Вы находитесь на странице: 1из 356

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ

ХИРУРГИЯ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Под редакцией профессора А.И.Неробеева и профессора


Н.А.Плотникова

Москва
"Медицина"
1997
УДК 617.52-018.6-089.844 ББК
54.5 В76

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ:
АРЖАНЦЕВ П.З., д-р мед. наук; ВИССАРИОНОВ В.А„ проф.;
ДАВЫДОВ Б. Н., проф.; КРУЧИНСКИЙ Г. В., проф.;
ЛИМБЕРГА.А., д-р мед. наук; МАЛАХОВСКАЯ В. И., канд. мед. наук;
МАТЯКИН Е. Г., проф.; | НАУМОВ П. В. |, проф.; НЕРОБЕЕВ А. И., проф.;
| НОВОСЕЛОВ Р. Д. |, проф.; ПЛОТНИКОВ Н.А., проф.: ТИТОВА А. Т., проф.:
ФРИШБЕРГ И. И., канд. мед. наук; ШУРГАЯ Ц.М„ д-р мед. паук.

Рецензент проф. Т. Г. Робустова

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-В76 лицевой


области. Руководство для врачей/П. 3. Ар-жанцев, В.А.Виссарионов,
Б.Н.Давыдов и др.; Под ред. А. И. Неробеева, Н.А. Плотникова. М.:
Медицина, 1997.-288 с. I5ВN 5-225-01065-2
В руководстве отражены научные достижения в восстановительной хирургии
челюстно-лицевой области за последние годы, принципы планирования, методы
пластических операций на мягких тканях лица. полости рта, глотки местными
тканями, использование филатовского стебля, лоскутов с регионарным кровотоком
и с наложением микрососудистых анастомозов. Впервые изложены современные
возможности восстановления движений лица при поражении мимической мускула-
туры, описаны варианты пластики верхней губы и носа при расщелинах. основы
пластических операций после удаления злокачественных опухолей, принципы
эстетической хирургии.
Для челюстно-лицевых хирургов, стоматологов, оториноларииголо-гов,
офтальмологов и врачей, занимающихся пластической хирургией.
ЬЬК 54.5 I8ВN 5-225-01065-2 © Коллектив авторов, 1997
ПРЕДИСЛОВИЕ

На протяжении многих лет восстановительными операциями в челюстно-лицевой


области занимались хирурги-стоматологи. Челюстно-лицевые специалисты
вынуждены были бороться с большим непониманием стоматологов, боявшихся
отщепления данного раздела хирургии от их дисциплины, которые считали, что шея,
нос, губы, лицо, ушные раковины относятся к их сфере деятельности.
В 1995 г. все эти трудности были преодолены в связи с признанием че-люстно-
лицевой хирургии в качестве самостоятельной специальности. Успехи челюстно-
лицевой хирургии получили признание не только в нашей стране, но и за рубежом. Это
позволило отечественным специалистам, занимающимся восстановительной челюстно-
лицевой хирургией, вступить в члены Международной Ассоциации челюстно-лицевых
хирургов.
После последнего издания монографии «Восстановительные операции в челюстно-
лицевой области» Н.М. Михельсона (1932) прошло почти 60 лет. Она, естественно, не
отражает последних достижений отечественных и зарубежных челюстно-лицевых
хирургов, в связи с чем в настоящее время возникла необходимость в написании
обобщающего руководства по челюстно-лицевой хирургии.
В написании данного руководства приняли участие ведущие специалисты ряда
учебных и научно-исследовательских институтов Москвы, Санкт-Петербурга и Твери.
Авторы стремились избежать повторения материала, изложенного в учебниках и
монографиях. Вместе с тем отдельные разделы челюстно-лицевой хирургии изложены
с современных позиций медицинской науки и практики. При написании руководства
была использована новейшая отечественная и зарубежная литература. Некоторые воп-
росы, такие как восстановление естественных движений лица при повреждении
мимики, освещены впервые. Большое внимание уделяется вопросам
восстановительной микрососудистой хирургии при устранении дефектов и
деформаций лица. По-новому освещаются вопросы устранения врожденных дефектов
губы и неба, а также остаточных деформаций губы и носа и многие другие вопросы.
Учитывая, что издание этого руководства является первым опытом в отечественной
челюстно-лицевой хирургии, авторы с благодарностью примут все критические
замечания и пожелания, касающиеся содержания и изложения данного издания.
Настоящее руководство рассчитано на челюстно-лицевых хирургов, стоматологов,
оториноларингологов и хирургов общего профиля, занимающихся челюстно-лицевой
хирургией. Оно может быть использовано и для преподавания на курсах
усовершенствования врачей по челюстно-лицевой хирургии, а также для углубленного
изучения этих разделов студентами стоматологических институтов и факультетов.
ГЛАВА 1

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ. ПОНЯТИЕ,


ЗАДАЧИ, ДОСТИЖЕНИЯ, НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ

Несмотря на то что термин «пластическая хирургия» используется чрезвычайно


широко, за рубежом изданы многотомные руководства по пластической хирургии,
издается большое количество журналов с этим названием, точного определения
специальности пет. Больше всего под это название подходит следующее: пластическая
хирургия-раздел хирургии, в котором основное место занимают операции на
поверхностных тканях тела. Если дефекты кожных покровов туловища и конечностей
можно скрыть под одеждой или повязками, то дефекты открытых частей лица скрыть
значительно тяжелее, и поэтому исторически сложилось так, что первый опыт
пластических операций связан с замещением дефектов лица. Принципы работы с
тканями на лице были распространены и на другие отделы тела. Фактически
пластическая хирургия стала формироваться в качестве самостоятельного раздела в
XX в. после первой мировой войны и окончательно утвердилась в 50-х годах после
второй мировой войны. Сложность же определения названия состоит в том, что если
под пластикой понимать не только перемещение, но и восстановление ткани на месте
дефекта, то очень многие манипуляции в общей хирургии подходят под это название,
например реконструкция пищевода из тонкой кишки, операции на диафрагме,
мочеточниках и др. Но, странным образом, восстановление проходимости глотки
описывается в работах, в том числе руководствах по пластической хирургии, а
пищевода-нет. Операция излагается в разделе торакальной хирургии. То же самое
происходит с восстановлением полового члена-это пластическая хирургия, а
восстановление мочеточников урология. Таким образом, следует допустить, что
имеется в определенной степени искусственное выделение специальности
«пластическая хирургия». К тому же рамки пластической хирургии раздвигаются
чрезвычайно широко как в различных странах, так и в различных клиниках в одной
стране. Объем выполняемых операций в большей степени зависит от широты научно-
практических интересов руководителя клиники, чем от предписанных задач. В то же
время необходимость выделения этого раздела хирургии в самостоятельную
специальность совершенно очевидна. К настоящему времени в медицине, а точнее в
хирургии, появилось огромное количество узких специальностей, и дробление все
продолжается. В результате возникают так называемые мертвые зоны, которые
формально не относятся к какой-либо специальности. В частности, окулисты
значительно больше уделяют внимания лечению глаз и часто теряются при
необходимости устранить дефекты век. Нейрохирурги проводят сложнейшие
операции, начиная с оболочек мозга, но часто не в состоянии заместить дефект мягких
тканей над покровными тканями черепа. Специалисты замыкаются на узких
проблемах, добиваясь значительных достижений, но утрачивают ощущение широты
охвата проблемы. Пластическую хирургию следует рассматривать в качестве
объединяющей различные хирургические дисциплины.
Широкие и сложные по конфигурации дефекты поверхностных тканей
можно устранить только путем перемещения оставшихся тканей. Совершенно ясно,
что главным положением, определяющим степень смещения, является сохранность
кровообращения тканей. Пластическая хирургия на основе установленных
закономерностей вариантов перемещения тканей предлагает рациональные пути их
восстановления.
Оформление пластической хирургии в качестве самостоятельной дисциплины
проходило в основном в 40 50-е годы нашего столетия в Англии и США, хотя
основные принципы ее были изложены в 20-е годы выдающимся английским
хирургом О. ОПИа. Значительный вклад в пластическую хирургию внесли наши
отечественные ученые. Так, В. П. Филатовым, офтальмологом по специальности,
предложен не только метод свободной пластики роговицы, но и способ создания
пластического материала, так называемого круглого стебля, формируемого из кожи
больного, опубликованный им в 1917 г., и только в 1918 г. варианты применения
которого описал С. ОпНч, не забыв отдать должное В. П. Филатову. Методика
закрытия дефектов кожи самым «широким спросом» пользовалась во время Великой
Отечественной войны, оказав неоценимую помощь при лечении десятков тысяч
раненых воинов. Впервые у хирургов появилась возможность получать почти
неограниченное количество пластического материала для воссоздания потерянных
тканей путем формирования нескольких стеблей. В связи с тем что эти операции
многоэтапны, требую! снеци4)ических расчетов и особенно аккуратной работы при
ушивании ран, возникла потребность в хирургах, обладающих специальными
навыками.
Однако в бывшем СССР в силу ряда причин, зависящих от субъективных мнений
руководителей медицины, в 30-х годах сложилось положение, по которому хирургию
лица вверили врачам-стоматологам. Специальность «хирургическая стоматология»
чрезвычайно широка и включает, кроме операций во рту (<1епи81гу), все виды
операций на лице и верхних отделах шеи. И это при том, что в перечне медицинских
специальностей отсутствовала челюстно-лицевая хирургия (включена в перечень в
феврале 1995 г.). А так как врачи-стоматологи получают более сокращенное
медицинское образование, со стороны общих хирургов ощущалось довольно покрови-
тельственно-снисходительнОе отношение к специалистам по челюстно-лицевой
хирургии. Наиболее выдающиеся представители русской пластической хирургии лица
А. А. Лимберг и Ф. М. Хитров получили образование врачей-лечебников. Границы
хирургической стоматологии оставались достаточно расплывчатыми: если в клиниках,
руководимых Ф. М. Хи тровым и А. А. Лимбергом, проводились операции на всех
отделах головы, шеи, туда поступали пациенты и с послеожоговыми деформациями
грудной клетки, то в большинстве остальных клиник восстановительная хирургия
ограничивалась приротовой областью, веками, средним отделом лица.
Коренным образом изменилась ситуация в нашей стране с появлением
микрохирургии. Благодаря аутотрансплантации обширных блоков тканей с
немедленной реваскуляризацией появилась возможность в короткие сроки-за одну-две
операции-устранить дефекты с более хорошими эстетическими результатами. Дело в
том, что после многочисленных миграций круглый стебель менял окраску и
восстановленные из него кожные покровы значительно отличались по цвету и
плотности от соседних участков кожи. Реваскуляризированные аутотрансплантаты
сохраняют естественную окраску и тургор тканей. Кроме того, эти операции из
разряда нудных, многоэтапных, с сомнительным конечным исходом, ожидание
которого нередко затягивалось на годы, превратились в изящные, высокоэффективные,
порой поражающие воображение хирургические действия.
Достаточно часто аналогичный результат можно получить и без микро-
хирургической операции, за счет перемещения к области дефекта сложного кожного
лоскута на сосудистой ножке. Нужно лишь хорошо знать анатомическое строение
поверхностных слоев тела с учетом их ангиоархитек-тоники и формировать ткани в
зоне разветвления конечных ветвей артерий. Оказалось опровергнутым основное
правило пластической хирургии: миграция тканей при условии сохранения их
жизнеспособности возможна лишь при соотношении длины к ширине 2:1.
Установлено, что выживаемость перемещаемого лоскута зависит не столько от
ширины его ножки, сколько от включения в него сосудистой сети с конечным
разветвлением ветвей (ангиосомов). Обнаруженное ангиосомное строение тканей,
которое будет подробнее обсуждено в главе 4 настоящего руководства, позволило
изменить подход к восстановительным операциям. Впервые в хирургии появилась
возможность получения достаточного количества пластического материала из
неповрежденных участков тела.
Открытие закономерности осевого кровообращения практически во всех сегментах
тела следует признать завершающим этапом многовековой истории развития и
формирования пластической хирургии как специальности.
Основные этапы связаны в основном с восстановлением наружного носа и по
названию страны, в которой они применялись, получили название индийский,
итальянский, французский и русский методы. Индийским назывался способ
формирования носа со лба, применявшийся еще до нашей эры, итальянским-из кожно-
жировой ленты с внутренней поверхности плеча (XV-XVI вв.), французским из тканей
щек (XVIII XIX вв.). Предложенный В. П. Филатовым круглый стебель наиболее
интенсивно использовался в России. Ф.М.Хитров разработал различные варианты
восстановления тканей лица и носа с помощью стебля, и этот вариант получения
пластического материала и способы его применения получили название русского
метода.
Практически во всех странах мира пластическая хирургия развивалась из хирургии
лица. В США в 1921 г. создана ассоциация челюстно-лицевых и пластических
хирургов, которая в 1941 г. превратилась в Американскую ассоциацию пластических
хирургов. Особенно большое влияние на развитие специальности оказала вторая
мировая война, по окончании которой во всех развитых странах мира сформировались
центры пластической хирургии, создавались научные общества, издавались
специальные журналы и многочисленные руководства.
Разделы костной реконструктивной хирургии лица и челюстей, не описываемые в
данном руководстве, также имеющие длительную историю, особенно после блестящих
и сложных работ Те^ег (1967). несколько разобщали хирургию по анатомическому
признаку, формируя специалистов по челюстно-лицевой или, как теперь принято за
рубежом, по черепно-челюстно-лицевой хирургии. Развитие же микрохирургии и
учения об осевом кровообращении ткани способствовало созданию более цельного
подхода к восстановительным операциям. Фактически не существует разницы в
аутотрансплантации блока тканей, например, из паховой области на боковые отделы
лица или на верхнюю конечность. Техника забора пластического материала и
фиксация его на реципиентном участке практически идентична, за исключением
небольших деталей. Для воссоздания более сложных анатомических структур-носа,
верхней челюсти, неба- требуется не только стереоскопическое мышление, но и
умение учитывать многочисленные, не всегда сразу явные, функциональные
нарушения, связанные
с утратой какой-либо части лица и полости рта. Поэтому, несмотря на кажущуюся
похожесть восстановительных операций на лице и конечностях, в действительности
между ними существует серьезное различие. Малейшее несоответствие в
формировании желобка красной каймы верхней губы у пациентов с расщелиной,
незначительная дистопия крыла носа сразу заметны окружающим и способны вызвать
тяжелые страдания у пациента. независимо от его пола. Грубые, широкие рубцы на
теле большинством мужчин и некоторыми женщинами воспринимаются достаточно
спокойно. Нарушение функции одной из 14 парных мимических мышц серьезнее
травмирует психику человека, чем утрата нескольких пальцев или ограничение
движения в каком-либо суставе конечностей. Следовательно, хирург, занимающийся
общими вопросами пластической хирургии, должен уделять особое внимание
анатомо-функциональным и эстетическим особенностям лица, т. е. следует признать
необходимость специального обучения по данному разделу.
Из пластической хирургии отдельно выделилась эстетическая хирургия, которая
имеет свои не только профессиональные особенности.
Эстетическая хирургия в СССР находилась в роли пасынка медицины, так как это
была практически единственная область медицины, где лечение проводилось на
коммерческой основе. Официально не признанный до сегодняшнего дня, этот раздел
пластической хирургии существовал в ущербном виде: функционировало лишь
несколько разрешенных лечебных учреждений, где проводились типичные
эстетические операции - устранение морщин лица, век, исправление формы носа и
ушных раковин. Эти медицинские учреждения находились под неусыпным контролем
ОБХСС, чиновники которого бдительно следили за финансовой стороной хирургичес-
кой деятельности, ибо в условиях тогдашней идеологии это был очевидный нонсенс-
платное лечение и медицина. Врачи-косметологи, оказавшись отторгнутыми
медицинским обществом, проводили собственные конференции, невольно формируя
свой культ избранности, исключительности. Образовалась значительная дистанция
между хирургами-косметологами, которые тем не менее не имели опыта и школы
пластической хирургии, и специалистами в области-восстановительной хирургии,
которым не было разрешено заниматься коммерческими операциями.
С изменением политической обстановки в стране и либерализацией подхода к
платной медицине в 90-х годах началось стихийное образование многочисленных
хирургических учреждений, занимающихся эстетической хирургией. Кажущаяся
простота операций (на поверхностных тканях, отсутствие угрозы для жизни в случае
неудачи) привлекла большое количество хирургов в ряды хирургов-косметологов.
Открылось множество кооперативов, в которых специалистами в области
эстетической хирургии в одночасье стали бывшие нейрохирурги, травматологи,
гинекологи и др., причем все эти специалисты начали работать на лице, занимаясь
чрезвычайно деликатными улучшающими внешность операциями.
Существует принципиальная разница между пластической и эстетической
операциями. В первом случае обращается пациент, страдающий от какого-либо
недостатка тканей, во втором абсолютно здоровый человек, который хотел бы
улучшить свою внешность. Излишне говорить, что степень оценки результатов
операции у этих категорий людей будет различной. Первого удовлетворит отсутствие
дефекта, второго глубоко огорчит несоответствие конечного результата и его, часто
нереалистичных, ожиданий.
Все это дает основания утверждать, что к проведению эстетических
операций должны быть допущены только специалисты, располагающие достаточным
опытом работы в восстановительной хирургии, хорошо знающие специфику области.
Руководствуясь уставом Международной ассоциации пластических и эстетических
хирургов, следует считать, что эстетическая хирургия не является самостоятельной
специальностью, представляя собой один из узких разделов пластической хирургии. В
инструктивном письме президента 1РКА5 (конфедерация пластических,
реконструктивных и эстетических хирургов) указано: «Обучение эстетической
хирургии должно быть конечным этапом обучения реконструктивно-пластической
хирургии... Все попытки научиться эстетической хирургии без необходимого базиса не
будут адекватны для формирования специалиста... Псевдообучение эстетической
хирургии разрушает систему специализации в пластической хирургии. В результате в
отдельных странах появляются псевдоспециалисты в эстетической хирургии, которые,
не имея достаточной подготовки, тем не менее представляют реконструктивную и
пластическую хирургию». И, наконец, последняя цитата: «Мы рекомендуем не пускать
в операционную в качестве визитеров непластических хирургов».
Несмотря на все указанное выше, следует признать, что термин «пластическая
хирургия», как правило, не может применяться изолированно. Крайне редко возникает
необходимость восстановления или исправления только мягких тканей. Значительно
чаще приходится восстанавливать анатомические зоны, включающие в себя кости и
хрящи, т. е. речь идет о реконструкции (восстановлении) утраченного органа. Поэтому
понятия «пластическая и реконструктивная хирургия» фактически неотделимы друг от
друга. Нельзя провести эстетическую операцию по уменьшению размеров носа, не
проведя остеотомию костей и хрящей носа, точно так же для изменения формы
различных отделов лица приходится перемещать кости лица и челюстей. Пациента не
интересуют технические детали проведения улучшающей внешность операции-ему
важен конечный результат. И здесь для человека, решившегося на оперативное
исправление недостатков, важно знать, к какому специалисту обратиться. Очевидно,
что небольшие, мало-травматичные операции может выполнить хирург,
специализирующийся на эстетических операциях, однако более полно оценить
истинное состояние лица пациента способен лишь челюстно-лицевой хирург,
имеющий равноценный опыт в реконструктивной и эстетической хирургии.
Подавляющее большинство известных специалистов в области пластической и
реконструктивной хирургии в развитых странах Европы и Америки являются
одновременно и ведущими специалистами в эстетической хирургии.
Среди многочисленных международных хирургических ассоциаций продолжаются
дискуссии на тему «Кто должен оперировать на лице?» Каждая ассоциация старается
доказать свое исключительное право на выполнение операций. С разным успехом, но
практически равным усердием на лице оперируют челюстно-лицевые хирурги,
эстетические хирурги, общие пластические хирурги, дерматохирурги,
оториноларингологи (образовав в России общество ринологов, объявляют о
приоритете операций на носу) и др. Организационно эта проблема не решена до
настоящего времени, но на поставленный риторический вопрос: Кто должен
оперировать на лице?-ответ имеется: тот, кто умеет это делать грамотно и хорошо, т. е.
тот специалист, который обладает солидным арсеналом знаний и за годы работы
приобрел достаточный хирургический опыт. В директивном же плане, по всей
вероятности, ответ на данный вопрос не будет найден.
ГЛАВА 2 ___ ___ ____ ___
ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА
ЛИЦЕ И ШЕЕ. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ
НА МЯГКИХ ТКАНЯХ

Деформации и дефекты открытых частей лица тяжело отражаются на психическом


состоянии пациента. Люди, вынужденные носить защитные повязки, испытывающие
затруднения при контакте с окружающими и во время приема пищи, становятся
раздражительными, часто замыкаются в себе, «уходят» в болезнь. Особенно
травмирует больных невозможность членораздельной речи, необходимость прибегать
к письменному объяснению желаний. Находясь в состоянии постоянного напряжения,
они легко выходят из равновесия, активно демонстрируя свое недовольство непо-
нятливостью окружающих.
Поскольку пластическую операцию врач производит больному, причем процесс
восстановления утраченной ткани иногда продолжается длительное время,
растягиваясь на несколько этапов, то прежде всего должно быть надежное взаимное
сотрудничество между врачом и пациентом. Искусство хирурга оценивается по
объективно регистрируемым критериям- краткости восстановительного периода,
функциональным и косметическим результатам, степени участия пациента. Последняя
не поддается точным подсчетам, она во многом субъективна, но нередко приобретает
решающее значение. У любого хирурга, длительное время занимающегося восстано-
вительными операциями, имеется печальный опыт послеоперационных осложнений,
происшедших по вине больного. Сюда относятся и случаи отрыва филатовского
стебля, вторичный некроз пересаженных тканей из-за передавливания их при
неправильном положении тела во сне, инфициро-вание из-за несоблюдения
осторожности в период между перевязками и др. Всего этого можно избежать, если
поставить пациента в известность о характере операций, их количестве и
продолжительности, а также результатах промежуточного лечения. Если пациент
будет знать, что перемещенная на область дефекта ткань вначале будет избыточна,
выступать над поверхностью кожных покровов, но в последующем это различие
удастся снивелировать хирургическим путем, он с большим пониманием воспримет
промежуточный результат операции. Больной должен представлять себе, какая
деформация может возникнуть на донорском участке и осознанно согласиться на
выбор зоны формирования пластического материала с учетом эстетических и
функциональных нарушений. Многие люди, в особенности молодого возраста и
женщины, легче соглашаются на функциональные потери, чем на появление рубцов на
открытых участках лица и тела. Практически всегда у хирурга имеется несколько
возможностей проведения пластической операции. Пациента следует в общих чертах
ознакомить с их особенностями. Например, мягкотканный дефект, образующийся
после иссечения кожи с подлежащими структурами, может быть устранен за счет
свободной пересадки кожи, аутотранснлантации ткани с реваскуляризацией,
применения филатовского стебля. Первый способ самый простой и надежный, но он не
позволит восстановить контуры
поверхности, останется углубление, возможна пигментация или восстановление
прежней окраски при обширных невусах и гемангиомах. Аутотранс-плантация
многослойной ткани с применением микрососудистой техники не имеет указанных
недостатков и может быть выполнена в один этап, однако возможны некрасивые
рубцы в донорской зоне, всегда имеется риск неудачи, и в этом случае возникает
необходимость проведения новых операций. Устранение дефекта с помощью
филатовского стебля можно провести с наименьшими потерями (сформировать стебель
в косметически закрытых зонах-паховая область, внутренняя поверхность плеча), но
процесс лечения длительный, сопряжен с вынужденным положением для больного.
Разумеется, окончательное решение остается за хирургом, так как он учитывает
соматическое состояние больного, возможность его перенести сложную операцию,
определяет характер повреждения окружающих дефект тканей и т.д., однако при
обсуждении с пациентом способа пластики он должен побудить его, соответственно
расставляя акценты, согласиться с планом, т. е. сделаться соучастником лечения.
Иногда, впрочем, при категоричной приверженности больного к какому-то, не самому
эффективному, но достаточно удовлетворительному способу улучшения эстетического
или функционального результата не следует переубеждать пациента и выполнить
операцию ограниченного объема. Важно помнить, что имеется три категории людей,
оценивающих результаты восстановительного лечения. Наименее строгий судья, как
правило, хирург, который знает объективные возможности методов реконструкции и
бывает удовлетворен, если удалось воссоздать форму и функцию утраченного участка.
Как ни странно, но больной зачастую также не самым придирчивым образом
воспринимает результаты лечения, так как за время нахождения в стационаре ознако-
мился с аналогичными деформациями у других пациентов и прямо или косвенно
осознал реальность конечного результата лечения. Наиболее предвзятые и жестокие
судьи-здоровые люди, не имеющие никакого отношения к медицине и лично не
знакомые с пациентом. Недостаточно выдержанные люди, а особенно дети с их
непосредственностью, могут высказать свое негативное отношение к остаточной
деформации, которая причиняет человеку неприятные ощущения, формируя комплекс
неполноценности, несмотря на оптимистичные заверения хирурга о блестящих
результатах лечения. ’Каждый раз, разрабатывая стратегию восстановительного
периода, следует по возможности ориентироваться на заключения лиц третьей
категории.
Есть хирургическая присказка: каждая минута, потраченная на изучение дефекта
перед операцией,- хорошо проведенная минута. Основное правило реконструктивной
хирургии восстановление отсутствующих тканей и органов подобными тканями. Для
достижения наилучших функциональных и анатомических результатов каждый
участок дефекта необходимо детально изучить для оценки не только наступивших
качественных изменений, но и количественного измерения дефекта каждой ткани.
Кожа со следами лучевого повреждения, несмотря на видимую жизнеспособность,
является сомнительным пластическим материалом и во многих случаях должна быть
иссечена. В. С. Дмитриева и А. Н. Алексеева (1985), изучавшие состояние
кровообращения поверхностных тканей у облученных пациентов методом нанесения
жидких кристаллов, установили, что фактические границы дегенеративных изменений
превышают определяемые визуально. Они указывают, что плохая васкуляризация этих
областей служит препятствием к прорастанию сосудов в пересаженные стебельчатые
лоскуты.
По-другому, однако, можно подходить к данной проблеме, если пла-
10
пировать перемещение в эту зону тканей с независимым от нее кровоснабжением. Если
атравматично подготовить воспринимающую поверхность, можно сохранить
практически все мягкие ткани, а через некоторое время констатировать заметное
улучшение их цвета и тургора в результате прорастания сосудов из хорошо
васкуляризированного пластического материала.
Особенно сложно планировать восстановительную операцию у больных со
злокачественной опухолью. В настоящее время четко прослеживается тенденция
одномоментного пластического возмещения удаленной опухолевой ткани. Хирург при
этом должен решать одновременно две разные задачи-полноценно удалить опухоль и
максимально полно закрыть дефект. В идеальном варианте операции лучше проводить
разным специалистам: онколог, не думая о возможном дефиците пластического мате-
риала, спокойно удаляет опухоль в надлежащих пределах, затем к операции
подключается хирург, широко владеющий приемами пластики, и устраняет дефект. В
действительности это положение выполнить сложно: операция чаще выполняется
одним человеком, от которого тем не менее следует требовать высокой квалификации в
обоих разделах хирургии.
И все же следует признать, что, несмотря на техническую сложность,
аутотрансплантация тканей с восстановлением в них кровообращения серьезно
упростила способы планирования и расчета пластического материала. При работе с
круглым стеблем, а иногда и несколькими сразу, хирург должен был обладать
незаурядным пространственным мышлением, чтобы рассчитать все этапы
перемещения стебля и расположения его рубца. Были предложения даже использовать
«чемоданную ручку» для подтверждения умозрительных построений расположения
стебля. Особенно сложен был последний этап, на котором реализовывалась
многомесячная подготовительная работа и происходило фрагментирование
бесформенного материала для воссоздания утраченных многомерных образований. Су-
ществовало и твердое правило: при обширных комбинированных дефектах вначале в
полном объеме восстанавливаются мягкие ткани, т. е. создается «футляр», и затем, как
правило, с годичным интервалом, пересаживалась кость. Появление
артериализированных лоскутов позволило одномоментно восстанавливать сразу
несколько структур без промежуточных этапов. Отпадает необходимость
стереометрических расчетов, все сводится к плоскостным решениям. Достаточно
определить тип перемещаемой ткани и условия реципиентной зоны. За одну операцию
можно восстановить, например, всю нижнюю зону лица, если использовать костно-
мышечно-костный трансплантат из паховой, лопаточной зоны или предплечья.
Обширные дефекты нёба, в частности, считались крайне сложными для
пластического закрытия. Применялись круглый и плоский стебель, было крайне важно
во время этапов миграции следить за положением рубца. В настоящее время
практически любой дефект можно устранить за один этап эпителизированным
фасциальным лоскутом с височной области или аутотрансплантацией лоскута с
предплечья. При этом пациент избавляется от мучений, вызванных необходимостью
проведения через рот филатов-ского стебля. Основное внимание при планировании
операции, предусматривающей замещение сложного комбинированного дефекта,
уделяется правильному выбору донорской зоны и расположению питающей ножки.
Многовариантные возможности предопределяют осторожный подход к месту
формирования пластического материала с учетом получения оптимальных результатов.
Стремясь максимально полноценно устранить дефект на лице, хирург должен избегать
серьезных повреждений в других
11
отделах тела. Так, по нашему мнению, неприемлемым является предложение
формировать нижнюю челюсть аутотрансплантацией безымянного пальца кисти
[УН^ив К., 1987]. Существует много других вариантов замещения подобного дефекта
без нанесения подобных увечий. Провозглашавшийся много лет принцип «от простого
к сложному» может быть пересмотрен. Вначале нужно сделать объемную операцию,
доставив необходимое количество ткани и закрыв дефект, если нельзя по-другому в
первом приближении и затем, наглядно убедив пациента в эффективности лечения,
приступать к моделирующим операциям. Подлежат ревизии и взгляды на сроки начала
восстановительных операций. Во многих случаях нет необходимости выжидать, пока
закончится процесс рубцевания 1 каней и окончательного оформления дефекта. Ткани
иссекают с большим запасом, вместе с рубцами и на их место перемещают
неповрежденную ткань. Например, при келоидных рубцах шеи, приводящих к
контрактуре, возможны в любые сроки полное иссечение раневой поверхности вместе
с формирующимися рубцами и аутотрансплантация на это место кож-но-фасциального
лоскута.
Типичным примером ошибочного планирования восстановительной операции
являются больные с базалиомами носа.
По нашим данным, частота рецидивов (а скорее всего, продолженного роста) у этой
группы больных составляет от 40 до 60%. Чаще всего причина заключается в
недостаточно широком рассечении опухоли из-за желания одномоментного замещения
дефекта местными тканями. Это тем более вероятно, что в нашей стране, к сожалению,
еще не везде распространен экспресс-метод обязательного гистологического
исследования всех краев удаленного участка ткани. Фактически любая пластическая
операция заключается в перемещении однородной ткани на место недостающей.
Существующие широкие возможности использования совершенно различных методов
в действительности могут резко суживаться за счет специфики дефекта у конкретного
больного.
Примером анализа простого дефекта и методов его закрытия является следующее.
У пациента(ки) отсутствует крыло и половина кончика носа. Вначале следует обратить
внимание на анатомическую форму оставшихся образований. В результате укушенной
раны чаще наблюдается смещение сохранившейся части кончика носа за счет рубцов в
сторону дефекта, а после электролечения по поводу базалиомы- отсутствие основания
крыла носа, рубцовое подтягивание тканей в боковом отделе. Вначале определяют
истинные размеры дефекта, которые образуются после рассечения или иссечения
деформирующих рубцов. Удваивают полученный результат с учетом создания
внутренней и наружной выстилки. Теоретически существуют четыре способа
пластики-лоскуты со щеки, со лба, свободная пересадка части ушной раковины (по
Суслову) и формирование филатов-ского стебля на плече с последующей миграцией к
носу. Самый простой метод-пластика по Суслову, однако он дает много осложнений-от
30 до 50%, практически не показан на фоне предварительного облучения данной
области. Использование кожно-жирового лоскута со щеки технически просто и
надежно, операция двухэтапная, но малоприемлема у мужчин с густым ростом волос
на щеке. Выросшие на восстановленном носу волосы доставят пациенту впоследствии
много хлопот. Лоскут на ветвях лобной и надглазничной артерии возможно
сформировать только у пациентов с высоким лбом. Вряд ли есть смысл применять его
у молодых женщин из-за образования линейного рубца поперек лангеровских линий.
Серповидный лоскут со лба лишен этого недостатка, по операция, по нашим
12
данным, дает много осложнений из-за нарушений в нем кровообращения. Таким
образом, путем сопоставления возможных вариантов пластики с конкретными
характеристиками дефекта, связанными и с конституцио-нальным строением лица, мы
можем оказаться перед фактом отсутствия альтернативных решений. В частности, у
мужчин с низким лбом, плотным волосяным покровом на лице, с выраженными
постлучевыми изменениями кожи по краям дефекта единственным подходящим
методом явится формирование филатовского стебля на плече. Длительная, связанная с
определенными неудобствами и возможным несоответствием цвета кожи методика
окажется оптимальной. И наоборот, у молодого пациента с хорошим кровоснабжением
кожи по краям дефекта, согласного вместе с хирургом «рискнуть», пересадка кожно-
хрящевого трансплантата с ушной раковины выходит на первый план, тем более что
повреждение донорской зоны удается сделать практически незаметным.
Планирование восстановительной операции у больных со сложными, сочетанными
дефектами нескольких анатомических образований лица требует значительно более
глубокого расчета вариантов. В ведущих клиниках мира для этой цели используют
компьютер, содержащий соответствующий банк данных.
Последовательность рассуждении в планировании лечения определяется
необходимостью восстановления функции, анатомической формы и эстетики лица.
Разбирая первое положение, следует во время анализа дефекта выявить все
причины, приводящие к нарушению функции, в частности, обнаружить рубцовые
сращения и смещения тканей, препятствующие открыванию рта, носовому дыханию,
бинокулярному зрению, проглатыванию пищи, рече-образованию и др.; рассчитать
размеры и формы раневой поверхности, которая образуется после устранения этих
препятствий и установления сохранившихся отделов в правильное положение;
вычислить количество ткани, потребное для воссоздания анатомической формы
утраченного органа. Иногда наблюдается несоответствие между количеством ткани,
необходимым для восстановления анатомической формы и эстетических пропорций, и
количеством, нужным для правильной функции. Если, формируя щеку при тотальном
дефекте, мы просто удвоим количество ткани для образования внутренней и наружной
выстилки при закрытом рте, открывание его будет нарушено. Восстановленные ткани
щеки неспособны растягиваться и сокращаться, поэтому щеку формируют при
максимально открытом рте. Во время закрывания рта, однако, образуется заметное
выбухание тканей, неблагоприятное с эстетической точки зрения, но функция всегда
должна быть на первом месте.
Особенности проведения операций. Атравматичная техника. Главное внимание
хирурга должно быть уделено бережному отношению к тканям:
к ним нужно относиться с постоянным уважением. Дело в том, что большинство
пластических операций сопровождается нарушением кровоснабжения тканей, их
деваскуляризацией в процессе перемещения на новое место. Ткани с редуцированным
кровообращением легче подвергаются воздействию микроорганизмов, которые
способны усилить процессы деви-тализации. Поскольку ткани имеют различную
структуру с характерным распределением основных волокон, оперативное
вмешательство должно выбираться по принципу максимально осторожного их
разъединения. Используя так называемую атравматическую технику, следует помнить
об условности данного термина, так как операция всегда сопровождается
повреждением клеток. Многовековой опыт хирургии, подкрепленный по-
13
следними экспериментальными исследованиями, доказывает лучшее заживление ран,
вызванных острым инструментарием. Разрозненные ткани легче инфицируются и
подвергаются некрозу. Очищение раны от некротического компонента, нередко
находящегося в глубоких слоях, сопровождается усилением воспалительных
процессов, вызывающих за счет сдавления дополнительную гибель клеток. Начатое
сравнительно недавно широкое исследование микрохирургической техники позволило
убедиться в преимуществе щадящих методик выполнения операций под увеличением.
Основные инструменты хирурга во время формирования пластического материала
- скальпель и ножницы. Лучше пользоваться съемными лезвиями. Если такой
возможности нет и отсутствует навык затачивания скальпеля вручную, используют
лезвие бритвы, которое обламывают с одной стороны и вставляют в иглодержатель.
Для разъединения тканей удобны и сосудистые ножницы, тонкие, но тупые кончики
которых в сочетании с узкими, изогнутыми щечками облегчают поэтапное рассечение
тканей. Так называемое тупое разъединение тканей кровоостанавливающими
зажимами, возможно, оправданное при вскрытии флегмон, неприемлемо в
пластической хирургии. Во время насильственного разрыва тканей за счет
перерастяжения, проходящего при тупой отсепаровке, клеточные элементы и
кровеносные сосуды повреждаются на большем протяжении, и зона ишемии
увеличивается. Целью операции формирования пластического материала является
изъятие определенного участка ткани, которое в любом случае должно сопровождаться
нарушением структурных взаимоотношений. Все сосуды и нервы, препятствующие
освобождению лоскута, все равно должны быть пересечены, но лучше это сделать
аккуратно и последовательно. Разведение краев раны, необходимое для улучшения
обзора операционного поля и возможности перемещения тканей, выполняют с
помощью небольших острых крючков, которые последовательно передвигают по мере
углубления раны или за счет нрошивания ее краев швами-держалками. Фиксация кожи
хирургическими пинцетами вызывает кровоизлияния и размозжение тканей в точках
приложения кончиков пинцетов. Особенно это заметно на следующий день после
формирования филатовского стебля.
Глубина уровня препаровки краев раны зависит от васкуляризации кожи и
расположения важных, нервных стволов. На лице можно подсекать ткани тотчас под
кожей, которая прекрасно васкуляризируется и не подвергается некрозу даже при
широком подсечении. Повседневным примером успешного выполнения подобной
манипуляции могут служить распространенные операции иссечения избытков кожи
для устранения морщин. Кожу отпре-паровывают на величину до 10-12 см без
видимого нарушения кровоснабжения по линии швов. В области волосистой части
головы пересечение проводят по фасциальной пластинке между апоневротическим
шлемом и надкостницей. На шее ткани подсекают до подкожной мышцы шеи, на
туловище и конечностях-на уровне прослойки между листками фасции. Главное
внимание должно быть направлено на возможное сохранение подкожно-сосудистого
сплетения, поэтому подсечение и проводится вдоль фасциальных пластинок.
Гемостаз. Гематома - одно из наиболее частых и неприятных осложнений после
операции. Необходимость перевязки выраженных сосудов диаметром 1,5 мм очевидна,
отношение к способу остановки кровотечения из мелких источников различно.
Существуют два метода - электрокоагуляция кровоточащего участка биполярным
пинцетом и прошивание или пере-вязывание его после наложения
кровоостанавливающего зажима. С точки
14
зрения атравматичности предпочтение следует отдать первому способу при условии
аккуратного выполнения манипуляции. Пинцетом следует захватывать только стенки
сосуда, грубая коагуляция окружающих тканей, сопровождающаяся их некрозом,
может привести к более поздней кровоточивости. Прошиванием и перевязкой тканей
удается уменьшить эту опасность, но, во-первых, эти действия удлиняют операцию,
во-вторых, наличие в ране большого количества инородного материала, особенно
кетгута, благоприятствует развитию воспаления.
Определенные сложности имеются во время проверки нижней поверхности
сформированного лоскута на кровоточивость. Для осмотра раны лоскут обычно
отводят в сторону или переворачивают на 180 . В результате пережатия ножки
кровотечение может временно прекратиться, а после возвращения тканей на место
возобновится. Целесообразно проводить осмотр лоскута в положении
физиологического покоя. Если это невозможно и сохраняется опасность последующего
кровотечения, в ране оставляют выпускники. Отношение к дренированию чистой
послеоперационной раны также неоднозначно. В условиях хорошего гемостаза всегда
лучше полное закрытие раны. Резиновые выпускники связывают дно раны с внешней
средой и при случайном загрязнении их во время перевязки из-за недостаточности
соблюдения асептики могут служить проводниками инфекции в глубину раны.
Следует иметь в виду и возможность использования отрицательного давления для
осушения раны. Активное дренирование проводят, как правило, при ушивании
обширных раневых поверхностей с вероятным накоплением крови в глубине раны
после операции, а также в случаях образования пустот в подкожных тканях, в
частности, например, после изъятия крупной мышцы, удаления обширной опухоли.
Целесообразно применять активное выведение жидкости из раны и во время
проведения небольших операций, когда необходимо добиться плотного слипания всех
слоев раны для получения точных контуров воссоздаваемого органа- ушной раковины,
носа и др. Основное условие, которое необходимо выполнять для создания
отрицательного давления,- герметичное ушивапие раны. Дренирующую трубку
выводят через специальное отверстие, наложенное вне линии швов, и плотно
фиксируют шелковой нитью. Проводя дренирование обширных ран, используют
перфорированную резиновую или полиэтиленовую трубку диаметром до 0,4-0,5 см,
прикрепленную к резиновой груше. Отсасывание содержимого из небольших ран
осуществляют тонкими хлорвиниловыми катетерами, соединенными с пустой и сжатой
емкостью из полиэтилена. Полиэтиленовые бутылки различного размера широко
распространены в быту, легко стерилизуются, стенки их прозрачны, что облегчает
контролирование степени их наполнения. По мере заполнения емкостей их опо-
рожняют, предварительно пережимая катетер у выхода из раны. Слишком большое
отрицательное давление может вызвать повреждение стенок ушитой раны с
образованием вторичного кровотечения, поэтому принудительного отведения
содержимого с помощью водяных или электроотсосов после выполнения пластических
операций не производят.
Ушивание раны. Это самый длительный этап большинства пластических операций,
и от качества выполнения его во многом зависит конечный результат лечения. Тонкий,
малозаметный рубец получается не только за счет использования оптимального для
данных структур шовного материала, но во многом зависит от знания хирургом
структуры тканей и условий их натяжения. Линии естественного образования кожных
складок на лице детально описаны еще Леонардо да Винчи. Они формируются
15
в основном под влиянием специфики расположения мимических мыш Фиброзные и
коллагеновые элементы кожных структур распределяют! вдоль этих линий, поэтому
ушивание вдоль их слоев сопровождает! меньшим рубцеванием.
Натяжение тканей имеет очень важное значение для заживления раш Так
называемые разгрузочные швы не должны применяться во вре^ пластических
операций. Использование их доказывает ошибочность ко1 цепции хирурга при
планировании. Исключение составляют способы уш] вания донорской раны в случае
необходимости формирования пластиче! кого материала в большом объеме.
Натяжение тканей неизбежно приводи к образованию гипертрофического рубца,
который может проявиться чере несколько недель после операции. Степень натяжения
тканей трудно точн оценить во время операции, она зависит от многих факторов-
толщин] кожи, ее эластичности, направления кожных линий. Основной критери
чрезмерного натяжения-побледнение кожи вдоль линии шва. Если эт побледнение не
проходит в течение 15 мин, необходимо распустить ШБ! и предпринять другой способ
закрытия раны- провести перемещение крае раны 2-образной пластикой или
ротационными лоскутами или использо вать пересадку свободной кожи.
Во время послойного ушивания раны обращают внимание на аккурат ное
сопоставление в одном слое глубоких участков раны. Так, соединен» мышечных
структур облегчает сближение подкожной жировой клетчатки а ушивание ее на
уровне поверхностного листка фасции позволяет свободж наложить швы на кожу. Во
время соединения глубоких тканей используй» П-образные или узловые швы из
кетгута или синтетических нитей. Я. Зол тан (1982) рекомендует применять
двухслойный шов из полиамидной нитг в тех случаях, когда края раны удается свести
без видимых усилий. Швы на кожу накладывают в разной последовательности.
Длинные линейные раны на открытых участках тела лучше зашить внутрикожным
швом, но можно использовать прямое наложение швов из тонкого материала на
атравма-тичной игле или обычной рыболовной лески. Многие хирурги используют
правила дихотомического деления прямой линии, при котором вначале накладывается
шов в центре, затем в центре оказавшихся боковыми участков, последние снова
делятся швами пополам и т.д. Постепенное соединение кожи в разных местах
препятствует образованию но краям конуса «собачьего уха». Если в результате
последовательного ушивания раны с одного края к другому сформировался кожно-
жировой конус, его иссекают в виде треугольника с основанием, обращенным к ране.
Особенности послеоперационного периода. В послеоперационном периоде широко
используют давящие повязки и местную гипо-термию. Сдавление раны одновременно
с охлаждением предотвращает развитие гематомы, однако наложение таких повязок на
лицо не всегда эффективно, в частности, в окружности губ, носа, щек. Для этих целей
удобно применять сетчатые бинты с прорезями для глаз, рта.
ГЛАВА 3

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА

Пластика местными тканями на лице имеет ряд достоинств. Главным из них является
использование для целей пластики тканей, однородных по цвету, тургору, толщине,
что обеспечивает наилучший эстетический результат. Кроме того, операция является
одноэтапной при правильно составленном ее плане и атравматичной технике и, как
правило, завершается гладким послеоперационным течением с заживлением раны
первичным натяжением и образованием нежных малозаметных рубцов.
В пластике местными тканями различают пластику встречными треугольными
лоскутами, пластику ротационными лоскутами, пластику лоскутом на одной ножке и
пластику на сосудистой ножке.

3.1. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ

Теоретическое обоснование и объективизация метода осуществлены А. А. Лимбергом


в двух его монографиях (1946, 1963).
Метод основан на перераспределении, растяжении и сокращении тканей при
выкраивании и перемещении встречных треугольных лоскутов. Треугольные лоскуты
формируют тремя одинаковой длины разрезами, среди которых различают средний
разрез и два боковых, проведенных под определенными углами от концов среднего
разреза. Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные
треугольные лоскуты) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). В
треугольные лоскуты включают кожу и подкожную жировую клетчатку. Перемещение
отслоенных от подкожной фасции треугольных лоскутов сопровождается приростом
тканей в направлении среднего разреза и их убылью по направлению линии,
соединяющей концы боковых разрезов.
Прирост и убыль тканей при перемещении симметричных треугольных лоскутов
одинаковы по величине и равномерно распределяются в направлении концов среднего
и боковых разрезов (рис. 1).
Применение симметричных встречных треугольных лоскутов возможно при
наличии одинаковых запасов подвижных тканей около укороченного рубца.
Перемещение треугольных лоскутов в несимметричной фигуре сопровождается
неодинаковой подвижностью лоскутов и неодинаковым по величине приростом и
убылью тканей на концах разрезов фигуры. Например, в фигуре с углами 30-90°
подвижным является лоскут с острым углом, убыль тканей в основном
сосредоточивается в области, где выкроено основание лоскута, а прирост тканей
произойдет главным образом в участке, куда будет перемещено основание этого
лоскута с острым углом.
Отсюда следует, что несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов
находят применение при неодинаковых, чаще односторонних запасах подвижных
тканей.
Математические расчеты А. А. Лимберга показали, что прирост тканей
17
Рис. 1. Модели из полотна для показа встречного обмена двух треугольных лоскутов
несимметричной фигуры [Лимберг А. А., 1963].

в направлении среднего разреза возрастает по мере увеличения углов встречных


треугольных лоскутов.
Следует помнить, что выкраивание и перемещение встречных треугольных
лоскутов приводят к сопутствующим конусовидным изменениям рельефа
поверхности, которые становятся заметными, когда величина углов лоскутов
превышает 90 100°. При меньшей величине углов встречных треугольных лоскутов
конусовидные изменения не выявляются из-за эластичности нормальной кожи.
Местная пластика встречными треугольными лоскутами на лице и шее
применяется по следующим показаниям:
18
Рис. 2. Иссечение рубца со слюнным свищом с пластическим перемещением нормальных
тканей [Лимберг А. А., 1963].

1) для встречного обмена тканей;


2) с целью удлинения в направлении среднего разреза;
3) для замещения явных и скрытых дефектов лица и шеи.
Встречный обмен тканей производят, используя симметричные треугольные
лоскуты с углами в пределах от 30-30° до 45-45’. Такие лоскуты применяют для
исправления положения наружного отдела брови, углов век и губ, а также с целью
создания благоприятных условий для заживления вялогранулирующих ран, слюнных
свищей (рис. 2). Удлинение но линии среднего разреза в этих фигурах невелико и не
имеет практического значения.
Удлинение в направлении среднего разреза фигуры встречных треугольных
лоскутов достигает значительных величин при углах 60 60", 75-75 , 30-90° и 45 90° без
выявления конусовидных изменений поверхности.
При устранении укороченных кожных рубцов после ожогов и механических
повреждений на лице, шее, пальцах кисти положительный результат может быть
усилен применением нескольких фигур встречных треугольных лоскутов.
В зависимости от запасов подвижных тканей около рубцов фигуры встречных
треугольных лоскутов могут быть симметричными и несимметричными и
расположены последовательно друг за другом вдоль рубца.
При резко укороченных или множественных Рубцовых тяжах наиболее полно
запасы подвижных тканей удается использовать при сочетании фигур встречных
треугольных лоскутов, когда средний или один из боковых разрезов фигур является
общим.
При планировании операции устранения контрактуры шеи, вызванной
множественными Рубцовыми тяжами, надлежит учитывать физиологические
особенности кожи различных ее отделов. При движении головы назад и в стороны
наибольшему растяжению подвергается кожа верхнего отдела шеи выше уровня
перстневидного хряща. В связи с этим, используя запасы подвижных тканей в боковых
отделах шеи, наибольший прирос 1 тканей следует сосредоточить в верхнем ее отделе.
19
Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может
быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе
глазной щели. Второй боковой разрез фигуры пластики располагаю! параллельно
свободному краю века.
Для замещения рубцовых тканей губ и устранения выворота слизистой оболочки
известна пластика несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов, при
которой узкий треугольный лоскут выкраивают в области одной или двух носогубных
борозд и перемещают в дефект мягких тканей, образовавшийся после иссечения
рубцов и устранения выворота слизистой оболочки губы.
Иссечение на лице, голове и шее ограниченных сосудистых и пигментных пятен,
доброкачественных опухолей и рубцов приводит к возникновению дефектов различной
формы. Простое сближение краев не всегда может быть применено из-за опасности
вызвать искажение формы соседних отделов лица. Традиционным является закрытие
дефекта лоскутом на ножке, соответствующим по величине и форме дефекту.
А. А. Лимберг теоретически обосновал и внес элементы объективности в
планирование операции замещения дефектов с учетом принципов пластики
встречными треугольными лоскутами.
Закрытие дефекта ромбовидной формы. Оно основано на применении
несимметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60-120°,
наложенной на край дефекта. Длина составляющей части разреза фигуры равна длине
короткой диагонали, продолжением которой является средний разрез фигуры пластики.
Закрытие дефекта перемещенными мобилизи-рованными тканями происходит двумя
путями: одна половина дефекта закрывается простым сближением краев раны, а
вторая- перемещением равностороннего треугольника с углом 60° у вершины. При
планировании операции замещения дефекта важно учитывать все четыре варианта
расположения фигуры пластики с углами 60-120° и выбрать из них наиболее
подходящий для конкретного больного.
Закрытие дефекта круглой формы. Для закрытия дефекта круглой формы план
операции можно строить с учетом нескольких вариантов.
1. Закрытие дефекта планируется по типу замещения дефекта ромбовидной формы,
тогда дефект круглой формы располагается в центре ромба и диаметр круга совпадает с
короткой диагональю ромба. В этом случае выкраивается одна фигура встречных
треугольных лоскутов с углами 60-120° при длине составной части разреза, равной
длине диаметра дефекта круглой формы и короткой диагонали ромба.
2. Закрытие круглого дефекта планируется по типу замещения вписанного в него
правильного шестиугольника. Шестиугольник делят на три сектора в виде ромбов и
замещение каждого из них планируют фигурой с углами 60-120° при длине составной
части, равной радиусу круга.
20

Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может


быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе
глазной щели. Второй боковой разрез фигуры пластики располагают параллельно
свободному краю века.
Для замещения рубцовых тканей губ и устранения выворота слизистой оболочки
известна пластика несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов, при
которой узкий треугольный лоскут выкраивают в области одной или двух носогубных
борозд и перемещают в дефект мягких тканей, образовавшийся после иссечения
рубцов и устранения выворота слизистой оболочки губы.
Иссечение на лице, голове и шее ограниченных сосудистых и пигментных пятен,
доброкачественных опухолей и рубцов приводит к возникновению дефектов различной
формы. Простое сближение краев не всегда может быть применено из-за опасности
вызвать искажение формы соседних отделов лица. Традиционным является закрытие
дефекта лоскутом на ножке, соответствующим по величине и форме дефекту.
А. А. Лимберг теоретически обосновал и внес элементы объективности в
планирование операции замещения дефектов с учетом принципов пластики
встречными треугольными лоскутами.
Закрытие дефекта ромбовидной формы. Оно основано на применении
несимметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60-120°,
наложенной на край дефекта. Длина составляющей части разреза фигуры равна длине
короткой диагонали, продолжением которой является средний разрез фигуры пластики.
Закрытие дефекта перемещенными мобилизи-рованными тканями происходит двумя
путями: одна половина дефекта закрывается простым сближением краев раны, а
вторая-перемещением равностороннего треугольника с углом 60° у вершины. При
планировании операции замещения дефекта важно учитывать все четыре варианта
расположения фигуры пластики с углами 60-120° и выбрать из них наиболее
подходящий для конкретного больного.
Закрытие дефекта круглой формы. Для закрытия дефекта круглой формы план
операции можно строить с учетом нескольких вариантов.
1. Закрытие дефекта планируется по типу замещения дефекта ромбовидной формы,
тогда дефект круглой формы располагается в центре ромба и диаметр круга совпадает с
короткой диагональю ромба. В этом случае выкраивается одна фигура встречных
треугольных лоскутов с углами 60-120° при длине составной части разреза, равной
длине диаметра дефекта круглой формы и короткой диагонали ромба.
2. Закрытие круглого дефекта планируется по типу замещения вписанного в него
правильного шестиугольника. Шестиугольник делят на три сектора в виде ромбов и
замещение каждого из них планируют фигурой с углами 60- 120° при длине составной
части, равной радиусу круга.

20
Возможно замещение круглого дефекта применением двух фигур с углами 60-120°,
третья часть изъяна может быть закрыта простым сближением краев раны в выгодном
направлении.

3.2. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА РОТАЦИОННЫМИ ЛОСКУТАМИ


Ротационными называют лоскуты, применяемые для замещения дефектов лица и
перемещаемые к дефекту посредством вращения-ротации ножки лоскута.
Ю.К. Шимаиовский (1865) в своей монографии приводит схемы таких лоскутов,
рассчитанных на замещение дефектов треугольной формы щек и век. Позднее способ
ротации тканей нашел применение при использовании запасов подвижных тканей в
поднижнечелюстной, заушной области и на шее. Объективные критерии для
планирования таких операций отсутствовали.
А.А.Лимберг (1963) предложил строить план операции на основе приема пластики
перемещением краев раны с боковым надрезом на конце разреза. Такой угловой разрез,
названный им «разрез кочерги», позволяет удлинить край раны и передвинуть его на
расстояние, вдвое превышающее длину бокового надреза. Следовательно, при
замещении изъяна треугольной формы длина бокового углового разреза должна быть
равна половине длины основания треугольного дефекта. При перемещении тканей
щеки угловой разрез целесообразно расположить в поднижнечелюстной области.
Перемещение мягких тканей при таком приеме обычно выявляет некоторое
несовпадение краев раны: наружный ее край бывает несколько длиннее внутреннего. В
связи с этим планом должно быть предусмотрено укорочение наружного края раны
иссечением куска кожи треугольной формы.
Использование ротационных лоскутов, выкроенных перед ушной раковиной и в
заушной области, позволяет заместить обширные дефекты кожных покровов щеки.
При недостатке запасов местных тканей донорские поверхности могут быть замещены
пересадкой расщепленных кожных трансплантатов.

