Manejo inicial del TEC grave

Rodrigo Rosas Condemarín

Medicina de Urgencias U de Chile.
Julio 2006
 INTRODUCCIÓN
• Trauma es una de las principales causas de
muerte en Chile y el Mundo.
• En U.S.A. Quinta causa de muerte (2000)
• Primera causa muerte 1-34 años
• 42.116 muertos en accidentes vehiculares
• 3.033.000 lesionados
• En Chile: 1.700 muertos/año y alrededor de
42.000 lesionados
 TEC GRAVE : definición

• TEC grave GCS < ó = a 8

• Dentro de las 48 horas del accidente
• luego de maniobras apropiadas de
reanimación no quirúrgica
• representan el 8-10% de las admisiones
por TEC
Centro de Trauma (New Jersey)

70 G3-4
60 G9-13
Sin buena
50 recuperación
G5-8
40 neurológica
Trat.quirúrgico
30
20
Pacientes con TEC
10
0
TEC leve TEC
grave
Stein et al. Brain Injury 1995;9:437-444
 Lesiones primarias
• Son aquellas que se producen en el
momento mismo del impacto:
– contusiones
– laceraciones cerebrales
– lesion axonal difusa
 Lesiones secundarias
• Se desarrollan a consecuencia del
impacto, después de un intervalo de
tiempo variable.
– Hematomas
– Edema cerebral
– Isquemia cerebral
 Lesiones focales
• Son las contusiones cerebrales, laceraciones
y hematomas, producen déficit por
destrucción de tejido e isquemia y sólo
causan coma cuando el tamaño de la lesión
es lo suficientemente grande como para
causar herniaciones cerebrales y
compresión del tronco.
 Lesiones difusas
• Aquella que no ocupa un volumen definido
en el cráneo: lesión axonal difusa, edema
cerebral difuso.
• Incluye a todos los TEC que debutan en
coma desde un comienzo, sin lesión focal.
• El principal mecanismo de la lesión axonal
es aceleración/desaceleración y de tipo
rotacional.
 MANEJO PACIENTE CRITICO
REGULACIÓN MÉDICA

MANEJO PREHOSPITALARIO

MANEJO SERVICIO URGENCIAS

PABELLÓN QUIRÚRGICO

CUIDADOS DEFINITIVOS
CAMAS CRÍTICAS

REHABILITACIÓN
 Manejo inicial: ABCDE
• A: Airway -Descripción
• B: Breathing secuencial pero
manejo simultáneo.
• C: Circulation
• D: Disability -Manejo inmediato
• E: Exposure/Enviroment de las alteraciones
encontradas.
FACTORES CRÍTICOS

• INTUBACIÓN
• OXIGENACION
• HIPOTENSIÓN
• DERIVACIÓN
• TIEMPO
 Rol del prehospitalario
• Es probablemente la fase más importante en
determinar el resultado final del paciente
con TEC .
• Hay evidencia sostenida que las
intervenciones precoces a este nivel dan un
mejor pronóstico a estos pacientes.

Marik et al. Chest 2002, 122,:699-711

 AIRWAY
• Evaluación inmediata de:
– permeabilidad
– reflejos de protección
– cuerpos extraños
– secreciones y
– lesiones y PROTECCIÓN DE COLUMNA
CERVICAL.
– EL PACIENTE CON TEC TIENE LESION DE
COLUMNA CERVICAL HASTA
DEMOSTRAR LO CONTRARIO
 INTUBACIÓN en TRAUMA
• ¿Cuando intubar?

– Incapacidad para ventilar en forma

adecuada.
– Incapacidad para proteger vía aérea
– Incapacidad para ventilar en forma
asistida al paciente con otros métodos.
 INTUBACIÓN EN TEC
• ¿¿INTUBACIÓN??
– La intubación en la escena por “paramedics”
utilizando secuencia rápida de intubación
empeora el pronóstico del paciente con TEC
grave.
• ¿¿¿tiempo???
• ¿¿¿técnica???
• ¿¿¿hipoxia???
• ¿¿¿hipotensión??? –Davis et al. J Trauma 2003, 54:444-53
–Bocchichio et al. J Trauma 2003,
54:307-11
 Pero...¿intubo o no intubo???
Ausencia apertura ocular al dolor

