Вы находитесь на странице: 1из 592

Ф. Я.

Хорошилкина

ОРТОДОНТИЯ
Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса,
морфофункциональные нарушения
в челюстно-лицевой области
и их комплексное лечение
2-е издание, исправленное и дополненное

Рекомендовано Учебно-методическим объединением


по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для системы послевузовской подготовки
по специальности 040400 — Стоматология

Медицинское информационное агентство


Москва
2010
УДК 616.3
ББК 56.6
Х82

Учебное пособие написано при участии:


Р. В. Бариновой, Д. Ю. Березина, Е. Б. Гришиной, М. С. Жуманкулова, А. А. Манучарян,
Л. П. Набатчиковой, Н. П. Петровой, С. А. Попова, А. В. Резниченко, Н. В. Самойловой,
А. В. Силина, Г. В. Степанова, А. Г. Чобанян

Хорошилкина Ф. Я.
Х82 Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные на-
рушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. — 2-е изд., испр. и доп. — М.:
ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 592 с.: ил.

ISBN 5-89481-1829-0

Рассматриваются комплексные профилактические и лечебные мероприятия при дефектах зубов, зубных ря-
дов, аномалиях окклюзии, сочетающихся с функциональными нарушениями в зубочелюстно-лицевой области.
Отражены этиология нарушений, частота кариозного поражения зубов, их ранней потери, а также врожденного
отсутствия зачатков зубов и их ретенции. Подробно представлены нарушения функций в челюстно-лицевой
области, развитие парафункций и зубочелюстно-лицевых аномалий при дефектах зубных рядов.
Описаны способы рентгенографии, применяемые в ортодонтии. Впервые особое внимание уделено стади-
ям формирования постоянных зубов, морфотопикометрическим исследованиям зачатков зубов, в том числе
третьих моляров на обеих челюстях, и их значению для планирования ортодонтического лечения аномалий
окклюзии и прогнозирования его результатов. Впервые представлено морфофункциональное состояние ви-
сочно-нижнечелюстных суставов при дефектах зубов, зубных рядов и аномалиях прикуса. Впервые по данным
изучения телерентгенограмм головы, выполненных в боковой проекции, отражено расположение височно-
нижнечелюстных суставов в сагиттальном и вертикальном направлениях при физиологической окклюзии,
дисто- и мезиоокклюзии, в том числе обусловленной врожденным несращением верхней губы, альвеолярного
отростка и нёба. Впервые описано комплексное влияние на форму профиля лица его врожденного типа,
основного направления роста лицевого отдела черепа, длины его переднего основания, расположения височ-
но-нижнечелюстных суставов и наклонов осей резцов. Представлены различия размеров при патологии по
сравнению с физиологической нормой. Предложены современные методы обследования, описано оказание
комплексной помощи — лечебные мероприятия при дефектах коронок зубов, зубных рядов различной этио-
логии с учетом периодов формирования прикуса. Представлены непосредственные и отдаленные результаты
комплексного лечения.
Для стоматологов-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, ортодонтов, ортопедов.

УДК 616.3
ББК 56.6

ISBN 5-89481-1829-0 © Хорошилкина Ф. Я., 2010


© Оформление. ООО «Медицинское
информационное агентство», 2010

Все права защищены. Никакая часть


данной книги не может быть воспроизве-
дена в какой-либо форме без письменного
разрешения владельцев авторских прав.
Об авторе

труды, Золотую и Серебряную медали ВДНХ. Ее


перу принадлежит более 600 научных работ, боль-
шая часть которых представлена в виде докладов
на конференциях, съездах, конгрессах, в том числе
22 — за рубежом (Бельгия, ГДР, НРБ, США, ФРГ,
ЧССР, Югославия). Читала лекции по ортодонтии
в Болгарии, Югославии. Опубликовано более 300
научных работ, в том числе 37 книг, написаны гла-
вы в двух «Руководствах по ортодонтии», в «Спра-
вочнике по ортодонтии», в трех «Руководствах по
ортопедической стоматологии», в трех «Справочни-
ках по стоматологии». Одна из книг опубликована
совместно с немецкими коллегами из Челюстно-
ортопедического института ГДР после завершения
10-летней научно-исследовательской работы.
Имеет статус член-корреспондента Ортопедиче-
ского научного общества стоматологов (Германия)
и диплом в знак глубокого уважения, признания
огромных международно значимых заслуг в обучении
и науке; является почетным членом Американской
медицинской академии им. Пьера Фошара, Евро-
пейской академии имплантологии, а также научных
обществ в 5 городах нашей страны.
Февралина Яковлевна Хорошилкина
В 1960–1961 гг. была организатором ортодонтиче-
Заслуженный деятель науки РФ, доктор меди- ской службы в Московской области, где подготовила
цинских наук, профессор Февралина Яковлевна более 40 специалистов; 29 лет возглавляла ортодон-
Хорошилкина окончила Московский стоматоло- тическую секцию в МОНМОС, провела 29 научно-
гический институт в 1948 г. Ее творческая жизнь практических конференций, в том числе 8 с между-
началась в Центральном институте травматологии народным участием. Принимала участие в организа-
и ортопедии, продолжалась в Центральном инсти- ции конференций в Башкирии, Белоруссии, Крыму,
туте усовершенствования врачей, где она окончила Узбекистане; в городах Барнауле, Екатеринбурге, Кие-
аспирантуру, была ассистентом, доцентом, и. о. зав. ве, Краснодаре, Новосибирске, Санкт-Петербурге и
кафедрой ортопедической стоматологии и с 1980 г. в др. Была организатором Всесоюзного семинара по
течение 17 лет заведовала первой в стране кафедрой ортодонтии на ВДНХ (1987), I Всесоюзной научной
ортодонтии, на которой участвовала в подготовке конференции в г. Полтаве (1991). Является вице-пре-
более 4000 специалистов. Неоднократно организо- зидентом Профессионального общества ортодонтов
вывала и проводила месячные семинары для зав. России и клуба им. профессора W. Alexander. Прини-
кафедрами ортопедической и детской стоматоло- мала участие в организации I–XII съездов ортодонтов
гии, а также доцентов и ассистентов. Защитила России.
кандидатскую диссертационную работу в 1960 г., «Ветеран труда», имеет правительственную награ-
докторскую — в 1970 г. ду — орден «Почета» и профессиональную — орден
Под руководством Ф. Я. Хорошилкиной выпол- «За развитие стоматологии» I степени от Стоматоло-
нено и защищено 27 кандидатских и докторских гической ассоциации России.
диссертационных работ. Февралина Яковлевна С 1997 г. по настоящее время — профессор ка-
имеет 5 авторских свидетельств и патентов на изо- федры ортодонтии и детского протезирования Мо-
бретения, 29 удостоверений на рационализаторские сковского государственного медико-стоматологи-
предложения, 6 Почетных дипломов за научные ческого университета.
Посвящаю книгу светлой памяти моих родителей
Хорошилкиных Якова Михайловича и Стефании Андреевны,
брата Владимира, мужа Шварцмана Михаила Семеновича
Оглавление

Список сокращений ................................... 10 зубных рядов, аномалиях окклюзии


и их этиология (Хорошилкина Ф. Я.) ........35
Предисловие ................................................. 11 2.1.1. Нарушение носового дыхания .............35
2.1.2. Нарушение глотания .............................38
2.1.3. Нарушения речи ....................................41
Глава 1 2.1.4. Нарушения жевания .............................43
Общие вопросы ортодонтии ..................... 14 2.2. Вредные привычки сосания
и парафункции в челюстно-лицевой
1.1. Характеристика болезни и некоторых
терминов, применяемых области (Хорошилкина Ф. Я.) ....................45
в ортодонтии (Хорошилкина Ф. Я.) ...........14 2.3. Формы, размеры и расположение
1.2. Современный анализ классификаций языка в норме и при зубочелюстных
зубочелюстно-лицевых аномалий, аномалиях (Хорошилкина Ф. Я.,
планирование комплексного лечения Баринова Р. В., Набатчикова Л. П.) .........52
и прогнозирование его результатов 2.4. Положения языка, мягкого нёба,
(Хорошилкина Ф. Я.) ..................................19 задней стенки глотки и подъязычной
1.3. Частота зубочелюстных аномалий, кости, свидетельствующие
кариеса зубов и их последствий о функциональных нарушениях
(Хорошилкина Ф. Я., Резниченко А. В.) ......26 при патологических видах прикуса
(Хорошилкина Ф. Я., Баринова Р. В.) .........96

Глава 2 2.5. Этиология нарушений


в челюстно-лицевой области
Функциональные, морфологические
(Хорошилкина Ф. Я.) ................................100
и эстетические нарушения
2.5.1. Эндогенные факторы ..........................101
в зубочелюстно-лицевой области
2.5.1.1. Химические и физические
при дефектах зубов, зубных рядов, воздействия на эмбрион и плод
аномалиях окклюзии и их этиология ...... 35 в различные периоды
внутриутробного развития .............. 101
2.1. Нарушения функций в зубочелюстно- 2.5.1.2. Генетические факторы ................... 101
лицевой области при дефектах зубов, 2.5.1.3. Эндокринные факторы .................. 102

5
Оглавление

2.5.2. Экзогенные факторы ..........................103 3.4.4.2. Величина угла «Т» по Schwarz ......... 143
2.5.3. Систематизация этиологических 3.4.4.3. Врожденный тип профиля лица ..... 147
факторов развития зубочелюстно- 3.4.4.4. Наклоны резцов верхней челюсти ... 150
лицевых аномалий и алгоритм 3.4.4.5. Основное направление роста
их выявления .......................................109 лицевого отдела черепа .................. 154
3.4.4.6. Врожденные типы лица
Глава 3 при различных направлениях
Рентгенологическое обследование роста лицевого отдела черепа ......... 155
при дефектах зубов, зубных рядов 3.4.4.7. Корреляционные взаимосвязи
и аномалиях прикуса основного направления роста
(Хорошилкина Ф. Я.) .................................. 114 лицевого отдела черепа с другими
размерами, характеризующими
3.1. Внутриротовая рентгенография .............114 морфологию черепа ....................... 157
3.4.4.8. Экспресс-диагностика по Hasund ... 158
3.2. Панорамная рентгенография челюстей,
3.4.4.9. Размеры базисов челюстей
рентгенография и томография
и длина ветвей нижней челюсти ..... 160
височно-нижнечелюстных суставов ...... 115
3.4.5. Расположение височно-
3.3. Ортопантомография челюстей.
нижнечелюстных суставов
Возможности и недостатки ....................116
при зубочелюстно-лицевых
3.3.1. Причины нечеткого изображения аномалиях ......................................... 160
отдельных участков челюстей 3.4.5.1. Расположение височно-
на их ортопантомограммах .................120 нижнечелюстных суставов
3.3.2. Искажение изображений при дистоокклюзии........................ 161
и их устранение ...................................123 3.4.5.2. Расположение височно-
3.3.3. Стадии формирования постоянных нижнечелюстных суставов
зубов в норме, при аномалиях при мезиоокклюзии ....................... 164
окклюзии и дефектах зубных 3.4.5.3. Расположение височно-
рядов с учетом пола и возраста ..........124 нижнечелюстных суставов при
3.3.4. Количество, позиция, мезиоокклюзии, сочетающейся
формирование третьих моляров с врожденным сквозным
и их значение для ортодонтической односторонним несращением
практики (Хорошилкина Ф. Я., верхней губы, альвеолярного
Гришина Е. Б.) ......................................129 отростка и нёба .............................. 164
3.4. Формы профиля лица
по данным фото- Глава 4
и телерентгенометрии головы Морфофункциональное состояние
(Хорошилкина Ф. Я., Чобанян А. Г.,
височно-нижнечелюстных суставов
Манучарян А. А.).................................... 136
при дефектах зубов, зубных рядов
3.4.1. Антропо- и фотометрия головы ........ 137
3.4.1.1. Углы выпуклости лица ................... 138 и аномалиях прикуса (Силин А. В.)......... 170
3.4.1.2. Носогубной угол ............................ 138
4.1. Способы изучения функции
3.4.1.3. Угол «Т» по Schwarz ....................... 139
и морфологии височно-
3.4.1.4. Эстетическая линия Ricketts ........... 139
3.4.2. Вертикальные размеры лица нижнечелюстных суставов .....................170
и их соотношения ............................. 140 4.1.1. Изучение функциональных
3.4.3. Врожденный тип лица по Schwarz ......141 и морфологических изменений
3.4.4. Телерентгенометрия головы ...............141 в зубочелюстной области
3.4.4.1. Форма профиля лица ..................... 141 с использованием артикулятора .........174

6
Оглавление

4.2. Морфофункциональное состояние 5.5.1. Нарушение функций


височно-нижнечелюстных суставов опорно-двигательной системы ...........204
при аномалиях окклюзии зубных 5.5.2. Нарушение функций дыхательной
рядов ........................................................180 и сердечно-сосудистой систем ...........207
4.3. Корреляция аномалий окклюзии 5.5.3. Нарушение функций
зубных рядов и мышечно-суставной пищеварительной системы .................207
дисфункции височно- 5.6. Терапевтическая стоматологическая
нижнечелюстных суставов .....................185 помощь (Хорошилкина Ф. Я.) ..................207
4.4. Комплексное лечение мышечно- 5.7. Хирургическая стоматологическая
суставных дисфункций височно- помощь (Хорошилкина Ф. Я.) ..................210
нижнечелюстных суставов
5.7.1. Компактостеотомия перед
у пациентов с зубочелюстными
ортодонтическим лечением ................211
аномалиями.............................................187
5.7.2. Удаление отдельных зубов
по ортодонтическим показаниям .......214
Глава 5
5.8. Ортодонтическая и ортопедическая
Местные и общие лечебные стоматологическая помощь
мероприятия, предшествующие (Хорошилкина Ф. Я.) ................................226
ортодонтическому лечению 5.8.1. Оптимальная окклюзия
и зубочелюстному протезированию зубных рядов .......................................226
и сочетающиеся с ними ........................... 191 5.8.2. Классификация ортодонтических
аппаратов и их выбор ..........................230
5.1. Гигиена полости рта и ее изменения 5.8.3. Помощь при нарушениях
при комплексном лечении в височно-нижнечелюстных
зубочелюстно-лицевых аномалий
суставах ................................................232
(Петрова Н. П., Жуманкулов М. С.) ........191
5.8.4. Применение лазерного света
5.1.1. Ротовая жидкость ................................191 в ортодонтической практике ..............241
5.1.2. Ортодонтическое лечение
и гигиена полости рта .........................195 Глава 6
5.2. Физиологические изменения Нарушения твердых тканей коронок
в зубочелюстной системе зубов, их окклюзии, сочетающиеся
при воздействии ортодонтических с зубочелюстно-лицевыми аномалиями,
аппаратов (Петрова Н. П.) ....................197 и оказание комплексной помощи
5.3. Рекомендации по уходу за полостью (Хорошилкина Ф. Я.) .................................. 248
рта, ортодонтическими аппаратами
и зубочелюстными протезами 6.1. Формирование прикуса с учетом
(Петрова Н. П.).......................................199 периодов развития зубочелюстной
5.4. Психологическая подготовка системы ...................................................248
пациентов и их родителей к началу 6.2. Нарушения твердых тканей коронок
комплексного лечения и его боковых зубов в результате
успешному завершению гипоплазии эмали и кариеса ..................253
(Хорошилкина Ф. Я.) ................................202 6.2.1. Гипоплазия эмали ...............................253
5.5. Предупреждение и устранение 6.2.2. Кариозное разрушение коронок
общих нарушений организма временных и постоянных
(Хорошилкина Ф. Я.) ................................204 боковых зубов ......................................254

7
Оглавление

6.2.3. Повышенная или недостаточная 8.2. Лингвальная ортодонтическая


стертость окклюзионной техника (Хорошилкина Ф. Я.,
поверхности зубов ...............................256 Попов С. А.) .............................................301
6.2.4. Нарушения пропорциональности 8.2.1. Лингвальные брекеты ........................303
размеров коронок временных 8.2.2. Инструменты для работы
моляров на верхней и нижней с лингвальной техникой .....................305
челюстях ..............................................259 8.2.3. Лабораторные этапы работы ..............306
8.2.4. Непрямое приклеивание брекетов
Глава 7 к язычной поверхности коронок
зубов .....................................................310
Ранняя потеря временных,
8.2.5. Изготовление проволочных
постоянных боковых зубов, лингвальных дуг,
зубочелюстно-лицевые аномалии последовательность
при этой патологии их применения и укрепление
и оказание комплексной помощи ......... 262 в пазах брекетов ..................................311
8.2.6. Устранение зубочелюстных
7.1. Ранняя потеря временных моляров аномалий с помощью
(Хорошилкина Ф. Я.) ................................262 лингвальной техники ..........................315
7.1.1. Хронический воспалительный 8.3. Несъемные приспособления для
процесс в области корней нормализации формы зубных рядов
временных моляров и их окклюзии (Хорошилкина Ф. Я.).......329
и его осложнения ................................262
7.1.2. Нарушения сроков прорезывания Глава 9
постоянных боковых зубов .................269
Применение функциональных
7.2. Ранняя потеря постоянных методов лечения и съемных
боковых зубов ........................................272
ортодонтических аппаратов
7.2.1. Наклоны боковых зубов в сторону для устранения
дефекта зубного ряда и их зубочелюстно-лицевых аномалий
исправление (Хорошилкина Ф. Я., (Хорошилкина Ф. Я.) .................................. 341
Петрова Н. П.) ....................................272
7.2.2. Повороты зубов по вертикальной 9.1. Лечебная гимнастика для мышц
оси и их исправление челюстно-лицевой области ...................342
(Хорошилкина Ф. Я.) .............................278 9.1.1. Лечебная гимнастика
7.2.3. Корпусное смещение боковых для мышц губ.......................................343
зубов в сторону дефекта зубного ряда 9.1.2. Лечебная гимнастика
и способы устранения нарушений для мышц языка ..................................346
(Хорошилкина Ф. Я.) ............................. 283 9.1.3. Лечебная гимнастика
для жевательных мышц ......................348
Глава 8 9.2. Лечебная гимнастика для
Применение несъемной устранения нарушений осанки при
зубочелюстно-лицевых аномалиях ........348
ортодонтической техники
для комплексного лечения 9.3. Лечение дистоокклюзии
зубочелюстно-лицевых аномалий .......... 293 с помощью съемных функционально
направляющих и функционально
8.1. Вестибулярная брекет-система действующих ортодонтических
(Хорошилкина Ф. Я.) ................................293 аппаратов ................................................358

8
Оглавление

9.4. Лечение мезиоокклюзии с помощью 11.2. Дополнительные методы


съемных функционально обследования ..........................................481
направляющих и функционально 11.3. Этиология ретенции отдельных зубов
действующих ортодонтических и факторы ее риска.................................485
аппаратов ................................................398
11.4. Комплексные методы профилактики
и лечения зубочелюстно-лицевых
Глава 10 аномалий при ретенции отдельных
зубов ........................................................488
Зубочелюстное протезирование
11.5. Физиотерапевтические
в комплексном лечении пациентов мероприятия ...........................................495
с зубочелюстно-лицевыми 11.6. Ортодонтические лечебные
аномалиями, дефектами зубов мероприятия ..........................................504
и зубных рядов ........................................... 436 11.7. Хирургические, терапевтические
и ортопедические стоматологические
10.1. Зубопротезирование при разрушении мероприятия ...........................................509
коронок отдельных зубов, их групп
11.8. Оптимальная скорость
или после частичной
ортодонтического зубоальвеолярного
и множественной потери зубов
удлинения при ретенции зубов
(Хорошилкина Ф. Я.) ................................436
и сила действия аппаратов .....................527
10.2. Замещение дефектов зубов
и зубных рядов с использованием Глава 12
имплантатов (Березин Д. Ю.) .................448 Диагностика и комплексное
10.3. Перемещение зубов в сторону лечение при врожденных
дефекта зубного ряда и создание его дефектах зубных рядов
непрерывности (Хорошилкина Ф. Я.) .......463 (Хорошилкина Ф. Я., Самойлова Н. В.) .... 530
12.1. Врожденное отсутствие
Глава 11
до 10 постоянных зубов ..........................531
Дефекты зубных рядов, 12.2. Врожденное отсутствие
обусловленные ретенцией отдельных более 10 постоянных зубов ....................536
зубов и дизокклюзией, 12.2.1. Адентия более 10 зубов
комплексные методы исследования без нарушения других
и лечения производных эктодермы .....................536
(Хорошилкина Ф. Я., Степанов Г. В.) ...... 466 12.2.2. Гипогидротическая
эктодермальная дисплазия .................540
11.1. Биометрическое исследование ..............469 Список литературы ................................... 556
Список сокращений

БАТ — биологически активные точки


ВНЧС — височно-нижнечелюстной(ые)
сустав(ы)
ГРВ — газоразрядная визуализация
ГЭД — гипогидротическая эктодермальная
дисплазия
ИГ — индекс гигиены
МДА — мультидистализирующая дуга
МСД — мышечно-суставная дисфункция
НПВП — нестероидные противовоспалительные
препараты
ОПТГ — ортопантомограмма
ТРГ — телерентгенограмма
ЦОГ — циклооксигеназа

IgA — иммуноглобулины класса А


IgM — иммуноглобулины класса М

10
Предисловие

З
убное и зубочелюстное протезирование не- возрастном аспекте и процент саморегуляции
обходимо для профилактики зубочелюст- отклонений.
ных аномалий в различные возрастные пе- Уделено внимание терминологии, применяе-
риоды. Значимость этой проблемы определяется мой в ортодонтии. Дан критический анализ неко-
взаимосвязью функциональных, морфологиче- торым неправильным, но широко применяемым
ских и эстетических нарушений в зубочелюстно- терминам. Представлен современный анализ клас-
лицевой области. сификаций зубочелюстно-лицевых аномалий.
В связи с большой распространенностью ка- Нарушения функций зубочелюстной системы
риозного разрушения зубов, их ранней потери, (дыхания, глотания, речи, жевания), а также вред-
ретенции отдельных из них, частичной, множе- ные привычки (сосание пальцев, губ, щек, языка,
ственной или полной врожденной адентии оказа- различных предметов) нередко приводят к изме-
ние комплексной профилактической и лечебной нениям осанки, функциональным расстройствам
помощи детям, подросткам и взрослым при таких в малом круге кровообращения, синусобронхо-
видах патологии занимает важное место в клини- пневмопатии и задержке психосоматического
ческой практике. Для правильной организации развития. Под воздействием различных этиоло-
стоматологического лечения следует изучать рас- гических факторов возникают функциональные
пространенность зубочелюстно-лицевых анома- и морфологические отклонения, которые могут
лий, сочетающихся с дефектами зубов и зубных быть преходящими и устраняться в процессе ро-
рядов с учетом возрастных периодов формирова- ста ребенка, но могут оказаться устойчивыми.
ния зубочелюстной системы. Нередко нарушенная функция в зубочелюстно-
В книге впервые суммированы данные эпи- лицевой области препятствует нормализации
демиологических исследований, проведенных в формы, а морфологические изменения затруд-
последние десятилетия. Изучено влияние небла- няют правильную функцию, особенно при де-
гоприятных экологических факторов на частоту фектах зубных рядов.
развития кариеса, заболеваний пародонта и зу- При сочетании у растущих пациентов дефектов
бочелюстно-лицевых изменений. Представлена зубов, зубных рядов с сагиттальными, трансвер-
частота различных зубочелюстных аномалий в сальными и вертикальными аномалиями прикуса

11
Предисловие

показано применение функционально направ- прикуса. Суммированы и систематизированы


ляющих и функционально действующих орто- диагностические критерии несоответствия раз-
донтических аппаратов с целью коррекции роста меров языка, зубных рядов и объема полости рта.
челюстей. В связи с этим подробно представлены Обосновано понятие относительной макроглос-
методы R. Fränkel, W. Clark и др. сии, определен симптомокомплекс этой пато-
В связи с известным значением нарушений логии, установлено ее влияние на устойчивость
функций в зубочелюстно-лицевой области опи- отдаленных результатов успешно завершенного
саны последствия ротового дыхания, инфантиль- ортодонтического лечения и на развитие реци-
ного глотания, изменений речи, жевания и функ- дивов нарушений прикуса.
ций височно-нижнечелюстных суставов. В книге систематизированы этиологические
На развитие зубочелюстно-лицевых аномалий факторы развития зубочелюстно-лицевых ано-
оказывают влияние парафункции, к которым от- малий и алгоритм их выявления, что очень важно
носят так называемые детские вредные привыч- для ортодонтической практики.
ки, бруксизм, привычные смещения нижней че- Зубочелюстно-лицевые аномалии, не устра-
люсти. Вследствие податливости костной ткани у ненные у детей, усугубляются с возрастом, при-
детей под воздействием различных сил развива- водят к кариесу, заболеваниям тканей пародонта,
ются челюстно-лицевые аномалии в виде наруше- ранней потере зубов, изменениям формы зуб-
ний положения отдельных зубов, их групп, фор- ных рядов и их размеров, нарушениям прикуса
мы зубных рядов, их взаимоположения, а также и функций височно-нижнечелюстных суставов.
соотношения челюстей и других костей лицевого Ранние профилактические и лечебные меропри-
отдела черепа. Деформации отрицательно влия- ятия предупреждают развитие местных и общих
ют на функции зубочелюстной системы, психи- нарушений в организме, в связи с чем ортодон-
ку пациента и, нередко, на общее состояние его тия имеет большое социальное значение.
здоровья. При планировании ортодонтического Аномалии прикуса предрасполагают к ранней
лечения не всегда учитывают вредные привычки потере зубов, а дефекты зубных рядов усугубляют
больного, что приводит к рецидиву зубочелюст- изменения, приводя к развитию зубочелюстных
ных аномалий после успешного проведения и за- патологий. Поэтому лечение и восстановление
вершения комплексной терапии. разрушенных зубов, замещение дефектов зубных
Подробно и многосторонне изучено влияние рядов с помощью протезов предупреждают нару-
нарушений формы, размеров, расположения язы- шения прикуса и неблагоприятные последствия
ка в покое и в движении на развитие изменений такого состояния. В связи с этим большое внима-
зубочелюстной системы. Впервые определены и ние уделено рентгенологическому обследованию
описаны основные формы языка, характерные при дефектах зубов, зубных рядов, аномалиях
для ортогнатического прикуса, сагиттальных и прикуса и заболеваниях височно-нижнечелюст-
вертикальных аномалий, а также частота встреча- ных суставов.
емости каждой формы в норме и при патологии. Для ортодонтической практики наибольшее
Представлены среднестатистические размеры значение имеет ортопантомографическое изу-
языка и его уздечки в различных возрастных пе- чение челюстей. Описаны преимущества этого
риодах: от 7 до 9, от 9 до 12, от 12 до 15 и старше способа исследования, его задачи и возможно-
15 лет. Выявлены изменения длины, ширины и сти, ошибки, допускаемые при получении сним-
высоты языка, размера его уздечки и места ее ков, возможности их обнаружения и устранения.
прикрепления от кончика языка в каждом из Определены стадии формирования зачатков по-
этих возрастных периодов при ортогнатическом стоянных зубов, влияние нарушений их фор-
и аномальных прикусах. Впервые установлено мирования на развитие зубочелюстно-лицевых
количество поперечных и продольных борозд на аномалий. Особое внимание обращено на хрони-
спинке языка, а также частота встречаемости от- ческий воспалительный процесс вокруг корней
печатков коронок зубов на кончике и боковых временных моляров и изменение расположения
поверхностях языка при различных аномалиях зачатков постоянных зубов.

12
Предисловие

Впервые в ортодонтической литературе опи- ряда, их поворотов по оси и корпусного переме-


сано влияние аномалий прикуса и ранней по- щения. Разъясняется необходимость комплекс-
тери зубов на морфофункциональное состояние ных лечебных мероприятий при такой пато-
височно-нижнечелюстных суставов по данным логии. Ранняя потеря отдельных постоянных
клинического и дополнительных методов обсле- зубов, особенно на недоразвитой челюсти, спо-
дования. Представлены корреляционные зави- собствует в периодах активного роста челюстей
симости нарушений окклюзии зубных рядов и усугублению имеющихся нарушений и развитию
мышечно-суставной дисфункции этих суставов. новых, затрудняющих оказание стоматологиче-
Впервые по данным изучения телерентгенограмм ской помощи.
головы, выполненных в боковой проекции, от- Уделено внимание комплексной помощи при
ражено расположение височно-нижнечелюст- нарушениях твердых тканей коронок зубов и их
ных суставов в сагиттальном и вертикальном окклюзии в результате гипоплазии эмали, кари-
направлениях при физиологической окклюзии, еса, повышенной или недостаточной стертости
дисто- и мезиоокклюзии, в том числе обуслов- окклюзионной поверхности зубов, нарушениях
ленной врожденным несращением верхней губы, пропорциональности размеров коронок времен-
альвеолярного отростка и нёба. Впервые описано ных моляров на верхней и нижней челюстях.
комплексное влияние на форму профиля лица Впервые в отечественной ортодонтической
его врожденного типа, основного направления литературе представлено применение имплан-
роста лицевого отдела черепа, длины его перед- татов для замещения дефектов зубных рядов у
него основания, расположения височно-нижне- подростков и взрослых после ортодонтического
челюстных суставов и наклонов осей резцов. Из- перемещения зубов, а также при оказании по-
менения твердых тканей зубов, их формы и вели- мощи маленьким детям с полным врожденным
чины влияют на формирование зубных рядов, их отсутствием временных и постоянных зубов.
окклюзию, функции мышц, окружающих зубные Аномалии количества зубов — наличие сверх-
ряды, и состояние височно-нижнечелюстных су- комплектных, особенно ретенированных, — не-
ставов. В книге предложены лечебно-профилак- редко вызывает ретенцию зачатков постоянных
тические мероприятия при этой патологии. зубов и дефекты зубных рядов. Комплексное
В период прикуса постоянных зубов в клини- обследование при ретенции отдельных зубов в
ческой практике широко используют несъемную сочетании с другими наиболее частыми нару-
дуговую вестибулярную ортодонтическую техни- шениями в челюстно-лицевой области с учетом
ку, в частности методику эджуайз. В последние факторов риска и способов диагностики впервые
годы врачи ортодонты стали осваивать лингваль- рассматривается в специальной литературе.
ную технику. Она незаметна для окружающих, в Для оптимальной профилактики и лечения
связи с чем востребована подростками и взрос- разработаны стоматологические мероприятия,
лыми, уделяющими повышенные требования к включающие ортодонтическую, хирургическую,
своему внешнему виду, и представляет интерес терапевтическую, ортопедическую и физиомио-
для специалистов. терапевтическую помощь. Результаты продемон-
Дефекты зубных рядов в младшем возрасте стированы.
возникают в результате несвоевременного ле- Замещение дефектов зубных рядов после ран-
чения временных зубов, чаще первых и вторых ней потери временных или постоянных зубов, а
моляров. Их ранняя потеря обусловливает мези- также при ретенции или врожденном частичном
альное смещение первых постоянных моляров, отсутствии зачатков зубов, особенно множествен-
укорочение зубного ряда, ретенцию премоляров, ном, является обязательным с раннего возраста,
глубокое резцовое перекрытие и ряд функцио- что позволяет предупредить резко выраженные
нальных нарушений. функциональные, морфологические и эстетиче-
Широко представлены конструкции несъем- ские нарушения в челюстно-лицевой области.
ных ортодонтических приспособлений для устра- Авторы книги с благодарностью примут все
нения наклонов зубов в сторону дефекта зубного критические замечания читателей.
Глава 1
Общие вопросы ортодонтии

1.1. Характеристика болезни При зубочелюстно-лицевых деформациях па-


и некоторых терминов, циенты страдают от нарушенной формы лица,
непривлекательной улыбки, некрасивой мими-
применяемых в ортодонтии ки, неправильного положения зубов, затрудне-
В ортодонтии нередко в процессе диагностики ний при откусывании пищи и ее жевании. Ано-
зубочелюстно-лицевых аномалий используют мальное положение передних зубов заметно для
различающиеся термины, что затрудняет взаи- окружающих, их тесное положение затрудняет
мопонимание специалистов. Некоторые терми- очищение полости рта от остатков пищи, приво-
ны неточные, поэтому выбор наиболее приемле- дит к кариозному поражению зубов, заболевани-
мых — актуальная задача. Согласно С. И. Ожего- ям пародонта. Сагиттальные, трансверсальные и
ву (1984), термин — «слово или словосочетание, вертикальные изменения прикуса обусловливают
являющееся названием определенного понятия несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантиль-
какой-нибудь специальной области науки, тех- ное глотание, неправильную артикуляцию языка,
ники, искусства». нарушения произношения.
В каждой отрасли науки и в ремеслах имеют- Аномалии прикуса нередко сочетаются с на-
ся свои термины и условные названия, но есть и рушениями функций дыхательной, сердечно-со-
общие, характерные для нескольких специаль- судистой и пищеварительной систем, а также с
ностей. отклонениями в осанке и с психопатией. Такие
Ю. М. Малыгин в 1982 г. предложил характе- пациенты обычно замкнуты, малообщительны;
ризовать резко выраженные зубочелюстно-лице- все это свидетельствует о социальном значении
вые аномалии как болезнь. Аналогичного мнения имеющихся изменений.
придерживаются Ф. Я. Хорошилкина (1970–2004) Для характеристики патологии в ортодонтии
и В. Д. Куроедова (1999). применяют термины «аномалия» и «деформа-
Болезнь — «расстройство здоровья, наруше- ция».
ние правильной деятельности организма» [Оже- «Аномалия — отклонение от нормы, общей
гов С. И., 1984]. закономерности; неправильность» [Ожегов С. И.,

14
1.1. Характеристика болезни и некоторых терминов, применяемых в ортодонтии

1984]. Термин «аномалийный» следует заменить лицевой области, изменений осанки. Термины,
на «аномальный». применяемые при патологии твердых тканей зу-
«Деформация. Изменение формы чего-ни- бов, однотипны, а для характеристики количе-
будь; ранее правильная форма изменяется под ства зубов — различаются.
воздействием неблагоприятных факторов» [Оже- Адентия — врожденное отсутствие отдельных
гов С. И., 1989]. Аномалия — более широкое по- или всех зубов (частичная, множественная, пол-
нятие, чем деформация, так как оно отражает ная). В. Ю. Курляндский (1957) предложил раз-
нарушения как первичные (врожденные), так и личать первичную адентию — врожденное отсут-
вторичные (приобретенные). ствие зубов и вторичную — потерю зубов.
Ортодонты оказывают помощь пациентам раз- За рубежом приняты термины, характеризу-
личных возрастных групп. Зубы у детей до 6 лет ющие врожденное отсутствие зубов с учетом их
называют молочными, прорезавшиеся на смену количества и периода формирования окклюзии:
им — постоянными. Логичнее заменить слово 1. Отсутствие менее 6 зубов в период окклюзии
«молочные» на «временные», поскольку пери- временных зубов называют гиполактоденти-
од кормления младенца молоком заканчивается ей, в период окклюзии постоянных зубов —
после прорезывания 20 зубов, т. е. к 2,5 годам. гиподентией.
Следовательно, вместо молочного прикуса лучше 2. Отсутствие более 6 зубов в период окклюзии
говорить о прикусе временных зубов. временных зубов называют олиголактоденти-
По местоположению различают фронталь- ей, в период окклюзии постоянных зубов —
ные зубы и боковые. «Фронт. 1. Воинский строй олигодентией.
шеренгой. 2. Обращенная к противнику сторо- 3. Полное отсутствие зубов в период окклюзии
на боевого расположения войск» [Ожегов С. И., временных зубов называют анолактодентией,
1984]. в период прикуса постоянных зубов — ано-
У В. И. Даля (2001) есть термины «молочные» дентией.
и «постоянные» зубы, а также «передние» и «бо- При таком многообразии эти термины не
ковые». Лучше заменить термин «фронтальные» раскрывают, какие именно зубы или их зачат-
зубы на «передние», что хорошо сочетается с ки отсутствуют, а эти сведения необходимы для
определением «боковые зубы». определения тактики стоматологической помо-
Смена временных зубов постоянными проис- щи: ортодонтической подготовки полости рта к
ходит в возрасте 6,6–13 лет, прикус в это время протезированию, выбора конструкций съемных
называют сменным, однако точнее называть его или несъемных протезов и их сочетаний, при-
прикусом смешанных зубов, а после завершения менения имплантатов. Перед лечением таким
смены — прикусом постоянных зубов. пациентам показана ранняя рентгенография:
При постановке диагноза определяют этио- ортопантомография челюстей для подтверж-
логию аномалий, если она может быть выявле- дения врожденного отсутствия зачатков зубов,
на, а также функциональные, морфологические, диагностики состояния корней зубов, тканей
эстетические нарушения в челюстно-лицевой об- пародонта в области имеющихся временных и
ласти и общие изменения в организме. К функ- постоянных зубов, определения выраженности
циональным относят нарушения функций зубо- костной ткани в области отсутствующих зубов.
челюстной системы (дыхания, глотания, речи, При заполнении медицинской документации
жевания), наличие парафункций в челюстно-ли- указывают зубную формулу пациента, при этом
цевой области, нарушения движений в височно- удобнее пользоваться одним термином «адентия»
нижнечелюстных суставах (ВНЧС), а также сме- для обозначения первичного врожденного отсут-
щения нижней челюсти, языка и их аномальное ствия зачатков зубов. Поскольку чаще наблюда-
расположение. Морфологические нарушения ется частичное врожденное отсутствие зачатков
складываются из аномалий зубов, зубных рядов, зубов, то можно охарактеризовать такое наруше-
окклюзий, аномалий развития лицевого отдела ние термином «гиподентия». Но в обоих случаях
черепа, мягких тканей полости рта и челюстно- следует указать, зачатки каких зубов отсутствуют.

15
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии

Если зуб или несколько зубов отсутствуют, то не- в вертикальном направлении:


обходимо проверить с помощью рентгенологиче- 1 — зубоальвеолярное
вверху, внизу,
ского обследования, не ретенированы ли они. Из удлинение
впереди, сбоку;
анамнеза выясняют возможность потери зубов 2 — зубоальвеолярное
справа, слева
по различным причинам (последствия кариеса, укорочение
травмы, заболеваний пародонта, воспалительных
или онкологических повреждений челюстей, хи- Окклюзия — это смыкание зубных рядов в
рургических операций и т. д.). Отсутствие отдель- переднем и в боковых участках в сагиттальном,
ных зубов — это предварительный диагноз, тре- трансверсальном и вертикальном направлениях.
бующий уточнения причины аномалии: адентия, По С. И. Ожегову, сомкнуть означает «соединить
ретенция или их потеря. Термин «утраченные» вплотную; сделать сплошным, целым». Смыка-
зубы лучше заменить на «потерянные». ние зубных рядов — это прикус, но не всегда
Сверхкомплектные зубы называют гиперден- зубы верхней и нижней челюстей смыкаются
тией. Этот термин может применяться с указани- правильно. При определении так называемого
ем количества, локализации этих зубов, уровня конструктивного прикуса оценивают соотноше-
их расположения от вершины альвеолярного от- ния зубных рядов, перемещая нижнюю челюсть в
ростка и углов наклона их продольных осей. переднезаднем, трансверсальном, вертикальном
Аномалии положения (позиции) зубов, фор- направлениях, при этом нарушаются контакты
мы и размеров зубных рядов, окклюзии харак- между зубными рядами. Правильнее характери-
теризуют по предложенному Simon в 1919 г. от- зовать их новое взаимоположение словом «соот-
ношению зубов, зубных рядов и челюстей к трем ношение».
взаимно перпендикулярным плоскостям: сре- Соотношение— взаимная связь между чем-
динно-сагиттальной, вертикальной и горизон- нибудь, отношение — удобно применять для
тальной. Различают корпусное смещение зубов характеристики взаимоположения и смыкания
и их наклон. первых постоянных моляров, когда нарушены
Выделяют следующие аномалии позиции зу- контакты их бугров в результате неправильного
бов: наклона продольных осей моляров по Эндрюсу.
1 — мезиопозиция Соотношение передних зубов в сагиттальном на-
2 — дистопозиция правлении при аномалиях прикуса оценивают по
3 — супрапозиция по отношению к окклю- наличию или отсутствию контактов центральных
4 — инфрапозиция зионной плоскости резцов верхней и нижней челюстей при резцовом
5 — экзопозиция перекрытии верхними резцами нижних или на-
6 — эндопозиция оборот.
7 — тортопозиция Определяют величину сагиттальной щели между
8 — транспозиция центральными резцами верхней и нижней челю-
стей. Это расстояние измеряют в процессе кли-
Аномалии зубных рядов: нического обследования пациента при смыкании
в сагиттальном направлении: зубов в привычной окклюзии или в процессе изу-
1 — удлиненный чения диагностических моделей челюстей. Более
с наличием трем между
зубной ряд точные данные получают на основании измере-
передними зубами, с тес-
2 — укороченный ния боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы.
ным положением зубов
зубной ряд Для этого от режущих краев центральных резцов
проводят перпендикуляры на окклюзионную
в трансверсальном направлении: плоскость и измеряют расстояние между полу-
3 — суженный по отношению к нор- ченными точками в миллиметрах.
зубной ряд мальной форме с учетом Для характеристики аномалий окклюзии в об-
4 — расширенный мезиодистальных раз- ласти моляров используют различные термины
зубной ряд меров коронок 4 резцов (табл. 1.1).

16
1.1. Характеристика болезни и некоторых терминов, применяемых в ортодонтии

Таблица 1.1 до 2,5 мм, то это — норма. Для характеристики


Термины, предложенные для характеристики нарушений без учета величины сагиттальной
аномалий прикуса в сагиттальном направле- щели между центральными резцами обеих че-
нии люстей применяют следующие термины: «глу-
бокий прикус», «снижающийся прикус», «глубо-
Вид смыкания кий травмирующий прикус», «глубокая резцовая
Автор
зубных рядов окклюзия», «глубокая резцовая дизокклюзия»,
Е. Н. Angle (1889) Класс I, II1, II2, III по «глубокое резцовое перекрытие».
Энглю Наиболее точным и универсальным термином
В. Е. Lischer (1926) Нейтро-, дисто-, мезио- является «глубокое резцовое перекрытие». Он
Ф. Я. Хорошилкина (1980) окклюзия пригоден как при наличии контактов коронок
резцов верхней и нижней челюстей, так и при их
Ю. М. Малыгин (1980)
отсутствии, в том числе при сагиттальной щели
Л. С. Персин (1998)
между центральными резцами и обратном рез-
Б. Н. Бынин (1950) Прогнатия, прогения цовом перекрытии. Следовательно, не смеши-
А. И. Бетельман (1956) ваются понятия вертикальных и сагиттальных
Л. П. Григорьева (1985) нарушений окклюзии при прямом и обратном
резцовом перекрытии.
Л. В. Ильина-Маркосян Прикус постериальный,
(1967) антериальный со смеще- Глубину резцового перекрытия определят в
нием или без смещения миллиметрах или по отношению высоты коронок
нижней челюсти верхних резцов к нижним: при наличии контак-
Х. А. Каламкаров (1970) Соотношение зубных ря- тов режущих краев резцов перекрытие 0 мм —
дов, челюстей: прогнати- это норма, до 2,5 мм — также физиологическая
ческое, прогеническое норма, на 1/2, 2/3, 3/4, на полную высоту коронок,
более высоты коронок — это патология, т. е. не-
Лучшие термины, характеризующие смыка- правильное соотношение резцов в вертикальном
ние мезиально-щечного бугра первого постоян- направлении.
ного моляра верхней челюсти с первым посто- Если режущие края резцов одной или обеих
янным моляром нижней челюсти, предложенны челюстей не касаются окклюзионной плоскости,
В. Е. Lischer (1926): «нейтроокклюзия» — ней- то такое нарушение в вертикальном направлении
тральное смыкание первых постоянных моляров, называют открытым прикусом, фронтальным зи-
когда мезиально-щечный бугор верхнего моляра янием зубных рядов, вертикальной резцовой ди-
располагается в межбугровой щечной фиссуре зокклюзией. Лучшим термином является «дизок-
нижнего моляра (I класс по Энглю); «дистоок- клюзия», зубоальвеолярное укорочение бывает
клюзия» — мезиально-щечный бугор верхнего в области передних или боковых зубов верхней,
моляра располагается впереди щечной фиссуры нижней либо обеих челюстей. Зубоальвеолярное
нижнего моляра (II класс по Энглю); «мезиоок- укорочение может быть в области передних зубов
клюзия» — позади щечной фиссуры нижнего симметричным или асимметричным, в области
моляра, т. е. неправильное смыкание моляров. боковых зубов — одно- и двусторонним, симме-
В настоящее время этими терминами пользуют- тричным или ассиметричным. При дизокклюзии
ся ведущие ортодонты мира для характеристики смыкание моляров в прикусе в сагиттальном на-
сагиттального смыкания зубных рядов. правлении бывает трех видов: нейтроокклюзия,
Вертикальные аномалии прикуса определяют дистоокклюзия, мезиоокклюзия.
по отношению зубных рядов к окклюзионной Для характеристики трансверсальных анома-
или горизонтальной плоскости. Если режущие лий окклюзии используют следующие термины:
края центральных резцов верхней и нижней че- «перекрестный прикус», «крестообразный при-
люстей контактируют между собой или перекры- кус», «вестибулоокклюзия», «палатоокклюзия»,
вают эту плоскость в вертикальном направлении «лингвоокклюзия», «экзоокклюзия», «эндоок-

17
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии

клюзия». Наиболее привычным является пере- скость нижней челюсти — через точку ментон и
крестный прикус, однако он не отражает, в ка- 2 точки углов нижней челюсти.
ком направлении располагаются боковые зубы Нередко взаимозаменяют термины «размер»
нижней челюсти по отношению к боковым зубам и «параметр». Размер — это величина чего-ни-
верхней челюсти. С 1989 г., т. е. с энгелевского будь в каком-нибудь измерении; степень разви-
периода развития классификаций аномалий тия, величина, масштаб какого-нибудь явления
прикуса, им принято характеризовать смыкание [Ожегов С. И., 1984]. В ортодонтии при изуче-
зубного ряда верхней челюсти, неподвижно со- нии боковых ТРГ головы определяют линейные
единенной с основанием черепа, к зубному ряду размеры, угловые и т. д. Параметр — величина,
подвижной нижней челюсти. характеризующая какое-нибудь основное свой-
Термин «экзоокклюзия» отражает более вести- ство устройства, системы [Ожегов С. И., 1984].
булярное положение жевательной поверхности В ортодонтической практике при анализе стро-
боковых зубов нижней челюсти по отношению к ения лицевого отдела черепа более приемлем
жевательной поверхности боковых зубов верхней термин «размер».
челюсти, «эндоокклюзия» — наоборот. Степень При выборе приспособлений для лечения зу-
нарушений окклюзии в трансверсальном на- бочелюстно-лицевых аномалий используют тер-
правлении определяют по отношению к вести- мин «аппарат». Аппарат — прибор, снаряд, ору-
булолингвальному размеру бугров боковых зубов: дие, устройство, приспособка [Даль В. И., 2001].
отклонение на половину толщины бугра, на его Приспособление — «предмет, всякое устрой-
величину, на 1,5, 2 бугра, а также по наличию ство, при помощи или посредством которого
трансверсальной щели между молярами (мм). производится какая-нибудь работа, действие; во-
Для выявления нарушений окклюзии зубных обще — прибор, механизм» [Ожегов С. И., 1984].
рядов используют следующие методы исследо- Термин «приспособление» более приемлем для
вания: клинический, изучение диагностических ортодонтии, чем «аппарат». Со второй половины
моделей и ортопантомограмм (ОПТГ) челюстей, ХХ в. ортодонты стали присваивать разработан-
а также боковых ТРГ головы, полученных в при- ным ими конструкциям названия по принципу
вычной окклюзии. По данным боковых ТРГ голо- их действия и по фамилии автора (активатор Ан-
вы можно более точно определить сагиттальные дрезена, бионатор Бальтерса, кинетор Штокфа-
и вертикальные аномалии позиции отдельных ма, регулятор функций Френкеля и др.).
зубов, их групп, нарушения окклюзии в этих на- Для характеристики современных конструк-
правлениях, а также отклонения в размерах че- ций несъемной техники применяют в основном
люстей и других костей лицевого отдела черепа. два термина: «система» и «техника», в сочетании
В процессе изучения ТРГ головы на них мар- с фамилией автора. «Система: 1. Определенный
кируют анатомические точки, проводя линии и порядок в расположении и связи частей чего-ни-
плоскости. будь, в действиях. 2. Форма организации чего-
Линия — это черта на плоскости, на какой- нибудь. 3. Нечто целое, представляющее собой
нибудь поверхности или в пространстве. На бо- единство закономерно расположенных и находя-
ковых ТРГ головы изучают линии, соединяющие щихся во взаимной связи частей» [Ожегов С. И.,
2 анатомические точки, расположенные, напри- 1984]. Например, в ортодонтии известны системы
мер, в срединно-сагиттальной плоскости (N–S, Джонсона, Рикеттса и т. д. «Техника: 1. Совокуп-
ANS–PNS, N–A, N–B, N–Pg и др.), а также ность средств труда, значений и деятельности,
построенные точки (точка A — это место пере- служащих для создания материальных ценно-
сечения перпендикуляра от точки A Downs со стей. 2. Совокупность приемов, применяемых в
спинальной линией). каком-нибудь деле, мастерстве. 3. Машины, ме-
Плоскость — это ровная поверхность, обра- ханические орудия, устройства» [Ожегов С. И.,
зуемая 3 точками и более. Например, горизон- 1984]. В ортодонтии применяют техники Бега,
тальную плоскость проводят через 2 орбитальные Рота, эджуайз-технику и т. п. Названные техники
точки и 2 верхние точки слуховых проходов, пло- отличаются конструкцией брекетов, размерами и

18
1.2. Современный анализ классификаций зубочелюстно-лицевых аномалий

формой сечений назубных дуг, их количеством, распределил аномалии прикуса на три основных
свойствами металлов, из которых они выполне- класса:
ны. Оба названия — система и техника — оправ- I класс — правильное смыкание первых по-
даны для ортодонтии. стоянных моляров и наличие зубочелюстных
аномалий в переднем участке зубных рядов.
II класс — нарушенное смыкание боковых
1.2. Современный анализ зубов в связи с более задним смыканием первых
классификаций зубочелюстно- постоянных моляров нижней челюсти с верх-
лицевых аномалий, ними. Во II классе аномалий прикуса выделены
планирование комплексного 2 подкласса: II1 — с протрузией резцов верхней
лечения и прогнозирование челюсти и II2 — с их ретрузией.
III класс — нарушенное смыкание боковых
его результатов зубов в связи с более передним смыканием пер-
В развитии классификаций зубочелюстно-лице- вых постоянных моляров нижней челюсти с верх-
вых аномалий можно выделить 4 периода: I — ними (рис. 1.1).
доэнгелевский, II — энгелевский, III — симо- Классификация Энгля — морфологическая,
новский, IV — шварцевский. благодаря своей простоте она стала господствую-
Первый период — от второй трети XIX в. до щей. Признак смыкания первых постоянных мо-
1889 г. В предложенных классификациях [Knei- ляров верхней и нижней челюстей учитывается
sel, 1836; Karabelli, 1842; Linderer, 1842; Welcker, во всех последующих современных классифика-
1862; Wedl, 1867 и др.] были отражены аномалии циях.
положения передних зубов, в основном верхней Более глубокую трактовку понятия норма
челюсти. при характеристике прикуса представил Sternfeld
Второй период — с 1889 по 1919 г. Американ- (1902). Он распределил различные виды прикуса
ский ученый Э. Энгль [Angle E. H., 1889] сум- на физиологические и патологические, назвав
мировал изложенные ранее сведения об анома- нормальный прикус ортогнатией. С учетом глу-
лиях положения передних зубов и выделил 7 их бины резцового перекрытия и наличия сагит-
разновидностей. Основная его заслуга состояла тальной щели между резцами верхней и нижней
в анализе нарушений смыкания боковых зубов. челюстей он рассматривал физиологическую и
За норму принято смыкание мезиально-щечного патологическую прогнатию, прогению. Предло-
бугра первых постоянных моляров верхней че- женные им термины — ортогнатия, прогнатия,
люсти с межбугровой щечной фиссурой первых прогения — применяли многие отечественные
постоянных моляров нижней челюсти. Верхние авторы.
моляры находятся на неподвижной челюсти, в Третий период — с 1919 по 1951 г. P. W. Si-
связи с этим, по мнению Е. Энгля, они занимают mon (1919) предложил новые, более надежные
более правильное положение, чем моляры ниж- ориентиры для морфологической диагностики
ней подвижной челюсти. По этому признаку он зубочелюстных аномалий, а именно три взаимно

