Вы находитесь на странице: 1из 116

КАРДИОЛОГИЯ

НОВОСТИ • МНЕНИЯ • ОБУЧЕНИЕ

журнал для непрерывного


медицинского образования врачей

№ 1 (16), 2018

Председатель редакционного совета


Е.В. Шляхто

Главный редактор
Д.В. Дупляков
КАРДИОЛОГИЯ Журнал издается совместно
новости • мнения • обучение с Российским кардиологическим обществом

№ 1 (16), 2018
Председатель редакционного совета (Editorial Council
Главный редактор (Editor-in-Chief) President)
Дупляков Дмитрий Викторович, доктор медицин- Шляхто Евгений Владимирович, академик РАН, доктор
медицинских наук, профессор (Санкт-Петербург)
ских наук, профессор (Самара)
Заместитель главного редактора (Deputy Editor)
Котовская Юлия Викторовна, доктор медицинских наук,
профессор (Москва)
Редакторы по направлениям (Associate Editors)
Артериальная гипертензия Лебедев Дмитрий Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор
Баранова Елена Ивановна, доктор медицинских наук, профессор (Санкт-Петербург)
(Санкт-Петербург) Выговский Александр Борисович, кандидат медицинских наук
Недогода Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор (Калининград)
(Волгоград) Медицинские изображения
Фундаментальная кардиология Рыжкова Дарья Викторовна, доктор медицинских наук, профессор
Чернова Анна Александровна, доктор медицинских наук (Красноярск) (Санкт-Петербург)
Интервенционная кардиология Эхокардиография
Абугов Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор Алехин Михаил Николаевич, доктор медицинских наук, профессор
(Москва) (Москва)
Ганюков Владимир Иванович, доктор медицинских наук (Кемерово) Суркова Елена Александровна, кандидат медицинских наук (Самара)
Кардиоонкология Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний
Школьник Игорь Леонидович, доктор медицинских наук, профессор Концевая Анна Васильевна, доктор медицинских наук (Москва)
(Москва) Ротарь Оксана Петровна, кандидат медицинских наук
Мелехов Александр Всеволодович, кандидат медицинских наук (Санкт-Петербург)
(Москва) Клиническая кардиология
Кардионефрология Щукин Юрий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор
Боровкова Наталья Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор (Самара)
(Нижний Новгород) Кашталап Василий Васильевич, доктор медицинских наук (Кемерово)
Мензоров Максим Витальевич, кандидат медицинских наук (Ульяновск) Лямина Надежда Павловна, доктор медицинских наук, профессор
Кардионеврология (Саратов)
Остроумова Ольга Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор Олейников Валентин Эливич, доктор медицинских наук, профессор (Пенза)
(Москва) Ишемическая болезнь сердца
Проблемы гемостаза Галявич Альберт Сарварович, доктор медицинских наук, профессор
Сироткина Ольга Васильевна, доктор медицинских наук, профессор (Казань)
(Санкт-Петербург) Сайганов Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук
Павлова Татьяна Валентиновна, доктор медицинских наук, профессор (Санкт-Петербург)
(Самара) Коморбидность
Генетика в кардиологии Ребров Андрей Петрович, доктор медицинских наук, профессор
Затейщиков Дмитрий Александрович, доктор медицинских наук, (Саратов)
профессор (Москва) Либис Роман Аронович, доктор медицинских наук, профессор
Заклязьминская Елена Валерьевна, доктор медицинских наук (Москва) (Оренбург)
Шестерня Павел Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор Сердечная недостаточность
(Красноярск) Лопатин Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор
Неотложная кардиология (Волгоград)
Явелов Игорь Семенович, доктор медицинских наук, профессор (Москва) Перепеч Никита Борисович, доктор медицинских наук, профессор
Аверков Олег Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор (Москва) (Санкт-Петербург)
Клинические случаи Сердечно-сосудистая хирургия
Гиляров Михаил Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор Шнейдер Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор
(Москва) (Калининград)
Новикова Нина Александровна, доктор медицинских наук, профессор Хохлунов Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор
(Москва) (Самара)
Мареев Юрий Вячеславович, кандидат медицинских наук (Москва) Женщины и сердечно-сосудистые заболевания
Медведева Елена Александровна, кандидат медицинских наук (Самара) Стрюк Раиса Ивановна, доктор медицинских наук, профессор
Клинические задачи (Москва)
Виллевальде Светлана Вадимовна, доктор медицинских наук, профессор Профилактическая кардиология
(Москва) Ахмеджанов Надир Мигдатович, кандидат медицинских наук (Москва)
Клинические исследования Метаболизм
Беграмбекова Юлия Леоновна (Москва) Чумакова Галина Александровна, доктор медицинских наук, профессор
Электрофизиология и аритмии (Барнаул)
Ардашев Андрей Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор Сестринское дело в кардиологии
(Москва) Шнейдер Валентина Александровна (Калининград)
Атеросклероз Конради Александра Олеговна, доктор медицинских наук, профессор
Ежов Марат Владиславович, доктор медицинских наук (Москва) (Санкт-Петербург)
Сусеков Андрей Владимирович, доктор медицинских наук (Москва) Котовская Юлия Викторовна, доктор медицинских наук, профессор
Некоронарогеннные заболевания (Москва)
Благова Ольга Владимировна, доктор медицинских наук (Москва) Лебедев Петр Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор
Моисеева Ольга Михайловна, доктор медицинских наук (Санкт- (Самара)
Петербург) Мареев Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор
Тромбоэмболия легочной артерии (Москва)
Андреев Денис Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор Матюшин Геннадий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор
(Москва) (Красноярск)
Леонтьев Станислав Геннадьевич, доктор медицинских наук (Москва) Мацкеплишвили Симон Теймуразович, доктор медицинских наук,
Синкопальные состояния профессор (Москва)
Певзнер Александр Викторович, доктор медицинских наук (Москва) Маянская Светлана Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор
Головина Галина Алексеевна, кандидат медицинских наук (Тольятти) (Казань)
Качество медицинской помощи в кардиологии Напалков Дмитрий Александрович, доктор медицинских наук,
Эрлих Алексей Дмитриевич, доктор медицинских наук (Москва) профессор (Москва)
Посненкова Ольга Михайловна, кандидат медицинских наук (Саратов) Недошивин Александр Олегович, доктор медицинских наук,
Киселев Антон Робертович, доктор медицинских наук (Саратов) профессор (Санкт-Петербург)
Панченко Елизавета Павловна, доктор медицинских наук, профессор
Редакционный совет (Editorial Board) (Москва)
Барбараш Ольга Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор Решетько Ольга Вилоровна, доктор медицинских наук, профессор
(Кемерово) (Саратов)
Бубнова Марина Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор Тарловская Екатерина Иосифовна, доктор медицинских наук,
(Москва) профессор (Нижний Новгород)
Васюк Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор Хасанов Нияз Рустемович, доктор медицинских наук, профессор (Казань)
(Москва) Чесникова Анна Ивановна, доктор медицинских наук, профессор
Гендлин Геннадий Ефимович, доктор медицинских наук, профессор (Ростов-на-Дону)
(Москва) Шальнова Светлана Анатольевна, доктор медицинских наук,
Гиляревский Сергей Руджерович, доктор медицинских наук, профессор (Москва)
профессор (Москва) Шварц Юрий Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор
Гринштейн Юрий Исаевич, доктор медицинских наук, профессор (Саратов)
(Красноярск)
Шубик Юрий Викторович, доктор медицинских наук, профессор
Драпкина Оксана Михайловна, доктор медицинских наук, профессор
(Санкт-Петербург)
(Москва)
Канорский Сергей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор
(Краснодар) (Ульяновск)
Кобалава Жанна Давидовна, доктор медицинских наук, профессор Якушин Сергей Степанович, доктор медицинских наук, профессор
(Москва) (Рязань)
Козиолова Наталья Андреевна, доктор медицинских наук, профессор Яхонтов Давыд Александрович, доктор медицинских наук, профессор
(Пермь) (Новосибирск)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Издатель


Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»
ПИ № ФС77-49985 от 24.05.2012 115035, г. Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4
Журнал выходит 1 раз в 3 месяца. Телефон: (495) 921-39-07, www.geotar.ru
Все права защищены.
Никакая часть издания не может быть воспроизведена без согласия
 ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2018.
редакции. При перепечатке публикаций с согласия редакции ссылка
на журнал «Кардиология: новости, мнения, обучение» Медицинский редактор Ефимова Ольга, myahar@geotar.ru
Верстка Мореева Т.М.
обязательна.
Корректор Макеева Е.И.
Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Выпускающий редактор Исаева Анна, isaeva@geotar.ru
Ответственность за содержание рекламных материалов Подписано в печать 05.03.2018
несут рекламодатели. Тираж 5000 экземпляров.
Формат 6090 1/8.
Журнал распространяется бесплатно по базе данных Российского кар- Печать офсетная. Печ. л. 14,5.
диологического общества. Для остальных подписчиков: Отпечатано в ООО «Центр полиграфических услуг «Радуга».
подписной индекс 93585 (объединенный каталог «Пресса России»). 117105, г. Москва, Варшавское ш., д. 28 А.
Заказ № 99
Сайт журнала: http://cardio-nmo.geotar.ru
СОДЕРЖАНИЕ CONTENT
5 ОТ РЕДАКЦИИ 5 EDITORIAL
6 НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ 6 NEWS OF CARDIOLOGY
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ CLINICAL GUIDELINES
16 Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., 16 Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P.,
Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N.,
Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S., Locati E.T., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S., Locati E.T.,
Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H.,
Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L.,
Wojciech Z., Piotrowicz R.l. Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
Совместное заключение экспертов ISHNE-HRS 2017 г. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on
по амбулаторному мониторированию ЭКГ и наружному ambulatory ECG and external cardiac monitoring/
мониторированию деятельности сердца /телеметрии telemetry

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ REVIEWS


65 Михайлова З.Д., Черепанова В.В., Михайлова Ю.В. 65 Mikhailova Z.D., Cherepanova V.V., Mikhailova Yu.V.
Тромбоэмболические осложнения на фоне Thromboembolic complications on the back
антитромботической терапии: взгляд кардиолога of antithrombotic therapy: cardiologist and hematologist
и гематолога view of the problem

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ORIGINAL RESEARCHES


74 Протасов Е.А., Великанов А.А., Трегубенко И.А., 74 Protasov E.A., Velikanov A.A., Tregubenko I.A.,
Старунская Д.А., Левашкевич Ю.Л., Демченко Е.А. Starunskaya D.A., Levashkevich Yu.L., Demchenko E.A.
Особенности мотивации пациентов с ишемической Features of patients with ischemic heart disease
болезнью сердца к участию в программе амбулаторной motivation to participation in the cardiac rehabilitation
кардиологической реабилитации outpatient program
82 Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Дупляков Д.В., 82 Zolotovskaya I.A., Davydkin I.L., Duplyakov D.V., Limareva L.V.,
Лимарева Л.В., Сустретов А.С. Sustretov A.S.
Влияние антикоагулянтной терапии на оксигенацию The influence of anticoagulant therapy on oxygenation
мембран эритроцитов во взаимосвязи с показателями of erythrocyte membranes in correlation with the
микроциркуляции у пациентов с фибрилляцией parameters of microcirculation in patients with atrial
предсердий fibrillation
91 Джинибалаева Ж.В., Муллова И.С., Кислухин Т.В., 91 Dzhinibalaeva Zh.V., Mullova I.S., Kislukhin T.V., Gorokhov A.A.,
Горохов А.А., Прожога М.Г., Посненкова О.М., Киселев А.Р., Prozhoga M.G., Posnenkova O.M., Kiselev A.R., Duplyakov D.V.,
Дупляков Д.В., Хохлунов С.М. Khokhlunov S.M.
Региональные особенности реперфузионной стратегии Regional variations of reperfusion strategy in patients
оказания помощи пациентам с инфарктом миокарда with ST elevation myocardial infarction
с подъемом сегмента ST

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ CLINICAL CASES


98 Кузнецов Д.В., Кислухин Т.В., Михайлов К.М., Дупляков Д.В. 98 Kuznetsov D.V., Kislukhin T.V., Mikhaylov K.M., Duplyakov D.V.
Выбор метода хирургического лечения ишемической Choosing the surgical treatment method in ischemic
болезни сердца при редком фенотипе крови heart disease in rare blood phenotype
101 Соловьева А.Е., Галочкин С.А., Майсков В.В., 101 Solov'eva A.E., Galochkin S.A., Mayskov V.V., Villeval'de S.V.
Виллевальде С.В. Atrial appendage thrombosis in patient with permanent
Тромбоз ушка предсердия у пациентки с постоянной atrial fibrillation as a reason of type 2 myocardial
формой фибрилляции предсердий как причина infarction
инфаркта миокарда второго типа

107 АНОНСЫ НАУЧНЫХ СОБЫТИЙ 107 ANNOUNCEMENTS

114 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ 114 INFORMATION FOR AUTHORS

4 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


ОТ РЕДАКЦИИ

Уважаемые читатели!
Главный редактор Редакция журнала «Кардиология: новости, мнения, обучение» рада приветствовать вас,
Дупляков Дмитрий
наши дорогие читатели, на страницах первого номера 2018 г.!
Викторович –
Этот номер особый: впервые в России с разрешения правообладателя опубликован пе-
доктор медицинских
наук, заместитель ревод «Согласованного заключения экспертов ISHNE-HRS 2017 г. по амбулаторному мони-
главного врача торированию ЭКГ и наружному мониторированию деятельности сердца/телеметрии».
Самарского областного Также вниманию читателей представлен аналитический обзор, посвященный тромбо-
клинического эмболическим осложнениям, выявляемым на фоне антитромботической терапии. В публи-
кардиологического
куемых оригинальных исследованиях мы всегда стараемся осветить актуальные пробле-
диспансера, профессор
мы: причины отказа пациентов с ишемической болезнью сердца от участия в программе
кафедры кардиологии
и кардиохирургии кардиологической реабилитации; положительное влияние антикоагулянтной терапии на
ФГБОУ ВО «Самарский показатели микроциркуляторного статуса и степень оксигенации эритроцитов у больных
государственный с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт; снижение госпи-
медицинский тальной летальности от острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST в случае
университет»
прямой госпитализации пациентов в ближайшие ЧКВ-центры.
Минздрава России
Мы продолжаем публиковать интересные клинические случаи и представляем на суд
читателя два из них: выбор метода хирургического лечения ишемической болезни сердца
при редком фенотипе крови, а также случай инфаркта миокарда 2-го типа, развившегося
вследствие одновременной эмболии нескольких коронарных артерий на фоне постоянной
фибрилляции с тромбами в полостях левого и правого предсердий.
Мы надеемся, что этот номер займет достойное место в ряду ранее вышедших изданий
и будет полезен врачам-кардиологам в их нелегкой клинической практике.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 5


НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

УРОВЕНЬ СЕРОТОНИНА ПЛАЗМЫ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ


НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ВОЗМОЖНЫЙ МАРКЕР
И ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ МИШЕНЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

Ключевые слова: В исследованиях у животных была установлена связь между сердечной недостаточ-
декомпенсированная ностью (СН) и серотонинергической системой. Однако данные об уровне серотонина
сердечная в плазме при СН и о его значимости в ходе течения болезни недостаточны.
недостаточность, Были измерены значения уровня серотонина у 173 пациентов (108 мужчин, 65 женщин),
сердечная у 116 была стабильная СН, и 40 человек были пациентами с острой декомпенсацией СН.
недостаточность, Контрольная группа здоровых лиц включала 17 здоровых добровольцев без установленных
маркер, серотонин заболеваний. Пациенты, получавшие лекарственные препараты, влияющие на рецепторы
Источник: серотонина, а также пациенты с легочной гипертензией были исключены. Все пациенты,
Selim A.M., Sarswat N., кроме пациентов в группе декомпенсированного состояния, получали стабильные дозы ле-
Kelesidis I. карственных препаратов для лечения СН.
et al. Heart Lung Circ. У пациентов с декомпенсацией СН имелось существенное повышение значений уровня
2017: 26 (5): 442–9. серотонина по сравнению с пациентами со стабильным состоянием (p=0,002). Повышенные
doi: 10.1016/j. уровни серотонина были связаны с более тяжелыми симптомами СН (класс NYHA) и на-
hlc.2016.08.003 личием систолической дисфункции; также имелась минимально значимая связь с низким
PMID: 27746058 пиковым потреблением кислорода во время кардиопульмонального тестирования с физи-
ческой нагрузкой (p=0,055). Эти результаты не зависели от возраста, пола, расовой принад-
лежности, наличия гипертензии, диабета, почечной недостаточности, массы тела, наличия
ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий и применения лекарственных пре-
паратов.
Серотонин является маркером декомпенсации у пациентов с хронической сердечной
недостаточностью. Повышение уровней серотонина было связано с худшими симптомами
СН и систолической дисфункцией.

СНИЖЕНИЕ МАССЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА


ПРИ РЕЗИСТЕНТНОЙ К ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТЕНЗИИ
ПРИ ПРИЕМЕ НИЗКОЙ ДОЗЫ ЭПЛЕРЕНОНА
Источник: Антагонисты рецепторов минералокортикоидов все чаще используются у пациентов
Schneider A., Schwab с резистентной к лечению гипертензией (treatment-resistant hypertension; TRH). Имеют-
J., Karg M.V. et al. J ся экспериментальные доказательства не зависимых от влияния на артериальное давле-
Hypertens. 2017; 35 (5): ние (АД) эффектов блокады рецепторов минералокортикоидов в отношении повреждения
1086–92. органов-мишеней сердечно-сосудистой системы. Авторы предположили, что низкая доза
doi: 10.1097/ эплеренона (50 мг), помимо эффектов в отношении снижения АД, будет снижать массу мио-
HJH.0000000000001264 карда левого желудочка (ММЛЖ).
PMID: 28118280 Авторы провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое иссле-
дование в параллельных группах у 51 пациента с TRH. Пациенты были распределены либо
на получение эплеренона в дозе 50 мг, либо плацебо в течение 6 мес; при этом в обеих груп-
пах можно было добавлять другие антигипертензивные средства для достижения целевого
уровня АД ниже 140/90 мм рт.ст. ММЛЖ оценивали при помощи магнитно-резонансной
томографии (МРТ) до и после лечения.
Исходный уровень измеренного в кабинете врача АД в группах эплеренона и плацебо
был аналогичным (166±21/91±15 в сравнении с 159±19/94±8 мм рт.ст., различие незначи-
мо). В группах эплеренона в сравнении с группой плацебо произошло аналогичное сни-
жение АД (–35±20 /–15±11 в сравнении с –30±19 / –13±7 мм рт.ст., различие незначимо).
Однако снижение ММЛЖ происходило только в группе эплеренона (с 155 ± 33 до 136 ± 33 г,
p < 0,001), но не в группе плацебо (152 ± 32 в сравнении с 148 ± 38 г, p = 0,45).
Несмотря на сходное снижение АД, снижение ММЛЖ происходило только у пациентов
с TRH, которые были распределены в группы лечения эплереноном. Таким образом, эти
данные свидетельствуют, что у пациентов с TRH антагонисты рецепторов минералокорти-
коидов следует использовать преимущественно для достижения эффективного снижения
ММЛЖ наряду с улучшением контроля АД.

6 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

ВЛИЯНИЕ ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО


ДАВЛЕНИЯ НА СОБЫТИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В ХОДЕ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СНИЖЕНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) была часто встречаю- Ключевые слова:
щимся распространенным исходом в ходе исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure старение, клиническое
Intervention Trial; Интервенционное исследование снижения артериального давления). исследование,
Авторами изучена возможность различного снижения количества случаев ОДСН в резуль- сердечная
тате интенсивного лечения артериального давления в 6 ключевых, заранее выделенных недостаточность,
подгруппах исследования SPRINT: возраст 75 лет, предшествующая сердечно-сосудистая гипертензия, женщины,
болезнь, женщины, принадлежность к негроидной расе, а также 3 уровня исходного систо- меньшинства
лического АД (132 в сравнении с >132<145 в сравнении с 145 мм рт.ст.). Источник:
ОДСН диагностировалась при госпитализации пациентов с диагнозом, подтвержденным Upadhya B., Rocco M.,
и официально признанным независимым комитетом, регистрирующим такого рода случаи Lewis C.E. et al. Circ.
и использующим стандартизованные протоколы. В ходе последующего наблюдения про- Heart Fail. 2017; 10 (4).
должительностью 3,29 года было отмечено 103 события ОДСН (2,2%) у 4683 участников из doi: 10.1161/
группы стандартного лечения и 65 событий ОДСН (1,4%) среди 4678 участников из группы CIRCHEARTFAILURE.
интенсивного лечения (отношение пропорциональных рисков по модели Кокса 0,63; 95% 116.003613
доверительный интервал 0,46–0,85; p=0,003). При многофакторном анализе, включавшем PMID: 28364091
группу лечения, исходные коварианты, являющиеся значимыми предикторами ОДСН, были
представлены хронической болезнью почек, сердечно-сосудистой болезнью, возрастом
75 лет, индексом массы тела и наивысшим систолическим АД. Положительный эффект
данного вмешательства в отношении частоты новых случаев ОДСН был единообразным во
всех заранее заданных подгруппах. Участники с возникшей ОДСН характеризовались зна-
чимым повышением риска последующих сердечно-сосудистых событий, включая 27-крат-
ное повышение (p<0,001) смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Установление целевого уровня систолического АД <120 мм рт.ст. по сравнению
с <140 мм рт.ст. значительно снижает явления ОДСН, и этот положительный эффект был
аналогичным во всех ключевых, заранее выделенных подгруппах. У участников, у которых
развилась ОДСН, значительно повысился риск последующих сердечно-сосудистых событий
и смерти; это подчеркивает важность применения стратегий, направленных на предотвра-
щение ОДСН, в частности интенсивного снижения АД.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ ПОЧКИ


ПРИ ЛЕЧЕНИИ УСТОЙЧИВОЙ К МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ
ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТЕНЗИИ: ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ В ОДНОМ
ЦЕНТРЕ
Эффективность симпатической денервации почки (renal sympathetic denervation; RDN) Источник:
в качестве метода лечения устойчивой к медикаментозному лечению гипертензии была Fengler K., Höllriegel R.,
поставлена под сомнение, поскольку в исследовании Simplicity-HTN-3 не удалось проде- Okon T. et al. J
монстрировать какого-либо положительного эффекта этой методики лечения по сравнению Hypertens. 2017; 35 (6):
с имитацией процедуры. Это может частично объясняться высокой вариабельностью про- 1310–17.
цедуры в ходе проведения лечения с использованием радиочастотных катетеров. Недавно doi: 10.1097/
в практику были внедрены новые системы для RDN – ультразвуковые устройства. Однако до HJH.0000000000001301
настоящего времени данные об их эффективности при лечении резистентной гипертензии PMID: 28441700
были скудными. Авторы хотели оценить безопасность и эффективность применения ультра-
звукового катетера с баллонной ирригацией для RDN в крупной одноцентровой когорте.
Пациенты, страдающие от устойчивой к медикаментозному лечению гипертензии [зна-
чения среднего артериального давления (АД) >135 мм рт.ст.; САД (систолическое АД) или
ДАД (диастолическое АД) >90 мм рт.ст. (при измерении АД на приеме у врача, несмотря на
применение, по меньшей мере, 3 антигипертензивных лекарственных препаратов, из ко-
торых хотя бы один препарат является диуретиком)] подвергались ультразвуковой RDN.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 7


НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

Эффект лечения оценивали путем сравнения значений АД на исходном уровне и через


3 мес после процедуры. Для исключения стеноза почечной артерии пациенты подвергались
дуплексной сонографии почечной артерии или МРТ до и после RDN.
Ультразвуковой RDN подверглись 50 пациентов, из которых 25 ранее безуспеш-
но проводилась радиочастотная RDN. Среднее изменение САД через 3 мес соста-
вило –9,7 ± 12,6/–10,6 ± 13,7/–8,2 ± 15,2 мм рт.ст. (амбулаторное 24-часовое среднее/днев-
ное/ночное, p < 0,001 для всех), а ДАД изменилось на –5,1 ± 7,4/–5,8 ± 7,8/–3,9 ± 10,3 мм рт.ст.
(p  0,001/<0,001/0,01). После RDN какого-либо нового стеноза почечной артерии выявить
не удалось.
Ультразвуковая RDN представляется хорошо переносимой и эффективной процедурой
для лечения пациентов с устойчивой к медикаментозному лечению гипертензией.

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ У ПАЦИЕНТОВ


С ИШЕМИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ,
ПОДВЕРГШИХСЯ АОРТОКОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ:
РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННОГО КЛИНИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ STICH (SURGICAL TREATMENT FOR ISCHEMIC
HEART FAILURE; ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ)

Риск внезапной сердечной (коронарной) смерти (ВСС) у пациентов с сердечной недо-


Ключевые слова:
статочностью после аортокоронарного шунтирования (АКШ) в современном клиническом
аортокоронарное
шунтирование, исследовании хирургической реваскуляризации еще не изучался. В данном анализе описа-
смерть внезапная ны частота новых случаев, сроки и клинические предикторы ВСС после АКШ.
сердечная, сердечная Были включены пациенты, участвовавшие в клиническом исследовании STICH (Surgical
недостаточность Treatment of Ischemic Heart Failure; Хирургическое лечение ишемической болезни сердца),
Источник: которые подвергались АКШ как с проведением хирургической реконструкции желудочка,
Rao M.P., так и без ее проведения. Авторы исключили пациентов с ранее проводившейся установкой
Al-Khatib S.M., имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, а также пациентов, рандомизированных
Pokorney S.D. et al. на получение только медикаментозного лечения. Первичным исходом была ВСС, оцененная
Circulation. 2017; 135 независимым комитетом по оценке данных. Для изучения и выявления предикторов ВСС
(12): 1136–44. использовали модель Кокса. Для оценки частоты новых случаев ВСС с учетом конкурирую-
doi: 10.1161/ щего риска других причин смерти использовался метод Fine and Gray.
CIRCULATIONAHA. За время последующего наблюдения продолжительностью 46 мес у 113 из 1411 паци-
116.026075 ентов, которые подверглись АКШ без проведения хирургической реконструкции желудочка
PMID: 28154006 (n=934) или с ее проведением (n=477) произошла ВСС; 311 скончались от других причин.
Среднее значение фракции выброса левого желудочка на момент включения в исследова-
ние составило 28±9%. 5-летняя кумулятивная частота новых случаев ВСС составила 8,5%.
Пациенты с ВСС и те, что выжили, не были моложе, и имели меньше сопутствующих болез-
ней, чем те, которые умерли от причин, отличных от ВСС. В течение первых 30 дней после
АКШ на долю ВСС (n=5) пришлось 7% всех случаев смерти. Численно наибольшая месячная
частота смертности вследствие ВСС отмечена с 31-го по 90-й день. При многофакторном
анализе, включавшем исходные демографические характеристики, факторы риска, анато-
мию коронарных сосудов и функцию левого желудочка, наиболее сильную связь с ВСС про-
демонстрировали индекс конечно-систолического объема и уровень натрийуретического
пептида B-типа.
Наибольший месячный риск ВСС вскоре после АКШ среди пациентов с низкой фрак-
цией выброса левого желудочка отмечается в периоде между 1-м и 3-м месяцем; это по-
зволяет сделать вывод, что стратификация риска ВСС должна производиться по раннему
послеоперационному периоду, в особенности у пациентов с повышенным предопераци-
онным индексом конечно-систолического объема или уровнем натрийуретического пеп-
тида B-типа.

8 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ


МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST И ТЯЖЕЛЫМ
ПОРАЖЕНИЕМ НЕ-ИНФАРКТ-ОБУСЛОВЛИВАЮЩЕЙ АРТЕРИИ
ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПОЛНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
ПОД КОНТРОЛЕМ ФРАКЦИОННОГО РЕЗЕРВА КРОВОТОКА:
ПОДИССЛЕДОВАНИЕ В РАМКАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
DANAMI-3-PRIMULTI (ПЕРВИЧНОЕ ЧРЕСКОЖНОЕ
КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО У ПАЦИЕНТОВ С
ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
И ПОРАЖЕНИЕМ НЕСКОЛЬКИХ СОСУДОВ; ЛЕЧЕНИЕ ТОЛЬКО
ОЧАГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ ИНФАРКТ-ОБУСЛОВИВШЕЙ
АРТЕРИИ ЛИБО ПОЛНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ)
Влияние тяжести болезни на исход после полной реваскуляризации у пациентов с ин- Ключевые слова:
фарктом миокарда с подъемом сегмента ST и поражением нескольких сосудов точно не инфаркт миокарда
установлено. Целью данного проведенного post hoc исследования была оценка влияния с подъемом сегмента ST,
количества пораженных патологическим процессов сосудов, локализации сосуда и тяжести коронарная
стеноза, не обусловившего инфаркт, на эффективность полной реваскуляризации, прово- ангиография,
димой под контролем фракционного резерва кровотока. фракционный резерв
В исследовании DANAMI-3-PRIMULTI [первичное чрескожное коронарное шунтирование кровотока, болезнь
(ЧКВ) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и поражением несколь- с поражением
ких сосудов: лечение только инфаркт-обусловившей артерии либо полная реваскуляриза- нескольких сосудов,
ция] авторы рандомизировали 627 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента чрескожное
ST на проведение полной реваскуляризации под контролем фракционного резерва кровотока коронарное
либо на чрескожное коронарное вмешательство только в инфаркт-обусловившей артерии. вмешательство на
У пациентов с 3-сосудистой болезнью полная реваскуляризация под контролем фракцион- нескольких сосудах
ного резерва кровотока снизила первичную конечную точку [смертность от всех причин, по- Источник:
вторный инфаркт, реваскуляризация, обусловленная ишемией; отношение рисков (ОР), 0,33; Lønborg J.,
95% доверительный интервал (ДИ) 0,17–0,64; p=0,001], без какого-либо значимого эффекта Engstrøm T., Kelbæk H.
у пациентов с 2-сосудистой болезнью (ОР, 0,77; 95% ДИ, 0,47–1,26; p=0,29; p для взаимодей- et al. Circ Cardiovasc
ствия = 0,046). Аналогичный эффект наблюдался у пациентов с диаметром стеноза 90% в не Interv. 2017; 10 (4).
обусловивших инфаркт артериях (ОР 0,32; 95% ДИ 0,18–0,62; p=0,001), но не у пациентов doi: 10.1161/
с менее тяжелыми очаговыми поражениями (ОР 0,72; 95% ДИ 0,44–1,19; p=0,21; р для взаи- CIRCINTERVENTIONS.
модействия = 0,06). Этот эффект был наиболее выраженным у пациентов с 3-сосудистой бо- 116.004460
лезнью и стенозом не обусловившей инфаркт артерии 90%, и в этой подгруппе наблюдалось
PMID: 28404623
статистически не значимое снижение конечной точки смертности и повторного инфаркта (ОР
0,32; 95% ДИ 0,08–1,32; p=0,09). При сравнении проксимальной и дистальной локализации
не выявлено ее влияния на положительный эффект полной реваскуляризации.
Положительный эффект полной реваскуляризации под контролем фракционного резер-
ва кровотока у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и поражением
нескольких сосудов зависел от наличия 3-сосудистой болезни и диаметра стеноза в не обу-
словившей инфаркт артерии 90% и был особенно выражен у пациентов с наличием обеих
этих ангиографических характеристик.

ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА НА ФУНКЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ,


КОАГУЛЯЦИЮ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СТАТУС ИЛИ ВОСПАЛЕНИЕ
У ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА
ПРИ ТЕРАПИИ ВЫСОКОЙ ДОЗОЙ -3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ω Ключевые слова:
атеросклероз,
ЖИРНЫХ КИСЛОТ сердечно-сосудистая
Несмотря на многочисленные исследования кардиопротективных эффектов ω-3 полине- болезнь, диабет
насыщенных жирных кислот (ω-3 ПНЖК), имеются ограниченные доказательства произво- 2-го типа, ω-3
димых ими эффектов, в частности при применении высокой дозы при сердечно-сосудистом полиненасыщенные
риске пациентами с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и развившимся атеросклерозом. жирные кислоты

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 9


НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

Источник: Целью исследования было изучить влияние ежедневного приема высокой дозы (2 г)
Poreba M., Mostowik M., ω-3 ПНЖК на функцию тромбоцитов, параметры коагуляции, свойства фибринового сгустка,
Siniarski A. маркеры системного воспаления и метаболический статус у пациентов с атеросклеротиче-
et al. Cardiovasc ской болезнью сосудов и СД2, которые получают оптимальную медикаментозную терапию.
Diabetol. 2017; 16 Авторы провели проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизи-
(1): 50. doi: 10.1186/ рованное двухцентровое исследование, в котором определяли образование тромбина (по-
s12933-017-0523-9 казатель тромбогенного потенциала плазмы по данным автоматизированной тромбогра-
PMID: 28410617 фии), свойства фибринового сгустка (проницаемость фибринового сгустка, полученного из
плазмы; время лизиса), агрегацию тромбоцитов (световая трансмиссионная агрегометрия
при использовании в качестве агонистов аденозина дифосфата и арахидоновой кислоты),
HbA1c, уровень инсулина, липидные профили, уровни лептина и адипонектина, а также
маркеры системного воспаления (т.е. вчСРБ, ИЛ-6, ФНО-α, ICAM-1, VCAM-1 и миелоперок-
сидаза) на исходном уровне и через 3 мес после лечения дозой 2 г/сут n-3 ПНЖК (n=36)
или плацебо (n=38). Кроме того, авторы провели оценку уровней фосфолипидной фракции
жирных кислот сыворотки при помощи газовой хроматографии как на исходном уровне, так
и при завершении исследования.
Большинство пациентов получали лечение оптимальной медикаментозной терапией
и достигли рекомендованных целей лечения. Несмотря на повышение в сыворотке уров-
ней эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) (на 204%; p<0,001) и докозагексаеноевой кислоты
(ДГК) (на 62%; p<0,0001) в группе ω-3 ПНЖК в конце лечения, никаких изменений агрега-
ции тромбоцитов, образования тромбина, свойств фибринового сгустка или маркеров си-
стемного воспаления не наблюдалось. К концу данного исследования никаких различий
между группами, касавшихся уровней инсулина, HbA1c и липидов, не выявлено. Какое-либо
изменение уровней адипонектина и лептина в группе вмешательства отсутствовало, тогда
как в контрольной группе произошло повышение уровня лептина (p=0,01), поэтому после
завершения исследования уровни лептина в группе вмешательства были ниже (p=0,01).
Кроме того, отсутствовало различие уровня резолвина D1 между группами вмешательства
и контроля.
В данном исследовании продемонстрировано, что у пациентов с длительно существу-
ющим, хорошо контролируемым СД2 и атеросклеротической болезнью лечение высокой
дозой n-3 ПНЖК (а именно 1 г/сут ЭПК и 1 г/сут ДГА в течение 3 мес) не улучшает коа-
гуляционный, метаболический и воспалительный статус при их определении при помощи
указанных обследований.

ЭФФЕКТЫ ДОЛГОСРОЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЛОПРОСТОМ


В ОТНОШЕНИИ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЭЙЗЕНМЕНГЕРА

Ключевые слова: Функция правого желудочка (ПЖ) является важным прогностическим фактором при ле-
синдром Эйзенменгера, гочной артериальной гипертензии (ЛАГ), однако данные, касающиеся функции ПЖ после
илопрост, легочная долгосрочного ингаляционного лечения илопростом, недостаточны. Авторами проведена
артериальная оценка эффектов долгосрочного лечения илопростом в отношении функции ПЖ у пациен-
гипертензия, функция тов с синдромом Эйзенменгера (СЭ).
правого желудочка 11 последовательных пациентов с СЭ, связанным с врожденным заболеванием сердца,
Источник: подверглись эхокардиографическому обследованию на исходном уровне и после 48 нед
Chon M.K., Cho K.I., терапии илопростом. Кроме того, авторы регистрировали функциональный класс по клас-
Cha K.S. et al. J Cardiol. сификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), расстояние 6-минутной ходь-
2017; 69 (5): 741-46. бы (6-minute walk distance; 6MWD), системное насыщение артериальной крови кислородом
doi: 10.1016/j. (SaO2), а также такие лабораторные параметры, как уровень гемоглобина, креатинина сыво-
jjcc.2016.07.002 ротки и N-терминального предшественника натрийуретического пептида типа B.
PMID: 27492657 После 48 нед лечения илопростом произошло существенное снижение значений сред-
него давления в легочной артерии (срДЛА), систолического давления в легочной артерии
(СДЛА) и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) [срДЛА с 42,5 (38,5–61,0) до 36,5
(29,1–40,0) мм рт.ст.; СДЛА с 92,6±19,9 до 74,5±23,8 мм рт.ст.; ЛСС с 23,4 (19,8–26,0) до 23,4
(19,8–26,0) единиц Вуда соответственно, все p<0,05]. Также наблюдалось значимое улуч-

10 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

шение индекса производительности миокарда ПЖ [с 0,68 (0,61–0,80) до 0,52 (0,51–0,62),


p=0,003] и продольной деформации ПЖ (с –15,7±1,6 до –18,1±1,5%, p<0,001). При клини-
ческой оценке наблюдалось значимое улучшение функционального класса ВОЗ (p=0,006),
6MWD (с 310,6±44,7 до 399,7±80,8 м, p<0,001), а также SaO2 (с 90,9±6,0 до 92,5±6,0%,
p=0,022).
Улучшение эхокардиографических параметров функции ПЖ после 48 нед терапии ило-
простом может дать представление об эффективности такой долгосрочной терапии в от-
ношении улучшения функционирования ПЖ, которое является прогностическим фактором
у пациентов с ЭС.

БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ


ПАРАМЕДИКАМИ ОБЫЧНОЙ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ
ТАХИКАРДИИ: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Суправентрикулярные тахикардии (СВТ) являются частой причиной обращения в боль- Источник:
ницу в экстренном порядке. Эффективным средством ее лечения является аденозин. Вплоть Honarbakhsh S., Baker V.,
до настоящего времени ни в одном исследовании не проводилось прямого сравнения ле- Kirkby C. et al. Heart.
чения аденозином острой СВТ, проводимого парамедиками, и после доставки в стационар. 2017; 103 (18): 1413-18.
Рандомизированное контролируемое исследование сравнивало лечение СВТ и время до doi: 10.1136/
выписки при лечении парамедиками и при традиционном лечении в отделении неотложной heartjnl-2016-309968
помощи (ОНП). Пациенты с наличием болезни сердца с морфологическими изменениями PMID: 27613170
или с наличием противопоказаний к применению аденозина были исключены. Проводи-
лось сравнение времени до выписки, последующего ведения пациента, затрат и удовлетво-
ренности пациента.
В исследование были включены 86 пациентов: 44 были рандомизированы на введение
аденозина парамедиками (PARA) и 42 – на традиционное лечение (ОНП). Среди 37 пациен-
тов из группы PARA, получивших аденозин, успешное купирование тахикардии произошло
у 81%. Наблюдалась 98% корреляция между ЭКГ-диагнозом, установленным парамедиками,
и диагнозом, установленным двумя электрофизиологами. Ни в одной из групп ни у одно-
го из пациентов нежелательных явлений не задокументировано. Время до выписки было
большим в группе PARA, чем в группе ОНП [125 мин (диапазон 55–9513) в сравнении с 222
мин (диапазон 72–26 153); p=0,01], данная стратегия лечения была более экономически
эффективной (282 фунта стерлингов в сравнении с 423 фунтами стерлингов; p=0,01). Боль-
шинство пациентов отдали предпочтение этому подходу к лечению. В результате назначе-
ния парамедиков и проведенного лечения пациенты не стали менее склонны к постоянному
лечению аритмии и последующему кардиологическому наблюдению.
Лечение пациентов с СВТ может эффективно и безопасно проводиться с помощью вве-
дения аденозина, осуществляемого обученными парамедиками. Внедрение лечения СВТ
парамедиками может снизить затраты здравоохранения без нарушения качества лечения
пациентов.

ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДСЕРДНЫХ АРИТМИЙ


У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, КОТОРЫМ
ИМПЛАНТИРОВАНО УСТРОЙСТВО ДВОЙНОГО НАЗНАЧЕНИЯ –
ДЕФИБРИЛЛЯТОР-РЕСИНХРОНИЗАТОР: РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ TRADE-HF

У пациентов с сердечной недостаточностью часто возникают желудочковые и предсерд-


ные аритмии, которые являются важным источником появления симптомов, осложнений
и смертности. Некоторые специальные генераторы импульсов, так называемые двойные
дефибрилляторы, устройства двойного назначения – дефибриляторы-ресинхронизаторы

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 11


НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

Ключевые слова: могут применяться для лечения как предсердных, так и желудочковых аритмий. TRADE-HF
фибрилляция представляет собой проспективное двухгрупповое рандомизированное исследование, це-
предсердий, двойной лью которого является оценка положительных эффектов полностью автоматизированного
дефибриллятор, лечения предсердных аритмий у пациентов, которым имплантированы устройства двойного
сердечная назначения (CRT-D).
недостаточность Главной целью исследования TRADE-HF было документирование внеплановых посту-
Источник: плений в стационар по кардиологическим причинам или смерти от сердечно-сосудистых
Botto G.L., Padeletti L., причин либо прогрессирования до постоянной фибрилляции предсердий (ФП) путем срав-
Covino G. et al. Int J нения лечения, осуществляемого полностью автоматизированным устройством для лечения
Cardiol. 2017; 236: предсердной тахикардии (ПТ) или фибрилляции (ПТ/ФП) с использованием стационарного
181–6. лечения клинически проявляющихся ПТ/ФП. Рандомизированные пациенты наблюдались
doi: 10.1016/j. каждые 6 мес на протяжении 3 лет с целью оценки главной задачи исследования.
ijcard.2017.01.101 В данное исследование были включены 120 пациентов. На момент завершения иссле-
PMID: 28131706 дования 30 участников скончались от сердечно-сосудистых причин, у 60 отмечалась по
меньшей мере одна госпитализация по кардиологическим причинам и у 14 развилась по-
стоянная форма ФП. Композитное явление возникло у 87 пациентов. Отношение рисков для
группы лечения автоматизированным устройством в сравнении с традиционным лечением
составило 0,987 (95% ДИ 0,684–1,503; p=0,951). Результат анализа первичной конечной
точки не выявил каких-либо различий между группой лечения с использованием устрой-
ства и группой стационарного лечения.
В исследовании TRADE-HF не удалось продемонстрировать снижение композитной ко-
нечной точки в виде внеплановых госпитализаций по кардиологическим причинам или
смерти от сердечно-сосудистых причин либо прогрессирования до постоянной формы ФП
при использовании автоматизированной предсердной терапии по сравнению с традицион-
ным подходом с госпитализацией для лечения симптоматически проявляющихся эпизодов
и/или стационарным лечением ПТ/ФП.

РАЗРАБОТКА И ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ COMPARE-


ACUTE: ПЕРВИЧНОЕ МНОГОСОСУДИСТОЕ ЧРЕСКОЖНОЕ
КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПОД КОНТРОЛЕМ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФРАКЦИОННОГО РЕЗЕРВА КРОВОТОКА,
ПРОВОДИМОЕ С ЦЕЛЬЮ УЛУЧШЕНИЯ ДЕЙСТВУЮЩЕГО
СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
С ПОРАЖЕНИЕМ НЕСКОЛЬКИХ СОСУДОВ

Источник: Наилучшая стратегия в отношении очаговых поражений, не обусловливающих кон-


Smits P.C., Assaf A., кретный случай инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) у пациентов с нали-
Richardt G. чием болезни, поражающей несколько сосудов, остается клинической дилеммой. Исходя
et al. Am Heart J. из недавно проведенных клинических исследований, в которых сделан вывод о положи-
2017; 186: 21–28. тельном эффекте полной реваскуляризации в острой фазе, были изменены рекоменда-
doi: 10.1016/j. ции Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology) и Аме-
ahj.2016.12.016 риканской кардиологической коллегии (American College of Cardiology)/Американской
PMID: 28454829 ассоциации по изучению сердца (American Heart Association), с переводом из класса 3
(нерекомендованные) в класс 2B (рекомендованные) рекомендаций, касающихся лече-
ния не обусловивших данный случай инфаркта очаговых поражений во время процедуры,
показанной во время острой фазы болезни. Однако в этих недавних исследованиях ле-
чение очаговых поражений сосудов, не обусловивших данный случай инфаркта, прово-
дилось под контролем ангиографии, которая, как известно, неточно определяет ишемию.
Контроль фракционного резерва кровотока (ФРК) при лечении не обусловливающих ин-
фаркт артерий представляется обоснованным подходом, но он до сих пор не был изучен
в условиях STEMI. Целью исследования COMPARE-ACUTE было изучение полной реваску-

12 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

ляризации под контролем ФРК в сравнении со стратегией лечения только очагового по-
ражения сосуда, ставшего причиной инфаркта, у пациентов со STEMI и поражением не-
скольких сосудов, доставленных для проведения первичного чрескожного коронарного
вмешательства.
Исследование COMPARE-ACUTE представляет собой инициированное исследователями
проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое иссле-
дование. После успешного первичного чрескожного коронарного вмешательства пациенты
будут рандомизированы в соотношении 1:2 на использование стратегий полной реваску-
ляризации под контролем ФРК или лечения только очагового поражения, обусловившего
данный инфаркт. Выбранной конечной точкой является композитная точка смертности от
всех случаев, нефатального инфаркта миокарда, любой реваскуляризационной процедуры
и сосудисто-мозговых явлений (основные нежелательные кардиологические и сосудисто-
мозговые явления) за 12 мес, с 3-летним последующим наблюдением. Исходя из оценочных
показателей частоты явлений, необходим размер выборочной совокупности, составляющий
885 пациентов, для демонстрации превосходства реваскуляризации под контролем ФРК
при 80% статистической мощности.
Целью исследования COMPARE-ACUTE является оценка возможности того, что полная
реваскуляризация под контролем ФРК в ситуации острой фазы инфаркта миокарда пре-
восходит лечение только очагового поражения в сосуде, вызвавшего данный инфаркт.

КЛИНИЧЕСКИЙ ИСХОД ЧЕРЕЗ 10 ЛЕТ ПОСЛЕ РАНДОМИЗАЦИИ


НА ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАРНЫМИ СТЕНТАМИ, ВЫДЕЛЯЮЩИМИ
СИРОЛИМУС ИЛИ ПАКЛИТАКСЕЛ
Первое поколение коронарных стентов с покрытием, выделяющим лекарственный пре- Источник:
парат (drug-eluting coronary stents; DES), было выведено на рынок в период с 2003 по 2004 г., Galløe A.M., Kelbæk H.,
и их использование привело к существенному снижению частоты развития стеноза в месте Thuesen L. et al.
установки стента за счет повышенного риска поздних тромбозов стента. J Am Coll Cardiol.
В данном исследовании изучались клинические исходы у пациентов, включенных 2017; 69 (6): 616–24.
в крупное рандомизированное исследование, на протяжении 10 лет, обеспечивающие вы- doi: 10.1016/j.
явление поздних изменений годичных показателей частоты явлений, которые могут потре- jacc.2016.11.055
бовать медицинского внимания. PMID: 28183505
В общей сложности 2098 не проходившие специальный отбор пациенты (50% с острым
коронарным синдромом) были рандомизированно распределены на проведение имплан-
тации DES первого поколения. В этом исследовании регистрировалась частота возникно-
вения больших нежелательных кардиологических явлений (Major Adverse Cardiac Event;
MACE), оценивавшихся в виде композитной конечной точки, состоявшей из кардиологиче-
ской смерти, инфаркта миокарда и реваскуляризации целевого сосуда. Также оценивались
тромбозы стентов.
Из 2098 не подвергавшихся специальному отбору пациентов 73,1% были еще живы
через 10 лет. На протяжении периода последующего наблюдения MACE возникли у 346
(32,5%) пациентов из группы, получившей стент, выделяющий сиролимус, и у 342 (33,1%)
пациентов из группы, получившей стент, выделяющий паклитаксел (отношение рисков:
0,96; 95% доверительный интервал: от 0,83 до 1,11; p=0,60), с единообразной годичной
частотой 2,6% после первого года. Определенный, вероятный и возможный тромбоз стента
возник у 279 пациентов (13,3%), без каких-либо различий между типами стентов при еди-
нообразной годичной частоте 1,3% после первого года.
Среди выживших пациентов долгосрочная годичная частота MACE и частота тромбоза
стента представляются стабильными для стентов обоих типов, без каких-либо явных из-
менений в отдаленном периоде. Несмотря на отсутствие необходимости в чрезвычайном
медицинском внимании к этим пациентам, отсутствие снижения годичных показателей ча-
стоты явления требует непрерывного наблюдения.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 13


НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОГРАФИИ И ИСХОДЫ


У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST ПРИ ИНВАЗИВНОМ ЛЕЧЕНИИ:
ВАЖНЫЕ ВЫВОДЫ ИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ TAO (ЛЕЧЕНИЕ
ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА ОТАМИКСАБАНОМ;
TREATMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROME WITH
OTAMIXABAN)

Ключевые слова: У пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и оценкой GRACE
острый коронарный (глобальный реестр острых коронарных явлений; Global Registry of Acute Coronary Events)
синдром, инфаркт >140 проведение коронарной ангиографии (КАГ) рекомендуется, согласно европейским
миокарда без и американским руководствам, в течение 24 ч. Авторы провели изучение связи очень ран-
подъема сегмента ней (т.е. 12 ч), ранней (12–24 ч) и поздней (>24 ч) КАГ у пациентов с NSTEMI и оценкой
ST, чрескожное GRACE >140 с развитием ишемических исходов.
коронарное Исследование TAO (лечение острого коронарного синдрома отамиксабаном) рандоми-
вмешательство зировало пациентов с NSTEMI и КАГ, запланированной на проведение в течение 72 ч, на
Источник: лечение комбинацией гепарин плюс эптифибатид в сравнении с лечением отамиксабаном.
Deharo P., Ducrocq G., В данном проведенном post hoc анализе пациенты с оценкой GRACE >140 были разделе-
Bode C. et al. ны на 3 группы в соответствии со сроками проведения КАГ с момента поступления (<12,
Circulation. 2017; 12 <24 и 24 ч). Первичным ишемическим исходом являлась композитная конечная точка
136 (20): 1895–907. смерти от всех причин и инфаркт миокарда в течение 180 дней после рандомизации.
doi: 10.1161/ КАГ была проведена у 4071 пациента [<12 ч, n=1648 (40,5%); 12–24 ч, n=1420 (34,9%);
CIRCULATIONAHA. 24 ч, n=1003 (24,6%)]. Если взять за основу сравнения проведение КАГ через 24 ч, то
117.029779. его проведение в период с 12 до 24 ч не было связано с меньшим риском первичного ише-
PMID: 28893843 мического исхода через 180 дней (отношение шансов 0,96; 95% доверительный интервал
0,75–1,23), тогда как проведение КАГ через <12 ч было связано с меньшим риском смерти
и инфаркта миокарда (отношение шансов 0,71; 95% доверительный интервал 0,55–0,91).
Проведение КАГ через <12 ч также было связано с меньшим риском смерти и инфаркта мио-
карда (отношение шансов 0,76; 95% доверительный интервал 0,61–0,94; p=0,01) по сравне-
нию с проведением КАГ в промежутке от 12 до 24 ч. Никаких различий в осложнениях, свя-
занных с кровоточивостью, не наблюдалось.
У пациентов с NSTEMI высокого риска проведение КАГ в течение первых 12 ч после по-
ступления (в противоположность более позднему проведению либо в интервале 12–24 или
24 ч) было связано с меньшим риском ишемических исходов через 180 дней.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ,


ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ
Ключевые слова: ПРЕПАРАТАМИ, НЕЗАВИСИМО ОТ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО
антигипертензивные
ДАВЛЕНИЯ: ИССЛЕДОВАНИЕ FMD-J (ПОТОК-ОПОСРЕДУЕМАЯ
средства, артериальное
давление, определение ДИЛАТАЦИЯ, ЯПОНИЯ; FLOW-MEDIATED DILATION JAPAN)
артериального
давления, гипертензия, Гипертензия связана с дисфункцией эндотелия. У пациентов, не получающих лекарствен-
вазодилатация ные препараты, артериальное давление значимо коррелирует с функцией эндотелия. Целью
Источник: данного исследования было установить, влияет ли статус лечения на зависимость между
Maruhashi T., Soga J., артериальным давлением и функцией эндотелия. Авторы измеряли поток-опосредуемую
Fujimura N. et al. вазодилатацию (flow-mediated vasodilation; FMD) у 2297 пациентов, включая 1822 участ-
Hypertension. 2017; 70 ников, не получающих лекарственные препараты, и 475 пациентов, получающих препараты
(4): 790–97. для лечения гипертензии. Наблюдалось значимое снижение FMD, связанное с повышением
doi: 10.1161/ систолического артериального давления (8,2±3,1% у участников с систолическим артери-
HYPERTENSIONAHA. альным давлением <120 мм рт.ст., 7,5±2,8% при 120–129 мм рт.ст., 7,1±2,8% при 130–139 мм
117.09612 рт.ст. и 6,7±2,6% при 140 мм рт.ст.; p<0,001). У пациентов, не получающих лечение, систо-
PMID: 28808069 лическое артериальное давление имело независимую связь с FMD. Напротив, какая-либо

14 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

значимая зависимость между систолическим артериальным давлением и FMD у пациентов,


получавших лечение гипертензии, отсутствовала (4,6±3,1% у пациентов, получавших лече-
ние гипертензии с систолическим артериальным давлением <120 мм рт.ст., 4,8±2,7% при
120–129 мм рт.ст., 4,9±2,8% при 130–139 мм рт.ст. и 4,5±2,3% при 140 мм рт.ст.; p=0,77).
Анализ аналогичного отбора выявил, что распространенность эндотелиальной дисфункции,
определяемой как FMD, меньшая, чем точка деления между наименьшим тертилем и сред-
ним тертилем FMD, была значимо выше у пациентов, получающих лечение гипертензии, чем
у участников, не получающих лечение, во всех категориях систолического артериального
давления. Эндотелиальная функция, оценивавшаяся при помощи FMD, была нарушена неза-
висимо от артериального давления, достигнутого при использовании лечением антигипер-
тензивным препаратом у пациентов с гипертензией.

