднижнечелюстной
области, болезненность при прикосновении к ней. Если процесс одонтогенный, то из
анамнеза известно, что болезненности в поднижнечелюстной области
предшествовала боль в зубе, который был разрушен и не лечился или его не до-
лечили.
Клиника. Общее состояние в большинстве случаев изменено, но не тяжелое.
Ребенок слабый, беспокойный, аппетит у него снижен, температура тела незначи-
б) одонтогенный — связанный с заболеванием зубов. тельно повышена.
Также важно различать абсцессы и флегмоны, которые возникли под действием Объективно:
неспецифической (банальной) микрофлоры, и те, которые образовались вследствие — асимметрия лица за счет деформации вследствие инфильтрации тканей
специфических процессов (так называемые холодные абсцессы). Нередко врачу поднижнечелюстной области. Кожа над инфильтратом гиперемирована, иногда с
приходится проводить дифференциальную диагностику поверхностных флегмон с цианотичным оттенком, лоснится;
рожистым воспалением (рис. 47).
В последнее время мы все чаще сталкиваемся с опухолевыми процессами и забо-
леваниями крови у детей, клиника которых напоминает острые и хронические воспа-
•мо 143
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
— пальпаторно определяется плотный экссудата. Если в процесс вовлекаются мягкие ткани близлежащих участков, после
болезненный ограниченный инфильтрат, вскрытия основного очага в поднижнечелюстной области проводят ревизию их
кожа над ним не берется в складку. В через тот же разрез. В рану вводят дренажи.
месте наибольшей деформации могут Медикаментозное лечение изложено в соответствующей главе.
наблюдаться признаки флюктуации; Абсцессы и флегмоны подподбородочной области
Подподбородочная область отвечает анатомическим границам подподборо-
дочного треугольника. Верхней границей последнего является челюстно-подъя-
зычная мышца, нижней — поверхностная фасция шеи, а боковыми — передние
брюшка двубрюшных мышц. В этом участке расположены клетчатка и лимфати-
ческие узлы. Очаг воспаления при такой локализации находится между кожей и
— открывание рта обычно не нару-
m.mylohyoideus.
шено;
Причинами развития абсцессов и флегмон в подподбородочной области у детей
— при одонтогенном процессе определяется "причинный" зуб, измененный в
младшего возраста являются воспалительные процессы в лимфатических узлах, у
цвете или с разрушенной коронковой частью, перкуссия его болезненная. Рис 48
детей старшего возраста — одонтогенный очаг в нижних резцах (редко), а также
неодонтогенный абсцесс левой
распространение гнойного процесса из поднижнечелюстной области.
При флегмоне поднижнечелюстной поднижнечелюстной области (результат са-
Жалобы при абсцессе — на болезненную при прикосновении припухлость тканей
области дети жалуются на интенсивную мостоятельного лечения нагретой солью)
в подподбородочной области, возможное повышение температуры тела. При
разлитую боль в этом участке, открывание рта безболезненное.
одонтогенном процессе ребенок жалуется на боль в зубе. Общее состояние у детей
Клиника. У детей младшего возраста наблюдаются повышение температуры тела,
младшего возраста нарушено, а у старших — удовлетворительное.
значительная вялость, адинамия, анорексия, иногда рвота, лицо асимметричное за
Клиника. В начальной стадии определяется умеренно выраженная припухлость
счет разлитой припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области, не
тканей с плотным ограниченным болезненным инфильтратом, кожа над ним в цвете
имеющей, в отличие от абсцесса, четких границ. Кожа здесь напряжена,
не изменена. Флюктуация чаще отсутствует. При позднем обращении к врачу кожа
слабогиперемирована, плохо берется в складку (рис. 48). В центре пальпируется
над инфильтратом истончена, гиперемирована, спаяна с ним, в центре определяется
плотный болезненный инфильтрат; флюктуация определяется редко. При тенденции
флюктуация. Открывание рта свободное. Определяется "причинный" зуб с отечной
к распространению воспалительного инфильтрата в поднижнечелюстной области в
и гиперемированной слизистой оболочкой вокруг него, перкуссия зуба и пальпация
крылочелюстное пространство возможно незначительно болезненное и участка альвеолярного отростка болезненные.