I II1 II2 III

Рис. 1.1. Классы по Энглю

19
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии

изучения боковых ТРГ его головы систематизи-


ровать зубочелюстно-лицевые аномалии с учетом
морфологических данных: кранио-, гнато- про-
филометрия (рис. 1.3, 1.4). Использовав достиже-
ния лабораторных методов диагностики, он ре-
комендовал оценивать строение зубочелюстной
системы и ее положение в лицевом отделе черепа.
Автор первым изучал генетически обусловлен-
ные типы лиц, обследованных по расположению
гнатической части лицевого отдела по отноше-
нию к переднему основанию черепа (N–Se) на
основании данных краниометрии. Гнатометрия
позволила определить сагиттальные и вертикаль-
ные линейные и угловые изменения размеров и
положения зубов, зубоальвеолярных дуг, базисов
Рис. 1.2. Срединно-сагиттальная, го- челюстей, ветвей нижней челюсти, ее углов и т. д.
ризонтальная и вертикальная плоскости Профилометрия дала возможность анализиро-
для определения аномалий положения
зубов, формы, размеров зубных рядов
вать эстетику профиля лица, толщину его мягких
и аномалий прикуса (по P. W. Simon) тканей, рассчитывать форму лица, которую мож-
но «получить» после устранения зубочелюстных
аномалий. Выделены зубоальвеолярные и гнати-
перпендикулярных плоскости — срединно-са- ческие формы нарушений.
гиттальную, горизонтальную и вертикальную — За прошедшие полвека появилось более 300
для определения изменений положения зубов, методов анализа боковых ТРГ головы, которые
формы и размеров зубных рядов и нарушений отличаются друг от друга отдельными угловыми,
прикуса (рис. 1.2). Такой подход к характеристи- линейными размерами, плоскостями и точками
ке зубочелюстных аномалий сохранен и в совре- ссылок, однако основные параметры, изученные
менных классификациях. А. М. Шварцем, представлены в них без суще-
Четвертый период — с 1951 г. по настоящее ственных изменений.
время. A. M. Schwarz (1936) предложил на осно- Итак, в перечисленных четырех периодах раз-
вании комплексного обследования пациента и вития классификаций зубочелюстно-лицевых

85° 70 ± 5°
i Se 80°90° SpP i Se
NSe 5°
8–10° 20 ±
Sp NSe
85Sp 85°
° OcP NA
om vp 90°
H NA 90° A om 1 2 12–10° H
+7
MT2
75–77° oi
+1 +3 +4 +5
+6 MP 85°
–7
–3 –4 –5
–6 SpP
SpP OcP 4
3
A pd vp 75° 5
85° B 123 ± 10°
Sm Go OcP
Pn ui
Gn Pn
Pg
MT 1
Pn 90° 65°
1 2 MP
65° 85° (± 5°) 3 MP

Рис. 1.3. Метод анализа боковых ТРГ головы:


1 — краниометрия — определение углов F, H. I; 2 — гнатометрия — определение угловых и линейных размеров и со-
отношений; 3 — профилометрия — определение расположения мягких тканей профиля лица в биометрическом поле
Дрейфуса

20
1.2. Современный анализ классификаций зубочелюстно-лицевых аномалий

NSe 85° NSe 85° NSe 85°


90° NA 90° NA 90°
H H H NA

85° 85°
SpP 85° SpP SpP

OcP OcP OcP


75°

65° 65° 65°


MP MP MP
NSe 85° NSe 85° NSe 85°
90° 90° 90° NA
H NA H NA H
85° 85°
85° SpP SpP
SpP

OcP OcP OcP

65° 65° 65°


MP MP MP
NSe 85° NSe 85° NSe 85°
90° 90°
H NA 90° NA NA
H H

85° 85° 85°


SpP SpP SpP

OcP OcP OcP

65° 65° 65°


MP MP MP

Рис. 1.4. Настенная таблица A. M. Schwarz

аномалий были учтены в основном морфологи- (1928), А. Я. Катц (1939), А. И. Бетельман (1956),
ческие нарушения. Предложенные классифика- Д. А. Калвелис (1957), В. Ю. Курляндский (1957),
ции можно подразделить на морфологические, Л. В. Ильина-Маркосян (1967), Х. А. Каламкаров
этиопатогенетические, функциональные и эсте- (1970), Ю. М. Малыгин (1982), А. А. Аникиенко
тические. Однако такое распределение является и Л. И. Камышева (1985), Ф. Я. Хорошилкина
условным, так как некоторые классификации (1985, 1999), Л. С. Персин (1989). На кафедре
можно назвать комплексными. Распределение ММСИ в 1990 г. была предложена обобщенная
аномалий только по этиологическому признаку классификация.
не нашло широкого признания, поскольку уста- Н. И. Агапов (1928) принял за основу класси-
новить этиологию важно, но не всегда возможно фикацию Энгля и дополнил ее оценкой функци-
[Kantorowicz A., 1932]. ональных нарушений.
Авторы основных отечественных классифи- Сведения о функциональных изменениях
каций зубочелюстных аномалий: Н. И. Агапов углублены А. Я. Катцем в 1939 г., предложившим

21
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии

понятия «функциональная норма зубных рядов» выделены нарушения зубного ряда, что обедняет
и «функциональная патология». В классифика- характеристику зубоальвеолярных форм патоло-
ции он тоже использовал три класса по Энглю, гии. По этиологическому признаку рассмотрены
но объяснил нарушения прикуса с позиции их лишь врожденные пороки развития.
морфологического и функционального единства Системный подход к классификации зубо-
в динамике, что способствовало развитию функ- челюстных аномалий позволил Ю. М. Малыги-
циональной диагностики в нашей стране. ну (1982) подчеркнуть, что изменения прикуса
В 1956 г. А. И. Бетельман расширил понятие бывают зубоальвеолярными, гнатическими и со-
«норма» в зубочелюстной области. В морфоло- четанной формы. Зубоальвеолярная и базальная
гической классификации видов прикуса он ре- дуги каждой челюсти могут занимать различную
комендовал учитывать полноценность функций позицию, что определяет вид прикуса. Позиция
и различать физиологические и патологические представляет собой суммарный результат, об-
виды прикуса. На основании симптомокомплек- условленный размером и положением назван-
са сагиттальных аномалий прикуса автор выде- ных структур. Определение вида прикуса — это
лил их разновидности, что позволило дифферен- симптоматический диагноз. Далее, по мнению
цировать патологию. автора, необходимо выявить этиологические, па-
В. Ю. Курляндский в 1957 г. подчеркнул вза- тогнатические, морфологические, функциональ-
имосвязь формы и функции. По его мнению, ные и эстетические факторы, которые обусло-
достаточно охарактеризовать изменение на вили данный вид патологии. Для установления
основании одного из названных факторов. От- дифференциального диагноза изучают позиции
личительной особенностью его классификации верхних и нижних зубов, зубных рядов, альвео-
зубочелюстных аномалий является объяснение лярных дуг, челюстей относительно друг друга и
нарушений прикуса недоразвитием одной или основания соответствующей челюсти. Позицию
обеих челюстей либо их чрезмерным развитием, основания челюстных дуг определяют по отноше-
а также сочетанием патологии с нормальным раз- нию друг к другу, а также к переднему основанию
витием. мозгового отдела черепа. Каждая из названных
В классификации Д. А. Калвелиса (1957) вы- дуг характеризуется: 1) размером; 2) статическим
делены и более подробно охарактеризованы местоположением в трех плоскостях (сагитталь-
отклонения положения зубов, наиболее часто ной, вертикальной и горизонтальной), а также
встречающиеся в практической работе. Уделено инклинацией гнатической части лицевого отдела
внимание этиологии зубочелюстных аномалий. черепа к переднему основанию мозгового отдела;
Признак смещения нижней челюсти вперед и 3) динамическим положением нижней челюсти,
в сторону при смыкании зубных рядов отражен т. е. ее смещением в окклюзии.
в публикациях Б. Н. Бынина, А. С. Черномордик Гнатические формы аномалий прикуса разви-
(1951) и др. ваются в результате изменений размеров одной
Л. В. Ильина-Маркосян предложила в 1967 г. или обеих челюстей или неправильного их поло-
классификацию аномалий прикуса в трех взаим- жения относительно других костей лицевого от-
но перпендикулярных направлениях, учитываю- дела черепа, что приводит к отклонению позиций
щую наличие или отсутствие смещений нижней челюстей в черепе. Ю. М. Малыгин подчеркивает
челюсти при привычной окклюзии. Она выдели- необходимость учета в ортодонтической диагно-
ла также сочетанные формы. Функциональная стике взаимообусловленности формы и функции,
характеристика зубочелюстных аномалий была описания аномалий мягких тканей полости рта и
дополнена автором признаком смещения ниж- лица, а также нарушений функций зубочелюст-
ней челюсти, что важно для диагностики, выбора ной системы.
методов лечения и определения прогноза. Морфологические изменения в зубочелюст-
В клинико-морфологической классификации ной области представлены в классификациях
Х. А. Каламкарова (1972) суммированы основ- А. А. Аникиенко и Л. И. Камышевой (1985),
ные положения известных классификаций, но не Л. С. Персина (1989) и обобщены в классифика-

22
1.2. Современный анализ классификаций зубочелюстно-лицевых аномалий

ции кафедры ортодонтии и детского протезиро- плоскостях (сагиттальной, трансверсальной,


вания ММСИ (1990). В последней рассмотрены: вертикальной), этиопатогенеза и общих нару-
• аномалии зубов (формы, структуры твердых шений организма. Эти данные необходимы для
тканей, цвета, размера, количества, прорезы- разработки индивидуального плана комплексно-
вания, положения); го лечения пациентов врачом-ортодонтом, а при
• аномалии зубного ряда (формы, размера в показаниях — стоматологом-хирургом, терапев-
трансверсальном и сагиттальном направле- том, физиотерапевтом, врачами других профилей
ниях), последовательности и симметричности медицины (отоларингологом, ортопедом, окули-
положения зубов, контактов между смежными стом, терапевтом, эндокринологом, логопедом,
зубами; инструктором по лечебной гимнастике). Только
• аномалии челюстей и их отдельных анатоми- такая терапия обеспечивает положительные ре-
ческих частей (формы, размера в сагитталь- зультаты без последующих рецидивов аномалий.
ном, трансверсальном и вертикальном на- В клинической практике сначала обращают
правлениях, сочетания нарушений по 2 и 3 внимание на морфологические нарушения зубов,
направлениям, изменения взаимоположения зубных рядов, челюстей, строения лицевого от-
частей челюстей и челюстных костей). дела черепа, а затем на остальные. В связи с этим
В классификации аномалий окклюзии зубных изменения представлены в привычной последо-
рядов выделены отклонения в каждом боковом и вательности.
фронтальном участке, а также нарушения окклю- Классификация зубочелюстно-лицевых ано-
зии пар зубов-антагонистов по сагиттали, верти- малий с учетом морфологических, функциональ-
кали и трансверсали. ных, эстетических, этиопатогенетических и об-
В регионах нашей страны используют различ- щих нарушений организма [Хорошилкина Ф. Я.,
ные классификации зубочелюстных аномалий и 1986; 1999; 2004]
разные термины. Для облегчения взаимопонима- I. Морфологические нарушения
ния специалистов необходимо уточнить и уни- 1. Аномалии зубов.
фицировать классификацию и терминологию. 1.1. Аномалии количества.
Обобщая принципы и новизну предложенных 1.1.1. Гипердентия (наличие сверхком-
классификаций в историческом аспекте, отме- плектных зубов).
тим, что каждая последующая отражала ранее 1.1.2. Адентия (частичная — до 10 зубов,
достигнутые успехи. множественная — более 10 зубов,
На основании многолетнего опыта клиниче- полная).
ской ортодонтической практики важно подчер- 1.2. Аномалии величины.
кнуть значение подробного диагноза нарушений, 1.2.1. Макродентия (индивидуальная,
что позволяет выбрать комплекс лечебных меро- абсолютная).
приятий, последовательность его проведения и 1.2.2. Микродентия.
предвидеть гарантированную устойчивость ре- 1.3. Аномалии формы (коронок, корней).
зультатов. В диагностике зубочелюстно-лицевых 1.4. Аномалии цвета.
аномалий необходимо принимать во внимание 1.5. Аномалии структуры.
следующие нарушения: морфологические, функ- 1.6. Аномалии прорезывания (раннее, позд-
циональные, эстетические, этиопатогенетиче- нее, ретенция).
ские и общие изменения (состояние смежных 1.7. Аномалии позиции зубов.
органов и систем). 1.7.1. Вестибулопозиция (для любых
Для практической ортодонтии Ф. Я. Хоро- зубов верхнего и нижнего рядов).
шилкиной (1986, 1999) разработана алгоритмиче- 1.7.2. Лингвопозиция (для любых зубов
ская схема установления диагноза. В настоящее верхнего и нижнего рядов).
время доработана классификация зубочелюстно- 1.7.3. Дистопозиция (расположение
лицевых аномалий с учетом морфологических нижних зубов по отношению к
нарушений в трех взаимно перпендикулярных верхним).

23
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии

1.7.4. Мезиопозиция (расположение 3.2.3. В вертикальном направлении


нижних зубов по отношению к (дизокклюзия).
верхним). 3.3. Аномалии окклюзии пар антагонистов
1.7.5. Супрапозиция (по отношению к в переднем или боковых участках.
окклюзионной плоскости). 3.3.1. В сагиттальном направлении.
1.7.6. Инфрапозиция (по отношению к 3.3.2. В трансверсальном направлении.
окклюзионной плоскости). 3.3.3. В вертикальном направлении.
1.7.7. Тортопозиция (по вертикальной 4. Аномалии челюстей и их отдельных анато-
плоскости). мических частей.
1.7.8. Транспозиция (обмен местами 4.1. Аномалии длины базисов челюстей.
расположенных рядом зубов). 4.1.1. Макрогнатия.
1.7.9. Сочетания 8 аномалий позиции 4.1.2. Микрогнатия.
зубов с неправильной ангуляци- 4.2. Аномалии величины ветвей нижней че-
ей, нарушенным торком. люсти (увеличенные, уменьшенные).
2. Аномалии зубных рядов и зубоальвеоляр- 4.3. Аномалии величины углов нижней че-
ных дуг. люсти (увеличенные, уменьшенные).
2.1. Аномалии размеров (одного, двух зуб- 4.4. Аномалии величины, формы симфиза.
ных рядов). 4.5. Аномалии позиции челюстей (анте- и
2.1.1. В сагиттальном направлении (уд- ретропозиция).
линение, укорочение). 4.6. Инклинация челюстей (анте- и ретро-
2.1.2. В трансверсальном направлении инклинация).
(сужение, расширение). 4.7. Основное направление роста челюстей
2.1.3. В вертикальном направлении (на- (вертикальное, горизонтальное).
рушение кривой Шпее). 4.8. Наличие торуса на твердом нёбе и эк-
2.2. Аномалии формы (V-, трапецие-, седло- зостозов на челюстях.
образно сдавленная и др.). 4.9. Врожденная расщелина альвеолярно-
2.3. Аномалии последовательности рас- го отростка верхней челюсти, твердого
положения зубов. нёба (одно-, двусторонняя).
2.4. Аномалии симметрии позиции зубов. 5. Аномалии мозгового, лицевого отделов че-
2.5. Нарушения межпроксимальных кон- репа.
тактов между зубами одной челюсти и 5.1. Аномалии длины передней черепной
двух (скученное положение зубов, на- ямки (S–N).
личие трем между зубами). 5.1.1. Укороченная.
3. Аномалии окклюзии зубных рядов. 5.1.2. Удлиненная.
3.1. В боковых участках (справа, слева). 5.2. Недоразвитие или отсутствие лобных
3.1.1. В сагиттальном направлении (дис- пазух.
тоокклюзия, мезиоокклюзия). 5.3. Недоразвитие или отсутствие носовых
3.1.2. В трансверсальном направлении костей.
(экзоокклюзия, эндоокклюзия). 5.4. Недоразвитие скуловых костей.
3.2. В переднем участке (в области отдель- 5.5. Искривление носовой перегородки и
ных резцов, клыков). увеличение носовых раковин.
3.2.1. В сагиттальном направлении: на- 5.6. Размеры верхней, средней и нижней
личие сагиттальной щели между частей лицевого отдела черепа и их со-
центральными резцами и обрат- отношение.
ного резцового перекрытия (в мм). 5.7. Соотношение задней и передней высот
3.2.2. В вертикальном направлении лицевого отдела черепа.
(глубокое резцовое перекрытие и 6. Особенности височно-нижнечелюстных
дизокклюзия в миллиметрах). суставов.

24
1.2. Современный анализ классификаций зубочелюстно-лицевых аномалий

6.1. Позиция в сагиттальном направлении 4. Речь (искаженное произношение отдель-


(анте- и ретропозиция). ных фонем, гнусавость, неправильная ар-
6.2. Позиция в вертикальном направлении тикуляция).
(супра- и инфрапозиция). 5. Жевание (быстрое, проглатывание неиз-
6.3. Аномалии формы суставных головок мельченной пищи или медленное и со-
(одной, двух) и суставных ямок (глубо- хранение пищевого комка за щекой на не-
кая узкая, плоская широкая). сколько часов).
6.4. Наличие выступов, экзостозов на по- 6. Вредные привычки (сосание или прикусы-
верхностях суставных ямок и головок. вание губ, щек, языка, различных предме-
6.5. Выраженность суставных бугорков тов).
(недостаточная, достаточная, чрезмер- 7. Парафункции мышц губ, щек, языка, же-
ная). вательных мышц (бруксизм).
7. Аномалии мягких тканей. 8. Смещения нижней челюсти при широком
7.1. Величины, формы и места прикрепле- открывании рта, смыкании зубных рядов
ния уздечки верхней, нижней губы. (направление смещения и его степень).
7.2. Формы, величины и места прикрепле- 9. Нарушения функций височно-нижнече-
ния щечных тяжей слизистой оболоч- люстных суставов.
ки. 10. Функциональная нагрузка пародонта в об-
7.3. Укороченные уздечки языка, прикре- ласти отдельных зубов или их групп.
пленные близко к его кончику (один из III. Эстетические нарушения
5 видов уздечек по Хорошилкиной). 1. Нарушения эстетики лица в фас: асимме-
7.4. Длины, ширины, высоты, языка (абсо- трия; синдромы короткого, длинного лица;
лютная, относительная макроглоссия, изменения формы носа (спинки, кончика),
микро- и аглоссия). его величины; выраженность или сглажен-
7.5. Отпечатки зубов на слизистой оболоч- ность носогубных складок; несмыкание
ке языка. губ в покое, нарушения высоты и толщи-
7.6. Множественные продольные и попе- ны каждой губы, величины красной кай-
речные борозды на спинке языка. мы; нарушения размеров ротовой щели,
7.7. Увеличенные аденоидные разрастания аномальное положение передних зубов,
на задней стенке глотки. заметное в покое, при разговоре и улыбке
7.8. Увеличенные нёбно-глоточные минда- («десневая улыбка»); дефекты зубов и зуб-
лины. ных рядов в переднем участке; глубокая
7.9. Нарушения формы, величины губ. супраментальная борозда; точечные углу-
7.10. Углубленная супраментальная борозда. бления на коже подбородка и в области
7.11. Несовпадение в горизонтальном на- углов рта (симптом «наперстка»); наруше-
правлении кожной (pg) и костной (Pg) ния формы и величины губ; углубленная
точек подбородка. супраментальная борозда; двойной подбо-
7.12. Провисание дна полости рта в связи с родок; пигментные пятна на лице (вокруг
глоссоптозом (наличие кожной склад- глаз, рта), характерные для гипогидроти-
ки, так называемого двойного подбо- ческой эктодермальной дисплазии (ГЭД);
родка). гипотрихоз, пушковые волосы на голове,
II. Нарушения функций зубочелюстной системы редкие брови и ресницы (типично для мно-
и наличие парафункций жественной адентии); оттопыренные уши и
1. Дыхание — нарушенное (носовое, ротовое, нарушения их положения в вертикальном
смешанное). направлении.
2. Губы, не сомкнутые в покое. 2. Нарушения эстетики в профиль: резко вы-
3. Глотание инфантильное у детей старше пуклое («птичье») или вогнутое лицо (из-
3 лет. менено расположение подносовой точки,

25
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии

губ, подбородка в биометрическом про- 1. Оториноларингологическая патология.


фильном поле Дрейфуса, нарушена форма 2. Нарушенная осанка и плоскостопие.
лица по отношению к эстетической пло- 3. Нарушенное зрение.
скости Рикеттса, а также величина углов Т 4. Заболевания дыхательной, пищеваритель-
по Шварцу и губного угла по Шмерцлеру; ной, сердечно-сосудистой, эндокринной,
диспропорциональные соотношения верх- нервной, опорно-двигательной систем и
ней, средней и нижней частей лица). т. д.
IV. Этиопатогенетические нарушения (прена- На основании современного взгляда на зару-
тальные, натальные, постнатальные) бежные и отечественные классификации зубо-
1. Эндогенные факторы. челюстно-лицевых аномалий можно заключить,
1.1. Генетически обусловленные изменения что для полноценной диагностики, разработки
формы и размеров мозгового и лицево- плана комплексной терапии, выбора средств ле-
го отделов черепа, лица; взаимополо- чения и планирования последовательности их
жения челюстей и их величины; разме- применения, а также для достижения устойчивых
ров, форм, количества зубов; функции результатов, кроме стоматологических, следует
мышц; врожденные пороки развития в устранять сопутствующие нарушения. Зубоче-
челюстно-лицевой области и т. д. люстно-лицевые аномалии чаще возникают в
1.2. Неблагоприятные воздействия на эм- результате воздействия нескольких причин, они
брион и плод. полиэтиологичны.
1.2.1. Химические, экологические, био-
логические и инфекционные фак- 1.3. Частота зубочелюстных
торы (заболевания беременной —
аномалий, кариеса зубов
хронические, инфекционные, эндо-
кринные и др., прием лекарствен- и их последствий
ных средств и т. п.). Зубочелюстные аномалии и кариозные разруше-
1.2.2. Физические факторы (тесная одеж- ния зубов приводят к значительным морфоло-
да, сжимающая живот беремен- гическим нарушениям в челюстно-лицевой об-
ной, травма, воздействие высокой ласти, а также к выраженной функциональной
и низкой температур окружающей патологии и — как следствие — к заболеваниям
среды). тканей пародонта и ранней потере зубов. Изме-
2. Экзогенные факторы. нения прогрессируют с возрастом и сопровож-
2.1. Общие: неблагоприятная экология; не- даются деформацией лицевого отдела черепа, а
достаток фтора в питьевой воде; недо- также эстетическими отклонениями. У пациен-
статочное ультрафиолетовое облучение; тов нередко наблюдаются нарушения осанки,
радиоактивный фон; перенесенные синусобронхопневмопатия, функциональные
заболевания (рахит, диспепсия и др.); расстройства в малом круге кровообращения,
хронические заболевания; нарушения задержка психосоматического развития. Это
функций зубочелюстной системы, на- свидетельствует о социальном значении ранней
личие парафункций; аномалии разме- профилактики нарушений и оказания ортодон-
ров языка, его уздечки, положения в тической, зубопротезной и других видов ком-
покое и во время функции. плексной медицинской помощи. В этой связи
2.2. Местные: дефекты зубов, зубных ря- большую роль играют сведения об эпидемиоло-
дов, челюстей; травматическое по- гии зубочелюстных аномалий и кариозного по-
вреждение тканей челюстно-лицевой ражения зубов с учетом экологии.
области и др. На основании статистического анализа дан-
V. Общие нарушения смежных органов и систем, ных эпидемиологических исследований, опу-
отражающиеся на морфологии и функциях зу- бликованных в 1200 источниках отечественной
бочелюстно-лицевой области литературы за период с 1947 по 1976 г. [Хорошил-

26
1.3. Частота зубочелюстных аномалий, кариеса зубов и их последствий

кина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Королькова Н. А., ков изменения были у 35,8 ± 0,54 % детей, среди
1978], установлено, что общее количество обсле- школьников — у 41,8 ± 0,21 %; в обследовании
дованных составило 466 821 человек в возрасте до участвовала бригада врачей-ортодонтов (26 че-
59 лет; определена средняя частота зубочелюст- ловек).
ных аномалий, а также их отдельных нозоло- В настоящее время количество зубочелюстно-
гических форм и нарушений функций. Анализ лицевых аномалий возрастает. В результате эпи-
литературы по географическому признаку по- демиологического стоматологического обследова-
казал, что эпидемиологические исследования ния населения РФ, проведенного в 1996–1998 гг.
ранее были проведены только на 22,2 % терри- в соответствии с Приказом Министерства здра-
тории СССР. Большая часть их была выполнена воохранения РФ № 181 от 06.05.96 г., они были
в РСФСР, на Украине и в Латвии. Единичные выявлены у 60 % обследованных до 14 лет; у 78 %
сведения имелись из Литовской, Азербайджан- детей в возрасте 12 лет интенсивность кариеса
ской, Грузинской, Казахской и Узбекской респу- по индексу КПУ была равна 4,37, т. е. достигала
блик; они освещали в основном эпидемиологи- 88 %; у более 50 % подростков имелись заболева-
ческое состояние в столицах. Не было найдено ния пародонта.
данных об Эстонской, Армянской, Таджикской, Данные ВОЗ (1982) по результатам анализа
Туркменской и Киргизской ССР. Зубочелюст- стоматологической помощи в Европе указывают
ные аномалии в среднем встречались у 33,7 % на патологию прикуса у 50 % детей, что свидетель-
обследованных, в столицах союзных республик ствует о возрастающем значении ортодонтии.
и в крупных промышленных городах — у 37,2 %, M. L. Tuominen, R. J. Tuominen (1994) выявили
в период временного прикуса — у 24 %, в пери- зубочелюстные аномалии у 47 % обследованных
од смешанного — у 49 %, в период постоянного финских детей и подростков. В Дании этот по-
(в возрасте до 17 лет) — у 35 %. Количество на- казатель составил 45 % [Burgersdijk K. R. et al.,
рушений от начала формирования временного 1991], в Норвегии — 37 % [Espeland L. V., Steen-
прикуса до начала смешанного увеличивалось, в vik A., 1991], в США — 35 % [Безруков В. М. и
период постоянного прикуса оно уменьшалось, др., 2000].
т. е. саморегуляция зубочелюстных аномалий на- Частоту зубочелюстных аномалий и кариозно-
блюдалась в среднем у 11 % лиц. Распространен- го поражения зубов изучали у детей дошкольно-
ность зубочелюстных отклонений определена у го возраста, подростков и взрослых. По данным
сравнительно небольшого контингента подрост- Е. В. Удовицкой и соавт. (1983), функциональные
ков и взрослых, однако они составляют бóльшую и морфологические отклонения в зубочелюстно-
часть населения страны, в связи с чем необхо- лицевой области обнаружены у 75 % 3-летних
димы детальные эпидемиологические исследо- детей, по распространенности они превышают
вания в старших возрастных группах. Процент частоту кариеса и других стоматологических за-
зубочелюстных аномалий значительно возрастал болеваний в этом возрасте.
у страдавших другими стоматологическими за- Т. Ф. Виноградова, Н. В. Морозова, О. П. Мак-
болеваниями (кариес, пародонтоз) и составлял в симова и Н. Г. Снагина (1987), обследовав детей
среднем 58,5 %; при наличии общих заболеваний в возрасте 3 лет, выявили у 48,7 % пациентов
организма он увеличивался до 74,6 %. Эти дан- сформированные аномалии прикуса, факторы
ные свидетельствуют об отрицательном влиянии риска их развития — нарушения функций зу-
общих заболеваний, в частности рахита, на зу- бочелюстной системы и вредные привычки — у
бочелюстную систему [Ильина-Маркосян Л. В., 50,7 %. Н. Г. Снагина и Е. Б. Ростокина (1988)
1961]. обнаружили у детей 3–7 лет зубочелюстные ано-
В 1973 г. опубликована статья Х. А. Каламка- малии (59 %) и отметили их нарастание: у детей
рова и соавт. об обследовании 63 747 дошкольни- до 3 лет — в 48,7 % случаев, 3–6 лет — в 62,4 %,
ков и школьников г. Москвы с целью уточнения к 12 годам этот показатель увеличился до 69,7 %.
частоты зубочелюстных аномалий. Они были вы- Т. Д. Куд рявцева (2003) опубликовала резуль-
явлены у 26 171 (41 %) детей. Среди дошкольни- таты обследования детей в возрасте 3–7 лет из

27
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии

дошкольного учреждения г. Санкт-Петербурга. Изменения функций зубочелюстной системы вы-


Полностью здоровых детей было 4 %, без стома- явлены у 34,2 ± 8,3 % обследованных. Чаще других
тологических проблем — 7 %; у 30 % выявлены встречались нарушения дыхания (14,1 ± 2,4 %),
формирующиеся отклонения положения зубов, глотания (11,2 ± 2,2 %), реже — речи (6,8 ± 1,7 %)
зубных рядов и прикуса, у 45 % — выраженные и жевания (2,1 ± 1,0 %).
зубочелюстные аномалии, у 56 % были признаки По данным Т. М. Кучумовой (1952), частота
изменений. потери временных моляров следующая: двух —
А. В. Алимский и соавт. (1990) обобщили дан- 12,9 ± 2,9 %, трех — 12,1 ± 2,8 %, четырех —
ные обследования 421 873 детей и подростков, 44,6 ± 4,3 %, пяти — 10,6 ± 2,8 %, шести — 9,8 ±
проживающих в Московской области: общее ± 2,6 %, семи — 5,4 ± 2 %, восьми — 4,6 ± 1,8 %.
количество нуждающихся в ортодонтическом Последствиями ранней потери временных мо-
лечении составило 36,3 %. Из 4930 детей и под- ляров, нарушающими формирование прикуса,
ростков, обратившихся за стоматологической являются зубоальвеолярное удлинение в области
помощью в ЦНИИС, распространенность зубо- противостоящих зубов (28,8 ± 3,9 %), мезиальное
челюстных нарушений составила 40 %. смещение или наклон первых постоянных моля-
О. В. Барчукова, В. Н. Трезубов, Р. А. Фадеев ров (26,8 ± 3,8 %), дистальный наклон коронок
(2003) сообщили, что 79,7 % подростков г. Санкт- премоляров, недостаток для них места в зубном
Петербурга имеют зубочелюстные аномалии. Из ряду и изменение сроков прорезывания (преж-
них тесное положение зубов в сочетании с их не- девременное, запоздалое или ретенция), поворо-
правильным положением отмечено у 31,4 % па- ты зачатков этих зубов по оси, снижение высоты
циентов, глубокий прикус — у 20,6 %. По дан- нижней части лица. Наибольшее смещение зубов
ным В. М. Безрукова и соавт. (2000), у подростков и их поворот по вертикальной оси вокруг нёбного
и взрослых от 15 до 21 года частота зубочелюст- корня отмечены у детей, потерявших временные
ных деформаций колеблется от 41,1 до 95,3 %, моляры до прорезывания первых постоянных
из них дистальный прикус составляет 12,4 %, моляров на верхней челюсти. Степень смещения
глубокий — 11,2 %, мезиальный — 1,1–8,7 %, зависит от давности потери временных моляров.
дизокклюзия — 3 %. В хирургическом лечении После их ранней потери наблюдаются нарушения
нуждается 4,45 % пациентов. функций зубочелюстной системы: привычное
Кариозное разрушение коронок зубов, осо- смещение нижней челюсти вперед и в сторону,
бенно временных моляров, и их ранняя потеря снижение эффективности жевания, неправильное
приводят к смещению соседних зубов, обуслов- положение языка в полости рта. Вредные при-
ливая дефект зубного ряда, привычное смещение вычки — прокладывание языка между зубными
нижней челюсти вперед и в сторону, усугубляя рядами в область дефектов (59 ± 4,3 %), присасы-
имеющиеся зубочелюстные изменения. вание щек (13,8 ± 2,9 %) — отрицательно влияют
Для ранней диагностики и профилактики на прорезывание премоляров, их расположение
зубочелюстных аномалий у детей 3–6 лет, по и смыкание, а также ухудшают устойчивость
данным Е. С. Самохиной (1969), необходимо от- съемных зубочелюстных протезов. Установле-
мечать начальные проявления. Известны следу- ны прямая корреляция частоты дистоокклюзии
ющие морфологические предпосылки, способ- (r = 0,77 ± 0,16) и мезиоокклюзии (r = 0,55 ± 0,19)
ствующие возникновению зубочелюстно-лице- с количеством рано потерянных временных мо-
вых деформаций: ранняя потеря временных зу- ляров и обратная зависимость для зубочелюст-
бов (8,9 ± 2,0 %), аномалии уздечки верхней губы ных аномалий при правильном смыкании первых
(15,5 ± 2,5 %) и языка (1,2 ± 1,4 %), нестершиеся постоянных моляров (r = –0,85 ± 0,12) [Кучумо-
бугры временных зубов (9,8 ± 2,1 %), отсутствие ва Т. М., 1972].
трем между временными зубами (14,8 ± 2,5 %), Л. В. Кипкаева и Т. Н. Терехова (2002) вы-
наличие сагиттальной щели между резцами верх- явили дефекты зубных рядов в период смены
ней и нижней челюстей при правильном соотно- зубов у 17,65–50 % детей. На ортодонтическое
шении первых постоянных моляров (5,2 ± 1,5 %). лечение приняли 107 детей в возрасте 7–9 лет:

28
1.3. Частота зубочелюстных аномалий, кариеса зубов и их последствий

29,90 ± 4,43 % с различными аномалиями прику- средняя интенсивность составила 1,41 ± 0,01 зуба
са; 53,27 ± 4,82 % с нарушениями формирования на 1 пациента. Значимых различий между приве-
зубных рядов. Авторы рекомендуют раннее про- денными показателями у юношей и девушек авто-
тезирование и ортодонтическое лечение детей. ры не выявили.
Л. М. Лукиных и С. Ю. Косюга (2001) изу- А. М. Хамадеева и соавт. (2003) проанализиро-
чили заболеваемость кариесом у детей 3–6 лет вали заболеваемость у 300 подростков 15–18 лет
в разных районах Нижнего Новгорода с низким г. Санкт-Петербурга. Распространенность карие-
содержанием фтора в питьевой воде. Осмотрев са составила 86,9 %.
2400 детей, они определили средний показатель Ю. Л. Образцов и Т. Н. Юшманова (2001)
этой патологии. Ее интенсивность увеличивается изучали динамику частоты и структуры зубо-
с возрастом, особенно у детей, проживающих в челюстных аномалий у детей Архангельской об-
промышленных районах. Авторы пришли к вы- ласти за 20 лет. Из 5299 обследованных за период
воду о необходимости внедрения комплексной 1976–1981 гг. популяционная частота патологии
программы профилактики кариеса и зубочелюст- выявлена у 42,7 %. Повторное эпидемиологиче-
ных аномалий у детей дошкольного возраста. ское обследование 2075 детей и подростков, про-
А. В. Алимский (2000) описал уровень и струк- веденное в 1995–1998 гг. с интервалом в 15 лет,
туру пораженности зубов кариесом у дошкольни- продемонстрировало существенный рост часто-
ков г. Екатеринбурга, обобщил данные обследо- ты зубочелюстных аномалий — 66,76 %. В ин-
вания 460 детей в возрасте 5–7 лет, родившихся и дексных возрастных группах, рекомендованных
постоянно проживающих в этом городе. В сред- ВОЗ для оценки стоматологического здоровья
нем частота патологии составила 88,4 %. В со- популяции, увеличение аномалий у 6-летних де-
временных условиях развития рынка самой не- тей составило 14,14 %, у 12-летних — 33,8 %, у
защищенной группой населения являются дети и 15-летних — 33,7 %.
подростки. Снижение показателей санации зубов В Северо-Западном регионе России показа-
в периоды временного и постоянного прикусов тель прироста кариеса составляет в среднем 0,8–
может привести к формированию выраженных 1,0 в год на 1 обследованного [Соболева Т. Ю.,
зубочелюстных аномалий, а затраты на санацию 1996]. Для этих детей характерны высокий индекс
у взрослых неизмеримо выше тех, которые могли гигиены полости рта (более 3 баллов) и ТЭР-тест
бы быть при правильной организации оздоровле- (оценка функциональной резистентности эмали)
ния детей и подростков. более 7. Распространенность кариеса у пациен-
А. В. Алимский, К. З. Шалабаева, А. Я. Долго- тов с патологией зубочелюстной системы увели-
аршинных (2002) изучали в 1989–1998 гг. дина- чивается в прямой зависимости от возраста и со-
мику заболеваемости кариесом у 2016 учащихся ставляет 75,52 % в возрасте до 6 лет; 79,36 % — до
г. Караганды в возрасте 7–19 лет. Авторы отме- 10 лет и 83,67 % — до 15 лет. Уровень прироста
чают, что временные зубы мало поддаются про- кариеса через полгода после начала ортодонти-
филактическим мероприятиям, поэтому задача ческого лечения зависит от возраста пациентов
стоматологов состоит в своевременном и каче- и вида применяемых аппаратов. Прирост интен-
ственном лечении этих зубов, чтобы сохранить сивности кариеса у детей после 6 мес. ортодонти-
целостность зубных рядов, обеспечить нормаль- ческого лечения составляет при использовании
ное развитие челюстей, физиологические сроки съемных аппаратов 0,27 %, несъемных — 0,43 %.
прорезывания зубов и предотвратить зубочелюст- У подростков показатель прироста кариеса выше,
ные отклонения. чем у детей младших возрастных групп. В каж-
С. А. Руссак (1998) отметил кариес у 86,3 % из дой возрастной группе он выше у детей, которые
2134 школьников г. Тарту в возрасте 7–18 лет. пользуются ортодонтическими приспособления-
Н. В. Курякиной и Е. В. Свитенковой (2001), ми [Альхаш А. А., 2002].
исследовавшими заболеваемость кариесом у 220 По данным Т. Ю. Соболевой (1996), распро-
подростков в возрасте 14–16 лет, установлена сред- страненность кариеса у пациентов 12–25 лет,
няя распространенность патологии у 78,15 ± 3,9 %, пользующихся съемными и несъемными аппа-

29
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии

ратами, варьирует в пределах 88,9–97,7 %; интен- здоровья, питание и образ жизни. По данным
сивность поражения составляет по индексу КПУз отечественных и зарубежных ученых, определя-
7,44–8,42 на 1 обследованного, а по индексу ющую роль в нарушении здоровья играют образ
КПУп — 9,07–10,04, что соответствует высокому жизни человека, загрязнение природной среды,
уровню; ИГ 1,92–2,17 балла, РМА 34,9–47,5 %, т. е. экологии (50 %), генотип популяции (10 %)
стойкость капилляров десны 43,5–50,4 с, что ука- [Банникова Р. В., 1997; Тарутин А. В., 1998].
зывает на нарушение процессов микроциркуля- Работ, посвященных воздействию экологи-
ции и трофики в тканях пародонта. ческих факторов на состояние органов рта и
Согласно Е. В. Боровскому (1984), распростра- зубов, в литературе недостаточно. Наиболее из-
ненность кариозного процесса среди детей и под- учена связь содержания в питьевой воде фтора
ростков составляет 98 %. У детей 6 лет распростра- с развитием кариеса и зубочелюстных анома-
ненность кариеса постоянных зубов составляет лий. А. В. Алимский и соавт. (2000–2002) опубли-
52 % с интенсивностью поражения 2,6 [Королева ковали сведения об их частоте у обследованных
Г. М., 1997]. У детей к 9-летнему возрасту пока- в возрасте 3–19 лет в различных регионах стра-
затель распространенности кариеса составляет ны. При изучении влияния разных концентра-
78 % при интенсивности кариозного процесса 3,8 ций фтора в питьевой воде на распространение
[Дрожжина В. А., Русак М. К., 1999]. К этой груп- зубочелюстных аномалий у дошкольников со-
пе причислены дети и подростки, находившие- вместно с Р. К. Алиевой и соавт. (1999) выявлены
ся на ортодонтическом лечении с применением изменения у каждого 2-го дошкольника. Авторы
съемных и несъемных приспособлений. У них отметили тенденцию к уменьшению количества
прирост кариеса составляет от 2 зубов и более в нарушений у дошкольников, проживающих в ре-
течение года. У этих пациентов до начала ортодон- гионе Апшерона с повышенным уровнем фтора
тического лечения необходимо обратить внима- в питьевой воде (34,65 ± 4,38 %), в сравнении
ние на кариозный процесс и в течение 3 мес. после с дошкольниками, родившимися и постоянно
наложения аппаратов проводить гигиенические проживающими в г. Баку с малым содержанием
мероприятия. Затем продолжать контрольные фтора (40,53 ± 2,33 %).
осмотры пациентов 1 раз в 3 мес. Рекомендуется Л. М. Лукиных и С. Ю. Косюга (2001) про-
регистрировать в динамике распространенность анализировали поражаемость зубов кариесом
и интенсивность кариозного процесса, индекс ги- у 2400 детей 3- и 6-летнего возраста в разных
гиены (ИГ), ТЭР-тест и указывать среднегодовой районах Нижнего Новгорода с низким уровнем
прирост числа кариозных зубов, полостей. Эта ин- фтора в питьевой воде. Интенсивность заболева-
формация требуется для оценки эффективности ния увеличивалась с возрастом, особенно у детей,
лечебных мероприятий и их коррекции. проживающих в промышленных районах. Авто-
Неблагоприятные экологические факторы ры пришли к выводу о необходимости внедрения
также оказывают влияние на стоматологический комплексной программы профилактики кариеса
статус детей. Здоровье детей — будущее нашей и зубочелюстных аномалий у дошкольников.
страны и благополучие развития общества. Фор- А. В. Севбитов и Н. В. Панкратова (1998) изу-
мирование детского здоровья происходит под чили частоту распространения аномалий зубоче-
воздействием многих факторов, в том числе со- люстной системы у детей, находившихся в зоне
циально-экономических и природно-биологи- радиоактивного воздействия. Обследовано 119 де-
ческих. Кариес зубов до сих пор остается одним тей, родившихся и проживающих в г. Новозыб-
из наиболее распространенных заболеваний, кове Брянской области, в регионе «Чернобыль-
несмотря на внедрение комплексной профилак- ского фактора». В 1-й группе 1980–1985-го года
тической программы, и надежды на сведение к рождения было 42 ребенка, во 2-й — 77 детей,
минимуму этой патологии на протяжении одного родившихся после аварии на Чернобыльской
поколения не оправдываются. АЭС. Авторы наблюдали нарушения окклюзии
На развитие кариеса у ребенка влияют внеш- в сочетании с изменениями зубов у 47,1 % паци-
ние факторы окружающей среды, состояние его ентов 2-й группы, что в 4 раза чаще, чем в 1-й,

30
1.3. Частота зубочелюстных аномалий, кариеса зубов и их последствий

аномалии зубов составили 23,5 % во 2-й группе. го возраста, проживающих в Бауманском, Крас-
Физиологическая окклюзия во 2-й группе (1,7 %) ногвардейском и Гагаринском районах г. Москвы,
отмечена в 5 раз реже, чем в 1-й (9,3 %). бóльшую интенсивность и распространенность
А. В. Алимский и Л. М. Алпатова (2001) обра- кариеса при увеличении загрязненности окружа-
тили внимание на влияние экологической среды ющей среды от 3,4 ± 0,35 и 70 % в наиболее чистом
северных промышленных территорий на распро- Гагаринском районе до 4,77 ± 0,36 и 85 % соответ-
странение аномалий зубочелюстной системы у ственно в самом загрязненном Бауманском.
школьников. При эпидемиологическом обследо- А. В. Резниченко (2003) проводила обследо-
вании 2254 человек в возрасте 7–19 лет, прожива- вание 300 детей младшего школьного возраста
ющих в г. Сургуте, установлено, что частота нару- (7–8 лет) г. Санкт-Петербурга с целью определе-
шений превышает 50 % (53,09 ± 1,65 %) в группе ния стоматологического статуса в зависимости от
местных жителей и 58,05 ± 1,97 % в группе приез- экологической обстановки.
жих. Авторы обосновали необходимость диспан- Оценка экологической ситуации и ее анализ
серного учета с целью профилактики развития у были выполнены совместно с сотрудниками ка-
детей аномалий зубочелюстной системы. федры медицинской экологии СПбМАПО. Были
Недостаточное содержание фтора в питьевой выбраны Адмиралтейский, Невский и Крон-
воде и высокие показатели кариеса у детей уве- штадтский районы, различающиеся по степени
личивают распространенность зубочелюстных загрязнения и характеру преобладающих загряз-
дефектов. нителей. Отобрали по 100 детей без выраженной
Л. М. Алпатова и А. В. Алимский (2001) опу- соматической патологии в каждом районе.
бликовали данные обследования 622 детей в В процессе обследования определены распро-
возрасте 3–6 лет в динамике за период с 1998 по страненность и интенсивность кариеса, уровень
1999 г. и пришли к выводу, что правильная лечеб- гигиены полости рта по индексу Грина—Верми-
но-профилактическая работа сокращает заболе- льона, распространенность зубочелюстных ано-
ваемость кариесом, что важно для правильного малий, гипоплазии постоянных зубов. Анализ
развития прикуса. полученных данных показал, что распространен-
Е. П. Воронина (1995) изучала стоматологиче- ность кариеса у детей, проживающих в Адми-
ский статус детей в возрасте 2–16 лет, родившихся ралтейском районе, составила 87,3 %, а интен-
и постоянно проживающих в районе расположения сивность поражения зубов кариесом — 6,9 %; в
алюминиевого завода г. Волгограда. Первую группу Невском районе — 85,5 и 5,8 % соответствен-
составили 610 детей, проживающих в Трактороза- но. Наиболее высокие показатели определены
водском (1-м промышленном основном) районе в Кронштадтском районе — 92,1 и 8,9 % соот-
на расстоянии 2–4 км от завода. Вторая группа — ветственно. Установлено неудовлетворительное
1299 детей, проживающих в Тракторозаводском состояние гигиены полости рта у обследован-
(2-м промышленном основном) районе на рассто- ных детей: ИГ составил в Адмиралтейском рай-
янии 5–7 км. В третьей группе 1214 детей прожи- оне 2,4 ± 0,2, в Невском районе — 2,3 ± 0,3 и в
вают на расстоянии 10 км от алюминиевого завода Кронштадтском — 3,0 ± 0,3. Полученные данные
(3-й относительно чистый контрольный район). свидетельствуют, что одной из причин высокой
Более низкий, чем в двух других группах, уровень распространенности и интенсивности кариеса
заболеваемости кариесом определен в 1-й группе. является плохая гигиена полости рта, вследствие
Однако различия в пораженности кариесом сопро- отсутствия гигиенических навыков у детей в этом
вождаются особенностями клинического течения возрасте.
данной патологии, а именно: в 1-й группе в 2 раза Распространенность зубочелюстных анома-
преобладают осложнения кариеса постоянных зу- лий составила в Адмиралтейском районе 57,2 %,
бов, подлежащих удалению, над осложнениями в Невском — 37,7 %, в Кронштадтском — 43,2 %.
кариеса зубов, подлежащих лечению. Среди нарушений окклюзии преобладала дисто-
И. М. Макеева (1993) выявила в результате сто- окклюзия: в Адмиралтейском районе — 66,6 %,
матологического обследования детей дошкольно- в Невском — 46,5 % и в Кронштадтском — 50 %.

31
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии

Перекрестная окклюзия составила 22,2; 13,9 и cary (1967), B. Nebbe, P. W. Major, N. G. N. Prasad
36,6 %, мезиоокклюзия — 2,7; 11,6 и 9 %, вер- (1998), A. Isberg, E. Legrell (2000).
тикальная резцовая дизокклюзия — 2,7; 13,3 и Особый интерес представляют сведения о рас-
4,5 % соответственно. пространенности сагиттальных и вертикальных
В этом возрастном периоде установлено преж- зубочелюстных аномалий у пациентов, обратив-
девременное удаление временных зубов у 6,5 % шихся за ортодонтической помощью. Ф. Я. Хоро-
детей, проживающих в Адмиралтейском районе, шилкина и соавт. изучили 1200 архивных историй
у 10,2 % — в Невском, у 3,1 % — в Кронштадт- болезней пациентов с правильным смыканием
ском. Ранняя потеря временных зубов может спо- первых постоянных моляров (I класс по Энглю),
собствовать формированию аномалий окклюзии. дистоокклюзией (II класс), мезиоокклюзией
Распространенность гипоплазии эмали по- (III класс), их сочетанием с глубоким резцовым
стоянных зубов у детей составила в Адмиралтей- перекрытием, а также дизокклюзией и перекрест-
ском районе 23,8 %, в Невском районе — 3,5 %, ным прикусом.
в Кронштадтском — 16,6 %. Зубочелюстные аномалии в переднем участ-
Данные, полученные при обследовании детей ке зубных рядов при правильном смыкании
в возрасте 7–8 лет, постоянно проживающих в первых постоянных моляров были у 720 (60 %)
Адмиралтейском, Невском и Кронштадтском пациентов, глубокое резцовое перекрытие — у
районах г. Санкт-Петербурга с различными эко- 876 (73 %), дистоокклюзия — у 348 (29 %), ме-
логическими ситуациями, могут быть использо- зиоокклюзия — у 132 (11 %). Изучены наруше-
ваны для составления и реализации городских ния функций зубочелюстной системы, а также
программ профилактики кариеса у детей и даль- вредные привычки у 1200 пациентов. Ранняя
нейшего изучения влияния экологических фак- потеря временных зубов, чаще моляров, а также
торов на их стоматологический статус. отдельных постоянных зубов у детей, подростков
Морфологические нарушения в зубочелюст- и взрослых способствует усугублению морфоло-
но-лицевой области сочетаются с функцио- гических, функциональных и эстетических от-
нальными. Изменения функций зубочелюстной клонений.
системы (дыхания, смыкания губ, глотания, При анализе данных анамнеза и клинического
жевания, речи) встречаются у 40 % пациентов с исследования Ф. Я. Хорошилкина особое внима-
аномалиями прикуса. При дистоокклюзии они ние уделила изменениям функций зубочелюст-
определяются у 69 % обследованных [Малы- ной системы, имеющим первостепенное значе-
гин Ю. М., 1970]. ние в развитии аномалий прикуса: нарушения
Изучению функций зубочелюстной системы дыхания были у 67 % пациентов, глотания — у
посвящено значительное количество работ оте- 61 %, речи — у 15 %, жевания — у 24 %. Наибо-
чественных и зарубежных авторов. Внимание лее выраженные отклонения отмечены при дис-
ученых к их нарушению значительно усилилось тоокклюзии (табл. 1.2).
во 2-й половине XX столетия, особенно функции Вредные привычки способствовали измене-
глотания. Проблемы диагностики, лечения, нор- нию формы и размеров зубных рядов, челюстей,
мализации функций и равновесия мышц околоро- нарушениям прикуса (табл. 1.3).
товой области, языка, мягкого нёба, мышц шеи и В связи с тем, что глубокое резцовое перекры-
торса обсуждаются в работах В. П. Окушко (1965), тие выявлено у 73 % из 1200 обследованных, то у
Л. В. Ильиной-Маркосян (1966), Х. А. Каламка- них отдельно изучена частота вредных привычек.
рова (1967), Е. К. Бирюковой (1968), Е. И. Гаври- Так, у 36 % пациентов была вредная привычка со-
лова и И. И. Ужумецкене (1968), Л. С. Персина сать палец, у 26 % — сосать и прикусывать губу,
(1974), Е. А. Сальковской (1981), Ф. Я. Хорошил- реже — с прикусыванием языка (14 %), щеки и
киной, Ю. М. Малыгина и др. (1986), А. В. Си- других предметов (9 %), давить языком на зубы
лина (2002), С. Джаханара, Л. С. Персина (2003), (5 %), смещать нижнюю челюсть (4 %).
W. L. Kydd, Toda J. M. (1962), T. M. Graber (1963), При аномалиях окклюзии функциональные
W. J. Straub (1964), K. Wachsman (1965), A. F. Ma- изменения круговой мышцы рта наблюдаются

32
1.3. Частота зубочелюстных аномалий, кариеса зубов и их последствий

Таблица 1.2
Частота нарушений функций зубочелюстной системы (n = 1200)
Смыкание первых Нарушения функций зубочелюстной системы, %
постоянных моляров дыхания глотания речи жевания
Нормальное 14 12 6 3
Дистальное 42 39 5 14
Мезиальное 11 10 4 7
Всего... 67 61 15 24

Таблица 1.3
Частота вредных привычек у обследованных
Вредные привычки, %
Смыкание первых Прикусыва- Прикусы- Давление Смещение
постоянных моляров Сосание Прикусыва-
ние и соса- вание щек, языком нижней
пальцев ние губ
ние языка предметов на зубы челюсти
Нормальное 24 9 10 3 2 5
Дистальное 33 26 15 8 5 7
Мезиальное 15 8 12 11 3 11

у 68 % обследованных, при физиологической числе адентия временных зубов у 2,04 ± 0,36 %.


