Вы находитесь на странице: 1из 127

Серия «Вам поставили диагноз … ª

ИНСУЛЬТ:
ПРОГРАММА ВОЗВРАТА К
АКТИВНОЙ ЖИЗНИ

Главы 1, 2 , 4 написаны
Н.П. Базеко и Ю.В. Алексеенко
Глава 3 опубликована Всемирной
Организацией здравоохранения в 1999 г.
как книга «Promoting Independence
Following a Strokeª (WHO/DAR/99.2)
© World Health Organization 1999
Перевод с английского А.А. Шура

Москва
Медицинская литература
2004
УДК 616.8 Серия «Энциклопедия здоровьяª основана в 2003 г. Содержание
ББК 56.12.2 Редколлегия серии: А. Н. Окороков, Н. П. Базеко,
В53 Ф. И. Плешков, Б. И. Чернин
Оформление: В. А. Костюченко
Обложка: А. А. Курильчик,
Предисловие...................................................................9
И. В. Курильчик
Глава 1. Инсульт и последующее восстановление...........14
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть
воспроизведена в любой форме и любыми средствами без пись! Что такое инсульт?..........................................................14
менного разрешения владельцев авторских прав. Виды инсульта.................................................................19
Авторы, редактор и издатели приложили все усилия, чтобы
обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, Причины инсульта..........................................................24
побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем Что происходит с человеком сразу после инсульта?...26
применения технических средств. Однако эти сведения могут
изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции Что нужно делать, если возникло подозрение
изготовителя по применению лекарственных и технических средств. на инсульт?....................................................................32
В каких случаях должно возникнуть подозрение, что
Всемирная Организация Здравоохранения
случился инсульт?.........................................................33
В53 Инсульт: программа возврата к активной жизни. /ВОЗ,
Базеко Н. П., Алексеенко Ю.В.9— М.: Мед. лит., 2004. — 256 с.: ил. Диагностика острых нарушений мозгового
кровообращения...........................................................34
ISBN 5!89677!055!3
Глава 2. Первые дни после инсульта..............................38
В новой книге из серии «Вам поставили диагноз…ª популяр! Как ухаживать за больным сразу после инсульта,
но изложены современные представления о причинах возник! чтобы предупредить возможные осложнения?...........38
новения и последствиях инсульта, детально описана программа
восстановления утраченных функций и возврата к активной Некоторые особенности ухода за лежачим больным...40
жизни. В основу издания положена Программа реабилитации
после инсульта, подготовленная специалистами Всемирной Факторы, влияющие на восстановление после
Организации Здравоохранения и успешно внедренная во мно! инсульта..........................................................................43
гих странах. В книге подробно описаны упражнения, направ!
ленные на восстановление движений, самообслуживания, на!
Особенности питания больного после инсульта..........47
выков речи и письма, а также других нарушенных функций.
Глава 3. Восстановление нарушенных функций..............52
Даны рекомендации по уходу за больным и по планированию
индивидуальной программы реабилитации. Отдельная глава Общие рекомендации по лечению................................52
посвящена мерам, направленным на профилактику инсульта.
Для широкого круга читателей, врачей и медицинских Начало лечения...............................................................52
работников, но в первую очередь для лиц, перенесших инсульт Цели ранней терапии......................................................52
и тех, кто за ними ухаживает.
УДК 616.8 Что нужно учесть при составлении лечебной
ББК 56.12.2 программы......................................................................53
© World Health Organization, 1999 Использование сенсорных команд................................53
© Медицинская литература, Планирование программы реабилитации.....................54
ISBN 5896770553 перевод и дополнения, 2004

3
4 Инсульт Содержание 5

Как же восстановить нарушенные функции?..............56 Мобилизация лопатки....................................................90


Восстановление движений..............................................57 Самостоятельное расширение объема движений<—
Правильное позиционирование и ранний уход.........57 поднимание руки...........................................................91
Влияние положения тела на мышечный тонус...........61 Другие способы самостоятельного расширения объема
движений для руки.......................................................92
Как подходить к пациенту и воздействовать
на его органы чувств.....................................................61 Восстановление функций бедра.....................................93
Лежание и сидение в постели........................................63 Введение...........................................................................93
Лежание на спине............................................................63 Круговые вращения в бедренном суставе....................94
Положения лежа на боку................................................67 Полное растяжение и сгибание бедра..........................95
Положение лежа на животе............................................69 Упражнения для коленного сустава..............................95
Положение сидя в постели.............................................72 Активное вращение бедра внутрь и наружу.................96
Положение сидя в постели с опущенными ногами....73 Приводящие движения бедра.........................................99
Перемещение из положений лежа и сидя в постели в Выполнение «мостикаª (растяжение мышц бедер).....99
положение сидя на стуле..............................................75 Другие упражнения для бедра......................................100
Перемещение из постели на стул..................................75 Переход из положения лежа в положение сидя.........102
Перемещение с помощью ассистента.........................79 Повороты плеча относительно таза.............................102
Перемещение без помощи ассистента........................79 Перемещение туловища на здоровый бок..................104
Сидение на стуле с подлокотниками............................80 Перемещение туловища на пораженную сторону.....104
Сидение на стуле без подлокотников...........................81 Переход из положения лежа в положение сидя........107
Как поддерживать правильное сидячее положение..83 Последовательность движений при переходе
Перемещение обратно в постель...................................84 в положение сидя со стороны поражения.............107
Расширение объема двигательной активности.............85 Последовательность движений при переходе в
Значение развития подвижности...................................85 положение сидя со здоровой стороны
Расширение объема движений.......................................86 (самостоятельно).......................................................109

Восстановление функций плеча.....................................87 Опора на локоть пораженной руки.............................110


Поднимание руки и поворот ее наружу в положении Тренировка равновесия в положении сидя................112
пациента лежа на спине...............................................87 Перенос веса тела с одного бедра на другое..............112
Поднимание руки и поворот ее наружу в положении Перенос веса тела с одного бедра на другое и
лежа на здоровом боку.................................................88 вытягивание туловища................................................112
6 Инсульт Содержание 7

Перенос веса тела с опорой на пораженную руку.....113 Положение стоя на коленях.........................................152


Защитное боковое выпрямление руки........................114 Подъем из положения стоя на коленях в положение
Упражнения для самостоятельной тренировки стоя на одном колене..................................................153
положения сидя...........................................................115 Боковое перемещение в положении стоя на
Перенос веса тела назад с опорой на обе руки.........116 коленях.........................................................................155
Сопоставление продольных осей плеча и Специальные методики для тренировки отдельных
предплечья....................................................................116 функций.......................................................................156
Тренировка положения стоя..........................................117 Распределение веса тела, или сопоставление............156
Тренировки движений таза вперед и назад................117 Постукивание.................................................................161
Подъем из положения сидя и усаживание.................118 Давление руками...........................................................162
Другие упражнения для тренировки вставания.........120 Увеличение силы руки..................................................165
Положение сидя.............................................................123 Вступление.....................................................................165
Положение сидя и его коррекция...............................123 Упражнения для выработки точности движений
Упражнения для выполнения в положении сидя....125 руки...............................................................................167

Движения бедрами и боковые смещения веса тела..127 Разгибание кисти...........................................................168

Тренировка ходьбы.....................................................132 Сгибание кисти..............................................................169

Цель тренировки ходьбы..............................................132 Перенос веса тела на кончики пальцев......................170


Выработка правильной опоры для веса тела.............138 Сведение и разведение пальцев...................................170
Перенос веса тела в положении стоя..........................140 Противопоставление большого пальца.......................170
Перенос веса тела на парализованную ногу Последовательность упражнений.................................171
(восстановление функций коленного сустава)........141 Некоторые общие проблемы, которых необходимо
Ходьба с использованием вспомогательных избегать.........................................................................177
средств..........................................................................143 Спазм кисти....................................................................177
Ходьба по лестнице вверх и вниз................................145 Подвывихи плечевого сустава и боли в плече...........180
Промежуточные позиции..............................................147 Спастичность мышц ноги.............................................186
Введение..........................................................................147 Тренировки повседневных навыков бытового
Положение лежа на животе..........................................148 самообслуживания.......................................................187
Положение стоя на коленях с опорой на Введение.........................................................................187
предплечья....................................................................149 Раздевание .....................................................................189
Положение для ползания на четвереньках.................150 Умывание........................................................................189
8 Инсульт

Пользование туалетом..................................................192
Самостоятельное одевание...........................................194
Предисловие
Еда и питье.....................................................................199 Первое издание данного Руководства было подготовлено
Mr Lorenzo Carrero, консультантом Итальянской Ассо
Работа по дому..............................................................202 циации, Amici di Raoul Follereau (AIFO) в связи с необхо
Поддержание жизненной активности.........................204 димостью выработки единой реабилитационной програм
Другие средства и предложения по мы. Руководство было успешно внедрено в Монголии,
самообслуживанию......................................................204 Вьетнаме и Индонезии, где проводилось обучение вра
чей, работающих в системе оказания первичной помощи.
Дополнительные трудности, возникающие
AIFO в качестве официального представителя Всемир
после инсульта.............................................................209
ной организации здравоохранения предложила Комитету
Вступление......................................................................209 по Реабилитации утраченной трудоспособности адапти
Нарушения общения (коммуникативные ровать текст для совместной публикации.
расстройства)................................................................210 Перед тем как осуществить эту идею текст Руководства
Паралич мимической мускулатуры.............................213 был отправлен в ВОЗ и разослан соответствующим спе
Нарушения чувствительности......................................218 циалистам, которые могли бы дать свою оценку, выска
зать критические замечания и рекомендовать его для
Нарушения слуха...........................................................220
широкого распространения. Текст Руководства был от
Нарушения зрения........................................................221 корректирован в соответствии с высказанными замеча
Эмоциональные и социальные расстройства............221 ниями. Мы хотели бы выразить свою признательность
Интегрированный подход к лечению.........................223 нашему доброму другу Lorenzo за его преданное служе
ние профессии, Dr Ann Goerdt и всем другим рецензен
Глава 4. Как предупредить инсульт?............................225 там и Sarah Lacey за редактирование.
Почему мы так боимся инсульта?...............................225 Dr E.Pupulin
Что мы можем сделать, чтобы снизить риск развития Team Coordinator
инсульта?......................................................................227
Disability and Rehabilitation Team WHO
Каких ситуаций следует остерегаться?........................245
Dr E.Zecchini
Словарь медицинских nерминов...................................252 President Amici di Raoul Follereau (AIFO)

Переработанный
Предисловие к изданию на русском языке

текст
Настоящее издание осуществлено в соответствии с дого
воренностью между Всемирной организацией здравоох
ранения и издательством «Медицинская литератураª с
целью ознакомления русскоговорящих врачей и специа
9
10 Инсульт Предисловие 11

листов с изложенной в Руководстве программой реаби Несколько слов о данном Руководстве


литации больного после инсульта.
Ввиду того что во многих регионах стран Содружества Задачи, которые решает данное Руководство
независимых государств на территории бывшего СССР за Для того чтобы помочь человеку, перенесшему инсульт,
частую не хватает специалистовмедиков, занимающихся можно сделать многое. Поддержка и помощь в трени
непосредственно реабилитацией больных в постинсультном ровках помогут человеку восстановить движения и стать
периоде, эти задачи приходится выполнять родственникам более независимым. Данное Руководство научит вас,
больного или другим лицам, не имеющим специального ме как можно спланировать и выполнить реабилитацион
дицинского образования. Поэтому мы посчитали необходи ную программу. Оно включает в себя предложения по
мым включить в наше издание несколько вводных разде наилучшему достижению независимости во всех аспек
лов, подробно и доступно излагающих для широкого круга тах повседневной жизни. В нем описаны упражнения,
читателей вопросы этиологии и патогенеза инсульта, а так которые можно выполнять лежа в постели, сидя, стоя,
же объяснить опасность осложнений, возникающих при упражнения для восстановления ходьбы, перемещения,
Переработанный текст

отсутствии должного ухода за больным и при пассивном использования парализованных конечностей и выпол
его поведении в восстановительном периоде. нения бытовых действий. Подчеркивается важность са
Текст самой Программы реабилитации переведен без мообслуживания.
изменений, сокращений или дополнений, в описании
упражнений мы постарались как можно более точно со Для кого предназначено Руководство?
хранить изложение техники движений, для того чтобы Это Руководство поможет врачам и медсестрам, работа
каждый читатель смог разобраться во всех деталях и точ ющим в больницах. В нем подчеркивается необходимость
но воспроизвести эти упражнения. ранней коррекции позы для восстановления после ин
Мы выражаем глубокую благодарность Всемирной орга сульта.
низации здравоохранения, Associazione Italiana Amici di Raoul Руководство поможет врачам общей практики в обуче
Follereau (AIFO) и автору данного Руководства Mr Lorenzo нии среднего персонала, работающего в отделениях реа
Carrero за предоставленные уникальные материалы и воз билитации. Средний медицинский персонал может впос
можность познакомить с ними наших читателей. ледствии использовать данное Руководство в своей работе.
Перевод Руководства был выполнен А.А.Шуром, под Изложенным в Руководстве рекомендациям можно так
редакцией заведующего кафедрой нервных болезней Ви же следовать, помогая основному реабилитационному
тебского государственного медицинского университета штату больниц и общественных организаций в уходе и
кандидата медицинских наук, доцента Ю.В.Алексеенко. раннем лечении больных, перенесших инсульт.
Настоящее издание подготовлено к печати кандидатом Данное руководство также поможет людям, перенес
медицинских наук Н.П.Базеко. шим инсульт, членам их семей и близким. Используя
информацию, изложенную в Руководстве, реабилитаци
онные работники научат их, как принимать активное уча
стие в реабилитационном процессе.
12 Инсульт Предисловие 13

Цель реабилитации Используемые в Руководстве специальные термины


Достижение независимости в ходе реабилитации вовсе объясняются в словаре, помещенном в конце книги.
не означает, что пациент, перенесший инсульт, должен
все делать абсолютно самостоятельно. Просто пациент Адаптирование данного Руководства
должен использовать каждый, даже малейший шанс вер Информация, содержащаяся в данном Руководстве, мо
нуться к нормальной жизни, выполняя максимальное жет быть переведена на язык, используемый реабилита
количество действий без помощи ассистента, несмотря ционным работником и обществом. На иллюстрациях
на остаточные ограничения движений. Цель реабили пациент, перенесший инсульт, и «ассистентª нарисованы
тации9— достигнуть определенного уровня функцио без половых или расовых принадлежностей. Окружаю
нальной независимости не только в пределах специа щая обстановка ограничена самой простой мебелью. Из
лизированного лечебного учреждения, но особенно дома менения могут быть внесены как в текст, так и в иллюс
и в обществе. трации, чтобы сделать их более пригодными для опреде
Хотя данное Руководство сфокусировано на восстанов ленного общества или чтобы отразить особенности обо
лении нарушенной двигательной активности непосред рудования (то есть некоторые детали оборудования или
ственно после инсульта, принимаются во внимание и дру приспособления могут различаться).
гие возможные проблемы. Так, лечение должно быть Например, связанный с рис.9106 (стр. 203) текст опи
направлено на восстановление всех утраченных пациен сывает мытье посуды как полезную активность с высо
том функций независимо от того, какие нарушения9— кой степенью мотивации, которая улучшает моторные
сенсорные или моторные9— у него преобладают. Всегда и сенсорные функции. При этом важно, что пациент
помните, что каждый перенесший инсульт9— это лич использует обе руки, что вес тела переносится на обе
ность со своими собственными мотивациями, интереса стороны тела и этим закрепляются восстановленные
ми и способностями. функции руки. Однако как именно пациент моет посу
ду, менее важно. Мытье может выполняться в положе
Особенности текста
нии стоя или сидя, с использованием раковины или
На всем протяжении текста предполагается, что пациент, таза, воды изпод крана или воды из источника.
перенесший инсульт, имеет правостороннюю гемиплегию.
Слово «тренерª («инструкторª, «ассистентª) относится
к тому, кто занимается с пациентом, перенесшим ин
сульт, или обучает членов семьи приемам оказания по
мощи больному.
В Руководстве дается ссылка на различные приемы
обучения, которые являются частью Пособия ВОЗ
«А даптация в обществе людей с нарушенной двигатель
ной активностьюª. Эти приемы не содержат специфи
ческой информации по лечению инсульта в отличие от
данного Руководства.
Инсульт и последующее восстановление 15

Глава 1. Инсульт и последующее одной половины мозга проявляется патологическими из


менениями на противоположной стороне тела, то есть
восстановление инсульт слева приводит к расстройству функций правой
половины тела и наоборот.
Что такое инсульт?
О функциях мозга простыми словами
Инсульт, или сосудистый мозговой удар, возникает в ре
зультате ухудшения кровоснабжения головного мозга. Это  Слух. Нервные центры, связанные со слухом,
происходит при нарушении проходимости или целостно располагаются в области ромбовидной ямки про
сти артерий, питающих головной мозг. Другими словами, долговатого мозга и в верхней височной извилине
инсульт — это острое нарушение мозгового кровообра коры головного мозга. Специфические нейроны, от
щения, сопровождающееся внезапным расстройством ветственные за то, насколько громким нам ка
функций головного мозга. Диагноз «инсультª ставится в жется звук, у мужчин гораздо мельче. Поэтому
том случае, если описанное состояние продолжается бо женщина, чтобы расслабиться, слушает журча

Переработанный текст
лее 24$ч или приводит к смерти. ние ручья, а настоящий мужчина врубает на пол
ную мощность Iron Maiden.
Острое нарушение мозгового кровообращения – это все
гда осложнение острых или хронически протекающих за  Зрение. Ядро зрительного анализатора распо

Азбука медицины
болеваний человека. Больше всего сосуды мозга страда лагается в затылочной доле коры головного мозга.
ют при атеросклерозе, артериальной гипертензии и Зрительная зона коры у мужчин обширнее, и они
Переработанный текст

сахарном диабете, тем более при их сочетаниях. Поэтому быстрее реагируют на то, что видят, например
именно эти болезни, чрезвычайно распространенные, на маленькую черную шайбу на льду. Поэтому и
профессия гонщика – преимущественно мужское
наиболее часто осложняются инсультом.
удовольствие.
Оказывается, наш мозг настолько чувствителен к недо
 Агрессия. Боковое ядро отвечает за гормоны и
статочному поступлению крови, что участки, лишенные
рецепторы, контролирующие агрессию. У мужчи
нормального кровоснабжения, погибают в течение не
ны этого добра больше, поэтому он с большей лег
скольких минут. костью идет бороться за свои идеалы. Особенно
если возбудит это ядро алкоголем, тут уж все
Проявления инсульта
идеалы будут немедленно спасены самым радикаль
Известно, что нервные клетки головного мозга «управля ным образом.
ютª всеми функциями нашего организма: движением рук,  Либидо. Половые гормоны, отвечающие за же
ног, речью, обменом веществ, дыханием и кровообраще лание, управляются участком мозга со страшным
нием, анализируют зрительную, слуховую, осязательную названием «аппарат Гольджиª. Ирония судьбы: у
информацию и другие сигналы, поступающие от органов мужчины он достигает максимального размера в
чувств. Причем, каждая из половин головного мозга обес 16 лет, а у женщины в 50, когда он уже предпочел
печивает и контролирует функционирование противопо бы познакомиться с ее дочкой.
ложной половины тела. По этой причине повреждение
14
16 Глава 1 Инсульт и последующее восстановление 17

 Эмоции. В лимбической системе, управляющей  Чтение и письмо. Способность к чтению, пись

медицины
эмоциями, у мужчин меньше рецепторов. Женщи му и речи локализованы в мозолистом теле. У жен

Азбука
не, чтобы заплакать, достаточно увидеть, как щин эта часть мозга крупнее, возможно, именно по
ЛаураМария прощается с любимым, но неверным этому дамы составляют 75% отправителей
Хулио. А мужчине, чтобы расчувствоваться, при поздравительных открыток.
ходится смотреть финальный матч чемпионата
мира по боксу.
 Старческое слабоумие. Риск развития этого
Нарушения при поражении тех или иных участков мозга
неприятного недуга зависит от числа нейронов в могут быть самыми различными.
коре головного мозга. У мужчин их больше, чем у 1. Почти всегда нарушается регуляция мышечного тонуса.
женщин, так что шансов заблудиться в старости Он может быть повышенным или пониженным. По
в собственном подъезде у дедушки значительно вышение тонуса (гипертонус) проявляется спастично
меньше. стью мышц, понижение (гипотонус) – мышечной сла
 Координация движений. В коре головного мозга бостью. Утрата нормального мышечного тонуса на
Переработанный текст

Переработанный текст
Азбука медицины

мужчины меньше соединительных связей, поэтому пораженной стороне тела делает невозможными обыч
координация движений у него хуже. Вот пусть ные произвольные движения, а нарушение произволь
жена и достает фарфор из буфета. ных движений ограничивает возможности человека вы
 Импульсивность. Лобная доля контролиру полнять повседневные бытовые действия.
ет познавательный процесс. У мужчин в ней 2. Если затронуты нервные клетки так называемой двига
меньше серого вещества, которое обуздывает тельной зоны коры головного мозга, то на стороне,
импульсивность. Отсюда большая склонность к противоположной очагу поражения, может развиться
риску, нежелание остановиться и обдумать свои паралич (полная обездвиженность) или парез ( частич
действия, то есть дорогу спрашивать не будем: ное нарушение движений) руки или ноги.
сами доберемся. 3. Если повреждаются нервные клетки чувствительных
 Обоняние. За восприятие запахов отвечают (сенсорных) зон коры головного мозга, то развивают
участки мозга, расположенные в глубине лобной ся различные нарушения восприятия, расстройства зре
зоны, в так называемом «водопроводеª. У жен ния, слуха, обоняния, осязания, тактильной чувствитель
щин они задействованы в 8 раз активнее, чем у ности, страдает речь.
мужчин.
Эти нарушения проявляются поразному. Так, при по
 Темперамент. Фронтальная область мозга ражении теменной области человек теряет способность
отвечает также за нашу реакцию на критику.
узнавать предметы на ощупь (астереогноз), уменьшается
Мужчины используют при этом правое полуша
болевая чувствительность, нарушается восприятие холо
рие, которое провоцирует ответ типа «Зашибу!ª.
да и тепла на противоположной стороне тела.
Женщины предпочитают левополушарный ответ,
который подавляет воинственное поведение. При нарушении кровообращения в задних отделах ниж
ней лобной извилины левого полушария (область Брока)
18 Глава 1 Инсульт и последующее восстановление 19

у правшей расстраивается речь. Это называется мотор приводя в итоге к дискомфорту при глотании и зат
ной афазией. В тяжелых случаях больной с моторной руднению приема пищи.
афазией напоминает немого, а в более легких речь ста 6. Нарушения внешнего восприятия могут проявляться в
новится бедной и состоит преимущественно из суще расстройствах памяти, концентрации внимания и про
ствительных в именительном падеже («телеграфный странственного восприятия.
стильª). При поражении задних отделов верхней ви
При поражении области, находящейся на стыке те
сочной извилины левого полушария (область Вернике)
менной, височной и затылочной долей мозга, наруша
развивается нарушение понимания речи окружающих$—
ется ориентация в пространстве. Больной не может най
сенсорная афазия. Больной с сенсорной афазией напо
ти свой дом, квартиру, палату в больнице, не ориентируется
минает иностранца, попавшего в чужое государство. У
в часах и карте.
него нарушается также самоконтроль над правильнос
тью собственной речи, которая состоит из обрывков В результате инсульта может нарушиться память. Вооб
слов и получила название «словесная окрошкаª. Мо ще, ухудшение памяти характерно для больных со скле
розом мозговых сосудов. Больные не могут вспомнить
Переработанный текст

торная и сенсорная афазии сопровождаются нарушени

Переработанный текст
ями речи и письма. В случаях обширного инсульта с фамилии, номера телефонов, забывают, куда положили
поражением обеих речевых зон развивается сенсомо нужную вещь. Характерно, что события прошлых лет они
торная афазия, когда больной практически ничего не помнят хорошо, а произошедшие недавно легко забыва
говорит и не понимает речи окружающих. ют и вспоминают с трудом. После перенесенного инсуль
та нарушения памяти часто усугубляются и становятся
4. При локализации инсульта в правом полушарии голов
основными жалобами больного.
ного мозга, наряду с развитием левостороннего гемипаре
за, нарушаются различные виды чувствительности, и у 7. Недержание мочи и кала. Сразу после инсульта, как
больных нередко наблюдается недооценка возникшего на правило, возникает недержание мочи и кала. Со вре
рушения. На просьбу врача поднять левую парализован менем контроль над функциями мочевого пузыря и
ную руку больной спокойно поднимает здоровую пра кишечника восстанавливается и все нормализуется.
вую. Помимо этого, такие больные иногда жалуются на Описанные расстройства движений, речи, зрения, гло
странные ощущения в парализованных конечностях. На тания относятся к очаговым неврологическим симптомам.
пример, что стало две левые руки, или рука покрыта Инсульт обычно сопровождается и общемозговыми симп
шерстью либо ощущается как деревянная. томами: нарушением сознания, головной болью, тошно
При поражении затылочных областей мозга может рас той и рвотой.
страиваться зрение; при поражениях в области мозжечка
нарушается координация движений, стояние и ходьба; при Виды инсульта
поражении ствола мозга нарушается глотание и меняется
ритм дыхания. 1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения
5. Нарушение глотания. Расстройства глотания могут воз Если и очаговые, и общемозговые симптомы длятся ме
никать изза слабости мышц лица, глотки и языка, нее 24 часов, а затем полностью исчезают, мы имеем дело
20 Глава 1 Инсульт и последующее восстановление 21

с преходящим нарушением мозгового кровообращения или Тревожные цифры


транзиторной ишемической атакой. При такой ситуации В большинстве стран мира в структуре смерт
нарушение мозгового кровообращения заканчивается пол ности населения острые нарушения мозгового кро
ным восстановлением нарушенных функций, и все внезап вообращения (ОНМК) занимают третье место
но возникшие симптомы в течение суток исчезают. после сердечнососудистых и онкологических забо
Обычно развитию транзиторной ишемической атаки леваний.
предшествуют усиление головной боли, головокружение, К сожалению, инсульт встречается довольно
потемнение в глазах, резкое повышение артериального часто. По статистике ежегодно на каждые 10000
давления (гипертонический криз), парестезии различных населения приходится 25–30 инсультов.
участков тела (последнему признаку следует уделять при В мире регистрируется более 4 млн случаев ин
стальное внимание), может появиться тошнота. Однако сульта в год, из них 519 000G— в Европе.

Немного статистики
интенсивной головной боли, выраженной рвоты, как пра ИнсультG— это третья ведущая причина смер
вило, не бывает. У некоторых больных может появиться тности людей во всем мире и основная причина
Переработанный текст

Переработанный текст
преходящая слабость в какойлибо конечности, неуве формирования стойкой инвалидности.
ренная походка, пошатывание при ходьбе, преходящее
Примерно 1/3 инсультов фатальна.
нарушение речи (язык «мешает говоритьª), провалы в
В среднем не более 55% больных выживают в
памяти. На основании появившихся клинических симп
течение 5 лет.
томов можно определить локализацию ишемического по
ражения мозга. 18% выживших утрачивают способность гово
рить, 22%G— теряют способность работать, у
Повторные преходящие нарушения мозгового крово
32%G— развивается тяжелая депрессия, 48%G—
обращения являются предвестниками инсульта.
перестают самостоятельно передвигаться.
Стоимость лечения и социальной реабилитации
2. Малый инсульт очень высока.
Малый инсульт$— это острое нарушение мозгового кро ИнсультG— третья по частоте причина смерт
вообращения, при котором общемозговые и очаговые ности в США, где ежегодно регистрируется 500 000
симптомы постепенно проходят за период времени от инсультов. От инсульта и его осложнений в США
24$часов до 3 недель. За рубежом малый инсульт опре умирают 150 000 человек в год. У 2 млн американ
деляется как обратимый ишемический неврологический цев имеются последствия инсульта. По данным
дефицит или инфаркт мозга с полным восстановлением Американской кардиологической ассоциации, зат
функций. Эта форма составляет около 30–33% всех ост раты на медицинское обслуживание больных с ин
рых нарушений мозгового кровообращения и иногда сультом составляют 13,5 млрд долларов в год.
ошибочно диагностируется как преходящее нарушение
мозгового кровообращения. Принято различать следующие виды инсульта: ишеми
ческий инсульт («инфаркт мозгаª) и геморрагический ин
22 Глава 1 Инсульт и последующее восстановление 23

Классификация инсультов сонных артерий, которые снабжают кровью жизненно


важные участки мозга. Неровная внутренняя поверхность
Ишемический Тромбоз (30%) •$магистральных суженного сосуда способствует формированию тромбов.
инсульт (80%) артерий Полное прекращение кровотока в тромбированном сосу
• мелких артерий де приводит к гибели определенного участка мозга.

Шок (5%) Причиной ишемического инсульта может стать и попа


дание в мозговую артерию тромба, сформировавшегося в
Эмболия (45%) •$кардиогенная полостях сердца у больных с сердечными пороками.
(25%)
Чаще всего ишемический инсульт развивается в воз
•$артериоартери
расте 50–69 лет, причем у мужчин чаще, чем у жен
альная (20%)
щин. Первичная артериальная гипертензия является
Геморрагичес Внутримозговое причиной развития ишемического инсульта приблизи
кий инсульт кровоизлияние тельно в 28–30% случаев.
Переработанный текст

Переработанный текст
(20%) (8%)
Характерной чертой ишемического инсульта является
Субарахноидаль •$ неаневризма превалирование очаговых симптомов над общемозговы
ное кровоизли тическое (3%) ми. У больных отмечаются парезы и параличи контрлате
яние (10%) ральных конечностей в сочетании с центральными паре
зами лицевого и подъязычного нервов, нарушение
•$вследствие раз
рыва мешотча чувствительности и дефекты полей зрения (гемианопсия),
той аневризмы афазия. Головных болей, рвоты, потери сознания обычно
(7%) не бывает. Симптомы держатся более суток. Кратковре
менные выключения сознания в начальном периоде ин
Субдуральное, сульта более благоприятны прогностически, чем посте
эпидуральное пенно нарастающее нарушение сознания на фоне
кровоизлияние расстройства функций мозга.
(2%)
Геморрагический инсульт составляет около 20% всех
острых нарушений мозгового кровообращения. Наибо
сульт (кровоизлияние в мозг или под паутинную оболоч лее ярким примером является кровоизлияние в веще
ку$— субарахноидальное кровоизлияние). ство головного мозга при первичной артериальной ги
Ишемический инсульт («инфаркт мозгаª)$— это инсульт, пертензии. Чаще всего геморрагический инсульт
вызванный прекращением или значительным уменьше наблюдается в возрасте 50–69 лет, реже$— в 39–49 лет.
нием кровоснабжения участка мозга. По механизму раз Заболеваемость мужчин и женщин до 60летнего воз
вития он сходен с инфарктом миокарда. Связан он чаще раста одинакова, но после 60 лет геморрагические ин
всего с развитием атеросклеротических бляшек в устьях сульты чаще развиваются у женщин.
24 Глава 1 Инсульт и последующее восстановление 25

Субарахноидальное кровоизлияние. Наиболее частой при Церебральные инфаркты обычно являются следствием
чиной субарахноидального кровоизлияния является раз двух патологических процессов$— тромбоза или эмболии.
рыв аневризмы сосудов мозга (около 60% всех субарах Тромбоз – это нарушение проходимости мозговой ар
ноидальных кровоизлияний). Приблизительно в 30–40% терии вследствие образования плотного сгустка крови или
случаев причиной субарахноидального кровоизлияния тромба в просвете кровеносного сосуда.
являются гипертоническая болезнь, атеросклероз арте
рий головного мозга, травмы. Нередко причину суба Эмболия – это тоже нарушение проходимости артерии
рахноидального кровоизлияния не удается установить. изза тромба или другого образования, которое сформи
У больного гипертонической болезнью субарахноидаль ровалось за пределами сосудистой системы мозга и попа
ное кровоизлияние происходит под влиянием высоко ло в него с током крови.
го артериального давления. В некоторых случаях могут 1. Наиболее частой причиной кровоизлияния в мозг яв
сочетаться две причины, например, высокое артериаль ляется высокое АД. В какойто момент сосудистая стен
ное давление и аневризма сосудов головного мозга. ка не выдерживает резкого подъема давления крови,
разрывается, и кровь устремляется в мозг, разрушая и
Переработанный текст

Переработанный текст
Психологические проблемы инсульта сдавливая окружающие ткани.
Перенесший инсульт человек часто испытывает деп 2. Более редкая причина$— разрыв аневризмы. Артери
рессию, тревогу или страдает от перемен в образе жизни альная аневризма представляет собой мешотчатое вы
и трудностей в общении с окружающими. Для него эти пячивание стенки сосуда (как правило, врожденное,
проблемы могут иметь большее значение, чем действи но аневризма может сформироваться в мозговой арте
тельные физические страдания. рии и при атеросклерозе). Стенка аневризмы тоньше
стенки самого сосуда, и для ее разрыва достаточно не
Социальные последствия инсульта большого подъема давления в стрессовых ситуациях
Вскоре после инсульта могут измениться отношения с или при физическом напряжении. Разрыв аневризмы
членами семьи, причем в разной степени$— от незначи приводит к грозной сосудистой катастрофе$— гемор
тельной до весьма выраженной. Результатом может стать рагическому мозговому инсульту.
изоляция больного в самой семье и в обществе в целом.
3. Инфаркт мозга развивается при закрытии просвета со
Как правило, общее благосостояние семьи больного че
суда, кровоснабжающего определенную область мозга.
ловека снижается.
Причины закрытия просвета сосуда могут быть разны
ми: он может закрыться эмболом (кусочком внутри
Причины инсульта сердечного тромба, возникающего при некоторых за
Наиболее часто встречаются инсульты, развивающиеся болеваниях сердца, или кусочком атеросклеротической
вследствие резкого прекращения кровоснабжения голов бляшки, расположенной на стенке крупного сосуда).
ного мозга, кровоизлияния в головной мозг вследствие Причиной закупорки сосуда может явиться тромбоз$—
разрыва патологически измененных мозговых сосудов, по образование сгустка крови$— обычно на месте атерос
вышения кровяного давления и других комбинирован клеротической бляшки да еще наличие повышенной
ных нарушений. свертываемости крови и повышенной способности
26 Глава 1 Инсульт и последующее восстановление 27

кровяных пластинок к слипанию и приклеиванию к Однако уже в это время начинаются восстановитель
сосудистой стенке (адгезия и агрегация тромбоцитов). ные процессы: улучшение кровоснабжения областей, ок
К инфаркту мозга может привести и спазм мозгового ружающих очаг поражения, уменьшение размеров кро
сосуда, но это редкое явление. Спазм мозговых сосу воизлияния, уменьшение сдавливания гематомой
дов обычно возникает через несколько дней после су окружающего мозгового вещества.
барахноидального кровоизлияния. Время наступления стадии восстановления определяют
Иногда инфаркт развивается и при отсутствии полной обычно между второй и шестой неделями с момента ин
закупорки сосуда, когда имеется лишь выраженный сте сульта. В это время у больного можно наблюдать самые
ноз$— сужение просвета сосуда атеросклеротической разные клинические симптомы.
бляшкой или тромбом на 70–90%. При внезапном паде Как правило, вначале наблюдается период мышечной сла
нии А Д крови, поступающей в мозг по суженному сосу бости$— гипотония. В ряде случаев этот период может быть
ду, может не хватить для нормального питания мозга, в весьма длительным. В результате низкого мышечного тону
результате чего развивается инфаркт мозга. са и выраженной мышечной слабости движения конечнос
Переработанный текст

Переработанный текст
тей на пораженной стороне делаются невозможными. По
теря двигательной активности почти всегда сочетается с
Что происходит с человеком сразу после выраженными сенсорными нарушениями. Поэтому данный
инсульта? период для пациента наиболее труден.
Сама сосудистая мозговая катастрофа развивается довольно В очень редких случаях у людей, перенесших инсульт,
быстро: от нескольких минут до нескольких часов (или пожизненно сохраняется мышечная слабость. Обычно
нескольких дней), но последующее течение болезни и имеет место определенная степень спастичности. Даже
клиническая картина зависят от многих причин. в руке, кажущейся полностью атоничной, как правило,
можно обнаружить «флексорный спазмª (см. рис.$а). Это
С одной стороны, определяющее значение для возник
выявляется, если с некоторым усилием распрямить и
новения тех или иных симптомов имеет локализация и
удерживать в таком положении пальцы. Совершенно
распространенность очага поражения. С другой стороны,
атоничной в состоянии покоя может казаться и нога.
для последующего восстановления нарушенных функций Однако если положить пациента на спину и попробо
не менее важно состояние организма человека, перенес вать согнуть его ногу в коленном и тазобедренном сус
шего инсульт, и способность его тканей к регенерации. тавах, то можно ощутить небольшое сопротивление. При
В остром периоде, непосредственно после сосудистой ка наличии спастичности в положении лежа на спине про
тастрофы, развивается состояние, которое можно опреде исходит повышение мышечного тонуса.
лить как церебральный шок. Он характеризуется нарушени Затем мышечный тонус постепенно восстанавливает
ем произвольных движений и ослаблением мышечного ся. Начиная с дистальных отделов, восстанавливаются
тонуса на стороне, противоположной поражению, а также движения в конечностях. Вначале начинает двигаться
нарушениями речи. Продолжительность этого периода обыч кисть или стопа, затем предплечье или голень, потом
но составляет до 3х недель. В этот период может разви плечо или бедро. Движения в руке обычно восстанав
ваться и нарастать отек мозга. ливаются раньше, чем в ноге.
28 Глава 1 Инсульт и последующее восстановление 29

Нужно отметить, что, несмотря на гибель определенного том является атаксия. Движения человека при этом приоб
количества клеток мозга, остающиеся клетки способны брать ретают плохо контролируемый, некоординированный и
на себя их функции и полностью возвращать весь объем избыточный характер. Затрудняется выполнение и удер
утраченных движений. Тем не менее, абсолютно полного вос/ жание промежуточных двигательных фаз. Попытки чело
становления, как правило, не бывает: практически всегда века сознательно контролировать свои движения вызы

Переработанный
сохраняется легкая двигательная недостаточность. вают только дополнительный тремор и дисметрию.
В большинстве случаев процесс восстановления на этом

текст
не заканчивается. Вслед за периодом нормального тонуса
Как помочь больному, если у него развивается
Переработанный текст

наступает период спастичности, характеризующийся по спастическое состояние?