3.3. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА


СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ
Первоначальным типом таких операций, которые за рубежом называют типом
Сабаттини-Эстландера, являлась пластика клиновидным лоскутом, выкроенным из
боковой части одной губы во всю толщу. Ножка лоскута образована за счет красной
каймы губы, в которой проходит губная артерия. Лоскут на этой ножке перемещают в
дефект другой губы. Модификацией этого типа лоскута является лоскут,
предложенный К. АЬЬе, который в 1898 г. подробно описал технику операции; под его
именем этот способ пластики известен в отечественной литературе.
О.Н. Мопкв (1898) предложил перенести островок кожи лба на скрытой
артериальной ножке для создания верхнего века.
Позднее -Т.Р.Евэег (1918) более детально разработал метод и ввел в литературу
название «артериальные лоскуты», или лоскуты на биологической ножке. Ф. Буриан
(1967) биологические, или артериализированные, лоскуты определяет как выкроенные
куски кожи на ножке, образованной вейрососудистым пучком. Он полагает, что
довольно большие лоскуты
21
можно выкраивать на лбу, виске, темени, в области поверхностной височной артерии;
лоскуты меньших размеров- на надблоковой и надглазничной артериях.
В нашей стране наиболее разработана и нашла распространение пластика лоскутом
на сосудистой ножке при перемещении лоскутов во всю толщу с одной губы на другую
и перемещение на скрытой сосудистой ножке лоскута волосистой кожи головы в
дефект брови.
Пластика верхней губы лоскутом из нижней губы на ножке, содержащей
нижнюю губную артерию. Показанием к этой операции является частичный
центральный дефект верхней губы или ее сужение и укорочение, возникшее после
глубоких ожогов, механических повреждений или как следствие неудачных операций
при двусторонней расщелине верхней губы.
Методика операции. Перемещение лоскута во всю толщу из нижней губы в дефект
верхней производят на ножке, содержащей нижние губные артерию и вену. План
операции составляют заранее, а при его выполнении на коже нижней губы
метиленовым синим обозначают границы намеченного к перемещению лоскута,
основание которого по свободному краю не должно превышать 4 см. Операцию
производят под местной инфильтра-ционной анестезией 0,5% раствором новокаина с
добавлением адреналина. Операция состоит из двух этапов; на первом этапе
перемещают лоскут на сосудистой ножке в дефект губы, а на втором-через 12-14 дней-
пересекают ножку лоскута и формируют красную кайму губ.
Первый этап включает следующие моменты. Операцию начинают с формирования
ложа для лоскута. Для этого скальпелем рассекают верхнюю губу через все ее слои в
направлении от красной каймы к перегородке носа, кровоточащие сосуды
перевязывают. Края раны расходятся в стороны, образуется дефект треугольной
формы. По намеченным границам выкраивают треугольный лоскут на ижней губе.
Сначала рассекают все слои губы в направлении от свободного ее края к вершине
лоскута, а затем делают второй боковой разрез от вершины лоскута к красной кайме.
Разрез не доводят до каймы на расстоянии 2-3 мм во избежание повреждения нижней
губной артерии, расположенной на заднем крае круговой мышцы рта. Перевязывают
кровоточащие сосуды, треугольный лоскут на ножке поворачивают на 180° и
укладывают в рану верхней губы. Первыми кетгутовыми швами соединяют слизистую
оболочку краев раны и лоскута, а затем накладывают несколько погружных кетгутовых
швов. При наложении швов нитью на атравматичной игле на кожные края раны
надлежит добиваться точного сопоставления красной каймы верхней губы и пере-
мещенного лоскута. Рану нижней губы послойно зашивают наглухо до уровня ножки
лоскута. Накладывают на губы легкую асептическую повязку. Больному рекомендуют
соблюдать покой и питание жидкой пищей через трубочку.
Второй этап производят через 12-14 дней. Под местной анестезией рассекают
ножку треугольного лоскута и тщательно формируют красную кайму верхней и
нижней губ.
В зависимости от характера и формы дефекта верхней губы применяют
модификации операции, описанной К. АЬЬе. М. М. Слуцкая (1945) предложила для
закрытия одностороннего дефекта губы использовать треугольный лоскут, выкроенный
не из среднего отдела губы, а сбоку. Треугольный лоскут иссекают следующим
образом: на нижней губе, отступя 1-2 см от угла рта, в направлении от красной каймы
вниз проводят разрез через все слои губы. Затем от его конца производят второй
разрез, идущий вверх и на 1-2 см в сторону от угла рта; третий разрез проводят от
конца второго

22
к углу рта. Лоскут на ножке из красной каймы, включающей нижнюю губную артерию,
перемещают в дефект верхней губы. Обе раны послойно зашивают.
Пластика нижней губы. Н. М. Александров (1966) для сохранения формы губного
желобка предложил выкраивать два симметричных лоскута на верхней губе по краям
желобка. Операция состоит из двух этапов, позволяет перенести из верхней губы в
дефект нижней губы достаточное количество пластического материала, не вызывая
деформации верхней губы.
.ГА. Евйапоег (1872) для замещения односторонних дефектов нижней губы
предложил перемещать лоскут из верхней губы на ножке в области красной каймы.
Операцию производят в один этап, так как сосудистая ножка лоскута формирует угол
рта.
В НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена разработана и нашла
применение модификация способа Эстландера, позволяющая закрывать дефекты
прямоугольной формы, занимающие половину или 2/^ нижней губы. Операцию
производят в два этапа с интервалом в 3-3,5 нед. Первый этап включает создание
нижнего свода преддверия рта и восстановление подвижности тканей около дефекта
пересадкой расщепленной кожи на стентовом вкладыше.
Второй этап состоит в иссечении клина под нижним краем дефекта и перемещении
тканей щек в направлении дефекта за счет пластики угловым разрезом «кочерга». А. А.
Лимберг теоретически обосновал этот вид местной пластики и установил, что его
применение позволяет переместить край раны на расстояние, превышающее в 2 раза
длину бокового надреза. Такие угловые разрезы проводят через слизистую оболочку
губы и щек на уровне нижнего свода преддверия рта, добиваясь перемещения
сохранившихся участков нижней губы ,и щек в направлении дефекта с целью
уменьшения его размеров и превращения в дефект треугольной формы. Как правило,
дефект удается уменьшить настолько, что для его закрытия оказывается достаточным
клиновидный лоскут по Эстландеру из верхней губы с шириной основания 3 см (рис.
3).
Пластика брови на скрытой сосудистой ножке. Операция показана при дефектах
бровей после глубоких ожогов и механических повреждений. Она состоит в
перемещении на место отсутствующей брови островка волосистой кожи из височно-
теменной области на сосудистой ножке. Сосудистая ножка включает поверхностную
височную артерию, сопровождающие ее вены и небольшое количество окружающей
их подкожной жировой клетчатки. Успех операции определяется знанием топографии
сосудов височной области, правильным проведением анестезии и атравматичной
техникой при выделении сосудисто-нервного пучка и проведение его через туннель в
подкожной жировой клетчатке к изъяну брови.
Накануне операции волосы на соответствующей половине головы сбривают. Перед
операцией метиленовым синим на коже обозначают ход артерии и той ее ветви, в
области которой будет взят лоскут кожи для брови.
Для установления длины сосудистой ножки сантиметровой лентой определяют
расстояние от козелка уха до медиального конца надбровной дуги. Затем, не отнимая
руки от козелка уха, другой конец ленты переносят по ходу артерии на волосистую
часть головы, где раствором метиленового синего обозначают границы волосистого
лоскута, подлежащего переносу.
При проведении местной инфильтрационной анестезии следует соблюдать
осторожность, чтобы при вколе иглы не повредить стенку артерии или вены, так как
образующаяся гематома затруднит выделение сосудистой
23
ножки и может привести к неудаче операции. Вколы иглы при проведении анестезии
следует проводить не по ходу артерии, а, начав ее на уровне козелка уха, продолжать
вверх кпереди от линии, обозначающей ход артерии. Разрез кожи начинают на уровне
козелка уха и продолжают вверх параллельно линии, обозначающей расположение
артерии. Края раны отсепаровывают в стороны, выделяют сосудистый пучок вместе с
небольшим слоем окружающей его подкожной жировой клетчатки. Отступя на 1-1,5 см
от основного пучка, рассекают отходящие от него сосудистые ветви и перевязывают
их. Затем выкраивают лоскут из волосистой кожи головы, соответствующий изъяну
брови, отделяют от подлежащей фасции и его конец прошивают ниткой, которая будет
служить держалкой. Кожный лоскут заворачивают в стерильную салфетку и делают
соответствующей длины разрез кожи в области надбровной дуги. Края раны
раздвигают марлевыми шариками, а затем узким остроконечным скальпелем форми-
руют под кожей туннель в направлении из этой раны к козелку уха. Туннель
расширяют разведением браншей кохеровского зажима с тем, чтобы сосудистая ножка
поместилась в нем свободно и без перегиба. Кровоостанавливающим зажимом
захватывают нитку-держалку и с ее помощью кожный лоскут выводят в рану в области
надбровной дуги.
Причинами неудач при этой операции могут быть травма сосудистого пучка при
его выделении, недостаточное выделение основания сосудистой ножки, что при
повороте ее в туннель вызывает натяжение и сжатие просвета сосудов.
3.4. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА
ОДНОЙ НОЖКЕ
Лоскут на одной ножке представляет участок кожи с подкожной жировой клетчаткой,
выкроенный таким образом, что связь его с окружающей кожей сохраняется через
неширокий мостик, называемый ножкой лоскута.
Лоскут на одной ножке на лице применяют для замещения дефектов и рубцово-
измененных тканей, используя при этом запасы подвижных тканей вблизи дефекта.
Лоскут на ножке выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и
перемещают в область дефекта поворотом ножки лоскута на различные углы, чаще от
60-70° до 180°.
Представлению «пластика лоскутом на одной ножке» соответствуют фигуры
пластики, где активный лоскут с острым углом а перемещается на
а угол, равный или превышающий 90 + - . Именно при таких соотношениях
углов лоскут с широким основанием остается неподвижным, а перемещается лишь
узкий лоскут (рис. 4).
При меньших величинах углов широких лоскутов имеет место встречный, но
неодинаковый по величине обмен лоскутов, соответствующий представлению о
пластике несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов.
При составлении плана операции пластики лоскутом на ножке учитывают
направление крупных артериальных и венозных кровеносных сосудов, рельеф лица.
Это позволяет при выкраивании лоскута избежать повреждения ветвей крупных
сосудов и создать условия для образования малозаметного послеоперационного рубца.
Пластика лоскутом на одной ножке осуществляется в наиболее выгодных
условиях, когда в ножку лоскута включаются концевые артерии: на-
25
26
пример, при ринопластике лоскутом со лба. Лоскут на одной ножке на лице и шее
допустимо выкраивать при соотношении ширины ножки лоскута к его длине как 1:3.
Питание лоскута на ножке, включающего кожный покров и подкожную жировую
клетчатку, после его перемещения поддерживается через ножку лоскута, но уже в
ближайшие часы начинает восстанавливаться и через новые соустья на месте
соприкосновения раневых поверхностей. Грубое механическое воздействие,
сдавливание или натяжение тканей лоскута, в особенности в области его ножки,
приводит к затруднению оттока и притока крови, что вызывает гибель лоскута.
При перемещении лоскута в область дефекта происходит поворот ножки на
различные углы. Надлежит учитывать, что поворот лоскута на угол, превышающий 85-
90°, сопровождается искажением формы поверхности:
у ножки лоскута образуется выпуклый бугорок-стоящий конус по теории А. А.
Лимберга. Искажения поверхности можно избежать, выбирая меньший угол поворота
ножки лоскута. В тех случаях, когда использование запасов подвижных тканей делает
необходимым поворот ножки лоскута на угол более 90°, выпуклый бугорок-конус-
можно устранить после при-живления лоскута. Для этого иссекают вершину бугорка
веретенообразным разрезом или исправляют пластикой несимметричной фигурой
встречных треугольных лоскутов.
или межмышечных перегородках, основная зона их распределения-подкожная жировая
клетчатка. В отличие от них функция непрямых кожных артерий-снабжать кровью
глубокие структуры-мышцы, кости, окружающие ткани. К поверхностным слоям
подходят терминальные разветвления, часто представленные густой сетью мелких
сосудов. Прямые кожные артерии отходят: 1) от крупного ствола, расположенного под
глубокой фасцией,-поверхностная надчревная артерия, кожная ветвь поперечной
артерии шеи; 2) как прямое продолжение основной артерии- поверхностные височные
и надблоковые, являющиеся конечными разветвлениями наружной или внутренней
сонной артерий; 3) от артерий, находящихся в глубине тканей, недалеко от костей, или
от одного из их ответвлений к мышцам,- кожные ветви артерии, огибающей лопатку,
которая является источником питания окололопаточного лоскута, артерии,
обеспечивающие кровью латеральные и медиальные поверхности бедра, внутреннюю
поверхность нижней трети плеча; 4) от артерий, локализующихся под мышцами. Эти
артерии поднимаются вверх единичными или множественными стволами вертикально
или в косом направлении, прободая фасциальную пластинку, разветвляются в
подкожной жировой клетчатке-примером могут служить перфорантные ветви
внутренней грудной артерии, на которых формируют дельтопекторальный лоскут, а
также внутренняя подвздошная и межреберные артерии, на которых формируются
соответствующие лоскуты.
Перфорантные кожные артерии имеют свою специфику в различных отделах тела.
На голове, шее, туловище сосуды крупнее, длиннее, различаются в виде отдельных
стволов. На предплечье, нижних конечностях сосуды меньшего калибра, более
многочисленны. Самая густая сеть пер-форантных сосудов на ладонях и подошвах,
местах плотной фиксации кожи к подлежащим образованиям.
В одном и том же регионе может быть несколько сосудистых источников, они
тесно взаимодействуют друг с другом: например, кожная ветвь грудоакромиальной и
перфорантные ветви внутренней грудной артерии. Они отходят от далеко находящихся
друг от друга сосудов, но снабжают кровью один и тот же участок кожи. Прилегающие
же сосуды и их ветви всегда связаны между собой в форме единой сосудистой сети, не
зависящей от характера местных тканей. Разница лишь в диаметре анастомозирующих
ветвей. Он может быть равным с обеих сторон, например между передними и задними
межреберными артериями, или же имеется разница в калибре сосудов поверхностных
тканей и мышц.
О. Тау1ог и .1. Раппег (1987), сравнив территории, питаемые крупной артерией в
поверхностных и глубоких тканях, обнаружили их частое совпадение. Блок тканей,
включающий кожу и подлежащие глубокие ткани, получающий кровь от одного
крупного сосуда, авторы предлагают назвать ангиосомом. Ранее пользовались
термином «ангиотом».
Все ткани, извлеченные из этого сегмента тела с сохранением главного сосуда,
могут быть перенесены на новое место без нарушения в них кровообращения.
Типичный пример ангиосома-зона разветвления поверхностной височной артерии,
соответствующая территории, снабжаемой глубокой височной артерией,
распределяющейся в височной мышце. В свою очередь эти территории находятся над
аналогичной формы зоной разветвления средней менингеальной артерией, питающей
твердую оболочку головного мозга. Все три артерии являются конечными ветвями
наружной сонной артерии, хотя первая легко рассматривается как прямое продол-
жение, а следующие две отходят наряду с прочими от верхнечелюстной.
29
В данном случае в ангиосом включают все ткани региона-кожу, подкожную жировую
клетчатку, фасции, мышцу, надкостницу, кости черепа и твердую оболочку головного
мозга-и обозначают его как конечный ангиосом наружной сонной артерии.
Следующий пример ангиосома-пахово-подвздошная область, широко используемая
для пластических целей. Друг под другом находятся зоны разветвления поверхностной
и глубокой артерий, огибающих подвздошную кость, причем глубокая, перфорируя
подвздошный гребень, отдает мелкие перфорантные ветви к территории, снабжаемой
прямой кожной поверхностной артерией. Тесная взаимосвязь близких, но разных
источников кровоснабжения обеспечивает более полное сохранение естественного
кровообращения при перенесении всего комплекса тканей на новое место и не-
медленной реваскуляризации. Очевидно, что вычленение из этого единства какой-либо
одной зоны, например только пахового лоскута, может сопровождаться более
выраженными нарушениями системы циркуляции в трансплантате.
Описав 40 ангиосомов, О. Тау1ог и .Г. Ра1тег (1984) подчеркивают, что многие из
них могут быть разделены на мелкие сегменты при выборе одного из сосудов
ангиосома в качестве доминирующего для конкретного участка ткани. Следует
подчеркнуть, что изолированность ангиосома во многом относительна. Мы уже
приводили пример перекрестного кровоснабжения на передней грудной стенке. В
центре ангиосома давление крови более высокое, чем в периферических отделах, где
оно уравнивается встречным давлением из синергичных источников кровоснабжения.
По границе зон сосудистого разветвления наблюдается равновесие давления двух са-
мостоятельных сосудистых сетей, и уменьшение его в одном участке облегчает
передвижение крови за пределы стандартной зоны разветвления. Подсекая ткани на
определенном расстоянии, превышающем периферическую границу ангиосома, мы
способствуем прекращению встречного давления. 3. Мс0ге@ог и 1. Мог@ап (1973)
экспериментально и клинически доказали, что действительные размеры любого
ангиосома больше определяемых наливкой сосудов. Всегда существует возможность
сформировать по периферии дополнительный участок ткани из расчета 1:1, т.е. лоскут,
выкраиваемый в пределах конкретного сосудистого распределения и выходящий из
них, сохраняет все шансы на жизнеспособность. В зависимости от поставленных задач
в ангиосомах можно получать как отдельные кожно-фасциальные, кожно-мышечные,
так и многокомпонентные кож-но-мышечно-костные ткани.
Прямые кожные артерии после отхождения от глубинных источников на пути
следования к зоне разветвления локализуются тотчас под глубокой фасциальной
пластинкой. Опытные хирурги знают, что кожно-жировые лоскуты, поднятые вместе с
фасцией, отличаются лучшим кровоснабжением, чем лоскуты, сформированные в
кожно-жировом слое. Эти особенности заметны во время проведения пластических
операций на шее, волосистых покровах головы, но наиболее выражены при
образовании лоскутов на конечностях. Подъем кожно-жирового слоя вместе с фасцией
облегчает препаровку и предотвращает повреждение сосудистой сети. Различают
поверхностные и глубокие кожно-фасциальные лоскуты в зависимости от того, какая
фасция включается в них составной частью. Кожа, расположенная над крупными
мышцами, питается как из восходящих перфорант-ных артерий, так и из прямых
кожных сосудов, что предопределяет два варианта получения пластического материала
над мышцей-в виде кожно-фасциальной ленты или островной площадки,
прикрепленной к мышце

30
Рис. 5. Возможные ангиосомы в окололопаточной области.

и сохраняющей жизнеспособность только при условии продолжающегося


кровообращения в мышечной ткани. Кожная площадка может быть перемещена на
расстояние, равное длине сосудов мышцы, или перемещена вместе с мышцей
свободно, в качестве реваскуляризированного аутотранс-плантата (рис. 5). Во всех
случаях мышца выполняет роль не только пластического материала, способного
улучшить контуры при западении тканей, но и источника питания для кожно-жирового
слоя. Осуществляется оно из непрямых, мелких кожных артерий, которые легко рвутся
во время неосторожных манипуляций. Там, где кожа и подлежащая фасция тесно
связаны с мышцей, кровоснабжение кожи остается хорошим. Если же кожа подвижна,
а поверхность мышцы относительно невелика, имеется серьезная опасность
повреждения кожи. Гарантированное кровоснабжение кожно-жирового слоя
сохраняется только тогда, когда площадка лоскута выкроена в пределах мышцы или
незначительно превышает ее, но сохраняет единство с мышцей за счет включения
глубокого листка фасции из соседнего региона. Знание строения ангиосома позволяет
создавать многокомпонентные лоскуты, состоящие из кожи, мышц, нервов,
сухожилий, костей, питаемых одной артериовенозной системой. Ангиосомы головы и
шеи-щитовидный, занимающий переднюю поверхность шеи, включающий пре-
31
Рис. 6. Основные виды артериализированных трансплантатов из окололопаточного
региона.
а-монотканевые лоску ты; б-сложносоставные лоскуты.
Рис. 6. Продолжение. в-
многолоскутные трансплантаты.
3-1164
трахеальные мышцы, железу, кожу; лицевой, щечный (базирующийся на
верхнечелюстной артерии). Далее выделены поверхностно-височный, затылочный,
глубокий шейный, поперечный шейный, глазной. Чаще других для пластических целей
извлекаются ткани из следующих ангиосомов: плече-грудного, подлопаточного,
плечевого, лучевого, локтевого, бокового грудного, грудоспинного, верхнего и
нижнего ягодичных, глубокого нижнего подчревного, окружающего подвздошную
кость (рис. 6). Проще назвать этот сегмент ткани по основному питающему сосуду.
Ангиосомы занимают всю поверхность тела, различаясь по величине и степени
вовлеченности тканей.
Таким образом, кровоснабжение кожно-жирового слоя строго регламентировано и
специфично в разных отделах, но подчинено единым законам. По образному
выражению О. Тау1ог и 3. Ра1тег, основные сосуды соединяют все отделы тела
наподобие широких автострад и подземных туннелей, связывая между собой
различные глубинные и поверхностные образования.
Не все виды сложных лоскутов с осевым кровообращением одинаково приемлемы
для пластических операций в области головы и шеи. Наибольшее распространение
получили следующие виды лоскутов.
I. Кожно-фасциальные с сохранением питающей ножки:
1) дельтопекторальный,
2) плечегрудной,
3) височный,
4) лобный,
5) затылочный.

II. Кожно-мышечные с сохранением питающей ножки с включением:


1) большой грудной мышцы,
2) трапециевидной мышцы,
3) грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
4) широчайшей мышцы спины,
5) передних мышц шеи,
6) височной мышцы,
7) подкожной мышцы шеи.
III. Кожно-фасциальные лоскуты, перемещаемые свободно в виде аутотрансплантатов с
реваскуляризацией:
1) дельтовидный,
2) окололопаточный,
3) лучевой,
4) паховый,
5) тыла стопы,
6) височная фасция,
7) боковые поверхности бедра.

IV. Кожно-мышечные аутотрансплантаты:


1) широчайшая мышца спины,
2) тонкая мышца,
3) большая ягодичная мышца,
4) прямая и косая мышцы живота,
5) малая грудная мышца.
Кожно-фасциальные или кожно-мышечно-костные лоскуты можно перемещать на
голову и шею с сохранением питающей ножки и в качестве аутотрансплантатов в
зависимости от расстояния между донорской зоной и дефектом. Лоскуты включают:
34
1) ребро с включением фрагментов большой и малой грудной мышц;
2) лопаточную кость с включением фрагмента трапециевидной мышцы;
3) малоберцовую кость с кожно-фасциальной площадкой;
4) ключицу с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
5) ребро на межреберных артериях;
6) лучевую кость с кожно-фасциальным лоскутом с предплечья;
7) подвздошный гребень;
8) лопаточную кость без мышцы.
Данный, намеренно ограниченный перечень новых видов сложных лос-кутов тем
не менее достаточно обширен. Поэтому в настоящем разделе предлагается описание
наиболее простых в исполнении и максимально эффективных по количеству
используемого пластического материала методов операций.

4.2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ


ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕСАДКИ
СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТЕХНИКИ
Пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически
сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов-подготовка реципиентного ложа,
формирование лоскута и перемещение его к дефекту, наложение микрососудистых
анастомозов, ушивание донорской раны и краев лоскута. Этапы выполняют
последовательно, если работает одна бригада хирургов. При каждой возможности
следует использовать вторую бригаду, поручив ей формирование лоскута и ушивание
донорской раны.
Работа в две бригады значительно сокращает время оперативного вмешательства,
однако она возможна только в том случае, если донорская зона расположена на
значительном расстоянии от дефекта - паховая область, голень, тыл стопы,
предплечье. Важно и положение больного на столе, при котором обе бригады могут
работать одновременно.
Планирование операции. .Оценку дефекта проводят по общим положениям
пластической хирургии: учитываются локализация, величина, форма, глубина
поражения, состояние окружающих тканей. Выясняют этиологию деформации,
характер предшествующих операций, другие методы лечения, в том числе лучевую
терапию, криовоздействие и др. Решающим условием в выборе метода операции
является состояние сосудов вблизи дефекта. Неповрежденные артериальная и
венозная системы лица позволяют выполнить анастомозы практически на всех ветвях
наружной сонной артерии, лицевой и нижнечелюстной венах. Предварительная
перевязка наружной сонной артерии не всегда может рассматриваться как
противопоказание к микрососудистой операции.
Воспринимающие сосуды отпрепаровывают на 2- 3 см, что облегчает их
перемещение во время микроэтапа. Первая часть операции, как правило, проходит под
визуальным контролем. Микроскоп используют только при грубых рубцовых
изменениях, распространяющихся вплоть до сосудистой стенки.
Окончив предварительное выделение сосудов, готовят воспринимающую раневую
поверхность, после чего выкраивают образец по форме дефекта.
Формирование лоскута. Во время подъема лоскута особое внимание уделяют
состоянию сосудистой ножки. Короткие сосуды затрудняют наложение анастомозов,
препаровка должна быть продолжена до основного сосудистого ствола, иногда для
увеличения просвета иссекают фрагмент стенки главной артерии в месте отхождения
питающей ветви, и все-таки в ряде случаев необходимо пластическое удлинение
сосудистой ножки трансплантатом из аутовены. Во время подъема лоскута контро-
лируют капиллярное кровотечение по его краям. По окончании выделения выбирают
сосуды, пригодные для сшивания. При наличии двух артерий и возможности
использовать только одну для анастомоза выбирают большую. Можно предварительно
провести функциональную пробу: зажать микроклипсой один из стволов и через 10-15
мин проверить изменение кровоснабжения лоскута. На сосуды, намеченные для
анастомоза, накладывают микроклипсы, разные по форме, на артерию и вену. При
длинной сосудистой ножке клипсы или зажим накладывают лишь на центральные
концы сосудов.
Клипсы обязательны при короткой сосудистой ножке, так как существуют
трудности идентификации спазмированных сосудов. Лоскут отсекают, переносят к
дефекту или заворачивают во влажную салфетку и помещают на столик операционной
сестры. Культи сосудов в донорской зоне прошивают.
Если положение больного на операционном столе не позволяет перейти к
микрососудистому этапу, ушивают донорскую рану, закрывают ее стерильной
повязкой, поворачивают больного. В остальных случаях микроэтап проводят
одновременно с ушиванием донорского участка.
Наложение микрососудистых швов. Вначале проводят окончательную обработку
реципиентных сосудов по правилам микрососудистой техники. Для уменьшения спазма
удаляют наружную оболочку центрального конца сосуда. При сомнениях в
пригодности артерии для питания массивного лоскута проводят прямое наблюдение за
силой вытекающей струи крови после пересечения артерии. Иногда пульсация артерии
выражена хорошо, но струя крови слабая либо быстро прекращается через 1 - 2 с. Надо
принять меры против спазма артерии (механическая дилатация, лекарственное
воздействие и др.).
Если после перечисленных манипуляций активность кровотока не увеличивается,
данный уровень следует признать неблагоприятным для наложения сосудистого шва,
артерия обнажается дальше в проксимальном направлении.
На подготовленные реципиентные артерию и вену накладывают микроклипсы,
лоскут переносят в дефект и фиксируют в правильном положении несколькими швами-
держалками за кожу или жировую клетчатку. Концы сосудов лоскута и реципиентного
ложа максимально сближают, иногда фиксируют биполярной клипсой.
Анастомозы проводят по стандартной методике атравматичной круглой иглой с
нитью ^о- ^/о, отдельными узловыми швами. На сосуд диаметром

36
1,5 мм накладывают восемь-десять швов. Первыми сшивают сосуды, расположенные
более глубоко, затем поверхностные. После окончания наложения анастомозов
снимают клипсы с артерии и через несколько секунд-с вены. Проходимость
анастомозов определяют по пульсации артерии дистальнее от линии швов, по
венозному оттоку также за пределами швов, по появлящейся кровоточивости лоскута и
по реакции капиллярного наполнения при надавливании на кожу лоскута. Бледное
пятно, исчезающее в течение 3 с, свидетельствует о хорошем сбалансированном
кровотоке в лоскуте.
Отсутствие перечисленных признаков свидетельствует о сосудистом спазме или
технической ошибке. Измерение кожной температуры также помогает оценить
жизнеспособность лоскута. При хорошем кровоснабжении градиент температуры по
сравнению с нормальной кожей не превышает 2°С.
Ушивание донорской раны, окончательная фиксация лоскута. Донорский эффект
закрывают сближением краев после широкой препаровки или ротационным
перемещением кожно-жирового лоскута, или свободным лоскутом расщепленной
кожи, взятой с помощью дерма-тома.
При подшивании лоскута на новом месте нужно всемерно избегать натяжения или
перекручивания сосудистой ножки. Под лоскутом оставляют несколько резиновых
выпускников и легко придавливают лоскут асептической повязкой.
В центре повязки вырезают «окно» для наблюдения за состоянием трансплантата.

4.3. АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ
ТОРАКОДОРСАЛЬНОГО
ЛОСКУТА
Широчайшая мышца спины, имеющая хорошо выраженный сосудистый пучок длиной
до 8 см (рис. 7), является самой большой мышцей в организме и поэтому может быть
использована для закрытия обширных дефектов в различных областях тела. Мышцу
отличают устойчивость к инфицированию, тесная связь с покрывающими кожно-
жировыми слоями. Все это предопределяет наиболее частое применение данного
лоскута среди всех остальных микрохирургических аутотрансплантатов.
Торакодорсаль-ный лоскут можно использовать и как лоскут на сосудистой ножке для
замещения обширных дефектов покровных тканей черепа. Для достижения больших
размеров можно формировать лоскут с ограниченной кожно-жировой площадкой,
оставляя большую часть мышцы свободной (рис. 8). Мышца, не связанная с
покрывающими ее тканями, легко растягивается, поверхность ее может быть
увеличена в 2 раза по отношению к естественным границам. За счет удаления
подкожной жировой клетчатки добиваются также значительного истончения
пересаживаемого блока тканей. После реваскуляризации лоскута обнаженная
поверхность мышцы равномерно кровоточит. Пересаженная на нее расщепленная
кожа, как правило, хорошо приживается. Все это позволяет значительно уменьшить
повреждения в донорском участке. Хорошо кровоснабжаемая ровная поверхность
мышцы облегчает приживление на ней кожного трансплантата, и торако-дорсальный
лоскут может быть помещен в сквозной дефект щеки с одно-моментной пересадкой на
внутреннюю мышечную поверхность расщепленной кожи, т.е. отпадает
необходимость формирования ненадежной
^
^
4
\ / \
\ ^:
А\ \

\\\

Рис. 7. Сосудистый пучок и схема выкраивания торакодорсального лоскута. 38


Рис. 8. Миграция торакодорсального лоскута на затылок.

внутренней выстилки из окружающих тканей. Наиболее целесообразно применять


этот вид пластики для замещения обширных и глубоких дефектов боковых отделов
лица, шеи и покровных тканей черепа (рис. 9). Лоскут можно сложить вдвое,
деэпителизировав в центре. Наличие хорошо выраженного нервного ствола позволяет
выполнить микрохирургический анастомоз с лицевым нервом, и после блокового
удаления тканей боковой поверхности лица и сохранения центрального отдела
лицевого нерва удается не только одномомвнтно заместить обширный дефект, но и за
счет реиннервации мышцы добиться самостоятельных движений в соответствующей
половине лица. Этот же вид пластики широко применяют для воссоздания контуров
лица как при дефекте мягких тканей, расположенных под кожей, так и при
недоразвитии соответствующей половины лица-болезнь Ромберга (рис. 10). В этих
случаях мышцу помещают в сформированный подкожный туннель, сохраняя лишь
небольшой островок кожи вблизи центральной ножки, который позволит наблюдать
за жизнеспособностью лоскута и, кроме того, служит дополнительным пластическим
материалом при недостатке собственной кожи на лице.

39
Рис. 9. Аутотрансплантадия торакодорсального лоскута при сквозных дефектах лица.
а-схема дефекта и места обнаружения сосудов; б-анастомозы сосудов, ножка лоскута в мягких тканях,
деэпидермизация лоскута в центре; в-сшивание сосудов, лоскут сложен вдвое, кожей внутрь; г-швы раны
лица и шеи.

4.4. АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛОСКУТА С


ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ
Хорошая выраженность сосудов покровных тканей черепа обеспечивает
относительную легкость их трансплантации с одновременной реваскуля-ризацией.
Наиболее частые донорские зоны-затылочная и височная области. Легче всего
формировать лоскут на виске, так как височные артерия
40
Рис. 10. Аутотрансплантация деэпидермизированного торакодорсального лоскута.
а-границы атрофии тканей; б-обнажение воспринимающих сосудов; в-введение деэпидер-мизированной
ткани в сформированное на лице ложе. Зона сосудистых анастомозов; г-схема после ушивания раны. Около
глаза и губ- места фиксации лоскута.

и вена расположены в относительно рыхлом слое клетчатки. Длина их может


составлять 3-4 см, а образовавшийся дефект легко укрывается перемещением лоскутов
с краев донорской раны. Подъем лоскута можно производить как с центра, т.е. с
освобождения височных сосудов, так и с периферии. Обязательное условие-выделение
лоскута вместе с поверх-ностным слоем височной фасции, в котором находятся
сосуды. Трансплантатам может быть придана любая форма, необходимая для
восстанов-леяия естественной границы роста в области усов и бороды (рис. 11).
41
ГЛАВА 4
ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ
СВЯЗЕЙ

4.1.
КРОВООБРАЩЕН
ИЕ В ТКАНЯХ С
ОСЕВЫМ
СТРОЕНИЕМ
СОСУДОВ
Возможности передвижения поверхностных тканей полностью зависят от условий их
кровообращения. Многолетними клиническими наблюдениями установлено, что ткани
в пределах кожно-жирового слоя могут быть смещены без опасности возникновения
некроза, если они сформированы из соотношения длины и ширины 1 : 1 или 1 : 1,5.
Более широкая препаровка лоскутов сопровождается выраженной гипоксией
периферического отдела, поэтому правило соблюдения ширины и длины стало одним
из основополагающих в пластической хирургии. Закономерности формирования
пластического материала при соблюдении определенных соотношений ширины и
длины основывались на учете только одного фактора кровоснабжения кожи из
сосудистого сплетения между кожей и клетчаткой. Ранее существовало представление,
что это сплетение получает кровь из перфо-рантных сосудов подлежащих слоев,
вертикально отходящих к коже, и поэтому широкая препаровка тканей, приводящая к
их пересечению, могла вызвать в периферических отделах кожи необратимые
гипоксические изменения. Ю. К. Шимановский (1865), О.Н. МопЬ (1898), !. Р. Евзег
(1918) описали и другой тип кровоснабжения кожи из подкожных артерий. Длительное
время его считали характерным только для головы и лица, для которых и были
сформулированы новые правила формирования пластического материала. Кожно-
жировые лоскуты, выкроенные вдоль подкожной артерии и сопровождающей вены,
назвали артериализированными. При условии соблюдения техники подъема лоскута с
сохранением осевых сосудов отпадает необходимость рассчитывать их ширину.
Установлено, что сосуд диаметром 1,6 мм пропускает в 256 раз больше крови, чем
сосуд диаметром 0,4 мм, а при увеличении его просвета еще на 0,4 мм, т. е. до 2,0 мм,
кровоток будет в 625 раз выше, чем через сосуд шириной 0,4 мм. Следовательно,
величина кровотока в артериализированных лоскутах существенно выше, чем в
обычных.
Начавшееся в 70-х годах нашего столетия эмбрионально-анатомическое изучение
сосудов, основанное на исследованиях процесса закладки сосудов, миграции их в
различных сегментах тела вместе с образующимися мышцами и костями, позволило
28
Рис. 11. Аутотрансплантация волосяного покрова (схема). а-границы донорского участка, рана на лице, зона
расположения лицевых сосудов; б-поднятие донорского лоскута с сосудами, обнажение лицевых сосудов; в-
ушивание раны на виске, выполнение сосудистых анастомозов, ножка лоскута под кожей, лоскут уложен на
рану;
г-111вы на все раны.

4.5. ФОРМИРОВАНИЕ
ПОПЕРЕЧНОГО ШЕЙНОГО
ЛОСКУТА
Формируют лоскут на поверхностной ветви поперечной артерии шеи. Поверхностная
вену. Поверхностная ветвь поперечной вены шеи расположена по центру будущего
лоскута. Вдоль ее ствола можно заметить множество мелких вен, следующих к
подкожной мышце шеи и коже. Чувствительная иннервация области осуществляется
надключичными нервами, отходящими от шейного сплетения к заднему краю грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, поперек шейного треугольника и продолжающимися
вниз к коже подключичной области. Средний ствол иннервирует большую часть
кожной территории.
Лоскут очерчивают в виде эллипса над ключицей. Рассекают кожу и подкожную
мышцу шеи по нижней границе, освобождают наружную яремную вену,
надключичную жировую клетчатку смещают кверху, идентифицируют нижнее брюшко
лопаточно-подъязычной мышцы. Отодвинув мышцу кпереди, обнаруживают
поперечную артерию шеи, исходящую из щитошейного ствола. Продолжают разрез в
латеральную сторону, обнажая передний край трапециевидной мышцы, у которого
сосудистый пучок после лигирования пересекают. Необходимо обратить внимание на
важность сохранения добавочного нерва, который входит в мышцу тотчас над
сосудистым пучком. Затем лоскут поднимают от заднего края кпереди, обнажая
фасцию заднего треугольника шеи. У верхнего края лоскута снова выделяют и после
перевязки пересекают наружную яремную вену. У заднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы обнаруживают большой ушной нерв, который ведет к месту
отхождения надключичных нервов от шейного сплетения. Перед пересечением
нервных стволов идентифицируют диафрагмальный нерв и отодвигают в сторону.
Следом отсекают переднюю часть лоскута вдоль задних краев грудино-ключично-
сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц, после чего он остается связанным с ор-
ганизмом только поперечным шейным сосудистым пучком и нижним концом
наружной яремной вены. На периферические участки сосудов накладывают
микроклипсы, центральные лигируют и лоскут отсекают. При таком способе подъема
место отхождения кожной ветви от поперечной артерии не выделяется, что’
предотвращает возможность ее повреждения. Венозные анастомозы выполняют с
сопровожающей веной, в случае ее отсутствия-с наружной яремной веной или с обеими
венами сразу. Размеры лоскутов 8х10, 8х16 см. У худощавых людей трансплантат
тонкий, хорошо выраженный нервный ствол позволяет выполнить анастомоз с нервом
вблизи дефекта, что ускоряет восстановление чувствительности в пересаженной ткани.
Дефекты донорского участка закрывают после широкой препаровки краев раны.

4.6. ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА


С ТЫЛА СТОПЫ
Ось лоскута определяют по ходу тыльной артерии стопы. Нижняя граница лоскута
может находиться на уровне начала первого межпальцевого промежутка, верхняя-по
краю нижнего удерживателя сухожилий разгибателей. Боковые границы лоскута
проводят не дальше чем на 5-6 см в сторону от, проекции пульсирующей артерии.
Вначале рассекают кожу по нижнему краю будущего лоскута до сухожилий длинного
разгибателя большого вальца. Поверхностные вены пересекают и включают в лоскут,
который поднимают до сухожилия короткого разгибателя большого пальца. Сухожилие
пересекают и вместе с мышцей включают в лоскут. /.Если по мере сужения лоскута
кверху с одной стороны линия кожного разреза проходит через боковой венозный
ствол, последний лигируют игпересекают. Оставшихся вен вполне достаточно для
равномерного оттока
крови. Для лучшего прилипания и кровоснабжения расщепленного кожного лоскута,
которым закрывают донорскую рану, во время подъема лоскута над сухожилием
оставляют фасциальную пластинку.
Дефект на стопе после отсечения лоскута закрывают расщепленным кожным
трансплантатом, плотно фиксированным по всей площади раны. Вертикальный разрез
над голеностопным суставом послойно ушивают.
Пересадку лоскута с тыла стопы применяют в основном при дефектах скуловой и
подглазничной областей, сочетанных с выворотом нижнего века. Тонкая и эластичная
кожа концевого участка лоскута позволяет восстановить нижнее веко, а длинная
сосудистая ножка-выполнять сосудистый анастомоз с лицевой артерией на приемлемом
по диаметру уровне по проекции края нижней челюсти.
Однако этот трансплантат имеет и отрицательные качества. По нашим
наблюдениям, у пациентов в последующем могут возникнуть жалобы на неприятные
ощущения в области стопы-отечность при ношении зимней обуви, повышенную
чувствительность к холоду. Выражен и косметический недостаток в виде сморщивания
кожи тыльной поверхности стопы, который не позволяет женщинам летом носить
открытую обувь. У одного пациента через 6 лет после формирования гортани этим
лоскутом мы обнаружили развитие обильных грибковых грануляций в ее просвете,
препятствующих дыханию. После дополнительных исследований установлен перенос
гриба из межпальцевых промежутков со стопы.

4.7. ФОРМИРОВАНИЕ
СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С
ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Наиболее часто употребляемый при пластических операциях на лице трансплантат из
тканей предплечья имеет много достоинств. Главное, тонкий и эластичный кожно-
жировой трансплантат легко растяжим, питается крупными сосудами, подходит по
цвету к окраске лица, может быть выкроен вместе с фрагментом лучевой кости.
Главные питающие сосуды-лучевая артерия и одна или две вены-сопровождающая
артерию вена и любая подкожная вена предплечья.
При многочисленных анатомических исследованиях установлено, что регион
разветвления лучевой артерии в коже достаточно обширен и включает в себя 3^
окружности предплечья с центром над лучевой артерией. Верхняя граница лоскута
может находиться на 8-10 см ниже локтевой ямки, нижняя-на уровне ладони. Таким
образом, в зависимости от размеров предплечья, в частности у крупного субъекта,
можно сформировать лоскут размером 20 х 20 см.
Метод подъема трансплантата достаточно прост, но требует чрезвычайной
деликатности при работе, так как тончайшие перфорантные сосуды диаметром 0,1-0,2
мм, отходящие от лучевой артерии, на всем протяжении могут быть оборваны. Вначале
выделяют дистальный отдел сосудистого пучка на запястье, лигируют проксимальный
отдел артерии и вены и пересекают сосуды. Затем на установленном уровне в
зависимости от требуемой длины сосудистого пучка и длины лоскута выделяют
приводящий отдел лучевой артерии с сопровождающей веной. Очертив скальпелем
кожную площадку поднимаемого трансплантата, рассекают кожу вместе с поверх-
ностным листком фасции предплечья и отпрепаровывают от подлежащих мышц.
Препаровку продолжают под сосудистым пучком с центрального или периферического
отдела, обращая главное внимание на сохранность
связи пучка и фасции, отделяемой от мышц. По ходу препаровки пересекают одну или
две подкожные вены и чувствительный нерв. Подъем лоскута осуществляют либо под
жгутом, либо при сохраненном кровообращении. Тесная связь лучевой артерии и
лучевой кости позволяет включить в лоскут прилежащий фрагмент кости полностью
или расщепив его, сохранив непрерывность наружного отдела. Во время препаровки
лоскута над костью вначале рассекают надкостницу и точно под ней бором
распиливают кость в продольном и поперечном направлении, оставляя интактным
внутренние участки мягких тканей, содержащие мелкие сосудистые ветви, отходящие
от магистральных стволов. Перед изъятием лоскута с предплечья пересекают
центральные отделы сосудов, прошивая и лигируя оставшиеся.

4.8. ПЛАСТИКА
ДЕЛЬТОПЕКТОРАЛЬНЫМ
ЛОСКУТОМ
Метод детально разработан \У. Вак:ат)ап (1964), однако был впервые описан русским
врачом Новиковым (1917). Лоскут формируют на передней стенке грудной клетки. Он
состоит из трех слоев-кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции, покрывающей
большую грудную мышцу. Покровные ткани передней стенки грудной клетки
кровоснабжаются из различных источников. Центральные отделы питаются из
перфорантных ветвей грудной артерии, которые прободают межреберные мышцы на 1-
3 см лате-ральнее края грудины. Артерии, сопровождаемые венами, имеются в каждом
межреберном промежутке, но наиболее крупные, диаметром до 1,5 мм, определяются в
первом и втором. Выйдя на переднюю поверхность мышцы, сосуды прободают
покрывающую фасцию и в слое подкожной жировой клетчатки следуют параллельно
межреберным промежуткам в сторону плеча. Визуально можно определить конечные
разветвления артерий на уровне плечегрудной борозды, однако при наливке тушью
внутренней грудной артерии получают окрашивание кожи до уровня переднего края
дельтовидной мышцы при условии одномоментной перевязки крупных ветвей артерии.
Следующий источник кровоснабжения-подкожная ветвь грудоакромиальной артерии,
которая под ключицей отходит от основного ствола, нередко представленного двумя-
тремя самостоятельными сосудами, вертикально прободает большую грудную мышцу
и в надфасциаль-ном слое идет параллельно главным сосудам, т.е. вниз и медиально.
Диаметр ствола в подключичной ямке около 1 мм, проследить его удается на
протяжении 6-8 см. Кровоснабжение боковых отделов осуществляется из сосудов
дельтовидной области. Кожа этого участка получает питание за счет выходящих из
дельтовидной мышцы сосудов, которые после прохождения поверхностного листка
фасции древовидно ветвятся в подкожной жировой клетчатке. Количество сосудов от 8
до 12, стволы короткие, диаметр 0,6-0,8 мм. Однако в основном кровоснабжение
осуществляется из сосудистого пучка подкожной дельтовидной артерии. При
контрастирова-нии артерии устанавливают равномерное окрашивание кожи всей дель-
товидной области, распространяющееся частично за пределы плечегрудной борозды.
Таким образом, сосудистая сеть в поверхностных тканях передней грудной клетки
находится в состоянии динамического равновесия, и при иересечении одной из
артериальных систем функцию кровообеспечения берут на себя оставшиеся. Очевидно,
что преимущество в питании имеют более крупные и длинные артериальные стволы,
сохраняющие свою осевую ©Груктуру. При количественной и качественной оценке
териала, который можно изъять из поверхностных тканей передней грудной стенки, на
первое место следует поставить кожно-фасциальный лоскут с медиальным основанием
- дельтопекторальный. Размеры его могут широко варьировать в зависимости от
конкретных условий. Теоретически ширине лоскута соответствует расстояние от
ключицы до мечевидного отростка грудины, так как вдоль каждого межреберного
промежутка имеются подфасциальные артериальные и венозные сосуды. Однако,
исходя из правила пластической хирургии: чем уже питающая ножка лоскута, тем
легче его перемещение,-ширину определяют в 8-10 см, т.е. вдоль третьего-четвертого
межреберных промежутков. Для обеспечения выживаемости периферического отдела
лоскута длиной до 30 см у пациентов пожилого возраста применяют предварительное
подсечение дистального отдела лоскута над дельтовидной мышцей за 7-10 сут до
основной операции.
Методика операции. Техника формирования дельтопекторального лоскута с
медиальным основанием достаточно проста. Предварительно на грудной клетке
рисуют границы лоскута: верхнюю-на уровне середины ключицы, нижнюю-по IV-V
ребру. Продольные линии должны быть параллельными, поэтому вначале с помощью
линейки намечают выбранную ширину лоскута. Выделение лоскута всегда начинают с
периферии. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию дельтовидной
мышцы и под контролем за мышечной тканью начинают отделять кожно-фасциальную
ленту. После освобождения от медиальной подкожной вены руки, которое также
проводят скальпелем, кожную фасциальную ленту продолжают поднимать в
медиальном направлении вдоль ранее проведенных горизонтальных разрезов. Рассекая
кожу и клетчатку в верхнем отделе плечегрудной борозды, тотчас под ключицей
выделяют и после лигирова-ния пересекают кожную ветвь грудоакромиальной
артерии. Рядом, перпендикулярно к разрезу, находится кожный нерв, который во всех
случаях пересекают. Практически все авторы, опубликовавшие свой опыт работы с
дельтопекторальным лоскутом, рекомендуют прекратить его выделение за 3-5 см до
края грудины, поскольку на этом уровне отходят перфо-рантные сосуды из грудной
клетки. Это положение соблюдается, если нет необходимости сформировать особенно
длинный лоскут для замещения дефектов среднего и верхнего отделов лица (рис. 12).
Удлинения полезной части лоскута достигают за счет сужения кожной перемычки,
приходящейся на ножку лоскута. Горизонтальные разрезы продлевают до середины
грудины и затем почти под прямым углом поворачивают друг к другу. Можно их
соединить, но чаще оставляют участок кожи шириной 3-4 см. Затем проводят
осторожное выделение перфорантных сосудистых пучков в межреберных
промежутках, подводят под них инструменты или резиновые держатели и заканчивают
освобождение лоскута над грудинореберными суставами. Таким образом, он остается
связанным с материнской почвой за счет питающих сосудов и узкой полоски кожи.
Последнюю оставляют для страховки, чтобы при случайном неосторожном движении
не оборвать сосудистые пучки. Питание кожно-фасциальной ленты не нарушается, так
как кожная перемычка существенной роли не играет, а основные сосуды сохраняются.
Освобожденный лоскут значительно более подвижен и может быть повернут под
прямым углом к своей оси. В результате резко уменьшается количество ткани,
приходящейся на образование стоячего конуса возле ножки. Средний прирост длины
при использовании этого технически более сложного метода 4- 5 см. Лоскут
поворачивают под прямым углом в сторону шеи, и после

46
Рис. 12. Формирование дельтопекторального лоскута у
больного с тотальным дефектом глотки. Видна интубационная
трубка, введенная в трахею.

широкого раскрывания краев основная препаровка


осуществляется в над-фасциальном слое большой
грудной мышцы. После этого рану на грудной клетке
ушивают. Шов накладывают однорядный, сразу на
кожу. Плечевой сустав-один из наиболее подвижных и
функционально важных, поэтому для сохранения
движений в полном объеме целесообразно восстановить
утраченные покровные ткани за счет свободной
пересадки кожи.
Данный способ формирования пластического
материала отличается простотой, малой
травматичностью и своими специфическими особен-
ностями распластывания. Для высокого эффекта этого
метода следует правильно выбрать его варианты в
каждом случае устранения дефекта. Прямоугольная
форма лоскута со средними размерами 25 х 9 см может
быть использована для закрытия обширной раневой
поверхности во всех отделах шеи. При этом лоскут с
медиальным основанием без создания трубчатой ножки
применяют для устранения дефекта покровных тканей
переднебоковых отделов шеи (рис. 13). Лоскут с
питающей ножкой на плече показан для закрытия
дефекта боковых и задних отделов шеи, а также
околоушно-жевательной области. Подобные обширные
дефекты тканей шеи образуются при иссечении рубцов
после онкологических операций. Приходится иссекать
Рис. 13. Схема фо{
вания и миграции д
пекторального лоск
латеральной ножке.

который проводят через туннель и подшивают к раневой поверхнос’ всем


протяжении. Особое внимание уделяют плотной его фиксации ] раны. Зияющие
дефекты глотки и шейной части пищевода также IV быть устранены с помощью
дельтапекторального лоскута. М. С1оие1 авт. (1980) рекомендуют применять его для
образования наружного невого слоя. Внутренний предлагается создавать из остатков
слизи оболочки мышечной части глотки, которые под зондом ушивают в тр}
Периферическим отделом лоскута, сформированного на медиальном новании,
перекрывают раневую поверхность на шее.
Дельтопекторальный лоскут применяют для восстановления тканей полости рта,
подбородка, нижней губы, внутренней и наружной повер;
стей щек. Все эти операции выполняют в два этапа. Формируя внутренн поверхность
щек, боковые отделы дна полости рта и ротоглотки, сос^ ляют оростому у угла
нижней челюсти и сохраняют ее с помои тампонирования. Истечение слюны в
боковых отделах шеи не причин пациенту столько неудобств, как при оростоме
передней локализац Окончательное закрытие дефекта выполняют через 4-5 нед. В
случ, дефицита слизистой оболочки щеки периферическую часть лоскута вя вают в
рану снаружи от нижней челюсти, для восстановления ткаь полости рта - кнутри,
Рис. 14. Этап вшивания дельтопекторального лоскута в щеку.

заживления раны рассекают горизонтальным разрезом ткани поднижне-челюстной и


подподбородочной области, стараясь не перфорировать ротовую полость. В
дистальных отделах раны, ближе к корню языка и че-люстно-язычным желобкам,
создают тунелеобразную воспринимающую поверхность на глубину 3-4 см.
Деэпидермизировав на это расстояние концевой отдел дельтопекторального лоскута,
вшивают его в подготовленное углубление. Остальную часть кожно-фасциальной
ленты сворачивают в трубку. Срастание тканей после первого этапа операции
происходит чаще всего благополучно за счет отсутствия сообщения раны с
содержимым полости рта. Через 4-5 нед отсекают ножку дельтопекторального лоскута
у грудной клетки, распластывают в плоскую ленту и сквозным горизонтальным
разрезом кпереди от места фиксации лоскута на первом этапе рассекают слизистую
оболочку полости рта. Отводят подбородок вместе с нижней губой вперед, определяя
их естественные контуры, кожно-фас-циальную ленту выводят в полость рта,
отмечают на ней расстояние, равное дефекту тканей слизистой оболочки. Затем ленту
сгибают вниз под углом 90°, выводят из полости рта у переднего края раны и еще раз
сгибают под прямым углом, располагая этот участок параллельно дну полости рта.
Участок кожи лоскута, оказавшийся в соприкосновении с передним краем сквозной
раны подбородочной области между слизистой оболочкой и кожей, иссекают до
клетчатки или деэпидермизируют и сразу ушивают рану во всех отделах. Внутренняя
и наружная поверхности полости рта создаются одномоментно из тканей лоскута. Мы
не наблюдали осложнений при этом способе пластики, очевидно, за счет отсутствия
оростомы на этапах оперативных вмешательств.
В настоящее время редко используют дельтопекторальный лоскут для восстановления
тканей средней и верхней зон лица в связи с появлением
49
4-ИМ
большого числа новых методов перемещения пластического материала, более
приемлемых для данной локализации дефектов. Следует, однако, отметить, что в
определенных ситуациях хирург с успехом может применить и ткани
дельтопекторального лоскута при условии дополнительного подсечения питающей
ножки у грудины. Способы устранения сквозных дефектов щек, околоушно-
жевательных областей примерно однотипны. На первом этапе вшивают кожно-
фасциальную ленту в край дефекта на максимально возможном протяжении, а па
втором- после отсечения питающей ножки распластывают ее ткани для
окончательного закрытия раны (рис. 14). Методы распластывания дельтопек!
орального лоскута в этих областях практически не отличаются от восстановительных
операций с применением филатовского стебля.

4.9. ФОРМИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕГРУДНОГО ЛОСКУТА


Кожно-фасциальные лоскуты на боковой поверхности грудной клетки имеют разные
источники питания - грудоакромиальную, дельтовидную арте-рию и латеральную
грудную артерию с сопровождающими венами (рис. 15).
1. Конечная ветвь грудоакромиальной артерии идет над фасцией, покрывающей
большую грудную мышцу, повторяя в целом ее направление от плечегрудной борозды
к мечевидному отростку грудины. Диаметр артерии относительно невелик-1-1,3 мм,
однако ствол удается определить на расстоянии 8-10 см, что позволяет предположить
достаточно устойчивое кровоснабжение данной области.
2. Дельтовидная артерия отдает ветви к тканям над дельтовидной мышцей, но при
введении туши в основной ее ствол всегда удается наблюдать и интенсивное
окрашивание кожи боковых отделов грудной клетки ниже плечегрудной борозды.
3. Латеральная грудная артерия располагается по средней подмышечной линии.
Отходя от подмышечной артерии, она опускается вниз на 15 см в слое подкожной
жировой клетчатки, в верхних участках отдавая мелкие ветви к переднему краю
подмышечной ямки.
В надфасциальном слое эти артерии в сочетании с сопровождающими венами
широко анастомозируют, обеспечивая богатую васкуляризацию между собой этой
зоны. Локализация питающей ножки у плечегрудной борозды позволяет сохранить
целостность сосудистого рисунка. Наиболее рациональный способ формирования
лоскута следующий.
Методика операции. Медиальный разрез начинают на 4 6см кпереди от
плечегрудной борозды и на 2-3 см ниже ключицы, опускают его вертикально вниз на
15- 25 см, обходя грудной сосок и оставляя его на грудной клетке. Затем поворачивают
разрез на боковую поверхность грудной клетки и через 10-12 см вновь переводят его в
вертикальный, поднимая до середины подмышечной ямки. Непременное условие
удачной операции-сохранение единства ножки, подкожной жировой клетчатки и
фасции, поэтому обязательно рассечение фасции на всем протяжении. Препаровку
лоскута проводят подфасциально. При необходимости более высокого перемещения
лоскута допустимо некоторое сужение питающей ножки, для чего боковой разрез из
середины подмышечной ямки в под-фасциальном слое поворачивают к переднему
краю. Тонкие сосуды идут в надфасциальном слое, различать их в периферических
отделах лоскута практически невозможно. Ориентиром при подъеме служит лишь их
направление, достаточно постоянное. Перед началом операции особенно
50
Рис. 15. Схема формирования пле-
чегрудного лоскута.

