Вы находитесь на странице: 1из 335

Экзаменационный билет № 1

1. Пульпа зуба, строение, кровоснабжение, иннервация , функции.

Пульпа зуба — это рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая  сосуды и нервы,
богатая клеточными элементами, волокнистыми структурами и межклеточным веществом,
заполняющая пульповую камеру коронки и канала корня зуба.

По структуре пульпа зуба является рыхлой соединительной тканью, которая представлена:


клеточным составом, волокнистыми структурами, основным веществом, кровеносными
сосудами, нервами.

Клеточный состав пульпы зуба .

Периферический слой образован специфическими клетками — одонтобластами. Одонтобласты


— это высокодифференцированные и специализированные клетки пульпы, располагающиеся в 2
—4 ряда; количество рядов уменьшается по мере приближения к верхушечному отверстию корня.
Одонтобласт имеет два отростка — центральный и периферический. Центральный отросток не
выходит за пределы пульпы зуба, а периферический проникает в дентин, располагаясь в
дентинных канальцах, полностью заполняя его просвет. Большая часть отростков достигает
эмалево-дентинного соединения, где делятся на две веточки, что, вероятно, и объясняет его
высокую чувствительность.. Основная функция клетки — образование дентина. В коронковой
части зуба под слоем одонтобластов находится зона Вейля, свободная от клеточных элементов и
богатая нервными волокнами.

Промежуточный или субодонтобластический слой представлен большим количеством


звездчатых клеток. Звездчатые клетки являются предодонтобластами, через стадию фибробласта
она дифференцируется в одонтобласт. В промежуточном слое, помимо звездчатых клеток,
находятся зрелые фибробласты, гистиоциты (фиксированные макрофаги), а также сеть мелких
капилляров и безмякотных нервных волокон.

Центральный слой богат фибробластами. Клетки этого слоя лежат рыхло, вокруг расположены
пучки коллагеновых и ретикулиновых волокон, что связано с функцией фибробластов
образовывать коллагеновые волокна и межуточное вещество соединительной ткани пульпы зуба.
Данный слой богат гистиоцитами (блуждающие клетки), наличие которых связано с
дентинообразующей, трофической и защитной функциями клеток.

Волокнистые структуры пульпы зуба подобны соединительнотканным волокнам других


органов, представлены в основном коллагеновыми волокнами, располагаются без особой
ориентации, формируя достаточно рыхлую сеть в центральной части пульпы (диффузные
коллагеновые волокна) и плотный каркас по периферии (пучковые коллагеновые волокна). В
пульпе также присутствуют ретикулярные волокна Корфа, берущие свое начало от пульпы зуба,
проходящие между одонтобластамн в дентин спиралевидными переплетениями в виде тонкой
сети, образуя фибриллярную основу последнего. В коронковой и корневой части пульпы
присутствуют окситалановые волокна, на периферии их значительно больше, они располагаются
хаотично без строгой ориентации. Эластических волокон в пульпе зуба нет.

Основное вещество пульпы зуба содержит высокие концентрации мукополисахаридов.


мукопротеинов, гликопротеинов, гексозаминов и др. Из мукополисахаридов наиболее важную
роль играют кислые мукополисахариды — гиалуроновая кислота и производные
хондроитинсерной кислоты, от степени полимеризации которых зависят вязкость и тургор
пульпы, а следовательно и степень проникновения в нее питательных веществ. Важное значение
имеет субстрат — ферментная система гиалуроновая кислота—гиалуронидаза. При увеличении
количества гиалуронидазы происходит деполимеризация основного вещества, что обусловливает
большую проницаемость соединительной ткани для микроорганизмов и их токсинов. Основное
вещество объединяет клеточные и волокнистые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды,
нервы, тем самым обеспечивая жизнеспособность пульпы зуба, выполняя трофическую и
защитную функции.

Кровоснабжение пульпы зуба очень обильное. На верхней челюсти оно осуществляется из


a.maxillaris interna (от наружной сонной артерии), а также отходящими от a.infraorbitalis (конечная
ветвь верхнечелюстной артерии) веточками аа. alveolaris superior et posterior. Пульпа жевательной
группы зубов верхней челюсти получает питание через rami dentalis аа. alveolaris superior et
posterior, нижней — через rami dentalis a. alveolaris inferior, проходящей в нижнечелюстном канале.
Сосуды проникают в пульпу через апикальное и дополнительные естественные перфорационные
отверстия корня, входят 2—3 крупными и 1—3 мелкими артериолами в сопровождении 1—2
венул, образуя обильную сосудистую сеть. В пульпе также имеются артериоловенулярные
анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока.

Иннервация пульпы зуба

Через апикальное отверстие и добавочные каналы в корневую пульпу проникают пучки


миелиновых и безмиелиновых нервных волокон. Множественное их разветвление осуществляется
в коронковой пульпе, где можно обнаружить как миелиновые, так и безмиелиновые нервные
волокна. Особенно обширная сеть нервных волокон располагается под слоем одонтобластов, где
образуется субодонтобластическое нервное сплетение (сплетение Рашкова) и присутствуют как
толстые миелиновые, так и тонкие безмиелиновые волокна.

Иннервация зубов и десен верхней челюсти осуществляется при помощи верхних альвеолярных
(rr. alveolares superior) и нёбных (n. palatini) ветвей верхнечелюстного нерва

Зубы и десна нижней челюсти иннервируются нижним луночковым нервом (n. alveolaris inferior),
язычным и щечным нервами, которые отходят от нижнечелюстного нерва.

Функции пульпы зуба

Трофическая функция пульпы определяется хорошо развитой кровеносной и лимфатической


системами, основным веществом, которые обеспечивают клеточные элементы пульпы
питательными веществами, а также освобождают клетку от продуктов метаболизма.

Защитная функция (барьерная) пульпы зуба осуществляется клетками ретикулоэндотелиальной


системы, в частности гистиоцитами, которые при патологических процессах в пульпе
превращаются в подвижные макрофаги и играют роль фагоцитов. Защитную роль выполняют
плазматические клетки пульпы зуба, вырабатывая антитела. Фибробласты принимают участие в
образовании фиброз-ной капсулы вокруг патологического очага, возникшего в пульпе. Защитная
функция проявляется также образованием вторичного и третичного дентина пульпой зуба.

Рецепторная функция проявляется тем, что пульпа зуба обладает высокой болевой и
температурной чувствительностью. Она имеет собственные рецепторы.

Пластическая функция пульпы заключается в образовании дентина, благодаря активной


деятельности расположенных в ней одонтобластов. Первичный дентин образуется в процессе
развития тканей зуба, вторичный или заместительный дентин— в процессе жизнедеятельности
зуба как органа, третичный дентин образуется в ответ на какое-либо раздражение.

2. Этапы лечения хронического периодонтита. Принцип тройного воздействия по


Лукомскому

Эндодонтическое лечение включает три основных этапа:

-механическую подготовку (расширение, очистку),


-антисептическую обработку (дезинфекцию)

-пломбирование каналов.

1 посещение
 Антисептическое полоскание полости рта, обезболивание
 Изоляция зуба(коффердам)
 Препарирование кариозной полости, медикаментозная обработка отпрепарированной
полости
 Раскрытие полости зуба, дробное удаление распада пульпы под ванночкой антисептика,
определение рабочей длины
 ХемоИнструментальная обработка к/к
 Ирригация к/к, высушивание
 Наложение лечебной пасты(Metapex) за апекс при гранулирующем и гранулематозном
процессе
 Временная пломба
 Рекомендации
2 Посещение
1)Антисептическое полоскание полости рта, обезболивание
2) Изоляция зуба(коффердам)
3) удаление временной пломбы
4) Повторная хемоинструментальная обработка к/к
5) Ирригация к/к, высушивание
6) Постоянная обтурация к/к(гуттаперча/Термафил)
7) Рентгенконтроль качества пломбирования к/к
8) Постоянная пломба
9) Финишная обработка пломбы
Лечение хронического гранулематозного периодонтита зависит от размера, типа строения
гранулемы, проходимости к/к: если гранулема крупная и уже имеет кистозное строение,
выполняется хирургическое лечение(резекция верхушки корня либо удаление зуба)
При гранулирующем периодонтите выполняется терапия свищевого хода

Принцип тройного воздействия по Лукомскому


1)Борьба с патогенной микрофлорой в основных корневых каналах.(макроканалы)
2)Борьба с инфекцией в ответвлениях корневых каналах и корневых дентинных канальцах.
(микроканалы)
3)Подавление  очага воспаления в периодонте.

3. Задача (самопроизвольную острую иррадиирующую боль в зубе 2.2 и боль от всех видов
раздражителей, длительно не проходящую после их устранения. Из анамнеза заболевания: боль
появилась 3 дня назад. Реакция на температурные раздражители болезненная. Перкуссия слабо
чувствительна.)
1) Хронический фиброзный пульпит зуба 2.2
2)доп. – ЭОД, рентгенография
3) Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым
очаговым пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом.
4) лечение - девитальная ампутация или витальная экстирпация пульпы
Экзаменационный билет № 2
1. Этиология и патогенез пульпита.

Пульпит- воспалительный процесс в пульпе зуба возникающий в ответ на действие


раздражающего агента.

Есть 2 вида попадания инфекции в пульповую камеру: интердентальный(через коронку зуба) и


ретроградный(когда инфекция попадает через апикальное отверстие)

3 группы причин пульпита:

1) физические факторы:

 перегрев пульпы, например при препарировании зуба под коронку или препарирования
кариозной полости без охлаждения

 вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости

 травматический перелом коронки зуба со вскрытием пульповой камеры

 дентикли и петрификаты — медленно откладываются в тканях пульпы, могут раздражать


ее нервные окончания, сдавливать сосуды, нарушать микроциркуляцию, вызывать отек,
дискомфорт, но не воспаление. но это облегчает возникновение пульпита от действия
остальных факторов

 выраженная патологическая стираемость зубов, при наличии сопутствующих


заболеваний(сахарный диабет, остеопороз — замедляют откладывание
третичного(компенсаторного) дентина, что ведет к вскрытию пульповой камеры

2) химические факторы — всегда являются ятрогенными(из-за действия врача)

 несоблюдение экспозиции протравочного геля, необходимого для адгезии большинства


композитных материалов и некоторых стеклоиономерных цементов

 некачественное(неполное) смывание протравочного геля

 использование сильных антисептиков при медикаментозной обработке сформированной


полости при лечении кариеса

 токсическое действие пломбировочного материала

3) биологические факторы — непосредственное попадание инфекции в пульповую камеру

 как осложнение кариозного процесса(в том числе при вторичном кариесе, развивающимся
под пломбой)

 проникновение микробов из кариозной полости через дентинные канальцы после


препарирования, при снятии оттиска под давлением(очень редкий путь)

 ретроградный пульпит — попадание микробов через апикальное отверстие при


остеомиелите, сепсисе
 ретроградный пульпит — попадание инфекции через боковые ответвления корневого
канала, после кюретажа глубоких пародонтальных карманов

Причины пульпита можно разделить на группы:

 -бактериальные (самая частая причина)

 -ятрогенные

 -травматические

 -идиопатические

 -химические

Любая воспалительная реакция состоит из трех компонентов: альтерации, экссудации и


пролиферации. В процессе альтерации повреждаются субклеточные структуры,
высвобождается большое количество биологически активных веществ, появляются тяжелые
нарушения в системе микроциркуляции, мелкие кровоизлияния, набухание стенок сосудов в
кислой среде, пристеночное стояние лейкоцитов, повышение свертываемости крови,
тромбообразование. В результате этих процессов затрудняется удаление продуктов
метаболизма, нарастает кислородное голодание. Основное вещество деполимеризуется,
нарастает гипоксия тканей. Происходит дезорганизация одонтобластов, их вакуолизация,
кариопикноз, кариорексис и кариолизис.

При острых формах пульпита на первый план выходит стадия экссудации. В тканях пульпы
нарастает отек, появляется серозный экссудат (острый серозный очаговый и диффузный
пульпит), который в редких случаях может рассосаться, но чаще через 6-8 часов
трансформируется в гнойный. Образуется абсцесс пульпы, вокруг которого наблюдается
серозное воспаление, стихающее к периферии, если абсцесс вскрывается в кариозную полость,
то острое воспаление переходит в хроническое.
При хроническом фиброзном пульпите по периферии абсцесса образуется грануляционная
ткань.
При хроническом гангренозном пульпите в случае попадания гнилостных микроорганизмов в
полость зуба происходит некроз, который со временем может распространиться на периодонт.
Хронический гипертрофический пульпит характеризуется повышенной пролиферативной
активностью пульпы, на месте воспаления происходит развитие грануляционной ткани,
которая разрастается в сторону кариозной полости. При попадании многослойного плоского
эпителия со слизистой оболочки полости рта на эту ткань образуется полип пульпы.

2. Особенности инструментальной обработки к/к при периодонтите


При лечении верхушечных форм периодонтитов в процессе раскрытия полости зуба и
инструментальной обработки корневых каналов выделяют следующие зоны работы:

первая зона – кариозная полость (препарирование кариозной полости с учетом


локализации ее и правил препарирования с последующей медикаментозной обработкой
растворами антисептиков); 

вторая зона – коронковая полость зуба (вскрытие полости зуба, если отсутствует
сообщение между кариозной полостью и полостью зуба, что встречается крайне редко
при периодонтитах, чаще – раскрытие и расширение полости зуба и ее обработка с
помощью антисептических растворов); 

третья зона – дно полости зуба и устья корневых каналов (создание адекватного
доступа к корневым каналам, расширение устьев корневых каналов); 
четвертая зона – корневой канал (удаление распада пульпы из прямых, хорошо
проходимых корневых каналов, прохождение, расширение и выпрямление узких,
плохо проходимых и искривленных корневых каналов с использованием в строгой
последовательности эндодонтических инструментов); 

пятая зона – верхушечное отверстие корневого канала (раскрытие верхушечного


отверстия при гранулирующем или гранулематозном периодонтите). 

В процессе проведения инструментальной обработки при периодонтите выполняются три


основных задачи:

1) удаление инфицированных масс;

2) прохождение корневого канала;

3) его расширение.

Специализированная стоматологическая помощь при лечении периодонтита(острого) — создание


оттока экксудата через канал корня зуба или(и) через разрез по переходной складке. Щадяще
удаляют распад пульпы дробно под ванночкой антисептика в первое посещение.
Во второе посещение при отсутствии жалоб проводится хемоинструментальная обработка каналов
так же как и при пульпитах, обязательна ирригация, наложение лечебной пасты и временной
пломбы
В третье посещение пломбирование каналов,наложение постоянной пломбы.

3. Задача: 1. комплексное. В первое посещение осуществляется препарирование


кариозной полости, раскрытие полости зуба, дробное удаление распада пульпы под
ванночкой антисептика,

Во второе посещение проводится механическая и медикаментозная обработка корневых каналов ,


наложение лечебной пасты(Metapex) , временная пломба.

В третье посещение производится удаление временной пломбы, повторная обработка каналов,


постоянное пломбирование корневых каналов гуттаперчевыми штифтами.,ренгенконтроль
пломбирования этапы наложения постоянной пломбы.При необходимости назначить
антибиотики.В случае появлення периостальных явлений (то есть обострения процесса - боли при
накусывании) проводят разрез по переходной складке для создания оттока экссудата или
распломбирование корневого канала.

2. Распломбировка
Гуттаперчу в коронковой части канала размягчают и удаляют разогретым зондом. Затем часть
гуттаперчи на глубине 3 мм высверливают борами Gates-Glidden или инструментом GPX. Это
создает пространство для введения в канал солвента (гелотан и эвкалиптол) - веществ,
размягчающих гуттаперчу. Растворение гуттаперчи проводится в тех случаях, когда она плотно
конденсирована и если отсутствует выведение материала за верхушку корня. - Размягченную
гуттаперчу удаляют из канала небольшими порциями при помощи Н-файлов. После промывания
раствором гипохлорита натрия 0,1% стенок канала остаются покрытыми гуттаперчей и 20% —
силером. В созданное пространство из шприца в канал вводят небольшое количества солвента
(эвкалиптол DAB6), который растворяет и размягчает гуттаперчу на глубине около 1 мм.
4. Наложите лечебную прокладку при биологическом методе лечения пульпита
Биологический метод лечения пульпита — это метод, направленный на полное сохранение
пульпы в жизнеспособном состоянии.Сохранить жизнеспособность всей пульпы можно при
обратимых формах ее воспаления.
Этапы биологического метода печенияЛечение осуществляется в одио или два посещения.1.
Обезболивание.2. Механическая обработка кариозной полости с соблюдением всех принципов н
этапов препарирования. Полость максимально чисто препарируется острыми шаровидными
борами, которые меняются по мере приближения к пульпе. Этот этап не должен быть
травматичным для пульпы и приводить к ее дополнительному инфицированию.3.
Медикаментозная обработка теплыми нераздражающими ан тисептиками низких концентраций,
ферментами, анестетиками. Целесообразно использовать следующие препараты:• 0,1—10%
раствор д и мексида;• 0,06—0,3% раствор хлоргексидина;• 1% раствори од инол а;* 0,02% раствор
фурацилина;• 0,5% раствор новокаина;* 0,5% раствор этония;• растворы ферментов (трипсина,
лизоцима, химопсина, иммо зимазы).4. Обезжиривание и обезвоживание кариозной полости.
Высушивание проводится стерильными ватными тампонами или слабой струей теплого воздуха.
Спирт и эфир для этих целей не применяют из-за их раздражающего действия. Целесообразно
использовать препараты Сикко Тим. Стиптик, Нетиспад, которые обладают бактери остатическим,
противовоспалительным, анестезирующим, обезжиривающим и обезвоживающим действиями.5.
Наложение лечебной прокладки и постановка пломбы.
Лечебная прокладка накладывается тонким слоем (0,5 мм) на дно кариозной полости,
затем изолируется водным дентином. Ставятся прокладка из фосфат-цемента или
стеклоиономерного цемента до дентинно-эмалевой границы и затем — постоянная пломба.
Препараты, содержащие гидроокись кальция: кальмецин; материал подкладочный
стоматологический; Dycal (фирма Dentsply);Calcipulpe (фирма Septodont); Life (фирма Kerr);
Calcimol (фирма Voce); Reocap (фирма Vivadent) и др.
Пасты, содержащие эвгенол, также обладают одонтотропным и противовоспалительным
действиями.
Эвгенол-содержащие пасты: биодент;цинк-эвгеноловая паста (не рекомендуется для прямого
покрытия пульпы);Cavitec (фирма Кегг); Eugespad (фирма SPAD).
Минеральный триоксидный агрегат (МТА) фирмы «Dentsply.

Экзаменационный билет № 3
1. Классификация заболеваний пульпы ( ММСИ, 1989, МКБ-10)

Классификация ММСИ (1989 г.) :

1) острый пульпит: серозный; очаговый гнойный; диффузный гнойный

2) хронический пульпит: Фиброзный; гангренозный; гипертрофический

3) обострение хронического пульпита: обострение фиброзного; обострение гангренозного

4) состояние после частичного или полного удаления пульпы.

По МКБ-10 выделяют следующие позиции:


 К04.0 – болезни пульпы и периапикальных тканей
 К04.00 – начальный (гиперемия пульпы)
 К04.01 – острый
 К04.02 – гнойный (пульпарный абсцесс)
 К04.03 – хронический
 К04.04 – хронический язвенный пульпит
 К04.05 – пульпарный полип;
 К04.08 – другой уточнённый пульпит
 К04.09 – пульпит неуточненный
 К04.1 – гангренозные процессы в пульпе
 К04.2 – дегенеративные процессы в пульпе; дентикли, петрификаты в пульпе
 К04.3 – образование в пульпе твердых тканей; вторичный дентин
 К04.4 – пульпит, осложненный острым периодонтитом.

2. Пломбирование каналов с использованием обтурационных систем.

1. Метод одного (центрального) штифта.

2. Заполнение канала гуттаперчей.

2.1. Метод боковой конденсации.

2.2. Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи.

2.3. Метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей.

2.4. Термомеханическое уплотнение гуттаперчи.

2.5. Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца.

2.6. Метод введения гуттаперчи на носителе (термафил).

3. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом.

Метод одного (центрального) основного штифта. В некоторых руководствах он получил


название «стандартизированный метод» и использует принцип совмещения пломбирования
корневого канала пастой с одиночным штифтом. Следует, однако, отметить, что при этом
необходимо препарирование корневого канала с созданием апикальной конической формы.
Подбор гуттаперчевого штифта подбор размера основного гуттаперчевого штифта (при-
пасовка) осуществляется визуально-тактильным способом с рентгенологическим контролем.
Высушивание канала. Перед пломбированием канал высушивают бумажными абсорбирующими
штифтами (пинами). Для полного высушивания канала бумажные штифты вводят на всю рабочую
длину.
Замешивание и внесение в канал пломбировочной пасты. На пластинку капают 1—2 капли
жидкости, наносят порошок и замешивают пасту в соответствии с инструкцией фирмы-
изготовителя. Материал должен иметь сметанообразную консистенцию и тянуться за штифтом
при его отрыве на 2—2,5 см. Пасту можно вносить вручную, вращая файл против часовой стрелки.
Однако чаще используют каналонаполнитель, который вращают по часовой стрелке вручную или
с помощью бормашины, работающей на самых малых оборотах.
Введение гуттаперчевого штифта. После введения в канал пасты в нее погружают
подогнанный гуттаперчевый штифт и медленно вводят до упора, что соответствует отметке на
штифте.

Заполнение канала гуттаперчей. Метод боковой (латеральной) конденсации холодной


гуттаперчи. Боковая конденсация холодных гуттаперчевых штифтов с заполнителем
(герметикой) считается надежным методом пломбирования корневых каналов. Однако
эффективность бокового уплотнения зависит от тщательности очистки корневого канала.
Отмечается, что уже через 15 дней после пломбирования воспалительные явления стихают, а через
год происходит восстановление тканей периодонта.

При проведении метода боковой конденсации предусматриваются следующие этапы.

1. Припасовка центрального штифта.

2. Изоляция зуба от слюны.

3. Медикаментозная обработка.

4. Высушивание канала.

5. Введение герметика.

6. Введение в канал основного штифта.

7. Оттеснение штифта к стенке канала.

8. Введение дополнительного штифта, предварительно смазанного герметиком, в образовавшееся


пространство.

9. Заполнение канала гуттаперчевыми штифтами с повторением указанной процедуры.

10. Срезание избытка гуттаперчи у устья канала.

11. Вертикальная конденсация гуттаперчи в устье канала.

12. Пломбирование полости.

Метод пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей. Это один из вариантов


метода боковой конденсации, который впервые описан в 1914 г. Его принцип основан на
использовании в качестве растворителя хлороформа или его заменителей — эвкалиптового масла
и др. (McDonal, Vire, 1992).

Основной гуттаперчевый штифт после припасовки извлекают из канала, а кончик погружают в


растворитель на 1 с, покрывают герметикой и снова вводят в канал. Размягченный кончик
гуттаперчевого штифта легко поддается обработке при конденсации, благодаря чему пломба
плотно прилегает к стенкам канала в апикальной части и заполняет боковые разветвления.

После погружения штифта с размягченным кончиком на всю рабочую длину его уплотняют
зондом в течение 1 мин. Затем зонд извлекают вращательным движением, а на его место вводят
дополнительный штифт, покрытый герметиком, который тщательно уплотняют.

к стенке канала спредером (2); Г — введение в канал второго дополнительного штифта.


После погружения штифта с размягченным кончиком на всю рабочую длину его уплотняют
зондом в течение 1 мин. Затем зонд извлекают вращательным движением, а на его место вводят
дополнительный штифт, покрытый герметиком, который тщательно уплотняют.

Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи. Метод предложен около 30 лет назад. В канал


вводят максимальное количество гуттаперчи при минимальном содержании заполнителя. На
первом этапе основной штифт конической формы припасовывают. Затем его погружают в
заполнитель и вводят в канал до упора. При постепенном разогреве и уплотнении гуттаперча
хорошо обтурирует верхушечную часть канала и заполняет дополнительные отверстия. Для
разогрева гуттаперчи в канале используют нагретый зонд. После извлечения зонда гуттаперчу
уплотняют.

Термомеханическое уплотнение гуттаперчи. Инструмент, подобный Н-файлу, но с обратным


ходом резьбы фиксируют в наконечнике и вводят в канал при скорости вращения 8—20 тыс.
об/мин. При такой скорости гуттаперча размягчается, а конструкция рабочей части инструмента
обеспечивает уплотнение материала в корневом канале.

В настоящее время выпускается ряд инструментов: конденсор (Maillefer), механический штопфер


(Engine Plugger), которые обеспечивают надежную обтурацию канала при относительной
безопасности.

Введение гуттаперчи с помощью специальной системы «разогрева гуттаперчи


Оbturа II». Методика предусматривает введение в канал гуттаперчи, разогретой до 160 °С. Эта
методика не исключает использования герметика, так как и разогретая гуттаперча после
охлаждения теряет свои адгезивные свойства. На первом этапе подбирают диаметр иглы и
штопфера, которые должны проникать в канал, не доходя на 3,5—5 мм до верхушечного
отверстия (глубину введения фиксируют силиконовым ограничителем). Затем после высушивания
вводят на бумажном штифте сначала герметик, которым покрывают стенки канала, а после этого,
с помощью системы Obtura, разогретую гуттаперчу. Гуттаперчу продвигают в апикальном
направлении и уплотняют ранее подготовленным штопфером.

Рентгеноконтроль позволяет выявить качество заполнения и необходимость проведения


коррекции, так как возможен выход материала за верхушечное отверстие.

Система «Термафил» состоит из нескольких элементов.

1. Эндодонтический обтуратор «Термафил» по форме напоминает эндодонтический инструмент


и представляет собой пластиковый стержень с ручкой. Стержень покрыт тонким слоем а-
гуттаперчи. Он изготовлен из биосовместимых, термопластичных материалов: штифты размером
до № 40 - из жидкокристаллического пластика, размером №45 и более - из полисульфонового
полимера. На стержень одет стопорный силиконовый диск и нанесены деления, обозначающие
расстояние до вершины пластикового стержня, они предназначены для облегчения установки
рабочей длины, так как стандартизован сам штифт, а нанесенная сверху гуттаперча дает большую
длину и объем. Стержень имеет продольный секторальный вырез для облегчения введения файла
в случае необходимости распломбирования корневого канала. И стержень, и покрывающая его
гуттаперча рентгеноконтрастны. Ручка эндообтуратора имеет цифровую и цветовую кодировку в
соответствии со стандартом ISO.
2. Верификатор (Verifier taper .04) представляет собой ручной эндодонтический инструмент,
рабочая часть которого изготовлена из никельтитанового сплава и напоминает рабочую часть
профайла конусностью. По размерам она соответствует пластиковому стержню эндообтуратора
«Термафил». Верификатор предназначен для определения параметров корневого канала перед
пломбированием при подборе обтуратора соответствующего размера. Верификатор должен
свободно входить в корневой канал, слегка касаясь его стенок.
3. Печь для разогрева эвдообтураторов представляет собой специальное нагревающее
устройство. Это - программируемый источник тепла, сконструированный для поддержания
заданной температуры и предназначенный для равномерного нагрева обтураторов. Нагрев
обеспечивает мощная галогеновая лампа с повышенным инфракрасным компонентом спектра.
Время нахождения обтуратора в печи составляет 30-90 секунд и зависит от его толщины.
4. Эндогерметик. В качестве эндогерметиков в сочетании с «Термафилом» рекомендуется
использовать термостабильные полимерные материалы для пломбирования корневых каналов:
«АН Plus» и «Topseal» (Dentsply), «Sealapex» (Kerr), «Apexit» (Vivadent).
Методика пломбирования
1. Анестезия.
При введении эндообтуратора системы «Термафил» в корневой канал, за счет апикального
давления и «продавливания» содержимого канала в периодонт, у пациента могут возникать
болевые ощущения, иногда довольно интенсивные. Поэтому пломбирование каналов
«Термафилом» рекомендуется проводить под анестезией.
2. Механическая и медикаментозная обработка корневого канала.
Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов перед пломбированием их
«Термафилом» осуществляется в соответствии с общепринятыми правилами, которые были
подробно рассмотрены нами ранее.
В то же время следует отметить особенности проведения данного этапа: в процессе
инструментальной обработки особое внимание следует обратить на создание апикального упора, а
каналу придается более выраженная конусообразная форма с воронкообразным расширением в
области устья. Конусность просвета канала при этом должна быть больше конусности стержня
«Термафила» и верификатора (больше, чем .04). Это делается для облегчения введения обтуратора
в канал и облегчения выхода из канала воздуха, избытков гуттаперчи и эндогерметйка.
Затем корневой канал обрабатывают медикаментозно и тщательно высушивают.
3. Калибровка канала и подбор эндообтуратора.
Рабочая длина и ширина корневого канала уточняются с помощью верификатора. Инструмент при
этом должен свободно входить в корневой канал, слегка касаясь его стенок. В сомнительных
случаях делается внутриротовая прицельная рентгенограмма с введенным в канал верификатором.
Если необходимо, верификатор можно использовать для выравнивания стенок канала, вращая, как
при подзаводке наручных часов.
После калибровки корневого канала подбирают эндообтуратор такого же размера, как и
верификатор. Рабочую длину фиксируют стопорным диском, ориентируясь по измерительным
отметкам на стержне. Завершается этот этап окончательной медикаментозной обработкой и
высушиванием корневого канала, а также дезинфекцией эндообтуратора.
4. Разогрев эндообтуратора и введение в корневой канал эндогерметика.
Обтуратор помещается в печь. Стопорный диск при этом должен находиться под держателем.
Нагревание производится в течение времени, рекомендованного фирмой-производителем. В печку
можно поместить сразу несколько штифтов. Необходимо избегать контакта гуттаперчи с деталями
печи.
Пока происходит нагревание эндообтураторов, в корневой канал вносится порция эндогерметика.
Эта операция при пломбировании «Термафилом» имеет ряд особенностей: не следует вносить в
канал большое количество материала, не следует закрывать материалом верхушечное отверстие
или срединную часть канала. Это связано с тем, что обтуратор при введении в корневой канал
действует как поршень в шприце и проталкивает часть содержимого канала (воздух, жидкость,
эндогерметик) в периапикальные ткани. Эндогерметик следует распределить тонким слоем по
стенкам канала и поместить небольшое количество его в области устья. Эта операция выполняется
тонким файлом или бумажным штифтом, пользоваться в данном случае каналонаполнителем мы
не рекомендуем.
5. Введение эндообтуратора «Термафил» в корневой канал.
Разогретый в печи обтуратор вводится в корневой канал на всю рабочую длину с достаточным
апикальным давлением. При этом в области верхушки расплавленная гуттаперча и эндогерметик
плотно обтурируют апикальное отверстие и под давлением заходят в боковые ответвления.
Избыток гуттаперчи и эндогерметика выдавливаются в коронковую часть полости зуба. Таким
образом, происходит полноценная трехмерная обтурация всего корневого канала.
6.Срезание ручки обтуратора.
При выполнении этой манипуляции, удерживая ручку указательным пальцем левой руки, слегка
отгибают обтуратор и твердосплавным бором обрезают стержень на 1-2 миллиметра выше устья
корневого канала. Это делается для того, чтобы в случае некачественного пломбирования
обтуратор можно было легко удалить из канала. Гуттаперчу вокруг стержня уплотняют плагером
или маленьким штопфером.
7. Рентгенологический контроль качества пломбирования.
8. Наложение повязки.
Окончательное удаление выступающей части стержня, излишков гуттаперчи и эндогерметика, а
также наложение постоянной пломбы целесообразно отложить на 1 -3 дня до полного
отверждения пасты в корневом канале. Особенно важно соблюдение этого условия при
последующем использовании внутриканальных анкерных штифтов.

Депофорез медно-кальциевым гидроксидом. Эта методика совмещает медикаментозную


обработку и пломбирование корневых каналов. В нашей стране широко применялся метод
электрофореза. Хорошие результаты достигались при условии полной обтурации корневого
канала. П. А. Леус и Н. Д. Извекова (1970) сообщали, что вводимые ионы присутствуют в тканях
периодонта только в течение 24 ч, после чего их концентрация резко снижается.

С учетом указанных недостатков А. Кнаппвост (1998) разработал принципиально новый метод,


который получил название депофорез медно-кальциевым гидроксидом. Этот метод имеет три
принципиальных отличия от ранее применяемых.

1. В канал вводят не ионы, а молекулы медно-кальциевого гидроксида, обладающие выраженным


антисептическим действием и создающие депо в корневой части.

2. Вводимый в корневой канал препарат, попадая на поверх-

ность корня через разветвления, стимулирует физиологическое закрытие отверстий на


поверхности корня.

3. Нижняя треть канала пломбированию не подлежит.

Аппарат «Флородент-01/5»
3.Задача
1.Хронический гранулематозный периодонтит 11 зуба.
2. Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, инструментальную и
медикаментозную обработку корневого канала, расширение канала с создание апикального
уступа, пломбирование канала до верхушечного отверстия, восстановление анатомической
формы пломбировочным материалом. Операция: резекция верхушки корня с
гранулемэктомией.
3. возможно обострение хронического гранулематозного периодонтита. Оно сопровождается
зубной болью, отеком десны, образованием свища, увеличением и болезненностью
лимфоузлов.
4. Наложите девитализирующую пасту
Наложение девитализирующей пасты – это способ лечения пульпы (нервных волокон зуба), путем
предварительной её некротизации при помощи специальных веществ (антисептические,
обезболивающие и противомикробные препараты). Основу пасты обычно составляют мышьяк,
формальдегид или параформальдегид.

 Методика наложения девитализирующих паст: 1. Пасту накладывают на вскрытый рог


пульпы (При помощи инструментов паста вводится на дно кариозной полости и размещается
около проекции рога пульпы. Поверх вещества ставится временная пломба )2. Расстояние между
краевой щелью и краем полости должно быть не менее 2мм, чтобы уменьшить риск «утечки. 3.
Количество пасты соответствует головке шаровидного бора №1. 4. Поверх мышьяковистой пасты
накладываеся ватный тампон, пропитанный раствором анестетика и отжатый. 5. Полость без
давления герметично закрывают повязкой из водного дентина. 6. Сроки наложения должны
соответствовать используемой девитализирующей пасты. в однокорневые зубы накладывается на
24 часа; в многокорневые – на 48 часов.
Параформальдегидная паста накладывается на 7-10 дней.

Экзаменационный билет № 4
1. Основные и дополнительные методы обследования пациентов с заболеваниями
пульпы. Методы диагностики пульпита.

Объективное обследование включает опрос, осмотр, перкуссию, пальпацию, зондирование и


ряд дополнительных методов.

Опрос направлен на определение давности возникновения болей, их характера, причинности,


периодичности, продолжительности приступа, локализации.При обследовании полости рта
необходимо провести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению пациента,
является причиной боли или неприятных ощущений.При осмотре определяется вид
кариозного дефекта, производится зондирование. Обычно при пульпите это глубокая
кариозная полость со значительным количеством размягченного дентина. При зондировании
дна в большинстве случаев отмечается резкая болезненность.

Термодиагностика - реакция зуба на температурные раздражители - один из самых старых


физических методов исследования. Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что
зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения.
Индифферентная зона для резцов составляет 30°С (50-52°С - реакция на тепло; 17-22°С - на
охлаждение). При воспалении пульпы происходит сужение индифферентной зоны и при
незначительных отклонениях от температуры тела (на 5-7°С) уже возникает ответная реакция
в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) - метод проверки электровозбудимости нервных рецепторов


пульпы. Он основан на определении порогового возбуждения болевых и тактильных
рецепторов пульпы зуба при раздражении переменным электрическим током. Электрический
ток позволяет воздействовать на пульпу зуба через твердые ткани, легко и точно дозируется,
не повреждает тканей пульпы зуба, что позволяет применять ток многократно. Пульпа
интактных зубов реагирует на силу тока в пределах от 2 до 6 мкА. Снижение
электровозбудимости до 60 мкА свидетельствует о преимущественном поражении коронковой
пульпы, 60-100 мкА - корневой пульпы.

Рентгенологическое исследование при пульпите помогает определить наличие скрытой


глубокой кариозной полости II класса, кариозную полость под пломбой, под коронкой,
дентикли. С помощью рентгенологического (и компьютерного) исследования также можно
определить размеры полости зуба, количество корневых каналов, их проходимость, длину,
кривизну, а также контролировать качество лечения на этапах его проведения и завершения.

Реодентография (РДГ) является графической регистрацией пульсирующего потока крови по


сосудистой системе пульпы зуба при изменении его электрического сопротивления. Метод
предназначен для дифференциальной диагностики среднего и глубокого кариеса, пульпита,
контроля за лечением. Функциональное состояние сосудов пульпы служит надежным
индикатором состояния пульпы.РДГ проводят с помощью специального прибора -
реодентометра. Диагностику состояния пульпы зуба осуществляют путем сравнения
реодентограмм исследуемого зуба и симметричного интактного, а при отсутствии такового -
соседнего интактного. При поверхностном и среднем кариесе функциональное состояние
сосудов пульпы исследуемого зуба не изменяется. При глубоком кариесе повышается тонус
сосудов пульпы (вазоконстрикция), амплитуда пульсовых колебаний в исследуемом зубе
уменьшается.

2. Пломбировочные материалы для временной обтурации каналов. На основе АБ,


глюкокортикоидов, метронидазола, гидроокиси Са.

Временная обтурация корневых каналов зубов — это заполнение их пластическим нетвердеющим


материалом, обладающим определенными лечебными свойствами, на период времени от
нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоянным обтурационным
материалом.

Обтурация может быть кратковременной (до нескольких суток) и долговременной (до нескольких
месяцев).

Для обтурации целесообразно использовать пастообразные материалы, хорошо заполняющие


канал и обеспечивающие в течение всего времени обтурации поддержание на достаточном уровне
концентрации лекарственного вещества.

Основными целями временной обтурации являются:

- антисептическое и очищающее действие на систему корневых каналов и дентинных трубочек;

- антисептическое и противовоспалительное действие на очаг воспаления в периодонте;

- стимуляции регенераторной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного


отростка;

- изоляция канала при невозможности завершения его обработки в одно посещение.


ПАСТЫ НА ОСНОВЕ АНТИБИОТИКОВ И КОРТИКОСТЕРОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Обычно в состав этих препаратов включают два-три антибиотика с широким диапазоном


антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты - кортикостероид,
чаще дексаметазон — применяется в такой дозировке, что, уменьшая воспалительные и
аллергические явления, не влияет при этом на защитные реакции периодонта и организма в целом.
Третий компонент - рентгеноконтрастный наполнитель - позволяет объективно оценить качество
заполнения канала. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в
канал на срок 3-7 суток.

«Септомиксин форте» («Septomixine forte») компании «Septodont» представляет собой


нетвердеющую, рассасывающуюся антибактериальную пасту широкого спектра действия.
Включение в ее состав трех антибиотиков широкого спектра действия (полимиксина В сульфат,
тиротрицин, неомицина сульфат) дает возможность эффективно подавить микрофлору корневого
канала, избежав образования антибиотикорезистентных штаммов. Кортикостероидный препарат
дексаметазон в применяемой дозировке уменьшает воспалительные и аллергические явления, не
влияя при этом на защитные реакции организма. Рентгено-контрастный наполнитель позволяет в
случае необходимости проконтролировать качество заполнения пастой корневого канала.
Применяется «Септомиксин форте» при лечении острых и обострений хронических форм
периодонтита, «мышьяковистого» периодонтита.

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ МЕТРОНИДАЗОЛА

Мегронидазол эффективно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов,


останавливает кагаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления па
биохимическом уровне.
Пасты на основе метронидазола предназначены для временного заполнения сильно
инфицированных каналов корней зубов, особенно, когда можно ожидать преобладания в них
анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и обострениях хронических форм
периодонтита). Они позволяют даже острые периодонтиты лечить при герметично закрытой
полости зуба. Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта
микрофлорой полости рта и улучшается прогноз течения заболевания.
Паста на основе метронидазола вводится в канал при помощи каналонаполнителя, на устье
канала накладывается стерильный ватный шарик, и зуб герметично закрывается повязкой.
Следует иметь в виду, что пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения,
поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов острого
воспаления.
Препарат «Гриназоль» («Grinazole») компании «Septodont» представляет собой пасту,
содержащую 10% метронидазола. Методика применения «Гриназоля» имеет некоторые
особенности.
Во-первых, «Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное действие на микрофлору каналов,
позволяет отложить полноценную инструментальную обработку канала на последующие
посещения, когда стихнут острые воспалительные явления, и эта процедура станет менее
тягостной для пациента.
Во-вторых, «Гриназоль» позволяет даже острые и обострившиеся хронические периодонтиты
лечить при герметично закрытой полости зуба, т.е. не «оставлять зуб открытым». Благодаря этому
предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости зуба и улучшается
прогноз течения заболевания.
В-третьих, «Гриназоль» предназначен для активного лечения, пасту в канале следует менять
ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при перкуссии,
гноетечения из канала, болезненности при пальпации по переходной складке в области проекции
верхушки корня и т.д.).
В-четвертых, «Гриназоль», изменяя среду в канале и тканях периодонта, позволяет избежать
болезненных явлений после пломбирования зуба («реакции на пломбирование»).

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИДА КАЛЬЦИЯ

Клинические ситуации,в которых может использоваться гидроксид кальция

1. Экссудация.

2. Большие дефекты верхушки корня.


3. Антибактериальная повязка.

4. Временное наполнение канала.

5. Лизис верхушки корня.

6. Воспалительная резорбция, возникшая вследствие травмы.

7. Апикальная внутренняя резорбция.

8. Внутренне-внешняя резорбция, корня.

9. Перфорации.

10. Поперечный перелом канала.

11. Несформированный корень.

Механизм действия гидроксида кальция :

1. Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов,


обеспечивает:

-антибактериальный эффект

-прекращение резорбции кости за счет воздействия на остеокласты;

-стимуляция костеобразования путем влияния на активность остеобластов;

-лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям;

-при покрытии живой пульпы - формирование участка некроза с последующей дистрофической


кальцификацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.

2. Ионы кальция участвуют в реакциях костеобразования и свертывания крови.

3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза,
закупоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию.

4. Одонтотропное действие.

Препараты на основе гидроксида кальция для временной обтурации корневых каналов зубов:

Название, производитель Содержание гидроксида кальция (%)


Calcium hydroxidum (Septodont, 100 (порошок)
Pulpdent)
Calasept (Nordiska) 49,40
Calasept RO (Nordiska) 41,07 (+ 8,33 % сульфата бария)
Calxyl (OCO Praparate GmbH) 42
Calxyl x-ray visible (OCO Praparate 23 (+ 27 % сульфата бария)
GmbH)
Supracal (R&S) 45
Calcicur (VOCO) 45
UltraCal(Ultradent) 35
Calci-Jen (Jendental)
Tempcanal (Pulpdent)

3. Задача: (Пациентка Н. 50 лет, обратилась в клинику с жалобами на ноющие боли в 1.6,


усиливающиеся при накусывании, выпадение пломбы. Из анамнеза: 1.6 зуб ранее лечен по
поводу острой боли, последние 2-3 года отмечает ноющие боли при переохлаждении.
Пломба выпала неделю назад.)
1) Хронический гранулематозный верхушечный периодонтит

 2) К зубосохраняющим операциям относят: - резекция верхушки корней зуба; -


гемисекция зуба; - ампутация корня; - сепарация корня зуба.
Показания: наличие глубокого кармана,
 перфорация дна пульповой камеры,
 непроходимость корневого канала из-за наличия в нём кисты или гранулёмы,
 наличие патологических очагов в области бифуркации,
 невозможность лечения одного или двух вестибулярных корней,
 кариес корня, сросшиеся корни,
 существенная резорбция костной ткани в области всех корней.

1. Резекция верхушки корня зуба.

В зависимости от расположения зуба (фронтальный, боковой), а так же от размера очага у


верхушки его корня (гранулома, кистогранулома – 0.5-1-1.5 см.) проводится выкраивание
слизисто-надкостничного лоскута, всегда обращенного основанием к переходной складке, путем
овального, углового или трапециевидного разрезов.

Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут (не расслаивая его).

Если имеется перфорация кости у верхушки зуба, то через нее расширяют отверстия, равномерно
обнажая всю верхушку. Если перфорации нет, то бором на уровне верхушки зуба создается
трепанационное отверстие, так же обнажается верхняя часть корня.

Ложками различных размеров выскабливаются грануляции или удаляется оболочка


кистогрануломы или кисты.

Фиссурным бором срезается верхушка корня или на уровне дна грануломы или несколько выше,
если есть возможность выскрести все грануляции на задней стенке корня.

Полость тампонируем небольшим тампоном, смоченным в перекиси водорода, просушиваем.

Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладываем на место и рана ушивается полиамидной


нитью (№3-4) узловатыми швами. При небольшой полости, особенно у детей, швы могут быть
наложены кетгутом (№ 3-4).
Рана присыпается сухим асептическим тампоном. Снаружи накладывается давящая повязка.
(«мышка») на 2 часа.

Больному назначаются сульфаниламиды, аналгетики, полоскание рта.

На следующий день больной осматривается, производится антисептическая обработка линии


швов.

Через 6-8 дней снимаем швы.

Щадящая диета около 2-х недель.

1) Гемисекция зуба (удаление половины коронки с прилегающим к ней корнем)


осуществляется в многокорневых зубах.

Цель – удаление поврежденной части зуба, неподлежащей лечению.

После описанной выше подготовки, больного и полость рта, производится соответствующая


анестезия.

Производится ………………. разрез десны между проекциями 2-х корней (оставленного и


удаляемого).

Отслаевается угловой лоскут над частью зуба, которая подлежит удалению.

Бором и сепарационным диском диаметром 0.5-1 см. распиливается коронка зуба (по
вестибулярной поверхности, затем по дну коронки и внутренней ее поверхности.

Удаляется пораженная часть зуба (половина коронки и прилегающей корнем).

Лоскут укладывается на место. Накладывается 1-2 шва.

Полиамидные швы накладываются через 5-6 дней.

3. Ампутация корня.

Проводятся на верхних молярах, ампутируютс вестибулярные корни (один или оба).

Показания: при невозможности лечения одного или обоих вестибулярных корней.

После обычной подготовки больного проводится соответствующая анестезия.

Проводится вестибулярный разрез десны или проекции корней (при удалении одного корня) или
между соседними и оперируемым зубами.

Отслаивается угловой лоскут, обнажается кость, альвеолярный гребень.

Бором снимается кортикальная пластинка над удаленным корнем вплоть до его основания. Бором
резекцируется обнаженный корень.

Выскабливаются ложкой грануляции.

Полость обрабатывается тампоном, смоченным перекисью водорода, высушивается.

Лоскут укладывается на место. Рана зашивается узловыми швами. Швы снимаются через 5-7 дней.
4. Сепарация коронки зуба.

Осуществляется в многокорневых зубах в случае полноценности его корней пр перфорации или


разрушении патологическим процессом дна пульповой камеры.

Предварительно пломбируются все каналы зуба.

После подготовки больного, описанной выше, выполняется соответствующая анестезия.

Проводится угловой разрез десны в проэкции оперируемого зуба (вертикальный разрез – до 1 см.
на границе с соседним зубом, и горизонтальный через десневой карман оперируемого, отсекаем
циркуляторную связку.

Отслаиваем лоскут.

Фисурным бором распиливаем кортикальную пластинку над бифуркацией корней, затем далее
распиливаем коронку по дну пульповой камеры в месте перфорации ее дна.

Гладилкой выполняется точность проведения распила: обе части зуба

Лоскут укладывается на место и рана ушивается.

Через 1-2 дня может быть проведена реконструкция коронки зуба.

2) Консервативно-терапевтическое В полость предварительно расширенных и обработанных


антисептическими средствами корневых каналов вводится препарат комплексного действия.
Благодаря высокой кислотности (pH 12,5) он вызывает гибель патогенных микроорганизмов, а в
нейтральной среде возобновляется нормальная активность остеобластов. Гидрооксид кальция
восстанавливает и укрепляет костную структуру в зоне действия, а йодоформ увеличивает
бактерицидные свойства препарата.

3)При лечении гранулематозного периодонтита показана заапикальная терапия - введение в


периапикальные ткани лекарственных препаратов, стимулирующих регенерацию очагов
деструкции периодонта. Предварительно проводят тщательную антисептическую обработку
канала, исключающую выведение за, пределы корня инфицированного содержимого и
микроорганизмов с лекарственным веществом. Лекарственные препараты в виде раствора или
пасты нагнетают в верхушечную часть корня турундами или каналонаполнителем. Может быть
использован 0,1% раствор лизоцима для промывания канала и лизоцим-витаминная паста - для
заверхушечного выведения. Паста содержит лизоцим, масляный раствор витамина А (или Е) и
наполнитель.

В ее состав может входить кальцитонин. В заверхушечной терапии могут быть использованы


такие биологически активные вещества, как хонсурид, метилурацил, гепарин в смеси с
фуразолидоном и диметилсульфоксидом, приготовленные в виде пасты. Эффективно
использование эмбриопласта (аллогенной эмбриональной ткани ранних сроков развития),
стимулирующего процессы репаративного остеогенеза в очаге деструкции. Учитывая угнетение
факторов резистентности организма при хронических воспалительных процессах в периодонте,
целесообразно использовать для заапикального выведения иммуномодуляторы. Наиболее часто
используют левамизол (декарис) в составе пасты. Успешно применяют комбинацию тимогена,
левамизола и гидрокортизона. Используют пентоксил как местно, так и для общего лечения. При
этом нормализуется иммунный статус, улучшается регенерация, в ранние сроки и в большей
степени отмечается положительная динамика клиникорентгенологических показателей,
повышается процент благоприятных исходов лечения. Изучена эффективность применения для
этой цели растительного препарата полифункционального действия эраконда, 10 -40 % водный
раствор которого или нативный препарат вводили в периапикальные ткани и оставляли в канале
на сутки. Препарат нетоксичен, обладает иммуномодулирующим действием и стимулирует
процессы физиологической репарации тканей, благодаря чему обеспечивает хороший
терапевтический эффект при лечении периодонтита.

Широко используются остеотропные кальцийсодержащие пасты для заверхушечного выведения.


Хорошие результаты дает отсроченное пломбирование каналов, предполагающее заверхушечное
выведение остеоиндуктивных кальцийсодержащих паст и временное пломбирование канала на
несколько месяцев (чаще 3- 6 мес.). В указанные сроки наблюдают за динамикой состояния очага
деструкции периодонта на основании данных рентгенографии зубов и клинико-
инструментального обследования. При начинающейся регенерации периодонта корневой канал
пломбируется индифферентным постоянным пломбировочным материалов. Чаще канал
пломбируют твердеющим материалом до уровня верхушечного отверстия непосредственно после
заверхушечного выведения лечебной пасты. При хроническом гранулирующем периодонтита
могут быть использованы практически все известные физиотерапевтические методы. Это может
быть электрофорез йодосодержащих веществ, растворов ферментов, ультрафонофорез,
магнитофорез, УВЧ, СВЧ - терапия, лазеро- и магнитотерапия. Параметры ИГНЛ: мощность 90-
100 мВт/см2 4-6 полей облучения слизистой в области причинного зуба при воздействии в течение
2 мин. на каждое поле. Параметры МТ НИСМЭМП: частота 70- 80 Гц, модуляции 0,6Гц,
напряженность 10 мТл, время - 15 мин., 10 сеансов.
5) Вкладки, коронки

4. Проведите препарирование полости зуба клыка.


Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного
доступа к полости зуба. (Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее
необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции
полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную)
поверхность фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных
размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных
бормашин. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зубов, то ее
расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба.
Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо из косметических
соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае
небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в
пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать
большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба,
трепанируя жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.)
Раскрытие полости зуба. (После завершения препарирования кариозной полости и
антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод
в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в
трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в
пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным
контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней
массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда
заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным
наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам
из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость
зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без
навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию)

Ампутация пульпы (пульпотомия).(Достаточно эффективно ампутация выполняется, если


предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой
пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее
свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую
часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье
корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это
уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное,
менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба,
промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.)
Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям
корневых каналов.
Расширение устьев каналов. (Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров
или специальные инструменты типа Gates-Glidden,Peeso и др. С их помощью придают устьям
корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости
контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны
свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.)
Определение рабочей длины. Рентген+файл или ример, Измерительные линейки, апекс-локатор
Прохождение корневого канала. К-ример, дрильбор, «Pathfinder»
Расширение корневых каналов. «K-file», «Hedstroem file» (H-file),
Ирригация к/к. корневые иглы, Эндодонтический шприц
Высушивание к/к. Бумажные штифты

Экзаменационный билет № 5
1. Острый очаговый пульпит. Пульпит острый ( К 04.1) Патанатомия, клиника,
диагностика, лечение.