вышенным тонусом мышц, или гипертонусом.
Типичные примеры спастических состояний
В отличие от предыдущего периода этот процесс начи
Рис. а иллюстрирует «типичный
нается с проксимальных отделов конечностей$— плеча или
пример спазмаª, обусловленного по
бедра, причем в ноге раньше, чем в руке.
вышенным тонусом антигравитаци
Но в целом гипертонус развивается одновременно во мно онных мышц, находящихся в состо
гих мышцах. В первую очередь это касается крупных силь янии выраженной спастичности:
ных мышц туловища, которые именуются «антигравитаци
•$плечо отведено назад и опу
оннымиª. Данные мышцы удерживают тело в вертикальном
щено, предплечье повернуто
положении, противодействуя силам гравитации. Возникшая внутрь;
в этих мышцах спастичность в сочетании с невозможнос •$сгибанию в локтевом суставе, как
тью произвольных движений пораженной стороны форми правило, сопутствует сжатие ки
руют асимметрию туловища, недостаточность ротаций вокруг сти в неплотный кулак с ладо
своей продольной оси, отсутствие адаптации к силе земного нью, повернутой вниз (см. «спазм
притяжения, утрату последовательности движений и потерю кистиª на рис.$92, стр. 172);
защитного разгибания руки. •$таз отведен назад, а нога повер
Нужно сказать, что у каждого пациента нарушения мы нута внутрь (при сниженном
шечного тонуса различны. Эти особенности определяют мышечном тонусе нога отведе
и характер двигательной активности: на наружу, а колено согнуто);
•$при выраженной спастичности движения затруднены •$тазобедренный, коленный и
и даже невозможны изза мышечного сопротивления; голеностопный суставы вып
•$при умеренной спастичности движения замедленны, вы рямлены;
полняются с усилием, нарушена координация; •$стопа жестко отклонена вниз и
•$при легкой спастичности движения конечностей возмож повернута внутрь;
ны, но мелкие движения кисти затруднены. •$латеральная часть туловища
В некоторых случаях при инсульте нарушаются функ укорочена.
ции мозжечка или всей мозжечковой системы. Результа Рис. a.
30 Глава 1 Инсульт и последующее восстановление 31

Следует отметить, что восстановление движений и ходь


бы происходит в основном в ранний восстановительный
период (до 6 месяцев), в то время как восстановление •$Плечо выдвинуто вперед,
сложных двигательных навыков (самообслуживание, бы а предплечье повернуто
товые и трудовые навыки) может растянуться на более наружу;
длительный срок. •$локтевой сустав распрям
Восстановление речи наиболее интенсивно происходит лен, ладонь открыта квер
ху, пальцы разогнуты и
в первый год после инсульта, но часто продолжается и
большой палец отведен от
дольше$— до 3 и более лет.
указательного;
•$таз смещен кпереди, а нога
повернута внутрь;
•$тазобедренный, коленный и
голеностопный суставы слег
Внимание! ка согнуты;
•$туловище вытянуто.

Для полноценного восстановления двигательных функ


ций вся программа реабилитации должна быть направле/
на на предупреждение спастичности путем постоянного Рис. b.
применения «антиспастических или восстановительных
упражненийª (рис.Gb).
Например, у пациента формируется «сгибательная спа
стичностьª руки (предплечье повернуто внутрь, согнуто Нота оптимизма

Немного статистики
в локте, кисть сжата в неплотный кулак с повернутой Многие из перенесших инсульт больных возвра

Переработанный текст
книзу ладонью). Необходимо предпринимать следующее: щаются к своей обычной жизни. К концу первого
руку поворачивать наружу, разгибать в локте и запяс года примерно 60% больных не нуждаются в по
тье, ладонь обращать кверху и распрямлять все пальцы. сторонней помощи, полностью обслуживают себя,
Иными словами, следует всячески активизировать мыш работают по дому. Примерно 20% требуется
цы, являющиеся антагонистами спазмированных мышц. помощь при выполнении лишь сложных задач (на
С той же целью, начиная со дня развития паралича, пример, при пользовании ванной). 15% зависимы
пациента следует располагать в «антиспастической по от окружающих, и только 5% полностью беспо
зицииª. Все проводимые с ним упражнения должны иметь мощны в быту и нуждаются в постоянном ухо
восстановительный характер. Особое внимание надо об де. Около 30% больных работоспособного возрас
ращать на положение плеча и бедра. та могут вернуться к своей работе.
32 Глава 1 Инсульт и последующее восстановление 33

Что нужно делать, если возникло подозрение це, и дома. Она включает в себя предупреждение и лече
на инсульт? ние осложнений (расстройств функции кишечника, раз
вития контрактур, ретракций и пролежней и т. д.), кото
Главное правило при подозрении на инсульт$— быст рые могут отягощать течение инсульта.
рая госпитализация. Если по тем или иным причи
нам это невозможно, больного нужно уложить в по
Внимание!
стель и принять все меры, чтобы его состояние не
ухудшилось. Это позволит предотвратить возможные
осложнения. Первая неделя после инсульта является критической. В
этот период очень важно стимулировать и использовать
Первые дни после инсульта весь жизненный потенциал человека, направив его на реа
билитацию.
Первые дни больной должен соблюдать постельный ре
жим. Консультация врача крайне необходима, потому что

Переработанный текст
Переработанный текст

только врач сможет решить вопрос о продолжительности


В каких случаях должно возникнуть
постельного режима и его постепенном расширении.
Слишком длительный постельный режим даже у здоро подозрение, что случился инсульт?
вого человека может вызвать серьезные осложнения! Если внезапно ослабли рука или нога, перекосило лицо,
Наиболее грозными осложнениями острого периода нарушилась речь, есть все основания заподозрить инсульт.
являются: Не ждите следующего дня, чтобы вызвать участкового
врача или семейного доктора, срочно вызывайте скорую
•$воспаление легких (застойная пневмония, связанная помощь. Наиболее оптимальный вариант$— немедленная
с лежачим положением больного и с плохой венти госпитализация в лечебное учреждение.
ляцией легких);
•$пролежни; Если по тем или иным причинам немедленная госпи
•$нарушение водного баланса (когда больной находит тализация невозможна, больному нужно соблюдать опре
ся в бессознательном состоянии или у него наруше деленные правила поведения, чтобы не ухудшить свое
но глотание); состояние и предотвратить возможные осложнения.
•$тромбозы вен нижних конечностей, которые могут при Первые дни больной должен соблюдать постельный
вести к еще более грозному осложнению$— тромбоэм режим. Однако только врач сможет решить вопрос о
болии легочной артерии; его продолжительности. Слишком длительный постель
•$повторные инсульты, чаще всего связанные с неконт ный режим даже у здорового человека может вызвать
ролируемым А Д. серьезные осложнения!
Несмотря на то, что степень восстановления в большей Если симптомы инсульта или преходящего нарушения
мере зависит от локализации и объема пораженного уча мозгового кровообращения большинству людей все же
стка мозга, восстановительные процессы во многом оп известны, и больные, заподозрившие у себя или своих близ
ределяются качеством оказываемой помощи и в больни ких эту катастрофу, стремятся быстрее обратиться к врачу,
34 Глава 1 Инсульт и последующее восстановление 35

то симптомы медленно развивающейся недостаточности моз ние сосудов мозга, заболевания сердца, сахарный диабет
гового кровоснабжения известны гораздо хуже, хотя риск и др.), возраст пациента более 50 лет, сведения о дли
развития инсульта при наличии таких симптомов существен тельном курении и злоупотреблении пациента алкоголем.
но повышен. Какие же это симптомы? Вот они: Из инструментальных методов обследования наиболее
•$учащение и усиление головных болей (в течение пос информативным в распознавании острого нарушения
ледних месяцев или лет); мозгового кровообращения является рентгеновская ком
•$головокружения; пьютерная томография. При исследовании головного мозга
•$шум в голове; она позволяет выявить понижение плотности мозгового
•$прогрессирующее снижение памяти; вещества в зоне ишемии уже с первых часов после разви
•$снижение работоспособности, заметное не только вам, тия инсульта и даже признаки тромбоза некоторых внут
но и окружающим. ричерепных сосудов. Используется также магниторезо
Наличие хотя бы двух из перечисленных симпто нансная томография. Важно то, что эти методы позволяют
мов является показанием для тщательного и всесто надежно разграничить ишемическое поражение мозга и
Переработанный текст

Переработанный текст
роннего обследования. внутричерепные кровоизлияния, а также распознать за
болевания, которые могут сопровождаться похожими сим
птомами,$— опухоль головного мозга, черепномозговые
Диагностика острых нарушений мозгового повреждения и др.
кровообращения Если нет возможности выполнить подобные обсле
Схема обследования больного при подозрении на ин дования, рекомендуется исследовать цереброспиналь
сульт должна решить несколько задач: определить ную жидкость посредством люмбальной пункции. При
объем, локализацию поражения головного мозга; и вид ишемическом инсульте цереброспинальная жидкость
инсульта (разграничить ишемическое и геморрагичес обычно не изменена.
кое поражение мозга); уточнить вероятную причину Для уточнения причины и особенностей патогенеза ише
развившейся патологии; исключить другие причины мического инсульта применяют неинвазивные ультразву
развития неврологического дефицита (опухоль, трав ковые методы исследования$ дуплексное сканирование
ма); распознать осложнения; уточнить наличие сопут сосудов шеи и транскраниальную допплерографию це
ствующих заболеваний. ребральных артерий. Они позволяют обнаружить анома
Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения лии развития, стенозы и окклюзии артерий, уточнить ло
чаще всего основывается на факте внезапного развития кализацию и структуру атеросклеротических бляшек,
очаговой неврологической симптоматики, характерной для выявить особенности коллатерального кровообращения.
поражения одной из сосудистых систем мозга и/или гру Для выявления патологии мозговых сосудов наибо
бых общемозговых расстройств (нарушение сознания, лее результативна церебральная ангиография, позволя
менингиальный синдром). Предположение подкрепляет ющая получить представление о состоянии сосудов моз
наличие в анамнезе известных причинных заболеваний га. Но это инвазивный метод, его можно отнести к
(артериальная гипертензия, атеросклеротическое пораже малым хирургическим вмешательствам. Поэтому анги
36 Глава 1 Инсульт и последующее восстановление 37

ография применяется в тех случаях, когда предполага •$клинический анализ крови (включая определение чис
ется хирургическое лечение, или у лиц молодого воз ла тромбоцитов);
раста с неуточненной причиной заболевания. В после •$биохимический анализ крови с определением сахара,
днее время все большее распространение получает мочевины, креатинина, билирубина, АСТ, А ЛТ, холе
магниторезонансная ангиография. Оптимальным и наи стерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низ
более безопасным является сопоставление результатов кой плотности;

Переработанный текст
ультразвукового и магниторезонансного исследования •$определение калия, натрия, хлоридов, осмоляр
сосудов головного мозга. ности плазмы;
Кстати, в этом плане современная медицина шагнула •$определение газового состава крови, параметров кис
далеко вперед, потому что еще несколько лет назад лока лотнощелочного баланса;
лизацию ишемического поражения мозга производили на •$коагулограмма с определением фибриногена, фибри
основании анализа очаговых неврологических нарушений, нолитической активности, тромбинового времени, про
который нередко приводил к противоречивым или оши тромбина, времени свертываемости крови, антитром
бочным заключениям. Это было неизбежно, поскольку бина III, гематокрита;
Переработанный текст

ишемический инсульт развивается чаще всего в зоне смеж •$агрегационная способность эритроцитов и вяз
ного кровоснабжения на фоне сформировавшихся меха кость крови;
низмов компенсации, а также индивидуальных особен •$клинический анализ мочи;
ностей строения сосудистой системы мозга. Решение этой •$определение группы крови, резусфактора;
задачи сейчас осуществляется сопоставлением невроло •$анализ крови на ВИЧ;
гической симптоматики с данными компьютерной томог •$анализ крови на HBsантиген;
рафии и информации о состоянии сосудов мозга, полу •$реакция Вассермана.
ченной посредством церебральной ангиографии или
магниторезонансной ангиографии.
У всех больных необходимо также регистрировать ЭКГ:
это позволяет обнаружить нарушение ритма, ишемию ми
окарда и другие отклонения. Они могут быть как при
чиной острого нарушения мозгового кровообращения, так
и сопутствующими патологическими состояниями. При
подозрении на поражение клапанного аппарата, кардио
миопатию, аневризмы или опухоли желудочков показано
проведение эхокардиографии. Трансторакальная эхокар
диография необходима при ишемическом инсульте неяс
ного происхождения у пациентов моложе 45 лет. Рент
генография грудной клетки помогает выявить заболевания
легких (пневмония, опухоль, туберкулез), оценить разме
ры сердца и аорты. В план обследования также входят:
Первые дни после инсульта 39

Глава 2. Первые дни после инсульта Инфекции мочевыводящих путей частое осложнение при
остром нарушении мозгового кровообращения и одно
временно причина гипертермии. Задержка мочи доволь
Как ухаживать за больным сразу после но часто наблюдается в острейшей фазе инсульта. В боль
инсульта, чтобы предупредить возможные шинстве случаев инфекции мочевыводящих путей,
осложнения? появившиеся в больнице, связаны с катетеризацией мо
чевого пузыря.
Пневмония! это одно из самых частых осложнений ран Если больной не контролирует мочеиспускание, следует
него периода. Она определяет 15–25% неблагоприятных использовать памперсы, или чистые пеленки, или специ
исходов инсульта. Для избежания застойных явлений в альные мочеприемники. Не реже 2 раз в день необходи
легких лежачего больного необходимо каждые 2 часа по мо обмывать кожу половых органов и заднего прохода
ворачивать в постели. Как только общее состояние по слабым раствором марганцовки и обтирать марлевым там
зволит, нужно активизировать его: вначале усаживать на поном. Постель, на которой лежит больной, не должна
несколько минут в постели, повторяя это несколько раз в прогибаться. Наиболее удобен и гигиеничен поролоно
Переработанный текст

Переработанный текст
день и подкладывая при этом под спину подушки. Если вый матрац. На матрац под простыню кладут по всей его
больной в сознании, с первых же дней нужно заниматься ширине клеенку.
с ним дыхательной гимнастикой. Самым простым, но весь Нарушение водного баланса (обезвоживание) приводит
ма эффективным дыхательным упражнением является на к изменению физикохимических свойств крови, к ее сгу
дувание резиновых шаров или детских резиновых игру щению, затрудняет нормальное поступление к тканям
шек. Помещение, в котором находится больной, должно организма, в том числе к мозгу, кислорода и питательных
периодически проветриваться. На это время больного ук веществ. В норме человеку нужно не менее 2 литров жид
рывают одеялом, на голову надевают вязаную шапочку кости в день: примерно половину он получает с питьем,
или платок. Рекомендуется 2–3 раза в день измерять тем половину&— с пищей. Если больной без сознания или у
пературу тела. Повышение температуры&— это неблагоп него нарушено глотание, жидкость регулярно должна по
риятный признак, требующий консультации врача. ступать или через зонд (идущий через нос в пищевод),
Для профилактики пролежней и опрелостей необходимо или в виде внутривенных капельных вливаний. Следует
несколько раз в день протирать больного камфорным помнить, что насильственное кормление или поение боль
спиртом или смесью спирта (водки, одеколона) с водой ных с нарушением глотания может привести к аспираци
или шампунем. Если пролежни уже возникли, покрас онной пневмонии изза попадания в легкие кусочков
невшие участки следует 1–2 раза в день смазывать кон пищи или жидкости.
центрированным раствором марганцовки. Для заживле Эмболия легочных артерий является причиной пример
ния пролежней рекомендуют различные мази: солкосериловую, но 25% неблагоприятных исходов у больных с ишемичес
ируксоловую, масло шиповника и др. Если пролежни воз ким инсультом. Следует помнить о том, что у 70–80%
никли в области крестца, под таз подкладывают покры больных с легочной эмболией возникают характерные
тый простыней резиновый круг таким образом, чтобы симптомы данного осложнения – одышка и боль в груд
поврежденный участок кожи находился над отверстием. ной клетке.
38
40 Глава 2 Первые дни после инсульта 41

У лежачих больных скорость кровотока по сосудам за го нужно иметь специальные приспособления&— под
медляется. Это способствует повышению свертываемос кладное судно и мочеприемник. После использова
ти крови и развитию тромбоза вен нижних конечностей ния их моют в горячей воде, затем мочеприемник про
(чаще&в парализованной ноге). Профилактика этого ос мывают марганцовкой, а судно&— 3% раствором
ложнения достигается назначением малых доз гепари хлорамина.
на&– 7 500–10 000&МЕ каждые 12&ч подкожно. Рекомен Нужно следить, чтобы стул был ежедневно, при не
дуется использовать эластические чулки. Необходимы обходимости давать минеральные воды, обладающие
ежедневный осмотр ног пациента с целью обнаружения выраженным послабляющим эффектом, или слаби
симптомов тромбоза глубоких вен, и с первых дней пос тельные средства.
ле инсульта несколько раз в сутки проводение гимнас
Для ухода за больным понадобятся также газоотводная
тики для ног. Если движения сохранены, больной сам в
трубка, резиновая клизма или кружка Эсмарха, грелка,
медленном темпе осуществляет различные упражнения:
градусник, корнцанг и пинцет.
поочередное поднимание левой и правой ноги вверх, от
ведение и приведение, сгибание и разгибание в колен 2. Уход за глазами. Ежедневно глаза промывают кипяче
Переработанный текст

Переработанный текст
ном и голеностопном суставах. Если активных движе ной водой. Выделения из глаз удаляют ватным тампо
ний нет, эти действия за него производит человек, ном, смоченным 2% раствором борной кислоты или
ухаживающий за больным (пассивная гимнастика). Для 0,02% раствором фурацилина.
профилактики тромбоза полезен также массаж: погла 3. Уход за ушами. Туалет наружных слуховых проходов
живание и разминание по направлению от стопы к бед проводят раз в неделю. Для этого наклоняют голову
ру. Только выполнять такой массаж можно после кон больного в противоположную сторону, оттягивают
сультации с врачом, поскольку необходимо убедиться, ушную раковину назад и вверх и закапывают в слу
что явлений тромбоза еще нет. Если у больного вари ховой проход 6–10 капель 3% раствора перекиси во
козное расширение вен, с первых дней ногу нужно бин дорода. В таком положении больного оставить на 5
товать эластичным бинтом. минут, затем оттянуть ушную раковину назад и вверх
Для профилактики повторного инсульта, наступающего и ватной турундой легким вращением очистить на
при неконтролируемом А Д, больной должен регулярно ружный слуховой проход. Кожу задней поверхности
получать гипотензивные препараты. Чтобы правильно их ушной раковины, особенно у места ее перехода на
назначить, врачу нужно знать динамику А Д в течение область сосцевидного отростка периодически следу
суток. Измерять А Д нужно каждые 3–4 часа, данные за ет протирать, чтобы избежать появления воспали
носить в дневник состояния больного. тельных изменений.
4. Уход за полостью носа. Запрокинуть голову больно
Некоторые особенности ухода за лежачим го, ввести в носовой ход ватную турунду, смоченную
в вазелиновом масле на 2–3 минуты. Удалить содер
больным жимое новыми сухими ватными турундами, прокру
1.Физиологические отправления (мочеиспускание и де чивая их в полости носа. Каждый носовой ход об
фекация) происходят в лежачем положении, а для это рабатывается поочередно.
42 Глава 2 Первые дни после инсульта 43

5. Уход за волосами. Волосы следует расчесывать ежед следует мыть 2–3 раза в неделю в тазике, который
невно, утром и вечером, особенно у женщин. Рас ставят на кровать. Больных, страдающих недержа
ческа должна быть индивидуальной. Раз в неделю нием мочи и кала, а также тяжелобольных после
голову моют в постели. каждого акта дефекации и мочеиспускания необ
6. Уход за ногтями. Ногти на руках и ногах стригут ходимо подмывать.
систематически, лучше&после ванны, душа или мы 9. Профилактика пролежней. При осмотре кожи следует
тья ног. После процедуры ножницы дезинфицируют обращать внимание на затылок, лопатки, крестец, лок
(протирают ватой, смоченной 70% спиртом или 1% ти, пятки. Каждые 2 часа желательно менять положе
раствором хлорамина). ние тела больного. Очень важно следить, чтобы на на
7. Уход за полостью рта и зубами. У тяжелобольных это тельном и постельном белье не было крошек и складок.
выполняется следующим образом. Конец языка обер Белье нужно менять как можно чаще. Ежедневно про
нуть стерильной марлевой салфеткой и левой рукой тирать кожу в местах, где могут образоваться пролеж
вытянуть изо рта. Правой рукой, используя влажный ни, одним из дезинфицирующих растворов: 10% ра
Переработанный текст

Переработанный текст
ватный шарик, зажатый пинцетом, снять налет с по створом камфорного спирта; 40% раствором этилового
верхности языка. Затем язык отпустить и другим там спирта; уксусным раствором (1 столовая ложка на 300
поном протереть зубы с внутренней и наружной сто мл воды), после чего насухо вытирать. Удобно приме
роны, особенно у шейки. Слизистую оболочку щек нять противопролежневый матрац или подкладной ре
не протирать, чтобы не внести инфекцию в вывод зиновый круг под крестец и ватномарлевые круги под
ные протоки слюнных желез. Попросить больного пятки и локти. Для профилактики пролежней приме
ополоснуть рот теплой водой. Инструменты проде няют также сухое растирание кожи, массаж, кварцева
зинфицировать. ние. При появлении пролежней (покраснение кожи)
8. Уход за кожей. Ежедневно утром и вечером перед 1–2 раза в сутки смазывают кожу 5–10% раствором
сном больные должны умываться. Перед каждым перманганата калия. Лечение глубоких пролежней осу
приемом пищи больному нужно мыть руки с мылом. ществляется по назначению врача (мазевые повязки,
Умывать больного можно водой из кувшина или при аэрозольные препараты и др.).
помощи губки. Зубы надо чистить не реже 2х раз в
день, полоскать рот после каждого приема пищи. Тя Факторы, влияющие на восстановление
желобольным ежедневно протирают рот ватным ша после инсульта
риком, смоченным 5% раствором борной кислоты или
0,5% раствором соды, или слабым раствором мар Все, кто интересуется этим вопросом, хорошо знают, что
ганцовки, а кожу ватным тампоном или концом по у одних людей после перенесенного инсульта происходит
лотенца, смоченным в теплой воде, или теплым кам почти полное, а иногда и абсолютно полное восстановле
форным спиртом, или разведенным водой этиловым ние всех основных функций, в то время как другие испы
спиртом (1:1), или раствором уксуса (1 столовая ложка тывают значительные трудности даже через год. Конеч
на стакан воды). После обтирания кожу насухо вы но, обширность и глубина очага поражения играют
тирают. Ноги и голову также моют в постели. Ноги главную роль. Однако если человек не погиб в первые
44 Глава 2 Первые дни после инсульта 45

часы после инсульта и пережил острый период, это уже 3. Возраст пациента
Переработанный текст говорит о возможности восстановления нарушенных фун У людей молодого возраста отмечается лучшая и более
кций. А если учесть, что компенсаторные возможности быстрая способность к восстановлению нарушенных фун
человеческого организма, способность к регенерации его кций, чем у лиц старше 60 лет. Это связано не столько с
нервных клеток и сосудистых коллатералей чрезвычайно возрастным ухудшением процессов регенерации в тка
велики, то появляются серьезные основания для разум нях, сколько с тем, что у пожилых людей, как правило,
ного оптимизма. Однако есть целый ряд факторов, спо имеется целый ряд сопутствующих заболеваний (сердеч
собных влиять на исход заболевания. И в процессе вос нососудистых, дыхательных) и множество проблем пси
становительного лечения этим факторам нужно уделить хологического и семейнобытового характера.
самое серьезное внимание. Однако есть немало примеров полноценного восстановле!
ния после инсульта и у достаточно пожилых людей, что
1. Качество реабилитационного лечения свидетельствует о возможности такого развития событий и
заставляет в каждом конкретном случае именно к этому
Восстановительные процессы в значительной мере опре
стремиться.
деляются качеством оказываемой помощи и в больнице,
и дома. Эта помощь должна включать в себя предупреж! 4. Длительная стадия параличей и несвоевременное
дение и лечение осложнений (расстройств функции ки лечение
шечника, развития контрактур, ретракций и пролежней Эти факторы отрицательно влияют на исход восста
и т. д.), которые могут отягощать течение инсульта. новления.
В этом смысле первая неделя после инсульта является Нервные клетки восстанавливаются!
критической. В этот период очень важно стимулировать и
Скорость их регенерации можно увеличить, если
использовать весь жизненный потенциал человека, напра!
заниматься интеллектуальным трудом. К такому
вив его на реабилитацию.

Новости медицины
выводу пришли биологи из Принстонского унта

Переработанный текст
Элизабет Гулд и Чарльз Гросс. Они обнаружили,
2. Мотивации пациента и членов его семьи что в головном мозге ежедневно возникают тыся
Степень настроенности каждого человека и поддержка чи новых клеток%— нейронов, причем только в тех
со стороны его семьи и друзей также в значительной мере областях, которые обеспечивают интеллектуаль
влияют на степень восстановления. Желание выполнять ную деятельность. Работают они так же, как
такие простые действия, как прием пищи, одевание, умы оперативная память компьютера, то есть сор
вание, приводит к тому, что эти обычные бытовые дви тируют информацию по «папкамª и отвечают за
жения стимулируют процесс восстановления в целом. обучение и развитие мыслительных особенностей.
Особенно быстро нервные клетки воспроизводятся
Качественное лечение, регулярное выполнение состав!
в экстремальных условиях, когда требуется за
ленной программы реабилитации, а также поддержка чле!
действовать серое вещество по максимуму (По
нами семьи могут существенно улучшить общий резуль!
материалам журнала Men’s Health)
тат реабилитации.
46 Глава 2 Первые дни после инсульта 47

Нота оптимизма закупорке одного из них. И восстановление нару


Даже небольшая зона поражения в области дви шенных функций во многом зависит от того, как
гательного анализатора в коре больших полуша быстро начинает функционировать система кол
рий головного мозга в первые дни после инсульта латерального кровоснабжения, насколько полно ей
может привести к развитию грубых двигатель удается компенсировать нарушенный кровоток.
ных нарушений. Но сохранившиеся нервные клетки В большинстве случаев при инсульте самопроиз
постепенно перестраивают свою работу так, что вольное восстановление оказывается недостаточ
бы заменить выбывшие из строя, и в результате ным. Вот почему такую большую роль в восстанов

Подробнее…
нарушенная двигательная функция восстанавлива лении функций играет специальное восстановитель
ется. Если же поражены все или почти все эле ное лечение и обучение (переобучение) больных.
менты двигательного анализатора либо грубо по Например, при двигательных нарушениях основ
вреждены пути, проводящие нервные импульсы к ным методом восстановительного лечения явля
двигательным клеткам спинного мозга, восстанов ется лечебная гимнастика, а при речевых наруше
Переработанный текст

Переработанный текст
ление двигательных функций идет значительно ниях%— занятия с логопедомафазиологом.
хуже.
Методы восстановительного лечения, с одной
Подробнее…

Если нарушение кровообращения в головном моз стороны, способствуют включению в работу за
гу вызвано закупоркой кровеносного сосуда, снаб торможенных и до этого не работавших клеток
жающего определенную область, большое значение вблизи очага поражения, а с другой стороны, на
для восстановления функции имеет развитие кол правлены на то, чтобы нервные клетки других
латерального (окольного) кровообращения. Ведь функциональных областей мозга «подключалисьª к
каждый участок мозга снабжается ветвями не восстановлению нарушенной функции.
только той артерии, которая идет непосредствен
но к нему, но и веточками других, соседних арте
рий. Эти веточки называются коллатералями, и
при закупорке основного сосуда в определенной сте
пени они могут обеспечить кровоснабжение пора
Особенности питания больного после
женного участка. При нормальном кровотоке по инсульта
основному сосуду такие запасные пути обычно зак
рыты, а при недостаточном кровоснабжении на Главное правило при формировании пищевого рацио
чинают усиленно функционировать. на для больного, перенесшего инсульт,&— это обеспе
чить процесс восстановления всеми необходимыми эле
Самый мощный коллектор распределения крово
ментами, поступающими с пищей. И это правило нужно
тока (Виллизиев круг) расположен в основании го
старательно соблюдать. В остром периоде, когда боль
ловного мозга. В нем соединяются все основные
ной находится на постельном режиме, калорийность
стволы крупных мозговых сосудов, и такой кол
лектор обеспечивает выравнивание кровотока при
рациона нужно уменьшить, но без снижения его пита
тельной ценности.
48 Глава 2 Первые дни после инсульта 49

В пище должно быть достаточно витаминов и минера большими порциями. Нельзя вливать пищу быстро изза
лов, которые присутствуют в соках, фруктах и овощах. возможности попадания ее в дыхательные пути.
При дефиците фруктов и овощей назначаются поливита Лежачим больным изза склонности их к запорам очень
минные препараты. полезны овощи, особенно свекла, сухофрукты, кисломо
Лежачих больных кормят в удобном для них или пред лочные продукты.
писанном врачом положении. Во время кормления голо При гипертонической болезни в рацион больных нуж
ва больного должна быть немного приподнята, чтобы из но вводить продукты, богатые калием (курага, изюм, ка
бежать попадания пищи в дыхательные пути. Для этого пуста, картофель, инжир) и магния (каши из гречневой и
больному придают положение полусидя. овсяной крупы). Необходимо ограничить потребление
Для кормления лежачих больных используют прикро поваренной соли, сладкой и жирной пищи, отказаться от
ватные столики, которые можно устанавливать на постель острых закусок, копченостей. Полностью исключить из
перед больным на разном уровне. Шею и грудь больного рациона крепкий кофе, крепкий чай, алкоголь.
покрывают фартуком или салфеткой. Кормить больного
Переработанный текст

Переработанный текст
можно с ложки, а для питья и приема жидкой пищи ис Самые целебные продукты
пользуют специальные поильники. Яблоки%— снижают уровень холестерина и спо
Больных, которые не могут самостоятельно глотать или собствуют пищеварению.
отказываются от пищи, приходится кормить через желу Лимоны%— укрепляют соединительную ткань и
дочный зонд, с помощью питательных клизм или посред кости, повышают сопротивляемость организма, за
ством внутривенного введения питательных растворов. щищают от инфекций, богаты антиоксидантами.
При кормлении через зонд можно вводить любую пищу

Стоит подумать!
Бананы%— полезны для пищеварения, предохра
и лекарства в жидком и полужидком виде: сливки, яйца, няют стенки желудка от вредного воздействия
бульон, слизистый овощной суп, чай и т. п. К пище обя острой и соленой пищи.
зательно добавляют витамины. Бобы%— снижают уровень холестерина, нор
При тяжелом состоянии питательные растворы можно мализуют содержание сахара в крови и препят
вводить парентерально, лучше внутривенно. Для этой цели ствуют возникновению рака груди и предста
применяют препараты, содержащие продукты гидролиза тельной железы.
белков: гидролизин, аминопептид, аминокровин, жиро Цветная капуста%— рекомендуется желающим
вую эмульсию&— липофундин. Можно вводить внутри похудеть, одновременно выводит шлаки и снижа
венно 5–10% раствор глюкозы. За сутки вводят около 2 л ет содержание «плохогоª холестерина.
растворов. Клубника%— способствует нейтрализации виру
Если больной не нуждается в зондовом кормлении, но сов, попадающих в организм.
испытывает затруднения при проглатывании пищи, не Морковь%— очень полезна для зрения, увеличива
обходимо пищу измельчать и готовить жидкие каши, пюре, ет работоспособность сердца.
кисели, слизистые супы, суфле. Пищу следует давать не
50 Глава 2 Первые дни после инсульта 51

«Расправляютсяª с «плохимª холестерином лосось,


Картофель%— предотвращает воспалительные
овсяные отруби, соя, темный шоколад и какао.
процессы и успокаивающе действует на кишечник.
Если ежедневно съедать 20 г какаопорошка и 15 г
Чеснок%— природный антибиотик, снижает уро темного шоколада, то через 2–3 недели можно
вень холестерина, является естественным профи добиться идеального уровня холестерина в крови.
Стоит подумать! лактическим средством и лекарством против со Прекрасным средством для профилактики заболе
судистых заболеваний. ваний сердца и сосудов является темный виноград
Апельсины%— ослабляют астматические прояв ный сок, содержащий вещество под названием рес
ления, полезны при атрофии мышц и болезнях десен.

