тезу- А
ПС БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТОК
ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ
сроков_ ВОЗВРАТА
КНИГА' ДОЛЖНА БЫТЬ
ВОЗВРАЩЕНА НЕ ПОЗЖЕ
УКАЗАННОГО ЗДЕСЬ СРОКА
Колич. пред. выдач.
i
Н. В. КАЛИНИНА, В. А. ЗАГОРСКИЙ
,/•••.' ' . - ' Т 1
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ ПОЛНОЙ
ПОТЕРЕ ЗУБОВ
Издание второе,
переработанное и дополненное
*
МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1990
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
ББК 56.6
К17
УДК 616.314.2-007.21-089.843-37
12 13
Особое место в обследовании больных при полной г: Глава2
потере зубов занимают функциональные методы исследо * ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
вания, в частности двигательные и речевые пробы. С по
мощью двигательных функциональных проб могут быть ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
выявлены смещения нижней челюсти, а также возникаю
щие при этом функциональные и морфологические откло Любое лечение не может быть полноценным, если не
нения от нормы в мышцах и височно-нижнечелюстных учтены специфические психологические качества больного.
суставах. В полной мере это относится и к ортопедическому лече
Функциональные двигательные пробы позволяют также нию больных, утративших все зубы. У этих пациентов под
диагностировать миосуставный дисфункциональный синд влиянием психотравмирующих факторов (затруднения при
ром, характеризующийся ограниченным открыванием рта, общении с людьми, невозможность полноценного разже
щелканьем, крепитацией в суставах, асимметрией положе вывания пищи, нарушение эстетики внешнего вида) могут
ния и движения суставных головок и изменением тонуса возникать срывы, приводящие к развитию невротических
жевательных мышц. реакций и неврозов.
С помощью функциональных речевых проб можно В связи с этим врачу очень важно установить
определить соотношение челюстей у больного до потери контакт с больным и завоевать его доверие. Больной
зубов, величину вертикального и горизонтального перекры должен быть осведомлен обо всех особенностях съемных
тия зубов, оптимальную для данного человека высоту полных протезов, о принципиальном отличии искусствен
нижней трети лица и величину межокклюзионного проме ных зубов от естественных, пределах возможного
жутка покоя. Применение этих проб позволяет осущест восстановления жевательной функции, эстетики, речи и,
вить наиболее точную у каждого больного постановку наконец, о роли врача и самого пациента в обеспечении
искусственных зубов в вертикальной и горизонтальной успеха ортопедического лечения. Кроме того, больной дол
плоскостях. жен осознать, что протез необходим ему как лечебное
Изучение индивидуальных особенностей жевания и средство для улучшения здоровья. Если больной приходит
глотания у больных также относится к функциональным к врачу в сопровождении родственников, то подобную бе
методам исследования. Выявленные при анализе этих функ седу следует вести в их присутствии. Из практики известно,
ций характеристики используют для наиболее точного что некоторые больные успешно пользуются протезами и
конструирования протезов у каждого пациента. довольны ими, несмотря на наличие явных дефектов, и,
Рентгенологическое исследование челюстей проводят наоборот, отдельные больные отказываются от протезов,
в сомнительных случаях. Оно позволяет обнаружить изготовленных по всем правилам зубного протезирования.
клинически не проявляющиеся патологические изменения Подобные наблюдения свидетельствуют о том, насколько
(кисты, секвестры, остатки корней и др.), которые, важен психологический настрой больного в отношении
согласно нашим наблюдениям встречаются у 11 % лечебной, функциональной и эстетической эффективности
больных. протезов, как важно своевременно провести психотерапев
При рентгенологическом исследовании можно также тическую подготовку пациента [Petz R., 1983; Berg E. et al.,
оценить опорные свойства протезного ложа и установить 1984; Newton A., 1984].
прогноз устойчивости кости к атрофическим процессам Предварительная психотерапевтическая подготовка за
в зависимости от особенностей ее структуры. ключается в применении таких приемов общения с больным
Томография височно-нижнечелюстных суставов помо И воздействия на него, которые позволили бы добиться
гает дифференцировать дисфункциональные нарушения Хороших результатов ортопедического лечения. Однако
суставов от деформирующего артроза, что имеет важное .такая подготовка может быть действенной только при усло
значение при выборе тактики лечения. Применение вии, если при ее проведении учитывают темперамент конк
компьютерной томографии позволяет наиболее полно ретного больного.
оценить состояние костных и мягких тканей челюстно- Под темпераментом следует понимать индивидуальные
лицевой области. врожденные свойства психики, которые одинаково проявля-
14 15
ются при различной деятельности человека. Темперамент ностях мужественно и терпеливо переносят неудобства,
определяется комбинацией нервных процессов возбуждения связанные с адаптацией.
и торможения, их силой, уравновешенностью и подвиж Холерики — люди с сильной нервной системой, но
ностью. В зависимости от выраженности этих свойств нетерпеливые, порой несдержанные и вспыльчивые. Они
различают четыре типа высшей нервной деятельности, или, малоконтактны, трудны в общении, нередко придирчивы
как их обычно называют, темперамента: и мнительны.
1) сангвинический, характеризующийся сильными При общении с людьми такого склада врач должен
уравновешенными и подвижными нервными процессами быть особенно осторожным, выдержанным, мало говорить,
возбуждения и торможения; взвешивать каждое слово, стараться мягко и постепенно
2) флегматический, которому свойственны сильные подчинить его своей воле, сделать союзником в работе.
уравновешенные, но инертные нервные процессы; Важно прежде всего терпеливо выслушать такого больного,
3) холерический, характеризующийся сильными рассеять его сомнения, вселить в него уверенность в воз
неуравновешенными нервными процессами с преобладани можность преодоления трудностей, связанных с привыкани
ем возбуждения; ем к протезу, и надежду на благополучный результат
4) меланхолический, отличающийся слабыми нервны лечения.
ми процессами с преобладанием тормозных, возникающих Меланхолики — люди со слабой нервной системой и
под влиянием раздражений повышенной силы. легко ранимой психикой. Обычно они нуждаются в посто
янной поддержке окружающих людей и являются особен
Опыт многих клиницистов показывает, что поведение но «трудными» больными. Они не заботятся о своей
больных в процессе ортопедического лечения и прогноз внешности, их не смущает и не волнует потеря зубов.
зависят от их темперамента и влияют на адаптацию Иными словами, у них отсутствует побудительная причина
к протезам. Установлено также, что самыми «благополуч к протезированию — главное условие, определяющее успех
ными» больными являются сангвиники и флегматики, хотя ортопедического лечения наряду с хорошим качественным
подход к ним и врачебная тактика при их лечении должны протезом. Как выясняется из беседы, такие больные не
быть различными. редко обращаются к врачу лишь по настоянию родственни
Сангвиники общительны, легко входят в контакт с ков или друзей. Меланхолики легко поддаются внушению,
врачом и, как правило, оптимистично настроены. Людям и этим должен воспользоваться врач. Однако следует
подобного склада не приходится повторять одно и то же проследить, чтобы такое же положительное влияние ока
по нескольку раз и тем более внушать что-либо. Они зывал на больного не только врач, но и кто-либо из
быстро воспринимают сказанное врачом, четко выполняют близких больного.
все его советы и предписания. Эти больные сравнительно Врачу-ортопеду, особенно в клинике полного съемного
быстро привыкают к протезам. Если же их предупредить протезирования, часто приходится встречаться с очень
о трудностях адаптационного периода, то они могут отка тяжело больными в психологическом плане. Это больные,
заться от дальнейшего привыкания к протезам даже из-за которые неоднократно протезировались и переходят от
небольшого дискомфорта и обратиться к другим врачам одного врача к другому, из одной поликлиники в другую.
в поисках «удачного» протеза. Таких больных следует Как правило, протезирование больных, даже если его
предупредить о необходимости серьезного отношения к проводят опытные врачи, применяя современную техноло
ортопедическому лечению. гию изготовления протезов, не всегда приносит успех.
Для флегматиков характерны устойчивость настроения, H.Evans (цит. по Е. И. Гаврилову и В. Н. Трезубову,
спокойные движения и замедленная реакция на различные (1985) выделяет четыре группы таких больных. К первой
воздействия. Они уравновешенны, но с трудом вступают °Н относит истерических пациентов, для которых харак
в контакт с окружающими. С ними необходимо провести терны выраженная эмоциональная лабильность и драмати
обстоятельную беседу, привести примеры из практики зация происходящего. Такие больные мнительны, облада
с демонстрацией протезов. Флегматики медленно привы ют богатым воображением, следят за каждым словом и
кают к протезам, но при хорошей осведомленности о труд- ДВДжением_щ>ача;
16 V" :. •*
' . .-.'потна I
- ск- га I
Вторую группу составляют ригидные («негибкие»), пе ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
дантичные субъекты. Такие пациенты, как правило, неудо ПРИ СМЕЩЕНИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
влетворены качеством протезов, требуют изготовить новые, И ЗНАЧИТЕЛЬНОМ СНИЖЕНИИ ВЫСОТЫ
коррекции и перебазировки съемных протезов их не уст ЦЕНТРАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
раивают. Это приводит к постоянным конфликтам между
врачом и больным. По мнению Н. Evans, подобным больным Известно, что длительное отсутствие зубов при поль
необходима помощь психиатра. зовании неудовлетворительным протезом может стать
В третью группу включены недоверчивые, подозритель причиной различных смещений нижней челюсти, а также
ные больные (параноидные личности). Как правило, уменьшения межальвеолярной высоты нижней трети лица.
такие "больные анализируют каждое слово и движение вра Приобретенные при этом рефлексы обусловливают измене
ча, каждое проведенное ортопедическое мероприятие, ния характера сокращения мышц, движений нижней
сравнивают его с предыдущим и с тем опытом, который челюсти и языка во время жевания, глотания, разговора и
они получили при общении с другими врачами. новое окклюзионное положение нижней челюсти. Закреп
Четвертая группа — шизоидные личности, которым ляясь со временем, неправильная окклюзия становится
свойственны отчужденность, строго официальное поведе устойчивой и затрудняет последующее протезирование,
ние, «холодные» манеры. направленное на восстановление истинного центрального
При общении с такими больными от врача требуются положения нижней челюсти относительно основания
особый такт и внимание. Необходимо помнить, что причи черепа. Многочисленные клинические наблюдения показы
ной развития у них психического заболевания часто являет вают, что одномоментное восстановление центрального
ся неправильное или нерациональное протезирование, положения челюстей в тех случаях, когда его нарушение
передача больных от одного врача к другому, нарушение сохраняется в течение многих лет, особенно у пожилых
принципов деонтологии. В связи с этим от врача-ортопеда людей, нередко заканчивается неудачей: адаптация к про
требуется определенная психологическая настороженность, тезам не наступает.
он должен своевременно направить больного на консуль
Не решают проблему протезирования в указанных
тацию к психиатру и изменить дальнейшую тактику ве
случаях и рекомендуемые A. Gisi и другими авторами по
дения такого больного.
степенное восстановление прежней высоты нижней трети
Подобная тактика врача, разрабатываемая с учетом лица с использованием нескольких протезов, которые
типа высшей нервной деятельности больных и их лич через полгода или год заменяют на новые, а также так
ностных особенностей, основана на клиническом опыте и называемая копировка и воспроизведение неправильной
является обобщенной и приблизительной. окклюзии. В подобных случаях многие авторы [Гаври
Настроение человека подвержено влиянию множества лой Е. И., Оксман И. М., 1968; Рубинов И. С, 1970; Гаври
факторов, таких как стрессовые ситуации, состояние лой Е. И., 1979, 1985] считают целесообразным провести
здоровья и пр. предварительную перестройку нейромышечного аппарата
Кроме того, на поведение больного оказы зубочелюстной системы человека, используя различные
вают влияние условия, в которых он живет и работает, приспособления: накусочную пластинку [Рубинов И. С,
в значительной мере усиливая или ослабляя основные 1970], накусочные площадки-пелоты [Sears V., 1962],
проявления его темперамента. каппы [Калинина Н. В., 1973] и временные «подготови
В связи с этим врачу-стоматологу в его работе, помимо тельные» протезы [Pound Е., 1965; Lindsay К. N., 1972].
опыта, нужны точные методы, определенные психологи Цель изменения положения нижней челюсти по отноше
ческие тесты, с помощью которых, установив индивидуаль нию к верхней — прервать приобретенные рефлексы, рас
ные психологические особенности больного, можно наме шатать выработанный стереотип мышечных движений и
тить план его психотерапевтической подготовки, направ обеспечить возврат к прежним рефлексам, которые опре
ленной на достижение полного успеха ортопедического деляли истинное, центральное соотношение челюстей.
лечения.
Нейромышечное «переобучение», в основе которого
лежит подготовка центральной нервной системы, заклю-
18
19
!
чается в изменении произвольной и рефлекторной двига с|помощыо каппы являются следующие признаки: больной
тельной активности мышц, проводится с помощью капп и ^состоянии с некоторым усилием сомкнуть губы и прогло
достигается поднятием межальвеолярной высоты над тить слюну.
уровнем физиологического покоя мышц, т. е. «запредельно». | Результаты такой перестройки и изменения межальвео-
При такой форме гиперкоррекции используют физиоло л^рной высоты неравнозначны ее одномоментному увели
гическую особенность миотатического рефлекса: снижение чению за счет протезирования, после которого у ряда лиц
сократительной способности мышц при их запредельном с резко уменьшенной высотой нижней трети лица возни
растяжении. Результаты исследований, проведенных кают различные осложнения, для устранения которых
Н.В.Калининой и М. В. Сакирой (1973), подтвердили, необходимо снять протезы. Причину подобных неудач
что на этом уровне электрическая активность мышц и сила можно объяснить физивлогической особенностью миота
сжатия челюстей уменьшаются, в результате чего значи тического рефлекса: возникающая при этом гиперстимуля
тельно облегчается подготовка к протезированию. ция мышц приводит к нежелательному восстановлению
М.Ф. Стома (1955) и Ю. М. Уфлянд (1964) установи установившейся межальвеолярной высоты вследствие
ли, что при запредельном растяжении мышечных волокон расшатывания, смещения или внедрения зубов, а при их
проприоцептивная импульсация становится настолько отсутствии — за счет значительной атрофии альвеолярных
сильной, что возбуждение сменяется торможением, в ре отростков.
зультате чего уменьшается сократительная способность Восстановление высоты нижнего отдела лица, поддер
мышечных волокон и всей мышцы. Н.Н.Яковлев (1969) живаемой мышцами в положении центральной окклюзии
выявил, что длительное перенапряжение мышцы приводит и состоянии физиологического покоя, обычно происходит
к ее переутомлению, которое характеризуется снижением в сроки от 3—6 мес до 1 года, что зависит от здоровья
активности ряда ферментов. При этом в мышцах разви человека, его возраста и давности снижения фиксирован
вается гипоксия и усиливается гликолиз, нарушается ной высоты нижней трети лица. О ходе перестройки
баланс АТФ, следствием чего и является снижение мы можно судить по лицевым признакам, а также результатам
шечной сократительной способности. гнатодинамометрии и электромиографии. Эти методы
Каппа представляет собой съемную конструкцию, позволяют объективно контролировать функциональное
фиксирующуюся на протезе либо на зубах верхней или состояние собственно жевательных и височных мышц до,
нижней челюсти. Она охватывает весь зубной ряд и имеет в процессе и после лечения.
плотный множественный контакт с зубами-антагонистами Анализ электромиограмм показывает, что при увеличе
при всех движениях нижней челюсти, благодаря чему нии межальвеолярной высоты выше уровня физиологичес
достигаются устойчивость протезов и равномерное давле кого покоя изменяется в основном биоэлектрическая
ние на подлежащие ткани протезного ложа. Для того активность височных мышц по сравнению с исходной.
чтобы обеспечить свободу движений нижней челюсти, от Биоэлектрическая активность собственно жевательных
печатки зубов на окклюзионной поверхности каппы мышц почти не изменяется. При сжатии зубных рядов
делают неглубокими. Беспрепятственного скольжения зу с каппой, а также в состоянии покоя и при глотательных
бов при передних и боковых жевательных движениях Движениях период электроактивности височных и соб
нижней челюсти добиваются пришлифовыванием пласт ственно жевательных мышц, как правило, совпадает
массы. Каппу изготавливают из пластмассы, учитывая с периодом восстановления их биоэлектрической активное-
цвет зубов. С целью уточнения границ каппы и обеспече т и - В начальном периоде пользования лечебной каппой
ния ее беспрепятственного наложения рекомендуется Резко уменьшается сила сокращения жевательных мышц.
проводить параллелографию. По данным гнатодинамометрии, она затем восстанавли
При использовании каппы межальвеолярная высота вается в те же сроки, что и их биоэлектрическая актив
становится на 3—4 мм выше уровня физиологического ность.
покоя, что сопровождается длительной релаксацией мышц, К субъективным клиническим признакам, свидетель
значительно облегчающей их адаптацию к каппе. Крите ствующим о завершении перестройки нейромышечного
рием допустимого увеличения межальвеолярной высоты аппарата зубочелюстной системы, относят ощущение
20 21
удобства и желание больного постоянно пользоваться кап Шк больных с предварительной перестройкой нейромышеч-
пой, в частности и во время жевания. При несовпадении Ш) аппарата зубочелюстной системы и рекомендовать
клинических признаков с электромиографическими (пос Взличные варианты такой подготовки для использования
ледние нередко выявляются позднее) с целью завершения щ практике.
перестройки миотатического рефлекса следует продлить jfe. Непосредственной задачей подготовки больных к пов-
подготовку к протезированию. Арному протезированию является нормализация цент-
После завершения подготовки межальвеолярную высо Йщьного соотношения челюстей и межальвеолярной
ту уменьшают до конструктивной, проверяют реакцию Йцсоты, что способствует восстановлению эффективности
суставов и мышц и изготавливают протез постоянного Жевания, удовлетворению эстетических и фонетических
пользования, с помощью которого фиксируют восстанов йшросов больных и профилактике артромиопатий. Вопрос
ленную межальвеолярную высоту и положение нижней Щ методике восстановления нижней трети лица (одномо-
челюсти. |рентно или с предварительной подготовкой) необходимо
Основным показанием к перестройке мышц является решать, учитывая возраст больного, длительность пользо
длительное (10—25 лет) пользование протезами и, как вания протезами и их эффективность, степень снижения
правило, наблюдающиеся при этом значительное уменьше Межальвеолярной высоты, изменения в височно-нижне
ние межальвеолярной высоты и смещение нижней челюстных суставах, мышцах и тканях протезного ложа.
челюсти. Наблюдения показывают, что больные, которые
ранее не могли приспособиться к протезам даже с мини
мальным увеличением межальвеолярной высоты, после ОБЩАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА БОЛЬНОГО
предварительной подготовки успешно ими пользуются, при К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
этом продолжительность адаптации к новым протезам
Анатомо-функциональные особенности, обусловливаю
уменьшается. Отдаленные результаты лечения (до 10 лет)
щие характер фиксации протезов при полном отсутствии
свидетельствуют о том, что восстановленная высота ниж
аубов, а также особенности физиологического статуса лиц
ней трети лица и оптимальный межокклюзионный проме
Пожилого и преклонного возраста указывают на необходи
жуток сохраняются.
мость специального рассмотрения вопроса о подготовке
Применив методику подготовки жевательных мышц Полости рта у этой категории больных [Заксон М. Л.,
также при дисфункциях зубочелюстной системы, связан Йясецкий М. И., 1986; Hofmann M., Prosche L. Р., 1983;
ных с уменьшением межальвеолярной высоты, мы отмети Paber В., 1984; Lourtlau P., Dupuis V., 1985].
ли, что после наложения каппы исчезают либо заметно На основании анализа результатов исследований
уменьшаются напряжение жевательной мускулатуры, боли отечественных и зарубежных авторов можно выделить
и ощущение неудобства в области жевательных мышц и Две основные группы показаний к подготовке полости рта
височно-нижнечелюстных суставов, уменьшаются или пол Перед протезированием: санацию полости рта и специаль
ностью устраняются смещения нижней челюсти как при ную подготовку протезного ложа.
смыкании искусственных зубных рядов, так и при широком
Санация полости рта. Придавая важное значение под
открывании рта. Перестройка нейромышечного аппарата
готовке полости рта к протезированию, А. М. Дар-
позволяет добиться более высоких результатов протезиро
ДЫк (1946), А. И. Бетельман (1951), Е. И. Гаврилов и
вания как в функциональном, так и в эстетическом
И. М. Оксман (1968), Е. И. Гаврилов (1979, 1985) и другие
плане.
авторы считают, что основным требованием к подготовке
Нейромышечное переобучение не показано при значи Полости рта больного с полным отсутствием зубов являет
тельных морфологических изменениях в суставе и мыш ся создание относительно нормального состояния тканей
цах, деформирующем артрозе с ограничением движений Иротезного ложа без явлений острого или хронического
челюстей, сочетающемся, как правило, со спазмом жева воспаления и опухолевого роста.
тельной мускулатуры.
Санация полости рта сводится к устранению патоло
Из изложенного выше можно сделать вывод о целе
гических процессов воспалительного или неопластического
сообразности сочетания общей психологической подготов-
Характера в слизистой оболочке челюстей и кости, а также
22 23
1»
удалению сохранившихся на одной из челюстей зубов и зистой оболочки и уздечки губ в нерастянутом состоянии
корней зубов, не поддающихся лечению. Этот вопрос почти не ощущаются. Подслизистый слой у этих образова
достаточно полно разработан и освещен в специаль ний обычно хорошо развит и податлив. Во избежание их
ной литературе отечественными и зарубежными авто травмирования протезом в нем следует сделать выемки,
рами. по конфигурации и размерам соответствующие этим
Что касается некоторых хронических заболеваний по образованиям. Выемки необходимо создавать также при
лости рта, например лейкоплакии, красного плоского ли определении границ индивидуальной ложки и функцио
шая, парестезии слизистой оболочки щек, языка, неба, нальном оформлении клапанной зоны. Расположение
то их наличие не является абсолютным противопоказанием нейтральной [Бетельман А. И., Бынин А. И., 1951] или
к протезированию. Более того, ортопедическое лечение клапанной [Курляндский В. И., 1955] зоны следует нахо
при парестезии слизистой оболочки, связанной со сни дить при так называемом рабочем положении нижней
жением высоты нижней части лица, в некоторых слу челюсти либо состоянии физиологического покоя, при ко
чаях можно рассматривать как патогенетическую те тором рот больного слегка приоткрыт. Для того чтобы
рапию. добиться более плотного прилегания протеза к слизистой
оболочке протезного ложа на всем ее протяжении, в том
Специальная подготовка. По установившемуся мнению,
числе в области тяжей и уздечек, и сохранить непрерыв
некоторые анатомические образования на слизистой обо
ный клапан во время жевания и разговора важно макси
лочке, щечно-альвеолярные складки, прикрепляющиеся
мально использовать податливость подслизистого слоя
близко от вершины альвеолярного отростка, короткие
этих образований.
уздечки нижней или верхней губы, а также рубцовые
тяжи отрицательно влияют на устойчивость съемных про Таким образом, учет величины и места прикрепления
тезов на челюстях. А. И. Дардык (1946), А. И. Бетельмап тяжей и уздечек при нерабочем положении нижней че
(1951, 1965), Н. И.Добытько (1953), И. М. Оксман (1967), люсти, использование податливости их подслизистого слоя
Е. И. Гаврилов и А.С.Щербаков (1984) и другие авторы и функциональное оформление краев оттиска позволяют,
считают, что щечно-альвеолярные складки, рубцовые тяжи с одной стороны, увеличить площадь протезного ложа,
и короткие уздечки губ травмируются протезом во время а с другой — определить оптимальную величину выемок
жевания и разговора и могут сбрасывать зубные протезы. в протезе, необходимых для сохранения непрерывного
Данные авторы рекомендуют удалять все перечисленные кругового клапана и профилактики травмы этих образова
образования хирургическим путем. ний. В этих случаях достигается эффективное протезиро
Анализ причин травмирования переходной складки вание без предварительного хирургического иссечения
в области преддверия полости рта и уздечки верхней или тяжей и уздечек губ. Приведем пример из нашей прак
нижней губы свидетельствует о том, что повреждения воз тики.
никают лишь в тех случаях, когда края оттиска неточно
отражают рельеф переходной складки и имеющихся Больной В., 62 лет, обратился с жалобами на невозможность поль
в этой области образований. Опыт показывает также, что зоваться протезами после потери последних зубов на верхней и нижней
челюстях, а также периодически возникающие боли в области желудка.
отрицательное влияние на фиксацию протезов на беззубых Для подготовки полости рта к протезированию в районной поликлинике
челюстях могут оказывать лишь такие тяжи слизистой "Ольному было предложено произвести иссечение тяжей в области верх
оболочки преддверия полости рта, под которыми слабо ней и нижней челюстей, от которого он отказался (рис. 1).
выражен подслизистый слой, т. е. плотные, неподатливые Среди перенесенных заболеваний — язвенная болезнь желудка.
или рубцово-измененные. •зубы терял из-за кариеса и заболевания тканей пародонта. Последние
24
челюсти. При пальпации нижней му крепления протезов или систему сферических фикса
челюсти в состоянии физиологи
ческого покоя тяжи не ощущались,
торов. Не следует также настаивать на удаление последне
установлено, что подслизистый го клыка или премоляра на верхней челюсти в тех случаях,
слой хорошо развит и податлив. когда на противоположной стороне челюсти оказывается
Больному изготовлены и фик хорошо выраженный альвеолярный бугор. В подобных
сированы полные протезы. На случаях диагональное расположение ретенционных пунк
протезе для нижней челюсти
в области тяжей, располагав тов обеспечивает надежную фиксацию протеза даже при
43 35 плоском небном своде.
шихся соответственно Из изложенного следует, что показания к удалению
53
зубам, имелись выемки. или сохранению одиночных зубов необходимо рассмат
Через 3 мес больной явился ривать не только в связи с протезированием (создание
по вызову: протезами пользуется лучших условий для фиксации протеза), но и с учетом
Рис. 1. Тяжи в слизистой оболочке хорошо, разжевывает различную
пищу. Протезы устойчивы как во многих факторов, в том числе психологического.
полости рта (гипсовая модель).
время разговора, так и при приеме При наличии одиночных зубов несомненное преиму
пищи. щество перед кламмерной фиксацией имеют телескопичес
Одиночные зубы и корни. Принято считать, что оди кая система крепления протеза в виде дублированных,
ночные зубы на верхней челюсти, препятствующие созданию опирающихся на оставшиеся зубы коронок и система
непрерывного кругового клапана, следует удалять. Однако эластических сферических фиксаторов. Механический ме
это положение в последнее время пересмотрено по многим тод крепления протезов, в частности с помощью теле
причинам. скопической и сферической системы фиксаторов, можно
Сохранение на челюсти последнего зуба, не имеющего сочетать с действием непрерывного кругового клапана,
антагонистов, весьма целесообразно, особенно у впервые оформленного с учетом результатов функциональных проб,
протезирующихся, так как этот зуб позволяет использо что обеспечивает наиболее надежную фиксацию и стаби
вать кламмерную фиксацию протеза, что придает больному лизацию протезов во время их функционирования.
большую уверенность в обращении с протезом уже с пер Многие авторы рекомендовали использовать корни зу
вых дней его наложения и значительно облегчает адапта бов в качестве опоры для съемного протеза [Гофунг Е. И.,
цию к протезу. Кроме того, с удалением последней пары 1935; Катц А. Я., 1940; Schroder H., Rumpel I. R., 1930].
зубов-антагонистов теряется фиксированная межальвео Они указывали, что жевательное давление протеза может
лярная высота, что влечет за собой преждевременную и передаваться не только на слизистую оболочку, но и на
сложную перестройку нервно-рефлехторной регуляции и сохранившиеся корни; вследствие этого жевательная эф
сократительной функции жевательных мышц, а также зна фективность протеза увеличивается. Кроме того, сохране
чительно усложняет точное определение центрального со ние корней замедляет атрофию альвеолярного отростка,
отношения челюстей. В связи с этим перед удалением Что также является весьма важным положительным мо
последних зубов-антагонистов необходимо предварительно ментом.
получить оттиски для изготовления диагностических моде Однако большинство методик подготовки корней к про
лей челюстей и провести необходимые биометрические из тезированию не предотвращает их дальнейшее разрушение
мерения на лице и в полости рта. Наконец, нельзя И не исключает травмирование десневого края, который
игнорировать тот факт, что для некоторых людей удале Часто ущемляется между двумя твердыми телами — кор
ние последнего зуба связано с тяжелыми пережива нем и протезом. Н. Elbrecht (1950) (цит. по Е. И. Гаври-
ниями. Лову, 1978) предложил методику подготовки корней, кото-
Особенно следует щадить одиночные зубы на нижней Рая в значительной мере свободна от указанных недо
челюсти и оставлять даже зубы с подвижностью II и III статков.
степени, предварительно укоротив их, а в случае необ По этой методике запломбированный корень зуба со-
ходимости депульпировав. Оставшиеся зубы можно эф •Олифовывают до уровня десны. Устье канала расширяют в
фективно использовать, применив телескопическую систе •Иде воронки, после изготовления и наложения съемного
26 27
протеза под давлением крепления аттачменов, эластических фиксаторов и магни
последнего заполняют тов) особенно желательны в тех случаях, когда создаются
канал корня амальга трудные условия для протезирования.
мой или устанавливают В последние годы концепция перекрывающих зубы или
литую вкладку. Пломбу корни зубов протезов, выдвинутая еще в 1888 г. Н. Evans,
или вкладку модели получила дальнейшее развитие, чему способствовало появ
руют таким образом, ление различных аттачменов, эластических фиксаторов,
чтобы она имела купо магнитных и других приспособлений, способствующих
лообразную форму, т. е. удержанию полного съемного протеза как в покое, так и
центр ее был выше, а при жевании [Dalla Boha H., 1989].
края ниже. Такая фор Наши клинические наблюдения показали, что при ис
ма необходима для то пользовании корней зубов для фиксации съемных протезов
го, чтобы протез не уменьшается период адаптации больного к протезам и уве
ущемлял десну вокруг личивается их жевательная эффективность на 12—17 %
Рис. 2. Подготовка кормя зуба по Эль- зуба и основное давле по сравнению со съемными протезами, опирающимися
брехту. Вкладка (I) корня соприкаса- ние на корень было только на слизистую оболочку протезного ложа.
ется с базисом (2) протеза наиболее направлено соответст
Гиперплазия слизистой оболочки. Данная патология
выпуклой частью. венно его продольной
является наименее изученной среди патологических про
оси (рис. 2). Целесооб
цессов полости рта диспластического характера.
разно изготовить литую
Гиперплазия слизистой оболочки иногда возникает как
культевую вкладку,
следствие длительного травмирования ее протезом. Гипер-
входящую на 2 /з в ка плазированная слизистая оболочка легкоранима, часто
нал корня зуба и за изъязвляется. При длительном травмировании возникает
канчивающуюся на угроза малигнизации. Многие авторы относят гиперплазию
уровне десны шаровид слизистой оболочки наряду с лейкоплакией, старческим
ной головкой. Укреплен Кератозом, хроническими эрозиями и изъязвлениями к
ный в базисе съемного преканцерозным состояниям [Gerber A., 1957; Hann M. et
протеза эластический a l , 1961; Calonius О., 1962; Svejda J., 1984, и др.].
фиксатор, плотно ох
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости
ватывающий культе
своевременно выявлять в полости рта патологические про
вую вкладку, позволяет
цессы пролиферативного характера, связанные с пользо
надежно фиксировать
ванием съемными протезами.
съемный протез. Подоб
Основываясь на результатах изучения клинической и
ная система, помимо на
гистологической картины гиперплазии слизистой оболочки,
дежной механической
выявленной нами у 61 из 700 обследованных, можно
фиксации протеза, кос
Рис. 3. Подготовка корня зуба с исполь выделить две разновидности этой патологии: мягкую и
метически эффективна.
зованием литой металлической вкладки твердую гиперплазию, что соответствует морфологической
с шаровидной головкой (2) и эласти Система эластических
картине и локализации гиперплазированных участков сли
ческим фиксатором (1), укрепляемым в фиксаторов применима
съемном протезе. зистой оболочки.
также при значительной
протяженности дефек В первом случае гиперплазированная слизистая обо
тов зубных рядов и изготовлении частичных пластиночнь^ лочка обычно представляет собой отдельные или множест
или бюгельных протезов (рис. 3 ) . Сохранение на нижней^ венные складки, расположенные в несколько слоев, мяг
челюсти корней клыков и их подготовка подобным или кие, безболезненные при пальпации и неизмененные в
иным способом (например, для стандартного пуговчатою цвете.
Преимущественной локализацией участков мягкой
28 29
гиперплазии слизистой оболочки является область пере повышенного давления, а при наличии показаний следует
ходной складки на вестибулярной или язычной поверх Проводить перебазировку или изготавливать новые про
ности верхней либо нижней челюсти. Эта форма гипер тезы. Для этого целесообразно в течение 1-го месяца пос
плазии слизистой оболочки чаще всего возникает у ле получения протезов 1 раз в неделю, а в дальнейшем —
больных, у которых чрезмерно удлинены или расширены не менее 1 раза в 6 мес проводить осмотры всех больных.
границы протеза, заканчивающиеся на активно подвижной Подобная тактика, означающая по существу осуществле
слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта или мягкого ние принципа диспансеризации больных, пользующихся
неба. В этих случаях острый воспалительный процесс съемными протезами, требует затраты дополнительного
переходит в хронический и последующее рубцевание за времени врача и проведения определенных организацион
канчивается гиперплазией отдельных участков слизистой ных мероприятий.
оболочки, как бы отслоенных краем протеза. Очаги ги Неблагоприятная конфигурация альвеолярного отрост
перплазии слизистой оболочки возникают в сроки от 1 мес ка. Данная патология чаще всего возникает после удале
до 1 года после наложения неоткорригированных съемных ния одного или нескольких зубов вследствие оставления
протезов. острых краев лунок. На верхней челюсти костные выступы
Твердая форма гиперплазии проявляется в виде мно несколько чаще локализуются в области удаленных
жественных папилломатозных разрастаний слизистой обо 863|368 зубов, так как для передних краев лунок этих зу-
лочки или отдельных папиллом. Папилломатозные разрас бов характерны значительная плотность и толщина. Ука
тания чаще всего локализуются на твердом небе и вер занные участки соответствуют контрфорсам (участкам уп
шине альвеолярного отростка верхней или нижней че лотненной костной ткани, наиболее устойчивой к атро
люсти. Из анамнеза выясняют, что эти больные продол фии), по которым жевательное давление передается
жительное время пользовались некачественными съем с челюстей на другие кости лицевого и мозгового черепа.
ными протезами. Папилломатозные разрастания на альве Наиболее частой локализацией костных выступов на
олярных отростках с очагами ороговения эпителия или беззубой нижней челюсти является область клыков и пе
лейкоплакии обычно наблюдаются у лиц преклонного воз редних зубов. Это, по-видимому, объясняется тем, что на
раста, у которых отмечается выраженная атрофия кост нижней челюсти дольше других сохраняются именно пе
ной ткани челюстей.
редние зубы.
Л е ч е н и е . В начальной стадии гиперплазии слизис В зависимости от протяженности различают ограничен
той оболочки прежде всего необходимо устранить причину ные и протяженные костные выступы. Ограниченные кост
раздражения. Для этого достаточно прекратить пользо ные выступы возникают после экстракции одиночно сто
ваться протезами в течение 10—15 дней, после чего гипе ящих зубов и локализуются на вершине или вестибуляр
ремия и кровоточивость обычно исчезают, а небольшие ном скате альвеолярного отростка челюсти (рис. 4, а ) .
участки гиперплазированной слизистой оболочки с нерезко Протяженные костные выступы образуются после удале
выраженными границами значительно уменьшаются. Ис ния группы зубов, в том числе тех, которые служили опо
ключением являются лишь те случаи, когда отмечается рой для частичного съемного протеза, при условии, что
воздействие не только травматического, но и других небла больные продолжали пользоваться этим протезом в тече
гоприятных факторов (аллергия, микробные или химичес ние длительного времени (рис. 4,6). Длительно сущест
кие поражения и др.), в связи с чем требуется дополни
вующие протяженные костные гребни обусловливают не
тельное лечение. Более обширные участки гиперплазиро
равномерную атрофию челюстей и, как свидетельствуют
ванной слизистой оболочки следует иссекать до пределов
Проведенные нами исследования, сглаживаются очень мед
здоровых тканей или коагулировать.
ленно даже после изготовления новых полных протезов
С целью предупреждения и устранения вредного воз (рис. 4, в ) .
действия пластиночных протезов на слизистую оболочку и Многочисленные наблюдения показали, что при опре
профилактики новообразований необходимо периодически деленных клинических формах костных выступов положи
уточнять границы протезов и проверять прилегание их ба тельный результат протезирования может быть достигнут
зисов к протезному ложу, для того чтобы выявить зоны В без хирургического вмешательства при наличии удов-
30 31
травмы слизистой оболочки. Двусторонние костные вы
ступы, симметрично расположенные на костном скате хо
рошо сохранившегося альвеолярного отростка верхней че
люсти, также могут быть оставлены без ущерба для эф
фективности протезирования.
Протезирование больных в подобных случаях имеет
определенные особенности. Для получения функциональ
ного оттиска используют только термопластические или
эластические слепочные массы, дающие небольшие «от
тяжки» даже при наличии значительных выступов и за
хватов на вестибулярном скате челюсти. Готовый протез с
искусственной десной из жесткой пластмассы обычно
удается фиксировать на верхней челюсти лишь после зна
чительного сошлифовывания пластмассы с внутренней
поверхности базиса протеза или укорочения десневого
в края. Естественно, что после этого непрерывный клапан
Рис. 4. Костные выступы (гипсовые модели), протеза неизбежно нарушается, однако устойчивость про
а —ограниченные; б — протяженные; теза и механическая ретенция сохраняются благодаря
в — стабилизированные. наличию многочисленных захватов в области вестибуляр
ного ската альвеолярного отростка и небного свода.
летворительных анатомо-физиологических условий для
Большая опорная площадь протезного ложа на верхней
протезирования. Отсутствие эффекта от протезирования с
челюсти обеспечивает также большую адгезию.
