Вы находитесь на странице: 1из 407

Эндодонтология

ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ

Редакторы:
Г. Бердженхолц, К. Рейт,
П. Хорстед-Биндслев
WILEYBLAGKWELL Научный редактор
русского перевода:
Textbook of Endodontology
Эндодонтология
Второе издание

Под редакцией

Гуннара Бердженхолца,
Пребена Хорстед-Биндслева,
Класа Рейта

Перевод с английского
под редакцией
С.А. Кутяева
Textbook of Endodontology
Second Edition

Edited by

Gunnar Bergenholtz
Preben Horsted-Bindslev
Claes Reit

f W I LEY-BLACKWELL
A Joh n W iley & Sons, Ltd., Pu blication
УДК 616.314.1-092
ББК 56.6
Б48

Б48 Эндодонтология / Гуннар Бердженхолц; пер. с англ. Под науч. ред. С.А. Кутяева. — М.:
Таркомм, 2013. — 408 с.: ил.
ISBN 978-5-9904067-1-1 УДК 616.314.1-092
ББК 56.6

Второе издание книги «Эндодонтология» будет интересно не только молодым специалистам,


но и опытным врачам-стоматологам, желающим повысить свой профессиональный уровень
в теоретических и практических аспектах эндодонтии.
В помощь читателю это полностью реструктурированное и переработанное издание содержит
аннотированные ссылки на ключевые литературные источники и фундаментальные понятия.
Добавлены новые главы, в том числе о результатах эндодонтического лечения и тактике работы
при травматических повреждениях. Все главы тщательно переработаны для обеспечения
достаточной корреляции между фундаментальными знаниями и практическими аспектами.
Для студентов стоматологических факультетов вузов, интернов, ординаторов, аспирантов,
эндодонтистов, хирургов, врачей-стоматологов общей практики.
Все права защищены. Ни одна чааь данного издания не может быть воспроизведена в любой
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Иллюстрации Дженс Ланд Киркегаарда

Ни издатель, ни авторы, не несут ответственности за качество и полезность представленных в


рекламе продуктов. Компания ООО «Н.Селла» не участвовала в издании этой книги и ни коим
образом не влияла на её содержание.

Neither the publisher nor the authors endorse the quality and value of the advertised products
described herein. N.Sella LTD was not involved in the development of this publication and in no way
influenced its content.

ISBN 978-1 -4051 -7095-6 (англ.) © The original English language work has been published by
Blackwell Publishing Ltd., 2010. All rights reserved.

ISBN 978-5-9904067-1-1 (pyc.) © Издание на русском языке, перевод на русский язык,


оформление ООО «Таркомм».
Содержание
Список авторов 11
Предисловие 13

1 Введение в эндодонтологию 15
Клас Рейт, Гуннар Бердженхолц, Пребен Хостед-Биндслев

Э ндодонтология 15
Рассвет эндодонтологии 16
Ц ель энд од онтического лечения 17
К линические п роблем ы и р еш ен и я 18
Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая диагностика 20
С пособы лечения 20
У даление и зубной им плантат? ' 20
С писок л и тературы 21

Часть 1. Жизнеспособная (витальная) пульпа

2 Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 23


Лейф Олгарт, Гуннар Бердженхолц

Введение 23
К ом поненты и естественные ф ункц ии дентино-пульпового ком плекса 23
С охранение дна полости зуба 31
Н орм альны е р еакц и и здоровой пульпы на н ер азр у ш аю щ и е р азд р аж и тел и 32
Р еакци и на внеш ние угрозы 32
В лияние потенц иальн о деструктивных р азд р аж и тел ей 36
Травма 43
С писок л и тературы 43

3 Болевые ощ ущ ения в дентине и пульпе 46


М ат ти Нзрхи

Введение 46
К л ассиф и кац и я нервных волокон 46
М орф ологи я внутризубной чувствительной инн ервац и и 46
Ф ункции внутризубных чувствительных нервов в н ор м е 49
Чувствительность дентина: гидродинам ический м еханизм в активаци и А -волокна пульпы 51
Р еакци и внутризубных нервов на повреж ден ие тканей и воспаление 52
М естное уп равлен ие активаци ей н оци ц епто р о в пульпы 55
Гиперчувствительность дентина 56
Болевые сим п том ы и диагностика состояния пульпы 57
С писок л и тературы 58

4 Терапия при различных состояниях ж изнеспособной (витальной) пульпы 61


Пребен Хорстед-Биндслев, Гуннар Бердженхолц

Введение 61
К линические п ротоколы 61
В арианты лечения 62
Факторы, вли яю щ и е на выбор тактики лечения 64
П ротокол п рям ого защ итного покры тия пульпы /частичной п у льп отом и и 66
6 Содержание

П ульпэктом ия 74
Н еотлож ная терапия 80
С пи сок ли тературы g4

5 Эндодонтия в молочных зубах 88


Инжежард Меяре

В веден ие 88
Н орм альная пульпа 88
В о с п а л е н и е п у л ь п ы в м о л о ч н о м зу б е 88
Л еч еб н ы е п овязк и - особен ности, сп осо б ы действия и р езу л ьтаты кли н и ческого у сп ех а 90
Ц ели лечен ия пульпы 95
Л ечебны е проц едуры 95
П о к а з а н и я и п р о т и в о п о к а за н и я к л е ч е н и ю п у л ь п ы в м о л о ч н ы х зу б а х 101
Н аправлени я дальнейш их исследований 102
Б л агодарн ость ■ 204
С пи сок ли тературы 105

Часть 2. Некротизированная пульпа

6 Микробиология некротизированной пульпы 109


Гуннел Свенсетер, Луи Ш аве де Паз, Эльза Тейладе

В веден ие 109
Д оказательства важ н ой ро л и м и кроорган и зм ов в ап и кальн ом пери одон ти те 109
П у ти прон и кн овен и я м и кроорган и зм бов в п ульповую кам еру 111

С п о с о б ы м и к р о б н о г о к о л о н и е о б р а зо в а н и я щ
Э кологи ческие детерм и н ан ты м и кро бн о го р о ста в кор н евы х кан ал ах 116
М етоды изучен и я м и кроф лоры корн евого кан ала 118
С остав эн д од он ти ч еск ой м и к роф л оры 121

С в я зь п р и зн а к о в и с и м п т о м о в с о п р е д е л ё н н ы м и б а к т е р и я м и 125
Заклю чительны е ком м ен тарии 126
С пи сок ли тературы 126

7 Апикальный периодонтит 129


Цви Мецгер, Исаак Абрамович, Гуннар Бердженхолц

В веден ие 129
П ри рода апикального периодон ти та 129
В за и м о д е й с т в и е с и н ф и ц и р у ю щ е й м и к р о б и о т о й 134
К лини ческие проявления и диагностическая терм ин ология 140
С пи сок ли тературы 143

8 Системные осложнения эндодонтических инфекций 146


Нильс Скауг, Видар Башен

В веден ие 146
О стры е п ери ап и кальн ы е и н ф екц и и к ак источ н и к
ди ссем и н ац и и п атоген н ы х м и кроорган и зм ов 146
Х рон ически е периапикальны е и н ф екци и как и сточник м етастатических и н ф екци й 154
С пи сок литературы 157

9 Лечение состояний некротизированной пульпы 160


Пол Весселинк, Гуннар Бердженхолц
Содержание 7

Введение 260
Ц ели и о бщ и е методы лечения 261
Тактика каж додневной п роцедуры лечения корневого канала 163
Реш ения в слож ны х случаях 273
В лияние лечения корневого канала на внутриканальную м и кр о би о ту 174
Л ечение си м птом атических п о р аж ен и й 274
С писок ли тературы 278

Часть 3. Методы эндодонтического лечения

10 Операционный микроскоп 183


Пьер М ашту

Введение 283
К ом поненты 283
Э ргоном ика и р абочи е м етодики 284
М икром еханическая обработка 287
В ажные аспекты 287
Заклю чительны е зам ечания 288
С писок л и тературы 288

11 Механическая обработка корневых каналов 189


Ларе Бергмэнс, Поль Ламбрект

Введение 289
П р и н ц и п ы м еханической обработки корневых каналов 189
А натом и я системы корневого канала 290
М етодика работы 295
Э ндодонтические инструменты 202
М етодики м еханической обработки 205
О граничения в м еханической обработке корневых каналов 208
П реду п р еж д ени е методологических неудач 210
С писок л и тературы 213

12 Э ндодонтические обтурационны е материалы ' 215


Готтфрид Ш малъц, Пребен Хорстед-Биндслев

Введение 215
Т ребования 216
Гуттаперчевые ш ти ф ты 220
С илеры 225
М атериалы для ретроградн ой обтурац и и (верхуш ки корня) и р еп ла н тац и и 238
П овреж ден ия ниж нечелю стного нерва 239
С писок л и тературы 240

13 Методы обтурации корневых каналов 244


Пол Весселинк

Введение . 244
С п ец и ф и чн ы е цели 244
Выбор обтурационного м атер и ал а для корневого канала 244
М етоды эндодонтической обту р ац и и гуттаперчей 247
М етоды эндодонтической обтурац и и с использованием гуттаперчи и герметика 249
П роцедуры , п редш ествую щ ие обтурац и и корневого канала 255
8 Содержание

О ценка качества обтурац и и 256


Зап олнен и е пульповой кам еры и к оронарн ая р еставраци я 256
Заклю чение и р ек ом ен дац ии 256
С писок л и тературы 256

Часть 4. Диагностическая ценность и принятие клинических решений

14 Диагностика заболеваний пульпы и периапикальных тканей 261


Клас Рейт, Керстин Петерссон

Введение 261
О ценка диагностической и н ф о р м ац и и 261
С тратегия диагностики 264
К линические п р оявлени я воспаления тканей пульпы и периап и кальн ы х тканей 264
С бор диагностической и н ф о р м ац и и 265
Диагностическая классиф и кац и я 275
С писок ли тературы 281

15 Диагностика и лечение эндодонтических ослож нений после травмы 283


Джон Уитворт

Введение 283
О сновные виды повреж ден ия зубов 283
Травма зуба и её последствия 286
О сновные лечебны е тактики и травм а зуба 295
Д иагностические затруднения - удаление
или контроль за тканям и пульпы после травм ы 302
Р егенерация пульпы - возм ож ны й рассвет новой эр ы 304
С писок л и тературы 304

16 М ногофакторная природа боли 307


Илана Эли, Питер Свенссон

Введение 307
Н ейробиологические ф акторы , вли яю щ и е на ощ ущ ен и е боли 308
П сихологические ф акторы , вли яю щ и е на ощ ущ ен и е боли 310
П оловая п рин адлеж ность и боль 313
О собые группы 315
У правление болью и лечение 316
Заклю чительны е зам ечания . 318
С писок л и тературы 318

17 Клиническая эпидемиология 321


Клас Рейт, Лиз-Лотте Киркеванг

Введение 321
К линическая эп и д ем и о л о ги я 321
Д иагностика 323
П ричина 324
Распространённость, частота и заболеваемость 325
Риск апикального периодонти та 327
Л ечение 328
П рогноз 328
Долговечность зубов с корневы м и п ло м бам и 329
Содержание 9

В озвращ аясь к опи санном у 330


С пи сок ли тературы 330

18 Принятие решений в эндодонтической практике 334


Клас Рейт

Р езультат эн додон ти ч еского л еч ен и я 334


Ф акторы , влияю щ ие на р езу л ьтат л еч ен и я 335
Р аспространён ность эн додон тических «неудач» 337
В а р и а ц и и т а к т и к л е ч е н и я п е р и а п и к а л ь н ы х п о р а ж е н и й зу б о в ,
ранее п одвергш ихся эн додон тическом у вм еш ательству 337
П ри няти е клини ческого реш ения: опи сательны е проекты 338
П ри н яти е р еш ен и я о повторн ом эн до дон ти ч еском лечении: норм ати вн ы й п од х од 339
З а к л ю ч и т е л ь н ы е за м е ч а н и я 345
С пи сок ли тературы 345

Часть 5. Зуб с обтурированными каналами

19 Протезирование зубов с обтурированными каналами 349


Эккехард Костка

В веден ие 349
З а т р у д н е н и я , в о зн и к а ю щ и е п р и и с п о л ь з о в а н и и зу б о в
с обтурированны м и кан алам и в качестве опорн ы х 349
В нутрикорневы е конструкци и 355
К лини ческие м етоды 359
П ротетическая рекон струкция 360
С пи сок литературы 365

20 Нехирургическая ревизия 369


Пьер Машту, Класс Рейт

В веден ие 369
К ритери и вы бора 369
Д оступ в корневой кан ал Л 370
Д оступ в апикальную область 373
М ехан и ч еская обработка к о рн евого кан ал а 376
А н тибактери альн ая терапия 379
П роф илактическое п овторное лечен ие 381
П рогноз 381
С пи сок ли тературы 381

21 Хирургическая эндодонтия 383


Питер Велварт

В веден ие 383
О с н о в н ы е э т а п ы в м е ш а т е л ь с т в а (см . « Ф у н д а м е н т а л ь н ы е а с п е к т ы 2 1 .2 » ) 384
К онтроль болевы х ощ ущ ен и й после операц ии 397
Заж ивление костной ткани 398
П рогноз 399
С пи сок ли тературы 400

Неудачи хирургической эндодонтии 402


Томас фон Арке
Список авторов

Редакторы

Гуннар Бердженхолц Институт стоматологии, Сальгренская академия п ри университете Гетеборга,


Ш веция

Пребен Хорстед-Биндслев Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхус, Дания

Клас Рейт Институт стоматологии, Сальгренская академия при университете Гетеборга,


Ш веция

Авторы

Исаак Абрамович Еврейский университет и факультет стоматологии Хадасса, Еврейский уни­


верситет, Иерусалим, Израиль

Томас ф он Арке Ш кола стоматологии, Бернский университет, Ш вейцария

Видар Баккен Факультет медицины и стоматологии Университета Бергена, Норвегия

Jlapc Бергмэнс Школа стоматологии, Университет Левена, Бельгия

Луи Шаве де Паз Факультет стоматологии Университета Мальме, Ш веция

Илана Эли Школа стоматологии Мориса и Габриэлы Гольдшлегер, Тель-Авивский уни­


верситет, Израиль

Лиз-Лоте Киркеванг Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхуса, Дания

Эккехард Костка Школа стоматологии, Шарите, медицинский факультет Берлинского универ­


ситета Гумбольдта, Германия

Поль Ламбрект Ш кола стоматологии Университета Левена, Бельгия


Список авторов 11

Пьер Машту Школа стоматологии Дени Дидро, П ариж ский университет, Франция

Инжерард М еяре Факультет стоматологии Университета Мальме, Ш веция

Цви Мецгер Школа стоматологии Мориса и Габриэлы Гольдшлегер, Тель-Авивский уни­


верситет, Израиль

Матги Нэрхи М едицинский факультет Университета Куопио, Финляндия

Лейф Ольгарт Каролинский институт, Стокгольм, Ш веция

Керстин Петерссон Факультет стоматологии Университета Мальме, Швеция

Готгфрид Шмальц Школа стоматологии, Университет Регенсбурга, Германия

Нильс Скауг Факультет стоматологии, кафедра микробиологии полости рта Университета


Берген, Норвегия

Гуннел Свенсетер Факультет стоматологии Университета Мальме, Ш веция

Питер Свенссон Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхуса, Дания

Эльза Тейладе Школа стоматологии, факультет наук о здоровье, Университет Орхуса, Дания

Питер Велверт Частная практика, Цюрих, Ш вейцария

Пол Весселинк Академический центр стоматологии Амстердама (АЦСА), Нидерланды

Д ж он Уитворт Школа стоматологической науки Университета Ньюкасла, Великобритания


Предисловие
Эта книга по эндодонтологии предназначена для сту- ваниям , ф о р м и р у ю щ и м основу современны х знаний
дентов-стоматологов, а такж е практи кую щ и х врачей, по эндодонтологии. В п ом ощ ь читателю подготовлен
соверш енствую щ ихся в теоретической и практической о бш и р н ы й список литературны х источников, п ред­
подготовке. Основная цель книги, н аписанной доступ­ ставлены ком м ен тарии к особенно важ ным п уб л и кац и ­
ным язы ком , состоит в обеспечении п о н и м ан и я б и о ­ ям. А ктуальны е и интересны е исследования вынесены
логических процессов, протекаю щ и х в тканях пульпы в ф ундам ентальны е и передовы е и нф орм ац ион н ы е
и п ериодонта, вли яни и этих процессов на вы бор м ето­ блоки, и авторы надею тся, что эти клю чевые аспек­
дов лечения, п оэтом у авторы до п о л н и л и текст много­ ты побудят студента к сам остоятельном у изучению
численны м и и лл ю стр ац и ям и и ф о то гр аф и ям и , отдель­ предмета.
ны ми блокам и , со дер ж ащ и м и клю чевые факты , важ ные Это второе издание книги, вклю чаю щ ее три новых
терапевтические м етодики и ссылки на данны е л и тер а ­ главы, которы е отраж аю т использование о п ер ац и ­
турных источников. Б конце некоторы х глав находятся онного м и кроскоп а, диагностику и эндодонтическое
клинические п р и м ер ы для более детального освещ ения лечение посттравм атических ослож нений, а такж е
темы. К нига предоставляет и н ф о р м ац и ю одновременно постулаты эндодонтологической эпи дем иологии .
на базовом и подробн ом уровнях, для студентов и п р ак ­ Н ео ц ен и м а поддерж ка 23 соавторов, глубокоуваж ае­
тикую щ их специалистов соответственно. мы х клиницистов и учёных, им ена которы х п еречис­
Клю чевые и н ф о р м ац и о н н ы е блоки выделены цве­ лены в начале книги. А вторы искренне благодарят
том для удобства работы и п о м о щ и читателю . Базовые всех за уделённое врем я, у си ли я и стойкость во время
понятия отмечены розовы м цветом, более подробны е - редактирования.
ф иолетовы м . К линические м етодики м аркированы
зелёны м, а литературн ы е данны е - синим цветом. Гуннар Бердженхолц
Основная цель книги - не всесторонний обзо р л и те­ Пребен Хорстед-Биндслев
ратуры , а сти м у л яц и я интереса читателя к исследо­ Клас Рейт
Часть 1
Введение в эндодонтологию
Клас Рейт, Гуннар Бердженхолцf Пребен Хостед-Биндслев

как науки, выяснение п онятия «истины» и рост научного


Эндодонтология знания. В книге просто отм ечено больш ое значение э п и ­
стемологического знания, а заинтересовавш ийся читатель
Т ерм ин «эндодонтология» переводится с греческого им еет возм ож ность обратиться к одному из литературны х
как «знание о том, что находится внутри зуба». Таким источников [3].
образом , эндодонтология описы вает строение пульпо- Результаты научных исследований представлены
вой кам еры и п р оисход ящ и е в ней процессы . Однако в лекциях, статьях и учебниках. С точки зрен ия студен­
что ж е такое «знания»? Ч то это ф актически означает - та, изучение предм ета не представляет особых труд­
«знать что-либо»? Больш инство лю дей, вероятно, сказа­ ностей п р и условии, что м атер и ал х о рош о структури­
ли бы, что знание им еет н екоторое отн ош ени е к истине рован и дано достаточно врем ени для его освоения.
и к объяснению п р и ч и н вещ ей. Часто считаю т, что Зн ачительная часть и н ф о р м ац и и в данной книге состо­
знания о стом атологии и м ед иц и не в целом - просто ит как р аз и з эпистем ологического знания.
научные п ознан и я, наука основана на исследовании
и объясняет то, как вещ и устроены и как ф ункц ион и ру­
ют. О днако п ракти кую щ и е врачи нуж даю тся в других Techne (мастерство)
знаниях. Н аряд у с и н ф о р м ац и ей об ан атом ии зубного
органа и о том, как вы полнить необходимую обработку П ервы й человек, которы й осп орил ортодоксальны е посту­
корневого канала, мы долж ны такж е ум еть оценивать латы п онятия «теоретическое знание», был британский
п роисход ящ и е процессы и быть способны ми выби­ ф илософ Гильберт Райл. В своей книге «The concept of mind»
рать правильную клиническую тактику. Существует, [10] он вводит понятие «знать как» и отличает его от п он я­
по крайн ей мере, три различны х ф орм ы знания, тия «знать что». «Знать как» - исклю чительно ути ли тарн ое
в которы х нуж дается врач-стоматолог. С ош лем ся понятие, касается навыков исполнения определённы х
на А ристотеля и п р едл о ж и м воспользоваться его тер м и ­ действий. Эго понятие знания п одразум евает способность
н ам и для оп исан и я знания как такового: episteme, techne не только изготавливать вещ и, но такж е и поним ать, что
nphronesis [1]. вы делаете. Ч тобы сказать, что у вас есть практические
знания, недостаточно создавать что-то м еханически или
по привычке. Вы долж ны «знать» то, что делаете, и бьггь
Episteme (эпистема) в состоянии всесторонне обсудить это. П ракти ка долж на
бьггь объединена с осознанием процесса. И дея о том, что
Т ерм ин «эпистема» (episteme) п р и м ен яю т для обозначения есть п одразум еваем ы й или скрыты й объём знания, имела
исклю чительно теоретических научных знаний, в п р о ти ­ огром ное вли яни е на современное изучение вопроса.
вополож ность терм и ну «doxa», означаю щ ем у «мнение» М айкл П олан и й, н ап р и м ер, сказал: «Мы знаем больш е,
и ли «личное убеж дение». В эндодонтологии существует чем мы м ож ем сказать» [9]. П ытаясь объяснить, как мы
достаточно больш ой свод исклю чительно теоретиче­ справляем ся с практическим и действиям и, таким и как езда
ских знаний, таких как би ология пульпы , и н ф о р м ац и я на велосипеде и ли узнавание л и ц а знакомого человека,
о м икроорган и зм ах, населяю щ их корневы е каналы , м ате­ невозм ож но ясно сф орм улировать все сущ ествую щ ие у нас
ри алы и методы, используем ы е в клинической практике, знания. О пределённы е важ ны е аспекты остаю тся «п одраз­
а такж е данны е о результатах лечения. Н аучные исследо­ умеваем ы м и». А налогично недостаточно учить студентов
вания предлагаю т нам «факты». Следует отметить, что обработке корневого канала, реком ендуя прочесть книгу
современная наука - ц елая отрасль, находящ аяся под и ли обсуж дая м етодики во врем я лекци и. Очень важна
влиянием многих ф акторов, как внутренних, так и внеш ­ дем онстрац и я м етодики, так как им енно таким способом
них. Ц елью книги не являю тся обсуж дение ф ил о со ф и и п р о щ е всего передать знания.
16 Введение в зндодонтологию

С ущ ественный объём эндодонтического ум ения квали ф и ц ирован ного сп еци алиста и практические
м ож н о назвать мастерством. Едва ли реально освоить п онятия, необходимы е для клинической и м оральн ой
все м атери алы и методы эндодонтологии, л и ш ь изучая оценки. К сож алению , в своё врем я неуместны й силь­
учебник. Только вдумчивое наблю дение за п ракти ку­ ный акцент бы л сделан на теоретическом научном
ю щ им клин иц и стом , самостоятельное п овторение его м ы ш лени и , и это препятствовало развитию других
м ан и п у л я ц и й и р азм ы ш л ен и е об изученном м атери але аспектов знания. С ерьёзны й студент, и зучаю щ ий
м ож ет дать хор о ш и е результаты. зндодонтологию , долж ен удели ть вним ание всем трём
н аправлени ям , однако, как у ж е бы ло сказано, есть
пределы тому, что м о ж ет вместить учебник.
Phronesis (практическая мудрость)

Согласно постулатам А ристотеля, phronesis - способ­ Рассвет эндодонтологии


ность дум ать о практических вопросах. И ны м и словам и,
это «практическая мудрость» [5], п ом огаю щ ая действо­ Все началось в У ниверситете М акгилла в М онреале.
вать одним способом, а не другим. Д ум ая о «правиль­ Утром 3 октября 1910 г. доктор У ильям Х антер сде­
ном» действии и ли п р и н и м ая «правильное» реш ение, лал доклад, названный «Роль сепсиса и антисептики
мы вторгаемся в область м оральн ой ф илософ ии . в медицине». Хантер отм етил следующее:
У человека, обладаю щ его п рактической мудростью ,
есть твёрдое м о ральн ое суж дение. Н а современны е «В моём клиническом опы те септическая инф ек­
этические взгляды значительно вли яли идеи, возник­ ц и я - однозначно самая распространённая инф ек­
ш и е во врем я эпохи П росвещ ения. М ораль описы вает ц ия, встречаю щ аяся в м едиц и не, сам ая важ ная
человеческие поступки и представляет определённы е и частая п ри ч и н а и ослож нение многих заболева­
п ри н ц и п ы , которы е отделяю т «правильны е» р еш ен ия ний. Её побочны е действия ш и роко р асп ростране­
от «неправильных». Д ж ер ем и Бентэм [2] и п рагм атики ны и влияю т на все системы организм а. К о р р ел яц и и
п р ед л о ж и л и п р и н ц и п ути ли тарн ости, а И м м ан уил м еж ду сепсисом и его последствиями постоянно
Кант [6] создал категорический им ператив; оба этих пересм атриваю тся. П оскольку н аиболее септически
н аправлени я им ею т тради ц ион ное влияние на совре­ опасное место - полость рта, сепсис ош ибочно рас­
менны е постулаты м едиц и нской этики и п р и н ц и п ы см атриваю т как результат заболевания, с которы м
п р и н яти я реш ения. он связан. Н а сам ом деле сепсис - или п ричин а, или
С другой стороны, А ристотель полагал, что нет н ика­ ослож н ен ие патологического процесса.
ких явных п р и н ц и п о в, которы м и следует неуклонно Золоты е плом бы , вкладки, м остовидны е протезы,
руководствоваться. Он подразум евал практическую коронки, заф иксированны е в области нездоровых
м удрость как ком би н аци ю п он и м ан и я и опы та, а такж е зубов, ф о р м и р у ю т истинны й «мавзолей золота
способности правильного толкования отдельных п о ло ­ поверх массы сепсиса», с которы м не сравнятся
ж ений. П о его мнению , phronesis обеспечивается как соб­ ни терап ия, ни хирургия. Все это становится п ре­
ственным опы том , так и п р и п о м о щ и п о др аж ан и я тем, красной «золотой ловуш кой» для сепсиса».
кто у ж е добился успехов. Основа - вы работка о п р еде­
лённы х черт характера и способность п р и н и м ать ком ­ П р о ци тирован ны й текст был опубликован в ж урн а­
петентные реш ения. ле «Ланцет» (Lancet) в 1911 г. О днако слова Х антера
К линическая практика требует от врача п р и н яти я бы стро расп ространи лись, бурно обсуж дались неспе­
разумны х реш ен и й , то есть « п редп рин ять правильное ц и али стам и , а такж е появились в газетных заголовках.
действие в нуж ны й момент». В плане р азвити я phronesis П о существу Х антер выдвинул гипотезу появления
м ож ет бы ть полезны м изучение тео р и и м о р ал и и п р и н ­ серьёзных системны х заболеваний, п р и ч и н ой кото­
ципов п р и н яти я реш ен ий . П оследователи А ристотеля, ры х бы ли м и к роорган и зм ы полости рта. С трах перед
такие как М арта Н уссбаум [8], п р ед л о ж и л и ввести чтение возникновением тяж ёлы х хронических заболеваний
ли тературы в академ ический учебный план. Смысл в том, на ф оне и н ф екц и и полости рта п ривел тысячи лю дей
чтобы увеличить объём знаний и осознать поступки др у ­ в кабинеты дантистов для удален и я зубов. Результатом
гих лю дей. О днако в основе phronesis л е ж и т практика. стало гигантское количество удалённы х зубов.
Хотя теорию Х антера п р и н ял и неоднозначно, зубы
с н екроти зи рован н ой пульпой бы ли названы одной
Понятия эндодонтологии из главных причин «очаговой инф екции».
Л абораторн ы е исследования п одтвердили наличие
Исходя из излож енного выш е, м о ж н о п р и й ти к заклю ­ бактерий в неж изнеспособной ткани пульпы . В 1920-х
чению , что эндодонтология охватывает не только тео­ годах получи ла ш и р о ко е р асп ространен и е п риц ельная
ретические п онятия, но такж е практические навыки рентгенограф ия, сделавш ая возм ож ны м обн аруж ени е
Введение в зндодонтологию 17

очагов просветления в области верхуш ек зубов с н екро­ эндодонтического лечения бы ло избавление от зубной
тизирован ной пульпой, характеризую щ и х воспали ­ боли, обусловленной воспалительны м и процессам и
тельны е п ораж ен и я п ер и ап и кал ьн о й кости. Такие пульпы (пульпит) и периап и кальн ы х тканей (ап и каль­
зубы удаляли и тщ ательно исследовали, выделяя ный периодонтит). В течение долгого врем ени обычным
м икроорган и зм ы . С ф орм ировалось мнение, что зубы методом лечен и я заболеваний пульпы бы ло п р и ж и га­
с некроти зи рован н ой пульпой следует удалять. ние ткани раскалённой п роволокой и ли хим ическим и
Р азм ы ш л яя над этим периодом в и стории стом атоло­ вещ ествами, н а п р и м ер кислотой. В 1836 г. в качестве
гии, Гроссман [4] писал: «Теория очаговой и нф екци и , деви тали зи рую щ его агента был п редлож ен мы ш ьяк.
предлож ен н ая У ильям ом Х антером в 1910 г., рассм атри ­ Этот м етод ш и роко использовали более 100 лет.
вала стоматологию в общ ем и лечение корневых кана­ М етодики инструментального у дален и я пульпы без
лов в частности - ош ибка, которую не оп ровергали ядо содерж ащ и х веществ бы ли предлож ен ы в начале XIX
в течение п риб лизи тельно 30 лет». О днако, оглядываясь столетия, для этого использовали м аленькие инстру­
в п рош лое, этот п ер и о д м о ж ет такж е быть расценен как менты в ф о р м е крючков. П оявление м естной анестезии
рассвет современной эндодонтологии. И сследователи в начале XX века сделало п ульп эктом ию безболезненной
начали подвергать сомнению и возраж ать п ротив к л и ­ процедурой.
нической значимости теори и очаговой и нф екции. П роявлени я и н ф и ц и р о ван и я корневых каналов,
М и кроби ологи составили перечень м и к р о ф л о р ы зар а­ такие как образование абсцессов со свищ евы м и хода­
ж ённы х корневых каналов. П атологи исследовали ми, такж е исторически бы ли связаны с прим енен ием
реакци ю пульпы и периап и кальн ы х тканей и оп исали токсичны х препаратов. Эти м едикам ентозны е средства
защ итны е механизм ы организм а-хозяина. К линицисты вводили в п ериодонт через ап икальное отверстие, что
п ред л ож и л и методы асептики, а рентгенограф ия часто п р и води ло к р азр у ш ен и ям , н есоизм ерим о боль­
позволи ла ограничить м ан и п у л я ц и и п редел ам и п р о ­ ш им , чем сам патологический процесс. И сходом такого
странства корневого канала. Впоследствии бы ло п роде­ лечения становилась п отеря не только зуба, но и доста­
монстрировано, что и нф екци и корневого канала м ож но точно больш ого количества костной ткани.
успеш но устранить. С тало очевидным, что угроза для Н есм отря на то что основная цель эндодонтическо-
м акроорган и зм а не так серьёзна, как считали ранее. го лечен и я - устранение болевых ощ ущ ен и й, пациент
Таким образом , зубы с п овреж дённой пульпой м ож но м о ж ет настаивать на удален и и больного зуба, воспри ­
сохранить, а эндодонтическое лечение стало необходи­ н и м ая его как возм ож ную п р ич ин у не только местных,
мы м ум ен и ем современного врача-стоматолога. но и общ их заболеваний в будущ ем. П о этой п ричин е
нуж но не только устранить внутри- и внекорневые
патологические процессы , но и обеспечить отсутствие
Цель эндодонтического лечения тканевых р еакц и й и системны х ослож н ен ий на п ре­
параты , введённые в корневой канал. В подавляю ­
П оследствия воспалительны х п о р аж ен и й в пульпе щ ем больш инстве случаев описанны х целей м ож но
и п ериап и кальн ы х тканях (рис. 1.1) бы ли источником достичь, п р и м ен яя современны е эндодонтичсекие
страданий лю дей в течение тысяч лет. Главной задачей методики.

Области Принципы
знания эндодонтического
лечения

Защитное
покрытие
Реакция дентина пульпы зуба

Воспаление тканей
пульпы

Механизмы боли

Рис. 1.1. Средневековый череп, найденный в Дании, демонстрирует сильно стёртые Пульпэктомия
зубы. В первом левом моляре вскрыта пульповая камера, а также вследствие периапикаль-
ного воспаления разрушена альвеолярная кость. Зто было результатом некроза пульпы и
инфицирования корневых каналов. Рис. 1.2. Область эндодонтологии: жизнеспособная пульпа.
18 Введение в зндодонтологию

Клинические проблемы и решения м ии просвет корневы х кан алов обтурирую т пломбиро­


вочн ы м м атериалом . Указанную м ето д и ку п рим еняю т
в случае неизбеж ности распада т к а н е й , приводящ его
Жизнеспособная (витальная)пульпа к распространению воспаления в систем е корневы х
каналов.
При норм альны х, ф изиологических условиях п у л ьп а П ульп эктом и ю вы п о л н яю т под местной анестезией
хорошо защ ищ ена от повреж дений и агрессивны х с использованием инструм ентов, сп ец и альн о разрабо­
аген тов в полости рта эм ал ью зуба и и н та к т н ы м п ер и - тан н ы х д л я обработки корневого канала. Э ти и нстру­
одонтом (рис. 1.2). При разруш ении эти х барьеров м е н ты пом огаю т у д а л и т ь п овреж дённы е тк ан и п у л ь п ы
м икроорганизм ы и п родук ты их м етаболи зм а м огут и обработать систем у корневы х кан алов д л я адекватн ой
п о л у ч и ть доступ к п у л ь п е и оказать н егати вн ое в л и я ­ обтурации. Ц ел ь обтурации - предотвращ ение роста
ние на её состояние. Н аиболее распространённы й в и д и размнож ения микроорганизмов в систем е корневы х
повреж дения п у л ь п ы яв л яе тс я сл е д с тв и е м кариозных каналов. Таким образом, п у л ьп эк то п и я - м етодика,
пораж ен и й . Даже на ранних стадиях кариесогенны е направлен н ая на предотвращ ение д а л ь н е й ш е г о инф и­
бактерии м огут проникнуть в тк ан и п у л ь п ы через цирования корневого кан ал а и п роф илактики тя ж ёл ы х
обнаж ённы е д е н ти н н ы е к ан ал ь ц ы . Как лю бая соедини­ о сл о ж н ен и й .
те л ь н а я ткан ь, п у л ь п а о тв еч ает на микробную инвазию П ульп эктом и ю проводят такж е при п о явл ен и и сооб­
воспалением , ц е л ь которого - н е й т р а л и за ц и я и устра­ щ ения с полостью рта, в случае обнажения тк ан ей п у л ь ­
нение вредоносного агента. С ледую щ ей фазой стано­ п ы при иссечении кариеса, травм атическом и л и ятр о -
ви тся восстановление повреж дённы х т к а н е й . Таким генном повреж дении. П ульп у можно сохранить при
образом, п у л ь п а мож ет вы д ер ж и вать микробную атаку свеж ем обнажении без н ал и ч и я хронического восп али ­
и оставаться в ф ункциональном состоянии. В случае тел ьн о го процесса. Заж ивление возможно только в сл у ­
си л ь н ы х разруш ени й, вп л отн ую подходящ их к ткан ям чае п окры ти я очага обнажения лечебной повязкой под
п у л ьп ы , её реакция мож ет п ривести к появлен и ю боле­ герм етичн ой р ес та в р ац и е й . Т ерм ины д л я описания
в ы х ощ ущ ений и некрозу тк ан ей п у л ьп ы . к л и н и ч ески х проявлен и й и м ето д и ки эн до д о н ти ч еско -
П у л ьп эктом и я - удал ен и е восп алён н ы х и л и повреж ­ го л еч ен и я описаны в разделе «Ф ундам ен тальн ы е
д ё н н ы х тк ан ей п у л ьп ы . После проведения п у л ь п э к т о - асп ек ты 1.1».

Ф у н д а м е н та л ь н ы е асп екты 1.1 Р асп р о стр а н ён н ы е те р м и н ы и в ы р аж ен и я , и сп о л ь зу е м ы е д л я о пи сания зн д о д о н ти ч е ско й


п ато логи и и л е ч е б н ы х м ер о п р и яти й

Пульпит В оспаление п у л ь п ы . Симптоматический и бессимптомный пульпит, так же как необратимый


и обратимый пульпит, - терм и н ы , исп ол ьзуем ы е д л я о п редел ен и я поражения с н ал и ч и ем и л и
отсутстви ем б ол евы х сим птомов. Т ерм и н ы общий и частичный пульпит такж е при м ени м ы
Н екроз (девитализация) пульпы П ульп овая кам ера л и ш ен а ф ун кциональной тк ан и п у л ь п ы . Некроз м ож ет б ы т ь п о л н ы м и л и части чн ы м
Апикальный периодонтит В оспали тел ьн ая реакц и я т к а н е й , окружающих верхуш ку корня зуба. Т ерм ин ы симптоматический/
бессимптомный апикальный периодонтит и острый/хронический апикальный периодонтит соответ­
ственн о исп ользую т д л я указания пораж ений с яв н ы м и кл и н и ч ески м и си м п том ам и (и без них), таки м и
как боль, отёк и подвиж ность зуба. А пикальная гранулёма - ги стол оги ческий терм ин , обозначающий
сформированное поражение. Апикальный, периапикальный и перирадикулярный периодонтит - вза­
и м озам ен яем ы е терм и н ы , исп ол ьзуем ы е д л я указания л окал и зац и и патологического процесса
Защитное покрытие пульпы Л ечебная м етоди ка, н ап равлен н ая на сохранение п у л ь п ы , и м евш ей сообщение с ф и зиологиче­
ским и ж и дкостям и полости рта
Частичная пульпотомия М етодика п одразум евает хирургическое иссечение ф рагм ен та воспалённой коронковой п у л ь п ы
зуба (1 -2 м м) с ц ел ь ю сохранения остаю щ ей ся ткан и
Пульпотомия Полное уд ал ен и е всей коронковой п у л ь п ы с ц ел ь ю сохранения о стаю щ ей ся ткан и. Также и сп о л ь­
зую т при неотлож ной терапи и сим птом атического п у л ь п и т а д л я сн яти я б ол евы х ощ у щ ен и й .
Пульпэктомия Во врем я п у л ь п эк то м и и у д ал я ю т все тк ан и п у л ь п ы , часто в о в л еч ён н ы е в в о сп ал и тел ь н ы й процесс,
с последую щ ей обтурацией корневого кан ала
Л ечение корневого канала зуба (ЛКК) Л ечение зубов с девитали зи рованн ой п ул ьп ой и инф иц и рованны м и корн евы м и кан ал ам и
К онсервативное повторное л еч ен и е П овторная м еханическая и м еди кам ен тозн ая обработка с п оследую щ ей обтурацией корневы х
каналов ранее л еч е н н ы х зубов, с кл и н и ч ески м и и /и л и р ен тген ол оги чески м и признакам и и н ф и ц и ­
рования. Часто исп ользую т д л я ул учш ен и я кач ества обтурации
Хирургическое повторное л еч ен и е П рим еняю т в случае безуспеш ного ортоградного л ечен и я, сводится к обработке ап и кальн ой
части корня с помощью хирургического доступа. Д ругие н азвания - ретроградная эндодонтия
и л и хирургическая эндодонтия
Введение в зндодонтологию 19

Области Принципы Области Принципы


знания эндодонтического знания эндодонтического
лечения лечения

Реставрация зуба
с обтурированными
каналами

Некроз пульпы
Лечение Консервативное
корневого повторное
лечение
Внутриканальная Микробиота
микробиота обтурироваиного
канала

Хирургическое
повторное
Реакции
периапикальных Основания для
тканей повторного лечения

Рис. 1 .3 . Сфера эндодонтологии: некротизированная пульпа. Рис. 1.4. Сфера эндодонтологии: зуб с обтурированными каналами.

Некротизированная пульпа с целью очищения канала как от микроорганизмов, так


и от субстратов, способствующих их культивированию.
Как было изложено выше, повреждение пульпы может Из-за сложной анатомии инструментальная обработка
привести к некрозу ткани (рис. 1.3). Некротизированная всех отделов системы корневых каналов невозможна,
(нежизнеспособная) пульпа не защищена от микроб­ поэтому используют антимикробные препараты для
ной инвазии и позволяет микроорганизмам, живущим медикаментозной обработки. С целью предупреждения
в полости рта, достигать пульповой камеры через обна­ повторного инфицирования выжившими микробами
жённый участок пульпы, открытые дентинные каналь­ канал герметизируют с помощью обтурации.
цы или трещины в эмали и дентине. Латеральные
каналы, обнажающиеся вследствие прогрессирования
краевого периодонтита, также могут становиться Зуб с обтурированными каналами
путями инвазии бактерий в ткани пульпы. Истощение
тканей пульпы и местная гипоксия создают условия Пульпэктомия и комплекс лечебных мероприятий не
для развития микробиоты с преобладанием про- всегда приводят к клиническому успеху. К примеру, зуб
теолитических и анаэробных штаммов. Эти микро­ может оставаться подвижным или сохраняется периапи-
организмы объединяются в кластеры и микробные кальное воспаление. Такие неудачи в лечении часто
колонии, присоединяясь к стенкам корневого канала связаны с дефектами обтурации, позволяющими фраг­
и внедряясь в дентинные канальцы. Таким образом, ментам микробиоты выжить или допустить микроподте­
микроорганизмы оказываются вне зоны досягаемости кания со стороны полости рта вследствие негерметичной
местных защитных механизмов и начинают стреми­ корональной реставрации (рис. 1.4).
тельно размножаться. В дальнейшем микроорганизмы Корневой канал в таких случаях можно обработать
пытаются проникнуть в ткани периодонта всеми повторно, используя консервативный или хирургиче­
возможными путями, включая непосредственно апи­ ский подход. При консервативном повторном лечении
кальное отверстие, это может произойти, прежде чем проводят дезобтурацию и повторную инструменталь­
эффективно заработают местные защитные механиз­ ную обработку канала. Для элиминации микроорга­
мы. Элиминация бактерий внутри зуба с помощью низмов применяют антимикробные средства, затем
защитных систем невозможна, поэтому далее запуска­ канал повторно обтурируют. При наличии коронок,
ются механизмы хронического воспаления до тех пор, мостовидных протезов, анкерных штифтов и культевых
пока не будет начато лечение. вкладок повторное лечение осложнено. В таких случа­
Реакция периапикальных тканей на рентгенограмме ях проводят ретроградную резекцию верхушки корня
проявляется очагом просветления вследствие воспали­ зуба. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут,
тельной резорбции костной ткани. Клинически отмеча­ в кости перфорируют отверстие для доступа к апи­
ют болезненность, подвижность зуба и отёк. кальной части корня. Выполняют резекцию верхушки
Лечение сводится к борьбе с внутриканальной корня, инструментальную обработку и ретроградную
инфекцией. Инструментальную обработку проводят обтурацию апикального участка.
20 Введение в зндодонтологию

Дифференциальная диагностика

П атология пульпы и п ериап и кальн ы х тканей р аз­


вивается в областях, недоступных для п рям ого осм о­
тра. П о этой п р и ч и н е для оценки состояния тканей
и постановки диагноза кли н и ц и ст использует кос­
венные данные. Уверенность в косвенных п ризнаках
и си м п том ах влечёт за собой ри ск установления л о ж ­
нополож ительн ы х и л ож н оотри цательн ы х диагнозов.
Так, ж алобы паци ен та на боль бываю т неявны м п р и ­
знаком, п отом у что нет к о р р ел яц и и м еж ду объём ом
повреж ден ия и интенсивностью боли. К ром е того,
больш инство воспалительны х процессов в пределах
пульпы и ли п ериап и кальн ой кости протекает бес­
Рис. 1.5. Медикаментозная обработка зуба, изолированного системой раббердам.
сим птом но. Более того, из-за невозм ож ности д и ф ­
ф еренц и рован ия сигнала пульп арн ы м и нервны м и
волокнам и п ац и ен т м о ж ет называть причин н ы м д р у ­
гой зуб. О днако ж алобы на боль - важ ное проявлени е О перац ион н ы й м и кроскоп дает возм ож ность обе­
эндодонтической патологии. Н ар яд у с проверкой спечить хорош ее увеличение и освещ ённость пуль-
ж изнеспособности и рентгенограф ическим исследо­ повой камеры . В о тличие от работы невооруж ён­
ванием, важ ны м аспектом служ ит сбор анамнеза. Д ля ным глазом и ли с п ом ощ ью бинокулярны х луп, под
п редуп реж д ен и я о ш и бо к следует предельно вним а­ больш и м увеличением гораздо легче убрать участки
тельно рассм отреть все ф акторы , вли яю щ и е на точ­ м и н ер ал и зац и и , обн аруж ить устья тонких корневых
ность постановки диагноза. каналов и контроли ровать процессы интраканальной
обработки. О днако на данны й м ом ент высококаче­
ственные м и кроскоп ы довольно дороги, в основном
Способы лечения их п р и м ен яю т врачи, сп ец и ал и зи р у ю щ и еся в области
эндодонтии.
О бработка корневого канала хорош о характеризуется Н а ф оне этого технологического бум а нельзя забы ­
словам и Уинстона Ч ер чи л л я о гольфе: «Н евозм ож ная вать, что эндодон тия - п р еж д е всего контроль над
игра н евозм ож ны м и средствами». С лож ность ан ато­ и нф екци ей . Работа внутри канала направлена на то,
мии корневого канала, относительная ригидность чтобы устранить и н ф и ц и р у ю щ и е агенты и подгото­
инструментов для обработки, зачастую невозм ож ность вить пространство для последую щ ей о бтурац и и, но все
визуализировать область долж ны м образом и слож ­ у си ли я могут стать напрасны м и, если не будут п ред­
ность с адекватным доступом бросаю т вызов навыкам п рин яты меры , п репятствую щ ие попаданию ж идкости
и терпению врача-стом атолога. Работа внутри канала из полости рта в рабочее поле. К счастью, существует
исклю чительно слож на. Это п родем онстрировано не очень много вмеш ательств, вы полняем ы х в таких ж е
м ногочисленны м и рентгенологическим и и эп и д е м и о ­ стерильны х условиях, как и эндодонтические п р о ц е­
л огическим и обследованиям и, указы ваю щ им и на несо­ дуры. И зо л яц и я зуба с системой р абб ердам - старый,
стоятельность многих обтурац и й. П оскольку исход но крайн е эф ф ективны й способ обеспечения стериль­
болезни н апрям ую связан с качеством лечения, высокая ности оп ераци он ного п оля (рис. 1.5). П рим ен ен и е этой
частота некачественных работ - предм ет серьёзного системы такж е облегчает проведение м ан и п ул яц и й
проф ессионального беспокойства. и бывает критическим для до сти ж ени я клинического
За последние 10-15 лет п р о и зо ш л о резкое улучш ение успеха в эндодонтической терап ии .
технических возм ож ностей, облегчаю щ их эндодонтиче-
ские вмеш ательства и обеспечиваю щ их п отенц иал для
п овы ш ения качества стандартов. К п рим еру, п оявле­ Удаление и зубной имплантат?
ние гибкого никель-титанового сплава п озволило р аз­
работать чрезвы чайно гибкие инструменты , даю щ и е В последние годы больш ой популярностью пользу­
возм ож ность вы полнять высококачественную о браб от­ ются удален и е зубов с эндодонтической патологией
ку без н аруш ени я общ ей ан атом ии корневого канала. и установка им плантатов. Такой подход оправдан п ри
К ром е того, разработаны системы вращ аю щ ихся вну- н али чии зубов с безнадёж ны м прогнозом и неясным и
триканальны х м аш и н ны х инструментов, обеспечива­ п ерспективам и лечения. Зл о уп отреблять установкой
ю щ их высокое качество обработки с одновременны м и м плантатов всё ж е не следует, п отом у что результат
сниж ением утом ляем ости врача. эндодонтического вмеш ательства м о ж ет быть отдалён­
Введение в эндодонтологию 21

ным. Н есом ненно, э н д о д о н ти ч е с к о е в м е ш а те л ь ств о 3. Chalmers A. F. What is this Thing called Science? -

п озволяет в ы л е ч и ть больш ую ч а сть зуб о в с п а то л о ги е й Buckingham: Open University, 1999.


