La tutela a la salud desde la Institucion del Defensor del Pueblo Andaluz

Jose Marfa Sanchez Burs6n

Asesor Area Defensor del Pueblo Andaluz

1. LAS GARANTIAS DEL DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA. A. El derecho a la asistencia sanitaria. B. Los derechos de los usuaries. C. La suspension del derecho a la asistencla sanitaria: las listas de espera, D. Los conflictos en la asistencia sanitaria: las incidencias de la practica medica. II. DEFICIENCIAS SOBRE LA TUTELA EFECTIVA DEL DERECHO A LA SALUD. A. La situaci6n de los enfermos mentales. B. Los desahuciados de la sanidad, III. LA HUMANIZACION EN LAS RELACIONES DE SERVICIO SANITARIO. CONCLUSIONES.

La Constituci6n al establecer los mecanismos de las garantias de las libertades publicas y los derechos fundamentales, entre ellos, en el art. 54 crea la instituci6n del Defensor del Pueblo, como alto cornisionado de las Cortes Generales, designado por estas para la defensa de los derechos comprendidos en el titulo I. De esta forma el Defensor del Pueblo se configura como garante de los derechos de los ciudadanos frente a la actividad de las administraciones publicas. El Defensor del Pueblo se articula como una garantia de la defensa de la totalidad de los derechos de los ciudadanos comprendidos en el titulo I, y entre ellos, por tanto, tamblen frente a los que se deriven de los principios rectores de la politica social y econ6mica. La Instituci6n se convierte asi, no s610 en garante del estado de derecho y democratico, sino tambien en un protector del estado netamente social.

Este esquema de garantias de los derechos constitucionales se reproduce en una serie de Estatutos de Autonomia, en el sentido de constituir, en el ambito de las Comunidades Aut6nomas que as! 10 decidieron, la figura de los Cornisionados Auton6micos. Concretamente para Andalucia, el articulo 46, expresa que una Ley regulard la Institucion del Defensor del Pueblo Andalua, como comisionado del Parlamento, designado por este, para fa defensa de los derechos y libertades comprendidos en el Titulo I de la Constituci6n. Este precepto promovio el dictado de la Ley 9/1983 de creaci6n del Defensor del Pueblo Andaluz. El ambito de actuaci6n del Comisionado auton6mico queda limitado por el propio marco competencial de la Comunidad Aut6noma, sin embargo, des de el punto de vista funcional; existe coincidencia con el Defensor de las Cortes Generales,

189

coor-enos

respecto al contenido de las investigaciones. Segun el art.l1 de la Ley de creacion, el Defensor del Pueblo Andaluz podra iniciar y proseguir, de oficio 0 a peticion de parte, cualquier investigacion conducente al esclarecimiento de los actos y resoluciones de la adrninistracion autonomica y de los agentes de esta, en relacion con los ciudadanos, a la luz de 10 dispuesto en el art. 103.1 de la Constitucion y el respeto debido a los derechos y libertades proclamados en su titulo I. Como vemos el Defensor del Pueblo Andaluz se perfila, como el estatal, tambien como un garante de los derechos sociales comprendidos en el titulo I.

Pero 10 mas significativo de este discurrir, y del esquema de organizacion del Estado y las Autonomias, es que el defensor autonomico, por mor de los propios limites competenciales de la Comunidad Autonoma, funciona mas como garante de los derechos estrictamente sociales, que frente a las transgresiones del Estado de Derecho. Y ello, por dos razones fundamentales:

a) la primera de ellas, porque los conflictos de los derechos de orden personalisimo y las libertades publicas, surgen habitualmente en el ambito del ejercicio de la administracion de la politica de seguridad publica, Competencia que, como sabemos, es de indole estatal en exclusiva, y por tanto, la defensa queda reservada al comisionado de las Cortes Generales, que es la Institucion especiflcamente encargada para supervisar la actuacion de la administracion de esta naturaleza.

b) y segundo porque, la Comunidad Autonoma Andaluza, al igual que aquellas que disponen de los maximos grados de autonomia, es titular de la mayor parte de las competencias en materia de orden social, en especial la educacion, los servicios sociales y la sanidad, y es por tanto logico, que los ciudadanos se dirijan al Comisionado que supervisa a la adminlstracion mas proxima y ostenta la competencia.

Ambas razones justificarian el hecho, de que realmente, la mayor parte del trabajo del Comisionado Regional se centre en el tratamiento de las quejas que afectan a los servicios publicos que sustentan al Estado Social. De esta forma, el Defensor esta conformando su actividad, en funcion de las quejas y peticiones de los propios ciudadanos, en la supervision del nivel de las prestaciones sociales y de los grandes servicios publicos, y se convierte asi en garante de los principios rectores del ordenamiento social y economico.

Si analizamos la tabla de la distribucion de las quejas admitidas por areas administrativas, publicada en los Informes Anuales, se comprueba el efecto que queremos indicar. Ciertamente la funcion prestacional del estado, los servicios publicos esenciales, concitan la mayoria de las quejas de los ciudadanos: salud, educacion, servicios sociales, vivienda y justicia.

Estos datos confirman que los Comisionados Autonornicos se estan convirtiendo en verdaderos garantes del Estado Social, al supervisar la actividad de la administracion a instancia de los ciudadanos, ante los casos de disfuncionalidades en los servicios publicos, y de entre estos, el sistema sanitario.

190

La tulela a '0 salud desde '0 fnsfitucion del Defensor del Pueblo Andaluz

En este estudio queremos presentar, desde la perspectiva del Defensor del Pueblo Andaluz, el trabajo de supervisi6n que ha Ilevado a cabo en los ultimos cinco afios, en defensa de la tutela de la salud de los ciudadanos andaluces. En particular, queremos registrar las aportaciones mas significativas contenidas en los Informes Anuales al Parlamento de Andaluda respecto a la estricta prestacion asistencial. En este senti do, tenemos la intenci6n de analizar las contribuclones del defensor andaluz en determinados aspectos de la realidad sanitaria: el derecho a la asistencia sanitaria, las listas de espera, los conflictos de la practica medica, la situacion de los enferrnos mentales, la asistencia a los ancianos, la coordinaci6n asistencial, la humanizaci6n de la relaci6n de servicios sanitarios, y en general aquellos temas mas acuciantes que han promovido un pronunciamiento del comisionado auton6mico.

Antes de comenzar a desgranar los contenidos enunciados, es interesante partir de unos reflexiones previas.

Se ha destacado que 10 mas importante de la constitucionalizaci6n del derecho a la salud, con independencia de su ubicaci6n en el Capitulo III, del TItulo I y de la protecci6n atenuada que Ie posibilite el articulo 53Q, es que permite la efectiva declaraci6n del Derecho a la Salud por medio del instrumento legal: La Ley establecera los derechos y deberes de todos al respecto. Es decir, nos estamos refiriendo al estudio de un derecho subjetivo de configuraci6n legal. En efecto, la Ley General de Sanidad ... tiene por objeto la regulaci6n de todas las acetones que permitan hacer efectivo el derecho a la proteccion de la salud reconocido en el art. 43 y concordantes de la Constitucion. Y en este marco legal se reconocen los contenidos del ... derecho a la protecci6n de la salud y ala atenci6n sanitaria ...

Segun los propios principios fundamentales de la Constitucion, se considefa una maxima la proteccion y desarrollo de la personalidad de los individuos y se subraya c6mo la salud es un presupuesto primario para alcanzar esta finalidad, y por tanto, objeto de un derecho-deber de todos los ciudadanos y de un correspondiente poder-deber respecto a los Entes Publicos.

Y todo ello, en coherencia con 10 dispuesto en la Sentencia del Tribunal Constitucional nQ 32/1983, de 28 de Abril, segun la cualla Constituci6n ha establecido una correlacion entre el derecho a la protecci6n a la salud conferido al ciudadano y las obligaciones para su satisfacci6n que recaerlan sobre los poderes publicos, y que consistirfan de modo muy particular en la obligaci6n de los poderes publicos de mantener un sistema sanitario que garantice eficazrnente las prestaciones sanitarias. De esta manera, los deberes de los poderes publicos sertan el reverso y la consecuencia de los derechos subjetivos reconocidos al ciudadano.

Se parte de la premisa de que el derecho a la salud esta reconocido formalmente a casi la totalidad de la ciudadania andaluza. Concretamente, con la ultimacion del Decreto 66/1990, de 27 de febrero por el se reconoce la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Andaluz de Salud en la Comunidad Auto-

191

DOCUMemos

noma de Andalucia a las personas sin recursos econ6micos suficientes no protegidas por el sistema de Seguridad Social, la cobertura de la red sanitaria publica acoge alrededor del 98 por 100 de la poblacion andaluza (1). Ahora 10 que se trataria de veriflcar, es detectar las incidencias en el plano del contenido de las prestaciones sanitarias que efectivarnente reciben los andaluces.

Es decir, se adam que no se trata de hablar del generico derecho a la sa lud, ya que este derecho s610 se adquiere cuando el sistema es capaz de garantizar las prestaciones a los ciudadanos, sino de constatar el alcance de los derechos concretos que dan en realidad sentido a aquel, En definitiva, se intenta poner en evidencia, y en base al conjunto de quejas que en materia sanitaria se han recibido, las situaciones que, a juicio de la Oficina del Defensor del Pueblo Andaluz, en mayor medida comprometen el derecho a la salud de los andaluces.

De este modo, a continuacion vamos a seleccionar, segun nuestro criterio, los contenidos de las valoraciones mas significativas producidas por el Defensor del Pueblo Andaluz en el ejercicio de la tutela del derecho a la salud,

Sobre el marco objeto de estudio, el Comisionado Auton6mico ha intervenido, en funci6n de las quejas a instancia de parte y de oficio, basicamente, y con mayor relevancia -segll11 nuestro cnterto=-, en tres areas de actuacion:

a) en garantia del derecho a la asistencia sanitaria: respecto al propio reconocimiento efectivo de los derechos de los usuaries del sistema, ante los casos de suspension del derecho -las Iistas de espera-, y los conflictos en la practica asistencial.

b) denunciando las carencias y las deficiencias del sistema sanitario, en especial frente a los colectivos mas desprotegidos asistencialmente. Asi, mas especlficamente, se ha reflejado la situaci6n de los enfermos mentales en Andalucia, y el estado de los desahuciados de la sanidad, habitualmente ancianos con enfermedades cronicas e incurables.

c) Por ultimo, fomentando la humanizacion de las relaciones de servicio del sistema sanitario en los centros hospitalarios.

A continuaci6n, pasaremos a ofrecer las consideraciones mas importantes que hemos deducido de los Informes Anuales del Defensor del Pueblo Andaluz, en cada una de estas areas de actuaciones,

(1) EI paulatino proceso de generallzacion de la prestacion sanitaria se justiflca en la Exposicion de Motives de la Ley General de Saniclad: La Ley cia respuesta al primer requertmtento constitucional aludido, reconociendo el derecbo a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranferos residentes en Espana, sl bien, por razones de crisis economtca que no es preciso subrayar, no generaliza el derecbo a obtener gratuitamente dicbas prestaciones sino que programa su apiicacion paulatina, de manera que sea poslble obseruarprudentemente el proceso euolutiuo de los cosies, cuyo incremento 110 ua necesariamnete ligado a las medidas de reforma de las que, en una primera fase, porla mayor ractonalizacton que introduce en fa Admintstracton, puede esperarse to contrario.

