И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Руководство для врачей
ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ
ПЕРЕРАБОТАННОЕ
И ДОПОЛНЕННОЕ
КРАТКИЙ ОБЗОР
УЧЕНИЯ О РАНАХ
Бывают моменты, когда для освещения и
понимания настоящего полезно перевернуть
несколько забытых страниц истории медицины,
а может быть и не столько забытых,
сколько для многих и неизвестных.
Н. Н. Б У Р Д Е Н К О
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
19
20
Рис. 2.24. Тучная клетка с большим числом гранул (Г). Х25 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
ПАТОГЕНЕЗ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
и увеличивало сердечный выброс. Затем (в наи- различна: есть кининоген с высокой молекуляр-
большем количестве) оно было найдено в экс- ной массой (фактор Фитцжеральда) и низко-
тракте поджелудочной железы, в связи с чем и молекулярный кининоген. Концентрация их
было названо калликреином (от греческого на в крови составляет около 0,6 мг/мл [ Spragg J.,
звания поджелудочной железы). Позднее было Brighan R., 1975]. Основным медиатором являет-
показано, что в панкреатическом соке каллик- ся в конечном счете брадикинин, так как дека-
реин существует в неактивной форме и акти пептид под влиянием пептидаз также превра-
вируется трипсином; профермент был найден щается в брадикинин. В нормальных условиях
также и в слюне. Работы по изучению калли- концентрация брадикинина в крови невелика —
креинов и других кининаз привели к созданию 0,75—5 мкг/мл. Согласно данным D. Freeman
ингибиторов этих ферментов, таких как траси и соавт. (1975), брадикинин стимулирует мед-
лол. Калликреин, как оказалось, является фер- ленное сокращение гладкомышечных клеток;
ментом кининогеназой с молекулярной массой увеличивает не ингибируемые антигистаминны-
порядка 100 000. ми препаратами проницаемость микрососудов (в
15 раз сильнее, чем гистамин) и вазодилата
В нормальных условиях калликреин цию; при местном введении вызывает боль
и отек. По-видимому, он усиливает также хемо-
в крови практически не определяется, таксис лейкоцитов. Наконец, считается, что
а присутствует только неактивный брадикинин высвобождает из тканей простаглан-
прекалликреин (фактор Флетчера) дины за счет активации фосфолипазы [ Vane J.,
в концентрации 0,75—1,25 U/мл, кото- Ferreira S., 1975].
рый под воздействием фактора ХПа Кинины образуются в основном при
переходит в калликреин. Калликреин травме тканей и агрессивных воздей-
в свою очередь расщепляет неактив- ствиях, например септическом шоке.
ный кининоген до активного кинина. Кининовая система находится под
Взаимосвязь между калликреин-кини- контролем, во-первых, калликреино-
новой системой и факторами гемоста- вых антагонистов в плазме и тканях
за при повреждении тканей показана типа трасилола, во-вторых, С1-эсте-
на схеме 3.2. разного ингибитора, который действует
не только против С1-эстеразной ком-
Кинины — малые пептиды эндогенного про- плементной системы, но также ингиби-
исхождения, вызывающие вазодилатацию, уве- рует кининовую систему (ингибирова-
личение сосудистой проницаемости и сокраще- нием эффекта активированного фак-
ние гладкомышечных клеток. В 1948 г. М. Rocha
е Silva выделил из крови собак с эксперимен- тора Хагемана и калликреина) и,
тальным шоком (вызванным введением змеино- в-третьих, кининаз, которые предста-
го яда) вещество, названное брадикинином вляют собой тканевые и плазменные
(от греч. словосочетания «медленно реагирую-
щая субстанция» в противоположность быстро пептидазы, быстро гидролизующие и
реагирующим гистамину, ацетилхолину и АТФ). инактивирующие брадикинин. Лабора-
Кинины присутствуют в плазме в неактивной торные методы определения показа-
форме — в виде кининогена. Под влиянием кал- телей калликреин-кининовой системы,
ликреина кининоген превращается в кинин
(нонапептид брадикинин, хендекапептид метио- особенно после открытия хромогенных
нин-лизил-брадикинин и декапептид каллидин). субстратов, позволяют оценивать ее
Относительная молекулярная масса кининогенов состояние в клинике.
3.2.2. БИОГЕННЫЕ АМИНЫ подобных веществ активируется гистидиндекар-
боксилаза, что способствует усиленному обра
зованию гистамина. Кроме того, продукт хи-
После тщательного изучения бради- ноидного окисления адреналина адренохром
кинин стал кандидатом номер один на способен к неферментативному окислению и
пост ответственного за сосудистую превращению в симпатиколитический адренок-
проницаемость при воспалении. Нес- син, способный вызывать расширение сосудов.