4. Grossman L. I. Endodontics 1776-1996: a bicentennial his­
ткан ей пульпы . Соврем енная э н д о д о н то л о г и я д о сти гл а
tory against the background of general dentistry//J. Am.
та к о го уровня, к о гд а кли н и ц и сты с надлеж ащ им и зна­
Dent. Assoc. - 1976. - Vol. 93. - P. 78-87.
н иям и и навы кам и про во дят в м е ш а т е л ь с тв а с вы со ко й 5. Hughes G. J. Aristotle on Ethics. - London: Routledge, 2001.
с те п е н ь ю к л и н и ч е с к о го успеха. Д анны е эпи дем и о ло ­ 6. Kant I. Foundations of the Metaphysics of Morals (1785). -
ги ч ески х и сс л е д о в а н и й прямо указы ваю т на ф ункци­ Indianapolis: Bobbs-Merrill, 1959.
о н а л ь н о с ть э н д о д о н ти ч е с к и леченны х зуб о в в теч ен и е 7. Molander A., CaplanD., Bergenholtz G., ReitC. Improved
root-filling quality am ong general dental practitioners educat­
д о с та то ч н о б о л ь ш о го п е р и о д а вр е м е н и [11].
ed in nickel titanium rotary instrumentation//Int. Endod. J. -
2007. - Vol. 40. - P. 254-260.
8. Nussbaum M. Poetic Justice. The Literary Imagination and
Список литературы Public Life. - Boston: Beacon Press, 1995.
9. Polanyi M. Personal Knowledge: Towards a Postcritical
1. Aristotle (Iruin Т. eds.). Nicomachean Ethics. - London: Philosophy. - London: Routledge, 1958.
Hackett Publishing, 1988. 10. Ryle G. The Concept of Mind. - London: Penguin, 1949.
2. Bentham J. Introduction to the Principles of Morals and 11. Salehrabi R., Rotstein I. Endodontic treatm ent outcomes in a
Legislation (1789) (Burns J. H., H art D. L. A. eds.). - London: large patient population in the USA: an epidemiological study
Methuen, 1982. //J. Endod. - 2004. - Vol. 30. - P. 846-850.
Часть 1
Жизнеспособная (витальная) пульпа
Глава 2

Комплекс дентина и пульпы: структура,


функции и реакции на неблагоприятные
воздействия
Лейф Олгарт, Гуннар Бердженхолц

Введение или травме. Дентин также выполняет важные защитные


функции, направленные на сохранение целостности
Степень, до которой пульпа выдержит повреждения ткани пульпы.
при клиническом лечении, зависит от её способности В обычных условиях, когда дентин покрыт эмалью
бороться с бактериями и противостоять различным и цементом, жидкость в дентинных канальцах может
травматическим повреждениям. В этой главе будут сжиматься или расширяться, передавая клеткам пуль­
изложены основы биологических процессов, пред­ пы информацию о температурных раздражителях,
назначенных для защиты пульпы от необратимого воздействующих на поверхность зуба. Следовательно,
повреждения, а также определённые биологические дентин неповреждённого зуба может преобразовать
функции дентина и пульпы при наличии патологии. внешние раздражители в соответствующий сигнал
Эти два компонента ткани зуба формируют функци­ клеткам и нервам в пульпе - особенность, используемая
ональную единицу, которую часто называют дент ино- проверке на жизнеспособность (см. главу 14). Передача
пулъповым ком п лексом (рис. 2.1). сенсорных импульсов, вызванных упругой деформаци­
ей, обеспечивает ответ на избыточную нагрузку резки­
ми кратковременными болевыми ощущениями.
Компоненты и естественные функции Когда эмаль и цемент зуба по какой-либо причине
дентино-пульпового комплекса повреждены, указанные дентинные канальцы служат
путями инвазии из полости рта в пульпу бактериаль­
ных макромолекул, вызывающих воспаление [4]. Чем
глубже повреждение, тем больше канальцев вовлече­
Дентин и дентинные канальцы но в патологический процесс (рис. 2.2). На периферии
плотность канальцев достигает 20 ООО на 1 мм2, диаметр
Дентин обеспечивает прочность и эластичность зуба, каждого около 0,5 мкм. Со стороны пульпы отверстия
позволяющие компенсировать нагрузки при жевании канальцев занимают большую площадь, потому что
происходит конвергенция канальцев, расширяющих­
ся на этом участке до диаметра 2,5-3 мкм [20]. Таким
образом, во внутренней поверхности дентина обна­
Эмаль
руживают более 50 ООО канальцев на 1 мм 2. В дентине
корня, особенно ближе к апикальному участку, трубоч­
Пульпа
ки становятся более широкими. Кроме того, в пульпар-
ной части дентина корня они бывают более тонкими
Дентин
и имеют меньший диаметр (приблизительно 1,5 мкм).
Также существует обширная сеть анастомозов, обеспе­
чивающих сообщение между канальцами.
Комплекс дентина и пульпы
Цемент Движение твёрдых частиц и макромолекул в про­
свете дентинных канальцев происходит не только
от внешней среды к пульпе, но и в противоположном
направлении. Следовательно, при поражении, раз­
рушающем соединения одонтобластов [71], жидкость
из полости пульпы, содержащая белки плазмы с анти­
Рис. 2.1. Мягкая ткань пульпы окружена плотным дентином, эмалью или цементом микробными свойствами, может проникнуть в ден­
зуба. Врезка изображает зону между дентином и пульпой. тинные канальцы [41].
24 Жизнеспособная (витальная) пульпа

относящиеся к иммуннои системе пульпы, проникают


своими отростками в канальцы предентинного слоя
[52]. Следовательно, пространство, доступное в каналь­
Канальцы вблизи эмали цах для транспорта веществ и макромолекул, намно­
го меньше, чем собственно просвет канальцев [61]
(рис. 2.3). Особенно наглядно это проявляется со сторо­
ны пульпы.

Одонтобласт - многофункциональная клетка

Самая явная функция одонтобластов - формирование


и сохранение дентина. Как и многие другие тканесох­
раняющие клетки, одонтобласты также способствуют
защите от внешних факторов. Локализуясь на пери­
/ ферии пульпы и расположив отростки в дентине, они
/ i находятся на переднем крае борьбы с агрессивными
/
агентами, проникающими в дентин из полости рта
У
(рис. 2.4). При необходимости одонтобласты синтези­
Канальцы вблизи пульпы
руют и высвобождают множество молекул, участвую­
щих в борьбе с вторгающимися микроорганизмами.
В дополнение это активирует особые рецепторы,
находящиеся на соседних клетках, сосудах и нервах,
Рис. 2.2. Плотность дентинных канальцев в различных участках клинической коронки
а также расположенных непосредственно на самих
зуба. Предполагают, что на поперечном срезе количество канальцев сокращается прибли­
зительно на 2-3% ближе к периферии. Непосредственно около пульповой камеры дентин­
одонтобластах (см. «Передовые аспекты 2.1»), Таким
ныеканальцызанимаютоколо25%поверхности [61]. образом, одонтобласты вместе с местными защитны­
ми клетками-резидентами и специфичными клетка­
Возможность проникновения веществ в дентинные ми крови имеют широкий спектр способов реакции
канальцы существенно ограничена структурными еди­ и играют важную роль в активации как врождён­
ницами ткани, включая коллагеновые волокна и кле­ ных, так и адаптивных иммунных откликов пульпы
точные структуры. В норме цитоплазма одонтобластов [23 и 24] (рис. 2.5).
проникает в дентинные канальцы. Существуют и рас­
хождения мнении по этому поводу, однако в целом
представления совпадают. В то время как одни иссле­ Формирование дентина
дователи полагают, что эти процессы затрагивают
noj шостью эмаль или цемент зуба, другие утверждают, Начальные одонтобласты, так же известные как первич­
что они происходят только в самоИ глубокой части (0,5­ ные, производят дентин как во время развития зуба, так
1 мм) дентина [15]. Многие канальцы также содержат и после завершения формирования корня. В связи с тем
нервные окончания. Кроме того, дендритные клетки, что внутриканальцевые клеточные процессы постоян-
Дентин Предентин Пульпа

Одонтобласты

Нервы

Рис. 2.3. Клеточныеотростки одонтобластов, нервов иклеток


Дендритные клетки иммуннойсистемы(дендритных клеток) занимают пульпарную
Дентинные канальцы
часть канальцев.
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 25

ПЕРЕДОВЫЕ АСПЕКТЫ 2.1 ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 2.1


Роль одонтобластов в иммунитете пульпы Термины, используемые для различных видов дентиногенеза

Одонтобласты снабжены множеством рецепторов, которые Первичный дентин: дентин, сформированный первичными
позволяют воспринимать и формировать ответ на инвазию пато­ одонтобластами.
генных микроорганизмов и их токсинов, активизируя иммунную Репаративный дентин: дентин, сформированный в ответ
систему. Несколько представителей семейства Толл-рецепторов на повреждение первичными или вторичными (репаративными)
обнаружено на одонтобластах [19, 23]. После активации этих одонтобластами. Эквивалентные термины: иррегулярный вторич­
рецепторов начинается синтез воспалительных цитокинов ный дентин, ирригационный дентин и третичный дентин.
и хемокинов, увеличивающих, в свою очередь, количество Обратите внимание, что «первичный дентин» и «вторичный
иммунных клеток. В недавних наблюдениях высказано предпо­ дентин» - термины, которыми иногда обозначают дентин, сфор­
ложение, что в этом отношении одонтобласты - более мощные мированный первичными одонтобластами до и после заверше­
аттрактанты, чем фибробласты пульпы [67]. Одонтобласты могут ния развития корня соответственно. Следовательно, термин
также высвобождать антибактериальные пептиды, способные «третичный дентин» появился, чтобы обозначить дентин, сформи­
к элиминации как грамположительных, так и грамотрицатель- рованный в ответ на раздражение или повреждение. Мы таких
ных бактерий [18]. Кроме того, одонтобласты отвечают на нали­ различий не делаем.
чие воспалительных цитокинов, выделяемых смежными
клетками-резидентами. Специфичные вещества, которые регу­
О донтобласты могут такж е образовы вать новый ден­
лируют сосудистую проницаемость и ангиогенез, также высво­
бождаются в ответ на инвазию микроорганизмов [70]. тин в повы ш енном количестве в ответ на ум еренны е р аз­
Следовательно, вследствие стратегического расположения одон­ д р аж и тели , н а п р и м е р во врем я кариеса в стадии пятна
тобластов на периферии и многообразия возможных реакций эти [10], медленно прогрессирую щ его кариеса [9] или после
клетки служат первичным механизмом защиты пульпы от внеш­ поверхностного п р еп ар и р о ван и я с последую щ ей рестав­
них и внутренних неблагоприятных воздействий. рац ией . Э тот тип нового дентина назвали заместительны м
дентином [67] (см. такж е «Фундаментальные аспекты 2.1»),

ны, дентин им еет трубчатую структуру. Вследствие


продолж и тельного ф ункц ион и рован ия одонтобла- Восстановление дентина
стов в процессе ж изнедеятельности пульповая кам ера
постепенно суж ается, что п риводи т к возникновению П ри повреж ден ии и ли и р р и т а ц и и дентина, н ап р и м ер
затруднений во врем я эндодонтического вм еш атель­ вследствие бы стротекущ его кариеса и ли изготовления
ства у пож илы х. реставраци и, первичны е одонтобласты могут погибнуть.
П оскольку эти клетки постмитотические, они не способ­
Дентин ны восстановиться делением . Н есм отря на это, новый
Предентин дентин м о ж ет быть сф орм и рован благодаря деятельно­
Одонтобласты сти так называемы х восстанавливаю щ их, или вторичных,
Бесклеточная зона одонтобластов. П олагаю т, что предш ественники этих
Зона, богатая клетками клеток входили в п о п у л яц и ю постнатальных стволовых
клеток, обнаруж иваем ы х в тканях пульпы [22]. П осле
их и н и ц и а ц и и и стаби л и зац и и м атр и ц а для м и н ер а­
л и за ц и и ф орм и руется на дентине. Восстановление
вторичны м и одонтобластам и такж е возм ож но под
Рис. 2.4. Дентин, предентин, ткани пульпы с периферически залегающими одонтобла­
лечебной повязкой, используем ой для п рям ого п окры ­
стами. Окраска препаратагематоксилин-эозином. тия обн аж ённ ой пульпы (см. главу 4). Следовательно,

Рис. 2.5. Функции одонтобласта изменяются на


протяжении развития, созревания и поврежде­
ния зубов, (а) Рецептор: 1 - повреждённый извне
антигенами, механическими и термическими раз­
дражителями; 2 - изнутри подвергается воздей­
ствию циркулирующих гормонов, паракринных
и аутокринных субстанций. (Ь) Секреторная

клетка: а - для образования заместительного


дентина, b - для сохранения дентина участвует
в иммунных реакциях, (с) Нейромедиатор боли:

действует как преобразователь между внешними


раздражителями и чувствительными нервными
волокнами пульпы.
26 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 2.8. Срез ткани в области демаркации между первичным и репаративным денти­
ном (отмечено стрелками). Обратите внимание, что количество дентинных канальцев во
вторичном дентине меньше, чем в первичном (слева). Кроме того, немногие канальцы репа-
Рис. 2.6. Микрофотография демонстрирует восстановление твёрдых тканей после препари­
ративного дентина противолежат таковым в первичном дентине, улучшая герметичность.
рования полости (стрелка). Кружком отмечен участок сформированного вторичного дентина.
Ткань пульпы и ядра клеток пульпы (справа). (Предоставлено доктором Lars Bjorndal, с раз­
решения Caries Research, Karger.)

Рис. 2.7. Клиническая фотография зубов нижней челюсти демонстрирует обширную


потерю высоты клинической коронки зубов вследствие стираемое™. Сформированный тканя­ Рис. 2.9. Серия рентгенограмм пациента, который получил травму с вывихом зуба
ми пульпы вторичный дентин предотвращает появление сообщения с ротовой жидкостью. в юном возрасте. Твёрдая ткань представлена в пульпе последовательно слоями. Стрелка
указывает изменения состояния между данными рентгеновских исследований через
новое поколение о д о н т о б л а с то п о ц о б н ы х кле то к,
15 и 20 лет. На рентгенограмме справа визуализируется периапикальное разрежение,
сп о с о б н ы х к ф орм ированию л о к а л ь н о го в то р и ч н о го
образовавшееся предположительно вследствие проникновения инфекции из пульпы.
д е н ти н а , м ож ет р а з в и ть с я в пульпе рядом с у ч а с тк о м [Robertson и др. [65], с разрешения Journal o f Endodonlics.)
повреж дения.
В то р и ч н ы е о д о н т о б л а с ты о б р азую т д е н ти н в о бъ ём е, к те п л о в ы м , о с м о ти ч е с к и м и пар ящ им р а зд р аж и те ­
зави сящ ем от тяж ести и п р о д о лж и те л ьн о сти повреж де­ лям [12] (с м . такж е гл а в у 3 ). Н о в о о б р а зо в а н н ы й ден­
ния. Р азви ти е это й тв ё р д о й ткан и приводит к увеличе­ ти н не всегда та к о й же п л о тн ы й , как первичны й. При
н и ю т о л щ и н ы д е н т и н а (р и с . 2.6 и 2 .7). б ы с тр о м форм ировании, наприм ер в сл е д ств и е повреж ­
Н уж но о тм ети ть, что д е н ти н , сф о р м и р о ван н ы й дения и п о следую щ ей иш ем ии, н о во о б р азо в ан н ы й
в то р и ч н ы м и о д о н т о б л а с та м и , более и р р егул яр н ы й ден ти н очень по р исты й, содерж ащ ий уч астки м я гк о й
и ам о рф ны й и содер ж ит меньш е д е н ти н н ы х каналь­ тк а н и . Н е см о тр я на полное зам ещ ение пульповой
ц е в , чем первичны й д е н ти н [11]. Э т и канальцы не о б я ­ кам еры по данны м р е н тге н о л о ги ч е ск о го исследования,
за те л ь н о будут параллельны тр у б о ч к а м п ер в и ч н о го в т к а н я х д о с та то ч н о пор д тя р о с та и р а з м н о ж е н и я бак­
де н ти н а (р и с . 2 .S ). Следо вательн о , ком плекс первич­ те р и й в сл уч а е п о в то р н о го инф ицирования (р и с . 2.9).
н ого и в о с ста н а в л и в а ю щ е го д е н ти н а с та н о в и тс я м енее Подобны м же о б р азо м в о сста н о в л е н и е повреж дений
до ступ н ы м для проникновения ч а сти ц и зв н е. Из э то го пульпы с пом ощ ью о б р а зо в а н и я де н ти н а мож ет при­
та к ж е с л е д у е т, ч то та к о й ден ти н м ен ее ч у в с т в и те л е н вести к появлению обш ирны х д е ф е к то в , проницаем ы х
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 27

Рис 2.10. Большая часть сенсорных волокон, включая С-волокнп и некоторые А-дельта-волокна, содержит вазоактивные нейропептиды, такие как ген-кальцитониновый пептид (ГКО),
вещество Р и нейрокинин А. Нейропептиды синтезируются в телах клеток тройничного нерва и транспортируются аксональным током в нервные окончания пульпы, где они накапливаются.
В дополнение к их воздействию на внутрипульпарный кровоток и проходимость сосудов вещество Р и ген-кальцитониновый пептид оказывают стимулирующее действие на рост пульповых
клеток таких как фибробласты и репаративные одонтобласты. Также они проявляют себя в процессах активации иммунокомпетентных клеток в качестве ответа на бактериальную инвазию.

для бактерий и их токсинов. В связи с вышеописанным, КЛ Ю ЧЕВЫ Е И СТО ЧНИ КИ Л И ТЕРА ТУРЫ 2.1
несмотря на образование твёрдых тканей в пульпе
и улучшением защитного потенциала, процесс можно На основании экспериментальных исследований Наид и Heyeraas
рассматривать как образование рубцовой ткани. [25] предположили, что иммунные реакции в тканях зубов
модулируются симпатической нервной системой (СНС). Она пре­
пятствует синтезу предвоспалительных цитокинов, стимулируя

Нервы образование противовоспалительных цитокинов. Было уста­


новлено, что у крысы СНС необходима для мобилизации вос­
палительных клеток в тканях зуба, таких как клетки CD43 +.
Нервы пульпы контролируют болезненные ощущения. На
Симпатические нервы, как оказалось, обладают ингибирующим
основании содержания пептидов они также выполняют
действием на остеокласты, одонтокласты и синтез ИЛ-1 а. СНС
важные функции во время воспалительной реакции и после­ стимулирует образование репаративного дентина, так как оно
дующего восстановления ткани (рис. 2.10). Кроме того, они редуцируется после симпатэктомии. Прорастание симпатическими
управляют формированием дентина (см. рис. 2.10). нервными волокнами тканей пульпы в состоянии хронического
Существует два типа нервных волокон, которые слу­ воспаления и дисбаланс, вызванный односторонней симпатэкто-
жат посредниками в ощущении боли: a - b o j гокна прово­ мией, привлекают клетки, синтезирующие иммуноглобулины,
дят импульсы, вызывающие быстрые и острые болевые в ткани пульпы зуба крысы. В заключение эта статья представля­
ощущения и относятся к миелинизированной группе, ет доказательства тесных взаимодействий СНС, клеток, формиру­
тогда как С-волокна вызывают тупую ноющую боль, ющих твёрдые ткани, с воспалением пульпы.

они более тонкие и не имеют миелиновой оболочки.


А-волокна, главным образом типа А-дельта, в основ­ Существуют и нервы, относящиеся к вегетативной
ном расположены в периферии пульпы, где находятся нервной системе, такие как симпатические сосудосу­
рядом с одонтобластами и распространяют свои волок­ живающие волокна [48]. Они входят в пульпу вместе
на в большинство дентинных канальцев. С-волокна с кровеносными сосудами и сенсорными аксонами.
типично оканчиваются в собственной ткани пульпы, Гистохимически их можно проследить в пульпе, исследуя
или как свободные нервные окончания, или как спле­ содержание норадреналина и нейропептида Y. После
тения вокруг кровеносных сосудов [56]. Природа А­ высвобождения эти вещества приводят к сокращению
и С-волокон, а также их соответствующие роли в пере­ гладкомышечных сфинктеров в артериях и мелких апи­
даче боли описаны в главе 4. кальных артериолах, вблизи и внутри пульпы [58].
28 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 2.11. Ряд микрофотографий сосудистой сети в пульпе зубов, (а) Молочный зуб собаки. В пограничной области дентина пульпы визуализируется плотная терминальная капиллярная
сеть. (Ь) Поверхностная капиллярная сеть в области одонтобластов, перпендикулярный срез, (с) Кровеносные сосуды в дистальном канале корня зрелого премоляра собаки. Поверхностные
капилляры дренируются непосредственно в большие вены (V). В зрелом зубе непрерывное формирование дентина и уменьшение полости пульпы приводят к ремоделированию сосудистого
древа, (d) Сосудистая сеть зрелого зуба человека. В области апикальной констрикции количество мелких артерий сокращается до пяти-восьми, а вен - до двух-трёх [40]. Количество крупных
сосудов, артериол и вен в пульпе также редуцировано, типичные петли терминальной капиллярной сети становятся менее явными. Детальная сосудистая структура пульпы похожа в зубах
кошки, собаки ичеловека. (Любезно предоставлено докторомК. Mahashi.)

11 сенсорные, и симпатические нервы стимулируют Кровоснабжение


формирование дентина, что проявляется уменьшен­
ным формированием дентина при отсутствии сенсор­ На современные представления о структуре сосудов
ных нервов п после симпатэктомии соответственно [32]. пульпы в период воспаления повлияли данные, полу­
Сенсорные и симпатические нервы также взаимодейству­ ченные с помощью метода заполнения микрокапил­
ют при воспалении пульпы. К примеру, интактная нерв­ ляров жидким синтетическим полимером (рис. 2.11)
ная сеть - важный аспект в активации клеток иммунной [68]. Эта методика позволяет полимеру проникнуть
системы (см. «Ключевые источники литературы 2.1»), в самые мелкие капилляры пульпы. Наилучшая визу­
Однако есть некоторая уверенность, что парасимпа­ ализация структур под сканирующим электронным
тический контроль кровотока с помощью вазодилатации микроскопом обеспечивается после деминерализации
играет важную роль в местных функциях и защите пульпы. твёрдых тканей.
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 29

На всех стадиях развития в коронковой пульпе выяв­ внешних твёрдых тканей. Тем не менее проницае­
ляют большую сосудистую сеть, чем в пульпе корня. мый для бактериальных элементов дентин благодаря
Б центральных участках пульпы сосудистая сеть менее дентинным канальцам выполняет важную функцию
плотная, чем на периферии. Анастомозы между пита­ фильтра иммунной защиты пульпы. Прежде всего этот
ющими и отводящими кровеносными сосудами обна­ эффект обеспечивают два механизма: (1) периферийно
ружены в центральной пульпе зрелых зубов живот­ направленный поток дентинной жидкости и (2) адсорб­
ных [40] и, видимо, больше в апикальной пульпе, чем ция бактерий и бактериальных макромолекул внутрен­
в коронковой [38]. Параллельные связи между питаю­ ними стенками канальцев [63]. Таким образом, дентин
щими и отводящими сосудами пульпы обнаруживают в состоянии уменьшить инвазию вредных элементов
только за пределами апикального отверстия, в области в пульпу, позволяя ей приспособиться и организовать
пародонтальной связки [69]. Разумно предположить, эффективный иммунный ответ.
что эти шунты обеспечивают контроль кровотока через Элементы, составляющие врождённую иммунную
ткань пульпы. Следовательно, в случае местного вос­ защиту пульпы, включают тканевые клетки-резиденты
палительного процесса, препятствующего пульпарно- (одонтобласты и иммунные клетки), нервы и сосуды
му кровотоку, могут подключиться артериовенозные (рис. 2.12). В основном местный иммунитет представ-
шунты для перераспределения поступающей крови.

Лимфатическая система

Морфологические и функциональные исследования


на животных указывают на существование лимфати­
ческих сосудов в пульпе [8, 26]. Эти сосуды важны для
регулирования коллоидного осмотического давления,
влияние на которое оказывают внеклеточные белки
и макромолекулы в участках воспаления. Другая важ­
ная функция - обеспечение движения антиген-обра­
зующих клеток к регионарным лимфатическим узлам.

Иммунная защита

Дентино-пульповый комплекс однозначно организо­


ван так, чтобы снизить вероятность проникновения
патогенных микроорганизмов с содержимым ротовой
полости вследствие кариеса и других повреждений

Чувствительные Кровеносный Лимфатический


нервы сосуд сосуд

Пульпа

О
Одонтобласты

Дендритная клетка Фибробласт Стволовая Макрофаг Другие Т-клетка


клетка II класса макрофаги памяти

Рис. 2.12. Важные элементы защиты пульпыот инородных веществ, включая бактериальные элементы, составляют врождённую«первуюлиниюобороны».
30 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 2.14. Антген-специфичные Т-клетки обнаруживают в пульпе после первичной (I) и вторичной (II) экспозиции антигена вдоль дентинных трубочек. Клетки-дендриты (1) захватили
белок-антиген, чтобы преобразовать его в пептидные фрагменты и перенести (2), затем передать фрагменты пептида, адгезированные на собственной поверхности с помощью молекул
II класса, нативным Т-клеткам в регионарных лимфатических узлах (3: первичный иммунный ответ). После клональной экспансии зти клетки начинают циркуляцию (4). Вследствие их пере­
мещения в тканях уже в качестве Т-клеток памяти они могут участвовать во вторичном иммунном ответе локально, например в пульпе (5), если доступны соответствующему антигену местных
антиген-презентирующих клеток (б). Этот путь развития называют адаптивнымпатогенно-специфичнымиммунитетом.

лен антиген-презентирующими клетками, макрофага­ мов, а не непосредственная борьба с вторгшимися пато­


ми и Т-клетками памяти [23]. Ни В-клетки, ни фагоци­ генами. В периферических участках, таких как пульпа,
ты не присутствуют в нормальной пульпе и появляются они залегают в незрелом состоянии. Превращение
только во время воспалительного процесса. в полноценные антиген-презентирующие клетки (спо­
В нормальной пульпе антиген-презентирующие клет­ собные к активированию Т-клеток, не имевших кон­
ки бывают двух видов. Первый имеет явную древовид­ такта с антигеном, так называемых нативных Т-клеток)
ную форму и относится к семейству дендритных клеток происходит в процессе захвата поступающих чужерод­
(дендроцитов). Второй имеет моноцитарное/макрофа- ных антигенов. После этой трансформации они обыч­
гальное происхождение. Оба конститутивно несут моле­ но мигрируют к регионарным лимфатическим узлам.
кулы II класса главного комплекса гистосовместимости Как только фрагменты антигена, связанные с молеку­
(МНС - от англ. Major Histocompatibility Complex). Эти лой II типа главного комплекса гистосовместимости,
молекулы обнаруживают на всех клетках, способных войдут во взаимодействие с нативными Т-клетками,
к представлению (презентации) антигена. Они представ­ происходит активация первичного иммунного ответа
ляют собой генный продукт главного комплекса гисто­ (рис. 2.14). Дендроциты особенно эффективны в обна­
совместимости и стимулируют активацию Т-клеток как ружении микроорганизмов, сборе и переработке ино­
местно, так и в регионарных лимфатических узлах. родных антигенов, в свете чего служат ключевым ини­
Дендроциты в пульпе стратегически помещены в циатором адаптивного иммунного ответа.
периферию ткани, куда с большой вероятностью Макрофаги, представляющие молекулы II класса,
поступят инородные антигены (рис. 2.12 и 2.13). Здесь в огромном количестве распределены в пульпе и, веро­
они конкурируют за доступное место с одонтобласта- ятно, формируют плотную сеть вместе с дендроцитами
ми и вступают в контакт с этими клетками через цито­ пульпы [33, 34]. Как другие фрагменты соединитель­
плазматические процессы [52]. Дендритные клетки ной ткани, макрофаги в пульпе гетерогенны в плане
пульпы находятся также в близком соседстве и тесной их фенотипа и функций. Несмотря на наличие клеток,
связи с элементами нервной ткани и кровеносными участвующих только в презентации местного антигена,
сосудами в параодонтобластной области [53, 54]. существует также большая популяция местных макро­
Первичная функция дендритных клеток - привести фагов, не имеющих молекул II класса (резидентные
в готовность иммунную систему для эффективного макрофаги, или гистиоциты), - прежде всего находящи­
последующего устранения патогенных микроорганиз­ еся периваскулярно с основной функцией фагоцитоза.
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 31

П ЕР Е Д О В Ы Е А С П ЕКТЫ 2.2 П ЕР ЕД О В Ы Е А С П ЕКТЫ 2.3


М е ха н и зм ы , р егул и р ую щ и е кровоток в п ульп е Р азв и ти е со су д и сты х реакций

Некоторые подробности физиологической регуляции кровотока Кратковременное усиление кровотока в пульпе вызыва­
и давления в тканях пульпы были изучены на животных. К при­ ют электрическим или деструктивным раздражением зубов
меру, лечение антагонистами нейропептидов или аксотомией, при­ и окружающих тканей. Эти данные получены с помощью экс­
водящей к ослаблению сенсорной иннервации, почти наполовину периментов, моделями в которых служили животные, находя­
уменьшает кровоток в тканях пульпы и интерстициальное жид­ щиеся под наркозом [57]. Таким образом, ущемление тканей
костное давление в пульпе. Блокировка синтеза оксида азота (N0) слизистой оболочки или введение иглы для инъекций в ткани
лекарственными препаратами также уменьшает кровоток, одно­ слизистой оболочки с вестибулярной стороны и передачи корот­
временно увеличивая давление. Таким образом, когда физиологи­ ких электрических импульсов на губу либо расположенные
ческое действие N0 не нарушено, гидравлическое сопротивление рядом зубы стимулирует кровоток на несколько минут. Этот
в отводящих сосудах низкое (сосуды расширены), что обеспечи­ феномен наглядно демонстрирует обширное ветвление сенсор­
вает соответствующий кровоток, объём и давление в пульпе [8]. ных нервов в зубах и вокруг них, а также указывает на нали­
Основной фермент, производящий NO (eNOS — эндотелиальная чие широких рецептивных участков и нейрогенных сосудистых
синтаза N0), активизируется нормальным, зависящим от пульса реакций между различными тканями полости рта в области
уменьшением напряжения в сосудах пульпы [37]. иннервации одним нервом.
VI

Сохранение дна полости зуба альной клетке сосудов, такж е служ ит для п оддерж ан ия
ф изиологического кровоснабж ения пульпы [37]. Она
Кровоток обладает вы раж енны м вазоди латирую щ и м действием
и, в отличие от нейроп еп ти дов, вызывает расслабле­
П редполагаю т, что у одонтобластов и нервных окон­ н ие дрен и р у ю щ и х вен в пульпе п р и ф изиологических
чаний, особенно во врем я р азвити я зубного органа, условиях [7] (см. «П ередовые аспекты 2.2»),
п роисходят больш и е энергетические затраты. Это
м ож ет быть так ж е верно и в отн ош ени и зрелы х зубов.
Следовательно, несм отря на ограниченную коллате­ Удалённое управление
ральную ц и рку л яц и ю , п ериф ери ческая пульпа хорош о
васкуляризована (см. рис. 2.11), кровоток через м олодую Регуляция кровотока в пульпе такж е вовлекает авто­
зрелую пульпу во врем я п ер и о д а покоя относите; гьно ном ны е нервы. Эта удалённая система влияет на кро­
высок по сравнению с кровотоком в других тканях вообращ ен ие в пульпе так ж е, как в смеж ны х тканях
полости рта [50]. В зубах с полностью сф орм и рован ной в п ределах той ж е области иннервации.
верхуш кой у взрослой собаки скорость кровотока в 100 г Хотя п арасим пати чески е вазоди латирую гц и е нервы,
ткани составляет п ри б л и зи тел ьн о 40 м л/м ин . Д ля срав­ вероятно, не играю т сущ ественной роли, есть убеди ­
нения, в тканях десны его величина п р иблизи тельно тельное доказательство симпатического сосудосуж ива­
30 м л/м ин . П лотная к ап и л л яр н ая сеть в п ер и ф ер и ч е­ ю щ его в ли яни я в пульпе. С истем а непостоянно актив­
ской пульпе такж е позволяет производи ть ф ильтрац ию на и м о ж ет не п оддерж ивать м ом ентальны е локальны е
ж идкости от кровеносных сосудов, таким о бразом снаб­ нуж ды тканей. О днако ф изические и психологические
ж ая дентинны е трубочки ж идкостью . В зубах пож и лы х стрессы вызываю т си м патическое суж ение сосудов
особей кровоснабж ение постепенно становится ниж е. в области тканей полости рта, вклю чая пульпу, как
часть общ ей р еакц и и на стресс [58].
В общ их чертах и сим патическая, и п ар аси м п а­
Местная регуляция тическая системы работаю т на общ их и ли сегмен­
тарны х уровнях и им ею т тенденцию игнорировать
Уровень кровотока в п ер и о д покоя в пульпе в значитель­ потребности отдельно взятого сегмента ткани, такой
ной степени управляется н ейроп еп ти дн ы м веществом как пульпа. П о этой п ри ч и н е в местном масш табе
Р и ген-кал ьцитониновы м пепти дом (ГКП). И ГКП, активны е м еханизмы , н а п р и м е р р егуляц ия крово­
и вещество Р п оддерж и ваю т продолж и тельную дилата- тока, н аиболее о п тим альн о удовлетворяю т тр о ф и ­
цию питаю щ и х м елких ар тер и й [7]. Это непреры вное ческие требования здоровой пульпы . Н орм альная
вли яни е на кровоснабж ение в пульпе зависит от основ­ р егуляц ия кровотока в пульпе - главным образом
ного синтеза пептидов без очевидной активаци и нерва. результат баланса м еж ду местно у п р авл яем ы м и вазо-
М олекула оксида азота (NO) - недолговечная газо­ д и л ати р у ю щ и м и ф акторам и и собственным миоген-
вая молекула, синтезируем ая эн зи м ам и в эндотели- ным тонусом сосудов.
32 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Нормальные реакции здоровой пульпы секунд для н е п р о д о л ж и те л ь н о го увеличения к р о в о сн аб ­


на неразрушающие раздражители ж ения пульпы (>10 м и н ). Г К П - гл а в н ы й п о с р е д н и к э т о й
р еакции. В р е з у л ь т а те к р а тк о в р е м е н н о го увели чени я
Ф ункционально уникальная единица д е н ти н а одон- м е стн о го о б ъ ём а к р о в и в о зр а ста е т д а в л е н и е в пульповой
то б л а с т д е й с тв у е т как п р е о б р а зо в а те л ь р азли чн ы х т к а н и (см . « П е р е д о в ы е а с п е к ты 2 .3 » ),
внеш них р а зд р аж и тел ей ум еренной и н те н с и в н о с ти . Реф лекс о тд ё р ги в а н и я , боль и м е стн о е ув е л и ч е н и е
Э то о б е сп е ч и в ае т с о о т в е тс тв у ю щ у ю го то в н о сть элем ен ­ к р о в о то к а - с о о т в е тс тв у ю щ и е и н е о тъ е м л е м ы е реак­
тов ткан и пери ф ер ической пульпы . Таким о б р а зо м , ции, служ ащ ие для защ и ты и поддерж ания норм аль­
в неповреж дённом здо р о в о м зу б е ум еренны й холодны й н о й д е я т е л ь н о с ти п у л ь п ы .
р а з д р а ж и те л ь или уп р уга я деф орм ация д е н ти н а из-за
и н те н с и в н о й н агр узк и на т к а н и зу б а приводит к н е зн а ­
ч и те л ь н ы м и б ы с тр ы м движ ениям д е н ти н н о й ж и дко сти Реакции на внешние угрозы
[14]. Т а к и е движ ения возбуж даю т располож енн ы е рядом
нервы , приводя к б ы с тр о й р е ф л е к то р н о й реакции, З д о р о в ье з а к л ю ч ё н н о й в тв ё р д у ю обо лоч ку п у л ь п ы под­
со п р о во ж даю щ ей ся кратко вр ем енны м и о стры м и боле­ в ер ж ен о м н о ж е с тв у внеш них угр о з. М еханич ески е, те р ­
выми ощ ущ ениям и, ч то побуж дает ч е л о в ек а к д е й с тв и ­ м ические и хи м и ч ески е п овреж дения, та к ж е как и эл е­
ям , направленны м на у с тр а н е н и е р а зд р аж и те л я. Э то м ен ты м и к р о б н о го п р о и с х о ж д е н и я , сп о со б н ы п о в р е ж д а ть
важ ная с и гн а л ь н а я с и с те м а , защ ищ аю щ ая зу б от пере­ ткан и пульпы . О днако з а ч а с ту ю пульпа мож ет мобили­
гр узки, приводящ ей к перелом ам ко р о н к о в о й ч а с ти или зовать эф ф е к ти в н ы е о тв е тн ы е реакции, приводящ ие
к о р н я , н а п р и м е р , п р и ж е в а н и и [59]. к заж и влени ю с м и н и м аль н ы м и по вр еж д ениям и.
П араллельно с у щ е с тв у е т м ехани зм к р а тк о в р е м е н н о ­
го увеличения кровоснаб ж ения пульпы [49], служ ащ ий
ч а с ть ю м гн о в е н н о й м е с тн о й р е а к ц и и з а щ и т ы . Э т о т м е х а ­ Общая модель ответной реакции
ни зм обесп ечиваю т то н к и е те р м и н а л ь н ы е в етви се н со р ­
ных нервов, сн аб ж аю щ и х все клетки в о д о н то б л а с тн о й Д л и те л ьн о е и н е о д н о к р а тн о е раздраж ени е неповреж ­
о б л а с ти и п и т а ю щ и е м е л к и е а р те р и о л ы в г л у б и н е п у л ь ­ дён н о го зуб а или обнаж ённой п о в е р х н о сти д е н ти н а
п ы . В о з б у ж д е н и е н а и б о л е е те р м и н а л ь н ы х ветвей в п е р и ­ с та н о в и тс я причиной дл и те л ьн о й реакции пульпы
ф ер ической о б л а с ти пульпы в ы зы в ае т распро странени е и м о б и л и зуе т эл ем ен ты в рам ках п р о ц е сса , п р е д ш е с тв у ­
и м п у л ь с о в в с м е ж н ы е о к о н ч а н и я т е х ж е нервов (р е ф л е к с ю щ е го во сп алительн о й реакции. Возм о ж н ость тк а н е й
а к со н а) [59]. П оскольку эти нервы содер ж ат со су д о р а с­ пульпы к ком плексной к а ск а д н о й реакции обесп ечена
ш и р я ю щ и е н е й р о п е п т и д ы , н е о б х о д и м о л и ш ь н е ск о л ь ко периф ер ич ески м и ткан ям и и яв л яе тся крайне важ ной
ф ункцией для поддерж ания и в о сста н о в л е н и я зд о р о ­
вой ткан и . По м ер е в о в леч ен и я пульпы в во сп али тель­
ный п р о ц есс про являю тся её уникальны е с п о со б н о сти
заж и влен и я раны.

• П ульпа заклю чена в ж ёсткую обо лочку из тв ё р д ы х


т к а н е й , ч т о о гр а н и ч и в а е т ф о р м и р о в а н и е о тё к а и ув е ­
личение ткан и в о бъ ём е. Д р уги м и словам и, тк а н ь
п у л ь п ы о гр а н и ч е н а системой низкой эластичности.
• Н е х в а т к а к о л л а те р а л ь н о го к р о в о сн а б ж е н и я в о д н о к о р ­
н е в ы х з у б а х о гр а н и ч и в а е т д о с та в к у и о т т о к к р о в и .

О ба вы ш еуп о м ян уты х ф а кто р а во в р ем я в о сп а л е н и я


м о г у т п р и в е с ти к р а з р у ш е н и ю тк а н е й п у л ь п ы .

Восстановительные методики

В се в о сста н о в и те л ь н ы е м анипуляции в сто м ато л о ги и ,


направленны е на борьбу с кари есом , тр е щ и н а м и
и п о те р е й зуб о в , о б ы ч н о причиняю т вред т к а н я м пуль­

Рис. 2.15. Препарирование зубов перед реставрацией приводит к нагреву, вызывающе­ пы. Преж де всего это м ето ди ки , направленны е на и ссе­

му обезвоживание и повреждение тканей пульпы. Для предотвращения перегрева во чение тв ё р д ы х ткан ей , в ы зы в а ю щ и е р аздраж ени е
время обработки используют водную ирригацию. п у л ь п ы в сл е д с тв и е н агр ева в р а щ а ю щ и м и с я и н с т р у ­
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 33

Стимуляция
кровотока
Рис. 2.16. Когда обнажённый дентин высушен (1) или подвер­
гнут негативному воздействию, такому как сильный поток сжатого
воздуха или выскабливание зондом, движение дентинной жидко­
сти, направленное к периферии, быстро ускоряется. Зто приводит
к стимуляции нервной ткани (2) и увеличению пульпового кровото­
ка нервного генеза (3). Следовательно, большинство сосудов,
заполненных кровью в состоянии покоя лишь частично, переполня­
ются и увеличивают общий объём наполненных сосудов в пульпе.
Высушенный
Такая реакция требует пространства для расширения (4). Поскольку
дентин
ткани пульпы заключены в ограниченном объёме, мгновенное
заполнение сосудов вызывает повышение интерстициального ткане­
вого давления [27]. Возникающая в результате сила увеличивает
фильтрациюдентинной жидкости во внешнююсреду (5) [49].

Рис. 2.17. Препарирование дентина перед реставрацией увеличивает пульповый кровоток, что приводит к накоплению жидкости и макромолекул вне тока сосудов.
В свою очередь, зто вызовет длительное увеличение внутрипульпарного давления, которое может достигать значений, в 2 раза превышающих нормальные показатели
[32]. Гидравлическое давление моментально способствует образованию тока дентинной жидкости, направленному к периферии, в зоне обнажённого дентина.
Интерстициальное накопление жидкости, однако, ограничено противодействующим давлением, которое способствует удалению белков сквозь лимфатические сосуды.
Избыточная жидкость медленно выводится через неповреждённые венулы в смежных участках ткани [27]. Смежные лимфатические и кровеносные сосуды также обе­
спечивают выведение токсичных веществ.

м ентам и. П оскольку теплопроводность дентина н из­ не происходит. К ром е того, частая виб р аци я в области
кая, главной п роблем ой становится разруш и тельны й твёрдых тканей зуба п р и использовании несбаланси­
обезвож иваю щ ий эф ф ект. К рити чн а недостаточная рованного инструмента такж е м о ж ет привести к трав­
водная и р р и гац и я (рис. 2.15). Если вмеш ательство п р о ­ ме. Все эти повреж ден ия вызываю т сосудисто-нервные
исходит вдали от пульпы , повреж ден ия перегревом р еак ц и и , подобны е естественным, описанны м выше.
34 Жизнеспособная (витальная)пульпа

Вероятно, п ри п р еп ар и р о ван и и вр ащ аю щ им и ся а такж е сн иж ает их к онц ен траци ю (рис. 2.17). Таким


инструм ентам и п роисходит повреж ден ие слоя одон- образом , у недавно обнаж ённого дентина есть возм ож ­
тобластов [71]. Вследствие обезвож ивания содерж им ого ность н аполн ени я дентинны х канальцев для п ред­
одонтобласты могут бытъ втянуты в дентинны е канальцы. уп р еж д ен и я прони кновени я травм ирую щ его агента
Этот сп еци ф ически й эф ф ек т называю т аспирацией одонто­ [1, 73]. Н уж но такж е учесть, что п ериф ери ческий поток
бластов, он проявляется в срезах ткани появлением струк­ ж идкости не м о ж ет полностью предотврати ть внутри-
тур, содерж ащ и х ядра, в просвете дентинны х канальцев. пульп арн ое р асп ространен и е бактериальны х эл ем ен ­
Травм атическое повреж ден ие п р и п р еп ар и р о ван и и тов [3, 5]. К ром е того, во врем я отрицательного ткане­
одонтобластного слоя открывает путь для п ер и ф е р и й ­ вого давления травм и р у ю щ и е агенты с поверхности
но направленного потока тканевой ж идкости вдоль дентина могут проникнуть в пульпу с п ом ощ ью ж и д ­
трубочек. П оток ж идкости возм ож ен вследствие более кости и ослож н и ть повреж ден ие пульпы.
высокого давления ткани в пульпе, чем во внеш ней Тем не менее защ итны й эф ф ек т ж идкости, вероятно,
среде. П ри норм альны х условиях давление в пульпе увеличивается во врем я р еакц и и внутрипульпарного
выш е на 5-10 мм рт.ст. [26] и соответствует н о рм ально­ воспаления и м о ж ет способствовать процессу заж ивле­
м у локальн ом у давлению крови. П ри воспалении уве­ ния пульпы и восстановить дентин после бактери аль­
личивается давление в тканях пульпы , но оно м ож ет ной инвазии [4, 47, 75]. Н ар яд у с увеличением концен­
снизиться во врем я локальной р еакц и и на стресс, п ри тр ац и и п лазм атических белков вне сосудистого русла
чувстве страха и использовании анестезирую щ его рас­ их содерж ан ие повы ш ается и в дентинной ж идкости
твора, содерж ащ его вазоконстриктор [60]. [41]. Это означает, что больш ое количество ан тибакте­
риальны х элементов, таких как им м уноглобулины
и ф акторы ком плем ента, поступаю т в канальцы и могут
Защитные функции дентинной жидкости вступить во взаим одействие с б актер и ям и и бактери ­
альны м и токсинами. Такое взаим одействие, вероятно,
П ри условии, что анестезирую щ ее вещество с вазо­ будет препятствовать дальн ей ш ем у проникновению
констриктором не используется и присутствует обна­
ж ённы й дентин, п роисходит медленное непреры вное Ф
дви ж ен ие ж идкости, направленное наруж у вдоль
дентинны х канальцев (0,4 м к л /м и н на 1 см 2) (рис. 2.16).
Установлено, что каж ды й из канальцев м о ж ет быть опо-
рож нён и снова наполнен 10 р аз в день [12].
Н епреры вны й и стим улируем ы й ток дентинной
ж идкости сн иж ает вероятность инвазии патогенов.
П р и н и м ая во вним ание тот факт, что обнаж ённы й
дентин омы вается ж идкостью полости рта, существу­
ет вероятность ди ф ф узного прони кновени я бактери ­
альных элем ентов в пульпу сквозь канальцы. Однако
п ери ф ери чески й поток дентинной ж идкости п р еп я т­
ствует таком у транспорту элем ентов в сторону пульпы ,

Ф У Н Д А М Е Н ТА Л Ь Н Ы Е А С П ЕКТЫ 2.2
Н е й р о в аск уля р н ы е реакц ии

• Нейроваскулярные реакции, включая вазодилатацию и уве­


личенную проницаемость сосудов в ответ на внешние, отно­
сительно безвредные раздражители, — предвоспалительные.
• Реакция обратима в здоровой пульпе и обеспечивает защиту т
тканей от потенциальных угроз.
• Эта реакция важна по следующим причинам: Ф
- обеспечивающие иммунную защиту клетки нуждаются в "'Щул. %- дяг
достаточном количестве питательных веществ;
- в затронутых сегментах ткани увеличен объём токсичных
продуктов, готовых для эвакуации;
- умеренное увеличение давления ткани ограничивает
инвазию патогенных агентов вдоль обнажённых дентин­
Рис. 2 . 18 . После бактериального обсеменения обнажённого дентина нейтрофилы могут
ных канальцев, увеличивая периферийно направленный
войти в канальцы повреждённого дентина (отмечено кружком) и предотвратить распро­
поток дентинной жидкости.
странение бактериальных элементов в пульпе. (Bergenholtzu Lindhel5 ].)
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 35

П ЕР ЕД О В Ы Е А С П ЕКТЫ 2.4
М е д и ато р ы восп ал ен и я в п ульп е

Взаимодействуя между собой, локально синтезированные меди­


аторы воспаления, включая эйкозаноиды, цитокины и нейропеп­
тиды, поддерживают воспалительный процесс и последующую
фазу восстановления. И ген-кальцитониновый пептид (ГКП), и
вещество Р проявляют хемотаксическую аттракцию лейкоци­
тов, вызывают адгезию молекул к стенкам сосудов, что необхо­
димо для выхода клеток в ткани и регулирования активности
Т-лимфоцитов [34, 62].
Во многих экспериментальных моделях на животных отме­
чали приспособляемость иннервации пульпы. В течение 48 ч
после моделирования экспериментального сообщения пульпы
и полости рта количество нейропептидов, включая вещество Р
и ГКП, увеличивается в терминальных участках нерва рядом с
очагом воспаления. Кроме того, отмечают обширное ветвление
и разрастание содержащих пептид окончаний нерва в погра­
Рис. 2.19. Клиническая фотография, демонстрирующая обширный кариес в цервикаль­
ничной области воспалительного процесса [39]. Такая реак­
ной области клыка нижней челюсти. Внешний вид части дефекта с вестибулярной стороны
ция — часть срочного защитного ответа; в полном объёме она
свидетельствует о приостановке развития кариеса (обратите внимание на пигментацию).
развивается в течение 48 ч с момента повреждения и длится до
На медиальной поверхности видны отложение зубного налёта и мягкий при зондировании
тех пор, пока сохраняется повреждающий агент. Такими местны­
дефект, указывающий на прогрессирование процесса.
ми реакциями периферически управляют нейроны тройничного
нерва. Активирующий сигнал передаётся посредством нейро-
трофина - фактора роста нервов (ФРН), в норме образуемого н ия п р и обработке твёрдых тканей зубов врагц аю щ им и -
фибробластами пульпы и отвечающего за обеспечение целост­ ся инструментами.
ности периферических нервных окончаний [46], а также уско­ П р еп ар и р о ван и е ж изнеспособного дентина обычно
рение восстановления ткани [45]. Следовательно, повышенная
требует п р и м ен ен и я м естноанестезирую щ их п р еп ар а­
местная иннервация и увеличенное количество нейропептидов
тов. В результате использования таких веществ на неко­
поддерживают мобилизацию и активацию клеток, необходимых
торое врем я нивелирую тся соответствую щ ие сосудисто­
для оптимальной защиты и последующего восстановления.
нервные р еакц и и , возникаю щ ие в ответ на травм у п ри
п р еп ар и р о ван и и . Это не п риводи т к серьёзным п робл е­
патогенных агентов в пульпу. Увеличенная конц ен тра­ м ам , п отом у что внутрипульпарны е нервные волокна
ц ия белков п лазм ы крови такж е влияет на вязкость блокированы только в течение нескольких м инут после
ж идкости и делает её менее плотной. Таким образом , инъекции. О днако п р и использовании вазоконстрик­
несколько ф акторов, связанных с дентинной ж и д ко ­ тора (эп ин еф рин а) наступает длительны й п ериод
стью, могут снизить вероятность угроз, возникаю щ их сн иж ени я базального кровотока. И нф и л ьтр ац и он н ая
п ри обн аж ени и дентина. анестезия ф ронтальны х зубов верхней челю сти сни­
ж ает локальное кровоснабж ение в пульпе на 70-80%
на срок до 1 ч [60]. П охож ие изм ен ени я не столь оче­
Регуляция кровотока видны п р и использовании м ан ди булярной анестезии,
но пульпа, вероятно, будет довольно уязви м а при иссе­
О бработка дентина с п ом ощ ью вращ аю щ ихся инстру­ чении твёрдых тканей зуба. В свете этого п р и п р еп ар и ­
ментов мгновенно приводи т к увеличению пульпо- ровани и твёрдых тканей зубов с ж изнеспособной пуль­
вого кровотока (см. рис. 2.15). А ктивация п еп ти д­ пой следует избегать п рим енен ия катехоламиновых
содерж ащ его сенсорного а п п ар ата нерва, описанная вазоконстрикторов.
выше, служ и т связую щ им звеном в р еак ц и и отклика
(см. «Ф ундаментальные аспекты 2.2»),
П ри п реп ари р о ван и и глубоких полостей и ли обточ­ Миграция клеток воспаления
ке под искусственную коронку п р ям о е вли яни е ум ер ен ­
но высокой тем пературы на клетки пульпы и сосуды М естная травм а пульпы активизирует м и гр ац и ю кле­
такж е увеличивает пульповы й кровоток. Ч резм ерн ы й ток, участвую щ их в р азвити и воспаления. П осле трав­
перегрев не м ож ет быть нивелирован местны м и защ и т­ мы высвобож дается достаточное количество различны х
ны ми м ехан и зм ам и и неизбеж н о п риводи т к серьёз­ веществ из клеток-резидентов, что п риводи т к выходу
ному п овреж дению тканей. П о этой п р и ч и н е важно и з сосудистого русла н ейтроф илов и м ононуклеарны х
использовать систему водной и р р и гац и и для охлаж де- лейкоц итов (м оноцитов, Т- и В -лим фоцитов). Если бак-
36 Жизнеспособная (витальная) пульпа

• у н и ч т о ж е н и е б а к те р и й ;
• о ч и щ е н и е о т к л е то ч н ы х ф р а гм е н то в ;
• п р е з е н т а ц и ю а н ти ге н о в ;
• с т и м у л я 1 д н о в о сста н о в л е н и я т к а н и п р и а н ги о ге н е ­
зе и п р о л и ф е р а ц и и ф и б р о б л а с то в .

С целью получения до п о л н и те льн о й инф орм а­


ции о тн о с и т е л ь н о м е д и а то р о в воспаления пульпы
см . « П е р с п е к ти в н ы е а с п е к ты 2.4».

Влияние потенциально деструктивных


раздражителей

В окруж аю щ ей среде с у щ е с тв у е т м н о ж е с тв о п отен ­


циально д е стр укти в н ы х ф а к то р о в , преж де всего бак­
те р и а л ь н о й природы, к о то р ы е м о гу т п о д в е р гн у ть
о п а с н о с ти ж и зн е с п о с о б н о с ть пульпы . Кроме то го ,
с то м а то л о ги ч е с к и е м анипуляции и разли чны е виды
тр а в м сп о со б н ы п р и в е с ти к разруш ен ию , приводящ ем у
к ги б е л и п у л ь п ы (см . гл а в у 15).