192

La lulela a 10 salud desde 10 Insliluci6n del Defensor del Pueblo Andaluz

1. LAS GARANTIAS DEL DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA

A .. EL DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA

La practica de la prestaci6n asistencial sanitaria dispensada por los centros asistenciales del SAS es Fuente de un conjunto importante de quejas que se reciben en la Institucion. La motivaci6n que justifica la queja es muy variada y afecta a los distintos niveles y contenidos de la propia propia asistencia sanitaria: el acceso a los servicios, la informacion de los mismos, la Iibre elecci6n de facultativo, el trato recibido, la puntualidad en la asistencia, la calidad de la prestaci6n, la obtenci6n de los productos farmaceuticos mas adecuados, etc. Y aSI un conjunto de actuaciones que configuran las prestaciones que abarcan el derecho a la asistencia sanitaria.

Para cada caso, la instituci6n tutora de los derechos fundamentales ha tratado de garantizar los contenidos especfficos del derecho en juego, recomenclando la adopci6n de las medidas asistenciales y organizativas precisas para superar las atonbs del sistema sanitario, Cada afro, se suceden los casos que refieren situaciones que comprometen el efectivo reconocimiento del derecho a la tutela de la salud.

Se ha venido observando como detras de muchas de estas quejas, sc: .-nclerran problemas mas bien organizativos que de orden estrictamente asi:-,l~;'IH..:ial, pero con la consiguiente repercusi6n en la calidad de la presracion sanitaria. En el Informe de 1993 el Defensor del Pueblo Andaluz afirma que, a tenor de las quejas, ha comprobado c6mo muchos de los ciudadanos padecen desorientaci6n, desinformaci6n y, en definitiva, se muestran desconfiados y recelosos frente a las desconsideraciones que les aplica el sistema: ... usuarios que van de centro en centro sin saber que esta ocurriendo, que son sometidos a multiples pruebas que desconocen, que son tratados confrialdad frente a problemas uitales y angustiosos; que no reciben las prestaciones especificas que necesitan; que no son atendidos en los aspectos sociales de sus problemas, etc., y en general no obtienen una experiencia positiua en sus relaciones can las instituciones sanitarias (2).

Ya anteriormente se habia advertido que, desde el punto de vista organizativo y funcional de los servicios sanitarios andaluces, se constata la repercusi6n, en funci6n de los limites presupuestarios, por las restricciones de las inversiones sanitarias, ademas de la mantenida suspensi6n de los proyectos organizativos disefiados en desarrollo de la Ley General de Sanidad y las normas auton6micas. En concreto, se estimaba necesario profundizar en la efectiva implantaci6n de los siguientes dispositivos sanitarios:

- La extensi6n y generalizacion de la Red de Atenci6n Prirnaria. En este sentido, se consideraba necesario que se procediera a la efectiva implantacion de los Centros de Sa Iud y Distritos en el ambito de la Comunidad Aut6noma Andaluza.

(2) Informe Anual de 1993 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag. 742

193

DOCUMel1TOS

- En el ambito de la asistencia especializada, igualmente se constata la persistencia de los Ambulatorios como centros de acogida de esa prestaci6n, sin haberse materializado la transformaci6n en Centros Periferlcos de Especialidades. Y en todo caso, se echan de menos los instrumentos de coordinaci6n con la red de atenci6n primaria.

Aparte de los problemas de indole organizativo, respecto al derecho a la asistencia sanitaria, se da cuenta de quejas relativas al propio contenido de la prestaci6n. En especial, en los Informes Anuales han destacado los siguientes ternas: la practica medica desarrollada; el derecho a la libre elecci6n de medico, el derecho a la prestaci6n de rehabilitaci6n sanitaria; y, en general, sobre la calldad de la atenci6n sanitaria.

B. LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS

En especial, se analiza de forma met6dica los derechos de los usuarios en el Informe de 1992, en el capitulo del estado de los derechos y libertades constitucionales de los ciudadanos andaluces. Se parte de la visi6n de que al ser la sanidad un servicio publico, y ademas de caracter esencial, la prestaci6n de la actividad origina el reconocimiento de unos derechos basicos a los usuarios del sistema, de tal forma, que los receptores del servicio publico, se sinian en una posici6n de titularidad de derecho frente a los gestores 0 prestadores del sistema. EI contenido concreto del repertorio de derechos que se recogen, en el mas generico derecho a la protecci6n a la salud, configura 10 que se ha denominado el C6digo de Derechos del Enfermo, 0 Carta del Enfermo, que como dice la "Carta del enfermo usuario del hospital" aprobada por la XX Asamblea Plenaria del Comite Hospitalario de la CEE, de Mayo de 1979: ... quiere ser una expresion general de los derechos fundamentales de todos los enfermos usuarios del hospital ..

En el marco estrictamente juridico, la relaci6n de los derechos de los usuarios de la sanidad, se recoge puntualmente en el art. lOde la Ley general de Sanidad: Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas admtnistraciones pubiicas sanitarias ... y a continuaci6n se recogen quince puntos definiendo y describiendo derechos generales de los usuarios frente al sistema. Al ostentar la Ley un caracter basico para la Comunidad Aut6noma, este articulo se configura como Carta de los Derechos de los usuarios de la sanidad.

No obstante -asi se juzga por el defensor autonomico=-, esta es una Carta de derechos y principios generales, que necesita de una aplicaci6n reglamentaria para la efectiva puesta en marcha de los derechos/deberes para usuarios/gestores. Sin esta necesitada concreci6n, el catalogo de derechos se torna meramente formal e inoperante en el marco de la prestaci6n sanitaria. La ausencia de reglamentos auton6micos --en desarrollo de la norma basica-e- que den contenido concreto y especifico a los derechos reconocidos, 0 la falta de cumplimiento de los mismos cuando existen, esta impidiendo la efectiva implantaci6n de los derechos de los usuarios andaluces.

194

La tvtela a 10 salvd desde 10 Institvci6n del Defensor del Pueblo Andaluz

En este esquema expuesto, el Defensor del Pueblo Andaluz hace notar la ausencia en el ambito de la Comunidad Autonorna Andaluza de una "Carta de Derechos de los Enfermos" que venga a reconocer el alcance especifico de la expresi6n de cada uno de los derechos definidos en el art. 10 de la Ley General. Se expresa que, si bien no se trata ya s610 de regularlos oportunarnente, sino mejor, de adoptar las medidas organizativas y de gesti6n mas indicadas para que los usuarios puedan desenvolver libremente sus derechos. Por ejernplo, no consiste en reconocerse formalmente la libertad de elecci6n de facultativo, sino de articular las medidas funcionales precisas para hacer operativo este derecho.

Del conjunto de derechos recopilados en el articulo 10, podriarnos destacar algunos que, a juicio de la Institucion, presentan una mayor importancia, en relacion con el estado de la situacion del sistema sanitario andaluz:

a) Derecho al respeto de la personalidad, dignidad humana e intimidad del enfermo (3). Con ocasi6n de los estudios realizados por la oficina del defensor sobre la prestaci6n sanitaria, se ha venido enfatizando las repercusiones de la actividad asistencial en la esfera de los derechos de orden personalisimo, en especial en relacion con aquellas situaciones atentatorias a la dignidad humana: la masificacion, las deficiencias en el trato personal, la carencia de informaci6n, y en general diversas acciones 1.1 omisiones del sistema que se abstraen de situar a la dignidad humana de los afectados en el principio rector de orientaci6n de los centros asistenciales.

b) Derecho a la participacion comunitaria. La participaci6n de la comunidad en los servicios publicos de salud se constituye como un principio rector del sistema de salud concebido en la Ley General de Sanidad. EI art. 10. aptdo. 10 del mismo texto legal, indica que todos tienen las siguientes derecbos can respecto a las distintas administraciones publicas sanitarias: (. .. J 10. - A participar, a traues de las instituciones comunuarias, en las actividades sanitarias, en los terminos establecidos en esta Ley y en las disposiciones que fa desarrollen. En el ambito de este marco legal, la Comunidad Aut6noma, formalmente, en un conjunto de disposiciones normativas, ha creado distintas instituciones canalizadoras de la participaci6n comunitaria: Consejos de Salud: a nivel de Distrito =-art. 20 del Decreto 195/1985, sobre ordenaci6n de los servicios de atenci6n

(3) En concreto se cementa: En nuestro trabajo de superutston a 10 largo del CIlia, bemos detectado distintas situaciones en las que, a nuestro juicio, los limites al respeto a la personalidad, dtgnidad bumana e tnt/Ill/dad, se hem pod/do superar. Queremos dectrlo, en el sentido de que se hem presenciado casas en los que queda afectada la dtgnidad bumana de las personas que hem padecido las deftctencias del sistema sanitaria. En especial, nos referlmos a los casas de masificacion bospttalarta .. / ...

En estos momentos, 10 que nos corresponde destacar es que en el marco del Sistema sanitario publico se producen situaciones, promooidas porla mastficacton y la escasez de recursos, que llegan a comprometer los limttes a la digntdad bumana como ualor super/or de la persona recocido en el art. 10 de la Constttucton. CInforme Anual de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag, 63).

195

DOCUMellTOS

primaria de salud en Andalucla=-, Areas de Salud y Comunidad Aut6- noma -art.7.3 de la Ley 8/1986, de 6 de mayo, del Servicio Andaluz de Salud- aSI como las Comisiones de Participacion Social en cada Area Hospitalaria -disposici6n adicional primera del Decreto 105/1986, de 11 de junio, sobre ordenaci6n de asistencia sanitaria especializada y 6rganos de direcci6n de los hospitales-. Pero la verdad, es que estos reconocimientos formales no se han llevado a la practica (4).

c) Derecho a recibir informaci6n sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso. Cada afio se reflejan en los informes anuales un conjunto de quejas individuales que denuncian las carencias del establecimiento de un sistema de informaci6n en el marco de los servicios sanitarios, tanto sobre los modos de acceder a las prestaciones y la forma de ejercer los derechos, como del contenido de la actividad asistencial seguida en el proceso medico. En general, se detecta que el ciudadano demanda un mayor nivel de informaci6n en sus relaciones con el sistema de salud (5).

d) Libertad de elecci6n de facultativos en el marco del Area de Salud. El art. 10 de la Ley General de Sanidad, en su apartado 13, reconoce el derecho de los ciudadanos a elegir el medico y los demds sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regulen el trabajo sanitario en los Centres de Salud. Sin embargo, el desarrollo efectivo de este derecho reconocido legalmente, no se ha llevado a cabo en el ambito del sistema sanitario andaluz hasta fines de 1994, y de forma parcial, con el dictado del Decreto 257/1994, de 6 de septiembre, por el que se regula la libre elecci6n de medico general y pediatra en la Comunidad Aut6noma de Andalucia, desarrollado por la Orden de 5 de octubre de 1994, poria que se establece el procedimiento y las normas de asignaci6n. En los informes anuales, el defensor ha venido denunciando la falta de cumplimentaci6n de este derecho basico de los usuaries, y ana a ana ha reflejado distintas quejas que evidenciaban los inconve-

(4) Sobre este respecto, el defensor andaluz considera que: En todo caso, al tratarse de un derecbo bastco del usuario, y al constitutr la partictpacion comunitarta un principio esenctal del sistema sanitario, .'1610 res/a esperar que pOI' parte de la administracton sanitaria se ofrezcan los mecanismos instrumentales para que tal derecbo se pueda Ileuar a cabo de manera cottdiana, y 110 poria lira de la excepcionalidad. (Inforrne Anual de 1992, Defensor del Pueblo Andaluz, p{lg.64) . No obstante, es necesario advertir, que el Decreto 109/1993, de 31 de agosto, constituye el Consejo Andaluz de Salud.