Он соответствует по ВОЗ К04.00 - начальному пульпиту (гиперемия), а также К04.01 -


Острому пульпиту - не кариесогенному.

В очаге воспаления определяются зоны клеточного детрита, скопления микроорганизмов, большое


количество остаточных телец в основном веществе. Клеточные элементы сильно разрушены,
коллагеновые фибриллы отечны, однако количество макрофагоцитов и плазмоцитов
увеличивается. В слое одонтобластов из-за внутриклеточного и межклеточного отека клетки
находятся на значительном расстоянии друг от друга, в цитоплазме определяются набухание
митохондрий, нередко разрывы крист. Схожие изменения наблюдаются в клетках
субодонтобластического слоя. В просвете капилляров значительно увеличивается количество
форменных элементов крови.. Пусковым механизмом при остром воспалении пульпы является
повреждение всех ее компонентов: клеток, межклеточного вещества, волокон, сосудов, нервов.
Это обусловливает нарушение микроциркуляции (выраженное полнокровие, стаз), приводящее к
гипоксии и повышению проницаемости сосудистой стенки, что является причиной образования
экссудата, который сначала имеет серозный характер, а через 6-8 ч переходит в гнойный.

При остром очаговом пульпите воспаление обычно локализуется в области проекции рога пульпы
и не захватывает всю коронковую часть.Продолжительность этой стадии — до двух суток.

Жалобы на:

• Острая самопроизвольная боль;

• Приступообразный характер боли (приступ короткий 10-20 минут, интермиссии длительные -


несколько часов);

• Боль усиливается в ночное время;

• Боль усиливается от температурных раздражителей (чаще от холодного), долго не проходит


после устранения раздражителя;

• Больной правильно указывает беспокоящий его зуб (т. е. иррадиации боли нет).
Анамнез

Ранее отмечались кратковременные боли от всех видов раздражителей, самопроизвольных болей


не было, острые боли впервые возникли в течение 1-2 суток.

Объективно:

При зондировании определяется:

• Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба;

• Большое количество размягченного дентина;

• Резко болезненно в одной точке соответственно рогу пульпы.

Перкуссия безболезненна.

Пальпация безболезненна.

Термодиагностика болезненна, долго не проходит после устранения раздражителя. Характерно,


что при остром очаговом пульпите вода с температурой 28—30*С является достаточно сильным
раздражителем.

ЭОД 18-25 мкА

Рентгенография - определяется глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба,


изменений в периапикальных тканях нет

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная.


Непрямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной
формы пульпита. Пульпотомия витальная у детей 7-2 лет в постоянных зубах с
несформированным корнем. Пульпотомия девитальная (ампутация) в молочных зубах.
Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми
сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.При ятрогенном варианте
пульпита («ожог» пульпы) может быть проведено общее лечение противовоспалительными
препаратами.

2. Пластичные твердеющие материалы для пломбирования каналов.

Пластичные твердеющие
— Фосфат цемент. Пластичен, рентгеноконтрастный, не изменяет цвет зуба, хорошо прилипает к
стенкам канала и обтурирует его, не рассасывается. Но он быстро затвердевает (в канале 4—6
минут), трудно удаляется из канала, при выведении за верхушку не рассасывается, раздражает
периодонт. Поэтому пломбируют каналы перед хирургическим вмешательством (резекция
верхушки корня).
— Материалы на основе оксида цинка и эвгенола наиболее широко применяются в эндодонтии.
Пасты оказывают выраженное противовоспалительное действие, пластичны, медленно твердеют,
не раздражают периодонт, при выведении за верхушку рассасываются с течением времени, не
окрашивают ткани зуба, рентгеноконтрастны. Готовят ex tempore, т.е. перед употреблением. На
стекло раздельно наносят каплю жидкости и порошок. Шпателем добавляют порошок к жидкости
и замешивают до консистенции пасты.
— Цинкоксидэвгенолъные цементы.
Кариосан. Выпускается в комплекте порошок-жидкость. Основа жидкости— эвгенол. Порошок
(оксид цинка с синтетическими смолами, ускорители, инертные вещества) 2 видов pulvis Rapid и
pulvis Normal, pulvis Rapid (ускоренный) применяется для лечебных прокладок и временных
пломб, pulvis Normal— для пломбирования корневых каналов. Материал пластичен, легко
вводится в канал, хорошо обтурирует канал, рентгеноконтрастен, не изменяет цвет зуба,
раздражает периодонт незначительно. Время твердения достаточно, чтобы запломбировать канал.
— Пасты с гидроксидом кальция обладают выраженным противовоспалительным и
дентинстимулирующим действием. Это позволяет применять их при обострении процесса,
особенно при лечении периодонтита.
— Пасты на основе эпоксидных смол используются самостоятельно или как герметики-
наполнители при пломбировании гуттаперчей (АН+).
Эндодент. Состоит из смеси эпоксидных смол, отвердителя, рентгеноконтрастного сульфата
бария. Выпускается в комплекте из двух туб и порошка наполнителя (сульфат бария). Одна туба
содержит смолу, другая — отвердитель. Эндодент пластичен, легко вводится в канал, хорошо его
обтурирует, не дает усадки, медленно твердеет, рентгеноконтрастен, не изменяет цвет зуба.
Применяется для пломбирования всех групп зубов. Методика приготовления: на стекло наносят
смолу и отвердитель в соотношении 5:1, добавляют наполнитель и замешивают до консистенции
пасты.
— Материалы на основе резорцин-формалина. Применяются для пломбирования каналов после
девитальной экстирпации или при девитальной ампутации.
Резорцин .формалиновую пасту готовят добавлением оксида цинка к резорцин-формалиновой
жидкости до консистенции пасты. Пасту применяют, если каналы плохо проходимы. Однако в
последнее время установлено, что метод дает высокое количество осложнений с деструкцией
костной ткани у верхушки даже при хорошо запломбированных каналах. При не
запломбированных до верхушки корнях осложнения встречаются почти во всех случаях.
Форфенан. Выпускается в комплекте порошок (оксид цинка с дексаметазоном, который снижает
раздражающее действие резорцин-формалин а на периодонт) и две жидкости (формалин и
жидкость для затвердения—резорцин с соляной кислотой).

Методика замешивания: на стекло наносят две жидкости и порошок. Перемешивают до


консистенции пасты Во время полимеризации паста нагревается и газообразный формальдегид
проникает в дентинные трубочки и ответвления каналов, мумифицируя оставшуюся пульпу.
Поэтому форфенан показан для пломбирования каналов с неполностью удаленной пульпой.
Обладает рядом положительных свойств: легко вводится в канал, надежно его обтурирует,
бактерициден, рентгеноконтрастен. Но он способен изменять цвет зуба, поэтому применяется для
пломбирования каналов жевательной группы зубов. .Пломбирование каналов с использованием
первично твердых материалов методом одного штифта.

МЕТОД ОДНОГО ШТИФТА

Сущность метода состоит в том, что в корневой канал вместе с твердеющей пастой вводится
штифт, который уплотняет пломбировочный материал, равномерно распределяет его по стенкам
канала. Штифты применяют также для облегчения распломбирования корневого канала в случае
необходимости, например, при пломбировании каналов СИЦ .
Метод одного штифта позволяет запломбировать корневой канал более надежно, чем при
применении одной лишь пасты. Положительными сторонами его являются простота проведения и
относительно низкая стоимость. Кроме того, приданной технологии могут применяться штифты
из любого материала: серебряные, гуттаперчевые, титановые и т.д.
Отрицательной стороной этого метода является недостаточно надежная обтурация канала, так
как между штифтом и стенкой канала, как правило, остается довольно толстый слой пасты,
которая является «слабым звеном» в корневой пломбе и со временем может рассасываться. Метод
одного штифта рекомендуется применять только при пломбировании каналов округлого сечения,
когда штифт плотно прилегает к стенкам канала.
Методика пломбирования .
1.   Подбор и припасовка штифта. Берется стандартный штифт того же размера, что и
последний эндодонтический инструмент, которым обрабатывалась апикальная часть канала
(мастер-файл). Металлический штифт можно предварительно изогнуть в соответствии с
кривизной канала. Штифт вводится в канал на рабочую длину, при этом кончик штифта
должен слегка заклиниваться в области верхушки. На штифте делается отметка,
фиксирующая рабочую длину.
В сомнительных случаях производится рентгенологический контроль положения штифта в
канале.
2.   Введение пасты в канал.
Паста в данном случае замешивается более жидкой консистенции, чем при пломбировании
канала одной лишь пастой. Паста вводится в канал К-файлом, К-римером или
каналонаполнителем до уровня апикального отверстия. Плотно заполнять канал пастой не
рекомендуется: при использовании каналонаполнителя достаточно одной порции, при
использовании «ручных» инструментов — двух-трех порций.
3. Подготовка канала для штифта .
Эта операция проводится для облегчения введения штифта в корневой канал. С этой целью
в канал до верхушки медленно вводят и также медленно вынимают К-ример диаметра,
меньшего, чем подобранный штифт. Этот этап может проводиться при применении
гуттаперчевых штифтов. При пользовании металлическими штифтами его проводить не
обязательно.
4.   Введение штифта в канал.
Штифт покрывается пломбировочным материалом и вводится в канал на рабочую длину.
Движение штифта должно быть медленным, чтобы вытеснить из канала пузырьки воздуха.
С этой же целью рекомендуется совершить несколько возвратно-поступательных движений
штифтом в канале. Отдавленный из канала избыток пломбировочного материала удаляют
экскаватором или ватным шариком.
5. Удаление выступающей части штифта. Выступающую часть гуттаперчевого штифта
срезают разогретой гладилкой. Серебряный штифт либо срезают ножницами, либо
загибают у дна полости зуба. Срезать металлические штифты бором в первое посещение
не рекомендуется, так как это приводит к нарушению герметизма корневой пломбы.

Первичнотвердые пломбировочные материалы (штифты)

Непластичные:

 Металлические (серебряные, титановые);

 Пластмассовые;

 Стекловолоконные;

 Система «Термафил» (металлический стержень с нанесенной на него гуттаперчей).

Пластичные:

 Гуттаперчевые;

 Пластмассовые;

 Волоконные.

Размеры штифтов

По ISO от 010 до 140.


Цветная маркировка штифтов соответствует маркировке эндодонтических инструментов.

Буквенные символы:

XXF – очень-очень тонкие;

XF – очень тонкие;

F – тонкие;

M – средние;

L – большие.

Все штифты вводят в канал обязательно с пастой. Паста в этом случае – «силер», а штифт –
«филлер».

3. Задача
1. Хронический гранулирующий верхушечный периодонтит
2. Комплексное лечение гранулирующего периодонтита проводится в несколько
этапов. В первое посещение стоматолог осуществляет раскрытие полости зуба,
механическую и медикаментозную обработку корневых каналов
(либо дезобтурацию - распломбировку ранее запломбированных корневых
каналов), наложение антисептических препаратов, постановку временной пломбы.
Во время второго посещения производится промывание, санация и временное
пломбирование корневого канала лечебной пастой. В третье посещение при
отсутствии жалоб после повторной механической и медикаментозной обработки
каналов выполняется постоянное пломбирование корневых
каналов гуттаперчевыми штифтами, установка внутриканального штифта
и восстановление коронковой части зуба.
3. Внутриканальное отбеливание – поможет вернуть светлый оттенок
депульпированному зубу,
Кабинетное отбеливание зубов – осветляет и выравнивает цвет эмали на несколько
порядков.
4. Контрольные Снимки через неделю, 6 месяцев и год (?)

4. Проведите препарирование полости зуба клыка.

Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного доступа к
полости зуба. (Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее необходимо
расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции полости зуба на
жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность
фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Значительно
облегчает выполнение этого этапа применение турбинных бормашин. Если кариозная полость
расположена на контактной поверхности зубов, то ее расширяют на жевательную или язычную
поверхности в пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных
зубах, необходимо из косметических соображений максимально сохранять вестибулярную стенку
и режущий край. В случае небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях,
особенно в пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать
большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба, трепанируя
жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.)
Раскрытие полости зуба. (После завершения препарирования кариозной полости и
антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод
в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в
трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в
пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным
контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней
массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда
заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным
наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам
из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость
зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без
навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию)

Ампутация пульпы (пульпотомия).(Достаточно эффективно ампутация выполняется, если


предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой
пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее
свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую
часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье
корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это
уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное,
менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба,
промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.)
Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям
корневых каналов.
Расширение устьев каналов. (Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров
или специальные инструменты типа Gates-Glidden,Peeso и др. С их помощью придают устьям
корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости
контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны
свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.)
Определение рабочей длины. Рентген+файл или ример, Измерительные линейки, апекс-локатор
Прохождение корневого канала. К-ример, дрильбор, «Pathfinder»
Расширение корневых каналов. «K-file», «Hedstroem file» (H-file),
Ирригация к/к. корневые иглы, Эндодонтический шприц
Высушивание к/к. Бумажные штифты

Экзаменационный билет № 6
1. Острый диффузный пульпит. Пульпит гнойный (пульпарный абсцесс) ( К04.02)
Патанатомия, клиника, диагностика, лечение.

Острый очаговый пульпит через 1—2 суток переходит в острый диффузный, при котором в
воспаление вовлекается вся коронковая, а затем и корневая пульпа. При этой форме пульпита
серозное воспаление быстро переходит в серозно-гнойное, а затем и в гнойное.

Жалобы

• Острая самопроизвольная боль;

• Приступообразный характер боли (приступ длительный, интермиссии короткие); иногда боль


не исчезает полностью, а лишь затихает, то есть носит волнообразный характер. В этот период
горячие раздражители провоцируют и усиливают боль, а холод может ее успокоить, что
связано с сосудосуживающим эффектом; • Боль усиливается в ночное время; • Боль
усиливается от всех видов раздражителей, долго не проходит после устранения раздражителя;
• Боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, больной не может указать на
причинный зуб.

Анамнез

Ранее отмечались кратковременные боли от всех видов раздражителей, самопроизвольных


болей не было, острые боли впервые возникли от 3-4 дней до 14 суток

Объективно:

Зондирование • Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба; • Большое


количество размягченного дентина; Резко болезненно по всему дну кариозной полости.

Перкуссия безболезненна, но может быть болезненна вертикальная,  что объясняется


раздражением периодонта н вовлечением его в экссудативный процесс.

Пальпация безболезненна.

Термодиагностика • Боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в


приступ; • При формировании абсцесса холод успокаивает боль.

ЭОД 30-45 мкА

Рентгенография глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба, изменений в


периапикальных тканях нет.

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль-


потомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных,
страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

2. Трансканальный электрофорез лекарственных веществ в периодонт.Механизм


лечебного действия трансканального электрофореза

При лечении пульпита:

- девитализация остатков инфицированной корневой пульпы, вследствие


гидролитического действия постоянного тока и комбинации с лекарственным веществом
(10% йодид калии, 50% ДМСО- димексид(3-5% р-р нитрата серебра),
- антибактериальное действие;
- предотвращение интоксикации и раздражения периапикальных тканей;
- профилактика периодонтита.

При лечении хронического периодонтита:

- снижение воспалительных явлений в периодонте вследствие повышения


физиологической активности в тканях, изменения РН;
- предотвращение деструктивных изменений при фиброзном периодонтите и
прогрессирования их при гранулирующем и гранулематозном;
- стимуляция регенерации костной ткани вследствие активации трофических процессов,
образования депо лекарственного вещества в периодонте (10% йодид калия, 5-10%
ДМСО(диметилсульфоксид), трипсин, террилитин, хонсурид, лизоцим).

Лечебное действие

При пульпите
- девитализирующее;
- бактериостатическое.

При хроническом периодонтите

- противовоспалительное;
- трофическое;
- регенерирующее.

Показания

Остатки витальной пульпы в зубах с частично или полностью непроходимыми корневыми


каналами, все формы хронического периодонтита, мышьяковистый периодонтит.

Местные противопоказания

- острый и обострение хронического периодонтита.


- разрушение коронки зуба при невозможности зафиксировать электрод,
- перфорация коронки или корня зуба при невозможности их изоляции;
- отлом инструмента в канале, выходящий за пределы корня;
- предварительно проведенное лечение резорцин-формалиновым методом (в течение 14
дней после лечения).

Техника и методика трансканального электрофореза


(Механически и медикаментозно обрабатывают полость зуба и каналы, в полость зуба
вводят тампон с лекарственным веществом и активный электрод (одножильный медный
провод в изоляции), полость зуба изолируют липким воском, располагают пассивный
электрод (десневой при наличии свищевого хода или пластинчатый), поперечно или
продольно. При пульпите требуется анестезия.)
 Трансканальный электрофорез периодонта
Формируют кариозную полость и раскрывают полость зуба. Удаляют коронковую и
корневую пульпу. В полость зуба вводят тампон, смоченный лекарственным веществом.
Далее берут одножильный изолированный медный провод и зачищают один конец на 2 мм,
другой на 2 см. Короткий конец вводят в полость зуба путем ввинчивания в ватный
тампон. Затем подогретым шпателем берут кусочек липкого зуботехнического воска,
разогревают его на спиртовке и вносят в кариозную полость. Полностью изолируют весь
оголенный, оставшийся не введенный в тампон, отрезок провода. Затем воск наносится на
жевательную поверхность. После затвердения воска проводник присоединяют к клемме
аппарата ГР-2, а индифферентный электрод располагают на правом предплечье или по
переходной складке в преддверии полости рта. Сила тока до 3 мкА, время 20 мин.

Дозирование

Лечение пульпита: сила тока 3 мА, проводят две процедуры по 15 минут со сменой тампона с
лекарственным веществом. Процедуры проводят под контролем ЭОД. После - временная пломба.
На следующий день проводят контрольную ЭОД.

Лечение хронического периодонтита: сила тока от 1 до 3 мА, продолжительность процедуры 20


минут, курс лечения

- фиброзный периодонтит 1-2 процедуры:


- гранулирующий и гранулематозный периодонтит (очаг разрежения не более 2 мм) 3-4
процедуры;
- гранулирующий и гранулематозный периодонтит (очаг разрежения в пределах 5 мм) 5-6
процедур

После каждой процедуры зуб закрывают временной пломбой. Процедуры проводят ежедневно.
3. Задача
1. Острый гнойный периодонтит (?)
2. ЭОД (>100), рентген (расширенная периодонтальная щель, заполненная гноем), анализ
крови (умеренный или выраженный лейкоцитоз и увеличение СОЭ)
3. Не диагностирован периодонтит
4. Лечение
Первое посещение
Обезболивание– проводится инфальтрационная, проводниковая, интралигаментарная или
внутрикостная анестезии с использованием современных анестетиков

Препарирование кариозной полости или удаление старой пломбы. Препарирование


полостей проводится с соблюдением всех этапов. Весь кариозный дентин должен быть
удален до собственно эндодонтического вмешательства, чтобы избежать ятрогенного
(повторного) инфицирования системы корневых каналов;

Обеспечение доступа к полости зуба.Задача этого этапа заключается в создании прямого


доступа инструмента к полости зуба и к устьям корневых каналов. Осуществляется через
кариозную полость в полостях 1 класса по Блэку, путем выведения кариозной полости на
оральную или жевательную поверхности при кариозных полостях 2-4 классов по Блэку, либо
путем трепанации жевательной или оральной поверхностей при каризных полостях 5 класса.
Раскрытие полости зуба. Задача этого этапа заключается в создании широкого и удобного
доступа инструмента к полости зуба и к устьям корневых каналов. При раскрытии полости зуба
необходимо учитывать специфику топографии полостей зубов в зависимости от их групповой
принадлежности и возраста пациента.
Расширение устьев корневых каналов для беспрепятственного проникновения
эндодонтических инструментов в корневой канал.
Эвакуация распада пульпы из корневого канала проводится поэтапно (фрагментарно),
используя пульпоэкстрактор или файлы, начиная с коронковой части. Каплю антисептика наносят
на устье корневого канала, затем инструмент вводят на 1/3 рабочей длины корневого канала,
проворачивают на 90 градусов и извлекают. Затем, после очистки инструмента, вновь наносят
каплю антисептика и инструмент вводят в корневой канал, но уже на 2/3его длины. Затем снова
очищают инструмент, наносят каплю антисептика и вводят инструмент на полную рабочую длину
корневого канала. Удаление распада пульпы должно сопровождаться обильной ирригацией
корневых каналов (медикаментозная обработка корневых каналов), чаще всего для этого
рекомендуется 0,5-0,25 % раствор гипохлорита натрия. Для разжижения экссудата применяют
растворы протеолитических ферментов.
Существует два различных подхода на данном этапе лечения. Одни авторы рекомендуют
проводить раскрытие верхушечного отверстия или расширение апикальной констрикции для
создания оттока экссудата из периапикальных тканей. Критерием контроля открытия
верхушечного отверстия служит появление экссудата в просвете корневого канала. В том случае,
если при расширении апикальной констрикции экссудат не получен (длительность воспаления)
при наличии периостита, в это же посещение выполняют разрез по переходной складке с
последующим дренированием раны.
В последнее время стали появляться публикации, в которых авторы отрицательно относятся к
открытию верхушечного отверстия, мотивируя это тем, что мы тем самым разрушаем апикальную
констрикцию и в дальнейшем при пломбировании корневого канала возникает риск выведения
пломбировочного материала в периодонт.
Зуб оставляют открытым на несколько дней (обычно 2-3).
На этом первое посещения заканчивается. На дом пациентам рекомендовано: тщательное
полоскание гипертоническими растворами до 6-8 раз в день. Закрывать кариозную полость
ватным тампоном при приеме пищи.
Второе посещение
Обязательно уточняют жалобы пациента, уточняют анамнез, оценивают объективный
статус: состояние слизистой оболочки возле причинного зуба, данные перкуссии, наличие или
отсутствие эксудата в корневом канале.
При отсутствии жалоб и удовлетворительном общем и местном состоянии приступают к
инструментальной обработке корневых каналов одним из известных методов (чаще всего метод
«Краун-даун»), чередуя ее с медикаментозной обработкой. Оптимальный результат лечения
достигается только при тщательной механической обработке корневых каналов с иссечением
некротических тканей со стенок каналов и создания конфигурации каналов, приемлемой для его
полноценной обтурации.
Инструментальная обработка корневых каналов проводится после определения рабочей
длины корневого канала одним из доступных методов (таблицы, рентенологический снимок,
апеклокатор, радиовизиография). В данном случае обработка проводится до апикальной
констрикции. Чтобы не травмировать периапикальные ткани инструментами при механической
обработке рекомендуется выставить все инструменты на рабочую длину корневого канала с
помощью стоппера.
Инструментальная обработка корневых каналов с открытым верхушечным отверстием требует
особого внимания. Необходимо следить за тем, чтобы ни раствор для ирригации, ни содержимое
канала не попали в периапикальные ткани и чтобы они не травмировались инструментами при
механической обработке.
Далее после ликвидации болевых ощущений, отсутствии экссудата из корневого канала, при
безболезненной перкуссии зуба и пальпации десны ряд авторов рекомендуют в это же второе
посещение проводить пломбирование корневых каналов с использованием препаратов на основе
гидроокиси кальция. После рентгенконтроля пломбирования корневых каналов проводится
постановка изолирующей прокладки и постоянной пломбы. Такой поход чаще используется при
лечении однокорневых зубов. В случае появлення периостальных явлений (то есть обострения
процесса - боли при накусывании) проводят разрез по переходной складке для создания оттока
экссудата.
4. Проведите препарирование полости зуба премоляра верхней челюсти
Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного
доступа к полости зуба. (Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее
необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции
полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную)
поверхность фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных
размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных
бормашин. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зубов, то ее
расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба.
Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо из косметических
соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае
небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в
пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать
большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба,
трепанируя жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.)
Раскрытие полости зуба. (После завершения препарирования кариозной полости и
антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод
в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в
трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в
пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным
контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней
массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда
заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным
наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам
из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость
зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без
навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию)

Ампутация пульпы (пульпотомия).(Достаточно эффективно ампутация выполняется, если


предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой
пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее
свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую
часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье
корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это
уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное,
менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба,
промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.)
Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям
корневых каналов.
Расширение устьев каналов. (Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров
или специальные инструменты типа Gates-Glidden,Peeso и др. С их помощью придают устьям
корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости
контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны
свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.)
Определение рабочей длины. Рентген+файл или ример, Измерительные линейки, апекс-локатор
Прохождение корневого канала. К-ример, дрильбор, «Pathfinder»
Расширение корневых каналов. «K-file», «Hedstroem file» (H-file),
Ирригация к/к. корневые иглы, Эндодонтический шприц
Высушивание к/к. Бумажные штифты

Экзаменационный билет № 7
1. Хронический фиброзный пульпит. Пульпит хронический ( К04.03) Патанатомия,
клиника, диагностика, лечение.

хронический фиброзный пульпит — это наиболее часто встречающаяся форма пульпита,


которая является исходом острого пульпита. У людей с низкой реактивностью организма
иногда хронический фиброзный пульпит может возникнуть и без предварительной
клинически выраженной острой стадии воспаления. Гистологически : отсутствует прямое
сообщение пульпарной камеры с кариозной полостью, уменьшение кровеносных сосудов.
Клеточные элементы трансформируются в коллагенновые волокна с последующим фиброзом
и реактивными изменениями со стороны одонтобластов в виде вакуольной дистрофии,
отмечается склероз мелких сосудов и нередко их гиалинизация периапикальных тканей.
разрастание волокнистой соединительной ткани. Волокна пульпы утолщены, имеются следы
кровоизлияний

Пациент может предъявлять жалобы:

• на боли от всех видов раздражителей, длительно не проходящие после устранения


раздражителя; • на боли при вдыхании холодного воздуха, при переходе в теплое помещение
после пребывания на холоде.

Достаточно часто пациент жалоб не предъявляет, и хронический фиброзный пульпит


выявляется при осмотре во время санации полости рта. Это объясняется тем, что локализация
некоторых кариозных полостей (например, поддесневых) недоступна раздражителям, а также
наличием хорошего дренажа (сообщения с полостью зуба).
Анамнез Ранее могут отмечаться боли по типу острого пульпита, часто встречаются первично-
хронические формы пульпита

Объективно: Зондирование • Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба


(реже — не сообщающаяся с полостью зуба); • Большое количество размягченного дентина; •
Болезненно в точке сообщения с полостью зуба, пульпа кровоточит.

Перкуссия безболезненна. Пальпация безболезненна.

При термодиагностике ноющая боль, долго не проходит после устранения раздражителя.


ЭОД 35-50 мкА

На рентгенограмме видна глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, может


быть расширение периодонтальной щели (в 17-30% случаев).

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Не-


прямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы
пульпита. Прямое покрытие и пульпотомия витальная у детей 7-12 лет в постоянных зубах с
несформированным корнем. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия
девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими
заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

2. методы и средства отбеливания депульпированных зубов.

Подготовка к отбеливанию Перед проведением отбеливания необходимо постараться


сделать фотографии пациента (см. рис. 15.2). После этого по рентгенограмме оценивается
состояние периапикальных тканей и качество пломбирования корневого канала. Некачественная
обтурация канала в этом случае является абсолютным показанием к повторному
эндодонтическому лечению, поскольку в противном случае химические соединения,
образующиеся в процессе отбеливания, могут проникать в периапикальные ткани, провоцируя
обострение воспаления. При обработке коронковои части зуба удаляются все реставрации, а
также по возможности участки сильно измененного в цвете дентина, например в области рогов
пульпы. Устьевая часть канала распломбировывается на 1—2 мм таким образом, чтобы
пломбировочный материал оказался ниже уровня десневого края, после чего поверх гуттаперчи
накладывается слой полимерно-усиленного цинк-оксид-эвгенолового цемента для герметичной
изоляции устьев канала (см. рис. 15.4). Десна вокруг зуба, подвергающегося отбеливанию, а
также вокруг соседних зубов смазывается вазелином. Это позволяет защитить мягкие ткани от
воздействия компонентов отбеливающей системы. Затем проводится надежная изоляция
измененного в цвете зуба коффердамом, закрепленным с помощью вощеной зубной нити. В этом
случае, как и во всех других, коффердам должен закрывать носовую полость пациента. Затем
зуб тщательно промывается и высушивается струей воздуха. После окончательного осмотра
остатки пломбировочного материала и окрашенный дентин иссекаются шаровидным бором №2.
Это также позволяет освежить стенки полости. Затем выполняется тотальное травление зубов
гелем, содержащим 37% ортофосфорную кислоту, в течение 60 с. 

При этом гель должен полностью покрывать не только поверхность дентина, обращенную в
сторону сформированной полости, но и эмаль на вестибулярной и лингвальной поверхностях
зуба. Это приводит к удалению смазанного слоя, что в последующем значительно повышает
эффективность отбеливающих агентов. Ортофосфорная кислота смывается большим объемом
воды, после чего зуб тщательно высушивается струей воздуха, спиртом или хлороформом.
После этого можно переходить непосредственно к процедуре отбеливания.
Отбеливающие вещества Для отбеливания используются окислители: чаще 3% перекись
водорода. Перекись водорода легко разлагается под действием нагревания и/или света с
выделением кислорода. В продаже имеются специальные приборы, позволяющие нагревать
перекись водорода до заданной температуры (около 40°С). Также существуют специальные
лампы, выделяющие как световую, так и тепловую энергию. Кроме того, с этой целью можно
использовать волоконно-оптические лампы, применяемые для полимеризации
светоотверждаемых материалов. Еще одним мощным окислителем является перборат натрия. В
сухом виде это стабильное вещество, однако при смешивании с водой он разлагается на
перекись водорода и кислород. В связи с этим для отбеливания используется пастообразная
смесь 3% перекиси водорода с перборатом натрия, которая вносится в полость зуба и
оставляется там до следующего посещения (рис. 15.4). Этот метод носит название домашнего
отбеливания. При домашнем отбеливании врач может наблюдать клинические признаки
образования газа. Так, при использовании для временного пломбирования полости зуба
недостаточно прочного материала (например, пасты цинк-оксид-эвгенола) во второе посещение
врач отметит появление во временном пломбировочном материале многочисленных пор, через
которые происходило выделение газа. Кроме того, как уже отмечалось выше, в случае
недостаточно герметичной изоляции устьевой части канала проникновение газа в
периапикальные ткани может вызвать болезненную реакцию зуба на перкуссию и появление
болевых ощущений в области верхушки корня. Процедура отбеливания После кислотного
травления, промывания и высушивания вся поверхность зуба, включая пульпарную камеру,
трепанационную полость, а также эмаль на вестибулярной и лингвальной поверхностях зуба,
покрывается тампоном, смоченным в 3% растворе перекиси водорода (см. рис. 15.4). После
этого проводится активация препарата за счет световой или тепловой энергии. При
использовании источника нагревания лампу следует удерживать на определенном расстоянии от
ватного тампона. Расстояние зависит от температуры нагревания. При использовании для
активации световой энергии освещение проводится в течение 10—20 мин. Если же для
нагревания используется разогретый инструмент, его необходимо привести в непосредственный
контакт с ватным тампоном на всех поверхностях зуба. Необходимо следить за тем, чтобы
ватные тампоны были влажными. Для этого на тампон следует постоянно добавлять перекись
водорода. Разогретый инструмент помещают в полость зуба 4—5 раз подряд, после чего
прикладывают к наружным поверхностям зуба по 4—5 раз с каждой стороны. В большинстве
случаев для получения ожидаемого результата одного посещения бывает недостаточно. В связи
с этим лечение целесообразно продолжить методом домашнего отбеливания. Для этого в
полость зуба вносится паста на основе пербората натрия и 3% перекиси водорода (см. рис. 15.4).
Паста должна заполнять всю пульпарную камеру, прилегая к вестибулярной стенке зуба таким
образом, чтобы на лингвальной поверхности оставалось достаточно места для временной
пломбы толщиной не менее 2—3 мм. Обычно для пломбирования используется полимерно-
усиленный цинк-оксидэвгеноловый цемент, однако при значительном разрушении коронковой
части зуба предпочтение следует отдавать композитным материалам. Пациента отпускают на
неделю. Если в следующее посещение цвет зуба соответствует ожиданиям пациента,
выполняется постоянное пломбирование зуба (см. рис. 15.4). В противном случае процедуру
отбеливания повторяют. Между вторым и третьим посещением следует еще один курс
домашнего отбеливания. Если после третьего посещения улучшения практически не отмечается,
отбеливание прекращают. Реставрация зубов после отбеливания Целью реставрации зубов
является восстановление утраченных тканей, а также укрепление зуба. Кроме того, при
реставрации зубов после отбеливания необходимо запечатать все поверхности зуба для
сохранения результатов отбеливания на максимально длительное время (см. рис. 15.2). Полость
зуба тщательно очищается от временного пломбировочного материала и пербората натрия. Все
поверхности зуба, включая пульпарную камеру и эмаль, протравливают и восстанавливают
адгезивным композитным материалом (см. рис. 15.4). Адгезив наносится на стенки полости и
раздувается струей воздуха. Это обеспечивает его затекание в дентинные канальцы.
Отверждение композитного материала проводится в течение 60 с. Поскольку со временем
композитные материалы несколько темнеют, для заполнения пульпарной камеры и
эндодонтического доступа рекомендуется использовать материал на один тон светлее
собственного цвета зуба. Наружные поверхности зуба покрываются материалом,
соответствующим цвету зуба. В завершение на поверхность зуба вновь наносится адгезив,
который затекает в микропоры эмали, образующиеся в результате кислотного травления,
запечатывая поверхность зуба от воздействия ротовой жидкости. Разумеется, со временем в
результате чистки зубов и естественного стирания адгезив исчезает с поверхности зуба. Однако
частички адгезива, заполняющие поры эмали, обеспечивают надежную защиту поверхности зуба
до его реминерализации. 
3. Задача
1.Хронический гранулематозный периодонтит в стадии обострения
2. Этиология – пульпит
3. Первый этап лечения хронического периодонтита, как правило, состоит в механической
обработке зубной полости, канала. Их очищают от продуктов кариесного разложения,
обрабатывают специальными антисептиками, если есть возможность, полость закрывается
постоянной пломбой. При наличии вялотекущего воспаления и значительного скопления
экссудата, создается выход, чаще всего с помощью вскрытия обтурированного канала, затем
ставится временная пломба. Спустя 2-3 дня проводится повторная санация, и зуб закрывается
постоянной пломбой. Полностью воспаление снимется с помощью антибактериальных
стоматологических материалов (паст), может применяться диатермокоагуляция, очень
результативны лазерные методы санации и обработки канала.
4. Проведите препарирование полости зуба премоляра нижней челюсти
1. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного
доступа к полости зуба. (Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее
необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции
полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную)
поверхность фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных
размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных
бормашин. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зубов, то ее
расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба.
Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо из косметических
соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае
небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в
пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать
большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба,
трепанируя жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.)
Раскрытие полости зуба. (После завершения препарирования кариозной полости и
антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод
в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в
трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в
пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным
контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней
массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда
заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным
наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам
из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость
зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без
навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию)
Ампутация пульпы (пульпотомия).(Достаточно эффективно ампутация выполняется, если
предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой
пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее
свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую
часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье
корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это
уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное,
менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба,
промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.)
Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям
корневых каналов.
Расширение устьев каналов. (Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров
или специальные инструменты типа Gates-Glidden,Peeso и др. С их помощью придают устьям
корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости
контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны
свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.)
Определение рабочей длины. Рентген+файл или ример, Измерительные линейки, апекс-локатор
Прохождение корневого канала. К-ример, дрильбор, «Pathfinder»
Расширение корневых каналов. «K-file», «Hedstroem file» (H-file),
Ирригация к/к. корневые иглы, Эндодонтический шприц
Высушивание к/к. Бумажные штифты

Экзаменационный билет № 8
1. Хронический гипертрофический пульпит. Пульпит гиперпластический
(пульпарный полип) ( К 04.5) Патанатомия, клиника, диагностика, лечение.

Хронический гипертрофический пульпит имеет две клинические формы: гранулирующую


(разрастание грануляционной ткани из полости зуба в кариозную полость) и полип пульпы —
более поздняя стадия течения заболевания, когда разросшаяся ткань пульпы покрывается ротовым
эпителием. Эпителиальные клетки переносятся с десны, покрывают всю поверхность выбухающей
пульпы и плотно с ней спаиваются. Гистологически Происходит активное разрастание молодой
грануляционной ткани, содержащей развитую капиллярную сеть и большое количество
волокнистых и клеточных элементов. В дальнейшем эта ткань созревает и с нарастающим на нее
эпителием образует полип пульпы

Жалобы: Ноющие боли от механических (при жевании) и иногда температурных раздражителей;


• На разрастание «дикого мяса», кровоточивость во время приема пищи.

Анамнез Ранее могут отмечаться самопроизвольные боли, которые затем уменьшились или
полностью исчезли

Объективно:

Зондирование • Полость зуба вскрыта, кариозная полость заполнена разросшимся полипом


пульпы; • Зондирование полипа малоболезненно, но он сильно кровоточит, зондирование пульпы
в полости зуба резко болезненно; При обследовании ножки полипа зондом или гладилкой ножка
идет в полость зуба.

Цвет полипа вначале ярко-красный, затем при полипе пульпы  имеет бледно-розовый цвет (цвет
нормальной слизистой).
Перкуссия безболезненна. Пальпация безболезненна

Термодиагностика - реакция на температурные раздражители не выражена.

На рентгенограмме - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, изменения в


периапикальных тканях и в области межкорневой перегородки не обнаруживаются.

Хронический гипертрофический пульпит чаще встречается у детей и подростков.


Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль-
потомия витальная в постоянных зубах с несформированным корнем. В передних зубах витальная
пульпотомия может быть временной (1-2 года) пока не завершится процесс формирования корня с
достаточно толстыми стенками для использования внутриканальных штифтов. Пульпотомия де-
витальная в молочных зубах.

2. Пассивная и активная ирригация корневых каналов, методика проведения,


возможные осложнения.

Пассивная

Ирригация корневого канала с помощью канюли (традиционный метод)

Техника ирригации корневого канала с помощью канюли – наиболее часто применяемая в


практике врача-стоматолога.

Через канюлю путем создания давления в шприце подается антисептический раствор в


корневой канал пассивно или с движениями. Последнее достигается незначительными
колебательными движениями иглы вверх и вниз по стенке корневого канала. У некоторых игл
выходное отверстие расположено на кончике канюли , в других – латерально, для улучшения
гидродинамики и предотвращения апикального выдавливания антисептического раствора за
пределы корневого канала .
Случайное заапикальное выведение ирриганта грозит появлением периодонтальных болей,
если использовался раствор гипохлорита натрия. Г.А. Петрикас 89 наблюдала случай развития
подкожной эмфиземы лица, сопровождавшийся обострением хронического верхушечного
периодонтита после случайного заапикального введении эндодонтистом перекиси водорода.

Протокол ирригации корневых каналов:

1. При проведении трепанации крыши пульпарной камеры полость промывают гипохлоритом


натрия (0,5-5,0 %).
2. При первичном прохождении, особенно в облитерированных каналах, инструмент для лучшего
скольжения смазывают любрикантом.
3. На протяжении этапа препарирования канала после каждого механического этапа каналы
обрабатывают последовательностью растворов: гипохлорит 0,5 %; дистиллированная вода
(обязательно дистиллированная вода между растворами, так как ЭДТА нейтрализует гипохлорит);
ЭДТА 17 %.
4. Окончательная ирригация: экспозиция водного раствора ЭДТА 15-17 % в течение одной
минуты; дистиллированная вода; экспозиция гипохлорита натрия 0,5-5,0 % в течение двух минут
(NaOCI разлагается в корневом канале в течение двух минут, отсутствие пузырьков газа из
корневого канала указывает на отсутствие органики в канале).
5. Для усиления действия указанных растворов используется обработка корневых каналов Solutio
Citric Acid 10 % (особенно при лечении облитерированных корневых каналов, удаляет смазанный
слой).
6. Промывание раствором этилового спирта 96 % для качественного высушивания всей системы
канала.
7. Тщательное высушивание всей системы канала бумажными штифтами.
8. При лечении периодонтитов к основному протоколу ирригации необходимо добавить
антимикробный препарат (в зависимости от клинической картины), например хлоргексидин 2 %.
Количество раствора для ирригации одного канала 10 мл. Время ирригации 30 мин.
Категорически нельзя использовать последовательность растворов, дающих качественную
реакцию (выпадение осадка) для предотвращения блокирования канала.
Например: экспозиция водного раствора ЭДТА 15-17% в течение одной минуты;
дистиллированная вода; экспозиция гипохлорита натрия 0,5-5,0 % в течение двух минут;
обязательно дистиллированная вода; 2 % раствор хлоргексидина.

Активная ирригация корневых каналов, методика проведения, осложнения, осложнения.

С 1980 года  ультразвук получил применение в эндодонтических целях. По сравнению с


акустической «соник» энергией, ультразвук вырабатывает высокочастотные волны, но
небольшой амплитуды. Инструменты, сконструированные для ультразвуковых частот 25-40
kHz, проводят трансверсальную вибрацию вдоль всей  длины канала. Главными физическими
характеристиками ультразвука являются эффект кавитации и акустические вихревые эффекты.
Акустические струи характеризуются круговыми стремительными движениями жидкости
вокруг вибрирующего файла. Кавитация – образование пузырьков,  а также
увеличение/уменьшение/искажение уже существующих пузырей в растворе. Эти процессы
двухсторонние.

Два типа ультразвуковой ирригации описаны в литературе. Первый тип – комбинированный:


одновременное препарирование и ирригация корневого канала ультразвуковыми насадками.
Второй – пассивный: ультразвуковая активация антисептического раствора в канале.
Пассивной эта ирригация называется еще и потому, что во время ирригации не должно
происходить контакта файла со стенкой корневого канала. Во время пассивной ирригации 
энергия передается волнами от колеблющего файла на ирригационный раствор в корневом
канале. Чем больше пространство между файлом и стенками канала, тем больше амплитуда
волн. Поэтому для достижения лучшего эффекта, необходимо широко открыть устье
корневого канала дрилями Гейтс Глидден.

Случайное заапикальное выведение ирриганта грозит появлением периодонтальных болей,


если использовался раствор гипохлорита натрия. Г.А. Петрикас 89 наблюдала случай развития
подкожной эмфиземы лица, сопровождавшийся обострением хронического верхушечного
периодонтита после случайного заапикального введении эндодонтистом перекиси водорода.
3. Задача
1. Острый гнойный периодонтит
2. Диф. Диагностика

Острый гнойный периодонтит Острый гнойный диффузный пульпит

Боли самопроизвольные постоянные Боли самопроизвольные приступообразные

Боли локализованы в одном зубе Боли иррадиируют по тракту тройничного


нерва

Зондирование безболезненное Зондирование болезненное

Имеются изменения слизистой оболочки Слизистая оболочка переходной складки не


переходной складки изменена

Порог электровозбудимости свыше 100 мкА Порог электровозбудимости 40-60 мкА

Имеются изменения на рентгенограмме Изменений на рентгенограмме нет


Общее состояние значительно страдает Общее состояние не нарушено
3. Согласно протоколам гнойный периодонтит лечат за 3 посещения: При
первом посещении зуб открывают, чтобы больной мог тщательным
полосканием удалить гной. Во время второго посещения стоматолог
открывает корневые каналы и обрабатывает их инструментально и
медикаментозно. Затем в каналы вставляют турунду, обработанную
антисептиком. Зуб закрывают при помощи временной пломбы и проверяют на
наличие герметизма. При третьем посещении (если не началось обострение)
производится обработка корневых каналов медикаментами. После обработки
устанавливается постоянная пломба. Если консервативное лечение острого
гнойного периодонтита не дает результатов, то придется удалить зуб.

Исходя из патогенеза лечение включает два этапа: создание оттока для гноя и воссоздание
назначения зуба. Постановка анестезии при болевом синдроме.
Вскрытие и расширение канала для создание оттока: препарирование зуба для доступа
(вскрытие, раскрытие полости), использование ручного и машинного эндодонтического
инструментария, растворов и гелей для расширения канала (гель Glyde (Dentsply) и др.).
Проведение дезинфекции канала. Попеременно проводится рассверливание канала и
ирригация.
При остром гнойном периодонтите больше используют средства, эффективно воздействующие
на гнойные частицы (Гипохлорит натрия 3-5% («Белодез» (ВладМиВа), Хлоргексидина
биглюконат 2% (ТехноДент) и др.). Наложение антисептической повязки под повязку
(«Пульпосептин» (Омега), «АНТИСЕПТИН» (ОмегаДент) и др.). Выбор повязки зависит от
клинических проявлений. Лечебная (кальцийсодержащая прокладка) в область апекса для
воссоздания кости («METAPEX» (Meta Biomed. Co., Ltd.), «Кальсепт» (ОмегаДент) и др.).
эффективна при остром верхушечном периодонтите.
Пломбирование канала: очищение, дезинфекция, пломбирование (пастой («Endometasone»
(Septodont), «Sealapex» (Kerr)) или гуттаперчей (вертикальная (система «Thermafil»),
латеральная конденсация). После этапа наложения корневой пломбы производим
окончательной пломбирование и восстановление коронки в корелляции от ИРОПЗ. Для
воссоздания зуба могут понадобиться материалы: пломбировочные (стеклоиономерные,
световые), штифты (стеклоиономерные, серебряные, анкерные), изготовление вкладки,
коронки.

4. Проведите препарирование полости зуба моляра верхней челюсти.


Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного
доступа к полости зуба. (Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее
необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции
полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную)
поверхность фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных
размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных
бормашин. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зубов, то ее
расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба.
Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо из косметических
соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае
небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в
пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать
большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба,
трепанируя жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.)
Раскрытие полости зуба. (После завершения препарирования кариозной полости и
антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод
в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в
трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в
пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным
контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней
массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда
заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным
наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам
из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость
зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без
навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию)

Ампутация пульпы (пульпотомия).(Достаточно эффективно ампутация выполняется, если


предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой
пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее
свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую
часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье
корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это
уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное,
менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба,
промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.)
Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям
корневых каналов.
Расширение устьев каналов. (Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров
или специальные инструменты типа Gates-Glidden,Peeso и др. С их помощью придают устьям
корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости
контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны
свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.)
Определение рабочей длины. Рентген+файл или ример, Измерительные линейки, апекс-локатор
Прохождение корневого канала. К-ример, дрильбор, «Pathfinder»
Расширение корневых каналов. «K-file», «Hedstroem file» (H-file),
Ирригация к/к. корневые иглы, Эндодонтический шприц
Высушивание к/к. Бумажные штифты

Экзаменационный билет № 9
1. Хронический гангренозный пульпит. Некроз пульпы (гангрена пульпы) ( 04.1)
Патанатомия, клиника, диагностика, лечение.

Гистологически: бесструктурных масс, а также кристаллы жирных кислот и гемосидерин.


Жизнеспособная пульпа отделена от участка распада демаркационной линией, представленной
грануляционной тканью с признаками серозного воспаления. В коронковой пульпе при
хроническом гангренозном пульпите обнаруживается распад ткани. В корневой пульпе на
различной глубине отмечается демаркационный вал из грануляционной ткани, Ниже
грануляционной ткани пульпа находится в состоянии хронического воспаления и фиброза.
Довольно часто выявляется тромбоз мелких вен, сосуды с резко выраженным склерозом, местами
— с фибриноидным некрозом, стенки мелких артерий — с тромбами в просветах сосудов.
Микроабсцессы.

Переход острого диффузного воспаления в хроническое характеризуется значительным некрозом


ткани. Попадание в этот очаг анаэробных микроорганизмов через дренажное отверстие в
кариозной полости вызывает развитие хронического гангренозного пульпита
Жалобы • На неприятный запах изо рта; • На медленно нарастающие ноющие боли от горячего,
не прекращающиеся после действия раздражителя, чувство распирания в зубе; • Может быть
бессимптомное течение; • На дисколорит (изменение цвета зуба)

Анамнез Ранее могут отмечаться самопроизвольные боли, которые затем уменьшились или
полностью исчезли.

Объективно: Цвет зуба - эмаль имеет серый оттенок. Состояние слизистой оболочки десны  без
изменений.

При зондировании обнаруживается• Глубокая кариозная полость, с широко раскрытой полостью


зуба; • Большое количество размягченного дентина; • Болезненно глубокое зондирование в устьях
канала (зависит от степени развития процесса).

Перкуссия безболезненна. Пальпация безболезненна.

Термодиагностика - боль возникает от горячего, долго не проходящая, медленное нарастание


боли и постепенное ее угасание.

ЭОД 60-90 мкА

Рентгенография - глубокая кариозная полость, широко сообщающаяся с полостью зуба. могут


быть изменения в периапикальных тканях в виде расширения периодонтальной щели или даже
образования очага деструкции костной ткани в области верхушки корня. Планирование лечения.
Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в
молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми
сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

2. Применение низкочастотного звука в эндодонтии, механизм, показания, методика.