Переработанный текст
вератрол. Его также много в натуральном
Грейпфруты%— с н и ж а ю т д а в л е н и е и у р о  виноградном вине.
вень холестерина. Артериальное давление снижают все тот же

Рецепты
Сладкий перец%— защищает от простуды, аст чеснок, брокколи, грейпфрутовый и апельсиновый
мы, бронхита и склероза. соки. У тех, кто в течение 6 недель выпивает по 2
Переработанный текст

Слива%— обладает бактерицидным действием, стакана апельсинового сока в день, верхний пока
способствует пищеварению. затель АД в среднем падает на 10 мм, а нижний
на 3 мм. С соком грейпфрута сложнее. Дело в том,
Спаржа%— применяется как мочегонное сред
что он усиливает действие многих гипотензивных
ство, благотворно действует на почки.
препаратов, поэтому нужна определенная осто
Лук%— полезен при простуде, ангине, бронхите. рожность.
Рецепт
Салат с апельсиновым привкусом. 3 длинные ре
диски натереть на крупной терке. Нарезать мя
Продукты вместо лекарств коть крупного апельсина. Апельсиновую кожуру
От инфаркта и инсульта защитит морковь. измельчить и сварить в сахарном сиропе. Все сме
Всего 2 морковки в день полностью обеспечат ваш шать, добавить лимонный сок, соль и перец.
организм бетакаротином. А этого достаточно,
чтобы вдвое уменьшить риск инсульта у мужчин.
Рецепты

Женщины, съедающие 5 морковок в неделю, почти


на 70% реже страдают от инфаркта.
Уровень «плохогоª холестерина в крови снижа
ет чай, богатый полезными флавоноидами. Необ
ходимое их дневное количество содержится в 4
чашках чая. Точно так же действует чеснок. Люди,
регулярно его употребляющие, болеют сердечно
сосудистыми заболеваниями почти на 20% реже.
Восстановление утраченных функций 53

Глава 3. Восстановление нарушенных Что нужно учесть при составлении лечебной


программы
функций
Переработанный

• Восстановление произвольных контролируемых дви


Программа реабилитации составлена с учетом Руковод жений должно распространяться от центра к периферии
текст

ства для врачей и медицинских работников «Восстанов (от проксимальных отделов к дистальным). Это озна
ление после инсультаª, рекомендованного ВОЗ в 1999 г. чает, что в первую очередь следует вернуть двигатель
ную активность верхней части туловища и плеча, а также
Общие рекомендации по лечению нижней части туловища и бедра.
• Все движения пострадавших конечностей следует выпол
Начало лечения нять в такой последовательности: пассивные движения,
поддерживаемые активные движения и просто активные дви
Реабилитационные мероприятия должны начинаться на
жения. После этого пациент сможет сам перемещать свои
самых ранних этапах развития инсульта. В острой фазе конечности и удерживать их в пространстве. Если этот
заболевания терапия должна быть направлена на поддер этап пройден успешно, можно приступать к распрямле
жание жизненных функций организма. Одновременно нию конечностей и упражнениям с сопротивлением.
большое внимание следует уделять предотвращению раз • Как правило, успешная реабилитация после инсульта
вития контрактур и пролежней. Для этого пациента следу обеспечивается последовательностью выполнения ряда
ет укладывать в постели в правильном положении и обес упражнений, которая напоминает развитие двигатель
печивать ему определенный объем двигательной активности. ных навыков у младенцев. Например, от умения пол
Как только медицинские параметры укажут на стабиль зать'к умению сидеть, затем стоять и ходить.
ность состояния пациента, можно приступать к активной • Очень важно поощрять пациента к выполнению рутин
восстановительной терапии. Она должна быть ранней, ин ных повседневных действий, чтобы достичь максималь
тенсивной и, если полученные результаты окажутся недо ной бытовой независимости. Он должен научиться сам
статочными, повторяемой. одеваться и раздеваться, принимать пищу, быть само
стоятельным в вопросах гигиены и т. д.
Цели ранней терапии В конце программы реабилитации следует сосредото
• Предупредить развитие неправильных двигательных чить внимание на контролируемых движениях кисти. Ее
навыков вследствие аномального мышечного тонуса. точные движения можно воссоздавать только после вос
•'Учить пациента не использовать здоровую половину становления произвольных контролируемых движений в
тела для компенсации утраченных функций поражен плечевом и локтевом суставах. Обязательным условием
ной половины. На ранних этапах восстановления че является отсутствие в кисти специфического «хвататель
ловек иногда использует свою здоровую половину тела ного движенияª.
вместо больной. Эти действия могут увеличить спас
тичность, вызвать аномальные «сопутствующие ре Использование сенсорных команд
акцииª и в целом оставить без улучшения функцио Очень важно с пользой применять сенсорные команды
нирование пострадавшей части тела. (голосовые, тактильные и визуальные).
52
54 Глава 3 Восстановление утраченных функций 55

• Вербальные воздействия. Подаваемые тренеромреаби Активность. Восстановить функциональные возможно


литологом команды должны быть краткими, легко по сти можно только с помощью активных движений. Очень
нимаемыми и оставляющими пациенту время для их плохо держать пациента месяцами в постели, совершая
осознания. Вот, например, как следует просить паци только пассивные движения. Напротив, ему необходимо
ента «подуматьª о предстоящем движении: «Мы соби помогать выполнять обычные повседневные дела незави
раемся согнуть и разогнуть колено (пауза), посмотрите симо от того, насколько хорошо он это делает. К ним
на свое колено (пауза), теперь помогите мне сделать относится следующее:
это (пауза), почувствуйте это движениеª. • Вставание с постели. Оно требует выполнения ряда дви
• Зрительное воздействие тоже весьма важно. Большое жений (см. стр. 107): поворот на пораженную сторону
зеркало, в котором пациент видит себя в полный рост, (см. стр. 104), усаживание в постели с одной ногой,
помогает реализации сенсорных команд. опущенной на пол (см. стр. 73), перемещение из по
стели и усаживание на стул (см. стр. 75) и т. д.
Планирование программы реабилитации
• Посещение туалета (см. стр. 192). Вместо использова
Цель реабилитации. Начинать следует с оценки результа ния туалетного судна или специальной транспортиров
тов тщательного обследования пациента. Только после ки в туалет на кресле (каталке), пациенту следует по
этого надо намечать реальные цели. Не существует двух могать доходить до него самостоятельно. Тем самым
похожих людей. Планируемое лечение должно соответ эта ходьба (см. стр. 143) будет для него составной час
ствовать возможностям пациента, которые необходимо тью восстановительного лечения.
точно знать. Терапевтические мероприятия должны ох • Сидение на стуле и поддержание равновесия. На стр. 112
ватывать все возможные расстройства, а не только наи 117 описаны тренировочные действия, которые очень
более явные двигательные и сенсорные нарушения. важны для восстановления равновесия в сидячем поло
жении, в особенности в ранней стадии после инсульта.
Функциональная независимость. Конечная цель реаби
Пациент может не просто сидеть на стуле, но и пытать
литационного лечения после перенесенного инсульта зак
ся доставать отдельные предметы, лежащие перед ним
лючается в достижении максимальной степени физичес на столе, ближе к пораженной стороне тела. Все пере
кой и психологической независимости. Человек должен численные действия, становясь частью повседневной
обладать уровнем функциональной независимости, причем жизни человека, приобретают дополнительную пользу.
не только в искусственных благоприятных условиях, как, Тренировка. Отдельные виды двигательной активности на
например, в больнице, но в особенности дома и среди ряду с бытовыми навыками могут способствовать посте
окружающих людей. Это означает, что восстановитель пенному повышению функционального уровня пациента.
ное лечение должно проводиться постоянно в течение Все сложные действия надо раскладывать на простые со
всего дня и затрагивать все стороны повседневной жизни ставляющие, которые следует поочередно тренировать. На зак
пациента. Оно обязано стать рутинной частью дневных дел. лючительных этапах лечения все движения должны выпол
Реабилитация не должна быть эпизодической, проводи няться в полном объеме. Например, в разделе
мой два'— три раза в неделю, только когда в дом прихо «Восстановление функций бедраª (стр. 93) описываются уп
дит сотрудник реабилитационной службы. ражнения, которые полезны в начале лечения для восста
56 Глава 3 Восстановление утраченных функций 57

новления контролируемых движений бедра. В конце курса которое обычно сопровождается нарушением письма,
реабилитации пациент уже будет способен поднимать таз (де чтения и счета, главными в реабилитации являются
лать «мостикª), что очень удобно для гигиенического ухода. занятия с логопедомафазиологом);
Учет возможностей пациента. Реабилитация должна про • систематичность;
водиться таким образом, чтобы постоянно получать по • поэтапное построение восстановительного лечения (вос
ложительные эффекты и не допускать разочарований и становительный процесс можно разбить на отдель
неудач. Каждый последующий этап следует планировать ные этапы, на каждом из которых ставятся опреде
соответственно уже достигнутым результатам. Например, ленные задачи и отрабатываются упражнения для их
при освоении перемен положений тела необходимо до решения). В идеале реабилитация начинается в не
биться полной надежной устойчивости в одном положе врологическом отделении больницы, куда больного
нии и только затем начинать осваивать следующее. доставили машиной скорой помощи, и продолжается
в реабилитационновосстановительном центре, а так
Как же восстановить нарушенные функции? же дома или в реабилитационном санатории.
Независимо от вида, степени тяжести инсульта и возрас • активное участие в процессе восстановления самого
та больного нужно всегда стремиться к полному восста больного и его близких. Большую роль в проведении
новлению всех утраченных функций. Главное здесь'— это восстановительного лечения играет семья, так как зна
упорство, систематичность и соблюдение основных прин чительную часть восстановительного периода больной
ципов реабилитации. проводит дома, причем роль родных и близких заклю
чается не только в проведении с больным занятий, но
Основные принципы реабилитации: и в создании здорового психологического климата в
• раннее начало (все мероприятия должны начаться сра семье: сочетание доброжелательности и требовательно
зу, как только позволит состояние больного и состоя сти в отношении к больному благотворно сказывается
ние его сознания; наиболее интенсивно'— в ранний на ходе восстановления нарушенных функций и помо
восстановительный период, особенно в первые 2–3 гает возвращению его к труду; сверхопека, как и рав
месяца; занятия должны проводиться систематически, нодушное, пассивное отношение к больному, затруд
без перерывов, независимо от того, где находится боль няет процесс восстановления.
ной'— в стационаре, дома или в санатории);
• комплексность восстановительных мероприятий (при вос
становлении двигательных нарушений должна исполь Восстановление движений
зоваться не только лечебная гимнастика'— активная и
пассивная, но и электростимуляция мышц, обучение
Правильное позиционирование и ранний уход
ходьбе и бытовым навыкам; при мышечной спастич
ности используются специальные лонгеты и укладки'— Чрезвычайно важное значение имеет правильное поло
лечение положением, избирательный и точечный мас жение тела пациента. В особенности это относится к ос
саж, тепловые физиопроцедуры, лекарства для сниже трой стадии инсульта. Придание телу неподвижного боль
ния высокого мышечного тонуса; при нарушении речи, ного оптимального положения помогает:
58 Глава 3 Восстановление утраченных функций 59

• предотвратить формирование мышечноскелет и ряд других. В каждой из позиций суставам и отдельным


ных деформаций; частям тела придают новое положение, в результате чего
• предупредить развитие пролежней; импульсация, идущая от рецепторов мышц в головной
• предупредить нарушения крово и лимфообращения; мозг, постоянно меняется аналогично тому, как это про
• способствовать восстановлению центростремитель исходит при нормальной двигательной активности. Диа
ной импульсации от проприорецепторов мышц и пазон позиций не следует сужать, и сами они не должны
сухожилий, временно пропадающей непосредствен быть статичными. Позиционирование должно предупредить
но после инсульта;
возникновение ограниченности движения суставов, и само
• лучше распознать и оценить состояние пораженной сто
не должно стать причиной последующих ограничений.
роны тела.
После перенесенного инсульта пациент не должен нахо Примечание: наибольшее значение имеют поло"
диться в постели в одной позе в течение нескольких часов. жения бедра и плеча. Они должны быть вытяну"
Только постоянная смена положений обеспечит разнооб ты, причем нога должна быть слегка повернута
разную стимуляцию, которая поможет восстановлению сен внутрь, а рука наружу.
сорных функций. Неправильное положение в постели (см.
рис. 1.1) приводит к развитию мышечной ригидности, ог Бережное позиционирование должно сопровождать весь
раничению объема движений и мышечным ретракциям. Эти курс восстановительного лечения. Следует постоянно по
нарушения еще более усугубляют состояние беспомощнос мнить о том, что отдельные части тела пациента пред
ти, вызванное инсультом. ставляют собой единое целое, и соответственно этому
выполнять их перемещения. Если какоелибо упражне
ние проводиться с верхней частью тела, необходимо учи
тывать положение нижней его части и наоборот.
Вначале положение пациента регулируется пассивно.
Его можно поддерживать с помощью мягких подушек
и свернутых простыней или полотенец. Надо избегать
сильных воздействий на кожу. Чтобы колено находи
лось в правильном, слегка согнутом положении (осо
бенно при полном параличе мышц ноги), под него сле
дует подкладывать подушку.
В дальнейшем пациента надо обучать и помогать ему
Рис 1.1.
занимать и под держивать нужные положения без по
Правильное положение пациента в постели следует по сторонней поддержки и вспомогательных средств. При
стоянно контролировать и менять каждые 2/3 ч. Варианты постоянном правильном позиционировании способ
позиций могут быть самыми разнообразными – от поло ность занимать такие положения самостоятельно воз
жения лежа на спине до положения лежа на каждом боку никает очень быстро.
60 Глава 3 Восстановление утраченных функций 61

Правильный уход и позиционирование предупреж$


Не тяните руку, удерживая дают развитие нежелательных осложнений. Они
ее только за кисть и пред также способствуют восстановлению функци$
плечье. ональной двигательной активности. Различные
виды повседневных бытовых движений стано$
вятся «лечебными процедурамиª.

Влияние положения тела на мышечный тонус


Некоторые положения тела могут повышать мышечный
тонус, некоторые – понижать, а отдельные'— способство
Рис.-1.2. вать развитию спастичности. Именно поэтому правильное
позиционирование применяется для воздействия на мышеч
ный тонус и облегчения восстановительных процессов.
Поэтому каждое положение тела должно быть проду
Правильный способ, с под манным и должно учитывать конкретные особенности
держкой на проксимальном данного пациента. Например, при необходимости уве
и дистальном уровнях. личения мышечного тонуса в ослабленной ноге при ис
пользовании положения на спине следует чрезвычайно
бережно расположить руку пациента, если в ней воз
никает некоторое напряжение.

Как подходить к пациенту и воздействовать


на его органы чувств
К пациенту, перенесшему инсульт, всегда следует при
ближаться с больной стороны, чтобы он стремился по
ворачивать туда голову. Этому правилу должны следо
Рис.-1.3. вать все, кто контактирует с пациентом,'— члены семьи,
При перемене положений тела пациента никогда не сле посетители, медицинский и обслуживающий персонал.
дует тянуть его руку, удерживая ее за дистальные час Все оборудование помещения, мебель, инвентарь надо
ти'— кисть или предплечье (рис.'1.2). Руку нужно одно также располагать правильным образом (например, при
временно удерживать за дистальный и проксимальный кроватный столик должен стоять со стороны пораже
участки (рис.'1.3) и только таким образом перемещаться ния) (рис.'2.1, 2.2).
в нужные положения. Через некоторое время пациент бу Исключение составляют пациенты, которые на пред
дет нуждаться во все меньшей поддержке или даже обхо шествующих этапах не получали должной помощи и по
диться без нее. этому оказались к моменту начала реабилитации в за
62 Глава 3 Восстановление утраченных функций 63

Комната должна быть теплой и светлой. Должны быть


минимизированы источники шумов и всяких эмоциональ
ных стрессов. При разговорах с пациентом следует нахо
диться с пораженной стороны, чтобы ваш голос воздей
ствовал на его органы чувств и стимулировал слух и зрение.

Прикроватный столик
стоит на стороне по
ражения. Пациент,
который восстанавли
вает равновесие в си
дячем положении, до
тягивается до предме
тов на столике здоро
вой рукой, поворачи
вая при этом тулови
ще и опираясь на
Рис. 2.1. больной локоть.
Рис.-2.2.
пущенном состоянии. Если в таких случаях стимулиру
ющие воздействия будут поступать со стороны больной Лежание и сидение в постели
половины тела, это может вызвать у пациента повы
шенное ощущение неполноценности и ущербности. В Лежание на спине
данных ситуациях в начале реабилитационного лече Это положение используется очень часто. Однако если
ния целесообразно приближаться к пациенту по цент его применять без должного внимания, оно способно при
ральной оси тела или со здоровой стороны. По мере вести к образованию пролежней и усилить типичные ва
улучшения его состояния можно постепенно перехо рианты спастичности (см. рис.'а, стр. 29). Располагая па
дить на сторону поражения. Когда степень восстанов циента в антиспастической позиции, всегда делайте это с
ления окажется достаточно высокой, можно полностью особой осторожностью (рис.'b, стр. 31).
следовать первоначальным рекомендациям. Вот на что следует обратить внимание, располагая боль
Пациент должен лежать на плотной, но не слишком ного на спине (рис.'3.1):
жесткой постели. Излишне мягкая постель препятствует • голова повернута в пораженную сторону, но без излиш
нормальному крово и лимфообращению, а также усили него подъема с помощью поддерживающих подушек;
вает спастичность и может вызвать образование пролеж • под пораженным плечом лежит подушка, приподни
ней. Для уменьшения спастичности надо постараться уст мая его вверх (рис. 3.2);
ранить все факторы, повышающие мышечный тонус. • рука лежит на подушке; локоть и кисть выпрямлены;
64 Глава 3 Восстановление утраченных функций 65

• ладонь раскрыта (все пальцы, На рис.'92.1 (стр. 173) показаны возможные дополни
включая большой, выпрямлены) тельные положения для руки.
и повернута вниз; Следует также иметь в виду, что в одно и то же время
• под бедром лежит подушка для разные части тела пациента могут находиться на разных
предупреждения смещения таза этапах восстановления. Например, мышцы руки могут
назад и поворота ноги наружу быть в состоянии спастичности, а мышцы ноги – в со
(положение ноги в целом ней
стоянии пониженного тонуса. Поэтому, придавая паци
тральное);
енту различные положения, нужно учитывать его инди
• если нога полностью парализова
видуальные особенности.
на, для придания колену поло
жения легкого сгибания под него
Положение лежа на спине для пациентов с хорошим
подложена маленькая подушка;
уровнем подвижности плечевого пояса
при этом следует предотвращать
ротацию ноги наружу; Для людей, у которых сохранен достаточный объем под
• под стопой может быть поме вижности в плечевом поясе и нет болей в плечевом сус
щена мягкая подушка, предуп таве, могут использоваться положения, представленные
реждающая разгибание голено ниже (рис. 3.3, рис. 3.4). Причем, придавая руке нужные
Рис. 3.1.
стопного сустава и развитие положения, все движения следует выполнять осторожно
тугоподвижности. и плавно, избегая быстрого натяжения мышц. Если у па
циента развивается спастичность, то для ее предотвраще
Размещение кисти выше ния предпочтительны промежуточные положения.
уровня плеча (ладонь повер
нута вверх или вниз) облег
• Голова с помощью поддер
чает кровообращение и пре
живающих подушек не дол
дупреждает отек кисти. Для
жна быть приподнята слиш
удержания руки в таком по
ложении можно использо ком сильно (сгибание шеи
вать мешочек с песком. вперед усиливает нежела
Рис.-3.2.
тельный тонус сгибательных
мышц предплечья);
Примечание: если у пациента формируется спастич" •'плечо вытянуто вперед, рука
ность ноги, особенно стопы, не следует использовать повернута наружу и отведе
поддерживающую шину. Она может создать давле" на далеко в сторону, локоть
ние на переднюю часть стопы, которое усилит мы" согнут, кисть расположена
шечный тонус в ноге. Однако с самого начала лече" на подушке и немного ра
ния надо применять специальную арку, чтобы зогнута (если возможно,
устранить давление одеяла на стопу и предотвратить руку можно подложить под
ее разгибание и фиксацию в таком положении. голову пациента); Рис. 3.3.
66 Глава 3 Восстановление утраченных функций 67

• нога несколько согнута в бедренном и коленном суставах;


• под стопу можно подложить подушку, чтобы предотв
ратить ее отвисание (рис. 3.3).

• Рука повер
нута наружу
(рис. 3.4);
•'локоть вып
р я м л е н ,
кисть повер
Рис.-3.4. нута вверх;

• нога согнута в бедренном и коленном суставах; Рис.-3.6.


• нога немного повернута внутрь. • Плечо приподнято с помощью подложенной под него
маленькой подушки (особенно надо следить за тем, что
Положение лежа на спине для пациентов, у которых
бы плечо не поворачивалось внутрь, приводя к спас
развивается спастичность в ноге и руке
тичной внутренней ротации) (рис. 3.6);
• Нога согнута в бедренном и коленном суставах; • рука согнута в локте под углом 90о, предплечье распо
• стопа немного согнута и поддерживается мягкой по ложено выше плеча;
душкой; • ладонь лежит на подушке;
• рука повернута наружу и отведена далеко в сторону от • нога несколько согнута в бедренном и коленном
туловища;
суставах;
• рука согнута в локте, ладонь повернута вверх;
• стопа приподнята.
• кисть лежит на маленькой подушке, отклонена назад,
пальцы выпрямлены (для поддержания такого положе Положения лежа на боку
ния вместо подушки можно использовать мешочек с пес
Эти положения не вызывают усиления спастичности. Их
ком). Руку также можно положить пациенту под голову
следует применять во всех возможных случаях. Они осо
(рис. 3.5).
бенно рекомендуются тем пациентам, у которых развива
ется «типичный разгибательный спазмª, показанный на
рис.'а, стр. 29.

Положение лежа на пораженной стороне тела


(рис. 4.1)
• Плечо вытянуто вперед, а рука повернута наружу;
• рука выпрямлена в локте (или согнута, если рука уло
Рис.-3.5. жена под подушку);
68 Глава 3 Восстановление утраченных функций 69

• рука расположена таким образом, что кисть находится • Парализованная рука вытянута вперед и лежит
в наивысшей точке; на подушке;
• пораженная нога выпрямлена, но слегка согнута • локоть и кисть выпрямлены, пальцы раскрыты;
в колене; • парализованная нога лежит на подушке в согнутом по
• здоровая нога согнута. ложении и в позиции нейтральной ротации;
• голова должна поддерживаться, но без сгибания в по
Внимание! Недопустимо поворачивать пациента
раженную сторону.
через пораженное плечо. Это чаще всего приво$
дит к развитию синдрома «болезненного плечаª
(см. стр. 167)

Рис.4.2.

Примечание: пациенту, перенесшему инсульт, гораз"


до труднее самостоятельно занять положение на
здоровом боку, чем на пораженном. В этом случае ему
требуется помочь. Технически это выполняется сле"
дующим образом. В положении лежа на спине паци"
ент здоровой рукой берет парализованную руку и под"
нимает обе руки над головой. Помогите ему согнуть
парализованную ногу и повернуть туловище в сторо"
Рис. 4.1. ну здоровой половины.

Положение лежа на здоровой стороне тела (рис. 4.2)


Это положение хорошо тем, что дает возможность легко Положение лежа на животе
размещать парализованные конечности в «антиспастичес В этом положении уменьшается давление на опорные ча
ких позицияхª. Оно также предотвращает образование сти тела, особенно на крестец и грудную клетку. Одно
пролежней и облегчает дыхание в пораженной половине временно поддерживается распрямленное положение бед
грудной клетки. ра и колена. Однако пожилые пациенты, а также те, кто
70 Глава 3 Восстановление утраченных функций 71

страдает заболеваниями сердечнососудистой системы, в


этом положении могут чувствовать себя хуже.
Положение на животе предназначается для паци
ентов с сохраненным объемом движений в суставах и
отсутствием ограничений в плечевом суставе, без мы
шечной ретракции. Это положение способствует вос
становлению функции мышцразгибателей руки и мышц
сгибателей ноги (рис.'5.1).

Рис. 5.2.
• бедро парализованной ноги выпрямлено, а колено
полностью согнуто.
Другой вариант положения на животе (рис. 5.3):
• парализованная рука повернута внутрь, ее кисть лежит
на правой ягодице;
Рис. 5.1. • бедро парализованной ноги выпрямлено, колено слег
ка согнуто при помощи подушки, подложенной под
• Голова повернута в здоровую сторону;
голеностопный сустав.
• парализованная рука поднята вверх и вытянута вперед с
выпрямленными локтем, кистью и пальцами;
• парализованное бедро выпрямлено, в то время как здо
ровая нога немного согнута;
• голень должна лежать на подушке, чтобы предотвратить
подошвенное сгибание стопы и поддержать парализован
ное колено в слегка согнутом состоянии.
Положение на животе для развития противодействия
На рис.'5.2 показана хорошая ингибирующая позиция.
Чтобы облегчить ее поддержание, можно использовать
мешочек с песком:
• голова повернута в здоровую сторону;
• парализованная рука лежит вдоль туловища ла
донью вверх;
• здоровая нога лежит ровно и прямо; Рис. 5.3.
72 Глава 3 Восстановление утраченных функций 73

Положение сидя в постели Положение сидя в постели с опущенными


Данное положение является промежуточным перед тем,
ногами
как пациенту будет позволено вставать с постели. И опять
особое значение имеет правильное позиционирование. С
помощью подушек или картонных коробок пациент дол
жен быть надежно фиксирован в выпрямленном сидячем
положении. Необходимо предотвратить боковое сгибание
туловища в сторону поражения.

Рис. 6.1.
Способность пациента сидеть в постели с опущенными
вниз ногами (показано на рис.'6.2) является важным ша
гом на пути восстановления двигательных функций. В
таком положении улучшаются движения грудной клетки
и облегчается дыхание. Стимулируется также восстанов
ление реакций, поддерживающих тело в пространстве, и
Рис. 6. равновесие.
• Туловище выпрямлено (подушки расположены за спи Для перехода в данное положение пациенту обычно
ной, но не за головой); легче повернуться на пораженную половину тела (см.
• вес тела равномерно распределен на обе ягодицы; стр. 104).
• плечо вытянуто вперед, рука повернута наружу и вып Пациент, перенесший инсульт, первоначально может
рямлена (рис.'6). испытывать некоторые трудности во владении собствен
Придавая пациенту сидячее положение в постели (или ным телом. Он может падать вперед или назад, или в
в широком кресле), следует избегать позиции, пока пораженную сторону. Его нужно подстраховывать, стоя
занной на рис.'6.1. В такой полусидячей позе больной перед ним или сидя рядом с парализованной стороны.
постоянно стремиться съехать вниз, к ножному концу Положение в постели более устойчиво, если постель не
кровати. Вес тела при этом приходится на область кре слишком мягкая. Позади пациента следует положить три
стца, а трение кожи в этом месте может вызвать обра или четыре подушки, а остальные разместить по бокам
зование пролежней. для поддержки рук.
74 Глава 3 Восстановление утраченных функций 75

Потеря тактильной чувствительности также может иметь


некоторое значение (см. стр. 218).

Перемещение из положений лежа и сидя в


постели в положение сидя на стуле

Перемещение из постели на стул


Процесс перемещения из постели на стул представляет
особое упражнение в программе реабилитации пациен
тов, перенесших инсульт. Ранний перевод в сидячее по
ложение крайне важен. На первом этапе перемещение про
исходит, главным образом, пассивно, с посторонней
помощью. Однако с самого начала необходимо поощрять
пациента принимать активное участие в этом процессе.
Через некоторое время он сможет выполнять перемеще
Рис. 6.2. ние самостоятельно.
Последовательность действий:
Внимание! Ступни должны плотно стоять на а) перекатиться на пораженный бок (см. стр. 104);
полу, а ноги должны быть согнуты в бедренных б) опереться на локоть пораженной руки (см. стр. 112);
и коленных суставах. в) присесть на край кровати, ноги опустить и ступни по
ставить на пол;
Если постель слишком высока, под ступни можно под г) переместиться с постели на стул.
ставить скамеечку, а если слишком низка – подложить Рассмотрим, как это делается.
под ножки деревянные бруски или кирпичи.
Перекатывание на пораженный бок
При правильном распределении веса на опорные точ
Сначала следует передвинуть пациента на противополож
ки в головной мозг посылаются точные тактильные и сен
ную сторону кровати, создавая больше пространства для
сорные импульсы, что облегчает контроль и владение те
перекатывания.
лом. У многих пациентов возникают проблемы в ощущении
парализованных конечностей, их движений, положений Без посторонней помощи пациент будет пытаться вы
в пространстве и относительно тела. Это происходит в полнить все движения самостоятельно, используя здоро
результате утраты проприоцептивной чувствительности. вую половину тела. Чтобы сделать эти движения симмет
Сенсорные импульсы от проприорецепторов мышц и су ричными, ему надо помочь.
ставов создают в головном мозге представление об от • Попросите пациента согнуть ноги, помогая при этом
дельных частях тела и их расположении в пространстве. сгибанию парализованной конечности;
76 Глава 3 Восстановление утраченных функций 77

• подложите свои ладони под ягодицы пациента, по Опора на пораженный локоть
просите и одновременно помогите ему поднять и См. раздел «Опора на локоть поврежденной рукиª.
сдвинуть таз в сторону (рис.'7), см. положение «мос
тикаª (см. стр. 99); Сидение на краю постели с поставленными на пол
ногами

Рис. 7.
• поверните пациента на пораженный бок (рис.'7.1);
Рис. 7.2.
• прижмите парализованную руку пациента к своему боку
и удержите ее так, чтобы плечо было вытянуто вперед.
Первоначально пациенту может потребоваться помощь,
чтобы сесть на край постели (рис.'7.2)

Перемещение с постели на стул


Научите пациента наклоняться вперед через ноги (кото
рые должны стоять на полу), вставать, поворачиваться и
садиться. Для стимуляции сенсорных ощущений в подо
швах стоп и предотвращения скольжения на полу лучше,
чтобы пациент был босой.
• Встав перед пациентом, возьмите его за плечи (рис.'7.2);
• руки пациента лежат на ваших плечах (можно ис
пользовать позиции, показанные на рис.'43 и 43.3,
см. стр. 119, 121);
• используйте свои колени, чтобы поддержать колени
Рис. 7.1. пациента, особенно пораженное (рис.'7.3);
78 Глава 3 Восстановление утраченных функций 79

Перемещение с помощью ассистента


См. рис. 8, 8.1.
Вы можете поддержать пара • Пациент сцепляет кисти рук в «замокª и наклоня
лизованное колено и стопу ется вперед, чтобы положить их на низкий столик
пациента с помощью своих (или на стул);
коленей и стоп соответствен • ступни пациента стоят на полу, пятки не отрываются;
но. • пациент приподнимает нижнюю часть корпуса и, по
ворачиваясь, перемещает ее на стул;
• вы можете помочь ему поднять ягодицы.
Ассистент помогает пациенту поднять ягодицы, при
держивая его за область таза (рис.'8), или помогает пере
Рис. 7.3. мещению, придерживая его за плечи (рис. 8.1).

• наклоните корпус пациента, потянув его вперед за пле


чи. Сам он может помочь данному движению, оттал
киваясь и приподнимая ягодицы (рис.'7.4);
• когда он приподнимет свой таз, вы можете повернуть
его к стулу или к постели (рис.'7.5). Пациент не дол
жен выпрямляться полностью.