важно нарисовать контуры будущего лоскута. Поиск артерий у ключичного края


нецелесообразен, так как выделение их не может прибавить длины лоскуту,
вероятность же повреждения при препаровке очень высока. Этот лоскут удобно
использовать для пластики боковых и передних отделов шеи.
В. М. Гришкевич и А.А.Юденич (1985) сообщают, что особые преимущества этот
метод имеет у лиц с обширными ожогами открытых частей тела, в том числе передних
отделов грудной клетки. Подмышечная область и боковые отделы грудной клетки при
этом меньше страдают при ожогах, так как защищены от пламени верхней
конечностью.

4.10. ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ВИСОЧНОЙ МЫШЦЫ И


ВИСОЧНОЙ ФАСЦИИ
Височная мышца, самая большая мышца головы, имеет плоскую поверхность,
покрыты сверху фасцией, между пластинками которой идут поверхностные височные
сосуды (рис. 16). Частично получая питание из этого слоя, она имеет собственное
кровоснабжение от двух глубоких височных (передней и задней) артерий, отходящих
от верхнечелюстпой. артерии. От поверхностной височной артерии сразу над
скуловой дугой отходит к мышце гонкая ветвь средняя глубокая височная артерия.
Расходящаяся форма мышцы при относительно узкой скуловой части, на уровне кото-
рой в нее входят питающие сосуды, дает возможность использовать ее в качестве
артериализированного лоскута. \У. Вакаггцап и 5оп1Ьег (1975) показали широкие
возможности ее применения для замещения дефекта глазницы для удержания глазного
яблока. Мышечный лоскут перемещали в полость рта на небо, боковые отделы и дно
полости рта.
51
а б
Рис. 16. Схема подъема височного лоскута.
а-обнажение височной фасции с проходящими в ней сосудами; б опрокидывание фасции узкой ножке.

Передний край мышцы легко определить, пальпируя височную облас при сжатых
зубах. Используется и анатомический ориентир на 1-2 < кнутри от наружного края
глазницы. Верхняя граница мышцы распол гается по горизонтальной линии,
проходящей через точку, находящуюся середине расстояния между верхним краем
ушной раковины и центре теменной области. Размер мышцы, которая передвигается
на узкой нож! зависит от строения черепа: широкая у брахиоцефалов и длинная -
долихоцефалов, но в среднем составляет 8- 10 см. Для определения степе) ротации
мышцы отмечают окружность с центром в месте прохожден) венечного отростка над
скуловой дугой.
Основные анатомические особенности данного донорского участка с стоят в том,
что мышца имеет двойное, взаимно перекрывающееся кров снабжение,
происходящее из разных источников, оси которых, однак расположены одна над
другой, что не сдерживает степень ротации. В пер мещаемые ткани можно включить
поверхностную пластинку височнс фасции, мышцу и надкостницу. Сосудистые
пучки входят в мышцу с вну ренней стороны в нижней трети ее протяженности и
ближе к задш половине, чем к передней.
Методика операции. Выделяя мышцу с надкостницей в этой о< ласти, надо
соблюдать осторожность. Глубокие височные сосуды расгк ложены между
надкостницей и внутренней поверхностью мышцы, поэтов лоскут лучше поднимать
вместе с надкостницей. Вначале освобождай:
мышцу от кости, на уровне верхней границы рассекают фасцию, апоневрс и
надкостницу и распатором отслаивают вниз у нижневисочной линт затем отделяют у
переднего края от наружной границы глазницы, П скуловой дуге пересекают место
прикрепления височной фасции. РЯДО] с артериями в мышцу входят передний и
задний глубокие височные нервь
52
являющиеся разветвлениями двигательной порции тройничного нерва. Сосудисто-
нервные пучки идут вверх практически параллельно, поэтому продольное расщепление
мышцы не вызывает нарушения ее питания. Р. ВгасИеу и .1. ВгоскЬапк (1981) считают
эту манипуляцию опасной, гак как при низком расщеплении возможно повреждение
нервных волокон. Характер рассечения кожи зависит от направления миграции
мышцы. Если планируют закрыть мышцей дефект глазницы, вертикальный разрез
проводят от верхнего края скуловой дуги на 4-5 см, кпереди от пульсаций поверхност-
ной височной артерии на 1-1,5 см. От верхней точки вертикального разреза под углом к
нему в 45° проводят два дополнительных расходящихся разреза на 4-5 см, постепенно
переходящих в горизонтальные. Отсепаровывают кожные лоскуты вместе с
поверхностной пластинкой височной фасции, обнажая глубокую пластинку ее и
мышцу. Измеряют необходимую ширину будущего мышечного лоскута, отмечают
вертикальную линию его отсечения от кости, по которой проводят сквозной разрез до
кости, и отслаивают мышцу кпереди распатором. Отслойку продолжают и вверх, до
мышечных границ, по которым отсекают лоскут и отворачивают вниз. Если планируют
закрыть дефект глазницы и вывести вперед сохранившееся, но западающее ложе
глазного яблока, бормашиной создают отверстие в боковой стенке глазницы, через
него выводят ткани вперед, а в отверстие на швах-держалках проводят мышцу. В
случае полного отсутствия мягких тканей в глазнице мышцу распределяют в глазнице
таким образом, чтобы она «тампонировала» ее. Раневую поверхность укрывают
расщепленным трансплантатом. При миграции мышцы на затылочно-сосцевидную об-
ласть вначале отсекают передний край. Этапы отсепаровки аналогичны, но для
получения большей подвижности лучше осторожно пересечь сухожилие под венечным
отростком. Чрезмерное натяжение в сочетании с перегибом питающей ножки могут
привести к нарушению питания. Используют височную мышцу и для восстановления
тканей щеки и неба. Полностью отслоив мышцу, резецируют скуловую дугу по
передней и заднему краям к ее верхнему краю. Как правило, возникает умеренное
кровотечение из скулоглазничной артерии-ветви поверхностной височной артерии,
находящейся в этом месте между двумя слоями мышцы. Скуловую дугу отводят вверх,
отделяя волокна жевательной мышцы, в полость рта вводят инструмент, по которому
рассекают ткани, создавая туннель между раной на виске и ртом. Скуловую дугу
можно поставить на место, наложив проволочные швы, западения на этом месте нет.
На мышечную поверхность пересаживают расщепленный кожный трансплантат,
который при сохранении васку-ляризации хорошо приживается. Отмечая быструю
эпителизацию мышцы в течение 2-3 нед, МсСгоху (1986) считает необязательным ее
укрывание кожей при выведении в полость рта.
Преимущества использования височной мышцы для пластических целей очевидны,
особенно с целью восстановления нёба. Однако проведение операции дожно быть
хорошо продуманным. Одним из недостатков способа является ограничение движений
нижней челюсти с последующим развитием рубцовой контрактуры. Наиболее толстая
часть мышцы после низведения располагается между венечным отростком и бугром
верхней челюсти, механически ограничивая движения нижней челюсти. Кроме того, во
время жевания контурируются, периодически сокращаясь, выступающие над скуловой
дугой плотные валики, образованные мышцей. Для устранения синхронных
сокращений рекомендуют изолированно пересекать двигательный нерв мышцы.
Следует помнить, что нерв расположен глубоко на внутренней поверхности мышцы в
подвисочной ямке, а также
53
он достаточно тонок, и обнаружить его без оптического увеличения тем более
пересечь с сохранением сосудов представляет техническ сложность.

4.11. ПЛАСТИКА СЛОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ВКЛЮЧЕНИЕМ


БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ

Вначале, после соответствующих измерений, рисуют на грудной кле1 направление


сосудистого пучка, который идет но прямой линии от пле’ грудной борозды до
мечевидного отростка. У нижнего его конца кос линией намечают контуры будущей
кожной площадки. Затем по намече ному рисунку последовательно рассекают кожно-
жировой слой до нередн поверхности мышцы. Широко распрепаровывают ткани в
нодключичн области в стороны от линии проекции магистральных сосудов, обнаж
мышцу. Края раны вдоль кожно-жировой площадки отделяю! в сторон сохраняя
единство мышечно-жирового слоя будущего лоскута (рис. 17). 1 время рассечения
ткани по внутреннему участку лоскута, вдоль грудин в каждом межреберном
промежутке пересекаю! перфораптпыс ветви вну ренпей грудной артерии. Зная
ориентиры их вывода, сосуды нредварител но выделяют, перевязывают. Для
предотвращения смещения подкожж жировой клетчатки подшивают его к мышечной
части лоскута и, отсту! в стороны на 1 см, рассекают мышцу.
Приподняв нижний край мышцы и освободив се внутреннюю повер ность от
малой грудной мышцы, отмечают направление и характер осно ного сосудистого
пучка, в соответствии с которым продолжаю! иссечет мышечной ткани. Учитывая
легкую смещаемость сосудов относительь мышцы, рассечение последней проводя) на
2- 3 см в стороны. Обнаруж! несколько параллельных артериальных стволов,
включают в лоскут на] более крупные и длинные, расширяя ножку. Иссекая
мышечную I кань вдо;
сосудов, доходят до ключицы.
Затем кожно-мышечный лоскут перебрасывают через ключицу и в зав] симости от
характера операции проводят через подкожный туннель на щ< или помещают в
дефект, оставляя ножку над кожей.
Существуют разные варианты пластики сложным лоскутом с ВКАЮЧ! нием
большой грудной мышцы.
Вместе с широкой мышечной поверхностью можно переместить вес кожно-
жировой слой передней грудной стенки. Границы ротации лоскут зависят от
расположения кожной площадки относительно ключицы. Че1 ниже расположен
островной участок, тем дальше удается его перенести.
Шея наиболее благоприятная реципиентная зона. Нет необходимост формировать
длинную ножку, так как избыток тканей на грудной клетке, п сравнению с шеей,
позволяет устранить дефект любых размеров. Обширны поражения кожи шеи чаще
всего встречаются в результате ожога, повреж дающего и переднюю поверхность
грудной клетки, в связи с чем Ир] подобной деформации этот вид пластики
применяют редко. Однако в слу чае изолированного дефекта тканей передней
поверхности шеи, наступив шего в результате иссечения обширной злокачественной
опухоли, эт, операция вполне оправдана. Нам удавалось массивным лоскутом
размеро;\ 22 х 14 см восстановить все ткани переднебоковой поверхности шеи, укрьи
общие сонные артерии и яремные вены. Необходимости в тщателы^о^ выделении
сосудисто-мышечной ножки при этом пет, поскольку уго.1 поворота лоскута невелик.
Зияющие дефекты глотки и шейной част!
54
Рис. 17. Подъем большой грудной
мышцы.

пищевода сложны для пластического закрытия из-за постоянного инфи-цирования


раны, мацерации кожи под воздействием слюны и атрофии тканей в результате
предшествующей лучевой терапии. Преимущества островного сложного лоскута,
имеющего плотную мышечную основу, особенно заметны при устранении этих
дефектов.
Если ткани, окружающие стенки глотки, удовлетворительного качества и условия
их опрокидывания на внутреннюю выстилку благоприятны, мышечную часть лоскута
фиксируют па образованную рану, а кожно-жировую подшивают по краям. Соблюдая
правила выделения сосудистой ножки, можно быть уверенным в хорошем
приживлении перемещенных тканей. Наблюдение за состоянием внутренней
выстилки практически невозможно (кроме обследования просвета глотки с помощью
фиброволо-конной оптики). Последствия некроза этих тканей не имеют клинических
проявлений, так как рана снаружи прикрыта массивным и полноценным кожно-
мышечным лоскутом, продукты же распада внутренней выстилки попадают в
желудок. Несмотря на видимое благополучное заживление раны в последующем,
имеется вероятность образования сужения пищевода в результате рубцевания.
Поэтому восстанавливать его просвет за счет местных кожно-жировых лоскутов или
простого ушивания сохранившихся стенок всегда следует с большой осторожностью и
уверенностью в хорошей жизнеспособности местных тканей. Ф.М. Хитров (1984)
указывал, что для свободного прохождения пищевого комка просвет глотки может не
превышать 1,5-2 см. Исходя из этих условий, оценивают возможное ть подсе-чения и
степени- мобилизации краев дефекта. Широкое препарирование неминуемо ухудшит
кровообращение кожи и, с нашей точки зрения, недопустимо у подобной группы
больных. В этих случаях иссекают кожу но краям зияющего дефекта глотки и просвет
создают из тканей лоскута. Вначале определяют необходимое количество
эпителиальной выстилки для внутреннего слоя глотки, вычитая из 6 см (длина
окружное! и при диаметре
55
2 см) ширину оставшейся слизистой оболочки задней стенки. Установи потребность в
эпителиальной выстилке в 3 см и менее, широко иссекаю или деэнидермизируют кожу
по краям во все стороны. По форме образе вавшейся раневой поверхности на передней
грудной стенке выкраиваю сложный лоскут и через туннель в подключичной области
выводят на шек В центральном участке лоскута на мышечную поверхность подшиваю
расщепленный кожный трансплантат, который должен соответствовать ш форме и
размерам недостающим участкам внутренней выстилки. Частичн» эпителизированную
мышцу лоскута укладываю! на рану над зондом стараясь точно совместить края
трансплантата и стенок глотки. Мышц:
тщательно подшивают в два ряда по периметру раны, затем накладываю’ швы на кожу.
Расчет на приживление строят на срастании мышцы с боко выми, верхними и нижним
отделами раны. Отсутствие герметичност» в ближайшем послеоперационном периоде
приводит к просачивании слюны между швами, но постепенно наблюдается полное
прилипани< лоскута. Он всегда хорошо срастается с мышцей, боковые отделы восста-
новленного пищевода могут зажить вторичным натяжением. Эффективность операции
зависит от ширины и степени контакта между раной на шее и мышцей лоскута.
Большое преимущество рекомендуемой методики состоит в исключении возможности
роста волос из кожи в просвет глотки. У мужчин с малым количеством волос на коже
груди при необходимости воссоздания внутренней эпителиальной выстилки шириной
3,5 см и более используют переворот лоскута с грудной клетки кожей внутрь. Подго-
тавливая раневую поверхность на шее после иссечения измененных тканей по
периметру дефекта, широко мобилизуют в стороны, до передних краев
трапециевидных мышц, кожно-фасциальные лоскуты, включающие сохранившиеся
части подкожной мышцы шеи. Кожную площадку грудного лоскута выкраивают,
руководствуясь теми же принципами расчета, что и при пересаживании кожного
аутотрансплаптата, но в отличие от предыдущего способа здесь имеется возможность
плотного ушивания внутренней выстилки. Мышечная часть грудного лоскута шире
кожной и перекрывает на несколько сантиметров со всех сторон линии швов. Сверху
на мышцу укладывают шейные лоскуты. Большая толщина грудного лоскута может
препятствовать прямому ушиванию наружной раны, и на оставшуюся открытой часть
мышцы пересаживают расщепленный дерматотрансплан-тат. После круговой резекции
глотки и шейной части пищевода утраченные органы удается восстановить
одномоментной пластикой сложным лоскутом с грудной клетки. Кожную площадку
лоскута шириной не менее 6-8 см формируют ровной на всем протяжении, затем
сворачивают в трубку и ее верхний и нижний края сшивают с оставшимися отделами
пищевода и ротоглотки. Линия швов обращена к позвоночнику, и, чтобы не допустить
просачивания слюны в глубокие отделы шеи, кожную трубку ушивают в несколько
слоев и дополнительно защищают большой грудной мышцей. Кожную трубку
формируют на изолированном лоскуте, следя за равномерностью просвета, а затем
прикрепляют к предпозвоночной фасции и соединяют с сохранившимися отделами
глотки и пищевода. Одинаковая толщина внутренней выстилки и хорошее
кровоснабжение благоприятствуют процессам заживления. Вместо двух линий
продольных швов получается одна, и срастание происходит между краями лоскута,
слабые места остаются только в местах соединения концов трубки с ротоглоткой
вверху и пищеводом внизу. Наружную рану закрывают сохранившимися тканями шеи.
При значительном натяжении последних также допустима пересадка на мышечную
поверхность расщепленной кожи. Способ закрытия переднего
Рис. 18. Миграция лоскута с большой грудной мышцей под кожей шеи.
а-расположение лоскута и его ножки на грудной клетке; б-обнажение мышечной ножки лоскута, начато
выделение лоскута, в центре- зона деэпидсрмизации; в проведение лоскута на щеку под кожей шеи; г- швы
ран.

отдела наружной выстилки не имеет решающего значения, так как линии швов
расположены внутри и надежно перекрыты мышцей.
Лоскут с включением большой грудной мышцы применяют и для замещения
различных дефектов нижней зоны лица. Ножку лоскута укладывают в туннеле рядом с
грудино-ключично-сосцевидной мышцей и кож-но-мышечную площадку выводят в
полость рта или на лицо. Следует отметить, что место перехода мышечной ножки в
свободную часть лоскута
57
может ограничивать подвижность этого фрагмента площадки и для равномерного
распределения всей ее поверхности нужно слегка отсечь нижний край от мышцы.
Учитывая массивность и относительную сложность формирования, большой
грудной лоскут используют для устранения обширных дефектов тканей. Он не всегда
пригоден при пластике дна полости рта и сохраненной челюсти, поскольку широкая и
толстая площадка способна вызвать смещение языка с нарушением акта глотания.
Особенно важно при перемещении лоскута в верхние и средние зоны лица
создавать длинную и узкую мышечную ножку, не препятствующую движениям головы
(рис. 18).
У пациентов с короткой шеей и благоприятным расположением сосудов в большой
грудной мышце этим лоскутом закрываю! дефекты глазницы и височно-теменной
области. Измеряя расстояние от ключицы до нижнего края дефекта, определяют
возможность миграции к ране сложного лоскута с передней поверхности грудной
клетки, узкую ножку которого проводят по кратчайшему расстоянию под кожей шеи и
впереди ушной раковины. Согласно нашим наблюдениям, мышечная ножка данного
лоскута в отличие от дельтопекторального не растягивается со временем, а, наоборот,
постепенно развивается подобие контрактуры за счет фиброзного перерождения части
нефункционирующих мышечных волокон. В отсутствие твердой уверенности
формирования лоскута достаточной длины его ножку можно оставить над кожей шеи,
укрыв мазевой повязкой или расщепленным дерматотрансплантатом. Поскольку
операцию сразу планируют в два этапа, то допустимо некоторое приведение головы к
грудной клетке, которое позволяет существенно сократить общую длину лоскута.
Эпите-лизированную ножку лоскута в дальнейшем можно использовать по типу
филатовского стебля, дополнительно закрыв ею дефект расположенных ниже отделов
лица.
Сложный лоскут с грудной клетки имеет еще более выраженное осевое
кровоснабжение, чем дельтопекторальный, и после отсечения питающих сосудов
периферическая часть испытывает гипоксию, которая подчас вызывает ее некроз при
попытках одновременного перераспределения местных тканей. Перед отсечением
ножки мы проводим ее постепенное пережатие по типу тренировки филатовского
стебля. В некоторых случаях вначале рассекаем кожу ножки над ключицей, выделяем
и пересекаем с прошиванием артерию и вену, сохраняя остальные ткани на месте.
Задача операции-лишить лоскут осевого распределения крови и подготовить к
относительной гипоксии при питании из окружающих тканей. Через 7 10 сут иссекаем
ножку в намеченных пределах.

4.12. ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА С ВКЛЮЧЕНИЕМ


ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЫ
Особенности кровоснабжения трапециевидной мышцы позволяют использовать
различные варианты формирования лоскутов (рис. 19).
При первом варианте пластики лоскут содержи! в проксималыюй части мышцу и
кожу, а дистальный его конец состоит лишь из кожи с подкожной жировой клетчаткой
и подлежащей фасции.
Лоскут очерчивают по следующим границам: передний край по контурам
переднего отдела трапециевидной мышцы; задний параллельно на расстоянии 8-10 см.
Нижняя граница-по дистальному краю лопаточной
58
Рис. 19. Варианты формирования лоскутов из трапециевидной мышцы.

ости. Максимальная длина лоскута может быть до 30 см. Разрез проводят по границам
нижней половины лоскута, рассекают кожу вместе с глубокой пластинкой фасции,
покрывающей трапециевидную мышцу. Лоскут выделяют в подфасциальном слое. У
переднего края мышцы ищут добавочный нерв, выделяют его у места входа в нижнюю
поверхность мышцы, продолжая -препаровку под мышцей. Таким образом, основной
ствол добавочного нерва сохраняется, пересекаются только волокна, отдаваемые к
переднему краю мышцы, которые настолько тонки, что практически неразличимы при
выделении нерва. Примерно посередине верхней части мышцы, отступя от нижнего
края на 10 12 см, пересекают всю се толщу и продолжают подъем лоскута уже в
подмышечном слое до уровня остистых отростков С,у Су.-Хотя длина планируемого
лоскута равняется 28-30 см, фактически получаемые размеры свободной части после
препарирования не превышают 20-25 см, остальное приходится на ригидную
мышечную ножку. Следовательно, лоскут 4>ормируется в пределах общепринятых в
восстановительной хирургии соотношений длины к ширине 3:1, что должно быть
достаточно для гарантированного питания периферических участков кожи, учитывая
осевое расположение питающих сосудов.
Рана донорского участка шириной 8- 10 см может быть закрыта после препаровки
краев, однако натяжение тканей в функционально активном месте приводит к
образованию широкого рубца. Возможны расхождения швов при неосторожном
движении больного. Мы обычно закрываем периферический участок раны
(надлопаточную область) расщепленным кожным лоскутом, верхний отдел - прямым
ушиванием краев.
При втором варианте операции лоскут формируют с включением трапециевидной
мышцы и использованием поверхностной шейной артерии в качестве единственного
источника кровоснабжения.
Лоскут округлой или овальной формы очерчивают в надлопаточной области над
акромиально-ключичным суставом. Определяют ориентировочную точку вхождения
поверхностной шейной артерии в трапециевидную мышцу (на 3 см выше латерального
края ключицы), на коже рисуют
59
ход артерии от проекции щитошеипого ствола до трапециевидной мышцы. Продолжение этой
прямой линии определяет ось лоскута. В верхних отделах мышцы поверхностная артерия идет
достаточно толстым стволом диаметром до 2,5-3 мм, отдавая многочисленные боковые ветви.
Ширина зависимой от нее зоны кровоснабжения мышцы должна быть до 8 10 см, длина - до 15-
20 см.
В отличие от предыдущего способа подъем лоскута начинаю! с обнаружения питающего
сосуда. Если пластическую операцию производят в один этап с удалением опухоли и футлярно-
фасциальным иссечением клетчатки шеи, то дополнительный разрез на шее можно не
проводить. Артерию выделяют во время извлечения клетчатки из латерально! о отдела
надключичной области и прослеживают ее вместе с веной до мышцы. Если пластику выполняют
как самостоятельную операцию, то разрез кожи проводят по проекции хода артерии. После
рассечения подкожной мышцы шеи из слоя клетчатки над лестничными мышцами выделяют
поверхностную артерию шеи и сопровождающую ее вену. Зал ем рассекают по намеченному
рисунку кожу, оформляют границы лоскута. Мы проводим рассечение кожи и мышцы за
несколько приемов, так как в этой области часто встречается большое количество клетчатки, к
тому же трапециевидная мышца здесь толстая (3-4 см) и попытка сквозное рассечения всех
тканей приводит к массивному кровотечению. После того как достигнута и рассечена
внутренняя поверхность мышцы, выделение лоскута продолжаем от периферии (краев) к центру,
т.е. к сосудистому пучку. У переднего края мышцы пересекаем добавочный нерв, и лоску]
остается на сосудистой ножке. Средняя длина сосудистого пучка 5-6 см, она и определяет
степень перемещения лоскута или нижнюю границу его фиксации на новом месте. Верхняя
граница зависит от размеров, в основном длины, кожно-мышечпой площадки.
Третий вариант формирования лоскута основан также на использовании поверхностной
шейной артерии, однако в лоскут включается не передний край, а нижние 2/^ мышцы. При
введении туши в поверхностную артерию шеи констатируется окрашивание кожи над всеми
отделами трапециевидной мышцы, что свидетельствует о хорошем кровоснабжении. Выкраивая
лоскут по оси артерии, между позвоночником и лопаткой, можно пересечь боковые и нижние
участки мышцы без нарушения кровоснабжения в поднимаемом лоскуте, так как оно
осуществляется из верхних отделов мышцы. После некоторого истончения мышечной ножки за
счет пересечения части поверхностных мышечных пучков (сосуды лежат под мышцей) удается
добиться хорошей подвижности лоскута и. перевернув его на 180", переместить на область
затылка. Оставшаяся часть мышечной ножки, содержащей сосуды, все же достаточно массивна,
и перекручивания сосудов не происходит. При подъеме лоскута по этой меюдике во всех
случаях сохраняется добавочный нерв и верхние мышечные пучки, поэтому отведение руки в
плечевом суставе не нарушается.

4.13. ПЛАСТИКА СЛОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ВКЛЮЧЕНИЕМ ГРУДИНО-


КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ МЫШЦЫ
Грудино-ключичпо-сосцевидная мышца имеет три источника кровоснабжения. Верхний отдел
получает питание от затылочной артерии, средний-от верхней щитовидной и часто от нижней
щитовидной, нижнчй от щито-шейного ствола.
60
Рис. 20. Кожная площадка лоскута с включением грудино-ключичпо-сосцевидной мышцы после
предварительного подсечения.

Сосуды входят в мышцу и располагаются вдоль ее оси, анастомозируя друг с


другом. Продольная ориентация сосудов обеспечивает надежное и достаточное
кровоснабжение длинной и относительной узкой (до 4 5 см) мышцы. Диаметр
перфорантных сосудов к ножке 0,1-0,2 мм, поэтому они фактически не регистрируются
при послойном выделении фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Это является причиной широко распространенного убеждения о различных
слоях кровоснабжения подкожной мышцы шеи, подкожной жировой клетчатки и кожи.
Установлено также, что кровоснабжение кожи над мышцей выходит за пределы ее
анатомической формы, что послужило основанием к использованию этого сложного
мышечно-кожно-жирового лоскута, в котором поверхностная часть (кожа с
клетчаткой) может превышать мышечную как по длине, так и по ширине.
Методика операции. Кожные разрезы проводят параллельно и на 1,5-3 см в стороны
вдоль переднего и заднего краев мышцы. Начиная рассечение кожи на уровне
проекции подъязычной кости, внизу разрез продолжают на 6-8 см ниже ключицы,
соединяя обе линии полулунным горизонтальным разрезом. Вначале отсепаровывают
ткани в нижнем отделе раны; кожу на грудной клетке рассекают до фасции,
покрывающей большую грудную мышцу (рис. 20). Лоскут выделяют снизу вверх в
надфасциальном слое, а при переходе на область ключицы тотчас над надкостницей ее.
Отсекают обе головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, последнюю выделяют
из фасциального футляра. Во время от-
61
деления сухожильных головок от надкостницы отчетливо заметны две три мелкие
перфорантные артерии, прободающие кортикальную пластинку ключицы.
Освобождение мышцы в этом отделе всегда сопровождается умеренной
кровоточивостью. Уровень отсечения латеральной головки от ключицы зависит от
состояния тканей шеи и предшествующей лучевой терапии. Если ранее больному
проводилось облучение шейных лимфатических узлов, латеральную головку
пересекают на 3-4 см выше ключицы. Оставшийся фрагмент используют для укрытия
подлежащей внутренней яремной вены. В более высоких участках вену закрывают
освобожденной лопаточно-подъязычной мышцей. Особое внимание обращают на пред-
отвращение отслаивания мышцы от подкожной жировой клетчатки, для чего
периодически сшивают их кетгутовыми швами. Мышцу выдел я юг до уровня
отхождения верхней щитовидной артерии в переднем отделе или на 3 4 см ниже и
кзади сосцевидного отростка.
Присоединив же к лоскуту в нижних отделах дополнительную кожно-жировую
площадку, добиваются его высокой мобильности и возможности значительного
перекрытия краев глоточного дефекта. Если лоскут предназначен для укрытия только
передней стенки глотки в нижней или средней трети, достаточно простого
перемещения его кнутри на 30-60" (мышечная ткань должна перекрывать
противоположный край глотки на 3 5 см). Полоску кожи, оставшуюся между ближним
краем дефекта и передней границей лоскута, деэпидермизируют или иссекают, па
противоположной стороне подготавливают широкую воспринимающую раневую
поверхность. Для пластики зияющих дефектов в верхней трети глотки лоскут смещают
под углом 90°, перекрывая дефект поперек. В этом случае ширина кожной части
лоскута должна быть равна вертикальному дефекту глотки, так как после ротации
лоскут оказывается в поперечном направлении к глоточной оси. Внутреннюю
выстилку верхнего края дефекта создают за счет опрокидывания лоскута из корня
языка, который характеризуется устойчивым кровообращением даже после лучевой
терапии. Остальные отделы внутренней выстилки формируют путем выделения из
рубцов сохранившихся участков задней и боковых стенок глотки и сшивания их в
трубку двухрядным швом. Затем иссекают нежизнеспособную и измененную кожу по
краям и закрывают раневую поверхность лоскутом, добиваясь максимального •
перекрытия его мышечной и кожной частью внутреннего ряда швов.
Кожно-мышечный лоскут с шеи чаще применяют для одномоментного закрытия
дефектов дна полости рта, языка, ротоглотки. Вначале комбинированным доступом
выполняют радикальную операцию, затем, как правило, на противоположной стороне
формируют удлиненный кожно-мышечный лоскут с отсепаровкой его до верхней
щитовидной артерии. Через широкий туннель под 1№»жей, подкожной жировой
клетчаткой и подкожной мышцей, образованный в подподбородочной и поднижнече-
люстной областях в верхнемедиальном углу раны, лоскут проводя! в полость рта,
определяют степень его подвижности и способность достигнуть дистального отдела
дефекта. Для уменьшения натяжения голову ротируют в эту же сторону. На кожной
поверхности лоскута, обращенной в сторону языка, отмечают передний край раны,
после чего лоскут вновь выводят на шею. Скальпелем проводят деэпидермизацию
кожи, приходящейся на туннель. После создания равномерно кровоточащей раневой
поверхности лоскут повторно проводят в полость рта, укладывают в раневой дефект и
подшивают его на всем протяжении по краям узловыми швами хромированным
кетгутом. Рану па шее ушиваю I наглухо. В течение
62
10-15 сут в послеоперационном периоде кормление больного производя! через
носопищеводный зонд.
В послеоперационном периоде можно наблюдать отек лоскута, появление на
кожной части пузырей, сопровождающихся отслойкой эпидермиса. Однако указанные
явления довольно быстро проходя!. Формирование кожно-жирового лоскута с
включением грудино-ключично-сосцс-видной мышцы технически просто и
непродолжительно. Вместе с тем рациональное использование положительных качеств
лоскута умеренной толщины (2-2,5 см) и легкости перемещения на 90-100" при
достаточно широкой ножке-позволяет предупредить образование сложных, рубцу-
ющихся дефектов.
После сквозного иссечения губы, а также тканей подбородочной области, при
распространенных опухолях образовавшийся дефект удается устранить
эпителизированным кожно-мышечным лоскутом с шеи. Мы не стремимся широко
препарировать оставшуюся слизистую оболочку щек с применением послабляющих
разрезов, поскольку это приводит к дополнительному рубцеванию и ограничению
открывания рта. На раневую поверхность мышечной части сложного лоскута,
открытую в полость рта, пришиваем расщепленный кожный трансплантат. Тонкая
кожа хорошо прилипает к мышечной ткани, образуя в последующем надежную эпи-
телиальную выстилку. Предварительного подведения под мышцу погруж-ного кожного
трансплантата (по методу О. П. Чудакова) у онкологических больных не проводим во
избежание задержки операции по поводу опухоли. Нижняя губа, одномоментно
восстановленная дублированием кожного лоскута с включением грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, сохраняет форму, выполняет замыкательную функцию ротовой
щели.
Шейным кожно-мышечным лоскутом удается закрывать и более сложные дефекты
в области нижней губы и подбородка. Ширина и длина лоскута достаточны для
замещения всей кожной части нижней губы и передних отделов подбородка. Основной
вопрос, который должен быть решен перед пластикой,- из чего создавать внутреннюю
выстилку? Формирование ее на всем протяжении расщепленным кожным лоскутом
рискованно, так как в нижних отделах лоскута, приходящихся на сухожилие,
кровообращение снижено. Для этой цели можно Дополнительно использовать
близлежащую кожу подподбородочной и поднижнечелюстной областей.
Легкость формирования, небольшое дополнительное повреждение 1То-ней в
сочетании с малым удлинением продолжительности опера тивпого вмешательства
позволяют рекомендовать этот метод для уменьшения объема иссеченных отделов в
качестве первого этапа пластики. Если удалены все ткани подбородка, нижней губы и
верхнего участка шеи, кожно-мышечный лоскут укладывают в поперечном
направлении у нижнего края раны. Верхнюю часть кожи лоскута сшивают с
оставшейся слизистой оболочкой челюстно-язычных желобков и подъязычной области,
нижнюю с мобилизованными кожными лоскутами боковых отделов шеи. Удается
добиться значительного уменьшения де4)екта, что облегчает в последующем
проведение дальнейших восстановительных операций. Объем удаленных тканей
одинаков, но в первом случае проведено одномоментное перемещение шейного кожно-
мышечного лоскута.
ГЛАВА 5

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ
ЛОСКУТОМ

Впервые метод был опубликован в 1917 г. в «Вестнике офтальмологи №4-5 в статье В.


П. Филатова «Пластика на круглом стебле». Стебельчатый лоскут был применен
09.09.16 г. для первичного замещения дефекта нижнего века, возникшего после
удаления раковой опухоли. В этой статье автор писал, что, применяя круглый стебель
для устранения дефекта век он усмотрел новый принцип пластики, который может
быть применен на любом участке тела.
В настоящее время стебельчатый лоскут Филатова получил самое широкое
признание и применение во всех странах мира. Практически хирурги получили
возможность замещать дефекты лица любого размера и локализации.
Стебельчатый лоскут имеет ряд положительных качеств и выгодно отличается от
других способов пластики. Одним из них является его хорошая приживляемость даже
в тех местах, где ткани значительно изменены рубцами. Больше того, стебельчатый
лоскут оказывает благотворительное влияние на рубцовую ткань, способствуя ее
размягчению и улучшению внешнего вида. Приживленные к краям дефекта ткани
стебля, сохраняя и перемещая в нормальные анатомические границы смещенные и
деформированные ткани, устраняют перерастяжение их, восстанавливают нормальное
кровообращение и значительно расширяют кровеносную лимфатическую сеть. Как
справедливо отметил Ф. М. Хитров (1948), это резко улучшает местные обменные
процессы. Пожалуй, самым неоценимым свойством стебля является то, что он может
быть заготовлен практически на любом участке тела и перемещен к месту дефекта без
значительного нарушения кровообращения на этапах миграции.
Выбор места и методики формирования стебля. Выбор места для образования
стебля зависит от ряда факторов, среди которых основным» являются следующие:
величина дефекта, цвет кожи и наличие волос косметические соображения,
естественные запасы кожи. При этом следует учитывать и удобство перемещения
стебля к месту дефекта с целью уменьшения этапов миграции.
При замещении обширных дефектов лица, требующих значительного количества
пластического материала, для образования стебля наиболее удобна боковая
поверхность живота. В этом месте имеются большие запасы кожи и подкожной
клетчатки. При сильно выраженном волосяном покрове на коже живота и потребности
в стебле больших размеров его можно образовать на боковой поверхности груди
параллельно ребрам. Небольшой стебель можно сформировать на внутренней
поверхности плеча или предплечья. От образования стебля на шее, особенно у
женщин, следует воздержаться по косметическим соображениям. Не следует
формировать стебельчатые лоскуты в области суставов, так как образующиеся рубцы
в дальнейшем могут значительно ограничить подвижность конечности. Стебель со
спины не получил широкого применения из-за трудности перемещения к месту
дефекта и положения в послеоперационном периоде, неудобного для больного.
На рис. 21 показаны участки тела, которые могут быть использованы
64
Рис. 21. Участки тела, наиболее часто
используемые для формирования
стебля.

для формирования стебельчатого


лоскута.
Естественные запасы тканей на
месте формирования стебля
определяют, захватывая складку кожи
двумя пальцами. Этим способом
устанавливают максимальную ширину
кожно-жировой ленты, которую можно
иссечь на данном участке тела. При
формировании стебля кожно-жировую
ленту выкраивают так, чтобы
отношение длины к ширине было 3:1.
Такое соотношение обеспечивает
достаточное питание стебля как
непосредственно после его
формирования, так и при переносе
одной из ножек на новое место. При
образовании ускоренного стебля, когда
одну ножку сразу же переносят на
новое место, отношение длины к
ширине должно составлять 2:1.
Пластика стебельчатым лоскутом
показана при обширных
и сквозных дефектах лица. При
планировании операций с использованием стебля очень важно определить
необходимое количество пластического материала. Это особенно важно, когда
требуется воссоздать сразу несколько органов лица. В этих случаях перед началом
восстановительных операций необходимо провести тщательный анализ дефекта. Этот
анализ включает в себя как объемное представление о дефекте, так и подсчет
суммарной площади потери покровов кожи и слизистых оболочек.
Площадь дефекта слизистых оболочек, как правило, приравнивается к площади
дефекта кожного покрова.
Кожная поверхность стебля с учетом потери тканей во время этапов пластики, по
нашим данным, должна быть примерно на 15 - 20% больше площади замещаемого
дефекта.
Таким образом, предварительное поэтапное планирование включает как
определение количества пластического материала, очередность восстановления
утраченных органов, так и подготовку тканей краев дефекта. Важное значение в
планировании восстановительных операций имеет рациональный выбор первичного
места вшивания стебля, чтобы последний как можно более анатомично вписался в
общую конфигурацию лица.
Из всех существующих методов формирования стебля наиболее часто применяют
классический метод, предложенный В.П.Филатовым. Формирование стебля начинают с
выкраивания кожной ленты необходимой длины и ширины (рис. 22). Ее ширина может
быть от 2 до 10 см, длина- от
65
Рис. 22. Формирование стебля по методу
Филатова.
5 до 40 см. Отметив на коже
необходимые размеры (обязательно до
обезболивания), производят два
параллельных разреза, рассекая только
кожу. По сокращению кожи рассекают
подкожную жировую клетчатку. Если
для пластики необходимо много жира,
то подкожную жировую клетчатку
берут во всю ее толщу до фасции. В
этом случае отслойка жирового слоя
от фасции может быть произведена
тупым инструментом.
У тучных больных приходится
расслаивать клетчатку и брать
только необходимую толщину.
При расслоении нужно следить,
чтобы толщина жировой клетчатки
на всем протяжении была
одинаковой. С целью
предупреждения нарушения
кровоснабжения стебля не следует
производить отслойку жировой
клетчатки за пределы концов ленты. Включить в состав стебля фасцию, как
показывает опыт большинства клиник, нет необходимости.
После образования кожно-жировой ленты на двух питающих ножках мобилизуют
края раны на донорском участке и производят тщательный гемостаз. На донорский
участок (у основания ножек и в центре) накладывают три направляющих шва шелком,
после чего кожно-жировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают. Если
ширина выкроенной ленты превышает ширину складки кожи, которая свободно
собирается между двумя пальцами, то при сшивании краев раны на донорском участке
возникает значительное натяжение. В этих случаях наносят послабляющие разрезы
или закрывают дефект свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата.
Наиболее трудным моментом операции образования стебля является наложение швов
под ножками стебля, особенно при значительном натяжении тканей. Операция
образования стебля заканчивается наложением повязки.
Во избежание мацерации стебля от соприкосновения с донорским участком под
него подводят марлевые салфетки в три- четыре слоя. По обе стороны от стебля
располагают ватно-марлевые валики, которые предохраняют его от сдавления. Стебель
покрывают легкой повязкой из двух-трех слоев марли и укрепляют ее клеолом или
пластырем. Как правило, стебель не бинтуют из-за опасности его сдавления.
66
Стебельчатые лоскуты могут быть сформированы с тремя или четырьмя ножками.
Такие стебли носят название многолопастных и применяются в основном при пластике
носа. Одной из разновидностей стебельчатого лоскута является прерывистый стебель,
имеющий промежуточные питающие ножки. Прерывистый стебель применяют в тех
случаях, когда требуется получить жизнеспособный длинный стебель. В настоящее
время для получения большого количества пластического материала преимущественно
пользуются несколькими стеблями.
За последние годы предложены и разработаны новые методы формирования
стеблей, получивших название плоских. В основе образования плоских стеблей
положена комбинированная кожная пластика.
В 1956 г. А. К. Тычинкина предложила закрывать раневую поверхность стебля и
материнского ложа свободными кожными трансплантатами. Эта идея в последующем
нашла многих сторонников Хитров Ф.М., 1966;
Чудаков О. П., 1972, и др. В 1976 г. В. С. Бондарь описал оригинальный способ
формирования плоских ромбовидных стеблей, где внутренняя поверхность лоскута
создавалась за счет выкраивания двух треугольных лоскутов. Суть модификации
сводится к следующему.
На соответствующем участке кожи намечают мостовидный лоскут необходимой
длины и ширины. С обеих сторон этого лоскута выкраивают два треугольных лоскута.
Основание этих треугольных лоскутов равно ширине мостовидного лоскута. После
отсепаровки кожи с включением в нее необходимой толщины подкожной жировой
клетчатки треугольные лоскуты подворачивают под мостовидный лоскут и сшивают
между собой. Таким образом, получается уплощенная форма стебля с удвоенной
кожной поверхностью. Рана на материнской почве закрывается местными тканями, а
основная ее часть покрывается свободным кожным трансплантатом.
Плоские эпителизированные лоскуты нашли применение при, замещении сквозных
дефектов лица, неба и особенно глотки и шейной части пищевода.
В послеоперационном периоде из-за значительного натяжения кожи, особенно под
ножками стебля, иногда имеют место мацерация и расхождение швов с последующим
заживлением раны вторичным натяжением. С целью предупреждения подобных
осложнений предложено большое количество различных модификаций формирования
ножек стебельчатого лоскута.
В основу наиболее рациональных методов положено выкраивание у ножек стебля
на материнской почве дополнительных треугольных лоскутов. Эти лоскуты,
перемещенные под ножку стебля, не только устраняют совпадение линии швов стебля
и материнской почвы, но и снимают натяжение кожи, чем способствуют улучшению
кровоснабжения тканей стебля.
Послеоперационный уход. В послеоперационном периоде стебель требует
тщательного ухода. Первая перевязка должна быть произведена на 2-й день после
операции и удалена повязка, пропитанная кровью. При хорошем заживлении стебель в
послеоперационном периоде остается теплым, нормальной окраски. Первые
осложнения могут быть связаны с нарушением кровообращения в стебле: появляется
цианоз кожи стебля, образуются пузыри (отслойка эпидермиса) или наступает его
омертвение. При значительном напряжении кожи, плотности тканей стебля
необходимо сразу же нанести несколько небольших продольных насечек на его
поверхности.
Для предупреждения нарушений кровообращения применяют в первые 3-4 дня
после операции гипотермию, обкладывая стебель резиновыми пузырями со льдом. При
охлаждении в стебле замедляются обменные
67
процессы, что делает его ткани менее чувствительными к нарушению питания. Если
возникают воспалительные явления в области стебля или в донорском участке, то
необходимо снять один два шва и края ран немного развести.
Гематому в стебле немедленно опорожняют. В случае частичного
поверхностного некроза стебля после демаркации следует иссечь омертвевшую кожу
и закрыть дефект кожи лоскутом на ножке с донорского участка по Рауэру.
При неосложненном послеоперационном периоде швы на донорском участке
снимают на 9-10-й день. При значительном натяжении швы оставляют до 12-14-го
дня. Швы на стебле снимают на 10 12-й день.
Миграция стебля. Сроки пересадки стебля тесно связаны со срокамми
восстановления артериальных анастомозов между сосудами его ножек. Первые 4-5
дней жизнеспособность стебля обеспечивается сосудами, которые включены в
ножки и расположены преимущественно на границе кожи с подкожной жировой
клетчаткой. В дальнейшем начинается образовани новых анастомозов между
сосудами ножек стебля.
Эти анастомозы появляются на 4- 5-е сутки. Через 7 сут артериальная сеть
хорошо выражена. К 14-18-м суткам развивается мощная артериальная сеть, которая
обеспечивает достаточное кровоснабжение тканей стебля через одну ножку. Эти
сроки могут быть признаны оптимальными для переноса стебля. Однако, учитывая
индивидуальные особенности восстановления сосудистых анастомозов,
большинство клиницистов рекомендуют производить пересадку стебля через 21 сут
после операции.
Кровоснабжение острого стебля обеспечивается также артериями тающей ножки
и постепенно развивающейся артериальной сетью. По данным Е. В. Груздковой
(1967), анастомозы между сосудами кожи и мигрированной ножкой острого стебля
видны па рентгенограммах к 1 суткам, а к 21-м суткам содержат равномерно
развитую сеть на всем протяжении.
Способ перемещения стебля к месту дефекта зависит от места формирования.
При образовании стебля па верхней конечности, шее груди после его созревания
одна из ножек сразу же переносится к краю дефекта на лицо. С отдаленных участков
тела для переноса стебля пользуются промежуточным этапом, вшивая одну ножку
стебля на руку ( или предплечье). Эта методика дает возможность быстро перенести
стебли к месту дефекта. Миграция стебля гусеничным шагом, т. е. постепенное
перемещение его к месту дефекта, в настоящее время почти не применяется, так как
при этом затрачивается много времени на промежуточные этапы и, что очень важно,
стебель значительно укорачиваются в результате рубцевания.
Вшивание ножек стебля на новое место производят полулунным резом. При
вшивании ножки на новое место необходимо на конце стебля оставить некоторое
количество жировой клетчатки, которая, входит в образованное ложе. Такое
мероприятие уменьшает возможность образования гематомы и в дальнейшем создает
более благоприятные условия для быстрого восстановления сосудистых связей
между ложем и стеблем.
Заключительным этапом пластики является распластывание стебля замещения
дефекта и формирования органа.
После окончательного формирования органа из стебельчатого лоскута
восстановление чувствительности начинается через 4 - 6 нед и цроисходит от
периферии к центру со стороны окружающих нормальных тканей. Сначала
восстанавливается болевая, затем тактильная и, наконец, температурная
чувствительность.
Сроки восстановления чувствительности зависят как от величины стебля, так и
характера окружающих тканей. В среднем полное восстановление чувствительности
колеблется от 6 мес до 1,5-2 лет.
Устранение цветового несоответствия стебля. Созданные из стебля органы
нередко отличаются по окраске от окружающей нормальной кожи лица. С целью
устранения цветового несоответствия предлагались различные способы
деэпителизации стебля при помощи наждачной бумаги и карборундовых камней.
Способы деэпителизации не всегда дают положительные результаты.
Л. А. Кольцова (1967) разработала способ подкрашивания стебля нейтральными
для организма красителями, состоящими из двуокиси титана с добавлением земельных
пигментов типа марса коричневого, охры английской красной или охры красной
прозрачной.
Для индивидуального подбора цвета автором рекомендовано несколько рецептов.
Стерилизация красителей осуществляется автоклавированием. Татуировку производят
под местной инфильтрационпой анестезией 0,5% раствора новокаина, а в случае, когда
болевая чувствительность в стебле не восстановилась, без анестезии.
Краситель в виде тестообразной массы наносят на кожу и вводя внутрь
стерильными иглами (количество игл 10 - 12) на глубину до 3 мм. Подобную
татуировку можно рекомендовать для подкрашивания красной каймы при пластике губ
филатовским стеблем.
ГЛАВА 6

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА
КОЖИ

Свободная пересадка кожи один из распространенных способов кожпо-нластических


операций, используемый при повреждениях покровных тканей. Показанием для
свободной пересадки кожи является необходимость замещения потери кожного
покрова или его Рубцовых деформаций в результате механических, термических,
химических повреждений, воспалительных заболеваний, а также после хирургического
иссечения опухолей, например сосудистых и пигментных пятен.
Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят
от толщины кожного саженца, определяющей его строение. Эпи-дермальпый и
соединительнотканный слои кожи имеют толщину от 4 до 0,5 мм. Толщина кожи
изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей
человека (табл. 1).

Таблица 1. Толщина кожи человека в зависимости от локализации


[Буриан Ф., 1967]

Толщина кожи, мм
Локализация
эпидермис дерма
Веки 0,05 0,8

Внутренняя сторона плеча 0,8 1,0 .


Наружная сторона плеча 0,1 1,5 ’
Живот 0,1 2,8
Передняя сторона бедра 0,2 2,8
Ягодичная область 0,3 4,0
Спина 0,8 4,0
Подошва стопы, пятка 1,6 5,0

Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного


куска кожи. Чем человек моложе и чем большую толщину имеет кожный лоскут, тем
больше будет выражена его сократимость. По данным Н.Н. Блохина (1955), послойный
кожный лоскут сокращается па 40-45%, лоскут, содержащий половину толщины кожи,
на 20 25%, лоскут, состоящий из эпидермиса и элементов сосочкового слоя,- на 10-
15%, лоскут из эпидермального слоя кожи-всего на 1-2%).
При свободной пересадке используют полнослойные кожные лоскуты,
включающие все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, так называемые
расщепленные кожные саженцы, имеющие толщину от •’/4 до ’/д толщины кожи, и
тонкие кожные саженцы, включающие эпидермис и сосочковый слой дермы (рис. 23).
Применяют также пересадку волосистой кожи. В этом случае кожный саженец
включает все слои кожи и топкий слой подкожной жировой клетчатки, окутывающий
выступающие в него волосяные луковицы и защищающий их от повреждения.
Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны
Рис. 23. Схематическое строение кожи человека [Мухин М. В., 1962]. Фигурными скобками и
пунктиром показана, толщина различных кожных саженцев, применяемых для пересадок.
1 - эпидермис; 2-дерма; 3-подкожная жировая клетчатка; 4-фасция; а тонкий лоскут по Тиршу; б-
расщепленный лоскут; в-лоскут во всю толщу кожи; г-лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой.

проникновением в лоскут жидкостей из расширенных и поврежденных кровеносных и


лимфатических сосудов, дна раны и обратным всасыванием жидкости из кожного
лоскута. Со 2-го дня после пересадки в лоскуте начинает восстанавливаться сквозное
кровообращение. Этот процесс протекает почти в одинаковой степени как в области
краевых раневых поверхностей, так и со стороны всей раневой поверхности саженца,
соприкасающейся с дном воспринимающего ложа, и заканчивается в полной мере к 7-
8-му дню после пересадки.
Чем тоньше кожный саженец, тем полнее и быстрее восстанавливаются в нем
плазматическая циркуляция и кровообращение. Наиболее длителен этот процесс в
полнослойном кожном саженце. Даже относительно тонкий слой подкожной жировой
клетчатки, сохраненный на полнослойном кожном лоскуте при его свободной
пересадке, препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и
кровообращения. Замедление восста-
71
новления этих процессов в глубоких слоях кожи ведет к гибели волосяны мешочков и
потере волос.
Для восстановления покровных тканей лица практическое значенш имеют
свободная пересадка полнослойных кожных саженцев (иссеченных вс всю толщину) и
расщепление саженцев, содержащих от 80 до 50% толщинь кожи. Тонкие кожные
саженцы, состоящие из эпидермиса и поверхностной слоя дермы, имеют ограниченное
применение, преимущественно в экстрен ной хирургии для временного закрытия
раневых поверхностей у тяжелобольных.
Для восстановления бровей используют свободную пересадку волосистых
полнослойных кожных лоскутов, содержащих тонкий слой подкожной жировой
клетчатки.
Свободная пересадка кожи на лице и шее- восстановительная операция, требующая
тщательного планирования, соблюдения ряда технических приемов и правил
хирургического вмешательства. Хорошее кровоснабжение тканей лица благоприятно
для приживления, но создает опасность возникновения гематомы между пересаженной
кожей и воспринимающим ложем. Подвижность тканей лица вследствие функции
мимических и жевательных мышц, необходимости дыхания, глотания, приема пищи,
речевого общения затрудняют обеспечение покоя пересаженных тканей в
послеоперационном периоде. Наличие близко расположенных полостей рта и носа,
глазных щелей создает опасность инфицирования послеоперационных ран. Конечный
результат свободной кожной пластики на лице в отличие от других участков тела
зависит не только от характера приживления кожного саженца, но и от степени
восстановления утраченных функций и формы поврежденного отдела лица.
6.1. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ ВО ВСЮ ТОЛЩУ
V,
При пересадке полнослойных кожных лоскутов возможно наиболее полноценно
заместить отсутствующий кожный покров как в функциональном, так и в
косметическом отношении. После приживления в лоскуте восстанавливаются функция
-кожных желез и рост части волос, под саженцем образуется слой подкожной жировой
клетчатки. Кожа, пересаженная всей толщей, после приживления сохраняет обычный
цвет, эластичность, подвижность; она менее других кожных саженцев сокращается,
сморщивается, выдерживает значительные внешние воздействия, механическую
нагрузку [Лимберг А. А., 1968; Лимберг Ал. А., 1984]. В то же время полнослойный
кожный саженец более других чувствителен к неблагоприятным условиям,
возникающим во время пересадки. Полное приживление полнослойного кожного
саженца возможно в асептических условиях при наличии жизнеспособных тканей
ложа. Вся толща кожи хорошо приживается на рыхлую соединительную ткань, на
фасции, мышцы и обычно не приживается, будучи пересаженной на жировую
клетчатку, сухожилия, надкостницу, кортикальную пластинку кости, а также на
грануляционную ткань. Успех операции зависит от тщательной хирургической
техники, соблюдения асептики, правильного формирования ложа и кожного саженца,
тщательного гемостаза, применения повязок, обеспечивающих покой и плотное со-
прикосновение кожного саженца и раневой поверхности воспринимающего лоскута в
течение всего периода приживления трансплантата. Недостатком способа является
невозможность его использования для замещения обширных раневых поверхностей,
так как донорские раны на месте иссечения
72
Рис. 24. Термический ожог лица.
а, б внешний вид больного (анфас, профиль) до начала лечения; в, г-внешний вид тою же больного (анфас,
профиль) через 5 лет после пересадки полнослойного лоскута кожи в область лба, нижних век, губы, щек и
кончика носа.
73
кожи во всю толщу самостоятельно не эпителизируются, а требуют закрытия
различными пластическими приемами.
Показания к использованию полнослойных кожных саженцев следующие.
Полнослойные свободные кожные лоскуты можно применять для восстановления
полноценного кожного покрова лица, шеи, кистей и в области суставов конечностей.
Кожу всей толщей следует пересаживать в плановом порядке после иссечения рубцов
различного происхождения, опухолей кожи или при хирургическом лечении
врожденных деформаций, например микротии, синдактилии (рис. 24).
Значительно реже свободную пересадку полнослойных лоскутов кожи применяют
при первичной хирургической обработке ран лица, головы и кистей. Использование
этого способа пластики возможно в первые часы после ранения при отсутствии
загрязнения или ипфицирования раны, при минимальных повреждениях в области
краев и дна раны. Применение свободной пересадки кожи во всю толщу при
первичной хирургической обработке ран оправдано только в том случае, когда можно
рассчитывать не только на приживление саженца, но и на получение окончательного
функционального и эстетического результата операции. Во всех случаях пересадку
полнослойных кожных лоскутов следует применять у практически здоровых лиц.
Противопоказаниями к операции являются наличие инфекции, очагов воспаления,
интоксикации, раневого истощения, отсутствие опыта у хирурга в применении
свободной пересадки кожи всей толщей.
Свободную пересадку кожи начинают с формирования ложа. Подлежащие
замещению кожные покровы должны быть иссечены, мягкие ткани вокруг
образовавшегося изъяна максимально освобождены, расправлены и перемещены в
правильное положение до полного восстановления естественных очертаний данного
отдела лица, шеи. Только в этих условиях можно рассчитывать на благоприятный
функциональный результат. Неполное расправление и перемещение в правильное
положение сохранившихся неизмененных мягких тканей приводит к
неудовлетворительному результату даже при полном приживлении пересаженного в
дефект лоскута мягких тканей.
При обширных по протяжению поражениях свободную пересадку кожи всей
толщей следует проводить в несколько этапов, поочередно восстанавливая покровные
ткани отдельных анатомических областей лица. Граница между кожными саженцами
должна проходить по естественным бороздам и углублениям поверхности лица.
Подвергалась сомнению допустимость этапного иссечения обширных гемангиом и
пигментных пятен лица; однако сравнительное изучение отдаленных исходов
одноэтапного и многоэтапного способов хирургического лечения этих образований не
выявило убедительных аргументов против их поэтапного иссечения и показало
значительные преимущества этого способа [Когинов Ю.С., 1984] (рис. 25).
Раневая поверхность воспринимающего ложа должна быть ровной, без щелевидных
углублений и карманов. Необходим тщательный гемостаз.
При необходимости замещения полнослойными кожными лоскутами рубцово-
измененных тканей или гранулирующей раны рубцы и грануляции должны быть
полностью иссечены на всю глубину до подлежащих неизмененных, хорошо
кровоснабжаемых тканей. После иссечения грануляций следует сменить инструменты,
операционное белье и перчатки, чтобы избежать загрязнения воспринимающего ложа.
Если иссечение измененных тканей в полной мере невозможно, следует применить
биологическую
74
Рис. 25. Обширная капиллярно-кавернозная гемангиома лица.
а-внешний вид лица больного до операции; б-после этапного иссечения гемангиомы и пересадки
полнослойных лоскутов кожи на верхнюю губу, щеку, нижнее веко и боковой скат носа.

