Вы находитесь на странице: 1из 19

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра внутренней медицины №1 с курсом сердечно-сосудистой патологии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по практическому занятию для студентов

Учебная дисциплина «Внутренняя медицина, в т.ч. эндокринология »

Практическое занятие «Инфекционный эндокардит»

Курс IV Факультет: медицинский

Специальность: 222 " Медицина"

Утверждено
на методическом совещания кафедры
___________. Протокол № ______
Зав. кафедры проф. Ю.И. Карпенко

Одесса
2
I. Актуальность темы
Инфекционный (септического) эндокардит (ИЭ)- воспалительное поражение
клапанных структур и пристеночного эндокарда с последующим поражением многих органов
и систем, которое возникает в результате развития бактериемии и прямого внедрения
возбудителя в структуры сердца. Является своеобразной формой сепсиса, о чем
свидетельствует даже его старое название - sepsis lenta.
Частота инфекционного эндокардита постоянно растет и составляет от 0,2 до 5,4 на
1000 госпитализированных больных. Инфекционный эндокардит является 4-ой по
значимости предпосылкой смерти при инфекционных заболеваниях (после уросепсиса,
пневмонии и интраабдоминального сепсиса).

II. Цель занятия


Уметь диагностировать и проводит лечебно-профилактические мероприятия при
инфекционно эндокарда.

Для реализации цели учебы необходимы базисные знания:


1. Знать особенности анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы;
2. Знать методику сбора анамнеза в больных сердечно-сосудистой патологией;
3. Знать методику объективного обследования ЭТИХ больных;
4. Знать основные методы инструментального и лабораторного исследования в
кардиологии и их нормативы;
5. Уметь провести диф. диагноз между инфекционными эндокардитом и первичной
септицемией, пневмонией, менингитом, абсцессом головного мозга, синдромом лихорадки
неясного генеза, острой ревматической лихорадкой, туберкулезом.
6. Знать методологию построения диагноза;
7. Знать основные принципы антибактериальной терапии, симптоматическое лечение
и показание к хирургического вмешательству.

III. Задание для самоподготовки студента к занятию


Информацию для повышения уровня базисных знаний можно найти в следующих
учебниках:

Литература
Основная:
1.Внутрення медицина. Ч.П. Кардиология, ревматология, нефрология, общие вопросы
внутренней медицины. (Пособие) / (М.А. Станиславчук и др.); под ред. проф. М.А.
Станиславчука. - Винница: ООО «Винницкая городская типография», 2014. - 468 с.
2.Мостовой Ю.М. Современные классификации и стандарты лечения распространенных
заболеваний внутренних органов. 2014. Р.
3.Инфекционный эндокардит. Рекомендации с профилактики, диагностики и лечения
инфекционного эндокардита. - Киев, Морион, 2015 - 32 с.
3
Дополнительная:
4. Коваленко В.М. Профилактика, диагностика и лечениие инфекционного
эндокардита. Рекомендации рабочей группы по болезням миокарда, перикарда,
эндокарда и клапанов сердца Ассоциации кардиологов Украины / В.Н. Коваленко,
О. Несукай, В. Кнышов и др .// Украинская кардиологический журнал. - 2015. -№6
- с.11 - 24.
5. 2015 Guidelines for the management of infective endocarditis / G. Habib, P. Lan-cellotti,
MJ Antunes [et al.] // Eur. Heart J. - Vol. 36. - P. 3075-3123.

IV. Контрольные вопросы:


1. Определение понятия «инфекционный эндокардит»
2. Классификация ИЭ
3. Обследование больных с подозрением на ИЭ
4. Диагностические критерии ИЭ
6. Дифференциальный диагноз
7. Профилактика и диспансеризация
8. Стандарты лечения больные ИЭ

V. Ориентировочная карта для самоподготовки

№ Содержание и последовательность учебных Указания к учебным действиям


п действий
1. Знать диагностические возможности для выявления Составить план обследования
ИЭ больного
2. Знать основные клинико-инструментальные и Написать критерии диагноза ИЭ.
лабораторные данные о ИЭ Решение тестовых задач
заключительного контроля
3. Уметь применять знания в клинической ситуации Записать клинический диагноз
обследованных больного.
Выписать рецепты.

Задание для УИРС. Участие студентов в подборе и изготовлении иллюстративного


материала.
Написать реферат на тему: «Диагностический поиск при инфекционно эндокардом».
Задание для НИРС:
Составить таблицу антибактериальной терапии в зависимости от возбудителя
заболевания.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный (септического) эндокардит (ИЭ)- воспалительное поражение


клапанных структур и пристеночного эндокарда с последующим поражением многих органов
4
и систем, которое возникает в результате развития бактериемии и прямого внедрения
возбудителя в структуры сердца. Является своеобразной формой сепсиса, о чем
свидетельствует даже его старое название - sepsis lenta.
Частота инфекционного эндокардита постоянно растет и составляет от 0,2 до 5,4 на
1000 госпитализированных больных. Инфекционный эндокардит является 4-ой по
значимости предпосылкой смерти при инфекционных заболеваниях (после уросепсиса,
пневмонии и интраабдоминального сепсиса).
Увеличению заболеваемости ИЭ в последнее 10-летие способствуют такие факторы,
как увеличение оперативных вмешательств на сердце, включая протезирование клапанов,
после которого ИЭ развивается в 1,2-9,5% случаев. Широкое использование инвазивной
инструментальной техники, которая вводится в сердце и сосуды (в 40% случаев
возникновению ИЭ предшествуют лечебные или диагностические инструментальные
процедуры) угрожающее распространение наркомании.
ИЭ может возникнуть в любом возрасте, но Наиболее распространенный в возрасте от
20 до 50 лет. Мужчины болеют приблизительно в 2 раза чаще женщин.
Хотя прогресс в антимикробной терапии, диагностике и хирургических методах
лечения ИЭ уменьшили смертность и частоту осложнений, он остается потенциально
опасным для жизни заболеванием. Поскольку развитие ИЭ приводит к высокой смертности,
его своевременная профилактика, быстрая диагностика, эффективное лечение и
своевременное выявление осложнений крайне важны для улучшения прогноза.