Sonidos incomprensibles o ninguno

Localiza, se defiende o flecta Respuesta extensora o

flacidez

Pupilas isocóricas Pupilas

Intubar//hiperventilar
reactivas asimétricas o
fijas o
dilatadas
oxigenar
J Neurotrauma 2002; 19: No.1: 111-74
 Pero…¿cómo lo intubo?
• PROTECCIÓN CERVICAL
– 6-8% lesión cervical.
• AL MENOS 3 OPERADORES
• RSI
– elegir drogas según escenario
 Secuencia Rápida de intubación
(RSI)
• Objetivo es mejorar las condiciones para
una mejor laringoscopía e intubación
exitosa.
• Logra un 76 a 97% de éxito de intubación
(Ann Emerg Med 1992;21:664-668)
(J Emerg Med 1994;12:217-224)
• Requiere conocimiento y manejo de un gran
número de drogas para distintas situaciones
clínicas
 Definición RSI
• Es la administración rápida y casi simultánea
de un agente inductor y un agente paralizante
para facilitar la intubación disminuyendo los
riesgos de aspiración, de lucha, y de daño
potencial para el paciente.
• Asume un estómago lleno, que el operador va
a intubar al paciente (fallar no es una opción)
y que el operador sabe reanimar un paciente.
(backups)
 Sedative induction agents used in RSI

Agent IV Dose Onset Duration

Thiopental 3 - 5 mg/kg 10 - 40 secs 10 - 20 mins
Etomidate 0.3 mg/kg 30 - 45 secs 10 - 20 mins
Propofol 1 - 2 mg/kg 10 - 30 secs 8 - 10 mins
Ketamine 1 - 2 mg/kg 30 - 60 secs 5 - 20 mins
Midazolam 0.1 - 0.3 mg/kg2 - 3 mins 20 - 30 mins
Sedative induction agents suitable for different clinical scenarios
Clinical scenario
Normotensive/euvolemic
Mild hypotension + head injury
Mild hypotension + no head injury
Severe hypotension
Status asthmaticus
Status epilepticus
Isolated head injury
Cardiogenic pulmonary edema
Suitable options
Etomidate, thiopental, propofol, midazolam
Etomidate, thiopental, propofol, midazolam
Etomidate, ketamine, low dose midazolam
Ketamine, half-dose etomidate (0.15mg/kg),
very low dose midazolam (0.05 - 0.1mg/kg)
Ketamine, etomidate, propofol
Thiopental, propofol, midazolam
Etomidate, thiopental, propofol
Etomidate, low dose midazolam
 Relajantes musculares
• SUCCINILCOLINA
¾ 1 – 1,5 mg/Kg bolo ev
¾ menor latencia. Condiciones de intubación a los 40
seg
¾ tiempo de acción 6 a 10 min. Respiración a los 5 min
¾ Adversos:
- fasciculciones → ↑PIC, ↑PIO, ↑ PIG → precurarización
- hiperkalemia
- hipertermia maligna
- efectos cardiovasculares
¾ Precurarización: 10% de dosis usual BNM no D.
 SUCCINILCOLINA

Conditions and Drugs that Reduce CONTRAINDICACIONES

Pseudocholinesterase Activity
• Hipersensibilidad droga
• Pregnancy
• Liver disease
• Antecedentes hipertermia
• Cancer maligna
• Cytotoxic drugs • Hiperkalemia severa
• Cholinesterase inhibitors
• Drugs • Miopatia / distrofia ?
• Metoclopramide • Trauma ocular?
• Phenelzine
• Others
 NO DEPOLARIZANTES
• ROCURONIO:
¾ 0,6 A 1,2 mg/Kg ev bolo
¾Condiciones de intubación en +/- 1
min
¾Duración efecto 40 – 60 min
 SRI
9 Preoxigenar (T-5)

9 Premedicar: (T-3)
- lidocaína 1mg/Kg ev bolo
- fentanil 1 µg/Kg ev bolo
- vecuronio 0,01 mg/Kg ev bolo
ó rocuronio 0,1 mg/Kg ev bolo*

9 Inducción: (T0)
9 etomidato 0,2 a 0,4 mg/kg

9 Parálisis NM: (T0)

- succinilcolina 1mg/Kg ev bolo
¿y si es refractario?

→ rocuronio 1 mg/Kg ev bolo

9 Intubar T+1

*Las dosis son un rango pero pueden confundir, mejor usar números memorizables
 Vía aérea SEGURA
• Tubo con cuff inflado en la tráquea
• posición del tubo confirmada
• tubo fijado
• conectado a un sistema de ventilación a
presión positiva
• aporte de oxígeno suplementario
• collar cervical hasta descartar lesión
FACTORES CRÍTICOS
• INTUBACIÓN
• OXIGENACION
• HIPOTENSIÓN
• DERIVACIÓN
• TIEMPO
 B: Breathing
• Administrar 100% de oxígeno
• HIPERVENTILACIÓN
– REAL Y EFECTIVA DISMINUCIÓN DE PIC
– EL COSTO ES VASOCONTRICCIÓN
– DISMINUCIÓN DE FSC
– ISQUEMIA Y DAÑO SECUNDARIO
• CAPNOGRAFIA 35 - 40 mm Hg
 FACTORES CRITICOS
• Oxigenación cerebral
56%
Mortalidad
TEC