помощью обычных протезов обычно объясняется наличием
у больных протяженных костных гребней, обусловлива Более точное конструирование базиса протеза в подоб
ющих неравномерную атрофию альвеолярного отростка че ных случаях возможно при использовании параллелогра-
люсти, особенно при сочетании их с другими неблагопри фии. С этой целью на гипсовой модели челюсти находят
ятными для протезирования условиями: наличием узкого оптимальный путь положения протеза, очерчивают линию
альвеолярного отростка, тонкой атрофичной слизистой обзора и в соответствии с этими ориентирами гипсом или
оболочки и т.д. [Masella R., Mercier P., 1983]. Цементом блокируют зоны поднутрений под отдельными
Многочисленные коррекции протеза, необходимые для выступами и навесами.
устранения болевых ощущений у таких больных, обычно При наличии больших захватов в области вестибуляр
приводят к ослаблению фиксации протеза, появлению де- ного ската верхней или нижней челюсти целесообразно
кубитальных изъязвлений на отдельных участках протезно использовать конструкцию полного протеза с пелотами из
го ложа, и в конечном итоге протез становится непригод пластмассы и зубами, пришлифованными к альвеоляр
ным. В связи с этим при наличии протяженных костных ному отростку (рис. 5 ) . Для успешного применения этого
выступов на челюсти необходимо либо произвести опера вида протеза необходимы также благоприятные ана
тивное вмешательство, либо изготовить протез с базисом томические условия: атрофия верхней или нижней челюсти
из мягкой пластмассы, причем последнее предпочтитель I типа. При двустороннем расположении костных выступов
нее. Учитывая, что протезирование нижней челюсти явля На вестибулярной поверхности альвеолярною отростка
ется наиболее трудной задачей, следует особо щадить верхней челюсти на фоне значительной атрофии и наличии
опорные ткани протезного ложа нижней челюсти и огра Члоского неба показана частичная резекция одного из
ничить показания к ее альвеолотомии. На верхней Костных выступов.
челюсти при одностороннем расположении костных выс В 40-х годах текущего столетия многие авторы, особен
тупов в сочетании с нависающим вестибулярным скатом но зарубежные, высказывались за создание «удобного» ло-
альвеолярного отростка может оказаться достаточным на ** для протеза, подразумевая под этим образование хи-
ложение протеза с наклоном, позволяющим избежать РУргическим путем ровных альвеолярных скатов, парал-
*- 299 33
¥
лельных друг другу и оди fa авторов в доступной нам литературе, у 11 —12 % больных
наковых по высоте на всем |Жуков В. Е., 1959; Танрыкулиев П., 1975].
протяжении альвеолярно Большинство авторов [Жуков В. Е., 1959; Сидорен
го отростка. Об этом пи ко Г. И., 1960; Высоцкий В. Л., 1975; Танрыкулиев П.,
сали А. И. Дардык (1940), 1975] полагают, что при наличии экзостозов для облегче
Q. Pike (1933) и другие ния протезирования достаточно использовать протезы с
авторы. L. Wassmund мягкой подкладкой и «крыльями» из эластической пласт
(1931) и L. КбЫег (1934) массы: эгмасс-12, эладента-10, ортосила-М и т. д.
различали две формы аль- И. М. Оксман (1967) и Е. И. Гаврилов (1968, 1978) ре
Рис. 5. Протез для верхней челюсти веОЛЯрНОГО ОТрОСТКЭ, При комендуют перед протезированием устранять экзостозы.
с пелотами. к о т о р ы х ОНИ СЧИТаЛИ ПО- Их удаляют через трапециевидный разрез слизистой обо
казанной частичную ре лочки с широким основанием, обращенным в сторону дна
зекцию с целью создания «удобного» ложа для протеза: полости рта.
шишкообразный и острый, как нож. Рубцовые изменения и тяжи. Рубцовые тяжи, образу
Е. И. Гаврилов (1968-, 1978) считает показанной час ющиеся вследствие травмы, ожогов или воспалительных
тичную резекцию альвеолярного отростка при его зна заболеваний слизистой оболочки, обычно располагаются в
чительной гипертрофии и наличии препятствий к протези области клыков, премоляров и моляров. При гистологи
рованию. Для более точного определения объема хирур ческом исследовании Рубцовых тяжей в подслизис-
гического вмешательства автор рекомендует предваритель том слое, как правило, обнаруживают интенсивное раз
но изучить диагностические модели челюстей, загипсован витие фиброзной соединительной ткани, а также довольно
ных в окклюдатор в соответствии с центральным соот скудные диффузные и очаговые круглоклеточные и вос
ношением челюстей. палительные инфильтраты. Подобная гистологическая кар
Альвеолотомия. Перед частичной резекцией тина связана с происхождением этих рубцовых образо
альвеолярного отростка (альвеолотомия) предварительно ваний, являющихся следствием перенесенных травм или
распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Воспалительного процесса и последующего рубцевания.
Выступающие края альвеолярного отростка, а в случае не При визуальном и пальпаторном исследовании рубцовых
Яяжей (при полуоткрытом рте) определяют их протяжен
обходимости и часть межзубных и межкорневых пере
ность, плотность и уровень прикрепления к альвеоляр
городок резецируют долотом или костными кусачками
ному отростку челюсти.
и сглаживают фрезой. После этого на слизистую обо
лочку накладывают кетгутовые швы. Л е ч е н и е . При решении вопроса о необходимости
При проведении этой операции следует помнить о оперативного вмешательства для протезирования обычно в
необходимости щадящего отношения к тканям альвеоляр Первую очередь учитывают плотность тяжа, а затем его ве
ного отростка челюсти, особенно наружных стенок аль личину и уровень прикрепления к альвеолярному отростку.
веолы. В противном случае после хирургического вмеша Рубцовые тяжи, расположенные в преддверии полости рта,
тельства происходит преждевременное уменьшение аль Значительные по протяженности, но имеющие более или
веолярной дуги, что снижает эффективность протезирова Менее развитый подслизистый слой, не подлежат иссече
ния. нию. Обычно такие тяжи образуются на месте давно (10—
40 лет назад) полученной травмы. Их рубцовая ткань со
П о д г о т о в к а к п р о т е з и р о в а н и ю п р и эк
временем подвергается редукции и постепенно становится
з о с т о з а х . Экзостозы — это костные выступы различ
более рыхлой и эластичной. Наличие такой относитель
ной формы, встречающиеся как на верхней, так и на ниж
но рыхлой ткани обеспечивает возможность погружения в
ней челюсти. Наиболее часто они локализуются на языч
Нее краев протеза и способствует сохранению функци
ной поверхности нижней челюсти в области премо-
онального клапана. Отсутствие у больных жалоб и де-
ляров. *Убитальных явлений под протезом в области тяжей на
Симметрично расположенные экзостозы на беззубой ряду с высокой эффективностью жевания подтверждают
нижней челюсти встречаются, согласно данным большинст-
34
положение о том, что подобные тяжи иссекать не сле цовои ткани, средняя же его часть
дует. образуется путем срастания здо
Рубцовые тяжи в преддверии полости рта, плотные на ровых краев слизистой оболочки.
ощупь и прикрепляющиеся непосредственно к вершине 3. Во время выполнения опера
гребня альвеолярного отростка челюсти, следует удалить, тивного вмешательства создается
так как возможность удлинения края протеза за счет углубление переходной складки в
погружения его в слизистую оболочку тяжа исключается, области прежде существовавшего
что отрицательно влияет на присасываемость протеза. рубцового тяжа, что является
Удаление рубцовых тяжей производят различными спо необходимым условием для эф
собами. Наиболее простым методом является линейное ис фективного протезирования.
сечение рубца. Однако, учитывая отмеченное выше важное В результате иссечения Рубцо
значение подслизистого слоя, простое иссечение тяжа с вых тяжей по методу Лимберга
последующим сшиванием краев раны следует признать достигают значительного углубле
неприемлемым, так как эта манипуляция часто приводит ния преддверия полости рта, рас
к увеличению в подслизистом слое объема соединительной средоточения рубцовой ткани и за
ткани и ее уплотнению вследствие вторичного рубцевания. счет этого увеличения податливос
При иссечении рубцовых тяжей некоторые авторы про ти подслизистого слоя у вновь
изводили пластику местными тканями [Лимберг А. А., образованной поверхности слизи
Львов П. П., 1938]. А. А. Лимберг и П. П. Львов (1938), стой оболочки.
К. А. Орлова (1948) рекомендовали после иссечения мас Фиксацию протеза в полости
сивных рубцовых тяжей замещать их свободно переса рта больного следует производить
женными тонкими кожными лоскутами на стенсовых в тот же день, что и операцию. Рис. 6. Пластика встреч
вкладышах. Подобный сцособ считают мето
ными треугольными лоску
дом выбора, так как протез, на тами по Лимбергу (схема).
Оперативное вмешательство, производимое с целью
ложенный непосредственно на ра АБ — руоцовый тяж, по ко
улучшения условий протезирования при наличии рубцовых
невую поверхность, оказывает торому произведен первый
тяжей, должно обеспечить уменьшение рубцовой ткани к
формирующее действие на слизис разрез; AMразрезы. и БН — боковые
увеличение податливости подслизистого слоя в пределах
тую оболочку переходной складки
границ съемного протеза. По нашему мнению, наиболее и предотвращает образование новых рубцовых тяжей. Ни
рациональным оперативным вмешательством является опе же приводим одно из наших наблюдений, иллюстри
рация с перемещением встречных треугольных лоскутов рующих результаты применения метода Лимберга.
слизистой оболочки по методу Лимберга. Кроме того,
данная операция обеспечивает углубление области пере
ходной складки, что необходимо для улучшения фиксации ные Больная П., 48 лет, обратилась с просьбой изготовить для нее зуб
протезы. Жалуется на боли в области желудка, появляющиеся
протезов. Способ пластического перемещения лоскутов После приема пищи, тошноту и рвоту, плохое самочувствие, отмечает,
слизистой облочки с целью устранения рубцовых тяжей, что сильно похудела за последнее время. Направлена из районной по
схематически представленный на рис. 6, имеет следующие ликлиники, ivie ей было отказано п протезировании из-за наличия
Резко выраженных тяжей в слизистой оболочке полости рта в области
достоинства.
отсутствующих 1.5 зубов. Причину возникновения рубцовых из
1. В процессе операции удается устранить прямолиней менений слизистой оболочки полости рта установить не удалось. Со
ный рубец (МН) путем создания зигзагообразного руб- путствующие заболевания: анацидпый [астрит. Зубы разрушились в ре
цового образования (АМНБ), не допускающего возникно зультате кариеса. Последние зубы удалены год назад.
вения рецидива рубцового тяжа. Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы лица
бледн
2. В результате операции удлиняется поверхность сво ыс\ пастозные.
бодно смещаемой слизистой оболочки по линии большой' Местно: атрофия верхней челюсти II типа, слизистая оболочка
рубцового тяжа. Во вновь сформированном рубце (АМНБ) "ЛОтная, атрофия нижней челюсти II типа (по Оксману), слизистая
только стенки AM и БН сохраняют остатки старой руо- "Волочка плотная. В области отсутствующего '3 зуба имеется плотный,
"Юодат.чнный Рубцовым тяж, идущий от вершины альвеолярного от-
36 37
т
коррекции дна полости рта и только в двух случаях наблю Имплантат состоит из
дали осложнения. двух частей. Первая
Углубление преддверия полости рта. В 1919 г, представляет собой лег
П. П. Львов и А. А. Лимберг применили операцию углубле кую металлическую сет
ния преддверия полости рта при значительной атрофии ку, которая поддержи
альвеолярного отростка верхней челюсти. Сущность этой вает 4 опорных штифта,
операции заключается в следующем. По гребню альвеоляр выступающих через
ного отростка верхней челюсти с вестибулярной стороны надкостницу и слизи
отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, который за стую оболочку в по
тем подшивают к надкостнице кости на новом уровне. лость рта. Вторую, верх
Обнаженный участок кости, по наблюдениям авторов, че нюю, конструкцию фик
рез 1 — 1' /2 мес полностью покрывался регенерировавшей сируют на опорных Рис. 7. Собранная из двух частей кон
слизистой оболочкой и свод преддверия полости рта, струкция имплантата по Гершкоффу —
штифтах имплантата с Гольдбергу.
таким образом, углублялся. Эту пластическую операцию с помощью точно подог
некоторыми модификациями производили А. И. Дардык 1 — сетка; 2 — штифты; 3 — верхняя кон
нанных штампованных струкция.
(1946), Б. К. Мироненко (1963), L. Wasstnund (1931), или литых капп (рис. 7 ) .
V. Karanijan (1949), A. Edlan (1962) и др.
A. Gershkoff и N. Goldberg (1949) вначале применили
С целью углубления свода преддверия полости рта «непрямой» способ изготовления протеза; имплантат гото
была применена также свободная пересадка тонких кож вили по предварительной модели. При таком способе тре
ных лоскутов на стенсовых вкладышах [Лимберг А. А., бовалась лишь одна операция на кости. В 1954 г. эти авто
Львов П. П., 1938; Trauner N., 1960]. Данная методика ры сообщили о 20 операциях, произведенных указанным
операции была более совершенной, так как позволяла выше способом, из которых 4 были неудачными из-за
обойтись без нежелательного длительного обнажения кос неточного прилегания имплантата к кости. В дальнейшем
ти, однако широкого применения она не получила из-за A. Gershkoff и N. Goldberg стали применять «прямой»
частых отказов больных от операции и нестойкого эф способ изготовления имплантата, который разработал, как
фекта. считают, J. Ogus (1951). На первом этапе протезирова
В 50-е годы в связи с появлением новых, нейтральных ния получают оттиск непосредственно с костного ложа
для живых тканей сплавов (тантал, виталиум, хромко- (слизисто-надкостничный лоскут предварительно подни
бальт и др.) предпринимались попытки имплантации раз мают), а на втором (спустя 20 дней) производят опе
личных опор и креплений, изготовленных из этих сплавов. рацию — вводят и фиксируют имплантат. Полный съем
В частности, в 1953 г. на XIII конгрессе стоматологов, ный протез обычно фиксируют через 6 нед, когда десна
проходившем в Париже, французскими стоматологами вокруг штифтов приобретает нормальный вид и уплотня
было сделано сообщение об имплантации штифтов ич ется. Многие авторы считали, что субпериостальные имплан-
сплава «Виталиум». В зарубежной печати особенно широко таты прошли стадию эксперимента, и рекомендовали их
рекомендуется так называемая субпериостальная имплан для массовой практики [Zoechler N., 1954; Jermun J.,
тация [Koth D. et al., 1983; Ailing С, 1984; Boyne P. et a!., 1955; Bodine R., 1956; Trainin F., 1957; Manuera E., 1975;
1985; Jemt T. et al., 1985J. Первую субпериостальную Allen W., 1984]. Согласно данным Б. Боянова, к 1964 г.
имплантацию с целью подготовки к протезированию без было произведено около 6000 тыс. операций и подсадок
зубой нижней челюсти произвел А. Е. Верлоцкий (1942), субпериостальных имплантатов, однако отдаленные ре
применив в качестве имплантата трупным хрящ. A. Gersh зультаты операций оказались не столь обнадеживающими:
koff и N. Goldberg (1949) использовали для субпериос имплантаты со временем становились подвижными, около
тальной имплантации на нижней челюсти каркас из хром- них возникали свищи, а через 2—3 года происходило
кобальтового сплава. Сущность этой операции заключается Отторжение имплантатов.
в том, что металлический имплантат помещают непосред
P. Tetsch (1984) и F. Bramemark и соавт. (1984) убеди
ственно на кость под слизисто-надкостничным лоскутом
тельно показали возможность применения субпериосталь-
40 41
ных имплантатов у больных, потерявших все зубы. О н 1 ж е н И я подтверждаются многочисленными данными оте-
привели результаты многолетних клинических н а б л ю д е н и ^ и е н н ы х авторов [Щербаков А. И., 1967; Пакарашвили
за вольными, у которых функция жевания была восстанови Н . , 1969], многолетним опытом работы кафедры орто-
лена с помощью имплантатов. Основываясь на резуль п е Д ической стоматологии Центрального ордена Ленина ин-
татах собственных наблюдении и анализа исследований с Т И Т у Т а усовершенствования врачей, а также некоторыми
проведенных в других клиниках, авторы рекомендую! с т а Т истическими данными зарубежных авторов. R. Petz
подходить индивидуально к решению вопроса об и м п л а н . ( 1 9 6 8 ) , например, приводит следующие сведения о частоте
тации искусственных зубов на беззубых челюстях, учиты хирургической подготовки полости рта к протезированию
И Щ С е с о с т о я н и е
Tnlu^r^Z организма больного т ц > полностью утративших зубы. В течение 7 лет в
Р Т И У ПОЛОС Р Т а И п и м е н е н н ы е
^гпТоИЯ^ " ™ Р ^ т о д ь ^ и н и к а х университета Ростока было изготовлено 3916
а Н е И ПрОТеЗНО л о ж а
AHZ,Т,Гп ™ - полных протезов и лишь 37 (0,95 % ) больным была
Р Р Ы П п р о б л е м е
M ( . T
Г1 ^ ° имплантации показы- проведена предварительная хирургическая подготовка, за-
3 п о с л е д н е е
ZJuJJr * Десятилетие многие вопросы, с в я - Д а в ш а я с я в пластике преддверия или дна полости
Н У
П
1 1 ^ п л е н и е м имплантатов и протезов, а также ^ В с е изложенное, однако, не исключает необходимости
РИаЛ В И3 к о т ы х
S ™ „ n n ° ' °Р изготавливают имп^№иа>нейитх п о и с к о в н о в ы х и совершенствования сущест-
П р О Т е З Ы и
Z Z ^ l ' инструментария, с помощью к о т о . ^ щ ™ хирургических пластических и восстановительных
рого производят оперативные вмешательства, в з н а ч и т е л ь - „ M Z - S на беззубых челюстях
Р
ной степени решены. Однако еще требуется время для ^ беззубых челюстях.
изучения иммунологических реакций организма и тканен
протезного ложа в ответ на внедрение имплантата, реше
ния вопросов биомеханики и передачи жевательного давле- глава 3
ния с искусственных зубов на имплантат и подлежа АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
н Г ч н п Г ™ 6 Т К З Н И ' Э т а к ж е ^ З Д 3 ™ * специализиро- ОБОСНОВАНИЕ ГРАНИЦ ПРОТЕЗА
ванной материально-технической базы лечебных учреж
дений. „ . . - -
R -»•>•, гт™,а„.... При ортопедическом лечении беззубых больных необ-
в заключении
ТЙЧИПГ, раздела о подготовке полости ""Jiu^in DTap i a кк ппо-
про «-.
П Я Ц «^. /.„„„„I-
хвдимо иметь в виду ряд задач, правильное решение кото-
тезированию следует отметить, что показания к опеоатив- ~™ с
и л а л а
ным вившот.»,.™»,». с: z " " л «• оператив р^щ обусловливает успешное конструирование полных
ным вмешательствам на беззубых челюстях (исключая \~Г v
гямятшпиичо» „„„. „ iисключал протезов. К этим задачам следует отнести: изучение сос-
санационные) являются относительными. В настоящее «Г л. л.
время хирургические м п ««".юящес т о я н и я тканей протезного ложа, дифференцированное рас-
1 д е л е н и е
устранению к о н ф и ^ р а ц ^ З ы П а р у ш е ' н и Г Г м я г ^ т к а ! ^ Д о е н и я протезного базиса н а подлежащие
нях и костном основании протезного поля ( и ^ ™ £ ^ « и в зависимости от их физиологической выносливости,
Рубцовых тяжей и альвеолотомия). Для пластикепро- ! ° * а т е л ь н о е Функциональное формирование клапанной
у
трчнпт ппл» пи» пи,,,,.,», - л. зоны, ПОИСК максимальных размеров протезного ложа и др.
тезного поля при значительной атрофии альвеолярного F и и от- п с
ппгткя n n»nv„v ^™,,..„ „ Для того чтобы успешно решить эти задачи на практи-
ростка в редких случаях и по строгим показаниям МОГУТ „«, * л. »
бытк п п и ч о и и и «г,1^„.. л mviyi К е ^ необходимо знать анатомию и физиологию тканей про-
оыть применены операции углубления преддверия полости и *-1 т>
пта и прприРг*1,,,а ».^^ „~ ^^ тезного поля. В связи с этим целью детального изучения
рта и перенесения мест прикрепления мышц, а также П л » л
субпериостальная имплантация Полости рта является получение наиболее полных и точ-
В н е т и r.<^«w л ^^о^„....." "Чх сведений о макро- и микроанатомии, топографии и
в целом ооъем показании к оперативным вмешатель- d«„ -
стиям ня SPIIVSUV ,,^„.~™ <ЙУнкции тканей протезного поля и окружающих его орга-
ствам на оеззуОых челюстях с целью их подготовки к про- UfL - / о\
тезированию за последнее время значительно сократился. м т к а н е и <рис- й ' ' ,
Это мпжнп „й, о г ц ™ , „„„„„„ yainj^n Известно, что чем меньше атрофирована кость челюс-
-jio можно ооъяснить возросшими возможностями оото- F -м.
пеличегкой
струкций
области,
исдическои ™ u n m ™и
появлением
протезов n
n новых
стоматологии,,базисных
. „ ..успехами
методов
4 2 г
материалов.
протезирования
исследований Данные- в поло-
кои-
этой \ **» ЕЯ*тем
Р* ' Н Т лучше
^чротезного
aid
С МИ В Ы Ш выражена
Ы
- ложа
С СГ
отросток,
различны ееы на
° 0 П 0иР чем
н е альвеолярная часть, или аль-
43*«оиства.
больше
верхней площадь
и
Опорные
нижней
протезного
свойства
челюсти,
•I
редней трети буферных челюсти можно выделить три области: область вестибуляр
зон; 3) область задней тре ного ската; область альвеолярного гребня и небного шва;
ти буферных зон. На ниж область буферных зон и резцового сосочка. На беззубой
ней челюсти по сходству нижней челюсти различают следующие области: область
числовых значений подат вершины альвеолярного гребня; область перехода непод
ливости слизистой оболоч вижной слизистой оболочки в подвижную (переходная
ки выделяют: 1) область складка), позадимолярная область.
середины альвеолярного Следует отметить, что нами не установлена корреля
гребня; 2) область вести ционная зависимость между податливостью слизистой
булярного и орального ска оболочки, определенной с помощью аппаратуры, и толщи
Рис. 9. Схема буферных зон по Гав- тов; 3) позадимолярную ной слизистой оболочки, измеренной методом эхолокации.
рилову. область (рис. 10). Это можно объяснить тем, что при определении податли
Штриховкой показано возрастание бу Большой интерес пред вости слизистой оболочки с помощью любого созданного
ферных свойств слизистой оболочки ставляет работа W. Kydd аппарата измеряется только часть толщины слизистой
твердого неба. и соавт. (1971), посвя оболочки, которая сдавливается до появления боли. Таким
щенная определению тол образом, податливость тканей протезного ложа следует по
щины слизистой оболочки человека методом эхолокации нимать как относительную величину истинного значения
ультразвуковой волны. Авторы обследовали 8 человек с толщины слизистой оболочки, покрывающей беззубые аль
интактными зубными рядами и 4, у которых полностью веолярные отростки верхней и нижней челюстей.
отсутствовали зубы. Они установили, что толщина сли Ряд авторов при протезировании больных, у которых
зистой оболочки у лиц, имеющих зубы, колеблется отсутствуют все зубы, придают большое значение опреде
от 0,3 до 6,7 мм. У лиц, у которых зубы отсутствовали, авто лению порога болевой чувствительности. Так, Е. С. Ирош-
ры установили наличие различной по толщине слизистой никова (1968, 1971), основываясь на известных данных
оболочки, покрывающей беззубые альвеолярные отростки: литературы [Рязанов П. Г., 1954; Вожжева А. И., 1962],
на нижней челюсти она была значительно толще, чем на сконструировала оригинальный прибор и разработала спе
верхней. циальную методику определения болевой чувствительности
Изучение толщины слизистой оболочки беззубых че слизистой оболочки. В результате проведенных исследова
люстей методом эхолокации у 30 больных показало, что ний она установила, что уровень болевой чувствительности
толщина оболочки колеблется от 1,65 до 7,31 мм [В. А. За слизистой оболочки отличается большой вариабельностью,
горский, 1980]. Основываясь на результатах статистиче обусловленной общей биологической закономерностью,
ской обработки данных, полученных при измерении тол наблюдаемой и в других тканях. Слизистая оболочка
щины слизистой оболочки протезного ложа, на верхней протезного ложа на верхней челюсти менее чувствительна
к давлению, чем слизистая оболочка, покрывающая без-
, зубый альвеолярный отросток нижней челюсти. Степень
болевой чувствительности зависит от выраженности атро
фии альвеолярного отростка и состояния слизистой обо
лочки. Так, при увеличении атрофии болевая чувствитель
ность снижается. Е. С. Ирошникова пришла к выводу, что
слизистая оболочка на верхней челюсти может вынести
-уммарную нагрузку до 65,5 кг, а на нижней — до 37 кг.
М. Я. Пичужкин (1972), определяя порог болевой чув
ствительности слизистой оболочки беззубых челюстей с
Рис. 10. Схема зон податливости
(в миллиметрах) слизистой оболочки
Помощью эстезиометра, сконструированного Е. С. Ирош-
оеззубых альвеолярных отросi кон никовой, сделал заключение, что болевая чувствительность
верхней н нижней челюсти. не зависит от степени атрофии альвеолярного отростка,
48 49
состояния слизистой оболочки, возраста и пола больного. отростков. Считают, что наилучшей фиксации протеза на
Она индивидуальна у каждого индивидуума. Болевая чув беззубой верхней челюсти можно достичь при первом
ствительность повышается от области 2|2 зубов к области типе.
6|6 зубов. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю Практическое значение для установления прогноза э ф
челюсть, менее чувствительна к давлению, чем слизистая фективности протезирования имеет форма вестибулярного
оболочка нижней челюсти. ската альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти.
В проведенных В. А. Загорским (1980) биометрических Различают следующие формы вестибулярного ската:
исследованиях по определению выносливости слизистой 1) отлогий; 2) отвесный; 3) с навесами. Наиболее благо
оболочки протезного ложа беззубых челюстей к давлению приятным для достижения и сохранения замыкающего
у ПО больных установлено, что показатели колеблются клапана на протезе во время жевания является альвеоляр
от 14 до 48 г на 1 мм 2 площади протезного ложа. По сход ный отросток с отвесным вестибулярным скатом, так как
ству числовых значений в зависимости от показателей при малых смещениях протеза контакты его краев со ска
выносливости слизистой оболочки на верхней челюсти вы том челюсти не нарушаются. Менее благоприятным яв
деляют три области: область альвеолярного гребня и ляется отлогий вестибулярный скат, при котором для дос
небного шва, область резцового сосочка и область буфер тижения и сохранения клапанного эффекта показаны про
ных зон, на нижней — область вершины альвеолярного тезы с расширенными границами.
гребня, а также области вестибулярного и орального Для беспрепятственного наложения протеза на беззу
скатов нижней челюсти. бую верхнюю челюсть с нависающим вестибулярным ска
том, а также для достижения функциональной присасы-
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ ваемости протеза прибегают к операции — альвеолэкто-
мии. Однако опыт показывает, что при наличии хорошей
В зависимости от степени атрофии Н. Schroder (1927) анатомической ретенции на челюсти (захваты в области
предлагал различать три типа беззубой верхней челюсти: вестибулярного ската, глубокий небный свод) не обяза
первый тип — хорошо выраженные альвеолярные отростки тельно создавать условия для присасывания протеза с по
и альвеолярные бугры, глубокий небный свод и высокое мощью хирургической подготовки челюсти. Устойчивость
расположение переходной складки; второй тип — средняя протеза в этих случаях обеспечивается за счет его меха
степень атрофии альвеолярного отростка, умеренно вы нической ретенции.
раженные альвеолярные бугры, средняя глубина небного Наш клинический опыт и анализ полученного цифро
свода и преддверия полости рта; третий тип — значитель вого материала свидетельствуют о том, что показатели
ная атрофия альвеолярного отростка и альвеолярных буг податливости и выносливости слизистой оболочки индиви
ров, плоский небный свод и низкое расположение пере дуальны для каждого больного. С увеличением степени
ходной складки. атрофии альвеолярных отростков происходит выравнива
И. М. Оксман (1967) предложил единую классифика ние податливости слизистой оболочки протезного ложа.
цию типов беззубых челюстей (верхней и нижней), соглас В то же время нами при статистической обработке полу
но которой к первому типу относятся беззубые челюсти ченных данных не выявлено достаточно тесной корреля
с высокими альвеолярными отростками, выраженными ционной зависимости между этими показателями.
верхнечелюстными буграми, глубоким сводом неба и глу Таким образом, знание основных биофизических
боким расположением переходной складки, ко второму — свойств слизистой оболочки протезного ложа беззубых
беззубые челюсти со средней степенью атрофии альвео Челюстей помогает правильно подобрать оттискной мате
лярных отростков и верхнечелюстных бугров, с умеренной риал и вид оттиска, обеспечивающий оптимальную переда
глубиной небного свода и переходной складки, к третье чу жевательного давления с базиса съемного протеза на
му — челюсти с резковыраженной, но равномерной атро Слизистую оболочку протезного ложа, что является мерой
фией альвеолярных отростков верхнечелюстных бугров и Профилактики атрофии беззубого альвеолярного гребня.
уплощенным небным сводом, к четвертому типу — беззу Наружная часть верхней губы. Область губ является
бые челюсти с неравномерной атрофией альвеолярных Местом расположения круговой мышцы рта, окружающей
50
51
ротовое отверстие. По а также находящихся
лость рта открывается здесь мышц.
на лице ротовой щелью Губная часть пред
(рис. 11). дверия полости рта со
На середине верхней ответствует переднему
губы расположен верти участку переходной
кальный желобок, иду складки, расположенно
щий от перегородки но му между щечно-альвео-
са до губного бугорка лярными тяжами. Сли
на красной кайме верх зистая оболочка губной
ней губы. При растя части тесно связана с
нутых в стороны губах круговой мышцей рта и
(улыбке) нижний край вплетающимися в нее
губного бугорка обычно Рис. 12. М ы ш ц ы н и ж н е г о о т д е л а ли
мышцами, поднимаю
Р и с . 11. А н а т о м и ч е с к и е о р и е н т и р ы при- ца по К е м е н и .
соответствует шейкам щими верхнюю губу,
ротовой области. 1 — мышца, поднимающая верхнюю гу
верхних передних зубов опускающими и втяги бу; 2 — мышца, поднимающая угол рта;
1 — носогубная борозда: 2 — подносовой
желобок; 3 — губной бугорок; 4 — подбо- и располагается по сред вающими крылья носа. 3 — скуловая мышца; 4 — Щечная мыш
родочно-губная борозда. ней линии лица. Лате- Эти мышцы начинаются ца; 5 — жевательная мышца; 6 — мыш
ца смеха; 7 — мышца, опускающая угол
рально верхняя и ниж от носового отростка рта; 8 — подбородочная мышца; 9 —
няя губы переходят в уг верхнечелюстной кости мышца, опускающая нижнюю губу;
10 — круговая мышца рта.
лы рта, которые лежат на уровне первого верхнего премо- и нижнеглазничного края
ляра. Верхнелатерально губы отделены от щек косыми же тела верхней челюсти,
лобками, идущими от крыльев носа к углам рта. опускаются вертикально вниз и прикрепляются к коже верх
Губная часть преддверия полости рта. Преддверие по ней губы вдоль носогубной складки и частично — к коже
лости рта имеет вид узкой подковообразной щели; снару крыла носа (справа и слева). Мышца, поднимающая угол
жи оно ограничено слизистой оболочкой губ и щек, а с рта, находится непосредственно под квадратной мышцей
внутренней стороны — губной и щечными поверхностями верхней губы; она начинается на дне ямки под нижнеглаз
альвеолярного отростка челюсти. На слизистой оболочке ничным отверстием и вплетается в кожу угла рта (рис. 12).
в этой области расположены уздечка верхней губы и четы Щечные отделы преддверия полости рта. Данные от
ре щечно-альвеолярные складки. Уздечка верхней губы делы соответствуют участкам переходной складки, распо
занимает центральное положение и представляет собой ложенным дистально от щечно-альвеолярных тяжей. Под
вертикальную складку слизистой оболочки, соединяющую слизистой оболочкой в этой области справа и слева нахо
губу с десной. Эта уздечка может смещаться вместе с дится щечная мышца, образующая боковую стенку щеки.
мышцами ротовой щели. Щечная мышца отходит широким основанием от наруж
Щечно-альвеолярные складки, или тяжи, находятся в ной поверхности верхней и нижней челюсти напротив
области переходной складки на уровне клыков (передняя) лунок моляров, а сзади — от крылонижнечелюстной связ
и премоляров (задняя). Чаще они одиночные, реже — ки и направляется вперед к углу рта. Здесь она сливается
множественные. Щечно-альвеолярные складки непосред (вверху и внизу) с круговой мышцей рта. Сзади щечная
ственно связаны с мышцами, поднимающими угол рта. мышца прикрывается жевательной, от которой она отделе
При взаимодействии с круговой мышцей рта эти мышцы на жировой прокладкой.
обусловливают движение губ вперед, а при взаимодей Жевательная мышца, начинающаяся от скулового от
ствии со щечными мышцами оттягивают губы назад. Ука ростка верхней челюсти и прикрепляющаяся к наружной
занные движения названных мышц используются при Поверхности угла нижней челюсти, при сокращении при
функциональном оформлении снимаемого оттиска в облас давливает, смещая внутрь, щечную мышцу и слизистую
ти уздечки верхней губы, щечно-альвеолярных складок. оболочку переходной складки.
52 53
Щечный отдел преддверия полости рта, особенно при ТВЕРДОЕ НЕБО
сильной атрофии челюсти, отражается на оттиске в виде
широкой и нерезко выраженной выемки, соответствующей Свод полости рта ограничен спереди и с боков альвео
самому плотному и поэтому легко ранимому участку пере лярным отростком и образован твердым и мягким небом.
ходной складки. Анатомически эта выемка соответствует Различают переднюю и заднюю части свода полости рта.
месту расположения основания скулового отростка верх Передняя часть твердого неба покрыта плотной сли
ней челюсти. зистой оболочкой. Ткани задней части твердого и мягкого
Дистальные участки щечных отделов преддверия по неба податливы и эластичны, причем толщина подслизис-
лости рта находятся под прямым воздействием задних того слоя увеличивается по направлению к глотке. В об
волокон щечных мышц, которые прикрепляются здесь ласти сагиттального шва слизистая оболочка очень тонкая,
к верхнечелюстным буграм и крючкам крыловидных от не имеет подслизистого слоя и непосредственно прикреп
ростков основной кости. Вестибулярное пространство в зо ляется к периосту.
не верхнечелюстного бугра обычно уже остальных участ Иногда посередине твердого неба находится костное
ков преддверия полости рта, особенно при откры возвышение (торус), размеры и форма которого варьиру
том рте. ют. Для того чтобы ослабить давление на подлежащую
Хорошо развитое сухожилие височной мышцы, при небную кость и обеспечить равномерное погружение про
крепляющейся в зоне венечного отростка нижней челюсти, теза в ткани протезного ложа на других участках, необ
и сама восходящая ветвь нижней челюсти оказывают боль ходимо разгрузить эту область, что обеспечивается при
шое влияние на форму и объем дистально-щечного отдела менением определенной методики снятия оттиска с тканей
преддверия полости рта. Оттиск соответственно этой зоне протезного ложа: так называемым дифференцированным
должен формироваться движениями нижней челюсти, оттиском. Лишь при значительном развитии торуса пока
главным образом из стороны в сторону, а также вперед. зана его изоляция или хирургическое вмешательство.
Кроме того, форма краев протеза здесь обусловливается По средней линии верхней челюсти, несколько дисталь-
конфигурацией верхней челюсти. нее от вершины альвеолярного отростка, располагается
Дистально от альвеолярных бугров располагаются че- резцовый сосочек. При атрофии альвеолярного отростка
люстно-крыловидные выемки, ограниченные сзади крючка он может находиться непосредственно на вершине альвео
ми крыловидных отростков. Дно челюстно-крыловидной лярного гребня. Резцовый сосочек представляет собой воз
выемки образовано нижними волокнами внутренней кры вышение мягких тканей, прикрывающее резцовое отвер
ловидной мышцы, прикрепляющейся к альвеолярным буг стие, из которого выходят сосуды и нервы. Для того чтобы
рам и заднебоковой поверхности горизонтальной части предупредить раздражение сосочка от повышенного давле
небной кости. Подслизистый слой в этой области содер ния протеза, необходимо обеспечить разгрузку подлежа
жит слизистые железы и жировую клетчатку, которая щих тканей на этом участке и избегать их смещения во
образует прослойку между слизистой оболочкой и подле время снятия оттиска. В передней части твердого неба
жащими мышцами. справа и слева от сагиттального шва расположены попе
Заднебоковые края протеза должны располагаться в речные небные складки. Слизистая оболочка прикрепляет
середине крылочелюстных выемок. Медиальные границы ся здесь к периосту через жировую прослойку толщиной
этих выемок образуются сухожилиями мышц, натягива 1—2 мм и отличается средней податливостью. На заднебо-
ющих мягкое небо. Обе упомянутые мышцы, подобно Ковых участках неба симметрично располагаются большие
мышцам, поднимающим мягкое небо, удалены от края И малые небные отверстия. Через них проходят передние
протеза, чем эта зона выгодно отличается от других участ небные нервы, нисходящие небные нервы и кровеносные
ков периферии протезного поля и благодаря чему имеется сосуды. Указанные сосуды и нервы, выйдя на небную по
возможность удлинения его границ в случае выраженной верхность челюсти, располагаются в костных желобках и
атрофии костной ткани и слизистой оболочки протезного покрыты слизистой оболочкой с хорошо развитым под-
ложа. слизистым слоем, содержащим слизистые железы. Раз
грузки этих участков протезного ложа во время снятия
54 55
оттиска, как правило, не требуется, за исключением слу рис. 14. Формы ската мягкого
чаев, когда имеется значительная атрофия челюсти и сли неба.