Классификация
Выделяют острую и подострую формы ИЭ, а также ИЭ протезируемых клапанов и
правых отделов сердца.
1. Подострый инфекционный эндокардит (ИЭ) - вызывается, в основном,
стрептококками (особенно Str.viridans, микроаэрофильнымы и анаэробными стрептококками,
стрептококками неэнтерококовой группы D и энтерококками) и реже стафилококками
(S.aureus, S.epidermidis). Подострый ИЭ часто развивается на аномальных клапанах после
асимптомной бактериемии из инфицированных десен или мочевыводящего или желудочно-
кишечного тракта.
2. Острый ИЭ - обычно исключается S.aureus, гемолитическими стрептококками,
пневмококками или гонококками и реже - менее вирулентными микроорганизмами.
Развивается, как правило, на интактных клапанах. К острому относят случаи заболевания
длительностью до 2 мес., Больше 2 мес. - к подостро.
3. ИЭ протезируемых клапанов возникает в 2-3% больных в течение первого года
после операции, потом - приблизительно 0,5% в год. Раннее развитие связано с заражения во
время операции стойкими к антибиотикам S.epidermidis, дифтерийно- и колиподобнымы
бацилл, грибами рода Candida, Aspergllus. Позднее развитие, связанное с заражения во время
операции низковирулентнымы организмами или асимптомным бактериями, чаще
стрептококками, S.epidermidis, граммотрицательнымы бацилл группы НАСЕК - Haemophilus
parainfluenzae, Hemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikinella. Kingella spp.
4.ИЭ правых отделов сердца поражает трикуспидальный клапан и, менее часто,
клапаны легочной артерии при внутривенно введении наркотических препаратов или
катетеризации центральных вен, что позволяет микроорганизмам проник в организм и
5
повреждать эндокард. Как правило, это микрофлора кожи (S.aureus, Candida, колиподобные
бациллы).
В настоящее время чаще классифицируют ИЭ в зависимости от типов возбудителя,
анатомического субстрата (естественные или протезируемые клапаны) и локализации
(таблица 1).
Таблица 1
Классификация инфекционного эндокардита

1. Активность процесса: активный, неактивный


2. эндокардит:
2.1. естественных клапанов
 Первичный
 Вторичный (приобретенные или врожденные пороки сердца, травмы,
Инородные тела)
2.2. Протезируемого клапана
3. локализация
o аортальный клапан
o митральный клапан
o трехстворчатый клапан
o Клапан легочной артерии
o Эндокард предсердия или желудочков
4. Возбудители (грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы, L-формы
бактерий, риккетсии, грибы)
5. Стадия клапанного порока; стадия СН
6. осложнения
Ориентировочная формулировка диагноза:
1. Стафилококковый первичный эндокардит, активность III ст., Недостаточность
аортального клапана, СН III ст.
2. Инфекционный (неизвестной этиологии) вторичный хронический эндокардит,
активность III ст., Врожденный порок сердца, дефект межжелудочковой
перегородки, СН II в.

Этиология и патогенез
В «доантибиотиковую эру» основным микроорганизмом, який вызывал подострый
септических эндокардит, был зеленящий стрептококка - до 90% всех случаев. В настоящее
время его этиологическая роль уменьшилась приблизительно до 20-40%. Значительно
выросла роль стафилококков (40-50% всех случаев, золотистый - 8-35%, эпидермальный - 3-
25% случаев), энтерококков (10-15% всех случаев), грамотрицательной флоры (эшерихии,
протей, сальмонеллы, синегнойная палочка, клебсиеллы - около 8% всех случаев, особенно
часто у наркоманов), грибковой инфекции (грибы рода Candida, Aspergllus - 5-8% случаев).
Попадая в кровоток, микроорганизмы достигают сердца и повреждают эндотелий, однако
далеко не у всех пациентов. Обычно быстротечная бактериемия не приводить к оседанию
микробов на эндокарде клапанов, поскольку нормальные органы достаточно хорошо
защищены.
6
Бактериемия может возник спонтанно или быть осложнения фокальное инфекции
(например, инфекция мочевого тракта, пневмония и так далее). Причин бактериемии
достаточно много и во многом развитие заболевания зависит от «входных ворот» инфекции и
локализации основного его очага. Очень часто бактериемия возникает при проведении
многочисленных инвазивных процедур. Некоторые хирургические и зубоврачебные
процедуры, Которые часто проводятся на инфицированных слизистых оболочках или тканях,
нередко вызывают транзиторную бактериемию (в 40% больных - после экстракции зуба, у
61% больных - после снятия зубных камней), которая чаще всего НЕ продолжается больше
15 мин. Однако в ряде случаев при определенных благоприятных условиях бактерии могут
оседать на поврежденных или аномальных клапанах сердца, эндокарде вблизи
анатомических дефектов, приводя к развитию инфекционного эндокардита.
Таким образом, существует ряд факторов, Которые способствуют фиксации микробов
на структурах сердца. К ним принадлежат: предыдущая кардиальная патология, чаще всего -
поражение клапанов сердца (приобретенные, врожденные, искусственные клапаны и др.),
Изменение реактивности самого эндокарда, катетер или другое инородное тело, которое
длительно находится в просвете сосуда, артериовенозные фистулы, пристеночные
внутренние сосудистые тромбы, на которых нередко оседают и фиксируются патогенные
микроорганизмы. Степень риска возникновения ИЭ при разной предыдущей кардиальной
патологии представлена в таблице 2.
Таблица 2
Кардиальная патология, которая содействует развитию инфекционного эндокардита

