Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Неотложные состояния
в практике врача-стоматолога
Учебное пособие
Иркутск – 2009
Данное учебное пособие предназначено для самостоятельной аудиторной
подготовки студентов стоматологического факультета по теме «Неотложные
состояния в практике врача стоматолога»
Составители:
заведующий кафедрой терапевтической
стоматологии ИГМУ, заслуженный врач РФ,
д.м.н., профессор Молоков В.Д.
Рецензенты:
Профессор кафедры общей хирургии,
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук Брегель А.И.
© Молоков В.Д., Галченко В.М., Голуб И.Е., Сорокина Л.В., Куликова М.Н. 2009
© Иркутский государственный медицинский университет, 2009
3
Содержание
Введение
I. Причины возникновения неотложных состояний
1. Эмоционально-болевой синдром.
2. Непереносимость составляющих анестезирующих растворов.
3. Наличие сопутствующих заболеваний.
4
Да, человек смертен,
но это было бы ещё полбеды.
Плохо то, что он иногда внезапно
смертен, вот в чём фокус!
М. Булгаков, "Мастер и Маргарита"
Введение
Эмоционально-болевой синдром
6
недостаточно отдыхали или не могли нормально питаться, что ослабило
защитные силы организма
б) пациенты, имеющие сопутствующие заболевания в стадии
ремиссии
в) пациенты с непереносимостью лекарственных препаратов,
тяжёлыми заболеваниями (постинфарктное состояние в течение 6 мес.,
постинсультное состояние, системные заболевания крови, соматические
заболевания в стадии декомпенсации и т.д.)
Лечение пациентов последней подгруппы проводится только после
консультации с лечащим врачом; обезболивание проводится в присутствии
врача анестезиолога-реаниматолога.
2. Адекватное обезболивание
Большинство пациентов, обращающихся за стоматологической
помощью, более всего страшатся возможного возникновения боли при
лечении. Если вмешательство полностью безболезненное, пациент будет
терпеливо и спокойно переносить приём, следовательно, возможно
проведение всех манипуляций качественно и в полном объёме.
Для адекватного обезболивания необходим правильный выбор
анестетика и анестезирующей дозы. Все анестетики по силе действия
делятся на слабые (новокаин), средней силы действия (мепивакаин,
лидокаин) и сильные (бупивакаин, артикаин). Необходимо помнить, что
применение слабого анестетика для значительно болезненной манипуляции
(например, депульпирование зуба) не принесёт ожидаемого
обезболивающего действия. В подобных случаях необходимо использовать
более сильные анестетики и добиваться высокой степени эффективности
обезболивания.
3. Премедикация
При подготовке пациента к вмешательству в ряде случаев необходимо
проводить премедикацию.
Показания к премедикации:
1) пациенты с психо-эмоциональным возбуждением,
2) пациенты со значительным колебанием АД наряду с препаратами,
нормализующими работу сердечно-сосудистой системы (после
консультации с терапевтом-кардиологом),
3) при длительных и травматических вмешательствах.
8
Примерная схема премедикации на амбулаторном стоматологическом
приеме:
1. Кетанов – 0,01 – 0,02 (1-2таб)
2. Димедрол – 0,05 (1 таб)
3. Метацин – 0,004 (2 таб)
4. Мексидол – 0,25 (2 таб)
Премедикация проводится за 30-40 мин до предстоящего
стоматологического вмешательства
Профилактика.
Проведение пробы на индивидуальную непереносимость препарата
по Ю.Г. Кононенко: под слизистую оболочку вводят 0,2 – 0,3 мл раствора
анестетика. При повышенной чувствительности ~ через 1 минуту
появляется слабость, головокружение, бледность кожи лица, чувство
страха. В подобных случаях производится консультация анестезиолога и
индивидуальный подбор анестетика.
9
Лечение пациентов из данной категории должно осуществляться
только! после консультации с лечащим врачом, в ряде случаев в условиях
стационара.
Требуется выборочное использование тех или иных медикаментозных
препаратов, в особенности местных анестетиков. Применение адреналина
может спровоцировать острую декомпенсацию сердечной деятельности,
гипертонический криз, острый приступ глаукомы.
При наличии сопутствующего заболевания в стадии ремиссии
рекомендуется принять в день обращения к стоматологу курсовые
препараты, назначенные терапевтом. Возможно использование
успокаивающих средств.
Обморок
Обморок – это приступ кратковременной потери сознания,
обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанный с
ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции
сосудистого тонуса.
Виды обморочных состояний:
1. Мозговой – развивается вследствие изменения тонуса артерий
головного мозга (при артериальной гипертензии, энцефалопатии,
эпилепсии, после инсульта).
2. Сердечный – возникает при патологии сердца и сосудов
(аортальный и митральный стеноз, коарктация аорты и т.д.)
3. Рефлекторный – развивается под действием боли, психо-
эмоционального напряжения.
4. Истерический – возникает в присутствии зрителей, носит
демонстративный характер.
Клиника обморока
1. Предобморочное состояние – дискомфорт, ощущение дурноты,
головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, появление холодного пота.
Продолжительность от 2 до 5 мин.
2. Нарушение сознания (собственно обморок) – потеря сознания,
сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса,
расширением зрачков. Дыхание поверхностное, брадипноэ. Пульс
лабильный, чаще брадикардия до 40-50 в минуту. Артериальное давление
снижено до 50-60 мм.рт.ст. Могут быть судороги.
3. Постобморочный период – восстанавливается сознание, пульс частый,
сохраняется бледность, учащенное дыхание и низкое артериальное
давление.
Неотложная помощь.
10
– пациенту придать горизонтальное положение, снять галстук, расстегнуть
ворот одежды, обеспечить приток свежего воздуха
– вдыхание паров нашатырного спирта (рефлекторное возбуждение
дыхательного и сосудисто-двигательного центров) – смочить ватный
тампон нашатырным спиртом, сдавить грудную клетку и в момент
пассивного расправления осторожно приблизить тампон к носу
– при затяжном течении:
1. 10% раствор кофеин-бензоата натрия – 1 мл (в/м)
2. кордиамин – 1 мл (п/к); при продолжительном обмороке -
2мл (в/в) в 10 мл физ.раствора
3. 5% раствор эфедрина – 1 мл (в/м)
4. при брадикардии – 1% раствор атропина сульфата - 0,6-0,8 мл
в разведении физ.раствором 1:1.
Профилактика
Создание комфортной обстановки на стоматологическом приёме,
обеспечение безболезненности манипуляций, при необходимости
проведение премедикации.
Коллапс
Клиника
Резкое ухудшение общего состояния, выраженная бледность кожных
покровов, головокружение, озноб, холодный пот, резкое снижение АД до 30
мм.рт.ст., частый и слабый пульс, частое и слабое дыхание.
Периферические вены запустевают, стенки их спадаются. Больные
сохраняют сознание, но безучастны к происходящему, либо потеря
сознания наступает с задержкой. Часто коллапс является симптомом
тяжёлых патологических процессов (острый инфаркт миокарда, шок,
внутреннее кровотечение).