Ряд авторов, изучавших влияние различных
колько снизился интерес к гистамину, аминов, эфедрина и фенамина на реакцию
но широкое применение антигиста- нейтрофильных лейкоцитов, наблюдали гипер-
минных препаратов, подавляющих сегментацию их ядер, усиление эмиграции и фа
воспалительную реакцию и угнета- гоцитарнои активности и изменения содержания
в лейкоцитах гликогена и оксидаз.
ющих коллагенообразование, продол- В 50-х годах был открыт важный медиатор
жается. клеточной деятельности серотонин (5-гидро-
кситриптамин), широко распространенный в
Гистамин присутствует практически во всех тканях млекопитающих, особенно в энтерохро-
животных тканях, так как является продуктом маффинных клетках, центральной и перифе-
широко распространенной аминокислоты гисти- рической нервной системе, тромбоцитах крови
дина. Он был открыт еще в начале этого сто- и разновидностях тучных клеток — серотонино-
летия Bindaus и Vogt (1907) и изучен G. Barger цитах. Он оказывает выраженное влияние на
и Н. Dale (1910), описавшими его сосудорас- тонус гладкомышечных клеток, участвуя в ре-
ширяющий эффект. Установлено, что при мес- гуляции кровяного давления, передаче нервных
тном введении гистамин вызывает гиперемию, импульсов. Стимулируя хеморецепторы, он ре-
экссудацию, выпадение фибрина и эмиграцию гулирует деятельность кишечника, бронхов,
лейкоцитов. Однако эта реакция носит харак- матки и т. д. Интерес к серотонину как медиато-
тер воспалительной лишь при дозах гистамина, ру воспаления возник после работ D. Rowley
значительно превышающих его количество, об- и Е. Benditt (1956), показавших, что инъекции
наруживаемое при воспалении, вызванном дру- нескольких микрограммов препарата приво-
гими факторами. Высвобождение гистамина из дят в эксперименте к местному отеку тканей.
тканей происходит под действием ряда аген- Серотонин при инъекции вызывает также боль
тов — протеолитических ферментов, пептидов, и оказывает незначительное влияние на эми-
поверхностно-активных веществ. грацию лейкоцитов. В целом его роль, по-види-
Нормальная физиологическая роль гистамина мому, в основном совпадает с действием гиста-
все еще остается загадкой. Считается, что он об- мина.
ладает некоторыми свойствами локального тка-
невого гормона, действующего только в месте
своего образования, и не претендует на роль Таким образом, под влиянием травм
общего гормона. в очаге повреждения происходит выс-
вобождение различных аминов, из ко-
Значение гистамина при воспалении торых адреналин и норадреналин вы-
и раневом процессе состоит в основ- зывают сужение мелких сосудов и по-
ном в том, что он, выделяясь при пов- нижают их проницаемость, а гистамин
реждении в свободном виде из связей и серотонин дают противоположный
в тканях с белками, особенно при дег- эффект. В обычных условиях ввиду
рануляции тучных клеток является нестойкости биогенных аминов приро-
одним из п у с к о в ы х м е д и а т о - да отводит им главным образом пус-
ров н а ч а л ь н ы х п р о я в л е н и й ковую триггерную роль в воспалении.
п р о ц е с с а . Поскольку он очень нес- Однако применяя препараты, регули-
тоек и быстро разрушается гистами- рующие обмен биогенных аминов,
назой и связывается гепарином, в можно оказывать значительное воз-
дальнейшем его роль, по-видимому, действие на дальнейший ход процесса.
незначительна. Несомненно, что более М. К. Васильцов (1974), используя в
существенное значение имеет гиста- эксперименте ингибитор моноамино-
мин при аллергическом воспалении. оксидазы, наблюдал выраженный
К другим биогенным аминам, учас- эффект пролонгированного действия
тие которых в той или иной степени адреналиноподобных веществ, накап-
изучалось при воспалении, можно от- ливающихся в очаге воспаления в свя-
нести адреналин, норадреналин, серо- зи с подавлением активности фермен-
тонин и допамин. та, разрушающего их. При этом зна-
По данным R. Schayer (1961), под влиянием чительно усиливались лейкоцитарная
избыточного накопления в тканях адреналино- реакция и фагоцитарная активность
макрофагов, а при более' длительном и вызывающей освобождение ряда
применении подавлялись процессы биологически активных веществ.