ВЛИЯНИЕ ВРЕМЕНИ ДО ДИАГНОСТИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНОЙ


НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ИСХОДЫ У ПАЦИЕНТОВ
ПРИ ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИХ ПЕПТИДОВ: РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ UPSTEP
Сердечная недостаточность (СН) является опасным для жизни состоянием, и для сни- Ключевые слова:
жения риска неудачи лечения требуется ее оптимальное ведение. Влияние продолжитель- возраст,
ности наличия диагноза СН на исход ранее не изучался. Целями данного исследования яв- натрийуретические
лялись (I) оценка влияния возраста пациента на клинические исходы, (II) оценка влияния пептиды типа B,
продолжительности существования патологии в виде СН на исходы, (III) оценка влияния сердечная
возраста и продолжительности существования СН на концентрацию натрийуретического недостаточность,
пептида типа B (B-type Natriuretic Peptide; BNP) в популяции пациентов с СН. длительность
В исследовании UPSTEP [Use of PeptideS in Tailoring hEart failure Project; проект исполь- существования сердечной
зования пептидов для индивидуализации (лечения) сердечной недостаточности] авторы недостаточности,
ретроспективно изучили, как возраст и продолжительность существования СН влияют на ис- исход сердечной
ход СН. Продолжительность существования СН была разделена на категории <1 года, 1–5 лет недостаточности
и >5 лет. Многофакторный регрессионный анализ пропорциональных рисков по модели Источник:
Кокса показал, что продолжительность существования СН влияет на исход больше, чем воз- Karlström P.,
раст, даже при коррекции по сопутствующим заболевания (<1 год в сравнении с >5 годами: Johansson P.,
ОР 1,65; 95% ДИ 1,28–2,14; р<0,0002) в отношении смертности и госпитализаций, связан- Dahlström U. et al.
ных с СН. Изучение влияния возраста на BNP показало возрастание BNP по мере увеличе- Int J Cardiol. 2017; 236:
ния возраста. Однако имеется значимое воздействие на концентрацию BNP при сравнении 315–20.
продолжительности существования СН 1 год или менее и продолжительности существова- doi: 10.1016/j.
ния СН более 5 лет, даже после коррекции по возрасту. ijcard.2017.02.054
У пациентов с большей продолжительностью существования СН наблюдается значи- PMID: 28268084
тельно худший исход по сравнению с краткосрочной продолжительностью существования
СН, даже после коррекции на возраст пациента и сопутствующие заболевания. Возраст не
влияет на исход, однако оказывает влияние на концентрацию BNP; однако концентрация
BNP возрастает по мере увеличения продолжительности существования СН.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 15


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Согласованное заключение экспертов ISHNE-HRS 2017 г.


по амбулаторному мониторированию ЭКГ и наружному
мониторированию деятельности сердца/телеметрии
Jonathan S. Steinberg MD (сопредседатель)1, 2, Niraj Varma MD, PhD (сопредседатель)3, Iwona Cygankie-
wicz MD, PhD (сопредседатель)4, Peter Aziz MD3, Paweł Balsam MD5, Adrian Baranchuk MD6,
Daniel J. Cantillon MD3, Polychronis Dilaveris MD, PhD7, Sergio J. Dubner MD8, Nabil El-Sherif MD9,
Jaroslaw Krol MD10, Malgorzata Kurpesa MD, PhD11, Maria Teresa La Rovere MD12, Suave S. Lobod-
zinski PhD, DrSc13, Emanuela T. Locati MD, PhD14, Suneet Mittal MD15, Brian Olshansky MD16, Ewa
Piotrowicz MD, PhD17, Leslie Saxon MD18, Peter H. Stone MD19, Larisa Tereshchenko MD, PhD20, 21,
Mintu Tarakhia MD22, Gioia Turitto MD23, Neil J. Wimmer MD19, Richard L. Verrier PhD24, Wojciech
Zareba MD, PhD1, Ryszard Piotrowicz MD, PhD (председатель)25
1
Программа последующего обучения по исследованиям сердца, Школа медицины и стоматологии Рочестерского университета, Рочестер,
Нью-Йорк, США
2
Группа медицинских экспертов, Short Hills, Нью-Джерси, США
3
Кардиостимуляция и электрофизиология сердца, Отделение сердечно-сосудистой медицины, Кливлендская клиника, Кливленд, Огайо, США
4
Отделение электрокардиологии, Медицинский университет в Лодзи, Лодзь, Польша
5
1-е отделение кардиологии, Варшавский медицинский университет, Варшава, Польша
6
Служба ритма сердца, Queen's University, Кингстон, Онтарио, Канада
7
1-е отделение кардиологии, Медицинская школа Афинского университета, больница Гиппократиона, Афины, Греция
8
Служба нарушений ритма и электрофизиологии, Клиника и родильный дом Suizo Argentina и частная больница De Los Arcos, Буэнос-Айрес,
Аргентина
9
Медицинский центр SUNY Downstate, Бруклин, Нью-Йорк, США
10
Кафедра кардиологии, гипертонии и внутренних болезней, 2-й медицинский факультет Варшавского медицинского университета, Варшава,
Польша
11
Отделение кардиологии, Медицинский университет в Лодзи, Больница Bieganski, Лодзь, Польша
12
Отделение кардиологии, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri, Монтескано, Павия, Италия
13
Университет штата Калифорния, Long Beach, Лонг-Бич, Калифорния, США
14
Сердечно-сосудистое отделение кардиологии и электрофизиологии, Ospedale Niguarda, Милан, Италия
15
Valley Hospital, Риджвуд, Нью-Джерси, США
16
Медицинский колледж Carver, Университет Айовы, Айова, Айова, США
17
Центр телекардиологии, Институт кардиологии, Варшава, Польша
18
Университет Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, Калифорния, США
19
Сосудистая исследовательская группа, сердечно-сосудистое отделение, Гарвардская медицинская школа, Женский госпиталь им. Бригхэма,
Бостон, Массачусетс, США
20
OHSU Knight Cardiovascular Institute, Орегонский университет здравоохранения и науки, Портленд, Oрегон, США
21
Сердечно-сосудистое отделение, Школа медицины Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США
22
VA Palo Alto Health Care System, Стэнфордский университет, Стэнфорд, США
23
Медицинский колледж Weill Cornell, Служба электрофизиологии, Госпиталь Матодиста в Нью-Йорке, Бруклин, Нью-Йорк, США
24
Отдел сердечно-сосудистой медицины, Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Гарвардская медицинская школа, Институт
электрофизиологии Гарвард-Торндайк, Бостон, Массачусетс, США.
25
Кардиологическое отделение реабилитации и неинвазивной электрокардиологии, Национальный институт кардиологии, Варшава, Польша

Редакторы русского перевода: Д.В. Дупляков (Самара), Е.В. Заклязьминская (Москва), Л.М. Макаров (Москва), О.М. Корнелюк (Минск)

Амбулаторная электрокардиография (АЭКГ) очень широко используется в различных клинических ситуациях для выявления наруше-
ний ритма сердца и/или определения характера аритмий, когда это не удается сделать с помощью стандартной ЭКГ. Точная и свое-
временная характеристика аритмий имеет решающее значение для выбора терапии и может существенно влиять на диагноз, прогноз и
клинические проявления заболевания у пациента. Информация о сердечном ритме, получаемая с помощью разнообразных устройств
АЭКГ, часто ведет к персонализации медикаментозного и интервенционного лечения. Настоящий документ содержит обоснование
и возможности применения методов АЭКГ в клинической практике, а также в клинических исследованиях.

Ключевые слова:
амбулаторное мониторирование ЭКГ, регистратор эпизодов, холтеровское мониторирование, петлевой регистратор,
телеметрия, транстелефонное мониторирование

А
мбулаторная электрокардиография (АЭКГ)1 – теле- и оценки прогноза в конкретных клинических ситуациях.
метрия обычно используется для оценки причин Целями настоящего документа стали (1) обзор процес-
симптомов, таких как синкопе, головокружение, сов регистрации и обработки ЭКГ-сигнала современны-
боль в груди, сердцебиения или затрудненное дыхание, ми устройствами для АЭКГ и методов их интерпретации,
которые могут быть связаны с преходящими нарушениями (2) обзор надлежащего использования этих устройств в ле-
ритма сердца. Кроме того, АЭКГ используется для оценки чении заболеваний сердечно-сосудистой системы и (3) про-
ответа пациента на начало, изменение или прекращение движение стандартов, которые улучшат точность и обосно-
лечения антиаритмическими лекарственными препаратами ванность применения АЭКГ в клинической практике.

1
Холтеровское мониторирование и непрерывное мониторирование ЭКГ являются синонимами. Мы выбрали для постоянного использования в настоя-
щем документе термин «амбулаторная электрокардиография (АЭКГ)».

16 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

Авторы понимают, что технические подробности об- ных практически в режиме реального времени, улучшая
работки и регистрации АЭКГ могут быть незнакомы не- диагностическую значимость и существенно увеличивая
которым клиницистам. Поэтому одна из основных целей эффективность при простоте использования [8–15].
этого документа – дать клиницистам правильное пред- Миниатюризация аппаратуры быстро прогрессирует
ставление о современной технологии и ее применении по мере эволюции микроэлектронных схем [16] и разви-
в клинической интерпретации данных. Кроме того, раз- тия беспроводных сетевых технологий, особенно с появ-
витие технологий позволяет интегрировать кардиологи- лением безопасного соединения Smart Bluetooth (версия
ческие показатели с другими мониторируемыми данными, 4.2), оптимизированного для применения в медицине.
расширяя их традиционное применение. Некоторые устройства для АЭКГ также оснащены сенсора-
Настоящий документ основан на предыдущих реко- ми множественных биологических сигналов, которые по-
мендациях, опубликованных профессиональным сообще- зволяют записывать многоканальную ЭКГ наряду с реги-
ством с 1999 по 2009 г. [1–4], и наиболее пристально фо- страцией частоты дыхания, насыщения периферических
кусируется на развитии и достижениях технологии АЭКГ тканей кислородом, физической активности, температуры
и ее вкладе в процесс принятия решений в клинической кожи, пульсового артериального давления и других пара-
практике. метров, обеспечивающих всестороннюю оценку состоя-
ния пациентов с комплексными заболеваниями, такими
МЕТОДОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ДОКУМЕНТА как сердечная недостаточность или синдром ночного ап-
Авторский коллектив состоял из экспертов, пред- ноэ [17]. Эти датчики расширяют функции АЭКГ от про-
ставляющих Международное общество холтеровского стой ЭКГ до амбулаторного мониторирования жизненно
мониторирования и неинвазивной электрокардиологии важных показателей.
(ISHNE) и Общество сердечного ритма (HRS). Авторы про- Частота симптомов определяет тип записи: более
вели исчерпывающий анализ литературы для разработки длительное время мониторирования ЭКГ необходимо
и предоставления рекомендаций в отношении оптималь- при более редких событиях. Ключевым фактором слу-
ной технологии мониторинга АЭКГ и ее клинического жит связь (или ее отсутствие) клинических проявлений
применения. Окончательный текст рекомендаций рассмо- и нарушений ритма. Наиболее приемлемый в клиниче-
трен всеми членами авторского коллектива и утвержден ской практике диагностический процесс может включать
общим голосованием, пороговым для включения было непрерывное (краткосрочное от 24 ч до 7 сут) АЭКГ-
достижение 80% голосов. Классы рекомендаций и уровни мониторирование, при неинформативности которого
доказательности, представленные в настоящем документе, выполняется прерывистая запись наружным петлевым
соответствуют стандартам ACC/AHA, 2014 г. с последними регистратором (долгосрочная – от недель до месяцев).
изменениями [5]. Для пациентов с неустановленным диагнозом после дли-
тельного неинвазивного мониторирования ЭКГ может по-
требоваться использование имплантируемого петлевого
РАЗДЕЛ 1. МЕТОДЫ, ТЕХНОЛОГИИ регистратора (ИПР).
Сохраняются проблемы для производителей и для
И ОБОРУДОВАНИЕ
клиницистов в сфере обеспечения надежности и функ-
циональности при передаче, анализе и безопасном хра-
1.1. МЕТОДЫ И СИСТЕМЫ АМБУЛАТОРНОГО нении большого объема данных. У пациентов с отсутстви-
МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ ем клинических проявлений и низкой частотой приступов
АЭКГ с использованием наружных устройств служит могут использоваться устройства для АЭКГ с возможно-
для выявления, регистрации и характеристики откло- стью осуществления записи в течение длительного пери-
нений от нормы в деятельности сердца (для выявления, ода времени – до нескольких недель или даже месяцев.
документирования и описания нарушений сердечной Плохая переносимость системы проводных электродов
деятельности) в процессе обычной жизнедеятельности (в особенности при длительной записи) и нежелательные
пациентов, расширяя возможности регистрации ЭКГ за реакции со стороны кожи снижают приверженность па-
рамки стандартной ЭКГ покоя с использованием 10 элек- циентов к исследованию. В табл. 1 и на рис. 1 обобщены
тродов и 12 отведений [2, 4]. Методика АЭКГ является не- некоторые характеристики современных устройств для
инвазивной, простой в использовании, относительно не- АЭКГ-мониторирования.
дорогой и легко доступной.
Новаторская работа Нормана «Джеффа» Холтера при- 1.1.1. Непрерывные наружные регистраторы одного
вела к созданию первого прототипа «мобильного» кар- и нескольких отведений ЭКГ с помощью проводных
диотелеметрического устройства, требующего 85 фунтов электродов (холтеровские мониторы)
оборудования, закрепленного на спине пациента во вре- Амбулаторные ЭКГ-регистраторы, как правило, это
мя работы на велоэргометре и использующего радио-ЭКГ небольшие по размерам, легкие устройства (200–300 г),
(оринтировочно 1947 г.) [6, 7]. Современные устройства которые используют мягкие проводные кабели и стан-
для АЭКГ легкие и незаметные; непрерывная регистрация дартные электроды, обработанные влажным гелем, по-
ЭКГ позволяет автоматически диагностировать наруше- стоянно закрепленные на теле пациента для записи ЭКГ.
ния ритма и осуществлять беспроводную передачу дан- Регистрация проводится по 2 каналам (2 независимых би-

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 17


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 1. Характеристики устройств для амбулаторного мониторирования деятельности сердца


Длительность записи <1 мин 24–48 ч 3–7 сут 1–4 нед ≤36 мес
Тип регистратора Наружный Стандартный Имплантируемый
регистратор холтеровский петлевой
событий монитор регистратор
Регистратор на Мобильная Адгезивный пэтч- Адгезивный пэтч-
основе смартфона кардиотелеметрия регистратор/ регистратор/
жилет/пояс жилет/пояс
Мобильная Наружный
кардиотелеметрия петлевой
регистратор
Петлевой Мобильная
регистратор кардиотелеметрия
событий
Форма записи
Запись событий 9 9 9 9 9
Непрерывная запись 9 9 9
Самозапускающийся 9 9 9
регистратор
Количество регистрируемых отведений
1 отведение 9 9 9 9 9
(2 электрода)
2 отведения 9 9 9
(3 электрода)
3 отведения 9 9 9
(5–7 электродов)
12 отведений 9
(10 электродов)
Тип системы регистрации
Адгезивные проводные 9 9 9
электроды
Беспроводная система 9 9
адгезивного пэтч-
регистратора/жилета/
пояса
Встроенные электроды 9 9
Доступный анализ
Анализ аритмии 9 9 9 9 9
Анализ сегмента ST 9 9 9
Вариабельность ритма 9 9 9
сердца (ВРС)
Оценка динамики 9 9 9
интервала QT
Турбулентность ритма 9 9 9
сердца (ТРС)
Холтеровское 9 9 9
мониторирование
с оценкой дыхательных
движений (HDR)
Поздние потенциалы 9
желудочков
Усреднение зубца Р 9
Вариабельность зубца Т 9
Уровень активности 9 9 9

18 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

А. Первое поколение наружных регистраторов для амбулаторного мониторирования ЭКГ


a. Холтеровское мониторирование б. Регистратор событий в. Петлевой регистратор

Пациент носит монитор на себе Пациент носит монитор с собой Пациент носит монитор на себе
(обычно 24–48 ч) (обычно 30 сут) (обычно 30 сут)

Пациент ведет дневник, в котором отмечает Во время приступа пациент размещает Пациент запускает монитор во время
симптомы и время их развития монитор на груди для регистрации приступа (некоторые устройства запускаются
автоматически при развитии аритмии
и посылают сигнал пациенту)

Пациент возвращает монитор лаборанту Пациент передает данные по телефону на Пациент передает данные по телефону
для сканирования после записи станцию мониторирования на станцию мониторирования

Лаборант предоставляет врачу Станция мониторирования отправляет Станция мониторирования отправляет


окончательный отчет данные врачу данные врачу
Б. Второе поколение наружных регистраторов для амбулаторного мониторирования ЭКГ
a. Холтеровское мониторирование б. Амбулаторное телеметрическое в. Амбулаторное телеметрическое
мониторирование (не в реальном времени) мониторирование (в реальном времени)

Пациент носит адгезивный пэтч-монитор Пациент носит монитор на себе Пациент носит монитор на себе
(до 7–14 сут) (до 30 сут) (до 30 сут)

Пэтч-монитор регистрирует все данные ЭКГ Монитор передает все данные ЭКГ на Монитор непрерывно передает все
за определенный период портативное устройство данные ЭКГ на центральную станцию
мониторирования

После записи пациент отсылает монитор Портативное устройство передает Врачи получают уведомления от лаборанта
в центральную приемную станцию данные ЭКГ на центральную станцию при обнаружении значимой аритмии
мониторирования

Лаборант рассматривает данные Врачи получают уведомления от лаборанта Врачи также могут в любой момент
и отправляет отчет врачу при обнаружении значимой аритмии соединиться с безопасным веб-сервером для
просмотра данных ЭКГ в реальном времени

Рис. 1. Типы АЭКГ-мониторов, используемых в настоящее время в клинической практике: А – ХМ-регистратор эпизодов
и петлевой регистратор; Б – усовершенствованный холтеровский пэтч-монитор для длительного мониторирования
и амбулаторное телеметрическое мониторирование АЭКГ, амбулаторное мониторирование ЭКГ наружным регистратором;
ЭКГ – электрокардиография. Иллюстрация выполнена Craig Skaggs. Воспроизводится с разрешения Mittal et al. (2011)

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 19


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

полярных отведения), 3 или 12 каналам, а также в системе ными (наружный петлевой регистратор – НПР) или им-
отведений EASI. Хотя обычно используется запись в те- плантируемыми устройствами (имплантируемый петлевой
чение 24–48 ч, некоторые устройства нового поколения регистратор – ИПР) [1]. И НПР, и ИПР записывают ЭКГ
позволяют осуществлять непрерывную запись на протя- на протяжении периода времени от нескольких секунд
жении до 30 сут. Обычные регистраторы АЭКГ в процессе до нескольких минут (в некоторых случаях до 1 ч, чтобы
работы требуют активного участия пациента. Пациенты включить момент начала и завершения аритмии) и мо-
могут вести записи от руки в дневнике или пометить мо- гут обнаруживать как симптомные, так и бессимптомные
мент возникновения симптомов, нажав встроенный пере- аритмии (с помощью функции автоматического запуска).
ключатель на регистраторе. Данные АЭКГ анализируются НПР и ИПР распознают, регистрируют и хранят инфор-
после завершения записи с использованием специальной мацию о редко возникающих определенных нарушениях
рабочей станции. ритма сердца (таких как паузы ритма, брадикардия, над-
желудочковые и желудочковые аритмии).
1.1.2. Непрерывные наружные регистраторы одного Пациент должен постоянно носить НПР, который при-
или двух отведений ЭКГ с беспроводной передачей крепляется к поверхности грудной клетки с помощью
(пэтч-мониторы ЭКГ) различных систем, включающих проводные электроды.
Носимые пациентом адгезивные пэтч-мониторы ЭКГ, При обнаружении события данные ЭКГ хранятся начиная
которые имеют встроенные электроды и беспровод- с предварительного установленного момента времени до
ную передачу данных, представляют собой новый класс развития события (петлевая память) в течение опреде-
устройств для регистрации АЭКГ [18, 19]. Такие устрой- ленного времени после активации записи. Как показано
ства пациент носит закрепленными на коже, при этом в исследовании SYNARR-Flash, длительное 4-недельное мо-
исчезает необходимость использования отдельных про- ниторирование с НПР обеспечивает высокую диагностиче-
водных электродов и имеется возможность осуществлять скую значимость при синкопе и сердцебиениях [10].
непрерывную запись ЭКГ на протяжении до 14 дней в 1
или 2 отведениях с использованием двух расположенных 1.1.4. Наружный регистратор, активируемый
рядом электродов. Компактный, легкий пэтч прикрепля- пациентом или автоматически активирующийся после
ется на поверхности грудной клетки слева, его удобно события (наружный регистратор событий)
носить, и он не влияет на повседневную активность паци- Простые непетлевые регистраторы, запускаемые после
ента, так как является водонепроницаемым и может оста- события, пациенты не носят постоянно. Эти портативные
ваться на коже пациента даже во время принятия душа устройства с встроенными электродами прикладываются
и занятий физическими упражнениями. Пациент может непосредственно к грудной клетке (или их удерживают
нажать кнопку на устройстве и пометить момент разви- обеими руками) для записи одного отведения ЭКГ в тече-
тия приступа. Для анализа ритма сердца используются ние очень короткого периода времени, во время развития
запатентованные алгоритмы, основанные на обнаруже- клинических проявлений. Недавно были разработаны
нии каждого комплекса QRS. Амбулаторное монитори- новые системы записи ЭКГ на основе смартфонов [24].
рование на протяжении 7–14 сут обеспечивает высокий Они регистрируют одно отведение ЭКГ с помощью близ-
уровень выявления нарушений ритма [13, 20]. Новые ко расположенных электродов из нержавеющей стали,
пэтч-мониторы ЭКГ способны также регистрировать тем- встроенных в футляр смартфона (см. также раздел 9). За-
пературу кожи, активность пациента, дыхательные движе- пускаемый пациентом постсобытийный регистратор име-
ния и кожно-гальванический рефлекс [21]. Адгезивные ет возможность передавать данные ЭКГ почти в реальном
пэтч-регистраторы ЭКГ с встроенными электродами и сен- времени, позволяя пациенту распознать симптомы и сво-
сорные сорочки с текстильными электродами (которые евременно активировать функцию записи. Информация
иногда называют «текстроды») лучше воспринимаются о событии обычно передается через телефонную сеть
пациентами и улучшают их приверженность к длительно- непосредственно в центр мониторирования данных для
му мониторированию [18, 19, 22, 23]. немедленного анализа. Также генерируется уведомление,
которое напрямик отсылается лицу, осуществляющему
1.1.3. Внешние мониторы для прерывистой записи, наблюдение за пациентом.
активируемые пациентом или активирующиеся
автоматически при развитии приступа (наружные 1.1.5. Система наружного кардиотелемониторинга
петлевые регистраторы) в режиме реального времени – мобильная
Автоматически запускаемые петлевые регистраторы кардиотелеметрия
предназначены для прерывистой записи одного бипо- Устройства для мобильной кардиотелеметрии (МКТ)
лярного отведения. Как правило, петлевые регистраторы объединяют преимущества АЭКГ-регистраторов, НПР и не-
работают на протяжении длительного времени – от не- петлевых регистраторов событий. Часто такое устройство
дель до месяцев. Петлевые регистраторы с постоянной для записи одного отведения ЭКГ встраивается в пэтч, ку-
памятью часто имеют функцию автоматического запуска, лон на цепочке или в пояс с нагрудным датчиком вместе
что позволяет зафиксировать ЭКГ в памяти устройства с обычными электродами ЭКГ. При постоянном ношении
непосредственно перед или после приступа. Петлевые эти устройства способны передавать по беспроводной
регистраторы с прерывистой записью могут быть наруж- связи в режиме реального времени поток информации,

20 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

фрагмент-петлю или ЭКГ, соответствующих случившемуся разрешения для ЭКГ может определить выбор в пользу ХМ
событию, непосредственно в аналитический центр. Но- по сравнению с пэтч-электродами. Основные преимуще-
вейшие устройства для передачи данных способны под- ства и ограничения методов АЭКГ обобщены в табл. 3.
ключаться к любой точке доступа сети Wi-Fi.
Данные МКТ обрабатываются в аналитическом цен- 1.2. РЕГИСТРАЦИЯ, ОБРАБОТКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
тре с использованием системы мониторирования. Случаи СИГНАЛА ПРИ АЭКГ
аритмии анализируются специально обученными лабо- Большой прогресс достигнут в методах регистрации
рантами, а уведомление отсылается специалисту, осу- и обработки сигнала ЭКГ, что привело к повышению ка-
ществляющему наблюдение за пациентом. Устройства для чества записи и усовершенствованию программного обе-
МКТ также используют алгоритм для обработки информа- спечения для анализа данных [7].
ции в режиме реального времени для выявления наруше-
ний ритма. Некоторые МКТ применяют стандартный 3-ка- 1.2.1. Электроды для АЭКГ
нальный холтеровский монитор для записи нескольких Практически все проводные и встроенные электро-
отведений с помощью проводных электродов [14, 25]. ды для устройств АЭКГ-мониторирования используют
электроды с влажным гелем. Это электроды неполяри-
1.1.6. Выбор оптимальной технологии зующегося типа с элементами «серебро–хлорид серебра»
При выборе оптимальной технологии необходимо при- (AgCl), покрытыми ионным гелем. В настоящее время
нимать во внимание ее диагностические возможности, также имеются поляризующиеся серебряные «текстро-
точность стратификации риска с учетом соотношения за- ды» (текстильные электроды), встроенные в сорочки/
траты/эффективность, отношения пациента к процедуре, жилеты [22, 23]. В США все электроды для мониториро-
степени автоматизации, доступности на местах и наличия вания ЭКГ должны соответствовать стандартам ANSI/
опыта применения, а также частоты развития приступов, AAMI EC12:2000 (R 2010), они являются предметом регу-
общего состояния пациента и вероятности возникновения ляторного надзора [26]. Даже при использовании новей-
жизнеугрожающих аритмий (см. табл. 1 и 2). МКТ обеспе- ших электродов сохраняются артефакты записи сигнала
чивает преимущества предоставления полной информа- ЭКГ, особенно возникающие вследствие двигательной
ции в реальном времени без участия пациента в процессе активности и нарушения контакта электродов с кожей
передаче данных. (см. ниже) [27–31].
В отличие от АЭКГ-регистраторов, эти устройства по- Выбор оптимальных электродов для АЭКГ-монитори-
зволяют осуществлять передачу информации немедлен- рования имеет решающее значение для качества сиг-
но; по сравнению с петлевыми регистраторами событий нала [17, 19, 32–34]. Оптимальный порядок наложения
они собирают больший объем информации и позволяют электродов включает: (1) бритье кожи (при необхо-
проводить удаленную передачу данных, преодолевая димости); (2) удаление мертвых клеток кожи при про-
технические проблемы такой передачи. Большой объем тирании области шероховатой бумагой или тканью; (3)
информации, переданной в реальном времени, позволяет использование электродов, хранящихся в воздухоне-
повысить диагностическую значимость метода по срав- проницаемой упаковке и (4) проверка срока годности
нению со стандартными устройствами, но создает потен- упаковки [35].
циальные проблемы для клиницистов, которые должны
быть готовы проводить анализ больших объемов инфор- 1.2.2. Отведения ЭКГ при холтеровском
мации (например, ежедневно) в любое время дня и ночи. мониторировании
С другой стороны, стандартные устройства для АЭКГ- В идеале все устройства для АЭКГ должны использо-
мониторирования и петлевые регистраторы недороги вать регистрацию в 12 отведениях. Однако по техниче-
и повсеместно доступны. Необходимость более высокого ским и экономическим причинам, а также с учетом при-

Таблица 2. Оценка диагностической ценности различных средств регистрации амбулаторной электрокардиографии


Длительность Тип регистратора Сердцебиения, % Синкопе, % Криптогенный инсульт, % (немая
записи фибрилляция предсердий)
<60 с Регистратор событий 50–60 Неприменимо Неприменимо
24–48 ч Стандартный холтеровский монитор 10–15 1–5 1–5
3–7 сут Адгезивный пэтч-регистратор/жилет/ 50–70 5–10 5–10 (?)
пояс/МКТ/НПР
1–4 нед НПР/адгезивный пэтч-регистратор/ 70–85 15–25 10–15 (?)
жилет/пояс/МКТ
≤36 мес ИПР 80–90 30–50 15–20 (?)
Примечание. МКТ – мобильная кардиотелеметрия; НПР – наружный петлевой регистратор; ИПР – имплантируемый петлевой
регистратор.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 21


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 3. Преимущества и основные ограничения методов амбулаторной электрокардиографии


Метод ЭКГ Преимущества Ограничения
мониторирования
Холтеровское • Возможность записи и документации непрерывного • Частое несоответствие с отметками приступов
мониторирование сигнала ЭКГ в 3 и более (до 12) отведениях в дневнике пациента и с маркерами событий.
одновременно с целым рядом других биологических • Частые отхождения электродов.
параметров во время повседневной активности • Проблемы качества сигнала вследствие артефактов
пациента. при контакте с кожей, спутывания проводных
• Знакомство врачей с программным обеспечением электродов и в ряде случаев дерматит вследствие
для анализа и широкая доступность услуг третьих контакта кожи с гелем для электродов.
сторон по анализу данных с возможностью аренды • Отсутствие анализа данных в реальном времени.
оборудования и составления предварительных • Плохое восприятие пациентом системы проводных
отчетов электродов
Адгезивный пэтч- • Длительная запись в течение 14 сут и более. • Запись лимитированного отрезка ЭКГ от близко
монитор ЭКГ • Прекрасное отношение пациента к процедуре расположенных электродов с последовательностью
P-, Q-, R-, ST- и T-волн низкой амплитуды без
информации в отношении их пространственной
ориентации, что делает невозможной определение
локализации очага аритмии.
• Непостоянная оптимальность качества сигнала ЭКГ
вследствие различной конституции тела пациентов
Наружные • Запись только избранных участков ЭКГ • Записывается одно отведение ЭКГ без информации
петлевые фиксированной продолжительности, отмеченных о пространственной ориентации P-, Q-, R-, ST-
регистраторы как события автоматически или вручную пациентом. и T-волн, что делает невозможной локализацию
• При выявлении события немедленная генерация очага аритмии; зубцы P могут быть неразличимы.
уведомления • Отсутствие возможности непрерывно
регистрировать ритм сердца.
• Необходимость для пациента постоянно на
протяжении периода регистрации носить электроды
Регистратор • Запись только избранных участков ЭКГ • Устройства для регистрации одного отведения
событий фиксированной продолжительности, после того как ЭКГ не позволяют определить локализацию очага
пациент отметит начало приступа. аритмии.
• При выявлении события немедленная генерация • Отсутствие возможности непрерывно
уведомления. регистрировать ритм сердца.
• Хорошо переносится пациентом • Диагностическая значимость регистраторов
событий в большой степени зависит от способности
пациента правильно распознать свои симптомы
Мобильная • Устройства для записи нескольких отведений при • МКТ с проводными электродами требуют
кардиотелеметрия МКТ позволяют регистрировать псевдостандартную ежедневной смены электродов, и поэтому
(МКТ) ЭКГ в 3 отведениях и поэтому имеют гораздо восприятие процедуры пациентом при длительном
более высокую чувствительность и специфичность мониторировании ухудшается
диагностики аритмий по сравнению с устройствами,
регистрирующими одно отведение ЭКГ.
• Способны непрерывно передавать данные
специалистам, осуществляющим наблюдение
за пациентами; часто сочетают в себе
функциональность традиционных холтеровских
мониторов (с регистрацией трех отведений ЭКГ)
и петлевых регистраторов, например устройства,
запрограммированные для автоматического
определения и автоматической отправки
информации о событиях в определенное время
(например, каждые 10 мин).
• При выявлении события немедленная генерация
уведомления без участия пациента или ручной
активации

22 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

емлемости для пациента только некоторые мониторы


А среднеключичная линия
АЭКГ имеют возможность регистрации 12 отведений.
среднеподмы- Холтеровская система с 12 отведениями, показанная на
шечная линия рис. 2А, использует квазистандартную систему отведений
RA LA
Мезон–Ликара. Электроды, которые стандартно крепятся
на руки, размещают в подключичных ямках медиальнее
RL места прикрепления дельтовидной мышцы, а электрод,
который в стандартных условиях крепится на левую ногу,
V1 V2 V3 V4 размещают между краем реберной дуги и гребнем под-
V5 V6
вздошной кости по передней подмышечной линии.
В последнее время при наложении электродов по си-
стеме Мезон–Ликара электрод, который обычно закре-
пляют на руке, размещают над внешним краем ключицы,
LL а электрод с правой ноги (референтный для определения
потенциала тела) – над грудиной. Прекардиальные (груд-
ные) электроды размещают в стандартных положениях
Б среднеключичная линия [36, 37]. При отсутствии АЭКГ с 12 отведениями можно
использовать «псевдостандартную» систему отведений.
среднеподмы-
шечная линия Это обычно конфигурация 2-канального устройства с 7
электродами во фронтальной плоскости.
S
Система отведений EASI (рис. 2Б) представляет собой
упрощенную 5-электродную систему, которая использует
R электроды E, A и I системы отведений Франка и дополни-
тельный S-электрод в верхней части середины грудины
I E A с референтным электродом для определения потенциа-
ла тела для получения ортогонально ориентированных
сигналов ЭКГ. Это устраняет необходимость определения
межреберий и использования грудных электродов. Систе-
ма отведений EASI использует матричный коэффициент
трансформации для создания 12 отведений ЭКГ. Система
отведений EASI хорошо подходит для АЭКГ из-за отсут-
Рис. 2. Отведения ЭКГ при холтеровском мониторировании: ствия электродов на конечностях, которые обычно при-
А – система 12 отведений Мезон–Ликара для непрерывного водят к появлению артефактов сигнала у активных паци-
мониторирования ЭКГ. Электроды размещают ентов.
следующим образом. RA – второе межреберье по Большинство современных адгезивных пэтч-монито-
среднеключичной линии справа, LA – второе межреберье ров ЭКГ, НПР, регистраторов событий и МКТ отслеживает
по среднеключичной линии слева, LL – под восьмым только одно отведение ЭКГ, полученное с помощью двух
межреберьем по среднеключичной линии слева, RL – близко расположенных встроенных электродов или про-
верхняя часть грудины, V1 – четвертое межреберье по
водных электродов [18, 19]. Целый ряд конфигураций
правому краю грудины, V2 – четвертое межреберье
по левому краю грудины, V3 – между V2 и V4, V4 – пятое с одним отведением возможны в системах с проводными
межреберье по левой среднеключичной линии, V5 – пятое электродами, наиболее часто встречаются модифициро-
межреберье по левой переднеподмышечной линии, V6 – ванное грудное V5 (CM5), модифицированное грудное V3
пятое межреберье по левой среднеподмышечной линии; (CM3) и модифицированное нижнее отведение. Опре-
Б – система редуцированных отведений EASI. EASI – это деленные конфигурации отведений могут выбираться
система редуцированных отведений для непрерывного в конкретных клинических ситуациях (например, в слу-
мониторирования ЭКГ. Она является альтернативой часто
чае если пациент проходит АЭКГ-мониторирование по
используемой системе мониторирования с 5 электродами
и обычной системе с 10 электродами Мезон–Ликара при
поводу ишемии, конфигурация отведения АЭКГ должна
12 отведениях ЭКГ. Система отведений EASI позволяет выбираться с учетом имитации тех отведений, в которых
выполнять непрерывную реконструкцию 12 отведений ЭКГ отмечаются наиболее выраженные изменения сегмента
при амбулаторном мониторировании с использованием ST при физической нагрузке).
5 электродов. ЭКГ в 12 отведениях при использовании Амбулаторная запись ЭКГ с размещением на туловище
системы EASI получают с помощью 4 регистрирующих электродов, которые обычно размещаются на конечно-
электродов и одного референтного электрода. Электроды стях, не может считаться эквивалентной во всех отноше-
размещают следующим образом: E – нижний край грудины;
ниях стандартной ЭКГ и не должна использоваться взаи-
A – левая среднеподмышечная линия на уровне Е; S –
рукоятка грудины; I – правая среднеподмышечная линия мозаменяемо со стандартной ЭКГ для оценки динамики
на уровне Е; R – 5-й электрод является референтным для [38]. Например, для диагностики синдрома удлиненного
определения потенциала тела и может быть размещен интервала QT (СУИQT) диагностически значимой является
в любом месте на туловище пациента стандартная ЭКГ в 12 отведениях, а не АЭКГ.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 23


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.2.3. Обработка АЭКГ данные (через смартфон, планшетный компьютер или


В настоящее время все современные приборы для АЭКГ специальное передающее устройство) в удаленный ана-
являются цифровыми и должны соответствовать норма- литический центр. Недавно разработанный низкоэнер-
тивным требованиям [39]. Входной контур обычно пред- гетический протокол Smart Bluetooth, который исполь-
ставляет собой высокоинтегрированную систему на чипе зуется новейшими устройствами для МКТ, также обладает
(SoC), осуществляющем защиту (при разряде дефибрил- средствами безопасности. Самым слабым звеном в пере-
лятора), аналого-цифровое преобразование, цифровую даче данных АЭКГ является протокол передачи данных
фильтрацию и калибровку. Процесс обработки сигнала HTTPS, который широко используется в Интернете.
АЭКГ начинается с регистрации биоэлектрических потен-
циалов системой входного контура монитора. Коэффици- 1.2.5. Анализ и интерпретация АЭКГ
ент подавления синфазного сигнала CMRR является одним В настоящее время существует много алгоритмов об-
из наиболее важных параметров работы ЭКГ-систем и под- работки ЭКГ. Большинство из них является предметом
лежит регуляторному одобрению. Электрический контур патентования, поэтому документально подтвержденных
DRL добавляется в усилители сигнала ЭКГ для уменьшения данных об их клинической точности очень мало. Разра-
синфазных помех. SoC обеспечивает одновременную мно- ботчики обычно используют для настройки алгоритмов
гоканальную регистрацию, 24-битовые дельта-сигма (ΔΣ), аннотированную базу данных ЭКГ MIT-BIH и базы данных
аналого-цифровые преобразователи (АЦП) со встроенны- нарушений ритма, доступные на сайте physionet.org [42].
ми программируемыми усилителями способны различать Все АЭКГ-данные обрабатываются в автономном режиме
сигналы амплитудой в пиковольты. К сожалению, тело па- офлайн с помощью специализированных компьютерных
циента может также выступать в качестве антенны, кото- рабочих станций, в то время как данные МКТ и пэтч-
рая улавливает электромагнитные помехи, особенно шумы мониторов ЭКГ всегда обрабатываются в специальных
50/60 Гц от линий электропередач. Эти помехи вызывают аналитических центрах. Алгоритмы обработки выявля-
сигналы более высокого вольтажа, чем сигнал ЭКГ, что за- ют и документируют аномальные ритмы или нарушения
трудняет измерение последнего. Электрический контур проводимости и обеспечивают количественный анализ
DRL используется для устранения помех путем активного суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма
подавления шумового сигнала [40]. (так называемая нагрузка аритмией). Дополнительные
Цифровой сигнал АЭКГ затем усиливается и подвер- алгоритмы могут также анализировать несколько пара-
гается низкочастотной фильтрации в SoC для предотвра- метров ЭКГ-сигналов, таких как оценка подъема сегмента
щения ошибок вследствие наложения спектров. Затем ST, вариабельность ритма сердца (ВРС), оценка динамики
цифровой сигнал АЭКГ проходит через полосный и за- QT и вариабельность зубца Т, альтернация зубца Т (TWA),
граждающий фильтры для устранения или подавления турбулентность ритма сердца (ТРС) [43–45].
низкочастотного шума, вызванного исходными отклоне-
ниями и дыханием, и высокочастотного шума вследствие 1.2.6. Ошибки в интерпретации аритмий,
тремора мышц и наведенных электромагнитных помех. обнаруженных при АЭКГ и МКТ
После усиления, фильтрации и сглаживания анализ АЭКГ Выделяют 2 основные категории артефактов ЭКГ.
может продолжаться. Конечным результатом этой опе- Одна группа включает артефакты, связанные с движения-
рации является выделение на АЭКГ зубцов P, QRS и T. ми тела, временными нарушениями контакта электрода
Результаты измерения зубцов, такие как продолжитель- с кожей, отсоединением электродов, некорректными от-
ность, амплитуда и соотношение, получают на основании ведениями, потенциалами скелетной мускулатуры и окру-
анализа отдельных отведений или при математическом жающими помехами. Они могут генерировать отклонения,
комбинировании одновременно зарегистрированных от- которые могут имитировать различные аритмии и поэто-
дельных отведений и хранят в матрице измерений. Точ- му называются псевдопредсердными аритмиями, напри-
ность выделения зубцов определяется дублированием мер трепетание или фибрилляция предсердий (рис. 3А),
информации в системе нескольких отведений. В целом или псевдожелудочковыми тахиаритмиями (рис. 3Б, В).
чем больше количество отведений, тем выше точность Вторая группа артефактов, вероятно, связана с времен-
распознавания комплекса зубцов ЭКГ. ным нарушением контакта электрода с кожей либо с про-
блемами записи в старых моделях регистраторов, которые
1.2.4. Передача данных ЭКГ при МКТ могут вызывать замедление движения магнитной ленты
Устройства МКТ используют либо пакет услуг мобиль- или ее временную остановку [30, 31]. Эти артефакты при-
ной связи 2G и 3G (GPRS), либо сочетание Bluetooth с ре- водят к псевдопаузам, которые могут имитировать оста-
трансляционной станцией Wi-Fi 802,11 b/g/n [41]. GPRS новку синусового узла, неисправность кардиостимулято-
использует мощные алгоритмы и методы шифрования для ра или атриовентрикулярную блокаду высокой степени.
контроля безопасности, которые включают конфиден- Большинство артефактов может быть выявлено при син-
циальность личности абонента, проверку подлинности хронной многоканальной регистрации ЭКГ.
абонента, конфиденциальность данных пользователя при В отличие от часто встречаемых артефактов АЭКГ,
физическом соединении, конфиденциальность данных ошибка лаборанта или клинициста в выявлении по ЭКГ-
соединения пользователя и элементы служебного со- записи эпизода истинной аритмии может привести к по-
общения. МКТ, которые используют Bluetooth, передают тенциально более серьезным последствиям [46]. Эта

24 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

аА РАЗДЕЛ 2. КЛИНИЧЕСКИЕ
ПОКАЗАНИЯ – ДИАГНОСТИКА

2.1. СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ


Синкопальные состояния (потеря сознания вслед-
ствие внезапного или постепенного, но стойкого сниже-
Псевдопредсердная аритмия ния притока крови к головному мозгу из-за низкого сер-
бБ дечного выброса) могут быть обусловлены первичными
нарушениями электрической активности сердца (бради-
кардия/тахикардия) или нарушениями гемодинамики.
Роль АЭКГ заключается в выявлении [47] брадиаритмии
[например, прекращение активности синусового узла,
периоды атриовентрикулярной (АВ) блокады] или тахиа-
ритмии [например, стойкой желудочковой тахикардией
(ЖТ)].
вВ
В течение последнего десятилетия был опубликован
ряд руководств, оценок и рекомендаций по диагностике
и ведению пациентов с синкопе [48–56]. Большинство
из них содержат рекомендации о необходимости госпи-
тализации и характере дальнейшего диагностического
процесса для выявления или исключения причин син-
копе, представляющих высокий риск для пациента. Зна-
чительное число пациентов группы низкого риска госпи-
тализируются для проведения излишних исследований,
и в качестве альтернативы им может быть предложено
Псевдожелудочковая аритмия
амбулаторное использование АЭКГ.
Корреляция клинических проявлений и нарушений
Рис. 3. Примеры ЭКГ-артефактов: А – нижний канал
содержит артефакт записи, который может имитировать ритма – краеугольный камень диагностического процесса
трепетание/фибрилляцию предсердий. Однако тщательный при синкопальных состояниях для подтверждения уча-
анализ верхнего канала показывает синусовый ритм стия электрической активности сердца в развитии син-
с четкими зубцами P – наличие неправильного ритма копе [54]. Выбор способа мониторирования зависит от
вследствие синусовой аритмии и единичных предсердных частоты событий. В некоторых случаях одной поверхност-
экстрасистол усложняет точный диагноз при оценке записи ной ЭКГ в 12 отведениях может быть достаточно для уста-
только нижнего канала. На рис. Б и В приведены 2 примера
новления связи между клиническими проявлениями и рит-
артефактов в одном холтеровском мониторировании,
которые могут имитировать желудочковую тахиаритмию.
мом сердца (например, полная блокада сердца); но чаще
В обоих случаях артефакты более выражены в одном требуется длительное мониторирование, так как во время
из двух каналов записи при меньшей выраженности исследования причина синкопе остается невыявленной
в другом, что делает возможной правильную интерпретацию вследствие ее преходящего временного характера [57].
результатов. Нормальные комплексы QRS отмечены Педиатрические пациенты представляет отдельную про-
стрелками на канале с более выраженными артефактами. блему, в особенности маленькие дети, которые неспособ-
Воспроизводится с разрешения El-Sherif & Turitto (2015). ны описать симптомы заболевания и выполнять сложные
инструкции; таким пациентам могут потребоваться более
автоматизированные системы регистрации, настраивае-
проблема значительно чаще наблюдается в госпитальных мые с учетом индивидуальных особенностей.
службах кардиотелеметрии и подчеркивает необходи-
мость улучшения обучения лаборантов и клиницистов, 2.1.1. Брадиаритмии, которые могут быть
участвующих в работе службы, в области обнаружения обнаружены при АЭКГ
и интерпретации АЭКГ (см. раздел 6). 1. Преходящие и пароксизмальные АВ-блокады вы-
Клинические последствия неправильного толкования сокой степени: АЭКГ позволяет выполнять диагностику
результатов АЭКГ могут привести к ошибочным действиям внезапного нарушения АВ-проводимости без замедления
и упущениям. Ошибочные действия включают, но не огра- активности синусового узла. Последнее предполагает
ничиваются, назначением неправильного лекарственного скорее участие вагусного или нейрокардиогенного ме-
препарата или потенциально вредной и ненужной интер- ханизма, чем первичное поражение электрической про-
венционной процедуры, такой как катетеризация сердца, водящей системы сердца (и предполагает возможность
электрофизиологическое исследование или имплантация избежать имплантации кардиостимулятора).
водителя ритма [30]. Такие ошибки включают неспособ- 2. Дисфункция синусового узла [58, 59]: нарушения
ность должного обращения с пациентами с потенциально автоматизма синусового узла включают синоатриаль-
серьезными аритмиями. ную блокаду, синусовую брадикардию, синдром тахи-/

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 25


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

бради-, остановку синусового узла и асистолию после симптоматики, эффективно исключая аритмическую при-
кардиоверсии [обычно ассоциируется с фибрилляцией роду синкопального состояния. Например, первая цель
предсердий (ФП)]. Настоятельно рекомендуется уста- может быть достигнута, когда удается зарегистрировать
новить связь между симптомами и частотой сердечного АВ-блокаду высокой степени, особенно у пациентов
ритма, так как формальные пограничные значения яв- с блокадами ножек пучка Гиса (т.е. тип 2 АВ-блокады
ляются произвольными, хотя синусовый ритм с частотой II степени, или преходящая блокада III степени).
<40 в минуту считается возможной причиной появления При реализации второй цели в одном из исследова-
у пациентов клинической симптоматики [60]. Целый ряд ний краткосрочного ХМ было обнаружено, что симптомы
АЭКГ-регистраторов может распознать ситуацию, когда коррелирует с документально подтвержденной аритмией
активность синусового узла неадекватна гемодинамиче- в 4% случаев и наблюдаются без аритмии в 17% [54].
ским потребностям отдельного пациента и может вызвать Тип регистратора и продолжительность записи должны
развитие клинических проявлений. Специфика выбора соответствовать потребностям конкретного пациента, но
конкретного монитора зависит от частоты возникновения в целом диагностическая значимость метода ограничена
и природы симптомов. и зависит от частоты клинических симптомов. Большая
продолжительность записи может улучшить диагности-
2.1.2. Тахиаритмии, которые могут быть обнаружены ческую значимость метода. В одном исследовании общая
при амбулаторной кардиотелеметрии вероятность выявления корреляции между клиническими
1. Суправентрикулярные тахикардии редко бывают проявлениями и нарушениями ритма увеличилась с 22%
причиной синкопальных состояний, за исключением си- при 48-часовом ХМ до 56% при применении петлево-
туаций, развивающихся на фоне сердечной недостаточ- го регистратора ЭКГ в течение 1 мес [61]. В другом ис-
ности или кардиомиопатии, а также во время остановки следовании медиана времени записи для установления
синусового узла после кардиоверсии. Они диагностиру- корреляции клинической симптоматики и нарушений
ются по наличию ритма с узкими комплексами QRS, на- ритма при применении у пациентов петлевого регистра-
поминающими в большинстве случаев синусовый ритм. тора составила 16 сут, и первая диагностическая страте-
Существует множество механизмов аритмии, и часть из гия и взаимосвязь клинических проявлений и наруше-
них обладает уникальным характером и порядком ини- ний ритма была установлена у 87% пациентов в течение
циации. У некоторых пациентов суправентрикулярные 1 мес мониторирования [62]. В некоторых исследованиях
тахиаритмии вызывают аберрацию комплекса QRS, что более длительный период мониторирования с использо-
проявляется как тахикардия с широкими желудочковыми ванием ИПР мог повысить диагностическую значимость
комплексами. Поскольку АЭКГ обычно не имеют полного метода при синкопальных состояниях до 85% [63].
спектра ЭКГ-отведений, может быть трудно распознать су- Хотя диагностический процесс при стресс-
правентрикулярное происхождение желудочковых ком- индуцированных аритмиях обычно требует выполнения
плексов с аберрантным проведением. нагрузочного тредмил-теста, использование АЭКГ также
2. Желудочковые тахиаритмии включают желудоч- может иметь значение, в особенности у подростков. Это
ковые тахикардии (мономорфные и полиморфные), фи- может облегчить запись во время более естественной ак-
брилляцию желудочков и желудочковую тахикардию по тивности, а также имитировать уровни нагрузки, которые
типу «пируэт». АЭКГ-мониторирование является только не представляется возможным достигнуть в искусствен-
одним из компонентов диагностических исследований ной среде, увеличивая корреляцию симптомов с наруше-
и представляет наибольшую ценность при регистрации ниями ритма.
в момент возникновения симптомов. Многие пациенты
со сниженной функцией левого желудочка станут канди- 2.2. СЕРДЦЕБИЕНИЕ
датами на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора Сердцебиение – самое частое показание к прове-
(ИКД) в зависимости от величины фракции выброса ле- дению АЭКГ и одна из главных причин первоначальной
вого желудочка (ФВЛЖ), а другим пациентам может по- разработки АЭКГ. В до 20% случаев среди амбулаторных
требоваться электрофизиологическое исследование пациентов отмечаются жалобы на учащенное сердцебие-
с программируемой стимуляцией для выявления ЖТ. ние, причины которого в большинстве случаев добро-
АЭКГ-мониторирование используется у многих паци- качественные [64]. Хотя подробный анамнез, данные
ентов с синкопальными состояниями неясного генеза. врачебного осмотра и ЭКГ в 12 отведениях достаточны
1
Регистрация АЭКГ преследует две цели: (1) выявление для постановки окончательного диагноза у /3 пациентов
серьезных аритмических событий, которые могут объ- с сердцебиениями, у остальных пациентов АЭКГ является
яснить происхождение синкопальных состояний или наиболее экономически эффективным клиническим ме-
предполагать возможность развития более серьезных тодом исследования [65].
нарушений ритма, или которые сами по себе достаточны Амбулаторное мониторирование ЭКГ для установле-
для проведения лечения или вмешательства; и (2) уста- ния связи между клиническими проявлениями и измене-
новление связи рецидивирующей симптоматики с арит- ниями ЭКГ показано у следующих групп пациентов с серд-
мическими событиями, на основании чего возможно кор- цебиениями неясного происхождения: (1) когда анамнез,
ректировать терапию или, что не менее важно, показать данные физикального врачебного осмотра и ЭКГ в 12 от-
отсутствие аритмии во время развития рецидивирующей ведениях предполагают наличие аритмии; (2) в услови-