14%

60% 100% SaO2 inicial

Stocchetti, J Trauma. 1996 May;40(5):764-7.
FACTORES CRÍTICOS
• INTUBACIÓN
• OXIGENACION
• HIPOTENSIÓN
• DERIVACIÓN
• TIEMPO
 (C) Circulación
• El objetivo de la reanimación es mantener
una PAM 90 - 100 mm Hg en todo
momento.
• Asegurar adecuada PPC
• restaurar la volemia del paciente
• uso de cristaloides son de elección
 Reanimación con líquidos
• NO usar soluciones hipotónicas
– única indicación de glucosa es hipoglicemia
• hipertónicos son útiles
– expansión intravascular
– disminución de PIC
– aumenta contractilidad miocárdica
 Accesos venosos
• 2 periféricos gruesos y cortos preferencia
(16G o14G) a lo menos
• yugulares externas (ULTIMA OPCIÓN)
• acceso venoso central subclavio (IDEAL)
• denudación venosa
• vía intraósea
 El rol de los signos vitales
• Lamentablemente no son confiables para
evaluar la presencia de shock hemorrágico
compensado.
• Los signos vitales pueden permanecer
normales hasta con un 30% de pérdida de
volemia.
• Presiones invasivas deberían ser instaladas
lo más precoz posible.
 Isquemia cerebral
• Cerca del 90% de los pacientes fallecidos
por TEC presentan lesiones isquémicas en
estudio anatomopatológico
• HTIC lleva a pérdida de la autoregulación
del FSC

Graham, DINeurol. Neurosurg. Psychiagtry

1989;52: 346-350
 FACTORES CRÍTICOS
• HIPOTENSIÓN......PPCPresión de Perfusión Cerebral

N BUEN SECUELADO VEGETATIVO

PRONÓSTICO O MUERTO

HIPOTENSIÓN 113 26% 14% 60%

(SISTOLICA < 90)

Sin 456 51% 22% 27%

hipotensión

Schreiber et al. Arch Surg 2002, 137:285-90

 Vasoactivos
• Uso precoz indicado si no logran PAM
objetivo
• norepinefrina pudiera ser mejor que
dopamina.
– Efecto dopaminérgico pudiera disminuir
volemia
FACTORES CRÍTICOS
• INTUBACIÓN
• OXIGENACION
• HIPOTENSIÓN
• DERIVACIÓN
• TIEMPO
 FACTORES CRÍTICOS
• TRANSFERENCIA DIRECTA.
TEC GRAVE Rol del regulador

Transferencia Transferencia
directa indirecta

Mortalidad Mortalidad
39/359 (11%) 62/383 (16%)
OR 1.59 (95% CI 1.03 – 2.43)
Sampalis et al. J Trauma 1997; 43:288-96
 FACTORES CRITICOS
• TIEMPO
Seelig 1981 Hematoma < 4 h: 65% buena
subdural recuperacion
> 4 h: 10 % buena
recuperación
Haselberger 1988 Hematoma < 2 h: 32 % buena
subdural y recuperación
> 2 h: 4% buena
extradural recuperación
Cohen 1996 Hematoma < 70 min: 100% buena
extradural con recuperación
>70 min: 0% buena
anisocoria recuperación
 Objetivos
• 30º cabeza línea PAM 90 - 110
media PIC < 20 Línea arterial
• vía aérea asegurada PPC > 60
SjO2 60 - 75 % captor subdural
• (collar cervical) Sat O2 > 95
bulbo yugular
• ranitidina 50 mg c/8 PaCO2 35 - 40
horas Hb > 10 capnógrafo
• propofol por BIC Glicemia 80 - 150
Temperatura < 37ºC hemoderivados
• Fentanyl por BIC Diuresis > 1 ml/kg/hr
paracetamol-dipirona
• HGT c/ 6 horas Natremia > 145
• fisiológico por BIC Albúmina > 3,0
 Caso clínico
• 18 años Glasgow 3+1+5
• Colisión con camioneta
isocoria reactiva
mientras conducía
motocicleta, sin casco. moviliza las 4
• Ingresa a SU traído por extremidades
bomberos
• inmovilización completa
• herida fronto-temporal
izquierda, sin hemorragia
activa
Hematoma traumático
frontotemporopatietal izquierdo
hematoma subdural hiperagudo
efecto de masa