Вы находитесь на странице: 1из 552

РАНЫ

И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Руководство для врачей

ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ
ПЕРЕРАБОТАННОЕ
И ДОПОЛНЕННОЕ

Под редакцией академика А М Н СССР


профессора М. И. Кузина
и профессора Б. М. Костюченок

Москва «Медицина» 1990


ГЛАВА 1

КРАТКИЙ ОБЗОР
УЧЕНИЯ О РАНАХ
Бывают моменты, когда для освещения и
понимания настоящего полезно перевернуть
несколько забытых страниц истории медицины,
а может быть и не столько забытых,
сколько для многих и неизвестных.
Н. Н. Б У Р Д Е Н К О

История лечения ран и раневой щие принципы возникли в глубокой


инфекции уходит своими корнями древности. Так, из папируса Эберса,
в глубину веков. Еще доисторичекий найденного в XIX веке, стало извест-
человек лечил раны и различные пов- но, что за 3000 лет до н. э. егип-
реждения, полученные на охоте и во тяне использовали для лечения ран
время военных столкновений. Находки мед, масло и вино и даже закрывали
археологов показали, что в неолити- раны с помощью швов и склеивающих
ческом периоде уже производили веществ.
трепанацию черепа и другие операции. В Вавилоне и Ассирии существова-
С тех пор предложено неисчислимое ло сословие врачей-хирургов, сопро-
множество способов и методов лече- вождавших войска, т. е. зародилась
ния ран. По этому поводу С. С. Гир- военно-полевая хирургия как специ-
голав в монографии «Огнестрельная альность. Об этом сообщается в вави-
рана» (1956) писал: «Вряд ли для лонском кодексе царя Хаммурапи
какой-либо другой цели в медицинской (Навуходоносора), написанном в
практике было предложено большее XVIII в. до н. э. Кстати, упомянем,
число как отдельных средств и их что врачами в Вавилоне считали толь-
сочетаний (рецептов), так и целых ко хирургов.
методов и систем, чем для лечения На высоком уровне (за 500 лет
ран». По этим причинам изложить до н. э.) находилась хирургия в Древ-
многовековую историю лечения ран ней Индии. К этому времени относит-
нет никакой возможности. Да в этом, ся наиболее известное произведение
наверное, и нет необходимости, так как индийской медицинской литературы
большинство старых способов лече- «Ayur-Veda» («Книга жизни») Сус-
ния ран сейчас уже потеряло свое путы, обобщающая многовековой опыт
значение. индийских врачей. Хирурги Древней
Гораздо важнее, по нашему мнению, Индии успешно лечили раны, заши-
проследить, как возникли и развива- вая их наглухо после очищения от
лись основные принципы лечения ран, инородных тел. Кроме того, они умели
сохранившие свое значение до нас- лечить переломы, производили ампу-
тоящего времени. Это прежде всего тации, лапаротомии (в частности,
хирургическая обработка раны, мето- при кишечной непроходимости), нак-
ды ее дренирования, способы закры- ладывали кишечный шов. В Индии
тия раны и воздействия на раневую были заложены основы пластической
инфекцию. хирургии («индийская пластика»):
Знакомство с историей хирургии успешно выполнялась пластика носа,
показывает, что эти основополагаю- губ и ушей (необходимость таких
операций диктовалась практиковав- и трактаты Галена до средних веков
шимся наказанием — отсечением носа были основным руководством для ме-
и ушей). диков Западной Европы.
На протяжении многих последую- Цельс первый предложил для пере-
щих веков достоверные литературные вязки сосудов применять лигатуру,
источники о лечении ран отсутствуют использовал при лечении ран свинцо-
и появляются снова в Древней Гре- вые дренажи. Любопытно, что извест-
ции. Как явствует из «Илиады», в ный хирург XIX в., автор превосход-
Древней Греции существовало сосло- ного учебника общей хирургии Тиль-
вие врачей и сами гомеровские герои манс называл Цельса высокообра-
Ахилл, Нестор и др. имели понятие зованным медицинским дилетантом,
о наложении повязок. по-видимому, в связи с компилятив-
Чрезвычайно много для своего ным характером большинства его
времени внес в учение о ранах отец трудов.
медицины Гиппократ (460—377 гг. Клавдий Гален применял наложе-
до н. э.). Книги, написанные его уче- ние швов на рану и бронзовые труб-
никами и собранные в дошедший до ки для дренирования. Однако он счи-
нас «Гиппократов сборник», стали тал нагноение обязательной состав-
источником медицинских знаний на ной частью процесса заживления
многие столетия, вплоть до средних раны (заживление через нагноение),
веков. С Гиппократа фактически смешивая осложнение с процессом
начинается наука о заживлении раны, излечения. Кроме того, он придавал
так как именно он сформулировал чрезвычайное значение поискам «чу-
понятия первичного заживления раны додейственного» средства, которое
без нагноения и вторичного с нагное- способствовало бы нагноению и быс-
нием. Им же впервые был применен трому излечению любой раны. Эти
металлический дренаж для дренирова- взгляды Галена надолго утверди-
ния ран. Гиппократом заложены и ос- лись в медицине, а поиски «чудодей-
новы гнойной хирургии: описана кли- ственного» средства в том или ином
ника флегмон и абсцессов, выдвинут виде иногда ведутся и в настоящее
основной принцип — «ubi pus, ibi время.
evacua». Исторические данные показывают,
Многие хирурги и в настоящее вре- что великие врачи древности имели
мя, к сожалению, ограничиваются представление о некоторых важных
только этим правилом при лечении принципах лечения ран: вскрытии
острых гнойных хирургических забо- гнойного очага, дренировании раны
леваний. Кроме того, Гиппократ подоз- и наложении швов. Они знали также
ревал, что гнойные осложнения воз- о заживлении с нагноением и без
никают в результате «загрязнения» нагноения и догадывались о «зараже-
раны. Он требовал, чтобы операцион- нии» раны. Однако практически врачи
ное поле было чистым и покрыто того времени эти принципы приме-
чистой тканью. Во время операции няли редко. Широкое распростра-
он пользовался только кипяченой нение получило прижигание ран кале-
водой. Кажется невероятным, что ным железом и кипящим маслом для
хирургии понадобилось 24 века (!), предотвращения тех осложнений
чтобы заново к этому вернуться и при ранениях, которые мы называем
полностью осознать значение асеп- инфекционными. В дальнейшем раны
тики. лечили под повязками с различными
Расцвет Древнего Рима определил маслами, вином, мазями и др.
перемещение центра медицины в Рим. С упадком Римской империи меди-
Наиболее крупными представителями цина, а вместе с ней и хирургия дви-
римской медицины был Цельс (I в. нулись назад. Религия чинила непрео-
н. э.) и Клавдий Гален (II в. н. э.). долимые препятствия на пути разви-
Сочинение К. Цельса «De medicina» тия науки и особенно медицины. За-
прещались хирургические операции Салерно, Болонье и парижским хирур-
с пролитием крови, вскрытие трупов гам, хотя их социальное положение
и т. п. Достаточно вспомнить, что было весьма тяжелым. Между хирур-
великий анатом Андрей Везалий гами и обучавшимися в университетах
(1514—1564) был отдан в руки инкви- «учеными» врачами лежала громад-
зиции за утверждение, что у мужчины ная пропасть. «Доктора» были урав-
12 ребер, а не 11 (согласно цер- нены в правах с рыцарями, хирурги
ковным легендам, бог использовал же обучались ремеслу у цирюльников.
одно ребро Адама для создания Евы). К самому низкому сословию врачей
В то время обширными знаниями принадлежали также палачи, которые
по медицине обладали только врачи приобретали некоторые хирургические
в Византии и арабские врачи. Наи- познания для лечения измученных
более видными представителями пос- пыткой людей.
ледних были Павел Эгинский (VII в.), Несмотря на это, в Средневековье —
для своего времени блестяще владев- в период полного застоя творческой
ший хирургической техникой, и Абу мысли и косности в хирургии, когда
Али ибн-Сина (Авиценна, 980— раны лечили в основном прижигани-
1037 гг.), создавший крупнейший тео- ем каленым железом, именно в учении
ретический труд «Канон медицины». о ране наметился определенный прог-
В XII в. этот труд был переведен ресс. В это время Роджер из Салерно
на латинский язык и до конца XVII в. (1177 г.) предлагал после удаления
оставался основным учебником для инородных тел сближать края раны
студентов и врачей. шелковыми швами. Другой ведущий
Великому арабскому ученому Рази хирург Салернской школы епископ
(Абу-Бекр Мухамед бен Закария, Теодорико Боргоньони (1205—1296),
850—Q23 гг.) принадлежит честь пер- являясь противником прижигания ран,
вой попытки объяснения причин раз- рекомендовал «сухой» метод лечения,
вития заразных заболеваний и нагное- без нагноения: «Нет необходимости
ния ран. Выбирая место для больницы в образовании гноя в ранах. Нет
в Багдаде, он приказал развесить по ошибки большей, чем эта. Такое
всему городу куски мяса и выбрал лечение противно природе, служит
то место, где гниение началось позже. к продлению болезней и препятствует
Понадобилось более 500 лет, чтобы склеиванию и заживлению раны»
врачи снова задумались над этой [ Труэта X., 1947].
проблемой. В 1546 г. Д. Фракасторо Эти взгляды разделял Бруно де Лон-
(1478—1553) напечатал трехтомный гобурго, который в своей работе
труд «О контагии, контагиозных бо- «Chirurgia Magna» (1252 г.), подчер-
лезнях и лечении», где доказал кон- кивая необязательность нагноения, пи-
тактную природу инфекционных забо- сал о первичном и вторичном натяже-
леваний. В качестве самого действен- нии и ставил вопрос о наложении
ного средства борьбы против распрос- шва на рану. Несколько позже Нико-
транения заразы он выдвинул изоля- лай Флорентийский (1350 г.) впервые
цию больного, тщательную уборку произвел иссечение краев раны
и очистку того помещения, в котором с наложением швов. Ги де Шолиак
он находится. Фактически эти предло- рекомендовал наложение швов на ра-
жения послужили основой асептики ну и применение дренажей для лече-
и борьбы с внутригоспитальной ин- ния гнойной раны.
фекцией. Удивительно, что только В эпоху Возрождения господство-
через 300 лет эти принципы были вали те же методы лечения ран, что
использованы в хирургии и лечении и в Средневековье,— прижигание ка-
ран. леным инструментом и кипящим мас-
В средние века учение о ране полу- лом, лечение различными мазями
чило развитие благодаря итальянским и «чудодейственными» средствами.
врачам из университета в Падуе, Они получили даже большее распрос-
транение в связи с появлением огнес- слабом повреждении краев раны,
трельного оружия, резко изменившего в особенности если она неглубока, шов
характер боевых травм. Раны стали может быть наложен); 4) рана сильно
более тяжелыми и чрезвычайно часто размозжена; 5) в ране развивалась
нагнаивались. Причиной такого явле- apostema (воспаление, отек?); 6) об-
ния считали «отравление» тканей по- ласть ранения очень болезненна;
рохом и свинцом и боролись с этим 7) травмированные участки омерт-
путем выжигания раны. вели; 8) в рану предлежат концы
Однако и в этот период ряд вра- переломанных костей; 9) рана носит
чей высказывали интересные сообра- язвенный характер...» (по Н. Н. Бур-
жения относительно лечения ран. Не- денко, 1938). Многие из этих поло-
которые из них прямо высказывались жений правомерны и сегодня. При-
о необходимости первичной эксцизии влекает внимание определение поня-
ран. В XIV в. военный хирург Монде- тий «воспаление в ране» (выделены
виль утверждал, что раны могут и боль, отек, гноетечение, омертвение
должны заживать без нагноения; для тканей) и «допустимость шва при
механического удаления инородных малой зоне повреждения».
тел их следует промывать теплым Выдающийся хирург XVI в. Амбру-
вином, а края соединить для защиты аз Паре (1509—1590) доказал, что
глубжележащих тканей от раздра- раны лучше заживают, если их не
жающего и вызывающего нагноение прижигать железом или кипящим
действия воздуха. Фактически здесь маслом. Он лечил раны мазью из ски-
сформулирована концепция о том, что пидара, розового масла и яичных
наилучшим способом защиты раны желтков, применял при перевязках
от инфекции является наложение сулему и широко использовал зашива-
швов. Для того времени это была ние ран. Через 15 веков после Цельса
недюжинная мысль, особенно если он возродил лигирование сосудов
учесть, что до сих пор этот вопрос в ране и впервые применил их пере-
дискутируется хирургами, а средс- вязку на протяжении.
тва, надежно подавляющего инфекцию В это же время другой выдающий-
в ране, еще не найдено. Мондевиль ся врач и хирург — Леонардо Ботал-
в известной степени сформулировал ло (1530) доказал, что порох не содер-
требования о бережном отношении жит ядовитых веществ, а нагноению
к травмированным тканям и общем в огнестрельной ране способствуют
усиленном питании раненых. Он под- инородные тела, в первую очередь
черкивал, что раны следует зашивать размозженные и разорванные ткани
в определенные сроки, зависящие и сгустки крови. Отсюда он сформу-
от факторов окружающей среды: лировал важное положение, глася-
при теплой погоде в первые 24 ч, при щее, что омертвевшие ткани подлежат
холодной — в течение 48 ч. иссечению. Значение этого утвержде-
В XV в. Пьетро д' Аргиллата, про- ния трудно переоценить. В дальнейшем
фессор Болонского университета, оно стало одним из краеугольных кам-
разработал схему показаний и проти- ней в учении о лечении ран.
вопоказаний к наложению первичных В XVII в. прогресс хирургии был
швов. «Первичный шов,— писал невелик, что в определенной мере
он,— не может применяться, если связано с социальным положением
1) рана глубока, и в случае образо- хирургов. Особенно унизительным
вания нагноения в глубине раны гною было положение военных врачей,
будет трудно найти выход; 2) изъян в Германии называвшихся фельд-
вещества настолько велик, что трудно шерами (нем. feldcheerer — полевой
соединить края, чтобы можно было цирюльник), которые по приказу
надеяться на первичное натяжение; Фридриха II в случае смерти военно-
3) рана сильно изменена вследствие служащих королевской гвардии от ран
«влияния воздуха» (но, впрочем, при подвергались телесным наказаниям.
Значительный переворот совершил- ской кампании Наполеона он приме-
ся в середине XVIII в., когда нача- нял первичный шов при ранениях
лось преподавание хирургии в универ- груди. Д. Ларрей придавал большое
ситетах и появились школы для обу- значение раннему оказанию помощи
чения полевых хирургов. В 1731 г. раненым. Чтобы сократить время
Марешаль основал в Париже Хирур- между ранением и хирургической
гическую академию, которая 11 лет помощью, он создал перевязочные от-
спустя была уравнена в правах с ряды (ambulances), которые оказы-
медицинским факультетом. Этим была вали пострадавшим соответствующее
устранена существенная помеха для пособие в ближайшее время после ра-
развития хирургии, и результаты не нения. Несмотря на то что Д. Ларрей
замедлили сказаться. Особой славы придерживался взглядов П. Дезо о це-
достигли французские и английские лесообразности рассечения и иссече-
хирурги. Этому способствовало от- ния ран, а помощь была максимально
крытие во Франции «Школы практи- приближена к раненым, он вынужден
ческой хирургии». Среди французских был очень часто ампутировать конеч-
хирургов выделялись П.-Ж. Дезо ности из-за боязни смертельных гной-
(1744—1795), П.-Ф. Перси (1764— ных осложнений.
1825) и Д.-Ж. Ларрей (1766—1842). Английские хирурги во главе с Дж.
Развитию учения о ранах в немалой Хантером (1728—1793), боясь высо-
степени способствовали многочислен- кой летальности и гнойных осложне-
ные войны XVII—XVIII вв. Несмотря ний, предпочитали воздерживаться от
на большой опыт военных хирургов, активной тактики лечения ран. Тем не
результаты лечения ран все еще ос- менее в монографии Дж. Хантера,
тавляли желать лучшего. Главным изданной в 1817 г., швы на огнес-
бичом являлась гнойная и гнилостная трельную рану рекомендуется накла-
инфекция ран, сводившая на нет уси- дывать через 3—4 сут после ранения.
лия хирургов и заставлявшая прибе- Вероятно, это первое указание на
гать к первичным ампутациям при перспективность наложения первично-
ранениях конечностей. Продолжало отсроченных швов. Кроме того,
господствовать мнение о вредном дей- Дж. Хантер выделял заживление под
ствии воздуха на раны, рекомендова- струпом как особый вид заживления
лось накладывать на них герметичес- раны.
кие повязки. Принципа рассечения раны и нало-
Однако уже в это время, в доанти- жения швов придерживался русский
септический период, ряд хирургов хирург А. Чаруковский. В книге «Во-
предложил вместо ампутации рассе- енно-походная медицина» (1836) он
кать или иссекать (debridement) рану писал, что рану надо очищать от
с целью предупреждения развития сгустков крови, удалять инородные
гнойных осложнений. Одним из пер- тела, хорошо «уравнить и сблизить
вых стал широко рассекать раны и края раны... Ушибленную рану надо
затем проводить лечение тампонами, превратить в порезанную и сию ле-
смоченными камфорным спиртом или чить скоросоединительно» (т. е. с на-
нашатырем, военный хирург И. Биль- ложением швов.— Б. К. и В. К.).
гер (1720—1796). Следующий шаг в Большое значение для развития во-
этом направлении сделал П. Дезо, енно-полевой хирургии и учения о ра-
который, кроме рассечения, настаивал не имела деятельность Н. И. Пирого-
на обязательном иссечении омертвев- ва (1810—1881), который не только
ших и размозженных тканей раны, сформулировал основные принципы
считая это основным принципом хи- организации помощи раненым, блес-
рургической обработки. тяще подтвердившиеся во время Вели-
Сторонником рассечения и иссече- кой Отечественной войны 1941 —
ния ран был также Д. Ларрей, ученик 1945 гг. и являющиеся основополагаю-
П. Дезо. Кроме того, во время египет- щими до настоящего времени, но так-
же ввел в практику полевой хирургии К середине XIX в. в работах выдаю-
операции под наркозом и впервые щихся хирургов предыдущих столетий
применил гипсовую повязку для тран- были обоснованы главные принципы
спортной и лечебной иммобилизации. лечения ран:
Н. И. Пирогов высказал предполо- 1. Необходимость широкого рассе-
жение о заразной природе раневых чения раны и иссечения нежизнеспо-
осложнений («госпитальные миаз- собных тканей.
мы»). В знаменитых «Началах общей 2. Целесообразность хорошего дре-
военно-полевой хирургии» (1865) он нирования ран.
писал: «Гнойное заражение распро- 3. Ускорение заживления раны при
страняется не столько через воздух, наложении швов.
который делается явно вредным толь-
ко при скучивании раненых в закры- Конечно, до понимания важности
том пространстве, сколько через окру- этих мероприятий врачи дошли чисто
жающие раненых предметы: белье, эмпирическим путем, далеко не всегда
матрацы, перевязочные средства, сте- сознавая их необходимость. Однако
ны, пол и даже санитарный персонал». это не умаляет их заслуг. Наоборот,
Однако это была только гениальная время подтвердило исключительное
догадка. Хотя Н. И. Пирогов применял значение этих принципов лечения ран.
хлорную известь, спирт и йодную на- Вероятно, именно этот период можно
стойку, все же системы борьбы с «ми- считать «вторым рождением» учения
азмами» еще не было. Наблюдая боль- о ране (после древних индусов, егип-
шое количество инфекционных ослож- тян и Гиппократа). В это время фак-
нений и высокую смертность среди тически впервые было сформулиро-
раненых, Н. И. Пирогов выдвинул вано понятие о классических типах
принцип «сберегательного лечения» заживления, зародилось учение о хи-
ран, который заключался в резком рургической обработке ран и первич-
сокращении показаний к первичным ном шве (эти вопросы дискутируются
ампутациям и удалению инородных по настоящее время). Однако в доан-
тел из раны, зондированию и исследо- тисептическую эпоху перечисленные
ванию ран пальцами. На первое место принципы активного лечения ран не
выдвигались покой раны, иммобилиза- могли найти широкого применения,
ция раневого участка и всей конечно- так как все усилия хирургов сводила
сти и рассечение раны как метод лече- на нет раневая инфекция.
ния гнойных осложнений: «...Следует Решающее влияние на развитие
спешить с надрезами при острейших учения о ранах оказало возникновение
и занимающих глубокий подапоневро- в XIX веке антисептики и асептики,
тический слой соединительной ткани связанное с именами И. Земмельвейса,
затеках». Д. Листера, Т. Бильрота, Э. Бергмана
Эти принципы и в настоящее время и К. Шиммельбуша.
лежат в основе лечения почти любой В 1848 г. И. Земмельвейс устано-
раны. Однако ни чрезвычайная актив- вил, что послеродовые осложнения
ность французских хирургов, призы- имеют инфекционную природу, и с
вавших к первичной ампутации, ни целью обеззараживания ввел в аку-
сберегательное лечение не могли в шерскую практику применение хлор-
то время победить самого страшного ной извести. Однако антисептика
врага — раневую инфекцию. Именно по-настоящему получила признание
от нее гибло огромное число раненых. только после работ Д. Листера. Реша-
Н. И. Пирогов с горечью констатиро- ющее влияние на учение об антисеп-
вал: «Как во время Амбру аза Паре тике оказали исследования Л. Пасте-
свирепствовали миазмы между ра- ра. Д. Листеру удалось доказать, что
неными солдатами, так точно они причиной нагноения раны являют-
свирепствуют и теперь в каждую ся попавшие в нее из воздуха микро-
войну». бы. В результате многолетних опытов
он разработал методику профилак- всех микробов в ране и обеспечит
тики нагноения ран с применением ее заживление.
карболовой кислоты, впервые описан- Лишь немногие хирурги пытались
ную в 1867 г., что способствовало использовать возможности антисепти-
развитию антисептики. ки и асептики для расширения хирур-
В хирургии эру асептики открыл гической активности при лечении ран.
Т. Бильрот, который первым одел К ним относилась группа русских
врачей в белые халаты, и ввел обяза- хирургов (К. К. Рейер, Н. В. Скли-
тельное мытье рук перед операцией. фосовский, С. П. Коломнин), впервые
Очень много в этом направлении применивших метод антисептики в
сделали Э. Бергман, К. Шиммельбуш военно-полевой хирургии во время
и М. С. Субботин, трудами которых русско-турецкой войны 1877 —1878 гг.
разработана стройная система профи- Особенно надо выделить К. К. Рейе-
лактики раневой инфекции — асепти- ра, который возглавлял на Кавказском
ка. С этого момента асептика и анти- фронте созданный впервые в истории
септика стали развиваться бурными военной хирургии госпиталь специ-
темпами и оказали решающее влияние ально для изучения антисептического
на развитие хирургии вообще и на метода обработки огнестрельных ран.
учение о ранах в частности. Пользуясь методом Листера, он начал
В связи со сказанным любопытно практиковать ранние активные вме-
вспомнить, что еще в IX в. арабский шательства, заключавшиеся в рассе-
врач Рази объяснял развитие нагное- чении огнестрельной раны, удалении
ния влиянием воздуха, в XVI в. из нее инородных тел, костных отлом-
Д. Фракасторо создал учение о «кон- ков и рациональном дренировании.
тагии». В XVII в. А. ван Левенгук В этих операциях была заложена
описал бактерии. В XVIII в. Л. Спал- идея первичной хирургической обра-
ланцани доказал факт размножения ботки ран [ Вишневский А. А., Шрай-
микробов и Э. Дженнер создал пер- бер М. И., 1975].
вую противоинфекционную вакцину. Работавший на другом фронте
На протяжении многих веков ученые участник той же русско-турецкой
не смогли связать все эти открытия с войны Э. Бергман, исходя из принци-
нагноением раны, и только на исходе пов асептики, пришел к противопо-
XIX в. фактически зародилось учение ложным выводам. Применив асепти-
о раневой инфекции. ческие окклюзионные повязки, он дос-
Несмотря на огромное значение тиг отличных результатов при лечении
антисептики и асептики, данные ме- 14 больных с пулевыми ранениями
тоды, как нередко случается в науке, коленного сустава. Э. Бергман утвер-
сыграли не только положительную ждал, что огнестрельные раны прак-
роль, но и имели определенное отри- тически стерильны, поэтому активное
цательное влияние на развитие так- хирургическое вмешательство при
тики лечения ран. При лечении ран свежих ранениях следует предприни-
главным с точки зрения антисептики мать только по специальным показа-
представлялось уничтожение микро- ниям (например, с целью остановки
бов в них. Это как бы отодвигало кровотечения). Развитие асептики еще
на задний план вопросы хирургичес- более утвердило консервативное на-
кой обработки раны, дренирования и правление. Этому способствовали и
наложения швов; рана обрекалась на работы Ф. Эсмарха, предложившего
заживление вторичным натяжением. в 1876 г. индивидуальный перевязоч-