Неотложная помощь
Аллергические реакции
Патогенез
1. Иммунологическая стадия – длится от момента попадания
аллергена в организм до вторичного внедрения аллергена. Первое
проникновение антигена в организм вызывает синтез Ig E и Ig G4. Эти
антитела связываются с мембранами базофилов и тучных клеток,
сенсибилизируя их к данному аллергену. При повторном проникновении
аллергена в организм происходит соединение его с антителами на мембране
сенсибилизированных клеток.
2. Патохимическая стадия – освобождение, активация и синтез
биологически активных веществ – гистамина, гепарина, факторов
хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, серотонина, протеазы, а также
медленно реагирующей субстанции анафилаксии МРС-А, простагландинов,
лейкотриенов, тромбоксанов.
12
3. Патофизиологическая стадия – ответная реакция клеток, тканей и
органов на действие БАВ. Медиаторы воспаления вызывают расширение
сосудов, повышение проницаемости капилляров, гиперсекрецию желез,
спазм гладкой мускулатуры, изменение свертываемости крови,
инфильтрацию тканей эозинофилами, ферментативное повреждение тканей.
Источником аллергической реакции при атопии, помимо бытовых
антигенов, может являться латекс. Клинически это проявляется
крапивницей и ангионевротическим отёком (отёк Квинке).
Крапивница
– локальные высыпания на коже, состоящие из волдырей и эритемы,
сопровождающиеся зудом кожи. Острая крапивница обычно проходит
самопроизвольно в течение 1-7 дней. Нередко появление крапивницы на
коже и слизистых оболочках сопровождается общими реакциями: слабость,
головная боль, повышение температуры тела до 38-39°С, снижением АД.
Лечение.
– прекратить манипуляции,
– 2% раствор супрастина – 2мл (в/м),
– 5% раствор аскорбиновой кислоты – 5мл (в/м).
13
Анафилактический шок
– тяжелое проявление гиперчувствительности немедленного типа,
возникающее в ответ на введение разрешающей дозы антигена.
Даже при минимальном поступлении препарата происходит сшивание
иммуноглобулинов (в частности, Ig Е) с антигеном. Образующийся
комплекс фиксируется на поверхности тучных клеток. Это запускает каскад
биохимических реакций, приводящих к дегрануляции тучных клеток. При
возбуждении тучных клеток высвобождаются медиаторы (гистамин,
серотонин, фактор агрегации тромбоцитов, простагландины и т.д.). Как
следствие, нарушение функции сердечно-сосудистой, эндокринной систем,
что может вызвать терминальные нарушения, то есть шок.
Истинные аллергические реакции могут возникать уже при первом
контакте с лекарственным препаратом. Это обусловлено наличием у многих
лекарств, сходных структур (перекрестные антигенные детерминанты).
Например, новокаин и сульфодиметоксин имеют аминогруппу в пара-
положении, что делает их сходными в антигенном отношении (табл.1)
Табл.1.
Лекарственные Перекрестные антигены
препараты
Пенициллин Бициллин, оксациллин, ампициллин
Левомицетин Синтомицин
Новомицин Канамицин, гентамицин
Стрептомицин Пасомицин, мицерин
Амидопирин Бутадион, анальгин, антипирин, реопирин
Кокарбоксилаза Витамины группы В
Пипольфен Аминазин, фенергон, дипразин
Йод Сергозин, кардиотраст, йодогност, йодолипол
Факторы риска
Индуцировать и усугублять анафилаксию могут хронические
стрессовые состояния, физическая нагрузка, β-адренергические блокаторы
(используемые даже в виде глазных капель). Лица, страдающие
бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, застойной сердечной
недостаточностью имеют более высокий риск развития тяжелой или
летальной аллергической реакции.
Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких
секунд до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии
анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации
ни доза, ни способ введения препарата не играют решающей роли!
14
– резкое возникновение состояния дискомфорта,
– появление страха смерти.
– тошнота, рвота,
– резкая слабость,
– покалывание и зуд кожи лица, шеи, рук,
– чувство тяжести за грудиной,
–затрудненное дыхание,
– головокружение, головная боль.
• Гемодинамическая форма:
– слабость пульса или его исчезновение,
– нарушение ритма сердца, экстрасистолы,
–резкое падение АД,
–бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия.
• Асфиксический (астматический вариант):
– острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком
слизистой оболочки гортани,
– бронхоспазм вплоть до полной непроходимости бронхиол,
– отек легкого.
• Церебральный вариант:
– психомоторное возбуждение, страх,
– нарушение сознания, судороги,
– дыхательная аритмия,
–в тяжелых случаях отек головного мозга, эпилептический статус с
остановкой сердца и дыхания.
• Абдоминальный вариант:
– резкие боли в эпи- и мезогастральной области,
– синдром раздражения брюшины.
• Молниеносная форма:
– общая заторможенность,
– снижение АД менее 60 мм.рт.ст. или не определяется,
– пульс пальпируется только на сонных и бедренных артериях,
брадикардия 30-40 уд/мин или тахикардия > 150 уд/мин,
экстрасистолы,
– удушье, цианоз и бледность кожных покровов,
– расширяются зрачки,
– угроза остановки сердца и дыхания.
Неотложная помощь:
– прекращение введения аллергена, место инъекции обкалывается
0,1% раствором адреналина в количестве 0,5 мл,
– придать больному горизонтальное положение, приподнять нижние
конечности,
15
– обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (удалить
съемные протезы, повернуть голову набок, фиксировать язык, выдвинуть
нижнюю челюсть вперед, начать проводить искусственное дыхание),
– ингаляции увлажненным кислородом,
– введение 0,1% раствора адреналина в количестве 0,5 мл в 5мл
изотонического раствора (в/в медленно). При затрудненной венепункции
вести адреналин (в/м) в корень языка или интратрахеально через
коническую связку (между нижним краем щитовидного хряща и верхним
краем перстневидного хряща гортани),
– в/в введение физ.раствора или 5% раствора глюкозы до 1000 мл,
– преднизолон 3 мг/кг массы тела (в/в, при невозможности в/м),
– 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты – 100- 200 мл (в/в),
– при бронхоспазме – 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл (в/в медленно)
в 10 мл физ.раствора либо 0,5% раствор изадрина – 2 мл,
– для поддержания сердечной деятельности – 0,06 % раствор
коргликона в 10 мл физ.раствора (в/в),
– 1% раствор фуросемида – 2-4 мл,
– для нейтрализации медиаторов аллергической реакции 1% раствор
димедрола – 2-4 мл,
– при отсутствии нарушений кровообращения – раствор эпинефрина
1:1000 – 0,3-0,5 мг; при нарушении кровообращения – раствор 1:10000 –
0,3-0,5 мг (в/в струйно),
– при отсутствии улучшения в состоянии больного – повторить
введение препаратов и перейти к капельному введению полиглюкина,
рефортана или стабизола 6%, физ.раствора с добавлением во флакон 2-3 мл
дексаметазона (до 80 капель в мин),
– госпитализация.
Профилактика
Тщательный! сбор анамнеза, при необходимости консультация
анестезиолога, аллерголога, госпитализация в стационар.
