Генеральному директору ООО «КЭСК»

от______________________________________
(ФИО полностью)
проживающий по адресу: _____________________
____________________________________________________
Телефон_________________________________
Эл. почта________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать технические условия и заключить договор об оказании услуг
по созданию технической возможности подключения к сетям водоснабжения и
водоотведения__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование, назначение объекта, этажность)
по адресу_______________________________________________________________
кадастровый номер земельного участка______________________________________

□ расход на водопотребление_________м3 /сут.

□ расход на водоотведение____________м3 /сут.

сведения о составе сточных вод____________________________________________

дата подключения к сетям водопровода и канализации_________________________

срок ввода объекта в эксплуатацию__________________________________________

Приложение (опись приложенных документов):

□ Копия паспорта (для физических лиц);
□ Копии правоустанавливающих документов на земельный участок;
□ Оригинал топографической карты участка в масштабе 1:500(со всеми наземными и подземными
коммуникациями и сооружениями), согласованной с эксплуатирующими организациями (не старше 6-ти
месяцев);
□ Ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;
□ Кадастровый паспорт земельного участка;
□ Градостроительный план или справка архитектуры, содержащая информацию о предельных параметрах
разрешенного строительства (реконструкции) объектов капитального строительства, соответствующих
данному земельному участку (нотариально заверенная копия или оригинал);
□ Оригинал баланса водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием целей
использования холодной воды и распределением объемов подключаемой нагрузки по целям использования,
в том числе на пожаротушение, периодические нужды, заполнение и опорожнение бассейнов, прием
поверхностных сточных вод;
□ Сведения о составе и свойствах сточных вод, намеченных к отведению в централизованную систему
водоотведения

«____»__________20___г. __________________/_______________________

Вх .№________от ____________
 Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ООО
«КЭСК», расположенному по адресу: г. Краснодар, ул. Героя Аверкиева,22 офис 123 на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол,
дату рождения, место рождения, паспортные данные, адрес регистрации, правоустанавливающие документы на земельный
участок и объект недвижимости (свидетельство о праве на собственность или договор социального найма), а также на
использование контактных телефонов для информирования меня по всем вопросам, касающихся договора ВиВ, включая
информацию о задолженности.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий по сбору, систематизации, накоплению,
хранению, уточнению, использованию, передачи третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией,
обезличиванию, блокированию персональных данных, а также осуществлению любых иных действий, предусмотренных
действующим законодательством Российской Федерации.
Данное согласие действует без ограничения срока его действия.

«____»__________20___г. __________________/_______________________

Вх .№________от ____________