подготовку тканей воспринимающего ложа или отказаться от пересадки кожи во всю


толщу.
При пересадке кожных саженцев всей толщей на раны с дефектом покровных
тканей обработку проводят по общим правилам. Необходимо иссечь все загрязненные
и нежизнеспособные ткани. При отсутствии уверенности в том, что это полностью
удалось, пересадку полнослойных кожных лоскутов следует отложить.
При замещении рубцово-измененных покровных тканей величина и форма кожного
саженца должны точно соответствовать величине и форме окончательно
сформированного воспринимающего ложа. При замещении сосудистых и пигментных
пятен и отсутствии искажения формы восстанавливаемой поверхности величины и
форму кожного саженца определяют до иссечения указанных образований в точном
соответствии с размерами и формой намеченного для иссечения участка покровных
тканей. Определение указанных параметров после иссечения кожных покровов в
данном случае будет неточным вследствие увеличения размеров раны под влиянием
сокращения ее краев.
При пересадке кожи на веки и губы их свободный край необходимо установить в
положение гиперкоррекции, чтобы предупредить выворот. Состояние гиперкоррекции
одновременно нельзя создать для обоих век одного глаза, верхней и нижней губ,
поэтому пересадку кожи на верхнее и нижнее веки, верхнюю и нижнюю губы следует
производить поочередно.
В области век ширину воспринимающего ложа необходимо увеличить на ’/з п0
сравнению с размером, обеспечивающим нормальное расположение их свободного
края. Сшивание ресничного края век, рекомен-
75
дуемое рядом авторов в этих случаях [Александров Н. М., 1985], нерационально, так
как это ограничивает их полное расправление.
В области губ воспринимающее ложе формируют так, чтобы свободный край
верхней губы находился на уровне края верхних резцов, свободный край нижней губы-
на уровне середины коронок зубов верхней челюсти.
Место заимствования свободных кожных лоскутов также влияет на эстетический
результат пластики. Его выбор определяется двумя факторами: запасами подвижных
тканей и анатомическими особенностями кожи донорской поверхности; по своей
толщине, эластичности и окраске она должна соответствовать коже лица. Место
заимствования кожного саженца должно быть выбрано при планировании
оперативного вмешательства. Запас кожи для пересадки полнослойного лоскута
определяют шириной кожной складки, которую можно захватить пальцами без из-
быточного натяжения или искажения поверхности донорского участка. Для пересадки
кожи во всю толщу лучшим донорским участком является внутренняя поверхность
плеча. На плече у взрослых удается иссечь участки кожи до 5-6 см в ширину и 15-20 см
в длину, после чего рану плеча можно зашить сближением ее краев. При иссечении
кожных саженцев всей толщей большего размера для восстановления целости кожного
покрова донорского участка следует использовать свободную пересадку
расщепленного кожного лоскута, заимствованного на бедре или боковой поверхности
туловища. Кожные лоскуты меньших размеров могут быть заимствованы в заушных
областях или на шее.
Методика свободной пересадки полнослойных лоскутов кожи следующая.
Операцию начинают с изготовления образца, который вырезают из марли, отмытой
рентгеновской пленки или фольги точно по форме и размеру воспринимающего ложа,
подготовленного для пересадки кожи или соответствующего участку гемангиомы,
намеченному для иссечения. Шаблон укладывают на донорский участок, смазанный
5% спиртовым раствором йода, его границы переносят на кожу растворами риванола
или метиленового синего. Под местной анестезией кожу прокалывают иглой по
нарисованной границе будущего свободного лоскута.
Иссечение кожи во всю толщу обычно проводя! вручную скальпелем. Для
улучшения условий приживления кожного лоскута необходимо пользоваться острым
скальпелем, так как при этом менее всего травмируются многочисленные обнаженные
зияющие и кровоточащие мельчайшие сосуды. Кожу рассекают по границе лоскута на
всю глубину до подкожной жировой клетчатки. Приподняв нижний край или угол
лоскута пинцетом, плавными пилящими движениями скальпеля отсекают кожу от
подлежащей клетчатки. Удобно, когда ассистент придавливает марлей рану, обра-
зующуюся при иссечении кожи: при этом прекращается кровотечение и создается
натяжение отсекаемой кожи. Иссекать кожу во всю толщу можно и дерматомом,
установив показатель микровинта на максимальные цифры его шкалы. Необходимо
следить, чтобы на полнослойном кожном лоскуте не оставалась подкожная жировая
клетчатка. Удаление ее с уже иссеченного кожного лоскута затруднено вследствие’ его
сокращения и подвижности, травмирует ткани и вызывает сдавление и склеивание про-
светов сосудов саженца.
Рану донорской поверхности зашивают наглухо. Обязательно наложение швов
кетгутом на подкожную жировую клетчатку краев раны. Это обеспечивает их тесное
соприкосновение на всем протяжении, улучшает условия заживления и косметический
результат. Для облегчения сближения краев и уменьшения их натяжения при
необходимости применяют частич-
76
ное клиновидное иссечение жировой клетчатки дна раны. Для предупреждения
сокращения рубца ему по возможности придают не линейную, а изогнутую 8-образную
форму.
Кожный лоскут переносят на подготовленное для него ложе и подшивают к краям
раны частыми швами конским волосом тонкими нитями лески, шелка или капрона с
расстоянием между отдельными швами 23 мм. При наложении швов вкол иглы следует
делать от лоскута к краю ложа. В противном случае лоскут перемещается, что
затрудняет наложение швов. Края лоскута кожи нельзя сдавливать какими-либо
инструментами, так как это их повреждает. Для удержания лоскута его прижимают к
дну рапы марлевой салфеткой. Для завязывания узлов следует сближать края лоскута
кожи и раны до полного соприкосновения, но не сжимать их, так как это нарушает
кровообращение и препятствует успешному приживлению. После завязывания узлов
концы нитей связывают, не обрезая, в отдельные небольшие пучки.
Правильное закрепление кожного саженца в течение всего периода его
приживления (7-8 дней) обеспечивает успех пересадки. Повязка должна
препятствовать подвижности кожного лоскута, скоплению под пересаженной кожей
раневого отделяемого, а также способствовать плотному прилеганию лоскута к
раневому ложу и улучшению кровообращения в области пересадки кожи. Обеспечение
этих условий на лице, имеющем сложный анатомический рельеф и физиологические
отверстия, представляет достаточные трудности,
Наилучшие условия приживления полнослойного кожного лоскута создает повязка
с постоянным нормированным давлением, имевшая широкое применение в НИИ
травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредепа и в значительной степени
способствовавшая успешному развитию способа свободной пересадки полнослойных
кожных лоскутов [Лимберг А. А.. 1967]. Такая повязка обеспечивает постоянное
давление в пределах 26 30 мм рт. ст. на пересаженный кожный лоскут и его ложе.
Применение такого давления, меньшего, чем давление в артериолах (50-60 мм рт. ст.),
и превышающего давление в венулах (10-20 мм рт. ст.), не препятствует достаточному
притоку артериальной крови и улучшает венозный отток из области пересадки.
Изготовление аппарата для нормированного давления и использование этой методики
технически просты и возможны в условиях любого стационара. Опыт отделения
челюстно-лицевой хирургии НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена
позволяет рекомендовать применение такой повязки в период освоения хирургами
метода свободной пересадки кожи. В последующем благоприятных исходов можно
достигнуть, используя только давящую повязку, состоящую из влажных мелких
кусочков марли, смоченных в официнальном растворе риванола или другого
антисептика. Кусочки марли тщательно и равномерно размещают по поверхности
кожного лоскута, сверху закрывают слоем марли и закрепляют в таком положении,
завязывая над ней пучки нитей, которыми кожный лоскут пришит к краям раны. Затем
накладывают мягкую повязку из бинтов. Такая повязка обеспечивает плотное
прилегание раневых поверхностей саженца и ложа на всем протяжении независимо от
неровностей рельефа поверхности лица; правда, величина давления на кожный лоскут
в такой повязке без ее объективного учета зависит только от опыта и интуиции
хирурга.
Особого внимания заслуживает методика пересадки полнослойных кожных
лоскутов на нижнюю губу. Методика эффективна только при условии применения
индивидуальной внутриротовой шины с опорной площадкой
77
(рис. 26). Такая шина обеспечивает неподвижность нижней губы, равномерное
давление на всю поверхность кожного саженца наружной повязкой и препятствует
смещению губы в полость рта. При пересадке полнослойных лоскутов кожи в области
щек, крыльев и кончика носа также следует применять ортопедические конструкции,
обеспечивающие противоупор наружной давящей повязке,- это внутриротовая
пластмассовая распорка, к гладкой наружной поверхности которой придавливают
кожный лоскут, пересаженный на щеку на уровне ротовой щели (рис. 27),
внутриносовые трубки.
Шину с опорной плоскостью для пересадки кожи па нижнюю губу, внутриротовую
распорку для пересадки кожи на щеку изготавливают в дооперационном периоде в
лабораторных условиях из пластмассы по слепкам зубов. На шине и распорке
формируют прикусные валики с завышением прикуса на 4-5 мм, на шине
изготавливают питательное отверстие для резиновой трубки. Шаблоны шины и пробок
после примерки и подгонки обнашивают не менее суток, при необходимости снова
подгоняют; затем формируют площадки, на которых может быть расправлена и
придавлена нижняя губа или щека. Внутриносовые трубки изготавливают по слепку
носовых ходов, лучшим материалом для них является мягкая пластмасса. Только после
изготовления указанных ортопедических конструкций больной может быть
оперирован. После операции применяют мягкую повязку, препятствующую
открыванию рта. При отсутствии ортопедической лаборатории указанные шины и
трубки при определенном навыке могут быть изготовлены из быстротвердеющей
пластмассы.
Для обеспечения максимального покоя и предохранения наружных повязок от
загрязнения отделяемым изо рта, носа, глазных щелей всем больным в течение 6 сут
после пересадки полнослойных кожных лоскутов показаны постельный режим и
жидкая пища. При применении внутри-ротовых шин во время еды необходимо
пользоваться поильником с надетой на него резиновой трубкой. Трубку вводят в
преддверие полости рта или через отверстие в шине в полость рта.
При пересадке кожи на раны после их хирургической обработки в
послеоперационном периоде показано профилактическое применение антибиотиков.
Соблюдение перечисленных технических приемов и правил обычно обеспечивает
полное приживление полнослойных кожных лоскутов.
При гладком течении послеоперационного периода первую перевязку следует
делать на 8-й день после операции, когда процесс приживления кожного лоскута в
основном закончен. Тогда же могут быть сняты все швы. При полном приживлении
кожи после снятия швов полезны повязки с растворами антисептиков. Через 3-4 дня
возможны применение ванн при температуре воды 37 °С и смазывание кожи
масляными растворами витаминов А или В, маслом шиповника. Спустя 10-14 дней
можно применить парафиновые аппликации. В течение года после пересадки
необходима защита пересаженных участков кожи от воздействия высоких и низких
температур, солнечного облучения, механических воздействий.
Осложнения зависят от расширения показаний к пересадке полнослойных лоскутов
кожи, погрешностей в технике операции, неправильного закрепления свободных
кожных лоскутов в послеоперационном периоде или возникновения воспалительных
осложнений.
Наиболее частым осложнением является отслойка кожного лоскута от дна раны
скопившимся под ним раневым отделяемым вследствие недостаточного давления в
повязке или неполного гемостаза во время
78
Рис. 26. Индивидуальные пластмассовые шины с опорными плоскостями для закрепления
полнослойных кожных саженцев после их пересадки на нижнюю губу и щеку. а-вид сбоку, б-
вид сверху.

Рис. 27. Отпечаток ложа из


оттискной массы Стен-та,
используемый для за-
крепления кожного саженца в
послеоперационном периоде.
79
операции. Отслойка кожи вызывает нарушение питания в лоскуте и его некроз.
Нагноение раны развивается обычно в области гематомы вследствие ее вторичного
инфицирования.
Избыточное давление в повязке вызывает нарушение кровообращения и некроз
кожного лоскута.
Причинами недостаточного приживления или гибели кожного лоскута могут быть
расстройство кровообращения и нарушение питания лоскута вследствие Рубцовых
изменений или нежизнеспособности тканей в области краев и дна раны.
Во всех случаях повышения температуры тела больных в послеоперационном
периоде, появления болей, отека, покраснения тканей в области пересадки необходима
перевязка послеоперационной раны. При отслойке кожного лоскута скопившейся под
ним кровью необходимо как можно раньше удалить гематому и восстановить тесное
соприкосновение лоскута с тканями дна раны. Для этого допустимо снять несколько
швов, соединяющих пересаженный лоскут с краями раны. Если удалить гематому не
удается, нужно снять большее число швов, отделить пересаженный лоскут кожи и
удалить скопившиеся под ним сгустки крови. Затем лоскут укладывают на рану и
подшивают к ее краям редкими швами. В обязательном порядке снова применяют
давящую повязку. Удаление гематомы в течение 1-х суток после пересадки позволяет
сохранить жизнеспособность пересаженного кожного лоскута [Лимберг Ал. А., 1972].
Смену повторно наложенной повязки проводят только в случае нарастания симптомов
воспаления.
При некрозе отдельных участков или всего пересаженного кожного лоскута на всю
его толщину лечение должно быть направлено на быстрое отторжение омертвевших
тканей, очищение раны и рост грануляций. Полезны применение водяных ванн при
температуре 37 °С 2 раза в день, ежедневные перевязки с удалением
некротизированных тканей и применением повязок с гипертоническим раствором
хлорида натрия, риванола, уснината натрия на пихтовом бальзаме, ируксола, олазоля,
мази Вишневского. В последующем возможна повторная свободная пересадка на
гранулирующую поверхность кожи в половину или 1/, ее толщины.
При некрозе эпидермальных слоев пересаженной во всю толщу кожи и
образовании пузырей необходимо применение повязок, защищающих лоскут от
повреждения, загрязнения и ускоряющих процессы регенерации эпидермиса (повязки
с масляными растворами витаминов А, О, рыбьим жиром, маслом шиповника,
олазолем, солкосерилом).
6.2. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА РАСЩЕПЛЕННОЙ КОЖИ

Саженец расщепленной кожи содержит эпидермис, целиком сосочковый и часть


сетчатого слоя дермы. В зависимости от содержания большей или меньшей части
сетчатого слоя дермы расщепленные кожные саженцы разделяют на толстые,
приближающиеся по своим свойствам к полно-слойным кожным саженцам, кожные
саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и самые поверхностные
участки сосочкового слоя дермы. Как правило, используют свободные кожные
лоскуты, содержащие от г!^ до Уд толщины кожи.
Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой расщепленных кожных
саженцев, отличается от нормальной кожи цветом, меньшей эластичностью,
подвижностью. Такая кожа после приживления подвержена
80
некоторому сморщиванию, менее устойчива к механическим нагрузкам. Под ней не
восстанавливается слой подкожной жировой клетчатки. В то же время расщепленные
кожные саженцы можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они
жизнеспособны. Лучшей почвой для приживления таких лоскутов являются
подкожная жировая клетчатка с малым количеством жира, фасция, мышцы,
грануляции; хуже расщепленные кожные саженцы приживают к подкожной жировой
клетчатке с большим количеством жировых элементов, сухожилиям, кортикальной
пластинке кости. Раневые поверхности, оставшиеся после иссечения расщепленных
кожных саженцев, эпителизируются самостоятельно без применения дополнительных
пластических приемов в течение 2-5 нед. Это позволяет применить такие лоскуты
любого необходимого размера.
Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной пересадки и
лучшая приживляемость по сравнению с полнослойными кожными лоскутами
способствовали широкому распространению расщепленных кожных саженцев при
замещении дефектов кожного покрова как в экстренной, так и в плановой хирургии.
Свободная пересадка расщепленных кожных саженцев показана при
необходимости закрытия обширных раневых поверхностей при первичной
хирургической обработке ран с потерей покровных тканей, на этапах лечения
термических поражений, гнойных ран.
В плановой хирургии необходимость свободной пересадки расщепленной кожи
возникает при замещении обширных Рубцовых поверхностей, пересадке кожи на
рубцовые, трофически измененные ткани.
На лице кожные лоскуты, содержащие 80-50% толщины кожи, допустимо
применять в тех случаях, когда имеются противопоказания к пересадке полнослойных
кожных саженцев. Показания к преимущественному использованию расщепленных
кожных саженцев возникают только при восстановлении кожного покрова век и при
необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы
и др.
Чем менее благоприятны условия для приживления, тем более тонкий кожный
саженец следует применять для пересадки.
Тонкие кожные лоскуты, содержащие менее 50% толщины кожи, следует
использовать с целью временного закрытия обширных инфицированных ран у
тяжелобольных.
Формирование ложа следует проводить, руководствуясь теми же правилами, что и
при пластике полнослойными кожными лоскутами. Обнаженные сухожилия, фасции,
надкостницу, кость необходимо попытаться закрыть окружающими мягкими тканями.
При отсутствии такой возможности расщепленный лоскут кожи может быть пересажен
на перечисленные образования. В кортикальной пластинке кости предварительно
необходимо сделать множество насечек бором или другим инструментом до появления
капиллярного кровотечения. Большое значение имеет тщательный гемостаз,
При эпителизации гранулирующих ран с площадью 500 1000 см2 целесообразно
предварительное полное иссечение грануляций. При ранах большей площади кожной
пластике должно предшествовать только частичное иссечение маложизнеспособных
инфицированных грануляций. Мелкозернистые, розовые, малокровоточащие
грануляции являются хорошей почвой для пересадки расщепленной кожи.
Точное соответствие формы и величины кожного саженца раневому ложу
необходимо только при пластике дефектов лица. В этом случае справедливы все
рассуждения, указанные в разделе о пластике полно-
81
6-1164
слойными кожными саженцами. При определении величины лоскута необходимо
учитывать сокращение кожи, наступающее после ее приживления.
Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых участках кожного
покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча,
наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот,
грудь. Нецелесообразно срезание кожи с участков, важных в функциональном
отношении, со стоп, кистей, области крупных суставов, молочных желез, щей. По
возможности следует воздержаться от одновременного срезания кожи на задней и
передней поверхностях тела, так как это затрудняет ведение послеоперационного
периода и ухудшает самочувствие больных. При необходимости допустимо повторное
иссечение расщепленных кожных саженцев с заживших донорских участков, что
возможно уже через 3-4 нед после предыдущей операции.
При кожной пластике во время первичной хирургической обработки ран или при
эпителизации гранулирующих поверхностей предпочтительнее вначале иссечь кожные
саженцы, а затем приступить к обработке инфицированных ран. При пересадке кожи в
плановом порядке операцию обычно начинают с формирования ложа, а затем
иссекают требуемый кожный саженец.
Расщепленные кожные лоскуты относительно небольшого размера (до 100 см2)
можно срезать вручную скальпелем. Проводят местное обезболивание. При этом
мягкие ткани следует инфильтрировать слабыми растворами анестетика или
изотоническим раствором хлорида натрия до образования плотной «подушки» с
ровной, возвышающейся над окружающей кожей поверхностью. На этот участок
наносят границы будущего кожного саженца, по рисунку скальпелем рассекают кожу
до глубоких слоев дермы или подкожной жировой клетчатки. Края раны начинают
зиять, вследствие чего ограниченный ею участок кожи, подлежащей иссечению,
несколько приподнимается над окружающими его тканями. Это позволяет расщепить
и иссечь намеченный участок кожи заданных толщины и формы опасной бритвой, не
повреждая при этом соседние участки. Лезвие бритвы полезно смочить изотоническим
раствором хлорида натрия. Иссечение кожи производят плавными пилящими
движениями.
Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или антисептической
пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой. Раны небольших
размеров можно зашить наглухо после предварительного иссечения сохранившихся
глубоких слоев кожи.
При пересадке на раневые поверхности и грануляции больших расщепленных
кожных саженцев их обычно перфорируют; исключение составляет кожа,
пересаживаемая на лице. Саженцы подшивают к краям ран редкими швами. Если
ткани в области краев ран разрыхлены и кровоточат, кожные лоскуты могут быть
уложены на рану с перекрыванием ее краев и придавлены к дну и краям марлевыми
шариками без дополнительного закрепления швами. Это предупреждает кровотечение
из мест вколов иглы и затекание крови под пересаженный лоскут.
При применении кожных лоскутов, содержащих 2/^ 3/^ толщины кожи, в плановой
хирургии техника подшивания саженцев к краям раны и наложение повязок не
отличаются от таковых при пересадке полнослойных лоскутов кожи. При пересадке
кожи на нижнюю губу, щеки, хрящевую часть носа целесообразно применять
внутриротовую шину, пробки с опорной площадкой, трубки.
При пересадке расщепленной кожи на верхние веки может быть ис-
82
пользована методика подшивания саженца к краям раны частыми швами из конского
волоса с последующим наложением повязки из мелконарезанной марли, смоченной в
растворе риванола. Применяют и другую методику. Из зубоврачебной оттискной
массы Стента изготавливают отпечаток раневого ложа. Кожный лоскут приклеивают к
вкладышу клеолом и укладывают на рану. При желании лоскут кожи можно пришить к
краям раны несколькими швами. Сверху накладывают мягкую повязку. Применение
твердой пластинки из слепочной массы облегчает удержание века в расправленном
состоянии.
При пересадке кожи в дефекты слизистых оболочек из слепочпого материала также
изготавливают оттиск раны. Саженец приклеивают клеолом к вкладышу и вводят в
рану. Для закрепления трансплантата и вкладыша используют мягкие повязки. При
пересадке кожи в полость рта применяют предварительно изготовленную
пластмассовую шину с балконом, препятствующим смещению трансплантата и
вкладыша, и мягкую повязку, удерживающую нижнюю челюсть в неподвижном
положении. В носовые ходы кожу пересаживают на трубках или стентовых
вкладышах.
В течение 6 дней после пересадки расщепленной кожи больные соблюдают
постельный режим, питаются жидкой пищей.
При отсутствии показаний первую перевязку проводят на 6 7-е сутки, удаляют все
повязки, снимают швы,
В послеоперационном периоде используют те же средства, что и при пересадке
полнослойных кожных лоскутов.
При восстановлении кожного покрова в области шеи, сгибательных поверхностей
суставов после их Рубцовых контрактур возможно вторичное сморщивание тканей,
расправленных во время операции кожной пластики, Для удержания достигнутого
результата в течение 6 мес после операции в этих областях следует применять
специальные шины, давящие повязки, тепловые процедуры, проводить лечебную
гимнастику,
После приживлепия кожного саженца в полости рта изготовленный во время
операции вкладыш следует при необходимости уменьшить, парафинировать и носить
не менее чем 3 пед после пересадки. Затем больного необходимо протезировать.
6.3. ДВУХЭТАПНЫЙ ПОГРУЖНОЙ СПОСОБ СВОБОДНОЙ
ПЕРЕСАДКИ РАСЩЕПЛЕННЫХ ЛОСКУТОВ КОЖИ
Для улучшения исходов плановой свободной пересадки на лице толстых
расщепленных кожных лоскутов, содержащих около ^ толщины кожи, был разработан
двухэтапный погружпой метод [Хитров Ф.М. и др., 1984].
Авторы способа рекомендуют использование погружного метода пересадки
расщепленных кожных лоскутов у больных с выраженными руб-цовыми изменениями
кожных покровов, сопровождающимися выворотом век, губ и наличием вблизи
глазных и ротовой июлей грубых укороченных концентрических рубцов, а также у
больных после иссечения обширных доброкачественных опухолей и смешанных форм
гемангиом лица.
При первом этапе пластики выкраивают и отслаивают участок патологически
измененных покровных тканей лица в виде несвободного лоскута. С раневой
поверхности воспринимающего ложа снимают отпечаток па марлю или
полиэтиленовую пленку. Кожные трансплантаты иссекают дерматомом в области
ключицы, внутренней поверхности плеча, боковой поверхности грудной клетки или
передневнутренней поверхности бедра. Из
83
взятой кожной ленты ножницами и скальпелем выкраивают трансплантат, по форме и
размеру соответствующий таковым отпечатка. Излишки лоскута возвращают на
донорскую рану и пришивают к ней кетгутовыми швами. Кожный саженец
укладывают на сформированное воспринимающее ложе и в растянутом состоянии
пришивают узловыми швами с расстоянием между ними в 6-8 мм. В области ножки
покрывающего лоскута отслоенных собственных тканей лица края саженца
закрепляют П-образными швами. Покрывающие лоскуты измененной кожи лица
возвращают на место, при этом их раневая поверхность прикрывает пришитый
свободно пересаженный кожный саженец. Вследствие сокращения рубцовых тканей
после их отслойки величина раны воспринимающего ложа и кожного саженца
оказываются больше площади сократившихся покрывающих лоскутов. При этом
погружение свободного кожного саженца оказывается неполным, а лишь примерно на
2
/^ его площади. Для увеличения перекрытия на отслоенных лоскутах делают
несколько сквозных насечек. Оставшиеся незакрытыми участки свободно
пересаженного кожного саженца покрывают полосками поролона, пропитанными
раствором антибиотика или рыбьим жиром. Сверху накладывают мягкую
черепицеобразную асептическую повязку,
При пластике верхних и нижних век их выворот устраняют одномоментно, при
показаниях-одновременно на обоих глазах. Авторы считают одномоментную
операцию в области обоих век на обоих глазах основным преимуществом этого
способа, так как при этом возможно «синхронно восстановить все элементы век и
особенно углов глазных щелей»; при раздельной пересадке кожи на каждый глаз
полной симметрии глазных щелей, по их мнению, достичь невозможно. Для
замещения дефекта в области обоих век одного глаза в сочетании с укороченными
рубцами окологлазничных областей пересаживают полоску кожи шириной 5- 6 см и
длиной 7- 8 см. Кожный саженец рассекают сквозным разрезом, соответствующим
длине и положению глазной щели. Швы на края ран накладывают сначала у
внутреннего и наружного углов глаза, затем посередине между ними у ресничного
края века, затем - на протяжении всей раны по ресничному краю век.
При пересадке кожи для устранения выворота верхней и нижней губ техника
операции такая же. В области нижней губы и щеки в послеоперационном периоде
используют внутриротовые индивидуальные шины в виде назубных капп и
межчелюстных распоров с опорными площадками.
Независимо от локализации первого этапа пластики погружными лоску-тами у
всех больных применяют профилактическую антибактериальную терапию. Первую
перевязку проводят на следующий день после операции с целью выявления жидкого
экссудата под покрывающими лоску-тами. Экссудат выпускают после разведения
краев ран. В дальнейшем раны перевязывают спустя 23 дня. Швы снимают на 7-8-й
день после операции.
Второй этап пластики проводят на 12 14-е сутки после первой операции.
Покрывающий рубцово-измененный лоскут удаляют после тупого разъединения в
области его краев и лежащего под ним прижившего кожного трансплантата,
пересечения ножки лоскута у его основания. Края раны в области основания ножки
лоскута на стыке с краем прижившего свободного кожного лоскута освежают и
сшивают. Накладывают асептическую повязку с 0,3% раствором уснината натрия на
пихтовом бальзаме. Швы снимают на 5-7-е сутки после второго этапа пластики.
84
После второго этапа операции уход за ранами и тканями трансплантата обычный.
Применяют мазевые повязки. Проводят внутритканевую терапию и инъекции
растворов лидазы, пирогенала, стекловидного тела, физиотерапевтическое лечение
парафиномасляными аппликациями, электрофорезом или фонофорезом лидазы,
коллализина. Изготавливают индивидуальные давящеформирующие пластинки из
гипсового бинта или пластмассы, которые рекомендуют носить в течение 5-6 мес
после пересадки кожи. Используют массаж, упражнения для мимических мышц лица;
гимнастику проводят несколько раз в день по 10 мин в течение 6 мес после кожной
пластики.
При анализе работ авторов погружного двухэтапного способа свободной пересадки
толстых кожных саженцев возникает сомнение в значительной положительной роли
покрывающих рубцово-измененных и часто инфицированных тканей, сохраняемых
при первом этапе пластики для «поддержания» или «улучшения» «питания»
свободных кожных саженцев. Возникает также мысль об опасности инфицирования в
таких условиях послеоперационной раны, являющегося, как правило, губительным для
исхода свободной пересадки кожи.
ГЛАВА 7

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ БЕЗ
СОХРАНЕНИЯ
КРОВОТОКА
В восстановительной хирургии лица значительное место занимает а бодная пересадка
мягкотканных биологических трансплантатов. К ш относится пересадка жировой
ткани, фасции, деэпидермизированной коя Первоначально нашли применение
аутогенные трансплантаты из жиров ткани и фасции. В современных условиях наряду
с аутогенными тканя;
применяют аллогенный жир и аллогенную фасцию.
Фасциальные трансплантаты, аутогенные и аллогенные. хорошо пе^ носят
свободную пересадку. Это обусловлено несложностью анатом ческого строения
фасции, бедностью кровоснабжения, маловыражен» иннервацией, что обеспечивает
устойчивость фасциальных трансплантат к неблагоприятным условиям при ее
пересадке. Антигенные свойст фасции выражены слабо, что важно при пересадке
аллогенных фасциальш трансплантатов. Фасциальные трансплантаты в
восстановительной хиру гии лица используют в качестве пластического материала с
целью ст тического подвешивания отвисающих тканей лица - век, щеки, ниж» губы -
вследствие паралича мимических мышц; для исправления объемнь нарушений лица,
обусловленных недоразвитием мягких тканей (гемиатроф] лица, синдром I и II
жаберных дуг) или гибелью подкожной жиров< клетчатки при механических ее
повреждениях и воспалительных заболевания а также для интерпозиции между
рассеченными поверхностями кости п;
оперативном лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.
Пересадка аутогенных и аллогенных фасциальных трансплантатов х’ рошо
изучена в эксперименте и в клинической практике. Изменения пересаженной фасции
зависят от локализации и назначения трансплантат а при аллогенных пересадках - от
способа консервирования.
Фасциальные трансплантаты, пересаженные без натяжения в подкожну] жировую
клетчатку, медленно перестраиваются, замещаясь соединительно и жировой тканью.
Фасциальные трансплантаты, примененные в качест! межкостной прокладки при
оперативном лечении анкилоза височно-нижт челюстного сустава, медленно
перестраиваются и замещаются рубцово тканью.
Аутогенные фасциальные трансплантаты в зависимости от назначени применяют
в виде полосок или кусков, при этом для межкостных прокладо и восполнения мягких
тканей лица куски фасции используют вместе с слоем подкожной жировой клетчатки.
Аллогенные фасциальные трансплантаты, применяемые для контурно пластики
лица, используют без слоя подкожной жировой клетчатки.
Фасциальные трансплантаты иссекают из широкой фасции бедра.

7.1. ЗАИМСТВОВАНИЕ СВОБОДНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ


Оперативное вмешательство выполняют под местной инфильтрацион-ной
анестезией 0,25% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина из
расчета одна капля адреналина на 20 мл новокаина.
Перед операцией сбривают волосы с передней и наружной поверхностей бедра. В
зависимости от величины подлежащего иссечению трансплантата производят разрез в
средней трети бедра по наружнопередней его поверхности. При иссечении только
фасциального трансплантата разрез проводят через кожу и подлежащую подкожную
жировую клетчатку до фасции. Раздвинув края раны крючками, останавливают
кровотечение и тупо отделяют подкожную жировую клетчатку от фасции. Затем на-
мечают границы подлежащего иссечению трансплантата, рассекая фасцию двумя
продольными разрезами, соединенными в верхнем отделе поперечным разрезом.
Верхний конец фасции захватывают двумя зажимами и, натягивая его в направлении
нижнего отдела бедра, тупо отделяют от подлежащих мышц и отсекают в нижнем
конце раны. Поврежденные при этом мышечные артериальные ветви, идущие к
фасции, тщательно перевязывают кетгутовыми лигатурами.
При зашивании раны на бедре накладывают погружные кетгутовые швы на
подкожную жировую клетчатку, а на кожу узловые швы полиамидной нитью или
конским волосом. Для предупреждения образования гематомы в нижнем отделе раны
оставляют на 2 сут резиновый выпускник. Рану защищаю! асептической давящей
повязкой. Швы снимают на 10- 12-е сутки после операции.
Трансплантаты из жировой ткани берут из наружной поверхности бедра, ягодичной
области или с передней поверхности живота. При пересадке жировой ткани
необходимы строжайшее соблюдение асептики и минимальное гравмирование
трансплантата. Инфицирование жировой ткани и развитие в ней гнойного процесса
приводят к неудаче пересадки,
Иссечение жировой ткани из наружной поверхности бедра производя! в верхней
или средней трети через передненаружный разрез. После линейного разреза кожи рану
разводят крючками в стороны и острым скальпелем иссекают необходимое количество
жировой ткани. Рану затем послойно зашивают. Иссечение большого объема жировой
клетчатки может сопровождаться образованием подкожной гематомы, которая часто
нагнаивается. Чтобы избежать образования гематомы, на место иссечения клетчатки
накладывают валик из нескольких слоев марли и туго его прибинтовывают мягким
бинтом. Давящую повязку на бедре сохраняют в течение 6 7 дней, швы снимают через
10-12 дней после операции.
Свободная пересадка жировой ткани на фасции. Использую! этот способ для
исправления нарушенной конфигурации лица, вызванной недоразвитием или атрофией
мягкотканных структур лица, что имеет место при гемиатрофии, липодистрофии лица,
синдроме I и II жаберных дуг.
Оперативное вмешательство выполняют под местной анестезией. После обычной
предоперационной подготовки кожи обозначают границы за-падения щеки и через
разрез в поднижпечелюстпой области формируют ложе для трансплантата. Для этого
ножницами отслаивают кожу с небольшим слоем подкожной жировой клетчатки в
области западения. Возникшее кровотечение останавливают лигированием доступных
сосудов и помещением в подкожный карман тампонов, пропитанных 5% раствором
аминокапроновой кислоты или 2% раствором перекиси водорода. Трансплантат из
жировой клетчатки с фасцией предпочтительно иссекать в верхней или средней трети
передненаружной поверхности бедра по методике, приведенной ранее. Учитывая
последующую атрофию фасциально-
87
жирового трансплантата, его иссекают в 2 раза большим по объему, чем величина
западения щеки. Трансплантат после удаления тампона вводят в подкожный карман,
закрепляют в нем матрацными швами, выведенными на поверхность кожи и
завязанными над марлевыми шариками. Кожную рану в поднижнечелюстной области
зашивают, оставив резиновый дренаж на 48 ч. Целесообразно в конце операции в
ткани вокруг раны и пересаженного трансплантата ввести раствор антибиотиков. Швы
снимают на 8-10-е сутки после операции.
Атрофия фасциально-жировых трансплантатов становится заметной спустя 2- 3
мес после операции, повторную операцию можно рекомендовать не ранее чем через 5-
6 мес после первой. Несмотря на атрофию и рассасывание пересаженного жира,
оперативное вмешательство оказывается полезным, так как часть пересаженных
тканей, перестроившись, сохраняется.
Пересадка деэпидермизированной кожи и подкожной жировой клетчатки. В
современных условиях этот способ пластики пересадка подкожной жировой клетчатки
на слое дермы кожи-нашел широкое распространение для восполнения мягких тканей
лица. Способ имеет преимущество перед пересадкой жировой клетчатки на фасции,
так как в деэпидермизированных кожно-жировых трансплантатах в процессе
перестройки происходит меньшая потеря массы жира. Это обусловлено наличием
широкой дермальной сосудистой сети, обеспечивающей более быстрое
восстановление сосудистых связей с воспринимающим ложем и кровоснабжение
пересаженной жировой клетчатки. Исследования в эксперименте и клинике,
выполненные А. К. Агеевым и В. Д. Чернышем (1975), показали, что жировая
клетчатка трансплантатов рассасывается только частично по периферии, где она была
повреждена при взятии трансплантата, а эпидермальные кисты на месте волосяных
фолликулов со временем рассасываются, атеромы и кисты из сальных и потовых
желез вовсе не образуются.
Пересадка деэпидермизированной кожи с жировой клетчаткой показана для
исправления деформаций и замещения дефектов лица, вызванных липодистрофией,
гемиатрофией, удалением опухолей, врожденным недоразвитием мягких тканей лица
или последствиями механических повреждений. Вмешательство проводят под местной
анестезией.
Методика операции. Разрезы для формирования ложа для трансплантата
производят в височной, околоушной и поднижнечелюстной областях в зависимости от
зоны западения с учетом расположения послеоперационного рубца в малозаметных
участках лица. Раневой подкожный карман готовят аналогично, как описано при
пластике фасциально-жиро-вым трансплантатом. Донорским местом может явиться
передняя и наружная поверхность бедра, у женщин предпочтительна область
бедренно-ягодичной складки, где послеоперационный рубец мало заметен. Кроме
того, плотная мелкозернистая жировая ткань ягодичной области при пересадке
меньше теряет в объеме, чем крупнозернистый жир брюшной области. Эпидермис с
донорского участка на бедре удаляют дерматомом:
при необходимости этот трансплантат может быть использован для закрытия
донорской раны.
Если донорский участок расположен в области бедренно-ягодичной складки,
эпидермис кожи удаляют скальпелем. Затем иссекают трансплантат, включающий
деэпидермизированную кожу с подлежащим слоем подкожной жировой клетчатки
несколько больших размеров, чем величина западения на лице.
Трансплантату придают форму дефекта, подлежащего замещению. Края
88
трансплантата в нескольких местах прошивают полиамидными нитями, вводят в
подготовленный подкожный раневой карман и закрепляют с помощью полиамидных
нитей, которые через кожу выводят наружу и завязывают над валиками из
йодоформной марли. Если возможно, трансплантат фиксируют в кармане и
кетгутовыми швами.
А.Г.Мамонов (1980) скальпелем перфорирует дерму трансплантата частыми
насечками, расположенными в шахматном порядке, в расчете на достижение большего
растяжения трансплантата и создания препятствия к сокращению дермы. Кроме этого,
через перфоративные отверстия в трансплантате предполагаются более быстрое
прорастание тканей из глубины раны и закрепление трансплантата в приданном
положении.
Рану на лице зашивают послойно: кетгутовые швы накладывают на подкожную
жировую клетчатку, швы полиамидной нитью или конским волосом-на кожу, оставив в
нижнем углу раны под кожей дренаж на 48 ч. После операции накладывают давящую
повязку на 10 15 дней. Швы снимают на 12-13-й день.
Корригирующую операцию для удаления избытка трансплантата надлежит
выполнять не ранее чем через 1-1,5 года после операции.
7.2. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА СЛОЖНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
Термин «сложный трансплантат» или лоскут в отечественной литературе постепенно
получает признание. До недавнего времени сложный трансплантат определяли под
такими названиями, как «комбинированный», «сочетанный», «костно-тканевой»,
«составной» трансплантат и др. Наиболее подходящим и общепризнанным за рубежом
является термин «сложный трансплантат», под которым понимают трансплантат или
лоскут, состоящий из тканей различного зародышевого происхождения, например
кожно-жировой или слизисто-мышечный трансплантаты, где кожа является
эктодермального, жировая клетчатка и хрящ - мезодермального, а слизистая оболочка -
эндодермального происхождения.
Пересадки сложных трансплантатов имеют ряд преимуществ по сравнению с
пересадками однородных тканей, прежде всего благодаря возможности одномоментно
восполнить покровную и опорную ткань, близкую по фактуре и цвету к потерянным.
Первая в мире свободная пересадка сложного трансплантата была осуществлена в
1898 г. русским хирургом К. П. Сусловым. Он взял кусочек завитка ушной раковины,
состоящей из кожи- хряща, и пересадил в область носа больного с тем, чтобы
заместить дефект крыла.
Главные преимущества, существенно расширяющие возможности пластики
сложными трансплантатами из ушной раковины, согласно нашему опыту, состоят в
том, что здесь можно получать гораздо большие по величине трансплантаты при
сохранении размеров донорской ушной раковины, в то время как любой ранее
известный способ неизбежно ведет к уменьшению ушной раковины. Поэтому
указанный путь является качественно новым, имеющим большие перспективы. Теперь,
помимо сложных трансплантатов из уха, известно много вариантов сложных
трансплантатов, взятых из разных тканей, например кожно-жировой, слизисто-
хрящевой, кожно-мышечный, кожно-волосистый, костно-мышечный, кож-но-
мышечно-слизистый, слизисто-мышечный, кожно-сосудистый и др.
Сложные трансплантаты берут теперь из самых различных органов:
ушной раковины, перегородки или крыла носа, волосистой части головы,
89
ребер, лопатки, ключицы, грудины вместе с кожей и мышцами, их покрывающими,
верхней или нижней губы, нижнего века, фаланг пальца вместе с суставом, части
языка, петли кишки, из кости и мягких тканей вместе с сосудистым пучком, соска
молочной железы и многих других. Как видно из перечня, понятие «сложный
трансплантат» стало собирательным и требует уточнения, например сложный кожно-
мышечный трансплантат из ребра. Можно пользоваться конкретным названием органа,
откуда он взят:
например, сложный трансплантат из уха, губы, перегородки носа.
Сложные трансплантаты имеют теперь самое различное применение и
используются почти во всех разделах пластической хирургии на лице и челюстях. С
помощью сложных трансплантатов устраняют весьма разнообразные дефекты и
деформации носа, такие, например, как короткий и седловидный нос, западение и
врожденная слабость крыльев носа, плоский кончик носа, недоразвитый и
клювовидный нос и др. С помощью сложных трансплантатов устраняются также
многие врожденные недостатки и деформации ушной раковины, такие как малая,
свернутая, вросшая ушная раковины, дефекты мочки, частично травматические
дефекты верхней и задней части уха, дефекты завитка и др.
Сложные трансплантаты незаменимы при устранении рубцов на лице и шее,
дефектов после удаления невусов, кожных опухолей и при других заболеваниях. Их
используют также для замещения дефектов век, бровей, ресниц и дефектов волосистой
части головы.
Сложные трансплантаты и лоскуты применяют также для устранения дефектов губ,
красной каймы, полости рта и неба, наконец, сложные лоскуты иногда незаменимы при
замещении обширных дефектов челюстей, для костной пластики и пластики
приротовой области.
Основным показанием для применения пересадки сложных трансплантатов в
пластической хирургии лица является наличие дефекта в пределах двух или более
слоев разнородных тканей. Минимальным следует считать дефект в пределах кожи и
подкожной жировой клетчатки, а наиболее обширным- дефекты во всю толщу части
носа, ушной раковины, века, челюсти, губы или приротовых тканей.
Именно с помощью сложного трансплантата, включающего все отсутствующие
слои, можно наиболее рационально, быстро и главное с лучшим эстететическим
результатом исправить тот или иной дефект. Происходит это потому, что
соответствующий сложный трансплантат, например, для замещения крыла носа
содержит два слоя кожи и тонкий хрящ, очень близкие по строению к тканям носа;
соответствующий сложный трансплантат для замещения губы содержит кожу,
красную кайму, мышцы, слизистую оболочку, т. е. все ткани, входящие в состав
нормальной губы, и т.д. Следовательно, соответствующий сложный трансплантат
является наиболее подходящим и наиболее ценным, почти идеальным пластическим
материалом. Показания в пользу пересадки сложного трансплантата обусловлены
многогранными преимуществами, которые можно сформулировать следующим
образом.
1. Пересадка сложного трансплантата является одноэталным вмешательством, а
следовательно, ограничивает страдания больного; экономична во времени.
2. Сложный трансплантат очень близок но цвету и фактуре к тканям дефекта, что
обеспечивает максимальный эстетический результат и восстановление функции.
3. Хрящ, содержащийся в сложном трансплантате, не только служит опорой,
воспроизводит нужные контуры органа, но в известной степени
90
способствует лучшей реваскуляризации, так как кожа над хрящом не сокращается
после рассечения, а сохраняется в натуральном состоянии и сосуды больше зияют.
4. Донорский участок обычно сравнительно легко исправить, не нанося заметных
вторичных деформаций.
Практически показаниями для свободной пересадки сложных трансплантатов
являются сравнительно небольшие дефекты при наличии хороших условий для их
приживления, но зато такие пересадки дают лучшие, иногда превосходные
эстетические и функциональные результаты.
Форма и величина трансплантата прямо зависят от формы и величины дефекта.
Место, где наиболее рационально выкраивать трансплантат, зависит от того, где
имеются ткани, по цвету, строению и фактуре наиболее подходящие к утерянным:
например, для пластики носа очень подходящими являются ткани ушной раковины,
для губы-ткани второй губы.
Если в период возникновения метода, более 70 лет назад, единственным местом,
где заимствовали трансплантат, был край завитка, то теперь трансплантаты берут в
разных местах ушной раковины, включая мочку.
Для четкого представления о размерах сложного трансплантата самое главное-
знать размер различных дефектов. Этот показатель решающий, так как именно он
ограничивает размеры трансплантата. Вторым показателем должна быть длина, т. е.
линия, идущая от вершины трансплантата до середины края завитка. Иногда в
зависимости от формы трансплантата эта величина может быть меньше ширины по
ходу завитка (например, при овальной форме трансплантата).
Определив размер и форму потребного трансплантата, следует решить, где, в каком
месте наиболее целесообразно взять трансплантат, взвесив и сравнив при этом
положительные стороны и недостатки, степень риска, продолжительность
последующего лечения и многие другие моменты каждого варианта.
Анестезия может быть общей или местной. Мы предпочитаем местную анестезию,
не добавляя сосудосуживающий препарат или с минимальным его количеством.
Анестетик вводят вдали от краев дефекта, отступя от границ будущего трансплантата.
Составив план операции, вначале приступают к формированию воспринимающего
ложа. Здесь предстоит решить несколько задач: как, формируя ложе, увеличить
поверхность соприкосновения трансплантата и как лучше укрепить трансплантат.
Возможно несколько вариантов: соединение трансплантата с ложем «встык» или
образование «замка», т. е. со стороны ложа создать углубление, а со стороны
трансплантата-выступ из хряща, и наоборот, сформировать выступ со стороны ложа и
углубление в трансплантате, можно создать выступ и углубление только в мягких
тканях.
Некоторые хирурги для увеличения площади контакта с трансплантатом срезают
косо края дефекта и трансплантата.
В целом создание всякого рода тканевых «замков», «блоков», увеличивающих
поверхность соприкосновения и обеспечивающих иммобилизацию трансплантата,
является полезным.
Исход операции во многом зависит от того, как был взят трансплантат, насколько
форма его соответствует форме дефекта. Чтобы обеспечить максимальную точность
трансплантата перед его выкраиванием, целесообразно изготовить шаблон или модель
трансплантата. Для этого используют различные материалы: фольгу, тонкую резину от
хирургической перчатки, целлофан или отмытую рентгеновскую пленку.
Мы уже давно пользуемся для изготовления шаблона салфеткой из
91
обыкновенной марли, имеющейся всегда под рукой и позволяющей получить хороший
отпечаток раны. Сравнивая очертания раны на дефекте или сняв отпечаток раны,
ножницами выкраивают шаблон будущего трансплантата. Его несколько раз
применяют, прикладывая к ране, добиваясь со всех сторон соответствия с дефектом,
как по форме, так и по размерам.
Имеется обоснованное мнение о том, что, как и кожа, сложный трансплантат
склонен сокращаться. Поэтому его следует брать несколько большего размера, чем
дефект. Мы убеждены, что это правильно, и рекомендуем брать трансплантат по всей
окружности примерно на 1-2 мм больше. Это касается и хряща. При узком
трансплантате, заимствованном из ножки завитка с целью более прочной фиксации,
хрящ надо брать еще длиннее, примерно на 3-4 мм с каждой стороны. Все это следует
предусмотреть, планируя и моделируя шаблон для трансплантата.
Готовый шаблон прикладывают к ушной раковине, из которой решено взять
трансплантат, и выбирают место, наиболее соответствующее его форме. Границы
трансплантата отмечают краской.
Выкраивать трансплантат следует острым, узким скальпелем, четкими
движениями, в заранее продуманной последовательности, повторяя контуры рисунка
шаблона. Рассекают ткани через все слои, удерживая скальпель отвесно по отношению
к поверхности кожи. Трансплантат удерживают левой рукой между пальцами.
Клетчатку можно отсекать ножницами. Отделенный трансплантат удерживают в левой
руке, концы хряща осторожно отпрепаровывают от кожи с обеих сторон в пределах 2 3
мм.
Если трансплантат снабжен дополнительным участком кожи, то изогнутыми
ножницами на ней иссекают на всем протяжении клетчатку до дермы.
Подготовленный трансплантат подносят к дефекту и примеряют. Если имеется
потребность в коррекции, например, ложа, трансплантат помещают на время в
холодный изотонический раствор хлорида натрия (температура от + 3° до — 4°С).
Затем укладывают трансплантат на свое место и фиксируют швами, максимально
избегая травмы. Удерживают трансплантат обычно пальцами. Его не следует хватать
пинцетами, давить крючками и т. д. Если все же возникает необходимость, можно
воспользоваться пинцетом, но обязательно без зубцов. Мы применяем для этой цели
специальный пинцет, имеющий широкую рабочую поверхность и зазор, позволяющий
обойти край завитка.
Вначале рекомендуется наложить два матрацных шва на края хряща, затем,
поместив трансплантат на свое место, накладывают швы со стороны полости носа из
тонкого кетгута между слизистой оболочкой и кожей трансплантата. Накладывать швы
следует редко, хорошо адаптируя края раны. При вшивании сложных трансплантатов,
например губы, важны послойное соединение и полная адаптация кожи, красной
каймы.
Лучше всего употреблять атравматичные иглы. Вколы проводят со стороны кожи,
подводя под край трансплантата раздвинутые бранши пинцета. Выкол делают со
стороны раны. Завязывают швы нетуго, только до сближения краев раны.
В качестве нитей употребляют негигроскопичные материалы - конский волос,
лавсан, капрон и др.
После окончания операции полость носа обычно тампонируют.
По поводу наложения повязки в послеоперационном периоде есть два основных
мнения. Некоторые утверждают, что повязка не нужна, и рану ведут открытым
способом. Но большинство авторов считают (и мы в том числе), что наложение
повязки все же лучше. Это обеспечивает покой, защищает трансплантат на первое
время. Вместе с тем повязка не должна
92
нарушать циркуляцию крови, она должна быть легкой и не травмировать окружающие
ткани. Некоторые употребляют повязки из коллодия, стен-товского и других
оттискных материалов. Мы категорически возражаем против них, так как эти повязки
тяжелые, жесткие.
В послеоперационном периоде сложный трансплантат претерпевает цикл
последовательных клинических, четко различимых превращений. Вскоре после
отделения и подшивания трансплантат имеет безжизненно белый цвет, так как
полностью обескровлен. Через сутки у трансплантата появляется слабо-синюшный
оттенок, постепенно превращающийся в цианотичный. Если осторожно надавить на
отдельный участок трансплантата, то он бледнеет, но синюшность быстро
восстанавливается. Между 2-5-м днем цианоз исчезает, на его месте вначале
появляются багровые точки, потом они сливаются в пятна, и постепенно весь транс-
плантат приобретает багровый, розовый, а затем почти нормальный цвет.
Классически эти стадии с иллюстрацией цветными фотографиями описаны С. К.
МсЬаи§Ыш еще в 1954 г. Они соответствуют стадиям реваскуля-ризации свободного
трансплантата. Клинически эти изменения весьма схожи с изменениями других
сложных трансплантатов, например губы, крыла носа. Послеоперационный режим
обычно стационарный, но больных можно выписывать на амбулаторное лечение до
снятия швов и повязки.
Стол лучше жидкий, полужидкий, обильное питье, следует ограничивать
мимические и жевательные движения для обеспечения большего покоя трансплантату.
Обкалывание трансплантата антибиотиками теперь признается неоправданным.
В первые 3-4 сут после операции показано применение местной гипо-термии,
которая снижает метаболизм тканей, способствуя процессу при-живления
трансплантата.
В послеоперационном периоде на трансплантате могуч появляться пузыри. Мы их
вскрываем; корки, только явно отторгнувшиеся, удаляем. Для размягчения корок
применяем вазелиновое масло и другие индифферентные мази. Перевязки следует
производить по мере необходимости, у детей-чаще (выделения из носа, смещение
повязки). Первую перевязку делают на следующий день после операции.
Швы снимают на 7-й день, некоторые-на 10-й день после операции. Клинически
трансплантат приживает на 7- 10-й день или даже раньше. В случае нарушения
циркуляции стадия синюшности затягивается, появляются пузыри, трансплантат
покрывается корками и постепенно сморщивается и отторгается. Гибель сложного
трансплан тата обычно протекает по типу мумификации или сухою некроза.
Возможны повторные пересадки сложных трансплантатов в сроки не ранее чем
через год после первой операции. В отдаленные сроки иногда появляются пигментация
трансплантата, келоидные рубцы. Возможны остаточные деформации и некоторые
недостатки, обусловленные формой трансплантата, уплощение кончика носа,
выступающий нижний край крыла носа, втянутые рубцы на границе прижившего
трансплантата. Для устранения всех этих недостатков показаны корригирующие
операции.
До сих пор судьбе донорского органа, и в частности ушной раковине, хирурги мало
уделяют внимания. Начиная со времен К. П. Суслова (1892), Р. К6т§ (1902),
большинство авторов рану донорского уха просто зашивают. При этом ушная раковина
уменьшается в размерах. Кроме этого. если трансплантат взят в верхней половине
ушной раковины, то благодаря упругости ушного хряща при стягивании ушная
раковина неизбежно деформируется и приобретает более или менее выраженную
воронкообраз-
93
ную форму. Надо заметить, что только при выкраивании трансплантата из губы или
мочки, где нет хряща, деформация не наступает, но губа или мочка уменьшаются в
размере.
Степень деформации донорского уха прямо зависит от протяженности участка,
выкроенного по ходу завитка, а также в известной мере от размеров самой ушной
раковины. Решающим фактором является протяженность удаленного края завитка.
Поэтому авторы, которые просто сшивали рану донорской ушной раковины,
фактически пренебрегали неизбежно возникающей деформацией уха или считали, что
ее можно скрыть волосами. Другие считали деформацию оправданной ради
исправления недостатка носа.
Некоторых авторов все же занимал вопрос исправления донорской ушной
раковины, и для этого были предложены некоторые меры. 3. ВГОУУП и соавт. (1946),
0.0. Ре1Ис1ап (1949) первыми упоминают об исправлении недостатков ушной
раковины после заимствования трансплантата из завитка с помощью лоскута на ножке,
взятого из заушной области,
А. А. Кьяндский (1958) описал оригинальный прием, весьма полезный в случаях
заимствования из ушной раковины большого но величине кожно-хрящевого
трансплантата посредством пересадки в образовавшийся дефект донорского уха
аналогичного, но наполовину меньшего размером трансплантата, взятого из второго
уха.
Нас давно занимает судьба донорской ушной раковины, и мы считаем, что не
имеем морального права, восстанавливая недостаток носа, пренебрегать формой и
наносить ущерб ушной раковине. Дефект донорского уха после взятия любого по
величине трансплантата подлежит не просто сшиванию, а обязательной
дополнительной коррекции. Для этого с целью преодоления упругости ушного хряща
и устранения при этом тенденции к свертыванию уха мы иссекаем насквозь небольшие
клиновидные участки по обеим сторонам от краев возникшего дефекта, примерно так,
как это делал Р. Тгепае1епЬиг§ при уменьшении ушной раковины. Этот простой прием
устраняв! наклонность уха к свертыванию и обеспечивает полное сохранение формы
донорского уха, хотя оно становится несколько меньше.
Следует привести некоторые детали этой операции. Во-первых, имеется прямая
зависимость ’величины иссекаемых кусочков от протяженности взятого трансплантата.
Согласно нашим наблюдениям, основания каждого из двух иссекаемых клиновидных
участков в сумме должны соответствовать протяженности участка, выкроенного по
ходу завитка. Длина клиновидных участков должна быть примерно в 2,5 раза больше
основания. Очень важно знать, где именно иссекать такие клиновидные участки.
Зависит это от того, в каком месте взят трансплантат. Если он выкроен в типичном
верхнезаднем отделе завитка, то дополнительные участки с целью коррекции
донорского уха наиболее целесообразно иссекать несимметрично. Верхний иссекают в
пределах ладьевидной борозды, а нижний в области углубления ушной раковины.
Если трансплантат взят в заднем отделе уха, то кусочки иссекают симметрично в
пределах углубления ушной раковины.
С целью сохранения размеров ушной раковины после взятия трансплантата мы
также пользовались лоскутом кожи на ножке с заушной области. Эта полезная мера,
правда, несколько увеличивает объем операции.
Таким образом, сейчас имеется несколько приемов, позволяющих надлежащим
образом исправить форму донорского уха после иссечения трансплантата. Это
позволяет избавить больного от дефекта носа, сделав при этом незаметным изъян уха.
Каким из этих приемов воспользоваться, надо решать отдельно в каждом конкретном
случае.
94
ГЛАВА 8

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ
ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЛБА,
БРОВЕЙ, ГЛАЗНИЦЫ

Деформации и дефекты мягких тканей верхнебоковых отделов лица воспринимаются


больными по-разному. Изолированные рубцовые изменения наружных участков лба у
молодых людей и женщин могут легко скрываться волосами и не доставлять видимых
огорчений. Отсутствие бровей, рубцовые вывороты век, скальпированные раны лобно-
височных областей вынуждают пациентов носить защитные повязки, темные очки.
Возможности перемещения полнослойной безволосой ткани из окружающих
участков на лоб ограничены: сверху и с боков-волосяной покров, снизу-скуловая
область и веки (рис. 28). Формирование обширных лоску-тов на ножке в этой области
может вызвать дополнительную рубцовую деформацию открытой части лица.
Поэтому большинство дефектов мягких тканей лба при сохраненной надкостнице
закрывают свободной пересадкой расщепленного или полно-слойного кожного
лоскута. Ровная раневая поверхность в сочетании с малой, а при повреждении лобных
мышц- полной неподвижностью ре-ципиентной зоны обеспечивают хорошее
приживление трансплантата. Последующие дермоабразии позволяют добиться
идентичности цвета пересаженной и окружающих тканей. При сохраненных лобных
мышцах восстанавливается мимика лба и образуются симметричные морщины, ко-
торые способствуют естественности восстановленного покрова.
Подобным образом закрывают раны, образовавшиеся после удаления обширных
пигментных или волосатых невусов, сосудистых пятен, поверхностно расположенных
базалиом. О возможностях перемещения тканей со здоровой половины лба за счет
проведения послабляющих горизонтальных разрезов и небольшой ротации лоскута
сообщает ]. Сопуегз (1977), однако подобная методика не нашла широкого
распространения по причине образования дополнительных рубцов, двухэтапности
вмешательства, вызванной необходимостью иссечения выпуклого конуса у нижней
точки ротации лоскута.
Отсутствие надкостницы на дне раны существенно осложняет проблему закрытия
дефекта. Поскольку кортикальная пластинка покровных костей черепа
кровоснабжается из системы артерий, расположенных в мягких тканях, немедленное
ее укрытие предотвратит неизбежный остеомиелит и отторжение. Прямая пересадка
кожи на обнаженную поверхность кости невозможна. Используют либо ее удаление с
помощью фреза или долота до губчатого вещества, либо вторичную кожную пластику
на грануляции, для скорейшего появления которых создают в корковом веществе
кости множество отверстий, через них и появляется грануляционная ткань.
По нашему мнению, опасность отторжения поверхностного слоя кости в
значительной степени преувеличена. Мы неоднократно наблюдали пациентов с
отрывом обширных участков скальпа вместе с надкостницей, у которых постепенно
происходило гранулирование раны по концентрическому типу со стороны
сохранившихся мягких тканей без образования клинически и рентгенологически
улавливаемых секвестров. Несомненно, однако, что перфорационные отверстия
ускоряют создание сплошного
Рис. 28. Варианты формирования арте- Рис. 29. Смещение теменного лоскута на
риализированных лоскутов в окологлаз- лоб. ничной области.