На первое место выдвигалось приме- ный пакет.
нение антисептических препаратов Сторонники асептического метода
(перманганат калия, нитрат серебра, главной целью лечения считали пре-
ксероформ, йодоформ, алкоголь и др. i. жде всего защиту раны от попадания
Создавалась иллюзия, что можно най- микробов. Иными словами, они на бо-
ти такое средство, которое убьет лее высокой научной основе вернулись
к концепции хирургов Средневековья. совский в 1872 г. на основании физи-
Отсюда возник известный постулат: ческих законов капиллярности и осмо-
«первичная повязка решает судьбу тических свойств перевязочного мате-
раненого». В военно-полевой хирургии риала из льняных тканей доказал
концепция Э. Бергмана и Ф. Эсмарха их отсасывающее действие и охарак-
господствовала вплоть до второго теризовал тампоны как «конгломерат
периода первой мировой войны. Этому дренажей». Он рекомендовал тампо-
способствовало изменение характера нировать раны «с сильно ушиблен-
пулевых ранений. В конце XIX века ными, раздавленными тканями, пропи-
изобретение бездымного пороха при- танными кровоподтеками» | Поля-
вело к усовершенствованию огне- ков Н. Г., 1978].
стрельного оружия, почти вдвое Особое значение в этом плане
уменьшился калибр винтовок, увели- имела работа М. Я. Преображенского
чилась их скорострельность. Ранения «Физическая антисептика при лечении
оболочечной малокалиберной пулей, ран» (1894). В ней даны теоретичес-
имевшей сравнительно высокую на- кие обоснования лечения инфициро-
чальную скорость, характеризовалось ванных ран асептическими повязками,
точечным входным и небольшим вы- что в немалой степени повлияло на
ходным отверстиями и сравнительно утверждение концепции Э. Бергмана.
незначительным разрушением тканей Фактически до настоящего времени
по периферии раневого канала. Кон- основы учения М. Я. Преображенско-
траст между ранениями старым круп- го о физической антисептике находят
нокалиберным и новым оружием ока- широкое применение в клинической
зался столь разительным, что во практике. На этом вопросе мы еще
время англо-бурской войны 1899— остановимся.
1902 гг. новые пули обрели репутацию Необходимо подчеркнуть еще один
«гуманных», а пулевые ранения стали очень важный момент. Именно в это
называть «благоприятными», так как время, на исходе XIX века, в учении
в условиях открытой местности они о ране начинает постепенно выде-
наносились со значительных расстоя- ляться особая глава — учение о гной-
ний, а сухой климат Африки часто ной ране. Как видно из трудов М. Я.
способствовал заживлению ран под Преображенского, Н. В. Склифосов-
струпом. ского, Л. П. Пелехина, появляется
Немалое значение имело и преобла- термин «инфицированная» или «гной-
дание пулевых ранений (до 95%) над ная» рана, даются конкретные указа-
осколочными в ходе войн конца XIX— ния по лечению именно гнойной раны.
начала XX в. Это привело к недооценке Этот факт очень важен, потому что
поражающего оружия в будущей длительное время хирурги по сути не
мировой войне, когда частота осколоч- различали инфицированную и неин-
ных ранений достигла 70—75%, и к фицированную раны. Практически не
провалу господствовавшей консерва- было дано определение гнойной раны.
тивной лечебной тактики уже на Трудно объяснить причину, но это
второй год первой мировой войны. определение отсутствует и в настоя-
В значительной степени «консерва- щее время. Более того, в течение
тизм» хирургической тактики опре- многих десятилетий этот термин поч-
делялся и развитием физической анти- ти не использовался хирургами и его
септики, точнее широким примене- заменяли термином «инфицированная
нием тампонов с антисептическими рана». По-видимому, слово «гнойный»
веществами. Л. П. Пелехин в 1868 г. звучит не совсем эстетично, но термин
рекомендовал использовать для ле- «инфицированная» объясняет слиш-
чения гнойных ран отсасывающие ком мало, определяя лишь сам факт
тампоны (марля, льняная ткань) с обсеменения раны микробами. Такая
антисептическими растворами (ксеро- «словесная деликатность» вносит
форм, йодоформ и др.). Н. В. Склифо- путаницу в концепцию лечения ран.
Забегая вперед, отметим, что термин В конце XIX в. был сделан еще один
«гнойная рана» появился на обложке шаг на пути активного хирургическо-
специальной монографии В. И. Струч- го лечения ран — разработаны методы
кова лишь в 1975 г. свободной пересадки кожи: мелкими
Вместе с тем уже Н. И. Пирогов пи- кусочками кожи по Ревердену
сал конкретно о лечении гнойной ра- (1869) — Яновичу-Чайнскому (1870)
ны, рекомендуя ее рассечение. В сева- и более крупными тонкими лоскутами
стопольскую кампанию он широко по Тиршу (1886). В 1870 г. во время
применял постоянное орошение ран франко-прусской войны А. С. Яценко
раствором хлорной извести, рекомен- произвел свободную пересадку мелких
довал наложение вторичных швов на кусочков кожи на раны после огне-
гранулирующую рану. В классическом стрельных ранений. Пластика мелки-
труде «Начала общей военно-полевой ми кусочками кожи сыграла, несом-
хирургии» он писал: «Нужно ждать, ненно, положительную роль, так как
пока грануляции стянут рану и при- позволяла в ряде случаев значительно
кроют ее кожей окололежащих час- ускорить процесс заживления. Однако
тей; тогда только можно приблизить эти методы имели ряд существенных
края гранулирующей поверхности, но недостатков: при закрытии даже не-
без всякого натяжения (conditio sine больших ран операция оказывалась
qua non — непременное условие) нало- очень кропотливой, поскольку прихо-
жением шва». В 1905 г. М. А. Заусай- дилось брать множество мелких ку-
лов сообщил о применении вторичного сочков кожи; лоскуты далеко не всег-
шва при лечении инфицированных да приживали, да и косметические ре-
ушибленных и гнойных ран. зультаты пересадки часто оказыва-
Принципиально новым являлось вы- лись неудовлетворительными. Именно
двинутое Ф. К. Борнгауптом в 1890 г. поэтому свободная кожная пластика в
положение о возможности наложения то время не получила широкого рас-
первичного шва на гнойную рану: пространения.
«...После широкого вскрытия нарыва В 1897 г. П. Л. Фридрих в экспери-
удалять все содержимое и все, что мо- ментах на животных, изучив законо-
жет мешать заживлению... если это мерности микробной инвазии при от-
сделано, то можно наглухо зашить ра- крытых повреждениях, показал, что в
ну». Аналогичного мнения придержи- ранах, загрязненных землей, инфек-
вался и Лангебух (1892), который ция проникает в глубь тканей не сра-
указывал: «... Мы видели очень мало зу, а через 6—8 ч. Если в эти сроки
йодоформированных ран, которые из- иссечь края раны в пределах здоровых
лечивались без хирургического вме- тканей, то рана станет стерильной,
шательства. Тогда укрепилось у нас подобно чистой операционной ране, ее
убеждение, что только немедленное можно зашивать и получить заживле-
полное закрытие раны является един- ние первичным натяжением. Так впер-
ственно возможной формой асептики вые были обоснованы ранняя хирур-
и делает в большинстве случаев не- гическая обработка раны по типу ис-
нужным дальнейшее применение ан- сечения и идея «стерилизации раны
тисептики» (цит. по Н. Н. Бурденко, ножом». Однако П. Л. Фридрих огра-
1938). ничился только экспериментами и в то
Однако наблюдения Ф. К. Борн- время его работа не получила призна-
гаупта и Лангебуха изложены слиш- ния хирургов, хотя в дальнейшем
ком категорично и не подтверждены именно эти исследования явились ос-
серьезными научными данными, а по- новой для введения в практику иссе-
тому были отвергнуты большинством чения раны и наложения шва.
немецких хирургов, придерживавших- В конце XIX—XX в. при лечении
ся концепции Э. Бергмана и задавав- ран мирного времени преобладали ме-
ших в то время тон в военно-полевой тоды асептики и антисептики, конку-
хирургии. рировавшие между собой. Так,
Г. Тильманс в «Руководстве общей хи- вана необходимость дренирования на-
рургии» (1910) указывал: «Дезинфек- гноившейся раны и ее промывания.
ция свежей операционной раны не В то же время не отражено само по-
нужна, если мы оперируем асептично, нятие гнойной раны, хотя прекрасно
то есть свободными от зародышей ру- описана картина гнойно-резорбтивной
ками, инструментами, марлевыми лихорадки.
компрессами, так, что в рану не могут Конец XIX века, помимо рождения
попасть никакие микробы. Правила антисептики, асептики и обезболива-
прежнего антисептического метода в ния, характеризуется рядом других
общем пригодны для поранений, для открытий, имеющих существенное
инфицированных ран, причем в таких значение для лечения ран. К ним мож-
случаях нужно заботиться о достаточ- но отнести открытие Рентгена, рож-
ном и свободном отделении секрета дение лучевой терапии, физиотерапии
раны в течение ее заживления». В и т. д. Внедрение рентгенографии име-
приведенной цитате характерен опре- ло большое значение в диагностике ог-
деленный акцент на метод асептики. нестрельных ранений и переломов ко-
Это очень точно отражает положение стей. В лечении ран стали применять
дел в хирургии того периода: явное различные аппараты для горячего и
увлечение одним методом в ущерб холодного воздуха (Лейтера, Краузе и
другому. Вира, Вагнера). Эти аппараты, пред-
В этот же период под воздействием ставляющие собой нечто вроде лечеб-
учения Д. Листера появилось беско- ных изоляторов для различных частей
нечное множество антисептиков, и ав- тела, в известной мере являются пра-
торы этих предложений скептично пи- родителями современного метода лече-
шут об асептике. В качестве антисеп- ния ран в управляемой среде или в
тических средств для лечения ран безмикробных изоляторах.
применяли карболовую кислоту, суле- Значительным был и прогресс в
му, борную кислоту, йодоформ, йодол, изучении раневого процесса и микро-
ксероформ, костный уголь, йод, лизол, биологии. В XIX веке Т. Шванн впер-
перекись водорода, раствор Роттера, вые описал фибробласты, в 1853 г.
анилиновые краски, ихтиол, смесь гли- Д. Педжет определил силу натяжения
церина и хлорида натрия, перуанский раны в эксперименте, что позволило
бальзам, препараты серебра, этиловый судить об эволюции фибробластов в
спирт, салициловую кислоту, препара- ходе заживления. В 1867 г. Е. Ю. Кон-
ты свинца, камфорный спирт, нафта- гейм детально изучил течение воспа-
лин и др. Столь же широк был и набор лительной реакции в процессе зажив-
перевязочных материалов: марля, ва- ления раны. Благодаря работам
та, бинт, торф, соломенный уголь, Ф. Маршана и Ф. Реклингхаузена,
глина, мох, древесная или целлюлоз- К. Тирша, Г. Тильманса к концу
ная шерсть и вата, асбест и др. [Тиль- XIX века сложилась стройная концеп-
манс Г., 1910]. ция течения раневого процесса и об-
В конце XIX века лечение ран сво- щей реакции организма на инфек-
дилось к следующим принципам: чис- цию — учение о лихорадке. Заметим,
тая операционная рана может быть что четкого деления раневого процесса
закрыта швами, допускается и нало- на фазы в это время еще не было, за
жение вторичных швов на инфициро- исключением разработанной Ю. Кон-
ванную рану. Описаны применение геймом классификации сосудистых
трубчатых дренажей и метод постоян- изменений при воспалительной реак-
ного орошения раны, пластические ции.
операции: с помощью швов, боковых Учением о фагоцитозе И. И. Меч-
разрезов, Z-образным лоскутом, плас- ников фактически заложил теорети-
тика итальянская и свободным кож- ческую базу общей терапии раненых.
ным лоскутом по Тиршу и Ревердену. Успехи микробиологии были очевид-
Достаточно четко была сформулиро- ны. Трудами Л. Пастера и его учени-
ков, Р. Коха, П. Эрлиха были открыты тельно доказана в результате бакте-
возбудители инфекции и разработаны риологических исследований J. Grand
чрезвычайно эффективные для того (1917).
времени методы борьбы с ними. К Асептика и антисептика мирного
концу XIX в. были разработаны также времени оказались в военных услови-
методы бактериологического контроля, ях несостоятельными. Ранения сопро-
позволявшие идентифицировать прак- вождались тяжелыми гнойными ос-
тически любых возбудителей раневой ложнениями, появилось значительное
инфекции. На фоне этих научных от- количество случаев газовой гангрены.
крытий и возникло учение об антисеп- Соблюдение консервативных принци-
тике и асептике, ставшее поворотным пов лечения в этих условиях привело
пунктом в учении о ране. к тому, что госпитали буквально тону-
В результате таких достижений ли в потоках гноя вследствие распро-
науки, казалось бы, закономерным странения раневой инфекции, а огром-
должен был быть прогресс в лечении ное число раненых гибло от газовой
раны и прежде всего раны огнестрель- гангрены и тяжелых гнойных ослож-
ной в условиях войны. Однако успехи нений ран.
асептики и антисептики оказались Во всех армиях были пересмотрены
столь велики, что для многих заслони- принципы лечения ран и признано
ли возможности совершенствования необходимым перейти от окклюзион-
методов хирургического лечения ран, ной повязки к активному хирургичес-
хотя такие попытки делались А. Чару- кому лечению. Врачи вспомнили ста-
ковским (1836), К. К. Рейером (1878), рые принципы П. Дезо, Д. Ларрея,
Лангебухом (1892) и стали особенно К. Рейера и других сторонников хи-
логичными в связи с исследованиями, рургического лечения: рану рассека-
проведенными П. Фридрихом (1898). ли, удаляли омертвевшие и размоз-
Раны, особенно огнестрельные, про- женные ткани, гематомы и инородные
должали лечить консервативными ме- тела, т. е. производили оперативное
тодами в духе учения Э. Бергмана и вмешательство, получившее у фран-
сберегательного лечения по Н. И. Пи- цузских врачей наименование «deb-
рогову. Активной хирургической обра- ridement», соответствующее термину
ботки и тем более зашивания раны «хирургическая обработка раны».
избегали. Признание необходимости активно-
Таковы были взгляды французских, го хирургического лечения огнестрель-
английских, русских и немецких хи- ных ран представляет собой коренной
рургов к началу первой мировой вой- переворот в учении о ране. После хи-
ны. Но уже первый опыт в условиях рургической обработки лечение про-
военных действий показал полную не- водили открытым путем, т. е. рану
состоятельность консервативной так- тампонировали марлевыми тампонами
тики. Вследствие значительного насы- с антисептиками и выжидали выпол-
щения армий артиллерией резко воз- нения раны грануляциями и ее эпите-
росло количество осколочных ранений лизации. Позже широкое применение
(70—80% раненых). Оказался разве- получили два метода.
янным миф о «гуманности» пулевых Первый метод (метод Райта) состо-
ранений и стерильности огнестрель- ял в том, что после хирургической об-
ной раны: на смену положению работки рану рыхло выполняли там-
Э. Бергмана пришло признание того, понами, обильно смоченными гиперто-
что все огнестрельные раны являются ническим раствором хлорида натрия.
первично инфицированными. Это Вследствие разницы осмотического
очень важный тезис, так как и в наше давления раствор создает ток жидко-
время общепризнано, что любая с л у- сти из раны в повязку, осуществляя
ч а й н а я (не только огнестрельная) тем самым «промывание» раны. Ме-
рана является бактериально загряз- тод получил всеобщее признание и,
ненной. Эта концепция была оконча- как известно, применяется до сих пор.
Второй метод, известный под назва- ментах П. Л. Фридриха, обосновавше-
нием метода непрерывного орошения го с микробиологической точки зрения
раны по Каррелю — Дакену, состоял возможность «обогнать» инфекцию и
также в хирургической обработке ра- «стерилизовать рану ножом», если ис-
ны. Затем полость раны дренировали сечь ее края целиком («как злокачест-
системой специальных трубок с боко- венную опухоль») в пределах здоро-
выми отверстиями, рыхло тампониро- вых тканей в течение 6—8 ч после ра-
вали марлей и длительно промывали нения. После иссечения стерильная
жидкостью Дакена (хлорная известь). рана может быть зашита (первичный
Орошением раны стремились подавить глухой шов). Заживление происходит
инфекцию и удалить раневое отделяе- первичным натяжением.
мое. В дальнейшем рана заживала Практически осуществить такой ме-
вторичным натяжением, или, как ре- тод удалось во второй половине войны
комендовал A. Carrel, на нее наклады- выдающимся хирургам Gaudier (1916)
вали вторичные швы. Применение и Lemaitre (1916), которые всесторон-
швов значительно сокращало сроки не разработали технику раннего иссе-
лечения, однако в первую мировую чения огнестрельной раны с наложе-
войну оно не получило широкого расп- нием первичных швов. Первичное ис-
ространения. сечение и ушивание огнестрельной ра-
Эти методы улучшили результаты ны получило распространение во фран-
лечения и получили широкое призна- цузской армии. Как по срокам лече-
ние во всех армиях, но имели и серь- ния, так и по функциональным ре-
езные недостатки. Во-первых, они не зультатам этот способ намного пре-
всегда способствовали подавлению ра- восходил общепринятые методы Райта
невой инфекции. По-видимому, рассе- и Карреля — Дакена. Это подтвержда-
чение раны и применение гипертони- ет справедливость утверждения фран-
ческих растворов и слабых растворов цузских хирургов о том, что «Фран-
антисептиков не всегда оказывалось ция выиграла войну своими ранены-
достаточным. Во-вторых, рана дли- ми». По мнению С. С. Юдина, это бы-
тельно заживала вторичным натяже- ло, несомненно, «одно из лучших до-
нием, что особенно нежелательно в стижений военной хирургии» со вре-
условиях военных действий. Образую- мен открытия Д. Листера.
щиеся при этом обширные и глубокие Несмотря на это, метод не получил
рубцы нередко приводили к тяжелым широкого признания в других стра-
деформациям и инвалидности. нах. Причин этому много. Правильное
Эти обстоятельства заставили ис- выполнение операции иссечения раны
кать более совершенные способы лече- требовало большого опыта и высокой
ния, ведущие в идеале к заживлению техники, т. е. высококвалифицирован-
огнестрельной раны первичным натя- ных хирургов. Недаром Gaudier под-
жением. Справедливость такого мне- черкивал, что «обработка раны — это
ния подтверждают слова С. С. Гирго- целая наука». После зашивания раны
лава (1956): «Если стать на позицию необходимо квалифицированное на-
признания «нормы» в процессе репа- блюдение за раненым в течение 5—10
рации после огнестрельного ранения, дней, что далеко не всегда осуществи-
то таковой может быть признано толь- мо, особенно в условиях маневренной
ко заживление первичным натяжени- войны. Отсюда возникает опасность
ем (после обработки и шва) ... Все ос- пропустить начало инфекционных ос-
тальные ' относятся к ослож- ложнений раневого процесса. Вот по-
нениям ». чему, боясь инфекции, большинство
На пути к этому идеалу, казалось хирургов продолжало лечить раны от-
бы, непреодолимой стеной стояла ра- крытым методом. Первичный шов по-
невая инфекция. В связи с этим в се- лучил права гражданства только при
редине войны вспомнили об экспери- ранениях головы, груди, живота и ча-
1
Имеются в виду типы заживления.
стично суставов.
Стремившиеся к активному лечению хирургической обработки раны и в бо-
хирурги должны были решать теоре- лее поздние сроки, что впоследствии
тические вопросы, в первую очередь было доказано советскими военными
касавшиеся определения зон повреж- хирургами.
дения и границ хирургической обра- Большое значение придавали также
ботки, сроков развития раневой ин- методам бактериологического контро-
фекции, и степени ее распростране- ля. В частности, Л. Carrel ставил воз-
ния. На основании детальных гистоло- можность наложения вторичных швов
гических исследований Борет (1917) в зависимость от данных динамическо-
(цит. по Н. Н. Бурденко, 1938) впер- го микробиологического исследования
вые выделил три зоны повреждения раневой флоры. Во фронтовых усло-
при огнестрельном ранении: 1) пуле- виях это не привилось, но в дальней-
вой канал с отделившимися участками шем тест использовался для оценки
тканей и с инородными включениями; течения раневого процесса. Значи-
2) зона травматического некроза уча- тельным событием для развития уче-
стков ткани, еще не отделившихся от ния о ране явилось создание Policard
оставшейся макроскопически непо- (1916) метода цитологического иссле-
врежденной ткани; 3) зона молекуляр- дования раневых отпечатков. Его раз-
ных сотрясений. Принципиально но- работка явила собой возникновение
вым являлось описание зоны молеку- первого и единственно объективного
лярных сотрясений, что фактически в критерия оценки течения раневого
корне изменяло взгляд на заживление процесса, так как раньше этот процесс
огнестрельной раны. Было определено оценивался с помощью общеклиничес-
значительное протяжение зоны по- ких тестов.
вреждения. Классификация Борста В результате опыта первой мировой
используется и в настоящее время. войны сложилась следующая концеп-
/ Активная хирургическая тактика ция лечения огнестрельных ран.
особенно остро поставила на повестку 1. Всякая огнестрельная рана рас-
дня вопрос об определении жизнеспо- ценивалась как первично инфициро-
собности тканей раны и объеме хи- ванная.
рургической обработки. До сих пор не 2. Ранняя (первичная) хирургичес-
разработано четких критериев, позво- кая обработка раны по типу широкого
ляющих во время операции опреде- рассечения и иссечения нежизнеспо-
лить границы нежизнеспособных тка- собных тканей оказалась наиболее на-
ней, хирурги при этом учитывают дежным методом предупреждения раз-
лишь клинические признаки и свой вития раневой инфекции. Хирургичес-
опыт. И то, и другое неточно и субъек- кую обработку было рекомендовано
тивно, поэтому объем и масштабы хи- производить в первые 6—8 ч после ра-
рургической обработки весьма вариа- нения. Понятие «отсроченная (или
бельны. Они зависят не только от ха- поздняя) хирургическая обработка»,
рактера и локализации ранения, но и направленная на лечение уже развив-
от опыта хирурга. шейся инфекции, сформулировано не
В отношении сроков проведения хи- было.
рургической обработки в основном 3. После ранней хирургической об-
придерживались высказанных П. Л. работки рану лечили открытым мето-
Фридрихом положений о том, что на- дом (по Райту, Каррелю — Дакену и
иболее часто раневая инфекция разви- др.), добиваясь заживления вторич-
вается в первые 6—8 ч после инфекции. ным натяжением.
Однако это положение справедливо не 4. После стихания воспалительных
абсолютизировалось, так как многие изменений в ране рекомендовался
наблюдения показали, что сроки раз- вторичный шов, однако он не получил
вития инфекции вариабельны — от 6 широкого распространения.
до 24 ч и более. В известной мере это Первичный шов считался допусти-
определяло возможность проведения мым лишь в определенных случаях
(обработка в первые 6 ч) и при опре- В дальнейшем было установлено (в
деленной локализации ранения (голо- частности, работами школы С. С. Гир-
ва, грудь, живот). голава), что в процессе заживления
Полное признание целесообразности раны не бывает латентных периодов,
и необходимости активной хирурги- что именно в первые часы и дни после
ческой обработки огнестрельной раны травмы происходят изменения, подго-
явилось важнейшим итогом медицинс- тавливающие рану к репарации.
кой практики первой мировой войны. Большое значение имели работы
На основании выдающихся научных Н. Н. Петрова, С. С. Гирголава и со-
открытий XIX в. и опыта первой ми- авт., И. Г. Руфанова. Н. Н. Петров
ровой войны произошел переворот в (1935) одним из первых поставил во-
учении о ране. В необычно короткий прос о стимуляторах регенераторных
период, практически с 1867 г. (откры- процессов в ране.
тие Д. Листера) до 1918 г., хирургия С. С. Гирголав и сотр. показали сдви-
шагнула от пассивного ожидания к ги рН заживающей без нагноения ра-
активному лечению ран. ны в кислую сторону. Им же на осно-
После окончания первой мировой вании клинико-экспериментальных ис-
войны усилия хирургов были сосредо- следований была создана классифика-
точены в основном на изучении ране- ция течения раневого процесса, бази-
вого процесса, поиске новых, более рующаяся в основном на морфологи-
эффективных антисептиков, а также ческих признаках. С. С. Гирголав раз-
усовершенствовании методов хирурги- личал три стадии течения раневого
ческой обработки и лечения ран. процесса: подготовительный период,
Тенденция в отношении изучения периоды регенерации и организации
раневого процесса вполне понятна: рубца. В подготовительном периоде
