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ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Cefalea Tipo de cefalea. El diagnóstico correcto del tipo
de cefalea es fundamental, ya que de su
J. Roquer González precisión va a depender el tratamiento adecuado
Servicio de Neurología. Hospital del Mar. Barcelona. España.
y por tanto el pronóstico final del paciente. La
estrategia diagnóstica incluye, primero,
determinar si la cefalea tiene alguna
característica que haga pensar que pueda ser
secundaria a algún proceso ya sea intracerebral
o sistémico (cefalea secundaria) y, segundo,
Concepto establecer si las características clínicas de la
cefalea concuerdan claramente con alguna de
La cefalea es uno de los procesos que cursan con dolor que las cefaleas primarias.
experimenta con mayor frecuencia la población general. Se
define como el dolor o la sensación desagradable en la re- Hemorragia subaracnoidea. Hay que pensar en
gión de la bóveda craneal. Precisamente por el hecho de ser una hemorragia subaracnoidea ante un paciente
una entidad muy común y generalmente benigna, la cefalea con cefalea intensa de aparición súbita,
tiende a ser poco considerada como problema de salud. Sin generalmente occipito-cervical, sobre todo si se
embargo, es la primera causa neurológica de consulta especializa- acompaña de pérdida brusca de conciencia,
da, interfiere frecuentemente en la actividad escolar y laboral confusión, rigidez de nuca o de focalidad
de los afectados y condiciona, en algunos tipos específicos de neurológica.
cefalea, una merma muy considerable de la calidad de vida
Cefaleas nocturnas. Las cefaleas que con mayor
de los afectados. Concretamente en los pacientes migrañosos frecuencia despiertan al paciente durante la
se considera que anualmente las crisis de migraña condicio- noche son la migraña, la cefalea en racimos y la
nan una pérdida de entre 5 y 7 días de actividad laboral1. cefalea por hipertensión endocraneal.
El diagnóstico adecuado del tipo de cefalea es funda-
mental, ya que de su precisión va a depender el tratamiento Cefaleas por lesión intracraneal. En las cefaleas
adecuado y, por tanto, el pronóstico final del paciente. Es no agudas la probabilidad de una lesión
importante señalar que más del 90% de las cefaleas son pri- intracraneal es mayor si la cefalea aumenta
marias, es decir, no existe ninguna causa estructural demos- rápidamente en frecuencia, si existen
trable que las ocasione. Este es un aspecto crucial, ya que alteraciones de la coordinación, si se aprecian
implica que en la mayoría de los casos las exploraciones signos o síntomas focales y cuando la cefalea
complementarias no aportan datos relevantes para el diag- despierta por la noche.
nóstico del tipo de cefalea, y por tanto el diagnóstico espe-
cífico depende prácticamente de forma exclusiva de una Estudios de neuroimagen. Se aconsejan en los
pacientes con signos anormales en el examen
anamnesis y una exploración neurológica adecuadas. De for-
neurológico y en aquellos con cefaleas atípicas.
ma muy sintética, la estrategia diagnóstica inicial ante un
Es preferible realizar una RNM cuando se
paciente que consulta por cefalea obliga a plantearse dos as-
sospechen lesiones de la fosa posterior, seno
pectos: en primer lugar, determinar si la cefalea tiene alguna
cavernoso o región hipofisaria, si existe
característica que haga pensar que pueda ser secundaria a
hidrocefalia en la TC craneal, cuando se
algún proceso, ya sea intracerebral o sistémico (cefalea se-
sospeche hipertensión endocraneal y la TC sea
cundaria) y, en un segundo término, establecer si las carac-
negativa (descartar trombosis venosa) y en la
terísticas clínicas de la cefalea concuerdan claramente con
cefalea tusígena (descartar malformación de
alguna de las cefaleas primarias. En la mayor parte de los
Arnold Chiari).