Высокая степень риска


 Искусственные клапаны сердца
 ИЭ в анамнезе
 Сложные цианотические врожденные пороки сердца (транспозиции крупных артерий,
тетрада Фалло и т.п.)
 коарктация аорты
 Дефект межжелудочковой перегородки
 Аортальный (митральный) стеноз или недостаточность
 синдром Марфана
 Хирургические легочные шунты

Умеренная степень риска


 Большинство врожденных пороков сердца (кроме указанных выше и ниже)
 Приобретенная патология трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии
 гипертрофическая кардиомиопатия
 Пролапс митрального клапана с регургитацией и / или утолщением створок

Риск не более, чем в общей популяции


 Изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки
 Корректируемый хирургически дефект межпредсердной или межжелудочковой
перегородки, а не заращенного боталлова пролив
 Аорто-коронарное шунтировании в анамнезе
7
 Пролапс митрального клапана без регургитации
 Функциональные шумы сердца
 Болезнь Кавасаки без дисфункции клапанов
 Ревматическая лихорадка без клапанной патологии
 Имплантированные водители ритма и кардиовертеры-дефибриляторы

В клинической практике нередкие ситуации, когда больным с кардиальной патологией


по медицинским показаниям приходится проводит разные манипуляции, в частности,
зубоврачебные процедуры. В таких случаях всегда следует помнить о том, что риск
возникновения ИЭ у них повышен. В таблице 3 Представлены разные инструментальные
манипуляции, Которые потенциально способствуют возникновению ИЭ в лиц с предыдущей
кардиальной патологией.

Таблица 3
Манипуляции, Которые способствуют возникновению ИЭ в больных с кардиальной
патологией

А. В больных кардиальной патологией с умеренной степенью риска


Респираторные тракт:
 Тонзиллэктомия и / или аденоидэктомия
 Хирургические манипуляции, Которые вовлекают слизистую оболочку дыхательных
путей
 Бронхоскопия ригидным бронхоскопом
Пищевой тракт:
 Склеротерапия варикоза пищевода
 Дилатация стриктур пищевода
 Эндоскопическая ретроградная холангиография при обтурации желчных протоков
 Хирургия желчных протоков
 Оперативные вмешательства, Которые вовлекают слизистую оболочку кишечника
Мочеполовой тракт:
 Операции на предстательной железе
 цистоскопии
 дилатация уретры
Б. В больных кардиальной патологией с высокой степенью риска
респираторные тракт
 Бронхоскопия гибким бронхоскопом с биопсией или без биопсии
пищевой тракт
 чрезпищеводная ЭхоКГ
 Эндоскопия с биопсией или без биопсии
мочеполовой тракт
 Чрезвлагалищная гистерэктомия
 Роды
8
К гемодинамическим факторам, Которые приводят к развитию ИЭ, относят:
регургитацию крови, повышенный градиент внутреннего полостного давления, сужение
межполостных соединений. Изменению иммунобиологической реактивности организма
способствуют такие факторы, как: перенесенные болезни и интоксикации, переутомление,
перенапряжение, переохлаждение, недоедания, беременность и роды, аборты, оперативные
вмешательства, резкие ухудшения условий труда и быта.
В месте повреждения выделяется тканевой фактор, який приводит к образованию
вегетации, которая состоит из тромбоцитов и фибрина. Потом происходит инфицирование.
Микроорганизмы, покрывая фибрин и тромбоциты, предупреждают доступ нейтрофилов и
иммуноглобулинов, тем Самым формируя резистентность инфекции. Вегетации образуется
при всех формах ИЭ. Инфицированные тромботические массы могут попадать в сосудистой
русло и быть предпосылкой развития разных осложнений, обусловленных эмболией и
инфекционно токсическим поражением органов и систем. Последующий прогресс
патологического процесса приводит к возникновению иммуновоспалительной
(генерализованной) фазы, которая характеризуется развитием иммунокомплексного нефрита,
гепатита, капиллярита, анемии, лейкоцито- и тромбоцитопении. В итоги развиваются
тяжелые дистрофические изменения во многих органах (миокард, почки, печень, сосуды) и
недостаточность их функции, тяжелые гемодинамические расстройства.
ИЭ чаще всего возникает в левых отделах сердца, поражает митральный и аортальный
клапаны. Раньше считалось, что ИЭ трикуспидального клапана и клапанов легочной артерии
встречается щодо редко. Однако в последнее время эта патология регистрируется все чаще и
чаще, что связано с резким увеличением числа инъекционных наркоманов.
Как уже было сказано, врожденная и приобретенная клапанная патология является
основным содействующим фактором. Частота поражения разных клапанов при ИЭ
представлена в таблице 4.
Таблица 4
Частота поражения разных клапанов при ИЭ