зистой оболочки. ] -^ пологий; 2 — средний; 3 —
крутой.
Средняя часть заднего края твердого неба заканчивает
ся более или менее выраженным выступом. Этот участок
является местом прикрепления апоневроза мягкого неба
и мышцы, поднимающей мягкое небо. Участок кости над
выступом покрыт тонким слоем легкоранимой слизистой
оболочки. Даже незначительное давление обычно приводит ного поля на верхней или нижней челюсти, которую необ
к возникновению здесь пролежней. ходимо оформлять функционально, определяется по пере
Мягкое небо. По сторонам от заднего носового вы численным выше ориентирам, главным из которых, как уже
ступа находятся небные (слепые) ямки. Они представ отмечалось, являются слепые ямки и вибрирующая зона.
ляют собой слияние выводных протоков слизистых желез, Степень возможного удлинения дистального края про
отверстия которых находятся в непосредственной близос теза зависит также от величины угла наклона мягкого
ти от так называемой вибрирующей зоны «А». Слепые неба по отношению к глотке. Различают три формы ската
ямки являются удобным ориентиром для определения гра мягкого неба: крутой, пологий и средний (рис. 14). При
ницы заднего края протеза. Вибрирующая зона «А» — крутом, обрывистом небном скате дистальный край твер
это участок слизистой оболочки, определяемый при про дого неба соответствует месту непосредственного перехода
изнесении звука «А». Направление вибрирующей зоны неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мяг
обычно варьирует в соответствии с формой неба: чем выше кого неба. В таких случаях возможность удлинения дис
небный свод, тем более кпереди располагается эта линия тального края протеза весьма ограничена и небная часть
и тем резче ее изгиб. При плоском небе вибрирующая клапана имеет вид узкой полосы. При пологом скате мяг
зона «А» простирается обычно дальше кзади и характери кого неба ширина небной части клапана большая, при
зуется плавным изгибом, при этом образуется ее широкий среднем скате -— средней величины.
задний край (рис. 13). Изучение слизисто-железистой зоны позволило
Вибрирующая зона рас Ш. И. Городецкому (1951) обосновать применение так
полагается на мягком небе. называемого лабораторного канта, формирование которого
Следует различать эту зону производится на модели. Ширина и глубина канта опре
и границу между твердым деляются степенью податливости слизистой оболочки в
и мягким небом, находя различных отделах слизисто-железистой зоны. Однако
щуюся впереди нее. Дис- считается более рациональным оформлять кант для небно
тальный край протеза дол го клапана непосредственно в полости рта с помощью спе
жен проходить в пределах циальных оттискных масс (супрофикс и др.).
вибрирующей зоны и пок Таким образом, дистальный край протеза для беззубой
рывать слепые ямки. верхней челюсти и величина небного клапана варьируют
Отдаленное располо По форме и расположению в зависимости от костных кон
жение мышц от заднего туров дистального края твердого неба, формы и направ
края твердого неба обус ления ската мягкого неба, глотки и структурных элемен
ловливает некоторые осо тов тканей слизисто-железистой зоны.
бенности определения гра
ницы протеза в этой об НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
ласти. Дистальный край
полного протеза верхней Анатомо-физиологические особенности беззубой ниж
„ „ , , , челюсти в отличие от ос- ней челюсти значительно отличаются от таковых верхней
Рис. IJ. Варианты (I, 2. л) щднеи „ , Челюсти. Условия для изготовления протеза на нижнюю
границы вибрирующей -юны. тальнои периферии протез-
56 57
Э»:
челюсть, как известно, менее благоприятны. Предло встречающихся в клинике вариантов локализации атрофи
жено несколько классификаций беззубых челюстей, в ос ческих процессов в челюстях. Кроме того, для эффектив
нову которых положены степень костной атрофии и лока ного пользования протезами не меньшее, а иногда и боль
лизация атрофических процессов. Для нижней челюсти шее значение имеют форма и рельеф альвеолярного греб
известны классификации L. Kohler (1929), В. Ю. Курлянд- ня. Например, более благоприятным для обеспечения ус
ского (1965) и И. М. Оксмана (1967). L. Kohler выделяет тойчивости протеза и восприятия жевательного давления
четыре типа атрофии нижней челюсти. При первом типе является широкий альвеолярный отросток умеренной вы
альвеолярные отростки атрофированы незначительно и соты, чем узкий и очень высокий. В связи с этим для верх
равномерно. При этом округленный альвеолярный гребень ней и нижней челюстей целесообразнее пользоваться прос
является хорошим основанием для протеза и обеспечивает тым делением по единому принципу — в зависимости от
его устойчивость во время функционирования. Второй тип степени костной атрофии. При этом степень атрофии сле
характеризуется выраженной равномерной атрофией аль дует оценивать по отношению к предполагаемым исход
веолярного отростка. Места прикрепления мышц располо ным размерам челюсти, зависящим от конституции боль
жены почти на уровне альвеолярного гребня. Подобный тип ного и особенностей развития челюсти (нормальное раз
атрофии нижней челюсти представляет значительные труд витие, недоразвитие или чрезмерное развитие).
ности для протезирования в связи с небольшой площадью Известно, что в зависимости от степени атрофии кост
протезного ложа и отсутствием условий для анатомиче ной ткани челюстей изменяется уровень прикрепления к
ской ретенции протеза. Для третьего типа характерна ней мышц по отношению к гребню альвеолярного отрост
выраженная атрофия альвеолярного отростка в боковых ка. При резкой атрофии беззубой нижней челюсти шири
отделах при относительной сохранности его в переднем на безмышечных пространств протезного ложа на отдель
отделе. Такой тип беззубой челюсти относительно бла ных участках не превышает 2—3 мм. В таких случаях гра
гоприятен для протезирования, так как наличие менее ницы протезного ложа могут быть расширены за счет час
атрофированного альвеолярного отростка в переднем отде тичного покрытия базисом протеза участков прикрепления
ле несколько предохраняет протез от смещения в сагит некоторых мышц, например в области нижнечелюстного
тальной плоскости. При четвертом типе атрофии, наобо кармана и щечной мышцы. Покрытие этой зоны и части
рот, явления атрофии наиболее выражены в переднем от волокон щечной мышцы особенно желательно при нали
деле альвеолярного отростка и протез имеет тенденцию чии узкого, острого альвеолярного гребня, в результате
смещаться кпереди. чего удается разгрузить чувствительный к давлению аль
Согласно классификации, предложенной И. М. Оксма- веолярный отросток.
ном, к первому типу относится нижняя челюсть с высо При наличии зубов подбородочные отверстия, через
ким альвеолярным отростком и низким расположением пе которые проходят подбородочные сосуды и нервы, распо
реходной складки, при этом уздечка нижней губы и щеч лагаются на вестибулярном скате альвеолярного отростка
ные складки прикрепляются у основания переходной нижней челюсти, а при полном отсутствии зубов, особен
складки. Второй тип характеризуется атрофией альвеоляр но при значительно выраженной атрофии, выше гребня
ного отростка средней степени выраженности. При третьем альвеолярного отростка, или альвеолярной части нижней
типе наблюдается полная атрофия альвеолярного отрост челюсти. В подобных случаях протез может оказывать
ка, при четвертом — неравномерная атрофия, причем она Давление на подбородочные сосуды и нервы, во избежание
чаще бывает резко выражена в боковых отделах, реже — чего также рекомендуется разгрузить эти участки за счет
в переднем. Применение классификационных критериев расширения границ базиса протеза.
при оценке состояния беззубых челюстей, как указывает Гистотопографические срезы нижней чалюсти показали
Е. И. Гаврилов (1978), до известной степени определяет Неодинаковую атрофию альвеолярного отростка нижней
план лечения, содействует взаимопониманию врачей и об Челюсти в различных отделах. Так, в переднем отделе умень
легчает фиксацию клинических данных в истории болезни. шение костной ткани наиболее выражено с язычной сто
Тем не менее опыт показывает, что ни в одной из из роны, в результате чего может образоваться острый, как
вестных классификаций не отражено все многообразие нож, или шишковидный альвеолярный отросток. В области
58 59
~р.
Рис. 15. Схема строения мо колеса — модиолюса, участвуют шесть мышц околорото
диолюса по Фишу.
вой области. Зона мышечного узла имеет большое значе
1 — круговая мышца рта; 2 —
мышца, поднимающая верхнюю ние в осуществлении тонких и точных движений щек и губ
губу; 3 — мышца, поднимающая и представляет собой участок тканей, где проявляется
угол рта; 4 — скуловая мышца;
5 — щечная мышца; 6 — мышца,
наибольшая активность мышц, особенно во время глота
опускающая угол рта; 7 — ску ния и речи. Правильное и тщательное оформление краев
ловая кость; 8 — нижняя че
люсть; 9 — ротовая щель.
протезов для верхней и нижней челюстей в этой области
в соответствии с сокращениями мышц во время разговора
весьма важно для стабилизации протеза. Нижние щечно-
альвеолярные тяжи связаны также с мышцами, опуска
ющими углы рта.
Губной отдел занимает участок переходной складки,
расположенной между уздечкой нижней губы и щечно-
моляров альвеолярный отросток после потери зубов, нао альвеолярными тяжами (справа и слева). В глубине этого
борот, уплощается [Гаврилов Е. И., Танрыкулиев П. Т., участка находятся круговая мышца рта, мышца, поднима
1975]. ющая нижнюю губу, и мышца, отводящая нижнюю губу
Наружная часть нижней губы. Наружная часть нижней назад. Мышца, поднимающая нижнюю губу, отходит от
губы отграничена от подбородка поперечным подбородоч- нижней челюсти в области резцов и идет вниз к подбород
но-губным желобком. Конфигурация области губ лица, ку. Рядом с этой мышцей расположена мимическая мыш
а также прилегающих к ней носогубного и подбородочно- ца, сжимающая нижнюю губу, отводящая назад и опуска
губного желобков зависит от индивидуальных и расовых ющая ее. Эта мышца имеет прямоугольную форму, отхо
особенностей людей, а также от формы и соотношении дит от наружной поверхности нижней челюсти и направ
зубных рядов. ляется кверху, вплетаясь в круговую мышцу рта. Некоторые
Губная часть преддверия полости рта. В преддверии из ее волокон через круговую мышцу рта достигают верх
полости рта на нижней челюсти, как и на верхней, распо ней губы.
лагаются губная уздечка и щечно-альвеолярные тяжи. Щечные отделы преддверия полости рта. Переходная
Размеры уздечки нижней губы, как правило, несколько складка этих отделов соответствует пространству от зад
меньше, чем уздечки верхней губы. При значительной ат них щечных альвеолярных тяжей до переднего края вос
рофии нижней челюсти эта уздечка может располагаться ходящих ветвей нижней челюсти. Почти на всем протяже
на уровне вершины гребня альвеолярного отростка челюс нии щечного отдела преддверия в глубине мягких тканей
ти. В случаях ее высокого прикрепления F. Herbst (1956) прослеживается щечная мышца. Ее волокна, располагаясь
рекомендует «ортопедическое» рассечение уздечки удли параллельными пучками, сзади идут от крылочелюстного
ненным краем протеза. Мы считаем, что к этой рекомен шва, вверху — от боковой поверхности альвеолярного от
дации прибегать не следует. Величина выемки для уздечки ростка верхней челюсти, внизу широким основанием при
губы должна быть минимальной, необходимой Для того, крепляются к телу нижней челюсти несколько латераль-
чтобы избежать ее травмы и сохранить непрерывистое™, нее от наружной косой линии в зоне нижнечелюстного
кругового клапана в этой зоне. Оформление выемки произ
кармана. Все указанные анатомические образования, осо
водится движениями губ.
бенно щечная мышца, принимают участие в формировании
Форма щечно-альвеолярных тяжей варьирует. Обычно рельефа поверхности щечных отделов преддверия (рис. 16).
они располагаются в зоне клыков. В щечно-альвеолярных Нижнечелюстной карман — это участок кости, который
тяжах нижней челюсти находится фиброзная ткань, кото латерально ограничен косой линией и медиально — альвео
рая распространяется до угла рта, соединяясь с аналогич лярным гребнем. С потерей моляров эта костная площадка
ной тканью верхнего щечно-альвеолярного тяжа — так Заметно уплощается, представляет собой хорошую опору
называемая зона модиолюса (рис. 15). В образовании Для протеза и должна быть покрыта им по возможности
мышечного узла, напоминающего расходящиеся спицы Полностью. Включение в протезное ложе широкой зоны
60 61
ж
Рис. 16. Оттиск с тканей про.
т е з н о г о л о ж а нижней челюс.
лизацию протеза могут оказывать круговая мышца рта,
ти. мышцы, опускающие угол рта, подбородочная мышца,
1 — зона уздечки нижней губы; мышцы, поднимающие углы рта и верхнюю губу. Однако,
2 — губной отдел оттиска; 3 ^ хотя степень воздействия этих мышц на протез велика,
зона уздечки щеки; 4 — зона она нивелируется соединительнотканными прослойками
нижнечелюстного кармана; 5 —
зона жевательной мышцы; 6 -~ переходных складок верхней и нижней челюстей, в кото
зона слизистого бугорка; 7 -~ рых содержатся эластические волокна, жировая клетчатка,
зона позадимолярного простран-
ства; 8 — премолярная зона; сосуды и внутритканевая жидкость. Эти тканевые комп
9 — подъязычная зона. лексы поддерживают контакт между мягкими тканями и
протезом, обусловливая тем самым его устойчивость.
При наличии хорошо выраженной прослойки соеди
нительной ткани и эластических волокон можно исполь
зовать функционально-присасывающиеся оттиски и проте
зы с расширенными границами. Следует также учитывать,
что так называемые буферные свойства слизистой оболоч
ки переходной складки уменьшаются с возрастом по мере
атрофии подслизистого слоя. Кроме того, с увеличением
мягких тканей в этой области оказывается возможным костной резорбции участки прикрепления мышц прибли
без ущерба для стабилизации протеза, потому что волок жаются к вершине альвеолярного отростка челюсти. В этом
на щечной мышцы идут параллельно краю протеза и при случае следует иметь в виду, что движения губ и щек во
сокращении не смещают его. Повышенный тонус этой время жевания и разговора могут затрудняться из-за чрез
мышцы наблюдается лишь у людей, впервые пользующих мерного расширения краев протеза, в связи с чем при
ся протезами, но в дальнейшем он уменьшается. крайней степени атрофии кости и слизистой оболочки про
Щечная мышца своими передними пучками вплетает теза с расширенными границами не показаны.
ся в угол рта, а также в ткани верхней и нижней губы. Подъязычная область. Так называется пространство,
Такое прикрепление мышцы обусловливает ее функцию: расположенное между нижней поверхностью языка в пре
при сокращении она сжимает губы, оттягивает углы рта делах его передних двух третей, дном полости рта и аль
назад, а также создает напряжение щеки на участке, соот веолярными отростками. По средней линии подъязычной
ветствующем линии смыкания зубов. Именно эти движе области располагается уздечка языка, представляющая
ния и должны применяться в качестве двигательных проб собой продолжение средней складки языка. Уздечка языка
при функциональном оформлении границ протеза. бывает хорошо развитой, длинной и узкой или, наоборот,
Дистальные участки щечного отдела преддверия полос Короткой и широкой. При укорочении уздечки языка и
ти рта образуются волокнами жевательной мышцы, кото Связанной с этим ограниченной подвижностью языка воз
рая располагается от наружной поверхности венечного можны дефекты речи, нарушения жевания и глотания,
отростка до угла нижней челюсти. Поверхностные пучки Которые могут усугубляться при нерациональном протези
жевательной мышцы выдвигают нижнюю челюсть, глубо ровании.
кие пучки тянут ее назад. Помимо этого, жевательная По обеим сторонам от уздечки языка располагаются
мышца при сокращении отдавливает и оттесняет щечную Подъязычные складки слизистой оболочки, у основания
мышцу и слизистую оболочку на этих участках переход Которых имеются возвышения конической формы — подъ
ной складки несколько кпереди и кнутри, что следует учи язычные сосочки. Здесь открываются протоки подъязыч
тывать при функциональном оформлении оттиска. ных и подчелюстных слюнных желез. Подъязычные сосоч-
Заканчивая характеристику мышц преддверия полости ЧИ являются опознавательными пунктами при определении
рта, необходимо отметить, что движения губ и щек проис %аниц протеза в этой области: край протеза не должен
ходят чаще всего благодаря объединенному действию не Щ перекрывать.
скольких мышц, из которых наибольшее влияние на стаби- ?* Между подъязычными складками и альвеолярным от-
62 I 63
ростком находится подъязычный желобок, простирающий зование протезом невозможно и фиксация протеза значи
ся от уздечки языка до области вторых премоляров. Соот тельно усложняется.
ветственно подъязычному желобку в оттиске должен быть Боковой участок подъязычной области граничит сзади
сформирован так называемый подъязычный валик. позадиальвеолярной областью. Форма и величина этого
с
Передняя (центральная) часть подъязычной области участка переходной складки зависит главным образом от
обычно неглубокая из-за подвижности слизистой обо функции прикрепляющейся здесь к челюстно-подъязыч-
лочки и подлежащих мышц — подбородочно-язычных и ной линии одноименной мышцы. Форма и податливость
подбородочно-подъязычных, прикрепляющихся через переходной складки этой области, а также подвижность
апоневроз к возвышению, расположенному на внутренней подлежащих мягких тканей вариабельны. Они очень легко
поверхности тела нижней челюсти по центру его язычной растягиваются, оказывают слабое сопротивление, поэтому
поверхности. Подбородочно-язычная мышца (парная) рас точно воспроизвести форму переходной складки очень
полагается непосредственно под слизистой оболочкой. Во трудно, в связи с чем необходимо применить специальную
локна ее идут по обеим сторонам от уздечки языка, расхо технику получения оттиска.
дятся радиально вперед по направлению к кончику языка, Волокна правой и левой челюстно-подъязычных мышц,
затем идут назад, прилегая к подбородочно-подъязычной образующие диафрагму полости рта, направлены горизон
мышце, и далее направляются к верхнему краю подъязыч тально и только в самых задних отделах они располага
ной кости. При сокращении верхних волокон этой мышцы ются почти вертикально. Вследствие различного направле
кончик языка опускается и втягивается в полость рта, при ния мышечных волокон и их разной величины дистальный
сокращении промежуточных волокон язык выдвигается край оттиска обычно длиннее его переднего края. Челюст-
вперед. Нижние волокна подбородочно-язычной мышцы но-подъязычная мышца оказывает формирующее воздей
оттягивают подъязычную кость. ствие на край оттиска при движениях языка в стороны,
Подбородочно-подъязычная мышца располагается по а также при глотательных движениях.
границе с диафрагмой полости рта и идет к переднему В тех случаях, когда альвеолярный отросток сильно
краю подъязычной кости. Глубже этой мышцы, частично атрофирован и находится на одном уровне с челюстно-
покрывая ее, располагается подъязычно-язычная мышца. подъязычным гребнем, в оттиске соответственно этому
Сокращаясь, она опускает корень языка, благодаря чему гребню формируется желобок. Челюстно-подъязычный
между спинкой языка, с одной стороны, твердым и мягким гребень закапчивается сзади незначительным выступом,
небом, с другой, на языке образуется небольшое углубле расположенным на язычной поверхности тела нижней че
ние, по которому перемещается пищевой комок в процес люсти в области третьего моляра. На оттиске соответст
се проглатывания пищи. Учитывая функцию перечислен
венно этому выступу образуется ямка.
ных выше мышц, при оформлении подъязычного участка
оттиска больной должен проделать движения языком впе Позадимолярная область. Ретромолярная зона пред
ред, вверх, вниз, в сторону и, кроме того, глотательные ставляет собой пространство, расположенное позади
движения. третьего моляра. По сторонам оно ограничено двумя греб
нями — косым и челюстно-подъязычным. В средней части
В центре подъязычной области при значительной атро позадимолярной области находится слизистый бугорок
фии альвеолярного отростка и тела челюсти на участке, 1рушеподобной формы, величина, плотность и подвиж
соответствующем внутреннему бугорку нижней челюсти, ность которого варьируют. Слизистый бугорок состоит в
нередко отмечается в большей или меньшей степени выра Основном из соединительной ткани и содержит слизистые
женное костное разрастание, покрытое тонкой, легкорани Железы, по гистологическому строению подобные небным.
мой слизистой оболочкой. При осмотре 632 черепон Вершина слизистого бугорка расположена соответственно
П. Танрыкулиев (1975) обнаружил в ряде случаев значи Дистальному краю лунки третьего моляра (рис. 17).
тельные размеры подбородочно-подъязычного возвыше
Дно позадимолярной области покрыто компактной
ния: от 0,5 до 7,0 мм. При далеко зашедшей атрофии че
Пластинкой, толщина которой в среднем равна 8 мм [Бу
люсти оно может возвышаться над уровнем ложа протез.i
сыгин А. Т., 1962]. Такое строение кости наблюдается в
на 1,5—2 см. В таких случаях перекрыть указанное обра
Оределах всего позадимолярного пространства за исключе-
64 i—299 65
нием его передних отделов. железа. Между внутренней
Впереди от лунки третьего крыловидной мышцей и греб
моляра, соответственно пе нем косой линии проходит,
реднему полюсу слизистого направляясь косо вперед,
|бугорка, кость тонкая и язычный нерв. Достигнув
'имеет губчатое строение, подъязычной железы, этот
i Клинические наблюдения нерв отдает к ней веточку.
свидетельствуют о том, что Следует иметь в виду, что из
наибольшему силовому всех зон протезного ложа
воздействию подвергаются краями протеза чаще всего
концевые отделы съемного повреждается именно позади-
протеза. Учитывая это об альвеолярная зона. Это объ- Рис. 18. Верхнезадняя граница
стоятельство, а также тот ЯСНЯеТСЯ наличием здесь позадимолярной области.
факт, что прочность (при боЛЬШОГО КОЛИЧеСТВа МЫШеЧ- ' ~ " Р " выдвижении языка вперед;
2 — в покое.
сжатии) компактного ве
Рис. 17. Ретромолярная зона (схе щества кости в 15 раз вы- ных волокон — верхнего
ма). шем, чем губчатого [Бу констриктора глотки, небно-
I — нижнечелюстной бугорок; 2 — по- сыгин А. Т., 1962], понят язычной, челюстно-подъязычной, шилоязычной мышц, из-
задиальвеолярная зона. но, насколько выгодна в за сокращения которых значительно уменьшаются воз
смысле восприятия жева можности использования этой зоны при протезировании.
тельного давления и устойчивости к атрофии позадимо- Так, при расслабленном языке ретроальвеолярные прост
лярная зона по сравнению с участками кости, расположен ранства кажутся большими, но они значительно умень
ными кпереди от нее. По этой же причине базис частичного шаются при движении языка вперед и в стороны, а также
и полного съемного протеза должен перекрывать слизистый при глотательных движениях (рис. 18).
бугорок и заканчиваться у основания крылочелюстной Как уже отмечалось выше, форма и длина заднеязыч
складки. При этом степень покрытия протезом слизистого ных краев оттиска определяются положением языка и сок
бугорка должна соответствовать топографии мышц и их ращением всех указанных мышц. Край протеза, повторяя
функциональным особенностям. конфигурацию его подъязычных отделов, должен также
Повторять форму тела нижней челюсти.
В задних отделах слизистый бугорок ограничен кры
лочелюстной складкой и щечной мышцей. Кроме того, в
язычную область бугорка вплетается сухожилие височной Глава 4
мышцы в виде двух ножек и волокна верхней мышцы, ОТТИСКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
сжимающей глотку, лежащей несколько глубже височном
мышцы. При тщательном функцональном оформлении Физико-биологический метод фиксации протезов на
краев оттиска в этих отделах (путем глотательных дви беззубых челюстях, предложенный A. Kantorovitz (1924),
жений) места прикрепления височной мышцы и верхней в настоящее время получил достаточное теоретическое
мышцы, сжимающей глотку, освобождаются и границы обоснование и внедрен в широкую практику благодаря
протеза доходят обычно только до челюстно-подъязычной усилиям советских ученых (А. И. Бетельман, Г. Б. Брах
линии. ман, Е. И. Гаврилов, А. И. Дойников, В. Ю. Курляндский
Позадиальвеолярная область. Границы этой области И др.). Сущность этого метода заключается в построении
следующие: сверху — передняя небная дужка, снизу — границ протеза со строгим учетом функционального сос
дно полости рта, снаружи — тело нижней челюсти, внут тояния прилегающих к протезу подвижных тканей полос
ри — боковая поверхность языка. Мягкие ткани этой об ти рта. В основу этого метода положено использование
ласти эластичны, хорошо васкуляризированы, изобилуют Пониженного давления под протезом, которое возникает
нервными окончаниями. В этой зоне лежит подчелюстная * результате образования замыкающего краевого клапана.
66 67
If
Присасываемости протеза добиваются, формируя во а внутренняя косая линия — не более чем на 1 мм. Дно
круг его краев непрерывный круговой клапан в пределах полости рта не может служить ориентиром для нанесения
переходной складки или за ее пределами в протезах с рас границы ложки. Дистальная граница чертежа ложки на
ширенными границами. Наряду с этим непрерывность кру модели верхней челюсти не должна перекрывать линию
гового клапана протезов во время жевания, глотания и «А» более чем на 0,5 мм. Соответственно этим границам
разговора сохраняется при условии получения функцио обрезают цоколь модели (переднюю, заднюю и боковые
нальных оттисков с беззубых челюстей, которые следует стенки). Затем модель в течение 1—2 мин насыщается
снимать только с помощью индивидуальных ложек. водой.
Существуют различные классификации оттисков, при Компрессионную матрицу на верхнюю модель делают
меняемых в клинике ортопедической стоматологии. из двух слоев базисного воска, на нижнюю — из трех.
Е . И . Гаврилов (1984) различает предварительные и окон Для изготовления рукоятки ложки в матрице оставляют
чательные (рабочие) оттиски. Для получения предвари щелевидное отверстие длиной не более 10 мм и шириной
тельных оттисков применяют гипс, термопластические, до 3 мм. На внутреннюю поверхность охлажденной в воде
альгинатные или силиконовые массы, используя стандарт матрицы наносят слой самотвердеющей пластмассы (кар-
ные жесткие ложки для беззубых челюстей или откоррек бодент, протакрил или редонт). При неравномерной атро
тированные старые протезы. Изучение анатомических ва фии челюсти небольшие порции пластмассы дополнитель
риантов беззубых челюстей и их измерение позволил i но накладывают также на наиболее глубокие участки мо
ряду авторов сконструировать наборы жестких ложек и i дели. Матрицу устанавливают на модель и, постепенно
пластмассы или металла, которые могут быть использова увеличивая давление, сжимают пластмассу. Излишки вы
ны для получения предварительных оттисков [Пар давленной из-под матрицы пластмассы легко срезаются
шин В. Н., Губская А. Н., 1965; Бошерницан И. Л., 197 ; шпателем благодаря предварительному оформлению цоко
Тей Саун У., 1970]. ля. Через щелевидное отверстие матрицы добавляют не
По предварительным оттискам отливают диагностиче большую порцию пластмассы и формируют из нее рукоят
ские модели, на которых изучают особенности рельефа ку индивидуальной ложки.
альвеолярных отростков и челюстей, в результате чего Для беспрепятственного смыкания челюстей и прове
значительно повышаются эффективность протезирования дения функциональных проб рукоятка должна распола
и качество изготавливаемых индивидуальных ложек. На гаться соответственно гребню альвеолярного отростка и
ибольшее распространение получили пластмассовые инди иметь высоту не более 5—10 мм. После затвердевания
видуальные ложки, изготовляемые лабораторным путем. самотвердеющей пластмассы матрицу удаляют и отделяют
Индивидуальные ложки можно также сделать из стандарт ложку от модели. Полученные с помощью этого метода
ных пластинок (АКР-П) фабричного производства либо ложки имеют точный рельеф протезного ложа, ровную
из пластинок органического стекла с помощью пневма наружную поверхность и небольшую толщину. Обрабаты
тического стоматологического процесса (ППС-1). вают только края и рукоятку ложки. При наложении на
В. И. Шевченко (1984) разработал метод получения ин челюсть ложки, как правило, сразу присасываются (даже
дивидуальных ложек из самотвердеющих пластмасс с по при резко выраженной атрофии челюсти). Границы ложки
мощью восковых компрессионных матриц. Для их изго уточняют с помощью функциональных проб. По приведен
товления используют вспомогательные гипсовые модели. ной методике можно изготовить одновременно три — че
Вначале наносят границы ложек. От них, как известно, тыре ложки. Использованный воск можно применять мно
зависят размеры и скорость припасовки индивидуальных гократно (после перепланки и вальцевания).
ложек в полости рта. По мнению В. И. Шевченко, вестибу В зависимости от способа оформления краев оттиска
лярная граница ложки не должна доходить на 2—3 мм до и ложа протеза различают два вида оттисков: анатомические
наиболее глубоких участков переходной складки (с учетом И функциональные. По функциональным оттискам отливают
растянутости границ при получении предварительного рабочие модели. Однако в настоящее время в клинике
оттиска). По этой же причине нижнечелюстные бугорки Протезирования при полной потере зубов первый вид —
должны перекрываться строго по дистальному краю, анатомические оттиски, в которых ткани протезного поля
68 69
ТЕ-
с зарегистрированными значениями деформации от 0,114 оболочки (7,4 кг) им определена в средней части твердого
до 0,309 мм; третья — задняя треть буферных зон со зна неба.
чениями деформации от 0,131 до 0,354 мм в зависимости L. Horber (1964) измерял общую податливость слизи
от степени атрофии костной ткани беззубых челюстей стой оболочки протезного ложа под базисом съемного
и применяемого оттискного материала. Так, в области аль протеза на верхней челюсти. По его данным, при первона
веолярного гребня и небного шва выявлены наименьшие чальной нагрузке погружение протеза в слизистую оболоч
значения деформации тканей протезного ложа. Наиболь ку резко возрастает. Затем оно постепенно снижается и по
шие значения деформации получены в области буферных достижении величины 0,5—0,6 мм стремится к конечной
зон. Установлено, что чем больше компрессия слизистой величине. Автор утверждает, что при погружении базиса
оболочки протезного ложа, тем больше ее деформация, протеза в слизистой оболочке протезного ложа вначале
однако деформация не достигает величин податливости происходит перераспределение жидкой среды, а затем
слизистой оболочки протезного ложа. сдавливаются соединительнотканные элементы. I. Pfau
(1963) изучал давление базиса съемного протеза на
Многие исследователи изучали рельеф, форму, размеры протезное ложе и пришел к выводу, что давление на
и площадь протезного ложа беззубых челюстей [В. Т. Ко- балансирующей стороне равно половине давления на ра
робко, 1965, 1966; А. И. Дойников, 1967; В. А. Щербаков, бочей стороне.
1969, 1970; Т. П. Баранов, 1970; К. Д. Дуйшалиев, 1970;
В. М. Павленко, 1970; Б. М. Мироненко, А. П. Залигян, Ш. Ш. Доненбаева (1972), изменив конструкцию тен-
1975; И. Я. Бошарницын, 1970; A. Mallevska, 1966; зометрического датчика, предложенного В. Т. Коробко
D. Wattet al., 1974, и др.]. В. П. Наумов (1974) с помощью (1965), исследовала нагрузки, передаваемые базисом
специально сконструированного устройства для вычерчи съемного протеза на слизистую оболочку протезного ложа.
вания кривых измерял площади беззубых челюстей в Она определила, что давление базиса в начале акта жева
динамике с учетом пола и возраста больных, степени ния несколько больше, чем в конце. На функционирующей
атрофии и сроков пользования протезами. Он выявил, что стороне оно больше, чем на противоположной. Акт глота
после артопедического лечения площадь беззубых челюс ния также сопровождается значительным повышением
тей уменьшается. Величина уменьшения площади зависит давления на всех исследовавшихся участках.
от сроков пользования протезами: через 1 год площадь В. Novorolska (1973), изучавшая распределение давле
верхней челюсти уменьшается на 1,5 %, нижней челюсти— ния под базисом съемного протеза, установила, что оно
2
на 3,38 % от первоначальной величины, через 3 года— варьирует в пределах от 8 до 9 кг/см . При глотании
соответственно на 6,7 и 10,29 %. развивается максимальное усилие. Перепад давления,
В литературе имеется много сообщений о результатах возникающий при разжевывании пищи, составляет от 1,8
изучения давления, передаваемого базисом съемного про ДО 2,8 кг/см 2 . D. Cutrght и соавт. (1976) измеряли давле
теза на слизистую оболочку протезного ложа во время ние, передающееся на опорные ткани протезного ложа,
жевания [Berger М., 1983; Firtell D. et al., 1985; с помощью датчиков, подключенных к осциллографу
Floystrand F., 19861. «Sunborn-350». Авторы пришли к выводу, что при пользо
вании полным съемным протезом в опорных тканях
В. Т. Коробко (1926) приводит данные A. Kantorowitz,
возникают зоны положительного и отрицательного давле
согласно которым нагрузочная способность протезного
ния, величина которых изменяется при жевании и глота
ложа может достигать 6—7 кг/см". W. Balders (цит. по
нии, а также зависит от качества и количества окклюзион-
КбгЬег Е., 1964) с помощью прибора с нагрузочной
Ных контактов при приеме разной пищи и многих других
площадкой размером 1 см 2 определял нагрузочную спо
факторов.
собность слизистой оболочки протезного ложа беззубых
челюстей до появления боли. По его данным, выносли De Roever и соавт. (1978) изучали жевательное давле
вость слизистой оболочки к давлению равна 6 кг/см". ние на окклюзионную поверхность одновременно с био
R. Schreiber (1961) с помощью гнатодинамометра изучал электрической активностью жевательных и двубрюшных
нагрузочную способность протезного ложа беззубой Мышц с помощью вмонтированного в базис восьмиканаль-
верхней челюсти. Наибольшая выносливость слизистой Ного радиопередатчика. Результаты исследования показа-
72 73
ли, что для разжевывания пищи достаточно усилия в 4,5— Э. И Янцеловский (1969) и др. в патогенезе воспаления
6,8 кг и что на рабочей стороне оно больше, чем на балан слизистой оболочки полости рта придают большое значе
сирующей. ние понижению стойкости капилляров. Повышение прони
В. А. Загорский (1980) для изучения глубины погру цаемости капилляров при различных патологических сос
жения протеза в слизистую оболочку протезного ложа тояниях слизистой оболочки способствует выхождению
применил ультразвуковой метод исследования. При снятии форменных элементов крови, что приводит к нарушению
оттиска были выявлены различия в глубине погружения межуточного обмена и способствует развитию склероза
базиса съемного протеза в зависимости от компрессии тканей.
слизистой оболочки протезного ложа. Так, по компресси
Т. Maj и Т. Lebro (1963) считают наиболее сущест
онному оттиску, величина погружения базиса в покое
венным изменением слизистой оболочки местное наруше
доходила до 0,12 мм, а по разгружающему — до 0,07 мм.
ние кровообращения, обусловленное тромбозом сосудов
При статических и динамических жевательных нагрузках
слизистой оболочки твердого неба и альвеолярного от
величина погружения базиса протеза соответственно сос
ростка.
тавляла 0,15—0,36 и 0,25—0,58 мм.
М. А. Реброва (1968) и Р. Ш. Шайморденова (1969)
Влиянию съемных протезов на протезное ложе и оцен изучали состояние слизистой оболочки протезного ложа в
ке структурных изменений слизистой оболочки посвящено зависимости от сроков пользования съемными протезами.
много исследований. Так, F. Singer (1961) считает, что Они выявили, что при пользовании протезами на протя
протез действует на слизистую оболочку как инородное жении 5 лет происходит утолщение эпителиального слоя
тело, вызывая ороговение поверхностного слоя эпителия, в целом, являющееся приспособительной реакцией. При
разрыхление базального и очаговое воспаление в собствен дальнейшем увеличении сроков пользования протезами
ном слое. Эти воспалительные реакции при благоприятных (6—18 лет и более) происходит постепенное истончение
условиях могут исчезнуть, что, по мнению автора, свиде эпителиального слоя и полностью исчезают роговой и
тельствует о полной адаптации к протезам. При воздейст зернистый слои.
вии неблагоприятных факторов может развиться хрони
ческое воспаление. В этом случае в соединительной ткани По мнению многих авторов, выраженность воспали
наблюдаются круглоклеточная инфильтрация, расширение тельных явлений зависит от сроков пользования протеза
кровеносных сосудов и обратное развитие железистой ми. При этом увеличивается число воспалительных ин
ткани, что характерно для так называемого протезного фильтратов не только по ходу сосудов, но и в соединитель-
стоматита. Ной ткани. В собственном слое выявляется диффузная
Круглоклеточная инфильтрация, причем интенсивность
Гистологические исследования многих авторов показа Воспалительной реакции слизистой оболочки снижается
ли, что в слизистой оболочке могут наблюдаться как В направлении к линии «А», что объясняется разной
поверхностные, так и глубокие воспалительные (острые густотой сосудистой сети, которая является амортизато
или хронические) процессы, мало заметные для невоору ром, защищающим слизистую оболочку от возникающего
женного глаза. При этом морфологическая структура Давления при пользовании съемными протезами.
слизистой оболочки протезного ложа нарушается не на
всех участках и не у всех больных. М. Dechaume (1966), производя биопсии слизистой
Оболочки твердого неба и альвеолярных отростков, устано
3. С Василенко (1975) полагает, что причинами
вил многочисленные расширения капилляров и прекапил-
очаговых воспалений слизистой оболочки под протезом
Ляров с набухшим эндотелием в собственном слое соеди
являются: 1) шероховатость внутренней поверхности
нительной ткани, при этом целость отдельных сосудов
базиса; 2) длинные и острые края базисов протезов;
была нарушена. S. Hermann (1960) считает, что воспа
3) деформированные края протезов; 4) повышенное
лительные явления в слизистой оболочке протезного ложа
давление из-за отсутствия множественных окклюзионных
Возникают под воздействием механических, химических,
контактов; 5) плохая фиксация и стабилизация протезов;
бактериальных, токсических и др. факторов.
