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D o s si e r t h m a ti q u e

Prolapsus rectal extériorisé


Coordination : F. Pigot (Hôpital Bagatelle, Talence)

Physiopathologie du prolapsus rectal


● L. Siproudhis, A. Rousselle, O. Morio*

roïdaire. Les contraintes mécaniques


induites par le prolapsus sur la paroi
Points
Points forts
Points forts
repos et une contraction volon- elle-même peuvent être responsables de
forts taire insuffisante : ces facteurs
sont déterminants dans la genèse
lésions traumatiques et ischémiques
se traduisant macroscopiquement par
des signes d’incontinence mais un aspect inflammatoire, par une ou
Les symptômes de constipation leur mécanisme étiologique reste plusieurs ulcérations (rectite préulcé-
procèdent plus à une sensation imprécis. reuse et ulcère solitaire du rectum)
liée à l’invagination intrarectale La part des autres troubles de la (figures 2 et 3). Ce type de lésions
qu’à une constipation vraie. statique pelvienne associés et la macroscopiques concerne 7 à 12 % des
Le prolapsus du rectum s’accom- genèse du prolapsus lui-même séries chirurgicales. Il existe parfois des
pagne le plus souvent d’un anus sont actuellement incomprises et remaniements fibreux et métaplasiques
court ayant une hypotonie de insuffisamment décrites. de la partie haute du canal anal.
Le diagnostic de prolapsus rectal exté-
riorisé est un diagnostic clinique dyna-
mique imposant la participation active
du patient (effort de poussée). Le dia-
Mots Prolapsus rectal - Chirurgie - progression (partie basse du prolap- gnostic de prolapsus rectal interne repose
clés Rectopexie. sus) peut rester limité à la cavité rec- au mieux sur les données de l’examen
tale (on parle de prolapsus rectal radiologique qui permet de définir s’il
interne ou intussusception), s’engager s’agit d’un prolapsus muqueux ou
DÉFINITION, PRÉSENTATION dans le canal anal ou s’extérioriser (il complet, s’il intéresse uniquement la
ET NOSOLOGIE s’agit d’un prolapsus de haut grade). paroi rectale antérieure ou s’il est cir-
Il est classique d’individualiser, parmi conférentiel. Ce diagnostic est bien
On définit par prolapsus rectal une les prolapsus rectaux internes, ceux reproductible avec une bonne concor-
invagination endoluminale d’une par- qui ne concernent que la muqueuse (le dance interobservateur. Néanmoins,
tie ou de toute la paroi rectale. Cette plus souvent, sur la face antérieure du un aspect radiologique de prolapsus
invagination naît le plus souvent à rectum), et ceux qui impliquent la interne de bas grade est observé près
8 cm de la marge anale à l’occasion totalité de la paroi rectale (le plus sou- d’une fois sur deux chez les volontaires
d’un effort de poussée. Le front de vent circonférentiels) (figure 1). Ces sains ou chez les patients asymptoma-
anomalies anatomiques sont à distin- tiques. De ce fait, attribuer une valeur
guer de la procidence muqueuse du pathologique à un prolapsus rectal
* Clinique des maladies de l’appareil digestif,
bas rectum (immédiatement sus-anale), interne nécessite que plusieurs condi-
hôpital Pontchaillou, Rennes. contemporaine d’une maladie hémor- tions soient réunies :

94 Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 4 - oct.-nov.-déc. 2003


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– la présence de symptômes évocateurs Facteurs de risque