Гипертонический криз
16
Клиника
Гипертонический криз I типа: вызван выбросом в кровь адреналина,
более характерен для ранней стадии болезни. Клинически проявляется
дрожью, сердцебиением, головной болью, начинается внезапно, повышение
АД незначительно.
Неотложная помощь.
– холод на затылок,
– седуксен 20 мг + баралгин 500 мг в 10 мл физ.раствора (в/в),
– дибазол 0,5% - 5 мл (п/к),
– лазикс 20 мг (в/в),
– клофелин – 1-2 таб. под язык при кризе I типа,
– пентамин 5% (в/в на глюкозе при кризе II типа),
– госпитализация.
Ишемия миокарда
17
• Абдоминальная форма:
– характеризуется болевым синдромом с локализацией боли в надчревной
области
• Аритмическая форма:
– начинается с различных нарушений ритма сердца – приступов
мерцательной аритмии, наджелудочковой или узловой тахикардии,
экстрасистолии.
• Церебральная:
– сходна по клинической картине с обмороком или инсультом.
Лечение.
– нитроглицерин 0,0005 г – 1-2 таб. под язык (при отсутствии
терапевтического эффекта после повторного 2-х – 3-х кратного приема
нитроглицерина с интервалом в 5-10 мин – вызвать кардиологическую
бригаду (подозрение на инфаркт миокарда),
– баралгин 5-10 мл на глюкозе или анальгин 50% - 2 мл,
– димедрол 1% - 2 мл (в/в струйно),
–папаверин 2% - 2 мл,
– промедол 2% - 1 мл или фентанил - 0,005% - 2 мл (в/м) либо
комбинированное в/в введение 0,005% раствора фентанила – 1-2 мл и 0,25%
раствора дроперидола – 2 мл,
– госпитализация.
Аритмия
Причиной возникновения аритмии является рефлекторная реакция,
идущая из области операционного воздействия или в результате
18
фармакологического действия анестетиков на фоне метаболического
ацидоза вследствие стрессового фактора.
Клиника
Неприятные ощущения в области сердца, чувство трепетания,
беспокойство. Определяются признаки расстройства кровообращения и
сердечной недостаточности (набухание подкожных вен, цианоз на
периферии тела).
Неотложная помощь:
- прекращение вмешательства, придать больному удобное положение,
- внутрь настойка валерианы или пустырника, либо валидол под язык,
либо седуксен 10 мг per os в жидком виде,
- при нарастании симптомов аритмии вызвать кардиологическую
бригаду, обеспечить пациенту покой, оксигенация,
- при пароксизмальной тахикардии – обзидан (анаприлин) – 5 мл per
os,
- госпитализация.
Астматический статус
Клиника
I стадия: формируется рефрактерность к симпатомиметикам,
развивается нарушение дренажной функции бронхов, приступ не удается
купировать в течение 12 ч и более.
II стадия: прогрессирующие нарушения дренажной функции бронхов,
просвет которых переполнен густой слизью. Постепенно формируется
синдром «немого легкого»: над отдельными участками легких перестают
выслушиваться ранее определявшиеся свистящие хрипы. Состояние
больного крайне тяжелое: сознание заторможено, кожные покровы
цианотичны, покрыты липким потом, отмечается выраженная тахикардия,
АД имеет тенденцию к повышению.
III стадия: значительные нарушения функций ЦНС с развитием
картины гиперкапнической и гипоксимической комы (утрата сознания,
понижение тонуса мышц, дыхание по типу Чейна-Стокса).
Неотложная помощь:
- оксигенотерапия (увлажненный О2 через носовой катетер),
- дексазон 4 мг (в/в) или преднизолон 2-3 мг/кг массы тела (в\в),
- эуфиллин 2,4% - 15 мл, разведенного в 200 мл изотонического раствора
хлорида натрия или 5% раствора глюкозы (в\в капельно),
19
- 100-150мг гидрокортизона или 90-120 мг преднизолона в 200 мл
изотонического раствора хлорида натрия (в/в капельно),
- строфантин 0,05% - 0,5 мл в разведении (в\в медленно),
- госпитализация.
Судорожные состояния
Судороги – это внезапные приступы клоническких или клонико-
тонических непроизвольных сокращений мышц с потерей или без потери
сознания. Судороги возникают вследствие органического или
функционального поражения нервной системы.
Клиника:
Независимо от этиологии приступы судорог характеризуются
внезапным началом, двигательным возбуждением, нарушением сознания и
потерей контакта с окружающим миром. Голова запрокидывается, руки
сгибаются в локтевых суставах, ноги вытягиваются, нередко отмечаются
прикусы языка, замедление пульса, урежение или кратковременная
остановка дыхания. Подобная тоническая судорога длится не более 1 мин. и
сменяется глубоким вдохом и восстановлением сознания.
Клоническая судорога начинается подергиванием мышц лица с
переходом на конечности. Затем появляется шумное дыхание, пена на
губах, прикус языка, учащение пульса. Судороги могут быть различной
продолжительности и следовать одна за другой; иногда заканчиваются
летальным исходом. После приступа больной засыпает, а при пробуждении
может ничего не помнить и ощущать себя здоровым.
Тетанические судороги – это мышечные сокращения, следующие друг
за другом без расслабления и сопровождающиеся болевыми ощущениями.
Большие припадки эпилепсии возможны в любом возрасте. В 10%
случаев предшествует аура (период предвестников). Затем больной с
криком падает, у него возникает тоническая судорога продолжительностью
до 30 сек с апноэ, цианозом и переходом в клонические судороги
длительностью до 2 мин, со слюнотечением, иногда рвотой
непроизвольными мочеиспусканиями, дефекацией и последующим
засыпанием.
Первая помощь:
- предупредить возможные ушибы головы, рук и ног при падении и
судорогах (под голову подложить подушку, руки и ноги придерживают),
- обеспечить свободную проходимость дыхательных путей (расстегнуть
воротник, ослабить пояс),
- если характер припадка и диагноз заболевания не установлены -
проверяют реакцию зрачков на свет: при эпилепсии зрачок не реагирует на
свет во время припадка, у здоровых и больных истерией при приближении
источника света к глазу зрачок суживается,
- реланиум 2-4 мл (в\в струйно),
20
- нельзя! давать воду или лекарственные препараты, назначать препараты
камфары,
- после припадка не следует пытаться разбудить больного,
- госпитализация.