грануляционного поля. Добиться уменьшения размеров дефекта можно за > счет


смещения вниз и к центру границ волосяного покрова, т. е. за счет | уменьшения
высоты и ширины лба. Существуют почти неограниченные 1. возможности
формирования кожно-фасциальных лоскутов из скальпа! (рис. 29).
В некоторых случаях мы используем способ ускоренного создания грануляций на
дне раны за счет временной миграции на нее полнослойного, вместе с надкостницей,
лоскута на ножке из скальпа. Через 2-3 нед прижившую часть скальпа отсекают ото лба
ниже уровня фиксации волосяных луковиц, т. е. расщепляют лоскут в поперечной
плоскости и возвращают на место. Образовавшуюся раневую поверхность лба,
представленную в глубоких отделах уже надкостницей и теменно-височным апоневро-
зом в поверхностных, укрывают расщепленной кожей. Подобным образом в два этапа
удается заместить дефекты мягких тканей лба любых размеров, Раны в донорских
областях временно оставляют под мазевыми повязками. | Подобную методику
используют для устранения обширного дефекта мягких и костных тканей лба, а также
прилегающего участка твердой оболочки. головного мозга. Непрерывность мозговой
оболочки восстанавливают за| счет аутотрансплантации широкой фасции бедра.
Подобные дефекты лучше { замещать за счет аутотрансплантации
реваскуляризированных тонких кож-1 но-фасциальных лоскутов с тыла стопы,
дельтовидной и лопаточной! областей. В качестве воспринимающих сосудов
используют поверхностные;
височные артерии и вены, а также надблоковые артерии и вены.
Сквозные дефекты лобно-височной области нуждаются в немедленном закрытии
для изоляции содержимого полости черепа от внешней среды. Необходимо обеспечить
многослойное тканевое покрытие, в которое в
96
последующем можно будет пересадить костную ткань или поместить пластмассу.
Наиболее простой метод состоит в формировании и миграции на лоб филатовского
стебля, однако это требует нескольких подготовительных этапов и связано с
вынужденным наложением руки, фиксированной возле головы.
У части больных мы замещаем дефекты лба многослойным кожно-фасциальным
лоскутом из заушной области. Рассекают до надхрящицы кожу по середине задней
поверхности ушной раковины, переводят разрез вниз, минуя сосцевидный отросток, и
через 3-4 см поворачивают в сторону затылка, доводят до границы волосяного покрова
и поднимают вверх, параллельно первому. Формируют языкообразный лоскут,
включающий кожу ушной раковины и сосцевидной области вместе с подлежащими
тканями. Параллельные разрезы продолжают по направлению к переднему краю
ушной раковины противоположной стороны, ориентируясь на проекцию
расположения теменной ветви поверхностной височной артерии. Лоскут поднимают
вместе с апоневрозом до тех пор, пока дистальная его часть сможет свободно
располагаться в нужном отделе лба. Ширина кожной поверхности заушной области
около 5-7 см, а длина до 10- 12 см, т. е. если эту часть лоскута положить
горизонтально, то можно полностью заместить всю поверхность лба. Раневую
поверхность ножки лоскута укрываю! мазевой повязкой. Через 3-5 нед избыточную
его часть отсекают и возвращают на место.
^.!. Со1етап (1987) за счет имплантации тканевых экспандеров в неповрежденные
боковые отделы лба растягивает их до 250 см3 с одной стороны и 100 см3-с другой.
Избыточной кожей после удаления экспандеров закрывают всю поверхность лба.
Кровоснабжение кожно-жировых лоскутов на ножке, несмотря па значительное
увеличение в размерах, остается хорошим. Обширные проникающие дефекты боковых
отделов лба, сочетанные с дефектами височной области и глазницы, удается замести 1
ь сложным кожным лоскутом с включением большой грудной мышцы на ножке.
Границу кожной площадки лоскута определяю! на 6-8 см ниже края большой грудной
мышцы и поднимают его вместе с передней пластинкой влагалища прямой мышцы
живота. Кожно-фасциальную площадку переносят над тканями шеи и нижних отделов
лица прямо к дефекту, укрывая ножку лоскута расщепленной кожей, В зависимости от
размеров повреждения и поставленных задач в последующем используют
эпителизиро-ванную ножку лоскута для дополнительной пластики или иссекают. По-
ложительные достоинства метода состоят в возможности одномоментного прикрытия
мозга хорошо кровоснабжаемым лоскутом, к отрицательным следует отнести
двухэтаппость вмешательства. Переносить на лобно-те-менную область можно и
сложный кожный лоскут с включением широчайшей мышцы спины, если также ножку
лоскута укрыть расщепленной кожей, а предплечье соответствующей руки привести к
голове для сокращения расстояния между передним краем подмышечной ямки и лбом.
Руку фиксируют гипсовой повязкой. За счет широчайшей мышцы спины ’можно
укрыть дефект значительных размеров, однако вынужденное положение руки тяжело
переносится больными. Ножку лоскута отсекаю! через 3-5 нед.
Этих недостатков лишена аутотрансплантация реваскуляризировапных кожно-
фасциальных тканей. Для того чтобы полностью исключить вероятность некроза
аутотрансплантата, мы предложили метод его промежуточной реваскуляризации через
сосуды предплечья, если в качестве
97
7^ 1164
пластического материала используют широчайшую мышцу спины вместе с
покрывающим ее кожно-жировым слоем. На первом этапе выделяют сосудистый пучок
мышцы, низводят его вниз вместе с подлежащим участком мышцы, формируют
овальный кожно-жировой лоскут на предплечье, обнажают лучевые артерию и вену и
под операционным микроскопом накладывают микрохирургические анастомозы
между грудоспинной и лучевой артериями конец в бок и веной мышцы и предплечья
конец в конец. Кожно-жировой лоскут с предплечья сшивают с кожной частью лоскута
со спины. Спустя 2-4 нед, убедившись в хорошем кровоснабжении поверхностных
тканей спины из сосудов предплечья, для чего целесообразно их широко подсечь,
выполняют перемещение широчайшей мышцы спины на голову, артериальное
кровоснабжение лоскута через ножку гарантирует его приживление. В отличие от
способа прямого перемещения с сохранением непрерывности сосудов этого лоскута на
голову не происходи! потери пластического материала и удается закрыть дефекты, еще
более протяженные. К тому же ножка, фиксированная на предплечье, увеличивает
подвижность руки в плечевом суставе. Такая фиксация легче воспринимается
пациентом. Дефекты мягких тканей височно-теменной области сопровождаются
утратой волос, поэтому с целью достижения лучшего косметического результата их
закрывают перемещением лоскутов с неповрежденных отделов скальпа. Возможно
использование мостовидных лоскутов с ножками у верхнего отдела лба и на затылке.
Раневую поверхность, оставшуюся после смещения лоскута вниз, закрывают сво-
бодной кожей. Участок кожи в центре волосяного покрова легче спрятать за счет
начесывания на него волос. Операция двухэтапна, на втором этапе иссекают стоячие
кожные конусы у ножек (рис. 30).
Создать новую границу роста волос можно и за счет передвижения на висок
лоскута, выкроенного на горизонтальной ветви затылочной артерии. После выхода из-
под заднего края сосцевидного отростка основной артериальный ствол направляется
параллельно средней линии вверх. В нижних отделах от пего отходит горизонтальная
ветвь, идущая в поперечном направлении к противоположной стороне. Поскольку ее
видимые границы оканчиваются у средней линии, для получения лоскута больших
размеров вначале подсекают его периферическую часть - над сосцевидным отростком
противоположной стороны, доводя параллельные разрезы до середины затылка. Через
7-10 дней, достаточных для периориентирования сосудистой сети в подсеченной части,
поднимают весь лоску 1 и перемещают на 180° на висок. Истончение питающей ножки
с тщательным разъединением тканей вокруг затылочных сосудов облегчают
подвижность лоскута, уменьшают размеры кожного конуса. Рану в донорском участке
закрывают после широкой препаровки краев и продольных многочисленных насечек
на апоневрозе. Согласно .Г. Сопуегв (1977), каждая продольная насечка на апоневрозе
дает прирост ткани в 1 мм.
К. ОЬтоп (1983), Г. И. Прохватилов (1986) сообщают о возможности
восстановления волосяного покрова на виске за счет ауготранснлантации части
скальпа из затылочных или противоположной височной областей. Учитывая
специфику сосудистой архитектоники затылочного региона, частое отсутствие
затылочной вены, Г. И. Прохватилов предлагает в качестве дренирующей системы в
этих случаях использовать затылочную артерию противоположной стороны, т. е. одна
затылочная артерия подводит кровь в аутотрансплантат, вторая служит для оттока
крови. Это интересное предложение, анатомически и клинически наглядно продемон-
стрированное автором, возможно, вероятно, только при работе с транс-
98
Рис. 30. Восстановление волосяного покрова темеино-височной области.
а-внешний вид больною до операции; б внешний вид того же больною после смещения и,»
висок мостовидного лоскута и отсечения ножек.

илантатами из скальпа, в которых существует множественность взаимно


перекрывающих территорию друг друга источников кровоснабжения. На собственном
опыте мы убедились в определенной сложности проведения этих операций, так как
при скальпированных ранах височно-теменной области повреждаются височные
артерия и вена. Облитерация вены вызывается длительным воспалительным
процессом с неизбежными явлениями флебита либо предшествующим облучением,
если причиной образования дефекта является комбинированное лечение базально-
клеточного рака. Поиск сосудов, пригодных к наложению микрохирургических
анастомозов, лучше всего проводить под углом нижней челюсти, реваскуля-ризацию
трансплантата выполнять через длинные аутовенозные вставки.
Деформацию лба, вызванную отсутствием части или всей толщи лобной кости,
втяжения на месте лобных пазух с сохраненной кожей традиционно устраняют
имплантагами из быстротвердеющей пластмассы или оргстекла, металлической сетки.
Предлагается использовать различные варианты костной пластики расщепленным
ауторебром, гребнем или частью тела подвздошной кости, а также их комбинацией с
ауторебрами, аллотранс-плантацией черепных костей. О. Сопуегз (1977) ликвидирует
втяжение тканей в центре лба деэпителизированным островным лоскутом со лба,
взятым на сосудистой ножке вместе с подлежащими тканями. По мнению автора, этот
метод более физиологичен, чем трансплантация кости без сосудистых связей или
имплантация контурных материалов, которые всегда подвержены опасности
инфицирования из элементов лобной пазухи.
99
О. М. РкЦа^в и соавт. (1986) рекомендуют перемещать васкуляризи-рованную
наружную пластинку височной и теменной костей вместе с покрывающей
является ожог лица, вызывающий рубцовую деформацию кожи лба, век.
Изолированные и частичные дефекты возникают после механической травмы.
Восстановление бровей проводят только по косметическим соображениям, поэтому
выполняют операцию после создания нормальных век, обеспечивающих плотное
смыкание глазной щели и кожи лба. Деформации бровей, проявляющиеся опущением
или поднятием одного из концов, устраняют перемещением треугольных лоскутов.
Первый треугольный лоскут очерчивают вдоль изменившей форму части брови,
второй в зависимости от требуемого места перемещения формируют выше или ниже.
Ломаную линию, возникающую в середине брови, также исправляют, используя
методы пластики. Частичные дефекты медиального края брови можно заместить за
счет другой брови. Благодаря сильно разветвленной артериальной сети в области
переносицы удается, расщепив горизонтально здоровую бровь, сформировать из нее
узкий кожно-жировой лоскут с медиальным основанием, который сохраняет
устойчивое кровообращение при повороте на 180 . Небольшой кожный конус
впоследствии иссекают. Внутренние части брови всегда более широкие, и некоторое
их истончение не бросается в глаза. С возрастом брови становятся гуще и шире и
проведение операции облегчается. Полные дефекты бровей лучше всего устранить
артериализированными лоскутами на ножке из височно-темен-ной области. В
западноевропейской литературе операция называется по имени авторов .1. Мопкв
(1895), .1. Еазег (1917), но следует указать, что .1. Моп1с5 впервые применил
артериализированный лоскут со лба для восстановления нижнего века, а не брови.
Имеются два пути миграции лоскутов из височно-теменной области на бровь. В
первом варианте кожную ленту формируют непрерывной и затем переносят над
окологлазничными тканями к надбровной дуге. В этом случае имеется возможность
выкраивания более широкой ножки до 2 см, в которую включаются поверхностные
височные сосуды. Достаточно по пульсации определить место расположения артерии,
отступить в стороны на 1 см, и можно проводить параллельные разрезы от середины
теменной области до скуловой дуги. Дистальный конец лоскута, приходящийся на
бровь, суживают. Раневую поверхность ножки лоскута закрывают мазевой повязкой.
Впоследствии эту часть возвращают на место или иссекают. Операция технически
проста, всегда гарантирован хороший результат, однако необходимость второго этапа
удлиняет время излечения пациента. Предпочтительнее, по нашему мнению,
одномоментное восстановление брови на скрытой сосудистой ножке. Вначале
определяют размеры будущей
100

орови, затем отмечают их в теменной ооласти по прямой линии, соответствующей


проекции поверхностной височной артерии. Для точного обозначения места
прикрепленными сосудами проводят попеременно сверху и с боков, отделяя
сосудистый пучок от фасциального листка, покрывающего височную мышцу. Между
нижним отделом раны у скуловой дуги и наружной частью надбровной дуги создают
подкожный туннель, через который выводят кожную часть лоскута и подшивают к
окружающим тканям, стараясь повторить форму сохранившейся брови. Рану в
височно-теменной области ушивают наглухо. Некоторая техническая сложность
выделения сосудов компенсируется скоростью реабилитации. Через 23 сут пациент
может быть выписан на амбулаторное наблюдение. Восстанавливая бровь на скрытой
сосудистой ножке, важно помнить о необходимости тщательного удаления из тканей,
окружающих ножку, волосяных фолликулов. В противном случае под кожей
развиваются кисты, наподобие дермоидных.
Данный метод формирования брови обеспечивает устойчивый рост волос, однако
при обширных ожогах лица, захватывающих височные и теменные регионы головы,
применение его невозможно. В этих случаях бровь восстанавливают, используя
свободную трансплантацию кожи с волосяными луковицами из сохранившихся
участков скальпа. В отличие от обычных кожных аутотрансплацтатов, не
превышающих по толщине 1 мм и поэтому быстро реваскуляризирующихся из
реципиентного лоскута, кожно-жировые лоскуты, содержащие волосяные луковицы,
имеют толщину 2-4 мм, что значительно осложняет условия их приживления. Простая
пересадка многослойного лоскута из затылочной области редко приводит к успеху.
Даже при сохранении жизнеспособности пересаженной ткани волосяные луковицы,
длительно находившиеся в условиях аноксии и гипоксии, постепенно погибают, и рост
волос прекращается. Для улучшения результатов предложены разные методы
трансплантации. В. Brent (1975) пересаживает несколько узких кожных полосок в
отдельные разрезы, которые в последующем объединяет, иссекая промежуточные
фрагменты кожи. Автор вполне резонно считает, что множество мелких транспланта-
тов имеет большую площадь контакта с воспринимающей раневой поверхностью. Это
обстоятельство должно благоприятно отразиться на скорости их прорастания
новообразованными сосудами. Обеспечить большую поверхность контакта между
трансплантатом и ложем, по мнению J. Convers (1977), можно за счет осторожного
продольного расщепления пересаживаемой ткани с внутренней стороны.
Подготавливая ложе, рану по краям углубляют, а в центре создают небольшое
возвышение по типу гребня. Растягивая в стороны края трансплантата, разворачивают
благодаря продольному разрезу его внутреннюю поверхность и насаживают на

101
выступ в центре раны. Площадь соприкосновения трансплантата с ложем существенно
увеличивается, что облегчает скорость его реваскуляризации.
В. Г. Чантладзе (1976) рекомендует восстанавливать бровь за счет погружных
трансплантатов. Рассекают кожу по центру надбровной дуги, отсепаровывают,
укладывают в рану трансплантат и зашивают над ним кожу наглухо. Через 10-14 сут
снимают швы, раздвигают края раны, дно которой представлено пересаженной кожей.
Хорошее приживление погружных кожных трансплантатов доказано в работах О.П.
Чудакова (1975). Впрочем, приживление кожи еще не гарантирует сохранения
волосяных луковиц. Согласно сведениям В. Г. Чантладзе, у 40% пациентов в после-
дующем прекращается рост волос.
Г. И. Прохватилов (1985) пытался в одном случае воссоздать бровь
аутотрансплантацией участка скальпа длиной 6 см и шириной 1,5 см с наложением
микрососудистых анастомозов, однако произошел некроз лоскута.
Обсуждая проблемы применения с этой целью реваскуляризированных
аутотрансплантатов, следует отметить ряд отягощающих обстоятельств. Узкий и
длинный лоскут можно выкроить только из височной области противоположной
стороны. Затылочная артерия сильно извита, вена идет на расстоянии 1,5-2 см, часто
отсутствует. Воспринимающие сосуды на пораженной стороне либо резко сужены,
либо отсутствуют. Имеется возможность осуществить кровоснабжение трансплантата
путем удлинения сосудов аутовенозными вставками или наложить
микрохирургические анастомозы с сосудами у медиального края надбровной дуги -
надбло-ковыми артерией и веной при условии их сохранности.
Оба варианта не лишены отрицательных сторон: длинные сосудистые шунты
увеличивают вероятность тромбоза, воспалительно-некротические процессы в
трансплантате при условии оттока через надглазничную вену могут вызвать тромбоз
или флебит нисходящих сосудов. Но главная сложность заключается в серьезном
нарушении артериовенозного равновесия в трансплантате маленьких размеров,
формируемом у основания магистральной артерии. В маленьких трансплантатах,
взятых из зон конечного разветвления осевых сосудов-фаланги пальцев, кожи
межпальцевых промежутков,^ характер распределения крови не меняется: поступив
через конечную ветвь артерии, она проходит через сохранившуюся систему
капилляров и оттекает через вену. Пытаясь создать маленький и узкий-не шире 1 см
лоскут, вдоль крупных сосудов (височных артерии и вены), мы прерываем зону
естественного их разветвления. Поступающая под большим давлением в артерию
кровь не успевает уйти в вену через резко ограниченную зону капиллярного
разветвления. Здесь действует одно из основных правил аутотрансплантации тканей с
микрососудистой техникой:
чем полнее сформирован трансплантат в пределах данного ангиосома, тем больше
шансы на успех операции, т. е. большие лоскуты пересаживать легче маленьких.
Дефекты век. Строение век идеально приспособлено к их функции-защите
глазного яблока. Форма соответствует кривизне глазного яблока, эластичность кожи
обеспечивает высокую степень сократимости и растяжимости при открывании глаз, а
плотные образования- хрящи-создают опору векам. Хрящи расположены у ресничных
краев, ширина их в среднем 7 мм, толщина 1 мм, границей верхнего служит
пальпебральная складка под верхним глазничным краем, нижнего- горизонтальная
складка нижнего века. Эластичная кожа век вместе с подкожной жировой клетчаткой
подвижна, легко собирается в складку, может растягиваться до значи-

102
тельных размеров, что наблюдается при гематомах, воспалительных процессах в
области глазницы.
Круговая мышца глаза состоит из наружной (глазничной) и внутренней (вековой)
частей. Волокна внутренней части растянуты вдоль медиальной и латеральной связок
века (контальные связки), которые связывают хрящи с краями глазницы, вся мышца
прикрепляется к костным краям глазницы.
Во время ожога повреждаются наружные слои век, причем круговая мышца глаза
чаще всего сохраняется, но функция ее снижается за счет вторичного вовлечения в
процесс рубцевания [Емиленко Г. И., 1980]. Деформации век, возникающие под
влиянием концентрического рубцевания, сопровождаются образованием внутренних и
внешних контрактур, что обусловливает их многообразие. Вторичным изменениям
подвергаются не только поврежденные слои, но практически все отделы век и
окружающих тканей: сниженная эластичность и сократимость круговой мышцы глаза
приводят к зиянию глазной щели, деформируется хрящ, приобретая вогнутую форму.
Г. И. Емиленко (1980) разработала следующую классификацию послеожоговых
деформаций век.
I. Односторонняя рубцовая деформация. А. Рубцовая
деформация одного из век:
1) кожа век не поражена, выворот обусловлен Рубцовыми тяжами в прилежащих областях;
2) кожа века поражена, замещение ее рубцами приводит к вывороту века;
Б. Деформация обоих век одного глаза в сочетании с эпикантусами:
1) частичная деформация;
2) полная деформация.

II. Двусторонняя рубцовая деформация век.


А. Рубцовая деформация одного из век каждого из обоих глаз. Б. Рубцовая деформация обоих
век обоих глаз в сочетании с эпикантусом:
1) частичная деформация;
2) полная деформация.
Данная классификация объясняет причины деформации и помогает
стандартизировать выбор метода хирургического лечения.
Восстановительные операции на веках целесообразно начинать в наиболее ранние
сроки после повреждения для предотвращения развития воспалительных и
деструктивных процессов в роговице и конъюнктиве.
Небольшие эпикантусы и рубцовые тяжи рассредоточивают, используя
рекомендуемые А. А. Лимбергом (1963) методы перемещения треугольных лоскутов.
При сочетании эпикантуса и рубцовой контрактуры за счет близлежащих тканей не
удается восполнить кожный дефицит, поэтому предложены многочисленные способы
перемещения кожи из других регионов. Наиболее простым вариантом решения этой
проблемы кажется перемещение лоскутов на питающей ножке, выкроенных в
височной, лобной, скуловой, нижнеглазничной областях, тем более что в каждой из них
расположены подкожные кровеносные сосуды, обеспечивающие хороший кровоток
при относительно узкой ножке. Однако возможности применения этих методов при
рубцовой деформации окружающей кожи, возникающей после ожога, ограничены.
Восстановление поверхностного покрова век филатовским стеблем находит все меньше
приверженцев, прежде всего из-за многоэтапности операций, а также малой
эластичности новообразованных век.
Самым распространенным и эффективным способом устранения руб-

103
цовой послеожоговой деформации век следует признать трансплантацию свободной
кожи. Преимущество отдают полнослойным трансплантатам, которые меньше
сморщиваются, слабо подвержены пигментации, рано приобретают подвижность за
счет развития под ними жировой клетчатки,
Ф. М. Хитров и соавт. (1980) рекомендуют выполнять двухэтапную операцию
устранения рубцовых деформаций обоих век в сочетании с эпикантусом. Вначале
рассекают кольцевидный рубец, окружающий вывернутые веки, и эпикантус во всю
толщу. Разрезы по эпикантусам под углом 90° проводят у медиального и латерального
углов глазной щели, затем вдоль ресничных краев обоих век, отступя на 2-3 мм до
соединения с угловыми разрезами. После полного рассечения рубцового массива
глубокие ткани выпячиваются через разрезы. Заканчивают препаровку рубцов,
выделяют волокна круговой мышцы глаза, добиваясь свободного и естественного
смыкания век, сшивают ресничные края между собой и на образующуюся раневую
поверхность подшивают кожный трансплантат, средний участок которого продольно
рассекают по проекции глазной щели. Трансплантат подшивают под туннелеобразно
отпрепарованные рубцовые края раны и укрывают Рубцовыми тканями, а в
центральных отделах-марлевой повязкой. Через 14-16 сут иссекают рубцы по
периферии прижившего лоскута, обнажают трансплантат. Согласно многочисленным
клиническим наблюдениям авторов, метод дает в 90% случаев хорошие
косметические и функциональные результаты.
Дефекты век, образующиеся после удаления опухолей, в отличие от
послеожоговых характеризуются более существенными различиями. Большинство
восстановительных операций целесообразно выполнить тотчас после удаления
опухоли, до появления отягощающей лечение рубцовой деформации. Оценку метода
пластики проводят на основании анализа сохранившейся ткани.
В возрасте до 35 лет отсутствуют излишки кожи на веках, позднее появляется
небольшой избыток тканей в верхних отделах. Поэтому при замещении любого
дефекта важно помнить, что простая препаровка краев раны и их сведение под
умеренным натяжением (обычный хирургический прием ушивания ран во всех
отделах туловища) неминуемо вызовет вторичную деформацию век и изменение
состояния глазной щели.
Поверхностные дефекты замещают свободными кожными трансплантатами,
ротационными лоскутами и лоскутами на ножке из окружающих областей. Пересадку
свободной кожи проводят по тем же правилам, что и при устранении рубцовых
выворотов. Несмотря на подбор донорского участка (задняя поверхность ушной
раковины, нижние отделы щек), цвет кожного трансплантата все же отличается от
естественного.
А. 8апи и соавт. (1984) восстанавливают не только поверхностные отделы нижнего
века, но и реснитчатый край за счет свободной пересадки кожного лоскута из
надбровной области противоположной стороны. В трансплантат включают участок
брови с волосяными луковицами. В последующем требуется коррекция для
выравнивания линии роста волос на ресницах, дермоабразия. Смещение на дефект
близлежащей кожи позволяет устранить несоответствие окраски, но сопряжено с
большими техническими трудностями. Для предотвращения вторичной деформации,
которая может образоваться из-за натяжения краев раны, .1. СОПУСГЗ (1977)
рекомендует формировать ротационный лоскут, в 5-6 раз превышающий по размерам
кожный дефект. Замещая поверхностные слои нижнего века, дугообразный разрез
кожи выпуклостью вверх проводят от латерального угла до пред-ушной области и
перед козелком поворачивают вниз до мочки уха.

104
Рис. 31. Обширная гемангиома глазницы.
а-внешний вид больного до операции; б-после удаления опухоли и аутотрансплантапии лоскута с тыла
стопы.

Отсепаровывают кожно-жировой слой всей скуловой области и смещаю т’ медиально,


одновременно иссекая конус в передненижнем углу раны. Такое массивное
перемещение кожи помогает добиться равномерного ее натяжения по линии швов,
предотвращает сморщивание. Однако у лиц с тонкой кожей остается длинный
различимый рубец на открытой части лица.
Лоскуты на узкой питающей ножке вызывают меньшие вторичные повреждения,
но большинство операций выполняется в два этапа. Наиболее типичные места
формирования лоскутов-нижние отделы лба (параллельно брови), скуловисочная
область (ось лоскута находится в вертикальном направлении, ножка у скуловой
кости), складка верхнего века (при наличии избыточной кожи).
Устраняя сквозные дефекты век, в первую очередь заботятся о восстановлении
конъюнктивы. Небольшие сквозные дефекты века успешно закрывают после
рассечения латерального угла глазной щели, освобождения конъюнктивы от
латеральной связки века и ее пересечения. Веко становится легкоподвижным, рану в
латеральном углу глаза ушиваю] в продольном направлении.
Дефекты большего размера устраняют с помощью свободной пересадки слизисто-
хрящевого трансплантата, взятого из перегородки носа, который помещают на
внутреннюю часть века, наружные ткани создают за счет перемещения какого-либо из
перечисленных выше лоскутов.
Вместо перегородочного хряща иссекают для этих целей крыльный хрящ

105
носа вместе со слизистой оболочкой. Этот метод, однако, может вызвать сужение
носового хода. Можно добиться успеха, пересаживая полнослой-ный лоскут из
твердого неба, который отличают плотность, устойчивость к инфицированию,
простота иссечения. Донорская рана эпителизируется самостоятельно.
В. 5т11Ь (1977) при отсутствии центрального отдела верхнего века
восстанавливает его перемещением части нижнего века. Под реснитчатым краем
сквозным горизонтальным разрезом рассекают нижнее веко. Длина разреза должна
быть равна ширине дефекта верхнего века. По концам горизонтального разреза
проводят вниз вертикальные разрезы, мобилизуют прямоугольный лоскут, пропускают
его под реснитчатым краем и подшивают к ране верхнего века. Таким образом,
конъюнктива нижнего века сшивается с остатками конъюнктивы верхнего века,
соприкасаются также хрящи и кожа. Через 6 нед отсекают ножку лоскута по уровню
глазной щели и возвращают на место. Вторичной деформации нижнего века автор не
отмечал. По-видимому, ткани за счет 6-недельной фиксации в вынужденном
положении достаточно растягиваются и приобретают избыточную длину,
достаточную для свободного ушивания раны.
Но1т8<тот и соавт. (1975) после иссечения злокачественных опухолей век у 193
больных пришли к выводу, что лучшим способом восстановления является
использование опрокидывающего конъюнктивально-хрящевого лоскута из другого
века на ножке. Нижнюю часть хряща оставляют на месте, это препятствует
деформации донорского века.
Свободная пересадка сложных лоскутов, иссеченных во всю толщу из века
противоположной стороны, в настоящее время применяют редко из-за высокой
вероятности некроза и деформации здорового века.
Сквозные обширные дефекты век можно устранить с помощью ауто-
трансплантации реваскуляризированных тонких кожно-фасциальных лоскутов. На
внутреннюю поверхность лоскута, соприкасающуюся с глазным яблоком, подшивают
слизистую оболочку полости рта (рис. 31).
Дефекты обоих век после экзентерации глазницы ранее замещали фи-латовским
стеблем, лоскутом на ножке со лба. В настоящее время наиболее простым и надежным
следует признать метод смещения в глазницу височной мышцы, предложенный О.
^еЫег (1957). В наружной стенке глазницы создают отверстие, через которое проводят
мышцу, отсеченную по линии ее прикрепления от височной кости. Периферическая
часть мышцы шире ножки, и она полностью выполняет глазницу. Передний край мы-
шечной поверхности укрывают расщепленной кожей. Можно закрыть дефекты
глазницы островным кожно-жировым лоскутом из заушной области, который
формируют на затылочной ветви поверхностной височной артерии. Лоскут поднимают
вместе с височной фасцией, освобождая ее на всем протяжении от окружающих
тканей и суживая ножку над ушной раковиной. Передний отдел фасции укладывают
на раневую поверхность глазницы, кожную часть помещают сверху.
Препятствием к выполнению этих операций служит предварительная перевязка
наружной сонной артерии, которую нередко’ проводят при удалении обширных
опухолей данной локализации.
Немедленное замещение дефекта можно осуществить за счет сложных лоскутов с
включением большой грудной и трапециевидной мышц.
ГЛАВА 9

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ
СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

С целью систематизации разнообразных повреждений лица, возникающих под


воздействием различных этиологических факторов, А. Э. Рауэр предложил деление его
на зоны. В настоящее время термин «средняя зона лица» широко используется в
отечественной и зарубежной литературе для определения части лица, ограниченной
сверху верхнеглазничной линией и снизу-линией смыкания зубов.
Эстетическая, социальная и функциональная значимость этой зоны определяется
наличием таких органов и анатомических образований, как глаза, нос, верхняя
челюсть, скуловые области. Повреждения последних вызывают психологические
страдания и различные нарушения функций дыхания, зрения, речи, жевания, мимики и
др.
Многообразие дефектов средней зоны лица, возникающих под воздействием
различных этиологических факторов, побудило нас разработать классификацию с
целью обобщения и выделения их основных разновидностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

I. По этиологии:
1. Дефекты травматического происхождения:
а) после удаления опухолей;
б) после механической травмы;
в) вследствие ожогов;
г) после огнестрельных ранений.
2. Дефекты, образовавшиеся в результате заболеваний:
а) гемиатрофии;
б) липодистрофии.

II. По анаюмо-юно! рафическим характеристикам:


1. Ограниченные дефекты (занимающие одну анатомическую область).
2. Обширные дефекты (занимающие две и более анатомические области).

III. По характеру дефекта:


1. Сквозные:
а) с дефектом опорных структур;
б) без повреждения опорных структур.
2. Несквозные:
а) с дефектом покровных тканей;
б) без дефекта покровных тканей;
в) с дефектом костных структур;
г) без повреждения костных структур.

Соответственно классификации мы выделяем два основных вида дефектов -


сквозные и несквозные, каждый из которых имеет характеристики, определяющие
выбор метода хирургического лечения.
Сквозные дефекты. Характеризуются отсутствием как покровных тканей, так и
внутренней выстилки и в зависимости от локализации-опорных костных структур и
мышц. Чаще всего являются результатом блоковых резекций опухолей, тяжелых
механических травм и огнестрельных ранений.
107
Образовавшиеся после резекций опухолей дефекты имеют четкие границь и
отсутствие видимых повреждений окружающей кожи, однако в результат! Рубцовых
контрактур возникает смещение близлежащих тканей с обра зованием деформаций
век, крыльев носа, углов рта и губ.
Наиболее частой локализацией являются подглазничная область, бо ковая
поверхность носа, реже-глазничная и щечная области.
Возникновение сообщений пазух, полости рта и глазниц с окружающей средой
обусловливает высушивание и хроническое воспаление обнаженны? тканей. При
сочетании повреждения секреторной функции слизистой оболочки с радиотерапией
вероятность тяжелой бактериальной колонизации значительно увеличивается
[Со1етап О..!., 1994].
Для сквозных дефектов, возникающих в результате механических травм и
огнестрельных ранений, характерна непрерывность перехода нечетких ее краев в
резкодеформированные прилежащие участки с Рубцовыми изменениями кожи.
Характерными являются отсутствие целых органов и повреждение нескольких
областей.
Объем функциональных нарушений находится в прямой зависимости от величины
и локализации дефекта. Например, ограниченный сквозной дефект подглазничной
области вызывает только нарушение оттока слезы и хроническое воспаление
слизистой оболочки носа или верхнечелюстной пазухи.
При дефектах, захватывающих щечную, подглазничную области, угол рта,
нарушаются функции жевания, речи, мимики за счет потери части мимических мышц;
постоянно вытекающая слюна вызывает мацерацию кожи вокруг дефекта.
В такой же зависимости находится возможность использования местных тканей
для образования внутренней выстилки. При дефектах, включающих целую
анатомическую область, вероятность некроза опрокинутого на 180° лоскута велика.
Несквозные дефекты средней зоны лица. Являются результатом действия
различных этиологических факторов: травматических, врожденных, а также
некоторых заболеваний и в зависимости от этого имеют соответствующие
клинические характеристики. Общим признаком является отсутствие сообщений с
полостью рта, носа и околоносовыми пазухами. В одних случаях дефект
ограничивается только кожей и подкожной жировой клетчаткой, в других-отсутствием
или недостатком опорных костных структур, или сочетанием обоих.
Повреждения наружных мягких тканей характеризуются различной глубиной и
площадью, что зависит от агрессивности причинного фактора, чаще опухолей кожи и
ожогов.
Дефекты с преимущественным повреждением или отсутствием костных структур
проявляются асимметрией лица, смещением мягких тканей над отсутствующей
костной опорой в сторону дефекта. Причины такого рода дефектов могут быть как
врожденными, так и травматического характера, например, после резекции верхней
челюсти, лучевой терапии, проведенной в раннем детском возрасте, при гемиатрофии
и микросомии. Клиническая картина последних характеризуется резко выраженной
асимметрией лица в результате недоразвития костных структур и мягких тканей.
Сочетание дефектов чаще возникает после огнестрельных ранений, когда при
видимой непрерывности кожных покровов имеются дефекты и дислокация костных
фрагментов и рубцовые изменения и недостаток окружающих их мягких тканей.
Отразить все многообразие дефектов средней зоны лица в класси-
фикации крайне сложно. Используя классификацию, предложенную нами, мы
попытались провести систематизацию дефектов с выделением основных клинических
характеристик для обоснования критериев в выборе методов лечения.
9.1. УСТРАНЕНИЕ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ

Местно-пластические операции. Особенностью устранения сквозных дефектов


средней зоны лица независимо от их локализации является необходимость создания
внутренней выстилки. В связи с этим удваивается потребность в пластическом
материале, а следовательно, использование местных тканей определяется размерами
дефекта. Дефект на лице может быть замещен с применением местно-пластических
операций только в тех случаях, когда окружающие ткани значительно превышают по
своей площади его величину. Заимствование тканей по соседству с дефектом без учета
этих соотношений приводит к нежелательным деформациям здоровой части лица
[Дунаевский В. А. и др., 1984].
По нашему мнению, использование местных тканей возможно при размерах
дефекта до 2 см в диаметре. Чаще всего такие дефекты локализуются в подглазничной
области. С целью создания внутренней выстилки выкраивают лоскут основанием,
обращенным в сторону дефекта, опрокидывают кожей внутрь и фиксируют к его
краям. Дефект наружных тканей устраняют транспозиционными или ротационными
лоскутами щечной, околоушно-жевательной областей и боковой поверхности шеи.
Методы применения региоыарных лоскутов лба, нижних отделов лица и шеи для
замещения сквозных дефектов средней зоны лица описаны у ряда авторов [Наумов П.
В., 1973; Золтан Я., 1984]. Один лоскут используют для создания внутренней
выстилки, второй-для восстановления наружных покровов лица.
Основное преимущество использования близлежащих областей в качестве
донорских зон-идентичность тканей по цвету и структуре. Метод применения
дублированных лоскута со лба и лоскута верхнего века (П.З. Аржапцев) позволяет
одномоментно устранить дефект нижнего века, подглазничной и щечной областей.
Операцию проводят в два этапа: с целью создания внутренней эпителиальной
выстилки на лбу-свободным кожным трансплантатом, на веке слизистой оболочкой с
интервалом в 10-12 дней. Особенность операции заключается в том, что у больных
нижнее веко одномоментно восстанавливается с устранением дефекта подглазничной
области, щеки и боковой стенки носа.
Методика операции (рис. 32). На наружной поверхности бедра с помощью
дерматома берут кожный лоскут в соответствии с размерами выкроенной на лбу
кожной ленты размером 5 х 10 см и сохранением двух питающих ножек А и Б (позиция
II). Взятую с бедра кожу складывают вдвое (позиция III) и помещают на рану так,
чтобы закрыть апоневроз черепа и раневую поверхность кожной ленты. Затем
выкраивают лоскут со слизистой оболочки нижней губы или щеки (позиция IV)
шириной 1 см в соответствии с длиной века, переносят и погружают в кожный карман
верхнего века. Для этого предварительно на верхнем веке осторожно делают разрез
кожи на всю его длину, не повреждая мышечного слоя. Отпрепарированную кожу
верхнего края раны погружают на дно «кармана» и фиксируют чрескожными
матрацными швами. Образуется ниша. раневую
109
поверхность ее закрывают аутотрансплантатом слизистой оболочки, выкроенным с
нижней губы (позиция V, а, б, в, г). Слизистую оболочку фиксируют погружными
швами к дну «кармана», а- сверху ее соединяют с кожей верхнего века. Концы нити
прикрепляют к надбровной области.
В образованный слизисто-кожный карман вводят слабый антисептический или
индифферентный раствор для увлажнения слизистой оболочки. Через 10-12 дней
после приживления аутослизистой оболочки дублированного лоскута выполняют
второй этап операции. Удаляют опухоль, а образовавшийся дефект тканей нижнего
века устраняют с помощью кожно-слизистого лоскута верхнего века (позиции VI, а, б,
в, г- VII, а, б, в).
Кожным дублированным лоскутом лба устраняют дефект подглазничной области и
боковой поверхности носа. В результате использования сли-зисто-кожных лоскутов
создается нижнее веко.
Использование тканей лица и шеи для пластики в большинстве случаев ограничено
значительными размерами дефекта, наличием рубцов, лучевой дистрофией кожи.
Круглый стебель продолжает сохранять свою актуальность как источник
пластического материала, привнесенного из отдаленных от лица участков
человеческого тела. Ф.М. Хитров (1954, 1984) широко использовал ткани
филатовского стебля для замещения обширных дефектов лица любой этиологии,
подробно описав методики операций в зависимости от характера дефекта.
Иллюстрацией использования тканей филатовского стебля для устранения
сквозного дефекта средней зоны лица является следующий клинический случай.
Больной Щ. со сквозным дефектом после огнестрельного ранения (рис. 33). Для устранения дефекта левой
щеки и нижнего века и одновременного формирования ложа для глазного протеза заготовлен филатовский
стебель, размеры ленты 9х18 см. После тренировки круглого стебля и перемещения его через левую руку в
область верхнего (корень носа) и нижнего (щека) краев дефекта и восстановления кровоснабжения его ножек
путем пережатия до 3 ч филатовский стебель рассечен посередине. Образовалось две части: верхняя и
нижняя (I). Верхняя часть обезжирена и рассечена по длине, где созданы два кожных лоскута (II и III). Затем
в соответствии с планом операции произведен разрез кожи по средней линии носа, отсепарованы на
широком основании ткани и отвернуты в дефект. Кожный лоскут (II) после поворота на 180° опрокинут в
дефект щеки. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи отсечена от кожи щеки и оставшейся части
нижнего века. Погружные швы наложены на ткани отвернутого кожного лоскута носа, на слизистую
оболочку верхнечелюстной пазухи, слизистую оболочку оставшегося нижнего века и конъюнктивы и
опрокинутого кожей в дефект части (II) филатовского стебля с наложением швов строго по средней линии
носа. На заключительном этапе операции распластанная нижняя ножка (I) филатовского стебля уложена на
раневую поверхность, оставшаяся часть нижнего века помешена на свое анатомическое место, наложены
накожные швы. Формирование нижнего века производилось на глазном протезе.

Пластика лоскутами из отдаленных тканей. Использование тканей с не-


зависимым кровообращением из отдаленных от дефекта областей позволяет исключить
возникновение вторичных деформаций лица и одномо-ментно или в два этапа
устранить дефект любой этиологии. При замещении сквозных дефектов мы отдаем
предпочтение кожно-мышечным лоскутам:
торакодорсальной области и лоскуту с включением большой грудной мышцы. Наличие
мышечного слоя придает высокую устойчивость к ин-фицированию, неизбежному при
сквозных дефектах. Лоскут с включением большой грудной мышцы кровоснабжается
грудоакромиальной артерией. Впервые был использован для пластики Л. Нуе§1оп и ].
МсСопок1е в 1968 г. Надежность лоскута и стратегическая локализация определили
его широкое применение для замещения дефектов в области головы и шеи. Лоскут с
включением большой грудной мышцы можно использовать у пациентов, соматическое
состояние которых не позволяет провести микрохирургический перенос
торакодорсального лоскута. Способ создания внутренней выстилки дефекта зависит от
характера и состояния окружающих тканей. При больших размерах дефектов и
значительной их глубине предпочтение отдают использованию тканей лоскута.
Многослойная выстилка более надежна, приживление ее гарантировано в условиях
облученных окружающих дефект тканей. Кроме того, дублированные ткани лоскута
позволяют создать контуры верхней челюсти и скуловой кости при их от-
111
Рис. 33. Сквозной дефект левой
щеки и нижнего века после
огнестрельного ранения у
больного Щ. Устранение
дефекта, формирование ложа для
глазного протеза с помощью
филатовско-го стебля.
а-подшивание круглого стебля к
краям обширного дефекта средней
зоны лица; б-рассечение стебля
пополам; в-формирование
внутренней выстилки и носа: г-
формирование подглазничной
области; д-создание ложа для
протеза.
сутствии. Нами был предложен метод одномоментного устранения сквозных дефектов
средней зоны лица лоскутом с включением большой грудной мышцы на питающей
ножке (В. И. Малаховская).
Методика операции (рис. 34). Проводят разрез, окаймляющий дефект с
мобилизацией его краев. От нижнего края дефекта формируют туннель по боковой
поверхности шеи до ключицы. Туннель создают путем отсепаровки кожи шириной 5-6
см, с целью облегчения этого этапа на боковой поверхности шеи делают
дополнительный разрез. Далее па перед-
112
Рис. 34. Замещение дефекта большим грудным лоскутом на ножке.
а-схема дефекта и проекции лоскута; б-лоскут поднят, подготовлен к подшиванию; в-под-шивание лоскута к
дефекту; г-отсечение питающей ножки.

113
-1164
ней поверхности грудной клетки наносят контуры лоскута соответственно! удвоенной
длине дефекта. Лоскут выкраивают на расстоянии, равном! расстоянию от ключицы до
нижнего края дефекта. После этого проводят вертикальный разрез от ключицы до
верхней границе лоскута, рассекая кожу и подкожную жировую клетчатку до фасции,
покрывающей большую грудную мышцу. Ткани широко мобилизуют, обнажая
переднюю поверхность мышцы. Вертикальный разрез проходит на 3 см медиальное
соска, внизу его переводят в горизонтальный, очерчивая кожную площадку лоскута. В
нижних отделах рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и переднюю
пластинку влагалища прямой мышцы живота и препаровку производят под ней, а в
верхних отделах лоскут выделяют под большой грудной мышцей. Тупым и острым
путем отслаивают мышцу от ребер и от малой грудной мышцы под контролем
сосудистого пучка, который проходит на внутренней поверхности мышцы.
Пересекают горизонтальные мышечные пучки по бокам кожно-жировой площадки,
которая остается связанной с мышцей лишь в верхнем отделе. Участок мышцы,
прикрепленный к кожному лоскуту, иссекают вдоль сосудистого пучка вплоть до
ключицы шириной 3 см. Выкроенный таким образом лоскут представляет собой узкую
мышечную ножку с кожно-жировой площадкой на конце. После пересечения верхних
горизонтальных пучков большой грудной мышцы лоскут проводят в туннеле к
дефекту. Оставшиеся на грудной клетке мышечные фрагменты ушивают обвивным
швом. После мобилизации краев рану ушивают, оставляя активный дренаж.
Кожно-фасциальную площадку лоскута укладывают так, чтобы верхняя часть
лоскута была направлена кожей в сторону полости рта, и накладывают швы между
внутренними краями дефекта и лоскутом в нижних и боковых отделах, создавая,
таким образом, внутреннюю выстилку.
Затем подшивают свободный край лоскута к наружным краям дефекта в
нижнебоковых отделах. После этого деэпидемизируют участок кожи лоскута в
области перегиба соответственно верхним краем дефекта и подшивают вначале его
внутреннюю выстилку, затем наружную поверхность.
У лиц гиперстенической конституции ножку лоскута проводят над кожей шеи,
таким образом сокращая ее длину.
Аутотрансплантация торакодорсального лоскута имеет ряд преимуществ перед
пластикой лоскутом с включением большой грудной мышцы:
1) возможность формирования лоскутов больших размеров, соответственно всей
площади широчайшей мышцы спины;
2) расположение донорской зоны в косметически малозначимой области;
3) отсутствие роста волос;
4) возможность одномоментного устранения дефекта.
Однако проведение микрохирургической операции возможно только при наличии
интактных реципиентных сосудов и хорошего соматического состояния пациентов
(рис. 35).
Методика операции. На первом этапе под общей анестезией производят разрез,
окаймляющий дефект, и мобилизуют его края. В поднижне-челюстной области на
стороне дефекта производят -разрез длиной 5 см, рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи. Выделяют лицевые сосуды. Между
нижним краем дефекта и раной в под-нижнечелюстной области формируют
подкожный туннель путем отсепа-ровки кожи для проведения сосудистой ножки
шириной 3-4 см.
Второй этап следующий. В положении больного лежа на боку с поднятой и
фиксированной верхней конечностью под углом 90° на коже подмышечной области
отмечают проекцию сосудисто-нервного пучка до
114
Рис. 35. Дефект глазницы, боковой поверхности носа, подглазничной области
и щеки.
а-внешний вид больного до лечения; б-после операции.

ориентировочного места его вхождения в мышцу. На этом уровне наносят контуры


лоскута соответственно форме и размерам дефекта. При создании внутренней
выстилки тканями лоскута контуры его удлиняют на величину дефекта. Контуры
лоскута наносят таким образом, чтобы край лоскута располагался в проекции
переднего края широчайшей мышцы спины. Далее проводят разрез от подмышечной
области по намеченному контуру до нижней границы лоскута. Рассекают кожу,
подкожную жировую клетчатку, выделяют передний край широчайшей мышцы
спины. Выделяют сосудисто-нервный пучок лоскута на всем протяжении до
вхождения его в мышцу. После этого острым и тупым путем отделяют широчайшую
мышцу спины от подлежащих тканей и завершают выкраивание лоскута, рассекая
кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцу по намеченным контурам. При этом
верхняя горизонтальная граница лоскута проходит над уровнем вхождения в мышцу
сосудистого пучка. Отсекают сосудистую ножку лоскута. Центральные концы
сосудов лигируют прошиванием. Рану ушивают после широкой мобилизации ее
краев.
На третьем этапе лоскут укладывают на дефект так, чтобы место вхождения
сосудистой ножки в лоскут соответствовало нижней границе дефекта. Кожную
поверхность этих отделов лоскута обращают в сторону дефекта для создания
внутренней выстилки и фиксируют к краям дефекта несколькими швами-держалками.
Сосудистую ножку лоскута проводят
115
через туннель в рану в поднижнечелюстной области к реципиентным сосудам. Под
операционным увеличением нитью 8/0-10/0 накладываю! швы между сосудами
различных корригирующих операцш с целью достижения оптимального результата в
большинстве случае] неизбежно.

9.2. УСТРАНЕНИЕ
НЕСКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ
Как уже было отмечено, несквозные дефекты могут быть результато\ отсутствия или
повреждения покровных тканей и опорных костных струк тур.
Выбор метода пластики при устранении дефектов покровных ткане! зависит от их
размеров, глубины, локализации. Для закрытия дефекте) после иссечения опухолей
кожи и рубцов применяют свободные кожньи трансплантаты, ротационные и
транспозиционные лоскуты, выкроенньи в соседних областях, различные варианты 2-
и У-пластики (они подробю описаны в учебниках и руководствах).
Однако местными тканями сложно закрыть обширные дефекты лица Можно
выкроить свободный кожный трансплантат любых размеров, необ ходимый для
пластики лица, однако он эстетически приемлем только пр1 устранении дефектов
кожи без повреждения подлежащих тканей. Поэтом;
при устранении дефектов больших размеров, занимающих одну и боле
анатомических областей, включающих подкожную жировую клетчатк:
и мышцы, единственным источником пластического материала являются ткани из
отдаленных областей. Не останавливаясь на методах пластик! филатовским стеблем,
мы хотим подчеркнуть преимущества использовани;
свободного переноса артериализированных тканей:
1) возможность одномоментного переноса необходимого количеств,
пластического материала;
2) независимость приживления от трофики окружающих тканей;
3) отсутствие дополнительных повреждений на лице.
Выбор лоскута определяется характеристиками дефекта и состояние»
реципиентных сосудов. Более подходящими для устранения дефектов по кровных
тканей лица являются кожно-фасциальные лоскуты: лопаточный предплечья,
височный (у мужчин), паховый.
Пластика лопаточным лоскутом. Преимуществом лопаточного лоскут:
перед другими являются небольшая толщина (до 2 см) и расположени донорской
области в косметически малозначимом месте.
Методика операции (рис. 36). На первом этапе производят форми рование
дефекта, заключающееся в иссечении опухоли или рубцово-изме

116
Рис. 36. Аутотрансплантация параскапулярного лоскута.
а- дефект на щеке. Выделены височные сосуды; б- анастомозы лоскута с височными сосудами;
в- швы на раны.

ненных тканей. Далее проводят разрез в проекции хода реципиентных сосудов. Для
выделения височных сосудов разрез начинают от уровня козелка уха и продлевают
кверху в височную область длиной 4- 5 см. При выделении лицевых сосудов разрез
производят в поднижнечелюстной области. Выделяют реципиентные сосуды и берут
на держалку. Между двумя ранами формируют подкожный туннель для проведения
сосудистой ножки.
На втором этапе в положении больного лежа на боку с поднятой и фиксированной
верхней конечностью под углом 120° намечают контуры лоскута в лопаточной
области. Далее проводят горизонтальный разрез от уровня трехгранного отверстия до
латерального края лопатки. Рассекают

117
кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную пластинку фасции, выделяя
артерию, огибающую лопатку, и две сопровождающие вены. По намеченному контуру
лоскута рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную пластинку
фасции спины. Лоскут отделяют от подлежащих тканей, начиная с периферии, при
этом фасцию фиксируют к подкожной жировой клетчатке швами из кетгута во
избежание ее смещения. После подъема лоскута отсекают сосудистую ножку, лигируя
центральный ее конец прошиванием.
Рану на спине ушивают послойно после широкой мобилизации ее краев,
На третьем этапе переносят лоскут на дефект и фиксируют к краям двумя швами-
держалками. Сосудистую ножку проводят через туннель к реципиентным сосудам.
Между сосудами лоскута и реципиентными сосудами накладывают анастомозы под
операционным увеличением. После восстановления кровотока лоскут фиксируют к
краям дефекта. Рану над анастомозами ушивают.
Пересадка волосяного покрова. Волосистая часть головы височной и теменной
областей, кровоснабжаемая поверхностными височными сосудами, является
донорской зоной при замещении дефектов щечной, около-ушно-жевательной
областей, верхней губы. Перенос волосистого участка тканей на сосудистой ножке
известен как способ Лексера, с последующим отсечением питающей ножки через 4
нед.
Перенос свободного лоскута с последующей реваскуляризацией его позволяет
выполнить пластику в один этап (рис. 37).
Пластика торакодорсальным лоскутом. Использование кожно-мышеч-ного
лоскута торакодорсальной области возможно для замещения несквозных дефектов:
1) при значительной их глубине;
2) при необходимости восстановления утраченной мускулатуры лица;
3) при невозможности использования других видов лоскутов.
В отдаленном послеоперационном периоде денервированная мышечная часть
лоскута атрофируется и лоскут значительно истончается.
Создание контуров лица при утрате их в результате травм с образованием дефекта
костных структур, после резекций верхней челюсти, в результате заболеваний и
пороков развития (гемиатрофия, отокраниосте-ноз) возможно различными путями.
Мы рассмотрим использование для этих целей артериализированных тканей.
Аутотрансплантацию артериализированных лоскутов проводят при резко
выраженной гемиатрофии лица (рис. 38).
В предоперационном периоде на гипсовой маске лица больного изготавливают
восковой шаблон, соответствующий форме и размерам дефекта тканей.
Методика операции. На первом этапе производят разрез в пре-душной области с
окаймлением угла нижней челюсти и переводят его в поднижнечелюстную область.
Отсепаровывают кожу над всей поверхностью дефекта, выходя за его границы на 0,5
см. Далее выделяют реципиентные сосуды. Восковой шаблон вводят под
отпрепарованную кожу и на нем отмечают контуры образующигося дефекта кожи.
Второй этап следующий. В положении больной лежа на боку с поднятой и
фиксированной верхней конечностью под углом 90° в торакодорсальной области
наносят контуры лоскута так, чтобы нижние его отделы располагались несколько
выше уровня вхождения в широчайшую мышцу спины питающих сосудов.
Производят разрез от середины подмышечной ямки вниз по проекции края
широчайшей мышцы спины. Рассекают кожу,
Рис. 37. Дефект м>п кил тканей лица.
а-внешний вид больного до лечения; б-после аутотрансплантации лоскута с теменно-височ-ной области.