Ультразвуковые колебания представляют собой форму механической энергии и могут


генерироваться магнитостриктивным или пьезоэлектрическим генератором. Такой генератор
создает линейные переменные колебания в рабочей насадке с частотой до 42 000 колебаний в
секунду. Аппарат с продольными движениями по оси инструмента превосходит предыдущую
систему магнитостриктивной генерации, для которой были характерны частота 24 000 Гц и
эллиптические движения кончика инструмента. Показания для использования УЗ-методики
достаточно широки как при ортоградном эндодонтическом лечении, так и при хирургической
эндодонтии (ретроградное пломбирование каналов после резекции). При ортоградном
эндодонтическом лечении врач посредством УЗ-аппарата может безопасно и надежно выполнить
следующие этапы:
1. Нахождение устьев корневых каналов.
2. Удаление штифтов и некачественно внесенного пломбировочного материала из корневого
канала (ортоградная ревизия).
3. Промывание корневых каналов.
4. Термомеханическое пластифицирование гуттаперчи при использовании соответствующей
методики пломбирования.
Нахождение и начальная обработка каналов
Нахождение каналов, их дезинфекция, очистка, формирование и окончательное трехмерное
пломбирование являются главными целями эндодонтического лечения. Зубы, подлежащие
эндодонтическому лечению, не всегда имеют широкие корневые каналы, пригодные для
широкомасштабных реставрационных мероприятий - например, у пожилых пациентов или
вследствие травмы корневые каналы могут быть частично или полностью облитерированы. Их
расположение может быть установлено благодаря использованию насадок серии EndoSuccess,
которые позволяют работать очень бережно и избегать перфораций. Возвратно-поступательные
движения рабочей части инструмента особенно важны в эндодонтии, поскольку при
исключительно аксиальных движениях опасность случайного снятия дентина со стенок корневого
канала практически отсутствует.
Технические аспекты
После трепанации зуба и наложения коффердама при помощи вращающихся инструментов
полностью удаляется крыша пульповой камеры. Согласно правилам устья каналов расширяются
уже на этой стадии. Для этого используется насадка ET-BD. Закругленная верхушка позволяет
зондировать и первично расширять вход в корневой канал. В случае облитерации или
значительного образования вторичного дентина твердые ткани зуба над входом в канал можно
снять посредством насадки ET-18D. Эта насадка состоит из сплава титана и ниобия и имеет
алмазное напыление. Интенсивность УЗ-колебаний регулируется на шкале мощности аппарата,
что гарантирует безопасное, но точное снятие твердых тканей зуба. После того, как
коронковая часть облитерированного канала обработана и устье расширено, дальнейшая
обработка может проводиться по методике crown-down вращающимися Ni-Ti инструментами
быстро и безопасно.
Удаление штифтов и пломбировочного материала из корневого канала (ортоградная
ревизия)
Хронические периапикальные изменения могут быть вызваны неэффективным первичным
лечением и требуют повторного вмешательства. Вероятность успеха подобного повторного
эндодонтического лечения ограничивается многими факторами, из которых наибольшую
сложность для врача представляют удаление старого пломбировочного материала и обработка
облитери-рованных областей каналов. После того, как коронковая реставрация удалена
посредством насадки ET-PR, из каналов необходимо удалить пломбировочный материал или
штифты - оптимально с помощью насадки ЕТ-20 или ЕТ-25. Подобным образом возможно и
удаление отломков инструментов. Благодаря применению гладкой титан-ниобиевой насадки
возможно безопасное и быстрое удаление чужеродных тел из корневого канала. Последовательное
применение насадок ET-18D, ЕТ-20 и ЕТ-25 от коронковой к апикальной части обеспечивает
безопасность работы и максимально бережное обращение с дентином корневого канала.
Промывание корневого канала
Одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения является проведение
хемомеханической обработки системы корневых каналов в целом. Промывание корневых каналов
следует за механической обработкой и способствует удалению детрита, некротизированных
тканей, инфицированного дентина и образовавшихся в процессе обработки канала дентинных
опилок. В процессе и по окончании обработки эти «отходы» должны транспортироваться в ко-
ронковую часть зуба. Инфицированные и механически недостаточно очищенные участки стенки
корневого канала должны подвергнуться обработке согласно строгому протоколу ирригации.
Эффективность промывания корневых каналов основывается с одной стороны на свойствах
ирриган-та размягчать ткани, а с другой - на способности этого агента проникать внутрь всей
системы каналов. Наиболее используемый раствор для ирригации в эндодонтии - это раствор
гипохлорита натрия в концентрации от 0,5 до 5,25%. Показано, что раствор, внесенный в канал
при помощи шприца, имеет невысокую способность проникновения в систему корневых каналов.
3.Задача
1. Зондирование,термопроба, ЭОД, рентгенография
2. (3) Дифференциальная диагностика: С хроническим фиброзным
периодонтитом (на рентгенограмме расширение периодонтальной щели) С
хроническим гранулирующим периодонтитом (на рентгенограмме очаг
деструкции с неровными нечеткими контурами) С острым верхушечным
периодонтитом (нет изменений в периапикальных тканях на
рентгенограмме) С острым диффузным и обострившимся хроническим
пульпитом (реакция на температурные раздражители, периоды ремиссии,
зондирование болезненно, ЭОД до 80 мк. А, нет изменений по переходной
складке.
4. Обострение хронического периодонтита
5. План лечения: распломбирование, инструментальная обработка каналов
(протейперы), медикаментозная заверхушечная терапия (крезофен,
формокрезол), временное пломбирование каналов
гидроокиськальцийсодержащими препаратами (метапекс, каласепт),
рентгенологический контроль за восстановлением костной ткани в очаге
деструкции.
Обтурация корневых каналов, постоянная пломба.
4.Проведите препарирование полости зуба моляра нижней челюсти.
Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного
доступа к полости зуба. (Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее
необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции
полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную)
поверхность фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных
размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных
бормашин. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зубов, то ее
расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба.
Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо из косметических
соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае
небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в
пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать
большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба,
трепанируя жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.)
Раскрытие полости зуба. (После завершения препарирования кариозной полости и
антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод
в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в
трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в
пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным
контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней
массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда
заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным
наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам
из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость
зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без
навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию)

Ампутация пульпы (пульпотомия).(Достаточно эффективно ампутация выполняется, если


предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой
пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее
свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую
часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье
корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это
уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное,
менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба,
промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.)
Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям
корневых каналов.
Расширение устьев каналов. (Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров
или специальные инструменты типа Gates-Glidden,Peeso и др. С их помощью придают устьям
корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости
контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны
свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.)
Определение рабочей длины. Рентген+файл или ример, Измерительные линейки, апекс-локатор
Прохождение корневого канала. К-ример, дрильбор, «Pathfinder»
Расширение корневых каналов. «K-file», «Hedstroem file» (H-file),
Ирригация к/к. корневые иглы, Эндодонтический шприц
Высушивание к/к. Бумажные штифты

Экзаменационный билет № 10
1. Обострение хронического пульпита. Пульпит неуточненный ( К 04.9) Патанатомия, клиника,
диагности, лечение.

Усиливается хемотаксическая активность с привлечением новых нейтрофилов.


Патоморфологическая картина острого воспаления накладывается на морфологические
признаки хронического воспаления

Наблюдается при отсутствии дренажа и нарушении оттока экссудата. Это ведет к накоплению
продуктов воспаления в полости зуба, повышению давления в ней и развитию новых
абсцессов, что является причиной обострения воспаления в пульпе

Жалобы. Жалобы

Самопроизвольная боль приступообразного характера со светлыми промежутками. Боль,


возникающая в вечернее и ночное время; длительная боль от внешних раздражителей.

Возможна иррадиация болиПри сообщении с полостью зуба дренажное отверстие обтурируется


спрессованными пищевыми продуктами во время жевания, отток экссудата нарушается, создавая
условия для развития анаэробной микрофлоры. Это приводит к формированию микроабсцессов в
пульпе, повышению внутрипульпарного давления, изменению рН в кислую сторону,
высвобождению простагландинов, других медиаторов воспаления и продуктов распада клеток.
Указанные процессы вызывают клиническую картину, характерную для острых форм пульпита

Анамнез заболевания

Ранее отмечалась боль в зубе с клиническими признаками одной из форм хронического пульпита.
В последние несколько дней появилась боль, характерная для острых форм пульпита. Обострение
хронического пульпита может провоцировать повышение функциональной нагрузки, травма зуба,
закрытие сообщения кариозной полости с полостью зуба остатками пищи, переохлаждение
организма, эмоциональное и нервное напряжение, заболевания вирусной и бактериальной
природы

Исследование больного зуба

Глубокая кариозная полость сообщается с полостью зуба. Зондирование дна болезненно, реакция
на холод длительная. Электровозбудимость пульпы снижена до 40-80 мкА.

На рентгенограмме в 30% случаев определяется расширение периодонтальной щели в области


верхушки корня зуба

При нарушении оттока экссудата из полости зуба через дренажное отверстие создаются условия
для развития анаэробной микрофлоры, что приводит к формированию микроабсцессов в пульпе и
вызывает обострение хронического воспаления
Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная.
Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих
тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

Методы лечения пульпита.


2. Вертикальная конденсация.
Главными инструментами вертикальной конденсации являются плаггер и спредер.
Предполагает максимальное заполнение канала гуттаперчей при минимальном количестве
сил- лера. Условия осуществления метода:
Использование нестандартных гуттаперчевых конусов или индивидуально изготовленных
штифтов (такие штифты изготавливаются из нескольких толстых нагретых стандартных штифтов
путем выкатывания шпателем с последующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для
отверждения). Использование трех, в крайнем случае — двух плаггеров: большого размера — в
коронковой трети канала, среднего — в средней и маленького — в апикальной трети.
Использование цементов (силлеров), обладающих коротким временем затвердевания и низкой
растворимостью (Kerr Pulp Canal Sealer, Richer's original ZnO eugenol с канифолью).
Использование нагревающего плаггера или его электронно-
го варианта. 
Этапы обтурации канала:
Просушивание канала бумажным штифтом и проверка апикального отверстия с помощью
инструмента, который имеет меньший размер, чем последний апикальный файл.
Пригонка штифта до рентгенологического отверстия (заполнение всей рабочей длины) и срезание
толстого конца.
Удаление штифта и срезание 0,5-1,0 мм верхушки. Повторное введение и проверка ретенции.
Подготовка плаггеров: первый должен входить в канал на расстояние 10 мм от верхушки, второй
— на 15 мм, последний на - 3-4 мм. Обозначение рабочей длины каждого плаггера.
Ирригация и высушивание канала.
Внесение малого количества силлера с помощью ручного каналонаполнителя и легкое покрытие
им стенок (цемент при пломбировании нагретой гуттаперчей необходим, в частности, для
компенсации ее сокращения при охлаждении).
Покрытие апикальной трети штифта тонкой пленкой силлера.
Внесение штифта, отметка его длины путем сжимания бран- шами пинцета.
Удаление излишка штифта в устье канала с помощью горячего экскаватора или нагревающего
плаггера (первая теплая волна, приводящая к повышению температуры гуттаперчи на 5-8 °С, что
позволяет деформировать ее при конденсации).

Начало конденсации: самый большой плаггер опускают в порошок цемента и затем конденсируют
гуттаперчу в апикальном направлении (при этом происходит обтурация латеральных каналов в
средней трети канала).
Создание второй теплой волны путем погружения в канал горячей заостренной части
нагревающего плаггера на 2-3 сек.
Вертикальное и
латеральное давление средним плаггером (при этом продолжается заполнение латеральных
каналов). Компакция до расстояния 3-4 мм от верхушки
Второе нагревание нагревающим плаггером.
Вертикальная конденсация самым тонким плаггером.
Завершение верхушечного пломбирования (удаление остатков гуттаперчи со стенок с помощью
плаггера).
Backpacking-заполнение канала обрезанными фрагментами гуттаперчи, их холодная конденсация
плаггером, нагревание, конденсация и дальнейшее повторение этих действий до окончательного
заполнения канала На этом этапе возможно также введение гуттаперчи с помощью шприца.
Очистка полости зуба до эмалево-дентинной границы, временная ее реставрация В молярах
иногда добавляют цемент в шеечной части (герметизация бифуркации).
Обтурация теплой фрагментированной
гуттаперчей 
Метод заключается в использовании маленьких разогретых кусочков гуттаперчи (Webster, 1911).
Распространено его название «Чикаго-техника». Методика включает следующие этапы:
1. Подбор плаггера (на 3 мм меньше рабочей длины).
2. Подгонка и введение гуттаперчевого штифта на 1 мм короче рабочей длины.
3. Рентгенологический контроль соответствия штифта.
4. Извлечение штифта и срезание 3 мм его верхушки; помещение обрезанной верхушки на
вершину теплого плаг- гера.
5. Внесение силлера в канал.

6. Разогревание гуттаперчевой верхушки на спиртовке и внесение ее в канал


7. Давление и ротация плаггером.
8. Рентгенологический контроль обтурации апикального отверстия.
9. Заполнение всего канала разогретыми фрагментами гуттаперчи.
3. Задача

1.Хронический гангренозный пульпит


2. Перкуссия, термодиагностика +, рентгенография
3. Консервативные методы при лечении хронического гангренозного пульпита не применяются; во
всех случаях требуется удаление некротизированной пульпы.
В большинстве случаев лечение пульпита проводится под местной инъекционной
(проводниковой, инфильтрационной, интралигаментарной) анестезией. Экстирпация пульпы
(витальная пульпэктомия) предполагает удаление коронковой и корневой части пульпы. Для
предотвращения кровотечения во время пульпэктомии производится диатермокоагуляция
корневой пульпы. Пломбирование корневых каналов может быть выполнено в одно посещение
или отсроченно. В последнем случае вначале осуществляется временная обтурация корневых
каналов препаратами на основе гидроокиси кальция с наложением временной пломбы, а через 5-7
дней - постоянное пломбирование корневых каналов с обязательным рентген-контролем
и восстановлением коронковой части зуба. В некоторых случаях в дальнейшем может быть
показано ортопедическое лечение – несъемное протезирование зуба искусственной коронкой.
При отбеливании депульпированных зубов возможно сочетанное применение внутреннего и
наружного осветления эмали, дентина.
Последовательность проведения отбеливания депульпированных зубов.
1 — выполняется частичная распломбировка устьевой части канала ниже уровня десневого края.
Для повышения эффективности отбеливающего агента все поверхности зуба подвергаются
кислотному травлению. Зуб покрывается ватным тампоном, смоченным перекисью водорода.
Для активации выделения кислорода используется тепловая или световая энергия.
2 — домашнее отбеливание. Полость зуба заполняется смесью пербората натрия с перекисью
водорода и временно пломбируется полимерно-усиленным цинк-оксид-эвгеноловым цементом.
2.1 — реставрация зуба после отбеливания. Вновь проводится кислотное травление зубов и
нанесение адгезива. Полость доступа пломбируется композитным материалом. Иногда для
улучшения эстетики реставрации полость зуба заполняется очень светлым или розоватым
материалом.

4. Проведите экстирпацию пульпы из корневого канала.


Экстирпация - удаление корневой части пульпы.

Витальная экстирпация

Наиболее распространенным в мировой практике методом лечения пульпита


является витальная экстирпация. Коронковая и корневая пульпа удаляются под
анестезией без предварительного применения девитализирующих средств.
Местную анестезию (инфильтрационная, проводниковая) проводят с
использованием местных анестетиков: (2 % раствор лидокаина, 3 - 4 % растворы
артикаина, мепивакаина). К растворам лидокаина и артикаина добавляют
вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин и др.) с целью увеличения
длительности действия и уменьшения количества вводимого анестетика.

После проведения анестезии препарируют кариозную полость, а в случае


интактного зуба трепанируют коронку зуба. Вскрытие и раскрытие полости зуба
проводится аналогично ампутационным методам. Удаление корневой пульпы
называется экстирпацией. После экстирпации канал подвергают механической и
медикаментозной обработке, высушивают, герметично пломбируют до верхушки.
Дефект твердых тканей зуба восстанавливают постоянной пломбой.

Метод, как правило, проводится в одно посещение, что является причиной его
популярности.

Девитальная экстирпация

Метод лечения пульпита аналогичен витальной экстирпации с той лишь разницей,


что удаление пульпы проводят после предварительной ее девитализации
(некротизации). Лечение проводят в два посещения. В первое посещение
действия врача сходны с действиями, выполняемыми при проведении метода
девитальной ампутации. Во второе посещение проводят раскрытие полости зуба,
ампутацию, экстирпацию пульпы, механическую и медикаментозную обработку
корневых каналов, пломбирование их и наложение постоянной пломбы. Метод
применяется при невозможности использования местной анестезии, либо по
другим причинам. Преимущества метода заключаются в том, что при его
проведении исключается наличие жизнеспособной пульпы в микроканалах и
дельтовидных ответвлениях, уменьшается

Практически экстирпация осуществляется пульпоэкстрактором, который вводится на 2/3


глубины канала. Затем резким движением пульпоэкстрактор выводится из канала. При
этом на его зубцы наматывается корявая пульпа

 Этапы лечения пульпита методом девитальной экстирпации


Окончание
таблицы 9.7
риск
возникновения кровотечения из верхушечного отверстия, проталкивания
инструмента и пломбировочного материала за пределы верхушечного отверстия.

ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России


Кафедра терапевтической стоматологии
Дисциплина: «Эндодонтия»

Экзаменационный билет № 11

1. Дифференциальная диагностика острых форм пульпита.


Тесты Гиперемия пульпы Острый очаговый
пульпит

Анамнез: опрос Острая, Острая,


больного, выяснение самопроизвольная боль самопроизвольная боль
жалоб, характеристики продолжительностью 1-2 продолжительностью 3-
признаков заболевания мин в области 10 мин, светлые
пораженного зуба, промежутки - от 2 ч и
светлые промежутки - 6- больше. Приступы
24 ч. Приступы усиливаются ночью.
усиливаются ночью. Боль возникает от всех
Боль возникает от всех видов раздражителей,
раздражителей, длится 1- медленно успокаивается
2 мин после их после их устранения.
устранения. Иррадиация Изредка иррадиирует в
боли отсутствует соседние зубы

Характер и глубина Полость в пределах Глубокая кариозная


кариозной полости, плащевого или полость с большим
характеристика ее околопульпарного количеством
содержимого дентина. Количество размягченного дентина
размягченного дентина как плащевого, так и
связано с характером околопульпарного
развития кариеса и его
локализацией
Зондирование кариозной Болезненно на Болезненно в одной
полости ограниченном участке точке, боль сохраняется
дна кариозной полости, после прекращения
боль сохраняется и после зондирования
прекращения
зондирования (недолго)

Вертикальная перкуссия Безболезненная Безболезненная


зуба

Температурная проба Боль от холодной воды, Болезненная реакция от


которая сохраняется 1-2 холодной или горячей
мин, после устранения воды, которая
раздражителя сохраняется после
устранения
раздражителей

Электровозбудимость (с 8-12 мкА 15-25мкА


дна кариозной полости)

Острый диффузный Острый гнойный Травматический


пульпит пульпит пульпит

Острая, Самопроизвольная, При травмировании


самопроизвольная, рвущая, пульсирующая пульпы -
приступообразная боль боль, постоянная, кратковременная острая
продолжительностью от ослабевает на несколько боль. При переломе
2 ч и больше, светлые минут. Иррадиация по коронки зуба - острая
промежутки - 10-30 мин. ходу ветвей тройничного боль с иррадиацией по
Иррадиация боли по нерва. Боль усиливается ходу ветвей тройничного
ходу ветвей тройничного ночью. Боль также нерва. Боль от всех
нерва, усиливается усиливается от горячего раздражителей, даже от
ночью, при раздражителя, движения воздуха
горизонтальном успокаивается от
положении. Боль холодного, любые другие
возникает от всех видов раздражители вызывают
раздражителей, долго резкую боль
сохраняется после их
устранения

Глубокая кариозная Глубокая кариозная При травмировании


полость с большим полость заполнена пульпы точечно зияет
количеством большим количеством розовая пульпа, выходит
размягченного размягченного светлого капля слизисто-
околопульпарного дентина при остром кровянистой жидкости.
дентина кариесе и При переломе коронки
пигментированным зуба - пульпа оголена на
дентином -при значительном
хроническом протяжении, красного
цвета

Болезненно по всему дну Резко болезненно по Резко болезненно даже


кариозной полости, боль всему дну, легко при поверхностном
сохраняется после перфорируется свод зондировании
прекращения его полости зуба с (дотрагивании)
зондирования выделением капли гноя

Болезненная Болезненная Бывает болезненна при


открытой пульпе

Болезненная реакция от Болезненная реакция Резко болезненная


холодной или горячей зуба успокаивается от реакция от холодной или
воды долго сохраняется холодной воды на 3-5 горячей воды
иррадиацией по ходу мин
тройничного нерва

10-35 мкА 40-50мкА

2. Понятие о «смазанном слое» на стенках корневого канала. Методы его удаления.


Смазанный слой» образуется на стенках корневых каналов во время инструментальной
обработки за счет повреждающего действия эндодонтических файлов.
Он состоит из органических и неорганических компонентов, по составу близок к
дентину, а по строению напоминает «смазанный слой», образующийся при
препарировании кариозной полости.
Смазанный слой:
- служит источником и путем инфицирования периодонта;
- ухудшает адаптацию силеров к стенке корневого канала, т. е. служит преградой для
проникновения силеров в дентинные трубочки;
- уменьшает апикальную и устьевую проницаемость.
ОРГАНИЧЕСКИЙ СОСТАВ:
- коагуализированные белки;
- некротизированная, живая пульпа;
- отростки одонтобластов, клетки крови, микроорганизмы.
НЕОРГАНИЧЕСКИЙ СОСТАВ:
- Неспецифические минеральные компоненты дентина(гидроксиапатит и пр.)
На органический состав нужно воздействовать гипохлоритом натрия (NaOCl). Это
сильный окислитель, который приближается по своему влиянию на микроорганизмы к
окислительной функции полиморфноядрных нейтрофильных лейкоцитов. Антимикробная
активность обусловлена способностью генерировать активные производные галоидов -
гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями.
Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватистой кислоты и
выделением газообразного хлора.
Распространены следующие концентрации растворов: 3,25; 3,0; 2,6; 1,0 и 0,5 %.
Представители: "Паркан" (Septodont), "Белодез" (ВладМиВа) - стабилизированный
раствор с 3 % содержанием гипохлорита натрия.
Оптимальная рабочая температура гипохлорита для растворения органики - от 21 до 40
градусов, максимальный бактерицидный эффект при нагревании до 37 градусов.
На неорганический состав в корневом канале необходимо воздействовать
препаратами на основе ЭДТА - этоксидиаминтетраацетат 15-17 %.
К этой группе относится трилон-Б-динатривая соль ЭДТА и тетрацинкалидий-динатриевая
соль ЭДТА.
Механизм действия основан на захвате и связывании ионов кальция из дентина,
образующем хелатное соединение. В результате химической реакции пристеночный
дентин преобразуется в рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при
механической обработке. Вследствие низкого поверхностного натяжения растворы ЭДТА
хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. Благодаря этим качествам,
растворы ЭДТА облегчают обработку каналов ручными и машинными инструментами и
способствуют удалению смазанного слоя. В практике чаще используют 10-20 %
нейтральные или слабощелочные растворы солей ЭДТА. Продолжительность действия 15
мин. Оптимальная рабочая температура 37 градусов.
Представители: "Largal ultra" (Septodont), "Edetat solution" (Pierre Holland), "Endofree"
(Dencare), «Канал Э» (Радуга-Р). Препараты ЭДТА нетоксичны и не обладают кислотной
активностью по отношению к периапикальным тканям.
Метод удаления
Сначала в процессе инструментальной обработки производится ирригация канала
гипохлоритом натрия с таким расчетом, чтобы общее время контакта препарата со стенкой
корневого канала составило 20—30 минут. Затем в канал вводят 15% раствор ЭДТА, общее
время контакта его со стенкой корневого канала должно быть 5 минут. После обработки
этими веществами корневой канал должен быть тщательно промыт дистиллированной
водой и просушен бумажными штифтами. 
На протяжении этапов препарирования канала после каждого механического этапа
каналы обрабатывают последовательностью растворов: гипохлорит 0,5(3,25)%
дистиллированная вода
Количество раствора для ирригации одного канала 10 мл.
МЕТОДЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ КАЧЕСТВО ИРРИГАЦИИ:
1. Повышение температуры ирригирующих растворов.
2. Равномерное коническое расширение корневых каналов, позволяющее погружать
эндодонтическую иглу на глубину короче рабочей длины на 3-4 мм.
3. Ультразвуковая активация ирригирующих растворов в канале сопровождается
повышением температуры и увеличением объема ирригантов с проникновением их в
боковые канальцы, а также способствует разрыхлению опилок и предотвращает
образование смазанного слоя.
3. Ситуационная задача:
Пациент И., 25 лет. Жалоб не предъявляет. При объективном исследовании на
жевательной поверхности 3.6 обнаружена глубокая кариозная полость,
сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование, перкуссия, реакция на
температурные раздражители безболезненны.
1) Поставьте предварительный диагноз.
2) Проведите дополнительные методы исследования, необходимые для постановки
окончательного диагноза.
3) Проведите дифференциальную диагностику.
4) Составьте план лечения.
1. хронический фиброзный пульпит
2.Ренгенография, ЭОД
3. В рамках проведения дифференциальной диагностики хронического фиброзного
пульпита необходимо исключить глубокий кариес, острый очаговый
пульпит, хронический гангренозный пульпит, острый верхушечный периодонтит,
обострившийся хронический периодонтит.
4. Лечение хронического фиброзного пульпита проводится исключительно хирургическим
путем и предполагает ампутацию или экстирпацию пульпы. При этом предпочтение
отдается витальным методам, являющимся наиболее физиологичными и менее
травматичными для зуба. Выбор в пользу девитализации пульпы обоснован в случае
наличия у пациента аллергии на используемые в стоматологии местные анестетики,
непроходимости корневых каналов, пожилого возраста.
Девитальная ампутация пульпы при фиброзном пульпите проводится в два или три
посещения. Первый визит включает этапы препарирования кариозной полости, ее
антисептической обработки, вскрытия рога пульпы с наложением девитализирующей
пасты и постановки временной пломбы. Во время второго приема обычно производится
снятие временной пломбы, удаление коронковой пульпы, мумификация корневой пульпы
с последующим наложением изолирующей прокладки и восстановлением коронковой
части зуба. Методика девитальной экстирпации предполагает удаление как коронковой,
так и корневой части пульпы.
Лечение фиброзного пульпита витальным экстирпационным методом включает
проведение инъекционной анестезии, препарирование и обработку кариозной полости,
удаление корневой пульпы, механическую и медикаментозную обработку каналов,
пломбирование каналов с последующим рентген-контролем, наложение лечебной и
изолирующей прокладок, постановку постоянной пломбы. В ряде случаев (при фиброзном
пульпите многокорневого зуба, наличии труднопроходимых каналов и пр.) лечение может
проводиться в 2-3 этапа с промежуточным временным пломбированием
каналов лечебными пастами, их повторной обработкой (механической и
медикаментозной).

4. Проведите экстирпацию распада пульпы из корневого канала.


Практически экстирпация осуществляется пульпоэкстрактором, который вводится на
2/3 глубины канала. Затем резким движением пульпоэкстрактор выводится из канала.
При этом на его зубцы наматывается корявая пульпа.

Зав. кафедрой терапевтической


стоматологии, профессор Э.М. Гильмияров

Экзаменационный билет № 12

1. Конкрементозный пульпит. Дегенерация пульпы. (К04.2). Этиология, патогенез,


клиника, диагностика, лечение.
Конкрементозный пульпит – это такая форма пульпита, при которой в сосудисто-нервном
пучке (пульпе) происходит образование эктопических очагов заместительного дентина
или конкрементов. Причиной возникновения данного заболевания является дентикль –
камень, возникающий в результате работы клеток пульпы и находящийся в ней. Дентикли
бывают трех разновидностей: свободнолежащие, пристеночные, интерстициальные.
Дентикли могут достигать достаточно больших размеров. Как правило, формирование и
развитие таких отложений (дентиклей) не сопровождается практически никакими
симптомами. Обнаруживают дентикли чаще всего при проведении рентгенографии
совершенно случайно.
Образование петрификатов связано с нарушением обменных и микроциркуляторных
процессов в ткани пульпы и должно быть отнесено к явлениям известковой дистрофии.
Чаще отложение солей наблюдается вдоль крупных сосудов и нервных пучков,
проходящих в корневой пульпе. Однако очаги минерализации могут встречаться и в
других участках пульпы. Конкременты наиболее часто выявляются в жевательных зубах у
лиц в возрасте старше 40 лет. Эти образования вызывают постоянное раздражение
нервного аппарата и ткани пульпы, приводя к хроническому воспалению. Наличие
дентиклов может быть как причиной, так и следствием дистрофических изменений в
пульпе. Диагностика конкрементозного пульпита затруднена. Больные жалуются на
самопроизвольную приступообразную острую боль, иррадиирущую по ходу ветвей
тройничного нерва. Характерна ночная боль.  Главные признаки конкрементозной
формы пульпита:
Появление нарастающих нестерпимых болевых ощущений, которые сосредоточены в
области расположения всего тройничного нерва;
Наличие длительного болевого синдрома;
Проявление болевых ощущений ночью;
Возникновение болей при употреблении твердой, жесткой пищи;
Самопроизвольное возникновение сильной боли, которая постепенно снижается;
Иногда проявляется слезоточивость и повышенное отделение слюны;
Больные могут отмечать ощущение тяжести в десне больного зуба;
Неприятные чувства после пережевывания еды.
Часто конкрементозный пульпит возникает в зубах с повышенной стираемостью
твердых тканей, либо в зубах, леченных ранее по поводу кариеса. Иногда
конкрементозный пульпит обнаруживается у лиц, страдающих пародонтозом. Возможно
развитие такого воспаления пульпы и в интактных зубах. Важным диагностическим
признаком конкрементозного пульпита является слабо выраженная болезненная реакция
такого зуба на перкуссию. В связи с этим целесообразно проводить сравнительную
перкуссию с заведомо здоровым зубом. Иногда резкая смена положения головы может
вызвать появление приступообразной боли. Окончательный диагноз подтверждается
данными рентгенологического исследования, определяющими наличие дентикла.
При патологоанатомическом исследовании в ткани пульпы определяются дентиклы или
петрификаты. Их локализация, количество, форма и величина разнообразны. Ткань
пульпы находится в состоянии различной степени выраженности дистрофических
изменений. Наблюдается вакуолизация одонтобластов, сетчатая дистрофия пульпы,
гиалиноз и очаги петрификации с явлениями хронического воспаления.
Лечебная терапия конкрементозного пульпита осуществляется по следующей схеме:
 Первым делом делается анестезия. Если дентикли имеют крупные размеры и
перекрывают всю область канала, то дополнительно проводится внутрипульпарное
обезболивание;
 Далее проводится удаление поврежденных участков;
 Снимаются минеральные отложения;
 Зубной канал обязательно изолируется от выделений слюны при помощи коффердама;
 Проводится обработка полости зуба специальными антисептическими препаратами;
 На дно полости накладывает специальная прокладка;
 Следом устанавливается изолирующий материал;
 В конце врач ставит постоянную пломбу.

2. Ошибки и осложнения при лечении пульпита, их устранение и профилактика.


 Ошибки и осложнения при обезболивании
 На этапах лечения :
 1 . Перфорация в области дна полости зуба или ее стенок (рис. 56
 Отлом инструмента в канале ( не создан доступ, качество инструмента или
многократность его использования)
 Кровотечение после экстирпации пульпы ( при неполной экстирпации, отрыв
апикальной пульпы)
 Периодонтит ( в т ч мышьяковистый. Антидод- унитиол)
 Папиллит ( при попадании кислот и мышьяка на слизистую)

Характер
  Причина возникновения Методы устранения и профилактика  
осложнения
Перелечивание зуба, при невозможности
Наличие не выявленных
3. экстирпации - обработка труднопроходимых
дополнительных корневых
  Остаточный корневых каналов с использованием йод -  
каналов. Неполное удаление
пульпит электрофореза или применение девитапь-ного
пульпы
метода

3. Ситуационная задача:
Пациент К., 38 лет, предъявляет жалобы на локализованную самопроизвольную,
постоянную ноющую не резко выраженную боль в 1.2 зубе, усиливающуюся при
накусывании. Боль появилась несколько часов назад. Объективно: на нёбной поверхности
1.2 глубокая кариозная полость, заполненная большим количеством размягченного,
пигментированного дентина. Зондирование, реакция на температурные раздражители
безболезненны. Вертикальная перкуссия болезненна. Зуб неподвижен. Слизистая десны не
изменена. На рентгенограмме зуба 1.2 целостность периодонтальной щели сохранена,
рисунок костной ткани без изменений.
1) Поставьте диагноз.
2) Проведите дифференциальную диагностику.
3) Поставьте окончательный диагноз.
4) Составьте план лечения.

1.Острый очаговый серозный пульпит


2. Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с глубоким
кариесом, острым диффузным и хроническим фиброзным пульпитами,
папиллитом.
Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и глубокого
кариеса. Общие признаки: 1) боли от всех видов раздражителей, особенно от
холодного; 2) пациент точно указывает на больной зуб, иррадиация болей
отсутствует; 3) имеется глубокая кариозная полость, полость зуба в обоих случаях
не вскрыта. Различия: 20 1) при остром очаговом пульпите боли могут возникать
от более слабых раздражителей и не проходят сразу после устранения причины.
Часто имеют место самопроизвольные боли с длинными безболевыми
промежутками; 2) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно
в проекции воспаленного рога пульпы, а при глубоком кариесе менее интенсивная
болезненность выявляется по дентиноэмалевой границе и всему дну кариозной
полости.
Дифференциальная диагностика острого очагового и острого диффузного
пульпитов. Общие признаки: 1) боли от всех видов раздражителей; 2)
самопроизвольные боли, особенно в ночное время; 3) наличие глубокой
кариозной полости; 4) полость зуба не вскрыта. Различия: 1) при остром очаговом
пульпите боли чаще возникают от холодного, а при остром диффузном пульпите
при переходе в гнойную стадию боли появляются преимущественно от горячего.
Холод боль успокаивает; 2) при остром очаговом пульпите безболевые
промежутки гораздо длиннее болевых, а при остром диффузном пульпите
самопроизвольные боли длительные (до нескольких часов), а «светлые»
промежутки короткие; 3) острый очаговый пульпит существует не более 1—2
суток, а острый диффузный пульпит — до 14 суток; 4) при остром очаговом
пульпите иррадиации боли нет, а острый диффузный пульпит протекает с
иррадиацией болей, поэтому пациент не может точно указать больной зуб; 5)
зондирование при остром очаговом пульпите болезненно в проекции
воспаленного рога пульпы, при остром диффузном пульпите — по всему дну; 6)
перкуссия при остром очаговом пульпите безболезненна, при остром диффузном
— болезненна; 21 7) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите — до 20
мкА, при остром диффузном — до 30—45 мкА.
Дифференциальная диагностика острого очагового и хронического
фиброзного пульпитов. Общие признаки: 1) длительные боли, возникающие от
раздражителей, особенно от холодного; 2) зондирование дна кариозной полости
болезненное в одной точке. Различия: 1) при остром очаговом пульпите возникает
самопроизвольная боль, что не характерно для хронического фиброзного
пульпита, при котором самопроизвольная боль может возникнуть только при
обострении процесса воспаления пульпы; 2) при остром очаговом пульпите (за
исключением травматического) нет сообщения кариозной полости с пульповой
камерой. При хроническом фиброзном пульпите после проведенной некрэктомии
оно, как правило, обнаруживается; 3) показатели ЭОД при остром очаговом
пульпите — до 20 мкА, а при хроническом фиброзном — до 35—40 мкА; 4) из
анамнеза при остром очаговом пульпите не выявляются самопроизвольные боли в
прошлом, в отличие от хронического фиброзного пульпита; 5) острый очаговый
пульпит существует 1 — 2 суток, а хронический фиброзный — до нескольких лет.
Если пульпит обнаружен при профилактических осмотрах, то он, как правило,
является хроническим.
Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и папиллита.
Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с папиллитом, при
котором всегда выявляется гиперемированный десневой сосочек, кровоточащий
при легком зондировании. Показатели ЭОД рядом стоящих 22 зубов в норме. При
папиллите боли не связаны с температурными и химическими раздражителями.
Они больше зависят от попадания пищи между зубов и механической травмы
зубодесневого сосочка. Острый диффузный пульпит необходимо
дифференцировать с острым очаговым пульпитом (см. разд. «Острый очаговый
пульпит»), хроническими формами пульпита в стадии обострения, острым и
хроническим обострившимся периодонтитом, невралгией тройничного нерва,
гайморитом, луночковой болью при альвеолите, перикоронаритом и
затрудненным прорезыванием зуба мудрости
4. Лечение острого пульпита направлено на купирование воспаления пульпы и по
возможности - восстановление ее нормального функционирования. Для снятия
болевого синдрома назначаются анальгетики. При асептическом остром серозном
пульпите у лиц молодого возраста возможно сохранение ткани пульпы с применением
консервативного (биологического) метода. После механической и
медикаментозной обработки кариозной полости с применением нераздражающих
антисептиков, антибиотиков, протеолитических ферментов на ее дно накладывается
лечебная противовоспалительная и регенерирующая паста с постановкой временной
пломбы на 5-6 дней, а в дальнейшем - окончательным пломбированием зуба при
отсутствии жалоб со стороны пациента. В ряде случаев возможно использование
физиопроцедур – лазеротерапии, флюктуоризации, апекс-фореза.
Острый серозно-гнойный и гнойный пульпит приводят к необратимым изменениям и
потере функциональной способности пульпы, что требует ее удаления: частичного
(ампутации) или полного (экстирпации), которое выполняется под
местной проводниковой или инфильтрационной анестезией (витальное) или после
применения девитализирующих средств (девитальное).
Витальная ампутация (пульпотомия) направлена на сохранение жизнеспособности
корневой пульпы и показана при остром очаговом пульпите многокорневых зубов и
случайном обнажении пульпы. Проводится вскрытие полости зуба с удалением
коронковой и устьевой пульпы, наложением на культю дентиностимулирующей пасты
и герметизацией пульпарной камеры. Витальная экстирпация (пульпэктомия)
заключается в тщательной медикаментозной и инструментальной обработке корневых
каналов с полным удалением некротизированной пульпы и восстановлении зуба
пломбой.
Девитальная экстирпация пульпы проводится при остром диффузном пульпите с
предварительным наложением на вскрытую пульпу девитализирующей пасты,
содержащей мышьяковистые или другие соединения (в однокорневых зубах на 24 ч, в
многокорневых - на 48 ч) и постановкой временной пломбы. Полное удаление пульпы,
обработка корневых каналов с их пломбировкой и наложением постоянной пломбы
проводится при следующем посещении. Результаты эндодонтического лечения
контролируются рентгенологически.

4.Проведите наложение лечебной прокладки при витальной ампутации пульпы.

На культю пульпы без давления накладывается лечебная паста слоем толщиной 1-1,5 мм.
В качестве последней применяют кальмецин, цинк-эвгеноловую или эвгенол-тимоловую
пасты, «Эндометазон» и др. Хорошие результаты дает применение минерального
триоксидного агрегата (МТА) фирмы «Dentsply». Использование для этих целей ан-
тибиотиков, раздражающих и прижигающих средств не рекомендуется. Поверх пасты по-
следовательно накладывают прокладку из стеклоиономерного цемента и пломбу.

Метод направлен на сохранение жизнеспособной пульпы в корневых каналах после


удаления коронковой пульпы. Он основан на способности корневой пульпы к
репаративным процессам.

Показания: острый очаговый пульпит; случайное обнажение пульпы; хронический


фиброзный пульпит при ЭОД не больше 40 мкА; зуб с несформированными корнями.

Этот метод применяется в многокорневых зубах, где четко выражена граница между
коронковой и корневой пульпой, при здоровом периодонте и пародонте у здоровых
молодых людей.
Этапы лечения:

Анестезия;

Инструментальная обработка кариозной полости;

Вскрытие полости зуба;

Ампутация коронковой пульпы, промывание полости зуба, остановка кровотечения,


высушивание;

Наложение лечебной повязки, изолирующей прокладки, постановка постоянной пломбы.

Метод глубокой витальной ампутации по вышеизложенной методике, но удаляется не


только коронковая пульпа, но и частично корневая (на разном уровне длины канала).
Целью этого метода является частичное сохранение корневой пульпы (например, в зубе с
несформированными корнями).

Зав. кафедрой терапевтической


стоматологии, профессор Э.М. Гильмияров

ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России


Кафедра терапевтической стоматологии
Дисциплина: «Эндодонтия»

Экзаменационный билет № 13

1. Травматический пульпит. Травмы зубов. (S03.2; S02.5). Этиология, патогенез,


клиника, диагностика, лечение.

При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического


фактора возникают три основные формы клинического проявления.

1. Случайно обнаженный (или вскрытый ) участок пульпы. Причиной такого пульпита


может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскрытию полости,
даже без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при
остром течении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии
пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения
пульпы является точкоподобное отверстие, окруженное ободком белого предентина.
Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее
очень болезненное, может привести к механической травме, поэтому оно не
рекомендуется.

Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении


кариеса наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются
расширением сосудов и переполнением их кровью в прилежащих к перфорационному
отверстию участках пульпы.

2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникновение инструмента в ткань


пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой
кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль,
наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно
раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид
характерен для обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область
перфорации медленно выходит капля серознокровянистой жидкости.

3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина
возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от
линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по
экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на
значительном протяжении, быстро инфицируется. Больной при этом страдает от боли,
которая возникает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от
движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.

Лечение острого неинфекционного пульпита возможно как с сохранением пульпы зуба,


так и с экстирпацией ее. Показания для лечения биологическим методом аналогичны при
остром инфекционном пульпите (при наличии кариозной полости). При отколе твердых
тканей зуба с обнажением пульпы или при вскрытии полости зуба во время обработки
под искусственную коронку показаны витальная ампутация или витальная экстирпация
(в соответствии с показаниями к данным методам лечения).

2. Цель обтурации корневых каналов, критерии готовности корневых каналов к


пломбированию.

Целью пломбирования корневого канала является сохранение его наиболее


биологически инертного состояния и предотвращение повторного инфицирования
канала размножающимися в нем микроорганизмами. Пломбировочный материал
должен герметично закрывать апикальное отверстие и плотно прилегать к стенкам
канала. С одной стороны, эта операция обеспечивает надежную изоляцию тканей
периодонта от содержимого корневого канала и в первую очередь от микрофлоры,
которая неизбежно остается в дентинных канальцах даже после тщательной
инструментальной и медикаментозной обработки. С другой стороны, пломбирование
канала препятствует проникновению в него из периапикальных тканей экссудата,
тканевой жидкости и ретровторжению бактерий.
требования к каналу после механической и антисептической обработки:


Корневой канал должен сохранять свое направление;

Быть расширенным на достаточное количество размеров (не менее 30-35 размера);

Завершаться апикальным сужением;

Не иметь выступов на стенках;

Не содержать инфицированный дентин.

Критерием готовности корневого канала к пломбированию является отсутствие влаги


и крови на бумажном штифте (рис. 20).

3. Ситуационная задача:
Пациент З., 37 лет. Жалобы на деформацию верхней губы. Зуб 2.1 и 2.2
интактны, коронки изменены в цвете, ранее была травма. На рентгенограмме - очаг
разрежения костной ткани в области проекции верхушки корня 21, 22 зубов круглой
формы с четкими границами до 1,0 см. в размере.
1) Поставьте диагноз.
2) Выберите метод лечения, обоснуйте его.
3) Составьте план лечения.
4) Какие методы можно применить для отбеливания зубов.
1.Острый травматический гранулематозный периодонтит
2. Если при остром травматическом периодонтите целостность пульпы не нарушена,
показано временное шинирование поврежденного зуба стекловолоконными лентами с
выведением его из прикуса путем избирательного сошлифовывания жевательной
поверхности или режущего края. Для предотвращения присоединения вторичной
бактериальной инфекции назначают антибиотики, антисептические ротовые ванночки
лекарственных средств на основе хлоргексидина биглюконата. С целью устранения
болевого синдрома, а также для купирования воспалительного процесса при остром
травматическом периодонтите применяют нестероидные противовоспалительные
препараты. В случае выявления признаков разрыва сосудисто-нервного пучка наряду с
шинированием и выведением причинного зуба из прикуса производят трепанацию
пульповой камеры, удаляют путридные массы, выполняют инструментальную
и медикаментозную обработку каналов.
3. Лечение острого травматического периодонтита как и пульпита сводится к
устранению причины, назначению симптоматического лечения в сочетании с
физиотерапевтическими процедурами, по показаниям шинирование.
При ушибе зуба и отсутствии изменений цвета коронки зуба - тактика выжидательная,
которая заключается в назначении симптоматического лечения в сочетании с
физиотерапевтическими процедурами. Возможно осуществить иммобилизацию зуба и
вывести его из прикуса. Через 5-7 дней при ЭОД 2-4 мкА вмешательства не требуется.
Показания электроодонтометрии могут быть в пределах от 20 до 50, но это не значит, что
необходимо сразу же проводить экстирпацию пульпы. Так как существует понятие «шок
пульпы». В этом случае необходимо также выбирать «выжидательную» тактику. Если
через 5-10дней показатели ЭОД не изменятся - необходимо эндодонтическое лечение.
При подвывихе зуба, когда возможно сдавление с-н пучка, целесообразно также
осуществить иммобилизацию зуба, вывести его из прикуса и динамическое наблюдение с
обязательным контролем ЭОД. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости
или появлении околоверхушечного воспалительного очага проводится экстирпация
пульпы, в канал вводится турунда с антисептиком на несколько дней. Затем проводится
временное пломбирование корневого канала лечебной пастой на основе гидрокиси
кальция на срок, который в отдельных случаях может составлять от 3 до 6 месяцев, с
последующим замещением пасты на окончательную обтурацию корневого канала.
При вывихе зуба эндодонтическое лечение обязательно. Далее зуб ставят в
правильное положение и осуществляют его иммобилизацию (гласпановая нить), выводят
его из прикуса. Назначают УВЧ, теплые ротовые ванночки. Если при вывихе невозможно
провести его реплантацию – его удаляют.
Если рентгенотологически определяется перелом корня зуба, тактика врача будет
зависеть от наличия или отсутствия смещения отломков, а также от того в какой части
корневого канала произошел перелом:
1. При оскольчатом, или продольном перелому – зуб удаляют.
2. При горизонтальном переломе ниже шейки:
– если возможна гингивэктомия – восстанавливают коронку зуба после
эндодонтического лечения на внутрипульпарных штифтах;
– если гингивэктомия не возможна – зуб удаляют.
3. При переломе корня в области его верхушки без смещения - необходимо провести
экстирпацию пульпу из корневого канала и запломбировать канал с использованием
штифтов, чаще всего серебренного, в качестве силлера – кальций содержащие препараты.
4. При переломе корня в области его верхушки с смещением – резекция верхушки
корня .
5. При переломе корня в средней его трети без смещения - необходимо провести
экстирпацию пульпу из корневого канала и запломбировать канал с использованием
штифтов, чаще всего серебренного, в качестве силлера – кальций содержащие препараты.
6. При переломе корня в средней его трети с смещением - зуб удаляют
Переломы со смещением всегда вызывают воспаление в зоне перелома с последующей
резорбцией поверхностей фрагментов в линии перелома. Для обеспечения условий для
заживления, фрагменты должны быть сопоставлены и наложена жесткая шина на период
до 2-3 месяцев, дополнительно для уменьшения нагрузок на зуб его выводят из прикуса.

4. Проведите измерение рабочей длины корневого канала инструментальным методом.

Рабочая длина корневого канала: способы определения

Рабочая длина - расстояние от какого-либо ориентира на коронке зуба до


физиологической верхушки, должна быть на 1-1,5мм меньше рентгенологической длины
корня. Вычисляют исходя их пропорции:

Способы определения: 1. Табличный способ. Используют данные таблицы.


Используется лишь для примерного определения длины канала. 2. Анатомический
способ. Используют знания о соотношении длины коронки и корня. Используется также
для примерного определения длины корневого канала. 3. Определение ориентировочной
длины канала по диагностической рентгенограмме с введенным инструментом. При
рентгенологическом методе определения рабочей длины корневого канала на
предварительно сделанной рентгенограмме определяют длину корневого
канала 4. Электрометрический способ. Используют апекс-локатор, который фиксирует
изменения электрического сопротивления тканей при продвижении инструмента в канале
и выведении его за верхушку корня. 5. Тактильный способ. Основывается на ощущениях
врача. При медленном продвижении инструмента происходит заклинивание в
физиологической верхушке. Данный метод не дает точного преставления. 6.Способ,
основанный на субъективных ощущениях пациента. Если лечение проводится без
анестезии и в области верхушки отсутствуют деструктивные изменения, то при выведение
инструмента за верхушку пациент чувствует легкий укол.

Элеткронный метод считается самым надежным из всех указанных. Наиболее


популярными марками аппаратов являются: российский Geosoft (ЭндоЭст), японский NSK
(iPex), немецкий VDW (Raypex). Определение рабочей длины корневого канала:
 на губу пациента вешается один провод с крючком на конце
 диагностический инструмент (например, К-файл) устанавливается в держателе
 затем врач медленно продвигает его по каналу, на экране прибора высвечиваются
цифры, сколько осталось до верхушки. Также подается прерывистый звуковой сигнал.
На некоторых моделях имеется графическое отображение: зеленый – далеко, желтый –
близко, красный – на месте
 когда инструмент достигает пункта назначения, на экране высвечивается надпись
APEX, а сигнал гудит непрерывно

Для рентгенологического определения длины (с использованием иглы), необходимы


такие инструменты(рис. 13-7 и 13-8):

Рис. 13-8. Измерительная линейка для установления рабочей длины инструментов для
обработки корневого канала
 
- дрильбор или К-файл (преимущественно 15 размера);
- видимый в рентгеновском излучении металлический или силиконовый ограничитель;
- определитель длины инструментов. Инструмент, используемый для определения
рабочей длины зуба рентгенологическим способом, следует выбирать так, чтобы без
особых усилий достичь точки вблизи эндодонтической верхушки. Подтверждением
этого является легкое сжатие инструмента стенками канала, что обеспечивает его
неподвижность в мо-
мент проведения рентгенологического исследования.
Для получения четкого изображения корневого канала с введенным в него кончиком
инструмента необходимо применять дрильборы, буравы минимум 15 размера, буравы
Хедстрема 20 размера При использовании инструмента с меньшим поперечным
сечением вследствие нечеткого изображения его верхушки возможна неправильная
интерпретация результатов рентгенологического исследования. В особых случаях
рекомендуют использовать серебряные шрифты.
Ограничитель длины надежно укрепляется на инструменте и соприкасается с точкой
отсчета. В каждом конкретном случае длину инструмента  устанавливают по
диагностическому рентгеновскому снимку на расстоянии 1 -3 мм от эндодон-тической
верхушки. В молярах верхней челюсти изображение небного корня на снимке часто
значительно искажено, поэтому для определения его длины измеряют длину щечного
корня и прибавляют 1 мм. По снимку определяют положение инструмента в корневом
канале (рис. 13-9). При локализации верхушки инструмента на расстоянии 1 мм от
рентгенологической верхушки зуба рабочая длина последнего считается
установленной. Если расстояние между кончиком инстру-
мента и рентгенологической верхушкой составляет 1-3 мм, рабочую длину можно
скорректировать; если расстояние превышает 3 мм, следует повторить рентге-
нологическое исследование.
Поскольку при орторадиальной проекции во время съемки сильно изогнутых корней
возможна проекционная погрешность, то для обеспечения точности результата при
окончательном определении рабочей длины рекомендуется от полученного значения
еще раз вычесть 0,5 мм.

Экзаменационный билет № 14

1. Остаточный пульпит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика,


лечение.

Остаточный пульпит - это осложнение при лечении пульпитов ампутационным методом в


пломбированном зубе.

Жалобы больных на возникновение боли от температурных (горячее) раздражителей. При


обострении появляется боль в ночное время. Возможна чувствительность при перкуссии зуба.

Имеется клиническая картина хронического пульпита или его обострения:

Зуб под пломбой, на рентгенограмме виден пломбировочный материал в полости зуба и не


запломбированный просвет корневых каналов.

Исходом пульпитов является некроз пульпы с развитием острого или хронического периодонтита.

Лечение остаточного пульпита направлено на ликвидацию воспалительного процесса. Цель


стоматологических манипуляций — восстановление функциональности зуба. Чтобы достичь
остатков пульпы, необходимо распломбировать корневой канал. Процедуру проводят под
местным обезболиванием.

Пульповую камеру повторно вскрывают. Удаляют остатки сосудов и нервных окончаний. Проводят
механическую чистку корневых каналов. Полость зуба обрабатывают антибиотиками и
антисептическим раствором, затем тщательно высушивают и заполняют композитным
материалом. Результат проведенного лечения оценивают с помощью рентгенограммы. На снимке
не должно быть просветов.

Умерщвляют пульпу при помощи девитализирующей пасты. В современных составах нет


мышьяка. Поэтому их можно применять для лечения пульпита у маленьких детей и беременных
женщин.
2. Прогноз лечения периодонтита. Факторы влияющие на эффективность
лечения.

Успешный долговременный прогноз эндодонтического лечения связывают с внутри- и


внекорневыми факторами.

К внутрикорневым факторам относят сложность эндодонтической анатомии,


инфицирование, разнообразие микрофлоры в системе корневого канала, ее устойчивость и
способность к организации в биопленку.

К внекорневым причинам относят экстрарадикулярную инфекцию, «истинные» кисты,


наличие эндо-пародонтальных поражений, резорбции корня, реакцию периапикальных
тканей на инородное тело (эндогенного или экзогенного происхождения) и ятрогенные
факторы (возникающие в процессе препарирования, ирригации корневого канала),
токсическое и раздражающее свойства используемых препаратов.