6) острые костные выступы.
Б. Тодоров и соавт. (1976), основываясь на резуль
В. И. Кулаженко (1967), И. В. Саражиу (1968, 1969),
татах измерений температуры слизистой оболочки протез-
74
75
ного ложа у лиц, у которых полностью отсутствовали лических ложек для обеих челюстей. Для фиксации ложек
зубы, пришли к выводу, что под протезами температура на челюстях к ним с обеих сторон прикрепляли пружины.
повышается на 1 —2 °С. По их мнению, это связано с В ложки помещали разогретую гуттаперчу и предлагали
гиперемией слизистой оболочки. больному в течение 15—20 мин производить различные
A. R. Khamis и соавт. (1978) провели гистологические движения нижней челюстью, губами, щеками, языком.
и гистохимические исследования слизистой оболочки у 44 По полученным таким образом функциональным оттискам
больных, пользующихся полными съемными протезами. изготавливали съемные протезы.
Они наблюдали у них усиление ферментативной актив Т. Momme (1897) модифицировал этот метод. Вначале
ностью тканей по сравнению с лицами, входившими в изготавливали протезы по анатомическим оттискам, затем
контрольную группу, а также наличие в них явлений края готовых протезов срезали и вместо них наносили
гиперкератоза в первые 3 года после протезирования. слой размягченной сырой гуттаперчи. Больным предлагали
При пользовании протезами более 3 лет в слизистой пользоваться такими протезами в течение 1—2 дней для
оболочке отмечаются явления атрофии, воспалительной формирования краев протезов функциональным путем.
инфильтрации, уменьшение ферментативной активности. Далее протезы загипсовывали в кюветы и гуттаперчу за
P. Jones (1976), основываясь на результатах 25-летних меняли базисным каучуком, который подвергали вулка
клинических наблюдений и обследования более 1000 па низации.
циентов, пришел к выводу, что мягкие ткани, служащие В дальнейшем методика получения функционального
опорой для протезов, хорошо приспосабливаются к ним, оттиска была значительно усовершенствована и получила
однако необходимо периодически снимать протезы не научное обоснование, в связи с ее тщательным изучением
менее чем на 8 ч. и появлением новых данных об анатомии и функции че
Е. И. Гаврилов (1979) считает, что в основе патогене люстных костей, слизистой оболочки протезного ложа и
за атрофических изменений в слизистой оболочке и окружающих его тканей [Городецкий Ш. И., 1951; Кур-
костной ткани лежат нарушения кровоснабжения. Сосуды ляндский В. Ю., 1955; Гаврилов Е. И., 1968, 1979; Stael-
являются теми тканевыми элементами протезного ложа, gemann В., 1971; Bida D., 1984].
которые первыми принимают на себя давление базиса Предложено большое количество оттискных масс и
съемного протеза, а нарушения кровообращения отража методик их применения для получения функциональных
ются на состоянии слизистой оболочки и костной струк оттисков. В специальной литературе описано более ста
туре альвеолярного отростка и твердого неба. Способов снятия оттисков с беззубых челюстей [Saizar P.,
B. А. Загорский (1980), применив сфигмографию тканей 1958; Mullick S., 1984; Prettih R. et al., 1984].
протезного ложа, установил различия в микроэкскурсиях По методике, разработанной Г. Б. Брахман (1940),
базисов протезов, изготовленных при разной компрессии индивидуальные ложки изготавливают из воска непосред
слизистой оболочки, что также свидетельствует об активной ственно в полости рта больного с учетом топографии и
реакции кровеносного русла на воздействие базиса съемного функции окружающих протезное ложе жевательных и
протеза. Мимических мышц. Оттиски снимают жидким гипсом.
Б. Р. Вайнштейн (1952), А. К. Недергин (1964) и др.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОТТИСКИ С этой целью применяли термопластические массы и жест-
Кие ложки.
Многие нежелательные реакции тканей протезного ло В последнее время для получения функциональных
жа можно предотвратить, применяя при протезировании оттисков с успехом применяют эвгенолоксицинковые
так называемые функциональные оттиски, получившие пасты «Дентол», «Репин» (Чехословакия), силиконовые и
широкое признание во всем мире. Тиоколовые массы «Сиэласт», «Тиодент», «Силан». Эвгено
Функциональными называют оттиски, отображающие локсицинковые пасты отличаются высокой текучестью,
состояние тканей протезного поля во время функциони При их_применении достигается чрезвычайная точность
рования. Метод их получения первым предложил Отпечатка рельефа слизистой оболочки. Силиконовые и
Н. Schrott (1864). Он заключался в изготовлении метал Люколовые массы эластичны и прочны. Такими же свой-
76 77
4
ствами обладают «Силан» и от бугорка до места, где позднее будет стоять первый
искусственный каучук холод моляр. Если поднимается передняя часть ложки, то уко
ного отверждения. рачивают вестибулярный край ложки от клыка до клыка.
Для снятия функциональ Вторая проба — движение языка в стороны по красной
ных оттисков F. Herbst (1964) кайме верхней и нижней губ. Если ложка поднимается,
разработал специальные мас то ее укорачивают вдоль челюстно-подъязычной линии.
сы «Супрофикс», «Адгезаль». Третья проба — дотронуться кончиком языка до щек
С помощью оттискной термо при полузакрытом рте. При смещении ложки укорачивают
стойкой массы «Супрофикс» ее подъязычный край на правой или левой стороне на рас
оформляют края индивиду стоянии 1 см от средней линии.
альной ложки в зоне «А» и Четвертая проба — движение кончика языка вперед за
на участке подъязычного же пределы губ по направлению к кончику носа. При сме
лобка беззубых челюстей — щении ложки проводят коррекцию средней части ложки
первый этап. На втором этапе в области уздечки языка.
поочередно получают функ Пятая проба — вятягивание губ вперед. Если при этом
циональные оттиски, исполь активном движении ложка смещается, то ее еще раз уко
зуя массу «Адгезаль», которая рачивают в зоне между клыками.
при нагревании до 55 °С ста- Границы индивидуальной ложки для верхней челюсти
Рис. 19. Этапы получения оттис- Н ОВИТСЯ ЖИДКОЙ, ЧТО ПОЗВО- F. Herbst предлагал припасовывать с помощью четырех
ка по Гербсту.
н
' ляет наносить ее на ложку проб, широко известных и изложенных во всех учебных
а - индивидуальная ложка с офор- к и с т о ч к о й (р и с . 19). пособиях. Функциональное оформление границ каждого
мленным подъязычным валиком; б— ^ оттиска он проводил с помощью этих же двигательных
окончательно оформленный функци- НрОТеЗЫ, ИЗГОТОВЛенНЫе
ональный оттиск. методу Гербста, имеют проб, разработанных в полном комплексе О. Fied и L. Slack
П 0
расширенные объемные края, (1949).
заходящие за пределы нейт По данным F. Herbst, при применении данного метода
ральной зоны и заканчивающиеся на подвижных мягких достаточная фиксация протезов может быть обеспечена
тканях, которые несколько отодвигаются во время получе При любых движениях в 70 % случаев. В 22 % протезы
ния оттиска в стороны за счет эластичности подслизистого не припасовываются, но остаются в покое во время функ
слоя. Благодаря использованию высокопластичной массы ционирования, 8 % протезов (только на нижней челюсти)
«Адгезаль» микрорельеф слизистой оболочки челюстей как в это время подвижны. В подобных случаях путем функ
бы разглаживается. Получение зеркально гладкой внутрен ционального оформления краев оттиска и тщательного
ней поверхности базиса протеза имеет важное значе сохранения их формы и величины на протезе можно
ние для предотвращения травмы слизистой оболочки при Добиться его максимальной устойчивости во время функ
смещениях протеза, неизбежно возникающих во время же ционирования и при этом исключить травмирование сли
вания. зистой оболочки полости рта. Как свидетельствует мно
Индивидуальные ложки по методу Гербста изготавли голетний клинический опыт отечественных авторов, офор
вают из пластмассы или шеллачных пластин. Ложку для мление периферии протезного ложа во время снятия от
нижней челюсти припасовывают в полости рта больного тиска возможно осуществить, применяя другие термо
по определенной схеме с помощью проб, предложенных пластические оттискные материалы: стомапласт, дента-
F. Herbst. фоль, восковые композиции по Боянову и др. Непремен
Первая проба — глотание и широкое открывание рта. ным условием их использования является предварительная
Если ложка сбрасывается при глотании, то укорачивают Припасовка и тщательная коррекция жесткой индиви
ее край на участке от места позади бугорка до челюстно- дуальной ложки.
подъязычной линии. В случае отхождения задней части В состав отечественных термопластических оттискных
ложки при открывании рта ее укорачивают на участке **асс № 1 и 2, предложенных Б. Р. Вайнштейном, входят
78 79
пентаэритриновый и глицериновый эфиры, канифоль, пара рКаламкаров X. А., Погодин В. С, 1962; Гаврилов Е. И., 1968,
фин, церезин, тальк, краситель и ванилин. Эти массы при и'др.]-
меняют для получения ориентировочных оттисков с без Е. И. Гаврилов при оценке методов получения оттиска
зубых челюстей и коррекции индивидуальных ложек. При всходит из созданной им теории буферных зон. Автор
получении ориентировочного оттиска массу размягчают полагает, что при применении компрессионных оттисков
в воде температуры 50—70 °С и затем наносят на жесткую буферные зоны твердого неба амортизируют жевательное
ложку. давление и таким образом обеспечивают разгрузку альвео
Массу Вайнштейна подготавливают к работе следую лярных отростков, предупреждая их атрофию.
щим образом: расплавляют 3—5 пластинок массы с добав Компрессионный оттиск (по Е. И. Гаврилову) снимают
лением вазелинового масла (из расчета 8—10 капель мас ПОД непрерывным давлением, обеспечивающим сдавлива
ла на одну пластинку) и выливают в холодную воду. Пока ние сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опо
масса еще теплая и пластичная, из нее готовят валики рожнение. Для получения компрессионного оттиска необ
длиной 7—10 см и толщиной 15—20 мм для каждого ходимо соблюдать следующие условия: во-первых, исполь
оттиска. При массовом применении термопластической зовать твердую ложку; во-вторых, для снятия оттиска
массы ее расправляют заранее и хранят в виде пластинок, применять только термопластическую массу; в-третьих,
которые перед снятием оттиска быстро размягчают в горя осуществлять непрерывную компрессию, прекращая ее
чей воде. лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность
Б. Боянов (1964) предложил восковые композиции для компрессии можно обеспечить усилием рук (произвольное
формирования клапанной зоны на верхней и нижней че давление), однако правильнее снимать компрессионный
люстях (табл. 1). Оттиск под давлением мышц, поднимающих нижнюю
челюсть (под давлением прикуса), либо с помощью спе
Таблица I
циальных приборов, позволяющих создать строго опреде
Состав восковых композиций
ленное давление с учетом индивидуальных особенностей
Материал Количество, г Средняя темпера тканей протезного ложа и жевательной мускулатуры.
тура, 'С М.А.Соломонов (1960), А. И. Барский (1961),
летний сезон зимний сезон С. П. Голубенко (1972), Б. К. Мироненко и А. П. Залигян
(1975), S.Henderson (1931), Е. Pendelton (1940, 1951),
Парафин 70 80 75 I. Kemeny (1955), S. Osborn (1972) и др. рекомендуют
Пчелиный воск Изготавливать протезы по оттискам, полученным без комп
(чистый) 30 20 25 рессии слизистой оболочки, используя для этого жидко-
Окись цинка 1 1 1
текучие оттискные материалы и индивидуальные ложки с
отверстиями или отводными каналами. Сторонники данной
Точки зрения утверждают, что протезы, изготовленные по
Добавление к смеси окиси цинка обеспечивает цветовой Компрессионным оттискам, постоянно фиксируют сли
контраст массы со слизистой оболочкой рта и инди зистую оболочку в сдавленном состоянии. Вследствие
видуальной ложкой (изготовленная из шеллака, она имеет этого ухудшаются лимфо- и кровообращение, развиваются
черный цвет). Воск слегка подогревают над пламенем Воспалительные и атрофические процессы. Считают, что
горелки и ложку вводят в рот больного. Пластичность Протез, изготовленный по разгружающему оттиску, лишен
и небольшая клейкость восковой смеси способствуют хо указанных недостатков и равномерно распределяет жева
рошему формированию краев индивидуальной ложки. тельное давление но всему протезному ложу.
По мнению некоторых авторов, давление на ткани R. McMillan (1947) считал, что метод снятия оттиска
протезного поля при снятии оттиска должно быть экви При закрытом рте — единственный способ, позволяющий
валентно возникающему под протезом во время разже Наиболее точно оформить язычные границы оттиска, по
вывания пищи. Такой точки зрения придерживаются сто скольку, по его мнению, при этом проявляется такое
ронники получения оттисков под жевательным давлением Напряжение языка, которое соответствует его состоянию
80 81
при жевании. Следует отметить и еще одно преимущество обычно обеспечивает именно такое воспроизведение релье
этого метода перед другими: уменьшается количество фа поверхности тканей протезного поля.
посещений больных.
Как известно, фиксация протезов, изготовленных по
Согласно нашему опыту, метод получения оттиска при
декомпрессионным оттискам, сравнительно слабая. Тем
закрытом рте может быть показан при удовлетворитель
не менее они имеют много сторонников и могут быть
ных анатомических условиях для протезирования; при
использованы при наличии определенных показаний: зна
неблагоприятных условиях более эффективны другие ме
чительной или полной атрофии альвеолярных отростков
тоды получения оттиска.
и слизистой оболочки (истончение эпителиального и под-
Практика показывает также, что протезы, изготовлен
слизистого слоев слизистой оболочки); повышенной чув
ные по компрессионным оттискам, полученным под жева
ствительности слизистой оболочки; гиперплазии суб
тельным давлением, недостаточно хорошо фиксируются
эпителиальной фиброзной основы в пределах альвеоляр
при отсутствии такого давления, например во время разго
вора. Объясняется это прежде всего тем, что больной ного гребня; равномерно податливой слизистой оболочке
не в состоянии дозировать сжатие челюстей во время протезного ложа беззубой челюсти. Указанные изменения
снятия оттиска и развить «заданное» или оптимальное имеются у лиц пожилого и старческого возраста, но могут
по силе давление. Чаще это усилие оказывается чрезмер наблюдаться и у лиц среднего возраста, особенно у жен
ным и не соответствует тому оптимальному режиму, ко щин, при заболеваниях эндокринных желез. В подобных
торый может установиться после завершения общей адап случаях, помимо применения декомпрессионных оттисков
тации больного к протезу. (не исключается использование и других оттисков), может
быть показано проведение ряда мероприятий, направленных
К. К. Кульбеков (1972) предлагает применять оттиск
на разгрузку протезного поля (сужение окклюзионной по
с беззубой верхней челюсти под давлением жевательных
мышц лишь у больных с сохранившимися на нижней верхности зубов, устранение помех при жевательных
челюсти зубами. Рекомендация автора представляется движениях, постановка зубов с низкими буграми, исполь
оправданной с позиций нейромышечной физиологии по зование мягких базисных пластмасс и пр.).
той причине, что в подобных случаях еще действуют паро- В том случае, если выраженный клапанный эффект
донтомышечные рефлексы и раздражения, идущие из пе получить невозможно из-за неблагоприятных анатомо-
риоде нта зубов, в известной степени контролируют разви физиологических особенностей тканей протезного ложа,
ваемое больным жевательное давление. Исследования то следует попытаться усилить фиксацию и стабилизацию
К. К. Кульбекова показали также, что при использовании протезов путем создания дополнительной опоры и макси
подобной методики сила присасываемости клапана в мального перекрытия базисом протеза площади протез
дистальном отделе неба увеличивается, что имеет важное ного ложа при функциональном оформлении периферии
значение для обеспечения устойчивости верхнего протеза. оттиска, а в последующем — используя мышечную коор
По методам, предложенным Г. Б. Брахман (1940), динацию, проявляющуюся при наступлении общей адапта
М. Л. Соломоновым (1960); I. Kemeny (1955) и др., деком- ции больного к протезу.
прессионные оттиски получают без давления на ткани Следует, однако, признать, что при использовании лю
протезного поля. Слизистую оболочку оформляют в сос бого метода получения оттиска в ряде случаев не удается
тоянии покоя — «mucostatic». Этот термин впервые вве обеспечить полного функционального отражения протез
ден М. Page (1947), а затем использовал М. Swensoti ного поля. Ткани протезного поля и окружающих его
(1959). активных мышц неодинаковы по рельефу, относительному
При получении декомпрессионного оттиска, слепочный объему, физиологическому статусу во время жевания или
материал должен без искажения отражать каждую деталь Разговора, а также в течение суток. Большое внимание
слизистой оболочки полости рта так, чтобы микрорельеф Ч& состояние слизистой оболочки протезного ложа и
базиса протеза точно соответствовал структуре поверх Окружающих мышц оказывает также физическое и психи
ности слизистой оболочки протезного ложа. Оттиск, по ческое (эмоциональное) состояние человека. Какой бы
лучаемый при использовании жидкого гипса (По Брахман), Метод снятия оттиска не был применен, в последующем
Необходимы дальнейшее приспособление базиса протеза к
82
I 83
тканям протезного поля, соотношениям зубных рядов и прости протеза, и приспособлении его базиса к тканям
силе жевательного давления, а также адаптация больного Лротезного ложа. Вторым этапом должно быть приспособ
и «припасовка» протеза на протяжении определенного ление базиса готового протеза к условиям, возникающим
времени в соответствии с изменяющимися морфологи до время его функционирования. Для обеспечения этого
ческими условиями в челюстно-лицевой системе больного. необходимы дополнительные приемы, такие, например,
Большое разнообразие встречающихся клинических как метод выявления зон повышенного давления в преде
условий для протезирования обусловливает необходимость лах базиса готового протеза под контролем давления
использования так называемого дифференцированного жевательных мышц, а также другие меры, позволяющие
оттиска. Следует исходить из общего положения, что еще больше приспособить протез к тканям протезного
единого метода, показанного во всех случаях, не суще поля и тем самым облегчить адаптацию больного к про
ствует. В связи с этим способ получения оттиска в каждом тезу.
конкретном случае необходимо выбирать с учетом возра На основании изучения клинических и анатомических
ста больного, конституциональных и индивидуальных осо предпосылок нами была разработана методика получения
бенностей тканей челюстей. оттисков, которая обеспечивает избирательную нагрузку
Изучая на протяжении 25 лет различные методы полу на отдельные участки протезного ложа в зависимости от
чения оттисков, мы пришли к выводу, что во всех случаях их функциональной выносливости. В данной методике
необходим дифференцированный подход к выбору метода предусматривается также функциональное оформление
в зависимости от состояния тканей протезного ложа. В тех краев оттисков во всех отделах клапанной зоны и мак
случаях, когда они на разных участках неодинаковы по симальное использование площади протезного ложа.
своему рельефу и строению, следует учитывать биофизи . Методика получения оттиска с дифференцированным
ческие свойства каждого из элементов протезного ложа. давлением на подлежащие ткани заключается в следую
При получении оттиска ткани, обладающие выраженными щем. С помощью тщательно подогнанной стандартной
рессорными свойствами, должны находиться под больше:! ложки для беззубой челюсти или имеющегося протеза,
нагрузкой. Необходимость этого основывается на том, откорректированного термопластической массой, получают
что только такое получение оттиска тканей протезного предварительный оттиск, используя при плотной слизистой
ложа и их последующая нагрузка могут обеспечить диф оболочке термопластическую массу Вайнштейна, а при
ференцированную передачу жевательного давления базиса Других ее типах — эвгенолоксицинковые пасты. Для того
протеза на слизистую оболочку и костную ткань во время чтобы избежать чрезмерной компрессии тканей протезного
функционирования протеза. Избирательное давление на поля, применяют хорошо разогретую термопластическую
подлежащие ткани в зависимости от их анатомических массу и заполняют ею ложку без избытка. При снятии
и функциональных особенностей и биофизических свойств Предварительного оттиска имеющимся протезом исполь
может иметь значение в связи с требованиями пред зуют функциональные пробы, что в последующем значи
отвращения преждевременной атрофии мягких и костных тельно облегчает припасовку индивидуальной ложки. На
тканей беззубых челюстей путем перераспределения же- Предварительной модели на участках, где необходимо раз
вательного давления базиса протеза. грузить слизистую оболочку, прокладывают тонкую фоль
Базис протеза, изготовленный по дифференцирован гу. По периферии толщина фольги уменьшается и сводит
ному оттиску, в покое и во время разговора не должен ся на нет. Такая изоляция должна быть создана в области
контактировать со слизистой оболочкой разгруженных выраженного небного торуса, костных выступов и экзо
зон (в области торуса, небного сосочка и пр.). При жева стозов при значительной атрофии челюстей и на участках,
р
нии же не должна возникать чрезмерная перегрузка этич Де выходят сосуды и нервы.
участков и в то же время должно быть обспечено необ Считаем нужным подчеркнуть, что разгрузку слизистой
ходимое для исключения баланса протеза погружение Оболочки указанных выше зон следует осуществлять
базиса в податливые ткани переходных зон. Именно в процессе получения оттиска. Такая разгрузка
Однако следует отметить, что получение такого от Существенно отличается от полной изоляции, которую
тиска является лишь первым этапом в достижении устой- Осуществляют общепринятым способом в области небного
84
({«дут находиться под большей нагрузкой по сравнению
валика или в некоторых других участках протезного ложа.
С тканями, обладающими незначительной толщиной и
Преимущества разгрузки участков слизистой оболочки малыми рессорными свойствами.
по сравнению с полным разобщением (изоляцией) заклю
Как известно из литературы, наибольшими рессорными
чается в том, что контакт базиса протеза с разгружен свойствами обладают участки, расположенные в задней
ными участками слизистой оболочки, сохраняется, хотя трети неба (область буферных зон), а наименьшими —
и ослаблен. Разгрузкой предотвращается лишь нежела область альвеолярного отростка и небного шва [Золот
тельное повышение давления на эти участки протезного ко Б. С, 1963; Гаврилов Е. И., 1979; Загорский В. А., 1980].
ложа, которое может возникнуть во время разжевывания Остальные участки протезного ложа занимают промежу
пищи. точное положение. В связи с этим с целью создания
По нашему мнению, изоляция, или неполное прилега оптимальных взаимоотношений между базисом протеза
ние протеза к отдельным участкам протезного ложа, и тканями протезного ложа с учетом их морфологических
отрицательно сказывается на его устойчивости, а в ряде и биофизических свойств, для получения дифференциро
случаев может создавать эффект присасывающей камеры ванного оттиска необходимо использовать материалы, име
и способствовать возникновению гиперплазии слизистой ющие различные свойства. Как показали наши исследо
оболочки. Припасовку жестких ложек производят с по вания, наибольшее сдавливание тканей протезного ложа
мощью общеизвестных функциональных проб. Эта работа возможно осуществить в момент получения оттиска тер
может быть значительно облегчена и ускорена при полу мопластическими тиоколовыш^ материалами (масса Вайн-
чении предварительных оттисков с помощью имеющихся штейна, стомапласт, дентафоль, тиодент), а наименьшее —
старых протезов. Полученные модели позволяют более жидкотекучими материалами (гипс, репин, дентол, силан).
объективно и наглядно судить о размерах создаваемых Заканчивают первый этап получением дифференцирован
границ жесткой ложки и точно наложить фольгу для ного оттиска. С этой целью на внутреннюю поверхность,
устранения зон повышенного давления. предварительно припасованную, с помощью индивидуаль
Подготовив таким образом ложку, приступают к функ ной ложки наносят термопластический или тиоколовый
циональному оформлению ее краев с помощью валика оттискной материал и под давлением (произвольным,
из термопластической массы, начиная с тех участков, жевательным или дозированным) получают оттиск со все
где проявляется наибольшая активность мышц, каждый го протезного ложа. Давление поддерживают до полного
участок краев ложки формируют отдельно, последователь отверждения оттискного материала. Затем оттиск выво
но разогревая термопластическую массу. Считаем необ дят из полости рта, оценивают качество отображенных
ходимым предварительно оформить края оттиска не На нем тканей протезного ложа. Острым скальпелем или
только в пределах подъязычной области и дистального фрезой убирают с индивидуальной ложки оттискной ма
отдела твердого неба, как это рекомендует F. Herbst териал и создают в ней перфорационные отверстия или
(1964), но и на всем протяжении периферии протезного отводные каналы. Перфорация индивидуальной ложки
ложа. Необходима для удаления избытка оттискного материала в
Получение дифференцированного оттиска проводят Местах разгрузки слизистой оболочки протезного ложа.
в два этапа. На первом этапе вначале выбирают оттискной Затем приготавливают жидкотекучий оттискной материал
материал. При этом руководствуются следующими сообра (гипс, дентол, репин, силан), наносят на индивидуальную
жениями: лучшим является материал, позволяющий полу Ложку, в места, где намечено разгрузить ткани протезного
чить оттиск, наиболее точно отображающий протезное Ложа, вводят индивидуальную ложку в полость рта и под
ложе, ткани которого будут находиться в оптимальном тем же давлением (произвольным, жевательным или до
состоянии под протезами как в покое, так и при жеватель тированным) снимают оттиск. Во время давления на
ных нагрузках. Под оптимальным мы понимаем такое Индивидуальную ложку жидкотекучий оттискной материал
состояние тканей протезного ложа под базисом, при ко Ч^рез перфорационные отверстия или отводные каналы
•Ыходит из-под ложки. После отверждения на нем отобра
тором оказываемое на них давление базиса распределя
жаются разгруженные зоны.
ется адекватно их биофизическим свойствам. При этом
ткани, обладающие большими рессорными свойствами,
87
86 i
"1
Полученный функцио, рвзможно одновременное изготовление нескольких моделей
нальный оттиск оканто -яомощью предварительно подготовленных рам. Сроки
с
вывают полоской воск, Использования рам не ограничены.
или какой-либо другсл Методика снятия функционального оттиска с избира
термопластической масс of тельным действием на ткани протезного ложа показана
толщиной 3 мм и ширине) при всех типах состояния слизистой оболочки протезного
5 мм, которую прикреп- ложа. При наличии же сильно подвижного альвеолярного
ляют, отступя от его края гребня предпочтение следует отдать методике получения
не менее чем 3—5 мм, с тем разгружающего оттиска.
чтобы проснятые участки Функциональное оформление краев оттиска с помощью
слизистой оболочки пере фонетических проб. На основании изучения топографиче
ходной складки были пол ской анатомии и функции мышц, непосредственно при
ностью включены в «ра легающих к протезному ложу, рядом авторов предложены
Рис. 20. Функциональный OTTIR-К < бочую зону» модели схемы функциональной обработки краев оттисков, приме
верхней челюсти, окантованный по (рис. 20). После полученш
лоской воска. няемые при изготовлении полных протезов.
модели воск убирают, и пс
Для оформления границ функциональных оттисков,
его краю на модели остается четкая функционально оформ
помимо двигательных проб, могут быть использованы
ленная граница и объемно воспроизведенная клапанна;
также и фонетические при произнесении отдельных слов
зона протеза.
или целых фраз. Б. Р. Вайнштейн (1964) применил фоне
Существующие способы получения моделей по функ му «К» для формирования задней границы верхнего
циональным оттискам во многом несовершенны, а пору полного протеза. К. В. Рутковский (1970), R. Devin (1958),
ченные рабочие модели нередко имеют укороченные гра J. Lejoyeux (1967) разработали систему отдельных фонем,
ницы, особенно в области нижнечелюстных бугорков или а также специальных текстов (соответственно на русском,
на переднем участке. Нередко нарушается также объем английском и французском языках), при произнесении
ность краев модели. Многие модели имеют недостаточную или прочтении которых можно формировать определенные
толщину и прочность, так как их изготавливают из обычно участки оттиска.
го гипса. Изготовление моделей из высокопрочного гипса По степени сдавления мягких тканей различают функ
сопряжено с определенными трудностями в связи с более циональные оттиски, полученные под давлением (комп
длительным сроком его кристаллизации. Для получения рессионные), без давления (разгружающие) и дифферен
моделей иногда используют резиновые формы, применяю цированные (с неодинаковой степенью сдавливания тканей
щиеся для изготовления фантомных моделей. Эти формы в разных участках протезного ложа).
не всегда соответствуют размерам оттисков. В. И. Шев • Модифицированная нами схема предусматривает ис
ченко (1969) предложил способ получения моделей с пользование двигательных, фонетических речевых проб по
объемными границами с помощью рамы из окантовочной Рутковскому (табл. 2, рис. 21, 22).
жести шириною 15—20 мм. Полоску жести длиною 2 5 -
30 см предварительно изгибают в соответствии с формой Таблица 2
и размером полученного оттиска и устанавливают и; Двигательные и фонетические пробы
ровную поверхность. Слегка пружинящие края полосм
накладывают «внахлест» в два слоя, в результате чей
получается замкнутая рама необходимого размера и кон
фигурации. Приготовленным гипсом вначале заполняю'
оттиск, а затем — раму, после чего оттиск погружаю 1
в налитый гипс на необходимую глубину. После кристал
лизации гипса рама легко отсоединяется, а модель поен'
оформления цоколя имеет прочные объемные грани!" 1
88 89
П1
Продолжен _<г Резюмируя изложенное выше, следует подчеркнуть
следующее: j) П р И оформлении краев оттисков с беззу
Зоны Движения Фонемы Фонетические бых челюстей клапанная зона на верхней и нижней
пробы челюсти определяется на оттисках расположением мышц и
их функциональным состоянием; 2) мимические мышцы
Позадиальвео- Глотательные движения, А, К Как вместе с круговой мышцей рта влияют на форму вестибу
лярные выдвижение языка вперед лярного края оттисков верхней и нижней челюстей;
Премолярно- Движение языка в сто Е , И , Й , Лисий, 3) в некоторой степени форма и толщина вестибулярного
молярные «г» роны к щекам Ф,В,Д, российский
К,Л,Р,
края оттисков особенно во фронтальном отделе определя
П, Б, М, ется также эстетическими соображениями или лечебными
Г, X показаниями; 4) щечные мышцы вместе с поверхностными
Подъязычные Движения языка: Е, И, И, Чей, сей, мышцами лица участвуют в формировании щечных отде
«д» вперед, в стороны в пре С, 3, Ш, син лов оттисков с верхней и нижней челюстей. Фонетические
делах губ, поднять кончик Ж , Ч
языка к небу
и двигательные пробы необходимы для функционального
Губная «а» Движение губ: С, 3 , Т , Дом, дуб, оформления краев протеза.
сдвинуть (вперед) д, Получение функционального оттиска при наличии
сжать (вниз), ПОП
раздвинуть
Н,П,Б,
М подвижного альвеолярного гребня. Подвижная слизистая
Щечные «б» Движения щек О, У,Ы, Форму, оболочка в области альвеолярного отростка нередко оста
Движение нижней че Ф, В формы ется после удаления зубов при заболеваниях тканей
люсти в стороны, открыть. пародонта. Е. И. Гаврилов (1978), А. И. Дырдак (1940)
закрыть рот
Туберальпые «в» F,H, Й, Сейчас, указывают, что образованию подвижной слизистой оболоч
Движения щек
Движения нижней че С, 3 чей, сей ки способствует быстрое развитие атрофии альвеолярного
люсти в стороны отростка челюсти, опережающее этот процесс в слизистой
Небнозадняя «г» Визуальная оценка А, Г, К, Гаага, га-га, оболочке. Подвижная слизистая оболочка иногда отмеча
ориентир — зона «а» X ха-ха ется на протяжении всего альвеолярного отростка челюс
ти, по классификации Суппли — это так называемый
Подвижный альвеолярный гребень.
При снятии оттиска нередко происходит смещение
Подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка,
что в дальнейшем может быть причиной постоянной травмы
(ущемления слизистой оболочки краями протезов).
Для улучшения фиксации протезов И. М. Оксман
(1967), Е. И. Гаврилов (1978) и др. предлагают иссекать
«болтающийся» гребень. По мнению других авторов,
У больных пожилого и старческого возраста подвижный
альвеолярный гребень может быть оставлен при опреде
ленных условиях. Основой тактики прежде всего должно
быть четкое разграничение понятий податливой (непод-
^Жной) слизистой оболочки и подвижной, а также
Понимание механизма их пространственного перемещения,
"одатливость неподвижной слизистой оболочки обуслов-
1 1
^ н а наличием в субэпителиальной соединительнотканной
Рис. 21. Схема расположения зон оформлении краен оттисков нижней °СИове эластических волокон слизистых желез и развитой
челюсти (обозначения JOII приведены в табл. 2). 4>овеносной сети. В первой и второй зоне по Люнду она
Рис. 22. Схема расположения зон оформлении краев оттисков верхней S* имеет подслизистого слоя. Податливость слизистой
челюсти (обозначения зон приведены в табл. 2).
91
90
оболочки при нажатии определяется степенью ее смеще- додарного отростка осторожно наслаивают жидкий гипс.
ния по отношению к подлежащей костной основе лицц Зррсле его полного затвердения оттиск выводят из полости
в вертикальном направлении. рга. Эта методика гарантирует получение отпечатка
Подвижная слизистая оболочка на всех участках имеет недвижного альвеолярного отростка без смещения поверх
подслизистый слой, и ее подвижность зависит от большего ностных тканей, поэтому предотвращает ущемление сли
или меньшего его развития, включающего жировую клет зистой оболочки под протезом. Определять центральную
чатку, сосуды и эластические волокна. Подвижная слизне- окклюзию в таких случаях следует на жестких базисах,
тая оболочка смещается в вертикальном и горизонтальном оформленных с помощью функциональных проб и с мак
направлениях. симальным использованием всего протезного ложа. Следует
При наличии податливой слизистой оболочки приемле также обратить особое внимание на достижение бес
мы обычные методы снятия оттиска и даже некоторая препятственного скольжения бугров искусственных зубов
компрессия тканей, которая достигается путем примене при движениях нижней челюсти. При использовании
ния термопластических или тиоколовых масс, а так-ке изложенной тактики сохраняются условия для удовлетво
посредством снятия оттиска под жевательным давлением, рительного функционирования протеза и нивелируется
При наличии подвижной слизистой оболочки noKa'j :m отрицательное влияние последней на его устойчивость.
дифференцированный оттиск, снимаемый жесткой индиви
дуальной ложкой с отверстиями для выхода излишков
Глава 5
оттискной массы в области подвижного альвеолярного
отростка. Наиболее подходящими оттискными материала ЦЕНТРАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ
ми являются жидкий гипс и эвгенолоксицинковые пасты,
Первый метод снятия оттиска заключается в следую Клинические наблюдения позволяют утверждать, что
щем. На предварительную модель, по которой изготавлива из многих факторов, определяющих успех ортопедическо
ют жесткую индивидуальную ложку, в пределах подвижн ч: го лечения и способствующих сохранению нормального
слизистой оболочки альвеолярного отростка накладываю: состояния и функционирования тканей зубочелюстной
фольгу. Неплотное прилегание ложки на этих участках системы, одним из важнейших является точное определе
создание оттока для избытка оттискной массы через ние соотношения челюстей. Допускаемые при этом ошиб
перфорационные отверстия, а также текучесть используе ки: уменьшение или чрезмерное увеличение высоты нижней
мого материала создают предпосылки для получения и; трети лица, боковые сдвиги челюсти и др., создают небла
оттиске рельефа поверхности подвижных тканей в области гоприятные условия для нормального функционирования
альвеолярного отростка без их смещения. зубочелюстной системы, нарушают эстетику и гармонию
Вторым методом, показанным при наличии подвижного лица. Они могут привести также к патологическим изме
альвеолярного гребня, является двухэтапный спосос нениям в височно-нижнечелюстных суставах, жевательных
получения оттиска, с помощью которого даже резко под-' Мышцах и пародонте оставшихся зубов.
вижные участки слизистой оболочки могут быть просняп» При уменьшении высоты нижней трети лица снижают
без смещения. По этой методике жесткую ложку припасо ся тонус жевательных мышц и сила их сокращения,
вывают в полости рта общепринятым способом. С помощь* отмечается нрнкусывание щек и губ, может возникнуть
функциональных проб, используя термопластическую и.»1 Оврафункция жевательных мышц или дисфункция височно-
тиоколовую массу, формируют края ложки п области кла НИжнечелюстных суставов. При чрезмерном увеличении
панной зоны. Затем выпиливают в ложке ши/окое отверс •Ысоты нижней трети лица тонус жевательных мышц и
тие с таким расчетом, чтобы подвижный альвеолярные СИла их сокращения увеличиваются, а костная основа
гребень оставался полностью обнаженным. Оформле' ••Ротезного поля испытывает чрезмерное давление. Клини
ные участки ложки, соответствующие переходной складе чески эго проявляется болезненными ощущениями в мыш-
должны быть сохранены. Далее с помощью эвгенолокси ЧЮс, гиперемией по всему альвеолярному отростку, а
цинковой пасты или гипса получают общий оттиск •'Дальнейшем приводит к преждевременной и чрезмерной
На ложку и подвижную слизистую оболочку гребня а.И' ^РО атрофии.
у
92 к ^
HP
if
Известно, что у каждого человека анатомическое (1954) трактует центральную окклюзию как функциональ
строение костей лицевого черепа, в частности челюстей, ное динамическое состояние, подверженное изменениям.
их соотношение, форма, величина зубов и т. д. наслед Л. В. Ильина-Маркосян (1973), помимо центральной,
ственно обусловлены. Этим определяется не только анато (Ыделяет также привычную окклюзию, характеризующую
мическая индивидуальность человека, но и особенности ся различными смещениями нижней челюсти, при которых
артикуляции органов челюстно-лицевой системы во время затрудняется координированная работа жевательных и
жевания, глотания, дыхания и разговора. Из этого следует, мических мышц и височно-челюстных суставов.
что для полноценного восстановления всех указанных
S. Walsch (1951) связывает центральное соотношение
функций необходимо учитывать индивидуальную морфо-
с такими межчелюстными взаимоотношениями, при кото
функциональную специфику челюстно-лицевой области до
рых все элементы, составляющие жевательную систему, —
потери зубов, в том числе соотношений челюстей, особен
зубы, суставы и мышцы — находятся в наиболее опти
ности артикуляции и т. д. Интересным следует считать
мальном состоянии и гармонии.