26 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

ях диагностированной органической патологии сердца, ность (62%) и специфичность (61%) детекции депрессии
семейного анамнеза внезапной сердечной смерти (ВСС) сегмента ST при непрерывной регистрации ЭКГ у пациен-
или наследственной каналопатии с известным риском тов с болями в груди и ангиографически подтвержденной
развития аритмии; (3) когда пациенты нуждаются в под- ишемической болезнью сердца сопоставимы с чувстви-
тверждении и точном объяснении их симптомов; (4) когда тельностью и специфичностью нагрузочного тредмил-
симптомы требуют начала терапии и специфика лечения теста (67 и 65% соответственно) при аналогичном рас-
зависит от формального диагноза аритмии (например, положении электродов. При АЭКГ-мониторировании
абляция, антиаритмическая терапия). почти у половины пациентов со стабильной ишемической
Амбулаторное мониторирование ЭКГ – ключевой ин- болезнью сердца регистрируется преходящая депрессия
струмент диагностики хорошо переносимых пациентами сегмента ST, которые, вероятно, представляют собой ише-
повторных сердцебиений неясного происхождения. При мические эпизоды [73, 74]. Это содержит важную про-
выборе устройства должны учитываться клиническая кар- гностическую информацию, потенциально выходящую
тина и частота приступов сердцебиения [2, 66, 67]. Тра- за рамки результатов, полученных во время нагрузочной
диционное АЭКГ-мониторирование (24–48 ч) показано пробы на тредмиле. В одноцентровом исследовании по-
пациентам, которые отмечают частые ежедневные сердце- сле многофакторной коррекции только депрессия сег-
биения или могут достоверно воспроизвести клинические мента ST во время АЭКГ-мониторирования, но не депрес-
проявления (например, позиционные сердцебиения или сия сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой,
сердцебиение при физической нагрузке). Для пациента значимо предсказывала неблагоприятный исход забо-
важно вести дневник сердцебиений. Связь выявляемых левания [75]. У пациентов с нестабильным коронарным
спонтанных аритмий с сердцебиениями непостоянна и мо- синдромом безболевая ишемия может предсказать как
жет быть низкой [68, 69]. Петлевые регистраторы событий краткосрочные, так и отдаленные риски [76–80].
и интерактивные приложения для ЭКГ, которые сохраняют Амбулаторное мониторирование ЭКГ также используется
и передают ЭКГ только в случае, когда пациент сам активи- при диагностике и лечении пациентов с редким синдромом
рует монитор, подходят для пациентов с нечастыми и не- вариантной стенокардии Принцметала, но подтверждение
предсказуемыми сердцебиениями. Такие устройства обе- адекватной терапевтической профилактики вазоспазма
спечивают лучшую связь с симптомами, но требуют, чтобы главным образом основываются на провокационных пробах
пациент был внимательным и мог бы своевременно запу- в лаборатории катетеризации сердца [81, 82].
стить запись. Петлевые регистраторы с постоянной памя- У пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом
тью обеспечивают большую диагностическую значимость сегмента ST (ИМСП ST) ранняя реперфузия при чрескож-
по сравнению с 24-часовым ХМ и оказались более эконо- ном коронарном вмешательстве (ЧКВ) остается крити-
мически эффективными [70]. Было показано, что 2-не- ческим лечебным вмешательством. Поскольку ресурсы
дельное мониторирование ЭКГ обеспечивают наилучшее для проведения ЧКВ имеются только в специализиро-
соотношение между диагностической значимостью иссле- ванных учреждениях, диагностика на догоспитальном
дования и связанными с ним расходами [34]. Диагностиче- этапе имеет определенные практические преимущества:
ская значимость АЭКГ прямо коррелирует с продолжитель- направление автомобиля неотложной помощи в специа-
ностью АЭКГ-мониторирования и зависит от доли «точных лизированный центр, возможность миновать отделение
репортеров» в изученной популяции. Как правило, диа- неотложной терапии и подготовить отделение стациона-
гностика аритмий отражает распространенность аритмий ра для проведения экстренного ЧКВ и связанного с ним
в изучаемых популяциях (табл. 2). лечения. Автомобиль неотложной помощи должен быть
оборудован для записи и передачи в центр обработки ЭКГ
2.3. БОЛЬ В ГРУДИ И КОРОНАРНАЯ ИШЕМИЯ в 12 отведениях, что может обеспечить квалифицирован-
Амбулаторное мониторирование ЭКГ может использо- ную интерпретацию данных. Система здравоохранения
ваться для установления этиологии кардиалгии (ишеми- Дании официально использует такую систему в течение
ческой болезни сердца при атеросклерозе и вариантной нескольких лет, обрабатывая около 4000 ЭКГ в год, и от-
стенокардии Принцметала), определения эпизодов нети- метила, что 81% пациентов с догоспитальным диагнозом
пичных болей в грудной клетке, которые не имеют явных ИМСП ST подвергаются ЧКВ, что ведет к приемлемо низ-
проявлений при поверхностной ЭКГ, и оценки масштабов кому уровню ложноположительных результатов [83]. Эта
нагрузки ишемией – произведения продолжительности система быстрой сортировки пациентов ассоциируется
ишемии и величины депрессии сегмента ST. Большинство со снижением 30-дневной смертности, что подтвержда-
эпизодов ишемии у амбулаторных пациентов с ишемиче- ет техническую возможность осуществления программы
ской болезнью сердца протекает бессимптомно, и поэто- и предполагает измеримые клинические результаты.
му целью ЭКГ мониторирования, такого как АЭКГ, может
быть определение степени тяжести ишемии в ходе по- 2.4. ОСОБЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ
вседневной активности пациента [71]. ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Диагностическим критерием ишемии считается де- АЭКГ у педиатрических пациентов требует специаль-
прессия сегмента ST не менее чем на 0,5–1,0 мВ (0,5– ного рассмотрения. Показания к проведению исследо-
1,0 мм) продолжительностью не менее 1 мин до возвра- вания аналогичны показаниям у взрослых пациентов, во
щения к изолинии [72]. Опубликованные чувствитель- многом основываются на частоте и продолжительности

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 27


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

симптомов, а также позволяют провести стратификацию тора у пациентов с врожденной полной блокадой сердца во
риска и оценку эффективности лечения. многом зависят от наличия длительных пауз, низкой средней
Основным симптомом является сердцебиение. Связь частоты сокращений желудочков или групповых желудочко-
с аритмией во время АЭКГ отмечена у 10–15% педиатри- вых экстрасистол при ХМ [60].
ческих пациентов с сердцебиениями. С другой стороны, Несмотря на значительные ограничения у педиатри-
синусовая тахикардия выявляется почти у 50% пациентов ческих пациентов, АЭКГ стала стандартным диагности-
с такими симптомами [84–87]. На основании опыта приме- ческим инструментом для оценки сердечного ритма. По-
нения у 495 педиатрических пациентов в одном клиниче- скольку технология продолжает развиваться и устройства
ском центре транстелефонное мониторирование событий становятся все более совместимыми и менее обремени-
(TTM) привело к получению полезной диагностической тельными для нашей «маленькой» популяции (например,
информации в 48% [88]. С другой стороны, >50% пациен- пэтч-технологии с непрерывный мониторированием), ис-
тов в этом исследовании не смогли передать хотя бы одну пользование этих устройств и их диагностическая значи-
четкую ЭКГ во время развития у них клинической сим- мость несомненно будут расти.
птоматики, что подчеркивает ограничения оборудования,
активируемого самим пациентом, у педиатрических боль-
ных. Это усугубляется соблюдением требований, связан- РАЗДЕЛ 3. КЛИНИЧЕСКИЕ
ных с возрастом: большинство детей младшего возраста ПОКАЗАНИЯ – ПРОГНОЗ
(<5 лет) не способны активировать мониторирование, запу- И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА
скаемое при развитии события. Врачи обходят эту пробле-
му, позволяя родителям, воспитателям или даже учителям Амбулаторное ЭКГ-выявление преходящих аритмий,
выполнять активацию регистратора. Конечно, при кратков- нарушений электрической активности и расстройств ве-
ременных событиях это не всегда возможно, что остается гетативной нервной системы использовалось для страти-
одним из основных ограничений данного подхода. фикации риска, хотя его ценность зависит от клинической
Оценка синкопальных состояний создает диагности- ситуации. При отсутствии органических и/или электриче-
ческие проблемы при активируемой пациентом АЭКГ. ских изменений со стороны сердца прогностическое зна-
Временная потеря сознания исключает возможность ак- чение этих записей в целом небольшое или отсутствует.
тивации регистратора пациентом. Поэтому клиницисты
рекомендуют амбулаторную кардиотелеметрию с по- 3.1. ПАЦИЕНТЫ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
стоянной записью независимо от активации пациентом. И ПЕРЕНЕСШИЕ ИНФАРКТ МИОКАРДА
В некоторых случаях ИПР может обеспечить захват син- Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) и неустойчивая
копальных событий. Кардиальные причины болей в гру- (НУ) ЖТ (НУЖТ) на протяжении длительного времени ас-
ди крайне маловероятны в педиатрической популяции. социируются с повышенным риском у пациентов, пере-
В рамках большого проспективного исследования <5% несших острый ИМ. Подходы к лечению ИМ за последние
пациентов имели связанные с сердцем причины болей годы существенно изменилось, поэтому требуются более
в груди [89]. Таким образом, АЭКГ имеет низкую диагно- современные методы анализа для подбора современ-
стическую значимость, но используется для исключения ной терапии. У пациентов с острым коронарным синдро-
кардиальных или аритмогенных причин развития симпто- мом без подъема ST (ОКС без подъема ST) развитие НУЖТ
матики для большего спокойствия пациентов и их родных. (≥3 сокращений, ≥100 сокращений в минуту) позднее пер-
АЭКГ может быть полезна для оценки риска. У пациентов вых 48 ч после госпитализации означает наличие повы-
с бессимптомным течением синдрома Вольфа–Паркинсона– шенного риска летального исхода. Непрерывное 7-дневное
Уайта недавние рекомендации отмечают пользу проб с фи- мониторирование ЭКГ у пациентов с ОКС без подъема ST
зической нагрузкой для выявления исчезновения преждев- в клиническом исследовании MERLIN-TIMI 36 (метаболи-
ременного возбуждения желудочков при анализе отдельных ческая эффективность ранолазина в уменьшении ишемии
сокращений [90]. Это может быть достигнуто и при АЭКГ, при ОКС без подъема ST при тромболизисе, при ИМ) зареги-
хотя обычно анализ отведений и качество ЭКГ уступает дан- стрировало по меньшей мере один эпизод НУЖТ более чем
ным, полученным в ходе оценки ритма по 12 отведениям во у половины пациентов в общей когорте. Как короткие, так
время проведения нагрузочной пробы. АЭКГ – относительно и более продолжительные эпизоды НУЖТ (4–7 или ≥8 со-
стандартная часть последовательной оценки педиатриче- кращений) повышают риск ВСС в течение года от 2,3 до 2,8
ских пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС). На- раза, особенно если эти нарушения ассоциированы с ише-
пример, АЭКГ является рекомендацией класса I у пациентов мией миокарда, независимо от перенесенного ранее ИМ
после коррекции ВПС или у пациентов со значимыми оста- [95]. В то время как короткие эпизоды НУЖТ, наблюдав-
точными нарушениями гемодинамики [2]. АЭКГ является шиеся в первые 48 ч после госпитализации, не привносили
рекомендацией класса IIa для мониторирования аритмий такого риска, подобные эпизоды, наблюдавшиеся позднее
и/или нарушений проводимости у взрослых пациентов с ВПС 48 ч, ассоциировались со значимым риском (в 2,9–3,7 раза
[91, 92]. Выявление неустойчивой желудочковой тахикар- выше) ВСС в течение года. Невозможность связать такие
дии рассматривается как значимый фактор риска внезапной находки при АЭКГ с последующим эффективным терапев-
смерти у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией тическим вмешательством, вероятно, является ограничени-
(ГКМП) [93, 94]. Показания к имплантации кардиостимуля- ем для применения метода в клинической практике.

28 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

В позднем подостром периоде ИМ (>24 ч) при на- ценность желудочковых нарушений ритма, выявляемых
хождении пациента в стационаре обнаружение эпизодов при амбулаторном ХМ, остается спорной. Вместе с тем
НУЖТ ассоциировалось с более высокой частотой разви- длительные (>8 в минуту) и частые (>120 в минуту) эпи-
тия стойкой ЖТ с последующим увеличением смертности зоды НУЖТ могут оправдать дальнейшую оценку риска
[96, 97]. У пациентов после перенесенного ИМ после вы- ВСС с использованием неинвазивных и даже инвазивных
писки из стационара НУЖТ имеет ограниченное прогно- процедур. Обнаружение любой НУЖТ у пациента с по-
стическое значение. Обнаружение НУЖТ у пациентов по- граничными значениями ФВ (например, 35–40%) может
сле перенесенного ИМ имеет небольшое прогностическое потребовать дальнейшей стратификации риска и оценки
значение в отношении последующего летального исхода необходимости имплантации ИКД при электрофизиоло-
и не имеет прогностического значения при рассмотрении гическом исследовании (ЭФИ).
только аритмических событий [98]. Хотя наличие НУЖТ
при 24-часовой записи ЭКГ являлось независимым про- 3.2. НЕИШЕМИЧЕСКАЯ ДИЛАТАЦИОННАЯ
гностическим фактором неблагоприятного исхода в кли- КАРДИОМИОПАТИЯ
ническом исследовании ATRAMI (Autonomic Tone and Неишемическая дилатационная кардиомиопатия
Reflexes After Myocardial Infarction) и привлекло внима- (ДКМП) может быть следствием целого ряда причин,
ние к ХМ для стратификации риска [99], в настоящее вре- включая вирусные инфекции и аутоиммунные заболева-
мя, когда пациенты после ИМ имеют адекватную реперфу- ния, а также интоксикации и метаболические нарушения,
зию и получают лечение бета-адреноблокаторами, НУЖТ наследственные и вызванные тахикардией состояния.
не является независимым предиктором долгосрочной Индуцированная тахикардией кардиомиопатия может
смертности, особенно с учетом других переменных, таких быть результатом предсердных аритмий с частыми и/или
как ФВЛЖ [100–102]. Таким образом, в настоящее время нерегулярными желудочковыми сокращениями или ча-
АЭКГ используется нечасто. стым эктопическим желудочковым ритмом. В таких случа-
После выписки из стационара пациента, перенесшего ях АЭКГ-мониторирование является полезным для оценки
ИМ, процессы рубцевания и ремоделирования миокар- частоты сердечных сокращений или частоты и сложности
да могут служить подходящим электрофизиологическим эктопических сокращений для установления диагноза и/
субстратом для развития неустойчивых и стойких же- или показаний для инвазивного лечения, например абля-
лудочковых аритмий. Хотя исследования, проведенные ции [112, 113].
у пациентов, перенесших ИМ, в начале 1980-х и 1990-х гг. Пациенты с ДКМП погибают главным образом от ВСС
определили частые желудочковые экстрасистолы и НУЖТ или прогрессирования сердечной недостаточности [114].
значимыми независимыми предикторами риска аритмий Теоретически АЭКГ-мониторирование может рассматри-
и ВСС у пациентов после ИМ с нарушением сократитель- ваться как инструмент стратификации риска ВСС для вы-
ной способности левого желудочка [103], в настоящее явления эпизодов НУЖТ и определения других факторов
время независимая прогностическая ценность НУЖТ риска на основании данных ХМ. Однако, в отличие от па-
не установлена [104–108]. Это несоответствие можно циентов с ишемической кардиомиопатией, прогностиче-
объяснить крайней вариабельностью во времени НУЖТ ское значение АЭКГ при ДКМП является довольно низким
в разных группах пациентов в сочетании с большой ва- и остается спорным [113, 115, 116].
риабельностью длительности ХМ. Частота НУЖТ у пациентов с ДКМП варьирует от 33
С другой стороны, было показано, что НУЖТ являет- до 79% [103, 102, 114]. Яковелло и соавт. [117] обна-
ся значимым предиктором ВСС у пациентов после ИМ ружили, что НУЖТ ассоциируется с троекратным увели-
с относительно сохранной фракцией выброса (ФВЛЖ чением риска развития аритмических событий во время
>35%), независимо от наличия сахарного диабета, воз- последующего наблюдения, и что прогностическая зна-
раста пациента и ФВЛЖ [106]. НУЖТ, сопровождавшаяся чимость НУЖТ увеличивается при сочетании с низкой
стойкой ЖТ во время проведения программируемой сти- ФВЛЖ и изменениями динамики интервала QT. В мар-
муляции желудочков, ассоциировалась с увеличением бургском исследовании кардиомиопатии [118] выявле-
риска ВСС [109, 110]. В ходе проведения многоцентро- ние изолированной НУЖТ не было связано с увеличени-
вого клинического исследования НУЖТ (MUSTT) [109] ем риска развития аритмических событий; однако при
было показано, что АЭКГ можно применять для выявле- сочетании с низкой ФВЛЖ риск увеличивался в 8 раз.
ния НУЖТ у пациентов после ИМ с ФВЛЖ 35–40%, так Метаанализ, проведенный де Соуза и соавт. [119], по-
как имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) казал, что наличие НУЖТ является статистически значи-
под электрофизиологическим контролем улучшает вы- мым предиктором ВСС у пациентов с ДКМП и сниженной
живаемость [60, 111]. ФВЛЖ вне зависимости от величины ФВЛЖ. Более позд-
Таким образом, у пациентов после ИМ, перенесших ний метаанализ Голдбергера и соавт. [116], основанный
реперфузионное вмешательство и получающих бета- на результатах 45 исследований более чем у 6000 па-
адреноблокаторы, НУЖТ не является независимым пре- циентов, показал, что оценка только НУЖТ является зна-
диктором долгосрочной смертности, когда во внима- чимым предиктором риска (отношение шансов = 2,92,
ние принимаются другие факторы, такие как ФВЛЖ. p<0,001) аритмической конечной точки, определяемой
В исследованиях у пациентов с ишемической болезнью как внезапная или аритмическая смерть, остановка
сердца и сердечной недостаточностью прогностическая сердца, подтвержденная терапия с помощью ИКД и под-

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 29


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

твержденная ЖТ/фибрилляция желудочков (ФЖ). Про- вероятности внезапной смерти в течение 5 лет на осно-
гностическое значение отрицательного результата НУЖТ вании формулы ГКМП риск-ВСС (HCM Risk-SCD) [125].
составило 90%; однако прогностическое значение поло- Этот прогностический индекс объединяет обнаружение
жительного результата составило только 20%. В этом ис- НУЖТ с органическими изменениями и семейным анам-
следовании обобщили прогностические значения ряда незом ВСС, необъяснимыми синкопальными состояния-
факторов стратификации риска и нашли, что наилучши- ми и возрастом пациентов (класс IB) [93]. 48-часовое
ми предикторами неблагоприятного исходя являются мониторирование АЭКГ рассматривается в качестве пер-
альтернация волны Т, КДО ЛЖ, ЭФИ, сигнал-усредненная вой линии обследования для выявления НУЖТ, опреде-
ЭКГ, ФВЛЖ, длительность комплекса QRS и НУЖТ. Ни один ляемой как ≥3 преждевременных желудочковых сокра-
из маркеров вегетативной дисфункции, таких как баро- щений с частотой ≥120 в минуту, наряду с анамнезом
рефлекторная чувствительность, ВРС и ТРС, не оказался заболевания и данными эхокардиографии. Длительные
статистически значимым. В целом данные, касающиеся эпизоды НУЖТ, отмечаемые при АЭКГ до имплантации
НУЖТ, являются слабыми и не поддерживают стандарт- ИКД, являются предиктором мотивированного срабаты-
ное использование неинвазивного метода в этой группе вания ИКД во время последующего наблюдения [126].
пациентов. Индекс тяжести НУЖТ (частота сердечных сокращений
×количество желудочковых сокращений при ЖТ/100
3.3. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ >28) ассоциировался более чем с 5-кратным увеличе-
Неблагоприятное клиническое течение ГКМП связано нием риска имплантации ИКД. При применении лекар-
с повышенным риском ВСС, прогрессированием сердеч- ственной терапии для лечения желудочковых аритмий
ной недостаточности и осложнениями, характерными для АЭКГ может выполняться повторно.
ФП. ГКМП является наиболее частой причиной ВСС у мо- Во время последующего наблюдения АЭКГ должна
лодых людей, особенно у спортсменов [120]. повторяться в случаях развития любых симптомов, пред-
Синкопальные состояния и сердцебиения входят полагающих нарушения ритма, или регулярно каждые 1–
в число наиболее частых жалоб пациентов с ГКМП [93, 94, 2 года для выявления эпизодов НУЖТ (класс IIa) или об-
121, 122]. Синкопальные состояния могут быть следстви- наружения бессимптомных эпизодов ФП (класс IIb) [94].
ем нарушений проводимости, пароксизмальных надже- Руководство ESC [93] рекомендует более длительное мо-
лудочковых аритмий с высокой частотой желудочковых ниторирование (48 ч) у всех пациентов и более частое
сокращений, обструкции выносящего тракта левого желу- выполнение мониторирования (каждые 6–12 мес) у па-
дочка или нейрогенных событий и, что наиболее опасно, циентов с синусовым ритмом и диаметром левого пред-
потенциально фатальных желудочковых аритмий. До 30% сердия ≥45 мм.
пациентов с ГКМП отмечают эпизоды НУЖТ при ХМ [122,
125]. Их частота связана со степенью фиброза миокар- 3.4. АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПРАВОГО
да [124]. Поскольку синкопе считаются фактором риска ЖЕЛУДОЧКА/КАРДИОМИОПАТИЯ
ВСС у пациентов с ГКМП, необходимы выполнение тща- Аритмогенная дисплазия правого желудочка/кар-
тельного обследования, включая ЭКГ, нагрузочные про- диомиопатия (АДПЖ/КМП) ассоциируется с риском ВСС
бы и АЭКГ. В рекомендациях ACCF/AHA, опубликованных и/или прогрессирования сердечной недостаточности.
в 2011 г., включено 24-часовое АЭКГ, тогда как руковод- У пациентов с АДПЖ/КМП могут отсутствовать какие-либо
ство ESC 2014 г. рекомендует более длительное 48-часо- клинические проявления или отмечаться сердцебиение,
вое АЭКГ-мониторирование пациентов при первичном головокружение или синкопальные состояния, потенци-
обследовании для выявления предсердных и желудочко- ально связанные с частыми эктопическими сокращения-
вых нарушений ритма (класс IВ) [93, 94]. ми желудочков или эпизодами желудочковой тахикардии.
Частота пароксизмальных суправентрикулярных Важно отметить, что ВСС может быть первым проявлением
аритмий (включая ФП) у пациентов с ГКМП составляет заболевания, особенно у молодых спортсменов [127].
до 38% [93, 94], они плохо переносятся и способствуют В соответствии с пересмотренными в 2010 г. диагно-
развитию синкопальных состояний и сердечной недо- стическими критериями [128] диагноз АДПЖ/КМП ста-
статочности. Согласно рекомендациям ESC, пациентам вится с помощью многомерной оценочной шкалы. Боль-
с ГКМП с диаметром левого предсердия 45 мм (что рас- шие аритмические критерии для постановки диагноза
сматривается в качестве предиктора риска ФП и инсуль- и стратификации риска включают наличие неустойчивой
та) каждые 6–12 мес должна проводиться 48-часовая или стойкой ЖТ с желудочковыми комплексами с морфо-
АЭКГ для выявления ФП даже при отсутствии клиниче- логией блокады левой ножки пучка Гиса, с отклонением
ских симптомов [93]. электрической оси сердца влево. Малые диагностиче-
Амбулаторное мониторирование ЭКГ – неотъемлемая ские критерии включают неустойчивую или стойкую ЖТ
часть стратификации риска ВСС у пациентов с ГКМП, осо- с формой комплексов, напоминающей признаки пере-
бенно в молодом возрасте. Тем не менее НУЖТ характе- грузки правого желудочка, блокады левой ножки пучка
ризуется высоким прогностическим значением отрица- Гиса с отклонением электрической оси сердца вправо
тельного результата (95%), но низким прогностическим или неопределяемым положением оси сердца, и наличие
значением положительного результата [123]. Недавно >500 желудочковых экстрасистол в течение 24 ч. Таким
опубликованные рекомендации ESC включают оценку образом, первоначальное обследование всех пациентов

30 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

с подозрением на АДПЖ/КМП должно включать 24-часо- дром Бругада, катехоламинергическая полиморфная же-
вое АЭКГ-мониторирование. Может рассматриваться про- лудочковая тахикардия (КПЖТ), синдром ранней реполя-
ведение мониторирования в течение длительного време- ризации и идиопатическая ФЖ, и часто бывают вызваны
ни для регистрации аритмии. У пациентов с АДПЖ/КМП мутациями генов, кодирующих ионные каналы или регу-
была отмечена значимая межсуточная вариабельность ляторные белки. Они характеризуются отсутствием явных
количества ЖЭ (эктопический индекс), но Кэмм и соавт. органических изменений сердца и высоким риском вне-
[129] сообщили, что 24-часовой АЭКГ достаточно для ре- запной смерти вследствие желудочковых тахиаритмий
гистрации диагностически значимого числа ЖЭ, составля- [136]. Поверхностная ЭКГ является необходимым этапом
ющего более 500 ЖЭ, почти в 90% случаев, а увеличение диагностики этих состояний и прогнозирования риска
продолжительности мониторирования до 96 ч повышает внезапной смерти. Фенотипические ЭКГ-проявления ка-
количество правильных заключений до 95,5%. налопатий вариабельны, поэтому АЭКГ-мониторирование
АЭКГ имеет значение и у пациентов с ИКД. Количество может быть полезным в оценке транзиторных электриче-
НУЖТ или ЖЭ >1000/24 ч может предсказывать разряд ских изменений, позволяющих предположить заболева-
батареи ИКД, указанное число ЖЭ ассоциируется с бо- ние. Однако у пациентов с наследственными первичны-
лее чем троекратным увеличением риска разряда бата- ми электрическими болезнями сердца наиболее важную
реи ИКД [130]. Выявление предсердных аритмий имеет роль АЭКГ играет в выявлении аритмий и стратификации
большое значение, так как может быть предвестником не- риска. Следует отметить, что консенсус HRS/EHRA/APHRS
корректной ИКД-терапии и ассоциируется с повышением по наследственным первичным электрическим болезням
риска трансплантации сердца и смертности от сердечных сердца [136] подчеркивает роль тщательной оценки при-
причин у пациентов с АДПЖ/КМП [131]. роды синкопальных эпизодов у пациентов с каналопатия-
АЭКГ должно проводиться при обследовании всех род- ми. Синкопальные состояния считаются значимым марке-
ственников первой степени родства у пациентов с АДПЖ/ ром риска ВСС.
КМП [128]. Эпизоды ЖТ с желудочковыми комплексами,
исходящими из правого желудочка, или с количеством ЖЭ 3.6.1. Синдром удлиненного интервала QT
более чем 200/24 ч предполагает семейный характер за- Синдром удлиненного интервала QT (СУИQT) является
болевания. Отсутствуют какие-либо согласованные мне- наследственной каналопатией, которая характеризуется
ния в отношении частоты повторных обследований паци- удлинением интервала QT и склонностью к синкопальным
ентов с подозрением на АДПЖ/КМП, но представляются состояниям, остановке сердца или внезапной смерти, свя-
обоснованными ежегодные обследования. Подтвержден- занных с полиморфной желудочковой тахикардией типа
ные электрические изменения, такие как изменения ЭКГ «пируэт», которая может перейти в фибрилляцию желу-
и/или данных ХМ, могут предшествовать органическим дочков [137]. Недавний пересмотр клинических реко-
изменениям в течение 4-летнего последующего наблю- мендаций предполагает, что диагноз СУИQT основывается
дения в когорте родственников пациентов с АДПЖ/КМП на наличии риска ≥3 баллов и/или наличия длительного
[132]. Сложные желудочковые аритмии могут наблюдать- интервала QTc ≥480 мс на повторных ЭКГ или выявлении
ся даже при нормальной поверхностной ЭКГ [133]. патогенной мутации [111]. Величина риска увеличивается
в зависимости от значимого удлинения QTc, желудочковых
3.5. СИНДРОМ ВОЛЬФА–ПАРКИНСОНА–УАЙТА тахикардий по типу «пируэт» и синкопальных состояний.
Амбулаторное мониторирование ЭКГ потенциально Измерения QT основаны на поверхностной ЭКГ; однако
полезно при оценке свойств дополнительных прово- АЭКГ может выявить преходящие удлинения интервала QT
дящих путей у пациентов с синдромом Вольфа–Паркин- и/или некорректную адаптацию QT к частоте сердечных
сона–Уайта (WPW). Риск внезапной смерти связан с бы- сокращений. Нарушения реполяризации часто связаны
стрым проведением по дополнительным путям, особенно с периодами резкого изменения частоты сердечных со-
во время ФП при коротком рефрактерном периоде анте- кращений. В случае постепенного увеличения или умень-
роградного проведения. Регистрируемое на АЭКГ перио- шения интервалов RR длительность интервала QT связана
дически возникающее преждевременное возбуждение линейной корреляцией с частотой сердечных сокращений
или внезапное исчезновение преждевременного возбуж- в физиологических пределах. Однако в случае резких из-
дения с ускорением синусового ритма связано с «низким менений длительности интервала RR интервал QT адекватно
риском», например, у пациентов, которые имеют корот- не изменяется [138]. Также было подтверждено, что изме-
кий интервал RR до развития преждевременного возбуж- нения RR в форме «короткий–длинный» цикл могут пред-
дения во время ФП >250 мс [134]. АЭКГ также может быть шествовать развитию ЖТ у пациентов с СУИQT [139]. АЭКГ
полезна в выявлении пациентов с синдромом WPW, кото- может быть полезна для иллюстрации изменений зубца Т,
рые имеют неустойчивые пароксизмы ФП [135]. оценки феномена R на Т, регистрации альтернаций зубца Т
(неблагоприятная находка), обнаружения неустойчивой
3.6. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПЕРВИЧНЫЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ или стойкой ЖТ (в особенности ЖТ по типу «пируэт»)
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА помимо выявления увеличения продолжительности ин-
Сердечные каналопатии представляют собой неодно- тервала QT. В то время как у пациентов с QTc >500 мс от-
родную группу наследственных заболеваний, таких как сутствуют какие-либо сомнения, пациентов с QTc <500 мс
синдромы удлиненного и короткого интервала QT, син- часто направляют на нагрузочные ЭКГ-тесты и 24-часовое

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 31


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ХМ. Наличие QTc >500 мс при частоте сердечных сокраще- дениях может быть полезной в выявлении преходящего
ний <100 в минуту во время физической нагрузки или ХМ ЭКГ-паттерна синдрома Бругада у пациентов со скрытым
может указывать на СУИQT, в то время как значения ниже синдромом Бругада. Недавно Серато и соавт. [142] про-
500 мс находятся в пределах физиологического диапазо- анализировали распространенность паттерна 1-го типа
на [140]. Выявление некорректной адаптации QT к частоте синдрома Бругада по данным 24-часовой АЭКГ в 12 от-
сердечных сокращений или даже преходящего увеличения ведениях в базе данных регистра, включающего 251-го
продолжительности интервала QT предоставит клинически пациента с синдромом Бругада, в том числе 30% паци-
полезную информацию. ентов со спонтанным и 70% пациентов с обусловленным
Вопрос о том, требуется ли АЭКГ для постановки диа- действием лекарственных средств. Они обнаружили, что
гноза или для помощи в принятии терапевтического ре- «спонтанный» преходящий ЭКГ-паттерн 1-го типа может
шения, такого как имплантация ИКД или увеличение дозы быть обнаружен у 20% пациентов, которые изначально
лекарственного препарата, остается нерешенным. Однако были отнесены в группу медикаментозного синдрома.
золотым стандартом для диагностики остается ЭКГ в 12 Преходящий паттерн синдрома Бругада наблюдался пре-
отведениях. Во время последующего наблюдения АЭКГ имущественно в послеобеденные часы с 12:00 до 18:00.
может использоваться для оценки эффективности лекар- Авторы предположили, что АЭКГ-мониторирование в 12
ственной терапии и возможных нежелательных явлений, отведениях может использоваться как скрининговый
таких как брадикардия. Что касается неинвазивной ЭКГ тест, чтобы избежать проведения провокационных лекар-
стратификации риска, можно рассматривать использова- ственных проб в качестве первой линии диагностических
ние АЭКГ для обнаружения увеличения вариабельности/ процедур. Также сообщалось, что ХМ в 12 отведениях
дисперсии QT, которые считаются маркерами электриче- с размещением электродов для регистрации V1–V2 в тре-
ской нестабильности и поэтому связаны с повышением тьем межреберье является более чувствительным в об-
риска ВСС. наружении ЭКГ паттерна типа 1, чем повторные ЭКГ или
ХМ в 12 отведениях со стандартным размещением груд-
3.6.2. Синдром короткого интервала QT ных электродов [143]. Кроме того, АЭКГ может исполь-
Синдром короткого интервала QT диагностируется зоваться для оценки других аритмий или ЭКГ-паттернов,
у пациентов с QTc ≥340 мс и представляет собой кана- которые могут подтверждать диагноз «синдром Бругада»
лопатию, связанную с последовательным укорочением у пациентов при отсутствии клинической симптоматики,
интервала QT и предрасположенностью к ФП и ВСС у па- такой как ФП, альтернации ST–T, спонтанная блокада ле-
циентов без органических поражений сердца [111]. Кли- вой ножки пучка Гиса и ЖЭ.
нические проявления синдрома короткого интервала QT При синдроме Бругада доступна жизнесберегающая
могут варьировать от полного отсутствия симптомов до терапия, т.е. имплантация ИКД, но, поскольку диагно-
ВСС как первого проявления. В крупнейшей базе данных стика очевидна только у явно симптомных у пациентов,
пациентов с синдромом укороченного интервала QT син- длительное АЭКГ-мониторирование со стандартным и из-
копальные состояния в анамнезе отмечались у 24% паци- мененным размещением электродов должно рассматри-
ентов, а начальные симптомы – у 14%. Сердцебиения при- ваться у пациентов с неясными синкопальными состоя-
сутствовали у 31% пациентов и в большинстве случаев ниями при подозрении на синдром Бругада [например,
относились к подтвержденной ФП или трепетанию пред- на основании семейного анамнеза, характерных прово-
сердий [141]. АЭКГ при синдроме короткого интервала QT цирующих факторов (лихорадка, определенные лекар-
полезна в выявлении причины синкопе и сердцебиений, ственные препараты)].
особенно в обнаружении эпизодов ФП, но имеет неболь-
шое значение в постановке диагноза и проведении за- 3.6.4. Катехоламинергическая полиморфная
щитной терапии. желудочковая тахикардия
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая
3.6.3. Синдром Бругада тахикардия (КПЖТ) это редкая наследственная канало-
Синдром Бругада представляет собой первичное на- патия с высокой летальностью, которая характеризуется
следственное изменение электрической активности, сердцебиениями, вызванными физической нагрузкой
которое характеризуется специфическим паттерном ре- или эмоциональным напряжением, и/или синкопальны-
поляризации в правых прекардиальных отведениях ЭКГ ми состояниями в раннем подростковом возрасте у па-
и предрасположенностью к жизнеугрожающим желудоч- циентов без органических поражений сердца. Риск ВСС
ковым аритмиям. ЭКГ-диагностика зависит от паттерна при КПЖТ связан с индуцированной адренергическими
элевации точки J на 2 мм со специфическим сводчатым воздействиями двунаправленной и полиморфной желу-
подъемом сегмента ST и инверсией зубца Т в отведениях дочковой тахикардией. Поверхностная ЭКГ в покое не-
V1–V2, что классифицируется как морфология 1-го типа информативна в диагностике при подозрении на КПЖТ,
[136, 111], встречаемая спонтанно или после провокаци- необходимы дальнейшая электрокардиографическая
онных проб. ЭКГ пациентов с синдромом Бругада сильно оценка и проведение провокационных проб. Эти тесты
варьирует и может изменяться с течением времени от 1-го могут включать АЭКГ-мониторирование для оценки на-
типа до других типов или даже нормализоваться, и нао- личия желудочковой тахиаритмии во время повседнев-
борот. Поэтому некоторые полагают, что АЭКГ в 12-отве- ной активности и эмоционального стресса, прежде всего

32 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

пробу с физической нагрузкой для оценки связи желу- мере у 15% взрослого населения [150]. Терминальная
дочковой аритмии с повышенным уровнем катехолами- хроническая почечная недостаточность (ТХПН) характе-
нов. Эктопические желудочковые сокращения обычно ризуется чрезвычайно высокой смертностью (20% в год)
появляются при частоте сердечных сокращений 110–130 и высокой частотой сердечно-сосудистых летальных ис-
в минуту и имеют склонность к увеличению числа и слож- ходов, которые до 100 раз превышают соответствующие
ности с увеличением частоты сердечных сокращений. Ча- показатели в общей популяции [151]. ВСС является наи-
сто встречаются предсердные аритмии, вызванные адре- более частой причиной летального исхода у пациентов,
нергическими воздействиями. находящихся на диализе [152]. Колебания содержания
Амбулаторное мониторирование ЭКГ может рекомен- электролитов и жидкости, хронические воспалительные
доваться для оценки эффективности лекарственной те- состояния, сохранение систолической функции при ги-
рапии у пациентов с КПЖТ. Предыдущие рекомендации пертрофии левого желудочка с диастолической дисфунк-
HRS/EHRA/APHRS содержали периодическое проведение цией, безболевая ишемия миокарда и повторные повреж-
АЭКГ-мониторирования и проб с физической нагрузкой дения миокарда при вызванном диализом оглушении
для определения частоты сердечных сокращений, при ко- миокарда способствуют ВСС [153].
торой происходит развитие желудочковой аритмии, и для Однако данные о частоте бессимптомной аритмии
оценки эффективности антиаритмической терапии, хотя у пациентов с ТХПН между сеансами диализа ограничены.
наличие бессимптомных ЖЭ при ХМ не означает неблаго- Предыдущие исследования с 24–48-часовым ХМ показали
приятного прогноза [136, 144]. противоречивые результаты в отношении нагрузки аритмии
и наличия ЭКГ-маркеров ВСС во время проведения диали-
3.6.5. Синдром ранней реполяризации за и после окончания процедуры. Burton, Jefferies, Selby
После публикации Haissaguerre и соавт. [145] все и McIntyre [154] показали, что ЖЭ и ЖТ чаще встречались
больше внимания уделяется ЭКГ-паттерну ранней репо- во время сеанса гемодиализа, чем в последующий период
ляризации, который в течение ряда лет рассматривался мониторирования, и были связаны с оглушением миокарда.
как доброкачественная ЭКГ-находка. Несколько исследо- Безболевая ишемия миокарда диагностировалась при
ваний подтвердили, что элевация J-точки в нижних и/или проведении ХМ у 22% пациентов, находящихся на диализе,
латеральных отведениях часто наблюдается у пациентов и прочно ассоциировалась с ЖТ/ФЖ во время и после диа-
с идиопатической ФЖ. Тем не менее частота такого ЭКГ- лиза [155]. Интересно, что безболевая ишемия миокарда
паттерна может составлять в общей популяции до 31% не коррелировала со значимой ишемической болезнью
[146–148]. В соответствии с рекомендациями HRS/EHRA/ сердца и считалась обусловленной микрососудистым по-
APHRS [136] АЭКГ-мониторирование может способство- ражением и коронарным спазмом. Регистрация ЭКГ в дина-
вать подтверждению ЭКГ-паттерна ранней реполяриза- мике показывала прогрессирующее увеличение вольтажа
ции, особенно при брадикардии у пациентов, выживших QRS и частоты сердечных сокращений, снижение амплиту-
после ФЖ, хотя подавляющее большинство случаев рас- ды зубца Т и увеличение частоты развития аритмии во вре-
познается при стандартной ЭКГ. Об увеличении ампли- мя сеанса диализа [156]. Green и соавт. [157] сообщили,
туды элевации J-точки, предшествующем желудочковой что микровольтная альтернация Т-волны увеличивается во
аритмии, сообщалось у пациентов с ИКД с электрическим время сеанса диализа, но не нашли связи между альтерна-
штормом [149]. цией Т-волны и сердечно-сосудистыми исходами в течение
2,6 года последующего наблюдения. Недавно была показа-
3.6.6. Идиопатическая фибрилляция желудочков на связь между высоким уровнем гемоглобина в сыворотке
Идиопатическая фибрилляция желудочков является крови и частотой ЖЭ во время диализа, которая может объ-
диагнозом исключения и определяется как состояние яснить неблагоприятное влияние высокого уровня гемо-
после реанимации при остановке сердца, желательно глобина у пациентов, находящихся на гемодиализе [158].
с ЭКГ-документированной ФЖ у пациентов, у которых Poulikakos и соавт. [159] показали, что форма зубца Т пре-
исключена кардиальная, дыхательная, метаболическая терпевает однотипные изменения, зависящие от ЧСС, во
и токсическая этиология. Подробное обследование время процедуры диализа, в то время как изменения угла
выживших после остановки сердца должно включать QRS–T отличаются от пациента к пациенту и коррелируют
анамнез (в том числе семейный), электрокардиографию с уровнем паратгормона.
(поверхностная ЭКГ, сигнал-усредненная ЭКГ и АЭКГ), Недавно Buiten и соавт. [160] показали, что сама
методы визуализации для исключения органических по- процедура гемодиализа ассоциирована с развитием ФП.
ражений сердца, провокационные пробы, электрофизио- У пациентов, находящихся на перитонеальном диализе,
логическое исследование, биопсию миокарда желудочка отмечалось значимо меньше пароксизмов ФП. Развитие
и генетическое тестирование. Использование ХМ было ФП наблюдалось более часто в дни проведения процеду-
предложено при обследовании ближайших родственни- ры гемодиализа и непосредственно во время проведения
ков жертв идиопатической ФЖ. процедуры. Таким образом, АЭКГ-мониторирование во
время диализа может помочь в более ранней диагности-
3.7. ДИАЛИЗ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК ке ФП у бессимптомных пациентов, у которых может по-
Распространенность хронической болезни почек требоваться проведение соответствующей терапии ФП,
растет, и в настоящее время она возникает по меньшей включая назначение антикоагулянтов.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 33


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3.8. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ полнение может быть технически сложным, проведение
С помощью АЭКГ можно изучать нарушения баланса скрининга больших групп риска с помощью менее слож-
вегетативной нервной системы, в особенности при ана- ных и дорогостоящих диагностических тестов представ-
лизе ВРС. Снижение ВРС обычно ассоциируется с повы- ляет существенную пользу. Возможно, ХМ может выпол-
шением симпатического тонуса или снижением парасим- нить эту роль. Дополнительная информация, которая при
патической активности. Активация вегетативной нервной этом необходима (по сравнению с обычным холтеровским
системы может способствовать развитию различных на- мониторированием), заключается в определении пациен-
рушений ритма, включая бради – и тахиаритмии. Была том времени его сна. Некоторые коммерческие системы
описана тесная связь между эпилепсией и нарушениями включают алгоритмы анализа апноэ, которые используют:
ритма сердца. Регистрация ЭКГ во время приступа эпи- (1) связанные с дыханием изменения синусового ритма,
лепсии показывает, что непосредственно перед присту- т.е. синусовая аритмия, модулированная вегетативной
пом часто развивается синусовая тахикардия, а также на- нервной системой и/или (2) изменения амплитуды зубца
блюдаются предсердные и желудочковые экстрасистолы. R, вызванные дыхательными движениями грудной клетки,
Однако жизнеугрожающие аритмии и внезапная смерть приводящими к незначительным изменениям расстояния
у больных с эпилепсией встречаются редко, с частотой между ЭКГ-электродами. Необходима более тщательная
приблизительно 2 случая на тысячу. Вполне возможно, валидация этих методов.
что в основе нарушений ритма сердца и эпилепсии могут
лежать одни и те же клеточные механизмы. 3.10. СПОРТСМЕНЫ И СКРИНИНГ ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ
Миотоническая дистрофия является прогрессирую- СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЙ
щим генетическим заболеванием, которое влияет глав- Мониторирование аритмий у спортсменов по ряду
ным образом на скелетные мышцы, но имеет серьезные параметров является очень специфичным. В редких слу-
осложнения со стороны сердца [161]. Были отмечены раз- чаях у спортсменов могут выявляться симптомы, указы-
личные брадиаритмии, включая дисфункцию синусового вающие на наличие аритмии и риска ВСС, и могут свиде-
узла, блокада ножек пучка Гиса и весь спектр АВ-блокад. тельствовать о потенциально серьезном, но курабельном
У пациентов также могут развиваться ФП и стойкая ЖТ. заболевании или нарушении ритма. С другой стороны,
Есть данные о случаях внезапной смерти вследствие аси- чрезмерное ограничение нагрузок при подозрительных,
столии и фибрилляции желудочков, так что у некоторых но доброкачественных симптомах может быть необосно-
пациентов может быть полезно применение кардиости- ванным.
мулятора или ИКД. АЭКГ может использоваться для вы- Должен рассматриваться поэтапный подход к об-
явления аритмий и выбора стратегии медикаментозного следованию спортсмена. В первую очередь важно по-
и немедикаментозного лечения, но публикаций по ее кон- нять историю возникновения симптомов и их связь со
кретному применению в таких ситуациях недостаточно. специфической активностью во время соревнований или
с физической нагрузкой. Во-вторых, важно исключить
3.9. АПНОЭ ВО ВРЕМЯ СНА серьезные сердечно-сосудистые заболевания, которые
Синдром сонного апноэ является частым нарушени- могут протекать параллельно и быть причиной развития
ем дыхания, которое поражает 2–4% популяции, причем аритмий.
мужчины страдают почти в 2 раза чаще, чем женщины ЭКГ и другие неинвазивные тесты выполняются для
[162]. Состояние имеет четко установленную связь с уве- выявления какого-либо органического заболевания, ко-
личением частоты сердечно-сосудистых осложнений торое может потребовать ограничений в занятиях спор-
и смертности, развитием аритмий, повышенной сонливо- том. На ЭКГ могут присутствовать явные признаки арит-
стью в дневное время, дорожно-транспортными проис- могенного заболевания. Однако для многих атлетов спорт
шествиями и нейрокогнитивной дисфункцией, но все еще необходим для проявления симптомов и в особенности
редко диагностируется [163]. аритмии. Поэтому многие симптомы и/или аритмия мо-
Недавние исследования показали, что нарушения рит- гут быть трудно воспроизводимыми. Поэтому АЭКГ явля-
ма сердца и расстройства проводимости часто возникают ется одним из последовательных этапов в обследовании
у пациентов с апноэ во время сна [163, 164]. Механиз- пациента-спортсмена с учетом вида спорта, обстоятельств
мы этой связи включают дисбаланс вегетативной нерв- развития симптомов и наличия сопутствующих заболева-
ной системы, артериальную и легочную гипертензию, ний, а также семейного анамнеза.
преходящую гипоксию и воспаление. Все эти состояния Амбулаторное мониторирование ЭКГ у спортсменов
способствуют органическому и электрическому ремоде- особенно полезно, когда (1) спортсмен не имеет ника-
лированию, что считается электрическим субстратом раз- ких ограничений из-за диагностированного заболева-
личных аритмий [165]. ния сердечно-сосудистой системы; (2) не существует
Краеугольным камнем для диагностики апноэ во время другого безопасного метода постановки диагноза или
сна является полисомнография, во время которой могут уверенного воспроизведения симптомов, и (3) симпто-
диагностироваться различные нарушения ритма сердца мы связаны с занятиями спортом, и АЭКГ может спо-
(АВ-блокада, прекращение активности синусового узла, собствовать установлению диагноза «аритмия». ЭКГ-
НУЖТ и пароксизмальная ФП) [166]. Поскольку полисом- мониторирование может использоваться для постановки
нография не является общедоступным методом и ее вы- первичного диагноза или как инструмент наблюдения

34 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

для мониторинга эффекта лечения. АЭКГ рассматрива- ных методов. Спектральные доменные параметры тре-
ется для установления связи симптомов (например, син- буют стационарной записи данных и обычно использу-
копе, сердцебиения) с развитием аритмии. Кроме того, ют краткосрочные записи в контролируемых условиях,
она может быть полезной у бессимптомных пациентов, но также могут быть получены и при 24-часовой реги-
когда первоначальная ЭКГ при скрининге предполагает страции на основании 5-минутных отрезков, усреднен-
частые или групповые желудочковые экстрасистолы, для ных за весь период. Временные доменные параметры
количественной оценки желудочковой аритмии [167]. измеряют изменения нормальных синусовых интер-
Очень часто желудочковые экстрасистолы предпола- валов RR и часто основаны на длительной записи, как
гают наличие заболевания сердца [168]. Кроме того, правило, в течение 18 ч, включая утренние и ночные
диагностический процесс при некоторых известных за- часы. Стандартное отклонение всех нормальных сину-
болеваниях сердца (например, врожденный аортальный совых интервалов RR (SDNN) является старейшим, са-
стеноз, кардиомиопатия с низким риском) и исходных мым простым и наиболее часто используемым времен-
патологических изменениях ЭКГ (например, АВ-блокада, ным доменным параметром ВРС. Нелинейный анализ
блокада ножки пучка Гиса) может проводиться с исполь- ВРС, как полагают, менее зависим от предварительной
зованием АЭКГ [169]. обработки и лучше выражает комплексные измене-
Тип мониторирования зависит от частоты симптомов, ния RR [173]. Методология измерения ВРС приводится
тяжести, продолжительности и обстоятельств их разви- в отчете специальной комиссии ESC/NASPE и в недавно
тия. Кроме того, тип мониторирования зависит от вида опубликованном совместном докладе рабочей группы
участия в спортивном соревновании, типа аритмии и кли- e-Cardiology ESC/EHRA/APHRS [170].
нических симптомов. Не существует какого-либо одного Снижение значений ВРС последовательно отмечалось
наилучшего метода мониторирования, и поэтому необхо- у пациентов после ИМ и при сердечной недостаточности
димы индивидуальные решения. [106, 174–177]. Клиническое значение отклонений ВРС,
Нарушения ритма сами по себе не обязательно явля- а именно увеличение симпатического тонуса и/или сни-
ются симптомными, и некоторые аритмии могут протекать жение активности блуждающего нерва, в качестве преди-
как с клиническими проявлениями, так и без них. С дру- ктора общей смертности было оценено уже в 1980-х гг.,
гой стороны, пациенты могут иметь несколько видов на- когда Клейгер и соавт. [175] впервые сообщили, что SDNN
рушений ритма, и регистрация бессимптомной аритмии <50 мс ассоциируется с 5-кратным увеличением смертно-
не обязательно подразумевает высокий риск. сти у пациентов после ИМ по сравнению с пациентами
с SDNN >50 мс. Большое количество исследований после-
довательно подтвердили прогностическую значимость
ВРС в оценке общей смертности и прогрессировании сер-
РАЗДЕЛ 4. МАРКЕРЫ ТОНУСА
дечной недостаточности [176, 177]. Недавние исследова-
ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ ния, выполненные на когортах пациентов после ИМ при
СИСТЕМЫ И РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ранней реперфузии и терапии бета-адреноблокаторами,
ПРИ ХОЛТЕРОВСКОМ демонстрируют противоречивые результаты. Исследова-
МОНИТОРИРОВАНИИ ние REFINE не смогло продемонстрировать значимость
SDNN в прогнозировании кардиальной смерти или реа-
Отбор кандидатов для имплантации ИКД нуждает- нимации при остановке сердца у 322 пациентов в остром
ся в улучшении. Имплантация устройств в соответствии периоде ИМ с ФВЛЖ <50% [178]. Напротив, в исследо-
с действующими рекомендациями приводит к мотиви- вании CARISMA сообщается, что у 312 пациентов, обсле-
рованному лечению лишь у 20% пациентов. Кроме того, дованных через 6 нед после острого ИМ, SDNN, мощность
имеющиеся показания не учитывают большинства паци- очень низких частот (ОНЧ), мощность высоких частот
ентов с относительно сохранной ФВЛЖ и с риском ВСС. (ВЧ) и соотношение низко- и высокочастотных компонен-
Учет многофакторного патогенеза ВСС, включая органи- тов независимо предсказывали смертность от всех при-
ческое повреждение, дисфункцию вегетативной нервной чин и аритмических событий, подтвержденных при ИПР
системы и изменения реполяризации, может улучшить [179]. У пациентов с сердечной недостаточностью сни-
специфичность при отборе пациентов. жение ВРС было документировано в качестве значимого
маркера прогрессирования сердечной недостаточности
4.1. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА и выявлении тех, кто нуждается в трансплантации сердца,
Вариабельность ритма сердца является одним из ста- а также с высоким риском смерти вследствие нарушений
рейших инструментов стратификации риска на основе ХМ, сократительной способности миокарда. Дополнительное
а также и наиболее широко используемым. Она определяет недавнее холтеровское исследование в рамках исследо-
тонус вегетативной нервной системы на основании анализа вания GISSI в группе пациентов с сердечной недостаточ-
отдельных интервалов RR. Исследования показали корре- ностью показало, что SDNN, ОНЧ, НЧ и флюктуационный
ляцию снижения ВРС с риском общей смертности, включая анализ с исключенным трендом были независимыми пре-
сердечно-сосудистую смерть, но не с риском ВСС [170–172]. дикторами риска сердечно-сосудистой смерти, в то время
Измерение ВРС производится с использованием как ОНЧ и НЧ ассоциировались с внезапной смертью или
временного и спектрального методов, а также нелиней- соответствующей разрядкой батареи ИКД [177].