К развитию воспалительного процесса в периодонте часто приводят несколько из


указанных этиологических факторов. Каждый из них может влиять на исход
эндодонтического лечения. Неудачу консервативного лечения все же рекомендуют
рассматривать как развитие инфекционного процесса. Для устранения внутрикорневых
факторов рекомендовано использование механического препарирования, ирригации,
использование акустических систем, препаратов на основе гидроокиси кальция. Однако,
сложная анатомия корневых каналов оказывает большее влияние на эффективность
обработки, чем применяемая методика лечения. В условиях тщательного выполнения
протоколов препарирования и ирригации более 42% поверхности стенок корневого
пространства остаются необработанными, особенно в средней и апикальной третях.
Разнообразие микрофлоры подтверждается выделением бактериальной ДНК, PCR-
диагностикой. Определены их ассоциации, отличия в составе при первичном и повторном
эндодонтическом лечении, способности непатогенных микроорганизмов поддерживать
инфекцию в корневых каналах за счет выделения факторов роста патогенной
микрофлоры, синтезу и распаду биопленки, главная масса которой располагается в
области апикальной дельты. Биопленка характеризуется наличием полисахаридной
матрицы, различными микроорганизмами, непроницаемостью для большинства
ирригантов. В недоступных участках корневого канала биопленку способна разрушить
гидродинамическая ирригация. В монографиях и исследованиях, посвященных
эндодонтии, особое внимание уделяется энтерококкам и грибковому обсеменению, как
факторам, связанным с неудачей эндодонтического лечения. Энтерококки, в особенности,
фекальные стрептококки и E.faecium, обнаруживались после препарирования канала с
последующим его временным пломбированием. На выживание E. Faecalis в корневом
канале влияет способность к пенетрации дентинных канальцев, продукция желатиназы,
которая поддерживает его жизнеспособность и размножение после 48 часовой, 6-и 12-
месячной инкубации при условии изначальной высокой плотности клеток и доступности
биологической жидкости. Е. faecalis способен выживать в условиях значительных
колебаний рН среды за счет наличия в мембране протоновой помпы и погибает только в
случае длительного поддержания рН=11,5 в корневом канале. Время дупликации клетки
E.faecalis составляет 65 минут. Энтерококки продуцируют гемолизин, устойчивы к
нескольким антибиотикам и обладают широким генным полиморфизмом. Обнаружен
большой процент грибковой инфекции при первичном, повторном эндодонтическом
лечении, в дентинных канальцах и в периапикальных тканях. Большинство выделяемых
грибов были Candida albicans, которая также показала способность колонизировать стенки
канала, проникать в дентиновые трубочки. Другие разновидности, такие как Candida
glabrata, Candida guillermondii, и Candida incospicia и Rodotorula mucilaginosa были также
обнаружены. Факторы, способствующие грибковому обсеменению корневого канала
полностью не изучены. Среди них выделяют иммунодефицитные заболевания, попадание
из слюны, внутриканальные медикаменты, местные и системные антибиотики,
предыдущее неудачное эндодонтическое лечение. Предполагают, что уменьшение
определенных видов бактерий в корневом канале во время эндодонтического лечения
может способствовать размножению грибковой инфекции в низкой питательной среде.
Отмечена Перекрестная устойчивость Candida albicans, выделенного от апикального и
маргинального периодонтита к противогрибковым средствам. Установлено, что грибковая
флора, при повторном эндодонтическом лечении, чаще, чем при первичном более
устойчива к гидроокиси кальция, чем E. Faecalis . Экстракорневая инфекция может быть
представлена как острый периапикальный абсцесс (как ответ на внутрикорневую
инфекцию), в форме структур, подобных биопленке на апикальной части корня, как
колонии (чаще всего) в пределах периапикального воспалительного поражения . При
хирургическом лечении периапикальных очагов в области зубов, имеющих герметичные
реставрации, была выявлена разнообразная микрофлора - бактериальные клетки (кокки и
пруты), представители рода актиномицетов, propionibacterium propionicum и
разновидности bacteroides , бактериально-грибковые ассоциации . При этом частота
встречаемости грибов рода Candida при гистобактериоскопии в околозубных очагах
инфекции при верхушечном периодонтите составляет 67%, и отмечена их меньшая
чувствительность к антифунгальным препаратам, в сравнении со стандартными
штаммами . Установлено полное совпадение микрофлоры пародонтальных карманов и
корневых каналов у 52,17% пациентов с генерализованным пародонтитом тяжелой
степени тяжести . При наличии эндо-пародонтальных поражений рекомендовано
эндодонтическое лечение с большим акцентом на дезинфекцию корневых каналов . Для
воздействия на экстракорневую инфекцию использование внутриканальных
медикаментов цитотоксично, а антимикробный эффект (в частности гидроокиси кальция)
может быть нейтрализован тканевой жидкостью. В настоящее время нет клинических
тестов для диагностики внекорневых факторов, поэтому показано традиционное
эндодонтическое лечение в сочетании с хирургическим . Проведено множество
исследований о влиянии на внутрикорневые факторы, результаты которых трудно
сравнимы в связи с разным дизайном их проведения . Основные принципы и цели
инструментальной обработки корневого канала сформулированные Schilder (1974) не
зависят от инструментов и методик, используемых для ее осуществления . Однако
техники препарирования могут быть различными, что в частности будет зависеть от
методики обтурации и ни одна из них не может предсказуемо обеспечить отсутствие в
них бактерий . После инструментальной обработки биологический принцип
эндодонтического лечения реализуется через ирригацию корневого канала. Высокая
инфицированность системы корневого канала не позволяет ориентироваться на какое-
либо одно универсальное эффективное антибактериальное средство. Предлагается
различное сочетание ирригационных растворов и последовательность их применения .
Решающими факторами для всех используемых ирригантов являются: диаметр канала,
поверхностное натяжение или вязкость раствора, расположение орошающей иглы и объем
орошения в ходе эндодонтической обработки . Нет единого мнения по поводу объема
ирриганта. Рекомендовано для однократного промывания корневого канала не менее 1 мл
антисептического раствора . Критерием «чистоты» корневого канала служит прозрачность
жидкости в полости зуба, хотя вопрос о длительности промывания корневого канала
остается открытым . Общепризнанными ирригантами являются: гипохлорит натрия,
хлоргексидин, ЭДТА, йод-содержащие препараты . Доказана эффективность
антимикробного действия различных концентраций гипохлорита натрия и хлоргексидина ,
изучена их токсичность . Следует отметить, что низкая концентрация используемых
препаратов быстрее всего подвергается инактивации в канале и требует чаще замены .
Установлено, что взаимодействие 0,023% и 0,19% гипохлорита натрия с 2%
хлоргекседином образует преципитат, имеющий склонность закрывать дентинные
канальцы . Токсические свойства образованного соединения до конца не изучены.
Общепризнанным считается, что для предотвращения его образования не следует
использовать эти медикаменты в одно посещение или проводить обильное вымывание
препаратов . Йодный раствор йодида калия (IKI) был предложен как эндодонтический
медикамент в начале 1970- ых, но его использование не было широко распространено
вследствие способности окрашивать зубы. В последние годы возобновлен к нему интерес,
по-видимому, вследствие его превосходящих антибактериальных свойств по сравнению с
гидроокисью кальция: исследования показали, что IKI («Йодинол») способен проникнуть
в дентинные канальца и был более эффективен, чем гидроокись кальция в отношении E.
Faecalis (in vitro и in vivo) и C. Albicans .

3. Ситуационная задача:

Пациент К., 20 лет, обратилася с жалобами на постоянные ноющие боли,


усиливающиеся при накусывании в 3.6 зубе, иррадиирующие в ухо.
Чувство «выросшего зуба». Отмечается недомогание, головная боль,
нарушение сна. Зуб беспокоит в течение 3 дней.

Объективно: рот полуоткрыт, подвижность зуба 3.6 первой степени, на


жевательной поверхности глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с
полостью зуба, вертикальная и горизонтальная перкуссия резко
болезненна. Слизистая оболочка переходной складки в области 3.6 зуба
гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации.

1) Проведите дополнительные методы обследования.

2) Проведите дифференциальную диагностику.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика


между гнойным и серозным периодонтитом не представляет трудностей.
Интенсивный, невыносимая боль пульсирующая характера с иррадиацией
свидетельствует в пользу гнойного периодонтита. Боль усиливается при
нажатии на зуб или даже в случае прикосновения к нему; более выражена
подвижность зуба, характерна также подвижность в продольной оси, в случае
расплавления циркулярной связки зуб будто плавает в гнойном экссудате.
Наличие абсцесса, выделение гноя и общее состояние больного не оставляют
сомнений в диагнозе.
Острый гнойный периодонтит, особенно с выраженной общей
симптоматикой, необходимо дифференцировать от остеомиелита. В случае
самовольно возникшего остеомиелита оказывается достаточно тяжелое
общее состояние больного. У больных гнойный периодонтит общая
интоксикация выражена слабее, местные воспалительные изменения
распространяются только на один или соседние зубы, а не на группу зубов
или половину челюсти, как это бывает при остеомиелите. Окончательный
диагноз поможет установить рентгенологическое исследование.
Острый гнойный периодонтит следует дифференцировать также от
заостренного хронического периодонтита ( табл. 19 ). Анамнестические
данные, указывающие на первичность заболевания, относительно медленное
развитие абсцесса свидетельствуют в пользу гнойного периодонтита. Если у
больных острым гнойным периодонтит абсцесс развивается по 3 -4 дня, то в
случае заостренного периодонтита абсцедирования происходит в течение
суток или даже нескольких часов вследствие наличия деструктивных
изменений в костной ткани. В ходе клинического обследования больных
воспалительный хронический периодонтит, особенно гранулирующий,
обнаруживают свищи или рубцы от них. Отсутствие изменений
в периапикальных участке на рентгеновских снимках подтверждает диагноз
острого гнойного периодонтита. Если периодонтит в области 654 | 456 зубов,
следует проводить дифференциальную диагностику с гайморитом. Больные
гайморит жалуются на спонтанную боль в
области максиллярные синуса, иррадиирующая в задние отделы; перкуссия
нескольких зубов, корни которых находятся близко к дну
верхнечелюстной ( гайморовой ) пазухи, мучительная. Кроме того, в случае
сравнительного исследования обоих синусов болезненность проявляется при
нажатии над пораженной пазухой. Характерно также вытекания гнойного
экссудата из ноздри, обычно бывает заложена на стороне пораженной
верхнечелюстной пазухи.

3) Поставьте окончательный диагноз – обоснуйте его.

Острый гнойный верхушечный периодонтит


4) Составьте план лечения.

Лечение острого гнойного периодонтита проводится комплексно и


требует нескольких визитов к врачу-стоматологу. В первую очередь оно
направлено на то, чтобы обеспечить свободный отток гнойной
жидкости из очага воспаления. Помимо этого, предпринимаются меры
для того, чтобы остановить воспалительные процессы и восстановить
внешний вид и функциональность зуба.
Врач-стоматолог проводит механическую очистку каналов и устраняет
из них поражённые ткани дентина и пульпы. Для того чтобы полностью
остановить воспалительные процессы, в устья каналов помещают
противовоспалительные и антибактериальные пасты. Эту процедуру
повторяют несколько раз и сопровождают полосканиями, приёмом
антибиотиков и анальгетиков.
Если жалобы у пациента отсутствуют, а местное и общее состояние
подтверждает эффективность лечения, проводится тщательное
пломбирование зубных каналов. Для этого применяются препараты на
основе гидроокиси кальция. Помимо этого, стоматолог ставит
изолирующую прокладку.

4. Проведите инструментальную обработку корневого канала по методике


«Step back».

«Stер Васк-техника» —технология механической обработки корневых каналов

ручными инструментами.

Для проведения инструментальной обработки (расширения) корневого канала методом «Stер


Васк» необходим комплект К-файлов и инструментов для расширения устья корневого канала.

Этапы проведения методики расширения корневых каналов по методике «Stер Васк» таковы:

Первый этап — прохождение корневого канала и определение рабочей длины.

Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами или


пасфиндерами. Для определения рабочей длины делают «измерительную» рентгенограмму с
введенным в канал эндодонтическим инструментом. Рабочая длина фиксируется на инструментах
стопорными дисками.

Второй этап — формирование апикального упора.

Цель данного этапа — создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося


упором, предотвращающим выход гуттаперчи и эндогерметика за верхушечное отверстие в
процессе пломбирования. Выполнение данного этапа начинается с К-файла того же номера, что
и номер инструмента которым удалось пройти канал до апикального отверстия, и который
заклинивается в канале на апикальном уровне. К-файл вводят в канал вращательными
движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки
канала па рабочую длину. После извлечения инструмента канал промывают раствором
антисептика. Затем аналогичным образом канал обрабатывается тоже на рабочую длину К-
файлом следующего номера. Таким образом, последовательно увеличивая толщину
инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3—4 номера
больше первоначального инструмента(но не меньше 25). Проходимость апикального отверстия
периодически контролируется файлами или римерами малых размеров — №06 или 08. При этом
тактильно должно ощущаться заклинивание инструмента в апикальном сужении. В результате
такой обработки апикальной части канала придается коническая форма, соответствующая
конусности стандартного эндодонтического инструмента (2%), а в области физиологического
апикального отверстия создается уступ —апикальный упор. Канал и апикальной трети
рекомендуется расширять на два-три номера эндодонтических инструментом, но не меньше, чем
до №25. Меньший размер не позволяет качественно очистить, промыть и запломбировать канал.
Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину,
называется основным или мастер-файлом.

Третий этап — инструментальная обработка апикальной трети корневого канала.

Цель данного этапа - придание каналу конусообразной формы. Расширение корневого канала
продолжают К-файлом, размер которого на номер больше мастер-файла. Вводится этот
инструмент на I мм меньше рабочей длины, а затем пилящими движениями вверх-вниз
обрабатываются стенки канала. Следующий файл (35) вводится на 2 мм меньше рабочей длины
следующий (№40) - на 3 мм. После каждого нового инструмента возвращаются к мастер-файлу (в
нашем случае - №25) для того, чтобы удостовериться, что апикальная часть канала не
заблокирована дентинными опилками. Одновременно сглаживаются ступеньки, образовавшиеся
на стенках канала в процессе проведения этого этапа. После применения каждого инструмента
канал промывается раствором антисептика.

Четвертый этап — формирование средней и устьевой частей корневого канала.

Цель проведения данного этапа — придание устьевой части канала воронкообразной формы для
облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования.

Этот этап рекомендуется проводить инструментами типа «GATES GLIDDEN» (GGD),


последовательно применяя их от меньшего номера к большему. Четких правил относительно
того, инструменты какого размера следует при этом использовать, не существует. Все зависит от
индивидуальных особенностей: ширины, искривленности канала, толщины корня и т.д. Обычно
последовательно применяют инструменты увеличивающегося диаметра в соответствии с
принципами «Step Васк — техники»: №1 —> №2 —> №3. При этом обрабатывают только
прямолинейную часть канала, так как в изгибе «GGD» заклинивается и ломается. Заканчивается
этот этап восстановлением проходимости канала «Мастер-файлом».

Пятый этап — заключительное выравнивание стенок канала.

Цель данного этапа — сглаживание и выравнивание стенок канала, придание ему конусообразной
формы от апикального упора до устья. На этом этапе производится окончательная механическая
обработка корневого канала по всей его длине хедстрем- файлом, на один размер тоньше, чем
мастер-файл.При этом инструментом совершаются возвратнопоступательные пилящие движения,
канал обильно промывается растворами антисептиков.

Экзаменационный билет № 15
1. Ретроградный пульпит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика,
лечение.

Заболевание возникает при проникновении инфекции в полость зуба через верхушечное


отверстие (т. е. ретроградно).

Это возможно при проникновении инфекции:

по артериолам — гематогенное инфицирование пульпы может возникнуть при инфекционном


заболевании (грипп, краснуха), осложненном капилляротоксикозом;

при проникновении микроорганизмов из ближайших инфекционных очагов — per continuitatem


(по гаверсовым и фолькмановским каналам), при гайморите;

через пародонтальный карман

Жалобы

Острая самопроизвольная боль;

Приступообразный характер боли (приступ длительный, интермиссии короткие);

Усиливается в ночное время;

Усиливается от всех видов раздражителей, долго не проходит после устранения раздражителя;

Иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва

Объективно:

При зондировании

• Зуб, может быть, интактный или ранее пломбирован (лечен по поводу неосложненного
кариеса);

• Возможен пародонтальный карман.

Перкуссия безболезненна, но может быть болезненна вертикальная.

Пальпация безболезненна.

Термодиагностика - боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в


приступ, при формировании абсцесса холод успокаивает боль.

ЭОД 30-45 мкА

На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет, снижение высоты межальвеолярных


перегородок с образованием кармана.

2. Осложнения при лечении периодонтита, их устранение и профилактика.

ОШИБКИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ, ДИФФЕРЕНЦИАЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ МЕТОДА


ЛЕЧЕНИЯ

Диагностическая ошибка

  Недостаточные клинический опыт и знания. Сходные клинические проявления с другими


заболеваниями

  Использование дополнительных методов обследования. Консилиум других специалистов


  Аспирация эндодонтического инструмента

  Работа без коффердама и его аналогов.

Отсутствие внимания к пациенту во время рентгенологического исследования с


эндодонтическими инструментами. Беспокойное поведение больного

  Прониктовение инструмента в дыхательные пути или пищеварительный тракт пациента

  Применение методов абсолютной изоляции рабочей поверхности (коффердама).

Лигирование эндодонтических инструментов

  ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТА

  Изменение цвета зуба

 Образование сульфидных соединений микроорганизмами в просвете дентинных трубочек


вследствие неполного удаления некротизированной пульпы. Воздействие медикаментов,
применяемых при пломбировании корневых каналов (резорцинформалинового метода,
препаратов, содержащих иодоформ, АН-26, эндометазона, серебрения и т.д.)

  Изменение цвета коронки зуба

Формирование полноценного доступа к полости зуба и тщательное удаление всех остатков


пульпы. Удаление остатков пасты или силера со стенок полости зуба и из устьев корневых каналов
на глубину 1-2 мм от края десны (см. рис. 7.6).

Наложение герметичной прокладки на дно и устья корневых каналов.

Отбеливание девитальных зубов. Иссечение измененных в цвете тканей с последующей


реставрацией. Внутриполостное отбеливание зуба

  Выпадение пломбы, скол пломбы или стенки зуба

  Неправильный выбор пломбировочного материала и/или нарушение технологии его


применения. Несоблюдение правил препарирования полости. Избыточная нагрузка. Рецидив
кариеса

  Наличие полости в зубе.

Острые края стенок полости. Ретенция пищи в полости и межзубных промежутках

  Правильный выбор реставрационных материалов, соблюдение техники их применения и


препарирование полости. Рекомендации пациенту по поводу характера употребляемой пищи

  Неэффективность эндодонтического лечения

  Нарушение правил асептики и антисептики во время проведения этапов лечения. Нарушение


техники ирригации и медикаментозной обработки корневого канала, вследствие чего
ирригационные растворы выводятся за верхушку корня зуба. Недостаточные обработка и
пломбирование корневых каналов или выведение пломбировочного материала за пределы
корня. Травма периодонта в процессе инструментальной обработки канала. Невыявленные
корневые каналы

  Болевые реакции

  Повторное эндодонтическое лечение. Физиотерапевтические процедуры


3. Ситуационная задача:

Пациент Н., 33 года, предъявляет жалобы на постоянные боли, ноющего


характера в 4.5 зубе, усиливающиеся при накусывании. Анамнез: 5 дней назад в
4.5 зуб была наложена мышьяковистая паста. В назначенный срок на прием не
явился. Боли при накусывании появились 3 дня назад.

Объективно: слизистая оболочка десны в области 4.5 зуба без изменений. На


жевательной поверхности зуба 4.5 повязка. Перкуссия зуба 4.5 болезненная.
ЭОД= 100 мкА. На рентгенограмме 4.5 зуба патологических изменений в
периапикальных тканях нет.

1) Перечислите заболевания, вероятные при этой симптоматике

Мышьяковистый периодоентит.

2) Поставьте диагноз.

Мышьяковистый периодоентит

3) Проведите дифференциальную диагностику.

Медикаментозный периодонтит следует дифференцировать от периодонтита,


возникающего также в процессе лечения пульпита, но не от непосредственного
воздействия лекарственного вещества на периодонтит, а в результате распространения
воспаления из пульпы. Последняя форма очень лабильна и легко ликвидируется после
удаления корневой пульпы.

4) Перечислите антидоты мышьяковистой пасты.

Унитиол, йодинол, препараты йода

Антидот мышьяка – 5% раствор унитиола и2-3%настойкой йода. Также можно


использовать йодинол или назначить эндоканальный электрофорез5-10%раствором
йодида калия.

5) Составьте план лечения.

 Снять причину (удалить турунду с лекарственным веществом, убрать раздражающую


пасту). Создать контакт с перио донтом (дать отток воспалительному экссудату и ввести
терапевтические средства). Для этой цели
удаляют пульпу и расширяют корневой канал. При начальных стадиях воспаления после
расширения канала вводят в периодонт терапевтические, стимулирующие средства,
антибиотики, сульфаниламиды, гипертонический раствор, мази с кортикостероидами,
проводят ионогальванизацию с йодом или новокаином; зуб закрывают герметически.
Больного предупреждают о необходимости удалить повязку в случае нарастания болей.
При выраженных явлениях воспаления зуб оставляют открытым, назначают
физиотерапевтические процедуры: УВЧ, соллюкс, теплое полоскание. Медикаментозные
периодонтиты, возникающие в процессе лечения пародонтоза, следует лечить
физическими методами (УВЧ терапия, соллюкс). Зубодесневые карманы промывают
слабым антисептиком и вводят мазь, содержащую антибиотики и кортикостероиды

4. Проведите инструментальную обработку корневого канала по методике


«Crown Down».

Техника «Сгоwn Down» предусматривает поэтапную обра-ботку канала от устья к верхушке с


последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему. Пристеночный дентин
при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что улучшает тактильный контроль и
снижает риск заклинивания и перелома инструмента. Механическая обработка канала в
соответствии с техникой «Crown Down» производится следующим образом.

Первый этап — введение в корневой канал К-файла №35 на глубину 16 мм.

Сначала в корневой канал пытаются ввести на глубину 16 мм К-файл №35 по 150.

Если ввести этот файл на такую глубину не удается, делают рентгеновский снимок зуба с
введенным в канал инструментом. Цель этой операции — выяснить, что явилось причиной
застревания инструмента: искривление корневого канала или сужение его просвета. Если причина
— сужение корневого канала, то его расширяют более тонкими К-файлами на глубину 16 мм до
тех пор, пока на 16 мм не будет введен К-файл №35. Если причина застревания К-файла №35 —
искривление корневого канала, то канал обрабатывается до участка искривления. Если К-файл
удалось сразу ввести в канал на 16 мм или более, производится механическая обработка этой
части канала.

Второй этап — определение «временной рабочей длины».

С этой целью делается «измерительная» рентгенограмма с К-файлом в канале, недоведенным до


физиологической верхушки примерно на Змм. Рассчитывается длина канала. Показатель,
полученный при анализе такой рентгенограммы, называется «временной рабочей длиной». Для
определения «временной рабочей длины» можно использовать и диагностическую
рентгенограмму, если она делалась на первом этапе инструментальной обработки канала.

Третий этап — прохождение апикальной части канала на «временную рабочую длину». Начинают
проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №35. Затем осторожно, без
апикального нажима им делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят инструмент из
канала . Далее берут К-файл №30, вводят в канал до упора и осторожно без нажима вращают по
часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении (до заклинивания) и
извлекают из канала. Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №25, затем - №20 и т.д.
до достижения «временной рабочей длины» (в нашем случае — до №25).

Четвертый этап - определение «окончательной рабочей длины».

Делается «измерительная» рентгенограмма с эндодонтическим инструментом, введенным в


канал на «временную рабочую длину». Определяется «окончательная рабочая длина».

Пятый этап — расширение корневого канала.

Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №40, затем без
апикального нажима, избегая заклинивания инструмента, делают два полных оборота по часовой
стрелке и выводят файл из канала. Далее берут К-файл №35, вводят в канал до упора и вращают
без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном
направлении и извлекают из канала. Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №30,
затем - №25, №20, №15 и т.д. до достижения «окончательной рабочей длины» (в нашем случае -
до №30 . После этого повторяют те же манипуляции, начиная К-файла №45, затем — с №50.
Каждый раз стремятся к более глубокому проникновению файлов. Механическую обработку
канала продолжают до тех пор, пока апикальная часть его не будет расширена до желаемого
диаметра, но не меньше, чем до №25 (в нашем случае - до №40).

Использование техники «Сгоwn Down» позволяет сохранить первоначальную форму и


направление канала, однако, этот метод довольно трудоемок. Потому наиболее часто его
применяют при расширении корневых каналов вращающимися никель-титановыми
инструментами: профайлами, GТ-файлами, протейперами и т.д. При этом сначала для расширения
устьевой части канала применяют файлы большой конусности, а по мере приближения к верхушке
корня конусность файлов уменьшают.

«До какого диаметра следует расширять корневой канал?», ведь диаметр, соответствующий №25
по 180, является минимальным, который обеспечивает лишь более или менее приемлемые
условия для пломбирования канала, при этом, однако, не учитывается ни толщина корня, ни
возможность эффективного проведения медикаментозной обработки, ни степень искривления
канала.

На основании серии исследований предложили правила, касающиеся рекомендуемых раз-

меров механического расширения апикальной части канала. По нашему мнению, в каждой


конкретной клинической ситуации степень расширения корневого канала следует определять
индивидуально. С одной стороны, канал должен быть расширен достаточно, чтобы максимально
удалить пораженный пристеночный дентин, произвести полноценную медикаментозную
обработку и надежно запломбировать канал. С другой стороны, избыточное расширение канала
может привести к боковой перфорации, ослаблению механической прочности, трещине или
перелому корня. В то же время следует помнить, что механическая обработка канала должна
производиться обязательно, независимо от диагноза: и при лечении пульпита, и при лечении
периодонтита, и при депульпировании интактного зуба по ортопедическим показаниям.
Основным критерием достаточности механической обработки корневого канала следует считать
появление в процессе инструментальной обработки тактильного ощущения плотного дентина и
появление белых дентинных опилок.

Экзаменационный билет № 16

1. Острый верхушечный периодонтит, фаза интоксикации. Острый


апикальный периодонтит пульпарного происхождения (К04.4).
Патанатомия, клиника, диагностика. Смотри экссудации

Острый периодонтит – острый воспалительный процесс в зубной связке, удерживающей корень


зуба в костной альвеоле челюсти. При остром периодонтите появляются ноющие или резкие
пульсирующие локальные боли, гиперемия и отек десны, ощущение «увеличенного» зуба, его
подвижность, иногда отечность тканей лица, лимфаденит. Диагноз острого периодонтита ставится
по данным осмотра полости рта, анамнеза и жалоб больного, электроодонтометрии,
рентгенографии. При остром периодонтите проводится вскрытие, обработка и пломбирование
корневых каналов, назначаются антибиотики и анальгетики, физиолечение; при необходимости
производится удаление зуба.
Острый периодонтит – воспаление соединительной ткани, связывающей цемент корня зуба с
альвеолярной пластинкой. В структуре стоматологических заболеваний острые и хронические
периодонтиты занимают третье месте после кариеса и пульпита. Среди патологии
периодонта количество случаев острого периодонтита остается на стабильно высоком уровне.
Острый периодонтит наблюдается преимущественно у пациентов молодого возраста (18-40 лет), в
то время как хронический периодонтит диагностируется у лиц старше 60 лет. В
терапевтической стоматологии острые и хронические периодонтиты являются наиболее
частой причиной преждевременной потери зубов.
Причинами острого периодонтита могут стать инфекция, острая травма зуба или механическая
травма периодонта эндоканальными инструментами, контакт с сильнодействующими
химическими и лекарственными веществами. В 95-98% случаев острый периодонтит является
осложнением запущенной формы кариеса, приводящей к острому пульпиту.
Распространение инфекционного воспаления из пульпы на ткани периодонта происходит через
верхушечное отверстие корневого канала.

Возбудителями острого периодонтита являются ассоциации


микроорганизмов: стрептококков (негемолитического, зеленящего, гемолитического),
стафилококков, дрожжеподобных грибов, актиномицетов и др. Воздействие на периодонт
микробов, их токсинов, продуктов некроза пульпы провоцирует в нем острые
воспалительные изменения с развитием периодонтита. При остром периодонтите возможно
распространение инфекции из окружающих тканей (при гингивите, гайморите), а также
гематогенным и лимфогенным путем (при гриппе, ангине, скарлатине).

Острый периодонтит может быть результатом острой травмы зубов (ушиба,


вывиха, перелома корня), сопровождающихся разрывом сосудисто-нервного пучка и
смещением зуба. В развитии острого периодонтита определенную роль играет механическая
травма, нанесенная при обработке корневого канала острыми инструментами,
неправильной постановке штифтов. Острый медикаментозный периодонтит развивается при
выведении за верхушку корня пломбировочного материала, попадании в ткани периодонта
сильнодействующих лекарственных или химических средств (мышьяка, формалина, резорцина),
развитии аллергических реакций на эти препараты.
По клиническому течению периодонтиты подразделяют на острые (серозный, гнойный),
хронический (фиброзный; гранулирующий; гранулематозный) и хронический в стадии
обострения.

По этиологии принято выделять инфекционные и неинфекционные (травматические,


медикаментозные) острые периодонтиты. Острый инфекционный периодонтит может быть
первичным (следствием нелеченного глубокого кариеса, пульпита или заболеваний
пародонта) и вторичным (вызванным ятрогенными причинами). По локализации
воспалительного очага выделяют верхушечный и краевой острый периодонтит; по степени
распространения - локальный и диффузный.

В своем развитии острый периодонтит проходит 2 фазы: интоксикации и экссудации.


В фазу интоксикации больной с острым периодонтитом предъявляет жалобы на ноющую, четко
локализованную боль в зубе, усиливающуюся при постукивании по нему и прикусывании.
Длительное давление на зуб при смыкании челюстей приводит к временному стиханию болей.
Пораженный зуб обычно имеет кариозную полость или постоянную пломбу. Рот свободно
открывается; слизистая десны в области зуба изменена, припухлости не отмечается; зуб устойчив,
имеет обычный цвет.

Выраженность симптоматики острого периодонтита в фазу экссудации зависит от характера


экссудата. При серозной форме ощущаются непрерывные локальные боли, небольшая гиперемия
и отечность десны вокруг больного зуба. Регионарные лимфоузлы увеличены незначительно,
слегка болезненны; общее состояние пациента удовлетворительное.

Серозное воспаление длится не более 1-2 суток и переходит в гнойную форму острого
периодонтита с ярко выраженной клинической картиной. Наблюдаются интенсивные
пульсирующие боли, идущие по ходу ветвей тройничного нерва, резко обостряющиеся при
приеме пищи, тепловом воздействии, прикосновении, физической нагрузке. Возникает ощущение
увеличенного, чужеродного зуба; гиперемия, припухлость и уплотнение десны; подвижность зуба.
Может отмечаться выраженный коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей,
проявляющийся асимметричностью и припухлостью тканей лица.

Острый гнойный периодонтит сопровождается регионарным лимфаденитом,


ухудшением общего состояния: недомоганием, слабостью, лихорадкой, нарушением снаи
аппетита. Острый периодонтит вызывает реактивные перифокальные изменения в окружающих
тканях (костных стенках альвеолы, периосте альвеолярного отростка, околочелюстных мягких
тканях) и может привести к развитию острого
периостита, околочелюстного
абсцесса, флегмоны, остеомиелита челюсти, воспаления околоносовых пазух.
Острый гнойный периодонтит может служить источником стрептококковой сенсибилизации
организма и провоцировать развитие гломерулонефрита, ревматического поражения
суставов и сердечных клапанов, острого сепсиса.

Диагностика острого периодонтита осуществляется стоматологом на основании субъективных


жалоб пациента, осмотра полости рта, данных анамнеза, электроодонтометрии,
рентгенологического и бактериологического
исследований. Электроодонтодиагностика при остром периодонтите показывает
отсутствие реакции пульпы, свидетельствующее об ее некрозе. Патологические изменения
на рентгенограммах могут отсутствовать, иногда отмечается расширение периодонтальной
щели, нечеткость кортикальной пластики альвеолы.

Дифференциальная диагностика помогает отличить острый периодонтит от обострения


хронического верхушечного периодонтита, острого диффузного пульпита,
обострившегося хронического гангренозного пульпита, нагноения корневой
кисты, одонтогенного синусита, периостита или остеомиелита.
патан----Острый апикальный периодонтит может быть серозным и гнойным. При серозном
отмечаются воспалительная гиперемия тканей в области верхушки зуба, отек их с инфильтрацией
отдельными нейтрофильными лейкоцитами. Очень быстро серозный экссудат становится
гнойным. При этом в результате гнойного расплавления тканей может образоваться острый
абсцесс или диффузная гнойная инфильтрация околоверхушечной ткани с переходом процесса на
лунку зуба, десну и переходную складку. При этом в мягких тканях щеки, переходной складки,
неба, регионарных к пораженному зубу, может развиться перифокальное серозное воспаление с
выраженным отеком тканей, называемое флюсом (parulis). Острый процесс в периодонте может
длиться от 2-3 сут до 2 нед и закончиться выздоровлением или переходом в хроническую форму.

2. Биологический метод лечения пульпита, показания, противопоказания,


этапы лечения.

Сущность биологического метода лечения пульпитов состоит в воздействии лекарственными


веществами на причину воспаления пульпы — микроорганизмы и на ткань пульпы с целью
восстановления ее нормального морфофункционального состояния.
Сохранение живой полноценной пульпы очень важно для зуба и организма в целом в виду
выполнения ею защитной, трофической и пластической функций. В случае гибели пульпы
возникают проблемы острой и хронической стоматогенной инфекции и сенсибилизации
организма.

Показания к биологическому методу лечения пульпита

1) глубоком кариесе как метод превентивной терапии гиперемии пульпы и хронического


фиброзного пульпита;

2) случайно вскрытом во время препарирования кариозной полости роге пульпы;

3) остром серозно-гнойном пульпите, особенно в первые часы после развития болевого


синдрома;

4) хроническом простом (фиброзном) пульпите, когда в анамнезе не отмечалось само-


произвольных болей;

5) при гиперемии пульпы, возникшей после одонтопрепарирования в целях зубного


протезирования либо вследствие кариозного процесса.

Противопоказания к биологическому методу лечения пульпита

1) острые гнойно-некротические пульпиты;

2) хронические язвенно-некротические (гангренозные) пульпиты;

3) пульпиты с явлениями фокального периодонтита;

4) любые формы пульпита, если зуб планируется использовать в качестве опоры мостовидного
протеза либо покрывать коронкой;

5) пульпиты у пожилых, ослабленных и соматически больных пациентов;

6) локализация кариозной полости в пришеечной области или на апроксимальной поверхности


зуба;

7) конкрементозные пульпиты;

8) хронические пульпиты в стадии обострения.

Желательно, чтобы возраст пациента был до 35 лет, при этом у пациента не должно быть
сопутствующих заболеваний, а показатели электроодонтометрии «причинных» зубов должны
быть не более 20-30 мкА.

Методика проведения биологического метода лечения пульпита

В первое посещение под анестезией (без использования адреналина!) проводится


по возможности полная обработка кариозной полости с соблюдением принципов
асептики и антисептики (использование коффердама, предварительная
медикаментозная обработка операционного поля, применение стерильных боров,
многократное промывание кариозной полости подогретыми до 38-39°С растворами
антисептиков, что предполагает обязательное использование слюноотсоса и т. п.). К
вскрытию пульпы стремиться не следует. После некрэктомии в кариозной полости
оставляется ватный шарик со смесью лекарственных средств, способствующих
ускорению разрешения воспалительного процесса. Применяют вещества, действу-
ющие на микрофлору воспаленной пульпы (антибактериальные средства) и
способствующие нормализации нарушенных обменных процессов в пульпе, в т. ч.
клеточных микроструктур (ингибиторы протеолиза), основного вещества
(гликозаминогликаны), антиаллергические (десенсибилизирующие),
иммунокорригирующие (нуклеинат натрия и др.), воздействующие на углеводно-
белковый обмен (витамины С и Р), белковый обмен (мефенаминат натрия) и др.
(Иванов B.C., Урбанович Л.И., Бережной В.П., 1990). Одним из наиболее
эффективных официнальных препаратов является «Pulpomixine» (фирма
«Septodont», Франция), содержащий стероидный гормон — дексаметазон,
антибиотики — сульфат фрамицетина и сульфат полимиксина. «Pulpomixine» (рис.
1.53) представляет собой водорастворимую мазь, которая наносится на дно и стенки
кариозной полости на стерильном ватном шарике и закрывается искусственным
дентином или дентин-пастой на 6-7 суток.
Установлено, что растворы анальгина и димедрола, кроме общеизвестного,
обладают антибактериальным действием. Это позволяет использовать их смесь для
биологического течения пульпита (Жаворонкова М.Д., 1996).
Во второе посещение при отсутствии болей целесообразно на дно кариозной
полости наложить одонтотропный (стимулирующий выработку заместительного
дентина) препарат — «Кальципульп» («Септодонт») или «Лайф» («Керр», США) или
др. Необходимо учитывать, что у детей применение препаратов на основе гидроокиси
кальция некоторыми авторами не рекомендуется ввиду выраженной щелочной
реакции материала.
В таких случаях возможно применение цинк-эвгеноловой пасты, цинк-эвгенолового
цемента «Кариосан» и т. п. В качестве лечебного средства при хронических
пульпитах у детей предлагается кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргексидином
(Сунцов В. Г. и соавт., 2004).
Современным средством является минеральный триоксидный агрегат (МТА)
фирмы «Dentsply», высокая эффективность которого доказана при прямом покрытии
пульпы (Соловьева А.М., 2002).
В ряде случаев при глубоком кариесе, первично возникшем хроническом
фиброзном пульпите, случайно вскрытом роге пульпы лечение возможно закончить в
одно посещение. Тогда на дно обработанной, как указывалось ранее, кариозной
полости сразу накладываются лечебная паста, прокладка из стеклоиономерного
цемента и постоянная пломба.
Однако более целесообразным является наложение постоянной либо временной
(на 1-1.5 мес.) стеклоиономерной пломбы. Применение антибиотиков в составе
лечебных паст под постоянную пломбу и пломбирочных материалов для каналов
корней зубов не рекомендуется вследствие быстрого распада антибиотиков под
воздействием циркулирующей в дентинных канальцах и периодонте жидкости, что
приводит к последующей сенсибилизации организма. Использование йодоформа в
составе лечебных подкладок и паст для каналов корней зубов возможно только на
ограниченный период времени по тем же причинам.
Не рекомендуется включение стероидных гормонов в лечебную подкладку под
постоянную пломбу, т. к. они угнетают синтез коллагена, снижая пластическую
функцию пульпы. После лечения пульпита биологическим методом показано
динамическое наблюдение за больным в течение шести месяцев с периодическим
проведением электроодонтометрии. Положительная динамика показателей
электроодонтометрии свидетельствует об успехе терапии пульпита.
Рентгенологическое исследование завершает динамическое наблюдение за
пациентом, показывая отсутствие явлений периодонтита. Среди биологических
методов лечения пульпита особо выделяют превентивное лечение. Превентивному
лечению подлежат глубокий кариес, средний кариес молочных и постоянных зубов с
несформированными верхушками корней у детей (Иванов B.C., Урбанович Л.И.,
Бережной В.П., 1990), зубы с переломом коронки без вскрытия пульпы, а также зубы с
гиперемией пульпы вследствие их препарирования при изготовлении фарфоровых,
ситаловых, металлокерамических и металлопластмассовых коронок..
При пломбировании зуба после успешного биологического лечения пульпита не
рекомендуется применять амальгаму, пластмассы, силикатные цементы и
композиционные материалы химического отверждения. Необходимо учитывать, что
последние достаточно токсичны, и даже качественная прокладка из фосфатцемента
или стеклоиономерного цемента не всегда способна защитить ослабленную пульпу
зуба. Поэтому целесообразно наложение пломбы из композиционного материала
светового отверждения. Токсическое воздействие такого материала прекращается
сразу после его отверждения.
Следует также заметить, что среди материалов, обладающих одонтотропными
свойствами, особенно широкое распространение на российском рынке в последнее
время получили материалы «Кальцидонт» и «Кальцесил», разработанные фирмой
«ВладМиВа», а также импортные «Кальципульпа» («Септодонт»), «Лайф» («Керр»),
«Дайкал» («Dentsply»), «Кальцикур» («Voco»), «Септокальцин ультра» («Септодонт»)
и др. Необходимо учитывать, что эти материалы неоднозначны по свойствам. Так, по
результатам исследований А.В.Садовой (1997), рекомендуется ограничение
применения материала «Дайкал» при глубоком кариесе (рис. 1.54) в полостях с
неплотным светлым дном вследствие относительно высокого стрессогенного
воздействия его на пульпу зуба. В то же время исследованиями Л.П.Шайда (1997)
доказана эффективность композиции с использованием индометацина при лечении
глубокого кариеса.

3. Ситуационная задача:

Пациент И., 43 года, обратился с жалобами на боли в зубе 2.6, возникающие


при перемене положения тела. Из анамнеза заболевания: Боль
почувствовал неделю назад при полете в самолете. Объективно: Общее
состояние удовлетворительное. Внешний осмотр: асимметрии лица нет.
Движения в ВНЧС плавные, в полном объеме. Прикус ортогнатический.
Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта без видимых
патологических изменений, влажная, блестящая, бледно - розового цвета.
Слизистая оболочка десны истончена, рецессия десневого края 1 степени.
Зуб 2.6 интактный. Зондирование, перкуссия и реакция на раздражители
безболезненны.

1) Перечислите дополнительные методы исследования, необходимые


для постановки диагноза.
2) Поставьте диагноз.

Хронический периодонтит

2) Выберите метод лечения и обоснуйте его.

терапевтический

3) Составьте план лечения.

Терапевтическое лечение периодонтита начинается с механического удаления


инфицированного дентина с внутренних стенок корневого канала. Для этого
специальными (эндодонтическими) инструментами срезается слой внутренних
тканей корня. В ходе механической обработки корневой канал многократно
промывается растворами антисептиков: гипохлоритом натрия, хлоргексидином,
иодинолом и др. Улучшить качество антисептической обработки позволяет
специальный ульразвуковой наконечник. Под действием высокочастотных
колебаний инструмента антисептик в корневом канале способен глубже проникать
в ткани корня зуба, уничтожая инфекцию.
Другим эффективным методом лечения периодонтита является применение
лазерных технологий. При лечении периодонтита лазером в просвет корневого
канала вводится световод, при помощи которого облучают корневой канал.
Лазерное излучение обладает высоким антибактериальным действием и совестно
с другими методами дает хороший результат при лечении периодонтита.

Затем корневой канал пломбируется временной лечебной пастой на основе


гидроксида кальция (каласепт, метапаста, витапекс и др.) Эти препараты
обладают сильнейшим антимикробным действием и стимулируют
восстановление разрушенной костной ткани. Периодически лечебную пасту
в каналах корней следует заменять, т.к. со временем антисептическое
действие пасты уменьшается.
При наблюдении положительной динамики в лечении периодонтита временная
паста из каналов удаляется и проводится постоянное пломбирование корневых
каналов. Для этого применяют такие методы как: пломбирование каналов зуба
гуттаперчей, пломбирование корневых каналов термофилом и другие методики. 
Терапевтическому лечению поддаются даже такие формы периодонтита, как:
гранулирующий периодонтит, верхушечный периодонтит, обострение хронического
периодонтита, гранулематозный периодонтит (гранулема).
При успешном консервативном лечении периодонтита исчезают не только
симптомы заболевания, но и происходит восстановление разрушенных тканей
периодонта. Подтверждением тому служит рентгеновский снимок, сделанный как в
ходе, так и через несколько месяцев после окончания лечения.

4. Проведите расширение корневого канала, используя ЭДТА – содержащие


препараты и ручные инструменты.
Жидкости для химического расширения корневых каналов. Раньше для
химического расширения корневых каналов широко использовались растворы
сильных кислот: азотной, соляной или «царская водка» (смесь
концентрированных азотной и соляной кислот в соотношении 1:3). Однако в
настоящее время от их применения отказались в связи с трудностью
дозирования и выраженным раздражающим действием на периапикальные
ткани. Кроме того, в литературе имеются указания об использовании для
химического расширения корневых каналов препарата «Ваготил» (36% раствор
метакрезолсульфоновой кислоты), желудочного сока и т.д. В настоящее время
на практике чаще используют 10—20% нейтральные или слабощелочные
растворы этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), либо ее солей:
динатриевой соли ЭДТА (трилон Б) и тегацин-кальций-динатриевой соли
ЭДТА. Жидкости для химического расширения корневых каналов выпускаются
в виде готовых препаратов и, помимо производных ЭДТА, содержат
антисептики, стабилизаторы и другие компоненты. Вследствие малого
поверхностного натяжения эти вещества хорошо проникают в просвет даже
самых узких каналов. Препараты на основе ЭДТА легко вымываются из
корневого канала водой, химической нейтрализации их не требуется. Следует
помнить, что все эти препараты действуют болееактивно в кислой среде,
поэтому перед химическим расширением канала рекомендуется нейтрализовать
его содержимое: удалить, по возможности, остатки пульпы и щелочные
продукты (например, гипохлорит натрия). Необходимо также избегать контакта
этих препаратов с гидрофобными веществами типа эвгенола, который
существенно ослабляет их действие. Жидкости для химического расширения
корневых каналов могут применяться как непосредственно в процессе
инструментальной обработки корневых каналов, так и для химического
расширения плохопроходимых каналов между посещениями. Методика
химического расширения каналов состоит в следующем. После высушивания
полости зуба, с помощью пипетки или щечек пинцета на устья каналов наносят
небольшое количество раствора препарата и нагнетают его в каналы с помощью
тонкого К-римера или К-файла в течение 2—3 ми- нут. Затем приступают к
механическому расширению каналов эндодонтическими инструментами.
Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого
результата. Эффективность химического воздействия ЭДТА на пристеночный
дентин можно повысить путем активации препарата, находящегося в просвете
канала, ультразвуковыми файлами. После инструментальной обработки канал
промывают растворами антисептиков, а затем — дистиллированной водой. При
сильно кальцифицированных и облитерированных корневых каналах, когда их
не удается пройти в первое посещение, проводится химическое расширение.Для
этого ватный тампон, пропитанный жидкостью для химического расширения
каналов, помещают на устья корневых каналов и закрывают герметичной
повязкой на 2-7 суток. При повторном посещении повязку удаляют и проводят
инструментальную обработку канала, чередуя химическое и механическое
расширение. После инструментальной обработки канал промывают растворами
антисептиков, а затем — дистиллированной водой.
СТАНДАРТНАЯ ТЕХНИКА Эта техника предусматривает расширение канала К-файлами и включает
несколько этапов:

Первый этап — прохождение корневого канала и определение рабочей длины. Корневой канал
проходят до физиологического верхушечного отверстия тонким К-римером или пасфиндером. Для
определения рабочей длины используют различные методы, которые мы рассмотрим ниже.
Рабочая длина фиксируется на всех инструментах стопорными дисками.

Второй этап — расширение корневого канала на рабочую длину. Сначала производится обработка
канала на рабочую длину К-файлом того же размера, что и инструмент, которым корневой канал
был пройден (в нашем случае — №10 по ISO). К-файл вводится в корневой канал вращательными
движе-ниями («подзаводка наручных часов»), а затем канал расширяют пилящими движениями.
После этого К-файл извлекается из канала и вводится К-файл следующего размера (№15). Затем
канал обрабатывают на рабочую длину К-файлами увеличивающихся размеров: №20, №25 и тд.
Таким образом канал расширяют до заранее намеченного размера (в нашем случае — до №40 по
iso), но не меньше, чем до №25. Применение этой методики показано при обработке узких
корневых каналов с круглым поперечным сечением, если их не планируется расширять до
большого размера. Ее применяют также при обработке каналов в гонких корнях, когда
избыточное расширение каналов может привести к перфорации или трещине корня (например,
передние корни нижних моляров). Для инструментальной обработки сильно искривленных
каналов и каналов сложной конфигурации данный метод мало пригоден.

Другой вариант «стандартной техники» — «К-ример + Н-файл»— предусматривает


комбинированное использование К-римеров и Хедстрем-файлов. При этой методике корневой
капал сначала проходят К-римером па рабочую длину вращательными движениями,
напоминающими «подзаводку часов».Затем капал обрабатывают Хедстрем-файлом на один
размер меньше, движения — пилящие, возвратно-поступательные. Например, после К-римера
№15, применяют Н-файл №10. Затем используют К-ример следующего размера (№20) Хедстрсм-
файл — на размер меньше (№15) и т.д. с соблю- дением основных принципов стандартной
техники расширения канала, рассмотренных нами выше.

Отличия техники «К-ример + Н-файл» от техники, предусматривающей применение одних лишь К-


римеров:

- более быстрая обработка канала;

- более агрессивная методика (больше риск образования ступеньки, неравномерного расширения


канала, боковой

перфорации).

Экзаменационный билет № 17

1. Острый верхушечный периодонтит, фаза выраженного экссудативного


процесса. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
(К04.4) Патанатомия, клиника, диагностика.

Причинами острого периодонтита могут стать инфекция, острая травма зуба или механическая
травма периодонта эндоканальными инструментами, контакт с сильнодействующими
химическими и лекарственными веществами. В 95-98% случаев острый периодонтит является
осложнением запущенной формы кариеса, приводящей к острому пульпиту.
Распространение инфекционного воспаления из пульпы на ткани периодонта происходит через
верхушечное отверстие корневого канала.
Возбудителями острого периодонтита являются ассоциации
микроорганизмов: стрептококков (негемолитического, зеленящего, гемолитического),
стафилококков, дрожжеподобных грибов, актиномицетов и др. Воздействие на периодонт
микробов, их токсинов, продуктов некроза пульпы провоцирует в нем острые
воспалительные изменения с развитием периодонтита. При остром периодонтите возможно
распространение инфекции из окружающих тканей (при гингивите, гайморите), а также
гематогенным и лимфогенным путем (при гриппе, ангине, скарлатине).

Острый периодонтит может быть результатом острой травмы зубов (ушиба,


вывиха, перелома корня), сопровождающихся разрывом сосудисто-нервного пучка и
смещением зуба. В развитии острого периодонтита определенную роль играет механическая
травма, нанесенная при обработке корневого канала острыми инструментами,
неправильной постановке штифтов. Острый медикаментозный периодонтит развивается при
выведении за верхушку корня пломбировочного материала, попадании в ткани периодонта
сильнодействующих лекарственных или химических средств (мышьяка, формалина, резорцина),
развитии аллергических реакций на эти препараты.

В своем развитии острый периодонтит проходит 2 фазы: интоксикации и экссудации.


Первая фаза. Эта интоксикация периодонтита наблюдается в самом начале воспаления, нередко
после несвоевременно или неправильно леченного пульпита. Характерным для нее является
возникновение длительных, беспрерывных болей ноющего характера. Иногда к этому
присоединяются повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. На десне в
области зуба никаких изменений воспалительного характера в этом периоде нет, а при перкуссии
в вертикальном направлении может отмечаться повышенная чувствительность периодонта.
Регионарные лимфатические узлы могут быть слегка увеличены и слабоболезненны.

Патологическая анатомия. В результате воздействия на периодонт микробных, физических,


химических и других факторов в нем нарушается клеточный метаболизм, что сопровождается
накоплением молочной кислоты в тканях и приводит к развитию ацидоза. Он ведет к отеку
соединительной ткани и увеличению проницаемости сосудистой стенки, способствуя выходу
лейкоцитов. При микроскопическом исследовании определяется картина воспалительной
гиперемии. Окружающая сосуды ткань пропитывается серозной жидкостью с образованием
периваскулярного воспалительного отека. В этой фазе преобладают пери васкулярные лимфо- и
гистиоцитарные инфильтраты с примесью единичных полинуклеаров.