ограниченное открывание рта. В полости рта на стороне поражения наблюдаются Жалобы при флегмоне — на наличие болезненной распространенной при-
выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки подъязычного валика. пухлости в подподбородочной области. Возможны болевые ощущения при отк-
"Причинный" зуб разрушен или коронка его изменена в цвете, перкуссия болез- рывании рта и жевании.
ненная. Клинически определяется плотный, болезненный инфильтрат в подподбо-
Распространение воспалительного процесса из поднижнечелюстной области родочной области, а также отёк поднижнечелюстной области. Кожа в цвете не из-
возможно в таких направлениях: менена, в складку не берется. Открывание рта несколько ограничено из-за боли. При
—подподбородочное; неодонтогенном процессе изменений слизистой оболочки полости рта не
—подъязычное; наблюдается. Если же воспаление одонтогенного происхождения, то слизистая
—в крылочелюстное пространство. оболочка вокруг "причинного" зуба гиперемирована, отечна, болезненна при
Хирургическое лечение при абсцессах и флегмонах поднижнечелюстной области пальпации. Признаки интоксикации выражены значительнее, чем при абсцессе.
предусматривает проведение адекватного вскрытия очага воспаления. Перед Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах вскрытие гнойного очага
вскрытием следует обозначить раствором бриллиантового зеленого фокус осуществляют путем линейного разреза кожи, подкожной жировой клетчатки и
воспаления — место наибольшей деформации. Потом рассекают кожу, подкожную поверхностной фасции шеи по срединной линии в направлении от подбородка к
жировую клетчатку, подкожную мышцу с поверхностной фасцией шеи в подъязычной кости или полуовальным разрезом, где у взрослого формируется
поднижнечелюстной треугольнике на 2 см ниже края челюсти и параллельно ему. естественная складка. Потом тупо зажимом типа "москит" проникают в очаг и
Следует обязательно отступить от угла челюсти вперед и книзу на 2 см. Соединив дренируют его.
эту точку с центром подбородка, мы получаем так называемую линию безопасных
разрезов в поднижнечелюстной области. Такое направление разреза снижает
вероятность повреждения краевой ветви лицевого нерва, одноименных вен и
артерии. Потом кровоостанавливающим зажимом проникают в очаг воспаления,
определяющийся меньшим напряжением тканей и содержанием гнойного
145
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
Абсцессы и флегмоны подъязычной области язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тка-
ней этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Паль-
Подъязычная область расположена между внутренней поверхностью нижней
челюсти и корнем языка. Она, в свою очередь, делится на три важных для клини- пация тканей резко болезненная. "Причинный" зуб обычно изменен в цвете или
разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемиро-
циста отдела: 1) передний; 2) боковой средний; 3) боковой задний.
Границами переднего отдела является внутренняя поверхность фронтального вана, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лим-
фаденит подчелюстной и позадичелюстной области.
отдела нижней челюсти и линия, проведенная через подъязычное мясцо. Продолже-
нием с обеих сторон от переднего отдела являются средние боковые, так называе- Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под
местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно
мые подъязычные, валики (анатомическое отображение подъязычных слюнных же-
лез). Позади от подъязычных валиков расположены челюстно-язычные желобки лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие про-
водят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней
(между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти, в проекции больших
коренных зубов). Они образовывают боковые задние отделы подъязычной области. челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена рас-
положены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа "москит"
Различают абсцессы подъязычного валика и челюстно-язычного желобка.
проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга долж-
Абсцессы подъязычного валика чаще развиваются как следствие травматических
ны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскры-
повреждений и последующих нагноений гематом. Причиной их может быть так-
тие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случа-
же острый или хронический остеомиелит в стадии обострения ментального отде-
ях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может
ла нижней челюсти. Причиной возникновения абсцессов челюстно-язычного же-
перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и
лобка обычно является периодонтит временных моляров и 36, 37, 46, 47 зубов.
наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует
Абсцессы подъязычного валика и челюстно-язычного желобка проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным пу-
тем по линии "безопасных" разрезов и продолжительного дренирования раны.
Абсцесс подъязычного валика Абсцессы подглазничной области и клыковой яики
Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, уси-
ливающуюся при глотании и движении языка. Абсцесс подглазничной области
Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области Подглазничная область включает ткани, расположенные в таких границах:
на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные сверху — подглазничный край, снизу — проекция на кожу переходной складки
при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая обо- верхнего преддверия рта, снаружи — скуловерхнечелюстной шов, внутри — кры-
лочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ло носа. Причинами развития абсцесса подглазничной области являются 14, 13,
ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. 12, 22, 23, 24 зубы.
Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом. Жалобы детей — на резкую боль и наличие припухлости тканей подглазнич-
Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в про- ной области.
екции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика Клиника. Определяется отек и болезненная воспалительная инфильтрация
ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, тканей подглазничной области, кожа над ней гиперемирована, в складку не бе-
поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и рется. При распространении отека на веки они плотно сомкнуты. Могут быть
язычная артерия. Потом зажимом типа „москит" проникают в глубь воспалитель- симптомы раздражения подглазничного нерва. Открывание рта свободное. Во
ного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками. рту можно увидеть "причинный" измененный в цвете или разрушенный зуб с ги-
Абсцесс челюстно-язычного желобка перемированной отечной слизистой оболочкой вокруг. Пальпация участка болез-
ненная.
Жалобы ребенка — на болезненное ограниченное открывание рта, острую Хирургическое лечение. Вскрытие абсцесса подглазничной области прак-
боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия тически не отличается от такового при абсцессе клыковой ямки. Различие состо-
(слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела). ит лишь в том, что для достижения очага воспаления зажим продвигают ближе к
Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желоб- нижнему орбитальному краю, который снаружи фиксируется пальцем хирурга.
ка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени
выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится прово-
дить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуще-
ствить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно-
146 147
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Абсцесс клыковой ямки Жалобы детей при флегмоне щеки — на резкую боль, усиливающуюся при
Ниже подглазничной области расположена клыковая ямка, являющаяся передней открывании рта и жевании, а также значительную деформацию тканей щеки, век,
стенкой верхнечелюстной пазухи. верхней, а иногда и нижней губы.
Воспалительный процесс в клыковой ямке возникает от временных или по- Клиника. Значительно ухудшается общее состояние ребенка — наблюдаются
стоянных верхних клыков и первых премоляров, реже — резцов. адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела.
Жалобы детей — на боль в пораженном участке и деформацию тканей щеки и При обследовании выявляют разлитой отек тканей щечной, подглазничной об-
носогубной складки. Клиническое течение процесса вначале напоминает острый ластей, век, носогубной складки, верхней и нижней губ. Кожа в этих участках крас-
гнойный периостит верхней челюсти. ная, лоснится, в складку не берется. Открывание рта у ребенка ограниченное и бо-
Клиника. При обследовании определяется отек подглазничной и медиального лезненное. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и
отдела щечной области, верхней губы, переходящий на стороне поражения на нижнего преддверия рта; нередко на слизистой оболочке видны отпечатки зубов.
нижнее, а иногда — и верхнее веко. Носогубная складка сглажена, крыло носа Из щечной области гнойный процесс может распространяться в околоушно-
несколько приподнято. Кожа обычного цвета, пальпация участка, в особенности жевательную, височную области и на верхнюю губу.
бимануальная (одновремено со стороны кожи и преддверия), вызывает боль. Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах щечной области (независимо
Открывание рта свободное, переходная складка верхнего преддверия сглажена, от их локализации — ближе к коже или к слизистой оболочке) из эстетических
слизистая оболочка ее (со стороны щеки и переходной складки) гиперемирована и соображений чаще всего разрез делают со стороны слизистой оболочки полости рта
отечна. "Причинный" зуб (13, 23,53, 63, 14, 24) обычно разрушенный или плом- в участке верхнего преддверия или ниже уровня смыкания зубов, учитывая
бированный, перкуссия его болезненная. расположение протока околоушной железы. Дренировать рану следует дренажем с
Хирургическое лечение абсцесса клыковой ямки состоит в разрезе тканей, каёмкой и фиксировать его в ране швом.
проведенному выше переходной складки верхнего преддверия и параллельно ей. Флегмона дна полости рта
Далее, придерживаясь кости, проникают в клыковую ямку, где локализуется очаг
воспаления, и дренируют его резиновым выпускником. Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, располо-
женная между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сторон
Абсцессы и флегмоны щечной области от срединной линии над диафрагмой расположены подбородочно-подъязыч-ные и
Границы щечной области соответствуют местам прикрепления щечной мышцы: подбородочно-язычные мышцы, а под диафрагмой — передние брюшка
сверху — нижний край скуловой кости, снизу — нижний край нижней челюсти, двубрюшных мышц.