(faux besoins, impression d’évacua- Le prolapsus du rectum survient aux
tion incomplète) ; âges extrêmes de la vie et plus volontiers
– l’absence d’autre trouble fonctionnel chez le jeune homme ou la femme âgée.
susceptible d’expliquer à lui seul les Il est classique de retenir les facteurs
troubles ; de risque que sont un long passé de
– le caractère circonférentiel du pro- constipation, des antécédents de chi-
lapsus interne (1). rurgie périnéale, qu’elle soit gynéco-
L’ensemble de ces troubles de la sta- obstétricale ou proctologique. On
tique de la paroi rectale est regroupé conçoit donc naturellement qu’une
Figure 1. Aspect de prolapsus total extério-
sous le terme de syndrome du prolap- constipation chronique ancienne avec
risé tel qu’il permet le diagnostic lors de la
sus rectal auquel correspondent des effort important d’évacuation puisse consultation. Il est important de demander
modes d’expression symptomatique induire un prolapsus du rectum, que au malade examiné de faire un effort de
non spécifiques. Il peut s’agir de symp- la prévalence des symptômes de consti- poussée ou d’exonération pour identifier un
tômes de constipation (9 à 78 %), de pation soit importante chez les patients tel aspect. Un examen clinique statique le
difficultés subjectives d’évacuation se plaignant d’un prolapsus du rec- méconnaît le plus souvent.
ou dyschésie (12 à 78 %), de sensa- tum, et que le traitement isolé du pro-
tions d’évacuation incomplète (34 à lapsus n’améliore que peu ou pas les
91 %), de syndrome rectal caractérisé symptômes de constipation.
par l’émission de glaires et de sang
(27 à 67 %), d’algies pelviennes péri- Troubles de la statique pelvienne associés
néales et hypogastriques (22 à 78 %), Les troubles antérieurs et postérieurs
et, enfin, d’une incontinence fécale de la statique pelvienne sont fréquem-
pour les selles liquides dans 25 à ment observés en cas de prolapsus du
78 % des cas. rectum parce qu’ils reposent sur une
base pathogénique probablement com-
mune : il existe néanmoins une impor-
PRÉREQUIS PATHOGÉNIQUES
tante carence bibliographique dans ce
Le syndrome du prolapsus rectal repose domaine. Les principaux troubles de la Figure 2. Les lésions induites par le front de
sur des méconnaissances pathogé- statique pelvienne postérieure obser- migration du prolapsus rectal peuvent être à
niques extrêmement nombreuses qui vés sont : type d’ulcération mais aussi d’épaississe-
concernent tant la genèse des troubles – une descente périnéale excessive au ment blanchâtre pseudopolypoïde, comme
et la responsabilité symptomatique du repos et/ou en poussée rencontrée dans cette observation.
prolapsus que la correction des troubles dans la quasi-totalité des cas de pro-
fonctionnels observés après traite- lapsus ;
ment chirurgical. Cela explique l’in- – une rectocèle ;
constance des résultats et la grande – une entérocèle. Cette dernière entité
diversité des techniques proposées est fréquente et probablement sous-
dans le traitement du prolapsus rectal. estimée en cas de prolapsus rectal, le sac
Néanmoins, certaines données sont herniaire (cul-de-sac de Douglas et
acquises par l’analyse : anses grêles) s’immiscant dans l’inva-
– des facteurs de risque ; gination rectale. Lorsque l’opacifica-
– des troubles de la statique pelvienne tion de l’intestin grêle est réalisée,
associés ; 44 % des prolapsus rectaux identifiés
– des anomalies de la physiologie ano- par défécographie s’accompagnent
rectale rencontrées au cours du pro- d’une entérocèle. Cette association a Figure 3. Le diagnostic de prolapsus rectal
lapsus rectal ; une importance à la fois nosologique interne peut être difficile tant qu’il n’est pas
– de l’apport des traitements chirurgi- (l’entérocèle est-elle responsable du observé par le clinicien. Certains signes cli-
caux dans l’amélioration ou l’aggra- prolapsus ?) et thérapeutique, parce niques indirects comme une ulcération rec-
vation de la physiologie anorectale. que l’absence de correction chirurgi- tale basse permettent de le suspecter.