21
2. Развитие Постепенное Постепенное Чаще быстрое Быстрое
комы (3-4 дня), в течение 10-
возможно в 12 дней
течение 10-12
часов
3. Анамнез Впервые Впервые Часто ИНЗД в Чаще ИЗД,
выявленный выявленный сочетании с лечение
диабет или его или легкая заболеваниями, инсулином
лабильное форма ИНЗД сопровождающимися
течение гипоксией
4. Состояние Сухость, Сухость и Сухость Влажность
кожных снижение снижение
покровов тургора тургора резко
выражены
5. Тонус Снижен Резко снижен Снижен Повышен
глазных
яблок
6. АД Снижено или Значительно Значительно снижено, Нормальное
умеренно или снижено, коллапс
значительно коллапс
7. Запах Резко Отсутствует Отсутствует Отсутствует
ацетона изо выражен или слабо
рта выражен
8. Пульс Частый Частый, Частый, мягкий Частый
мягкий
9. Достаточно Резко Незначительно Отсутствуют
Клинические выражены выражены выражены
признаки
дегидратаци
и
Первая помощь:
- при затруднении дифференциального диагноза комы, в любом случае
вводится 40% раствор глюкозы – 20 мл (в\в), так как гипогликемическая
кома более опасна для коры головного мозга, чем диабетическая кома,
- при низком АД вводится физ.раствор (в\в капельно),
- 40% раствор глюкозы вводить до появления признаков сознания у
больного,
- внутрь сладкий чай, мед, конфеты,
- госпитализация.
23
- эффект положительный (инородное тело удалено),
- искусственное дыхание, оксигенотерапия,
- госпитализация.
При положительном эффекте пальцами удаляют остаток инородного
тела изо рта. Если инородное тело удалить не удалось, производится
интубация трахеи или коникотомия. Больному запрокидывают голову,
пальцами левой руки нащупывают углубление между нижним краем
щитовидного и верхним краем перстневидного хряща. Колющим
движением скальпеля рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и
коническая связка. Появляется свистяще дыхание. В разрез вводится зажим,
и рана расширяется для свободного дыхания. Конкурирующим
коникотомии методом считается введение через коническую связку в
просвет трахеи 2-3 игл с широким просветом, либо троакара. После
восстановления дыхания и удаления инородного тела рану ушивают, или
производят трахеотомию.
24
• Вторичные эффекты
• (трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды, антагониста кальция)
ПРЕДВЕСТНИКИ АСИСТОЛИИ
• БРАДИКАРДИЯ
ПРИЧИНЫ АСИСТОЛИИ
• Гипоксия
• Гипер- и гипокалиемия
• Ацидоз
• Передозировка лекарственных средств
• Гипотермия
• Резко повышенный парасимпатический тонус (например: после дефибрилляции)
ПРЕДВЕСТНИКИ ФИБРИЛЯЦИИ
• Мерцательная аритмия
• Пароксизмальная тахикардия
• Синдром Морганьи-Адамса-Стокса
ПРИЧИНЫ ЭМД
1. Гиповолемия
2. Тромбоэмболия легочной артерии
3. Напряженный пневмоторакс
4. Тампонада сердца
5. Препятствие притоку или оттоку крови от сердца
6. Гипоксемия
7. Передозировка лекарственных средств (трициклические препараты, антидепрессанты,
сердечные гликозиды, β-адреноблока- торы антагонисты кальция)
8. Гиперкалиемия
9. Ацидоз
10. Обширный инфаркт миокарда, кардиогенный шок
ПРИЧИНЫ ФИБРИЛЯЦИИ
• Факторы, которые могут вызвать рефрактерность (ошибки СЛР: непроходимость
дыхательных путей, отсутствие или асимметричный характер вентиляции легких,
неэффективный, непрямой массаж сердца)
• Метаболические нарушения (диабетический ацидоз, гипергликемия, гипотермия,
гиповолемия)
• Передозировка кокаином, трициклическими антидепрессантами, наркотическими
анальгетиками, различные осложнения сердечно- легочной реанимации
25
1. Отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки,
определяемые визуально.
2. Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях.
3. Отсутствие сознания.
СТАНДАРТЫ СЛМР
Во многих странах мира в настоящее время принят стандарт СЛМР.
В частности, в 1983 г. рекомендован Американской сердечной ассоциацией,
а в 1988 г. - Комитетом по СЛР Всемирной Федерацией общества анестезиологов.
(JAMA, 1992, v.16, P. 2135-2302, P. Safar and Nicholas G. Bicher «Cardiopulmonary
Cerebral Resuscitation»), 2009 г. Методические рекомендации Российского Совета по
реанимации.
СТАНДАРТЫ СЛМР 2009
Современный стандарт СЛМР включает 3 стадии и в каждой из низ 3
этапа:
1-я стадия - первичный реанимационный комплекс (элементарное
поддержание жизни) -Basing life support - BLS:
A (airway) - восстановление проходимости дыхательных путей,
В (breathe support) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ),
С (circulation support) - поддержание кровообращения,
предварительно сделав прекардиальный удар при остановке сердца.
2-я стадия - дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support):
D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов;
Е (EKG) – электрокардиография;
F (fibrillation treatment) - лечение фибрилляции (наружная
дефибрилляция).
3-я стадия -длительное поддержание жизни (Prolanged life support):
G (gauging) - оценка состояния и принятие решения о дальнейших
действиях);
H (human mentation) - оценка мышления; восстановление функции
мозга;
I (intensive care) - интенсивная терапия.
26
Диагностика клинической смерти проводится, по основному, раннему,
достоверному признаку—отсутствие пульса на сонных артериях и более
позднему — широких зрачков глаз. (Рис.1)
Рис. 1. Реакция зрачка на свет, (а - отсутствие сужения зрачка под
действием света во время клинической смерти, б - при поднимании века у
здорового человека, в - сужение зрачка здорового человека под действием
света.).
28
Рис. 5. Проведение удаления инородных тел из ротовой полости.
Для поддержания проходимости дыхательных путей хорошо
использовать воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и
удерживают корень языка отодвинутым вперед.
29
Рис. 7. Искусственное дыхание методом «изо рта в рот»
Если при вдохе грудная клетка пострадавшего не расправляется, то
следует определить причину непроходимости дыхательных путей: неполное
запрокидывание головы назад; нападение языка, инородное тело в верхних
дыхательных путях; затопление дыхательных путей.
1. При неполном запрокидывании головы назад вдуваемый воздух
попадает в желудок (наблюдается подъем передней брюшной стенки).
Необходимо повернуть реанимируемого на бок (лицом от реаниматора) и
удалить воздух из желудка путем быстрого надавливания на переднюю
брюшную стенку между грудиной и пупком. Затем вновь запрокинуть
голову и начать искусственное дыхание.
2. При западении корня языка необходимо для принудительного
открывания рта и выдвижения нижней челюсти вперед использовать один
из приемов:
а) запрокинув голову назад, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, для чего
надо четыре пальца каждой руки поставить позади углов нижней челюсти
и, упираясь пальцами в ее край, выдвинуть нижнюю челюсть вперед так,
чтобы нижние зубы стояли впереди верхних,
б) легче выдвинуть нижнюю челюсть введением в рот большого пальца.
Не применяйте этот метод, если у больного наблюдается сознательная
реакция, иначе он может укусить вас за палец.
В случае повторного западения нижней челюсти и невозможности
проведения ИВЛ необходимо фиксировать челюсть за нижнюю губу и в
таком положении проводить искусственное дыхание.
3. При инородном теле в верхних дыхательных путях внезапная полная
закупорка может вызвать бессознательное состояние вследствие гипоксии
через 1—2 минуты.