коллагенообразования. Анафилатоксины являются произ-
водными компонентов СЗ и С5 (соответственно
СЗа и Саа). Они также обладают способнос-
3.2.3 СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА тью усиливать сосудистую проницаемость
и дегрануляцию тучных клеток, поэтому их
Система комплемента — группа действие считается опосредованным за счет
выброса гистамина из тучных клеток. Кроме
белков (преимущественно фермен- того, анафилатоксины СЗа и Соа усиливают
тов), активируемая рядом соедине- хемотаксис лейкоцитов в ране и вызывают
ний, особенно комплексом антиген — их агрегацию. Введение их человеку подкожно
даже в ничтожных дозах (10 нг) вызывает
антитело. Она состоит из 11 белков сильную гиперемию и скопление лейкоцитов.
или 9 групп, называемых комплемен- Химически эти фрагменты являются низкомо-
тными компонентами (С1—С9), при- лекулярными белками с молекулярной массой
чем первый компонент представляет 7500 у СЗа и 17 000 у С5а.
собой комплекс из трех белков или суб- Усиление фагоцитоза осуществляется СЗЬ —
большим компонентом СЗ, прикрепляющимся
компонентов— Clq, Clr, Cls, кото- к поверхности антигена, который в результате
рые связываются вместе ионами этого приобретает способность связываться
кальция. с поверхностью клеток (нейтрофильные лейко-
циты, эритроциты или тромбоциты), что в свою
очередь стимулирует фагоцитоз.
Как и система свертывания крови, Важно, что классический путь активации
система комплемента действует по каскадному комплемента может запускаться также рядом
принципу: каждый компонент активируется неиммунных систем, таких как агрегаты имму-
предшественником и в свою очередь активи- ноглобулинов, комплексы стафилококковых
рует следующий. В классическом варианте протеинов с иммуноглобулинами, ДНК-лизо-
активация имеет место при взаимодействии сомными комплексами и, наконец, лизосомаль-
комплемента с комплексом антиген — антитело. ными, бактериальными и тканевыми фермен-
Этот каскад запускается иммуноглобулинами тами (в том числе ферментами системы свер-
IgGi, IgG2, IgG3 и IgM. Когда молекула анти- тывания крови). Например, трипсин и другие
тела связывается с участками соответствую- пептидгидролазы могут прямо расщеплять
щего антигена на поверхности клеточной мем- компонент СЗ и вызывать образование анафи-
браны (например, эритроцита), она подверга- латоксина. Плазмин может гидролизовать
ется конформационным изменениям или агре- СЗ до СЗа. Лизосомные ферменты нейтрофиль-
гации, так что этот участок взаимодействует ных лейкоцитов расщепляют компонент С5
с первым компонентом комплемента и активи- с образованием С5а.
рует его и т. д. В итоге наступает лизис клетки. Кроме того, бактериальные полисахариды
и ряд других веществ способны активировать
описанный L. Pillemer и соавт. в 1956 г. аль-
В патогенезе раневого процесса тернативный путь комплемента — так называе-
важное значение имеет участие сис- мую пропердиновую систему, которой прида-.
темы комплемента в реакциях, способ- ется важная роль в защите организма против
ствующих увеличению сосудистой бактерий.
проницаемости, дегрануляции тучных Таким образом, система комплемен-
клеток, хемотаксису лейкоцитов, уси- та имеет существенное значение не
лению фагоцитоза и повреждению только в иммунологических, но и в не-
мембран. иммунологических реакциях орга-
Увеличение сосудистой проницае- низма.
мости является результатом высво- В нормальной циркулирующей кро-
бождения кинина и двух анафилаток- ви присутствуют ингибиторы компо-
синов. С-кинин высвобождается, воз- нентов комплемента — С1-эстеразный
можно, из С2 в ходе его активации ингибитор, обладающий способностью
компонентом С1. Он отличается от также ингибировать плазмин, фактор
брадикинина и в противоположность Хагемана и калликреин (своего рода
анафилатоксину оказывает прямое, универсальный ингибитор медиаторов
негистаминозависимое действие на раневого процесса и воспаления).
гладкую мышцу. Сам по себе компо- Ингибитором анафилатоксина являет-
нент С1 является эстеразой, расщеп- ся фермент типа карбоксипептидазы
ляющей в очаге воспаления липиды В. Активатор фагоцитоза ингибиру-
ется инактиватором СЗЬ путем рас- 1975], а в еще меньшей концентра-
щепления СЗЬ до C3d и СЗс (так на- ции (10 мкг/мл) потенцирует действие
зываемый конглютиногенактивирую- брадикинина. Арахидоновая кислота
щий фактор). вызывает также агрегацию тромбоци-
тов [Minori О., 1974], в то время как
3.2.4 ЛИПИДЫ линолевая способствует их дезагре-
гации [Hornstra G. et al., 1973].