Кариес

Кариес - гл а в н а я причина воспалительны х повреж де­


ний пульпы . В п р о ц ессе разруш ен ия тв ё р д ы х тк а н е й
в ы св о б о ж д а ю тся суб стр аты , в ы зы в а ю щ и е при попада­
нии в пульпу в о сп алительн ую реакц ию . В больш ин­
стве сл уч аев пульпа сп о со б н а н и в е л и р о в а ть в о зд е й ­
ств и е б акте р и й , осо б ен н о при ло кализации к а р и е са
в первичном д е н ти н е . П ри проникновении п ато ген о в
в р е п а р а ти в н ы й д е н ти н или ткан и пульпы в о зн и ка е т
восп алительн ая реакция [43, 64], п о д в е р га ю щ а я опас­

Рис. 2.20. (а) Центральная часть активного кариозного повреждения в моляре. н о с т и ж и зн е с п о с о б н о с ть тк а н е й .

(Ь) Микрорентгенограмма демонстрирует рентгеноконтрастность в пределах деминерализо­ К а р и е с о п р е д е л я ю т к а к повинный, п о к а п р о ц е сс не п р и ­


ванного дентина, который ограничен ободком гиперминерализованного дентина (дентин­ вёл к м а к р о с к о п и ч е с к о м у р а з р у ш е н и ю э м а л и с о б р азо в а­
ный склероз). (С разрешения доктора L Sjerndal, Cories Research, Karger.} нием д е ф е к то в . В д е й с тв и т е л ь н о с ти д е н ти н ч а сто б ы вает
вовлеч ён в п а то л о ги ч е с к и й п р о ц е сс ещ ё до о б р азо в ан и я
м а к р о с к о п и ч е с к и х д е ф е к то в э м а л и [11]. П р о гр е сс и р о в а н и е
тер и альн а я и нвазия после тр а в м ы , в ы зв ан н о й препари­ кариеса н е у с то й ч и в о , периоды б ы стр о го разруш ения
рованием , о тс у т с т в у е т или м иним альна, и н ф и л ьтр ац и я п е р е м е ж а ю тс я с эта п ам и м е д л е н н о го те ч е н и я . В н е к о то ­
н ей тр о ф и л ам и будет крайне м ала, эти к ле тки ско р о рых случаях п р о ц е сс о с та н а в л и в а е тс я на неопределённое
и с ч е з н у т. Н ап р о ти в , при к о н та м и н а ц и и м и к р о о р га н и з ­ в р ем я (п р и о с т а н о в л е н н ы й кариес) (р и с . 2 .19). Х а р а к те р
м ам и, проникаю щ им и, наприм ер, через края н е ге р м е ­ к а р и о зн о го пораж ения в перечисленны х а с п е к та х влияет
ти чн о й р еставр ац и и , н ей тр о ф и л ы м о гут деп о н и ро вать­ на сте п е н ь в о сп а л е н и я п у л ь п ы .
ся и м и гр и р о в а ть в д е н ти н н ы е канальцы со с то р о н ы
тк а н е й пульпы (р и с . 2 .18). Такой м еханизм , в е р о я тн о ,
с п о с о б ств у е т защ и те тк а н е й пульпы , блокир уя проник­ Реакции на кариес в пределах первичного
н о в ен и е б а к те р и й и и х п р о д у к то в [4]. дентина
М о н о ц и ты п ер и ф ер ич еской крови та кж е инф иль­
тр и р ую т у ч а с то к раны. В ткан и м о н о ц и ты акти ви зи р у­ И зм ен ен и я восп алительн о й природы в ткан ях, равно
ю тс я и п р е в р а щ а ю тс я в м акр о ф аги , к о то р ы е вы полня­ как м ар кёр ы р е п а р а ти в н ы х п р о ц е ссо в , обнаруж ива­
ю т м н о ж е с тв о в а ж н ы х ф у н к ц и й , в к л ю ч а я с л е д у ю щ и е : ю т в п у л ь п е н а всех с т а д и я х а к ти в н о го к ар и о з н о го
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 37

Рис. 2. 21 . (а) Многочисленные клетки, несущие молекулы II класса (коричневого


цвета), накапливающиеся под поверхностным кариозным поражением, которое простира­
ется в дентин зуба человека (сверху справа, тёмного цвета). (Ь) Прорастание дендритов в
дентинные канальцы. (С разрешения доктора Т. Okiji.) Рис. 2.22. Срез зубп с глубоким кариесом. Обратите внимание на крупные кровеносные
сосуды втканях пульпы. (С разрешения доктораLars Bjarndat.)
п ораж ен ия. Ф актически тканевые р еак ц и и отмечаю т
даж е на очень ран ни х стадиях, п еред возникновением П ЕР ЕД О В Ы Е А С П ЕКТЫ 2.5
деф екта, даж е в случае ограничения кариозного п р о ­ Роль о к си д а азота в реакци и пульпы на кар и о зн о е п ор аж ение
цесса п ределам и эм ал и [10,11,13].
Степень реак ц и и зависит от количества бактери ­ При острых воспалительных повреждениях пульпы синтез оксида
альных р азд раж и тел ей , которы е достигаю т пульпы азота (N0) резко увеличивается [44]. Эндотоксины грамотрица-
в данной точке. Н есомненно, расстояние от деф екта тельных бактерий и цитокинов, таких как ИЛ-1, фактор некроза
до пульпы такж е им еет значение: токсинам бактерий, опухолей и интерферон у, — типичные активаторы резкого увели­

находящ ихся на п ер и ф ер и и , необходимо больш ее чения NO-синтезирующих ферментов. Такие процессы развиваются

врем я для дости ж ени я пульпы , чем п р и п овреж де­ как в иммунных клетках, так и в эндотелии сосудов участка ткани,
локализованного около очага воспаления [51]. N0 считают цен­
нии, расп олож ен ном рядом с пульпой. О днако р ас­
тральным компонентом врождённого иммунитета, отвечающим за
стояние им еет м еньш ее значение п р и и н и ц и ац и и
уничтожение внедрившихся микроорганизмов. Следовательно, N0
реактивны х процессов в виде внутриканальцевой
может усилить кровоток и расширить отводящие сосуды, поддер­
м и н ер ал и зац и и (дентинный склероз). Д ентинны й скле­ живая соответствующий отток и регуляцию местного давления [7].
ро з влияет на больш ую и ли меньш ую прони ц аем ость Кроме того, N0 может проявлять антибактериальную активность и
канальцев, что связано с увеличенны м образованием ингибирует инфильтрацию нейтрофилов в острой фазе воспаления
вы соком инерализованного п еритубулярного дентина [42]. Фактически заключительное разрушение фагоцитированных
и м и неральны х кристаллов, растворим ы х кислотам и, макрофагами микроорганизмов происходит с помощью N0 [28].
образую щ и м и ся в процессе р азвити я кариеса [11]. Эти иммунные клетки (макрофаги) выделяют большое количество

П р ец и п и тац и я кристаллов п роисходит в пределах N0. Таким образом, N0 участвует в регуляции острого воспали­

ограниченного участка пульпы , обращ ённого к зоне тельного ответа в пульпе [36].
Масштабный и длительный синтез N0 оказывает деструктив­
дем и н ер ал и зац и и (рис. 2.20). С клерозированны й ден­
ный эффект. При вступлении в реакции со свободными радика­
тин вы глядит прозрачн ы м и похож на стекло. П ри
лами кислорода, высвобождаемыми во время воспалительного
прогрессировании кариеса м и н еральн ы е отлож ен и я
процесса, образуется устойчивое соединение — пероксинитрит.
растворяю тся; возм ож но появление п реци п итатов Это сильный окислитель, вызывающий разрушение тканей [2].
в канальцах б л и ж е к пульпе. Следовательно, к ар и ­ Таким образом, несмотря на поддержание оксидом азота защит­
озное п ораж ен и е дентина - дин ам и ческий процесс, ных реакций в период умеренного воспаления ткани, в критиче­
вклю чаю щ ий процессы разр у ш ен и я и р е м и н ер ал и ­ ских повреждениях он может стать крайне токсичным и привести
зац ии в различны х участках дентина, п р им ы каю щ и х к разрушению тканей.
к зоне п овреж ден ия (см. рис. 2.20)1.

1 NB! Д ентинны й склероз м ож ет возникнуть п р и отсутствии Важно отметить, что даж е п р и поверхностном
кариеса. Это о б щ и й процесс, связанны й со старением . С п овреж ден ии дентина кариес вызывает воспалитель­
возрастом о н развивается последовательно в коронковом
н ап р авл ен и и от ап и кал ьн ой области зуба. Т акж е он развива­ ный ответ в пульпе, п р еж д е чем бактери и собственно
ется на п е р и ф ер и и канальцев п р и их обн аж ен и и вследствие достигаю т её тканей. П одтверж дением служ ат экспе­
аб р а зи и и л и ц ерви кальн ой эр о зи и . Ч ерез некоторое врем я ри м ентальны е исследования на лю дях и ж ивотных,
эти участки закры ваю тся м и н ерал ьн ы м и солям и , сн и ж ая
чувствительность п ораж ённ ого дентина.
заклю чаю щ иеся в эксп о зи ц и и бактерий зубного налёта
38 Жизнеспособная (витальная)пульпа

Рис. 2.23. (а) Рентгенограмма второго нижнего моляра у 30-летнего человека (глубо­
ким кариесом в мезиальном участке. (Ь) Микрофотография демонстрирует наличие локаль­
ного абсцесса с фрагментом пульпы, содержащей нормальные тканевые структуры,
(с) Препарат окрашен для визуализации бактерий (синий цвет) в участке кариозного пора­
жения. (d) Визуализируются многочисленные бактерии и нейтрофилы (гранулоциты)
в области абсцесса. (С разрешения доктора Domenico Ricucci.)

менты, и н и ц и и р у ю щ и е следую щ ие ответные механиз­


мы р еак ц и и пульпы.

• П роникновение бактериальны х ком понентов, д ей ­


ствую щ их как антигены и и н и ц и ато р ы реакц и и
иммунного ответа.
• С интез воспалительны х м едиаторов клеткам и пуль­
в области п репари рован н ого дентина [3, 5]: в течение
пы, вклю чая одонтобласты (см. выше).
нескольких часов посредством пульповых отростков
в обнаж ённом дентине развилась острая воспалитель­ П ери ф ер и чески е одонтобласты и дендритны е клет­
ная реакци я. Результаты этих эксперим ентов позволя­ ки способны к ф ор м и р о ван и ю м нож ества механиз­
ют выдвинуть гипотезу о том, что дентинны е канальцы мов врож дённого TI приобретённого иммунитета.
действительно п рони ц аем ы для бактериальны х э л е­ В ы сокоподвиж ны е ден дроц и ты после п олучения ф раг­
ментов, и подтверж даю т, что даж е небольш ое поверх­ ментов белка п ерем ещ аю тся в регионарны е л и м ф ати ­
ностное к ариозное п о р аж ен и е в состоянии вызвать вос­ ческие узлы и вызываю т первичны й им м унны й ответ,
палительное повреж ден ие ткани пульпы [13]. м об и л и зу я антиген-специф ические Т -лим ф оц и ты
В процессе роста и р азр у ш ен и я м икроорган и зм ов (см. рис. 2.14). Н ервны е ткани пульпы , несущ ие Толл-
в рам ках кариозного п о р аж ен и я высвобож даю тся эле- подобны е рец епторы , такж е активизирую тся элем ента-
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 39

Ф У Н Д А М Е Н ТА Л Ь Н Ы Е А С П ЕКТЫ 2.3
И зм ен е н и я тк ан е й пульпы при кари есе
........
Кариес в пределах дентина
Во время распространения к пульпе кариес полностью раз­
рушает дентин и преобразовывает его в мягкую массу разло­
жившейся ткани, изобилующую бактериальными элементами,
вызывающими воспалительные изменения в пульпе. Тем не
менее вследствие реактивных процессов в дентине (перемеще­
ние белков плазмы и склероз дентина) и иммунных реакций
пульпы жизненные функции тканей редко подвергаются опас­
ности, пока кариес ограничен первичным дентином.
Воспалительное поражение вследствие поверхностного, сред­
него и глубокого кариеса обычно ограничивается перифери­
ческими учапками пульпы. Клетки, участвующие в развитии
воспаления, прежде всего одноядерные лейкоциты (макрофа­
ги, плазматические клетки, Т- и В-лимфоциты), инфильтрируют
ткань только до определённой степени. Отличительной чертой
такого процесса часто бывают признаки восстановления ткани
(например, формирование репаративного дентина).
В пульпе зуба с длительным и/или медленно прогресси­
рующим кариесом могут присутствовать прогрессирующий
фиброз, снижение нервной и сосудистой составляющих и вну-
трипульпарной минерализации, приводящие к снижению
эффективности защитных механизмов.
Прямое обнажение
Рядом с бактериальным фронтом локализованы скопление
нейтрофилов и разрушение ткани.
В смежных областях происходит следующее:
— активация иммунных клеток и скопление макрофагов;
— ветвление и разрастание нейропептид-содержащих нерв­
ных окончаний;
— усиление кровотока и местное увеличенное давления.
Полный некроз пульпы может развиться через некоторое время.

м олекулы II класса М НС (рис. 2.21). Эти клетки участву­


ют во вторичном им м унном ответе в тканях пулвпы и,
Рис. 2.24. (а) На рентгенограмме визуализируется глубокое мезио-окклюзионное кари­ вероятно, усиливаю т защ итны е м еханизм ы и восста­
озное поражение вблизи пульпы нижнего моляра. Гистологическое исследование экстирпи-
навливаю т объём ткани впоследствии.
рованной пульпы демонстрирует частичное разрушение её тканей около поражения.
В оспалительная реакц и я м о ж ет быть чётко вы раж ена
(Ь) Апикальная часть пульпы без патологии, (с) Обширный воспалительный инфильтрат
простирается в устьевую часть пульпы мезиального канала, (d) Фрагмент тканей пульпы из
п р и п рогрессировании кариеса в зубе в м олодом возрас­
области дистального канала демонстрирует гораздо меньшую лейкоцитарную инфильтра­ те, когда расстояние до пульпы невелико. Такая реакци я
цию с наличием интактных одонтобластов. (С разрешения доктора Domenico Ricucci.) менее заметна в тканях зрелого зуба, где кариес п р о ­
грессирует медленно. Фактически в последнем случае
м и клеточной стенки бактерии, таким и как л и п о п о л и - воспалительная активность ограничена; иногда един­
сахариды и тейхоевая кислота [74]. ственное свидетельство р еакц и и бактериального п о р а­
Н ей троф и л ы обы чно не п рони каю т в пульпу во ж ени я - п оявление тонкого слоя репаративного денти­
врем я поверхностного кариеса дентина. Вместо этого на [9]. К оличество клеток, несущ их м олекулы II класса,
воспалительны й и нф и льтр ат чащ е всего представлен такж е мало. П редполагаю т, что п р и то к бактериальны х
м акроф агам и , Т -л и м ф о ц и там и и клеткам и плазмы . субстанций п р и таких п овреж ден иях ум еньш ен или
Эти одноядерны е клетки визуализирую тся в ткани отсутствует [35]. Такое ограничение тканевых реакц и й
кариозно п ораж ённого пульпы обособленно или п р и медленно развиваю щ ем ся кариесе, вероятно, обу­
в кластерах. словлено ранее оп исанны м и реактивны м и процессам и
К оличество антиген-представляю щ их клеток такж е в дентине. Таким о бразом , ф актором , регули рую щ им
увеличено [35], они представлены скоплением ден­ р азл и ч и я в р еакц и и пульпы во врем я бы стро и м едлен ­
дритны х клеток и м акроф агам и, синтези рую щ им и но п рогрессирую щ их п овреж дений, является степень
40 Жизнеспособная (витальная) пульпа

ную б а к те р и а л ь н у ю и н в а зи ю и и н те н с и в н у ю воспали ­
те л ь н у ю реакц ию , пульпа мож ет с о х р а н и ть ж и зн е н н ы е
ф ункции в те ч е н и е б о л ь ш о го п р о м е ж утка вр ем ен и
с р а з в и ти е м ее н ек р о за в ф и н а л е .

Нейроваскулярные явления

Помимо накопления н е й тр о ф и л о в и им м уноком -


п е те н тн ы х кле то к около к а р и о зн о го пораж ения, вос­
пали тельн ы й п р о ц е сс такж е инициирует обш ирны е
со су д и сто -н е р в н ы е реакц ии. О ни п р о являю тся р а зв е т­

Рис. 2.25. Микрофотография полипа пульпы, простирающегося от пульпы молодого


влением и р а з р а с та н и е м со дер ж ащ и х н ей р о пептид те р ­

зуба, поражённого кариесом. Обратите внимание на плотный воспалительный инфильтрат м инальны х у ч а с тк о в н ер ва, увели чи ваю щ их пульповы й
пролиферативной ткани. (С разрешения доктора Domenico Ricmi.) кро во то к, а такж е влияю щ их на с о с у д и с ту ю п ро ход и ­
м о с ть и в ы х о д и з со с у д и с то го русла ж и д ко сти и белко в
м и н ер али зац и и д е н ти н н ы х канальцев, позволяю щ ая плазм ы . П роцесс мож ет п р о х о д и ть бесси м п то м н о или
у м е н ь ш и т ь и л и за б л о к и р о в а ть п р о н и ц а е м о с ть д е н ти н а с о п р о в о ж д а ть с я болью (см . гл а в у 3 ). Локально увеличе­
[11]. Ф орм ирование р е п а р а ти в н о го д е н ти н а такж е спо­ ние давления в р е з у л ь т а те и зм е н е н и я п р о н и ц а е м о с ти
с о б ств у е т ум еньш ению его п р о н и ц а е м о с ти . Н е с м о тр я со суд и сты х сте н о к мож ет п р и в е с ти к ста зу и м е стн о й
на наличие о писанны х п р о ц е ссо в , пр о исхо ди т вовлече­ и ш е м и и , у в е л и ч и в а я р и с к н е к р о за п у л ь п ы .
ние новы х д е н ти н н ы х канальцев на периферии кар и о з­ С у щ е с тв о в а в ш а я р ан ее ги п о те з а о т о м , ч то увеличен­
н о го пораж ения; в пульпе продолж аю т р а зв о р а ч и в а ть ся ное в н утр и п ул ьп ар н о е давление как дом инирую щ ий
о тв е тн ы е в о с п а л и т е л ь н ы е /и м м у н н ы е реакции и сл е д у ­ ф акто р приведёт к ком пр ессии то н к о с т е н н ы х сосудов
ю щ и е за н и м и в о с ста н о в и те л ь н ы е п р о ц е ссы . и о б р а зо в а н и ю « п о р о ч н о го кр уга» , а такж е к р ед укц и и
В зубах, где кариес п р о гр е с си р о в а л д л и те л ь н о е л о к а л ь н о го к р о в о то к а и возм ож но м у н е к р о зу пульпы
врем я, м о гут в о зн и к а ть вн утр и п ул ьп ар н ы е м инерали­ (с т р а н г у л я ц и о н н а я т е о р и я ), н е с о с т о я те л ь н а , сего д н я её
зации и уч астки ф и б р о з н о го р о с та , возни каю щ и е с ч и та ю т ош ибочной [72]. Таким о б р а зо м , вы вод и зб ы ­
за счёт с о с у д и сто -н е р в н о й с е ти . Такие и зм е н е н и я тк а н и то ч н о й ж и дко сти и бел ко в из к р о в е н о сн ы х и ли м ф а ти ­
пульпы ум еньш аю т её к л е то ч н ы й со став и сни ж аю т чески х сосудов [27] около зо н ы повреж дения, как бы ло
р е з и с те н т н о с ть к п о с л е д у ю щ и м п о в р е ж д е н и я м . описано вы ш е, р а з гр у ж а е т тк ан и пульпы и п о зв о л я е т
ей в ы ж и ть е щ ё н е к о то р о е в р ем я.
К р атко е описание р е а к ти в н ы х и зм е н е н и й тка­
Реакция на глубокий кариес н ей пульпы при к а р и о зн о м пораж ении дано в
« Ф у н д а м е н та л ь н ы х а с п е к та х 2.3».
Как то л ь к о кари озн ое пораж ение с б а к те р и а л ь н о й
со ставляю щ ей п е н е тр и р о в а л о первичны й д е н ти н
и проникло в р е п а р а ти в н ы й д е н ти н и /и л и ткан и пуль­ Реакция периапикальных тканей
пы , про исходит м а сс и в н а я м о б и ли зац и я м е х а н и зм о в
во сп алительн о й защ и ты [43,64] (р и с . 2.22). Х а р а к те р н ы й В о сп али те л ьн ая реакция пульпы на кари озное пораж е­
пр и зн ак та к о го те ч е н и я п р о ц е сса - скопление н е й тр о - ние ч а сто о гр а н и ч ен а у ч а с тк о м тр а в м ы без в о в леч ен и я
филов с о б р азо в ан и е м л о к а л ь н о го абсц есса (р и с . 2.23). апикальной ч а с ти пульпы . П овреж дение в определён­
Клинически после и ссе ч е н и я к а р и е са можно обнару­ ных случаях р а с п р о с т р а н я е тс я глубж е, в о в лекая гл уб о ­
ж и т ь н е б о л ь ш о е к о л и ч е ств о гн о я в о б л а с ти п о р а ж е н и я . ко распо ло ж енн ую тк а н ь около апикальны х о тв е р с ти й .
К о р о тко ж и вущ ие в о стр о м восп алительн ом про­ Э ти и зм е н е н и я вклю чаю т ранню ю м о б илизац и ю ан ти -
ц ессе н е й тр о ф и л ы вы деляю т повреж даю щ ие эле­ ге н -п р е з е н т и р у ю щ и х кле то к [55], ф орм ирование о тёка
м енты , та к и е как кислородны е радикалы , л и зо со - и н е з н а ч и те л ь н у ю р е зо р б ц и ю ко сти , д и а гн о сти р уем ую
м альны е ф е р м е н ты и ч р е зм е р н о е к о л и ч е ств о о к си д а во в р ем я р е н тге н о в ско го и ссл е д о в а н и я .
аз о та ( I I) , с п о с о б с тв у ю щ и е р азруш ению ткан и пульпы
(см . «П ередовы е а с п е к ты 2 .5 » ). В пульпе в о зо б н о в л я е т­
ся и н те н с и в н а я им м унная а к ти в н о с ть , вы р аж аю щ аяся Полип пульпы
в накоплении им м унны х кле то к [35]. В се эти ф акто ­
ры с в и д е те л ь с тв у ю т о то м , ч то м икробная н а гр у зк а В ю ном в о зр а сте , к о гд а пульповая кам ера ещ ё
на тк а н и пульпы увеличена и в е р о я тн о сть ги б ели пуль­ ш ирока, кариес мож ет в ы звать п р о ли ф ер ативную
пы в о зр а ста е т (р и с . 2.24). О днако, н е с м о тр я на м а сс и в ­ р е а к ц и ю и ста ть п р и ч и н о й полипа пульпы (р и с . 2.25).
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 41

• Токсическое воздействие лекарственных средств и


компонентов материалов, использованных при п ря­
мой реставрации, а также цементов для фиксации
искусственных коронок и вкладок.

Понятно, что травма п ри препарировании, бактериаль­


ное обсеменение и токсичные материалы в комплексе
наносят больше вреда пульпе, чем каждый из этих фак­
торов в отдельности [4].

Травма при препарировании

Обработка вращаю щимися инструментами редко п ри­


Воспалительное
водит к повреждению пульпы. Как отмечено выше, пре­
повреждение
парирование вблизи пульпы приводит к существенному
нагреванию ткани, которое может вызвать повышение
температуры пульпы. Восстановление будет протекать
в обычном режиме, но возможно избыточное ф ор­
Рис. 2.26. В области усадки цемента или на участках неадаптированного материала
мирование репаративного дентина, увеличивающее
реставрации бактериальные элементы получают доступ к пульпе через обнажённые ден­
тинные канальцы. Это серьёзная угроза жизнеспособности пульпы, приводящая к болезнен­
уязвимость пульпы в будущем. Клинические наблюде­
ности и воспалительным повреждениям ее тканей. ния в отношении зубов, восстановленных различными
видами реставраций (коронки и мостовидные протезы),
показали, что некроз пульпы может наступить в отда­
Предпосылкой становится полное разруш ение крыши лённые сроки [6, 16]. Часто коронковая пульпа таких
пульповой камеры. Быстрая пролиф ерация ткани про­ зубов настолько облитерирована, что создаёт затрудне­
исходит в результате воспалительной реакции пульпы ния для эндодонтического вмешательства.
и, вероятно, связана с течением процесса вне пределов
закрытой системы. После контакта с тканями десны
полипы пульпы могут эпителизироваться.
КЛ Ю Ч ЕВ Ы Е ИСТОЧНИКИ Л И ТЕ Р А ТУ Р Ы 2.2

Lundy и Stanley [47] в экспериментальном исследовании


Методики лечения на лю дях препарировали маленькие, но глубокие полости в ден­
тине зубов, подготовленных к удалению . Углубления оставля­
Главные цели лечения описанных процессов - устра­ ли сообщающимися с содержимым полости рта на различные
нение инфекционных агентов, предупреждение промежутки времени для наблюдения и корреляции реакции
периодонтальных повреждений, а также восстанов­ тканей пульпы с уровнем болевых симптомов. Начальная реак­
ление функций и эстетики зуба. Лечебные меро­ ция пульпы развивалась через 1—2 дня образования серьёзных

приятия редко проводят без повреждения пульпы, инфильтратов, представленных нейтрофилами. При дальнейшем
наблюдении никаких разрушений пульпы не было выявлено,
но в основном это обратимые повреждения. Только
даж е в тех случаях, когда оставшаяся дентинная стенка была
при запущенной форме заболевания и применении
очень тонкой. Вместо этого диагностировали уменьшение вос­
неподходящих методик лечения велик риск серьёз­
палительной реакции, признаки восстановления были отмечены
ных повреждений. В период формирования ткани
уже ближе к 9-му дню после обнажения дентина. Спустя недели
рубца, замещающего репаративный дентин, увели­ и месяцы после формирования сообщения с полостью рта у боль­
чения степени фиброза и внутрипульпарной мине­ шинства обследуемых были обнаружены нормальные ткани
рализации снижается защитный потенциал пульпы, пульпы и формирование репаративного дентина. При исследо­
направленный на устранение последующих негатив­ вании чувствительности зубов ощущения становились всё более
ных воздействий [6]. болезненными в течение первых дней. В процессе восстановле­
Возможные повреждения пульпы п ри лечении ния пульпы эти ощущения снижались. Полученные результаты

следующие. подтверждают способность пульпы противостоять внедрению


патогенных микроорганизмов при наличии дентинной стенки,
отделяющей пульпу от содержимого полости рта. Уменьшенная
• Повреждения п ри обработке вращаю щимися инстру­
или отсутствующая проницаемость дентина, равно как воспали­
ментами.
тельные и иммунологические реакции в пульпе, служат меха­
• М икроподтекания, содержащие бактерии, со стороны
низмами, препятствующими дальнейш ему повреждению
полости рта через негерметичный край реставрации. «У
42 Жизнеспособная (витальная) пульпа

в трубочки. Вероятно, это самы й сущ ественный ф актор


Ф У Н Д А М Е Н ТА Л Ь Н Ы Е А С П ЕКТЫ 2 .4
защ иты , которы й в до п олн ени е к защ итны м эф ф ек ­
Р еакц ия пульп ы на б ак те р и ал ьн о е м и кр о п о д те ка н и е
там дентинной ж идкости (описанны м выше) помогает
по гран и ц е р е ставрац и и и зуба
заблокировать дальн ей ш ее п роникновение бактерий
и их м етаболитов. Совместным действием всех оп исан ­
Подтекание бактерий и их продуктов на поверхности зуба/
ных м еханизм ов м о ж н о объяснить, почем у происходит
реставрации вызывает воспалительные повреждения в пуль­
заж ивлени е даж е п р и н али ч и и негерм етичной рестав­
пе через дентин.
р а ц и и [4] (см. «Ключевые источники л и тературы 2.2»).
Хотя эти реакции обычно не приводят к разрушению пульпы,
они могут вызвать боль и образование рубцов в пульпе.
В отличие от кариозного п о р аж ен и я, м и н ер ал и зац и я
Клиницисты не рекомендуют оставлять участки обнажённого дентинны х канальцев п од реставраци ей происходит
дентина без покрытия или с временной реставрацией, выпол­ очень редко. Таким о бразом , не затронуты й кариесом
ненной не в полном объёме. дентин м о ж ет остаться п р они ц аем ы м и чувствитель­
Существует большое различие в инфекционной нагрузке ным до тех пор, пока не сф орм и руется реп аративны й
на пульпу при обнажении обширной поверхности дентина, дентин в пульпе.
например при препарировании под полную коронку, по срав­
нению с препарированием небольшой полости. При обшир­
ных обнажениях крайне важно защитить такой участок.
Влияние рест аврационны х мат ериалов

Д ругое ослож нение п р еп ар и р о ван и я тканей зуба - В до п олн ени е к травм е при п р еп ар и р о ван и и зубов
внутренние кровотечения. В редких случаях они могут и последую щ ем м и кропод текан и и бактериальны х
быть настолько обш ирн ы м и, что п роисходит мгновен­ элем ентов м атери алы для реставраци и такж е могут
ный некроз пульпы . Твёрдые ткани в этих случаях п р и о б ­ оказывать н еблагопри ятн ое воздействие на пульпу.
ретаю т красны й оттено к, а через н екоторое время - серый. В течение многих лет токсичность реставрационны х
Зубная структура таких зубов м о ж ет первоначально м атери алов расц ени вали как главную п р и ч и н у воспа­
покраснеть, а п озж е стать серого цвета. П ри и спользо­ лени я пульпы и неудачи п р и реставрациях. Однако
вании антикоагулянтов (варф арина) нуж но учиты вать исследования последних лет явно указываю т на тот
риск длительного внутрипулы тового кровотечения. факт, что токсичны е ком поненты реставрационны х
м атери алов несут гораздо меньш ую угрозу пульпе,
чем считали ранее [4]. Н аиб о лее инф орм ати вн о
Бактериальные микроподтекания эксп ери м ен тальн ое исследование, в котором самые
распространённы е реставрационны е м атери алы
Б актерии и продукты их ж изнедеятельности и р асп а­ (ам альгама, цинк-ф осф атны й цем ент и п о ли м ерн ы е
да могут проникнуть из ротовой полости через края ком позиты ) уклады вали п р ям о на вскры тый участок
реставраци й и серьёзно повредить здоровую пульпу. пульпы , п ричём поверхность такой реставрации
Д ля оп исан и я такой ф о р м ы р азд р аж ен и я тканей бы ла обработана п реп ар ато м , не п р о н и ц аем ы м для
пульпы использую т тер м и н бактериальное подтекание бактери й [17]. Эти эксп ери м ен ты наглядно п р о ­
(синоним - микроподтекание). дем онстри ровали , что пульпа п од герм етичны м и
И сследования последних лет с высокой степенью реставраци ям и вновь п р и о б р етала здоровое состо­
точности указы ваю т на тот факт, что бактериальное яние. С другой стороны, реставраци и без п окры тия
краевое м и кропод текан и е после искусственных рестав­ н епрон и цаем ы м вещ еством п озволили бактериям
р ац и й бывает главной угрозой ж изнеспособности проникнуть в пульпу, п риводя к серьёзном у воспа­
пульпы [4, 61]. И нф екци о нн ая нагрузка на пульпу лительн ом у повреж дению .
особенно опасна п р и н али ч и и глубоких и объёмны х Риск серьёзного п о р аж ен и я м еньш е при н али чии
повреж ден ий дентина (рис. 2.26). дентинного барьера. П охож е, дентин служ ит деток­
В п р и н ц и п е воспалительны е процессы , происходя­ с и ф и ц и р у ю щ ей тканью , поглощ аю щ ей ядовиты е
щ и е в пульпе в ответ на это бактериальное п роникнове­ вещества внутренним и стенкам и канальцев [29].
ние, подобны таким ж е п р и кариесе. С ледует отметить К ром е того, дентин буф ери зует воздействия кислот
несколько разл и чи й . П о ли м о р ф н о яд ер н ы е лейкоц иты и щ ёлочей [30]. Следует учесть, что эксп ери м ен ты in
играю т более важную роль на этап е п ервичной реак­ vitro и in vivo п родем он стрировали , что гидроф и ль­
ц и и вследствие внезапного и обш ирн ого бактери аль­ ный п р ай м ер 2-ги дроксиэти лм етакри лат и м он ом ер
ного п ораж ен и я, чем п р и медленно прогрессирую щ ем бондинговой системы три эти л енгл ико л ь д и м етак р и ­
кариозном п ор аж ен и и . Э ти клетки накапливаю тся лат, используем ы е в современны х реставрационны х
в смеж ны х с вовлечёнными дентинны м и канальцам и м атериалах, бы стро п рони каю т чер ез тонкие стенки
областях п ульпы . П рисутствие бактериальны х эл е ­ дентина п р и локальной эксп о зи ц и и [21,31]. В озмож ны
ментов такж е побуж дает н ей тр о ф и л ы м игрировать негативны е воздействия, вклю чая повреж ден ие клеток
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции на неблагоприятные воздействия 43

пульпы и проявление а л л е р ги ч е с к и х реакций у воспр и ­ 11. Bjorndal L., Mjor I. Dental caries: characteristics of lesions
имчивых п а ц и е н то в , но они д о в о л ьн о редки. По это й and pulpal reactions/In: Pulp-Dentin Biology in Restorative
причине у гр о з а пульпе со в р е м е н н ы м и пломбировоч­ Dentistry. - New Malden: Quintessence Publishing Co.,
ным и м а т е р и а л а м и , с у д я п о в се м у , не св язан а с м а т е р и ­ 2002. - P. 55-75.

алам и per se, а п р е ж д е всего п о я в л я е т с я п р и о тс у т с т в и и 12. Brannstrom M. Dentine and pulp in restorative dentistry. -
London: Wolfe Medical, 1982. - 210 p.
ге р м е т и з а ц и и (см . « Ф у н д а м е н та л ь н ы е а с п е к ты 2 .4 » ),
13. Brannstrom М., Lind P.-О. Pulpal response to early dental
caries//J. Dent. Res. - 1965. - Vol. 44. - P. 1045-1050.
В указанном исследовании рассматривают кластеры
Травма
одноядерных лейкоцитов и фрагменты заместительного
дентина в пульпе детских премоляров, поражённых кариесом.
Случайная тр а в м а , приводящ ая к перелом ам и вы в и ха м
14. Brannstrom М., Linden L.-A., Astrom A. The hydrodynam ­
зуб о в , в ы зы в ае т повреж дения, п о д в е р га ю щ и е о п а сн о ­
ics of the dental tubule and of pulp fluid. A discussion of
с ти ж и зн ен н ы е ф ункции пульпы . В глав е 15 подробно its significance in relation to dentinal sensitivity//Caries
и зл о ж ен ы в о зм о ж н ы е в о з д е й ств и я на пульпу при р а з­ Res. - 1967. - Vol. 1. - P. 310-317.
л и ч н ы х ф о р м а х тр а в м и р о в а н и я зуб а. 15. Byers M. R., Sugava A. Odontoblast processes in dentin
revealed by fluorescent Di-1 / / } . Histochem. Cytochem. -
1995.-Vol. 43.-P. 159-168.
Список литературы 16. Cheung G. S., Lai S. C., Ng R. P. Fate of vital pulps beneath
a metal-ceramic crown or a bridge retainer//Int. Endod.
1. AbouHashieh I., FranquinJ. С., Cosset A. et al. Relationship J. - 2005. - Vol. 38. - P. 521-530.
between dentine hydraulic conductance and the cytotoxic­ 17. Cox C. F., Keall C. L., Keall H. J., Ostro E., Bergenholtz G.
ity of four dentine bonding resins in vitro//J. Dent. - Biocompatibility of surfaced sealed dental materials against
1998. - Vol. 26. - P. 473-477. exposed pulps//J. Prosthet. Dent. -1987. - Vol. 57. - P. 1-8.
2. Beckman J. S., Koppenol W. H. Nitric oxide, super­ 18. Dommisch H., Winter J., Agil Y., Dunsche A., Tiemann М.,
oxide, and peroxynitrite: the good, the bad, and Jepsen S. H um an beta-defensin (hBD-1, -2) expression in
ugly//Am. J. Physiol. - 1996. - Vol. 271. - P. 1424-1437. dental pulp//Oral Microbiol. Immunol. - 2005. - Vol. 20. -
3. Bergenholtz G. Effect of bacterial products on inflamma­ P. 163-166.
tory reactions in the dental pulp//Scand. J. Dent. Res. - 19. Durand S. H., Flacher V., Какая буква? Romeas A.,
1977. - Vol. 85. - P. 122-129. Carrouel F., Colomb E., Vincent C. et al. Lipoteichoic acid
4. Bergenholtz G. Evidence for bacterial causation of adverse increases TLR and functional chemokine expression while
pulpal responses in resin-based dental restorations//Crit. reducing dentin formation in in vitro differentiated hum an
Rev. Oral Biol. Med. - 2000. - Vol. 11. - P. 467-480. odontoblasts//J. Immunol. - 2006. - Vol. 176. - P. 2880­
Результаты жизнедеятельности микробных элемен­ 2887.
тов в пульпе после установки реставраций.
20. Garberoglio R., Brannstrom M. Scanning electron micro­
5. Bergenholtz G., Lindhe J. Effect of soluble plaque factors on
scopic investigation of hum an dentinal tubules//Arch.
inflammatory reactions in the dental pulp//Scand. J. Dent.
Oral Biol. - 1976. - Vol. 21. - P. 355-362.
Res. - 1975. - Vol. 83. - P. 153-158.
21. Gerzina Т. М., Hum e W. R. Diffusion of monomers from
6. Bergenholtz G., Nym an S. Endodontic complications fol­
bonding resin-resin composite combinations through den­
lowing periodontal and prosthetic treatm ent of patients
tine in vitro//J. Dent. - 1996. - Vol. 24. - P. 125-128.
w ith advanced periodontal disease//J. Periodontol. -
22. Gronthos S., Mankani М., Brahim J., Robey P. G., Shi S.
1984. - Vol. 55. - P. 63- 68.
Postnatal hum an dental pulp stem cells (DPSCs) in vitro
7. Berggren E., Heyeraas K. The role of sensory neuropeptides
and in vivo//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2000. - Vol. 97. -
and nitric oxide on pulpal blood flow and tissue pressure in
P.13625-13630.
the ferret//J. Dent. Res. - 1999. - Vol. 78. - P. 1535-1543.
Исследование о наличии постнатальных стволовых кле­
8. Bishop М., Malhotra M. An investigation of lymphatic
ток в пульпе зуба человека.
vessels in the feline dental pulp//Am . J. Anat. - 1990. -
23. H ahn С. L., Liewehr F. R. Innate immune responses of
Vol. 187. - P. 247-253.
the dental pulp to caries//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. -
9. Bjorndal L., Darvann T. A light microscopic study of
odontoblastic and non-odontoblastic cells involved in P. 643-651.

tertiary dentinogenesis on well-defined cavitated carious 24. H ahn C. L., Liewehr F. R. Update on the adaptive immune

lesions//Caries Res. - 1999. - Vol. 33. - P. 50-60. response of the dental pulp//J. Endod. - 2007. - Vol. 33. -
Г патологические и микроретпгенологические методи­ P. 773-781.
ки для исследования реакций пульпы и дентина при медлен­ 25. H aug S. R., Heyeraas K. J. M odulation of dental inflamma­
но и быстро прогрессирующем кариесе. tion by the sympathetic nervous system/ /J. Dent. Res. -
10. Bjorndal L., Darvann Т., Thylstrup A. A quantitative light 2006. - Vol. 85. - P. 488-495.
microscopic study of the odontoblast and subodontoblastic 26. Heyeraas K. J. Pulpal hemodynamics and interstitial fluid
reactions to active and arrested enamel caries without cavi- pressure: balance of transmicrovascular fluid transport
tation//Caries Res. - 1998. - Vol. 32. - P. 59-69. // J. Endod. - 1989. - Vol. 15. - P. 468-472.
44 Жизнеспособная (витальная) пульпа

27. Heyeraas К. ]., Kvinnsland I. Tissue pressure and blood flow 42. Kubes P., Suzuki М., Granger D. N. Nitric oxide: an endog­
in pulpal inflammation//Proc. Firm. Dent. Soc. - 1992. - enous modulator of leukocyte adhesion//Proc. Natl. Acad.
Vol. 88. - Suppl. 1. - P. 393-401. Sci. USA. - 1991. - Vol. 88. - P. 4651-4655.
28. Hibbs J. B.Jr., Taintor R. R., Vavrin Z., Rachlin E. M. Nitric 43. Langeland K. Tissue response to dental caries//Endod. Dent.
oxide: a cytotoxic activated macrophage effector mol­ Traumatol. - 1987. - Vol. 3. - P. 149-171.
ecule (published erratum appears in Biochem. Biophys. Res. 44. Law A., Baumgardner K., Meller S., Gebhart G. Localization
Commun. - 1989. - Vol. 158. - P. 624.)//Biochem. Biophys. and changes in NADPH-diaphorase reactivity and nitric
Res. Commun. - 1988. - Vol. 157. - P. 87-94. oxide synthase immunoreactivity in rat pulp following tooth
29. Hum e W. R. An analysis of the release and the diffu­ preparation//J. Dent. Res. - 1999. - Vol. 78. - P. 1585-1595.
sion through dentin of eugenol from zinc oxide-eugenol 45. Lawman M. J., Boyle M. D., Gee A. P., Young M. Nerve
mixtures//J. Dent. Res. - 1984. - Vol. 63. - P. 881-884. growth factor accelerates the early cellular events associated
30. Hum e W. R. Influence of dentine on the pulpw ard release of with w ound healing//Exp. Mol. Pathol. - 1985. - Vol. 43. -
eugenol or acids from restorative materials//J. Oral Rehabil. - P. 274-281.
1994. - Vol. 21. - P. 469-473. 46. Lewin G. R., Mendell L. M. Nerve growth factor and nocicep-
31. Hum e W. R., Gerzina Т. M. Bioavailability of components of
tion//Trends Neurosci. - 1993. - Vol. 16. - P. 353-359.
resin based materials which are applied to teeth//Crit. Rev.
47. Lundy Т., Stanley H. Correlation of pulpal histopathology and
Oral Biol. Med. - 1996. - Vol. 7. - P. 172-179.
clinical symptoms in hum an teeth subjected to experimental
Обзор потенциального риска для тканей пульпы при
irritation//Oral Surg. - 1969. - Vol. 27. - P. 187-201.
использовании реставрационных композитных пластмасс.
48. Luthman ]., Luthman D., Hokfelt T. Occurrence and distribu­
32. Jacobsen Е. В., Heyeraas К. J. Effect of capsaicin treatm ent or
tion of different neurochemical markers in the hum an dental
inferior alveolar nerve resection on dentine formation and
pulp//Arch. Oral Biol. - 1992. - Vol. 37. - P. 193-208.
calcitonin gene-related peptide- and substance P-immuno-
49. Matthews B., Vongsavan N. Interactions between neural and
reactive nerve fibres in rat molar pulp//Arch. Oral Biol. -
hydrodynam ic mechanisms in dentine and pulp//Arch. Oral
1996. - Vol. 41. - P. 1121-1131.
Biol. - 1994. - Vol. 39. - P. 87-95.
33. Jontell М., Bergenholtz G. Accessory cells in the immune
50. Meyer M. W. Pulpal blood flow: use of radio-labelled micro-
defense of the dental pulp//Proc. Finn. Dent. Soc. - 1992. -
spheres/ /Int. Endod. J. - 1993. - Vol. 26. - P. 6-7.
Vol. 88. - P. 345-355.
51. Moncada S., Palmer R. М., Higgs E. A. Nitric oxide: physiol­
34. Jontell М., Okiji Т., Dahlgren U., Bergenholtz G. Immune
ogy, pathophysiology, and pharmacology/ /Pharmacol.
defense mechanisms of the dental pulp//Crit. Rev. Oral Biol.
Rev. - 1991. - Vol. 43. - P. 109-142.
Med. - 1998. - Vol. 9. - P. 179-200.
52. Ohshima H., Maeda Т., Takano Y. The distribution and ultra­
35. Kamal A. М., Okiji Т., Kawashima N., Suda H. Defense
structure of class II МНС-positive cells in hum an dental
responses of dentine/pulp complex to experimentally
pulp//Cell Tissue Res. - 1999. - Vol. 295. - P. 151- 158.
induced caries in rat molars: an immunohistochemical
53. Okiji Т., Jontell М., Belichenko P., Bergenholtz G., DaJilstrom A.
study on kinetics of pulpal la antigen-expressing cells and
Perivascular dendritic cells of the hum an dental pulp//Acta
macrophages//J. Endod. - 1997. - Vol. 23. - P. 115-120.
Physiol. Scand. - 1997. - Vol. 159. - P. 163-169.
Исследование реакции пульпы на кариес, основанное
54. Okiji Т., Jontell М., Belichenko P., Dahlgren U., Bergenholtz G.,
на изучении удалённых зубов человека. Экспериментальные
исследования проводили на зубах крыс для выявления иммунно­ Dahlstrom A. Structural and functional association between

го ответа пульпы на индуцированный кариес. substance P- and calcitonin gene-related peptide-immuno-reac-


36. Kawashima N., Nakano-Kawanishi Н., Suzuki N., Takagi М., tive nerves and accessory cells in the rat dental pulp//J. Dent.

Suda H. Effect of NOS inhibitor on cytokine and COX2 expres­ Res. -1997. - Vol. 76. - P. 1818-1824.

sion in rat pulpitis//J. Dent. Res. - 2005. - Vol. 84. - P. 762-767. 55. Okiji Т., Kawashima N., Kosaka Т., Kobayashi C., Suda H.
37. Kerezoudis N. P., Olgart L., Edwall L. Differential effects of Distribution of la antigen-expressing nonlymphoid cells
nitric oxide synthesis inhibition on basal blood flow and anti­ in various stages of induced periapical lesions in rat
dromic vasodilation in rat oral tissues//Eur. J. Pharmacol. - molars/,/J. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 27-31.
1993. - Vol. 14. - P. 209-219. 56. Olgart L. Local mechanisms in dental pain/In: Mechanisms
38. Kim S., Dorscher-Kim J. E., Liu М., Grayson A. Functional of Pain and Analgesic Compounds. Beers R. F.Jr., Borrett E. G.
alterations in pulpal microcirculation in response to various eds. - New York: Raven Press, 1979. - P. 285-294.
dental procedures and materials//Proc. Finn. Dent. Soc. - 57. Olgart L. Neurogenic components of pulpal inflammation/In:
1992. - Vol. 88. - Suppl. 1. - P. 65-71. Proceedings of the International Conference on Dentine/Pulp
39. Kimberly C. L.. Byers M. R. Inflammation of rat molar pulp and Complex. Shimono М., Maeda Т., Suda H., Takahashi K. eds. -
periodontium causes increased calcitonin gene-related peptide Tokyo: Quintessence Publishing, 1979. - P. 169-175.
and axonal sprouting// Anat. Rec. -1988. - Vol. 222. - P. 289-300. 58. Olgart L. Neural control of pulpal blood flow.//Crit. Rev.
40. Kishi Y., Takahashi K. Change of vascular architecture of dental pulp Oral Biol. Med. - 1996. - Vol. 7. - P. 159-171.
w ith growth/in: Dynamic Aspects of Dental Pulp. Inoki R., Kudo Т., Обзор и описание механизмов, контролирующих пуль-
Olgart L. eds. - New York: Chapm an and Hall, 1990. - P. 97-129. парную гемодинамику.
41. Rnutsson G., Jontell М., Bergenholtz G. Determination of 59. Olgart L., Edwall L., Gazelius В. Involvement of afferent nerves
plasm a proteins in dentinal fluid from cavities prepared in pulpal blood-flow reactions in response to clinical and experi­
in healthy young hum an teeth//Arch. Oral Biol. - 1994. - mental procedures in the cat//Arch. Oral Biol. - 1991. - Vol. 36. -
Vol. 39. - P. 185-190. P. 575-581.
Комплекс дентина и пульпы: структура, функции и реакции но неблагоприятные воздействия 45

60. Olgart L., Gazelius В. Effects of adrenaline and felypressin 68. Takahashi K., Kishi Y., Kim S. A scanning electron microscope
(octapressin) on blood flow and sensory nerve activity in the study of the blood vessels of dog pulp using corrosion resin
tooth//Acta Odontol. Scand. - 1977. - Vol. 35. - P. 69-75. casts//J. Endod. - 1982. - Vol. 8. - P. 131-135
61. Pashley D. H. Dynamics of the pulpo-dentine complex//Crit. 69. Takahashi K., Sakai S. Regulation mechanisms of pulpal blood
Rev. Oral Biol. Med. - 1996. - Vol. 7. - P. 104-133. flow outside the dental pulp/In: Dentine/Pulp Complex.
Комплексный обзор функций и откликов дентино- Shimono М., Takahashi K. eds. - Tokyo: Quintessence
пулъпового комплекса на повреждающие агенты. Publishing, 1996. - P. 158-161.