casos una adecuada anamnesis consigue responder satisfac-
toriamente ambas preguntas. La exploración neurológica es
el complemento imprescindible a la anamnesis. Debe ser
completa, incluir obligatoriamente un examen del fondo de
ojo y, en mayores de 60 años, una palpación de las arterias
temporales. Los datos del examen, junto a los obtenidos en Clasificación
la anamnesis permiten establecer un diagnóstico, planificar
las exploraciones complementarias pertinentes y establecer La clasificación de las cefaleas ha sido durante mucho tiempo
la estrategia terapéutica adecuada. motivo de debate. En la actualidad existe un consenso en
cefalea
TABLA 2
Anamnesis del paciente con cefalea
carácter, la confusión, las convulsiones o la focalidad neuro- tipo de cefalea, por ello la indicación de exploraciones comple-
lógica sugieren un proceso expansivo cerebral o una menin- mentarias existirá sólo cuando se sospeche una cefalea secundaria o
goencefalitis. ante situaciones en las que exista algún signo o síntoma de alerta
o indicador de gravedad (ver más adelante). De forma general,
en las cefaleas no agudas, la probabilidad de lesión intracra-
Exploración física neal es mayor si la cefalea aumenta rápidamente en frecuen-
cia, si existen alteraciones de la coordinación, si se aprecian
La exploración física general y un detallado examen neuro- signos o síntomas focales y cuando la cefalea despierta por la
lógico son el complemento indispensable para una anamne- noche. Los estudios de neuroimagen se aconsejan en los pa-
sis correcta. Los objetivos básicos de la exploración son, por cientes con signos anormales en el examen neurológico y en
un lado, identificar alteraciones generales o sistémicas que aquellos con cefaleas atípicas. Será preferible realizar una re-
orienten hacia un diagnóstico específico y, por otro, verificar sonancia magnética nuclear (RNM) cuando se sospechen
la normalidad del examen neurológico en las cefaleas prima- lesiones de fosa posterior, seno cavernoso o región hipofisa-
rias o detectar algún hallazgo que sugiera que la cefalea pue- ria, si existe hidrocefalia en la tomografía computarizada
da tener un origen secundario. (TC) craneal, cuando se sospeche hipertensión endocraneal
y la TC sea negativa (descartar trombosis venosa) y en la
cefalea tusígena (descartar malformación de Arnold Chiari).
Examen general En pacientes con migraña y examen neurológico normal no
se recomiendan las exploraciones de neuroimagen, salvo en
Puede aportar datos muy valiosos. Deben tenerse en cuenta ciertas situaciones concretas: cefalea intensa de inicio agudo,
las constantes vitales (presión, temperatura corporal, fre- empeoramiento progresivo, presencia de focalidad neuroló-
cuencia cardíaca) ya que pueden orientarnos hacia ciertas gica y mala respuesta al tratamiento.
enfermedades sistémicas como la arteritis temporal, las me-
ningitis/encefalitis o la panarteritis nodosa (PAN). Deben
examinarse bien las estructuras craneales: piel, cuero cabe- Indicadores de gravedad
lludo, articulación témporo-mandibular, boca, dientes, ojos
y oídos, ya que anormalidades a este nivel pueden producir La cefalea es un síntoma que generalmente no entraña riesgo
cefalea. Debe examinarse la movilidad cervical en busca de vital para el paciente; sin embargo, en un número reducido
signos meníngeos o de hipertonía cervical y descartar con- de casos, puede ser la manifestación de un proceso grave.
tracturas y signos de tensión muscular. En adultos, especial- Existen una serie de datos clínicos que se consideran indica-
mente en mayores de 50 años, es importante la palpación de dores de gravedad o de alarma y que ayudan a identificar
las arterias temporales. La auscultación cráneo-cervical aquellos casos con una mayor posibilidad de que la cefalea
puede darnos información sugestiva de una fístula arterio- sea secundaria. En la tabla 3 se detallan los indicadores más
venosa. relevantes y que siempre nos deben alertar ante un dolor de
cabeza.