Вторая фаза — это фаза выраженного экссудативного процесса характеризуется непрерывными


болевыми ощущениями, интенсивность которых держится на одном уровне или возрастает.
Отмечается болезненность при накусывании на зуб, нередко болезненно даже легкое
прикосновение к больному зубу. Перкуссия зуба в этом периоде резко болезненна сначала только
в вертикальном, а затем в любом направлении. Скопление экссудата в верхушечном участке
периодонта и нарушение функции распределения давления вызывают у больного ощущение
удлинения зуба, а также его патологическую подвижность. Последнее обусловлено нарушением
анатомической функции периодонта вследствие инфильтрации, разволокнения и частичного
разрушения фиброзных (коллагеновых) волокон. Десна в области больного зуба нередко
гиперемирована и отечна, пальпация переходной складки соответственно верхушке корня
болезненна. Пульпа зубов, как правило, некротизирована, поэтому зуб не реагирует ни на
температурные, ни на электрические раздражители.
Патологическая анатомия. Фаза выраженного острого воспаления характеризуется нарастанием
лейкоцитарной инфильтрации, а под микроскопом наряду с обычными признаками острого
воспаления можно наблюдать обильную инфильтрацию ткани полиморфно-ядерными
лейкоцитами; увеличивающаяся миграция лейкоцитов ведет к расплавлению ткани и
образованию гнойника (рис. 8.10). Ближайшие участки периодонта, кость челюсти, а также десна
и мягкие ткани щеки находятся в состоянии реактивного воспаления (гиперемия и отек).
Надкостница утолщена, иногда отслоена гноем, определяются резкое полнокровие костного
мозга и очаговые нагноения.

Диагностика острого периодонтита осуществляется стоматологом на основании субъективных


жалоб пациента, осмотра полости рта, данных анамнеза, электроодонтометрии,
рентгенологического и бактериологического
исследований. Электроодонтодиагностика при остром периодонтите показывает
отсутствие реакции пульпы, свидетельствующее об ее некрозе. Патологические изменения
на рентгенограммах могут отсутствовать, иногда отмечается расширение периодонтальной
щели, нечеткость кортикальной пластики альвеолы.

Дифференциальная диагностика помогает отличить острый периодонтит от обострения


хронического верхушечного периодонтита, острого диффузного пульпита,
обострившегося хронического гангренозного пульпита, нагноения корневой
кисты, одонтогенного синусита, периостита или остеомиелита.). Острый процесс в
периодонте может длиться от 2-3 сут до 2 нед и закончиться выздоровлением или переходом в
хроническую форму.

2. Витальная ампутация пульпы (пульпотомия). Показания,


противопоказания, этапы проведения.

Метод витальной ампутации пульпы следует рассматривать как разновидность биологического


метода лечения пульпита, при котором сохраняется жизнеспособность только корневой части
пульпы многокорневого зуба, показатели электровозбудимости которого находятся в пределах
30-40 мкА.

Показаниями к проведению витальной ампутации являются:  неудача применения


биологического метода, острый серозно-гнойный пульпит, хронический гипертрофический,
хронический фиброзный пульпиты, конкрементозный пульпит, травматический пульпит; с
повреждением коронковой пульпы, а также локализация кариозной полости, препятствующая
проведению биологического метода лечения пульпита (пришеечные и апроксимальные
поверхности зубов).

Противопоказанием являются все другие формы пульпита.


Витальная ампутация пульпы может проводиться у соматически здоровых людей до
45 лет при отсутствии патологических изменений тканей пародонта.

Методика проведения. Непременными условиями успеха лечения являются строгое со-


блюдение правил асептики и антисептики (применение коффердама, обработка операционного
поля, использование стерильных боров и ватных шариков и т. п.), а также адекватная анестезия с
применением анестетиков без добавления адреналина.

Сменяя боры, тщательно препарируют кариозную полость, стремясь полностью удалить


размягченный дентин. Ампутацию коронковой пульпы рекомендуется проводить острым экс-
каватором. Устья каналов необходимо дополнительно обработать небольшим обратноконусным
бором, создав в устье канала корня зуба площадку, предохраняющую культю корневой пульпы от
давления лечебной пасты. Для остановки кровотечения применяют растворы перекиси водорода,
«Рацестипин», «Каталюгем», жидкость «ЭндоЖи» гемостатическую и т. п.

Возможно также применение точечной диатермокоагуляции при силе тока 40-50 мкА (Иванов
B.C., Урбанович Л.И., Бережной В.П., 1990).

На культю пульпы без давления накладывается лечебная паста слоем толщиной 1-1,5 мм. В
качестве последней применяют кальмецин, цинк-эвгеноловую или эвгенол-тимоловую пасты,
«Эндометазон» и др. Хорошие результаты дает применение минерального триоксидного агрегата
(МТА) фирмы «Dentsply». Использование для этих целей антибиотиков, раздражающих и
прижигающих средств не рекомендуется. Поверх пасты последовательно накладывают прокладку
из стеклоиономерного цемента и пломбу.

Л.П.Кисельникова и соавт. (2002) рекомендуют после ампутации коронковой пульпы временных


зубов и остановки кровотечения на устья каналов корней накладывать на 5 мин тампон,
смоченный 20% раствором формокрезона или жидкости «ЭндоЖи №3» («ВладМиВа»). Затем
тампон удаляется, накладывается слой цинк-оксид-эвгенольного цемента, проводится подготовка
к постоянной реставрации из стеклоиономерного цемента или компомера, фиксируется
стандартная коронка. Возможно применение в качестве лечебной прокладки
кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином в концентрации 0,02% (Сунцов В.Г. и соавт.,
2006).

Следует учитывать, что после лечения возможны непродолжительные боли в зубе от тем-
пературных раздражителей. Для их снятия рекомендуется проведение местной анестезии 0,5%
раствором анестетика без адреналина. Если такие боли продолжаются больше недели или
появляются ноющие боли, то необходимо выполнить экстирпационный метод лечения.

3. Ситуационная задача:

Пациент Н., 45 лет обратился с жалобами на боли в 1.3 зубе под коронкой
от холодного. Из анамнеза заболевания: Зубы удалены по поводу
осложненного кариеса, протез изготовлен 3 года назад. Несколько месяцев
назад в 13 зубе были самопроизвольные, ночные боли. Объективно: общее
состояние удовлетворительное. Внешний осмотр: асимметрии лица нет.
Носогубные и подбородочная складки выражены. Движения в ВНЧС
плавные, в полном объеме. Слизистая оболочка преддверия и собственно
полости рта без видимых патологических изменений, влажная, блестящая,
бледно- розового цвета. Прикус ортогнатический. На верхней челюсти
справа - металлокерамический протез с опорой на зубы 1.6 и 1.3. Опорная
коронка на 1.3 зубе с вестибулярной поверхности не доходит до десны на 1
мм. Открытый участок зуба изменен в цвете, ткани зуба мягкие, легко
удаляются экскаватором, зондирование болезненно в области сообщения с
полостью зуба. Перкуссия безболезненна. Рентгенологических изменений
периапикальных тканей не наблюдается.

1) Поставьте диагноз.

Хронический периодонтит
2) Проведение каких дополнительных методов исследования показано
в данной ситуации.

3) Составьте план лечения.

Терапевтическое лечение периодонтита начинается с механического удаления


инфицированного дентина с внутренних стенок корневого канала. Для этого
специальными (эндодонтическими) инструментами срезается слой внутренних
тканей корня. В ходе механической обработки корневой канал многократно
промывается растворами антисептиков: гипохлоритом натрия, хлоргексидином,
иодинолом и др. Улучшить качество антисептической обработки позволяет
специальный ульразвуковой наконечник. Под действием высокочастотных
колебаний инструмента антисептик в корневом канале способен глубже проникать
в ткани корня зуба, уничтожая инфекцию.
Другим эффективным методом лечения периодонтита является применение
лазерных технологий. При лечении периодонтита лазером в просвет корневого
канала вводится световод, при помощи которого облучают корневой канал.
Лазерное излучение обладает высоким антибактериальным действием и совестно
с другими методами дает хороший результат при лечении периодонтита.

Затем корневой канал пломбируется временной лечебной пастой на


основе гидроксида кальция (каласепт, метапаста, витапекс и др.) Эти
препараты обладают сильнейшим антимикробным действием и
стимулируют восстановление разрушенной костной ткани. Периодически
лечебную пасту в каналах корней следует заменять, т.к. со временем
антисептическое действие пасты уменьшается.
При наблюдении положительной динамики в лечении периодонтита временная
паста из каналов удаляется и проводится постоянное пломбирование корневых
каналов. Для этого применяют такие методы как: пломбирование каналов зуба
гуттаперчей, пломбирование корневых каналов термофилом и другие методики. 
Терапевтическому лечению поддаются даже такие формы периодонтита, как:
гранулирующий периодонтит, верхушечный периодонтит, обострение
хронического периодонтита, гранулематозный периодонтит (гранулема).

При успешном консервативном лечении периодонтита исчезают не только


симптомы заболевания, но и происходит восстановление разрушенных
тканей периодонта. Подтверждением тому служит рентгеновский снимок,
сделанный как в ходе, так и через несколько месяцев после окончания
лечения.
4) Определите вид эндодонтического доступа.
Для резцов доступ нужно формировать в области режущего края или близко к нему.
В верхних зубах доступ максимально приближен к режущему краю. При этом очень важно
сохранить целостность придесневой части коронки.
Доступ в клыках очень похож на доступ в резцах, и его вестибулярный скос максимально
приближается к бугру коронки.

4. Проведите медикаментозную обработку корневого канала с помощью


эндодонтического шприца.

Промывание корневого канала из шприца через эндодонтическую иглу производится следующим


образом.

1. Зуб, подлежащий обработке, изолируется коффердамом или обкладывается валиками, рядом


помещается слюноотсос или пылесос, который быстро удалит промывной раствор вместе с
продуктами распада.

2. Промывание канала производится через специальную эндодонтическую иглу. Эндодонтические


иглы — тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость,
подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более
широкие участки канала. Чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку, кончик иглы
должен располагаться на 3—5 мм от апикального отверстия. Перед введением иглы в канал ее
изгибают под желаемым углом и надевают стопорный диск, чтобы контролировать глубину
погружения в канал. 3. Раствор антисептика шприцом вводится в канал струйно под небольшим
давлением. Для однократного промывания корневого канала необходимо не менее 1 мл
антисептического раствора. Всего для промывания одного корневого канала в процессе
эндодонтического лечения необходимо 5—20 мл антисептического раствора. При этом антисептик
оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных
тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для
механической обработки.

4. Перед пломбированием для удаления остатков антисептического раствора канал


рекомендуется промыть дистиллированной водой, а затем высушить бумажными штифтами.

Экзаменационный билет № 18

1. Дифференциальная диагностика острого верхушечного периодонтита.


Отличать острый серозный периодонтит необходимо от:

Гнойного периодонтита, для которого характерны сильные боли, прикосновение к зубу вызывает
сильнейшую болевую реакцию. В некоторых случаях у пациентов нарушается общее состояние
(появляется слабость и недомогание, головная боль, повышается температура). Нередко
достоверно поставить диагноз «гнойный периодонтит» можно лишь во время лечения – после
вскрытия канала из него выделяется гнойный экссудат или появление гноя в лунке после удаления
зуба.

Острого пульпита, при котором наблюдается другой характер боли (самопроизвольная, ночная,
приступообразная боль, усиливающаяся от холодного и горячего), болезненность при
зондировании дна кариозной полости, безболезненная перкуссия и отсутствие воспаления со
стороны слизистой оболочки. При этом возбудимость пульпы снижена не так сильно – до 20-30
мкА.

2. Материалы для лечебных прокладок при лечении пульпита. Лечебные


прокладки на основе гидроокиси кальция, формы выпуска, состав,
свойства, показания и методика применения.

Материалы для лечебных прокладок должны:

- оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

- не раздражать пульпу зуба;


- обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба,
прокладочным и постоянным п л о м б и ро воч н ы м и м ате р и ал а м и;

- соответствовать физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

Лечебные прокладки пока- заны в следующих клинических ситуациях:

- лечение глубокого кариеса;

-лечение острого очагового пульпита биологическим методом;

- консервативное лечение при случайном вскрытии полости зуба (так называемый,


травматический пульпит).

На основе гидроксида кальция

Гидроксид кальция — Са(ОН)2 - является основанием, слаборастворимым в воде, при


диссоциации образует небольшое количество ионов кальция и гидроксида. Он имеет
сильнощелочную реакцию (рН — 12), которая и обеспечивает основные биологические и
лечебные эффекты этого вещества. Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина
(который в силу своего анатомического строения обладает повышенной проницаемостью)
гидроксид кальция диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу. При этом
обеспечивается длительное лечебное одоптогроппое и антимикробное действие. При
длительном контакте гидроксида кальция с атмосферным воздухом он взаимодействует с
углекислым газом. Это приводит к образованию карбоната кальция и дезактивации препарата.
Препараты па основе гидроксида кальция стимулируют образование заместительного дентина,
препятствуют проникновению патогенных микроорганизмов в пульпу зуба, за счет высокого
значения рН оказывают противовоспалительное действие. В настоящее время материалы этой
группы применяются наиболее часто. Они выпускаются в виде различных лекарственных форм:

А. Водная суспензия гидроксида кальция.

Б. Лаки на основе гидроксида кальция.

В. Кальций-салицилатные цементы химического отверждения.

Г. Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция.

Водная суспензия гидроксида кальция представляет собой порошок чистого Са(ОН)2, смешанный
с водой или физиологическим раствором. Этот препарат является нетвердеющей пастой. Иногда
для придания рентгеноконтрастности в него добавляют сульфат бария. При внесении в кариозную
полость гидроксид кальция создает и поддерживает там в течение длительного времени
высокощелочную среду (рН 12). Именно высокое значение рН обеспечивает терапевтические и
биологические эффекты этого препарата:

- сильное бактерицидное действие (большинство патогенных микроорганизмов гибнет уже при рН


=11);

- коагуляция и растворение некротизированных тканей;

- стимуляция образования заместительного дентина при невскрытой пульпе или дентинного


мостика при прямом покрытии живой пульпы;

- высокая биологическая совместимость, отсутствие канцерогенного, тератогенного и


общетоксического действия.
Суспензия гидроксида кальция обладает выраженным терапевтическим действием. При
клиническом применении суспензия помещается на дно кариозной полости и подсушивается
струей теплого воздуха. При этом на дне остается тонкий слой порошка гидроксида кальция.
Однако следует иметь в виду, что со временем (через 1 — 1,5 месяца) гидроксид кальция
рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. Поэтому
препараты на основе суспензии гидроксида кальция применяется только под временную пломбу
на срок 3—6 недель в случаях, когда требуется сильное и не очень продолжительное
одонтотропное деиствие, например, для закрытия заместительным дентином перфорационного
отверстия при случайном вскрытии пульпы зуба. Хотим обратить особое внимание на то, что
суспензия гидроксида кальция должна храниться в герметичной упаковке. Она не должна
длительное время контактировать с воздухом, так как в этом случае происходит взаимодействие
гидроксида кальция с углекислым газом с образованием карбоната кальция, который лечебным
действием не обладает. В настоящее время на стоматологическом рынке России представлены
разнообразные препараты на основе суспензии гидроксида кальция. Они выпускаются в капсулах,
карпулах, флаконах и пластиковых шприцах. Выпуск препаратов в капсулах и карпулах
значительно увеличивает стоимость, делая их мало доступными, особенно на «бесплатном»
приеме. Выпуск во флаконах более дешев, но такие препараты неудобны в применении. Кроме
того, некоторые препараты имеют недостаточно высокое значение рН или недостаточную
буферную емкость, поэтому они не могут эффективно действовать в течение достаточно
длительного времени или в агрессивной микробной среде. Оптимальной по соотношению
«медицинская эффективность / цена / манипуляционные свойства» нам представляет- ся форма
выпуска суспензии гидроксида кальция в шприцах с наконечниками для прямой аппликации
материала в кариозную полость. Одним из таких препаратов является «Кальцикур» (УОСО).

Он представляет собой 45% водную суспензию гидроксида кальция, имеет сильнощелочную


реакцию (рН 12), выпускается в пластиковых шприцах со сменными канюлями. Мы имеем опыт
успешного применения «Кальцикура» в ряде «проблемных» для стоматологов клинических
ситуаций.

1. Непрямое покрытие пульпы зуба при лечении глубокого кариеса (в случае, если на дне полости
остается небольшое количество размягченного дентина, удаление которого грозит вскрытием
рога пульпы) и острого очагового пульпита. При лечении глубокого кариеса и острого очагового
пульпита «Кальцикур» помещается на дно кариозной полости и аккуратно подсушивается струей
теплого воздуха. Затем полость закрывается временной пломбой. Хотим обратить внимание на то,
что в данном случае для наложения пломбы цементы использовать нельзя. Это объясняется тем,
что за счет остаточной кислотности цемент будет нейтрализовать гидроксид кальция, снижая его
эффективность. Для наложения временной пломбы лучше использовать светоотверждаемый
временный материал СНр (УОСО) или безэвгенольный масляный дентин, например, Слтра!
(8ер1ос1оп(), Сзтауй (Р1егге КоИапсТ) и т.д.

Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина гидроксид кальция оказывает


антисептическое действие и стимулирует образование заместительного дентина. Оптимальные
сроки наложения лечебной повязки из «Кальцикура» — 1 — 1,5 месяца. В этот период он
оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Затем, после контроля состояния
пульпы зуба, лечебная прокладка из «Кальцикура» заменяется на более прочную и долговечную,
например, из кальцийсалицилатного цемента «Са1с1то1» (УОСО), и полость пломбируется
постоянным пломбировочным материалом.

2. Прямое покрытие пульпы зуба при остром очаговом и травматическом пульпите. При лечении
этих форм пульпита «Кальцикур» наносится непосредственно на вскрытый рог пульпы (прямое
покрытие), подсушивается и закрывается временной пломбой. Методика его применения в целом
аналогична изложенной выше. Отличие заключается лишь в сроках «активного» лечения. В
данном случае мы рекомендуем использовать «Кальцикур» до полноценного закрытия
перфорационного отверстия заместительным дентином. Поэтому лечебная прокладка меняется с
периодичностью 1 — 1,5 месяца с одновременным контролем состояния пульпы и
перфорационного отверстия (визуальный контроль, термодиагностика, ЭОМ). Благодаря высокой
рН гидроксид кальция сначала приводит к развитию в пульпе зоны дегенерации и некроза на
глубину 50—150 мкм. Однако в последующем наблюдается нормализация кровоснабжения
пульпы, а через 1 —9 месяцев (в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и
размеров перфорационного отверстия) — формирование в области вскрытого рога пульпы
дентинного мостика. После закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином
производится постоянное пломбирование зуба с наложением прокладки из стеклоиономерного
цемента и композитной пломбы. Лаки на основе гидроксида кальция представляют собой
быстровысыхающие композиции, в состав которых обычно входят гидроксид кальция, оксид
цинка, смола и высоколетучий растворитель, обычно на основе хлороформа. Лак нано- сится с
помощью кисточки или стерильного ватного тампона на дно кариозной полости и подсушивается
слабой струей воздуха. При высыхании лака образуется однородный, очень тонкий и гладкий
слой. Излишки препарата с краев полости удаляются бором или экскаватором. Лаки надежно
защищают пульпу от кислотного воздействия стоматологических цементов, однако лечебный
одонтотропный и антисептический эффект у них очень слабый, кроме того, они неудобны в
применении. Это привело к тому, что лаки на основе гидроксида кальция в качестве лечебных
прокладок в настоящее время применяются редко. Мы имеем опыт успешного применения
«Коптрасила» {8ерюёоп() для покрытия твердых тканей витальных зубов, отпрепарированных под
металлокерамические коронки, перед фиксацией на них протезов на цинк-фосфатный цемент.
Кальций-салицилатные цементы химического отверждения являются наиболее распространенной
и популярной группой материалов, используемых для наложения в качестве лечебной прокладки
под постоянную пломбу. Кальций-салицилатные цементы обычно представляют собой систему
паста/паста и от верждаются после смешивания компонентов. Основу их составляют
салицилатный эфир и гидроксид кальция, образующие при взаимодействии хелатное соединение.
Кроме того, в состав этих цементов обычно входят наполнители, пластифицирующие вещества и
красители. Кальций-салицилатные цементы обладают одонтотропным действием (оно выражено
меньше, чем у чистою гидроксида кальция), хорошими манипуляционными свойствами,
достаточной стабильностью и низкой растворимостью в дентинной жидкости. Кроме того, они не
изменяют цвет постоянной пломбы и не нарушают полимеризацию композитных материалов. В то
же время, следует учитывать, что эти материалы не об- ладают адгезией к дентину и растворяются
компонентами адгезивных систем композитов (спирт, ацетон). Кроме того, ониобладают
прочностью на сжатие в 10—15 раз меньшей, чем у цементов и композитов. Поэтому при
локализации полости на жевательной поверхности прокладка из кальций-салицилат- ного
цемента может разрушаться под действием окклюзионных нагрузок, действующих на пломбу в
процессе жевания. Поэтому при лечении глубокого кариеса кальций-салицилатные цементы, как
и другие материалы на основе гидроксида кальция, не рекомендуется накладывать толстым
слоем и использовать в качестве изолирующих (базовых) прокладок. Прокладочные материалы на
основе гидроксида кальция должны вноситься в полость точечно, в минимальном количестве с
обязательным наложением изолирующей прокладки.

Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция, состоят из


гидроксида кальция, рентгено- контрастного наполнителя и светоотверждаемой полимерной
смолы. Несмотря на повышенную механическую прочность и простоту применения, эти
материалы широкого применения в стоматологии не нашли. Это связано с их очень низкой
терапевтической активностью. Кроме того, материалы этой группы рекомендуется применять
лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе
световой полимеризации. Результаты многочисленных исследовании свидетельствуют о том, что
выделение ионов ксыьция и гидроксида, щелочная реакция среды, а также терапевтический
эффект значительно отличаются у разных групп препаратов для лечебных прокладок на основе
гидроксида кальция. У материалов на основе водной суспензии гидроксида кальция эти
показатели наилучшие. Однако следует помнить о недолговечности и растворимости препаратов
этой группы. Они применяются только в период «активного» лечения и накладываются под
временную пломбу. У кальций- салицилатных цементов терапевтическая эффективность
значительно меньше. Однако они отличаются более высокой механической прочностью,
долговечностью и могут накладываться под постоянную пломбу. У лаков и светоотверждаемых
материалов терапевтическое действие (одонтотропное и антисептическое) почти не
обнаруживается (Хельвиг Э. и соавт., 1999).

Эвгенол — антисептик растительного происхождения. Он составляет 70% гвоздичного масла. При


замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10— 12 часов. В
основе отверждения цемента лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка. ЦЭЦ
используют в терапевтической стоматологии для наложения лечебных прокладок и временных
пломб. В российской стоматологии для приготовления этого цемента традиционно используются
порошок оксида цинка и эвгенол. Более удобны для манипуляций фирменные препараты этого
цемента, которые к тому же содержат упрочняющие вещества. Из импортных препаратов,
поставляемых на российский рынок, наиболее известны «zinoment” (УОСО) и «cavitec» (Кегг). При
использовании цинкоксидэвгенольного цемента в качестве прокладки под материалы,
требующие конденсации в полости (фосфат-цемент, амальгама) происходит деформация
лечебной прокладки. В таком случае целесообразно в первое посещение наложить временную
цинк-эвгеноловую пломбу, а во второе посещение (через 1—3 суток) удалить излишки ЦЭЦ,
оставив лишь тонкий слой его на дне полости, и наложить постоянную пломбу. Напоминаем, что
материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с композитами, так как это
вещество нарушает процесс полимеризации их органической матрицы. С этим фактом связано
снижение интереса стоматологов к цинк-эвгенольным цементам как материалам для лечебных
прокладок. В настоящее время эти материалы наиболее часто применяются в детской
стоматологии и на «бесплатном»стоматологическом приеме при лечении глубокого кариеса в два
посещения. При этом методе в первое посещение в кариозную полость накладывается лечебная
пломба из густозамешанного цинк-эвгенольного цемента. Второе посещение назначается через 3
—6 месяцев. При повторном посещении, после контроля состояния пульпы зуба, основная масса
ЦЭЦ удаляется бором, тонкий слой цемента оставляют лишь на дне полости. Затем накладывается
изолирующая прокладка и постоянная пломба.
11.3. КОМБИНИРОВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПАСТЫ

Они включают несколько групп лекарственных веществ и готовятся ех 1етроге с учетом


клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных
предпочтений врача. Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении
комбинированных лекарственных паст:

1. Одонтотропные средства — вещества, стимулирующие формирование заместительного


дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного» дентина —
гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки,
гидроксиапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.

2. Противовоспалительные средства — глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже —


нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин и др.).

3. Антимикробные вещества — хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста


этония (7% этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной
прокладки антибиотиков в настоящее время является спорной.

4. Протеолитические ферменты — профезим, имозимаза, стоматозим, особенно в комбинации с


другими веществами (хлоргексидином), оказываются достаточно эффективными при лечении
глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

5. Прочие средства — гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, новокаин,
различныемасла (гвоздичное, облепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы
витаминов и др.). Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной
механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Поэтому мы
рекомендуем применять их как временный материал в период «активного» лечения с
последующей заменой на кальций-салицилатный или цинк-эвгеноловый цемент. Ряд ведущих
фирм-производителей стоматологической продукции выпускают целый спектр материалов для
лечебных прокладок. Это позволяет целенаправленно выбирать тот или иной препарате учетом
конкретной клинической ситуации. Рассмотрим варианты дифференцированного применения
материалов для лечебных прокладок на примере фармакологической программы фирмы
«8ер1ос1оп1», продукция которой широко представлена на российском стоматологическом
рынке.

Для купирования воспалительного процесса в пульпе зуба фирма «septodont» разработала пасту
«pulpomixine», состоящую из дексаметазона и антибиотиков широкого спектра действия —
фрамицетина и иолимиксипа. Коргикостероид оказывает прямое противовоспалительное
действие, быстро устраняет отек, сдавление сосудов и ишемию пульпы, что способствует
быстрому восстановлению нормального кровообращения в ней и делает патологический процесс
обратимым. Антибиотики позволяют подавить патогенную микрофлору,находящуюся в кариозной
полости и окружающем ее дентине. В то же время, из-за ограниченной проникающей
способности, они пс несут в себе опасности привыкания и развития сенсибилизации. Следует
иметь в виду, что «Пульпомиксин» является средством «скорой помощи» при остром воспалении
пульпы. Он накладывается на короткий срок (1—3 суток) и не вызывает образования
заместительного детина. В дальнейшем, при благоприятном течении патологического процесса,
показано применение препаратов, нормализующих обмен веществ в пульпе зуба и
стимулирующих пластическую функцию одонтобластов. Спектр препаратов этой группы,
выпускаемых фирмой «Септодонт», достаточно широк. Самотвердеющий лак «Соп(га§П» основан
на смеси гидроксида кальция и оксида цинка. «Контрасил» оказывает слабо выраженное
лечебное действие и защищает пульпу токсического воздействия цементов и полимерных
материалов. «Контрасил» наносится на дно кариозной полости, образуя при высыхании
однородный, очень тонкий и гладкий слой. Особенно показано применение этого препарата в
кариозных полостях, где пломба подвергается значительному жевательному давлению, так как
традиционные прокладочные материалы («Оуса1», «1лТе» и т.д.) в таких случаях могут
разрушаться. Хотя рассчитывать на выраженный терапевтический эффект в данном случае не
приходится. Лечебная прокладка «Са1с1ри1ре» является аналогом описанного выше препарата
«Кальцикур» {УОСО) и состоит из гидроксида кальция, сульфата бария и наполнителя.
Предназначена «Кальципульпа» для стимулирования пластической функции пульпы. В отличие от
«Контрасила» она обладает более выраженным одонтотропным действием, удобна при
наложении (шприц для аппликации в полость) и может приме- няться не только для покрытия
околопульпарного дентина, но и для прямого покрытия пульпы при случайном вскрытии полости
зуба или при лечении пульпита методом витальной ампутации. Мы рекомендуем применять
«Кальципульпу» только в качестве временного лечебного препарата и накладывать ее под
временную пломбу в период «активного» лечения. Под постоянную пломбу следует наложить
более прочный и долговечный материал, например, «Септокальцин Ультра». Препарат
«8ер1оса1сте иКга» является химически отверждаемым кальций-салицилатным цементом. Этот
материал стерилен, не нарушает процесс полимеризации композитов. По свойствам
«Септокальцин ультра» аналогичен материалам Са1ато1 (УОСО), «Г)уса1» (йепГхр1у) и «ЫГс»
(Ксгг). При лечении глубокого кариеса, если со дна полосги удален весь размягченный дентин,
пломбирование проводится в одно посещение с наложением лечебной прокладки из кальций-
салицилатного цемента. При очень ыубоких кариозных полостях, особенно у молодых пациентов,
когда клинические признаки пульпита отсутствуют, а полное удаление размягченного дентина
грозит вскрытием полости зуба, допускается оставление на дне кариозной полости небольшою
количества размягченного дентина. В лом случае лечение кариеса проводится 13 несколько
посещений, с наложением лечебной прокладки либо из препарата на основе взвеси гидроксида
кальция, либо из цинкоксидовгенольного цемента. Полость на период лечения закрывается
временной пломбой, а пациент находится под динамическим наблюдением с постоянным
копфолем состояния пульпы (ЭОМ, термодиагностика и т.д.). После реминерализации
пораженною дентина и образования со стороны пульпы заместительного дентина, если
отсутствуют признаки хронического пульпита, накладывается постоянная пломба с лечебной
прокладкой из кальций-салицилатного цемента.
3. Ситуационная задача:

Пациент Т., 25 лет, обратился с жалобами на боли в зубе 2.6 от холодного.

Из анамнеза заболевания: Зуб был лечен по поводу кариеса 2 года назад.


Год спустя пломба в зубе 2.6 выпала. Объективно: Общее состояние
удовлетворительное. Внешний осмотр: асимметрии лица нет. Носогубные и
подбородочная складки выражены. Движения в ВНЧС плавные, в полном
объеме. Прикус ортогнатический. Слизистая оболочка преддверия и
собственно полости рта без видимых патологических изменений, влажная,
блестящая, бледно - розового цвета. Местно: На жевательной поверхности
2.6 зуба имеется глубокая кариозная полость. Зондирование болезненно в
одной точке, где имеется сообщение с полостью зуба. Сравнительная
перкуссия зуба 2.6 безболезненная. Рентгенологических изменений
периапикальных тканей нет.

1) Какие еще дополнительные методы исследования Вы можете


предложить?
2) Поставьте диагноз.

Острый серозно-гнойный очаговый пульпит.

2) Проведите дифференциальную диагностику.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить из:


1) острым диффузным пульпитом;
2) острым периодонтитом или хроническим периодонтитом в стадии
обострения;
3) невралгией тройничного нерва;
4) гайморитом;
5) альвеолитом.

3) Выберите метод и составьте план лечения.

Острый пульпит
главная / медицинский справочник болезней / болезни зубов

Острый пульпит - острая воспалительная сосудисто-тканевая реакция


пульпы зуба на повреждающее действие инфекционных и иных
раздражителей. Для острого пульпита характерны самопроизвольные
кратковременные или длительные приступы зубной боли,
усиливающейся при температурных изменениях и в ночное время.
Острый пульпит диагностируется по данным анамнеза, субъективных
жалоб, инструментального осмотра полости рта,
электроодонтодиагностики, рентгенографии зуба. Острый пульпит
лечится консервативно биологическим методом и оперативно – с
помощью ампутации или экстирпации пульпы зуба.
 Причины острого пульпита
 Симптомы острого пульпита
 Диагностика острого пульпита
 Лечение острого пульпита
 Цены на лечение
Острый пульпит

Острый пульпит - воспалительный процесс, затрагивающий


анатомические структуры пульповой камеры коронки и каналов корня
зуба. Ткань пульпы, содержащая большое количество нервных
окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов, является серьезным
противоинфекционным барьером и на действие агрессивных факторов
отвечает воспалительной реакцией с развитием острого пульпита. По
частоте распространения в
терапевтической стоматологии пульпит занимает второе место
после кариеса. Заболеваемости острым пульпитом одинаково
подвержены и мужчины, и женщины. У детей из-за особенностей
строения зубочелюстной системы острая форма пульпита встречается
намного реже хронической.
Причины острого пульпита
Этиологическими факторами острого пульпита выступают различные
типы раздражителей, среди которых ведущая роль принадлежит
инфекции, проникающей в ткани пульпы из кариозной полости зуба
(нисходящий путь), из очагов
верхушечного периодонтита, пародонтита, гайморита, остеомиелита (вос
ходящий путь), а также при острых инфекционных заболеваниях, сепсисе
(гематогенный и лимфогенный путь).
Острый пульпит - частое осложнение среднего и глубокого кариеса,
возбудителями которого являются
ассоциации стрептококков (гемолитического и негемолитического),
стафилококков (золотистого), грамположительных палочек,
фузобактерий, актиномицетов и дрожжеподобных грибов. Вирулентные
микроорганизмы и их токсины попадают из кариозной полости в
пульповую камеру через дентинные канальцы или размягченный дентин.
Протекая обычно в закрытой полости зуба, острый пульпит приводит к
нарушениям в системе микроциркуляции (венозному застою, мелким
кровоизлияниям, тромбообразованию), гипоксии, дисметаболизму,
дистрофическим изменениям нервных волокон и всех структурных
элементов пульпы.
К острому пульпиту могут приводить острая травма зуба - подвывих и
полный вывих зуба, трещины, скол коронки, перелом зуба в корневой
или коронковой части. Острый пульпит может быть следствием ранения
пульпы стоматологическим инструментарием, нарушения правил
препарирования зубов (вибрация, высокие скорости, отсутствие водяного
охлаждения), образования дентиклей и петрификатов в зубной полости.
В развитии острого пульпита определенную роль играет токсическое
действие химических веществ, используемых в стоматологии (спирта,
эфира, фенола, пломбировочных и прокладочных материалов,
цементов, компонентов бондинговых систем и протравок).
Классификация острого пульпита
По клинико-морфологическим признакам различают: очаговый (серозный
и гнойный) и диффузный (гнойный и некротический) острый пульпит. В
зависимости от этиологии пульпиты подразделяют на инфекционные
(бактериальные) и асептические (травматические, химические и др.). По
локализации выделяют коронковый, корневой и тотальный пульпит; по
исходу - обратимый (с регенерацией пульпы) и необратимый.
В развитии острых форм пульпита первостепенное значение имеет
экссудативная стадия с нарастанием отека, появлением серозного
экссудата, часто трансформирующегося в серозно-гнойный или гнойный.
При очаговом гнойном пульпите острое воспаление имеет ограниченный
характер (пульпарный абсцесс), при диффузном - экссудат заполняет
коронковую и корневую пульпу с развитием флегмоны.
Симптомы острого пульпита
Для острого пульпита характерна приступообразная, спонтанно
возникающая зубная боль, обусловленная нарушением оттока
скопившегося воспалительного экссудата и его давлением на нервные
окончания пульпы. Острый серозный очаговый пульпит сопровождается
кратковременными (по 10–20 мин.), четко локализованными болевыми
приступами, длительными (до нескольких часов) светлыми
промежутками. Боль ноющая, усиливается от перемены температуры,
чаще от холодной воды и пищи, и не проходит после устранения
причины. В течение ночи боль имеет более интенсивный характер.
Острый серозный пульпит довольно быстро (через 1-2 суток) переходит в
диффузный, при котором болевой синдром становится более
интенсивным и продолжительным с постепенным укорочением светлых
безболевых промежутков.
Пульсирующая зубная боль может иррадиировать в различные зоны: по
ходу ветвей тройничного нерва, висок, бровь, ухо, затылок; усиливаться
при нахождении в горизонтальном положении. Реакция зуба на
температурные раздражители болезненная и продолжительная.
Уменьшение характерной интенсивной боли на поздних стадиях острого
диффузного гнойного пульпита связано с деструкцией нервных волокон.
Длительность течения острого пульпита составляет от 2 до 14 суток.
Диагностика острого пульпита
Диагноз острого пульпита ставится стоматологом, исходя из данных
анамнеза, инструментального осмотра полости
рта, электроодонтодиагностики (ЭОД) пульпы зуба, рентгенографии
(радиовизиографического исследования).
При остром серозном пульпите выявляется глубокая кариозная полость
и болезненность области дна при зондировании; перкуссия зуба
безболезненна. При гнойной форме острого пульпита зондирование
может быть безболезненно, а перкуссия зуба вызывать боль. ЭОД
фиксирует постепенное снижение значения электровозбудимости;
реодентография и лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) -
изменение кровоснабжения пульпы зуба. Острый пульпит могут
подтвердить данные термического теста, рентгенографии зуба.
Дополнительно проводятся лабораторные исследования: анализы крови
(клинический и биохимический, иммунологический); определение
уровня иммуноглобулинов в ротовой жидкости. Острый пульпит
необходимо дифференцировать от глубокого кариеса, острого
периодонтита, альвеолита, папиллита, неврита тройничного нерва,
острого гайморита. При затруднении верификации острого пульпита
показаны консультации невролога, хирурга, отоларинголога.
Лечение острого пульпита
Лечение острого пульпита направлено на купирование воспаления
пульпы и по возможности - восстановление ее нормального
функционирования. Для снятия болевого синдрома назначаются
анальгетики. При асептическом остром серозном пульпите у лиц
молодого возраста возможно сохранение ткани пульпы с применением
консервативного (биологического) метода. После механической и
медикаментозной обработки кариозной полости с применением
нераздражающих антисептиков, антибиотиков, протеолитических
ферментов на ее дно накладывается лечебная противовоспалительная и
регенерирующая паста с постановкой временной пломбы на 5-6 дней, а в
дальнейшем - окончательным пломбированием зуба при отсутствии
жалоб со стороны пациента. В ряде случаев возможно использование
физиопроцедур – лазеротерапии, флюктуоризации, апекс-фореза.
Острый серозно-гнойный и гнойный пульпит приводят к необратимым
изменениям и потере функциональной способности пульпы, что требует
ее удаления: частичного (ампутации) или полного (экстирпации), которое
выполняется под
местной проводниковой или инфильтрационной анестезией (витальное)
или после применения девитализирующих средств (девитальное).
Витальная ампутация (пульпотомия) направлена на сохранение
жизнеспособности корневой пульпы и показана при остром очаговом
пульпите многокорневых зубов и случайном обнажении пульпы.
Проводится вскрытие полости зуба с удалением коронковой и устьевой
пульпы, наложением на культю дентиностимулирующей пасты и
герметизацией пульпарной камеры. Витальная экстирпация
(пульпэктомия) заключается в тщательной медикаментозной и
инструментальной обработке корневых каналов с полным удалением
некротизированной пульпы и восстановлении зуба пломбой.
Девитальная экстирпация пульпы проводится при остром диффузном
пульпите с предварительным наложением на вскрытую
пульпу девитализирующей пасты, содержащей мышьяковистые или
другие соединения (в однокорневых зубах на 24 ч, в многокорневых - на
48 ч) и постановкой временной пломбы. Полное удаление пульпы,
обработка корневых каналов с их пломбировкой и наложением
постоянной пломбы проводится при следующем посещении. Результаты
эндодонтического лечения контролируются рентгенологически.

4. Проведите импрегнацию корневого канала резорцин-формалиновой


смесью.

Проведение этого метода предусматривает превращение пульпы или ее распада в непроходимой


части корневого канала в пластмассоподобный асептический тяж, не подверженный растворению
или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости. Следует помнить, что перед
проведением импрегнации пульпа в канале обязательно должна быть девитализирована, так как
импрегнация живой пульпы неэффективна и приводит к «остаточному пульпиту». Пациента при
проведении импрегнации следует расположить таким образом, чтобы импрегнирующий состав
затекал в канал под действием силы тяжести: при лечении зубов нижней челюсти — сидя, при
лечении зубов верхней челюсти — лежа в кресле с запрокинутой назад головой. Методика
проведения резорцин-формалинового метода. Сначала препарируют кариозную полость,
раскрывают полость зуба и создают эндодонтический доступ. После этого определяют
проходимость корневых каналов. Хорошо проходимые каналы механически и медикамснтозно
обрабатывают и пломбируют. Непроходимые корневые каналы обрабатывают по мере
проходимости, воронкообразно расширяют их устья, некротизируют пульпу в непроходимой части
канала (либо с помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз) и
приступают к импрегнации. Хотим особо подчеркнуть, что импрегнация должна проводиться на
некротизированной пульпе. Импрегнация витальной пульпы не эффективна!Импрегнация
резорцин-формалиновым методом обязательно должна проводиться в 3—4 посещения (не
меньше!). В первое посещение проводят обработку резорцин-формалиновой смесью (жидкостью)
без катализатора. Методика приготовления смеси: на стекло помещают 5—6 капель формалина, а
затем в него добавляют до насыщения кристаллический резорцин. Резорцин размешивают (не
растирать!) в формалине металлическим шпателем. О насыщении раствора свидетельствует
прекращение растворения резорцина - несколько кристалликов остаются нерастворенными.
Затем проводят импрегнацию содержимого непроходи-мой части канала приготовленной смесью.
Зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета
помещают 1—2 капли резорцин-формалиновой жидкости и нагнетают в проходимую часть канала
эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Затем остаток смеси удаляют ватным
тампоном, на устье канала помещают новую порцию жидкости и вновь нагнетают в канал в
течение 3 минут. Эта операция производится троекратно. Затем на устья непроходимых каналов
накладывают ватный тампон, пропитанный резорцин-формалиновой смесью (без катализатора!)
и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают
через 1—2 дня. Во второе посещение удаляют повязку, снова проводят импрегнацию резорцин-
формалиновой жидкостью без катализатора по той же методике, что и в первое посещение. Над
устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный резорцин-формалиновой
жидкостью без катализа- тора, и полость герметично закрывают повязкой из искусственного
дентина. Следующее посещение также назначают через 1—2 дня. В третье посещение удаляют
повязку и проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью с катализатором.
Методика приготовления резорцин-формалиновой жидкости с катализатором: на стекле готовят
резорцин-формалиновую смесь по описанной выше методике, затем к ней добавляют 2—3
кристаллика хлорамина (катализатор) и жидкость на стекле тщательно перемешивают. Смесь при
этом приобретает желтоватый оттенок. Производят обработку непроходимых корневых каналов
по описанной выше методике (3 раза по 3 минуты). После этого излишки жидкости удаляют
ватным тампоном и проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой
(резорцин-формалиновая жидкость с катализатором, замешанная с оксидом цинка до
консистенции пасты). Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают
изолирующую прокладку (например, фосфат- цемент), коронку зуба восстанавливают постоянным
пломбировочным материалом. В некоторых случаях импрегнацию резорцин-формалиновой
смесью проводят в четыре посещения. Это следует делать в тех ситуациях, когда врач не уверен,
что трех посещений будет достаточно для полной импрегнации содержимого непроходимой
части канала: при очень узких, облитерированных каналах, если канал удалось пройти лишь на 2
—3 миллиметра, при лечении зубов верхней челюсти, при значительной инфицированности
содержимого канала (например, при гангренозном пульпите). В таких случаях в третье посещение
проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью без катализатора, а импрегнацию с ка-
тализатором и пломбирование проходимой части канала производят в четвертое посещение. В
любом случае, независимо от количества посещений, катализатор исполыуют только в последнее
посещение. При проведении резорцин-формалинового метода содержимое корневого канала
пропитывается резорцин-формалиновой смесью, которая после использования катализатора
полимеризуется в фенол-формальдегидную пластмассу. В результате пульпа вместе с
микроорганизмами оказывается как бы замурованной в этой стеклоподобной, не
подвергающейся распаду, массе. В то же время, в процессе полимеризации эта масса дает усадку,
отходя от стенок канала и апикального отверстия, поэтому резорцин-формалиновый метод не
гарантирует герметизации просвета канала. Чтобы уменьшить усадку, проходимая часть канала
должна быть допломбирована резорцин-формалиновой пастой.Зуб после проведения резорцин-
формалинового метода окрашивается в розовый цвет, при проникновении за апикальное
отверстие резорцин-формалиновая смесь вызывает раздражение тканей периодонта. Как
показывает клинический опыт, зубы, леченные резорцин-формалиновым методом, становятся
хрупкими, спаиваются с окружающей костной тканью, что создает определенные проблемы при
необходимости их удаления.

Экзаменационный билет № 19

1. Хронический фиброзный периодонтит. Этиология, клиника,


диагностика, лечение.
Фиброзный периодонтит – хроническое воспаление тканей периодонта. Как правило,
заболевание протекает бессимптомно. Характерные изменения, указывающие на развитие
фиброзного периодонтита, обнаруживают во время рентгенологического исследования. При
обострении хронического воспаления периодонта появляются болезненность при накусывании,
гиперемия и отечность слизистой в проекции верхушек корней причинного зуба. Диагностика
заболевания включает сбор жалоб, клинический осмотр, рентгенографию, ЭОД. Лечение
фиброзного периодонтита направлено на устранение окклюзионной перегрузки, элиминацию
периапикального очага воспаления.
Фиброзный периодонтит – разновидность хронического периодонтита. Заболевание
является наиболее часто диагностируемой формой периодонтита у лиц пожилого возраста, что
связано со снижением метаболических процессов, ухудшением васкуляризации. У детей
фиброзный периодонтит встречается редко. Диагностика фиброзного периодонтита временных
зубов затруднительна, так как на этом этапе развития ширина периодонтальной щели практически
в два раза больше, чем у постоянного зуба со сформированными корнями. Заболевание
одинаково часто выявляют у представителей обоих полов. Характерной сезонности при
обращении пациентов с фиброзным периодонтитом не наблюдается. При своевременном
обращении и адекватной терапии прогноз обычно благоприятный.

Причины фиброзного периодонтита

Основной причиной фиброзного периодонтита является травматическая окклюзия. Жевательная


перегрузка периодонта, вызванная завышением высоты прикуса, приводит к возникновению
очагов повышенного давления. В результате этого запускаются процессы перестройки. Волокна
соединительнотканной связки, которыми заполнено пространство между поверхностью корня и
стенкой альвеолы, замещаются грубой фиброзной тканью, что становится причиной расширения
периодонтальной щели. Между волокнами в незначительном количестве присутствуют клетки
воспалительного инфильтрата.

Также фиброзный периодонтит может иметь инфекционное происхождение. Например, в случае


отсутствия лечебных мероприятий по купированию пульпита или острого
периодонтита в патологический процесс вовлекаются ткани периодонта, воспаление
прогрессирует и вскоре приводит к появлению деструктивных периапикальных изменений.
Фиброзный периодонтит можно обнаружить на начальной стадии развития гранулирующего
или гранулематозного периодонтита. Также остаточные воспалительные изменения в
виде расширенной периодонтальной щели диагностируют на заключительных этапах лечения
деструктивных форм хронического периодонтита.

Симптомы и диагностика фиброзного периодонтита

В отличие от острого воспаления периодонта, при хроническом фиброзном периодонтите жалобы


на болезненность отсутствуют. Причинный зуб может быть кариозным, ранее леченным (с
отреставрированной жевательной поверхностью и запломбированными, но не до
физиологической верхушки каналами), покрытым коронкой. Также при фиброзном периодонтите
может наблюдаться изменение цвета зуба. В редких случаях вертикальная перкуссия
слабоположительная. Слизистая вокруг верхушек корней причинного зуба бледно-розовая,
безболезненная при пальпации. При обострении фиброзного периодонтита пациенты указывают
на болезненность при жевании, надавливании на зуб. Слизистая по переходной складке
становится отечной, гиперемированной.

Постановка диагноза фиброзный периодонтит основывается на жалобах пациента, результатах


клинического осмотра, рентгенографии, ЭОД, термопробы. При физикальном
обследовании клинические признаки воспаления отсутствуют: вертикальная перкуссия
причинного зуба отрицательная, слизистая вокруг верхушек корней без изменений. Во время
препарирования эмалево-дентинной границы при зондировании устьев каналов пациент боли не
ощущает. Решающими в диагностике заболевания являются данные прицельного
рентгенологического исследования. Расширение периодонтальной щели в участке верхушечной
трети или на всем протяжении корня свидетельствует о развитии фиброзного периодонтита.

Также на рентгенограмме врач-стоматолог нередко обнаруживает гиперцементоз,


утолщение кортикальной пластинки на границе с очагом поражения. Термопроба причинного
зуба при фиброзном периодонтите отрицательная, результаты ЭОД находятся в пределах от 100
мкА и выше, что подтверждает гибель пульпы и вовлечение в патологический процесс тканей
периодонта. Дифференцируют фиброзный периодонтит со средним кариесом,
хроническим гангренозным пульпитом, гранулирующей и гранулематозной формами
хронического периодонтита. Пациента обследует стоматолог-терапевт.

Лечение фиброзного периодонтита

Для устранения хронического воспалительного процесса при фиброзном периодонтите показано


эндодонтическое лечение. Этап обработки каналов, ирригации, дезинфекции заканчивается
постановкой временной пасты на основе гидроксида кальция. После устранения бактериальной
контаминации в стоматологии обтурируют каналы постоянным пломбировочным
материалом. При выявлении супраконтактов, точек повышенного жевательного напряжения
показаны мероприятия, направленные на устранение стационарных травмирующих факторов,
нормализацию окклюзии.

С этой целью при фиброзном периодонтите проводят повторное протезирование. Для


отображения движений нижней челюсти в трех плоскостях при изготовлении ортопедических
конструкций используют артикулятор, при этом реставрирование жевательной поверхности
происходит с учетом основных анатомических ориентиров. При раннем обращении и
своевременном лечении фиброзного периодонтита прогноз благоприятный. В случае отсутствия
должных лечебных мероприятий при срыве адаптационных механизмов воспаление может
перейти в стадию гранулирующего или гранулематозного периодонтита.

2. Депофорез гидроксида меди-кальция.

Стремление повысить эффективность и надежность эндодонтического лечения,


обеспечить длительный благоприятный результат при «проблемных» корневых
каналах привело к разработке метода депофореза гидроксида меди-кальция.
Соз-дателем этой технологии является профессор А.Кнаппвост (Германия).
Сущность депофореза состоит в следующем. Корневые каналы проходят и
расширяют на 1/3—2/3 длины. После этого в один из каналов помещают водную
суспензию гидроксида меди-кальция, вводят игольчатый электрод (—),
замыкают электрическую цепь и проводят процедуру. Затем аналогичным
образом производят обработку других каналов. После окончания курса
депофореза каналы допломбировывают специальным щелочным, содержащим
медь, цементом.Механизм терапевтического действия деиофореза заключа- ется
в следующем. При проведении процедуры, под действием постоянного
электрического тока, гидроксил-ионы (ОН ) и ионы гидроксикупрата |Си(ОН)4|2
проникают в апикальную часть как «основного» канала, так и в дельтовидные
ответвления. В просвете каналов гидроксид меди-кальция накапливается,
частично выпадает в осадок и выстилает их стенки. В области верхушечного
отверстия в нейтральной среде происходит распад ионов гидроксикупрата и
переход их в слаборастворимый гидроксид меди II, который также выпадает в
осадок. При этом образуются «медные пробки», которые надежно обтурируют
все выходы апикальной дельты на поверхность корня.

В результате описанных процессов в просвете канала и окружающих тканях


происходят следующие явления:

1. Разрушение мягких тканей, находящихся в просвете канала и апикальной


дельте. Продукты распада элиминируются в периапикальные ткани и
резорбируются организмом.

2. Стерилизация просвета «основного» канала и апикальной дельты за счет


сильного бактерицидного действия применяемых препаратов.

3. Выстилание стенок и создание депо гидроксида меди-кальция в


незапломбированной части «основного» канала, а также в дельтовидных
ответвлениях. Образование «медных пробок», которые обтурируют все выходы
апикальной дельты на поверхность корня. Это обеспечивает герметичность,
обеззараживание и длительную стерильность этой, наиболее «проблемной»,
части корневого канала.