62. Payan В. G., Brewster D. R., Goetzl Е. J. Specific stimulation of 70. Telles P. D„ Hanks С. Т., Machado M. A., Nor J. E. Lipoteichoic
acid up-regulates VEGF expression in macrophages and pulp
hum an T lymphocytes by substance P//J. Immunol. - 1983. -
cells//J. Dent. Res. - 2003. - Vol. 82. - P. 466-470.
Vol. 133. - P. 3260-3265.
71. Turner D. F., Marfurt C. F., Sattelberg C. Demonstration of
63. Pissiotis E., Spengberg L. S. Dentin perm eability to bacterial
physiological barrier between pulpal odontoblasts and its
proteins in vitro//J. Endod. - 1994. - Vol. 20. - P. 118-122.
perturbation following routine restorative procedures: a
64. Reeves R., Stanley H. R. The relationship of bacterial penetra­
horseradish peroxidase tracing study in the rat//J. Dent.
tion and pulpal pathosis in carious teeth// Oral Surg. - 1966. -
Res. - 1989. - Vol. 68. - P. 12162-12168.
Vol. 22. - P. 59-65.
72. Van Hassel H. J. Physiology of the hum an dental pulp//O ral
65. Robertson A., Andreasen F. М., Bergenholtz G., Andreasen J. O.,
Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1971. - Vol. 32. - P. 126-134.
Noren J. G. Incidence of pulp necrosis subsequent to pulp canal 73. Vongsavan N., Matthews B. The permeability of cat dentine
obliteration from traum a of perm anent incisors//J. Endod. - in vivo and in vitro//Arch. Oral Biol. - 1991. - Vol. 36. -
1996. - Vol. 22. - P. 557-560. P. 641-646.
66. Smith A. J., Cassidy N., Perry H., Begue-Kirn C., Ruch J. V., 74. Wadachi R., Hargreaves К. M. Trigeminal nociceptors
Lesot H. Reactionary dentinogenesis.//Int. J. Dev. Biol. express TLR-4 and CD14: a mechanism for pain due to infec-
1995. - Vol. 39. - P. 273-280. tion// J. Dent. Res. - 2006. - Vol. 85. - P. 49-53.
67. Staquet M. J., Durand S. H., Colomb E., Romtias A., Vincent C., 75. Warfvinge J., Bergenholtz G. Healing capacity of hum an and
Bleicher F. et al. Different roles of odontoblasts and fibro-blasts m onkey dental pulps following experimentally induced pul-
in immunity//.). Dent. Res. - 2008. - Vol. 87. - P. 256. pitis//Endod. Dent. Traumatol. - 1986. - Vol. 2. - P. 256-562.
Глава 3

Болевые ощущения в дентине и пульпе


Матти Нэрхи

Введение р азм ер а распределены в соответствии с их ф ункциям и:


толстые м и ел ин и зирован ны е волокна - в тех нервных
П ульпа исклю чительно богато иннервирована аф ф е­ путях, где нуж но бы строе проведение, и волокна м ел ­
рентны м и аксонам и тройничного нерва [7, 10], кото­ кого кал иб р а - в путях, где скорость не столь важна.
ры е вы полняю т в основном, если не исклю чительно, К п рим еру, у эф ф ерен тны х А а-м отонейронов, которы е
н оц и ц епти вн ы е ф ункции [30, 39, 43]. Соответственно п ередаю т нервные импульсы к м ы ш ц ам скелета, то есть
они отвечаю т на р азд р аж и тел и , которы е вызываю т или толстых м и елин и зирован ны х аксонов, скорость проведе­
могут вызвать травм у ткани пульпы , и их активация ния составляет до 120 м/с [22]. А ф ф ерентны е сенсорные
способна вызвать защ итны е р еак ц и и - реф лексы , такие аксоны ти па А р (со скоростью проведения 30-70 м/с)
как реакц и я отдёргивания в ж евательных м ы ш ц ах [37, п ередаю т о щ ущ ен и я контакта и давления, обычно их
43, 49]. Ответные р еак ц и и на боль, вызванные внеш ­ рец еп то р ы отвечаю т на лёгкие м еханические воздей­
н им и разд р аж и тел ям и , бываю т чрезвы чайно интен­ ствия, то есть у них н изки й п орог возбуж дения [22].
сивными. О бш и р н ая и нн ервац и я пульпы и дентина Боль проводится двумя разл и чн ы м и т и п ам и нейронов:
обеспечивает морф ологическую основу высокой тонким и м и ел и н и зи р о ван н ы м и А 5-волокнами со скоро­
чувствительности этих тканей. В до п олн ени е к аф ф е­ стью проведения 5-30 м/с и н ейрон ам и с н ем и ели н и-
рентны м сенсорны м нервам пульпа иннервирована зи рованны м и аксонам и со скоростью проведения 0,5­
автоном ны м и си м п ати чески м и аф ф ерен там и , которы е 2,5 м/с. И з-за такой орган и зац и и чувство, возникаю щ ее
п ри н и м аю т участие в р егуляц ии кровотока в пульпе в ответ на вредное разд раж ен ие, состоит и з двух отдель­
[47] и, кром е того, могут играть роль в ее воспалении ных и непохож их компонентов: сначала острая и чётко
[24, 54]. Сущ ествование и ф ункциональное значение локали зованн ая боль, п ереданная А б-волокнам и, а затем
п арасим пати ческой инн ервац и и всё ещ ё спорны [47]. отсроченная тупая боль, п ереданная С -волокнами и и рра-
д и и р у ю щ ая в ш и р о к и й участок п р и л еж ащ ей ткани [39].
Н ечёткая л о к али зац и я боли, вызванной С -волокнами,
Классификация нервных волокон обусловлена более обш и рн о й конвергенцией цен­
трострем ительны х С -волокон к вторичны м нейронам
Н ервы м ож н о раздели ть на разли чн ы е группы согласно в стволе мозга по сравнению с А -волокнам и [22]. В экс­
р азм еру аксона и структуре, которы е оп р едел яю т ско­ п ерим ентальны х условиях врем енная избирательность
рость проведения нервного им пульса отдельных волокон и качественные р азл и ч и я двух компонентов боли могут
[22] (табл. 3.1). В нервной системе волокна различного быть ясно п родем он стрирован ы в ответ на возбуж дение
конечностей [39]. Ту ж е самую дихотом ию в качестве боли
Таблица 3.1. Примеры различных типов нервных волокон, их функции, диаметр
м о ж н о продем он стрировать сти м уляц и ей зубных органов
искорость проведения импульса
[30], хотя врем енная и збирательность не столь очевидна
Тип волокна Функция Диаметр, Скорость из-за небольш ого расстояния м еж ду мозгом и участком
мкм проведения, м/с возбуж дения.

Аа Мотонейроны, Мышечные офференты 12-20 70-120

Ар Передана ощущений 5-12 30-70 Морфология внутризубной


прикосновения и давления
чувствительной иннервации
Аб Передача боли, температуры 2-5 5-30
и прикосновения

С Главным образом передача боли 0,4-1,2 0,5-2,5 Тела сенсорных нейронов пульпы локализованы в ган­
глии тройничного нерва [7, 10]. Зубы верхней челю сти
Болевые ощущения в дентине и пульпе 47

Кровеносные
сосуды

Рис. 3.1. Схема, представляющая иннервацию пульпы. Несколько ветвей, берущих начало от альвеолярного нерва, входят в апикальную область зуба. Залегающие рядом нервные пучки
иннервируют ткани периодонта. Пучки нервных волокон входят в пульпу через апикальное отверстие в непосредственной близости от кровеносных сосудов, далее они разветвляются на пути
к коронковой части. У большинства внутризубных аксонов есть окончания на границе пульпы/дентина в области коронарной пульпы - наиболее обширно иннервированной области пульпы
(а). В цервикальной области меньше нервных окончаний (Ь), граница пульпы/дентина в коронарной пульпе скудно иннервирована (с).

иннервирую тся н ейрон ам и верхнечелюстного, а н и ж ­ Л иш ь н ебольш ая часть аф ф ерентов пульпы оканчи ­


ней челю сти - н ей р о н ам и ниж нечелю стного участка вается в корне. Больш инство нервных пучков п рости ­
тройничного нерва. П ульповы е аксоны расп олож ен ы рается на коронарную пульпу, о бш и р н о разветвляясь
в альвеолярны х ветвях нерва и входят в пульпу через (см. рис. 3.1). Т ерм инальны е ветви пучка располож ены
ап икальное отверстие (или отверстия) верхуш ки корня главным о бразом на границе пульпы и дентина к оро­
в непосредственной близости к внутризубны м крове­ н арной части пульпы (рис. 3.3). П лотная сеть тонких
носным сосудам (рис. 3.1). ф илам ентов нерва, известная как нервное сплете­
В каж дом зубе несколько сотен аксонов входят н ие Раш кова, сф орм и р о ван а б л и ж е к одонтобластам.
в пульпу через ап икальное отверстие, в п р ем о л яр ах их Н есколько терм и налов нерва такж е входят в одонто-
количество близко к тысяче [7, 26, 29]. Волокна нерва бластный слой, м ногие и з них п ростираю тся в дентин­
входят в пульпу пучкам и, которы е содерж ат и мие- ные канальцы [7, 10] (рис. 3.3). И морф ологические,
лин и зи рован ны е, и н ем и ели н изи рованн ы е аксоны и ф ункциональны е исследования указываю т, что
(рис. 3.2) [7, 26, 29]. Больш инство аксонов (70-80%) неми- ф илам ен ты нерва в дентинны х канальцах являю т­
елин и зи рован ны е [7, 26, 29]. ся окончаниям и м и елин и зирован ны х внутризубных
У таких эксперим ентальны х м оделей, как человек, аксонов [7, 10, 40, 43]. Н екоторы е и з аксонов такж е
кош ка, собака, обезьяна и хорёк, видим о, нет никаких заканчиваю тся в более глубоких частях пульпы , часто
серьёзных разл и ч и й в инн ервац и и зубных органов [7,10]. в непосредственной близости к кровеносным сосудам
У м оляров крысы такж е есть подобная инн ервац и я, но пульпы . О ни могут играть существенную роль в и зм е­
в резцах, которы е непреры вно растут, инн ервац и я скудна нении кровотока пульпы в ответ на внеш нее р азд р а­
и структурно неоднородна, н а п р и м ер эти зубы испы ты ва­ ж ение, так ж е как п р и воспалении и восстановлении
ют недостаток в дентинны х нервных волокнах [7,10]. ткани пульпы [9,10, 47, 48] (см. такж е главу 2).
4 8 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Т ерм инальное ветвление волокон пульпы нерва


М и ели ни зи рованн ы е Н ем и ели ни зи рованн ы е довольно о бш и р н о [7]. О тдельны е м и ел и н и зи ров ан ­
аксоны - аксоны
ные аксоны могут иннервировать свыш е 100 дентинны х
канальцев. Соответственно инн ервац и я границы пуль­
пы /дентина чрезвы чайно плотна. И м и ел и н и зи ров ан ­
ные, и н ем и ели н изи рованн ы е волокна заканчиваю тся как
свободные нервные окончания. Это рец еп то р ы и ли ноци-
цепторы , в н ор м е отвечаю щ ие за реакци ю на внеш ние
р азд р аж и тел и п р и и зм енении условии внеш ней среды,
а такж е обеспечиваю щ ие ответ на разли чн ы е м едиаторы
воспаления во врем я патологических процессов.
К ак и в других тканях, сенсорны е нервы пульпы
содерж ат н ей роп еп ти ды , такие как вещество Р и ген-
кальцитониновы й п епти д (ГКП) [8-12]. Такж е бы ли
и ден тиф и ци рован ы некоторы е н ей роп еп ти ды в р аз­
личны х частях нервной системы [18, 34], действую щ ие
как н ей ром еди аторы и ли м одуляторы и вы п олняю щ и е
сущ ественные регуляторны е ф ункц ии п р и передаче
им пульса в центральную нервную систему. М ногие
из них ф ункц ион и рую т в п ериф ери ческих тканях, как,
н ап р и м ер , м едиаторы в эф ф екторны х органах автоном ­
ных сим патических и парасим пати чески х нервов [34].
Сенсорны е н ейр о п еп ти ды в аф ф ерентны х нервах и гра­
ют важную роль на начальных стадиях воспалительного
Рис. 3.2. Схема нервного пучка, входящего в полость зуба через апикальное отвер­ процесса (нейрогенное воспаление) после п овреж дения
стие, Нервный пучок состоит из миелинизированных и немиелинизированных аксонов раз­ п ериф ери ческих тканей [47,48] и, видимо, регулирую т
личных размеров, более поздние стадии воспаления и р егенерац и и [8-12].
Н ервны е окончания в дентине локализованы в п р е­
делах 150-200 мкм со стороны канальца, обращ ённ ой
к пульпе [7, 10]. В неш ние слои дентина не и нн ерви ро­
ваны. Н уж но такж е отметить, что иннервац и я дентина
является самой п лотной в к о ронарн ой части, особен­
но в области рогов пульпы под буграм и коронки, где
находится п р иб лизи тельно 50% канальцев, содерж а­
щ их нервные волокна [7]. М ножество канальцев содер­
ж ат несколько нервных окончаний [7, 28]. Учитывая
структурны е разм ер ы дентина, м ож но считать, что
на 1 м м 2 границы пульпы и дентина в области рога
\> пульпы приходится п р иб лизи тельно 15 000-20 000 нерв­
ных окончаний. И нн ервац и я границы пульп ы /ден ти ­
на становится менее п лотной к п риш еечны м областям,
количество иннервированны х канальцев значительно
сниж ается [7, 10]. К ром е того, расстояние, через кото­
рое волокна нерва п рони каю т в канальцы , намного
меньш е, чем в области коронки. В корне иннервация
п ериф ери ческой пульпы и дентина скудная [7]. В этом
отн ош ени и структурная о р ган и зац и я внутризубной
инн ервац и и не им еет к о р р ел яц и и с чувствительностью
различны х областей дентина, особенно чётко это п р о ­
является в случае ж ало б на повы ш енную чувствитель­
Рис. 3.3. Иннервация границы пульпы/дентина в коронарной пульпе. Волокна
ность п р и обн аж ени и п риш еечного дентина. Однако
нерва, входящие в эту область, образуют плотную сеть, известную как сплетение
это очевидное несоответствие м о ж ет присутствовать
Рашкова. Волокна формируют свободные нервные окончания в периферической пуль­
пе и одонтобластном слое. Много нервных окончаний также расположено в дентинных п р и длительном обн аж ени и дентина и очевидной р аз­
канальцах. Некоторые волокна пучка иннервируют смежные кровеносные сосуды (объ­ н и ц е в ф о р м и р о ван и и ответа на р азд р аж ен и е денти-
яснение в тексте). но-пульпового ком плекса м еж ду коронарны м и при-
Болевые ощущения в дентине и пульпе 49

ш еечны м дентином (состояния гиперчувствительности д р аж и тел я м и [30, 40, 43]. Они такж е отвечаю т на такие
дентина описаны ниж е). Р азличная степень и нн ер­ воспалительны е м едиаторы , как брадики ни н и гиста­
ваци и дентина в разны х участках зуба обусловливает м ин [40, 43], которы е синтезирую тся и /и ли секретиру-
неодинаковы е типы болевой р еак ц и и в коронарн ом ются в ответ на повреж ден ие ткани и связанные с этим
и корневом дентине зубов человека [32]. воспалительны е р еакци и . Таким образом , результаты
Н екоторы е аф ф ерентны е волокна нерва разветвляю т­ электроф изиологических исследований указываю т,
ся, одноврем енно и ннервируя пульпу, см еж ны е ткани что внутризубны е А -волокна ответственны за чувстви­
и соседние зубы. Такая орган и зац и я м о ж ет до некоторой тельность дентина и могут подать первы е п р едуп реди ­
степени способствовать нечёткой л о к али зац и и зубной тельные сигналы п р и обн аж ени и дентина, тогда как
боли, обеспечению нейрогенной вазоди латаци и и появ­ С -волокна активизирую тся главным образом при
лени ю воспалительны х р еак ц и й в больш их объёмах патологии.
ткани. Соответственно в п ределах пульпы тер м и н ал ь­ И золированн ы е р ец епторн ы е поля внутризубных
ное ветвление волокон нерва м о ж ет поспособствовать нервных волокон могут быть расп олож ен ы как в пуль­
расп ространен и ю воспалительны х р еакц и й [44]. пе, так и в дентине [30, 40, 44, 62]. Рец епторн ы е поля
С-волокон локализованы в тканях пульпы , и для их
активаци и пульпа долж на быть обнаж ена. К ром е того,
Функции внутризубных чувствительных н екоторы е А -волокна, главным образом медленно п р о ­
нервов в норме водящ ие, им ею т свои рец еп то р н ы е области в пульпе

Зн ани е ф ункц ий внутризубных нервов главным о бр а­


зом основано на эл ектроф изиологической регистра­ П ЕР Е Д О В Ы Е А С П ЕКТЫ 3.1

ции, вы полненной на эксперим ентальны х ж ивотны х Э л ектр о ф и зи о ло ги ч еск и е м е то д ы р еги стр ац и и акти вн о сти

[40, 43, 44, 46]. С опоставление р еак ц и й нерва с о щ у щ е­ нер вн ы х волокон пульпы

н иям и , возни каю щ и м и в зубах человека п р и воздей­


ствии тем и ж е р азд р аж и тел ям и , дало возмож ность Были применены два различных метода электрофизиологической
регистрации функций пульпарных нервов. Регистрацию со стороны
проникнуть в суть связи внутризубных групп нерв­
дентина выполняли при помощи размещения электродов в поло­
ных волокон с разли чн ы м и болевы м и о щ ущ ен и ям и.
стях, сформированных в дентине [51]. Этот метод позволил опре­
Очевидно, подобная структура инн ервац и и в р азл и ч ­
делить потенциалы быстропроводящих А-волокон. Деятельность
ных исследованных м оделях (человек, обезьяна, собака,
С-волокон не поддаётся регистрации, равно как и классификация
кош ка и хорёк) позволяет проводить подобны е ан ало­ отдельных волокон нерва относительно скорости их проводимо­
гии (см. «П ередовые аспекты 3.1»). сти и электрических порогов невозможна. Регистрация первона­
Как у ж е бы ло упом ян уто, пульпа и дентин иннер­ чально была выполнена на клыках кошки [51]. Важно отметить,
вирую тся двумя разли чн ы м и групп ам и аф ферентов: что метод был также применён на зубах человека, и эти экспе­
А- и С -волокнами [30, 40, 43]. Ф ункциональная класси­ рименты показали, что внутризубное функционирование нерва
ф и к ац и я основана на скорости проведения нервного связано с болевыми ощущениями, воспринятыми пациентом при

им пульса в аксонах и соответствует м орф ологическим воздействии внешних раздражителей. Это подтверждает гипотезу
о том, что нервная ткань пульпы в состоянии передавать импуль­
данны м, указывая на сущ ествование как м и ел и н и зи р о -
сы от ноцицептивных рецепторов [16]. В зубах кошки электро-
ванных, так и н ем и ели н изи рованн ы х нервных волокон
физиологическая регистрация в пределах дентина показала, что
в пульпе [7, 26, 29].
пульповые А-волокна отвечают на механическое и осмотическое
Внутризубны е А- и С -волокна ф ункционально
раздражение дентина [46], активируясь под действием опреде­
отличаю тся друг от друга [10, 30, 43, 44]. А -волокна лённых медиаторов воспаления и температурных раздражителей
отвечаю т на различны е гидродинам ические р а зд р а ж и ­ [1, 45, 48]. Также в работе наглядно продемонстрировано, что
тели, относящ иеся к дентину, такие как механическая деятельность внутризубных А-волокон находится под влиянием
обработка, зондирование, обработка струёй воздуха изменений пульпарного кровотока.
и п ри м ен ен и е гипертонических хим ических растворов При регистрации данных об отдельных волокнах зубы отсека­

[40, 42, 43]. Видимо, существует о бщ и й м еханизм акти ­ ли от альвеолярного нерва и исследовали с помощью электриче­

вации нервных волокон в ответ на различны е р азд р а­ ской стимуляции поверхности клинической коронки [40]. Метод
использовали на зубах собак, кошек и хорьков, что позволяет
ж ители . Этот гидродинам ический механизм будет п од­
детализировать функциональную классификацию исследован­
робно освещ ён далее. П ульповы е С -волокна являю тся
ных волокон нерва относительно скорости и порогов их электри­
поли м одальны м и , что подразум евает ответ на несколь­
ческой проводимости, рецептивных областей (область в дентине
ко различны х р азд р аж и тел ей , достигш их собственно
или пульпе, где единичное волокно может быть активизировано)
пульпы [30,40,43]. Волокна и м ею т высокие пороги чув­ и чувствительности к различным раздражителям, воздействую­
ствительности и активизирую тся интенсивны ми тем п е­ щим на твёрдые ткани зуба или пульпу [40, 43].
ратурн ы м и (горячее и холодное) и механическим и р аз­
50 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Поверхность дентина [30, 40, 43]. Так, п р и терм ической сти м у л яц и и скрытая
р еакц и я достаточно п родолж и тельна, и реакц и и
не происходит, пока тем п ература в пределах пульпы
не изм енится на несколько градусов Ц ельсия [30, 40].
Точно так ж е активаци я медленно п роводящ и х
Р01 А 5-волокон, видим о, проявляется п р и п р ям ой стим у­
л я ц и и нервных окончаний р а зд р аж и тел ям и [44, 62].
Есть м нение, что п ульпарны е С -волокна и м едленно
п ро во д ящ и е А б-волокна не активны в н ор м е и активи ­
рую тся только п р и повреж ден ии тканей пульпы и вос­
палении. Н апроти в, бы стро п ро во д ящ и е А -волокна,
Р02
ответственные за чувствительность дентина, обеспечи­
вают мгновенную реакци ю п р и обн аж ени и дентина.
А ктивация нерва бывает нем едленной или с очень
коротким интервалом ож и д ан и я по сравнению с
С -волокнами, которы е соответствуют своим м еханиз­
РОЗ
м ам активаци и (см. ниж е).
С равнение вы ш еописанны х ответных реакц и й с
Нервные волокна 3, 2, 1 болевы м и о щ у щ ен и ям и в зубах человека дем онстри ру­
Рецепторные ет к о р р ел яц и ю работы разны х типов волокон с типом
области болевых ощ ущ ений. К п рим еру, гидродинам ические
Рис. 3.4. На схеме продемонстрированы рецепторные области 10 отдельных нервных р азд р аж и тел и , которы е активизирую т только пульпо-
волокон на поверхности обнажённого дентина. Рецепторные поля в норме небольшие, вые А -волокна, вызываю т острую боль п р и р азд р аж е­
имеют различную форму и перекрытие. Терминальное ветвление трёх нервных волокон нии дентина [42, 43]. И нтенсивная терм ическая стим у­
(волокна 1,2 и 3) на границе пульпы/дентина (справа) и соответствующие рецепторные л я ц и я зубов человека вызывает приступ острой боли,
области (Р01, Р02 и РОЗ) на поверхности дентина указаны в качестве примера. Р0 каждо­
а п р и постоянном воздействии п риводи т к длительной
го отдельного волокна соответствует области в границе пульпы/дентина, иннервированной
н ою щ ей боли [30]. П одобное р азд р аж ен и е клыка кош ки
специфическим аксоном, и связана дентинными канальцами с рецепторной областью на
поверхности дентина. вызывает краткую активацию внутризубных А -волокон,
сопровож даем ую длительной активаци ей С-волокон
[30, 40, 43]. Следовательно, алгогенные (вызываю щ ие
боль) агенты, которы е активизирую т выборочно или
и п оэтом у не могут быть активированы сти м у л яц и ­ А-, и ли С -волокна в эксперим ентальны х м оделях [40,
ей дентина [44, 62]. С другой стороны, рец епторн ы е 43], вызываю т острые или н ою щ и е болевые ощ ущ ен и я
области А -волокон, активированны х гидр о ди н ам и ­ у человека [2]. В целом вы ш еупом януты е результа­
ческой сти м уляц и ей дентина, могут быть обн ар у ж е­ ты указываю т, что внутризубны е А -волокна проводят
ны при зон дировании обнаж ённого дентина [44, 62]. острые болевые о щ ущ ен и я и ответственны за чувстви­
В норм альном состоянии р ец епторн ы е поля довольно тельность дентина, тогда как С-волокна ответственны
малы , несколько м и л л и м етр о в в ди ам етре (рис. 3.4). за ною щ ую длительную боль пульпового генеза.
Н екоторы е волокна могут иметь две или даж е три С огласно данным больш инства исследований, вне
отдельных рец епторн ы х области, в части случаев р асп о ­ зависимости от ти п а р азд р аж и тел я боль - единственное
лож ен н ы е на значительном расстоянии д р у г от друга, ощ ущ ение, появляю щ ееся в ответ на активацию вну-
н ап р и м ер в дентине коронковой и п риш еечн ой обла­ трипульповы х чувствительных нервов. Единственное
стей одноврем енно [62]. К ак п рави ло, рец епторн ы е исклю чение - электрическая сти м у л яц и я низкой интен­
области отдельных волокон значительно перекры ваю т сивности [39, 43], которая м о ж ет вызвать так называе­
д руг друга, это означает, что сти м у л яц и я небольш ого мы е о щ ущ ен и я п редболи, которые, вероятно, следую т
участка дентина и ли пульпы м о ж ет активизировать из низкоуровневой (пороговой) активности в пульповых
несколько нервных волокон сразу. Это важ ны й ф ак­ ноцицептивны х аф ф ерентах. Важно отметить, что п ри
тор, связанный с интенсивностью болевых р еакц и й использовании электрического пульп-тестера началь­
на внеш ние разд р аж и тел и . Д анны е проведенных ф унк­ ная р еакц и я на пороговом уровне обы чно не характе­
циональны х исследований соответствуют структуре ризуется как болезненная. П ри увеличении интенсив­
инн ервац и и п ограничной области пульпы /дентина ности сти м уляц и и о щ ущ ен и я у ж е характеризую тся как
с обш ирн ы м и перекры ваю щ и м терм инальны м ветвле­ болезненны е, и лю бая п оследую щ ая сти м у л яц и я вызы­
нием отдельных аксонов (см. выше; рис. 3.4). вает боль различного характера. И зм ен ени е п роисхо­
В нутризубны е С-волокна активизирую тся п рям ы м ди т из-за разл и ч и й в м оделях р еакц и и нервного ответа
воздействием р азд р аж и тел ей на нервные окончания и активаци и различны х типов нервных волокон [35].
Болевые ощущения в дентине и пульпе 51

Т о к д ен ти нно й Д еф о р м ац и я нерва пульпы указываю т, что отдельные нервные волокна


ж идкости отвечаю т на несколько различны х гидродинам ических
р азд р аж и тел ей одноврем енно [40,43,44].
П оток ж идкости в дентинны х канальцах долж ен быть
достаточно бы стрым, чтобы вызвать адекватны й м еха­
нический эф ф ек т для активаци и нервных окончаний
на границе дентина и пульпы . Н есм отря на это, такж е
п роисходит непреры вны й н аправленны й кнаруж и м ед­
ленны й ток ж идкости в канальцах обнаж ённого дентина,
возникаю щ ий из-за высокого к апи ллярн ого и ж идкост­
ного давления в пульпе, но такой поток недостаточен для
Раздраж ени е активаци и нервных окончаний [50, 58, 59]. К ак описано
выше, р азд р аж и тел и , освобож даю щ ие просвет каналь­
цев от ж идкости, н ап р и м ер и сп ар яю щ и е и ли вы суш и­
А кти вац и я
ваю щ ие, наиболее эф ф ективны в м еханизм ах актива­
нер вны х волокон
ц и и пульповых ноци ц епторов. Это связано с эф ф ектом
Рис. 3.5. Гидродинамический механизм активации нервных волокон пульпы. Любой к апи ллярн ы х явлений, п ри во дящ и х к ф о рм и рован ию
раздражитель, способный к перемещению жидкости из внешних концов дентинных каналь­ бы строго оттока ж идкости к внеш ней среде [5, 6].
цев, активизирует гидродинамическое движение жидкости. Потерянная жидкость мгновен­ Т ермическая сти м уляц и я такж е в состоянии вызвать
но замещается с помощью направленного кнаружи потока, вызванного капиллярными
гидродинам ическую активацию нерва, потом у что тем ­
явлениями в дентинных канальцах. Поток жидкости вызывает механическую деформацию
пературны е изм ен ени я вызываю т и зм ен ени я объёма
ткани с нервными окончаниями на границе дентина и пульпы.
дентина и содерж и м ого канальцев. О днако колебание
тем п ературы долж но быть бы стрым, чтобы вызвать
Чувствительность дентина: достаточны й поток ж идкости для активаци и нервных
гидродинамический механизм окончаний. Х олод более эф ф ективен, чем нагрев, п ото­
му что он вызывает дви ж ен ие ж идкости, направленное
в активации А-волокна пульпы
кнаруж и [6, 59]. П ри достаточной интенсивности тер­
мического разд р аж и тел я (нагрев и охлаж дение) возни­
«Гидродинамическая гипотеза», объясняю щ ая чувстви­ кает гидродинам ическая активаци я нервных оконча­
тельность дентина, бы ла впервые представлена G ysi [23] н ий даж е в здоровом зубе, без обн аж ени я дентина [30].
в 1900 г. Сегодня ш и роко известно, что чувствительность В процессе воспаления пульпы внутризубны е ноци-
дентина основана на гидродинам ической активации цепторы становятся чувствительными и активирую тся
внутризубных А -волокон (рис. 3.5). Эта к о н ц еп ц и я п од­ п р и п р ям о м воздействии терм ических р азд раж и тел ей
тверж дена м ногочисленны м и исследованиям и in vitro [43, 44], п риводя к сущ ественному увеличению теп ло­
и in vivo на человеке и л абораторн ы х ж ивотны х [5, 6, вой чувствительности пораж ённого зуба.
40, 42, 44]. В исследованиях начала 1960-х годов, а такж е Э ксп ози ци я различны х гипертонических растворов
в более поздних исследованиях доказано, что воздействие такж е приводи т к появлению болевых ощ у щ ен и й как
разд р аж и тел я на дентин зуба человека п риводи т к индук­ у человека, так и у эксперим ентальны х ж ивотны х [3,5,43].
ци и дви ж ен ия ж идкости в дентинны х канальцах in vitro Э тот эф ф ек т основан на способности таких растворов
[5, 6]. К ап и л л яр н ы е явления в тонких канальцах п р и ­ вытягивать ж идкость из дентинны х канальцев вслед­
водят к гидродинам ическом у дви ж ен ию ж идкости. ствие их высокого осмотического давления, приводящ его
Важно отметить, что н аиболее эф ф ективны е р азд р а ж и ­ к активаци и кап и л л яр н ы х явлений и тока ж идкости [5,6].
тели - вы суш иваю щ ие и и сп ар яю щ и е агенты, потом у Н екоторы е исследования п р ям о указываю т на то, что
что к ап и л л яр н ы е явления способствуют движ ению способность гипертонических растворов вызывать боле­
содерж и м ого канальцев кнаруж и. Гораздо труднее обе­ вые о щ ущ ен и я в зубах человека [3, 5, 6] и активизировать
спечить поток ж идкости внутрь зуба [6, 50]. К ром е того, внутризубны е нервы у эксперим ентальны х ж ивотны х
нервные волокна, видим о, более чувствительны к дви ж е­ [43] связана с их осмотическим давлением , а не с х и м и ­
нию ж идкости, направленн ом у кнаруж и , чем в глубину ческим составом раствора. П олученны е результаты п од­
тканей [59]. П оток ж идкости вызывает механическую тверж даю т, что внутризубны е нервы активизирую тся
деф орм ац и ю ткани в п ограничной области пульпы / ден­ с п ом ощ ью гидродинам ического м еханизма.
тина, где расп олож ен о больш инство нервных окончаний Э ксперим ентальная и ндукция боли с гип ертони ­
(см. рис. 3.1 и 3.3-3.5). Соответственно заклю чительны й ческим и растворам и п р и ж алобах п аци ен та на боль
ф актор гидродинам ической сти м уляц и и, вы зы ваю щ ий от сладкого (в полости рта ф орм и руется раствор саха­
активацию нервных окончаний или рецепторов, - м еха­ розы ) п р ям о указывает на н али чие обнаж ённого ден­
нический эф ф ект. Результаты исследований единичного тина с зи яю щ и м и канальц ам и в одном или нескольких
52Жизнеспособная (витальнаЯ пульпа

зубах. Д еф ект м о ж ет быть обнаруж ен на видим ы х ж ева­ откры ты е дентинны е канальцы. Т равление обн аж ён ­
тельных и ли пригпеечны х поверхностях, а такж е в обла­ ной поверхности кислотой в состоянии удали ть такой
сти краёв негерм етичны х реставраций. слой и разблоки ровать входы в канальцы , в значитель­
Главная особенность чувствительности дентина чело­ ной степени увеличивая чувствительность дентина [5,
века - проходим ость дентинны х канальцев [5, 6, 41, 42]. 6,40,42,43]. Г ерм етизаци я дентинны х трубочек, н ап р и ­
Гидравлическая проводим ость дентина, объём и ско­ м ер оксалатам и или см олам и , сниж ает и ли п рекращ ает
рость потока дентинной ж идкости зависят от н али ­ р еак ц и и пульпы у эксперим ентальны х ж ивотны х [40,
чия открыты х и ли заблокированны х канальцев [6, 50]. 42, 43] и ум ен ьш ает чувствительность дентина у лю дей
П рактически это означает, что весь обнаж ённы й ден­ [6, 42]. Такж е есть сведения о к о р р е л яц и и м еж ду п лот­
тин нечувствителен. Д ля и ндукции гидродинам ическо­ ностью открыты х дентинны х канальцев и интенсивно­
го потока ж идкости кап и л л яр н ы м и явлен иям и очень стью болевых ощ ущ ен и й, вызванных обн аж ени ем при-
важ ен процесс истечения ж идкости и з просвета каналь­ ш еечных поверхностей [41]. П еремены , происходящ и е
цев. Б локи ровани е откры ты х канальцев предотвра­ в п о длеж ащ ем дентине, такие как внутриканальцевая
щ ает и ли ум ен ьш ает эвакуацию дентинной ж идкости м и н ер ал и зац и я и ф о р м и р о ван и е вторичного дентина,
п ри воздействии гидродинам ических разд р аж и тел ей , изм еняю т гидравлическую п роводим ость дентина и,
ум ен ьш ая чувствительность дентина [42]. как следствие, его чувствительность [6, 50].
О состоянии дентина м о ж н о судить по его чувстви­ Результаты вы ш еупом януты х исследований косвен­
тельности, что доказано м нож еством эксперим ентов но п одтверж даю т гипотезу о том, что чувствительность
на человеке и ж ивотных. К п рим еру, после м ехани­ дентина и активаци и А -волокна основана на гидро­
ческой обработки поверхность дентина п окры та см а­ динам ических механизмах. Фактически V ongsavan
занным слоем (ф рагменты ткани), запечаты ваю щ им и M atthew s [58,59] доказали п рям ую зависимость меж ду
п олученны м и п оказателям и дентинного тока ж идкости
П ЕР Е Д О В Ы Е А С П ЕКТЫ 3.2 и р еак ц и ей нерва в ответ на и зм енения гидростатиче­
О д о н то б л асты как р ец еп то р н ы е клетки ского давления в зубах кош ки.
Д ругие гипотезы основаны на возм ож ности сущ е­
Возможную рецепторную функцию одонтобластов в ракурсе кле­ ствования м еханизм ов п р ям о й активаци и н оци ц епто-
точных процессов в дентинных канальцах обсуждали достаточно ров п р и сти м у л яц и и дентина. О днако они не соответ­
долго [4, 36, 40]. Предполагали, что эти клетки образуют своего ствуют данны м, полученны м в результате исследования
рода мембрану и могут отвечать на внешнюю стимуляцию рецеп- свойств нервных волокон и сенсорного ответа в зубах
торно или с генерацией потенциала действия [36]. Этот потенци­
человека, п отом у что алгогенные агенты не способны
ал вызывает каскадную реакцию, передавая сигнал по нервным
возбуж дать нервные окончания в случае воздействия
волокнам. Однако такая версия рецепторной функции одонтобла­
на п ер иф ер и ческий дентин [40, 45]. К ром е того, как
стов сомнительна. Несмотря на эти мембранные свойства с харак­
теристиками ионного насоса и передачей электрических импульсов
бы ло описано выше, нейроан атом и чески е исследова­
клеток, обладающих такими же свойствами, как и нейрональные ния п оказали, что в п ериф ери ческом дентине отсут­
амфициты (клетки-сателлиты. - Примеч. ред.) [15], их электро- ствует инн ервац и я [7]. П роводились обсуж дения и
физиологические реакции не похожи на таковые, получаемые изучение возм ож ной р о л и одонтобластов в передаче
от сенсорных рецепторов [15, 36]. Кроме того, при морфологиче­ болевого импульса, но на данны й м ом ент подтверж де­
ских исследованиях не выявлено каких-либо клеточных контак­ ний этой версии нет (см. «П ередовые аспекты 3.2»),
тов между одонтобластами и смежными нервными волокнами, Н а основании вы ш еизлож енного м о ж н о п ри й ти
которые были бы типичны для синаптических связей или электри­ к заклю чению , что чувствительность дентина основа­
ческого соединения этих клеток [7, 10, 36]. Согласно морфоло­
на на гидродинам ической активаци и внутризубных
гическим исследованиям, деятельность одонтобласта ограничена
А -волокон. О ткры тые дентинны е канальцы служ ат важ ­
внутренней третью или половиной дентинных канальцев [7, 28]
ным ф актором активации нервных окончаний, п оэто­
и, таким образом, не может обеспечивать чувствительность пери­
ферического дентина. Кроме того, исследования зубов человека
м у их блоки ровка - м етод выбора для предотвращ ени я
и электрофизиологическая регистрация на экспериментальных и ли ум ен ьш ен ия болевых симптом ов.
животных моделях показали, что дентин может остаться чувстви­
тельным, а внутризубные нервные волокна активными даже при
разрушении одонтобластного слоя [5, 6, 27]. В заключение хочет­ Реакции внутризубных нервов
ся отметить, что теория рассмотрения одонтобласта как рецептор­ на повреждение тканей и воспаление
ной клетки кажется неправдоподобной. Однако у одонтобластов
могут быть важные функции в поддержании клеток тонких нерв­
ных окончаний и регуляции условий окружающей среды, включая
В норм альны х интактны х зубах для проявлени я актив­
состав дентинной и тканевой жидкости вокруг нервных окончаний
ности пульповых н о ц и ц еп то р о в нуж на весьма интен­
[10]. Такие изменения окружающих тканей могут влиять на чув­
сивная сти м уляц и я, так как у них очень высокие пороги
ствительность внутризубных ноцицепторов.
возбудимости из-за хорош ей защ ищ енности твёрды м и
Болевые ощущения в дентине и пульпе 53

тканям и. В результате горячая либ о холодная пищ а 44]. Э ти данны е с успехом п р и м ен яю т для клинической
и н апи тки не вызываю т существенного ди ском ф орта д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й диагностики пульпита.
или боли в здоровых зубах. Когда дентин обнаж ён, акти ­
вация гидродинам ических сил м о ж ет в значительной
степени усилить эф ф екты внеш них разд р аж и тел ей . Это Изменения периферической нервной системы,
активирует внутризубны е А -волокна, вызывая острую вызывающие болевые ощущения при воспалении
боль в дентине. И нтенсивность боли чащ е всего лёгкая
или, в худш ем случае, ум ерен н ая и достаточно л о к али зо ­ К ак и в других тканях, повреж ден ие пульпы п риво­
ванная. Такие болевые р еакц и и п р и обн аж ени и дентина ди т к воспалительной реакци и , служ ащ ей первичны м
могут быть расценены как п р еду п р еж д аю щ и й сигнал, активатором процессов заж ивлени я и восстановления.
указы ваю щ ий на обн аж ени е дентина и нали чие откры ­ Р азд р аж ен и е обнаж ённого дентина м о ж ет вызвать
тых дентинны х канальцев, ф о р м и р у ю щ и х связь меж ду повреж дение, связанное с перем ещ ен ием одонтобластов
пульпой и поверхностью дентина. К ром е того, защ итны е в дентинны е канальцы , что подтверж дено гистологиче­
реакц и и и ли р еакц и и отдёргивания, вызванные актива­ ским и исследованиям и [5, 6, 27]. К ром е того, п овреж да­
ц ией пульпового А -волокна в м ы ш цах, могут изм енить ются нервные окончания, расп олож ен ны е в канальцах
ж евательную ф ункцию и способствовать п р едотвращ е­ или см еж ны е с одонтобластам и [10, 33]. Такие м о р ф о л о ­
нию стираем ости или, в редких случаях, даж е р азр у ш е­ гические изм ен ени я п роисходят после воздействия обе­
нию клинической коронки зуба [37, 41, 49]. звож иваю щ их р азд р аж и тел ей и ясно дем онстрирую т, что
В неш ние разд р аж и тел и , не вы зы ваю щ ие никаких гидродинам ический ком понент вызывает возбуж дение,
реакц и й в норм альны х условиях, могут вызвать чр ез­ распространяю щ ееся от поверхности дентина к пульпе.
вычайно острые болевые о щ ущ ен и я в зубах с воспалён­ Таким о бразом , даж е слабы й р аздраж и тель, такой
ной пульпой. К п рим еру, паци ен ты с п ульпитом часто как воздуш ны й поток, м о ж ет быть ф актически вре­
ж алую тся, что тем п ературны е изм енения, вызванные доносным для пульпы вследствие эф ф екта усиления
горячим и л и б о холодны м и п родуктам и или н апи тка­ к апи ллярн ы х и гидродинам ических явлений. Н есм отря
м и , вызываю т боль. К ром е того, м о ж ет появляться на м о рф ологи чески е изм енения с р азруш ен и ем одон-
спонтанная боль без н али чия очевидного внеш не­ тобластного слоя и нервных окончаний дентина, обна­
го разд раж и тел я. О писанны е сим п том ы указываю т ж ённая поверхность дентина остаётся чувствительной
на повы ш ение чувствительности пульпарны х ноци - у лю дей [5, 6, 33], а внутризубны е нервные волокна
ц епторов и сн иж ени е порога терм ических и других р аз­ эксперим ентальны х ж ивотны х сохраняю т реактив­
драж и телей . К ром е того, согласно данным эксп ер и м ен ­ ность п р и р азд раж ен и и дентина [27]. Таким образом ,
тальных исследований, «тихие» н оци ц епторы , которы е чувствительность дентина не зависит от н али чия н епо­
в здоровых зубах не п роявляю т себя, могут акти ви зи р о ­ вреж дённы х одонтобластов и ли нервных окончаний
ваться [43, 44]. П овы ш ение чувствительности вызвано в дентинны х канальцах.
н екоторы м и м ед и ато р ам и воспаления, вы свобож дае­
м ы м и и ли образую щ и м и ся в пульпе в ответ на п овреж ­
дение [40, 43, 44, 46]. Вследствие изм ен ени й в о к р у ж а­ Нейрогенная вазодилатация и воспаление
ю щ их тканях и активации разнообразны х медиаторов
внутризубны е А- и С-волокна могут давать разли чн ы е К аж ды й раз, когда повреж ден ие вызывает активацию
реак ц и и в п ер и о д п рогрессирования воспаления [40,43, внутризубных н о ци ц епторов, начальная р еак ц и я в ткани
пульпы - нейрогенная вазоди латаци я, п ереданная тер-

2
Вы свобож дени е
н ей ро п еп ти д ов

слР
Рис. 3.6. Схема, представляющая индукцию нейрогенной вазо-
. Н ей рогенная
дилатации и воспаление на границе дентина и пульпы. Активация
в азоди латац и я
ноцицепторов внешним раздражителем приводит к проведению
нервного импульса вдоль всех коллатеральных окончаний того же
самого аксона. Некоторые из окончаний расположены рядом с кро­
веносными сосудами. В ответ на их активацию окончания высво­
А кти вац и я бождают сенсорные нейропептиды, вызывающие вазодилатацию
н ервны х волокон и увеличивающие проницаемость сосудистой стенки.
54 Жизнеспособная (витальная)пульпа

м и н алам и аф ф ерентны х нервных волокон (рис. 3.6). в передаче возбуж дения [1]. С еротонин сенсибилизирует
Р асп ространяю щ иеся п отенциалы действия проводятся пульповы е А -волокна [43, 45]. П осле м естной ап п л и к а­
по всей м ем бран е клетки нейрона. В результате орто- ц и и серотонина в глубоких дентинны х полостях реакц и и
дром н ой п роводим ости им пульсы достигаю т ядер тр о й ­ А -волокон на гидродинам ическую сти м уляц и ю дентина
ничного нерва и затем более высоких мозговых центров, усиливаю тся [43]. Б р ади кин и н и гистамин активизирую т
вклю чая кору, вызывая о щ ущ ен и е боли. А нти дром н ая пульповы е С -волокна [40, 43]. Разная чувствительность
передача вдоль коллатеральны х терм инальны х ветвей внутризубных А- и С -волокон к разли чн ы м м едиаторам
аксонов п риводи т к секреци и ГКП и вещества Р, которы е воспаления м о ж ет объяснить и зм ен ени я в интенсивно­
вызываю т вазоди латаци ю и увеличение прони ц аем ости сти и ти п е болевых о щ ущ ен и й п р и р азвити и воспаления
стенки кровеносного сосуда. П оскольку р еак ц и и вызва­ пульпы. С остояния ткани пульпы , такие как изм енения
ны расп ростр ан яю щ и м и ся нервны м и и м п ульсам и, они кровотока и, следовательно, количества доступного кис­
индуцирую тся в м ом ент внеш него р азд р аж ен и я. Раким лорода, такж е важны. В общ ем нем и ели н изи рованн ы е
образом , этот начальны й ком понент воспалительной С -волокна являю тся более стой ки м и к гипоксии, чем
реак ц и и зависит от аф ф ерентны х нервных волокон м и елин и зирован ны е А -волокна [18], что подтверж дается
и называется нейрогенны м воспалением . данны м и эксперим ентальны х исследований единичны х
О бш и р н ое ветвление пульповых аф ф ерентов такж е нервных волокон зубов кош ки [43]. К ром е того, п он и ­
позволяет расп ростран ить нейрогенны е эф ф екты в более ж ени е p H м о ж ет содействовать активации С-волокон
ш и р окой области пульпы , чем первоначально затронутая через повы ш ение чувствительности р ец епторов TRPV1
процессом . Вероятно, активация аксонов, инн ерви ру­ [21]. Результаты современны х электроф изиологических
ю щ их пульпу и окр у ж аю щ и е ткани, м о ж ет привести исследований пульпитны х зубов на эксперим ентальны х
к расп ространен и ю нейрогенны х воспалительны х ж ивотны х м оделях п р ям о указы ваю т на повы ш енную
реак ц и й на окр у ж аю щ и е ткани на довольно ранних активность С -волокон п р и одноврем енном сниж ении
стадиях воспаления [47, 48]. деятельности А -волокон [38].

Медиаторы воспаления Морфологические изменения нервных


волокон во время воспаления
К ак описано в общ их чертах в главе 2, множ ество р аз­
личны х м едиаторов активизируется на различны х В доп олн ени е к передаче им пульса нервом есть другой,
стадиях во врем я воспаления и восстановления ткани. более м едленны й тип передачи сигналов м еж ду тер м и ­
О ни берут начало из различны х источников, н а п р и ­ налам и нерва в п ериф ери ческих тканях и телом нейрона
мер) компонентов ткани пульпы , м и гр и р у ю щ и х вос­ через аксональны й перенос. Этот процесс двунаправлен,
п алительны х клеток и ц ир ку л ир у ю щ ей крови. Эти вклю чая и антеро-, и ретроградную транспортировку
м едиаторы им ею т больш ое значение для р егуляц ии различны х цитохим им ческих сигнальны х агентов, что
воспалительной р еак ц и и и восстановления ткани. позволяет передавать и н ф о р м ац и ю к телу нейрон а с учё­
Н ейрогенны е ф акторы тесно взаим одействую т с др у ­ том состояния тканей вокруг нервных окончаний [10].
гими м ед и ато р ам и [48], н ап р и м ер сенсорные н ей р о ­ П овреж ден ие нервных окончаний и других компонентов
п ептиды могут вызвать вы свобож дение гистамина. ткани в пульпе п риводи т к м етаболической активаци и
Вегетативные нервы, судя по всему, такж е вовлечены нейронов в узл е тройничного нерва. В результате синте-
в описы ваем ы е процессы . П оявилась гипотеза о том, что
сим патические нервные окончания ф о р м и р у ю т тесные КЛ Ю Ч ЕВ Ы Е ИСТОЧНИКИ Л И ТЕ Р А ТУ Р Ы 3.1
связи с аф ф ерен тн ы м и н о ц и ц епти вн ы м и окончани ям и
для п редотвращ ени я вы свобож дения сенсорных н ей ­ Byers и Taylor [12] (см. также: Byers, Suzuki и Maeda [11]) срав­
роп епти дов [48]. К оличество сим патических нервных нили реакции после обнажения пульпы в денервированных и
окончаний увеличивается п р и кариесе и ли воспали ­ нормально иннервированных молярах крысы и обнаружили, что
тельном процессе, и их м ед иатор н ей р о п еп ти д Y (NPY) отсутствие сенсорных нервов значительно влияет на ответные
такж е в состоянии п редотвратить вы свобож дение ГКП реакции ткани. Через 6 дней после вскрытия пульпы с жеватель­
н оц и ц епти вн ы м и сенсорны ми нервны м и окончаниям и ной поверхности в денервированных зубах обнаружили более

[17, 20, 54] и таким образом ингибировать воспалитель­ развитый некроз пульпы и менее васкуляризованную жизне­
способную ткань пульпы по сравнению с контрольными зубами
ную реакцию .
с нормальной сенсорной иннервацией. Результаты указывают,
П осле повреж ден ия нагреванием внутризубны е нервы
что существование неповреждённой сенсорной иннервации с её
становятся чувствительными и п роявляю т повы ш енную
реакциями на повреждение ткани может быть важным аспектом
реакци ю на терм ические р азд р аж и тел и [1]. Фактически
в регуляции воспалительного ответа, а следовательно, и в про­
и нгибирование возбуж дения п ротивовоспалительны ­ цессах защиты и восстановления тканей пульпы.
м и средствами указы вает на участие простагландинов
Волевые ощущения в дентине и пульпе 55

зирую тся разли чн ы е сигнальны е молекулы , рец епторы , процесса увеличивается н алож ен ие рец епторн ы х
м едиаторы и м одуляторы , тр ан спорти рую щ и еся впо­ полей единичны х нервных аф ф ерентов в дентине,
следствии к нервным окончаниям п овреж дённой ткани что приводи т к вовлечению в процесс больш его кол и ­
и п р и н и м аю щ и е участие в регу ляц и и воспалительного чества нервных волокон, активизированны х стим уля­
процесса и восстановления ткани [8,10]. К ром е того, глу­ цией дентина (см. рис. 3.7). Таким образом , описанны е
бокие м орф ологи чески е изм енения п роисходят в п е р и ­ и зм енения способствуют увеличению чувствительно­
ф ерических нервных окончаниях [12]. Э ти и зм енения сти дентина в процессе воспаления [42, 44].
регулирую тся ф акторам и роста и други м и сигнальны ми Д анны е электроф изиологических исследований ука­
м олекулам и , активизированн ы м и во врем я во спали ­ зывают, что качественное соотнош ение А -волокон, отве­
тельного процесса [8, 10]. Н уж но такж е отметить, что чаю щ их на сти м уляц и ю дентина, значительно увели ­
в результате отмены п отенц иала действия и тран спорта чено [44], особенно медленно п роводящ и х А 5-волокон
сигнальных молекул в центральную нервную систему [44]. М ногие из этих волокон неактивны в норм альны х
п роисходят отдельны е ц итохим ические изм ен ени я в н ей ­ условиях, но, судя по всему, активизирую тся в результа­
ронах второго п орядка ствола мозга [13], что м ож ет п р и ­ те воспалительной р еакц и и [44]. И зм ен ени е м ож ет быть
вести к ц ентральной сен сибили зац ии и увеличению п ер е­ вызвано разрастан ием и последовательным ф о р м и р о ­
дачи ноци ц епти вн ого им пульса тройничны м нервом. ванием новых нервных окончаний, а такж е повы ш ени­
С енсорны е нейроп еп ти ды , ГКП и вещество Р, п ред­ ем чувствительности изначальны х нервных окончаний
ставленные в аф ф ерентны х нервах норм альны х здоро­ к м ед иаторам воспаления. А ктивация «тихих» н оци ц еп-
вых тканей [8-12], видим о, ограничены аф ф ерен там и торов м о ж ет значительно увеличить чувствительность
м алого разм ера, п ер едаю щ и м и болевые о щ ущ ен и я [10, вовлечённых в воспалительны й процесс зубов.
18]. Т акж е обнаруж ено, что н ейр о п еп ти ды п реоблада­
ют в нем иели н изи рованн ы х С-волокнах, а некоторы е
м алы е А5-волокна ГК П -иммунореактивны [31, 35, 48]. Местное управление активацией
М орф ологические и зм енения, п р о и зо ш ед ш и е в ответ ноцицепторов пульпы
на повреж ден ие и воспаление во внутризубных нервных
окончаниях, вклю чаю т увеличение содерж ан ия н ей р о ­
п епти да и разрастан ие нервных терм и налей [8,9]. К ак уж е С ледует отм етить такой необы чный факт: часто пульпит
бы ло упом януто, сенсорные н ейр о п еп ти ды в состоянии п риводи т к полн ом у некрозу пульпы абсолю тно бессим­
вызвать вазоди латаци ю и увеличение прони ц аем ости птомно. Результатом недавних исследований стало обна­
стенок сосудов [47,48]. Такие сосудистые р еакц и и - основ­ р уж ени е некоторы х местных м едиаторов в п ер и ф ер и ч е­
ная часть воспаления, они необходимы для удовлетворе­ ской ткани, которы е регулирую т воспалительны й процесс
н ия питательны х потребностей п р и повы ш енном м ета­ и, следовательно, чувствительность н оци ц епто р ов [48,56].
бол и зм е тканей в п ер и о д восстановления и заж ивления. П редполагаю т, что в пульпе таким и эф ф ек там и облада­
В ы ш еописанны е структурны е нервные р еак ц и и , веро­ ют, н ап р и м ер , п ер и ф ер и чески е эндогенны е опиоиды ,
ятно, важ ны для восстановления ткани в связи с более соматостатин и н орадрен алтш [10,19,44,48]. К ак уж е было
эф ф ективной регуляц ией ф у н к ц ион и рован ия нервных уп ом ян уто, другой м ед иатор сим патических волокон,
окончаний в процессе заж ивлени я [11,12] (см. «Кгючевые судя по всему, и нгибирует синтез ГКП и таким образом
источники л и тературы 3.1»). К ром е того, п ер и о д м о р ф о ­ зам едляет воспалительную реакци ю и активацию ноци-
логических изм ен ени й - важ ная часть тканевого ответа. ц епторов [17, 20, 54]. Это означает, что высвобож дение
Такие и зм ен ени я заметны в течение нескольких дней м едиаторов тесно связано с оп ределён ны м и этап ам и вос­
после повреж ден ия м оляров крысы и исчезаю т п р и вос­ палительного процесса и регулируется отри цательн ой
становлении ткани в случае обратим ого кариеса [8, 9]. обратной связью [48]. И нгибиторы необходимы дня осла­
Результаты эксперим ентов п родем он стрировали бления воспалительного ответа и сдерж ивания активации
ограниченную ф ункциональную к о р р ел яц и ю с м о р ­ ноци ц епторов. К ром е того, и зм енения о круж аю щ и х тка­
ф ологическим и и зм ен ени ям и в н о ц и ц еп то р ах пульпы, ней из-за п ер ер аспред елени я местного кровотока могут
оп исанны м и выше. П р и н и м ая во вним ание степень тран сф орм ировать реактивность внутризубных нервных
изм енений, они могут иметь больш ое значение в меха- волокон [43, 46].
н изм ечувствительностизуба.Э лектроф изиологические В до п олн ени е к описанны м местным ф акторам н епо­
исследования показали , что п р и воспалении чувстви­ средственно в ткани пульпы п рони кает достаточное
тельны е области единичны х внутризубных нервных количество веществ из области кариозного п ораж ен ия,
волокон в зубах собаки более обш ирны , чем в кон­ д и ф ф у н ди р у я с поверхности дентина через дентинны е
трольной группе [44] (рис. 3.7). П олученны е данные канальцы [46]. Таким о бразом , многочисленны е мест­
соответствуют результатам м орф ологических иссле­ ные механизм ы могут активизировать внутризубные
дований, дем онстри рую щ им р азрастан ие терм ина- нервные окончания и способствовать ш и р о к ой в ари а­
лей аксона [8, 9]. П ри прогрессии воспалительного бельности сим птом ов пульпита.
5 6 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Расширенные Приращ ение количества местных р еак ц и й в дентине недостаточно изучено.