И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ S. Turner и соавт. (1975) показали,
В эту группу входят два класса что окисленные арахидоновая и эйко-
химических соединений, имеющих от- запентеновая кислоты в концентрации
ношение к раневому процессу и воспа- 56 мкг/мл обладают высокой хемо-
лению. Первый класс представлен таксической активностью по отноше-
жирными кислотами и их производ- нию к нейтрофильным лейкоцитам. В
ными и включает в первую очередь ране и прилегающих к ней тканях
простагландины (Pg), тромбоксаны свободные жирные кислоты появляют-
(ТХ) и лейкотриены (LT). Ко второму ся в процессе реакции высвобождения
классу относят фосфолипид — акти- из тромбоцитов и из мембран сосудов
вирующий фактор пластинок (PAF). в результате расщепления фосфоли-
В целом в ране вначале имеет место пидов фосфолипазой Аг [Bills Т. et al.,
усиленный выход липопротеинов во 1977] или фосфолипазой С и дигли-
внесосудистое пространство, а затем церидлипазой [Smith J. et al., 1974].
разрушение липидов биомембран и Ключевое значение придается арахи-
других структур клеток, а также сво- доновой кислоте, так как из нее обра-
бодных липидов. зуется большое число биологически
По данным Th. Raymond и S. Rey- активных метаболитов.
nolds (1983), общая концентрация Метаболизм арахидоновой кислоты
фосфолипидов в экссудате в течение может идти двумя основными путя-
первых 3 сут составляет около 34% ми. Первый из них — ц и к л о о к с и -
по сравнению с плазмой крови, при- г е н а з н ы й п у т ь , в ходе которого
чем больше всего (почти в 30 раз) в результате действия фермента
падает уровень фосфатидилсерина циклооксигеназы (простагландинсин-
и фосфатидилинозитола. В меньшей тетаза) образуются п р о с т а г л а н -
степени разрушается фосфатидилхо- д и н ы и т р о м б о к с а н ы (схема
лин, составляющий и в плазме, и в 3.3).
экссудате около 50% всех фосфолипи-
дов. Эти соединения представляют собой цикли-
ческие, нолиоксигенированные производные
Жирнокислотный состав триглице- ненасыщенной жирной кислоты (в данном
ридов, НЭЖК и эфиров холестерина случае арахидоновой), содержащие 20 углерод-
в плазме и экссудате, по данным авто- ных атомов. Простагландины делятся на нес-
ров, одинаков. В противовес этому колько классов (А, В, С, D, E, F) в зависи-
мости от особенностей строения циклопентано-
фосфолипиды воспалительного экссу- вого кольца, а по степени десатурации коль-
дата содержат больше олеиновой кис- ца — на типы 1, 2 и 3. Соответственно могут
лоты, меньше линолевой кислоты; быть простагландины PgAi, PgA 2 , PgEi,
в них почти отсутствует арахидоновая PgE2 и т.д. Концентрация простагландинов
в плазме крови у здоровых людей ничтожна —
кислота. Мобилизация арахидоновой 7—40 нг/мл. Несмотря на это, в настоящее
и отчасти линолевой кислоты из мем- время их относят к одним из наиболее важных
браносвязанных фосфолипидов при и универсальных регуляторных химических
воспалении считается признанным систем организма. Хотя впервые их открыли в
фактом. Ряд свободных жирных кис- предстательной железе, доказано, что они при-
сутствуют во всех тканях и органах. При цик-
лот, особенно арахидоновая, обладают лооксигеназном пути метаболизма арахидоновой
высокой физиологической активнос- кислоты вначале образуются эндопероксиды —
тью. В дозе порядка 0,3 мг/мл арахи- простагландины PgG2, PgH2 и тромбоксан
доновая кислота увеличивает сосудис- Аг (ТХАг). Данные соединения нестабильны
и энзиматически или спонтанно превращаются
тую проницаемость [Katori M. et al., в стабильные продукты: PgD 2 , PgE 2 , P g F 2
стациклин из эндопероксидов. G. Ногп- чае аллергического воспаления или
stra и соавт. (1978) привели убеди- неправильного использования препа-
тельные данные о том, что в повреж- ратов, влияющих на обмен арахидо-