подкожную жировую клетчатку, поверхностную пластинку фасции спины, выделяя


передний край широчайшей мышцы спины и входящий в нее сосудисто-нервный
пучок. Выделяют сосудистую ножку до верхних ее отделов. Затем отделяют
широчейшую мышцу спины от подлежащих тканей снизу.
Далее производят разрез по контуру кожной площадки лоскута и рассекают ткани
до мышцы. Кожу лоскута фиксируют к подлежащей мышце несколькими швами из
кетгута во избежание ее смещения. Отпрепаро-вывают кожу с подкожной жировой
клетчаткой от мышцы по намеченному контуру и отсекают мышечную часть лоскута
и питающие сосуды. Центральные концы сосудов лигируют прошиванием. Края
мышечных фрагментов обшивают обвивным швом из кетгута. Рану послойно
ушивают после мобилизации ее краев. Устанавливают активный дренаж.
На третьем этапе лоскут помещают на дефект. Под операционным увеличением
накладывают анастомозы между сосудами лоскута и реци-пиентными сосудами.
После восстановления кровотока мышечную часть лоскута вводят в образовавшийся
после препаровки кожи карман, фиксируя ее чрескожными швами на валиках в
височной, подглазничной областях, в области верхней и нижней губы. Кожную
площадку лоскута подшивают к краям раны полиамидной нитью.

119
Рис. 38. Гемиатрофия лица. а-внешний вил больной ло операции: б после
аутогранснлан lannii.

9.3. УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ


НОСА
Классификация дефектов наружного носа. Дефекты наружного носа чаще всего
бывают приобретенными в результате перенесенных заболеваний (сифилис, нома,
волчанка), травмы, а также онера гивных вмешательств по поводу опухолей. При
осуществлении пластических операций этиологический фактор имеет меньшее
значение, чем величина дефекта и его форма. Этиологический фактор главным
образом обусловливает сроки проведения пластических операций после излечения
основного заболевания.
В литературе приводится много классификаций дефектов наружного носа.
Некоторые из этих классификаций очень громоздкие и включают повреждения
различных анатомических частей.
Наиболее полная характеристика дефектов носа дана в классификации Ф. М.
Хитрова (1954) применительно к последствиям огнестрельного ранения. Все виды
дефектов носа распределены на три группы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ НОСА

Первая группа-обезображивания наружно! о носа:


а) отрывы всего наружного носа (тотальные дефекты носа):
б) односторонние отрывы костного и хряшепою отделен носа;
в) полные отрывы костною и большей части хряшспою отдела носа (субтогальные лефсюы):
I) полные и1рывы хрящевою шдела носа при сохраненное™ костного отдела;
д) частичные отрывы хрящевого отдела носа;
е) различные обезображивания в пределах костного отдела носа при сохранности хрящевого отдела
(проникающие и непроникающие);
ж) комбинированные обезображивания, включающие разнообразные сочетания перечисленных выше
повреждений наружного носа.

Вторая группа-обезображивания носа, обусловленные повреждениями краев грушевидного отверстия, а


также лобных отростков верхней челюсти, т.е. основания наружного носа:
а) разрушения основания наружного носа на всем протяжении, вследствие чего наружный нос в
распластанном виде втягивается рубцами в носовую полость;
б) отрывы верхних границ основания наружного носа и лобных отростков верхней челюсти, вследствие
чего хрящевой отдел наружного носа втягивается рубцами кверху и кзади;
в) отрывы нижних границ основания наружного носа вместе с передним отделом твердого неба и
верхней губы, вследствие чего хрящевой отдел носа втягивается рубцами в носовую полость;
г) односторонние разрушения основания наружного носа с Рубцовым втяжением соответствующей
половины носа в носовую полость.
Третья группа- обезображивания наружного носа и краев грушевидного отверстия с одновременным
обезображиванием окружающих участков лица:
а) отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти (одно-и двусторонние) и
отрывы верхней губы и твердого неба;
б) отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти при сохранности верхней
губы и твердого неба;
в) односторонние отрывы тканей верхней челюсти с большим или меньшим отрывом наружного носа.

Предложенная Ф. М. Хитровым классификация сложна для клинического


применения из-за своей раздробленности. Уточнение и приведение однообразных
видов повреждений вряд ли оправдано и рационально с точки зрения выбора метода
пластического лечения.
Применительно к нашей классификации мы рассматриваем дефекты носа как
сквозные и несквозные. К первым относятся тотальные, субтотальные и частичные
сквозные дефекты носа.
К несквозным относятся дефекты кожных покровов носа, опорных костных и
хрящевых структур и слизистой оболочки полости носа.
Соответственно этому делению дефектов будут рассмотрены хирургические
методы.
Планирование операций. Правильный анализ имеющегося дефекта, составление
последовательного плана его устранения, выбор рационального метода пластики для
конкретного случая являются основными условиями успешного лечения.
При построении плана лечения проводят детальное уточнение размеров
отсутствующих частей носа и прилежащих к нему отделов лица. Оценивают
пластические качества окружающих дефект тканей и выявляют степень нарушения
функции утраченного органа.
В основу анализа дефектов и деформаций носа и прилежащих к нему участков лица
положены данные средних антропометрических измерений нормального лица,
предложенных Ф.М. Хитровым (1954), с учетом особенностей хирургической анатомии
и топографии данной области.
При полностью отсутствующем наружном носе основания для крыльев намечают в
пределах хода вертикальных линий, опущенных от внутренних углов глаз; основание
для кожной перегородки - по средней линии лица на 0,3-0,6 см ниже границ оснований
крыльев носа. При взгляде на лицо

121
в профиль кожная перегородка носа по отношению к верхней губе образует с ней
прямой, тупой или острый угол.
Для определения размеров кожной ленты, необходимой для восстановления
утраченных частей носа, целесообразно вылепить из воска отсутствующие ткани носа
с формированием перегородки и внутренней выстилки крыльев носа. При этом
учитывают индивидуальные антропологические особенности лица-удлиненную или
укороченную среднюю зону, большой рот. Полученную восковую модель носа
расправляют и, измерив вертикальные и горизонтальные размеры пластинки,
определяют величину кожной площадки, необходимой для замещения дефекта наруж-
ных покровов и внутренней выстилки нижней трети носа.
При устранении дефектов носа следует руководствоваться следующими
принципами.
1. Ринопластика не может быть начата до устранения острых и хронических
воспалительных процессов в мягких тканях, в околоносовых пазухах носа,
слезоотводящих путях.
2. Синехии в области носовых ходов, затрудняющие носовое дыхание, необходимо
устранить и создать широкие носовые ходы.
3. Прежде чем приступить к ринопластике, необходимо восстановить нормальную
ширину и высоту грушевидного отверстия, размеры верхней губы.
4. При сквозном дефекте любого отдела наружного носа в плане должно быть
предусмотрено образование не только недостающих наружных покровов носа, но
обязательно и внутренней эпителиальной выстилки.
5. При использовании рубцово-измененных и деформированных остатков крыльев
кончика и перегородки носа нужно помнить, что вследствие грубых анатомических
изменений их тканей они чрезвычайно трудно поддаются мобилизации, после
операции склонны возвращаться в прежнее положение. Кроме того, следует
учитывать, что эстетически лучше воспринимается нос, восстановленный единым
лоскутом, чем отдельными кусками тканей.
6. При выборе метода пластики у облученных больных следует учесть, что
артериализированные лоскуты с автономным питанием дают хорошие результаты
даже при атрофии тканей воспринимающего ложа.

9.3.1. Устранение тотальных и


субтотальных дефектов носа
Традиционным отечественным методом пластики носа является ринопластика
стебельчатым лоскутом, предложенная Ф.М.Хитровым в 1949 г. Ф. М. Хитров на
основании измерений лица установил, что для целей тотальной ринопластики ширина
кожной ленты после распластывания круглого стебля должна быть не менее 8 см, а
длина-не менее 14 см. Учитывая, что после этапов перемещения стебля ткани его
сокращаются. рекомендуется стебель готовить размером 10 х 24 см. Такой стебель
може! быть заготовлен на животе или боковой поверхности грудной клетки. Через 14-
16 дней после формирования стебля его дистальный конец перенося! в область первого
межпястного промежутка или на область предплечья. На этот этап требуется в среднем
14-16 дней, после чего второй конец стебля переносят в область корня носа, где
полулунным разрезом образуют воспринимающее ложе. Края кожи стебля должны
быть сшиты с краями кожи раневой поверхности в области корня носа. Выступающая
часть жировой клетчатки на конце стебля заполняет пространство под отсепа-

122
рованными краями кожи в области корня носа. На этом этапе пластики иногда наряду с
выкраиванием полулунного лоскута приходится для увеличения окружности раневого
ложа и создания соответствия с окружностью стебля проводить дополнительный разрез
в верхней части раны в сторону лба.
Заключительным этапом ринопластики является одномоментное формирование
всех частей носа, что осуществляется на 18-21-й день после пришивания стебля к
корню носа. Стебель отсекают от руки и оставляют необходимую длину его в
соответствии с величиной дефекта и данных антропометрии лица больного. После
этого на стебле иссекают продольный рубец, параллельными насечками рассекают
жировую клетчатку, а затем иссекают ее до обнажения отчетливо заметной густой сети
кровеносных сосудов. Жировую клетчатку рекомендуется иссекать не скальпелем, а
острыми ножницами, с таким расчетом, чтобы ее толщина была одинаковой на всем
протяжении ленты. Подготовленную кожную ленту перегибают на 180° и формируют
дупликатуру. При этом на задней поверхности дупликатуры появляется продольная
складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев, кончика и перегородки.
Из внутренней складки кожи путем дополнительного поперечного разреза фор-
мируется перегородка носа, а лишняя свисающая часть этой складки полностью
отсекается. На среднюю часть кожной дупликатуры и образованной перегородки носа
накладывают швы кетгутом. Затем по краям дефекта носа производят разрезы
соответственно конфигурации носа и расслаивают края раны. К внутреннему краю
пришивают внутренний листок кожной дупликатуры, а к наружному-наружный.
Свободный конец сформированной перегородки носа вшивают на верхней губе. Для
этого у основания носового отверстия на верхней губе выкраивают небольшой
овальной формы языкообразный лоскут с основанием кверху. Однако следует
заметить, что проведение дополнительного поперечного разреза для формирования
перегородки носа не всегда заканчивается успешно. Мы наблюдали случаи частичного
и полного омертвения стебельчатой перегородки, что, очевидно, явилось следствием
значительного нарушения кровообращения. Поэтому мы предлагаем при тотальной
ринопластике формировать перегородку носа дублированием кожных лоскутов без
нанесения дополнительного поперечного разреза. Такое формирование перегородки в
последующем предупреждает западение спинки носа, так как создается более мощная
подпорка тканей внутри. Листки дупликатуры крепко спаиваются между собой,
образуя плотный продольный рубец. Операцию заканчивают наложением
фиксирующей повязки: в носовые ходы вводят резиновые трубки, обернутые
йодоформной мерлей; на боковые скаты носа с обеих сторон укладывают плотные
валики из марли, фиксируемые полосками лейкопластыря.
Наш опыт этой методики операции был успешным, однако Ф. М. Хит-ров с целью
предотвращения деформации носа рекомендует через 1,5-2 мес после последней
операции произвести подсадку аллохряща. Через фигурный разрез по краю крыльев и
кончика носа расслаивают кожную дупликатуру как в области крыльев, кончика, так и
кожной перегородки. Затем вводят изогнутую пластинку хряща, которая создает
изогнутость крыльев носа. Второй хрящ вводят в область спинки носа и сшивают
кетгутом с изогнутым хрящом в области кончика носа. Третий хрящ вводят в толщу
кожной перегородки носа с упором его заднего расширенного конца в носовую ость.
Гарантией стойкого сохранения формы восстановленного носа является формирование
перегородки носа без нанесения дополнитель-

123
ного поперечного разреза и более продолжительного введения в носовые ходы
формирующих пластмассовых трубочек.
Однако, несмотря на то что стебель обладает уникальными пластическими
свойствами, операции с его использованием многоэтапны, мучительны для больных,
сопровождаются частыми осложнениями у пациентов с дефектами после
комбинированного лечения опухолей. Кроме того, ткани филатовского стебля резко
отличаются от тканей лица не только по цвету, но и по текстуре, и добиться
идентичности путем деэпидермизации практически невозможно.
Этих недостатков позволяет избежать использование артериализиро-ванных
лоскутов со лба, обеспечивающих надежное кровообращение, идентичность цвета и
качества кожи, короткий срок реабилитации, отсутствие вынужденного положения
пациентов на этапах операций.
Метод ринопластики скальпированным лоскутом со лба, предложенный .1. Сопуегэ
в 1942 г., позволяет свободно формировать концевой отдел носа после сложения вдвое
дистального отдела кожной части лоскута (рис. 39). Большинство разрезов
располагаются выше линии роста волос, поэтому послеоперационные рубцы
незаметны. Использование метода Конверса при тотальных дефектах носа ограничено
высотой лба. Соответственно средним антропометрическим данным Ф.М. Хитрова,
длина носа колеблется от 4,7 до 6,7 см, следовательно, длина кожной части
скальпированного лоскута должна быть не менее 6 см.
Для определения размеров и формы носа перед операцией целесообразно
изготовить восковой шаблон восстанавливаемого носа, соответственно которому
проводят формирование лоскута.
Операцию начинают с выкраивания и подъема кожной части лоскута в боковой
области лба. Препаровку тканей проводят в кожно-фасциальном слое с сохранением
лобной мышцы. Фасциальная пластинка, покрывающая лобную мышцу, достаточно
тонка, а подкожная жировая клетчатка пронизана многочисленными фиброзными
волокнами, образующими отдельные ячейки и обеспечивающими связь мышечного
слоя с кожей. Тщательное сохранение кожно-фасциального единства позволяет
уменьшить нарушение питания кожного сегмента. Целость лобной мышцы уменьшает
вторичную деформацию лба за счет сохранения симметричности мимических сокра-
щений.
Для уменьшения кровотечения перед подъемом ножки лоскута проводят
гидропрепаровку тканей раствором анестетика или изотоническим раствором хлорида
натрия. Жидкость вводят в пространство между апоневрозом и надкостницей.
Уменьшению кровотечения способствует также приподнятое положение головы по
отношению к туловищу больного.
Боковой разрез от кожной части лоскута продолжают в теменную область до
линии, соединяющей слуховые проходы, после чего поворачивают его во фронтальной
плоскости и проводят до верхнего края ушной раковины противоположной стороны.
Ориентиром для выбора места про-

Рис. 39. Схема устранения тотального дефекта носа срединным и скальпированным лоскутами со лба.
а-проекции разрезов кожи; б-срединный лоскут откинут вниз, боковой-вверх; в-границы скальпированного
лоскута; г-длина кожной площадки; д-сдваивание лоскута по центру; е, ж, з-формирование перегородки; и-
формирование кончика носа: к-формирование носа;
л-кожный трансплантат уложен на лоб; м-закрытие защитной губкой раневой поверхности лба и темени; н-
отсечение питающей ножки; о- возвращение тканей на лоб; г - окончательные швы.
124
О П
ведения разреза служит поверхностная височная артерия, определяемая пальпаторно по
пульсации. Рассечение кожи проводят на 1 - 1,5 см кзади от места прохождения сосуда.
Сдвигание скальпа вниз прекращают после того, как кожная площадка лобной части
лоскута достигает уровня верхней губы или ротовой щели. Препаровку ножки лоскута
проводят в слое рыхлой соединительной ткани, лежащей между апоневрозом и
надкостницей.
После формирования наружных покровов носа ножку лоскута складывают вдвое,
закрывая тем самым часть открытой раневой поверхности. Оставшуюся раневую
поверхность, за исключением лобной мышцы, оставляют под мазевой повязкой или
укрывают гемостатической губкой, которая обладает хорошей адгезивностью. На
раневую поверхность в области лба укладывают свободный кожный трансплантат.
Для формирования внутренней выстилки при субтотальных дефектах носа
используют опрокидывающийся лоскут, выкроенный в области сохранившихся
отделов его. При тотальных дефектах носа формирование внутренней выстилки
проводят срединным кожно-жировым лоскутом со лба, латеральный край которого
является внутренней границей скальпированного лоскута.
Для перегородки носа делают углообразный разрез в области основания верхней
губы и формируют треугольный лоскут.
Из концевого отдела скальпированного лоскута со лба формируют перегородку,
крылья и кончик носа. Для этого два дистальных конца лоскута сшивают друг с другом
хромированным кетгутом, складывая лоскут по продольной линии раневой
поверхностью к раневой. Концы кетгутовой нити не срезают. Далее, определив высоту
перегородки носа, концевой отдел лоскута складывают по поперечной линии и
пришивают теми же нитями к внутренней поверхности лоскута. Созданную таким
образом перегородку носа фиксируют полиамидной нитью к треугольному лоскуту,
выкроенному ранее на верхней губе. Края кожной части лоскута со лба подшивают к
наружным краям раны вокруг грушевидного отверстия.
Тампонаду носовых ходов для прижатия внутренней выстилки и предотвращения
образования гематомы проводят в течение 7 10 сут, в дальнейшем тампоны заменяют
полыми пластмассовыми вкладышами. Вкладыши изготовляют индивидуально для
каждого больного с целью правильного формирования носового хода и крыльев, а
также для восстановления носового дыхания. С целью придания носу правильной
формы на операционном столе накладывают формирующую повязку.
Второй этап-пересечение питающей ножки лоскута-проводят через 30-45 дней в
зависимости от возраста больного. Ножку лоскута возвращают на донорское место и
заканчивают формирование спинки носа. Результат операции представлен на рис. 40.
Наиболее часто частичные дефекты носа локализуются в его хрящевом отделе.
Описанные в литературе многочисленные методы устранения этих дефектов имеют
свои преимущества и недостатки, и каждый может явиться оптимальным при
правильном выборе. Мы выделяем наиболее часто используемые методы
пластического замещения частичных дефектов нижних отделов наружного носа:
1) пластика местными тканями;
2) пересадка свободных кожно-хрящевых трансплантатов из ушной раковины;
3) пластика лоскутом из носогубной складки;

126
Рис. 40. Тотальный дефект носа. а-внешний вид больного до операции; б-после восстановления носа
лоскутами со лба.

4) пластика медиальным лоскутом со лба;


5) пластика тканями филатовского стебля.
Местную пластику фигурами треугольных лоскутов проводят при небольших
краевых дефектах крыльев носа (рис. 41). Метод основан на принципе взаимного
перемещения тканей, при этом перемещаемый участок включается в один из
треугольных лоскутов.
При частичных сквозных дефектах крыла носа может быть применена свободная
пересадка кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины по методу Суслова.
Было установлено, что при операции по Суслову размеры дефекта крыла носа не
должны превышать в ширину 2 см (по свободному краю крыла), а в высоту- 1,5 см.
При иссечении трансплантата из ушной раковины необходимо стремиться, чтобы хрящ
несколько выступал по сравнению с кожей. Выстоящий конец хряща при вшивании
должен углубиться в края раны на носу, и тем самым создаются более благоприятные
условия для фиксации трансплантата и его послеоперационной васкуляризации.
Полезно в послеоперационном периоде в течение 2- 3 дней применять охлаждение с
целью уменьшить в трансплантате поглощение кислорода. Непременным условием
успешного исхода является отсутствие грубых рубцовых изменений на сохранившемся
участке крыла носа.
Артериализированный лоскут из носогубной области является оптимальным у лиц
с выраженными посогубными складками при устранении дефектов хрящевого отдела
носа.
Имея осевое строение, лоскут из носогубной складки получает питание

127
Рис. 41. Схема устранения краевого дефекта крыла носа фигурами треугольных лоскутов.
а-дефект и линии разрезов; б-препаровка лоскута с медиальным основанием, мобилизация ткани из верхних
отделов с островком кожи; в-формирование внутренней выстилки; г-швы на раны.

из верхней губной артерии, крыльные веточки которой широко анасто-мозируют с


конечными веточками лицевой артерии, веточками поперечной артерии лица,
подглазничной, клиновидно-небной и передней решетчатой артерий. Наличие такого
артериального круга позволяет выкроить лоскут достаточно длинным с узкой
питающей ножкой (до 0,5 см) без соблюдения соотношений длины и ширины.
Операция заключается в выкраивании кожно-жирового лоскута в области
носогубной складки соответственно форме и размерам дефекта с основанием в
подглазничной области и в перемещении его к дефекту хрящевого отдела носа (рис.
42). При сквозных дефектах внутренняя выстилка может быть образована как путем
использования местных тканей, так и тканями самого лоскута в результате сгибания
концевого его отдела и создания дупликатуры. Рану в донорской области ушивают
после широкой препаровки ее краев. На втором этапе через 3 нед ножку лоскута
отсекают, возвращая ее на прежнее место, и заканчивают формирование

128
д

Рис. 42. Схема устранения сквозного дефекта крыла носа лоскутами из носогубной складки и из перегородки
носа.
а-разрезы по слизистой оболочке перегородки; б-место отсечения хряща и слизистой оболочки; в-слизисто-
хрящевой лоскут переброшен на крыло носа, образовав внутреннюю выстилку; г-разрезы для носогубного
лоскута; д-лоскут поднят; е- подшивание лоскута к дефекту; ж-вид после отсечения питающей ножки на
втором этапе.

129
Рис. 43. Схема устранения частичных дефектов верхней трети носа скользящими лоскутами со
лба.
а-дефект и места формирования лоскутов; б-препаровка лоскутов; в-ушивание раны.

восстанавливаемой части хрящевого отдела носа. В послеоперационном периоде


желательно использование носовых вкладышей в течение 2-3 мес с целью
формирования носовых ходов.
Замещение частичных дефектов носа тканями филатовского стебля проводят по
тем же принципам, что и полных дефектов.
Лоскуты со лба при устранении частичных дефектов концевого отдела носа
применяют редко, так как послеоперационные рубцы в послеоперационной зоне
достаточно заметны. Однако эти лоскуты остаются методом выбора, когда другие
способы пластики по тем или иным причинам неприменимы.
Пластическое замещение сквозных дефектов верхней и средней трети носа при
небольших размерах заключается в формировании внутренней выстилки
опрокидывающимися лоскутами из окружающих тканей и пластики наружных
покровов носа скользящими лоскутами со лба или щеки (рис. 43).
В случаях ограниченного использования местных тканей в результате
трофических изменений их или при размерах дефекта более 1,5 см в диаметре
применение артериализированных тканей является более надежным.
Двухлепестковый лоскут надбровной области, кровоснабжение которого в основном
осуществляют надглазничные сосуды, обеспечивает пластический материал для
создания внутренней выстилки дефекта и покровных тканей и не вызывает грубой
деформации лба (рис. 44). В надброрной

130
Рис. 44. Схема устранения сквозного дефекта носа двухлепестковым лоскутом со
лба.
а-дефект и проекция разрезов; б-подготовка лоскута для внутренней выстилки; в- дублирование лоскутов; г-
отсечение питающих ножек, швы на раны.

области отмечают размеры лепестков лоскута: ширину, равную ширине дефекта, и


длину, соответствующую расстоянию от надглазничного отверстия до нижней границы
дефекта. Подъем лоскута в дистальных отделах проводят над лобной мышцей, в
области питающих ножек поднадкост-нично. Рассечение кожи до подкожной жировой
клетчатки в области основания ножки лоскута ( в надпереносье) увеличивает
мобильность лоскута. После полного подъема лоскут опрокидывают к дефекту.
Раневую поверхность в лобной области закрывают после широкой мобилизации кожи
лба. Далее проводят разрез, окаймляющий рубцовые края дефекта, и мобилизуют их.
Проксимальный конец лоскута выворотными швами из хромированного кетгута
подшивают к внутреннему краю дефекта, при этом кожная часть проксимального
лоскута обращена в полость носа. Дис-тальную часть накладывают раневой
поверхностью на второй лепесток. Затем кожные края дистального лепестка
подшивают полиамидной нитью к кожным краям дефекта. Верхний носовой ход
тампонируют йодоформной турундой.
В послеоперационном периоде открытую раневую поверхность питающей ножки
прикрывают мазевыми повязками.

131
Второй этап пластики проводят через 34 нед. По проекции верхнего края
дефекта пересекают питающую ножку лоскута, удаляют грануля ционную
ткань с ножки и ротируют ее на донорскую зону, лоску] подшивают к краям
свободных кожных трансплантатов до аутотранснлантации кожно-фас-
циальных лоскутов. Часть из них изложена в руководствах и учебниках. По
нашему мнению, следует руководствоваться правилом Ю. К. Шиманов-
ского, которое гласит, что самый простой и нежный способ следует
предпочитать более сложным способам. Поэтому неглубокие кожные де-
фекты лучше закрывать свободным кожным трансплантатом, взятым в
заушной области или на внутренней поверхности плеча, в зависимости от
площади дефекта. При значительной глубине дефекта с обнажением хрящей
и костей носа использование кожно-жировых лоскутов предпочтительнее.
Местно-пластические операции. Использование местных тканей за
счет их широкой мобилизации или формирования ротационных лоскутов
резко ограничено из-за анатомических особенностей области. Несквозной
дефект спинки верхней трети носа можно заместить прямым смещением
скользящего лоскута со лба. Лоскут выкраивают непосредственно над
верхним краем дефекта. Длина и ширина лоскута соответствуют размерам
дефекта. Широко мобилизуют кожу лба. В медиальной части надбровных
областей, по бокам от лоскута, симметрично справа и слева иссекают
треугольные кожно-жировые лоскуты. Таким образом, получают эффект
скольжения. Высота иссеченных треугольных лоскутов соответствует
вертикальным размерам дефекта, т.е. длине скольжения лоскута.
Примечательным при выполнении этой операции является то, что у лиц с
горизонтальными кожными складками в лобной области последние
одномоментно устраняются. Высота лба не изменяется. При гладкой коже
лба высота лба в центральной ее части уменьшается на величину
скольжения лоскута. Положительным при выполнении этой операции
являются скрытые послеоперационные рубцы в надбровных областях.
Несквозной дефект боковой поверхности верхней трети носа устраняют
боковым скольжением лоскута со лба.
Устранение несквозных дефектов средней трети носа проводят сколь-
зящим лоскутом со щеки. Транспозиционный лоскут со щеки используют
при устранении небольших дефектов средней трети носа.
Методика операции. Непосредственно у латерального края дефекта
выкраивают кожно-жировой островок, повторяющий форму и размеры
дефекта. Очерчивая кожно-жировой лоскут по наружному краю, рассекают
только кожу до подкожной жировой клечатки. Определяют наиболее

Рис. 45. Схема формирования внутренней выстилки носа реваскуляризованным фасциальным


аутотрансплантатом.
а-обнажение височных сосудов, подсадка расщепленной кожи; б-изъятие готового лоскута;
в-лоскут перед введением в нос; г-анастомозы сосудов, лоскут вводится в нос; л-границы
лоскута, рана ушита.
132
удобное направление скольжения лоскута и по нему формируют подкожно-жировую
ножку лоскута. Лоскут смещают на дефект и фиксируют к его краям швами.
Вторичный дефект на щеке закрывают путем широкой мобилизации окружающих
тканей.
Пластика лоскутами из отдаленных тканей. При утрате покровных тканей
большей или всей поверхности носа можно использовать артериа-лизированные
лоскуты со лба или свободный перенос кожно-фасциального лоскута с предплечья с
последующей реваскуляризацией его на лице. Описанный впервые К. 5оп§ и соавт.
(1982) лоскут с предплечья нашел широкое использование в пластике лица, так как
является одним из наиболее тонких лоскутов с высокой степенью надежности [^еЬв^ег
Н. К., КоЬшаоп О. ЛУ., 1995]. Операция заключается в подъеме лоскута, соот-
ветствующего дефекту по форме и размерам, на сосудистой ножке, включающей
лучевую артерию и вены длиной, равной расстоянию от края дефекта до
реципиентных лицевых сосудов. Выделение их проводят через разрез в
поднижнечелюстной области. Сформированный лоскут переносят на дефект,
фиксируя к его краям. Ножку лоскута проводят через туннель, сформированный под
кожей боковой поверхности лица между краем дефекта и раной в поднижнечелюстной
области. После наложения анастомозов между сосудами лоскута и реципиентными
сосудами и восстановления кровотока лоскут подшивают к краям дефекта. Как
правило, цвет кожи лоскута не соответствует коже лица, поэтому в последующем тре-
буется коррекция путем дермоабразии.
Традиционными способами устранения дефекта внутренней выстилки носа
являются срединный лоскут со лба и лоскут из носогубных складок. Срединный
лоскут со лба после выкраивания опрокидывают раневой поверхностью кверху и
вводят в полость носа через сквозной разрез на спинке носа в области переносья, где
фиксируют к раневой поверхности, образованной после иссечения рубцов со стороны
полости носа. Лоскут из носогубной области вводят в полость носа через разрез на
боковой поверхности спинки носа. При тотальных дефектах слизистой оболочки
полости носа выкраивают два лоскута из носогубных складок противоположных
сторон. Отрицательным моментом при использовании известных лоскутов является
образование дополнительных рубцов на лице.
Для предотвращения образования дополнительных рубцов на лице дефект
слизистой оболочки носа можно устранить свободным реваску-ляризированным
эпителизированным трансплантатом височной фасции. Послеоперационные рубцы в
донорской зоне незаметны, так как скрыты волосами. В отличие от традиционных
способов операция технически сложна, хирурги должны владеть микрохирургической
техникой. Способ пластики осуществляют в два этапа (рис. 45).
Методика операции. На первом этапе под местной анестезией на волосистой части
височной области выкраивают П-образный лоскут с основанием, обращенным в
сторону затылка. Обнажают поверхностную пластинку височной фасции и дублируют
ее свободным расщепленным кожным трансплантатом, взятым дерматомом с передней
поверхности бедра.
Кожно-жировой лоскут с волосистой части височной области укладывают на
место, фиксируют швами. Через 10-12 дней после приживления трансплантата
проводят второй этап пластики.
По носогубной складке проводят разрез длиной 2-3 см. Выделяют артерию и вену
верхней губы. Через носовые ходы со стороны полости носа иссекают рубцы, создавая
раневую поверхность и устраняя деформацию
наружных кожных покровов. Из раны по носогубной складке проводят подкожный
туннель в полость носа. Далее по рубцам в височной области обнажают
эпителизированную височную фасцию, выкраивают фасциаль-ный трансплантат на
сосудистой ножке, включающей поверхностные височные сосуды. Кожно-
фасциальный трансплантат проводят через подкожный туннель в полость носа раневой
поверхностью, обращенной к раневой поверхности носа. Затем накладывают
микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами.
Введенный в полость носа эпителизированный трансплантат фиксируют к раневой
внутренней поверхности турундой, введенной в полость носа через носовые ходы.
Отсутствие опорных структур носа-костей и хрящей - приводит к его деформации,
выражающейся в западении спинки носа. Для восстановления контуров носа
применяют силиконовые, титановые имплантаты, аллохрящ и аутокость. Операция с
использованием силиконовых имплантатов и ал-лохряща заключается в
предварительном их моделировании и введении под мобилизованные ткани: подкожно
и поднадкостнично через эндоназальный разрез или разрез по Рауэру.
В качестве опоры пластически восстановленного носа применяют аллохрящ и в
последнее время- тонкие титановые перфорированные пластины, которые изгибают по
форме носа и помещают между внутренней выстилкой и покровными тканями носа с
опорой в области сохранившихся костей носа или у краев грушевидного отверстия.
Также получил широкое распространение метод контурной пластики носа
кортикальной пластинкой костей черепа, преимущественно теменной.
ГЛАВА 10

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ УШНОЙ РАКОВИНЫ

Несмотря на несомненные успехи в этой проблеме, полная реконструкция ушной


раковины остается очень трудной и сложной задачей даже в лучших клиниках мира.
Исходы пластики ушной раковины остаются недостаточно стабильными. Здесь
имеется еще ряд до конца не решенных задач.
Решая вопрос о показаниях к оперативному лечению аномалий ушной раковины,
следует прежде всего различать многочисленные варианты индивидуального развития
ушной раковины, которые обычно не привлекают внимания окружающих в отличие от
аномалий, бросающихся в глаза своим косметическим недостатком, отклонением от
обычной формы уха. Прямыми показаниями к оперативному лечению могут явиться
эстетические или функциональные недостатки.
При полном отсутствии ушной раковины, а также при ее недоразвитии, резко
бросающемся в глаза, необходимость оперативного лечения очевидна. Здесь,
определяя показания, необходимо иметь в виду не только фрому, но также функцию
слуха, которая при анотии и микротии II и III степени, как правило, нарушена. Вопрос
об очередности вмешательства сложен и окончательно еще не решен.
В связи с недостаточной надежностью и эффективностью слухоулуч-шающих
операций большинство специалистов обязательно рекомендуют вмешательства при
двусторонних пороках в случаях значительного понижения слуха. При односторонних
аномалиях, когда на здоровой стороне слух сохранен, операции по восстановлению
слуха практикуются редко. По логике вещей вначале следовало бы восстановить
функцию, этого мнения придерживается большинство оториноларингологов. Однако
после этих операций остаются рубцы, которые значительно затрудняют последующие
пластические операции. При определении показаний к слухоулучшающим операциям
рекомендуется руководствоваться следующими положениями.
1. Причиной психических страданий ребенка и его родителей при односторонней
микротии является отнюдь не тугоухость, к которой больные легко
приспосабливаются, а внешнее обезображивание.
2. Улучшение слуха после операции бывает не так заметным и стойким, чтобы
требовалось проведение таких обширных вмешательств в каждом случае
односторонней микротии.
3. Костные изменения в области сосцевидного отростка вынуждают иногда
создавать наружный слуховой проход так высоко и близко к границе волос, что не
остается места и кожи для реконструкции ушной раковины. Соображения эти,
несомненно, убедительны.
У детей и подростков при односторонней микротии II и III степени вопрос о
слухоулучшающих операциях необходимо решать с отохирургом.
В определении показаний к пластике ушной раковины немаловажную роль играет
возрастной фактор.
Согласно мнению большинства авторов, ушная раковина у 6-летнего ребенка
достигает размеров взрослого человека, и на этом основании считается правильным
начало проведения отопластических операций в возрасте 6- 7 лет, т. е. до поступления
ребенка в школу.
Положение это в общем правильно. Однако здесь не следует быть очень
136
категоричным. Если ребенок спокойно относится к имеющемуся недостатку,
адаптировался к окружающей обстановке и не испытывает каких-либо существенных
переживаний, то целесообразнее с операцией подождать и провести ее позже, при
полном сознании самим носителем аномалии необходимости данного вмешательства.
При некоторых деформациях ушных раковин, например увеличенных ушных
раковинах, оперативное вмешательство мы не рекомендуем до окончания роста всего
организма, так как кажущиеся в детском возрасте большие ушные раковины с ростом
всего организма могут стать пропорциональными остальным чертам лица. В этих
случаях можно не считаться с желанием родителей, объяснив им ситуацию и
преимущества выжидательной тактики.
Еще в большей степени это положение относится к детям с тяжелыми пороками-
микротиями II и III степени. Приходится принимать во внимание многоэтапность и
сложность восстановительных операций, возможность осложнений и др. Ряд авторов
сознательно откладывают начало пластических операций у детей до 9-10 лет в связи с
тем, что у младших детей грудная клетка развита недостаточно и хрящевой блок ребер,
из которого моделируется каркас, оказывается малым [Вагтка, 1979, 1983].
Вопрос о сроках начала восстановительных операций у детей с пороками ушной
раковины должен решаться индивидуально. Мы такие операции начинаем обычно с 7-8
лет.
В случаях сочетания аномалий ушной раковины с заметным недоразвитием костей
лицевого скелета (синдром I и II жаберных дуг, ушнолицевой дизостоз) теперь
считается более правильным вначале осуществлять кост-но-пластические операции на
нижней челюсти и только после этого-пластику ушной раковины.
Пластика ушной раковины при микротни III степени и анотии. Пластика
ушной раковины включает три основных этапа: подсадку хрящевого каркаса на месте
дефекта уха с максимальным использованием кожи рудиментов и тщательным
моделированием хрящевого каркаса. Спустя 3-4 мес формируется внутренняя
поверхность ушной раковины и перемещается мочка в правильное положение. Третий
этап заключается в формировании козелка и углубления ушной раковины.
Размеры и очертания будущей ушной раковины определяют предварительно по
сохранившемуся уху с помощью проволочного шаблона, изготовленного из
алюминиевой проволоки толщиной 2-3 мм. Шаблон выгибают по форме завитка
здоровой ушной раковины с таким расчетом, чтобы наружны^ край шаблона на 2-3 мм
по окружности отступал внутрь, т.е. был меньше завитка примерно на толщину кожи и
подкожной жировой клетчатки, покрывающих завиток здоровой ушной раковины.
Шаблон выгибают, начиная от ножки восходящей части завитка и далее, повторяя
его форму вплоть до хвоста завитка (рис. 46). Такой шаблон изготавливают для
каждого больного накануне операции и стерилизуют, как другие инструменты.
Операцию делают под общим интратрахеальным обезболиванием. Обычно
одновременно работают две пары хирургов. Одна намечает и подготавливает место в
области дефекта уха, удаляет рудиментарные хрящи, моделирует и подсаживает под
кожу хрящевой каркас. Вторая пара работает на грудной клетке: берет реберный хрящ,
подсаживает под кожу грудной клетки кусочек рудиментарного хряща, который в
последующем используется для формирования козелка, и зашивает рану на грудной
клетке.
Рис. 46. Общий вид нормальной ушной раковины и проволочного шаблона, согнутого
соответственно очертаниям завитка. Пунктиром показано, что очертание шаблона должно быть
меньше завитка (а). Отдельно изображен проволочный шаблон (б). Ниже-схема элементов,
выкраиваемых из удаленного ребра для формирования ушного каркаса: плоские и широкие
пластинки для основания каркаса (в); толстая слегка изогнутая пластинка для формирования
углубления (г); пластинка для завитка (д); расщепленная пластинка для противо-завитка (е).

Ход первого этапа следующий. Краской, ориентируясь на надбровную и


козелково-глазничную линии, а также вертикальную линию, соответствующую
заднему краю ветви нижней челюсти на коже, приложив проволочный шаблон,
намечают очертания будущей ушной раковины.
Вертикальный разрез кожи делают по передней складке рудиментов длиной 2,5-3
см. Кожу мобилизуют над рудиментами, а также во все стороны гораздо шире
намеченных границ будущего уха.
После этого мобилизуют и полностью удаляют хрящевые рудименты. Один из
наиболее подходящих для будущего козелка кусочек передают второй бригаде
хирургов для подсадки под кожу грудной клетки.
Обширный подкожный карман, созданный для пересадки ушного каркаса,
разрушив отдельные перемычки, временно туго тампонируют влаж-
ными марлевыми тампонами. Тампонада способствует растяжению кожи, и запас ее
несколько увеличивается, а также обеспечивает гемостаз.
Одновременно вторая бригада по возможности поднадхрящнично берет всю
хрящевую часть VII, а при необходимости VIII ребра, обычно на той стороне, где
расположен дефект уха.
Принцип нашего способа можно изложить следующим образом: с целью получения
лучших косметических результатов и возможности более раннего начала
восстановительных операций используется вся хрящевая часть одного VII ребра,
основные элементы каркаса располагают в виде двух последовательных ступенек в
горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях, подобно тому, как эти
элементы располагаются в хряще нормального уха. Для осуществления этого
формируют плоское основание каркаса из широких, тонких пластинок, сверху
плоского основания располагают тонкую, узкую пластинку, напоминающую завиток и
противо-завиток с его ножками, а снизу к плоскому основанию помещают изогнутую
толстую хрящевую пластинку до углубления восстановленного уха.
Все хрящевые структуры фиксируют между собой с помощью скобок из тонкой (0,1
мм), инертной проволоки (хромоникель или тантал). Для придания каркасу формы,
близкой к здоровому уху, используют проволочный шаблон. Детали операции
представлены ниже.
Из всей хрящевой части VII ребра, которая является самой длинной по сравнению с
другими ребрами, вырезают несколько пластинок различного назначения. Так, вдоль
наружного края на всем протяжении выкраивают узкую (толщиной 5-6 мм) и длинную
пластинку хряща для будущего завитка (рис. 47). Края пластинки закругляют и в
отдельных местах осторожно истончают с тем, чтобы пластинка свободно сгибалась по
форме шаблона.
На широком конце оставшейся части хряща ребра по плоскости выкраивают три
тонкие, плоские, длиной 3-3,5 см пластинки, которые будут использованы для
формирования плоского основания каркаса.
Из остающейся части хряща выкраивают тонкую, расщепленную на конце
пластинку, с помощью которой будут сформированы противозавиток и его ножки, а
также-толстую (1 см или больше), слегка изогнутую пластинку для углубления. Если
хряща оказывается мало, т. е. не хватает для формирования толстой пластинки, то
берут дополнительный кусочек VI ребра.
Затем с учетом формы шаблона из перечисленных выше пластинок формируют
хрящевой каркас, содержащий элементы, расположенные в виде двух
последовательных ступенек в вертикальной и горизонтальной плоскостях, как в
нормальном ухе. Для этого широкие, плоские пластинки укладывают последовательно
так, чтобы они плотно прилегали друг к другу, на них располагают пластинку для
завитка согласно форме шаблона и фиксируют их между собой.
Имеет значение, как располагать плоские пластинки с тем, чтобы при деформации
они не уменьшали углубление каркаса. Оказывается, что плоская пластинка имеет
тенденцию выгибаться в сторону неповрежденной поверхности, и наоборот. Поэтому в
центре каркаса поперек располагают две пластинки с сохранившейся одной целой
поверхностью, и обязательно ею она должна быть расположена внутри каркаса, а
третью, образованную с обеих сторон, кладут в верхней части каркаса. В таком случае
при дальнейшей неизбежной деформации пластинок они будут выгибаться в сторону
подлежащих тканей и вогнутая часть каркаса будет сохранять свою глубину.
139
д

Рис. 47. Схема формирования плоского основания каркаса и завитка при помощи проволочного
шаблона (а) и металлических скобок (б). Общий вид каркаса со стороны внутренней
поверхности (в) и помещенной на свое место пластинки для углубления. Отдельно изображены
пластинка для углубления (г) и схема поперечного сечения через каркас (д), где видно
основание, пластинка для углубления) расположены в вертикальной и горизонтальной
плоскостях в виде двух последовательных ступенек.
140
Далее каркас снова поворачивают и расщепленную пластинку для противозавитка
располагают на наружной (вогнутой) поверхности каркаса и вместе с пластинкой
углубления прочно фиксируют металлическими скобками к плоскому основанию и
между собой. Готовый каркас проверяют: сглаживают края, иссекают избытки хряща,
тщательно загибают концы скобок, повернутых в сторону внутренней (выпуклой) по-
верхности.
Из кожного кармана на месте будущего уха удаляют тампоны и туда помещают
каркас. Располагают каркас с учетом рисунка на коже и фиксируют к подлежащим
тканям отдельными швами из кетгута.
Рану зашивают, оставляя дренаж, а кожу распределяют так, чтобы она покрывала
выступающие и выстилала согнутые элементы рельефа ушной раковины и углубления.
Кожу придавливают влажными валиками.
Местно назначают, чередуя каждые полчаса, холод, ночью делают перерыв.
В целом благодаря такой конструкции каркаса создается прочное плоское
основание, на котором формируются завиток, противозавиток и углубление,
располагающиеся в горизонтальной и вертикальной плоскостях в виде двух
последовательных ступенек, как в хряще нормального уха. Обстоятельство это очень
важное, обеспечивает устойчивость формы и лучшие косметические результаты
пластики ушной раковины. Помимо этого, при такой конструкции отпадает
необходимость заимствовать блок реберных хрящей, что упрощает операцию и
позволяет приступить к пластике уха раньше, у детей 7-8 лет.
Второй этап пластики состоит в частичном отделении сформированной ушной
раковины и перемещении мочки в правильное положение. Рану закрывают свободным
кожным трансплантатом во всю толщу, взятым на грудной клетке, рядом с местом, где
заимствовали хрящ ребра.
Третий этап заключается в формировании углубления и козелка ушной раковины.
Для этого на месте будущего углубления выкраивают кожный лоскут с питающей
ножкой, обращенной кпереди, где должен располагаться козелок. В глубине иссекают
рубцовую и хрящевую ткань от плоского основания. Для образования выступа козелка
кожный лоскут дублируют, формируют из него складку, "напоминающую козелок, в
толщу ее помещают плоский кусочек рудиментарного хряща, сохранявшегося под
кожей грудной клетки. Из свободного кожного трансплантата выкраивают клино-
видные кусочки для того, чтобы он свободно выстилал дно и боковые стенки
углубления. Таким образом, создаются достаточно глубокое и широкое углубление
слуховой ямки и выступ козелка.
Более успешная пластика уха возможна, если на месте уха сохранились большие по
размеру рудименты, например, в виде кожно-хрящевого валика, когда хватает кожи
покрыть высокий каркас. При недостатке кожи, если, например, сохранена только
мочка, объемный каркас использовать не удается, подсаживают только плоскую его
часть, т.е. лишенную толстой пластинки для углубления.
Иногда требуются дополнительные корригирующие операции для улучшения
очертаний завитка, особенно по его заднему краю, формы козелка, возникает
необходимость удаления неестественных складок кожи на внутренней поверхности
ушной раковины.
В целом весь процесс пластики ушной раковины занимает около года с перерывом
между каждой операцией 3-4 мес,
После восстановления заушной области (второй этап) больному рекомендуется
массаж восстанавливаемого уха с тем, чтобы постепенно оно
141
Рис. 48. Микротия III степени. Внешний вид
больного после операции.
стало мягче, и для того, чтобы
предупредить обратное прираста-ние
уха к голове. Надо заметить, что далеко
не всегда этого удается добиться, и
нередко с этой целью приходится
делать дополнительную операцию.
Результат пластики ушной раковины
при микротии III степени представлен
на рис. 48.
Эта методика используется также
при анотии или когда на месте уха
сохранена только мочка, либо после
попыток слухо-улучшающих операций,
т. е. в случаях, когда имеется выражен-
ный дефицит кожи.
Однако в этих ситуациях при
формировании каркаса не используется
пластинка для углубления.
Методика испытана временем,
достаточно надежна и сравнительно
проста и поэтому доступна более
широкому кругу хирургов.
Восстановление полной ушной раковины после травматических повреждений.
Кроме врожденного отсутствия ушной раковины, встречаются случаи ее
травматической ампутации. В отдельную группу следует выделить тотальные дефекты
после ожога. Обсуждая варианты хирургического восстановления ушной раковины,
следует иметь в виду принципиальные отличия в технике • операции в зависимости от
состояния окружающих дефект тканей. Наиболее благоприятны для
восстановительных операций врожденное ее отсутствие, когда окружающие ткани не
повреждены и хирург может использовать их в качестве пластического материала.
Самыми тяжелыми являются послеожоговые дефекты. В этих случаях реконструкция
может идти только за счет привлечения тканей из других участков тела. Одним из
главных условий проведения восстановительной операции является знание площади
необходимого пластического материала. Ушная раковина-объемное образование со
сложным рельефом, и площадь ее кожного покрова, очевидно, превышает кажущуюся,
если исходить только из измерения горизонтального и вертикального размеров. После
многочисленных измерений этих соотношений у лиц с нормальными ушными
раковинами и математической обработки полученных результатов мы установили, что
в среднем площадь кожного покрова ее передней поверхности в 2 раза превышает
кажущиеся размеры, если использовать только горизонтальное и вертикальное
измерение. Недостаток кожной поверхности приводит к деформированию плоской
ушной раковины. В случаях врожденных дефектов местные ткани практически всегда
используют для формирования передней поверхности раковины. Наши измерения
показали, что более чем у 50% людей граница роста волос не позволяет сформи-
142
ровать раковину без включения в нее волосяного покрова. В последующем многим
пациентам, оперированным по данному методу, приходится прибегать к эпиляции.
В результате механической или огнестрельной травмы нарушается целость мягких
тканей, окружающих раковину. Очень редко отрыв происходит по типу гильотинной
ампутации, чаще на месте повреждения остаются многочисленные рубцы,
препятствующие использованию кожи околоушной области в качестве пластического
материала. В этих случаях лучше всего формировать раковину из височно-теменного
васкуляризированного фасциального лоскута. Между двумя пластинками височной
фасции находится клетчаточное пространство, в котором проходят поверхностная
височная артерия с сопровождающей веной. Область их разветвления достаточно
широка и включает весь регион площадью около 100 см2. Толщина лоскута до 3-4 мм,
сосуды входят снизу практически рядом. Это обстоятельство позволяет сформировать
лоскут на крайне узкой питающей ножке, шириной 1-1,5 см, что обеспечивает
чрезвычайную его мобильность, в том числе опрокидывание на 180°. Форма
фасциального лоскута зависит от формы черепа. При долихоцефалическом типе лоскут
удлинен в передне-заднем направлении, при брахицефалическом - форма
приближается к квадрату.
Формирование реберного каркаса подробно описано ранее, однако у взрослых
пациентов предпочтительнее его выкраивать из цельного хряща, используя реберную
дугу.
Сочетание хрящевого каркаса, васкуляризированного фасциального лоскута,
покрываемого расщепленным кожным трансплантатом, позволяет проводить
восстановление раковины в один этап, несмотря на неблагоприятное состояние
местных тканей.
Метод формирования фасциального лоскута (рис. 49). Доступ к височно-теменному
фасциальному лоскуту осуществляют через У-образ-ный разрез, проводимый
вертикально в височной области, отступя на 1-1,5 см кзади от сосудистого пучка (см.
рис. 16). Нижней границей разреза служит точка основания завитка планируемой к
созданию ушной раковины и найденная по антропометрическим ориентирам (линии
профиля носа). Вертикальный разрез проводят до верхней границы височной мышцы,
определяемой в предоперационном периоде пальпаторно при сомкнутых с усилием
зубах. Отсюда линии разреза ведут в лобную и затылочную области под тупым углом
на расстоянии 4-5 см в обе стороны. Разрез проводят на глубину волосяных
фолликулов. Первоначальный поиск сосудов бывает затруднен, поэтому особое
внимание уделяют тому, чтобы не повредить ни волосяные фолликулы, ни
подлежащие поверхностные височные сосуды.
Оголив всю височно-теменную фасциальную поверхность, располагают на ней
шаблон для забора необходимой площади и формы лоскута по ранее проведенным
расчетам с учетом того, что большая половина фасциального лоскута расположена
кзади от основных сосудов. Далее окаймляющим разрезом выкраивают лоскут,
отделение которого от подлежащей височной фасции осуществляется гораздо легче,
чем от подкожной жировой клетчатки.
Сформированный височно-теменной фасциальный лоскут на питающей ножке
опрокидывают вниз, рану в донорской зоне ушивают и дренируют.
Одновременно второй бригадой осуществляют забор реберного хряща по известной
методике. С противоположной от дефекта ушной раковины стороны по реберному
краю на уровне VI- VII ребер делают разрез длиной
143
Рис. 49. Схема одномоментного формирования ушной раковины фасциальным
аутотрансплантатом.
1-расщепленная кожа; 2-реберный хрящ; 3-фасция; 4-сосудистые анастомозы.