рецепторные области нервных окончаний
Вероятно, это п роисходит из-за возникновения угрозы
/ защ итны м м еханизм ам тканей пульпы и ли вследствие
интенсивного и непреры вного внешнего р аздраж ен ия.
Воспалённые
ткани пульпы В озмож ны е р азл и ч и я в р еакц и ях восстановления к орон ­
Р01 ковой и п риш еечн ой пульпы могут быть п р и ч и н ой того,
/ что п р и зн аки гиперчувствительности чащ е обн аруж ива­
ют в п риш ееч н ой области и крайн е редко в коронковом
дентине [42, 50]. В этом отн ош ени и интересна структура
внутризубной и ннервации, дем онстри рую щ ая п лот­

Р02
ГЯйЬ-' ную сеть нервных окончаний в коронковой части [7].
Д Й 5
А ф ф ерентны е нервные окончания могут играть важ ­
, fogfggip- - ную роль в реакц и ях защ иты пульпы , восстановлении
/I и дентинной м и н ер ал и зац и и [11, 12, 25]. К ром е того,
в механизм е обн аж ени я дентина больш ую рол ь играет
врем енной ф актор. Рецессия десны в п риш еечн ой обла­
РОЗ

*7 I
Нервные волокна 3, 2, 1
сти м ож ет вызвать намного более бы строе обнаж ение
по сравнению с вызванным стираемостью на окклю зион­
ных и ли резцовы х зубных поверхностях, таким образом ,
Расширенное наложение/ врем ени на р еп аративны е р еакц и и в пульпе не остаёт­
увеличенная чувствительность ся. Н али ч и е открыты х дентинны х канальцев п риводи т
к воспалительной р еакц и и в тканях пульпы [6] и более
Рис. 3.7. Схема, показывающая рецепторные области внутризубных нервных волокон, или менее постоянной боли.
описанных на рис. 3.4. Разрастание нервных окончаний трёх волокон (волокна 1, 2 и 3) М етодом вы бора в лечении дентинной чувствительно­
в границе пульпы/дентина показаны справа, следовательно, рецепторные области (Р01, сти служ ит бл оки рован ие открыты х дентинны х каналь­
Р02 и РОЗ) на поверхности дентина увеличились в размерах и избыточно накладываются цев. Н а этом п р и н ц и п е основан механизм действия
друг на друга (сравните с рис. 3.4).
многих препаратов, предназначенны х для сниж ения
чувствительности дентина и представленных на рынке,
однако в некоторы х случаях чувствительность дентина
Гиперчувствительность дентина способна сохраниться даж е п р и полном блоки рован ии
всех канальцев [42]. Такая реакц и я м о ж ет быть п р и ­
П ри ч и н ой гиперчувствительности бывает обнаж ение знаком воспаления пульпы и последовательного повы­
поверхности дентина, чащ е всего локализую щ ееся ш ения чувствительности внутризубных н оцицепторов.
в п риш еечн ой области [6, 42, 50]. К ак правило, п а ц и ­ Таким образом , препараты , служ ащ ие для лечения при
енты ж алую тся на острую и ли стреляю щ ую боль, гиперчувствительности дентина, способны в некоторы х
которая вызвана у п о треблени ем холодных продуктов случаях представлять диагностическую ценность при
и ли напитков, чисткой зубов и ли даж е просто п рикос­ д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й диагностике воспаления.
новением к обнаж ённой поверхности дентина [42, 50, О бнаж ённы й дентин с откры ты м и канальц ам и чув­
61]. Боль м ож ет быть чрезвы чайно интенсивной, п р о ­ ствителен только п р и н али чии п о длеж ащ ей ж изн есп особ­
долж аться в течение многих лет и оказывать больш ое ной пульпы . О пределен и е «сверхчувствительный ден­
вли яни е на повседневную ж изн ь п ациента. П ричин а тин» охватывает дентин, которы й более чувствителен,
и главные особенности чувствительности дентина, чем н орм альны й, и следует отметить, насколько чрезвы ­
в том числе гидродинам ический м еханизм активации, чайно интенсивны ми бываю т дентинны е болевые реак­
бы ли подробно описаны выше. Д алее рассм отрим ци и [42]. Ф актически электроф изиологические и м о р ф о ­
факторы , п роло н гир у ю щ и е патологический процесс, логические исследования, представленны е выше,
такж е остановимся на р оли воспалительны х механиз­ п одтверж даю т это понятие. Таким образом , местное п р и ­
мов и нервных реакци й . м енение серотонина в здоровых зубах м о ж ет увеличить
В благоприятны х случаях восстановительные реак­ чувствительность внутризубных А -волокон к сти м уля­
ци и ком плекса дентина и пульпы в ответ на обнаж ение ц и и дентина [42, 43]. К ром е того, м орф ологические
дентина обы чно приводят к постепенной м и н ер ал и за­ и ф ункциональны е изм енения, дем онстри рую щ ие р аз­
ц и и канальцев и / и ли ф о рм и р о ван и ю заместительного растание нервных окончаний пульпы [8-12], р асш и р е­
дентина для защ и ты пульпы , п риводя к естественной ние восприим чивы х областей пульповых А -волокон [10,
десен си би лизац и и дентина. О днако иногда дентинны е 44] и активацию «тихих» н оци ц епто р о в [44], могут
трубочки могут оставаться откры ты м и и п р и п реж н ей поспособствовать увеличению чувствительности денти­
чувствительности дентина [6, 42, 50]. Такое изм енение на в зубах с воспалённой пульпой. Соответственно
Болевые ощущения в дентине и пульпе 57

в зубах с гиперчувствителъны м дентином пульповы е вос­ Болевые симптомы и диагностика


палительны е реакц и и могут играть сущ ественную роль
состояния пульпы
в развити и и п оддерж ан ии болевых симптом ов. Однако
нуж но отметить, что вы ш еупом януты е и зм ен ени я о б р а­
тимы. О ни могут быть нивелированы устранением р а з­ В худш ем случае пульп и т м о ж ет вызвать чрезвы чайно
д раж и теля, что п риведёт к ум еньш ению воспалительной интенсивную боль. С другой стороны, клинические
р еакц и и [8, 9]. Таким образом , эф ф ективное блоки рова­ наблю дения дем онстри рую т больш ое количество
н ие канальцев способствует сниж ению чувствительно­ случаев с полны м некрозом пульпы без н али ч и я каких-
сти дентина, ум еньш ая гидравлическую проводим ость л иб о сим птом ов, в том числе и болевых [6]. К ак описано
и, опосредованно, пом огая ум ен ьш и ть изм ен ени я в вос­ выше, местные м еханизмы , затрагиваю щ ие активацию
палённой пульпе. н оци ц епто р о в в пульпе [10, 44, 48] и регули рую щ ие
передачу им пульса в ц ентральной нервной системе
[55], вы полняю т сущ ественные м о д улирую щ ие ф унк­
Механизмы центральной нервной системы ци и р азвити я боли п р и пульпите. П лохая ко р р ел яц и я
м еж ду болью и ф актическим состоянием пульпы в вос­
И структурные, и ф у н к ц и о н а л ь н ы е изм ен ени я в тантраль- палённы х зубах бы ла установлена в гистопатологиче-
ной нервной системе п роисходят после п ериф ери ческой ских исследованиях [6, 52]. С диагностической точки
н оци ц епти вн ой активаци и в ответ на повреж ден ие ткани зрен ия важ но отм етить вариабельность си м п том атики
и воспаление. Эти и зм ен ени я проявляю тся в виде д л и ­ п р и воспалении пульпы (см. главы 4 и 14).
тельной боли и могут привести к постоянной альтераци и Н ервны е волокна в пульпе могут сохранять свою
в тех участках, которы е регулирую т передачу им пульса структуру даж е п р и развитом пульпите, п р и значитель­
боли от п ер и ф ер и и к специ ф ически м ц ентрам головного ном р азр у ш ен и и других компонентов ткани пульпы [57].
мозга. Результаты п сихоф изиологических исследований Н еизвестно, способны ли остаю щ иеся аксоны к передаче
и н ейроф и зиологических эксперим ентов п р ям о указы ва­ им пульса в таких условиях, но в некоторы х клинических
ют на важ ность центральной регу ляц и и п ри различны х случаях п р и эндодонтическом вмеш ательстве пациент
состояниях, сопровож даю щ ихся зубной болью. отмечает болевые о щ ущ ен и я в зубе, больш ая часть пуль­
И сследования на лю дях Sigurdsson и M aixner [55] пы которого н екротизирована. С опоставление порогов
показали , что проводим ость боли п р и п ульпите связана электровозбудим ости одиночны х внутризубных нерв­
с вторичной гипералгезией посредством возбуж дения ных волокон, в том числе и в зубах человека, указывает
Ц НС. П ри воздействии болевого агента на кож у руки на достаточность активаци и л и ш ь нескольких внутри-
вторичная гип ералгезия нивелируется, и ф орм и руется зубных аксонов для появления п р едболи или боли [39,
более точная л о к ал и зац и я источника боли. 43]. П ри диагностике состояния пульпы такие результа­
Э лектроф изиологические исследования показали , что ты им ею т больш ое значение, п отом у что даж е несколь­
действие агрессивного агента приводи т к дискретны м ко ж изнеспособны х нервных волокон в пульпе с разви ­
цитохим ическим реакц и ям во вторичны х нейронах ядер тым некрозом могут дать позитивны й сенсорны й ответ
ствола тройничного нерва, вы зы ваю щ им ор о ф ац и ал ь- на р аздраж и тель. Таким образом , п о лож и тельн ая реак ­
ную боль [12,13]. Эти м о рф ологи чески е и зм енения п р о ­ ц и я п р и работе с пульп-тестером не гарантирует ж и з ­
исходят в течение нескольких часов после р азд р аж ен и я неспособности пульпы . Фактически дентин м ож ет быть
п ериф ери ческих н оци ц епто р о в и п риводят к появлени ю чувствительным, несм отря на значительное п овреж ­
п ризнаков начальной сен сиб или зац ии восходящ их боле­ дение тканей пульпы [6]. П редставленны е результаты
вых путей. П овреж ден ия нервных путей, обусловленные указываю т, что к о р р е л яц и я м еж ду зубны ми сенсорны ­
удалением зубов и пульп отом и ей , вызы ваю т;щ йтельны е м и р еак ц и ям и и состоянием ткани пульпы отсутствует.
ф ункциональны е и зм енения в нейронах узла тр о й н и ч­ Соответственно следует отметить, что болевые реак ц и и
ного нерва [53]. Увеличивается спонтанная активность не могут служ ить надёж ной основой для д и ф ф ер ен ц и ­
нейронов, расш и ряю тся их п ер и ф ер и чески е р ец еп то р ­ альной диагностики п атологии пульпы.
ные области, что свидетельствует об образовании связей П ри воспалительны х п овреж ден иях м едиаторы , такие
с п ери ф ери ческ и м и нейрон ам и . В н орм е такие связи как гистамин и брад ики ни н , активизирую т С-волокна
отсутствуют. [40, 43]. П осле ум ен ьш ен ия пульпового кровотока
В заклю чение стоит отметить, что воспаление в результате периап и кальн ы х и нъекци й адреналина
и повреж ден ие в п ериф ери ческих тканях могут п р и ­ С-волокна поддерж и ваю т ф ункциональную способность
вести к и зм ен ени ям передачи им пульса в восходящ их лучш е, чем А -волокна [35], где проводим ость и м п уль­
нервных путях. Н а сегодняш ний день нет достоверных са заблокирована, вероятно, из-за гипоксии в ткани
данных о степени важ ности центральны х механизмов пульпы . Это означает, что во врем я р азвити я пульпита
в ф о р м и рован и и зубной боли, но в случае длительны х пульповы е С -волокна могут п оддерж и вать свою способ­
болевых ощ ущ ен и й их ро л ь неоспорим а. ность к проведению нервного им пульса дольш е, чем
58 Жизнеспособная(витальная)пульпа

А -волокна. Фактически они могут стать ещ ё более актив­ 9. Byers M. R. N eu ro p ep tid e im m unoreactivity in den tal sensory
ны ми в развиты х стадиях пульпового воспаления вслед­ nerves: variation related to p rim a ry o d o ntoblast function and
ствие их восприим чивости к воспалительны м м ед и ато ­ survival. In: D en tin e/p u lp com plex. Shim ono М., M aeda Т.,

рам и п они ж ен н ом у p H [21]. Ф ункциональны е свойства S uda H., T akahashi K. eds.- Tokyo: Q uintessence, 1996.-
P. 124-129.
двух групп нервных волокон пульпы бываю т п р ичин ой
10. Byers M.R., N arhi M. D ental injury m odels: experim ental
и зм ен ени я характера боли во врем я пульпита: от доволь­
tools for u n d e rsta n d in g neuroinflam m atory interactions and
но острой и ли стреляю щ ей и весьма хорош о л о к али зо ­ polym odal nociceptor function//C rit. Rev. O ral Biol. M ed.-
ванной - к ною щ ей и длительной. Таким о бразом , тип 1999.-Vol. 10.-P. 4-39.
и продолж и тельность болевых ощ у щ ен и й у пациентов Всесторонний обзор морфологии и функционирования зуб­
с воспалением пульпы им ею т диагностическую ценность ны х болевых рецепторов. В частности, освещены нервный от клик
на повреждение и воспалительную реакцию, активация механиз­
и могут дать некоторую и н ф о р м ац и ю о состоянии пуль­
мов и афферентных ф ункций внутризубных нервов как посред­
пы. О днако нуж но ещ е р аз подчеркнуть, что ко р р ел яц и я
ников при передаче болевых импульсов к головному мозгу. Описана
м еж ду п ри зн ак ам и и гистопатологическим и и зм ен ени ­ роль болевых рецепторов в регуляции воспалительных и восстано­
ям и п ри п ульпите неоднозначна, и оп ределен ие типа вительных реакций в ткани пульны. Также рассмотрено использо­
и степени воспалительны х и зм енений на основе си м п то ­ вание ст им уляции внутризубных нервов для экспериментальных
м атики будет неточным. исследований на моделях с целью изучения полимодалъных ф унк­
ций болевых рецепторов и нейрогенных воспалительных реакций.
11. Byers M.R., Suzuki Н., M aeda Т. D ental neuroplasticity, neu-
ro-pulpal interactions, and nerve regeneration//M icrosc. Res.
Список литературы
Tech. - 2003. - Vol. 60. - P. 503-515.
12. Byers M.R., Taylor P.E. Effect of sensory d enervatio n o n the
1. A hlb erg К. F. D ose d e p e n d e n t inhibition of sensory nerve activ­
response of rat m olar p u lp to exposure injury//J. D ent. Res.-
ity in th e feline den tal p u lp by antiinflam m atory drugs//A cta 1993,-Vol. 72,-P. 613-618.
Physiol. Scand. - 1978. - Vol. 102. - P. 434-340. 13. C hattipakorn S.C., Light A.R., W illcockson H .H., N arh i М.,
2. A h lq u ist M.L., F ranzen O.G., E dw all L.G.A., Fors U.G., M aixner W . The effect of fentanyl on c-fos expression in the
H aegerstam G. A. T. Q uality of p ain sensations follow ing local trigem inal brain stem com plex p ro d u ced by p u lp a l h eat stim ­
application of algo genic agents on the exposed h u m a n tooth ulation in the ferret//P ain. - 1999. - Vol. 82. - P. 207-215.
pulp: a psychophysiological and electrophysiological study. 14. C oim bra F„ C oim bra A. D ental noxious in p u t reaches the
In: A dvances in P ain Research and T herapy (Fields H.L. eds.), subnucleus caudalis of the trigem inal com plex in th e rat, as
vol. 9,- N ew York: Raven Press, 1985,- P. 351-359. sh o w n by c-fos expression u p o n therm al or m echanical stim u-
3. A n d erso n D.J. C hem ical and osm otic excitants of pain in lation//N eurosci. Lett. - 1994,- Vol. 173,- P. 201-204.

h u m an dentine. In: Sensory M echanism s in D entine. 15. D avidson R.M. N eural form of v o ltag e-d ep en d en t so d iu m
cu rre n t in h u m an cultured den tal p u lp cells//A rch. O ral
A n d erso n D.J. eds. - O xford: P ergam on Press, 1963. - P. 88-93.
Biol. - 1994. - Vol. 39. - P. 613-620.
4. A v ery J. K., R app R. A n investigation of th e m echanism of n eu ­
16. E dw all L., O lgart L. A new technique for recording of in tra-d en tal
ral im p u lse transm ission in h u m an teeth//O ral. Surg. - 1959. -
sensory nerve activity in m an//P ain. - 1977. - Vol. 3.- P. 121-126.
Vol. 12,-P. 190-198.
Первое упоминание о регистрации потенциалов внут ри­
5. B rannstrom M. A hyd ro d y n am ic m echanism in the tran s­
зубных нервов у человека. Результатом исследования стала
m ission of p ain -p ro d u cin g stim uli th ro u g h the dentine. In:
информация о возможности восприятия внутризубными
Sensory M echanism s in D entine. A nd erso n D.J. eds. - Oxford: нервами болевых раздражителей.
P ergam on Press, 1963. - P. 73-79. 17. El K arim LA., L am ey P.J., L inden G.J., A w aw a d eh L.A.,
6. B rannstrom M. D entine and p u lp in restorative dentistry.- L un d y F. T. C aries-induced changes in the expression of p u lp al
N acka, Sw eden: D ental T herapeutics AB, 1981. n eu ro p ep tid e Y//Eur.J. O ral Sci.- 2006.- Vol. 114,- P. 133-137.
В этой книге представлено подробное описание различ­ 18. Franco-C ereceda A., H enke H., L undberg J. М., P eterm arm J. B.,
ны х аспектов ответных реакции дентино-пулыювого ком ­ H okfelt Т., Fischer J. A. C alcitonin gene-related p ep tid e (CGRP)
плекса на вмешательства. Детально рассмотрены болевые in capsaicin-sensitive substance P -im m unoreactive sensory
ощ ущ ения и чувствительность дентина, а также корреляции neurons in anim als and m an: distribution and release b y capsa-

диагностических мероприятий и реакций пульпы. icin/ /P eptides.- 1987,- Vol. 8,- P. 399-410.
19. Fristad I., B ergreen E., H a u g S. R. D elta opioid receptors in
7. Byers M.R. D ental sensory receptors//Int. Rev. N eurobiol.-
sm all and m edium -sized trigem inal neurons//A rch . O ral
1984,-Vol. 25.-P. 39-94.
Biol. - 2006. - Vol. 51. - P. 273-281.
Обзор посвящён структуре иннервации зуба.
20. Gibbs J.L., H argreaves K.M. N eu ro p ep tid e Y Y1 receptor
Морфология пулъпарных и периодонтальных нервов и рецеп­
effects on p u lp al nociceptors//!. D ent. Res. - 2008.- Vol. 87,-
торов рассмотрена с точки зрения практических аспектов.
P. 948-952.
8. Byers M.R. Effect of inflam m ation on den tal sensory nerves 21. G oodis H.E., Poon A., H argreaves K. M. Tissue p H and tem ­
and vice v ersa//Proc. Finn. D ent. Soc.- 1992,- Vol. 88 - p eratu re regulate p u lp al nociceptors//!. D ent. Res. - 2006,-
Suppl. 1. - P. 459-506. Vol. 85.-P. 1046-1049.
Болевые ощущения в дентине и пульпе 59

22. Guyton А. С., H all J.E. Textbook of M edical Physiology.- 43. N arhi М ., Jvvasjarvi E., V irtanen A., H uopaniem i Т.,
P hiladelphia, PA: Elsevier-Saunders, 2006. N gassapa D ., H irvonen T. Role of intradental A- and C-type
23. G ysi A . A n attem pt to explain the sensitiveness of den­ nerve fibres in dental pain mechanisms//Proc. Finn. Dent.
tine/ /Br.J. D ent. Sci.- 1900,- Vol. 43.- P. 865-868. Soc. - 1992,- V ol. 88,- Suppl. 1,- P. 507-516.
24. H aug S.R., H eyeraas K.J. M odulation of dental inflam m ation 44. N arhi М., Y am am oto H., N gassapa D. Function of intradental
by the sym pathetic nervous system//J. D ent. Res.- 2006,- nociceptors in norm al and inflam ed teeth. In: Dentine/pulp

Vol. 85.-P. 488-495. com plex. Shim ono М., M aeda Т., Suda H., T akahashi K. eds.-

25. H eyeraas K.J., H aug S.R., Bukoski R.D ., A w um ey E.M. Tokyo: Q uintessence Publishing, 1996. - P. 136-140.

Identification of Ca2+-sensing receptor in rat trigem inal gan­ 45. O lgart L. Excitation of intradental sensory units by pharm acologi­

glia, sensory axons and tooth dental pulp//Calcif. Tisue Int. - cal agents//Acta Physiol. Scand.-1974,- V ol. 92,- P. 48-55.

2008.-V ol. 82.-P. 57-65. 46. O lgart L. T he role of local factors in dentin and pulp in intra­

26. H irvonen T.J. A quantitative electron-m icroscopic analysis of dental pain mechanisms//J. D ent. Res.- 1985,- Vol. 64.-

the axons at the apex of the canine tooth pulp in the dog// Acta P. 572-578.
47. O lgart L. N eural control of pulpal blood flow//Crit. Rev. Oral
A nat.- 1987,- Vol. 128,- P. 134-139.
Biol. M ed. - 1996,- V ol. 7,- P. 159-171.
27. H irvonen Т., N arhi M . T he effect of dentinal stim ulation on
48. O lgart L. N eurogenic com ponents of pulp inflam m ation. In:
pulp nerve function and pulp m orphology in the dog//J. Dent.
D entine / pulp com plex. Shim ono М ., M aeda Т., Suda H.,
Res. - 1986,- Vol. 65,- P. 1290-1293.
T akahashi K. eds.- Tokyo: Q u intessence Publishing, 1996. -
28. H olland G.R. Odontoblasts and nerves; ju st friends//Proc.
P. 169-175.
Finn. D ent. Soc.- 1986.- Vol. 82,- P. 179-189.
А ф ф ерент ные ноцицепт ивны е нервны е волокна т акж е
29. H olland G.R., Robinson P.P. T he num ber and size of axons
выполняю т важ ны е афферентные ф ункции в нейрогенной регу­
at the apex of the cat's canine tooth.- A nat. Rec.- 1983,-
ляции воспалит ельны х и восст ановит ельны х реакций в т к а­
V ol. 205,-P. 215-222.
нях-м иш енях. В дан н ом обзоре описаны м ех ан и зм ы воспаления,
30. Jvvasjarvi E., Kniffki K.-D . Cold stim ulation of teeth: a com pari­
а т акж е м еди ат оры , участ вую щ ие в у к азан н ы х процессах.
son betw een the responses of cat intradental A and С fibres and
49. O lgart L„ Gazelius В., Sundstrom F. Intradental nerve activity and
hum an sensation//!. Physiol. - 1987,- Vol. 391.- P. 193-207.
jaw -open in g reflex in response to m echanical deform ation of cat
31. Law son S.N. Peptides and cutaneous polym odal nociceptor
teeth//Acta Physiol. Scand.- 1988. - Vol. 133. - P. 399-406.
neurons//Prog. Brain Res. - 1996. - V ol. 113. - P. 369-386.
50. P ashley D .H . M echanism s of dentine sensitivity//Dent. Clin.
32. Lilja J. Sensory differences betw een crow n and root dentin in
North Am . - 1990. - Vol. 34. - P. 449-473.
hum an teeth//Acta O dontol. Scand.-1980.- V ol. 38.- P. 285-291.
51. Scott D .Jr., T em pel T.R. A study in the excitation of den ­
33. Lilja J., N ordenvall K.-J., Brannstrom M. D entine sensitivity,
tal pulp nerve fibres. In: Sensory m echanism s in dentine.
odontoblasts and nerves under desiccated or infected experim en­
A nderson D .J. eds. - O xford: Pergam on Press, 1963,- P. 27-46.
tal cavities//Swed. D ent. J.- 1982,- V ol. 6,- P. 93-103.
52. Seltzer S., Bender I. B., Z iontz M. The dynam ics of pulp inflam ­
34. Lundberg J.M . Peptidergic control of the autonom ic regula­
m ation: correlations betw een diagnostic data and actual histo-
tion system in the orofacial region//Proc. Finn. D ent. Soc.-
pathological findings in the pulp/'/Oral Surg. Oral Med. Oral
1989.-V ol. 85.-P. 239-250.
Pathol. - 1963,- V ol. 16,- P. 969-977.
35. M aggi C. A., M eli A. The sensory-efferent function of capsaicin-sensi­
В начале 1960-х годов исследоват ельская группа Seltzer
tive sensory neurons//Gen. Pharm acol. -1988,- V ol. 19. - P. 1-43. и B ender с высокой ст еп енью дост оверност и доказала слабую
36. M agloire H„ V inard H„ Joffre A. Electrophysiological proper­ корреляцию м еж ду болевым и сим п т ом ам и и гист ологической
ties of hum an dental pulp cells//J. Biol. Bucc. - 1979. - Vol. 7. - пат ологией пульпы . В предст авленной серии исследований речь
P. 251-262. идёт о диагност ике заболеваний пульны .
37. M atthew s B., Baxter J., W atts S. Sensory and reflex responses to 53. Sessle В. J. T he neurobiology o f facial and dental pain: present
tooth pulp stim ulation in man//Brain Res. - 1976. - V ol. 113. - know ledge, future directions//J. D ent. Res. - 1987,- V ol. 66.-
P. 83-94. P. 962-981.
38. M odaresi J., D ianat O., Soluti A. Effect of pulpal inflam m a­ 54. Shim eno Y., Sugaw ara Y., likubo М ., Shoji N., Sasano T.
tion on nerve im pulse quality w ith or w ithout anesthesia Sym pathetic nerve fibers sprout into rat odontoblast layer
/ / J. Endod. - 2008. - V ol. 34. - P. 438-441. b u t not into dentinal tubules in response to cavity prepara-
39. M um ford J. М., Bow sher D . Pain and prothopatic sensibility. A review tion/ /Neurosci. Lett. - 2008,- V ol. 435,- P. 73-77.
w ith particular reference to teeth/ / Pain. -1976. - V ol. 2. - P. 223-243. 55. Sigurdsson A., M aixner W . Effects of experim ental clinical
40. N arhi M . V .O . T he characteristics of intradental sensory units noxious counterirritants on pain perception//Pain. - 1994.-
and their responses to stimulation//]. D ent. Res.- 1985.- V ol. 57.-P. 265-275.
V ol. 64,- P. 564-571. 56. Stein C. Peripheral m echanism s of opioid analgesia/ / A nesth.
41. N arhi М ., K ontturi-N arhi V. Sensitivity and surface condi­ A nalg.- 1993,- V ol. 76,- P. 182-191.
tion of dentin - a SEM -replica study (abstract)//J. D ent Res.- Обзор, посвящ ённый ониоидам (в т ом числе м орф ину), ингиби■
1994.-V ol. 73.-P. 122. рую щ и м акт ивацию болевых рецепт оров в периферических т канях.
42. N arhi M„ K ontturi-N arhi V ., H irvonen Т., N gassapa D. 57. T orneck C.D. Changes in the fine structure of hum an dental
N europhysiological m echanism s of dentin hypersensitivi­ pulp subsequent to caries exposure//J. Oral Pathol. - 1977,-
ty //Proc. Finn. D ent. Soc. -1992. - V ol. 88. - Suppl. 1. - P. 15-22. V ol. 6.-P. 82-95.
6 0 Жизнеспособная (витальная) пульпа

58. V ongsavan N., M atthew s В. T he relationship betw een fluid 60. W ells J. E., Bingham V., Row land К. C., H atton J. Expression
flow in dentine and the discharge of intradental nerves/ / Arch.
of Navi.9 channels in hum an dental pulp and trigem inal
O ral Biol. - 1994. - V ol. 39. - P. 140.
ganglion//J. Endod.- 2007.- V ol. 33.-P. 1172-1176.
59. V ongsavan N., M atthew s B. T he relationship betw een 61. W est N .X. D entine hypersensitivity//Monogr. Oral Sci.-
the discharge of intradental nerves and the rate of fluid 2006,-V ol. 20.-P. 173-189.
flow through dentine in the cat//Arch. Oral Biol. - 2007,- 62. Y am am oto H„ N arhi M. Function of nerve fibres innervating differ­
Vol. 52,- P. 640-647.
ent parts of dentine//Arch. O ral Biol. -1994,- Vol. 39,- P. 141.
Глава 4
Терапия при различных состояниях
жизнеспособной (витальной) пульпы
Пребен Хорстед-Биндслев, Гуннар Бердженхолц

Введение механизм, обеспечивающ ий эффективную защиту


от негативных факторов, включая бактерии и бактери­
Причиной неблагоприятных реакций в тканях пульпы альные элементы. Однако вовлечение в процесс тканей
является м нож ество вредных агентов, действующ их пульпы м о ж ет привести к её полному разруш ению.
сочетанно или по отдельности (рис. 4.1; см. такж е Инфицирование и воспаление в периапикальной
главу 2). При неадекватном ведении они могут приве­ ткани (см. главу 7) часто следуют за некрозом пульпы.
сти к следующ им видам патологии: Терапия ж изнеспособной пульпы заключается в приме­
нении клинических методик, нацеленных на:
• болезненный пульпит;
• разруш ение тканей пульпы (некроз пульпы); • снижение болевых симптомов пульпита;
• инфицирование корневого канала, ведущее к пери- • предотвращ ение развития деструктивного воспале­
апикальному воспалению (апикальныйпериодонтит). ния пульпы и последующ его инфицирования
содерж имого корневого канала.
Описанные патологические состояния возникают
в результате воспалительного процесса и связанной В этой главе даны обоснования клиническим методи­
с ним деструкции тканей. Разруш ение тканей per se - кам, описаны применяемые материалы и методы.
o c h o b h o ti исход воспалительного процесса, а такж е

Кариес / травма /ятрогенное повреждение Клинические протоколы

Появление сообщ ения тканей пульпы с содерж имы м


полости рта создаёт риск воспалительного повреж де­
ния (рис. 4.2). Н ужно отметить, что у раны пульпы есть
некоторая способность к самозаж ивлению . В отличие
от кож ны х покровов и тканей слизистой оболочки, где
порезы или раны обычно заж иваю т в пределах корот­
Пульпит +/- боль кого промеж утка времени, у пульпы нет эпителия для
закрытия повреждения. Это означает, что даж е малый
дефект обеспечивает доступ бактериальной микроф ло­
ры из полости рта с вероятным развитием необратимо­
го воспаления.
Обнажение пульпы м о ж ет быть результатом кариеса,
Периапикалы-юе
перелома, трещины и неосторожного препарирования.
повреждение
Некроз тканей Кариозный процесс прогрессирует медленно, а другие
пульпы
повреждения вызывают внезапное и непосредственное
обнажение ткани. Это очень существенно с терапев­
тической точки зрения. К примеру, после продолж и­
тельного течения кариеса пульпа м о ж ет быть настоль­
ко повреждена, что заживление и восстановление уж е

Рис. 4.1. Неблагоприятные реакции пульпы на кариес, травму или ятрогенное


невозможны. С другой стороны, при недавнем перело­
повреждение. ме или повреждении препарированием здоровая ткань
62 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 4.2. Примеры клинических состояний, тре­


бующих терапии жизнеспособной пульпы: (а) ткани
пульпы обнажены во время иссечения кариеса;
(Ь) ткани пульпы обнажены при травме; (с) на
фоне болевых ощущений ткани пульпы не обна­
жены, но на язычной поверхности зуба есть тре­
щина; (d) после снятия реставрации видна трещина
в дентине.

пульпы сохранена, поэтом у возм ож ность использова­


Ф У Н Д А М Е Н Т А Л Ь Н Ы Е А С П Е К Т Ы 4 .1
ния консервативной методики для сохранения тканей
Б о л е в ы е си м п то м ы о б ы ч н о св я з а н ы с в о сп а л и те л ь н ы м
выглядит более многообещ аю щ е. Это особенно важно
п о вр е ж д ен и ем пульпы
при неотложной терапии. Н едиагностированные тре­
щина, перелом или глубокая полость становятся при­ У в ел и ч ен н ая чув стви те л ь н о сть , вы являем ая хо лод н ы м и н а п и т­
чиной острой воспалительной реакции, приводящ ей кам и, пищ ей и во зд ухом или во зд ей стви е м на о б н аж ё н н ую
к необратимому повреждению. п о вер хн о сть д е н ти н а , м о ж е т бы ть ранн им п ри знаком во сп а ­
Воспалительные повреждения пульпы могут такж е л е н и я пульп ы . Эти си м пто м ы о бы чн о не с л е д у е т сч и та ть на во ­
развиться при отсутствии видимого сообщ ения с поло­ д ящ и м и на р азм ы ш л ени я о п ато логи и. На ф о не нед авней

стью рта. Такие случаи отмечаю т при недавней вос­ р е ставр ац и и , в о сстан авл и в аю щ его или п а р о д о н ти че ско го вм е­

становительной терапии (недели, месяцы). Причиной ш ательства таки е си м пто м ы м о гут п о яви ться вскор е по сле л е ч е ­
ния, но ч асто и сч е за ю т о д н о в р е м е н н о с в о сстан о в л ен и е м ткани.
становится повреж дение при обработке или микропод­
К оро тки е п р и сту п о о б р а зн ы е пери од ы вялой боли (о т се ку н д
текание бактериальных элементов по краю реставра­
д о м ин ут) при у п о тр еб л ен и и хо лод н ы х напи тков или пищ и
ции (см. главу 2).
м о гу т бы ть при знакам и п р о гр е сси р о в ан и я во сп ал ен и я пуль­
Воспалительные изменения пульпы протекают как
пы. О д нако та к и е си м пто м ы м о гу т во зн и к ать д о с та то ч н о д л и ­
с наличием болевых ощ ущ ений, так и без них. В итоге те л ь н о е врем я (м есяц ы , годы ), не при вод я к н е кр озу пульпы.
на финальных стадиях, предш ествующ их некрозу пуль­ Д л и те л ьн ая (в те ч е н и е не ско льк и х часо в) си л ьн ая боль,
пы, боль становится мучительной для пациента, требуя сп о н тан н ая или п е ри од и чески про во ц и р уе м а я внеш ним и
немедленного вмеш ательства. Симптомы, характеризую ­ ра зд раж и те ля м и , вклю чая горячую пищ у и нап и тки, — т р е ­

щ ие более или менее серьёзное воспалительное пораж е­ вож ны й при знак, наво дящ и й на разм ы ш л ен и я о н еоб р атим о м

ние пульпы, описаны в «Фундаментальных аспектах 4.1». по вре ж д ен и и пульпы.

Варианты лечения (рис. 4.3 и 4.4). Вторая стратегия направлена на ради­


кальное удаление всех тканей пульпы и обтурацию
При наличии сообщ ения пульповой камеры с полостью корневого канала (рис. 4.5).
рта клиницист м о ж ет выбрать одну из двух стратегий Перед окончательным лечением в некоторых случа­
лечения. Первый подход консервативен и направлен ях проводят неотлож ное вмеш ательство, направленное
на сохранение тканей пульпы, восстановление безбо­ на облегчение острой боли или обработку случайно
лезненного долгосрочного здорового состояния пульпы обнажённых тканей пульпы.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 63

Рис. 4.4. Пульпотомия - частичное удаление пульповой ткани, которое


также называют ампутацией пульпы, (а) Иссечение в двукорневых и многокор­
невых зубах проводят на уровне устьев каналов. В зубах с одним корневым
каналом ткань может быть иссечена на уровне цементо-эмалевого соединения.
(Ь-d) Рентгенограммы рассматриваемого верхнего резца: (Ы перелом клиниче­
ской коронки зуба 11 с неполным формированием корня; (с) временная повязка
с гидроксидом кальция после удаления коронарной пульпы; (d) обтурация после
полного формирования корня. Следует отметить, что обычно после удачной
пульпотомии в обтурации корневого канала нет необходимости, но обязателен
периодический рентгенологический контроль. (С разрешения доктора М. Cvek.)
64 Жизнеспособная (витальная)пульпа

П у л ь п э к т о м и я - инвазивное вмеш ательство с инстру­


ментальным удалением тканей пульпы до 1-2 мм
от анатомического апикального отверстия и обтураци­
ей каналов (см. рис. 4.5). Более детально вмеш ательство
описано ниже.

Факторы, влияющие
на выбор тактики лечения
Н аиболее трудная задача для клинициста - выбрать
правильную методику лечения при наличии обнажения
пульпы или проявлении клинических признаков и сим ­
Рис. 4.5. На рентгенограммах: (а) инструмент в корневом канале верхнего клыка
птомов, указы ваю щ их на воспаление. Консервативное
при пульпзктомии; ( Ь ) снимок после инструментальной обработки и обтурации корневого
лечение экономит усилия, время и деньги, тогда как
канала.
пульпэктомия, особенно в области ж евательных зубов,
часто бывает вмеш ательством, требующ им технической
Лечение ж изнеспособной пульпы включает следую­ оснащ ённости, и отнимает много времени. В этом и кро­
щие мероприятия. ется причина популярности прямого покрытия пульпы
П ош а го во е и ссеч ен и е к а р и ес а - методика аккуратной в течение долгих лет: оно является неинвазивным,
обработки для предотвращ ения ятрогенного повреж ­ лёгким в выполнении и обычно не требует обш ирных
дения пульпы. Такой способ м ож но использовать в слу­ реставраций впоследствии. Однако при сомнительном
чаях глубокого кариеса без признаков необратимых прогнозе обратимости повреждения тканей пульпы
воспалительных изменений в пульпе (см. главу 5). следует выбрать пульпэктомию. Если есть вероятность
Н еп рям ое п окры т и е п ульп ы - суть методики заклю ча­ необратимого состояния пульпы в полностью сф орми­
ется в сохранении участка остаточного кариеса на дол­ рованном зубе, предпочтительна пульпэктомия. Такое
гое время (см. главу 5). вмеш ательство предсказуемо, оно исключает риск после­
П рям ое покры т ие п у л ьп ы /ч а ст и ч н а я п у л ьп о т о м и я . Эти дующего воспалительного разруш ения ткани, связанных
методики нацелены на поддержание пульпы после с ним инфекционных поражений и болезненных состо­
образования сообщ ения с содерж имы м полости рта яний. Обоснованность пульпэктомии сомнительна при
(рис. 4.3, а). Обнажение загерметизировано с пом о­ неполном формировании корня, п оэтому в качестве аль­
щью соответствующ ей повязки. Цель изоляции состо­ тернативы следует провести пульпотомию (см. рис. 4.4;
ит в том, чтобы предотвратить доступ бактериальных «Фундаментальные аспекты 4.2»),
микроорганизмов из полости рта, обеспечить заж и в­ У молоды х людей с неполностью сформированны­
ление мягких и восстановление твёрдых тканей. При ми корнями существенную роль играет сохранение как
защ итном покрытии пульпы мягкие ткани не удаляют, м ож но больш его количества ткани пульпы, которая
тогда как при частичной пульпотомии иссекают ткань
на глубину 1-2 мм (рис. 4.3, Ь). Такое иссечение необ­
ходимо для очистки раны от инфицированной ткани
и подготовки места для защитного покрытия (деталь­
ное описание методики представлено ниж е и в главе 5).
П ульпотомия - частичное удаление инфициро­
ванной ткани пульпы. М етодика находит примене­
ние в отнош ении зубов с неполным формированием
корня, где пульпэктомия невозмож на. Обычно пульпу
иссекают до уровня устьев каналов в многокорневых
зубах и до цементо-эм алевой границы в однокорневых
(см. рис. 4.4). Оставш уюся ткань пульпы покрывают
защитной повязкой. Цель таких вмеш ательств - сохра­
нение ж изнеспособности корневой пульпы для окон­
чательного формирования корня (см. такж е главу 5).
Описанный процесс такж е носит название «апексоге-
нез». В полностью сформированных зубах пульпото-
мию часто выполняют в виде временной неотложной
меры перец плановой пульпэктомией.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 65

участвует в формировании структур зуба. Удаление


К Л Ю Ч Е В Ы Е И С Т О Ч Н И К И Л И Т Е Р А Т У Р Ы 4 .1
мягких тканей пульпы при пульпэктомии делает зуб
ослабленным, подверженным дальнейш ему перело­
В своём кла сси ческ ом кли н и че ско м и ссле д ова н и и N ybo rg [56] р ас­
му. Cvek [19] описал линейную взаим освязь степени
см отре л сери и д ан ны х 225 случаев с прям ы м по кры тием пульпы
формирования корня в зубах и девитальной пульпой
по сле уд ален и я кари озны х ткан ей . П ери о д н а б лю д ен и я ва р ьи р о ­
с частотой фрактур корня. Частота перелома несфор-
вал о т 10 м ес д о 13 лет. Зубы и сслед овали кли н и чески и р е н т­
мированного корня составляет около 80% случаев ген о л о ги че ски на п р е д м е т по вре ж д ен и я пульпы (б о л езн ен н ы е
в течение 3-4 лет после терапии корневого канала. си м пто м ы и/или при знаки а п и ка л ьн о го п е р и о д о н ти та ). 81 зуб был
При пульпэктомии иссекают не только ткань пульпы, иссл е д о ва н ги сто л о ги че ски . При о тсу тстви и си м п то м ов во врем я
но и твёрдые ткани зуба. Часто потеря ткани превыш ает л е че н и я у спех был су щ е ств е н н о вы ш е (85% ), чем при наличии

объём, утраченный при повреждении. Это происходит боли. Из п о след н ей катего ри и то л ь ко в 9 из 20 зуб ов вы явлена зд о ­

при формировании доступа к систем е корневого канала, ровая пульпа на зак лю ч и те льн о м этап е и ссл е д о ва н и я . В р е зу л ьта­
те б ы ло нагляд но п р о д е м о н стр и р о ван о , что д аж е без кли н и ческой
а такж е при инструментальной обработке стенок канала
си м п то м ати к и , хар акте р н о й д ля пато логи и пульп ы , гисто логи че ски
для адекватной обтурации. Такая обработка неизбежно
о б н а р у ж и в а ю т се р ьё зн ы е в о сп ал и тел ьн ы е изм енени я.
ослабляет ткани зуба и повыш ает риск образования фрак­
тур в процессе ж евания [74]. П осле заверш ения вм еш атель­
ства необходима обш ирная реставрация (см. главу 19). симптомов. И наоборот, сильная боль иногда возникает
В итоге потраченное время, усилия, потеря твёрдых при незначительных изменениях ткани. В результате
тканей и финансовые затраты на пульпэктомию значи­ проведённых исследований был сделан вывод, что
тельно выше, чем на защ итное покрытие пульпы или боль - неоднозначный показатель состояния пульпы
частичную пульпотомию . Однако критичный аспект при обратимых и необратимых повреждениях.
в выборе терапии - клиническое состояние пульпы, Однако информация о характере боли клинически
потенциал обратимости повреждения при консер­ важна для принятия реш ения о проведении вм еш атель­
вативном вмеш ательстве. По этой причине реш ение ства. Если боль проявляется в комбинации с глубоким
об инвазивной терапии следует принимать на основе кариесом, переломом зуба, трещ иной или возникает
тщ ательного анализа клинических данных, получен­ после проведённого вмеш ательства, неизбежно прогрес­
ных из истории болезни и результатов клинических сирование воспаления и показана инвазивная терапия
исследований. при помощ и пульпэктомии. Такая точка зрения под­
тверждается наблюдениями пациентов после защитного
покрытия пульпы: результаты при наличии болевых сим ­
Оценка состояния пульпы перед вмешательством птомов менее успеш ны, чем в случаях безболезненного
течения [56] (См. «Ключевые источники литературы 4.1»).
Диагностические критерии необратимо повреждённой Типичный сценарий, наводящ ий на размыш ления
пульпы ни в коем случае нельзя считать однозначны­ о прогрессирующ ем воспалении пульпы, характеризу­
ми. Фактически в настоящ ее время нет объективных ется возрастаю щ ей с течением времени чувствительно­
методик, позволяю щ их установить истинное состоя­ стью к холодному воздуху, воде и продуктам питания.
ние пульпы, даж е анализ крови или фрагмента ткани Впоследствии чувствительность превращ ается в кратко­
неоднозначен. Клинически важны два аспекта. временные или длительные периоды вялых болевых
ощущений от тех ж е раздраж ителей. П еремеж аю щ ийся
1. Н аличие и характер болезненных симптомов. характер боли - характерная особенность, помогающ ая
2. Н аличие и тип обнажения пульпы. провести дифференциальную диагностику (см. такж е
главы 3 и 14). В серьёзных случаях мучительная боль
В «Фундаментальных аспектах 4.1» представлены типич­ м о ж ет сохраняться в течение нескольких часов. Боль
ные болевые симптомы , характеризую щ ие воспаление м ож ет возникать спонтанно либо бьггь спровоцирована
пульпы. Н есмотря на то что вялую боль, вызванную горячими или холодными напитками, пищ ей. На ста­
внешними раздраж ителями, часто считают признаком дии, предш ествующ ей полному разруш ению пульпы,
необратимого состояния, проведённые исследования пациенты в части случаев отмечаю т облегчение боле­
не обнаружили её корреляции с истинным состояни­ вых ощущений от холодной воды. Ж алобы на сильную
ем пульпы [6, 75]. В представленных работах ткани боль могут быть единственным сим птом ом заболевания.
пульпы были гистологически исследованы после доку­ Болезненность при перкуссии причинного и соседних
ментирования болевых ощущений и удаления зубов. зубов м ож ет быть как полож ительной, так и отрицатель­
Выяснилось, что ж алобы пациентов на сильную боль ной на заключительных стадиях воспаления пульпы.
не обязательно связаны с прогрессирующ им воспале­ Рентгенографически при воспалительных повреж де­
нием пульпы, и наоборот. Следовательно, серьёзное ниях пульпы вы являю т потерю кортикальной пластин­
повреждение пульпы иногда развивается без болевых ки, небольш ое периапикальное просветление и/или
66 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Ф У Н Д А М Е Н Т А Л Ь Н Ы Е А С П Е К Т Ы 4 .3

П ул ьпэк том и ю в ы п о л н я ю т в сл уч ае п о д тв ер ж д ён н о го н е о б р а ­
ти м о го п о раж ен ия пульпы
П окр ы ти е п ульп ы /части чн ую пульп о то м и ю п ри м ен яю т, когда
об н аж ё н н ая пульп а зд о рова или е сть при знаки о б р ати м о го
во спал ени я.
В кли н и че ски х усло ви ях зач асту ю о чень сло ж н о ра зли чи ть
о бр ати м о е и н е о б р ати м о е в о сп ал ен и е пульпы.

Момент принятия решения о пульпэктомии

состояние
Рис. 4.6. Рентгенограмма, демонстрирующая обширный кариес коронки зуба 36. пульпы
Несмотря на воспалительный процесс, пульпа всё ещё жизнеспособна и функционирует.
здоровая обратимо необратимо
В апикальной области обоих корней расширена периодонтальная щель, а в области перед­
воспалённая воспалённая
него корня присутствует склеротический очаг.