Локализация поражения (клапаны) Частота поражения%


аортальный 20-50,4
митральный 16-49,6
Аортальный и митральный 15-36,7
Аортальный, митральный и другие комбинации 1,9-12,5
Трикуспидпльный 0,7-10
врожденный порок 0.7-8,5
Клапан легочной артерии 0,1-0,4

При ИЭ происходит некроз пораженных клапанов, что приводит к аневризму и / или


перфорации створок. Инфекционный процесс может вовлекать основу аорты и
распространяться на перикард, вызывая развитие перикардита, межжелудочковую
перегородку, приводя к ее перфорации; папиллярные мышцы, будучи предпосылкой их
некроза и разрыва хорд. ИЭ искусственных клапанов приводит к развитию абсцесса
клапанного кольца или к некрозу мягких тканей, Которые окружают клапан, вызывая его
дисфункцию. Поражается также эндотелий мелких сосудов, який обусловливает развитие
васкулитов и тромбоваскулитов с нарушением проницаемости сосудистой стенки и
9
возникновением мелкого кровоизлияния в коже и слизистых оболочках. Поражаются мелкие
сосуды почек, печенки, сетчатки глаза, головного мозга с Нередко возникновением эмболии и
тромбозов.
Смерть обычно наступает в результате сердечной недостаточности, которая
развивается в результате острой дисфункции клапанов сердца или усиления сопутствующей
кардиальной патологии; эмболизацией вегетации в жизненно важные органы; разрыву
аневризмы; септического шока; почечной недостаточности и осложнений хирургического
вмешательства.

Клинические проявления и диагностика


Симптомы ИЭ обычно появляются в течение недели после провоцирующего события
(например, экстракции зуба). Начало может быть как острым (чаще вызывается S.aureus), так
и постепенным (чаще при наличии зеленящего стрептококка). В таблице 6 Представлены
основные клинические, лабораторные и инструментальные признаки ИЭ.

Таблица 6
Основные признаки инфекционного эндокардита

Общие симптомы:перемежающаяся лихорадка с дрожью, недомогание, ночные поты,


анорексия, артралгии. В немолодых, ослабленных больных и при почечной недостаточности
лихорадка может отсутствовать
Поражение сердца: шум, появление нового шума или изменение характера старого,
сердцебиение, проявления сердечной недостаточности
Септическая эмболия ветвей легочной артерии (При поражении трехстворчатого клапана)
почечная недостаточность (В результате гломерулонефрита, эмболия почечных артерий,
токсического действия антибиотиков, сердечной недостаточности)
Поражение центральной нервной системы: головная боль и очаговые нарушения,
вызванные эмболией церебральных артерий, абсцессом головного мозга или септической
аневризмой
Дисеминация инфекции (Обычно, S.aureus): менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки,
пиелонефрит
Эмболические поражения: образование абсцессов, септической аневризмы, инфаркты
селезенки, головного мозга, почек и т. д.
Периферические признаки: петехии (на конъюнктиве, слизистой оболочке рта, неба),
кровоизлияние в виде темно-красных полос около основы ногтей, пятна Джейнуэя
(безболезненные геморрагические пятна диаметром 1-4 мм на ладонях и стопах) узелки
Ослера (небольшие болезненные узелки, обычно на пальцах рук и ног; сохраняются от
нескольких часов до нескольких дней, отмечаются у 10-20% больных), пятна Рота
(кровоизлияние в сетчатку с белой точкой в центре, рядом с диском зрительного нерва)
Иммунноопосередованные нарушения: васкулит, гломерулонефрит, синовииты,
спленомегалия
Лабораторные показатели: нормохромного-нормоцитарная анемия, лейкоцитоз со сдвигом
влево, увеличение СОЭ, в 50% - наличие ревматоидного фактора, изменения в моче
ЭхоКГ:наличие вегетации на клапанах (их видно, если их размер превосходит 5 мм).
1
Вегетации обычно появляется через 2 недели после постановки диагноза и сохраняется в
течение нескольких месяцев после выздоровления)

Случаи заболевания ИЭ до 2 месяцев относят к острому. Дольше этого срока - к


подостром ИЭ. К хроническим рецидивирующему варианту течения болезни относят случаи
ИЭ длительностью свыше 1,5 лет. В ОТДЕЛЬНЫХ случаях ИЭ может протекать латентно
при минимальной активности процесса.
Подострый ИЭ.Выявляются общие признаки инфекционного процесса: повышенная
температура, озноб, ночные поты, общая слабость, потеря в весе. При аускультации
отмечается появление нового шума при ранее интактных клапанах или изменение характера
шума при клапанный поражении, которое уже было. Проявлением иммунных нарушений
является артралгия или артрит. Гломерулонефрит с развитием гематурия, геморрагический
васкулит (петехии верхней половины туловища и конечностей, конъюнктивы; болезненные
эритематозные подкожные узелки Ослера: ретинальный геморрагии). Проявлением
артериальной эмболизацией могут быть: инфаркт почек; инсульт (Возможны также
транзиторные ишемические атаки, токсическая энцефалопатия в результате абсцесса мозга,
субарахноидальная геморрагия) острая артериальная недостаточность конечностей (чаще
бедренной-подколенный сегмент); инфаркт миокарда; обтурация мезентериальных,
селезеночных и ретинальных артерий.
Острый ИЭ.Клинические проявления острого ИЭ то же, что и подострого ИЭ.
Отличия заключаются в более быстром течении, возможно развитии септического шока и
гнойного менингита.
Частота Некоторых симптомов и осложнений при остром и подострых ИЭ
Представлены в таблице 7.
ИЭ искусственных клапанов оказывается симптоматикой острого или подострого
ИЭ.