(5) EI Defensor del Pueblo Andaluz constata esta realidad y valora sus consecuencias: La falta de tnformacion del sistema sanitaria sobre su propia organtzactony sobre sus seruicios es el fundamento de un grupo considerable de quejas relatiuas a la asistencta sanitaria. Ademds, aduerttmos que la ausencta de tnformacton genera desconfianza del usuario frente at sistema santtario, tanto respecto a la prestacion medica, como al resto de las prestactones asistenciales. A nuestro juicto, se deberia articular un procedtmiento de informacion sobre los seruicios santtarios .Y sobre las condiciones de su uttitzacton. (Informe Annal de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag, 64).

196

La tutela a 10 salud des de 10 institucion del Defensor del Pueblo Andaluz

nientes y dificultades que padecian los ciudadanos, constatando la relaci6n del ejercicio del derecho a la libre elecci6n con el grado de confianza que los pacientes sienten con respecto al sistema sanitario (6).

C. LA SUSPENSION DEL DERECHO DE ASISTENCIA SANITARIA: LAS LISTAS DE ESPERA

Posiblemente en este apartado se encierren la mayor parte de las aportaciones y criticas que formula el Defensor del Pueblo Andaluz a 10 largo de sus Informes Anuales.

Entendemos que la !ista de espera implica una suspension a la efectiva obtenci6n de la prestaci6n sanitaria requerida. Una vez que al paciente se le ha diagnosticado e indica do una determinada intervenci6n qutrurgica, la perrnanencia en una lista para acceder a la practica de la necesitada operaci6n, significa el establecimiento de una causa suspensiva para el ejercicio del derecho a la tutela de la salud. A nuestro juicio, el sometimiento a la demora en la prestaci6n sanitaria en funci6n a la previa existencia de una !ista de espera, representa una verdadera suspensi6n del derecho a la asistencia sanitaria.

Ya en el afio 1990, la instltucion tutelar ofrece unas valoraciones criticas sobre la situaci6n de las listas de espera en Andalucia. Se parte de la consideraci6n de que el derecho a la sa lud de los ciucladanos anclaluces queda comprometido en funci6n de las amp!ias demoras que el sistema sanitario aplica para satisfacer las demandas asistenciales consistente en las intervenciones quirurgicas y pruebas de diagn6stico (7).

En este sentido, desde la Instituci6n se han venido dicta do diversas Recomenclaciones y Sugerencias, y se han formulaclo los correspondientes Recordatorios de los deberes legales, en el sentido de que se adoptaran las medidas organizativas y asistenciales precisas para evitar las prolongadas listas de espefa, a fin de que los ciudaclanos andaluces dispongan del efectivo derecho a la

(6) Y no cabe duda que esta rigidez del sistema, obutando la ltbertad de eleccton de [acultattuos porparte de los usuarios, es generadora de quejas ante esta Instttucton. Si se quiere obtener tina prestacion optima y ademas Iograr un eleuado grade de aceptacion de los usuarios, la relacion medico/enfermo debe sustentarse en un vinculo de confianza. El establectmiento tmpostttuo del facultattoo a los usuarios, es habitual que acabe prouocando la quiebra del prtncipto de mutua conftanza y plena aceptacton. Apreciamos que el usuario sanitario ecba de menos este derecbo, reconocido legalmente, consistente en elegir libremente al facultatioo que mas confianza y credibilidad le genere en el ambito del Area de Salud. (Informe Anual de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag. 65).

(7) Segun indica el propio Informe: Las quejas rectbtdas en fa Institucton reflejan que fa demora en dispensarse fa asistencta sanitaria en determinadas interuenctones y para fa realizacton de pruebas de dtagnostico se prolongan mucbo mas ttempo def prudente y deseable. Hasta dos y tres atios deben esperar los andalucespara ser tnteruenidos de cataratas, protests de cadera, bernta, cirugia, ortopedica, afecciones de otorrinologia, etc, como bemos expresado en otras ocasiones, quedando asi comprometido e! derecbo a la salud de los ciudadanos andaluces, que se lien desasisttdos u optan por recurrir a fa sa n tdad prtuada, costedndose los gastos dertuados de fa prestacion sanitaria. (Informe Anual de 1990 del Defensor del Pueblo Andaluz, p{lg.238).

197

cocu-emos

protecci6n de la salud que Ie dispensa el art. 43 de la Constituci6n y su correlato art. 1.2 de la Ley General de Sanidad (8).

En otro momenta del informe se plantea el problema de las interferencias de los dispositivos de la sanidad privada y el sistema publico, su repercusi6n en las listas de espera y su incidencia respecto al principio de igualdad. EI Defensor valora negativamente la situacion de desigualdad que se produce, entre los ciudaclanos que se pueden costear la prestacion sanitaria privada, a fin de no tener que soportar la excesiva demora que Ie impone el sector publico, frente a aquellos otros ciudadanos que carecen de recursos economicos para sufragar la intervenci6n privada. Y mas concretamente, denuncia las actuaciones desviacionistas de algunos facultativos, y del propio sistema, que fomenta la convivencia interesada de ambos dispositivos en funci6n de intereses ajenos al efectivo derecho a la tutela de la salud (9).

(8) Se destaca la siguiente Sugerencia: La conueniencia de impulsar y desarrollar actuaciones admtntstrattuas y aststenciales tendentes a la superacion de las sttuaciones de prolongada pennanencia en lista de espera para ser asisttdo santtartamente, de tal manera que los ctudadanos andaluces dispongan del efectiuo derecbo a la proteccion a la salud que le dispensa el reconoctmiento del articulo 43 de la Constttucion y los preceptos destacados de la Ley General de Sanidad. Al mismo tiempo, se le sugiere que babilite cauces de tnformacum eftcaces a fin de que los ctudadanos en lista de espera conozcan en cada momento las expectatiuas reales para acceder a la tnteruencion sanitaria esperada y se les infonne sabre el ttempo preutsto de demora de la asistencta ". (Informe Anual de 1990 del Defensor del Pueblo Andaluz, pags, 239 y 240).

(9)En concreto se presenta la siguiente reflexion: Como nouedad, en el presente expedtente se presencia un comportamiento del sistema sanitario, que esta Institucton esta interesada en detectar, poria repercusion que tiene [rente at derecbo a la salud de los ciudadanos andaluces. Nos referimos ala tmbrtcacion e interrelacton que se produce entre la asistencia a cargo del sistema sanitaria piiblico y las prestaciones sanitartas prtuadas. En este caso es especialmente stgntftcattuo, porque la permanencia en las listas de espera subsiste con la oferta del sectorpriuado de garantizar la inmediata aststencia sanitaria, sin necesidad de soportar la larga espera impuesta en el niuel publico. Y todo ello, se encuentra a dispostcton de los mismos facultatiuos que prestan sus seroicios en las distlntas redes aststenctales. t;sta es la realidad que denuncia el ciudadano que protagoniza esta queja. hila ocasiona irrernediablemente una situacion de desigualdad, entre los ciudadanos que se pueden costear la prestacion sanitaria pruada, a fin de no tener que soportar la excesioa demora que Ie impone el sectorptibltco.frente aquellos otros ciudadanos que carecen de recursos economicos para sufragar la tnteruencion priuada .

../ ...

A tenor de 10 expresado, entendemos que en el presente caso se pudieran deducir una sene de conductas irregulares que inciden en la prestacion sanitaria a la que tienen derecbo a recibtr los ctudadanos andaluces, consistente en la aptitud desuiaciontsta promouida por determinados facultattuos y propiciada poria persistencta de las prolongadas listas de espera y por la incapacidad del SiStenia pab/ica pOI' atender este tipo de situaciones. Todo ella, promueue consecuentemente un efecto de traslacion de la responsabilidad de la carga asistenctal del sector publico bacia el Sistema prtuado, que esu; condictonado pOI' el niuel ecoruimico del ciudadano y pOI' tanto comprometedor del principto de igualdad proclamado en nuestra Constitucton,

Aportamos esta reflexion, a fin de que pOI' parte de esa Institucion Admtntstratiua se adopten las medidas necesarias dtrigidas a euitar las acetones desuiaciontstas, y se garantice eficazmente el derecbo ala salud de los andaluces. ". (Pags. 240-241 Informe Anual del Defensor del Pueblo Andaluz de 1990).

198

La tutela a la salud desde la fnstituci6n del Defensor del Pueblo Andaluz

En el informe se juzga que, si bien es verdad que las listas de espera para recibir las prestaciones sanitarias en los centros hospitalarios obedecen a un desajuste entre la demanda y el servicio que se presta, y su resolucion es comple]a al incidir diversos facto res de dificil determinaci6n, se entiende que la prolongada persistencia de las mismas desvirtua el propio contenido de! derecho a la salud. Abundando se dice: No se trata ya de que no baya listas de espera, sino que, si las bay, no lleguen a superar unos limites aceptables en el tiempo (10).

La organizaci6n y las estructuras del propio marco sanitario, segun apreciaci6n de la Instituci6n, estan afectando a la persistencia de las listas de espera. Y en este marco de actuaci6n, el Defensor aconseja ciertas medidas, en aras a la resoluci6n a las Iistas de espera. Se afirma que consta que cuando se han adoptado medidas organizativas y asistenciales en orden a la superaci6n de las listas de espera, la situaci6n ha mejorado notablemente. La racionalizaci6n de las listas, que pasa por una previa informatizaci6n de las mismas, as! como la derivaci6n hacia centros menos congestionados, contribuyen a reducir la espera a la intervenci6n. En segundo lugar, es necesario incrementar la actividad quirurgica en los centros mediante la prolongaci6n de las jornadas de quir6fano y el incremento del numero de camas de las patologias mas afectadas de lista de espera. Ademas de la necesaria motivaci6n e incentivaci6n de los profesionales y de la propia organizaci6n para aliviar y reducir las esperas. Se concluye afirmando que: En realidad, el sistema sanitario esta indirectamente fomentando el mantenimiento de las propias listas de espera, per laJalta de motiuacion y de un sistema de responsabilidad de las unidades directivas yJacultativas para atajar el problema asistencial (11).

Por ultimo, se formula una propuesta a fin de actuar sobre las listas de espera que superan plazos excesivos. Se basa en la aceptaci6n por la Administraci6n de reintegrar los gastos originados por el coste de la intervenci6n en centros privados en aquellos casos que el sistema publico no pueda atenderlos puntualmente, 0 al menos con un retraso no excesivo. La propia administraci6n sanitaria podria determinar los plazos maximos que habrla que ago tar para justiflcar el reintegro de gastos. En este sentido, hay ya pronuncionamientos judiciales que aceptan estos planteamientos de interpretaci6n, y ha sido condenado el INSALUD a pagar a pacientes gastos derivados de una intervenci6n quinirgica que fue realizada en una clinica privada ante la falta de camas y aplazamiento de la consulta en los centros medicos.