периапикальный склероз (рис. 4.6). Сами по себе такие


проявления не обязательно характеризуют необрати­ Ретроспектива
мое состояние, но могут быть полезны в выявлении
причинного зуба. В 1883 г. H unter [37] утверж дал: «Д аж е при том, что
В заключение следует отметить, что результаты кли­ пульпа м ож ет гноиться и гной увеличивается в объ­
нических и рентгенографических исследований в опи­ ёмах, я спасу её». Он прикладывал смесь экскрементов
санном случае не могут дать однозначного ответа о рас­ воробья на обнажённую пульпу и достиг успеха, «при­
пространении воспалительного процесса, но, несмотря ближ аю щ егося к 98%».
на это, они являются знаковыми в современной клини­ Столь радикальная, предложенная H unter методи­
ческой диагностике. Реш ение о применении инвазив­ ка защитного покрытия пульпы с тех самых пор энер­
ной методики следует принимать на основе наличия гично обсуж дается стом атологами и всё ещё является
и характера болевых симптомов (См. «Фундаментальные предметом разногласий. Мнения специалистов рас­
аспекты 4.3»). ходятся относительно того, когда проводить такое
лечение и проводить ли вообщ е, а такж е относитель­
но предпочтений материалов для прямого покрытия
Протокол прямого защитного покрытия пульпы [10]. Радикалы утверж даю т, что долгосрочный
пульпы/частичной пульпотомии результат лечения непредсказуем и обречён на неуда­
чу, поэтому, когда пульпа обнажена, нужно выполнять
более инвазивную пульпотомию или пульпэктомию .
Цель К онсерваторы придерживаю тся мнения, что успех
м о ж ет быть достигнут даж е при обш ирных и длительно
П рямое покрытие пульпы и частичную пульпотомия
использую т при отсутствии длительных болевых ощ у­
К Л Ю Ч Е В Ы Е И С Т О Ч Н И К И Л И Т Е Р А Т У Р Ы 4 .2
щений на внешние раздраж ители. Такж е их применяют
в следующ их случаях:

Cvek [16] и ссле д ова л 60 зуб ов у м оло д ы х пац и ен то в в теч ен и е


• случайное вскрытие пульпы при формировании
м акси м ум 5 л е т по сле травм ы . Эти зубы бы ли лечены м етод ом
полости или травме;
ч асти чн о й пульп отом и и по сле тр а в м а ти ч е ск о го обн аж ени я.
• обнажение в связи с иссечением кариеса или геми­
У сп еш н ы м и счи тали 58 (97% ) покры тий : зубы не вы зы вали
секцией во время пародонтологического вм еш а­
д и ско м ф о рта и не им ели кли н и че ски х или р е н тге н о гр аф и ч е ­
тельства. ских при знаков не кроза и и нф и ц и р ов ани я ко р н ево го канала.
След ую щ и м при знаком , п о д тверж д аю щ и м ж и зн е сп о со б н о сть
В конечном итоге все эти вмеш ательства направлены пульп ы , сл у ж и т зав е р ш е н и е р азви ти я корня в зуб ах с несф о р-
на сохранение жизненных функций пульпы. Следует м ир ованн ы м и верхуш кам и ко рн я на м о м е н т травм ы . В и ссл е д о ­
отметить, что формирование дентина в области пуль­ вании н е т д о сто ве р н ы х разли чи й в по зи ти в н ом р е зу л ьтате, вне

пы, подвергш ейся повреждению , признано благопри­ за в и си м о сти от вр ем ен и о бн аж е н и я пульпы п е р ед л е че н и ем

ятным исходом, направленным на защ иту пульпы (в н еко то ры х си туац и я х л е че н и е б ы ло начато ч ер е з неско лько
нед ель после тр ав м ы ), а такж е разм ера о б н аж е н и я или стад и и
от вторичных вредных агентов (рис. 4.7).
ф о р м и р о в ан и я корня.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 67

Рис. 4.7. Прямое покрытие пульпы: (а) обнажение пульпы в моляре 8-летнего маль­
чика после иссечения глубокого кариеса; (Ь) рентгенограмма, выполненная сразу после
покрытия очага повязкой на основе гидроксида кальция; обратите внимание на неполно­
стью сформированные корни; (с) восстановление твёрдых тканей через 1 год и 7 мес после
вмешательства; (d) рентгенограмма, выполненная через 7 лет после лечения, демонстри­
рующая полное формирование корня и неповреждённые периапикальные структуры,
указывающие на благоприятный исход лечения (с разрешения доктора D. Ricucci); (е) гисто­
логический срез с формированием твёрдой ткани через 90 дней после экспериментального
покрытия пульпы цементом, содержащим гидроксид кальция. Ткань пульпы без патологии.
68 Жизнеспособная(витальная) пульпа

протекающ их кариозных процессах; они утверждаю т, При остром травматическом повреждении пуль­
что в лю бом случае следует применить методику пря­ пы присутствуют благоприятные условия для ее
мого покрытия пульпы или частичную пульпотомию, заживления, несмотря на воздействие содерж имого
а впоследствии, если понадобится, и терапию корнево­ полости рта. Клинические наблюдения и экспери­
го канала. ментальные исследования на ж ивотных [12, 16,17, 35]
Причиной спора была у ж е описанная фактическая продемонстрировали, что бактериальная контами­
неоднозначность пред- и послеоперационного состо­ нация раны за короткий период времени незначи­
яния пульпы. Обе проблемы связаны с недостаточ­ тельна (см. «Ключевые источники литературы 4.2»),
ностью критериев клинической оценки истинного Заживление и восстановление твёрдой ткани возм ож ­
статуса тканей пульпы. П оскольку основные воспали­ ны в таких случаях после надлежащ ей дезинфекции
тельные изменения могут присутствовать без сопут­ и санации [16, 26, 50].
ствующ их клинических симптомов, зуб с защитным С другой стороны, при кариозных повреждениях
покрытием пульпы м ож ет сущ ествовать в течение возм ож но массированное проникновение бактериаль­
многих лет без проявления клинических сим пто­ ных микроорганизмов в ткани пульпы. Это обычно при­
мов, даж е при наличии обш ирного воспалительного водит к острому локализованному воспалению пульпы,
повреждения [51, 56] (см. такж е «Ключевые источники проявляю щ емуся в виде абсцесса (см. главу 2). По этой
литературы 4.2»). Ещ ё одна причина споров - неодно­ причине заж ивляю щ ий потенциал таких повреждений
значное понимание потенциала обратимости повреж ­ непредсказуем. К роме того, во время иссечения карие­
дения пульпы. Воспаление в пульпе - динамический са возм ож но попадание фрагментов инфицированного
процесс. Д ля ранее неповреждённой пульпы, кото­ дентина в рану, что м о ж ет ослож нить течение заболева­
рая находится в больш ой пульповой камере, особен­ ния. Тем не менее в некоторых случаях при отсутствии
но у молодого пациента, потенциал для заживления симптомов пульпита материал устанавливают прямо
достаточно высок. Д аж е после образования сообщ е­ на кариозный дентин. Согласно общ ему мнению, наибо­
ния с полостью рта и её содерж им ы м некоторое время лее благоприятен прогноз в том случае, когда обнажение
ещ ё возм ож но заживление [16]. Вопреки более ранним пульпы происходит на финальном этапе иссечения тка­
представлениям, воспалительные изменения в одной ней, с минимальной площ адью вскрытия. Исследование
части пульпы не будут неизбежно приводить к некро­ H orsted и соавт. [40], построенное на тщ ательном отборе
зу пульпы и могут излечиться при соблюдении над­ 510 клинических ситуаций, продемонстрировало благо­
леж ащ и х мер для поддерж ки и оптимизации заж и вля­ приятный результат в 80% случаев, наблюдаемых в тече­
ющего потенциала. ние 5 лет. Во всех случаях различия м еж ду обнажениями
кариозного и некариозного генеза отсутствовали. Эти
данные коррелирую т с исследованием, проведённым
Факторы, важные для успешного исхода 2 года спустя, представивш ем данные о 93% п олож и ­
тельном результате покрытия пульпы или частичной
Как было излож ено выш е, заживление и восстановле­ пульпотомии в молярах детей и подростков, пораж ён­
ние вскрытой пульпы первоначально зависят от пред­ ных кариесом [11, 23, 50, 66, 88]. Тем не менее, по дан­
ш ествующ его состояния ткани. Следовательно, если ным других источников, результаты прямого покрытия
воспаление достигло необратимого уровня, лю бое кариозного обнажения пульпы не так оптимистичны.
лечение закончится неудачей (некрозом пульпы), Получены данные об обратимости повреждения пуль­
с наличием болезненных симптомов или без них. Н иж е пы только в 37% случаев при обследовании через 5 лет
освещены факторы, признанные важ ными для долго­ и в 13% через 10 лет [5].
срочного прогноза состояния пульпы после защитного
её покрытия или частичной пульпотомии.
Возраст

Тип повреждения Н есмотря на отсутствие наблюдений [5, 7], каж ется оче­
видным, что прогноз при защ итном покрытии и частич­
Случайное обнажение пульпы через интактный ной пульпотомии будет лучш е у м олоды х людей, чем
дентин во время подготовки полости или препари­ у пож илы х [40, 88]. Не вызывает сомнений тот факт, что
рования под искусственную коронку обладает самым пульпа зубов лю дей молодого возраста богата клетками
больш им потенциалом благоприятного исхода. и кровеносными сосудами, что позволяет ей достаточно
В описанном состоянии пульпа м о ж ет быть здоровой, спокойно реагировать на микробиологические и трав­
контаминация микроорганизмами ограничена, что матические угрозы. С другой стороны, пульпа зубов
является непременным условием для оптимального в пож илом возрасте, особенно ранее повреждённая,
заживления. содерж ит мало клеток, имеет волокнистую структуру
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 69

и частично минерализована. Вероятно, в такой ситуации


пульпа будет более уязвимой и не см ож ет перенести про­
цедуру защитного покрытия. Разм ер пульповой камеры
в зубе пож илого пациента такж е намного меньше, что
усугубляет состояние пульпы при воздействии деструк­
(1) Если прошло достаточно времени между травмой и обращением
тивных агентов [8]. В исследовании H orsted и соавт. [40]
к врачу, удалите острым экскаватором все кровяные сгустки.
(2) Обеспечьте гемостаз, аккуратно сдавливая область раны
обратимость повреж дения пульпы через 5 лет после
ватным шариком, смоченным хлоргексидином, стерильным защитного её покрытия составляла 70% у 50-80-летних,
изотоническим раствором натрия хлорида или местным ане­ 85% - у 30-50-летних, 92% - у 10-30-летних.
стезирующим раствором. Обновляйте ватные шарики по
мере необходимости, дождитесь полного гемостаза.
(3) Аккуратно нанесите материал для покрытия раны без чрез­ Размер и локализация обнажения пульпы
мерного давления.
(4) Покройте перевязку твёрдым цементом, таким как стеклоио­
Д олгое время считали, что защитное покрытие следует
номерный цемент.
рассматривать только при локализации обнажения
(5) Восстановите и загерметизируйте полость реставрацией.
на ж евательной поверхности (или резцовом крае).
(6) Через 1 нед оцените наличие или отсутствие симптомов.
Бытовало мнение, что прямое покрытие пульпы в при-
(7) Через 6 мес оцените:
шеечной области неизбежно приведёт к нарушению
симптоматику;
реакции на температурные раздражители (отсутствуют, циркуляции и некрозу коронарной пульпы. П озж е было
недолгие, продолжительные); чувствительность электри- доказано, что обнажения в пришеечной области могут
ческой стимуляции пульпы (положительная/отсутствует); исцелиться без каких-либо угроз для остальной пульпы,
периапикальные изменения на рентгеновском снимке; но только при очень аккуратной терапии [12,13, 62].
проверьте формирование «мостика» рентгенографически. Высокий уровень успеха при клинических и рентге­
(8) На основании полученных данных продолжайте наблюде­ нологических наблюдениях после частичной пульпо-
ние или проведите лечение корневого канала.
томии [16, 26, 50] подверг сомнению значимость раз­
(9) Ежегодно повторяйте пункт (7).
мера обнажения как существенного параметра. Ранее
полагали, что методику прямого покрытия м ож но при­
менить только при очень маленьких обнажениях. На
сегодняшний день считают, что наиболее подходящ ей
оценкой перспектив течения служ ит соотнош ение объ­
ёма тканей пульпы и размера повреждения.

Клинический протокол

М етодики осущ ествления защитного покрытия пульпы


и частичной пульпотомии просты. Успех в основном
зависит от того, насколько долго участок повреждения
будет досту пен для инфицирования (см. «Клинический
протокол 4.1»),
М етодику прямого покрытия пульпы считают целе­
сообразной при экстренных незначительных повреж ­
дениях, тогда как частичная пульпотомия более ум ест­
на в случае длительного инфицирования, особенно
при кариозном поражении. Рекомендация основа­
на на результатах экспериментальных исследований,
указы ваю щ их на то, что после случайного обнажения
инфицирование остаётся в поверхностной области
в течение первых 24 ч [12,17, 36]. За более длительные
периоды времени инфекция обычно проникает в более
глубокие области пульпы, п оэтому в таких ситуациях
ж елательна частичная пульпотомия.
Частичная пульпотомия имеет преимущ ество, пото­
му что при ней удаляю т поверхностный и потенциально
заражённый слой пульпы. Некоторую часть окружаю щ е-
70 Жизнеспособная (витальная)пульпа

Рис. 4.8. Гистологический препарат фрагмента пульпы, покрытого защитным цементом Рис. 4.9. Микрофотография, взятая из экспериментального исследования Сох и соавт.
на основе гидроксида кальция. Материал (с) вдавлен в пульпу, образовались гематома (Ы [13], демонстрирует воспалительный процесс, находящийся под новообразованной твёрдой
и некроз ткани пульпы (п). Лечение потерпело неудачу, прежде всего из-за неаккуратности тканью через 13 мес после проведения защитного покрытия пульпы. Очевидна пористость
проведения манипуляции. твёрдой ткани.

го дентина такж е удаляю т и создаю т место для разм ещ е­ низмов в случае разгерметизации (рис. 4.9). В своём экс­
ния материала (см. рис. 4.3, Ь). П репарирование следует периментальном исследовании Сох и соавт. [13] отмечают
выполнить на глубину 1-2 мм турбинным бором с алм аз­ частые воспалительные повреждения подлеж ащ ей пуль­
ным покрытием, применяя обильное водяное охлаж де­ пы, коррелирую щ ие с бактериальной контаминацией
ние дття уменьш ения травмирования тканей (см. такж е новообразованной твёрдой ткани. М икроорганизмы, оче­
главу 5). О перация обычно проста в резце, слож нее про­ видно, проникли из полости рта через края постоянной
вести её в м оляре, где область повреждения обычно боль- реставрации. П овреж дение поверхности реставрации,
ттте, п оэтому тяж ело обеспечить гемостаз. приводящ ее к бактериальному микроподтеканию, -
Самый критический птаг в методике покрытия вероятная причина больш ого количества неудач при
пульпы и пульпотомии - гемостаз и удаление боль­ использовании методики прямого защитного покры­
ш их кровяных сгустков до покрытия материалом. тия пульпы, описанных в долгосрочных клинических
Кровяные сгустки становятся бактериальным субстра­ исследованиях (рис. 4.10, см. «Фундаментальные аспек­
том и обеспечиваю т рост микроорганизмов, проник­ ты 4.4») [5, 40].
ш их из полости рта. Если адекватный гемостаз невоз­
мож ен, следует провести пульпэктомию . Действовать
необходимо крайне аккуратно для предупреждения Материалы защ итного покрытия и клинические
смещ ения материала или его сдвига в глубину тканей протоколы
пульпы [38] (рис. 4.8).
Гидроксид кальция

Целостность постоянной реставрации С 1930-х годов водный раствор гидроксида кальция


и официнальные препараты на основе гидроксида
Результаты клинических исследований и экспери­ кальция служ ат основными материалами для кон­
ментов на лабораторных ж ивотных доказывают, что сервативного лечения повреждений пульпы методом
целостность постоянной реставрации имеет больш ое прямого защитного покрытия или пульпотомии.
значение для благоприятного исхода лечения [7,13, 40, Суспензии и пасты на основе гидроксида кальция
56]. Н есмотря на очевидную помощ ь в формировании отличаются высоким pH. При нанесении на обнажён­
твёрдых тканей, материал для прямого покрытия часто ную пульпу водного раствора гидроксида кальция
становится пористым и проходимым для микроорга­ (pH 12,5) возникает поверхностный некроз. Такая
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 71

Ф У Н Д А М Е Н Т А Л Ь Н Ы Е А С П Е К Т Ы 4 .4

]
При выборе между прямым покрытием пульпы или частич-
ной пульпотомией рассмотрите фактическое состояние пульпы
с точки зрения благоприятного исхода. Критические факторы
следующие:
возраст пациента;
уровень возможного обеспечения гемостаза;
возможность установки временной реставрации на длитель­
ное время.

методика незначительно повреж дает ткани пульпы.


На самом деле, по сравнению с другими препаратами,
наиболее предсказуемый результат в виде заж ивле­
ния получен только с этим материалом (рис. 4.11).
Первоначально даж е предполагали, что зона некроза -
необходимая предпосылка для образования твёрдой
ткани. Более поздние исследования наглядно про­
демонстрировали, что восстановление твёрдой ткани Рис. 4.11. Иррегулярное восстановление твёрдой ткани пульпы, ранее покрытой
м о ж ет развиться в менее щ елочной среде без явной гидроксидом кальция (->). Зондирование границы дефекта указывает на формирование

зоны некроза [24, 77, 80]. твёрдой ткани ниже внешнего слоя некротической ткани.

Восстановление твёрдой ткани пульповых ран


после обработки гидроксидом кальция не уникально,
оно м ож ет быть обеспечено с помощ ью многих дру­
гих материалов [14, 18] и со множ еством биологически
активных агентов [53, 61, 83]. Хотя статусу гидроксида Протоколы лечения
кальция бросаю т вызов новые как биологически актив­
ные, так т - 1 небиологические материалы (см. ниж е), это П оследовательность событий процесса заживления
соединение, по убедительным данным клинической после терапии повреждения была описана в многочис­
документации, всё ещ ё остаётся избранным материалом. ленных экспериментальных исследованиях как чело­

Уровень выживаемости [%)

] 3 6 12 24 36 48 60 120
Время (мес)

Рис. 4.10. В ретроспективном исследовании результатов защитного покрытия пульпы в 510 зубах Horsted и соавт. [40] было обнаружено, что несмотря на 82% суммарный уровень удач­
ных исходов за 5 лет, данные о жизнеспособности пульпы уменьшались с течением времени.
72 Жизнеспособная (витальная)пульпа

Рис. 4.12. Микрофотографии, взятые из материалов исследования Fitzgerald [24], демонстрируют реорганизацию ткани через 5 дней после покрытия здоровой пульпы у обезьяны (а).
Обратите внимание на смещение фрагментов дентина. При отсутствии инфицирования зти фрагменты не нарушают, а скорее поддерживают репаративный процесс, включаясь в состав ново­
образованных тканей. Через 9 дней после защитного покрытия в ране появляются новые одонтобласты, которые начинают формировать минерализованный матрикс (Ь, отмечено стрелками).
(С разрешения доктора М. Fitzgerald.)

века, так и лабораторных ж ивотных [24, 72, 87]. В этих Н овообразованная твёрдая ткань не обязательно
исследованиях выполняли прямое покрытие здоровой гомогенна. Фактически она содерж ит больш ое количе­
пульпы препаратом на основе гидроксида кальция. ство клеточных включений и тоннельных дефектов [13,
38], проницаемых для бактерий и бактериальных эле­
• Ч ерез сутки после покрытия щ ёлочью (гидрокси­ ментов, проникающ их из полости рта (см. рис. 4.9). По
дом кальция) выявляются поверхностный участок этой причине сформированная твёрдая ткань не спо­
некроза и инфильтрация ткани воспалительными собна защ итить пульпу так, как это делает первичный
клетками [72, 87]. При более низком pH некроз дентин, соответственно велик риск инфицирования
не развивается, возникают только признаки гемато­ пульпы при разгерметизации. Таким образом, термин
мы и небольш ие лейкоцитарные инфильтраты [24]. «дентинный мостик», часто используемый для описа­
• В течение первых нескольких дней лизирую тся кро­ ния новообразованной ткани, неточен.
вяные сгустки и начинается реорганизация ткани.
• Воспалительная реакция постепенно уменьш ается,
около зоны некроза или участка, примыкающ его Другие материалы для защитного покрытия
к материалу покрытия, формируется богатая колла­
геном матрица. Некоторые препараты, помимо гидроксида кальция,
• На следующ ей неделе начинается минерализация такж е способны помочь пртт восстановлении твёрдой
аморфной ткани (рис. 4.12). ткани в участках повреждений п ул ьп ы . Э то т факт под­
тверж дает теорию о роли надлежащ ей защиты участка
Первично сформированная минерализованная ткань повреждения во время заживления, наряду с важностью
иррегулярна и содерж ит много клеточных включе­ выбора материала для защитного покрытия. В резуль­
ний. Впоследствии формируется ткань, пронизанная тате покрытия защитным препаратом участка новооб­
канальцами, более похож ая на дентин. разованного дентина, формирования гибридного слоя
Восстановление повреждения пульпы твёрдой тка­ и установки адекватной реставрации обеспечивается
нью - многофакторный процесс, использую щ ий боль­ герметичность. Н екоторые исследования на животных,
ш ое количество клеток, внеклеточных молекул и физи­ преж де всего на приматах, продемонстрировали много­
ко-химических взаимодействий [28, 83]. Н есмотря обещ аю щ ие результаты по формированию дентина,
на отсутствие точной информации о механизме, подобные результатам с применением гидроксида
с помощ ью которого при повреждении пульпы восста­ кальция [15, 48]. Гистологические препараты людей,
навливается твёрдая ткань, не вызывает сомнений важ ­ однако, не подтвердили эти результаты. П осле прямого
ность в этом процессе вторичных одонтобластов [45, 87] покрытия пульпы этими материалами, по сравнению
(см. главу 2). Эти клетки формируются из эктомезенхи- с гидроксидом кальция, новообразованная твёрдая
мальных (стволовых) клеток, расположенны х в пульпе. ткань располагалась фрагментами и присутствовала
П осле ряда Д Н К-репликаций эти клетки мигрируют в меньш ей степени [3, 21, 41, 63, 73]. Напротив, несмо­
к участку раны и дифференцируются в вытянутые тря на отсутствие инфекции, встречались очаги воспа­
поляризованные одонтобластоподобные клетки [25]. ления в пульпе, реакции на инородное тело и некроз
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 73

[2, 21, 29,41]. М икроподтекания из полости рта по краям


реставрации в связи с деградацией бондинга не обна­
ружено, в том числе и через некоторое время [20, 31].
Н едостаток восстановленных твёрдых тканей приво­ Основные причины пульпэктомии
дит к отдалённому инфицированию тканей пульпы.
Н есмотря на тот факт, что дентинный «мостик» Болезненный пульпит
до некоторой степени проницаем, он обеспечивает Обнажение тканей пульпы
Элективное вмешательство
лучш ую защ иту от микроорганизмов, чем отсутствие
в рамках пародонтальной
твёрдой ткани вообщ е. Если бы было возм ож но надол­ терапии или при подготовке
го предотвратить бактериальное микроподтекание, к протезированию
то в формировании твёрдой ткани на участке обн аж е­
ния не было бы необходимости.
В поиске материалов, превосходящ их гидроксид
кальция в плане стимуляции клеток ткани пульпы
для формирования более твёрдого «мостика», интерес
сосредоточился на использовании гидроксиапатита,
трикальцийфосфата и минерал триоксид агрегата как
возм ож ны х препаратах для прямого покрытия пульпы
[34, 64]. При использовании гидроксиапатита формиру­
емая твёрдая ткань иррегулярная и недостаточно сфор­
Рис. 4.13. Обоснование применения пульпзктомии.
мированная, а при применении трикальцийфосфата
с добавлением гидроксида кальция отмечена больш ая
эффективность [44, 79]. было предлож ено как альтернативный способ заж и вле­
М инерал триоксид агрегат (МТА) вызвал значи­ ния повреждений пульпы [70, 83]. Н есмотря на много­
тельный интерес в последние годы [84]. М атериал обещ аю щ ие результаты экспериментов на животных,
состоит главным образом из очищенного портландце­ необходимо выполнить массу научных исследований,
мента с висмутом, добавленным доя рентгеноконтраст- преж де чем биологически активные молекулы найдут
ности. П осле смеш ивания с водой он медленно застывает применение в клинической практике [9].
(см. главу 12). Его pH сопоставим с pH гидроксида каль­ В заключение стоит отметить, что результаты
ция, поэтом у реакции раневой поверхности на эти пре­ использования гидроксида кальция для прямого
параты похож и. Гистологически подтверждён такой ж е покрытия пульпы и пульпотомии подтверждены
эффект формирования твёрдых тканей у человека, как многочисленными экспериментальными и клини­
и при использовании гидроксида кальция [4, 43, 55]. ческими исследованиями, проводимыми в течение
П реимущ ество МТА, по сравнению с гидроксидом каль­ долгих лет. При правильной диагностике и аккуратном
ция, состоит в том, что он твёрж е и не растворяется в тка­ выполнении методики м ож но ож идать предсказуемо­
невой жидкости или слюне. У обоих материалов есть го восстановления и заживления повреждений пульпы
первичный бактерицидный эффект из-за высокого pH. (см. «Фундаментальные аспекты 4.4»).
П рямое нанесение биологически активных молекул, Увеличивающ ееся количество данных, полученных
направленных на дифференцировку одонтобластов, в результате использования МТА, позволяет сделать
вывод, что этот цемент в перспективе м о ж ет обогнать
гидроксид кальция по популярности в качестве мате­
Ф У Н Д А М Е Н Т А Л Ь Н Ы Е А С П Е К Т Ы 4 .5
риала для прямого покрытия пульпы и частичной
пульпотомии. Разумно предполож ить, что оба этих
Методика клинической оценки выполненного покрытия пульпы/ небиологических вещ ества будут заменены в буду­
частичной пульпотомии должна включать следующие моменты.
щем препаратами, не только сохраняющ ими пульпу,
Наличие спонтанной или длительной боли от температурных но и стимулирую щ ими регенерацию дентина. Однако
раздражителей. предстоит провести массу исследований, преж де чем
Реакция на электроондодиагностику. стволовые клетки и биологически активные белки
Состояние реставрации. прочно войдут в клиническую практику.

Состояние периапикальныхтканей.

Рентгенологический контроль восстановления твёрдых тканей.


Послеоперационное наблюдение
Обратите внимание, что воспалительные изменения и некроз
пульпы могут присутствовать, несмотря на формирование твёр­
И з-за возмож ного риска инфицирования и некроза
дой ткани и отсутствие симптоматики.
пульпы после её прямого покрытия и частичной пуль-
7 4 Жизнеспособная (витальная) пульпа

Рис. 4.14. Рентгенограммы, демонстрирующие благоприятный итог пульпэктомии нижнего моляра: (а) глубокий кариес в переднем участке зуба 36; (Ь) плотная обтурация корневых
каналов надлежащей длины; (с) рентгенограмма, выполненная через 4 года после завершения лечения; клинических симптомов нет$ рентгенографические признаки периапикального вос­
паления, указывающие на инфицирование, отсутствуют. (С разрешения доктора A. Gesi.)

потомии обязателен рентгенологический контроль. корня. Эта методика м ож ет быть использована вне
Послеоперационный контроль представлен двумя зависимости от того, был контакт с содерж имы м поло­
фазами: первично проводят оценку заживления и бес­ сти рта с пульпой или нет. П ульпэктомия предпочти­
симптомного течения процесса, далее показано ежегодное тельна при терапии лю бого обнажения тканей пульпы,
рентгенологическое наблюдение. Ежегодное наблюдение в случае сомнительного прогноза прямого защитного
крайне важно из-за риска некроза пульпы и последую­ покрытия или частичной пульпотомии. Кроме того,
щего инфицирования корневого канала, которое м ож ет пульпэктомия м о ж ет быть выполнена после гемисек­
произойти через несколько лет после проведения терапии. ции или для обеспечения дополнительной ретенции
В течение первых недель пациент м о ж ет отмечать ортопедической конструкции. В последних случаях
спонтанную кратковременную боль. Этот симптом лечение бывает элективным, то есть не является след­
вскоре исчезнет. Однако если симптомы усугубляются, ствием патологического процесса.
следует предполож ить развитие необратимого воспале­
ния и рассмотреть возм ож ность пульпотомии или
пульпэктомии. Цель
Первичный контроль проводят по истечении 6 мес
после вмеш ательства, далее по возмож ности еж егод­ П ульпэктомия направлена на достиж ение состояния,
но. В «Фундаментальных аспектах 4.5» в общ их чер­ характеризующ егося отсутствием клинических и рент­
тах описаны предпринимаемые шаги. Лечение счита­ генологических признаков инфицирования корневого
ют успеш ным при отсутствии спонтанной боли, если канала сразу после лечения и в отдалённые сроки
реакция на электроондодиагностику пульпы (ЭОД) (рис. 4.14). Кроме того, обтурационный материал дол­
полож ительна и структура периапикальных тканей жен обеспечить защ иту периапикальных тканей от воз­
на рентгенограмме в пределах нормы. Зубы с непол­ мож ного проникновения бактерий и бактериальных
ным формированием корня, демонстрирую щ ие дина­ элементов. В идеале достигнутый результат должен
мику формирования даж е при отрицательной ЭОД, неизменно сохраниться на протяж ении всей жизни
такж е следует рассматривать с позитивной точки зре­ пациента. Эта цель вполне достиж им а при условии, что
ния. Отсутствие репаративной ткани на рентгенограм­ лечение выполнено в полном объёме и с долж ны м учё­
ме в области повреждения не обязательно свидетель­ том потенциального риска бактериального заражения
ствует о неудаче. Следует проверить целостность краёв как во время процедуры, так и после неё. Следует пони­
реставрации, так как дефекты и трещ ины облегчают мать, что, несмотря на иссечение поражённой ткани,
проникновение микроорганизмов в рану. больш ая часть ткани не заражена, особенно в апикаль­
ной части пульпы. Важный фактор во время лечения -
поддерж ание стерильности корневого канала.
Пульпэктомия

П ульпэктомия преж де всего направлена на предотвра­ Критические этапы


щение развития деструктивного воспалительного про­
цесса, приводящ его к инфицированию корневого кана­ П ульпэктомия включает три основных этапа.
ла и, возм ож но, появлению болезненных ощущений
(рис. 4.13). Таким образом, пульпэктомия м о ж ет быть 1. П олное удаление ткани пульпы.
проведена в лю бом постоянном зубе с клиническими 2. Ф ормирование корневого канала.
признаками необратимого воспаления тканей пульпы. 3. Обтурация полученного пространства корневого
О бязательное условие - оконченное формирование канала.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 75

Д ля достиж ения предсказуемого благоприятного


К Л И Н И Ч Е С К И Й П Р О Т О К О Л 4 .2
результата пульпэктомии детально рассмотрим следу­
ющ ие важные этапы:
В самых тяжёлых случаях, когда трудно добиться обезболивания
пульпы, можно воспользоваться следующими методами.
• анестезию;
Интралигаментарная инъекция • методы антисептики;
Поместите короткую иглу в десневую борозду с передней или • доступ и обработку пространства корневого канала;
задней стороны зуба.
• размещ ение и обработку апикальной раны.
Продвигайтесь вперёд в периодонтальную связку, пока не
возникнет сопротивление.
Медленно введите 0,2 мл анестетика, который проникнет
через губчатую кость в пульпу. Анестезия
Не применяйте этот метод в отношении зубов с маргинальным
периодонтитом. П ульпэктомия - очень болезненная процедура, поэтому
её необходимо проводить под анестезией. В больш ин­
Внутрикостная инъекция
стве случаев достаточно инфильтрационной или про­
Используйте инфильтрационную анестезию мягких тканей
в области верхушки корня и кортикальной кости. водниковой анестезии. Однако в некоторых случаях
Перфорируйте периапикальную кортикальную пластинку добиться полного обезболивания невозмож но, даж е при
специальным бором, используя угловой низкоскоростной адекватном выполнении инъекций анестетика ткани
наконечник. пульпы остаются чувствительными. Такая ситуация
Вставьте короткую иглу в полученный канал.
чащ е всего возникает в области моляров нижней челю ­
Введите 0,5 мл быстро диффундирующего анестетика, напри­
сти. В области верхней челюсти такого не происходит
мер артикаина, без вазоконстриктора [49, 54].
из-за хорош ей инфильтрации анестезирующ его сред­
Внутрипулыговая инъекция ства [65]. Как показывает практика, адекватная анестезия
Поместите на дно полости ватный шарик, пропитанный бывает труднодостиж имой преж де всего у пациентов
анестетиком. с болезненным пульпитом. При условии, что инъекция
Удалите обезболенный дентин с помощью низкоскоростно­
сделана правильно и в надлежащ ей дозах, ответственны­
го наконечника. Повторите анестезию дентина при необ­
ми за неудачу могут быть следующ ие факторы.
ходимости.
Осуществите небольшую перфорацию свода полости зуба так,
чтобы входила игла для инъекций. 1. Афферентные нервные волокна, идущ ие из вос­
Введите 0,5 мл анестетика в пульпу под большим давлением. палённых участков ткани, возм ож но, изменили
При необходимости повторите процедуру для каждого корне­
потенциалы покоя и понизили пороги не только
вого канала, это позволит безболезненно удалить коронковую
локальной возбудимости, но и простираются по ходу
пульпу.
нерва, поэтому анестезирующ ее средство не способно
полностью блокировать передачу импульса [52, 85].
2. У пациентов снижается болевой порог в связи со
Удаление ткани и расш ирение корневого канала произ­ стрессом и состоянием тревожности.
водят как ручными, так и вращ аю щ имися инструмен­ 3. Н аличие дополнительной иннервации, например
тами. Различные инструменты и методы всесторонне ветви nervus mylohyoideus могут иннервировать
описаны в главе 11. М етодика обтурации корневого нижние моляры. Частота такой анатомической
канала представлена в главе 13. особенности составляет приблизительно 20% [78].

Рис. 4.15. Надлежащая изоляция зуба с помощью системы раббердам - абсолютное условие асептики операционного поля. Несостоятельные реставрации следует (а) снять и (Ь) заме­
нить, например, стеклоиономерным или любым другим цементом для предотвращения подтекания слюны и десневой жидкости во время вмешательства, (с) Система раббердам - завеса

и кламп.
76 Жизнеспособная (витальная)пульпа

В случае недостаточной анестезии пульпы могут быть отлож ить лечение и встретиться в другой раз,
предприняты следующ ие дополнительные меры (одна проведя предварительно премедикацию с приме­
или несколько). нением комбинаций нестероидных противовоспа­
лительных средств и бензодиазепинов для приёма
1. Повторная инъекция и ож идание ещ ё в течение внутрь в подходящ их дозах. П осле лечения паци­
5-10 мин. ент долж ен находиться под наблюдением.
2. При отсутствии эффекта м ож но объединить про­
водниковую анестезию с инфильтрационной. Раньше, когда невозмож но было обеспечить адекватную
К примеру, для обеспечения блокирования доп ол­ анестезию при неотложных состояниях, использовали
нительных ветвей nervus mylohyoideus объедините препараты для девитализации пульпы. М етодика осно­
мандибулярную анестезию с инфильтрационной, вывалась на воздействии высокотоксичных препаратов,
выполнив инъекцию в области дна полости рта например формальдегида, непосредственно на ткани
кзади от зуба. Иглу следует продвинуть как мож но пульпы. В течение 1 нед наступала некротизация
ближ е к кортикальной пластине. В области резца пульпы, после чего проводили эндодонтическое вме­
верхней челюсти объедините инфильтрацион- шательство. Этот м етод в настоящ ее время не исполь­
ную анестезию с введением препарата в резцовое зуют из-за высокого риска протекания препарата через
отверстие для блокирования нервных ветвей. края временной реставрации в область маргинального
3. Если эффекта добиться всё-таки не удалось, воз­ пародонта, что м о ж ет привести к серьёзной деструкции
мож на интралигаментарная или внутрикостная ткани (см. «Клиническая ситуация 1»),
инъекция (см. «Клинический протокол 4.2»).
4. В безнадёжной ситуации мож но провести инъек­
цию прямо в ткани пульпы (внутрипульпарная Асептические методы
инъекция) (см. «Клинический протокол 4.2»),
Важно отметить, что данную методику следует А септика - комплекс мероприятий, направленных
использовать только при согласии пациента. на предотвращ ение доступа микроорганизмов в рану
В состоянии тревожности или при сильном волне­ во время хирургического вмеш ательства. В эндодон-
нии таких инъекций стоит избегать; рекомендуют тическом лечении, включая пульпэктомию , потенци­
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 77

Рис. 4.17. Важно осознавать, что необработанная ткань


в пропущенных каналах и фрагменты ткани, оставлен­
ные на стенках канала, в кавернах и «плавниках», являют­
ся участками потенциального бактериального роста после
пульпзктомии. Кроме того, фрагменты ткани мешают адек­
ватной обтурации и создают предпосылки для разгермети­
зации. (а) Деминерализованный препарат верхнего резца.
Обтурационный материал (ОМ) занимает левую часть
канала, а дентинные опилки и фрагменты ткани - левую.
В остатках пульпы расположены воспалительные клет­
ки. (Ь) Деминерализованный препарат верхнего резца. ОМ
смещён относительно основного канала. Фрагменты ОМ
и тканей пульпы обнаруживаются в латеральном канале (ЛК).
Воспалительные клетки и дентинные опилки видны сбоку от
обтурационного материала (отмечено стрелками).

альными источниками бактериального загрязнения меняю т гингивэктомию и методику удлинения клини­


пульповой камеры бывают следующ ие: ческой коронки.
П осле установки системы раббердам проводят тест
• инфицированные фрагменты тканей; на герметичность. Наилучш ий результат показала 30%
• слюна и экссудат; перекись водорода, которую аккуратно наносят на края
• нестерильные инструменты. платка рядом с зубом. В случае подтекания слюны или
десневой ж идкости возникнет участок обильного пено-
Следовательно, асептика в эндодонтии включает образования (рис. 4.16, а, Ь).
действия, направленные на контроль источников Д ля предупреждения подтекания мож но прижать
инфицирования. платок раббердама к зубу флоссом. Для этого флосс
Перед инструментальной обработкой корневых пропускаю т через контактные поверхности и завязыва­
каналов следует провести аккуратную экскавацию ют под клампом . К роме того, м ож но использовать спе­
кариеса. В противном случае сущ ествует риск инфи­ циальные герметики для предупреждения контамина­
цирования апикальной части канала фрагментами ции ротовой жидкости. Д алее платок раббердама, зуб
дентина, что приведёт к возникновению или поддер­ и участок повреждения дезинфицируют либо 5-10%
жанию воспалительного процесса. Зуб нужно очистить настойкой йода, либо спиртовым раствором хлоргекси-
от зубного камня и мягкого налёта. Другой источник дина (рис. 4.16, с).
бактериальной контаминации - дефектная реставра­ Важный шаг в асептической обработке - исполь­
ция, которую следует снять или заменить перед нача­ зование стерильных инструментов. Инструменты
лом лечения (рис. 4.15). для обработки корневого канала лучш е всего хра­
Достаточной асептики в эндодонтии невозмож но нить в автоклавируемых подставках. Во время вм еш а­
достичь без использования системы раббердам. Кроме тельства нужно заботиться о предотвращении загряз­
обеспечения стерильности операционного поля, раб- нения части инструмента, проникающ его в канал,
бердам облегчает вмеш ательство и предотвращ ает например при контакте с пальцами или другими несте­
проглатывание или аспирацию инструментов. Такж е рильными предметами.
раббердам предупреж дает проникновение в полость
рта различных раздраж аю щ их агентов, используемы х
во время вмеш ательства. Доступ к корневому кана/iy и его
Установка системы раббердам на интактные или инструментальная обработка
не сильно разруш енные зубы обычно не вызывает
затруднений. Однако при сильном разруш ении м ож ет Технически пульпэктомия м ож ет быть весьма осл ож ­
потребоваться предварительное восстановление с пом о­ нённым микрохирургическим вмеш ательством. Доступ
щью ортодонтических или медных колец. Такж е при­ к системе корневых каналов не всегда адекватен,
78 Жизнеспособная (витальная) пульпа

неизбежно приведёт к оставлению фрагментов тканей


К Л Ю Ч Е В Ы Е И С Т О Ч Н И К И Л И Т Е Р А Т У Р Ы 4 .3
(рис. 4.17). Другими словами, пульпэктомию следует
выполнять одномоментно с расш ирением канала для
временной или постоянной обтурации.
В рандомизированном контролируемом клиническом исследо­
вании Gesi и соавт. [27] результаты пульпэктомии после завер­
шения лечения за одно посещение были сравнены с лечением
за два посещения с применением гидроксида кальция как вну- Лока/шзация и обработка апикального
триканального вложения на срок более 1 нед [27]. Объекты отверстия
[п=256] находились под наблюдением в течение 3 лет с оцен­
кой клинических и рентгенологических проявлений инфициро­ Клинические, рентгенологические и гистологические
вания корневых каналов. Исход в виде инфицирования отмечен исследования подтверждаю т, что инструмента;тьная обра­
в 7% случаев и оказался равномерно распределён между иссле­ ботка и обтурация канала до 1-2 мм от анатомической
дуемыми группами. Следует отметить, что послеоперационная верхушки корня обеспечивают наилучш ие условия для
болезненность, отмечаемая через 1 нед после постоянной обту­
заживления, в то время как чрезмерная инструментальная
рации каналов, была связана с выведением пломбировочно­
обработка верхушки и избыточная обтурация приводят
го материала за верхушку корня, без дифференцирования по
к негативным результатам [67]. По данным рентгеноло­
группам. Исследование подтвердило, что пульпжтомия может
гических наблюдений сохранение апикальной пульпы
быть очень успешной, если достаточно внимания уделено над­
лежащей аспептике, аккуратной инструментальной обработке и
более чем 3 мм от апикального отверстия такж е умень­
обтурации просвета обработанного канала. ш ает вероятность благополучного исхода [46, 47]. Н иж е
приведено несколько аргументов, свидетельствующ их в
пользу проведения пульпэктомии на небольш ом рассто­
особенно в многокорневых ж евательных зубах. Такж е янии от анатомической верхушки корня.
затруднения при пульпэктомии возникают при нали­
чии узких и сильно искривлённых каналов. Возмож ны е • Апикальная часть корневого канала довольно хоро­
осложнения таковы: шо васкуляризована из-за близости к периапикаль-
ным тканям и разветвления каналов в апикальном
• невыявленные корневые каналы; участке корня. Такое соседство обеспечивает хоро­
• неполное удаление тканей пульпы; ш ие условия для заживления - в отличие от коро-
• латеральная и апикальная избыточная инструмен­ нарно расположенной части канала, которая обычно
тальная обработка; не имеет коллатерального кровообращ ения [58].
• неполное пломбирование просвета корневого канала. • В связи с отсутствием инфицирования тканей пульпы
и дентина в апикальной части корня удаление ткани
Такие ош ибки снижаю т вероятность благоприятного и антимикробная обработка обычно не нужны.
исхода в результате попадания микробов в пульповую • Выведение инструментов через апикальное отверстие
камеру во время или после вмеш ательства. По этой при­ м ож ет привести к повреждению структуры корня
чине так важны достаточный доступ ко всем корневым и поставить под сомнение герметичность обтурации.
каналам и их достаточная биомеханическая обработка. Часто чрезмерная инструментальная обработка при­
С детальной информацией о подготовке доступа и инстру­ водит к выведению обтурационного материала за апи­
ментальной обработке каналов во время эндодонтическо- кальное отверстие. Д ело в том, что материалы для
го вмеш ательства читатель познакомится в главе 11. обтурации не обладают инертностью, и такое выведе­
Д ля успеш ного заверш ения пульпэктомии необхо­ ние м о ж ет вызвать повреж дение тканей, воспаление
димо достаточное количество времени. П оспеш ность и местную реакцию на инородное тело (см. главу 12).

Рис. 4.18. На микрофотографии


представлено восстановление твёр­
дой ткани зуба через 3 мес после
пульпэктомии и обтурации цемен­
том на основе гидроксида каль­
ция. (Ы Под большим увеличением
виден участок сформированной твёр­
дой ткани рядом с обтурационным
материалом (стрелка) и дентинными
опилками (двойная стрелка).
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 79

Следовательно, в идеале, инструментальную обработ­


КЛЮЧЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ 4.4 ку надо проводить, немного не доходя до апикального
отверстия, в участке сужения канала. В этой точке обычно
В эк сп е р и м е н тал ь н о м и ссл е д о ва н и и H orsted и N y g a a r d -O s tb y
сечение канала круглое, поэтому раневая поверхность
в 2 0 р е зц а х и клы ках ве р хн ей ч е л ю сти с ж и зн е сп о со б н о й пуль­
будет сведена к минимуму, что обеспечивает наилучшие
пой, н а п р ав л ен н ы х на у д а л е н и е , бы ла вы полнен а п ре д нам е­
ренная избы точная и н стр ум ен тальн ая о б р а б о тк а ап и к а л ь н о го
условия для заживления. Этот участок канала носит назва­
у ч а стк а . Ф рагм енты ап и ка л ьн о й пульпы были вы ведены за а п и ­
ние «апикальная констрикция» (см. главу 11). Однако
кальное о тв е р с ти е с пом ощ ью эн д о д о н ти ч е ск о го ф ай л а (а). исследования анатомии апикального участка корня пока­
Что бы и зучи ть х а р а к т е р п о след ую щ ей р еакц и и тк а н и , заклю чи ­ зали, что уровень апикальной констрикции вариабелен,
тельная и н стр ум ен тальн ая о б р а б о тк а и о б ту р а ц и я каналов были но в большинстве случаев находится на расстоянии 1 мм
про вед ены в о сно вно м вблизи р е н тге н о л о ги ч е ск о й верхуш ки (Ь). от апикального отверстия [22]. Кроме того, апикальное
П осле уд ален и я зуб ов через 6 — 10 мес ги с то л о ги ч е ск и е и ссл е д о ­ отверстие часто находится на расстоянии от анатомиче­
вания по казали в п р е д е л а х апи ка льн ой ч асти канала наличие ской верхушки корня, что является достаточным основа­
б о га т о й клеткам и, х о р о ш о васкуля р и зо ван н о й со е д и н и те л ь н о й
нием для соблюдения рабочей дистанции приблизитель­
тк а н и . Э та ткан ь окруж ала о б ту р а ц и о н н ы й м атериал и со д е р ­
но 1-2 мм от анатомической верхушки корня.
жала ск уд н о е ко ли че ство в о сп ал и тел ьн ы х клеток. В апи кальн ой
Погружение инструмента в канал на предполага­
ч асти на с т е н к а х канала, в у ч а с т к а х возникш ей ранее в н у тр е н ­
емую глубин)' и рентгенологическая оценка расстоя­
ней р е зо р б ц и и о б н ар уж ен а твё р д ая ткан ь (с).
А вто р ы заклю чи ли , что неум ы ш ленное перем ещ ен и е ж и зн е­
ния до анатомической верхушки корня поможет подо­
с п о со б н о й пульпы к п е р и о д о н та л ь н о й м ем бране не тр е б у е т брать правильную длину. Такую методику называют
п о сл е д у ю щ е го пло м би ро ван и я все го канала при у сл о в и и , что инструментальным определением рабочей длины.
во время лечения по д д е р ж и в алась ст р о га я асе п ти к а . Таким Определение рабочей длины также можно провести
о бр азо м , при вы ведении и н стр ум е н та за апи кальн ое о тв е р с ти е с помощью электронных приборов (см. главу 11).
с л е д у е т вернуться к и сти н н о й рабочей д ли н е и о б е сп е ч и ть п л о т­ Ограничение рабочей длины расстоянием 1-2 мм
ное п р и л е га н и е о б т у р а ц и о н н о го м атери ал а к стен кам канала, до апикального отверстия обеспечит при инструмен­
пред упреж д ая вы ведение м атери ал а за ап и ка льн о е о тв е р сти е .
тальной обработке образование апикального упора
В озм ож ность р е васкул я р и зац и и и р е ге н е р а ц и и тк а н е й в си стем е
для конденсирования обтурационного материала.
ко рн евы х каналов о п и с а н а во м н о ги х и ссл е д о в а н и я х. На с е г о д ­
Соответственно вероятность плотного прилегания обту-
няш ний д ен ь п р о х о д я т и ссле д ова н и я возм ож ности р е ге н е р а ц и и
рационного материала к стенкам канала увеличивается,
тк а н е й в з у б а х с некрозом пульпы [30, 53].
а риск чрезмерной инструментальной обработки и выве­
дения материала в периапикальные ткани снижается.

Постоянная или временная обтурация

Если пульпэктомия проведена без осложнений и есть


необходимое время, выполняют постоянную обтура-
цию (см. «Ключевые источники литературы 4.3»). При
(а)
недостатке времени или кровотечении, которое невоз­
можно остановить, рекомендована временная обтура-
ция. Оставление пустого канала приводит к росту кон-
таминирующих микроорганизмов. Предпочтительным
материалом временной обтурации служит гидроксид
кальция по следующим причинам.

• Заполняет полость канала и предотвращает размноже­


ние любых контаминируюгцих бактериальных микро­
организмов.
• Помогает остановить кровотечение.
• Некротизирует остаточные фрагменты ткани на
стенках канала, которые элиминируются при даль­
нейшей инструментальной обработке и ирригации
NaOCl [32].
• Способствует формированию твёрдой ткани в лате­
ральных канальцах апикальной части корневого
канала [76] (рис. 4.18).
8 0 Жизнеспособная (витальная) пульпа

ность, обычно исчезающ ую через несколько дней


в связи с восстановлением апикальной ткани.
В некоторых случаях обтурационные материалы
вследствие раздраж ения тканей могут повлиять на про­
цесс заживления и привести к затяж ному воспалитель­
ному поражению. В частности, такая ситуация возмож на
при попадании обтурационного материала во фрагмен­
ты тканей пульпы, апикальные ткани или обработан­
ную апикальную дельту [27, 68]. Воспалительные клетки
аккумулируются рядом с обтурационным материалом
и становятся источником токсичных элементов. В конеч­
ном итоге материал будет смещ ён фиброзной соеди­
нительной тканью. Такие изменения обычно остаются
незамеченными, потому что не причиняют пациенту
дискомфорта. При выведении материала за пределы
канала вокруг него формируется очаг рентгенологиче­
ского разрежения, характеризую щ ий продолж аю щ ийся
процесс раздраж ения. С помощ ью фагоцитоза фрагмент
обтурационного материала м ож ет быть элиминирован,
а в некоторых случаях этот процесс распространяет­
ся и на материал, находящ ийся в канале (см. главу 12).
Следовательно, ответные реакции на выведенный за вер­
хушечное отверстие обтурационный материал могут
возникать в течение многих лет и предотвратить полное
заживление. Однако небольш ие фрагменты м атериа­
ла не вызывают обш ирных дефектов. Н аличие такого
дефекта м о ж ет быть следствием процесса бактериаль­
ной этиологии.
Нередко дентинные опилки, образовавш иеся во
время обработки, перемещ аю тся и блокируют остав­
Рис. 4.19. Дентинные опилки перемещены к апикальному фрагменту пульпы. Через шийся фрагмент пульпы (рис. 4.19). Если они не инфи­
2 мес после обтурации заметны незначительная воспалительная реакция тканей и резорб­ цированы, такой исход м ож но считать благоприятным,
ция стенок канала (отмечено стрелками), присутствует фиброзная ткань, просвет канала
потому что опилки:
смещается апикальнее.