впереди — носогубная складка и ее продолжение к краю нижней челюсти, сзади — Мышцы, расположенные позади диафрагмы, а также вышеназванные мышцы и
передний край жевательной мышцы. клетчатка рта связаны со всеми клетчаточными пространствами челюстно-лицевой
Причинами возникновения абсцессов и флегмон щечной области являются области и шеи. Это имеет особое значение у детей, поскольку апоневротические пе-
распространение инфекции от моляров верхней челюсти, а также из подглазничной регородки у них неплотно отделяют границы анатомо-топографических областей.
и околоушно-жевательной области, посттравматическая нагноившаяся гематома или Именно поэтому воспалительный процесс в одной из них (над или под диафрагмой
абсцедирующая форма фурункула. Абсцессы щеки у детей могут возникать на фоне дна рта) имеет тенденцию к распространению и все клинические признаки флегмоны
воспаления клетчатки жирового тела щеки и лимфатического узла, расположенного
в нем (иногда эти процессы называют "бишаитами").
Жалобы детей при абсцессе щеки — на наличие деформации тканей, боль,
усиливающуюся при прикосновении.
Клиника. При обследовании выявляют округлой формы ограниченный бо-
лезненный инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначительная,
кожа спаяна с инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в складку. В
центре очага можно наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено
за счет болезненности и инфильтрации тканей щеки. Именно поэтому ребенок
ограничивает открывание рта. Слизистая оболочка щеки гиперемиро-ванная,
отечная, иногда с отпечатками зубов на ней. При одонтогенном процессе зуб
изменен в цвете, коронковая часть его частично или полностью разрушена.
Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при паль-
пации. дна полости рта (рис. 49).
С точки зрения начала воспали-
тельного процесса в участке дна по-
лости рта важным является деление ее
на два "этажа":
— 1-й "этаж" — это ткани, распо-
ложенные между слизистой оболочкой
и диафрагмой рта;
— 2-й "этаж" — ткани, располо-
женные между диафрагмой и кожей Клинико-топографическими гра-
подподбородочной области. ницами дна полости рта являются:
Рис. 49. Топографическая анатомия тканей и
органов дна полости рта
Л /IQ
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
—верхняя — слизистая оболочка полости рта; зу, целесообразно проводить экстраоральный разрез. Вскрытие воспалительного
—нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной очага при локализации его на 2-м "этаже" проводят по срединной линии или в
областей; проекции будущей верхней кожной складки (дугообразный), или в подчелюстной
—задняя — корень языка и мышца, прикрепляющаяся к шиловидному отростку; области по линии "безопасных" разрезов.
—передняя — внутренняя поверхность тела нижней челюсти. При распространении воспаления в подчелюстную область дугообразный разрез
Причина флегмон дна полости рта обычно одонтогенная. Верхушки временных и тканей осуществляют в проекции будущей кожной складки параллельно краю
постоянных зубов нижней челюсти от резцов до первого моляра находятся над нижней челюсти. Эту складку определяют так: условно проводят горизонтальную
диафрагмой дна полости рта и вызывают воспалительный процесс в этом участке, а линию, которая проходит по конической связке параллельно краю тела нижней
верхушки корней вторых моляров — ниже диафрагмы. Поэтому в зависимости от челюсти к передним полюсам сосцевидных отростков. То есть по складке,
того, какой зуб (резец, премоляр, моляр) является причиной воспалительного образующейся при наклоне головы книзу. Эта линия является верхней границей
процесса, последний начинает развиваться над или под диафрагмой рта. Так, при шеи. По ней и проводится разрез тканей.
распространении одонтогенного воспалительного процесса от 35, 45, 75, 85 зубов Медикаментозное лечение следует начинать не с антибиотикотерапии, а с де-
очаг первоначально локализуется в подъязычной области, то есть над диафрагмой, а токсикации, поскольку чем младше ребенок, тем опаснее следствия интоксикации.
от 36, 46 — под диафрагмой. Критерием улучшения состояния ребенка в послеоперационный период является
уменьшение признаков интоксикации.
Жалобы ребенка или его родителей — на наличие болезненной припухлости
тканей в области дна полости рта, затрудненное глотание (невозможность Анаэробная флегмона Жансуля-Людвига
принимать пищу), повышение температуры тела, головную боль, вялость, слабость.
Течение заболевания обусловлено участием в развитии его анаэробов (Clr.