Полная закупорка дыхательных путей, вызванная инородным телом,
определяется следующими признаками:
— у пострадавшего, находящегося в сознании, когда он вдруг теряет
способность разговаривать или кашлять и проявляет признаки удушья (т. е.
хватается за шею);
— у пострадавшего в бессознательном состоянии когда, несмотря на
контроль, за верхними дыхательными путями, невозможно вдуть воздух в
легкие;
— когда засвидетельствовано вдыхание инородного тела.
В этих случаях необходимо проведение одного из двух механических
действий, которые приводят к повышению внутрилегочного давления и
удаления инородного тела.
30
Если пострадавший находится в сознании, то:
— делают 3—5 резких ударов кистью руки в межлопаточную область. У
маленьких детей инородное тело удаляют, придав ребенку положение вниз
головой (на руке реаниматора) и поколачивая по спине;
— резко нажимают на брюшную стенку в направлении к диафрагме. Для
выполнения данного приема необходимо обхватить двумя замкнутыми
руками пострадавшего, стоя позади него, и произвести резкое скользящее
движение по передней стенке живота от пупка кверху, по направлению к
диафрагме.
Если пострадавший без сознания, то:
— для того, чтобы произвести удары по спине, пострадавшему придают
положение, лежа на боку, чтобы его лицо было обращено к оказывающему
помощь, а грудная клетка находилась напротив коленей реаниматора. В
области между лопаточных костей пострадавшему производят 3—5 ударов
кистями рук;
— в положении лежа на спине и с запрокинутой назад головой удаление
инородного тела из дыхательных путей достигается резким
толчкообразным давлением одной или двумя ладонями рук в
поддиафрагмальную область, после чего проводится искусственное
дыхание.
Эффективность этих приемов в том, что инородное тело создает
герметизацию трахеи, при этом сохраняется остаточный объем воздуха в
легких и при форсированном (удар, толчок) выдохе можно вытолкнуть
инородное тело из гортани и трахеи за счет воздушной волны,
образованной остаточным воздухом.
4. При затоплении дыхательных путей с целью удаления «жидкости»
поворачивают голову пострадавшего в сторону и много раз резко, толчками
давят одной или двумя ладонями рук в поддиафрагмальную область. Когда
жидкость перестает течь из полости рта, осуществляется искусственное
дыхание (рис. 8)
.
31
Восстановление проходимости дыхательных путей достигается также
введением S-образной трубки или воздуховода, интубацией трахеи и
отсасыванием содержимого из глотки и трахеи.
Для этого одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой
максимально раскрывают рот и вводят один конец воздуховода до
надгортанника и создают герметизацию полости рта резиновой прокладкой
воздуховода в области губ, зажимают нос и проводят искусственную
вентиляцию легких. (Рис.9, 10)
32
Идеальным способом обеспечения проходимости дыхательных путей
является интубация трахеи (интубационной трубкой, COMBITUBE).
Интубация трахеи требует навыков от реаниматолога (рис. 12).
33
Рис. 14. Надуйте большую глоточную манжету прилагаемым 140 мл. шприцем через
синий контрольный баллон, обозначенный № 1. Введите рекомендуемый объем воздуха
до плотного прилегания манжеты.
ПРИМЕЧАНИЕ: трубка слегка поднимется изо рта пациента при наполнении
манжеты – это нормально.
Рис. 15. Раздуйте малую, концевую манжету прилагаемым шприцем через белый
контрольный баллон, обозначенный № 2.
ПРИМЕЧАНИЕ: из-за большой частоты введения в пищевод, эта манжета обычно
раздувается в пищеводе для создания барьера против аспирации желудочного
содержимого и раздувания желудка.
Подключите устройство для вентиляции (мешок Амбу) к синему просвету,
обозначенному № 1. Выслушайте дыхательные шумы над обоими легкими и оцените
дыхательные экскурсии грудной клетки для подтверждения расположения трубки. Если
шумы выслушиваются, продолжите вентиляцию.
34
Рис. 16. Если дыхательные шумы не выслушиваются при вентиляции через синий
просвет, переключите вентилятор на прозрачный просвет, обозначенный № 2 Еще раз
прослушайте оба легочных поля для подтверждения положения трубки.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ COMBITUBE Это, в первую
очередь, обструкции дыхательных путей, связанные с инородным телом, отеком
слизистой или ларингоспазмом.
При травмах пищевода
Пациенты ростом меньше 122 см.
Пациенты с ненарушенным глоточным рефлексом.
Пациенты с установленным заболеванием пищевода (включая грыжу пищеводного
отверстия диафрагмы).
Пациенты, проглотившие едкие или прижигающие вещества.
ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ COMBITUBE. Для удаления Combitube сдуйте глоточную
манжету 140-мл шприцем через синий контрольный баллон.
Рис. 17. Затем сдуйте меньшую, концевую манжету маленьким шприцем через белый
контрольный баллон.
35
Рис. 18. Надуйте малую, концевую манжету прилагаемым шприцем через белый
контрольный баллон, обозначенный № 2.
ПРИМЕЧАНИЕ: из-за большей частоты введения в пищевод, эта манжета обычно
раздувается в пищеводе - для создания барьера против аспирации желудочного
содержимого и раздувания желудка.
36
Последовательность при проведении прямой вентиляции
выдыхаемым воздухом:
1. Если пострадавший без сознания, отогните голову назад.
2. Если нет дыхания, раздуйте легкие больного, вдувая ему воздух через
рот.
3. Если при этом возникает какая-то трудность, закройте рот больного и
вдувайте воздух через нос.
4. Если это не дает эффекта, проверьте, чтобы голова пострадавшего
была отогнута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед и снова
попытайтесь вдуть воздух через рот пострадавшему.
1. способ искусственного дыхания «изо рта в рот»
Для проведения искусственного дыхания «изо рта в рот» необходимо
встать у изголовья пострадавшего, положить одну руку под его шею,
другую на лоб и максимально запрокинуть голову назад, одновременно
зажимая большим и указательным пальцами крылья носа. Эта манипуляция
должна сопровождаться раскрытием рта, реаниматор плотно прижимает
свой рот к полуоткрытому рту и делает резкий выдох до тех пор, пока
грудная клетка не начнет подниматься. Затем нужно слегка отстраниться
(удерживая голову в запрокинутом назад положении) и дать возможность
осуществиться пассивному выдоху, продолжительность которого с паузой
должна быть примерно вдвое больше вдоха.
Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное
положение, цикл следует повторить. В 1 минуту проводят примерно 12
вдувании (1 вдувание на каждые 5 сек.), у детей— 20—24.
Объем вдуваемого в «легкие» воздуха должен достигать 1000— 1500 мл.
Он слагается из необходимых двух физиологических величин у взрослого
человека: объем дыхания (500 мл) и остаточного воздуха (1000 мл). У
новорожденных объем вдуваемого воздуха равен 50 мл.
При чрезмерном нагнетании воздуха в легкие, а также когда воздух не
проходит в легкие из-за обструкции, он может попадать в желудок, что
затрудняет раздувание легких и провоцирует желудочную регургитацию
(истечение содержимого желудка) и аспирацию (затекание содержимого
желудка в легкие).