окклюзии — лишь у 12,4 % [Шаровецкий Г. Г., Установлено, что отсутствие отдельных времен-
1990]. К функциональным нарушениям отно- ных зубов является клиническим диагностиче-
сят дискоординацию мышечной деятельности ским тестом 100 % адентии отдельных постоян-
[Персин Л. С., 1974; Аболмасов Н. Г., Разумов- ных зубов и 92,5 ± 4,7 % адентии замещающих
ский Л. А., 1981; Панкратова Н. В., 1996 и др.]. их постоянных зубов. У 46,4 ± 4,0 % пациентов
Врожденное отсутствие зачатков отдельных частичная адентия была семейной аномалией.
постоянных зубов (адентия) — явление неред- Она встречалась в 2,4 раза чаще у близких род-
кое. При такой патологии иногда в зубном ряду ственников женского пола и в 7,5 раза — по
сохраняются временные зубы. материнской линии. Количество врожденно
С. Х. Агаджанян (1985) изучил 1145 ОПТГ че- отсутствующих зубов у детей (12,58 ± 1,14 %)
люстей пациентов, обратившихся за ортодонти- больше по сравнению с таковым у их родителей
ческой помощью. Частичная адентия отмечена у (4,24 ± 0,86 %) на 8,33 ± 1,43 % (р < 0,001), т. е.
21,5 % пациентов, принятых за 100 %: на верхней в 3 раза. Установлена взаимосвязь частичной
челюсти — 53,6 %, на нижней — 46,4 %; на пра- адентии с нарушениями кожи и ее дериватов у
вой стороне — 51,5 %, на левой — 48,5 %. Аден- 62,1 ± 3,9 % пациентов, зрения — у 40,0 ± 3,9 %,
тия вторых премоляров составила 23,8 %, боко- ЛОР-органов — у 34,0 ± 3,8 %, пищеварительной
вых резцов — 18,5 %, третьих моляров — 16,8 %; системы — у 28,7 ± 3,7 %.
врожденное отсутствие до 2 зубов — 48,5 %, до Ретенция отдельных постоянных зубов явля-
4 — 15,9 %, до 10 — 15,3 %, более 10 зубов — ется причиной дефектов зубных рядов. На осно-
20,3 %, из последних 6,1 % составили лица с вании ортопантомографического изучения челю-
ГЭД. стей у пациентов, обратившихся за ортодонтиче-
В 1990 г. пациентов с врожденным частичным ской помощью, Ю. И. Жигурт (1994) обнаружил
отсутствием зубов обследовала Н. В. Бондарец. ретенированные зубы у 6,8 % обследованных,
На основании ОПТГ челюстей 1516 больных которые были приняты за 100 %: сверхкомплект-
адентия зарегистрирована у 16,88 ± 0,96 %, в том ные зубы составили 21,6 %, сверхкомплектные

33
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии

в сочетании с комплектными — 55,2 %, только 29,6 ± 2,3 %, в миотерапевтическом — 49,3 ± 2,5 %,


комплектные — 23,2 %. Ретенированные ком- в логопедическом обучении — 11,2 ± 1,6 %. Для
плектные зубы (100 %) локализовались в основ- устранения зубочелюстных деформаций необхо-
ном на верхней челюсти (93,3 %): центральные димо применять комплексные методы лечения.
резцы — 14,7 %, боковые — 1,3 %, клыки — Кроме аномалий, обусловленных нарушени-
64,4 %, первые премоляры — 1,6 %, вторые пре- ями развития и роста тканей и органов зубоче-
моляры — 11,3 %; на нижней челюсти выявлено люстной системы, наблюдаются вторичные де-
6,7 % таких зубов, в основном вторых премоля- формации зубных рядов в результате кариозного
ров. Г. В. Степанов (2000) у 137 пациентов из чис- разрушения отдельных зубов, их расшатывания
ла всех ретенированных зубов определил 93,1 % при парафункциях мышц, заболеваниях паро-
комплектных и 6,9 % сверхкомплектных; на донта, после ранней потери отдельных зубов,
верхней челюсти — 71,4 %, на нижней — 28,6 %. вследствие привычного смещения нижней че-
Ретенция клыков составила 51,1 %, центральных люсти, при заболеваниях ВНЧС, в результате
резцов — 30,8 %, вторых премоляров — 14,3 %, травмы, хронических воспалительных процес-
остальных зубов — 3,8 %. сов, онкологических заболеваний, ошибок, до-
Большинство зубочелюстных аномалий под- пущенных при зубочелюстном протезировании
лежит комплексному лечению. Некоторые из них и т. д.
выражены настолько слабо, что не приводят к су- Нарушения прикуса наиболее выражены при
щественным функциональным и эстетическим ослаблении организма в связи с общими заболе-
нарушениям. Потребность детей и подростков ваниями и старением.
в ортодонтической помощи колеблется от 35 до Основные причины обращения взрослых с
42 % [Владиславов А. Л., 1968; Зволинская Р. М., зубочелюстно-лицевыми аномалиями к орто-
Демнер Л. М., 1970; Малыгин Ю. М., 1971; Сна- донту — это нарушения эстетики лица, смыка-
гина Н. Г., 1971; Каламкаров Х. А. и др., 1973; ния губ, положения передних зубов, видимых
Телебаева Г. Т., 1973; Акодис З. М., 1974; Само- при разговоре и улыбке, их цвета, формы, ве-
хина Е. С., 1974; Алимский А. В., 2002 и др.]. личины, затруднения при откусывании и пере-
Е. С. Самохина (1974) определила необхо- жевывании пищи, неприятные ощущения и
димость различных видов лечебно-профилак- боль в области десен, альвеолярного отростка,
тической помощи детям: в хирургическом ле- твердого нёба, ВНЧС, чувство утомления в же-
чении — 10,9 ± 2,2 %, в логопедическом обуче- вательных мышцах.
нии — 6,7 ± 1,7 %, в миотерапии — 6,2 ± 1,7 %, В. К. Леонтьев, В. Т. Шестаков, В. Ф. Воронин
в помощи оториноларинголога — 9,5 ± 2,0 %, в (2003), оценивая основные направления развития
терапевтическом стоматологическом лечении — стоматологии, подчеркивают первостепенную
8,1 ± 1,9 %, в зубочелюстном протезировании — важность профилактики стоматологических за-
8,9 ± 1,8 %. После ранней потери временных мо- болеваний среди молодежи и совершенствования
ляров потребность в различных видах лечения, помощи старшим возрастным группам. Авторы
по данным Т. М. Кучумовой (1952), несколько прогнозируют, в частности, повышение роли сто-
иная: в протезировании — 85,2 ± 1,8 %, в орто- матологии в совершенствовании здоровья насе-
донтическом — 62,5 ± 2,5 %, в хирургическом — ления и в улучшении ее качества.
Глава 2
Функциональные, морфологические
и эстетические нарушения
в зубочелюстно-лицевой области
при дефектах зубов, зубных рядов,
аномалиях окклюзии и их этиология

Д ефекты зубов и зубных рядов нередко


являются причинами развития функци-
ональных, морфологических и эстетиче-
ских нарушений в зубочелюстно-лицевой обла-
зубов и их потеря приводят к значительным
функциональным отклонениям в челюстно-ли-
цевой области.

сти, а при наличии аномалий окклюзии усугубля- 2.1.1. Нарушение носового дыхания
ют имеющиеся отклонения. Не всегда возможно
установить, что вызывает патологию, чаще ряд Затрудненное носовое или ротовое дыхание ха-
причин воздействует на формирование зубоче- рактеризуется несмыканием губ, изменением
люстной системы. Алгоритм определения этио- положения языка, что влияет на формирование
логических факторов облегчает выбор методов зубных рядов и прикуса (рис. 2.1). Известно, что
ортодонтической и комплексной терапии, после- в норме при привычной физической нагрузке
довательности применения лечебных мероприя- вдыхаемый и выдыхаемый воздух проходит че-
тий и определения прогноза. рез полость носа. Воздушная струя, поступая че-
рез носовые отверстия, проникает в основном в
средний носовой ход, затем, дугообразно изгиба-
2.1. Нарушения функций ясь книзу, попадает в носоглотку. Воздух проте-
в зубочелюстно-лицевой области кает по извилистым увлажненным слизью ходам.
при дефектах зубов, зубных Происходят изменение температуры и значитель-
рядов, аномалиях окклюзии ное очищение воздушной струи от взвешенных
частиц (пыли, микробов).
и их этиология Затрудненная проходимость дыхательных пу-
Основными функциями зубочелюстной системы тей может стимулировать их механорецепторы
являются дыхание, глотание, речь и жевание. Эти и увеличивать активность мышц крыльев носа,
жизненно необходимые функции могут быть на- круговой мышцы рта и подбородочно-язычной
рушенными. Следует обращать внимание и на мышцы. Это в свою очередь влечет за собой вы-
функции ВНЧС. Раннее кариозное разрушение движение языка и открывание рта для облегчения

35
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

дыхания. При усиленной физической нагрузке,


обтурации полости носа струя воздуха может про-
ходить через рот. Ротовое дыхание всегда связано
с неправильным положением языка, но не все
дети с несомкнутыми губами дышат через рот,
чаще — через нос.
Установлено статистически достоверное умень-
шение жизненной емкости легких при сагитталь-
ных и вертикальных аномалиях прикуса, сочетаю-
щихся с ротовым дыханием (рис. 2.2, 2.3).
1 2
Постоянное привычное дыхание через рот
может быть обусловлено различными функцио-
нальными и морфологическими нарушениями:
1) пониженной функцией мышц, замыкающих
ротовую полость, что позволяет струе воздуха
проходить через имеющуюся щель и способ-
ствует расположению языка между зубными
рядами;
3 2) выраженной сагиттальной щелью между цент-
ральными резцами, затрудняющей смыкание
Рис. 2.1. Мальчик 9 лет: губ;
3) постоянным препятствием в верхних дыха-
1, 2 — ротовое дыхание, несмыкание губ в покое, при-
кусывание нижней губы; 3 — протрузия резцов верхней тельных путях в виде аденоидных разраста-
челюсти и ретрузия резцов нижней челюсти ний, гипертрофии нёбно-глоточных минда-
лин, изменений слизистой оболочки верхних
дыхательных путей;
4) привычкой дышать через рот в результате укре-
пившегося рефлекса, сохраняющегося и после
устранения обтурации полости носа.

1 2

Рис. 2.2. Схематическое изображение осанки, 1 2


положения нижней челюсти, корня языка, горта-
ни, легких, воздухоносных придаточных полостей
носа при носовом (1) и ротовом (2) дыхании (по Рис. 2.3. У юноши вялые ноздри (1), ротовое
Macary) дыхание, дизокклюзия (2)

36
2.1. Нарушения функций в зубочелюстно-лицевой области при дефектах зубов

1 2 3

Рис. 2.4. Увеличенная аденоидная ткань на задней стенке глотки:


1 — I степень; 2 — II степень; 3 — III степень

При таком нарушении переносица нередко шивания остаточного воздуха с приливным, что
широкая, ноздри узкие, губы не сомкнуты, кон- имеет большое значение для нормальной венти-
тур подбородка двойной. Язык в полости рта сме- ляции легких. Кроме того, прохождение воздуха
щается: кончик кзади или кпереди, спинка рас- через нос стимулирует функцию дыхания. Давле-
полагается низко. Пространство между корнем ние в верхних дыхательных путях зависит от типа
языка и мягким нёбом увеличивается. дыхания и физического развития ребенка. При
Одной из причин ротового дыхания является ротовом дыхании выделяется значительно мень-
увеличенная аденоидная ткань на задней стенке ше углекислоты, чем при носовом; повышается
глотки (рис. 2.4). уровень углекислого газа в крови и уменьшается
Ротовое дыхание, по какой бы причине оно содержание кислорода.
ни возникло, приводит к ряду нарушений обще- Носовое дыхание благодаря постоянной сме-
го характера. Не происходит достаточного сме- не давления в носовой полости и ее известной

1 2 3

Рис. 2.5. Ротовое дыхание (1), относительная макроглоссия (2), увеличенные


нёбно-глоточные миндалины (3)

37
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

анатомической близости с сосудами мозга значи- время глотания. Глотание резко снижает электро-
тельно улучшает кровообращение в последнем. активность желудка, т. е. рефлекторно тормозит
Ротовое дыхание ведет к ухудшению оттока ве- моторику и расслабляет тонус его мышц.
нозной крови и нарушению деятельности ЦНС. Механизм глотания после рождения ребенка
Кроме венозного застоя, нарушается циркуляция претерпевает определенные изменения. Ребенок
межтканевой жидкости, повышается внутриглаз- рождается с хорошо развитым механизмом гло-
ное и внутричерепное давление. Установлена вза- тания и достаточной активностью языка, осо-
имосвязь между способом дыхания и развитием бенно его кончика. В покое язык свободно рас-
основания черепа, что важно для решения вопро- полагается между десневыми валиками и бывает
са о возникновении зубочелюстных аномалий. вытянут вперед, что обеспечивает его готовность
Таким образом, влияние нарушенного носо- к функции. Благодаря сокращениям мышц губ,
вого дыхания на состояние всего организма яв- щек, языка, а также положительному давлению в
ляется неоспоримым. Оно предрасполагает и к молочной железе матери и отрицательному дав-
возникновению местных изменений, в частности лению в полости рта младенца молоко поступает
к изменению роста челюстей (рис. 2.5). в его рот. Сократившаяся круговая мышца рта
Обычно ротовое дыхание у детей связано с является опорой для языка, который, распласты-
низким положением языка, сужением верхней ваясь между десневыми валиками и отталкиваясь
зубной дуги, увеличением высоты нижней части от этой опоры, направляет молоко в ротоглотку.
лица, большой (чрезмерной) высотой в области Обычно в результате сокращения мышц языка
моляров, дизокклюзией в переднем отделе зуб- на его спинке образуется желобок, по которому
ных рядов и перекрестным прикусом. Затруднен- течет молоко.
ное носовое или ротовое дыхание определяют, В 5–6-месячном возрасте, с появлением пер-
прикладывая поочередно к ноздрям ворсинки вых временных резцов, постепенно начинается
ваты и наблюдая, колеблются ли они при вдохе процесс перестройки глотания. Кончик языка
и выдохе. получает в них опору, боковые его части продол-
жают занимать пространство между десневыми
2.1.2. Нарушение глотания валиками до прорезывания боковых зубов. С их
прорезыванием формирование нового соматиче-
Глотание — важное звено в приеме пищи. Оно ского способа глотания заканчивается. Иногда
представляет собой сумму двигательных реакций, вследствие различных причин не происходит из-
благодаря которым пища перемещается из поло- менения способа глотания, и ребенок, вырастая,
сти рта через пищевод в желудок. Глотательный продолжает упираться языком для отправного
рефлекс является врожденным. Начало глотания толчка в губы или в щеки. Это является основ-
находится под контролем ЦНС. Дальнейшая по- ным отличием инфантильного способа глотания
следовательная, координированная работа мышц от соматического (рис. 2.6).
осуществляется при участии ее определенных Наиболее удобно распределять глотание на
ганглиозных участков, которые в течение всего следующие три стадии: 1-я — произвольная и
периода находятся под воздействием импульсов, осознаваемая, во время которой пища подво-
поступающих от соответствующих перифериче- дится к входу в ротоглотку; 2-я — почти непро-
ских рецепторов. извольная, слабо осознаваемая, когда пищевой
Центр глотания располагается в продолго- комок при желании еще можно вернуть из рото-
ватом мозге на дне IV желудочка. Рядом с ним глотки; 3-я — непроизвольная, в течение кото-
находятся дыхательный центр и центр, регули- рой пища поступает в верхний отдел пищевода
рующий сердечную деятельность. Функции этих и затем продвигается в желудок. Эти три стадии
трех центров взаимосвязаны, что выражается в глотания происходят в течение 0,2–0,5 с.
незначительном учащении сердцебиения и тор- Длительность различных стадий глотания
можении возбуждения дыхательного центра, при- была изучена многими авторами. Время глота-
водящего к рефлекторной остановке дыхания во ния твердой пищи равно приблизительно 0,5 с,

38
2.1. Нарушения функций в зубочелюстно-лицевой области при дефектах зубов

Рис. 2.6. Инфантильное глотание, упор кончиком языка в сомкнутые губы,


а не зубы, у мальчика 9 и 10 лет, и у девочки 10 лет

а жидкой — менее 0,25 с. Глотание слюны про- того и натянутого мягкого нёба. Благодаря этому
исходит в среднем 2 раза в минуту, а во время закрываются носовые воздухоносные пути — но-
сна — 2 раза в час. соглотка и внутренние слуховые отверстия. Кор-
Процесс глотания осуществляется следую- нем языка, надгортанником и сфинктером гор-
щим образом. После того как пища разжевана и тани (m. crycoarythenoideus и m. thyreoarytheno-
смочена слюной, язык, щеки и губы формируют ideus) закрывается вход в последнюю. Изоляция
ее в комок, который укладывается в желобок на воздухоносных отверстий способствует созданию
спинке языка. В это время губы (m. orbicularis oris) отрицательного давления, помогающего продви-
сомкнуты, нижняя челюсть приведена к верхней жению пищевого комка. Оно возникает в задней
до контакта зубов в центральной окклюзии (со- части ротоглотки, а в пищеводе увеличивается.
кращением m. masseter, m. temporalis). В этом по- Одновременно с этим сокращаются m. palati-
ложении нижняя челюсть удерживается в тече- ni stylohyoidei, m. digastrici hyoidei, в результате
ние всего процесса глотания. Язык оказывается чего поднимаются подъязычная кость, гортань
в жесткой полости, способной служить опорой и пищевод, вход в который расширяется за счет
для толчка при перемещении пищевого комка в сокращения m. pterygoideus interna. Затем про-
ротоглотку. Сокращением m. mylohyoidei и m. hyo- исходит резкое движение корня языка вперед,
glossus язык поднимает пищевой комок кверху а кончик языка броском перемещает пищевой
и спинкой прижимает его к нёбу. Кончик языка комок в глотку. После глотка все приходит в ис-
упирается в rugae palatinae. Движения языка при- ходное положение (рис. 2.7).
дают правильное направление пищевому комку. Вспомогательный механизм при глотании —
Кончик и боковые поверхности языка, опираю- отрицательное давление — проявляется всего
щиеся на твердое нёбо и плотно сомкнутые зубы, около 1/8 с во II и III стадиях глотания, но этого
предотвращают смещение пищи вперед и в сто- бывает достаточно, чтобы пищевой комок про-
рону щек. Как только пищевой комок коснется двинулся от спинки языка до уровня ключиц.
переднего участка мягкого нёба, раздражение ре- Создается оно благодаря изоляции воздухонос-
цепторов этой области вызывает рефлекторное ных путей.
сокращение m. levator palatini и m. tensor palatini, Многие исследователи изучали силу воздей-
m. hyo- и m. salpingopharyngeus, m. palatopharyn- ствия мышц языка на зубные ряды и свод нёба
geus, m. palato-thyreoideus, m. stylopharyngeus и [Alexander S., 1997; Dahan J. S. et al., 2000; Abe S.,
смыкание задней стенки глотки с краем подня- Kaneko H., Nakamura V. et al., 2002].

39
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

Рис. 2.7. Фазы глотания по Graber (1972): изменения положения спинки языка при эвакуации
пищевого комка

В результате повышения тонуса языка может По вопросу этиологии искаженного глота-


развиться вредная привычка давить им на зубы. ния существуют различные мнения. Многие
Клинически она проявляется множественными авторы объясняют его неправильным спосо-
тремами между передними зубами, атрофией бом искусственного вскармливания младенца.
альвеолярного отростка в участке давления язы- При этом вскармливании нередко пользуются
ком. Перегрузка тканей пародонта в вестибу- длинной соской, которая занимает весь рот мла-
лярном направлении приводит к деструктивно- денца, достигая мягкого нёба. Это препятствует
воспалительным процессам [Окушко В. П., 1965; правильным функциям языка, мягкого нёба и
Ильина-Маркосян Л. В., 1972; Гатальский В. В., мышц глотки. Кроме того, делают большое от-
1998; Иванов В. С., 1998; Аболмасов Н. Н., Шаш- верстие, через которое молоко легко поступает
мурина В. Р., Адаева И. А., 2002; Dahan J. S., Le- в рот, поэтому энергичное сосание приводит к
long O., Celant S., Leysen V., 2000; Geiger A. M., чрезмерному поступлению молока, ребенок за-
2001 и др.]. хлебывается и может проглотить молоко только
Неустраненная привычка давления языком на тогда, когда соску уберут изо рта или если из-
зубы приводит к усугублению аномалии. Распо- лишки молока выльются через углы рта. Такое
ложение языка между зубными рядами и его си- положение может наблюдаться и при грудном
ловое воздействие препятствует смыканию зубов, вскармливании, когда в груди матери развива-
что является причиной дизокклюзии (открытого ется слишком большое давление и ребенок не
прикуса), особенно в переднем участке зубных успевает глотать молоко.
рядов. При этом наблюдается разбрызгивание Переднее положение языка беззубого мла-
слюны при разговоре, нарушается самоочище- денца может закрепиться и стать причиной не-
ние полости рта, несмотря на хороший уход за правильного глотания уже после прорезывания
зубами. зубов. Мышцы при этом не приводят нижнюю

40
2.1. Нарушения функций в зубочелюстно-лицевой области при дефектах зубов

челюсть до контакта с верхней, и кончик языка По данным многих авторов [Ильина-Марко-


при глотании упирается в губы и щеки. Со време- сян Л. В., 1977; Окушко В. П., 1975; Хорошилки-
нем повышенное напряжение может возникнуть на Ф. Я. и соавт., 2005; Fränkel R., 1967, Fränkel R.
в мимических и других мышцах. et al., 1979; Graber T. M., Neumann B., 1977 и др.]
При прохождении струи воздуха через щель вредная привычка сосать пальцы является одним
между губами в носоглотку и слуховые трубы в из факторов нарушения глотания.
полости рта вместо вакуума создается положи- Неправильное глотание отрицательно влияет
тельное давление. При неправильном глотании на функции мышц ротовой и околоротовой обла-
волны сокращения начинаются с лицевых мышц. стей, на формирование зубочелюстной системы,
Переднее положение языка вызывает дополни- может удлинить срок ортодонтического лечения
тельное сокращение нёбно-язычной, челюст- и вызвать рецидив зубочелюстных аномалий. Не-
но-подъязычной мышц, а иногда и мышц шеи, правильное глотание определяют на основании
что приводит к ее вытягиванию вперед, облег- клинического обследования пациента и данных
чающему укладывание пищевого комка на язык электромиографии. К клиническим признакам
и продвижению его в глотку. Интенсивное со- относят повышенную активность мимических
кращение мышц лица, наблюдаемое при непра- мышц, особенно подбородочной и мышц ниж-
вильном глотании (у некоторых пациентов со- ней губы. Для выявления нарушений больному
кращаются даже мышцы век и лба), отражается предлагают выпить воду. Если во время глотания
на выражении лица. При нормальном глотании замечают толчок кончика языка о внутреннюю
эти мышцы, а также мышцы шеи, не сокращают- поверхность губы и последующее ее выбухание
ся, выражение лица при этом не меняется. При или втягивание внутрь полости рта, то диагно-
неправильном глотании зубы не сомкнуты, губы стируют изменение функции глотания. При этом
и щеки контактируют с языком, в полости рта зубные ряды разобщаются, увеличивается высота
вместо отрицательного возникает положитель- нижней части лица. В некоторых случаях на коже
ное давление. Происходит компенсаторное, до- подбородка и в области углов рта заметны точеч-
полнительное сокращение мышц, участвующих ные углубления (симптом «наперстка»), характе-
в глотании, в этот процесс вовлекаются другие ризующие повышенное напряжение мимических
группы мышц. Естественно, что все это отража- мышц. Если во время глотания быстро раздвинуть
ется на формировании зубных рядов, челюстей и губы обследуемого, то можно увидеть характерное
других костей лицевого отдела черепа. расположение кончика языка между зубными ря-
Важную роль в развитии неправильного гло- дами. Подрастая, ребенок продолжает при глота-
тания отводят длительному кормлению ребенка нии упираться языком в губы и щеки. Постоянное
жидкой и полужидкой пищей, не требующей уси- переднее положение языка способствует развитию
лий, необходимых для нормального развития же- аномалий прикуса. Губы и щеки становятся опо-
вательных мышц. Вредно запивать твердую пищу рой для языка. Этот способ глотания может со-
для облегчения ее проглатывания. храниться на многие годы и на всю жизнь.
Клинические наблюдения многих авторов При врожденном несращении твердого и мяг-
привели к выводу о связи неправильного глота- кого нёба нарушение глотания возникает вслед-
ния с патологией верхних дыхательных путей. ствие сообщения полостей рта и носа.
М. М. Ванкевич еще в 1938 г. заметила, что увели-
ченные нёбные миндалины обусловливают перед- 2.1.3. Нарушения речи
нее положение языка. При хроническом тонзил-
лите изменяется интенсивность глотания, язык Для определения нарушений артикуляции па-
занимает переднее положение. Боль от соприкос- циенту предлагают произнести фразы, состоя-
новения пищи с миндалинами при хроническом щие из слов с большим количеством шипящих и
тонзиллите рефлекторно вызывает открывание свистящих звуков, а также «р», «л», «д», «т». Не-
рта и перемещение языка вперед. Измененная четкое произношение, расположение кончика
нервно-мышечная связь может закрепиться. языка между зубными рядами свидетельствуют

41
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

ные голосовые реакции связаны с эмоциональ-


ными переживаниями. На 3-м месяце в гулении
начинают улавливаться гласные звуки («а», «о»,
«у», «э»), наиболее легкие для произношения.
В 5 мес. ребенок поворачивает голову в сторону
источника звука, пытается подражать ему, начи-
нает произносить отдельные слоги: па-па-па, ба-
ба-ба, ма-ма-ма. Многократное повторение про-
стейших слогов позволяет закрепить эти навыки.
На 6–7-м месяце гуление преобразуется в лепет.
Диапазон звуков расширяется, они становятся
1 2
более разнообразными. Гуление и лепет — это
подготовка к речевому периоду.
Рис. 2.8. Мальчик 8 лет: несмыкание резцов (1), На 7–8-м месяце дети начинают подражать
прокладывание кончика языка между резцами (2) взрослым в ритме и интонации речи. В 9 мес. ре-
бенок не только реагирует на звук, но и отвечает
на просьбу «сделай ладушки» и т. п. Не понимая
о неправильных контактах языка с зубами, гу- значения слов, дети реагируют на них в знако-
бами, нёбом, что нередко сочетается с наличием мой ситуации общения с родителями. К первому
щели между зубными рядами (рис. 2.8). Перечис- году жизни слово начинает приобретать сигналь-
ленные сведения о морфологических и функци- ное значение, дети соотносят его с конкретным
ональных нарушениях в зубочелюстно-лицевой предметом. Например, слово «чашка» обозначает
области важны для постановки диагноза, выбора лишь одну знакомую чашку определенного цвета
плана лечения и оценки его результатов. и рисунка.
Речь — основное средство общения, основа Доречевой период заканчивается, когда ребе-
мышления. Речевые недостатки сказываются на нок начинает произносить первые слова, чаще
психофизическом развитии детей, затрудняют их состоящие из двух слогов (ма-ма, па-па). Ребенок
обучение в школе, в связи с чем при значитель- прислушивается к звучанию слов, пытается про-
ных нарушениях их направляют в специализиро- изнести простейшие из них, выражая тем самым
ванные школы. свое эмоциональное состояние.
Развитие речи — сложный и многообразный Словарь ребенка постепенно увеличивается и
процесс, для правильного осуществления кото- зависит от его психологического и физического
рого необходимы нормальные функции головно- развития, состояния здоровья, внимания со сто-
го мозга, проводящих путей и здоровые органы роны взрослых, воспитания. При благоприятном
зубочелюстной системы. В процессе формиро- речевом окружении, постоянном общении раз-
вания речи различают доречевой и речевой пе- витие речи ускоряется, обогащается словарный
риоды. запас. У детей 1 года он составляет 8–50 слов, в
К мероприятиям, предупреждающим наруше- 2 года — 300–400, в 3 года — 800–1000, в 5 лет —
ния речи, относят соблюдение женщиной режи- 2000–3000 слов.
ма труда, отдыха и питания в дородовом перио- Наиболее стремительно речь развивается у де-
де, правильный уход за ребенком, профилактику тей 2–5 лет. Отклонения от этих средних сроков
психических и физических травм, полноценное должны насторожить родителей и заставить их
речевое окружение. обратиться за специализированной помощью.
Недостаток в питании и кислороде особенно Исправление дефектов речи у детей — акту-
пагубно сказывается в периоде интенсивного ро- альная проблема. В связи с этим пропаганда ло-
ста мозга плода (15–20 нед. беременности). гопедических знаний среди стоматологов, роди-
Начиная с первых месяцев жизни, дети издают телей, воспитателей детских дошкольных учреж-
звуки, называемые гулением. Такие рефлектор- дений, учителей имеет большое значение.

42
2.1. Нарушения функций в зубочелюстно-лицевой области при дефектах зубов

При дислалиях нарушено произношение наи- смачивание пищи, растворение солей, сахаров и
более сложных свистящих и шипящих звуков, а других ее компонентов, создание определенной
также «р», «л», «д», «т». консистенции пищевого комка. Обволакивание
Алалии характеризуются множественными пищевого комка муцином слюны и его ослиз-
нарушениями речи, дизартрия — нечеткостью, нение облегчают проглатывание пищи. Слюн-
смазанностью произношения, заикание — судо- ные железы вырабатывают и выделяют в кровь
рожностью, прерывистостью речевого акта. и слюну ряд гормонов и ферментов, которые
При патологических формах дислалии и за- включаются в процесс образования биологиче-
икании необходимы занятия с логопедом с 2-лет- ски активных веществ. Гормоны слюнных желез
него возраста. по структуре являются инсулиноподобными ве-
Различают центральный и периферический ществами, которые участвуют в регуляции фос-
речевой аппарат: центральный включает голов- форно-кальциевого обмена в костях и зубах, в
ной мозг и проводящие пути, периферический — регенерации эпителия слизистой оболочки по-
органы дыхания, гортань, легкие, полости го- лости рта, пищевода, желудка, симпатических
лосообразования (ротовую и носовую), органы волокон при их повреждении.
артикуляции (губы, язык, зубы, альвеолярные Одним из отклонений является привычка же-
отростки, твердое и мягкое нёбо). вания на одной стороне. Одностороннее жевание
Врачи-ортодонты отмечают, что форма языка в сочетании с нарушением прикуса может вы-
и особенности его движений могут быть обуслов- зывать различное слуховое восприятие правым
лены генетически. Кроме того, ребенок может и левым ухом. Снижение высоты нижней части
копировать чью-то манеру говорить. лица является одним из признанных факторов,
Для определения активности языка и его дав- вызывающих снижение уровня слухового вос-
ления на окружающие ткани при нормальной и приятия. Во всех случаях исправления прикуса
нарушенной речи, инфантильном глотании ис- и обучения правильному двустороннему равно-
пользуют метод палатографии [Ychida T., Takigu- мерному жеванию отмечено улучшение слуха с
chi R., Yamada K., 1999 и др.]. выравниванием слухового восприятия низких и
высоких звуковых частот. Эти сведения подчер-
2.1.4. Нарушения жевания кивают взаимосвязь между нарушениями слухо-
вого восприятия и состоянием органов зубоче-
Важность нормальной функции жевания для люстной области.
правильного развития зубочелюстной системы Жевание зависит также от аномалий зубных
не вызывает сомнений. Возникающее при же- рядов и челюстей, при которых снижается эф-
вательной нагрузке функциональное раздраже- фективность жевания, увеличивается количество
ние является стимулом для правильного роста жевательных движений, время жевания, наруша-
и развития челюстных и других костей лицевого ется ритм, соотношение между общим временем
отдела черепа. В челюстно-лицевой области про- возбуждения мышц и временем их физиологи-
исходят прием и переработка пищевых веществ ческого покоя, удлиняется время формирования
по принципу саморегуляции сложной функцио- пищевого комка и его глотания.
нальной системы. Органы и ткани обеспечивают У некоторых детей смена временных зубов
формирование пищевого комка и его проглаты- постоянными происходит активнее на одной
вание. Жевание — сложный физиологический стороне, т. е. на стороне привычного жевания.
процесс механической обработки и подготовки В. П. Окушко (1965) рекомендует обращать вни-
пищи для последующих этапов пищеварения, мание ребенка и его родителей на этот факт и
осуществляющийся с помощью произвольных и объяснять необходимость жевания на обеих сто-
непроизвольных регуляторных механизмов. При ронах зубных рядов. С помощью дополнитель-
формировании пищевого комка важен секретор- ных методов исследования можно установить
ный компонент, выпделяемый слюнными же- привычную сторону жевания, на которой мы-
лезами. Секреты слюнных желез обеспечивают шечный тонус выше. Привычка жевать на одной

43
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

стороне или передними зубами, как отметила моляров. В целом жевательная функция остается
Л. В. Ильина-Маркосян (1959), может приво- в пределах, удовлетворяющих нужды организма.
дить к развитию перекрестного и мезиального Функциональным элементом зубочелюстной
прикусов. системы первого порядка является зуб (перио-
Влияние одностороннего перекрестного при- донт, цемент, десна, альвеолярная кость, над-
куса на активность жевательных мышц изучали костница, микрососудистая сеть слизистой обо-
J. A. Alarcon, C. Martin, I. C. Palma (2000). Ав- лочки, нервные волокна и чувствительные нерв-
торы с помощью электромиографии выявили ные окончания).
асимметричную биоэлектрическую активность Для выполнения функции жевания важно
мышц в состоянии покоя и при глотании, а так- состояние зубов, жевательных и мимических
же повышенную по сравнению с нормой актив- мышц, мышц языка и ВНЧС. Объективное пред-
ность передних пучков двубрюшных мышц во ставление о полноценности жевания можно по-
время глотания. В период жевания активность лучить на основании изучения степени измель-
мышц на стороне перекрестного прикуса была чения пищи, характера движений нижней челю-
намного меньшей, чем на той же стороне у паци- сти, биоэлектрической активности жевательных
ентов с нормальным прикусом. G. S. Throchmo- мышц. С этой целью использует следующие ме-
rton, P. H. Buhang, H. Hayasaki, A. S. Pinto (2001) тоды исследования:
изучили изменения жевательного цикла у детей • мастикоциография — анализ движений ниж-
до и после исправления одностороннего пере- ней челюсти при жевании [Рубинов И. С.,
крестного прикуса. Перед лечением наблюдали 1960];
увеличенный радиус движений нижней челюсти • гнатодинамометрия — определение усилий
по сравнению с контрольной группой. мышц при жевании пищевых веществ раз-
Разновидностью нарушения функции жева- личной твердости;
ния является привычка «ленивого» жевания, свя- • миотонометрия — исследование тонуса жева-
занная с консистенцией пищи. Своевременная тельных мышц;
замена жидкой и полужидкой пищи более жест- • электромиография — регистрация биоэлек-
кой, требующей больших усилий жевательных трических явлений в мышцах во время жева-
мышц, является важным стимулом развития че- ния [Уфлянд Ю. М., Плотникова О. В., 1959;
люстей и окружающих мягких тканей. У детей с Юсевич Ю. С., 1963; Окушко В. П., 1965; Са-
привычкой вяло пережевывать пищу определено кира М. В., 1970, 1973; Щербаков А. С., 1972;
ее недостаточное измельчение. Пассивность же- Смаглюк Л. В., 1990; Персин Л. С., Поро-
вания может провоцировать нарушения глотания хин А. Ю., 1998; Нeda Н. М. et al., 2000 и др.];
и речи. В связи с этим для развития полноценно- • компьютерная томография жевательных мышц
го жевания необходимо настаивать на употребле- [Boileau V. J., Sampeur M., Zadkiewicz A. R.,
нии ребенком жесткой пищи, способствующей 2003].
правильному функционированию жевательных Функции височных и собственно жевательных
и околоротовых мышц, включая мышцы языка, мышц формируются с возрастом, достигая по-
мягкого нёба и задней стенки глотки. У некото- стоянства в 13–14 лет. К этому времени выраба-
рых детей формируется привычка быстро жевать, тывается наиболее рациональный и экономный
проглатывая плохо разжеванную пищу, что от- тип жевания с преобладанием размалывающих
рицательно сказывается на формировании зубо- и дробяще-размалывающих движений нижней
челюстной системы. челюсти.
Эффективность жевания снижается при смене При произвольном жевании происходит рав-
временных зубов постоянными, но затем восста- номерное распределение нагрузки на обе по-
навливается, причем при смене резцов и клыков ловины зубных рядов, что позволяет длительно
не происходит таких значительных отклонений пережевывать пищу без признаков утомления
в функции жевания, как при смене временных жевательных мышц.

44
2.2. Вредные привычки сосания и парафункции в челюстно-лицевой области

2.2. Вредные привычки


сосания и парафункции
в челюстно-лицевой области
При снижении высоты нижней части лица в ре-
зультате потери отдельных зубов, стертости жева-
тельной поверхности зубов возникают различные
вредные привычки, обусловливающие увеличе-
ние или уменьшение объема полости рта. Кроме
того, в области дефектов зубных рядов пациенты
прокладывают язык.
Привычку сосания многие специалисты рас-
сматривают как фиксацию естественного соса-
Рис. 2.9. Дизокклюзия в области резцов, клыков
и боковых зубов, контактируют только последние
тельного рефлекса, с которым рождается каждый
моляры здоровый ребенок. Развитие механизмов этого
процесса начинается с 18-й недели внутриутроб-
ного развития. Изучение этого акта выявило, что
Значительные изменения функции жевания он существует в течение первых суток или даже
отмечаются при всех видах аномалий прикуса, а часов после рождения как безусловный рефлекс,
также при кариесе зубов и его осложнениях, по- а затем ко 2–4-му дню закрепляются условные
сле ранней потери зубов, что выражается в сни- связи и к сложному безусловному рефлексу, про-
жении жевательной эффективности. текающему по типу цепных рефлексов, присоеди-
Отсутствие отдельных зубов или их непра- няются условные. Активность сосания у здоровых
вильное смыкание отрицательно влияет на пище- доношенных детей по сравнению с недоношен-
варение, может быть причиной перегрузки или ными на 2–3-й день жизни возрастает в 4–5 раз.
недогрузки отдельных участков зубных рядов, зу- Функция сосания постепенно угасает ко 2-му
боальвеолярного удлинения и смещения зубов, году жизни. Но в некоторых случаях по не вполне
ограничивающих дефект. Нередко наблюдаются выясненным причинам этот необходимый ранее
затруднения откусывания пищи при зубочелюст- рефлекс может переходить в ненормальный, за
ных аномалиях, локализующихся в переднем которым не следуют остальные физиологические
участке зубных рядов, и ее пережевывания — при рефлексы, связанные с жеванием и глотанием.
нарушениях в боковых участках. Привычка не зависит от чувства голода. Ребенок
Резко выраженные аномалии прикуса, осо- сосет предметы, не являющиеся источниками на-
бенно сагиттальные и вертикальные, характе- сыщения: большой или другой палец руки, не-
ризуются уменьшением площадей жевательной сколько пальцев, язык, губы, щеки, воротник,
поверхности коронок зубов, контактирующих косу, карандаш и т. д.
во время жевания. Такие нарушения приводят к Под вредными привычками в стоматологии
удлинению времени пережевывания пищи и за- подразумевают те, которые отрицательно сказы-
трудняют ее измельчение. ваются на росте и развитии челюстных и других
Аномалии зубных рядов, обусловленные ретен- костей лицевого отдела черепа и прилежащих
цией отдельных зубов, их ранней потерей в резуль- мягких тканей. К ним относят, кроме перечис-
тате кариеса, заболевания пародонта, других вос- ленных выше, привычки неправильного глота-
палительных или травматических повреждений, ния, дыхания через рот, определенного положе-
вредных привычек, нарушения функций зубоче- ния тела во время сна, бодрствования и т. п.
люстной системы, изменений в ВНЧС, приводят К третьему году жизни формируются нару-
к неблагоприятным последствиям (рис. 2.9), кото- шения ширины зубных рядов, наклона резцов,
рые особенно ярко выражены при множественной дизокклюзия, дистальный, мезиальный и пере-
или полной адентии. крестный прикусы в области жевательных зубов.

45
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

Вредные привычки у детей являются при- большого пальца руки, ротовое дыхание и не-
чинами возникновения и развития зубочелюст- правильное глотание). Иногда после устранения
ных аномалий. Они способствуют парафункции одной вредной привычки появляется другая. Так,
мышц, окружающих зубные ряды, смещению после длительного сосания соски дети начинают
нижней челюсти, вызывают отклонение поло- сосать язык, внутреннюю часть щек, губу.
жения отдельных зубов и их групп, изменения Чаще вредная привычка сосания наблюдается
формы зубных рядов, нарушения прикуса в са- в младшем дошкольном возрасте, у отдельных де-
гиттальном, трансверсальном и вертикальном тей после тяжелых инфекционных заболеваний,
направлениях. Эти деформации закрепляются что можно объяснить повышением нагрузки на
с возрастом и нередко приводят к изменению нервную систему в результате ослабления орга-
формы лица. Кроме того, они могут обусловить низма. У школьников вредные привычки возни-
заболевания пародонта и ВНЧС. кают в подражание сверстникам и старшим.
Вредные привычки разнообразны. Попытки По данным В. П. Окушко (1975), среди детей с
их систематизации относятся к первой трети вредными привычками дистальный прикус наблю-
ХХ в. Наиболее полные сведения в отечествен- дается у 47 ± 4,6 %, мезиальный — у 31,7 ± 4,5 %,
ной литературе были представлены В. П. Окушко правильное смыкание первых постоянных моля-
(1965), которая систематизировала разновидно- ров в сочетании с аномалиями положения отдель-
сти вредных привычек и вызываемые ими зубо- ных передних зубов и их групп — у 21,4 ± 3,5 %.
челюстные аномалии, а также обобщила опыт Следует подчеркнуть, что с вредными привычками
лечения таких пациентов. Автор сгруппировала наиболее часто сочетается сужение зубных рядов у
вредные привычки детей по физиологическому 78,6 ± 3,5 % детей, дизокклюзия — у 59,8 ± 4,5 %.
принципу. Ребенок рождается с безусловным рефлексом
I. Привычки сосания (зафиксированные дви- сосания. На 2–4-е сутки он закрепляется как
гательные реакции): условный, и его активность постепенно возраста-
1) сосание пальцев; ет. К 1,5–2 годам жизни функция сосания посте-
2) сосание и прикусывание губ, щек, различ- пенно угасает, и лишь у отдельных ослабленных
ных предметов; детей, чаще у лишенных материнского тепла, она
3) сосание и прикусывание языка. задерживается до 3–5 лет. По данным Е. С. Само-
II. Аномалии функции (зафиксированные не- хиной (1980), 60 % детей имеют эту привычку до
правильно протекающие функции): 3 лет, а 10 % сохраняют ее до 8–10 лет.
1) нарушение функции жевания; Саморегуляция аномалий прикуса, вызван-
2) неправильное глотание и привычка давле- ных вредными привычками, возможна, если они
ния языком на зубы; устранены до 3 лет. Действие вредной привычки
3) ротовое дыхание; после 5 лет способствует закреплению и прогрес-
4) неправильная артикуляция. сированию зубочелюстных аномалий.
III. Зафиксированные позотонические реф- Сосание пальцев. Привычка сосания пальцев,
лексы, определяющие неправильное положение в основном большого пальца правой руки, реже —
частей тела в покое: левой, встречается чаще других (рис. 2.10).
1) неправильная поза тела и нарушение осан- Нервное напряжение, эмоциональное бес-
ки; покойство имеют при этом большое значение.
2) неправильное положение нижней челюсти Такая привычка проявляется чаще у детей, на-
и языка в покое. ходящихся на искусственном вскармливании.
Л. В. Ильина-Маркосян (1961), А. И. Бетель- Она нередко возникает после отнятия соски или
ман, А. И. Позднякова, А. Д. Мухина, Ю. И. Алек- груди.
сандрова (1965), Ф. Я. Хорошилкина (1970), Наиболее типичные зубоальвеолярные на-
В. П. Окушко (1975), Л. С. Персин (1999) и дру- рушения, развивающиеся в результате сосания
гие подчеркивают, что обычно вредные привыч- пальца, заключаются в протрузии передних зу-
ки сочетаются друг с другом (например, сосание бов верхней челюсти и зубоальвеолярном уко-

46
2.2. Вредные привычки сосания и парафункции в челюстно-лицевой области

Рис. 2.10. Вредные привычки сосания пальцев

рочении в этом участке, что нередко приводит к оси вокруг их нёбного корня, что способствует
возникновению дизокклюзии. При длительном стойкому удлинению верхнего зубного ряда.
и интенсивном сосании нарушается рост челю- Сужение верхнего зубного ряда, возникающее
стей. Протрузия резцов чаще сочетается с обра- в результате повышения отрицательного давле-
зованием трем между ними, реже — с тесным их ния в полоти рта при сосании большого паль-
расположением. ца, усиливается. При этом превалирует давление
Выступание верхних резцов затрудняет смыка- щечных мышц на верхний зубной ряд, так как
ние губ и способствует ротовому дыханию. Обыч- зубные ряды разобщены, а язык опущен и приле-
но передний участок нижней зубной дуги упло- гает к нижнему зубному ряду. Сужение верхнего
щен в результате ретрузии нижних резцов, или зубного ряда нередко приводит к развитию пере-
наблюдается их тесное расположение. Десневые крестного прикуса. Формируется высокий купол
сосочки отечны и кровоточат. Зубные ряды де- нёба («готическое нёбо»), деформируется дно но-
формируются по форме пальца, расположенного совой полости, искривляется носовая перегород-
между ними. Если попросить ребенка показать, ка, что затрудняет носовое дыхание.
как он сосет палец, то в этом можно убедиться. Вредная многолетняя привычка сосания паль-
Длительное сосание пальца и его давление на ца приводит к деформации осанки: наклону голо-
коронки зубов и альвеолярные отростки приво- вы вперед, изменению в шейном участке позво-
дят к дистальному смещению нижней челюсти, ночника в результате нарушения функций мышц,
задерживанию ее роста. Этому способствует ме- окружающих зубные ряды, а также мышц супра-
зиальное перемещение верхних боковых зубов в и инфрахиоидальной групп и межреберных. По-
область более узкой части зубной дуги. Первые следствиями таких отклонений являются умень-
постоянные моляры нередко поворачиваются по шение жизненной емкости легких, нарушения

47
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

функций дыхания и кровообращения. В связи с менять аппарат, действие которого основано на


этим ранняя профилактика зубочелюстных ано- болевых ощущениях при сосании пальцев.
малий, обусловленных вредной привычкой соса- Детям, у которых привычка сосать палец при-
ния пальца, приобретает социальное значение. вела к зубоальвеолярной протрузии резцов верх-
Кроме большого, дети нередко сосут один ней челюсти или зубоальвеолярной ретрузии рез-
или несколько других пальцев. Следует под- цов нижней челюсти и сужению верхнего зубного
черкнуть, что положение пальцев в полости рта ряда с тенденцией к развитию дисто- или дизок-
всегда одно и то же у каждого ребенка. В за- клюзии, назначают стандартную вестибулярную
висимости от расположения пальцев (при со- пластинку или трейнер, которые помогают оту-
сании согнутого указательного пальца или при чить их от этой манипуляции. Применение ап-
расположении 1–2 пальцев в области угла рта) паратов у дошкольников и младших школьников
может возникнуть привычное смещение ниж- в течение 4–6 мес. может привести к устранению
ней челюсти вперед, в сторону (мезиальный или патологии.
перекрестный прикус). Изменяется также рас- После отучения от привычки сосать палец у не-
положение языка. Нередко его кончик и корень которых детей возникает другая — сосать язык.
смещаются кзади, или язык занимает низкое Эта привычка менее демонстративна, но отучить
(каудальное) положение. В таких случаях при от нее еще труднее, так как она проявляется чаще
осмотре лица в профиль можно обнаружить во время сна и не замечается родителями. Во вре-
складку на поверхности кожи под подбородком мя сосания языка губы, а иногда и щеки частично
(двойной подбородок), свидетельствующую о втягиваются в полость рта. Нередко заметно дав-
низком расположении языка. ление языком на губы и их выбухание. Может быть
Для устранения вредных привычек необходи- слышен характерный чмокающий звук. Лечение
мо проводить комплекс общих оздоровительных состоит в применении съемных вестибулоораль-
мероприятий: санацию носоглотки, пластику ных пластинок с упором для языка и в объяснении
укороченной или неправильно прикрепляющей- детям вредных последствий этой привычки.
ся уздечки языка и т. д. Сосание и прикусывание губ. Эта привычка
У родителей ребенка с вредной привычкой столь же упорна, как и сосание пальцев. Выра-
сосания пальца нужно собрать подробный анам- жается она в сосании или прикусывании ниж-
нез о способе его вскармливания, длительности ней либо верхней губы, языка и щек, в кусании
пользования соской, продолжительности вред- ногтей, ручки, карандаша и других предметов
ной привычки, ее периодичности в течение су- (рис. 2.11). Чаще наблюдается прикусывание
ток, а также о характере ребенка, реактивности или сосание нижней губы. Эта привычка воз-
его нервной системы, об окружающей среде. никает при протрузии резцов верхней челюсти,
Детей с повышенной возбудимостью нервной способствующей неправильному расположению
системы следует направить на консультацию к нижней губы.
невропатологу или психотерапевту. Родителям О важности взаимоположения губ и резцов
рекомендуют надевать детям специальные рука- пишут многие авторы. Они считают, что если
вички или фиксирующую локтевую шину из по- исходной причиной является протрузия верхних
лиэтиленовых лент или бутылочек. При помощи резцов, то с ее устранением нередко исчезает и
ножниц вырезают шину нужной формы и дела- привычка прикусывать губу.
ют прорези для шнура. Внутреннюю поверхность Смещения нижней челюсти возможны при не-
шины, прилегающую к руке ребенка, выстилают правильном положении головы во время сна, при
мягкой прокладкой из поролона, фланели или боли в ВНЧС. Это, в свою очередь, способствует
марли с тонким слоем ваты. При пользовании возникновению привычки прикусывать нижнюю
такой шиной в течение 1–2 мес. удается отучить губу. При патологии носоглотки, затрудняющей
ребенка от вредной привычки сосать палец. носовое дыхание, дети вынуждены прикусывать
В случае привычки сосать палец не только но- губу, удерживая тем самым нижнюю челюсть в
чью, но и в дневное время рекомендуется при- более удобном положении. Резкое нервное пере-

48
2.2. Вредные привычки сосания и парафункции в челюстно-лицевой области

Рис. 2.11. Вредная привычка сосания и прикусывания губ и типичная зубочелюстно-лицевая аномалия

49
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

напряжение также может послужить толчком для Сосание или прикусывание верхней губы
сильного прикусывания нижней губы, вплоть до приводит к ретрузии верхних резцов, тесному их
появления на ней ран. Сосание, прикусывание расположению, недоразвитию верхнего зубного
нижней губы и различных предметов ведет к раз- ряда, протрузии нижних резцов с наличием меж-
витию дистоокклюзии с протрузией резцов верх- ду ними трем, привычному выдвижению нижней
ней челюсти, дистальному смещению нижней челюсти.
челюсти, задержке развития переднего участка Нередко сосание губы сочетается с непра-
нижнего зубного ряда, его уплощению, сопро- вильным глотанием и нечетким произношением
вождающемуся скученным положением нижних звуков речи. Эта привычка особенно неблагопри-
резцов. ятна при наличии условий, предрасполагающих к
Дети чаще сосут и прикусывают нижнюю губу, развитию мезиоокклюзии (ранняя потеря отдель-
располагая ее между зубными рядами. Под воз- ных верхних временных зубов, адентия верхних
действием этой привычки наблюдаются вестибу- боковых резцов, вторых премоляров, семейная
лярное отклонение верхних резцов, образование мезиоокклюзия). У таких пациентов устранению
между ними трем, зубоальвеолярное укорочение вредной привычки следует уделять особое вни-
в переднем участке верхней челюсти. Реже от- мание.
мечается тесное положение верхних и нижних Сосание и прикусывание щек. Сосание щек
передних зубов. Нижние резцы наклоняются или их втягивание внутрь полости рта и прику-
орально. Нередко развивается дисто- или дизок- сывание чаще вызывает развитие симметрично
клюзия с нарушением смыкания передних зубов выраженной аномалии прикуса. Лишь в редких
и межрезцовой щелью по форме нижней губы. случаях наблюдается одностороннее нарушение.
Постепенно нарушается соотношение боковых Привычка всасывания щек нередко является
зубов. Отклонение верхних и нижних резцов спо- следствием ранней потери временных моляров.
собствует стойкому изменению расположения Втягивание щек и одновременное прокладыва-
губ и их несмыканию, что усугубляет нарушение ние боковых участков языка в дефекты зубных
прикуса. Возникновение боли в ВНЧС вызывает рядов постепенно закрепляются. При прорезы-
привычку прикусывать нижнюю губу, удерживать вании премоляров в их области нередко сохра-
нижнюю челюсть в более удобном положении. няются зубоальвеолярное укорочение и — как
Длительное прикусывание нижней губы приво- следствие — боковая дизокклюзия.
дит к скученному положению нижних передних Попытки устранить такую аномалию у взрос-
зубов, недостатку места для отдельных зубов, не- лых путем протезирования не всегда бывают
доразвитию зубного ряда и нижней челюсти. успешными. Под воздействием вредной привыч-
У всех детей с ротовым дыханием, неправиль- ки втягивания щек и расположения языка между
ным глотанием и другими изменениями функ- зубными рядами нередко происходит расшаты-
ций обнаружены патологии носоглотки в виде вание зубов, даже включенных в мостовидный
гипертрофии миндалин, аденоидов (или ранняя протез. Эти наблюдения свидетельствуют о не-
тонзиллэктомия, аденотомия), хронического ка- обходимости предупреждения этой привычки и
тара верхних дыхательных путей. Прикусывание ее устранения в раннем возрасте.
губы — вынужденное действие, с помощью кото- При осмотре пациентов, всасывающих и при-
рого легче удерживать нижнюю челюсть в удоб- кусывающих внутреннюю часть щек, на слизи-
ном для дыхания положении. стой оболочке бывают заметны кровоизлияния
При свободном носовом дыхании только у и валики с отпечатками коронок боковых зубов.
одного ребенка отмечены увеличенные нёбно- Те же явления можно обнаружить и на боковых
глоточные миндалины. В случае прикусывания поверхностях языка.
половины нижней губы нарушения менее вы- Сосание и прикусывание различных предме-
ражены. Такая привычка способствует односто- тов. Из различных предметов дети чаще держат
роннему отклонению верхних передних зубов и карандаш или ручку между резцами; при этом
образованию более выраженной диастемы. может возникнуть диастема. Нередко отмечается