Рис.-8. Рис. 8.1.

Перемещение без помощи ассистента


• Плечи пациента вытянуты вперед, руки выпрямлены в
локтях, кисти рук сцеплены в «замокª;
• пациент наклоняется вперед над стопами, встает и
поворачивается, перемещая вес туловища через па
рализованную сторону;
Рис. 7.4. Рис. 7.5. • пациент садится на стул.
80 Глава 3 Восстановление утраченных функций 81

Парализованная нога долж


на быть немного выставле
на вперед.

Рис. 10.1. Рис. 10.2.


Рис. 9.
Критерии правильного расположения:
Сидение на стуле с подлокотниками ‡ Парализованная рука должна поддерживаться подуш
Когда пациент, перенесший инсульт, сидит на стуле с кой (свисающая вниз рука растягивает связки плече
подлокотниками, очень важно не допускать свисания па вого сустава, что вызывает боль);
рализованной руки, поворота парализованной ноги нару ‡ нижние конечности должны быть согнуты в коленях
жу, соскальзывания таза вперед и наклона туловища в под углом 90о, ступни должны стоять на полу;
стороны (рис.'10). ‡ туловище должно быть выпрямлено и опираться на спин
ку стула.
Положение парализованной руки должно часто менять
ся, например:
• Рука поворачивается внутрь, предплечье сгибается и рас
полагается рядом с туловищем на подушке (рис.'10.1);
• рука поворачивается наружу, локоть сгибается, и вся
рука целиком размещается на подлокотнике (рис.'10.2).

Сидение на стуле без подлокотников


Следующий этап программы реабилитации'— обучение
пациента сидению на стуле без подлокотников.
•'Пациент сидит возле кровати (или стола), положив на
него локоть и предплечье пораженной конечности. Для
поддержания руки могут быть использованы подушка
Рис. 10. или картонная коробка.
82 Глава 3 Восстановление утраченных функций 83

Показанные на рис. 11 позиции важны для предотвра Если плечо пациента нуждается в поддержке (например из
щения растяжения капсулы плечевого сустава в направ за выраженной атонии мышц), следует использовать предло
лении книзу и для предупреждения отека руки (кисть руки жения, содержащиеся в разделе «Подвывихи плечевого суста
должна располагаться немного выше, чем локоть). ва и боли в плечеª; на рис.-93.4, стр. 180.

Как поддерживать правильное сидячее положение

Рис. 12.

Рис. 11.

Внимание! НЕЛЬЗЯ под$


держивать парализован$
ную руку в согнутом по$
ложении с помощью по$
вязки, перекинутой через
шею (рис.911.1). Такое по$
ложение способствует
развитию типичной сги$
бательной контракту$
ры. Если к тому же повяз$
ка не поддерживает ло$
коть, плечо оттягива$
ется книзу.
Рис. 11.1. Рис. 12.1. Рис. 12.2.
84 Глава 3 Восстановление утраченных функций 85

В случае, когда необходимо приподнять или исправить по рализованную, поднять и положить ее на постель. Под
ложение пациента, сидящего на стуле или на креслекатал бодрите пациента и научите его выполнять следующее:
ке (если, например, его таз сместился вперед), нельзя под • сцепить руки в «замокª и выпрямить в локтях;
нимать его за плечи, продев руки под мышками (рис. 12). • качнуть обе руки по кругу, повторяя движение головы
Правильным будет следующий вариант действий при повороте в сторону постели;
(рис.'12.1, 12.2): • здоровая нога при этом следует за движением ту
• пациент сцепляет руки в «замокª (или захватывает здо ловища;
ровой рукой пораженное запястье); • вы можете под держать и поднять парализован
• встаньте позади пациента, согните колени, удерживая ную ногу.
туловище в вертикальном положении, и проденьте свои
руки под мышками пациента; Расширение объема двигательной активности
• держа пациента за запястья и постепенно разгибая ко
лени, поднимите его. Значение развития подвижности
Вначале все действия пациент выполняет пассивно. По
Чем дольше после инсульта человек остается неподвиж
зднее, улучшив свои возможности, он сможет активно по
ным, тем больше времени и сил понадобится для восста
могать ассистенту. Научите пациента наклоняться впе
ред, переносить вес тела с одной ягодицы на другую и новления его двигательных способностей. Процесс реа
одновременно смещать таз назад. билитации начинается с выполнения пассивных движе
ний. По мере улучшения состояния пациента его движе
Примечание: правильный уход и позиционирова" ния будут становиться все более активными, хотя поначалу
ние необходимы любому человеку, перенесшему ин" он будет нуждаться в дополнительной помощи. Выпол
сульт. Персоналу, оказывающему помощь, очень нение программы реабилитации позволит полностью вос
важно, чтобы все их действия были наиболее про" становить активные, произвольно контролируемые дви
стыми и наименее утомительными. жения. В конечном итоге пациент сможет самостоятель
но двигать конечностями и контролировать их положе
Перемещение обратно в постель ние в пространстве.
Эта процедура зеркально противоположна процедуре пере Развитие подвижности важно по следующим причинам:
мещения из постели (см. стр. 75): • Ранняя пассивная подвижность суставов помогает со
• пациент стоит, держа руки сцепленными в «замокª и хранять объем их движений и функциональные возмож
выпрямив их в локтях; ности, а также поддерживает эластичность окружаю
• он выполняет поворот на 90о, чтобы нижняя часть ту щих сустав мягких тканей'— связок и мышц. Это
ловища оказалась над постелью; уменьшает угрозу развития мышечных контрактур, рет
• пациент садится на постель. ракций и деформаций.
Из данного положения, уже сидя на постели, пациент, • В головном мозге поддерживается «образ движенияª.
как правило, не в состоянии здоровой ногой поддеть па Движения частей тела вызывают поток нервных им
86 Глава 3 Восстановление утраченных функций 87

пульсов в двигательные центры спинного и головного внутрь, нога согнута в бедренном, коленном и голено
мозга. В первые дни после инсульта, когда наступает стопном суставах).
резкое уменьшение двигательной активности, внезап • Пациента надо научить самостоятельно выполнять не
но прерываются центростремительные информацион обходимый объем движений парализованной рукой. Для
ные потоки. После перенесенного инсульта человек «за этого он должен поддерживать ее и работать с ней здо
бываетª, как он должен двигать пораженными ровой рукой.
конечностями, поскольку все стимулы, вырабатывае
мые во время движений, исчезают, и сигналы не дос
тигают мозга. Правильное позиционирование и ран Восстановление функций плеча
ние пассивные упражнения, вызывая растяжение
Движения в плечевом суставе очень важны для паци
мышечносвязочного аппарата, помогают генерировать
ентов, страдающих тяжелыми постинсультными пара
нервные импульсы и восстанавливают восходящие ин личами. Спастическое состояние и болевой синдром в
формационные потоки. руке нарушают чувство равновесия в вертикальном по
• Ранние пассивные движения способствуют сохранению ложении и в целом затрудняют движения всего тела.
крово и лимфообращения и предупреждают образова Они также препятствуют выполнению повседневных
ние отеков в пораженных конечностях. бытовых действий.
Расширение объема движений
Поднимание руки и поворот ее наружу в
• Пассивные движения всех суставов на пораженной сто положении пациента лежа на спине
роне тела должны соответствовать нормальному объе
му движений во всех направлениях. Все движения в • Положите пациента на спину, согнув пораженную ногу и
суставах должны выполняться медленно (быстрые дви расположив ее в нейтральной позиции (промежуточное
положение между внутренней и наружной ротацией).
жения усилят тугоподвижность) и осторожно (чтобы из
бежать вывихов в суставах или других травм). В самые
первые дни после инсульта особое внимание должно уде
ляться плечевому и бедренному суставам.
• Выполняя пассивные движения в плечевом и бедрен
ном суставах, надо продолжать поддерживать правиль
ное позиционирование. Если пассивные упражнения
выполняются с верхней конечностью, следует помнить
о положении нижней конечности, и наоборот. Напри
мер, планируется выполнение упражнений в плечевом
суставе в положении пациента лежа на спине. До нача
ла упражнений следует осторожно расположить пара
лизованную ногу в правильной «антиспастической по
зицииª (бедро вытянуто вперед, голень повернута Рис. 13. Рис. 13.1.
88 Глава 3 Восстановление утраченных функций 89

• Поднимите пораженную руку вперед и вверх выше уров • ладонь открыта вверх и обращена в сторону изголовья
ня головы (рис.13). кровати; большой палец отведен в сторону, противо
• Раскройте ладонь, выпрямите пальцы и отведите в сто положную туловищу;
рону большой палец (рис.'13.1). • рука удерживается за кисть в форме рукопожатия (см.
примечание ниже), что обеспечивает отведение большо
Другой возможный способ го пальца, разгибание кисти и поворот плеча наружу.
захвата и удержания руки.
Примечание: данный способ Рис. 14.1. Рис. 14.
захвата и удержания приме"
няется во многих упражне"
ниях по восстановлению
функций руки:
• ассистент отводит боль
шой палец в сторону от
указательного и разгиба
ет кисть назад, что об
легчает выпрямление
пальцев;
• при таком способе захвата
рука выпрямлена в локте,
а плечо повернуто наружу.
Для поддержания локтя в
выпрямленном положении,
а кисти'разогнутой назад, Если пациент испытывает боль в плечевом суставе, не
ассистент может оказывать следует поднимать руку полностью.
дополнительное противо
действие, надавливая своей Примечание: показанный на рисунке способ захва"
Рис. 13.2. рукой (см. стр. 162). та и удержания руки применяется и в других восста"
новительных упражнениях, когда пациент сидит или
стоит. Способ этот помогает удержать большой па"
Поднимание руки и поворот ее наружу в лец в отведенном состоянии, остальные пальцы+— в
положении лежа на здоровом боку раскрытом положении, кисть+— разогнутой назад, а
плечо и всю руку+— повернутой наружу. Чтобы об"
В течение всей данной процедуры правильное положе
легчить фиксацию и движения кистью пациента, ас"
ние руки поддерживается следующим образом: систент может выпрямить указательный и средний
• поднимаемая рука полностью выпрямлена и повер пальцы той своей руки, которая ее удерживает
нута наружу; (рис.+14).
90 Глава 3 Восстановление утраченных функций 91

Мобилизация лопатки Самостоятельное расширение объема


движений9— поднимание руки
В положении на здоровом боку (рис. 15.1): Человек, перенесший инсульт, должен выполнять это уп
•'положите одну ражнение несколько раз в течение дня. Делать это можно
свою руку на зад и лежа, и сидя (рис. 16).
нюю поверхность • Попросите пациента сцепить свои кисти в «замокª
плечевого сустава и таким образом, чтобы ладони соприкоснулись, а
лопатку поражен большой палец пораженной руки оказался над боль
ной стороны, а ки шим пальцем здоровой. На рисунке в окружности
стью и предплечь показано, как именно здоровым пальцем нужно
ем другой руки удерживать больной.
под держите руку • Пациент вытягивает руки вперед и выпрямляет
пациента и повер их в локтях.
Рис. 15.1. ните ее наружу; • Удерживая плечи вытянутыми вперед и по
• данное положение хорошо тем, что дает опору пора вернутыми наружу, пациент поднимает обе
женной руке и позволяет удерживать плечо вытяну руки над головой.
тым вперед во время выполнения полноамплитудных
движений в плечевом суставе.

В положении лежа на спине (рис. 15.2):

• одной рукой фик


сируйте заднюю
поверхность и ло
патку пораженной
руки, другой удер
жите руку поверну
той наружу;
• плечо пациента
вытяните вперед и
поднимите, одно
временно смещая
лопатку вниз.
Рис. 15.2. Рис. 16.
92 Глава 3 Восстановление утраченных функций 93

Примечание: данное положение, когда кисти сцеп"


лены в «замокª, ладони соприкасаются, а обе руки
находятся впереди туловища и подняты вверх, по"
зволяет предупредить падение парализованной руки
назад и внутрь.
Оно удерживает плечо пораженной конечности в вы"
тянутом вперед положении.
Оно удерживает все пальцы пораженной руки, Рис.-17.1.
включая большой, раскрытыми и широко разведен"
ными в стороны. Кисть сгибается вверх и вниз.
Оно также позволяет пациенту ощущать положение
пораженной руки и контролировать его.

Другие способы самостоятельного


расширения объема движений для руки
Пациента, перенесшего инсульт, следует постоянно обо
дрять и призывать использовать здоровую руку для помо
щи в выполнении движений пораженной рукой. Боль
ную руку можно фиксировать за кисть или сцеплять
пальцы обеих рук в «замокª (см. рис. 17—17.2). Рис.-17.2.
Р ука выпрямляется, поднимается вверх и отво
дится назад.

Восстановление функций бедра


Введение
Восстановление функций бедра надо начинать сразу пос
ле произошедшего инсульта, придавая пораженной ноге
правильное положение, надежно располагая ее в слегка
согнутом состоянии и повернутой вовнутрь. Одновременно
Рис.-17. с правильным позиционированием в программе реаби
литации функции бедра прогресс достигается осуществ
лением круговых вращательных движений и сгибаний в
Предплечье пораженной руки поворачивается тазобедренном суставе, выпрямлением бедра, вращением
внутрь и наружу. вдоль продольной оси и выполнением «мостикаª.
94 Глава 3 Восстановление утраченных функций 95

Обратите внимание на то, как правильно


поддерживать ногу:
Такой способ захвата используется при выполнении рас
тягивающих упражнений для икроножных мышц голени,
а также для выполнения движений в бедренном и колен
ном суставах (рис. 18). При выполнении растягивающих
упражнений основное усилие должно быть направлено
на вытягивание пятки книзу и поднятие стопы вверх (ри
сунок в круге).
• Одной рукой захватите ногу пациента под коленом. Рис. 19.
• Другой рукой захватите стопу, как показано на
рисунке, слегка повора Полное растяжение и сгибание бедра
чивая пятку внутрь и от Способность мышц бедра к полному растяжению не
тягивая ее книзу ђ. должна быть утрачена. Если этим пренебречь, то чело
• С помощью своего пред век, перенесший инсульт, в дальнейшем не сможет вос
плечья, используемого в становить нормальную ритмичную походку.
качестве опоры для стопы,
Выполняя все последующие действия, пациент должен
осторожно приподнимите
держать обе руки над головой, сцепив кисти в «замокª до
стопу вверх Џ.
• В таком растянутом поло соприкосновения ладоней и выпрямив их в локтевых су
жении удержите стопу при ставах. В таком положении его плечи окажутся вытяну
мерно 10 секунд, затем рас тыми вперед, а руки будут максимально подняты и по
слабьте ее и повторите вернуты наружу (см. рис.'16). Это особенно важно в тех
Рис. 18.
упражнение 5–10 раз. случаях, когда в пораженной руке начинает развиваться
спастичность.
Круговые вращения в бедренном суставе • Пациент лежит на спине, его здоровая нога слегка со
Данные упражнения имеют большое значение для растя гнута в колене, а пораженная свисает с края кровати.
гивания мышц пораженной половины туловища и для • Помогите ему поднять ногу вверх, удерживая колено
выполнения пациентом вращательных движений тулови пораженной ноги в согнутом положении (рис.'20).
ща в разные стороны (наружный поворот плеча и внутрен
ний поворот бедра) (см. рис. 19).
Упражнения для коленного сустава (рис. 21)
• Уложите пациента на спину, его пораженная нога со
гнута и повернута внутрь. Для сохранения нормальной функции коленного сустава
• Одной рукой прижмите плечо пациента к постели, дру нужно выполнять упражнения для мышц, обеспечиваю
гую руку расположите в области таза. Растягивайте щие его сгибание и разгибание. Эти упражнения должны
мышцы туловища, особенно пораженной стороны. выполняться с активной помощью ассистента.
96 Глава 3 Восстановление утраченных функций 97

• Вовторых, оба колена смещаются из стороны в сторо


ну как единое целое (рис. 22).

Рис. 20.
• Поддерживая стопу па
циента, подвигайте ногу
больного, находящуюся Рис. 22.
в положении промежу
• Пациент поворачивает пораженную ногу внутрь и нару
точной ротации, пере жу, не приподнимая таза и удерживая здоровую ногу в
водя ее из положения неподвижном положении. Стопа поврежденной конеч
сгибания в положение ности при этом упирается в постель.
разгибания и обратно. • Вы можете помогать этим движениям (рис. 22.1). Если
При выполнении это плечо больного на стороне поражения будет отры
го упражнения можно ваться от постели, нужно фиксировать его одной ру
и с п о л ь з о в ат ь с п о с о б кой для предупреждения смещений.
удержания ноги, пока
занный на рис.'18.
Рис.-21.

Активное вращение бедра внутрь и наружу


В первые же дни после перенесенного инсульта необхо
димо приступать к выполнению вращательных движений
в тазобедренных суставах. Эти движения очень важны как
предваряющие выполнение «мостикаª.
• Вопервых, вы должны поддерживать пораженную ко
нечность при всех переменах ее положения. Рис. 22.1.
98 Глава 3 Восстановление утраченных функций 99

• Затем попросите пациента подержать бедро припод Приводящие движения бедра (рис. 24)
нятым, а сами тем временем подвигайте пораженное
• Ноги согнуты в коленях и плотно прижаты друг к
колено внутрь и наружу (рис. 23.1). Пациент может другу, чтобы предотвратить поворот пораженного
сам выполнять эти движения, удерживая поражен бедра наружу.
ную ногу с помощью здоровой. • Полезно разместить какойлибо предмет между коле
нями (например, книгу в плотном переплете или мяч).
• Научите пациента наблюдать за своими коленями,
сжимать и удерживать их вместе.
На начальном этапе таз пациента должен плотно ле
жать на постели, а в последующем при выполнении уп
ражнений его следует приподнимать.

Выполнение «мостикаª (растяжение мышц


бедер)
Это упражнение необходимо для восстановления произ
вольно контролируемых движений бедер. Оно должно вы
полняться на самых ранних этапах лечения. С точки зре
ния ухода за пациентом оно также очень полезно, так
Рис.-23.1. как облегчает процедуру перестилания постели и пере
одевания больного. Польза данного упражнения заклю
чается еще и в том, что, приподнимаясь над постелью,
пациент через частые промежутки времени устраняет дав
ление веса своего тела на ягодицы, уменьшая таким об
разом опасность образования пролежней (рис. 25—26).
• Лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, пациент
приподнимает свои бедра вверх и некоторое время ба
лансирует в таком положении.
• Вначале пациенту может потребоваться помощь для
сгибания пораженной ноги, удержания ее в нужном
положении и для приподнимания ягодиц.
• Левой рукой помогите пациенту приподнять бедро. Дру
гой рукой можно производить дополнительную сенсор
ную стимуляцию («постукиваниеª).
Вы можете помочь пациенту, подтягивая колено пора
Рис.-24. женной ноги вперед и надавливая на него; активное «по
100 Глава 3 Восстановление утраченных функций 101

• Лежа в постели
на спине с со
гнутыми коле
нями, пациент
приподнимает
бедра и некото
рое время ба
лансирует в та
ком положении
(рис.'27).

Рис. 27.
Рис.-25.
стукиваниеª рукой снизу по ягодице может служить сен • Удерживая бедра при
сорным стимулом. поднятыми, пациент
поворачивает таз из
Верхние конечности можно
стороны в сторону
держать над головой (кисти
(рис.'28).
сцеплены в «замокª, руки
выпрямлены в локтевых сус
тавах, туловище вытянуто).

Рис. 28.

• Пациент выполня
Рис.-26. ет «мостикª, при
Другие упражнения для бедра поднимая пора
женное бедро
Следующие упражнения пациент может выполнять само (рис.'29).
стоятельно или с помощью ассистента. Задача ассистента
заключается в том, чтобы удерживать ступни пациента
прижатыми к постели, предотвращая этим отведение по
раженной ноги наружу. Рис. 29.
102 Глава 3 Восстановление утраченных функций 103

Переход из положения лежа в положение


сидя

Повороты плеча относительно таза


Повороты плеча относительно таза'— это важные движе
ния для уменьшения спазма мышцразгибателей. Эти ак
тивные упражнения должны выполняться человеком, пе
ренесшим инсульт, самостоятельно. Вначале, однако, вы
можете помочь пациенту, поддерживая пораженное пле
чо в приподнятом положении с выпрямленной рукой.
• Пациент сцепляет кисти в «замокª до соприкоснове
ния ладоней (пальцы переплетены).
• Руки выпрямлены в лучезапястных и локтевых суста Рис.-30.1.
вах, плечи вытянуты вперед.
• Пораженная нога согнута.
• Пациент самостоятельно поднимает и опускает обе руки
(рис.'30, см. также упражнение со сцепленными рука
ми на стр. 91).

Рис. 30.

Другой вариант
• Пациент перемещает оба плеча из стороны в сторону
(рис.'30.1). Рис.-31.
104 Глава 3 Восстановление утраченных функций 105

Перемещение туловища на здоровый бок • Попросите больного согнуть ноги, помогая ему при
сгибании пораженной ноги.
Каждый перенесший инсульт обнаруживает, что гораздо
• Придержите руками таз пациента, попросите его при
труднее поворачиваться на здоровый бок, чем на поражен поднять ягодицы и помогите ему передвинуть таз в сто
ную сторону. Здесь нужна помощь ассистента (рис. 31). рону (рис.'32, см. также выполнение «мостикаª в раз
• Положение больного на спине, руки сцеплены в «замокª. деле на стр. 99).
• Пораженная нога согнута, стопа упирается в постель. • Следующий шаг'— помочь пациенту перекатиться на
• Концентрируя внимание на здоровой стороне, пациент пораженную сторону.
вытягивает руки в этом направлении, что облегчает • В то время когда вы контролируете пораженные ко
поворот туловища на здоровый бок. нечности, сам пациент перемещает здоровые (рис.'32.1).
Вы можете помочь пациенту повернуться, следя за его
движениями и поддерживая бедро и плечо на стороне
поражения.

Перемещение туловища на пораженную


сторону
Перед тем как приступить к данной манипуляции, паци
ента следует, если есть такая необходимость, передви
нуть на край кровати, противоположный направлению
поворота. Это создаст больше места для перемещения.
Без посторонней по
мощи пациент будет Рис. 32.1.
стремиться выполнить Другой вариант
все движения, исполь • Пациент поворачивается самостоятельно, держа руки
зуя только здоровую сцепленными в «замокª и вытягивая плечи вперед
половину туловища. (рис.'32.2).
Однако его следует на
учить использовать обе Внимание! Способ захвата руки, описанный на
половины тела, чтобы стр. 88, можно использовать для облегчения вы$
все его движения были тягивания плеча и для уменьшения типичного
спазма мышц$сгибателей пораженной руки (см.
симметричными.
рис.9а, стр. 29):
• держите большой палец пораженной руки в отве
денном положении, а кисть'разогнутой, это облег
Рис. 32. чает распрямление пальцев;
106 Глава 3 Восстановление утраченных функций 107

Переход из положения лежа в положение сидя


Пациент, перенесший инсульт, должен научиться исполь
зовать конечности пораженной стороны при вставании с
постели. Вначале ему понадобится активная помощь при
переходе из положения лежа в положение сидя. С приоб
ретением определенного навыка он будет меньше нуж
даться в помощи. В конечном итоге он научится садиться
самостоятельно. Выполнение этого действия поможет
уменьшить спастичность мышцсгибателей руки и улуч
Рис. 32.2. шит контроль над пораженной стороной тела.

Последовательность движений при переходе в


положение сидя со стороны поражения
Движения с активной поддержкой:
• пациент поворачивается
по направлению к сто
роне поражения (рис.'33,
см. также стр. 104);
• одной рукой поддержи
те пациента в области
лопатки со стороны по
ражения, другой рукой
помогите ему опустить
обе ноги с кровати
(рис.'33.1); Рис. 33.
Рис. 32.3. • попросите его от
толкнуться здоро
• удерживая таким образом руку пациента, вытяните вой рукой, поме
его плечо вперед и поверните его наружу, выпря стив ее на край
мив руку в локтевом суставе; кровати (рис.'33),
• попросите его согнуть здоровую ногу так, чтобы или держать руки
стопа упиралась в постель; вместе, сцепив
• отталкиваясь этой стопой, пациент вытягивает здо кисти в «замокª и
ровое бедро вперед по направлению к стороне по сомкнув ладони.
ражения (рис. 32.3);
• помогите ему перевернуться вперед и на бок. Рис. 33.1.
108 Глава 3 Восстановление утраченных функций 109

Движения с пассивной поддержкой: Последовательность движений при переходе в


• пациент сам переворачивается на пораженную сто положение сидя со здоровой стороны
рону, согнув ноги, отталкиваясь здоровой рукой от (самостоятельно)
края кровати, распрямляя пораженную руку в локте • Пациент захватывает пораженную кисть здоровой ру
и достигая, в конечном итоге, сидячего положения; кой (или сцепляет кисти в «замокª).
• контролируйте движения • С помощью здоровой ноги он перемещает пораженную
больного, поддерживая ногу на край кровати (рис.'34).
его за область таза и под
талкивая снизу другой ру
кой, положенной на его
здоровое плечо или бед
ро (рис.'33.2);
• пациент переходит в по
ложение сидя, опустив
ступни на пол
(рис.'33.3). Рис. 34.

Рис. 33.2. Внимание! Пациента, перенесшего инсульт, нуж$


но обучать активным движениям пораженной
У некоторых пациентов моторные и сенсорные нару ноги. Только если это окажется невозможным, его
шения в пораженной половине тела бывают настолько нужно научить поддевать здоровой ногой боль$
выражены, что они не могут активно использовать пора ную и перемещать ее из постели наружу.
женную сторону, и для них единственно возможным ос
тается поворот на здоро • Поднимая голову и опираясь на здоровый локоть (см.
вый бок. Но даже в этих следующий раздел), пациент перемещает пораженную
случаях очень важно, ногу наружу из постели (рис.'34.1).
чтобы пораженная сто
рона в какойлибо сте
пени все же участвовала
в движениях.

Рис. 33.3. Рис. 34.1.


110 Глава 3 Восстановление утраченных функций 111

• Опираясь на здоровую руку, он занимает положение


сидя (рис.'34.2).

Рис. 35.

рис.'33.2, стр 106. Если потребуется дополнительная по


мощь, выполните следующие действия:
• пациент поворачивается, чтобы опереться на локоть
Рис. 34.2. пораженной конечности;
Опора на локоть пораженной руки
Умение поворачиваться и опираться на локоть поражен
ной руки является одним из первых упражнений в посте
ли, которому нужно обучить больного, перенесшего ин
сульт. Это упражнение повышает тонус мышцразгибате
лей пораженной конечности. Поворот плеча относительно
таза важен для перераспределения веса и уменьшения на
грузки на пораженную сторону.
При правильном положении плеч пациент сам ак
тивно участвует в собственной реабилитации каждый
раз, когда он разворачивает плечо относительно таза и
тянется наискосок к столику, стоящему возле кровати.
Данное обстоятельство служит дополнительным аргу
ментом в пользу размещения столика именно со сторо
ны поражения (рис.'35).
Пациент, перенесший инсульт, может сам повторять
это движение, а также использовать его для перехода в
положение сидя из положения лежа на спине, перекаты
ваясь на пораженный бок. Вы можете помочь ему, при
держивая его за здоровое плечо и бедро, как описано на Рис. 35.1.
112 Глава 3 Восстановление утраченных функций 113

• он поднимает здоровую ногу и кладет ее поперек


пораженной;
• используя захват в виде «рукопожатияª, потяните па
циента за здоровую руку, придерживая другой рукой
локоть пораженной конечности;
• пациент должен стремиться оттолкнуться с помощью
пораженной руки (рис.'35.1).

Тренировка равновесия в положении сидя


Перенос веса тела с одного бедра на другое
• Пациент находится в положении сидя; туловище вып
рямлено; ноги в бедренных и коленных суставах со Рис. 37.
гнуты под углом 90о; колени слегка разведены; ступни • Сядьте рядом с пациентом со стороны поражения.
стоят на полу параллельно друг другу; • Помогите ему перенести вес своего тела на сторону
• с помощью своих коленей поражения.
вы можете контролировать по • Придержите его пораженную руку развернутой нару
раженное колено пациента, жу, выпрямленной и отведенной в сторону от тулови
чтобы не допустить его пово ща с вытянутым вперед плечом.
рота наружу; • Придержите его ступни на полу (вы можете следить за
• придерживая пациента за их положением при помощи своей левой ноги).
плечи, вы можете контроли • Помогите ему перенести вес тела на здоровую сторону,
ровать положение туловища попросив его приподнять пораженное бедро.
при поочередном перенесе Перенос веса тела с опорой на пораженную
нии веса тела с одного бед руку
ра на другое (рис.'36).
Цель этого упражнения'(рис. 38)'— облегчить перенос веса
тела на пораженную сторону и способствовать вытягива
Рис. 36. нию туловища. Оно подавляет спастичность мышцсги
Перенос веса тела с одного бедра на другое и бателей пораженной руки (рис.'а, стр. 29).
вытягивание туловища • Положите ладонь пораженной руки пациента на по
верхность постели или тренировочного столика;
Данное упражнение будет облегчать попеременный пере • одной рукой вы можете поддержать его плечо, другой
нос веса тела с одного бедра на другое и вытягивание – помочь ему выпрямить руку в локте;
пораженной стороны туловища (рис. 37). Упражнение дол • правой рукой подтяните пациента к себе, растягивая
жно повторяться ритмично. тем самым мышцы пораженной стороны туловища;
114 Глава 3 Восстановление утраченных функций 115

• ладонь пациента все


это время остается на
поверхности постели
(столика) и служит
опорой.

Рис. 39. Рис.-39.1.

Рис. 38. Упражнения для самостоятельной тренировки


положения сидя (рис. 40)
См. раздел «Переход из положения лежа в положение сидяª.
Защитное боковое выпрямление руки • Из положения лежа на спине пациент перемещает по
раженную ногу наружу за край постели;
• Возьмите пораженную руку пациента своей рукой, • затем он поворачивается на пораженную сторону и,
удерживая ее в выпрямленном положении в лок вытягивая здоровое плечо вперед, здоровой рукой опи
тевом суставе; рается о постель;
• используя давление своих рук, научите пациента пра • далее он спускает
вильно удерживать пораженную руку в указанной с постели здоровую
позиции (короткими быстрыми надавливаниями на ногу;
разогнутую кисть помогите выпрямить и зафиксиро • опираясь на пара
вать руку в отведенном наружу положении) (рис. 39); лизованную руку,
• упражнение повторяется до тех пор, пока пациент не пациент занимает
сможет сам удерживать руку выпрямленной и его рука положение сидя.
станет служить опорой при переносе веса тела; Переход от движе
• защитное боковое выпрямление руки должно быть ний, выполняемых с
полностью восстановлено и доведено до автоматизма помощью ассистента
(рис.'39.1). (как показано на
Для удержания руки пациента можно использовать раз рис.'33.2), к активным
Рис.-40.
ные способы. движениям.
116 Глава 3 Восстановление утраченных функций 117

Перенос веса тела назад с опорой на Упражнения:


обе руки (рис. 41) • пациент покачивается впе
редназад, опираясь на
• Осторожно возьмите обе руки, выпрямленные в лу
руки пациента и отведите их чезапястных и локтевых су
назад, под держивая своими ставах;
• пациент еще больше на
руками.
клоняется вперед, опира
• Чтобы облегчить выпрямле
ясь на кончики выпрям
ние рук, можно медленно по ленных и разведенных в
тягивать и отталкивать их, эти стороны пальцев, включая
движения должны быть ма большие (см. рис.'89, стр.
лоамплитудными и выпол 170);
няться до тех пор, пока вес • вес тела переносится на па
тела пациента не окажется рализованную ногу; Рис.-41.1.
полностью перенесенным на • можно также выполнять уп
руки (локти при этом оста ражнения для парализованной ноги (например, произ
ются выпрямленными). вольные движения ее в пространстве)
• В последующем пациент дол
жен сам учиться переносить Тренировка положения стоя
Рис. 41. вес тела с одной руки на дру Тренировки по переносу веса тела с одной стороны на
гую, сохраняя их выпрямлен другую, а также движений бедрами вперед и назад в по
ными в локтевых суставах. ложении сидя имеют очень большое значение для подго
товки к переходу пациента в положение стоя. Они улуч
Сопоставление продольных осей плеча и шают подвижность таза и учат контролировать его
предплечья движения. Пациент должен вначале научиться устойчиво
сидеть на краю кровати или на стуле.
Пациент переносит вес тела на руки, начиная с осно
вания ладони (все пальцы которой выпрямлены и раз Тренировки движений таза вперед и назад
ведены в стороны, кисти разогнуты назад), через вып Пациенту, освоившему положение сидя, следует перейти
рямленные в локтевых суставах руки на повернутые к выполнению движений парализованным бедром: бедро
наружу плечи (рис. 41.1). переносят вперед на самый край постели и затем возвра
При необходимости ассистент может выполнить сопо щают в исходное положение.
ставление, оказывая дополнительное давление своими ру Перенося вес тела, пациент может держать свои руки в
ками (см. рис.'39.1) нескольких положениях. Если ему помогает ассистент,
118 Глава 3 Восстановление утраченных функций 119

руки можно расположить сбоку от туловища (рис.'42).


Если движения выполняются самостоятельно, обе руки
вытягиваются вперед, причем здоровая рука удерживает
парализованную (рис.'42.1). Когда двигательные способ
ности пациента восстановятся в значительной степени,
это упражнение можно выполнять, разводя руки в сторо
ны для равновесия (рис.'42.2).