ИЭ правых отделов сердца характеризуется признаками септического флебита,


повышенной температурой, плевритом, кровохарканье, септическим инфарктом легких и
трикуспидальной регургитацией.
Диагноз десен в больных с классическими проявлениями заболевания: бактериемия
или фунгемия. Признаки активного поражения клапанов (шумы в сердце), периферической
эмболизацию и иммунных сосудистых феноменов. Однако классическая клиническая
картина может быть неполной или быть отсутствующей. Например, классический признак
ИЭ - изменение характера шума или появление нового шума - в данное время оказывается
лишь в 15% случаев.
Любому больному с подозрением на развитие ИЭ (клиника содействующая
кардиальная патология, хирургические, инструментальные и зубоврачебные манипуляции)
следует проводит посев крови, поскольку позитивный его результат является одним из
важнейших диагностических критериев. Поскольку бактериемия бывает непостоянной,
может оказаться необходимость взять до 5 проб крови протягом суток. Идентификация
возбудителя важна Не только для подтверждения диагноза, но и для адекватной
антимикробной терапии. Для ИЭ характерно постоянная бактериемия и высокая частота
11
позитивных результатов посева крови. Однако выраженность бактериемии может быть
небольшой, менее 50 колониеобразующих единиц на миллилитр.
При соблюдением определенных правил забора крови возбудитель ИЭ удается
обнаружить более, чем в 95% больных. Следует, однако, помнить, что после 2-недельной
антимикробной терапии и при грибковых эндокардом результат посева может быть
негативным. Забор крови для посева проводят из разных вен не менее 3 раз с интервалами не
мене 15 минут. В каждую пробирку набирают не мене 10-15 мл крови, поскольку
достоверность выявления возбудителя прямо пропорциональна объему крови для посева.
Приблизительно у 5% больных результаты посева крови могут быть негативными. Это может
быть следствием неадекватной микробиологическое техники, инвазии возбудителем, який НЕ
растет на обычных лабораторных средах, а не бактериального характера возбудителя или, что
важнее, началу антимикробной терапии к взятия проб крови. Если посевы остаются
негативными после 48-72 часов, следует продлить инкубацию до 2-3 недель. На фоне
лечения посевы крови повторяют каждые 2 суток, Пока не будет получен негативный
результат.
ЭхоКГ имеет очень важное значение в диагностике и лечении ИЭ, которое
подтверждает диагноз и у пациента, которого исследуют.
Четырьмя основными признаками ЭхоКГ ИЭ являются: вегетации, абсцессы,
новое несмыкание искусственных клапанов или новая регургитация.ЭхоКГ - быстрый и
неинвазивный тест с высокой специфичностью к вегетации (98%). Чувствительность в
выявление вегетации, однако, менее 60%. Поскольку вегетации менее 3-4 мм обычно НЕ
визуализируются. Кроме этого, ЭхоКГ может быть неинформативным в больных (около 20%)
из причин ожирения, хронических заболеваний легких или деформации грудной клетки.
При проблемах в диагностике ИЭ с помощью ЭхоКГ методом выбора является
чрезпищеводная ЭхоКГ. Чрезпищеводная ЭхоКГ безопасна в опытных руках и имеет
высшую чувствительность (76-100%) и специфичность (94%), чем обычная ЭхоКГ. При
негативных результатах ЭхоКГ исследований их следует повторить через 7-10 дней.
При выраженной клинической картине ИЭ возможно развитие нормохромной анемии,
повышения СОЭ, нейтрофилия, увеличение иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных
комплексов и наличие ревматоидного фактора.
Вариабельность клинических проявлений ИЭ требует диагностической стратегии,
которая была бы, с одной стороны, чувствительной в определении болезни и, с другой
стороны, специфической в ее исключения.
Современная диагностическая стратегия (критерии Duke, 1994) включает важнейшие
клинические параметры (бактериемия, новый шум регургитации и сосудистые осложнения)
и данные ЭхоКГ (таблица 8).

Таблица 8
Определение сроков, Которые используются в критериях диагностики ИЭ
1
(Duke, 1994)

Патоморфологические критерии:
Выявление микроорганизмов при бактериологического или гистологическом исследовании
вегетации, вегетации-эмболов, внутрисердечных абсцессов или патологические изменения:
вегетации, внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного
эндокардита
Клинические критерии:
Большие критерии
Позитивный результат посева крови:
А. Типовые микроорганизмы, Которые вызывают ИЭ, в двух ОТДЕЛЬНЫХ посевах
крови: Str.viridans, Str, bovis или группа НАСЕК (Hemophilus parainfluenzae, Hemophilus
aphrophilus, Actinobacilus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella I
Kingella)
или S.aureus энтерококки, даже при отсутствии первичного гнойного очага или
Б. Микроорганизмы, Которые вызывают ИЭ, в постоянно позитивных посевах крови:
больше двух позитивных посевов проб крови, взятых с интервалом более 12 часов или все
3 или большинство из сверх 4-х посевов (первая и последняя пробы с интервалом больше
1 часа).