денном эндотелии его образование новой кислоты. Так, известны случаи
резко снижается, способствуя адгезии возникновения астматических прис-
пластинок и их агрегации. R. Cotran тупов и других осложнений, вызван-
(1982) считает, что в месте поврежде- ных назначением ацетилсалициловой
ния эндотелия прекращается продук- кислоты и прочих нестероидных про-
ция Pgb и что это ведет к возник- тивовоспалительных препаратов [Bur-
новению микротромба. Тромбин, обра- ka J., Paterson N., 1981]. Блокируя цик-
зующийся в месте повреждения стен- лооксигеназный путь, эти препараты
ки, стимулирует синтез Pgb эндоте- вызывают усиление шунтирования
лиальными клетками соседних непов- обмена арахидоновой кислоты по ли-
режденных участков сосуда, который пооксигеназному пути, приводящему
предотвращает дальнейшую агрега- к избыточному образованию лейко-
цию тромбоцитов и тем самым спо- триенов, таких как LTC4, LTD4 и
собствует локализации тромба. В на- LTE4, усиливающих сокращение глад-
стоящее время клинические препара- комышечных клеток бронхов, повы-
ты простациклина находят постепенно шающих проницаемость сосудов
все более широкое применение [Dit- [Casey F., Tokuda S., 1982; Hedquist
ter R. et al., 1983, и др.] как естест- P. et al., 1982, и др.] и вызывающих
венные антиагреганты. Однако следу- нейтропению [Skubitz К., Craddock P.,
ет учитывать, что простациклин яв- 1981].
ляется потенциальным вазодилатато- Ко второму классу медиаторов вос-
ром и поэтому при введении может паления липидного происхождения от-
способствовать усилению отека тка- носится фактор активирования тром-
ней. боцитов (PAF), который вырабатыва-
Второй путь расщепления арахидо- ется лейкоцитами при их антигенной
новой кислоты начинается с действия стимуляции [Henson P., 1970].
на нее липоксигеназ и приводит к об- С химической точки зрения PAF
разованию лейкотриенов (LT), кото- представляет собой тризамещенный
рые представляют собой различные глицерол (1-О-алкил-2-О-ацетил-п-
формы эйкозотетраноевой кислоты глицеро-3 -фосфохолин). В ыделено
и обладают выраженной биологичес- много его структурных аналогов, об-
кой активностью. В частности, 12- ладающих не только способностью
НРТЕ (Ь-12-гидрокси-5, 8, 10, 14-эй- стимулировать тромбоциты, но и дру-
козотетраноевая кислота) усиливает гими видами биологической активнос-
хемотаксис лейкоцитов [Turner S. ти. PAF при введении различным жи-
et al., 1975], стимулирует макрофаги вотным вызывает типичную анафи-
[Doing M., Ford-Hutchinson A., 1980], лактическую реакцию: нейтропению,
эозинофилы [Jorg A. et al. 1982]. тромбопению, вазодилатацию и общую
Лейкотриен В4 (LTB4) стимулирует гипотонию. На клеточном уровне он
высвобождение лизосомальных фер- приводит к выделению из тромбоцитов
ментов из нейтрофилов [Hafstrom I. гистамина, серотонина и тромбоксана
et al., 1981], а также играет важную Вг и LTB4 из нейтрофильных лейко-
роль в накоплении лейкоцитов и раз- цитов [Pinckard R., 1982].
витии отека в очаге повреждения Учитывая важное значение метабо-
[Bjork et al., 1982]. лизма жирных кислот в патогенезе
В случае нормального течения вос- раневого процесса, представляется
паления выработка лейкотриенов интересной оценка их определения
лейкоцитами как стимуляторов фазы в крови для объективного контроля
очищения раны имеет положительное за тяжестью течения заболевания.
значение. Однако они могут приобре- С этой целью нами проведено опре-
тать патогенную роль, особенно в слу- деление спектра свободных жирных
Содержание свободных жирных кислот (ммоль/л) в плазме крови у Таблица 3.1
больных с гнойной хирургической инфекцией ( Х ± т )
Локальная гной- Сепсис
ная инфекция
Гнойно-резорб-
Жирные Доноры ( п = 2 0 )
без выражен-
тивная лихорадка
КИСЛОТЫ ных общих выздоровевшие умершие (п=12)
(п=28) (п=52)
явлений
(п=24)
* р < 0,05.