En el Informe de 1991, el Defensor del Pueblo Andaluz decide centrar su investigaci6n en el estudio de la lista de espera de una patologia en concreto, nos estamos refiriendo a las cataratas. Vamos a tratar de reflejar las informaciones mas significativas que se deducen de la investigaci6n.

(10) Informe Anual de 1990 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag, 241. (11) Informe Anual de 1990 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag, 242.

199

DOCUMeNTOS

En nuestra OpInIOn, una de las primeras realidades destacable se refiere a la determinacion del sembI ante de las personas que esperan la operacion (12). EI defensor deduce en su investigaci6n que s610 se yen comprendidos ancianos con bajos niveles de renta economlca, y viene a denunciar la afectacion al principio de igualdad. Perfila una tipologia del paciente que espera, que integra las notas de vejez, invalidez y pobreza. Por ello, defiende que por encima de todo, con independencia de su repercusi6n sanitaria, esta lista de espera genera un problema de injusticia social por constituirla las personas mas desprotegidas,

Adernas en su trabajo de investigacion comprueba que la mayor parte de los hospitales no disponen de capacidad asistencial para atender a la dernanda sanitaria referida. Ofrece el dato, de que como media los hospitales s610 atienden al 70 por 100 de la demanda de cataratas, y el resto se acumula en las listas de espera (13) .

Respecto al alcance de las demoras para ser intervenidos, en el informe se manifiesta que en Andalucia reina una diversidad de situaciones respecto a las

(12) Respecto a las caracterlsticas personales del paciente que espera el Defensor deduce tres ranges comunes:

- Nos consta que las personas que esperan tienen una edad en Ire los 67 a 70 anos ... E> logtco, debido a que se trata de una enfermedad de origen degeneratiuo y que, POl' tanto, afecta esenctalmente a las personas de edad auanzada.

- E> una persona con escasos recursos economtcos. Gencralmente, son ya penstonistas, COil pensiones mintmas, que no dtsponen economtcamente de recursos personates of a 111 ilia res para acudir a un Centro Prtuado. Son personas que 110 pueden afrontar los gastos de una puntual operacion de catarata realizada en un centro prioado .

.. J ... La lista no suele tnclutr a personas de economia acomodada, nt siquiera a personas de pensiones medias, ya que el enfermo de cataratas no resiste personalmente la demora, piensese que se queda cast ctego y esta dtspuesto a endeudarse ante de soportar Ia espera. Entendemos que mayormente incluye personas sin capactdad economtca, 111 presente, ni futura, pensionistas 0 substdiados, y que 110 tienen mas remedio que soportar las largas esperas.

- La persona que espera es un enfermo tnualtdo. La propta enfermedad, la catarata, le anula la utston, y Ia [alta de puntualidad en rectbir la prestacton sanitaria Ie lleua a la paulatina ceguera. Ademds, esta tncapacidad fisica uiene acompatiada de una importante repercuston pstcologica. Los cuadros depresiuos SOil babttuales en cases de cataratas sin interuencion .

.. J ... Ajuicio de la institucuin, estos datos confirman la tests, segun la cual, la existencta de la lista de espera de cataratas genera una situacion de desigualdad entre los ctudadanos mds bumildes economicamente. (Informe Anual de 1991 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag, 394-395)

(13) No queremos deductr tndicadores generales ya que ia informacton uiene tnferida respecto a los Hospttales, y estos presentan una dtuersidad de aspectos diuergentes que dtficilmente se pueden integral' CI efectos estadisttcos, en este caso pam calcular el niuel de demanda atendida. No obstante, se puede decir que 13 hospitales, sobre 15 de los que disponemos datos, no soportan la demanda asistenctal de las tnteruenciones de cataratas. El grade de la poblacion 110 atendida uaria desde el preocupante indica del 70 pOI' 100 (en este hospital, s610 el30 por 100 de los ciudadanos obtuuteron sattsfaccion), has/a Ia situacion de normalidad que se cia en dos bospttales. La media se mueue en torno al 30 por 100. Es dectr, COIIIO media, los centros bospitalartos s610 atienden at 70 pOI' 100 de la demanda de cataratas. (Inforrne Anual de 1991 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag. 396).

200

La tutela a 10 salud desde 10 Instituci6n del Defensor del Pueblo Andaluz

listas de espera de cataratas. Hay hospitales que gestionan su demanda correctamente y con puntualidad, y otros, sin embargo, que soportan unas demoras de afios. Inciuso, dentro de una misma localidad 0 ciudad, hay hospitales colapsados por la listas de cataratas, junto a otros que tienen atendida, 0 al menos descongestionada, la demanda, Se advierte que en general, las dernoras son muy elevadas, ademas esta circunstancia se refleja como grave porque incide negativa mente en la evoluci6n de la enfermedad y en la calidad de vida del ciudadano expectante.

Por ultimo, se destaca el insuficiente nivel de informaci6n que reciben los ciudadanos sobre el proceso de espera para recibir la intervenci6n de catarata. Los lapsos de tiempos tan amplios que se superan antes de ser intervenido han llevado al defensor auton6mico a recomendar que se habiliten cauces de informaci6n peri6dica sobre los plazos para ser operados quirurgicamente.

Al ana siguiente, en el Informe de 1992, el Defensor del Pueblo Andaluz, cia cuenta detenida de un conjunto de investigaciones sobre listas de espera, De toda ellas, destacan sobremanera dos cas os:

1. El primero referido a la lista de espera de escoliosis. La patologla afecta a adolescentes de 13 a 16 afios, que tienen curvada la columna vertebral, y requieren la intervenci6n quirurglca para recuperar la norma!idad fisio16gica. Adernas la espera es dolorosa y dificulta las relaciones sociales y personales de los afectados (14).

Al valorar este caso, ofrece una serie de consideraciones que son interesante de remarcar en este momento, en funci6n de la interdependencia del bien "salud" con el valor de la dignidad hurnana.

Se acoge el discurso te6rico del Profesor Joaquin Aparicio en su obra "La Seguridad Social y la protecci6n de la salud" (15), por el cual el valor dignidad de Ia persona humana es el "valor axio16gico ultimo", de modo que el sistema de garantia que hace [erarquizar los valores constitucionales, no es sino "proyecci6n del sistema axio16gico basico constitucional", y por tanto, podemos decir que cuanto mas cerca estdn estes de la personalidad bumana, mayores garantias gozan [rente al Estado y, pOI' contra, cuanto mayor es su alejamiento de ese ualor, menores son dicbas garantias.

(14) El defensor auton6mico se expresa en unos terminos contundentes. A nuestro juicto, no cabe duda, que la ltsta de espera de escoltosts tdtopatica, es una de las mas duras y amargas que resiente sobre el Sistema sanitario andaluz. La lista, comprende adolescentes de 13 a 16 anos, que tienen doblada fa columna vertebral, y necesitan fa tnteruencion quirurgica para recuperar fa normalidad ftstologtca. Mtentras esta operacion Ilega =aaualmente las esperas son superiores a Ires anos=, ef adolescente debe permanecer enconsertado 0 enyesado de cintura a cuello, nocbe y dia, uerano e tnuterno. Ademds, como es logico, el proceso les condiciona su desarrollo fistologtco y personal, incluso repercute en su proceso educatiuo. (Inforrne Annal de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag, 540).

(15 )Vid. Joaquin Aparicio Tovar: "La Seguridad Social y la protecci6n de la salud", pag. 51.

Ed. Civitas.

201

DOCUMeNTOS

Tambien se aprecia que el sistema constitucional espafiol contempla una concepci6n dinamica de la salud, tanto en su prevenci6n como en la dotaci6n de medios para recuperarla, en la medida en que es considerada como base para la elevaci6n social y personal del individuo, de tal manera que la dignidad y la Iibertad constituye el fin primario de la persona humana, cuyo respeto constituye el fundamento del orden politico y la paz.

Y en este marco de afectaci6n de au sen cia de la prestaci6n sanitaria y su repercusi6n con la dignidad humana de las personas perjudicadas, el defensor andaluz formula una serie de preguntas (16) al hilo sobre las consecuencias de la demora en el desarrollo de la personalidad de los pacientes afectados. Y reflexiona que para cada de ellas, existe una respuesta tecnica que, previamente, ha sido suscrita por los servicios medicos: la enfermedad precisa de tratamiento quirurgico y no se Ie dispensa, no por improbable ineficacia de la operaci6n, sino por inadecuaci6n de medios materiales y personales para poder efectuarla.

Para este caso, se hacen uso de los argumentos desarrollados por el Profesor Alonso Olea (I7), segun los cuales, 10 caracterlstico de Ia Seguridad Social no es la existencia de estados de necesidad a los que aliviar, sino el modo especifico de proveer a su covertura ... y ese modo especifico tiene desde el punta de vista del sujeto, una caracteristica notabilisima y es que, la parte mas sustancial de las prestaciones se entregan bajo el titulo de un derecho subjetiuo y por ello, son juridicamente exigibles, sin mas requisitos que cumplir las condiciones definidas por fa Ley para los sujetos inmersos en el campo subjetiuo de proteccion, independientemente de cualquier otra consideracion ... Este rasgo es absolutamente definidor del concepto de Seguridad Social, 10 que mas autenticamente la separa de la beneficencia, tanto publica como privada.

Por tanto, nos encontramos ante un derecho subjetivo con todos los requisitos de poder ser ejercido, garantizado por el ordenamiento juridico, tutela do constitucionalmente en cuanto fundamento 0 soporte del resto de derechos fundamentales y, cuya demora en ponerse en practica, ademas de dejarlo vacuo y sin contenido, esta afectando grave y Ie siva mente a aquellos otros derechos

(16) ... abora nos preguntamos, tse /e garantiza el respeto a la dtgnidad bumana a una jooen que, proxima a los diectocbo m10S, lleua Ires en dtferentes ltstas de espera programadas y todauia no tiene esperanza cierta de ser interuenida quirurgtcamente, pese a babersele prescrito como unico medto de curacion? dGaranttza realmente la admtntstracion sanitaria dicbo respeto a la digntdad bumana cuando la demora 0 tardanza en cumplir sus prescrtpciones clinicas estan prouocando una grauisima lesion a otros derecbos fundamentales que no puede disfrutar la paciente, al tener que acudir conttnuamente a Hospitales, para pertodicos escayolamientos que no le dettenen la enfermedad? dPodl'a esta ciudadana recuperar atglln dia el retraso escolar que padece? dPuede disfrutar de las mismas opciones que el resto de la poblacion de nuestra comunidad dtsfruta, en orden a obtener UI1 pleno desarrollo de su personalidad? dEs eoitable el dolor y grado de postracton psiquica y moral que padece? dConjlmiin sus fa milia res en la bondad y eftcacia del sistema sanitario cuando, tras necesitar recurrir a otro Hospital, le pierden el btstorial clintco? (Informe Anual de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag. 544).

(17) Vid. Alonso Olea, Manuel "Las prestaciones sanitarias de la Seguridael Social". Eel.

Civitas.