Рис. 42.2.
В положении стоя стопы паци
ента должны располагаться в пра
вильном положении. Это означа
ет, что вес тела должен приходиться
на пятку, в то время как вся стопа
должна быть прижата к полу. Обе
ступни должны располагаться па
Рис. 42. Рис. 42.1. раллельно. Если он поднимает по
раженную ногу, вы должны своей
Подъем из положения сидя и усаживание ногой осторожно прижать ее обрат
но к полу. Важно не допускать пе
Пациенту, перенесшему инсульт, можно помогать вста
реразгибания коленного сустава
вать несколькими способами. Выбор способа зависит от
(рис.'43.1) Рис. 43.
возможностей пациента.
Очень важно начинать упражнение с раскачивания. При Возможна ситуация, когда голеностопный сустав при
этом пациент должен научиться вставать, отталкиваясь обретает тугоподвижность в разогнутом вниз положе
(но не вытягиваясь) вперед. Когда он отталкивается впе нии. При этом пятка отрывается от пола и вся опора
ред, вы можете положить одну руку на его затылок, что приходится на кончики пальцев. В данном случае ас
бы в момент толчка помешать выпрямлению шеи (рис.'43). систент должен плотно положить свои руки на боко
вые поверхности таза пациента и сильно нажать вниз,
120 Глава 3 Восстановление утраченных функций 121

чтобы давление рук передалось на бедра и далее на го


лени и стопы (рис.'43.2).

Рис. 43.3.
• Пациент кладет руки на ваши плечи или, сцепив паль
цы в «замокª, обхватывает вашу шею сзади (рис.'43.3).
• В начале движения вы можете
контролировать движение плеч
пациента (рисунок в круге).
• Своей рукой захватите и удержи
Рис. 43.1. Рис. 43.2. вайте пораженную руку пациен
та в нужном положении (плечо
вытянуто вперед, рука разверну
Другие упражнения для тренировки вставания та наружу и выпрямлена), при
Описанные упражнения можно использовать на разных этом ваши руки свободны для
стадиях программы реабилитации в соответствии с дос контроля движений таза пациен
тигнутыми результатами данного пациента. та (рис.'43.4)
Начните с пассивных упражнений и постепенно рас
ширяйте активное участие пациента вплоть до полной
его самостоятельности.
• Используйте собственные колени для удержания ко
леней пациента, оставив руки свободными для конт
роля за движениями таза пациента так, чтобы по
мочь переносу веса тела вперед над стопами,
стоящими на полу. Рис. 43.4.
122 Глава 3 Восстановление утраченных функций 123

• Если пациент страдает бо


лями в плече парализо
ванной руки или она пол
ностью обездвижена, вы
можете действовать аль
тернативным способом,
показанным на рис.'43.5.

Рис. 43.5.

Рис.-43.7. Рис. 43.8.


•'Положите свои руки
на боковые поверхно
• Конечной целью всех описанных упражнений явля
сти таза пациента
ется подготовка пациента к самостоятельному вста
(чтобы помочь ему
ванию с удержанием обеих рук в выпрямленном по
поднять ягодицы).
ложении со сцепленными кистями (рис.'43.8).
• Пораженная нога па
циента немного отве
дена назад. Положение сидя
• Пациент вытягивает
вперед руки, сцеплен Положение сидя и его коррекция
ные в «замокª, и на
Рис. 43.6. клоняет туловище После перенесенного инсульта пациент будет проводить
вперед, чтобы встать много времени в сидячем положении, особенно в первые
(рис.'43.6). дни. Ниже на рисунке показано правильное положение.
• Пациент активно переходит в положение стоя. В такой позиции (наклонившись вперед, положив пред
• Помогите пациенту, поддерживая его за руки и сзади плечья на стол и выпрямив туловище) пациент отдыхает.
в области спины (рукой в области шеи вы можете Ступни прижаты к полу.
помочь отталкиванию вверх и вперед) (рис.43.7). Вопервых, следует использовать удобный стул с под
Стоя со стороны поражения, вы можете использовать локотниками, вертикальной спинкой, широким сидени
свое колено и стопу для удержания в нужном положении ем, соответствующей высоты. Научите пациента сидеть,
колена и стопы пациента. держа колени согнутыми под углом 90о со ступнями, при
124 Глава 3 Восстановление утраченных функций 125

жатыми к полу. Впоследствии он научится сидеть на сту Упражнения для выполнения в положении сидя
ле без подлокотников или на табурете.
Перед пациентом может стоять небольшой столик Упражнения для парализованной руки, выполняемые
(предпочтительно с регулируемой высотой), который самостоятельно
даст ему возможность наклониться вперед, равномерно Данный комплекс упражнений включает в себя разные
опираясь на оба предплечья, сцепить кисти и сопри виды движений парализованной рукой, выполняемых по
коснуться ладонями (рис. 44, 44.1). Необходимо поза этапно, начиная с активных движений с поддержкой, за
ботиться, чтобы этот столик не смещался вперед, когда тем просто активных, и в конце – движений с сопротив
пациент будет на него опираться. лением. Под держка и сопротивление оказываются
здоровой рукой. Все упражнения пациент должен повто
рять как можно чаще в произвольных вариантах.
• Перемещение веса с одного предплечья на другое, оба пред
плечья расположены параллельно на столе. Ладони рук об
ращены друг к другу. Кисти и все пальцы, включая боль
шие, выпрямлены, плечи развернуты. Научите пациента
следить за положением предплечий, не допуская их по
ворота внутрь (рис.'45).

Рис.-44. Рис.-44.1.

Рис. 45. Рис. 46.


• Пациент держит плечо пораженной конечности впере
ди, выпрямив руку в локте и сцепив в «замокª кисти • Повороты предплечий наружу, ладонями вверх. Это про
(или поддерживает парализованную кисть здоровой). извольно контролируемые движения. Научите пациен
• Оба локтя лежат на столе. та копировать пораженной рукой движения здоровой
• За спину может быть положена подушка. конечности (рис.46).
• Ступни стоят на полу. • Если пациент не способен выполнить это упражне
ние, он может начать его, сцепив кисти рук в «за
126 Глава 3 Восстановление утраченных функций 127

мокª, чтобы с помощью здоровой руки осуществлять ред. Затем он поднимает обе
вращение парализованного предплечья наружу (рис.'47). руки вперед и вверх над го
• Попросите пациента, сложив руки ловой (рис.'50).
ладонями, сгибать кисти в одну и • Попросите пациента взгля
в другую стороны. По мере вос нуть на свои поднятые руки
становления функций эти движе и повернуть предплечья.
ния могут дополняться плотным Предплечье пораженной
прижиманием ладоней и пальцев руки следует вращать нару
друг к другу. При этом все паль жу, а здоровое-— внутрь
цы, включая большие, должны (рис.'51).
быть разогнуты. Здоровой рукой • Пациент сидит, сцепив ки
следует оказывать некоторое со сти в замок, выпрямив руки
противление движениям парали в локтевых суставах и вы
зованной кисти (рис.48). тянув их вперед. Упражне
• Заключительный этап данного ние состоит в движениях Рис. 50.
упражнения, способствующего обеих рук из стороны в сторону и наклонах туловища
Рис. 47. восстановлению функций паль вперед и в стороны, противоположные движениям рук
цев, заключается в разведении (рис.'52).
ладоней, при этом кончики паль
цев остаются соединенными. По
просите пациента плотно прижи
мать пальцы в местах соединений
(рис.'49).

Рис. 51. Рис. 52.


Рис. 48. Рис. 49.
Движения бедрами и боковые смещения веса
• Пациент сидит за столом, положив на него руки. Он тела
сцепляет кисти в «замокª до соприкосновения ладо • Перенос веса тела в стороны в положении сидя на краю
ней, выпрямляет руки в локтях и вытягивает руки впе стула (рис.'53). Пациент, сцепив руки в «замокª, вытя
128 Глава 3 Восстановление утраченных функций 129

ниться вперед и вниз, стараясь коснуться руками пола.


Попросите его наклониться вправо и влево (рис.'54).
• Тренировка боковой устойчивости в положении сидя. Па
циент переносит вес тела на парализованную руку, а
затем, отталкиваясь этой рукой, выпрямляет ее в лок
тевом суставе (упражнение выполняется с помощью ас
систента и без него) (рис.'55).

Рис. 53.
гивает их вперед и наклоняется, перенося вес тела на
обе ступни. Попросите его попеременно сдвигать яго
дицы вперед'— одну, потом вторую, одновременно пе
ренося на них вес тела. Ступни прижаты к полу.
Эти же движения следует повторить, сдвигая яго
дицы назад.
• Наклоны вперед и назад. Пациент сидит, поставив
обе ступни на пол. Его руки вытянуты вперед, вып Рис.-55.
рямлены в локтевых суставах, кисти сцеплены в «за
мокª, ладони соприкасаются. Попросите его накло Внимание! Хороший эффект наблюдается при пе$
реходе от данного упражнения (рис. 55) к сопос$
тавлению продольных осей плеча и предплечья,
которое можно усилить давлением рук ассистен$
та (см. стр. 156). При необходимости ассистент
может поддерживать локтевой сустав парали$
зованной руки в выпрямленном положении.

•-Боковые перемещения (с использованием трех стульев


или широкой скамьи). Данное упражнение помогает
обрести равновесие в положении сидя, увеличить уп
равляемость произвольных движений бедра и улучшить
возможности боковых перемещений веса тела через па
Рис. 54. рализованную ногу.
130 Глава 3 Восстановление утраченных функций 131

• Руки пациента сцеп • Следует избегать избыточного выпрямления коленного


лены в «замокª и сустава парализованной ноги (рис.'57).
вытянуты вперед.
• Парализованная Внимание! Данное упражнение можно выполнять
нога немного отве посредством раскачивания. После появления уве$
дена назад. ренности и восстановления реакций, позволяющих
• Вы можете направ контролировать положение тела в пространстве,
лять движения па пациента можно начинать учить вставать.
циента и контро ‡ Вначале вы можете помочь пациенту переносить вес
лировать их, осо тела на парализованную сторону.
бенно выпрямле ‡ Наиболее трудной для пациента является последняя
ние и вращение ту фаза перехода из положения стоя в положение сидя.
ловища (рис.'56). Сначала он будет просто падать обратно на стул.
Вот почему очень важно выбирать правильную вы
соту стула. Начинать надо с большей высоты и по
степенно ее снижать.
‡ Таким же образом надо действовать и при переходе в
положение стоя. Чем больше будет согнута парализо
Рис. 56. ванная нога, тем труднее пациенту будет встать.

Переходы из положения сидя в положение стоя и • Чтобы сделать движе


обратно ния пациента пра
Попросите пациента вытя вильными и безопас
нуть руки вперед, сцепив ными при переходе
кисти в «замокª и соединив из положения сидя в
ладони. Локти выпрямить. положение стоя, пе
Научите его вытягивать ред ним надо поста
руки и наклоняться вперед, вить еще один стул.
перенося вес тела на ступ Пациент должен на
ни. В завершающей фазе учиться наклоняться
пациент приподнимает яго вперед и класть свои
дицы со стула. руки на этот стул. За
• Парализованная нога па тем он может встать
циента должна распола (рис. 58). Рис.-58.
гаться немного позади (Это упражнение можно также выполнять с использо
Рис. 57.
здоровой ноги. ванием стоящего впереди стула. Пациент наклоняется
132 Глава 3 Восстановление утраченных функций 133

вперед и кладет на стул обе кисти. Затем он встает, Показанная позиция является наилучшей, поскольку
занимая показанное на рисунке положение, при кото парализованная рука пациента повернута наружу (вы мо
ром вес тела оказывается распределенным на все четы жете контролировать его руку); однако эту позицию труд
ре конечности). нее удерживать, поскольку для контроля за положением
Вы можете одной рукой под держивать колено па туловища требуется больше усилий.
рализованной ноги, а другой – контролировать дви
жения бедра. Тренировка ходьбы
Цель тренировки ходьбы
‡'Целью данных упражнений является восстановление ут
раченных автоматических навыков ходьбы. Для обре
тения истинной независимости при движении ходьба
должна стать эффективной, безопасной и адаптируемой.
Вы должны научить пациента ходить по разным типам
местности, в окружении других людей, видеть и обхо
дить препятствия. При ходьбе он должен держать го
лову поднятой и смотреть вперед, а не вниз на землю.
‡'Очень важно научить пациента удерживать равновесие
в исходном положении, прежде чем начинать движе
ние. Если он будет бояться, что потеряет равновесие,
он не сможет двигаться, поскольку его будет сковывать
страх. Чувство равновесия вырабатывается, когда па
циент старается удерживать свое положение в услови
Рис.-59.1. Рис.-59.2. ях легкого противодействия, которое оказывает ассис
•-Перенос веса тела на согнутое колено. Данное упраж тент (см. стр. 167 раздел «Давление рукамиª).
‡'Помните, что вы должны всегда быть рядом с пациен
нение важно для восстановления способности управ
том (со стороны поражения) и оказывать ему необходи
лять коленом парализованной ноги, а также поможет
мую помощь.
пациенту, перенесшему инсульт, научиться стоять. Вес
тела при выполнении упражнения приходится на па Приведенный ниже рис. 60 иллюстрирует фазы дви
рализованную сторону. Можно использовать лестни жения ноги при ходьбе в норме.
цу или блоки разной высоты, с помощью которых У людей, перенесших инсульт, походка меняется. В слу
парализованную стопу пациента можно установить на чае тяжелого паралича или у тех, кто начал ходить без
необходимом уровне, чтобы начать выполнение спе предварительной тренировки, обычно формируются сле
циальных упражнений (рис. 59.1, 59.2). дующие варианты походки:
Здоровой рукой пациент может контролировать пара ‡'человек не может сгибать парализованную ногу в коле
лизованную руку. не во время ходьбы. В результате этого его парализо
134 Глава 3 Восстановление утраченных функций 135

ванная стопа цепляется за неровности местности и нога Данный способ походки обычно используется
остается сзади, вместо того чтобы выдвинуться вперед. людьми, которые своей здоровой рукой опираются
на палочку (рис.60.2).
Первой вперед выдвигается палочка. Затем к ней перено
сится здоровая нога. Парализованная нога подтягивается к
здоровой, но при этом располагается немного позади нее.
При своевременном вмешательстве и правильных трени
ровках этих проблем можно избежать.

Рис. 60. Особое внимание в позиции стоя следует обратить на


положения бедра, колена, голеностопного сустава и
Без предварительной трени стопы
ровки у пациента непроизволь •'Пациент должен научиться правильно стоять. Это озна
но вырабатывается особый тип
чает, что вес его тела должен переноситься на пятку, при
походки:
чем вся стопа должна стоять на полу, а обе стопы распо
‡'парализованная нога выносит лагаться параллельно. Если это необходимо, ассистент
ся пассивно вперед, исполь устанавливает стопу в нужном положении. Пятка не дол
зуя ротацию туловища вок жна отрываться от пола. Вы можете помочь пациенту удер
руг оси здоровой ноги. Нога живать правильное положение, применяя давление рука
остается прямой в колене и ми по направлению от бедра к пятке (для этого нужно
отводится наружу, чтобы по положить свои руки пациенту на бедра, а затем резко и
мочь стопе оторваться от зем сильно оказывать ими давление вниз).
ли (рис. 60.1). Нога должна быть немного согнута в колене (чтобы
Походка такого человека избежать переразгибания).
становится неуклюжей. Каж Бедро должно быть выдвинуто вперед.
Рис. 60.1. дый раз ему приходится при
лагать значительные усилия, Обратите внимание на положение парализованной руки
чтобы, описывая полуокруж • Движения парализованной ноги при ходьбе могут уси
ность, переносить парализо лить «сгибательный спазмª в мышцах парализованной
ванную ногу вперед. Эти зна руки. Этого следует избегать. Две следующие иллюстра
чительные усилия будут толь ции показывают неправильный (рис.'61) и правильный
ко увеличивать мышечный то (рис.'62) способы поддержки пациента при ходьбе.
нус в парализованной ноге. НЕПРАВИЛЬНЫЙ СПОСОБ:
Другой вариант походки зак • руку пациента тянут вверх, поворачивая ее внутрь, при
Рис. 60.2.
лючается в ходьбе боком. этом она согнута в локте.
136 Глава 3 Восстановление утраченных функций 137

ПРАВИЛЬНЫЙ СПОСОБ: • поддержку руки пациента на проксимальном уровне


• вы должны контролировать положение руки пациента, следует осуществлять за плечо. На дистальном уров
поддерживая ее на дистальном (кисть) и проксимальном не можно использовать разные способы захвата кис
(плечо) уровнях. Само положение руки должно быть «вос ти, предпочтительнее по типу «рукопожатияª (рис.'62);
станавливающимª (рука повернута наружу, выпрямлена • иногда, особенно на первых этапах тренировки ходь
в локте, кисть разогнута назад). бы, возможно, будет удобнее контролировать движе
• Встаньте поближе к пациенту, чтобы вы также могли ния пациента, расположившись прямо перед ним, про
следить за положением колена парализованной ноги. дев свои руки ему подмышки и поддерживая его за
область лопаток;
• вы можете управлять движениями пациента со сто
роны таза.
Использование параллельных брусьев
Параллельные брусья можно использовать для трениро
вок ходьбы. Они помогают пациенту опираться на здоро
вую сторону тела. Однако здесь всегда существует угроза,
что он станет полностью доверяться только этой стороне
тела и тем самым нарушится правильность походки. Уп
ражнения по тренировке ходьбы должны включать пере
нос веса тела на парализованную сторону.
Не следует использовать параллельные брусья в каче
стве опоры для вставания с помощью здоровой руки. Они
также не должны служить средством поддержания рав
новесия с опорой на здоровую половину тела.
Брусья должны помочь пациенту удерживать тело в со
стоянии равновесия с опорой на выпрямленные руки.
Рис. 61. НЕПРАВИЛЬНО Рис. 62. ПРАВИЛЬНО
Использование зеркала при тренировках ходьбы
Большое зеркало, дающее изображение в полный рост,
Особое внимание надо уделить восстановлению может помочь в коррекции правильного положения стоя
навыков ходьбы и в тренировке переноса веса тела на сторону поражения.
Пациентам, перенесшим инсульт, следует часто напоми
Не существует двух похожих людей. Следует детально оце нать о необходимости поддержания правильного поло
нить возможности данного пациента и проводить восста жения плеч, головы, туловища в вертикальном положе
новительное лечение в соответствии с ними. Вот почему нии. Зеркало в этой ситуации обеспечивает визуальный
существуют разные способы помощи разным пациентам контроль (визуальную обратную связь?). Оно особенно
(см. стр. 143). Приводим некоторые примеры: полезно лицам с нарушениями чувствительности.
138 Глава 3 Восстановление утраченных функций 139

Палочки для ходьбы земли здоровую ногу (при этом можно делать неболь
Если возможно, не используйте при ходьбе простые па шой шаг на ступеньку). Если нужно, вы можете по
лочки или палочки на трех ножках. Они побуждают мочь удержать парализованное бедро в выдвинутом впе
пациента использовать здоровую половину тела для ком ред положении (рис.63.1).
пенсации утраченных функций. Палка для ходьбы или
костыль, усиливая тонус мышц в пораженной конеч
ности, приводят, в конечном итоге, к развитию спас
тичности.
Палки для ходьбы разных конструкций можно приме
нять только на первых этапах тренировки и во время кур
сов реабилитации. Но они ни в коем случае не должны
превращаться в рутинное повседневное средство.
Единственным случаем, в котором их можно приме
нять постоянно, является ситуация, когда без них паци
ент вообще не в состоянии передвигаться ни самостоя
тельно, ни с посторонней помощью.

Выработка правильной опоры для веса тела


• Правильной опорной точкой ступни для поддержания
веса тела является пятка. При этом стопа должна смот Рис. 63. Рис. 63.1.
реть прямо вперед и не поворачиваться наружу.
•'Правильной опорной точкой руки, на которую должен
приходиться вес тела, является основание ладони. При На рис. 63.2 показан
этом большой палец должен быть отведен наружу. еще один способ помощи
• Пациент переносит вес тела с одной стороны на другую. пациенту.
• Если вы стоите рядом с пациентом, вы можете по
мочь ему при необходимости правильно расположить
руки и ноги (рис.'63).
• Попросите пациента встать между параллельными брусь
ями, правильно расположив парализованную ногу для
поддержания веса тела (как описано выше).
• Научите пациента удерживаться в этой позе: колени слег
ка разведены, ступни стоят параллельно.
• Научите его переносить свой вес на правильно распо
ложенную парализованную ногу, а затем отрывать от Рис. 63.2.
140 Глава 3 Восстановление утраченных функций 141

Перенос веса тела в положении стоя Раскачивания из стороны в сторону в положении стоя
Эти упражнения с использованием параллельных брусь • Попрежнему находясь позади и держа руки по бо
ев можно практиковать на ранних стадиях лечения. кам таза пациента, попросите его медленно качнуться
из стороны в сторону, не двигаясь с места. Во время
этого упражнения вы можете оказывать осторожное
Правильный боковой перенос веса тела через бедро
давление, чтобы контролировать и управлять его дви
(рис. 64) жениями (движением в сторону и особенно вперед, че
• Для правильного боково рез парализованное бедро). Упражнение должно по
го переноса веса тела че вторяться ритмично. Постепенно пациент почувствует
рез пораженное бедро по уверенность в своих движениях и будет выполнять
могите пациенту, их самостоятельно.
расположив руки по бокам • Упражнение можно выполнять с выдвинутой вперед
его таза, совершить движе парализованной ногой. Особое внимание (с помощью
ние вперед и в сторону, ассистента) уделяют переднебоковому перемещению че
опираясь на это бедро. рез парализованное бедро.
• Если пациенту трудно
Перенос веса тела на парализованную ногу
выдвигать ногу вперед и
он старается держать ее
(восстановление функций коленного
сзади, ассистент должен сустава)
слегка ударить его сзади
Управляемые движения через слегка согнутое колено
по ягодицам. Этот легкий
удар будет действовать Практически во всех случаях коленный сустав парализо
Рис. 64. как сенсорное напомина ванной ноги и рука нуждаются в некотором дополни
ние (см. раздел «Постуки тельном внимании. Колено парализованной ноги может
ваниеª). на данном этапе реабилитации все еще быть неустойчи
• Непосредственно во время переноса веса тела ассис вым и потому требовать стабилизации.
тент может также использовать давление руками, чтобы Данное упражнение заключается в тренировке сгибатель
содействовать этому переносу вперед и в сторону пара ных и разгибательных движений в коленном суставе, чтобы
лизованного бедра. предупредить избыточное разгибание колена.
• Поддержку пациента следует проводить с парализо • Пациент стоит вертикально, ступни расположены па
ванной стороны. Для поддержки колена парализованной раллельно, пятки плотно прижаты к полу, обе ноги слегка
ноги, предотвращения чрезмерного разгибания и стаби согнуты в коленных суставах, но здоровая нога распо
лизации его положения вы можете использовать свое ложена на один шаг впереди.
собственное колено. При необходимости возможна до • Парализованная нога слегка согнута в коленном суставе;
полнительная поддержка локтя пациента. пациент выпрямляет ее, а затем вновь возвращается в
Во время движения бедро должно направляться вперед. исходное положение легкого сгибания.
142 Глава 3 Восстановление утраченных функций 143

• Вы можете предусмотреть опору Подъем на ступени боком


пораженной руки на поручень. • Встаньте рядом с пациен
Кисть пациента при этом долж том. Так вы сможете сле
на быть повернута наружу. дить за парализованным
• Вы можете помочь пациенту пе
бедром и при необходимо
реставить парализованное бедро
сти обеспечить поддержку
вперед.
колена пораженной ноги
• Вы можете поддержать колено
(рис.'66.1).
парализованной ноги спереди в
момент сгибания или предотв
Так следует держать парали
ратить чрезмерное разгибание
зованную руку пациента.
ноги назад при выпрямлении
(рис.'65).

Рис. 65.
Движение вверх и вниз по ступеням
Пациента нужно научить шагать вверх и вниз по низким Рис. 66.1.
ступеням (5–10'см), попеременно обеими ногами.
• Пациент продолжает держаться за поручень. Он подни Внимание! Тренируя ходьбу по ступенькам, все
мает здоровую ногу, ставит ее на ступеньку и сохраняет действия следует начинать с движения здоро$
такое положение. вой ноги, ставя ее на ступеньку первой. Через
•Он выпрямляет здо некоторое время, повторяя то же упражнение,
ровую ногу и под первой надо ставить на ступеньку парализо$
нимает на ступень ванную ногу. Данный метод чередования ног по$
ку парализованную зволяет тренировать обе стороны тела.
ногу.
• Затем он слегка сги
бает ноги в коленях Ходьба с использованием вспомогательных
и ставит парализо средств
ванную ногу обрат
но на пол (рис.'66). Данное упражнение можно выполнять с помощью парал
лельных брусьев. Пациент не должен их касаться, но они
будут создавать ощущение дополнительной безопасности
и уверенности в себе, которое так необходимо некото
рым людям. Вместе с тем, от использования брусьев надо
Рис. 66. отказаться по возможности раньше.
144 Глава 3 Восстановление утраченных функций 145

• Пациент соединяет руки пе • заведите вашу кисть за спину пациента, чтобы обеспе
ред собой. чить максимальный контакт с его туловищем (рис.'70).
• Подойдя сзади, поддержите Или
его в области таза (переме
• Вы можете ограничить свою помощь. Используйте зах
щение парализованного бед
ват в виде «рукопожатияª, чтобы препятствовать сги
ра вперед и перенос веса тела
банию парализованного локтя (рис.'71).
вбок через это бедро)
(рис.'67).

Рис. 67.

Или
• Руки пациента могут
располагаться на ва
ших плечах (рис.'68).
Или Рис. 70. Рис. 71.
• Вы можете удерживать
парализованное пред
плечье пациента, при
жав его рукой к свое
Ходьба по лестнице вверх и вниз
му боку (рис.'69). • Для пациента, перенесшего инсульт, наиболее безо
пасный способ при подъеме по лестнице'— это ста
вить впереди здоровую ногу, а при спуске сначала ша
гать больной ногой.
• Здоровой рукой можно держаться за перила. Если пе
рил нет, лучше идти вдоль стены.
Рис. 68. Рис. 69. • Вы можете помочь пациенту подниматься по лестнице.
При этом вы должны находиться с пораженной сторо
Или ны либо немного позади (рис.'72).
• Для управления его пораженной рукой вы можете дер • Когда пациент спускается по лестнице, вам лучше сто
жать ее захватом по типу «рукопожатияª; ять перед ним. Так легче контролировать движения по
• его рука удерживается в выпрямленном положении ва раженной ноги вперед (особенно сгибание в колене)
шим плечом; (рис.'73).
146 Глава 3 Восстановление утраченных функций 147

Рис. 73.2. Рис. 73.3.


Рис. 72. Рис. 73.

Другие упражнения: Промежуточные позиции


Подъем пораженной ноги на низкую ступеньку. Введение
Упражнения, предложенные в первой части данного Ру
• Пациент делает шаг вверх на сту ководства, следовали нормальной очередности движений:
пеньку здоровой ногой. Вы мо от положения лежа на спине с последующим поворотом
жете помочь переносу веса тела и усаживанием в постели к положению стоя и к ходьбе.
на пораженную ногу и выпрям
лению в коленном суставе Также были описаны некоторые виды функциональ
(рис.'73.1). ных действий: повороты в постели с одного бока на дру
• Шаг вниз и назад со ступеньки гой, повороты с последующим усаживанием на краю по
(рис.'73.2). Данное движение мож стели, вставание с постели и усаживание на стул и т. д.
но выполнять, когда пациент будет Однако, составляя план реабилитации, следует вклю
способен хорошо управлять пара чать в него и ряд других действий, из которых будет скла
лизованной ногой. дываться нормальная последовательность движений: по
• Шаг вниз и вперед (сначала ворот в постели со спины на живот, вставание в колен
опускается здоровая нога) нолоктевое положение, ползание на четвереньках, вста
(рис.'73.3). вание в вертикальное положение с опорой на колени,
вставание на ноги, ходьба.
Рис. 73.1
148 Глава 3 Восстановление утраченных функций 149

Никогда не следует форсировать проведение курса реа


билитации, не считаясь с возможностями пациента, пе
ренесшего инсульт. Каждое последующее более сложное
упражнение должно выполняться только после уверен
ного освоения предыдущего. Надо всегда помнить, что не
существует двух похожих людей и поэтому при составлении
плана реабилитации необходимо учитывать индивидуальные
особенности каждого пациента. Предлагаемая нами очеред
ность упражнений поможет вам наметить общую тактику Рис. 74.
восстановительного лечения.
бы пациент видел и лучше управлял движениями ног,
можно использовать зеркало.
Положение лежа на животе ‡'Чтобы усилить нормальное сопоставление локтевого и пле
Упражнения, которые пациент выполняет в позиции лежа чевого суставов, вы можете использовать дополнитель
на животе, важны для полного выпрямления его бедра. но давление своими руками.
Их можно также использовать для восстановления функ
ций руки. Ниже описаны действия, которые направлены Положение стоя на коленях с опорой на
на активное разгибание головы с опорой на предплечья. предплечья

Правильное позиционирование заключается в


следующем:
• оба предплечья расположены параллельно и направле
ны вперед, что предупреждает поворот плеч внутрь;
• локтевые суставы находятся прямо под плечевыми, ла
дони раскрыты;
• подушка, подложенная под голени, удерживает голе
ностопные суставы в правильном положении, а голени Рис.-75.
слегка согнутыми (рис.'74).
‡'Когда пациент почувствует себя в данной позиции ус • Пациент лежит на жи
тойчиво и будет уверенно контролировать положение воте на мате, как по
плеч, ему следует упражняться переносить вес тела с казано на рис.'74.
одной стороны на другую, попеременно опираясь при • Встаньте над пациентом,
этом на предплечья. расставив ноги. Обняв па
‡'Пациент должен выполнять сгибания ног в коленных циента за бедра, подтяни
суставах (сначала с помощью ассистента, а затем само те его вверх и назад, пе
Рис.-75.1.
стоятельно активно) одновременно или поочередно. Что реводя в коленнолоктевое
150 Глава 3 Восстановление утраченных функций 151

положение (или, если пациент лежит на специальном


столе для тренировок, вы можете помочь ему, встав со
стороны поражения).
•'Предплечья должны располагаться параллельно, а пора
женная рука не должна смещаться поперек туловища в
типичное спастическое положение (рис. 75).
•'Вместо позиции лежа на животе можно использовать вот
такое положение, например, у пожилых пациентов или у
лиц с сердечной патологией (рис. 75.1).
Упражнения, которые можно выполнять в положении
лежа на животе: Рис.-76.
‡ перенос веса тела с предплечий на плечи и с коле
ней на бедра (перенос можно усилить давлением Альтернативная позиция
рук ассистента);
для пациентов преклонного
‡ балансирование с опорой на предплечья;
возраста (сиденье стула дол
‡ перенос веса тела с одной стороны на другую с попере
менной опорой на предплечья; жно быть мягким, чтобы
‡ раскачивания назад и вперед; уменьшить давление на ре Рис.-76.1.
‡ пациент отталкивается назад и вперед (актив берные дуги) (рис. 76.1).
ные движения);
‡ пациента обучают удерживать устойчивое положение с Упражнения, которые могут выполняться в данной
сопротивлением попыткам ассистента с разных направ позиции:
лений нарушить равновесие. Ассистент должен действо ‡ тренировка устойчивости положения тела (нормальное
вать осторожно и наращивать усилия постепенно. Что распределение веса тела от ладони к плечу и от колена
бы предотвратить развитие спастичности, пациент к бедру, создаваемое силой гравитации, можно уси
должен располагаться в правильной позиции. лить, если ассистент окажет дополнительное давление
своими руками);
Положение для ползания на четвереньках ‡ перенос веса тела на парализованную сторону (легкое
постукивание по задней поверхности локтевого сус
• Попросите пациента самостоятельно подняться и опе тава для усиления сенсорных ощущений облегчит его
реться на руки из положения, показанного на рис.'75. разгибание);
• Возможно, вам потребуется помочь ему, поддержав его ‡ активные движения (например, вытягивание руки впе
пораженную руку, чтобы ее ладонь была плотно прижата ред с выпрямлением кисти);
к полу, а сама рука выпрямлена в локтевом суставе. ‡ раскачивание назад, вперед и из стороны в сторону;
Распределение веса тела от основания ладони через вып ‡ ползание на четвереньках: научите пациента двигать сво
рямленный локоть на повернутое наружу плечо (рис.76). ими конечностями ритмично;
152 Глава 3 Восстановление утраченных функций 153

‡ балансирование с опорой на одну руку и противопо ‡'Первое время для удержания пациента в таком положе
ложное колено. Свободные конечности при этом вы нии (и для его подъема) попросите пациента положить
тягиваются параллельно полу: рука вперед, нога на свои руки (сцепив кисти и выпрямив руки в локтях) на
зад (рис.76.2). поставленный перед ним стул. Затем научите его отры
вать руки от стула и поднимать их вверх.
‡'Сначала пациенту может быть трудно держать свои бедра в
выпрямленном положении и они будут непроизвольно сги
баться. В таких ситуациях вы можете с помощью своих
коленей создать небольшую твердую опору для его ягодиц
(можно также применить постукивание по ягодицам).
‡'Для улучшения сенсорных функций пациента можно ис
пользовать визуальный контроль с помощью зеркала.

Подъем из положения стоя на коленях в


положение стоя на одном колене
• Для перехода в данное положение пациент переносит вес
тела на парализованную ногу, а здоровую ногу поднима
ет и выставляет вперед.
Рис. 76.2. • Обхватите своими руками таз пациента. Вы поможете его
движениям, поддерживая и контролируя положение таза
Положение стоя на коленях и помогая переносить вес тела на парализованную ногу
Стойка на коленях идет сразу (рис.78).
за освоением ползания. Для пе
рехода в это положение вначале
обычно требуется помощь.
• Встаньте позади пациента. Со
гните ноги таким образом, что
бы ваши колени упирались в
ягодицы пациента.
• Наклонитесь вперед и поло
жите свои руки на его плечи.
• Теперь вы можете помочь его
переходу в стойку на коленях
в вертикальном положении
(рис.'77).
Рис. 77. Рис.-78.
154 Глава 3 Восстановление утраченных функций 155

Альтернативная позиция: стоя ‡ боковые переносы веса тела с опорой на контролируе


на коленях на стуле с мягким мые (поддерживаемые) бедра со сцепленными и под
сиденьем между параллельны нятыми вверх руками;
ми брусьями (или двумя стуль ‡ попеременное балансирование на каждом из колен с удер
ями) (рис. 78.1). жанием положения таза и с контролем положения бедра
(рис. 78.3).