было необходимо осмыслить опыт вой- происходит отторжение и разрушение
ны, найти достаточно весомые теоре- некротических тканей, сдвиги рН в
тические обоснования разработанным кислую сторону и появление фермен-
на практике лечебным принципам. тативных веществ в ране. Во втором
Большое значение имела работа периоде рана выполняется новообразо-
Е. Howes и соавт. (1929). Они предло- ванной тканью — фибробластами и
жили оригинальную методику изуче- коллагеновыми волокнами. В третьем
ния силы натяжения раны, определе- периоде совершаются окончательное
ния ее динамики в ходе нормального формирование рубца, прорастание
заживления. На этом основании раз- нервных волокон и эпителизация ра-
работана классификация раневого ны. Дополненная автором на основа-
процесса (латентный период, фазы ре- нии опыта Великой Отечественной
генерации и реорганизации, или ремо- войны в монографии «Огнестрельная
делирования, рубца). Эта классифика- рана» (1956), эта классификация ос-
ция до настоящего времени остается тается действенной и в настоящее
основополагающей в практике многих время.
зарубежных хирургов. Очень важным С практической точки зрения инте-
было доказательство зависимости те- ресна классификация течения ранево-
чения Репаративных процессов (и из- го процесса, разработанная И. Г. Ру-
менений силы натяжения) от функций фановым, который в процессе зажив-
фибробластов. Обращает на себя вни- ления раны различал две фазы: гидра-
мание термин «латентный период» тацию, отторжение и дегидратацию,
(I фаза раневого процесса), который репарацию. Эта классификация полу-
был введен Chlumsky (1899) и A. Car- чила широкое признание и ею нередко
rel (1910) на основании неизменности пользуются при лечении ран.
границ раны в первые 2 сут после В период после первой мировой вой-
травмы. Е. Howes и соавт. показали, ны наметился известный прогресс и в
что в первые дни сила натяжения ран развитии учения о гнойной ране. На-
практически не изменяется. помним, что со времени открытия
Д. Листера и работы М. Я. Преобра- том, обрабатывал антисептической
женского (1894) лечение гнойной раны пастой сложного состава и зашивал
заключалось в основном в применении наглухо. В большинстве случаев раны
различных способов химической и фи- заживали первичным натяжением.
зической антисептики. Работы Проблема лечения гнойной раны
Ф. К. Борнгаупта (1890) и М. А. Зау- явилась программной на XIV съезде
сайлова (1905), призывавших к актив- российских хирургов (Ленинград,
ному хирургическому лечению гной- 1924). Фактически впервые этот воп-
ных ран, не смогли изменить устояв- рос рассматривался в таком масштабе
шейся консервативной тенденции. на очень представительном форуме.
Причины такого подхода, вероятно, Н. Н. Петров в докладе подчеркнул,
крылись в недостаточном знании зако- что основой лечения гнойной раны
нов заживления раны и развития ра- должна быть хирургическая обработ-
невой инфекции. Хирурги не могли ка. При надежности ее выполнения до-
быть полностью удовлетворены, так пустимо наложение глухого шва на
как при лечении гнойных ран тампо- рану после обязательной обработки
нами с различными медикаментозны- антисептиками. Об успешном приме-
ми средствами сроки заживления бы- нении первичного шва после хирурги-
ли длительными и наблюдались небла- ческой обработки ушибленно-рваных
гоприятные функциональные исходы ран с повреждением костей и сухожи-
вследствие образования грубых руб- лий, а также гнойных процессов в
цов. Главным недостатком этого мето- мягких тканях сообщили В. В. Гори-
да являлось кратковременное отсасы- невская, А. П. Фиников, Л. Н. Позня-
вающее действие тампонов. ков, Е. Л. Таль и др.
В 1912 г. Н. Н. Петров в экспери- Подводя итоги работы съезда,
менте на животных убедительно дока- И. И. Греков указал, что упование на
зал, что уже через 6 ч марлевые там- тампон как на дренаж нередко приво-
поны превращаются в пропитанные дит к серьезным осложнениям, и реко-
гноем пробки, препятствующие оттоку мендовал лечить нагноение бестампон-
раневого экссудата. К подобным выво- ным методом. По сути дела эта кон-
дам пришли многие хирурги и на ос- цепция и была основным выводом,
новании клинических наблюдений. сделанным на съезде в отношении
Уместно напомнить, что слово tampon гнойных ран.
с французского переводится букваль- Для того времени, когда еще не бы-
но как «затычка». Менять же тампо- ли разработаны мощные антибакте-
ны каждые 4—6 ч — дело нереальное риальные препараты, идея звучала
ни в каких лечебных условиях. В свя- очень смело. Но оснований для этого
зи с этим хирурги всегда искали более было много и прежде всего опыт пер-
совершенные методы лечения гнойных вой мировой войны. Однако бестам-
ран. понное лечение ран не получило все-
Война явилась мощным толчком, общего признания, и большинство
способствовавшим активному хирур- практических хирургов продолжали
гическому лечению ран, поэтому после лечить гнойные раны и острые гной-
нее стали шире применять хирурги- ные хирургические заболевания по
ческую обработку гнойной раны с по- старинке: вскрывали гнойник и при-
следующим наложением швов в раз- меняли тампоны с растворами анти-
ные сроки. Так, R. Morison (1918) опи- септиков и мазями до заживления ра-
сал метод лечения инфицированных ны вторичным натяжением.
ран и абсцессов, получивший название Другим весьма важным направле-
Bipp-метода. После вскрытия гнойни- нием исследований после первой миро-
ка автор производил ревизию раны, вой войны являлись поиски новых, бо-
удаление детрита и инородных тел лее сильных антисептиков, которые
(фактически хирургическую обработ- дали бы возможность осуществить
ку), промывал рану метиловым спир- старую мечту — убить всех микробов
в ране. Время показало тщетность та- съезд российских хирургов высказался
ких попыток, но поиски продолжались, за хирургическую обработку ран, пер-
и в 1932 г. был получен красный, а за- вичные швы и бестампонное лечение.
тем белый стрептоцид, сульфидин и В 30-х годах первичная хирургичес-
другие препараты сульфаниламидно- кая обработка и наложение швов при
го ряда, получившие общее название производственных и транспортных
«химиопрепараты». Они оказались травмах получили широкое распрост-
весьма эффективными в борьбе с ра- ранение и пропагандировались многи-
невой инфекцией. При этом в отличие ми хирургами, в том числе И. И. Гре-
от антисептиков, действующих на ковым (1924), В. В. Гориневской
микроб только контактным путем, (1924,1928,1934), А. В. Габай (1925),
сульфаниламиды обладают свойством A. П. Финиковым (1922, 1925),
подавлять инфекцию при введении их М. Н. Шевандиным (1927) и др. Осо-
внутрь или в кровяное русло. В 30— бенно много в этом направлении сде-
40-х годах сульфаниламиды получили лали В. В. Гориневская и Н. Н. Бур-
распространение во многих странах денко. В. В. Гориневская широко про-
при лечении различных, в том числе пагандировала иссечение раны с нало-
раневых, инфекций. Особенно широко жением глухого первичного шва, под-
их стали применять во время второй тверждая свое мнение огромным опы-
мировой войны. том работы Института скорой помощи
Вопрос о возможности закрытия ра- им. Н. В. Склифосовского. В серии
ны после хирургической обработки статей, посвященных первичной экс-
первичным швом широко обсуждался цизии и первичному шву ран,
в то время как в нашей стране, так и Н. Н. Бурденко (1938) обобщил прак-
за рубежом. Французские хирурги, тически весь опыт хирургии в этом
фактические создатели метода, в дис- вопросе за многие века, уточнил пока-
куссиях в 1933 и 1939—1941 гг. отвер- зания и противопоказания к примене-
гли предложение применять первич- нию первичного шва огнестрельной
ный шов на войне и в мирное время раны и возможности его использова-
[Юдин С. С, 1941]. Отказ обосновы- ния в будущей войне. Очень важным
вался трудностью полноценного иссе- было утверждение необходимости вы-
чения раны и малой вероятностью полнения хирургической обработки
возможности ее стерилизации хирур- раны. Эта работа во многом предо-
гическим путем. Оба эти обстоятель- пределила разработку правильной
ства считались совершенно непрелож- тактики лечения ран в период Вели-
ными условиями зашивания раны. кой Отечественной войны.
Против иссечения ран с зашиванием Активное хирургическое лечение
французских хирургов заставляли вы- ран широко обсуждалось на Всерос-
ступать массовость потерь на войне, сийской конференции (1934) и VI
нехватка квалифицированных кадров Всеукраинском съезде хирургов
и другие организационные обстоя- (1937). Иссечение раны и наложение
тельства. швов было признано наиболее пра-
Особенно широко и активно вопро- вильным методом лечения свежих ран.
сы лечения ран, в том числе хирурги- Подчеркивалось, что таким путем
ческой обработки, обсуждались в 20— можно добиться заживления раны
30-х годах в нашей стране. Интерес к первичным натяжением приблизитель-
лечению ран был обусловлен необхо- но в 85—95% случаев. В программ-
димостью осмыслить опыт первой ми- ных докладах С. С. Гирголава (1934) и
ровой войны и надвигающейся опас- B. В. Гориневской (1938) обращалось
ностью фашистской агрессии. Миро- внимание на хорошие результаты ле-
вая война убедила русских хирургов в чения таким методом не только ран
необходимости активного хирургичес- мягких тканей, но и открытых перело-
кого лечения различных ранений. Как мов. Однако большинство участвую-
мы указывали выше, уже в 1924 г. щих в дискуссии подчеркивали, что
для иссечения ран и наложения пер- гическом лечении. Идея активного хи-
вичных швов необходимы ранняя об- рургического лечения, провозглашен-
работка пострадавших (первые 6—8 ная в годы первой мировой войны, по-
ч), квалифицированное проведение лучила таким образом реальное воп-
вмешательства и наблюдение в тече- лощение.
ние нескольких дней после операции. Однако опыт мирного времени не
Все эти условия трудно выполнимы всегда давал правильную ориентиров-
при массовом поступлении раненых ку в отношении лечения огнестрельных
на войне. ран. Военные действия в Испании и
Опыт боев на озере Хасан (1938), Финляндии только что кончились, и
на реке Халхин-Гол и особенно граж- их опыт еще не был полностью освоен.
данской войны в Испании (1936— Вследствие этого, а также в связи с
1938) и войны с белофиннами (1939— чрезвычайно тяжелой боевой обста-
1940) полностью подтвердил мнение новкой в начале Великой Отечествен-
тех, кто считал, что на войне не будет ной войны, не все перечисленные прин-
условий для иссечения и зашивания ципы лечения ран правильно понима-
огнестрельных ран. Но эти же войны лись и четко проводились в жизнь.
вновь доказали необходимость хирур- В первую очередь это касается хирур-
гической обработки раны для преду- гической обработки раны. Одни хи-
преждения развития в ней инфекции. рурги ограничивались лишь рассече-
В результате осмысления опыта нием раны, причем далеко не всегда
первой мировой войны и лечения ран достаточно широким, другие понимали
в мирное время советские хирурги к иссечение ран как «стерилизацию их
1941 г. пришли со следующими вы- ножом». Встречались даже попытки
водами: наложения первичных швов.
1. Всякая огнестрельная рана явля- Во время Великой Отечественной
ется первично бактериально загряз- войны 1941 —1945 гг. советские хи-
ненной. рурги накопили огромный опыт лече-
2. Имеющиеся средства профилак- ния огнестрельных ран. Были уточне-
тики инфекции недостаточны для за- ны терминология и содержание поня-
шивания раны. тия «хирургическая обработка раны».
3. Первичная (ранняя) хирургичес- Этим термином стали обозначать
кая обработка является единственно только те вмешательства, которые вы-
надежным методом предупреждения полняют режущими инструментами и
развития инфекции в ране. с обезболиванием.
4. Первичный шов после обработки Операция хирургической обработки
может применяться только при ране- включает в себя как широкое рассече-
ниях головы, грудной клетки (пневмо- ние раны, удаление сгустков крови и
торакс) и живота. инородных тел, так и иссечение нежи-
5. Во всех остальных случаях пока- знеспособных тканей. Основной целью
зано лечение под повязками с приме- хирургической обработки стала не
нением антисептиков и мазей. «стерилизация раны хирургическим
Эта концепция лечения ран была путем», а удаление субстрата для раз-
официально закреплена в «Указаниях вития инфекции — некротических
по военно-полевой хирургии», издан- тканей.
ных в начале 1941 г., и организацион- Если вмешательство является пер-
но оформлена в принципах этапного вым после ранения, то его называют
лечения с эвакуацией по назначению. первичной хирургической обработкой.
Фундаментом системы этапного лече- В случае когда операция предприни-
ния раненых явились единые, обяза- мается по вторичным показаниям
тельные для всех принципы, основан- (развитие инфекции в ране), ее обоз-
ные на признании того, что большин- начают как вторичную хирургическую
ство пострадавших нуждается в воз- обработку.
можно более раннем активном хирур- В зависимости от сроков вмеша-
тельства различают: раннюю (первые B. Ф. Войно-Ясенецкий писал, что
24 ч, до видимого развития инфекции), «решение вопроса о допустимости
отсроченную (24—48 ч) и позднюю смелого нарушения грануляционного
(при явлениях нагноения в ране) хи- вала в инфицированных и гноящихся
рургическую обработку. ранах надо считать важнейшим дости-
Наблюдения во время войны убеди- жением военной хирургии в настоя-
тельно показали, что хирургическая щую войну».
обработка раны должна производить- Опыт Великой Отечественной войны
ся независимо от времени, прошедше- показал также эффективность исполь-
го с момента ранения. Даже если не- зования сульфаниламидов как для
обработанная рана воспаляется, это профилактики, так и для лечения ра-
не может быть препятствием к вто- невой инфекции [Юдин С. С, 1941;
ричной хирургической обработке. Гирголав С. С, 1956]. Белый стрепто-
Иначе говоря, операция является не цид и сульфидин применялись в виде
только средством профилактики раз- порошка для присыпки ран, внутрь и
вития раневой инфекции, но и мето- внутриартериально (Н. Н. Бурденко).
дом лечения гнойной раны. Это поло- При этом с непреложностью подтвер-
жение чрезвычайно важно. Фактичес- дилось, что химиопрепараты, как и
ки таким образом стирается грань, в антисептики, не могут эффективно
течение долгого времени разделявшая воздействовать на микрофлору в нек-
понятия травматической и гнойной ротических тканях раны. По меткому
раны, формулируются единые прин- выражению С. С. Юдина (1941), «в
ципы их лечения. обширных участках некротических
Почему мы акцентируем внимание тканей гноеродные микробы... самой
читателя на этом факте? В настоящее смертью тканей защищены от влияния
время достоверно доказано, что любые медикаментов». Таким образом, и
раны заживают по общим для них при применении сульфаниламидов
биологическим законам. Исследовате- вновь оказалась необходимой сначала
ли в основном рассматривают лишь хирургическая обработка (удаление
варианты течения раневого процесса в зоны некроза), а затем уже лечение
конкретных нозологических группах химиопрепаратами.
заболеваний. В то же время некото- В конце войны, кроме сульфанила-
рые хирурги в своей практике искус- мидов, для предупреждения и лечения
ственно различают тактику лечения раневой инфекции начали применять
«чистой» и гнойной раны, допуская в пенициллин. Испытания проводили
первом случае активную хирургичес- под руководством Н. Н. Бурденко и
кую тактику и придерживаясь «кон- C. С. Гирголава в специально выделен-
сервативных » позиций во втором. Та- ных для этого учреждениях, при ране-
кой взгляд во многом определяется ниях различной локализации. Препа-
боязнью разрушить при активном рат применяли местно, внутримышеч-
вмешательстве так называемый ране- но и внутривенно, во время и после
вой барьер. хирургической обработки. Апробация
Опыт Великой Отечественной войны пенициллина показала, что он являет-
показал, что вторичная хирургическая ся мощным средством борьбы с ране-
обработка, освобождающая рану от вой инфекцией. Он способствует пре-
мертвых тканей и обеспечивающая дупреждению развития гнойной и ана-
беспрепятственный отток отделяемого, эробной инфекции, однако ни в коей
не ведет к генерализации инфекции, а мере не заменяет хирургической обра-
наоборот, способствует ее ликвидации. ботки раны, а лишь дополняет ее. Пе-
Более того, отказ от хирургического нициллин оказался также эффектив-
вмешательства наносит гораздо боль- ным при лечении развившейся гной-
ший вред, чем показанная и полноцен- ной инфекции: значительно сокраща-
ная вторичная хирургическая обра- лись количество тяжелых осложнений
ботка раны. Именно поэтому и длительность их течения. Однако и в
этих случаях препарат был эффекти- очень хорошие результаты, сроки ле-
вен только при одновременном хирур- чения при ранениях мягких тканей
гическом лечении гнойных осложне- удалось сократить почти вдвое, раны
ний. заживали первичным натяжением в
Во время Великой Отечественной 7 0 ^ 8 5 % случаев [Арьев Т. Я., 1951].
войны после хирургической обработки Необходимо подчеркнуть, что в боль-
раны накладывали повязки с гиперто- шинстве случаев послеоперационный
ническим раствором хлорида натрия, период протекал без тяжелых ослож-
антисептиками и мазью Вишневского. нений. В качестве осложнений наблю-
Лечение было направлено на подавле- дались лишь местное обострение ин-
ние инфекции и заживление раны фекции в ране, и как следствие рас-
вторичным натяжением. При таком хождение швов (около 10%). Не было
методе сроки лечения оказывались отмечено генерализации инфекции, не-
длительными, а функциональные ре- обходимости ампутации конечности
зультаты нередко плохими. вследствие инфекционных осложне-
Выходом из такого положения могло ний или случаев смерти после наложе-
быть только зашивание раны. Первич- ния вторичных швов.
вый шов вследствие большого количе- Таким образом, наложение швов
ства осложнений был, как известно, явилось важным дополнительным зве-
официально запрещен еще после воен- ном хирургической обработки раны,
ных действий у озера Хасан и реки позволявшим закончить операцию от-
Халхин-Гол. Однако, как отмечали сроченным закрытием раны. На этом
Т. Я. Арьев (1951) и С. С. Гирголав основании во время войны было сфор-
(1956), советские хирурги воздержи- мулировано понятие хирургической
вались от первичного шва «не потому, обработки раны как двухэтаиного вме-
что оказалась неоправданной цель шательства: первичная хирургическая
шва» (заживление первичным натяже- обработка и отсроченный или вторич-
нием) , а ввиду невозможности в то ный шов. Эту концепцию с хирурги-
время надежно подавить инфекцию в ческой точки зрения нужно считать
ране после хирургической обработки. главным выводом из опыта Великой
Исходя из этого, с середины войны Отечественной войны. В значительной
стали широко применять первичные мере благодаря именно такому пони-
отсроченные или вторичные швы, на- манию первичной хирургической об-
кладывая их после стихания воспале- работки, наряду с признанием целесо-
ния в ране. Как показал опыт, вторич- образности вторичной обработки при
ные швы сохраняют преимущества гнойных осложнениях, советская хи-
первичных (укорачивают сроки лече- рургия добилась беспрецедентных в
ния и обеспечивают заживление ли- истории военно-полевой хирургии ре-
нейным рубцом) и в то же время поч- зультатов — возврата в строй 72,3%
ти безопасны. Их широкому распрост- раненых.
ранению способствовал отказ от счи- Полученный советскими хирургами
тавшегося непременным требования опыт по объему и глубине являлся со-
A. Carrel накладывать вторичные швы вершенно уникальным. Советскими
только с учетом динамического бакте- хирургами в период Великой Отечест-
риологического контроля. Такую ус- венной войны была создана стройная
тановку трудно реализовать в боевых система лечения ран, основу которой
условиях. Опыт советских хирургов составляет оперативное лечение,
показал, что при наложении швов до- включающее первичную или вторич-
статочно руководствоваться клиничес- ную хирургическую обработку раны и
кими данными. Определяющее значе- быстрейшее ее закрытие при помощи
ние для их наложения имеет не нали- вторичных швов и ранних восстанови-
чие раневой микрофлоры, а биологи- тельно-реконструктивных операций.
ческое состояние тканей. Первичный шов допускался только по
Применение вторичных швов дало особым показаниям (ранения в голову,
грудь, живот). Убедительно доказано, му изучению огнестрельной раны по-
что медикаментозное лечение ран име- священо значительное число работ со-
ет вспомогательный характер. Огром- трудников ВМОЛА им С. М. Кирова,
ный опыт Великой Отечественной обобщенных в монографии С. С. Гир-
войны был осмыслен и обобщен в по- голава «Огнестрельная рана» (1956).
слевоенные годы. Взгляды на проблему ран подробно
В 1946 г. XXV Всесоюзный съезд отражены Т. Я. Арьевым в главе «Ра-
хирургов фактически полностью был ны и их лечение» многотомного «Ру-
посвящен различным аспектам лече- ководства по хирургии» (1962).
ния ран. В программных докладах В послевоенный период проведен
Н. Н. Бурденко и И. Г. Руфанова о ле- ряд исследований тонких механизмов
чении огнестрельных ранений на заживления ран. Их итоги изложены в
фронте и в тылу были подтверждены монографиях A. Needham (1952),
основные принципы лечения ран, вы- S. Hartwell (1956), М., Allgower (1956),
работанные за период войны: первич- D. Douglas (1963), L. Thomas (1964).
ная и вторичная обработка ран с иссе- Огромный материал по изучению вос-
чением нежизнеспособных тканей, ме- паления обобщен в монографии «The
дикаментозное лечение, вторичный Inflammatory Process» под редакцией
шов. В докладах С. И. Банайтиса и В. Zweifach, L. Grant и R. McCluskey
3. В. Ермольевой были освещены воп- (1974).
росы сульфамидотерапии ран и подве- Перечисленные работы отечествен-
дены первые итоги применения пени- ных и иностранных ученых создали
циллина в конце войны. возможности для раскрытия тонких ме-
Все эти наблюдения суммированы в ханизмов раневого процесса и откры-
многотомном издании «Опыт советс- ли новые перспективы в терапии ран.
кой медицины в Великой Отечествен- Огромное влияние на лечение ран в
ной войне 1941—1945 гг.», где круп- послевоенный период имело широкое
нейшими отечественными учеными да- распространение антибиотиков (пени-
на подробная характеристика всех ви- циллин, стрептомицин, тетрациклин).
дов боевой патологии и их лечения. Применение пенициллина в конце Ве-
Обобщение опыта Великой Отечест- ликой Отечественной войны, а также в
венной войны позволило досконально послевоенные годы показало его чрез-
изучить морфологию раневого процес- вычайную эффективность при раневой
са, клинику заживления огнестрельной и острой гнойной хирургической ин-
раны. С этой точки зрения до сих пор фекции. Флегмоны, карбункулы и ма-
не имеют себе равных фундаменталь- ститы в то время хорошо поддавались
ные труды Н. Н. Аничкова, К. Г. Вол- лечению антибиотиками.
ковой и В. Г. Гаршина «Морфология В 40—60-х годах наблюдался небы-
заживления ран» (1951) и И. В. Давы- валый оптимизм в отношении возмож-
довского «Огнестрельная рана челове- ностей профилактики и лечения гной-
ка» (1952). Большой интерес пред- ной инфекции. Казалось, что проблема
ставляет работа А. Н. Голикова близка к разрешению. Однако еще на
(1951), в которой впервые морфологи- XXV Всесоюзном съезде хирургов в
чески обоснована целесообразность 1946 г. ведущие отечественные ученые
применения вторичных швов в лече- (Н. Н. Бурденко, 3. В. Ермольева,
нии ран. Автором сделан важный вы- А. Н. Бакулев и др.) подчеркивали, что
вод о том, что не характер и свойства антибиотики не могут заменить хи-
инфекции, а биологическое состояние рургической обработки, а только
тканей раны определяет течение ране- улучшают ее результаты. Очень ха-
вого процесса. Иными словами, мор- рактерно высказывание на съезде
фологически обоснован принцип, кото- Н. Н. Милостанова: «Как ни велико
рый практически доказали в ходе вой- значение применения сульфамидов и
ны советские хирурги. антибиотиков, но ведущим фактором,
Экспериментальному и клиническо- особенно при лечении свежей раны,
является первичная хирургическая об- Крупко И. Л., 1959; Фаршатов М. Н.,
работка». Герасимов А. Н., 1967; Шланоберс-
Эти предупреждения были услыша- кий В. Я. и др., 1967]. Конечно, во
ны далеко не всеми. Необычайно вы- всех случаях антибиотики применяли