202

La tutela a 10 salud desde 10 Insfiluci6n del Defensor del Pueblo Andaluz

basicos que posibilitan un desarrollo pleno de la persona!idad, en condiciones de igualdad y no discriminaci6n respecto al resto de los ciudadanos.

Al final el Defensor dicta una Recomendaci6n (18), con la finalidad de que se adopten las mediclas organizativas que sean precisas a fin de que garantizandose el respeto debido a la dignidad humana, que los pacientes tienen reconocido constitucionalmente, se les preste la asistencia debida, poniendo en practica las intervenciones prescritas.

2. Igualmente en el mismo ana 1992, el Defensor del Pueblo Andaluz presenta un informe especifico sobre la situaci6n de las listas de espera de artrosis de cadera en Andalucia (9). En el trabajo de investigaci6n se enuncia que se pretende comprobar y analizar la situaci6n de las !ista de espera en los hospitales andaluces, y al mismo tiempo reflejar las condiciones personales en las que se desenvuelven los ciudaclanos que esperan la prestaci6n sanitaria. En concreto en la introducci6n del trabajo se afirma que la fina!idad de este trabajo es poner en conocimiento del Parlamento de Andalucia la situaci6n que padecen 1.611 ciudadanos que esperan para ser intervenidos de artrosis de cadera. Se sefiala que un conjunto importante de andaluces estan soportando una situaci6n personal y familiar muy dolorosa a consecuencia de la incapacidad del sistema sanitario en ofrecerle la intervenci6n consistente en la sustituci6n de la cadera. Como se demuestra mas tarde, los plazos de demora para ser operado superan unos limites tolerables, personal y medicamente. Habra casos de ciudadanos que llevaban esperando la intervencion de cadera mas de cinco afios. En muchos hospitales, esperar dos 0 tres afios es 10 normal; de hecho la media andaluza de demora para ser intervenido se situaba en quince meses.

El trabajo de investigaci6n ofrece un estudio detallado de las circunstancias asistenciales, medica y personales de los afectados poria demora que aplica el sistema sanitario.

Aparte, en el Informe de 1992 se aportan otras investigaciones llevadas a cabo en listas de esperas de divers as patologias: cirugia vascular, catarata, artro-

(18) EI eontenido literal de la Reeomendaci6n es el siguiente: Que por esa Admtntstracion sanitaria se adopten tnmediatamente cuantas medidas organizattuas sean necesarias, a fln de que garanttzdndosele el respeto debido a la digntdad bumana, que la pactente tiene garantizada COI1Stitucionalmente, se le preste fa asistencia deb ida, poniendo en practica las interuenciones prescritas por esos mismos serutcios, sin que sinian de excusa 0 demora ninguna otra consideracton.

Todo ella en atencion a aquel ulumo valor de fa dignidad bumana, no atendido adecuadamente al lleuar esperando tres anos una interuencion quirurgtca, que es su antca saluacton y que basta la fecba no se le ba prestado por limttactones organtzatiuas de esa Administracion Publica; e igualmente, en atencion a aquellos otros derecbos fundamentales recogidos en el TItulo 1 de la Constttucion y a los que no tiene acceso la jooen pactente, 0 tiene preoiamente ltmttados en su disfrute, en tanto subsista el actual desarrollo de su enfermedad. (Informe Anual de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag. 545) .

(19) Informe sobre la situaci6n de las Iistas de espera de protests de cadera en Andalucia.

Defensor del Pueblo Andaluz. Sevilla, enero 1993.

203

DOCUMe:I'ITOS

sis de pie, otras indicaciones traumatol6gicas y en general para pruebas de diagn6stico.

Estas realidades dilatorias de la prestaci6n sanitaria se reiteran de nuevo en el informe anual siguiente. En el ana 1993, la daci6n de cuenta de las intervenciones del defensor en materia de listas de espera es muy extensa. Para no cansar, vamos a centrarnos tan s610 en las aportaciones novedosas que se elevan can ocasi6n del trabajo de investigaci6n llevado a cabo respecto a la lista de espera de cirugia vascular en un hospital publico,

En este caso, el defensor constata que la lista de espera ha permanecido en linea ascendente en los ultimos afios pese a la medidas adoptadas pOI' el hospital. En este sentido, el informe hace constar la falta de eficacia que han demostrado las acciones adoptadas poria Comisi6n de Direccion del Hospital al ordenar el servicio de cirugia vascular. En la dacion de cuenta, manifiesta que la esperanza con la que se contaba para invertir la tendencia de crecimiento de la lista de espera, ha quedado frustrada, a tenor de los propios acontecimientos asistenciales, desconociendo si realmente las medidas anunciadas se llegaron a poner en marcha, 0 es que estas han sido insuficientes para atajar la dernanda creciente; en uno y otro caso, resulta que la lista de espera no s610 se ha mantenido sino que ha continuado creciendo.

En este marco de elevadas demoras, y referido a esta casuistica, el defensor sanciona que queda acreditada la incapacidad del sistema sanitario para atender adecuadamente la demanda asistencial de cirugia vascular. Ciertamente denunciaba que es preocupante la situaci6n en la que se encuentran los pacientes que esperan, ya que la expectativas reales para ser operado son sumamente remoras: anuncia que no se vislumbra en el panorama asistencial que ofrece el hospital la neutralizacion de la lista. El propio hospital reconoce la impotencia para poder actual' sobre la demanda (20).

A juicio de la propia instituci6n, los ingredientes que han intervido en esta situaci6n sanitaria: la generaci6n de la !ista de espera, el crecimiento de la misma, el colapso asistencial, y la incapacidad del hospital para atenderla, representan una verdadera transgresi6n del predicado del art. 43 de la Constituci6n, al garantizar la protecci6n a la salud de todos los ciudadanos, ya que una vez que una intervenci6n queda indicada, aunque no sea urgente, el sistema sanitaria queda obligado a prestar la asistencia mas adecuada, y dentro de unos plazas de tiempos tolerable. La clem ora que irnpone al usuario, la incertidumbre sobre la po sible fecha de la intervenci6n, asl como la propia impotencia del hos-

(20) Los datos son claros: EI1 el aiio 1992 s610 se ban realizado 20 interuenctones programadas frente a 525 demandadas, y ademas, ta patologia urgente, " ... ocupa absolutamcnte todas las boras dispontbles de quirofano de esta especialtdad", Todo esto untdo, a que " ... es impostble prectsarlos periodos de espera." Ante este estado de la situacion, y tal como estrin/as cosas, 110 resta campo para la mds minima esperanza de recibir la asistencia, la demanda ha quebrado ala oferta del hospital. Este problema se ba crontficado en el sistema sanitario ... (Informe Annal de 1993 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag. 773).

204

La tutela a /a salud desde la Instituci6n del Defensor del Puebla Andaluz

pital para asumir la responsabilidad que las normas legales establecen, marcan el perfil de la situaci6n de desasistencia que se denuncia.

D. LOS CONFLICTOS EN LA ASISTENCIA SANITARIA: LAS INCIDENCIAS DE LA PRACTICA MEDICA

En el ejercicio de la actividad de tutoria de los derechos fundamentales de los ciudadanos y en desarrollo de la funci6n supervisora de la administraci6n publica, el Defensor del Pueblo Andaluz recibe anualmente un conjunto de quejas de los usuarios de la sanidad que refieren problemas de la praxis medica ejercitada y de presuntos errores facultativos 0 asistenciales, es decir, de conflictos de la practica profesional.

Durante los ultimos afios, ha sido importante el volumen de quejas, sobre presunta mala practica profesional, que se han planteado en la Institucion, refiriendo errores de diagn6stico y tratarniento en la asistencia prestada pOI' los profesionales sanitarios. En estos supuestos las actuaciones desarrolladas se dirigen a senalar la necesidad de que el 6rgano administrativo sanitario competente lleve a cabo las investigaciones oportunas, tendentes a determinar las circunstancias que hayan podido concurrir en la asistencia prestada, y a valorar los aspectos que integran la presunta practica incorrecta, asl como a la necesidad de informar al reclamante acerca del resultado de tales investigaciones.

Segun se explica, la legitimaci6n de la intervencion del Defensor del Pueblo en los conflictos de la practica profesional, y la admisi6n de las quejas relativas a estos incidentes sanitarios, viene acreditada por una doble circunstancia:

- El ciudadano tiene derecho a que se le ofrezca el maximo de inforrnaci6n sobre to do su proceso medico y asistencial, El art.lO, apartado 52 de la Ley General de Sanidad, establece el derecho en concreto: ... todos tienen derecbo respecto a las distintas administraciones publicas: a que se le de en terminos comprensibles, a el y a sus familiares 0 allegados, informacion completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagn6stico, pronostico y alternatioas de tratamiento. Precepto normative que engarza con los principios de libertad y seguridad y el derecho al honor y a la intimidad (arts. 17 y 18 de la Constitucion),

POl' tanto, velar por garantizar el derecho a la informaci6n del proceso medico seguido es misi6n que atafie al Defensor del Pueblo, y maxime cuando entran en juego actuaciones presuntamente negligentes y con resultado de dafios sobre la persona.

- En segundo lugar, le corresponde supervisar que la administracion sanitaria promueva las investigaciones necesarias para constatar las circunstancias que hayan podido concurrir en la prestaci6n sanitaria, y determinar las responsabilidades que se puedan contraer en casos de negligencia profesional. En realidad, se trata de verificar que la administracion adopte medidas en aras al escla-

205

DOCUMerrros

recimiento de los hechos objeto de litigio, y a este fin se solicita la apertura de expedientes informativos que clarifique la practica profesional discutida.

El derecho a la informaci6n completa de los usuarios de la sanidad, y la supervisi6n de la administraci6n para que investigue la prestaci6n sanitaria objeto de denuncia, motiva la participaci6n de la instituci6n del Defensor del Pueblo en estos casos de conflictos de la practica medica.

En los supuestos en los que no se acredite un nivel de informaci6n suficiente sobre el proceso de enfermedad del ciudadano, 0 no se desarrolle la informaci6n previa promovida por la denuncia del perjudicado, el Defensor del Pueblo procede a recomendar 0 instar a la administraci6n sanitaria a que complete la informaci6n clinica y asistencial del paciente, y que se inicie el expediente informativo, segun proceda.

II. DEFICIENCIAS SOBRE LA TUTELA EFECTIVA DEL DERECHO A LA SALUD

El segundo nivel de actuaci6n de la instituci6n del Defensor del Pueblo Andaluz se centra en la denuncia de las carencias y deficiencias del sistema sanitario. Yen este orden, ahora es momenta de destacar las aportaciones referidas a la situaci6n de los enfermos mentales y los ancianos desahuciados.

A. IA SITUACION DE LOS ENFERMOS MENTALES

El defensor ha venido denunciando la situaci6n socio-sanitaria en la que se encuentran los enfermos mentales, desde el Informe de 1989, reiterando sus criticas en los afios pr6ximos, en especial en 1991. Pero no cabe duda, que es en el Informe de 1992 cuando desarrolla mas detenidamente su posici6n sobre la situaci6n de los enfermos mentales. En el apartado del estado de los derechos y libertades constitucionales de los andaluces, al valorar el derecho a la protecci6n a la salud, se marca la pretensi6n de incidir sobre la realidad de los enfermos mentales en Andalucia,

Se parte de la premisa de que para valorar ajustadamente la situaci6n del derecho a la protecci6n a la salud de los enfermos mentales en Andalucia, es conveniente hacer un breve balance hist6rico de la evoluci6n del tratamiento que la administraci6n sanitaria le ha dispensado a estos pacientes a partir de 1984, fecha en la que se gestan los inicios de la reforma psiquiatrica en Andalucia.