Рис.-78.1.
Рис. 78.3.
Упражнения для выполнения в положении стоя на двух
Боковое перемещение в положении стоя на
и на одном колене:
коленях
Это упражнение может быть полезным для пациентов по
‡ тренировка устойчивости положения жилого возраста, которым трудно удерживать равнове
таза: научите пациента удерживать сие, стоя на одном колене, и которым нужна дополни
это положение, в то время как вы тельная поддержка.
будете пытаться осторожно вывес • Рука пациента вытянута вперед и опирается на плечо
ти его из равновесия (рис. 78.2); ассистента.
‡ боковые переносы веса тела с • Подвиньте таз пациента вперед, а затем осторожно сме
одного колена на другое;
стите его в здоровую сторону
‡ ходьба на коленях;
• Помогите ему приподнять и выставить вперед парали
‡ распределение веса тела с плеча
зованную ногу. После этого пациент переносит вес
на колено через контролируемое
(поддерживаемое) бедро или с таза тела на эту ногу.
на колено с дополнительной руч • Пятка при этом должна плотно стоять на полу,
ной нагрузкой; чтобы вес тела правильно распределялся по всей
Рис. 78.2. ступне.
156 Глава 3 Восстановление утраченных функций 157

• Ваши руки должны быть свободными, чтобы контро ное перераспределение веса тела на парализованные
лировать положение бедра. Надавливая на него, нужно конечности является важной частью восстановитель
побуждать пациента переносить вес тела на эту сторо ного лечения.
ну (рис.'79). Нормальное сопоставление плечевого и локтевого су
ставов в результате распределения веса тела под воз
действием гравитации.
‡ Сопоставление можно
усилить давлением из
вне. Этот способ увели
чения силы тяжести пу
тем давления руками
применяется повторно
при выполнении про
граммы реабилитации.
Вы можете осуществ
лять «сопоставлениеª,
применяя переменно
Рис. 79. направленное давление
Специальные методики для тренировки (или прерывистое давле
ние, чередование давле
отдельных функций
ния с растяжением) на
Распределение веса тела, или сопоставление суставные поверхности
нужных сочленений Рис.-81.
Термин «сопоставлениеª означает состояние, когда на два (рис.'81 ЋЌ).
сустава и более оказывается сближающее их давление, на Одной рукой вы можете поддерживать парализованную
правленное вдоль одной общей для этих суставов оси. кисть пациента в разогнутом положении с отведенным
‡ Сопоставление имеет место при распределении веса большим пальцем. Другой рукой вы удерживаете локтевой
тела, обусловленном гравитацией (рис.'80). Правиль сустав в выпрямленном положении (отведение большого
пальца и давление на основание ладони помогают рас
слаблению и выпрямлению пальцев парализованной руки).
• Вы можете выполнить сопоставление, начиная от осно
вания ладони через выпрямленный локтевой сустав до
самого плечевого сустава развернутой наружу руки.
• Сопоставление может выполняться путем дозирован
ного давления (помните, что давление и растяжение
Рис.-80. должны выполняться медленно и ритмично).
158 Глава 3 Восстановление утраченных функций 159

Усиление сопоставления для ‡ увеличивая подвижность в суставах, улучшить пропри


стабилизации положения стоя оцептивную чувствительность;
(рис. 82). ‡ подавить избыточный мышечный тонус и уменьшить
спастичность;
‡ подготовить пациента к достижению и поддержанию
нужных позиций (рис. 82.1.а и рис. 82.1.в);
‡ усилить тонус ослабленных мышц (рис. 82.1.с);
‡ стабилизировать положение пациента (рис. 82.1.d).
Сопоставление можно применять, начиная с самых
ранних этапов постинсультной реабилитации. Оно
может выполняться в любом положении пациента
В положении лежа на здоровом боку. Сопоставление на
Рис.-82. чинается с основания ладони и передается вверх к плечу,
которое вытянуто вперед и отведено наружу (рис. 82.2).
Сопоставление может использоваться для
формирования различных и специфических ответных
реакций (рис. 82.1):

a
Рис. 82.2.

В положении стоя между параллельными брусьями. Если


вы стоите позади пациента, вы можете осуществлять со
поставление, надавливая руками на крылья его таза в на
b правлении пяток (рис. 82.3).
Сопоставление также осуществляется сверху от плече
вого сустава через выпрямленный локтевой сустав к ос
d нованию ладони (рис. 82.4).
В положении стоя на коленях. Сопоставление выполня
ется от плеча к колену через контролируемое бедро или
c
от таза к колену (рис. 82.5).
Рис. 82.1.
160 Глава 3 Восстановление утраченных функций 161

Постукивание
Этим термином обозначают короткие резкие толчки, вы
полняя которые можно вызвать специфическую ответ
ную реакцию у пациента, перенесшего инсульт. Посту
кивание, как правило, сочетается с другими способами
воздействия. Оно может использоваться как сенсорный
стимул, указывающий на необходимость перемещения ко
нечности в нужном направлении или для получения от
ветной реакции при нарушениях равновесия.
На двух расположенных ниже рисунках показаны спо
собы сочетания постукивания с другими вариантами
воздействия.

Положение «мостикª (рис. 83):


• попросите пациента приподнять ягодицы;
• он может захватить в «замокª поднятые вверх руки, под
Рис. 82.3. Рис. 82.4. держивая пораженную руку в выпрямленном положении.
Вы можете применить сопоставление, нажимая своей
рукой на парализованное колено пациента в направле
нии пятки.

Рис. 82.5. Рис.-83.


162 Глава 3 Восстановление утраченных функций 163

Для сенсорной стимуляции можно использовать легкое Давление руками должно применяться только в том слу
постукивание по ягодицам пациента. чае, когда положение пациента устойчиво, а сам он споко
ен и расслаблен. Если пациент напряжен или напуган, он
Положение лежа на спине, согнувшись (рис. 83.1): ответит на давление руками усилением скованности или увели
В данной позиции: чением спастичности мышц на стороне поражения.
• парализованная рука выпрямле Попросите пациента «держатьª положение, используя
на, руки вытянуты вверх (вперед); короткие команды, например: «Держи… стой, как сто
• сгибание парализованной ноги ишь … не позволяй сдвинуть себя с места…ª.
облегчается сгибанием здоровой После такой команды можно осторожно, но твердо начи
ноги, что способствует припод нать давление руками. Сила давления должна нарастать по
ниманию таза; степенно. Для получения ответной реакции должно быть
• пациент сцепляет кисти рук в приложено достаточное усилие. Для формирования полно
«замокª и обхватывает ими здо ценной ответной реакции потребуется некоторое время.
ровое колено;
Мануальное давление обычно осуществляется на опре
• чтобы пациент мог сам сгибать
деленные участки тела пациента («точки воздействияª),
парализованную ногу, он должен
сначала освоить такое ее поло через которые можно влиять на выраженность и распре
жение, когда колено согнуто на деление мышечного тонуса в остальных частях тела (см.
90о, а затем научиться удержи рис.'84). Этими ключевыми точками являются затылок,
вать это положение. заднебоковые поверхности таза и плечевой пояс.
Можно выполнить сопоставление
Пример с пациентом, стоящим на одном колене
Рис.-83.1. в направлении от коленного суста
(рис.%84):
ва к бедренному.
Если парализованное бедро стремится повернуться на • встаньте позади пациента,
ружу, вы можете облегчить его поворот внутрь и удержи плотно обхватите своими ру
вать в нужном положении, применяя короткие резкие по ками его таз (или плечевой
стукивания по внутренней поверхности коленного сустава. пояс);
• осторожно подтолкните паци
Давление руками ента в нужном направлении:
Давление руками может использоваться для стабилизации вперед, в стороны, назад;
положения при обучении пациента удержанию данной по • попросите пациента удержи
зиции и/или для выработки специфических ответных ре вать положение, используя
акций (реакций сохранения равновесия) при нарушениях короткие команды: «Стой на
устойчивости. Способ давления руками отличается от спо месте…, не давай себя сдви
соба коротких толчковых движений. нуть…ª; Рис.-84.
164 Глава 3 Восстановление утраченных функций 165

• когда вы пытаетесь его сдвинуть с места, он старает • сопоставление так


ся удержать равновесие, противодействуя давлению же можно выпол
ваших рук. нить от плеча к
основанию руки,
Другие примеры:
выпрямленной в
Перечисленные ниже примеры показывают, как различ локтевом суставе;
ные способы сопоставления и давления руками могут со • вы можете приме
четаться между собой и использоваться при различных нить давление ру
положениях пациента. ками на область
таза в направле
Пациент стоит между параллельными брусьями или
нии пятки для ста
находится в любом другом положении стоя
билизации верти
• Встав позади пациента, вы кального положе
полните сопоставление от ния пациента (со
верхнего края таза вниз к поставление) – a b c
пятке и одновременно дав Рис.-84.2.
рис.'84.2.а;
ление руками для стабили
• затем переместите вес тела пациента на левую ногу
зации положения (давление руками) – см. рис.'84.2.b;
(рис.84.1). • затем вы можете подтолкнуть пациента вперед, чтобы
вызвать ответную реакцию, направленную на сохране
ние равновесия. Реагируя на толчок, пациент автома
тически делает шаг вперед, который является противо
действием усилию ассистента – см. рис.'84.2.с.

Увеличение силы руки

Рис.-84.1. Вступление
Окончательное восстановление нормальных функций по
Или страдавшей руки заключается в увеличении силы руки при
• Можно использовать давление ру движениях и придании этим движениям точности.
ками в разных направлениях (на Для восстановления точности движений в руке необхо
зад, вперед или в боковом направ димо устранить все явления характерной спастичности
лении) для выработки реакций по путем правильного позиционирования (см. рис.'а, стр. 29).
удержанию равновесия ног (рис. Первыми должны быть восстановлены движения в пле
84.1.1.); чевом и локтевом суставах (см. стр. 8793). Мышцы пара
Рис. 84.1.1.
166 Глава 3 Восстановление утраченных функций 167

лизованной руки следует укрепить при помощи активных посмотрите на него…, помогите мне его согнуть…ª). Если
упражнений (см. стр.102, 115). команды пациенту не удается выполнить, продемонстри
Пациента следует научить поддер руйте требуемое движение сами.
живать, фиксировать парализованную Начинать лучше всего с простой последовательности
руку и совершать ею движения в про движений или ряда действий. Надо побуждать пациента
странстве из различных положений, к самостоятельному многократному повторению этих дви
оставляя кисть свободной для вы жений. Эффективность движений можно усиливать пу
полнения функциональных движе тем сопоставления посредством давления руками (от ос
ний, описанных ниже (рис. 85). нования ладони через выпрямленный локоть к
• Держите перед пациентом свер повернутому наружу плечу – см. стр. 113116).
нутое полотенце (палку или ве Давайте пациенту подержать различные предметы и пла
ревку); стические материалы (например, пластилин или воск для
• научите пациента хвататься за по лепки, формовочную глину, куски резины разной фор
лотенце и отпускать его; мы, мячики разных размеров и т. д.). Это позволит ему
приобрести опыт обращения с предметами разного веса,
и/или
формы и строения. Пациенту придется тренировать раз
• перехватывать полотенце руками ные способы взятия и удержания предметов. Напомните,
снизу вверх; что все упражнения он должен выполнять поочередно
• парализованная рука должна обеими руками.
Рис. 85. быть выпрямлена и вытянута впе
ред (антиспастическое положение). Упражнения для выработки точности
• Пациент держит свою руку против вашей руки (ладо движений руки
ни соприкасаются без давления) и следует движени
При выполнении движений кистью парализованной руки
ям, выполняемым вами
ее локоть должен опираться на стол (см. рис.'44–45 на
(рис. 85.1).
стр. 124–125) до тех пор, пока в руке не восстановится
Для того чтобы облег
нормальный мышечный тонус. Пациент должен трени
чить движения руки, па
ровать следующие движения:
циенту надо посовето
вать думать о движениях, • сжатие кисти в кулак;
• сгибание/разгибание руки в локтевом суставе;
которые он выполняет в
• сгибание кисти в лучезапястном суставе вперед/назад;
соответствующих суста
• вращения кистью;
вах. Помните, что все • складывание кистей ладонями с выпрямленными и раз
ваши команды должны веденными в стороны пальцами, включая большой (здо
быть медленными и яс ровая рука помогает движениям парализованной руки);
ными (например: «Поду • соединение кончиков пальцев обеих рук и надавлива
Рис. 85.1. майте о своем локте…, ние их друг на друга;
168 Глава 3 Восстановление утраченных функций 169

• перекатывание ладоней через предмет цилиндрической


формы (бутылку, банку);
• соединение кончиков пальцев как для захвата предметов;
• точные движения, включая взятие мелких предметов
(например, при строительстве игрушечной башни из
маленьких составных деталей), захваты в виде щипка Рис. 86.
(как при взятии ручки).
• Пациент разгибает
Разгибание кисти кисть и отрывает ее от
стола. Основание ладо
Пациент сидит, положив локти на стол. Обе ладони со
ни остается прижатым
единены и сжаты, а пальцы выпрямлены.
к поверхности
• Тренируются разгибания (рис.'87).
парализованной ладони.
Сначала эти движения вы
полняются пассивно с по Рис. 87.
мощью здоровой руки (см. Сгибание кисти
рис.'48 на стр. 127), а за • Обе руки пациента со
тем постепенно все более единены ладонями; все
активно, причем теперь пальцы выпрямлены.
Рис. 85.2. здоровая рука оказывает Кисть пораженной руки
нарастающее сопротивле сгибается вперед, здо
ние (рис.'85.2). ровая рука использует
Попросите пациента встать у стола (как показано на ся для создания дози
рис.'41.1 на стр. 117). При этом надо быть уверенным, что рованного сопротивле Рис. 88.
вес его тела точно распределяется на правильно располо ния ее движениям
женную руку (плечо повернуто наружу, локоть и ладонь (рис.'88).
выпрямлены). • Предплечье парализо
• Попросите пациента покатать по столу предмет из ка ванной руки лежит на
коголибо мягкого материала, прижимая его ладонью. столе, ладонь обраще
Когда предмет отодвигается, пальцы выпрямляются, а на вниз. Пациент сги
когда возвращается назад – расслабляются и немного бает кисть, поднимая
сгибаются (рис.'86). ладонь вверх и оставляя
В том же положении пациента ладонь парализованной пальцы в контакте с по
Рис. 88.1.
руки прижимается к поверхности стола, все пальцы рас верхностью стола
крыты и выпрямлены. (рис.'88.1).
170 Глава 3 Восстановление утраченных функций 171

Перенос веса тела на кончики пальцев • Пациент в здоровой руке держит кусок какоголибо
губчатого вещества (например, поролона) и пальцами
• Пациент стоит перед столом. парализованной руки отщипывает от него мелкие ку
Подушечки пальцев, включая сочки. Для захвата по очереди используются большой
большой, плотно прижаты к и указательный, большой и средний и т. д. пальцы
его поверхности. Пациент (рис.'91.1).
опирается на кончики паль • Между большим и указательным пальцами перекаты
цев и постепенно увеличива вается кусочек упругого материала (рис.'91.2).
ет на них нагрузку весом сво
его тела, контролируя при
этом их положение (рис.'89).

Рис.-89.

Сведение и разведение пальцев


• Пациент плотно захватывает ла
донью маленький мячик, а за
тем отпускает его, раскрывая ла Рис.-91.2.
донь и выпрямляя пальцы Последовательность упражнений
(рис.'90).
Тренировку и восстановление точных движений парали
Рис.-90. зованной кисти можно начинать только после того, как
будут восстановлены контролируемые движения в плече
Противопоставление большого пальца вом и локтевом суставах и полностью устранен «сгиба
тельный спазмª.
• Сгибая большой палец, пациент его кончиком пооче
На приведенных ниже иллюстрациях обобщаются не
редно касается подушечек остальных пальцев (рис.'91).
которые виды упражнений (представленных в данном ру
ководстве) для облегчения поставленной задачи. Упраж
нения касаются верхней конечности.

Упражнения (рис. 92):


• сопоставление под действием силы тяжести усиливается
путем давления руками;
• давление руками выполняется с противодействием;
• все упражнения выполняются в разных положениях
Рис.-91. Рис.-91.1. тела пациента (лежа на боку, сидя, стоя и т. д.) при
172 Глава 3 Восстановление утраченных функций 173

На что следует обратить внимание при захвате руки


пациента (рис. 92.1):
• Фиксирование руки в дистальном (кисть) и прокси
мальном (плечо) отделах;
• выполняя сопоставление, следует применять правиль
ные подавляющие способы захвата кисти (на ранних
стадиях реабилитации требуется контролировать по
ложение локтя для достижения возможности держать
руку в выпрямленном положении без посторонней
поддержки локтя).

Рис. 92.

условии правильного позиционирования (по опи


санному образцу);
• правильный захват кисти пациента используется для по
давления сгибательного спазма (отведение большого паль
ца в сочетании с давлением на основание ладони помо
гает расслаблению пальцев).
Рис. 92.1.
Цели:
Перенос веса тела на парализованные конечности
• уменьшить спазм мышцсгибателей в руке; (рис. 92,2):
• достигнуть возможности поднять руку без боли;
• обрести способность удерживать плечо в разных поло • Движения парализованной руки не должны зависеть
от движений туловища. Напротив, пациент учится ис
жениях с выпрямленным локтевым суставом.
пользовать руку, как точку фиксации для движений
туловища (движения туловища относительно руки).
174 Глава 3 Восстановление утраченных функций 175

Сидя на краю постели и поставив ступни на пол:


• пациент приподнимает ягодицы, выпрямляя руки
(рис. 92.4);
• переносит вес тела на парализованную руку, находя
щуюся в разных положениях, выпрямленную в локте
вом суставе (рис. 92.5).

Рис. 92.2.

Перекрестное облегчение: здоровой рукой пациент вы


полняет разнообразные действия на парализованной сто
роне тела и, наоборот, парализованной рукой – на здо Рис. 92.4. Рис. 92.5.
ровой стороне. И то, и другое активизирует двусторонние
двигательные функции (рис. 92.3).
Расположение и удержание конечности в пространстве
(рис. 92.6):
а) рука придерживается ассистентом в восстановительной
позиции:
• все пальцы, включая большой, выпрямлены, кисть ра
зогнута, рука выпрямлена в локтевом суставе;
• рука отведена наружу и вытянута вперед;
b) для поддержки локтевого сустава в выпрямленном по
ложении можно использовать короткие постукивания
по его наружной поверхности;
c) пациент удерживает парализованную руку в восстано
вительной позиции с вашей помощью;
d) в качестве способа подавления спастичности можно
Рис. 92.3. использовать дополнительное разгибание кисти назад.
176 Глава 3 Восстановление утраченных функций 177

Рис. 92.7.

b Некоторые общие проблемы, которых


необходимо избегать

Спазм кисти
Особое внимание после перенесенного инсульта необхо
димо уделять предупреждению развития типичного спаз
ма мышц парализованной руки (см. рис.'93). Чтобы это
c го не допустить, с самых первых дней необходимо
осуществлять правильное позиционирование.
Если удается преодолеть выраженную спастичность и со
кращение мышц, то у пациента появляются хорошие по
тенциальные возможности для восстановления контроли
руемых движений кисти и пальцев парализованной руки.

d
Рис. 92.6.
Завершающая стадия (рис. 92.7):
• Пациент удерживает и перемещает пораженную руку в
любое положение без вашей помощи;
• активные движения кистью и пальцами;
• точные движения (различные способы захвата и удер ПРАВИЛЬНО НЕПРАВИЛЬНО
жания предметов). Рис.-93.
178 Глава 3 Восстановление утраченных функций 179

Хорошей функциональной позицией для кисти является ет область ладони, поскольку давление на эту область
такая, в которой она отклонена назад, пальцы слегка со может усилить спастичность. Фиксированная в шине рука
гнуты, а большой палец отведен в сторону. Достижение находится в правильной функциональной позиции: кисть
поставленной задачи облегчается точным позициониро отведена назад, пальцы немного согнуты и большой па
ванием, определенным объемом двигательной активнос лец отведен в сторону (рис.'93.2).
ти и характером самих активных движений, а также ис
пользованием простых приспособлений. Ниже приведено
описание приспособлений, которые могут помочь под
держанию функциональной позиции кисти.

Сверток для кисти


Какойлибо мягкий материал (например, полотенце) надо
свернуть в плотный цилиндр и поместить его в ладонь
руки, в которой формируется выраженная спастичность
(рис.'93.1).

Рис.-93.2.
Такая шина может быть изготовлена из листового
алюминия, термопластика, ПВХ или любого пригод
ного материала.

Мягкий разделитель пальцев


Из куска мягкой пористой резины можно изготовить еще
одно простое приспособление. Такой мягкий разделитель
пальцев позволит обеспечить лучшее отведение назад всей
кисти и пальцев.
Разделитель удерживает пальцы широко разведенны
ми, уменьшает сгибательный спазм во всей руке и пре
дупреждает развитие отека. Если пациент находит данное
приспособление удобным, он может оставлять его и на
Рис.-93.1. ночь, чтобы пальцы и в это время оставались разведен
ными (рис.'93.3).
Шина для позиционирования ладони
Удержание рук сцепленными в «замокª с переплетен
Шина покрывает переднюю поверхность кисти и пере ными пальцами дает такой же эффект в плане подавле
днедистальную поверхность пальцев. Шина не покрыва ния сгибательного спазма.
180 Глава 3 Восстановление утраченных функций 181

Во многих случаях частичное смещение (подвывих) пле


чевого сустава становится значительной проблемой для
пациентов, мешая им сидеть, стоять и ходить. Это осо
бенно выражено в тех случаях, когда поддерживающие
мышцы (дельтовидная и надостная) целиком утрачивают
свой тонус и рука оказывается лишенной всякой поддер
жки. Однако даже в парализованной руке всетаки отме
чается некоторая степень спастичности в кисти и паль
цах, а также в мышцах, окружающих лопатку.
Рис.-93.3.
Основные причины подвывихов плечевого сустава можно
Подвывихи плечевого сустава и боли в плече суммировать следующим образом:
• мышцы, которые должны поддерживать руку, потеря
Функция плечевого сустава зависит от поддержки окру
ли тонус и ослабли;
жающих его мышц и связок, которые обеспечивают сочле
• собственный вес руки и сила тяжести оттягивают
нение головки плечевой кости с суставной поверхностью
руку вниз;
лопатки (рис. 94, 94.1, 94.2).
• мышцы, окружающие лопатку, напряжены вследствие
спастичности; это не дает лопатке поворачиваться на
ружу и вверх при подъеме руки и ограничивает функ
надостная ции плечевого сустава.
мышца
Нормальные движения и положение плечевого сустава
головка (рис.'94.1).
плечеваой
кости

дельтовидная
мышца
лопатка (срединные
волокна)
Рис.-94.

Подвывихи плечевого сустава могут возникать при от


сутствии полноценной стабилизирующей поддержки пле
ча, неправильного его положения, а также в результате
свободного свисания полностью парализованной руки. Рис.-94.1.
182 Глава 3 Восстановление утраченных функций 183

Боли в плече • Механические нарушения


еще более усугубляются,
Боли в плече, которыми часто страдают пациенты после если рука повернута вов
перенесенного инсульта, не связаны с подвывихом пле нутрь и лопатка смещена
чевого сустава. Эти боли вызваны напряжением мышц и назад (рис. 94.3).
связок вследствие неправильного позиционирования руки
и невозможности ее поднять (для примера см. рис.'10
или 12 на стр. 8083). Обычно это сочетается со следую
щими нарушениями:
• неподвижностью лопатки;
• нарушением поверхности сочленения между лопаткой
и плечевой костью;
• утратой мышечного тонуса и слабостью связок;
• ущемлением мышцывращателя и нарушением плос Рис.-94.3.
кости сочленения между лопаткой и плечевой костью.
• Суставная впадина лопатки, в которой располагается го Как предотвратить появление болей в плече
ловка плечевой кости, остается повернутой вниз при пас В первые же дни после инсульта пациент нуждается в
сивном поднятии руки вверх (рис. 94.3). правильном уходе, особенно в стадии, когда выражены
• Суставная капсула и надостная мышца ущемляются в явления паралича. Комплекс мероприятий по уходу дол
области акромиального отростка (см. рис.'94.2). жен включать меры по поддержанию лопатки в свобод
акромеальный ном положении (см. стр. 6375). Весь обслуживающий
отросток персонал, члены семьи и сам пациент должны быть обу
чены правильному позиционированию парализованного
плеча. Все обязаны в полной мере сознавать, что от этого
зависит будущее состояние верхней конечности, ее фун
надостная мышца кции и объем движений.
(боковая проекция)
Помимо правильного позиционирования, очень важно
укреплять парализованные мышцы (дельтовидную и над
ключичную), которые обеспечивают поддержание плеча.
лопатка
С этой целью рекомендуются следующие упражнения:
плечевая кость • перенос веса через правильно позиционированное
плечо усиливает механическую стабильность плече
вого сустава;
• поднятие руки вверх с поворотом наружу в плечевом
Рис.-94.2. суставе;
184 Глава 3 Восстановление утраченных функций 185

• при выполнении перекатывающих упражнений паци Важное замечание: пращевидную повязку исполь$
ент должен всегда держать руки вытянутыми вперед со зовать нельзя (рис.94.5)
сцепленными в «замокª кистями, вытянув вперед и по
• Ошибочно думать, что под
вернув наружу плечи;
вешивание руки с помощью
• сидя у стола и опираясь на него сцепленными рука пращевидной повязки пре
ми, пациент должен максимально далеко тянуться ими дотвращает подвывих плече
через стол. вого сустава;
Средства для поддержки плеча • в таком положении локоть
оказывается согнутым, рука
На ранних этапах восстановительного лечения может по прижата к туловищу и повер
надобиться временная поддержка для парализованного пле нута вовнутрь, ладонь опуще
ча, которая поможет предотвратить значительное длитель на (типичные признаки сги
ное растяжение мышц и связок, поддерживающих руку. бательного спазма);
Таким средством может быть валик из мягкого материала • спастичность в руке не умень
(куска хлопчатобумажной или шерстяной материи, или шается, а наоборот, нараста
губчатой резины) диаметром около 10'см. Он помещает ет, что увеличивает опасность
ся подмышкой парализованной руки. Данное средство осо развития подвывиха плечево Рис.-94.5.
бенно необходимо, когда пациент находится в вертикаль го сустава. Более того, в со
ном положении (рис. 94.4). гнутом положении усиливает
ся отек руки.
Однако если рука остается ослабленной и свисает вниз,
когда пациент сидит или стоит (рука при этом отекает),
можно использовать широкую пра
щевидную повязку, поддерживаю
щую локоть и всю руку (рис. 94.6).

Вид спереди Вид сзади


Рис.-94.4.
Правильно установленное (прикрепленное) приспособ
ление, позволяющее предотвратить нарушение функций
парализованного плеча. Рис.-94.6.
186 Глава 3 Восстановление утраченных функций 187

Спастичность мышц ноги • активные самостоятельные движения с небольшой по


Если у пациента через несколько недель после перене сторонней помощью;
сенного инсульта разовьется выраженная спастичность • расположение и удержание конечности в пространстве
мышц парализованной ноги, то восстановить нормаль и активные движения;
ную походку будет очень сложно. Спазм мышц ноги зат • перенос веса тела на правильно позиционированную
ногу (не допуская смещения колена и поворота бед
рудняет сгибание в бедренном и коленном суставах при
ра наружу).
ходьбе. Походка в таких случаях бывает неуклюжей, по
скольку большие усилия прикладываются для переноса Приспособления для уменьшения спастичности
больной ноги вперед (см. рис.'60.1 на стр. 136). Эти избы
В положении стоя и при ходьбе многие па
точные усилия будут увеличивать нежелательный мышеч
циенты переносят вес своего тела на пере
ный тонус и в парализованной руке. Проводя восстанови
днюю часть стопы. В результате этого паль
тельное лечение после инсульта, следует соблюдать важное
цы стоп сгибаются настолько, что и ходить,
правило: движения нижней конечности не должны активи
и стоять пациентам становиться больно.
зировать движения верхней конечности.
Если с помощью мягких резиновых поду
Нарастанию спастичности в шечек развести пальцы широко в стороны,
ноге будут способствовать по это предотвратит или устранит уже возник
пытки пациента переносить вес ший спазм. Выпрямление пальцев ликви
тела на переднюю часть ступ дирует спастичность всей стопы.
ни, а не на пятку (рис. 95.).
Пальцы стоп можно широко развести в
Парализованная стопа свиса стороны, используя резиновые или матер Рис.-95.1.
ет вниз и повернута внутрь. Та чатые подушечки (рис. 95.1).
кое положение может быть вна
чале обусловлено первичной
Тренировки повседневных навыков бытового
мышечной слабостью, но если
не принять нужных мер, изза самообслуживания
развития контрактур это поло
Рис.-95. жение зафиксируется. Введение
Конечная цель реабилитационного лечения состоит в том,
Как предотвратить возникновение спастичности в чтобы научить пациента выполнять максимальный объем
разгибательных мышцах ноги бытовых навыков в пределах неизбежных остаточных
Следующие упражнения должны устранить развитие спа физических ограничений. Для достижения этой цели
стичности мышц в ноге. Они перечислены в том поряд нельзя медлить с началом тренировок навыков самообс
ке, в котором должны выполняться: луживания. В план реабилитационного лечения с самых
• тщательное позиционирование во всех случаях; ранних и на всех последующих его этапах может и должна
• пассивные движения в «восстановительном положенииª; быть включена тренировка.
188 Глава 3 Восстановление утраченных функций 189

Практический опыт свидетельствует о том, что такие • Вы можете контролировать движения тела пациента,
действия, как повороты в постели с боку на бок, проги находясь со стороны поражения
бание «мостикомª, поднятие обеих рук, повороты и дотя
гивание до прикроватного столика, повороты с последу Раздевание (рис. 96)
ющим усаживанием, переходы из положения сидя в • Пациент сидит на стуле, по
положение стоя и наоборот, являются необходимыми сту ставив обе ступни на пол.
пенями в программе реабилитации. Они являются шага • Парализованная рука сво
ми, приближающими к самообслуживанию. Пациенты, бодно висит между коленей.
перенесшие инсульт, должны также научиться самостоя • Здоровой рукой он стяги
тельно одеваться и раздеваться, умываться, принимать вает через голову верхнюю
пищу и следить за личной гигиеной. Тренируя перечис часть одежды (например,
ленные действия, надо осваивать нормальные стереоти пуловер).
пы движений. Эти движения помогут восстановлению нор • Первой из рукава извлека
мальной чувствительности. ется здоровая рука.
Первоначально все движения по самообслуживанию • Затем с ее помощью рукав
должны выполняться с помощью ассистента, а затем, по снимается и с парализо
мере улучшения двигательных функций пациента, стано ванной руки.
виться все более самостоятельными и произвольными. Вы можете контролировать
Еще раз напоминаем о том, что очень важно не допускать сохранение равновесия сидя
появления разочарования от неудач. Для этого реабилита щего пациента, удерживая Рис.-96.
ционная программа должна строиться в пределах реаль плечо парализованной руки
ных возможностей пациента. вытянутым вперед, а локоть
выпрямленным.
Как помочь восстановлению повседневных бытовых
навыков Умывание
• Поощрять пациента к выполнению ежедневных быто Если пациент, за которым вы ухаживаете, не способен
вых действий и к использованию нормальных двига умываться стоя, он может делать это, сидя на пластико
тельных стереотипов, которые одновременно будут сти вом стуле или табурете.
мулировать восстановление его чувствительности.
• Совместно с пациентом искать решение возникающих Как вымыть лицо, туловище и парализованную руку с
проблем (далее приводятся советы по выполнению раз помощью здоровой руки (рис. 97, 97.1)
личных повседневных процедур). • специальную рукавицу для мытья можно сделать из
• Добиваться осознанного выполнения пациентом полотенца, разрезанного пополам и сшитого по разме
всех действий. ру руки;
• Вы можете помогать пациенту в обращении с различ • когда пациент надевает рукавицу на здоровую руку, вы
ными предметами. Для управления его рукой положи можете помочь ему держать рукавицу в парализован
те свою руку сверху. ной руке (рис.'97);
190 Глава 3 Восстановление утраченных функций 191

• Здоровая рука вытянута вперед и лежит на емкости для


умывания.
• Вы помогаете движениям парализованной руки, под
держивая ее за локоть и выдвигая плечо вперед.
Для вытирания следует использовать такую же рукави
цу, только сухую.
Как мыть ноги (рис. 98, 98.1, 98.2)

С помощью обеих рук паци


ент кладет парализованную
ногу на здоровую.
Вы можете помочь пациенту
Рис.-97. Рис.-97.1. мыть ногу, поддерживая пара
лизованное плечо.
• надев рукавицу, пациент может умыться сам (или с
вашей помощью, если нужно). Обеими руками пациент моет
Парализованная рука находится в раковине с водой или парализованную ногу.
в любой другой емкости небольших размеров, поставлен
ной на стол (рис. 97.1).

Как вымыть здоровую руку с помощью Рис.-98.


парализованной руки (рис. 97.2)
• Пациент надевает
рукавиц у для
умывания на па
рализованную
руку, которая
свисает между его
коленей.
• Здоровой рукой па
циент поднимает
вверх больную
руку с надетой на
нее рукавицей.

Рис.-97.2 Рис.-98.1. Рис.-98.2.


192 Глава 3 Восстановление утраченных функций 193

Личная гигиена (рис. 99) Рядом с унитазом или на ближайшей стене следует ус
• Пациент стоит перед раковиной, тановить поручень, с помощью которого пациент будет
положив на нее парализованную садиться и вставать.
руку (см. рис.'41.1 на стр. 117). С этой же целью можно использовать передвижную стой
• Он моется здоровой рукой с на ку (рис. 99.2).
детой на нее рукавицей для умы Если туалет приспособлен для
вания. сидения на корточках, можно
• Контроль за положением паци сделать сиденье из дерева (рис.
ента заключается в под держа 99.3).
нии равномерного распределе
ния веса тела на обе ноги. Все необходимые предметы
Такое же положение может ис гигиены должны находиться
пользоваться при расчесывании во рядом с сиденьем.
лос, чистке зубов, нанесении кос
метических средств и т. д.