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cale de l’entérocèle expose le prolap- syndrome du prolapsus rectal. Si deux genèse des symptômes d’incontinence,
sus rectal opéré à un risque élevé de tiers des patients se plaignent d’une y compris en cas de prolapsus interne.
récidive. constipation au sens le plus large du Cela suggère enfin que les anomalies
terme, il n’existe pas de diminution de manométriques ou électromyogra-
Anomalies de la physiologie anorectale la fréquence hebdomadaire des selles phiques constatées au niveau du sphinc-
Le prolapsus du rectum s’accom- (questionnaire standardisé) ou de signe ter anal ne sont pas les seules respon-
pagne le plus souvent d’un anus court objectif de ralentissement du transit sables du symptôme d’incontinence.
ayant une hypotonie de repos et une colique (marqueurs radio-opaques) Ces dernières interviendraient comme
contraction volontaire insuffisante en dans 60 à 91 % des cas (2). Par ailleurs, éléments associés du pronostic fonc-
amplitude et en durée. Cette hypoto- il n’existe habituellement pas de trouble tionnel (2, 8).
nie de repos est plus marquée en cas objectif de l’évacuation rectale quand ● Le traitement chirurgical isolé du
de prolapsus extériorisé qu’en cas de celle-ci est évaluée par un test d’expul- prolapsus rectal peut induire ou aggra-
prolapsus interne. Il existe souvent sion. Ce test est normal plus de neuf ver une constipation préexistante. Ces
une corrélation inverse entre la pres- fois sur dix avant le geste opératoire symptômes apparaissent préférentiel-
sion de repos du canal anal et le score (3). De plus, chez les patients se plai- lement après rectopexie par voie abdo-
d’incontinence. Cette hypotonie peut gnant de dyschésie, la présence d’un minale. La prévalence de la constipa-
être secondaire à une neuropathie prolapsus rectal interne (6) ou de haut tion postopératoire et l’incidence d’une
d’étirement du fait de la descente grade s’accompagne dans plus de constipation de novo postopératoire
périnéale excessive observée, mais 80 % des cas d’une évacuation rectale surviennent respectivement dans 31 à
cette condition n’est pas suffisante normale. 88 % et 17 à 43 % des cas. Ces symp-
puisqu’elle n’est observée que dans Ainsi, les symptômes de constipation tômes peuvent être liés à deux types
un quart des cas environ. Il est pos- rapportés chez les patients souffrant d’anomalies fonctionnelles, soit un
sible qu’il existe des lésions anato- d’un prolapsus rectal procèdent plus trouble de l’évacuation rectale, soit
miques du sphincter anal interne soumis d’une sensation liée à l’invagination un trouble de la motricité colique.
aux contraintes mécaniques du pro- intrarectale (présentations à la selle Certains auteurs suggèrent, en effet,
lapsus : l’aspect endosonographique fin répétées et infructueuses), que d’une que la qualité de l’évacuation rectale
et irrégulier du sphincter anal interne constipation vraie. postopératoire jugée par des tests objec-
le suggère. L’hypothèse la plus vrai- tifs (expulsion barytée) est insuffi-
semblable est néanmoins celle d’une Améliorations fonctionnelles induites sante dans plus de la moitié des cas (3,
inhibition fonctionnelle de l’activité par le traitement du prolapsus 9) : elle est caractérisée par un allon-
mécanique et électrique du sphincter L’évaluation des traitements du pro- gement de la durée de l’évacuation
anal interne. Il a effectivement pu être lapsus rectal apporte en matière de rectale (3) et par une rétention plus
montré que le réflexe rectoanal inhi- compréhension pathogénique des élé- marquée du produit de contraste par
biteur était absent dans 52 à 73 % des ments importants. rapport aux données préopératoires.
cas de prolapsus rectaux extériorisés ● La correction chirurgicale du pro- Ce trouble de l’évacuation pourrait
(4, 5). Cette constatation manomé- lapsus rectal améliore les symptômes être lié à des lésions iatrogènes de
trique pourrait être le reflet d’une inhi- d’incontinence dans 27 à 88 % des l’innervation rectale induites par le
bition permanente de l’activité méca- cas. Cette amélioration survient, quel geste chirurgical (3) et expliquer éga-
nique et électrique du sphincter anal que soit le type de chirurgie, à condi- lement l’incidence accrue des anoma-
interne. Elle résulterait soit de la stimu- tion qu’elle corrige le prolapsus rectal lies neurophysiologiques associées
lation rectale basse produite par la paroi sur le plan anatomique... Y compris (électrosensibilité du canal anal et du
rectale invaginée (réflexe rectoanal par proctectomie ! Plus encore, l’amé- rectum, sensibilité subjective rectale à
inhibiteur permanent), soit d’une acti- lioration des symptômes d’inconti- la distension) (2, 3). La section des
vité phasique rectale accrue (4). nence survient alors même qu’aucun ailerons latéraux du rectum au cours
De façon un peu contradictoire, il geste chirurgical n’a été effectué au de la dissection par voie abdominale
existe un important hiatus entre la niveau du canal anal et que les perfor- pourrait être responsable de cette hypo-
prévalence élevée des symptômes de mances anales manométriques ne se kinésie rectale et des troubles fonc-
constipation et l’absence habituelle sont pas modifiées (5, 7, 8). Ce constat tionnels qui y sont associés (10). Ces
de trouble objectif des données fonc- incite à évoquer la responsabilité anomalies sont néanmoins très incons-
tionnelles chez les patients ayant un directe du prolapsus rectal dans la tantes chez les patients ayant une