сокая эффективность пенициллина по- параллельно с хирургической обработ-
родила у некоторых хирургов мысль о кой ран. По данным В. М. Мельнико-
том, что вопрос о сроках и качестве вой (1970), из 463 больных, опериро-
хирургической обработки потерял ост- ванных по поводу открытых перело-
роту. Снова появились надежды на мов с использованием пенициллина и
«убивание» микробов в ране, теперь стрептомицина, у 69,4% отмечено за-
уже при помощи антибиотиков. Ряд живление ран по типу первичного на-
хирургов стали применять небольшие тяжения. Профилактическое примене-
разрезы при локализованных гнойных ние антибиотиков позволяло отсрочить
заболеваниях мягких тканей (абсцес- первичную хирургическую обработку
сы, маститы и др.) и даже пробовали до 24—72 ч [Беркутов" А. Н., 1958;
лечить их пункциями и введением ан- Крупко И. Л., 1959; Каплан А. В.,
тибиотиков, но очень скоро убедились, Маркова О. М., 1968]. В. В. Чаплин-
что ничего хорошего такая тактика не ский (1959) при отсроченной обработ-
дает, а антибиотики эффективны ке наблюдал первичное заживление
только в сочетании с хирургическим ран у 91,5% оперированных.
вмешательством. Антибиотики сами Таким образом, практика послево-
по себе не предупреждают развития енных лет показала не только чрезвы-
инфекции в огнестрельной ране, но в чайную эффективность антибиотиков
сочетании с полноценной (иссечение, в борьбе с раневой инфекцией, боль-
а не только рассечение) и своевремен- шую, чем всех известных химиопрепа-
ной первичной хирургической обра- ратов, но также приоритет и абсолют-
боткой настолько эффективны, что в ную необходимость хирургической об-
большинстве случаев обработка за- работки ран.
канчивается наложением первичных В связи с этим полезно напомнить
швов на рану. По данным Н. В. Путо- слова А. Н. Бакулева, сказанные на
ва, заживление ран линейным рубцом XXV Всесоюзном съезде хирургов еще
получено у 87 % раненых, а нагноение в 1946 г.: «Сейчас наступила эра увле-
раны возникло только у 13% [Гирго- чения антибиотиками. Я не оспариваю
лав С. С, 1956]. Тяжелые осложнения их значение в хирургии, но хирургу
типа флегмон и затеков наблюдались надо всегда твердо помнить, что при
в единичных случаях. развившемся раневом процессе с оча-
Аналогичные данные получены аме- гом в первую очередь и на первом
риканскими хирургами: благодаря плане должно быть хирургическое
широкому применению ранней первич- вмешательство, а затем уже сульфа-
ной хирургической обработки вместе с миды, антибиотики, антисептики и
профилактическим и лечебным ис- т. д. Без ликвидации очага никакие
пользованием антибиотиков число внутренние и наружные средства не
гнойных осложнений после огнест- помогут».
рельных ранений удалось снизить до Опыт хирургической обработки ран
3—5% IHardaway R., 1967; Gones J. и успехи антибиотикотерапии позво-
et al., 1968; Fisher D., 1968]. После лили в послевоенные годы добиться
обработки ран американские врачи значительных сдвигов и в проблеме
накладывали первичные отсроченные, лечения гнойных ран. Боязнь нару-
а иногда и первичные швы. шить «раневой барьер» во время опе-
Антибиотики успешно использовали ративного вмешательства была пре-
как для профилактики развития ране- одолена во время войны. Антибиотики
вой инфекции при травмах, так и для давали надежду на подавление инфек-
лечения уже развившихся гнойных ос- ции, и хирурги стали пытаться лечить
ложнений [Беркутов А. Н., 1958; гнойные раны более активно. Многие
авторы под прикрытием антибиотиков лав (1956), анализируя опыт примене-
подвергали хирургической обработке ния антибиотиков, писал: «Введение в
рану, образовавшуюся после вскрытия практику антибиотиков позволило из-
гнойного очага, и заканчивали опера- менить оперативное вмешательство
цию наложением первичных швов. Это при огнестрельных ранениях и во мно-
касалось таких распространенных гих случаях заканчивать его полным
гнойных заболеваний мягких тканей, или частичным зашиванием раны».
как панариций, гидраденит, парапрок- В последние десятилетия достиже-
тит [Синяков Г. Ф., 1958; Фурман- ния медицинской науки создали реаль-
чук В. М., 1960; М. Ellis, 1953; R. Vi- ные возможности для раскрытия тон-
lain, 1957], мастит [Гаджиев С. А., ких механизмов раневого процесса и
1951; Федоровский А. А., 1962, и др.]. новые перспективы в терапии ран. В
Названные авторы показали, что хи- результате этого концепция лечения
рургическая обработка гнойной раны ран, сложившаяся во время Великой
в сочетании с первичными швами зна- Отечественной войны, претерпела оп-
чительно сокращает сроки лечения ределенные изменения под влиянием
острых гнойных хирургических забо- следующих обстоятельств.
леваний и улучшает функциональные 1. Достижения биологических наук
и косметические результаты, посколь- значительно углубили представления о
ку рана заживает линейным рубцом. механизме течения раневого процесса.
К сожалению, этот несомненно про- 2. Открытие и внедрение новых хи-
грессивный метод лечения не получил миопрепаратов и антибиотиков значи-
всеобщего признания (как и после тельно расширило возможности про-
XVI съезда российских хирургов). филактики и лечения раневой инфек-
Большинство хирургов продолжали ции.
«вскрывать» гнойник, часто небольши- 3. Изменились микрофлора ран и ее
ми разрезами, лечить раны тампонами биологические свойства.
с тем или иным лекарственным пре- 4. Изменились защитные свойства
паратом и ждать, когда организм организма по отношению к инфекции.
справится с развившейся инфекцией, 5. Современное термоядерное и ог-
а рана заживет вторичным натяже- нестрельное оружие, высокая степень
нием. индустриализации промышленности и
Принципиально новой явилась и по- сельского хозяйства способствовали
становка вопроса о том, что хирурги- тому, что боевые поражения и травма
ческое вмешательство при остром мирного времени стали более тяже-
гнойном хирургическом заболевании лыми.
технически адекватно вмешательству Научно-техническая революция
при травматической и огнестрельной привела к увеличению травматизма,
ране, т. е. направлено на тщательное- утяжелила характер и усложнила
удаление всех омертвевших и пропи- структуру ран мирного времени и по-
танных гноем тканей. Это сближает ражений современным термоядерным
понятия огнестрельной, травматичес- и огнестрельным оружием. Трагичес-
кой, гнойной и первичной гнойной кий опыт применения атомной бомбы
раны. в Японии показал, что на первое место
Приведенные данные с очевид- выступает массовость поражения, воз-
ностью показывают, что после Вели- никает значительное количество ожо-
кой Отечественной войны вновь поя- гов, сдавлений, раздавлений (синдром
вилась тенденция к зашиванию раны сдавления) и тяжелых комбинирован-
после хирургической обработки, при- ных травм. Появился новый вид пора-
чем это в равной мере касалось огне- жения — лучевая болезнь вследствие
стрельной, травматической и гнойной проникающей радиации. Поражающая
раны. Основанием для этого послужи- сила огнестрельного оружия резко
ла эффективность антибиотиков в ле- увеличилась за счет высокой скорости
чении раневой инфекции. С. С. Гирго- полета и огромной кинетической энер-
гии пули. Новые типы гранат, содер- ление «чистых» и «гнойных» боль-
жащих картечь, бомб и мин вызывают ных), применять установки для созда-
значительно более тяжелые поврежде- ния ламинарных потоков стерильного
ния, чем оружие времен второй миро- воздуха в помещениях и др.
вой войны. В последние годы установлено, что
Широкое повсеместное и часто бес- острая и хроническая гнойная инфек-
контрольное применение антибиотиков ция с локализацией в легких, брюшной
в 50—70-х годах привело к возникно- полости, мягких тканях и костях не
вению сложных проблем. В значитель- менее чем в 70% случаев протекает с
ной мере изменился видовой состав участием анаэробной неклостридиаль-
микрофлоры ран: стрептококк усту- ной (неспорообразующей) микрофло-
пил ведущее место стафилококку, по- ры. В ряде исследований, пионерами
высился удельный вес условно-пато- которых в нашей стране были
генной флоры, причем она стала высо- А. П. Колесов и сотр., детально изуче-
копатогенной, особенно палочка сине- ны клиника этих заболеваний, особен-
зеленого гноя и протей [Струч- ности взаимоотношений анаэробного и
ков В. И., Григорян А. В. и др., 1973; аэробного компонентов микрофлоры,
Мельникова В. М., 1975, и др.]. Кто лабораторная диагностика, хирурги-
раньше слышал о синегнойном сепси- ческое и антибактериальное лечение
се? Теперь это не редкость. Борьба с [Колесов А. П. и др., 1986; Ку-
условно-патогенной микрофлорой ос- зин М. И. и др., 1986; Колкер И. И.,
ложняем я ее высокой устойчивостью Борисова О. К., 1986, и др.].
к антибактериальным препаратам. Однако изменение свойств микро-
Особенностями современной инфек- флоры, рост ее антибиотикоустойчи-
ции являются широкое распростране- вости и «госпитализма» не должны
ние антибиотикоустойчивости многих вызывать пессимизма.
микробов, в первую очередь стафило- Разработка и широкое внедрение
кокков [Ермольева 3. В., 1968; Фоми- новых химиопрепаратов (сульфами-
на И. П., 1973; Мельникова В. М., лон, нитрофураны, диоксидин, тинида-
1975], и бациллоносительства среди зол) и современных антибиотиков (по-
персонала больниц (до 87%) и боль- лусинтетические пенициллины, цефа-
ных [Стручков В. И. и др., 1973; Беля- лоспорины, линкомицин, новое поколе-
ков В. Д. и др., 1976]. Заражение «гос- ние тетрациклинов и аминогликози-
питальными штаммами» микробов, дов), обладающих широким спектром
называемое госпитальной инфекцией, действия на микрофлору, значительно
или «госпитализмом», в настоящее расширили возможности антибактери-
время признается одним из главных альной терапии. Многими исследова-
факторов, способствующих развитию телями показано, что современные ан-
раневой инфекции. тибактериальные препараты весьма
Изучение причин госпитальной ин- эффективны при лечении раневой ин-
фекции показало, что недостаточно фекции и сепсиса, но только в тех
простого соблюдения обычных правил случаях, когда широко раскрыт гной-
асептики и антисептики. Необходимо ный очаг и удалены нежизнеспособ-
проводить систематическую дезинфек- ные ткани.
цию (а не только влажную уборку) Надежда на «уничтожение» микро-
всех больничных помещений и мебели, организмов в ране или гнойном очаге
жаровоздушную дезинфекцию (а не без хирургического иссечения нежиз-
только стирку) мягкого инвентаря. неспособных тканей опять не подтвер-
Следует создавать операционные, пе- дилась. Это доказано опытом локаль-
ревязочные и палаты со сверхчистым ных войн, где применялись самые сов-
воздухом, осуществить ряд организа- ременные антибиотики, и опытом ле-
ционных мероприятий (специальная чения травматических и гнойных ран
планировка хирургических отделений, в 60—70-х годах [Стручков В. И. и
операционных блоков, строгое разде- др., 1973; Вишневский А. А. и др.,
1974; Мельникова В. М., 1975; Костю- криохирургического воздействия [Сан-
ченок Б. М. и др., 1977]. Иначе и быть домирский Б. П., Чеканов В. П., 1986].
не может. Весь многовековой опыт ме- Принципиально иным стал подход к
дицины учит этому. Вспомним еще дренированию гнойных ран. На смену
раз слова С. С. Юдина (1941), который марлевому тампону — «выпускнику»,
считал, что микробы «... самою полоске перчаточной резины и откры-
смертью тканей защищены от влияния тому дренажу резиновой трубкой при-
медикаментов, действующих со сторо- шли различные способы активного
ны кровеносных сосудов». дренирования. Для наилучшей эвакуа-
Перечисленные обстоятельства за- ции раневого отделяемого производят
ставили хирургов по-новому подойти вакуумное дренирование [Куту-
к проблеме лечения гнойных ран. Дей- шев Ф. X. и др., 1972; Попкиров С,
ствительно, не оправдались надежды с 1974; Поляков Н. Г., 1978; Redon К.,
помощью антибиотиков ограничить 1952] или длительное промывание че-
лечение гнойных заболеваний «малой рез дренаж антибактериальными пре-
хирургией» или пункционным спосо- паратами — антибактериальный про-
бом. Длительные сроки заживления и мывающий дренаж [Каншин Н. Н.
частые осложнения при традиционном и др., 1986; Костюченок Б. М. и др.,
лечении ран под повязками и тампона- 1986; Willeneger H., Roth H., 1963].
ми не могли удовлетворить ни врачей Часто вакуумирование и промыва-
ни больных. ние совмещают. При таком активном
Вновь остро встал вопрос о совер- дренировании из полости удаляются
шенствовании хирургических методов экссудат и детрит, очищается раневая
лечения, в первую очередь хирурги- поверхность и уменьшается число
ческой обработки ран. С этой целью микробов в тканях, иными словами,
разработан и внедрен в практику но- действительно дренируется рана.
вый метод обработки ран пульсирую- Недавно разработан принципиально
щей струей жидкости [Голобородь- новый метод лечения ран в управляе-
ко Н. К. и др., 1977; Костюченок Б. М. мой абактериальной среде [Иса-
и др., 1982; Bhaskar S. et al., 1973]. ков Ю. Ф. и др., 1986; Кузин М. И.
Доказано, что проводимая после иссе- и др., 1986]. Он позволяет создать
чения раны скальпелем обработка вокруг открытой раны безмикробную
пульсирующей струей жидкости резко среду с регулируемым микроклима-
снижает число микробов в тканях том, резко снизить число микробов в
раны, особенно при использовании ра- тканях, в наименьшие сроки подгото-
створов антибиотиков; ткани почти вить гнойную рану к пластическому
полностью очищаются от микробов, закрытию, проводить ранние костно-
детрита, разрушенных клеток, замет- пластические операции и добиваться
но улучшаются результаты лечения при этом оптимальных результатов.
[Перегудов И. Г. и др., 1986; Кар- Разработка новых методов хирурги-
лов В. А. и др., 1986]. ческой обработки, активного дрениро-
Высокоэффективна вакуумная вания и лечения в управляемой среде
[Клопов Л. Г., 1970; Охотский В. П. дала возможность значительно расши-
и др., 1973; Костюченок Б. М. и др., рить показания к раннему закрытию
1984; Давыдов Ю. А. и др., 1986] и гнойной раны швами (первичными,
ультразвуковая [Чаплинский В. В., первичными отсроченными, вторичны-
1976; Юхтин В. И. и др., 1986; Мла- ми) и кожной пластикой. Об этом мы
денцев П. И. и др., 1986] обработка подробно говорили в первом издании
гнойных ран, выполняемая в процессе книги. Еще раз подчеркнем непрелож-
оперативного вмешательства. Появ- ность вывода, сделанного советскими
ляются сообщения об успешной обра- хирургами на основании опыта войны:
ботке гнойных ран лучами лазера наложение швов всегда надо рассмат-
[Скобелкин О. К. и др., 1986; Буя- ривать как компонент полноценной
нов В. М. и др., 1986] и эффекте хирургической обработки раны.
С учетом огромного опыта совет- лечения ран и рекомендации к его
ской хирургии и современных дости- широкому внедрению в практику.
жений в Институте хирургии Мы полагаем, что благодаря именно
им. А. В. Вишневского был разрабо- этим достижениям начался новый
тан метод активного хирургического этап развития учения о ране. Во мно-
лечения гнойных ран [Костюче- гом такому прогрессу способствуют
нок Б. М. и др., 1975; Кузин М. И. достижения биологических наук. Ана-
и др., 1981]. В основу его положены лиз современных научных исследова-
хирургическая обработка (в ее совре- ний позволяет признать, что раны лю-
менном понимании), активное дрени- бого генеза и характера заживают по
рование и раннее закрытие раны, ле- едиными биологическим законам.
чение в управляемой среде, целена- Единство биологических законов тече-
правленная антибактериальная и им- ния раневого процесса обусловливает
мунотерапия. Нами обобщено более общность принципов их лечения, явля-
6000 наблюдений с использованием ется основой для комплексной и ак-
активной хирургической тактики. тивной терапии гнойных ран любой
О большом эффекте метода и оче- этиологии.
видных преимуществах перед тради- Углубленное изучение интимных ме-
ционными способами свидетельствует ханизмов раневого процесса дало воз-
его широкое внедрение в практику и можность по-новому оценить патоге-
значительное улучшение результатов нез заживления и характер взаимо-
лечения гнойных ран любой этиологии действия участвующих в нем клеточ-
и гнойных хирургических заболеваний. ных элементов, раскрыть механизм
Это доказано многими исследования- важных ферментативных процессов.
ми, представленными на XXX (Минск, Это позволило обоснованно ввести в
1981 г.) и XXXI (Ташкент, 1986 г.) практику новые эффективные препа-
Всесоюзных съездах хирургов, 1-й и раты для лечения ран. К ним относят-
2-й Всесоюзных конференциях «Раны ся протеолитические ферменты
и раневая инфекция» (Москва, 1977 и [Стручков В. И. и др., 1975] и при-
1986 гг.), многих хирургических сим- шедшие им на смену иммобилизован-
позиумах («Современные методы ак- ные ферменты [Гостищев В. К., 1986;
тивного хирургического лечения гной- Толстых П. И. и др., 1986], сорбен-
ных ран», Ярославль, 1980 г., «Хирур- ты — дебризан,гелевин, угольные сор-
гический сепсис», Москва, 1982 г., бенты [Дугина В. М. и др., 1986; Анд-
и др.). реев С. Д. и др., 1986, и др.]. Чрезвы-
В ходе дискуссий на этих хирурги- чайно эффективным оказалось приме-
ческих форумах обобщены актуаль- нение в I фазе раневого процесса мно-
ные • вопросы лечения ран. Оконча- гокомпонентных мазей на водораство-
тельно осуждены попытки в практи- римой основе [Даценко Б. М. и др.,
ческой работе подменять адекватное 1986; Костюченок Б. М. и др., 1986],
хирургическое пособие пункционным а во II фазе — альгипора и коллаген-
способом лечения гнойных ран и диф- содержащих препаратов. Такой под-
фузных нагноительных процессов, ход дал возможность в значительной
«малыми» разрезами, закрытым мето- мере приостановить эмпирический
дом лечения, а также дренирование поиск средств для лечения ран и на-
ран резиновыми выпускниками или править его в строго определенное
тампонами, упорное стремление до- русло.
биться заживления раны под повязкой В связи в углубленным изучением
без использования оперативных мето- раневого процесса зарождается еще
дов ее закрытия. одна проблема, лежащая на стыке
Главным итогом, закрепленным в теоретических дисциплин и клиники:
решениях этих конференций и съез- речь идет об объективных критериях
дов, явилось общее признание приори- оценки течения раневого процесса. Та-
тета метода активного хирургического кие клинические методы, как оценка
общего состояния больного, вид раны, позволяли клиницистам объективно
сроки ее заживления,— понятия субъ- контролировать изменения иммунного
ективные. Из наиболее объективных статуса и эффективность лечения.
критериев в клинической практике Сейчас достигнут значительный про-
применяются бактериологическое и гресс: разработаны и внедрены в
цитологическое исследования, измере- практику методы иммунодиагностики,
ние площади раны, рН-метрия. в частности исследование Т- и В-си-
В большинстве случаев данные, по- стем иммунитета [Петров Р. В. и др.,
лученные этими методами, точны и 1985J. Это дало возможность разрабо-
достоверны, однако они также пол- тать клинико-иммунологические кри-
ностью не раскрывают механизмов терии оценки нарушений иммунитета
раневого процесса на промежуточных у больных с гнойной инфекцией и
стадиях заживления и не всегда позво- контроля эффективности иммунотера-
ляют клиницисту ясно представить его пии [Карлов В. А., Белоцкий С. М.,
течение. Вот почему на повестке дня 1983; Исаков Ю. Ф. и др., 1984; Али-
стоит вопрос о внедрении в клинику ханов X. А., 1985, и др.).
более тонких методов исследования Достигнуты немалые успехи в ре-
раневого процесса с помощью совре- шении проблемы иммунотерапии. Ан-
менных методик — электронной мик- тистафилококковый гамма-глобулин и
роскопии, микроэлектродной техники, гипериммунная антистафилококковая
новой техники для изучения функций плазма дают определенный эффект
лейкоцитов и фибробластов и т. д. при лечении хирургического сепсиса.
В настоящее время уже разработа- Большие перспективы открывает при-
ны некоторые методы, позволяющие менение новой группы препаратов —
более тонко оценить течение заживле- иммуномодуляторов, в первую очередь
ния: количественное определение мик- препаратов тимуса [Арион В. Я., Ива-
рофлоры в тканях раны, исследование нушкин Е. Ф., 1984; Петров Р. В.
тканевого гемостаза, термография ра- и др., 1984; Жегулевцева Л. П. и др.,
ны, измерение электропотенциалов. 1985], интерферона [Карлов В. А.
Однако многие из них пока техни- и др., 1985].
чески сложны и редко используются в Включение описанных методов объ-
клинике. ективной оценки течения раневого
Серьезной проблемой является из- процесса и состояния иммунитета,
менение иммунной системы организма новых иммунных и антибактериаль-
[Решетников Е. А., 1975; Беля- ных препаратов в схему активного
ков В. Д. и др., 1976; Александер Д., хирургического лечения позволяет
Гуд Р., 1974]. Доказательством слу- надеяться на дальнейший прогресс в
жит повсеместное увеличение числа решении проблемы лечения ран и ра-
случаев аллергических, инфекционно- невой инфекции.
аллергических и острых гнойных за- Заканчивая обзор развития учения
болеваний, сепсиса. Причину этого о ранах, необходимо подчеркнуть, что
большинство исследователей видят в эта старая как мир проблема прошла
воздействии неблагоприятных факто- тернистый путь, на котором были по-
ров внешней и внутренней среды (ши- беды и поражения. Человечество пла-
рокое применение биологически актив- тило за них дорогой ценой, но все же
ных веществ, химизация и урбаниза- постепенно с развитием хирургии бы-
ция образа жизни и др.). ли достигнуты впечатляющие успехи.
В связи с изменением реактивности С помощью современных методов ис-
организма возник вопрос о диагности- следования детально изучены тонкие
ке этих нарушений и их коррекции. механизмы заживления раны и на
Прежние тесты (типа общей иммун- этой основе сближены понятия огне-
ной реактивности, кожных проб и др.) стрельной, травматической, гнойной и
не давали ясного представления о ха- хирургической раны. Обобщен много-
рактере нарушения иммунитета, не вековой опыт лечения ран и обосно-
ваны принципы их активного хирурги- му раневой инфекции и зашивания
ческого лечения. Разработана химио- ран.
терапия раневой инфекции, успешно В результате научно-технической
развивается учение о ране, иммуно- революции за последние 30—40 лет
логия раневой инфекции, выясня- были получены новые мощные химио-
ются объективные критерии оценки препараты, антибиотики, иммунотера-
течения раневого процесса. певтические средства и вещества,
Все это уже сегодня позволяет ста- ускоряющие очищение раны и ее ре-
вить вопрос о патогенетически обосно- парацию. Сама техника хирургиче-
ванных, а не эмпирических методах ле- ской обработки раны значительно
чения ран. Через всю историю лечения улучшилась в результате разработки
ран красной нитью прошло стремление методов вакуумирования раны и обра-
к быстрейшему закрытию раны. Хи- ботки ее пульсирующей струей раст-
рурги давно стремились поступать в вора антисептиков, а также активных
этих случаях так, как во всех дру- методов дренирования.
гих разделах хирургии,— зашивать В самое последнее время возникли
разъединенные ткани. новые технические возможности по
На этом пути много веков, казалось поддержанию асептики во время опе-
бы, непреодолимой стеной стояла ра- рации и лечения раны. Появились
невая инфекция. Даже такие крупные операционные, перевязочные и палаты
хирурги, как Амбруаз Паре, Д. Лар- со стерильным воздухом. Стало воз-
рей, Н. И. Пирогов, ничего не могли можным создать вокруг раны благо-
сделать с потоками гноя и «госпиталь- приятную для ее заживления среду.
ными миазмами», захлестывающими Зародилось новое направление — ле-
госпитали и уносившими жизнь ране- чение ран в регулируемой абакте-
ных. Только после открытия антисеп- риальной среде.
тики и асептики хирургическая обра- Все это заставляет в заключение
ботка раны стала приносить пользу, еще раз вспомнить слова С. С. Гирго-
а некоторые хирурги начали пытаться лава (1956): «Современная теория и
накладывать швы на иссеченную ра- практика медицинской науки, как пра-
ну. Прошли две мировые войны и по- вило, позволяют ставить задачу полу-
гибли миллионы солдат, прежде чем чения при огнестрельных ранах за-
была правильно понята сущность этой живления первичным натяжением...
операции — удаление из раны всего Современная военно-полевая хирургия
нежизнеспособного и погибшего. Одна- вступила на этот исторически оправ-
ко и это не решило полностью пробле- данный путь».
ГЛАВА 2

МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

2.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ


О ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
МОРФОЛОГИИ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

В истории изучения гистогенеза ра- механизмах взаимодействия каждой


невого процесса можно наметить три из клеток, участвующих в раневом
периода. В течение первого, растянув- процессе, можно разработать рацио-
шегося от глубокой древности до се- нальные, высокоэффективные методы
редины XIX в., у врачей сложилось лечения ран и предупреждения ослож-
общее впечатление о ходе заживления нений в их течении.
раны, каким оно рисуется невоору- Раневой процесс является примером
женному глазу. Развитие микроскопи- взаимоотношений клеточных элемен-
ческой техники во второй половине тов, действующих в ограниченной об-
XIX в. и открывшаяся возможность ласти, но непосредственно не связан-
следить за течением раневого процес- ных друг с другом. Это дает возмож-
са уже не только по внешнему виду ность изучать общие для различных
раны, но и на основании изучения патологических процессов механизмы
участвующих в этом процессе клеточ- регулирования работы одних клеток
ных элементов положили начало вто- другими посредством их временных
рому периоду, продолжавшемуся при- контактов или даже дистационно, т. е.
мерно до 50-х годов настоящего сто- когда они находятся на некотором
летия. Третий, современный, период в расстоянии друг от друга и осуще-
истории изучения раневого процесса ствляют взаимные влияния гумораль-
обусловлен появлением гистохимиче- ным путем.
ских, иммунохимических методов ис- Давно сложилось представление о
следования, электронной микроскопии, том, что раневой процесс отличается
авторадиографии, позволивших допол- цикличностью, т. е. в своем развитии
нить представления о взаимоотноше- закономерно проходит несколько ста-
нии различных клеток сведениями о дий или фаз, последовательно сме-
тонких и сложных процессах, развер- няющих друг друга. Клиническая, ана-
тывающихся при этом внутри каждой томическая и патологическая характе-
из них. Материалы, полученные в те- ристика этих стадий представлена в
чение трех отмеченных периодов, многочисленных хорошо известных
взаимно дополняли друг друга и спо- работах Н. И. Пирогова, М. Н. Ни-
собствовали все более глубокому по- кифорова, С. С. Гирголава, И. В. Да-
ниманию сущности процесса зажив- выдовского, Н. Н. Аничкова, К. Г. Вол-
ления ран. ковой и В. Г. Гаршина, И. Г. Руфано-
Успехи в изучении динамики ране- ва, F. Marchand и др. В основном
вого процесса имеют теоретическое и эта характеристика остается незыбле-
прикладное значение. Только имея мой, и если сегодня мы и ушли вперед
точное представление о функции и в понимании сущности раневого про-
цесса сравнительно с тем, что было Собственно раневой процесс разде-
известно о нем всего 20-—30 лет назад, ляют на три основные фазы. Первая
то только в плане его дальнейшей фаза заключается в расплавлении
структурно-функциональной детали- некротизированных тканей и очище-
зации, но не в отношении введения нии от них раневого дефекта. Продол-
новых стадий или замены ими обще- жительность этого периода определя-
принятых. Вот почему в дальнейшем ется объемом повреждения, степенью
при изложении материала мы будем инфицированности раны, особенностя-
придерживаться исторически сложив- ми иммунной защиты организма и др.
шейся периодизации процесса зажив- и составляет в среднем 3—6 сут.
ления ран, а о том, что уже хорошо Начальной реакцией организма на
известно, будем упоминать в общих травму является спазм сосудов в об-
чертах, обращая главное внимание на ласти раны, сменяемый их паралити-
данные об участии и роли различных ческим расширением, повышением
клеточных элементов в течении ране- проницаемости сосудистой стенки и
вого процесса, полученные в послед- быстро нарастающим отеком, который
ние 10—15 лет. получил название травматического.
Механическая травма — сложный Развивающиеся под влиянием распада
процесс взаимодействия организма с погибших тканей местные нарушения
ранящим снарядом, складывающийся обмена веществ (ацидоз, изменение
из двух главных компонентов: измене- состояния коллоидов и др.) способст-
ний, связанных непосредственно с по- ствуют его прогрессированию. Отек
вреждением тканей, и тех изменений, может быть столь значительным, что
которые являются реакцией организма просвет раневого канала суживается
на это повреждение. Первый компо- или даже исчезает, а часть его содер-
нент определяется особенностями ра- жимого, т. е. мертвые ткани, пропи-
нящего снаряда, его кинетической танные кровью, выдавливаются нару-
энергией, направлением действия и жу (так называемое первичное очище-
т. д. Различают прямое (местное) и ние раны).
непрямое (отраженное) действие трав- Расширение сосудов сопровождает-
мы. Следствием прямого действия ра- ся нарушением их проницаемости.
нящего снаряда являются омертвение Оно возникает уже через несколько
тканей, кровотечение из разрушенных минут после повреждения и связано с
сосудов и повреждения нервного ап- выделением гистамина и частично
парата. В результате механического серотонина [Miles A., 1966]. Гистамин
воздействия на ткани, их малокровия, расширяет просвет артериол, капилля-
обусловленного кровотечением, и на- ров, венул, ускоряет капиллярный
рушения иннервации возникает свое- кровоток и повышает проницаемость
образный «местный раневой шок» — капилляров. Он стимулирует фагоци-
обратимое пар абиотическое торможе- тоз и укорачивает время кровотече-
ние тканей [Галкин В. С, 1954]. Не- ния. Гистамин выделяется при дегра-
прямое действие ранящего снаряда нуляции тучных клеток, а возможно,
заключается прежде всего во влиянии и из тромбоцитов [Мовэт Т., 1975].
местного очага на центральную нерв- Повышенная проницаемость стенки
ную систему, в изменении ее функ- сосудов поддерживается также медиа-
ционального состояния и в результате торами, образующимися из плазмы кро-
этого в отраженных трофических ви [Peacock E., van Winkle W., 1970].
влияниях как на область травмы, так Основную роль в этом отношении в
и на другие органы и системы, настоящее время придают кининам.
т. е. на общее состояние организма. Считают, что кинины вырабатывают-
Сильное отраженное действие травмы, ся кининообразующим энзимом — кал-
сопровождающееся развитием шока, ликреином плазмы. Этот энзим дей-
может сказываться на дальнейшем те- ствует на субстрат кининоген [Web-
чении раневого процесса. ster М., Pierse J., 1967]. В увели-
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.1. Цитоплазма пейтрофильных лейкоцитов грануляционной


ткани, содержащая многочисленные специфические гранулы (Г)
(3 сут после нанесения раны). X18 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.2. Радиоактивный предшественник РНК — уридин — включен


макрофагом (большое число зерен серебра над ядром и цитоплазмой
этой клетки) и не включен нейтрофильным лейкоцитом (Н), что
указывает на прекращение в нем синтеза РНК (3-й сутки раневого
процесса). X12 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.3. Интенсивный синтез РНК (большое число зерен серебра)


в ядре неитрофила демаркационного вала раны, содержащего фаго-
сому с тканевым детритом. Х22 000.