4. Стимуляция функции остеобластов и регенерации костной ткани в


периапикальной области за счет ощелачивания среды и лечебного эффекта
гидроксида меди-кальция. Применение депофореза гидроксида меди-кальция
показано, в первую очередь, при эндодонтическом лечении зубов с
непроходимыми корневыми каналами. Кроме того, этот метод рекомендуется
применять при сильном инфицировании содержимого канала, отломе
инструмента в просвете канала (без выхода за верхушку), в случае
безуспешного лечения зуба «традиционными» методами, повторном
эндодонтическом лечении (перелечивании), при наличии широкого апикального
отверстия. Наряду с этим, депофорез рекомендуется применять при методе
витальной экстирпации пульпы (требуется применение специальной довольно
трудоемкой методики). Рекомендация использовать депофорез при
перелечивании зубов, ранее леченных резорцин-формалиновым методом, на
наш взгляд, является спорной и требует дополнительного изучения. Это связано
с тем, что, как известно, затвердевшая резорцин-формалиновая смесь
электрический ток не проводит, поэтому полноценное пропитывание
апикальной части канала гидроксидом меди-кальция в процессе депофореза, т.е.
под действием электрического тока, вряд ли возможно. Противопоказания к
проведению депофореза: злокачественные новообразования, тяжелые формы
аутоиммунных забо- леваний, беременность, непереносимость электрического
тока, аллергическая реакция на медь, а также обострение хронического
периодонтита, нагноившаяся киста челюсти и наличие в канале серебряного
штифта (Боровский Е.В., 1999). Следует помнить, что перед проведением
депофореза пульпа в канале обязательно должна быть девитализирована. Нужно
отметить также, что депофорез — врачебная манипуляция, и выполняется она
не в физиотерапевтическом кабинете, а врачом-стоматологом непосредственно
в кресле.Методика проведения депофореза гидроксида меди-кальция. Сначала
препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают
эндодонтичеекий доступ. Если пульпа в зубе живая, ее некротизируют либо с
помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз,
а затем уже приступают к депофорезу. Считается, что для обеспечения
гарантированного, стойкого эффекта достаточно трех сеансов депофореза с
интервалом 8—14 дней. В первое посещение корневые каналы проходят и
расширяют примерно на 2/3 длины. Обрабатывать каналы следует до
инструмента №35—50 по 180. Устья каналов расширяют несколько больше,
чтобы создать достаточное депо для суспензии гидроксида меди-кальция. После
механической обработки каналы рекомендуется промыть дистиллированной
водой, 10% суспензией гидроксида кальция или разбавленной суспензией
гидроксида меди-кальция. После обработки каналов зуб изолируют от слюны и
высушивают. Пациента при этом следует расположить таким образом, чтобы
препарат не вытекал из канала: при лечении зубов нижней челюсти — сидя, при
лечении зубов верхней челюсти — лежа в кресле с запрокинутой назад головой.
Суспензию гидроксида меди-кальция разводят дистиллированной водой до
сметанообразной консистенции и вводят каналонаполнителем в обработанную
часть канала. При лечении фронтальных зубов, чтобы избежать окрашивания
коронки зуба, пасту рекомендуется разводить водой в соотношении 1:10 (хотя и
эффективность процедуры в данном случае, по-видимому, уменьшится). Затем в
канал на глубину 4—8 мм вводят активный игольчатый электрод (катод), при
этом полость зуба остается открытой; липким воском, как при проведении
трансканального электрофореза, она не закрывается. Необходимо следить, что-
бы в процессе проведения депофореза этот электрод не касался мягких тканей,
металлических коронок и пломб, других зубов. Кроме того, в полость зуба не
должна попадать слюна, кровь или десневая жидкость. Все эти технические
погрешности приводят к утечке тока и, как следствие, — к снижению
эффективности проводимого лечения и опасности электрохимического ожога
тканей полости рта. Пассивный электрод (анод) размещают за щекой с
противоположной стороны, при этом следят, чтобы он не касался зубов. Для
улучшения электрического контакта, между электродом и щекой помещают
ватный валик, смоченный водопроводной водой или физиологическим
раствором (дистиллированная вода ток не проводит!). Угол рта пациента
рекомендуется смазать вазелином во избежание раздражения. Для проведения
депофореза используются аппараты «Оп§ша1 II», «Сотиэг1» (оба —
производства Германии) или отечественный прибор «ЕпёоЕ8Т». Хотим
напомнить, что аппарат должен быть включен, проверен и настроен до
подключения к пациенту. Ручка регулировки мощности перед началом работы
должна быть повернута в крайнее левое (против часовой стрелки) положение.
При проведении процедуры силу тока медленно увеличивают до появления в
области зуба легкого ощущения тепла или покалывания, затем силу тока
уменьшают и еще медленнее, с интервалами, увеличивают, достигая силы тока
1—2 миллиампер (мА). Бремя процедуры рассчитывают, исходя из того, что в
течение одного сеанса на один канал должно быть получено количество
электричества, равное 5 мА/мин. Например, при силе тока 1 мА, время
процедуры — 5 минут, при силе тока 1,2 мА - 4 минуты, 2 мА — 2'/2 минуты, а
если же удалось достичь только 0,5 мА, время процедуры составит 10 минут.
Описанным способом воздействуют на все три канала в отдельности. После
окончания процедуры каналы и полость зуба вновь промывают
дистиллированной водой, 10% суспензией гидроксида кальция или
разбавленной суспензией гидроксида меди- кальция. В каналы вводят свежую
порцию гидроксида меди- кальция и полость зуба герметично закрывают
повязкой из искусственного дентина. При наличии воспалительных явлений в
периодонте зуб после проведения депофореза можно оставить открытым, чтобы
обеспечить отток экссудата через канал. Дополнительное инфицирование
периодонта микро- флорой полости рта в данном случае, по мнению профессора
А.Кнаппвоста, практически исключено из-за высокой бактерицидной
активности гидроксида меди-кальция. Повторное посещение назначают через 8
—14 дней. Во второе посещение снова проводят депофорез гидроксида меди-
кальция из расчета 5 мА/мин на каждый канал. Затем зуб либо герметично
закрывают, либо вновь оставляют открытым. Повторное посещение тоже
назначают через 8-14 дней. В третье посещение вновь проводят депофорез
гидроксида меди-кальция из расчета 5 мА на канал. При этом пациент в течение
всего курса лечения должен получить на каждый канал количество
электричества, равное 15 мА/мин.После заключительной процедуры
обработанную часть канала (2/3 длины) допломбировывают специальным
щелочным, содержащим медь, цементом «Атацамит», входящим в комплект для
депофореза. В это же посещение допускается наложение постоянной пломбы.
В отечественной литературе перечислены в основном положительные стороны
депофореза, которые бесспорны и делают этот метод весьма перспективным для
использования в практической терапевтической стоматологии:

- возможность успешного эндодонтического лечения зу- бов с непроходимыми


корневыми каналами;

- высокая (до 96%) клиническая эффективность;

- снижение риска осложнений, возникающих в процессе инструментальной


обработки канала: перфораций, отлома инструментов и т.д.;

- отсутствие необходимости определения рабочей длины — снижение


количества рентгенологических исследований, а, следовательно, лучевой
нагрузки на пациента;

- минимальный риск выведения пломбировочного материала за верхушку корня;

- обеззараживание всей апикальной дельты и, как следствие, исключение


необходимости резекции верхушки корня при консервативно-хирургических
методах лечения деструктивных форм периодонтита и радикулярных кист;

- экономичность.

В го же время, на наш взгляд, метод депофореза не лишен недостатков, которые


могут ограничивать его широкое применение в нашей стране:

- самый серьезный из них, по нашему мнению, — отсутст- вие объективных


диагностических тестов, позволяющих достоверно оценить качество обтурации
всего корневого канала, ведь апикальная треть его на рентгенограмме выглядит
незапломбированной. В связи с этим возникает вопрос не только о
правомочности гарантий на качество эндодонтического лечения, но и
обоснованности гаран- тий на сохранность ортопедических конструкций,
которые будут фиксированы на таких зубах. Проблема этого же порядка —
невозможность объективно проконтролировать добросовестность проведения
врачом всех этапов лечения, а, как показывает опыт, если человек не чувствует
ответственности за свою работу или может переложить эту ответственность на
независящие от негообстоятельства, ждать высокого качества в таком случае
вряд ли возможно;

- техническая сложность проведения: в процессе процедуры необходимо


обеспечить абсолютную сухость зуба в течение 4—5 минут, при этом врач
должен держать активный электрод, по мере необходимости менять ватные
валики, удалять катодную пену, образующуюся в полости зуба в процессе
проведения воздействия, фиксировать мягкие ткани полости рта (щека, язык) и
при этом еще следить за показаниями прибора, регулировать силу тока и т.д. Из
сказанного вытекает, что эта процедура должна выполняться врачом вместе с
помощником или медицинской сестрой, стоматологическая установка должна
быть обязательно оборудована слюноотсосом. Профессор А.Кнаппвост (1998),
например, для осушения полости рта при проведении депофореза рекомендует
использовать атропин, что вряд ли осуществимо в повседневной практике
(атропин — препарат группы «А»);

- после проведения курса депофореза коронка зуба приобретает желтоватый


оттенок, кроме того, нельзя полностью исключить дальнейшее изменение цвета
из-за химических превращений соединений меди, находящихся в каналах и
полости зуба. Рекомендация использовать при лечении фронтальных зубов
пасту, разведенную водой в соотношении 1:10, чтобы избежать окрашивания
зуба, по нашему мнению, требует дополнительного изу-чения, так как
эффективность процедуры в данномслучае, по-видимому, уменьшится;

- длительное время лечения — две-четыре недели — создает пациенту


определенный дискомфорт, снижает у него мотивацию к продолжению лечения,
подрывает веру в способность врача быстро и качественно «вылечить зуб»;

- необходимость значительных материальных затрат на приобретение


«стартового» комплекта, пополнение расходуемых материалов, обеспечение
врача соответствующим эндодонтическим инструментарием.

Несмотря на перечисленные недостатки, рассмотренный метод, несомненно,


открывает дополнительные возможности в эндодонтии. Однако, чтобы
депофорез гидроксида меди- кальция занял достойное место в отечественной
стоматологии, по нашему мнению, необходимо более широко знакомить с ним
практических врачей, организовать соответствующую научно-методическую
поддержку внедрения депофореза в практику, разработать нормы затрат
рабочего времени врача на проведение этой процедуры, включая
инструментальную об- работку каналов. Кроме того, необходимо
сформулировать требования к материально-технической оснащенности
кабинета, которая позволяла бы технически правильно проводить депофорез
(минимальные требования, по нашему мнению, — наличие слюноотсоса,
возможность работы с помощником, кресло, позволяющее придать пациенту
горизонтальное положение).

В целом же депофорез не должен рассматриваться как альтернатива


полноценной обработке и пломбированию корневого канала до верхушки.
Депофорез — метод обработки и обезвреживания содержимого непроходимых
корневых каналов, альтернатива импрегнационным методам.

Мы считаем также, что перспективным является сочетание депофореза с


полноценной обработкой и обтурацией корневого канала на всем протяжении,
т.е. до физиологической верхушки. По нашему мнению, депофорез может быть
не только самостоятельным методом лечения, но и частью комплексного
эндодонтического лечения, основная цель которого — достижение
максимальной эффективности, надежности и безвредности для пациента.
3. Ситуационная задача:

Пациент М, 44 года обратился с жалобами на длительную боль от горячего


в зубе 2.6. Анамнез: несколько дней назад было проведено лечение зуба 2.6
методом витальной экстирпации, через 3 дня после лечения появилась
боль от горячего.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Асимметрии лица нет.


Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта без
патологических изменений, влажная, блестящая, розовой окраски.

Местно: на жевательной поверхности зуба 2.6 реставрация из


светоотверждаемого композиционного материала. Перкуссия и реакция на
холодное безболезненны, горячее вызывает длительный болевой приступ.
Слизистая переходной складки без патологических изменений. На
внутриротовой контактной рентгенограмме зуба 2.6 – небный и щечно-
дистальный каналы гомогенно обтурированы до верхушечного отверстия,
щечно-медиальный канал – до 2/3 его длины. Периодонтальная щель в
области всех корней без патологических изменений.

1) Поставьте диагноз.

Хронический периодонтит

2) Объясните, с чем связано появление боли.

3) Составьте план лечения.

Терапевтическое лечение периодонтита начинается с механического удаления


инфицированного дентина с внутренних стенок корневого канала. Для этого
специальными (эндодонтическими) инструментами срезается слой внутренних
тканей корня. В ходе механической обработки корневой канал многократно
промывается растворами антисептиков: гипохлоритом натрия, хлоргексидином,
иодинолом и др. Улучшить качество антисептической обработки позволяет
специальный ульразвуковой наконечник. Под действием высокочастотных
колебаний инструмента антисептик в корневом канале способен глубже проникать
в ткани корня зуба, уничтожая инфекцию.
Другим эффективным методом лечения периодонтита является применение
лазерных технологий. При лечении периодонтита лазером в просвет корневого
канала вводится световод, при помощи которого облучают корневой канал.
Лазерное излучение обладает высоким антибактериальным действием и совестно
с другими методами дает хороший результат при лечении периодонтита.
Затем корневой канал пломбируется временной лечебной пастой на основе
гидроксида кальция (каласепт, метапаста, витапекс и др.) Эти препараты
обладают сильнейшим антимикробным действием и стимулируют
восстановление разрушенной костной ткани. Периодически лечебную пасту
в каналах корней следует заменять, т.к. со временем антисептическое
действие пасты уменьшается.
При наблюдении положительной динамики в лечении периодонтита временная
паста из каналов удаляется и проводится постоянное пломбирование корневых
каналов. Для этого применяют такие методы как: пломбирование каналов зуба
гуттаперчей, пломбирование корневых каналов термофилом и другие методики. 
Терапевтическому лечению поддаются даже такие формы периодонтита, как:
гранулирующий периодонтит, верхушечный периодонтит, обострение хронического
периодонтита, гранулематозный периодонтит (гранулема).

При успешном консервативном лечении периодонтита исчезают не только


симптомы заболевания, но и происходит восстановление разрушенных
тканей периодонта. Подтверждением тому служит рентгеновский снимок,
сделанный как в ходе, так и через несколько месяцев после окончания
лечения.

4) Определите объем вмешательств, в области щечно-медиального канала.

4. Проведите высушивание и обезжиривание корневого канала перед его


пломбированием.

В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов обычно


используют сильные антисептики. Вещества, применяемые для медикаментозной обработки
корневых каналов, должны соответствовать следующим требованиям:

1) обладать бактерицидным действием на ассоциации микроорганизмов, находящихся в


корневых каналах;

2) быть безвредными для периапикальных тканей;

3) не обладать сенсибилизирующим действием на организм;

4) не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;

5) оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

6) не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;

7) не обладать неприятным запахом и вкусом;

8) очищать просвет канала от органических остатков, способствовать эвакуации их из канала;

9) быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении.

Существует несколько способов медикаментозной обра-

ботки каналов:
1) антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и
пропитанной раствором лекарственного вещества;

2) антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов, пропитанных раствором


лекарственного препарата;

3) промывание корневого канала раствором лекарственною вещества из шприца через


специальную эндодонтическую иглу;

4) промывание корневого канала растворами лекарственных препаратов с использованием


ультразвука.

Два последних способа считаются наиболее эффектив- ными.

Иногда применяется медикаментозная обработка канала при помощи ватной турунды,


намотанной на корневую иглу и смоченной раствором лекарственного вещества. Нужно отметить,
что этот метод недостаточно эффективен, при его проведении трудно обеспечить соблюдение
правил асептики. Кроме того, при такой обработке существует достаточно большой риск
проталкивания содержимого канала за верхушку корня. Более технологично проводить
антисептическую обработку каналов при помощи бумажных штифтов, смоченных раствором
лекарственного препарата. Однако, следует отметить, что при обработке обычными
антисептиками (гипохлорит натрия, перекись водорода, хлорамин) этот метод недостаточно
эффективен. В основном он применяется как вспомогательный. В то же время этот метод очень
удобен и эффективен при обработке канала очень сильными антисептиками, например, «К.4»,
«Крезофеном» или «Роклем» (8ерЮс1оп1) (см. раздел Промывание корневого канала из шприца
через эндодонтическую иглу производится следующим образом .

1. Зуб, подлежащий обработке, изолируется коффердамом или обкладывается валиками, рядом


помещается слюноотсос или пылесос, который быстро удалит промывной раствор вместе с
продуктами распада.

2. Промывание канала производится через специальную эндодонтическую иглу. Эндодонтические


иглы — тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость,
подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более
широкие участки канала. Чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку, кончик иглы
должен располагаться на 3—5 мм от апикального отверстия. Перед введением иглы в канал ее
изгибают под желаемым углом и надевают стопорный диск, чтобы контролировать глубину
погружения в канал. 3. Раствор антисептика шприцом вводится в канал струйно под небольшим
давлением. Для однократного промывания корневого канала необходимо не менее 1 мл
антисептического раствора. Всего для промывания одного корневого канала в процессе
эндодонтического лечения необходимо 5—20 мл антисептического раствора. При этом антисептик
оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных
тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для
механической обработки.

4. Перед пломбированием для удаления остатков антисептического раствора канал


рекомендуется промыть дистиллированной водой, а затем высушить бумажными штифтами. Для
повышения эффективности антисептической обработки применяют ультразвуковое промывание
корневых каналов. Особенно актуальна эта методика при эндодонтическом лечении каналов с
просветом почкообразной или щелевидной формы. Ультразвуковое промывание корневых
каналов производится следующим образом: Канал после инструментальной обработки заполняют
раствором антисептика через эндодонтическую иглу. Вводят в канал тонкий ультразвуковой файл
(должен свободно вибрировать в канале). Включают аппарат и проводят обработку канала в
течение 30—60 секунд. Возможна также подача антисептика непосредственно в полость зуба
через ирригационную систему ультразвукового аппарата. При обработке ультразвуком
содержимого корневого канала в нем происходят различные процессы. Наибольшее значение для
эндодонтии имеет гидродинамический эффект ультразвука. Он проявляется микростримингом —
устойчивой однонаправленной циркуляцией жидкости вокруг файла (см. рис. 472). При этом
множественные вихревые потоки жидкости разрушают бактерии, механически очищают
дентинные канальцы, устраняют «смазанный» слой и способствуют проникновению химических
агентов в глубокие слои дентина. Как уже отмечалось выше, ультразвуковая обработка за счет
гидродинамического эффекта позволяет произвести очищение тех участков канала, которые
недоступны при обработке ручными инструментами. Тепловой эффект ультразвука проявляется в
нагревании инструмента в процессе работы. Это позволяет нагреть и активировать находящийся в
корневом канале раствор гипохлорита натрия или ЭДТА, усиливая их действие. Считается, что
активация гипохлорита натрия в просвете корневого ка- нала обеспечивает удаление
«смазанного» слоя и дезинфекцию не только наружных, но и глубоких слоев пристеночного
дентина. В меньшей степени выражен кавитационный эффект — образование пульсирующих
пузырьков (полостей), заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки
пульсируют, сливаются, порождают сильные гидродинамические возмущения в жидкости,
вызывают разрушение поверхности твердых тканей и материалов, контактирующих с
кавитирующей жидкостью. Как отмечалось выше, при ультразвуковой обработке корневых
каналов эффект кавитации выражен незначительно. После ультразвуковой обработки канала с
раствором антисептика проводится ультразвуковое промывание канала дистиллированной водой,
которая подается непосредственно в полость зуба через ирригационную систему ультразвукового
аппарата. Далее мы рассмотрим группы препаратов, которые наиболее часто применяются для
медикаментозной обработки корневых каналов. ХЛОРСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ Механизм
действия: при контакте с тканями происходит выделение газообразного хлора, который действует
и в просвете канала, и в дентинных канальцах, обеззараживая их содержимое и разрушая
органические остатки. Хлорсодержащие препараты оказывают бактерицидное, дезодорирующее
и слабое отбеливающее действие. Они активны по отношению к большинству бактерий, грибов и
вирусов. Не оказывают токсического действия на ткани периодонта. Наиболее эффективным и
распространенным препаратом этой группы является гипохлорит натрия (№ОС1). Он является
хорошим растворителем живых, некротизироваппых и химически фиксированных тканей,
обладает бактерицидным действием. В то же время, не исключена возможность раздражающего
действия, поэтому в клинических условиях его следует применять с осторожностью, избегая
выведения в периапикальные ткани.Применяется гипохлорит натрия в виде водных растворов
концентрацией от 1 до 5%. Производится многократное промывание корневого канала при
помощи шприца с эндодонтической иглой. Для обработки одного капала требуется 5-20 мл
раствора. Раствор 1ипохлорита натрия ттовигся в лечебных учреждениях па специальных
установках, а также выпускается различными фирмами в виде готовых стабилизированных
препаратов. В качестве примера можно привести «Паркан» («Рагсап 8о1ибоп»), выпускаемый
фирмой «8ер1оЛоп1». '->то— 3% стабилизированный раствор шпохлорита натрии с высокой

степенью очистки. Выпускается он во флаконах по 250 мл. «Паркан» отвечает всем требованиям,
которые предъявляются к растворам для промывания каналов. Другими широко
распространенными препаратами из этой группы являются 2% растворы хлорамина и хлорамина-
Т. 26.4.2. ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания
корневых каналов применяется 3% водный раствор перикиси водорода (Н202).

Механизм действия. Соприкасаясь с тканями, перекись водорода разлагается на воду и


атомарный кислород. Выделение пузырьков газа способствует механической очистке канала от
некротизированных тканей и дентинных опилок за счет вспенивания, а атомарный кислород
оказывает бактерицидноедействие. Кроме того, перекись водорода обладает
кровоостанавливающими свойствами и используется для остановки кровотечения после удаления
пульпы. Однако, перекись водорода, в отличие от гипохлорита натрия, не обладает свойством
растворять некротизированные органические ткани и поэтому в эндодонтии рекомендуется
поочередное применение этих препаратов для промывания каналов, тем более, что между этими
растворами происходит бурная реакция с выделением атомарного кислорода и хлора. В
результате эффективность медикаментозной обработки корневого канала значительно
повышается. 26.4.3. ПРЕПАРАТЫ ЙОДА Наиболее популярный препарат этой группы — йодинол.
Он является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту. Имеет темно-синий цвет.
Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует
защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репаративную регенерацию. За счет соединения
с поливиниловым спиртом активный йод выделяется постепенно, обеспечивая пролонгированное
лечебное действие. Кроме того, уменьшается раздражающее действие йода на ткани. В
эндодонтии йодинол применяют для медикаментозной обработки корневых каналов, а также в
качестве индикатора чистоты корневого канала, так как при соприкосновении со средами,
содержащими продукты распада тканей, и гноем он обесцвеч и вается. Другой препарат этой
группы — йодонат — представляет собой водный раствор комплекса поверхностно-активного
вещества с йодом. Содержит около 4,5% йода. Обладает бактерицидным и фунгицидным
действием.

26.4.4. ПРЕПАРАТЫ НИТРОФУРАНОВОГО РЯДА Вещества этой группы обладают широким спектром
антисептического действия, в том числе в отношении микроорганизмов, резистентных к другим
медикаментам. Они обладают также антиэкссудативным эффектом, оказывают стимулирующее
воздействие на фагоцитоз. Для промывания корневых каналов используют 0,5% раствор
фурацилина, 0,1—0,15% растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона.

ЧЕТВЕРТИЧНЫЕ АММОНИЕВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

Четвертичные аммониевые соединения — это катионные детергенты, оказывающие


бактерицидное и бактериостатическое действие на неспорообразующие бактерии и дрожже-

подобыые грибы. Для промывания корневых каналов при эндодонтическом лечении применяют
водные растворы следующих препаратов этой группы: 0,1% раствор декамина, 0,15% раствор
декаметоксина. За рубежом используются 1% раствор бензалкония хлорида и 1 % раствор
цетилпиридина хлорида (биосепт).

26.4.6. КАРБАМИД

Карбамид (мочевина) является эффективным антисептическим средством. Он способен


растворять некротизированные ткани. Препарат нетоксичен и хорошо переносится живыми
тканями. В сочетании с сульфаниламидами и антибиотиками карбамид усиливает их местное
действие. Для обработки корневых каналов используют 30% водный раствор карбамида и 10%
раствор перекиси карбамида в безводном глицерине.

26.4.7. ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ

Протеолитические ферменты являются эффективным средством для лечения периодонтитов. Они


способны избирательно расщеплять некротические массы, разжижать экссудат и кровяные
сгустки, улучшать отток из очага воспаления, не нанося при этом вреда живым тканям. Кроме того,
протеолитические ферменты стимулируют фаюцитоз, разрушают бактериальные токсины,
оказывают противовоспалительное и противоотечное действие. Для промывания каналов
применяют растворы трипсина, химотрипсина, панкреатина, а также иммобилизованных фер-
ментов профезима и имозима. Следует помнить, что при использовании ферментов для
медикаментозной обработки (промывания) каналов применение антисептиков, спирта и эфира
противопоказано, гак как протеолитические ферменты инактивируются этими препаратами.

Экзаменационный билет № 20

1. Хронический гранулематозный периодонтит. Хронический апикальный


периодонтит (К04.5). Этиология, клиника, диагностика, лечение.
.

Лечение гранулематозного периодонтита


В каждом конкретном случае лечение подбирается в индивидуальном порядке. На выбор
методики влияет размер и строение гранулемы, проходимость корневых каналов, возраст
пациента, наличие сопутствующий заболеваний и состояние иммунной системы. Для лечения
небольших гранулем с минимальным количеством эпителиальной ткани при хорошей
проходимости корневых каналов у пациентов с высоким потенциалом регенерации костной ткани
выбирают консервативно-терапевтические методы. В полость предварительно расширенных и
обработанных антисептическими средствами корневых каналов вводится препарат комплексного
действия. Благодаря высокой кислотности (pH 12,5) он вызывает гибель патогенных
микроорганизмов, а в нейтральной среде возобновляется нормальная активность остеобластов.
Гидрооксид кальция восстанавливает и укрепляет костную структуру в зоне действия, а йодоформ
увеличивает бактерицидные свойства препарата.

У пациентов с крупными гранулемами часто приходится прибегать к хирургическому лечению, а


именно к резекции верхушки корня зуба. Однако резекции подлежит более трети
верхушки, предпочтительнее удалить весь зуб сразу. Операция резекции верхушки корня состоит
из нескольких этапов. Сначала врач-стоматолог проводит инфильтрационную анестезию,
выполняет разрез в проекции апикальной зоны, откидывает десневой лоскут и удерживает его
инструментом или парой швов для полноценного обзора операционного поля. Затем при помощи
фрезы выпиливается костное окно, соответствующее области деструкции. Выступающую часть
корня спиливают и, при необходимости, пломбируют дистальный отдел корневого канала. В
завершение операции стоматолог-хирург выскабливает костную полость и заполняет ее
материалом для скорейшей регенерации костной ткани. Данная операция приводит к хорошему
результату, однако из-за высокой травматизации ее используют исключительно при наличии
серьезных показаний, когда консервативная терапия неэффективна.

Одной из неблагоприятных особенностей течения гранулематозного периодонтита является


высокая вероятность обострения. Оно характеризуется симптомами острого периодонтита: резкая
боль, усиливающаяся при прикосновении к зубу, отек в области поражения, увеличение
регионарных лимфатических узлов. В данном случае необходимо сразу же сделать
рентгенограмму и, если целесообразно сохранять зуб, первым делом снять симптомы острого
воспаления. Для этого необходимо хирургическим путем обеспечить отток гнойного экссудата и
назначить пациенту антибактериальную терапию. Далее лечение проводят как при обычном
гранулематозном периодонтите.

Прогноз и профилактика гранулематозного периодонтита

При грамотной консервативной терапии гранулематозный периодонтит переходит в фиброзный и


не требует в дальнейшем какого-либо лечения. Некоторое время пациента может беспокоить
чувство давления и дискомфорт в десне, но это нормальная реакция организма, и она не является
поводом для беспокойства. После хирургических манипуляций в области надрезов некоторое
время сохраняются болевые ощущения. Резкая боль может свидетельствовать о неправильном
проведении операции и требует незамедлительного врачебного контроля. В послеоперационном
периоде необходимо отказаться от алкогольных напитков, курения, острых и горячих блюд, а
также жевать пищу и чистить зубы таким образом, чтобы не задеть края раны. По прошествии
шести месяцев требуется визит к лечащему врачу для проведения контрольной рентгенографии.

Отсутствие лечения приводит к неблагоприятным последствиям. Гранулема постепенно


перерастает в кисту крупных размеров, нередко охватывающую корни соседних зубов и
разрушающую костную ткань. В таких условиях невозможно избежать удаления зубов. При
другом варианте гранулема нагнаивается, врач купирует острый воспалительный процесс и
дальше проводится лечение гранулематозного периодонтита по стандартной схеме
консервативным или хирургическим путем. Для своевременного обнаружения гранулем
необходимо раз в полгода проходить осмотр у стоматолога и полноценно лечить воспалительные
заболевания полости рта.

2. Материалы для лечебных прокладок при лечении пульпита.


Комбинированные лечебные пасты, состав, свойства, показания и
методика применения.

Материалы для лечебных прокладок должны:

- оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

- не раздражать пульпу зуба;

- обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба,


прокладочным и постоянным п л о м б и ро воч н ы м и м ате р и ал а м и;

- соответствовать физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

Лечебные прокладки пока- заны в следующих клинических ситуациях:

- лечение глубокого кариеса;

-лечение острого очагового пульпита биологическим методом;

- консервативное лечение при случайном вскрытии полости зуба (так называемый,


травматический пульпит).

На основе гидроксида кальция

Гидроксид кальция — Са(ОН)2 - является основанием, слаборастворимым в воде, при


диссоциации образует небольшое количество ионов кальция и гидроксида. Он имеет
сильнощелочную реакцию (рН — 12), которая и обеспечивает основные биологические и
лечебные эффекты этого вещества. Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина
(который в силу своего анатомического строения обладает повышенной проницаемостью)
гидроксид кальция диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу. При этом
обеспечивается длительное лечебное одоптогроппое и антимикробное действие. При
длительном контакте гидроксида кальция с атмосферным воздухом он взаимодействует с
углекислым газом. Это приводит к образованию карбоната кальция и дезактивации препарата.
Препараты па основе гидроксида кальция стимулируют образование заместительного дентина,
препятствуют проникновению патогенных микроорганизмов в пульпу зуба, за счет высокого
значения рН оказывают противовоспалительное действие. В настоящее время материалы этой
группы применяются наиболее часто. Они выпускаются в виде различных лекарственных форм:

А. Водная суспензия гидроксида кальция.

Б. Лаки на основе гидроксида кальция.

В. Кальций-салицилатные цементы химического отверждения.

Г. Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция.


Водная суспензия гидроксида кальция представляет собой порошок чистого Са(ОН)2, смешанный
с водой или физиологическим раствором. Этот препарат является нетвердеющей пастой. Иногда
для придания рентгеноконтрастности в него добавляют сульфат бария. При внесении в кариозную
полость гидроксид кальция создает и поддерживает там в течение длительного времени
высокощелочную среду (рН 12). Именно высокое значение рН обеспечивает терапевтические и
биологические эффекты этого препарата:

- сильное бактерицидное действие (большинство патогенных микроорганизмов гибнет уже при рН


=11);

- коагуляция и растворение некротизированных тканей;

- стимуляция образования заместительного дентина при невскрытой пульпе или дентинного


мостика при прямом покрытии живой пульпы;

- высокая биологическая совместимость, отсутствие канцерогенного, тератогенного и


общетоксического действия.

Суспензия гидроксида кальция обладает выраженным терапевтическим действием. При


клиническом применении суспензия помещается на дно кариозной полости и подсушивается
струей теплого воздуха. При этом на дне остается тонкий слой порошка гидроксида кальция.
Однако следует иметь в виду, что со временем (через 1 — 1,5 месяца) гидроксид кальция
рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. Поэтому
препараты на основе суспензии гидроксида кальция применяется только под временную пломбу
на срок 3—6 недель в случаях, когда требуется сильное и не очень продолжительное
одонтотропное деиствие, например, для закрытия заместительным дентином перфорационного
отверстия при случайном вскрытии пульпы зуба. Хотим обратить особое внимание на то, что
суспензия гидроксида кальция должна храниться в герметичной упаковке. Она не должна
длительное время контактировать с воздухом, так как в этом случае происходит взаимодействие
гидроксида кальция с углекислым газом с образованием карбоната кальция, который лечебным
действием не обладает. В настоящее время на стоматологическом рынке России представлены
разнообразные препараты на основе суспензии гидроксида кальция. Они выпускаются в капсулах,
карпулах, флаконах и пластиковых шприцах. Выпуск препаратов в капсулах и карпулах
значительно увеличивает стоимость, делая их мало доступными, особенно на «бесплатном»
приеме. Выпуск во флаконах более дешев, но такие препараты неудобны в применении. Кроме
того, некоторые препараты имеют недостаточно высокое значение рН или недостаточную
буферную емкость, поэтому они не могут эффективно действовать в течение достаточно
длительного времени или в агрессивной микробной среде. Оптимальной по соотношению
«медицинская эффективность / цена / манипуляционные свойства» нам представляет- ся форма
выпуска суспензии гидроксида кальция в шприцах с наконечниками для прямой аппликации
материала в кариозную полость. Одним из таких препаратов является «Кальцикур» (УОСО).

Он представляет собой 45% водную суспензию гидроксида кальция, имеет сильнощелочную


реакцию (рН 12), выпускается в пластиковых шприцах со сменными канюлями. Мы имеем опыт
успешного применения «Кальцикура» в ряде «проблемных» для стоматологов клинических
ситуаций.

1. Непрямое покрытие пульпы зуба при лечении глубокого кариеса (в случае, если на дне полости
остается небольшое количество размягченного дентина, удаление которого грозит вскрытием
рога пульпы) и острого очагового пульпита. При лечении глубокого кариеса и острого очагового
пульпита «Кальцикур» помещается на дно кариозной полости и аккуратно подсушивается струей
теплого воздуха. Затем полость закрывается временной пломбой. Хотим обратить внимание на то,
что в данном случае для наложения пломбы цементы использовать нельзя. Это объясняется тем,
что за счет остаточной кислотности цемент будет нейтрализовать гидроксид кальция, снижая его
эффективность. Для наложения временной пломбы лучше использовать светоотверждаемый
временный материал СНр (УОСО) или безэвгенольный масляный дентин, например, Слтра!
(8ер1ос1оп(), Сзтауй (Р1егге КоИапсТ) и т.д.

Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина гидроксид кальция оказывает


антисептическое действие и стимулирует образование заместительного дентина. Оптимальные
сроки наложения лечебной повязки из «Кальцикура» — 1 — 1,5 месяца. В этот период он
оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Затем, после контроля состояния
пульпы зуба, лечебная прокладка из «Кальцикура» заменяется на более прочную и долговечную,
например, из кальцийсалицилатного цемента «Са1с1то1» (УОСО), и полость пломбируется
постоянным пломбировочным материалом.

2. Прямое покрытие пульпы зуба при остром очаговом и травматическом пульпите. При лечении
этих форм пульпита «Кальцикур» наносится непосредственно на вскрытый рог пульпы (прямое
покрытие), подсушивается и закрывается временной пломбой. Методика его применения в целом
аналогична изложенной выше. Отличие заключается лишь в сроках «активного» лечения. В
данном случае мы рекомендуем использовать «Кальцикур» до полноценного закрытия
перфорационного отверстия заместительным дентином. Поэтому лечебная прокладка меняется с
периодичностью 1 — 1,5 месяца с одновременным контролем состояния пульпы и
перфорационного отверстия (визуальный контроль, термодиагностика, ЭОМ). Благодаря высокой
рН гидроксид кальция сначала приводит к развитию в пульпе зоны дегенерации и некроза на
глубину 50—150 мкм. Однако в последующем наблюдается нормализация кровоснабжения
пульпы, а через 1 —9 месяцев (в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и
размеров перфорационного отверстия) — формирование в области вскрытого рога пульпы
дентинного мостика. После закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином
производится постоянное пломбирование зуба с наложением прокладки из стеклоиономерного
цемента и композитной пломбы. Лаки на основе гидроксида кальция представляют собой
быстровысыхающие композиции, в состав которых обычно входят гидроксид кальция, оксид
цинка, смола и высоколетучий растворитель, обычно на основе хлороформа. Лак нано- сится с
помощью кисточки или стерильного ватного тампона на дно кариозной полости и подсушивается
слабой струей воздуха. При высыхании лака образуется однородный, очень тонкий и гладкий
слой. Излишки препарата с краев полости удаляются бором или экскаватором. Лаки надежно
защищают пульпу от кислотного воздействия стоматологических цементов, однако лечебный
одонтотропный и антисептический эффект у них очень слабый, кроме того, они неудобны в
применении. Это привело к тому, что лаки на основе гидроксида кальция в качестве лечебных
прокладок в настоящее время применяются редко. Мы имеем опыт успешного применения
«Коптрасила» {8ерюёоп() для покрытия твердых тканей витальных зубов, отпрепарированных под
металлокерамические коронки, перед фиксацией на них протезов на цинк-фосфатный цемент.
Кальций-салицилатные цементы химического отверждения являются наиболее распространенной
и популярной группой материалов, используемых для наложения в качестве лечебной прокладки
под постоянную пломбу. Кальций-салицилатные цементы обычно представляют собой систему
паста/паста и от верждаются после смешивания компонентов. Основу их составляют
салицилатный эфир и гидроксид кальция, образующие при взаимодействии хелатное соединение.
Кроме того, в состав этих цементов обычно входят наполнители, пластифицирующие вещества и
красители. Кальций-салицилатные цементы обладают одонтотропным действием (оно выражено
меньше, чем у чистою гидроксида кальция), хорошими манипуляционными свойствами,
достаточной стабильностью и низкой растворимостью в дентинной жидкости. Кроме того, они не
изменяют цвет постоянной пломбы и не нарушают полимеризацию композитных материалов. В то
же время, следует учитывать, что эти материалы не об- ладают адгезией к дентину и растворяются
компонентами адгезивных систем композитов (спирт, ацетон). Кроме того, ониобладают
прочностью на сжатие в 10—15 раз меньшей, чем у цементов и композитов. Поэтому при
локализации полости на жевательной поверхности прокладка из кальций-салицилат- ного
цемента может разрушаться под действием окклюзионных нагрузок, действующих на пломбу в
процессе жевания. Поэтому при лечении глубокого кариеса кальций-салицилатные цементы, как
и другие материалы на основе гидроксида кальция, не рекомендуется накладывать толстым
слоем и использовать в качестве изолирующих (базовых) прокладок. Прокладочные материалы на
основе гидроксида кальция должны вноситься в полость точечно, в минимальном количестве с
обязательным наложением изолирующей прокладки.

Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция, состоят из


гидроксида кальция, рентгено- контрастного наполнителя и светоотверждаемой полимерной
смолы. Несмотря на повышенную механическую прочность и простоту применения, эти
материалы широкого применения в стоматологии не нашли. Это связано с их очень низкой
терапевтической активностью. Кроме того, материалы этой группы рекомендуется применять
лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе
световой полимеризации. Результаты многочисленных исследовании свидетельствуют о том, что
выделение ионов ксыьция и гидроксида, щелочная реакция среды, а также терапевтический
эффект значительно отличаются у разных групп препаратов для лечебных прокладок на основе
гидроксида кальция. У материалов на основе водной суспензии гидроксида кальция эти
показатели наилучшие. Однако следует помнить о недолговечности и растворимости препаратов
этой группы. Они применяются только в период «активного» лечения и накладываются под
временную пломбу. У кальций- салицилатных цементов терапевтическая эффективность
значительно меньше. Однако они отличаются более высокой механической прочностью,
долговечностью и могут накладываться под постоянную пломбу. У лаков и светоотверждаемых
материалов терапевтическое действие (одонтотропное и антисептическое) почти не
обнаруживается (Хельвиг Э. и соавт., 1999).

Эвгенол — антисептик растительного происхождения. Он составляет 70% гвоздичного масла. При


замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10— 12 часов. В
основе отверждения цемента лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка. ЦЭЦ
используют в терапевтической стоматологии для наложения лечебных прокладок и временных
пломб. В российской стоматологии для приготовления этого цемента традиционно используются
порошок оксида цинка и эвгенол. Более удобны для манипуляций фирменные препараты этого
цемента, которые к тому же содержат упрочняющие вещества. Из импортных препаратов,
поставляемых на российский рынок, наиболее известны «2тотет> (УОСО), «Ка1зоёеп Р1из»
(Оеп1зр1у) и «Саукес» (Кегг). При использовании цинкоксидэвгенольного цемента в качестве
прокладки под материалы, требующие конденсации в полости (фосфат-цемент, амальгама)
происходит деформация лечебной прокладки. В таком случае целесообразно в первое посещение
наложить временную цинк-эвгеноловую пломбу, а во второе посещение (через 1—3 суток)
удалить излишки ЦЭЦ, оставив лишь тонкий слой его на дне полости, и наложить постоянную
пломбу. Напоминаем, что материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с
композитами, так как это вещество нарушает процесс полимеризации их органической матрицы. С
этим фактом связано снижение интереса стоматологов к цинк-эвгенольным цементам как
материалам для лечебных прокладок. В настоящее время эти материалы наиболее часто
применяются в детской стоматологии и на «бесплатном»стоматологическом приеме при лечении
глубокого кариеса в два посещения. При этом методе в первое посещение в кариозную полость
накладывается лечебная пломба из густозамешанного цинк-эвгенольного цемента. Второе
посещение назначается через 3—6 месяцев. При повторном посещении, после контроля
состояния пульпы зуба, основная масса ЦЭЦ удаляется бором, тонкий слой цемента оставляют
лишь на дне полости. Затем накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба.

11.3. КОМБИНИРОВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПАСТЫ

Они включают несколько групп лекарственных веществ и готовятся ех 1етроге с учетом


клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных
предпочтений врача. Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении
комбинированных лекарственных паст:

1. Одонтотропные средства — вещества, стимулирующие формирование заместительного


дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного» дентина —
гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки,
гидроксиапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.

2. Противовоспалительные средства — глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже —


нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин и др.).

3. Антимикробные вещества — хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста


этония (7% этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной
прокладки антибиотиков в настоящее время является спорной.

4. Протеолитические ферменты — профезим, имозимаза, стоматозим, особенно в комбинации с


другими веществами (хлоргексидином), оказываются достаточно эффективными при лечении
глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

5. Прочие средства — гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, новокаин,
различныемасла (гвоздичное, облепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы
витаминов и др.). Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной
механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Поэтому мы
рекомендуем применять их как временный материал в период «активного» лечения с
последующей заменой на кальций-салицилатный или цинк-эвгеноловый цемент. Ряд ведущих
фирм-производителей стоматологической продукции выпускают целый спектр материалов для
лечебных прокладок. Это позволяет целенаправленно выбирать тот или иной препарате учетом
конкретной клинической ситуации. Рассмотрим варианты дифференцированного применения
материалов для лечебных прокладок на примере фармакологической программы фирмы
«8ер1ос1оп1», продукция которой широко представлена на российском стоматологическом
рынке.
Для купирования воспалительного процесса в пульпе зуба фирма «8ерЮс1оп1» разработала пасту
«РЫронпхте», состоящую из дексаметазона и антибиотиков широкого спектра действия —
фрамицетина и иолимиксипа. Коргикостероид оказывает прямое противовоспалительное
действие, быстро устраняет отек, сдавление сосудов и ишемию пульпы, что способствует
быстрому восстановлению нормального кровообращения в ней и делает патологический процесс
обратимым. Антибиотики позволяют подавить патогенную микрофлору,находящуюся в кариозной
полости и окружающем ее дентине. В то же время, из-за ограниченной проникающей
способности, они пс несут в себе опасности привыкания и развития сенсибилизации. Следует
иметь в виду, что «Пульпомиксин» является средством «скорой помощи» при остром воспалении
пульпы. Он накладывается на короткий срок (1—3 суток) и не вызывает образования
заместительного детина. В дальнейшем, при благоприятном течении патологического процесса,
показано применение препаратов, нормализующих обмен веществ в пульпе зуба и
стимулирующих пластическую функцию одонтобластов. Спектр препаратов этой группы,
выпускаемых фирмой «Септодонт», достаточно широк. Самотвердеющий лак «Соп(га§П» основан
на смеси гидроксида кальция и оксида цинка. «Контрасил» оказывает слабо выраженное
лечебное действие и защищает пульпу токсического воздействия цементов и полимерных
материалов. «Контрасил» наносится на дно кариозной полости, образуя при высыхании
однородный, очень тонкий и гладкий слой. Особенно показано применение этого препарата в
кариозных полостях, где пломба подвергается значительному жевательному давлению, так как
традиционные прокладочные материалы («Оуса1», «1лТе» и т.д.) в таких случаях могут
разрушаться. Хотя рассчитывать на выраженный терапевтический эффект в данном случае не
приходится. Лечебная прокладка «Са1с1ри1ре» является аналогом описанного выше препарата
«Кальцикур» {УОСО) и состоит из гидроксида кальция, сульфата бария и наполнителя.
Предназначена «Кальципульпа» для стимулирования пластической функции пульпы. В отличие от
«Контрасила» она обладает более выраженным одонтотропным действием, удобна при
наложении (шприц для аппликации в полость) и может приме- няться не только для покрытия
околопульпарного дентина, но и для прямого покрытия пульпы при случайном вскрытии полости
зуба или при лечении пульпита методом витальной ампутации. Мы рекомендуем применять
«Кальципульпу» только в качестве временного лечебного препарата и накладывать ее под
временную пломбу в период «активного» лечения. Под постоянную пломбу следует наложить
более прочный и долговечный материал, например, «Септокальцин Ультра». Препарат
«8ер1оса1сте иКга» является химически отверждаемым кальций-салицилатным цементом. Этот
материал стерилен, не нарушает процесс полимеризации композитов. По свойствам
«Септокальцин ультра» аналогичен материалам Са1ато1 (УОСО), «Г)уса1» (йепГхр1у) и «ЫГс»
(Ксгг). При лечении глубокого кариеса, если со дна полосги удален весь размягченный дентин,
пломбирование проводится в одно посещение с наложением лечебной прокладки из кальций-
салицилатного цемента. При очень ыубоких кариозных полостях, особенно у молодых пациентов,
когда клинические признаки пульпита отсутствуют, а полное удаление размягченного дентина
грозит вскрытием полости зуба, допускается оставление на дне кариозной полости небольшою
количества размягченного дентина. В лом случае лечение кариеса проводится 13 несколько
посещений, с наложением лечебной прокладки либо из препарата на основе взвеси гидроксида
кальция, либо из цинкоксидовгенольного цемента. Полость на период лечения закрывается
временной пломбой, а пациент находится под динамическим наблюдением с постоянным
копфолем состояния пульпы (ЭОМ, термодиагностика и т.д.). После реминерализации
пораженною дентина и образования со стороны пульпы заместительного дентина, если
отсутствуют признаки хронического пульпита, накладывается постоянная пломба с лечебной
прокладкой из кальций-салицилатного цемента.
3. Ситуационная задача:

Пациент Ж., 37 лет обратился с жалобами на боли в 4.6 зубе, возникающие


как самопроизвольно, так и от всех видов раздражителей. Из анамнеза
заболевания: Зуб ранее лечен не был, неоднократно беспокоил.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Внешний осмотр:
асимметрии лица нет. Движения в ВНЧС плавные, в полном объеме.
Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта без видимых
патологических изменений, влажная, блестящая, бледно- розового цвета.

Местно: На дистальной поверхности 4.6 зуба имеется глубокая кариозная


полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование болезненно в точке
сообщения. Перкуссия чувствительна. Температурная реакция резко
болезненная. Показания ЭОМ- 52 мкА.

Прикус ортогнатический. Рентгенологически: Дистальный канал


проходим на всем протяжении, медиальные каналы узкие, искривлены в
средней трети.

1) Поставьте диагноз.

Хронический фиброзный пульпит


2) Проведите дифференциальную диагностику.

Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом,


острым очаговым пульпитом и хроническим гангренозным пульпитом.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита и


глубокого кариеса
Общее:

1. наличие глубокой кариозной полости;

2. жалобы на боли от всех видов раздражителей.

Различия:

1. при хроническом фиброзном пульпите болевая реакция на раздражитель исчезает не


сразу после устранения причины, а при глубоком кариесе — в тот же момент;

2. при хроническом фиброзном пульпите имеется сообщение с пульповой камерой, зондирование


которого резко болезненно, а при глубоком кариесе дно кариозной полости плотное,
зондирование болезненно равномерно по всему дну и дентино-эмалевой границе;

3. из анамнеза можно выяснить, что при хроническом фиброзном пульпите зуб болел ранее, а при
глубоком кариесе самопроизвольных или ноющих болей не было;

4. показатели ЭОД при хроническом фиброзном пульпите — до 35—40 мкА, а при глубоком
кариесе — до 12—18 мкА:

5. на рентгенограмме при хроническом фиброзном пульпите можно выявить сообщение


пульповой камеры с кариозной полостью и иногда расширение периодонтальной щели в области
верхушки корня, чего не бывает при глубоком кариесе.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного и острого


очагового пульпитов (см. "Острый очаговый пульпит")
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита и
хронического гангренозного пульпита
Общее:

1. боли от всех видов раздражителей, долго не проходящие после их устранения, но в некоторых


случаях может быть бессимптомное течение;

2. в анамнезе могут быть самопроизвольные приступообразные боли;

3. глубокая кариозная полость сообщается с полостью зуба;

4. термодиагностика: реакция на температурные раздражители долго не проходит после их


устранения;

5. перкуссия безболезненна.

Различия:

1. жалобы при хроническом фиброзном пульпите на ноющие боли от всех видов


раздражителей: при резкой смене температур, при вдыхании холодного воздуха, при
хроническом гангренозном пульпите  на ноющие боли от горячего, не прекращающиеся после
действия раздражителя, имеется  неприятный запах изо рта;

2.  цвет зуба при хроническом фиброзном пульпите не изменен, при хроническом гангренозном
пульпите эмаль имеет серый оттенок;

3.  зондирование при хроническом фиброзном пульпите болезненно в точке сообщения, пульпа
кровоточит, при хроническом гангренозном пульпите болезненно глубокое зондирование в устьях
канала (зависит от степени развития процесса);

4. термодиагностика при хроническом фиброзном пульпите болезненна от холодного


раздражителя, долго не проходящая, при хроническом гангренозном пульпите болезненна от
горячего раздражителя, медленно нарастающая и так же медленно исчезает;

5.  ЭОД при хроническом фиброзном пульпите 35-50 мкА, при хроническом гангренозном
пульпите 60-90 мкА;

6.  рентгенография при хроническом фиброзном пульпите могут быть изменения в


периапикальных тканях в виде расширения периодонтальной щели (в 30% случаев), при
хроническом гангренозном пульпите могут быть изменения в периапикальных тканях в виде
расширения периодонтальной шели или даже образования очага деструкции костной ткани. 

3) Выберите метод и составьте план лечения.

Лечение хронического фиброзного пульпита проводится исключительно хирургическим путем и


предполагает ампутацию или экстирпацию пульпы. При этом предпочтение отдается витальным
методам, являющимся наиболее физиологичными и менее травматичными для зуба. Выбор в
пользу девитализации пульпы обоснован в случае наличия у пациента аллергии на используемые
в стоматологии местные анестетики, непроходимости корневых каналов, пожилого возраста.

Девитальная ампутация пульпы при фиброзном пульпите проводится в два или три посещения.
Первый визит включает этапы препарирования кариозной полости, ее антисептической
обработки, вскрытия рога пульпы с наложением девитализирующей пастыи
постановки временной пломбы. Во время второго приема обычно производится снятие
временной пломбы, удаление коронковой пульпы, мумификация корневой пульпы с
последующим наложением изолирующей прокладки и восстановлением коронковой
частизуба. Методика девитальной экстирпации предполагает удаление как коронковой, так и
корневой части пульпы.

Лечение фиброзного пульпита витальным экстирпационным методом включает проведение


инъекционной анестезии, препарирование и обработку кариозной полости, удаление
корневой пульпы, механическую и медикаментозную обработку каналов, пломбирование каналов
с последующим рентген-контролем, наложение лечебной и изолирующей прокладок, постановку
постоянной пломбы. В ряде случаев (при фиброзном пульпите многокорневого зуба, наличии
труднопроходимых каналов и пр.) лечение может проводиться в 2-3 этапа с
промежуточным временным пломбированием каналов лечебными пастами, их
повторной обработкой (механической и медикаментозной).
4) Какие методы обработки медиальных каналов показаны в данной
ситуации.