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 35


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Несмотря на данные, указывающие на связь снижения ния в показателях ТРС через 10–14 нед после ИМ служи-
ВРС и роста смертности, рандомизированные исследова- ли предиктором первичной конечной точки кардиальной
ния у пациентов, стратифицированных для имплантации смерти или реанимации по поводу остановки сердца
ИКД на основании этого параметра, не смогли продемон- у пациентов после ИМ с ФВЛЖ <50% [178]. Изменения
стрировать полезность ВРС в прогнозировании пользы НТ через 6 нед после ИМ позволили выделить пациентов
от применения ИКД [180, 181]. Пациенты с нарушением с ФВЛЖ <40%, которые имели риск развития аритмиче-
ВРС в момент включения в исследование имели больше ских событий, таких как фибрилляция желудочков или
шансов погибнуть от прогрессирования сердечной не- клинически проявляющаяся ЖТ, при 24-месячном после-
достаточности, чем от аритмических причин. Алгоритмы дующем наблюдении [179]. Сводный анализ результатов
ВРС в настоящее время используются в устройствах для исследований REFINE и CARISMA показал, что у пациентов
проведения ресинхронизации сердца (CRT) для выявле- в остром периоде ИМ отсутствие увеличения НТ ассоции-
ния прогрессирования сердечной недостаточности [182]. руется с ростом риска развития жизнеугрожающих арит-
Кроме того, исследование DEFINITE показало, что сохран- мий в ближайшие 2 года в 7–10 раз [189]. У пациентов
ность ВРС, определяемая как SDNN >100 мс, позволяет с сердечной недостаточностью отклонения показателей
выявить пациентов без внезапной смерти и разрядов ТРС связаны с повышенным риском смертности от всех
ИКД в течение трехлетнего периода последующего на- причин и с риском прогрессирования сердечной недоста-
блюдения [183]. Большинство коммерческих систем для точности. Кроме того, в исследованиях MUSIC и GISSI-HF,
ХМ оснащены программным обеспечением для автомати- в которые включались амбулаторные пациенты с легкой
зированного анализа ВРС с использованием временного и умеренной сердечной недостаточностью, было показа-
и спектрального методов. но, что отклонения НТ являются предиктором не только
общей смертности, но и ВСС и/или разрядки батареи ИКД
4.2. ТУРБУЛЕНТНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА [177, 190]. Отклонения при анализе ТРС представляются
Турбулентность ритма сердца (ТРС) анализирует опо- особенно полезными в выявлении пациентов группы вы-
средованный барорецепторами ответ синусового узла на сокого риска среди пациентов с ФВЛЖ >30% [177, 185,
преждевременные сокращения желудочков, состоящий 191] и часто используются в оценочных шкалах, кото-
из раннего ускорения ритма с последующим замедлением рые сочетают оценку аритмогенного субстрата (низкая
и являющийся индикатором чувствительности бароре- ФВЛЖ) нестабильности реполяризации (например, аль-
цепторов [184, 185]. Изменения интервала RR после ЖЭ тернация Т-волны) и изменения тонуса вегетативной
незначительны, и для расчета требуют специального про- нервной системы (ВРС). Исследование REFINE показало,
граммного обеспечения. Только холтеровская запись с 5 что пациенты с отклонениями от нормы ТРС и альтернаци-
ЖЭ считается надежным источником для вычислений ТРС. ей Т-волны имеют риск развития аритмических событий
Подробная методология расчета ТРС приводится по реко- в 4 раза выше, в то время как исследование MUSIC под-
мендациям ISHNE [185]. твердило, что сочетание изменений НТ, снижения SDNN
Отклонения параметров ТРС были задокументированы и ускорение динамики реполяризации (QT/RR) ассоции-
в различных подгруппах пациентов после ИМ, пациентов ровались с наиболее высоким риском внезапной смер-
с сердечной недостаточностью и другими заболеваниями ти у пациентов с сердечной недостаточностью и ФВЛЖ
сердца и других органов, таких как сахарный диабет, сон- >35%. Значение комбинированной стратификации риска,
ное апноэ и заболевания соединительной ткани [178, 179, включая ТРС, также отмечалось в исследовании GISSI-HF
184–187]. Такие клинические и ЭКГ-параметры, как воз- [177, 178, 191].
раст, ФВЛЖ, класс по NYHA, частота сердечных сокраще-
ний, количество ЖЭ, проводимая лекарственная терапия 4.3. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ И ДИНАМИКА ИНТЕРВАЛА QT
и инвазивные лечебные процедуры, влияют на результаты Вариабельность интервала QT (вQT) характеризует
ТРС [185, 188]. различия в продолжительности, а не в морфологии интер-
Первоначальные доказательства полезности изме- вала QT, для оценки продолжительности реполяризации.
нений ТРС при стратификации риска смертности от всех Существует около 15 различных методов измерений вQT.
причин [184] у пациентов после ИМ были подтверждены Технические трудности при оценке вQT включают опреде-
у пациентов, получающих лекарственную терапию в соот- ление окончания зубца T, различия между отведениями
ветствии с клиническими рекомендациями и при ранней ЭКГ и влияние амплитуды зубца Т. Исследования вQT про-
реваскуляризации при ЧКВ [106, 178, 186]. Исследование водятся при постоянной частоте сердечных сокращений,
FINGER (Постинфарктные пациенты в Финляндии и Гер- чтобы избежать необходимость в их коррекции. Важно,
мании, FINland and GERmany Postinfarction) показало, что что отсутствует стандартизация, включая технические
только изменение наклона турбулентности (НТ) и НУЖТ требования, продолжительность записи, наиболее под-
значимо ассоциировались с увеличением риска ВСС; па- ходящие для анализа отведения и средства для учета
циенты с изменениями НТ имели почти в 3 раза более вы- влияния вегетативной нервной системы, дыхания, суточ-
сокий риск по сравнению с пациентами с нормальным НТ ных ритмов и лекарственных препаратов. В исследовани-
[106]. Исследование REFINE (Оценка риска после неин- ях вQT участвовало ~3500 человек. Возможности метода
вазивной оценки инфаркта, The Risk Estimation Following ограничены следующими факторами: (1) нормативные
Infarction Noninvasive Evaluation) отметило, что отклоне- значения вQT не были установлены; (2) отсутствуют со-

36 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

гласованные пороговые значения, указывающие на по- РАЗДЕЛ 5. КЛИНИЧЕСКИЕ


вышение риска, (3) исследования вQT не предоставили ПОКАЗАНИЯ – ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ
доказательств ее способности модифицировать схему ОЦЕНКА АРИТМИИ
лечения пациентов. И ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
Для оценки долгосрочной зависимости интервала
QT от частоты сердечных сокращений были предложены
ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
различные методологические подходы. Основные и наи- МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ
более общепринятые методы заключаются в следующем: И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
(1) суточный профиль интервала QT, корригированного В КОНКРЕТНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
по частоте сердечных сокращений (QTc); (2) долгосроч- СИТУАЦИЯХ
ная оценка QT–RR-соотношения; (3) индекс вариабель-
ности QT. Некоторые из этих методов были реализованы 5.1. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
в коммерческих системах ХМ и становятся доступными
для стандартного клинического использования. 5.1.1. Мониторирование ЖЭ
QT–RR-динамика, которая характеризует связь между АЭКГ облегчает выявление, количественную оценку
продолжительностью интервала QT и непосредственно и анализ морфологии при определении общего эктопи-
предшествующим интервалом RR, отражает зависимость ческого индекса ЖЭ как потенциальной причины тахи-
продолжительности потенциала действия от длины цик- кардиомиопатии [112] и оценку взаимосвязи между кли-
ла. Анализ динамики QT–RR требует записи ЭКГ при раз- ническими проявлениями и результатами ЭКГ, например,
личной частоте сердечных сокращений, что делает 24-ча- при интенсивной физической нагрузке или эмоциональ-
совое ХМ подходящим для этой цели. Динамика QT–RR ном стрессе [205, 208]. АЭКГ может быть проанализиро-
может изменяться у пациентов с ишемической болезнью вана для установления связи между желудочковой арит-
сердца, врожденным и приобретенным СУИQT, когда пат- мией и предшествующей частотой сердечных сокращений
терн QT–RR отличается в зависимости от генотипа, и при и изменений реполяризации (например, преходящее уд-
синдроме Бругада [190, 192–194]. Пациенты с измене- линение QT) или ишемией [209, 210]. Эти факторы имеют
ниями динамики QT могут иметь более высокую частоту большое значение для определения (и оценки эффек-
развития злокачественных аритмий [195–197]. тивности и безопасности) терапии [102, 113, 208, 211].
Индекс вQT измеряет лабильность реполяризации, Трехканальная АЭКГ подходит для выявления и количе-
вычисляя отношение изменчивости реполяризации ственной оценки эктопического индекса желудочковых
к ВРС. В частности, он оценивает при каждом сокраще- аритмий. Однако 12-канальные регистраторы более до-
нии вариабельности продолжительность интервала QT стоверно устанавливают происхождение ЖЭ (и выявляют
и зубца U с одновременной оценкой скорректированных аберрантное суправентрикулярное проведение импуль-
по суточному профилю частоты сердечных сокраще- са как причину расширения комплексов) и полезны при
ний вQT и изменчивости интервала RR [198]. Увеличе- принятии решения относительно катетерной абляции.
ние индекса вQT ассоциируется со смертностью от всех
причин и сердечно-сосудистой смертности у пациентов 5.1.2. Подавление желудочковой аритмии
с острым ИМ или СН и после реанимации при остановке лекарственными препаратами
сердца [199]. Лечение желудочковых аритмий иногда применяется
Последние клинические рекомендации ESC по желу- для облегчения симптомов и/или подавления частых ЖЭ,
дочковым аритмиям и ВСС не включают неинвазивную которые вызывают нарушение функции ЛЖ [113]. Дан-
стратификацию риска в раннем постинфарктном пе- ные, полученные в 1980-х годах относительно значения ХМ
риоде [111], учитывая ограниченные чувствительность в оценке эффективности антиаритмических препаратов,
и прогностическое значение положительного результа- показали, что подавление аритмии может определяться
та различных параметров на основе ХМ для улучшения при уменьшении на 75% числа одиночных или групповых
стратификации риска ВСС, включая количественный ЖЭ и на 90% эпизодов ЖТ. Однако эти наблюдения были
анализ альтернации зубца Т [200–207]. Однако работы основаны на повторном 24-часовом ХМ. Более новые дан-
в этом направлении продолжаются, так как внезапная ные показывают, что мониторирование в течение 24 ч не-
смерть случается, главным образом, у пациентов, у ко- достаточно достоверно подтверждает подавление аритмии
торых величина ФВЛЖ оказалась недостаточной для из-за плохой воспроизводимости метода [212].
стратификации риска. Предметом постоянного внима- Большинство антиаритмических препаратов оказы-
ния является использование многопараметрического вают отрицательное хронотропное и дромотропное дей-
подхода, включающего показатели состояния тонуса ствие. Стандартная АЭКГ для обнаружения автоматизма
ВНС и изменений реполяризации, которые представ- синусового узла и/или нарушений АВ-проводимости до
ляются наиболее перспективными. Основной недоста- применения лекарственных препаратов или во время
ток – отсутствие рандомизированных клинических ис- последующего наблюдения должна выполняться у паци-
следований для оценки возможностей этих параметров ентов с симптомами, которые позволяют заподозрить на-
в определении терапевтического вмешательства для личие синдрома брадикардии-тахикардии, или при кли-
профилактики ВСС. ническом подозрении на развитие побочных эффектов,

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 37


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

связанных с нарушениями автоматизма и проводимости. ЭКГ в нескольких отведениях [11]. В частности пуско-
Значимая брадикардия у пациентов, нуждающихся в пре- вым механизмом ФП могут быть другие аритмии, напри-
паратах, снижающих ЧСС, может потребовать имплантации мер атриовентрикулярная реципрокная тахикардия или
искусственного водителя ритма. АЭКГ-мониторирование атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия,
может быть полезным пациентам, которые получают особенно у молодых пациентов, что важно задокументи-
антиаритмические препараты, для обнаружения пре- ровать перед выбором соответствующего лечения [216,
ходящего чрезмерного увеличения продолжительности 217]. У некоторых пациентов отмечаются предсердные
интервала QT (особенно после пауз ритма), тревожных экстрасистолы с очень высокой частотой, которые так-
паттернов желудочковых экстрасистол (групповых или же могут послужить триггером ФП, и при обнаружении
на пике зубца Т), а также бессимптомных эпизодов ЖТ на 24-часовой записи >1000 предсердных экстрасистол
по типу «пируэт». В некоторых случаях во время начала пациенты могут быть кандидатами на абляцию этих «ло-
терапии лекарственными препаратами рекомендуется го- кальных триггеров» [216].
спитализация с непрерывной ЭКГ телеметрией для обна- Определение ФП включает продолжительность арит-
ружения чрезмерного удлинения интервала QT [213, 214]. мии в течение не менее 30 с [216], но это определение
не основано на каком-либо анализе данных длительности
5.1.3. Эффективность процедуры абляции ФП и ее исходов у пациентов. В клинической практике это
Катетерная абляция при желудочковых аритмиях ста- определение может уступить место другому, которое так-
ла широко используемым терапевтическим подходом. У же принимает во внимание частоту ФП, длительность и на-
симптомных пациентов с частыми ЖЭ катетерная абляция личие симптомов. Продолжительность и частота событий
рекомендуется как класс показаний IIa (уровень доказа- сильно различаются среди пациентов с ФП. Следователь-
тельности В), в особенности у пациентов с нарушением но, выбор АЭКГ для детекции эпизода ФП будет опреде-
функции ЛЖ при отсутствии других выявленных причин ляться продолжительностью и непрерывностью записи
его поражения [211]. Эффективность катетерной абляции [11]. АЭКГ может количественно оценить предсердные
при желудочковой аритмии оценивается непосредственно и повторные экстрасистолы, наименьшую и наибольшую
во время и вскоре после выполнения процедуры. EHRA/ продолжительность пароксизма ФП, нагрузку ФП, частоту
HRS-руководство по катетерной абляции при желудочко- сердечных сокращений во время ФП и ЭКГ-паттерн начала
вых аритмиях [211] рекомендует мониторинг рецидивов и окончания ФП. Краткосрочное 24–72-часовое ХМ лучше
ЖТ после проведения катетерной абляции. У пациентов всего подходит для пациентов с очень частыми пароксиз-
без ИКД клинически симптомные аритмии должны быть мами ФП или c постоянной формой ФП. При менее частых
задокументированы при поверхностной ЭКГ в 12 отведе- эпизодах могут использоваться активируемые пациентом
ниях или при АЭКГ-мониторировании. С целью выявления петлевые регистраторы событий, работающие в течение
бессимптомных рецидивов аритмий после абляции реко- нескольких недель. Эти устройства особенно полезны для
мендуются каждые 6 мес следующие варианты скрининга: захвата записи ЭКГ во время клинически проявляющих-
(1) АЭКГ-мониторирование в течение 4 нед в период по- ся событий и уточнения аритмической природы необъ-
следующего наблюдения с использованием регистратора, яснимых или неоднозначных симптомов, особенно если
включающегося при развитии симптомов, с еженедельной они редки. Самозапускающиеся устройства имеют более
передачей данных для выявления бессимптомных эпизо- высокую диагностическую значимость, чем стандартные
дов; (2) 24–72-часовое ХМ или (3) 30-суточное монитори- 24-часовые холтеровские мониторы и 30-суточные петле-
рование эпизодов с использованием самозапускающегося вые регистраторы [12]. Хотя эти мониторы могут обнару-
регистратора или АЭКГ. Согласно руководству EHRA/HRS, жить начало аритмии, такой как ФП, алгоритмы их работы
для оценки эффективности абляции требуется динамиче- не предназначены для отслеживания окончания аритмии.
ское наблюдение как минимум в течение 6–12 мес с регу- Поэтому информация о нагрузке ФП не может быть точно
лярным мониторированием нарушений сердечного ритма. установлена. Пэтч-мониторы и МКТ предоставляют наи-
более полную амбулаторную запись ЭКГ и увеличивают
5.2. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ вероятность обнаружения ФП, а также могут обеспечить
полное представление о длительности ФП на протяжении
5.2.1. Методы записи ЭКГ всей записи [13, 14, 20, 218, 219].
Поскольку клинические проявления во время парок- Учет только клинической симптоматики может приве-
сизма фибрилляции предсердий (ФП) являются в основ- сти как к переоценке, так и к недооценке наличия ФП вра-
ном неспецифическими (или отсутствуют), длительное чом и пациентом [220]. Это имеет важные последствия
АЭКГ-мониторирование позволяет уточнить необходи- для оценки эффективности лечения, включая проведение
мость дополнительного вмешательства (такого, как им- интервенционных процедур [216, 221, 222]. Катетерная
плантация водителя ритма), помочь успокоить пациента абляция может увеличить долю бессимптомных событий
и предсказать долгосрочный прогноз [215]. Кроме того, ФП, вероятно, путем изменения иннервации сердца [223].
другие причины аритмических симптомов, такие как Поскольку большинство пациентов не имеют импланти-
трепетание предсердий, предсердная тахикардия, пред- рованных устройств, длительное АЭКГ-мониторирование
сердные экстрасистолы и другие, обычно могут быть способствует точной количественной оценке ФП и соот-
дифференцированы от ФП, в особенности при записи ветствующего ритма желудочковых сокращений.

38 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

5.2.2. Криптогенный инсульт 5.2.4. Оценка после проведения лечения –


25% ишемических инсультов остаются необъясни- лекарственная терапия
мы после первоначальной тщательной оценки, включая Контроль частоты сердечных сокращений
ЭКГ в 12 отведениях и кардиотелеметрию в стационаре Эти меры предусматривают облегчение симптомов
с полным неврологическим обследованием, т.е. являют- путем замедления частоты желудочковых сокращений
ся «криптогенными инсультами» [224]. ФП и связанное за счет АВ-блокады с целевым диапазоном не выше, чем
с ней тромбообразование являются наиболее распро- 80 в минуту в состоянии покоя, и средним показателем
страненной причиной кардиоэмболического ишемическо- <100–110 при ХМ (рекомендации класса IIA и класса IIb
го инсульта [225]. Поскольку официальный диагноз ФП соответственно) [232–234]. Проведение дополнитель-
приводит к эффективному медицинскому вмешательству ного АЭКГ-мониторирования по индивидуальным пока-
с хроническим приемом пероральных антикоагулянтов заниям для корреляции частоты сердечных сокращений
(вместо аспирина), важно выявить ФП у пациентов с крип- с остаточной клинической симптоматикой может потре-
тогенным инсультом [226]. АЭКГ-мониторирование после бовать длительной регистрации ЭКГ, например, у пациен-
выписки из стационара пациентов с криптогенным ин- тов с сердечной недостаточностью и/или с вентрикуляр-
сультом имеет особое значение [227], хотя обнаружение ной дисфункцией.
ФП чувствительно к процессу отбора пациентов, опреде- Контроль ритма
лению ФП и продолжительности мониторирования. Ми- Цель контроля ритма заключается в подавлении или
нимальная продолжительность АЭКГ-мониторирования не уменьшении частоты симптомной ФП. Таким образом, мо-
определена, а 30-суточная регистрация показывает 20% жет быть разумным выполнение АЭКГ для подтверждения
частоту ФП у таких больных [228]. В недавнем рандоми- наличия или отсутствия ФП, особенно при неоднозначной
зированном клиническом исследовании с участием 572 клинической картине или неубедительных показателях
пациентов сравнили 30-дневное АЭКГ-мониторирование на ЭКГ покоя.
и 24–48-часовое ХМ. Было показано, что 30-дневный Безопасность лекарственной терапии
мониторинг выявил 16,1% ФП длительностью >30 с (про- Амбулаторный мониторинг АЭКГ может использоваться
тив 3,2% при краткосрочном ХМ), 9,9% ФП длительностью в первые дни применения антиаритмических препара-
>2,5 мин по сравнению с 2,5% соответственно, что приве- тов, назначение которых не требует госпитализации для
ло к увеличению назначений антикоагулянтной терапии начала терапии. Препараты 1C класса (например фле-
[229]. Поскольку для эффективной детекции аритмий тре- каинид, пропафенон) могут перевести ФП в трепетание
буется более длительное мониторирование, то возможно- предсердий с АВ-проведением 1:1 или усугубить суще-
сти АЭКГ могут быть ограничены вследствие низкой при- ствовавшие ранее нарушения проводимости, вызывая
верженности исследованию со стороны пациентов, и тогда расширение комплекса QRS или ЭКГ-паттерн АВ-блокады.
более эффективным может быть ИПР, дающий 6-кратное Антиаритмические препараты III класса повышают риск
увеличение выявляемости ФП >30 с в течение 6 мес на- развития желудочковой тахикардии по типу «пируэт»,
блюдения, что было показано в исследовании контроль- на который указывают удлинение интервала QT (осо-
ной группы с краткосрочным АЭКГ-мониторированием бенно после пауз ритма), наличие выраженного зубца U,
[230]. Оптимальная стратегия выявления ФП и длитель- альтернация Т-волны и рост частоты желудочковых экс-
ности мониторирования не определена, и окончатель- трасистол. Если начало терапии планируется в амбула-
ные рекомендации будут зависеть от экономической эф- торных условиях (не допускается FDA для дофетилида,
фективности, восприятия метода пациентами, уточнения но не запрещено для соталола), АЭКГ может быть полез-
определения ФП и демонстрации снижения числа инсуль- на при начале терапии и подборе дозы препарата [235].
тов при особом подходе. Многие антиаритмические препараты (например, амиода-
рон, дронедарон) могут усиливать дисфункцию синусо-
5.2.3. Оценка лечения острого состояния – стратегия вого узла или АВ-узла. Наличие значимой брадиаритмии
«таблетка в кармане» и/или корреляции с симптомами может быть подтверждено
Альтернативой лечению в отделении неотложной путем длительной записи ЭКГ.
терапии для пациентов с редкими, но снижающими тру- Оценка после проведения абляции
доспособность пароксизмами ФП является стратегия Многие центры в рамках катамнестического наблюде-
«таблетка в кармане» [231]. АЭКГ-мониторирование ния рекомендуют проводить ранние ЭКГ-исследования.
может предоставить важные данные по эффективно- Мониторинг после проведения процедуры обязателен для
сти и безопасности лечения у амбулаторных пациентов, оценки ее успешности и определения стратегии дальней-
подтверждающие развитие ФП и отсутствие спонтанного шего лечения. Отсутствие ФП является очень благопри-
прекращения приступа до применения антиаритмических ятным признаком. Развитие рецидива в раннем «слепом
препаратов либо после самостоятельного применения периоде» может потребовать лечения, например кардио-
препарата, подтверждающие успешное купирование или версии для предотвращения прогрессирования неже-
неудачу терапии, которая может потребовать альтерна- лательного электрического ремоделирования, и способ-
тивной стратегии лечения. Возможные осложнения (на- ствовать диагностике предсердных тахиаритмий (помимо
пример, паузы после купирования) могут быть также за- ФП) или выявлению недиагностированных брадиарит-
регистрированы при АЭКГ. мий, которые могут потребовать коррекции лекарствен-

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 39


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ной терапии или решения вопроса о постоянной кардио- и повышенных доз исследуемых препаратов, параллельно
стимуляции. Очень ранние события ФП в течение первых с использованием моксифлоксацина, антибиотика с из-
2 нед могут предсказать долгосрочную неэффективность вестным эффектом удлинения интервала QT, в качестве
терапии [221], а ФП во время «слепого» периода может положительного контроля. Препараты, которые вызывают
указывать на повышение вероятности проведения допол- удлинение интервала QT в пределах верхней границы до-
нительных процедур или лекарственной терапии [236]. верительного интервала менее 10 мс, не вызывают сомне-
Тщательное наблюдение в течение первых недель после ний в отношении их безопасности, связанной с влиянием
абляции может помочь контролировать ожидания паци- на интервал QT, тогда как препараты, вызывающие удлине-
ентов, обеспечить уверенность в отношении ритма сердца ние интервала QT более чем на 10 мс и особенно на 20 мс,
при наличии едва заметных нечетких клинических прояв- могут потребовать дополнительных мер безопасности
лений и помочь в процессе принятия решений для отмены или получить отказ в регистрации. До недавнего време-
антиаритмических препаратов по завершении «слепого ни тщательные исследования интервала QT проводились
периода». Рекомендации HRS предлагают (1) регистра- с использованием стандартной записи ЭКГ в 12 отведени-
цию ЭКГ во время всех визитов в клинику, (2) 24-часовое ях в моменты времени, зависящие от концентрации пре-
ХМ через 1 год и (3) «регулярную регистрацию событий паратов и/или продуктов их метаболизма в плазме крови.
во время развития клинической симптоматики», непре- В настоящее время все чаще применяется цифровая за-
рывное использование мониторирования с 3-го по 12-й пись с высоким разрешением при АЭКГ в 12 отведениях,
месяц после процедуры абляции по поводу пароксизмов позволяя извлекать ЭКГ-сигнал при продолжающейся за-
ФП. При постоянной форме ФП этот документ предлага- писи, что в дополнение к отдельным ЭКГ в 12 отведениях
ет 24-часовое ХМ каждые 6 мес и ЭКГ-мониторирование обеспечивает непрерывную оценку аритмий [241].
в зависимости от наличия аритмических событий. Од- Последние данные в пяти исследованиях интервала
нако покрытие затрат при длительном или частом ЭКГ- QT [242] использовали доступ к непрерывной записи ХМ
мониторировании может быть проблематичным [216]. для дополнительного снижения вариабельности измере-
ний интервала QT при анализе большого числа сердечных
5.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ сокращений. Этот подход продемонстрировал, что ХМ
ПРЕПАРАТОВ И ИХ БЕЗОПАСНОСТЬ (ОЦЕНКА в клинических исследованиях I и II фазы может обеспе-
ИНТЕРВАЛА QT И АРИТМИИ) чить эффективную оценку удлинения интервала QT при
Вызванное применением лекарственных препаратов меньшем размере выборки без проведения отдельных
удлинение интервала QT рассматривается как побочный и дорогостоящих исследований [243]. Этот подход может
эффект многих часто применяемых препаратов. Увеличе- быть расширен с оценкой анализа ответа интервала QT на
ние продолжительности интервала QT предрасполагает воздействия лекарственного препарата при непрерывном
к развитию желудочковых тахиаритмий, таких как желу- ХМ [244].
дочковая тахикардия по типу «пируэт» и фибрилляция
желудочков, которые могут вызвать синкопе, остановку 5.4. АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ
сердца или ВСС [237–239]. Было показано, что лекар- ЭКГ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ
ственные препараты различных классов вызывают уд- КАРДИАЛЬНЫМИ УСТРОЙСТВАМИ
линение интервала QT обычно путем блокирования ка- АЭКГ-мониторирование играет важную роль в уста-
лиевого тока IKr. Преобладающее большинство пожилых новлении показаний для имплантации водителя ритма.
пациентов принимают несколько препаратов, поэтому В некоторых случаях это полезно для оценки работы уже
взаимодействие двух или большего количества лекарств имплантированных устройств, хотя современные устрой-
может повышать риск удлинения интервала QT и оказы- ства (водители ритма, ИКД и CRT) имеют возможность
вать проаритмическое действие. В повседневной кли- удаленного мониторинга, что позволяет оценивать элек-
нической практике для оценки удлинения интервала QT трическую активность устройства, а также определять
используется стандартная 12-канальная ЭКГ, в то время аритмии [245–252]. Тем не менее АЭКГ может быть по-
как кардиотелеметрия, регистраторы событий или ХО ис- лезной для анализа аритмии, необходимого для правиль-
пользуются для оценки аритмий. ного программирования устройства, проведения соответ-
Разработка новых лекарственных препаратов в фар- ствующей терапии, устранения возможности проведения
мацевтической промышленности требует оценки по- ненадлежащего вмешательства или для обнаружения не-
тенциального проаритмического эффекта на ранних исправности устройства.
стадиях разработки при проведении доклинических
и клинических исследований. Клинические исследования 5.4.1. Показания к имплантации и оценка состояния
I и II фазы (при правильном дизайне с включением ЭКГ- перед имплантацией
мониторирования) позволяют определить влияние иссле- АЭКГ может рассматриваться у кандидатов для прове-
дуемого препарата на продолжительность интервала QT. дения CRT при подозрении на преходящую блокаду левой
Во многих случаях требуется тщательное исследование ножки пучка Гиса. У пациентов с ФП перед запланирован-
интервала QT (International Conference on Harmonisation, ной имплантацией CRT требуется тщательный анализ от-
2005) [240], которое включает тщательный мониторинг вета желудочкового ритма для обеспечения эффективно-
параметров ЭКГ при использовании терапевтических сти предстоящей электростимуляции обоих желудочков.

40 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

У пациентов с плохо контролируемым желудочковым от- Оценка предсердных и желудочковых аритмий с по-
ветом после имплантации CRT может быть рекомендовано мощью программного обеспечения устройства и прове-
проведение абляции АВ-узла [60, 253]. Даже при хорошо дение диагностики могут быть неполными [257]. АЭКГ
контролируемом ритме желудочковых сокращений и вы- позволяет охарактеризовать и количественно оценить
соком проценте захвата бивентрикулярной стимуляции, предсердные аритмии для проведения их надлежащего
преходящая потеря захвата стимула ЛЖ или наличие лечения. Пациентам, у которых счетчики нарушений
частых сливных или псевдосливных комплексов может ритма показывают частые ЖЭ, может выполняться про-
конкурировать с водителем ритма и предвещать недоста- цедура абляции, которая может направляться АЭКГ в 12
точный ответ на CRT, как это было показано в тщательном отведениях для оценки точной морфологии ЖЭ и/или
исследовании с ХМ в 12 отведениях [254]. эпизодов ЖТ. Кроме того, только при внешней оценке
АЭКГ-мониторирование может предоставить цен- могут анализироваться эпизоды ЖТ с частотой сокра-
ные рекомендации относительно типа имплантируе- щений ниже порога обнаружения. Даже несмотря на то
мого устройства с точки зрения стимуляции одной или что результаты рандомизированных клинических иссле-
двух камер. При синдроме слабости синусового узла дований обеспечили оптимальное программирование
предпочтение отдается DDD-стимуляции с алгоритмом устройств ИКД для первичной профилактики [258, 259],
минимальной стимуляции желудочков. Обнаружение АЭКГ-мониторирование и пробы с физической нагруз-
частых, даже бессимптомных эпизодов предсердных кой могут быть полезными в индивидуальной оптимиза-
аритмий и/или брадиаритмий у пациентов перед пла- ции параметров ИКД в некоторых сложных случаях.
нируемой имплантацией ИКД свидетельствует о том, Польза CRT в основном зависит от результативно-
что предпочтительным является устройство со стиму- сти электростимуляции обоих желудочков, и програм-
ляцией двух камер, так как эта подгруппа пациентов мирование должно обеспечить максимальный захват
может потребовать постоянной кардиостимуляции при стимулов (>98%) [259]. В соответствии с рекоменда-
применении антиаритмических препаратов в период циями экспертов EHRA/HRS 2012 г. [260], длительное
последующего наблюдения или для отслеживания на-
АЭКГ-мониторирование может рекомендоваться для под-
грузки тахиаритмией.
тверждения желудочковых или предсердных аритмий,
которые могут не выявляться устройством, или для уве-
5.4.2. Оценка во время последующего наблюдения
ренности правильной классификации аритмии. Следует
Технические достижения и клинический опыт, на-
рекомендовать АЭКГ для оценки наличия сливных или
копленный за последние десятилетия, указывают, что
псевдосливных комплексов во время стимуляции. Нали-
проведение стандартного ЭКГ-мониторирования после
чие сливных и псевдосливных комплексов может приве-
имплантации устройства не является необходимым. Угне-
сти к переоценке электростимуляции обоих желудочков
тение миопотенциалов, перекрестные помехи и вызван-
устройством CRT [254, 261]. Kamath и соавт. [254] под-
ная водителем ритма тахикардия, представляющие собой
твердили, что в небольшой выборке пациентов с CRT и ФП
основные нарушения, регистрируемые при ХМ у пациен-
тов с водителями ритма, встречаются редко и в случае раз- и с захватом более 90% импульсов при стимуляции обо-
вития могут распознаваться при удаленном мониторинге. их желудочков по информации, переданной устройством,
Однако АЭКГ может быть полезна для установления связи анализ данных ХМ в 12 отведениях выявил высокую долю
с симптомами, предполагающими наличие аритмии или пациентов (53%) со сливными и псевдосливными ком-
неисправности устройства. Например, АЭКГ также может плексами и менее выраженным ответом на CRT-терапию.
быть полезна у пациентов с имплантированными устрой- Поэтому следует рекомендовать такую оценку, особенно
ствами для оценки функции водителя ритма при высокой у нереспондеров или у пациентов с первоначальным от-
частоте сокращений во время физической нагрузки, при ветом на CRT-терапию и нарушением его во время после-
блокаде Венкебаха или АВ-блокаде с проведением 2:1, дующего наблюдения.
так что устройство может быть соответствующим образом По мере увеличения количества и срока эксплуа-
перепрограммировано. тации имплантируемых устройств будет расти число
АЭКГ-мониторирование может быть выполнено у па- пациентов с эксплантированными устройствами вслед-
циентов с симптомами, предполагающими неисправ- ствие их неисправности и/или развития инфекционных
ность устройства, такими, как преходящая потеря за- осложнений. Необходимость повторной имплантации
хвата ритма или нарушения в работе регистрирующего должна быть установлена до удаления имплантата,
детектора, что может привести к клинически значимым и поэтому рекомендуется мониторирование симптомов
паузам ритма или тахиаритмиям у пациентов, у которых и ЭКГ в режиме работы устройства с ритмом стимуля-
стандартный расспрос не выявляет причин развития ции реже, чем ритм собственных сокращений сердца
клинической картины. Важно отметить, что другие при- пациента. Европейские и американские Клинические
чины синкопальных эпизодов часто отмечаются у паци- рекомендации подчеркивают, что после удаления
ентов с водителями ритма. В одном сообщении только устройства должна быть проведена повторная тщатель-
у 4,9% пациентов были выявлены нарушения работы ная оценка показаний к реимплантации на индивиду-
кардиостимулятора в качестве причины синкопальных альной основе для определения соотношения польза/
состояний [255, 256]. риск процедуры [262, 263].

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 41


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

РАЗДЕЛ 6. ГОСПИТАЛЬНАЯ 6.2. НЕПРАВИЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ


КАРДИОТЕЛЕМЕТРИЯ ТРЕВОЖНОГО СИГНАЛА
И НЕПРЕРЫВНОЕ Настройки тревожного сигнала по умолчанию разра-
ботаны для обеспечения высокой чувствительности таким
МОНИТОРИРОВАНИЕ РИТМА
образом, чтобы не пропустить клинически важное собы-
СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ тие, но при этом могут продемонстрировать низкую специ-
фичность. Неправильное функционирование тревожного
Госпитальная кардиотелеметрия и непрерывное мо- сигнала определяется как снижение чувствительности
ниторирование ритма сердечных сокращений являются сигнала высокой громкости с низким выявлением кли-
важными ресурсами для выявления и лечения наруше- нически значимых событий и имеет потенциально се-
ний ритма в стационаре. Несмотря на использование во рьезные нежелательные клинические последствия [266].
всем мире, имеется удивительно мало доказательств при- Истинные события могут быть пропущены, если высокая
менения этих методов при формировании группы риска громкость ложных сигналов систематически снижает
и управления оповещениями, кроме недавнего указания реакцию респондеров. Преднамеренными и опасны-
на вред, связанный с неправильным функционированием ми ответными действиями персонала являются перевод
тревожного сигнала. клинической сигнализации в тихий режим, ненадлежа-
щее использование функции выключения тревожного
6.1. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ сигнала и корректировки параметров сигнала до нераз-
Системы для непрерывного мониторирования с исполь- личимо тихого уровня. Основная проблема в обоих сце-
зованием проводных электродов включают кабельные со- нариях – то, что от 72 до 99% сигналов в стационаре не
единения с оборудованием, использующим цифровые или имеют неотложного клинического значения [267–271].
аналоговые сигналы для передачи данных. Такие систе- Результаты кардиотелеметрии могут содержать мало
мы применяют в отделениях интенсивной терапии у обе- диагностической информации и изменяют стратегию ле-
здвиженных больных, находящихся в тяжелом состоянии. чения только в 7% случаев, как было показано в одном
Кардиотелеметрия подразумевает удаленный мониторинг исследовании с участием более 2000 пациентов (не в от-
и беспроводную передачу данных с использованием ради- делениях интенсивной терапии) [272]. С другой стороны,
очастотного сигнала, ее обычно применяют в палатах те- при неправильном функционировании тревожного сиг-
рапевтических и хирургических отделений при активиза- нала наблюдались серьезные нежелательные явления,
ции пациентов. Госпитальное мониторирование наиболее включая смерть, и количество таких сообщений, скорее
часто включает регистрацию ЭКГ в трех, пяти или шести всего, сильно занижено [273]. Как признание этого факта
отведениях, реже – в 12 отведениях. Меньшее количество в 2014 г. Объединенной комиссией были опубликованы
отведений упрощает систему соединений и нагрузку на национальные цели безопасности пациентов, которые
медицинских сестер, уменьшая объем работы, но снижает требуют внедрения в стационарах эффективной системы
возможности выявления ишемии миокарда при непрерыв- управления тревожными сигналами к 2016 г. [274]
ном мониторировании сегмента ST [264]. Решение проблем неправильного функционирования
При непрерывном мониторировании сердечного рит- тревожных сигналов может улучшить клинические ре-
ма требуется компетентность как в афферентной, так зультаты. Простое улучшение подготовки кожи пациента
и в эфферентной коммуникации. Первым критическим путем обработки абразивной бумагой и ежедневная за-
этапом являются подготовка кожи пациента, размещение мена электродов уменьшают число тревожных сигналов
электродов и подключение оборудования. Неправильное на 46% [265, 275, 276]. Эмпирическая коррекция параме-
размещение электродов было обнаружено в одном ис- тров сердечного ритма, установленных по умолчанию для
следовании в 26% регистраций, но ситуация улучшалась тревожного сигнала (верхняя граница 130–135 в минуту
после проведения обучения персонала [265], что при- и нижняя граница 40–45 в минуту), безопасно уменьшает
водило к немедленному влиянию на качество сигнала число сигналов в общих терапевтических и хирургиче-
(уменьшение артефактов за счет шумов). Распознава- ских палатах [277].
ние аритмии требует бдительности в отношении посту-
пающих сигналов тревоги от регистрирующих устройств, 6.3. СТАНДАРТИЗИРОВАННАЯ КАРДИОТЕЛЕМЕТРИЯ
а также достаточных знаний для различения истинной Большое значение имеет отбор пациентов. Монито-
аритмии и артефактов вследствие шумов. Ложнополо- рирование пациентов группы низкого риска, у которых
жительные заключения могут привести к излишним ме- маловероятно развитие аритмий, может непропорцио-
дицинским вмешательствам [28]. Ответственность за вы- нально увеличить долю ложных сигналов, включая арте-
явление аритмии и уведомление/эскалацию проблемы факты за счет шумов и нарушения контактов электродов
не нормируется и варьирует в различных стационарах от ЭКГ. Например, истинные аритмии представляли только
медицинских сестер до лаборантов, а в некоторых случа- 1,5% сигналов в одном исследовании госпитализирован-
ях – вплоть до неклинического персонала. Эфферентные ных пациентов группы «низкого риска» с болями в груди
связи включают в себя специфическое лечение наруше- и нормальной ЭКГ или неспецифическими изменениями
ний ритма службой первичной помощи, бригадой быстро- ЭКГ [278]. В практических рекомендациях AHA 2004 г.
го реагирования или специальной командой. [3] пропущены многие частые показания к применению

42 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

кардиотелеметрии, включая инсульт, гипоксемические с электронной медицинской документацией пациента.


дыхательные расстройства, проаритмические нарушения Ведущие специалисты (т.е. наблюдатели за наблюдате-
кислотно-основного баланса и воздействие препаратов лями) доступны для оказания помощи в интерпретации
с проаритмическим действием (дофетилид, соталол) или сложных аритмий в реальном времени и для дальнейшего
запрещенных субстанций (кокаин, амфетамины, алко- управления процессами. Связь с медицинскими работ-
гольная интоксикация) [279]. В одном докладе сообща- никами посредством прямого мобильного телефона или
лось, что среди 9000 пациентов, наблюдаемых в течение использование кризисного телефона для чрезвычайных
длительного времени, 20% остановок сердца случились ситуаций предотвращают задержки в поступлении тре-
у немониторированных пациентов вне отделений интен- вожных уведомлений или информации об изменении со-
сивной терапии [280]. Неизвестно, приведет ли стандар- стояния пациента непосредственно к группам быстрого
тизация показаний к АЭКГ к безопасному уменьшению реагирования. Образование лаборанта, осуществляю-
тревожных сигналов путем исключения пациентов из по- щего мониторирование, обычно включает обучение рас-
пуляции низкого риска. Важно отметить, что публикации познаванию нарушений ритма сердца с сертификатом ла-
о частотах кардиальных событий, стратифицированных боранта по электрокардиографии или по анализу ритма
по показаниям к проведению кардиотелеметрии, отсут- сердца. Несмотря на анонс, результаты внедрения цен-
ствуют, и медицинские учреждения сами задумываются трализованного мониторинга и его возможности пока не
в отношении их диагностической значимости в рамках были опубликованы.
каждой категории пациентов. Необходимо проведение Телемониторирование имеет потенциальные преиму-
дальнейших исследований для определения частоты со- щества в отделениях интенсивной/неотложной тера-
бытий, стратифицированных по показаниям к проведе- пии для быстрого реагирования при лечении пациен-
нию кардиотелеметрии и исходам, связанным со стандар- тов с острой декомпенсацией их состояния. Это может
тизацией. снизить частоту ненужных переводов и таким образом
уменьшить госпитальные затраты. Может быть облегчено
6.4. ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ немедленное реагирование на чрезвычайные ситуации,
Выделение «наблюдателей» для осуществления не- например в момент отсутствия врача у постели пациен-
прерывного мониторирования ритма сердечных сокра- та. Один щелчок кнопки будет соединять медицинскую
щений в предыдущих исследованиях ассоциировалось сестру и врача. Отмечаются более низкая частота ослож-
с улучшением качества выявления истинных событий, нений и смертность со снижением длительности госпита-
связанных с ритмом, включая уменьшение событий стой- лизации в стационарах после внедрения так называемой
кой желудочковой тахикардии, предположительно системы Е-ОИТ. Существует два типа систем E-ОИТ: цен-
вследствие более ранних вмешательств по поводу неу- трализованные и децентрализованные. Система первого
стойчивой тахикардии [281–283]. Однако возможности типа состоит из центрального узла с реаниматологом и хо-
непрерывного наблюдения человека за несколькими рошо обученными реанимации медицинскими сестрами,
экранами мониторов сомнительны и являются высокоза- который подключен к двусторонней аудио – и видеосвязи
тратными, а также отвлекают медицинских сестер от не- для проведения инструктажа индивидуальной медицин-
посредственного ухода за пациентами и от обучения [3]. ской сестры. Децентрализованный вариант представляет
Автоматические электронные сигналы были многообеща- собой персональный способ подключения к удаленным
ющими; однако первичное повышенное к ним внимание компьютерам через внешнее интернет-соединение. На-
привели к невосприимчивости к сигналам тревоги. пример, пациент с циркуляторным шоком может незамед-
Инновационное решение, предложенное Кливленд- лительно получить результаты интерпретации телеметрии
ской клиникой, заключалось в создании специализиро- и эхокардиограммы. E-ОИТ может обеспечить наблюде-
ванного подразделения дистанционного мониторинга ние за врачами-ординаторами во время проведения ими
(подразделение централизованного мониторинга) для процедур. В целом E-ОИТ имеет преимущества для сель-
обеспечения непрерывного круглосуточного ежеднев- ских больниц, уменьшает количество переводов пациен-
ного (24/7) мониторирования основной клиники и клю- тов в высокоспециализированные медицинские центры,
чевых региональных стационаров. способствует соблюдению надлежащей клинической
Преимущества включают в себя меньшее отвлечение практики интенсивной терапии и улучшает результаты ле-
персонала от обычной госпитальной активности, центра- чения пациентов.
лизацию кадровых и технических ресурсов, доступность
и стандартизацию практики мониторирования для мно- РАЗДЕЛ 7. ТЕЛЕМЕТРИЧЕСКАЯ
гих стационаров. В этой модели один лаборант службы
КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
мониторинга обеспечивает непрерывное наблюдение
примерно за 48 пациентами, в том числе за состоянием Телереабилитация – это способ предоставления ква-
сердца, данными пульсоксиметрии, частотой дыхательных лифицированных реабилитационных услуг пациенту на
движений, артериального давления и сигнализатором дому и по месту жительства, потенциально увеличивая
тревоги при вентиляции легких в послеоперационные па- доступность и соблюдение программ реабилитации.
латах, а также мониторинг внутричерепного давления для Программы реабилитации кардиологических пациен-
неврологических послеоперационных палат в сочетании тов в домашних условиях появились в начале 1980-х гг.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 43


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

и использовали транстелефонное мониторирование ЭКГ; в течение предварительно определенного периода мо-


были показаны их эффективность и безопасность [284]. ниторирования (например, событие, ежедневно, ежене-
Транстелефонное мониторирование при физических дельно и/или отчет после окончания периода монитори-
упражнениях было также эффективно, как и стан- рования). Файл PDF можно вручную присоединить к ЭМК
дартные программы реабилитации в стационаре, с точ- пациента; кроме того, автоматический интерфейс может
ки зрения улучшения функциональных возможностей непосредственно интегрировать PDF-файл в ЭМК. В этом
пациентов [285] и обеспечивало клинически значимое случае врач получает сообщение в рамках ЭМК, что ре-
благоприятное воздействие в отношении факторов ри- зультаты теста доступны для рассмотрения. Доступ к до-
ска и толерантности к физической нагрузке к концу 4-й кументу PDF можно получить либо непосредственно из
недели после перенесенной операции на сердце [286]. сообщения, либо через URL-ссылку, включенную в со-
Виртуальная программа кардиологической реабилитации общение.
включала в себя онлайн формы включения в программу,
регулярные индивидуальные сеансы и еженедельные об- 8.2. ПОКРЫТИЕ ФИНАНСОВЫХ РАСХОДОВ
разовательные сессии. Таким образом, комплексная теле- В США страховщик, с которым заключен договор ин-
медицинская служба, предоставляющая наблюдение за дивидуального страхования, определяет частоту монито-
пациентами, обучение, психологическую поддержку и ин- рирования, а также показания для его проведения. ЭКГ
терактивные мотивационные инструменты, имеет воз- исследования включены в список исследований, рас-
можность осуществления мониторирования сердечно- ходы на которые покрываются на национальном уровне
сосудистых факторов риска и значимо влияет на частоту (NCD 20.15) центрами Medicare и Medicaid (CMS); этот до-
осложнений и смертность в широких масштабах [287]. кумент был принят 10 декабря 2004 г. (http://www.cms.
Телеметрическая кардиологическая реабилитация на gov/ medicare-coverage-database/details/ncddetails.aspx?N
дому также осуществима и безопасна у пациентов с сер- CDId = 17 9&ncdver=1&DocID=20.15&searcgType=Advanced
дечной недостаточностью [288–290]. После проведения &bc=IAAAAB AABAAA&). CMS определяет АЭКГ-услуги как
8-недельной программы наблюдались значительные улуч- «вынесенные в амбулаторные условия на определенный
шения в отношении класса по NYHA, пикового потребления период времени, обычно в то время, когда пациент за-
кислорода, дистанции шестиминутной ходьбы и показате- нимается повседневной деятельностью, включая сон».
лей качества жизни. Кроме того, не наблюдалось тревож- АЭКГ-устройства предназначены для предоставления
ных признаков и симптомов во время участия в программе врачу подтверждения эпизодов аритмии, которые могут
и не было необходимости срочного прекращения реабили- не диагностироваться при проведении стандартной ЭКГ
тации у какого-либо пациента. Однако доказательства зна- в 12 отведениях. В табл. 4 приведены средние показатели
чения телемедицины в лечении хронической сердечной покрытия финансовых расходов на национальном уровне
недостаточности еще не являются окончательными [291]. в Соединенных Штатах Америки в 2014 г. для различных
В то время как обзор и метаанализ, проведенный Кохра- типов устройств АЭКГ-мониторирования. Начиная с 2011
новским сотрудничеством, показали, что телемедицина г. наблюдается значительное снижение покрытия финан-
(структурированная телефонная техническая поддержка совых расходов для всех видов АЭКГ.
или телемониторинг) значимо снижает число госпитализа- В Европейском союзе (ЕС) существуют значительные
ций, связанных с сердечной недостаточностью [292], эти различия между странами-членами. В странах северной
результаты не были подтверждены двумя последующими Европы медицинское страховое покрытие обычно более
крупными рандомизированными контролируемыми иссле- устойчивое. В системах здравоохранения южных стран
дованиями [293, 294]. существует совместная оплата, но многие полезные ис-
следования не покрываются государственной системой,
что приводит к развитию частных медицинских систем,
РАЗДЕЛ 8. УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ, финансируемых путем прямых платежей или системой до-
полнительного страхования. Примеры моделей покрытия
ПОКРЫТИЕ ФИНАНСОВЫХ РАСХОДОВ
финансовых расходов в Европе представлены в табл. 5.
И ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
8.3. ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
8.1. ИНТЕГРАЦИЯ С ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИЕЙ БОЛЕЗНИ Имеющиеся в настоящее время самозапускающиеся
Существует растущий интерес к интеграции отчетов петлевые регистраторы и амбулаторные кардиотелеме-
системы АЭКГ в электронную медицинскую карту пациен- трические системы имеют возможность беспроводной
та (ЭМК). Для этого требуется наличие интерфейса (пред- передачи данных через сотовую сеть в независимый диа-
почтительно двунаправленного интерфейса) на основе гностический центр. Такой центр должен быть обеспе-
стандарта обмена информацией Health Level Seven (HL7), чен постоянным круглосуточным механизмом обработки
который обеспечивает основу для обмена, интеграции, входного сигнала (24/7/365) для обеспечения гарантии
совместного использования и извлечения информации того, что потенциально жизнеугрожающие аритмии будут
о состоянии здоровья в электронном виде (рис. 4). Чаще быстро диагностированы и будет назначено соответству-
всего создается PDF-файл для отображения данных, по- ющее лечение. Поскольку однократное мониторирование
лученных системой АЭКГ для конкретного события или пациента проводится на протяжении до 1 мес, накапли-

44 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

вается большое количество данных ЭКГ для врачебно- РАЗДЕЛ 9. РАЗВИВАЮЩИЕСЯ


го анализа. Поставщики услуг установили формальные ТЕХНОЛОГИИ
критерии уведомления врача; они часто переоценивают
клиническое значение выявленных аритмий и генериру- 9.1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СМАРТФОНОВ ДЛЯ АЭКГ-ЗАПИСИ
ют ненужные звонки врачам и/или в службу экстренной Регистрация АЭКГ с использованием смартфона
медицинской помощи. Поэтому настоятельно рекоменду- представляет собой революционную технологию, стирая
ется разработка критериев специального уведомления границы между традиционными устройствами и врачеб-
для предупреждения перегрузки практикующего врача ной интерпретацией данных, а также определения па-
вызовами в нерабочее время, связанными с несрочными циента и потребителя. Уже более 50 млн американцев
аритмическими состояниями. В табл. 6 приведен пример носят подключенные устройства для отслеживания сво-
использования критериев уведомления, которые были ей активности, и это число, как ожидается, возрастет до
разработаны для сведения к минимуму ненужных вызо- более чем 160 млн после недавнего появления «умных»
вов к пациентам и обращений к врачу в нерабочее вре- часов. Почти все датчики активности включают опреде-
мя и обеспечения, тем не менее, безопасности пациента ление сердечного ритма, а некоторые носимые на груди
в случае обнаружения угрожающих жизни аритмий. Оста- сенсоры регистрируют ЭКГ. Способность регистрации
ется надеяться, что эти надежные критерии смогут свести ЭКГ все чаще рассматривается как важное требование
к минимуму юридическую ответственность практикующих к биометрическому мониторированию у элитных спор-
врачей путем минимизации вероятности того, что они не тсменов.
смогут отреагировать на клинически значимую информа- Для мониторирования сердечного ритма некоторые
цию АЭКГ. технологии используют датчики в корпусе смартфона
Различия между европейскими странами в отноше- для записи ЭКГ, которая может быть расшифрована са-
нии юридических норм делают сложным обобщение по- мим пациентом или передана врачу. Поэтому устройство
следствий. В некоторых странах уже имеются правовые функционирует как активируемый пациентом непетлевой
решения, но в большинстве стран они находятся в стадии прерывистый регистратор АЭКГ. Такие устройства исполь-
разработки. Зеленая книга ЕС по мобильному здравоох- зуются при ФП для скрининга и мониторирования ответа
ранению mHealth представила план действий электрон- на лечение (на момент написания настоящего документа
ного здравоохранения eHealth на 2012–2020 гг., который одно такое устройство получило разрешение FDA для при-
может служить общей платформой [295]. Ее цель за- менения с этой целью). Они могут быть особенно полезны
ключается в том, чтобы начать консультации с широким в педиатрической группе больных. При скрининге у элит-
участием всех заинтересованных сторон в отношении ных спортсменов было показано, что такая АЭКГ в одном
существующих барьеров и проблем, связанных с развер- отведении эквивалентна скринингу с ЭКГ в 12 отведениях
тыванием mHealth и помочь определить правильный путь в выявлении нарушений частоты и ритма сердечных со-
развития для раскрытия потенциала mHealth для поддер- кращений и оценке интервалов проводимости [24, 296–
жания и улучшения здоровья и благополучия пациентов 298]. Новые имплантируемые электронные устройства
и расширения их прав и возможностей. в кардиологии (например, ИКД) могут ретранслировать

Входящие
Назначение
исследования

Врач

EHRPipe

Пациент Система ЭМК

Узкий
Предоставление клинический
Регистрация отчета специалист

Исходящие

Рис. 4. Процесс интеграции с электронной медицинской картой (ЭМК). ЭМК содержит информацию о пациенте,
которая собирается при регистрации. В данном примере для проведения амбулаторного электрокардиографического
мониторирования привлекается сторонняя организация. EHRPipe – это интерфейс запроса, который служит для двусторонней
связи между поставщиком услуг и системой ЭМК (с разрешения ScottCare, Inc.)