** р < 0,02 по сравнению с донорами.
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
Раньше считали, что при этом воз- XIII отмечаются кровотечения и пло-
никает поперечная исчерченность во- хое заживление ран. При дефиците
локон. Доказано, что стабилизирован- этого фактора наблюдаются также
ный фибрин является более прочным и слабая пролиферация фибробластов и
меньше поддается действию плазмина, образование новых сосудов. Использо-
но образование поперечной исчерчен- вание концентрата фактора XIII в
ности зависит от других факторов клинике [Furstenberg H. et al., 1975]
(в частности, ионного состава раство- позволяет сократить число осложне-
ра), и окончательно ее значение еще не ний при заживлении ран (расхождение
расшифровано. краев раны, несостоятельность культи
При недостаточной активности фак- или анастомоза, гематомы).
тора XIII образуется рыхлый, непол- Нами установлено, что активность
ноценный сгусток, который легко ли- фактора XIII в тканях раны в опре-
зируется при нормальной фибриноли- деленной степени отражает характер
тической активности крови. Неполно- репаративного процесса. При клини-
ценность сгустка может служить чески замедленном заживлении она
причиной повторных кровотечений в всегда находится на низком уровне,
1-ю неделю раневого процесса и тогда как при хорошем заживлении
играть определенную роль в патогенезе наблюдается высокая активность фер-
послеоперационных тромбоэмболии, мента (табл. 4.1). Выявление фактора
так как рыхлые сгустки легко отры- XIII в тканях раны может служить
ваются и приводят к непроходимости важным критерием при оценке процес-
сосудов. Известно, что у больных с са заживления и определять характер
врожденным недостатком фактора лечебных мероприятий.
Изменение показателей коагулограмм донорской Таблица
плазмы под влиянием экстрактов грануляцион-
ной ткани
Разница показателей донорской плазмы (%)
после добавления экстрактов грануляционной
ткани с преобладанием
Показатель
сосудов и фибробластов лейкоцитарно лимфо-
(п= 54) идной инфильтрации
(п=50)
Фибринолитическая ак- —35,7* +31,7*
тивность (эуглобулиновый
метод), мин
Время рекальцификации, — 42,0* — 14,0**
Свободный гепарин, с + 28,1** +36,9* *
Тромбиновое время, с +33,0** + 51,3**
Активность фактора XIII, + 134,9* — 46,5*
с
+ 13,3** — 14,4*
Протромбиновый индекс,
%
ПДФ, мкг/мл + 126* +964*
* р < 0,001.
* * р <С 0,05 по отношению к донорской нлазме.
Гнойно- Хронические
Здоровые до- резорбтивная Местное воспа- нагноитель-
Показатель поры (п=22) лихорадка ление (п=64) ные процессы
(п=52) (п=27)
4 5
Фибринолити-
ческая актив
ность, мин 211+66 220 + 13 218±16 271 + 13* 263 + 33
Фибриноген, г/л 2,70+0,23 2,74 + 0,27 4,19 + 0,56* 5,09+0,34* 5,16 + 0,6*
Свободный гепа-
рин, с 11,8+0,4 - 52,3+9,6* 26,7 + 2,6* 28,1+3,1 16,6=2,8*
Тромбиновое
время, с 24,6+1,5 79,1 + 11,7* 41,3±2,5 39,8+3,3* 29,1 + 4,2
Антитромбин
Ш, % 96,8+4,31 64,9+4,96* 91,1+5,47 67,3 + 6,04* 122,9+4,52*
Активность ан-
типлазминов, ед 2,1+0,11 0,7+0,11* 1,1+0,07* 1,2+0,12* 1,1+0,21*
Фактор XIII, с 61,7 + 2,8 31,9+3,8* 43,1+6,3* 49,4+4* 37,3+7,3*
Протромбино-
вый индекс, % 83+3,7 70,7+3,4* 68,7 + 2,7* 58,3 + 2,9* 68,9+4,5*
Время сверты-
вания крови, с 621 + 14 608+74 706+25* 681+21* 689+39
Гнойно-ре- Сепсис
Местный зорбтивная
Доноры
Показатель процесс лихорадка
(п = 2 4 | септицемия сентиконие-
(п = 18) (п = 22] (п = 14) мия (п = 10)
Число тромбоцитов, X 10 /л 257 ± 9,7 357,1 + 11,0* 707 + 14,2* 227 + 10,5 407 + 1 4 , 1 *
Индекс адгезивности, ед. 1 , 5 + 1,4 1,6 + 0,62 3,7 ± 0 , 9 5 * 1,7 + 0,42 2,0 + 0,37
моль
10 °
л
Адре-
* р<0,001.