Следовательно, если при вентиляции заметно вздувается желудок
пострадавшего, необходимо нажать рукой на переднюю брюшную стенку
между грудиной и пупком, чтобы удалить воздух из желудка. Так как при
этом может возникнуть регургнтация, то необходимо придать
пострадавшему положение лежа на боку, лицом от реаниматора,
приготовиться очищать рот и глотку.
2. способ искусственного дыхания «изо рота в нос»
В тех случаях, когда челюсти плотно сжаты, эффективен способ
искусственного дыхания «изо рта в нос». Для этой цели одной рукой за лоб
запрокидывают голову назад, а другой захватывают подбородок и
поднимают вверх нижнюю челюсть, закрывая рот. Затем, после глубокого
37
вдоха реаниматор обхватывает губами нос и делает в него энергичный
выдох. Следует учесть, что в последних порциях выдыхаемого
оказывающим помощь содержится много СО2 и мало O2. Поэтому
целесообразно производить вдувание, не выдыхая последнюю порцию в
пострадавшего. У маленького ребенка вдувание производят одновременно в
рот и нос.
3. способ искусственного дыхания «рот — S-образный воздуховод»
Способ искусственного дыхания «рот—S-образный воздуховод» является
более эстетичным и гигиеничным.
Для этого одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой
максимально раскрывают рот и вводят один конец воздуховода до
надгортанника и создают герметизацию полости рта резиновой прокладкой
воздуховода в области губ, зажимают нос и проводят искусственную
вентиляцию легких.
Контроль эффективности искусственного дыхания осуществляется по
подъему грудной клетки при вдувании воздуха в легкие пострадавшего.
Наиболее частые ошибки при проведении искусственного дыхании «изо
рта в рот», «изо рта в нос»:
а) недостаточное запрокидывание головы назад,
б) недостаточное по силе раздувание легких;
в) недостаточный объем вдуваемого воздуха (менее 1000 мл),
г) утечка воздуха (не зажат нос, отсутствие герметичности «рот — рот»,
«рот — нос»).
Из эстетических и гигиенических соображений искусственное дыхание
описанными способами можно производить через марлю или платок.
Об эффективности ИВЛ судят по следующим признакам:
1) синхронному с вдуванием поднятием грудной клетки
2) ощущению эластического сопротивления при вдувании
3) ощущение струи воздуха при выдохе
Недостатками метода ИВЛ без технических средств являются
непосредственный контакт реаниматора с больным, невозможность
обеспечить больного газовой смесью с повышенным содержанием
кислорода и быстрое утомление реаниматора.
Применение различных респираторов (меха, РДА-1, мешка Амбу)
улучшает физиологическую основу ИВЛ (повышенная концентрация О2), а
также ее гигиеническую сторону. Возможно проведения ИВЛ через
воздуховоды и маску наркозного аппарата.
38
Рис. 19. Масочная вентиляция мешком Амбу
При наличии условий проводят интубацию трахеи и аппаратную
ИВЛ. В экстренных случаях, обусловленных острой дыхательной
недостаточностью и обычно развивающейся при остром аллергическом
отеке гортани, когда нет времени для трахеотомии, производят
коникотомию (рассечение щитоперстневидной связки), или
крикоконикотомию (рассечение щитоперстневидной связки и дуги
перстневидного хряща). После восстановления дыхания накладывают
трахеостому.
39
Рис.20. Техника непрямого массажа сердца.
Если оживление проводит один человек, то после 2 нагнетаний
воздуха производят 30 компрессий; при участии двух человек соотношение
вентиляция - массаж составляет 2:30.
2:30
40
для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением
некоторого количества жидкости (для его проталкивания). Для доступа в
центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или
внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в
бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и
уменьшением концентрации.
Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем
обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно
вводить зондом в трахею. Препарат разводят 10 мл изотонического
раствора хлорида натрия и его доза должна быть в 2—2,5 раза больше, чем
при внутривенном введении. Конец зонда должен находиться ниже конца
интубационной трубки, после введения препарата необходимо выполнить
последовательно 2—3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца)
для распределения лекарства по бронхиальному дереву.
Сублингвальный (транскутанный) – особенность препараты не
разводят физиологическим раствором).
Внутрисердечный - «путь отчаяния», применяется лишь при
невозможности введения другим способом. Следует по возможности
воздерживаться от внутрисердечных инъекций, так как в 40% случаев
повреждаются крупные коронарные артерии.
- внутривенная инфузия адреналина 0,1% - 3 мл при не эффективности по 5
мл (повторять каждые 3-5 минут реанимации) повышает сердечный выброс,
ОПСС, АД, ЧСС, коронарный и мозговой кровоток, антагонист гуморальных факторов.
- Атропин 0.1% 1-3 мг, холинолитик, повышает автоматизм и проводимость, при
брадикардии, асистолии используется.
- Лидокаин 2% - 1-1,5 мг/кг – снижает автоматизм и подавляет желудочковые аритмии
(химическая дефибрилляция) или Амиодарон – при фибрилляции применяется, 300 мг в
глюкозе 5% 200 мл, увеличивает продолжительность потенциала действия,
рефрактерный период в дополнительном пучке, предсердно-желудочковом узле и пучке
Гиса или Новокаинамид 10% - 1 г в течение 1часа – снижает автоматизм и
проводимость.
- Магния сульфат 25% - 8 мл при гипомагнезиемии и рефрактерной ФЖ.
- Кальция хлорид 10% - 5-10 мл при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке
блокаторов кальциевых каналов, гипермагнезиемии.
- ГКС преднизолон - 100-500 мг- с целью стабилизации клеточных мембран,
профилактики истощения коры надпочечников
- Дофамин 0.5% или 4% - 5 мкг/кг в мин до 10 — 25 мкг/кг/мин. Оказывает непрямое
адреномиметическое действие путем высвобождения норадреналина из гранулярных
(пресинаптических) депо. Под влиянием дофамина происходит повышение
сопротивления периферических сосудов и повышение систолического артериального
давления, усиливаются сердечные сокращения, увеличивается сердечный выброс. В
результате специфического связывания с дофаминовыми рецепторами почек дофамин
уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает в них кровоток и почечную
фильтрацию. В больших дозах (более 15 мкг/кг в мин.) вводят внутривенно капельно, 25
или 200 мг препарата разводят соответственно в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы
или изотонического раствора натрия хлорида (содержание дофамина в 1 мл составляет
соответственно 200 или 500 мкг). Нельзя смешивать растворы дофамина с щелочными
41
растворами. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2-3 часов до 1-4 дней.
Суточная доза составляет 400-800 мг. Действие препарата наступает быстро и
прекращается через 5-10 минут после окончания введения, Оптимальную дозу следует
подбирать индивидуально под контролем гемодинамики и ЭКГ.
- Добутамин является избирательным стимулятором бета-1-адренорецепторов миокарда
и оказывает в связи с этим сильное инотропное влияние на сердечную мышцу, мало
влияет на автоматизм желудочков, в связи с чем при его применении меньше риск
развития аритмий. Вводят добутамин внутривенно со скоростью от 2,5 до 10 мкг/кг в
мин. Препарат разводят в стерильной воде для инъекций или в 5% растворе глюкозы.