Рис. 2.4. Интенсивный синтез РНК (большое число зерен серебра)


в ядре неитрофила демаркационного вала раны. Почти вся цитоплаз-
ма клетки занята крупными фагосомами с тканевым детритом.
X18 000.
чении сосудистой проницаемости ются «кладовыми» бактерицидных
играют роль и другие полипептиды белков, расходуемых на подавление
плазмы крови — лейкотоксин, впервые фагоцитированных бактерий. В этих
описанный V. Menkin (1950), а также гранулах отмечается высокая актив-
родственные ему основные и кислые ность щелочной фосфатазы. Азуро-
пептиды. Определенное значение в фильные гранулы отличаются высо-
развитии сосудистых нарушений име- кой активностью кислых гидролаз;
ют нуклеиновые (РНК) и жирораство- в них содержится миелопероксидаза,
римые кислоты. Из последних наибо- неферментные катионные белки, лизо-
лее важны простагландины. цим. Эти гранулы некоторые авторы
Повышение проницаемости стенки называют первичными лизосомами
сосудов сопровождается выходом в [Пигаревский В. Е., 1977]. Фагоцитоз
ткани не только жидкой части крови, включает в себя внутриклеточный
но и форменных элементов. Уже в протеолиз (бактериолиз), в котором,
начальных фазах воспаления отмеча- очевидно, решающую роль играют
ется активация клеток эндотелия ка- азурофильные гранулы, содержащие
пилляров: в их цитоплазме появляют- кислые гидролазы.
ся скопления цитогранул, образуются Принято считать, что нейтрофиль-
полирибосомы, набухают митохонд- ные лейкоциты представляют собой
рии, расширяются полости эндоплаз- высокодифференцированные клетки с
матического ретикулума, увеличива- низким уровнем биосинтетической ак-
ется количество пиноцитарных пу- тивности и что основная роль их сво-
зырьков. дится к фагоцитозу микробов и вне-
С помощью электронного микроско- клеточному лизису окружающих
па прослежены все фазы миграции мертвых тканей. Исследования, вы-
лейкоцитов [Florey H., Grant L., 1961]. полненные Д. С. Саркисовым и соавт.
В раннем периоде воспаления в экссу- (1984) с помощью электронно-микро-
дате преобладают лейкоциты, позже скопической радиоавтографии, суще-
(на 2—3-е сутки) к ним присоединя- ственно меняют и расширяют эти
ются лимфоциты, макрофаги. представления. Во-первых, установле-
Нейтрофильные лейкоциты фагоци- но неизвестное ранее явление резкого
тируют микробов, некротизированные усиления синтеза РНК в лейкоцитах
массы, лизируют нежизнеспособные раневого экссудата, особенно гнойно-
ткани, выделяют медиаторы воспале- го, что не наблюдается в нейтрофиль-
ния. Они имеют округлую форму, ци- ных лейкоцитах, взятых из крови.
топлазма их обычно содержит боль- Во-вторых, нейтрофильные лейкоциты
шое количество мелких округлых вклю- активно фагоцитируют не только
чений различной плотности с мелко- микробов, но и некротизированные
зернистым содержимым (нейтрофиль- ткани, причем именно в таких лей-
ные гранулы) (рис. 2.1). коцитах, содержащих крупные фаго-
В околоядерной зоне располагаются сомы с тканевым детритом, возобнов-
единичные митохондрии, пластинча- ляется интенсивный синтез РНК
тый комплекс и очень слабо разви- (рис. 2.3, 2.4).
тая эндоплазматическая сеть. При Большую роль в очищении раны от
электронно-авторадиографическом ис- некротизированных масс играет и вне-
следовании синтез РНК в нейтрофи- клеточный протеолиз, осуществляе-
лах крови, как правило, не выявляет- мый лейкоцитами. Максимум тканево-
ся (рис. 2.2). го протеолиза осуществляется лишь
D. Banton и соавт. (1971) показали, при рН 5,6 [Шимкевич Л. Л., 1977].
что в цитоплазме нейтрофильных лей- Очевидно, с тканевым протеолизом
коцитов находятся гранулы двух ти- связано снижение ферментативной
пов. Специфические гранулы, содер- активности в зоне некроза, которое
жащие неферментные катионные бел- проявляется уже через 1—2 ч после
ки и всю систему лактоферина, явля- повреждения [Raekallio J., 1970]. В зо-
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.5 Распавшийся нейтрофильный лейкоцит. Нейтрофильные


гранулы (1 ) в межклеточном пространстве. Х40 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.6. Макрофаг (М), фагоцитировавший нейтрофильный лейко


цит (Н). Х20 000.
не некроза значительно снижается со- описанных гранул из клетки в меж-
держание нуклеиновых кислот [Tsa- клеточное пространство. Эндоплазма-
nev R., 1964]. Позже наступают де- тический ретикулум и пластинчатый
структивные изменения коллагеновых комплекс в эозинофилах, как и в нейт-
волокон: старые коллагеновые волокна рофилах, развиты слабо, однако в от-
подвергаются набуханию и частично личие от последних в эозинофилах не-
лизируются, часто наблюдается рас- редко выявляется довольно высокий
пад коллагеновых волокон на отдель- уровень синтеза РНК (рис. 2.8). Цито-
ные фрагменты [Аничков Н. Н. и др., плазматические гранулы эозинофилов
1951; Давыдовский И. В., 1969]. содержат кислую фосфатазу, арил-
Из нротеолитической системы фер- сульфатазу, пероксидазу, что указы-
ментов нейтрофилов большую роль вает на возможную детоксикационную
играют катепсины, особенно катепсин роль этих гранул.
С [Трусова Н. Ф., Морозова В. Г., Важную роль на протяжении всего
1970; Malik M., 1971]. Из других фер- раневого процесса, в том числе в пе-
ментов, доступных гистохимическому риоде воспаления и очищения раны,
исследованию, в нейтрофилах иссле- играют макрофаги. По современным
дованы щелочная и кислая фосфата- представлениям, они образуются из
зы [Каем Р. И. и др., 1977; Raekal- моноцитов, т. е. имеют гематогенное
lio J., 1970] и лактатдегидрогеназа происхождение [Чертков И. Л., Фри-
[Шимкевич Л. Л., 1965], с которой денштейн А. Я., 1972]. Стимуляция
связана интенсивность гликолитиче- процесса трансформации моноцитар-
ских процессов в нейтрофильных лей- ных клеток в макрофаги обусловлена
коцитах. рядом факторов, в том числе интен-
Роль гранул нейтрофильных лейко- сивностью ранних фаз воспалительно-
цитов как медиаторов воспаления по- го процесса. Об этом свидетельствует
дробно изучена G. Weissman (1974). отмеченный G. Weissman (1974) факт
Он установил, что на сосудистую про- стимулирующего действия на процесс
ницаемость влияют катионные белки моноцитарной трансформации холина
или полинептиды гранул, медленно и других медиаторов, образующихся
реагирующие вещества (МРВ), кото- при распаде нейтрофильных лейкоци-
рые имеют некоторое сходство с про- тов. Моноциты, превращающиеся в
стагландинами, и анионовые веще- макрофаги, имеют большое значение
ства. Ферменты нейтрофильных гра- не только при непосредственном очи-
нул — катепсины могут разрушать щении раны. Они являются одним из
кининоген плазмы, вызывая выделение важных факторов сложной цепи им-
кининов. мунобиологических реакций организ-
По мере выполнения своих основ- ма, обусловливающих течение ранево-
ных функций (фагоцитоз микробов, го процесса, и участвуют в переработ-
некротизированных тканей, протео- ке антигенного материала и передаче
лиз) нейтрофильные лейкоциты рас- иммунной информации лимфоцитам.
падаются (рис. 2.5) или фагоцитиру- Как показали исследования, прове-
ются макрофагами (рис. 2.6). денные W. Spector и D. Willoughby
Менее изучена роль эозинофилов в (1968), трансформация моноцита в
воспалительном процессе. Электронно- макрофаг сопровождается ультра-
микроскопические исследования [Си- структурной перестройкой клетки: ги-
доркин В. Г., 1969; Рывняк В. В., перплазией эндоплазматичеекого рети-
1976] свидетельствуют о том, что в кулума, митохондрий, появлением хо-
цитоплазме эозинофилов содержатся рошо сформированного комплекса,
своеобразные гранулы, в центре кото- большим количеством лизосом. В мак-
рых располагается кристаллоидное рофагах, находящихся в состоянии
тело прямоугольной формы (рис. 2.7). активного фагоцитоза, отмечается
В. Г. Сидоркин наблюдал процесс де- резкое увеличение числа цитоплазма-
грануляции эозинофилов — выход тических выпячиваний (так называе-
мых протуберанцев) и активация лизо- Касаясь механизмов лизиса нежиз-
сомальной системы (рис. 2.9). В цито- неспособных тканей и очищения
плазме клеток увеличивается количе- раны, нельзя не упомянуть об участии
ство вторичных лизосом и фаголизо- микробного фактора. Микробиологиче-
сом (рис. 2.10), содержащих набор ский и иммунологический аспекты ра-
лизосомальных ферментов (гидролаз и невого процесса подробно описаны в
протеаз): кислой фосфатазы, кислой главах 5 и 6. Здесь мы подчеркнем
РНК-азы, Р-глюкуронидазы, рибонук- только, что микробная флора является
леаз, катепсинов и т. д. [Покров- обязательным участником процесса
ский А. А. и др., 1973]. Наиболее чет- заживления, особенно в тех случаях,
ким гистохимическим показателем ли- когда он протекает по типу вторичного
зосомальной активности служит кис- натяжения. Микроорганизмы, способ-
лая фосфатаза, которую можно счи- ствуя воспалению и лизису омерт-
тать индикатором фагоцитарной ак- вевших тканей, играют важную роль
тивности макрофага. Из других гисто- в очищении от них раневого дефекта.
химических особенностей макрофагов Это значение раневой микрофлоры
следует упомянуть появление крупных раны (как «биологического очистите-
капель липидов в цитоплазме в поз- ля») подчеркивал И. В. Давыдовский.
дние сроки воспаления. Однако загрязнение раны микроор-
Интрацеллюлярный лизосомальный ганизмами может сказываться отри-
лизис фагоцитированного материала цательно на течении раневого процес-
требует предварительной ферментной са, что зависит от объема и характера
обработки его в ранние периоды вос- повреждения, вирулентности и количе-
паления и поэтому является как бы ства микробов, заселивших рану и
второй фазой фагоцитоза. Началом особенностей иммунной системы мак-
его следует считать воздействие на роорганизма. В принципе возникнове-
антиген так называемых killed-систем, ние и прогрессирование раневой ин-
к которым относятся лизоцим, нефер- фекции обусловливаются особенностя-
ментные катионные белки и т. д. [Пи- ми взаимоотношений между системой
гаревский В. Е., 1977]. После первич- гомеостаза, в первую очередь иммун-
ного воздействия на микробные клет- ной системой организма, и микрофло-
ки эти системы разрушаются лизосо- рой ран [Смольянников А. В., Сарки-
мальными ферментами макрофагов. сов Д. С, 1982].
Таким образом, в процессе очищения Воспалительная реакция нарастает
раны основная функция макрофагов стремительно, и уже в течение 1-х
выражается в фагоцитозе частично суток формируется так называемый
разрушенных лейкоцитами некротиче- лейкоцитарный вал. Принято считать,
ских тканей, распадающихся нейтро- что он развивается на границе жиз-
фильных лейкоцитов (нейтрофильного неспособных и омертвевших тканей и,
детрита), продуктов бактериального следовательно, отграничивает их друг
распада и т. д. (рис. 2.11, 2.12). от друга (демаркационная зона). Од-
Помимо упомянутых клеток, в очаге нако А. К. Агеев (1960) показал, что
воспаления присутствуют лимфоциты. воспалительный вал не отделяет жиз-
А. А. Максимов (1927) считал, что неспособные ткани от омертвевших, а
эти клетки способны развиваться во всегда тесно связан с зоной располо-
все клетки крови и соединительной жения микробов. Если, например, по-
ткани. В настоящее время известно, следние располагаются в поверхност-
что лимфоциты являются источником ных слоях зоны некроза, то здесь же
плазматических клеток. Лимфоциты концентрируются лейкоциты.
переносят генетическую иммунную На 3—4-е сутки после ранения на-
информацию, которая поддерживает чинается II фаза раневого процесса,
или усиливает рост ряда других кле- характеризующаяся развитием грану-
ток, в том числе клеток печени и фиб- ляционной ткани, постепенно выпол-
робластов [Shilling J., 1968]. няющей раневой дефект. При этом
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.7. Эозинофильный лейкоцит. Кристаллоидные тела в центре


специфических гранул (Г). Х40 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.8. Синтез РНК в эозинофильном лейкоците: зерна серебра


над ядром клетки. ХЗО 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.9. Большое количество лизосом (Л) в цитоплазме макрофага,


интенсивно синтезирующего РНК (8-е сутки раневого процесса).
Х22 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.10. Цитоплазма макрофага почти целиком заполнена липид-


ными (Л) и миелиноподобными (М) включениями. X15 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.11. В цитоплазме макрофага крупная полость с фрагментами


фагоцитированных коллагеновых волокон (К) (3-й сутки раневого
процесса). ХЗО 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.12. Интенсивный синтез РНК в макрофаге (М), фагоцитиро-


вавшем лейкоцит (Л) (2-е сутки раневого процесса). X20 000.
резко уменьшается количество лейко- фибробластов значительно увеличива-
цитов. Макрофаги продолжают играть ется и они становятся преобладаю-
важную роль, но главное значение в щими клетками грануляционной тка-
период пролиферации приобретают ни. Возникает вопрос о том, как про-
эндотелий капилляров и фибробла- исходит быстрое накопление такого
сты. большого числа фибробластов, воз-
Грануляционная ткань начинает можно ли их митотическое деление?
формироваться в виде отдельных оча- Это остается неясным. Большинство
гов в дне раны. Эти очаги характе- исследователей отмечают незначи-
ризуются интенсивным новообразова- тельное или умеренное количество
нием капилляров. Эндотелиальные митозов в фибробластах грануляцион-
клетки отличаются высоким содержа- ной ткани, причем более часты ми-
нием ферментов [Raekallio J., 1970] и тозы в фибробластах, располагаю-
интенсивностью биосинтетических щихся не в самой дерме, а в подле-
процессов (рис. 2.13). Вокруг новооб- жащих ее слоях. Митозы в фибро-
разованных капилляров концентриру- бластах грануляционной ткани кож-
ются тучные клетки, которые секрети- ной раны кроликов наблюдали
руя биологически активные вещества, Н. Н. Аничков и соавт. (1951) на 4—
способствуют пролиферации капилля- 5-е сутки заживления, Е. В. Дмитрие-
ров [Odland G., Ross R., 1968; Shil- ва (1968) и Н. Д. Яковлева (1969) —
ling J., 1968]. Богатство кровеносными на 2—7-е сутки раневого процесса.
сосудами и клетками делает грануля- Нам удалось зарегистрировать митоз
ционную ткань сочной, легко кровото- в фибробласте при электронно-авто-
чащей, придает ей розово-красный радиографическом исследовании гра-
цвет. нуляционной ткани (рис. 2.14). Одна-
Вторым важнейшим клеточным ко Е. В. Дмитриева отмечает, что
компонентом грануляционной ткани быстрый рост числа фибробластов
является фибробласт. Образуя колла- происходит не столько за счет их мито-
геновые волокна, он обеспечивает за- тического деления, сколько в резуль-
живление, точнее рубцевание раны. тате развития их из мигрирующих
Источники происхождения раневых от сосудов субэндотелиальных и ад-
фибробластов окончательно не выяс- вентициальных клеток.
нены. Большинство исследователей Исследования, выполненные с по-
считают, что предшественником фиб- мощью электронно- микроскопической
робласта является околососудистый радиоавтографии, свидетельствуют о
камбий, а именно малодифференциро- том, что клетки с интенсивным син-
ванная клетка соединительной ткани тезом ДНК, т. е. подвергающиеся ги-
[Аничков Н. Н. и др., 1951; Шимке- перплазии, располагаются преимуще-
вич Л. Л., 1965; Grillo H. et al., 1960; ственно или исключительно в стенке
Ross R., Odland G., 1968]. Обсуждается капилляров или в непосредственной
вопрос о возможности происхождения близости от нее, и, вероятнее всего,
раневых фибробластов из гематоген- являются перицитами (рис. 2.15). Это
ных элементов. М. А. Ланге и Н. Г. Хру- говорит в пользу того, что перициты
щов (1973), Н. Г. Хрущов (1976) и др. в с достаточным основанием следует
качестве их предшественника называ- рассматривать в качестве клеток—
ют мононуклеарную кровяную клетку. предшественников фибробластов:
Однако вопрос о том, является ли гема- клетки, возникшие после деления пе-
тогенный предшественник фибробла- рицитов, выходят за пределы сосуди-
ста потомком стволовой клетки или стой стенки и, постепенно дифферен-
принадлежит к клеточной линии ме- цируясь, превращаются в фибробла-
ханоцитов, остается неясным, как сты грануляционной ткани [Смольян-
и вопрос о том, как он попадает в ников А. В. и др., 1984].
кровь. Фибробласт соединительной ткани
В фазе пролиферации количество представляет собой вытянутую клетку
с узким длинным ядром и слабо раз- с расширенными канальцами не озна-
витыми цитоплазматическими струк- чает, что эти клетки содержат мень-
турами. Интенсивность биосинтетиче- шее количество белка. Вполне вероят-
ских процессов в таких фибробластах но, что электронно-плотное содержи-
невысока (рис. 2.16), вследствие чего мое широких канальцев гранулярной
их нередко называют фиброцитами. эндоплазматической сети представля-
Речь при этом идет не об отсутствии ет собой ранее синтезированный бе-
коллагеногенеза, а о низком его лок, и, такие клетки по содержанию
уровне. его могут превосходить фибробласты
Однако следует отметить, что и в с узкими канальцами гранулярной
нормальной соединительной ткани эндоплазматической сети.
часто встречаются фибробласты с хо- Полагают, что фибробласт приобре-
рошо развитыми цитоплазматически- тает способность к интенсивному син-
ми и ядерными ультраструктурами и тезу коллагена не сразу, а только
с относительно высоким уровнем био- после определенной внутренней струк-
синтеза (рис. 2.17). Но даже эти фиб- турно-функциональной перестройки.
робласты существенно отличаются от Она заключается в гипертрофии
тех, которые видны в грануляционной ядра и ядрышка, гиперплазии грану-
ткани. Последние характеризуются лярной эндоплазматической сети, в
крупным ядром округло-овальной рибосомах которой в дальнейшем бу-
формы с 1—2 ядрышками и большим дут синтезироваться белки, в расши-
количеством органелл с особенно рении зоны пластинчатого комплекса,
сильно развитой гранулярной эндо- постепенном повышении содержания
плазматической сетью (рис. 2.18). ферментов — щелочной фосфатазы,
В литературе сложилось мнение, р-глюкуронидазы, неспецифической
что фибробласты с расширенными эстеразы и др. [Фукс Б. Б., 1966; Rae-
канальцами гранулярной эндоплазма- kallio J., 1970]. Это период наращи-
тической сети являются клетками, вания и развертывания материальной
интенсивно синтезирующими белок базы для последующего интенсивного
[Болховитинова Л. А., Павлова М. Н., коллагеногенеза. Фибробласты в под-
1977; Хомулло Г. В., Иваненко Т. В., готовительном периоде называются
1977; Яковлева Г. И., 1978; Ross R., молодыми, незрелыми [Ross R., 1968].
Benditt E., 1961, и др.]. Действитель- В их цитоплазме нередко можно обна-
но, фибробласты с подобной структу- ружить крупные капли липидов, кото-
рой всегда можно наблюдать при элект- рые в дифференцированных фибро-
ронно-микроскопическом исследова- бластах встречаются значительно
нии ран, келоидных рубцов и других реже (рис. 2.21).
состояний, связанных с усиленным Н аши электронно- авторадиографи-
коллагенообразованием. При элект- ческие исследования свидетельствуют
ронно-радиоавтографическом исследо- о том, что особенно интенсивный син-
вании заживления ран мы определяли тез РНК в фибробластах регистриру-
уровень синтеза белка в цитоплазме ется в раннем периоде формирования
каждого исследованного фибробласта грануляционной ткани, когда коллаге-
по интенсивности включения предше- ногенез выражен еще слабо (рис. 2.22).
ственника коллагеновых белков проли- В дальнейшем же, когда начинается
на -3,4,5-3Н [Колокольчикова Е. Г. образование коллагеновых волокон,
и др., 1980]. По данным количествен- синтез РНК в фибробластах проте-
ного анализа, скорость синтеза белка кает на среднем уровне. Это можно
в фибробластах с узкими канальцами объяснить тем, что интенсивный син-
гранулярной эндоплазматической сети тез РНК в первом периоде обеспечи-
была выше (рис. 2.19), чем в фибро- вает гиперплазию эндоплазматической
бластах с расширенными канальцами сети, рибосом и других органелл, т. е.
(рис. 2.20). Однако более низкий уро- идет на формирование структур, ко-
вень синтеза белка в фибробластах торые ответственны за коллагеноге-
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.13. Синтез РНК в клетках эндотелия (Э) (12-день раневого


процесса). ХЗО 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.14. Митоз фибробласта (8-е сутки после нанесения раны).