50
2.2. Вредные привычки сосания и парафункции в челюстно-лицевой области

привычка грызть семечки, что вызывает появле-


ние узур на режущих краях резцов и отклонение
продольных осей центральных резцов.
Постоянное употребление детьми жеватель-
ной резинки может обусловить вредную привыч-
ку давления языком на зубы, что влечет измене-
ние их расположения.
Сосание угла подушки, наволочки, одеяла, по-
додеяльника, воротника обычно сопровождается
поворотом головы в сторону. При этом зубные
ряды формируются, как правило, асимметрично,
при длительной привычке развивается асимме-
трия лица.
Привычка кусать ногти. Привычка кусать
ногти наблюдается у детей нервных, боязливых,
неуравновешенных. Нередко она является под-
ражанием окружающим. Вызывает дизокклюзию
в области отдельных резцов.
Сосание, прикусывание и прокладывание
языка между зубными рядами. Следует обратить
внимание на привычку сосать язык, проклады-
вать его между зубными рядами и прикусывать,
что способствует нарушению окклюзии. Эта
привычка может быть незаметной для окружа-
ющих. Обусловить ее могут увеличенные нёбно-
глоточные миндалины, разрастания аденоидной
ткани на задней стенке глотки, приводящие к
нарушению дыхания и вынужденному передне-
му положению языка. При этом язык распола-
гается между зубными рядами, а его корень вы-
двигается вперед, что облегчает дыхание. Раннее
удаление миндалин и аденоидов с целью пред- Рис. 2.12. Привычное межрезцовое расположе-
ние кончика языка, обусловливающее резцовую
упреждения стойких вредных привычек бывает
дизокклюзию
благотворным.
Что является первопричиной: сосание языка
или разрастание лимфоидной ткани? В неко- Сосание боковых участков языка с образо-
торых случаях мать ребенка может сообщить, с ванием боковой дизокклюзии — более редкое
какого возраста заметила это отклонение (глав- явление. Причинами чаще всего бывают ранняя
ным образом, во время сна, иногда с причмо- потеря отдельных боковых зубов, адентия вторых
киванием). По-видимому, при определенных премоляров или их стойкая ретенция. Еще реже
конституциональных и других факторах сосание наблюдают случаи, когда дети загибают кончик
языка благоприятствовало активному росту нёб- языка назад и прикусывают его боковые участки.
но-глоточных миндалин. К началу ортодонтиче- У таких детей значительно выражена гипертро-
ского лечения причинный фактор может уже не фия языка, а это, в свою очередь, стимулирует
действовать, но к нему присоединяются другие рост нижней челюсти, поскольку именно на нее
функциональные нарушения, поддерживающие оказывает давление язык. Постепенно развива-
отклонения в развитии зубочелюстной системы ется мезиоокклюзия, между нижними передни-
и усугубляющие их (рис. 2.12). ми зубами возникают промежутки. Этому спо-

51
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

собствует давление языком на зубы. На кончике синдромы, которые оказывают влияние на разви-
языка появляются отпечатки передних зубов. На- тие языка, но не могут быть классифицированы
рушения прогрессируют, к ним присоединяются в отдельную группу.
другие функциональные расстройства: нечеткое Врожденные пороки развития языка встре-
произношение звуков речи, неправильное гло- чаются редко. К ним относят случаи полного
тание, ротовое дыхание. Постепенно расшаты- (аглоссия) или частичного отсутствия языка, со-
ваются передние зубы, пациент рано теряет их четания с другими аномалиями челюстей, костей
в связи со значительными изменениями тканей черепа, дефектами нёба и т. д.
пародонта. Полное врожденное отсутствие языка — яв-
Более выраженные нарушения возникают на ление крайне редкое. В связи с этим подробно
неблагоприятном наследственном фоне. Врож- представлены данные обследования пациентки с
денные аномалии, такие как адентия, сверх- такой патологией и ее комплексного лечения.
комплектные зубы, неправильное расположе-
ние зачатков зубов, тоже могут способствовать Клинический пример
закреплению вредной привычки сосания языка. Девочка родилась от первой беременности. В род-
Патологии беременности и родов, перенесенные доме был поставлен диагноз: врожденное отсутствие
заболевания отражаются на нервной системе ре- языка. Вскармливалась грудным молоком матери
бенка, а длительное использование соски закре- до 2 мес. Начала ходить в 1 год, говорить отдельные
пляет эту вредную привычку. слова. Первые зубы появились в 7 мес., к 1 году было
6 зубов. Перенесла корь в 2 года, воспаление среднего
уха в 4 года, болезнь Боткина в 5 лет. Сосала соску и
2.3. Формы, размеры
большой палец руки до 5 лет.
и расположение языка в норме При осмотре лица в возрасте 6 лет: губы не сом-
и при зубочелюстных аномалиях кнуты, обильное слюнотечение, мацерация кожи в
области углов рта и на подбородке. Резцы верхней че-
Стертость зубов, кариозное разрушение их коро-
люсти упираются в нижнюю губу. Подбородок скошен
нок, отлом окклюзионных частей зубов при резко
назад (рис. 2.13). Супраментальная борозда резко вы-
выраженной гипоплазии эмали, ранняя потеря ражена, ротовая щель маленькая, что особенно замет-
отдельных зубов приводят к уменьшению объема но при открывании рта. Дыхание смешанное (носовое
полости рта для размещения языка. Перечислен- и ротовое). При глотании нижняя губа всасывается
ные нарушения твердых тканей зубов и дефекты между зубными рядами. Речь нечеткая.
зубных рядов способствуют снижению нижней При осмотре полости рта: врожденное отсутствие
части лица, углублению резцового перекрытия, резцов нижней челюсти, нижние клыки повернуты по
уменьшению пространства для языка в полости оси и расположены на месте центральных резцов; про-
рта, изменениям его положения и функций, воз- трузия резцов верхней челюсти и их тесное положение;
никновению вредных привычек. В связи с этим мышцы дна полости рта при их напряжении выбухают;
необходимо диагностировать не только морфо- переходная складка со стороны внутренней поверхно-
логические нарушения в зубочелюстно-лицевой сти альвеолярного отростка расположена высоко.
области, но и функциональные, обусловленные При изучении диагностических моделей челюстей,
аномалиями языка и его уздечки. полученных в возрасте 6,5 лет установлено: раннее
прорезывание постоянных центральных и боковых
Аномалии языка бывают врожденными и при-
резцов верхней челюсти и клыков нижней; адентия
обретенными в результате патологических про-
нижних центральных и боковых резцов; поворот по
цессов. оси нижних клыков и их расположение на месте цен-
Аномалии языка и его уздечки. E. Emmanouil- тральных резцов; сагиттальная щель между верхними
Nikoloussi, C. Kerameos-Foroglou (1992) выделены центральными резцами и нижними клыками 12,5 мм;
следующие врожденные аномалии языка: аглос- переходная складка слизистой оболочки в области
сия, микроглоссия, гемиатрофия языка, гемиги- нижних первых постоянных моляров располагается
пертрофия языка, макроглоссия, длинный язык, с оральной стороны на уровне нижней поверхности
анкилоглоссия, язык с расщепленным кончиком, десен (рис. 2.14).

52
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

1 2 3 4

Рис. 2.13. Девочка с врожденной аглоссией:


1, 2 — до лечения в 6 лет губы не сомкнуты, резцы верхней челюсти перекрывают нижнюю губу (1), мышцы дна
полости рта выбухают, адентия резцов нижней челюсти (2); 3, 4 — в процессе лечения перед его завершени-
ем (13 лет 6 мес.) устранена сагиттальная щель между передними зубами в результате активного роста нижней
челюсти под воздействием модифицированного регулятора функций Френкеля I типа; 4 — аппарат в полости рта

Рис. 2.14. Диагностические модели челюстей той же пациентки


(см. рис. 2.13), полученные в возрасте 6,5 лет

Данные изучения боковых ТРГ головы этой паци- На основании данных анализа боковых ТРГ голо-
ентки до (7 лет) и после (13 лет) лечения представлены вы по методу A. M. Schwarz (1961) установлена ретро-
в табл. 2.1–2.3. позиция челюстей и их ретроинклинация. Величина

53
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

фациального угла была на 9° меньше средней, что плоскости (Pn); верхняя губа касалась этой плоскости;
указывает на ретропозицию передней точки базиса губной угол увеличен; лицо выпуклое.
верхней челюсти. На основании обобщения данных клиническо-
Таблица 2.1 го обследования, изучения диагностических моде-
лей челюстей, боковых ТРГ головы и соматического
Сравнение данных краниометрии до (7 лет)
обследования с учетом возраста пациентки сделано
и после (13 лет) лечения
следующее заключение: аномалии положения зубов,
До После формы зубных рядов, их смыкания и размеров челю-
Норма, ° Разни-
Размер лечения, ° лечения, ° стей могут быть нивелированы сочетанным методом
(M ± m) ца, °
(M) (M) лечения — миотерапевтичеким, ортодонтическим,
<I 84,65 ± 0,61 80,5 84,5 +4 ортопедическим и хирургическим.
<F 86,7 ± 0,83 77,0 77,0 0 Лечение: рекомендован комплекс гимнастических
<H 84,5 ± 0,61 85,5 84,0 –1,5 упражнений для развития мышц, расширяющих ро-
товую щель и выдвигающих нижнюю челюсть с це-
< SNB 83,2 ± 0,68 74,5 77,0 +2,5
лью активирования ее роста. Для ортодонтического
< ANB 3,35 ± 0,33 3,0 1,5 –1,5 лечения применены функционально действующие
< NAPg — 186,0 194,0 –8 ортодонтические аппараты, стимулировавшие рост
Se–N 68,15 ± 0,68 62,0 67,5 +5,5 нижней челюсти и задерживавшие рост верхней: от-
<T 13,4 ± 0,96 19,0 10,0 –9 крытый активатор с винтом, расширяющим зубные
ряды, которым пациентка пользовалась в течение го-
Угол SeNB, характеризующий расположение апи- да; продолжено лечение регулятором функций Френ-
кального базиса нижнего зубного ряда по отношению келя I типа в течение 3 лет.
к передней точке основания черепа, меньше нормы, Протрузия резцов верхней челюсти устранена. Был
что отражает ретропозицию альвеолярного отростка. потерян в результате травмы верхний левый централь-
Угол ANB в пределах нормы. Это обусловлено умень- ный резец и удален по ортодонтическим показаниям
шением фациального угла. верхний правый первый премоляр, расширен верхний
Анализ данных гнатометрии показал, что базаль- зубной ряд. Разрушенные нижние первые постоянные
ный угол до лечения был меньше нормы. моляры восстановлены искусственными коронками.
Наибольшие нарушения выявлены в величине тел Левый боковой резец верхней челюсти был перемещен
челюстей и ветвей нижней челюсти, которые были зна- медиально и установлен на месте центрального резца,
чительно меньше средней и индивидуальной нормы. после чего на нем была укреплена коронка по форме
Нарушено соотношение длины тела нижней челюсти подобная центральному резцу (рис. 2.15).
и длины ее ветвей, а именно 5:4,6 вместо 5:7. Результаты лечения. После комплексного лечения
Величина углов MM и AB SpP, характеризующих величина угла T уменьшилась с 19 до 10°, т. е. достиг-
положение передних точек базисов челюстей и апи- нута его норма (рис. 2.16). В связи со значительным
кальных базисов зубных рядов, уменьшена в резуль- ростом нижней челюсти угол SeNB увеличился на
тате недоразвития челюстей. 2,5° и уменьшились углы ANB и AB SpP. Тело нижней
Дно носовой полости вогнутое, что сочетается с челюсти удлинилось на 8 мм, ветви — на 12 мм. Тело
протрузией верхних резцов и укорочением тела верх- верхней челюсти удлинилось на 3 мм, но темп роста
ней челюсти. Можно полагать, что такая форма дна был замедлен по сравнению с темпом роста нижней.
носовой полости являлась следствием отсутствия дав- Изменилось положение передних зубов: произошли
ления языка. ретрузия верхних резцов на 9° и протрузия нижних
Соотношение зубоальвеолярных высот в переднем клыков на 13°. Изменение наклона клыков нижней
и боковых участках нарушено. Отмечены отклонения челюсти отразилось на положении точки B и величи-
в положении передних зубов, а именно протрузия не угла AB SpP (рис. 2.17). Увеличение высоты лица и
верхних резцов и ретрузия нижних клыков. изменение расположения передней точки апикально-
Форма симфиза неправильная, деформирован его го базиса нижнего зубного ряда способствовали раз-
внутренний контур, что обусловлено компенсаторной глаживанию супраментальной борозды, что улучши-
функцией мышц дна полости рта при отсутствии языка. ло форму лица. Нивелировано положение губ, о чем
До лечения кончик носа несколько поднят (курно- свидетельствовало уменьшение губного угла на 16°.
сый нос); подносовая точка располагалась на носовой Ортодонтические лечение проведено в период актив-

54
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

Таблица 2.2
Сравнение данных гнатометрии до (7 лет) и после (13 лет) лечения
Размер Норма, M ± m До лечения, M После лечения, M Разница
< B, ° 25,9 ± 1,02 24,5 29 +4,5
< G, ° 129,95 ± 1,25 140 141 +1
< Pn OcP, ° 76,9 ± 0,88 75 79 +4
< Pn MP, ° 58,7 ± 0,95 57 56 –1
Длина тела нижней челюсти, мм 74,4 ± 1,05 54 62 +8
Длина тела верхней челюсти, мм 49,15 ± 0,54 38 41 +3

Длина ветвей, мм 55,35 ± 0,94 50 62 +12


1:3 2:3 25,5:26 = 2:2 29:34 = 2:2,35
Соотноше-

6:6 2:3 21,0:21 = 2:2 24:24 = 2:2


ние

1:6 5:4 25,5:21,0 = 5:4,1 29:24 = 4:3,3


3:6 5:4 26:21 = 5:4,4 34:24 = 5:3,4
Высота средней части лица — 42 49 +7
Передняя высота челюстей — 54 60 +6

Соотношение 6:5 54:42 = 6:4,6 60:40 = 6:4,9


Задняя высота челюстей — 36 38 +2
Соотношение задней высоты 2:3 до 3:4 36:54 = 3:4,5 38:60 = 3:4,7
челюстей к передней
< 1 SpP, ° 66,1 ± 1,16 56 65 +9
< 3 MP, ° 85,7 ± 1,02 126 113 –13
Поперечное сечение подбород- 16 23 +7
ка, мм
< MM, ° 93,85 ± 0,81 88 84 –4
< AB SpP, ° 99 94 –5

Таблица 2.3
Сравнение размеров мягких тканей лица до (7 лет) и после (13 лет) лечения
Толщина мягких тканей
Норма, мм До лечения, мм После лечения, мм
между кожной и костной Разница, мм
(M ± m) (М) (М)
точкой
Верхняя губа 13 ± 0,35 15 17 +2
Нижняя губа 14 ± 0,39 22 19 –3
Pn–Sn (+впереди, –позади) 0 –5 –5
Pn–Рg 15 12 –3
Длина верхней губы 23,7 ± 0,47 24 24 0
Длина нижней губы 41,4 ± 0,51 35 42 +7
Глубина супраментальной бо- 6,4 ± 0,29 9 9 0
розды
Величина угла Г 13,4 ± 0,96 34 18 –16

55
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

Встречается расщепленный язык в области кон-


чика. Иногда расщепленные участки заключены
в общую слизистую оболочку. Описаны двойной
язык с 2 уздечками и случаи расщепления языка
на 3 и 5 долей.
В зависимости от степени срастания языка с
окружающими тканями может быть нарушена
его подвижность — анкилоглоссия. Укороченная
уздечка языка с широким основанием приводит
к анкилоглоссии языка с дном полости рта.
Сравнительно редко сочетаются аномалии
формы языка с недоразвитием и отсутствием от-
дельных фаланг на пальцах рук (рис. 2.18).
Ортодонтическое лечение при такой патоло-
1 2
гии включает нормализацию наклона передних
зубов, увеличение объема полости рта, приме-
Рис. 2.15. Диагностические модели челюстей нение лечебно-гимнастических упражнений для
той же пациентки (см. рис. 2.13, 2.14):
языка. После этого переходят к протезирова-
1 — до лечения (6,5 лет); 2 — после лечения (13 лет):
нию.
значительно расширен верхний зубной ряд, исправлено
положение передних зубов верхней челюсти Смещение основания языка в ротоглоточное
пространство и кзади обусловливает глоссоптоз,
который могут спровоцировать аномалии разви-
ного роста челюстей, что обеспечило нормализацию тия ребенка, в том числе неправильное питание.
роста нижней челюсти, множественные контакты Микроглоссия — редкая аномалия развития
между зубными рядами и улучшило функции зубоче- языка — выражается в уменьшении его разме-
люстной системы. ров.

1 2 3

Рис. 2.16. Профиль лица той же пациентки (см. рис. 2.13–2.15):


1 — до лечения (6,5 лет); 2 — в процессе лечения (9 лет); 3 — перед завершением лечения (13 лет)

56
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

n N Se

OrP
Or PNS SpP
ANS
MT2 OcP
A
MP

B Go
MT
1
Pg Gn

Pn
1 1 2

n N Se

OrP
Or
ANS PNS SpP 3 4
MT2
A MP
OcP Рис. 2.18. Врожденные нарушения:
1, 2 — форма языка — отсутствие уздечки, адентия
B
Go боковых резцов на верхней челюсти, правого бокового
резца на нижней и вторых премоляров на обеих челю-
MT
1
Pg стях, ретрузия передних зубов; 3, 4 — отсутствие конце-
Gn вых фаланг на указательном и среднем пальцах правой
2
Pn руки и множественное отсутствие на левой руке

Рис. 2.17. Контуры твердых и мягких тканей,


скопированные с боковых ТРГ головы той же па- увеличенного языка. При истинной макроглос-
циентки (см. рис 2.13–2.16): сии гистологические изменения совпадают с кли-
1 — до лечения (7 лет); 2 — после лечения (13 лет) ническими данными. Самые распространенные
формы истинной макроглоссии — неправильное
образование сосудов, опухоли сосудов и мышц.
Макроглоссия — увеличенный размер языка — Относительная макроглоссия — это видимое
также относится к числу редких заболеваний. укрупнение языка, когда гистологическое иссле-
Термин «макроглоссия» является собирательным дование не выявляет патологических изменений,
и включает увеличение языка различной этио- например при синдроме Дауна.
логии как врожденного, так и приобретенного Увеличенный и складчатый язык — частый
характера. признак болезни Дауна, ряда наследственных
На основании изучения гистологических из- синдромов, характеризующихся дисморфиями
менений языка J. E. Vogel, J. B. Mulliken, L. B. Ka- (синдромы Окермана, Симпсона).
ban (1986) предложили классификацию макро- Возникновение макроглоссии может быть
глоссии. Авторы выделили понятия истинной обусловлено рядом причин: нарушением формы
и относительной макроглоссии, которые харак- черепа, лица (монголизм), челюстей и зубов, эн-
теризуют врожденную и приобретенную формы докринными заболеваниями (акромегалия, ги-

57
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

Рис. 2.19. Макроглоссия у мальчика 2 лет 8 мес.

1 2 3

Рис. 2.20. Тот же мальчик (см. рис. 2.19) после хирургического уменьшения размера языка:
1 — дизокклюзия, недоразвитие верхней челюсти; 2 — напряженное смыкание губ; 3 — вестибулярная пластинка для
нормализации положения кончика языка

гантизм), болезнями пищеварительной системы, Гурлер, Санфилиппо), других обменных заболе-


ангиолимфоидной гиперплазией (при аллергиях, ваний (остеопатически-ацидотические наруше-
эозинофилических синдромах), аномалией раз- ния обмена при синдроме Фанкони—Альберти-
вития языка, состояниями, приводящими к его ни—Цельвегера, синдром Пьера Мари).
отеку (отек Квинке, ангионевротический отек, В. С. Дмитриева и соавт. (1971) отметили, что
микседема и пр.), доброкачественными и злока- абсолютное большинство авторов связывает ма-
чественными опухолями и т. д. (рис. 2.19, 2.20). кроглоссию с различными доброкачественными
Макроглоссия — признак наследственных опухолями языка, значительно реже — со злока-
мукополисахаридозов (синдромы Пфаундлера— чественными. Сравнительно мало работ посвя-

58
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

щено так называемой идиопатической макро- язычных мышц. Такая макроглоссия отмечена
глоссии, характеризующейся увеличением всех у 37 больных с истинной прогенией II и III сте-
тканей языка. пени. При открытом прикусе, обусловленном
В. С. Дмитриева и Н. И. Никифорова (1971) прогенией, увеличение языка было таким же,
наблюдали 87 больных в возрасте 12–30 лет с как при истинной прогении, однако у 24 паци-
увеличенными размерами языка, у которых были ентов выявлено увеличение мышц нижней по-
выполнены хирургические операции по поводу верхности языка за счет гипертрофии подъязыч-
аномалий развития челюстей. У всех больных, но-язычных мышц. При открытом прикусе, об-
находившихся в стационаре, макроглоссия со- условленном прогнатией, у 9 больных отмечено
четалась с истиной прогенией, открытым прику- увеличение языка в поперечном и вертикальном
сом, реже — с сужением верхнего зубного ряда и направлениях, особенно в области корня за счет
перекрестным прикусом. Среди пациентов было гипертрофии язычных и шилоязычных мышц.
57 женщин и 30 мужчин. У большинства боль- Макроглоссию с выраженным увеличением нёб-
ных вначале отмечались нарушения прикуса и но-язычных мышц наблюдали у одной больной
деформации челюстей, вызывающие космети- при сочетании аномалии развития нижней че-
ческие недостатки. Ни один из 87 больных не люсти и врожденной расщелины нёба. Авторы
жаловался на увеличение языка, которое было подчеркнули, что увеличение различных отделов
обнаружено только при клиническом исследо- языка при деформациях челюстей дает им право
вании. Помимо деформаций челюстей выявлены рассматривать макроглоссию как адаптацию к
нарушения анатомических соотношений других аномалиям развития челюстей.
костей лицевого отдела черепа. В возрасте 12– В результате оперативного уменьшения разме-
14 лет диспропорция развития отдельных частей ров нижней челюсти при мезиоокклюзии гнатиче-
черепа была выражена меньше, чем в период по- ской разновидности, как показывают наши кли-
лового созревания. К 20–25 годам усугублялось нические наблюдения, обеспечивается смыкание
непропорциональное развитие челюстей. В этом зубных рядов, изменяется форма лица, уменьша-
возрасте наблюдалось более выраженное увели- ются высота его нижней части и объем полости
чение языка. У 27 больных в возрасте 12–15 лет рта (рис. 2.21). В каких случаях можно ожидать
увеличенный размер языка не бросался в глаза, устойчивой окклюзии, а когда возможны рецидив
но был выявлен при тщательном клиническом мезиоокклюзии и развитие резцовой дизокклю-
обследовании; после 14–15 лет, особенно при зии? Эти вопросы нуждаются в дополнительном
раннем половом созревании, язык достигал зна- изучении, так как последствия реконструктивных
чительных размеров. хирургических операций взаимосвязаны с разме-
В. С. Дмитриева и Н. И. Никифорова выска- рами и функциями языка, мышц дна полости рта,
зали мнение, что установленная закономерность супра- и инфрахиоидальных мышц.
в развитии макроглоссии дает им право отри- M. Bronshtein и соавт. нашли линейное отно-
цательно отнестись к взглядам Л. В. Ильиной- шение между периодом беременности и шириной
Маркосян (1961), В. П. Окушко (1975) и других, языка у здоровых эмбрионов. При отклонениях в
которые считали макроглоссию этиологическим развитии лицевого отдела черепа маленький язык
фактором аномального развития челюстей. Ав- наблюдали у зародышей с микрогнатией. Связь
торы определили особенности увеличения языка между шириной языка и периодом беремен-
при истинной прогении, прогнатии и аномалиях ности была обнаружена только на раннем эта-
развития челюстей, обусловливающих открытый пе развития. Измерения проводили с помощью
прикус (сужение верхней челюсти, удлинение ее ультразвуковой эхографии у 80 здоровых плодов
дистальных отделов, сочетанные аномалии раз- и 22 плодов, имевших аномальный кариотип или
вития). При истиной прогении они наблюдали отклонения развития в челюстно-лицевой обла-
увеличение всех размеров языка в продольном, сти на 13-й и 18-й неделях беременности.
поперечном и вертикальном направлениях за J. R. Siebert (1960) исследовал массу, длину и
счет гипертрофии язычных и подбородочно- ширину языка у 83 трупов детей без отклонений

59
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

шой язык не всегда встречался при большом ее


размере. Авторы сделали вывод, что языковые и
черепно-лицевые аномалии развиваются в зави-
симости от множества факторов.
Укороченная и неправильно прикрепленная
уздечка языка является врожденной аномали-
ей развития. Для описания аномалий уздечки в
специальной зарубежной литературе принят тер-
мин «анкилоглоссия» [Ballard J. L. et al., 2002; Bis-
sasu M., 1999 и др.]. Анкилоглоссия — аномалия,
характеризующаяся короткой, толстой уздечкой
языка, прикрепленной близко к его кончику.
В отечественной литературе распространены
термины «укороченная уздечка языка» и «непра-
вильно прикрепленная уздечка языка».
Ф. Я. Хорошилкина в 1965 г. предложила клас-
сификацию уздечек языка по их форме, плотно-
сти, месту прикрепления верхней точки уздеч-
ки языка, ее протяженности. Автором выделено
5 видов уздечек, ограничивающих подвижность
языка.
Корейские ученые S. K. Lee, Y. S. Kim, C. Y. Lim
(1989) разработали классификацию анкилоглос-
сии в зависимости от длины уздечки языка. Они
предложили выделять 3 разновидности укоро-
ченной уздечки: меньше 10 мм, 10–15 мм, более
15 мм.
Г. А. Золотухина (1999) обследовала 100 детей
с нарушениями окклюзии зубных рядов в возрас-
те 5–12 лет и выявила распространенность ано-
малий уздечки языка у 50 % пациентов, из них у
Рис. 2.21. Форма лица и прикус пациентки 10 % — 5–6 лет, у 22 % — 7–9 лет, у 12 % — 10–
16 лет: 12 лет.
слева — до костнопластической операции; справа — По данным M. Bissasu (1999), анкилоглоссия
после операции и ортодонтического лечения встречается у 16 % новорожденных.
Г. А. Золотухина (1999) описала методику из-
мерения уздечки языка при максимальном под-
в развитии и с нарушениями в период от 25 нед. нятии языка:
внутриутробного развития до 10,5 лет жизни. Раз- • 1 — длина уздечки языка от начала прикре-
мер языка был статистически сравнен с некото- пления слизистого тяжа к верхней части языка
рыми параметрами головы и тела. Половые раз- до места его фиксации к альвеолярной части
личия не были обнаружены. Размеры языка удва- тела нижней челюсти;
ивались в длину, ширину и толщину от рождения • 2 — ширина уздечки между границами фикса-
до 10,5 лет, они в большей степени соотносились ции слизистого тяжа на внутренней поверхно-
с размерами головы, чем тела. Отклонения раз- сти альвеолярного отростка нижней челюсти;
меров нижней челюсти и языка не всегда были • 3 — расстояние от десневого края нижних
взаимосвязаны: маленький язык не обязательно центральных резцов с язычной стороны до
сочетался с маленькой нижней челюстью, а боль- фиксации уздечки языка на внутренней по-

60
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

верхности альвеолярного отростка нижней бочелюстно-лицевых аномалий и может быть


челюсти. причиной развития бипротрузии передних зубов,
Впервые были изучены возрастная норма раз- протрузии нижней челюсти, открытого прикуса
меров уздечки языка у 30 детей в возрасте 5–12 лет в переднем участке зубных рядов, отвесного по-
с физиологической окклюзией зубных рядов и ложения резцов нижней челюсти. Укороченная
размеры аномальных уздечек языка. Установле- уздечка затрудняет движения языка, что приво-
но, что уздечку языка можно считать нормальной дит к неправильному положению его кончика,
при следующих размерах: длина — 23–27 мм, чаще межрезцовому. Нередко при таком наруше-
ширина прикрепления ее нижней части к вну- нии дети прикусывают боковые участки языка,
тренней поверхности альвеолярного отростка что вызывает развитие двустороннего бокового
нижней челюсти — 4 мм, расстояние от деснево- открытого прикуса.
го края нижних центральных резцов с их язычной Г. А. Золотухина (1999) изучила клинические
стороны до места прикрепления уздечки языка к виды зубочелюстных аномалий, связанных с уко-
внутренней поверхности альвеолярного отростка роченной уздечкой языка.
нижней челюсти — 7 мм. Короткая уздечка язы- 1. При нормальной длине уздечки языка, увели-
ка, по данным Г. А. Золотухиной, имеет длину ченной ширине (8,0 мм) и высоком прикре-
меньше 19 мм при ширине, превышающей 4 мм. плении (3,5 мм) возникают глубокая резцо-
Прикрепление нижней точки уздечки языка от вая окклюзия, скученное положение нижних
десневого края нижних центральных резцов с их передних зубов.
внутренней стороны на расстоянии 3,5 мм сви- 2. Очень короткая (15,0 мм), широкая (8,0 мм)
детельствует о высоком уровне прикрепления уздечка языка с высоким (5,5 мм) уровнем
уздечки. прикрепления к альвеолярной части нижней
Причинами неправильного произношения челюсти нередко приводит к появлению об-
шипящих звуков, а также «р», «с», «з» могут ратной резцовой окклюзии. При такой ано-
быть укороченная или неправильно прикреплен- малии уздечки языка выявлено значительное
ная уздечка языка, массивный малоподвижный ограничение его функции: язык занимает низ-
язык. кое положение на дне полости рта, что уве-
Укороченная уздечка языка приводит к нару- личивает его давление на нижние передние
шению положения и ограничению подвижности зубы.
языка. В таких случаях он располагается низко, 3. Уздечка очень короткая (15,0 мм), очень широ-
что ухудшает его функцию и может привести кая (9,0 мм), высоко прикрепленная (3,5 мм)
к прокладыванию его боковых поверхностей и ограничивает функцию языка. Его проклады-
кончика между зубными рядами. вание между зубными рядами приводит к не-
S. K. Lee, Y. S. Kim, C. Y. Lim (1989) выявили смыканию зубов, формируется резцовая ди-
аномалии окклюзии у 81,5 % среди 130 обследо- зокклюзия.
ванных детей с анкилоглоссией и определили по- 4. Уздечка языка короткая (19,0 мм), широкая
казания к хирургической пластике уздечки язы- (7,0 мм) при высоте прикрепления (5,0 мм)
ка; у 28,5 % пациентов имелись нарушения речи, обусловливает формирование перекрестной
у 19,8 % — орофациальные пороки развития. окклюзии за счет положения языка в области
Ограничение подвижности языка в результате нижних передних зубов. Его функция спо-
укорочения уздечки или ее прикрепления близко собствует росту нижней челюсти в переднем
к его кончику нередко обусловливает аномалии участке, а неправильное положение — суже-
прикуса. нию верхнего зубного ряда из-за преоблада-
Нарушения функций мышц, в том числе при ния функций губ и щек.
укороченной или неправильно прикрепленной Сужение зубных рядов и недостаток места для
уздечке языка, вызывают неправильное фор- передних зубов можно объяснить слабым давле-
мирование зубных рядов. Укороченная уздечка нием на зубы малоподвижного языка при его
языка оказывает влияние на формирование зу- укороченной уздечке.

61
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

P. M. J. Garsya, G. M. Gonsales et al. (2002) находившегося под током); у 52 — относитель-


описали хирургические и нехирургические ме- ную макроглоссию без нарушения психики, со-
тоды лечения анкилоглоссии. S. K. Lee, Y. S. Kim, провождавшаяся недостатком места для языка
C. Y. Lim (1989) рекомендовали френулотомию и в полости рта и аномальной окклюзией зубных
установление равновесия между мышцами язы- рядов. Раздвоенный кончик языка был у двух
ка, главным образом между m. genioglossus и m. пациентов, у которых широкая плотная уздечка
hioglossus. Пациентам назначали гимнастику по была прикреплена к его кончику.
методу C. Y. Lim. Через 3 мес. не было выявлено Неблагоприятное влияние нарушений формы,
повторной анкилоглоссии, нормализовалось по- размеров, расположения и подвижности языка
ложение языка. После френулопластики улучша- на формирование зубочелюстной системы отме-
лись речь, подвижность языка, заднее положение чали Л. В. Ильина-Маркосян (1953), В. Ю. Кур-
языка изменялось на переднее. ляндский (1957), Д. А. Калвелис (1964), А. И. Бе-
Аномалии формы и размера языка могут тельман и соавт. (1965), В. П. Окушко (1975),
быть врожденными и приобретенными. К врож- Ю. М. Малыгин (1976), Г. А. Золотухина (1999),
денным относят крайне редко встречающуюся Л. С. Персин (1975), T. H. Rakosi (1966), F. Falck
аглоссию (отсутствие языка, которое сочетается и R. Fränkel (1979) и др.
с недоразвитием нижней челюсти и аномалиями Роль языка в осуществлении функций зубо-
количества зубов), анкилоглоссию (неподвиж- челюстной системы. Язык принимает активное
ный язык, нередко в сочетании с аномалиями участие в осуществлении функций зубочелюст-
пальцев, лицевого отдела черепа и его мягких ной системы со времени рождения младенца и
тканей — синдром Папийон-Леажа—Псома). оказывает влияние на формирование окружаю-
При анкилоглоссии наблюдаются гипоплазия щих его органов и систем.
преддверия рта, множественные уздечки языка, Ограничение подвижности языка при укоро-
аномалии формы и положения зубов. ченной уздечке затрудняет сосательные движе-
Врожденная расщелина языка может быть ния у детей грудного возраста.
самостоятельной аномалией, одним из симпто- J. L. Ballard, J. C. Khoury (2002) считают, что
мов нарушения развития первой жаберной дуги, анкилоглоссия приводит к неэффективному со-
из которой он формируется. Раздвоенный кон- санию, глотанию и развитию болевых ощущений
чик языка иногда бывает при прикреплении его у матери во время грудного вскармливания.
уздечки у самого кончика. Авторы обследовали 2763 младенца, находив-
К врожденным и приобретенным аномалиям шихся на естественном вскармливании в стаци-
относят макроглоссию при болезни Дауна, резко онаре, и 273 младенца в амбулаторных условиях
выраженных нарушениях психики центрального с целью выявления анкилоглоссии и проблем,
происхождения, при опухолях языка. связанных с данной патологией у ребенка и его
Пациенты с нарушениями формы и размера матери. Анкилоглоссия была диагностирована у
языка обращаются в основном к стоматологам- 3,2 % детей из стационара и у 12,8 % амбулатор-
хирургам, которые при наличии зубочелюстно- ных пациентов. Всем была показана френуло-
лицевых аномалий направляют их к врачу-орто- пластика. После операции функция сосания у
донту. детей улучшилась, болевые ощущения у матерей
Из 243 обследованных с деформациями языка при грудном вскармливании значительно умень-
и его уздечки [Хорошилкина Ф. Я., Набатчикова шились.
Л. П., Баринова Р. В., 2002] у 1 пациентки обна- A. H. Messner, M. L. Lalakea (2002) изучи-
ружили аглоссию, адентию 4 резцов на нижней ли взаимосвязь анкилоглоссии с проблемами
челюсти, сочетавшиеся с резким недоразвити- артикуляции и влияние френулопластики на
ем последней и дистоокклюзией; у 1 пациента подвижность языка и чистоту речи. Авторы об-
была анкилоглоссия вследствие сращения языка следовали 30 детей в возрасте 1–12 лет с анки-
с тканями дна полости рта после электрического логлоссией, направленных на пластику уздеч-
ожога (ребенок взял в рот конец электрошнура, ки языка. Была проведена оценка речи, под-

62
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

вижности языка и анкетных опросов родителей языка перемещается вверх, передний участок
до хирургической операции у детей и после нее. спинки языка прижимается к нёбу. Во второй фазе
Среднее выдвижение языка увеличилось от 14,2 до передний участок языка перемещается вперед, а
25,8 мм (р < 0,01), среднее поднятие языка — от центральный участок его спинки прижимается к
5,2 до 22 мм (р < 0,01). Произношение звуков нёбу. В третьей фазе мягкое нёбо смещается квер-
речи нормализовалось у 9 из 15 детей. Авторы ху и к задней стенке глотки. Одновременно со-
сделали вывод, что у детей с анкилоглоссией по- кращаются мышцы губ, нижняя челюсть припод-
сле френулопластики значительно улучшаются нимается, зубы смыкаются. Во время 3-й фазы
подвижность языка и речь. глотания спинка языка прижимается к нёбу, пи-
Функции языка влияют на формирование зу- щевой комок перемещается через узкий просвет
бочелюстной системы. Его форма, размер, поло- ротоглотки. Одновременно передний участок
жение взаимосвязаны с нормальным и аномаль- языка прижимается к твердому нёбу. Во время
ным положением зубов, формированием зубных 4-й фазы спинка языка перемещается вверх и
рядов и прикуса. назад к мягкому нёбу и сдавливает оставший-
C. F. Cheng, C. L. Peng, H. Y. Chion, C. Y. Tsai ся комок пищи в области ротоглотки. Во время
(2002) изучили продолжительность глотания, окончательной стадии глотания нижняя челюсть
скорость движения языка и дентофациальную возвращается к исходному положению.
морфологию у 112 здоровых взрослых людей. Немаловажное значение имеет положение
Были применены методы ультрасонографии и языка во время дыхания. Способ дыхания и че-
цефалометрии. Результаты свидетельствовали, люстно-лицевая морфология взаимосвязаны.
что движения языка связаны с дентофациальной Затрудненное носовое или ротовое дыхание ха-
морфологией, особенно в начальной и заклю- рактеризуется изменением положения языка, что
чительной стадиях глотания. Менее важна про- влияет на формирование зубных рядов и прику-
должительность глотания. Межчелюстные вер- са.
тикальные размеры значительно и положительно У пациентов с затрудненным носовым дыхани-
коррелировали с движениями языка. Кроме того, ем чаще наблюдаются пролиферация аденоидов
длина зубной дуги была увеличена при увеличе- на задней стенке глотки и гипертрофия нёбно-
нии продолжительности глотания. глоточных миндалин. D. S. Precions, К. E. Lung,
Неправильное глотание после прорезывания B. R. Pynn, R. H. Goodday (1998) классифициро-
временных зубов отрицательно влияет на фор- вали выраженность аденоидной ткани на задней
мирование зубочелюстной системы и может быть стенке глотки на основании изучения боковых
причиной удлинения сроков ортодонтического ТРГ головы:
лечения. Неправильное глотание, сочетающееся 1. Аденоиды малого размера отображаются в
с прокладыванием языка между зубными рядами, виде небольшого изгиба на задней стенке но-
характеризуется толчком кончика языка о вну- соглотки в ее верхнем участке.
треннюю поверхность губы, несмыканием зубных 2. Аденоиды среднего размера — более выра-
рядов и отсутствием контактов в области моля- женная пролиферация лимфоидной ткани на
ров, сокращением околоротовых мышц во время верхнезадней стенке носоглотки, которая за-
акта глотания. С помощью рентгенокинематогра- нимает около 50 % видимого просвета носо-
фии изучено положение кончика и спинки языка глотки.
во время нормального глотания. В первой фазе 3. Аденоиды большого размера — лимфоидная
глотания (собирательной) пища локализуется в ткань занимает больше 50 % просвета носо-
переднем участке ротовой полости впереди на- глотки.
пряженного кончика языка. Задняя часть спинки При смешанном ротовом и носовом дыха-
языка изогнута в виде дуги, находясь в контакте с нии возможны два типичных положения языка:
мягким нёбом. Зубы не сомкнуты. 1) язык плоский, его кончик располагается по-
T. Graber (1994) выделил 4 фазы глотания. зади нижних резцов; обычно сочетается с обрат-
В первой фазе — транспортирующей — кончик ным резцовым перекрытием; 2) язык плоский,

63
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

смещен назад и вниз; как правило, сочетается также «р», «с», «з» могут быть укороченная или
с дыханием через рот и с ретрогнатией нижней неправильно прикрепленная уздечка языка и
челюсти. После хирургического удаления адено- массивный малоподвижный язык.
идной ткани на задней стенке глотки и нормали- Взаимосвязь величины и положения языка с
зации носового дыхания первоначальное низкое величиной носоглоточного, глоточного и гортан-
положение языка изменяется — он поднимается но-глоточного пространств и положением подъ-
в сторону нёбного свода. язычной кости. Морфология гнатической части
Прокладывание языка между зубными рядами лицевого отдела черепа взаимосвязана с величи-
способствует формированию аномалий прикуса. ной языка, его положением в покое и во время
Различают прокладывание языка в переднем, бо- функций, а также вредной привычкой прокла-
ковых участках и сочетанные формы. В первом дывать язык между зубными рядами. При склон-
случае дизокклюзия развивается в области рез- ности к горизонтальному типу роста челюстей та-
цов, во втором — в боковых участках или воз- кая привычка приводит к протрузии резцов, чаще
никает глубокое резцовое перекрытие. верхней челюсти, при вертикальном типе — к
При привычном аномальном прокладывании лингвальному наклону резцов нижней челюсти.
языка между зубными рядами во время его функ- После потери отдельных зубов язык обычно за-
ций наблюдается нарушение вертикального зубо- полняет образовавшиеся промежутки. В случаях
альвеолярного роста в области верхней и нижней раннего удаления временных передних зубов та-
челюстей. кое положение языка может сохраниться, а после
Согласно данным T. Rakosi, I. Jonas, T. Graber прорезывания постоянных зубов сформируется
(2001), с этиологической точки зрения прокла- дизокклюзия.
дывание языка может быть первичным и вто- На боковых ТРГ головы I. Kollias, O. Krogs-
ричным. Дисфункции языка подразделяют на tad (1999), X. Wang и соавт. (1999), C. F. Cheng
первичные (причинные) и вторичные (адапта- и соавт. (2002), S. Mukai (2002) изучили размер,
ционные). Первичные дисфункции языка явля- форму и положение языка. R. Arens, A. M. Corbin,
ются причинами аномалий окклюзии; лечение J. M. McDonough, E. Yoo (2002) применяли с этой
должно быть направлено на устранение орофа- целью метод магнитного резонанса. По их дан-
циальной дисфункции. Вторичные дисфункции ным, мягкие ткани в возрасте 1–11 лет, включая
языка можно рассматривать как адаптационный миндалины и аденоиды, растут пропорционально
феномен по отношению к зубоальвеолярным костным структурам в течение того же периода.
или скелетным отклонениям развития в вер- I. Kollias, O. Krogstad (1999) изучили на боковых
тикальном направлении. Вторичные аномалии цефалограммах пациентов в возрасте 22–42 лет
обычно исправляются в младшем возрасте путем изменения размеров языка, глотки и мягкого нёба
саморегуляции после устранения морфологиче- с интервалом в 10 лет с учетом пола. Исследова-
ских нарушений. тели определили, что с возрастом у обследован-
Дисфункция языка нередко возникает в ре- ных обоих полов изменялись длина и толщина
зультате гиперпластичности нёбно-глоточных мягкого нёба, наблюдалось его более выраженное
миндалин. Язык, смещенный назад, может ка- вертикальное положение; уменьшился сагитталь-
саться инфицированных и увеличенных в разме- ный размер между корнем языка и задней стенкой
ре нёбно-глоточных миндалин. Чтобы избежать глотки. С возрастом у обследованных мужского
болевых ощущений и сохранить пространство пола отмечено более значительное уменьшение
для прохождения воздушной струи при ротовом сагиттального размера глоточного пространства,
дыхании, нижняя челюсть опускается, язык сме- чем у лиц женского пола.
щается вперед. По данным S. Raskin, Y. Gilon, M. Limme
Недостаточная подвижность языка при уко- (2000), у пациентов с приступами апноэ во вре-
роченной уздечке может вызывать нарушения мя сна наряду с нижнечелюстной ретрогнатией
произношения звуков речи. Причинами не- и вентральным развитием черепа, связанным с
правильного произношения шипящих звуков, а недостаточным ростом его основания, наблюда-

64
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

ется чрезмерное развитие языка и мягкого нёба, операции стало более высоким, а через 3 года
что ограничивает проходимость глоточного про- приняло первоначальное положение.
странства. Размер языка не изменен у пациентов, Иорданские ученые Е. Абу Алхайдта, А. Ал-Ва-
храпящих во сне. гадги, М. Ал-Омади изучили глоточное простран-
S. Li, H. Shi, S. Qu, Z. Hua, X. Dong, W. Dong ство путем цефалометрии у 15 пациентов (8 маль-
(2002) изучили размер языка у 59 пациентов с чиков и 7 девочек) в возрасте 14,13 ± 1,06 лет,
приступами апноэ во время сна и у 57 здоровых. больных большой бета-талассемией. На боковых
Авторы, использовав спиральный сканер, выяви- ТРГ головы авторы определили высоту и длину
ли, что ширина языка была больше у пациентов языка, длину и толщину мягкого нёба, верхнее,
с приступами апноэ, чем у здоровых. Различий в среднее и нижнее глоточные пространства, рас-
длине языка не обнаружили. положение подъязычной кости. Полученные раз-
Размер языка оказывает влияние на его функ- меры были сравнены с данными обследования
ции. здоровых детей, соответствовавших по возра-
H. Friede, A. Figueroa (1985) при цефалометри- сту и полу. Результаты показали, что у больных
ческом обследовании детей в возрасте от 2 мес. до длина (р < 0,05) и высота (р < 0,001) языка были
7,5 лет с синдромом Беквита—Видеманна уста- уменьшены, мягкое нёбо укорочено (р < 0,001),
новили, что размер языка при этом заболевании уменьшено глоточное пространство — верхнее
был больше нормы, но увеличение с возрастом (р < 0,001) и среднее (р < 0,05). Подъязычная
происходило аналогично таковому в контроль- кость располагалась ближе к нижнечелюстной
ной группе. Корень языка становился длиннее, плоскости. На боковых ТРГ головы были изуче-
подъязычная кость перемещалась кзади, что ны размеры глоточного пространства у обследо-
позволяло языку приспосабливаться к размеру ванных с вертикальным и нейтральным направ-
ротовой полости. Авторы подчеркивают, что с лениями роста челюстей. При вертикальном типе
возрастом изменяются форма языка и челюстно- переднезадний размер глотки были меньше, чем
лицевая морфология. Ранняя частичная глоссэк- при нейтральном, носоглотка сужена на уровне
томия должна быть отложена, или от нее вообще твердого нёба, а ротоглотка — на уровне кончи-
следует отказаться. ка мягкого нёба. Увеличено расстояние между
По данным литературы, у пациентов с синдро- кончиком мягкого нёба и надгортанником. У па-
мом апноэ во время сна смещена вниз подъязыч- циентов с вертикальным типом роста челюстей
ная кость (PNS–H, MP–H). Однако сведений о сужение глотки могло быть обусловлено соот-
ее положении мало. ветствующими анатомическими особенностями.
Согласно J. Battagel, A. Johal, P. L’Estrange, Размер глоточного пространства изучали мно-
C. Croft, B. Kotecha (2001), положение и направ- гие отечественные и зарубежные ученые. Ано-
ление перемещения подъязычной кости измен- малии мягких и твердых тканей, окружающих
чивы. При вертикальном направлении роста че- верхнюю, среднюю и нижнюю части глоточного
люстей увеличивается расстояние между ней и пространства, могут привести к изменению его
плоскостью нижней челюсти. объема [De Ponte F. S., Brunelli A., Marchetti E.,
Подъязычная кость после хирургического 1999 и др.].
лечения аномалий прикуса III класса по Энглю Изучен размер глотки у пациентов с синдро-
путем нижнечелюстной остеотомии опускается мом апноэ и храпом во сне. При апноэ отклоне-
по отношению к нижнечелюстной плоскости ния в размерах верхних и нижних отделов глотки
через 6 мес. и возвращается в первоначальное выявлены у 58 % пациентов. У них обнаружили
положение через 3 года. G. Gasparini, A. Saltarel, удлинение глотки, сужение ее среднего отдела,
A. Carboni, F. Maggiulli, R. Becelli (2002) выяви- увеличение размера среднего отдела лица по срав-
ли, что после нижнечелюстной остеотомии при нению с показателями у здоровых лиц. У пациен-
лечении аномалий прикуса II класса по Энглю тов, страдавших храпом, отмечена тенденция к
положение подъязычной кости по отношению к ретрогнатии, о чем свидетельствует уменьшение
нижнечелюстной плоскости через 6 мес. после углов SNA и SNB. Не изменены угол SNBa, дли-

65
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

на верхней (ANS–PNS) и нижней (Cо–Gn) че- сти на 4,3 мм. У женщин, несмотря на меньший
люстей, высота нёба на уровне первого постоян- размер лица, наблюдалось более выраженное вы-
ного моляра верхней челюсти (OcP–Pal), длина движение нижней челюсти. Изменений размера
мягкого нёба и размер глотки. глоточного пространства не отмечено. Менялось
После нижнечелюстной остеотомии и удлине- положение подъязычной кости, но корреляция
ния тела нижней челюсти хирургическим путем была слабой.
при лечении аномалий прикуса II класса по Эн- По данным S. Raskin, Y. Gilon, M. Limme
глю размер глоточного пространства на уровне (2000), у пациентов с приступами апноэ во сне
ротоглотки через 6 мес., а затем через 3 года был наблюдалось чрезмерное развитие языка и мяг-
увеличен по сравнению с таковым до операции кого нёба, что ограничивало носоглоточное и
[Gasparini G., Saltarel A., 2002 и др.]. глоточное пространства. Проведен анализ бо-
N. Samman, S. Tang, J. Xia изучили цефало- ковых ТРГ головы, полученных у 31 взрослого
граммы, полученные до операции и спустя 6 мес. мужчины с нижнечелюстной прогнатией, у ко-
после хирургического исправления аномалии торых оперативным методом был уменьшен раз-
прикуса III класса по Энглю у 70 взрослых паци- мер нижней челюсти. С целью изучения размера
ентов. Данные сравнили с результатами обсле- глоточного пространства и определения позиции
дования 74 человек без отклонений в челюстно- подъязычной кости получены рентгенограммы за
лицевой области. Исследование показало, что 1–3 дня до оперативных вмешательств, а также
после операции мягкое нёбо было укорочено, через 6 мес. и через 3 года после него. Установле-
его толщина уменьшена, корень языка сместил- но, что длина мягкого нёба увеличилась и не из-
ся кзади. После хирургического лечения на обе- менилась при долгосрочном наблюдении, но по-
их челюстях было отмечено заднее расположе- ложение его стало более отвесным; увеличилась
ние корня языка. Сравнение по полу показало, протяженность контакта спинки языка с мягким
что после операции мягкое нёбо и подъязычная небом, уменьшилось пространство в ротоглоточ-
кость у мужчин изменили положение, нижняя ной области; через 6 мес. после операции умень-
челюсть и корень языка сместились кзади. По- шился и сохранился через 3 года переднезадний
сле реконструктивных хирургических операций размер ротоглотки на уровне кончика мягкого
на обеих челюстях у мужчин и женщин мягкое нёба.
нёбо смещалось кзади, язык занимал бóльшую H. Friede, A. Figueroa (1985) при цефалометри-
часть дыхательных путей. У женщин выявлено ческом обследовании детей в возрасте от 2 мес. до
смещение подъязычной кости назад. 7,5 лет с синдромом Беквита—Видеманна выяви-
J. M. Battagel, A. Johal, P. R. L’Estrange (1999) ли, что макроглоссия чаще вызывала протрузию
изучили боковые ТРГ головы 58 пациентов, стра- зубоальвеолярных структур, в основном в обла-
давших мягкой формой синдрома апноэ во сне. сти нижней челюсти. Это приводило к обратному
На первом снимке зубы располагались в макси- резцовому перекрытию при временном прикусе.
мальных бугровофиссурных контактах, а на по- Кроме того, авторы наблюдали увеличенные раз-
вторных снимках определялось наиболее удобное меры гониальных углов.
выдвижение нижней челюсти. Изучены измене- X. Wang, P. Wang, G. Li (1999) пришли к вы-
ния размера глоточного пространства и поло- воду, что истинная макроглоссия приводит к ре-
жения подъязычной кости. У мужчин среднее цидиву прогнатического соотношения челюстей
выдвижение нижней челюсти составило 5,3 мм. и дизокклюзии.
Минимальное расстояние позади мягкого нёба Хирургическое уменьшение размера языка,
и корня языка до задней стенки глотки увеличи- если оно выполнено в раннем возрасте, в соче-
лось соответственно на 1,0 и 0,8 мм. Подъязычная тании с ортодонтическим лечением способствует
кость в результате выдвижения нижней челюсти прекращению активного роста нижней челюсти.
располагалась в горизонтальном направлении Однако функции языка оказывают влияние на
ближе к углам нижней челюсти на 6,9 мм, а в вер- возникновение рецидива аномалии после опера-
тикальном — ближе к нижнечелюстной плоско- тивного устранения нижнечелюстной прогнатии.