предложение хранить и изучать модели челюстей больного,
полученные до удаления зубов и зафиксированных в поло N. Brill и соавт. (1959) различают три варианта поло
жении привычной для него окклюзии. жения нижней челюсти в сагиттальной, вертикальной и
горизонтальной плоскостях: 1) «окклюзионное положение»,
Изучение этих моделей, а в ряде случаев и старых при котором отмечается максимальный фиссурно-бугро-
протезов позволяет учесть форму и длину зубов, степень вый контакт. Движение из положения покоя в «окклю
фронтального перекрытия (вертикального и горизонталь-, зионное положение» включает элементы скольжения;
ного), помогает определить объем мероприятий, необхо 2) «связочное положение» (крайне заднее положение),
димых для осуществления эффективного протезирования из которого нижняя челюсть не может быть смещена
при полном отсутствии зубов. дистально, так как ее движение ограничивают боковые
связки сустава. Согласно данным этих авторов, «связочное
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ положение» совпадает с «окклюзионным» только у 10 %
обследованных, а у остальных 90 % лежит на 0,5—1 мм
В литературе встречается большое количество определе кзади от него; 3) «мышечное положение», при котором
ний центрального положения нижней челюсти по отноше возникает первоначальный контакт зубов или зубных
нию к верхней и множество терминов: «центральная рядов при рефлекторном сокращении мышц во время гло
окклюзия», «центральное положение», «центральное соот тания.
ношение», «дорсальное, или ретрузивное, положение»,
Т. Posselt (1962) утверждает, что, поскольку у 88 %
«функциональное центральное положение», «привычное
обследованных им пациентов ретрузивное и окклюзионное
окклюзионное положение» и др. В отечественной литературе
положения нижней челюсти не совпадали, центральное
чаще используют термины «центральная окклюзия» и
соотношение следует рассматривать как небольшую зону
«центральное соотношение челюстей». 8
пространстве, в пределах которой сохраняются контак
Давая характеристику центральной окклюзии, многие ты между верхними и нижними зубами.
авторы исходят из описания положения суставных головой
Обобщая приведенные выше теоретические и клиничес
в суставных ямках, состояния жевательной мускулатуры
кие данные, можно сделать заключение о том, что централь
и взаимоотношения зубных рядов во время их смыкания
ным соотношением челюстей можно считать лишь такое,
Е. И. Гаврилов (1968) понимает под центральной окклюзи
При котором имеются все его признаки в совокупности:
ей смыкание зубных рядов при максимальном количеств
Оптимальная вертикальная высота нижнего отдела лица па
контактирующих точек. При этом средняя линия лиц*
циента, равномерное и одновременное сокращение жева-
совпадает с линией, проходящей между центральным'1
*вльных и височных мышц на обеих сторонах, определенное
резцами обеих челюстей, суставные головки располагают
Изложение суставных головок нижней челюсти в суставных
ся у основания скатов суставных бугорков, а также наблк>'
Ч|ках (у оснований скатов суставных бугорков) и, наконец,
дается выраженное сокращение собственно жевательны^
"(йределенное пространственное (в трех плоскостях) рас
и височных мышц на обеих сторонах. А. Н. Губск.к1
положение нижней челюсти по отношению как к верхней
94 А 95
1
челюсти, так и к лицевому и мозговому черепу человека. кий рефлекс вызывает сокращение мышц, поднимаю
Согласно такому представлению, понятие «центральное щих нижнюю челюсть, в ответ на стимуляцию рецепторов
соотношение челюстей» более широкое, чем «центральная растяжения в этих мышцах. Проприоцептивная информа
окклюзия». Кроме того, этот термин более приемлем ция о положении нижней челюсти поступает в централь
в клинике протезирования больных при полной потере ную нервную систему от рецепторов височно-нижнечелюст-
зубов, поскольку Е подобных случаях определяют прежде НЫХ суставов, мышечных волокон, рецепторов давления в пе-
всего челюстное соотношение, а не окклюзионный кон рнодонтальной мембране и экстерорецепторов слизистой
такт. оболочки полости рта.
Мы считаем, что наиболее кратко, с учетом основных А. И. Губская (1954) характеризовала положение
клинических особенностей, центральное соотношение че физиологического покоя следующим образом: «нижняя
люстей можно охарактеризовать как заднее (ретрузивное) челюсть отвисает от верхней на 1—2 мм, губы сомкнуты,
положение нижней челюсти при оптимальной высоте язык свободно располагается в полости рта и кончиком
нижнего отдела лица, из которого свободно, без усилий, касается передней части неба; мускулатура находится
могут быть воспроизведены сагиттальные и боковые движе в состоянии тонического напряжения». К. Koivumaa
ния нижней челюсти. Приведенная в формулировке (1968) определил состояние покоя нижней челюсти как
оговорка — «из которого могут быть свободно воспроиз положение, при котором все элементы зубо-челюстной
ведены сагиттальные и боковые движения» — предусмат системы находятся в уравновешенном состоянии.
ривает, что существует еще и другое положение нижней / Е. И. Гаврилов (1968) отмечает, что в положении
челюсти: максимально заднее, несколько принужденное. относительного покоя нижней челюсти энергетические
Как подчеркивал A. Gerber (1954), для сохранения макси затраты мышц по сравнению с состоянием функциональ
мально заднего, принужденного положения нижней че ной активации минимальны. Экономное расходование
люсти требуется активное мышечное напряжение, в связи энергии мышц является главной особенностью тонического
с чем его нельзя рассматривать как отправное, «стартовое'1 состояния, находящегося под контролем высших нервных
для естественных движений нижней челюсти. центров. В свою очередь физиологический тонус жеватель
Знание основных физиологических особенностей цент ных мышц — это их устойчивое рефлекторное сокращение,
рального положения нижней челюсти в пространстве по связанное с сохранением характерного пространственного
отношению к суставу и мышцам необходимо при восста положения нижней челюсти. Основой тонуса всех произ
новлении нижней трети лица, центральной окклюзии, вольных мышц является миотатический рефлекс. Исходя
формы зубных рядов, а также для обеспечения оптималь из изложенной физиологической сущности положения
ного контакта между искусственными зубами верхней и Покоя, состояние покоя нижней челюсти можно опреде
нижней челюсти во время функционирования протезов. лить как такое положение нижней челюсти по отноше
нию к верхней, при котором все мышцы, поднимающие и
опускающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии
Минимального и уравновешенного тонического напряже
ПОЛОЖЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОКОЯ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ния.
Л. В. Ильина-Маркосян и В.В.Свирин (1968), A.Gipp
При полной потере зубов положение нижней челюсти (1985) указывают, что пространственное положение
имеет большое практическое значение, так как является ис ^окоя нижней челюсти может изменяться в течение жиз-
ходным для нахождения и установления высоты централь "И человека или в результате ортопедического лечения. Они
ного соотношения челюстей. Положение физиологического £*Кже отмечают, что положение покоя нижней челюсти
покоя нижней челюсти определяется мышечным тонусом. "Олее стабильно, чем центральная окклюзия. Некоторые
а
миотатическим рефлексом и пассивными силами, удержи *Горы, наоборот, в публикациях высказывают мнение, что
вающими нижнюю челюсть в пространстве, а также ^0 состояние остается стабильным в течение всей жизни
эластичностью и упругостью покровных тканей. Эти фак Человека [Thompson J., Brodie С, 1942]. R. Ricketts (1953),
торы взаимосвязаны и взаимообусловлены. Так, миотати- ^•Оример, считает, что постоянство физиологического по-
96 S899 07
гЩ
коя мышц обусловливается дыханием, глотанием, жеванием ^неприемлем для применения в повседневной клинической
и функцией речи. практике вследствие его сложности, что в равной степени
Более длительные наблюдения J.Thompson (1954) по относится к телерентгенографическому изучению взаимо
казали, что положение покоя нижней челюсти все же зависимости положения нижней челюсти в состоянии
подвержено некоторым изменениям. В вариантах этою физиологического покоя и искомого центрального соотно
положения можно различить кратковременные и продол шения челюстей.
жительные изменения. Кратковременные изменения могу г Согласно данным О. Hupfaut (1965), I. Rakosi (1965) и
происходить в течение дня и зависят от позы, дыхания и других авторов, методом выбора при определении и уста
эмоционального состояния обследуемого, продолжитель новлении положения относительного покоя нижней челюс
ные возникают у больных, потерявших все или почти все ти в целях протезирования является метод экстраоральных
зубы, при этом нижняя челюсть приближается к верхней измерений, который в нашей стране и за рубежом до по
и устанавливается в ином, не истинном положении покоя. следнего времени применяли в комплексе с анатомо-
D. Atwood (1966) считал, что изменения положения функциональным методом.
покоя у больных, потерявших все зубы, происходят из-за Как свидетельствуют приведенные данные, положение
выпадения проприоцептивных стимулов с периодонта. покоя жевательных мышц, хотя и является рефлекторным
Позднее автор проанализировал на боковых телерентгено и относительно постоянным состоянием, однако подверже
граммах изменения высоты нижней челюсти лица у 42 па но влиянию многих экзо- и эндогенных факторов, что
циентов в связи с удалением зубов и протезированием. позволяет сделать следующие выводы.
Основываясь на результатах этих исследований, автор
1. Целесообразно измерять и фиксировать в истории
указывал на существование многочисленных факторов
болезни высоту нижней части лица в положении физиоло
которые могут влиять на положение покоя нижней челюс
гического покоя и окклюзии до удаления последней пары
ти. К первой группе он отнес физиологические факторы: зубов-антагонистов. В связи с этим существенное значение
произвольный контроль за положением челюсти самою в предотвращении изменений тонуса мышц приобретает
больного, врожденные рефлексы положения нижней че непосредственное протезирование, которое следует исполь
люсти, эмоциональное состояние человека, усталость, зовать значительно шире, чем это делается в настоящее
парафункции жевательных мышц и др., ко второй группе - - время.
патологические воздействия на положение покоя: заболе
вания мышц, суставов, нервной системы и др. Сохранив 2. В целях предотвращения снижения высоты нижней
шуюся высоту нижней трети лица в положении физиоло части- лица следует считать обязательным протезирование
гического покоя после удаления зубов автор обнаружил Даже при небольших дефектах зубных рядов, а также
лишь у 9 больных. У большинства обследованных отмече применение временных колпачков на препарирован
но уменьшение высоты, однако величины этих изменений ные зубы, расположенные в боковых отделах зубных
были не столь значительны и колебались от 1 до 2 мм. рядов.
3. При изучении и нахождении положения покоя
Помимо телерентгенологического [Thompson J., 1951;
(исходного положения для определения высоты нижней
Ricketts P., 1960; Tallgren A., 1966; Jankelson В., Adib F.
трети лица у больного) следует учитывать все возможные
1986, и др.], в литературе известны еще два метода изуче
факторы, влияющие на тонус жевательных мышц. С этой
ния и определения относительного покоя нижней челюсти:
Целью необходимо обращать внимание на состояние жева
электромиографический и экстраоральный.
тельной и мимической мускулатуры, выражение лица
Электромиографический метод исследования, исполь больного и другие косвенные признаки, свидетельствующие
зуемый для регистрации биопотенциалов мышц, считается о его эмоциональном и физическом состоянии.
наиболее ценным для нахождения такого положения ниж
В трудных случаях следует применять предварительную
ней челюсти, при котором мышцы-открыватели рта прояв
Подготовку нейромышечного аппарата ортопедическими
ляют минимальную активность покоя IMouers R., 1950;
'Средствами. Наряду с этим, помимо анатомо-функциональ-
Roberts M., 1960; Weinberg L., 1982, и др.]. Однако, несмот
вого метода определения центрального соотношения че
ря на всю ценность электромиографического метода, о''
люстей и экстраоральных измерений на лице, целесообразно
98
# 99
г?
применять такие методы, как функциональные двигатель чди, являются: 1) под
ные, речевые пробы и др. готовка гипсовых мо
Мы полагаем, что предложенные Л. В. Илъиной-Мар- делей челюстей; 2)
косян (1968) клинические пробы для диагностики смеше определение высоты
ний нижней челюсти в переднем, заднем или боковом нижнего отдела лица;
направлениях при наличии зубов могут быть применены 3) определение и
также для определения центрального соотношения челюс-; формирование ок-
тей при полном отсутствии зубов, при этом нужно исполь клюзионной плоскос
зовать имеющиеся у больного старые протезы. ти; 4) фиксация цент
Первая проба — изучение положения покоя: при рального положения
осмотре лица в фас и профиль обращают внимание на челюстей.
положение нижней челюсти в состоянии покоя. При этом Подготовка гип
могут быть выявлены, например, симптомы парафункции совых моделей челю
жевательных мышц, при которой добиться истинного по стей. Она заключает
ложения покоя без применения какого-либо релаксирую- ся в нанесении на
щего средства чрезвычайно трудно. них основных техни
Вторая проба — изучение привычной окклюзии: паци ческих ориентиров и
енту предлагают закрыть рот без напряжения. В случае* очерчивании контуров
привычного смещения нижней челюсти его лицевые некоторых относи
признаки, например асимметрия лица, выделяются тем тельно постоянных
сильнее, чем значительнее смещение; переднезадние (мало подверженных
смещения определяют при осмотре лица в профиль, боко атрофии) анатомиче
вые — в фас. С помощью этой пробы можно не только ских образований. Такая подготовка предназначена
определить направление смещения нижней челюсти и его для точной установки окклюзионных валиков, а в последую
степень, но также выявить ограничения в открывании щем и для предварительной статической постановки искус
рта, проследить направление и характер движения сустав ственных зубов, осуществляемых техником-лаборантом.
ных головок в суставных ямках. На модели верхней челюсти отмечают следующие анато
Третья проба заключается в сопоставлении высоты и мические образования: резцовый сосочек, небные ямки,
конфигурации нижней части лица в состоянии физиологи торус, верхнечелюстные бугры, гребень альвеолярного от
ческого покоя мышц и предполагаемом, конструктивном ростка, а при его атрофии — гребень челюсти. Далее с по
окклюзионном положении нижней челюсти. При этом мощью гибкой миллиметровой линейки проводят среднюю
проводят измерения и оценивают гармонию лица с эстети линию, проходящую соответственно небному шву, середине
резцового сосочка и между небными ямками. Средняя линия
ческой точки зрения.
Должна быть продолжена на цоколь модели спереди и
сзади (рис. 2.?).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО
ПОЛОЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ Гипсовую модель нижней челюсти подготавливают ана
логичным образом. Очерчивают контуры челюстно-подъ-
Основная задача, стоящая перед врачами на это' язычного гребня и иижнечелюстных слизистых бугорков,
клиническом этапе, заключается в правильном опред-" отмечают проекцию середины гребня альвеолярного от
лении положения нижней челюсти по отношение ростка или челюсти. Далее находят и проводят среднюю
к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоско' Линию нижней челюсти (ось симметрии), спереди на моде
тях, что в конечном итоге обеспечивает функциональны1'* ли она проходит через проекцию нижнечелюстной ости,
и эстетический эффект протезирования как восстанови ! ;Жзади — соответственно середине расстояния между поза-
тельного, так и лечебного мероприятия. Основным* Димолярными бугорками. Затем среднюю линию спереди и
мероприятиями, направленными на достижение этой к-' Сзади продлевают на цоколь модели. Гипсовую модель
100 101
оформляют так, чтобы ее задний край был перпендику д е л ю с т и . Средние линии гибкой линейки и модели
лярен оси симметрии, но нижнечелюстные бугорки во совмещаются. Линейку помещают в передней цокольной
избежание отломоа краев модели проецировались на зоне модели и сгибают ее по контурам на всем протяже
широкую и прочную площадку гипса. Помимо оси симмет нии до проекции верхнечелюстных бугров. Линейку при
рии, на модели целесообразно нанести еще две линии, крепляют с помощью воска к гипсовой модели и затем на
соответствующие сторонам треугольника Паунда. цоколе модели по верхнему краю линейки наносят круговую
Конструирование базисов окклюзи-, линию. При монтировании в средний артикулятор или
о н н ы м и в а л и к а м и . Базисы с окклюзионными ва окклюдатор круговая линия на модели должна быть парал
ликами служат для фиксации центрального соотношения лельной верхней или нижней дуге прибора.
челюстей. Базисы обычно готовят из прочного воска,
Нанесение поперечной линии клыков
шеллака или пластмассы. Жесткие базисы, несомненно,
проводят следующим образом: очерчивают контуры рез
предпочтительнее, так как они более устойчивы и не под
цового сосочка и через его середину поперек модели
вергаются деформации при температуре полости рта.
проводят линию. Место пересечения поперечной линии
Жесткие базисы абсолютно показаны при значительной
с альвеолярным отростком соответствует в 60 % случаев
атрофии беззубых челюстей при получении оттиска под
вершине клыка. Расстояние от середины резцового сосочка
контролем жевательного давления (прикуса) и примене
до губной поверхности центральных резцов должно сос
нии внутриротовои регистрации центральной окклюзии, а
тавлять 8 ± 2 мм.
также в тех случаях, когда для постановки зубов,
используют фонетические пробы. Края базисов должны Лабораторный метод определения
точно соответствовать границам протезного ложа. д л и н ы и ш и р и н ы з у б о в . Ширину 6 фронтальных
зубов определяют, измеряя расстояние между линиями
Окклюзионные валики обычно готовят из прочною клыков (окклюзионный валик предварительно удаляют).
воска и моделируют в соответствии с формой челюсти Учитывая то, чго линия клыков проходит через середину
(квадратной, округлой или треугольной). Передний учас этих зубов, вносят поправку, прибавляя к полученной ве
ток верхнего валика должен быть расположен на расстоя личине измерения 5 мм. Длину верхних фронтальных
нии 8 ± 2 мм кпереди от центра резцового сосочка. Его зубов определяют, измеряя расстояние между отметкой
ширина здесь не должна превышать 8 мм. На уровне ску линии улыбки и краем валика.
лового отростка ширина валика увеличивается до 10—
12 мм. Заканчивается окклюзионный валик на расстоянии О п р е д е л е и и е м е ж а л ь » е о л я р н ы х с о о т-
5 мм у верхнечелюстного бугра справа и слева. Высота Н о ш е н и й . Предварительно карандашом отмечают сере
верхнего валика должна быть в среднем равна 15—20 мм дину гребней верхней и нижней челюсти. Линейку переме
(исходной для измерения является уздечка верхней губы). щают в пространстве между моделями в области первых
Нижний окклюзионный валик формируют соответственно Моляров и измеряют межальвеолярный угол сначала
середине альвеолярного гребня, если он сохранен, или' С одной, а затем с другой стороны модели (рис. 24). Если
ориентируясь на треугольник Паунда при полной атрофии Угол межальвеолярных соотношений равен или больше
альвеолярного отростка. Язычный край валика не должен 80°, то постановку зубов производят по ортогнатическому
заходить за пределы челюстно-подъязычного гребня, Типу, если меньше 80", то показана обратная пли смешан
соответствующего внутренней стороне треугольника Паун ная постановка зубов.
да. Высота нижнего валика от уровня уздечки нижней Определение высоты нижнего отдела лица. Высота
губы составляет в среднем 18 мм. Предварительную лабо Нижней трети лица больного существенно влияет на внеш
раторную ориентацию гипсовой модели верхней челюсти, ний вид его лица. Наилучший эстетический и функцио
нанесение круговой линии по отношению к средней оси нальный эффект протезирования достигается при опти
проводит техник, что позволяет ему установить окклюзион-, мальном установлении высоты нижнего отдела лица.
ный уровень верхнего окклюзионного валика и обеспечив ' Антропометрический метод определения высоты нижней
симметрию постановки зубов в вертикальной плоскости. %ети лица основан на данных о строгой пропорциональ-
ЛЬсти между тремя отделами лица. Высота нижнего отде-
О р и е и г а ц и я г и п с о в о й м о д е л и в е р х н е ''
Щ устанавливалась согласно этому методу с помощью
нена назад, то м е ж о к к л ю з и о н н ы й п р о м е ж у т о к с т а н о в и т с я
циркуля золотого сечения
больше, если вперед, то меньше. При вдохе м е ж о к к л ю з и
Герингера, а также по ме
онный п р о м е ж у т о к увеличивается, при н а п р я ж е н и и он
тоду Водсворта — Уайта.
м о ж е т полностью исчезнуть. Отсутствовать м е ж о к к л ю
Однако, как показали про
зионный п р о м е ж у т о к п о к о я при наличии зубов м о ж е т
верки этих методов [Кур-
т а к ж е и у больных с б р у к с и з м о м .
лянский В. Ю., Губская А. Н.,
1954], деление лица на три Из и з л о ж е н н о г о следует, что во и з б е ж а н и е о ш и б о к
части или измерение с по при определении высоты физиологического п о к о я голова
мощью циркуля золотого пациента д о л ж н а н а х о д и т с я строго вертикально, а сам
сечения не является точ- больной — в с п о к о й н о м с о с т о я н и и . Следует т а к ж е учиты
вать, что величина м е ж о к к л ю з и о н н о г о п р о м е ж у т к а п о к о я
Рис. 24. Определение межальпеоляр- НЫМ. С о г л а с н о ИССЛеДОВЭ-
зависит т а к ж е от вида с о о т н о ш е н и я зубных рядов, бывше
ною угла с помощью универсальной НИЯМ, Проведенным Г. Г. Н а -
го у больного. Согласно д а н н ы м P. Ricketts ( 1 9 5 3 ) , при
•«инейки. сибуллиным ( 1 9 7 8 ) , этот
ортогнатическом соотношении зубных рядов он равен
метод п о з в о л я е т получить
1—2 мм, при п р я м о м — 1 мм, при глубоком перекрытии —
правильный ответ л и ш ь в 1 0 — 1 5 % случаев. Н а и б о л е е точ в среднем 6—8 мм.
ной ф и к с а ц и и центрального п о л о ж е н и я челюстей м о ж н о
При восстановлении н и ж н е й трети лица д о л ж н о быть
добиться, п р и м е н я я а н а т о м и ч е с к и й или а н а т о м о - ф и з и о л о - предусмотрено о б р а з о в а н и е оптимального разговорного
гический метод. пространства, которое о п р е д е л я е т с я при произнесении
О д н а к о известно, что установление физиологического звука «С» или же наоборот слов и ф р а з , в которых часто
относительного п о к о я н и ж н е й челюсти у больного, т. е. п о в т о р я е т с я этот звук.
исходного п о л о ж е н и я д л я определения высоты централь Определение м е ж к о к к л ю з и о н н о г о промежутка с по
ного п о л о ж е н и я челюстей и м е ж о к к л ю з и о н н о г о проме м о щ ь ю фонетических проб проводят следующим об
ж у т к а покоя, представляет определенные трудности для разом.
врача. После предварительного определения м е ж а л ь в е о л я р н о й
J. L a n d a (1954) справедливо отмечает, что состояние высоты о б щ е п р и н я т ы м методом (путем сопоставления
п о к о я п р е ж д е всего зависит от эмоционально-психичес с высотой н и ж н е й части лица в п о л о ж е н и и ф и з и о л о г и
кого с о с т о я н и я человека. Удовлетворительное с о с т о я н и е ческого п о к о я м ы ш ц ) больному предлагают медленно про
в условиях стоматологического кабинета, естественно, изнести фразу, где часто п о в т о р я е т с я звук «С», например:
получить нелегко. Т е м не менее терпеливая и т а к т и ч н а я «Сколько стоит сено?». При произнесении звука «С» врач
предварительная подготовка больного, р а з ъ я с н е н и е задач, определяет степень с б л и ж е н и я верхнего и нижнего валиков.
с т о я щ и х перед врачом и пациентом, приводят к ж е л а е м ы м Одновременно на подбородке и у о с н о в а н и я носа делают
результатам. две отметки — точки, и з м е р я ю т р а с с т о я н и е между ними
Главными и о п р е д е л я ю щ и м и при восстановлении вер в с о с т о я н и и п о к о я м ы ш ц и при произнесении ф о н е м ы «С».
тикального размера лица и соответственно м е ж о к к л ю з и о н Р а з н и ц а в величине этих расстояний составляет необхо
ного п р о м е ж у т к а д о л ж н ы я в и т ь с я данные, получаемые д и м ы й д л я свободной речевой функции м е ж о к к л ю з и о н н ы й
с п о м о щ ь ю ф у н к ц и о н а л ь н ы х проб, в частности ф о н е т и речевой промежуток.
ческих или глотательных д в и ж е н и й . Как известно, функ Из эстетических с о о б р а ж е н и й у молодых пациентов
ция глотания наиболее х о р о ш о с о х р а н я е т с я независимо от д о п у с к а е т с я легкий контакт восковых валиков. У п о ж и л ы х
того, есть ли у больного зубы или они отсутствуют л и ц промежуток между валиками при произнесении звука
[Land В., R a z z o o g М., 1983; Siberman S., 1 9 8 5 | . «С» д о л ж е н быть равен не менее 2 мм. Величину м е ж о к
М е ж о к к л ю з и о н н ы й п р о м е ж у т о к о п р е д е л я е т с я врож клюзионного п р о м е ж у т к а м о ж н о установить т а к ж е и
д е н н ы м постоянством п о л о ж е н и я п о к о я и необходим не другим способом. На восковой валик между клыками кла
только для акта глотания, но и д л я беспрепятственного дут столбик х о р о ш о разогретого воска и проводят ф о н е т и
ж е в а н и я , д ы х а н и я и речи. На величину м е ж о к к л ю з и о н н о г о ческие пробы. Т о л щ и н а сплюснутого во время разговора
п р о м е ж у т к а влияет п о л о ж е н и е головы; если голова накло
105
104
воска и является необходимым межокклюзионным проме рблюдается у больных с уз-
жутком. Цкм лицом, средней длины —
Наблюдения за больными при проведении фонетичес ф лиц со средней шириной
ких проб показали, что величина межокклюзионного jgaxa, короткая — у широко
промежутка, необходимого для осуществления нормальной лицых.
речевой функции, весьма вариабельна. Некоторые люди Как известно, когда чело
говорят почти со сжатыми губами, у других амплитуда век разговаривает или улы
движений нижней челюсти весьма значительна. бается, зубы видны из-под гу
При определении величины межокклюзионного проме бы в большей или меньшей
жутка следует также учесть и положение языка во время степени, что зависит от дли
разговора. Так, у некоторых больных мы наблюдали во ны губы, тонуса круговой
время разговора чрезмерное выдвижение языка вперед. мышцы рта, а также от вели
Устранить подобную привычку в пожилом возрасте невоз чины альвеолярного отростка
можно, но учитывать в целях улучшения стабилизации и зубов. Изучение особеннос
полных протезов во время их функционирования необхо тей губы, измерение длины
димо. В таких случаях пространство, необходимое для и сопоставление ее с уровнем
беспрепятственного функционирования языка во время расположения передних зу
разговора, следует создать путем наклона верхних и ниж бов, проведенные у больных
них фронтальных зубов вперед, а также путем увеличения с интактными зубными ря
горизонтального перекрытия. Из приведенных наблюдении дами и ортогнатическим со
следует, что величина межокклюзионного промежутка отношением зубных рядов,
покоя и межокклюзионного речевого промежутка зависит позволили прийти к заклю
от ряда факторов и индивидуальна для каждого человека. чению, что при средней дли
Л а б и о м е т р и я ( и з м е р е н и е д л и н ы губы). не губы края зубов находят
Для изучения зависимости между типом лица, межальвео ся на одном уровне с линией
лярной высотой, величиной межокклюзионного проме смыкания губ или нес
жутка, длиной и формой верхней губы нами было обследо колько ниже ее и бывают
вано 67 больных в возрасте 56—80 лет, у которых видны только во время разго
отсутствовали все или почти все зубы, и 100 человек с ин- вора и улыбки; при короткой
тактными зубными рядами. губе зубы постоянно видны
Длину верхней губы измеряли в состоянии физиологи ИЗ-под губы в большей или
ческого покоя специальным прибором с миллиметровыми
делениями—лабиометром (рис. 25). Основание линейки
(упор) подводят к резцовому сосочку верхней челюсти.
соответствующему расположению десьевого края цент
ральных резцов, а затем измеряют расстояние между
резцовым сосочком и нижним краем верхней губы.
Для того чтобы исходные условия были одинаковы,
мы проводили измерения у больных с одинаковой степенью
атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти (II тип
по Оксману). На основании результата измерений мы
выделили три типа верхней губы: короткую (длина 5—
7 мм), среднюю (8 — 14 мм) и длинную (15—22 мм).
Согласно нашим наблюдениям, тип верхней губы, как пра
вило, соответствует типу лица. Длинная губа обычно
106 107
При определении типа губы следует также учитывать Цетическая плоскость», «жевательная плоскость». Наиболее
степень атрофии альвеолярного отростка, так как этот дасто в практике ортопедической стоматологии употребля
процесс в значительной мере нарушает взаимоотношения и ют термин «окклюзионная плоскость», однако заслуживает
пропорции структур лица, и делать поправку к полученным внимания и название «жевательная плоскость», в котором
данным. Например, если при измерении длины верхней подчеркивается функциональная значимость этого про
губы была получена величина 8 мм, а атрофия альвеоляр странственного ориентира. При сомкнутых зубах окклюзи
ного отростка соответствует III степени, то нужно сделать онная плоскость проходит спереди на уровне режущих
поправку «вверх» и определить данный тип губы как ко краев верхних центральных резцов, сзади на уровне
роткий. При повышенном тонусе верхней губы и привычке вершины клыков и дистальных щечных бугров вторых мо
больного обнажать верхние зубы, для того чтобы получить ляров.
больший эстетический эффект, уровень зубов следует A. Gisi (1924), исходя из расположения естественных
делать несколько выше. зубов, установил анатомически обоснованные правила пос
Лабиометрия позволяет индивидуализировать поста тановки искусственных зубов по отношению к окклюзиои
новку зубов в вертикальной плоскости и тем самым спо ной плоскости, которые широко применяются в нашей
собствует повышению эстетической и фонетической стране. Подобная постановка оправдала себя при наиболее
эффективности протезирования. Наряду с этим лабиомет часто встречающемся варианте строения зубочелюстной
рия не исключает необходимости учитывать при постанов системы человека, соответствующем, при наличии зубов,
ке передних зубов уровень расположения нижних зубов ортогнатическому соотношению зубных рядов.
(по отношению к нижней губе), общую межальвеолярную Правильное установление окклюзиоиной плоскости
высоту и величину межокклюзионного промежутка. Длина имеет важное значение с точки зрения статики протезов.
верхней губы, в немалой степени зависящая от состояния С целью достижения лучшей устойчивости протезов на
круговой мышцы рта и ее тонуса, с возрастом изменяется. верхней и нижней челюстях ее ориентируют по середине
Следует признать также, что лабиометрия может быть межальвеолярного пространства с большим или меньшим
применена лишь как вспомогательный метод и повышает наклоном (в пределах 6°) в передних и задних отделах
эффективность протезирования главным образом у людей в зависимости от конфигурации челюстей [Gysi A., 1948;
молодого и среднего возраста, недавно потерявших зубы. Kurt L., 1948; Van Niekerk F. et al., 1985]. Для того
Возрастные изменения челюстно-лицевой области и, чтобы уменьшить действие сил, смещающих протез, целе
в частности, новые условия для осуществления разговор сообразно также приблизить окклюзионную плоскость
ной функции, а также функций дыхания и жевания к той челюсти, где условия для фиксации хуже.
вследствие атрофических процессов в костях и мышцах, а Окклюзионная плоскость может быть оформлена на
также изменение тонуса мышц, гипертрофия языка и пр. окклюзионном валике базиса как верхней челюсти
делают неоправданным механическое перенесение законо (по носоушной и зрачковой горизонталям), так и нижней
мерностей, наблюдаемых у молодых людей, на больных (по методу Паунда). Однако наиболее распространенным
пожилого и старческого возраста. У последних величину способом является первый из двух названных, заключаю
общего межальвеолярного пространства, а следовательно, щийся в следующем. На установленном на верхней челюсти
и уровень постановки верхних и нижних зубов следует окклюзионном валике шпателем отмечают линию разреза
определять, ориентируясь на данные функционального губ таким образом, чтобы верхний прикусной валик выступал
анализа, в частности фонетических проб. Из-под верхней губы на 2—3 мм. По отмеченной линии
Определение окклюзиоиной плоскости. Окклюзионная Срезают воск и моделируют наружную поверхность окклю-
плоскость — понятие чисто условное, введенное в практи Зионного валика (будущий вестибулярный овал зубного
ку ортопедической стоматологии для формирования ряда) на всем его протяжении в соответствии с овалом
в пространстве черепа функционально и эстетически обус лица, устраняя западение губ.
ловленного уровня постановки искусственных зубов. Сформированный таким образом валик является
В разное время для обозначения данного понятия Ориентиром для расположения искусственных зубов в вес-
использовали термины «горизонтальная плоскость», «про- *ибулооральном направлении и в вертикальной плоскости,
108 109
а также определяет необходимую толщину наружной I арольшего углубления) в норме соответствует уровню смы
поверхности базиса протеза. Затем на переднем участке к а н и я зубов со стороны окклюзионной плоскости.
валика в полости рта больного устанавливают линейку. $ Сопоставив зону максимальной активности щечных
Другую линейку прикладывают к лицу больного соответ -мышц с уровнем предварительно оформленной на верхнем
ственно зрачковой линии. Параллельность линеек указыва восковом валике окклюзионной плоскости (с помощью
ет на правильное оформление окклюзионной плоскости булавок, вводимых в середину желобка), корректируют
на переднем участке, в противном случае восковой валик последнюю при несоответствии полученному функциональ
с одной стороны наращивают или укорачивают. ному уровню. Функциональный метод нахождения уровня
В области жевательных зубов формирование окклюзи расположения окклюзионной плоскости, примененный
онной плоскости производят также под контролем двух нами неоднократно, несколько трудоемкий, но достаточно
линеек. Одну устанавливают по носоушной линии (на ли объективный и точный.
нии, соединяющей нижний край наружного слухового Фиксация центрального соотношения челюстей. При
прохода с нижним краем крыла носа), другую — на боко фиксации центрального соотношения челюстей следует
вом участке окклюзионного валика. Окклюзионная плос учитывать рефлекторную природу этого состояния и исходя
кость считается правильно сформированной, если достиг из этого придерживаться следующих основных правил.
нута параллельность двух линий. Помимо линеек, для 1. Нецелесообразно заранее подготавливать пациента
оформления окклюзионной плоскости может быть исполь или предупреждать его, чтобы он правильно закрыл рот.
зован аппарат Ларина. Он состоит из внутриротовой Больной не должен знать о цели проводимых врачом меро
окклюзионной пластинки и двух внеротовых пластинок, приятий, так как только неподготовленный человек может
которые устанавливаются по носоушным линиям. В пе выполнять необходимые двигательные акты автомати
редней части эти пластинки имеют шарнирное соединение чески, произвольно, без напряжений, усилий и, следова
(каретку), с помощью которой они могут быть предвари тельно, правильно.
тельно установлены у каждого пациента по создаваемому 2. Врач не должен пытаться силой установить нижнюю
во фронтальном участке окклюзионной плоскости резцово челюсть, особенно если пациент непроизвольно выдвигает
му упору, длине верхней губы, основанию крыльев носа и ее вперед, так как любое давление на челюсть, особенно
середине козелков. в подбородочной части, как правило, приводит к еще боль
Для нахождения функционального уровня окклюзион шему выдвижению пациентом челюсти вперед. В этом
ной поверхности предварительно на верхнем окклюзион- случае наибольший эффект дают различные приемы,
ном валике параллельно носоушной и зрачковой горизон позволяющие установить нижнюю челюсть в центральное
талям устанавливают окклюзионную плоскость. Затем на положение: «накусывание» пальцев врача, установленных
вестибулярную поверхность окклюзионных валиков, фикси в дистальных отделах, ближе к латеральным краям ниж
рованных в полости рта в положении центрального соотно нечелюстных бугорков валиков, дотрагивание языком до
шения челюстей, наносят с двух сторон валики из гипса, » Неба, глотание, счет и др.
замешанного до нужной консистенции в зависимости от 3. Базисы должны быть достаточно устойчивыми. Это
тонуса мышц больного. Помимо гипса, можно использовать го добиваются за счет плотного прилегания и правильного
какую-либо силиконовую оттискную массу. оформления границ [Zicbert G., Balthazar-Hart Y., 1984].
Далее больному предлагают сначала с усилием выдви Me т о д и к а. После оформления окклюзионной
нуть губы вперед, сложив их в виде трубочки, а затем Плоскости на нее наносят ретенционные клиновидные
оттянуть углы рта назад. Можно также этот двигательный насечки соответственно 64|46 зубам. Устанавливают
акт заменить форсированной фонетической пробой, напри окклюзиоииые валики на челюсти и проверяют полученную
мер произнести громко несколько раз слово «кишмиш». Высоту нижнего отдела лица по отношению к расчетной
В результате на затвердевающих валиках отчетливо > (полученной по высоте в состоянии физиологического
оформляются желобки, соответствующие зонам располо Покоя). Если полученная высота нижнего отдела лица
жения и действия наиболее активных горизонтальных ***еньше расчетной, то наращивают окклюзионный валик
волокон щечных мышц. Середина желобка (участки наи- Нижней челюсти, если больше, то укорачивают его. Во всех
110
J_
случаях добиваются одновременного и равномерного ные зубы ставят с плоскими буграми и пришлифовывают
смыкания обоих окклюзионных валиков. Затем снимают; их с целью обеспечения беспрепятственного перехода из
с нижнего окклюзионного валика слой воска толщиной одного окклюзионного положения в другое — из переднего
1—2 мм и вместо него накладывают разогретую пластинку в «наиболее заднее».