X 28 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.15. Интенсивный синтез ДНК (большое число зерен серебра)


в периците капилляра грануляционной ткани человека. Х Ю 0 0 0 .

нез. После того как эти структуры матическим ретикулумом фибробла-


образовались и продукция коллагена стов уже спустя 15 мин. Через 30 мин
началась, уровень синтеза РНК в изотоп появляется в пластинчатом
фибробластах снижается. Соответст- комплексе, через 1 ч — в перифери-
венно возрастает синтез белков, являю- ческой цитоплазме фибробласта.
щихся основой для построения колла- В экстр ацеллюлярном пространстве
геновых волокон (рис. 2.23). метка определяется спустя 24 ч после
Синтез коллагена начинается в ри- введения изотопа. Образованная мак-
босомах из аминокислот, поступивших ромолекула (тропоколлаген) секрети-
в клетку. Этот процесс контролирует- руется в межклеточное пространство,
ся транспортной РНК (тРНК) и ин- вероятнее всего, отпочковывающимися
формационной РНК (иРНК), передаю- от цистерн эндоплазматического рети-
щей в рибосомы информацию, зако- кулума мелкими пузырьками. Нали-
дированную в ДНК ядра клетки. В ри- чие в них фибриллярного материала
босомах эндоплазматического ретику- доказано R. Tselstad (1971). Пузырьки
лума начинается сборка полипептид- «склеиваются» с наружной мембраной
ных цепочек, которая завершается клетки, и их содержимое выбрасы-
в его цистернах; здесь же происходит вается в межклеточное простран-
окисление пролина в оксипролин [La- ство.
zarides E., LuKens L., 1971]. Возможен и другой путь секреции
Процесс синтеза белка был просле- коллагена, обусловленный наличием
жен R. Ross и Е. Benditt (1965), ко- между цистернами эндоплазматиче-
торые установили, что пролин-3Н, вве- ской сети и межклеточным простран-
денный внутрибрюшинно морским ством сообщающихся ходов, по кото-
свинкам, инкорпорируется эндоплаз- рым синтезированный коллаген выво-
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.16. Фибробласт (фиброцит) неповрежденной кожи, характери-


зующийся малым объемом цитоплазмы и сравнительно невысоким
уровнем синтеза РНК, главным образом в ядрышке (Я). Х21 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.17. Фибробласт кожи со значительным объемом цитоплазмы


^выраженным синтезом РНК за пределами ядрышка в „ у ^ о н л ^ з м "
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис 2 18 Фибробласт грануляционной ткани на 4-е сутки после


нанесения раны. Большое ядро с ядрышком (Я), хорошо развитая
гранулярная эндоплазматическая сеть (ГЭС). Х20 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

19

20

Рис. 2.19. Фибробласт грануляционной ткани мыши на 3-й сутки


заживления раны. Интенсивный синтез белка (черные зерна сереб-
ра) в развитой эндоплазматической сети с узкими канальцами.
Х20 000.

Рис. 2.20. Фибробласт грануляционной ткани мыши на 3-й сутки за-


живления раны. Низкий уровень синтеза белка (единичные зерна се-
ребра) в цитоплазме с расширенными канальцами эндоплазматиче-
ской сети, заполненной гомогенным содержимым. Х15 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.21. Липидные включения (Л) в цитоплазме фибробласта (3-й


сутки раневого процесса). X15 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.22. Интенсивный синтез РНК в фибробласте на 3-й день ране-


вого процесса. Х12 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.23. Включения в фибробласт радиоактивного предшественника


коллагена пролина (8-е сутки раневого процесса). Х28 000.
дится из клетки [Ross R., 1970; Born- концентрацию их в определенных
stein P., Ehrlich H., 1973]. участках, а также оказывают влияние
Молекулы коллагена, синтезирован- на рост и формирование коллагеновых
ные фибробластами в основном веще- волокон. Окончательное формирова-
стве путем линейной агрегации, при ние коллагеновых нитей толщиной в
которой молекулы соседних агрегатов несколько десятков нанометров проис-
оказываются сдвинутыми в отноше- ходит в присутствии АТФ с помощью
нии друг друга на определенную дли- водородных связей при участии глю-
ну, образуют первичные фибриллы с кокортикоидов и гликозаминогликанов,
периодичностью в 64—70 нм [Ross R., роль которых заключается в стабили-
Benditt E., 1961; Bornstein P., Ehr- зации и цементировании волокнистых
lich H., 1973]. структур [Мазуров В. И., 1974; Хиль-
Функция фибробластов в раневом кин А. М. и др., 1976].
процессе не ограничивается продук- В грануляционной ткани на высоте
цией коллагена, но заключается и в ее развития обнаруживается большое
синтезе мукополисахаридов (гликоза- количество аргирофильных волокон,
миногликанов) — важного компонента которые концентрируются около кол-
межуточного вещества соединитель- лагеновых. В поверхностном слое гра-
ной ткани. Впервые гистохимически нуляций аргирофильные волокна
кислые мукополисахариды в грануля- образуют густую сеть, возникающую
ционной ткани выявили J. Dunphy и уже в самые ранние сроки после
К. Udupa (1956). Они утверждали, что травмы и сохраняющуюся в поверх-
кислые мукополисахариды секрети- ностных слоях рубцовой ткани. Оче-
руются фибробластами, что было под- видно, что в грануляционной ткани
тверждено рядом исследователей[Ка- большая часть аргирофильных воло-
савина Б. С, Музыкант Л. И., 1958; кон представляет собой преколлагено-
van Winkle W., 1967]. В настоящее вые, которые исчезают по мере разви-
время установлено, что основное ве- тия фиброзной ткани. Однако неко-
щество грануляционной ткани содер- торые аргирофильные волокна пред-
жит следующие гликозаминогликаны: ставляют собой собственно ретикули-
гиалуроновую кислоту, хондроитин- новые и сохраняются и в рубцовой
серные кислоты, глюкоз амин, галакто- ткани, особенно в поверхностных ее
замин, гепарин. Эти мукополисахари- слоях.
ды синтезируются фибробластами и Примерно, так же, как синтез кол-
тучными клетками. Согласно совре- лагена, происходит образование эла-
менной точке зрения, на ранних эта- стических волокон. Существует мне-
пах заживления раны в ней накапли- ние, что эластин синтезируют клетки,
ваются несульфатированные мукопо- носящие название эластобластов [Gak-
лисахариды типа гиалуроновой кисло- son L., 1968]. Отличить их от фибро-
ты. При созревании грануляционной бластов по морфологическим призна-
ткани повышается содержание суль- кам почти невозможно. По другим
фатированных мукополисахаридов, данным, допускается участие в этом
главным образом хондроитинсульфа- процессе клеток гладкой мускулатуры
тов А и С. Мукополисахариды и кол- [Kador A. et al., 1971]. Первичные
лаген могут синтезироваться одновре- фибриллы эластина образуются мак-
менно, например в культуре тканей ромолекулами тропоэластина с массой
куриных эмбрионов [Conrad G., 1970]. от 68 000 до 74 000 [Partridge S.,
Полисахариды, окружающие моле- 1973], располагающимися в основном
кулы коллагена во внеклеточном про- веществе без определенной ориента-
странстве, регулируют образование ции. В эластических фибриллах нет
фибрилл [Wood P., 1962, и др.]. Огра- поперечной исчерченности.
ничивая быструю диффузию молекул На ранних этапах формирования
коллагена во внеклеточном простран- эластические волокна состоят из па-
стве, полисахариды создают высокую раллельно расположенных скоплений
фибрилл диаметром 10 нм, которые тучных клеток выявляется высокая
часто обнаруживаются в непосредст- активность АТФ-азы — фермента
венной близости от клеток, имеющих энергетического синтеза. В их цито-
вид типичных фибробластов с расши- плазме гистохимически идентифици-
ренными цистернами эндоплазматиче- рованы цитохромоксидазы, кислая и
ской сети и хорошо развитым пла- щелочная фосфатазы, протеазы, эс-
стинчатым комплексом. В цитоплазме теразы, лейцинаминопептидазы [Wit-
их обнаруживается большое количе- ting Н., 1969]. Наши электронно-
ство тонких фибрилл. Полностью авторадиографические исследования
сформированные эластичные волок- показали, что тучные клетки харак-
на в отличие от коллагеновых, беспо- теризуются высоким уровнем синтети-
рядочно располагаясь, широко анасто- ческих процессов (рис. 2.25). Не иск-
мозируют друг с другом и образуют лючено, однако, что после дегрануля-
широкопетлистую сеть или решетку ции часть тучных клеток погибает.
[Ross R., 1975], что и определяет их В процессе заживления содержание
эластические свойства. тучных клеток в раневой области из-
Говоря о развитии грануляционной меняется: в первые 24 ч после ране-
ткани, мы остановились главным ния число их снижается, к 3—5-м сут-
образом на эндотелиальных клетках кам увеличивается и достигает макси-
и фибробластах. Однако новообразо- мума к 8-м суткам, т. е. к моменту
вание сосудов и волокнистых струк- развития грануляционной ткани [Wit-
тур обеспечивается не только этими, ting Н., 1969]. По нашим данным, наи-
но и другими клеточными элементами. большее количество тучных клеток об-
Важную роль в развитии и созре- наруживается на 5—7-е сутки ране-
вании грануляционной ткани играют вого процесса. S. Ooka-Souda (1974)
тучные клетки. Считают, что в их и Т. Мовэт (1975) считают, что туч-
цитоплазме синтезируется ряд биоло- ные клетки играют основную роль в
гически активных веществ — гепарин, фазе острого воспаления, когда их
серотонин, гистамин. Они накапли- дегрануляция сопровождается выде-
ваются в метахроматических грану- лением медиаторов воспаления. Кон-
лах тучных клеток (рис. 2.24) и выде- цепция о выбрасывании тучными
ляются в окружающую среду при их клетками гистамина на ранних этапах
дегрануляции. По-видимому, тучным воспаления согласуется с современной
клеткам свойствен мерокриновый тип точкой зрения о функциональной
секреции, так как секреция их не двойственности тучной клетки, т. е. о
ведет к гибели клеток, а напротив, способности ее секретировать раз-
стимулирует перестройку ядра и цито- личные биологически активные веще-
плазмы опустошенных клеток. Элект- ства, главным образом гистамин и ге-
ронно-микроскопические исследова- парин, на разных этапах заживления
ния, проведенные W. Spector и D. Wil- раны. По фармакологическому дейст-
loughby (1968), свидетельствуют о вию гепарин является антагонистом
том, что процесс дегрануляции начи- гистамина. На его действии основаны
нается с появления вокруг гранул инактивация ферментов, антитокси-
мелких просветлений — вакуолей, ко- ческое действие, стимуляция фибрил-
торые продвигают гранулы к оболочке логенеза.
клеток. Оболочка разрывается, и гра- Происхождение тучных клеток
нула выталкивается за пределы клет- окончательно не выяснено. Полагают,
ки. После дегрануляции в тучных что они могут образовываться в ре-
клетках гиперплазируется пластин- зультате дифференцировки ретику-
чатый аппарат, шероховатый эндо- лярных [Gsaba G. et al., 1967], адвен-
плазматический ретикулум [Гу- тициальных клеток [Меньшова А. П.,
щин И. С, 1974; Padawer J., 1970], 1955], фибробластов, малых и боль-
что свидетельствует о начале очеред- ших лимфоцитов. В раневой поверх-
ного секреторного цикла. В гранулах ности предшественником тучных кле-
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.24. Тучная клетка с большим числом гранул (Г). Х25 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.25. Выраженный синтез РНК в тучной клетке. Х28 000.


ток является макрофаг [Виногра- здоровых тканей, тщательного поиска
дов В. В., Воробьева Н. Ф., 1973; малейших гнойных затеков и их лик-
Witting Н„ 1969]. видации как важнейшего элемента
В период наиболее полного развития в комплексе мероприятий по хирурги-
грануляционной ткани (6—7-е сутки ческой обработке раны [Кузин М. И.
после травмы) в ней в большом коли- и др., 1979].
честве появляются плазматические По мере нарастания количества
клетки. Они концентрируются, как коллагеновых волокон грануляционная
правило, около сосудов. Плазматиче- ткань становится все более плотной:
ские клетки возникают из лимфоци- наступает последний период раневого
тов; последние при этом увеличивают- процесса — фаза рубцевания (12—
ся, цитоплазма их окрашивается базо- 30-е сутки). Она характеризуется про-
фильно, ядро располагается эксцент- грессирующим уменьшением числа
рично. Цитоплазма плазматических сосудов и клеточных элементов —
клеток содержит большое количество макрофагов, тучных клеток, фибро-
РНК. Плазматические клетки являют- бластов. В цитоплазме фибробластов
ся носителями аутоиммунной инфор- снижаются содержание РНК, актив-
мации. В их цитоплазме присутствуют ность кислой и щелочной фосфатазы,
игольчатые белковые кристаллы, ко- (3-глюкуронидазы [Афанасьев Ю. И.,
торые, очевидно, являются матрицей 1971; Vizioli M. et al., 1972], умень-
для образования антител. шаются объем эндоплазматической се-
В грануляционной ткани присутст- ти и пластинчатого комплекса, коли-
вуют гигантские многоядерные клетки. чество рибосом [Shilling J., 1968].
Механизмы их образования и роль в Фибробласты приобретают вытянутую
раневом процессе недостаточно ясны. форму. В отдельных случаях их цито-
Последняя скорее всего не ограничи- плазма имеет вид узкого извилистого
вается фагоцитарной функцией. Ги- цитоплазматического отростка, в ко-
стохимические, электронно-микроско- тором биосинтетические процессы
пические и авторадиографические ис- протекают на низком уровне (рис. 2.28).
следования свидетельствуют о том, По нашим и литературным данным
что многоядерные клетки являются [М. Vizioli et al., 1976], активность
высокоэнергетически заряженными, щелочной фосфатазы в фиброцитах
отличаются интенсивными синтети- рубцовой ткани на 14—20-е сутки пос-
ческими процессами (рис. 2.26) и, ле травмы остается высокой, особенно
несомненно, принимают активное в участках рубца, расположенных не-
участие в общем ходе раневого про- посредственно под эпидермисом и со-
цесса. держащих много клеточных элементов
Электронно-микроскопический ана- и тонкие пучки коллагеновых волокон.
лиз микробиологического профиля ра- В келоидных рубцах после ожогов
ны, т. е. содержания микробов в раз- кожи нормальный переход некоторых
личных ее слоях, показал, что особен- фибробластов в фиброциты задержи-
но большое количество микробов, как вается. Такие фибробласты отличают-
жизнеспособных, так и фагоцитиро- ся высоким содержанием РНК, глико-
ванных лейкоцитами и макрофагами, гена, повышенной ферментативной ак-
располагается в некротических массах тивностью цитоплазматических струк-
и в струпе. В находящемся под ними тур, длительно продуцирующих избы-
демаркационном лейкоцитарном вале точное количество коллагена [Журав-
их значительно меньше, а в грануля- лева М. В., 1966; Болховитинова Л. А.,
ционной ткани они отсутствуют или Павлова М. Н., 1977]. Такой извра-
единичны (рис. 2.27) [Д. С. Саркисов щенный фибриллогенез приводит к
и др., 1984]. Такой характер распре- формированию химически неполно-
деления микробов в поврежденных ценного коллагена, легко подвергаю-
тканях вполне оправдывает необходи- щегося дегенерации.
мость ранней некрэтомии в пределах Хотя по мере созревания грануля-
ций количество макрофагов умень- 1971]. На основании этого высказано
шается, они и в формирующейся руб- мнение о том, что фибробласты, по-
цовой ткани сохраняют признаки вы- видимому, выступают в роли клеток,
сокой синтетической активности как продуцирующих коллаген, так од-
(рис. 2.29). Какие функции выполняют новременно и разрушающих его, т. е.
эти клетки в данном периоде раневого являются не только фибробластами,
процесса — не вполне ясно. По дан- но и фиброкластами [Саркисов Д. С,
ным электронно-микроскопических ис- 1972; Шехтер А. Б., Милованова 3. П.,
следований, одной из них, вероятно, 1975]. По мнению A. TenCate и D. De-
является фагоцитоз коллагеновых во- porter (1975), способность фибро-
локон (рис. 2.30). В молодом сформи- бластов к разрушению продуктов соб-
рованном рубце клеточные элементы ственной секреции является клеточной
(фибробласты, макрофаги) распола- основой непрерывной перестройки сое-
гаются среди толстых пучков колла- динительной ткани. Эта точка зрения
геновых волокон. Однако при этом подтверждается обнаружением в цито-
многие из них сохраняют морфологи- плазме фибробластов грануляционной
ческие признаки достаточно высокой ткани небольших пучков вполне сфор-
функциональной активности: крупное мированных коллагеновых волокон,
ядро, хорошо развитые эндоплазмати- что и расценивается как фагоцитоз их
ческую сеть и пластинчатый аппарат, этими клетками.
множество лизосом (рис. 2.31). Все Фагоцитоз коллагеновых волокон на
это говорит о том, что рубец представ- разных стадиях заживления раны, в
ляет собой структуру с достаточно том числе в периоде формирования
высокой напряженностью биосинтети- рубца, осуществляют также макро-
ческих процессов. фаги. Поглощение коллагеновых во-
Согласно современным представле- локон макрофагами при процессах ин-
ниям, параллельно с формированием волюции матки крыс наблюдал Е. Ра-
коллагеновых волокон происходит час- rakkal (1972). Этот феномен следует
тичное их разрушение, в результате расценивать как одно из проявлений
чего обеспечивается более тонкая ре- процесса перестройки вновь образо-
гуляция процесса новообразования ванного рубца, подобно аналогичному
фиброзной ткани. Н. И. Краузе (1946) процессу в костной ткани при зажив-
отмечал, что при заживлении раны лении перелома.
происходит не только накопление, но При обширном повреждении в ране-
и рассасывание рубцовой ткани. По вой процесс вовлекается и мышечная
его мнению, рассасывание препятст- ткань. Гибель части мышечных воло-
вует накоплению и уплотнению волок- кон сопровождается регенераторной
нистой основы раны и тем самым под- реакцией сохранившихся, которая вы-
держивает крово- и лимфообращение ражается в активации так называе-
в грануляциях на постоянно высоком мых клеток-сателлитов (камбиальные
уровне. Н. И. Краузе считал, что при элементы скелетной мышцы), форми-
лечении ран необходимо стимулиро- ровании мышечных почек, богатых
вать процессы рассасывания рубцовой саркоплазмой и ядрами, и в результа-
ткани в период ее формирования. Это те этого новообразования мышечной
может способствовать образованию ткани. Электронно-микроскопическая
мягких подвижных рубцов. авторадиография позволяет в деталях
Данные Н. И. Краузе нашли под- проследить взаимоотношение дистро-
тверждение в современных исследова- фических и восстановительных про-
ниях. Так, в грануляционной ткани цессов внутри отдельных мышечных
обнаружена коллагеназа — фермент, волокон (рис. 2.32). Даже те из них,
расщепляющий коллаген. Установ- которые при заживлении раны оказы-
лено, что коллагеназу продуцируют ваются замурованными среди фиб-
разные клетки грануляционной ткани, розной ткани, сохраняют высокую на-
в том числе и фибробласты [Штраух Л., пряженность биосинтетических про-
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.26 Синтез РНК в ядрах многоядерной клетки на 15 сутки