7-8 см. Острым путем дойдя до хряща, с помощью распатора оголяют достаточную
поверхность, определяемую по контурам модели каркаса. Тщательно отслаивают
париетальную плевру в зоне резекции хряща во избежание возникновения
пневмоторакса. Резекцию хрящевого комплекса производят с максимальным
сохранением надхрящницы, как более восприимчивой к мягкотканному покрытию.
Из хряща по модели выкраивают цельный каркас, избегая ударов и сжатий,
травмирующих хрящевую ткань. Рану в донорской зоне послойно ушивают кетгутом и
полиамидной нитью, дренируют. Хрящевой каркас помещают в изотонический
раствор хлорида натрия с антибиотиками, избегая его высыхания.
В зоне дефекта ушной раковины иссекают непригодные ткани и форми-
144
руют ложе для каркаса с учетом анатомических границ будущей ушной раковины.
Хрящевой каркас устанавливают в правильное положение и фиксируют к надкостнице
лавсаном или полиамидной нитью. Основой для фиксации может служить
преднамеренно сохраненная часть хрящевого рудимента при микротии. Хрящевой
каркас перед фиксацией в ране обрабатывают 1% спиртовым раствором йода.
Каркас с обеих сторон покрывают височно-теменным фасциальным лоскутом так,
чтобы питающая ножка лоскута располагалась спереди, формируя собой основание
ножки завитка, а качество ткани лоскута позволяло в большей степени отразить
элементы трехмерности каркаса путем обволакивания нежной тканью лоскута всех
образований опорно-удерживающего каркаса. Листки фасциального лоскута иногда, по
необходимости, фиксируют между собой и в области крепления каркаса к боковой
поверхности черепа в нескольких местах и к подлежащим тканям кетгутом. Важно
избегать натяжения ткани лоскута в области контакта с завитком каркаса, так как
нарушение микроциркуляции в этой зоне может привести к некрозу участка лоскута.
Свободный расщепленный кожный лоскут для наружной выстилки получают с
помощью дерматома. Размеры его соответствуют размерам лоскута, покрывающего
каркас. Оптимальной донорской зоной служит боковая поверхность ягодицы, где
рубец легко скрывается под плавками.
Свободный кожный трансплантат располагают по всей поверхности фасциального
лоскута и не фиксируют. При этом трансплантату придают все контуры
реконструируемой ушной раковины. Раневую поверхность в донорской зоне укрывают
мазевой повязкой. На передней поверхности фиксируют формирующие валики,
которые в дальнейшем заменяют на мелкие марлевые шарики, слабо смоченные
смесью каратолина и мази Вишневского (в равных пропорциях), по линиям
естественных углублений с учетом послеоперационного отека.
Ушную раковину обкладывают салфетками или покрывают контрштампом из
поролона, формируя правильное положение. Накладывают фиксирующую повязку из
бинта.
В послеоперационном периоде целесообразно переливание реополиглю-кина для
улучшения микроциркуляции. Дренирование раны выполняют в течение 2-3 сут,
формирующие валики сохраняют до 10 сут. На 2-3-и сутки после операции появляется
отек сформированной ушной раковины, который держится в течение 8-10 сут. В этот
период следует избегать чрезмерного сдавления послеоперационной раны повязкой.
Фасциальный лоскут можно применить и при частичных дефектах раковины в случае
повреждения окружающих тканей. Размер хрящевого каркаса и величины лоскута
зависит от характера и величины дефекта. Квалифицированный хирург легко сделает
соответствующие расчеты на основании описанной методики.
Формирование ушной раковины при послеожоговых дефектах. Степень
повреждения окружающих тканей может быть различна, но йисочную фасцию при
данном виде дефекта применить не удается. Кроме непосредственного поражения
ожогом височной области и алопеции, возможно серьезное нарушение
кровообращения при не измененных на первый взгляд тканях. Если в результате ожога
произошел некроз ушной раковины, то за счет высокой температуры почти наверняка
возникла облитерация поверхностной височной вены. Ситуация осложняется тем, что
на фоне истонченных тканей может определяться пульсация артерии и у врача может
145
10-1164
создаться впечатление о полной сохранности сосудистого пучка. В действительности,
однако, вена страдает почти всегда, предварительно обнаружить ее отсутствие
невозможно, и лоскут, лишенный венозного оттока, либо некротизируется, либо будет
серьезно «болеть» с постепенной потерей части лоскута, обнажением хрящевого
каркаса и т. д. Поэтому всегда лучше заимствовать ткани из заведомо здоровых
участков. Кожа боковых отделов шеи нередко остается сохранной, но формирование
большого лоскута на шее сопряжено с образованием грубого деформирующего рубца.
Ткани можно растянуть с помощью эспандера, имплантируемого над грудино-
ключично-сосцевидной мышцей. Достаточен эспандер объемом 150 мл,
предпочтительно овальной формы. Время растяжения-1,5 мес. Получив достаточный
избыток тканей, подсекают кожу по периметру эспандера с сохранением питающей
ножки у верхних и задних отделов шеи (по границе волос). Затем извлекают эспандер
и ротируют лоскут вверх, укрывая им хрящевой каркас. К недостаткам метода
относятся длительный период растяжения кожи и сложность установления раковины в
правильное положение, так как не всегда размеры лоскута позволяют свободно им
манипулировать. Иногда на втором этапе ушная раковина оказывается откинутой
назад, и необходим еще один корригирующий этап. Аутотранс-плантация тонкого
лоскута с микрососудистой техникой лишена указанных недостатков. Кожно-
фасциальный лоскут с предплечья более остальных подходит для реконструкции
ушной раковины благодаря тонкому кожно-жировому слою и длинным сосудам.
Анастомозы могут быть выполнены с любыми сосудами шеи как поврежденной, так и
противоположной стороны. Тем не менее и этот метод не лишен недостатков. Во
избежание нарушения кровообращения хрящевой каркас нельзя поместить
непосредственно под кожу, так как в этом случае нужно расслоить лоскут. Хрящ
нужно обернуть лоскутом, однако его толщина в 3-3,5 мм мешает проявиться
контурам хряща.
Наиболее удачный способ воссоздания ушной раковины при после-ожоговых
дефектах - префабрикация лоскута. Проведя необходимые замеры и расчеты на первом
этапе операции, формируют хрящевой каркас и подсаживают через маленький разрез
под кожу предплечья таким образом, чтобы при изъятии лоскута с лучевыми сосудами
он мог быть установлен в правильном положении на голове. Первую операцию выпол-
няют на грудной клетке и предплечье. Во время второй, через 4 6 мес после появления
под кожей четких контуров ушной раковины, поднимают лучевой лоскут по общим
правилам с выделением лучевых сосудов. Хрящевой каркас находится в самых
поверхностных слоях лоскута, кровообращение здесь адаптировано к новым условиям,
и дополнительных повреждений во время выделения лоскута не происходит. Лоскут с
раковиной сразу укладывают на нужное место; распрепаровав местные ткани,
накладывают микрососудистые анастомозы с сосудами шеи. На заднюю поверхность
лоскута укладывают расщепленную кожу.
Возможно и одномоментное формирование ушной раковины за счет «укутывания»
хрящевого каркаса тонким фасциальным лоскутом (например, окололопаточной
фасцией). Снаружи фасцию после выполнения микрососудистых анастомозов
покрывают расщепленной кожей.
Пластика малой ушной раковины. С целью более рационального использования
тканей ушной раковины при пластике ушной раковины мы предложили одномоментно
выкраивать фигурный трансплантат. Такой кожно-хрящевой трансплантат, помимо
основного клина, содержит два дополнительных, поперечно направленных
треугольных выступа. Он вклю-
146
чает часть завитка, ладьевидной ямки, противозавитка и углубления раковины.
Место выкраивания трансплантата определяется в зависимости от стоящей перед
хирургом задачи. Если необходимо увеличить ушную раковину в верхнем отделе и
расширить ее, то выкраивать трансплантат следует в верхненаружном отделе
донорского уха. В случае необходимости дополнить ушную раковину в средней ее
части трансплантат берут из здорового уха в аналогичном месте. Тогда вершина
основного клина должна достигать наружного слухового прохода.
Ширина фигурного трансплантата зависит от величины недостатка, размеров
донорского уха. Этот метод особенно показан в случаях, когда необходимо не только
удлинить завиток, но также расширить среднюю часть уха, т.е. в случаях, когда
укорочен завиток, слабо выражена ладьевидная борозда и ухо сужено в средней своей
части. Фигурный трансплантат за счет дополнительных выступов дает возможность
удлинить завиток и расширить среднюю часть уха.
Существенное значение имеет определение размеров трансплантата и его
элементов в целях обеспечения после взятия трансплантата симметрии ушных раковин
и сохранения формы донорского уха. Размер трансплантата определяют следующим
образом:
а) измеряют протяженность здоровой и недоразвитой ушной раковины. Следует
выбрать одинаковые и хорошо выраженные на обеих ушных раковинах точки, между
которыми проводят измерения (например, конец мочки и конец ножки завитка).
Измерения необходимо проводить в одинаковых условиях: например, по краю завитка;
б) определяют разницу в длине здоровой и недоразвитой ушной раковины.
Заимствуя часть здоровой ушной раковины, мы тем самым ее уменьшаем и,
наоборот, увеличиваем на этот отрезок недоразвитую. Если полученную разницу в
длине здорового и недоразвитого уха разделить пополам, то это и будет размер
трансплантата, который даст возможность в равной степени уменьшить здоровую и
увеличить недоразвитую ушную раковину.
Однако возможности заимствования тканей ушной раковины ограничены. Опыт
показывает, что из ушной раковины средней величины без какого-либо риска заметно
нарушить форму здорового уха можно выкраивать трансплантат шириной по ходу
завитка 1-1,5 см (не больше), а из большой ушной раковины- 1,5-2,5 см.
Между тем определением величины трансплантата на завитке задача не
исчерпывается. Следует еще рисовать его форму на донорском ухе, определить место и
размеры дополнительных выступов. Для этого по краю завитка вначале намечают
точками размеры основного клина трансплантата. На обеих сторонах общего клина
следует наметить два дополнительных выступа. Здесь тоже имеются определенные
закономерности. Располагать выступы необходимо на разном уровне: передний - выше
в ладьевидной борозде, а задний- ниже в пределах противозавитка и задней стенки
углубления раковины. Основание каждого из выступов должно соответствовать
половине длины трансплантата по завитку. Выступы по отношению к общему клину
располагаются под разными углами, которые определяются индивидуально и зависят
от формы ушной раковины. Практически передний выступ располагается в
ладьевидной борозде и соответствует ее направлению, а задний захватывает
внутреннюю половину ската противозавитка и граничащую с ним часть углубления
раковины, принимая
147
их направление. Угол, под которым следует располагать дополнительные выступы,
зависит от направления между осью основного клина, ходом ладьевидной борозды и
противозавитка.
Высота выступов должна быть всегда гораздо больше основания, не менее чем в 2
раза. Перед операцией следует тщательно определять величину элементов фигурного
трансплантата, так как в случае выкраивания всего клина и дополнительных выступов
больше дозволенной величины возникают серьезные затруднения при зашивании
донорского уха. С другой стороны, слишком экономное рассечение ведет в
дальнейшем к напрасной потере тканей ввиду необходимости иссечения их при
пластике донорского уха.
Стремление к строгому соответствию между формой трансплантата и
воспринимающей поверхностью диктуется также необходимостью лучшего
прилегания их между собой, отчего в свою очередь зависит приживле-ние
трансплантата. Отсюда совершенно ясна необходимость по возможности более
точного выкраивания раневой поверхности для трансплантата. Помимо точного
прилегания трансплантата, это ведет к увеличению поверхности соприкосновения
между ними и большей надежности пересадки.
Некоторые хирурги с этой целью выкраивали трансплантат наискось, другие
пытались создавать различной формы «замки» из тканей. Однако практически
осуществить такие разрезы на всем протяжении далеко не простая задача. Кроме того,
возникают трудности при зашивании донорского уха. Мы не считаем возможным
использовать эти приемы, усложняющие саму операцию. С нашей точки зрения, это
компенсируется самой формой трансплантата, содержащего несколько выступов. Края
трансплантата в момент выкраивания стремились сделать строго отвесными.
Имеется еще одно отличие нашего способа от известных ранее. Так, общепринято
в первую очередь формировать воспринимающую раневую поверхность, а затем брать
и пересаживать туда трансплантат. Стремясь, однако, максимально сохранить форму
ушной раковины, мы вначале выкраивали фигурный трансплантат с таким расчетом,
чтобы это не отразилось на форме донорского уха. Такая последовательность удобна
еще и тем, что, имея перед собой трансплантат, учитывая сложность его формы,
представляется возможным еще раз проверить свои расчеты, приложив его к месту
пересадки и только после этого наметить точно места для формирования ложа на
недоразвитом ухе.
Очередность взятия трансплантата, как мы убедились, отрицательного влияния на
приживление не оказывает, позволяет избежать ошибок, добиться полного
соответствия между трансплантатом и воспринимающей почвой, оптимальных
условий для его приживления, тем более что создание раневой поверхности для
трансплантата, состоящей в нанесении всего нескольких разрезов, занимает очень
немного времени.
Пересадка сложного трансплантата включает два этапа: взятие самого
трансплантата и пластика недоразвитой ушной раковины. Вначале хирургу удобнее
находиться с той стороны, с которой предполагается взять трансплантат.
Непосредственно перед самой операцией целесообразно несколько минут массировать
ушную раковину между пальцами, увеличивая таким образом ее кровенаполнение.
Трансплантат чаще берут в верхнезаднем отделе ушной раковины. Размеры и форму
кожно-хрящевого трансплантата намечают краской. Важно, чтобы после выкраивания
он имел с обеих сторон одинаковую форму. Однако это не так просто сделать, видя в
момент выкраивания только одну сторону. Малейшие изменения, положения ушной
раковины, направления режущего инструмента влекут за
148
собой отклонения в форме трансплантата на второй стороне. Для того чтобы избежать
этого, во-первых, рисунок трансплантата на донорском ухе должен быть четким,
особенно углы, во-вторых, при выкраивании трансплантата, не говоря уже о
необходимости внимания, точности движений, употребления узкого и острого
инструмента, нам кажется важным соблюдение еще некоторых, простых, но полезных
приемов, обеспечивающих успешное выполнение первой половины операции.
В момент выкраивания хирург удерживает трансплантат между пальцами
посередине, не закрывая намеченных границ. Переднюю часть завитка и нижнюю часть
ушной раковины для временной остановки кровотечения сжимает пальцами ассистент.
Хирургу следует фиксировать ухо строго в горизонтальной плоскости, не сгибая и не
меняя положения до полного отсечения трансплантата. Узким скальпелем, идущим
строго вертикально, насквозь рассекают завиток с обеих сторон до ближайших точек.
Далее, повернув скальпель спинкой к очередной точке, делают в ней сквозной прокол и
разрезают ткани уха до соединения с разрезом в предыдущей точке. Так
последовательно разрезы производят с каждой стороны, приближаясь к последней
точке в углублении раковины. Трансплантат почти одномоментно отделяют от уха.
Очень важно, чтобы лезвие скальпеля точно доходило до каждой точки, не оставляя
кожных перемычек на невидимой стороне, которые препятствуют одномоментному
отделению трансплантата и нарушают четкий ритм работы.
Одинаковой формы трансплантат с обеих сторон получается только при соблюдении
строго перпендикулярного положения лезвия скальпеля по отношению к наружной
поверхности уха на протяжении всего процесса. Лезвие можно немножко отклонять к
центру трансплантата, но ни в коем случае не кнаружи, ибо тогда тканей будет иссечено
гораздо больше, чем это нужно, и это затруднит зашивание донорского уха.
На внутренней своей стороне трансплантат в области срединного выступа,
соответствующего дну углубления раковины, по понятным причинам кожного
покрытия не имеет. Остановив кровотечение на месте взятия трансплантата, хирург
переходит на сторону недоразвитой ушной раковины и приступает к выполнению
второй части операции.
Воспринимающее ложе формируют на основании имеющегося трансплантата.
Примеряют и выбирают наиболее выгодное направление основной его оси. Обычно это
косая линия, идущая сверху вниз и сзади наперед, почти совпадающая с направлением,
в котором взят сам трансплантат. В принципе трансплантат стремятся поместить более
вертикально, таким образом, чтобы максимально приподнять уровень завитка и по
возможности расширить ушную раковину. Трансплантат до пересадки сохраняется
завернутым в салфетку, увлажненную холодным (14°С) изотоническим раствором
хлорида натрия. Основную продольную линию, соответствующую оси большого клина,
намечают краской, затем от нее в зависимости от направления имеющихся выступов
проводят боковые линии. Недоразвитую ушную раковину рассекают насквозь по
намеченным линиям от завитка до края углубления раковины, а также вверху и внизу.
Возникающая при этом рана принимает звездчатую форму, а границы ушной раковины
раздвигаются кверху и в ширину. Фигурный трансплантат помещают в созданное ложе
и пришивают. Мобилизация краев кожи на трансплантате не производится. Первые швы
накладывают на завитке, строго сопоставляя края у вершин и основания выступов. При
соблюдении правил взятия трансплантата и формирования ложа они в достаточной
степени соответствуют друг другу, и особой припасовки не требуется.
149-
Правда, иногда оказывается недостаточно места боковым выступам, в таких случаях
следует удлинить боковые разрезы. Кроме того, иногда могут оказаться избыточными
кое-где острые края хряща- их экономно иссекают, но не на трансплантате. Не следует
допускать, чтобы трансплантат надвигался на края хрящей воспринимающего ложа. Их
необходимо иссекать, в основном материнскую почву. В большинстве случаев после
небольшой коррекции края трансплантата хорошо прилегают, плотно контактируют с
ложем и после наложения швов не нуждаются в какой-либо дополнительной фиксации.
На хрящ швы обычно не накладывают. В последнюю очередь зашивают рану
донорского уха. Кожу донорской ушной раковины с обеих сторон широко мобилизуют
(1-1,5 см). Края хрящей сопоставляют в правильном положении и в отдельных местах
соединяют кетгутом. Если в области противозавитка отмечается чрезмерная упругость
тканей, сшивание может быть затруднено. В этих случаях следует шире мобилизовать
кожу, иссечь полоску хряща под противозавитком на большем протяжении. Форму
восстановленного донорского уха фиксируют с помощью валиков и матрацных швов
на месте и к коже волосистой части головы. В послеоперационном периоде на сторону
пересадки назначают местно холод.
Особого ухода трансплантат не требует, в случае застойных явлений и образования
пузырьков на коже немедленно наносят несколько насечек. Швы снимают на 8-10-й
день. На донорском ухе валики периодически увлажняют и удаляют не раньше 8-10
дней. В последующем, на увеличенном ухе, как правило, требуются дополнительные
операции - создание козелка, углубления раковины, исправление других недостатков.
В некоторых наиболее выраженных случаях порока пересадка фигурного
трансплантата является первым этапом, в дальнейшем дополнительно используют
местные ткани в виде лоскута на ножке. Такая комбинация оказывается рациональной.
Способ пересадки фигурных кожно-хрящевых трансплантатов, как показывает наш
опыт, не уступает известным ранее и не имеет недостатков и при правильном
определении показаний и технике выполнения операций дает гораздо лучшие
косметические результаты. Способ вполне оправдал себя в многолетней практике.
Пластика свернутой ушной раковины. Аномалии этой группы бывают выражены
в различной степени. Общим для них является однотипное недоразвитие тканей
верхней половины ушной раковины.
Мы наблюдали несколько десятков больных с разными формами упомянутых
аномалий. Различия между формами столь существенны, что требуют раздельного
подхода и тактики при их исправлении. Возникло твердое убеждение в
целесообразности и выделения их как самостоятельных форм аномалий. Основным
мотивом для такого деления явилось стремление уточнить и систематизировать
методы корригирующих операций.
Учитывая особенности клинической картины, степень выраженности деформации,
считаем целесообразным выделить три самостоятельные формы, присвоив им
соответственно русские названия, а именно: свернутая, согнутая и плоская ушная
раковина.
Характерными для свернутой ушной раковины являются заметное недоразвитие и
деформация верхней половины уха. Сохранившаяся часть ушной раковины выглядит
как бы свернутой, в результате чего ножка завитка оказывается сращенной с козелком,
край заметно недоразвитого уха свисает над углублением раковины. Мы считаем
поэтому, что название «свернутая ушная раковина» является наиболее
соответствующим и точно характеризующим внешний вид аномалии.
150
Иногда деформированная ушная раковина расположена гораздо ниже и кпереди по
сравнению со здоровой стороной (дистопия). Слуховой проход сужен, недоразвит и
смещен, слух на больной стороне обычно резко понижен или вовсе отсутствует.
Такие аномалии часто сопровождаются дисплазией костей лицевого скелета и
другими симптомами, известными под названием синдрома I жаберной дуги.
Вопрос оперативного исправления свернутой ушной раковины является весьма
сложным и почти не разработанным. Достаточно сказать, что в мировой литературе
имеется всего несколько сообщений по этому поводу. Н.О. ОПИея и О. К. МП1агс1
(1957) в своей монографии описывают метод, состоящий в том, что сохранившуюся
часть ушной раковины рассекали на две половины, из которых по возможности
формировали завиток и его ножку, а из остальной- противозавиток. Недостающую
часть уха создавали из тканей круглого стебля.
При свернутом ухе также пользуются тканями круглого стебля, но для создания
основы используют аутохрящ, выкроенный из основания здоровой ушной раковины. Н.
М. Михельсон (1962) в таких случаях ограничивался перемещением деформированных
тканей уха путем пластики встречными треугольниками.
Мы в течение длительного времени пользовались этим принципом. Сохранившуюся
часть ушной раковины расправляли, перемещали в правильное положение, а затем с
помощью разных приемов создавали недостающую верхнюю часть ушной раковины.
Однако лечение оказалось многоэтапным и трудным. Технически проще создать
средний отдел ушной раковины, так как он имеет более простое строение, чем верхний.
Кожный лоскут заимствуют из заушной и отчасти внутренней поверхности ушной
раковины на нижней питающей ножке. Затем деформированное ухо рассекают поперек
на две части-верхнюю (большую) и нижнюю вместе с мочкой меньшую.
Образовавшийся дефект замещается с помощью полоски хряща и кожного лоскута,
перемещаемого кпереди.
Мы неизменно вот уже более 10 лет пользуемся этим способом пластики, им
довольны и считаем его на данном этапе наиболее предпочтительным.
Пластика мочки ушной раковины. Вторую группу нашей классификации
составляют две формы аномалий-врожденные дефекты мочки и приросшая мочка. Это
в общем небольшие аномалии, с которыми многие больные мирятся или просто их не
замечают, если недостаток двусторонний. Приросшую мочку можно даже отнести к
варианту нормальной мочки. При односторонней аномалии она бросается в глаза.
Ввиду того что врожденные односторонние дефекты встречаются исключительно
редко, проблема эта не столь актуальна. Специальных способов пластики почти нет.
Только сравнительно недавно был описан способ замещения врожденного дефекта
мочки. Его привел индийский хирург 8аЬЬа-Као (1968), применив сочетанную
пластику местными тканями со свободным кожным трансплантатом. Недостатками
этого, равно как и других способов пластики мочки, применяемых для замещения
травматических дефектов, являются наличие рубцов, многоэтапность и, что самое
главное, нестойкость результатов. Созданная мочка постепенно, но неуклонно смор-
щивается и почти исчезает.
Нами предложен и применен в клинике при врожденных дефектах мочки новый
способ, принципиально отличающийся от применявшихся ранее. Состоит он в
свободной пересадке части мочки здоровой ушной раковины
151
в виде фигурного трансплантата. Соответствие трансплантата тканям мочки в таких
случаях идеальное.
Второй положительной стороной этого способа является то, что трансплантат,
взятый из мочки, после приживления не сокращается и мочка имеет стойкую
естественную форму. Рубцы на мочке после взятия трансплантата и на месте его
пересадки через некоторое время становятся незаметными. Помимо этого,
восстановление мочки в отличие от других способов можно осуществлять в один этап.
Наконец, пропорциональное уменьшение здоровой и увеличение на такой же отрезок
недоразвитой мочки обеспечивает необходимую симметрию.
Методика операции. Измеряя и сравнивая со здоровой стороной, определяют
протяженность дефекта мочки по свободному ее краю. Величину эту делят пополам-
это и будет необходимая в пределах свободного края мочки ширина трансплантата.
Трансплантат целесообразно брать в средней части донорской мочки, где намечают
границу будущего трансплантата в виде клина, снабженного на концах с одной
стороны выступом, а с другой-углублением.
С какой стороны удобнее формировать выступ или углубление, решают в
зависимости от характера дефекта мочки. По краю дефекта мочки, освежая его,
иссекают узкую полоску тканей. Если на одном из концов дефекта имеется хотя бы
небольшое выбухание тканей, то, следовательно, с этой стороны создают выступ, а на
другой- углубление. При выкраивании трансплантата на нем должны быть
соответственно сформированы по свободному краю мочки такой же выступ и
углубление, но в обратном направлении. В зависимости от характера дефекта один из
краев клина может быть длиннее или короче. Чтобы не ошибиться, целесообразно
предварительно вырезать из марли или другого материала шаблон, повторяющий
форму и размеры необходимого трансплантата, проверить с его помощью свои
расчеты, точность совпадения между собой выступов, углублений и только после этого
приступать к моделированию самого трансплантата из донорской мочки. Перед
началом операции мочку донорского уха слегка массируют до легкого покраснения.
Разрезы следует производить насквозь, держа скальпель строго перпендикулярно к
поверхности мочки. Выкроенный трансплантат сразу переносят в область дефекта и
фиксируют швами из волоса, вначале по свободному краю, соответственно совмещая
выступы с углублениями, накладывая по одному-два шва на подкожную жировую
клетчатку, а затем остальные швы на кожу. В конце зашивают рану донорского уха.
Результаты пластики мочки сложным трансплантатом прослежены в течение 4 лет.
Восстановленная мочка хорошо сохраняет свою форму и размеры. В последующем
были произведены подобные операции с неизменным успехом. Это дает основание
сделать вывод о том, что способ пластики сложным трансплантатом из мочки является
оптимальным.
Что касается целой группы врожденных деформаций ушной раковины, то они не
требуют реконструкции и в данном руководстве на них нет нужды останавливаться.
Устранение дефектов верхнего края завитка (рис. 50, 51).
С целью образования основы при частичных дефектах верхнего края завитка уха
вначале подсаживают под кожу в нужном месте кусочек аутохря-ща, выкроенного из
углубления раковины, затем при помощи свободной пересадки кожи или местными
тканями восстанавливают край завитка.
Однако лучшие косметические результаты, как показал опыт, могут быть
достигнуты путем пересадки тканей из второго, здорового, уха.
152
Рис. 50. Схема воссоздания верхней части ушной раковины.
а-подготовка дефекта; б-фигурный трансплантат из здоровой ушной раковины; в-фиксация
трансплантата.

Рис. 51. Дефект верхней части ушной раковины. а-внешний вид


больного до операции; б-после операции.

153
Рис. 52. Схема замещения дефекта заднего края ушной раковины.
а-сквозные разрезы (заштрихованный участок иссекают); б-подготовка ушной раковины к приему
трансплантата; в-сформированная раковина.

Рис. 53. Дефект ушной раковины. а-внешний вид больного до операции;


б-после операции.

Имеется методика замещения дефекта верхней части завитка с помощью


непропорционального клиновидного сложного трансплантата, взятого из второй
ушной раковины. Из здоровой ушной раковины на месте самого большого выстояния
завитка выкраивают сложный трансплантат, в котором передняя сторона гораздо
короче задней.
154
Донорское ухо после дополнительного иссечения небольшого клиновидного
участка принимает нормальную форму, но оказывается меньше размером. В области
дефекта со стороны задней его части также удаляют аналогичный клиновидный
участок, достигающий углубления раковины, в результате поврежденное ухо
уменьшается в размере. Сам дефект края завитка, ставший меньше, восполняют
сложным трансплантатом, выкроенным в начале операции.
Устранение дефекта заднего края уха (рис. 52, 53). Нами предложен также
способ замещения средней части ушной раковины при помощи сложного кожно-
хрящевого трансплантата в сочетании с рациональным использованием тканей средней
части ушной раковины, когда отсутствует нисходящий отдел завитка, а также часто
противозавитка и даже мочки. Размеры такого дефекта могут достигать 3-4 см в длину,
и восполнить его с помощью одного свободного трансплантата невозможно. Поэтому,
кроме трансплантата, были использованы края дефекта. При этом, естественно,
предусматривается пропорциональное уменьшение обеих ушных раковин. Вначале
следует измерить протяженность дефекта с учетом выпуклости средней зоны ушной
раковины. Затем на основании осмотра и измерения здоровой ушной раковины
определяют величину трансплантата, который может выкроить из уха, не допустив
заметного нарушения его формы, Трансплантат по ходу завитка берут в 2 раза меньше,
чем величина дефекта, вместе с основным клином по обе стороны он содержит два
треугольных выступа. Боковые выступы содержат все слои ушной раковины, средний
выступ-только кожу и хрящ углубления.
Края кожи на донорском ухе мобилизуют и сшивают между собой, при этом ушная
раковина становится меньшей по размеру, сохраняется в целом ее форма.
С помощью сравнительно небольшого фигурного трансплантата, применяя новые
направления разрезов и перемещая с их помощью края дефекта, можно заместить
дефект ушной раковины длиной 4-6 см. Длина и направление разрезов при
формировании воспринимающего ложа на месте дефекта зависят от величины и формы
сложного трансплантата.
Особенно важны правильный выбор места, направления и расчет длины разрезов
по краям дефекта уха.’Для этого на месте дефекта краской делают пометки,
предварительно проведя измерение выкроенного фигурного трансплантата. В средней
части дефекта намечают клин, размеры которого по ходу завитка и в глубину должны
быть в 2 раза больше выкроенного трансплантата.
После удаления срединного клина и проведения соответствующих разрезов кзади
помещают два прямоугольных лоскута, с помощью которых образуется часть
отсутствующего завитка уха. В целом оставшийся после этого дефект очень близок по
форме и размерам к кожно-хрящевому трансплантату.
Трансплантат помещают в область дефекта и фиксируют швами. Вначале
пришивают по краю завитка с обеих сторон, затем в области уступов и в конце-на
месте основного клина.
После пластики наблюдаются хорошие эстетические результаты. Требуется, как
правило, небольшая корригирующая операция, состоящая в иссечении выступов
тканей по краям бывшего дефекта. Способ может служить методом выбора при
замещении распространенных дефектов и заднего отдела ушной раковины.

155
ГЛАВА 1 1

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНЕЙ ЗОНЫ


ЛИЦА

Понятие нижняя зона лица достаточно условное, включает различные анатомические


образования- губы, щеки, мягкие и костные ткани подбородка, преддверие и дно
полости рта, а также язык. Комплекс мягко-тканных образований кпереди от верхней и
нижней челюстей объединяют в понятие «приротовая область».
Анатомическое строение мягких тканей соответствует главным функциям-
пережевыванию пищи, речеобразованию. Благодаря эластичности, высокой
растяжимости и мышечным футлярам все окружающие полость рта мягкотканные
структуры активно участвуют в пережевывании нищи. Эластичная стенка из губ
спереди в сочетании со щеками с боков и языком изнутри помогает возвращаться
пищевому комку на жевательные поверхности зубов. Процесс пережевывания пищи
происходи! при замкнутой полости рта и повышенном давлении, нарушение
герметичности за счет изъяна губы или щеки приводит к выпадению пищевой массы в
образовавшийся дефект. Глубина преддверия полости рта, в особенности нижнего
отдела, также имеет значение для акта жевания. В глубоком преддверии, лишенном
эластичных стенок, может скапливаться пища. Подобные явления усугубляются в
случаях недостаточной подвижности кончика языка. При мелком преддверии полости
рта, сочетающемся с укорочением высоты подбородка и нижней губы, пища и слюна
будут легко выходить из полости рта, так как исчезает естественное препятствие в виде
гребня альвеолярного отростка и фронтальных зубов. Еще более затруднена эвакуация
пищевой массы при нарушении эластичности и высоты расположения дна полости рта.
Дефекты и деформации этой области, как правило, связаны с ограничением движений
языка. Если хирург сформирует глубокое дно полости рта, обо будет напоминать
«пеликаний зоб», в котором начнет скапливаться пища. Следует также учесть
отсутствие тактильной чувствительности во вновь образованных тканях, в результате
чего пациент не может постоянно контролировать скопление пищи в полости рта.
Выделяя при-ротовую область в самостоятельное анатомо-функционалыюе
образование, Ю.Н.Сергеев (1981) изучил топографическое строение мягких тканей,
взаимоотношение слоев и их толщину в норме. Красная кайма характеризуется
отсутствием зернистого слоя, а роговой слой истончен, что в совокупности и объясняет
ее цвет за счет просвечивания густой широ-копетлистой сосудистой сети. Толщина
кожи губ колеблется в пределах 1,8-2,6 мм. Жировая клетка представлена
неравномерно в области губного желобка и углов рта и часто отсутствует. Под кожей
губ толщина ее не превышает 3,2 мм, т.е. равна толщине кожи. Клетчатку
пронизывают связанные с кожей многочисленные мышечные пучки, прободающие
слаборазвитую фасциальную пластинку. Круговая мышца рта, выполняющая основную
функциональную нагрузку, состоит из двух частей краевой и губной. Волокна губной
части расположены всртака.иъпо, сплетаясь с другими мышцами приротовой области
(опускающих и поднимающих губы и углы рта, мышцы смеха, большой и малой
скуловых). Краевая часть
156
круговой мышцы рта состоит из волокон, расположенных концентрически и
нависающих под углом 30-45° над губной частью. Эта часть мышцы определяет форму
губ. В боковых отделах круговая мышца связана с щечной мышцей, обеспечивающей
напряжение щек, толщина мышечного слоя неоднородна и колеблется от 7 мм в
центральном участке нижней губы до 11 мм у углов рта.
Слизистая оболочка вместе с подслизистой основой достигают толщины 3 мм.
Между мышцами и слизистой оболочкой находятся жировая и рыхлая соединительные
ткани, небольшое количество слюнных желез. В этом слое нет мышечных волокон,
поэтому слизистую оболочку легко отделить от остальных тканей и переместить на
новое место. Таким образом, точные анатомические расчеты, выполненные Ю. Н.
Сергеевым, подтверждают положение о том, что основную массу ткани губ составляют
мышцы.
Дефекты и деформации губ делят на врожденные и приобретенные. Среди
врожденных деформаций губ чаще других встречается двойная губа, представленная
увеличением в размерах слизистой оболочки и подслизистой основы, преимущественно
на верхней губе, тотчас за красной каймой. В спокойном состоянии, при сомкнутых
губах, деформация не видна. Во время разговора, особенно смеха, сопровождающегося
напряжением и растяжением круговой мышцы рта, подслизистая основа, разделенная
уздечкой на две половины, выступает под красной каймой, создавая впечатление
укороченной губы. Излишки тканей убирают двумя параллельными разрезами вдоль
губы, не затрагивая круговую мышцу рта. Во избежание подворачивания красной
каймы внутрь и истончения линии губы гипертрофированные ткани подслизистой
основы, включающие слюнные железы, иссекают более широко, чем слизистую
оболочку, небольшой оставшийся избыток которой быстро подтягивается рубцами.
Определяя истинную причину возникновения двойной губы, следует исключить
наличие лимфан-гиомы, нейрофибромы, а также врожденное укорочение верхней губы.
Констатировав опухоль, выбирают адекватный метод хирургического лечения-
иссечение, эмболизацию, укороченную губу удлиняют, .
Приобретенные дефекты тканей приротовой области в зависимости от вида
повреждения существенно отличаются друг от друга. В отдельные группы выделяют
рубцовые деформации после ожогов, травм и онкологических операций. Каждая из
групп имеет свои анатомо-топографические особенности, предопределяющие
специфику восстановительных операций.
Послеожоговые рубцы встречаются в виде тяжей, перепонок, рубцового массива.
Ю.Н.Сергеев (1981) разработал классификацию Рубцовых деформаций приротовой
области.
I. По локализации и размерам поражения рубцами:
а) изолированные деформации-губы, углов рта, щек, подбородка, которые подразделяются на частичные
и полные;
б) сочетанные деформации одной или обеих губ с повреждениями прилегающих участков
щек, носа, верхних отделов шеи. 11. По глубине поражения рубцами-кожи, кожи и подкожной
жировой клетчатки,
промежуточных слоев в сочетании с поражением кожи или слизистой оболочки, всей
толщи мягких тканей.

Клинические проявления рубцов связаны со сроками, прошедшими после ожога.


Вначале, в стадии набухания, рубцы гиперемированные, болезненные, выступают над
окружающей кожей. Пальпаторно трудно установить глубину повреждения из-за
вовлечения в реактивный воспалительный процесс мышечных структур. Сроки
окончательного созревания
157
рубцов оценивают по-разному, но наиболее принятыми считаются 12-18 мес
[Александров Н. М., Аржанцев П. 3., 198 б]. За это время может полностью измениться
первоначальная клиническая картина: рубцы упло-щаются, приобретают эластичность,
бледнеют, исчезает болезненность. Планируя пластическую операцию, следует по
возможности прогнозировать исход рубцевания у конкретного пациента.
Электроожоги, прямое воздействие огня вызывают глубокий некроз ткани, вторичная
деформация всегда значительна, мало меняется за период наблюдения. После других
видов термических поражений вероятно обратное развитие процесса. В связи с этим
операции начинают обычно по окончании периода рубцевания, за исключением тех
случаев, когда нарастающая деформация вызывает страдания пациентов.
Характерной особенностью заживления ран приротовой области является
формирование концентрических рубцов, которые суживают ротовое отверстие.
Вывороты губ и углов рта сопровождаются слюнотечением из-за нарушенного
герметизма. Уменьшается высота губ, обнажаются зубы. В углах рта образуются
эпикантусы, открывание рта ограничивается. Рубцовые поражения приротовой
области, переходящие на щеки и верхние отделы носогубных складок, вызывают
появление продольных тканей при открывании рта. Эти рубцовые тяжи идут от
подбородка до верхней границы ожога вплоть до века и проявляются только при
смещении вниз челюсти, т. е. при перерастяжении. В спокойном состоянии они не
видны.
Келоидные рубцы характеризуются неравномерной толщиной, наличием
кратерообразных углублений наряду с выступавшей в виде валиков тканью. В этих
углублениях часто сокращается нормальная кожа или ее поверхностные структуры-
сальные железы, волосяные фолликулы, которые после неполного иссечения и
укрытия пластическим материалом могут вызывать дермоидные и эпителиальные
кисты.
.1. Сопуегк (1977) разделяет дефекты губ на поверхностные, дефекты всех слоев и
полное отсутствие одной или обеих губ, дополнительно выделяя поражения бокового
и срединного отделов. Если исходить из этой классификации, то следует отнести
большинство послеожоговых деформаций к первой группе. Операция заключается в
иссечении рубцовой ткани на всю грубину, освобождении круговой мышцы рта,
низведении красной каймы в нормальное положение (на 2- 3 мм перекрывая края
резцов) и замещении раневой поверхности полнослойным кожным трансплантатом.
Вместо поэтапного устранения сочетанных деформаций Ю. Н. Сергеев (1981) исполь-
зует единый для обеих губ дермотрансплантат, который, по его мнению, является
наиболее полноценным по своим функциональным и косметическим свойствам для
пластики приротовой области. С целью улучшения условий приживления используют
погружной метод свободной кожной пластики. Четырьмя симметричными разрезами,
проведенными от углов рта в стороны под прямым углом друг к другу и 45° к линии
смыкания зубов, рассекают концентрические рубцы и эпикантусы углов рта. Освобож-
денные от стяжения нормальные ткани губы устанавливают в правильном положении.
Для создания неподвижности губ в предоперационном периоде изготавливают
назубную каппу, с выступающим изо рта козырьком, к которому фиксируют губы.
Рану укрывают кожным трансплантатом, края которого заводят под
отпрепарированную рубцовую ткань, укладывая ее сверху на кожу и фиксируя
кетгутом. Автор отмечает, что в условиях частичного погружения
дерматотрансплантат лучше срастается с дном раны. Через 16 сут под местной
анестезией иссекают ткани над лоскутом, тщательно адаптируют края, на 7-10 сут
закрывают повязкой с рыбьим
158
Рис. 54. Обширная гемангиома нижней зоны лица.
а-внешний вид больного до операции; б-после отсроченной кожной пластики. Проведена также
аутотрансплантация височного лоскута для восстановления формы усов.

жиром или караголином. Результат данной операции наглядно виден на рис. 54.
Устранение сквозных дефектов губ. Губы чрезвычайно эластичны и при
относительно небольших дефектах, занимающих менее половины площади,
сравнительно легко устраняются за счет перемещения местных тканей. Если дефект
локализуется в центральном отделе, то проводят горизонтальные разрезы но
подбородочной складке через всю толщу тканей и после сближения фрагментов
послойно ушивают рану. Для предотвращения хоботкового выступания верхней губы,
а также более надежного формирования нижней используют перемещение участка
верхней губы в дефект нижней на питающей ножке, которой’является красная кайма
(метод Абби). Операция двухэтапная, но позволяет получить хорошие эстетические ре-
зультаты. Дефекты боковых отделов устраняют также за счет растяжения
сохранившегося участка губы и создания угла рта из кожно-мышечного лоскута
боковых отделов верхней губы. В этом случае питающая ножка красной каймы всегда
расположена с медиальной стороны, формируя угол рта, поэтому операцию производят
в один этап.
П.В. Наумов (1973) устраняет полные дефекты нижней губы комбинацией методов.
Вначале создают слизистую оболочку губы, проводя два
159
горизонтальных разреза длиной 3-4 см от угла рта и на уровне переходш складки.
Лоскуты отслаивают в подслизистой основе и сшивают меяц собой. Для уменьшения
натяжения тканей в верхних отделах основан! лоскутов на 1 см вертикально
рассекают слизистую оболочку- разрез тш
«кочерга». Кожную часть формируют кожно-жировыми лоскутами со щек. Ширина
лоскутов зависит от величины дефекта, но не превышает 3 см, длина около 5 см. При
этом методе не повреждаются ветви лицевого нерва и верхняя губа, а также углы рта
сохраняют подвижность.
Дефекты половины губы устраняют аналогичным способом, но все этапы операции
проводят с одной стороны. Ширина слизистого лоскута соответствует дефекту;
кожный лоскут формируют прямоугольной формы, ровный по всей длине, шириной в
4-4,5 см. Прямой участок периферической части лоскута сшивают с сохранившейся
половиной губы. Автор сообщает, что описанные способы помогают добиться
хороших эстетических результатов.
Аутотрансплантация реваскуляризированных тканей для восстановления дна
полости рта находит в последние годы все более частое применение. Сложные кожные
лоскуты небольшой толщины отличаются высокой пластичностью, легко приобретают
задаваемую форму, мало подвержены последующей деформации в результате
рубцевания. Этим требованиям отвечают лоскуты с тыла стопы, внутренней
поверхности предплечья, плеча, дельтовидной области. Имеются сообщения о
хороших результатах восстановления дна полости рта лоскутом с тыла стопы, который
при необходимости частично деэпидермизируют, складывают под углом 180°, образуя
сразу наружную и внутреннюю эпителиальные выстилки дна полости рта.
Установленные нами функциональные и косметические нарушения, возникающие у
ряда больных в донорской зоне [Неробеев А. И., 1988], по нашему мнению,-слишком
высокая плата за скорость восстановительного периода. Более целесообразна
аутотрансплантация кожно-фасциального лоскута с предплечья. !. Мау и Ъ. (ЗЮяоп
(1983), выполнив 60 подобных операций у больных в возрасте от 54 до 85 лет, у 90%
пациентов констатировали полное приживление и только в 6 случаях отметили некроз
лоскута. Авторы отмечают, что столь сложное и длительное оперативное
вмешательство у лиц старшей возрастной группы на фоне предварительной лучевой
терапии не увеличивает степени риска анестезиологического обеспечения и число
хирургических неудач.
Отдельные авторы предпочитают трансплантировать лоскуты большей толщины-
паховый, торакодорсальный,-которые постепенно подвергаются атрофии и создают
избыток тканей дна полости рта, позволяющий сформировать кожно-фиброзный валик
по проекции альвеолярного гребня. Создавая дно полости рта вместе с фронтальным
отделом нижней челюсти, чаще всего за счет аутотрансплантации пахового лоскута
вместе с подвздошным гребнем, причем выполняя раздельное сшивание сосудор из
поверхностной и глубокой систем артерий, огибающих подвздошную кость, мы
считаем, что точный подбор формы лоскута и правильное расположение костного
фрагмента облегчают глотание и предотвращают аспирацию (рис. 55). Подобные
дефекты закрывают также комбинированным лоскутом с предплечья, включающим
половину реваскуляризируемой лучевой кости.
В попытке воссоздать естественную слизистую оболочку полости рта применяют
аутотрансплантацию с немедленной реваскуляризацией участка тощей кишки.
Гистологические исследования пересаженного лоскута в отдаленном
послеоперационном периоде доказывают сохранность структуры новообразованной
слизистой оболочки. Этот вид пластики проводят и для одномо-ментного возмещения
утраченных тканей ротоглотки и верхних отделов глотки, отмечая при контрастной
рентгенографии возобновление перистальтических движений в новообразованном
отделе пищепроводного пути.
161

11 1164
Предоперационное и послеоперационное облучение, по мнению цитируемых авторов,
не оказывает отрицательного влияния на характер при-живления и последующего
функционирования трансплантата.
П. Г. Сысолятин (1986) разработал способ восстановления дна полости рта
артериализированными лоскутами со слизистых оболочек щек. На внутренних
поверхностях щек от верхней переходной складки до нижней выкраивают слизистые
лоскуты, в которые включают щечную мышцу и расположенные под ней лицевые
артерию и вену. С целью придания лоскуту большей мобильности тканевую ножку
истончают, иссекая все образования, кроме сосудов. Удаляют нижний премоляр или
накладывают в теле челюсти сквозное отверстие, через которое проводят слизисто-
мы-шечный лоскут в подъязычное пространство. Сосудистая ножка лоскута остается
в костном отверстии, лоскут расправляют на ширину раны и сшивают с аналогичным
лоскутом противоположной стороны. Раны на щеках ушивают в продольном
направлении, благодаря чему удается избежать развития рубцовой контрактуры.
Теоретически существует возможность заращения отверстия в кости и
передавливание сосудов, однако это происходит в поздние сроки, после полного
приживления перемещенной слизистой оболочки и ее адаптации к новым условиям,
что не оказывает влияния на ее жизнеспособность. Для получения многослойной
тканевой выстилки формируют кожно-мышечные лоскуты в носогубных складках.
Эти толстые кожно-мышечные лоскуты, выкроенные на лицевых сосудах, за счет
сохранения тканевого единства отличаются очень устойчивым кровообращением,
позволяют поднять высоту дна полости рта и получить хорошую подвижность
кончика языка.
Устранение тотальных дефектов подбородка и дна полости рта. При
тотальных дефектах подбородка, нижней губы и дна полости рта язык лежит на
передней поверхности шеи. Пациенты не могут разговаривать, пищу получают только
из поильника, лежа на спине, но, как правило, пользуются желудочным зондом. Кожа
подлежащих областей всегда ма-церирована вытекающей слюной.
В боковых отделах дефекта выступают, как правило, обнаженные костные
фрагменты нижней челюсти, окруженные гипертрофическими грануляциями. Если не
проведено ранней фиксации остатков нижней челюсти (а у поступивших к нам
пациентов со сформированным дефектом этого не было сделано ни разу), то
наступает вторичная деформация челюстей. Фрагменты нижней челюсти
жевательными мышцами подтягиваются кверху и при наличии зубов упираются в
ткани щечной области кнаружи от альвеолярного отростка верхней челюсти, вызывая
пролежни. Если зубы на нижней челюсти отсутствуют, то альвеолярные концы
фрагментов определяются под краем скуловых костей, оставшиеся фрагменты ветвей
нижней челюсти выворачиваются. Верхняя челюсть вследствие нарушения мышеч-
ного равновесия в лицевом скелете, потери зубов-антагонистов и рубцового давления
с боков быстро суживается. Небо становится глубоким, альвеолярный отросток
приобретает треугольную форму. Сохранившаяся слизистая оболочка полости рта на
1,5-2 см по краям дефекта истончена, также со следами воспаления. Язык отечен.
Совокупность перечисленных факторов позволяет отнести эти дефекты лица к одним
из наиболее тяжелых.
Для преодоления неблагоприятных местных условий необходимо удалить все
значительно измененные мягкие ткани, инфицированные участки нижней челюсти и
надежно закрыть их. Но задача восстановительного лечения состоит не только в
реконструкции утраченных анатомических
162
образований и воссоздании физиологического смыкания полости рта. Не менее важны
контуры нового подбородка, упругость его, соответствие по форме и цвету остальным
отделам лица. Поскольку вопросы последующей костной пластики, особенно у
онкологических больных, достаточно проблематичны, мы стремимся уже на первом
этапе сформировать упругий подбородок, не подверженный рубцовому сморщиванию
даже при невозможности по каким-либо причинам восстановить непрерывность
нижней челюсти.
Для обеспечения этих целей должна быть создана прочная двойная эпителиальная
выстилка и по проекции самого подбородка между эпителиальными слоями
сформирован каркас из избытка мягких тканей, который приобретает твердость при их
рубцевании.
В настоящее время эти дефекты закрывают с помощью двух филатов-ских стеблей
по способу, предложенному Ф.М. Хитровым в 1954 г. После сложных, многоэтапных
операций удается создать полноценный подбородок, но длительность
восстановительного периода, многочисленность промежуточных операций и
необходимость пересаживать стебли в края раны, т.е. в условиях пониженного
кровоснабжения, существенно сдерживает широкое распространение метода. Хорошие
результаты получаются только у самых опытных пластических хирургов. Пытаясь
облегчить и по возможности стандартизировать методы пластических операций, мы
разработали способы ускоренного восстановления этой зоны лица отдельно для
женщин и мужчин.
У женщин, а также у мужчин с редкими волосами на голове и лице дно полости
рта, нижнюю губу и подбородок создают за счет формирования сложного лоскута с
большой грудной мышцей и дельтопекторального лоскута. Кожно-мышечным
лоскутом восстанавливают ткани дна полости рта и за счет мышцы получают избыток
ткани в области подбородка. Дельтопекторальным лоскутом создают кожную часть
нижней губы, наружные отделы подбородка и подподбородочной области.
По стандартной методике выкраивают кожно-жировую ленту на грудной клетке от
середины дельтовидной мышцы до наружного края грудины и отводят ее к центру.
Обнажается передняя поверхность большой грудной мышцы. Нижний край кожно-
жировой раны, образовавшейся в результате формирования дельтопекторального
лоскута, является одновременно верхней границей кожно-жировой площадки лоскута,
включающего большую грудную мышцу. Способ иссечения и подъема второго
сложного лоскута из мышцы размером 10 х 14 см стандартен, но в данном случае
дополнительно облегчен за счет широкого обнажения ее передней поверхности. Оба
лоскута имеют разные источники кровоснабжения, которые сохраняются и при
одновременном их формировании.
Вначале к остаткам слизистой оболочки дна полости рта подшивают верхний
участок кожно-мышечного лоскута, ориентируя его вдоль сагиттальной плоскости.
Предварительно по общепринятому способу создают воспринимающую раневую
поверхность вокруг дефекта, удаляют измененные участки нижней челюсти. В нижний
отдел раны на лице выводят кожно-мышечную площадку через туннель под кожей
шеи. Швы между кожей и слизистой оболочкой дна полости рта накладывают с трех
сторон-под языком и в боковых отделах. Во время подшивания лоскута
последовательно сгибают его периферический отдел кверху, стараясь повторить
естественные формы дна полости рта и переход их в нижнюю губу. Выстоящие
костные фрагменты челюсти укрывают мышечным слоем лоскута. К оставшемуся
свободным переднему краю грудного лоскута подши-
163
Рис. 56. Тотальный дефект подбородка. а-внешний вид больного до операции; б-после
восстановления нижней зоны лица.

вают дельтопекторальныи лоскут, который укладывают также вдоль сагиттальной


плоскости на нижнюю раневую поверхность грудного лоскута. Остальную часть
кожно-жировой ленты сворачивают в трубку. Рану на грудной клетке удается ушить
без дополнительных трудностей, которые, на первый взгляд, может вызвать
формирование сразу двух лоскутов на одной стороне грудной клетки. У женщин
раневая поверхность хорошо закрывается после перемещения кнутри и кверху
молочной железы, у мужчин после широкого препарирования нижнего края раны и
приведения предплечья к передней стенке живота. В дальнейшем отсекают ножку
дельто-пекторального лоскута и создают из нее ткани подподбородочной области.
Красную кайму нижней губы моделируют из сохранившихся остатков ее или за счет
перемещения лоскута из верхней губы.
Для восстановления подбородка у мужчин ранее использовали забра-ловидный
способ Лексера, заключающийся в перемещении на подбородок теменного кожно-
жирового лоскута на двух питающих ножках, включающих поверхностные височные
артерии. В настоящее время данный способ применяют редко из-за сложности
образования внутренней выстилки. Предложения формировать выстилку из кожи шеи
себя не оправдали, так как кожа шеи тонка, существует вероятность ее некроза при
выкраивании большого лоскута на относительно узкой питающей ножке. Кроме того,
передняя поверхность шеи нередко деформирована рубцами, образовавшимися после
травмы, а у больных, перенесших удаление злокачественной опухоли с иссечением
шейных лимфатических узлов, полностью не-
164
пригодна для использования. Проблему можно решить, используя комбинацию
большого грудного и забраловидного лоскутов. После освежения краев раны на
передней поверхности грудной клетки с центром на уровне V ребра выкраивают
овальной или прямоугольной формы лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой
необходимых размеров (8 х 10 см, 12 х 14 см). Подъем лоскута выполняют снизу,
рассекая большую грудную мышцу. Из горизонтального разреза над верхним краем
ключицы той же стороны создают туннель под кожей шеи до переднего края дефекта в
подъязычной области. Кожно-жировой лоскут с подлежащим участком мышцы
поднимают на мышечно-сосудистой ножке, перебрасывают через ключицу и проводят
через туннель на шее. Кожную часть лоскута подшивают к остаткам слизистой
оболочки дна полости рта кожей внутрь, а мышечную ножку укладывают вдоль
сосудистого пучка шеи. Рану на грудной клетке ушивают после препаровки тканей.
На волосистой части головы выкраивают над апоневрозом кожный лоскут шириной
около 10 см с ножками, расположенными вдоль поверхностных височных артерий с
обеих сторон. После освобождения от подлежащих тканей лоскут смещают на
подбородок и укладывают на раневую поверхность лоскута, перемещенного с грудной
клетки, формируя наружную выстилку. Лоскуты послойно сшивают между собой.
Через 4-5 нед отсекают ножки и возвращают на височно-теменную область. Результат
операции по данной методике представлен на рис. 56.
При планировании операции на первом этапе очень важно сразу определить точные
взаимоотношения между лоскутом и грудной клеткой, слизистой оболочкой щек и
наружным забраловидным лоскутом. Если грудной лоскут подшить слишком глубоко
под язык с образованием вогнутой поверхности дна полости рта, то длины его может
не хватить для формирования нижней губы. Наружный лоскут в этом случае сшивают с
краем внутреннего, и линия роста волос оказывается тотчас по краю ротовой щели. Это
обстоятельство причиняет в последующем много неудобств из-за попадания волос в
рот, увлажнения их. Борода приобретает неряшливый вид. Кроме того, при глубоком
дне полости рта под языком задерживается пища.
Для предотвращения указанных осложнений следует формировать прямое дно
полости рта с максимальным выведением грудного лоскута изо рта. На уровне
проекции предполагаемой красной каймы периферический отдел грудного лоскута
сгибают книзу под прямым углом, накладывая погружные швы на подкожную
жировую клетчатку. Забраловидный лоскут подшивают по краю грудного ниже участка
перегиба. На втором этапе операции горизонтальную площадку сгибают по центру
кверху под прямым углом, формируя одномоментно нижнюю губу. Линия роста волос
при этом проходит на 2 см ниже ротовой щели, создаются естественные контуры
бороды.
ГЛАВА 12

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТКАНЯХ ШЕИ

У больных с проникающими дефектами в полости рта (оростома-ми), в глотку


(фарингостомами), в верхний отдел пищевода (эзофарин-гостомами), с губовидными
свищами шейной части пищевода хирург всегда испытывает трудности при
планировании и выборе методики операции.
В большинстве случаев применяют существующие схемы операций или
модификаций традиционных способов. Устранение оростомы осуществляют тканями
круглого стебля, кожно-мышечными лоскутами. Фаринго-стомы замещают также
филатовским стеблем, кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами.
Восстановление пищевода выполняют с помощью филатовского стебля, кожно-
мышечных лоскутов, где для внутренней выстилки пищевода используют свободные
лоскуты слизистой оболочки нижней губы.
Возможности пластической хирургии резко увеличились в связи с применением
кожно-мышечных лоскутов большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины
[Неробеев А. И., 1984; Матякин Е.Г„ 1986; ОНуоп, 1976, 1979; Мс0га\у. 1977, и др.].
Для увеличения площади пластического материала и удлинения круглого стебля до
50-60 см производят формирование филатовского стебля с включением в него
широчайшей мышцы спины [Аржанцев П. 3., Горбу-ленко В, Б., 1986, 1988].
Перемещение нижней ножки стебля осуществляют непосредственно к дефекту. Это
дает возможность сократить один этап операции и освободить больного от
мучительных неудобств, т.е. от вживления ножки стебля в кисть или предплечье и
вынужденной иммобилизации рук.
Независимо от имеющегося значительного арсенала способов восстановительной
хирургии на шее планируются в основном щадящие схемы операции, используя
кожные и кожно-жировые лоскуты, реже кожно-мы-шечные лоскуты мышц груди,
спины, шеи и т. д., памятуя, что и их стягивающие рубцы, несомненно, влияют на
функции органа и организма в целом.
Образование проникающих дефектов в ротоглотку и пищевод после
комбинированного лечения, обусловливающих большой объем оперативного
вмешательства, связано с предшествующей лучевой терапией и некротически-
воспалительными процессами в ране.
Наблюдения нашей клиники также подтверждают расхождение швов при
восстановительных операциях в данном случае. Установлено, что рубцово-измененная
ткань с приобретенными кожными уплотнениями и фиброзно-атрофичными
изменениями не обладает необходимой эластичностью и ограничивает возможность
дальнейшего проведения операций реконструктивного характера. Для придания
жизнеустойчивости и мобильности тканям, окружающим дефект, проводилась
деэпидермизация круглого стебля перемещаемых лоскутов на 1-3 см. Лоскуты
вшивались в расслоенные ткани края дефекта с фиксацией чрескожными швами из
полиамидной нити и кожными швами волосом или тонкой жилкой. Богатая
кровеносная и капиллярная система кожи филатовского стебля, вшитой по
166
окружности дефекта, срастаясь между измененными тканями, обогащает
кровоснабжение последних, создает оптимальные условия для регенерации и
проведения дальнейших корригирующих операций.

12.1. ПЛАСТИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ОРОСТОМ

Оростомы образуются при огнестрельных повреждениях нижней зоны лица или


преднамеренно формируются при хирургической обработке ран в случаях
значительной потери тканей в надподъязычной области, а также при оперативных
вмешательствах по поводу удаления одним блоком опухоли дна полости рта, языка и
расщепленного, пораженного опухолью фрагмента нижней челюсти при сохранении ее
непрерывности.
Необходимость формирования оростомы при вышеуказанных операциях вызвана
тем, что местные ткани используют не для устранения проникающего
послеоперационного дефекта, а для закрытия со стороны язычной поверхности
оголившейся расщепленной нижней челюсти. С этой целью кожу поднижнечелюстной
области вворачивают в дефект и сшивают со слизистой оболочкой преддверия полости
рта над расщепленным участком нижней челюсти. Раны дна полости рта и корня языка
закрывают с помощью лоскутов грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У боль-
шинства больных оростомы формируются, приобретая округлую форму.
Округлую форму дефекта устраняют филатовским стеблем, располагающимся по
всей окружности в два этапа (рис. 57).
Методика операции. На первом этапе под местной анастезией 1% раствором
новокаина производят отделение нижней ножки филатовского стебля. Верхняя ножка
предварительно вживлена в ткани дна полости рта и кожу шеи. Хорошая
кровоточивость культи после отсечения от материнской почвы свидетельствует о
созревании пластической ткани. Двумя параллельными разрезами иссекают рубец на
всем протяжении филатовского стебля. Затем производят рассечение кожи и слизистой
оболочки на месте их сращения по окружности всей оростомы. Щадяще отслаивают
кожу и слизистую оболочку, не повреждая надкостницу нижней челюсти. Раневые
поверхности подбородка и стебля стыкуют на всем протяжении окружности с
наложением швов на кожу стебля и подбородка лавсаном. Слизистую оболочку
полости рта и кожу стебля ушивают хромированным кетгутом. Через 2 нед после
заживления раны производят следующий (второй) этап операции. Осуществляют
рассечение стебля по внутренней окружности, что дает возможность закрыть раны со
стороны шеи и полости рта. Эстетический и функциональный результат расценены как
удовлетворительные.