Скорость и длительность введения регулируют в зависимости от эффекта. Нельзя
смешивать раствор добутамина с растворами соды.
-Бикарбонат натрия 4% 2 мл/кг – при длительной СЛР, исходном метаболическом
ацидозе, гиперкалиемии.
- Инфузионная терапия 10 мл/кг - кристаллоидов и коллоидов (р-р Рингера, ГИНК,
Рефортан или Стабизол) – с целью восполнения дефицита ОЦК.
ЭКГ КОНТРОЛЬ
ЭКГ контроль позволяет определить вид остановки сердечной
деятельности (асистолия, фибрилляция, ЭМД) и рациональную тактику
проведения СЛМР.
44
тахикардии и фибрилляции дефибрилляция,
желудочков. повторно вводить
Действие: высвобождение каждые 15 мин по
катехоламинов с последующей 10 мг/кг до общей
постганглионарной симпатической дозы 30 мг/кг при
блокадой Побочное действие: гипер- постоянно
или гипотензия, аритмия. рецидивирующей
желудочковой
тахикардии
назначают по 10
мг/кг через 10 мин
и постоянные
инфузии по 1-2
мг/мин
пропранолол Показания: наджелудочковая 1-3 мг каждые 2
тахикардия, тахиаритмия, мин до общей дозы
стенокардия 0,1 мг/кг
Побочное действие: бронхоспазм,
угнетение функции миокарда,
стенокардия, блокада бета-
адренорецепторов
Метапролол То же, что относится к То же
пропранололу, но обладает более
выраженной селективностью в
отношении бета -1-
адренорецепторов
Эсмолол Показания: наджелудочковая 0,5 мг/кг
тахикардия. (нагрузочная лоза)
Действие: бета -1-антагонист
Быстрый гидролиз эстеразой
эритроцитов
Период полураспада - 15-30 мин
Побочное действие: небольшое
увеличение сопротивления в
дыхательных путях
Верапамил Показания: пароксизмальная 0,07 мг/кг или 5
наджелудочковая тахикардия. мг, затем 10 мг
Действие: блокатор кальциевого через 15 мин (при
канала, удлиняет проводимость по необходимости)
атриовентрикулярному узлу,
угнетает автоматизм
надпредсердного узла, оказывает
отрицательное инотропное действие,
расширяет периферические и
коронарные сосуды.
45
Противопоказания: фибрилляция
предсердий, сочетающаяся с
синдромами типа Вольфа-
Паркинсона-Уайта или Лоун-Генона
–Левина. Побочное действие:
брадикардия, сердечная
недостаточность, гипотензия
Атропин Показания: брадикардия Действие: 0,5 мг каждые 5
парасимпатиколитик. Повышает мин до общей
автоматизм синусового узла и дозы 2 мг
атриовентрикулярную проводимость
Побочное действие: тахикардия,
фибрилляция желудочков.
Дофамин Показания: гипотензия, олигурия Начальная доза 2-5
Действие: стимуляция мкг/(кг мни)
дофаминергических рецепторов (в
дозе 1-2 мкг/кгв 1 мин усиливает
почечный и мезептериальный
кровоток), бета-рекспторов (в дозе 2-
10 мкг/кг 1 мим усиливает
сократительную способность гладких
мышц) и альфа-рецепторов (в дозе
более 10 мкг/кг в 1 мин повышает
общее сосудистое сопротивление).
Побочное действие: тахикардия,
повышение общего сосудистого
сопротивления, аритмия, ишемия
миокарда.
Добутамин Показание: застойная сердечная 2,5 - 15 мкг/(кг
недостаточность. мин)
Действие: стимуляция бета-
рецепторов (усиление сократимости
миокарда, рефлекторное расширение
периферических сосудов).
Побочное действие: гипертензия,
аритмия, ишемия миокарда.
Амринон Показание: застойная сердечная 0,5 - 0,75 мг/кг в
недостаточность. инфузнях в
Действие: усиление сократимости течение 2 мин с
миокарда, расширение последующей
периферических сосудов. постоянной
Побочное действие: инфузией 5-10 мкг/
тромбоцитопения. (кг мин)
Препараты Показание: гипо-, гиперкалиемия, 250 мг в виде 10%
кальция гипермагнезиемия. Действие: раствора хлорида
46
усиление сократимости миокарда кальция (при
Побочное действие: брадикардия. необходимости
введение
повторяют) либо
500 мг кальция
глютатената
Нитроглицерин Показание: ишемия миокарда, 0,5 - 1,0 мкг/(кг
легочная и системная гипертензия мин) вначале,
Действие: непосредственная затем доза зависит
релаксация гладких мышц, от
вызывающая расширение сосудов полученного
сердца, легких и на периферии результата обычно
Побочное действие: гипотензия, дозы варьируют (1-
рефлекторная тахикардия. 8 мкг/(кг мин).
Нитропруссид Показания: системная гипертензия, Вначале
натрия наведенная гипотензия, застойная 0,2 мкг/( кг мин ),
сердечная недостаточность без коррекция дозы в
ишемии миокарда. зависимости от
Действие: непосредственная потребности макс,
релаксация гладких мышц Побочное доза 10 мкг/ (кг
действие: гипотензия, рефлекторная мин) или 1-1,5 мг /
тахикардия, токсичность цианида. (кг мин) в течении
2-3 ч
Гидрокарбонат Показания начальный этап СЛР, Дефицит
натрия когда ацидоз предшествует оснований (мЭкв)
остановки сердца, метаболический 0,3 Если дефицит
ацидоз, потеря щелочей с мочой, оснований не
гиперкалиемия. Побочные действия: поддается
гиперкарбия, метаболический определению, то
алкалоз, гипеосмолярность, эмпирически дозу
нарушение диссоциации рассчитывают на 1
оксигемоглобина. мЭкв/кг, в
дальнейшем
эмпирически ее
рассчитывают
по.0,5 мЭкв/кг
Фуросемид Показания: отек легких и мозга 0,5-1 мг/кг
Действие непосредственно
расширение вен, приводящее к
перераспределению крови на
периферии, выведение воды и солей,
в связи с чем уменьшается
внутрисосудистый объем Побочное
действие: гипотензия.
47
Приложение 2.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА,
ПРЕКРАЩЕНИЮ
РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ. (приказ №73 4 марта 2003 Инструкция по
определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения
реанимационных мероприятий)
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА.
1. Определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, т.
е, состояния необратимой гибели организма, как целого, с тотальной гибелью головного
мозга
2. Биологическая смерть может быть констатирована на основании
- прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут;
- прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов.
Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта
прекращения функций головного мозга с доказательствами его необратимости и наличие
следующих признаков.
- исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях; отсутствие
сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической
.активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляции по данным
электрокардиографии;
- прекращение дыхания;
- исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности,
отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и
проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение
зрачков и отсутствие их реакции на свет.
Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти,
при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела 32 С и ниже)
или на фоне угнетающих центральную нервную систему медикаментов.