66
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

Для устранения неблагоприятного воздей- между мягкими тканями, окружающими зубные


ствия увеличенного языка рекомендуют умень- ряды и альвеолярные отростки, а именно мыш-
шать его размер хирургическим путем, показания цами губ и щек с их наружной стороны, мышца-
к нему при аномалиях III класса по Энглю опи- ми языка — с внутренней.
саны рядом авторов. Особую актуальность приобретают знания,
J. E. Vogel, J. B. Mulliken, L. B. Kaban (1986) крайне мало отраженные в литературе, о спосо-
считают, что особое внимание нужно уделять вы- бах изучения формы и расположения языка, его
бору типа остеотомии и использовать различные продольных, поперечных и высотных размерах
методики. при ортогнатическом прикусе и аномальных ок-
S. Schulz и G. Sterzik (1976) полагают, что клюзиях. В методических рекомендациях впер-
уменьшение размера языка может быть оправ- вые описаны пять способов их изучения. Выделе-
дано только с целью предотвращения рецидива но шесть основных форм языка, характерных для
аномалии после хирургического лечения про- ортогнатического прикуса и аномальных видов
гении. Многочисленные послеоперационные окклюзии, а также частота встречаемости каждой
осложнения, относящиеся к форме и функции формы.
языка, являются основанием для тщательного Классифицированы формы и разновидности
анализа показаний к подобному вмешательству. асимметрий языка, несовпадений его продоль-
X. Wang, P. Wang, G. Li (1999) отметили, что ной оси и срединной линии лица, что важно
после оперативного лечения пациентов с врож- учитывать при планировании ортодонтическо-
денной расщелиной нёба происходит улучшение го лечения и прогнозировании устойчивости его
положения языка и его движений. результатов.
В заключение следует подчеркнуть, что, несмо- Впервые определены продольные, попереч-
тря на большое внимание, которое уделено как в ные и вертикальные размеры языка, а также его
отечественной, так и в иностранной специальной уздечки при ортогнатическом прикусе и разно-
литературе влиянию размеров и функции языка видностях аномалий окклюзии.
на формирование зубочелюстных аномалий, не- Обосновано понятие относительной макро-
достаточно отражены диагностические критерии глоссии, описан алгоритм ее диагностики на
несоответствия формы и размера языка величине основании анализа функциональных и морфо-
зубных рядов. Не представлены сведения о форме логических нарушений в зубочелюстно-лицевой
и размере языка при ортогнатическом прикусе и области. Недостаточное знакомство с достиже-
различных нарушениях окклюзии. Мало освеще- ниями в этой области приводит к ошибкам в
ны взаимосвязи формы, величины, расположе- ортодонтической практике и неэффективному
ния языка, величины и места прикрепления его лечению. Перед началом ортодонтического и
уздечки с развитием зубочелюстных аномалий. комплексного лечения следует проводить психо-
Не обосновано понятие относительной макро- логическую подготовку пациентов и их родствен-
глоссии, недостаточно сведений о лечебно-про- ников. Это имеет особое значение при оказании
филактических мероприятиях при относитель- помощи пациентам с зубочелюстными аномали-
ной макроглоссии. ями, обусловленные врожденным несращением
Исследования формы, размера, положения в челюстно-лицевой области.
языка, его движений и других особенностей при Способы изучения формы языка и расположе-
ортогнатическом прикусе и изменениях окклю- ния его спинки. Способы изучения формы языка,
зии не нашли должного отражения в литерату- расположения его кончика и спинки включают:
ре, несмотря на их значительную актуальность и • клиническое исследование;
важность для клинической практики специали- • метод Френкеля — определение расположе-
стов различных профилей стоматологии. ния спинки языка по отношению к нёбу;
Врачам-ортодонтам известно, что одной из • изучение формы языка после смазывания его
причин зубочелюстно-лицевых аномалий явля- кончика и спинки метиленовым синим и по-
ется нарушение миодинамического равновесия лучения отпечатка на промокательной бумаге;

67
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

• определение формы и объема языка; Приспособления из ортодонтической прово-


• уточнение расположения кончика языка и его локи диаметром 08–0,9 мм изгибают в виде коль-
спинки на боковых ТРГ головы и размера язы- ца; первое (диаметр 8 мм) кольцо располагают по
ка по Rakosi. средней линии верхней челюсти в области сво-
Клиническое исследование. Определение да нёба на уровне премоляров, второе (диаметр
формы языка в покое и при открывании рта до 10 мм) — на уровне первых постоянных моляров.
2 см, при его максимальном выдвижении после Затем два конца проволоки каждого кольца скру-
неоднократной тренировки; подсчет количества чивают, изгибают в соответствии с формой ската
продольных и поперечных борозд на его верхней альвеолярного отростка, перегибают первое при-
поверхности; выявление отпечатков язычной по- способление через окклюзионную поверхностью
верхности коронок передних, боковых зубов или между премолярами, а второе — между вторым
тех и других на кончике и боковых поверхностях премоляром и первым постоянным моляром, за-
языка; оценка подвижности языка при его подня- тем выводят проволоку из полости рта и делают
тии в полости рта, выдвижении и перемещении из нее ручку. Ручку располагают параллельно ли-
кончика к перегородке носа и опускании к под- нии смыкания губ и направляют вперед на 3 см,
бородку (рис. 2.22); определение межрезцового назад на 5–7 см. Приспособление вводят в рот
положения кончика языка в покое, во время речи пациента. Если спинка языка не прикасается к
и глотания, а также нарушенного произношения своду нёба в покое и во время глотания, то ручка
отдельных звуков речи; определение места при- располагается под углом 45° к линии смыкания
крепления и размера уздечки языка (5 типов ее губ. Если в покое и во время глотания ручка при-
аномалий по Хорошилкиной). нимает горизонтальное направление, то спинка
Полученные данные сопоставлены с формой языка прилегает к своду нёба, т. е. глотание нор-
лица в фас — лицо средней ширины, узкое, ши- мальное (рис. 2.23).
рокое (фациальный морфологический индекс по Такие клинические пробы повторяют в про-
Izard) и в профиль — прямое, выпуклое, вогнутое цессе ортодонтического лечения и логопедиче-
(угол n sn pg). ского обучения, чтобы убедиться в нормализации
Метод Френкеля — определение расположе- положения спинки языка.
ния спинки языка по отношению к своду нёба. Изучение формы языка после смазывания его
Использование специальных проволочных при- кончика и спинки метиленовым синим и полу-
способлений, предложенных R. Fränkel (1967) чения отпечатка на промокательной бумаге.
для уточнения прилегания спинки языка к своду Спинку языка смазывают метиленовым синим
нёба во время глотания, позволяет проводить ди- от грибовидных сосочков у корня языка до его
намические наблюдения в процессе лечения.

Рис. 2.23. Проволочное приспособление для


Рис. 2.22. Оценка формы языка определения расположения спинки языка

68
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

ры отпечатка шариковой ручкой и маркируют


срединную линию языка (рис. 2.24). Этот способ
применяют у подростков и взрослых. Он не яв-
ляется лучшим, так как неприятные ощущения
от смазывания языка метиленовым синим вы-
нуждают пациентов ограничивать подвижность
языка.
Определение формы и объема языка. H. E. Ban-
dy и W. S. Hunter (1969) проводили маркером го-
ризонтальную линию на верхней поверхности
языка в 40 мм от его кончика. При максималь-
ном выдвижении языка снимали с него слепок с
1 2 использованием восковой ложки и альгинатной
оттискной массы. Отливали гипсовую модель
языка, на которой оставалась метка. Объем язы-
ка определяли, помещая гипсовую модель в воду
до отметки и измеряя объем вытесненной воды.
Для объективности исследования каждое измере-
3 ние повторяли трижды. Модель предварительно
замачивали, чтобы исключить поглощение воды
гипсом.
Рис. 2.24. Получение отпечатка с верхней Используя индивидуальную восковую ложку и
поверхности языка:
альгинатный оттискный материал, Р. В. Барино-
1 — смазывание метиленовым синим; 2 — получение
отпечатка языка на промокательной бумаге при его мак-
ва (2004) тоже получала оттиск языка (рис. 2.25).
симальном выдвижении; 3 — измерение отпечатка Изучала объем жидкости, залитой в оттиск и пе-
релитой в мерный стаканчик, отливала гипсовую
модель языка (рис. 2.26). Такое определение объ-
кончика. Затем предлагают максимально выдви- ема языка не отражает его истинного размера, так
нуть язык из полости рта и опустить его в сторону как получить оттиск дистальных участков спинки
подбородка. языка сложно в связи с возникновением рвот-
Получают отпечаток его верхней поверхно- ного рефлекса. Отлитая из гипса модель языка
сти на промокательной бумаге. Обводят конту- может служить учебным пособием.

1 2 3 4

Рис. 2.25. Определение формы и объема языка с помощью оттиска:


1, 2 — оттискная ложка (вид сверху и снизу); 3 — получение оттиска; 4 — оттиск, выведенный из полости рта

69
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

1 2 3

Рис. 2.26. Определение объема жидкости, залитой в оттиск (1), и отливка модели языка (2, 3)

Уточнение расположения кончика языка и и боковых участков обусловливают аномалии по-


его спинки на боковых ТРГ головы и размера ложения групп зубов, формы и размеров зубных
языка по Rakosi. С целью определения располо- рядов, их неправильному смыканию в прикусе, а
жения спинки языка по отношению к своду нёба также изменениям функции мышц зубочелюст-
Rakosi (1982) рекомендовал проводить на боковой ной системы, что подтверждают наблюдения
ТРГ головы линию через середину резцового пе- В. Ю. Курляндского (1957), В. П. Окушко (1975),
рекрытия и нижнюю точку конца мягкого нёба и Л. В. Ильиной-Маркосян (1977), F. Falсk (1970),
пользоваться измерительным приспособлением. R. Fränkel (1979) и др.
Горизонтальную его часть устанавливать по этой Расположение кончика языка изучают по его
линии с ориентацией на измерительные точки отношению к центральным резцам обеих че-
Pont на первых постоянных молярах. От центра люстей, а его спинки — по отношению к своду
измерительного приспособления на равном рас- нёба.
стоянии отходят лучи с измерительными мил- Анализ боковых ТРГ головы при сагиттальных
лиметровыми насечками, что позволяет опреде- и вертикальных аномалиях прикуса позволяет
лить расстояние от спинки языка до купола нёба получить обширную информацию о нарушениях
(рис. 2.27). Данные о нормализации положения строения лицевого отдела черепа, что важно для
языка служат показателем возможного прекра- планирования ортодонтического и комплексного
щения ортодонтического лечения с надеждой на лечения зубочелюстных аномалий и анализа до-
устойчивость достигнутых результатов. стигнутых результатов. Однако на этих снимках
Установлено, что нарушения формы, разме- не всегда хорошо видны мягкие ткани лица, а так-
ров и расположения кончика языка, его спинки же кончик и спинка языка, мягкое нёбо, задняя
стенка глотки. Применение бариевой взвеси при
смазывании языка вызывает его дистальное сме-
4 4 5 щение и стремление освободиться от неприятных
3 5 3
ощущений путем слизывания бария. Это приво-
2 6 2 6
дит к неточности исследования.
1 С целью лучшего отображения мягких тканей
7 1 7
V Mc s
используют алюминиевые пластины, которые
устанавливают вплотную к кассете. Эти пластины
имеют различную форму и толщину. Они осла-
бляют жесткость лучей, что позволяет усиливать
Рис. 2.27. Низкое расположение кончика и спин- контрастность мягких тканей.
ки языка; измеритель для определения степени Расположение кончика языка по отношению
выраженности нарушений по Rakosi к центральным резцам, его спинки к твердому и

70
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

мягкому нёбу копируют на специальную прозрач- Форма спинки языка свидетельствует о функ-
ную пленку. Описывают особенности расположе- циональных нарушениях и степени их выражен-
ния кончика языка и изгибов его спинки, изме- ности. Изучены типичные формы языка при
ряют расстояние между сводом нёба и спинкой ортогнатическом и аномальных прикусах и ча-
языка на уровне премолярных и молярных точек стота их встречаемости.
Pont. Проводят линию через середину резцового Обследовано 243 человека в возрасте 7–15 лет
перекрытия и нижнюю точку конца мягкого нёба. (мужского пола — 119, женского — 124). Из них
Используют измерительное приспособление с контрольную группу составили 70 человек с нор-
лучами и миллиметровыми делениями. Устанав- мальной окклюзией и нормальными формой и
ливают приспособление с ориентацией на точку размерами языка. По разновидностям аномалий
Pont на первых постоянных молярах. Определя- прикуса обследованные были распределены на
ют вертикальные размеры языка и отстояние его 4 группы:
спинки от купола нёба (рис. 2.28, 2.29). 1-я группа — 69 пациентов с нормальным ме-
зиодистальным смыканием первых постоянных
моляров и аномальным положением отдельных
зубов и их групп в переднем участке зубных рядов
(I класс по Энглю);
2-я группа — 63 пациента с дистоокклюзией
(II класс по Энглю);
3-я группа — 21 пациент с мезиоокклюзией
(III класс по Энглю);
4-я группа — 20 пациентов с изолированным
и сквозным врожденным несращением верхней
губы, альвеолярного отростка и нёба.
Установлены 6 основных разновидностей форм
языка при его максимальном выдвижении из по-
лости рта (рис. 2.30–2.32) и частота их встречае-
мости при ортогнатическом прикусе и аномалиях
окклюзии (табл. 2.4).
При ортогнатическом и патологических видах
Рис. 2.28. Методика изучения расположения прикуса чаще наблюдалась форма, суживающая-
языка по Rakosi
ся к закругленному кончику языка, округлая и
трапециевидная.
Асимметрия языка и особенности его располо-
жения при аномальных прикусах. Кроме формы
языка, изучены при максимальном его выдвиже-
нии симметричность правой и левой половин;
при выдвижении кончика языка к подбородку и
поднятии в сторону носа определены отклоне-
ния кончика в правую или левую сторону по от-
ношению к срединной плоскости лица, а также
аномальное расположение средней линии языка
по отношению к таковой лица.
Выявлены следующие разновидности асим-
1 2 метрии языка:
• асимметрия кончика (рис. 2.33);
Рис. 2.29. Неправильное расположение кончи- • смещение кончика языка в сторону при его
ка и спинки языка при носовом (1) и ротовом (2) поднятии к носу и опускании к подбородку
дыхании
(рис. 2.34);

71
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

1 2 3

Рис. 2.30. Язык, суживающийся к кончику:


1 — заостренному; 2 — уплощенному; 3 — с углублением

Рис. 2.31. Округлая форма языка при его различных размерах

72
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

Рис. 2.33. Вари-


ант асимметрии
кончика языка

1 2

Рис. 2.32. Форма языка:


1 — трапециевидная; 2 — лопатообразная

• аномальное расположение средней линии


языка по отношению к средней линии лица
(рис. 2.35).
При асимметрии языка следует пропальпиро-
вать его, определить нарушения формы зубных
рядов и окклюзии в переднем и боковых участках,
изучить функции ВНЧС. Необходимо уточнить, 1 2
было ли травматическое повреждение головы,
лица, челюстей; выяснить наличие общих забо- Рис. 2.34. Смещение кончика языка:
леваний организма, состояние неврологического 1 — вправо при его опускании к подбородку; 2 — при
статуса; пропальпировать ВНЧС. поднятии к носу

Таблица 2.4
Частота встречаемости типичных форм языка при ортогнатическом и аномальных прикусах
Форма языка, %
Вид прикуса Суживающаяся к кончику Трапецие- Лопато-
Округлая
заостренному уплощенному с углублением видная образная
Ортогнатический 22,0 18,0 7,4 32,0 16,0 4,4
I класс по Энглю 21,0 14,0 11,0 29,0 23,0 2,7
Дистоокклюзия (II класс) 18,0 13,0 8,1 35,0 15,0 11,0
Мезиоокклюзия (III класс) 10,0 20,0 — 45,0 15,0 10,0
При врожденном несраще- 17,0 17,0 — 38,0 24,0 3,4
нии губы и нёба

73
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

перечные размеры языка изучены при его мак-


симальном выдвижении после неоднократной
тренировки, а вертикальные — после макси-
мального его поднятия.
Для характеристики языка определяют его
размеры:
1. Длину — от кончика до уровня валикообраз-
ных сосочков у корня языка по его средней
линии.
2. Ширину:
а) на уровне премолярной и молярной линий
по Pont при спокойном положении языка
в полости рта после опускания нижней че-
люсти на 2 см;
б) при максимальном выдвижении языка в
направлении к нижнему краю подбородка
Рис. 2.35. Аномальное рас- на уровне этих же линий;
положение средней линии в) на уровне углов рта;
языка по отношению к тако- г) на расстоянии 2 см от кончика языка;
вой лица д) у основания его спинки.
3. Высоту — при широко открытом рте и мак-
Асимметрия языка может способствовать его симально поднятом языке по середине его
асимметричному воздействию на зубные ряды, нижней поверхности от кончика языка до
развитию асимметрии их формы и смыкания. внутренней поверхности нижней челюсти.
После устранения патологической окклюзии мо- 4. Размеры уздечки языка:
жет наблюдаться рецидив аномалии. а) расстояние от кончика поднятого языка до
Изучение размеров языка верхней точки его уздечки;
Определение продольных, поперечных и вер- б) длину уздечки от ее верхней точки до вы-
тикальных размеров языка. Продольные и по- водных протоков слюнных желез;

1 2 3

Рис. 2.36. Определение размеров языка:


1 — длины; 2, 3 — ширины на уровне премолярной (2) и молярной (3) линий

74
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

в) от выводных протоков слюнных желез до III. Б о р о з д ы н а в е р х н е й п о в е р х н о -


внутренней поверхности нижней челюсти; с т и я з ы к а:
г) поперечное расстояние между тремя тяжа- 1. Продольные: по средней линии, по сред-
ми слизистой оболочки на месте их при- ней линии и боковые.
крепления к альвеолярному отростку ниж- 2. Поперечные: до 3 борозд, от 4 и более.
ней челюсти. 3. Сочетанные: продольные и поперечные.
Перед измерением языка отмечали метилено- IV. О т п е ч а т к и з у б о в н а я з ы к е: на кон-
вым синим на его верхней поверхности в покое чике, боковых поверхностях, кончике и боко-
уровни расположения премолярной и молярной вых поверхностях.
линий. V. А н о м а л ь н о е п о л о ж е н и е я з ы к а:
Продольный размер языка определяли от его межрезцовое положение кончика, межок-
кончика до валикообразных сосочков. Использо- клюзионное расположение боковых участков,
вали измеритель с шаровидными концами. По- межрезцовое положение кончика и межок-
перечные размеры языка измеряли с помощью клюзионное боковых участков, изгиб спинки
того же инструмента (рис. 2.36). и отстояние ее от свода нёба (глоссоптоз).
Характеристика относительной макроглос- VI. А н о м а л и и ф у н к ц и й з у б о ч е л ю с т -
сии. Разработан алгоритм диагностики относи- н о й с и с т е м ы и я з ы к а:
тельной макроглоссии который включает: 1. Нарушенное носовое дыхание: низкое рас-
1. Анализ функциональных нарушений в зубо- положение спинки языка и ее изгиб в са-
челюстно-лицевой области. гиттальном направлении; межзубное рас-
2. Анализ морфологических нарушений в зубо- положение кончика языка в покое; смеще-
челюстно-лицевой области. ние корня языка назад.
В процессе анализа функциональных измене- 2. Инфантильное глотание: отталкивание
ний, обусловленных относительной макроглос- кончиком языка от сомкнутых губ; втяги-
сией, в связи с взаимообусловленностью формы вание внутрь полости рта одной или обеих
и функции следует учитывать морфологические губ, щек.
критерии, отражающие недостаток места для 3. Нарушенная речь: неправильные контак-
языка в полости рта ты языка с окружающими органами и тка-
Алгоритм диагностики относительной макро- нями: неверное произношение шипящих
глоссии и свистящих звуков, а также «д», «т», «р»,
Анализ функциональных нарушений. Алго- «л» и др.
ритм диагностики относительной макроглоссии 4. Измененное жевание: медленное, вялое.
включает анализ функциональных и морфологи- 5. Смещение нижней челюсти при смыкании
ческих нарушений. зубных рядов, в покое и при открывании
I. Ф о р м а и р а з м е р я з ы к а: рта: мезиальное, дистальное, в сторону, со-
1. Шесть основных форм. четанное.
2. Сагиттальный размер — от кончика язы- VII. Д в и ж е н и я я з ы к а:
ка по средней линии до валикообразных 1. Степень максимального выдвижения язы-
сосочков на верхней поверхности у корня ка со стремлением дотянуться до нижней
языка. поверхности носа.
3. Трансверсальные размеры — в 2 см от кон- 2. Степень максимального выдвижения язы-
чика, на уровне премолярной и молярной ка со стремлением дотянуться до нижнего
линии по Pont, на уровне углов рта. контура подбородка.
4. Вертикальный размер. VIII. П а р а ф у н к ц и и в з у б о ч е л ю с т н о-
II. А н о м а л ь н ы е у з д е ч к и, о г р а н и ч и - л и ц е в о й о б л а с т и:
в а ю щ и е п о д в и ж н о с т ь я з ы к а: 1. Вредные привычки сосания пальцев, губ,
1. Укороченная. щек, языка, сосания и прикусывания раз-
2. Прикрепленная близко к кончику языка. личных предметов.
3. Сочетанные нарушения. 2. Бруксизм.

75
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

3. Неправильная поза в покое, во время бодр- VII. И н к л и н а ц и я ч е л ю с т е й:


ствования и сна. 1. Средняя.
Анализ морфологических нарушений 2. Ретроинклинация.
I. Ф о р м а и р а з м е р л и ц а: 3. Антеинклинация.
1. Форма лица: VIII. О с н о в н о е н а п р а в л е н и е р о с т а
— в фас: 6 форм по A. M. Schwarz; 3 фор- ч е л ю с т е й:
мы по Izard; узкое (IFM > 104); сред- 1. Нейтральное.
ней ширины (IFM 96–104); широкое 2. Горизонтальное.
(IFM < 96); 3. Вертикальное.
— в профиль: выпуклое, прямое, выгнутое. Нарушения при аномальных уздечках язы-
2. Размеры лица: ка. Аномальные уздечки языка различались по
— длина лица (oph–gn) и трех его частей: плотности, форме, месту прикрепления, про-
верхней (tr–n), средней (n–sn), ниж- тяженности, ограничению подвижности языка
ней (sn–gn); (рис. 2.37).
— ширина лица (zj–zj). Ограничение подвижности языка в результате
II. А н о м а л и и з у б о в: укороченной уздечки или прикрепленной близко
1. Количества. к его кончику нередко является причиной анома-
2. Формы. лий прикуса. Такое нарушение затрудняет соса-
3. Размера. тельные движения у детей грудного возраста.
4. Положения. Недостаточная подвижность языка может на-
5. Сроков прорезывания. рушить процесс глотания и произношение зву-
III. А н о м а л и и ф о р м ы и р а з м е р о в з у б - ков речи.
н ы х р я д о в: По форме, плотности, месту прикрепления
1. Пять форм по Калвелису. верхней точки уздечки языка, ее протяженности
2. Сагиттальные размеры lo и lu по Korkhaus.
3. Трансверсальные размеры по Pont с по-
правкой по Linder—Harth (B4–4, B6–6).
IV. А н о м а л и и о к к л ю з и и з у б н ы х р я д о в:
1. По сагиттали — смыкание первых посто-
янных моляров (нормальное, дистальное,
мезиальное); величина сагиттальной щели
между резцами (мм).
2. По вертикали — глубокая резцовая окклю-
зия; дизокклюзия (мм).
3. По трансверсали — нормальная; перекрест-
ная одно- или двусторонняя вестибулоо-
клюзия; лингвоокклюзия.
V. Р а з м е р ы ч е л ю с т е й:
1. Длина базисов челюстей: нормогнатия, ма-
крогнатия, микрогнатия.
2. Высота ветвей нижней челюсти: нормаль-
ная, увеличенная, уменьшенная. Рис. 2.37. Вертикальные размеры максимально
3. Величина углов нижней челюсти: нормаль- поднятого языка на его нижней поверхности:
ная, больше нормы, меньше. 1 — высота языка; 2 — длина уздечки от верхней точки
до выводных протоков слюнных желез; 3 — расстояние
VI. П о з и ц и я ч е л ю с т е й: от кончика языка до верхней точки уздечки; 4 — рас-
1. Средняя. стояние от выводных протоков слюнных желез до места
2. Ретропозиция. прикрепления тяжей слизистой оболочки к внутренней
поверхности нижней челюсти
3. Антепозиция.

76
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

различают 5 видов уздечек, ограничивающих под- крепленный близко к кончику языка. При вы-
вижность языка (по Ф. Я. Хорошилкиной, 1965). движении языка в результате натяжения уздечки
К первому виду относят тонкие полупро- кончик его подворачивается, а спинка выбухает.
зрачные уздечки незначительной протяжен- Облизывание верхней губы затруднено, а иногда
ности, ограничивающие подвижность языка невозможно. При пальпаторном обследовании
(рис. 2.38). такой уздечки выявляют, что ограничение под-
Второй вид — более плотные полупрозрачные вижности языка обусловлено фиксацией его кон-
уздечки, прикрепленные ближе к кончику языка чика соединительнотканным тяжем. Под тяжем,
и имеющие незначительную протяженность. При имеющим форму шнура, располагается тонкая
поднятии кончика языка в его центре образуется дупликатура слизистой оболочки (рис. 2.40).
углубление (рис. 2.39). Уздечки четвертого вида широкие укорочен-
К третьему виду относят уздечки, представ- ные, их тяж сращен с мышцами языка. Такие
ляющие собой плотный, короткий тяж, при- уздечки нередко наблюдаются у детей при врож-

1 2

Рис. 2.38. Укороченная уздечка языка (I вид):


1 — у мальчика 8 лет; 2 — у пожилой пациентки

Рис. 2.39. Более плотная уздечка языка (II вид)

77
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

мышцами языка и ограничивают его подвиж-


ность.
Укороченная уздечка языка наблюдается ино-
гда у родителей или близких родственников де-
тей, что можно считать семейной особенностью.
Произношение «р», «л», «д», «т», а также шипя-
щих звуков при укороченной уздечке бывает на-
рушено.
Возникают различные варианты приспосо-
бления ребенка к укороченной уздечке, характе-
ризующиеся определенными видами движений
языка, прокладыванием его между зубными ря-
дами в их переднем или боковых участках во вре-
мя функции и в состоянии покоя. Эти варианты
Рис. 2.40. Уздечка в виде плотного короткого
приспособления обусловливают возникновение
тяжа, прикрепленная близко к кончику языка, вы- типичных аномалий прикуса.
движение которого резко ограничено (III вид) у При нормальной уздечке кончик языка в со-
мальчика 7 лет стоянии физиологического покоя прилегает к
нёбной поверхности верхних передних зубов. При
денном несращении губы, альвеолярного отрост- укороченной уздечке язык поднимается недоста-
ка и нёба (рис. 2.41). точно, вследствие чего он не оказывает должного
Уздечки пятого вида отличаются в следующем: давления на верхний зубной ряд, не противосто-
тяж малозаметен, его волокна переплетаются с ит давлению мышц губ и щек. Под воздействием
верхней губы верхние резцы могут наклониться
в нёбном направлении. При этом нередко разви-
вается мезиоокклюзия, сочетающаяся с уплоще-
нием переднего участка верхнего зубного ряда.
Давление малоподвижного языка передается на
нижнюю челюсть и способствует ее росту.
При ограниченной подвижности кончика
языка гипертрофируются мышцы его корня, что
может нарушить проходимость воздушной струи
через носоглоточное пространство и способство-
1 вать ротовому дыханию. Дизокклюзия зубов при
укороченной уздечке языка может быть как в
переднем участке зубных рядов, так и в боковых
участках. В переднем участке она возникает как
следствие расположения кончика языка между
зубными рядами в связи с невозможностью под-
нять его к нёбной поверхности верхних резцов.
В боковых участках она развивается в результате
постоянного распластывания языка между боко-
выми зубами, что препятствует их смыканию.
2 Аномалии прикуса, развившиеся вследствие
нарушения функций языка, отличаются зна-
Рис. 2.41. Широкие (1) и укороченные (2) уздеч- чительной устойчивостью. После устранения
ки языка, ограничивающие его подвижность дефекта даже длительное пользование ретен-
(IV вид) ционными аппаратами не всегда обеспечивает

78
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

стойкие результаты ортодонтического лечения. направлении. Иногда для обеспечения большей


После снятия аппарата под влиянием привычной подвижности языка уздечку отсекают вторым по-
неправильной функции языка может наступить перечным разрезом от поверхности альвеолярно-
рецидив аномалии. го отростка.
Укороченная уздечка языка затрудняет устой- Широкие уздечки оперируют в более старшем
чивость съемных протезов на нижней челюсти. возрасте путем перемещения встречных треу-
Ограничение подвижности языка может при- гольных лоскутов по Лимбергу. После рассече-
вести к функциональным нарушениям, возник- ния уздечек I, II и III видов у новорожденных
новение которых предупреждают своевременным наложения швов не требуется.
и несложным оперативным вмешательством — Многие пациенты в более старшем возрас-
пластикой уздечки языка. Многие авторы [Кур- те после пластики укороченной уздечки языка
ляндский В. Ю., 1957; Бетельман А. И., 1965; не могут самостоятельно поднять его кончик,
Золотухин Г. И., 1999 и др.] рекомендовали рас- несмотря на то что механическое препятствие
секать укороченную уздечку или отсекать ее от устранено (рис. 2.42). Это можно объяснить не-
нижней поверхности языка. У детей младшего достаточной тренировкой мышц языка. Через
возраста после рассечения укороченной уздечки неделю после операции нужно рекомендовать
легче происходит нормализация функций мышц гимнастические упражнения для мышц, подни-
языка; в более старшем возрасте труднее преодо- мающих кончик языка. Одно из таких упражне-
леть укоренившиеся привычки. ний — присасывание кончика языка к нёбу, а за-
Рассекать укороченную уздечку языка лучше тем быстрое открывание рта и щелканье языком.
в 1-й день жизни ребенка под местной анесте- Пациенту предлагают прогладить кончиком язы-
зией ножницами или скальпелем в поперечном ка зубы на верхней челюсти с нёбной поверхно-

1 2 3 4

5 6 7 8

Рис. 2.42. У девочки до лечения — дистоокклюзия, глубокое резцовое


перекрытие, недоразвитие нижней челюсти, несмыкание губ, укороченная
уздечка языка (1–3); после пластики уздечки языка и ортодонтического
лечения активатором нормализованы форма лица и прикус (4–8)

79
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

Ранняя хирургическая пластика укороченной


уздечки языка — эффективное средство профи-
лактики и лечения зубочелюстно-лицевых ано-
малий. Она предупреждает нарушение функций
сосания, глотания, жевания, произношения зву-
ков речи, а также возникновение зубочелюстных
аномалий. Ортодонтическое лечение таких детей
обязательно сочетают с лечебной гимнастикой.
Нормализация функций мышц языка способ-
ствует достижению устойчивых результатов те-
рапии.
1 2 Пластика аномальной уздечки языка в стар-
шем возрасте и у взрослых улучшает его функ-
цию, способствует нормализации положения
языка; после множественной потери зубов об-
легчает замещение дефектов зубных рядов с по-
мощью съемных пластиночных или бюгельных
протезов.
Борозды на верхней поверхности языка. Бо-
розды языка могут быть врожденной аномали-
ей, которая нередко сочетается со значительным
сужением, укорочением зубных рядов, недораз-
витием одной из челюстей, обусловливающими
недостаток места для языка. Клинические на-
3 4 блюдения свидетельствуют, что после комплекс-
ного лечения, применения ортодонтических ап-
Рис. 2.43. Укороченная уздечка языка: поднятие паратов, позволяющих увеличить объем полости
языка и его выдвижение ограничены (1, 2); дви- рта, глубина складок значительно уменьшается,
жения после пластической операции и занятий сглаживаются отпечатки язычной поверхности
лечебной гимнастикой нормализованы (3, 4) зубов на языке.
Врожденный складчатый язык встречается
сти, а затем — с вестибулярной, достать языком у детей и взрослых, является одним из синдро-
верхнюю, а затем нижнюю губу (рис. 2.43). мов Мелькерссона—Розенталя. Наблюдаются
V. Kim (1989) рекомендует при плотной уздечке многочисленные борозды на спинке языка, наи-
языка без достаточно выраженного ее паруса от- более глубокая проходит по средней его линии.
секать уздечку от нижней поверхности языка, об- Нитевидные и грибовидные сосочки обычно не
нажать подбородочно-язычную мышцу, иссекать изменены, иногда отмечается сглаженность по-
плотное основание уздечки, вплетающееся в пере- верхности спинки или его кончика за счет атро-
городку языка и тупым путем раздвигать эту пар- фии нитевидных сосочков. Нередко складчатый
ную мышцу. Затем частично отсепарировать сли- язык сочетается с географическим. Иногда в
зистую оболочку по краям разреза и наложить на случаях развития вторичного иммунодефицит-
нее швы. Автор рекомендует лечебную гимнастику ного состояния в результате грибковой флоры в
для мышц языка на 3–4-й день после операции и глубине складок возникает кандидозный глоссит,
заниматься ею в течение полугода 2 раза в день. больные жалуются на чувство жжения в языке.
Укороченная уздечка языка или прикреплен- Диагноз устанавливают на основании клини-
ная близко к его кончику ограничивает движения ческого обследования. Изменения слизистой
языка, нарушает его положение в покое и во вре- оболочки необратимы, поэтому в лечении нет
мя функций, что влияет на объем его движений. необходимости. При развитии кандидозной ин-

80
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

фекции рекомендуются: туалет языка 3–4 раза в


день с обработкой 10% раствором натрия бората
в глицерине, туширование языка анилиновыми
красителями, местное применение 1% крема кло-
тримазола 2–3 раза в день. При зубочелюстных
аномалиях показано ортодонтическое лечение.
Борозды на верхней поверхности языка иссле-
дуют при его максимальном выдвижении. При
ортогнатическом прикусе они малозаметны, не-
многочисленны, при патологических разновид-
ностях прикуса встречаются в 3 раза чаще и бы-
вают глубже. Различают продольные борозды и 1 2
поперечные.
Продольные борозды не зависят от формы
языка. Они встречаются при различных видах
патологических прикусов (рис. 2.44–2.47).

3 4

Рис. 2.45. Лицо выпуклое, дистоокклюзия (1, 2),


глубокая продольная борозда на языке при его
положении в покое (3) и максимальном выдви-
жении (4)
1 2

3 4
1 2

Рис. 2.44. Продольные борозды на языке: Рис. 2.46. Три продольные борозды: по средней
1, 2 — при дистоокклюзии; 3, 4 — при мезиоокклюзии линии языка (1) и две боковые (2)

81
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

Отпечатки оральной поверхности коронок


зубов на кончике языка и его боковых поверх-
ностях. Отпечатки зубов на языке наблюдают
при уменьшенном объеме полости рта в сагит-
тальном, трансверсальном и вертикальном на-
правлениях.
Уменьшение объема полости рта бывает при
недоразвитии челюсти, зубоальвеолярном уко-
рочении в области боковых зубов, особенно при
горизонтальном типе роста челюстей, при резком
сужении зубных рядов, увеличенных нёбно-гло-
точных миндалинах, вызывающих антериальное
смещение корня языка (рис. 2.48–2.50).

Рис. 2.47. Поперечные борозды на языке округ-


лой формы

Расположение, количество и глубина борозд


на языке зависят от недостатка места для языка
в полости рта (табл. 2.5).
Таблица 2.5
Частота встречаемости борозд на верхней
поверхности языка при различных видах
прикусов
Борозды на языке, %
Вид прикуса Отсут- Про- Попе- Соче-
ствуют дольные речные танные
Рис. 2.48. Увеличенные нёбно-глоточные мин-
Ортогнатический 77,9 8,5 1,7 11,9 далины — одна из причин аномального положе-
I класс по Энглю 15,9 31,7 11,1 41,3 ния языка
Дистоокклюзия 33,9 41,9 1,6 22,6
Мезиоокклюзия 12,4 18,8 12,5 56,3
При врожденном 12,2 27,3 9,0 51,5
несращении губы
и нёба

Следует изучать разновидность сужения и


укорочения зубных рядов, величину аденоидных
разрастаний на задней стенке глотки, выражен-
ность нёбно-глоточных миндалин, недоразвитие
одной или обеих челюстей.
При нарушениях прикуса различные виды
борозд на спинке языка были у 79,2 % обследо-
ванных.
Увеличенные нёбно-глоточные миндалины
вызывают антериальное смещение языка, изгиб
его спинки, появление борозд на спинке. Рис. 2.49. Отпечатки коронок зубов на языке

82
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

Изучают отпечатки коронок боковых зубов на


языке, характерные при нарушениях функций
языка, в том числе обусловленных аномальной
уздечкой, недоразвитием одной или обеих челю-
стей, сужением зубных рядов, а также их укоро-
чением.
При мезиоокклюзии и наличии сагиттальной
щели между резцами обычно наблюдают межрез-
цовое расположение кончика языка, его распла-
стывание на боковых зубах, отпечатки коронок
передних и боковых зубов на языке.
Отпечатки зубов на языке имели 73,8 % обсле-
дованных, причем на боковых поверхностях до
3 раз чаще, чем на кончике (табл. 2.6).
Анализ положения кончика и спинки языка,
нарушений его движений и размеров. Анома-
Рис. 2.50. Мезиоокклюзия, наличие отпечатков лии положения языка обычно сочетаются с на-
зубов на языке
рушениями функций зубочелюстной системы
(рис. 2.51–2.54).
Таблица 2.6
Частота встречаемости отпечатков зубов на языке при различных видах патологической окклюзии
Локализация отпечатков на языке
Разновидность Отпечатки
окклюзии отсутствуют на боковых на кончике и боковых
поверхностях, % поверхностях, %
I класс по Энглю 14,5 65,5 20,0
Дистоокклюзия 43,3 38,4 18,3
Мезиоокклюзия 18,75 56,3 25,0
При врожденном несраще- 18,7 46,9 34,4
нии губы и нёба

1 2 3

Рис. 2.51. Несмыкание губ, ротовое дыхание (1), межрезцовое положение кончика
языка (2), нарушение речи, откусывания пищи, глотания (3)

83
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

1 2

1 2

Рис. 2.52. Утолщенные боковые участки язы-


ка (1), вредная привычка их прокладывания в об-
ласть дефектов зубных рядов (2)

3 4

Рис. 2.54. Широкий кончик языка располагается


близко к нижнему контуру нижней челюсти и дотя-
гивается до перегородки носа — относительная
макроглоссия (1, 2); узкий кончик языка находится
ниже нижнего контура подбородка — относитель-
ная макроглоссия (3, 4)

1 2
и прикусывание губ, несмыкание губ, сосание
Рис. 2.53. Максимальное выдвижение языка со щек, межрезцовое положение кончика языка и
стремлением дотянуться до носа (1) и до подбо- вредная привычка его давления на передние зубы
родка (2); относительная макроглоссия (рис. 2.55–2.57).
Форма лица, аномалии зубов, зубных рядов,
челюстей, учитываемые при относительной макро-
После ранней потери временных моляров воз- глоссии. При определении относительной макро-
никает привычка прокладывать боковые участ- глоссии следует учитывать следующие морфоло-
ки языка в область дефектов. При этом боковые гические особенности: форму лица (рис. 2.58);
участки языка утолщаются. аномалии зубов — количества, формы, разме-
Вредные привычки и нарушение функций зу- ров, положения (рис. 2.59); сроков прорезыва-
бочелюстной системы. Выявлены следующие ния; изменения формы и размеров зубных рядов
вредные привычки, сочетавшиеся с наруше- (рис. 2.60); окклюзии зубных рядов в трансвер-
ниями положения и функций языка: сосание сальном и сагиттальном направлениях (рис. 2.61,

84
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

1 2 3

Рис. 2.55. Привычка сосания (1, 2) и прикусывания губ (3)

1 2

2 3
Рис. 2.56. Несмыкание губ (1) и сосание щек (2)

Рис. 2.57. Дизокклюзия в области резцов — ре-


зультат межрезцового положения кончика языка и
2.62); основное направление роста челюстей вредной привычки его давления на передние зубы
(рис. 2.63). (1, 2); напряженное смыкание губ (3)
В результате недостатка места для языка в по-
лости рта на его спинке образуются борозды.
При аномальном положении зубов, сужении Значительное сужение верхнего зубного ряда
зубных рядов, недоразвитии челюстей, недо- и готическая форма нёба обусловливают низкое
статочном объеме полости рта для языка на его положение спинки языка, что диагностируют
верхней поверхности наблюдаются продольные при изучении моделей челюстей и боковых ТРГ
борозды: срединная и чаще 2 боковые. Кроме головы.
них отмечают поперечные борозды. На кончике При дизокклюзии резцов, резцов и клыков, а
языка и его боковых поверхностях выявляют от- также более протяженной дизокклюзии зубных
печатки язычной поверхности коронок зубов. рядов язык располагается между несомкнуты-

85
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

1 2
1 2

Рис. 2.58. Различная форма лица:


Рис. 2.59. Продольные и поперечные борозды
1 — узкое; 2 — средней ширины на языке:
1 — адентия боковых резцов верхней челюсти; 2 — от-
носительная макроглоссия

Рис. 2.60. Дистоокклюзия, сужение зубных рядов, глубокое резцовое перекрытие, тесное положение
передних зубов при относительной макроглоссии

86
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

1 2 3 4

Рис. 2.61. Нарушена форма лица при мезиоокклюзии, вертикальный тип роста челюстей (1, 2); сужение
зубных рядов и уплощение их передних участков, недостаток места в зубном ряду для клыков верхней
челюсти (3), обратное резцовое перекрытие (4)

1 2 3

Рис. 2.62. Форма лица, характерная для мезиоокклюзии (1, 2); сужение и укорочение
зубных рядов при относительной макроглоссии; ранняя потеря временных клыков (3)

ми зубными рядами как в покое, так и во время дах, зубоальвеолярном удлинении в области рез-
функций, что затрудняет ортодонтическое лече- цов и укорочении в области боковых зубов, что
ние. После терапии сохранившаяся неправиль- обусловливало недостаток места для языка, его
ная функция языка способствует рецидиву ано- аномальное положение и нарушение функций
малии прикуса. зубочелюстной системы.
На основании измерения диагностических В связи с недостатком места для языка при не-
моделей челюстей, полученных при аномалиях доразвитии челюстей, наличии глубокого готиче-
прикуса, установлено, что наибольшее количе- ского нёба, смещении языка вперед в результате
ство продольных и поперечных борозд на языке резкого увеличения нёбно-глоточных минда-
было при суженных и укороченных зубных ря- лин и аденоидных разрастаний на задней стен-

87
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

Рис. 2.63. Мезиоокклюзия, относительная макроглоссия

ке глотки наблюдают борозды на спинке языка. 1-я — с зубочелюстными аномалиями, обу-


Продольные борозды чаще локализуются по его словленными изолированным несращением губы
средней линии, реже помимо срединной борозды (одно- или двусторонним); губы и альвеолярного
выявляют по 2 продольные борозды. Кроме них в отростка; мягкого или мягкого и твердого нёба
зависимости от выраженности недостатка места различной протяженности — всего 14 пациен-
в полости рта для языка отмечают поперечные тов;
борозды. 2-я — с зубочелюстно-лицевыми аномалия-
При первой и второй формах языка количе- ми, обусловленными односторонним сквозным
ство поперечных борозд меньше, чем при тре- несращением верхней губы, альвеолярного от-
тьей (округлой) форме. Исключение составляют ростка и нёба — всего 40 пациентов;
пациенты с врожденным односторонним сквоз- 3-я — с зубочелюстно-лицевыми аномали-
ным несращением губы, альвеолярного отростка ями, обусловленными двусторонним сквозным
и нёба, у которых был недостаточно глубокий несращением губы, альвеолярного отростка и
свод последнего в результате оперативного вме- нёба — всего 14 пациентов.
шательства (уранопластики) и рубцовой дефор- Различные формы лица (средней ширины,
мации верхней челюсти. узкое, широкое) у обследованных 1-й подгруп-
Следует отметить, что при анализе формы пы встречались с той же частотой, что и при
языка целесообразно ориентироваться на выде- ортогнатическом прикусе (контрольная группа);
ленные нами 6 их разновидностей. у пациентов 2-й подгруппы сравнительно чаще
Особенности формы лица, языка и его по- наблюдали узкое лицо (фациальный морфологи-
ложения в покое и во время функций при раз- ческий индекс по Izard 105 и более); в 3-й под-
личных видах врожденного несращения верхней группе преобладало широкое лицо (фациальный
губы, альвеолярного отростка и нёба. Кроме лиц морфологический индекс по Izard 95–104).
без врожденной патологии обследовано 68 па- Форма лица в профиль у пациентов с врож-
циентов (мужского и женского пола) в возрасте денным несращением в челюстно-лицевой об-
12–23 лет с врожденным несращением в челюст- ласти в значительной степени зависела от раз-
но-лицевой области. Эти пациенты были распре- новидности несращения и вида патологическо-
делены на 3 подгруппы: го прикуса. При мезиоокклюзии у пациентов

88
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

2-й подгруппы преобладали прямые и вогнутые


лица; при недоразвитии нижней челюсти, ней-
тральном и дистальном смыкании первых посто-
янных моляров у пациентов 3-й подгруппы пре-
обладали выпуклые лица, что зависело также от
наличия и расположения межчелюстной кости,
наклона продольных осей центральных резцов
или их потери.
У обследованных 2-й и 3-й подгрупп с врож-
денной патологией чаще, чем у пациентов с ано-
мальным прикусом без врожденной патологии,
была отмечена асимметрия кончика языка (каса-
тельная, проведенная к кончику, не была парал-
лельна ротовой щели) (рис. 2.64). Рис. 2.65. Множественные борозды на языке
при врожденном одностороннем сквозном не-
сращении губы, альвеолярного отростка и нёба
(хейло- и уранопластика выполнены до 7 лет)

щения, недоразвитие альвеолярного отростка в


вертикальном направлении и односторонняя ди-
зокклюзия зубных рядов. Такие морфологические
нарушения способствовали неправильному рас-
положению кончика языка и его боковой поверх-
ности в покое и во время функций, что отражалось
на степени выраженности аномалий формы и раз-
меров зубных рядов и нарушений их смыкания
в прикусе. Кроме того, отмечено привычное не-
правильное положение языка в покое — его сме-
щение в сторону дефекта и стремление закрыть
дефект кончиком языка. Это являлось причиной
отклонения кончика языка при его выдвижении
Рис. 2.64. Асимметрия кончика языка у пациен- и перемещении вверх и вниз (рис. 2.66).
та с зубочелюстной аномалией, обусловленной После завершения ортодонтического лечения,
врожденным сквозным несращением губы, аль- исправления положения зубов, формы зубных ря-
веолярного отростка и нёба
дов, достижения множественных окклюзионных
контактов между зубными рядами и замещения
У обследованных 2-й и 3-й подгрупп чаще дефекта зубного ряда в области отсутствующего
наблюдали резко выраженные глубокие много- бокового резца на стороне несращения нормали-
численные продольные и поперечные борозды зация положения языка происходила медленно.
на спинке языка и отпечатки язычной поверх- В связи с этим рекомендовали комплексы ле-
ности зубов на его кончике и боковых поверх- чебной гимнастики для мышц языка, губ, щек,
ностях. Такие нарушения до начала ортодонти- мягкого нёба и, по показаниям, заниматься с ло-
ческого лечения были выражены тем резче, чем гопедом для нормализации речи.
больше был сужен и укорочен верхний зубной У пациентов 2-й и 3-й подгрупп чаще, чем у
ряд (рис. 2.65). пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалия-
У обследованных 2-й подгруппы преобладали ми без врожденного несращения, наблюдали от-
сужение верхнего зубного ряда на стороне несра- носительную макроглоссию.

89
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

1 2 3

Рис. 2.66. Отклонение кончика языка в сторону при зубочелюстной аномалии, обуслов-
ленной врожденным сквозным несращением губы, альвеолярного отростка и нёба:
1 — при левостороннем несращении; 2, 3 — при двустороннем несращении

Недостаток места в полости рта для языка и его функций. В процессе обследования пациен-
был обусловлен уплощением свода нёба после тов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями важно
уранопластики и корригирующих операций, на- обращать внимание на форму и размеры языка и
правленных на устранение остаточных дефектов его уздечки, положение языка в покое и во время
нёба. В процессе расширения верхнего зубного функций, а также на другие особенности, свиде-
ряда происходило вестибулярное отклонение тельствующие о функциональных нарушениях.
боковых зубов верхней челюсти вместо их кор- Хирургическая пластика аномальной уздечки
пусного перемещения. Следует подчеркнуть, что языка в любом возрасте позволяет нормализовать
апикальный базис верхней челюсти недоразвит функции языка и зубочелюстной системы.
при врожденном сквозном одно- и двусторон- Анализ особенностей языка важен, однако он
нем несращении альвеолярного отростка и нёба. недостаточен для характеристики относительной
Стремление его расширять в старшем возрасте макроглоссии. Необходимо также проанализи-
может привести к увеличению остаточных дефек- ровать морфологические критерии, отражающие
тов на нёбе или появлению новых, что обусловит наличие места в полости рта для языка.
выраженные функциональные нарушения и не- Следует подчеркнуть, что комплексное иссле-
обходимость новых оперативных вмешательств. дование языка (клиническое, антропометриче-
В связи с этим врач-ортодонт при планировании ское, определение его расположения в покое),
лечебных мероприятий должен оповещать паци- а также его кончика и спинки на боковых ТРГ
ентов о возможных осложнениях и согласовы- головы при сомкнутых зубных рядах облегчает
вать с ними план действий. диагностику функциональных нарушений, уста-
Укороченная уздечка языка встречается у па- новление диагноза относительной макроглоссии
циентов 1, 2 и 3-й подгрупп в 2 раза чаще, чем у и выбор комплексных лечебных мероприятий
пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалия- для устранения аномалий прикуса.
ми без врожденного несращения в челюстно-ли- Наличие отпечатков язычной поверхности
цевой области. В связи с этим необходимо при передних и боковых зубов на кончике языка и
рождении детей обращать внимание на величину его боковых поверхностях свидетельствует о не-
уздечки языка. Ее рассечение в день рождения соз- достатке места для языка в полости рта и нару-
дает условия для нормализации движений языка шении его функций.