• отделяю т обтурационный материал от апикальной


Заживление после пульпэктомии ткани;
• способствуют созданию барьера из твёрдой ткани
Процесс заживления после пульпэктомии характеризу­ [81].
ется первичной воспалительной реакцией апикальных
тканей в связи с травмой при инструментальной обра­ Следует подчеркнуть, что уплотнённые дентинные
ботке. Оставш иеся ткани пульпы повреждены и могут опилки и участки смежной твёрдой ткани проницаемы
быть разруш ены [57]. При случайном выведении для бактерий и бактериальных элементов [71], поэтому
инструмента через апикальное отверстие во время изм е­ дальнейш ую обработку, например при подготовке зуба
рения рабочей длины инструментальную обработку всё под штифтовую конструкцию, необходимо проводить
равно следует провести, на 1-2 мм не доходя до анато­ в стерильных условиях.
мической верхушки корня. Это снизит риск выведения
обтурационного материала. В дальнейш ем, при отсут­
ствии инфицирования, происходит реорганизация Неотложная терапия
ткани: замена участка повреждения на соединительную
ткань, полученную из апикальной области [39, 59]. На Н еотложная терапия, преж де всего, направлена на
этом этапе возм ож но развитие наружной или внутрен­ облегчение болезненных симптомов. Такж е её исполь­
ней резорбции корня, которая п озж е восстановится зуют при осложнённом лечении для предупреждения
(см. «Ключевые источники литературы 4.4»). боли на этапах вмеш ательства. При наличии ж изнеспо­
Сразу после проведения пульпэктомии пациенты собной пульпы неотложная терапия показана в следу­
могут предъявлять ж алобы на некоторую болезнен­ ю щ их случаях:
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 81

• болезненный пульпит; безотлагательности того или другого способа лечения


• обнажение тканей пульпы вследствие кариеса, ятро- осложняется тем, что пациенты с болью часто нахо­
генного повреждения или травмы зуба с интактной дятся в состоянии стресса, чувствуют страх и беспо­
пульпой; коятся о предстоящ ем лечении (см. главу 16), поэто­
• боль, возникш ая в процессе или после пульпэктомии. му их состояние м ож ет казаться более серьёзным,
чем на самом деле, и привести к необоснованному
Часто терапия ограничена временным фактором. Это лечению.
связано с появлением неотложного пациента во время В случае кратковременных болевых ощущений при
планового рабочего дня в клинике. Таким образом, гиперчувствительности на фоне отсутствия обнажения
неотложная терапия по сути представляет собой ком ­ тканей пульпы показано наблюдение или консерватив­
промисс, но долж на быть выполнена вовремя и в пол­ ное лечение. К примеру, при недавней реставрации или
ном объёме для предупреждения ухудшения состояния вмеш ательстве в области тканей пародонта симптомы
и развития осложнений. В этой части главы описан кратковременной боли имею т временную природу
протокол необходимых вмеш ательств в области ж изне­ и стихают через несколько недель без активного лече­
способной пульпы. ния. Если симптоматика сохранена, м о ж ет помочь замена
постоянной реставрации на временную. Однако обнаж е­
ние корня при рецессии десны после лечения заболева­
Болезненный пульпит ния пародонта - показание к вмеш ательству, направлен­
ному на блокирование гидродинамического механизма
В неотложной ситуации м ож но столкнуться с паци­ в обнажённых дентинных канальцах (см. главу 3).
ентами с различной степенью боли и, следовательно, Главный принцип при неотложной терапии - вни­
различной уровнем срочности терапии. Н есмотря мательный опрос пациента перед лю бым внутрирото-
на причинение неудобств, в некоторых случаях боль вым вмеш ательством. Потратив время на беседу, мож но
м о ж ет появляться только вследствие повышенной чув­ избеж ать больш ого количества врачебных ош ибок
ствительности к термическим, осмотическим и тактиль­ (см. главу 14).
ным раздраж ителям, полностью исчезая при их отмене. В тех случаях, когда состояние пульпы считают необ­
В других ситуациях состояние сопровождается сильной ратимым, подготовка доступа к тканям пульпы стано­
ноющ ей болью и требует срочного вмеш ательства вится первым ш агом неотложного лечения. При нали­
(см. «Фундаментальные аспекты 4.1»). чии кариозного дефекта преж де всего иссекают весь
К роме того, сущ ествует м нож ество причин возник­ изменённый дентин. Д алее лечение м ож ет продвигать­
новения боли. Ч ащ е всего это глубокие кариозные ся разными путями, но обычно тактику предопределяет
процессы и реставрации, установленные вблизи или нехватка времени. По данным результатов некоторых
в области обнажённой пульпы. Такж е м ож ет присут­ исследований, неотложной терапией с высокой веро­
ствовать трещ ина или перелом зуба с обнажением ден­ ятностью снижения болевых ощущений служ ит пре­
тина и пульпы. Ж алобы на периодические приступы ж де всего пульпэктомия с полной санацией корневых
различной боли, похож ей на ощущения при пульпите, каналов [60, 82]. Однако для применения этой методики
могут предъявлять пациенты после пародонтальной не всегда достаточно времени. Альтернатива с меньш и­
терапии. ми временными затратами - пульпотомия коронарной
И дентификация причинного зуба - главная и самая
сложная проблема диагностики (см. такж е главу 14).
Дело в том, что часто симптомы , кроме ж алоб пациен­
та на боль, отсутствуют. К линицист м ож ет столкнуться К Л И Н И Ч Е С К И Й П Р О Т О К О Л 4 .3 Н е о т л о ж н а я п у л ь п о т о м и я
с проблемой поиска причинного зуба из нескольких
зубов, при отсутствии явного глубокого кариозного (1) Подготовьте эндодонтический доступ и удалите коронарную
пораж ения, являющ егося самой частой причиной болез­ пульпу бором.

ненного пульпита (см. «Клиническая ситуация 2»), (2) Обильно промойте полость большим количеством 0,1 % хлор-
гексидина или 0,5% NaOCl.
(3) Проведите гемостаз стерильным ватным шариком. В случае
обильного кровотечения смочите шарик в 3% растворе пере­
Принципы вмешательства
киси водорода или водном растворе гидроксида кальция.
(4) Приложите маленький стерильный ватный шарик к ткани
Пациент с сим птом ам и болезненного пульпита м ож ет
пульпы в устьях каналов.
потребовать проведения пульпэктомии, но реш ение Обеспечьте герметичность полости доступа с помощью вре­
(5)
долж но быть принято только после установления менной реставрации.
причин заболевания. Болевые симптомы мож но ниве­ (6) Проведите пульпэктомию как можно быстрее.
лировать консервативными методами. О пределение
82 Жизнеспособная (витальная)пульпа

потомию . Л ю бое вмеш ательство нужно провести как


Ф У Н Д А М Е Н Т А Л Ь Н Ы Е А С П Е К Т Ы 4 .6
мож но быстрее после повреждения, заверш ив его изго­
товлением постоянной реставрации для предупреж ­
Приверженность основным эндодонтическим принципам, вклю­
дения бактериальной контаминации. При отсутствии
чая асептическую обработку, полное удаление тканей пульпы
и обтурацию канала на надлежащую длину, способствует облег­
условий для прямого защитного покрытия или пуль-
чению боли и предотвращает обострения. потомии методикой выбора становится пульпэктомия.
В качестве временной меры до пульпэктомии применя­
ют временное покрытие по методике, описанной выше.

части пульпы [33, 60] (см. «Клинический протокол 4.3»).


С амое быстрое, простое, но наименее предсказуемое Неотложные состояния в перерывах между
лечение - покрытие участка обнажения пульпы ватным посещениями стоматолога и после лечения
ш ариком и установка временной реставрации. Такая
методика обычно достаточна в случае вскрытия пуль­ Ж алобы на боль могут появляться после проведения
пы при иссечении кариеса бессимптомного зуба. Далее срочной или плановой пульпэктомии бессимптомного
пациенту планово назначают пульпэктомию . ранее зуба. Последнее состояние называют обострени­
ем. Причина, вероятно, имеет бактериальную природу
в комбинации с несоблюдением протокола вм еш атель­
Дополнительные обоснования ства. Ключевым фактором бывает контаминация в связи
с работой без раббердама, наличием неадекватной
Раньш е считали, что успокаиваю щ ая или антибак­ временной реставрации, перемещ ением фрагментов
териальная защитная повязка с эвгенолом, камфо- кариозного дентина и бактериального зубного налёта
рофенолом или глюкокортикоидами - необходимое в просвет канала [1, 42, 69, 86]. По причине комбинации
дополнение для снижения интенсивности болевых неадекватного медикаментозного лечения, недостаточ­
ощущений. Сравнительные исследования показали, ной или не проведённой инструментальной, а такж е
что дополнительные эффекты при использовании чрезмерной апикальной обработки создаются условия
выш еперечисленных агентов отсутствуют, результат для размнож ения бактерий в системе корневого канала.
идентичен размещ ению сухого стерильного ватного Н ужно подчеркнуть, что осложнения такого рода при
ш арика [33, 86]. При его установке следует соблю ­ соблюдении протокола вмеш ательства очень редки
дать гарантированную толщ ину слоя реставрацион­ [42, 82] (см. «Фундаментальные аспекты 4.6»). При обо­
ного материала (например, цемента на основе цин- стрении следует рассмотреть вероятность появления
коксид-эвгенола) не менее 4-5 мм для обеспечения трещ ины или окклюзионной травмы.
защиты пульпы от бактериального м икроподтека­ При болезненных состояниях после пульпэкто-
ния и инфицирования м еж ду визитами пациента мии первоначально следует оценить необходимость
к стоматологу. повторного вмеш ательства. Это особенно важно при
Н есмотря на высокий уровень успеха пульпэктомии наличии постоянной реставрации. Дело в том, что
в элиминации болевых ощущений, пульпотомия даёт болевые ощ ущ ения часто мож но нивелировать обез­
полное или частичное облегчение боли приблизи­ боливаю щ ими препаратами или пришлифовывани-
тельно в 95% клинических наблюдений [42, 60]. В тех ем бугров зуба. Если повторное вмеш ательство необ­
ситуациях, когда после пульпотомии боль не исчезла, ходимо, его следует проводить строго по описанному
показана пульпэктомия. Пациента следует предупре­ выш е протоколу, включая использование раббердама
дить о некоторой послеоперационной боли, он должен и дезинфекцию. О бязательное условие - подготовка
быть осведомлён, что следует ож идать некоторой чув­ достаточной полости для обеспечения оптимального
ствительности или незначительных болевых ощ ущ е­ доступа к систем е корневых каналов. М ожно начать
ний в течение нескольких дней после вмеш ательства. вмеш ательство без анестезии для выявления пропу­
При наличии сильной боли следует позвонить доктору щенных каналов или фрагментов пульпы. Конечно,
и явиться на приём. такой подход требует предельной аккуратности при
зондировании участков потенциального нахожде­
ния устьев каналов. Н еобходимо отдельно упомянуть
Обнажение пульпы при травме или кариесе о высокой частоте моляров верхней челюсти с двумя
без болевых симптомов переднещ ёчными каналами. В м олярах нижней челю ­
сти задний корень м ож ет содерж ать два канала. При
В случае вскрытия пульпы при травме или вследствие повторном поиске обязательны обильная ирригация
кариеса следует воспользоваться методикой прямого и повторная инструментальная обработка, прово­
защитного покрытия или выполнить частичную пуль- димая при необходимости под анестезией. Следует
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 83

обеспечить адекватную рабочую длину и запол­ микроорганизмов за пределы корня вместе с обтураци-
нить каналы гидроксидом кальция. Д ля обеспечения онным материалом. Обш ирное выведение материала
непроницаемой для бактерий временной реставра­ за апикальное отверстие м ож ет стать причиной серьёз­
ции м ож но покрыть гидроксид кальция материалом ной тканевой реакции в связи с сильным токсическим
на основе цинкоксид-эвгенола, а сверху произвести эффектом.
герметизацию быстротвердеющ им цементом. Редкое, но серьёзное осложнение связано с выведе­
Обострение такж е м о ж ет быть связано с выведением нием обтурационного материала в нижнечелюстной
обтурационного материала за пределы корня. Обычно канал. Особенно тяж елы последствия выведения пасты
небольш ое выведение вызывает незначительную болез­ на основе параформальдегида (см. главу 12). Возникает
ненность, проходящ ую в течение нескольких дней. парез, впоследствии приводящ ий к сильной боли
Появление сильной боли на фоне её усиления при пер­ и невриту. Такие состояния могут сохраняться в тече­
куссии и припухлости часто связано с проникновением ние нескольких недель и даж е месяцев.

Клиническая ситуация 1 П ульповая камера и корневые каналы были тщ атель­


но промыты стерильным изотоническим раствором
О слож нения после использования токсичных натрия хлорида. П осле механической обработки кана­
лекарственных средств лы заполнены пастой на основе гидроксида кальция,
назначены антибиотики.
Пациент обратился в стоматологическую клинику Хирургическое иссечение некротизированных тка­
с болью и припухлостью в области первого правого ней на следующ ий день обнаж ило область передней
моляра нижней челюсти, ж алобам и на ограниченное перфорации моляра (Ь).
открывание рта и парестезию нижней губы справа. Ч ерез неделю спал отёк, снизилась парестезия.
Лечение корневого канала было ранее начато другим М есяц спустя был удалён костный секвестр, произве­
стоматологом. В качестве временного обтурационного дено зондирование глубокого костного кармана и обла­
материала м еж ду посещ ениями был использован пре­ сти фуркации (с, d), после чего принято реш ение об уда­
парат на основе параформальдегида. При клиническом лении зуба: (е) вид удалённого зуба с передней стороны,
обследовании полости рта обнаружено обнажение видны перфорация и апикальные фрагменты териодон­
кортикальной кости м еж ду причинным моляром и та. В дальнейш ем дефект замещ ён имплантатом.
вторым премоляром (а). П осле удаления временной Случай подчёркивает проблематичное использо­
реставрации ощ ущ ался сильный запах камфорного вание высокотоксичных эндодонтических средств,
парамонохлорфенола, нанесённого на ватный шарик. которые при неблагоприятных обстоятельствах могут
Были обнаружены нежизнеспособная пульпа и перфо­ воздействовать на окруж аю щ ие ткани, приводя к серьёз­
рация пульповой камеры в переднем отделе. ному разруш ению. (С разреш ения доктора К. Brondum .)
84 Жизнеспособная (витальная)пульпа

Клиническая ситуация 2 И з-за боли пациентка отказалась от инъекции ане­


стетика с эпинеф рином. Н есмотря на это, была исполь­
Пульпит м о ж ет сопровож даться серьёзными болезнен­ зована селективная анестезия, обычно полезная в таких
ными сим птом ам и. Н есмотря на то что частой причиной случаях для обеспечения приблизительной локализа­
бывает глубокое кариозное поражение, пульпит такж е ции боли. Такую методику эффективно используют
возникает после прямого покрытия пульпы или рестав­ при наличии более или менее постоянных болевых
раций, расположенны х около пульпы. Н аибольш ие труд­ ощущений. Однако проводниковая анестезия зубов
ности в диагностике возникают при наличии множества нижней челюсти со снижением чувствительности ни ж ­
восстановленных зубов. Следующ ий случай демонстри­ ней губы слева эффекта не дала. Был сделан вывод,
рует дилемму, с которой клиницист м ож ет столкнуться в что причинный зуб находится на верхней челюсти.
подобных случаях. А нестезия в области зуба 26 такж е не дала однознач­
О бративш аяся за неотложной помощ ью ж енщ и­ ного результата для признания причинным зуба 27,
на, 40 лет, страдала от мучительной боли в течение который на рентгенограмме (с) демонстрирует близкое
нескольких дней. Типичная для пульпита боль варьи­ располож ение реставрации к пульповой камере. И з-за
ровала от интенсивной до её полного отсутствия. Боль неоднозначности проведённых мероприятий и высо­
была плохо ограничена, ощ ущ алась как в области ниж ­ кого риска ош ибки неотлож ное лечение было отлож е­
ней, так и верхней челюсти. Иногда возникала пери­ но. Ч ерез 3 дня пациентка приш ла вновь, всё это время
ферическая иррадиация в височную область и область она принимала анальгетики. Зуб 27 был теперь остро
височно-нижнечелюстного сустава. По словам пациент­ чувствителен к перкуссии. П осле обеспечения доступа
ки, чёткой связи болевых приступов с приёмом горячих к пульпе причинного зуба диагноз подтвердился обна­
и холодных напитков или пищ и не было. П арацетамол ружением частично некротизированных тканей.
купировал болевые приступы на несколько часов.
Пациентка регулярно посещ ала клинику, все рестав­
рации не имели очевидных кариозных повреждений (а
и Ь). Зубы 27 и 35 были восстановлены композитными
пломбами за 3 и 2 года до посещ ения соответственно,
в то время как зуб 26 был реставрирован несколькими
м есяцами ранее. Проведено исследование тканей паро-
донта этих зубов зондированием, без обнаружения
патологических карманов. Отмечено некоторое обна­
ж ение дентина корня с появлением резкой болезнен­
ности при холодовой пробе. Перкуссия зубов и паль­
пация переходной складки в апикальной области не
дали негативных результатов. Н е выявлено проявлений
апикального периодонтита в области обтурированно-
го нижнего м оляра, хотя передний корень обтурирован
недостаточно.

Список литературы 4. A c c o r in t e M .L .R ., H o l la n d R ., R e is A ., B o r t o lu z z i M .C . , M u r a t a
S .S ., D e z a n E .Jr . et al. E v a lu a t io n o f m in e r a l t r io x id e a g g r e ­
1. A b b o t t P .V . F a c to rs a s s o c ia t e d w it h c o n t in u in g p a in in e n d - g a te a n d c a lc iu m h y d r o x id e c e m e n t as p u lp - c a p p in g a g e n ts in
o d o n tic s // A u s t . D e n t . J. - 1 9 94 . - V o l. 39. - P . 1 5 7-1 6 1 . h u m a n teeth // J. E n d o d . - 2 0 08 . - V o l. 34. - P . 1-6.
2. A c c o r in t e M .L .R ., L o g u e r c io A . D . , R e is A . , M u e n c h A ., A r a u jo 5. B a r t h e l C .R ., R o s e n k r a n z B ., L e u e n b e r g A . , R o u le t J .-F . P u lp
W.C. R e s p o n s e o f h u m a n p u lp capped w it h b o n d in g agent c a p p in g o f c a r io u s e x p o s u re s : tre a tm e n t o u t c o m e after 5 a n d
afte r b le e d in g c o n t r o l w it h h e m o s ta tic a g e n ts //O p e r. D e n t . - 10 y e a rs : a r e t ro s p e c tiv e s t u d y // j. E n d o d . - 2 0 00 . - V o l. 26. -
2 0 05 . - V o l. 3 0 -2 . - P . 1 4 7 -1 5 5 . P . 5 2 8 -5 2 8 .
3. A c c o r in t e M .L .R ., R e is A ., L o g u e r ic o A .D ., A r a u jo V .C ., 6. B a u m e L .J . D ia g n o s is o f d is e a s e s o f th e p u lp // O r a l. S u r g .
M u e n c h A . In flu e n c e o f r u b b e r d a m is o la t io n o n h u m a n p u lp 1 9 80 . - V o l. 29. - P . 1 0 2-1 1 6 .
r e s p o n s e s a fte r c a p p in g w it h c a lc iu m h y d r o x id e a n d a n a d h e ­ 7. B a u m e L .J ., H o l z ]. L o n g te rm c lin ic a l a s s e s s m e n t o f d ir e c t
s iv e s y s te m / / Q u in te s s e n c e In t. - 2 0 06 . - V o l. 3 7 . - P . 2 0 5-2 1 2 . p u lp c a p p in g // In t. D e n t . J. - 19 81 . - V o l. 3 1. - P . 2 5 1-2 6 0 .
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 85

8. Bergenholtz G. Evidence for bacterial causation of adverse 25. Fitzgerald М., Chiego D ., Heys D .R. A utoradiographic analy­
pulpal responses in resin-based dental restorations // Crit. sis of odontoblast replacem ent follow ing pulp exposure in pri­
Rev. Oral Biol. M ed. - 2000. - Vol. 11. - P. 467-480. m ate teeth // A rch. Oral Biol. - 1990. - Vol. 35. - P. 707-715.
9. B ergenholtz G. Advances since the paper by Zander and Glass 26. Fuks A .B., G avra S., Chosack A . Long-term follow up of trau­
(1949) on the pursuit of healing m ethods for pulpal exposures: m atized incisors treated by partial pulpotom y // Pediatr.
historical perspectives / / O ral Surg. Oral M ed. Oral Pathol. D ent. - 1993. - Vol. 15. - P. 334-336.
Oral Radiol. Endod. - 2005. - V ol. 100. - P. 5102-5108. 27. Gesi A., H akeberg М ., W arfw inge J., B ergenholtz G. Incidence
10. Bergenholtz G., Spengberg L. Controversies in endodontics / / of osteolytic lesions and clinical sym ptom s after pulpectom y -
Crit. Rev. O ral M ed. Biol. - 2004. - V ol. 15. - P. 99-114. a clinical evaluation of one- versus tw o-session treatm ent / /
11. Caliskan M .K. Pulpotom y of carious vital teeth w ith peri-apical Oral Surg. Oral M ed. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2006. -

involvem ent // Int. Endod. J. - 1995. - Vol. 28. - P. 172-176. V ol. 101. - P. 379-388.

12. Cox C.F., Bergenholtz G., Fitzgerald М., Heys D .R ., Heys R.J., 28. G oldberg M„ Sm ith A.J. Cells and extracellular m atrices

A very J.K. C apping of the dental pulp m echanically exposed of dentin and pulp: a biological basis for repair and tissue

to the oral m icroflora - a 5 w eek observation of w ound healing engineering // Crit. Rev. Oral Biol. Med. - 2004. - V ol. 15. -

in the m onkey //J. O ral Pathol. - 1982. - V ol. 11. - P. 327-339. P. 13-27.

13. Cox C.F., Bergenholtz G., Heys D .R., Syed S. A., Fitzgerald М., 29. G w innet A .J., T ay F.R. Early and interm ediate tim e response
of the dental pulp to an acid etch technique in vivo j / Am . J.
Heys R.J. Pulp capping of dental pulp m echanically exposed
D ent. - 1998. - Vol. 11. - P. 35-44.
to oral m icroflora: a 1-2 year observation of w ound healing in
30. H argreaves K.M ., G iesler Т., H enry М ., W ang Y. R egeneration
the m onkey // J- O ral Pathol. - 1985. - V ol. 14. - P. 156-168.
potential of the young perm anent tooth: w hat does the future
14. C ox C.F., K eall CL, K eall H.J., Ostro E., Bergenholtz G.
hold? // Pediatr. D ent. - 2008. - V ol. 30. - P. 253-260.
Biocom patibility of surface-sealed dental m aterials against
31. H ashim oto М., Ohno H., Kaga М ., Endo K., Sano H., Oguchi
exposed pulps // J. Prosthet. D ent. - 1987. - V ol. 57. - P. 1-8.
H. In vivo degradation of resin-dentin bonds in hum ans over
15. Cox C.F., H afez A . A., A kim oto N„ Otsuki М., Suzuki S., Tarim
1 to 3 years / / J. D ent. Res. - 2000. - V ol. 79. - P. 1385-1391.
B. Biocom patibility of prim er, adhesive and resin com posite
32. H asselgren G., O lsson B., C vek M. Effects of calcium hydroxide
system s on non-exposed and exposed pulps of non-hum an
and sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine
prim ates // Am . J. D ent. - 1998. - V ol. 11. - P. 56-63.
m uscle tissue //J. Endod. - 1988. - Vol. 14. - P. 125-127.
16. C vek M . A clinical report on partial pulpotom y and capping
33. H asselgren G., R eit C. Em ergency pulpotom y: pain reliev­
w ith calcium hydroxide in perm anent incisors w ith com pli­
ing effect w ith and w ithout the use of sedative dressings // J.
cated crow n fracture //J. Endod. - 1978. - Vol. 4. - P. 232-237.
Endod. - 1989. - V ol. 15. - P. 254-256.
17. C vek М., Cleaton-Jones P.E., A ustin J.C ., A ndreasen J.O . Pulp
В данном исследовании 73 пациентам, обратившим­
reactions to exposure after experim ental crow n fractures on
ся с острой болью, была проведена пульпотомия. После уда­
grinding in adult m onkeys // J. Endod. - 1982. - V ol. 9. -
ления коронковой пульпы в полость зуба помещали ватный
P. 391-397.
шарик, пропитанный камфорофенолом , эвгенолом, крезати-
18. C vek М ., G ranath L., C leaton-Jones P., A ustin J. Hard tissue
ном или изотоническим раствором натрия хлорида; в случай­
barrier form ation in pulpotom ized m onkey teeth capped w ith
ном порядке иепользова.ш сухой ватный шарик без каких-либо
cyanoacrylate or calcium hydroxide for 10 and bO m inutes / /
препаратов. В отдельных случаях для прямого покрытия т ка­
J. D ent. Res. - 1987. - V ol. 66. - P. 1166-1174.
ней пульпы использовали цемент на основе цинкоксид-эвгенола,
19. C vek M . Prognosis of luxated non-vital m axillary incisors
этот же препарат использовали во всех случаях для временной
treated w ith calcium hydroxide and filled with gutta-percha.
герметизации полостей во всех 73 случаях. В 3 случаях зафик­
A retrospective clinical study // Endod. D ent. Traum atol. - сировано повторное обращение пациентов сразу после оконча­
1992. - V ol. 8. - P. 45-55. ния действия анестезии. Оставшиеся 70 пациентов не отме­
20. D e M un ck J., V an Landu yt K., Peum ans М ., Poitevin A., чали болевых ощущений в течение суток, вне зависимости от
Lam brechts P., Braem М ., V an M eerbeek B. A critical review of наличия лекарственного средства. Важной частью неотложной
the durability of adhesion to tooth tissue: m ethods and results терапии служит прежде всего удаление раздражителя из наибо­
// J. D ent Res. - 2005. - V ol. 84. - P. 118-132. лее воспалённой части пульпы с установкой плотно прилегаю­
21. D e Souza C osta C.A., Lopes do N ascim ento A .B., Teixeira щей временной реставрации.
H.M ., Fontana U.F. Response of hum an pulps capped with 34. H ayashi Y., Im ai М ., Yanagiguchi К., V iloria I.L., Ikeda I.L.,
a self-etching adhesive system // D ent. M ater. - 2001. - Ikeda T. H ydroxyapatite applied as direct pulp capping m edi­
Vol. 17. - P. 230-240. cine substitutes for osteodentin // J. Endod. -1999. - Vol. 25. -
22. D im m er P.M ., M cG inn J.H ., Rees D .G . T he position of top og­ P. 225-229.
raphy of the apical canal constriction and apical foram en // 35. H eide S., Kerekes K. D elayed partial pulpotom y in perm a­
Int. Endod. J. - 1984. - Vol. 17. - P. 192-198. nent incisors of m onkeys / / Int. Endod. J. - 1986. - V ol. 19. -
23. Farsi N., A lam oudi N., Balto K., M ushayt A .A . Clinical assess­ P. 78-89.
m ent of m ineral trioxide aggregate (M TA) as direct pulp cap­ 36. H eide S., M jor I.A. Pulp reactions to experim ental exposures
ping in young perm anent teeth / / J. Clin. Pediatr. D ent. - in young perm anent m onkey teeth // Int. Endod. J. - 1983. -
2006. - Vol. 31. - P. 72-76. Vol. 16. - P. 11-19.
24. Fitzgerald M . C ellular m echanics of dentinal bridge repair using 37. H unter F.A. Saving pulps. A queer process / / Item s of
3H -thym idine // J. D ent. Res. - 1979. - V ol. 58. - P. 2198-2206. Interest. -1883; 352.
86 Жизнеспособная (витальная)пульпа

38. H orsted P., El A ttar К., Langeland К. C apping of m onkey 55. N air P.N .R., D uncan H.F., Pitt Ford T.R., Luder H.U.
pulps w ith D vcal and a Ca-eugenol cem ent // Oral Surg. - H istological, ultrastructural and quantitative investigations on
1981. - V ol. 52. - P. 531-553. the response of healthy hum an pulps to experim ental capping
39. H orsted P., N ygaard-O stby B. Tissue form ation in the root writh m ineral trioxide aggregate: a random ized controlled trial
canal after total pulpectom y and partial root filling // Oral // Int. Endod. J. - 2008. - V ol. 41. - P. 128-150.
Surg. - 1978. - Vol. 46. - P. 275-282. 56. N yborg H. C apping of the pulp. T he processes involved and
40. H orsted P., Sondergaard B., Thylstrup A., El A ttar K., their outcom e. A report of the follow -ups of a clinical series / /

Fejerskov O. A retrospective study of direct pulp capping with Odontol. Tidskr. - 1958. - Vol. 66. - P. 296-364.

calcium hydroxide com pounds / / Endod. D ent. T raum atol. - 57. N yborg H., T ullin B. H ealing processes after vital extirpa­

1985. - V ol. 1. - P. 29-34. tion. A n experim ental study of 17 teeth / / O dontol. Tidskr. -
1965. - V ol. 73. - P. 430-446.
41. H orsted-Bindslev P., V ilkinis V., Sidlauskas A . D irect capping
58. N ygaard-O stby B. Introduction to Endodontics. - Oslo:
of hum an pulps w ith a dentin bonding system or w ith calcium
U niversitetsforlaget, 1971.
h ydroxide cem ent // O ral Surg. Oral M ed. Oral Pathol. Oral
59. N ygaard-O stby B., H jortdal O. Tissue form ation in the root
Radiol. Endod. - 2003. - Vol. 96. - P. 591-600.
canal follow ing pulp rem oval / / Scand. J. D ent. Res. - 1971. -
42. Im ura N., Zuolo M .L. Factors associated w ith endodontic flare-
V ol. 79. - P. 333-349.
ups: a prospective study // Int. Endod. J. - 1995. - V ol. 28. -
60. O guntebi B.R ., D eSchepper E.J., T aylor T.S., W hite C.L., Pink
P. 261-265.
F.E. Postoperative pain incidence related to the type of em er­
43. Iw am oto C.E., A dachi E., Pam eijer C.H ., Barnes D ., R om berg
gency treatm ent of sym ptom atic pulpitis / / O ral Surg. -
E.E., Jefferies S. C linical and histological evaluation of with
1992. - V ol. 73. - P. 479-483.
ProR oot M TA in direct pulp capping // Am . J. D ent. - 2006. -
61. O guntebi B.R ., H eaven Т., C lark A .E., P in k F.E. Q uantitative
V ol. 19. - P. 85-90.
assessm ent of dentin bridge form ation follow ing pulp-cap­
44. Jaber L., M ascres C„ D onohue W .B. Electron m icroscope char­
ping m iniature sw ine // J. Endod. - 1995. - Vol. 21. - P. 79-82.
acteristics of dentin repair after hydroxyapatite direct pulp 62. Pereira J.C., Stanley HR. Pulp capping: influence of the expo­
capping in rats // J. O ral Pathol. M ed. - 1991. - V ol. 20. - sure site on pulp healing - histologic and radiographic study
P.502-508. in dogs' pulp // J. Endod. - 1981. - V ol. 7. - P. 213-223.
45. Kardos T.B., H unter A.R., H anlin S.M ., K irk E.E.J. O dontoblast 63. Pereira J.C., Seagale A.D ., C osta C.A.S. H um an pulpal
differentiation: a response to environm ental calcium ? // response to direct pulp capping w ith an adhesive system / /
Endod. D ent. Traum atol. - 1998. - V ol. 14. - P. 105-111. A m . J. D ent. - 2000. - Vol. 13. - P. 139-147.
46. Kerekes K., Tronstad L. Long-term results of endodontic treat­ 64. Pitt Ford T.R., Torabinejad М., A bedi H.R., Bakland L.K.,
m ent perform ed w rith a standardized technique // J. Endod. - K ariyaw asam S.P. U sing m ineral trioxide aggregate as a pulp-
1979.-V ol. 5.-P. 83-90. capping m aterial / / J. Am . D ent. A ssoc. - 1996. - Vol. 127. -
47. K etterl W . Kriterien fur den Erfolg der V italexstirpation // P.1491-1498.
D tsch. Zahnarztl. Z. 1965. - V ol. 20. - P. 407-416. 65. P otocnik I., Bajrovic F. Failure of inferior alveolar nerve block
48. Kitasako Y., Inokoshi S., Tagam i J. Effects of direct resin pulp in endodontics / / Endod. D ent. Traum atol. - 1999. - Vol. 15. -

capping techniques on short-term response of m echanically P. 247-251.

exposed pulps // J. D ent. - 1999. - V ol. 27. - P. 257-263. 66. Q udeim at K.M ., Barrieshi-N usair K.M ., Ow ais A .I. Calcium

49. M alam ed S. H andbook of Local A nesthesia, 5th edn. - St. h ydroxide vs. m ineral trioxide aggregates for partial pulp-

Louis: M osby, 2004. otom y of perm anent m olars w ith deep caries // Eur. Arch.
Paediatr. D ent. - 2007. - Vol. 8. - P. 2.
50. M ejare I., Cvek M . Partial pulpotom y in young perm anent
67. Ricucci D. A pical lim it of root canal instrum entation and obtu­
teeth w ith deep carious lesions // Endod. D ent. Traum atol. -
ration, part 1. Literature review // Int. Endod. J. - 1998. -
1993. - V ol. 9. - P. 238-242.
Vol. 31. - P. 384-393.
51. M ichaelson P.L., H olland G.R. Is pulpitis painful? // Int.
68. Ricucci D ., Langeland K. A pical lim it of root canal instru­
Endod. J. - 2002. - V ol. 35. - P. 829-832.
m entation and obturation, part 2. A histological study / / Int.
Исследование 200 резцов верхней челюсти, направленное
Endod. J. - 1998. - V ol. 31. - P. 394-409.
на оценку ощущений, предшествующих лечению. 40% зубов
Описаны гистологические исследования апикальной
с некротизированной пульпой не проявляли никаких болезнен­
и периапикалъной ткани 41 корня зубов с сатурированны­
ных симптомов. Бессимптомный пульпит у пожилых пациен­
ми каналалш. Воспалительные тканевые реакции развиваются
тов встречался чаще, чем у молодых.
много лет спустя после проведения обтурации в случае выведе­
52. M odaresi }., D ian at О., Soluti A . Effect of pulp inflam m ation
ния м ат ериа.Ш в периапикальные ткани, тогда к ак наиболее бла­
on nerve im pulse quality with or w ithout anesthesia // J.
гоприятные результаты обнаружены при обтурации, немного не
Endod. - 2008. - Vol. 34. - P. 438-441. доходя апикальной конструкции и точно до её уровня.
53. M urray P.E., G arcia-G odoy F., Hargreaves K.M . Regenerative 69. R osenberg Р.А., Babick P.J., Schertzer L., Leung A . T he effect
endodontics: a review of current status and a call for action // of occlusal reduction on pain after endodontic instrum enta­
J. Endod. - 2007. - V ol. 33. - P. 377-390. tion // J. Endod. - 1998. - V ol. 24. - P. 492-496.
54. M yer S.L. T he efficacy of an intraosseous injection. System 70. R utherford B., Fitzgerald M. A new biological approach
of delivering local anesthetic // J. Am . D ent. A ssoc. - 1995. - to vital pulp therapy // Crit. Rev. O ral Biol. M ed. - 1995. -
V ol. 126.-P. 81-86. V ol. 6 . - P . 218-229.
Терапия при различных состояниях жизнеспособной (витальной) пульпы 87

71. Safavi К.. H orsted P., Pascon Е.А., Langeland К. Biological 80. Tronstad L. R eaction of the exposed pulp to D ycal treatm ent
evaluation of the apical dentin chip plug // J. Endod. - 1985. - // O ral Surg. - 1974. - V ol. 38. - P. 945-953.
V ol. 11. - P. 18-24. 81. Tronstad L. Tissue reactions follow ing apical plugging of the
72. Schroder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp cap­ root canal with dentin chips in m onkey teeth subjected to
ping agents on pulp cell m igration, proliferation, and differen­ pulpectom y // O ral Surg. - 1978. - V ol. 45. - P. 297-304.
tiation / / ] . D ent. Res. - 1985. - V ol. 64. - P. 541-548. 82. T rope M. Flare-up rate of single-visit endodontics // Int.
73. Schuurs A .H .B., G ruythuysen R .J.M ., W esselink P.R. Pulp Endodont. J. - 1991. - V ol. 24. - P. 24-27.
capping w ith adhesive resin-based com posite versus calcium 83. Tziafas D ., Sm ith A .J., Lesot H. D esigning new treatm ent
hydroxide: a review // Endod. D ent. T raum atol. - 2000. - strategies in vital pulp therapy // J. D ent. - 2000. - V ol. 28. -
V ol. 16. - P. 240-250. P. 77-92.
74. Sedgley C.M ., M esser H .H. A re endodontically treated teeth 84. T ziafas D ., Pantelidou O., A lvanou A ., Belibasakis G.,
m ore brittle? // J. Endod. - 1992. - V ol. 18. - P. 332-335. Papadim itriou S. T he dentinogenic activity of m ineral trioxide
75. Seltzer S., Bend er 1.В., Z iontz M. T he dynam ics of pulp inflam ­ (M TA) in short-term capping experim ents // Int. Endod. J. -
m ation: correlations betw een diagnostic data and actual his­ 2002. - V ol. 35. - P. 245-254.
tologic findings in the pulp // Oral Surg. - 1963. - V ol. 16. - 85. W allace J.A ., M ichanow icz A .E., M undell R.D ., W ilson E.G.
P. 846-871. A pilot study of the clinical problem of regionally anesthetiz­
76. Spengberg L., Engstrom B. Studies on root canal m edicam ents ing the pulp of an acutely inflam ed m andibular m olar / / Oral
II. C ytotoxic effect of m edicam ents used in root filling / / Acta Surg. - 1985. - V ol. 59. - P. 517-521.
Odontol. Scand. - 1967. - V ol. 25. - P. 183-186. 86. W alton R., Fouad A. Endodontic interappointm ent flare-ups:
77. Stanley H.R., Lundy T. D ycal therapy for pulp exposures / / a prospective study of incidence and related factors // j.
O ral Surg. - 1972. - V ol. 34. - P. 818-827. Endod. - 1992. - V ol. 18. - P. 172-177.
78. Stein P., Brueckner J., M illiner M . Sensory Innervation of m an­ 87. Y oshiba K., Y oshiba N., N akam ura H., Iw aku М ., O zaw a H.
dibular teeth by the nerve to the m ylohyoid: im plications in Im m unolocalization of fibronectin during reparative den­
local anesthesia // Clin. A nat. - 2007. - Vol. 20. - P. 591-595. tinogenesis in hum an teeth after pulp capping w ith calcium
79. Siibay R.K., A sci S. H um an pulpal response to hydroxvapatite hydroxide //J. D ent. Res. - 1996. - V ol. 75. - P. 1590-1597.
and a calcium hydroxide m aterial as direct capping agents / / 88. Z ilberm an U., M ass E., Sarnat H. Partial pulpotom y in carious
Oral. Surg. - 1993. - Vol. 76. - P. 485-492. perm anent m olars / /A m . J. D ent. -1989. - V ol. 2. - P. 147-150.
Глава 5
Эндодонтия в молочных зубах
Инжежард Метре

Введение [42] обнаружили значительно более низкую частоту


обнажения пульпы при пош аговой экскавации по срав­
Потребность в эндодонтическом лечении молочных нению с прямой полной экскавацией глубокого кари­
зубов обычно связана с кариесом моляров. Главная цель еса в молочных молярах и предполож или, что пульпа
вмеш ательства - сохранить место для физиологичного обладает хорош им потенциалом для продуцирования
прорезывания постоянных зубов. Обычно самым важ ­ репаративного дентина.
ным бывает период до полного прорезывания постоян­ М орфология молочного коренного зуба такова,
ных моляров и образования окклюзионных контактов. что клинические сим птом ы реакций тканей пульпы
Особенности лечения молочных моляров, такие как на повреж дение могут отличаться от постоянных зубов
сложная анатомия корня, близкое соседство с зачатком (см. «Фундаментальные аспекты 5.1»), Таким образом,
постоянного зуба и ограниченный период функци­ из-за относительно малого расстояния от дна пульто­
онирования, несколько отличны от тактики лечения вой камеры до фуркации и частого наличия дополни­
постоянных зубов. Эти особенности будут рассмотрены тельных каналов в этом участке воспаление пульпы
в представленной главе. вследствие кариеса молочных моляров чащ е приводит
к патологическим изменениям в меж корневой области.
Свищ евые ходы и абсцессы вследствие инфицирования
Нормальная пульпа пульпы такж е чащ е диагностируют в молочных зубах.
Вероятно, это связано с наличием относительно тонкой
Гистологически внешний вид нормальной пульпы кортикальной пластинки с щёчной стороны у детей.
в молочном зубе не отличается от внешнего вида в посто­ Внутренняя резорбция корня - сам ое частое о сл о ж ­
янном. Физиологическое старение происходит в обоих, нение после пульпотомии, механизм которого не изу­
хотя период времени, за который это происходит, чен. Патогенез м о ж ет реализоваться разными путями,
меньш е в молочных зубах. Распространено заблуждение с помощ ью которых ткани пульпы в молочных зубах
о том, что у молочных зубов чувствительность ниже, чем реагируют на раздраж ители. Ф изиологический процесс
у постоянных, поэтом у потребность в анестезии меньше. внутренней резорбции, как показываю т исследования,
Н есмотря на данные о меньш ем количестве нервных происходит в областях, испытывающ их недостаток
волокон в пульпе молочного зуба [62], доказательств предентина [50, 78]. По литературным данным, экспо­
меньшей болевой чувствительности нет. Единственное зиция повязки с гидроксидом кальция на кровяной сгу­
исключение - период физиологической смены зубов, сток при пульпотомии увеличивает риск внутренней
когда количество нервных волокон уменьш ается. резорбции корня [73].

Воспаление пульпы в молочном зубе Диагностика

Литературные источники полны противоречий отно­ П ульпотомия была и всё ещ ё отстаётся самым рас­
сительно способности молочных зубов к формиро­ пространённым видом лечения молочных зубов
ванию репаративного дентина в ответ на кариозный с повреждением пульпы вследствие кариеса. Особую
процесс. Однако несколько гистологических исследо­ важность представляет оценка предоперационного
ваний представили результаты частого формирования состояния воспалённой пульпы. В литературе часто
репаративного дентина в молочных зубах, поражённых использую т два диагностических термина: частичный
глубоким кариесом [33, 60, 63, 72]. M agnusson и Sundell пульпит, определяю щ ий зубы без предоперационных
Зндодонтия в молочных зубах 89

В клинической практике, вероятно, вполне достаточ­


Ф У Н Д А М Е Н Т А Л Ь Н Ы Е А С П Е К Т Ы 5 .1
но оценить, подлеж ит пульпа лечению или нет. Было
О со б е н н о сти м о р ф о л о ги и п ул ьп ы и ко р н ей м о л о ч н ы х
предлож ено разделить все случаи на две категории: воз­
м о л я р о в в ср авн е н и и с п о сто ян н ы м и
мож но излечение пульпы (частичный пульпит, лечение
ж изнеспособной пульпы) или невозмож но (тотальный
У молочного моляра практически отсутствует экватор.
пульпит или некроз, удаление). В таком случае кор­
Коронарная пульповая камера большая и широкая, поэтому
реляция м еж ду клиническими и гистологическими
расстояние до поверхности зуба крайне мало в окклюзионном
результатами увеличится [11, 38]. Однако эти исследо­
и аппроксимальных направлениях.
Рога пульпы большие как в окклюзионном, так и в аппрокси­ вания такж е были проведены на небольш ом количестве
мальных направлениях, что характеризует повышенную уяз­ пациентов, и в одном из них [11] различие меж ду этими
вимость для механических и кариозных повреждений. двумя группами не было статистически достоверным.
Малое расстояние от дна пульповой камеры до фуркации В другом исследовании [38] зубы разделяли на группы
с вероятностью наличия дополнительных каналов. Наличие на основании характера кровотечения из обнажённой
избыточно минерализованного дентина и расширение пери­ пульпы и болевых ощущений. Такой подход нельзя
одонтальной щели с потерей компактной пластинки — общий
признать надёжным и однозначным.
рентгенологический симптом воспалительных изменений или
Наряду с появлением вариантов лечения, таких как
некроза тканей пульпы.
частичная пульпотомия, непрям ое покрытие пульпы
Корни неровные и изогнутые, часто конвергируют в апи­
и пош аговая экскавация в качестве альтернативы пуль-
кальной области, вблизи зачатка постоянного зуба. В верх­
потомии, были предложены диагностические термины:
ней трети каналы широкие, с хорошим доступом, тогда как
в апикальной части имеют сложную морфологию с узкими
обратимое и необратимое воспаление пульпы. Однако
лентообразными изогнутыми каналами. Особенно осложнена и для этих состояний не установлены более надёжные
инструментальная обработка каналов верхних моляров. или точные критерии, чем для частичного и тотального
пульпита.
И з вы ш еизложенного следует, что нет клинических
признаков, позволяю щ их определить степень и серьёз­
ность воспаления пульпы. Однако сущ ествуют различ­
ные клинические симптомы , которые м ож но исполь­
зовать для увеличения вероятности установления
правильного диагноза (см. «Фундаментальные аспекты
5.2»), При таком подходе глубокие кариозные пора­
ж ения зубов на фоне отсутствия лю бого из указанных
симптомов диагностируют как «частичный пульпит»,
и диагноз подтверждается гистологически в среднем
в 60-70%, а в идеале в 80% случаев.
клинических и/или рентгенографических симптомов
воспаления пульпы, и тотальный пульпит, с наличием
Ф У Н Д А М Е Н Т А Л Ь Н Ы Е А С П Е К Т Ы 5 .2
предоперационных симптомов воспаления, простираю ­
К л и н и че ск и е п р и зн ак и о б щ е го п ул ьп и та
щ егося в пульпу корня [10,11, 72].
В настоящ ее время нет ни одного метода клиниче­
Рентгенографические патологические признаки, такие как
ской оценки точного гистологического статуса пуль­ расширение периодонтальной щели с потерей компактной
пы. Существует вероятность глубокого воспалитель­ пластинки, межкорневой или периапикальный резорбтивный
ного процесса в пульпе даж е в зубах без признаков периодонтит (вследствие наложения анатомических структур
тотального пульпита. Гистологическое исследование рентгенографические изменения тяжело обнаружить в моля­
в 56-81% случаев подтверж дает клинический диа­ рах верхней челюсти).

гноз, поставленный на основании предоперационных Нефизиологичная подвижность зубов.