Рис.-99.
Рис.-99.3.
Пользование туалетом
В туалете могут потребоваться некоторые дополнитель Или из деревянного стула
ные приспособления, особенно если им будет пользоваться можно сделать стульчак (и ста
человек, недавно перенесший инсульт (рис. 99.1—99.2). вить его над унитазом)
(рис.99.4).

Рис. 99.4.

Туалет перианальной области после дефекации


Рис.-99.1. Рис.-99.2. (рис. 99.5).
194 Глава 3 Восстановление утраченных функций 195

Очень важно уметь переносить вес тела с одной сторо • С помощью здоровой руки
ны на другую, используя при этом обе руки (рис. 99.6). вденьте в рукав тенниски
парализованную руку до
уровня выше локтя.
• Проденьте здоровую руку в
другой рукав.
• С помощью здоровой
руки наденьте тенниску
через голову (рис. 100).
Вначале при надевании тен
ниски через голову помогите
немного наклонить корпус ту
ловища вперед.

Рис.-100.

Рис.-99.5. Рис.-99.6.

Самостоятельное одевание
Обучение одеванию без посторонней помощи является
составной частью общей программы по освоению навы a b
ков самообслуживания, и оно должно начинаться по воз
можности раньше. Движения, которые пациент соверша
ет при одевании, должны оказывать на него терапевти
ческое действие, а значит выполняться в правильной пос
ледовательности.

Как одевать тенниску


• Положите тенниску на здоровое бедро.
• Держите парализованную руку свободно свисаю c d e
щей вниз. Рис.-100.1.
196 Глава 3 Восстановление утраченных функций 197

Надевая сорочку, в
рукав в первую оче
редь следует проде
вать парализованную
руку (рис. 100.1).
Лучше носить сво
бодную (просторную)
одежду, которая лег
ко застегивается и
расстегивается спере
ди (например, с по
мощью кнопок, «ли
пучекª, молний).
Рис.-101.

Если женщине трудно застегивать бюстгальтер:


Рис.-102. Рис.-103.
• она может застегнуть его спереди, повернуть застежка
ми назад и продеть руки через бретельки; • затем он садится, чтобы застегнуть брюки на пуговицы
• сделать его застегивающимся спереди на кнопках или или на молнию.
на «липучкеª. Как надевать носки и обувь
Как надевать брюки или юбку Начальная позиция показана на рис. 98 (стр. 200). Если
Начальная позиция показана на рис. 98 (см. стр. 191). пациент не может забросить парализованную ногу на
Если пациенту трудно удерживать равновесие, он может здоровую, он может помочь себе сцепленными между
сесть возле стола или на краю кровати. собой руками. Важен именно такой способ, поскольку
Помогите пациенту, контролируя движения его рук он к тому же позволяет держать па
(рис. 101). рализованное плечо вытянутым
вперед.
•Попросите его скрестить ноги;
• действуя здоровой рукой, он надевает брюки сначала • Носок надевается здоровой рукой.
на больную ногу; Его горловина открывается с по
• затем он опускает ноги на пол. мощью большого, указательного и
Вы можете проконтролировать перенос веса тела на среднего пальцев (рис. 104).
больную ногу (рис. 102).
• Пациент надевает брюки на здоровую ногу;
• пациент встает;
• он подтягивает брюки вверх здоровой рукой (рис. 103); Рис.-104.
198 Глава 3 Восстановление утраченных функций 199

• Здоровой рукой пациент на


девает ботинок на переднюю
часть парализованной ступни
(используется положение, по
казанное на рис.'104.1);
• поставив парализованную
ногу на пол и надавливая на
колено (с помощью ассистен
та), пациент продвигает пят
ку вглубь ботинка.

Рис.-104.3. Рис.-104.4.

Рис.-104.1. Еда и питье


В ряде случаев у некоторых лиц, перенесших инсульт,
Обувной рожок с удлиненной рукояткой (рис. 104.2).
могут возникать трудности при жевании и глотании пищи,
обусловленные нарушением двигательных функций мышц
шеи, лица и языка на стороне поражения. Если тонус
этих мышц очень низок, нужно начинать принимать пищу
мелкими кусочками (или в протертом виде). Пациенту
следует постоянно напоминать о том, чтобы он исполь
зовал при еде мускулатуру парализованной стороны. Этим
самым обеспечиваются двусторонний характер движений
губ и лица и укрепление ослабленных мышц.
При необходимости нужно следить за положением ниж
ней челюсти, что поможет пациенту держать рот закры
тым при жевании и глотании.

Рис.-104.2. Нельзя принимать пищу и жидкость лежа, поскольку в


таком положении очень трудно выполнять глотательные дви
Способ завязывания ботинка одной рукой представлен жения. Правильное положение за столом с выпрямлен
на рис. 104.3. ным корпусом облегчает процессы жевания и глотания
Если пациент носит сандалии, к ним следует прикре (рис. 105, 105.3, 105.4).
пить специальные ремешки, облегчающие надевание на • Пациент наклоняется над столом, не сгибая корпус
парализованную ногу (рис. 104.4). туловища;
200 Глава 3 Восстановление утраченных функций 201

• парализованная рука или какойлибо материей, или другим материалом. Что


выпрямлена, вытя бы облегчить поднесение ложки/вилки ко рту, ее ручку
нута вперед, локоть следует соответствующим образом изогнуть (рис. 105.1).
лежит на столе;
• чтобы тарелки и сто
ловые приборы не На начальных этапах па
скользили по по циенту может понадобить
верхности стола, под ся дополнительная помощь
них следует подло со стороны а ссистента
жить чтонибудь (рис. 105.2).
шероховатое (рези
новую подстилку
или влажную сал
Рис.-105. фетку).
Когда пациент достигнет достаточно высокой степени
восстановления утраченных функций и сможет исполь Рис.-105.2.
зовать при еде обе руки или когда правша вновь начнет
пользоваться парализованной правой рукой, тогда целе
сообразно использовать в обиходе столовые приборы с
рукоятками разной величины.
Рукоятки столовых приборов нужно подогнать таким
образом, чтобы пациенту было удобно их брать и дер
жать. Рукоятку необходимо обернуть пористой резиной

Правильное положение Неправильное положение


Рис.-105.1. Рис.-105.3. Рис.-105.4.
202 Глава 3 Восстановление утраченных функций 203

Когда пациент правша дос зовать при мытье посуды, стирке, приготовлении пищи и
тигнет достаточной степени т. д. (рис. 106—108).
восстановления, он может на Эти действия важны не только для восстановления дви
чинать пользоваться поражен гательной активности, но также и для улучшения так
ной правой рукой (рис. 105.5). тильной чувствительности.

Мытье посуды

Рис.-105.5.
Если рука слишком
слаба, чтобы удержи
вать на весу чашку, из Рис.-106.
нее можно пить через
соломинку или исполь
зовать чашку с двумя
ручками (рис. 105.6). Стирка

Рис.-105.6.

Работа по дому
После перенесенного инсульта пациент должен научить
ся максимально эффективно пользоваться парализован
ной рукой при выполнении бытовых обязанностей. На
пример, вытряхивая одежду, ее нужно держать обеими
руками (здоровая рука должна управлять действиями па
рализованной руки). Парализованную руку можно исполь Рис.-107.
204 Глава 3 Восстановление утраченных функций 205

Приготовление пищи

Рис.-108.

Поддержание жизненной активности


Восстановившись после инсульта, человек должен
продолжать активно участвовать в жизни семьи, в иг
рах, ходить на работу и оставаться в своем привыч
ном окружении. В некоторых ситуациях при выпол
нении определенных действий он будет нуждаться в
посторонней помощи или какомто вспомогательном
оборудовании. Под держка и ободрение со стороны се
мьи, друзей и близкого окружения помогут ему вновь
обрести активность и стать полезным членом обще
ства (см рис. 109).

Другие средства и предложения по


самообслуживанию
• Рассмотрите способы выполнения различных опера
ций при использовании одной руки (рис. 110, 110.1).
• Застежки типа «липучкаª можно использовать вместо Рис. 109.
пуговиц, чтобы ускорить надевание брюк, курток и т. д. • Черенки ручек можно изогнуть соответственно спосо
(см. рис. 110.2). бам их захвата (рис. 110.4).
• Ручки бытовых предметов можно сделать более тол • Для удержания стакана можно использовать снимае
стыми и удобными для удержания, надев на них куски мую ручку, под которую и будет продеваться парализо
пористой резины (рис. 110.3). ванная рука (рис. 110.5).
206 Глава 3 Восстановление утраченных функций 207

• Различные способы завязывания шнурков одной рукой:

Рис. 110.2.
Рис. 110.

• Последовательность движений завязывания галстука од


ной рукой:

Рис. 110.3.

Рис. 110.1. Рис. 110.4.


208 Глава 3 Восстановление утраченных функций 209

• или изменяя форму тарелки, сделанной из термопластич


ного материала (рис. 110.8);

Рис. 110.5
Рис. 110.8.
• Другие варианты решений
(рис. 110.6). • для удержания кастрюли на плите при приготовлении
пищи можно использовать различные приспособления
(рис. 110.9).

Рис. 110.6.
• Края тарелки можно сделать выше, прикрепив зажи
мом узкую полосу, вырезанную из другой тарелки, пла Рис. 110.9.
стиковой или жестяной (рис. 110.7);
Дополнительные трудности, возникающие
после инсульта
Вступление
Каждый, кто перенес инсульт, будет сталкиваться с пробле
мами, обусловленными нарушениями двигательных и чувстви
тельных функций на пораженной стороне тела. Данное ру
ководство основное внимание уделяет восстановлению
Рис. 110.7. утраченных движений. По этой причине лица, связанные с
210 Глава 3 Восстановление утраченных функций 211

оказанием помощи таким пациентам, должны знать об ос ‡ Трудности в понимании слов, сказанных или написан
новных проблемах, которые могут быть связаны с потерей ных другими.
способности передвигаться. Очень важно понимать суть этих Человек может понимать только очень малую часть того,
проблем, чтобы обеспечивать всеобъемлющий подход к воп что ему говорят, а потому сам не в состоянии отвечать
росам постинсультной реабилитации. правильно. Он не находит нужных слов или повторяет
В целом, у пациентов с правосторонней гемиплегией одно и то же слово много раз подряд. В своей речи он
может возникать выраженная спастичность и нарушения может использовать слова, лишенные смысла. Это наи
речи (см. «Нарушения общенияª). более тяжелая форма коммуникативных нарушений.
У пациентов с левосторонней гемиплегией может быть Расстройства речи наиболее часто возникают при пра
выявлена легкая спастичность, а в отдельных случаях и восторонних поражениях головного мозга и весьма редки
мышечная слабость в сочетании с нарушениями сенсо при поражении левого полушария.
моторных функций и восприятия (см. стр. 213218).Мы • Нарушения артикуляции (в результате слабости речевых
шечная слабость наиболее выражена в тех случаях, когда и дыхательных мышц).
имеют место тяжелые нарушения чувствительности. Наблюдаются нарушения произнесения слов вследствие
Возможно сочетание перечисленных нарушений. Однако слабости мышц губ, языка, неба и гортани. Речь таких
все перечисленные расстройства не могут наблюдаться у пациентов медленная, монотонная и невнятная. Они
одного пациента одновременно. произносят звуки или целые слова неправильно.
Нарушения речевой артикуляции чаще возникают у
Нарушения общения (коммуникативные лиц с левосторонней гемиплегией, но в отдельных
расстройства) случаях они могут наблюдаться и при правосторон
После инсульта могут возникать два типа коммуникатив нем поражении.
ных нарушений Как помочь пациенту с коммуникативными
• Расстройства речи (обусловленные повреждением цен нарушениями?
тров речи в головном мозге).
‡ Поддержка социальных контактов.
‡ Трудности в подборе, произнесении или написании под
Следует объяснить членам семьи и друзьям пациента,
ходящих слов.
что его интеллект и понимание всего окружающего в ре
Человек способен понимать смысл обращенной к нему
зультате перенесенного инсульта вероятнее всего не по
речи, но сам не в состоянии найти нужные слова для
страдали и в дальнейшем будут нормальными. Для того
ответа. Это наиболее распространенная форма нару
чтобы помочь своему родственнику и другу, необходимо
шений. Пытаясь говорить, человек может повторять
постоянно поддерживать с ним контакт, не оставлять его
одно и то же слово много раз подряд или произносит
одиноко сидящим в углу в полной изоляции. Очень важ
лишенные смысла фразы. При менее тяжелых повреж
но постоянно демонстрировать поддержку и ободрение.
дениях человек в состоянии разговаривать, используя
простые слова и короткие фразы, но при этом време Чтобы у человека не возникало чувство разочарования,
нами затрудняясь в выборе правильных слов. его нельзя торопить в разговоре или повторении слов и
212 Глава 3 Восстановление утраченных функций 213

предложений. Лучше дать ему время найти нужные слова ‡ Упражнения для улучшения речи.
самостоятельно. Лицам, страдающим коммуникативными нарушениями
Необходимо задавать вопросы, требующие простых отве вследствие двигательных расстройств, можно помочь, ис
тов «даª или «нетª. Говорить надо медленно и отчетливо. пользуя специальные упражнения для повышения тонуса
мышц языка, губ, челюстей и т. д. (см. раздел «Паралич
‡ Невербальное общение. мимической мускулатурыª). Дыхательные упражнения и
Для компенсации временных потерь в вербальном (ре тренировка в произнесении слов и фраз также будут спо
чевом) общении необходимо использовать различные собствовать улучшению речи.
приемы. Можно прибегать к языку жестов и мимики.
Хорошим вспомогательным средством является так на Паралич мимической мускулатуры
зываемая «доска для общенияª. Она состоит из множе
У некоторых людей могут нарушаться функции мими
ства отдельных гнезд, содержащих рисунки, иллюстри
ческой мускулатуры на пораженной стороне. Выражение
рующие повседневные потребности человека. Пациент
лица у таких пациентов часто кажется мрачным. Тонус
сможет выражать свои желания, показывая на соответ
мимических мышц ослаблен. Человеку бывает трудно зак
ствующее гнездо доски (рис. 111).
рыть глаз и/или рот, что нарушает глотание и сопровож
дается вытеканием жидкости изо рта. Язык может быть
отклонен в сторону, а тонус его мышц повышен или по
нижен. Изза слабости мышц губ, языка и гортани воз
никают затруднения артикуляции.
Лечение в таких случаях должно включать в себя
следующее:
‡ переобучение с использованием упражнений для улуч
шения двигательных функций бровей, глаз, носа, рта,
языка, губ, челюстей и т. д.;
‡ выполнение пассивных движений с помощью паль
цев ассистента, дающих восстановление адекватных
ощущений движения с последующим самостоятель
ным выполнением этих же движений при поддержке
или противодействии ассистента (см. «выражение
удивленияª, рис.'112);
Рис. 111. ‡ упражнения могут выполняться в положении лежа на
Некоторые пациенты, однако, бывают не в состоянии спине или сидя (при выполнении упражнений для лица
выбрать нужные картинки вследствие имеющихся у них хорошо использовать зеркало).
нарушений процессов мышления или не могут их уви Выражение удивления (рис. 112):
деть и распознать изза сопутствующих зрительных рас • пациент поднимает брови, чтобы образовались гори
стройств (см. раздел «Нарушения слухаª). зонтальные складки на лбу.
214 Глава 3 Восстановление утраченных функций 215

Вы можете своими
пальцами помочь
поднятию (движе
нию) брови на по
раженной стороне (в
зависимости от сте
пени восстановле
ния функций следу
ет оказывать либо
содействие, либо
противодействие).

Рис.-112.

Пациент плотно зажмуривает Рис.-114.


глаза (рис. 113):
Надувание щек (рис. 115):
• пациент сжимает губы и надувает щеки.

Рис.-113.
Сведение бровей (нахмуривание) (рис. 114):
• пациент хмурит брови, сводя их вместе и образуя при
этом вертикальные складки на лбу.
В самом начале вы можете своими пальцами помогать
пациенту образовывать складки на лбу, особенно на по
раженной стороне.
По мере улучшения двигательных функций ваши
пальцы могут создавать некоторое противодействие
движениям. Рис.-115.
216 Глава 3 Восстановление утраченных функций 217

Надувание губ («выражение недовольстваª): Улыбка:


• пациент поднимает подбородок и вы • пациент поднимает углы рта вверх
тягивает нижнюю губу (рис. 116); и в стороны (рис. 120).
• пациент опускает углы рта вниз
(рис.'117).

Рис.-116.
Рис.-120.

Гримасничанье:
Выражение отвращения: Рис.-117.
• пациент сводит губы вместе и оття
• пациент поднимает крылья носа, об гивает углы рта в стороны (рис. 121).
разуя диагональные складки вдоль
спинки носа (рис. 118);

Рис.-121.

Другие упражнения:
• пациент должен тренировать движения глаз: в направ
Рис.-118. лении вверх и вправо, в направлении вниз и влево;
• пациент может дышать носом, преодолевая легкое со
• пациент раздувает ноз противление от закрытия носа большим и указатель
дри после того как они ным пальцами;
были сдавлены (рис. • движения языком с противодействием сопротивлению,
119). оказываемому деревянным шпателем;
• пациент плотно сжимает челюсти, а затем двигает ниж
ней челюстью вперед и из стороны в сторону;
• питье через трубочку, плотно сжатую губами во рту;
• массаж пораженных мышц лица маленьким кусоч
Рис.-119. ком льда.
218 Глава 3 Восстановление утраченных функций 219

Нарушения чувствительности пациент может игнорировать наличие двигательного де


В самые первые дни после инсульта нарушения чувстви фекта. Если зона повреждений головного мозга глубо
тельности часто не удается обнаружить. Обычно требует ка и широка, пациент не будет «видетьª область или
ся некоторое время для установления точного характера объекты на пораженной стороне.
нарушений. Диагностика нарушений проприоцептивной чувстви
При движениях в различных тканях возникают им тельности:
пульсы, которые формируют представления о положе Тест для выявления нарушений проприоцептивной чув
нии мышц и суставов в пространстве (это называется ствительности путем исследования пассивных движе
проприоцептивной чувствительностью). Сенсорные сиг ний указательного пальца или большого пальца ноги.
налы, исходящие из мышц и суставов, возникающие Сначала пациент должен наблюдать эти движения. За
при движениях головы и при изменениях мышечного тем ему следует закрыть глаза и отвечать, в каком на
тонуса, формируют в головном мозге обобщенное пред правлении выполняется движение «вверхª или «внизª.
ставление о состоянии различных частей тела и их вза Если ответы неточны или он вообще не может ничего
иморасположении в пространстве (так называемый «об сказать, надо перейти к проверке движений в более
раз схемы телаª). крупных суставах.
В правой половине головного мозга происходит интер Диагностика нарушений поверхностной чувстви
претация всего того, что происходит с телом человека в тельности:
результате воздействия на него окружающей среды. В ре кожную или тактильную чувствительность можно ис
зультате инсульта о пораженной половине можно легко следовать, если закрыть глаза пациенту и легко дот
«забытьª, поскольку изза нарушенной чувствительности рагиваться до разных участков тела, прося называть
там не образуются, а значит, не посылаются в головной места касаний.
мозг соответствующие импульсы. Как помочь пациенту:
(см. раздел «Как подходить к пациенту и воздейство
У пациентов с левосторонней гемиплегией могут вать на его органы чувствª, стр. 61).
иметь место следующие нарушения: 2. Неспособность планировать и выполнять двига
тельные задания.
1. Расстройства образа схемы тела.
Некоторые люди после перенесенного инсульта быва
Неспособность чувствовать конечности, осознавать их
ют неспособны выполнять простые задачи.
положение в пространстве и взаимоотношения с ос
Такой человек может быть не в состоянии составить
тальными частями тела означает, что пациент не имеет
план правильной последовательности действий, хотя со
адекватного представления о своей пораженной стороне
храняет способность к выполнению какогото одного
тела. Если его головной мозг больше не владеет обра
действия. Например, он собирается приготовить чаш
зом схемы тела, то сам пациент не способен опреде
ку чая. При этом он может положить сахар в чайник
лять свое положение в пространстве.
для заварки, мешать ложкой в пустой чашке и нали
В случаях, когда дефицит информации значителен,
вать несуществующий чай на блюдце.
220 Глава 3 Восстановление утраченных функций 221

Возможен такой вариант, когда человек не может вы Нарушения зрения


полнить ни одного нужного действия, но при этом спо Нарушения зрения могут возникнуть в результате нару
собен изложить их правильную последовательность. На шений восприятия. Человек способен видеть, но не мо
пример, он хочет самостоятельно одеться, но не может жет распознавать увиденное. Не следует путать данный
найти ворот рубашки, или продевает в ворот ноги, или вид нарушений с выпадением половины поля зрения од
надевает рубашку в перевернутом виде. ного или обоих глаз.
Как помочь таким людям?
Если человек не способен составить план действий, сле Диагностика нарушений зрения
дует повторять вместе с ним несколько этапов задания Для определения нарушений зрения следует выполнять
в правильном порядке, пока он не станет делать это движения пальцем в обеих половинах поля зрения паци
самостоятельно. Каждый раз после правильного вы ента. Эти движения будут фиксироваться на здоровой сто
полнения некоторого количества действий нужно при роне и не замечаются на пораженной. Если пациент знает
бавлять еще одно до тех пор, пока все задание не ока о своих нарушениях, его легко научить поворачивать го
жется осуществленным. лову для компенсации имеющегося дефекта. Если же он
3. Дополнительные трудности. об этом не знает и не может компенсировать свой недо
Изза нарушений образа схемы тела и потери чувстви статок, то необходимо обучить членов его семьи мерам
тельности некоторые люди могут испытывать допол по обеспечению безопасности данного пациента.
нительные затруднения:
• неспособность эффективно обращаться с вещами и Эмоциональные и социальные расстройства
предметами;
• постуральные нарушения (отклонения туловища вбок); У человека, перенесшего инсульт, могут возникать про
• неспособность узнавать знакомые предметы на ощупь блемы, связанные с контролем эмоций. Это выражается в
по их форме, размеру, структуре, если делать это по повышенной возбудимости и быстрой изменчивости на
раженной рукой, не глядя; строения (злость, слезы, смех, крик). Он может быть уг
• трудности в определении правой/левой сторон; нетенным или легко приходить в состояние замешатель
• трудности в распознавании собственных пальцев; ства. Человек может говорить очень грубо и вульгарно,
• трудности в выполнении инструкций. чего никогда не случалось прежде.
Депрессия является типичным состоянием после инсульта.
Нарушения слуха
Нельзя путать состояние депрессии с нарушением по
Нарушенный слух обычно восстанавливается через один веденческих реакций. Человек в депрессии будет печален
или два месяца после развития инсульта. и может непрерывно плакать. Он не способен быстро вы
Недостаток получаемых звуковых сигналов формирует ходить из этого состояния. Человек с эмоциональными
у человека искаженный слух. Он не понимает того, что изменениями может в данный момент плакать, а в следу
произносится с пораженной стороны тела и не может пе ющий – смеяться, т. е. его эмоциональное состояние ме
реносить шум. няется очень быстро.
222 Глава 3 Восстановление утраченных функций 223

Депрессия, тревога, страх, разочарование, злость, враж Маленькие группы для совместного общения, трени
дебность, негативизм – все эти чувства могут препятство ровок, обучения могут собираться регулярно, напри
вать соучастию пациента в проведении реабилитации. мер, ежемесячно.
В дополнение к перечисленным трудностям могут суще
ствовать и другие проблемы: интеллектуальные, коммуни Интегрированный подход к лечению
кативные, психологические, социальные, семейные и т. д. Всякое движение является прямым ответом на различ
ные сенсорные раздражители (зрительные, слуховые, по
Как помочь такому человеку? верхностного и глубокого давления). Но само движение
тоже генерирует сенсорные импульсы, по которым фор
Обучение членов семьи и близкого окружения:
мируется представление о расположении мышц и суста
Эмоциональные изменения вов (проприоцептивная чувствительность). После инсульта
Не следует обращать внимание на неадекватное пове человек забывает ощущения нормального движения и
дение, и наоборот, всячески поощрять адекватное и ра начинает двигаться неправильно, быстро запоминая эти
циональное. новые движения как нормальные (см. «нарушения обра
Депрессия за схемы телаª). Программа реабилитации должна состо
ять из одновременного восстановления чувствительности
Очень важно обсудить с членами семьи меры помощи
и утраченных двигательных функций.
человеку, находящемуся в состоянии депрессии. Его
нельзя оставлять надолго без внимания, предоставлять Приводимый ниже пример показывает значение исполь
самому себе. С таким человеком необходимо разговари зования различных стимулов (слуховых, зрительных, так
вать, даже если кажется, что он не слышит или не пони тильных) в постинсультной реабилитации.
мает сказанного; привлекать к выполнению повседнев Переворачивание на здоровый бок (рис. 122).
ных бытовых дел; приглашать знакомых и друзей для его Голос ассистента используется для стимуляции слуха и
посещения, а самого человека побуждать чаще выходить зрения пациента.
из дома.
• Слух: для получения ответной реакции ассистент дол
Группы поддержки жен находиться на правильной позиции и давать ука
Большое значение имеет психологическая поддерж зания коротко и динамично. На пациента нельзя кри
ка, особенно для тех, кто испытывает коммуникатив чать. Команды должны быть короткими, легко доступными
ные трудности. и оставляющими время для их понимания. Например:
«Повернись ко мнеª.
Надо сделать так, чтобы люди, перенесшие инсульт, • Зрение: пациент переводит взгляд и поворачивает го
общались между собой вместе с членами их семей. Обычно лову к ассистенту.
бывает полезно, когда человек после недавнего инсульта • Прикосновения руками играют значительную роль
встречается с кемто, кто перенес инсульт давно, в на в восстановлении сенсорных и соматических функ
стоящее время успешно проходит реабилитацию и достиг ций. Прикосновения должны включать в себя по
значительных результатов. верхностное и глубокое давление на ткани (помогая
224 Глава 3

движениям парализованных конечностей, плотно Глава 4. Как предупредить инсульт?


держите их руками).
На ранних стадиях восстановления для предотвраще Почему мы так боимся инсульта?
ния падения парализованной руки назад и вовнутрь па В представлении большинства людей инсульт связан с крайне
циент может сцеплять обе руки в «замокª, чтобы их ла тяжелым состоянием больного, полной или частичной обез
дони соприкасались движенностью его, нарушениями речи, неадекватным по
Важное примечание: каждый, кто помогает челове" ведением, необходимостью постоянного ухода, включая не
ку, страдающему коммуникативными и речевыми на" только уборку, приготовление пищи и кормление, но и та
рушениями, должен помнить следующее: кие физически тяжелые вещи, как приподнимание больно
го, перекладывание его, усаживание и т. д.
• необходимо оказывать всяческую поддержку;
• не усиливать разочарования пациента; Каждый человек, достигший определенного возраста,
• использовать все возможные способы для поддер имеющий проблемы с давлением или высокий уровень
жания контакта. холестерина в крови и предполагающий у себя наличие
склероза сосудов, в той или иной степени боится инсуль
та. Естественно, он боится не только «удараª как тяжелой
болезни, он боится обременить своих близких, обречь их
на выполнение порой непосильных обязанностей, он бо
ится оставить их без средств к существованию, поставить
близкого человека в такое положение, когда ему придет
ся проститься со своей профессией, оставить работу и
ухаживать за тяжелобольным.
Этот страх вполне понятен, и все опасения имеют под
собой реальную почву. Примеров подобных ситуаций мы
знаем немало. Однако нужно помнить и понимать, что эти
опасения и связанные с ними отрицательные эмоции(—
это не что иное, как все тот же хронический стресс. А лю
бой стресс(— это одна из основных причин, способствую
щих развитию нарушений мозгового кровообращения.

статистики
Тревожные цифры

Немного
Летальность на рубеже 30 суток после разви
тия острого нарушения мозгового кровообращения
(ОНМК) зависит от характера мозговой катас
трофы и составляет 8–15% при ишемических
Рис. 122.
225
226 Глава 4 Как предупредить инсульт? 227

Что мы можем сделать, чтобы снизить риск


инсультах, 42–46% при субарахноидальных крово
излияниях, 48–82% при внутримозговых кровоиз
развития инсульта?
лияниях. В странах с развитой экономикой ин Если мы знаем, какие факторы способствуют возникно
сульт является основной причиной, приводящей к вению инсульта или могут явиться непосредственной его
утрате дееспособности населения. Известно, что причиной, мы можем попытаться ограничить или полно
лишь 20% больных после инсульта возвращаются к стью устранить их влияние.
труду и не испытывают существенных ограниче
Эти неблагоприятные факторы принято называть
ний своих возможностей. У 60% людей, перенес
«факторами рискаª, но их наличие не означает, что у
ших инсульт, наблюдается неполное восстановле
человека обязательно разовьется инсульт. Просто при
ние неврологических функций. В то же время 20%
наличии «факторов рискаª вероятность развития ин
пациентов в дальнейшем в условиях повседневной
сульта у него выше, чем у человека, в жизни которого
жизни нуждаются в постоянной посторонней по
эти факторы отсутствуют.
Немного статистики

мощи и уходе. Финансовые затраты, связанные с


ОНМК, огромны и в экономически благополучных Специалисты утверждают, что большинство факто
странах поглощают около 5% финансовых ресур ров риска развития инсульта являются универсальны
сов здравоохранения. Непрямые экономические по ми для всех наций, хотя в некоторой степени играют
следствия не поддаются точному подсчету, но зна свою роль географические, социальноэкономические
чительно превышают прямые потери. и этнические особенности.
Нота оптимизма К универсальным факторам риска относятся:
При благоприятном течении заболевания обрат • артериальная гипертензия;
ное развитие общемозговых и очаговых неврологи • повышенное содержание холестерина в крови;
ческих нарушений обычно происходит довольно бы • ожирение;
стро. В зависимости от степени выраженности • недостаточная физическая активность;
тех или иных симптомов этот процесс может • курение;
протекать в пределах острого периода инсульта, • злоупотребление алкоголем;
то есть в течение 1 месяца. Замедляясь, процесс • стресс (длительное нервнопсихическое пере
восстановления может продолжаться несколько напряжение);
месяцев или даже лет. Через год после острого • некоторые заболевания сердца;
нарушения мозгового кровообращения говорят о • начальные проявления недостаточности кровообраще
последствиях перенесенного инсульта. Но в любом ния головного мозга;
случае скорость и степень восстановления нару • наследственная предрасположенность.
шенных функций в очень большой степени зависят
от поведения самого больного, окружающих его Факторы риска, которые вы не можете устранить
близких людей, их активности и оптимизма. Знание этих факторов должно стать стимулом обратиться
к другим(— тем, которые изменить можно.
228 Глава 4 Как предупредить инсульт? 229

• Наследственность. Люди, чьи родители или близкие род Для чего бросать курить?
ственники (братья или сестры) умерли преждевремен
но от сердечного приступа (мужчины до 55 лет, жен Через 20 минут<— давление, пульс и температу
щины до 65), имеют высокий риск развития коронарной ра рук и ног возвращаются к норме.
болезни сердца. Через 8 часов<— уровень углекислоты и кислоро
• Раса. Афроамериканцы, например, имеют повышен да в крови приходит в норму.
ный риск развития коронарной болезни сердца в пер Через 12 часов<— организм приступает к само
вую очередь изза того, что у них выше риск развития очищению.
гипертензии и диабета по сравнению с белыми. Через 24 часа<— начинает снижаться риск сер
• Возраст. Около 55% всех сердечных приступов (из них дечного приступа от перепадов АД.
более 80% фатальных случаев) наступает после 65 лет.
Через 48 часов<— начинают восстанавливаться
С возрастом уменьшается эластичность артерий, воз
вкусовые и обонятельные ощущения.