90
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

Такую патологию выявляют как при пра- Для установления диагноза относительной макро-
вильном смыкании первых постоянных моляров глоссии необходимо проанализировать форму
(I класс по Энглю), так и при сагиттальных и вер- лица в фас и в профиль, индивидуальные особен-
тикальных аномалиях прикуса. При правильном ности зубов, зубных рядов и челюстей, форму, раз-
смыкании первых постоянных моляров, ретрузии мер и подвижность языка, особенности его рас-
резцов верхней и нижней челюстей, глубоком положения в полости рта в покое и во время функ-
резцовом перекрытии, зубоальвеолярном укоро- ций зубочелюстной системы. Для облегчения
чении в области боковых зубов пространство для последовательности такого изучения разработан
языка в полости рта уменьшено. В связи с этим морфофункциональный алгоритм обследования
широкий, увеличенный в размерах язык распла- пациентов. Его применение позволяет выявить
стывается в покое на жевательной поверхности причины недостатка места в полости рта для
боковых зубов, занимает межокклюзионное про- языка, диагностировать относительную макро-
странство и способствует усугублению глубокого глоссию, наметить план комплексных лечебных
резцового перекрытия. Нарушения бывают более мероприятий и определить прогноз устойчивости
выраженными при гнатических разновидностях результатов. Для обеспечения последних необ-
аномалий прикуса по сравнению с зубоальвео- ходим последующий динамический контроль за
лярными. Характерные изменения наблюдают положением языка и функциями зубочелюстной
при мезиоокклюзии и наличии сагиттальной системы.
щели между резцами верхней и нижней челю- Сравнение размеров языка при ортогнатиче-
стей. ском и патологических прикусах с учетом воз-
Особое внимание следует обращать на нару- растных групп. Язык участвует в осуществлении
шения движений языка, обусловленных его уко- функций зубочелюстной системы и парафунк-
роченной уздечкой или прикрепленной близко к ций. Он оказывает влияние на положение зубов,
его кончику. Установлены различные движения форму и размеры зубных рядов, рост челюстей.
языка при открывании рта. Если кончик смеща- В связи с этим важно определить размеры языка
ется назад, то обычно развивается дистоокклю- при ортогнатическом прикусе и различных ано-
зия, сочетающаяся с ретрузией резцов нижней малиях окклюзии.
челюсти. При переднем положении кончика В процессе изучения размеров языка были по-
языка постепенно возникает мезиоокклюзия. ставлены следующие задачи:
При описанных отклонениях нередки дефекты 1. Определить средние продольные, поперечные
речи — нечеткое произношение шипящих и сви- и вертикальные размеры языка (М ± m) при
стящих звуков, а также «д», «т», «р», «л». Таких ортогнатическом прикусе.
пациентов направляют на операцию (пластику 2. Уточнить увеличение этих размеров при ортог-
уздечки языка) и на обучение к логопеду. натическом прикусе в различные возрастные
Перечисленные нарушения в сочетании с периоды.
увеличенной длиной и шириной языка, укоро- 3. Определить средние продольные, поперечные
ченной уздечкой, уменьшенным объемом поло- и вертикальные размеры языка (М ± m) при
сти рта в результате зубочелюстных аномалий аномалиях окклюзии (при нейтральном смы-
позволяют констатировать относительную ма- кании моляров, дисто- и мезиоокклюзии).
кроглоссию. 4. Сравнить размеры при трех видах патологии
Суммирование и анализ представленных из- и при ортогнатическом прикусе и выявить
менений дает возможность обосновать понятие наличие статистически достоверных разли-
«относительной макроглоссии». Оно включает чий с помощью методов математической ста-
уменьшенный объем полости рта, увеличенный тистики.
размер языка, нарушения его положения в покое, 5. Сравнить количественное увеличение раз-
а также движений во время функций. меров языка путем сопоставления данных,
Врачи-ортодонты обычно встречаются с раз- полученных при ортогнатическом прикусе и
мером языка, не соответствующим полости рта. патологических видах окклюзии.

91
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

Выделены 4 периода формирования прикуса Поперечный размер языка в области моляр-


с учетом возраста. ной линии по Pont при максимальном выдвиже-
1) 7–9 лет — начальный период смешанного нии увеличивается в возрасте 7–12 лет, однако
прикуса, период поступления в школу и вре- незначительно. Имеются статистически досто-
мя наиболее частого обращения за помощью верные различия лишь между группами 9–12 и
к врачу-ортодонту; 12–15 лет (р < 0,05) в 1,6 мм.
2) 9–12 лет — конечный период смешанного Поперечный размер языка в области молярной
прикуса; линии по Pont при положении в покое увеличи-
3) 12–15 лет — ранний период формирования вается в среднем на 7 мм. Однако статистически
постоянного прикуса; достоверных различий не выявлено.
4) старше 15 лет — период сформированного по- Поперечный размер языка у корня при мак-
стоянного прикуса. симальном выдвижении увеличивается статисти-
Проведено сравнение продольных, попереч- чески достоверно в возрасте 7–15 лет и старше
ных и вертикальных размеров языка у обследо- в среднем на 6 мм. Для клинической практики
ванных мужского и женского пола с учетом выде- важнее и удобнее с технической точки зрения
ленных возрастных групп и видов прикуса. Ана- измерять поперечный размер языка на уровне
лиз показал, что размеры языка у обследованных углов рта при максимальном выдвижении. Уста-
мужского и женского пола при ортогнатическом новлено статистически достоверное увеличение
прикусе и аномалиях не имеют статистически его размера в возрасте 7–15 лет на 6,8 мм.
достоверных различий по полу. Это позволило Вертикальный размер языка при его макси-
объединять обследованных лишь в зависимости мальном перемещении кверху от кончика до ме-
от периода формирования прикуса и его разно- ста прикрепления тяжей слизистой оболочки к
видностей и установить средние размеры языка внутренней поверхности альвеолярного отрост-
(М ± m) для каждой возрастной группы. ка нижней челюсти увеличивается в среднем на
Средние размеры языка при ортогнати- 6,2 мм. Однако статистически достоверные раз-
ческом прикусе. При ортогнатическом при- личия вертикальных размеров выявлены лишь
кусе продольный размер языка от кончика до при сравнении обследованных в возрасте 12–
валикообразных сосочков, измеренный при 15 лет и старше 15 лет (р < 0,01).
максимальном выдвижении, статистически до- Для уточнения увеличения размеров языка в
стоверно увеличивается от 7 до 15 лет и старше различные возрастные периоды проведено срав-
на 13,2 ± 1,4 мм (р < 0,001), однако с различным нение продольного, поперечного и вертикаль-
темпом. Наибольший прирост выявлен при ного размеров языка при аномалиях окклюзии.
сравнении возрастных групп 7–9 и 9–12 лет на Наибольшее удлинение языка выявлено при
43,2 %, меньший — при сравнении возрастных сравнении 1-й и 2-й возрастных групп, макси-
групп 9–12 и 12–15 лет, еще меньший — при мальное увеличение поперечного размера — при
сравнении возрастных групп 12–15 и старше сравнении 2-й и 3-й групп, максимальное уве-
15 лет (табл. 2.7). личение вертикального размера языка было при
Таблица 2.7
Среднестатистические продольные, поперечные и вертикальные размеры языка у обследованных
различных возрастных групп при ортогнатическом прикусе
M ± m, мм
Размер языка Возрастные группы, годы
7–9 9–12 12–15 старше 15
Длина 70,3 ± 0,8 76,0 ± 0,8 80,3 ± 0,7 83,5 ± 1,2
Ширина 35,5 ± 0,6 38,0 ± 0,9 41,8 ± 1,1 41,2 ± 1,0
Высота 42,3 ± 1,0 43,3 ± 0,8 43,8 ± 1,4 48,5 ± 1,0

92
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

Таблица 2.8
Увеличение средних продольных, поперечных и вертикальных размеров языка
при ортогнатическом прикусе с учетом возрастных групп
Прирост языка, мм
Размер языка Возрастные группы, годы
7–9 и 9–12 9–12 и 12–15 12–15 и старше 15
Длина 5,7 4,3 3,2
Ширина 2,5 3,8 0,6
Высота 1,0 0,5 4,7

Таблица 2.9
Средние продольные, поперечные и вертикальные размеры языка при аномалиях окклюзии
с учетом возрастных групп
Класс Размер языка, мм (M ± m)
Аномалии окклюзии по Возрастные группы, годы
Энглю 7–9 9–12 12–15 старше 15
Длина
Нейтральное смыкание пер- I 73,8 ± 3,1 77,5 ± 1,1 83,3 ± 1,3 87,6 ± 1,5
вых постоянных моляров
Дистоокклюзия II 73,4 ± 1,9 76,0 ± 0,9 81,5 ± 0,9 82,8 ± 1,2
Мезиоокклюзия III — 78,2 ± 1,2 88,0 ± 1,6 87,3 ± 2,9
Ширина
Нейтральное смыкание пер- I 36,3 ± 1,3 37,5 ± 0,7 38,8 ± 0,8 40,1 ± 1,9
вых постоянных моляров
Дистоокклюзия II 34,9 ± 0,9 36,0 ± 1,1 39,1 ± 0,6 39,3 ± 1,6
Мезиоокклюзия III — 39,9 ± 0,3 42,4 ± 1,8 42,0 ± 1,0
Высота
Нейтральное смыкание пер- I 35,0 ± 5,3 44,1 ± 0,9 47,5 ± 0,8 49,1 ± 2,2
вых постоянных моляров
Дистоокклюзия II 40,9 ± 1,7 42,8 ± 1,3 46,2 ± 1,0 48,7 ± 1,1
Мезиоокклюзия III — 45,6 ± 2,2 44,6 ± 1,9 47,5 ± 2,0

сравнении 3-й и 4-й возрастных групп (табл. 2.8. достоверные отклонения от нормы в длине язы-
и 2.9). ка. Язык при этой патологии длиннее, чем в нор-
Сравнены среднестатистические продольные, ме, в возрасте 12–15 лет (р < 0,05) и старше 15 лет
поперечные и вертикальные размеры языка у об- (р < 0,05).
следованных тех же возрастных групп с ортог- Длина языка при дистальной окклюзии уве-
натическим прикусом и аномалиями окклюзии личивалась в возрасте 7–15 лет и старше, общий
при нейтральном смыкании первых постоян- прирост составил 9,4 ± 2,2 мм (р < 0,001), что на
ных моляров, дистоокклюзии и мезиоокклюзии 3,8 мм меньше, чем при ортогнатическом при-
(табл. 2.10). кусе (рис. 2.67).
При аномалиях окклюзии, сочетавшихся с При мезиоокклюзии длина языка изучена в
нейтральным смыканием первых постоянных возрасте от 9 лет, так как пациенты младшего
моляров, выявлены наибольшие статистически возраста не обращались к ортодонту. Она была

93
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

Таблица 2.10
Сравнение продольного, поперечного и вертикального размеров языка при ортогнатическом
прикусе и аномальных видах окклюзии с учетом возрастных групп
Возрастные группы, годы
Аномалии 7–9 9–12 12–15 старше 15
окклюзии Размер языка, мм (d ± md)
Продольный
Нейтральное смыкание пер- 3,5 ± 3,2 1,5 ± 1,4 3,1 ± 1,5 4,1 ± 1,9
вых постоянных моляров > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05
Дистоокклюзия 3,1 ± 2,1 0,0 ± 1,2 1,3 ± 1,1 0,6 ± 1,7
> 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Мезиоокклюзия — 2,2 ± 1,4 7,7 ± 1,7 3,8 ± 3,2
> 0,05 < 0,001 > 0,05
Поперечный
Нейтральное смыкание пер- –0,7 ± 1,2 0,5 ± 1,1 3,0 ± 1,4 1,1 ± 2,0
вых постоянных моляров > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Дистоокклюзия 0,7 ± 1,1 1,9 ± 1,4 2,7 ± 1,3 1,9 ± 1,8
> 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05
Мезиоокклюзия — –1,9 ± 0,9 –0,6 ± 2,1 –0,8 ± 1,4
< 0,05 > 0,05 > 0,05
Вертикальный
Нейтральное смыкание пер- 7,3 ± 5,4 0,7 ± 1,2 3,8 ± 1,6 0,5 ± 2,5
вых постоянных моляров > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05
Дистоокклюзия 1,4 ± 2,0 0,5 ± 1,5 2,4 ± 1,7 0,2 ± 1,5
> 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Мезиоокклюзия — 2,2 ± 2,4 0,8 ± 2,4 1,0 ± 2,3
> 0,05 > 0,05 > 0,05

больше, чем при ортогнатическом прикусе, в воз- на 3,9 мм, что на 2,9 мм меньше, чем в норме.
расте 9–12 лет на 2,2 ± 1,4 мм, в 12–15 лет — на Прирост размера происходил равномерно во всех
7,7 ± 1,7 мм (р < 0,001) и в возрасте от 15 лет и возрастных группах.
старше — на 3,8 ± 3,2 мм. Ширина языка при дистоокклюзии, изме-
Как представлено на рис. 2.68, с возрастом у ренная при максимальном выдвижении, увели-
обследованных с аномалиями прикуса, как и в чивалась в возрасте 7–15 лет и старше на 4,4 мм,
норме, происходит увеличение вертикального что на 2,4 мм меньше, чем при ортогнатическом
размера языка. Лишь при аномалиях окклюзии прикусе. Ширина языка во всех возрастных груп-
с нейтральным смыканием моляров в возрас- пах была меньше, чем в норме, но статистиче-
те 7–9 лет размер языка был меньше нормы на ски достоверно только в возрасте 12–15 лет — на
7,3 мм. Однако в следующей возрастной группе 2,7 мм. Максимальный прирост ширины языка
он соответствовал норме, а в возрасте 12 лет и при дистоокклюзии наблюдался при сравнении
старше превышал ее. возрастных групп 9–12 и 12–15 лет.
При сравнении ширины языка, изученной на При мезиоокклюзии ширина языка увеличи-
уровне углов рта при ортогнатическом прикусе, валась от 9 до 15 лет. Этот размер во всех изучен-
сочетавшемся с аномальной окклюзией передних ных возрастных группах был больше, чем при
зубов, и нейтральном смыкании моляров с уче- ортогнатическом прикусе (рис. 2.69). Однако ста-
том возрастных групп, установлено, что в возрас- тистически достоверное различие было только в
те 7–15 лет и старше она увеличивается в общем возрасте 9–12 лет (р < 0,05).

94
2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях

Возрастные периоды, годы

> 15

50
45
12–15 40
35

Высота, мм
30
9–12 25
20
15
7–9 10
5
0
0 20 40 60 80 100 7–9 9–12 12–15 > 15 Возрастные
Длина, мм Ортогнатический прикус периоды, годы
Мезиоокклюзия
Аномалии окклюзии при нейтральном смыкании моляров
Дистоокклюзия Дистоокклюзия
Оокклюзия Мезиоокклюзия
Ортогнатический прикус

Рис. 2.68. Сравнение высоты языка от его кончи-


Рис. 2.67. Сравнение продольного размера ка до места прикрепления тяжей слизистой обо-
языка от его кончика до валикообразных сосоч- лочки к внутренней поверхности альвеолярного
ков при ортогнатическом прикусе и аномальных отростка нижней челюсти при ортогнатическом
разновидностях окклюзии с учетом возрастных прикусе и аномалиях окклюзии с учетом возраст-
периодов ных периодов

Ширина языка, мм
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
7–9 9–12 12–15 > 15
Возрастные периоды, годы

Ортогнатический прикус 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Рис. 2.69. Сравнение ширины языка при максимальном его выдви-


жении на уровне углов рта при ортогнатическом прикусе и аномалиях
окклюзии с учетом возрастных периодов

95
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

2.4. Положения языка, отражаются на миодинамическом балансе мышц,


мягкого нёба, задней стенки окружающих зубные ряды, как в покое, так и во
время функций зубочелюстной системы.
глотки и подъязычной кости, Положение кончика языка. Неправильное по-
свидетельствующие ложение кончика языка видно при несмыкании
о функциональных нарушениях губ, обусловленном ротовым дыханием. Межрез-
при патологических видах цовое его расположение нередко бывает при недо-
статке для него места в полости рта, аномальном
прикуса
положении групп зубов, нарушенной форме зуб-
Язык принимает участие во всех функциях зубо- ных рядов, сагиттальных и вертикальных анома-
челюстной системы. В связи с этим его форма, лиях прикуса. Постоянное неправильное положе-
величина, подвижность, нарушения положения в ние кончика языка способствует развитию дизок-
полости рта в покое и во время функций влияют клюзии, нередко сочетающейся с наличием вер-
на форму зубных рядов, нёба, размеры челюстей, тикальной и сагиттальной щели между резцами.
смещения нижней челюсти. Одновременно зу- К неправильному положению кончика язы-
бочелюстные аномалии оказывают влияние на ка приводят так называемые языковые привыч-
форму, размеры и расположение языка. ки, которые наблюдаются у детей, подростков и
Нарушения миодинамического равновесия взрослых. В результате привычного давления кон-
между мягкими тканями, окружающими зубоаль- чиком языка на зубы происходит вестибулярное
веолярные дуги с их наружной и внутренней по- отклонение последних, нередко с образованием
верхностей, обусловливают развитие зубочелюст- трем между ними. Исправить положение резцов
ных аномалий. Отклонения от нормы формы, не представляет трудностей, а отучить от вредной
размеров, расположения губ, а также нарушен- привычки крайне сложно. В связи с этим после
ное соотношение кончика языка, его спинки и лечения возникает рецидив аномалии.
боковых участков с зубоальвеолярными дугами и Неправильное (инфантильное) глотание при-
со сводом нёба свидетельствуют о функциональ- водит к закреплению переднего положения кон-
ных изменениях, которые могут вызвать развитие чика языка и нарушениям прикуса.
аномалий прикуса. Увеличенные нёбно-глоточные миндалины и
В связи с сочетанием аномалий формы и вели- аденоидные разрастания на задней стенке глотки
чины языка с нарушениями морфологии и функ- способствуют смещению корня языка вперёд, а
ций в зубочелюстной области изучению этой па- его спинки вниз, что освобождает пространство
тологии следует уделять больше внимания. для прохождения воздушной струи при ротовом
Положения кончика языка, его спинки в по- дыхании. В результате низкого расположения
кое и во время функций зубочелюстной системы языка, его давления на нижнюю челюсть может
по данным клинического обследования. При кли- усиливаться ее рост, нередко развивается мезио-
ническом обследовании пациентов учитывают окклюзия.
форму их лица, так как в норме ширина зубных Нарушения функций языка и его положения
рядов бывает больше при широком лице, чем при в полости рта способствуют гипертрофии мышц
узком. Изучают форму зубных рядов: при зна- языка и увеличению его сагиттальных и транс-
чительном их сужении и готической форме нёба версальных размеров. Кроме того, аномалии ве-
пространство для языка уменьшается, спинка личины, положения языка в покое и во время
языка не достигает свода нёба. Укорочение одно- функций вызывают изменения функций зубоче-
го и особенно обоих зубных рядов приводит к тем люстной системы и мимических мышц, особенно
же последствиям. Выраженная протрузия резцов мышц подбородка. В результате их напряжения
одной челюсти и ретрузия другой обусловливают возникают точечные углубления на подбородке
изменения положения кончика и спинки языка, и в области углов рта.
затрудненное смыкание губ или их несмыкание в Перечисленные отклонения бывают при уко-
покое, а также ротовое дыхание. Эти нарушения роченной уздечке языка или прикрепленной

96
2.4. Положения языка, мягкого нёба при патологических видах прикуса

близко к его кончику. В результате такой анома- пациентов кончик языка располагается непра-
лии, а также ряда других причин нередко отмеча- вильно, смещен дистально и вниз, не прилегает к
ются неправильное произношение звуков речи, резцам, находится на уровне окклюзионной пло-
чаще шипящих, свистящих, а также «д», «т», «р», скости; у остальных 71,4 % он прилегает к языч-
«л». После пластики укороченной уздечки языка ной поверхности резцов (правильное положение
в процессе ортодонтического лечения рекомен- кончика языка).
дуют занятия лечебной гимнастикой и обучение При дистоокклюзии кончик языка распола-
у логопеда. гается неправильно у 33,3 % пациентов: у 11,1 %
Нарушения положения языка во время речи смещен дистально и находится на уровне режу-
выявлены при клиническом обследовании у щих краев коронок резцов нижней челюсти, у
44,4 % пациентов с аномальной уздечкой языка; 22,2 % прилегает к альвеолярному отростку верх-
неправильное произношение единичных фонем ней челюсти (чаще при наличии сагиттальной
или их сочетание — у 30 %, из них нарушенное щели между центральными резцами).
произношение шипящих звуков — у 51 %, звуков При мезиоокклюзии кончик языка располага-
«д», «т» — у 10,2 %, «р», «л» — у 79,6 %. ется неправильно у 63,7 % пациентов: у 9,1 % сме-
Подвижность языка. Проверялась возмож- щен дистально, имеется расстояние по горизонта-
ность дотянуться кончиком языка до нижней ли до коронок резцов нижней челюсти, у 40,9 %
поверхности носа и нижнего края подбородка прилегает к коронкам нижних резцов, у 13,7 % —
при различных видах патологической окклюзии к альвеолярному отростку нижней челюсти.
(табл. 2.11). Изучено расположение спинки языка. В норме
она прилегает к альвеолярному отростку верхней
Таблица 2.11 челюсти и к твердому нёбу (рис. 2.70). При зубо-
Расстояние кончика языка при максимальном челюстных аномалиях она не прилегает к куполу
его выдвижении до нижней поверхности носа твердому нёба: при патологической окклюзии
и до нижнего края подбородка при различных с нейтральным смыканием первых постоянных
видах патологической окклюзии моляров — у 42,8 % пациентов, при дистоокклю-
зии — у 78,2 %, при мезиоокклюзии — у 72,7 %.
Расстояние от кончика языка, мм
Разновидность
патологической До нижней До нижнего
окклюзии поверхности носа края подбородка
(M ± m) (M ± m)
Нейтральное 7,3 ± 0,5 15,3 ± 0,9
смыкание пер-
вых постоянных
моляров
Дистоокклюзия 7,9 ± 0,3 15,2 ± 0,8
Мезиоокклюзия 6,8 ± 0,5 15,3 ± 1,2
Все разновидно- 7,4 ± 0,3 15,3 ± 0,5
сти патологиче-
ской окклюзии

Положение языка по данным изучения боко-


вых телерентгенограмм головы. На боковых ТРГ
головы изучено расположение кончика языка в по-
кое по отношению к коронкам центральных резцов
при различных видах патологической окклюзии
постоянных зубов. Рис. 2.70. Расстояние от спинки языка до твер-
дого нёба на боковой ТРГ головы на уровне:
При нарушенной окклюзии с нейтральным
смыканием первых постоянных моляров у 28,6 % 1 — первых премоляров; 2 — первых постоянных моляров

97
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

У всех пациентов изучено расстояние от при мезиоокклюзии. На основании сравнения


спинки языка до твердого нёба при положении данных, полученных при различных аномалиях
языка в покое, по перпендикуляру к окклюзи- окклюзии, выявлено, что при нейтральном смы-
онной плоскости на уровне первых премоляров кании первых постоянных моляров этот пара-
и первых постоянных моляров верхней челюсти метр статистически достоверно не отличался от
(табл. 2.12). такового при дистоокклюзии, был меньше, чем
Таблица 2.12 при мезиоокклюзии на 6,2 ± 2,3 мм (р < 0,01), а
Расстояние от спинки языка до твердого нёба при дистоокклюзии был меньше, чем при мезио-
при его положении в покое на уровне первых окклюзии на 6,9 ± 2,3 мм (р < 0,01). Следователь-
премоляров и первых постоянных моляров но, положение спинки языка по отношению к
верхней челюсти при различных видах патоло- твердому нёбу нарушено на уровне первых посто-
гической окклюзии янных моляров в наименьшей степени при пато-
логической окклюзии с нейтральным смыканием
Расстояние, мм
первых постоянных моляров и при дистоокклю-
Разновидность На уровне На уровне зии, а в наибольшей — при мезиоокклюзии.
патологической первых первых посто-
окклюзии Сочетанное нарушение положения кончика и
премоляров янных моляров
(M ± m) (M ± m) спинки языка выявлено при нарушенной окклю-
зии с нейтральным смыканием первых постоян-
Нейтральное смы- 4,4 ± 0,7 5,8 ± 0,9
кание первых по- ных моляров у 28,6 % обследованных, при дисто-
стоянных моляров окклюзии — у 33,3 %, при мезиоокклюзии — у
Дистоокклюзия 6,1 ± 1,4 5,1 ± 1,0 63,7 %.
Мезиоокклюзия 10,2 ± 1,7 12,0 ± 2,1
Итак, при изучении положения языка по отно-
шению к твердому нёбу на уровне первых премо-
Расстояние от спинки языка до твердого нёба ляров и первых постоянных моляров определены
на уровне первых премоляров наименьшее при ано- наименьшие нарушения при аномалии окклюзии
малиях окклюзии с нейтральным смыканием мо- с нейтральным смыканием первых постоянных
ляров, несколько больше при дистоокклюзии и моляров, наибольшие — при мезиоокклюзии,
наибольшее при мезиоокклюзии. Расстояние от что свидетельствует об увеличении выраженно-
спинки языка до твердого нёба на уровне первых сти функциональных нарушений при этой раз-
премоляров при патологической окклюзии с ней- новидности патологии.
тральным смыканием первых постоянных моля- Поперечные размеры глоточного простран-
ров меньше, чем при дистоокклюзии и мезиоок- ства. Изучены поперечные размеры глоточного
клюзии соответственно на 1,7 ± 1,6 мм (р > 0,05) пространства на уровне носоглотки, ротоглотки и
и на 5,8 ± 1,9 мм (р < 0,01). Этот же параметр при гортаноглотки при различных аномалиях окклю-
дистоокклюзии меньше, чем при мезиоокклю- зии. При сравнении расстояний от точки PNS
зии на 4,1 ± 2,2 мм, но статически недостоверен. до задней стенки глотки (носоглотка) и ширины
Следовательно, наименьшие отклонения от пра- глотки на уровне кончика мягкого нёба (рото-
вильного положения спинки языка в области глотка) при разновидностях патологической ок-
первых премоляров выявлены при патологиче- клюзии не выявлено статистически достоверных
ской окклюзии с нейтральным смыканием пер- различий (рис. 2.71).
вых постоянных моляров, промежуточные — при Ширина гортаноглотки в ее наиболее узком
дистоокклюзии, максимальные — при мезиоок- поперечном участке при нарушении окклюзии
клюзии. с нейтральным смыканием первых постоян-
Расстояние от спинки языка до твердого нёба ных моляров больше, чем при дистоокклюзии
на уровне первых постоянных моляров минимально на 2,4 ± 1,1 мм (р < 0,05), а при сопоставлении
при дистоокклюзии, несколько больше при пато- с данными, полученными при мезиоокклюзии,
логической окклюзии с нейтральным смыкани- статистически достоверных различий не выяв-
ем первых постоянных моляров, максимальное лено. Этот же параметр при дистоокклюзии был

98
2.4. Положения языка, мягкого нёба при патологических видах прикуса

Таблица 2.13
Поперечные размеры глоточного пространства
при различных видах патологической окклюзии
Поперечный размер глоточного
пространства до задней его стенки,
мм (M ± m)
Разновидность
патологической В наибо-
На уровне
окклюзии лее узкой
На уровне нижней
части
точки PNS точки мяг-
гортано-
кого нёба
глотки
Нейтральное 25,5 ± 0,8 15,03 ± 1,0 11,8 ± 1,0
смыкание пер-
вых постоянных
моляров
Дистоокклюзия 25,2 ± 0,9 14,5 ± 0,7 9,4 ± 0,5
Мезиоокклюзия 23,5 ± 1,0 14,7 ± 0,8 11,2 ± 1,6

Рис. 2.71. Поперечные размеры глоточного в вертикальном и горизонтальном направлени-


пространства, определяемые на боковых РТГ ях на боковых ТРГ головы при сомкнутых зуб-
головы:
ных рядах у пациентов с постоянным прикусом
1 — от точки PNS до задней стенки глотки (носоглотка);
2 — на уровне нижней точки мягкого нёба (ротоглотка);
при различных видах патологической окклюзии
3 — в наиболее узкой части гортаноглотки (рис. 2.72).
Изучено вертикальное расстояние от перед-
ней точки тела подъязычной кости (Н) до проек-
меньше, чем при мезиоокклюзии на 1,8 ± 1,7 мм ции этой точки (Н′) на касательную к нижнему
(р > 0,05).
Поперечный размер глоточного пространства
до его задней стенки при дистоокклюзии умень-
шен в самом узком участке гортаноглотки, что
свидетельствует о неблагоприятном влиянии
недоразвития нижней челюсти и неправильно-
го расположения языка при этой патологии на
функции зубочелюстной системы (табл. 2.13).
Ширина глотки в ее наиболее узком попереч-
ном участке при дистоокклюзии меньше, чем при
патологической окклюзии с нейтральным смыка-
нием первых постоянных моляров на 2,4 ± 1,1 мм
(р < 0,05), а при мезиоокклюзии на 1,7 ± 1,7 мм,
что статистически недостоверно.
Расположение подъязычной кости в верти-
кальном и горизонтальном направлениях при
сомкнутых зубных рядах и различных видах
патологической окклюзии. Язык — мышечный
орган, некоторые его мышцы связаны с подъя-
зычной костью, поэтому при их сокращении про- Рис. 2.72. Положение подъязычной кости в вер-
исходит изменение положения не только языка, тикальном и горизонтальном направлениях, изу-
ченное на боковых ТРГ головы
но и подъязычной кости. Его положение изучено

99
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

краю тела нижней челюсти — МТ1. Подъязычная она располагалась статистически достоверно дис-
кость занимает наиболее высокое положение при тальнее, чем при дистоокклюзии, на 6,9 ± 2,1 мм
нарушенной окклюзии с нейтральным смыкани- (р < 0,01), а при мезиоокклюзии — на 3,8 ± 2,6 мм
ем первых постоянных моляров (16,9 ± 1,3 мм), (р < 0,05).
более низкое — при дистоокклюзии (17,5 ± 1,6 мм) Изучены горизонтальные расстояния между
и самое низкое — при мезиоокклюзии (19,7 ± проекциями передних точек апикального базиса
± 1,6 мм). Однако статистически достоверных зубного ряда нижней челюсти (В′), ее тела (Pg′) и
различий не выявлено. Данные полученных из- передней точкой тела подъязычной кости (Н′) на
мерений сгруппированы в зависимости от на- касательную к нижнему краю нижней челюсти
правления роста челюстей без учета вида пато- МТ1 при различных направлениях роста челюстей.
логической окклюзии. Горизонтальное расстояние от точки Pg′ до точ-
При горизонтальном направлении роста челю- ки Н′ при горизонтальном направлении роста че-
стей вертикальное расстояние от передней точки люстей (51,4 ± 1,6 мм) больше, чем при нейтраль-
подъязычной кости до проекции этой точки на ка- ном (45,25 ± 1,2 мм), на 6,2 ± 1,9 мм (р < 0,01) и
сательную к нижнему краю тела нижней челюсти больше, чем при вертикальном (44,9 ± 2,7 мм), на
наименьшее (13,8 ± 1,4 мм); при его сравнении с 6,5 ± 3,1 мм (р < 0,05).
нейтральным направлением роста (19,4 ± 1,1 мм) Горизонтальное расстояние от точки В′ до
было больше на 5,6 ± 1,8 мм (р < 0,01), с верти- точки Н′ при горизонтальном направлении роста
кальным направлением (18,9 ± 1,7 мм) — боль- челюстей (44,0 ± 1,5 мм) больше, чем при ней-
ше на 5,1 ± 2,1 мм (р < 0,05). Установлено, что тральном (36,7 ± 1,0 мм), на 7,3 ± 1,8 мм (р < 0,01)
положение подъязычной кости в вертикальном и больше, чем при вертикальном (36,1 ± 2,4 мм),
направлении зависит от направления роста че- на 7,9 ± 2,8 мм (р < 0,01).
люстей. Установлено, что имеется взаимосвязь между
При сомкнутых зубных рядах изучены го- положением подъязычной кости в горизонталь-
ризонтальные расстояния между проекциями ном направлении и основным направлением ро-
передней точки тела подъязычной кости (Н′) и ста челюстей.
передними точками апикального базиса зубно-
го ряда нижней челюсти (В′) и ее тела (Pg′) на 2.5. Этиология нарушений
касательную к нижнему краю тела нижней че-
люсти при различных видах патологической ок-
в челюстно-лицевой области
клюзии. Кариес и его неблагоприятные последствия при-
Горизонтальное расстояние от точек Pg′ и В′ водят к заболеваниям пародонта, ранней потере
до точки Н′ при патологической окклюзии с ней- зубов, аномалиям зубных рядов и прикуса, из-
тральным смыканием первых постоянных моля- менениям функций нижнечелюстных суставов и
ров было наибольшим (51,3 ± 1,6 и 44,1 ± 1,6 мм общим нарушениям организма. Распознавание
соответственно), положение подъязычной кости причин возникновения и развития функциональ-
при дистоокклюзии было наименьшим (44,3 ± 1,4 ных, морфологических и эстетических отклоне-
и 36,0 ± 1,3 мм соответственно), т. е. при этой па- ний при аномалиях количества зубов, зубоче-
тологии подъязычная кость находилась в антери- люстно-лицевых деформациях позволяет инди-
альном положении, при мезиоокклюзии эти рас- видуализировать профилактические и лечебные
стояния промежуточные (47,5 ± 2,0 и 37,7 ± 1,9 мм мероприятия в различные возрастные периоды и
соответственно). применить комплексные методы их устранения.
При нарушенной окклюзии с нейтральным Принято выделять этиологические факторы —
смыканием первых постоянных моляров подъ- эндогенные (внутренние) и экзогенные (внеш-
язычная кость располагалась статистически до- ние). Среди эндогенных причин учитывают ге-
стоверно дистальнее точки В′, чем при дистоок- нетические, на долю которых приходится 25 %
клюзии, на 8,1 ± 2,0 мм (р < 0,01), а при мезиоок- всех зубочелюстных аномалий, и эндокринные.
клюзии — на 6,4 ± 2,5 мм (р < 0,01). От точки Pg′ По времени действия причины могут быть пре-

100
2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области

натальными (до рождения ребенка), натальными 2.5.1.2. Генетические факторы


(во время рождения) и постнатальными (после
рождения, т. е. в течение жизни). Различают так- Аномалии зубов, в частности твердых тканей,
же общие и местные причины. и ранняя их потеря взаимосвязаны с нарушени-
ями зубных рядов и прикуса. Для определения
наследственно обусловленных заболеваний необ-
2.5.1. Эндогенные факторы ходимы исследование хромосом и установление
типичных симптомов данного вида патологии
(рис. 2.73).
2.5.1.1. Химические и физические
воздействия на эмбрион и плод
в различные периоды
внутриутробного развития
Качество твердых тканей постоянных зубов,
наличие гипоплазии эмали, проявляющейся при
их прорезывании, зависят от многих причин, в
том числе химических и биологических воздей-
ствий на эмбрион и плод.
Прием будущей матерью лекарственных средств
при заболеваниях, особенно в период беременно-
сти 1,5–2,5 мес., может привести к врожденным
нарушениям развития эмбриона, в частности к
несращению губы, альвеолярного отростка, твер- Рис. 2.73. Врожденное сквозное несращение
дого и мягкого нёба. Может возникнуть изолиро- верхней губы, альвеолярного отростка и нёба
ванное несращение или сквозное, реже — косая
или срединная расщелина лица. Заболевания
беременной (хронические, инфекционные, эн-
докринные и другие), повышение температуры В клинической практике чаще встречаются
тела неблагоприятно сказываются на развитии так называемые семейные особенности разви-
эмбриона и плода, то же относится к недостаточ- тия, т. е. нарушения, имеющиеся у одного или
ному питанию и низкому содержанию витами- двух родителей либо у близких родственников.
нов, микроэлементов и других жизненно важных В связи с отсутствием доступной сети генетиче-
веществ. Применение некоторых антибиотиков, ских консультаций, где могут уточнить этиоло-
в частности тетрациклинового ряда, до и в пери- гию аномалии, правильнее использовать термин
од беременности нередко приводит к изменению «семейные особенности развития».
цвета эмали у детей. Пребывание будущих ро- Ребенок наследует от родителей некоторые
дителей в условиях неблагоприятной экологии особенности строения зубочелюстной системы
(повышенная радиация, насыщение воздуха и и лица. Это касается размера, формы, количества
воды химическими и бактериологическими эле- зубов, антеропостериального расположения че-
ментами и др.) может явиться одной из причин люстей, иногда их размеров, особенностей мышц
возникновения и развития зубочелюстно-ли- и функций мягких тканей. Ребенок может уна-
цевых аномалий. Пользование женщиной в пе- следовать все параметры от одного родителя или,
риод беременности одеждой, сжимающей живот, например, размеры и форму зубов от матери, а
травмы в этой области (падение, удары), стрессы размеры и форму челюстей — от отца, что может
могут обусловить неправильное развитие плода и вызвать нарушение соотношения размеров зубов
зубочелюстные дефекты. Неблагоприятно также и челюстей (так, широкие зубы при узкой челю-
воздействие высокой и низкой температур окру- сти приведут к дефициту места в зубном ряду для
жающей среды. отдельных зубов).

101
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

По данным В. Д. Куроедовой и Л. А. Атрамен- и микрогнатия), а также их положение в черепе


товой (1998), изучавших особенности наследова- (про- и ретрогнатия).
ния зубочелюстных аномалий при неправильном Семейные дефекты зубов и челюстей влекут
положении отдельных зубов (I класс по Энглю), за собой нарушения смыкания зубных рядов по
семейная частота их встречаемости почти рав- сагиттали и вертикали (вертикальная резцовая
на популяционной. Наследуемость патологии дизокклюзия, вертикальная глубокая резцовая
прикуса II класса по Энглю составила 66,8 %, окклюзия).
III класса — 84 %. При прогнатии (дистооклю- Диастема, низкое прикрепление уздечки верх-
зии) у родителей деформация встречалась у ней губы, короткая уздечка языка нижней губы,
пробандов в 2 раза чаще, чем в популяции. При мелкое преддверие полости рта, адентия также
прогении (мезиоокклюзии) частота аномалии могут наследоваться. Существует определенная
более чем в 4 раза превышала популяционное взаимосвязь между аномалиями органов полости
значение. Патология прикуса I, II, III, классов рта. Так, низко прикрепленная уздечка верхней
по Энглю нередко была осложнена нарушения- губы может явиться причиной диастемы; из-за
ми прикуса в вертикальном и трансверсальном короткой уздечки языка может задержаться рост
направлениях. Наследуемость сужения челюстей нижней челюсти в ее переднем участке или на-
составила 80,9 %, открытого прикуса (дизок- блюдаться чрезмерный рост всей челюсти. Уко-
клюзии) — 51,2 %, косого (перекрестного при- роченная уздечка языка нередко обусловливает
куса) — 95,4 %. нарушения артикуляции. Мелкое преддверие по-
Тяжелые системные врожденные заболевания лости рта и короткая уздечка нижней губы при-
могут сопровождаться пороками развития зубов водят к обнажению шеек нижних резцов и воз-
и челюстей. При ГЭД и черепно-ключичном ди- никновению пародонтита.
зостозе наблюдают врожденные аномалии зубов
верхней и нижней челюстей, нарушения ана- 2.5.1.3. Эндокринные факторы
томической формы зубов. При остеохондроди-
строфии отмечается порок развития челюстных Эндокринные факторы, относящиеся к функ-
костей в различной форме: увеличение размеров циям желез внутренней секреции, имеют боль-
верхней челюсти, двойной альвеолярный отро- шое значение для развития растущего ребенка,
сток и т. д. [Колесов А. А. и соавт., 1985]. существенно влияя на формирование его зубо-
Наследственные заболевания и пороки раз- челюстной системы.
вития приводят к резкому нарушению строения Действие эндокринных желез начинается на
лицевого отдела черепа: врожденное несращение ранних стадиях внутриутробного развития эм-
верхней губы, альвеолярного отростка, твердо- бриона, поэтому нарушение их функций может
го и мягкого нёба; сочетание несращения нёба стать причиной врожденных аномалий зубоче-
и свищей нижней губы; болезнь Шерешевского; люстной системы. Дисфункция желез внутренней
дизостозы, одним из ведущих симптомов кото- секреции возможна и после рождения ребенка.
рых является врожденное недоразвитие челюст- Кора надпочечников начинает функционировать
ных костей; синдромы Франческетти, Гольденха- с 8-й недели эмбрионального развития, щито-
ра, Робена, болезнь Крузона. Различные иссле- видная железа — с 12–14-й недели. Секретор-
дования показали, что у 350 детей с врожденным ная деятельность остальных желез внутренней
несращением в челюстно-лицевой области была секреции и гипоталамо-гипофизарной системы
семейная патология. проявляется с 20–26-й недели внутриутробного
Наследственными могут быть изменения эма- развития плода.
ли зубов (несовершенный амелогенез), дентина Врожденная дисфункция коры надпочечников
(несовершенный дентиногенез), а также нару- приводит к ускоренному развитию костей черепа,
шение эмали и дентина, известное как синдром раннему прорезыванию зубов и формированию
Стейнтона—Капдепона. По наследству могут пе- их корней. Усиленный рост челюстных костей со-
редаваться аномалии размеров челюстей (макро- провождается появлением трем между зубами.

102
2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области

При гипотиреозе запаздывает прорезывание скелета, в том числе черепа. Мозговой отдел че-
временных и постоянных зубов, могут наблюдать- репа достаточно развит, а лицевой даже у взрос-
ся атипичные формы коронок зубов, уменьшение лого напоминает детский. Это связано с умень-
их размеров, ретенция зубов, гипоплазия эмали, шением турецкого седла, укорочением средней
позднее формирование корней. Возможно также части лица, верхнечелюстной макрогнатией, что
уменьшение размера нижней челюсти. В связи приводит к нарушению соотношения размеров
с задержкой развития зубочелюстной системы зубов и челюстей. Характерна задержка прорезы-
отмечают несоответствие между периодами раз- вания зубов, а иногда и их ретенция.
вития зубов, челюстных костей и возрастом ре-
бенка. Клинически регистрируют задержку про- 2.5.2. Экзогенные факторы
резывания временных зубов и периода их смены
постоянными, иногда на 2–3 года. Наблюдается Экзогенные факторы могут оказывать влияние
множественная гипоплазия эмали, корни посто- на развитие зубочелюстной системы в период как
янных зубов формируются значительно позже. пренатального, так и постнатального развития
Отмечаются адентия, атипичная форма коронок ребенка, они могут быть общими и местными.
зубов и уменьшение их размеров. Задерживается К пренатальным общим причинам относят
развитие челюстей, возникает их деформация. неблагоприятное состояние окружающей среды:
При гипертиреозе — повышении функции дефицит фтора в питьевой воде, недостаточное
щитовидной железы — наблюдается западение ультрафиолетовое облучение, чрезмерный радио-
средней и нижней частей лица, что связано с за- активный фон. Выявлено значительное увеличе-
держкой сагиттального роста челюстей. Наряду ние зубочелюстных аномалий в зонах повышен-
с дефектами морфологического строения зубов, ной радиоактивности [Севбитов А. В., Панкра-
зубных рядов и челюстей изменяются функции това Н. В., 1998].
жевательных, височных и мышц языка, что в со- К врожденным нарушениям развития зубоче-
вокупности приводит к нарушению смыкания люстной системы могут привести неправильное
зубных рядов, возможно также более раннее про- положение плода, давление амниотической жид-
резывание зубов. кости на плод, несоответствие между объемом
При гиперфункции паращитовидных желез амниона и плода, амниотические тяжи. К пре-
повышается сократительная реакция мышц, в натальным факторам относят работу беременной
частности жевательных и височных, нарушает- на вредном химическом производстве, в недоста-
ся кальциевый обмен, происходит деформация точно изолированном рентгеновском кабинете,
челюстных костей, формируется глубокая резцо- тяжелую физическую нагрузку. Установлено, что
вая окклюзия. Кроме того, отмечают рассасыва- сквозное несращение губы и нёба может быть
ние межальвеолярных перегородок, истончение следствием неблагоприятных пренатальных при-
кортикального слоя челюстных и других костей чин, а также токсикозов у беременной, курения,
скелета. стрессовых ситуаций, вирусных заболеваний
Гипофункция коры надпочечников приводит (корь, краснуха), приема некоторых лекарствен-
к нарушению сроков прорезывания зубов и сме- ных средств.
ны временных зубов постоянными. К постнатальным факторам относят измене-
У пациентов с врожденным адреногениталь- ния в организме, обусловленные перенесенным
ным синдромом, т. е. преобладанием мужско- рахитом и другими заболеваниями.
го типа секреции, отмечается ускоренный рост Л. В. Ильина-Маркосян (1953) установила,
костно-хрящевых зон лицевого отдела черепа. что у 66 % детей, болевших рахитом, наблюда-
Это проявляется в нарушении развития осно- ются деформации челюстных костей и аномалии
вания черепа и нижней челюсти в сагиттальном окклюзии. Основа болезни — нарушение фос-
направлении. форно-кальциевого обмена, приводящее к гипо-
Церебрально-гипофизарные отклонения со- плазии эмали. Причинами могут быть алимен-
провождаются непропорциональным развитием тарный фактор, недостаточное ультрафиолетовое

103
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

облучение ребенка. Под воздействием мышц, У детей с аденоидными разрастаниями рас-


прикрепляющихся к нижней челюсти, а также пространенность зубочелюстных аномалий со-
щечных и других мимических мышц происходит ставляет 62,4 %. Превалируют ротовое дыхание,
деформация челюстных костей. Зубной ряд ниж- сужение зубных рядов, нарушение окклюзии.
ней челюсти приобретает трапециевидную форму А. А. Погодина (1962) считала, что гипертрофия
в результате уплощения его переднего участка. нёбно-глоточных миндалин, аденоидные разрас-
Верхний зубной ряд приобретает седловидную тания на задней стенке глотки приводят к зубо-
форму из-за давления щечных мышц на зубные челюстным аномалиям. При этом формируются
ряды. По наблюдениям Л. В. Ильиной-Марко- дистальная окклюзия зубных рядов и вертикаль-
сян, у большинства детей, болевших рахитом, ная резцовая дизокклюзия.
увеличены нёбно-глоточные миндалины, затруд- У детей с патологией носоглотки зубочелюст-
нено носовое дыхание, что само по себе может ные аномалии встречаются в 2–3 раза чаще, чем
вызвать аномалии прикуса. Нарушение носового у здоровых [Маннанова Ф. Ф., 1981].
дыхания может быть связано с патологическими Механизм возникновения аномалий прикуса у
процессами в полости носа и носоглотке: гипер- детей с нарушенным носовым дыханием изучила
трофией нёбных и глоточных миндалин, наличи- М. М. Ванкевич (1953). Она установила, что при
ем полипов в носу, искривлением носовой пере- ротовом дыхании изменяется миодинамическое
городки, аденоидными разрастаниями. равновесие мыщц-антагонистов и синергистов.
Затрудненное носовое дыхание приводит к на- Изменяется также положение языка, повышает-
рушению жизнедеятельности организма и рассма- ся активность жевательных и щечных мышц, что
тривается как причина расстройств физического приводит к формированию резцовой дизокклю-
развития [Демнер Л. М., Маннанова Ф. Ф., 1981; зии.
Crause U., Laine-Alava M. T., Wallen D. W., 2000]. Болезни детского возраста вследствие осла-
Отклонение психического развития в сочетании бления организма ребенка могут приводить к за-
с общей слабостью, бледностью, пониженной держке роста челюстей [Адамчик А. А., Арсени-
резистентностью к инфекциям являются клини- на О. И., 1998].
ческими признаками аденоидных разрастаний в Выделяя местные причины возникновения
носоглотке, затрудняющих носовое дыхание. Ро- зубочелюстных аномалий, следует рассмотреть
товое дыхание приводит к нарушению деятель- нарушение естественного вскармливания мла-
ности мимических мышц, в том числе круговой денца.
мышцы рта, а также языка. У детей, дышащих че- Нижняя челюсть относительно верхней у но-
рез рот, губы не сомкнуты, рот полуоткрыт. Язык ворожденных маленькая (младенческая ретро-
располагается на дне полости рта, что вызывает гения). На первом году жизни в результате акта
сужение верхнего зубного ряда, а иногда и верх- сосания при естественном вскармливании ребен-
ней челюсти. У таких детей нередко формируется ка происходит активный рост нижней челюсти.
дистальная окклюзия зубных рядов. Установле- Чтобы получить молоко из груди матери, ребе-
на связь между способом дыхания и развитием нок выдвигает нижнюю челюсть, губами захва-
основания черепа. тывает сосок. В полости рта возникает отрица-
А. А. Гладков (1995) определил увеличение вы- тельное давление. В результате функциональной
соты нёба при нарушенном носовом дыхании, а активности мышц челюстно-лицевой области,
также развитие аномалий прикуса при искривле- определяющих ритмичность движений нижней
нии носовой перегородки. челюсти, ребенок высасывает молоко из груди
Причиной возникновения аномалий прикуса матери (рис. 2.74).
могут быть аллергические реакции в носоглотке. При искусственном вскармливании младенца
Установлено их влияние на развитие носовых хо- правильное положение его головы играет важ-
дов, в результате чего сужаются верхний зубной ную роль для развития зубочелюстной системы.
ряд, челюсть, отмечаются протрузия верхних пе- Обычно в соске делают большое отверстие для
редних зубов, недоразвитие нижней челюсти. того, чтобы ребенок получил больше молока. Ему

104
2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области

Рис. 2.74. Сосание груди матери (по Korkhaus)

приходится быстро его проглатывать. Вследствие говой мышцы рта повышается при пользовании
этого преобладают глотательные, а не сосатель- соской (рис. 2.75).
ные движения. Мышцы челюстно-лицевой об- Естественное вскармливание способствует
ласти не принимают активного участия в акте правильному развитию не только зубочелюстной
сосания. Кроме того, голова ребенка нередко системы, но и всего организма, так как ребенок
располагается неправильно: она запрокинута, получает с молоком матери полноценное пита-
поэтому задерживается рост нижней челюсти, ние. Искусственно вскормленный ребенок легче
формируется дистальная окклюзия. Форма и подвергается инфекционным и аллергическим
размер соски могут провоцировать развитие заболеваниям.
зубочелюстных аномалий. Длинная круглая со- Зубочелюстные аномалии могут быть след-
ска изменяет положение языка, нарушает мио- ствием кормления ребенка старше 3 лет мягкой
динамическое равновесие между жевательными пищей. При этом зубочелюстная система не по-
мышцами и мышцами языка. Напряжение кру- лучает достаточной нагрузки, результатом чего

Рис. 2.75. Схематическое изображение влияния длинной соски и ее


формы на расположение губ и языка (по Мюллеру)

105
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

может явиться отсутствие трем между временны- Установлено, что при отсутствии трем между
ми передними зубами перед их сменой и после- временными передними зубами обнаруживает-
дующее скученное прорезывание и положение ся тесное положение постоянных в 80 % случа-
постоянных зубов. ев, тогда как у детей с тремами оно наблюдается
По наблюдениям В. Я. Дымшица (1983), у де- только в 7,7 %.
тей с вредными привычками зубочелюстные ано- Одной из причин развития аномалий зубоче-
малии наблюдаются в 2 раза чаще, чем без них. люстной системы являются вредные привычки.
Частота вредных привычек с возрастом уменьша- В. П. Окушко (1975) дала определение вредных
ется: от 24 % в 1–3 года до 7,6 % в 6–7 лет, тогда привычек как часто повторяющихся сокращений
как частота зубочелюстных аномалий увеличива- мышц околоротовой области, языка, жеватель-
ется. Уменьшение вредных привычек с возрастом ных и мимических, связанных с сосанием и при-
связано, по мнению многих авторов, с угасани- кусыванием пальцев, губ, щек, различных пред-
ем сосательного рефлекса. Считают, что вредные метов, привычек, обусловленных нарушением
привычки сосания возникают вследствие дли- функций дыхания, глотания, речи и жевания, а
тельного пользования соской-пустышкой. также привычек, связанных с нарушением позы
Вредные привычки связаны не только с на- тела, осанки, положения нижней челюсти и язы-
рушением вскармливания. Они могут появиться ка в покое и во время функций.
при тяжелых семейных ситуациях — разводах, Зубочелюстные аномалии могут возникать
алкоголизме, смерти родителей, на фоне астени- вследствие кариеса, его осложнений и связан-
ческого или невротического характера ребенка, ных с ними удалений отдельных временных зу-
при поступлении в детский сад, школу. Вредные бов. Чаще наблюдается ранняя потеря времен-
привычки часто встречаются у детей с детским ных моляров, что приводит к смещению сосед-
церебральным параличом и другими заболевани- них зубов, мезиальному прорезыванию первых
ями ЦНС, при задержке умственного развития. постоянных моляров. В последующем места для
Известны и другие вредные привычки, при- прорезывания премоляров бывает недостаточно
водящие к неправильному росту челюстей. При- (рис. 2.76).
вычка спать с запрокинутой головой сопровож- Ранняя потеря передних зубов верхней че-
дается длительным смещением нижней челюсти люсти происходит чаще вследствие травмы, что
назад, что способствует формированию дисталь- также приводит к смещению соседних зубов, на-
ной окклюзии. Привычка спать с низко опущен- рушению формы и размеров зубного ряда, раз-
ной на грудь головой сопровождается смещением витию неправильной окклюзии.
нижней челюсти вперед и формированием мези-
альной окклюзии.
Привычка спать в одной позе — на спине, жи-
воте, на боку, а также с подложенной под щеку
рукой — способствует несимметричному разви-
тию челюстей, сужению зубных рядов, смеще-
нию нижней челюсти.
Положение головы ребенка впереди верти-
кальной оси туловища приводит к аномалиям
прикуса, в то время как при правильной осанке
голова и туловище находятся на одной вертика-
ли. Рис. 2.76. ОПТГ челюстей пациента 11 лет. Ме-
Неправильное положение туловища в положе- зиальный наклон коронок (синие линии) 36, 46
нии стоя, сидя, поддерживание головы ладонями вследствие раннего удаления вторых временных
или упор подбородком в твердый предмет приво- моляров. Недостаток места для прорезывания 35,
дят к зубочелюстным аномалиям [Окушко В. П., 45; мезиальный наклон их зачатков; смещение со-
седних зубов (красные стрелки)
1975; Хорошилкина Ф. Я., 1970 и др.].