** р<С0,05 но отношению к донорам.
П р и м е ч а н и е . 1м.а. — время максимальной агрегации; Тд.а.— глубина макси-
мальной дезагрегации; / 1 а — угол наклона кривой агрегации; Z- р1 — угол
спада кривой дезагрегации; Т м . а . — глубина максимальной агрегации, (в.а.—
время вторичной агрегации.
Сепсис
\f Р\ .р' *-j
т ц1 П1 1РV LRI> ' и' •'' 11 11 "- ' 1 -
Гнойно-резорб-
1Т1
МИКРОБИОЛОГИЯ
РАН
5.1. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
Характеристика ран
после
Показатель рассечения остеомиелит,
обремененности ран гнойника йоеттряамв- трофические у больных
мягких тические язвы и др. СРПСИСОМ
тканей
Бензилпеницил- 22,5 29,4 24,8 9,9 Тетрациклин 36,4 37,7 40,4 20,2
лин
Оксациллин 81,6 84,0 82,6 70,5 Стрептомицин 39,3 36,4 45,4 21,3
Ампициллин 46,8 38,1 52,0 24,0 Канамицин 62,7 54,1 67,8 66,4
Карбенициллин 67,5 63,3 77,4 54,5 Гентамицин 90,1 88,1 90,4 89,6
Ценорин (цефа- 85,8 89,6 84,2 76,2 Келфизин (суль- 43,3 43,2 37,8 31,8
лоридин) фален)
Эритромицин 59,4 57,5 65,6 49,4 Ортосульфин 44,5 53,2 46,2 29,5
Олеандомицин 51,1 52,1 36,0 42,7 Фурагин 75,7 55,5 81,3 74,9
Ристомицин 69,8 71,9 70,1 67,4 Диоксидин 75,6 82,8 76,1 66,6
Левомицетин 37,3 37,3 42,0 20,7
% больных
Staph. Staph. Proteus Coli— Ps. ae- грампо- роста
Срок исследования epid. aureus Str. spp. spp. Entero rugi- ложите- микро-
bacter nosa льные флоры
палочки нет
менее 10 5 10 5 и более
Срок исследования
роста
всего микро- 10' 101—102 103—101 всего 10 5 —10 6 10 7 —10 9
флоры
нет
Посттравматическая 33 23 21 6 9 27 25
Первичная 21 12 12 3 1 13 17
Послеоперационная 19 16 10 7 1 15 12
И того... 73 51 43 16 11 55 54
(69,8%) (58,9%) (21,9%) (15,1%) (75,3%) (73,9%)
циаций показал, что их многокомпо- фекционном процессе, что тем не
нентность в большей мере обуслов- менее не исключает необходимости
лена разнообразием видов аэробной определения антибиотикограмм в це-
микрофлоры, нежели анаэробной. Как лях коррекции антибиотикотера-
правило, неспорогенные анаэробы в пии. Кроме того, увеличивается число
микробной ассоциации были представ- сообщений о повышении резистент-
лены 1—2 видами, и лишь у 14 ности различных видов неспорогенных
(19,2%) больных выделено 3—4 вида. анаэробов к пенициллину, цефалоспо-
Аэробный компонент был представлен ринам, тетрациклину, клиндамицину и
3—5 видами в 32,9% случаев. Высо- нитроимидазолу. Как было показано,
кая частота обнаружения ассоциатив- устойчивость к р-лактамным антибио-
ной аэробной микрофлоры и разно- тикам вызывается плазмидами, что
образие ее видов свидетельствуют, увеличивает опасность быстрого
что при гнойных заболеваниях мягких распространения резистентности к
тканей на основании только качест- названным препаратам [Tally F., Мо-
венной характеристики микробного lomy M., 1982; Railings L., 1982]. Это
пейзажа нельзя достаточно полно обстоятельство обусловливает необхо-
оценить роль неспорообразующих димость постоянного контроля анти-
анаэробных микроорганизмов как ве- биотикочувствительности неспороген-
дущего этиологического фактора. ных анаэробов, так как в противном
Мы попытались в качестве косвен- случае эмпирическая терапия может
ного критерия применить количествен- оказаться неэффективной.