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 45


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

данные непосредственно через приложения, установлен- асистолия). 2-канальная ЭКГ может оцениваться он-
ные на смартфоне. Это может облегчить дистанционное лайн. Некоторые из этих зарегистрированных событий
мониторирование этих устройств, которые были рекомен- могут подтверждать необходимость имплантации ИКД.
дованы в качестве стандарта последующего наблюдения Помимо непрерывного мониторирования ритма сердца,
за пациентами. Это устраняет необходимость использова- система дистанционного мониторинга может построить
ния трансивера, который был традиционным препятстви- диаграмму приверженности исследованию (ежедневное
ем для реализации идеи удаленного мониторинга из-за время ношения устройства), активности пациента и эпи-
несовместимости с телефоном, отсутствия портативности зодов ортопноэ, имеющих потенциально большое значе-
и высокой стоимости. ние при лечении сердечной недостаточности [299].
Учитывая почти повсеместное присутствие смартфо-
нов, загружаемые медицинские приложения имеют воз-
можность широкого использования в течение неогра-
РАЗДЕЛ 10. НЕОБХОДИМОСТЬ
ниченного периода времени, с возможностью передачи
данных по сетям сотовой связи или Wi-Fi, т.е. ломая тра- ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
диционную модель АЭКГ-мониторирования. Быстрые темпы развития устройств для АЭКГ, а также
АЭКГ может использоваться в сочетании с другими изменения в показаниях, продолжительности и интенсив-
датчиками через Bluetooth, например, для регистра- ности мониторинга привели к появлению ряда ключевых
ции артериального давления или насыщения крови пробелов в знаниях и неудовлетворенным потребностям.
кислородом, а также для мониторинга сопутствующих
заболеваний. Вместе с этой универсальностью прихо- 10.1. ОБУЧЕНИЕ И РЕГУЛЯТОРНЫЙ НАДЗОР
дят проблемы, касающиеся валидации записей, увели- ЗА НОСИМЫМИ ПОРТАТИВНЫМИ ЭЛЕКТРОННЫМИ
чения обязанностей врача по интерпретации больших УСТРОЙСТВАМИ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ
объемов данных (без установленного покрытия финан- Мобильные смартфоны как устройства включены в но-
совых расходов), проблемы хранения и безопасности вый класс носимых потребителями контрольных устройств,
данных. Однако существуют потенциальные преиму- которые в разговорной речи называют «умной одеждой».
щества вовлечения пациентов в процесс охраны свое- С немногими исключениями почти все носимые устрой-
го здоровья, их причастности, выполнения врачебных ства попали к потребителю или на торговые площадки
назначений и лечения в период последующего наблю- без медицинского регуляторного надзора или одобрения.
дения. Хотя большинство из этих устройств предназначены для
измерения частоты сердечных сокращений или пульса,
9.2. НОСИМЫЙ КАРДИОВЕРТЕР-ДЕФИБРИЛЛЯТОР а не ритма сокращений, чувствительность и специфич-
Носимый кардиовертер-дефибриллятор (НКД) игра- ность при оценке сердечного ритма, не говоря уже об
ет все более важную роль в лечении пациентов как обнаружении аритмии, определены недостаточно хорошо
переходная мера или временная замена ИКД. В совре- и имеется ограниченная информация о соответствии дан-
менных НКД предусмотрена возможность удаленного ных, получаемых с помощью этих устройств, с результата-
мониторинга. Эта система удаленного управления по- ми медицинских исследований с помощью мониторов ЭКГ
зволяет врачам онлайн мониторировать данные, загру- с проводными электродами [300]. Тем не менее пациенты
женные из НКД пациента. Пациент загружает данные могут принести эти данные своим врачам, и врачи могут
через базовую станцию/зарядное устройство. Устрой- даже полагаться на них или рекомендовать использовать
ство подключается к НКД через Bluetooth, затем шифру- эти устройства для обнаружения пульса как средства для
ет и отправляет данные по беспроводной сотовой сети наблюдения за ритмом сердца. Создание нормативной
на защищенный веб-сайт, где они помещаются в архив базы этих устройств потребительского класса, используе-
для последующего анализа. После завершения загрузки мых в клинических условиях, наряду с обучением врачей
пациент получает подтверждение на экране. Информа- в отношении рисков и ограничений, необходимо для того,
ция в сети может быть доступна в любое время на стра- чтобы избегать случаев, когда люди чрезмерно полагают-
нице панели мониторинга, которая позволяет врачу со- ся на носимые портативные электронные устройства по-
ртировать данные нескольких пациентов на основании требительского класса, и для обеспечения использования
настраиваемых параметров. Примеры событий, которые при необходимости одобренных медицинских устройств
могут вызвать генерацию предупреждающего тревожно- для АЭКГ-мониторирования.
го сигнала, включают в себя следующее: разряд дефи-
бриллятора, запуск пациентом записи ЭКГ и выявление 10.2. ПОДДЕРЖКА ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ
аритмии без проведения лечения (например, короткие ПРИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ
эпизоды желудочковой тахикардии, ЖТ). Важно, что со- ПОДХОД (ТОЧНАЯ МЕДИЦИНА)
бытия брадикардии и ФП также могут диагностировать- Поскольку время работы устройств для АЭКГ увели-
ся. Клиницисты могут установить для себя уведомления чивается за счет технологических усовершенствований,
в момент, когда пациент активирует тревожный сигнал. ожидается пропорциональное увеличение диагностиро-
Запись ЭКГ может запускаться вручную или автомати- ванных аритмий. Например, у пациентов при использова-
чески при регистрации события (т.е. стойкая ЖТ, НУЖТ, нии пэтч ЭКГ-монитора в течение срока до 14 дней, значи-

46 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Таблица 4. Современная врачебная терминология по процедурам (Current procedural terminology), коды 2014 г. для амбулаторного мониторирования ЭКГ, выплаты Medicare
и зарегистрированные показания

Метод CPT Описание Покрытие Показания


финансовых
расходов*
Холтеровское 93224 Запись ЭКГ наружным устройством до $91,71 (23%) • Выявление преходящих эпизодов нарушений ритма сердца, позволяющее
мониторирование 48 ч с непрерывным режимом записи провести корреляцию этих эпизодов с текущей симптоматикой со стороны сердечно-
(до 48 ч, до 2 раз и хранение информации; включает запись, сосудистой системы.
на протяжении анализ сканирования данных с отчетом, • Выявление нарушений ритма сердца или ЭКГ-изменений, связанных
каждых 6 мес) рассмотрение данных врачом и их с клиническими проявлениями в виде синкопе, состояний, близких к обмороку,
интерпретация (общая) сердцебиений, болей в груди, предполагающих ишемию миокарда, затруднения
дыхания при физической нагрузке и рецидивов застойной сердечной
недостаточности, причиной которых может являться аритмия.
• Оценка аритмий у пациента с подтвержденной ишемической болезнью сердца,
включая обследование пациента непосредственно после перенесенного ИМ.
• Выявление аритмий (таких как ФП) у пациентов с острым инсультом или
транзиторной ишемической атакой.
• Обследование пациентов с имплантированными водителями ритма или

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018


дефибрилляторами, но только в том случае, когда у пациентов имеются симптомы,
указывающие на наличие аритмии, не выявленной при стандартной ЭКГ, или
записи событий дефибриллятора, или при анализе данных водителя ритма или
дефибриллятора.
• Мониторирование эффективности антиаритмической терапии
93225 ...запись (в том числе подключение, $26,87 (24%)
выполнение записи и отключение)
93226 ...анализ сканирования данных с отчетом $37,97 (27%)
93227 ...рассмотрение и интерпретация врачом $26,87 (12%)
Регистратор 93268 Наружная регистрация событий, $205,26 (34%) • Определенные рекомендации отсутствуют
эпизодов (до активируемая пациентом или автоматически
30 сут, частота при выявлении изменений ритма
проведения с петлевой памятью, связанной с моментом
процедуры не появления симптоматики с возможностью
определена) удаленной загрузки данных с 24-часовым
мониторированием на протяжении до 30 сут;
передача данных, их рассмотрение врачом
и интерпретация (общая)
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,

47
Окончание табл. 4

48
Метод CPT Описание Покрытие Показания
финансовых
расходов*
93270 ...запись (в том числе подключение, $9,31 (52%)
выполнение записи и отключение)
93271 ...передача, загрузка и анализ $170,52 (36%)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

93272 ...рассмотрение и интерпретация врачом $25,43 (12%)


Мобильная 92229 Носимое мобильное устройство для $669,17 (22%) • Обнаружение, характеристика и документация клинически проявляющихся
кардиотелеметрия кардиотелеметрии с записью ЭКГ, преходящих аритмий, когда частота проявлений ограничена и маловероятна
(до 30 сут, 1 раз за одновременным компьютеризированным регистрация аритмии во время 24-часового амбулаторного мониторирования ЭКГ.
каждые 6 мес) анализом данных в реальном времени • Изменение дозы антиаритмических препаратов, при необходимости оценка
и доступным >24-часовым хранением эффективности лечения.
данных ЭКГ (извлекаемых по запросу), • Обеспечение отсутствия фибрилляции предсердий перед прекращением
с запускаемой ЭКГ и по выбору пациента антикоагуляционной терапии.
передачей событий в центр дистанционного • Мониторирование пациентов, перенесших хирургическое вмешательство или
наблюдения до 30 сут; техническая абляцию по поводу аритмии
поддержка подключения и инструктаж
пациента по использованию, наблюдение,
анализ и передача по указанию врача
ежедневных и срочных отчетов
93228 Носимое мобильное устройство для $26,51 (08%)
кардиотелеметрии с записью ЭКГ,
одновременным компьютеризированным
анализом данных в реальном времени
и доступным >24-часовым хранением
данных ЭКГ (извлекаемых по запросу),
с запускаемой ЭКГ и по выбору пациента
передачей событий в центр дистанционного
наблюдения до 30 сут;
рассмотрение и интерпретация врачом
с составлением отчета

Примечание. АЭКГ – амбулаторное мониторирование ЭКГ; CPT – современная врачебная терминология по процедурам.
Адаптировано с разрешения Mittal и соавт. (2011).
*Числа в скобках отражают снижение покрытия финансовых расходов начиная с 2011 г.

Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

мость выявления ФП за пределами срока 48 ч (традиционная методов множественной регрессии, особенно при их ис-
продолжительность ХМ) является существенной [218, 301]. пользовании в рамках байесовского подхода вместо частот-
Наконец, устройства различаются по возможностям опреде- ной статистической методологии. Подобные методы также
ления аритмий, включая ФП и стойкую и неустойчивую ЖТ. могут быть полезны для помощи врачам в более точном про-
Поскольку новые устройства выявляют все более короткие ведении стратификации риска и рассмотрения различных
эпизоды аритмии при все более продолжительном перио- состояний, таких как синкопе, на основе данных госпиталь-
де мониторирования, клиническое значение этих эпизодов ной телеметрии.
может быть не определено, и клиницисты могут колебаться
с принятием решения в отношении лечения таких пациентов 10.3. УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ И ИХ ИНТЕГРАЦИЯ
антикоагулянтами. Для дополнения справочных руководств В ЭЛЕКТРОННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ (ЭМК)
для врачей необходимы улучшенные модели принятия ре- ИЛИ В СМЕЖНЫЕ С ЭМК ПЛАТФОРМЫ
шений. Большие объемы данных, собранные в популяциях Большинство современных решений мониторинга
пациентов с неинвазивным мониторированием и имплан- предоставляют информацию для интерпретации врачам
тированными устройствами, связанные с клиническими со- в виде отчета, а не в виде структурированных или необ-
бытиями в ЭМК, могут быть полезны для обеспечения более работанных данных. Эти отчеты, представляющие кли-
надежной индивидуализированной оценки долгосрочного нически полезную информацию, как правило, являются
и краткосрочного риска развития событий и потенциальной самостоятельными цифровыми документами, которые от-
пользы и вреда проводимой терапии [292]. Новые аналити- сканированы или импортированы в ЭМК в качестве изо-
ческие методы, такие как машинное обучение, могут помочь бражений или медиа-фалов. Эти данные обычно не на-
выявить закономерности риска, неочевидные только на кладываются на другие структурированные данные ЭМК,
основании определения нагрузки аритмии или стандартных такие как основные показатели состояния организма,

Таблица 5. Модели покрытия финансовых расходов в европейских странах


Страна Модель покрытия финансовых расходов
Германия Для амбулаторных пациентов система обязательного страхования оплачивает фиксированную сумму на пациента
в квартал, в настоящее время приблизительно 64 евро, до тех пор, пока по меньшей мере выполняются
эхокардиография в дополнение к врачебному осмотру и ЭКГ, независимо от проведения дополнительных
амбулаторных исследований или лечения
Италия Диапазон покрытия финансовых расходов на холтеровское мониторирование составляет 63,02–72,95 евро
Венгрия Национальная служба здравоохранения Венгрии платит возмещение медицинскому учреждению, которое
выполняет ЭКГ. Выделяют следующие категории:
1. ЭКГ в 12 отведениях в покое – 308 баллов (1,54 евро).
2. 24-часовое амбулаторное холтеровское мониторирование – 3120 баллов (15,6 евро).
3. Амбулаторное транстелефонное мониторирование ЭКГ:
a) экстренные случаи или послеоперационный мониторинг – 3000 баллов (15 евро);
б) плановое мониторирование – 1502 балла (7,51 евро)
Норвегия Кардиологи, которые имеют контракт с региональной компанией в области здравоохранения, могут также
получить контракт с NHS (система медицинского обслуживания населения). Такой контракт позволяет получать
плату за каждую консультацию и процедуру, проведенную в соответствии с национальной схемой (Normaltariffen),
которая обсуждается ежегодно. Расходы на АЭКГ покрываются NHS в сумме около 41 евро
Франция Большинство видов помощи (за исключением лабораторий, аптек, больниц и амбулаторных учреждений)
пациенты оплачивают напрямую и затем получают возмещение расходов. Пациентам для получения
консультации специалиста не требуется направление от врача общей практики, и они свободно выбирают себе
врача.
Дополнительное страхование находится на уровне 100%
Польша Национальная служба здравоохранения платит возмещение медицинскому учреждению, которое выполняет ЭКГ.
Выделяют следующие категории:
1. Кардиологическая консультация – 6 баллов (12,72 евро).
2. Кардиологическая консультация с эхокардиографией – 10 баллов (21,2 евро).
3. Кардиологическая консультация с АЭКГ или СМАД – 13 баллов (27,56 евро)
Греция Стоимость холтеровского мониторирования в амбулаторной клинике со страховым покрытием и без него
составляет 6 и 40 евро соответственно. При поступлении пациента в отделение неотложной терапии и при
необходимости проведения дальнейшего обследования холтеровское мониторирование проводится во время
госпитализации бесплатно для пациента

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 49


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

лабораторные исследования или лекарственная тера- РАЗДЕЛ 11. ВЫВОДЫ


пия. В результате синтез данных АЭКГ с другими данными И РЕКОМЕНДАЦИИ
ЭМК должен активно выполняться клинической службой
или практикующими врачами, оставляя большой потен- Точная и своевременная диагностика аритмий имеет
циал для ошибок, связанных с человеческим фактором. решающее значение для проведения терапии, которая
Поэтому методы импорта структурированных данных ам- может оказать существенное влияние на лечение пациен-
булаторного ЭКГ-мониторирования в ЭМК являются вы- тов и использование ресурсов здравоохранения. Инфор-
сокоприоритетными. Существуют решения для имплан- мация в отношении сердечного ритма, полученная с по-
тируемых устройств (Medtronic, Mounds View, MN; Geneva мощью широкого спектра систем регистрации АЭКГ, часто
Health Care, National City, CA) и имеется настоятельная может привести к должным и пациент-ориентированным
необходимость разработки или расширения подобной лекарственным назначениям и интервенционным вмеша-
технологии для неинвазивного мониторинга, особенно тельствам. Настоящий документ содержит обоснование
потому, что использование длительного неинвазивного и возможности применения методов АЭКГ в клиниче-
непрерывного мониторинга будет расти и дальше. ской практике, а также в клинических исследованиях.

Таблица 6. Критерии уведомления врачей при амбулаторной кардиотелеметрии

Неотложные критерии
1. Поставщик услуг всегда будет звонить пациенту для выяснения симптомов и получения последующей записи (независимо от
времени суток и метода активации регистрации – автоматическим устройством или вручную пациентом).
2. Это единственная ситуация, когда поставщик услуг будет связываться с пациентом по телефону.
3. Если ЭКГ пациента соответствует критериям срочного уведомления, а врач недоступен, поставщик услуг будет активировать
службы скорой медицинской помощи (СМП).
4. Записи ЭКГ, которые отвечают критериям срочного уведомления, могут включать следующее:
a) стойкая тахикардия с широкими желудочковыми комплексами и правильным ритмом ≥160 в минуту;
б) длительная асистолия
Критерии уведомления в течение 24 ч
1. Поставщик услуг будет уведомлять офис врача или врача по вызову, когда пациент передает запись, соответствующую критериям
уведомления в течение 24 ч.
2. Записи ЭКГ, которые отвечают критериям уведомления в течение 24 ч, могут включать:
• стойкую тахикардию с широкими желудочковыми комплексами с правильным ритмом <160 в минуту;
• стойкую суправентрикулярную тахикардию с правильным ритмом ≥150 сокращений в минуту, если отмечена пациентом как
связанная с клиническими проявлениями (регистрация активирована пациентом вручную), в других случаях – уведомление
в рабочее время;
• паузу ритма >4 с, если отмечена пациентом как связанная с клиническими проявлениями (регистрация активирована
пациентом вручную), в других случаях – уведомление в рабочее время;
• тип II атриовентрикулярной (АВ) блокады второй или третьей степени с клиническими проявлениями и без них;
• все зарегистрированные эпизоды синкопе;
• все наблюдавшиеся эпизоды неисправности водителя ритма;
• все зарегистрированные или наблюдавшиеся состояния разрядки батареи ИКД;
• стойкая брадикардия (частота сердечных сокращений <30 в минуту), если отмечена пациентом как связанная с клиническими
проявлениями (регистрация активирована пациентом вручную), в других случаях – уведомление в рабочее время
Критерии уведомления в течение рабочего времени (09:00–17:00 семь дней в неделю)
1. Поставщик услуг будет уведомлять офис врача в тот же день, если запись произведена в интервале времени с 9 часов утра и до
5 часов вечера, или на следующий день, если запись получена после 5 часов вечера.
2. Записи ЭКГ, которые отвечают критериям уведомления в течение рабочего времени, могут включать следующее:
• фибрилляцию и/или трепетание предсердий:
9 новый пароксизм (как подтверждено поставщиком услуг) продолжительностью >30 с;
9 частоту желудочковых сокращений >150 в минуту на протяжении >60 с;
• тахикардию с широкими желудочковыми комплексами с частотой >120 в минуту, длящуюся от 3 сокращений до 30 с и не
соответствующую критериям СМП или уведомления в течение 24 ч;
• тип I АВ-блокады II степени

50 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

АЭКГ очень широко используется в различных клиниче- использовал материалы всех опубликованных исследова-
ских ситуациях, для различных клинических целей и тре- ний и соответствующую неопубликованную информацию,
бует участия целого ряда клинических специалистов. но испытывал трудности в связи с относительным недо-
Необходимо понимание преимуществ и ограничений статком контролируемых исследований и тех, в которых
метода АЭКГ как такового, а также специфических мето- оценивалась связь диагностики аритмии с долгосрочны-
дов применения для того, чтобы оптимизировать вклад ми исходами. Рекомендации2, размещенные ниже, пред-
результатов исследования в лечение пациентов. Комитет ставляют собой консенсус авторского коллектива.

Класс рекомен- Уровень доказа-


дации тельности
A. Выбор АЭКГ
Проведение 24–48-часового ХМ рекомендуется, если ожидается, что частые события, Класс I B-NR
сопровождающиеся клиническими проявлениями, происходят в течение периода записи
Длительное АЭКГ-мониторирование (например, 15–30 сут) рекомендуется при частоте Класс I B-R
событий, сопровождающихся клиническими проявлениями, ниже ежедневной или
неопределенной
ХМ в 12 отведениях рекомендуется для количественного анализа морфологии комплекса Класс I C
QRS (например, ЖЭ, CRT), паттерна сегмента ST (синдром Бругада, ишемия) и оценки
динамики QT
Непрерывное мониторирование (1–14 сут) показано для облегчения количественной Класс I B-NR
оценки нагрузки аритмии и ее паттерна (например, желудочковая экстрасистолия,
синусовая тахикардия)
B. Специфические состояния
Стратегия АЭКГ-мониторирования рекомендуется при необъяснимых синкопальных Класс I B-R
состояниях, когда подозревается или должна быть исключена их связь с тахикардией или
брадикардией
Стратегия АЭКГ-мониторирования рекомендуется при необъяснимых сердцебиениях Класс I B-R
Стратегия АЭКГ-мониторирования показана для оценки свойств дополнительных Класс I B-NR
проводящих путей у пациентов с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта и для
мониторинга пароксизмов фибрилляции предсердий
Стратегия АЭКГ-мониторирования полезна для выявления и количественной оценки Класс IIa B-NR
фибрилляции предсердий и связанного с ней ритма желудочковых сокращений,
триггерных аритмий (предсердные экстрасистолы, стойкая ЖТ, трепетание предсердий
и брадикардия), и пауз ритма после кардиоверсии
Стратегия длительного АЭКГ-мониторирования рекомендуется у пациентов с криптогенным Класс I B-R
инсультом для выявления недиагностированной ФП
Стратегия АЭКГ-мониторирования рекомендуется у пациентов с впервые Класс I B-NR
диагностированной неишемической кардиомиопатией при подозрении на нарушение
функции желудочка, вызванное аритмией
C. Оценка риска
Стратегия АЭКГ-мониторирования является обоснованной для оценки эффективности Класс IIa B-NR
подавления аритмии лекарственными препаратами или при интервенционном
вмешательстве
Может рассматриваться использование АЭКГ-мониторирования для характеристики Класс IIb B-NR
прогноза и стратификации риска у пациентов с неишемической кардиомиопатией

2
Рекомендации консенсуса в настоящем документе используют широко распространенное разделение на классы I, IIa, IIb и III, а также соответствующие
формулировки согласно с недавним заявлением ACC. Класс I является настоятельной рекомендацией, обозначающей, что польза значительно превышает
риск. Класса IIa является несколько более слабой рекомендацией, обозначающей что выгода, вероятно, превышает риск, а класс IIb означает выгоду,
эквивалентную риску или, возможно, превышающую риск. Класс III является рекомендацией против специфического лечения, потому что чистая выгода
либо отсутствует (польза уравновешивает риск), либо имеется чистый вред (риск перевешивает пользу). Уровень доказательности А обозначает самый
высокий уровень доказательств, обычно полученных в нескольких клинических исследованиях с реестрами или без них. Уровень доказательности B
соответствует умеренному уровню, полученному либо в рандомизированных исследованиях (B-R), либо в хорошо выполненных нерандомизированных
исследованиях (B-NR). Уровень доказательности C основан на данных слабых исследований со значительными ограничениями (например, рандомизиро-
ванные или нерандомизированные наблюдательные исследования или реестры; исследования с ограничениями дизайна или проведения; метаанализы
таких исследований; физиологические или механистические исследования у людей), и уровень доказательности E является просто консенсусом мнений
экспертов на основании клинического опыта, когда доказательства недостаточны, туманны или противоречивы.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 51


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Стратегия 24–48-часового ХМ полезна у пациентов после ИМ с пограничными Класс IIa B-R


значениями ФВ 35–40% для выявления НУЖТ и определения необходимости для
дальнейшей стратификации риска при ЭФИ и имплантации ИКД
Стратегия 24–48-часового ХМ может рассматриваться после острого ИМ для обнаружения Класс IIb B-NR
НУЖТ для прогнозирования увеличения риска ВСС, особенно у пациентов со снижением
ФВ
Стратегия АЭКГ-мониторирования рекомендуется для выявления НУЖТ у пациентов Класс I B-NR
с ГКМП для стратификации риска ВСС
Стратегия АЭКГ-мониторирования рекомендуется для количественной оценки Класс I B-NR
желудочковых экстрасистол и выявления НУЖТ при АДПЖ/КМП для диагностики
и стратификации риска
Стратегия АЭКГ-мониторирования рекомендуется при амбулаторном начале применения Класс I C
ряда антиаритмических препаратов для обнаружения проаритмических нежелательных
реакций
АЭКГ может быть полезной у пациентов с имплантированными кардиоваскулярными Класс IIa B-NR
электронными устройствами, когда симптомы предполагают неисправность устройства,
если опрос устройства не дает определенной информации

Конфликт интересов

Author Institution Consultant/ Speakers’ Research Fellowship Stock Board


Advisory Bureau Grant Support Options/ Mbs/ Other
Board/ Partner
Honoraria
Jonathan S. University of Rochester Medtronic, None National None National None
Steinberg, MD, School of Medicine, Biosense Institutes Cardiac,
(Co-Chair) Summit Medical Group, Webster, of Health, AliveCor
Short Hills, NJ, USA Boston AliveCor,
Scientific, Medtronic
AliveCor,
National
Cardiac,
Janssen,
Ablative
Solutions
Niraj Varma, Cardiac Pacing & Medtronic, None Medtronic, None None None
MD, PhD Electrophysiology, Boston Boston
(Co-Chair) Department of Scientific, Scientific,
Cardiovascular Medicine, Biotronik, Biotronik,
Cleveland Clinic, OH, USA Sorin, St Jude Sorin, St Jude
Medical Medical
Iwona Department of None None None None None None
Cygankiewicz, Electrocardiology, Medical
MD, PhD University of Lodz, Poland
(Co-Chair)
Pawel Balsam, 1st Department of None Adamed, None None None None
MD Cardiology, Medical KRKA
University of Warsaw,
Poland
Adrian Heart Rhythm Service, Medtronic, None Medtronic, St Jude None None
Baranchuk, Queen’s University, Bayer, Pfizer, Bayer Medical
MD Kingston, Ontario, Canada Boeringher
Ingelheim, St
Jude Medical

52 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

Daniel J. Cardiac Pacing & St Jude None None None None None
Cantillon, MD Electrophysiology, Medical
Department of Boston
Cardiovascular Medicine, Scientific
Cleveland Clinic, OH, USA
Polychronis 1st Department of None None None None None None
Dilaveris, MD, Cardiology, University of
PhD Athens Medical School,
Hippokration Hospital,
Athens, Greece
Sergio J. Arrhythmias and Boeringher None None St Jude None None
Dubner, MD Electrophysiology Service, Ingelheim Medical
Clinica y Maternidad Suizo
Argentina and De Los
Arcos Sanatorio, Buenos
Aires, Argentina
Nabil El- SUNY Downstate Medical None Janssen Narrows None None None
Sheriff, MD Center, Brooklyn, NY Pharma- Institute for
ceutical, Biomedical
Johnson & Research
Johnson
Jaroslaw Krol, Department of Cardiology, None None None None None None
MD Hypertension and Internal
Medicine, 2nd Medical
Faculty, Medical University
of Warsaw, Poland
Malgorzata Department of Cardiology, None None None None None None
Kurpesa, MD, Bieganski Hospital,
PhD Medical University of
Lodz, Poland
Maria Teresa Department of Cardiology, None None None None None None
La Rovere, MD IRCCS Fondazione
Salvatore Maugeri,
Montescano, Pavia, Italy
Suave S. California State University, None None None None None None
Lobodzinski, Long Beach, CA
PhD, DrSc
Emanuela T. Cardiovascular Nuubo None None None None None
Locati, MD, Department, Cardiology,
PhD Electrophysiology,
Ospedale Niguarda,
Milan, Italy
Suneet Mittal, Electrophysiology Valley Boston None None None None None
MD Hospital, Ridgewood, NJ Scientific,
Medtronic,
Sorin, St Jude
Medical
Brian University of Iowa Carver Daiichi Sankyo Daiichi None None None None
Olshansky, MD College of Medicine, IA Lundbeck Sankyo,
Biotronik, Lundbeck
Amgen,
Boehringer
Ingelheim,
Amarin, On-X

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 53


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ewa Telecardiology Center, None None None None None None


Piotrowicz, Institute of Cardiology,
MD, PhD Warsaw, Poland
Leslie Saxon, University of Southern None None None None None None
MD, FACC, California, CA, USA
FAHA
Peter H. Stone, Harvard Medical School, None None National None None None
MD, FACC, Cardiovascular Division, Institutes
FACA Brigham & Women’s of Health,
Hospital, Boston, MA, USA Astra Zeneca,
Boston
Scientific
Larisa Knight Cardiovascular Gilead None Boston None None None
Tereshenko, Institute, Oregon Health Sciences Scientific;
MD, PhD & Science University, Medtronic;
Portland, OR, USA Gilead
Sciences
Gioia Turitto, Weill Cornell Medical None None None Biotronik, None None
MD College, Electrophysiology Boston
Services, New York Scientific,
Methodist Hospital, Medtronic,
Brooklyn, NY, USA St Jude
Medical
Neil J. Wimmer Harvard Medical School, None None None None None None
Cardiovascular Division,
Brigham & Women’s
Hospital, Boston, MA, USA
Richard L. Harvard Medical Medtronic, Inc. None Gilead None None Royalty
Verrier, PhD School, Beth Israel Sciences, from GE
Deaconess Medical LivaNova Healthcare
Center, Division of
Cardiovascular Medicine,
Harvard- Thorndike
Electrophysiology
Institute, Boston, MA, USA
Wojciech Heart Research Followup None None Zoll, Boston None None None
Zareba, MD, Program, University of Scientific
PhD Rochester Medical Center,
NY, USA
Ryszard Department of None None None None None None
Piotrowicz, Cardiac Rehabilitation
MD, PhD and Noninvasive
(Chair) Electrophysiology,
National Institute
of Cardiology, Warsaw,
Poland
Mintu Turakhia Stanford University; VA Medtronic None Janssen None AliveCor None
Palo Alto Health Care AliveCor Medtronic Zipline
System Precision AstraZeneca Medical
Health Boehringer- iBeat
Economics Ingelheim
iBeat Cardiva Cardiva
Medical Medical
iRhythm

54 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Brignole M., Vardas P., Hoffman E., Huikuri H., et al. Indications 13. Rosenberg M.A., Samuel M., Thosani A., Zimetbaum P.J. Use of a
for the use of diagnostic implantable and external ECG loop noninvasive continuous monitoring device in the management
recorders. Europace. 2009; 11: 671–87. of atrial fibrillation: a pilot study. Pacing Clin Electrophysiol.
2. Crawford M.H., Bernstein S.J., Deedwania P.C., DiMarco J.P., et 2013; 36: 328–333.
al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: a 14. Rothman S., Laughlin J., Seltzer J., Walia J., et al. The diagnosis
report of the American College of Cardiology/American Heart of cardiac arrhythmias: a prospective multicenter randomized
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to study comparing mobile cardiac outpatient telemetry versus
Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). standard loop event monitoring. J Cardiovasc Electrophysiol.
Developed in collaboration with the North American Society 2007; 18: 241–247.
for Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol. 1999; 15. Vasamreddy C.R., Dalal D., Dong J., Cheng A., et al. Symptomatic
34: 912–48. and asymptomatic atrial fibrillation in patients undergoing
3. Drew B.J., Califf R.M., Funk M., Kaufman E.S., et al. American radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol.
Heart Association; Councils on Cardiovascular Nursing, 2006; 17: 134–139.
Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the 16. Soundarapandian K., Berarducci M. Analog front-end design
Young. AHA Scientific Statement: Practice standards for for ECG systems using delta-sigma ADCs, 2009. URL: http://
electrocardiographic monitoring in hospital settings. www. ti.com/lit/an/sbaa160a/sbaa160a.pdf.
Circulation. 2004; 110: 2721–46. 17. Locati E.T. Advances in modern electrocardiographic equipment
4. Kadish A.H., Buxton A.E., Kennedy H.L., Knight B.P., et al. for long-term ambulatory monitoring. Card Electrophysiol Rev.
American College of Cardiology/ American Heart Association/ 2002; 6: 185–189.
American College of Physicians-American Society of Internal 18. Lobodzinski S.S. ECG patch monitors for assessment of cardiac
Medicine Task Force; International Society for Holter and rhythm abnormalities. Prog Cardiovasc Dis. 2013; 56: 224–229.
Noninvasive Electrocardiology. ACC/AHA clinical competence
19. Lobodzinski S.S., Laks M.M. New devices for very long-term ECG
statement on electrocardiography and ambulatory
monitoring. Cardiol J. 2012; 19: 210–214.
electrocardiography. A report of the ACC/AHA/ACP-ASIM Task
Force on Clinical Competence (ACC/AHA Committee to Develop 20. Turakhia M.P., Hoang D.D., Zimetbaum P., Miller J.D., et al.
a Clinical Competence Statement on Electrocardiography and Diagnostic utility of a novel leadless arrhythmia monitoring
Ambulatory Electrocardiography). J Am Coll Cardiol. 2001; device. Am J Cardiol. 2013; 112: 520–524.
38: 2091–2100. 21. Ajami S., Teimouri F. Features and application of wearable
5. Jacobs A.K., Anderson J.L., Halperin J.L. The evolution and biosensors in medical care. J Res Med Sci. 2015; 20:
future of ACC/AHA clinical practice guidelines: a 30-year 1208–1215.
journey: a report of the American College of Cardiology/ 22. Lobodzinski S.S., Laks M.M. Comfortable textile-based
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. electrocardiogram systems for very long-term monitoring.
J Am Coll Cardiol. 2014; 64: 1373–1384. Cardiol J. 2008; 15: 477–480.
6. Del Mar B. The history of clinical Holter monitoring. Ann 23. Perez de Isla L., Lennie V., Quezada M., Guinea J., et al.
Noninvasive Electrocardiol. 2005; 10: 226–230. New generation dynamic, wireless and remote cardiac
7. Kennedy H.L. The history, science and innovation of Holter monitorization platform: a feasibility study. Int J Cardiol.
technology. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2006; 11: 85–94. 2011; 153: 83–85.
8. Charitos E.I., Stierle U., Ziegler P., Baldewig M., et al. 24. Haberman Z.C., Jahn R.T., Bose R., Tun H., et al. Wireless
A comprehensive evaluation of rhythm monitoring strategies smartphone ECG enables large-scale screening in diverse
for the detection of atrial fibrillation recurrence: Insights from populations. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015; 26: 520–526.
647 continuously monitored patients and implications for 25. Tsang J.P., Mohan S. Benefits of monitoring patients with
monitoring after therapeutic interventions. Circulation. 2012; mobile cardiac telemetry (MCT) compared with the Event or
126: 806–814. Holter monitors. Med Devices (Auckl). 2013; 7: 1–5.
9. Hanke T., Charitos E.I., Stierle U., Karluss A., et al. Twenty- 26. Guidance for Industry and Food and Drug Administration
four-hour Holter monitor follow-up does not provide accurate Staff. Class II special controls guidance document:
heart rhythm status after surgical atrial fibrillation ablation electrocardiograph electrodes, 2011. URL: http://www.
therapy: up to 12 months experience with a novel permanently fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/
implantable heart rhythm monitor device. Circulation. 2009; GuidanceDocuments/ucm071256.htm.
120: S177–S184. 27. Keller K.B., Lemberg L. Electrocardiographic artifacts. Am J Crit
10. Locati E.T., Moya A., Oliveira M., Tanner H., et al. External Care. 2007; 16: 90–92.
prolonged electrocardiogram monitoring in unexplained 28. Knight B.P., Pelosi F., Michaud G.F., Strickberger S.A., et al.
syncope and palpitations: Results of the SYNARR-Flash study. Clinical consequences of electrocardiographic artifact
Europace. 2016; 18: 1265–1272. mimicking ventricular tachycardia. N Engl J Med. 1999; 341:
11. Mittal S., Movsowitz C., Steinberg J.S. Ambulatory external 1270–1274.
electrocardiographic monitoring: focus on atrial fibrillation. J 29. Knight B.P., Pelosi F., Michaud G.F., Strickberger S.A., et al.
Am Coll Cardiol. 2011; 58: 1741–1749. Physician interpretation of electrocardiographic artifact that
12. Reiffel J., Schwarzberg R., Murry M. Comparison of autotriggered mimics ventricular tachycardia. Am J Med. 2001; 110: 335–338.
memory loop recorders versus standard loop recorders versus 30. Krasnow A.Z., Bloomfield D.K. Artifacts in portable
24-hour Holter monitors for arrhythmia detection. Am J electrocardiographic monitoring. Am Heart J. 1976; 91:
Cardiol. 2005; 95: 1055–1059. 349–357.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 55


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

31. Marquez M.F., Colin L., Guevara M., Iturralde P., et al. Common 47. Watanabe E., Tanabe T., Osaka M., Chishaki A., et al. Sudden
electrocardiographic artifacts mimicking arrhythmias in cardiac arrest recorded during Holter monitoring: prevalence,
ambulatory monitoring. Am Heart J. 2002; 144: 187–197. antecedent electrical events and outcomes. Heart Rhythm.
32. Ackermans P.A., Solosko T.A., Spencer E.C., Gehman S.E., et al. A 2014; 11: 1418–1425.
user-friendly integrated monitor-adhesive patch for long-term 48. Ammirati F., Colivicchi F., Santini M. Diagnosing syncope in the
ambulatory electrocardiogram monitoring. J Electrocardiol. clinical practice. Implementation of a simplified diagnostic
2012; 45: 148–153. algorithm in a multicentre prospective trial – the OESIL 2
33. Zimetbaum P., Goldman A. Ambulatory arrhythmia monitoring: Study (Osservatorio Epidemioologico dell Sincope nel Lazio).
choosing the right device. Circulation. 2010; 122: 1629–1636. Eur Heart J. 2000; 21: 935–940.
34. Zimetbaum P.J., Kim K.Y., Josephson M.E., Goldberger A.L., et 49. Baranchuk A., Morgan S., Krahn A., Bentley C., et al. Registry
al. Diagnostic yield and optimal duration of continuous-loop on the evaluation of syncope assessment strategy in the
event monitoring for the diagnosis of palpitations. A cost- emergency room (RESASTER Study). Heart Rhythm. 2005;
effectiveness analysis. Ann Intern Med. 1998; 128: 890–895. 2 (1): 265.
35. Kligfield P., Gettes L.S., Bailey J.J., Childers R., et al. 50. Brignole M., Alboni P., Benditt D., Bergfeldt L., et al. Task force
Recommendations for the standardization and interpretation on syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on
of the electrocardiogram. Part I: The electrocardiogram and its management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart
technology. A scientific statement from the American Heart J. 2001; 22: 1256–1306.
Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, 51. Cerrone M., Priori P.G. Routine electrocardiogram and medical
Council on Clinical Cardiology; the American College of history in syncope: a simple approach can identify most high-
Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Heart risk patients. Europace. 2009; 11: 1411–1412.
Rhythm. 2007; 4: 394–412. 52. Colivicci F., Ammirati F., Melina D., Guido V., et al. OESIL
36. Drew B.J., Finlay D.D. Standardization of reduced and optimal (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) Study
lead sets for continuous electrocardiogram monitoring: where Investigators. Development and prospective validation of
do we stand? J Electrocardiol. 2008; 41: 458–465. a risk stratification system for patients with syncope in the
37. Welinder A., Wagner G.S., Maynard C., Pahlm O. Differences in emergency department: the OESIL risk score. Eur Heart J.
QRS axis measurements, classification of inferior myocardial 2003; 24: 811–819.
infarction, and noise tolerance for 12-lead electrocardiograms 53. Locati E.T., Vecchi A.M., Vargiu S., Cattafi G., et al. Role
acquired from monitoring electrode positions compared to of extended external loop recorders for the diagnosis of
standard locations. Am J Cardiol. 2010; 106: 581–586. unexplained syncope, pre-syncope, and sustained palpitations.
38. Papouchado M., Walker P.R., James M.A., Clarke L.M. Europace. 2014; 16: 914–922.
Fundamental differences between the standard 12-lead 54. Morillo C.A., Baranchuk A. Current management of syncope:
electrocardiograph and the modified (Mason-Likar) exercise alternatives of treatment. Curr Treat. Options Cardiovasc Med.
lead system. Eur Heart J. 1987; 8: 725–733. 2004; 6: 371–383.
39. Guidance for Industry and Food and Drug Administration 55. Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc J.J., et al. Guidelines for
Staff. Class II Special controls guidance document: arrhythmia the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur
detector and alarm, 2003. URL: http://www.fda.gov/ Heart J. 2009; 30: 2631–2671.
downloads/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/
56. Sheldon R., Rose S., Connolly S., Ritchie D., et al. Diagnostic
GuidanceDocuments/ucm072673.pdf.
criteria for vasovagal syncope based on a quantitative history.
40. Winter B.B., Webster J.G. Driven-right-leg circuit design. IEEE Eur Heart J. 2006; 27: 344–350.
Trans Biomed Eng. 1983; 30: 62–66.
57. Baron-Esquivias G., Martfnez-Alday J., Martin A., Moya A., et
41. Engel J.M., Chakravarthy N., Katra R.P., Mazar S., et al. Estimation al. Epidemiological char acteristics and diagnostic approach
of patient compliance in application of adherent mobile cardiac in patients admitted to the emergency room for transient loss
telemetry device. Conference Proceedings IEEE Engineering in of consciousness: Group for Syncope Study in the Emergency
Medicine and Biology Society. 2011; 1536–1539. Room (GESINUR) study. Europace. 2010; 12: 869–876.
42. George B.M., Roger G.M. The impact of the MIT-BIH arrhythmia 58. Dubrowski A., Piotrowicz R. Circadian rhythm of sinoatrial
database. IEEE Eng Med Biol Mag. 2001; 20: 45–50. conduction time. A new approach to the study of the sinoatrial
43. Hoefman E., Van Weert H.C., Reitsma J.B., Koster R.W., et node. Cardiovasc World Rep. 1988; 1: 155–157.
al. Diagnostic yield of patient-activated loop recorders for 59. Makowski K., Kramarz E. Holter monitoring, sinoatrial
detecting heart rhythm abnormalities in general practice: conduction time, prognosis. Cardiol J. 2013; 20: 539–544.
a randomized clinical trial. Fam Pract. 2005; 22: 478–484.
60. Epstein A.E., DiMarco J.P., Ellenbogen K.A., Estes 3rd N.A.,
44. Joshi A.K., Kowey P.R., Prystowsky E.N., Benditt D.G., et al. et al. Heart Rhythm Society. 2012 ACCF/AHA/HRS focused
First experience with a Mobile Cardiac Outpatient Telemetry update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines
(MCT) system for the diagnosis and management of cardiac for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities:
arrhythmia. Am J Cardiol. 2005; 95: 878–881. a report of the American College of Cardiology Foundation/
45. Salleh S.H., Hussain H.S., Swee T.T., et al. Acoustic cardiac American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
signals analysis: a Kalman filter-based approach. Int J and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2013;
Nanomed. 2017; 7: 2873–2881. 61: e6–e75.
46. El-Sherif N., Turitto G. Ambulatory electrocardiographic 61. Sivakumaran S., Krahn A.D., Klein G.J., Finan J., et al. A
monitoring between artifacts and misinterpretation, prospective randomized comparison of loop recorders versus
management errors of commission and errors of omission. Ann Holter monitors in patients with syncope or presyncope. Am J
Noninvasive Electrocardiol. 2015; 20: 282–289. Med. 2003; 115: 1–5.

56 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

62. Bass E.B., Curtis E.I., Arena V.C., Hanusa B.H., et al. The 79. Patel D.J., Knight C.J., Holdright D.R., Mulcahy D., et al.
duration of Holter monitoring in patients with syncope. Is 24 Pathophysiology of transient myocardial ischemia in acute
hours enough? Arch Intern Med. 1990; 150: 1073–1078. coronary syndromes. Characterization by continuous ST-
63. Cotter P.E., Martin P.J., Ring L., Warburton E.A., et al. Incidence segment monitoring. Circulation. 1997; 95: 1185–1192.
of atrial fibrillation detected by implantable loop recorders in 80. Scirica B.M., Morrow D.A., Budaj A., Dalby A.J., et al. Ischemia
unexplained stroke. Neurology. 2013; 80: 1546–1550. detected on continuous electrocardiography after acute
64. Kroenke K., Arrington M.E., Mangelsdorff A.D. The prevalence coronary syndrome: observations from the MERLIN-TIMI 36
of symptoms in medical outpatients and the adequacy of (metabolic efficiency with ranolazine for less ischemia in
therapy. Arch Intern Med. 1990; 150: 1685–1689. non-ST-elevation acute coronary syndrome-thrombolysis in
myocardial infarction 36) trial. J Am Coll Cardiol. 2009; 53:
65. Weber B.E., Kapoor W.N. Evaluation and outcomes of patients
1411–1421.
with palpitations. Am J Med. 1996; 100: 138–148.
81. Bayes de Luna A., Cygankiewicz I., Baranchuk A., Fiol M. et al.
66. Mittal S. The evaluation of the patient with unexplained
Prinzmetal angina: ECG changes and clinical considerations:
palpitations: maximizing diagnostic yield while minimizing
a consensus paper. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014; 19:
unnecessary frustration. Ann Noninvasive Electrocardiol.
442–453.
2015; 20: 515–517.
82. Waters D.D., Szlachcic J., Theroux P., Dauwe F., et al. Ergonovine
67. Raviele A., Giada F., Bergfeldt L., Blanc J.J., et al. European
testing to detect spontaneous remissions of variant angina
Heart Rhythm Association. Management of patients with
during long-term treatment with calcium antagonist drugs.
palpitation: a position paper from the European Heart Rhythm
Am J Cardiol. 1981; 47: 179–184.
Association . Europace. 2011; 13: 920–934.
83. Clemmensen P., Schoos M.M., Lindholm M.G., Rasmussen L.S., et
68. Lok N.S., Lau C.P. Prevalence of palpitations, cardiac
al. Pre-hospital diagnosis and transfer of patients with acute
arrhythmias and their associated risk factors in ambulant
myocardial infarction – a decade long experience from one of
elderly. Int J Cardiol. 1996; 54: 231–236.
Europe’s largest STEMI networks. J Electrocardiol. 2013; 46:
69. Zeldis S.M., Levine B.J., Michelson E.L., Morganroth J. 546–552.
Cardiovascular complaints. Correlation with cardiac
arrhythmias on 24-hour electrocardiographic monitoring. 84. Dick 2nd M., McFadden D., Crowley D., Rosenthal A. Diagnosis and
Chest. 1980; 78: 456–461. management of cardiac rhythm disorders by transtelephonic
electrocardiography in infants and children. J Pediatr. 1979;
70. Fogel R.I., Evans J.J., Prystowsky E.N. Utility and cost of event 94: 612–615.
recorders in the diagnosis of palpitations, presyncope, and
syncope. Am J Cardiol. 1997; 79: 207–208. 85. Fyfe D.A., Holmes Jr D.R., Neubauer S.A., Feldt R.H.
Transtelephonic monitoring in pediatric patients with
71. Birnbaum Y., Nikus K., Kligfield P., Fiol M., et al. The role of the clinically suspected arrhythmias. Clin Pediatr (Phila). 1984;
ECG in diagnosis, risk estimation, and catheterization laboratory 23: 139–143.
activation in patients with acute coronary syndromes: a
consensus document. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014; 86. Goldstein M.A., Hesslein P., Dunnigan A. Efficacy of
19: 412–425. transtelephonic electrocardiographic monitoring in pediatric
patients. Am J Dis Child. 1990; 144: 178–182.
72. Conti C.R., Bavry A.A., Petersen J.W. Silent ischemia: clinical
relevance. J Am Coll. Cardiol. 2012; 59: 435–441. 87. Karpawich P.P., Cavitt D.L., Sugalski J.S. Ambulatory
arrhythmia screening in symptomatic children and young
73. Pepine C.J., Geller N.L., Knatterud G.L., Bourassa M.G., et al. The adults: Comparative effectiveness of Holter and telephone
Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study: design of event recordings. Pediatr Cardiol. 1993; 14: 147–150.
a randomized clinical trial, baseline data and implications for
a long-term outcome trial. J Am Coll Cardiol. 1994; 24: 1–10. 88. Saarel E.V., Stefanelli C.B., Fischbach P.S., Serwer G.A., et al.
Transtelephonic electrocardiographic monitors for evaluation
74. Smith Jr S.C., Amsterdam E., Balady G.J., Bonow R.O., et al.
of children and adolescents with suspected arrhythmias.
Prevention Conference V: beyond secondary prevention:
Pediatrics. 2004; 113: 248–251.
identifying the high-risk patient for primary prevention:
tests for silent and inducible ischemia: Writing Group 11. 89. Selbst S.M., Ruddy R.M., Clark B.J., Henretig F.M., et al.
Circulation. 2000; 101: E12–E16. Pediatric chest pain: a prospective study. Pediatrics. 1988; 82:
319–323.
75. Rocco M.B., Nabel E.G., Campbell S., Goldman L., et al.
Prognostic importance of myocardial ischemia detected by 90. Pediatric and Congenital Electrophysiology Society
ambulatory monitoring in patients with stable coronary artery (PACES), Heart Rhythm Society (HRS), American College of
disease . Circulation. 1988; 78: 877–884. Cardiology Foundation (ACCF), American Heart Association
(AHA), American Academy of Pediatrics (AAP), Canadian
76. Gibson C.M., Pride Y.B., Buros J.L., Ciaglo L.N., et al. Timing
Heart Rhythm Society (CHRS); Tanel R.E. PACES/HRS
and duration of myocardial ischemia on Holter monitoring
expert consensus statement on the management of the
following percutaneous coronary intervention and their
asymptomatic young patient with a Wolff-Parkinson-White
association with clinical outcomes (a protect-timi 30 substudy
(WPW, ventricular preexcitation) electrocardiographic
analysis). Am J Cardiol. 2009; 104: 36–40.
pattern: Developed in partnership between the Pediatric
77. Gottlieb S.O., Weisfeldt M.L., Ouyang P., Mellits E.D., et al. Silent and Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the
ischemia predicts infarction and death during 2 year follow-up Heart Rhythm Society (HRS). Endorsed by the governing
of unstable angina. J Am Coll Cardiol. 1987; 10: 756–760. bodies of PACES, HRS, the American College of Cardiology
78. Langer A., Singh N., Freeman M.R., Tibshirani R., et al. Detection Foundation (ACCF), the American Heart Association (AHA),
of silent ischemia adds to the prognostic value of coronary the American Academy of Pediatrics (AAP), and the
anatomy and left ventricular function in predicting outcome Canadian Heart Rhythm Society (CHRS). Heart Rhythm.
in unstable angina patients. Can J Cardiol. 1995; 11: 117–122. 2012; 9: 1006–1024.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 57


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

91. Baumgartner H., Bonhoeffer P., De Groot N.M., de Haan F. et al.; 100. Bloch Thomsen P.E., Jons C., Raatikainen M.J., Moerch
ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC Guidelines Joergensen R., et al.; Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification
for the management of grown-up congenital heart disease After Acute Myocardial Infarction (CARISMA) Study Group.
(new version 2010). Eur Heart J. 2010; 31: 2915–2957. Long-term recording of cardiac arrhythmias with an implantable
92. Khairy P., Van Hare G.F., Balaji S. Berul C.I., et al. PACES/ cardiac monitor in patients with reduced ejection fraction after
HRS Expert Consensus Statement on the Recognition and acute myocardial infarction: The Cardiac Arrhythmias and Risk
Management of Arrhythmias in Adult Congenital Heart Stratification After Acute Myocardial Infarction (CARISMA)
Disease: developed in partnership between the Pediatric and study. Circulation. 2010; 122: 1258–1264.
Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the Heart 101. Hofsten D.E., Wachtell K., Lund B., Molgaard H., et al.
Rhythm Society (HRS). Endorsed by the governing bodies Prevalence and prognostic implications of non-sustained
of PACES, HRS, the American College of Cardiology (ACC), ventricular tachycardia in ST-segment elevation myocardial
the American Heart Association (AHA), the European Heart infarction after revascularization with either fibrinolysis or
Rhythm Association (EHRA), the Canadian Heart Rhythm primary angioplasty. Eur Heart J. 2007; 28: 407–414.
Society (CHRS), and the International Society for Adult 102. Katritsis D.G., Siontis G.C., Camm A.J. Prognostic significance
Congenital Heart Disease (ISACHD). Heart Rhythm. 2014; 11: of ambulatory ECG monitoring for ventricular arrhythmias.
e102–e165. Prog Cardiovasc Dis. 2013; 56: 133–142.
93. Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A., Borggrefe M., et 103. Doval H.C., Nul D.R., Grancelli H.O., Varini S.D., et al.
al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of Nonsustained ventricular tachycardia in severe heart failure.
hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis Independent marker of increased mortality due to sudden
and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the death. GESICA-GEMA Investigators. Circulation. 1996; 94:
European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014; 35: 3198–3203.
2733–2779.
104. Buxton A.E., Lee K.L., Hafley G.E., Pires L.A., et al. MUSTT
94. Gersh B.J., Maron B.J., Bonow R.O., Dearani J.A. et al.; American Investigators. Limitations of ejection fraction for prediction
College of Cardiology Foundation/American Heart Association of sudden death risk in patients with coronary artery disease:
Task Force on Practice Guidelines. 2011 ACCF/ AHA Guideline for Lessons from the MUSTT study. J Am Coll Cardiol. 2007; 50:
the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy: 1150–1157.
a report of the American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 105. Maggioni A.P., Zuanetti G., Franzosi M.G., Rovelli F., et
Developed in collaboration with the American Association al. Prevalence and prognostic significance of ventricular
for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, arrhythmias after acute myocardial infarction in the fibrinolytic
American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society era. GISSI-2 results. Circulation. 1993; 87: 312–322.
of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular 106. Makikallio T.H., Barthel P., Schneider R., Bauer A., et al.
Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Prediction of sudden cardiac death after acute myocardial
Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: e212–e260. infarction: role of Holter monitoring in the modern treatment
95. Scirica B.M., Braunwald E., Belardinelli L., Hedgepeth C.M., et era. Eur Heart J. 2005; 26: 762–769.
al. Relationship between nonsustained ventricular tachycardia 107. Singh S.N., Fisher S.G., Carson P.E., Fletcher R.D. Prevalence and
after non-ST-elevation acute coronary syndrome and sudden significance of nonsustained ventricular tachycardia in patients
cardiac death: Observations from the metabolic efficiency with premature ventricular contractions and heart failure treated
with ranolazine for less ischemia in non-ST-elevation acute with vasodilator therapy. Department of Veterans Affairs CHF STAT
coronary syndrome-thrombolysis in myocardial infarction 36 Investigators. J Am Coll. Cardiol. 1998; 32: 942–947.
(MERLIN-TIMI 36) randomized controlled trial. Circulation. 108. Teerlink J.R., Jalaluddin M., Anderson S., Kukin M.L., et al.
2010; 122: 455–462. Ambulatory ventricular arrhythmias in patients with heart
96. Cheema A.N., Sheu K., Parker M., Kadish A.H., et al. Nonsustained failure do not specifically predict an increased risk of sudden
ventricular tachycardia in the setting of acute myocardial death. PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival
infarction: Tachycardia characteristics and their prognostic Evaluation) Investigators. Circulation. 2000; 101: 40–46.
implications. Circulation. 1998; 98: 2030–2036. 109. Buxton A.E., Lee K.L., Fisher J.D., Josephson M.E., et al.
97. Pires L.A., Lehmann M.H., Buxton A.E., Hafley G.E., et al.; A randomized study of the prevention of sudden death
Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. in patients with coronary artery disease. Multicenter
Differences in inducibility and prognosis of in-hospital versus Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med.
out-of-hospital identified nonsustained ventricular tachycardia 1999; 341: 1882–1890.
in patients with coronary artery disease: Clinical and trial design 110. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S., Daubert J.P., et al.
implications. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 1156–1162. Improved survival with an implanted defibrillator in patients
98. Hohnloser S.H., Klingenheben T., Zabel M., Schopperl M., et with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia.
al. Prevalence, characteristics and prognostic value during Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial
long-term follow-up of nonsustained ventricular tachycardia Investigators. N Engl J Med. 1996; 335: 1933–1940.
after myocardial infarction in the thrombolytic era. J Am Coll 111. Priori S.G., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A., Blom N., et
Cardiol. 1999; 33: 1895–1902. al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with
99. La Rovere M.T., Pinna G.D., Hohnloser S.H., Marcus F.I., et ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac
al.; ATRAMI Investigators. Autonomic tone and reflexes death: the Task Force for the Management of Patients with
after myocardial infarction. Baroreflex sensitivity and heart Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac
rate variability in the identification of patients at risk for Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed
life- threatening arrhythmias: implications for clinical trials. by: Association for European Paediatric and Congenital
Circulation. 2001; 103: 2072–2077. Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015; 36: 2793–2867.