106
2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области

Кариес и его осложнения являются основны- челюсти на стороне повреждения и к развитию


ми причинами деформаций зубных рядов, зубо- резко выраженных паталогий.
альвеолярного удлинения в области противостоя- К асимметричному росту челюстей, несимме-
щих зубов, формирования аномалий окклюзии. тричной форме зубных рядов и лица может при-
Проблеме кариеса в специальной литерату- вести жевание на одной стороне. Эта привычка
ре уделено наибольшее количество исследова- иногда возникает по причине разрушения зубов
ний. В. Р. Окушко (1971; 2002: журн. «Новое в сто- на другой стороне или их удаления. Следствием
мат.», № 4; 2003), касаясь вопросов его патогенеза, может также явиться односторонняя гипертро-
сообщает следующее. Антропологи, обнаружив фия жевательных мышц.
акселерацию физического развития, заметили, Причиной деформации челюстей являются де-
что она относится к более раннему и менее упо- фекты какого-либо их участка вследствие патоло-
рядоченному прорезыванию зубов. На популяци- гического процесса или в результате оперативного
онном уровне сроки прорезывания коррелируют вмешательства. В период роста челюстных костей
со скелетным возрастом и все условия для уско- дефекты альвеолярного отростка, тела челюсти
рения общего физического развития способству- способствуют развитию вторичных изменений.
ют сокращению сроков прорезывания зубов на Потеря зачатков временных и постоянных зу-
1–1,5 года. В связи с этим бóльшая часть коронки бов, удаление временных зубов в раннем возрасте
зуба начинает контактировать с агрессивной сре- всегда приводят к нарушению роста и формообра-
дой полости рта, находясь на стадии структурно- зования альвеолярного отростка и отклонениям
функциональной незрелости, т. е. пониженной зубного ряда. По свидетельству Л. В. Кипкаевой и
резистентности к кариесу. Т. Н. Тереховой (2002), дефекты зубных рядов в пе-
Вопросам профилактики кариозной болезни и риод смены зубов встречаются у 17,65–50 % детей
выявлению ее взаимосвязи с аномалиями прикуса в возрасте 7–9 лет. Из принятых на ортодонтиче-
посвящены работы Е. В. Боровского, В. К. Леон- ское лечение 107 детей у 53,27 % выявлены на-
тьева (2001); Э. Б. Сахаровой (1984), А. В. Алим- рушения формирования, наиболее часто — уко-
ского (2000: журн. «Новое в стомат.», № 1; 2001; рочение, у 29,9 % — аномалии прикуса нередко в
2002), Л. М. Лукиных и С. Ю. Косюга (2001), сочетании с вертикальными и трансверсальными
Н. В. Курякиной, Е. В. Свитенковой (2001) и отклонениями, смещением первого постоянного
других, которые обращают внимание на необхо- моляра на место рано удаленного второго вре-
димость своевременного и качественного лече- менного моляра. В этой группе лишь у 5 % детей
ния временных кариозных зубов для сохранения не диагностировано изменений в формировании
целостности зубных рядов и предотвращения зубных рядов и прикуса.
развития зубочелюстных изменений. Кариозное Одним из важных факторов, определяющих
разрушение зубов негативно сказывается на по- развитие зубочелюстной системы, является дей-
казателях стоматологического статуса взрослого ствие мышц челюстно-лицевой области как во
населения, на санацию которого требуются за- время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в
траты неизмеримо больше тех, которые могли бы состоянии относительного физиологического по-
быть при правильной организации оздоровления коя. Сохранение миодинамического равновесия
временных зубов у детей в период их смены. между мышцами-антагонистами и синергистами
Осложнения кариеса могут привести к воспа- создает условия для нормального развития зубо-
лительным заболеваниям челюстей, в том числе челюстной системы. Нарушение функции жева-
к остеомиелиту. Он может развиться вследствие ния в результате изменения миодинамического
травмы, а также гематогенно. При остеомиелите равновесия является мощным этиологическим
возможна гибель зачатков как временных, так и фактором возникновения отклонений положе-
постоянных зубов, а иногда и отдельных участ- ния зубов и развития челюстей, приводящих к
ков костной ткани челюстей. Гибель мыщелко- аномалиям прикуса.
вого отростка нижней челюсти в детском возрас- Нарушение миодинамического равновесия
те приводит к замедлению или остановке роста наблюдается между щечными, жевательными, ви-

107
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

Рис. 2.77. Миодинамическое равновесие мышц-антагонистов


и синергистов (по Виндерсу)

сочными и надподъязычными мышцами, между рядов: длиной переднего отрезка верхнего зубно-
круговой мышцей рта, подбородочной, мышца- го ряда и его апикального базиса, проекционной
ми дна полости рта, а также между жевательными длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем
и щечными мышцами (рис. 2.77). ýже зубной ряд и апикальный базис верхней и
Функциональная недостаточность круговой нижней челюстей, тем меньше объем полости рта
мышцы рта может обусловить увеличение длины и выше биопотенциалы мышц языка.
верхнего зубного ряда и выраженную дистальную Язык является сильным мышечным органом,
окклюзию. Это объясняется тем, что ослабляется который существенно влияет на формирование
давление круговой мышцы рта на верхнюю че- зубочелюстной системы. Макроглоссия — уве-
люсть, а давление языка начинает превалировать. личенный размер языка — приводит к наруше-
При этом резцы смещаются в губном направле- ниям роста челюстных костей и возникновению
нии, увеличиваются длина зубного ряда и сагит- резцовой дизокклюзии (рис. 2.78). Язык может
тальная щель между резцами. При дистальной изменять положение в полости рта при заболе-
окклюзии изменяется положение нижней губы: ваниях носоглотки и затрудненном носовом ды-
соприкасаясь с нёбной поверхностью верхних хании.
резцов, она способствует их вестибулярному от- Большое значение в возникновении и разви-
клонению. тии зубочелюстных аномалий имеют нарушения
Функциональное состояние круговой мыш- функции мышц, участвующих в глотании.
цы рта связано с длиной верхнего зубного ряда
и его апикального базиса, величиной сагитталь-
ной щели. При некоторых аномалиях окклю-
зии зубных рядов биоэлектрическая активность
круговой мышцы рта повышается в несколько
раз по сравнению с нормой. При относительном
физиологическом покое нижней челюсти тонус
круговой мышцы рта больше, чем мышц языка.
Язык оказывает влияние на положение рез-
цов: чем выше биоэлектрическая активность его
мышц, тем больше протрузия резцов верхней че-
люсти. Нарушение функции языка может приве-
сти к дистальной или мезиальной окклюзии.
Функциональное состояние мышц языка вза-
Рис. 2.78. Макроглоссия у девочки 6 лет
имосвязано с сагиттальными размерами зубных

108
2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области

С начала и до окончания полного прорезы- Изменение положения нижней челюсти при


вания временных зубов происходит изменение ее физиологическом покое приводит к зубоче-
типа глотания: формируется соматический тип. люстным аномалиям. Челюсть может быть опу-
Он осуществляется при сомкнутых зубных рядах, щена в связи с нарушением мышечного равнове-
язык упирается в оральную поверхность зубов, сия между задними и передними мышцами шеи,
его кончик — в нёбную поверхность верхних а также функций жевательных мышц и круговой
передних зубов. Создается миодинамическое мышцы рта. Неправильное положение челюсти
равновесие между мышцами, окружающими может быть обусловлено изменением функции
зубные ряды. После рождения ребенка и до про- языка и такими вредными привычками, как вы-
резывания временных зубов наблюдается инфан- движение челюсти или ее смещение в сторону.
тильный тип глотания. Язык во время глотания Экзогенные причины зубочелюстно-лицевых
упирается в мягкие ткани губ и щек. аномалий способствуют возникновению и разви-
Если инфантильный тип глотания сохраняется тию не только функциональных, но и морфоло-
и после полного прорезывания временных зубов, гических нарушений, относящихся к аномалиям
то кончик языка проскальзывает между передни- зубов, зубных рядов, челюстей, костей лицевого
ми зубами. Превалирует функция подбородочной отдела черепа. В связи с взаимообусловленностью
мышцы. Наблюдается деформация зубных рядов: функциональных и морфологических нарушений
зубоальвеолярное укорочение в переднем участке для их диагностики следует изучать боковые ТРГ
нижней челюсти, протрузия передних зубов верх- головы.
ней челюсти — формируется дизокклюзия. Для Основные сведения при их изучении включа-
таких детей характерны определенные призна- ют анализ данных краниометрии, гнатометрии,
ки: несмыкание губ, напряжение подбородочной профилометрии, определения основного направ-
мышцы (симптом «наперстка») и мимических ления роста челюстей и анализ морфологических
мышц. Изменяется миодинамическое равновесие нарушений, свидетельствующих о функциональ-
между мышцами-антагонистами и синергистами, ных и эстетических нарушениях в зубочелюстно-
повышаются биопотенциалы надподъязычных лицевой области.
мышц в состоянии относительного физиологиче- Известно много факторов, способствующих
ского покоя нижней челюсти и при жевании. В то формированию зубочелюстных аномалий. Они
же время снижается биоэлектрическая активность могут сочетаться, иногда действуют последователь-
жевательных и височных мышц. В начале жевания но, в связи с чем не всегда можно четко разделить
миодинамическое равновесие и координирован- их на общие и местные, эндогенные и экзогенные.
ная деятельность мышц челюстно-лицевой об- Поэтому их распределение нередко бывает услов-
ласти могут быть не нарушены. Сначала проис- ным. Доля эндогенных наследственных причин в
ходит увеличение периода жевания и количества развитии зубочелюстно-лицевых аномалий значи-
жевательных движений. По данным Т. Ф. Косыре- тельно меньше, чем таковая экзогенных. Поэтому
вой и соавт. (1997), уменьшение высоты нижнего основное внимание следует уделять изучению и
участка лица сопровождается повышением био- устранению этиологических факторов внешней
потенциалов жевательных и мимических мышц. среды, способствующих нарушению развития ор-
Не всегда удается определить в клинических ганов зубочелюстно-лицевой области.
условиях, что первично — изменение морфоло-
гии в зубочелюстной области или функций либо 2.5.3. Систематизация
то и другое развивается параллельно. Доказано, этиологических факторов развития
что при ограничении подвижности ВНЧС, об-
зубочелюстно-лицевых аномалий
условленных их заболеванием, нарушается коор-
и алгоритм их выявления
динация функций жевательных мышц: значение
биопотенциалов мышц, поднимающих нижнюю Этиологические факторы развития зубочелюст-
челюсть, снижается, а опускающих — резко воз- но-лицевых аномалий можно установить на
растает по сравнению с нормой. основании сбора и обобщения данных анамне-

109
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

за, суммирования сведений из историй болезней, • Общие нарушения.


клинического обследования пациентов, диагно- • Наследственные заболевания.
стических моделей и ОПТГ челюстей, боковых • Врожденные пороки развития (несраще-
ТРГ головы и других дополнительных методов. ние верхней губы, альвеолярного отростка,
Анализ результатов комплексных методов об- нёба, лица и др.).
следования пациентов с зубочелюстно-лицевы- • Заболевания ЛОР-органов, органов дыха-
ми аномалиями позволил Ф. Я. Хорошилкиной тельной, сердечно-сосудистой, эндокрин-
и соавт. (1982) систематизировать основные эти- ной систем, органов пищеварения.
ологические факторы, способствующие возник- • Заболевания опорно-двигательного аппа-
новению и развитию функциональных, морфо- рата и нарушения осанки.
логических и эстетических нарушений. Автором • Психические и другие заболевания.
составлен алгоритм обследования пациентов, IV. Нарушения функций зубочелюстной системы
использование которого врачами-ортодонтами и наличие парафункций.
облегчит выявление индивидуальных отклоне- • Затрудненное носовое и ротовое дыхание.
ний и составление плана профилактических и • Неправильное глотание.
лечебных мероприятий. • Длительное сосание соски.
• Неправильные контакты языка с окружа-
I. Семейные и генетически обусловленные фак- ющими органами и тканями в покое и во
торы. время функций дыхания, речи, глотания,
• Наличие у близких родственников сходных жевания.
аномалий: • Искажение произношения фонем.
— лицо (в фас — узкое, средней ширины, • Нарушение откусывания пищи и жевания.
широкое), асимметричное, деформи- • Функциональная перегрузка отдельных зу-
рованное, нетипичной формы, в про- бов и их групп.
филь — выпуклое, прямое, вогнутое; • Наличие парафункций в зубочелюстной
— размеры лица и черепа (уменьшены, области, различных вредных привычек: со-
увеличены, в том числе отдельных участ- сания и прикусывания пальцев, губ, щек,
ков). языка, различных предметов; неправиль-
II. Болезни матери (до и в период беременности) ной позы во время сна (запрокидывание
и родовая травма новорожденного. головы или ее склонение на грудь) и бодр-
• Болезни (инфекционные, хронические, ствования; нарушение функций мимиче-
токсикоз беременности и др.). ских, жевательных, супра-, инфрахиои-
• Нарушения питания (голодание, дефицит дальных мышц, грудных и мышц языка в
витаминов, микроэлементов и др.). связи с нарушенной осанкой.
• Неблагоприятные экологические воздей- • Аномалии положения языка (кончика,
ствия. спинки, боковых участков в покое и во вре-
• Травматическое повреждение живота. мя функций).
• Психическая травма. • Привычное смещение нижней челюсти
• Неправильное положение плода. вперед, в сторону, назад в покое или при
• Преждевременные (недоношенность пло- окклюзии зубных рядов; бруксизм; смеще-
да) или запоздалые роды. ние суставных головок при окклюзии зуб-
• Осложнения во время родов. ных рядов.
III. Ослабление организма ребенка и его общие • Нарушения функции ВНЧС.
заболевания. V. Аномалии формы зубов, величины, количе-
• Искусственное неправильное и неполно- ства, структуры твердых тканей и стадий фор-
ценное вскармливание. мирования.
• Многократно перенесенные инфекцион- • Изменения форм коронок, корней зубов.
ные и другие болезни (в том числе рахит, • Аномалии величины зубов (макро-, микро-
диспепсия и др.). дентия).

110
2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области

• Аномалии количества зубов: гипердентия • Нарушение проксимальных контактов


(сверхкомплектные зубы) и гиподентия между зубами при их скученном положе-
(адентия частичная, множественная, пол- нии или при наличии трем.
ная), их локализации. VII. Аномалии прорезывания зубов.
• Ранняя потеря зубов (временных, постоян- • Наличие препятствия для прорезывания
ных). зуба.
• Повышенная стертость жевательной по- • Задержка временных зубов в зубном ряду
верхности зубов (временных, постоян- после средних сроков их смены.
ных). • Задержка прорезывания постоянных зубов
• Недостаточная стертость бугров временных после средних сроков выпадения времен-
зубов (чаще клыков). ных.
• Изменения твердых тканей зубов: множе- • Последствия травмы или хронического вос-
ственное кариозное разрушение коронок, палительного процесса в альвеолярном от-
его локализация; аномалии формирования ростке или теле челюсти (смещение зачатка
верхушек корней и их рассасывания; ги- зуба, его неправильное формирование).
поплазия эмали передних и боковых зубов • Оперативные вмешательства на челюстях
и степень ее выраженности; гиперплазия по поводу онкологических, воспалитель-
эмали, наличие эмалевых капель; отколы ных заболеваний, врожденной патологии,
коронок зубов (чаще резцов верхней че- ретенции зубов.
люсти в результате травмы); нарушения VIII. Аномалии зубных рядов — формы, разме-
стадий формирования коронок и корней ров.
зачатков зубов на верхней и нижней челю- • Деформации в трансверсальном направлении:
стях (8 стадий по Т. А. Точилиной, 1985). сужение, расширение.
VI. Аномалии положения зубов. • Нарушения в сагиттальном направлении:
• Корпусное смещение, наклон зубов (ангу- 1) удлинение (протрузия передних зубов с
ляция, торк). наличием трем или без них, наличие сверх-
• Вестибулопозиция отдельных зубов или их комплектных зубов в зубном ряду, поворот
групп. боковых зубов вокруг продольной оси, за-
• Лингвопозиция отдельных зубов или их держка временных моляров); 2) укорочение
групп. (ретрузия передних, мезиальное смещение
• Мезиопозиция отдельных зубов или их боковых зубов, вытеснение из зубного ряда
групп. отдельных передних или боковых зубов,
• Дистопозиция отдельных зубов или их мезиальная миграция зубов после ранней
групп. потери отдельных зубов, поворот перед-
• Супра- или инфрапозиция отдельных зубов них зубов вокруг продольной оси, задерж-
или их групп по отношению к окклюзион- ка временных передних зубов, частичная
ной плоскости. адентия, ранняя потеря отдельных зубов,
• Тортопозиция — поворот отдельных зубов смещение зубов, ограничивающих дефект),
или их групп вокруг вертикальной оси. недостаток места в зубном ряду или его от-
• Транспозиция — обмен местами соседних сутствие для отдельных зубов.
зубов, чаще клыков и резцов, клыков и • Аномалии в вертикальном направлении: в
первых премоляров. результате зубоальвеолярного укорочения
• Аномалии положения зачатков зубов в или удлинения в переднем или боковых
альвеолярном отростке: уровень располо- участках зубных рядов, сочетанной пато-
жения, угол наклона продольной оси в на- логии, в том числе с нормальным размером
правлении прорезывания и против него. переднего и боковых участков.
• Нарушение последовательности располо- • Асимметричный зубной ряд в трансверсаль-
жения зубов. ном, сагиттальном, вертикальном направле-
• Нарушение симметрии положения зубов. ниях.

111
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области

IX. Аномалии окклюзии зубных рядов. ния челюстей между собой и со средними
• В боковых участках: размерами.
— в сагиттальном направлении (дисто- и • Аномалии величины и взаимоположения от-
мезиоокклюзия); дельных участков челюстей: уменьшенные
— в вертикальном направлении (глубокое либо увеличенные углы нижней челюсти;
резцовое перекрытие, дизокклюзия); нарушение соотношений длины ветвей
— в трансверсальном направлении (пере- нижней челюсти и ее тела; недоразвитие
крестная окклюзия); альвеолярного отростка в переднем участ-
— экзо- и эндоокклюзия (нарушение рас- ке одной или обеих челюстей; чрезмерное
положения нижних боковых зубов по развитие альвеолярного отростка в перед-
отношению к верхним). нем участке одной или обеих челюстей;
• В переднем участке: сочетание нарушений с нормальным раз-
— в сагиттальном направлении (наличие мером альвеолярного отростка.
сагиттальной щели между центральны- XII. Аномалии позиции челюстей и их инклина-
ми резцами верхней и нижней челю- ции.
стей; обратное резцовое перекрытие); • Позиции челюстей в сагиттальном направ-
— в вертикальном направлении (глубокое лении: анте- и ретропозиция одной из че-
резцовое перекрытие, дизокклюзия); люстей; сочетание анте- и ретропозиции
— в трансверсальном направлении (об- челюстей между собой и со средней пози-
ратная окклюзия в области клыков за цией.
счет сужения или расширения одного • Инклинация челюстей в вертикальном
зубного ряда, сочетания таких наруше- направлении: анте- и ретроинклинация,
ний). средняя инклинация.
X. Аномалии окклюзии пар зубов-антагонистов в XIII. Основное направление роста челюстей.
сагиттальном, вертикальном и трансверсаль- • Горизонтальное, нейтральное, вертикаль-
ном направлениях. ное.
XI. Аномалии формы, величины челюстей и их XIV. Нарушения пародонта и мягких тканей по-
отдельных анатомических участков. лости рта.
• Изменения формы каждой челюсти. • Воспаление десневых сосочков.
• Нарушения размеров каждой челюсти. • Воспаление слизистой оболочки альвео-
• Аномалии в сагиттальном направлении лярного отростка.
(величина каждой челюсти — макро- и • Атрофия костной ткани вершин межзуб-
микрогнатия). ных перегородок, костной ткани вокруг
• Отклонения в вертикальном направлении: зубов.
увеличение зубоальвеолярной высоты в пе- • Изменения периодонтальных тканей, в том
реднем, боковом участках одной или обеих числе в области верхушек корней.
челюстей. • Подвижность зубов (горизонтальная, вер-
• Уменьшение зубоальвеолярной высоты в тикальная, сочетанная).
переднем, боковом участках челюсти или • Функциональная перегрузка отдельных зу-
обеих челюстей. бов и их групп.
• Сочетания увеличения и уменьшения вы- • Величина языка (относительная макро- и
соты в переднем и боковых участках челю- микроглоссия).
стей между собой и с нормальными разме- • Наличие отпечатков зубов на языке (на
рами. кончике, боковых поверхностях).
• Дефекты в трансверсальном направлении: • Борозды на спинке языка (продольные, по-
симметричное, асимметричное сужение перечные).
одной из челюстей; расширение одной из • Низкое прикрепление уздечки верхней
челюстей; сочетание сужения и расшире- губы, расположение ее основания в обла-

112
2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области

сти срединной межальвеолярной перего- — нарушения величины красной каймы


родки между корнями центральных резцов губ (узкая, широкая, вывернутая);
верхней челюсти. — изменение размеров ротовой щели;
• Уздечка языка — укороченная, прикре- — зияющая ротовая щель и десневая улыб-
пленная близко к его кончику, широкая. ка;
• Высокое прикрепление уздечки нижней — аномальное положение передних зу-
губы, отслаивание вершины межзубного бов, заметное в покое, при разговоре и
сосочка. улыбке;
• Мелкое преддверие полости рта. — дефекты зубных рядов в переднем
• Наличие отпечатков зубов на слизистой участке;
оболочке щек; намины, обусловленные — глубокая супраментальная борозда;
прикусыванием внутренней поверхности — западение подбородка или его выстоя-
щек. ние;
• Увеличенные нёбно-глоточные миндалины. — наличие точечных углублений на коже
• Увеличенные аденоидные разрастания на подбородка (симптом «наперстка») и в
задней стенке глотки. области углов рта, свидетельствующих
• Несращение верхней губы, мягкого нёба. о функциональных нарушениях;
XV. Нарушения размеров основания черепа и ко- — наличие двойного подбородка при низ-
стей лицевого отдела. ком расположении языка;
• Укороченное, удлиненное основание че- — пигментные пятна на лице вокруг глаз,
репа. рта, характерные для ГЭД и множе-
• Нарушения развития костей лицевого от- ственной адентии;
дела черепа. — гипотрихоз, наличие пушковых волос
• Изменения высоты лицевого отдела чере- на голове, характерных для множе-
па: передней, задней, соотношения этих ственной адентии при ГЭД;
высот. — редкие брови и ресницы;
XVI. Экологические причины. — оттопыренные уши и отклонения их
• Загрязнение окружающей среды (факторы расположения в вертикальном направ-
химические, физические, бактериологиче- лении.
ские). • Нарушения лица в профиль:
XVII. Нарушения эстетики лица, величины и — резко выпуклое лицо («птичье») или во-
расположения его мягких тканей. гнутое лицо (измененное расположение
• Нарушения лица в фас: подносовой точки, верхней губы, под-
Асимметрия лица. бородка в биометрическом профиль-
— укороченная или удлиненная нижняя ном поле Дрейфуса, нарушенная форма
часть; профиля по отношению к эстетической
— синдромы короткого или длинного плоскости Riсketts, нарушенные вели-
лица; чины угла Т по Schwarz и губного угла
— нарушения носа (формы его спинки, по Шмерцлеру);
кончика; величины носа); — диспропорциональные соотношения
— резкая выраженность или сглаженность верхней, средней и нижней частей лица.
носогубных складок; Следует подчеркнуть, что аномалии прикуса
— несомкнутые губы в покое, нарушения полиэтиологичны, поэтому важно выявить ин-
высоты каждой губы (укороченная, уд- дивидуальные сочетания причин их развития,
линенная); чтобы устранить их в процессе лечения.
Глава 3
Рентгенологическое обследование
при дефектах зубов, зубных рядов
и аномалиях прикуса

В
результате кариозного разрушения жева- конструкций — повседневный метод опреде-
тельной поверхности боковых зубов, стер- ления состояния зубов, их пародонта, альвео-
тости их бугров, ранней потери временных лярных отростков и челюстных костей с целью
или постоянных зубов усиливается жевательная выявления деструктивных изменений, кист,
нагрузка на передние зубы, что приводит к их новообразований, врожденных и приобретен-
отклонению в вестибулярном или оральном на- ных дефектов, а также уточнения аномалий
правлении и углублению резцового перекрытия. количества зубов (адентия, сверхкомплектные
Эти нарушения бывают наиболее выраженными зубы), положения зачатков зубов, ретенции зу-
при заболеваниях пародонта. бов, степени формирования коронок и корней
Рентгенологические методы обследования па- зачатков зубов и изменений их формы, соотно-
циентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями шения корней временных и коронок постоян-
широко используются как дополнительные для ных зубов, состояния периодонтальных тканей
уточнения диагноза, определения плана и про- и т. д.
гноза лечения, динамического наблюдения за При изучении внутриротовых рентгенограмм
изменениями, происходящими в процессе роста срединного нёбного шва оценивают его строение,
ребенка и под влиянием лечебных мероприятий. степень окостенения, изменения, происходящие
Для разрешения поставленных задач важно пра- при медленном или быстром раскрытии шва в
вильно выбирать методы рентгенографии с уче- процессе расширения верхней челюсти, а также
том их преимуществ и недостатков. Их принято уточняют показания к хирургической пластике
разделять на внутри- и внеротовые. уздечки верхней губы, если ее волокна вплета-
ются в срединный нёбный шов и препятствуют
3.1. Внутриротовая устранению диастемы. Такие снимки получают
обычно с помощью дентальных рентгеновских
рентгенография аппаратов различных конструкций.
Внутриротовая рентгенография с помощью ден- Внеротовая рентгенография челюстей приме-
тальных рентгеновских аппаратов различных няется для получения обзорных снимков.

114
3.2. Панорамная рентгенография челюстей, рентгенография и томография ВНЧС

3.2. Панорамная рентгенография теменную кость противоположной стороны. При


челюстей, рентгенография этом, к сожалению, искажается истинное изобра-
жение формы и величины суставной головки, на-
и томография височно- кладываются тени других костей, что затрудняет
нижнечелюстных суставов анализ рентгенограмм.
Более совершенным методом рентгенологиче- Отклонения в соотношении элементов сустава
ского исследования является панорамная рентге- можно определять на рентгенограммах, однако
нография челюстей [Paatero Y., 1960; Korkhaus G., для более дифференцированной топической ди-
1962 и др.]. На рентгенограмме верхней челюсти агностики желательно исследовать томограммы
получают изображение ее зубной, альвеолярной суставов. На томограмме структура окружающей
и базальной дуг, сошника, полостей носа, верхне- костной ткани видна хуже, чем на рентгенограм-
челюстных пазух, скуловых костей, на рентгено- ме, поскольку многие элементы, расположенные
грамме нижней челюсти — отображение ее зуб- вне снимаемого слоя, отображаются нерезко, но
ной, альвеолярной и базальной дуг, края челюсти, резкость и четкость изображения анатомических
ее углов, ветвей, ВНЧС. В связи со значительной образований выделяемого слоя улучшаются. То-
областью обзора можно получить ценные диа- мограммы желательно получать при идентичных
гностические сведения. условиях. Чаще изучают срезы на глубине 2 см от
Голова обследуемого во время съемки должна наружной поверхности головы.
находиться в таком положении, чтобы ее средин- При физиологических видах прикуса и цен-
но-сагиттальная плоскость была перпендикуляр- тральной окклюзии суставные головки рас-
на к полу. Для получения рентгенограммы верх- полагаются обычно в середине суставной впа-
ней челюсти трубку аппарата наклоняют на 20° дины. При аномалиях прикуса наблюдают три
краниально, для нижней челюсти — на 20° кау- их основных положения: в середине суставных
дально. Условия съемки: напряжение 45–50 кВ, ямок, смещение назад и вверх или вперед и вниз.
сила тока 20 мА, экспозиция 0,1–0,14 с. При При дистальном прикусе суставные головки чаще
панорамной рентгенографии получают изобра- находятся в середине суставных ямок. Иногда
жение, увеличенное в 1,8–2 раза по сравнению с при резком сужении верхнего зубного ряда или
внутриротовыми рентгенограммами. ретрузии верхних резцов они смещаются кзади.
Исследование ВНЧС дополняют другие ме- Дистальное смещение суставных головок обычно
тоды. Морфологические и функциональные на- сочетается с глубоким резцовым перекрытием и
рушения в области ВНЧС нередко сочетаются с с зубоальвеолярным укорочением в области бо-
сагиттальными, трансверсальными и вертикаль- ковых зубов. При мезиальном прикусе переднее
ными аномалиями прикуса, которые обычно усу- положение суставных головок при окклюзии на-
губляются после ранней потере зубов. Для рент- блюдается в случаях принужденного смещения
генологического изучения суставов предложено нижней челюсти вперед.
более 30 методов, два из которых получили ши- На томограммах, полученных при широко от-
рокое применение в нашей стране. крытом рте, можно изучить степень смещения
Метод Парма — близкофокусная рентгено- суставных головок. При открывании рта они
графия. Кассету с пленкой устанавливают на скользят по заднему скату суставных бугорков,
исследуемой стороне головы больного, рентге- однако принято считать, что при максимально
новскую трубку — с противоположной стороны. открытом рте они перемещаются только до вер-
На рентгенограмме, полученной при широко от- шины бугорков. Смещение суставных головок за
крытом рте, суставная головка видна лучше, чем вершину бугорков к их переднему скату характе-
при закрытом, поскольку на изображение не на- ризует чрезмерное увеличение их экскурсии.
слаивается тень скуловой кости. При изучении томограммы ВНЧС следует об-
Модификация метода Шюллера. Рентгенов- ращать внимание на форму суставной впадины,
ский луч направляют под углом 20–30° по от- ее ширину, глубину и выраженность суставного
ношению к срединной плоскости головы через бугорка, форму суставной головки нижней челю-

115
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

1 2 3 4
D1
c c1 h
А В
H
F
D3 D2

Рис. 3.1. Измерение ВНЧС:


1 — по Рабухиной, 2 — по Насибуллину; 3, 4 — по Ужумецкене

сти и величину щели между головкой и впадиной руют по горизонтали и средней линии лица, под-
в ее переднем, среднем и заднем участках. бородок устанавливают на подставку (рис. 3.2).
Для изучения суставов И. И. Ужумецкене Во время съемки рентгеновская трубка и по-
(1965), Н. А. Рабухиной (1966), Л. П. Григорье- лукруглая кассета движутся вокруг головы обсле-
вой (1973), Г. Г. Насибуллиным (1969) и други- дуемого под углом 10° к продольной оси черепа.
ми предложены различные методики (рис. 3.1). Ортопантомограф — аппарат компактный,
Так, Н. А. Рабухина рекомендует на боковых то- относительно простой по конструкции и удоб-
мограммах сустава проводить линии, соединяю- ный в обращении. Во время съемки рентгенов-
щие 2 точки: верхнюю точку слухового прохода и ская пленка помещается в специальную полукру-
нижнюю на нижнеглазничном крае. Параллель- глую кассету; кассета и трубка движутся вокруг
но горизонтали проводят 2 линии, касательные к головы обследуемого. По отношению к аксиаль-
верхнему контуру суставной впадины и нижнему ной плоскости черепа трубка расположена под
контуру переднего края суставного бугорка. За- углом 10°, в связи с чем луч направляется почти
тем измеряют ширину суставной ямки, ее высоту, под прямым углом к снимаемым участкам, что
величину суставной щели в различных участках и уменьшает искажение объекта. На ОПТГ при-
расположение суставной головки нижней челю- нято проводить линии. Основной линией ссылки
сти при сомкнутых зубах и открытом рте.
Форма и размеры суставных ямок головок ва-
рьируют. Это зависит, в частности, от вида при-
куса. Вариабельность ширины суставных ямок
больше, чем их глубины. Глубина суставных впа-
дин, взаимосвязанная со степенью выраженно-
сти суставных бугорков, обычно увеличивается
с возрастом.

3.3. Ортопантомография
челюстей. Возможности
и недостатки
Основы панорамной томографии разработал
V. Paatero (Финляндия) в 1958 г. Он усовершен-
ствовал томограф и приспособил его для получе-
1 2
ния на пленке плоскостного изображения сфери-
ческих контуров челюстей.
Ортопантомограф размещают на полу, при- Рис. 3.2. Ортопантомограф (1), расположение
крепляют к стене; голову обследуемого ориенти- пациента во время получения снимка (2)

116
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки

положенной между ними рентгеновской плен-


ки, которую вставляют через отверстие в корпусе
кассеты (рис. 3.3).
При получении ОПТГ челюстей в зоне сфо-
кусированного изображения должны распола-
гаться зубы, альвеолярные отростки и челюсти
(рис. 3.4).
Суженные или расширенные зубные ряды, а
также удлиненные или укороченные находятся
вне зоны сфокусированного изображения, то
Рис. 3.3. Кассета для ортопантомографа же относится и к резко смещенным отдельным
зубам. Чем дальше отдельные участки челюстей
находятся от этой зоны, тем менее четко их изо-
является медианная плоскость. Параллельно ей бражение.
проводят касательные к дистальной поверхно- С помощью ОПТГ челюстей можно изучить:
сти суставных головок нижней челюсти, а также 1) окклюзию зубных рядов в мезиодисталь-
линии, проходящие через межбугорковую фиссу- ном и вертикальном направлениях;
ру первых верхних постоянных моляров. Кроме 2) степень формирования коронок и корней
того, проводят касательные к верхнему контуру зубов;
суставных головок, к режущим краям верхних и 3) степень рассасывания корней временных
нижних центральных резцов и обозначают про- зубов и их соотношение с зачатками посто-
дольные оси аномально расположенных зубов. янных зубов;
Изучение ОПТГ челюстей имеет большое зна- 4) наклоны прорезавшихся зубов, их зачатков
чение при планировании комплексного лечения: и ретенированных зубов по отношению к
ортодонтического, хирургического, протетиче- соседним зубам, окклюзионной плоскости
ского и терапевтического. Получение увеличен- и срединной плоскости;
ного изображения облегчает более детальное из- 5) зубоальвеолярную высоту в переднем и бо-
учение образований малой величины. ковых участках челюстей;
Жесткая кассета для ортопантомографа состо- 6) глубину резцового перекрытия;
ит из корпуса, двух усиливающих экранов и рас- 7) величину ретромолярного пространства;

6
1,4 1,4
1,3 5 1,3
1,2 1,2
1,1 1,1
4
1,0 1,0
3

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

Рис. 3.4. Зоны сфокусированного изображения

117
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

8) асимметрию правой и левой половин сред- 4. Для установки головы в ортопантомографе ис-
ней и нижней частей лицевого отдела че- пользуют специальное устройство для ее фик-
репа; сации, подставку для подбородка и прокладку
9) степень искривления носовой перегородки между передними зубами.
и величину носовых раковин; 5. При получении снимка рекомендуют прогло-
10) величину носовой полости и верхнечелюст- тить слюну, сжать зубы, поднять язык и при-
ных пазух; жать его к нёбу, сомкнуть губы, выпрямить
11) форму и расположение врожденной расще- спину, опустить плечи, не глотать и не шеве-
лины альвеолярного отростка и тела верх- литься во время экспозиции.
ней челюсти и т. д.; 6. Установить голову так, чтобы зубы и другие
12) латеральное смещение нижней челюсти; анатомические структуры челюстей распола-
13) расположение головок нижней челюсти в гались в зоне сфокусированного изображе-
суставных ямках; ния.
14) расположение подъязычной кости. Во время ортопантомографического иссле-
На ОПТГ челюстей отображаются анатомиче- дования челюстей спина пациента должна быть
ские образования, обозначенные на рис. 3.5. прямой, плечи опущены, руки опираться на
Подготовка к ортопантомографии челюстей. специальные скобы. Голову устанавливают в це-
1. Ознакомиться с рекомендациями изготовите- фалостате лицом к зеркалу, ориентируют ее по
ля ортопантомографа. франкфуртской горизонтали параллельно пло-
2. Надеть на пациента защитный свинцовый скости пола.
фартук, закрывающий спину и плечи. Подбородок центрируют и фиксируют на
3. Предложить снять очки, заколки для волос, пластмассовой опоре, имеющей маркировку
украшения с головы и шеи, а также съемные посередине, рамку опоры устанавливают под
ортодонтические аппараты и зубочелюстные нижней губой. Чтобы определить вид прикуса,
протезы. во время получения ОПТГ челюстей не следует

14 2 4
13 1 3 14
4 3 1 13
12
12
7 5 7
5
6 6
10
15 10
15
8 8

9 9
17
17
16 16
11 11

Рис. 3.5. Анатомические образования, изучаемые на ОПТГ челю-


стей:
1 — нижние контуры орбит; 2 — носовая перегородка; 3 — носовые рако-
вины; 4 — носовые ходы; 5 — твердое нёбо; 6 — верхнечелюстные пазухи;
7 — шиловидные отростки; 8 — зубы верхней челюсти; 9 — зубы нижней че-
люсти; 10 — наружная кортикальная пластинка ветвей; 11 — наружная кор-
тикальная пластинка тела нижней челюсти; 12 — венечные отростки нижней
челюсти; 13 — головки мыщелковых отростков; 14 — наружные слуховые про-
ходы; 15 — тени ушных раковин; 16 — отверстия нижнечелюстных каналов;
17 — подъязычная кость

118
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки

применять окклюзионные накладки, входящие хина Н. А., 1998; Аржанцев А. П., Рабухина Н. А.,
в комплект ортопантомографа, располагаемые в 1998; Larheim T. A., 1986; Svanaes D. B., 1991].
переднем участке зубных рядов. Для достижения Н. А. Рабухина, Э. Г. Чакирдин, М. Е. Смехов
правильных межокклюзионных контактов па- (1991) изучали ОПТГ фантомных челюстей, из-
циент должен проглотить слюну, сомкнуть зубы, готовленных из плексигласа с закрепленными
сохранять неподвижное положение головы в те- металлическими метками и штифтами, имитиру-
чение экспозиции. ющими зубы. Н. А. Рабухина (1990) использовала
ОПТГ челюстей лучше изучать на негатоско- для этой цели фантом черепа фирмы «Викторин»
пе, имеющем люминесцентные лампы и шторки, с имитированными воском мягкими тканями.
которые позволяют изменять величину экрана и Н. А. Рабухина и соавт. в 1991 г. провели экс-
его освещенность. Измерение угла наклона про- периментальные исследования для определения
дольных осей зубов проводят с помощью следу- влияния конструкции ортопантомографов на ка-
ющих приспособлений: прозрачных линеек, тре- чество изображения. Установлено, что изображе-
угольников, транспортира, лупы с трехкратным ние челюстей, полученное на ортопантомографе
увеличением. фирмы «Феникс», было менее увеличенным в
Качество ОПТГ челюстей зависит от установ- различных участках челюстей. Искажение изо-
ки головы в ортопантомографе в сагиттальном, бражения возникало в связи с недостаточной
трансверсальном и вертикальном направлениях, стандартизацией расположения головы в орто-
а также от выраженности зубочелюстных анома- пантомографе, что затрудняло сопоставление ин-
лий. Для правильного анализа ОПТГ важно знать формации, полученной в динамике.
причины искажений изображения челюстей и При исследовании следует стремиться к пра-
нечеткого отображения их отдельных участков. вильной установке подбородка на подставке и
Точность отображения размеров зубов, челю- центрации рентгеновского луча до начала движе-
стей на ОПТГ изучали как зарубежные авторы ния системы. Отсутствие идентичных снимков,
[Kahler N. B., 1969; Tronje G., 1982; Larheim T. A., полученных у одного и того же пациента, обу-
Svanaes D. B., 1986 и др.], так и отечественные словлено произвольной ориентацией головы и
[Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1982 и др.]. ее недостаточной фиксацией. Улучшает качество
Установлено, что истинные вертикальные и снимков наличие в аппарате системы световых
горизонтальные линейные размеры зубов и че- визоров и зажимов для головы.
люстей, особенно ветвей и тела нижней челю- Были сравнены угловые размеры челюстей,
сти, значительно искажаются на ОПТГ челюстей, полученные на четырех ортопантомографах. Раз-
вследствие чего не представляется возможным личия размеров на снимках, выполненных на
определить общий коэффициент увеличения аппаратах Funk и Siemens, составило 25 %, а на
изображения, но, как отмечают ряд авторов [Oli- аппаратах Funk и Voshida — 5 %.
ve R., Basford R., 1981; Точилина T. A., 1985 и др.], T. A. Larheim, D. B. Svanaes в 1986 г. исполь-
можно использовать соотношения некоторых ли- зовали ортопантомограф-5 (Siemens) и сравнили
нейных размеров. качество полученных снимков. Особое внима-
Отечественные и зарубежные исследователи ние они уделили влиянию количества зажимов
изучали изображения челюстей на ОПТГ. Наибо- (одного или двух) на позицию головы в ортопан-
лее точными являются оценка качества снимков, томографе и, как следствие, на достоверность
сделанных на мацерированных черепах, сравне- полученного изображения. Точность съемки
ние линейных и угловых размеров, полученных была выше при использовании двух зажимов.
на ОПТГ челюстей и ТРГ черепа. Дополнительная лобная фиксация приводила к
Отдельные исследователи применяли метал- большей вариабельности изображения. При со-
лические маркеры, которые закрепляли на челю- блюдении всех правил исследования возникали
стях, что позволяло наиболее точно определять ис- нарушения вертикальных и угловых размеров.
кажения размеров [Жигурт Ю. И., Зубкова Л. П., R. Olive и R. Basford (1981) сравнили 4 вида
Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1991; Рабу- рентгенограмм — внутриротовую, панорамную,

119
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

ОПТГ челюстей и боковые ТРГ головы — для ные размеры учитывать не следует, так как их
анализа размера ретромолярного участка. Авто- изучение приводит к ошибкам интерпретации
ры изучили соотношение размера ретромоляр- ОПТГ челюстей.
ного участка нижней челюсти к мезиодисталь- Изображение челюстей с правой и левой сто-
ному размеру коронки третьего моляра. В ре- рон отличается в среднем на 6 %. Если эта раз-
зультате сравнения достоверность изображения, ница превышает 6 %, то наблюдается асимметрия
полученного на боковой ТРГ головы, оказалась развития челюстей.
неудовлетворительной. Погрешность возникала Гониальные углы проецируются на пленке
в связи с трудностью определения вершин бу- практически без искажений. При сравнении раз-
гров боковых зубов, режущих краев передних меров правого и левого углов нижней челюсти
зубов и ветвей нижней челюсти в связи с на- определено незначительное их различие.
слоением теней правой и левой половин челю- Определение углов наклона продольных осей
стей. По данным Ф. Я. Хорошилкиной (1976), зубов на ОПТГ челюстей возможно не всегда. Ис-
при оценке размеров тела и ветвей нижней кажение изображения зубов увеличивается при
челюсти на боковых ТРГ головы необходимо вестибулярном и оральном наклонах или смеще-
учитывать проекционные искажения, связан- ниях отдельных зубов и их групп и аномальных
ные с шириной лица. Чем больше расстояние наклонах окклюзионной плоскости.
между гониальными углами в трансверсальном
направлении, тем меньше длина тела нижней 3.3.1. Причины нечеткого
челюсти. Следовательно, данные ТРГ-иссле- изображения отдельных участков
дования головы следует сопоставить с резуль- челюстей на их ортопантомограммах
татами клинического и антропометрического
обследований. К недостаткам ортопантомографии относят проек-
T. Ramstad, O. Hensten-Pettersen, E. Mohn, ционное искажение изображения, что связано с
S. I. Ibrahim (1978) изучили степень искажения вариабельностью величины и формы головы, а
размеров челюстей на их ОПТГ. A. G. Christen и также недостаточно четкое отображение струк-
V. A. Segreto (1968) выявили наибольшее увели- туры костной ткани. Однако, несмотря на недо-
чение линейных размеров на ОПТГ челюстей в статки, ортопантомография рекомендуется как
области премоляров и моляров нижней челюсти. метод обследования пациентов с целью диагно-
Математически доказали, что размеры органов, стики зубочелюстных аномалий.
находящихся в центральном участке зубочелюст-
ной системы уменьшаются, а в боковых участ-
ках увеличиваются. Увеличение изображения в
вертикальном направлении выражено больше
на верхней челюсти, чем на нижней, за исклю-
чением области суставов. Изображение боко-
вых участков нижней челюсти увеличивается
по горизонтали больше, чем боковых участков
верхней челюсти. Во всех участках челюстей
увеличение вертикальных размеров преоблада-
ет над увеличением горизонтальных. T. A. Lar-
heim, D. B. Svanaes (1986) и другие определили
коэффициенты увеличения изображения по
вертикали и горизонтали в различных участках
зубочелюстной системы при получении снимков
на ортопантомографах различных конструкций.
S. S. B. Samawi, P. H. Burke (1984) отметили, что Рис. 3.6. Экспериментальное исследование
в связи с искажением изображения горизонталь- черепа, установленного в ортопантомографе

120
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки

• при наклоне черепа назад степень нарушения


возрастала;
• при повороте до 2,5° длина зубов не изменя-
лась, до 10° — изображение зубов исчезало на
стороне, противоположной повороту черепа.
Экспериментальное исследование черепа,
установленного в ортопантомографе, проведе-
но для выявления типичных ошибок установки
головы. К черепу были приклеены лейкопла-
стырем свинцовые метки; в нижнечелюстные
каналы введены отрезки лигатурной проволоки
(рис. 3.7).
Рис. 3.7. Череп с приклеенными метками

Рис. 3.8. Приспособления для определения нарушенной установки черепа в ортопан-


томографе

Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Малыгин и Е. Ф. Прос-


курин (1985) провели экспериментальное иссле-
дование челюстей при незначительных смеще-
ниях мацерированного черепа, закрепленного в
цефалостате (рис. 3.6) и установили следующее:
• при наклоне черепа вправо и влево до 5° из-
менений размеров зубов не выявлено;
• при наклоне до 10° наблюдалось статистиче-
ски достоверное удлинение зубов на стороне
наклона на 2,0 ± 0,4 мм;
• при наклоне на 2,5° вперед удлинялись изо-
бражения клыков и премоляров и укорачива-
лись изображения моляров нижней челюсти
на 1,0 ± 0,2 мм;
• при наклоне вперед до 10° укорачивались изо-
Рис. 3.9. Наклон головы
бражения резцов нижней челюсти и премоля-
влево на 2,5; 5; 7,5 и 10°
ров на 2,0 ± 0,3 мм;

121
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

С помощью компаса и специального транс- ются его трансверсальные размеры, изменяется


портира, укрепленного на черепе, уточняли из- форма тела нижней челюсти, ее ветвей и углов
менения положения черепа в ортопантомографе (рис. 3.11).
на 2,5; 5; 7,5 и 10° (рис. 3.8). При наклоне черепа назад на 2,5 и 10° возни-
Наклон головы влево на 2,5; 5; 7,5 и 10° — кают выпуклость контура нёбного свода, уплоще-
наиболее частые ошибки при установке головы ние контура нижнего края нижней челюсти, уве-
в ортопантомографе (рис. 3.9). личение ее трансверсальных размеров (рис. 3.12
При наклоне черепа влево на 2,5 и 10° нараста- и 3.13).
ет асимметрия половин челюстей в трансверсаль- При повороте черепа влево на 2,5 и 10° изо-
ном и вертикальном направлениях (рис. 3.10). бражение правой половины челюстей увеличи-
При наклоне черепа вперед на 2,5 и 10° уд- вается, размывается и исчезает.
линяется изображение по вертикали, уменьша-

1 2

Рис. 3.10. Наклон черепа влево на 2,5° (1) и 10° (2)

1 2

Рис. 3.11. Наклон черепа вперед на 2,5 (1) и 10° (2)

1 2

Рис. 3.12. Наклон черепа назад на 2,5 (1) и 10° (2)

122
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки

1 2

Рис. 3.13. Наклон черепа влево на 2,5 (1) и 10° (2)

резком сужении или расширении одного или обо-


3.3.2. Искажение изображений их зубных рядов; аномалиях окклюзии в транс-
и их устранение версальном (экзо- и эндоокклюзия) и сагитталь-
ном (дисто- и мезиоокклюзия) направлениях; в
Причины нечеткого изображения отдельных участ- недоразвитии или чрезмерном развитии челю-
ков челюстей заключаются в аномальных наклонах стей (микро- и макрогнатия), а также аномаль-
и корпусном смещении продольных осей резцов ной позиции в черепе (анте- и ретропозиция).
(про− и ретроинклинация, про- и ретропозиция); Для клинической практики важно знать спосо-
в расположении клыков вне зубной дуги — их бы устранения нечеткого изображения отдельных
смещениях в вестибулооральном направлении; участков челюстей (рис. 3.14−3.17).

Рис. 3.14. Причины искажения изображений зубов и челюстей и их устра-


нение. Резцы и премоляры расположены впереди (1) или позади (2) зоны
сфокусированного изображения. Их изображения размываются. Причины:
смещение подбородка на подставке вперед (1) или назад (2); смещения
резцов; макро- (1) и микрогнатия (2). Показано: сместить подбородок на-
зад (1), вперед (2)

123
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

Рис. 3.15. Причины искажения изображений зубов и челюстей и их устра-


нение. Корни верхних (1) и нижних (2) резцов находятся вне зоны. Челюсти
деформированы. Причины: голова запрокинута (1), голова опущена (2).
Показано: изменить положение головы

В
А

Рис. 3.16. Причины искажения изображений зубов и челюстей и их устра-


нение. Резцы правильно расположены относительно зоны сфокусиро-
ванного изображения (A), боковые зубы — асимметрично (B). Величина
правой и левой половин челюстей различная. Причины: смещение либо
головы, либо нижней челюсти в сторону, поворот головы, двусторонний
асимметричный перекрестный прикус; асимметричное развитие челю-

3.3.3. Стадии формирования и трансверсальными аномалиями прикуса в прак-


постоянных зубов в норме, тической работе уделяется мало внимания. Не-
при аномалиях окклюзии большое количество публикаций в специальной
и дефектах зубных рядов литературе привело к недостаточным знаниям в
этой области. Недоучет особенностей формиро-
с учетом пола и возраста
вания постоянных зубов при зубочелюстно-ли-
Отклонениям от нормы в закладке и формирова- цевых аномалиях у детей и подростков приводит
нии постоянных зубов при планировании лече- к ошибкам в лечении таких пациентов и рециди-
ния пациентов с сагиттальными, вертикальными вам аномалий с возрастом.