En este sentido, en el ana 1984 en el "Informe Tecnico sobre la Situaci6n juridica de los pacientes psiquiatricos andaluces", elaborado desde la Consejeria de Salud, a modo de conclusiones, reconoce que en esos momentos no se

206

La tutela a 10 salud desde 10 Instituci6n del Defensor del Pueblo Andoluz

encuentran suficientemente garantizados los derechos fundamentales de los enfermos mentales internados en los manicomios (21).

EI citado informe, al valorar la situaci6n juridica que padecen los enfermos mentales, se pronuncia en favor de la desinstitucionalizaci6n de los pacientes, recogiendo a nivel de recomendaci6n, la potenciaci6n de aquellas medidas asistenciales que eviten la institucionalizaci6n de los pacientes.

Desarrollando esta propuesta, como otras, sobre la atenci6n sanitaria a los enfermos mentales, se elaboran unas "Bases para la reforma psiquiatrica en Andalucia", como documento de trabajo del Comite de Expertos de Salud Mental, 6rgano de asesoramiento de la entonces Consejeria de Salud y Consumo. En el preambulo de esta obra, se entiende que no hay reforma psiquiatrica posible sin superar el modelo manicomial, y sin transformar en profundidad las arcaicas estructuras de los hospitales psiquiatricos. Pero no pueden superarse tales estructuras sin prever espacios alternativos para el tratamiento hospitalario de los pacientes psiquiatricos: por ella era tamblen prioritario definir funcionalmente las unidades psiqulatricas en los hospitales generales (22).

En estas Bases de reforma se recomienda el desmantelamientos de los tradicionales manicomios y la creaci6n de una red de estructuras alternativas que integrara la actuaci6n medica y social.

Desde el punto de vista organizativo, y desde la funci6n programatica, estas eran las medidas esenciales para superar el estado de la cuesti6n, ya puestas de manifiesto en el informe sobre la situaci6n juridica de los pacientes psiquiatricos andaluces. Con esta finalidad, a traves de la Ley 8/1984, se crea el Instituto Andaluz de Salud Mental, se reconocen las bondades de la psiquiatria comuni-

(21) No se encuentran en la actualidad suftctentemente garantizadas por la legalidad otgente los derecbos fundamentales de los Infernos y partlcularmente los derecbos de informacton, comunicacion, digntdad bumana y el principio de uoluntariedad.

La realtdad pone de manifiesto la anomalia juridica y aststenctal de infernos no necesitados de tratamiento psiqutdtrico 0 de internamiento en este tipo de centros, asi como la practtca inextstente de incapacitacton judicial. (Informe sobre la situaci6n juridica de los pacientes pslquiatrlcos andaluces. Institute Andaluz de Sa lud Mental, Consejeria de Salud y Consumo. Sevilla. 1985).

(22) Vid. el Informe Tecnico "Bases para la reforma pslquiatrica en Andalucia", como documento de trabajo del Comite de Expertos de Salud Mental. Institute Andaluz de Salud Mental. Consejeria de Salud y Consume. Sevilla 1986.

En estas bases, al definir la organlzaclon de la atenci6n de salud mental, se declara 10 siguienteo El desarrollo actual de las acttutdades de atencton en Salud Mental parece orientarse (ast 10 resume la OMS y 10 recomienda como estrategia a seguir) en una doble e inseparable dtreccion:

- Hacia et desmantelamiento de las tradtcionales estructuras custodiales marginadoras y ereadoras de patologias mas que de salud.

- Hacia la creacion de toda una red de estructuras alternatioas, caracterizadas por SUe descentralizacion, desespecializacion e integracion en ICi red general de actuacion sanitaria y social.

207

DOCUMel'lTOS

taria, y se procede a la desmantelaci6n de los hospitales pslquiatricos dependientes de las Diputaciones.

Posteriormente, y en una fase mas avanzada del proceso de reforrna, con la intenci6n de ordenar los servicios de atenci6n a la salud mental, se dicta el Decreto 338/1988, que recoge el conjunto de dispositivos de atenci6n a la salud mental. En el art. 1.1. del texto reglamentario enuncia que 'la actuaci6n cle los servicios de salud mental se dirigira al logro, en clicho campo de salud, de los siguientes objetivos: promoci6n de la salud, prevenci6n de la enfermedacl y asistencia y rehabilitacion en los supuestos cle perdida 0 alteraci6n de salud.", Y con esta finalidad, se articulan una serie de dispositivos alternativos a la opci6n de los anteriores ingresos en los Hospitales Pslquiatricos.

En esta norma, se recogen los esquemas funcionales cle la sustituci6n de los manicomios por otras alternativas de indole sanitarias, que garantizando una mejor calidad de la atenci6n asistencial, respetara los derechos fundamentales de los enfermos mentales.

Pero, el Defensor del Pueblo Andaluz explica que 10 que ha venido ocurriendo en los ultimos anos, es que la deshospitalizacion forzada de los enfermos mentales no ha ido acornpafiada de la paula tina creaci6n de las estructuras intermedias de atenci6n al enfermo mental cr6nico -0 en proceso de cronificaci6nde tal forma que un dispositivo sustituyera al otro, con continuidad y orden.

En el informe se valora que en realidad, las alternativas creadas a la soluci6n del ingreso forzado, en el ambito del sistema andaluz, han sido de indole experimental y testimonial (23). Ciertamente la minima implantaci6n de las redes alternativas ha provocado que como consecuencia de la deshospitalizaci6n muchos enfermos mentales hayan sufrido el abandono del sistema. Los dispositivos sanitarios se limitan a ofrecer la estricta prestaci6n medica, y remiten los enfermos a los servicios sociales, los cuales a su vez se consideran ajenos a este problema sanitario.

Despues de describir estas realidades, el informe del Defensor del Pueblo Andaluz, a la luz de la quejas que recibe, presenta una serie de valoraciones de indole social (24) :

- La ausencia de alternativas residenciales para atender a los enfermos mentales cr6nicos, esta provocando el abandono y marginacion de los enfermos en el entorno social en el que se desenvuelven. Situaci6n que

(23) En un reciente informe, nos comunican que en Andalucia 5610 existen 25 plazas en Comunidades Terapeuttcas. Dtspostttuos estes que uenian a dar respuesta a la atencton actiua y continuada de los enfermos cronicos. Euidentemente, con estos ntoeles de tmplantacton de las redes alternatioas, las consecuencias de la desbospitalizacion 110 ban tardado en aparecer: ante la falta de recursos, el Sistema sanitaria andaluz ba uentdo limttando el campo de actuacion respecto a los enfermos mentales, a la estricta prestacton medica. (Inforrne Anual de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag. 60).

(24) Informe Anual de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pags. 60-61.

208

La tutela a la salud desde la Instituci6n del Defensor del Pueblo Andaluz

en algunos casos llega hasta el abandono total. Son varias las quejas que se reflejan en relaci6n con j6venes esquizofrenicos que habitan en las calles de las ciudades.

En otras ocasiones, son los padres y los familiares mas pr6ximos los que padecen la permanente situacion de crispacion e inestabilidad que un enfermo de estas caracteristicas genera en su ambito familiar. Tambien se constatan quejas de rnadres impotentes ante el dolor que les produce la situaci6n de su hijo enfermo mental abandonado,

- Se aprecia que esta situacion de falta de centros residenciales para acoger a los enfermos mentales cr6nicos, carentes de atenci6n social, esta provocando la mas estricta marginaclon y ciesamparo de los afectados,

- Por ultimo, se sanciona que, actualmente, han cambiado las circunstancias, pasando de un regimen de ingreso forzoso a un estado de abandono, sin que se hayan superado las lesiones a los derechos fundarnentales de los enfermos mentales en Andalucia, senalados en el Informe sobre la situaci6n juridica de los enfermos.

B. LOS DESAHUCIADOS DE LA SANIDAD

En este apartado el Defensor del Pueblo Andaluz se refiere a aquellos ciudadanos que padecen enferrnedades incurables, en estado estacionario 0 terminal, y son desplazados de los centros hospitalarios. Los casos mas tipicos que han sido planteado a traves de las quejas, estan representados por los ancianos en estado terminal. En especial, se contempla la situacion que padecen los ancianos que son abandonados por sus familias cuando se encuentran en el cenit de sus vidas y el padecimiento de enfermedades cronicas les produce limitaciones fisicas que les incapacitan para desarrollar las labores esenciales del cuidado personal.

A la Institucion llegan quejas forrnuladas por los propios afectados, 0 por vecinos conocedores del caso, dando cuenta de la situacion que padecen. La casuistica dada es amplia y depende de variados factores. A veces, se trata de ancianos que viven solos y el progresivo deterioro fisico les arrastra a subsistir en unas condiciones de precariedad manifiesta. Otras veces, son los propios familia res los que se desentienden del anciano, cuando este comienza a requerir cuidados especiales. Y otros casos que se presentan, se refieren a aqueJlos ciudadanos que padecen enfermedades incurables, en estado estacionario 0 terminal, y son desplazados de los centros hospitalarios.

Se es sabedor que los centros hospitalarios no son residencias de acogida y que no pueden albergar ilimitadamente enfermos cronicos. Lo que ocurre es que al carecerse de dispositivos soclo-sanitarios para atender a estas personas, no se les presenta mas alternativa que el propio hospital. Es decir, no hay estructura sanitaria que proteja esta contingencia y los enfermos sienten que se

209

DOCUMeNTOS

encuentran en situaci6n de desamparo. El problema es mayusculo para los afectados, que se yen desbordados por la situaci6n de la familia. Como consecuencia, se encuentran muchos enfermos cr6nicos, que no pudiendo ser atendidos por sus propios familiares, no reciben ningun tipo de ayuda de apoyo sociosanitario. Especialmente grave son las circunstancias que padecen los ancianos cr6nicos e invalidos. Tambien se aprecia que este proceso de desamparo de esta poblaci6n anciana va a mas.

Para intervenir ante esta diftcil realidad social, se consideran que se deben elaborar e intensificar los programas de la salud de los ancianos y dotarse de recursos sanitarios que se dirijan a atender esta necesidad social, ya sea a traves de la asistencia domiciliaria, 0 creando centros residenciales especfficos. Y, ademas, se recomienda que seria conveniente valorar la oportunidad de incluir el abandono familiar del anciano dentro de margen de las conductas ilicitas penalmente, contemplando el abandono del anciano terminal como infracci6n prevista en el C6digo Penal.

Con ocasi6n con este asunto de los desahuciados de la sanidad, el Defensor del Pueblo Andaluz analiza la coordinaci6n asistencial entre las redes sanitarias y sociales.

En estos casos, la administraci6n sanitaria considera que el problema excede de sus recursos y competencias para convertirse en "un problema social" que debe ser atendido por la Administraci6n de los Servicios Sociales. Y a la inversa, los dispositivos sociales se desentienden de este tipo de demanda especifica y la derivan hacia la general y escasa del ingreso en residencias de ancianos.