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constipation après rectopexie. Lors de d’interrogations. La part des autres 4. Farouk R, Duthie GS, MacGregor AB, Bartolo
DCC. Rectoanal inhibition and incontinence in
la dissection ou de l’interposition de troubles de la statique pelvienne qui y patients with rectal prolapse. Br J Surg 1994 ; 81 :
matériel prothétique, les lésions du sont associés et la genèse du prolapsus 743-6.
parasympathique sacré sont également lui-même sont actuellement incom- 5. Plusa SM, Charig JA, Balaji V et al.
responsables des troubles moteurs prises et insuffisamment décrites. Physiological changes after Delorme’s procedure
for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg 1995 ;
observés, non pas au niveau du rec- Cela explique en partie la diversité 82 : 1475-8.
tum, mais en amont du montage chi- des approches thérapeutiques chirur- 6. Halligan S, Thomas J, Bartram C. Intrarectal
rurgical. Des troubles de la motricité gicales qui lui sont proposées et l’in- pressures and balloon expulsion related to evacua-
sigmoïdienne avec une inversion de constance des résultats. ■ tion proctography. Gut 1995 ; 37 : 100-4.
gradient aboral pourraient être res- 7. Yoshioka K, Heyen F, Keighley MRB. Functional
results after posterior abdominal rectopexy for rec-
ponsables de l’allongement du temps de tal prolapse. Dis Colon Rectum 1989 ; 32 : 835-8.
transit colique observé et des symp-
8. Yoshioka K, Hyland G, Keighley MRB. Anorectal
tômes de constipation de novo. R É F É R E N C E S function after abdominal rectopexy : parameters of
predictive value in identifying return of continence.
1. Van Tets WF, Kuijpers JHC. Internal rectal intus- Br J Surg 1989 ; 76 : 64-8.
CONCLUSION susception : fact or fancy ? Dis Colon Rectum
9. Christiansen J, Zhu BW, Rasmussen OO,
1995 ; : 1080-3.
Sorensen M. Internal rectal intussusception : results
En dépit d’un diagnostic souvent facile 2. Duthie GS, Bartolo DCC. Abdominal rectopexy of surgical repair. Dis Colon Rectum 1992 ; 35 :
à établir, l’entité pathologique repré- for rectal prolapse : a comparison of techniques. Br 1026-9.
sentée par le prolapsus du rectum, J Surg 1992 ; 79 : 107-13.
10. Speakman CTM, Madden MV, Nicholls RJ,
qu’il s’agisse d’une procidence rec- 3. Birnbaum EH, Stamm L, Rafferty J et al. Kamm MA. Lateral ligament division during recto-
Pudental nerve terminal motor latency influences pexy causes constipation but prevents recurrence :
tale interne ou d’un prolapsus rectal surgical outcome in treatment of rectal prolapse. Dis results of a prospective randomized study. Br J Surg
extériorisé, reste imprécise et pleine Colon Rectum 1996 ; 39 : 1215-21. 1991 ; 78 : 1431-3.

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