124
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки

A C

Рис. 3.17. Причины искажения изображений зубов и челюстей и их устра-


нение. Резцы правильно расположены относительно зоны сфокусирован-
ного изображения (A, B). Язык не прижат к нёбу — имеется темная тень
ниже свода нёба, верхушки корней зубов верхней челюсти кажутся укоро-
ченными (C). Показано: прижать язык к нёбу во время экспозиции

Выявление нарушений формирования посто- детского организма в связи с рахитом, другими


янных зубов, их количества, величины, располо- детскими и инфекционными заболеваниями, со-
жения и прорезывания, а также формы зубных провождающимися нарушением обмена веществ.
рядов и их смыкания в прикусе необходимо при При ранней смене временных зубов постоянны-
выборе плана ортодонтического и комплексного ми следует путем рентгенологического исследо-
лечения при дефектах зубных рядов, сагитталь- вания уточнить степень формирования корней
ных, вертикальных и трансверсальных аномали- постоянных зубов. После удаления разрушенных
ях прикуса, а также при определении прогноза временных зубов корни прорезавшихся посто-
устойчивости достигнутых результатов лечения. янных бывают недостаточно сформированными.
В процессе изучения ОПТГ челюстей ставят Перемещение таких зубов с помощью ортодон-
следующие задачи: тических аппаратов может вызвать осложнения
1. Определение стадий формирования постоян- в виде появления боли, что важно учитывать при
ных зубов с учетом пола и возраста обследуе- определении возможности использования меха-
мых. нически действующих приспособлений и выбо-
2. Сравнение стадий формирования постоянных ре зубов для их опоры. Недостаточное формиро-
зубов при сагиттальных аномалиях прикуса и вание корней постоянных зубов (V–VI стадии)
нейтральном прикусе. является противопоказанием к применению ду-
При определении стадий формирования по- говых конструкций несъемных механически дей-
стоянных зубов и их особенностей изучают ОПТГ ствующих ортодонтических аппаратов.
челюстей, а также боковые ТРГ головы. Для выявления отклонений в развитии по-
Результаты осмотра пациентов, сопоставление стоянных зубов важно знать 8 стадий их форми-
хронологического и «зубного» возраста (периода рования, ориентироваться на таблицу размеров
формирования прикуса — временного, смешан- коронок и корней постоянных зубов (рис. 3.18)
ного, постоянного) с данными изучения диагно- по Точилиной (1985):
стических моделей челюстей помогает выявить I. Появление фолликула зуба.
задержавшиеся временные зубы, преждевремен- II. Начало формирования бугров или режущего
но прорезавшиеся постоянные или прорезавши- края зуба.
еся сверхкомплектные зубы, констатировать от- III. Формирование коронки зуба на половину ее
сутствие в зубном ряду временных или постоян- высоты.
ных зубов, уточнить ранние или запоздалые сро- IV. Формирование коронки зуба до его шейки.
ки их прорезывания. Тщательный сбор анамнеза V. Формирование корней зубов на 1/4 их длины.
позволяет при раннем или запоздалом прорезы- VI. Формирование корней зубов от 1/4 до 1/2 их
вании временных зубов установить ослабление длины.

125
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

I II III IV V VI VII VIII

Рис. 3.18. Стадии формирования коронок и корней постоянных зубов

VII. Формирование корней зубов от 1/2 до 3/4 их По схеме-клише устанавливают период фор-
длины. мирования прикуса: временный, смешанный,
VIII. Завершение формирование корней зубов. постоянный с учетом пола и возраста пациентов,
Для облегчения диагностики нарушений фор- а следовательно, его своевременное, преждевре-
мирования коронок и корней верхних и нижних менное или запоздалое формирование.
постоянных зубов удобно пользоваться схемой- Для изучения стадий формирования постоян-
клише данных средней нормы с учетом пола и ных зубов среди способов рентгенологического
возраста обследованных, разработанной Т. А. То- обследования наиболее эффективна ОПТГ челю-
чилиной (1985). С помощью метода трехфактор- стей, так как она позволяет одновременно опре-
ного анализа автор выявила частоту встречае- делить особенности закладки постоянных зубов
мости стадий формирования различных зубов в на верхней и нижней челюстях, стадии форми-
зависимости от ряда факторов: пола, возраста, рования их коронок и корней, количество и рас-
принадлежности зуба к верхней или нижней че- положение зачатков зубов, величину и форму зу-
люсти (рис. 3.19). бов, соотношение коронок зачатков постоянных

10 11
9 10
8 9
VIII 7 8
VII 6 7 VIII
VI VII
V VI
V V
III IV
II III
III II
IV III
V IV
VI V
VII 6 7 VI
VIII 7 8 VII
8 9 VIII
9 10
10 11

Женский пол Мужской пол

Рис. 3.19. Возрастные периоды формирования коронок и корней постоянных зубов


(возраст 6–11 лет) (по Т. А. Точилиной, 1985)

126
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки

зубов с корнями временных, углы наклона зубов, вание постоянных зубов происходит либо одно-
изменение расположения зачатков постоянных временно у обследованных мужского и женского
зубов при хроническом воспалительном процес- пола, либо раньше у представителей мужского
се вокруг корней временных зубов, а также на- пола, что совпадает с периодом ускорения их об-
рушения смыкания зубных рядов в сагиттальном щего физического развития. При нейтральном
и вертикальном направлениях. прикусе только у 2 % подростков наблюдается
При нейтральном прикусе в возрасте 6–10 лет формирование моляров верхней челюсти рань-
имеется различие в формировании верхних по- ше, чем нижней.
стоянных зубов по сравнению с нижними, а Общая длина зубов у обследованных мужско-
именно: формирование верхних зубов проис- го пола и женского не различается. На ОПТГ со-
ходит позже, чем нижних. У детей и подростков отношение длины коронки и корня зуба верхней
мужского пола формирование зубов происходит челюсти составляет 1:1,8–1:2,0, на нижней —
позже по сравнению с женским. 1:1,95–1:2,0. Знание этих соотношений помогает
У 90 % детей в возрасте 10 лет завершается при дифференцировании стадий формирования
формирование верхушек корней центральных постоянных зубов. Для облегчения определения
резцов, боковых резцов и первых постоянных стадий с учетом средней величины искажений
моляров; в возрасте 15 лет — верхушек корней длины можно пользоваться табл. 3.1.
клыков, премоляров и вторых моляров. Сравнение стадий формирования постоянных
Имеются различия в формировании постоян- зубов при аномальных прикусах с данными нормы
ных зубов у обследованных мужского и женского Дистоокклюзия. У 41 % обследованных муж-
пола. Раньше происходит формирование моляров ского и женского пола с дистальным прикусом
в возрасте 6–7 и 10–11 лет у лиц женского пола, формирование верхних постоянных моляров (в
что обусловлено особенностями их физиологи- основном, вторых и третьих) происходит рань-
ческого развития. В возрасте 14–16 лет формиро- ше, чем нижних на 1–1,5 стадии. Раннее фор-

Таблица 3.1
Общая длина сформированных постоянных зубов (М 1 ± m 1 ), длина их коронок (М 2 ± m 2 )
и корней (М3 ± m3), а также соотношение этих величин (М2:М3) по данным измерений зубов на
ОПТГ челюстей при нейтральном прикусе (по Т. А. Точилиной, 1985)
Длина Длина
Длина зуба, мм Соотношение
Челюсть Зубы коронки зуба, мм корня зуба, мм
(М 1 ± m 1) (М 2:М 3)
(М 2 ± m 2) (М 3 ± m 3)
Верхняя 11, 21 29,5 ± 0,2 10,4 ± 0,1 19,1 ± 0,2 1:1,8
12, 22 27,2 ± 0,32 9,3 ± 0,1 17,9 ± 0,2 1:1,9
13, 23 32,6 ± 0,44 11,1 ± 0,1 21,5 ± 0,3 1:1,9
14, 24 26,5 ± 0,28 9,0 ± 0,1 17,5 ± 0,2 1:1,9
15, 25 26,7 ± 0,28 8,8 ± 0,1 17,9 ± 0,2 1.2,0
16, 26 26,0 ± 0,2 8,9 ± 0,1 17,1 ± 0,2 1:1,9
17, 27 25,4 ± 0,2 8,7 ± 0,1 1б,7 ± 0,2 1:1,9
Нижняя 31, 41 22,4 ± 0,12 7,6 ± 0,1 14,8 ± 0,1 1:1,95
32, 42 24,8 ± 0,24 8,2 ± 0,1 16,6 ± 0,2 1:2,0
33, 43 29,3 ± 0,26 9,8 ± 0,1 19,5 ± 0,2 1:2,0
34, 44 26,8 ± 0,28 8,8 ± 0,1 18,0 ± 0,2 1:2,0
35, 45 28,2 ± 0,24 9,2 ± 0,1 19,0 ± 0,2 1:2,0
36, 46 27,5 ± 0,24 9,1 ± 0,1 18,4 ± 0,1 1:2,0
37, 47 26,9 ± 0,24 8,9 ± 0,1 18,0 ± 0,2 1:2,0

127
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

мирование верхних постоянных зубов и позднее Мезиокклюзия. Сравнение стадий форми-


нижних — на 0,5 стадии наиболее выражено у рования зубов при мезиальном и нейтральном
детей 6–7 и 10–11 лет, что усугубляет аномалию прикусах демонстрирует обратное соотношение:
прикуса с возрастом. Периоды преждевременно- запоздалое (на 6–18 мес.) формирование посто-
го формирования верхних зубов и отстающего на янных зубов верхней челюсти и преждевремен-
6–10 мес. нижних совпадает с периодами наибо- ное нижней (на 6–10 мес., на 0,5 стадии). Эти
лее активного роста челюстей, что может способ- различия наиболее выражены в области резцов
ствовать нарастанию выраженности дистального и вторых моляров у детей 6–7 лет.
прикуса и рассматриваться как этиологический Данные Ю. А. Ахмедханова (2003) под-
фактор, ускоряющий развитие верхнего зубного тверждают наблюдения Ф. Я. Хорошилкиной и
ряда и обусловливающий недоразвитие нижнего Т. А. Точилиной (1982) об отставании в сроках
(рис. 3.20). формирования третьих моляров нижней челю-
сти при дистоокклюзии и верхней челюсти при
мезиоокклюзии. Благоприятный прогноз про-
резывания третьих моляров нижней челюсти
зависит в большей степени от выраженности
ангуляции вторых и третьих моляров и в мень-
шей степени от величины ретромолярного про-
странства.
Различия в формировании постоянных зубов
при резко выраженных сагиттальных аномалиях
Рис. 3.20. Схема ОПТГ челюстей пациентки прикуса по сравнению с нейтральным позволяют
8 лет. Дизокклюзия в области резцов и времен- обосновать ортодонтические показания к удале-
ных моляров нию отдельных зубов (табл. 3.2).

Таблица 3.2
Стадии формирования постоянных зубов и соответствующая им высота коронок и корней зубов
по данным ортопантомографического исследования челюстей (по Точилиной, 1985)
Стадии формирования постоянных зубов и высота их коронок и корней, мм
Челюсть Зубы (М ± m)
III IV V VI VII VIII
Верхняя 11 5,2 ± 0,03 10,4 ± 0,08 4,8 ± 0,04 9,6 ± 0,08 14,3 ± 0,12 19,1 ± 0,16
22 4,6 ± 0,1 9,3 ± 0,1 4,5 ± 0,02 9,0 ± 0,05 13,4 ± 0,07 17,9 ± 0,16
33 5,6 ± 0,06 11,1 ± 0,12 5,4 ± 0,09 10,6 ± 0,18 16,1 ± 0,27 21,5 ± 0,32
44 4,5 ± 0,04 9,0 ± 0,12 4,4 ± 0,04 8,8 ± 0,08 13,1 ± 0,12 17,5 ± 0,2
55 4,4 ± 0,04 8,8 ± 0,1 4,5 ± 0,04 8,9 ± 0,08 13,4 ± 0,12 17,9 ± 0,2
66 4,5 ± 0,02 8,9 ± 0,06 4,3 ± 0,05 8,6 ± 0,07 12,9 ± 0,06 17,1 ± 0,16
Нижняя 77 4,4 ± 0,04 8,7 ± 0,08 4,2 ± 0,04 8,4 ± 0,08 12,5 ± 0,12 16,7 ± 0,16
11 3,8 ± 0,04 7,6 ± 0,08 3,7 ± 0,03 7,4 ± 0,06 11,1 ± 0,09 14,08 ± 0,1
22 4,1 ± 0,03 8,2 ± 0,06 4,1 ± 0,03 8,3 ± 0,03 12,5 ± 0,09 16,6 ± 0,2
33 4,9 ± 0,09 9,8 ± 0,14 4,9 ± 0,06 9,8 ± 0,12 14,6 ± 0,18 19,5 ± 0,22
44 4,4 ± 0,05 8,8 ± 0,1 4,5 ± 0,03 9,0 ± 0,07 13,5 ± 0,12 18,0 ± 0,2
55 4,6 ± 0,05 9,2 ± 0,1 4,7 ± 0,04 9,5 ± 0,08 14,3 ± 0,12 19,0 ± 0,2
66 4,6 ± 0,04 9,1 ± 0,08 4,6 ± 0,04 9,2 ± 0,08 13,8 ± 0,12 18,4 ± 0,16
77 4,4 ± 0,04 8,9 ± 0,08 4,5 ± 0,05 9,0 ± 0,09 13,5 ± 0,14 18,0 ± 0,16

128
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки

дованных женского пола. Различия обусловле-


3.3.4. Количество, позиция,
ны особенностями физического развития детей
формирование третьих моляров
обоего пола, наибольшие различия отмечены в
и их значение для ортодонтической возрасте 6–7 и 10–11 лет. Формирование моля-
практики ров у лиц мужского пола происходит раньше на
При планировании ортодонтического и ком- 3–6 мес. Средний возраст прорезывания третьего
плексного лечения сагиттальных, трансверсаль- моляра — 18–20 лет.
ных и вертикальных аномалий окклюзии важно По данным Ю. А. Ахмедханова (2003), сред-
проанализировать особенности закладки зачат- ний возраст выявления зачатков третьих моляров
ков третьих моляров на обеих челюстях с правой на верхней челюсти 10,2 ± 0,86 лет, на нижней —
и левой сторон, периоды их формирования с уче- 9,5 ± 0,46 лет.
том пола и возраста обследованных, величину ко- По данным Т. А. Точилиной и Ф. Я. Хорошил-
ронок зубов, оси наклона, уровни расположения киной (1985), у 41 % обследованных мужского
по отношению к вершине альвеолярного отрост- и женского пола с дистооклюзией формирова-
ка и возможности прорезывания. ние постоянных моляров верхней челюсти, в
Сроки формирования и прорезывания посто- основном вторых и третьих, происходит раньше,
янных зубов, в том числе третьих моляров, за- чем нижних на 1–1,5 стадии. При мезиальном
висят от географической зоны проживания па- прикусе имеются обратные соотношения: запоз-
циентов, их генетических особенностей, расы, далое на 6–18 мес. формирование постоянных
формы черепа, конституции, пола, строения и зубов верхней челюсти и преждевременное на
развития челюстей и лица. До 14 лет нормальное 6–10 мес. — на нижней. Различиями в закладке и
формирование постоянных зубов у детей и под- формировании зачатков третьих моляров можно
ростков женского пола происходит раньше, чем у объяснить недостаточно эффективное ортодон-
обследованных мужского пола, но третьи моляры тическое лечение и рецидивы аномалий прикуса
в возрасте 14–16 лет формируются либо одновре- после его завершения (рис. 3.21).
менно, либо раньше у лиц мужского пола, что Аномальная позиция третьих постоянных мо-
совпадает с периодом ускорения их физического ляров встречается в подростковом возрасте и у
развития. При брахицефалии отмечают раннее взрослых сравнительно часто, что обусловливает
формирование зубов. их затрудненное прорезывание или ретенцию.
Сроки закладки и прорезывания третьих мо- Кроме того, устойчивость результатов ортодон-
ляров значительно варьируют. Т. А. Точилина тического лечения взаимосвязана с наличием за-
(1985) определила частоту встречаемости третье- чатков этих зубов на верхней и нижней челюстях,
го моляра в возрасте 11–16 лет: 1-я стадия фор- возрастным периодом их прорезывания, накло-
мирования моляра у обследованных мужского ном продольных осей, наличием места для них
пола наблюдалась в среднем в возрасте 13 лет, в зубном ряду.
у 10 % обследованных женского пола — в воз- Стадии формирования зачатков зубов изуча-
расте 11 лет; 2-я стадия формирования моляра в ют в основном на ОПТГ челюстей. Т. А. Точи-
14 лет была у 4,9 % подростков мужского пола; у лина (1985) определила 8 стадий формирования
обследованных женского пола — отсутствовала. коронок и корней зубов. I. Gleiser и E. E. Hunt
Полученные данные позволяют констатировать, (1955), Е. Б. Гришина (2004) выделили 4 стадии
что отсутствие зачатка третьего моляра в возрасте формирования коронок третьих моляров и 3 ста-
14 лет и старше можно расценивать как адентию. дии — их корней. Позицию зачатка каждого тре-
Средний возраст начала формирования зачатка тьего моляра следует оценивать с учетом наклона
третьего моляра — 7 лет. его продольной оси по отношению к соседним
Т. А. Точилина определила статистически до- зубам, плоскости основания соответствующей
стоверные различия в формировании второго и челюсти, окклюзионной плоскости и по располо-
третьего постоянных моляров. В более ранние жению его коронки к поверхности альвеолярного
сроки происходит их формирование у обсле- отростка.

129
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

Мезиодистальный наклон зуба определяют по


отношению к:
• плоскости основания нижней челюсти;
• срединно-сагиттальной плоскости черепа;
• окклюзионной плоскости;
• впереди стоящим зубам.
Использование окклюзионной плоскости, по
данным Е. Б. Гришиной (2004), не всегда показа-
1 но. Наклон плоскости изменяется в зависимости
от нарушения окклюзии зубных рядов.
Вестибулооральный наклон третьего моляра
нижней челюсти M. Richardson (1972) изучал на
боковых ТРГ головы, выполненных под углом в
60°. Автор измерял расстояние между линиями,
соединяющими одноименные вестибулярные и
язычные бугры моляра. Расстояние, равное 1 мм,
в среднем соответствует наклону моляра в вести-
булооральном направлении на 10–12°.
2
Л. И. Камышева и соавт. (2000) проанализиро-
вали уровень закладки третьих моляров нижней
челюсти относительно секторов гониального угла
у детей с артрозом ВНЧС.
С целью определения вероятности прорезыва-
ния третьего моляра R. M. Ricketts и соавт. (1976)
изучили на боковых ТРГ головы линейные раз-
меры ретромолярного участка от дистальной
контактной точки второго постоянного моляра
3 до переднего контура ветви нижней челюсти.
C. B. Henry, G. M. Morant (1936) для прогноза
Рис. 3.21. ОПТГ челюстей пациентов, у которых возможной ретенции третьих моляров использо-
формирование зачатков третьих моляров верхней вал Third Molar Space Index, который представ-
челюсти опережает формирование зачатков тре- ляет процентное отношение мезиодистального
тьих моляров нижней челюсти: размера коронки третьего моляра к размеру ре-
1 — на 2-й стадии; 2 — на 2-й стадии; 3 — на 1-ю стадию тромолярного участка нижней челюсти.
По данным Е. Б. Гришиной (2004), увеличение
Одним из ключей идеальной позиции зубов, ретромолярного участка — это один из факторов
установленной L. F. Andrws (1976), является их успешного прорезывания третьих моляров. Из-
нормальная мезиодистальная ангуляция. Для менение размера ретромолярного участка альве-
анализа наклона зуба необходимо определить его олярного отростка нижней челюсти происходит
продольную ось, линию или плоскость, по от- в основном за счет роста, совпадающего с актив-
ношению к которой определен угол его наклона. ным ростом тела и ветвей в возрасте 11–12 лет. На
Отечественные авторы проводят ось постоянных 4–5-й стадиях формирования третьих моляров
моляров через середину коронки зуба и середину соотношение величин ретромолярного участка и
бифуркации его корней. коронки третьего моляра при аномалиях прику-
По методу R. Evans (1988), ось постоянного са резко увеличивается, а при физиологической
моляра перпендикулярна к касательным, прове- окклюзии остается равным 0,97 ± 0,54. Эти на-
денным через вершины одноименных вестибу- блюдения совпадают с данными R. Olive (1981)
лярных и лингвальных бугров моляров. и C. Glass (1993).

130
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки

С возрастом изменяются мезиодистальный и предопределен наследственностью и не зависит


вестибулооральный наклоны зачатков восьмых зу- от наличия зачатков зубов; другие допускают воз-
бов нижней челюсти. По сведениям M. Richardson действие развивающихся третьих моляров.
(1992), в возрасте 18 лет третьи моляры у 21 % об- При ортогнатическом прикусе величина ре-
следованных расположены вертикально, у 8 % — тромолярного участка у мальчиков, по данным
горизонтально, у 71 % — имеют мезиальный на- C. Ganss и соавт. (1993), не менее 13,9 мм, у дево-
клон. Изменения наклона зубов происходят до чек — 14,3 мм; по сообщению I. Venta, названные
20 лет. По сообщениям W. R. Shiller (1979), третьи величины больше 16,5 мм. На основании изуче-
моляры занимают максимально вертикальное ния боковых ТРГ головы определены увеличение
положение в возрасте 18–21 лет, изменения про- ретромолярного участка до 2 мм в возрасте старше
исходят до 24 лет. 14 лет и незначительное увеличение после 16 лет.
Т. А. Точилина и Ф. Я. Хорошилкина (1991) C. Ganss, W. Hochban, A. M. Kielbassa, H. E. Ums-
установили на основании ОПТГ челюстей, что в tadt (1993) установили, что отношение размера ре-
норме угол наклона осей третьих моляров к сре- тромолярного участка к мезиодистальному разме-
динно-сагиттальной плоскости равен в среднем ру коронки третьего моляра в возрасте 13–20 лет
53,0 ± 0,9°. При дистооклюзии он увеличивает- постоянно. У обследованных с прорезавшимися
ся в среднем на 2 ± 1°, при мезиооклюзии — на третьими молярами этот участок увеличивается в
5,0 ± 1,3°. среднем на 0,6 мм, соотношение равно 1:1. При
ретенции третьих моляров ретромолярный уча-
По данным иностранной литературы, 65 %
сток увеличивается, отношение равно 0,8. Уста-
третьих моляров нижней челюсти имеют щечный
новлена сильная прямая корреляция между этим
наклон, 4 % — язычный, остальные расположе-
отношением и расстоянием от второго нижнего
ны по центру альвеолярного отростка. В возрас-
моляра до точки Xi.
те 18 лет среднее значение вестибулоорального
По данным R. Olive и соавт. (1981), ретромо-
наклона зачатков 18°, минимальный наклон со-
лярное расстояние варьирует от 19,9 до 28,1 мм.
ставляет 9°. Активный рост и развитие нижней
Измерения выполнены автором на мацерирован-
челюсти происходят после 12 лет, за счет рост- ных черепах при наличии прорезавшихся третьих
ковых зон костной ткани в области суставных моляров.
головок нижней челюсти и их шеек. Увеличение R. J. Schulhof (1976) установил, что третьи мо-
вертикальных размеров лицевого отдела черепа ляры могут остаться ретенированными, если это
прекращается к 18–20 годам. расстояние меньше 25 мм. Ретенция третьих мо-
По сведениям А. И. Дойникова (1967), рост ляров составляет 73–98 % от ретенции других зу-
нижней челюсти ускоряется в 11–13 и 18–20 лет, бов. Чаще ретенированными бывают нижние, а
продолжаясь до 25 лет. Аномалии прикуса, сочета- не верхние моляры. Чем выраженнее мезиальный
ющиеся с нарушением функциональной нагрузки наклон продольной оси зачатка третьего моляра,
на зубы и подлежащие ткани, могут приводить к тем более вероятна его ретенция. По сведениям
уплотнению костной ткани за счет увеличения ее Ю. И. Жигурта и Ф. Я. Хорошилкиной (1994), за-
компактного слоя и уменьшения губчатого, а так- держка прорезывания зубов и их ретенция обычно
же к нарушениям развития отдельных участков наблюдаются при угле их наклона по отношению
нижней челюсти. к продольной оси впереди расположенного зуба,
По данным M. Richardson (1977), в возрасте равном 15°, а также при значительном недораз-
13–18 лет происходит резорбция костной ткани витии челюсти, ее зубного ряда и макродентии.
на передней поверхности ветвей нижней челю- Согласно C. Ganss и соавт. (1993), важно из-
сти. Ретромолярный участок на ней увеличива- учать величину отношения размера ретромоляр-
ется на 4 мм: на 2 мм за счет резорбции кости и ного участка к мезиодистальному размеру корон-
на 2 мм в результате мезиального перемещения ки третьего моляра нижней челюсти. F. N. Hattab,
боковых зубов. Не установлено влияние разви- E. S. J. Alhaija (1999) отметили, что соотношение
тия зачатков третьих моляров на формирование достоверно меньше при ретенции третьих моля-
челюстей. Одни авторы утверждают, что их рост ров — 0,8 вместо 1,1.

131
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

По данным C. B. Henry, G. M. Mоrant (1936),


обратное отношение, умноженное на 100 %, дает
Third Molar Space Index, если его значение пре- R3
восходит 120 % для взрослого человека, то в этом
случае может быть прогнозирована ретенция мо-
R2 R1
ляра. Этот индекс уменьшается, если рост про-
Xi
должается и место для прорезывания этого зуба
увеличивается.
R. M. Ricketts (1972) изучил расстояние от
дистальной поверхности второго постоянного R4
моляра нижней челюсти до точки Xi на боковых
ТРГ головы и определил, что ретенция третьего
моляра возможна при расстоянии 25 мм и меньше
(рис. 3.22, 3.23). M. E. Richardson (1977) и C. Ganss Рис. 3.23. Определение расстояния от дисталь-
и соавт. (1993) полагают, что уменьшение гони- ной точки коронки постоянного моляра до точки
Xi (по R. M. Ricketts, 2000)
альных углов с возрастом приводит к ретенции
третьих моляров. Удаление отдельных боковых
зубов способствует более раннему прорезыванию
третьих моляров. Удаление вторых постоянных вторых моляров улучшается наклон продольных
моляров на ранней стадии развития третьих мо- осей третьих и они могут прорезаться.
жет привести к задержке их прорезывания. По Ортодонтическое лечение, проведенное после
данным M. Richardson (1977), после удаления удаления первых премоляров и последующего
закрытия их места за счет перемещения сосед-
них зубов, улучшает положение зачатков третьих
моляров. Угол наклона третьего моляра к сере-
динно-саггитальной плоскости уменьшается от
R1
50 до 43°. Ретромолярный участок увеличивается
от 4 до 11 мм. Отношение размера ретромолярно-
R2 R1 го участка к мезодистальному размеру коронки
третьего моляра статистически достоверно уве-
PTV
O
личивалось от 0,3 до 0,8.
R1 Ретенция третьих моляров провоцирует ску-
ченное положение передних зубов и нестабиль-
ность результатов ортодонтического лечения
(рис. 3.24). Пациенты при адентии третьих мо-
ляров имеют более стабильные результаты орто-
донтического лечения после устранения тесного
положения передних зубов.
По данным Т. А. Точилиной и Ф. Я. Хорошил-
киной (1984), врожденное отсутствие третьих мо-
Xi ляров нижней челюсти при дистальной окклюзии
увеличивает степень риска нарастания наруше-
ний с возрастом, в связи с чем прогноз результа-
тов ортодонтического лечения менее благопри-
ятный. Поэтому после лечения показано еже-
годное диспансерное наблюдение за пациентом
Рис. 3.22. Определение точки Xi
до завершения прорезывания третьих моляров на
(по R. M. Ricketts, 2000)
верхней челюсти.

132
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки

1 1

2 2

Рис. 3.24. ОПТГ челюстей: Рис. 3.25. ОПТГ челюстей пациента 25 лет:
1 — мальчик 12,5 лет: тесное положение зубов на верх- 1 — тесное положение передних зубов, дистальное
ней челюсти, глубокое резцовое перекрытие, мезиаль- отклонение продольной оси правого восьмого зуба
ный наклон зачатков восьмых зубов на нижней челю- нижней челюсти; 2 — укреплены несъемные дуговые
сти; 2 — недостаток места для клыков верхней челюсти; вестибулярные аппараты (эджуайз-техника); улучшено
мезиальное смещение зачатка восьмого зуба нижней положение передних зубов; ортодонтическое лечение
челюсти справа, седьмого и восьмого зубов — слева, продолжается
неблагоприятный прогноз их прорезывания

При планировании ортодонтического и ком- дольных осей. Однако следует подчеркнуть, что
плексного лечения сагиттальных нарушений дистальное их положение наблюдается сравни-
прикуса, сочетающихся с вертикальными и тельно редко (рис. 3.25).
трансверсальными аномалиями, важно проана- Мезиальный наклон продольных осей зачатков
лизировать: третьих моляров может привести к затрудненному
• закладку зачатков третьих моляров на обеих их прорезыванию, скученному положению перед-
челюстях с правой и левой сторон; них зубов, укорочению зубного ряда, смещению
• периоды формирования этих зубов с учетом средней линии между центральными резцами
возраста, пола и разновидности аномалий верхней и нижней челюстей и ее несовпадению
прикуса; со средней линией лица (рис. 3.26, 3.27).
• величину их коронок зубов и оси наклона; Для предотвращения перечисленных нару-
• уровни расположения их коронок по отноше- шений, острых и хронических воспалительных
нию к вершине альвеолярного отростка и воз- процессов при затрудненном прорезывании этих
можность прорезывания; зубов рекомендуют расширять показания к уда-
• горизонтальное расстояние между вторыми и лению третьих моляров.
третьими молярами. С целью прогнозирования возможной ретен-
Большое значение для прогноза прорезывания ции третьих моляров важно изучить позицию их
третьих моляров нижней челюсти и возможности зачатков в вертикальном и сагиттальном направ-
их установления в зубной ряд имеет не только лениях, а также определить величину ретромо-
мезиальный, но и дистальный наклон их про- лярных участков челюстей.

133
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

через одноименные (щечные или язычные) бугры


моляра. Мезиальный наклон оси третьего моля-
ра определяла по углу наклона продольных осей
второго и третьего моляров друг к другу, а так-
же к срединной и мандибулярной плоскостям.
Щечный или язычный наклон моляров опреде-
ляла по методу M. Richardson (1977) расстояни-
ем между касательными к одноименным буграм
моляра. При расстоянии, равном 1 мм, наклон
зуба в щечную или язычную сторону составляет
Рис. 3.26. ОПТГ челюстей: недостаток места в
10° (рис. 3.28, 3.29).
зубном ряду верхней челюсти для клыков; фор- Е. Б. Гришина (2004) установила, что с возрас-
мирование зачатков третьих моляров верхней че- том изменяется наклон продольных осей зачат-
люсти опережает формирование нижних третьих ков третьих моляров. Чаще происходит их верти-
моляров, что способствует дистоокклюзии; дис- кальное выравнивание. Важно также учитывать
тальный наклон продольной оси второго левого
щечно-язычный наклон их коронок.
моляра нижней челюсти
Автор выявила зависимость позиции третьих
моляров нижней челюсти от степени формиро-

Рис. 3.27. Адентия третьих моляров справа, дис- Рис. 3.28. Определение продольной оси зачатка
тальное расположение зачатка третьего нижнего третьего моляра (1) и его наклона в щечно-языч-
моляра слева ном направлении (2)

Е. Б. Гришина (2004) определяла стадии фор-


мирования третьих моляров по данным изуче-
ния ОПТГ челюстей, используя метод I. Gleiser,
E. E. Hunt (1955), а именно: 4 стадии формиро-
вания коронок и 3 стадии формирования корней
этих зубов. Мезиодистальный размер постоянных
моляров вычисляла по методу T. Н. Rakosi (1982),
согласно которому он равен отношению ширины
коронки первого моляра на модели челюстей к
таковой на рентгеновском снимке, умноженному Рис. 3.29. Коэффициент вероятности прорезы-
на размер коронки третьего моляра, измеренный вания зачатка:
на снимке. Для определения мезиального накло- 1 — расстояние для прорезывания зачатка; 2 — ширина
на третьего постоянного моляра автор проводила коронки зачатка; 3 — мезиальный наклон оси третье-
продольную ось зуба по методу R. Evans (1988) го моляра по отношению к впередистоящему второму
моляру
как перпендикуляр к касательной, проходящей

134
3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки

вания их зачатков, а также от размеров тела и ных осей зачатков третьих моляров на 4–5-й
ветвей нижней челюсти и ее зубного ряда. При стадиях их формирования уменьшался на 12 %,
нормальном формировании прикуса мезиальный на 6–7-й — на 5 %. Ретромолярное соотноше-
наклон продольных осей зачатков третьих моля- ние увеличивалось при увеличении гониальных
ров уменьшается с возрастом (р < 0,001). Углы углов (r = 0,63).
наклона их продольных осей к мандибулярной Мезиальный наклон продольных осей первых,
плоскости на 2–3-й стадиях формирования рав- вторых и третьих постоянных моляров нижней
ны 124,56 ± 1,22°, на 4–5-й — 118,76 ± 0,21°, на челюсти больше нормы.
6–7-й — 101,27 ± 2,33°. На стадиях формирова- При уменьшенной длине ветвей нижней че-
ния корней третьих моляров уменьшается интен- люсти установлена тенденция к увеличению ме-
сивность их мезиального наклона. зиального и щечно-язычного наклона третьих
Мезиальный наклон продольных осей третьих моляров преимущественно на начальных стадиях
моляров уменьшается, по данным Е. Б. Гришиной их формирования.
(2004), при ортогнатическом прикусе с возрастом, При увеличенной длине ветвей нижней че-
с удлинением базиса нижней челюсти (r = 0,74) люсти чем меньше угол мезиального наклона
и ее ветвей (r = 0,62). Расстояние от вторых мо- третьих моляров, тем больше ветвь нижней че-
ляров до точки Xi изменяется с увеличением люсти (r = –0,65). При сужении и укорочении
ретромолярного участка (r = 0,58), высоты лице- нижнего зубного ряда определено раннее фор-
вого отдела черепа (r = 0,68), длины переднего мирование зачатков третьих моляров (r = –0,55).
основания черепа (r = 0,59). Это расстояние на При сужении нижнего зубного ряда был уве-
2–5-й стадиях формирования моляров уменьша- личен щечно-язычный наклон третьих моля-
ется на 17 %, на 6–7-й стадиях — на 13 %. Уве- ров на последних стадиях их формирования на
личиваются передняя и задняя высота лицевого 54,9 % (p < 0,01).
отдела черепа (r = 0,54 и r = 0,68 соответствен- Для прогноза возможности прорезывания тре-
но); передняя нижняя зубоальвеолярная высота тьих моляров нижней челюсти важно учитывать
(r = 0,53); расстояние от дистальной точки вто- величину ретромолярного участка. По данным
рого постоянного моляра до точки Xi (r = 0,72); изучения ОПТГ челюстей можно вычислить от-
углы, определяющие положение тела нижней ношение величины проекции ретромолярного
челюсти и апикального базиса ее зубного ряда в участка на окклюзионную плоскость к ширине
сагиттальном направлении (r = 0,60 и r = 0,56 со- коронок третьих моляров. Чем ближе данное со-
ответственно). При нормальном формировании отношение к единице, тем лучше условия для
прикуса корпусное мезиальное смещение третьих прорезывания третьих моляров.
моляров нижней челюсти относительно секторов Е. Б. Гришина (2004) предложила оценивать
гониальных углов происходит равномерно на всех возможность ретенции третьих моляров нижней
стадиях их формирования от границ 3-го секто- челюсти по коэффициенту вероятности их про-
ра до уровня 2-го (р < 0,001). Щечно-язычный резывания. Он представляет собой отношение
наклон коронок третьих моляров уменьшается размера участка для прорезывания третьего мо-
равномерно на всех стадиях (р < 0,01): на 2–3-й ляра к мезиодистальному размеру его коронки
стадиях углы составляют 27,90 ± 0,41°, на 4–5-й — с учетом мезиального наклона продольной оси
19,20 ± 0,31°, на 6–7-й — 9,10 ± 0,43°. третьего моляра по отношению к оси второ-
При микрогнатии нижней челюсти Е. Б. Гри- го. Участок для третьего моляра определяют от
шина выявила значительное увеличение мези- дистальной точки его коронки до линии, про-
ального наклона продольных осей зачатков тре- ходящей параллельно оси второго моляра через
тьих моляров на всех стадиях их формирования. дистальную контактную точку его коронки. При
Щечно-язычный наклон увеличивался на 4–5-й величине коэффициента, близкой к единице,
стадиях на 27 %, на 6–7-й — на 65 % (р < 0,05). зуб может прорезаться и установиться в зубном
При макрогнатии нижней челюсти по срав- ряду; чем меньше коэффициент, тем больше ве-
нению с нормой мезиальный наклон продоль- роятность ретенции моляра. При односторонних

135
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

аномалиях прикуса адентия второго премоляра 2006; Малыгин Ю. М., 1982; Персин Л. С., 1995;
незначительно влияет на сроки формирования Арсенина О. И., 1995; Трезубов В. Н., 1995; Фа-
третьего моляра с той же стороны. После потери деев Р. А., 1995; Польма Л. В., 1996; Гиоева Ю. А.,
первого или второго постоянного моляра ниж- 1999; Берсенев А. В., 2007; Schwarz А. М., 1964;
ней челюсти наблюдается раннее формирование Ricketts R., 1969; Hasund A., 1991; Graber T. M.,
зачатка третьего моляра на той же стороне. Де- 1994; и др.]. Телерентгенометрия проводится с
фицит места для постоянных зубов на стороне с целью выявления:
более ранним формированием третьих моляров 1) эстетических нарушений профиля мягких тка-
на 45 % больше, чем на противоположной сторо- ней лица;
не. Ретромолярное соотношение и расстояние от 2) функциональных нарушений, обусловленных
вторых моляров до точки Xi больше на стороне с привычным несмыканием губ, изменением их
ранним формированием третьих моляров. формы, отсутствием прилегания спинки язы-
По данным Ю. А. Ахмедханова (2003), удале- ка к своду неба, неправильным положением
ние по ортодонтическим показаниям премоля- его кончика и корня, наличием аденоидных
ров практически не отражается на положении разрастаний на задней стенке глотки, изме-
зачатков третьих моляров и величине тубераль- нением расположения подъязычной кости в
ных и ретромолярных пространств. Удаление связи с нарушенной функцией супра- и ин-
первых постоянных моляров на нижней челю- фрахиоидальных мышц;
сти способствует увеличению ретромолярного 3) морфологических нарушений в краниальной
пространства и улучшению ангуляции вторых и и гнатических частях черепа;
третьих моляров до 15°, что облегчает прорезы- 4) морфологических отклонений, свидетельству-
вание восьмых зубов. ющих о функциональных нарушениях в зубо-
На ранних стадиях формирования третьих мо- челюстно-лицевой области.
ляров можно прогнозировать изменение их по- При зубочелюстно-лицевых аномалиях паци-
зиции с учетом длины базиса и ветвей нижней енты обычно не предъявляют жалоб на наруше-
челюсти, величины ее ретромолярного участка, ния функций зубочелюстной системы. Их бес-
передней и задней высот лицевого отдела черепа, покоят некрасивая форма лица и вытекающие
размера передней нижней зубоальвеолярной вы- из этого социальные проблемы: ощущение своей
соты, расстояния от второго постянного моляра неполноценности, приводящее к снижению са-
до точки Xi, углов наклона базиса нижней челю- мооценки, особенно в подростковом и молодом
сти к основанию черепа, размеров базального и возрасте. Известно, что эстетика лица оказывает
гониальных углов. существенное влияние на качество жизни чело-
Данные о формировании третьих моляров века. Внешние привлекательные черты имеют
нижней челюсти в норме и при аномалиях при- большое значение как психоэмоционалные фак-
куса способствуют выявлению комплекса изме- торы для формирования индивидуального харак-
нений позиции третьих моляров при зубочелюст- тера (О. И. Арсенина, Ю. А. Гиоева, Ю. М. Малы-
ных аномалиях, что необходимо учитывать при гин, В. П. Окушко, Л. С. Персин, Л. В. Польма,
постановке диагноза и оценке патогенетического Ф. Я. Хорошилкина, T. M. Graber, W. R. Proffit,
влияния позиции моляров на рост и формирова- R. Ricketts, A. M. Schwarz и др.).
ние нижней челюсти. На основании анализа данных комплексного
обследования пациентов с зубочелюстно-лице-
3.4. Формы профиля лица выми аномалиями применяют алгоритм диагно-
по данным фото- стики разновидностей нарушений.
1. Клиническое обследование:
и телерентгенометрии головы – опрос и сбор анамнеза;
Изучение телерентгенограмм головы, выполнен- – осмотр фаса, профиля лица, его формы,
ных в боковой проекции, обосновано многими выпуклости или вогнутости, асимметрии;
исследователями [Хорошилкина Ф. Я., 1970– величины, формы и расположения губ,

136
3.4. Формы профиля лица по данным фото- и телерентгенометрии головы

щек, супраментальной борозды, подбо- направлениях; формы симфиза, положе-


родка; ния подъязычной кости и др;
– анализ мягких тканей полости рта и языка; – профилометрия — определение величины
– определение аномалий зубов, зубных ря- и положения мягких тканей к эстетиче-
дов, их окклюзии; ской линии Ricketts, углов gl sn pg, n sn pg,
– выявление эстетических и функциональ- n pn pg, «Т» по Schwarz; 9 типов лица по
ных нарушений; Schwarz;
– выявление нарушений осанки и других об- – определение основного направления роста
щих нарушений; лицевого отдела черепа;
– постановка предварительного симптомати- – влияние наклонов резцов на форму профи-
ческого диагноза. ля лица. Определение гармонии строения
2. Антропометрия и фотометрия лица — изу- лицевого отдела черепа по методам Hasund,
чение его формы, размеров в горизонтальном Sassouni, Schwarz комплексному и др.
и вертикальном направлениях, в фас, в про- 5. Выявление этиологии разновидностей зубоче-
филь, соотношений высоты частей лица, углов люстно-лицевых аномалий. Особое внимание
его выпуклости, вогнутости и др. следует уделять определению раннего карио-
3. Измерение диагностических моделей челюстей: зного разрушения и потери как временных,
определение суммы ширины коронок четырех так и постоянных зубов, вызывающих мор-
резцов верхней и нижней челюстей, 12 зубов фологические и функциональные нарушения
каждой челюсти, ширины зубных рядов и их в челюстно-лицевой области и влияющих на
апикального базиса, длины передних участков эстетику лица, а также функциональных на-
и всей зубной дуги обеих челюстей, величины рушений и вредных привычек.
сагиттальной щели между резцами обеих челю- Окончательный суммарный диагноз устанав-
стей, глубины резцового перекрытия или вы- ливают после анализа результатов проведенного
раженности и локализации дизокклюзии и др. комплексного обследования пациентов, уточне-
4. Рентгенологическое обследование — внутри- ния этиологии имеющихся топикоморфологи-
ротовая близкофокусная рентгенография зу- ческих, функциональных, эстетических наруше-
бов и альвеолярного отростка, ортопантомо- ний в зубочелюстно-лицевой области и сопут-
графия челюстей (определение: количества, ствующих общих нарушений организма. Затем
расположения зубов и их зачатков, состояния разрабатывают комплексные методы лечения,
периапикальных тканей, альвеолярных отрост- определяют последовательность их проведения,
ков, тела челюстей, сошника, нижних носовых длительность лечения и его прогноз.
раковин, аденоидных разрастаний и др); теле-
рентгенография головы в боковой проекции: 3.4.1. Антропо- и фотометрия
– краниометрия (углы F, I, Н, типы лица головы
по Schwarz, основное направление роста
костей лицевого отдела черепа и др.); Зубочелюстно-лицевые аномалии, особенно рез-
– гнатометрия — размеры: базисов челюстей, ко выраженные, доставляют глубокие пережи-
ветвей нижней челюсти, ее углов, базаль- вания пациентам. Такие люди стесняются улы-
ного угла, углов наклона окклюзионной баться, становятся малообщительными, молча-
плоскости к основаниям челюстей, накло- ливыми, во время речи прикрывают рот рукой
на осей резцов, моляров и других зубов к (Ю. А. Гиоева, Ю. М. Малыгин, Л. С. Персин,
плоскостям соответствующих челюстей, R. G. Alexander, T. M. Graber, A. M. Schwarz и др.).
межрезцового угла; положения подбород- При обращении к врачу-ортодонту их основные
ка (∠ SNPg), апикальных базисов зубных жалобы направлены на непривлекательность
рядов (∠ SNA, ∠ SNB, ∠ ANB, ∠ SpP AB, лица, неправильно расположенные передние
∠ SpP APg); височно-нижнечелюстных су- зубы, нервозность при общении с окружающи-
ставов в горизонтальном и вертикальном ми. В связи с этим важно диагностировать нару-

137
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

шения расположения губ, подбородка, которые


отражают морфологические и функциональные
нарушения в зубочелюстно-лицевой области и
степень их выраженности. С этой целью для диа-
гностики эстетических нарушений лица приме-
няют помимо таких методов исследования, как
клинический, антропо- и фотометрическое из-
учение лица, его фотографий и диагностических
моделей челюстей, анализ данных измерения
боковых телерентгенограмм головы по методам
A. M. Schwarz, R. M. Ricketts, A. Hasund и др.
Антропо- и фотометрическое исследования
головы предшествовали телерентгенометрии.
Ряд измерений и методов изучения формы лица 1
ученые позаимствовали из названных методов
и перенесли их в телерентгенометрию лицево-
го отдела черепа. К ним относятся определение
формы профиля лица (его выпуклости и во-
гнутости), врожденного типа лица и др. Сле-
дует подчеркнуть, что телерентгенометрия го-
ловы — более надежный способ исследования,
при котором большинство авторов используют
в качестве плоскости ссылки не Франкфуртскую
горизонталь (FH), а линию переднего основания
черепа (N-S).

3.4.1.1. Углы выпуклости лица

Рассматривают и изучают следующие области 2


лица: лобную, глазничную, носовую, ротовую,
подбородочную.
На форму и размеры лица влияют форма и
размеры его мягких тканей, нарушения функций
зубочелюстной системы, наличие парафункций,
нарушения размеров и расположения костей ли-
цевого отдела черепа, наследственность и этни-
ческие особенности.
При фотометрии профиля лица изучают углы
его выпуклости, вертикальные размеры и соот-
ношения размеров составляющих частей. Выпу-
клость лица определяют по величинам углов:
gl sn pg (по G. A. Arnett и R. T. Bergmann), n sn pg,
FH n pg (по R. A. Holdaway), n pn pg.
3

3.4.1.2. Носогубной угол


Рис. 3.30. Изменения формы профиля лица при
Размер носогубного угла (col sn ul), а именно различных величинах носогубного угла и угла на-
угла между плоскостью верхней губы и основа- клона продольных осей центральных резцов

138
3.4. Формы профиля лица по данным фото- и телерентгенометрии головы

нием носа влияет на форму профиля лица. При этот угол положительный, при ее расположении
дистоокклюзии прослеживается обратная про- впереди — отрицательный (рис. 3.31, 3.32). При
порциональная зависимость между величиной дистоокклюзии этот угол увеличен, при мезиоок-
этого угла и частотой его встречаемости в про- клюзии — уменьшен.
центах, что свидетельствует об его уменьшении
у 60,32 % пациентов. 3.4.1.4. Эстетическая линия Ricketts
Величина носогубного угла зависит от на-
клонов центральных резцов верхней челюсти к По методу R. M. Ricketts уточняют расположе-
плоскости ее основания. При протрузии резцов ние передних точек губ по отношению к эстети-
его величина уменьшается, а при ретрузии уве- ческой линии, соединяющей выступающие точки
личивается (рис. 3.30). кончика носа (pn) и подбородка (pg), которая, по
автору, обозначается как Е-линия.
3.4.1.3. Угол «Т» по Schwarz При анализе результатов изучения расположе-
ния губ по отношению к эстетической линии по
Определяют величину угла «Т» — угла гар- Ricketts выделены следующие разновидности:
монии нижней части лица по Schwarz на фото- 1) верхняя губа расположена ближе к линии, чем
графиях профиля лица; его процент при пересе- нижняя;
чении перпендикуляра из кожной точки назион 2) верхняя губа касается линии, нижняя нахо-
(n) к горизонтальной линии, соединяющей кож- дится на расстоянии от нее;
ные точки — орбитальную (or) и верхнюю точку 3) верхняя и нижняя губы касаются линии;
трагуса (tr), а также линии, соединяющие под- 4) верхняя губа впереди линии, нижняя губа по-
носовую точку (sn) и выступающую точку под- зади;
бородка (pg). Благоприятная гармония профиля 5) верхняя и нижняя губы впереди линии;
лица наблюдается при средней величине этого 6) нижняя губа впереди верхней, но позади линии;
угла. По данным A. M. Schwarz, для прямого 7) нижняя губа касается линии, верхняя позади;
профиля лица угол «Т» равен 10°. При располо- 8) нижняя губа впереди линии, верхняя на ли-
жении линии sn–pg позади перпендикуляра Pn нии.

1 2 3

Рис. 3.31. Пациенты с дистоокклюзией и выпуклым профилем лица:


1 — 16 лет, угол Т = 23°; 2 — 12 лет 6 мес. — глубокая носогубная складка и супраментальная борозда, угол
Т = 27,5°; 3 — 12 лет 11 мес. — укороченная нижняя часть лица, резкое недоразвитие нижней челюсти, угол Т = 29°

139
Глава 3. Рентгенологическое обследование при дефектах зубов, зубных рядов

1 2

Рис. 3.32. Углы выпуклости лица — gl sn pg, n sn pg, n pn pg и расположение губ по отношению к эстети-
ческой линии Ricketts

Различают три типа профиля лица в зависи- Измеряют расстояние sn–st. При гармонично
мости от его выпуклости или вогнутости: развитом лице этот размер должен составлять 1/3
1) прямой профиль — угол выпуклости около часть от sn–me, а высота нижней губы и подбо-
180°; родка (st–me) — 2/3.
2) выпуклый профиль — уменьшенный угол, По данным различных авторов, расстояние
преимущественно из-за постериального рас- sn–st равно в среднем 19–22 мм, а st–me — от
положения подбородка;
3) вогнутый профиль — увеличенный угол, пре-
имущественно из-за антериального располо-
жения подбородка.

3.4.2. Вертикальные размеры лица


и их соотношения
Ф. Я. Хорошилкиной, А. А. Манучаряном,
А. Г. Чобаняном изучены вертикальные пропор-
ции лица gl–sn:sn–me — в норме соотношение
1:1. При использовании вместо кожной глаббе-
лярной точки (gl) кожной носовой точки (n) раз-
мер sn–me составляет в норме в среднем 57 % от
высоты лица (n–me). Для ускоренного анализа
пропорциональных соотношений целесообразно
использовать приспособление для фотометрии
(рис. 3.33). Изучают размеры отдельных частей
лица (n–sn, sn–me, sn–st, st–me), а также их со- Рис. 3.33. Наложение на фотографию приспосо-
отношения: n–gn:sn–me ×100; st–me:sn–me ×100 бления для ускоренного анализа пропорциональ-
(рис. 3.34). ных соотношений лица в процентах

140
3.4. Формы профиля лица по данным фото- и телерентгенометрии головы

ние позволяет получить сведения о нарушениях


формы профиля мягких тканей лица, о располо-
жении краниальных структур и гнатических на-
рушениях, являющихся основной областью ле-
чебных воздействий.

3.4.4.1. Форма профиля лица

Для определения углов выпуклости лица исполь-


зуют те же кожные точки, что и при фотометрии.
По данным G. A. Arnett и R. T. Bergmann, угол
gl sn pg при дистоокклюзии менее 165°.
У обследованных с физиологической окклю-
зией угол gl sn pg от 161 до 188,5°, при дистоок-
Рис. 3.34. Вертикальные пропорции лица клюзии — от 150 до 172°, т.е. меньше, что свиде-
тельствует о большей выпуклости лица. У паци-
ентов с физиологической окклюзией ∠ n sn pg у
38 до 44 мм. При физиологической окклюзии 11,12 % — от 152 до 155°, у 74,07 % — от 155 до
размер sn–st равен 20–24 мм, а st–me — от 43 до 165°, у 14,81 % — от 166 до 168°; при дистоокклю-
50 мм; при дистоокклюзии размер sn–st — от 20 зии у 15,87 % от 150 до 155°, у 76,19 % — от 155 до
до 24 мм, а st–me — от 50 до 56 мм, т.е. вертикаль- 165°, у 7,94 % — от 166 до 168° (рис. 3.38, 3.39).
ные размеры губ увеличены. Менее удачным способом является определе-
ние лицевого угла по Holdaway, а именно нижнего
3.4.3. Врожденный тип лица внутреннего угла, образованного франкфуртской
по Schwarz горизонталью (FH) и линией, соединяющей кож-
ные точки n и pg. При его измерении не учитыва-
На фотографиях профиля лица изучают рас- ется расположение верхней челюсти в антеропо-
положение крыльев носа, передних точек губ и стериальном направлении, а только расположе-
подбородка в биометрическом профильном поле ние передней точки базиса нижней челюсти.
Dreуfus. Это поле находится между двумя линия- Величина угла n pn pg (внутренний угол, об-
ми: перпендикуляром, проведенном из орбиталь- разованный линиями, соединяющими кожную
ной точки (or) к горизонтали (or–tr), и линией, точку n с выстоящей точкой кончика носа (pn)
параллельной перпендикуляру, но проведенной и подбородка (pg)). При физиологической ок-
из кожной носовой точки (n). Учет расположения клюзии этот угол у 25,92 % — от 123 до 136°,
мягких тканей в би