воска толщиной 2—3 мм. Для расслабления жевательной
мускулатуры больному предлагают быстро считать в тече МЕТОД РЕГИСТРАЦИИ
ние 2—3 мин. Далее врач вводит валики в полость рта,
больного и просит его сомкнуть челюсти, применяя раз ЦЕНТРАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
личные приемы для установки нижней челюсти в централь ПО ВНЕРОТОВОЙ ЗАПИСИ УГЛА
ном соотношении, например проглатывание слюны . Ука БОКОВОГО РЕЗЦОВОГО ПУТИ
занный способ неоднократно применен нами на практике. (ПО ГИЗИ)
Мы убедились, что в ряде случаев не удается избежать
передних и боковых смещений нижней челюсти и других Этот метод, впервые примененный A. Gysi (1908), был
ошибок, что неизбежно выявляется на этапе проверки широко распространен за рубежом до тех пор, пока ему на
конструкции протезов на восковых базисах и требует смену не пришел аналогичный, но более совершенный
повторного определения центрального соотношения челюс метод внутрирототой графической записи движений ниж
тей с целью устранения допущенной ошибки. ней челюсти и определения центрального соотношения
У определенной группы больных установление и фи к-; челюстей.
сация центрального соотношения челюстей представляет М е т о д и к а . После определения центрального соот
значительные трудности. Это касается прежде всего тех ношения челюстей и оформления окклюзионной плоскости
больных, которые давно потеряли зубы, а также тех, к го в центре верхнего воскового валика укрепляют небольшой
длительное время пользовался протезами со сниженной штифт, выходящий за пределы верхней губы и располага
межальвеолярной высотой. У этих больных устанавливает ющийся отвесно вниз. На нижнем валике укрепляется
ся привычное переднее или боковое положение нижней металлическая площадка, покрытая тонким слоем воска.
челюсти. Нередко у них также отмечается большой диапа Штифт должен касаться поверхности пластинки (рис. 26).
зон смещения нижней челюсти в сагиттальном и транс- Больному предлагают делать боковые движения челюс
верзальном направлениях. Согласно исследованиям Т. Boss тью вправо и влево. В результате движений на пластинке
(1959), несовпадение «наиболее заднего» положения ниж очерчивается угол приблизительно в 120° (готический
ней челюсти с привычным наблюдается у 35 % больных. угол). Расположение штифта на вершине угла будет пока
При значительном несоответствии положения нижней зывать центральное положение нижней челюсти по отно
челюсти переднего привычного, приобретенного и «наибо шению к верхней.
лее заднего» положения (4—7 мм) при выборе лечебной ,
тактики учитывают данные анамнеза. У больных преклон-'
ного возраста, давно потерявших зубы, у которых пере ВНУТРИРОТОВОЙ МЕТОД РЕГИСТРАЦИИ
стройки положения зубных рядов добиться не удается, ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
положение окклюзионных валиков следует фиксировать в Внутриротовой метод определения центрального соот
среднем соотношении челюстей (между двумя установлен ношения челюстей с помощью прикусных устройств раз
ными положениями). При этом постановку фронтальных личных конструкций, впервые примененный A. Phillips
зубов производят с минимальным перекрытием, искусствен- (1927), значительно отличается от метода внеротовой
записи готического угла по Гизи. Сходство этих методов
заключается лишь в том, что в обоих случаях применяют
1
Нецелесообразно предлагать больному «правильно закрыть рог'- опорный штифт, который вычерчивает различные траекто
как это делают некоторые врачи. Подобная просьба всегда приводи! ь рии боковых движений нижней челюсти. Однако, если при
обратным результатам, так как больные при этом ищут какое-то особ.'1'
положение нижней челюсти. Глотание же происходит для больно' 4 ' внеротовом расположении штифта он является лишь реги
незаметно и без усилий. стрирующим элементом, в то время как силовой контакт
112 113
27. П р и б о р д л я о п р е д е л е н и я
Интрального с о о т н о ш е н и я челюстей
jsxeMa по Х м е л е в с к о м у — Ч е р н ы х ) .
— воспроизведение равнодействующей
лы с помощью прибора; б — запись.
|оспроизведенная прикусным штифтом
да нижней пластинке: 1 — верхняя
I, пластинка прикусного устройства; 2 - -
i фрикусной штифт; 3 — нижняя пласти
да; D — функциональный центр межче
люстного пространства, R — радиус.
0.— точка пересечения осей зубов кон
струируемого протеза.
Прибор, созданный
Б. Т. Черных и С. И. Хмелев-
ским (рис. 27), основан на
разработанной ими биомеха
нической концепции строения
и работы жевательного аппа-
) рата, согласно которой в
межчелюстном пространстве
при каждом жевательном
акте действует общая равно
действующая сила, вместе с
двумя другими силами, воз
никающими в нижнечелюст-
Шх суставах, поддерживаю
щая естественное равновесие
Шжней челюсти относительно верхней. При полной потере
Зубов опорный штифт и его острие помещают в той точке
Цежчатюстного пространства, через когорую проходит упомянутая
Рис. 26. П р и б о р д л я р е г и с т р а ц и и ц е н т р а л ь н о г о с о о т н о ш е н и я челюстей
по Гизи.
выше равнодействующая сила, которая проецируется в об-
а — две части прибора, укрепленные на восковых валиках; 6 — прибор в по Ласти отсутствующих -^?-Н-' зубов. Таким образом дости-
лости рта; LB - верхняя часть; H - нижняя часть; 1 - регистрирующий столик. 05 56
2 — штифт; 3 — внутриротовая фиксирующая часть прибора.
Рвется естественное центрирование мышечных сил жева
между челюстями создается через плоские окклюзионньи- тельного аппарата, которое характерно для него в норме, что
валики, то при внутриротовом расположении штифта он Является главным условием для наиболее точного нахож
не только регистрирует движения нижней челюсти, но и дения центрального соотношения челюстей. Характерно,
,
обеспечивает одноточечный контакт между челюстями Ш> при выполнении этого требования одновременно обес
(в этом случае окклюзионные валики не используют). печивается центрирование базисов на верхней и нижней
,
В настоящее время этот метод получил широкое рас |Ьлюстях, что в свою очередь повышает точность работы
пространение за рубежом [Kiihl W., Rossbach A., 190S; в Прикусным устройством.
HeymerM., 1970; Якоб К., 1977, и др.]. В нашей стране М е т о д и к а . На жестких базисах верхней и нижней
его первыми стали применять В. Т. Черных и С. И. Хмс «остей с помощью воска укрепляют регистрирующие
левский (1983), М. А. Нападов и А. Л. Сапожников (1972). астинки, причем верхняя металлическая пластинка
В.И.Шевченко (1985), Е. С. Ирошпикова и В. И. Шеи Сет штифт, а нижняя — слой мягкого воска. Подготов-
ченко (1989). №ые таким образом базисы с прикусным устройством
115
114
вводят в полость рта больного и предлагают ему выпол | Д е к о в о й базис на модель нижней челюсти, на котором
нять всевозможные движения нижней челюстью — вперед, «крепляют нижнюю опорную пластину прикусного устрой
назад, в стороны. Через некоторое время на поверхности ства. На поверхность этой пластины шпателем наносят
воска появляется ясно выраженный угол, в пределах вер тонкий слой воска.
шины которого следует искать центральное соотношение В клинике с помощью верхнего окклюзионного валика
челюстей. Далее поверх нижней пластинки наносят тон I, общепринятым способом формируют вестибулярный овал
кую прозрачную пластинку с углублениями. Одно из углуб > Я окклюзионную плоскость, а затем наносят на него линии
лений совмещают с найденной отметкой, соответствующей j центра, клыков и улыбки. По высоте физиологического
центральному положению челюстей, и пластинку укрепля I покоя определяют высоту центрального соотношения
ют воском. Больному вновь предлагают закрыть рот таким челюстей. Затем помещают пластины прикусного устрой
образом, чтобы опорный штифт попал в отверстие проз ства на челюсти и предлагают пациенту закрыть рот.
рачной пластинки. Затем базисы, соединенные и закре Полученную при этом высоту нижнего отдела лица срав
пленные по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости нивают с расчетной (высотой центрального соотношения).
рта и переносят на гипсовые модели челюстей. Если она больше, то вращением центрирующего прикус
Следует отметить, что описанный способ внутриротовой ного штифта се уменьшают, если меньше, то увеличивают.
записи движений нижней челюсти может быть использо Зная шаг резьбы штифта, можно с большой точнос-
ван не только для нахождения и фиксации центрального , тью увеличивать или уменьшать высоту нижнего отдела
соотношения челюстей, но и как ценный аналитический ) лица.
и диагностический метод, с помощью которого можно Как уже отмечалось при описании внутриротового
изучать особенности окклюзии и артикуляции больных и метода регистрации центрального соотношения, контакт
биомеханику жевательного аппарата в целом. между челюстями устанавливается только в одной точке.
По мнению В.И.Шевченко (1985, 1989), основной Благодаря этому, как отмечает автор описываемого мето
причиной большого количества ошибок при фиксации да, центральное положение нижней челюсти определяют
центрального соотношения челюстей является применение практически мгновенно (в момент упора острия штифта
восковых окклюзионных валиков, создающих рассредото в опорную пластину на нижней челюсти). Помощи врача,
ченный силовой контакт при смыкании челюстей. С целью как при подгонке поверхности нижнего окклюзионного
повышения точности определения центрального соотноше валика к верхнему, не требуется.
ния челюстей и исключения ошибок он предлагает Для контроля за положением штифта при выполнении
отказаться от использования воскового базиса с окклю- заключительной операции — фиксации центрального поло
зионным валиком для нижней челюсти, а верхний окклю- жения нижней челюсти, пациенту предлагают сместить
зионный валик применять только для формирования Нижнюю челюсть вперед, назад, вправо и влево. При этих
вестибулярного овала, окклюзионной плоскости и нанесения \ Движениях челюсти штифт вычерчивает на воске, которым
антропометрических ориентиров. Все остальные операции: покрыта нижняя опорная пластина, угол или стреловидную
установку расчетной высоты центрального соотношения фигуру, стороны которых пересекаются в одной точке
челюстей, определение и фиксацию центрального положе (точке первоначального контакта центрирующего прикус
ния нижней челюсти, В. И. Шевченко предлагает осуще ного штифга). После прекращения движений нижней
ствлять с помощью прикусного устройства для внутри Челюсти штифг, как правило, вновь устанавливается в этой
ротовой регистрации центрального соотношения че Же точке, соответствующей центральному положению
люстей. Нижней челюсти. С целью надежной фиксации этого
Предложенная им методика заключается в следующем. Положения разводят гипс и наносят его шпателем между
В лаборатории изготавливают восковой базис с окклюзи- Опорными пластинами справа и слева от штифта. Конт-
онным валиком для верхней челюсти, после чего на эту ^ роль за точностью фиксации осуществляют, наблюдая
же модель формируют еще один восковой базис для укре Щ положением штифта в вершине угла или стреловидной
пления верхней опорной пластины, в которую ввернут фигуры.
центрирующий прикусной штифт. Изготавливают также После кристаллизации гипса прикусное устройство
,п
U6
1Й
Рис. 28. Продол/кспис.
134
ступают следующим образом: больному предлагают из
тановку верхних фрон
реднего положения нижней челюсти, которое соответ-
тальных зубов не только в
вует ее положению при произнесении звука «С», закрыть
вертикальной плоскости,
ВТ. При этом нижняя челюсть в большей или меньшей
но и в вестибулярно- епени перемещается вниз и назад. Степень смещения
оральном направлении. цжней челюсти вниз демонстрирует индивидуальную ве-
После того как верх 1чину вертикального резцового перекрытия, а движение
ние фронтальные зубы бу азад — величину сагиттального пространства между вер
дут окончательно расстав ши и нижними резцами, имевшего место у больного
лены, приступают в поста ри наличии естественных зубов и зависящего от вида
новке нижних фронталь соотношения зубных рядов. Если нижняя челюсть смес-
ных зубов с помощью Цгилась кзади от исходного «С»-положения не более чем
функциональной речевой ра 2—3 мм, то следует полагать, что у больного было орто-
пробы — произнесение |«атическое соотношение зубных рядов с нормальным
фонемы «С». На нижний (средним) фронтальным перекрытием зубов.
базис устанавливают лишь
При значительном смещении нижней челюсти кзади,
восковой валик высотой
до 10—12 мм, можно диагностировать прогнатическое
16 мм и шириной 3 мм.
Соотношение челюстей, т. е. у больного был дистальный
Больной должен спокой
прикус. Если же нижняя челюсть смещается только вверх,
но сидеть в кресле и по
Л движение кзади отсутствует, то можно предположить,
предложению врача читать лто зубы у больного находились в краевом смыкании, т. е.
подготовленный текст, выло прямое соотношение челюстей. В других случаях при
произносить слова, в кото Выявлении соответствующих морфологических признаков
рых часто встречается движении нижней челюсти вперед, у больного можно
Рис. 35. Соотношение верхних и буква «С», например фра яагностировать истинную прогению. Следовательно, ре-
нижних резцов в сагиттальной ок зу «Сколько стоит сено»,
клюзии и при произнесении звука »стрируемая величина передвижения нижней челюсти от
«С» по Паунду.
или считать от 1 до 10. Положения ее при произнесении звука «С» до положения,
ГП — горизонтальное перекрытие; вп —
Во время произнесения боответствующегО центральному соотношению челюстей, не
вертикальное перекрытие; цо — цент фонемы «С» врач должен элько указывает на величину фронтального перекрытия
ральная окклюзия; морп — межокклю- отметить нахождение
зионный речевой промежуток; с-поло £убов, но и характеризует тип соотношения зубных рядов,
жение — соотношения резцов при про- нижнего валика по отно «евшегося у больного до потери зубов. Таким образом,
изнесении звука «С». шению к верхним зубам. }н проведении функциональных речевых проб удается
Расположение нижнего 1явить аномалийное соотношение челюстей и зубов, а
валика или искусственных зубов регулируют до «С»-поло- £акже прокладывание языка между зубами, что должно
жения соответственно указанным признакам «С»-положе- Зыть учтено при постановке зубов. Установление бывшего
ния (рис. 35). Для того чтобы правильно произносить больного ранее соотношения зубных рядов важно в об-
звук «С», во-первых, необходимо создавать речевой меж- цем плане ортопедического лечения, в частности для вос-
окклюзионный промежуток между зубами или валиками; гановления речи, поскольку артикуляция органов речи со-
во-вторых, этот промежуток должен быть минималь гветствует по своему динамическому стереотипу опреде
ным и индивидуальным по величине для каждого челове ленному виду соотношения челюстей.
ка. Это положение характеризуется также определенным
Конструирование протезов с использованием фонети-
соотношением зубов в вертикальной плоскости: режущие
еских проб и палатографии можно считать наиболее сов-
края нижних зубов располагаются слегка язычно и ниже еменным функциональным методом моделирования про-
на 1 —1,5 мм от режущих краев верхних резцов. взов, так как оно способствует осуществлению принципа
Для определения оптимального сагиттального и верти ;ивидуального протезирования.
кального перекрытия между верхними и нижними резцами
137
136
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ я, соединяющая вер
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ, ны бугров клыков, про-
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ ПРОТЕЗОВ ,ит через середину рез
к о г о сосочка у 68 % па-
Эстетический центр лица. Основными анатомическими ентов. Известно также,
ориентирами при постановке центральных резцов являют о фронтальные зубы
ся эстетический центр лица, резцовый сосочек верхней аствуют в формировании
челюсти и линия клыков. Эстетический центр лица прохо офиля лица, обеспечи-
дит вертикально через линию, соединяющую наиболее поддержку верхней гу-
выступающие точки надбровных дуг, спинку носа и под- jbi в области ее выемки.
носовой желобок к центру подбородка. Уздечка верхней щ р и этом образуется оп-
губы может быть лишь относительным ориентиром для |>еделенный угол между
постановки искусственных зубов, так как ее расположения Основанием носа и губами. Рис. 36. Положение центральных
не во всех случаях соответствует середине верхней челюсти резцов и клыков по отношению к
• Постановка искусст резцовому сосочку.
и не всегда совпадает с эстетическим центром лица. венных зубов может счи 1 — уровень расположения передних
Линии клыков. Линии клыков, так же как и эстетичес таться правильной в том зубов; 2 — плоскость резцового сосочка.
кий центр лица, являются условными обозначениями, Случае, если фронтальные
принятыми в клинике ортопедической стоматологии, и f 5убы будут располагаться
представляют собой вертикальные линии, проведенные че впереди от резцового сосочка на расстоянии 8 ± 2 мм,
рез середину поверхностей клыков. Расстояние между ли причем носогубный угол должен составить 90°. Однако,
ниями клыков определяет ширину шести верхних фрон учитьгеая, что на практике врачам приходится иметь
тальных зубов. В тех случаях, когда альвеолярный отрос Цело с больными, имеющими различный тип лица и соот
ток верхней челюсти атрофирован, ориентиром для нахож ношение зубных рядов, указанную рекомендацию можно
дения линии клыков могут служить щечно-альвеолярные Принять в основном только для ортогнатического соот
тяжи. Они располагаются несколько кзади от дистальных ношения челюстей.
поверхностей клыков. При определении центрального со Показано, что на адаптацию больного к протезам значи-
отношения челюстей (после окончательного оформления |ельное влияние оказывает внешний вид и форма зубов
вестибулярного овала верхнего окклюзионного валика) а зубных рядов, форма и моделировка базиса протеза, ко-
линии эстетического центра лица и линии клыков наносят *Орая во многом предопределена конституциональным ти
на верхний окклюзионный валик. пом пациента (рис. 37).
Резцовый сосочек. Он располагается на небе дисталь- Межчелюстные соотношения. Длина, ширина и распо-
но между верхними центральными резцами и представля ^ Ложение искусственных зубов, а также характер их поста-
ет собой относительно постоянное и неизменное анатоми Вовки зависят от межчелюстных соотношений. В зависи
ческое образование. Некоторые авторы считают возмож мости от типа соотношения челюстей и степени атрофии
ным использовать резцовый сосочек в качестве ориентира альвеолярных отростков соотношение челюстей в гори
при постановке зубов. Согласно рекомендациям различ зонтальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях
ных авторов, искусственные центральные резцы должны бывает различным.
быть установлены аналогично естественным (рис. 36), т. е. Соотношение зубных дуг определяют соответственно
кпереди от резцового сосочка на расстоянии 10—12 мм ниям, соединяющим вершины альвеолярных отростков
[LawsonW., 1960; Vriendt A., 1961; Mack A., 1964], 6—10 мм рхней и нижней челюсти (так называемые интрааль-
[Morthone A., 1963] или 10 мм [У. Тей Саун, 1970]. олярные, или межальвеолярные, линии). Согласно дан-
P. Wersig (1960) при измерении моделей челюстей с зу | В ы м A. Gysi, для обеспечения устойчивости протезов и
бами установил, что расстояние от первой поперечной вномерного распределения жевательного давления на
складки твердого неба до наружной поверхности клыка зис протеза зубы должны быть поставлены строго на
составляет 10 ± 1 мм. S. Schiffman (1964) показал, что ршине альвеолярных отростков. A. Gysi предложил ли-
138 139
Альвеолярные отростки. Для достижения функциональ
ной полноценности протезов необходимо, чтобы искус
ственные зубы устанавливались на альвеолярных отрост
ках так же, как ранее были расположены естественные
зубы. При незначительной атрофии челюстей альвеоляр
ные отростки служат главным ориентиром для постанов
Рис. 37. Моделировка базиса протеза, форма и положение зубов в за
ки зубов, причем наиболее точное соответствие положению
висимости от конституционального типа. естественных зубов обеспечивается при раннем или не
а — астенический; б — нормостенический; в — гиперстенический. \ посредственном протезировании, когда еще отчетливо вид
ны лунки удаленных зубов и не потеряны ориентиры их
нейку, с помощью которой можно измерить углы, образо вестибулоорального расположения. По мере атрофии аль
ванные пересечением межальвеолярных линий с окклю- веолярных отростков контуры лунок исчезают, изменяется
зионной плоскостью, и в зависимости от их величины и топография структурных элементов альвеолярного от
выбрать тот или иной вид постановки. Если при пересече ростка. Однако, зная закономерности и особенности атро
нии межальвеолярной линии с окклюзионной плоскостью фии верхней и нижней челюстей и направление, в котором
(ориентации) образуется угол от 80 до 90 °, то A. Gusi ре убывает альвеолярный отросток, можно установить его
комендует ставить жевательные зубы с нормальным пере первоначальное расположение. Альвеолярный отросток
крытием щечных бугров нижних зубов верхними. Если ) верхней челюсти атрофируется по направлению вверх и
угол меньше 80°, то в этих случаях требуется обратная кзади, уменьшаясь при этом в размерах, а нижней че
постановка зубов, которая может быть сделана в области люсти, наоборот — по направлению вниз и вперед. Учиты
одной пары зубов, двух пар или всех зубов. вая степень происшедшей атрофии и ее направление, следует с
140 141
Рис. 38. Установление щечно-язычного положения жевательных зубов по
треугольнику Паунда.
а — ориентация сторон треугольника по жевательным зубам; б — ориентация
треугольника Паунда при отсутствии жевательных зубов но нижнечелюст
ному бугорку (нб) и бугру клыка.
144
ционального отпечатка». При этом используются жесткие j делирования зубных рядов и базисов протезов путем ин-
базисы с предварительно оформленными окклюзионными | дивидуального оформления губно-язычного пространства
валиками из стенса или поставленными зубами. На вести | позволил нам выработать показания к его применению.
5
булярную и язычную поверхности базиса наносят слой хо Этот метод наиболее показан: 1) у пациентов с аномалий-
рошо разогретой термопластической, альгинатной или дос ным соотношением челюстей (прогенией или прогнатией);
таточно текучей силиконовой массы. Расположение зуб 2) при парафункциях языка и губ; 3.) при значительной
ных дуг, объем и конфигурация базисов, а также уровень ' атрофии альвеолярных отростков и челюстей.
окклюзионной плоскости регулируют под контролем функ Язык. Язык — мощный мышечный орган, принима
циональных проб при закрытом рте на основании отпе ющий участие в разжевывании пищи, глотании и разгово
чатков мышц, вытесняющих отдельные участки нанесен р е . Именно поэтому при конструировании полных про
ной массы. При оформлении зоны мышечного равнове т е з о в очень важно учитывать размеры, форму и положение
сия в пределах губно-язычного пространства необходимо !^зыка в полости рта, а также активность собственных
?
также оценивать конфигурацию лица больного в профиль. мышц языка, дна полости рта и глотки.
Сформированные подобным образом зубные дуги и базисы J, При малой степени атрофии альвеолярных отростков
являются точным макетом протезов беззубых челюстей. £1 при наличии в полости рта полных протезов простран
Подобный метод функционального моделирования про ство для свободного выполнения языком его функций
тезов в последнее время получил признание многих ав 1 ламетно сокращается, что особенно сказывается в области
торов [Нападов М. А., 1972; Е. И. Гаврилов, 1975; Тунры- ^ремоляров, почему даже незначительное сужение зубной
кулиев П., 1975; Губская А. Н., 1978; Ралло В. Н., Гуч- ^дуги в этой зоне или чрезмерный объем базиса часто вы
ко Н. А., 1982] и используется под разными названиями рывает у больных ощущение дискомфорта. Отсюда вы
в различных модификациях. Е. И. Гаврилов и П. Танрыку- текает необходимость не только тщательной постановки
лиев (1975) назвали этот способ объемным моделирова убов, но и оптимальной моделировки базиса протеза,
аким образом, чтобы форма его язычной поверхности
нием. В соответствии с их модификацией, протез для
овторяла естественные контуры скатов альвеолярного
нижней челюсти изготавливают следующим образом. На
яростка и тела челюсти.
пластмассовых базисах верхней и нижней челюстей про
изводят постановку зубов и затем заканчивают изготовле Длина внутреннего края протеза для нижней челюсти и
ние верхнего полного протеза. После этого приступают юрма зубной дуги должны определяться индивидуально
к объемному моделированию. Поверхность нижнего базиса прежде всего в соответствии с анатомическими и функ-
истончают, на его щечную и губную поверхности насла иональными особенностями языка: движения мягких
ивают полоску размягченного воска толщиной 2—3 мм. саней в области язычной поверхности нижней челюсти и
Протезы вводят в полость рта и просят больного сделать 1отки связаны с функцией языка и координируются им.
различные движения нижней челюстью, прижимая при этом # Нормальным положением языка принято считать та-
губы и щеки к протезу. Если обнаруживаются участки, Щре, при котором он в расслабленном состоянии лежит на
где базис просвечивает, то его объем вновь уменьшают и ме полости рта, причем его кончик находится на уровне
повторно проводят описанную процедуру. После этого тем •Ьжущего края резцов нижней челюсти, а спинка при-
же способом оформляют язычный край базиса. Функци §рижается к своду неба. Во время жевания пища попадает
ональные пробы (движения языком, глотание и др.) про ^ а ч а л е на спинку языка, а затем перемещается на жева-
водят при закрытом рте. В заключение на наружную по Кьпьную поверхность зубов. При этом напряжение щечных
1
верхность нижнего базиса (исключая зубы) наслаивают шщ препятствует западанию пищи в вестибулярное
тиоколовую или силиконовую слепочную массу и в цен остранство. В последующем язык, легко преодолев оп-
тральной окклюзии проводят описанные выше пробы. мальную для него высоту зубного ряда, очищает от ос-
Очистив зубы от попавшей на них оттискной массы, про гков пищи преддверие полости рта.
тез гипсуют в кювету обратным способом. После выплан- Исследования функций жевания и глотания, приведен-
ления воска базис удаляют и изготавливают новый. Мно е И. С. Рубиновым (1965), F. Brundevold (1951), Н. Ап-
голетний опыт применения функционального метода мо- •son (1958), Josopson Т., Krol A. (1983), F. Floystrand и
146 147
соавт. [1986 и др., показали, что жевание по силе и дли конкретном случае. Как
тельности воздействия на окклюзию и ее состояние (а при утверждает А. Соколовс
отсутствии зубов, следовательно, и на стабилизацию про кий, «пропорции, уста
тезов) оказывает значительно меньшее влияние, чем акт новленные опытным гла
глотания. зом известных художни
В среднем глотание осуществляется каждые 60—75 с, ков, в основном совпадают
причем более часто это происходит во время бодрство с результатами точных
вания и значительно реже во время сна. Акт глотания, измерений и могут быть
которым завершается процесс разжевывания пищи, отно использованы как в ис
сится к безусловным рефлексам. Функциональный анализ кусстве, так и в науке».
глотательного акта наряду с фонетическими пробами позво Выявленные рядом уче
ляет установить тип соотношения челюстей, бывшего у боль ных отдельные зако
ного до потери зубов. номерности в соотношении
При ортогнатическом соотношении челюстей во время ширины и высоты лица и
глотания губы остаются слегка сомкнутыми. Никакого зубов используют при по
напряжения круговой мышцы рта визуально не отмеча становке зубов (табл. 4 ) .
ется. Язык во время глотания располагается в пределах Так, L. Baiters и J. Berry
зубных дуг. При таком типе глотания, характерном для [Lejoyeux J., 1967] устано
ортогнатического соотношения зубных рядов, кончик язы вили зависимость между
ка упирается в передний участок неба и в небную повер длиной лица и высотой
хность передних зубов верхней челюсти. Сомкнутые во центральных верхних рез
время глотания зубы предупреждают попадание пищи в цов как 1:20. Необходимая Рис. 40. Два протеза больной Д.
вестибулярное пространство. В конце глотательного акта ширина резца может быть (собственное наблюдение).
нижняя челюсть автоматически устанавливается в положе получена путем непосред а — обычная постановка зубов и моде*
ние центральной окклюзии. При инфантильном типе гло ственного расчета или с по лировка базиса протеза; б — постановка
зубов и моделировка базиса протеза в
тания отмечается сильное напряжение круговой мышцы мощью измерительной ап соответствии с нейтральной мышечной
рта, язык во время глотания располагается над зубными паратуры [Шевченко В. И., зоной.
рядами (прокладывание языка); инфантильный тип глота Ирошникова Е. С, 1989].
ния нередко сопутствует аномалийному соотношению зуб Согласно данным J. Lee (1962), ширина центрального
ных рядов. резца равна '/ 4 ширины носа, или '/г ширины выемки
Функциональный анализ акта жевания и глотания у верхней губы, а также ширине бокового резца плюс поло
каждого больного позволяет наиболее правильно сформи вина ширины клыка.
ровать уровень окклюзионной поверхности нижнего зубно Полученные средние статистические данные могут быть
го ряда в передних и задних отделах по отношению к
языку. В то же время изучение взаимодействия мышц язы Таблица 4
Соотношение ширины зубов ( 3 ) и лица (Л)
ка, губ и щек во время пережевывания пищи и глотания
поможет установить нейтральное (язычно-губное) распо
ложение искусственных зубов и базиса протеза (рис. 40)•
Определение длины и ширины зубов. Благодаря ис
следованиям многих ученых нормальное строение зубоче-
люстной системы хорошо изучено, что облегчает постанов
ку зубов и формирование искусственных зубных рядов У
больных с полным отсутствием зубов.
В практической работе врача прежде всего интересуй
П р и м е ч а н и е . Ширина лица определяется расстоянием между
пропорции и соотношение размеров зубов и лица в к а ж д ^ наиболее выступающими участками скуловых костей.
148 149
использованы в повседневной практике врачей. На этих
средних величинах и базируется статическая, лабора
торная часть постановки искусственных зубов. Стати
ческая постановка зубов должна быть затем индивидуали
зирована с учетом особенностей жевания, речи и глотания,
присущими конкретному человеку, выявленными путем
функционального анализа движений нижней челюсти и
ориентируясь на конституциональный тип пациента (см.
рис. 37).
ПОСТАНОВКА ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ
Рис. 41. Постановка зубов по отношению к протетической плоскости.
Лабораторная постановка. Лабораторная постановка Объяснение в тексте.
передних зубов выполняется зубным техником на осно
вании полученной от врача информации. Минимум сведе * плоскости (стекла) и иметь небольшой наклон в мезиаль-
ний, необходимых для правильной постановки искусствен ную сторону. Шейки центральных резцов слегка сдвигают
ных зубов, следующий: эстетический центр лица, вести по сагиттальной плоскости в оральном направлении. Бо
булярный овал прикусного валика, линия клыков и линия к о в ы е резцы ставят выше горизонтальной плоскости
улыбки. Расположение фронтальных зубов зависит также примерно на 0,5 мм с большим мезиальным наклоном
от формы альвеолярных отростков челюстей и их цен и с погружением шеек зубов внутрь. Клык касается плос
трального положения. кости ориентации и располагается несколько вестибуляр-
Шесть верхних передних зубов ставят в соответствии |йее по отношению к центральным зубам. Шейки централь-
с оформленным овалом прикусного валика и отмеченными ых резцов следует помещать на уровне нанесенной на
на воске ориентирами: эстетическим центром, линией кклюзионном валике линии улыбки, шейки клыков —
улыбки и линией клыков. Уровень режущих краев верхних есколько выше ее, шейки боковых резцов — ниже
зубов определяется окклюзионной плоскостью, установ рис. 41). Все фронтальные зубы должны точно вписы-
ленной описанным выше способом по зрачковой и носо- аться в контуры верхнего окклюзионного валика с учетом
ушной горизонталям. Если врач обнаруживает нарушения естибулярного овала.
в соотношении линии бровей и зрачковой горизонтали, Нижние передние зубы также ставят в соответствии
то фронтальные зубы правой и левой сторон могут быть линией эстетического центра, придавая легкий наклон
поставлены по средней к этим двум ориентирам линии.
|
Перед их режущим краям. Шейки зубов плотно подводят
Альвеолярные отростки имеют овальную, треугольную альвеолярному отростку. Режущие края центральных и
и трапециевидную форму и в соответствии с этим, а также { оковых резцов доводят до контакта с небной поверх-
с формой лица и его оптимальным контурам в фас и про остью верхних фронтальных зубов. Нижние клыки дол
филь оформляют верхний окклюзионный валик. При этом жны быть поставлены с небольшим наклоном в язычную
могут быть использованы фотографии больного и его по №орону.
желания. Иногда врач может видоизменить овал окклю- Клиническая постановка. Она осуществляется врачом
зионного валика исходя из более целесообразной доя 0 нижеописанной методике. Удаляют одну из половин
данного больного постановки зубов с учетом центрального Ускового прикусного валика для верхней челюсти и ста-
положения челюстей и типа лица. IT подобранные по форме, размеру и цвету фронталь-
Окклюзионные валики, тщательно оформленные врачом йе зубы по контурам оформленного вестибулярного ова-
по анатомическим ориентирам, эстетическим и клиническим 1 воскового валика. Затем удаляют другую половину
данным, должны являться для техника-лаборанта основ феднего отдела прикусного валика и также заменяют
ным критерием при постановке зубов. ! зубами, ориентируясь на уже ранее поставленные.
Центральные резцы устанавливают точно по линии эс »Д клинической постановки отличается большей точ-
тетического центра: они должны касаться горизонтальной )стью и при условии проведения функциональных фоне-
150 § 151 :.^^"
тических проб и соблюдении эстетических норм обеспечи Рис. 42. Допустимые пределы
вает наибольшую эффективность протезирования и в ко зоны постановки жевательных
зубов.
нечном счете позволяет осуществить принцип индивиду
ального протезирования. 1 — линия клыков; 2 — передний
край нижмечелюстного бугорка.
1
принцип, определяющий главенствующую роль височно- кклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов.
нижнечелюстного сустава в кинетике нижней челюсти и 7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза
иеньшается высота бугров.
ее пространственных отношениях с другими компонен
тами черепа. 8. С увеличением наклона окклюзионной плоскости
R. Ganau полагал, что для достижения функциональ еличивается наклон резцов.
ной полноценности протеза важно обеспечить гармонию 9. С увеличением наклона плоскости окклюзии умень-
между следующими пятью факторами, определяющим11 !ется высота бугров.
функционально детерминированную артикуляцию зубов: 10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается
асота бугров.
1) наклоном суставных головок; 2) степенью выражен
ности сагиттальной кривой; 3) окклюзионной плоскость! 0 Для обеспечения согласования между всеми перечислен-
158 159
ными факторами (их взаимной связи) необходимо, как Вдена в артикуляторе Гизи «Симплекс», в котором возможно
полагал R. Ganau, применять индивидуальный артикуля- •[произвести пришлифовку их бугров при боковых движени-
тор, в котором можно воспроизвести все движения нижней •ях, а также в простом шарнирном окклюдаторе.
челюсти, а также математический способ расчета индиви 1 Постановка зубов при прогеническом соотношении че-
дуальных путей суставных головок и искусственные зубы |люстей. После потери зубов и последующей атрофии че-
анатомической формы. жлюстей альвеолярный отросток нижней челюсти оказывает
По методике Ганау, при установке каждого бокового ся расположенным кпереди от верхнего. Такое соотношение
шелюстей называют вторичной или старческой прогенией.
(жевательного) зуба необходимо проверять степень ин
«Однако следует иметь в виду возможность существования
дивидуального перекрытия зубов, обеспечивать плотные
т больного врожденной прогении, при которой уже имело
равномерные контакты между зубами в состоянии централь
Место прогеническое соотношение челюстей, а атрофиче-
ной окклюзии (создание уравновешенной окклюзии), а
Сские процессы в костной ткани, связанные с потерей зубов,
также плановое скольжение бугров зубов и их множествен
•еще больше усугубляют несоответствие между размерами
ный контакт на рабочей и балансирующей стороне (созда рерхней и нижней челюстей.
ние уравновешенной «сбалансированной» артикуляции
зубов). { Постановку передних зубов при нерезко выраженном
Постановка зубов по Васильеву. Постановка искусст Прогеническом соотношении челюстей возможно произво-
HTb по типу прямого смыкания, а жевательных по типу
венных зубов, разработанная М. Е. Васильевым, получила
наибольшее распространение в Советском Союзе.
Способ постановки заключается в следующем. Стеклян
f рогенического соотношения.
•* При выраженном прогеническом соотношении челюстей
^передние зубы устанавливают в прогеническом соотношении
ную пластинку, отображающую горизонтальную плоскость,
|с индивидуальной для каждого больного величиной верти
предварительно укрепляют на верхнем окклюзионном ва
кального и горизонтального обратного перекрытия. Верх-
лике, а затем, пока небольшой восковой валик на нижнем
Вше правые жевательные зубы ставят на левой стороне
восковом базисе еще не затвердел, смыкают артикулятор,
1ротеза нижней челюсти, верхние левые — на правой (пе-
доводя передний вертикальный штифт до соприкосновения с
«крестная или обратная постановка). Верхнюю зубную
резцовой площадкой. После этого стекло прикрепляют tyry укорачивают: не устанавливают вторые премоляры с
расплавленным воском к восковому валику на нижней мо )беих сторон. Компенсационные кривые создают с меньшей
дели. С верхней модели снимают базис с окклюзионным фивизной, чем при ортогнатическом соотношении зубных
валиком, заменяют его новым базисом и устанавливают >ядов. Это достигается тем, что первый премоляр касается
на нем искусственные зубы согласно известным анатоми втекла только щечным бугром, первый моляр касается стек-
ческим правилам, разработанным A. Gysi. Верхние цен 1а обоими передними буграми (щечным и небным), второй
тральные резцы ставят, ориентируясь на среднюю линию. юляр — только переднещечным бугром, остальные бугры
Режущие края этих зубов и клыков должны касаться по -, фиподняты (задние выше, чем передние).
верхности стекла; режущие края боковых резцов отстоят от
Постановка зубов при прогнатическом соотношении
плоскости стекла на 0,5—1,0 мм, первый премоляр касается
|яелюстей. Это соотношение встречается при истинной
стекла только щечным бугром, а небный бугор отстает от
•Врогнатии, когда верхняя челюсть чрезмерна развита.
стекла на 1 мм, второй премоляр прикасается к стеклу обо
1 Особенности постановки при прогнатии заключаются в
ими буграми, первый моляр — передненебным бугром, ос
•Том, что нижняя дуга сокращается на два первых премоляра,
тальные приподнятые (переднещечный на 0,5 мм, заднещеч- ж результате чего нижние клыки устанавливаются между
ный на 1,5 мм и задненебный примерно на 1 мм), второй •верхними клыками и первыми премолярами. Нижние перед-
моляр не прикасается к стеклу, причем его задние бугрь1 к и е зубы можно поставить с некоторым наклоном кпереди.