Признаки поражения эндокарда:


А. ЭхоКГ-признаки ИЭ (Осциллирующая интракардиальная масса на клапане, эндокарде
или внедрения материале при отсутствии альтернативного анатомического объяснения;
абсцесс; новое частичное несмыкание искусственных клапанов)
Б. Новая клапанная регургитация

Малые критерии
 Отягчающая кардиальная патология или применение препаратов внутривенно
 Температура больше 38 ° С
 Сосудистые проявления: большие артериальные эмболы, септической инфаркт
легких, микотическая аневризма, интракраниальная геморрагия, конъюнктивная
геморрагия
 Иммунные проявления: узелки Ослера, гломерулонефрит и ревматоидный фактор
 Микробиологические признаки: позитивные результаты посева крови, но такие,
Которые НЕ входят в большие критерии или серологические признаки активной
инфекции организмами, вызывающих ИЭ
 Эхокардиографические данные, что указывают на ИЭ, но не входят в большие
критерии

Критерии Duke на основании клиники или патологоанатомическом данных разделяют


больных с подозрением на ИЭ на три категории:
- «определенный или достоверные» (ИЭ, доказанный при хирургическом
вмешательстве или рассечением)
1
- «возможный» (что не имеет критериев «определенный ИЭ») и
- «исключенный» (отсутствие патологоанатомическом признаков ИЭ на рассечением
или при хирургическом вмешательстве, быстрое исчезновение клиники при отсутствии или
кратковременном лечении антибиотиками, или при диагностике второго заболевания).
Данные критерии диагностики Представленные в таблице 9.
Таблица 9
Клинические критерии диагностики (Duke, 1994)

Определение ИЭ
Патологоанатомические критерии:
- Микроорганизмы в посевах или гистология вегетации, в вегетацию-эмболий
или интракардиальных абсцесс
или
- Повреждение: наличие вегетации или интракардиального абсцесса (при
гистология - активный эндокардит)
Клинические критерии (См. Определение в таблице 8):
- два больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия или 5 малых
критериев
Исключенный ИЭ
 Альтернативный эндокардит диагноз или исчезновение проявлений эндокардита при
лечении антибиотиками менее 4 дней или отсутствие патологоанатомическом
признаков ИЭ при хирургическом вмешательстве или рассечением после лечения
антибиотиками менее 4 дней
возможный ИЭ
 Данные, что НЕ входят в понятие «определенный» и «исключенный» ИЭ

Лечение
Успешное лечение ИЭ требует выбора адекватного антибиотика, поддержание
высокой концентрации его в крови и своевременного хирургического вмешательства при
резистентности к антибиотикам или возникновению осложнений. В таблице 10 представлена
этиотропная антибиотикотерапия ИЭ.
В больных с чувствительной к пенициллин стрептококковой инфекцией наступает
улучшение через 3-7 дней лечения. Стафилококковый эндокардит поддается лечению тяжело.
Эмболизацией и разрывы клапанов могут возник протягом года после лечения. В первые 4
недели лечения возможно развитие рецидивов.

Предполагаемые режимы антибиотиков для начальной эмпирической терапии


ИЭ (до или без идентификации инфекционного агента)
1
антибиотик Дозировка и способ Продолжительность Комментарии
введения , недели
нативные клапаны
Ампициллин + суль- 12 г / сут в / в в 4 4-6 Пациентам с ИЭ при
бактам или приема отрицательных
посевах крови
лечения должны
проводиться с
инфекционистом
Амоксициллин + клавуланат в 12 г / сут в / в в 4 приема 4-6
сочетании с
гентамицином 3 мг / кг / сут в / в в 2 приема 4-6

Ванкомицин в со- 30 мг / кг / сут в / 4-6 Для пациентов не


единении с в в 2 приема переносящих β-
лактамы
Гентамицином в сочетании с 3 мг / кг / сут в / в в 2 приема 4-6
ципрофлоксацином 100 мг / сут 4-6 Ципрофлоксацин не
перорально в 2 является универсально
приема или 800 активным для
мг / сут в / в в 2 Bartonella spp.
приема Добавление
доксициклина
является вариантом
выбора

Протезированного клапаны (ранний период - до 12 месяцев после операции)

Ванкомицин в 30 мг / кг / сут в / в в 2 6 нед При отсутствии


сочетании с приема клинического ответа
должна быть
рассмотрена
Гентамицином в 3 мг / кг / сут в / в или 2 нед возможность
соединении с в / м в 2-3 приема хирургического
вмешательства и,
возможно, раз-
1200 мг / сут расширение спектра
рифампицином перорально в 2 приема анти-биотикив для
грамотрицательной
флоры

Протезированные клапаны (поздний период ≥ 12 месяцев после операции) - те же


подходы, и при нативных клапанах
1
Отсутствие лечения ИЭ почти всегда приводит к летальному исходу. После начала
лечения его результат зависит от возраста больного, сопутствующей патологии, времени
начала лечения, локализации поражения, вирулентности микроорганизма, его
чувствительности к антибиотикам и наличия осложнений. Плохой прогноз у пожилых;
при поражении искусственных клапанов, аортального или нескольких клапанов; ИЭ левых
отделов сердца; вегетации большого размера; полимикробной бактериемии;
резистентности к антибиотикам; продолжительности симптоматики более 3 месяцев
врожденных цианотичных пороках сердца; ИЭ, вызванном S.aureus и грибками; сердечной
недостаточности системной эмболизации; распространении ИЭ за пределы клапанного
кольца.
Хирургическое лечение заключается в имплантации искусственного клапана. Время
проведения оперативного вмешательства зависит от клинической картины заболевания.
Показания к хирургическому лечению ИЭ представлены в таблице 11. Перед проведением
операции нужна оптимальная антибиотикотерапия в течение 24-72 часов.

Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита

вегетации:
 Сохранение вегетации после эмболизации:
- вегетация передней створки митрального клапана, особенно более 10 мм
- более одной эмболизации в первые 2 недели антимикробной терапии
- две и более эмболизации во время или после антимикробной терапии
 Увеличение размеров вегетации после 4 недель антимикробной терапии
Клапанная дисфункция:
 Острая аортальная или митральная недостаточность с признаками сердечной
недостаточности
 Сердечная недостаточность, резистентная к медикаментозной терапии
 Перфорация или разрыв клапана
Распространение за пределы клапанного кольца:
 абсцессы
 блокады сердца
 внутрисердечная фистула
Выявление резистентных или высокоагрессивных микроорганизмов
 Выявление возбудителей, часто не поддающихся антибактериальной терапии (грибы,
Brucella, Coxiella)
 Выявление микроорганизмов с высоким потенциалом к быстрой деструкции структур
сердца (S.lugdunensis)

профилактика
Антимикробная профилактика показана больным с кардиальной патологией, при
которой риск развития ИЭ выше среднего, при определенных процедурах, которые приводят
к бактериемии, что вызывает ИЭ.
1

В Рекомендациях экспертов Европейской ассоциации кардиологи подвергнуты ревизии ранее


предложенные лечебные подходы, направленные на профилактику ИЭ, представлены ниже:
1.Возможность проведения антибиотикотерапии необходимо рассматривать у больных с
очень высоким риском развития ИЭ. Они включают три группы па-циентов:
а) больные с протезированными клапанами или интракардиальным искусственным
материалом: эти больные характеризуются высоким риском развития ИЭ, высокой
летальностью при его развитии и более частым развитием осложнений при нативных
клапанах и аналогичных патогенов;
б) больные с ранее перенесенным ИЭ, также имеют высокий риск повторного развития ИЭ с
высокой летальностью и серьезными осложнениями по сравнению с первым эпизодом ИЭ;
в) больные с врожденным пороком сердца (особенно со сложными цианотичными
пороками, а также имеющие паллиативные шунты или искусственный протезный материал).
После хирургического вмешательства таким больным рекомендуется 6 - месячная
антимикробная профилактика до наступления ендотелизации протезного материала.
Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при других пороках нативных клапанов или
врожденных пороках сердца.
2. Процедуры высокого риска.
А. Дентальные процедуры.
Процедуры высокого риска включают манипуляции на деснах или периапикаль ных регионах
зубов, или перфорациях оральных слизистых, или вмешательствах на зубных каналах
(профилактика должна проводиться только в случаях, указанных ниже). Ведущими целевыми
патогенами при этом являются стрептококки. В табл. 8 суммированы основные режимы
антибиотикопрофилактики, рекомендуемые при дентальных процедурах. Фторхинолоны и
гликопептиды не рекомендуются в связи с неизвестной их эффективностью и потенциальной
индукцией резистентности.

Рекомендации по профилактике при стоматологических вмешательствах у больных


группы высокого риска

ситуация антибиотик Одна доза за 30-60 мин. к


процедуре

Аллергии на пенициллин Амоксициллин или 2 г внутрь или в / в


или ампициллин нет ампициллин
Аллергия на пенициллин клиндамицин 600 мг или в / в
или ампициллин

Б. Другие процедуры высокого риска.


Не представлено убедительных доказательств, что бактериемия, которая возникла в
результате бронхолегочных, гастроинтестинальных, мочеполовых, дерматологических
процедур, может приводить к развитию ИЭ. В связи с этим профилактика ИЭ не
рекомендуется при проведении вышеперечисленных процедур.
В то же время в ряде ситуаций, которые представлены ниже, показана
антибиотикопрофилактика:
1
• респираторные процедуры. Больные, которых подвергаются инвазивным процедурам на
респираторном тракте с целью лечения установленной инфекции (то есть дренаж абсцесса),
должны получать антибактериальную терапию, включающую антистафилококковый
пенициллин или цефалоспорин. Ванкомицин или другие соответствующие антибиотики
следует назначать при установленной инфекции или подозрении на инфицирование
пеницилинрезистентним штаммом S. aureus (MRSA)
• гастроинтестинальные или урогенитальные процедуры - в случае установленной инфекции
или проводимой антибактериальной терапии для превенции раневой инфекции или сепсиса,
ассоциированных с гастроинтестинальными или урогенитальными процедурами у больных
представлены ниже. Показано включение в антибактериальный режим агентов, активных
против энтерококков, то есть ампициллина, амоксицилина или ванкомицина. Ванкомицин
следует назначать только больным, что не пе-реносят β - лактамы;
• дерматологические или мышечно-скелетные процедуры больным, представленным
ниже, которых подвергают хирургическим процедурам с инфицированием кожи, развитием
абсцессов, при этом показано включать в терапевтический режим агенты, активные против
стафилококков или β - гемолитических стрептококков, то есть антистафилококковый
пенициллин или цефалоспорин. Ванкомицин или клиндамицин могут быть использованы
больным, толерантным к β -лактамов;
• кардиальные или васкулярные хирургические вмешательства. При проведении
имплантации протезированного клапана или интраваскулярного протезирование показана
передоперационная профилактика антибиотиками в связи с высоким риском развития
инфекции и ее осложнений. Наиболее частые микроорганизмы, развивающиеся при этих
процедурах - это коагулазоотрицательные стафилококки и S.aureus;
• пирсинги и татуировки. Возможность развития ИЭ у лиц с высоким риском
существует при этих процедурах (особенно проведенных без соблюдения надлежащей
асептики).