Examen neurológico
TABLA 3
Debe ser completo e incluir siempre un estudio de fondo de ojo. Principales signos de alarma en las cefaleas con los procesos que más
La presencia de papiledema puede ser el único signo que nos frecuentemente deben descartarse
oriente hacia un proceso expansivo o un cuadro de pseudo-
Cefalea aguda de inicio brusco1
tumor cerebral (hipertensión endocraneal benigna), cuya
Cefalea de inicio reciente y evolución progresiva2
detección y tratamiento adecuados son fundamentales para
Cefalea de inicio en personas mayores de 50 años2,3
evitar secuelas, a veces graves, en los afectados. La explora-
Cefalea de localización estrictamente unilateral2
ción de los pares craneales, especialmente los oculomotores Cefalea que se desencadena con el ejercicio físico, la tos o maniobras de Valsava2,4
y de los campos visuales es también esencial. Finalmente de- Cefalea que despierta por la noche e impide conciliar el sueño2
ben descartarse focalidades motoras (explorar reflejos osteo- Cefalea acompañada de fiebre no explicada por otra enfermedad5
tendinosos, reflejo de Babinski y claudicación de las extremi- Cefalea acompañada de síntomas neurológicos no explicables por aura2,6
dades), sensitivas (sensibilidad superficial y profunda) y Cefalea acompañada de signos de focalidad neurológica2
cerebelo-vestibulares (coordinación, ataxia, prueba de Rom- Cefalea acompañada de síntomas o signos de hipertensión craneal2,7
berg). Cefalea acompañada de aura prolongada o aura atípica2,6
Cefalea acompañada de alteración del nivel de conciencia1,2
Cefalea acompañada de papiledema2,8
Pruebas complementarias. Neuroimagen Cefalea acompañada de irritación meníngea1,5
1
Descartar HSA.
2
Descartar proceso expansivo.
Un aspecto práctico a tener en cuenta es la indicación de 3
Descartar arteritis temporal.
4
Descartar malformación Arnold-Chiari.
exploraciones complementarias en el estudio de las cefaleas. 5
Descartar encefalitis, meningoencefalitis o meningitis.
Como ya se ha comentado previamente, ninguna explora- 6
7
Descartar infarto migrañoso.
Descartar hidrocefalia aguda/descompensada.
ción complementaria nos dará el diagnóstico específico del 8
Descartar hipertensión endocraneal benigna.
cefalea
Estrés y ansiedad
Procesos expansivos
Maniobras de Valsalva
✔
1. Cull RE, Wells NEJ, Miocevich ML. The economic cost of migraine. Br
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2. •• Headache classification subcommittee of the international hea-
✔
Neuralgia del trigémino dache Society. The International Classification of Headache Disor-
Lavarse la cara, masticar, hablar, lavarse los dientes, tocarse la cara ders. 2nd ed. Cephalalgia. 2004;Suppl 1:1-160.
✔ 3. Mateos Marco V. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas.
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✔•5. Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of
desencadenantes migraine headache in the United States. Relation to age, income,
race, and other sociodemographic factors. JAMA. 1992;267:64-9.
✔ 6. Lainez JM, Vioque J, Hernández Y, Titus F. Prevalence of migraine in
Spain. An assesment of the questionnaire’s validity by clinical interview.
En un porcentaje importante de pacientes la cefalea puede En: Olesen J, editor. Headache classification and epidemiology. New
desencadenarse por diferentes factores que conviene cono- York: Raven Press; 1994:221-5.
cer por dos motivos fundamentales: en primer lugar, una vez ✔•7. Fischera M, Marziniak M, Gralow I, Evers S. The incidence and
prevalence of cluster headache: a meta-analysis of population-based
identificados, algunos desencadenantes pueden evitarse y de studies. Cephalalgia. 2008;28:614-8.
esta forma reducir el número de episodios de cefalea; en
segundo lugar, el hecho de que la cefalea se desencadene en
Páginas web
ciertas circunstancias puede aportar información valiosa
www.cefaleas.serv.es/profesionales/recomendaciones2006.htm
para establecer el diagnóstico del tipo específico de cefalea. www.headaches.org
La migraña es el tipo de cefalea en la que más se han estu- www.ihs-classification.org/en/