располагаются выше стекла на 2—2,5 мм. •Передние верхние зубы иногда ставят без искусственной
Благодаря такому расположению бугров по отношению в е с н ы («на приточке»). Кроме постановки зубов по стеклу,
к стеклу (горизонтальной плоскости) образуется сагитталь •Существуют также и другие методы постановки и форми-
ная и трансверзальная окклюзионные кривые. Постановка •Ьования окклюзионных кривых.
зубов согласно указанным правилам может быть произвс
160 Кб—299 161
Методика постановки зубов по пришлифованному ок- Рис. 46. Постановка зубов по
клюзионному валику. Сущность методики A. Paterson Сиарзу (схема). Фронтальные
зубы не контактируют. Кон
(1927), А. Катца, 3. Гельфанда (1937), А. Н. Крапивы, такт осуществляется в пре
Б. Г. Лемберка (1954), М. А. Нападова, А. Л. Сапожнико- делах 5—6-х зубов-антаго
ва (1977) и др. заключается в индивидуальном оформле нистов.
нии окклюзионной поверхности для постановки передних
и боковых зубов, что достигается путем внутриротовой
пришлифовки восковых или стенсовых валиков абразивной
смесью, состоящей из карборундового песка и гипса.
Формирование окклюзионной поверхности занимает
немало времени, но позволяет поставить зубы в соответ
ствии с индивидуальным для каждого больного характером
движений нижней челюсти в простом шарнирном окклюда-
торе.
В модификации, предложенной Б. Бояновым (1958)
для формирования окклюзионных поверхностей, пре
дусматривается использование жестких базисов и специаль
ного регистрирующего межальвеолярную высоту приспо
собления, благодаря которому предотвращаются возмож
ные в процессе пришлифовки изменения межальвеоляр
ной высоты, что определяет преимущества этой методи жит для разрезания (откусывания) пищи. Их постановка,
ки перед предложенными ранее. кроме того, должна отвечать эстетическим и фонетическим
Методика постановки зубов по Сеарзу. A. Gysi (1926) требованиям. Вторая единица (вторые премоляры и пер
указывал, что искусственные и естественные зубы нахо вые моляры) являются жевательным центром, т. е. участ
дятся в различных условиях фиксации на челюстях, ком, где сосредоточивается вся жевательная функция, по
абсолютно точно копировать их форму и расположение этому в состоянии центральной окклюзии в контакте с
не следует. Рентгенографические и стробоскопические ерхними жевательными зубами должны находиться толь-
исследования, проведенные L. Kurt (1940), показали, что ;о вторые премоляры и язычные поверхности первых мо-
яров.
после полной потери зубов в процессе жевания в суставе
осуществляются только шарнирные движения в вертикаль Верхние передние зубы ставят без контакта с нижними,
ном направлении, скользящих движений автор не на [ридавая первоочередное значение эстетическим требова-
блюдал. 1иям. Эти зубы контактируют с нижними только в момент
Основываясь на этих данных, V. Sears (1949) выдвинул >ткусывания пищи (при движении нижней челюсти).
положение о том, что копировать естественную форму Создание промежутка между верхними и нижними фрон
окклюзионной поверхности зубов, а также сагиттальную и тальными зубами, а также выключение из контакта почти
трансверзальную кривые не следует. Нет необходимости |»сех жевательных зубов (исключение составляют лишь
также применять и сложные методы постановки зубов по jjfrropbie премоляры и первые моляры) преследует цель
Сосредоточить нагрузку, падающую на протез во время
Гизи или Ганау. Взгляды V. Sears разделяет У. Тей Саун
то функционирования, в области жевательных центров
(1970), применяющий методику постановки зубов, сход
!рис. 46).
ную с методикой, предложенной V. Sears.
V. Sears рассматривал окклюзионную поверхность и*. Выдвинутый V. Sears подход к методике постановки
г
кусственных зубов как комплекс отдельных единиц, имею бов, согласно которому окклюзионная поверхность рас-
щих самостоятельное, единственное для каждой конкрет !матривается как комплекс самостоятельных механиче-
ной группы зубов механическое назначение. [ких единиц, противоречит современному представлению
Первая единица по V. Sears (фронтальные зубы) слу- и» анатомическом и функциональном единстве всех компо-
162
163
пользовавшихся протезами, поскольку этот метод обеспе-
Ьивает лучшую устойчивость протезов. В связи с этим по
дстановка по Сеарзу, по-видимому, может быть применена
р о л ь к о у очень пожилых людей со значительной атрофией
^альвеолярных отростков, подвижной слизистой оболочкой,
|у которых сохранились жевательные движения только в
вертикальном направлении.
I Постановка зубов по сферической поверхности. Сфе
рическая теория артикуляции, выдвинутая G. Monson
р 1920 г., базировалась на положениях Е. Spee (1890) и
|S. Wilson (1918) о сагиттальном и трансверзальном ис
кривлениях зубных рядов (рис. 47).
I Согласно G. Monson, щечные бугры всех зубов распо
лагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии,
'проведенные через жевательные зубы по их длинной оси,
'Направлены вверх и сходятся в определенной точке пе
тушиного гребня черепа человека. Радиус сферической
i Поверхности равен 10,4 см.
G. Monjon сконструировал специальный артикулятор,
?с помощью которого можно было осуществить постанов
ку искусственных зубов по указанной сферической по
верхности. По мнению этого автора, такая постановка
! б о в обеспечивает наилучшую устойчивость полных про-
зов при всех движениях нижней челюсти.
A. Pleasure (1937) утверждал, что наибольшая устой-
вость протеза может быть получена при постановке ис-
сственных зубов — премоляров и первых моляров по так
зываемой антимонсовской кривой, а вторых моляров —
монсовской кривой. При такой постановке и приме-
нию безбугровых зубов передача жевательного давления
рез пищевой комок на протез осуществляется таким
разом, что равнодействующая сила устраняет возмож-
сть опрокидывания протеза в щечном направлении.
)едлагаемая форма кривой вошла в литературу под
Рис. 47. Сагиттальное (а) и трансверзальные (б, в) искривления зубных званием кривой Плезюр.
рядов.
f Основываясь на данных A. Pleasure и собственных
нентов зубо-челюстной системы. Кроме того, его рекомен Наблюдениях L. Kurt (1940) рекомендовал три вида поста
дация к использованию безбугровых зубов, наряду с новки искусственных зубов по определенным показаниям:
выключением части из них из контакта, низводит роль И) по горизонтальной плоскости, которая может быть
зубного протеза до уровня «костыля» и снижает общую Ьараллельной линии Кампера или же несколько откло
функциональную значимость протезирования как лечебно н я т ь с я от нее — в пределах ± 6°; 2) по сферической по
го мероприятия. верхности Монсона (рис. 48); 3) по сферической поверх
В то же время следует признать, что в некоторых н о с т и Эвери или Плежюр (по антимонсовской кривой).
случаях такой вид постановки зубов может быть оправдан • Цель, которую преследовал L. Kurt, рекомендуя раз
как паллиативное средство для временного использования л и ч н ы е формы окклюзионной поверхности зубных рядов
у ослабленных лиц, никогда или длительное время н^
165
164
Рис. 49. Формы поверхности ориентации.
горизонтальная плоскость ориентации; б — сферическая поверхность ори
ентации по Монсону. в — «антимонсовская» сфера ориентации.
(
координации, восстановлении нарушенных функций речи, больных с патологией височно-нижнечелюстных суставов и
жевания и глотания. Восприятие протеза как инородного с миодисфункциональным синдромом (МДЧ). При лече
тела исчезает по мере привыкания и полной адаптации нии подобных больных необходим контакт стоматолога с
к нему больного. Адаптацию к протезам можно рассмат психиатром [Laxenaire A., 1978].
ривать как проявление коркового торможения, наступаю Анализ результатов многочисленных обследований
щего в различные сроки — от 10 до 30 дней — в зависи больных с МДС, проведенных с помощью управляемых
мости от многих причин. Согласно данным В. Ю. Курлянд- опросников, изучения окклюзии и артикуляции, а в по
ского (1958), на сроки адаптации больного к протезам следние годы с применением компьютерной томографии,
176
•
позволяет сделать вывод о почти эпидемическом характе которые предварительно тщательно проверяют и коррек
ре распространения МДЧ, протекающего с болевым ком
понентом и без него, причем у лиц как с измененной,
так и нормальной окклюзией [Notsch Т., 1985].
D. Sassen и соавт. (1982) определяли «функциональный
статус» 306 человек с субъективно здоровой жевательной
( тируют.
Особое внимание следует уделять тем участкам про
тезного ложа, на которых имеются костные выступы,
покрытые тонкой слизистой оболочкой, и выходят сосуды
и нервы. Чрезмерно удлиненные края протезов опреде
системой и лишь у 7,2 % из них не обнаружили функцио ляют последовательно с помощью известных функциональ
нальных нарушений. ных проб.
Однако все же наиболее часто мышечные и суставные Для выявления зон повышенного давления можно ис
нарушения встречаются у людей с дефектами зубных ря пользовать различные оттискные массы, обладающие доста
дов. Особенно неблагоприятно их сочетание с полным от точной текучестью: эвгенолоксицинковые пасты, силико-
сутствием зубов, так как при этом значительно ослож f новые или тиоколовые массы, масса Вайнштейна № 5,
няются весь ход ортопедического лечения и последующая I восковые композиции Боянова и др. Выбор материала
адаптация к протезам. Следует также отметить, что жен I зависит от формы челюстей и податливости слизистой
щины значительно медленнее привыкают к протезам лю ; оболочки. При наличии навесов на альвеолярном отростке
бой конструкции, чем мужчины [Miiller-Tahlbusch H., ; и выраженной податливости слизистой оболочки целесооб
р а з н о применять термопластические массы, обладающие
1978].
i; большей упругостью (термопластические композиции, вос-
МЕТОДЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЕ 1 ки, тиоколовые и силиконовые массы). При применении
ПРОТЕЗА К ТКАНЯМ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА И данной методики для коррекции протезов облегчается
I адаптация к ним, уменьшаются ее продолжительность и
Выявление зон повышенного давления. Для успешной I число посещений больных для поправок протезов.
адаптации к съемным протезам немаловажное значение Избирательное пришлифовывание зубов протеза. Оно
имеют хорошая фиксация протезов на челюстях, отсут необходимо для обеспечения стабилизации и предотвра
ствие дискомфортных и болевых ощущений в окружающих щения травмирования тканей протезного ложа во время
его тканях и височно-нижнечелюстных суставах. Кли функционирования протеза. Эта процедура заключается в
нические наблюдения и специальные лабораторные иссле устранении преждевременных контактов зубов и создании
дования показали, что как бы тщательно не полимери- плавного беспрепятственного скольжения при жеватель
зовались съемные пластмассовые протезы, все же в них ных движениях нижней челюсти.
происходят объемные и линейные изменения пластмассы, Коррекцию окклюзии следует начинать с устране
которые могут быть причиной травмы слизистой оболочки ния явных преждевременных контактов, определяемых
или ослабления фиксации протезов [Танрыкулиев П. П., рначале в положении центральной окклюзии, а затем при
1967, и др.]. Передних и боковых перемещениях нижней челюсти. Ме
Болевые ощущения, возникающие в процессе пользо нее заметные преждевременные контакты зубов выявляют
вания протезами вследствие повышенного давления на |С помощью копировальной бумаги.
центральных участках протезного поля или в области его | Для того чтобы при избирательной пришлифовке зубов
I
границ, могут зависеть также от состояния тканей протез ie изменить высоту нижней трети лица, отдельные ска-
ного ложа, методики получения оттиска, качества оттиск- ы бугров оставляют нетронутыми; сошлифовывают щеч-
ного материала и многих других факторов [Goss A., ые скаты бугров верхних зубов и язычные нижних зубов,
Спаи К., 1984; Muller N.. Hofmann M., 1985, и др.]. небные скаты бугров верхних зубов и щечные нижних
Коррекцию протезов с учетом выявленных зон повы придерживающих межальвеолярную высоту) оставляют
шенного давления можно проводить и в день наложения етронутыми. Для окончательной пришлифовки жеватель-
протезов, и повторно — спустя несколько дней. Зоны по ых поверхностей зубов может быть использована спе-
вышенного давления на отдельных участках протезною иальная абразивная паста, состоящая из рапных частей
ложа выявляют под контролем смыкания зубных рядон. арборундового порошка и гипса.
178
Клиническая и лабораторная перебазировка протезов. зубов и беспрепятственность их скольжения при движе
После появления быстротвердеющих пластмасс широ ниях нижней челюсти. Затем выявляют зоны повышенно
кое распространение получила методика клинической пе го давления базиса протеза на подлежащие ткани. С этой
ребазировки непосредственно в полости рта больного целью на поверхность базиса, обращенную к слизистой
[Збарж Я. М., 1963; Нападов М. А., 1971; Kotwal К., оболочке, наносят слой эвгенолоксицинковой пасты или
Houston J., 1985; Sherman J., Komorech J., 1985, и др.]. какой-либо другой жидкотекучей массы, после чего про
Быстротвердеющую пластмассу применяли также при из тезы устанавливают на челюстях. Больному предлагают
готовлении протезов для беззубых челюстей так называе сжать зубы, сделать движения губами (вперед и назад)
мым бесслепочным методом по Курляндскому. Однако и глотательные движения. Те участки, где оттискная мас
опыт показал, что клинический способ перебазировки са полностью вытесняется, должны быть сошлифованы,
протезов имеет ряд недостатков. В частности, во время так как они являются зонами повышенного давления на
полимеризации быстротвердеющая пластмасса может опорные ткани. Такие участки могут также распола
оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку гаться на краях протеза при чрезмерном перекрытии
полости рта. Кроме того, методика клинической переба мышц, что может отрицательно повлиять на фиксацию
зировки, предусматривающая проведение манипуляции с протеза. На базисах из бесцветной, прозрачной пластмас
отвердевающей пластмассой в полости рта, обусловливает сы зоны повышенного давления можно обнаружить по
высокую ее пористость. В результате протезы быстро за побелевшим участкам слизистой оболочки. Если края ба
грязняются, становятся менее прочными, изменяется их зиса укорочены, то их необходимо удлинить с помощью
цвет. Следует отметить, что для осуществления коррек термопластической массы. На нижней челюсти удлинение
ции базиса под контролем жевательного давления пациен базиса требуется чаще всего в позадимолярной области,
та, необходимо применять достаточно жидкотекучую а расширение — соответственно нижнечелюстному карма
быстротвердеющую пластмассу, при этом ее химическое ну, а также подъязычной области.
и термическое действие на слизистую оболочку резко уси На втором этапе производят фрезеровку внутренней
ливается. поверхности протеза, а также его краев, где снимают
Учитывая изложенное выше, следует отдать предпочте равномерный слой материала толщиной 2—3 мм, за ис
ние лабораторному методу перебазировки, который пока ключением отдельных участков, которые оставляют для
зан при дефектах во вновь изготовленных и старых про сохранения межальвеолярной высоты. Эти «стопоры», или
тезах. Этот метод мы рекомендуем применять в следую ограничители, должны быть расположены в трех равно
щих случаях: 1) при недостаточной фиксации съемных удаленных точках базиса протеза, где слизистая оболочка
протезов, являющейся результатом небольших погреш наиболее плотная и безболезненная при пальпации. Затем
ностей, допущенных в процессе получения оттисков и их на края базиса наносят термопластическую массу, вводят
оформления, либо обусловленной другими причинами; протезы в полость рта и просят пациента сомкнуть зубы,
2) при изменении формы альвеолярного отростка после после чего оттиск оформляют под жевательным давлени
непосредственного протезирования или длительного поль ем, а также с помощью функциональных проб.
зования съемными протезами; 3) при незначительном сни Заключительным этапом перебазировки является сня
жении высоты нижней трети лица. тие окончательного оттиска какой-либо пастой под кон
Целями перебазировки протеза являются получение тролем жевательного давления. Полученный оттиск окан
приспособленного к жевательному давлению базиса про товывают воском для сохранения объемности краев. Да
теза, уточнение его прилегания к протезному ложу, а так лее отливают модель (из мраморного гипса), после чего
же восстановление оптимальной межальвеолярной высоты гипсуют ее вместе с протезом в кювету и производят
и центрального соотношения челюстей. формовку, прессовку и полимеризацию добавленной пласт
Перебазировку протеза для нижней челюсти с целью массы. При отделке протеза особое внимание следует
достижения лучшей устойчивости производят следующим уделять сохранению индивидуальной объемности его кра
образом. На первом (подготовительном) этапе опреде ев. Перебазировка протезов при небольшом снижении
ляют высоту нижней части лица, плотность смыкания межальвеолярной высоты имеет некоторые особенности.
180 181
Изменение центрального соотношения челюстей в резуль пластмасс отечественного производства: АКР-9, эгмасс-12
тате атрофии альвеолярных отростков может произойти (на основе полихлорвинила), СХБ-20 (сополимер винил-
сравнительно в короткие сроки, особенно после непосред хлорида и бутилакрилата), сополимер эластопласт и со
ственного протезирования. В таких случаях соотношение полимер холодного отверждения — ортосил М.
зубных рядов в центральной окклюзии уточняют, про Основываясь на данных отечественных и зарубежных
кладывая между ними тонкий слой хорошо размягченной авторов, свидетельствующих о положительных свойствах
термопластической массы. Затем производят измерения на некоторых эластичных пластмасс, а также их безвред
лице в состоянии физиологического покоя мышц в со ности для организма, мы использовали сначала пластмассу
поставлении с межальвеолярной высотой в окклюзии (с эгмасс-12, а затем сополимер СХБ-20, эластопласт и ор
протезами) и определяют оптимальную для данного боль тосил М в качестве подкладок к полным протезам. По
ного величину межокклюзионного промежутка. Восстанов казаниями к их применению являются неблагоприятные
ление межальвеолярной высоты осуществляют путем на анатомо-физиологические условия протезного ложа; зна
несения слоя термопластической массы нужной толщины чительная атрофия челюстей, наличие на альвеолярных
на базис протеза для той челюсти, на которой произошли отростках протяженных костных выступов и глубоких за
изменения рельефа протезного ложа, края протеза офор хватов в позадиальвеолярной области нижней челюсти.
мляют с помощью функциональных проб. В заключение Применение эластичной подкладки позволяет присту
повторно уточняют соотношение зубных рядов в централь пать к протезированию в значительно более ранние сроки
ной окклюзии, используя при этом акт глотания и оска- после удаления зубов, чем обычно, через 7 дней вместо
ливания зубов. 3—6 нед, а также изготавливать непосредственные про
Далее отливают модели с полученного оттиска и с ба тезы. При использовании эластичной пластмассы обычно
зиса протеза для другой челюсти. Лабораторную часть не возникают глубокие повреждения слизистых оболочек,
работы производят обычным способом. Если требуется отсутствуют жалобы больных на болезненность в области
перебазировка протеза для верхней челюсти, следует костных выступов. Следует отметить, что амортизация
принять меры, чтобы избежать утолщения небной части жевательного давления возможна только в тех случаях,
базиса. Для этого выпиливают и заменяют твердым вос когда толщина мягкой подкладки не менее 3 мм. Наблюде
ком, оставляя нетронутой полосу пластмассы на дисталь- ния позволили установить положительное влияние проте
ном участке, соответствующем слизисто-железистой зоне. зов с мягкой подкладкой на процесс формирования кост
После отливки модели эту пластмассовую перемычку мож ной ткани в области удаленных зубов, чему способство
но снять. При значительном снижении высоты нижней вало ее массирующее действие.
части лица показано изготовление новых протезов. Мы выявили также еще одну положительную сторону
Лабораторная перебазировка съемных протезов как ме применения эластичных пластмасс. Больные отмечали
тод выбора может явиться действенным средством, пре улучшение фиксации протезов с мягкой подкладкой по
дупреждающим или снижающим отрицательное влияние сравнению с протезами на жестких базисах, даже в самых
съемных протезов на подлежащие опорные ткани протез трудных случаях, при полной или неравномерной атрофии
ного ложа. альвеолярного отростка нижней челюсти. Лучшую фикса
цию этих протезов можно объяснить более равномерным
ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛАСТИЧНОЙ ПЛАСТМАССЫ погружением базисов на отдельных участках протезного
ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ ложа. При этом жевательная эффективность протезов
ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ повышалась в среднем на 17—20 %. Из 192 больных, ко
Необходимость применения в ряде случаев эластич торым по тем или иным показаниям были изготовлены
ных пластмасс, особенно при протезировании беззубых протезы с использованием эластичной массы, лишь
челюстей, признана многими клиницистами [Нападов М. А., 44 больным пришлось делать подобные протезы повторно.
1955; Дойников А. И., 1961; Копыт Е. О., 1967; Высоц Эту группу составили больные с полной атрофией альвео
кий В. Л., 1975; Schmidt W., 1983, и др.]. Известны сле лярного отростка или с повышенной чувствительностью
дующие наиболее распространенные виды эластичных слизистой оболочки.
1S2 183
Простотой применения отличаются пластмассы холод
ного отверждения ортосил «М», maloplast В и др., которые
можно подводить под жесткие базисы протеза непосред
ственно в полости рта больного, т. е. методом клинической
перебазировке. Многолетний опыт применения эластичных
пластмасс для выполнения непосредственных временных
протезов свидетельствует о несомненных достоинствах
этих пластмасс с точки зрения облегчения адаптации к
1 2) для изготовления мягкой подкладки в протезах
постоянного пользования при значительной атрофии без
зубой нижней челюсти, сочетающейся с повышенной бо-
• левой чувствительностью слизистой оболочки;
Больная Я., 70 лет, врач. Диагноз: отсутствие всех зубов на верх
ней и нижней челюстях. Жалобы на слабую фиксацию протеза нижней
челюсти и явления парестезии в области нижней губы. Неудовлетворен
ность эстетическим видом имеющихся зубных протезов.
Анамнез: зубы теряла в результате кариеса. Съемными протезами
полным протезам, особенно когда больные пользуются
пользуется в течение многих лет. Последние протезы (полные) были
протезами впервые. изготовлены 6 лет назад. Протез для нижней челюсти «утяжелен» литы
Однако существующие эластичные пластмассы имеют и ми металлическими зубами. В клинике ЦОЛИУВ были изготовлены
ряд недостатков. Так, они со временем становятся жестки новые протезы, которыми больная хорошо пользовалась, однако с точ-
ми, теряют первоначальную эластичность. В связи с этим, ? ки зрения эстетики они ее не удовлетворяли. Сохранялись также яв
ления парестезии в области нижней губы, по поводу чего больной не
если у больного отмечается стойкая непереносимость однократно предлагали алкоголизацию подбородочного нерва.
жестких базисов, эластичные подкладки периодически по Местно: атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти, II степе
мере их отвердения приходится заменять новыми. ни атрофии, на фронтальном участке полная атрофия альвеолярного
Недостатком мягких подкладок является также отсут отростка с наличием подвижной слизистой оболочки. Полная атрофия
альвеолярного отростка нижней челюсти, особенно резко выраженная
ствие достаточно прочной связи их с основной (жесткой) V' в премолярной и молярной зонах.
базисной пластмассой. Клинически это проявляется боль
шим или меньшим отслоением подкладочного материала
I< Для достижения эстетического эффекта решено восстановить
1_ межальвеолярпую высоту. С целью подготовки нейромышечного аппара-
от базиса по краям протеза. Как отечественные, так и зару * та была изготовлена съемная каппа на протез нижней челюсти. В даль
нейшем изготовлены новые протезы для нижней челюсти с мягкой
бежные пластмассы отличаются большой водопоглоща- | подкладкой. Коррекции протезов не потребовалось. Протезы были устой
емостью, слабой цветоустойчивостью, недостаточной проч чивы во время разговора и жевания. Жалобы отсутствовали. Исчезли
ностью. В связи с указанными недостатками эластичной также явления парестезии в области нижней губы. Жевательная эф
пластмассы, особенно малой гигиеничностью, применение фективность 85 %. Результат протезирования положительный.
ее ограничено.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОВЫШЕННОМ
Для длительного пользования подкладку из мягкой
РВОТНОМ РЕФЛЕКСЕ
пластмассы следует применять прежде всего при значи
тельной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти. Рвотный рефлекс стимулируется и контролируется
При этом мягкая пластмасса призвана как бы восполнить нервными окончаниями, расположенными в слизистой обо
недостающий подслизистый слой и ослаблять (аморти лочке мягкого неба, глотки и глоточной части языка.
зировать) жевательное давление на ткани протезного ло Чувствительность мягкого неба к инородным предметам,
жа с их нервными окончаниями, располагающимися по проявляющаяся в виде рвотного рефлекса, служит нор
верхностно вследствие значительной атрофии костной тка мальной защитной реакцией организма. Однако у некото
ни челюсти. Кроме того, можно использовать мягкую рых больных он выражен чрезмерно и возникает даже при
пластмассу для изготовления протеза с эластичными I незначительных стоматологических манипуляциях в по
«крыльями» с целью усиления его ретенции на беззубой лости рта. Указанное явление весьма нежелательно во
нижней челюсти в тех случаях, когда в дистальных от время получения оттисков, осложняет адаптацию больного
делах нижней челюсти, в пределах позадиальвеолярной к протезам, а иногда делает невозможным пользова
области, имеются глубокие захваты. ние ими.
Таким образом, мягкие пластмассы показаны: 1) для Известно, что повышенный рвотный рефлекс может
изготовления временных лечебных и непосредственных быть симптомом ряда органических заболеваний и функцио
протезов при наличии костных выступов на челюстях, нальных расстройств центральной нервной системы, а так
оставшихся после удаления зубов, и для облегчения же глистной инвазии. В этих случаях его устраняют путем
адаптации к съемным протезам у пожилых больных; лечения основного заболевания.
184 185
Следует отметить, что у значительной части таких боль положительного эффекта не получено. Более того, при пользовании
верхним протезом тошнота стала возникать почти ежедневно во время
ных рвота может рассматриваться как условный патоло разговора и приема пищи.
гический рефлекс, возникающий в результате погрешности Для больного изготовили новые протезы по методике, обеспечива
в питании, психической травмы и других причин [По ющей максимальное использование податливости слизистой оболочки в
пов Е. А., 1947; Федоров Л. И., 1951; Пашко В. Р., Лаки- слизисто-железистой зоне дистального отдела протезного ложа. Через
2 дня после получения протезов больной заявил, что тошнота стала по
за В. Л., 1954]. Тошнота и рвота условнорефлекторного являться значительно реже и была менее выраженной, а спустя 3 нед
характера могут возникать также вследствие раздражаю полностью исчезла. Этому способствовали также беседы с больным,
щего действия пластиночного протеза при недостаточно оказавшие на него положительное психотерапевтическое воздействие.
плотном его прилегании к протезному ложу.
Мы наблюдаем 18 больных в возрасте 45—60 лет с пол Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что
ным отсутствием зубов на верхней челюсти, у которых раздражителем, вызывающим условный рвотный рефлекс,
отмечался повышенный рвотный рефлекс различной степе ! может явиться некачественный протез верхней челюсти,
ни выраженности. Больные жаловались на невозможность
пользоваться протезами из-за возникающих при этом тош
ноты и рвоты. Из анамнеза выяснилось, что у 15 человек
(I группа) до протезирования указанные явления отсутст
вовали, а у 3 больных (II группа) наблюдались и до проте
I
|
I
причем длительное действие раздражителя приводит к
закреплению патологического рвотного рефлекса.
У больных I группы патологический рвотный рефлекс
был нестойким и после изготовления новых протезов исче-
зал. Остальным больным для полного снятия патологи-
зирования. Обычно рефлекс возникал при приеме пищи. При I ческого рвотного рефлекса одновременно с изготовлением
обследовании у 2 из этих больных были выявлены наруше I новых протезов проводили общетерапевтическое лечение
ния функции желудочно-кишечного тракта, у одного — I основного заболевания, давшее положительные результаты.
Согласно данным физиологов и терапевтов, ликвида
неврастения, возникшая после психической травмы. У ос
ция прочно закрепившихся условных рефлексов представ
тальных больных общее состояние не было нарушено.
ляет большие трудности и требует иногда лечения гипно
При исследовании протезов для верхней челюсти были зом. Это обстоятельство должны учитывать стоматологи-
обнаружены следующие дефекты: 1) неплотное прилегание ортопеды.
в дистальных отделах; 2) слабое прилегание в дистальных
отделах наряду с удлиненным дистальным краем; 3) не Клинические наблюдения показывают, что чем плотнее
достаточная изоляция торуса; 4) неравномерное смыкание протезы прилегают к слизистой оболочке протезного ложа,
зубных рядов (отсутствие плотного контакта боковых тем менее выражен рвотный рефлекс. Из этого можно
зубов). Для больных были изготовлены новые протезы сделать вывод, что при повышенном рвотном рефлексе
(снятие оттиска производили под контролем прикуса) с для устранения раздражающего действия протеза реша
максимальным использованием податливости слизисто-же- ющее значение приобретает не длина, а плотность приле
лезистой зоны в дистальных отделах неба верхней челюс гания и равномерность погружения протеза в ткани
ти. В качестве примера приводим следующее наблюдение. протезного ложа, а также максимальное использование
податливости слизистой оболочки верхней челюсти в сли
Больной Т., 57 лет, лектор, обратился с жалобой на затрудненность зисто-железистой зоне.
пользования полным протезом для верхней челюсти, изготовленным около
года назад, из-за возникающих при разговоре тошноты и рвоты. Больной Необходимо также иметь в виду, что при изготовлении
упорно старался привыкнуть к протезу, пользовался им почти постоянно, полного протеза для верхней челюсти качественным сле
снимал его лишь для «отдыха». дует считать лишь тот оттиск, который удается получить
Объективно: полное отсутствие зубов на верхней челюсти, неравно
мерная атрофия альвеолярного отростка II степени, слизистая оболочка
при отсутствии рвотных движений. В противном случае
плотная, подслизистый слой слизисто-железистой зоны умеренно выра- рельеф тканей протезного ложа воспроизводится на оттис
—т"— ке при опущенном положении мышц мягкого неба, а про
жен. На нижней челюсти имелись 43'34 зубы и частичный съемным
протез. Больной жаловался также на периодически появлявшиеся боли и тез, изготовленный по такому оттиску, не будет достаточно
эпигастральной области, отрыжку, изредка тошноту. При рентгенографии плотно прилегать к протезному ложу. В связи с этим при
желудка обнаружены изменения функционального характера. Было про повышенном рвотном рефлексе следует особенно строго соб
ведено лекарственное, диетическое и физиотерапевтическое лечение ос
новного заболевания, которое продолжалось в течение месяца, однако
людать правила снятия оттиска. Голове больного придают
186 187
отвесное положение и устойчиво фиксируют ее в подголов Глава 9
нике. Немаловажное значение имеет психотерапевтическое
воздействие на больного и внушение ему мысли о полной НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
безопасности данной манипуляции. Твердое, решительное ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
разъяснение и предварительное неоднократное введение от-
тискной ложки в полость рта также способствует угасанию ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
рвотного рефлекса. В трудных случаях желательно изго
товить базисную пластинку и с каждым днем увеличивать Ортопедическое лечение лиц пожилого возраста связа
время ее ношения от нескольких минут до целого дня. но с известными трудностями, при его проведении необхо
димо учитывать психический и соматический статус боль
Одномоментно ликвидировать рвотный рефлекс можно
ного в целом, а также состояние органов и тканей челюст-
путем смазывания слизистой оболочки неба и языка 3 %
но-лицевой области в связи с неизбежно наступающими
раствором дикаина и приема внутрь пипольфена в виде дра
в них возрастными изменениями [Заксон М. Л. и др., 1986;
же по 25 мг. Препарат назначают накануне снятия от Stuck J., 1984; Clasar H., 1985; Fourteau P. D., Dupuis V.,
тиска по 2 драже на ночь и 1 драже за 2 ч до манипуля 1985, и др.].
ции. Противопоказанием к применению пипольфена явля
ются заболевания почек и печени. Эффективным может Возрастные особенности организма человека, его сис
оказаться полоскание полости рта раствором фенола (1 тем и органов достаточно хорошо изучены. Они имеют ха
часть фенола на 80 частей холодной воды). Для уменьше рактерные признаки в разные периоды развития человека
ния саливации и елизеотделения перед снятием оттиска и его зрелой жизни. Согласно классификации, обсуждав
полезно также прополоскать полость рта насыщенным шейся в 1965 г. на симпозиуме по возрастной морфологии
раствором поваренной соли. и физиологии, различают следующие возрастные периоды
Важно отметить, что для ослабления раздражающего взрослого человека, во время которых обычно приходится
действия оттискной материал следует брать в минималь прибегать к полному зубному протезированию (табл. 5 ) .
ном количестве, а во время получения оттиска он должен
быть с самого начала энергично и плотно прижат к сли Таблица 5
зистой оболочке дистального отдела протезного ложа. Возрастные периоды взрослого человека1
Точно подобранную оттискную ложку следует ввести быст
ро, стараясь не касаться спинки языка, особенно следует № Период Возраст, Пол
избегать «легких, щекочущих» прикосновений к слизистой п/п годы
оболочке, так как от этого тошнота усиливается. При
повышенном рвотном рефлексе моделировка съемного 8. Зрелый возраст 22—35 М
протеза верхней челюсти должна отвечать следующим тре В том числе:
бованиям: 1) дистальный край базиса протеза должен первый период 21—35 Ж
второй период 35—60 М
быть как можно тоньше и плавно переходить в передние 35—55 Ж
отделы; 2) жевательные зубы следует располагать на уров 9. Пожилой возраст 62 — 75 м
не краев языка или несколько дальше по направлению к 55—75 ж
щеке, и они нигде не должны нависать над его спинкой; 10. Старческий возраст 75—90 М и Ж
11. Долгожители 91 и старше М и Ж
3) при большом гипертрофированном языке зубные душ
должны быть достаточно широкими и располагаться соот
ветственно нейтральной мышечной зоне. Для лучшего при 1 Рассматриваются только больные старше 22 лет (начиная с 8-го периода).
выкания к протезам больным рекомендуется в первое
время сосать леденцовые конфеты, так как при этом уси Учеными-ортодонтами наиболее полно изучены особен
ливается саливация и язык отходит от протезов. При по ности зубочелюстно-лицевой системы детей в различные
вышенном рвотном рефлексе центрального происхождения периоды развития при ортогнатическом соотношении зуб
рекомендуют консультации врачей-специалистов. ных рядов и его различных аномалиях. В меньшей степени
188 189
изучена проблема возрастной морфологии и физиологии ков и части тела нижней челюсти сосудистые и нервные
зубочелюстно-лицевой области человека зрелого возраста. | волокна оказываются непосредственно под протезом и от
Между тем она имеет важное практическое значение, осо делены от него лишь прослойкой атрофичной слизистой
бенно в связи с протезированием больных: а) для решения оболочки и тонкой костной пластинкой. При этом возни
вопроса о пределах возможностей восстановительной орто кают явления гиперестезии или парестезии соответствую
педии; б) вследствие возрастных особенностей ортопеди щих нервов, и адаптация к протезам значительно ослож
ческого лечения в норме и при некоторых заболеваниях. няется или не наступает совсем.
Возрастные изменения затрагивают все органы и ткани В старческом возрасте возможны также дегенератив-
челюстно-лицевой системы — суставы, мышцы, челюстные ные изменения в слюнных железах, что приводит к умень
кости, оставшиеся зубы, пародонт и слизистую оболочку шению слюноотделения и увеличению содержания муцина
полости рта. Однако наиболее выраженные и самые ранние в слюне. Слюна делается более густой и вязкой. А. Н. Ры-
изменения наблюдаются в тканях полости рта как отраже | , баков и Г. В. Банченко (1978) отмечают, что атрофические
ние не столько возрастных особенностей человека, сколько I процессы происходят также в клетках эпителия, выстила
нарушений в самых различных системах его организма, ющего выводные протоки желез, что может привести к
которые наслаиваются в разных комбинациях на возраст возникновению сухости в полости рта и снижению защит
ные изменения, в связи с чем требуется индивидуальный ных свойств слизистой оболочки.
конкретный план лечения каждого больного. Известно, что С потерей зубов на фоне гормональных дисфункций
с возрастом подвергается атрофии эпителиальный слой часто изменяются размеры и форма языка. Недостаток ви
слизистой оболочки полости рта, в подслизистом слое ис таминов группы В и белков в организме могут привести
чезают эластические волокна, ухудшается васкуляризация также к возникновению десквамативного глоссита, выра
мягких тканей и костной основы. Наблюдается также об жающегося в депапилляции — сглаживании нитевидных
щая дегидратация тканей. Обезвоженная слизистая обо сосочков на поверхности языка.
лочка полости рта становится чувствительной, легко рани В связи с десквамацией эпителия слизистая оболочка
мой, нарушается процесс заживления ран. Даже при не языка становится ранимой, в ней легко образуются эрозии,
значительных повреждениях слизистой оболочки полости развиваются воспалительные процессы. При этом больные
рта, например протезами, у пожилых людей с нарушенной жалуются на чувство жжения и боли в языке. Наряду с
трофикой и у ослабленных общесоматическими хрониче развитием гипо- и гиперпластических процессов в слизис
скими заболеваниями, нередко образуются болезненные, той оболочке языка у пожилых людей (особенно у куриль
долго незаживающие декубитальные язвы. Значительно ча щиков и любителей острой пищи) могут образовываться
ще, чем у молодых, у них наблюдаются болезненность и глубокие складки, в результате чего обычно нарушаются
трещины в углах рта, различные заболевания слизистой Вкусовые ощущения, что иногда ошибочно объясняют
оболочки полости рта, явления ксерозного кандидамикоза шшь наличием в полости рта протезов. Наиболее неприят-
и аллергические реакции. У лиц преклонного возраста от ше субъективные ощущения возникают у больных при
мечается также выраженная тенденция к развитию гипер юражениях центральной нервной системы. Они иногда
пластических, диспластических и опухолевых процессов и [риобретают характер аналгезии или даже полной анесте-
тканях челюстно-лицевой области. ии. Больные, пользующиеся полными съемными протеза-
Нарушения обмена веществ в организме, в частности 1и, не чувствуют боли даже при значительных декубиталь-
кальциевого баланса, и усиленное вымывание кальция и' ,ых явлениях и полости рта, поэтому следует предупре-
организма приводят к разрежению кортикального и губча ,ить больного и его родственников о необходимости регу-
того компонентов челюстных костей. По этой причине у ярного врачебного контроля за состоянием протезного
пожилых больных даже при обычной нагрузке со стороны ожа и окружающих тканей полости рта, осуществляемого
протезов проявления атрофических процессов в костной ерез короткие промежутки времени IMiiller N., Proschel P.,
989].