показателей. Больш инство исследователей сообщ аю т Спонтанная или постоянная боль, в основном ночью.
Рентгенографические признаки кальцификации в пульповой
о плохой корреляции м еж ду клиническими и гисто­
камере.
логическими результатами [11, 12, 37, 60, 63], тогда
Характер пульпового кровотечения: повышенная вязкость,
как другие предоставляют данные об относительно
тёмно-красный цвет.
высокой (80%) корреляции [38, 72]. Однако некоторые
Обнажение пульпы после удаления деминерализованного
исследования включают м алое количество зубов, часто
дентина — большое пульповое обнажение.
без указаний на методику подбора случаев. В целом, Обильное кровотечение обнажённой пульпы.
видимо, вероятность правильной оценки гистологиче­ Боль при перкуссии и/или давлении (часто сложно интерпре­
ского состояния пульпы на основе клинических сим ­ тировать, в основном у маленьких детей).
птомов ничтожно мала.
90 Жизнеспособная (витальная)пульпа

Особую важность представляет тот факт, что по кли­ ранее. Кроме того, инфекция вследствие бактериально­
ническим симптомам труднее диагностировать тоталь­ го микроподтекания - главная угроза восстановлению
ный пульпит, чем обнаружить здоровую пульпу или и заживлению [5], п оэтом у нельзя недооценить важ ­
частичный пульпит [11, 12, 37, 60]. Очевидно, что при­ ность непроницаемой для бактерий герметизации.
сутствие лю бого из перечисленных симптомов (кроме
боли вследствие травмы и/или давления, которую
трудно интерпретировать) указы вает на тотальный Лечебные повязки - особенности, способы
пульпит. Следует отметить, что рентгенологические
действия и результаты клинического успеха
изменения, такие как расш ирение периодонтальной
щели и диффузное размытие компактной пластинки,
наряду с проявлениями спонтанной боли, особенно Идеальный перевязочный материал для необнажён­
ночью, - признаки тотального пульпита. Серьёзные ной или обнажённой жизнеспособной пульпы должен
симптомы , такие как отёк, свищевой ход или абсцесс, быть бактерицидным, усиливаю щ им восстановление
свидетельствуют о некрозе пульпы. и заживление пульпы. Перевязочный материал такж е
долж ен быть биологически совместимым и не меш ать
физиологической резорбции корня. Стоимость м ате­
Лечение риала долж на быть такж е приемлемой. К сожалению ,
идеального материала на сегодняшний день не сущ е­
Правильная предоперационная оценка состояния пуль­ ствует. И спользую т различные перевязочные матери­
пы имеет реш аю щ ее значение для успеш ного эндодон- алы. Подробная информация о клиническом успехе
тического лечения молочных зубов. Предполагая, что при различных методиках лечения с применением ряда
причина устранена, не учитывают возмож ность оста­ материалов для покрытия представлена в табл. 5.1.
точного воспаления в пульпе на фоне выздоровления, П репараты, обычно используемы е для лечебных
восстановления и заживления. Другими словами, ста­ повязок: гидроксид кальция, ф ормокрезол (FC), глу-
дия необратимости процесса является сомнительной, таральдегид, глюкокортикоиды (ледермикс®), цинк-
но существенной, потому что эндодонтическое лече­ оксид-эвгеноловый цемент и сульфат ж елеза. Судя
ние молочных зубов сосредоточено главным образом по клиническим результатам применения этих матери­
на терапии ж изнеспособной пульпы. алов, минерал триоксид агрегат (МТА) имеет хорош ие
Результаты недавних клинических исследований перспективы для применения, несмотря на его редкое
при прямой или поэтапной экскавации глубоких использование в практике.
кариозных повреждений в юных постоянных зубах
и частичной пульпотомии при обнажении пульпы
вследствие развития кариеса как в молочных, так Гидроксид кальция
и в юных постоянных зубах, имею т все основания для
предполож ения о хорош ем потенциале заживления Гидроксид кальция используют как лечебную повяз­
после устранения раздраж ителей [35, 39, 47, 74, 93]. ку для покрытия обнажённой и необнажённой пуль­
Так, 100% клинический и рентгенологический успех пы. Это сильная щ елочь (pH около 12), вызывающ ая
зарегистрирован после поэтапной экскавации в юных
постоянных молярах с глубокими кариозными пора­
ж ениями в течение периода наблюдения не менее
2 лет. Важными предпосылками успеш ного лечения
было отсутствие клинических и/или рентгенологи­
ческих патологических симптомов.
М етодика вмеш ательства - важный фактор усп еш ­
ного эндодонтического лечения. Было показано, что
заражённые фрагменты дентина, неумышленно остав­
ленные в пульповой ткани, стали причиной ш ироко­
го распространения воспалительных реакций [36]. По
этой причине крайне важна тщ ательная обработка
обнажённой пульпы, особенно при использовании
метода защитного покрытия [35].
Восстановление и заживление после пульпотомии
Рис. 5.1. Барьер из твёрдой ткани молочного моляра, сформированный после пуль­
с ампутацией тканей до устьев корневых каналов
потомии с использованием гидроксида кальция в качестве лечебной повязки (окраска
зависят от характеристик используемого материала
гематоксилином-эозином, х40): (а) раневоя поверхность; (Ь) барьер из твёрдой ткани;
и от того, была ли вовлечена корневая пульпа в процесс (с) нормальная ткань пульпы. (С разрешения М . Cvek.)
Эндодонтия в молочных зубах 91

Т аб ли ц а 5.1. Данные о клинических/рентгенологических процентах успеха различных процедур лечения жизнеспособной пульпы молочных моляров с глубокими кариозными пораже­
ниями наряду с типом перевязочного материала, количеством зубов, включённых в исследование, и последующие сроки наблюдения

П ервы й авто р Тип Л е че б н ая П еревязочн ы й К ол-во Врем я У р о вен ь


[ссы лка] и ссле д ова н и я процед ура м атери ал зу б о в н а б лю д ен и я усп е ха, %

Al-Zayer [2] Ретроспективное Непрямое покрытие пульпы* Гидроксид кальция 187 1 ГОД 96

Falster [14] РКИ Непрямое покрытие пульпы* Адгезивный композит в сравнении с 48 2 года 96 в сравнении с 83 (ns)**
дайкалом®

Marchi [43] РКИ Непрямое покрытие пульпы* Дайкал в сравнении с витремером"1 27 4 года 89 в сравнении с 93 (ns)

Farooq[15] Ретроспективное Непрямое покрытие пульпы* Витребонд®в сравнении с 133 2-7 лет 93 в сравнении с 74
в сравнении с пульпотомией формокрезолом в разведении 1:5

Davies [7] Когортное Прямое покрытие пульпы Гидроксид кальция 71 2-3 года 60

Pritz [59] Когортное Прямое покрытие пульпы Гидроксид кальция 20 2 года 57

Tuna[86] РКИ Прямое покрытие пульпы МТА в сравнении с гидроксидом кальция 44 2 года 100 в сравнении со 100а

Jeppesen[35] Когортное Частичная пульпотомия Гидроксид кальция 78 4 года 78

Schroder[72] Когортное Частичная пульпотомия Гидроксид кальция 93 1 год 83

Gruythuysen [24] Когортное Пульпотомия Гидроксид кальция 196 2 года 80

Schroder[71] Когортное Пульпотомия Гидроксид кальция 33 2 года 59

Via [89] Ретроспективное Пульпотомия Гидроксид кальция 103 2 года 31

Hicks [27] Когортное Пульпотомия ГСа, раствор Buckley 164 3,5 года 89

Mejare [46] Когортное Пульпотомия FC, раствор Buckley 74 2,5 года 55Ь

Rolling [69] Когортное Пульпотомия FC, раствор Buckley 98 3 года 70

Fuks [18] Когортное Пульпотомия Формокрезол в разведении 1:5 77 2 года 94

Morawa [51] Когортное Пульпотомия Формокрезол в разведении 1:5 125 6-60 мес 98

Huth [30] РКИ Пульпотомия Лазерное воздействие в сравнении 200 2 года 78 в сравнении с 86,85 и 53
с сульфатом железа, FC и гидроксидом
кальция

Waterhouse [91] РКИ Пульпотомия FC в сравнении с гидроксидом кальция 79 6-38 мес 84 в сравнении с 77(ns)

Smith [77] Когортное Пульпотомия Сульфат железа 242 4-57 мес 74с

Fuks[20] Когортное Пульпотомия Сульфат железа 55 6-34 мес 93

Fei [17] Когортное Пульпотомия Сульфат железа 29 1 год 97

Ibricevic [32] Сравнительное Пульпотомия Сульфат железа в сравнении с FC, 164 3,5-4 года 92 в сравнении с 95 (ns)
раствором Buckley

Shumayrikh [76] Когортное Пульпотомия Глутаральдегид, 2% 61 1 год 74

Tsai[85] Когортное Пульпотомия Глутаральдегид, 2 или 5% 150 3 года 79

Fuks[19] Когортное Пульпотомия Глутаральдегид, 2% 53 2 года 82

Garcia-Godoy [22] Когортное Пульпотомия Глутаральдегид, 2% 49 1,5-3,5 года 96

Gerdes[23] Ретроспективное Пульпотомия Ледермикс®с1 101 3 года 76е

Hansen[26] Когортное Пульпотомия Ледермикс® 14 1-42 мес 79

Magnusson [41] Когортное Пульпотомия Цинкоксид-эвгенол 40 6-39 мес 55

Hansen [26] Когортное Пульпотомия Цинкоксид-эвгенол 14 1-42 мес 57

Maroto [44] Когортное Пульпотомия МТА 69 6-42 мес 99

Eidelman [10] РКИ Пульпотомия МТА в сравнении с FC 32 6-30 мес 100 в сравнении с 83 (ns)

Agamy [1] КТ-контроль Пульпотомия МТА в сравнении с FC 60 1 год 90 в сравнении с 90

Holan [28] РКИ Пульпотомия МТА в сравнении с FC 62 38 мес 97 в сравнении с 83 (ns)

Farsi [16] РКИ Пульпотомия МТА в сравнении с FC 120 2 года 99 в сравнении с 87


(рентгенографически)

Moretti [52] РКИ Пульпотомия МТА в сравнении с FC и гидроксидом 43 2 года 100 в сравнении со 100 и 36
кальция

Casas[6] РКИ Пульпзктомия в сравнении с Сульфат железа 29 3 года 92 в сравнении с 62


пульпотомией

П ри м ечани е: 'без повторного вмешательства;*^ - нет статистически значимого различия; а - размер участка обнажения пульпы <1 мм; Ь - у 61 % моляров присутствовали явные
предоперационные клинические признаки тотального пульпита; с - уровень успеха через 2-3 года составлял 81 % (л=57), а после 3 лет - 74% (л=31); d - содержит синтетический
глюкокортикоид и ледермицин®; е - успехом считают функциональность, то есть зубы с рентгенографическими признаками внутрикорневой резорбции включены вуспешные случаи
(15%); КТ - компьютерная томография; FC - формокрезол; МТА - минерал триоксид агрегат; РКИ - рандомизированное клиническое исследование. Раствор Buckley содержит 19%
формальдегида и 35% крезола (прим. редактора).
92 Жизнеспособная (витальная)пульпа

поверхностный некроз подлеж ащ их тканей на глу­ препятствует поверхностному некротическому воздей­


бину 1,5-2 мм. П осле начального раздраж ения под­ ствию гидроксида кальция на ткани пульпы. Другой
леж ащ ей ткани пульпа синтезирует новый коллаген, причиной неудачи бывает неправильный предопера­
а затем подобную кости твёрдую ткань. При использо­ ционный диагноз. Таким образом , предполагали, что
вании лечебной повязки с гидроксидом кальция важно гидроксид кальция не оказывает никакого эффекта,
не допустить образования кровяного сгустка за преде­ кроме поддерж ки формирования барьера из твёрдой
лами пульпы, он м ож ет препятствовать нормальному ткани, и поэтом у его нельзя успеш но использовать
заживлению пульпы [73]. Д ля гемостаза важно проведе­ на воспалённой ткани пульпы [73]. Однако это про­
ние аккуратного вмеш ательства с помощ ью вы сокоско­ тиворечит полученным недавно данным о довольно
ростного наконечника с алмазны ми борами и обиль­ высоком проценте успеш ного лечения с применением
ной ирригацией водой или изотоническим раствором частичной пульпотомии при воспалении пульпы кари­
натрия хлорида. озного генеза [47, 74].
Ф ормирование барьера из твёрдой ткани защ ищ ает Есть сообщ ения о показателях успеха в диапазоне
пульпу механически и обеспечивает частичную защиту 31-80% после пульпотомии с использованием гидрокси­
от бактериальной инфекции (рис. 5.1). Следует отме­ да кальция в качестве лечебной повязки [24, 52, 71, 89].
тить, что наличие такого барьера часто рассматривают По тем ж е диагностическим критериям общ ий процент
как критерий успеш ного лечения, однако он не являет­ успеха был более высоким при использовании гидрок­
ся гарантией здоровой остаточной пульпы [57, 71]. сида кальция в качестве повязки после частичной пуль­
Неудачные результаты пульпотомии с исполь­ потомии (78-83%) [35, 74] (см. табл. 5.1). Поданным этих
зованием гидроксида кальция в качестве лечебной исследований, методика частичной пульпотомии более
повязки были связаны с кровяным сгустком, остав­ благоприятна, чем прямое защ итное покрытие пульпы
ленным меж ду повязкой и поверхностью раны [73]. зуба. Однако для подтверждения данного предполо­
Исследование in vitro показало, что кровь и сыворотка ж ения необходимы рандомизированные клинические
в основном пониж аю т pH гидроксида кальция и таким исследования, сравнивающ ие эти две методики.
образом сниж аю т его бактерицидный эффект [45]. По
этой причине наличие бактерий в кровяном сгустке
м ож ет быть важной причиной неудачи. Поскольку Формо крезол
кровяной сгусток, вероятно, служ ит буфером, он такж е
Ф ормокрезол (FC) использую т как перевязочный
материал после пульпотм ии . Оригинальный с о см в
FC Buckley содерж ит сконцентрированный формалин
(19% формальдегид), крезол (35%) и глицерин (7%)
в водном растворе, главным активным вещ еством слу­

Рис. 5.2. Нёбный корень второго верхнего моляра. Реакции тканей пульпы после пульпотомии с формокрезолом в качестве перевязки через 2,5 года после операции: (а) общий вид (окра­
ска гематоксилин-эозином, х25); (Ь, с) средняя часть корня (окраска гематоксилин-эозином, хбО).
Эндодонтия в молочных зубах 93

ж и т формальдегид. В настоящ ее время состав Buckley щ или ассистенты стоматолога после использования дезин­
часто разбавляю т до 1/5 оригинальной концентрации. фицирующ его средства цедекс'Л [56]. Признаков мутаген­
В зависимости от концентрации и времени экспозиции ных свойств GA не обнаружено. Концентрированный
формальдегида теряется ж изнеспособность части ткани или разбавленный 1:5 FC в 2-3 раза более цитотоксичен
корневой пульпы. Важно, что даж е после длительного для фибробластов человека, чем 2,5% глутаральдегид
применения концентрированного FC вся пульпа [34]. Однако в другом исследовании, когда данные были
не теряет ж изнеспособность [48, 66]. получены относительно концентрации препарата в зубе,
Н аиболее общ ие гистологические проявления при а не в растворе, отмечены некоторые различия относи­
использовании FC в качестве лечебной повязки - поте­ тельно токсичности меж ду формальдегидом и GA [81].
ря ж изнеспособности ткани пульпы в верхней части Интересно, что глутаральдегид оказался более токсичным
корневого канала, воспалительные изменения с вну­ для назального эпителия крыс, чем FC [80]. Вследствие
тренней резорбцией корня и отлож ение твёрдой ткани образования поперечных м еж молекулярны х связей GA
в средней части с наличием нормальной ткани пуль­ обладает меньш ей возмож ностью пенетрации, чем фор­
пы в апикальной части [66] (рис. 5.2). Таким образом, мальдегид, а следовательно, вызывает меньш ее повреж де­
использование FC не вызывает восстановления и заж и в­ ние тканей пульпы. Однако во время опытов на обезьянах
ления гистологически, барьер из твёрдой ткани под GA не показал гистологическую картину восстановления
повязкой не формируется. Это обусловливает уязви­ и заживления [82]. Н ельзя исключать вероятности того,
мость зуба в отнош ении бактериального м икроподте­ что под узкой зоной фиксации частичное повреждение
кания, п оэтому необходима герметичная реставрация. клеток и/или медленная гибель расположенны х глубже
Как представлено в табл. 5.1, в больш инстве клини­ клеток в пределах этой зоны могут привести к хрониче­
ческих исследований при пульпотомии процент клини­ скому повреждению [81].
ческого успеха с использованием состава Buckley выше, Исследования, сообщ аю щ ие о степени клинического
чем при использовании гидроксида кальция в качестве успеха GA в качестве лечебной повязки, представлены
материала для покрытия [18, 27, 46, 51, 69]. К роме того, в табл. 5.1. При использовании 2% или 5% глутаральде-
когда FC разбавлен в соотнош ении 1:5, процент кли­ гида уровень успеха варьирует от 74 до 96% с периода­
нического успеха значительно выше, чем у гидрокси­ ми наблюдения от 1 до 3,5 лода [19, 22, 76, 85].
да кальция [18, 51]. Fuks и Bim stein [18] описываю т 94% Предполагали, что буферизованный раствор
успеш ных результатов за 2 года наблюдения и реко­ GA более эффективен, чем небуферизованный.
мендуют использование раствора FC вместо раствора Концентрация и время экспозиции на ткани связаны
FC Buckley. м еж ду собой [81]: при использовании GA необходи­
С амая вероятная причина относительно высокой кли­ мо достаточно больш ое время экспозиции с тканями
нической частоты успеха при использовании FC в каче­ пульпы для обеспечения оптимальной фиксации.
стве материала покрытия связана с бессимптомностью М ожно ли для реш ения этой проблемы в клиниче­
девитализированной ткани до момента её инфицирова­ ской практике увеличить концентрацию - неизвестно.
ния. К роме того, из-за обш ирной девитализации тканей Таким образом, оптимальная концентрация GA пока
по сравнению с гидроксидом кальция при применении не установлена. Такж е сущ ествуют различные мнения
формокрезола не так важен правильный предваритель­ о том, имеет смысл включать глутаральдегид в состав
ный диагноз состояния корневой пульпы. Уровень кли­ перевязки из цинкоксид-эвгенольного цемента или
нического успеха с применением формокрезола Buckley нет. При рассмотрении цитотоксичности GA и FC
на молярах с очевидными клиническими симптомами неясно, имеет ли GA преимущ ество над FC как пере­
тотального пульпита составил 82% после 1,5 года наблю­ вязочный материал.
дения, но снизился до 50% через 3 года [46].

Г л юкокорти коиды
Глутаральдегид
И спользование глюкокортикоидов в качестве лечеб­
Глутаральдегид (GA) - диальдегид, рассматривае­ ной повязки долж но подавить, а в идеале полностью
мый как возм ож ная замена ф ормокрезолу в качестве изменить воспалительные реакции в тканях пульпы.
лечебной повязки. Вызывает меньшую девитализацию Л едермикс® - единственный официнальный препа­
пульпы, но приводит к подобным FC клиническим рат, являю щ ийся синтетическим глюкокортикоидом
результатам. Глутаральдегид не производится в составе с добавлением ледермицина® (деметилхлортетраци-
официнальных препаратов, потому что очень неустой­ клина), смешанного с гидроксидом кальция, оксидом
чив, даж е при охлаждении. цинка и эвгенолом.
Как и ф ормокрезол, GA м о ж ет вызвать аллергические Существует м нож ество противоречий, связанных с
реакции кож ны х покровов и дерматит рук, о чём сооб­ эффективностью глюкокортикоидов и их способностью
94 Жизнеспособная (витальная)пульпа

при местном применении полностью останавливать При использовании сульфата ж елеза в качестве лечеб­
воспаление пульпы. H ansen [25] показал, что актив­ ной повязки после пульпотомии формируется металло­
ный компонент ледермикса разлагается через 18 дней. протеиновый кровяной сгусток на участке обнажения
Утверждаю т такж е, что лю бой противовоспалительный пульпы. Сульфат ж елеза исследовали как возмож ную
эффект ограничен областью контакта м еж ду повязкой альтернативу FC [17,19, 77]. Данные о клинических пока­
и тканью пульпы [3]. К роме того, повязка не вызывает зателях успеха подобны данным о разбавленном формо-
формирования барьера из твёрдой ткани - особенность, крезоле и варьируют от 78 до 97%. В ретроспективном
которая, как полагают, важна в защ ите пульпы молоч­ исследовании Sm ith и соавт. [77] частота клинического
ных моляров от бактериального микроподтекания успеха составляла 74% после 3 лет наблюдения (и=242),
и последующ его инфицирования. Вероятно, эти факто­ Fei и соавт. [17] сообщ или о 97% показателе успеха через
ры объясняют, почему ледермикс не получил ш ирокого 3-12 мес (п=29), Fuks и соавт. [19] зарегистрировали успех
распространения в качестве материала для покрытия. в 93% случаев после периода наблюдения от 6 до 34 мес
H ansen и соавт. (26) сравнили цинкоксид-эвгеноль- (и=55). Результаты трёх методичных обзоров, сравнива­
ный цемент с ледермиксом в качестве лечебной повяз­ ю щ их ф ормокрезол и препараты на основе сульфа­
ки после пульпотомии вследствие кариозных процессов та ж елеза, свидетельствуют о схож ести клинических
и обнаружили, что в зубах, где использовали ледермикс, и рентгенологических результатов [21,40, 58].
присутствовало меньш е очагов внутренней резорбции
корня и воспалительных реакций. Н есмотря на отсут­
ствие побочных эффектов, лиш ь несколько исследова­ Минерал триоксид агрегат (МТА)
телей сообщ аю т об уровне клинического успеха при
использовании глюкокортикоида в качестве лечеб­ М ТА - порош ок, включающ ий трикальция силикат, оксид
ной повязки. В небольш ом исследовании 30 моляров висмута, дикальция силикат, трикальция алюминат, тетра­
с варьирующ им временем наблюдения H ansen и соавт. кальция алюминоф еррит и дегидрат дикальция сульфата.
[26] сообщ или о 79% успеха. В 3-летнем исследовании При гидратации он затвердевает, превращаясь, подобно
101 м оляра Gerdes и соавт. [23] представили данные гидроксиду кальция, в коллоидный гель с pH 12,5. Время
об уровне успеха 76% (определяя функционирующие затвердевания составляет 3-4 ч. Компрессионная проч­
зубы и включая 12 зубов с внутренними резорбциями ность сопоставима с IRM S (Interm ediate Restorative M aterial,
зубного корня и 4 зуба с рентгенографическими и кли­ «Дентсплай», Йорк, Пенсильвания, СШ А) [75,83,84]. МТА
ническими симптомами). От этих исследований мож но в твёрдом состоянии биологически совместим, имеет хоро­
было бы ож идать, что глюкокортикоиды превосходят ш ие изолирую щ ие свойства и вызывает формирование
гидроксид кальция в качестве перевязочного матери­ твёрдой ткани [28].
ала (см. табл. 5.1). Однако из-за нехватки рандомизи­ В целом были достигнуты высокие показатели успеха
рованных проспективных клинических исследований, (<95%) при использовании М ТА в качестве перевязочно­
использую щ их различные средства для покрытия, го материала для лечения тканей пульпы в молочных
невозмож но предлож ить лучш ий материал. зубах, обнажённых вследствие кариозного процесса [1,
10,16, 28,44, 52, 86]. Результаты исследований приведены
в табл. 5.1. Одно исследование сравнивает МТА с гидрок­
Цинкоксид-эвгеноловый цемент сидом кальция для прямого защитного покрытия пуль­
пы [86]. П осле 2 лет наблюдения оба материала дали
Цинкоксид-эвгеноловый цемент в наши дни редко 100% успех. Это противоречит двум другим исследова­
использую т в качестве материала для покрытия после ниям прямого защитного покрытия пульпы зуба, где
пульпотомии, его применение сопряж ено с высокой были получены относительно низкие показатели успеха.
частотой резорбции твёрдых тканей, а по сообщ ени­ По словам авторов, главная причина высоких показате­
ям о клиническом успехе его уровень довольно низок лей успеха заключена в хорош ей герметизации, обеспе­
(55-57%) [26,41]. ченной реставрацией из цинкоксид-эвгенола и ком по­
зитного материала. С другой стороны, на результаты
могла повлиять выборка случаев с малы ми повреж дени­
Сульфат железа ями (>1 м м ) только с окклюзионной поверхности. К роме
того, нельзя исключать, что некоторые обнажения пуль­
Сульфат ж елеза [Fe2(S04)3] в 15,5% растворе использо­ пы имели травматическое происхождение.
вали как коагуляционное и гемостатическое средство В пяти исследованиях, оценивающ их М ТА как аль­
в протезировании. При воздействии ионов ж елеза и тернативу формокрезолу (FC) в молочных зубах после
сульфата эритроциты агглютинируются, однако точ­ пульпотомии, частота успеха М ТА была равна или
ный механизм воздействия всё ещ ё представляет собой выш е таковогг FC. В свете этого авторы предполагают,
предмет дискуссии. что М ТА - достойная альтернатива FC как перевязоч­
Зндодонтия в молочных зубах 95

ный материал для пульпы. M oretti и соавт. [52] срав­ • пульпэктомия и лечение корневых каналов;
нили М ТА, FC и гидроксид кальция в качестве перевя­ • удаление.
зочных материалов и приш ли к выводу, что М ТА и FC
лучш е, чем гидроксид кальция.
В заключение следует отметить, что М ТА, судя Непрямое защитное покрытие пульпы -
по всему, является наилучш им материалом для лечения пошаговая экскавация
тканей пульпы молочных зубов, повреждённых в про­
цессе развития кариозного поражения. Однако необхо­ Цель пош аговой экскавации - предотвращ ение обна­
димы более длительные периоды наблюдения, прежде ж ения пульпы путём послойного инструментального
чем м ож но будет сделать заключение относительно при­ иссечения дентина. При сравнении количества обнаж е­
годности МТА как перевязочного материала в молочных ний пульпы при пош аговой экскавации с одномомент­
м олярах после пульпотомии. В настоящ ий момент глав­ ной полной экскавацией в молочных и постоянных
ные недостатки М ТА - его высокая стоимость и очевид­ молярах было продемонстрировано, что обнажение
ная проблема с хранением. Представленные на рынке пульпы часто отсутствует при пош аговой экскавации
препараты МТА после вскрытия упаковки следует хра­ [39, 42] (см. «Ключевые источники литературы 5.1»),
нить без доступа воды и воздуха. В систематическом сравнительном исследовании мини­
мального и полного иссечения кариеса постоянных
и молочных зубов отмечено, что частичное иссечение
Цели лечения пульпы кариеса предпочтительнее, чем полное, потому что
резко снижается риск вскрытия пульпы [64].
Цель терапии - гистологическое восстановление и заж и в­ Временное покрытие глубокого слоя кариозного
ление резидуальной пульпы, а такж е функциональность дентина гидроксидом кальция стимулирует образо­
зуба до физиологической смены. На сегодняшний день вание репаративного дентина в пульпе, что позволя­
только у препаратов на основе гидроксида кальция есть ет провести экскавацию в следующ ее посещ ение без
потенциал для достиж ения описанных целей. риска вскрытия пульпы. Вероятно, снижение м икроб­
И з-за относительно низкого уровня клинического ной нагрузки такж е стимулирует заживление тканей
успеха, о котором сообщ аю т при использовании гидрок­ пульпы и их восстановление. Такж е могут быть вклю­
сида кальция после пульпотомии, а такж е в связи с огра­ чены другие механизмы, такие как реминерализация
ниченным сроком служ бы молочного зуба во многих стра­ остаю щ егося дентина, но способствуют ли они сниж е­
нах приняты менее строгие критерии успеха при лечении нию вероятности обнажения пульпы после пош аговой
пульпы. Дело в том, что, пом им о ущ ерба для организма, экскавации - неизвестно.
нужно предотвратить возмож ны й вред, наносимый Основываясь на экспериментальных исследованиях,
постоянному зубу до физиологической смены молочного. Bergenholtz [4] сделал вывод, что способность пульпы
Ф ормокрезол, как многие полагают, отвечает этим кри­ к восстановлению м о ж ет увеличиться после исключения
териям и вследствие сравнительно высокого уровня кли­ действия раздраж аю щ их агентов. Это предполож ение
нического успеха всё ещ ё служ ит обычно используемым было подтверждено благоприятными результатами -
препаратом, несмотря на отсутствие гистологического более чем 90% уровнем клинического успеха при исполь­
заживления (см. «Передовые аспекты 5.1»), зовании пош аговой экскавации в лечении глубоких
кариозных пораж ений постоянных моляров у пациентов
юного возраста [39]. Н есмотря на отсутствие клинических
Лечебные процедуры исследований, подтверж даю щ их ценность пош аговой
экскавации в молочных зубах, нет причин полагать, что
Симптомы и клинический успех эта процедура не будет благоприятной в молочных м оля­
рах. В свете этого при глубоких кариозных пораж ениях
О сновополагаю щ ие критерии при выборе метода в молочных м олярах рекомендована пош аговая экскава­
лечения - рассмотрение и интерпретация данных клини­ ция, конечно, при полном отсутствии предоперационных
ческих и рентгенологических исследований. Возмож ны е клинических и рентгенологических симптомов патоло­
методики лечения представлены в «Фундаментальных гии (то есть необратимого воспаления).
аспектах 5.3»:
• непрямое защ итное покрытие пульпы:
- пош аговая экскавация; Непрямое защитное покрытие пульпы
- одномоментное вмеш ательство; с одномоментной по/той экскавацией
• прямое защ итное покрытие пульпы;
• частичная пульпотомия; Н епрямое защ итное покрытие пульпы зуба подобно
• пульпотомия; процедуре пош аговой экскавации, но отличается пред-
96 Жизнеспособная (витальная) пульпа

П Е Р Е Д О В Ы Е А С П Е К Т Ы 5 .1

П р о б ле м ы и сп о л ьзо ван и я ф о р м о кр езо л а в качестве


л е ч е б н о й п о вязки в м о л о чн ы х зуб ах

Показания и методики Результаты оценки


Использование формокрезола (ФК) в качестве лечебной повязки лечения тканей пульпы состояния пульпы
после пульпотомии на молочных молярах было критически пере­
смотрено [61, 90]. Помимо его цитотоксичности, главные пово­ Н епрям ое покры т и е пульпы —
ды для беспокойства — возможная онкогенность, мутагенность п ош агов ая экскавация
а также точные данные о сильной аллергенности формальдегида, Показания: глубокие кариозные
Формальдегид (0^0), служащий основным активным компо­ поражения без повреждения
нентом ФК, - маленькая, очень активная молекула, быстро рас­ пульпы; отсутствие клинических
падающаяся на воду и диоксид углерода. Он цитотоксичен, и его и/или рентгенологических признаков
нанесение на ткани пульпы вызывает девитализацию, объём кото­ патологии, таких как постоянная
рой зависит от дозы и времени воздействия. Однако повреждения боль, расширенная периодонтальная
зачатка постоянного зуба из-за возможного распространения ФК мембрана или межкорневой либо
через дно пульповой камеры не выявлено [18, 67]. периапикальный периодонтит.
Экспериментальное исследование показало, что формальдегид
имеет мутагенные и канцерогенные эффекты. Однако рак у людей, Н епрям ое покры т и е пульпы —
развившийся из-за выделения формальдегида, чрезвычайно редок б е з п о сл ед у ю щ его вм еш а т ел ьст в а
[79], и канцерогенный потенциал от единичного применения ФК и д ал ьн ей ш ей экскавации
на ткани пульпы молочного зуба незначителен. Нужно отметить, Показания: как при пошаговой
что большинство из нас ежедневно вдыхают формальдегид, исхо­ экскавации (без клинических и/
дящий главным образом от автомобилей, деревянных изделий, или рентгенологических признаков
текстиля, духов и другой косметики, а также горящей древесины. патологии). Методика отличается тем,
Также не выявлено позитивных реакций на кожные пробы что умышленно оставляют внутренний
у детей после пульпотомии с использованием ФК [68], но у взрос­ слой кариозного дентина.
лых отмечены аллергические реакции на формальдегид после
лечения корневых каналов [9, 13]. Информации о возможной П рям ое защ и т н о е п окры т и е пульпы
иммунной реакции вследствие попадания антигена (аллергена) Показания: случайное или точечное
непосредственно на обнажённую пульповую ткань также нет. обнажение пульпы в бессимптомном
i 1
Хотя потенциальные антиген-презентирующие клетки, служа­ зубе при иссечении кариеса.
щие медиаторами реакции иммунного ответа, присутствуют
в ткани пульпы, кажется весьма маловероятным, что единичное
наложение ФК непосредственно на ткань пульпы сенсибилизи­ Частичная пульпот омия
рует человека. Иммуноглобулин Е-зависимая чувствительность Показания: травматическое или

на формальдегид также довольно редка [9]. Для медицинского кариозное обнажение пульпы,
I
персонала больше важна вероятность контактной аллергии при отсутствие клинических и/или
работе с такими средствами. рентгенологических признаков
По вышеупомянутым причинам, а также вследствие недостат­ патологии.
ка полезных свойств ФК далёк от идеала. По этой причине так
важны усилия по поиску эффективной замены формальдегид­
содержащим препаратам.
Пульпотомия
Показания: клинические и/или
намеренным сохранением глубокого слоя кариозного рентгенографические симптомы,
дентина. Четыре исследования, использовавш ие эту указывающие на воспаление
методику, демонстрируют высокие показатели кли­ коронарной пульпы.
нического успеха (см. табл. 5.1), рекомендуя непрямое
защ итное покрытие пульпы наряду с пош аговой экска­
вацией. Т- Гз описанных исследований два являются ран­
домизированными исследованиями (РКИ), имею щ ими
м алое количество случаев. К роме того, нет ни одного
П ульпэкт ом ия/лечение Гк
корн евы х к ан ал ов
РКИ, сравнивающего эти два метода, поэтому одно­
Показания: воспаление с поражением
значных доказательств обязательного повторного вме­
корневой пульпы, некроз пульпы
ш ательства не выявлено. Логично предполож ить, что и неординарные случаи.
при одномоментном иссечении с непрямым защитным
покрытием пульпы преж де всего важны изоляционные
характеристики реставрации.
Зндодонтия в молочных зубах 97

на основе гидроксида кальция в качестве перевязочного


К Л Ю Ч Е В Ы Е И С Т О Ч Н И К И Л И Т Е Р А Т У Р Ы 5 .1
материала.

В исследовании Leksell и соавт. [39] распространённость обна­


жения пульпы после пошаговой обработки, в отличие от полной
экскавации в первое посещение, постоянных жевательных зубов
Частичная пульпотомия
с глубокими кариозными поражениями была оценена в 127 зубах
у 116 пациентов в возрасте 6—16 лет (средний возраст 10,2 года). Частичная пульпотомия заключается в удалении
В исследование включены зубы с рентгенологическими признака­ поверхностной части ткани пульпы, смежной с обна­
ми поражения в опасной близости от пульпы, то есть с большой ж ением. Процедура показана при травматическом
степенью вероятности вскрытия пульпы при полной экскавации. Из обнажении пульпы или вскрытии пульпы из-за глу­
исследования исключены зубы с клиническими симптомами, кроме бокого кариозного поражения. Важные предпосылки
кратковременной боли перед лечением. Зубы были рандомизиро- для благоприятного результата, так же как и при
ванно отобраны для той или иной процедуры лечения.
пош аговой экскавации, - полное отсутствие рентгено­
Пошаговая обработка подразумевала экскавацию кариозной
логических патологических изменений и нормальное
ткани и применение гидроксида кальция с последующей обтура­
кровотечение из тканей пульпы. По результатам двух
цией полости цинкоксид-эвгеноловым цементом. Через 8-24 нед
исследований сообщ аю т об уровне клинического успе­
производили экскавацию оставшейся части кариозного дентина,
устанавливали прокладку с гидроксидом кальция, покрытую
ха в молочных молярах, варьирующ ем от 78 до 83%,
слоем цинкоксид-эвгенола и реставрационного материала. Прямая через 1-4 года наблюдения [35, 74].
полная обработка повлекла за собой удаление всего кариозного
дентина с дальнейшим восстановлением по описанной выше мето­
дике. В случае обнажения пульпы выполняли её терапию. Пульпотомия
Пульпа обнажалась в 40% случаев при полном иссечении
кариозных тканей и лишь в 17,5% при пошаговой обработке. Показания к пульпотомии, предполагающ ей удаление
Различие было статистически значимым. Зубы без вскрытия
всей коронарной пульпы, такие ж е, как и к частич­
пульпы после прямой или пошаговой экскавации показали
ной пульпотомии: зубы с кариозными пораж ения­
нормальное клиническое и рентгенологическое состояние при
ми, незначительной симптоматикой или без неё,
последней проверке (в среднем через 43 мес).
отсутствием рентгенологической патологии и нор­
В заключение следует отметить, что пошаговая экскавация
может предотвратить обнажение пульпы в зубах с глубокими
мальным кровотечением обнажённой ткани пульпы.
кариозными поражениям; противопоказанием считают симпто­ П ульпотомия - наиболее часто используемая терапия
мы необратимого воспаления. ж изнеспособной пульпы, что подтверждено много­
численными исследованиями. В зависимости от состо­
яния пульпы, методики вмеш ательства, вида лечебной
Прямое защитное покрытие пульпы повязки и времени наблюдения уровень успеха варьи­
рует меж ду 31 и 98% (см. табл. 5.1).
М етодика прямого защитного покрытия пульпы под­ Н есмотря на скудность рандомизированных иссле­
разумевает очистку и покрытие лечебной повязкой дований, направленных на сравнение видов пульпото-
участка вскрытия пульпы. За исключением одного мии, относительно высокий уровень успеха частичной
исследования, сравнивающего МТА с гидроксидом пульпотомии обусловливает наличие пограничного
кальция [86] (см. «Лечебные повязки», «М ТА»), доказа­ состояния, при котором клинические и рентгенологи­
но, что уровень клинического успеха прямого защ ит­ ческие данные слож но интерпретировать. Вероятно,
ного покрытия пульпы в молочных зубах достаточно в таком случае развивается необратимое воспаление
низок [7, 59]. По этой причине использование методики тканей коронковой части пульпы.
следует ограничить случайными или точечными обна­
ж ениями при иссечении кариозного дентина. В РКИ
формирования твёрдых тканей после прямого защ ит­ Пульпэктомия и терапия корневого канала
ного покрытия пульпы постоянных зубов у пациентов
юного возраста было проведено клиническое и гистоло­ М олочный зуб с клиническими или рентгенологиче­
гическое сравнение результатов применения цемента скими признаками тотального пульпита либо некроза
на основе гидроксида кальция и бондинговых систем пульпы подлеж ит удалению. Однако при отсутствии
[31]. Цемент на основе гидроксида кальция показал луч­ зачатка постоянного зуба или ж елании ребёнка и его
ш ие результаты в комплексном формировании твёрдых родителей мож но выполнить пульпэктомию и ком ­
тканей на фоне меньшего количества воспалительных плекс лечебных мероприятий в корневых каналах.
реакций. Такие же результаты получили de Souza Н есмотря на сложности с размером и формой корневых
Costa и соавт. [8]. В свете этого при прямом защитном каналов, лечение возм ож но при адекватном доступе.
покрытии пульпы рекомендуют использовать цемент Д ля предупреждения повреж дения зачатка инстру­
98 Жизнеспособная(витальная)пульпа

ментальную обработку проводят особенно аккуратно. зоны пульпотом ии от фрагментов дентина перед у ст а ­
Канал обтурирую т рассасы ваю щ им ся м атери алом , новкой лечебной повязки. Г ем остаза достигаю т пром ы ­
таким как гидроксид кальция. ванием изотоническим р аствор ом натрия хл ор и да или
водой. П ол ость аккуратно высуш ивают стерильными
ватными ш арикам и. Н а рану укладывают слой гидрок­
Удаление сида кальция, которы й плотно конденсируется для
обеспечения хор ош его прилегания к ране. Ги дроксид
Н аличие клинических и рентгенологических си м п то­ кальция покрывают слоем медленно твердею щ его цин-
мов тотального пульпита или некроза пульпы - п оказа­ коксид-эвгенольного цем ента ил и бы стро твердею щ его
ние к удалению зуба. Э то особенно важ но п р и наличии цем ента на основе гидроксида кальция, затем полость
у ребёнка каких-либо остры х или хронических заболе­ восстанавливаю т.
ваний. Удаление предупредит развитие дальнейш его
инфицирования, вызванного терапи ей тканей пульпы.
Пульпотомия с использованием
гидроксида кальция
Протоколы и ключевые моменты
М етодика. П осл е проведения м естн ой анестезии у ста­
Несколько исследований доказали, что усп ех лечения навливают раббер дам . О беспечиваю т доступ к пульпо-
зависит от вида реставраци и [15, 24, 29]. Н езависим о вой кам ере. К оронарную пульпу иссекаю т ш аровидны м
от м етодики лечения, ключевой м ом ент - изготовле­ алмазны м турбинны м б ор ом . В качестве ирриганта
ние герметичной реставрации. Искусственная корон­ м ож но использовать изотонический раствор натрия хл о­
ка из нерж авею щ ей стали, вероятно, служ ит самы м р ида или воду. Гем остаз осущ ествляю т стерильными ват­
эффективным м етодо м реставраци и и предотвращ ения ными ш арикам и. Д алее устья корневых каналов покры­
бактериального микроподтекания. вают гидроксидом кальция с небольш ой конденсацией.
В полость послой но укладывают медленно твердею щ ий
цинкоксид-эвгенольный цемент, бы стротвердею щ ий
Пошаговая экскавация цемент и реставрационны й материал.

М етодика. П осл е проведения м естной анестезии и ссе­


кают весь периф ерический кариес, некротизированный Пульпотомия с использованием
дентин и часть дем инерализованного. С лой гидроксида сульфата железа (СЖ)
кальция пом ещ аю т на оставш ийся кариозный дентин
и покрывают цинкоксид-эвгеноловым цем ентом . Ч ерез М етодика. П осл е м естн ой анестезии устанавливаю т
6-8 нед иссекаю т оставш ийся кариозный дентин, а дно р аббер дам . К орон арн ую пульпу иссекаю т ш аровидным
п олости снова покрывают слоем гидроксида кальция. алмазны м турбинным бор ом . Н ебол ьш ое количество
Д алее разм ещ аю т слой медленно твердею щ его цин- СЖ (A stringdent™ U ltrad en t P rod u cts, Солт Л эй к Сити,
коксид-эвгенолового цем ента или бы стро твердею щ его Ю та; в виде 15,5% водного р аствора в пластиковом
цем ента на основе гидроксида кальция и изготавлива­ ш п ри це с и глой-ап пликатором ) аккуратно приклады­
ют постоянную реставраци ю (см . «Клиническая ситу­ вают апп ли катором иглы на каж дое устье канала с эк с­
ация 1»), В некоторы х случаях возм ож но проведение п ози ци ей 10-15 с. Д ля удаления сф орм ировавш ихся
нескольких этапов экскавации. кровяных сгустков полость промы ваю т дистиллиро­
ванной водой. Влагу удаляю т стерильными ватными
ш арикам и. В полость послой но укладывают медленно
Частичная пульпотомия твердею щ ий цинкоксид-эвгенольный цемент, бы стро-
твердею щ ий цем ент и реставрационны й м атериал.
М етодика. П осл е м естн ой анестезии устанавливают
р аббер дам . П олностью иссекаю т кариозный дентин
и удаляю т фрагмент тканей пульпы на глубину Пульпотомия с использованием
1-1,5 м м ш аровидны м турбинным алмазны м б ор ом формокрезола (FC)
с водной ирри гацией. П рим енение в качестве и рри га­
ционного агента стерильного изотонического раствора М етодика. П осл е проведения м естн ой анестезии у ста­
натрия хл ор и да не им еет смы сла, так как важ ен именно навливают р аббер дам . К оронарную пульпу иссекаю т
эффект охлаж дения. П ер ед р аботой с тканями пульпы ш аровидны м алмазны м турбинны м бор ом . Раневые
следует обязательно иссечь весь кариозны й дентин. поверхности орош аю т изотоническим р аствор ом
Jeppesen [35] подчеркнул важ ность тщ ательной очистки натрия хл ор и да или водой. П осл е гем остаза, прово-
Зндодонтия в молочных зубах 99

Принципы последующего набуиодения

Клинические и рентгенографические наблюдения


необходимы после вмешательства в течение 6 мес,
а затем с ежегодными интервалами. Эндодонтически
пролеченные молочные зубы должны находиться под
наблюдением до их физиологической смены.
Крайне существенна продолжительность наблюде­
ний [35, 70]. В большинстве исследований успех или
неудачу определяют только по данным клинических
и рентгенографических исследований. Однако при
проведении частичной пульпотомии Jeppesen [35]
после 4 лет наблюдения исследовал 43 из 76 клиниче­
ски успешных случаев, 88% были успешными гистоло­
Рис. 5.3. Неудачная пульпотомия с использованием гидроксида кальция в качестве гически. Несмотря на малое количество гистологически
лечебной повязки: (а) остатки барьера из твёрдой ткани; (Ь) глубокая инфильтрация вос­ исследованных случаев, это неплохой результат. Таким
палительными клетками; (с) внутрикорневая резорбция (окраска гематоксилин-зозином, образом, большинство случаев, успешных клинически
х40). (С разрешения Ulla Schroder.)
и рентгенологически, также имеют гистологический
успех. Не стоит забывать, что неудачи могут быть выяв­
лены позже 4-летнего срока.
димого сухими ватными шариками, на каждое устье
канала помещают пропитанный ФС ватный шарик
на 3-5 мин. При наличии симптомов тотального Неудачи
пульпита рекомендуют использовать концентриро­
ванный ФС (19% формальдегид), в противном случае Клинические неудачи выявляют с помощью обследо­
достаточно использовать раствор в разведении 1:5. вания и рентгенографии. Самым ранним рентгено­
После удаления с раневых поверхностей ватных логическим симптомом неудачи бывает внутренняя
шариков туда помещают пасту из ФС, смешанного резорбция корня и/или потеря межкорневой костной
с цинкоксид-эвгеноловым цементом. Важно избегать ткани. Клинически возможны субъективные сим­
попадания материала на дно пульповой камеры. птомы, такие как непостоянные болевые ощущения.
Если присутствуют симптомы общего пульпита, Электроодонтодиагностика у маленьких детей часто
рекомендуют использовать концентрированный FC недостоверна, поэтому следует провести тщательный
(19% формальдегид), в противном случае достаточно осмотр зуба и окружающей слизистой оболочки.
использования раствора в разведении 1:5. Удаляют Патологическая подвижность, отёк или наличие свища
ватные шарики, на поверхность раны помещают свидетельствуют о неудачном лечении.
пасту из одной капли FC, смешанной с эвгеноловым Как было упомянуто ранее, формирование барьера
цементом. Следует избегать попадания шариков из твёрдой ткани при использовании гидроксида каль­
на дно пульпы. В полость послойно укладывают мед­ ция в качестве лечебной повязки не является доказа­
ленно твердеющий цинкоксид-эвгенольный цемент, тельством заживления [57]. Однако отсутствие новооб­
быстротвердеющий цемент и реставрационный мате­ разованной твёрдой ткани на участке ампутации всегда
риал (см. «Клиническая ситуация 2»). означает гистологические патологические изменения
[35] (рис. 5.3).

Пг/ушготомия с использованием
глутар альдегид а Рентгенографические признаки неудачи

М етодика. После местной анестезии устанавливают Внутрикорневая резорбция - наиболее частое осложне­
раббердам. В принципе тактика такая же, как и при ние в молочных зубах, как правило, после пульпотомии
использовании формокрезола. Ватные шарики, про­ с использованием цинкоксид-эвгенолового цемента или
питанные 2% буферизованным свежим раствором гидроксида кальция в качестве лечебной повязки. При
глутаральдегида, помещают на раневые поверхности, использовании цинкоксид-эвгенолового цемента вну-
экспозиция составляет 3-5 мин. После удаления ватных трикорневая резорбция отмечена в 18 из 40 (45%) зубов
шариков в полость послойно укладывают медленно в течение 3-летнего последующего наблюдения, тогда
твердеющий цинкоксид-эвгенольный цемент, быстро- как при использовании гидроксида кальция в качестве
твердеющий цемент и реставрационный материал. лечебной повязки она была обнаружена в 11 из 33
100 Жизнеспособная (витальная)пульпа

Рис 5.4. Нижний левый моляр с рентгенографическим признаком внутрикорневой резорбции после использования формокрезола Buckley в качестве перевязочного материала: (а) во
время лечения; (Ь) через 18 мес после вмешательства; (с) через 3 годи после вмешательства.

(33%) случаев через 2 года. Частота была значительно П редполагают, что при использовании гидроксида
ниж е при использовании методики частичной пуль­ кальция резорбция возникает либо вследствие воспале­
потомии - 4 из 93 (4%) [74], несмотря на то что время ния пульпы перед вмеш ательством, либо из-за наличия
наблюдения составило лиш ь 1 год. Jeppesen, такж е при­ кровяного сгустка м еж ду тканями пульпы и повязкой.
меняя методику частичной пульпотомии, не сообщ ил Вероятной! причиной резорбции после применения FC
о неудачах, связанных с внутрикорневой резорбцией, или глутаральдегида считают раздраж аю щ ее действие
после почти 4-летнего наблюдения. При использова­ этих препаратов.
нии гидроксида кальция в качестве лечебной повязки
больш инство внутрикорневых резорбций зарегистри­
ровано в течение 1-го года после пульпотомии.
Внутрикорневая резорбция дентина такж е была
зарегистрирована после пульпотомии с применением
FC, глутаральдегида или ледермикса, используемы х
в качестве лечебной повязки (рис. 5.4). В исследовании
M ejare моляры с повязкой из формокрезола дали вну-
трикорневую резорбцию через 2,5 года наблюдения,
тогда как при использовании разбавленного раствора
FC [18] частота по прош ествии 2 лет составила 1 (1%)
из 70 случаев. Применение глутаральдегида в качестве
повязки в 6 (12%) из 50 случаев привело к внутрикорне-
вой резорбции после 2 лет [19]. И спользование ледер-
микса вызвало внутрикорневую резорбцию в 18 (18%)
из 101 случая через 3 года [23].
Как упомянуто ранее, причина появления вну-
Рис. 5.5. Нижний правый молочный моляр с признаками межкорневого воспаления
трикорневой резорбции после пульпотомии неясна. через 2,5 года после пульпотомии с использованием формокрезола Buckley.
Эндодонтия в молочных зубах ] 01

Межкорневой периодонтит становится частой при­ формокрезола) быстро проникает сквозь сосуды, вызы­
чиной неудачной пульпотомни с использованием фор­ вая тромбоз и геморрагию даже в участках, удалённых
мокрезола Buckley [46, 69]. Он был диагностирован в 29 от раневой поверхности [49]. Как следствие происходит
(39% ) из 74 зубов в исследовании Mejare [46] (рис. 5.5). повреждение удалённой пульпы, которая реагирует
Тем не менее следует отметить, что в этом исследовании образованием твёрдой ткани. Подобные реакции встре­
больше чем у половины зубов были очевидные клини­ чаются и при использовании глутаральдегида в качестве
ческие симптомы тотального пульпита во время лече­ лечебной повязки. Нужно отметить, что такая реакция
ния, что свидетельствует о плохом состоянии пульпы после пульпотомни с формокрезолом и глутаральдеги-
и уменьшает предпосылки для её успешного лечения. дом доказывает, что в корневых каналах остаётся жизне­
При использовании раствора FC в разведении 1:5 или способная ткань. В большинстве клинических исследова­
глутаральдегида межкорневой периодонтит зареги­ ний это осложнение не признают неудачей.
стрирован в 3-4% случаев [18,19]. Преждевременную потерю зуба не рассматривают
Периапикальный периодонтит - наиболее распро­ как неудачу, но о ней необходимо упомянуть. Потеря
странённая причина неудачи после пульпотомни. моляра после пульпотомни с формокрезолом или глу-
Обнаружен в 10 (11% ) из 93 зубов через 1 год после вме­ таральдегидом может произойти быстрее, чем симме­
шательства в одном исследовании [74] и лишь в 2 (3% ) трично расположенного зуба. Предполагают, что глута-
из 78 зубов в течение времени наблюдения, составив­ ральдегид превосходит формокрезол в этом отношении,
шего почти 4 года, в другом исследовании [35]. После потому чло вызывает более низкий процент преждевре­
3 лет наблюдения с ледермиксом в качестве лечебной менной потери: 15 против 47% с раствором Buckley и 39%
повязки периапикальный периодонтит зарегистриро­ с разбавленным раствором [19]. Вероятно, преждевре­
ван в 9 из 101 моляра [23]. менная потеря зуба за 6 мес до физиологической смены
Облитерация пульпы происходила главным обра­ имеет незначительную клиническую важность.
зом после пульпотомни с использованием FC или глу-
таральдегида в качестве лечебной повязки (рис. 5.6).
Рентгенологические признаки облитерации пульпы Показания и противопоказания к лечению
замечены в 62-80% моляров после пульпотомни с рас­ пульпы в молочных зубах
твором Buckley [27, 46, 69, 92]. При использовании раз­
бавленного раствора [18] облитерация пульпы про­
изошла в 20 (29% ) из 70 зубов после 2 лет наблюдения. Самая важная причина сохранения молочного зуба до
С глутаральдегидом облитерация пульпы встречалась физиологической смены состоит в сохранении места
в 20 (40% ) из 50 зубов после 2 лет наблюдения [19], тогда для предотвращения скучивания постоянного зубного
как Tsai и соавт. [85] сообщили о более низкой частоте: ряда. Применительно к молярам наиболее важен пери­
26 (17% ) из 150 зубов через 3 года наблюдения. од до включения постоянных моляров в окклюзию.
Вероятная причина облитерации пульпы - реакция Также немаловажны поддержка жевательной функ­
на раздражающие эффекты этих средств, особенно ции, предотвращение появления вредных привычек
ущерб, причиняемый сосудистому руслу оставшейся (например, просовывать язык между зубами) и сохра­
пульпы. Было доказано, что формальдегид (компонент нение эстетики. Кроме того, в некоторых случаях важно
102 Жизнеспособная (витальная) пульпа

П Е Р Е Д О В Ы Е А С П Е К Т Ы 5 .2 П Е Р Е Д О В Ы Е А С П Е К Т Ы 5 ,3
К о м м е н т а р и и к и с с л е д о в а н и я м , в к л ю ч ё н н ы м в т а б л . 5 .1 , Н о в ы е б и о л о ги ч е ск и е м е то д ы л е ч е н и я
о тн о си те л ь н о то ч н о сти и п р о б е л о в зн ан и й ж и зн е сп о со б н о й пульпы

Табл. 5.1 содержит сводную информацию о подтверждённых кли­ Новые подходы к стратегиям лечения жизнеспособной пульпы
нических и рентгенологических данных вероятности успеха при направлены на клеточную и молекулярную активность во время
использовании различных методик лечения глубоких поражений восстановления ткани, Ключевые элементы регенерации дентина -
дентина с повреждением пульпы и без него. Представлены гете­ стволовые клетки пульпы, биологически активные молекулы (или
рогенные исследования — данные отличаются по критериям диа­ факторы роста) и вещество внеклеточного матрикса [55], Важно
гностики, периодам наблюдения и интерпретации результатов, понять принципы молекулярных и клеточных процессов, вовлечён­
поэтому прямые сравнения неоднозначны, Кроме того, исследова­ ных в восстановление тканей дентина, Это обеспечит чёткое обо­
ния не учитывают группировку зубов по принадлежности к инди­ снование для развития новых биологических подходов к лечению
виду и групповую принадлежность, Оба описанных фактора могут жизнеспособной пульпы, Однако механизмы дифференцировки
способствовать переоценке полученных результатов, одонтобластов и восстановления тканей зуба до конца не изучены,
Huth и соавт, [30] проводили клинические испытания четырёх Примером может служить роль факторов роста, регулирующих кле­
различных методов (материалов для покрытия) после пульпо­ точную активность одонтобластов, Сегодня с успехом используют сти­
томии в рандомизированном клиническом испытании (РКИ), муляцию стволовых клеток пульпы для регенерации повреждённого
Авторы пришли к выводу, что гидроксид кальция показал более дентино-пульпового комплекса, Murray и соавт, [53] и Tziafas [87,
низкий уровень успеха по сравнению с эрбиевым лазером на 88] предпавили пре