4. Проведите временную обтурацию корневого канала

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Временное пломбирование корневых каналов предусматривает заполнение их просвета пастой,


обладающей лечебным действием. Через некоторое время после достижения желаемого
результата или после окончания терапевтического действия, паста из канала удаляется. Поэтому
для временного пломбирования корневых каналов применяются только нетвердеющие пасты.
Временное пломбирование корневых каналов лечебными нетвердеющими пастами является
относительно новой и малоизвестной для российских стоматологов методикой. В то же время,
данные литературы и наш клинический опыт свидетельствуют о том, что метод этот достаточно
эффективен, удобен и позволяет проводить более дифференцированное и предсказуемое
лечение деструктивных форм периодонтита, кистогранулем, радикулярных кист и
«медикаментозных» периодонтитов. Для временного пломбирования корневых каналов
применяют несколько видов нетвердеющих паст.

26.10.1. ПАСТЫ НА ОСНОВЕ АНТИБИОТИКОВ И КОРТИКОСТЕРОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Обычно в состав таких паст включают два-три антибиотика с широким диапазоном


антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты — кортикостероид,
чаще — дексаметазон — применяется в такой дозировке, что, уменьшая воспалительные и
аллергические явления, он не влияет на защитные реакции периодонта и организма в целом.
Третий компонент — рентгеноконтрастный наполнитель — позволяет объективно оценить
качество заполнения канала. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием,
вносятся в канал на срок 3—7 суток. «Септомиксин форте» («8ер1опихше Гог1е») компании
«5ер1оа!оп1» представляет собой нетвердеющую, рассасывающуюся антибактериальную пасту
широкого спектра действия.Включение в ее состав трех антибиотиков широкого спектра действия
(полимиксина В сульфат, тиротрицин, неомицина сульфат) дает возможность эффективно
подавить микрофлору корневого каната, избежав образования антибиотикорезис- гентных
штаммов. Кортикостероидный препарат дексаметазон в применяемой дозировке уменьшает
воспалительные и аллергические явления, не влияя при этом на защитные реакции организма.
Рентгено-контрастный наполнитель позво- ляет в случае необходимости проконтролировать
качество заполнения пастой корневого канала. Важным свойством «Ссптомиксина форте»
является то, что он безвреден для пе- риапикальных тканей, и организм в состоянии достаточно
быстро и эффективно реагировать на терапевтическое действие препарата, дополняя его
бактериостатический и противово- спалительный эффект и восстанавливая поврежденные ткани.
Применяется «Септомиксин форте» при лечении острых и обострений хронических форм
периодонтита, «мышьяковисто- го» периодонтита. При этом канал, тщательно обработанный
механически и медикаментозно, заполняется «Септомиксином форте» при помощи
каналонаполнителя. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты
за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой. При повторных посещениях с интервалом от
двух до деся- ти суток паста из каналов удаляется и заменяется новой пор- цией «Ссптомиксина
форте». При положительной динамике патологическою процесса (исчезновение болевых
ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и
пломбируется твердеющим материалом, напри- мер, «Эндометазоном».

26.10.2. ПАСТЫ НА ОСНОВЕ МЕТРОНИДАЗОЛА


Метронидазол эффективно подавляет анаэробную микро- флору корневых каналов,
останавливает катаболическое раз- рушение тканей, блокируя воспалительные явления па
биохимическом уровне. Наряду с этим лосих пор практически не отмечено аллергических реакций
или явлений привыкания к этому препарату. Пасты на основе метронидазола предназначены для
вре- менного заполнения сильно инфицированных каналов корней зубов, особенно, когда можно
ожидать преобладания в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и
обострениях хронических форм периодонтита). Они позволяют даже острые периодонтиты лечить
при герметичнозакрытой полости зуба. Благодаря этому предотвращается вторичное
инфицирование периодонта микрофлорой полости рта и улучшается прогноз течения
заболевания. Паста на основе метронидазола вводится в канал при по- мощи каналонаполнителя,
на устье канала накладывается сте- рильный ватный шарик, и зуб герметично закрывается
повязкой. Следует иметь в виду, что пасты на основе метро- нидазола предназначены для
активного лечения, поэтому пас- ту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех
симптомов острого воспаления. Препарат «Гриназоль» («Сппаго1е») компании «ЗерЮа'ош»
представляет собой пасту, содержащую 10% метронидазола. Методика применения «Гриназоля»
имеет некоторые осо- бенности. Во-первых, «Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное
действие на микрофлору каналов, позволяет отложить полно- ценную инструментальную
обработку канала на последующие посещения, когда стихнут острые воспалительные явления, и
эта процедура станет менее тягостной для пациента. Во-вторых, «Гриназоль» позволяет даже
острые и обо- стрившиеся хронические периодонтиты лечить при герметич- но закрытой полости
зуба, т.е. не «оставлять зуб открытым». Благодаря этому предотвращается вторичное
инфицирование периодонта микрофлорой полости зуба и улучшается прогноз течения
заболевания. В-третьих, «Гриназоль» предназначен для активного лече- ния, пасту в канале
следует менять ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при
перкус- сии, гноетечения из канала, болезненности при пальпации по переходной складке в
области проекции верхушки корня и т.д.). В-четвертых, «Гриназоль», изменяя среду в канале и
тканях периодонта, позволяет избежать болезненных явлений после пломбирования зуба
(«реакции на пломбирование»). В-пятых, в некоторых случаях (наличие общих симптомов
воспаления, тяжелое общее состояние пациента), наряду с местным применением
«Гриназоля»,показано общее лечение антибиотиками.

26.10.3. ПАСТЫ НА ОСНОВЕ СМЕСИ АНТИСЕПТИКОВ

ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

В состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодействующие антисептики: тимол,
крезол, йодоформ, камфору, ментол и т.д.Эти пасты рентгеноконтрастны, не твердеют, медленно
рассасываются в каналах. Применяются они для временного пломбирования каналов у взрослых
при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зу- бов, в том
числе с рассасывающимися корнями (в данном слу- чае паста выполняет роль постоянного
пломбировочного материала).

Паста «Темпофор» («ТетрорЬоге») фирмы «5ерНх1оп1» сос- тоит из смеси антисептиков тимола,
креозота, йодоформа и камфоры с добавлением мен гола. Она рентгеноконтрастна, не твердеет,
медленно рассасывается в каналах. «Темпофор» об- ладает дезинфицирующим и
дезодорирующим действием, не вызывает дисбактериоза, стимулирует защитные свойства тканей
иериодоита. При применении в детской стоматологи- ческой практике не препятствует развитию
зачатка посто- янного зуба. «Темпофор» позволяет быстро купировать болезненные проявления
при лечении пульпита, уменьшить риск болевой реакции после пломбирования каналов.
Применяется этот препарат для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении
пульпитов и периодонтитов, при эндодонтичес- ком лечении молочных зубов, в том числе с
рассасывающи- мися корнями. В детской стоматологии применение «Темиофора» показано в
качестве «постоянного» пломбиро- вочного материала для заполнения каналов молочных зубов.

26.10.4. ПАСТЫ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИДА КАЛЬЦИЯ

Большие надежды в настоящее время возлагаются па вре- менное пломбирование корневых


каналов нетвердеющими настами па основе гидроксида кальция. Благодаря сильноще- лочной
реакции (рН — около 12), гидроксид кальция при за- полнении им корневого канала оказывает
бактерицидное дей- ствие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует остсо-, дентино- и
цементогенез. Применение нетвердеющих паст па основе гидроксида кальция показано в
качестве временного внутри канального лекарственного средства при лечении деструктивных
форм периодонтита, кистогранулем и ради кул ярных кист. При применении этих препаратов
канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется пастой при помощи
каналонаполнителя. При деструктивных формах рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб
закрывается герметичной повязкой.Паста в канале заменяется новой порцией через 6 недель
после первого введения, а затем — один раз в два месяца до достижения желаемого результата.
При положительной дина- мике патологического процесса (исчезновение болевых ощу- щений и
воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется постоянным
твердеющим материалом. В настоящее время наметилась еще одна область примене- ния в
эндодонтии нетвердеющих препаратов на основе гидро- ксида кальция — антисептическая
обработка корневых каналов. По данным научных исследований, стерилизующий эффект
различных подходов к медикаментозной обработке корневых каналов существенно отличается
(В1$1гот е1 а!., 1985). Механи- ческая обработка с последующей ирригацией каналов физио-
логическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев. Механическая
обработка с последующей иррига- цией 5% раствором гипохлорита натрия - в 50%. А механичес-
кая обработка канала и ирригация его 5% раствором гипохлорита натрия с последующим
однократным временным пломбированием гидроксидом кальция повысило частоту стерильности
каналов до 97% (рис. 479). В связи с этим, для обеззараживания корневых каналов рекомендуется
после инструментальной и медикаментозной обработки заполнить их суспензией гидроксида
кальция, за- крыть повязкой, а постоянное пломбирование провести через 2-3 суток.Фирма
«Зерюёоп!» выпускает препарат «Эндокаль» («Епдо- са1»), который представляет собой 52% пасту
гидроксида каль- ция с наполнителем на основе метил целлюлозы, помещенную в герметичный
шприц. Следует помнить, что гидроксид каль- ция инактивируется при контакте с углекислым
газом воздуха, поэтому при хранении шприц должен быть герметично закрыт специальной
пробкой (рис. 480). Необходимое количество «Эндокаля» извлекают из шприца непосредственно
перед употреблением. Методика клинического применения «Эндокаля» состоит в следующем.
После полноценной инструментальной и медикаментозной обработки канал при помощи
каналонаполнителя заполняется «Эндокалем». При наличии деструктивных изменений в
периапикальной области рекомендуется вывести небольшое количество препарата за верхушку
корня. Следует иметь в виду, что гидроксид кальция имеет такую же рентгеноконтрастность, как и
дентин, поэтому, когда канал запол- нен, на рентгенограмме он больше не виден. Паста в канале
должна заменяться через 4-6 недель после первого введения, а далее — каждый раз, когда на
контрольной рентгенограмме определяется рассасывание материала (обследование прово- дится
каждые два месяца). После достижения желаемого результата канал пломбируется твердеющей
пастой. Применение «Эндокаля» показано в качестве временного внутриканального препарата
при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист. Как уже
отмечалось, традиционная методика консервативного лечения хронических периодонтитов
предусматривает временное пломбирование каналов нетвердеющими лечебными пастами с
выведением этих паст за верхушку корня.Однако, как показывают научные исследования,
выведение за верхушку корня сильнодействующих препаратов, эндогерметиков или гуттаперчи
может привести к повреждению периапикальных тканей и развитию в них патологических
процессов, которые с морфологической точки зрения являются хроническим грануле- матозом по
типу «неиммунных гранулем инородных тел». Поэтому в настоящее время пересматриваются
подходы к применению в эндодонтии нетвердеющих препаратов на основе гидроксида кальция.

Недавно компания «глегге КоНапа» представила на стоматологи- ческий рынок препарат на


основе гидроксида кальция нового поко- ления — «НУ-САЬ» («Хай-Кел») (рис. 481). Он
представляет собой 65% водную суспензию гидроксида кальция, расфасованную в одноразовые
аппликаторы, содержащие 110 мг препарата. Препарат имеет сильнощелочную реакцию (рН 12,5
— 13). Методика применения «Хай-Кела» отличается от традици- онной. Последние научные
данные и накопленный клиничес- кий опыт показывают, что для получения терапевтического
эффекта достаточно создать в корневом канале сильнощелоч- ную среду, а непосредственного
контакта тканей с гидроксидом кальция не требуется. Поэтому препараты на основе гидродсида
кальция нового по- коления, к которым относиться и «Хай-Кел», предусматривают следующую
технологию применения:

1. Производится инструментальная обработка корневых каналов.

2. Каналы промываются раствором гипохлорита натрия, а затем — дистиллированной водой.

3. Ватным тампоном из полости зуба и с устьев каналов удаляется избыток воды. Каналы при этом
не высуши- ваются, они остаются заполненными водой.

4. На дно полости и устья каналов слоем толщиной не ме- нее 1 мм наносится «Хай-Кел» и
закрывается герметич- ной повязкой (рис. 482). Нельзя использовать в качестве повязки цементы,
так как из-за остаточной кислотности они могут вызвать нейтрализацию гидроксида кальция. Для
наложения повязки можно использовать безэвге- нольные временные цементы, например,
«С1МАУ1Т» (Р/'сгге КоИапс!) или «С1тра1» (ЗерЫоШ).

5. «Хай-Кел» накладывается на срок от 1 суток до 3 недель.

6. Удаляется препарат из каналов ультразвуковым файлом.

7. После окончания лечения каналы пломбируются обыч- ным способом с использованием


гуттаперчи и твердею- щего эндогерметика. Как показали научные исследования, при такой
технике наложения «Хай-Кел» не менее 3 недель поддерживает в корне- вых каналах
терапевтический уровень рН (12,5—13), обеспечи- вающий бактерицидный эффект и стимуляцию
репаративных процессов в верхушечном периодонте. Таким образом, .дли- тельное (3 недели)
терапевтическое воздействие«Хай-Кела» сочетается с минимальным риском повреждающего
действия на периапикальные ткани. Доказана эффективность «Хай- Кела» при лечении
деструктивных форм хронического периодонтита.

В настоящее время широкой популярностью у стоматоло- гов пользуются нетвердеющие пасты,


представляющие собойкомбинацию гидроксида кальция и йодоформа. Гидроксид кальция при
применении таких препаратов обеспечивает остеотропный эффект, а йодоформ - длительное
антисепти- ческое действие. Примерами таких препаратов являются «Укарех» (/. МогНа) и
«Мегарех» (Меш В'ютеа1 Со., иа1). Хотим обратить внимание на то, что они являются
нетвердеющими лечебными пастами, поэтому применять их следует только для временного
пломбирования корневых каналов. Использовать эти препараты в качестве постоянного
материала для плом- бирования каналов мы не рекомендуем. Материалы для временного
пломбирования корневых ка- налов выпускают многие фирмы, однако ассортимент препа- ратов
этой группы, предлагаемый фирмой «8ср1оаоп1», явля- ется наиболее полным (табл. 65).

Экзаменационный билет № 21
1. Хронический гранулирующий периодонтит. Периапикальный абсцесс со
свищем (К04.6). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Комплексное лечение гранулирующего периодонтита проводится в несколько этапов. В
первое посещение стоматолог осуществляет раскрытие полости зуба, механическую и
медикаментозную обработку корневых каналов (либо дезобтурацию - распломбировку ранее
запломбированных корневых каналов), наложение антисептических препаратов,
постановку временной пломбы. Во время второго посещения производится промывание,
санация и временное пломбирование корневого канала лечебной пастой. В третье
посещение при отсутствии жалоб после повторной механической и
медикаментозной обработки
каналов выполняется постоянное пломбирование корневых
каналов гуттаперчевыми штифтами, установка внутриканального штифта
и восстановление коронковой части зуба.

В некоторых случаях для удаления грануляционных тканей из очага воспаления возникает


необходимость в проведении резекции
верхушки корня зуба, ампутации корня,
гранулэктомии, цистэктомии, гемисекции зуба. При невозможности проведения
терапевтического или консервативно-хирургического лечения прибегают к экстракции зуба.

Прогноз и профилактика гранулирующего периодонтита

Своевременное и качественное лечение гранулирующего периодонтита, хоть и не позволяет


восстановить периодонт до исходного состояния, однако дает возможность сохранить зуб как
функциональную единицу. При необратимых процессах в периодонте пораженный зуб подлежит
удалению.

В отсутствии лечения гранулирующий периодонтит протекает с периодическими обострениями,


образованием свищей, гнойными осложнениями
(периоститом, синуситом, остеомиелитом и др.), требующими хирургического
вмешательства.

Мерами профилактики хронического гранулирующего периодонтита служат тщательный уход за


полостью рта, регулярные визиты к стоматологу, своевременное обращение к специалисту для
комплексного лечениякариеса и пульпита.
2. Витальная экстирпация пульпы (пульпэктомия). Показания,
противопоказания, этапы лечения.
Показаниями являются любые формы пульпита, например, острый диффузный или хронический
гангренозный пульпит. Сюда же относится удаление пульпы по ортопедическим показаниям,
вследствие травмы зуба или при неэффективности биологических методов. Экстирпацию
проводят при воспалении корневой пульпы после витальной или девитальной ампутации.

В отличие от девитальной экстирпации, пульпу предварительно не умерщвляют.

Показаниями в экстирпации пульпы являются следующие:


^ любая форма воспаления пульпы;
^ депульпация зубов по ортопедическим показаниям;
^ депульпация зубов при пародонтите перед хирургическим вмешательством;
^ воспаление корневой пульпы после витальной и девитальной ампутации.
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации: 
1.Обезболивание.
2. Препарирование кариозной полости с целью создания доступа к корневым
каналам.
3. Вскрытие и разработка полости зуба.
4. Ампутация коронковой пульпы.
5. Расширение устьев корневых каналов.
6. Экстирпация корневой пульпы.
7. Исследование каналов (определение рабочей длины).
8. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов.
9. Высушивание корневых каналов.
10. Пломбирование корневых каналов.
11. Пломбирование зуба.
Противопоказания к экстрипации пульпы:

Инфаркт миокарда, произошедший 6-12 месяцев назад или позже;

Эпилептический статус;

Обострение гипертонической болезни на третьей стадии;

Сведение челюстей;

Микростомия любого происхождения;

Неполноценная психика больного, которая затрудняет контакт с ним.

Классическим считают лечение, когда полное удаление пульпы под анестезией осуществляют в
одно посещение больного. Для успешного проведения этой достаточно сложной операции
следует провести тщательную подготовку - определить последовательность манипуляций,
подготовив необходимый инструментарий и медикаменты, и в дальнейшем строго
придерживаться тщательного выполнения каждого этапа лечения. Методика витальной
экстирпации состоит из десяти этапов, каждый из которых имеет определенный объем
вмешательств .

Первый этап. Гигиена полости рта. Антисептическая обработка зубов, в участке локализации
больного зуба.
Второй этап. Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния
пациента, наличия сенсибилизации организма, характера воспаления в пульпе зуба, топографо-
анатоми-ческих особенностей больного зуба и окружающих тканей. С учетом этих факторов, а
также степени оснащенности стоматологического кабинета и профессиональной подготовки
персонала избирается один из методов обезболивания, изложенных в предыдущей главе
(инъекционное обезболивание, наркоз, гипноз и т.д.). Следует помнить, что витальная
экстирпация - процедура длительная и занимает 1-1,5 ч времени при лечении однокорневого зуба
и 1,5-2 ч при лечении многокорневого зуба. Если врач избирает для обезболивания один из
инъекционных методов (или их комбинацию), то целесообразно использовать анестетики на
основе амидов (лидокаин, артикаин, мепивакаин и др.) вместе с вазоконст-риктором.
Третий этап. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание
свободного доступа к полости зуба. Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее
необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции полости
зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность
фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Значительно
облегчает выполнение этого этапа применение турбинных бормашин. Если кариозная полость
расположена на контактной поверхности зубов, то ее расширяют на жевательную или язычную
поверхности в пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных
зубах, необходимо из косметических соображений максимально сохранять вестибулярную стенку
и режущий край. В случае небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях,
особенно в пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать
большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба, трепанируя
жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.
Четвертый этап. Раскрытие полости зуба. После завершения препарирования кариозной полости и
антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют
свод в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают
в трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в
пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным
контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение
лишней массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а
иногда заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе
турбинным наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения
зонда по стенкам из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно
раскрытая полость зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят
одна в одну без навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию.
Пятый этап. Ампутация пульпы (пульпотомия). Достаточно эффективно ампутация выполняется,
если предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности ко-
ронковой пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и
иссечения ее свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой
пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью
до входа в устье корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором,
поскольку это уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство
более бескровное, менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из
полости зуба, промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.
Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям
корневых каналов.
Шестой этап. Расширение устьев каналов. Для этой цели используют шаровидные боры
небольших размеров или специальные инструменты типа Gates-Glidden, Peeso и др. С их помощью
придают устьям корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное
раскрытие полости контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом,
которые должны свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.
Седьмой этап. Экстирпация корневой пульпы (пульпэктомия). Удаление корневой пульпы
проводят пульпэкстрактором соответственного размера. Его подбирают с учетом длины корня и
диаметра корневого канала. Для облегчения работы врача-стоматолога при выборе
эндодонтических инструментов нужной длины приводим средние размеры корневых каналов
зубов и их топографическую характеристику.
Выбрав пульпэкстрактор, осторожно без большого усилия его вводят в корневой канал, прижимая
к одной из его стенок, продвигая максимально близко к верхушечному отверстию. Это
контролируется ощущением сопротивления к дальнейшему апикальному перемещению
инструмента. Затем небольшим усилием на ручку пульпэкстрактор прижимают к
противоположной стенке и поворачивают инструмент на 1-2 оборота вокруг своей оси и
извлекают вместе с намотанной на него пульпой. После удаления врач внимательно осматривает
извлеченный пульпэкстрактор с расположенной на нем пульпой. При классическом удалении
зрительно корневая пульпа представляет анемичное, червеподобное образование с четкой
границей отрыва.

3. Ситуационная задача:

Пациентка Н., 22 года, обратилась с жалобами на непостоянные ноющие


боли, чувство дискомфорта и наличие образования в зубе 2.4. Из анамнеза
заболевания: Несколько лет назад зуб был лечен по поводу кариеса, 2 года
назад пломба выпала. К врачу не обращалась.

Внешний осмотр: Асимметрии лица нет. Носогубные и подбородочная


складки выражены. Движения в ВНЧ суставе плавные, в полном объеме.
Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта без видимых
патологических изменений, влажная, блестящая, бледно-розового цвета.
Местно: на жевательной поверхности зуба 2.4 имеется обширная кариозная
полость, сообщающаяся с полостью зуба. В кариозной полости
определяется слабоболезненное при зондировании образование бледно
розового цвета плотноэластической консистенции.

1) Поставьте предварительный диагноз. Каков прогноз заболевания?

Хронический гипертрофический пульпит

2) Перечислите необходимые дополнительные методы исследования.

Зондирование:

 Полость зуба вскрыта, кариозная полость заполнена разросшимся


полипом пульпы;
 Зондирование полипа малоболезненно, но он сильно кровоточит,
зондирование пульпы в полости зуба резко болезненно;
 При обследовании ножки полипа зондом или гладилкой ножка идет в
полость зуба.

Цвет полипа вначале ярко-красный, затем при полипе пульпы  имеет бледно-
розовый цвет (цвет нормальной слизистой).

Перкуссия безболезненна

Пальпация безболезненна

Термодиагностика - реакция на температурные раздражители не выражена.

На рентгенограмме - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью


зуба, изменения в периапикальных тканях и в области межкорневой
перегородки не обнаруживаются.
3) Проведите дифференциальную диагностику

Хронический гипертрофический пульпит дифференцируют с:


1. гипертрофией межзубного сосочка;

2. разрастанием грануляционной ткани из бифуркации, периодонта.

Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита с


гипертрофией межзубного сосочка
Общее:

1. кровоточивость во время приема пищи в области причинного зуба;

2. наличие кариозной полости;

3. разрастание мягкой ткани.

Различия:

1) разросшийся десневой сосочек можно вытеснить инструментом или ватным шариком из


кариозной полости и обнаружить его связь с межзубной десной, а гипертрофическая пульпа
разрастается из перфорационного отверстия крыши полости зуба;

2)на рентгенограмме при пульпите можно увидеть сообщение кариозной полости с полостью
зуба.

Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита с


разрастанием грануляционной ткани из бифуркации, периодонта
Общее:

1. наличие грануляционной ткани, выбухающей из полости зуба;

2. отсутствие самопроизвольных болей, могли отмечаться в анамнезе самопроизвольные боли;

3. кариозная полость сообщается с полостью зуба, имеется разросшаяся мягкая ткань;

4. перкуссия безболезненна;

5. зондирование слегка болезненно или безболезненно.

Различия:

1) зондирование в области перфорации менее болезненно (подобно уколу в десну), чем при
хроническом гипертрофическом пульпите;

2) уровень перфорации чаще всего находится ниже шейки зуба, а при гипертрофическом пульпите
— выше (на уровне крыши пульповой камеры);

3) при разрастании грануляционной ткани из бифуркации (трифуркации) при наличии в данной


области перфорации, как правило, выявляется осложненная форма кариеса на разных этапах
лечения. При частичной некрэктомии обнаруживаются устья каналов ранее пломбированные или
пустые;

4) на рентгенограмме при хроническом гипертрофическом пульпите не определяются изменения


в области межкорневой перегородки и периапикальных изменений, при наличии грануляций из
бифуркации в твердых тканях дна полости зуба — очаг деструкции костной ткани в области
бифуркации (межкорневая перегородка), при наличии грануляций, исходящих из периодонта, —
очаг деструкции костной ткани в периапикальных тканях;

5) показатели ЭОД с бугров при пульпите менее, а при периодонтите более 100 мкА.

4) Поставьте окончательный диагноз.

Хронич гипертрофич пульпит

5) Составьте план лечения.


4. Проведите обтурацию корневого канала пластичным твердеющим
материалом ручным методом.

ПЛОМБИРОВАНИЕ ОДНОЙ ПАСТОЙ

К преимуществам данного метода относятся простота выполнения, относительная дешевизна и


возможность проведения при искривленных, узких каналах зубов. В то же время, этот метод
имеет серьезный недостаток - он не гарантирует надежной обтурации канала.

Метод применяется для временного пломбирования корневых каналов нетвердеющими


лечебными пастами. При постоянном пломбировании каналов одной лишь пастой обычно
используются твердеющие материалы на основе цинкоксид-эвгенола и резорцин-
формальдегидной смолы. Для обеспечения максимальной эффективности пломбирования паста
должна быть консистенции густой сметаны.

Пломбирование канала пастой можно произвести как вручную, так и с помощью каналонапо

лнителя.

Методика «ручного» пломбирования корневого канала

1. Стенки канала при помощи бумажного штифта смазывают веществом, на котором замешивали
пасту (эвгенол, резорцин-формалиновая жидкость).

2. На кончике К-файла, К-римера или корневой иглы в канал до верхушки вносят небольшое
количество пасты .

3. Конденсируют пасту при помощи ватной турунды, намотанной на рабочую часть какого-либо
эндодонтического инструмента .

4. Вводят следующую порцию пасты на меньшую глубину .

5. Пасту конденсируют инструментом с намотанной на него ватной турундой, также вводя


инструмент на меньшую глубину.
6. Продолжают введение и конденсацию последующих порций пасты, постепенно уменьшая
глубину введения инструментов, до полной обтурации канала.

7. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика.

8. Осуществляют рентгенологический контроль качества пломбирования.


Экзаменационный билет № 22

1. Дифференциальная диагностика хронических форм периодонтита.


 Хронический гранулирующий периодонтит может быть легко дифференцированный от
фиброзного периодонтита по характеру признаков, проявляющихся перкуссией и пальпацией,
наличием гиперемии и отечности слизистой оболочки в области апекса, а также фистулы или
рубца на месте последней. Диффузное просветления неправильной формы в отдельных
участках апикальной части альвеолы на рентгеновских снимках позволяет уточнить диагноз.

Дифференциальную диагностику проводят на основании клинических симптомов ( внешний вид


зуба и окружающей слизистой оболочки, данные перкуссии и др.),
исследования электровозбудимости, рентгенографии. Гранулематозный периодонтит
отличается от фиброзного слабее болью при пальпации, а иногда и перкуссии. От
гранулирующего периодонтита отличается отсутствием отека десен и фистулы, периодически
открывается в области верхушки. Главным в дифференциальной диагностике типичная
рентгенологическая картина с четко ограниченным периапикальныхпросветлением, что
подтверждает диагноз хронического гранул - матозного периодонтита и позволяет исключить
гранулирующий периодонтит 

2. Методы обезболивания при лечении пульпита.


Общее обезболивание при лечении заболеваний пульпы в настоящее время используется
ограниченно вследствие технических трудностей, связанных с инструментальной обработкой и
пломбированием каналов корней зубов, недостаточным количеством аппаратуры для
непосредственного рентгенологического контроля качества их пломбировки, а также отсутствием
коффердама в некоторых лечебно-профилактических учреждениях. Поэтому основным методом
обезболивания является местная анестезия. При использовании ее надо иметь в виду, что
обезболивание пульпы значительно сложнее, чем околозубных тканей. Труднее всего поддаются
анестезии острые формы пульпита, легче — обострившиеся хронические, наиболее эффективно —
хронические. Применяют те же препараты, которые используются при удалении зубов. Наиболее
эффективными в настоящее время следует признать «Ультракаин-DS» и «Ультракаин-DS форте»
(«Хёхст», Германия), отличающиеся между собой концентрацией адреналина (1:200.000 и
1:100.000 соответственно). Фирма «Септодонт» (Франция) производит аналогичный препарат под
названием «Септонест». Действующим началом этих анестетиков является артикаин в
концентрации 4 %. С успехом применяют также для обезболивания пульпы зуба 2 % раствор
скандикаина с адреналином, норадреналином («Скандонест» фирмы «Септодонт», Франция), 2 %
раствор лидокаина с адреналином и другие современные анестетики. Значительно ниже
эффективность 2 % растворов новокаина и тримекаина с адреналином. При их однократной
инъекции в случае острого пульпита обезболивание достигается соответственно в 33,3 % и 50 %
случаев (A.M. Салихов и соавт., 1993), что ограничивает применение этих препаратов только
хроническими формами пульпита. Для получения надежного обезболивания, особенно при
острых формах пульпитов, необходимо проводить двухэтапную анестезию (В.И. Лукьяненко,
1968). Первой инъекцией анестетика устраняется парабиотическое угнетение нервных окончаний
пульпы, а вторая инъекция вызывает уже истинную анестезию. В подавляющем большинстве
случаев при воспалении пульпы зуба рекомендуется применение растворов анестетиков с
добавлением адреналина, использование которого позволяет усилить и пролонгировать
анестезию пульпы. Больным гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца,
пожилым пациентам и др. введение адреналина не показано. В этих случаях целесообразно
использовать 3 % раствор скандикаина («Скандонест» фирмы «Септодонт», Франция). При этом
следует учитывать, что анестетик скандикаин сам по себе обладает небольшим местным
сосудосуживающим действием. Применение растворов анестетиков без адреналина показано при
лечении пульпитов биологическим методом и при лечении функциональной недостаточности
пульпы курсом блокад. Кроме традиционных инфильтрационных и проводниковых методов
анестезии в настоящее время широко применяются внутрипульпарная и интралигаментарная
анестезии, основанные на инъекции непосредственно в пульпу и в периодонтальную щель
небольшого количества (около 0,1 - 0,2 мл) раствора анестетика. Для выполнения
интралигаментирной анестезии необходимо использование специального шприца. Ограниченное
количество вводимого препарата и высокая надежность этих способов обезболивания позволяют
применять указанные методы у детей, пожилых и ослабленных больных, а также дополнять
инфильтрационную и проводниковую анестезию для повышения их эффективности.

3. Ситуационная задача:

Пациент В., 22 года, обратился с жалобами на подвижность зубов 1.1 и 2.1,


множественный сколы и трещины на этих зубах.
Анамнез: два дня назад после удара появилась резкая боль, подвижность
зубов, усиление боли от температурных раздражителей, при накусывании и
покачивании зубов.

Внешний осмотр: Незначительная деформация верхней губы за счет отека


мягких тканей и гематом. Движения в ВНЧ суставе плавные, в полном
объеме.

Местно: Зубы 1.1 и 2.1 розового цвета, множественный сколы и трещины


эмали, подвижность коронок I-II степени, при пальпации боль в десне на 3-
4 мм выше десневого края, перкуссия и реакция на холодное болезненны.

На внутриротовой рентгенограмме линия просветления на твердых тканях


проходит в косом направлении средней трети корней зубов 1.1 и 2.1.

1) Поставьте диагноз.

Острый травматический периодонтит

2) Назовите метод определения и определите витальность пульпы


травмированных зубов.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) позволяет определить витальность пульпы посредством прямой


стимулации ее нервных волокон. Данный тест особенно эффективен при ограничении тока
жидкости в просвете дентинных канальцев в результате склероза дентина и облитерации
канальцев. Также как при проведении холодового теста наиболее чувствительными зонами
являются режущая треть у передних зубов и режущая треть медиально-щечного бугорка у
жевательных. Негативная реакция(>100мкА) указывает на некроз пульпы, а
положительная(<10мкА) - на ее витальность. Полностью полагаться на данный метод все же не
стоит, т.к. достоверность результатов весьма сомнительная.

3) Определите тактику врача-стоматолога.

Если при остром травматическом периодонтите целостность пульпы не нарушена, показано


временное шинирование поврежденного зуба стекловолоконными лентами с выведением его из
прикуса путем избирательного сошлифовывания жевательной поверхности или режущего края.
Для предотвращения присоединения вторичной бактериальной инфекции назначают
антибиотики, антисептические ротовые ванночки лекарственных средств на основе хлоргексидина
биглюконата. С целью устранения болевого синдрома, а также для купирования воспалительного
процесса при остром травматическом периодонтите применяют нестероидные
противовоспалительные препараты. В случае выявления признаков разрыва сосудисто-нервного
пучка наряду с шинированием и выведением причинного зуба из прикуса производят трепанацию
пульповой камеры, удаляют путридные массы, выполняют инструментальную
и медикаментозную обработку каналов.
Для удаления бактериальной биопленки, а также с целью стерилизации дельт и разветвлений
показана временная обтурация кальцийсодержащей пастой с последующей герметизацией
канала постоянным пломбировочным материалом. Лечение хронического травматического
периодонтита направлено на устранение этиологических факторов (проведение рационального
протезирования, избирательное пришлифовывание под контролем окклюзии),
ликвидацию патологического периапикального очага трансдентальным путем. При раннем
диагностировании и квалифицированном лечении травматического периодонтита прогноз
благоприятный. Несвоевременное обращение пациентов в клинику становится причиной
изменения цвета поврежденного зуба, приводит к развитию деструктивных периапикальных
осложнений.

4) Укажите способ фиксации отломков и сроки их консолидации.

5) Как провести лечение сколов и трещин эмали, восстановите


естественный цвет зубов.

пломбирование

4. Проведите обтурацию корневого канала пластичным твердеющим


материалом машинным способом.
Экзаменационный билет № 23

1. Основные и дополнительные методы обследования пациентов с


заболеваниями периодонта.

Основными методами клинической диагностики периодонтита являются опрос, осмотр,


зондирование, температурные тесты, перкусия, пальпация мягких тканей, определение
подвижности зуба.

Для уточнения диагноза могут быть использованы электроодонтодиагностика,


трансиллюминация, рентгенологическое исследование и радиовизиография.

Клиническая картина хронических и острых или обострившихся хронических периодонтитов


существенно отличается, в связи с чем информативная ценность перечисленных методов
обследования будет различной. Осмотр лица и полости рта следует проводить тщательно,
начиная его еще в процессе сбора анамнеза. При остром или обострившемся хроническом
периодонтите всегда имеется асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей,
который у детей дошкольного возраста развивается уже к исходу первых суток от начала
заболевания. В зависимости от локализации отека врач может предположить, на какой челюсти
расположен "причинный" зуб. При осмотре лица следует обратить внимание на цвет кожных
покровов и локальную температуру в области припухлости.

При осмотре полости рта следует внимательно изучить десну в области "причинного" зуба.


Нередко при хроническом гранулирующем периодонтите во временном зубе или в постоянном
несформированном зубе на десне может обнаруживаться свищ или рубец от свища. Свищ чаще
локализуется на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. У зуба с хроническим
гранулирующим периодонтитом слизистая оболочка десны всегда застойно гиперемирована,
отечна, симптом вазопареза по Лукомскому положителен.

Различия четко видны при сравнении десны у интактного зуба с десной у пораженного зуба. В
случае острого или обострившегося хронического периодонтита изменения слизистой оболочки
десны ярко выражены. Имеют место гиперемия, выраженная отечность, которые могут
распространяться на переходную складку, захватывая несколько зубов. При осмотре полости рта
следует обратить внимание на состояние "причинного" зуба: наличие в нем кариозной полости,
большой пломбы или реставрации, обязательно оценить цвет зуба в сравнении с интактными
зубами.

При периодонтите цвет зуба, как правило, изменен. Он может быть синеватым, серым,
желтоватым, светло-коричневым. Если проводилось лечение с использованием резорцин-
формалинового метода, то зуб может иметь розовато-серую окраску. При зондировании
определяют глубину кариозной полости, наличие сообщения с полостью зуба, болезненность в
области сообщения или в устьях корневых каналов.

Во временных зубах хронический периодонтит может развиваться при клинически неглубокой


кариозной полости, которая не имеет видимого сообщения с полостью зуба. В таких случаях при
диагностике следует опираться на данные других методов обследования. Однако в большинстве
случаев при хроническом периодонтите в зубе есть глубокая кариозная полость значительных
размеров, которая имеет видимое сообщение с полостью зуба.

Зондирование входа в полость зуба, равно как и устьев корневых каналов, безболезненно, что
свидетельствует о гибели пульпы. В некоторых случаях, особенно в зубах с несформированным
корнем, в корневой канал может врастать грануляционная ткань из периапикального очага
поражения. В таких случаях при зондировании устьев корневых каналов выявляется
кровоточивость, однако само зондирование практически безболезненно.

Перкуссия является очень ценным диагностическим приемом в диагностике периодонтита.


Болезненность при перкуссии всегда указывает на наличие острого или обострение хронического
воспаления в периодонте. Вне стадии обострения перкуссия зуба при хроническом периодонтите
безболезненна.

Перед перкуссией зубов можно предварительно определить болезненность с помощью легкого


нажатия указательным пальцем, особенно у детей, которые испытывают страх перед
стоматологическими инструментами. Пальпация пальцем менее болезненна, чем перкуссия
рукояткой инструмента. При перкуссии инструментом для выявления болезненности
рекомендуется перкутировать избирательно, а не в определенной последовательности, так, чтобы
пациент не мог предвидеть, какой именно зуб будут исследовать. Сама перкуссия должна быть
дозированной, но при этом достаточной, чтобы пациент смог определить разницу между
здоровым и больным зубом.

Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или обострившегося


хронического периодонтита является подвижность зуба за счет накопления экссудата в
периодонтальной щели. Для выявления степени подвижности зуба в альвеоле врач с помощью
указательных пальцев или рукояток двух металлических инструментов пытается покачивать его в
вестибуло-оральном направлении. Кроме того, выполняют тест на вдавливание. Для этого зуб
вдавливают в лунку и отмечают его вертикальное смещение.

При первой степени подвижности отмечается едва заметное смещение зуба, при второй
происходит горизонтальное смещение более 1 мм, при третьей — горизонтальное смещение
более 1 мм, часто сопровождаемое вертикальным компонентом (С. Коэн, Р. Берне, 2000).

Подвижность зуба обычно отражает степень гнойного воспаления периодонта. В других случаях
подвижность зуба может отмечаться при переломе корня в средней или коронковой части.

Пальпация. У детей вследствие особенностей строения челюстных костей при остром или
обострении хронического периодонтита воспалительный экссудат быстро проникает через
наружную кортикальную пластинку под надкостницу. Припухлость может выявить врач либо сам
пациент при легкой пальпации указательным пальцем. Подушечкой пальца прижимают слизистую
оболочку к кости и производят пальпацию возвратно-поступательными движениями. Если
периост воспален, то пациент обычно ощущает болезненность. При пальпации переходной
складки определяют протяженность инфильтрата, его плотность, наличие флюктуации
(размягчения) в центре. При наличии абсцесса в области зубов нижней челюсти целесообразно
пропальпировать подчелюстную область для определения состояния подчелюстных
лимфатических узлов. Чтобы выявить увеличение или уплотнение шейных лимфоузлов, их следует
пальпировать бимануально.

Внеротовая пальпация наряду с внутриротовой поможет врачу определить степень


распространенности патологического процесса.

Температурные пробы. При периодонтите вследствие гибели пульпы зуб не реагирует на


термические раздражители.

Трансиллюминация (просвечивание) — при просвечивании в затемненном кабинете


фронтальных зубов волоконно-оптическим источником света здоровый зуб выглядит прозрачным
и слегка розоватым. При гибели пульпы зуб может быть непрозрачным и потемневшим. Эта
методика может применяться при диагностике периодонтита у детей, которые неадекватно
реагируют на другие диагностические тесты.

Рентгенодиагностика имеет чрезвычайно важное значение для диагностики и


дифференциальной диагностики периодонтита. В норме на рентгенограмме периодонтальная
щель выглядит как равномерная полоска между компактной пластинкой альвеолы и цементом
корня зуба. Рентгенологическая диагностика заболеваний периодонта основана на признаках,
возникающих вследствие изменения костной ткани и цемента корня. При остром периодонтите
рентгенологическая картина не имеет большого диагностического значения.

При быстро развивающемся воспалительном процессе патологические изменения не успевают


стать достаточно выраженными, чтобы быть заметными на рентгеновском снимке.
Рентгенологически при острых периодонтитах обычно не наблюдается видимых деструктивных
изменений, анатомические границы периодонта не изменяются. Ширина и очертания
периодонтального пространства не изменяются. Не изменяется и его прозрачность, так как
накопившаяся в нем серозно-гнойная или гнойная жидкость имеет такую же
рентгеноконтрастность (плотность), как и нормальная ткань периодонта.

При скоплении большого количества гнойного экссудата в периодонте можно иногда наблюдать
расширение периодонтальной щели. У некоторых больных на 3—5-й день заболевания
определяется потеря четкости губчатого вещества (Е.В. Левицкая и соавт., 1973). Расширение
периодонтальной щели в пределах даже десятой доли миллиметра уже фиксируется на снимке,
особенно при сопоставлении с шириной периодонтальной щели в здоровом зубе (С. А. Вайндрух,
1962). Хронические периодонтиты всегда сопровождаются изменениями анатомических границ
периодонта. Изменения эти касаются кортикального и губчатого вещества стенок лунки, а также
цемента корня и бывают характерными настолько, что имеют решающее значение в установлении
диагноза.

Хронический фиброзный периодонтит (фиброз периодонта) возникает как исход острого


периодонтита, может развиваться после эндодонтического лечения зубов или вследствие
хронической травмы зуба. При хроническом фиброзном периодонтите в результате продуктивных
процессов происходит замещение периодонта грубоволокнистыми структурами, отмечается
утолщение периодонта в области верхушки или по всей поверхности корня зуба. На
рентгенограмме определяется изменение контуров периодонтальной щели. Периодонтальная
щель теряет свои равномерные очертания, то расширяясь, то сужаясь. Эта особенность —
деформации периодонтальной щели — характерна для хронического фиброзного периодонтита.
Линия проекции компактной пластинки альвеолы и цемента корня сохраняется, но соотношение
этих линий нарушается. При усиленном образовании новых слоев цемента при фиброзном
периодонтите (гиперцементозе) явно определяется сужение периодонтальной щели.

Хронический гранулирующий периодонтит — активно прогрессирующий процесс в


периодонте и окружающей кости, где происходит разрастание грануляционной ткани. Процесс
распространяется за пределы периодонтальной щели и сопровождается резорбцией твердых
тканей зуба (цемент, дентин), костной стенки альвеолы, губчатой кости и костного мозга, нередко
с образованием свищевого хода. Свищевой ход на рентгенограмме виден только в случае, если он
идет параллельно щечной или язычной поверхности челюсти. Он имеет вид темной полоски
различной ширины или длины, сливающейся с очагом разрежения с одной стороны и краем
челюсти — с другой.

Рентгенологическая картина хронического гранулирующего периодонтита весьма характерна. При


разрастании грануляционной ткани наблюдается прорыв компактной пластинки на линии
проекции альвеолы. Отмечается деструкция периодонтальной щели. У верхушки корня
образуются различных размеров участки разрежения костной ткани без четких границ. Верхушка
корня может быть укорочена вследствие патологической резорбции (Е.В. Левицкая, 1973).

Поверхность корня становится неровной, шероховатой, с единичными или множественными


узурами. Во временных зубах может наблюдаться значительное укорочение корня за счет
патологической резорбции.

При хроническом гранулирующем периодонтите у детей ренгенологически нередко выявляется


обширная неограниченная деструкция костной ткани, которая во временных молярах
локализуется в области бифуркации. Довольно часто отмечается частичное или полное
расплавление костной пластинки, отделяющей фолликул постоянного зуба от корней временного
зуба. Это создает определенную опасность для формирования зачатка постоянного зуба, так как
разрастающаяся грануляционная ткань в разной степени контактирует с растущим зачатком и
может вызывать целый ряд патологических изменений в нем. О вовлечении зачатка постоянного
зуба в воспалительный процесс свидетельствует прерывистость кортикальной пластинки,
ограничивающей в норме фолликул со всех сторон, особенно в сочетании с изменением
положения формирующегося постоянного зуба.

Хронический периодонтит временного зуба может повлиять на зачаток постоянного зуба


следующим образом (Н.М. Чупрынина, 1962):

1. Если воспалительный процесс у корня временного зуба возник в периоде, когда еще не
началось обызвествление постоянного зуба, то фолликул этого зуба гибнет. Это чаще бывает при
хроническом гранулирующем периодонтите нижних временных моляров, так как их корни близко
прилежат к зачатку постоянного зуба

2. При проникновении инфекции в фолликул постоянного зуба на ранней стадии формирования


может наступить нарушение обызвествления его эмали. Клинически это проявляется наличием
эрозий или полным отсутствием эмали. Такой зуб носит название зуба Турнера.

3. Если коронка постоянного зуба или часть ее уже сформировалась, а в это время
воспалительный процесс от корня временного зуба достиг ее ростковой зоны, то последняя
гибнет, что приводит к прекращению формирования этого зуба, и он секвестрируется как
инородное тело. На рентгенограмме в таком случае вместо зоны роста виден очаг разрежения с
нечеткими контурами и смещение коронки зуба по направлению к альвеолярному краю. Гибель
зачатка возможна не только при распространении воспалительного процесса от корней
временных зубов, но и при распространении воспалительного процесса от корней первых
постоянных моляров на фолликулы 5 и 7 зубов.

4. При длительном течении воспалительного процесса наблюдается изменение положения


зачатков постоянных зубов под воздействием грануляционной ткани или гноя

5. Раннее разрушение костной ткани, отделяющей корни временных зубов от зачатков


постоянных, при хроническом периодонтите создает условия для более раннего прорезывания
постоянного зуба.

6. В некоторых случаях проникновение инфекции в фолликул ведет к развитию фолликулярной


кисты. Раннее удаление временных зубов по поводу периодонтита может привести к задержке
прорезывания постоянных.

Фолликулярная киста на рентгенограмме имеет вид очага разрежения костной ткани различных
размеров, округлой или овальной формы, с хорошо очерченными контурами. Внутри полости
видны коронки одного или нескольких зубов.

Фолликулярная киста редко развивается в области резцов и моляров, наиболее часто


наблюдается у премоляров, клыков и может приводить к их ретенции. В клинико-
рентгенологические проявления периодонтита тесно связаны со стадией формирования зуба и
степенью морфологической и функциональной зрелости периодонта.

В I—III рентгенологических стадиях формирования корня преобладает гранулирующая форма


периодонтита, а в IV—V — гранулематозная, кистогранулема и киста.

Гранулематозный периодонтит на рентгенограмме проецируется в виде разрежения костной


ткани округлой или овальной формы у корня зуба. Чаще оно видно в области верхушки корня,
иногда располагается у его боковой поверхности. Последнее объясняется тем, что канал или
заканчивается на боковой поверхности корня, или же перед самым апексом делится и
открывается несколькими отверстиями на поверхности корня. При перфорации корня гранулема
может располагаться у места перфорации. Связь гранулемы с соответствующим корнем зуба на
рентгенограмме определяется переходом линии периодонта непосредственно в костный дефект,
образованный гранулемой. Верхушка корня зуба, расположенная в гранулеме, при длительно
протекающем воспалительном процессе нередко резорбирована, иногда настолько, что корень
зуба бывает укорочен. Вокруг гранулемы костная ткань обычно не изменена, реже по ее краям
видна уплотненная склерозированная зона различной формы и ширины, отграничивающая кость
нормального строения. Наличие склероза указывает на реакцию кости при длительном течении
этого процесса. Интенсивность тени гранулемы зависит от величины ее в щечно-язычном
направлении и места расположения в челюсти.

Следует помнить, что при несформированном корне легко можно принять зону роста за
гранулему. Отличить их друг от друга можно следующим образом: при наличии ростковой зоны
периодонтальная щель имеет равномерную ширину на всем протяжении корня вплоть до острия,
которым заканчивается на рентгенограмме его сформированная часть, и здесь сливается с зоной
роста.

Кортикальная пластинка межальвеолярной перегородки является продолжением кортикальной


пластинки, ограничивающей зону роста. При гибели зоны роста отмечается исчезновение
кортикальной пластинки, ее ограничивающей, и расширение периодонтальной щели у
формирующейся апикальной части корня. Для уточнения диагноза все же необходимо
сопоставлять клиническую картину с рентгенологической. Если погибла зона роста, дальнейшего
формирования корня не происходит.
Околокорневая (радикулярная) киста может развиваться как следствие длительнотекущего
хронического гранулематозного периодонтита. По мере развития кисты граница ее становится
четкой, с ровными контурами, по периферии ее видна склерозированная кость. Резкость границ
кисты на рентгенограмме и интенсивность ее тени зависят от толщины костных стенок челюсти и
величины заключенной между ними кистозной полости. Верхушка корня погружена в кисту,
вокруг нее отсутствует полоска периодонтальной щели и компактная пластинка альвеолы;
верхушка корня чаще резорбирована, но может быть на большем или меньшем протяжении
истонченной, с ровным контуром. Киста может захватывать область нескольких зубов. При росте
кисты стоящие рядом зубы смещаются. Если смещение произошло в язычную или губную сторону,
то проекция этого зуба укорочена и тем больше, чем больше наклон.

Переходной формой между гранулемой и кистой является кисто-гранулема. Она имеет ряд
особенностей, характерных для полностью сформированной кисты: четкие контуры, отсутствие
костной структуры. Однако размеры кистогранулемы не столь значительны, как кисты. Если
диаметр гранулемы не превышает 0,5 см, то диаметр кистогранулемы колеблется от 0,5 до 0,8 см.
Диаметр кисты, как условно считается, составляет 1 см и более (З.Б. Попович и соавт., 2001).
Нарушение четкости контуров кисты наблюдается при ее нагноении.

Рентгенологическое исследование необходимо для оценки качества лечения периодонтита,


степени заполнения корневых каналов, а также динамики изменения патологического очага в
периодонте. После правильно проведенного лечения периодонтита очаг резорбции костной ткани
при гранулирующем или гранулематозном процессе постепенно уменьшается, замещаясь вновь
образованной костной тканью.

Процесс восстановления костной ткани возможен только при условии, что канал запломбирован
на всем протяжении до анатомической верхушки корня, чем достигается надежная обтурация
апикального отверстия. Выведение пломбировочной массы за апикальное отверстие
нежелательно, так как это замедляет процессы регенерации костной ткани. Развитие
периодонтита в зубе с несформированным корнем, как упоминалось ранее, в большинстве
случаев сопровождается гибелью зоны роста и прекращением формирования корня. В таких
случаях при лечении хронического периодонтита в постоянных зубах прибегают к двухэтапному
пломбированию корневого канала. Вначале корневой канал временно заполняют
кальцийгидроксидсодержащей пастой, при этом качество заполнения контролируется
рентгенологически. Кальцийгидроксидсодержащая паста способствует обтурации широкой
верхушечной части корня цементо- или дентиноподобной тканью — происходит апексификация.

Рентгенологические признаки апексификации выявляются через 6—12 мес после пломбирования


кальцийгидроксидсодержащими препаратами. Образующийся в апикальной части корня барьер
вначале имеет небольшую толщину и является недостаточно плотным. Только после образования
плотного барьера, который надежно обтурирует апикальную часть корня, проводят постоянное
пломбирование корня гуттаперчей или твердеющей. К рентгенологическому исследованию в
процессе лечения периодонтита прибегают для определения количества корневых каналов в
зубе, степени их проходимости, особенностей анатомического строения корней и системы
корневых каналов.

В некоторых случаях перед проведением рентгенографии в исследуемый зуб вводят


эндодонтические инструменты для более четкого определения анатомических особенностей
корневых каналов и степени их проходимости.