58 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

112. Baman T.S., Lange D.C., Ilg K.J., Gupta S.K., et al. Relationship 126. Francia P., Santini D., Musumeci B., Semprini L., et al. Clinical
between burden of premature ventricular complexes and left impact of nonsustained ventricular tachycardia recorded by
ventricular function. Heart Rhythm. 2010; 7: 865–869. the implantable cardioverter-defibrillator in patients with
113. Pedersen C.T., Kay G.N., Kalman J., Borggrefe M., et al. EP- hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol.
Europace, UK. EHRA/HRS/ APHRS expert consensus on 2014; 25: 1180–1187.
ventricular arrhythmias. Heart Rhythm. 2014; 11: e166–e196. 127. Corrado D., Basso C., Schiavon M., Pelliccia A., et al.
114. Okutucu S., Oto A. Risk stratification in nonischemic dilated Preparticipation screening of young competitive athletes for
cardiomyopathy: current perspectives. Cardiol J. 2010; 17: prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol. 2008;
219–229. 52: 1981–1989.
115. Goldberger J.J., Cain M.E., Hohnloser S.H., Kadish A.H., et al.; 128. Marcus F.I., McKenna W.J., Sherrill D., Basso C., et al. Diagnosis
Heart Rhythm Society. American Heart Association/American of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/
College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society scientific dysplasia: proposed modification of the Task Force criteria.
statement on noninvasive risk stratification techniques for Circulation. 2010; 121: 1533–1541.
identifying patients at risk for sudden cardiac death. A scientific 129. Camm C.F., Tichnell C., James C.A., Murray B., et al. Premature
statement from the American Heart Association Council on ventricular contraction variability in arrhythmogenic
Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J Cardiovasc
Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention. J Am Electrophysiol. 2015; 26: 53–57.
Coll Cardiol. 2007; 50: 225.
130. Bhonsale A., James C.A., Tichnell C., Murray B., et al.
116. Goldberger J.J., Subacius H., Patel T., Cunnane R., et al. Incidence and predictors of implantable cardioverter-
Sudden cardiac death risk stratification in patients with defibrillator therapy in patients with arrhythmogenic
nonischemic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. right ventricular dysplasia/cardiomyopathy undergoing
2014; 63: 1879–1889.
implantable cardioverter-defibrillator implantation
117. Iacoviello M., Forleo C., Guida P., Romito R., et al. Ventricular for primary prevention. J Am Coll Cardiol. 2011; 58:
repolarization dynamicity provides independent prognostic 1485–1496.
information toward major arrhythmic events in patients with
131. Saguner A.M., Ganahl S., Kraus A., Baldinger S.H., et al. Clinical
idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2007;
role of atrial arrhythmias in patients with arrhythmogenic
50: 225–231.
right ventricular dysplasia. Circ J. 2014; 78: 2854–2861.
118. Grimm W., Christ M., Bach J., Muller H.H., et al. Noninvasive
132. te Riele A.S., James C.A., Bhonsale A., Groeneweg J.A., et
arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated
cardiomyopathy: results of the Marburg Cardiomyopathy al. Malignant arrhythmogenic right ven tricular dysplasia/
Study. Circulation. 2003; 108: 2883–2891. cardiomyopathy with a normal 12-lead electrocardiogram:
a rare but underrecognized clinical entity. Heart Rhythm.
119. Sousa de M.R., Morillo C.A., Rabelo F.T., Nogueira Filho A.M., et al. 2013; 10: 1484–1491.
Non-sustained ventricular tachycardia as a predictor of sudden
cardiac death in patients with left ventricular dysfunction: a 133. te Riele A.S., James C.A., Rastegar N., Bhonsale A., et al. Yield
meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2008; 10: 1007–1014. of serial evaluation in at-risk family members of patients
with ARVD/C. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: 293–301.
120. Maron B.J., Ommen S.R., Semsarian C., Spirito P., et al.
Hypertrophic cardiomyopathy: present and future, with 134. Skanes A.C., Obeyesekere M., Klein G.J. Electrophysiology
translation into contemporary cardiovascular medicine. J Am testing and catheter ablation are helpful when evaluating
Coll Cardiol. 2014; 64: 83–99. Erratum in: J Am Coll Cardiol. asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White pattern.
2014; 64: 1188. Card Electrophysiol Clin. 2015; 7: 377–383.
121. Finocchiaro G., Pinamonti B., Merlo M., Brun F., et al. 135. Santinelli V., Radinovic A., Manguso F., Vicedomini G., et al. The
Prognostic role of clinical presentation in symptomatic natural history of asymptomatic ventricular pre-excitation a
patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc long-term prospective follow-up study of 184 asymptomatic
Med. 2012; 13: 810–818. children. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 275–280.
122. Monserrat L., Elliott P.M., Gimeno J.R., Sharma S., et al. 136. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M., Cho Y., et al. HRS/EHRA/
Non-sustained ventricular tachycardia in hypertrophic APHRS expert consensus statement on the diagnosis and
cardiomyopathy: an independent marker of sudden death management of patients with inherited primary arrhythmia
risk in young patients. J Am Coll Cardiol. 2002; 42: 873–879. syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in
123. Adabag A.S., Casey S.A., Kuskowski M.A., Zenovich A.G., et May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013.
al. Spectrum and prognostic significance of arrhythmias Heart Rhythm. 2013; 10: 1932–1963.
on ambulatory Holter electrocardiogram in hypertrophic 137. Zareba W., Cygankiewicz I. Long QT syndrome and short QT
cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 697–704. syndrome. Prog Cardiovasc Dis. 2008; 51: 264–278.
124. Adabag A.S., Maron B.J., Appelbaum E., Harrigan C.J., et al. 138. Merri M., Moss A.J., Benhorin J., Locati E.H., et al. Relationship
Occurrence and frequency of arrhythmias in hypertrophic between ventricular repolarization and cardiac cycle length
cardiomyopathy in relation to delayed enhancement on during 24-hour electrocardiographic (Holter) recordings:
cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol. 2008; findings in normals and patients with long QT syndrome.
51: 1369–1374. Circulation. 1992; 85: 1816–1821.
125. O’Mahony C., Jichi F., Pavlou M., Monserrat L., et al. 139. Locati E.H., Maison-Blanche P., Dejode P., Cauchemez B., et
Hypertrophic Cardiomyopathy Outcomes Investigators. A al. Spontaneous sequences of onset of torsade de pointes
novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in patients with prolonged repolarization: quantitative
in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD). Eur Heart J. analysis of Holter recordings. J Am Coll Cardiol. 1995; 25:
2014; 35: 2010–2020. 1564–1575.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 59


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

140. Molnar J., Zhang F., Weiss J., Ehlert F.A., et al. Diurnal pattern 157. Green D., Batchvarov V., Wijesekara C., Kalra P.A., et al.
of QTc interval: how long is prolonged? Possible relation to Dialysis-dependent changes in ventricular repolarization.
circadian triggers of cardiovascular events. J Am Coll Cardiol. Pacing Clin Electrophysiol. 2012; 35: 703–710.
1996; 27: 76–83. 158. Saygi S., Asci G., Dheir H., Duman S., et al. Ventricular
141. Giustetto C., Di Monte F., Wolpert C., Borggrefe M., et al. Short arrhythmia in dialysis patients: a link with higher hemoglobin
QT syndrome: Clinical findings and diagnostic-therapeutic levels? Hemodialys Int. 2011; 15: 250–255.
implications. Eur Heart J. 2006; 27: 2440–2447. 159. Poulikakos D., Banerjee D., Malik M. T wave morphology
142. Cerrato N., Giustetto C., Gribaudo E., Richiardi E., et changes during hemodialysis. J Electrocardiol. 2013; 46:
al. Prevalence of type 1 Brugada electrocardiographic 492–496.
pattern evaluated by twelve- lead twenty-four-hour Holter 160. Buiten M.S., de Bie M.K., Rotmans J.I., Gabreels B.A., et al.
monitoring. Am J Cardiol. 2015; 115: 52–56. The dialysis procedure as a trigger for atrial fibrillation: new
143. Shimeno K., Takagi M., Maeda K., Tatsumi H., et al. Usefulness insights in the development of atrial fibrillation in dialysis
of multichannel Holter ECG recording in the third intercostal patients. Heart. 2014; 100: 685–690.
space for detecting type 1 Brugada ECG: Comparison with 161. Groh W.J., Groh M.R., Saha C., Kincaid J.C., et al.
repeated 12-lead ECGs. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009; Electrocardiographic abnormalities and sudden death in
20: 1026–1031. myotonic dystrophy type I. N Engl J Med. 2008; 358: 2688–2697.
144. Hayashi M., Denjoy I., Extramiana F., Maltret A., et al. Incidence 162. Baranchuk A., Simpson C.S., Redfearn D.P., Fitzpatrick M.
and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic It’s time to wake up! Sleep apnea and cardiac arrhythmias.
polymorphic ventricular tachycardia. Circulation. 2009; 119: Europace. 2008; 10: 666–667.
2426–2434.
163. Hersi A.S. Obstructive sleep apnea and cardiac arrhythmias.
145. Haissaguerre M., Derval N., Sacher F., Jesel L., et al. Sudden Ann Thorac Med. 2010; 6: 10–17.
cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J
Med. 2008; 358: 2016–2023. 164. Todd K., McIntyre W.F., Baranchuk A. Obstructive sleep apnea
and atrial fibrillation. Nat Sci Sleep. 2010; 2: 39–45.
146. Macfarlane P.W., Antzelevitch C., Haissaguerre M., Huikuri
H.V., et al. The early repolarization pattern: a consensus 165. Baranchuk A. Sleep apnea, cardiac arrhythmias and
paper. J Am Coll Cardiol. 2015; 66: 470–477. conduction disorders. J Electrocardiol. 2012; 45: 508–512.
147. Maury P., Rollin A. Prevalence of early repolarisation/J wave 166. Monahan K., Storfer-Isser A., Mehra R., Shahar E., et al.
patterns in the normal population. J Electrocardiol. 2013; Triggering of nocturnal arrhythmias by sleep-disordered
46: 411–416. breathing events. J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 1797–1804.
148. Rosso R., Kogan E., Belhassen B., Rozovski U., et al. J-point 167. Zipes D.P., Link M.S., Ackerman M.J., Kovacs R.J., et
elevation in survivors of primary ventricular fibrillation al. The American College of Cardiology. Eligibility and
and matched control subjects: incidence and clinical disqualification recommendations for competitive athletes
significance. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 1231–1238. with cardiovascular abnormalities: Task Force 9: arrhythmias
and conduction defects: a Scientific Statement from the
149. Nam G.B., Ko K.H., Kim J., Park K.M., et al. Mode of onset of American Heart Association and American College of
ventricular fibrillation in patients with early repolarization Cardiology. Circulation. 2015; 132: e315–e325.
pattern vs Brugada syndrome. Eur Heart J. 2010; 31: 330–
339. 168. Biffi A., Pelliccia A., Verdile L., Fernando F., et al. Long-term
clinical significance of frequent and complex ventricular
150. Coresh J., Astor B.C., Greene T., Eknoyan G., et al. Prevalence tachyarrhythmias in trained athletes. J Am Coll Cardiol.
of chronic kidney disease and decreased kidney function in 2002; 40: 446–452.
the adult US population: Third National Health and Nutrition
Examination Survey. Am J Kidney Dis. 2003; 41: 1–12. 169. Pelliccia A., Fagard R., Bjornstad H.H., Anastassakis A., et
al. Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases
151. Foley R.N. Clinical epidemiology of cardiac disease in dialysis
of the European Society of Cardiology. Recommendations
patients: left ventricular hypertrophy, ischemic heart disease,
for competitive sports participation in athletes with
and cardiac failure. Semin Dial. 2003; 16: 111–117.
cardiovascular disease: a consensus document from the Study
152. Cheung A.K., Sarnak M.J., Yan G., Berkoben M., et al. Cardiac Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac
diseases in maintenance hemodialysis patients: results of Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working
the HEMO Study. Kidney Int. 2004; 65: 2380–2389. Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European
153. Bleyer A.J., Hartman J., Brannon P.C., Reeves-Daniel A., et Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26: 1422–1445.
al. Characteristics of sudden death in hemodialysis patients. 170. Task Force of the European Society of Cardiology and the
Kidney Int. 2006; 69: 2268–2273. North American Society of Pacing and Electrophysiology.
154. Burton J.O., Jefferies H.J., Selby N.M., McIntyre C.W. Heart rate variability. Standards of measurement,
Hemodialysis-induced cardiac injury: determinants and physiological interpretation and clinical use. Circulation.
associated outcomes. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: 914–920. 1996; 93: 1043–1065.
155. Mohi-ud-din K., Bali H.K., Banerjee S., Sakhuja V., et al. Silent 171. Sassi R., Cerutti S., Lombardi F., Malik M., et al. Advances in
myocardial ischemia and high-grade ventricular arrhythmias heart rate variability signal analysis: joint position statement
in patients on maintenance hemodialysis. Ren Fail. 2005; 27: by the e-Cardiology ESC Working Group and the European
171–175. Heart Rhythm Association co-endorsed by the Asia Pacific
156. Rodriguez-Fernandez R., Infante O., Perez-Grovas H., Heart Rhythm Society. Europace. 2015; 17: 1341–1353.
Hernandez E., et al. Visual three-dimensional representation 172. Wellens H.J., Schwartz P.J., Lindemans F.W., Buxton A.E., et al.
of beat-to-beat Electrocardiogram Traces During Risk stratification for sudden cardiac death: current status and
Hemodiafiltration. Artif Organs. 2012; 36: 543–551. challenges for the future. Eur. Heart J. 2014; 35: 1642–1651.

60 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

173. Perkiomaki J.S., Makikallio T.H., Huikuri H.V. Nonlinear 189. Huikuri H.V., Exner D.V., Kavanagh K.M., Aggarwal S.G., et
analysis of heart rate variability: fractal and complexity al. CARISMA and REFINE Investigators. Attenuated recovery
measures of heart rate behavior. Ann Noninvasive of heart rate turbulence early after myocardial infarction
Electrocardiol. 2000; 5: 179–187. identifies patients at high risk for fatal or near-fatal
174. Bigger Jr J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C., Rolnitzky L.M., et al. arrhythmic events. Heart Rhythm. 2010; 7: 229–235.
Frequency domain measures of heart period variability and 190. Cygankiewicz I., Zareba W., Vazquez R., Almendral J., et
mortality after myocardial infarction. Circulation. 1992; 85: al. MUSIC Investigators. Prognostic value of QT/RR slope
164–171. in predicting mortality in patients with congestive heart
failure. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008; 19: 1066–1072.
175. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T., Moss A.J. The Multicenter
PostInfarction Research Group. Decreased heart rate variability 191. Cygankiewicz I., Zareba W., Vazquez R., Bayes-Genis A., et
and its association with increased mortality after acute al. MUSIC Investigators. Risk stratification of mortality
myocardial infarction. Am J Cardiol. 1987; 59: 256–262. in patients with heart failure and left ventricular ejection
fraction >35%. Am J Cardiol. 2009; 103: 1003–1010.
176. La Rovere M.T., Pinna G.D., Maestri R., Mortara A., et al. Short-
term heart rate variability strongly predicts sudden death in 192. Chevalier P., Burri H., Adeleine P., Kirkorian G., et al. QT
dynamicity and sudden death after myocardial infarction:
chronic heart failure. Circulation. 2003; 107: 565–570.
results of long term follow up study. J Cardiovasc
177. La Rovere M.T., Pinna G.D., Maestri R., Barlera S., et al. GISSI- Electrophysiol. 2002; 14: 227–233.
HF Investigators. Autonomic markers and cardiovascular and
193. Fujiki A., Sugao M., Nishida K., Sakabe M., et al. Repolarization
arrhythmic events in heart failure patients: still a place in abnormality in idiopathic ventricular fibrillation: assessment
prognostication? Data from the GISSI-HF trial. Eur J Heart using 24-hour QT-RR and QaT-RR relationships. J Cardiovasc
Fail. 2012; 14: 1410–1419. Electrophysiol. 2004; 15: 59–63.
178. Exner D.V., Kavanagh K.M., Slawnych M.P., Mitchell L.B., et 194. Jensen B.T., Abildstrom S.Z., Larroude C.E., Agner E., et al.
al. REFINE Investigators. Noninvasive risk assessment early QT dynamics in risk stratification after myocardial infarction.
after a myocardial infarction the REFINE study. J Am Coll Heart Rhythm. 2005; 2: 357–364.
Cardiol. 2007; 50: 2275–2284.
195. Jackman W.M., Friday K.J., Anderson J.L., Aliot E.M., et
179. Huikuri H.V., Raatikainen M.J., Moerch-Joergensen al. The long QT syndromes: a critical review, new clinical
R., Hartikainen J., et al. Cardiac Arrhythmias and Risk observations and a unifying hypothesis. Prog Cardiovasc Dis.
Stratification after Acute Myocardial Infarction Study Group. 1988; 31: 115–172.
Prediction of fatal or near-fatal cardiac arrhythmia events 196. Moss A.J., Schwarz P.J. Delayed repolarization (QT or QTU
in patients with depressed left ventricular function after an prolongation) and malignant ventricular arrhythmias. Mod
acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2009; 30: 689–698. Concepts Cardiovasc Dis. 1982; 51: 85–92.
180. Hohnloser S.H., Kuck K.H., Dorian P., Roberts R.S., et al. 197. Roden D. The long QT syndrome and torsades de pointes: basic
DINAMIT Investigators. Prophylactic use of an implantable and clinical aspects. Cardiac Pacing and Electrophysiology /
cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. eds N. El-Sherif, P. Samet. Philadelphia : W.B. Saunders.
N Engl J Med. 2004; 351: 2481–2488. 1991: 265-283.
181. Steinbeck G., Andresen D., Seidl K., Brachmann J., et al. 198. Berger R.D., Kasper E.K., Baughman K.L., Marban E., et al.
IRIS Investigators. Defibrillator implantation early after Beat-to-beat QT interval variability. Novel evidence for
myocardial infarction. N Engl J Med. 2009; 361: 1427–1436. repolarization lability in ischemic and nonischemic dilated
182. Landolina M., Gasparini M., Lunati M., Santini M., et al. InSync/ cardiomyopathy. Circulation. 1997; 96: 1557–1565.
InSync ICD Italian Registry Investigators. Heart rate variability 199. Dobson C.P., Kim A., Haigney M. QT variability index. Prog
monitored by the implanted device predicts response to CRT Cardiovasc Dis. 2013; 56: 186–194.
and long-term clinical outcome in patients with advanced heart 200. Gold M.R., Ip J.H., Costantini O., Poole J.E., et al. Role of
failure. Eur J Heart Fail. 2008; 10: 1073–1079. microvolt T-wave alternans in assessment of arrhythmia
183. Rashba E.J., Estes N.A., Wang P., Schaechter A., et al. vulnerability among patients with heart failure and systolic
Preserved heart rate variability identifies low-risk patients dysfunction: primary results from the T-wave alternans
with nonischemic dilated cardiomyopathy: results from the sudden cardiac death in heart failure trial substudy.
DEFINITE trial. Heart Rhythm. 2006; 3: 281–286. Circulation. 2008; 118: 2022–2028.
184. Schmidt G., Malik M., Barthel P., Schneider R., et al. Heart rate 201. Kentta T., Tulppo M.P., Nearing B.D., Karjalainen J.J., et
turbulence after ventricular premature beats as a predictor al. Effects of exercise rehabilitation on cardiac electrical
of mortality after myocardial infarction. Lancet. 1999; 353: instability assessed by T-wave alternans during ambulatory
1360–1396. electrocardiogram monitoring in coronary artery disease
patients without versus with diabetes mellitus. Am J Cardiol.
185. Bauer A., Malik M., Schmidt G., Barthel P., et al. Heart rate 2014; 114: 832–837.
turbulence: Standards of measurement, physiological
interpretation, and clinical use: International Society for 202. Verrier R.L., Klingenheben T., Malik M., El-Sherif N., et al.
Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus. J Am Microvolt T-wave alternans: physiological basis, methods
Coll Cardiol. 2008; 52: 1353–1365. of measurement, and clinical utility-Consensus guideline
by the International Society for Holter and Noninvasive
186. Barthel P., Schneider R., Bauer A., Ulm K., et al. Risk Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 1309–1324.
stratification after acute myocardial infarction by heart rate
203. Verrier R.L., Ikeda T. Ambulatory ECG-based T-wave alternans
turbulence. Circulation. 2003; 108: 1221–1226.
monitoring for risk assessment and guiding medical therapy:
187. Cygankiewicz I., Zareba W., Vazquez R., Vallverdu M., et al. mechanisms and clinical applications. Prog Cardiovasc Dis.
Muerte Subita en Insuficiencia Cardiaca Investigators. Heart 2013; 56: 172–185.
rate turbulence predicts all-cause mortality and sudden 204. Chow T., Kereiakes D.J., Onufer J., Woelfel A., et al. Does
death in congestive heart failure patients. Heart Rhythm. microvolt T-wave alternans testing predict ventricular
2008; 5: 1095–1102. tachyarrhythmias in patients with ischemic cardiomyopathy
188. Cygankiewicz I. Heart rate turbulence. Prog Cardiovasc Dis. and prophylactic defibrillators? The MASTER trial. J Am Coll
2013; 56: 160–171. Cardiol. 2008; 52: 1607–1615.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 61


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

205. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M., Buxton A.E., et al. 218. Barrett P.M., Komatireddy R., Haaser S., Topol S., et al.
Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel
management of patients with ventricular arrhythmias and adhesive patch electrocardiographic monitoring. Am J Med
the prevention of sudden cardiac death. Circulation. 2006; 2014; 27: 95e11–95e17.
114: e385–e484. 219. Schreiber D., Sattar A., Drigalla D., Higgins S. Ambulatory
206. Nieminen T., Scirica B., Pegler J.R.M., Tavares C., et al. Relation cardiac monitoring for discharged emergency department
of T-wave alternans to mortality and nonsustained ventricular patients with possible cardiac arrhythmias. West J Emerg
tachycardia in patients with non-ST segment elevation acute Med. 2014; 15: 194–198.
coronary syndrome from the MERLIN-TIMI 36 trial of ranolazine 220. Charitos E.I., Purerfellner H., Glotzer T.V., Ziegler P.D. Clinical
versus placebo. Am J Cardiol. 2014; 114: 1723. classifications of atrial fibrillation poorly reflect its temporal
207. Uchimura-Makita Y., Nakano Y., Tokuyama T., Fujiwara M., et persistence: Insights from 1,195 patients continuously
al. Time-domain T-wave alternans is strongly associated with monitored with implantable devices. J Am Coll Cardiol. 2014;
a history of ventricular fibrillation in patients with Brugada 63: 2840–2848.
Syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014; 25: 1021–1027. 221. Joshi S., Choi A., Kamath G., Raiszadeh F., et al. Prevalence,
predictors and prognosis of atrial fibrillation early after
208. Cantillon D.J. Evaluation and management of premature
pulmonary vein isolation: findings from 3 months of
ventricular complexes. Cleve Clin J Med. 2013; 80: 377–387.
continuous automatic ECG loop recordings. J Cardiovasc
209. Diem B.H., Stellbrink C., Michel M., Schauerte P., et al. Electrophysiol. 2009; 20: 1089–1094.
Temporary disturbances of the QT interval precede the onset of 222. Steinberg J.S., Palekar R., Sichrovsky T., Arshad A., et al.
ventricular tachyarrhythmias in patients with structural heart Very long-term outcome after initially successful catheter
diseases. Pacing Clin Electrophysiol. 2002; 25: 1413–1418. ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2014; 11:
210. Lewis B.H., Antman E.M., Graboys T.B. Detailed analysis of 771–776.
24 hour ambulatory electrocardiographic recordings during 223. Hindricks G., Piorkowski C., Tanner H., Kobza R., et al. Perception
ventricular fibrillation or torsade de pointes. J Am Coll of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter
Cardiol. 1983; 2: 426–436. ablation: Relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence.
211. Aliot E.M., Stevenson W.G., Almendral-Garrote J.M., Bogun F., Circulation. 2005; 112: 307–313.
et al. American Heart Association (AHA). EHRA/HRS Expert 224. Wolf P., Abbott R., Kannel W. Atrial fibrillation: a major
Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: contributor to stroke in the elderly. Arch Intern Med. 1987;
Developed in a partnership with the European Heart Rhythm 147: 1561–1564.
Association (EHRA), a Registered Branch of the European 225. Liao J., Khalid Z., Scallan C., Morillo C., et al. Noninvasive
Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society cardiac monitoring for detecting paroxysmal atrial fibrillation
(HRS); in collaboration with the American College of or flutter after acute ischemic stroke: a systemic review.
Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Stroke. 2007; 38: 2935–4290.
Heart Rhythm. 2009; 6: 886–933.
226. Hart R., Halperin J. Atrial fibrillation and stroke. Stroke.
212. Reis Mdo C., Silva N.C., de Paola A.A., Filho B.L. Ventricular 2001; 32: 803–808.
arrhythmias are not a short-term reproducible phenomenon – 227. Marini C., De Santis F., Sacco S., Russo T., et al. Contribution
why long recording monitoring is necessary. J Electrocardiol. of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic
2014; 47: 335–341. stroke: results from a population-based study. Stroke. 2005;
213. Drew B.J., Ackerman M.J., Funk M., Gibler W.B., et al. The 36: 1115–1119.
American College of Cardiology Foundation. Prevention of 228. Kishore A., Vail A., Majid A., Dawson J., et al. Detection of
torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic
from the American Heart Association and the American attack. Stroke. 2014; 45: 520–526.
College of Cardiology Foundation. Circulation. 2012; 121:
229. Gladstone D.J., Spring M., Dorian P., Panzov V., et al. EMBRACE
1047–1060. Erratum in: Circulation. 2010; 122: e440.
Investigators and Coordinators. Atrial fibrillation in patients
214. Moss A.J., Zareba W., Benhorin J., Couderc J.P., et al. ISHNE with cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2014; 370: 2467–2477.
guidelines for electrocardiographic evaluation of drug-related QT 230. Sanna T., Diener H., Passman R., Di Lazzaro V., et al.
prolongation and other alterations in ventricular repolarization: Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J
task force summary. A report of the Task Force of the International Med. 2014; 370: 2478–2486.
Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE),
Committee on Ventricular Repolarization. Ann Noninvasive 231. Alboni P., Botto G., Baldi N., Luzi M., et al. Outpatient
treatment of recent-onset atrial fibrillation with the «Pill-in-
Electrocardiol. 2001; 6: 333–341.
the-Pocket» approach. N Engl J Med. 2004; 351: 2383–2391.
215. Kennedy H.L. Silent atrial fibrillation: Definition, clarification,
232. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S., Calkins H., et al. American
and unanswered issues. Ann Noninvasive Electrocardiol. College of Cardiology/American Heart Association Task
2015; 20: 518–525. Force on Practice Guidelines. 2014 HA/ACC/HRS guideline
216. Calkins H., Kuck K., Cappato R., Brugada J., et al. Heart for the management of patients with atrial fibrillation: a
Rhythm Society Task Force on Catheter and Surgical report of the American College of Cardiology/American Heart
Ablation of Atrial Fibrillation. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart
consensus statement on catheter and surgical ablation of Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: e1–e76.
atrial fibrillation: Recommendations for patient selection, 233. Wyse D., Waldo A., DiMarco J., Domanski M., et al. Atrial
procedural techniques, patient management and follow- Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
up, definitions, endpoints, and research trial design. Heart (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and
Rhythm. 2012; 9: 632–696. rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J
217. Sauer W.H., Alonso C., Zado E., Cooper J.M., et al. Med. 2002; 347: 1825–1833.
Atrioventricular nodal reentrant tachycardia in patients 234. Van Gelder I.C., Groenveld H.F., Crijns H.J., Tuininga Y.S., et
referred for atrial fibrillation ablation: response to ablation al. RACE II Investigators. Lenient versus strict rate control
that incorporates slow-pathway modification. Circulation. in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010; 362:
2006; 114: 191–195. 1363–1373.

62 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Steinberg J.S., Varma N., Cygankiewicz I., Aziz P., Balsam P., Baranchuk A., Cantillon D.J., Dilaveris P., Dubner S.J., El-Sherif N., Krol J., Kurpesa M., La Rovere M.T., Lobodzinski S.S.,
Locati E.T., Mittal S., Olshansky B., Piotrowicz E., Saxon L., Stone P.H., Tereshchenko L., Tarakhia M., Turitto G., Wimmer N.J., Verrier R.L., Wojciech Z., Piotrowicz R.l.
СОГЛАСОВАННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ISHNE-HRS 2017 г. ПО АМБУЛАТОРНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
И НАРУЖНОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА /ТЕЛЕМЕТРИИ

235. Zimetbaum P. Antiarrhythmic drug therapy for atrial European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J.
fibrillation. Circulation. 2012; 125: 381–389. 2013; 34: 2281–2329.
236. Arya A., Hindricks G., Sommer P., Huo Y., et al. Long term 254. Kamath G.S., Cotiga D., Koneru J.N., Arshad A., et al. The utility
results and the predictors of outcome of catheter ablation of of 12-lead Holter monitoring in patients with permanent
atrial fibrillation using steerable sheath catheter navigation atrial fibrillation for the identification of nonresponders
after single procedure in 674 patients. Europace. 2010; 12: after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol.
173–180. 2009; 53: 1050–1055.
237. Haverkamp W., Breithardt G., Camm A.J., Janse M.J., et al. 255. DeCicco A.E., Finkel J.B., Greenspon A.J., Frisch D.R. Clinical
The potential for QT prolongation and proarrhythmia by non- significance of atrial fibrillation detected by cardiac
antiarrhythmic drugs. Clinical and regulatory implications. implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2014; 11:
Cardiovasc Res. 2000; 47: 219–223. 719–724.
238. Moss A.J. The QT interval and torsades de pointes. Drug Saf. 256. Ofman P., Rahilly-Tierney C., Djousse L., Peralta A., et al. Pacing
1999; 21 (1): 5–10. system malfunction is a rare cause of hospital admission for
239. Zareba W., Moss A.J., le Cessie S. Risk of cardiac events in syncope in patients with a permanent pacemaker. Pacing Clin
family members of patients with long QT syndrome. J Am Coll Electrophysiol. 2013; 36: 109–112.
Cardiol. 1995; 26: 1685–1691. 257. Kumor M., Baranowski R., Kozluk E., Walczak F. Is the
240. International Conference on Harmonisation. Guidance on diagnostic function of pacemakers a reliable source of
E14 Clinical Evaluation of QT/QTc interval prolongation information about ventricular arrhythmias? Cardiol J. 2010;
and proarrhythmic potential for non-antiarrhythmic drugs; 17: 495–502.
availability. Fed Regist. 2005; 70 (61): 134–35. 258. Moss A.J., Schuger C., Beck C.A., Brown M.W., et al. MADIT-
RIT Trial Investigators. Reduction in inappropriate therapy
241. Sarapa N., Morganroth J., Couderc J.P., Francom S.F., et
and mortality through ICD programming. N Engl J Med. 2012;
al. Electrocardiographic identification of drug-induced
367: 2275–2283.
QT prolongation: assessment by different recording and
measurement method. Ann Noninvasive Electrocardiol. 259. Wilkoff B.L., Love C.J., Byrd C.L., Bongiorni M.G., et al.
2004; 9: 48–57. American Heart Association. 2015 HRS/EHRA/APHRS/
SOLAECE expert consensus statement on optimal implantable
242. Ferber G., Zhou M., Darpo B. Detection of QTc effects in small
cardioverter-defibrillator programming and testing. Heart
studies – implications for replacing the thorough QT study.
Rhythm. 2016; 13: e50–e86.
Ann Noninvasive Electrocardiol. 2015; 20: 368–377.
260. Daubert J.C., Saxon L., Adamson P.B., Auricchio A., et al.
243. Darpo B., Benson C., Dota C., Stoltz R.R., et al. Results from
2012 EHRA/HRS expert consensus statement on cardiac
the IQ-CSRC prospective study support replacement of the
resynchronization therapy in heart failure: Implant and
thorough QT study by QT assessment in the early clinical
follow-up recommendations and management. Heart
phase. Clin Pharmacol Ther. 2015; 97: 326–335. Rhythm. 2012; 9: 1524–1576.
244. Darpo B., Garnett C., Keirns J., Stockbridge N. Implications of 261. Pyszno-Prokopowicz D., Baranowski R., Bodalski R., Madej
the IQ-CSRC Prospective Study: time to revise ICH E14. Drug M., et al. R/S ratio variability in lead V1 observed between
Saf. 2015; 38: 773–780. selected four-one-minute ECG fragments of 24-h ECG as a
245. Andrikopoulos G., Tzeis S., Theodorakis G., Vardas P. predictor of incomplete resynchronization during full 24-
Monitoring capabilities of cardiac rhythm management hECG – pilot study. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2016;
devices. Europace. 2010: 12: 17–23. 21: 397–403.
246. Barold S.S. Usefulness of Holter recordings in the 262. Habib G., Hoen B., Tornos P., Thuny F., et al. ESC Committee for
evaluation of pacemaker function: Standard techniques and Practice Guidelines. Guidelines on the prevention, diagnosis,
intracardiac recordings. Ann Noninvasive Electrocardiol. and treatment of infective endocarditis (new version 2009):
1998; 3: 345–379. the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of
247. Dubner S., Auricchio A., Steinberg J.S., Vardas P., et al. Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology
ISHNE/EHRA expert consensus on remote monitoring of (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical
cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs). Ann Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the
Noninvasive Electrocardiol. 2012; 17: 36–56. International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection
and Cancer. Eur Heart J. 2009; 30: 2369–2413.
248. Mittal S., Movsowitz C., Varma N. The modern EP practice: EHR
and remote monitoring. Cardiol Clin. 2014; 32: 239–252. 263. Wilkoff B.L., Love C.J., Byrd C.L., Bongiorni M.G., et al. Heart
Rhythm Society; American Heart Association. Transvenous
249. Mittal S., Steinberg J.S. (eds.). Remote Patient Monitoring lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on
in Cardiology: a Case-Based Guide. 1st ed. New York: Demos facilities, training, indications, and patient management: this
Medical, 2012. document was endorsed by the American Heart Association
250. Ritter P. Holter in monitoring of cardiac pacing. Prog (AHA). Heart Rhythm. 2009; 6: 1085–1104.
Cardiovasc Dis. 2013; 56: 211–223. 264. Drew B.J., Krucoff M.W. The ST-Segment Monitoring Practice
251. Varma N., Auricchio A. Recommendations for post-implant Guideline International Working Group. Multilead ST-segment
monitoring of patients with cardiovascular implantable monitoring in patients with acute coronary syndromes: a
electronic devices: where do we stand today? Europace. consensus statement for healthcare professionals. Am J Crit
2013; 15 (1): i11–i13. Care. 1999; 8: 372–388.
252. Varma N., Ricci R.P. Telemedicine and cardiac implants: what 265. Pettersen T.R., Falun N., Norekvai T.M. Improvement of
is the benefit? Eur Heart J. 2013; 34: 1885–1895. inhospital telemetry monitoring in coronary care units: an
253. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias G., Bordachar intervention study for achieving optimal electrode placement
P., et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and and attachment, hygiene and delivery of critical information
resynchronization therapy. The Task Force on cardiac pacing to patients. Eur J Cardiovasc Nurs. 2014; 13: 515–523.
and resynchronization therapy of the European Society 266. Sendelbach S., Funk M. Alarm fatigue: a patient safety
of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the concern. AACN Adv Crit Care. 2013; 24: 378–386.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 63


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

267. Atzema C., Schull M.J., Borgundvaag B., Slaughter G.R., et al. 287. Piotrowicz E., Piotrowicz R. Cardiac telerehabilitation:
ALARMED: adverse events in low risk patients with chest pain current situation and future challenges. Eur J Prev Cardiol.
receiving continuous electrocardiographic monitoring in the 2013: 20 (2): 12–16.
emergency department: a pilot study. Am J Emerg Med. 2006; 288. Kouidi E., Farmakiotis A., Kouidis N., Deligiannis A.
24: 62–67. Transtelephonic electrocardiographic monitoring of an
268. Chambrin M.C., Ravaux P., Calvelo-Aros D., Jaborska A., et al. outpatient cardiac rehabilitation programme. Clin. Rehabil.
Multicenter study of monitoring alarms in the adult intensive 2006; 20: 1100–1104.
care unit: a descriptive analysis. Intensive Care Med. 1999; 289. Piotrowicz E., Baranowski R., Bilinska M., Stepnowska M., et al. A
25: 1360–1366. new model of home-based telemonitored cardiac rehabilitation
269. Lawless S.T. Crying wolf: False alarms in a pediatric intensive in patients with heart failure: effectiveness, quality of life, and
care unit. Crit Care Med. 1994; 22: 981–985. adherence. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 164–171.
270. Siebig S., Kuhls S., Imhoff M., Gather U., et al. Intensive care 290. Smart N., Haluska B., Jeffriess L., Marwick T.H. Predictors of
unit alarms: how many do we need? Crit Care Med. 2010; 38: a sustained response to exercise training in patients with
451–456. chronic heart failure: a telemonitoring study. Am Heart J.
271. Tsien C.L., Fackler J.C. Poor prognosis for existing monitors 2005; 150: 1240–1247.
in the intensive care unit. Crit Care Med. 1997; 25: 614–619. 291. Wootton R. Twenty years of medicine in chronic disease
272. Estrada C.A., Rosman H.S., Prasad N.K., Battilana G., et al. management: an evidence synthesis. J Telemed Telecare.
Role of telemetry monitoring in the non-intensive care unit. 2012; 18: 211–220.
Am J Cardiol. 1995; 76: 960–965. 292. Inglis S.C., Clark R.A., McAlister F.A., Stewart S., et al. Which
273. Pennsylvania Patient Safety Authority (ed.) Alarm components of heart failure programmes are effective?
Interventions during Medical Telemetry Monitoring: a Failure A systematic review and meta-analysis of the outcomes
Mode and Effects Analysis. Suppl. rev ed. Pennsylvania, PA: of structured telephone support or telemonitoring as the
Pennsylvania Patient Safety Advisory, 2008. primary component of chronic heart failure management in
274. The Joint Commission. NPSG.06.01.01 on clinical alarm safety 8323 patients: Abridged Cochrane Review. Eur J Heart Fail.
for hospitals, 2014. URL: http://www.jointcommission.org/ 2011; 13: 1028–1040.
assets/1/18/ JCP0713_Announce_New_NSPG.pdf. 293. Chaudhry S.I., Mattera J.A., Curtis J.P., Spertus J.A., et al.
275. Clochesy J.M., Cifani L., Howe K. Electrode site preparation Telemonitoring in patients with heart failure. N Engl J Med.
techniques: a follow-up study. Heart Lung. 1991; 20: 27–30. 2010; 363: 2301–2309.
276. Cvach M.M., Biggs M., Rothwell K.J., Charles-Hudson C. Daily 294. Koehler F., Winkler S., Schieber M., Sechtem U., et al.
electrode change and effect on cardiac monitor alarms: an Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure
evidence- based practice approach. J Nurs Care Qual. 2012; Investigators. Impact of remote telemedical management
28: 265–271. on mortality and hospitalizations in ambulatory patients
with chronic heart failure: the telemedical interventional
277. Burgess L.P.A. Alarm limit settings for early warning systems monitoring in heart failure study. Circulation. 2011; 123:
to identify at risk patients. J Adv Nurs. 2009; 65: 1844–1852. 1873–1880.
278. Hollander J.E., Valentine S.M., McCuskey C.F., Brogan Jr 295. European Commission. GREEN PAPER on mobile Health
G.X. Are monitored telemetry beds necessary for patients («mHealth»), 2014. URL: http://ec.europa.eu/digital-
with nontraumatic chest pain and normal or nonspecific agenda/en/news/green-paper-mobile-health-mhealth
electrocardiograms? Am J Cardiol. 1997; 79: 1110–1111.
296. Lowres N., Neubeck L., Salkeld G., Krass I., et al. Feasibility
279. Henriques-Forsythe M.N., Ivoneye C.C., Kamuguisha L.K.K., and cost-effectiveness of stroke prevention through
Jamched U., et al. Is telemetry overused? Is it as helpful as community screening for atrial fibrillation using iPhone ECG
thought? Cleve Clin J Med. 2009; 76: 368–372. in pharmacies. The SEARCH-AF study. J Thromb Haemost.
280. Schull M.J., Redelmeier D.A. Continuous electrocardiographic 2014; 111: 1167–1176.
monitoring and cardiac arrest outcomes in 8,932 telemetry 297. Nguyen H.H., Van Hare G.F., Rudokas M., Bowman T., et al.
war patients. Acad Emerg Med. 2000; 7: 647–652.
SPEAR Trial: Smartphone Pediatric ElectrocARdiogram Trial.
281. Cantillon D.J., Loy M., Burkle A., Pengel S., et al. Association PLoS One. 2015; 10: Article ID e0136256.
between off-site central monitoring using standardized
298. Tarakji K.G., Wazni O.M., Callahan T., Kanj M., et al. Using a
cardiac telemetry and clinical outcomes among non-critically
novel wireless system for monitoring patients after the atrial
ill patients. JAMA. 2016; 316: 519–524.
fibrillation ablation procedure: the iTransmit study. Heart
282. Funk M., Parkosewich J.A., Johnson C.R., Stukshis I. Effect of Rhythml. 2015; 12: 554–559.
dedicated monitor watchers on patients' outcomes. Am J Crit
299. Kutyifa V., Moss A.J., Klein H., Biton Y., et al. Use of the
Care. 1997; 6: 318–323.
wearable cardioverter defibrillator in high-risk cardiac
283. Stukshis I., Funk M., Johnson C.R., Parkosewich J.A. Accuracy of patients: Data from the Prospective Registry of Patients
detection of clinically important dysrhythmias with and without Using the Wearable Cardioverter Defibrillator (WEARIT-II
a dedicated monitor watcher. Am J Crit Care. 1997; 6: 312–317. Registry). Circulation. 2015; 132: 1613–1619.
284. Fletcher G.F., Chiaramida A.J., LeMay M.R., Johnston B.L., 300. Parak J., Korhonen I. Evaluation of wearable consumer heart
et al. Telephonically-monitored home exercise early after rate monitors based on photopletysmography. Conference
coronary artery bypass surgery. Chest. 1984; 86: 198–202. Proceedings IEEE Engineering in Medicine and Biology
285. Shaw D.K., Sparks K.E., Jennings 3rd H.S. Transtelephonic Society. 2014: 3670–3673.
exercise monitoring: a review. J Cardiopulm Rehabil. 1998; 301. Turakhia M.P., Ziegler P.D., Schmitt S.K., Chang Y., et al. Atrial
18: 263–270. fibrillation burden and short-term risk of stroke: a case-
286. Zutz A., Ignaszewski A., Bates J., Lear S.A. Utilization of crossover analysis of continuously recorded heart rhythm
the internet to deliver cardiac rehabilitation at a distance: from cardiac electronic implanted devices. Circ Arrhythm
a pilot study. Telemed J e-Health. 2007; 13: 323–330. Electrophysiol. 2015; 8: 1040–1047.

64 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Тромбоэмболические осложнения
на фоне антитромботической терапии:
взгляд кардиолога и гематолога
Михайлова З.Д.1, 1
ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая
Черепанова В.В.2, больница № 38», Нижний Новгород
Михайлова Ю.В.3
2
ГБУЗ Нижегородской области «Городская больница
№ 33», Нижний Новгород
3
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная
медицинская академия» Минздрава России

В практике кардиолога наиболее частыми осложнениями антитромботической терапии являются крово- Ключевые слова:
течения, тромбоцитопении, тромбозы. Причинами тромбоэмболических осложнений у данной категории тромбоэмболи-
пациентов могут быть недостаточность эффекта, неэффективность препарата, низкая приверженность те- ческие
рапии, резистентность, наличие заболевания или состояния, проявляющегося клинической картиной арте- осложнения,
риального и/или венозного тромбоза. В подобных случаях проводится подробный анализ с учетом многих антикоагулянты,
факторов. антиагреганты
Thromboembolic complications on the back of antithrombotic therapy: cardiologist and
hematologist view of the problem

Mikhailova Z.D.1, Cherepanova V.V.2, 1


City Clinical Hospital # 38, Nizhny Novgorod
2
Mikhailova Yu.V.3 City Clinical Hospital # 33, Nizhny Novgorod
3
Nizhny Novgorod State Medical Academy
Bleeding, thrombocytopenia and thrombosis are the most frequent complications of antithrombotic therapy in Keywords:
cardiology practice. The number of causes of thromboembolic complications in this patient population may include: thromboembolic
inadequacy of treatment effect, treatment futility, low compliance, resistance, presence of a disease or condition complications,
manifested by clinical picture of arterial and/or venous thrombosis. In such cases detailed analysis is carried out anticoagulants,
antiaggregants
taking into account many factors.

В
кардиологии широко применяют различные анти- их приема может быть использована классификация не-
тромботические препараты для профилактики желательных реакций в соответствии с терминологическим
и лечения артериальных и/или венозных тромбо- словарем Standardised MedDRA Queries (SMQs) [5].
зов и эмболий. Они препятствуют тромбообразованию При подозрении на развитие тромбоза и/или при
за счет воздействия на факторы свертывания в плазме наличии его клинико-инструментальных данных обсуж-
крови (антикоагулянты), противодействия активации даются следующие вопросы: имеет ли место рецидив
и агрегации тромбоцитов (антиагреганты) или разру- тромбоза? Приверженность больного лечению? Прини-
шения фибрина, составляющего основу тромба (фибри- маемая терапия? Стартовая доза антагониста витамина К
нолитики) [1]. Вмешательство в систему свертывания (АВК) – варфарин 10 мг/сут? Разовая/суточная доза ан-
крови – это всегда риск геморрагических осложнений. тикоагулянта/дезагреганта? Наличие коагулологического
В то же время невмешательство или недостаточная эф- мониторинга? Наличие индивидуальной чувствительно-
фективность в определенной группе больных – риск сти к антикоагулянтам и/или антиагрегантам? Резистент-
тромбоэмболических осложнений (ТЭО). ность к лекарственному препарату [гепарин, варфарин,
Наиболее частыми побочными эффектами антитром- ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел] [6, 7]?
ботической терапии являются: 1) кровотечения [1, 2]; Пищевое и лекарственное взаимодействие [1, 4]? Врож-
2) тромбоцитопении [1–4]; 3) ТЭО [3, 4]. денная и/или приобретенная тромбофилия, в том числе
Данные о частоте тромботических осложнений на фоне ятрогенная? Иммунная тромбоцитопения? Синдром отме-
приема антикоагулянтов доступны в российской базе «Фар- ны («рикошетные» тромбозы) [3, 8]? Наличие/поиск за-
маконадзор» АИС Росздравнадзора и в базе Всемирной ор- болеваний и/или состояний, проявляющихся артериаль-
ганизации здравоохранения (ВОЗ) «VigiBase». При поиске ными и/или венозными тромбозами [9]?
данных о неэффективности антикоагулянта, венозных или Чтобы добиться максимальной эффективности анти-
артериальных тромбозах различных локализаций на фоне тромбоцитарной терапии, не преступая при этом границ

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017 65


АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

безопасности, предложена концепция «терапевтического Гепарин связывается с рецепторами на мембране


окна», основанная на результатах тестирования функции тромбоцитов и в зависимости от условий может индуци-
тромбоцитов различными методами. Это дает возможность ровать или ингибировать агрегацию тромбоцитов.
врачу иметь показатель контроля эффективности и безо- Прикрепление гепарина к плазменным белкам, эндо-
пасности антитромбоцитарной терапии по типу целевого телиальным клеткам и белкам, выделяемым тромбоци-
международного нормализованного отношения (МНО) тами, приводит к вариабельности антикоагуляционного
при терапии варфарином, повышение времени нахожде- ответа на гепарин и явлениям гепаринорезистентности.
ния в терапевтическом диапазоне более 70% (TTR – time По данным литературы, частота развития гепариноре-
in therapeutic range), сохраняя равновесие между риском зистентности в кардиохирургии составляет от 3 до 22%
ишемических и геморрагических осложнений [7, 10, 11]. (в разные сроки от ее начала – от 1-х до 17-х суток), однако
Одной из причин осложнений может быть нерегуляр- статистика в других отраслях медицины отсутствует [6].
ность лабораторного контроля системы гемостаза на фоне Диагноз «гепаринорезистентность» можно выставлять
приема антикоагулянтов: нефракционированный гепарин пациентам, которым для достижения значений АЧТВ те-
(НФГ) (5–15 кДа) – АЧТВ, тромбоциты; низкомолекулярный рапевтического диапазона требуются высокие дозы ге-
гепарин (НМГ) (3–5 кДа), пентасахариды (фондапаринукс парина (НФГ >35 000 ЕД/сут). Гепаринорезистентность
натрия) – анти-Ха активность, варфарин – МНО, прямые развивается приблизительно у 25% пациентов с веноз-
оральные антикоагулянты (табл. 1) [3, 4, 6, 7, 9, 12]. ной тромбоэмболией, ее основные причины: дефицит
АТ III; повышенный клиренс гепарина; увеличение со-
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ держания белков, с которыми связывается гепарин; по-
вышение уровня фактора VIII, фибриногена, фактора
ОСЛОЖНЕНИЯ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ
4 тромбоцитов.
ГЕПАРИНОМ Терапевтический диапазон АЧТВ – повышение его зна-
Нередко (до 20–40%) пациенты обладают индивиду- чения в 1,5–2,5 раза выше нормы (исходной величины).
альным ответом на гепарин в виде гипо- или гиперчув- Дозирование гепарина осуществляют с учетом массы тела
ствительности [7]. пациента (табл. 2) [13].
Антикоагулянтная основа гепарина основана на об- Известны и парадоксы антикоагулянтной терапии:
разовании комплекса гепарин–антитромбин III (АТ III) развитие тромбозов на фоне проводимой антикоагу-
и комплекса гепарин–гепариновый кофактор II. Ком- лянтной терапии, в том числе гепарином: дефицит АТ III
плекс гепарин–АТ III инактивирует множество ферментов (активность менее 70%) или развитие иммунной гепарин-
коагуляции: тромбин, факторы Xa, IXa, XIa, XIIa. Особенно индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) 2-го типа [3, 4,
чувствительны к ингибированию тромбин и фактор Xa. 6, 9, 14, 15].

Таблица 1. Прямые оральные антикоагулянты: лабораторный контроль


Показатель Препарат
дабигатран апиксабан ривароксабан
Протромбиновое время Неинформативно Неинформативно Количественная оценка
МНО Неинформативно Неинформативно Неинформативно
Анти-Ха активность Неинформативно Количественная оценка Количественная оценка
АЧТВ >80 с; больше чем в 2 раза от исходного Неинформативно Неинформативно
Тромбиновое время Качественная оценка
Тромбиновое время >65 с или Неинформативно Неинформативно
в разведении (Гемоклот) >200 нм/мл
Экариновое время Более чем в 3 раза от исходного Неинформативно Неинформативно
свертывания крови
Примечание. Здесь и в табл.2: МНО – международное нормализованное отношение, АЧТВ – активированное частичное тром-
бопластиновое время

Таблица 2. Основные принципы дозирования


АЧТВ, с Изменение дозы
Начальная доза 80 ЕД/кг болюс, затем инфузия 18 ЕД/кг
АЧТВ <35 80 ЕД/кг болюс и увеличение скорости инфузии на 4 ЕД/кг
АЧТВ от 35 до 45 40 ЕД/кг болюс и увеличение скорости инфузии на 2 ЕД/кг
АЧТВ от 46 до 70 Не меняется
АЧТВ от 71 до 90 Уменьшение скорости инфузии на 2 ЕД/кг
АЧТВ >90 Приостановить инфузию на 1 ч, уменьшить ее скорость на 3 ЕД/кг

66 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Михайлова З.Д., Черепанова В.В., Михайлова Ю.В.
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НА ФОНЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ:
ВЗГЛЯД КАРДИОЛОГА И ГЕМАТОЛОГА

Наиболее значимым ингибитором свертывания крови веденный из плазмы крови человека; выпускается в фор-
является АТ III. На его долю приходится 80% антикоагу- ме лиофилизата, который перед применением следует
лянтной активности плазмы [16]. Дефицит АТ III может растворить в 10 или 20 мл воды для инъекций) [6, 16].
быть первичным (врожденным) и вторичным (приобре- Для расчета индивидуальных доз учитывают следую-
тенным) [16, 17]. Наследственная форма дефицита АТ III щее: величину активности АТ III в плазме крови пациен-
представляет собой аутосомно-доминантно наследуемое та до начала лечения; тот факт, что 1 МЕ на 1 кг массы
заболевание. В большинстве случаев тормозится синтез тела вызывает повышение активности АТ III в плазме на
этого естественного антикоагулянта. Однако встречаются 2% при отсутствии ДВС-синдрома и на 1% – при наличии
формы и с аномальной структурой АТ III. Встречаемость ДВС-синдрома; величину целевого значения активности
1:500–1:5000 [16]. Причинами вторичного дефицита АТ III, которая должна составлять от 70 до 100% [16].
АТ III являются: а) нарушение синтеза АТ III (цирроз пече- Разработана формула для расчета индивидуальной
ни, трансплантация печени); б) повышенное потребление дозы:
АТ III: при ДВС-синдроме (сепсис, тяжелая травма, злокаче-
АТ III (МЕ) = масса тела (кг) × (желаемый уровень –
ственные опухоли); лечение L-аспарагиназой, оральными
исходный уровень) / 1 (или 1,5) [16].
эстрогенами, глюкокортикоидами; при хроническом гемоди-
ализе; острых тромбоэмболических ситуациях; при массив- Эффект оценивают по данным коагулограммы: АЧТВ, ТВ,
ной (высокодозной) или длительной гепаринизации (НФГ АТ III (%); ТЭГ (нативная проба с гепариназой): исходная
или НМГ); в) повышенные потери АТ III (нефротический и после введения концентрата АТ III. Препарат вводят вну-
синдром, массивная кровопотеря); г) наличие гепариноре- тривенно струйно. Для преодоления гепаринорезистентно-
зистентности, связанной с увеличением в циркулирующей сти АТ III вводят в виде болюса или постоянной инфузии так,
крови уровня острофазных белков и др. [6, 17]. чтобы поддерживать плазменную активность АТ III выше
Дефицит АТ III является основной причиной развития 60%. У большинства больных при использовании экстра-
гепаринорезистентности при проведении системной ан- корпорального контура можно достичь плазменной актив-
тикоагуляции во время процедур с использованием экс- ности АТ III 100% и выше при дозе вводимого АТ III более
тракорпорального контура: искусственном кровообра- 50 МЕ/кг, оптимальной дозой является 75 МЕ/кг [16].
щении, экстракорпоральной мембранной оксигенации,
гемодиализе, гемодиафильтрации, в детоксикационных ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
системах при печеночной недостаточности [молекулярно-
ОСЛОЖНЕНИЯ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ
адсорбционной рециркуляционной системе (МАРС), си-
стеме сепарации и адсорбции фракционированной плаз- ВАРФАРИНОМ
мы (технология Prometheus)]. Риск тромбообразования Частота резистентности к АВК – не более 1%. Для ее
в экстракорпоральном контуре резко повышается при преодоления некоторым больным может потребоваться
снижении плазменной активности АТ III менее 60%, что назначение варфарина в больших дозах (20–25 мг/сут).
требует проведения заместительной терапии концентра- Причиной резистентности к АВК рассматривают полимор-
том АТ III [16]. физм генов цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9) и комплекса 1
Независимо от этиологии, клинические проявления витамин-К эпоксид-редуктазы (VKORC1) [9]. Его частота
дефицита АТ III однотипны: тромбоз подкожных и глу- в популяции составляет около 15–19%. Обязательное
боких вен нижних конечностей, вен малого таза, тром- фармакогенетическое исследование в настоящее время
боэмболия в бассейне легочной артерии, тромбозы ма- не рекомендовано. Лишь у больных с высоким риском
гистральных вен и, реже, артерий. Тромбозы нередко кровотечений его стоит выполнять. Начальная (старто-
осложняются инфарктами внутренних органов (легких, вая) доза варфарина у носителей функционально дефект-
миокарда, мозга, почек) с возможным последующим ных аллелей должна быть меньше стандартной и состав-
развитием полиорганной недостаточности и инвалиди- ляет, как правило, 5 мг/сут [9, 11, 14, 15]. Определение
зацией пациента. Общей характерной чертой тромбозов, CYP2C9 и VKORC1 позволяет персонифицировать терапию.
протекающих на фоне дефицита антитромбина, является Генетическое типирование надо проводить до начала те-
резистентность к гепарину разной степени выраженно- рапии варфарином [9, 11].
сти [16]. Известны и парадоксы антикоагулянтной терапии: раз-
Гепарин связывается с эндогенным антикоагулянтом витие тромбозов на фоне проводимой антикоагулянтной
(АТ III) и воздействует на тромбин и фактор Ха. Гепа- терапии варфарином (дефицит протеина С) [3, 4, 6, 9].
рин вызывает конформационные изменения в молекуле Дефицит протеина С может быть врожденным или
АТ III, потенцирует его эффекты, что приводит к ускоре- приобретенным [17]. АВК уменьшают образование в пе-
нию этого процесса примерно в 1000–10 000 раз. Анти- чени белков противосвертывающей системы – протеинов
тромбин III – α2-глобулин с молекулярной массой 58 кДа, С и S. Снижение уровня естественного антикоагулянта
синтезируется в печени, эндотелии сосудов. Имеет пери- протеина С опережает снижение содержания витамин
од полувыведения – 48–72 ч. Для предупреждения раз- К-зависимых факторов свертывания крови (II, IX, X).
вития тромбозов на фоне введения гепарина определяют Высокие стартовые дозы варфарина (10 мг) приводят
активность АТ III. При его значении менее 70% показано к быстрому снижению протеина С, что может послужить
применение препаратов АТ III (концентрат АТ III, произ- причиной тромботических осложнений [4, 9].

