НАПРАВЛЕНИЕ

дата

(наименование избирательного объединения)

в соответствии с Федеральным законом от 12.06.2002 № 67−ФЗ «Об основных гарантиях избиратель-

ных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» направляет наблюдателем
в
(наименование избирательной комиссии)

гражданина
(фамилия, имя, отчество)
,
проживающего по адресу:
(адрес места жительства)
.

Под ограничения, установленные для наблюдателей пунктом 4 статьи 30 Федерального закона «Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Феде-
рации» и иными актами законодательства, не подпадает.

наименование должности инициалы, фамилия

М. П.

Получено
дата, время получения заявления

должность лица, получившего заявление подпись, расшифровка подписи

∇ А3.1