Стоит подумать!
никают повреждения их внутренней оболочки, что спо
собствует образованию бляшек. С годами накаплива Через 1 месяц<— улучшается кровообращение, что
ются и результаты многих других вредных влияний на благоприятно сказывается на эректильной функ
сосуды, но эти факторы нередко можно регулировать в ции.
процессе жизни. Через 2 месяца<— нормализуется кровоток, лег
• Пол. До 55 лет мужчины имеют более высокий риск че ходить пешком, улучшается функция легких.
развития коронарной болезни сердца, чем женщины. Через 3 месяца<— исчезает одышка, проходит
У мужчин и признаки атеросклеротического пораже кашель и аритмия. Слизистая оболочка легких на
ния сосудов появляются на 10–15 лет раньше, чем у чинает успешно справляться с инфекциями.
женщин. Однако у женщин после 60 лет отмечается Через год<— риск коронарной недостаточности
такой же риск, как у мужчин в 50 лет, и такая разница становится в 2 раза ниже, чем у курильщика.
в 10 лет преобладает до 75–80 лет, когда половые раз
Через 6 лет<— вдвое уменьшается риск разви
личия исчезают. Женщины, у которых возникает сер
дечный приступ, особенно пожилые, больше рискуют тия сердечного приступа. Почти наполовину сни
от этого умереть, чем мужчины. жается риск заболеть раком легких.
Через 10 лет<— риск инсульта и риск возникно
Факторы риска, зависящие только от вас, или вения рака легких<не выше, чем у некурящих.
краеугольные камни профилактики Через 20 лет<— если раньше вы выкуривали в
1. Избавьтесь от курения. Возможно, это самый эффек день пачку сигарет за 20 рублей, то вы сэкономили
тивный шаг, который вы можете сделать. Это удваива почти 150 000 рублей. А если учесть инфляцию…
ет ваши шансы избежать сердечного приступа и умень
шает вероятность умереть от него на 70%. Хорошая 2. Уменьшите содержание холестерина. На каждый 1% сни
новость: прекращение курения очень быстро сказыва жения уровня холестерина в крови приходится 2–3%
ется на сердце. В течение 5–10 лет риск сердечного уменьшения риска сердечного приступа. С 1960 г. в
приступа снижается до уровня некурящих. США средний уровень холестерина в крови снизился
230 Глава 4 Как предупредить инсульт? 231

с 220 до 205 мг/дл («желательныйª уровень ниже 200). очередь повышает риск коронарной болезни сердца.
7%(— это значительное снижение, но остается еще 20% Распределение жира тоже имеет значение. Люди, у ко
взрослых американцев с высоким уровнем холестери торых жир откладывается на талии (телосложение по
на (выше 240) и другие 30%(— с пограничным уров типу «яблокаª), имеют больше шансов заболеть коро
нем (от 200 до 239 мг/дл). нарной болезнью сердца по сравнению с теми, у кото
рых жир аккумулируется на бедрах (телосложение по
3. Контролируйте артериальное давление. Около 50 млн.
типу «грушиª).
американцев имеют повышенное давление, а это фак
тор риска развития инсульта и сердечного приступа. 6. Контролируйте глюкозу крови. Инсулинонезависимый
На каждый пункт снижения диастолического А Д при сахарный диабет является мощным фактором риска как
ходится от 2 до 3% снижения риска сердечных присту для коронарной болезни сердца, так и для гипертен
зии. При этой форме диабета инсулин есть, но к нему
пов. Если вы можете добиться снижения А Д, изменив
снижена чувствительность тканей, что приводит к его
свой образ жизни, включая ограничение потребления
избыточному накоплению. Получается парадокс(—
соли, калорий, алкоголя, польза будет огромной.
инсулина много, а ткани к нему «глухиª и не исполь
4. Будьте активными. Многочисленные исследования зуют глюкозу, а изза повышенного уровня сахара в
декларируют роль физической активности для предуп крови инсулина выделяется еще больше. Избыток ин
реждения коронарной болезни сердца. Люди, ведущие сулина способствует образованию жира, а это прово
сидячий образ жизни, которые начинают регулярно цирует развитие атеросклероза.
тренироваться, снижают риск развития сердечного при В итоге диабет повышает риск коронарной болезни
ступа на 35–55%. Даже такая низко интенсивная на сердца у мужчин в 2–3 раза, а у женщин(— в 3–7 раз.
грузка, как работа в саду или прогулки, если выполня
Контроль веса и физические упражнения могут улуч
ется регулярно и продолжается достаточно долго,
шить утилизацию сахара из крови и предупредить или
снижает риск сердечных приступов. Упражнения по
замедлить возникновение диабета.
могают сердцу работать более эффективно, снижают
А Д, свертываемость крови, способствуют преодолению Дополнительные меры
стресса, помогают организму утилизировать инсулин, 7. Подумайте о гормонотерапии после наступления мено
помогают людям поддерживать здоровый вес и могут паузы. Эстрогенозаместительная терапия повышает
поднимать уровень «хорошихª липопротеидов высокой концентрацию «хорошегоª холестерина крови и поэтому
плотности (ЛПВП). снижает риск сердечного приступа. Она также пони
5. Поддерживайте здоровый вес. Около 1/3 взрослых аме жает риск развития остеопороза и, возможно, инсуль
риканцев имеют избыточный вес или страдают ожире та. Однако гормонотерапия подходит не всем женщи
нием, а это удваивает риск коронарной болезни серд нам, и это нужно обсудить с врачом.
ца. Чем больше лишнего веса вы имеете, тем выше 8. Несколько слов о вине. Создается впечатление, что
риск коронарной болезни сердца. Ожирение повыша умеренное употребление алкоголя(— примерно 2 пор
ет также риск развития диабета, гипертонической бо ции или меньше в день для мужчин и 1 порция для
лезни, высокого уровня холестерина в крови, что в свою женщин (порция(— это 12 унций пива, 4 унции вина
232 Глава 4 Как предупредить инсульт? 233

или 1,5 унции 80градусного спирта)(— оказывает не 9. Аспирин. Низкие дозы аспирина(— примерно 160 мг в
большой положительный эффект на сердце. Однако день(— могут снизить риск сердечного приступа при
употребление больше обозначенного количества(— мерно на 1/3 благодаря уменьшению слипания тром
это прямой путь к повышению риска сердечного при боцитов и образования кровяного сгустка. Лечение ас
ступа или инсульта, а также цирроза печени, рака и пирином особенно полезно, если у вас повышен риск
автомобильной аварии. Как говорится, разница между коронарной болезни сердца. Аспирин имеет побочные
небольшим количеством алкоголя и избыточным эффекты и не годится каждому, поэтому не начинайте
может означать разницу между предупреждением лечение аспирином сами, а посоветуйтесь с врачом.
болезни и ее причиной.
10. А диета?
Красное вино Хотя здоровая, низкожировая диета не предлагается в
В том, что пара бокалов красного сухого вина качестве отдельного профилактического мероприятия
приносят не меньше пользы, чем рыбий жир впере против коронарной болезни сердца, она, безусловно,
мешку с соевым творогом, ученые уже давно не со играет роль на многих перечисленных выше этапах,
мневаются. Пример французов, обожающих жирные таких как контроль веса и содержание холестерина в
соусы и паштеты и при этом реже других страдаю крови. Кроме того, были получены доказательства, что
щих сердечнососудистыми заболеваниями, убежда
высокое потребление антиоксидантных витаминов (С,
ет даже отчаянных противников алкоголя.
Е, бетакаротин) помогает снизить риск коронарной
В чем животворная сила вина? Последнее от болезни сердца. В таблице приведены продукты с ан
Совет дилетанта

крытие на эту тему сделал Роджер Кордер из Лон тиоксидантными свойствами.


донской школы медицины. Суть его в том, что
содержащиеся в красном вине вещества замедля 11. А стресс?
ют синтез одного из белков сосудистой стенки. Психоэмоциональный стресс, особенно хронический, по
Вообще, этот белок весьма полезен, поскольку по вышает риск развития ишемической болезни сердца, а
могает устранить повреждения сосудов. Опасен также сердечной или мозговой сосудистой катастрофы
его избыток, приводящий к чрезмерному уплотне в 7 раз. С уверенностью можно утверждать, что это
нию стенок сосудов, то есть к атеросклерозу, регулируемый фактор риска и необходимо приложить
тромбозу, коронарной недостаточности. Вещество, все усилия для устранения конфликтных ситуаций.
замедляющее синтез эндотелия, относится к классу Нужно пробовать все: от перемены обстановки до при
полифенолов. Он содержится лишь в кожице и ко ема успокаивающих настоев (валериана, пустырник,
сточках винограда (красное вино отличается от мята и др.). При стрессах выделяется большое количе
белого и розового тем, что в процессе брожения ство адреналина и норадреналина(— гормонов, кото
участвует не только сок, но и все остальные ком рые повышают давление, повреждают сосудистую стен
поненты винограда<— мезга). И еще один аргумент ку и провоцируют спазм сосудов, особенно мозговых
в пользу именно вина: виноградный сок этими свой и сердечных. В итоге и развивается стенокардия и ги
ствами не обладает, поскольку полифенол хорошо
пертоническая болезнь с их последствиями, одним из
растворяется только в спирте.
которых вполне может стать инсульт.
234 Глава 4 Как предупредить инсульт? 235

Пищевые источники антиоксидантов Антиоксидант Где содержится

«
Антиоксидант Где содержится продукты), семена подсолнуха и
льна, крупы, сливочное
Витамин А Печень, рыбий жир, сливочное масло, молоко, куриные яйца,
(ретинол) масло, сметана, молоко, сливки, мясо, рыбий жир, печень трески,
жирные сыры, яичный желток. рыба, зеленый горошек,
бобовые культуры, салат,
Бета'каротин – Зеленые, оранжевые и желтые
шпинат, морковь, сельдерей,
превращается в фрукты и овощи (морковь, дыня,
фасоль, чечевица, плоды
организме в сладкий перец, все виды капусты,
шиповника.
витамин А тыква, помидоры, абрикосы,
манго, персики, бананы, хурма, Селен Мясо (говядина и свинина),
киви, папайя), листья субпродукты, морская рыба,
шпината, петрушки, морепродукты, сливочное масло,
щавеля, крапивы, одуванчика, цитрусовые, авокадо, груши,
зеленый лук, салат, черемша, цельнозерновые продукты,
чеснок (перо), стручковая бобовые культуры,
фасоль, шиповник, рябина, дрожжи, бразильский орех.
облепиха, клубника, курага.
Витамин С Фрукты и ягоды (лимоны,
(аскорбиновая апельсины, грейпфруты, черная
кислота) смородина, киви, земляника, Чем опасен стресс?
шиповник, крыжовник, яблоки), Организм отвечает на эмоциональное потрясе
овощи и зелень (сладкий перец, ние или на неожиданную опасность выбросом в кровь
помидоры, капуста, свекла, гормонов кортизола и адреналина, подготавлива
морковь, картофель,

Подробнее…
ющих его к немедленному действию: эти гормоны
кабачки, баклажаны, тыква, увеличивают мышечный тонус, повышают уровень
огурцы, редис, шпинат, укроп, сахара в крови, увеличивают ЧСС и А Д. Слишком
петрушка, зеленый лук, большое количество этих гормонов вызываеть даже
кресссалат, щавель), хрен, остановку сердца, а у человека, уже имевшего про
лук, чеснок, зеленый горошек. блемы с сердцем, может спровоцировать сердеч
Витамин Е Растительные масла (хлопковое, ный приступ. Более умеренное количество полезно:
подсолнечное, кукурузное), лесные эти гормоны повышают возбудимость и придают
орехи, семена и зародыши энергию, что поможет и даже спасет вашу жизнь
пшеницы (цельнозерновые в опасной ситуации.
«
236 Глава 4 Как предупредить инсульт? 237

В большинстве случаев стресс бывает связан с Как ограничить неблагоприятные последствия


житейскими ситуациями: смертью близких, оди стресса?
ночеством, проблемами в семье, хронической деп В некоторых случаях вы можете уменьшить стресс, изме

Подробнее…
рессией. И психологическое давление может при
нив внешние обстоятельства вашей жизни, например по
вести к стрессу. Постоянный, или хронический,
дыскав более спокойную работу. Но гораздо важнее из
стресс может стать у предрасположенных людей
менить свое отношение к потенциально стрессовым
причиной развития заболеваний: приступов аст
ситуациям. Некоторые люди стремятся выговориться и
мы, болей в спине, хронической усталости, нару
выплеснуть эмоции наружу, а другие молча кипят. 30
шений пищеварения, мигрени, бессонницы. Он мо
летнее исследование из Университета Джона Хопкинса,
жет не только увеличить риск развития болезней
включавшее порядка 1000 мужчин, выявило, что те, кто
сердца, но и ослабить иммунную систему.
ежедневно расстраивался от возникавших ситуаций, были
Хронический стресс нарушает работу сердца различ подвержены сердечным приступам в 3 раза больше, а ин
ными путями: сультам(— в 6 раз, чем те, кто преодолевал ситуацию и
овладевал ею.
• он повышает вероятность развития гипертензии, кото
рая постоянно разрушает гладкую выстилку артерий,
питающих сердце, что способствует появлению скле Вот несколько эффективных способов успокоиться и
ротических бляшек; противостоять стрессу
• он приводит к сужению артерий, что ограничивает при Тренируйтесь. Аэробные упражнения могут снять беспо
ток крови к сердцу; койство и мышечное напряжение(— две составляющих
• он повышает вязкость крови, увеличивая вероятность стресса на несколько часов, а возможно, и дольше. Фи
тромбообразования; зические упражнения снимают умеренную депрессию и
• он может стимулировать выброс жира из тканей в кровь, помогают человеку успокоиться. Кроме того, аэробные
приводя к временному увеличению уровня холестери упражнения помогают противостоять разрушающим эф
на в крови. фектам стресса, укрепляя сердечнососудистую систему,
Однако независимо от механизма хронический стресс, насыщая кровь «хорошимª холестерином, укрепляя им
безусловно, повышает риск развития коронарных забо мунную систему и снижая А Д.
леваний. Например, шведские врачи опросили 7 000 муж
чин, как часто у них отмечаются нарушения сна или ощу Научитесь расслабляться. Различные варианты релак
щение нервного напряжения, раздражительность или сации(— медитация, йога, мышечное расслабление, аутот
тревога. В течение последующих 12 лет среди мужчин, ренинг(— снимают беспокойство, уменьшают ЧСС, сни
отмечавших эти симптомы, смертность от сердечных при жают А Д. Поэтому вы сможете научиться распознавать и
ступов или инсульта была на 70% выше, чем у тех, кто нейтрализовывать те мысли, которые вас напрягают. Вот
таких симптомов не отмечал. В другом шведском иссле один простой метод: попробуйте бегло просмотреть все
довании, включавшем около миллиона человек, была за расстраивающие вас мысли. Возможно, вам удастся об
фиксирована связь между напряженной работой и 60% наружить те из них, которые и являются первопричиной
ным увеличением риска сердечных приступов. вашего стресса.
238 Глава 4 Как предупредить инсульт? 239

Расскажите, что вас беспокоит. Обсуждение своих про


Как часто вы чувствовали за

никогда

Иногда

Довольно
блем с близким другом, психологом или терапевтом мо

Никогда

часто
Очень
Почти
жет снизить уровень стресса. Описание своих ощущений последний месяц:

часто
в дневнике тоже помогает.
Научитесь радоваться жизни! В то время как беспокой

«
ные мысли и отрицательные эмоции ослабляют иммуни
тет, положительные эмоции могут его усиливать. В од Беспокойство и напряжение? 0 1 2 3 4
ном из исследований было показано, что люди,
насыщающие свой день теми действиями, которые при Неспособность справиться с 0 1 2 3 4
носят им радость, обладают более сильным иммуните тем, что ты должен сделать?
том, чем те, у кого таких приятных событий мало.
Гнев изза того, что 0 1 2 3 4
ситуация выходит изпод
Тест для самоконтроля

Проверьте себя на устойчивость к стрессу контроля?


На каждый из предложенных вопросов поста
райтесь ответить как можно более точно. Чем Накопилось столько 0 1 2 3 4
выше общая сумма баллов, тем выше ваша чув трудностей, что ты не
ствительность к факторам стресса (ваш уровень можешь с ними справиться?
стресса). Средний уровень в популяции составля
Уверенность в своих 4 3 2 1 0
ет: 14<— для женщин, 12<— для мужчин. Кстати,
способностях справиться со
в исследовании на добровольцах было обнаружено, своими проблемами?
что лица с уровнем стресса 19 и выше были в 2
раза чувствительнее к простуде, чем лица с уров Что события происходят 4 3 2 1 0
нем стресса 10 и меньше. как надо?

Способность контролировать 4 3 2 1 0
раздражение и злость?
никогда

Иногда

Довольно

Как часто вы чувствовали за


Никогда

часто
Очень
Почти

последний месяц:
часто

Что ты полностью 4 3 2 1 0
контролировал ситуацию?

Огорчение изза внезапного 0 1 2 3 4 Общий итог: 4 3 2 1 0


расстройства приятных
событий?
Неспособность контролировать 0 1 2 3 4
важные вещи в своей жизни?
«
240 Глава 4 Как предупредить инсульт? 241

Диета против стресса стоп и голени, затем на выдохе<— расслабьте. Если


Влияет ли диета на психику? А как же! В здоровом теле(— по ногам побежало приятное тепло<— вы на вер
здоровый дух! К возбуждающим продуктам, способству ном пути. Повторите с мышцами живота, рук,
ющим проявлениям эмоциональной лабильности, отно плеч и шеи.
сятся искусственные ароматизаторы и консерванты, шо 3. Подышите. При стрессе все переходят на груд
колад, кофе, яйца, молочные продукты, апельсины, сахар, ной тип дыхания, оно становится частым и по
мучные изделия. С ними надо быть поосторожнее, не верхностным. Попробуйте замедлить его ритм. Для
злоупотреблять. этого глубоко вдохните и представьте, что на
выдохе вы надуваете воздушный шарик, вдувая в
Для поддержания эмоционального равновесия и пси
него свои страхи и тревоги. Теперь представьте
хической устойчивости рекомендуют есть больше овощей
себе этот шарик, его цвет, величину. Сделайте
и фруктов, а также жирную рыбу(— сардины, тунец, лю
вдох<и отпустите шарик в небо, с ним исчезнут и
бую красную.
ваши отрицательные эмоции.
4. Послушайте музыку. Поставьте кассету с

Стоит подумать!
Еще 12 способов помочь себе при стрессе классикой или с записью пения птиц и шума леса.
1. Расслабьтесь. Уединитесь, задвиньте шторы, Эти звуки снижают А Д, замедляют ЧД и ЧСС.
устройтесь на диване и медленно сосчитайте до 5. Примите ванну. Добавьте в воду 2 капли аро
10. Сделайте паузу и сосредоточьте мысли на но матического масла, обладающего успокаивающим
гах: постарайтесь максимально расслабить каж действием (лаванда, роза или герань). Вымойте
дую мышцу стоп и голеней и прислушайтесь к язы голову и представьте себе, что тревоги уходят
ку тела. Какими становятся ноги? Холодными или вместе с водой.
Стоит подумать!

горячими? Тяжелыми или легкими? Вам трудно 6. Займитесь вышиванием. Неторопливая домаш
сдвинуться с места или хочется взлететь? Запом няя работа или рукоделие<— прекрасная профилак
ните эти ощущения. тика стресса. Вязание или вышивание успокаива
Олимпийское спокойствие. ют порой лучше транквилизатора.
Мысленно перемещайтесь выше, к коленям и бед 7. Покричите. Только не на близких! Выйдите в
рам. Попробуйте восстановить то приятное чув парк и постарайтесь докричаться до воображае
ство, которое возникало в стопах. Так и двигай мого персонажа. Подойдет любое междометие:
тесь снизу вверх, расслабляя мышцу за мышцей, «Эй!ª или «А!ª. Главное, чтобы легкие расправи
пока не дойдете до шеи и головы. Вслед за полным лись, а отрицательные эмоции вылетели наружу
физическим расслаблением обязательно придет ус вместе со звуком.
покоение душевное. 8. Поговорите. Попробуйте вслух сформулиро
2. Напрягитесь. Чтобы добиться максимального вать, чего именно вы боитесь или что вас беспоко
расслабления, заставьте мышцы поработать. Сде ит. Не говорите просто: «Я нервничаюª, а уточ
лайте глубокий вдох и сильно напрягите мышцы ните: «Я боюсь, что в аудитории все забуду, и
242 Глава 4 Как предупредить инсульт? 243

надо мной будут смеятьсяª. Обдумайте выход из 3. Разведите цветы. Некоторые запахи помо
положения и сформулируйте его: «Ну и что? У гают думать яснее и могут настроить мозг на
меня есть текст перед глазами. Взгляну<— и все нужную частоту. Японцы обнаружили, что, если
вспомнюª. в офисе распылить лимонный дезодорант, коли
9. Сходите в баню. Молча посидите в парной чество ошибок у сотрудников уменьшается на
Стоит подумать! или в сауне, насладитесь ощущением жара и лег 54% (!). Жасмин справляется с 33%<— он воз
кости во всем теле, потом ныряйте в холодный буждает, даже если его аромат почти неуловим
бассейн. Отличная встряска для тела и души. и человек начинает думать быстрее. Аромат

Сам себе доктор


10. Сделайте уборку. Разберите антресоли, на лаванды<— 20%, зато помогает расслабиться и
ведите порядок в шкафу, вытряхните сумочку и лучше сконцентрироваться.
выбросьте ненужные вещи. Как только вы освобо 4. Ешьте «умнуюª пищу. Вот краткий список
дитесь от хлама, настроение сразу поднимется! «умнойª еды.
11. Посмейтесь. Вам не до смеха? А вы возьмите  Витамины, особенно В6 (овсянка, тунец, кури
кассету с любимой комедией и окунитесь в чужую ца, цельнозерновая пшеница, бананы). Пенсионеры,
жизнь и чужие проблемы. Посмейтесь над собой! например, получавшие В6, лучше справлялись с за
12. Выспитесь. Утро вечера мудренее. Вполне дачами на долгосрочную память.
вероятно, что утром решение будет лежать пе  Не увлекайтесь углеводами<— для мозга это
ред вами, как золотое яблочко на серебряном блю лишняя нагрузка. Лучше съесть на обед индейку,
дечке. чем шербет.
 Питайтесь чаще, но меньше. Плотный обед
тормозит умственную деятельность. 5–6 разум
Как улучшить функции мозга ных приемов пищи в течение дня лучше, чем 3 боль
1. Спорт. Люди, занимающиеся физическими ших и глупых.
упражнениями, думают лучше, запоминают боль
Сам себе доктор

ше и реагируют быстрее, чем лежебоки (разница


примерно 30%). Дело в том, что мозг нуждается в Витамин Максимальная Дневная Что есть
доза норма
хорошем кислородном обмене, который достига
ется регулярными физическими нагрузками.
В12 2 мкг 1,5 мкг 2 ломтика
2. Учитесь. У людей с высшим образованием, цельнозернового
которые всю жизнь занимаются умственным тру хлеба
дом, гораздо более длинные дендриты. Это ветви
стые отростки нервных клеток, которые прини Биотин 200 мкг 10–200 мкг 100 г телячьей
мают информацию. Вырастить густой дендритный печени
лес можно, взявшись за чтонибудь необычное и
новое. Фолат 800 мкг 200 мкг Тарелка хлопьев

«
244 Глава 4 Как предупредить инсульт? 245

бочном. Если не запутаетесь окончательно, то


Витамин Максимальная Дневная Что есть научитесь распределять внимание рационально.
доза норма
 Ищите ошибки. Как только вы выполните ка

«
Ниацин (В3) 30 мг 17 мг 200 г говядины куюлибо работу, постарайтесь ее честно и бес
пристрастно оценить. Так вы научите мозг гра
Пантотенат 3 мг 3 мг 200 г курицы мотно анализировать ситуацию.
и большая  Пишите правильно. Чтобы написать убеди
печеная тельный текст, прочитайте черновик вслух. Это
картошка помогает лучше оценить звучание текста и пра
вильней сформулировать мысли.
Пиридоксин 10 мг 1–4 мг 200 г говядины и
 Скоростное чтение. Скорость, с которой чи

Сам себе доктор


(В6) 50 г хлопьев
тает средний человек, 250 слов в минуту. Это в 5
с отрубями
раз меньше того, на что способен его мозг. Как
Рибофлавин 2,5 мг 1,3 мг Тарелка хлопьев научиться читать быстрее? Вопервых, просмот
(В2) и 2 яйца в рите то, что предстоит прочитать, обращая вни
мешочек мание на заголовки, подзаголовки, курсив и жир
ный шрифт (автор выделяет то, что нужно
Тиамин (В1) 7,5 мг 1 мг Тарелка хлопьев запомнить, и вы подсознательно впитываете ос
с орехами новную информацию). Вовторых, водите пальцем
и большой по строчкам.<Это поможет вам выдерживать по
кусок ветчины стоянный ритм чтения и не отвлекаться. Втре
тьих, читайте фразы, а не отдельные слова. В
четвертых, читайте вертикально: это поможет
увеличить скорость чтения сразу до 3500 слов в
5. Как научиться думать эффективно. Наш минуту.
мозг способен на большее. Вот несколько способов
Сам себе доктор

 Слушайте музыку. Прослушивание сложной


заставить его работать «на всю катушкуª.
музыкальной композиции служит своего рода «ра
 Занимайтесь двумя делами одновременно. На зогревомª для мозга, который просто необходим
пример, поставьте рядом 2 телевизора, включите перед серьезными занятиями.
разные каналы и смотрите в оба, стараясь ничего
не пропустить. Когда это упражнение будет ос
воено, сконцентрируйтесь на одной программе и
Каких ситуаций следует остерегаться?
постарайтесь полностью игнорировать вторую.
Когда и этот этап будет пройден, уменьшите гром Даже если ваша мотивация для профилактики инсульта
кость на основном телевизоре и увеличьте на по не очень ярко выражена и вы не видите для себя необхо
димости избавляться от своих любимых вредных привы
246 Глава 4 Как предупредить инсульт? 247

чек, постарайтесь избегать ситуаций, в которых эти при разумного, но не занудливого компаньона для обедов и
вычки приобретают над вами избыточную власть. ужинов, а лучше, если это будет ваша жена или подруга,
Самое интересное, что даже если вы твердо решили как никто заинтересованная в вашей физической форме.
умереть от «удараª, который наверняка вас настигнет в Избегайте ситуаций, провоцирующих выпивку и куре
вашем возрасте, при вашем давлении и при таком небла ние. Многие больные, перенесшие инсульт, признаются,
горазумном образе жизни, вряд ли вам это удастся с пер что накануне хорошо выпили.
вого раза. Поэтому выбор для вас заключается в альтер Если у вас уже случался инсульт (или транзиторная ише
нативе между жизнью нормальной (возможно, с некото мическая атака), избегайте ситуации, которая послужили
рыми ограничениями) и жизнью тяжелобольного и огра непосредственной или косвенной причиной этого. Меха
ниченного в передвижении человека, с муками которого низм развития повторного инсульта обычно такой же, как
иногда мало что может сравниться. и первого.
И, задумавшись однажды о собственном здоровье, вы Например, если развитие инфаркта мозга было связано
вполне естественно придете к выводу, единственно воз с предшествующими изменениями в системе свертыва
можному в сложившейся ситуации: внести ограничения ния крови, необходимо принимать антикоагулянты(— ве
в свой образ жизни, расстаться с вредными привычками,
щества, препятствующие свертыванию крови. Однако
а вместо этого приобрести новые полезные пристрастия.
здесь опасна передозировка, и при любой кровоточивос
В соответствии с вышеперечисленными факторами рис ти (десен во время чистки зубов или во время еды, появ
ка вы должны проявлять особую осторожность в следую лении крови в моче или темного кала) прием антикоагу
щих ситуациях. лянтов нужно прекратить и обратиться к врачу.
Поскольку одним из решающих факторов риска явля В тромбообразовании большую роль играют тромбоци
ется высокое АД, вам следует не только регулярно его ты, или кровяные пластинки, которые способны склеи
измерять и в случае необходимости принимать гипотен ваться между собой и прилипать к стенкам кровеносных
зивные препараты, но и постараться избегать ситуаций, сосудов. Если эти процессы по какимто причинам уси
ведущих к его повышению. Это значит, в первую очередь ливаются, риск образования тромбов и нарушения кро
организовать свою жизнь таким образом, чтобы психоло воснабжения мозга намного возрастают. Как правило, у
гический климат на работе и дома был для вас макси людей, предрасположенных к развитию инсульта, агрега
мально комфортным. Избегайте любых ситуаций, кото ционная способность тромбоцитов повышена. Отрегули
рые могут спровоцировать у вас состояние стресса. ровать ее, оказывается, способен давно известный и ши
Если вы относитесь к субъектам, упорно игнорирую роко применяемый препарат(— аспирин. Среди его
щим все диетические рекомендации и употребляете ис многочисленных лечебных эффектов есть и способность
ключительно «нездоровуюª пищу, даже при наличии лиш снижать адгезию и агрегацию тромбоцитов. Доза аспири
него веса постарайтесь хотя бы не толстеть. Избегайте на, рекомендуемая для профилактики инсульта и инфар
застолий в шумной компании, но и не ешьте в одиноче кта миокарда, невелика: в среднем, это 100 мг в день, или
стве. И то, и другое примерно одинаково вредно. Опти пятая часть обычной таблетки. Эту часть таблетки следу
мальным вариантом в этой ситуации будет найти себе ет растолочь, размешать в четверти стакана теплой воды
248 Глава 4 Как предупредить инсульт? 249

и выпить утром, лучше натощак. По данным медицинс гиподинамией и нарушением мозгового кровообра
ких исследований, этой дозы достаточно для значитель щения давно доказана.
ного снижения риска развития инсульта.
7. Пейте соки. Активное потребление натураль

Стоит подумать!
ных фруктовых и овощных соков в 3 раза снижает
9 способов избежать инсульт риск развития инсульта за счет высокого содер
1. Измеряйте А Д. Врачи утверждают, что 40% жания в них витамина С и других питательных
инсультов можно было бы предотвратить, если веществ.
регулярно измерять А Д и вовремя начать лечение 8. Устраните стресс. Длительный стресс при
гипертензии. водит к стойкой гипертензии, которая легко при
2. Сядьте на диету. Давно известно, что повы водит к инсульту.
шенный уровень холестерина приводит к образова 9. Старайтесь не поправляться. Изменение веса
нию бляшек и уменьшению просвета магистраль ведет к сердечнососудистым заболеваниям, гипер
ных сосудов, в том числе и в головном мозге, что тензии и нарушению мозгового кровообращения.
резко повышает риск развития ишемии и инсуль
та. Что делать? Снизить до минимума потребле
Метеочувствительность
Стоит подумать!

ние насыщенных жирных кислот и «плохогоª холе


стерина, сбросить лишние килограммы. С некоторых пор чувствительность человека к
3. Бросьте курить. Риск заполучить инсульт у изменениям погоды изучается специалистами очень

Для любознательных пациентов


заядлого курильщика в 6 раз выше, чем у того, кто серьезно, а в отдельных случаях может стать ди
не курит последние 10 лет. агнозом. С чем это связано? Дело в том, что из
4. Выбирайте красное вино, если вы не можете менение погодных условий<— это не только пере
отказаться от употребления алкогольных напит мена красок в небе, дождь, туман или ясная погода.
ков. Аналитики из Японского национального ин Это также изменение многих физических пара
ститута долголетия показали, что потребление 3 метров: температуры, влажности, атмосферного
стаканов в день хорошего красного вина благотвор давления. Организм должен приспособиться к этим
но сказывается на состоянии нервной системы. изменениям, и перестройка эта не всегда проте
Полифенолы, содержащиеся в этом напитке, за кает гладко. Однако неважное самочувствие в
медляют процессы старения артерий и способству этот период еще не является медицинской пробле
ют укреплению стенок сосудов. мой. Метеочувствительность рассматривается
5. Не злоупотребляйте солью. Уменьшение по как болезненное состояние, если в ответ на ат
требления соли на 3 г в день понижает риск разви мосферные изменения возникают патологические
тия инсульта на 22%, а инфаркта<— на целых реакции: обострение хронических заболеваний, пе
34%. ребои в работе сердца, расстройства пищеваре
ния, нарушения дыхания. Эти реакции могут воз
6. Гуляйте вокруг дома. А еще лучше<— ходите 3
никнуть еще до перемены погоды как своего рода
раза в неделю в тренажерный зал. Связь между
250 Глава 4 Как предупредить инсульт? 251

сигнал, связанный с изменениями электромагнит 3. ЖКТ. Следует уделить внимание профилак

Для любознательных
ных и инфразвуковых характеристик атмосферы, тике дисбактериоза, употребляя биологические
предшествующими изменениям погоды. Эпидемио продукты, призванные нормализовать микрофлору

пациентов
логи недавно обнаружили, что и вспышки гриппа кишечника. Эти продукты имеют нулевую жир
приходятся как раз на неблагополучные в смысле ность и содержат необходимые нам полезные бак
погоды дни. терии. Хорош и биокефир, только пить его нужно
не менее 1 л в день.
К счастью, метеочувствительность непостоян
на: она усиливается или ослабевает в зависимости 4. И еще: если вы всетаки метеочувствитель
от состояния организма, от наличия хронических ны, в неблагоприятные дни не перегружайте себя,
заболеваний (поэтому особенно от перемен погоды не планируйте ответственных мероприятий и не
забывайте принимать свои обычные лекарства.
Для любознательных пациентов

страдают пожилые люди).


Раз это так, мы можем повысить свою устой
чивость по отношению к капризам погоды. Для
этого нужно всего лишь укрепить сердце и сосуды,
иммунитет, ЖКТ. Задача непростая, но выполни
мая.
1. ССС. Нестабильность сосудистого тонуса (та
самая вегетососудистая дистония) и перепады АД,
нарушения сердечного ритма<— вот от чего нам
бы хотелось избавиться. Для этого, помимо реви
зии своего образа жизни и вредных привычек, не
плохо было бы время от времени проводить специ
альные оздоровительные процедуры: обливания
холодной водой, например. Постепенность и регу
лярность их<— главные условия, иначе процедура
потеряет свой смысл.
2. Иммунитет. Для нормальной работы иммун
ной системы необходимо снабжать ее всеми эле
ментами: витаминами, минеральными вещества
ми, ненасыщенными жирными кислотами ,
органическими соединениями растительного про
исхождения. Это требует не только рационально
го питания, но и приема специальных витаминных
комплексов.
253

Словарь медицинских терминов • Парестезия – нарушение кожной чувствительности, не


привычные ощущения в виде жжения, покалывания,
щекотки или зуда.
• Астереогноз – потеря способности узнавать предме • Проксимальный – расположенный ближе к туловищу
ты на ощупь. или месту происхождения.
• Атаксия – нарушение движений. • Проприоцептивная чувствительность – чувствитель
• Атония – утрата тонуса. ность, связанная с постоянным раздражением про
• Афазия моторная – расстройство речи. приорецепторов, расположенных в мышцах и сухо
• Афазия сенсорная – нарушение понимания речи ок жилиях; важна для под держания и регуляции
ружающих. мышечного тонуса.
• Вербальное общение – общение посредством речи. • Ретракция мышц – способность укорачиваться или
• Гематома  кровоизлияние. сокращаться.
• Гемианопсия – дефект поля зрения. • Ригидность – негибкость или непластичность, непод
• Гемиплегия – односторонний паралич. вижность, окоченение.
Переработанный текст

Переработанный текст
• Гипертермия – повышение температуры. • Ротация  вращение.
• Дисметрия – нарушение точности движений (избы • Сенсорные нарушения – нарушения чувствительности.
точная или недостаточная амплитуда целенаправлен • Тремор – непроизвольное дрожание.
ных движений).
• Дистальный – расположенный на расстоянии от цент
ра (удаленная часть конечности).
• Контрактура мышц – стойкое мышечное сокращение,
обусловленное миотоническим спазмом.
• Контрлатеральный – относящийся к противополож
ной стороне.
• Менингиальный синдром – совокупность симптомов,
связанных с раздражением оболочек головного мозга:
тошнота, головокружение, рвота.
• Мышечный тонус – постоянное слабое сокращение
мышц, которое поддерживается нервными импульса
ми, идущими к мышце по двигательным нервам из не
рвных центров.
• Невербальное общение – общение без использова
ния речи.
• Окклюзия  закупорка.
• Паралич – утрата функции.
• Парез – частичный паралич.

252