Клиника. При локализации очага воспаления над диафрагмой при обследовании
Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum, неспорогенные анаэро-
характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из него, изо рта
бы). При ангине Людвига в процесс вовлекаются все ткани дна полости рта, а также
ощущается неприятный запах. Открывание рта из-за боли ограничено. Изменение
крылочелюстное и окологлоточное пространства (рис. 50). Воспаление развивается
цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной области не
стремительно. У детей наблюдается чрезвычайно редко, но является очень опасным.
определяются. В полости рта можно увидеть приподнятый кверху язык из-за отека
В клинике данного заболевания симптомы интоксикации преобладают над
тканей подъязычной области, покрытый сероватым налетом. Слизистая оболочка
местными проявлениями.
этого участка гиперемирована, пальпация резко болезненная.
Если очаг воспаления локализуется под диафрагмой дна рта (2-й "этаж"), кли- Для флегмоны Жансуля-Людвига характерны такие патогномоничные симптомы:
нические признаки такие: кожные покровы лица бледные, серого цвета, лицо имеет 1. Крепитация тканей.
страдальческий вид. Рот полуоткрыт, слюна из-за болезненного глотания вытекает 2. Быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение.
из него. Кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряжена, лоснится, 3. Отсутствие (при неприсоединении банальной микрофолоры) гноя при
гиперемирована. Пальпаторно определяется разлитой плотный болезненный вскрытии флегмоны.
инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные, но четко 4. Гнилостный запах.
не пальпируются из-за наличия инфильтрата. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия
его болезненная. Подъязычный валик инфильтрован и возвышается над нижними
зубами, болезненный при пальпации. Слизистая оболочка здесь гиперемирована,
покрыта фибринозным налетом. Возможно нарушение дыхания вплоть до асфиксии
вследствие сдавливания трахеи отекшими и инфильтрированными тканями дна
полости рта, смещения корня языка кзади. Воспалительный процесс может
распространяться в крылочелюстное и окологлоточное пространства, переднее
средостение.
Хирургическое лечение такого ребенка необходимо проводить только в условиях
стационара, а операцию — под общим обезболиванием.
Размеры разреза и его линия определяются локализацией воспалительного
процесса, его распространением и созданием условий для эффективного оттока
5. При вскрытии определяются ха-
экссудата. Рис. 50. Ребенок с анаэробной флегмоной
Жансуля-Людвига после вскрытия очагов рактерные изменения в тканях: клетчатка
Если очаг воспаления локализуется над диафрагмой, вскрывать его можно
воспаления серо-зеленого, темно-бурого цвета, из
интраоральным доступом, но, учитывая быстрое распространение процесса кни-
тканей выделяется мутная, кровянистая
(ихорозная) жидкость с пузырьками газа
со специфическим запахом.
Лечение ангины Людвига целесо-
образно осуществлять в условиях палаты
интенсивной терапии. Сначала про-
водится вскрытие очага воспаления в
тканях дна полости рта таким же досту-
пом, как и при флегмоне этой области. ный диализ раны растворами жидкостей,
Ребенку налаживают местный постоян- выделяющих кислород (перекись
1^1
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
водорода, калия перманганат), хлоргексидина и других антисептиков. Чтобы ус- Хирургическое лечение. Вскрытие абсцессов крылочелюстного пространства
корить очищение раны, ее промывают протеолитическими ферментами. Кроме осуществляют экстраоральным подходом по линиям "безопасных" разрезов в
антибактериальной, дезинтоксикационной, антигистаминной, общеукрепляющей и подчелюстной области. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пове-
витаминотерапии обязательным является введение ребенку противоганг-ренозной рхностную фасцию шеи и, достигнув кости в участке угла нижней челюсти, при-
поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех возбудителей держиваясь внутренней поверхности ее ветви, тупо зажимом типа "москит" про-
газовой гангрены. Если процесс распространяется книзу на грудную клетку, то в никают в крылочелюстное пространство. Рану обязательно глубоко и длительно
лечении такого больного принимает участие торакальный хирург, который дренируют, "причинный" зуб удаляют.
дренирует средостение. В антибактериальную терапию следует включать
антибиотики 4-5-го поколений, например тиенам. Абсцессы и флегмоны височной области

Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства Границы височной области отвечают линии прикрепления височного апоневроза:
снизу и впереди — это скуловая дуга, височная плоскость,