ные характеристики, в частности Сложность антибактериальной тера-
определение количества аэробных бак- пии инфекций с участием неспороген-
терий в биоптате раны в расчете на ных анаэробов связана с тем, что эти
1 г ткани. У 24 из 56 (42,9%) больных инфекции, как правило, имеют поли-
этот показатель не превышал крити- микробный характер, обусловленный
ческого уровня, т. е. был меньше 105 как анаэробным, так и аэробным ком-
микробов в 1 г ткани. По-видимому, у понентами. Вместе с тем известно,
этих больных при наличии выражен- что антибактериальные спектры ряда
ной клинической картины главную антибиотиков, широко используемых в
этиологическую роль в инфекционном практике, для аэробов и анаэробов
процессе могут играть неклостри- не совпадают. Это относится, в част-
диальные анаэробы. У 32 (57,1%) ности, к аминогликозидам, которые
больных содержание аэробных бакте- неактивны в отношении неспороген-
рий соответствовало критическому ных анаэробов, к цефалоспоринам и
уровню либо превышало его. Вероят- пенициллинам, неактивным в отноше-
но, у этих больных в развитии заболе- нии Bacteroides fragilis. Линкомицин,
вания основное значение имеет слож- клиндамицин, метронидазол, обычно
ное синергидное взаимодействие ана- используемые при лечении анаэроб-
эробных и аэробных микроорганиз- ных инфекций, неактивны в отноше-
мов. Следует подчеркнуть, что взаимо- нии энтеробактерий [Persival A. et al.,
отношения аэробных и неклостри- 1978]. Все это свидетельствует о необ-
диальных анаэробных бактерий в ин- ходимости использования сочетания
фекционном процессе представляют антибиотиков, направленных на ана-
чрезвычайно сложную и требующую эробный и аэробный компоненты мик-
дальнейшего изучения проблему. робной ассоциации.
Подход к антибактериальной тера- Большинство исследователей отме-
пии инфекций, вызываемых неспоро- чают некоторые различия между ан-
генными анаэробами, имеет некоторые тибактериальными спектрами грам-
особенности. Прежде всего — это отрицательных неспорообразующих
«эмпирическое» назначение антибакте- анаэробов родов Bacteroides и Fuso-
риальных препаратов после того как bacterium и анаэробных кокков, как
установлено участие анаэробов в ин- грамположительных, так и грамотри-
дательных. В табл. 5.9 представлены цефокситин активен в отношении
данные о чувствительности этих бак- Bacteroides fragilis. Из десяти пере-
терий к ряду антибиотиков [Watt В., численных в табл. 5.9 препаратов эти
1979]. бактерии высокочувствительны лишь
Необходимо особо остановиться на к пяти: клиндамицину, хлорамфени-
чувствительности к антибиотикам колу, карбенициллину, метронидазолу
Bacteroides fragilis. Среди неспорооб- и цефокситину. По мнению большин-
разующих анаэробов этот вид являет- ства исследователей, препаратами, об-
ся наиболее устойчивым к широкому ладающими в отношении неспороген-
кругу антибиотиков, что имеет боль- ных анаэробов наибольшей актив-
шое значение ввиду значительной ностью, являются: пенициллины (кро-
частоты обнаружения его в патологи- ме Bacteroides fragilis), клиндамицин,
ческом материале. Устойчивость Bac- линкомицин, хлорамфеникол, цефок-
teroides fragilis к Р-лактамным анти- ситин, метронидазол [Finegold S.,
биотикам (пенициллины, цефалоспо- 1977; McCloskey R., 1979].
рины) объясняется действием |3-лак- Изучение чувствительности к анти-
тамаз, образуемых этими бактериями. бактериальным препаратам, проведен-
Только устойчивый к Р-лактамазам ное нами на клинических штаммах
ИММУНОЛОГИЯ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ
Лабораторное тести-
Фаза иммунной реакции Компоненты реакции Результаты реакции рование результата
реакции
Р и с . 6.3. Х е м о т а к с и с у б о л ь н ы х с
гнойной инфекцией.
По оси ординат — число мигрировав-
ших нейтрофилов на площадь фильт-
ра. 1 — при поступлении, 2 — макси-
мум в процессе лечения; 3 — при
выписке. Вертикальная линия сле-
ва — показатель у здоровых людей;
I — у больных с местной инфекцией;
II — у больных с начальной фазой
сепсиса; III — у выздоровевших от
сепсиса; IV — у умерших от сепсиса.
4 5
Р и с . 6.5. А н т и б а к т е р и а л ь н а я а к т и в н о с т ь н е й т р о ф и л о в у з д о р о в ы х лю-
д е й (I) и б о л ь н ы х с г н о й н о й и н ф е к ц и е й (II) ч е р е з 30, 60 и 120 мин
инкубации со стафилококком ( M ± m ) . [ H e l i u m К., S o l b e r g С , 1977].
По оси ординат — число живых бактерий: а — общее, б — внутри фагоцитов.
КЛИНИКА РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
2 5
3 6