Профилактические режимы при зубных процедурах и процедурах на пищеводе и


дыхательном тракте
ситуация препарат режим
стандартная амоксициллин 2,0 г внутрь за час до процедуры
профилактика
невозможност ампициллин 2,0 г в / м или в / в по 30-мин. к процедуре
приема внутрь
аллергия к Клиндамицин или 600 мг внутрь за час до процедуры; 2,0 г внутрь за
пенициллину цефалексин / час до процедуры;
цефадроксил или 500 мг внутрь за час до процедуры
азитромицин /
кларитромицин
Аллергия к Клиндамицин или 600 мг в / в за 30 мин. До процедуры; 1,0 г в / м или
пенициллину и цефазолин в / в за 30 мин. к процедуре
невозможност
приема внутрь

Профилактические режимы при процедурах мочеполовой и пищевой (кроме


пищевода) тракте
1

Больные с высоким Ампициллин 2.0 г в / м или в / в + гентамицин 1,5 мг / кг за 30


риском мин. до процедуры; через 6час -ампициллин 1 г в / м, в / в или
амоксициллин 1 г внутрь
Больные с высоким Ванкомицин 1,0 в / в в течение 1-2 часов + гентамицин 1,5 мг /
риском при аллергии к кг в / в, в / м; закончить введ за 30 мин. до процедуры
ампициллину и
амоксициллину
Больные с умеренным Амоксициллин 2,0 г внутрь за час до процедуры или
риском аимпицилин 2,0 г в / м за 30 мин. до начала процедуры
Больные с умеренным Ванкомицин 1,0 г в / в в течение 1-2 часов, инфузию закончить
риском аллергии к за 30 мин. До начала процедуры
ампициллину и
амоксициллину

2. Профилактический режим при процедурах на мочеполовой тракт и других


процедурах на пищевом тракте.
Частая причина ИЭ при данных процедурах - энтерококки. Итак, антибактериальная
профилактика ИЭ должна проводиться против этих микроорганизмов (таблица 13). У
больных с высоким риском рекомендуется парентеральное введение антибиотиков. У
больных с умеренным риском профилактика может проводиться парентеральное
(ампициллин) или внутрь (амоксициллин).
Следует отметить, что в большинстве случаев ИЭ, связанный с процедурой,
развивается после короткого инкубационного периода, который составляет около 2 недель,
что затрудняет установление причинно-следственной зависимости. При такой манипуляциях,
как катетеризация сердца, коронарография, кесарево сечение, неосложненные роды через
естественные родовые пути. Имплантация внутриматочных контрацептивов, выскабливание
матки при отсутствии цервицита, установка мочевого катетера при отсутствии инфекции
антимикробной профилактики, как правило, не нужна.

Прогноз и работоспособность
Несмотря на существенные достижения в диагностике, улучшения антимикробной терапии, а
также успехи в хирургических подходах, морбиднисть и летальность при ИЭ остаются
высокими. Так, один из пяти больных умирает при первой госпитализации в клинику; 10 -
летняя выживаемость составляет 60 - 90%, а 15 - 20 - летняя летальность - около 50%.
Определенным объяснением этому является изменение спектра патогенов и их
вирулентности, изменение удельного веса лиц с высоким риском развития ИЭ (старение
населения, увеличение числа внутривенных наркоманов и лиц с иммунодефицитом, также
существенный рост числа больных с наличием синтетических материалов в сердце и сосудах
( протезированного клапаны, искусственные водители ритма, кардиовертеры -
дефибриляторы, сосудистые протезы). Кроме того, серьезной проблемой остаются трудности
диагностики и запоздалая диагностика ИЭ, а следовательно - несвоевременная терапия, а
также сложности в прогнозировании характера течения, развития обострений, установления
последствия ИЭ и неадекватность антимикробной терапии.
В связи с этим представляются важными своевременная диагностика больных ИЭ и
проведения адекватной антимикробной терапии, позволяет у части больных достичь
1
нормализации температуры и значительного улучшения общего состояния. Обычно у таких
больных прогноз благоприятный. В то же время персистирующая лихорадка является
неблагоприятным прогностическим фактором и часто требует хирургического
вмешательства.
В многочисленных исследованиях изучены факторы риска неблагоприятного исхода:
1) клинические особенности больного:
• пожилой возраст;
• ИЭПК;
• коморбидность (сахарный диабет, сердечная недостаточность, почечная недостаточность,
печеночная недостаточность, хроническое обструктивное заболевание легких и т.д.);
2) наличие осложнений ИЭ
• рецидивы (обострения, реинфекцией)
• септические метастазы (абсцессы)
• сердечная недостаточность
• тромбоэмболические осложнения;
3) эхокардиографическом критерии:
• тяжелая левосторонняя клапанная регургитация;
• тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана;
• низкая фракция выброса левого желудочка;
• легочная гипертензия;
• вегетации> 1 см;
• дисфункция клапанного протеза.
Среди наиболее частых осложнений, влияющих на отдаленный прогноз ИЭ, выделяют
рецидивы заболевания, развитие сердечной недостаточности и необходимость
протезирование клапанов.
При наличии значимых поражений клапанов и / или развития ЗСН больные направляются на
МСЭК в связи со стойкой утратой трудоспособности.

Методическую разработку составили: доцент Савельева А.В., ассистент Рябинина А.