Рентгенологическое исследование необходимо для выявления ошибок и осложнений,


допущенных в процессе лечения периодонтита. При раскрытии полости зуба и поиске устьев
корневых каналов возможна перфорация дна полости зуба. Рентгенологически она выявляется в
виде темной полоски, расположенной вертикально между корнями, а более четко — при
попадании в нее рентгеноконтрастной пломбировочной массы. При прохождении и расширении
узких корневых каналов, особенно с использованием машинных инструментов, возможна
перфорация их стенки. Перфоративный ход четко прослеживается при заполнении его
рентгеноконтрастной пломбировочной массой.

Нередким осложнением является отлом эндодонтического инструмента или его части в корневом
канале. При рентгенологическом исследовании выявляются ошибки, допущенные при
пломбировании корневого канала. Недостаточное пломбирование последнего приводит к
дальнейшему прогрессированию патологического процесса в периодонте и является причиной
неэффективности проведенного лечения. Избыточное пломбирование корневого канала с
выведением пломбировочного материала за верхушку корня является причиной возникновения
постпломбировочных болей, обострения хронического процесса в периодонте.

Пломбировочная масса, являясь инородным телом, замедляет процесс регенерации костной


ткани, может замедлять и процессы физиологической резорбции корней временного зуба. Таким
образом, рентгенологическое исследование является важной составляющей эндодонтического
лечения временных и постоянных зубов у детей. Его проведение необходимо на этапе
диагностики и планирования лечения, в процессе лечения, а также для оценки качества и
отдаленных результатов.

2. Девитальная ампутация пульпы. Показания, противопоказания, этапы


лечения.

Метод девитальной (мортальной) ампутации Метод девитальной ампутации пульпы с


последующей или одновременной ее мумификацией является наиболее распространенным при
лечении пульпита временных зубов в практике отечественной стоматологической школы.
Многолетний опыт применения свидетельствует о том, что при соблюдении показаний и
методики проведения он дает хороший клинический эффект. Считается, что при девитализации и
мумификации корневая пульпа остается фиксированной и стерильной, вследствие чего
минимизируется опасность распространения инфекции в периапикальные ткани и вероятность
внутренней резорбции корня. В литературе описаны две методики мортальной ампутации: с
применением в качестве девитализирующего средства мышьяковистой кислоты и
безмышьяковистых препаратов (параформальдегид, триоксиметилен). Показания: - Острый
частичный серозный пульпит (встречается крайне редко) (острый пульпит, МКБ- С, 1995); - Острый
общий серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1995); - Хронический фиброзный пульпит
(хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995); - Хронический
гипертрофический пульпит (хронический гиперпластический пульпит, МКБ-С, 1995); - Обострение
хронического пульпита без явлений острого периодонтита. Недостатки мышьяковистого метода:
1. Морально устарел (применяется с 40-х годов 19 столетия). 2. Помимо некротизирующего
действия на пульпу мышьяковистый ангидрид обладает способностью быстро диффундировать в
ткани периодонта. 7 3. Необходимость проведения мумификации корневой пульпы резоцин-
формалиновой смесью с целью предупреждения развития периодонтита (дополнительное
посещение). ▪ В нашей республике хорошо зарекомендовал себя и с успехом применяется для
девитализации пульпы параформальдегид, разлагающийся при температуре тела до мономеров
формальдегида. При местном применении параформальдегид в первую очередь воздействует на
эндотелий и гладкую мускулатуру капилляров и мелких кровеносных сосудов пульпы,
развиваются некротические изменения подавляются экссудативно-воспалительные реакции,
происходит мумификация и стерилизация пульпы. Паста может быть приготовлена ex tempore
(параформальдегид – 2,0, анестезин – 1,0, эвгенол или фенол – до получения пасты) или
использованы коммерческие препараты: ▪ “Depulpin” “Voco”, Германия, содержит
параформальдегид, лидокаин, наполнитель. ▪ “Caustinerf fort sans arsenic” “Septodont, Франция –
коммерческое название девитализирующих средств фирмы «Септодонт», сильнодействующий,
без содержания мышьяка, содержит параформальдегид / триоксиметилен, волокнистый
наполнитель. Аналог – «Девит С», «ВладМиВа», Россия. ▪ “Caustinerf Pedodontique sans arsenic”,
содержит параформальдегид / триоксиметилен, лидокаин, а также парахлорфенол и камфору
(для усиления антисептического действия). Аналог – «Девит П» «ВладМиВа», Россия. Техника
выполнения: Первое посещение. 1. Предварительная рентгенография 2. Обезболивание 3.
Изоляция зуба (желательно с помощью коффердама) 4. Препарирование кариозной полости,
вскрытие полости зуба, гемостаз пульпы 5. Наложение девитализирующей пасты на обнаженную
пульпу в количестве равном размеру шаровидного бора №3-5, прикрытие сухим ватным шариком
6. Постановка временной пломбы Второе посещение. Пациент назначается через 7-14 дней. 1.
Изоляция зуба с помощью коффердама (желательно). 2. Удаление временной пломбы. 3.
Окончательное препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба. 4.
Раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы и из устьев каналов. Ампутация
выполняется экскаватором или шаровидным бором, вращающимся на низкой скорости. При
адекватной девитализации пульпа имеет вид серовато-белой ткани. 5. Закрытие устьев корневых
каналов пастой ПТЭО (паста готовится ex tempore перед применением, её состав:
параформальдегид – 0,5; тимол – 0,05; окись цинка – 5,0; эвгенол – до получения пасты). В
последнее время для покрытия устьев корневых каналов альтернативно используется препарат
“Cresopate”, «Septodont», Франция (аналог – «Крезодент – паста», «ВладМиВа», Россия).
Содержит парахлорфенол, камфору (антисептики), сульфат цинка. В связи с отсутствием в составе
формальдегида необходима предварительная качественная девитализации и мумификация
пульпы. 6. Постановка прокладки из водного дентина, изолирующей прокладки. 7. Финальная
реставрация зуба. 8. Препарат можно оставить с целью девитализации пульпы на 7-30 дней, при
отсутствии сколько-нибудь выраженных патологических изменений в периодонте в течение этого
времени. 8 9. Одновременно с девитализацией пульпа мумифицируется, что позволяет окончить
лечение во второе посещение. Эффективность метода, по данным Э.М.Мельниченко, И.П.Фрайнт
(1979) – 99±0,3%.

3. Ситуационная задача:

Пациент Л., 35 лет обратился с жалобами на ноющие боли и дискомфорт в


1.5 зубе при приеме горячей или твердой пищи, а также при переходе из
холодного в теплое помещение. Пациент попросил снять боль и применить
отсроченный вариант лечения, т.к. через час должен был уехать в
десятидневную командировку. Из анамнеза заболевания: несколько лет
назад зуб был лечен по поводу кариеса, 2 года назад пломба выпала. К
врачу не обращался. Объективно: Общее состояние удовлетворительное.
Внешний осмотр: асимметрии лица нет. Движения в ВНЧС плавные, в
полном объеме. Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта
без видимых патологических изменений, влажная, блестящая, бледно-
розового цвета.

Местно: на медиальной контактной поверхности 1.5 зуба имеется глубокая


кариозная полость. Глубокое зондирование кариозной полости
болезненное. Перкуссия чувствительная. Показания ЭОМ- 60 мкА.
Реакция на горячее болезненная, замедленная, длительная.
1) Проведите дифференциальную диагностику.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита

и глубокого кариеса

Общее:

1.                                             наличие глубокой кариозной полости;

2.                      жалобы на боли от всех видов раздражителей.

Различия:

1.                                             при хроническом фиброзном пульпите болевая реакция на раздражитель


исчезает не сразу после устранения причины, а при глубоком кариесе – в тот же момент;

2.                      при хроническом фиброзном пульпите имеется сообщение с пульповой камерой,


зондирование которого резко болезненно, а при глубоком кариесе дно кариозной полости
плотное, зондирование болезненно равномерно по всему дну и дентино-эмалевой границе;

3.                      из анамнеза можно выяснить, что при хроническом фиброзном пульпите зуб болел
ранее, а при глубоком кариесе самопроизвольных или ноющих болей не было;

4.                      показатели ЭОД при хроническом фиброзном пульпите – до 35-40 мкА, а при глубоком
кариесе – до 12-18 мкА;

5.                      на рентгенограмме при хроническом фиброзном пульпите можно выявить сообщение


пульповой камеры с кариозной полостью и иногда расширение периодонтальной щели в области
верхушки корня, чего не бывает при глубоком кариесе.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного и хронического

гангренозного пульпитов

Общее:

1.                      бессимптомное течение в некоторых случаях;

2.                      боли от температурных раздражителей;

3.                      наличие глубокой кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба.

Р а з л и ч и я  заключаются в том, что при хроническом гангренозном пульпите:

1.                                             коронка зуба более темная, чем при хроническом фиброзном пульпите;

сообщение с полостью зуба более широкое;

2.                      зондирование дна кариозной полости, перфорационного отверстия и устья корневого


канала безболезненно или слабо болезненно, пульпа не кровоточит;

3.                      зуб реагирует больше на горячее, чем на холодное, а при хроническом фиброзном


пульпите — на холодное;

4.                      показатели ЭОД при хроническом гангренозном пульпите – 60-100 мкА, а при


хроническом фиброзном пульпите – 35-40 мкА.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой


полости зуба
 

Диагноз
Клинические
Хронический Острый глубокий
признаки Острый ограниченный пульпит
фиброзный пульпит кариес

Анамнез Наличие в прошлом Острой боли в Острая боль впервые появились


заболевания острой или ноющей прошлом не было. в течение дня.
длительной боли.

Характер боли Ноющая, появляется Острая, Острая, самопроизвольная


лишь от кратковременная; приступообразная; усиливается
 
раздражителей, ночью возникает от от раздражителей и ночью.
  отсутствует. раздражителей.

  Боль долго не Боль На протяжении дня бывает


исчезает после кратковременная, несколько кратковременных
  устранения прекращается сразу приступов или приступов с
  раздражителей. после устранения продолжительными
раздражителя. ремиссиями.
 

Данные Могут быть Изменения в периодонте отсутствуют.


рентгенографии изменения, которые
напоминают
деформацию
периодонтальной
щели.
 

Хронический фиброзный пульпит

в стадии обострения

Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие боли, усиливающиеся от


температурных и химических раздражителей. Боли периодические, чередуются со "светлыми"
промежутками и чаще возникают в вечернее и ночное время. Холод чаще других раздражителей
вызывает длительную болевую реакцию. Характерна иррадиация боли по ходу ветвей
тройничного нерва.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость или зуб под пломбой. Полость зуба
вскрыта в одной точке. Зондирование пульпы резко болезненно. Пульпа при зондировании
кровоточит. Реакция на холод длительная, боль не проходит после устранения
причины. Перкуссия зуба может быть слабо болезненна. Переходная складка без патологий.

На рентгенограмме в некоторых случаях возможно расширение периодонтальной щели в области


верхушки корня, имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба. ЭОД = 35—45 мкА.

Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необходимо дифференцировать с острым


очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом в
стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хроническим периодонтитом в стадии
обострения.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита


в стадии обострения и острого очагового пульпита

Общее:

1.                        наличие глубокой кариозной полости; болезненное зондирование в одной точке;

2.                        провоцирование холодом длительной ноющей боли;

3.                        самопроизвольная боль со "светлыми" промежутками.

Различия:

1.                                             наличие иррадиирующих болей при хроническом фиброзном пульпите в стадии


обострения, чего не бывает при остром очаговом пульпите;

2.                      наличие самопроизвольных или длительных ноющих болей от различных


раздражителей в прошлом, а острый очаговый пульпит существует не более 1-2 суток;

3.                      наличие болезненного при зондировании сообщения кариозной полости с полостью


зуба, а при остром очаговом пульпите полость зуба не вскрыта (за исключением травматического
пульпита);

4.                      острый очаговый пульпит встречается у лиц с высокой реактивностью организма, то есть


достаточно редко;

5.                      при остром очаговом пульпите никогда нет изменений в периапикальных тканях;

6.                      перкуссия при остром очаговом пульпите всегда безболезненна.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого


диффузного пульпита

Общее:

1)                                            жалобы на самопроизвольную ноющую боль со "светлыми" промежутками,


иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва;

2)                     длительную боль провоцируют химические и температурные раздражители;

3)                     наличие глубокой кариозной полости, болезненной при зондировании;

4)                     перкуссия может быть болезненной.

Различия:

1)                наличие самопроизвольных болей в прошлом при хроническом фиброзном пульпите в


стадии обострения. Острый диффузный пульпит может существовать не более 2-14 дней;

2)                зондирование при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения болезненно в


одной точке, полость зуба вскрыта.

При остром диффузном пульпите зондирование болезненно по всему дну кариозной полости и
нет сообщения с полостью зуба;

3)                при остром диффузном пульпите холод может успокоить боль, чего не наблюдается при
хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения.

При наличии в полости рта большого количества зубов с осложненным кариесом врач должен
склоняться к диагнозу хронического фиброзного пульпита в стадии обострения, так как острый
диффузный пульпит встречается чаще у людей с низким индексом КПУ.
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого
или обострившегося верхушечного периодонтита

Общее:

1)                                  длительные ноющие боли;

2)                зуб изменен в цвете;

3)                наличие глубокой кариозной полости (или зуб под пломбой);

4)                перкуссия болезненна.

Различия:

1.                                                                                   при пульпите обязательно наличие "светлых" безболевых


промежутков, а при острых формах периодонтита боль постоянная, нарастающая во времени;

2.                                         при пульпите боль возникает от температурных раздражителей, чего не бывает


при периодонтите;

3.                                         реакция на перкуссию при обострении хронического фиброзного пульпита


выражена слабо, лишь в сравнении с рядом стоящими здоровыми зубами, а при острых формах
периодонтита до зуба больно даже дотронуться;

4.                                         при пульпите переходная складка при пальпации безболезненна, а при острых


формах периодонтита она отечна, гиперемированая, болезненна;

5.                                         показатели ЭОД при любом периодонтите более 100 мкА, что говорит о полной
гибели пульпы;

6.                                         данные рентгенографии также помогают правильно поставить диагноз, при


периодонтите в периапикальных тканях выявляются деструктивные изменения, за исключением
острого периодонтита в стадии интоксикации.

2) Поставьте диагноз.

Хронический пульпит

4) Составьте план лечения.

Первоочередными задачами при лечении служат купирование болевого синдрома и


воспалительного процесса, предупреждение повреждения периодонтальных тканей,
восстановление анатомической целостности и функциональной полноценности зуба. Лечение
хронического пульпита проводится методами витальной ампутации/экстирпации или
девитальной экстирпации пульпы зуба.

Витальная ампутация пульпы зуба, как правило, используется при фиброзном пульпите
многокорневых зубов у пациентов моложе 40 лет и предполагает удаление коронковой и
устьевой пульпы с последующим наложением лечебной прокладки и пломбы. В дополнение к
основному лечению назначаются процедуры УВЧ, микроволновой терапии.
Витальная экстирпация пульпы может осуществляться при любой форме хронического пульпита.
Оба этих метода проводятся под местной анестезией без предварительной некротизации
пульпы. После препарирования кариозной полости производится удаление коронковой и
корневой пульпы, механическая и медикаментозная обработка каналов, пломбирование
каналов, восстановление коронки зуба.
Метод девитальной экстирпации при хроническом пульпите предполагает удаление пульпы после
ее некротизации с помощью предварительного наложения мышьяковистой пасты на
24-48 часов. В следующее посещение лечение пульпита продолжается по вышеописанной
схеме.

Прогноз и профилактика
Грамотное и своевременное лечение позволяет сохранить зуб, как функционирующую единицу,
на долгие годы. Запущенный хронический пульпит может привести к развитию одонтогенных
осложнений - периодонтита, гнойного периостита, остеомиелита с тяжелыми, подчас
непредсказуемыми последствиями.

Самый действенный способ предупреждения хронического пульпита - профилактика и


своевременное лечение кариеса у детей и взрослых. Также не следует терпеть впервые
возникшую зубную боль, свидетельствующую об остром воспалении пульпы. Не допустить
развития хронического пульпита помогут регулярные посещения стоматолога, профилактические
осмотры, профессиональная гигиена.

4) Каков прогноз заболевания?

4. Проведите пломбирование корневого канала методом одиночного


штифта.
Экзаменационный билет № 24

1. Электроодонтометрия, цель, аппараты, методика проведения.

Метод оценки возбудимости чувствительных нервных окончаний пульпы при их раздражении


электрическим током. (норма 2-6 мкА).

Цель ЭОД. - дифференциальная диагностика, - определение степени распространенности и


локализации патологического процесса, - выбор метода лечения и контроль эффективности
проводимой терапии. Показания к ЭОД в стоматологии: - кариес, - пульпит, - периодонтит, -
радикулярная киста. - травма зубов и челюстей, - гайморит, - остеомиелит. - актиномикоз, -
опухоли челюстей, - неврит лицевого и тройничного нерва. - лучевое поражение, -
ортодонтическое лечение. Противопоказания. - зуб, покрытый искусственной коронкой, -
анестезия челюстно-лицевой области Аппаратура ЭОМ-1, ЭОМ-3. «Пупьптест 2000». Техника и
методика электроодонтодиагностики: Пассивный электрод находится в руке больного. Зуб
изолируют от слюны и тщательно высушивают ватными шариками, активный электрод помещают
на чувствительные точки зуба: середина режущего края - на фронтальных зубах, вершина щечного
бугра - у премоляров, вершина переднего щечного бугра - у моляров В кариозных зубах
электровозбудимость проверяют со дна кариозной полости. (Исследование проводят с 3-х разных
точек кариозной полости, учитывают минимальное значение). При проведении ЭОД со дна
полости зуба активный электрод помещают по очереди на устье (проекцию устья) каждого
корневого канала Подается минимальная сила тока (пороговая), вызывающая ощущение легкого
укола, толчка, легкой болезненности.
2. Девитальная экстирпация пульпы. Показания, противопоказания, этапы
лечения.

Девитальная экстирпация пульпы - полное удаление пульпы из полости зуба после её


умерщвления. В современной стоматологии эта процедура пришла на смену полному удалению
больного зуба – теперь даже при глубоком кариесе зуб можно сохранить, удалив только нервы.

Показания к девитальной экстирпации пульпы:

Пульпит (острый диффузный или хронический фиброзный пульпит);

Травма зуба;

Воспаление корневой пульпы после витальной или девитальной ампутации.

Противопоказания к девитальной экстирпации пульпы:

Инфаркт миокарда, произошедший 6-12 месяцев назад или позже;

Эпилептический статус;

Обострение гипертонической болезни на третьей стадии;

Сведение челюстей;

Микростомия любого происхождения;

Неполноценная психика больного, которая затрудняет контакт с ним.

Первое посещение больного содержит все мероприятия, как при лечении


больных с пульпитом методом пульпотомии. Проводится аппликационная или
друк- анестезия, например,Sol.Mepivastesini3% и частичная обработка
кариозной полости. Вскрывается рог пульпы и полость осушается ватным
тампоном. Кончиком зонда берется мышьяковистая паста в объеме равном
головке шаровидного бора № 2- 3 и накладывается на пульпу зуба. Паста
покрыта отжатым ватным тампоном, например, смоченным эвгенолом. Сверху
накладывается сухой тампон и временная пломба. Больному даются
рекомендации.
Второе посещение больного через 24- 48 часов. Выясняются жалобы больного
и проводится обследование зуба. Удаляется временная пломба и ватные
тампоны из полости зуба экскаватором. Проверяется болевая чувствительность
пульпы (при необходимости можно сделать дополнительно внутрипульпарную
или друк - анестезию). Препарируется кариозная полость, раскрывается полость
зуба. Проводится ампутация пульпы зуба острым экскаватором и шаровидным
бором, разрабатываются устья корневых каналов. Делаются антисептическая
обработка полости и ее осушение. Пульпэкстрактором экстирпируется пульпа из
корневых каналов под каплей антисептика Sol.Chlorhexydini bigluconati 0,05%.
Проводится эндодонтический этап прохождения и расширения корневых
каналов с рентгенологическим контролем (с введенными в каналы корневыми
иглами). Каналы высушиваются и пломбируются, приготовленной ex tempore,
например, эндометазоновой пастой с гуттаперчевыми штифтами до
физиологической верхушки. Проводится рентгенологический контроль
пломбирования каналов. Накладывается изолирующая прокладка на дно
полости из стеклоиономерного цемент и пломба. Пломба моделируется и
полируется. Даются рекомендации больному.

3. Ситуационная задача:

Пациент В., 40 лет, предъявляет жалобы на острые пульсирующие боли


постоянного характера в 1.4 зубе, иррадиирующие в висок, ухо, боли при
дотрагивании до зуба. Анамнез: кариозную полость заметил 1 год назад,
полгода назад зуб болел несколько ночей подряд. К врачу не обращался.
Боли появились три дня назад, приобрели постоянный характер, сутки
назад появились пульсирующие боли и их иррадиация.

Объективно: переходная складка в области 1.4 зуба гиперемирована,


отечна, резко болезненна при пальпации. На жевательной поверхности 1.4
зуба глубокая кариозная полость не сообщающаяся с полостью зуба,
зондирование безболезненно. Перкуссия резко болезненна. ЭОД=120 мкА.
На рентгенограмме - потеря четкости рисунка кости альвеолы.

1) Перечислите заболевания, вероятные при этой симптоматике.

Острый периодонтит

2) Поставьте диагноз.

Острый гнойный периодонтит

2) Проведите диф. диагностику.

Отличать острый серозный( унасгнойный) периодонтит необходимо от:

 Гнойного периодонтита, для которого характерны сильные боли,


прикосновение к зубу вызывает сильнейшую болевую реакцию. В
некоторых случаях у пациентов нарушается общее состояние
(появляется слабость и недомогание, головная боль, повышается
температура). Нередко достоверно поставить диагноз «гнойный
периодонтит» можно лишь во время лечения – после вскрытия
канала из него выделяется гнойный экссудат или появление гноя в
лунке после удаления зуба.
 Острого пульпита, при котором наблюдается другой характер боли
(самопроизвольная, ночная, приступообразная боль, усиливающаяся
от холодного и горячего), болезненность при зондировании дна
кариозной полости, безболезненная перкуссия и отсутствие
воспаления со стороны слизистой оболочки. При этом возбудимость
пульпы снижена не так сильно – до 20-30 мкА.

3) Назовите пути оттока для экссудата из периодонтальной щели.

Итак, имеется четыре пути движения экссудата: 1) через канал зуба, 2) через периодонтальную
щель, 3) через системы естественных каналов кости, т. е. каналов гаверсовой системы и
фолькмановских каналов, 4) через расплавление кости.

4) Составьте план лечения по посещениям.


5) Основная цель лечения сводится к эвакуации гнойного
содержимого и удалению инфицированных тканей. Для этого
используют эндодонтические методы. Первым
делом стоматолог должен обеспечить отток гнойного содержимого
из тканей периодонта. Это достигается путем очищения полости
зуба и каналов от инфицированной пульпы при помощи
пульпоэкстрактора. В запущенных случаях может потребоваться
рассечение надкостницы для максимального оттока и дренажа
полости. При сильном разрушении и подвижности зуба, когда
исключена возможность установки ортопедических конструкций,
показано удаление зуба. Но современные стоматологические
технологии позволяют свести эту вероятность к минимуму.
6) При своевременном начале лечения прогноз заболевания
благоприятный, и потери зуба можно избежать. В противном
случае могут развиться такие грозные осложнения,
как флегмона челюстно-лицевой области и остеомиелит челюсти.
Попадая в кровяное русло, бактерии из периодонта разносятся по
всему организму, формируя очаги воспаления в других тканях и
органах и приводя к таким заболеваниям, как
септический артрит, септический эндокардит и, при самом
неблагоприятном течении, сепсис. Для профилактики гнойного
периодонтита необходимо полноценное лечение кариеса и
пульпита, регулярное наблюдение у стоматолога (1 раз в полгода)
и соблюдение правил гигиены полости рта.

4. Проведите пломбирование корневого канала методом латеральной


конденсации.
Экзаменационный билет № 25

1. Комбинированный метод лечения пульпита, показания,


противопоказания, этапы лечения.

Этот метод лечения представляет собой сочетание пульпотомии и


пульпэктомии. Показаниями к применению этого метода являются такие формы
воспаления пульпы, как острый диффузный пульпит, хронический фиброзный
пульпит, хронический гипертрофический, хронический конкрементозный
пульпит, которые развились в многокорневых зубах с различной степенью
проходимости корневых каналов. При лечении пульпита в таких зубах
выполняют все этапы метода девитальной экстирпации. Первое посещение.
Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба,
наложение девитализирующей (мышьяковистой или параформальдегидной )
пасты, герметической повязки. Второе посещение. Окончательное
препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация
коронковой пульпы, расширение устьев каналов. Затем из проходимого канала,
обычно это дистальный канал моляров нижней челюсти или небный канал
моляров верхней челюсти, полностью удаляют девитализирован-ную пульпу
(экстирпация) и после медикаментозной и инструментальной обработки канал
пломбируют одной из твердеющих паст

до верхушечного отверстия корня зуба. Девитализированную пульпу,


сохранившуюся в искривленных непроходимых каналах, покрывают
мумифицирующей пастой (резорцин-формалиновой, трикредент, форедент и
др.). Зуб закрывают временной пломбой. Через 7-10 дней при отсутствии жалоб
со стороны пациента и при положительных результатах объективного
исследования зуба и окружающих тканей временную пломбу нужно заменить на
постоянную из композиционного материала или цемента.

2. Требования, предъявляемые к материалам для пломбирования


корневых каналов.

3. Ситуационная задача:

Пациент К., 35 лет обратился с жалобами на чувство дискомфорта, тяжести


и распирания в 1.6 зубе. Анамнез: зуб беспокоит в течение 3-х месяцев.
Ранее боли не отмечались, к стоматологу не обращался.

Объективно: 1.6 зуб изменен в цвете, имеется обширная, кариозная полость


I класса по Блеку, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование устьев
корневых каналов безболезненно, вертикальная перкуссия слабо
болезненна. Слизистая оболочка переходной складки застойно-синюшного
цвета. Имеется свищевой ход без отделяемого. Симптом вазопареза
положительный. ЭОД свыше 100 мкА.

1) Поставьте предварительный диагноз.

Хронический гранулирующий периодонтит

2) Опишите возможные рентгенологические изменения.

3) Проведите диф.диагностику.

 Дифдиагностика гранулирующего периодонтита должна


проводиться с: фиброзным периодонтитом, для которого при
рентгенографии обнаруживается только расширение
периодонтальной щели, возле верхушки обычно нет никаких
изменений

 гранулематозным периодонтитом, для которого характерна


следующая рентгенологическая картина: деструкция костной ткани
с ровным и четкими контурами (гранулема)

 хроническим пульпитом (нет изменений вокруг верхушки корня на


рентгенограмме)

 радикулярной кистой; актиномикозным поражением челюстно-


лицевой области, для диагностики которого помогает
микробиологическое исследование (выявляются друзы
актиномицетов); хроническим остеомиелитом, при котором на
рентгенограмме видны секвестры (очаги затемнения,
отграниченные полосой просветления)

5) Составьте план лечения.


Гранулирующий периодонтит
главная / медицинский справочник болезней / болезни зубов

Гранулирующий периодонтит – хроническое воспаление в периодонте,


протекающее с образованием грануляционной ткани. Клиника
гранулирующего периодонтита характеризуется болезненностью при
надкусывании, жевании, термическом воздействии; подвижностью
пораженного зуба, гиперемией и отеком десны, образованием свищей с
гнойными выделениями. Гранулирующий периодонтит диагностируется с
помощью клинического обследования (осмотра, зондирования,
перкуссии, пальпации), рентгенографии зуба, электроодонтодиагностики.
Лечение гранулирующего периодонтита может быть терапевтическим
(эндодонтическим) или хирургическим (гемисекция, ампутация или
резекция верхушки корня зуба, удаление зуба).
 Причины гранулирующего периодонтита
 Симптомы гранулирующего периодонтита
 Диагностика гранулирующего периодонтита
 Лечение гранулирующего периодонтита
 Прогноз и профилактика гранулирующего периодонтита
 Цены на лечение
Гранулирующий периодонтит

Гранулирующий периодонтит - форма хронического периодонтита,


характеризующаяся разрастанием грануляционной ткани в области
верхушки корня зуба и резорбцией костной ткани. В структуре
заболеваемости в терапевтической стоматологии периодонтит занимает
3-е место после кариеса и пульпита. Хронический
периодонтит(фиброзный, гранулирующий и гранулематозный)
рассматривается как осложненный кариес; при этом его деструктивные
формы (гранулирующий и гранулематозный периодонтит) являются
основными причинами удаления зубов. По данным обращений к
стоматологам, на фиброзный периодонтит приходится 41% случаев;
гранулематозный - 25%, а наиболее агрессивный гранулирующий
периодонтит - 34%.
Причины гранулирующего периодонтита
Основной причиной, приводящей к гранулирующему периодонтиту,
служит инфекция, проникающая в периодонт через верхушечное
отверстие корневого канала вследствие осложненного течения глубокого
кариеса и пульпита. В ряде случаев хронический гранулирующий
периодонтит может являться исходом острого апикального
периодонтита, травмы зуба (вывиха, ушиба, перелома корня, завышения
прикуса пломбой или неправильно подобранной искусственной коронкой,
травматичного эндодонтического лечения). Развитие гранулирующего
периодонтита может быть связано с использованием или
передозировкой при лечении зубных каналов агрессивных
лекарственных препаратов (мышьяковистой или резорцин-
формалиновой пасты и др.).
К числу факторов, предрасполагающих к возникновению
гранулирующего периодонтита, относятся неудовлетворительная
гигиена полости рта, скопление зубной налета, неправильный прикус,
хроническая патология внутренних органов, сахарный диабет и др.
Среди видового состава патогенной микрофлоры, вызывающей
воспаление верхушечного периодонта, преобладают стрептококки,
стафилококки, дрожжеподобные грибки, актиномицеты, аэробная
и анаэробная полиинфекция.
При гранулирующем периодонтите на фоне хронической воспалительной
инфильтрации в околоверхушечной области разрастается
грануляционная ткань с участками обызвествления (дентиклями и
петрификатами). Этот процесс сопровождается гибелью одонтобластов,
резорбцией костных стенок альвеолы, разрушением надкостницы и
компактного вещества кости. Одновременно происходит лакунарное
рассасывание цемента корня и дентина, который замещается
остеодентином. В случае распространения воспаления и грануляций на
мягкие ткани могут формироваться околочелюстные абсцессы, десневые
свищи, через которые отделяется гнойное содержимое; одонтогенные
гранулемы (подслизистые, поднадкостничные, подкожные). При
попадании микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из очага
одонтогенной инфекции в кровь развивается сенсибилизация организма,
возникают вторичные поражения внутренних органов (гломерулонефрит,
кардиты, артриты и др.).
Симптомы гранулирующего периодонтита
Течение хронического гранулирующего периодонтита динамичное, с
периодами обострений и непродолжительных ремиссий.
Обострение гранулирующего периодонтита характеризуется
периодически возникающими болевыми ощущениями в области
пораженного зуба. Зубная боль возникает приступообразно, усиливается
при механическом (надкусывании, жевании) или термическом
воздействии. При осмотре определяется локальная припухлость,
гиперемия и пастозность десны, незначительная подвижность зуба; в
проекции корня прощупывается болезненный инфильтрат. Отмечается
увеличение и слабая болезненность подподбородочных и
поднижнечелюстных лимфатических узлов на стороне больного зуба.
На высоте обострения гранулирующего периодонтита на месте
инфильтрата образуется свищ, из которого выделяется серозное или
гнойное содержимое, а вокруг устья разрастается грануляционная ткань.
Свищевой ход может открываться не только на слизистой оболочке
полости рта, но и на лице или шее, напоминая клиническую картину
подкожного актиномикоза. Отток гноя приводит к стиханию боли и
переходу гранулирующего периодонтита в хроническое бессимптомное
течение. В период ремиссии возможны болезненные ощущения при
приеме горячей пищи или попадании кусочков пищи в кариозную
полость.
Осложнениями гранулирующего периодонтита может служить
формирование свища, зубной гранулемы, челюстной
кисты, абсцесса или флегмоны окружающих мягких тканей, развитие
периостита и остеомиелита челюсти, одонтогенного гайморита, сепсиса.
Диагностика гранулирующего периодонтита
При стоматологическом осмотре обычно обнаруживается сильно
разрушенный, измененный в цвете причинный зуб; кариозная полость,
сообщающаяся с полостью зуба; иногда больной зуб имеет обширную
пломбу или искусственную коронку. Болевая реакция на зондирование
кариозной полости отсутствует; перкуссия зуба незначительно
болезненна. При нажатии зондом на гиперемированную слизистую десна
резко бледнеет, на ней образуется углубление, которое сохраняется в
течение некоторого времени (симптом вазопареза).
Электроодонтодиагностика при гранулирующем периодонтите выявляет
увеличение порога возбудимости пульпы до 100 мкА и
более. Рентгенография зуба свидетельствует о деструкции челюстной
кости, а также дентина или цемента в области верхушки корня.
При хроническом гранулирующем периодонтите требуется проведение
дифференциальной диагностики с фиброзным и гранулематозным
периодонтитом, хроническим пульпитом, околокорневой кистой,
актиномикозом лица и шеи, остеомиелитом челюстей.
Лечение гранулирующего периодонтита
Современная тактика в отношении хронического гранулирующего
периодонтита предполагает приоритет зубосохраняющих методов
лечения.
Комплексное лечение гранулирующего периодонтита проводится в
несколько этапов. В первое посещение стоматолог осуществляет
раскрытие полости зуба, механическую и медикаментозную обработку
корневых каналов (либо дезобтурацию - распломбировку ранее
запломбированных корневых каналов), наложение антисептических
препаратов, постановку временной пломбы. Во время второго
посещения производится промывание, санация и временное
пломбирование корневого канала лечебной пастой. В третье посещение
при отсутствии жалоб после повторной механической и
медикаментозной обработки каналоввыполняется постоянное
пломбирование корневых каналов гуттаперчевыми штифтами, установка
внутриканального штифта и восстановление коронковой части зуба.
В некоторых случаях для удаления грануляционных тканей из очага
воспаления возникает необходимость в проведении резекции верхушки
корня зуба, ампутации корня, гранулэктомии, цистэктомии, гемисекции
зуба. При невозможности проведения терапевтического или
консервативно-хирургического лечения прибегают к экстракции зуба.

4. Проведите пломбирование корневого канала методом вертикальной


конденсации.
Экзаменационный билет № 26

1. Внутренняя резорбция корня. Этиология, клиника, диагностика,


лечение.

На основании раздражающего воздействия различные виды резорбций корня


можно классифицировать следующим образом:

- резорбция корня, вызванная пульпарной инфекцией(в основном- внутренняя


резорбция) - резорбция корня, вызванная пародонтальной инфекцией; -
резорбция корня, вызванная нефизилогическим сдавливанием во время
ортодонтического лечения(обычно- наружная резорбция) - резорбция корня,
вызванная давлением зубов или опухолей. Дополнительный вид резорбции - это
резорбция в результате анкилозирования.

Резорбция корня- патофизиологический процесс, разрушение тканей зуба, во


время которого убывает дентин, цемент корня. костная ткань, окружающая зуб

Внутренней резорбции твердых тканей зубов можно дать следующее


определение: это деструктивный процесс, протекающий только в пределах
системы корневых кана- лов и/или полости зуба, характеризующийся потерей
дентина в результате действия одонтокластов.

Этиология
Причины, приводящие к развитию внутренней резорбции, на сегодняшний день
неизвестны, ряд авторов указывают на то, что воспаление пульпы зуба и
бактериальный фактор играют ведущую роль в патогенезе этих состояний [7, 6].
Резорбция корня зуба может быть инициирована различного рода травмой:
механической, химической, термической, вызывающей повреждение и
последующее воспаление пульпы [7]. При- чины воспаления с последующим
развитием резорбции могут быть самыми различными, в том числе: травма,
бактериальная инвазия, кариозное поражение, препарирование витального зуба
для изготовления ортопедичес- ких конструкций, ортодонтическое лечение,
пульпотомия, прямое покрытие пульпы препаратами гидроксида кальция, а в
некоторых случаях — трещина зуба.

Патогенез

В ряде статей, описывающих гистологическую картину развития внутренней


резорбции, выделяют две фазы. Первая — повреждение, вторая фаза —
инфекционная стимуляция или поддержание процесса резорбции. Принято
считать, что любая резорбция развивается в следующей последовательности.
Этиологический фактор приводит к травматизации зуба, инициирует
внутрипульпарное кровотечение. Внутренней резорбции предшествует
исчезновение одонтобластов и появление в пульпе клеток, похожих на
макрофаги. Гематома организуется, то есть замещается грануляционной тканью.
Пролиферирующая грануляционная ткань оказывает давление на стенки
дентина, происходит поражение неминерализованных тканей, покрывающих
внутреннюю поверхность корневого канала, слоя одонтобластов и предентина.
Из соединительной ткани дифференцируются одонтокласты, и начинается
резорбция. Поддержание этого процесса возможно только при сохранении
внутри полости зуба жизнеспособных участков пульпы

Клиника и диагностика

Диагностика данного патологического процесса основывается на двух аспектах:


клиническая симптоматика и рентгенологическая картина. На начальных этапах
процесс протекает бессимптомно, и внутреннюю резорбцию обнаруживают
случайно при рентгенологическом обследовании.

Внутренняя резорбция твердых тканей зуба может протекать медленно или


быстро, а также включать в себя периоды необъяснимого отсутствия
патологической активности. Если процесс резорбции распространяется в
наддесневую часть полости зуба, то васкуляризированная грануляционная ткань
может просвечивать сквозь истонченный дентин и эмаль, придавая коронке зуба
розовый оттенок. Появляется так называемый симптом “розового пятна”. В
дальнейшем этот цвет коронки может измениться на серый или тёмно-серый,
что подтверждает некроз пульпы. Процесс может прогрессировать до тех пор,
пока дефект не станет столь обширным, что происходит его перфорация через
цемент корня в периодонтальную связку. Как правило, появление перфорации
приводит к возникновению болевого симптома, связанного с инфицированием и
воспалением периодонта. Однако клинические симптомы достаточно
вариабельны и могут изменяться в зависимости от локализации резорбции и
вызванной ею перфорации, а также в зависимости от пло- щади последней.
Перфорация корня обычно сопровождается формированием свищевого хода,
который подтверждает инфицирование корневого канала, главным образом
грамот- рицательными анаэробами. Термопроба и электроодонтометрия
подтверждают жизнеспособность пульпы пока резорбция не приведет к
перфорации.

На рентгенограмме обнаруживают разрежение в области внутренней,


обращенной к полости зуба стенке дентина. Однако двух- мерная
рентгенография плохо справляется с задачей ранней диагностики внутренней
резорбции и её дифференциальной диагностики. В случаях, когда возможности
врача ограничены только этим методом обследования, рекомендуется
выполнить серию снимков зоны интереса в различных проекциях.

Лечение (по сути как лечение хронического периодонтита)

Удаление бактерий из дентинных канальцев может устранить патологический


процесс. При пульпарной инфекции, распространяющейся за пределы канала,
методом выбора является применение гидроксида кальция, который используют
в качестве внутриканальной вкладки от 6 до 24 месяцев. Выраженная
антибактериальная активность этого препарата и незначительная растворимость
оказывают эффективное воздействие и устраняют раздражающий фактор из
основного канала. Кроме того, гидроксид кальция повышает значение рН в
области дентина с 8,0 до 10,0, ограничивает активность остеокластических
кислых гидролаз в паро-донтальных тканях и активизирует щелочные фос-
фотазы. Экспериментально было установлено, что значение рН среды, в
которую был помещен на 10 дней корень зуба со сквозным дентинным
канальцем и вкладкой из гидроксида кальция, изменилось незначительно.
Плохая растворимость гидроксида кальция и буферные свойства дентинных
канальцев предотвращают проникновение ионов гидроксида.
Антибактериальный эффект гидроксида кальция без добавок в дентинных
канальцах выра- жен значительно слабее, чем при активации электрофорезом
или добавлении таких элементов, как йод или медь. Новая внутриканальная
вкладка Activ point (Roeko) содержит 5% хлоргексидина и, по сравнению с
гидроксидом кальция или промыванием хлоргексидинсодержащим раствором,
оказывает большую антибактериальную активность в дентинных канальцах на
глубину до 500 микрон. Эти данные следует учитывать при планировании
лечения резорбции корня, вызванной пульпарной инфекцией.

2. Девитализирующие пасты, состав, свойства, механизм действия,


методика и сроки наложения. Возможные осложнения и их профилактика.
3. Ситуационная задача:

При проведении медикаментозной обработки корневого канала зуба 1.4 с


использованием эндодонтического шприца и 3% раствора гипохлорита
натрия пациент внезапно почувствовал острую боль, появилось
кровотечение из корневого канала, которое врач не мог остановить в
течение десяти минут, после снятия коффердама выявлен сильный
безболезненный отек подглазничной области и верхней губы.

1) Назовите причину данного осложнения.

Naocl за апекс

2) Оцените действия врача.

Полость корневых каналов промыли физиологическим раствором и


восстановили зуб с помощью материалов для временного
пломбирования. Чтобы предотвратить риск инфекции, в течение трех
дней внутримышечно пациентке вводили клиндамицин (600 мг дважды в
день), и также назначили ибупрофен (400 мг) для купирования боли,
который она принимали по мере необходимости. Экстренное наружное
использование холодных компрессов в первый день сменили на теплые
компрессы во второй день для лечения отека. На первом повторном
визите отмечалось увеличение кровоподтека, хотя припухлость
значительно уменьшилась (фото 3). Отек и кровоподтек постепенно
исчезали в течение всего периода наблюдения, а на 10 день после
процедуры у пациентки исчезли все беспокоившие ее симптомы (фото
4). Для оценки соотношения между зубом, альвеолярным отростком и
верхнечелюстной пазухой была проведена дентальная объемная
томография (dental volumetric tomography - DVT) (NewTom 3G, QR SRL,
Верона, Италия). На DVT-изображении было обнаружено, что апекс
щечного корня перфорирует кортикальную пластинку верхнечелюстной
кости, создавая, таким образом, свободный путь для проникновения
ирригационного раствора в мягкие ткани (фото 5 (а) и фото 5 (б)). Через
10 дней симптомы полностью исчезли. В то же время в корневой канал
наложили повязку с гидроксидом кальция. Во время заключительного
посещения примерно через 4 недели после предыдущей процедуры
корневые каналы запломбировали материалом AH Plus (Dentsply
Maillefer) и гуттаперчей (фото 6).

3) Назначьте лечение.

4) Дайте прогноз.

5) Определите меры профилактики.


4. Выберите антидот и проведите обработку корневого канала при
«мышьяковистом» периодонтите.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть


применено для лечения острого мышьяковистого периодонтита. Для обработки
корневого канала, промывания очага воспаления в периодонте и в качестве лечебной
эндодонтической повязки на промежуточных этапах терапии применяют N-ацетил-L-
цистеин. Данное средство способно связывать соединения мышьяка, разжижать
воспалительный экссудат и содействовать его эвакуации из тканей периодонта.
Предлагаемое средство позволяет в течение 2 суток купировать острое гнойное
воспаление в верхушечном периодонте, вызванное мышьяковистой кислотой. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, и касается лечения
острого мышьяковистого периодонтита.
В связи с применением в клинике терапевтической стоматологии девитальных
методов лечения пульпита, основанных на использовании пасты, содержащей
мышьяковистый ангидрид, актуальной остается проблема детоксикации периодонта и
снятия острых воспалительных явлений при передозировке (более 0,0008 г) или
длительной (более 2 суток) экспозиции мышьяковистой пасты в кариозной полости.
Развивающийся в результате этого мышьяковистый периодонтит отличается
затяжным течением, стойкой перкуторной реакцией, длительными экссудативными
явлениями, возможностью развития гранулемы в периапикальной зоне зуба [1].
Применяемые в настоящее время методы и средства для лечения острого
мышьяковистого периодонтита (физиолечение, стероидные гормоны, препараты
йода) оказывают противовоспалительное и антиэкссудативное действие на
периодонт, однако не способны выводить мышьяковистый ангидрид из околозубных
тканей. Кроме того, препараты йода не рекомендуется применять на передней группе
зубов.
Известно взятое нами в качестве прототипа средство для лечения острого
мышьяковистого периодонтита, являющееся специфическим антидотом мышьяка -
унитиол [2].

Химическая формула унитиола:   2,3-Димеркаптопропансульфонат натрия


Белый или белый со слегка кремоватым оттенком мелкокристаллический порошок с
очень легким запахом меркаптана. Легко растворим в воде, мало - в спирте. В
стоматологии применяют 5% раствор, представляющий собой бесцветную
прозрачную жидкость со специфическим запахом и рН 3,1-4,5.
Связывание мышьяка с унитиолом можно представить следующим

образом:   Применяют унитиол для лечения острых


и хронических отравлений соединениями мышьяка (мышьяковистым ангидридом,
мышьяковокислым натрием, осарсолом и т. п.) и других металлов (ртути, хрома,
висмута), относящихся к так называемым тиоловым ядам, т.е. веществам, способным
вступать во взаимодействие с сульфгидрильными (тиоловыми) группами ферментных
белков и инактивировать их.
Унитиол, подобно комплексонам, связывает мышьяк за счет наличия в своей
молекуле двух сульфгидрильных (SH-) групп, образуя комплексные нетоксичные
соединения, которые выводятся с мочой. Связывание ядов приводит к
восстановлению функции пораженных ферментных систем организма.
Известно применение унитиола для лечения мышьяковистого периодонтита в виде
эндодонтических повязок, оставляемых в КК на промежуточных этапах лечения. Но
сроки купирования основных симптомов заболевания (самопроизвольные боли,
болезненность при накусывании, гноетечение из канала) составляют в среднем 4-7
суток [3].
Возможно, это связано с высокой вязкостью гнойного экссудата и, как следствие,
отсутствием дренирования очага воспаления. Кроме того, резко кислая среда
унитиола (рН 3-4) лишь усугубляет течение воспалительного процесса в периодонте,
сопровождающегося сдвигом рН в кислую сторону.
Для повышения эффективности лечения мышьяковистого периодонтита используют
АЦЕТИЛЦИСТЕИН (АЦЦ).
Ацетилцистеин (Acetylcysteinum) применяют в виде 20% раствора для обработки
корневого канала (КК), промывания очага воспаления в периодонте и в качестве
лечебной эндодонтической повязки на промежуточных этапах терапии.

N-Ацетил-L-цистеин:   Синонимы: Мукосольвин, Бронхолизин,


Acetein и др.
 Белый или белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок со
слабым специфическим запахом. Легко растворим в воде и спирте; рН 20% раствора
7,0-7,8.
Формы выпуска: раствор ацетилцистеина 20% для ингаляций в ампулах по 5 и 10 мл
и раствор цетилцистеина 10% для инъекций в ампулах по 2 мл.
Ацетилцистеин известен как наиболее активный из современных муколитических
(секретолитических) препаратов. Применяют его при заболеваниях органов дыхания,
сопровождающихся повышенной вязкостью экссудата (мокроты) с присоединением
гнойной инфекции. Разжижая мокроту и увеличивая ее объем, препарат облегчает ее
выделение, уменьшает также воспалительные явления. Данное действие
ацетилцистеина связано со способностью свободных сульфгидрильных групп
разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов, что приводит к их
деполимеризации и уменьшению вязкости экссудата. Следствием этого является
снижение воспалительной реакции и разжижение гноя [4].
С другой стороны, АЦЦ содержит в своей молекуле сульфгидрильную группу, которая
является очень реакционно-способной в отношении ряда металлов, в т. ч. мышьяка.
Реакция нейтрализации соединений мышьяка протекает в этом случае следующим
образом:   Данные свойства препарата послужили
обоснованием применения ацетилцистеина для лечения острого мышьяковистого
периодонтита.
Лечение заключается в следующем: сначала производят раскрытие полости зуба и
поэтапное удаление путридных масс из корневого канала (КК) с помощью
пульпэкстрактора. Затем проводят промывание корневого канала с помощью ватных
турунд, смоченных 20% раствором ацетилцистеина, промывание заапикального очага
из эндодонтического шприца тем же раствором, и в канале оставляют ватную
турунду, смоченную 20% раствором ацетилцистеина под герметичную повязку на 1-2
суток. В случае сохранения болей антидотную обработку АЦЦ повторяют и больного
назначают повторно. После стихания острых воспалительных явлений производят
пломбирование канала и наложение постоянной пломбы.
Препарат использован для лечения 30 больных с острым мышьяковистым
периодонтитом. В качестве контроля была взята группа больных (16 человек), у
которых проведена традиционная терапия периодонтита с применением унитиола.
В первое посещение в обеих группах наблюдения проводили удаление пульпы,
промывали КК, оставляли ватные турунды с препаратами под временные пломбы.
Повторное посещение назначали на следующий день для выявления болевой
симптоматики, определения реакции зуба на вертикальную перкуссию, наличия
экссудата из канала. Если болезненность к этому времени не исчезала, то больного
назначали на 3-й, 4-й или 5-й день. Таким образом, были определены средние сроки
исчезновения самопроизвольных болей, положительной перкуторной реакции и
экссудативных явлений у больных опытной и контрольной групп. Результаты лечения
представлены в таблице.
В сравнении с традиционным лечением при применении ацетилцистеина
самопроизвольные боли купировались в течение первых суток, ко второму-третьему
дню исчезала болезненная перкуторная реакция, выделения из канала не имели
гнойного запаха или полностью отсутствовали.
Как видно из таблицы, разница в средних сроках стихания болезненной перкуторной
реакции и купирования экссудации у больных 1-й и 2-й групп статистически
достоверна.
Таким образом, с одной стороны, ацетилцистеин способен специфически связывать
мышьяк как антидот, с другой - снимать острые явления воспаления за счет
разжижения гнойного экссудата, что способствует его скорейшей эвакуации из очага
воспаления.

Определенную роль в этом играет, несомненно, и слабощелочная среда (рН 7-7,8)


применяемого средства.
Экзаменационный билет № 27

1. Наружная резорбция корня. Этиология, клиника, диагностика, лечение.


2. Импрегнационные методы обработки содержимого непроходимой части
корневого канала. Метод серебрения.
3. Ситуационная задача:

Пациент А. обратился с целью санации. При лечении хронического


гранулирующего периодонтита зуба 1.5 провели расширение корневых
каналов К-файлами до 30 размера, медикаментозную обработку 3%
раствором перекиси водорода, высушили бумажными штифтами, провели
временную обтурацию кальцийсодержащей пастой и наложили временную
пломбу из стеклоиономерного цемента. Через два дня пациент обратился с
жалобами на боли при накусывании на зуб 1.5.

1) Перечислите возможные причины возникновения боли.

2) Определите дальнейшую тактику врача.

4. Выберите пасту и проведите временную обтурацию корневого канала


при обострении хронического периодонтита.
Билет 28.
1. Дифференциальная диагностика хронического пульпита в стадии обострения.

Признаки Диагноз
 
Хронический
Хронический пульпит
Полип десны верхушечный
 
Глубокий периодонтит
кариес Гипертрофичес
Гангренозны
Фиброзный кий
й
 
От горячего
длительная
Иногда
Кратковремен Длительная боль,
бессимптомное
ная боль от боль от гнилостный
Врастание ткани в кариозную течение, 
температурны температур запах из
Жалобы полость, кровоточивость при гнилостный
х ных кариозной
приеме пищи запах из
раздражителе раздражите полости,
кариозной
й лей иногда
полости
бессимптомн
ое течение
Локализация Локализованная
 
боли  
Ранее зуб не Ранее зуб не В прошлом были 
Анамнез В прошлом были самопроизвольные боли
болел болел боли
Врастание
Не
Кариозная десны в Сообщается с
сообщается с Сообщается с полостью зуба
полость кариозную полостью зуба
полостью зуба
полость
Разрастание
Может быть Поверхностн
Болезненно десны
болезненное ое - Полип пульпы
Зондирован е во безболезнен
по дну безболезнен малоболезнен Безболезненное
ие вскрытой ное,
кариозной ное, глубокое ный
точке определяется
полости -болезненное
его ножка
Безболезненная
Перкуссия
 
Безболезненная
Пальпация
 
Реакция на
температурн Длительная,
Кратковремен
ый Длительная особенно от Длительная Боли нет