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017 67


АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Варфариновый некроз кожи – редкое осложнение (НРТ). ВОРТ, выявленная на фоне приема антиагреганта,
применения варфарина, которое чаще всего встречается позволяет сделать вывод о неспособности препарата по-
на ранних этапах лечения. Пациент предъявляет жало- давить активацию тромбоцита при воздействии специфи-
бы на жжение и покалывание в местах поражения (чаще ческого агониста [10].
грудь, ягодицы, бедро и другие участки с выраженной В настоящее время накопилось достаточное коли-
подкожной жировой клетчаткой). Развивается болез- чество данных о значительной индивидуальной вариа-
ненный геморрагический инфаркт всех слоев кожи, бельности ответа на различные антитромбоцитарные
который заживает медленно, часто требует трансплан- препараты. Так, факт, что у многих больных на фоне АСК
тации кожи. Гистологически обнаруживают тромбоз развиваются сердечно-сосудистые осложнения, связан-
кожных и подкожных вен, что, скорее всего, является ные с тромбозом, дал повод выделять больных, резистент-
следствием непропорционально быстрого снижения ных к АСК. Частота резистентности к АСК значительно ва-
уровня протеина C и S [17]. рьирует, по данным разных исследований, – от 2 до 28%.
При дефиците протеина С могут быть назначены пре- Причины снижения эффективности АСК многообразны,
параты протеина С (человеческий): концентрат протеина среди них чаще всего отмечают: генетические особен-
С – сепротин, внутривенно; рекомбинантный активиро- ности (генетический полиморфизм); прием НПВС, кон-
ванный протеин С – дротрекогин альфа (Зигрис) [8, 16]. курирующих с АСК за COX-1-рецепторы; недостаточную
Сепротин назначают больным с тяжелым врожденным абсорбцию кишечнорастворимой формы АСК; возрастные
дефицитом протеина С; молниеносной пурпурой; кумарин- особенности; сокращение времени жизни тромбоцитов
индуцированным некрозом кожи у больных с тяжелым де- (при ОКС, воспалении и др.) [10].
фицитом протеина С; если неизбежно хирургическое или По данным литературы, до 25% пациентов резистент-
инвазивное вмешательство; в начале курса лечения кума- ны к клопидогрелу. Установлены причины развития сни-
рином; при недостаточном эффекте от лечения варфари- женной чувствительности к клопидогрелу (табл. 3) [10].
ном; если невозможно провести лечение варфарином. Для Показано существование ВОРТ на фоне приема прасу-
расчета индивидуальных доз учитывают величину актив- грела и тикагрелора [10].
ности протеина С в плазме крови пациента до начала ле- В 2014 г. опубликованы результаты регистра (n=741),
чения; целевые значения активности протеина С, а именно более 80% больных были с диагнозом «ОКС». Тестирова-
в начале лечения – 100%, а в процессе дальнейшего ле- ние функции тромбоцитов проводили через 12–36 ч по-
чения – не менее 25%. Начальная доза – 60–80 МЕ на 1 сле нагрузки клопидогрелом (75 мг). Далее пациентов
кг массы тела. При остром тромбозе активность протеина рандомизировали в 3 группы: переключение на прасу-
С в плазме следует определять каждые 6 ч, вплоть до на- грел (при низкой реактивности тромбоцитов), удвоение
ступления стабилизации состояния пациента, а в дальней- дозы клопидогрела, продолжение предшествующей тера-
шем – перед каждым введением. Препарат вводят внутри- пии (75 мг клопидогрела). По результатам исследования
венно медленно, со скоростью не более 2 мл/мин [16]. было показано, что адекватная терапевтическая тактика
Зигрис назначают при сепсисе с полиорганной недо- изменения двойной антитромботической терапии (ДАТТ)
статочностью и/или высоким риском смерти (25 баллов снижает риск как тромбозов, так и кровотечений [10].
по шкале APACHE) [8]. Адекватность и эффективность ДАТТ в значительной
степени определяют прогноз. Следствием недостаточного
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ подавления повышенной активности тромбоцитов может
стать повторное сердечно-сосудистое событие или тром-
ОСЛОЖНЕНИЯ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ
боз стента. Чрезмерное подавление агрегации тромбоци-
АНТИАГРЕГАНТАМИ тов приводит к повышению риска кровотечений [10].
Для более объективной оценки недостаточного дей- По мнению экспертов рабочей группы по тромбозам
ствия антиагрегантов (резистентности) введено понятие Европейского общества кардиологов (2014), определе-
«высокая остаточная реактивность тромбоцитов» (ВОРТ), ние остаточной реактивности тромбоцитов (ОРТ) показа-
а для избыточного – «низкая реактивность тромбоцитов» но пациентам на ДАТТ с высоким риском тромбоза стента:

Таблица 3. Причины развития сниженной чувствительности к клопидогрелу


Клинические и фармакокинетические Клеточные Генетические
Модифицируемые Повышенная продукция или укороченное Полиморфизмы
Низкая приверженность время жизни тромбоцитов Цитохром Р450
Недостаточная доза Низкая метаболическая активность CYP1А2, CYP2С19, CYP2С9, CYP2В6,
Повышенный индекс массы тела цитохрома Р450 в печени CYP3А4
Немодифицируемые Повышенная экспрессия пуриновых и ГП ABCB 1 PON-1
Острый коронарный синдром IIb/IIIa-рецепторов эстеразы
Сахарный диабет Воспаление P2Y12, P2Y1
Пожилой возраст Способность эритроцитов к деформации ГП Iа, ГП IIIа

68 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Михайлова З.Д., Черепанова В.В., Михайлова Ю.В.
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НА ФОНЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ:
ВЗГЛЯД КАРДИОЛОГА И ГЕМАТОЛОГА

перенесшим тромбоз стента; с множественным стентиро- незе, тяжелой преэклампсии, HELLP-синдроме в анамне-
ванием; с поражением ствола левой коронарной артерии зе. Сроки исследования на тромбофилии: перед плани-
(ЛКА); с поражением единственного оставшегося сосуда, рованием беременности или на первом визите во время
кровоснабжающего миокард [10]. беременности. Тесты на тромбофилическое состояние не
Согласно Европейским рекомендациям по реваскуляри- должны проводиться при наличии ВТЭО (острого тромбо-
зации (2014), определение ОРТ показано пациентам на ДАТТ за) и на фоне антикоагулянтной терапии [21].
в следующих случаях: тромбоз стента в анамнезе; высокий Лечение и профилактика ВТЭО у беременных с по-
риск развития кровотечений; при подозрении на резистент- роками сердца и/или фибрилляцией предсердий: НФГ/
ность к компонентам ДАТТ; при необходимости проведения НМГ (при уровне тромбоцитов >50–100×109/л); варфа-
АКШ; проблемы приверженности лечению [10]. рин с 12-й до 36-й недели беременности (дозозависимый
В настоящее время к общепринятым в лаборатор- тератогенный эффект); эластичные чулки с градуиро-
ной практике методам оценки ОРТ относятся VASP ванной компрессией (компрессионный трикотаж); пере-
и разные виды агрегатометрии. VASP (проточная ци- межающаяся механическая пневмокомпрессия во время
тофлуориметрия) – определение уровня фосфорилиро- операции [3, 22]. Замену антикоагулянта или изменение
вания вазодилататор-стимулируемого фосфопротеина режима введения препаратов рекомендуют проводить
[vasodilator stimulated phosphoprotein (VASP) phospho- только в стационаре [23].
rylation] – метод, используемый только для оценки эф-
фективности действия антагонистов P2Y12-рецепторов Тромбозы как кардиологические «маски» ревматиче-
(в первую очередь клопидогрела) [10]. ских болезней
При системных васкулитах образуются тромбозы,
ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ КАК преимущественно в венозном русле. Они могут формиро-
ваться в любом сосуде, мигрировать по венам к правым
ПРИЧИНА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
отделам сердца (внутрисердечный тромбоз), но могут
ОСЛОЖНЕНИЙ возникать крайне редко и в левых отделах сердца и оши-
При рецидивирующих тромбозах на фоне антитромбо- бочно трактуются как миксома. Васкулиты диагностиру-
тической терапии следует провести дифференциально- ют не всегда своевременно, так как тромбоз может быть
диагностический поиск заболеваний и/или состояний, его первым симптомом до появления других симптомов
ставших причиной данного осложнения. Это могут быть: заболевания, вследствие чего назначается неадекватная
болезнь Фабри, тромбофилии (наследственные и приоб- медикаментозная терапия [18].
ретенные – АФС), коагулопатии (гемофилия), системные
васкулиты (узелковый периартериит, болезнь Бехчета Тромбозы как «маски» гематологических заболеваний
и др.), хронические миелопролиферативные заболевания В литературе описаны тромботические осложнения у па-
(ХМПЗ) (истинная полицитемия, эссенциальная тромбо- циентов с тяжелыми геморрагическими заболеваниями.
цитемия, первичный миелофиброз), паранеопластиче- У 10% больных гемофилией после ортопедических опе-
ский синдром, гипергомоцистеинемия и др. [9, 17–20]. раций (в послеоперационном периоде) развивается суб-
клинический тромбоз глубоких вен нижних конечностей,
Тромбофилии не единичны и случаи ТЭЛА [20].
J. Heit (2013) в руководстве Consultative Hemo- Сосудистые тромбозы и геморрагические осложне-
stasisand Thrombosis привел классификацию тромбофи- ния – наиболее частые клинические проявления и при-
лии (или признаков, ассоциированных с ней), включаю- чины смерти больных при ХМПЗ [24]. Совокупная частота
щих как те или иные нарушения в системе гемостаза, так тромбозов при истинной полицитемии составляет 3,8;
и большое число патологических состояний, а также по- при эссенциальной тромбоцитемии – от 2 до 4; при пер-
следствий медикаментозного лечения, представленную вичном миелофиброзе – 2,23 на 100 пациенто-лет. Воз-
в табл. 4 [17]. раст и тромботические осложнения в анамнезе – основ-
Так, наследственные тромбофилии высокого риска ные факторы риска их развития [25].
[гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейдена), В соответствии с обновленными критериями ВОЗ для
гомозиготная мутация протромбина, сочетание гетерози- уточнения вариантов Ph-отрицательных ХМПЗ рекомендо-
готных мутаций фактора V и протромбина (частота 2%), ван тест определения мутации V617F в гене янускиназы-2
дефицит АТ III (1:5000), протеина C (2–3:1000), протеи- (JAK2) [17]. Эта мутация выявляется в 90–95% случаев
на S (2:1000), протеина Z (витамин К-зависимый кофак- истинной полицитемии, 50–70% случаев эссенциальной
тор инактивации фактора Ха)] встречаются у 15% белых тромбоцитемии, 40–50% случаев миелофиброза. Ген JAK2
европейских женщин и составляют >50% венозных ТЭО кодирует тирозинкиназу, участвующую в передаче сиг-
(ВТЭО) при беременности [17, 21]. нала от рецепторов цитокинов и факторов роста к ядру
Для их выявления следует проводить обследование клетки. Мутация V617F вызывает конститутивную актива-
женщин: с ВТЭО в анамнезе, ВТЭО у родственников первой цию рецептора без участия лиганда, что приводит к акти-
линии, при потере плода после 10-й нед беременности, вации пролиферации клетки и блокаде процессов апоп-
привычном невынашивании, тяжелой задержке развития тоза. До сих пор остаются неясными механизмы влияния
плода (ЗРП) или плацентарной недостаточности в анам- избыточной активации янускиназы на агрегационную

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017 69


АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

активность тромбоцитов, хотя использование АСК наря- В связи с этим у больных ХМПЗ очевидна целесообраз-
ду с контролем гематокрита и циторедуктивной терапией ность индивидуального учета агрегационных характери-
считается эффективным средством профилактики сосу- стик тромбоцитов перед назначением и в процессе тера-
дистых тромбозов у больных ХМПЗ. Вместе с тем разви- пии дезагрегантами [24].
тие приобретенного синдрома Виллебранда при высоких
значениях тромбоцитоза ведет к повышению склонности Тромбоэмболические осложнения как соматические
к кровоточивости и является противопоказанием к приему «маски» хронической онкологической болезни
АСК. В литературе также обсуждаются гендерные разли- Среди множества паранеопластических синдромов
чия в эффективности аспиринопрофилактики сосудистых клиническую картину рецидивирующих артериальных
событий [24]. и/или венозных тромбозов имеют: 1) неинфекционный

Таблица 4. Классификация тромбофилии (по Heit J., 2013)


Врожденные (семейные или первичные) тромбофилии
Дефицит антитромбина III Безусловно
Дефицит протеина С подтвержденные данные
Дефицит протеина S
АПС-резистентность
Мутация Лейдена фактора V
Мутация протромбина (20210А)
Гомоцистинурия, гипергомоцистеинемия в связи с дефектом ферментов, участвующих в метаболизме
метионина
Стойкое увеличение концентрации и/или активности факторов свертывания крови: фибриногена, Подтвержденные данные
факторов II, VIII, IX или XI
Дисфибриногенемия
Гипоплазминогенемия и дисплазминогенемия
Серповидноклеточная анемия
Снижение уровня витамин К-зависимого белка Z и Z-зависимого ингибитора Слабо подтвержденные
Снижение уровня ингибитора пути тканевого фактора (TFPI) данные
Дефицит тканевого активатора плазминогена (t-PA)
Высокий уровень ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1)
Полиморфизм фактора XIII (Val34Leu) Нет подтверждающих
Повышенный уровень активированного тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI) данных
Приобретенная или вторичная тромбофилия
Активный рак (включая миелопролиферативные и миелодиспластические заболевания)
Наличие антифосфолипидных антител (АФА) в диагностическом титре (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела,
антитела к анти-β2-гликопротеину I)
Аутоиммунные нарушения [синдром Бехчета, глютеновая болезнь, иммуновоспалительное заболевание кишечника,
первичная иммунная тромбоцитопения, тяжелая миастения, ревматическая полимиалгия, ревматоидный артрит, системная
красная волчанка, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), системный склероз, тиреоидит, геморрагический
микротромбоваскулит (болезнь Шенлейна–Геноха), гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)]
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Ночная пароксизмальная гемоглобинурия
Инфекция (пневмония, сепсис, инфекция мочевыводящих путей, ВИЧ-инфекция)
Гипергомоцистеинемия
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Дислипидемия, ожирение
Альбуминурия, нефротический синдром и вероятная хроническая болезнь почек (ХБП)
Обезвоживание
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)
Беременность, послеродовой период
Химиотерапия при лечении злокачественных новообразований (прием L-аспарагиназы, антиангиогенная терапия, цитотоксическая
и иммуносупрессивная терапия, применение эритропоэтина, иммуномодулирующая терапия)
Терапия эстрогенами или прогестероном
Прием селективных модуляторов рецепторов эстрогена (тамоксифена и ралоксифена)

70 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Михайлова З.Д., Черепанова В.В., Михайлова Ю.В.
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НА ФОНЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ:
ВЗГЛЯД КАРДИОЛОГА И ГЕМАТОЛОГА

(асептический: тромбоциты + фибрин) тромботический артерии, общее бедренное защемление в паховой связке);
эндокардит, который может привести к тромботическим васкулит (первичный или вторичный); облитерирующий
и геморрагическим осложнениям с или без ДВС (тромбо- тромбангиит; инфекцию стенки артерии; ангиоспазм; со-
зы в мозг – ОНМК; селезенку; ТЭЛА; конечности; брыжей- судистую опухоль; аномалии сосудов (в том числе повы-
ку, реже – почки; сердце – ОИМ). У многих выслушива- шенную извитость сонных артерий, наличие артериове-
ются сердечные шумы. При эхокардиографии выявляют нозных шунтов); АФС (с вторичной АПС-резистентностью);
вегетации размером больше 2 мм. Могут быть кровотече- синдром сгущения крови; выработку холодовых агглюти-
ния в кожу, ЦНС, ЖКТ, верхние дыхательные пути, уроге- нинов; криоглобулинемию; ряд вредных привычек (таба-
нитальный тракт и нижние дыхательные пути; 2) синдром кокурение, употребление наркотиков) [17].
Труссо [9, 19, 26]. Приведенные причины тромбозов заслуживают вни-
мания, поскольку с такой патологией могут столкнуться
Причины артериальных тромбозов специалисты разных профилей, при этом своевременная
К вероятным причинам артериального тромбоза в на- диагностика позволит избежать тяжелых органных смер-
стоящее время относят: кардиоэмболизм (при фибрил- тельно опасных осложнений.
ляции предсердий, аневризме левого желудочка или Терапия тромбогенных осложнений включает: уста-
межпредсердной перегородки, эндокардите, дефекте меж- новление причин ТЭО; коррекцию неэффективной про-
предсердной перегородки или открытом овальном окне, водимой антикоагулянтной терапии; преодоление рези-
кардиальной опухоли); эмболию от артерии к артерии/ стентности к антикоагулянту/дезагреганту.
artery-to-artery embolism (вследствие опухолевых или Таким образом, знание практикующими кардиолога-
инфекционных процессов); расслоение стенки артерии; ми наиболее часто встречаемых и опасных осложнений
фиброзно-мышечную дисплазию (сонная и почечная ар- антитромботической терапии позволит своевременно
терия); кистозное адвентициальное заболевание; анев- скорректировать проводимую терапию и не допустить
ризматическое заболевание артерии с тромбозом in situ; развитие данных состояний, тем самым повысить каче-
травму, в том числе термическую (ожоги и обморожения); ство жизни пациентов, уменьшить сроки госпитализации
ущемление артерии (например, ущемление подколенной и снизить стоимость лечения.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Михайлова Зинаида Дмитриевна – доктор медицинских наук, доцент, консультант ГБУЗ Нижегородской области «Го-
родская клиническая больница № 38», Нижний Новгород
E-mail: zinaida.mihailowa@yandex.ru
Черепанова Валентина Васильевна – доктор медицинских наук, консультант ГБУЗ Нижегородской области «Городская
больница № 33», Нижний Нивгород
E-mail: cherepanova.v@inbox.ru
Михайлова Юлия Васильевна – ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
E-mail: julia2345@cloud.com

ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по кардиологии : учебное пособие : в 3 т. / 6. Буланов А.Ю., Прасолов Н.В., Шулутко Е.М. Проблема гепа-
под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. М. : ГЭОТАР- ринорезистентности в клинической практике // Тольяттин-
Медиа, 2009. Т. 3. 512 с. ский мед. консилиум. 2014. № 3–4. С. 21–24.
2. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in 7. Ройтман Е.В. Know-how лабораторной диагностики состоя-
patients presenting without persistent ST-segment elevation – ния системы свертывания крови // Рос. журн. детской гема-
Web Addenda. Task Force for the Management of Acute тологии и онкологии. 2015. № 1. С. 27–35.
Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent 8. Клиническая фармакология : национальное руководство /
ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина, В.И.
(ESC) // Eur. Heart J. 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320. Петрова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 976 с.
3. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний 9. ГОСТ Р 56377-2015 Клинические рекомендации (протоколы
при беременности. Российские рекомендации // Рос. кар- лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов.
диол. журн. 2013. № 4 (102). Прил. 1. С. 1–40. М. : Стандартинформ, 2015. 46 с.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лече- 10. Роль тестирования функциональной активности тромбоцитов
нию и профилактике венозных тромбоэмболических осложне- в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных,
ний (ВТЭО) // Флебология. 2015. Т. 9, № 4, вып. 2. С. 1–52. получающих антитромбоцитарную терапию // Рациональная
5. Затолочина К.Э., Казаков А.С., Колесникова Е.Ю., Поливанов фармакотер. в кардиологии. 2014. Т. 10, № 6. С. 679–687.
В.А. и др. Ривароксабан: сравнительный анализ нежела- 11. Вавилова Т.В. Антикоагулянты в клинической практике. Место
тельных реакций в Российской и международной базах дан- антагонистов витамина К на фоне новых оральных антикоа-
ных // Клин. мед. 2017. Т. 95, № 5. С. 451–456. гулянтов // Мед. совет. 2015. № 12. С. 44–47.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017 71


АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

12. Буланов А.Ю., Гацолаева Д.С., Буланов Е.Л., Доброва Н.В. 2-е изд., доп. и перераб. Н. Новгород : Изд-во НижГМА,
Тромбоэластографический контроль эффекта оральных коа- 2016. 122 с.
гулянтов – прямых ингибиторов // Тромбоз, гемостаз и рео- 20. Буланов А.Ю., Прасолов Н.В. Средства фармацевтического
логия. 2016. Т. 67, № S3. Тезисы 8-й Всероссийской конфе- гемостаза в современной клинической практике // Тольят-
ренции по клинической гемостазиологии и гемореологии. тинский мед. консилиум, 2013. № 3–4. С. 25–29.
С. 82–83. 21. Шмаков Р.Г., Кирющенков П.А., Пырегов А.В., Виноградова
13. Синьков С.В., Заболотских И.Б. Диагностика и коррекция М.А. и др. Исследование системы гемостаза во время бере-
расстройств системы гемостаза. 2-е изд., перераб. и доп. М. : менности и после родов. Клинические протоколы ФГБУ «На-
Практическая медицина, 2017. 336 с. учный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.
14. Российские рекомендации. Антитромботическая терапия академика В.И. Кулакова» Минздрава России // Акуш. и гин.
2015. № 4. С. 1–14.
у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза //
Кардиоваскуляр. тер. и профилактика, 2009. № 8 (6). 22. Guidelines for the investigation and management of idiopathic
С. 163–188. thrombocytopenic purpura in adults, children and in preg-
nancy // Br. J. Haematol. 2003. Vol. 120, N 4. Р. 574–596.
15. Guidelines for the management of atrial fibrillation developed
in collaboration with EACTS. The Task Force for the management 23. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology в акушерстве и гинекологии : клинические рекомендации.
(ESC) // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37. P. 2893–2962. М., 2014. 32 с.
24. Клинические рекомендации по диагностике и терапии Ph-
16. Галстян Г.М., Суханова Г.А. Введение в гемостаз, современ-
негативных миелопрлиферативных заболеваний (истинная
ные препараты крови и их влияние на коагуляцию // Мед.
полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный
совет. 2013. № 5–6. С. 11–16.
миелофиброз) // Гематология и трансфузиология. 2016. Т.
17. Момот А.П. Проблема тромбофилии в клинической практике // 61, № S1 (1). С. 1–81.
Рос. журн. дет. гематологии и онкологии, 2015. № 1. 25. Меликян А.Л., Суборцева И.Н., Судариков А.Б., Ковригина
С. 36–48. А.М. и др. Клинические особенности эссенциальной тром-
18. Алекберова З.С., Овчаров П.С., Лисицына Т.А., Волков А.В. и боцитемии и первичного миелофиброза в зависимости от
др. Болезнь Бехчета: внутрисердечный тромбоз (описание молекулярных характеристик заболевания // Тер. арх. 2017.
двух наблюдений и обзор литературы) // Тер. арх. 2017. Т. Т. 89, № 7. С. 4–9.
89, № 5. С. 79–82. 26. Рекомендации ESC по ведению больных с инфекционным
19. Алексеева О.П., Михайлова З.Д. Паранеопластические син- эндокардитом (2015) // Рос. кардиол. журн. 2016. № 5
дромы в клинике внутренних болезней : учебное пособие. (133). С. 65–116.

REFERENCES
1. Guide to Cardiology: a tutorial in 3 volumes. In: G.I. 7. Roitman E.V. Know-how of laboratory diagnostics of the
Storozhakova, A.A. Gorbachenkov (eds). Moscow: GEOTAR- state of blood coagulation system. Rossiyskiy zhurnal
Media, 2009; 3: 512 p. (in Russian) detskoy gematologii i onkologii [Russian Journal of Pediatric
Hematology and Oncology]. 2015; (1): 27–35. (in Russian)
2. Guidelines for the management of acute coronary syndromes
in patients presenting without persistent ST-segment 8. Clinical pharmacology. National leadership. In: Yu.B.
elevation – Web Addenda. Task Force for the Management of Belousova, V.G. Kukesa, V.K. Lepakhin, V.I. Petrova (eds).
Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Moscow: GEOTAR-Media, 2014: 976 p. (in Russian)
Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of 9. GOST R 56377-2015 Clinical recommendations (protocols
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ of treatment). Prevention of thromboembolic syndromes.
ehv320. Moscow: Standardinform, 2015: 46 p. (in Russian)
3. Diagnosis and treatment of cardiovascular disease in pregnancy. 10. The role of testing the functional activity of platelets in
Russian recommendations. Rossiyskiy kardiologicheskiy the prevention of cardiovascular complications in patients
zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2013; 4 (102, Annex receiving antiplatelet therapy. Ratsional’naya farmakoterapiya
v kardiologii [Rational Pharmacotherapy in Cardiology]. 2014;
1): 1–40. (in Russian)
10 (6): 679–87. (in Russian)
4. Russian clinical guidelines for the diagnosis, treatment and
11. Vavilova Т.V. Anticoagulants in clinical practice. The place
prevention of venous thromboembolic complications (VTEO). of vitamin K antagonists against the background of new oral
Flebologiya [Flebology]. 2015; 9 (4, issue 2): 1–52. (in anticoagulants. Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2015;
Russian) (12): 44–7. (in Russian)
5. Zatolochina K.E., Kazakov A.S., Kolesnikova E.Yu., Polivanov 12. Bulanov A.Yu., Gatsolaeva DS, Bulanov E.L., Dobrova N.V.
V.A., et al. Rivaroxaban: comparative analysis of unwanted Thromboelastographic control of the effect of oral coagulants –
reactions in the Russian and international databases. direct inhibitors. Tromboz, gemostaz i reologiya [Thrombosis,
Klinicheskaya Meditsina [Clinical Medicine]. 2017; 95 (5): Hemostasis and Rheology]. 2016; 67 (S3. Theses of the 8th
451–6. (in Russian) All-Russian Conference on Clinical Haemostasiology and
6. Bulanov A.Yu., Prasolov N.V., Shulutko E.M. The problem Hemorheology): 82–3. (in Russian)
of heparin-resistance in clinical practice. Tol’yattinskiy 13. Sinkov S.V., Zabolotskikh I.B.. Diagnosis and correction of
meditsinskiy konsilium [Togliatti Medical Council]. 2014; (3– disorders of the hemostasis system. 2nd ed., additional.
4): 21–4. (in Russian) Moscow: Prakticheskaya Meditsina, 2017: 336 p. (in Russian)

72 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Михайлова З.Д., Черепанова В.В., Михайлова Ю.В.
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НА ФОНЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ:
ВЗГЛЯД КАРДИОЛОГА И ГЕМАТОЛОГА

14. Russian recommendations. Antithrombotic therapy in 21. Shmakov R.G., Kiriushchenkov P.A., Pieregov A.V., Vinogradova
patients with stable manifestations of atherothrombosis. M.A., et al. Study of the system of hemostasis during pregnancy
Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular and after childbirth. Clinical protocols FGBU «Scientific
Therapy and Prevention]. 2009; 8 (6): 163–88. (in Russian) Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named
15. Guidelines for the management of atrial fibrillation developed after academician V.I. Kulakov» Ministry of Health of Russia.
in collaboration with EACTS. The Task Force for the management Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology].
of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology 2015; (4): 1–14. (in Russian)
(ESC). Eur Heart J. 2016; 37: 2893–962. 22. Guidelines for the investigation and management of
16. Galstyan G.M., Suhanova G.A. Introduction to hemostasis, idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and
modern blood products and their effect on coagulation. in pregnancy. Br J Haematol. 2003; 120 (4): 574–96.
Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2013; (5–6): 11–6. (in
23. Prophylaxis of venous thromboembolic complications in
Russian)
obstetrics and gynecology (clinical recommendations).
17. Momot A.P. The problem of thrombophilia in clinical practice. Moscow, 2014: 32 p. (in Russian)
Rossiyskiy zhurnal detskoy gematologii i onkologii [Russian
Journal of Pediatric Hematology and Oncology]. 2015; (1): 24. Clinical recommendations for diagnosis and therapy of Ph-
36–48. (in Russian) negative myelopriliferative diseases (true polycythemia,
essential thrombocythemia, primary myelofibrosis).
18. Alekberov Z.S., Ovcharov P.S., Lisitsyna Т.А., Volkov A.V., et al.
Gematologiya i transfuziologiya [Hematology and
Behcet’s disease: intracardiac thrombosis (description of two
Transfusiology]. 2016; 61 (S1, 1): 1–81. (in Russian)
observations and literature review). Terapevticheskiy arkhiv
[Therapeutic Archive]. 2017; 89 (5): 79–82. (in Russian) 25. Melikyan A.L., Subortseva I.N., Sudarikov A.B., Kovrigina A.M., et
19. Alekseeva O.P., Mikhailova Z.D. Paraneoplastic syndromes in al. Clinical features of essential thrombocythemia and primary
the clinic of internal diseases: a textbook. 2nd ed., additional. myelofibrosis in dependence on molecular characteristics of
Nizhny Novgorod: Isdatel’stvo NizhGMA, 2016: 122 p. (in the disease. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic Archive].
Russian) 2017; 89 (7): 4–9. (in Russian)
20. Bulanov A.Yu., Prasolov N.V. Means of pharmaceutical 26. ESC recommendations on management of infectious
hemostasis in modern clinical practice. Tol’yattinskiy endocarditis patients (2015). Rossiyskiy kardiologicheskiy
meditsinskiy konsilium [Togliatti Medical Council]. 2013; (3– zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2016; 5 (133): 65–
4): 25–9. (in Russian) 116. (in Russian)

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017 73


ОРИГИНАЛЬНЫЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности мотивации пациентов


с ишемической болезнью сердца
к участию в программе амбулаторной
кардиологической реабилитации
Протасов Е.А.1, 1
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр
Великанов А.А.1, им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Трегубенко И.А.2,
2
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
Старунская Д.А.2,
Минздрава России
Левашкевич Ю.Л.3, 3
СПб ГБУ «Центр социальной реабилитации инвалидов
Демченко Е.А.1 и детей-инвалидов Приморского района Санкт-Петербурга»

Цель работы – изучение мотивации пациентов с ишемической болезнью сердца и их готовности участвовать Ключевые слова:
в программе кардиореабилитации. Средний возраст – 56,8 года, женщины составили 25% (31 человек). амбулаторная
Использовались анкетирование (оригинальная анкета, направленная на выявление особенностей мотивации) реабилитация,
и клинико-психологический метод (наблюдение, беседа). Получены 124 заполненные анкеты. Пациенты были ишемическая
разделены на 2 группы: 1-ю составили 60,5% (75) пациентов, давших предварительное согласие на участие
болезнь сердца,
в программе реабилитации; во 2-ю вошли 39,5% (49) больных, которые отказались от участия. 1-я группа по-
казала более высокий уровень общей мотивации и отдельных мотивирующих факторов. Негативная мотивация анкетирование,
была выше в 2-й группе. В осведомленности о последствиях сердечно-сосудистых заболеваний различий между мотивация
группами не выявлено. В программу реабилитации после выписки из стационара вступили 4,8% (6) опрошенных
пациентов. Отказ пациентов с ишемической болезнью сердца от участия в программе кардиологической реаби-
литации представляется иррациональным. Причины иррационального поведения требуют детального изучения
в ходе дальнейших исследований.

Features of patients with ischemic heart disease motivation to participation in the cardiac
rehabilitation outpatient program
1
Protasov E.A.1, Velikanov A.A.1, Tregubenko I.A.2, 2
Almazov National Medical Research Centre, Saint-Petersburg
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University
Starunskaya D.A.2, Levashkevich Yu.L.3, 3
Center of Social Rehabilitation for Disabled People and
Demchenko E.A.1 Disabled Children of Primorsky District, Saint-Petersburg

The aim of the work was to study patients with coronary heart disease motivation and their willingness to participate Keywords:
in the cardiac rehabilitation program. Average age was 56,8 years, women accounted for 25% (n=31). The authors ambulatory
used questioning (an original questionnaire aimed at motivation features exposure) and clinical psychology method rehabilitation,
(observation, conversation). 124 completed questionnaires were received. Patients were divided into 2 groups: coronary
the first group (60.5%, n=75) consisted of patients who had previously agreed to participate in the rehabilitation heart disease,
program; the 2nd group (39.5%, n=49) included patients who refused to participate. 1st group showed higher level of
questioning,
motivation
general motivation and separate motivating factors. Negative motivation was higher in the 2nd group. No differences
between groups were detected in awareness of cardiovascular disease consequences. 4.8% (n=6) of interviewed
patients entered the rehabilitation program after discharge from the hospital. Patients' with coronary heart disease
refusal to participate in the cardiac rehabilitation program seems to be irrational. Causes of such irrational behavior
require detailed study in course of further researches.

И
меется обширная доказательная база, свидетель- В США до стадии включения в программу реабилитации
ствующая о пользе кардиологической реабилита- доходят только 14% пациентов после инфаркта миокарда
ции для пациентов с ишемической болезнью сердца и 31% после операции коронарного шунтирования. [3].
(ИБС) [1]. Одной из особенностей современной кардио- Очевиден парадокс: с одной стороны, преимущества КР
реабилитации (КР) являются преимущественно амбула- хорошо известны, с другой – крайне недостаточное ее
торные условия ее проведения. Известно, что в странах, применение в реальной клинической практике. Востре-
где постстационарные программы реабилитации развиты бованность амбулаторных программ КР и вторичной про-
и доступны, в них участвуют ограниченное количество па- филактики среди российских пациентов с ИБС мало изу-
циентов, что объясняется организационными трудностями чена, но опыт работы нашей лаборатории показывает, что
и недостаточной мотивированностью больных [2]. она является невысокой. Для увеличения количества па-

74 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Протасов Е.А., Великанов А.А., Трегубенко И.А., Старунская Д.А., Левашкевич Ю.Л., Демченко Е.А.
ОСОБЕННОСТИ МОТИВАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
К УЧАСТИЮ В ПРОГРАММЕ АМБУЛАТОРНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

циентов, готовых к участию в программах КР, а также для 3-й блок – «Отрицательная мотивация», определял
повышения эффективности реабилитационных меропри- выраженность негативной мотивации («мотивации от-
ятий важен учет психологических факторов, в частности каза»), которая основана на отрицательных стимулах и,
мотивации пациентов и их готовности к выполнению вра- как правило, выражается в избегании определенных по-
чебных рекомендаций. В литературе имеется достаточное веденческих форм.
количество данных о значимости психологического фак- В 4-м блоке – «Положительная мотивация», пациен-
тора у пациентов с сердечно-сосудистыми заболевания- там предлагалось оценить степень важности факторов,
ми. В проекте Национальных рекомендаций РКО «Кар- которые могли бы их стимулировать к участию в амбула-
диоваскулярная профилактика 2017» в качестве важного торной кардиореабилитации (АКР).
элемента стратегии борьбы с сердечно-сосудистыми за- В конце анкеты больному предлагалось предоставить
болеваниями предлагаются формирование ответственно- (вписав в анкету) свои контактные данные для того, что-
го отношения граждан к своему здоровью, повышение их бы после выписки из стационара специалист мог с ним
мотивации к ведению здорового образа жизни [4]. связаться с целью предоставления подробной информа-
На приверженность к участию в реабилитационной ции об АКР и для обсуждения возможности участия па-
программе влияют определенные психологические ха- циента в разработанной программе. При возникновении
рактеристики [5]. При этом в основном в рамках психоло- на этапе анкетирования уточняющих вопросов относи-
гических исследований пациентов с ИБС изучаются раз- тельно АКР и участия в ней пациент получал разверну-
личные личностные и психоэмоциональные особенности тые ответы.
(в частности, проявления тревоги и депрессии) [6, 7]. Од- Программа АКР была разработана для целей иссле-
нако, учитывая известную в психологии роль мотивации дования: это дистанционная консультативная программа,
в поведении человека, представляется достаточно важ- направленная на терапевтическую модификацию образа
ным изучение именно мотивационной сферы, и в частно- жизни (изменение питания, оптимизация физической
сти, мотивирующих факторов, в соответствии с которыми активности) с целью коррекции факторов сердечно-
пациент стремится или отказывается от участия в реаби- сосудистого риска. Дизайн программы предполагал взаи-
литационных программах. модействие с пациентом посредством телефонной связи
Цель исследования: изучение мотивации пациентов и сети Интернет без необходимости (но c возможностью)
с ИБС и их готовности участвовать в программе амбула- очных визитов – в результате обеспечивались такие пре-
торной кардиологической реабилитации. имущества программы, как минимизация затрат личного
времени пациента, невмешательство в привычный ритм
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ его жизни, гарантированная доступность консультации
специалиста – куратора программы. Следует отметить,
В исследование включены 124 пациента с ИБС что всем пациентам участие в программе предлагалось на
(23,8% – женщины), медиана возраста 58 лет (от 37 до бесплатной основе.
70), находившихся на стационарном лечении в кардиоло- После выписки из стационара пациентам, изъявив-
гических отделениях ФГБУ «Национальный медицинский шим желание участвовать в АКР, по электронной почте
исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава высылалось письмо с подробным описанием программы
России в августе-сентябре 2016 г. и имевших в качестве и информированным согласием на участие в ней. После
основного диагноза ишемическую болезнь сердца. 57 че- ознакомления с полученными материалами пациенту
ловек (46%) – жители Санкт-Петербурга, остальные – Ле- предоставлялась возможность задать уточняющие вопро-
нинградской области и других регионов России. Основ- сы (по телефону или письменно по электронной почте).
ные характеристики пациентов приведены в таблице. Далее пациент подтверждал или не подтверждал согла-
В ходе исследования использовались: клинико- сие на участие в АКР.
психологический метод (наблюдение, беседа) и анкети- Статистическая обработка была основана на принци-
рование. Анкета (Приложение) была разработана специ- пах работы с непараметрическими данными. Рассчиты-
ально для данного исследования по типу теста-опросника: вались медиана (Ме) и интерквартильный размах (Rk).
определенный набор пунктов (вопросов, утверждений), Сравнение данных двух групп было осуществлено с по-
одинаковое количество вариантов ответов на каждый пункт мощью критерия Манна–Уитни. В качестве статистически
(альтернативный выбор ответа). В анкету было включено 4 значимых различий принималось p0,05.
блока по 7 вопросов. На каждый вопрос пациенту предлага-
лось выбрать один из 4 вариантов ответов. Каждому ответу РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
было присвоено от 1 до 4 баллов. Максимальный балл соот-
ветствовал наиболее благоприятной модели поведения. В окончательный анализ включены данные анкетиро-
1-й блок вопросов – «Общий уровень мотивации», от- вания 124 больных (из 130); 6 (4,6%) человек от заполне-
ражал отношение пациента к своему здоровью и лечебно- ния анкеты отказались.
реабилитационным мероприятиям. Клиническая характеристика обследованной когорты
2-й блок – «Осведомленность», был направлен на получена при изучении диагнозов, внесенных в элек-
изучение информированности пациента о проявлениях тронную медицинскую информационную систему, пред-
и течении его заболевания (ИБС). ставлена в таблице.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 75


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных пациентов в течение ближайших 5 лет при отсутствии действий с Ва-
(n=124) шей стороны для его снижения?». У пациентов 1-й группы
Характеристика Кол-во средний балл оказался значимо выше (риск более не-
пациентов,% приемлем) по сравнению со 2-й (Ме=4, Rk=1; Ме=3, Rk=2;
Стенокардия
р0,03). В вопросах относительно места здоровья среди
II ФК 26,61 (33)
жизненных приоритетов, готовности активно участвовать
III ФК 29,03 (36) в сохранении и улучшении своего здоровья и выполнять
Всего 55,65 (69) врачебные рекомендации по модификации образа жизни
значимых различий между группами не выявлено.
Нестабильная стенокардия 8,87 (11)
По второму блоку анкеты «Осведомленность» стати-
Безболевая ишемия миокарда 4,03 (5)
стически достоверных различий между 1-й и 2-й груп-
ХСН: пами также не обнаружено. Не было выявлено различий
I ФК 8,06 (10) в информированности пациентов о том, что ИБС является
II ФК 33,06 (41) заболеванием, представляющим витальную угрозу, что
III ФК 2,42 (3) инфаркт миокарда и внезапная смерть – одни из прояв-
Всего 43,55 (54) лений ИБС.
Инфаркт миокарда в анамнезе 74,19 (92) Не было получено достоверных различий и в третьем
Стентирование коронарных артерий 65,32 (81) блоке анкеты («Отрицательная мотивация»). Пациенты из
в анамнезе обеих групп одинаково часто отмечали, что: 1) не име-
Коронарное шунтирование в анамнезе 32,26 (40) ют времени заниматься своим здоровьем; 2) изменение
Перенесли острое нарушение мозгового 1,61 (2) образа жизни не решит проблем с их здоровьем; 3) вы-
кровообращения полнение рекомендаций может негативно сказаться на их
Дисциркуляторная энцефалопатия 4,84 (6)
отношениях с близкими; 4) они не обладают достаточной
волей и мотивацией, чтобы изменить свой образ жизни;
Атеросклероз брахиоцефальных артерий:
5) изменить образ жизни им может не позволить их мате-
нестенозирующий 45,16 (56)
риальное положение; 6) состояние здоровья устраивает,
стенозирующий 6,45 (8)
и нет смысла что-то менять; 7) возможные негативные по-
Облитерирующий атеросклероз нижних 4,84 (6)
следствия ИБС их не пугают.
конечностей
В четвертом блоке («Положительная мотивация»)
Гипертоническая болезнь: различия между группами оказались более отчетливыми.
II стадия 2,42 (3) При оценке мотивирующих факторов о «желании сохра-
III стадия 86,29 (107) нить профессиональную активность» (Ме=4, Rk=1; Ме=3,
Всего 88,71 (110) Rk=2; р0,01), «желании сохранить активность в семей-
Сахарный диабет 16,94 (21) ной жизни» (Ме=4, Rk=0; Ме=3, Rk=1; р0,03), «желании
Ожирение: сохранить активность в сфере досуга» (Ме=4, Rk=1; Ме=3,
I степени 17,74 (22) Rk=2; р0,01), «желании избавиться от симптомов, кото-
II степени 4,84 (6) рые меня беспокоят» (Ме=4, Rk=0; Ме=3, Rk=1; р0,01)
III степени 4,84 (6) и страх стать обузой для своих близких (Ме=4, Rk=3; Ме=3,
Всего 28,23 (35) Rk=1; р0,02) в 1-й группе отмечено более выраженное
Расшифровка аббревиатур дана в тексте. проявление соответствующих мотивирующих факторов
по сравнению с группой пациентов, отказавшихся предо-
ставить свои контактные данные для получения подроб-
По результатам анкетирования пациенты были разде- ной информации об АКР и последующего участия в ней.
лены на две группы: Однако страх преждевременной смерти оказался одина-
1-я группа (60,5% – 75 человек) – пациенты, предо- ково высоким в обеих группах (Ме=4, Rk=1; Ме=4, Rk=2;
ставившие свои контактные данные при первичном анке- р=0,33).
тировании, что позволило исследователям рассматривать Важно отметить, что полученные по результатам ис-
их как предварительно согласившихся на участие в АКР. следования различия в ответах на вопросы анкеты –
2-я группа (39,5% – 49 человек) – пациенты, не предо- это различия между следующими группами пациентов:
ставившие свои контактные данные, т.е. отказавшиеся от 1-я группа – отказавшиеся исходно, на самом первом
участия в АКР уже на этапе анкетирования до получения этапе не предоставив свои контактные данные; 2-я груп-
подробной информации о программе. па – выразившие первоначальное согласие, но все же от-
Между группами выявлены значимые различия в от- казавшиеся на следующем этапе исследования.
ветах на некоторые вопросы шкал «Общий уровень моти- Обращает на себя внимание то, что почти 40% пациен-
вации» и «Мотивирующие факторы». Так, в первом блоке тов (53% среди женщин, 35,1% среди мужчин) отказались
анкеты «Общий уровень мотивации» выявлено статисти- участвовать в КР уже на этапе анкетирования. Данный
чески достоверное различие в ответе на вопрос: «При- факт представляется тревожным, но интересным с пси-
емлем ли для Вас 10% риск смерти от заболевания сердца хологической точки зрения. Предлагаемая программа КР

76 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Протасов Е.А., Великанов А.А., Трегубенко И.А., Старунская Д.А., Левашкевич Ю.Л., Демченко Е.А.
ОСОБЕННОСТИ МОТИВАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
К УЧАСТИЮ В ПРОГРАММЕ АМБУЛАТОРНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

разрабатывалась с целью сделать ее максимально при- ция «социальной желательности» ответов, т.е. пациент
влекательной и доступной для пациентов. Особенности отвечает на вопросы таким образом, чтобы произвести
программы: 1) бесплатность; 2) необязательность очных позитивное впечатление, руководствуясь ситуационной
визитов; 3) минимизация затрат личного времени (всего психологической выгодой.
5 мин в день на заполнение дневника самоконтроля); Следует отметить, что информирование пациента
4) индивидуальный подход; 5) возможность оперативно о преимуществах программы реабилитации, необходи-
получать ответы специалиста на возникающие вопро- мости выполнения рекомендаций о ведении здорового
сы; 6) возможность постоянного наблюдения за выпол- образа жизни далеко не всегда оказывается эффектив-
нением рекомендаций со стороны исследователя и их ным. Такая информация, вероятно, не проникает сквозь
оперативной коррекции; 7) программа предлагалась спе- психологическую «защитную стену», выстраиваемую (со-
циалистами одного из крупнейших научных и лечебных знательно или неосознанно) пациентом, чтобы оградить
учреждений России (ФГБУ «Национальный медицинский себя от дополнительных усилий. Можно констатировать,
исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава что, к сожалению, такая позиция свойственна большому
России). При этом, по данным клинико-психологического количеству пациентов. По шкале информированности
метода, можно констатировать, что исходно отказавшие- больных в вопросах, связанных с проявлениями, тече-
ся от программы пациенты в процессе анкетирования не нием и лечением сердечно-сосудистых заболеваний, не
задавали уточняющих вопросов, не проявляли никакого получено статистически значимых различий между 1-й
интереса к предлагаемой АКР. и 2-й группами, т.е. уровень осведомленности не был
После выписки из стационара из числа пациентов, определяющим при отказе или согласии на участие в про-
давших свое предварительное согласие на участие в реа- грамме.
билитационной программе на этапе анкетирования (75 В группе пациентов, предварительно согласившихся
человек), окончательное согласие на втором этапе было на участие в АКР, отмечена более выраженная неприем-
получено только от 6 человек (8% из 75 первично согла- лемость риска преждевременной смерти по сравнению
сившихся). с 2-й группой. Однако 43,5% пациентов из группы «ис-
В итоге отклик составил всего лишь 6 человек из 130, ходно отказавшихся» также отмечали в анкете, что такой
которым было предложено заполнить анкету. Таким обра- риск является для них неприемлемым и что они готовы
зом, можно констатировать – несмотря на то, что в пред- сделать все, чтобы его снизить. В этом случае, в рамках
лагаемой программе могли принять участие преобладаю- клинико-психологического метода использовался прием
щее число пациентов, отклик оказался крайне низким: конфронтации [8]. Таким пациентам задавался устный
4,6% пациентов. вопрос: «Как согласуется тот факт, что риск преждевре-
На основании анализа результатов исследования, по менной смерти для Вас неприемлем, с тем, что Вы не хоти-
данным клинико-психологического метода, можно сде- те участвовать в программе реабилитации?». Обычно это
лать ряд предположений относительно интерпретации вызывало интенсивную эмоциональную реакцию раздра-
столь малого отклика. Возможно, имеют место какие- жения и агрессии в адрес исследователя без какой-либо
либо психологические феномены. Например, дезадаптив- аргументации.
ные механизмы психологической защиты, в силу которых Известно, что одной из важнейших потребностей
пациенту проще отказаться от участия в реабилитацион- личности является потребность в безопасности, вклю-
ной программе, чем осознать и принять необходимость чая физическую. Например, в широко известной теории
дополнительных усилий и взять на себя роль активного А. Маслоу потребность в безопасности располагается на
участника лечения, реабилитации и профилактики. Ло- второй ступени, т.е. сразу же после физиологических
гично предположить, что в основе отказа может лежать потребностей [9]. Ситуация витальной угрозы (диагноз
инфантильное, незрелое мышление, в соответствии с ко- ИБС, необходимость госпитализации в связи с серьезной
торым пациент неосознанно возлагает полную ответ- кардиологической патологией) предполагает снижение
ственность за выздоровление на врачей, игнорируя зна- уровня безопасности. Однако, как показывают результаты
чение собственной роли. проведенного исследования, такая ситуация «сниженной
Отмечалось интересное противоречие. Так, на вопрос безопасности» в связи с жизнеугрожающим заболева-
анкеты: «Хотите ли Вы активно участвовать в улучшении нием не была эффективным мотивирующим фактором.
своего здоровья?» 34,7% (43 человека) отвечают: «Да. Я Учитывая то, что участие в программе реабилитации – это
готов взять на себя ответственность за свое здоровье»; возможность сохранить и улучшить здоровье, поведение
36,3% (45 человек) – «Да. Думаю, что я смогу»; 26,6% (33 преобладающего числа пациентов (95,2%) логично оце-
человека) – «Да, но не уверен, что у меня получится». И нивать как иррациональное.
лишь 3 человека (2,4%) считали, что их здоровье «зависит Проблема иррационального поведения пациента прак-
от врачей; что это врачебная работа и ответственность». тически не рассматривается в научных работах как пред-
Однако многие пациенты, выразившие в соответствую- мет исследования. В психологии известна концепция
щем пункте анкеты согласие с тем, что собственная роль А. Эллиса, в которой описаны «иррациональные идеи» [10].
человека в улучшении своего здоровья важна, при этом В данной теории речь идет о том, что определенные «ир-
отказались от участия в программе! Можно предполо- рациональные мысли» могут привести к эмоциональным
жить, что в основе данного противоречия лежит тенден- нарушениям, неврозам, что имеет большое значение для

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 77


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

рационально-эмотивной терапии; эти феномены относят- нение комплекса различных психодиагностических ме-
ся к когнитивно-эмоциональной сфере, они могут опре- тодов, включая мотивационное интервьюирование [12],
делять нелогичное поведение. Тем не менее в научной для разработки и применения эффективных психокор-
литературе практически нет работ, посвященных именно рекционных мероприятий с целью привлечения пациен-
определенным проявлениям иррационального поведения тов в реабилитационные программы.
пациентов. В нашем исследовании был выявлен феномен
иррационального поведения: отказ больных с ИБС от уча- ВЫВОДЫ
стия в АКР, несмотря на наличие ряда явных преимуществ
самой программы и возможность с ее помощью улучшить 1. Отклик пациентов с ИБС на предложение участво-
здоровье, прогноз, снизить риск осложнений и т.д. вать в программе амбулаторной кардиореабилитации
В психологической литературе существует также та- оказался крайне низким и составил 4,6%. При этом 39,5%
кое понятие, как «саморазрушающее поведение». Однако из опрошенных отказались от участия исходно, на первом
оно является очень широким, охватывающим различные этапе исследования.
аддиктивные, девиантные и иные формы деструктивного 2. У пациентов, предварительно согласившихся уча-
поведения [11]. По нашему мнению, «иррациональное ствовать в программе АКР, отмечались более выраженная
поведение» более конкретно, заключается в действиях, неприемлемость риска сердечной смерти в течение бли-
которые с точки зрения логики нецелесообразны, напри- жайших 5 лет (блок «Общей мотивации») и положитель-
мер отказ от АКР, несмотря на ее очевидные преимуще- ная мотивация, связанная с социальной активностью.
ства. Таким образом, этот термин является в данной си- 3. Исследование должно быть продолжено для изу-
туации наиболее корректным. чения причин иррационального поведения пациентов
Интересным и перспективным представляется прове- с ИБС и разработки эффективных методов его коррекции.
дение дальнейших исследований в рамках данной темы Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
с целью подробного изучения феномена иррациональ- и дополнительных источников финансирования, связан-
ного поведения пациентов с ИБС. Целесообразно приме- ных с написанием данной статьи.

ПРИЛОЖЕНИЕ. АНКЕТА

Место жительства (насел. пункт)___________________ пол_______возраст________

1.1. На каком месте среди жизненных приоритетов у Вас находится Ваше здоровье?
■ На 1-м ■ На 2-м ■ На 3-м ■ Далее 3-го
1.2. Насколько подходит Вам выражение: «Я готов(а) сделать все, что от меня зависит, чтобы улучшить свое здоровье»?
■ 1. Полностью подходит ■ 2. Скорее да ■ 3. Скорее нет ■ 4. Нет
1.3. Есть ли у Вас в настоящий момент необходимость улучшить свое здоровье?
■ 1. Да. Очень нужно.
■ 2. Есть определенные проблемы со здоровьем, которые надо решить.
■ 3. Хорошо бы, но большой потребности в этом нет.
■ 4. Нет. Сейчас состояние здоровья меня вполне устраивает.
1.4. Приемлем ли для Вас 10% риск умереть «от сердца» в течение ближайших 5 лет, чтобы ничего не делать для его снижения?
■ 1. Да. Риск небольшой. ■ 2. Нет. Хотелось бы его снизить.
■ 3. Нет. Его надо снизить. ■ 4. Нет. Надо сделать все, чтобы его снизить.
1.5. До какого возраста Вы бы хотели дожить?
■ 1. До _____________ лет. ■ 2. Пока могу себя обслуживать. ■ 3. Другое. ■ 4. Не думал(а) об этом.
1.6. Хотите ли Вы активно участвовать в улучшении своего здоровья?
■ 1. Да. Я готов взять на себя ответственность за свое здоровье.
■ 2. Да. Думаю, что я смогу.
■ 3. Да, но не уверен, что у меня получится.
■ 4. Нет. Мое здоровье зависит от врачей. Это их работа и их ответственность.
1.7. Вы будете строго следовать рекомендациям, если это связано с некоторыми «неудобствами» (изменение питания, увеличение
физ. активности, отказ от курения)?
■ 1. Да, конечно. Главное – здоровье. ■ 2. Да. Думаю, что я смогу.
■ 3. Да, но не уверен, что у меня получится. ■ 4. Нет.