3. Биологическая смерть на основании смерти головного мозга констатируется в
соответствии с Инструкцией "По констатации смерти человека на основании диагноза
смерти мозга", утвержденной приказом Министерства здравоохранения и медицинской
промышленности Российской Федерации от 10. 08. 93 г № 189 "О дальнейшем развитии
и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской
Федерации".
П. ОТКАЗ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ.
Отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы
только при констатации биологической смерти при признании этих мер абсолютно
бесперспективными, а именно:
1. При развитии признаков биологической смерти, указанных в пункте 2 раздела 1,
но до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:
- наступления состояния биологической смерти на фоне применения полного
комплекса поддерживающих жизнь мероприятий, показанных данному больному;
- наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии
(безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом
специалистов лечебно-профилактического учреждения, которым устанавливается факт
использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме
симптоматических. Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается
ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения,
- наличия несовместимой с жизнью травмы любого типа (устанавливается консилиум
специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.
48
2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных
мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямой
массаж сердца, дыхание изо рта в рот или в нос) при отсутствии возможности
привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской
помощи для проведения полного реанимационного комплекса.
Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение
30 минут проведения не произошло восстановления сердечной деятельности и не
появились признаки восстановления функций центральной нервной системы (как
минимум сужение зрачков и самостоятельное дыхание).
В случае появления признаков восстановления функций центральной нервной
системы реанимации продолжается до восстановления сердечной деятельности и
дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций
центральной нервной системы.
3. При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица иди
ситуации, представляющей угрозу окружающим лицам.
4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного
комплекса бригадой специалистов в случаях: невозможности использования
аппаратного искусственного кровообращения или искусственного водителя ритма при
наступлении "смерти сердца" (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30
минут и более при непрерывной записи без каких либо, даже фрагментарных, признаков
электрической активности);
Стойкая фибриляция сердца не является основанием для прекращения
реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с
периодически повторяемой электрической дефибриляцией.
- неэффективности в течение I (одного) часа полного объема комплекса
реанимационных мероприятий по восстановлению функций центральной нервной
системы (как минимум сужение зрачков и появление самостоятельного дыхания).
Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и
действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов (п. 1.2).
В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается, если, при
отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с
помощью массажа сердца (непрямого, прямого), искусственной вентиляцией легких,
соответствующей медикаментозной и инфузиозной терапии не удается в течение
длительного времени**) возобновить кровообращение и поддерживать артериальное
давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных
артерий в такт с массирующими сердце движениями.
- установления после начала реанимационных мероприятий или во время их
проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной
стадии или факта продолжительности остановки сердца до начала реанимации свыше 30
минут (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих центральную нервную
систему медикаментов).
Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.
*) данная инструкция не определяет условий отказа применения реанимационных
мероприятий или их прекращения у новорожденных детей и детей до 6 лет;
**) точный срок проведения этих мероприятий мировой практикой не установлен.
49
Ситуационные задачи
50
в) ишемия миокарда
г) анафилактический шок
5. Пациентка, 47 лет, обратилась на прием с целью лечения зубов. Из
анамнеза выяснено, что пациентка страдает эпилепсией. На момент приема
чувствовала себя удовлетворительно. Во время лечения потеряла сознание,
сопровождавшееся подергиванием мышц лица, конечностей,
кратковременной остановкой дыхания. Затем появилось шумное дыхание,
пена на губах, судороги следуют одна за другой. Какие препараты
необходимо использовать?
а) кордиамин – 1 мл (п/к)
б) 2% раствор супрастина – 2 мл (в/м)
в) реланиум – 2-4 мл (в/в струйно)
г) лазикс – 20 мг (в/в)
6. Пациентка, 76 лет, страдающая гипертонической болезнью
обратилась с острой болью в области клыка верхней челюсти справа. Во
время лечения появилась сильная головная боль, темные пятна перед
глазами, ощущение шума в голове. Сознание сохранено, АД 210/120
мм.рт.ст. Какое осложнение сопутствующего заболевание имеет место?
а) обморок
б) коллапс
в) ишемия миокарда
г) гипертонический криз
7. Укажите соотношение частоты нагнетаний воздуха к числу
компрессий при проведении реанимационных мероприятий одним
человеком:
а) 1 : 1
б) 2 : 15
в) 2 : 30
г) 1 : 5
8. Укажите соотношение частоты нагнетаний воздуха к числу
компрессий при проведении реанимационных мероприятий двумя
участниками:
а) 1 : 1
б) 2 : 15
в) 2 : 30
г) 1 : 5
Варианты ответов:
1. в) 5. в)
2. а) 6. г)
3. в) 7. в)
4. г) 8. в)
51
52
Список литературы
1. Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. – М.,1990.
2. Горизонтова П. Д., Гурвнч А. М. «Современные проблемы
реаниматологии»- М. Медицина, 1980- 289 с.
3. Гроер К., Кавалларо Д. «Сердечно-легочная реанимация» -М. Практика,
1986- 123 с.
4. Елисеев О. М. «Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи»
-М. Медицина, 1994-с.17-26.
5. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. Общие проблемы. Книга
1. - Петрозаводск: Петрозаводский университет. - 1995. - 359 с.
6. Евдокимов А.И., Васильев Г.А. Хирургическая стоматология.- М.,
Медгиз, 1959.
7. Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. – М., 1985.
8. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д. Неотложные состояния в амбулаторной
стоматологической практике.- Омск, 1999.
9. Ивасенко П.И. Неотложная помощь в стоматологии. М., Медкнига, 2003.
10. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в
амбулаторной стоматологии. Киев, Книга плюс, 2001.
11. Машковский М. ТО. «Лекарственные средства»-Харьков
«Торсинг»,1998-Т. 1, с. 25 1, 262-264, 270-272.
12. Неговский В. А. , Гурвич А. М. «Постреанимационная болезнь» -М.
Медицина,1987.-480 с.
13. Неотложная помощь в стоматологии. Под ред. проф. К.Георгиевой. М.,
Медицина, 1983.
14. Носова В.Ф., Бокарев В.В. Неотложная помощь при аллергических
реакциях в условиях амбулаторного стоматологического приема. Институт
стоматологии, декабрь 2000.
15. Носова В.Ф. Неотложная терапия гипертонического криза на
амбулаторном стоматологическом приеме. Институт стоматологии, июнь
2001.
16. Рид А. В., Каплан Дж. А. «Клинические случаи в анестезиологии» - М.
Медицина, 1995-е. С.85-143.
17. Сафар П. «Сердечно-легочная - церебральная реанимация». - М.
Медицина, 1984. - 256 с.
18.Суховский B.C. «Терапия медицины катастроф». - Иркутск, 1997. - С. 17-
19. Усенко Л.В. «Рецептурный справочник анестезиолога, реаниматолога и
хирурга»-Киев,- Здоровье,1995-247 с.
20.Фрид М. «Кардиология в таблицах и схемах»-М.Практика, 1996. С. 109-
340.
21. Cайт кафедры анестезиологии и реаниматологии
ИГМУwww.reanimatologia. narod.ru
53