AI analizar el caso se comparte, en primer lugar, que el criterio de entender que el recurso hospitalario debe ser utilizado para aquellas necesidades que tengan un caracter medico-quirurgico y no para otras, S1 parece discutible, al menos, que la calificaci6n de estos casos como "social" Ie haga perder el tono de problema de salud y con ello, se permita una desvinculaci6n de la administraci6n sanitaria del mismo. En este contexte se afirma que hay que tener en cuenta el caracter integral de la salud, que exige medidas de actuacion en el medio social donde el individuo y la colectividad se encuentran interrleacionados y sometidos a los factores sociales y ambientales (25).

De esta manera, se argumenta que la division de las competencias entre diferentes 6rganos produce en el sene de toda Administraci6n Publica una especie de movimiento de rebote que constituye un motivo de roces e, incluso, disputas. Y que es, por tanto, imprescindible arbitrar una serie de tecnicas que traten de reconducir esa variedad hacia el principio basico de toda organizaci6n administrativa que es el de unidad. Esto es una necesaria consecuencia de la multiplicaci6n de entes en que la Administraci6n se descompone y la preocupaci6n por la eficacia en la gesti6n de todos ellos.

(25) EI defensor auton6mico al resolver sobre este asunto, presenta el siguiente apoyo jurldico: Son numerosas las normas en las que se podria apoyar una extgencia de cocrdinacion de las

210

La tvtela a 10 salud desde 10 Insliluci6n del Defensor del Pueblo Andaluz

Entre las tecnicas utilizadas para el logro de su restablecimiento se encuentra, entre otras, la de organizaci6n jerarquica y el principio de coordinaci6n.

Sobre la coordinaci6n asistencial de ambas redes, y desde la 6ptica del ciudadano, el defensor considera que el ciudadano, cuando demanda un servicio de la Administraci6n, ha de percibir un sentido de unidad de la misma que no presente fisuras. La especializaci6n por areas administrativas, pensada como efecto beneficioso para poder elevar la cali dad en la atencion a los ciudadanos, no puede aparecer como un inconveniente que los abandone en una situaci6n a caballo entre las competencias de uno u otro 6rgano. Por tanto, se impone una estrecha relaci6n entre los 6rganos administrativos implicados, que han de prestar unos servicios integrales a aquellas personas que, una vez solventados a traves de un ingreso hospitalario los problemas estrictamente medico-quirurgicos que exigia su estado, necesitan una alternativa bien de cuidados medicos y de enferrneria minimos, bien residencial combinada 0 no con ellos.

III. LA HUMANIZACION EN LAS RELACIONES DE SERVICIO SANITARIO

Un os de los principios de actuaci6n del sistema sanitario que el defensor auton6mico ha fomentado y supervisado es el referido a la humanizaci6n de las relaciones entre el sistema y los usuarios.

Grado de humanizaci6n que debe aplicarse no s610 en la estricta prestaci6n de orden asistencial, sino que debe ir pareja en cualquier aproximaci6n y relaci6n del paciente con las estructuras sanitarias.

El enfasis en la humanizaci6n de las relaciones sanitarias entre paciente/sistema se aborda especificarnente en el Informe sobre la calidad residencial de los centros hospitalarios de 1993. De este punto se aprecia que la estricta prestaci6n sanitaria, por su fuerte implicaci6n humana y de indole eminentemente personalisima, llevaba aparejada, conexa a si misrna, una serie de servicios de caracter no asistencial, que muchas de las veces presenta tanta importancia para el usuario como la propia atenci6n medica. EI respeto a la dignidad humana, como valor, el derecho a la informacion, y el ser atendido adecuadamente, y con un

actuactones admtnistrattuas que se desenuueluen en este campo: de forma generica, el art. 103 de la consutucton, 0 el art. 34 de la Ley de Gobierno y Administracton de la Comunidad Autonoma, pero, de forma mas concreta, las que el art. 2.8 de fa Ley 2/88, de Seruicios Soctaies de Andalucia y el art. 6Q.5 de fa Ley General de Sanidad, preuen el1 este campo concreto.

HI primero de ellos establece, como uno de los prtnctpios en los que se insptra el Sistema publico de seruictos sociales de Andalucia, junto at de planiftcacion, et de coordinacion, ... mediante fa adecuacion de los recursos a las necesidades sociales y la armontzacion de las intciattuas publicas entre sf, y de estas con la intctatiua priuada.

El segundo, obliga a las Administraciones Publicus Sanitarias a orientar sus actuaciones hacia la promoci6n de las acetones para la rebabtlttacton funcional y reinsercion sootal del pactente. (Inforrne Anual de 1993 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag. 843 y 55).

211

DOCUMe:rrros

grado de confortabilidad como prestaciones debidas, son premisas que deben presidir, en to do momento, la actuaci6n del sistema sanitario publico (26).

En el ambito de los centros sanitarios se han detectado dos factores previos que influyen sobre la cali dad de la prestaci6n, como son: la masificaci6n que sufren las instituciones especializadas, y el grado de desconcierto que padecen los usuarios.

La reducida tasa del numero de camas hospitalarias por habitantes - en comparaci6n con los paises de nuestro entorno-, la alta frecuentaci6n de los usuarios a los centres, y el irregular rendimiento de los servicios de atenci6n primaria - evitando la derivaci6n hacia los centros especializados-, esta condicionando el grado de masificaci6n que padecen los centros hospitalarios. De tal modo que la alta densidad en la que se desenvuelve la prestaci6n especializada se esta convirtiendo en una caracteristica basica del sistema, y evidentemente este intense grade de masificaci6n repercute considerablemente sobre las condiciones de confortabilidacl y calidad residencial de los centros.

Es tarnbien cierto, que en general, los hospitales andaluces son centros construidos y disefiados para resistir menor presi6n asistencial de la que actualmente tienen asignada. En la actualidad, se estan evidenciando los efectos del desfase entre la oferta y la demanda. El aumento de los niveles asistenciales y la oferta de nuevas atenciones han hecho que se produzca un correlative aumento de la demanda. Para un reajuste de arnbas, tendria que haberse registrado un aumento de las inversiones que diem la adecuada respuesta a estas nuevas necesidades. Al no ser asi, nos encontramos con una estrecha oferta que ha de dar respuesta a una amplia demanda. Fruto de ello es la masificaci6n de los hospitales, en donde se puede observar como acontecimiento cotidiano una excesiva circulaci6n de personas y servicios congestionados.

Se ha dicho tambien, que los usuarios se sienten desconcertados y desorientados en el ambito de los servicios hospitalarios, una serie de razones provocarian esta reaccion: la estructura laberintica de muchos de los hospitales, las deficiencias de los servicios de informacion, el pobre grado de educaci6n sanitaria, la ausencia de vias de participaci6n comunitaria, el no asignar al paciente un facultativo responsable de su asistencia, la propia burocracia hospitalaria, la tecnificacion de la medicina, etc. (27).

(26) Informe sobre la calidad residencial de los centros hospitalarlos andaluces, pag. 2. Defensor del Pueblo Andaluz. 1994.

(27) EI Defensor del Pueblo Andaluz, sobre esta realidad, ha considerado que: Estas y otras razones prouocarian que los usuarios, cuando se desenoueloen en la dinamica bospttalaria, se sientan conducidos por una tnercia, 0 mooimtento centrifuge, que tes lleua de consulta a consulta, de departamento a departamento, sin saber bien que esta ocurriendo con et. Mucbos acaban stntiendo que son tratados como una "cartilla" a expediente, que ctrcula par una inmensa organizacion que les desconcierta. En la tnuestigacton, bemos apreciado que se ofrece un trato excesiuamente burocrattzado en las instttuciones bospitalarias.

Ademcls, esta sensacton de desorientacton, en algunos casas, termtna prouocando la desconfianza de los usuarios frente el Sistema bospitalarto. Pacientes que no se sienten tratados como personas y atendidas en sus problemas especificos, max/me cuando se encuentran en unos momentos

212

La tutela a 10 sa/ud desde 10 Institucion del Defensor del Pvebla Andaluz

Masificacion y desorientacion, son pues, dos factores denunciados que resienten sobre las estructuras hospitalarias. En parte son servidumbres del sistema de universalidad y gratuidad de las prestaciones sanitarias, pero por otro lado, el sistema de organizacion de los servicios sanitarios en general y hospitalarios en particular, puede estar provocando una agudizaci6n de estas realidades negativas.

Otra circunstancia destacable, objeto de la critica instituclonal, la representa el hecho discutible de centrar el peso especifico de la organizaci6n hospitalaria en la estricta prestacion medico-asistencial, Se ha advertido una excesiva preocupaci6n por to do "10 medico/asistenclal", frente al cuidado de los aspectos humanos y personales. Se destaca el predominio de la tecnificacion sanitaria sobre el cuidado de las relaciones hurnanas y personales (28).

Quizas sea impropio resistirse a la tecnologia sanitaria, pero la implantaci6n de la misma debera verificarse conjugando su aplicacion con el respeto a los derechos humanos de los pacientes. Tenganse en cuenta, que nos referimos a una "relacion de servicios", don de el factor humano, la persona titular del derecho subjetivo, es merecedor juridico del maximo de consideraci6n de la organizaci6n que Ie sirve. Y, este sentido, el nivel de atencion personal, individualizado y con el maximo de dignidad y respeto, debe de regirse como el principio rector de las relaciones entre servidores y pacientes.

De no privilegiarse las medidas de humanizacion en la prestaci6n sanitaria se puede asistir a un proceso de tecnificaci6n asistencial que acabe distanciando a la actividad medica del contacto humane y personal, convirtiendo a los centros especializados en unas instituciones de tecnologia deshumanizada.

Hoy dia, los elementos tecnicos y cientificos que integran el acto del diagn6stico y la curacion de las enfermedades se ha complicado de tal forma que la informacion y la tom a de decisi6n se ha convertido en un acto dificultoso y complicado, pero es razonable exigir que el sistema sanitarlo se tome el tiempo, y la atenci6n necesaria que cada ciudadano merece, para explicarle detenidamente, paso a paso, que esta ocurriendo en su cuerpo y que se puede hacer asistencialrnente, en funci6n del actual nivel de conocimiento de la ciencia y de 10 que se dispone (29).

de debilidad fisicay animica, y aststen a un proceso aststencial que les desborda y que no llegan a comprender. (lnforme sobre la calidad residencial de los centros hospitalarios andaluces, pag. 3. Defensor del Pueblo Anclaluz. 1994).

(28) El Comisionaclo auton6mico ha observaclo que: Se uioe una marcada tendencta de tecnificacion sanitaria en detrimento de las atenciones de acogida y seruicto al usuario. Este efecto, se puede comprobar ell la propia dtstribucion del espacio fisico del hospital; dia a dia, las areas asistenciales uan ocupando los espacios de atencion ai paciente. pasillos que se estrecban, salones que se conuierten en consultas, salas de espera que desaparecen, babitaciones que se "crujen" de camas, etc ... , con la extendida moda de estirar y ampltar la capactdad aststenctal del bospttal bas/a sus ulttmas consecuencias. (Informe sobre la calidad resiclencial de los centros hospitalarios andaluces, pag, 4. Defensor del Pueblo Andaluz. 1994).