78 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Протасов Е.А., Великанов А.А., Трегубенко И.А., Старунская Д.А., Левашкевич Ю.Л., Демченко Е.А.
ОСОБЕННОСТИ МОТИВАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
К УЧАСТИЮ В ПРОГРАММЕ АМБУЛАТОРНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Насколько Вы согласны со следующими утверждениями


2.1. Ишемическая болезнь сердца – это жизнеугрожающая патология. От нее умирают чаще, чем от других болезней.
■ 1. Так оно и есть ■ 2. Это еще не доказано. ■ 3. Это миф. ■ 4. Первый раз слышу.
2.2. Ишемическая болезнь сердца существенно сокращает жизнь, если ее не лечить.
■ 1. Так оно и есть. ■ 2. Это еще не доказано. ■ 3. Это миф. ■ 4. Первый раз слышу.
2.3. Сердечно-сосудистые болезни могут ограничить физические способности человека, вплоть до невозможности
самообслуживания. И это может случиться внезапно.
■ 1. Так оно и есть. ■ 2. Это еще не доказано. ■ 3. Это миф. ■ 4. Первый раз слышу.
2.4. Сердечно-сосудистые заболевания снижают интеллектуальные способности.
■ 1. Так оно и есть. ■ 2. Это еще не доказано. ■ 3. Это миф. ■ 4. Первый раз слышу.
2.5. Боли (дискомфорт в груди) – одно из проявлений ишемической болезни сердца.
■ 1. Так оно и есть. ■ 2. Это еще не доказано. ■ 3. Это миф. ■ 4. Первый раз слышу.
2.6. Инфаркт миокарда – одно из проявлений ишемической болезни сердца.
■ 1. Так оно и есть. ■ 2. Это еще не доказано. ■ 3. Это миф. ■ 4. Первый раз слышу.
2.7. Внезапная смерть – одно из проявлений ишемической болезни сердца.
■ 1. Так оно и есть. ■ 2. Это еще не доказано. ■ 3. Это миф. ■ 4. Первый раз слышу.

Оцените, насколько подходят Вам следующие утверждения


3.1. У меня нет времени, чтобы заниматься своим здоровьем.
■ 1. Полностью подходит. ■ 2. Скорее да. ■ 3. Скорее нет. ■ 4. Нет.
3.2. Думаю, что изменение образа жизни не решит моих проблем со здоровьем.
■ 1. Полностью подходит. ■ 2. Скорее да. ■ 3. Скорее нет. ■ 4. Нет.
3.3. Выполнению рекомендаций может препятствовать отношение близких людей (например, то, что надо изменить питание, может
их раздражать).
■ 1. Полностью подходит. ■ 2. Скорее да. ■ 3. Скорее нет. ■ 4. Нет.
3.4. Я обладаю достаточной волей и мотивацией, чтобы улучшить свой образ жизни.
■ 1. Полностью подходит. ■ 2. Скорее да. ■ 3. Скорее нет. ■ 4. Нет.
3.5. Состояние здоровья устраивает. Не вижу смысла в дополнительных усилиях.
■ 1. Полностью подходит. ■ 2. Скорее да. ■ 3. Скорее нет. ■ 4. Нет.
3.6. Я живу, как мне нравится. Возможные последствия меня не пугают.
■ 1. Полностью подходит. ■ 2. Скорее да. ■ 3. Скорее нет. ■ 4. Нет.
3.7. Изменить образ жизни не позволяет материальное положение.
■ 1. Полностью подходит. ■ 2. Скорее да. ■ 3. Скорее нет. ■ 4. Нет.

Что может мотивировать Вас на изменение образа жизни


4.1. Факт того, что образ жизни для сохранения здоровья не менее важен, чем лекарства или операции.
■ 1. Значимый мотив. ■ 2. Скорее значимый. ■ 3. Малозначимый. ■ 4. Не мотивирует.
4.2. Желание сохранить профессиональную активность.
■ 1. Значимый мотив. ■ 2. Скорее значимый. ■ 3. Малозначимый. ■ 4. Не мотивирует.
4.3. Желание сохранить активность в семейной жизни.
■ 1. Значимый мотив. ■ 2. Скорее значимый. ■ 3. Малозначимый. ■ 4. Не мотивирует.
4.4. Желание сохранить активность в сфере досуга (активный отдых, хобби, путешествия и т. д.).
■ 1. Значимый мотив. ■ 2. Скорее значимый. ■ 3. Малозначимый. ■ 4. Не мотивирует.
4.5. Желание избавиться от симптомов, которые меня беспокоят.
■ 1. Значимый мотив. ■ 2. Скорее значимый. ■ 3. Малозначимый. ■ 4. Не мотивирует.
4.6. Страх стать обузой для близких.
■ 1. Значимый мотив. ■ 2. Скорее значимый. ■ 3. Малозначимый. ■ 4. Не мотивирует.
4.7. Страх преждевременной смерти.
■ 1. Значимый мотив. ■ 2. Скорее значимый. ■ 3. Малозначимый. ■ 4. Не мотивирует.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 79


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Протасов Евгений Алексеевич – научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории реабилитации ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Великанов Арсений Апетович – кандидат психологических наук, доцент, старший научный сотрудник научно-
исследовательской лаборатории реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Ал-
мазова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Трегубенко Илья Александрович – кандидат психологических наук, доцент, кафедра общей и клинической психологии
ФБГОУ «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава
России
Старунская Диана Андреевна – специалист по учебно-методической работе, кафедры общей и клинической психо-
логии ФБГОУ «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Мин-
здрава России
Левашкевич Юлия Леонидовна – медицинский психолог, заместитель директора СПб ГБУ «Центр социальной реабили-
тации инвалидов и детей-инвалидов Приморского района Санкт-Петербурга»
Демченко Елена Алексеевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-исследовательской лабо-
раторией реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава
России, Санкт-Петербург

ЛИТЕРАТУРА

1. Piepoli M., Hoes A. et al. 2016 European Guidelines on от участия в программе кардиологической реабилитации //
cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Профилакт. и клин. мед. 2012. № 4. С. 66–70.
Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology 6. Репин А.Н., Сергиенко Т.Н., Лебедева Е.В., Нонка Т.Г. Развитие
and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемиче-
in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 ской болезнью сердца после реваскуляризации миокарда //
societies and by invited experts) Developed with the special Cardioсоматика. 2013. № S1 С. 82–83.
contribution of the European Association for Cardiovascular 7. Березняк Ю.С., Селезнев С.Б. Клинико-психологические
Prevention & Rehabilitation (EACPR) // Eur. Heart J. 2016. особенности больных ишемической болезнью сердца // Си-
Vol. 37, N 29. P. 2315–2381. бир. мед. журн. 2017. Т. 32, № 1. С. 87–91.
2. Evenson K., Fleury J. Barriers to outpatient cardiac 8. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия.
rehabilitation participation and adherence // J. Cardiopulm. СПб. : Питер, 2006. 944 с.
Rehabil. 2000. Vol. 20, N 4. P. 241–246.
9. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. СПб. : Питер, 2016. 608 с.
3. Suaya J., Shepard D. et al. Use of cardiac rehabilitation by
10. Паттерсон С., Уоткинс Э. Теории психотерапии. СПб. : Питер,
Medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary
2003. 544 с.
bypass surgery // Circulation. 2007. Vol. 116, N 15. P. 1653–1662.
11. Алехин А.Н., Малкова Е.Е. Саморазрушающее поведение
4. URL: http://www.scardio.ru/content/Guidelines/Project_ подростков как феномен и научная проблема // Вестн. Гер-
reabilit_190514.pdf. ценов. ун-та. 2012. № 2. С. 191–198.
5. Лубинская Е.И., Николаева О.Б., Зеленская И.А., Великанов 12. Farrell T., Keeping-Burke L. The primary prevention of
А.А. и др. Психологические особенности и динамика каче- cardiovascular disease: nurse practitioners using behaviour
ства жизни больных ишемической болезнью сердца, пере- modification strategies // Can. J. Cardiovasc. Nurs. 2014.
несших плановое коронарное шунтирование, в зависимости Vol. 24, N 1. P. 8–15.

REFERENCES
1. Piepoli M., Hoes A., et al. 2016 European Guidelines on 4. URL: http://www.scardio.ru/content/Guidelines/Project_
cardiovascular disease prevention in clinical practice: The reabilit_190514.pdf.
Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology 5. Lubinskaya E.I., Nikolaeva O.B., Zelenskaya I.А., Velikanov А.А.,
and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in et al. Psychological features and dynamics of the quality of life
Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies of patients with coronary heart disease who underwent planned
and by invited experts) Developed with the special contribution coronary artery bypass grafting, depending on participation
of the European Association for Cardiovascular Prevention & in the program of cardiac rehabilitation. Profilakticheskaya i
Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016; 37 (29): 2315–81. klinicheskaya meditsina [Preventive and Clinical Medicine].
2. Evenson K., Fleury J. Barriers to outpatient cardiac 2012; (4): 66–70. (in Russian)
rehabilitation participation and adherence. J Cardiopulm 6. Repin A.N., Sergienko T.N., Lebedeva E.V., Nonka T.G.
Rehabil. 2000; 20 (4): 241–6. Development of anxiety-depressive disorders in patients with
3. Suaya J., Shepard D., et al. Use of cardiac rehabilitation by ischemic heart disease after myocardial revascularization.
Medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary Kardiosomatika [Cardiosomatics]. 2013; (S1): 82–3. (in
bypass surgery. Circulation. 2007; 116 (15): 1653–62. Russian)

80 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Протасов Е.А., Великанов А.А., Трегубенко И.А., Старунская Д.А., Левашкевич Ю.Л., Демченко Е.А.
ОСОБЕННОСТИ МОТИВАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
К УЧАСТИЮ В ПРОГРАММЕ АМБУЛАТОРНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

7. Bereznjak Ju.S., Seleznjov S.B. Clinical and psychological 10. Patterson S., Uotkins Je. Theories of psychotherapy. Saint
characteristics of patients with ischemic heart disease. Petersburg: Piter, 2003: 544 p. (in Russian)
Sibirskiy meditsinskiy zhurnal [Siberian Journal of Medicine]. 11. Alehin A.N., Malkova E.E. Self-destructive behavior of
2017; 32 (1): 87–91. (in Russian) adolescents as a phenomenon and scientific problem. Vestnik
Gertsenovskogo universiteta [Bulletin of Gertsen University].
8. Karvasarskij B.D. Psychotherapeutic encyclopedia. Saint
2012; (2): 191–8. (in Russian)
Petersburg: Piter, 2006: 944 p. (in Russian)
12. Farrell T., Keeping-Burke L. The primary prevention of cardiovas-
9. Hjelle L., Ziegler D. Personality theories. Transl. from Engl. cular disease: nurse practitioners using behaviour modification
Saint Petersburg: Piter, 2016: 608 p. (in Russian) strategies. Can J Cardiovasc Nurs. 2014; 24 (1). 8–15.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 81


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние антикоагулянтной терапии


на оксигенацию мембран эритроцитов
во взаимосвязи с показателями микроциркуляции
у пациентов с фибрилляцией предсердий
Золотовская И.А.1, 1
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский
Давыдкин И.Л.1, университет» Минздрава России
2
ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический
Дупляков Д.В.1, 2, диспансер»
Лимарева Л.В.1,
Сустретов А.С.1

Целью работы стало изучение влияния антикоагулянтной терапии на оксигенацию мембран эритроцитов во Ключевые слова:
взаимосвязи с показателями микроциркуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). фибрилляция
Материал и методы. Проведено одномоментное исследование с последовательным включением больных предсердий,
с ФП, перенесших кардиоэмболический инсульт (КЭИ). Пациенты были разделены на 2 группы: в основную груп- кардиоэмболи-
пу (1-я группа, n=50), вошли пациенты, принимающие антикоагулянты, в группу сравнения – больные, не при-
ческий инсульт,
нимавшие антикоагулянты (2-я группа, n=50). Изучены морфофункциональные параметры мембраны эритроци-
микроциркуляция,
тов, в том числе индекса оксигенации мембраны эритроцита (dy2/dy1), методом лазерной интерференционной
микроскопии. Изучены параметры микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии. оксигенация
Результаты. У пациентов 2-й группы наблюдалось статистически значимое (p=0,001) низкое значение dy2/ мембран
dy1 с корелляцией с показателем, отражающим степень насыщения кислородом микрокровотока (Sm) (r=–0,66; эритроцитов,
p=0,028). жесткость
Выводы. Результаты исследования показали положительное влияние антикоагулянтной терапии на показа- эритроцитов,
тели микроциркуляторного статуса и степень оксигенации эритроцитов у больных с ФП. антикоагулянтная
терапия
The influence of anticoagulant therapy on oxygenation of erythrocyte membranes in
correlation with the parameters of microcirculation in patients with atrial fibrillation
1
Zolotovskaya I.A.1, Davydkin I.L.1, Duplyakov D.V.1,2, 2
Samara State Medical University
Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary
Limareva L.V.1, Sustretov A.S.1

The aim of the work was to study the effect of anticoagulant therapy on the oxygenation of erythrocyte membranes Keywords:
in conjunction with microcirculation in patients with atrial fibrillation (AF). atrial fibrillation,
Material and methods. A one-stage study with sequential inclusion of patients with AF, after cardioembolic stroke cardioembolic
(CEI). Patients are divided into two groups: group 1 (n=50), included patients taking anticoagulants, patients who stroke,
did not take anticoagulants – group 2 (n=50). Parameters of erythrocyte membrane, including erythrocyte membrane microcirculation,
oxygenation index (dy2/dy1) using laser interference microscopy method. Studied parameters of the microcirculation by oxygenation
laser Doppler flowmetry. of erythrocyte
Results. In patients of group 2, a statistically significant (p=0.001) low dy2/dy1 value was observed with a corellation membranes,
index reflecting the oxygen saturation degree of microcurrent (Sm) (r=–0.66; p=0.028). stiffness of
Summary. The results showed the advantage of anticoagulant therapy on the indices of microcirculatory status and red blood cells,
the degree of oxygenation of erythrocytes in patients with AF. anticoagulant
therapy

Ф
ибрилляция предсердий (ФП) остается значимой лических событий и в первую очередь кардиоэмболиче-
проблемой для системы здравоохранения в свя- ского инсульта (КЭИ) [2]. Однако следует отметить, что
зи с увеличением частоты в популяции и рисками больные с ФП – это лица, имеющие множество сопутству-
развития осложнений [1]. В современных рекомендациях ющих заболеваний, и именно коморбидность во многом
в полном объеме отражены возможности антиаритмиче- определяет как текущее состояние пациента, так и риски
ской терапии, хирургической коррекции, направленные развития осложнений. Множественность поражений на
на восстановление синусового ритма, а также определе- уровне макро- и микроциркуляторного русла у пациентов
ны стратегии антикоагулянтной терапии, направленные с ФП с развитием каскада патофизиологических реакций,
на минимизацию возникновения тяжелых тромбоэмбо- приводящих к ишемии органов и тканей, требует особого

82 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Дупляков Д.В., Лимарева Л.В., Сустретов А.С.
ВЛИЯНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ НА ОКСИГЕНАЦИЮ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ
С ПОКАЗАТЕЛЯМИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

внимания. В настоящее время сформулирована концеп- которые при наличии рекомендаций не принимают анти-
ция системного атеротромботического гемодинамиче- коагулянты [2-я группа (n=50)].
ского синдрома, в рамках которого активно обсуждаются Критерии включения в исследование: 1) ФП некла-
роль и участие сосудов микроциркуляторного русла [3]. панного генеза; 2) подтвержденный КЭИ в каротидном
Изучение механизмов нарушения микроциркуляции (МЦ) бассейне давностью 60 дней; 3) отсутствие гемодинами-
у пациентов с ФП приобретает большое клиническое зна- чески значимого стеноза в бассейне сонных артерий (по
чение в условиях активной антикоагулянтной терапии. данным ультразвукового исследования). Критерии не-
Достаточный уровень оксигенации органов и тканей обе- включения: 1) заболевания щитовидной железы; 2) онко-
спечивается целым рядом сосудистых эффектов, а также логические, гематологические заболевания в анамнезе;
морфофункциональными характеристиками эритроци- 3) диффузные заболевания соединительной ткани; 4) пси-
тов. Важнейшим элементом эритроцита является его мем- хические заболевания. Группу контроля (3-я группа, n=50)
брана, поддерживающая структуру цитоскелета, обеспе- составили пациенты без ФП и инсульта, сравнимые по полу
чивающая упругость и достаточную степень деформации и возрасту с больными 1-й и 2-й групп. Группа контроля
при прохождении на уровне микрососудов. Мембранный была сформирована с целью калибровки изучаемых нор-
скелет эритроцитов был впервые визуализирован мето- мированных значений параметров мембран эритроцитов
дом электронной микрофотографии в 1973 г. и в даль- и МЦ статуса. К лицам группы контроля предъявлялись
нейшем изучен достаточно подробно [4]. В целом ряде дополнительные отборочные критерии: отсутствие со-
работ продемонстрированы структурно-организационная путствующей патологии в виде сахарного диабета (СД)
роль белков мембраны эритроцита и их участие в изме- и хронической болезни почек (ХБП).
нении геометрических свойств мембраны и эритроцита Изучение морфофункциональных параметров мембра-
в целом [5]. В настоящее время мы имеем достаточно глу- ны эритроцитов, отражающих уровень оксигенации, про-
бокие знания о структуре мембраны эритроцита, тем не водили с помощью метода лазерной интерференционной
менее, необходимы дальнейшие исследования, направ- микроскопии (ЛИМ), являющегося неинвазивным методом
ленные на выявление фактов, влияющих на изменчивость получения высококонтрастных изображений биологиче-
и функциональную активность цитоскелета эритроцита ских объектов, не требующим предварительной фиксации
[6, 7]. Показано, что мембрана эритроцита реагирует на и окраски, что позволяет количественно оценивать опти-
различные стимулы, изменения внутренней среды, а так- ческие свойства нативной клетки. Принцип действия ЛИМ
же внешние воздействия. Так, в ряде работ показаны из- основан на измерении локальных фаз излучения. Иссле-
менения структуры мембран эритроцитов в условиях ла- дования проводили на компьютерном лазерном фазово-
зерного излучения, алкогольного опьянения, воздействия интерференционном микроскопе МИМ-340 («Швабе», Рос-
токсинов [8–10]. сия), укомплектованном лазером с длиной волны 670 нм.
В связи с этим представляет интерес изучение клини- Микроскоп МИМ-340 имеет два канала для регистрации
ческих состояний, при которых возникают повреждение изображения: навигационный канал и измерительный.
мембраны и нарушение двояковогнутой формы эритро- Выбор объекта микрокопирования и настройка фокуса
цита, и возможностей их фармакологической коррекции изображения проводятся в навигационном канале. По-
с использованием современных диагностических методов. следующая настройка интерференционного изображения
Нами выдвинута гипотеза о возникновении изменений (в нашем случае интерференционного «портрета» эритро-
структуры мембраны эритроцитов в условиях нарушений цита), яркость лазера и запись интерференограммы осу-
процессов микроциркуляции у пациентов с ФП, а также воз- ществляются в измерительном канале. Для проведения
можности их коррекции антикоагулянтами. Проведенный исследований использовали 20-кратный микрообъектив
при подготовке данного материала анализ исследований с числовой апертурой 0,65 (MPLFLN Olympus). Увеличение
и доказательных материалов, результаты которых опубли- в канале регистрации составляет ×150. Метод подготов-
кованы и доступны на таких ресурсах, как PubMed, EMBASE, ки эритроцитов к микроскопированию: проводили забор
Cochrane, E-Library, выявил отсутствие подобных работ. крови из локтевой вены пациентов в вакуумную пробирку
Целью нашей работы стало изучение влияния анти- VACUETTE с К3 ЭДТА, перемешивали. Далее 10 мкл цельной
коагулянтной терапии на оксигенацию мембран эритро- крови помещали в 1 мл фосфатно-солевого буфера (pН 7,4),
цитов во взаимосвязи с показателями микроциркуляции из полученной суспензии клеток отбирали 10 мкл и поме-
у пациентов с ФП. щали в камеру Горяева с зеркальным напылением, после
чего проводили снятие интерференционного портрета
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ с 40–50 эритроцитов в пробе каждого больного. Обработка
изображений осуществлялась в программе MIM Visualiser
Проведено одномоментное (cross-sectional) иссле- 1.0. Измеряли следующие параметры: максимальную (dy1)
дование с последовательным включением больных с ФП, и минимальную (dy2) фазовую высоту клетки. Вычисляли
перенесших КЭИ, находящихся на амбулаторном этапе индекс оксигенации мембраны эритроцита как отношение
наблюдения. Пациенты были разделены на две группы: минимальной фазовой высоты к максимальной dy2/dy1.
в основную – 1-ю группа больных (n=50), вошли паци- В группе контроля нами установлены нормированные раз-
енты, принимающие в соответствии с рекомендациями меры: для dy1 – от 120,0 до 155,0 нм; dy2 – от 10,0 до 38,0;
антикоагулянты, в группу сравнения включены больные, dy2/dy1 – от 0,085 до 0,2 нм.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 83


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение параметров МЦ проводили с помощью мето- нения (M±SD). Для анализа использована описательная
да лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазер- статистика с применением параметрического критерия
ном анализаторе микроциркуляции крови для врача об- (t-критерия Стьюдента). Для описания признаков с рас-
щей практики «ЛАКК-ОП» (ООО Научно-производственное пределением, отличным от нормального, указывали меди-
предприятие «Лазма», лазерный анализатор микроцир- ану, верхний (25-й) и нижний (75-й) квартили – Me [Q25;
куляции крови для врача общей практики «ЛАКК-ОП»). Q75]. Различия между изучаемыми параметрами призна-
Принцип действия метода заключается в обнаружении вали статистически значимыми при p<0,05.
изменений длины волны, отраженной от ритмически дви- Исследование было выполнено в соответствии со стан-
жущихся эритроцитов и других форменных элементов дартами надлежащей клинической практики (Good Clinical
крови в микрососудистом русле. С помощью лазерных Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Про-
датчиков показатели снимали с подушечек указатель- токол исследования одобрен этическим комитетом Самар-
ных пальцев. Общее время проведения пробы составило ского государственного медицинского университета. Все
15 мин, из которых 5 мин осуществлялась регистрация ис- сведения о наличии сопутствующих заболеваний пациента
ходного кровотока, 15 с – дыхательная проба, в течение были получены нами из электронной базы данных системы
следующих 3 мин 45 с – восстановление кровотока после «АИС Поликлиника» и зафиксированы в первичной меди-
пробы, 3-минутная окклюзия, и в течение последующих цинской документации по кодам МКБ-10.
3 мин регистрировалось восстановление кровотока после
окклюзии. Полученные результаты анализировались ав- РЕЗУЛЬТАТЫ
томатически с помощью программного обеспечения ЛДФ.
В ходе исследования определялись следующие показа- Исходная задача по формированию групп в рамках
тели микроциркуляции: протокола исследования была выполнена нами в полном
1) М (пф.ед.) – средняя перфузия за время обследо- объеме. Исследуемые лица 1-й и 2-й групп были сопоста-
вания; вимы по основным гендерно-демографическим и клини-
2) Кv = σ/М×100% – коэффициент вариации, отража- ческим характеристикам, представленным в табл. 1. Боль-
ющий состояние микроциркуляции; ные этих групп не отличались по давности перенесенного
3) Аэ/σ, Ан/σ, Ам/σ – нормированные значения ам- инсульта, степени выраженности неврологического де-
плитуд колебаний микрокровотока, соответственно свя- фицита, а также по наличию сопутствующей патологии.
занные с эндотелиальной, нейрогенной и миогенной ре- Установлены статистически значимые отличия лиц группы
гуляциями микрососудов; контроля по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп по
4) РКК – резерв микрокровотока при окклюзионной параметрам липидного спектра крови, скорости клубоч-
пробе; ковой фильтрации (СКФ), уровню глюкозы. Эти данные
5) I – индекс удельного потребления кислорода в тка- подтверждают, что включенные в исследование боль-
ни; ные с ФП – это лица с коморбидным статусом, имеющие
6) Sm – индекс относительной перфузионной сатура- в анамнезе ряд заболеваний, отягощающих состояние
ции кислорода в микрокровотоке [11]. Исходные ЛДФ- пациента. Данное обстоятельство изначально прогности-
граммы подвергали спектральному анализу с использо- чески неблагоприятное в аспекте рисков развития тром-
ванием адаптивного вейвлет-преобразования. В качестве боэмболического события и смертности.
материнской функции использовали комплекснознач- По результатам исследования нами установлены из-
ный вейвлет Морле. Усредненную по времени амплитуду менения морфологических свойств мембран эритроци-
осцилляций кровотока оценивали по максимальным зна- тов с их множественными деформациями и повышением
чениям (Amax) в соответствующем частотном диапазоне: агрегации эритроцитов у пациентов с ФП, перенесших
0,0095–0,021 Гц – диапазон эндотелиальной активности КЭИ в 1-й и 2-й группах. Так, на рис. 1–3 представлены
(Аэ); 0,021–0,052 Гц – диапазон нейрогенной (симпати- примеры визуализации нативных эритроцитов пациентов
ческой) активности (Ан); 0,052–0,145 Гц – диапазон мио- из каждой группы, где отмечены зоны высокой плотно-
генной активности (Ам). сти агрегированных эритроцитов, наиболее выраженные
Статистический анализ полученных данных выпол- в группе сравнения. Следует отметить, что в рамках ви-
няли с помощью пакета IBM SPSS Statistics 21 (лицензия зуализационного поля у больных с ФП, не принимавших
№ 20130626-3). Для сравнения независимых групп при- антикоагулянты, коэффициент распределения агрегиро-
меняли однофакторный дисперсионный анализ (one-way ванных эритроцитов был значительно выше, чем у боль-
ANOVA), при отклонении от нулевой гипотезы о равен- ных 1-й группы и группы контроля.
стве средних в группах проводили апостериорные тесты Подробно изучаемые параметры состояния мембран
(сравнения групп попарно) по критерию Тьюки. Для со- эритроцитов и микроциркуляции пациентов исследуемых
поставления показателей в динамике применяли диспер- групп представлены в табл. 2.
сионный анализ повторных измерений. Исследование У больных 1-й и 2-й групп отмечались статистически
взаимосвязей выполняли с помощью корреляционного значимые более низкие параметры показателей мембра-
анализа Пирсона. Описание нормально распределенных ны эритроцитов, чем у лиц группы контроля, со снижени-
количественных признаков приведено с указанием сред- ем индекса оксигенации ниже нормированных значений.
него значения признака и среднего квадратичного откло- При сравнении данного параметра в 1-й и 2-й группах

84 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Дупляков Д.В., Лимарева Л.В., Сустретов А.С.
ВЛИЯНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ НА ОКСИГЕНАЦИЮ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ
С ПОКАЗАТЕЛЯМИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

выявлено, что у пациентов, не принимавших антикоагу- По результатам исследования обнаружены статисти-


лянты, наблюдалось статистически значимое (p=0,001) чески значимые различия у пациентов 1-й и 2-й групп,
низкое значение индекса оксигенации мембраны эри- отражающие отрицательные показатели МЦ-статуса с на-
троцитов по отношению к данному параметру у лиц рушениями эндотелиальной, нейрогенной, миогенной
основной группы. На рис. 4–9 представлены примеры регуляции микрососудистого тонуса, с низким индек-
полученных параметров эритроцитов с отражением фа- сом относительной перфузионной сатурации кислорода
зового профиля высоты их мембраны и интерференци- в микрокровотоке и показателя I. Следует отметить, что
онного «портрета». показатель М, отражающий степень снижения перфузии

Таблица 1. Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов исходно


Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа pANOVA
(n=50) (n=50) (n=50)
Возраст, годы 68 (65,0;71,5) 67,5 (65,5; 72,0) 68 (65,5; 71,5) p1–3>0,05
p2–3>0,05
p1–2>0,05
Мужской пол, n,% 19 (38,0) 19 (38,0) 19 (38,0) p1–3>0,05
p2–3>0,05
p1–2>0,05
ИМТ, кг/м2, (M±SD) 29,73±2,8 30,11±3,4 29,55±2,9 p1–3>0,05
p2–3>0,05
p1–2>0,05
Общий ХС, ммоль/л 5,8±1,1 5,9±1,2 4,5±0,87 p1–3<0,001
p2–3<0,001
p1–2>0,05
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,4±0,2 3,2±0,4 2,7±0,5 p1–3<0,001
p2–3<0,001
p1–2>0,05
ТГ, ммоль/л 2,1±0,4 2,2±0,5 0,9±0,3 p1–3<0,001
p2–3<0,001
p1–2>0,05
Глюкоза, ммоль/л 6,8±0,5 6,9±0,45 4,9±0,5 p1–3<0,001
p2–3<0,001
p1–2>0,05
СКФ, мл/мин/1,73 м2 61,0 (55,5; 73,5) 60,5 (55,0; 73,0) 95,5 (66,0; 99,5) p1–3<0,001
p2–3<0,001
p1–2>0,05
Индекс Barthel, балл 40,0 (30,0; 50,0) 30,0 (30,0;45,0) – p1–2>0,05
Шкала NIНSS, балл 6,9±0,7 7,0±0,5 – p1–2>0,05
(M±SD)
Анамнез заболевания
Давность инсульта, дни 45,0 (36,5; 54,0) 43,0 (35,0; 54,5) – p1–2>0,05
АГ, n,% 50 (100%) 50 (100%) 50 (100%) p1–3>0,05
p2–3>0,05
p1–2>0,05
СД, n,% 18 (36,0) 18 (36,0) – p1–2>0,05
ХБП, n,% 14 (28,0) 14 (28,0) – p1–2>0,05
ИБС, n% 30 (60,0) 31(62,0) 19 (38,0) p1–3<0,001
p2–3<0,001
p1–2>0,05

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD или медианы и меж-
квартильного размаха – Me (25-й и 75-й процентиль). Сокращения: АГ – артериальная гипертензия; СД – сахарный
диабет; ХБП – хроническая болезнь почек; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМТ – индекс массы тела; ХС – хо-
лестерин; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; ТГ – триглицериды; СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 85


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 1. Нативные эритроциты Рис. 2. Нативные эритроциты Рис. 3. Нативные эритроциты


(ЭДТА-К3, фосфатно-солевой буфер, (ЭДТА-К3, фосфатно-солевой буфер, (ЭДТА-К3, фосфатно-солевой буфер,
pH 7,4, 0,3 М сахароза). Больной: pH 7,4, 0,3 М сахароза). Больной: pH 7,4, 0,3 М сахароза). Больной:
мужчина, 68 лет (группа контроля) мужчина, 68 лет (основная группа) мужчина, 68 лет (группа сравнения).

Сечение #4
160 150,0 нм
150 100,0
140 50,00
130 0,00
120 16,9 мкм
110
100
90
нм

80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 0,0
16,9 мкм
мкм 0,0

Рис. 5. Интерференционный «портрет»


dX: 20.905 мкм dY: –14.800 нм Ra: 46.024 нм

эритроцита (ув. 20×7,5. Лазер: длина


Рис. 4. Фазовый профиль эритроцита. Больной: мужчина, 68 лет (группа волны – 670 нм, мощность – 5 мВ).
контроля) Больной: мужчина, 68 лет (группа контроля)

Сечение #42
100,0 нм
85
50,0
80
75 0,0
70
65 20,2 мкм
мкм
60
55
50
нм

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0 0,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 0,0 20,2 мкм
мкм
dX: 16.767 мкм dY: –0.532 нм Ra: 23.022 нм Рис. 7. Интерференционный «портрет»
эритроцита (ув. 20×7,5. Лазер: длина
Рис. 6. Фазовый профиль эритроцита. Больной: мужчина, 68 лет (основная волны – 670 нм, мощность – 5 мВ). Больной:
группа) мужчина, 68 лет (основная группа).

Сечение #34 200,0 нм


200
180
100,0
160
140 0,0 21,4
,4 мкм
120
нм

100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
мкм 0,0 21,4 мкм
0,0
dX: 17.609 мкм dY: 22.237 нм Ra: 36.923 нм
Рис. 9. Интерференционный «портрет»
Рис. 8. Фазовый профиль высоты мембраны эритроцита. Больной: эритроцита (ув. 20×7,5. Лазер: длина волны –
мужчина, 68 лет (группа сравнения) 670 нм, мощность – 5 мВ.). Больной:
мужчина, 68 лет (группа сравнения)

86 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Дупляков Д.В., Лимарева Л.В., Сустретов А.С.
ВЛИЯНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ НА ОКСИГЕНАЦИЮ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ
С ПОКАЗАТЕЛЯМИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

кровотока, был статистически значимо ниже (в группе па- с группой контроля. Показатель Ам/σ, отражающий мио-
циентов, не принимавших антикоагулянты) по сравнению генный компонент регуляции, у пациентов 2-й группы был
с аналогичным показателем в основной группе. Прове- статистически значимо ниже по сравнению с 1-й группой.
денный сравнительный анализ нормированных значений Аналогичные изменения отмечены при сравнении пара-
амплитуд колебаний микрокровотока, связанных с эндо- метра Ан/σ. В части изучения индекса удельного потре-
телиальной, нейрогенной и миогенной регуляцией ми- бления кислорода в ткани в группе пациентов, не прини-
крососудистого тонуса, выявил тенденцию к повышению мавших антикоагулянты, отмечено снижение показателя
показателя Аэ/σ во 2-й группе больных по сравнению по сравнению с пациентами основной группы.

Таблица 2. Характеристика показателей параметров мембран эритроцитов и микроциркуляторного статуса


Показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа pANOVA
(n=50) (n=50) (n=50)
dy1 156,80±5,10 179,03±8,025 148,88±10,1 p1–3=0,022
p2–3=0,019
p1–2=0,037
dy2 17,33±2,92 7,61±5,23 27,88±4,94 p1–3=0,022
p2–3=0,003
p1–2=0,018
dy2/dy1 0,12±0,018 0,04±0,046 0,16±0,055 p1–3=0,039
p2–3=0,001
p1–2=0,017
M (пф.ед.) 13,33±0,74 12,53±0,11 17,14±0,52 p1–3=0,038
p2–3=0,026
p1–2=0,045
Kv,% 9,05±2,76 12,74±1,15 6,83±2,38 p1–3=0,031
p2–3=0,024
p1–2=0,035
Aн/СКО 0,69±0,04 1,11±0,05 0,52±0,04 p1–3=0,046
p2–3=0,013
p1–2=0,029
Ам/СКО 0,68±0,03 1,07±0,06 0,51±0,03 p1–3=0,045
p2–3=0,037
p1–2=0,026
Аэ/СКО 0,71±0,03 1,22±0,03 0,49±0,03 p1–3=0,042
p2–3=0,034
p1–2=0,03
РКК 154,74±13,88 170,19±16,84 132,28±16,51 p1–3=0,035
p2–3=0,021
p1–2=0,04
I 24,39±3,97 19,15±3,60 25,44±3,17 p1–3=0,069
p2–3=0,037
p1–2=0,033
Sm 3,16±0,58 2,54±0,74 4,83±0,52 p1–3=0,052
p2–3=0,041
p1–2=0,03
M (пф.ед.) 14,38±0,66 12,82±0,59 16,12±0,45 p1–3=0,051
p2–3=0,044
p1–2=0,025

Примечание. Статистически значимые различия в группе сравнения относительно основной группы, где p<0,05. Сокра-
щения: dy1 – максимальная фазовая высота клетки; dy2 – минимальная фазовая высота клетки; dy2/dy1 – коэффициент ок-
сигенации мембраны эритроцита; М – средняя перфузия за время обследования; Кv – коэффициент вариации; Аэ/σ, Ан/σ,
Ам/σ – нормированные значения амплитуд колебаний микрокровотока, соответственно связанные с эндотелиальной, ней-
рогенной и миогенной регуляциями микрососудов; РКК – резерв микрокровотока при окклюзионной пробе; I – индекс удель-
ного потребления кислорода в ткани; Sm – индекс относительной перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 87


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения характера влияния изменения параметров ни агрегации эритроцитов и нарушением их способности
МЦ на показатели мембраны эритроцита проведен корреля- к физиологической деформации, на наш взгляд, является
ционный анализ. Нами отмечено, что у пациентов 1-й и 2-й важнейшим патофизиологическим механизмом, вносящим
групп были статистически значимые изменения показателей значимый вклад в тяжесть состояния больного с ФП. По су-
МЦ, коррелирующие с измеряемыми параметрами мембран ществу имеет место системный процесс нарушения микро-
эритроцитов. Показатель Sm как основной параметр, отра- циркуляции при ФП, особенно у лиц, перенесших тромбо-
жающий степень насыщения кислородом микрокровотока, эмболическое событие.
у пациентов 2-й группы статистически значимо коррелиро- Так, в работе А.В. Муравьева и соавт. (2013) подробным
вал с индексом dy2/dy1 (r=–0,66; p=0,028). По параметрам, образом рассматриваются аспекты взаимоотношения из-
отражающим эндотелиальную, нейрогенную и миогенную менений деформируемости эритроцитов и нарушение сте-
регуляцию микрососудов, также были отмечены корреляци- пени перфузии органов и тканей на уровне МЦ русла [17].
онные связи с индексом dy2/dy1: Аэ/σ (r=–0,61; p=0,012); Ссылаясь также на другие фундаментальные исследования,
Ан/σ (r=–0,66; p=0,002); Ам/σ (r=–0,70; p=0,001). авторы в своей работе подчеркивают, что снижение дефор-
мируемости эритроцитов нарушает локальную перфузию
тканей, так как микрореологические свойства эритроцитов
ОБСУЖДЕНИЕ
в наибольшей степени проявляются на уровне МЦ [18, 19].
Полученные результаты – это первые данные по состо-
Полученные нами данные отражают, на наш взгляд,
янию оксигенации мембраны эритроцитов во взаимосвязи
важные аспекты антикоагулянтной терапии, которые ранее
с показателями микроциркуляторного статуса у пациентов
не были описаны у пациентов с ФП. Антикоагулянты как
с ФП, перенесших тромбоэмболическое событие. Прове-
класс лекарственных средств оказывают свое основное
денный нами анализ позволяет не только интерпретиро-
действие на систему гемостаза, влияя на ее плазменное
вать показатели оксигенации эритроцитов и сравнивать
звено. Результаты сравнения пациентов 3 групп с помо-
с нормированными значениями, полученными в группе лиц
щью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA (для
без ФП, но и их изменения на фоне антикоагулянтной те-
несвязанных групп) показали, что параметры МЦ-статуса
рапии, тем самым в перспективе оценивать эффективность
пациентов 1-й группы были статистически значимо лучше,
антикоагулянтной терапии. Безусловно, пациенты, вклю-
чем показатели во 2-й группе. В отношении индекса окси-
ченные в исследование, ввиду коморбидности состояния
генации, мембраны эритроцитов полученные данные сви-
представляют выборку лиц с высоким уровнем ишемиче-
детельствуют, что данный показатель был статистически
ских процессов в органах и тканях, особенно на уровне
значимо ниже нормированных значений, определяемых
микрососудистого русла. Как сами изменения параметров
в 3-й группе, для больных и 1-й, и 2-й группы, однако у па-
микроциркуляции, так и невозможность эритроцитами
циентов 2-й группы он был существенно ниже (p=0,017),
в полной мере осуществлять оксигенирование органов чем у больных, принимавших антикоагулянты.
и тканей, являются негативными патофизиологическими
процессами, потенциально приводящими к развитию не-
благоприятных клинических исходов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сохранение функциональной способности эритроци-
тов к их физиологической деформации крайне важно. Наше исследование стало пилотным в отношении
Эритроциты неоднократно претерпевают деформации при изучения параметров микроциркуляции во взаимосвязи
прохождении через узкие кровеносные сосуды. Высокая со степенью оксигенации мембраны эритроцитов у боль-
гибкость эритроцитов в основном определяется состояни- ных с фибрилляцией предсердий, перенесших тромбоэм-
ем клеточной мембраны, так как сама клетка лишена ядра болическое событие.
и большинства органелл. Цитоскелет играет важную роль Полученные данные позволяют говорить, что у паци-
в целостности мембраны эритроцитов, дефекты мембран- ентов с ФП отмечаются выраженные нарушения микро-
ных белков приводят к изменениям мембраны и снижению циркуляции с формированием «жестких» эритроцитов,
ее механической прочности [12, 13]. В ряде эксперимен- что усугубляет процессы ишемии органов и тканей.
тальных работ показано изменение локальной жесткости Результаты исследования свидетельствуют о положи-
мембран эритроцитов с отрицательным влиянием на пара- тельном влиянии антикоагулянтной терапии на показате-
метры гемодинамики [14–16]. Полученные нами данные ли микроциркуляторного статуса и степень оксигенации
в первую очередь свидетельствуют о том, что эритроциты эритроцитов у больных с ФП.
при ФП в условиях нарушений микроциркуляции имеют Декларация о финансовых и других взаимоотношениях
патологическую деформацию мембраны, что определяет Все авторы принимали участие в разработке концепции
мембранную ригидность с формированием значимого пула статьи и в написании рукописи. Исследование не имело
в периферической крови, так называемых жестких эритро- спонсорской поддержки. Исследование не преследовало
цитов. Жесткие эритроциты не способны изменять свою цель оценить клиническое превосходство какого-либо кон-
форму в достаточной степени для продвижения по микро- кретного лекарственного средства. В случае возникновения
циркуляторному руслу, а их мембрана имеет низкий уро- спорных вопросов авторы готовы предоставить протокол ис-
вень оксигенации, способствующий усугублению ишемии следования и первичную документацию в полном объеме.
на уровне органов и тканей у пациентов с ФП. Нарушение Авторы несут полную ответственность за предоставление
реологических параметров крови с повышением степе- окончательной версии рукописи в печать.

88 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Дупляков Д.В., Лимарева Л.В., Сустретов А.С.
ВЛИЯНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ НА ОКСИГЕНАЦИЮ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ
С ПОКАЗАТЕЛЯМИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Золотовская Ирина Александровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом по-
ликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава
России
E-mail: zolotovskay@list.ru
Давыдкин Игорь Леонидович – профессор, проректор по научной и инновационной работе, заведующий кафедрой госпи-
тальной терапии с курсом поликлинический терапии и трансфузиологии, директор Научно-исследовательского института
гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»
Минздрава России, главный внештатный гематолог Минздрава Самарской области
Дупляков Дмитрий Викторович – доктор медицинских наук, заместитель главного врача ГБУЗ «Самарский областной кли-
нический кардиологический диспансер», профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Института
профессионального образования ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
E-mail: duplyakov@yahoo.com
Лимарева Лариса Владимировна – доктор биологических наук, доцент, ведущий научный сотрудник Института экспери-
ментальной медицины и биотехнологий ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава
России
Сустретов Алексей Сергеевич – младший научный сотрудник Института экспериментальной медицины и биотехнологий
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

ЛИТЕРАТУРА
1. Camm J.A., Singer D.E. Device-detected atrial fibrillation 10. Reddy V.D., Padmavathi P., Paramahamsa M., Varadacharyulu N.
and risk for stroke: an analysis of >10,000 patients from the Modulatory role of Emblica officinalis against alcohol induced
SOS AF project (Stroke prevention Strategies based on Atrial biochemical and biophysical changes in rat erythrocyte
Fibrillation information from implanted devices) // Eur. Heart membranes // Food Chem. Toxicol. 2009. Vol. 47. P. 1958–
J. 2014. Vol. 35, N 8. P. 508–516. 1963.
2. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines 11. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская фло-
for the management of atrial fibrillation developed in уметрия микроциркуляции крови : руководство для врачей.
collaboration with EACTS // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 38. М. : Медицина. 2005. 256 с.
P. 2893–2962.
12. Fisseha D., Katiyar V.K. Analysis of mechanical behavior of red
3. Kario K. Systemic hemodynamic atherothrombotic syndrome cell membrane in sickle cell disease // Appl. Mathematics.
and resonance hypothesis of blood pressure variability:
2012. Vol. 2, N 2. P. 40–46.
triggering cardiovascular events // Korean Circ. J. 2016.
Vol. 46, N 4. P. 456–467. Published online 2016 Jul 21. doi: 13. Коркушко О. В., Дужак Г. В. Возрастные изменения реологи-
10.4070/kcj.2016.46.4.456. ческих свойств крови и состояния эндотелиальной функции
микроциркуляторного сосудистого русла // Проблемы ста-
4. Yu J., Fischman D.A., Steck T.L. Selective solubilization of proteins
and phospholipids from red blood cell membranes by nonionic рения и долглетия. 2011. Vol. 20, N 1. P. 35–52.
detergents // J. Supramol. Struct. 1973. Vol. 1. P. 233–248. 14. Сергунова В.А., Гудкова О.Е., Козлов А.П., Черныш А.М. Из-
5. Khan A.A., Hanada T., Mohseni M., Jeong J.J. et al. Dematin мерение локальной жесткости мембран эритроцитов с по-
and adducing provide a novel link between the spectrin мощью атомно-силовой спектроскопии // Общ. реаниматол.
cytoskeleton and human erythrocyte membrane by directly 2013. Т. 9, № 1. С. 14.
interacting with glucose transporter-1 // J. Biol. Chem. 2008. 15. Мороз В.В, Голубев А.М, Афанасьев А.В., Кузовлев А.Н. и др.
Vol. 283. P. 14 600–14 609. Строение и функция эритроцита в норме и при критических
6. Fowler V.M. The human erythrocyte plasma membrane: a Rosetta состояниях // Общ. реаниматол. 2012. Т. 8, № 1. С. 52–60.
Stone for decoding membrane-cytoskeleton structure // Curr. 16. Ефремов Ю.М., Багров Д.В., Дубровин Е.В., Шайтан К.В. и др.
Top. Membr. 2013. Vol. 72. P. 39–88. doi: 10.1016/B978-0-12- Атомно-силовая микроскопия животных клеток: обзор до-
417027-8.00002-7. стижений и перспективы развития // Биофизика. 2011.
7. Li H., Lykotrafitis G. Erythrocyte membrane model with explicit Т. 56, № 2. С. 288–303.
description of the lipid bilayer and the spectrin network // 17. Муравьев А.В., Комлев В.Л., Михайлов П.В., Ахапкина А.А. и
Biophys J. 2014. Vol. 107, N 3. P. 642–653. doi: 10.1016/j. др. Деформация эритроцитов: роль в микроциркуляции //
bpj.2014.06.031.
Ярослав. педагог. вестн. 2013. Т. III (Естественные науки),
8. Kujawa J., Zavodnik L., Zavodnik I., Buko V. et al. Effect of № 2. С. 93–100.
low-intensity (3.75–25 J cm-2) near-infrared (810 nm) laser
18. Tse W.T., Lux S.E. Red blood cell membrane disorders // Br. J.
radiation on red blood cell AT Pase activities and membrane
Haematol. 1999. Vol. 104. P. 2–13.
structure // J. Clin. Laser Med. Surg. 2004. Vol. 22, N 2. P. 111–
117. doi: 10.1089/104454704774076163. 19. Eber S., Lux S.E. Hereditary spherocytosis – defects in proteins
9. Bulle S., Reddy V.D., Padmavathi P., Maturu P. et al. Association that connect the membrane skeleton to the lipid bilayer //
between alcohol-induced erythrocyte membrane alterations Semin. Hematol. 2004. Vol. 41. P. 118–141.
and hemolysis in chronic alcoholics // J. Clin. Biochem. Nutr. 20. Delaunay J. The molecular basis of hereditary red cell
2017. Vol. 60, N 1. P. 63–69. doi: 10.3164/jcbn.16-16. membrane disorders // Blood Rev. 2007. Vol. 21. P. 1–20.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018 89


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

REFERENCES
1. Camm J.A., Singer D.E. Device-detected atrial fibrillation 10. Reddy V.D., Padmavathi P., Paramahamsa M., Varadacharyulu N.
and risk for stroke: an analysis of >10,000 patients from the Modulatory role of Emblica officinalis against alcohol induced
SOS AF project (Stroke prevention Strategies based on Atrial biochemical and biophysical changes in rat erythrocyte
Fibrillation information from implanted devices). Eur Heart J. membranes. Food Chem Toxicol. 2009; 47: 1958–63.
2014; 35 (8): 508–16. 11. Krupatkin A.I., Sidorov V.V. Laser Doppler flowmetry blood
2. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines microcirculation. Guidelines for doctors. Moscow: Meditsina,
for the management of atrial fibrillation developed in 2005: 256 p. (in Russian)
collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016; 37 (38): 2893– 12. Fisseha D., Katiyar V.K. Analysis of mechanical behavior of red
962. cell membrane in sickle cell disease. Appl Mathematics. 2012;
3. Kazuomi Kario. Systemic hemodynamic atherothrombotic 2 (2): 40–6.
syndrome and resonance hypothesis of blood pressure 13. Korkushko O.V., Duzhak G.V. Age-related changes in blood
variability: triggering cardiovascular events. Korean Circ J. rheological properties and microcirculatory vascular bed
2016; 46 (4): 456–67. Published online 2016 Jul 21. doi: endothelial function. Problemy stareniya i dolgoletiya.
10.4070/kcj.2016.46.4.456. [Problems of aging and long life]. 2011; 20 (1): 35–52. (in
4. Yu J., Fischman D.A., Steck T.L. Selective solubilization of Russian)
proteins and phospholipids from red blood cell membranes by 14. Sergunova V.A., Gudkova O.E., Kozlov A.P., Chernysh A.M.
nonionic detergents. J Supramol Struct. 1973; 1: 233–48. Measurement of the local tension of red blood cell membranes
5. Khan A.A., Hanada T., Mohseni M., Jeong J.J., et al. Dematin by atomic force spectroscopy. Obshchaya reanimatologiya
and adducing provide a novel link between the spectrin [General Resuscitation]. 2013; 9 (1): 14. doi: 10.15360/1813-
cytoskeleton and human erythrocyte membrane by directly 9779-2013-1-14. (in Russian)
interacting with glucose transporter-1. J Biol Chem. 2008; 15. Moroz V.V., Golubev A.M., Afanas’ev A.V., Kuzovlev A.N., et
283: 14 600–9. al. The structure and function of a red blood cell in health
6. Fowler V.M The human erythrocyte plasma membrane: a and critical conditions. Obshchaya reanimatologiya [General
Rosetta Stone for decoding membrane-cytoskeleton structure. Resuscitation]. 2012; 8 (1): 52–60. (in Russian)
Curr Top Membr. 2013; 72: 39–88. doi: 10.1016/B978-0-12- 16. Efremov Yu.M., Bagrov D.V., Dybrovin E.V., Schtayn K.V.,
417027-8.00002-7. et al. Atomic force microscopy of animal cells: a review
7. Li H., Lykotrafitis G. Erythrocyte membrane model with of achievements and prospects of development. Biofizika
explicit description of the lipid bilayer and the spectrin [Biophysics]. 2011; 56 (2): 288–303. (in Russian)
network. Biophys J. 2014; 107 (3): 642–53. doi: 10.1016/j. 17. Murav’iov A.V., Komlev B.L., Mikhaiylov P.V., Akhapkina A.A.,
bpj.2014.06.031. et al. Erythrocyte deformation: the role in microcirculation.
8. Kujawa J., Zavodnik L., Zavodnik I., Buko V., et al. Effect of Yaroslavskiy pedagogicheskiy vestnik [Yaroslavl Pedagogical
Bulletin]. 2013; III (Natural Science) (2): 93–100. (in Russian)
low-intensity (3.75–25 J cm-2) near-infrared (810 nm) laser
radiation on red blood cell AT Pase activities and membrane 18. Tse W.T., Lux S.E. Red blood cell membrane disorders. Br J
structure. J Clin Laser Med Surg. 2004; 22 (2): 111–7. doi: Haematol. 1999; 104: 2–13.
10.1089/104454704774076163. 19. Eber S., Lux S.E. Hereditary spherocytosis – defects in proteins
9. Bulle S., Reddy V.D., Padmavathi P., Maturu P., et al. Association that connect the membrane skeleton to the lipid bilayer. Semin
between alcohol-induced erythrocyte membrane alterations Hematol. 2004; 41: 118–41.
and hemolysis in chronic alcoholics. J Clin Biochem Nutr. 20. Delaunay J. The molecular basis of hereditary red cell
2017; 60 (1): 63–9. doi: 10.3164/jcbn.16-16. membrane disorders. Blood Rev. 2007; 21: 1–20.

90 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Региональные особенности реперфузионной


стратегии оказания помощи пациентам
с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Джинибалаева Ж.В.1, 1
ГБУЗ «Самарский областной клинический
Муллова И.С.2, Кислухин Т.В.1, кардиологический диспансер»
2
ФГБОУ ВО «Самарский государственный
Горохов А.А.1, Прожога М.Г.2, медицинский университет» Минздрава России
Посненкова О.М.3, Киселев А.Р.3, 3
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный
Дупляков Д.В.1, 2, Хохлунов С.М.1, 2 медицинский университет им. В.И. Разумовского»
Минздрава России

Цель исследования – анализ особенностей реперфузионной стратегии у пациентов с инфарктом миокарда Ключевые слова:
с подъемом сегмента ST в Самарской области. инфаркт миокарда,
Материал и методы. В исследование включали пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмен- чрескожное
та ST (ОКСпST) (n=164), которым в период с 10.01.2014 по 24.12.2014 на догоспитальном этапе выполняли тромбо-
литическую терапию (дТЛТ). Для дальнейшего анализа из 164 пациентов исключили данные 9 пациентов (5,5%), коронарное
у которых не подтвердился диагноз «ОКСпST» на госпитальном этапе. 1-ю группу составили пациенты с ОКСпST, по- вмешательство,
лучившие только дТЛТ (n=61), 2-ю (n=94) – пациенты с ОКСпST, которым в дальнейшем после проведенной дТЛТ было