ткани усугубляются и приводят к невосполнимым струк
Возрастные изменения происходят также в мышцах.
турным потерям.
Тостепенно снижается их тонус, уменьшается сила жева-
При далеко зашедшей атрофии альвеолярных отрос г-
|
190 191
тельного давления и снижается их общая жевательная ных пожилого и преклонного возраста можно также от
эффективность. В результате этого больные предпочитают нести предпочтительное применение декомпрессионных от
употреблять легко обрабатываемую пищу, в основном угле тисков; необходимость достижения уравновешенной и цен
водистую — хлеб, каши. Неизбежным следствием такого трированной окклюзии и артикуляции; постановку зубов с
питания является недостаток белков и витаминов. Низкая малыми буграми; обеспечение оптимального, ровного кон
калорийность пищи и общая обезвоживаемость организма такта с мягкими тканями полости рта и создание для них
у многих больных являются причинами дегенеративных адекватной поддержки. Учитывая значительную ранимость
изменений тканей плости рта; возникающие при этом не слизистой оболочки у пожилых людей, необходимо про
приятные болезненные ощущения пожилые пациенты водить тщательную полировку и шлифовку всех участков
склонны связывать именно с наличием протезов. В связи с базиса, прилегающих к языку и другим мягким тканям
этим пожилым людям следует упорядочить режим пита полости рта. При гипертрофии языка следует обеспечить
ния: ограничить потребление рафинированных и консерви для него достаточное пространство, создав желобок по
рованных продуктов, повысить калорийность потребляе всей внутренней поверхности базиса протеза нижней челю
мой пищи, содержание в ней железа, кальция, натрия, тиа сти. Желательно также сузить жевательную поверхность
мина, фолиевой кислоты [Baxter I. С, 1983]. Имея дело зубов за счет их язычных частей.
с пожилыми людьми, а также пациентами преклонного С целью улучшения стабилизации протеза для нижней
возраста, врач должен более щадяще относиться к остав челюсти целесообразно сориентировать окклюзионную
шимся зубам, использовать в период адаптации к проте плоскость таким образом, чтобы она находилась ниже
зам одиночные, даже подвижные зубы и корни зубов, осо уровня спинки языка и нижней губы, а язык в состоянии
бенно на нижней челюсти. Рекомендуется также более ши покоя возвышался бы над жевательными зубами нижней
роко применять непосредственные протезы, перекрываю челюсти. В преклонном возрасте в связи со значительными
щие зубные корни, а также протезы с мягкой подкладкой, атрофическими изменениями лицевого черепа следует
адгезивные коронки, увеличивающие прилипаемость проте стремиться прежде всего к восстановлению эффективно
зов: видент I и II, super correga, dentina puder и др. сти жевания и чистоты произнесения звуков речи, иногда
[Поюровская И. Я. и др., 1986]. за счет ограничения эстетического результата протезиро
Не следует торопиться с изготовлением новых проте вания.
зов для людей старческого возраста, у которых есть ста
рые, устройчивые и удобные для них протезы. Особенно ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЛЕЙКОПЛАКИИ
это справедливо в тех случаях, когда отсутствуют побу
дительные причины (забота о внешности) у самого боль Лейкоплакия (от греч. Ieucos — белый и plax — бляш
ного. ка) — патологический процесс, в котором сложным обра
Учитывая, что адаптационные возможности у пожи зом переплетены проявления тканевой дисплазии (гипер
лых людей весьма невелики, следует ограничиться исправ пластический процесс) и хронического вялотекущего вос
лением старых протезов (несколько восстановив высоту паления с иногда тяжелыми дистрофическими изменения
нижней трети лица и улучшив прилегание протезов к ми. Обычно заболевание проявляется в виде очагов хрони
тканям протезного ложа путем лабораторной перебазиров ческого воспаления, образующихся на слизистой оболочке
ки). В случаях изготовления новых протезов, следует ско щек, языка, дна полости рта, губ, сопровождающегося за
пировать со старых протезов расположение зубов, ширину частую значительным ороговением эпителия. Б. М. Пашков
и длину зубных дуг, величину язычного пространства и (1963), Я. М. Брускин (1954), М. Fernet (1936), G. Degos
оптимальные для данного больного границы протеза. По (1959) (цит. по Б. М. Пашкову, 1963) рассматривают лей
добное «копирование» наилучшим образом может быть осу коплакию как синдром, вызываемый многими хронически
ществлено при поэтапном изготовлении протезов: например. ми раздражителями, в том числе и протезами. Возраст та
верхнего протеза по старому нижнему, а затем улм-' ких больных обычно старше 50 лет.
нижнего протеза по новому верхнему. У некоторых больных лейкоплакия может существо
К особенностям конструирования протезов для бо,'и>- вать длительное время, не вызывая никаких неприятных
192 7—29V 193
субъективных ощущений. Других больных может беспоко ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ «ЗАЕДЕ»
ить чувство жжения при раздражении слизистой оболочки
в результате курения, приема алкоголя, острой и горячей Заеда, или ангулярный хейлит, проявляется образова
пищи, хронических травм от протезов, а также вследствие нием в углах рта эрозии, а затем легко кровоточащих тре
дурной привычки прикусывать бляшки лейкоплакии. На щин. Этот патологический процесс может развиться как
фоне этого процесса могут развиваться и серьезные следствие трофических нарушений, системных заболева
осложнения: переход плоской лейкоплакии в веррукозную, ний, поражений стрептококком или дрожжевым грибом, а
являющуюся предраковым состоянием, или образование также травмы. Потеря зубов, снижение высоты нижнего
хронической, очень болезненной язвы плохо заживающей отдела лица, в результате чего образуются глубокие склад
и часто рецидивирующей (эрозивно-язвенная форма лей ки в области углов рта, способствуют мацерации слизистой
коплакии). Одной из разновидностей лейкоплакии у ку оболочки кожи в углах рта. При наличии этих условий
рильщиков пожилого возраста является «лейкокератоз неба поражение слизистой оболочки приобретает характер хро
курильщиков». При этом заболевании на слизистой обо нического, стойкого процесса,
лочке твердого неба очаги лейкокератоза имеют вид бля Т. Voigt и G. Vogel (1955), изучая происхождение хро
шек беловатого цвета в форме многогранников. Иногда нической заеды у 51 взрослого пациента, пришли к выводу,
такие же очаги ороговения наблюдаются на слизистой что самой частой причиной ее возникновения (у 49 чело
оболочке альвеолярного отростка верхней и нижней челю век) являются некачественные зубные протезы.
стей. Хроническая заеда может существовать в течение мно
Конструирование протезов при лейкоплакии имеет свои гих лет при пользовании неправильно сконструированными
особенности. Прежде всего следует предотвратить влияние протезами, например со сниженной межальвеолярной высо
травмирующих факторов. Посредством оптимального вос той. Определенное значение в профилактике этого забо
становления высоты нижней трети лица, объемного моде левания имеет также расправление складок возле углов
лирования базисов протезов, правильной ориентации ок- рта путем восстановления высоты нижней трети лица и
клюзионной плоскости и создания бугрового перекрытия объемного моделирования базисов протезов, соответствен
можно предупредить ущемление слизистой оболочки, а но круговой и щечной мышцам рта. Больные должны тща
также прикусывание губ и щек (особенно там, где имеют тельно соблюдать правила гигиены полости рта, а при су
хой коже — смазывать углы рта гусиным жиром, смешан
ся очаги поражения). Тем больным, у которых прикусыва
ным с настоем эвкалипта. А. И. Марченко (1968) рекомен
ние губ и щек обусловлено парафункциональной актив довал применять 30 % прополисную мазь, которую наносят
ностью, показаны каппы с защитными приспособлениями тонким слоем на 10—15 мин 3—4 раза в день. У пожилых
[Калинина Н. В., 1975]. При лейкоплакии на верхней че людей заеды нередко сочетаются с микотической формой
люсти следует также исключить применение изоляцион хейлитов и грибковым поражением слизистой оболочки
ных камер для устранения раздражающего действия пони полости рта.
женного давления под протезом.
Учитывая слабую теплопроводность пластмассы, необ Грибковые заболевания в полости рта могут возникать
ходимо предупредить больных, страдающих лейкоплакией, также в связи с лечением антибиотиками, которые угнета
об отрицательном эффекте при приеме слишком горячей ют микробную флору слизистых оболочек и вызывают
пищи. При изготовлении протезов для больных с лейко дисбактериоз. При цитологическом исследовании мазков-
плакией с особой тщательностью следует полировать и от отпечатков обнаруживают большое количество спор и ми
шлифовывать протезы и заблаговременно устранять зоны целия дрожжевого гриба Candida albicans. Как показали
повышенного давления под протезами и в пределах их исследования ряда авторов, различные виды дрожжевых
грибов, прежде всего Candida albicans играют немаловаж
краев. А. И. Рыбаков и Г. В. Банченко (1978) придают
ную роль в развитии протезных стоматопатий [Watkin-
важное значение постоянному диспансерному наблюдению son А. С, 1980, и др.]. По данным G. Knak и соавт. (1983),
за больными, страдающими лейкоплакией, с целью ранней они возникают у 20 % всех больных, пользующихся зуб
диагностики возможной при этом заболевании малигниза- ными протезами, причем только у небольшой части из них
ции пораженных тканей.
7* *
194 195
развивается истинный стоматит, вызванный протезом. Оп
ределенную роль в возникновении заболевания, помимо на организм или его ткани фактора-аллергена, который, не
механических и инфекционных факторов, играет повышен вызывая в организме и его тканях заметных изменений,
создает их аллергизацию, т. е. изменение реактивных спо
ная местная иммунологическая реактивность больного, что
собностей к действию второго фактора». Увеличение час
должен уметь определять каждый стоматолог в процессе
тоты аллергических заболеваний объясняется современ
его обследования.
С. albicans в некоторых случаях становится патогенным | ным образом жизни и огромным многообразием аллерге
нов в окружающей внешней среде [Адо А. Д., 1976; SprengI,
и вызывает поражение слизистой оболочки полости рта и 1959; Kwong W., 1983, и др.].
губ. Вначале возникает локальный отек пораженных участ
Клиническим и теоретическим аспектом проблемы ал
ков, затем появляется яркое покраснение; слизистая обо
лергических состояний уделяется большое внимание как в
лочка полости рта при пальпации легко кровоточит. На ко
нашей стране, так и за рубежом. Одним из основных пу
же губ также могут развиться диффузная гиперемия, отеч
тей проникновения аллергенов в организм человека явля
ность и шелушение. В других случаях больных беспокоят
ются дыхательная и пищеварительная системы, а также
лишь субъективные ощущения — чувство жжения, без кожные покровы и слизистые оболочки. В клинике ортопе
объективных проявлений на слизистой оболочке. При пе дической стоматологии широко применяют различные ма
реходе заболевания в хроническое состояние кровоточи териалы, которые могут вызывать состояние повышенной
вость слизистой оболочки уменьшается, она несколько чувствительности организма: вещества органического и не
темнеет и подвергается склеротическому уплотнению. органического происхождения, цементы, пасты, металлы,
Б. П. Пашков (1963) предлагал следующую схему лече ^нержавеющая сталь и ряд сплавов, а также высокомолеку
ния таких больных: применение таблеток нистатина внутрь лярные соединения: пластмассы, в том числе быстротвер-
(по 250 000 ЕД 6 раз в день) и нистатиновой мази ^еющие. Наиболее часто аллергия, обусловленная материа-
(100 000 ЕД на 1 г основы), поливитамины, смазывание 1ами, возникает при пользовании полными протезами
очагов поражения 15 % раствором тетрабората натрия (ерхней челюсти.
(буры) с глицерином. Учитывая, что гриб может внедрять
В настоящее время протезы изготавливают преимуще-
ся в поры внутренней поверхности пластмассового проте
твенно из полиметилметакрилата, реже смешанных поли-
за, он должен быть изъят у больного. Следует также пом
1ерных материалов (полиметилметакрилат с поливинил-
нить, что кандидоз контагиозен и больные представляют лоридом). Полиметилметакрилат представляет собой ней-
опасность для окружающих, поэтому большое значение ральное нерастворимое вещество, которое оказывается
имеет соблюдение строгого санитарно-гигиенического ре [ллергеном лишь в исключительных случаях [Темирба-
жима при протезировании таких пациентов. в М . А. и др., 1989;Kleine-Natrop R., 1961].
Как доказано, аллергеном чаще всего является оста-
АЛЛЕРГИЯ К МАТЕРИАЛАМ, ПРИМЕНЯЕМЫМ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ очный мономер — метилметакрилат, содержащийся в
•ластмассе в концентрации 0,2—5,2 %. Однако данные по-
Термин «аллергия» ввел врач-педиатр R. Pirquet (1906), ледних лет свидетельствуют о том, что значение, которое
назвав так сывороточную болезнь. Аллергией называют ридают аллергическому, а также токсическому действию
измененную реактивность организма, возникающую вслед юномера, сильно преувеличено [Herrmann R., 1974].
ствие воздействия аллергена-антигена. При этом в крови
Гидрохинон (стабилизатор) входит в состав полимеров
человека образуются особые антитела. Известный аллерго • концентрации 0,01 %. Лишь в одном сообщении (да и то
лог проф. А. Д. Адо (1976) предлагает объединить в поня )едположительно), указано, что гидрохинон, по-видимо-
тие «аллергия» все проявления измененной, повышенной у, явился причиной аллергической реакции [Langer N.,
чувствительности организма, включая идиосинкразию, по )56].
вышенную чувствительность к пищевым продуктам, лекар
Бензоил пероксид, находящийся в полиметилметакри-
ственным препаратам, химическим веществам и пр. Пато
1те в концентрации 0,2—0,5 %, после длительной полиме-
физиологическую сущность аллергии определил А. И. Аб
1зации пластмассы практически не выявляется. Контакт-
рикосов (1944): «В основе аллергии всегда лежит действие
1я аллергическая реакция на это вещество была выявлена
!96 197
гию остаются отрицательными, а применение других про
лишь в двух наблюдениях [Danielewiez-Stysiak С, тезных материалов не дает эффекта.
1
1971]. Латентный период аллергии на протезные материалы
Пластификатор дибутилфталат улетучивается из проте длится от 24—48 ч до нескольких лет. Наблюдаются так
за по мере его использования. Сообщений о его аллерги же немедленные аллергические реакции, которые развива
ются в течение нескольких минут после контакта с аллер
ческой активности в доступной литературе мы не обнару геном.
жили.
Чаще всего контактное воспаление является защитной
Красители, входящие в акрилат, представляют собой
реакцией против действия аллергена. В тех же случаях,
труднорастворимые вещества и в редких случаях могут вы |когда аллерген попадает в кровеносное русло, появляются
звать аллергические реакции [Danielewiez-Stysiak G., 1971; 'отдаленные аллергические реакции, например на коже ко-
Miyairi H. et al., 1983, и др.]. Z. Sadi и соавт. (1954) на
ечностей. Иногда отдаленные аллергические реакции по-
блюдали 22 больных, пользовавшихся протезами из каучу вляются сразу, без местных проявлений. Диагностика ал-
ка или акрилатов, у которых развивались стоматит, глоссит, ергических заболеваний имеет свои особенности, которые
экзема на лице, шее, руках, на всем теле. Авторы устано ^
(в основном сводятся к выявлению аллергена и устранению
вили, что их пациенты были сенсибилизированы ранее, на факторов, обусловливающих сенсибилизацию организма.
пример в результате длительного употребления резиновых ^Иногда аллергенов бывает несколько, и если удается вы-
перчаток (врачи, домохозяйки). Т. Findelsen (1957) опи Еявить и устранить главных из них, то общая чувствитель
сал стоматиты, глосситы, риниты и астматические явления, ность снижается.
которые исчезали после замены протезного материала
(цит. по S. Spreng, 1959). При установлении диагноза целесообразно выяснить у
Аллергические реакции в виде сухости и жжения сли !ациента, не было ли у него раньше аллергических заболе-
зистой оболочки полости рта, языка и парестезии, развив 1ний, повышенной чувствительности к некоторым продук-
шиеся при пользовании протезами из пластмассы, описали ам, косметическим средствам, бытовым химикалиям, ме-
каментам и др.
Л. И. Солодилов (1963), 3. С. Василенко (1955), В. В. Вы
соцкая (1959), Н. Schroder (1983) и другие авторы. Контактно-аллергическое воспаление при пользовании
S. Spreng (1959) описал случай развития хронической Цгротезами из акрилатов следует дифференцировать от
экземы на кистях рук у зубного техника, в течение 15 лет •механического» воспаления, которое встречается наибо
л е е часто, является следствием чрезмерного давления про
работавшего с акрилатами, которая полностью прошла
т е з а и, как правило, строго ограничено. Нередко механи-
после исключения контакта с пластмассами.
[еской травме сопутствует грибковая инфекция. Развитию
Клиническая картина аллергии, вызванной протезными
;е бактериального поражения слизистой оболочки способ
материалами, чаще всего носит характер так называемого
ствует постоянное ношение протеза и плохой гигиениче
контактного воспаления. Это воспаление неспецифическое,
ский уход за ним [HedegartT., 1976].
схоже с химико-токсическим и «механическим». Контакт
Ш Сходные с аллергией симптомы наблюдаются и при
ная аллергия проявляется в виде покраснения и редко рез
Цругих патологических состояниях, например при авита
кого отека слизистой оболочки и точечных кровоизлияний.
минозах, синдроме Шегрена, пониженной или нулевой
Субъективные ощущения обычно самые разнообразные,
кислотности желудка, сахарном диабете, эндокринных и
но чаще преобладают чувство жжения в небе, в губах, язы
психических расстройствах, неврозах, психозах и цере-
ке или горле, изменение вкусовых ощущений, сухость в
гоальном склерозе. Указанные заболевания R. Herrmann
полости рта. Изредка проявления воспаления в полости
1976) относит к эндогенным факторам, которые способ
рта сопровождаются отдаленными кожными реакциями
ствуют атрофии слизистой оболочки и снижению ее за
[Spend К., 1963] и бронхиальной астмой [Stungis С
ритных функций.
Fink В., 1969].
Однако симптом жжения, без видимых изменений сли Диагностика аллергии сложна, однако аллергическую
и
зистой оболочки, согласно данным A. Gasser (1968), не 1р Р°ДУ заболевания все же можно установить по некото
характерен для аллергии; он встречается также у женщи рым особенностям проявления аллергии: быстрое исчезно-
11
i
направлена на обеспечение наиболее благоприятных усло то нарушение множественного межбугрового контакта
вий для функционирования мышц, суставов и в сочета южет привести не только к перегрузке оставшихся зу-
нии с медикаментозными, физиотерапевтическими сред ов, но также к изменению активности мышц в покое
ствами и психотерапевтическим воздействием приводит к появлению дисфункционального болевого синдрома. Ис-
положительным результатам лечения. равление окклюзионнои поверхности проводят главным
бразом путем укорачивания отдельных зубов, нарушающих
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ровень окклюзионнои плоскости или сошлифовыванием
ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ х бугров.
НА ОДНОЙ ИЗ ЧЕЛЮСТЕЙ Е. И. Гаврилов (1966), Н. Г. Аболмасов (1967),
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что .С.Клюев (1972), В.И.Шевченко и Е. С. Ирошникова
протезирование беззубой челюсти при наличии естествен 1989), S. Zariotty (1964) изучали возрастные изменения
ных зубов или восстановленном протетическим путем зуб олщины стенок зубов. Авторы пришли к заключению, что
ном ряде на другой челюсти представляет определенные пожилых людей зубы можно препарировать на большую
трудности. Полный протез на верхней челюсти в этих |убину, чем у молодых, так как полость пульпы у пер-
случаях нередко малоустойчив и часто ломается. На без ых уменьшается за счет развития вторичного дентина.
зубой нижней челюсти при такой же ситуации существует В. Seltzer и I. Bender (1971) экспериментальным путем
опасность перегрузки альвеолярного отростка, вызывающей эказали, что если толщина слоя дентина после препари-
интенсивно протекающую атрофию костного основания эвання равна половине исходной, то наблюдается макси-
протезного ложа и патологические реакции его слизистой альное стимулирование одонтобластов. При дальнейшем
оболочки. Подобную картину мы наблюдали у 22 человек •епарировании зубов интенсивность образования вторич
с беззубой верхней челюстью и у 16 больных — с беззу но дентина снижается и оно может совсем прекра-
бой нижней челюстью. A. Kucharska (1966) и М. Singer (гься.
(1966) дали объяснение механизму развития подобного Последующие клинические наблюдения и лабораторное
состояния. Полный съемный протез, фиксирующийся в по учение с применением электродинамометрии и кожно-
лости рта, нередко смещается во время различных движе аьванических реакций (КГР) для контроля за состоя
ний нижней челюсти в тех случаях, если окклюзионная по ли пульпы зубов после укорачивания и пришлифовы-
верхность протезов не оформлена функционально-динами ния 598 жевательных и 24 передних зубов по поводу
ческим путем. болеваний тканей пародонта у 66 больных позволили
В. Т. Коробко (1961) установил, что на характер пе ,елать следующий вывод: избирательная пришлифовка зу-
редачи давления на слизистую оболочку и кость через ба в, проведенная в допустимых пределах и методически
зис пластиночного протеза существенное влияние оказы «вильно, не представляет опасности для жизнеспособ-
вает состояние окклюзии. В связи с этим предварительное сти пульпы [Калинина Н. В. и др., 1976].
208 209
Г л а в а 10
Весьма важным условием при подготовке окклюзион-
ной поверхности перед протезированием является целе
направленное, ориентированное исправление вертикальных ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
деформаций окклюзионной поверхности сохранившегося ПРИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ
зубного ряда. С этой целью К. К. Кульбеков (1973) пред
ложил сферическую, подковообразную пластину толщиной Клинические наблюдения показывают, что существу
2 мм, со средней сферой 9 см, имеющую вырезку для зу ющие различия между общепринятыми границами частич
бов (пластинку устанавливают вместо интраоральной ча н ы х и полных протезов при переходе к протезированию
сти аппарата Ларина). вольных с обширными дефектами зубных рядов создают
При выборе методики получения оттиска с беззубой •определенные трудности. Возникающие при этом измене
верхней челюсти следует отдать предпочтение методу за н и я в пределах протезного ложа, соответствующая пере
крытого рта, так как оттиск, получаемый подобным образом, стройка костной ткани и слизистой оболочки, а также
обеспечивает максимальное использование податливости 1трофические процессы в тканях протезного ложа (осо
слизисто-железистой зоны. Выбор методики получения от бенно, если больной пользовался частичными съемными
тиска на беззубой нижней челюсти определяется харак •протезами в течение длительного времени) приводят к то-
тером слизистой оболочки и степенью происшедшей атро- iy, что попытки удлинить границы протезов в ряде случа
ев бывают безуспешными. Недостаточное использование
Фии- -
При значительной и полной атрофии альвеолярного от- рпорной
(Повышенныхплощади в то же время
функциональных может явиться
нагрузок, ведущих причиной
к раста
ростка нижней челюсти целесообразно изготовлять базис птыванию
•ювытенных Лунтипняпкичу
оставшихся зубов и иа™„а™ ,»<,„,„„„„
ускорению „ „„ уча
перегрузки
протеза из эластичной пластмассы. Во время фиксации стков альвеолярного отростка.
протезов необходимо проводить тщательное пришлифовы- Вопрос о границах частичных протезов, в том числе об
вание естественных и искусственных зубов для достиже использовании при их изготовлении ретромолярной зоны
ния стабильных окклюзионных контактов между зубами "l покрытии базисом нижнечелюстного слизистого бугорка,
в положении центральной окклюзии и при перемещениях ;о настоящего времени остается спорным. М. Е. Васильев
нижней челюсти. [ соавт. (1958) указывали, что альвеолярные бугорки на
В тех случаях, когда у больных отмечаются частые Ьижней челюсти никогда не следует покрывать базисом
поломки полного протеза для верхней челюсти, необходи Частичного протеза, так как они могут смещать протез
мо применять металлические базисы. Они могут быть ис рли ущемляться им. Б. Н. Бынин (1947), сравнивая вели-
пользованы также по другим показаниям, в частности: кину протезного поля полного и частичного протеза, отме
а) при явлениях дискомфорта, связанных с нарушением чает, что «... границы полных протезов должны быть зна
температурных ощущений, дикции, при непереносимости чительно больше границ частичных протезов». В. Ю. Кур-
пластмассы; б) у лиц с мощной жевательной мускулату Ияндский (1968) также пишет о возможности уменьше
рой; в) у больных с бруксизмом. ния базиса частичного протеза, однако с оговоркой, что
Жесткие базисы обычно изготавливают из штампован 'уменьшение базиса допустимо лишь в том случае, если
ной нержавеющей стали или хромкобальтового сплава ме [применяются опорные кламмеры или замки.
тодом литья. Во избежание прогиба штампованный базис | Другие авторы высказывают по этому вопросу прямо
следует располагать не только на небе, но и на альвеолярном фотивоположные мнения. I. Kemeny (1956) считает необ
отростке челюсти. Хромкобальтовый сплав предпочтитель ходимым удлинять борта протеза, так как это, по его
нее стали, так как обладает оптимальной жесткостью и, •нению, ослабляет вертикальную и горизонтальную на-
кроме того, обеспечивает получение более точной внутрен Ьузки на оставшиеся зубы и альвеолярный отросток и со-
ней поверхности базиса, что в свою очередь способствует (дает большое сопротивление перемещениям протеза.
лучшей фиксации протеза. . Vrindt (1961) указывает, что при выдвижении нижней
(елюсти вперед протез может смещаться назад под дей-
|твием вертикальных сил, направленных к буграм зубов;
211
это смещение может увеличиваться в том случае, если ют в соответствии с функциональными пробами. Затем
получают дифференцированный функциональный оттиск.
протез для нижней челюсти укорочен в дистальных от
В тех случаях, когда податливость слизистой оболочки
делах.
беззубых зон большая, функциональные оттиски получают
Клинические наблюдения показывают также, что атро-
под жевательным давлением больного. С этой целью пред
фические процессы наиболее выражены именно в дисталь
варительно на жесткой ложке определяют соотношение
ных отделах протезного ложа, если протез укорочен и за
челюстей. При наложении готовых протезов особое внима-
канчивается впереди ретромолярной зоны.
, ние уделяют их устойчивости в положении центральной
Известно, что площадь, остающаяся после удаления
окклюзии и во время движения нижней челюсти. С этой
каждого зуба, значительно меньше площади периодонта
целью пришлифовывают бугры зубов в соответствии с
этого зуба. В результате создается недостаток опорной
индивидуальными движениями нижней челюсти.
зоны, который возрастает с потерей естественных зубов.
Многолетние клинические наблюдения показали, что
Недостаточность опорной зоны протеза зависит от силы
поправки протезов в участках, соответствующих месту
жевательных мышц, состояния периодонтальных тканей,
расположения слизистых бугорков, бывают весьма редко
вида частичного протеза и его конструктивных особен
и являются следствием погрешностей, допущенных во вре
ностей. При наличии концевых зубных дефектов недоста
мя снятия оттиска (чрезмерное сдавливание бугорков).
точность опорной зоны обусловлена также величиной ба
Отдаленные результаты применения частичных проте
зиса протеза. Зависимость эта обратная. Поэтому для
зов с расширенными и функционально оформленными
уменьшения недостаточности опорной площади протеза
границами свидетельствуют о лучшей устойчивости этих
необходимо производить значительное расширение границ
протезов по сравнению с обычными, а также о вполне
как опирающегося (бюгельного) протеза, так и простого
удовлетворительном состоянии слизистой оболочки про
пластиночного.
тезного ложа и отсутствии видимых признаков ускоренной
Увеличение границ частичных съемных протезов для
атрофии альвеолярного отростка. При изготовлении таким
нижней челюсти может быть достигнуто прежде всего за
больным полных протезов после утраты последних зубов
счет использования позадимолярной области и прилега
на нижней челюсти адаптационный период по сравнению
ющего к ней заднещечного отдела нижнечелюстного кар
с обычными сроками значительно сокращался и составлял
мана.
от 1 нед до нескольких дней. Длительные наблюдения за
Эффективность съемных пластиночных и цельнолитых
больными с отсутствием большого количества зубов, поль
бюгельных протезов с увеличенными и функционально
зующимися протезами с расширенными границами по типу
оформленными границами была изучена в клинике орто
полных, свидетельствуют о целесообразности их изготов
педической стоматологии при протезировании 38 больных
ления. Этим больным также показана периодическая пере
в возрасте от 27 до 78 лет.
базировка частичных протезов с целью сохранения нор
Методика изготовления частичных протезов с функ
мальных окклюзионных соотношений и предотвращения
ционально оформленными границами. Предварительный
перегрузки опорных зубов и тканей протезного ложа. При
оттиск с нижней челюсти получают альгинатной массой.
этом методом выбора следует считать перебазировку про
При этом обращают внимание на то, чтобы на оттиске
тезов лабораторным способом.
получился отчетливый отпечаток слизистых бугорков. За
тем отливают гипсовую модель нижней челюсти, по кото При протезировании пациентов с обширными дефектами
рой изготавливают жесткую ложку. Индивидуальную лож зубных рядов клиницисты уделяют большое внимание сос
тоянию зубных тканей и пародонта оставшихся зубов,
ку припасовывают в полости рта с помощью функциональ
топографии дефектов зубных рядов, отношению зубов к
ных проб. Там, где требуется разгрузка тканей, в частнос
протетическои плоскости, функциональной связи между
ти в области слизистых бугорков (при большой и средней оставшимися зубами на противоположных челюстях, что
степени их податливости), выпиливают пластмассу или в конечном итоге определяет конструкцию протезов и вре
перфорируют ложку. Края ложки, соответственно беззу мя пользования ими. Между этими факторами сущест
бым участкам альвеолярного отростка наращиваются тер вует прямая зависимость [Goldman H., Cohen D. В., 1980].
мопластической массой, которую разогревают и оформля-
212 213
При пережевывании пищи и ее глотании зубы и ткани
пародонта испытывают непостоянные по величине, силе и дистальных контактов в боковых отделах зубных рядов
направлению нагрузки, которые могут быть значительны и приводит к подвижности зубов.
ми. Максимальные нагрузки развиваются во время сжатия Ткани пародонта филогенетически более приспособ
зубных рядов в положении центральной окклюзии. Кроме лены к нагрузке, кратковременно, хотя и значительной
того, на зубы действуют постоянные нагрузки со стороны по величине. При дроблении и пережевывании пищи паро-
языка, щек, губ и группы жевательных мышц. Пассивное донт испытывает значительные, но кратковременные наг
сопротивление перечисленным нагрузкам обеспечивают тка рузки, что не приводит к его заболеванию. Однако при ис
ни пародонта и мезиодистальный контакт зубов. В том пользовании длительной и постоянной действующей нагруз
случае, если все нагрузки находятся в состоянии постоян ки, в десятки и сотни раз меньшей, чем жевательные
ного равновесия (интактные зубные ряды), то зубы оста ортодонтические усилия, происходит перемещение зубов
ются в стабильном положении. При уменьшении или ис в пределах альвеолярного гребня. Если прикладываемое
чезновении одной из нагрузок (постоянных или прерывис усилие составляет более 25 г на 1 см 2 площади корня
тых) либо потери некоторых зубов зубы смещаются в сто зуба, то в тканях пародонта развиваются дегенеративные
рону наименьшего сопротивления. При этом меняются ус процессы, которые можно ликвидировать, убрав постоянно
ловия функционирования других зубов, что приводит к ухуд действующую нагрузку на зуб.
шению условий для пародонта оставшихся зубов вслед В случае появления подобных нагрузок, возникающих
ствие возникновения неадекватных нагрузок. Если новой при нарушении окклюзии, развивается поражение опор
нагрузке, превалирующей над другими, не будет оказано ного аппарата зубов, которое называется травмой в ре
сопротивление, то зубы будут перемещаться, что всегда зультате окклюзии. Как правило, травматическая окклю
находит подтверждение в клинической и рентгенологи зия не вызывает верхушечных изменений тканей паро
ческой оценке состояния зубных рядов и периэпикальных донта или развития больших патологических зубодесневых
тканей. При этом происходят резорбция костной ткани карманов. Под первичной окклюзионной травмой понима
на месте перемещения и регенерация позади зубов. Если ют травму, вызываемую чрезмерными жевательными наг
возникает нагрузка противоположного направления, но рузками при нормальном состоянии тканей пародонта.
меньшая по величине, чем превалирующая, то сочетание Подобная картина наблюдается при потере зубов, их миг
и постоянное действие этих нагрузок приводит к подвиж рации, появлении суперконтактов между зубами-антаго
ности зубов. нистами и т. д., но при интактных тканях пародонта [Am
sterdam М., Vanarsdall R. L., 1974; Picton D. С. А., 1976].
Заболевания тканей пародонта могут быть причиной Вторичная окклюзионная травма — это травма, возника
того, что постоянно действующие и прерывистые нагрузки ющая при действии адекватных нагрузок, необходимых
в зубочелюстной системе становятся основными и приво для функционирования зубочелюстной системы, на ткани
дят к ослаблению тканей пародонта, а также подвижности пародонта зубов с уменьшенным, ослабленным или деге
и миграции зубов вследствие ослабления пассивного со нерировавшим связочным аппаратом. Это состояние возни
противления со стороны комплекса тканей, окружающих кает при заболеваниях тканей пародонта, системных забо
корни зубов [Lindhe S., Svanberg G., 1974; Polsen A. M., леваниях, значительной потере зубов, аномалиях прикуса
Heijl L. С, 1980]. и т.д. [Amsterdam M., Vanarsdall R. L., 1974; Shluger S.
В патогенезе травматической окклюзии важное значе et. al., 1977].
ние придают жевательным нагрузкам, действующим на
зубы, которые могут вызвать травму пародонта. При этом Диагностику подобных состояний проводят на основа
нагрузка в вертикальном направлении к опорным тканям нии результатов клинических, рентгенологических и функ
всех групп зубов является адекватной. Для группы резцов циональных исследований. При клинической оценке сос
нагрузка в сагиттальном направлении неадекватна и при тояния периодонтальных тканей обращают внимание на
водит к подвижности и миграции фронтальных зубов. величину зубодесневых карманов, наличие отделяемого из
Для жевательных зубов нагрузка в трансверзальном нап них, оценивают вид прикуса, соотношение групп зубов и
равлении неадекватна, она усиливается с потерей мезио- отдельных зубов между собой, выявляют наличие супер
контактов между зубами как в положении центральной
214
215
окклюзии, так и при движениях нижней челюсти в сагит
тальном и трансверзальном направлениях, проверяют под СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
вижность зубов при движениях нижней челюсти с помо
щью пальца, помещенного на щечные поверхности зубов.
Обязательной является оценка отношения каждого зуба
к протетической плоскости, что особенно важно в случаях
изготовления съемного протеза на противоположной че
люсти.
При рентгенологическом исследовании определяют
расширение периодонтальной щели, изменения в корти Адо А. Д. Частичная аллергология. — М.: Медицина, 1976. — 260 с.
кальном слое, уровень межкорневых перегородок, рисунок Бизяев А. Ф., Иванов С. Ю., Храмелашвили В. В., Джагинов Е. А. Оценка
кости. С помощью методов функциональной диагностики психофизиологического состояния больных по клинической шкале
определяют состояние микроциркуляции тканей паро- перед стоматологическим вмешательством//Сгоматология. — 1983. —
№ 5. — С. 39—41.
донта. Бошерницан И. Л., Губская А. Н. Стандартные оттискные ложки для
Полученная информация позволяет составить пред беззубых челюстей//Актуальные вопросы ортопедической стома
ставление об опорной функции альвеолярной кости, свя тологии. — М., 1977. — С. 31—34.
зочного аппарата зубов и является основой для планиро Василевская 3. Ф. Коррекция речи при стоматологических вмешатель
ствах. — Киев: Здоров'я, 1971. — 121 с.
вания ортопедических конструкций. В связи с этим зада Гаврилов Е. И. Протез и протезное ложе. — М.: Медицина, 1979. —
чей ортопедического лечения больных с обширными де 263 с.
фектами зубных рядов является не только устранение де Гаврилов Е. И., Щербаков М. С. Ортопедическая стоматология. — М.:
фектов зубных рядов. Основные мероприятия должны Медицина, 1984. — 574 с.
Дойников А. И., Гумецкий Р. А., Завадка А. Е., и др. Применение
быть направлены на устранение деформаций окклюзионной магнитов для улучшения фиксации съемных пластиночных про-
травмы пародонта оставшихся зубов, выравниванию окклю тезов//Стоматология. — 1989. — № 1. — С. 61—62.
зионной плоскости с целью создания сбалансированной Загорский В. А. Биометрический подход к выбору оттискного материала
окклюзии, ослабляющей или исключающей действие трав и видов оттиска при полном протезировании//Всесоюзный съезд
стоматологов, 7-й: Тезисы докладов. — Ташкент, 1981. — С. 211 —
мирующих сил на пародонт зубов и препятствующих 217.
сбрасыванию протезов. Для достижения этих задач при Заксон М. Л., Пясецкий М. И., Козлюк В. И. Ортопедическая герон-
значительной потере зубов необходимо широко применять тостоматология. — Киев: Здоров'я, 1986. — 117 с.
методы исправления травматической окклюзии с помощью Зуфаров С. А., Рутковский К. В. Иатрогения в теории и практике ор
топедической стоматологии//Основные стоматологические заболе
избирательного пришлифовывания зубов, методы шиниро вания. — Ташкент, 1983. — С. 26—29.
вания, сочетать их с протезированием, лечением и диспан Калинина И. В. Оформление границ протезов для беззубых челюстей. —
серным наблюдением у пародонтолога и ортопеда. М., ЦОЛИУВ, 1972. — 37 с.
Калинина Н. В., Сакира -М. В. Функциональная подготовка жевательных
мышц перед протезированием//Экспериментальная и клинич