(29) En este sentido el defensor ha apreciado: Este es uno de los sintomas mas claros que bemos obseruado de la inuesttgacton, el predomtnio de 10 aststencial sobre 10 personal e individual. Los res-

213

DOCUMeNTOS

No cabe duda, que el principio a la dignidad humana y la libre personalidad de cada ciudadano debe regirse en el elemento rector del sistema sanitario, y en especial de los centros hospitalarios, cuando en mayor medida queda comprometida la salud y la vida, y que la actividad sanitaria debe desarrollarse en el marco de los derechos personalisimos, cuidando hasta sus ultimas consecuencias las exigencias de los derechos subjetivos que se derivan del valor superior, como son: el derecho a una informacion adecuada y apropiada para cada ciudadano, la acogida dentro de unos niveles de confortabilidad general, el escrupuloso respeto a la individualldad y a la diferencia, el trato personal y humane, el mantenimiento de una actitud de servicio, la asignaci6n de un facultativo responsable frente al paciente, y en general, una atenci6n personal y respetuosa.

La persona que necesita la asistencia, merece que la organizaci6n hospitalaria satisfaga sus propias necesidades, que la persona y sus problemas sanitarios se conviertan en el vercladero indicador rector del sistema de servicios, con la (mica correcci6n de que el sistema de respuesta, atienda a los lndividuos dentro de un ambito de globalidad regido por los principios de solidaridad y equidad. En suma, el paciente necesita que se le presten los servicios sanitarios equitatlva y solidariamente, pero atendiendo a cada especificidad.

En definitiva, se considera que no parece haberse superado la fase de prinucla de la ordenacion con referencia a los profesionales, 0 de Ia propia organizacion como tal, para pasar a la que gira sobre el eje fundamental de sat isfacci6n de las dernandas y necesidades del usuario-cliente (30).

Hasta aqui hemos conternplado las intervenciones mas signlficativas -reflejadas en los informes anuales=- del Defensor del Pueblo Andaluz en el ejercicio de la supervision de la administracion publica respecto a la funci6n de la dispensacion de la protecci6n a la salud de los ciudadanos andaluces, De esta forma, y tal como hemos podido deducir del traba]o presentado, el Defensor del

ponsables de los bospttales se esfuerzan en lograr mejores indtcadores asistenciales, en mejorar fa calidad de las tnteruenctones, pero obutan, en mucbos cases, las realidades bumanas del seruicto que admintstran. Esto prouoca que no se cuiden los detalles de atencion al usuario, y que se oferte un seroicio can una calidad residencial y de acogida que presenta claras deftciencias." (Informe sobre la calldad residencial de los centros hospltalarios andaluces, pag, 5. Defensor del Pueblo Andaluz, 1994).

(30) Este becbo puede terse reflejado en mucbos aspectos sobre los que ha uersado nuestro irabajo, No estd cuidado el acercanitento del usuario at bospital. La mayor parte de los lugares desttnados a salas de espera no tiene la ubicacton ni el mobilia rio mas adecuado, no ofertdndose at usuario ningun tipo de entretenimiento mientras dure su espera. En consultas externas es el ctudadano el que tiene que acercarse basta el hospital, estando poco desarrollada la sectorizacton de la atencton espectalizada que fa aproxime a el. Tampoco en Ia organizacton de fa asistencia se ba implantado plenamente la etta preuia. Esto produce una gran mastftcacion de estos lugares y una perdida de tiempo aprectable al tener que desplazarse pam recoger el numero de orden, Los equipamientos de las babttaciones SOil escasos y 110 estd espectalmente cuidado el mantenimiento de las relaciones sociales del tndtuiduo que ba stdo bospitaltzado. (Inforrne sobre la calidad resiclencial de los centros hospitalarios andaluces, pag. 6. Defensor del Pueblo Andaluz. 1994).

214

La tutela a 10 salud desde 10 Inslituci6n del Defensor del Pueblo Andoluz

Pueblo Andaluz, articulado como instituci6n constitucional y estatutaria, se perfila como un garante del derecho, que en concreto ha canalizado su labor, en las siguientes facetas juridicas: exigi en do un reconocimiento efectivo de las manifestaciones del derecho a la protecci6n de la salud, interpelando y recomendando medidas instrumentales en las situaciones de suspensi6n del derecho, denunciando las deficiencias y lagunas que el sistema sanitario publico mantiene, y en especial respecto a los colectivos mas desprotegidos, y por ultimo, fomentando la humanizaci6n de las relaciones en los centros sanitarios. No obstante, la labor institucional no acaba con estas aportaciones, la propia dinamicidad del valor salud y del derecho subjetivo en juego, justifican la funci6n supervisadora y de control que asume el defensor, en realidad, la propia labor del defensor queda determinada por las peticiones en queja de los usuarios del sistema, es por tanto, que son los propios titulares del derecho los que marcan el rumbo de las actuaciones de la instituci6n y el sentido de sus resoluciones en aras a la tutela del derecho a la protecci6n de la salucl. Y en el ambito de las quejas de los ciudadanos andaluces, a nuestro modo de vel', la Instituci6n ha tratado, con los llmites de su mision, de comportarse como tutora de la consecusi6n del derecho a la tutela efectiva del derecho a la salud.

CONCLUSIONES

I.-La mayor parte del trabajo del Comisionado Regional se centra en el tratamiento de las quejas que afectan a los servicios publicos que sustentan al Estado Social. De esta forma el Defensor esta conformando su actividad, en funci6n de las quejas y peticiones de los propios ciudadanos, en la supervisi6n del nivel de las prestaciones sociales y de los grandes servicios publicos -y de entre estos, el sistema sanitario-, y se convierte as! en garante de los principios rectores del ordenamiento social y econ6mico.

Il.-La Constituci6n ha establecido una correlaci6n entre el derecho a la protecci6n a la salud conferido al ciudadano y las obligaciones para su satisfacci6n que recaerian sobre los poderes publicos, y que consistirian de modo muy particular en la obligaci6n de los poderes publicos de mantener un sistema sanitario que garantice eficazmente las prestaciones sanitarias.

IlL-La institucion tutora de los derechos fundamentales ha tratado de garantizar los contenidos especificos del derecho a la tutela de la salud, recomendando la adopci6n de las medidas asistenciales y organizativas precisas para superar las atonias del sistema sanitario. Cada afio, se suceden los casos que refieren situaciones que comprometen la efectividad del derecho a la tutela de la salud.

IV.-La lista de espera implica una suspensi6n a la efectiva obtenci6n de la prestaci6n sanitaria requerida. Una vez que al paciente se le ha diagnosticado e indica do una determinada intervenci6n quirurgica, la permanencia en una lista

215

rxxu-emos

para acceder a la practice de la necesitada operaci6n, significa el establecimiento de una causa suspensiva para el ejercicio del derecho a la tutela de la salud.

Nos encontramos ante un derecho subjetivo con todos los requisitos de poder ser ejercido, garantizado por el ordenarniento juridico; tutelado constitucionalmente en cuanto fundamento 0 soporte del resin de derechos fundamentales y cuya demora en ponerse en practica, ademas de dejarlo vacuo y sin contenido, esta afectando grave y lesivamente a aquellos otros derechos basicos que posibilitan un desarrollo pleno de la personalidad, en condiciones de igualdad y no discriminaci6n respecto al res to de los ciudadanos.

La generaci6n de la !ista de espera, el crecimiento de la misma, el colapso asistencial y la incapacidad del hospital para atenderla representan una verdadera transgresi6n del predicado del art. 43 de la Constituci6n, al garantizar la protecci6n a la salud de todos los ciudadanos, ya que una vez que una intervenci6n queda indicada, aunque no sea urgente, el sistema sanitario queda obligada a prestar la asistencia mas adecuada, y dentro de unos plazos de tiempos tolerable. La demora que irnpone al usuario, la incertidumbre sobre la posible fecha de la intervenci6n, aSI como la propia impotencia del hospital para asumil' la responsabilidad que las normas legales establecen, marcan el perfil de la situaci6n de desasistencia que se denuncia.

V.-La supervisi6n de la administraci6n para que investigue la prestacion sanitaria objeto de denuncia, motiva la participaci6n de la instituci6n del Defensor de! Pueblo en estos casos de conflictos de la practica medica.

En los supuestos en los que no se acredite un nivel de informaci6n suficiente sobre el proceso de enfermedad del ciudadano, 0 no se desarrolle la informaci6n previa promovida por la den uncia del perjudicado, el Defensor del Pueblo procede a recomendar 0 instar a la adrninistracion sanitaria a que complete la informaci6n clinica y asistencial del paciente, y que se inicie el expediente informative, segun proceda.

VI.-El Defensor del Pueblo Andaluz hace notal' la ausencia en el ambito de la Comunidad Aut6noma Andaluza de una "Carta de Derechos de los Enfermos" que venga a reconocer el alcance especifico de la expresi6n de cada uno de los derechos definidos en el art. lOde la Ley General. Aunque no se trata ya s6lo de regularlos oportunamente, sino mejor, de adoptar las medidas organizativas y de gesti6n mas indicadas para que los usuarios puedan desenvolver libremente sus derechos.

VII.-La minima implantaci6n de las redes alternativas ha provocado que como consecuencia de la deshospitalizacion muchos enfermos mentales hayan sufrido el abandono del sistema. Los dispositivos sanitarios se limitan a ofrecer la estricta prestaci6n medica, y remiten los enfermos a los servicios sociales, los cuales a su vez se consideran ajenos a este problema sanitario.

Se sanciona que, actualmente, han cambia do las circunstancias, pasando de un regimen de ingreso forzoso a un estado de abandono, sin que se hayan supe-

216

La tutela a la salud desde la Instituci6n del Defensor del Pueblo Andaluz

rado las lesiones a los derechos fundamentales de los enfermos mentales en Andalucia, senalados en el Informe sobre la situacion juridica de los enfermos.

VIII.-Respecto a la situaci6n sanitaria de los ancianos desahuciados, se considera que se deb en elaborar e intensificar los programas de la salud de los ancianos y dotarse de recursos sanitarios que se dirijan a atender esta necesidad social, ya sea a traves de la asistencia domiciliaria, 0 creando centros residenciales especiflcos. Y que, ademas, se recomienda que sena conveniente valorar la oportunidad de incluir el abandono familiar de! anciano dentro de margen de las conductas iltcitas penalmente, contemplando el abandono del anciano terminal como infraccion prevista en el C6digo Penal.

IX.-El principio a la dignidad humana y la libre personalidad de cada ciudada no debe regirse en el elemento rector del sistema sanitario, y en especial de los centros hospitalarios, cuando en mayor medida queda comprometida la salud y la vida, y que la actividad sanitaria debe desarrollarse en el marco de los derechos personalisimos, cuidando hasta sus ultimas consecuencias las exigencias de los derechos subjetivos que se derivan del valor superior, como son: el derecho a una informaci6n adecuada y apropiada para cada ciudadano, la acogida dentro de unos niveles de confortabilidad general, el escrupuloso respeto a la individualidad y a la diferencia, el trato personal y humano, el mantenimiento de una actitud de servicio, la asignaci6n de un facultativo responsable frente al paciente, y en general, una atenci6n personal y respetuosa.

217