12.2. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФАРИНГОСТОМЕ

При огнестрельных ранениях верхних отделов шеи и дна полости рта, расширенной
экстирпации гортани с удалением корня языка, верхнефутлярном иссечении
лимфатических узлов (операция Крайла), кожи и тканей дна полости рта у некоторых
больных остаются сообщения полости рта и глотки с проникающими дефектами в
поднижнечелюстной области и на шее.
При первичной обработке ран в случаях огнестрельных дефектов дна полости рта,
языка и глотки, а также у больных с послеоперационными дефектами при
одновременном удалении гортани, корня языка и части
167
168
глотки рассчитывать на заживление раны первичным натяжением не приходится ввиду
отсутствия условий для использования местных тканей с целью закрытия
образовавшегося дефекта. У такой категории больных в плановом порядке формируют
орофарингостому. Операции по закрытию дефектов глотки и пищевода необходимы
для восстановления глоточно-пищеводного пути, создания условий для обучения
громкой речи и достижения функционально-эстетического эффекта.
Вопросам закрытия орофарингостомы и верхнего отдела пищевода посвящены
работы многих отечественных челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов.
Авторы высказывают свою точку зрения на причины возникновения дефектов и
предлагают различные методики их устранения.
Опыт пластического закрытия фарингостомы и дефектов верхнего отдела пищевода
показывает, что при составлении плана реконструктивной операции необходимо
прежде всего оценить возможность использования тканей, расположенных вблизи
дефекта.
Лишь при больших дефектах и неудавшейся операции при дефиците местных
тканей прибегают к пластике кожными и кожно-мышечными лоскутами или
филатовским стеблем. Для создания пищевода следует максимально использовать
оставшиеся боковые и задние отделы слизистой оболочки. На образовавшуюся
раневую поверхность после сшивания слизистой оболочки глотки и пищевода
перемещают выкроенные по соседству кожные или пекторальный лоскуты. Несмотря
на типичный характер подобных проникающих дефектов, как правило, пластические
операции не похожи одна на другую; имеют много индивидуальных особенностей,
связанных с локализацией, размером дефекта, характером деформаций, общим
состоянием больного и т.д.
В предоперационном периоде тщательно изучают все особенности дефекта, его
форму, размер и состояние окружающих тканей. Если ткани подвергались ранее
лучевой терапии или имеют волосяной покров, то они мало пригодны для
пластических операций. Совершенно исключается использование кожных покровов,
пораженных экзематозным дерматитом или гнойничковыми заболеваниями. Ф.М.
Хитров (1985) при проведении операции рекомендует создать просвет глотки в
поперечнике не менее 1,5-2 см при ширине оставшейся заднебоковой стенки глотки у
больных с зияющим дефектом не менее 5-6 см. Необходимо также убедиться в доста-
точной растяжимости вертикальных складок слизистой оболочки глотки в
горизонтальном направлении. При хорошо подвижной слизистой оболочке удается
надежно соединить стенки вновь образованного пищевода, что способствует
благоприятному исходу заживления раны.

Рис. 57. Проникающий дефект глотки и шейной части пищевода с подшитым филатовским
стеблем для закрытия дефекта.
а-внешний вид больного; б-схема подготовки раневой площадки для распластывания филатовского стебля;
в-схема закрытия раневой поверхности деэпителизированного участка кожи на шее и дефекта верхней
ножкой филатовского стебля.

169
ГЛАВА 13
УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ
ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

13.1. ПОКАЗАНИЯ К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ

В настоящее время при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области


общепринятым является комбинированный метод. Он включает в себя лучевую
терапию, чаще всего выполняемую перед операцией, и хирургическое вмешательство.
Анатомические особенности органов лица и шеи являются причиной того, что даже
небольшие по объему опухолевые процессы вынуждают хирургов к проведению
объемных и тяжелых оперативных вмешательств. Между тем 60-70% больных со
злокачественными опухолями челюстно-лицевой области начинают специальное
лечение в III-IV стадии заболевания. У этой категории больных оперативные
вмешательства носят, как правило, комбинированный расширенный характер. Это
предполагает удаление опухоли в пределах не менее трех анатомических областей лица
и шеи в сочетании с радикальной операцией на регионарных лимфатических путях
шеи. Выполнение операций такого объема приводит к образованию обширных
дефектов мягких тканей лица и шеи и нижней челюсти. Особенно велики дефекты,
возникающие после расширенно-комбинированных операций по поводу рака гортани и
горта-ноглотки. Они являются тяжелыми для пластического замещения.
Эстетические и функциональные нарушения после подобных операций вызывают
тяжелые страдания у больных. Нарушение функций жевания, акта глотания, речи,
дыхания лишает больного возможности не только трудиться, но часто, вообще
находиться в обществе. Использование для дыхания трахеотомической трубки, для
питания - носопищеводного зонда ограничивает общение больного с окружающими, а
постоянное вытекание слюны, ношение сложных повязок делают больных, перенесших
подобные вмешательства, «социальными калеками». Больные боятся, что в результате
обезображивания они не будут нужны семье, друзьям [Герасимен-ко В.Н., 1977].
Основным показателем успешно проведенного лечения злокачественных опухолей
принято считать сроки жизни после операций. Внедрение в клинику новых вариантов
комбинированных операций при местно-распрост-раненных злокачественных опухолях
полости рта и ротоглотки позволило улучшить пятилетнюю выживаемость от 23,8-32
до 51,8% [Любаев В. Л., 1985]. У радикально леченных больных раком языка с
использованием различных методов лечения пятилетняя выживаемость, по нашим
данным, составляет 62,3%. Таким образом, создаются предпосылки для получения
устойчивых результатов лечения даже у больных раком наиболее неблагоприятно
текущих локализаций челюстно-лицевой области. Между тем проблемам условий
жизни больных после онкологических операций уделяется меньше внимания.
В настоящее время имеется реальная возможность оценивать не только срок жизни
пациента после излечения от опухоли, но и «качество» его
170
дальнейшей жизни. Это особенно актуально у больных с онкологическими
заболеваниями в области головы и шеи, у которых возникают грубые функциональные
и косметические нарушения. Ускоренное восстановительное лечение этой группы
больных имеет не только морально-этическое, но и народно-хозяйственное значение,
так как до последнего времени на это часто уходили годы.
Большинство авторов при удалении злокачественных опухолей считают
целесообразным выполнение одномоментных либо отсроченных на незначительное
время пластических операций. Принципы первичного замещения дефектов после
удаления злокачественных опухолей были впервые сформулированы Н.Н. Блохиным в
1950-1955 гг. С внедрением в клиническую практику кожно-жировых и кожно-
мышечных лоскутов с осевым сосудистым рисунком этот принцип получил свое
дальнейшее развитие.
Применение для этой цели отсроченной на значительный срок пластики стеблем
Филатова имеет ряд существенных недостатков. Последние связаны с необходимостью
длительных перерывов между этапами миграции ножек стебля. Кроме того,
особенности кровоснабжения стебля зачастую приводят к тому, что на последнем
этапе миграции- подведении его к краю дефекта-происходит частичный или полный
некроз ножки стебля и, как следствие этого, отторжение его. Это увеличивает сроки
нахождения больных в стационаре, которые при данном виде пластики составляют в
среднем 200 койко/дней, доходя у части больных до 240 [Матякин Е. Г., Неро-
беевА.И., 1978]. Перерывы в лечении приводят к значительному удлинению периода
реабилитации, который длится при сложных комбинированных дефектах до 23 лет.
Выжидание с началом пластических операций в течение 4-5 лет, рекомендуемое рядом
онкологов и пластических хирургов, неизбежно приводит к длительной инвалидности
пациента, растягивая период от начала болезни до окончательного излечения до 8- 9
лет.
В настоящее время определенно доказано, что частота рецидивов опухолей после
операций, выполненных с одномоментной реконструкцией дефектов, не выше, а в
части случаев даже ниже, чем тогда, когда первичная пластика не проводится.
Иллюстрацией к сказанному могут служить данные, полученные при лечении больных
с местно-распространенными опухолями полости рта, рото- и гортаноглотки, где
частота рецидивов, по нашим данным, не превышает 22-30%. В случаях, где первичная
пластика не производилась, этот показатель равен 30-45%. Это вполне объяснимо.
Ведь при использовании современных способов одномоментной пластики во время
деструктивных онкологических операций хирург свободен от мысли о том, что
расширение границ удаления тканей обязательно повлечет за собой невозможность
замещения дефекта. Кроме того, использование для пластики хорошо
васкуляризированных лоскутов резко снижает вероятность некроза тканей, а
следовательно, и процент образования послеоперационных дефектов.
Так как большинство пациентов с опухолями челюстно-лицевой области в нашей
стране подвергаются до операции лучевому лечению,.условия для заживления
послеоперационных ран крайне неблагоприятны. Использование на этом фоне для
замещения дефектов хорошо артериализированных трансплантатов, взятых вне зон
облучения, оказывает несомненно положительное воздействие, улучшая процессы
репарации. Это в свою очередь позволяет значительно сократить сроки лечения.
Средние сроки пребывания больных в стационаре сократились при использовании лос-
кутов с осевым сосудистым рисунком до 35-60 дней. Применение одномоментной
пластики позволяет получить хорошие функциональные и кос-
171
метические результаты. Это в свою очередь дает возможность части больных
возвратиться к трудовой деятельности, которой они занимались до начала заболевания.
Исследованиями последних лет доказано, что применение первичных
восстановительных операций дает возможность расширить показания к операциям у
больных, ранее считавшихся инкурабельными. В этих случаях хирург имеет
возможность полноценно заместить дефект практически любой величины и
локализации. Использование современных методов пластики позволяет «укрыть»
перемещенными первично трансплантатами такие зоны, как область сонных артерий,
дефекты черепа и т. д. с гарантией полного заживления и избежания осложнений.

13.2. ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАТЕГОРИИ


ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ

Немедленное восстановление формы и функции утраченного органа представляется


идеальным вариантом в реконструктивной хирургии. Однако характер и качество
восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей определяются
многими показателями. К таковым относятся:
1) размеры и конфигурация дефектов;
2) доза ранее проведенной лучевой терапии и сроки ее окончания до момента
реконструктивной операции;
3) локализация дефектов;
4) пол, возраст, соматическое состояние больного, а также наличие сопутствующих
заболеваний;
5) степень надежности выбранного метода;
6) расположение донорской зоны в косметически благоприятных участках
поверхности тела.
С целью унификации восстановительного лечения и учитывая сроки выполнения
пластических операций, А. И. Неробеев (1983) делит все виды дефектов на три
категории (табл. 2).
1. Дефекты, немедленное закрытие которых обязательно по жизненным
показателям.
2. Дефекты, при которых восстановительные операции необходимы по
функциональным и эстетическим показаниям, но могут быть отодвинуты на некоторое
время.
3. Дефекты, при которых восстановительные операции не обязательны, но могут
являться методом выбора.
Мы считаем необходимым выделить дефекты у больных, которым пластическая
операция вовсе не обязательна, и замещение дефекта у них может быть выполнено с
помощью эктопротезирования.
К первой категории относятся дефекты костей мозгового черепа с окружающими
мягкими тканями и дефекты поверхностных тканей в области боковых отделов шеи,
сопровождающиеся обнажением сосудисто-нервного пучка. Возможность
одномоментного закрытия дефекта многослойным кожно-жировым или кожно-
мышечным лоскутом позволяет расширить операбельность этой группы больных. К
этой категории больных относятся пациенты с распространенным раком языка,
которым выполняют субтотальную резекцию его с сохранением целостности нижней
челюсти. Применение одномоментной пластики в этих случаях позволяет выполнить
операцию такого объема при одновременной функциональной и косметиче-
172
Таблица 2. Виды дефектов, способы и сроки их устранения

Тип дефекта Способ одномо- Первично-от- Операция Эктопро-


ментной пластики сроченная как метод тезирование
пластика. выбора
Способ за
мещения де-
фекта

Тотальный дефект ниж- При


При
возможности ней губы
невоз-
использования местных тканей
можност
и
Тотальный дефект верх- То пластики
же ней губы местным
и
Отсутствие Кожно-
тканями
половины обеих жировой
губ с прилежа- лоскут на То же
щими тканями поверх-
щеки ностной
височной
Тотальное артерии
отсутствие щеки
То же
Тотальное
отсутствие Кожно-
наружного носа жировой
лоскут со лба
173

При невоз-
можности
вы-
полнения
Отсутствие Кожно-жировой
пластичес
боковых отделов лоскут из
кой
носа носогуб-ной
операции
складки
Отсутствие То же
При удалении
боковых отделов
стенки
носа, верхней че-
глазницы Эктопроте
люсти,
создание зи-
медиального
опоры для глаз- рование
участка скуловой
ного яблока.
области, нижнего
Пластика
века, тканей
раневой по-
подглазничной
верхности То же
области
мягких тканей У
Сквозной дефект
Создание сомати- » »
скуловой области опоры для
чески тя-
Сквозной дефект глазного яблока желобол
скуловой и ьных
подглазничной
области с
Кожно-жировые
отсутствием
и кожно-
глазного яблока
мышечные
Дефект лоскуты
околоушно-же-
Кожно-
вательной области
мышечный
Дефект бокового лоскут с
отдела языка, дна включением
полости рта, подкожной
мышцы шеи
Продолжение табл.2

Тип дефекта Способ одномо- Первично-от- Операция Эктопро-


ментной пластики сроченная как метод тезирование
пластика. выбора
Способ за
мещения де-
фекта
рта, нижней Кожно мышечные
челюсти лоскуты с
включением
Отсутствие трапециевидной,
переднего и/или большой грудной
бокового отдела мышцы
дна полости рта и Кожно-жировые У
прилегающего соматичес-или кожно-
участка челюсти мышеч- ки ослабленные
Тотальный дефект лоскуты ных больных
под-
подбородочной
Кожно-жировые, То же
области и
кожно-мышечные
передних отделов
лоскуты, комбини-
дна полости рта
рованная пластика
Отсутствие
Различные виды
боковых отделов
кожно-мышечных
ротоглотки, кры-
лоскутов
лочелюстной
складки, слизистой
оболочки ди-
стальных отделов Кожно-мышечные
щеки с лоскуты с
прилегающими включением
участками челюсти грудино-клю-
и языка чично-
Отсутствие сосцевидной,
половины корня подкожной и
языка, боковой трапециевидной
стенки глотки при мышц
сохранении Кожно-
передних отделор мышечный
языка лоскут с включе-
нием передних
Субтотальный длинных мышц
дефект языка и дна шеи
полости рта при
При возможности Через 3-5
сохранении
Эктопроте-использовать мест- лет
целостности
174
ской реабилитации больных, которые в противном случае обречены на тяжелые и
длительные восстановительные операции. Получаемый при такого рода деструктивной
операции дефект тканей ранее нередко вынуждал врачей отказаться от оперативного
вмешательства и проводить паллиативную терапию.
Утрата функций жевания, глотания, речи, будучи тяжелым нарушением, сама по
себе еще не является абсолютным показанием к немедленной реконструктивной
операции. Определяющими факторами здесь выступают состояние пациента, размер
дефекта и степень необходимого дополнительного оперативного вмешательства.
Вместе с тем мероприятия, направленные на сохранение функции, должны быть
проведены немедленно, откладывание их способствует безвозвратным
функциональным нарушениям. Так, при удалении нижней стенки глазницы
необходимо тут же восстановить опору для глазного яблока, в противном случае могут
возникнуть необратимые изменения, ведущие к его потере.
Целесообразно немедленное проведение реконструктивной операции и в тех
случаях, когда при сравнительно небольшом объеме дополнительного вмешательства
можно сохранить важные в функциональном отношении образования. Например, при
операдии по поводу рака слизистой оболочки дна полости рта и языка нередко
приходится резецировать прилежащие участки нижней челюсти не потому, что
существует опасность субклинического распространения опухолевого процесса на
кость, а вследствие неизбежного возникновения остеомиелита в не прикрытой
слизистой оболочкой нижней челюсти. Перемещение в эту зону некоторых видов
кожно-мышеч-ных лоскутов, которыми укрывается кость, позволяет сохранить
нижнюю челюсть и, следовательно, уменьшить количество удаляемых тканей.
Наиболее тяжелой задачей для хирурга является определение оптимального
времени начала восстановительных операций у пациентов второй категории. В пользу
одномоментной пластики, однако, свидетельствует много факторов: быстрая
реабилитация больного, отсутствие необходимости формирования раневой
поверхности в области дефекта, избежание появления вторичных рубцовых изменений
окружающих тканей. К этому следует добавить, что кожа по краям дефекта полости
рта или глотки еще не мацерйрована постоянно истекающей слюной, инфицирование
раны на этом этапе не всегда происходит. Кроме того, одномоментное проведение
реконструктивной операции оказывает благоприятное действие на психику больного,
способствует его решимости на проведение операции.
Восстановительные операции обязательны при сквозных дефектах дна полости рта,
ротоглотки, т. е. при невозможности для больного самостоятельного естественного
приема пищи. Дополнительное зондовое питание не полностью обеспечивает организм
необходимым количеством белков, жиров и углеводов.. Играет роль и социальный
фактор у данной группы больных. Раздражительность, «психическая депрессия»
немедленно исчезают после удачно проведенной пластической операции.
Первичная пластика необходима при деструктивных операциях, ведущих к
уменьшению объема полости рта. Полное или частичное отсутствие губ, тканей угла
рта и щеки, приводящее к невозможности смыкания ротовой щели, также является
абсолютным показанием к операции, которая при противопоказаниях может быть
отсроченной на некоторый срок.
Наконец, при замещении дефектов третьей группы, где операция является методом
выбора, показания должны быть строго индивидуализированы. Эту группу в отличие
от двух первых составляют больные с разнообразными дефектами, преимущественно
средней зоны лица. Одномоментная плас-
175
тика при этом, с одной стороны, технически очень сложна, а нередко и невыполнима, а
с другой-нецелесообразна. Последнее объясняется частым появлением в этой зоне
рецидива опухоли, поэтому необходимо наблюдение за зоной операционного поля,
особенно в первые 3-5 лет. Вопросы, касающиеся замещения каждого из вида дефектов
тканей этой группы, как и двух первых, будут изложены в последней части главы.
Взяв за основу классификацию дефектов тканей, предложенную А. И. Не-робеевым
(1983), мы в 1990 г. модифицировали ее, внеся ряд дополнений не только в
классификацию дефектов, но и в способы восстановительных операций. Разбор
методов замещения дефектов будем проводить в порядке их изложения.
Тотальное отсутствие нижней губы возникает после ее резекции по поводу
распространенного рака. Наиболее широкое распространение получили методы Брунса
и Диффенбаха, неоднократно описанные в различных руководствах. С нашей точки
зрения, наиболее приемлемой методикой пластики у больных раком нижней губы
является способ, описанный Н. Н. Блохиным в 1941 г. (рис. 58). В отличие от методики
Диффенбаха этот способ позволяет заместить тотальный дефект нижней губы без
натяжения тканей, чему способствует выкраивание четырех треугольных лоскутов.
Отсутствие натяжения тканей в послеоперационном периоде приводит к меньшей
деформации сформированной нижней губы и лучшему косметическому эффекту.
Таким же оптимальным способом замещения дефектов нижней губы является методика
Бернара- Шапкина в модификации Сидорова (рис. 59). Особенностью этого способа
является то, что для большей мобилизации тканей авторы предлагают значительное
рассечение тканей в полости рта, вплоть до отсечения жевательной мышцы от места
прикрепления ее к нижней челюсти.
Для замещения тотального дефекта верхней губы, встречающегося значительно
реже, чем дефект нижней, можно использовать способы Се-дийо, Брунса.
Одним из наиболее сложных для замещения дефектов тканей является отсутствие
части верхней и нижней губ вместе с углом рта и прилежащими тканями щеки. У
онкологических больных такой вид дефектов возникает чаще всего при рецидивных
опухолях, по поводу чего они получали ранее неоднократные курсы лучевой терапии, а
также подвергались оперативным вмешательствам. Применение филатовского стебля в
этих условиях почти всегда малоэффективно. Наиболее оптимальным методом
закрытия дефекта является пластика лобно-теменно-височным лоскутом на
поверхностной височной артерии. Замещение дефекта осуществляют одномоментно с
иссечением первичной опухоли, а на втором этапе через 4-6 нед выполняют
формирование тканей верхней и нижней губ, щеки. Оставшийся значительный участок
этого лоскута возвращают на место и укрывают им материнское ложе. Последнее в
значительной степени уменьшает деформацию тканей в области донорского ложа.
Изложенная методика применима и при тотальных дефектах шеи. Помимо
описанного способа, обширные дефекты щеки. можно замещать кожно-мышечным
лоскутом с включением большой грудной мышцы при условии создания внутренней
выстилки свободным кожным лоскутом.
Показания к замещению тотального дефекта наружного носа должны ставиться
дифференцирование. При опухолевом процессе, не распространяющемся на
верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта и при уверенности в
абластичности операции целесообразно первичное замещение дефекта кожно-жировым
лоскутом со лба. Эта методика (индийский спо-
176
Рис. 58. Формирование нижней губы по способу Блохина.
а-сквозные разрезы. Заштрихованы подлежащие иссечению треугольные избытки кожи;
б-окончательный вид губы.

Рис. 59. Схема формирования нижней губы в модификации Сидорова.


а- сквозные разрезы тканей - сплошные линии. Пунктиром указана зона препаровки слизистой оболочки; б-
лицо после восстановления.

соб) получила достаточное распространение и широко известна [Втю-рин Б.М.и др.,


1981; Неробеев А. И., 1988]. Вместе с тем при распространении опухоли на
околоносовые пазухи носа и выполнении расширенной деструктивной операции
одномоментное замещение дефекта нецелесообразно по нескольким причинам. Во-
первых, даже при абластичном удалении опухоли не исключена возможность рецидива
ее, который, как правило, локализуется в глубжележащих тканях. Во-вторых,
электрорезекция органа, осуществляемая при таких процессах, приводит к
образованию в дальнейшем секвестрации участков кости, которая может происходить в
течение 6- 8 мес. Замещение дефекта тканей во время операции нарушает контроль за
операционной раной и в случае секвестрации участков кости приводит к
воспалительным процессам, возникающим под трансплантатом, и последующей
деформации сформированного органа. Наиболее оптимальным
177
1164
здесь является применение эктопротезов. И лишь по прошествии 3-5 лет-сроков, в
течение которых реализуются рецидивы, при настойчивом желании больного можно
приступить к замещению дефекта по методике Хитрова. Мы специально подчеркиваем
тезис о желании больного перенести отсроченную операцию по поводу указанного
дефекта: большинство пациентов с подобными дефектами постоянно пользуются
эктопротезами, не прибегая к восстановительным операциям.
Дефекты боковых отделов носа и крыла его возникают после лечения базалиом,
реже плоскоклеточных раков кожи. Эта группа больных ранее, как правило,
подвергается различным видам лечения (лучевая терапия, криодеструкция опухоли,
реже,- иссечение ее). Невозможность выполнения перечисленных методов вызывает
необходимость иссечения боковых отделов носа с образованием подобных дефектов.
Наиболее приемлемая методика при этом-одном оментная пластика кожно-жировым
лоскутом из носогубной складки. Этот вид пластики обеспечивает хороший
косметический и функциональный эффект. В случае использования у больного этого
вида пластики на более ранних этапах лечения и наличия рубцовых изменений в
донорской зоне показана отсроченная пластика с использованием филатовского
стебля,
При распространенных злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи и
верхней челюсти после электрорезекции последней образуется дефект тканей,
включающий верхнюю челюсть, боковые отделы носа, медиальные участки скуловой
области, нижнее веко и мягкие ткани подглазничной области. Первичная пластика в
этих случаях нецелесообразна по причинам, изложенным при описании дефектов
наружного носа. Наиболее оптимальным является закрытие этих дефектов с помощью
эндопротезов. Эти дефекты нередко совмещаются с дефектами твердого неба, которые
также не требуют одпомоментной пластики и эффективно устраняются эндопро-
тезами.
Значительные сложности возникают при сохранении глазного яблока в случае
удаления нижней стенки глазницы. Это ведет к «подвешиванию» глазного яблока на
сосудисто-нервном пучке и к последующим осложнениям. Для сохранения глазного
яблока имеются два пути. Первый-восстановление дна глазницы по Кенигу, второй
восстановление нижней стенки глазницы по методике Неробеева. При первом способе
для опоры глазного яблока используют височную мышцу. После обнаружения
переднего края нижней челюсти идентифицируют ее венечный отросток и место
прикрепления к последнему височной мышцы. Обнажив с помощью распатора кость.
щипцами Листона отсекают венечный отросток, после чего мобилизую! височную
мышцу. Для мобилизации мышцы расслаивают сухожилия в толще ее. Волокна
мышцы вместе с венечным отростком укладывают на место удаленного дна глазницы.
Отсеченный венечный отросток скрепляют с остатками лобного отростка верхней
челюсти или, при его удалении, с носовой частью лобной кости. В последующем
рубцово-измененная мышца удерживает глазное яблоко, предотвращая провисание
последнего.
При наличии указанного или меньшего дефекта тканей в случае сохранения мягких
тканей подглазничной области остается значительная раневая поверхность,
обращенная в сторону дефекта. Это приводит к мацерации. инфицированию клетчатки,
а впоследствии и к рубцовой деформации подглазничной области. Во избежание
подобных осложнений целесообразна пластика расщепленным кожным лоскутом
тканей подглазничной области по методике, предложенной Н.М. Александровым
(1978). Последняя заключается в следующем. Расщепленный кожный трансплантат
укладыва-
178
ют на всю раневую поверхность подглазничного кожно-жирового лоскута, а в
дистальном отделе раны-на мышечные ткани. Им укрывают также перемещенную на
место нижней стенки глазницы височную мышцу. По краям раны производят
подшивание этого трансплантата к подлежащим тканям таким образом, чтобы
оставалась полоска раневой поверхности на подглазничном кожно-жировом
трансплантате в тех отделах, которые будут прилегать к линии разреза вдоль нижнего
века и по боковой поверхности носа. Рану туго тампонируют йодоформным тампоном,
в результате чего кожный трансплантат прижимается к ране. Используя повязку по
Микуличу, можно не накладывать матрацных швов. Удаление внутреннего тампона,
смоченного в вазелиновом масле, производят на 7-8-е сутки, заменяя его на другой,
более рыхлый тампон. Наружную салфетку повязки Микулича удаляют через 2 нед,
после полного приживле-ния лоскута. Применение методики закрытия раневой
поверхности этой области, предложенной нами [Ермолаев И. И., Матякин Е. Г., 1968],
нецелесообразно по нескольким причинам. Во-первых, донорский участок рас-
полагается на шее и после закрытия дефекта приходится формировать оростому. Во-
вторых, кожно-жировой трансплантат, будучи менее мобилен и меньших размеров, не
всегда полностью закрывает раневую поверхность. И, наконец, образующийся рубец
подчас настолько сильно выражен, что затрудняет последующее обследование
больного и может прикрывать рецидив опухоли. Так было у одного из наших больных
при возникновении рецидива остеогенной саркомы в подвисочной ямке.
В случае сквозного дефекта скуловой области при сохраненном глазном яблоке
показано одномоментное формирование поддерживающего ложа по описанным выше
методикам. При сквозном дефекте скуловой и подглазничной областей с отсутствием
глазного яблока наиболее целесообразным является создание эктопротеза,
фиксируемого на оправе для очков.
Дефекты тканей околоушной области чаще всего бывают при распространенных
опухолях околоушной слюнной железы с поражением кожи, метастазах в околоушную
область, рецидивных раках кожи этой области. Закрытие дефекта этой области не
представляет значительных трудностей и выполняется одномоментно. Чаще всего
используют кожно-жировой лоскут с боковой поверхности шеи.
На боковой поверхности шеи основанием к сосцевидному отростку выкраивают
кожно-жировой лоскут шириной 5-7 см и длиной 10-12 см (рис. 60, 61). Проекция этого
лоскута проводится по ходу грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. После
выкраивания его и мобилизации до основания сохраняют ветви затылочной артерии.
Учитывая особенности кровоснабжения, целесообразно включать в лоскут подкожную
мышцу шеи. Лоскут поворачивают на 120-160° и укладывают на раневую поверхность
околоушной области, а затем подшивают к краям раны. Указанная методика проста,
атравматична и ненамного удлиняет оперативное вмешательство. Косметический
результат, получаемый при этом, вполне удовлетворительный.
Однако применение данной методики целесообразно лишь при дефектах мягких
тканей околоушной области. При одновременном удалении ветви нижней челюсти,
скуловой кости деформация тканей этой области значительно увеличивается. Для
замещения подобных дефектов целесообразно использовать кожно-мышечный лоскут с
включением большой грудной мышцы.
Наиболее трудными для замещения являются дефекты тканей полости рта и
ротоглотки. Это обусловлено сложным рельефом слизистой оболочки
179
12*
Рис. 60. Схема выкраивания кожного лоскута с шеи. Рис. 61.

Возможность миграции лоскута.

полости рта, сращением мягких тканей и костных структур, наличие инфекции в


полости рта, постоянным смачиванием раневой поверхност слюной, а также
предшествующим облучением. Осложняет планирован» пластических операций и
отсутствие так называемых стандартных дефе! тов. Практически в каждом отдельном
случае имеются индивидуальны особенности деструктивных операций, которые
влекут за собой разнообра:
ные дефекты. Вместе с тем и при хирургическом лечении рака полости рт следует
стремиться к унификации дефекта.
Одним из немногих типичных дефектов этой зоны является отсутстви половины
языка и дна полости рта после резекции их по поводу рака. Пр локализации первичной
опухоли на нижней поверхности боковых отделе языка или в области дна полости рта
производят резекцию слизисто оболочки альвеолярного отростка, а в некоторых
случаях-плоскостную резекцию нижней челюсти. При этом остается обнаженным
фрагмен нижней челюсти. Закрытие кости местными тканями, включая лоску с языка
либо со слизистой оболочки щеки, малоэффективно. Эта попытк чаще всего при
наличии известного натяжения тканей с измененной поел лучевой терапии
васкуляризацией приводит к расхождению тканей и обна жению кости. В
последующем наступает секвестрация участка кости с дли тельным отторжением
секвестра. Применение в этих случаях пластик] значительно уменьшает вероятность
подобных осложнений. Предложенна:
ранее для замещения подобного дефекта методика пластики кожно-жиро вым
лоскутом с шеи [Ермолаев И. И., 1973; Матякин Е. Г., 1977] обладае-одним нед
остатком - двухэтапностью. При пластике шейным лоскуто^ необходимо
формирование оростомы с последующим закрытием ее поел’ приживления
трансплантата.
Наиболее оптимальной для замещения указанных дефектов является пластика
кожно-мышечным лоскутом с включением подкожной мышць шеи. Указанная
методика предложена .1. Ри1ге11 (1978), в дальнейше\ усовершенствована ]. Со1етап
(1983), К. Соп1ге11 (1983), в отечественно! литературе опубликована нами совместно
с А. А. Уваровым (1986). Под кожная мышца шеи берет начало у ключицы, идя далее
по боковой
поверхности шеи вверх, где она оканчивается несколько выше края нижней челюсти, в
боковых отделах нижней зоны лица, «вплетаясь» в мимические мышцы.
Кровоснабжение этой тонкой мышцы осуществляется ветвями лицевой, верхней
щитовидной артерий и щитошейного ствола. Последние две ветви пересекаются при
формировании лоскута.
На 0,5см выше ключицы, а при длинной шее-на 3-5 см намечают границы кожного
фрагмента лоскута, имеющего овоидную форму. После этого наносят линии разреза
кожи (рис. 62). Кожу с подкожной жировой клетчаткой рассекают до подкожной
мышцы, и после отсепаровки кожно-жировых лоскутов образуется автономный
островок кожи размером 10 х х 3 см. При отсепаровке кожных лоскутов важно не
нанести травму тонкой подкожной мышце, поэтому целесообразно оставлять на ней
даже фрагменты клетчатки.
После надсечения у нижнего края кожного фрагмента и фиксации мышцы к
последнему осуществляют мобилизацию лоскута по нижней поверхности подкожной
мышцы до края нижней челюсти. Особое внимание следует уделять тщательному
гемостазу на мышце, так как наличие гематомы является наиболее частой причиной
гибели трансплантата. Лицевые артерию и вену перевязывают под трансплантатом, у
места вхождения в поднижнечелюстную слюнную железу. Следует по возможности
сохранить подподбородочную артерию и включить ее в основание трансплантата.
Лоскут по окончании его формирования представляет собой кожно-жировой
трансплантат с островным кожно-жировым фрагментом на мышечной ножке с
основанием в мягких тканях нижней зоны лица (рис, 63).
После мобилизации данного лоскута его отводят вверх, а на шее выполняют
радикальную операцию (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи либо
операция Крайла). После ушивания раны на шее производят операцию в полости рта
необходимого объема. Затем через туннель в поднижнечелюстной области, созданный
путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы, трансплантат проводят в полость
рта. При подведении лоскута к краям дефекта осуществляют ротацию его на 180°,
после чего кожный фрагмент фиксируют к краям раны тонкими капроновыми швами.
На шею накладывают легкую марлевую повязку, с тем чтобы не передавить основание
лоскута. С этой целью больному в течение 2- 3 нед рекомендуется спать на
противоположной стороне. Швы снимают на 10-е сутки после операции.
Указанная методика атравматична и при определенной хирургической технике
несложна для выполнения. Противопоказанием для ее применения служит доза
лучевой терапии свыше 40-45 Гр. В этих случаях почти всегда наступает некроз
кожного фрагмента лоскута, хотя оставшаяся мышечная часть трансплантата
прикрывает участок кости. Рана при этом заживает вторичным натяжением.
Неблагоприятным фактором является также применение ее у женщин, подкожная
мышца шеи у которых выражена незначительно. В этих случаях причиной некроза
являются конституциональные особенности.
Наиболее трудным для замещения из всех отделов полости рта является тотальный
дефект передних отделов языка, дна полости рта нижней челюсти. При удалении
такого объема тканей без применения первичной пластики у больного отмечается
выраженная деформация нижней зоны лица, так называемое птичье лицо. При данной
локализации процесса с целью соблюдения принципов абластики, даже при
небольшого размера опухолях дна полости рта, необходима резекция дна полости рта,
нижней поверхности языка, нижней челюсти. При большем распространении про-
181
Рис. 62. Планируемые размеры лоскута с подкожной мышцей шеи.

Рис. 63. Лоскут на мышечной ножке. 182


цесса резекции подлежат вся подвижная часть языка, дно полости рта и нижняя
челюсть на уровне 616 либо углов ее. У больных после подобных вмешательств,
помимо косметических, происходят значительные функциональные нарушения.
Нарушается акт глотания, речи, западение языка вызывает затруднение дыхания,
особенно в положении лежа, что приводит к длительному, а иногда и постоянному
пользованию трахеотомической трубкой. Показания к первичной пластике у этих
больных, не являясь абсолютно необходимыми, тем не менее крайне желательны.
Одномоментную пластику при этих дефектах осуществляют с помощью кожно-
мышечных лоскутов, включающих грудино-ключично-сосцевидную, трапециевидную
либо большую грудную мышцы. Собственный опыт в пластике анализируемых
дефектов убеждает нас в целесообразности применения для этой цели двух видов
лоскутов: включающих трапециевидную либо большую грудную мышцы. От
использования лоскута с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы мы
отказались по следующим причинам: 1) косметический и функциональный результат
при замещении дефектов передних отделов дна полости рта этим трансплантатом
менее эффективен вследствие меньших размеров мышечной ткани; 2) перегиб ножки
грудино-ключично-сосцевидной мышцы при замещении этой зоны нередко приводит к
частичному некрозу тканей в связи с нарушением питания; 3) выкраивание
трансплантата на путях лимфооттока затрудняет последующее наблюдение за
состоянием регионарных лимфатических узлов, вероятность поражения которых
метастазами при раке передних отделов дна полости рта велика.
Применение лоскутов, включающих трапециевидную и большую грудную мышцы,
дает хороший косметический и функциональный эффект и способствует быстрой
реабилитации больных.
Сформированные передние отделы дна полости рта являются хорошим ложем для
протезирования. Последнее возможно осуществить через 3-4 мес после операции.
Деформация тканей лица при дефектах переднебоковых или боковых отделов
полости рта в функциональном отношении менее травматична, в то время как
косметически достаточно выражена. Однако при невозможности осуществления
одномоментной пластики, чаще всего вызываемой общим состоянием больного, может
сформироваться значительная деформация тканей с образованием орофарингостомы.
Использование одномоментной пластики у такого контингента больных, перенесших
лучевую терапию, может предотвратить образование свища и значительно уменьшить
деформацию тканей.
Тотальный дефект подбородочной области и передних отделов дна полости рта
чаще всего возникает при распространенном рецидивном раке нижней губы с
поражением нижней челюсти либо злокачественных опухолях дна полости рта, нижней
челюсти, прорастающих кожу данной области. Замещение их производят с помощью
нескольких методов пластики. Наиболее простым является использование
дельтопекторального лоскута. Однако при его применении необходимо выполнить
несколько этапов пластики. Одним из методов выбора является пластика фартучным
лоскутом с передней поверхности шеи, описанная А. И. Неробеевым (1986). В нашей
работе мы чаще используем сочетание двух видов лоскутов. С помощью кожно-
мышечного лоскута, включающего большую грудную мышцу, формируем передние
отделы дна полости рта и контуры подбородка, а с помощью кожно-жировых лоскутов
с шей-замещаем дефект кожи подбородочной области.
183
При опухолях, исходящих из малых слюнных желез корня языка и ротоглотки
(цистаденоидная карцинома, мукоэпидермоидная опухоль, ацинозно-клеточный рак),
обладающих малой чувствительностью к ионизирующему облучению, наиболее
оптимальным методом является оперативное вмешательство, чаще всего
осуществляемое через боковую или срединную фаринготомию. Дефект тканей,
образующийся при этом, имеет следующий объем: отсутствие половины, а иногда и ^з
корня языка, боковой стенки глотки при сохранении подвижной части языка.
Замещение подобных дефектов является необходимым, так как при удалении указан-
ных образований между надгортанником и подвижной частью языка образуется
обширный дефект тканей. Для замещения подобных дефектов лоскут с включением
большой грудной мышцы является непригодным вследствие его обширных размеров.
Трансплантат с включением трапециевидной мышцы более оптимален для замещения
дефектов этой области, однако только у лиц, имеющих крупные размеры этих органов.
У субтильных пациентов при применении этого, достаточно толстого, трансплантата в
тесном пространстве, ограниченном углом нижней челюсти, подъязычной костью,
надгортанником и подвижной частью языка, вследствие сдавления может наступить
нарушение кровообращения, ведущее к гибели трансплантата.
Наиболее оптимальными для замещения дефектов этой области являются лоскуты
с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы противоположной стороны и
подкожной мышцы шеи с гомолатеральной стороны. Первый вид трансплантата
применяют при более обширных дефектах, второй-при более ограниченных и
преимущественно локализующихся на боковой поверхности глотки, в области
передней небной дужки и задних отделов дна полости рта.
При местно-распространенных раках языка, когда опухолевый инфильтрат
локализуется в мышцах языка, поражая большую часть его, перед врачом,
определяющим план лечения, стоит сложная задача. Лучевая терапия в
самостоятельном плане при таком распространении процесса неэффективна.
Хирургическое вмешательство включает удаление всего подвижного отдела .языка и
большей части корня его. Дефект тканей, образующийся при этом, достаточно труден
для замещения. Поэтому чаще всего хирурги отказываются от операции при таком
распространении процесса или, выполняя субтотальную резекцию языка, вынуждены
удалять весь фрагмент тела нижней челюсти. Выживаемость больных при подобном
распространении процесса, соответствующем Т4, низкая и не превышает 4-6% при
сроках наблюдения один-два года.
Изолированное поражение языка встречается не часто. Опухолевая инфильтрация
при таком распространении, как правило, захватывает собственные мышцы языка и
мышцы, идущие к языку, поражая чаще те из них, которые идут от подъязычной
кости. Поэтому при тотальной резекции подвижной части языка с субтотальным
удалением корня его целесообразно отсечение челюстно-подъязычной и подъязычно-
язычной мышц в месте отхождения их от подъязычной кости. Наиболее оптимальным
доступом при этом является срединный, путем рассечения и разведения в стороны
фрагментов нижней челюсти.
Этот подход дает широкий доступ к языку и осуществляется путем рассечения
нижней челюсти по средней линии с последующим разведением фрагментов в
стороны.
Дефект тканей, образующийся после субтотальной резекции языка, включает
собственно язычные мышцы, а также те из них, которые вплета-
184
Рис. 64. Схема формирования лоскута на
передней поверхности шеи. Объяснение в
тексте.
ются в мышцы языка, отходя от других
анатомических образований:
подбородочно-язычную, челюстно-
подъязычную, подъязычно-язычную. При
этом остается обнаженной нижняя
челюсть, фрагменты которой после
резекции сводятся вместе.
Замещение такого дефекта кож-но-
мышечными лоскутами, включающими
крупные мышцы (грудино-ключично-
сосцевидную, трапециевидную, большую
грудную), затруднительно, так как объем
лоскутов такого типа не позволяет их
разместить в пространстве, ограниченном
дугой нижней челюсти. Применение
кожно-жировых лоскутов также
трудновыполнимо, так как обязательно требует формирования оростомы, что в этих
условиях крайне нежелательно. Вместе с тем имеется способ пластики, позволяющий
заместить подобный дефект тканей без формирования оростомы.
В 1980 г. ^ап@ Нопе-8Ы и 5Ьеп .Пт-ЛУеп описали методику замещения дефектов
челюстно-лицевой области с использованием кожно-мышечного лоскута с включением
мышц, лежащих ниже подъязычной кости. У 3 больных ими была выполнена
субтотальная резекция языка. В 1984 г. эти авторы сообщили о 112 случаях подобной
пластики, выполненной с целью замещения дефектов различных отделов челюстно-
лицевой области у 108 больных. Авторы моделировали кожно-мышечный лоскут
размером 10 х х 6 см на передней поверхности шеи прямо над яремной вырезкой
грудины. После отсечения грудино-подъязычной и щитоподъязычной мышц выделяли
и изолировали артериальные и венозные стволы, питающие данный лоскут и
отходящие от верхних щитовидных артерий и вены. Идентифицировали веточку нерва,
идущую от петли подъязычного нерва. Выделение сосудов и нервов чаще всего
осуществляли с двух сторон шеи. В верхнем отделе мышцы отсекали соответственно от
подъязычной кости и щитовидного хряща, кожно-мышечный лоскут, автономно
связанный с сосудисто-нервными пучками, переносили в полость рта. Верхние отделы
его подшивали к остаткам корня языка, а нижние к передним отделам дна полости рта.
Авторы отметили хорошие функциональные результаты при применении данной
методики.
Нами несколько модифицирована методика замещения субтотальных дефектов
языка [Матякин Е. Г., 1988]. Производят разрез нижней губы по средней линии,
который далее продолжается в подбородочную и поднижне-челюстную области (рис.
64). Второй разрез ведут перпендикулярно к первому до ключицы. Кожные лоскуты
отсепаровывают в стороны. На стороне шеи, гомолатеральной поражению языка,
выполняют фасциально-футляр-ное иссечение клетчатки шеи, а при показаниях
операцию Крайла. При этом
185
Рис. 65. Схема удаления языка с одномо-ментной
пластикой. Резецирован подбородочный отдел
нижней челюсти, пунктиром показано планируемое
иссечение тканей языка, заготовлен кожно-
мышечный лоскут.
перевязывают наружную сонную или изо-
лированно язычную артерии. После выполнения
этого этапа производят перевязку наружной
сонной артерии на противоположной стороне
шеи.
Методика выкраивания лоскута отличается
от той, которую предложили китайские
специалисты. На передней поверхности шеи
сразу над яремной вырезкой грудины
выкраивают кожный фрагмент размером 5х3 см,
от верхнего полюса которого разрез
продолжают к разрезу в подбородочной области.
Далее над грудиной пересекают грудино-
подъязычные мышцы и фрагмент кожи,
лежащий над ними, подшивают к последним с
тем, чтобы во время мобилизации не отслоить
его от мышц. Мобилизуют кожно-мы-шечный
лоскут до уровня подъязычной кости, при этом
целесообразно по возможности сохранить
артериальный и венозный сосуды, питающие
эти мышцы, а также ветку нерва, отходящего от
дуги подъязычного нерва. После мобилизации
лоскута до подъязычной кости его на время
укладывают на место.
Производят остеотомию нижней челюсти
между 111 зубами. Фрагменты ее разводят в
стороны и осуществляют резекцию языка и дна
полости рта в границах, необходимых для абластичного удаления опухоли (рис. 65). В
зависимости от поражения выполняют либо тотальное удаление языка вместе с
корнем, либо чаще оставляют участок корня и задней трети языка со здоровой
стороны, из которого формируют культю языка, играющую значительную роль в акте
глотания. Слизистую оболочку дна полости рта иссекают в необходимых границах, так
как кожно-мышечный лоскут можно подшивать и к слизистой оболочке альвеолярного
отростка нижней челюсти. Иссекают обе подбородочно-язычные мышцы, а на стороне
поражения-подбородочно-подъязычную, подъязычно-язычную и челюстно-подъ-
язычную мышцы. Последнюю иссекают дважды: у • подъязычной кости и у места
прикрепления к нижней челюсти, а затем она включается в блок удаляемых тканей.
После резекции тканей лоскут с передней поверхности шеи поворачивают по оси
подъязычной кости на 180° и переносят в область дефекта полости рта. Верхнюю часть
кожного фрагмента подшивают к остаткам корня языка, а при его отсутствии-к
слизистой оболочке надгортанника или его ямкам. Боковые фрагменты подшивают к
слизистой оболочке дна
186
полости рта или альвеолярного отростка нижней челюсти. После приведения
фрагментов нижней челюсти в обычное положение накладывают костный шов в
среднем отделе ее, осуществив который, подшивают нижний участок кожного лоскута
к слизистой оболочке альвеолярного отростка передних отделов нижней челюсти. Этот
этап операции наиболее труден и требует тщательного укрывания линии резекции с
целью предупреждения остеомиелита нижней челюсти. Дефект кожи передней
поверхности шеи, где выкраивался кожно-мышечный лоскут, восстанавливают
сближением краев раны. Производят верхнюю трахеотомию. Для питания вводят
носопище-вой зонд.
Следует отметить, что операции такого объема выполняют редко, так как при
подобном распространении опухоли не часто можно встретить отсутствие поражения
нижней челюсти или слизистой оболочки, покрывающей ее. Однако собственный опыт,
включающий операции у 11 больных, позволяет рекомендовать подобные операции.
Сохранение нижней челюсти не изменяет контуры лица больных. При прослеженности
больных от 0,5 года до 3 лет рецидивов и метастазов не выявлено. Все они свободно
питаются и разговаривают, в том числе и по телефону. Пятеро работают по прежней
специальности. Частичные некрозы, имевшие место у 7 больных, не привели к
остеомиелиту нижней челюсти, а также образованию свищей. Вместе с тем у 4 из них
был остеомиелит нижней челюсти в подбородочной области, у места наложения
костного шва. Однако он носил ограниченный характер и не вызвал деформацию лица.
Подробное изложение данной методики объясняется тем, что она лишь недавно
описана в литературе и не получила широкого распространения.
Сроки нахождения больных в стационаре после этих операций составили от 35 до
70 дней.
Изолированные дефекты твердого неба встречаются не часто и возникают после
удаления опухолей малых слюнных желез, разрушающих небную пластику. Реже они
являются следствием операций по поводу рака слизистой оболочки твердого неба.
Однако наиболее часто эти дефекты охватывают половину твердого неба и сочетаются
с отсутствием альвеолярного отростка, а также других отделов верхней челюсти.
Тактика устранения этих видов дефектов изложена в начале главы. При ограниченном
поражении твердого неба применение одномоментной пластики целесообразно. При
невозможности проведения пластики местными тканями выполнение других видов
восстановительных операций связано с техническими трудностями, обусловленными
анатомическими особенностями расположения дефекта. Кроме того, восстановление
твердого неба затрудняет контроль за участками верхнечелюстной пазухи и верхней
челюсти, где чаще всего локализуется рецидив опухоли. Дефекты мягкого неба
появляются крайне редко. Замещение их сложная задача, которая должна быть
выполнена в максимально короткие сроки любыми доступными пластическими спосо-
бами.
Зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода, не входящие анатомически в
челюстно-лицевую область, всегда были объектом внимания пластических хирургов.
Достаточно вспомнить классические работы, посвященные этому вопросу,
Ф.М.Хитрова (1963), И.М.Молчановой (1970). Способы закрытия этих дефектов с
помощью филатовского стебля разработаны этими авторами достаточно подробно. У
онкологических больных, подвергающихся облучению, закрытие фарингоэзофагостом
с помощью филатовского стебля является нелегкой задачей. Здесь так же, как и в
челюстно-лицевой области, наиболее тяжелым этапом является мигра-
187
ция ножки к краю дефекта, а затем и закрытие дефекта. Рубцово-изменен-ные ткани в
области краев раны с нарушением питания после лучевой терапии являются
значительной преградой на пути успешного завершения восстановительных операций.
В этих условиях особенно важным является хорошее кровоснабжение донорского
участка. Этим в полной мере обладают кожно-мышечные лоскуты, позволяющие
заместить подобные дефекты в один этап.
Сформулированные в этой главе рекомендации и подходы к использованию
различных способов первичной, отсроченной пластики, а в некоторых случаях и отказа
от последней определяются локализацией и величиной дефектов в области головы и
шеи. Они отражают современные данные о пластической хирургии у этой группы
онкологических больных. С развитием исследований в указанной проблеме взгляды
будут меняться. Неизменным останется одно: при выборе оптимального способа
пластики можно достичь удовлетворительных косметических и функциональных
результатов в кратчайшее время.
ГЛАВА 14

ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ТРАВМЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ


ЛИЦА И ШЕИ

Мягкие ткани лица имеют ряд особенностей, обеспечивающих более благоприятное


течение раневого процесса, способствующих не только быстрому заживлению раны, но
и дающих возможность успешного осуществления первичных пластических операций.
Эти особенности обусловлены богатством кровоснабжения, иннервации и наличием в
приротовой области значительного количества соединительной ткани с
низкодифференцированными клеточными элементами, являющимися, по выражению
И. В. Давыдовского, «потенциалом регенерации тканей».
Кровоснабжение лица способствует развитию значительного отека тканей вскоре
же после нанесения ранения. Развившийся отек заметно нарушает соотношение
поврежденных тканей, затрудняет речь и прием пищи.
При ранениях мягких тканей лица возникает выраженное зияние краев раны,
особенно губ, что создает видимость большой потери тканей, так называемый ложный
дефект. Это объясняется анатомическими особенностями мышечного слоя губ. Ранения
лица, особенно его бокового отдела, могут сопровождаться повреждением лицевого
нерва, что ведет к значительному искажению общего впечатления о характере
повреждения. При параличе мимических мышц появляется ряд дополнительных
нарушений со стороны органа зрения и общего смещения парализованных тканей, что
значительно затрудняет анализ дефекта.
Сроки проведения первичных и вторичных пластических операций, их объем и
характер тесно связаны с периодами раневого процесса. В первые 48 ч после ранения в
ране наблюдается травматический отек без выраженных процессов воспаления
инфекционного происхождения.
По механизму повреждения тканей в области раны различают зону прямого
действия ранящего снаряда (раневой дефект), зону контузии (ушиба) и зону коммоции-
сотрясения. Морфологические изменения в этих зонах постепенно уменьшаются и
исчезают по мере удаления от раны. Исходя из общего состояния больного, этот
период является наиболее выгодным для осуществления первичной хирургической
обработки и проведения пластических операций.
Второй период течения раневого процесса начинается на лице примерно через 48 ч
после ранения. Он характеризуется наличием выраженных воспалительных процессов
с явлениями инфильтрации окружающих тканей, нагноением, появлением
некротизированных участков тканей. Этот период в зависимости от общего состояния
больного длится около 2-2,5 нед и заканчивается отторжением некротизированных
участков ткани. В этот период проведение каких-либо активных хирургических
вмешательств, в том числе и пластических операций, противопоказано. Основная
задача лечения сводится к ограничению воспалительного процесса и ускорению
отторжения некротизированных тканей. После отторжения их и стихания
воспалительных явлений начинается третий период течения раневого процесса-
образование грануляций. Этот период может быть использован для проведения
вторичных пластических операций (свободная пересадка кожи). Заключительным
периодом раневого процесса являются эпителизация и
189
рубцевание раны. С целью предупреждения грубого рубцевания и деформации
окружающих тканей, сопровождающихся смещением органов лица, этот период
следует использовать для осуществления основных пластических операций по
замещению дефектов лица.
Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно включает
хирургическую обработку- первичную, вторичную (повторную) и замещение дефектов
с использованием пластических операций. Цель первичной хирургической обработки
сводится к профилактике раневой инфекции и созданию наиболее благоприятных
условий для заживления раны. При первичной обработке ран мягких тканей лица,
учитывая их обильное кровоснабжение, производят щадящее иссечение краев раны с
удалением только заведомо нежизнеспособных тканей, наложением глухих швов, если
нет значительной потери ткани. В тех случаях, когда потеря тканей слишком велика,
необходимо там, где возможно, наложить кожно-слизистые швы, чтобы предупредить
развитие рубцовой контрактуры. При наличии сопутствующего ранения костного
скелета первоначально следует произвести обработку костной раны, которая сводится
к экономной резекции выступающих острых краев кости и покрытию оставшихся
отломков мягкими тканями.
Инородные тела, расположенные в ране околоносовых пазух или около крупных
сосудов, подлежат удалению. Удалению инородных тел должно предшествовать
тщательное клинико-рентгенологическое обследование.
Для предупреждения раневой инфекции первичную хирургическую обработку
сочетают с использованием антибиотиков, которые вводят в виде раствора
непосредственно в рану и окружающие ткани и путем внутримышечных инъекций.
При оказании помощи раненному в лицо необходимо стремиться, уже начиная с
первичной хирургической обработки, делать все возможное для уменьшения
обезображивания, зияния раны и для восстановления функции речи, дыхания, приема
пищи.
Оценивая состояние раны, ее краев и окружающих тканей, необходимо решить
вопрос о возможности рационального перемещения местных тканей путем сближения
краев раны, использования послабляющих разрезов, лоскутов на ножке, перемещения
треугольных лоскутов, свободной пересадки кожи. Наиболее простым и одновременно
распространенным способом местной пластики являются мобилизация краев раны и их
сближение. Метод применим там, где имеются значительные запасы мягких тканей с
хорошей растяжимостью кожи. При этом следует учитывать направление наибольшего
натяжения тканей и возможность смещения соседних органов лица. Это особенно
важно, когда дефект расположен вблизи крыльев носа, угла, рта, век.
Послабляющие разрезы, как правило, с успехом могут быть применены при
ранениях верхней и нижней губы, когда имеется дефект в размере не более Уз органа.
В этих случаях проводят разрезы параллельно свободному краю органа на уровне дна
раны и углов рта. Мобилизованные лоскуты смещают к центру с наложением
прерывистых швов на слизистую оболочку, мышцы и кожу.
При значительном отрыве нижнего века с сохранением глазного яблока и других
окружающих тканей можно с успехом применить сквозную блефаропластику. В
данном случае кожно-жировой лоскут на одной питающей ножке может быть
заимствован с височной области или щеки. Внутреннюю выстилку кожно-жирового
лоскута создают путем свободной пересадки трансплантата из слизистой оболочки
щеки. Приступая к первичным
190
местно-пластическим операциям на лице, необходимо тщательно изучить величину
дефекта и состояние окружающих тканей. Следует иметь в виду, что ткани лица после
ранения теряют натяжение, широко расходятся, в результате чего образуется ложный
дефект, создающий впечатление невозможности его замещения путем
перераспределения местных тканей.
Оценка растяжимости и сократимости кожи при осуществлении первичных