после нанесения раны Х25000
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.27. В бактерии,фагоцитированной неитрофилом демаркацион-


ного вала раны, продолжается синтез РНК (черные зерна серебра
над бактерией). Х22 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Го И мРНК 8 ' ^ Т В е Р е т е н о о б Р а з « Ь 1 е фибробласты с умеренным синте-


зом ИНН на 12-е сутки раневого процесса. X17 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.29. Интенсивный синтез РНК и перемещение ее из ядра в цито-


плазму в макрофаге (25-е сутки раневого процесса). Х22 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
I

Рис 2.30 Макрофаг с большой полостью содержащий коллагеновые


волокна (к) на 10-е сутки после нанесения раны Х250000
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.31. Фибробласт в свежем рубце (15-е сутки заживления раны)


среди массивных пучков коллагеновых волокон (К). Крупное ядро с
ядрышком, многочисленные каналы ГЭС. X I 5 000.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.32. Включение пролина в мышечное волокно (регенерация


миофибрилл) на границе с участками распада саркоплазматических
структур (8-е сутки раневого процесса). X28 000.
МОРФОЛОГИЯ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 2.33. Выраженный синтез РНК в мышечном волокне, располо-


женном на границе с фиброзной тканью (15-е сутки заживления ра-
ны). X 24 000.
цессов (рис. 2.33). Подробные сведе- клетки базального слоя, активно син-
ния о функциональной морфологии тезирующие ДНК [Krawczyk W., 1971].
соединительной ткани в норме и па- Дифференцировка регенерирующего
тологии можно найти в монографии эпидермиса начинается уже в период
В. В. Серова и А. Б. Шехтера «Сое- миграции и выражается в образова-
динительная ткань» (1981). нии цистерн шероховатого эндоплаз-
Параллельно с созреванием грану- матического ретикулума, агрегации
ляционной ткани происходит эпители- рибосом, увеличении количества мито-
зация раны. Этот процесс подробно хондрий и тонофибрилл. Этот процесс
изучен В. Г. Гаршиным (1951). Он сопровождается повышением биосин-
начинается уже в первые часы после тетической активности, о чем свиде-
повреждения. В течение 1-х суток об- тельствует увеличение концентрации
разуется 2—4 слоя клеток базального РНК, ДНК и гликогена [Адильгиреева
эпителия. Высокая скорость эпители- Л. X., 1968, и др.]. С регенерацией
зации ран обеспечивается тремя про- эпителия связывают уменьшение ак-
цессами: миграцией, делением и диф- тивности кислой фосфатазы и сукци-
ференцировкой клеток [van Wink- натдегидрогеназы и увеличение ак-
le W., 1971, и др.]. Эпителизация не- тивности глюкуронидазы [Michael J.
больших но величине ран осуществля- et al., 1976]. При этом клетки из ок-
ется в основном за счет миграции кле- руглых становятся призматическими,
ток, которая начинается из базального ядро и цитоплазма уменьшаются.
слоя. Новый эпителий образует границу
R. Ross и G. Odland (1968) отме- между поврежденными и подлежащи-
чали увеличение диаметра мигрирую- ми слоями, препятствует обезвожи-
щих клеток и образование значитель- ванию тканей раны, потере электро-
ного количества псевдоподиальных литов и белков, предупреждает инва-
выростов, расположенных параллель- зию микроорганизмов.
но раневой поверхности и содержащих Степень эпителизации тесно связана
розетки свободных рибосом. С по- с гранулированием и обусловлена со-
мощью рибосом и псевдоподий миг- стоянием тканей раны, обменом ве-
рирующие клетки прикрепляются к ществ, трофикой, степенью и харак-
массам фибрина или подлежащим ме- тером бактериального загрязнения.
зенхимальным клеткам. При этом Эпителизация заканчивается на 7—
форма клеток становится округлой. 10-е сутки, а спустя 10—15 сут после
По данным авторов, эпителиальные ранения уменьшается толщина обра-
клетки содержат вакуоли, наполнен- зованного эпителия. Однако может
ные материалом, по электронной плот- происходить и задержка эпителиза-
ности напоминающим белок плазмы ции, что всегда связано с осложнения-
крови. Считают, что клетки регенери- ми течения раневого процесса, чаще
рующего эпителия могут фагоцити- всего с болезнью грануляций (см.
ровать обрывки тканей, фибрин и ра- главу 7).
невой экссудат. Они продуцируют кол- По данным В. Г. Гаршина (1951),
лагенолитические ферменты и таким важнейшим условием нормального
образом участвуют в регуляторных хода заживления раны является
процессах и межтканевых корре- строгая синхронизация процесса
ляциях . эпителизации, с одной стороны, и со-
Раны размером более 0,1 см эпите- зревания грануляционной ткани — с
лизируются за счет не только мигра- другой.
ции, но и митотического деления кле- Равновесие между созреванием и
ток эпителия. Митозы, как правило, рассасыванием грануляций и рубцо-
отмечаются в клетках, удаленных от вой ткани лежит и в основе феномена
раневой поверхности. Методом авто- раневой контракции — равномерного
радиографии показано, что источ- концентрического сокращения краев и
ником регенерации эпителия являются стенок раны [Краузе Н. И., 1946]. Во
II и III фазах заживления раневая масс. Регенерирующий эпидермис по-
контракция, как правило, сочетается с степенно продвигается под струпом с
интенсивной эпителизацией, что сви- краев раны, ложась на молодую сое-
детельствует о нормальном течении динительную ткань, восполняющую
раневого процесса. образовавшийся дефект. После того
Такова типовая морфология ране- как последний покроется тонким сло-
вого процесса, ее принципиальная схе- ем молодого эпителия, струп отпадает.
ма. В каждом конкретном случае мо- Особенности описанных вариантов
гут наблюдаться отклонения от этой заживления относятся к к о л и ч е с т -
схемы, обусловленные характером ра- в е н н ы м , а не к а ч е с т в е н н ы м
нения, состоянием иммунной защиты различиям: во всех случаях в процес-
организма, методами лечения и т. д. се участвуют одни и те же клеточные
Несмотря на разнообразие, они могут элементы, обеспечивающие принци-
быть сведены к двум основным ва- пиально сходную общую динамику ра-
риантам. Первый состоит в следую- невого процесса (воспаление, проли-
щем: при небольшом объеме пораже- ферация соединительной ткани, руб-
ния, в частности при линейном раз- цевание и эпителизация).
резе ткани, края раны как бы сли- Подводя итог сказанному, отметим,
паются, тонкая фибринная пленка, об- что в общей динамике раневого про-
разующаяся между ними, быстро про- цесса четко прослеживаются .три ос-
растает фибробластами и подверга- новных периода: 1) расплавление нек-
ется организации с образованием уз- ротических масс и очищение от них
кого, часто едва заметного рубца. раневого дефекта через воспаление;
В таких случаях говорят, что рана 2) пролиферация соединительноткан-
зажила первичным натяжением. При ных элементов с формированием гра-
этом варианте течения обязательно нуляционной ткани, восполняющей
присутствуют все основные компонен- рану; 3) фиброзирование грануля-
ты раневого процесса (сосудистая реак- ционной ткани с образованием рубца
ция, воспаление, пролиферация сосудов и его эпителизацией. В свете совре-
и соединительнотканных клеток, фор- менных данных о роли различных кле-
мирование последними коллагеновых точных элементов в течении раневого
и эластических волокон и т. д.), однако процесса такая периодизация пред-
они бывают выражены в минималь ставляется наиболее целесообразной.
ной степени. Первичным натяжением Современные методы исследова-
заживают, например, стянутые шва- ния — электронно-микроскопический,
ми разрезы после хирургических гистохимические, иммуноцитохимиче-
вмешательств. ские, электронно-микроскопическая ав-
К второму варианту относятся те торадиография — позволяют допол-
случаи, когда объем поражения велик нить изучение общей морфологии за-
и края раны оказываются на более живления раны анализом интимных
или менее значительном расстоянии процессов, развертывающихся в каж-
друг от друга. Заживление раны осу- дом из многих типов клеток на разных
ществляется через ее воспаление (на- его этапах. В этом состоит новый, сов-
гноение), формирование хорошо выра- ременный аспект морфологического
женной грануляционной ткани и по- изучения гистогенеза заживления
следующее ее фиброзирование с обра- раны, которое в итоге должно привес-
зованием глубокого рубца. В этих слу- ти к существенному расширению и
чаях заживление раны происходит углублению сложившихся в течение
вторичным натяжением. последних 100 лет классических пред-
Некоторые авторы выделяют еще ставлений о динамике раневого про-
так называемое заживление под стру- цесса. Становится очевидным, что на
пом, когда дефект ткани покрыт ко- протяжении раневого процесса фибро-
рочкой из свернувшегося и подсохше- бласты, макрофаги, тучные и другие
го секрета, крови и некротических клетки проходят сложнейшую внут-
реннюю структурно-функциональную более выраженными, чем обычная
эволюцию, оказывая строго координи- травма, прямым и непрямым (отражен-
рованные специфические влияния на ным) эффектами. Вследствие этого в
ход заживления. Несомненно, что большинстве случаев заживление про-
только путем структурно-функцио- текает по одному из самых неблагопри-
нального анализа внутриклеточных ятных вариантов типовой схемы ране-
изменений мы приблизимся к понима- вого процесса. Прежде всего это каса-
нию тех глубинных механизмов, ко- ется резкого травматического отека,
торые лежат в основе раневого про- приводящего к закрытию раневого ка-
цесса и определяют его эволюцию. нала и сдавлению окружающих тка-
Раскрывая же эти механизмы, мы бу- ней, вследствие чего усиливаются их
дем непрерывно повышать и степень некробиотические изменения.
точности направленных влияний на Выраженный травматический отек,
этот процесс, другими словами, все нарушения кровообращения, тканевая
больше переключаться с господствую- гипоксия, большое количество мерт-
щих сейчас эмпирических подходов к вых тканей и инородных тел при
его стимуляции на строго научные. непременной микробной обсеменен-
ности раны обусловливают более вы-
раженную воспалительную реакцию и
2.2. ОСОБЕННОСТИ нередкое развитие различных форм
ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ раневой инфекции. Интенсивное на-
гноение в огнестрельной ране задер-
В ЗАВИСИМОСТИ живает процесс ее очищения и форми-
ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ рования грануляций. Они становятся
И УСЛОВИЙ ТЕЧЕНИЯ тусклыми, вялыми, в их поверхност-
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ных слоях возникает некроз, а в тол-
ще — кровоизлияния и микроабсцес-
Характер ранения в определенной сы. Это может привести к формиро-
мере зависит от вида ранящего ору- ванию крупных абсцессов и флегмон,
дия, механизма ранения и степени по- развитию анаэробной инфекции, за-
вреждения тканей, что может обуслов- тяжному течению раневого процесса
ливать некоторые особенности тече- нередко с исходом в гнойно-резорб-
ния раневого процесса. Следует под- тивную лихорадку, раневое истощение
черкнуть, что во всех случаях эти осо- и сепсис [Давыдовский И. В., 1952].
бенности носят количественный, а не Может наблюдаться и так называе-
качественный характер, не выходя за мый ранний склероз грануляций
рамки описанной выше принципиаль- [Вайль С. С, 1944], в свою очередь
ной схемы заживления раны. обусловливающий нарушение эпители-
зации раны.
2.2.1 МОРФОЛОГИЯ Для огнестрельной раны при естест-
ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ венном течении раневого процесса ти-
пично заживление путем вторичного
Отличия морфологии заживления натяжения, которое вследствие боль-
огнестрельной раны определяются в шой массы нежизнеспособных тканей
основном высокой кинетической энер- и выраженного воспаления растяги-
гией ранящего снаряда, сложностью вается на более длительные сроки, чем
формы раневого канала, обширно- при механической травме иного про-
стью зоны поражения («молекулярное исхождения. В случае небольших ра-
сотрясение»), высокой степенью нений при своевременной хирургиче-
микробного загрязнения. Все эти осо- ской обработке и адекватном лечении
бенности значительно снижают эффек- огнестрельная рана обычно заживает
тивность компенсаторно-приспособи- вторичным натяжением, т. е. с уме-
тельных реакций, поэтому огнестрель- ренно выраженной воспалительной
ная рана сопровождается значительно реакцией и нормальным развитием
грануляций, или даже первичным на- воспалительной инфильтрации, более
тяжением. Подробное электронно- быстром формировании, созревании и
микроскопическое и гистохимическое рубцевании соединительной ткани.
изучение особенностей заживления В Институте хирургии им. А. В. Ви-
огнестрельной раны выполнено шневского в клинике и эксперименте
В'. В. Григорьевым и соавт. (1983). изучена морфология заживления гной-
Помимо огнестрельных, наблюдают- ной раны, закрытой первичными шва-
ся резаные, колотые, ушибленные и ми после радикальной хирургической
размозженные раны. У ш и б л е н н ы е обработки (см. главу 8). В доступной
и р а з м о з ж е н н ы е раны характе- литературе мы не обнаружили сооб-
ризуются наличием большего или щений о подобных исследованиях в
меньшего количества некротизирован- клинике.
ных тканей и кровоизлияниями. Как У 18 больных исследовали мате-
огнестрельные раны, они склонны . к риал, полученный путем пункционной
инфицированию, нагноению, гнилост- биопсии. В 5 наблюдениях материал
ному распаду. был взят при вскрытии. Во всех слу-
Более благоприятно протекает ране- чаях был наложен первичный шов
вой процесс при к о л о т ы х и особен- гнойной раны, клинически отмечалось
но при р е з а н ы х ранах, которые ха- неосложненное течение раневого про-
рактеризуются ровными гладкими цесса.
краями. При узком раневом канале и В первые дни после операции в ране
незначительной инфицированности его определяется скудный детрит, ин-
содержимого заживление в той или фильтрированный небольшим коли-
иной степени приближается к первич- чеством полиморфно-ядерных лейко-
ному. Обычно это наблюдается после цитов, иногда с небольшими остров-
хирургических разрезов. Однако сле- ками молодой грануляционной ткани.
дует помнить, что колотые раны опас- Уже на 4—6-е сутки в ране разви-
ны развитием тяжелых гнойных ос- вается грануляционная ткань, умерен-
ложнений (панариций, столбняк, сеп- но инфильтрированная нейтрофиль-
сис и др.) с соответствующим измене- ными лейкоцитами. Она отличается
нием морфологической картины за- отсутствием зоны некротического де-
живления. Это требует строгого и ди- трита, покрывающего грануляции, и
намичного контроля клинического те- повреждений поверхностных слоев
чения раневого процесса. раны кровоизлияниями (рис. 2.34,
2.35). Лейкоцитам грануляционной
ткани присуща высокая активность
2.2.2. МОРФОЛОГИЯ ГНОЙНОЙ щелочной фосфатазы. В цитоплазме
РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ макрофагов выявляется высокое со-
держание кислой фосфатазы и ШИК-
Особенности течения раневого про- положительных веществ, которые рас-
цесса могут обусловливаться и харак- цениваются в литературе как бакте-
тером оперативного вмешательства. рицидные альдегиды. Это говорит об
В клинике гнойной хирургии это ка- очень быстром очищении раны и вы-
сается прежде всего заживления ран сокой функциональной активности
после наложения швов. Заживление лейкоцитов и макрофагов.
гранулирующей раны, закрытой вто- Существенными моментами являют-
ричными швами, детально изучили в ся быстрое созревание фибробластов,
эксперименте А. Н. Голиков (1951) и быстрое накопление кислых мукополи-
В. И. Стручков и соавт. (1975), кото- сахаридов (гликозаминогликанов), ус-
рые выделили его как особую форму коренное созревание коллагеновых во-
вторичного натяжения. Суть обнару- локон и ранняя организация грануля-
женных отличий (по сравнению с за- ций. Созревание грануляционной тка-
живлением открытой раны) заклю- ни происходит уже на 10—14-е сутки
чается в менее выраженной степени заживления (рис. 2.36), в то время как
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 2.34. Развитие многочисленных капилляров грануляционной


ткани в ране (на 5-е сутки после хирургической обработки и нало-
жения первичных швов). Отсутствие некротического детрита и скоп
ления лейкоцитов. Окраска гематоксилин-эозином. ХЮО.

Рис. 2.35. Массивные скопления детрита и инфильтрация нейтро-


фильными лейкоцитами в гнойной ране (5-е сутки после рассечения;
контроль). Окраска гематоксилин-эозином. Х50.
в условиях открытой раны — значи- 2.2.3. МОРФОЛОГИЯ
тельно позже, к 18—21-м суткам РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
(рис. 2.37) [Аничков Н. Н. и др., 1951]. ПРИ ЛЕЧЕНИИ В УПРАВЛЯЕМОЙ
Идентичные данные получены в экс- АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ
перименте на крысах, что соответст-
вует результатам экспериментов В настоящее время создан новый
В. М. Фурманчука на кроликах. бесповязочный метод лечения гнойных
Наши наблюдения свидетельствуют, ран в управляемой абактериальной
что в гнойных ранах, закрытых пер- среде (УАС, см. главу 10). Под воз-
вичным швом после хирургической об- действием микроклимата в изоляторе
работки, в целом заживление идет с УАС раневая поверхность быстро по-
образованием грануляций, т. е. вто- крывается рыхлым струпом засохшего
ричным натяжением. Главными его экссудата. Уже в течение 1-х суток
особенностями по сравнению с зажив- лечения регрессируют экссудативные
лением открытой гнойной раны яв- явления, на 2—3-е сутки в ране мак-
ляются менее выраженная воспали- роскопически определяется грануля-
тельная реакция, сокращение сроков ционная ткань, которая к 6—7-м сут-
созревания грануляционной ткани и кам покрывает раневой дефект неза-
более раннее рубцевание раны. При висимо от его площади. Количество
этом заживление происходит как при микробов в 1 г ткани снижается с
первичном натяжении линейным руб- 108—109 до 102—103 и менее. Иными
цом. Перечисленные особенности об- словами, при лечении в УАС зажив-
условлены тем, что хирургическая об- ление ран происходит быстрее, что
работка гнойного очага обеспечивает побудило нас детально исследовать его
удаление субстрата для развития ин- динамику.
фекции и гнойного воспаления и Морфология заживления гнойных
исключает или резко сокращает ста- ран в управляемой абактериальной
дию отторжения некротических тка- среде изучена нами у 35 больных с
ней. Это приводит к более быстрому гнойными ранами мягких тканей пло-
началу созревания грануляций и соот- щадью от 100 до 200 см2. Применяли
ветственно к их ранней организации. обычные гистологические методы ок-
Как видно из сказанного, заживле- раски ткани (гематоксилином и эози-
ние в данном случае несколько отли- ном, по ван Гизону) и микробов (по
чается от классических типов — пер- Граму — Вейгерту), гистохимические
вичного и вторичного натяжения. Не- окраски на гликоген и нейтральные
сомненно также, что эти отличия не полисахариды (ШИК-реакция), глико-
меняют сложившихся представлений о заминогликаны (алциановым и толуи-
принципиальной схеме заживления, а диновым синим), рибонуклеопротеи-
носят скорее количественный, чем ка- ды — РНП (по методу Браше), липои-
чественный характер. По нашему мне- ды и липиды (по методу Гольдмана и
нию, с морфологической точки зрения Суданом III). Кислую фосфатазу оп-
описанный тип заживления следует ределяли по методу Гомори.
оценить как своеобразную форму вто- Гистологическая картина до лечения
ричного натяжения. была типичной для вяло заживающей
Сопоставление данных морфологи- гнойной раны. На поверхности раны
ческого исследования (отсутствие в обычно определялись фиброзно-лейко-
регенерате признаков острого гной- цитарные массы, под которыми нахо-
ного воспаления, ускоренное созре- дились некротические очаги, в 15 на-
вание грануляций) и клинических на- блюдениях — с значительным коли-
блюдений (неосложненное течение ра- чеством колоний грамположительных
невого процесса) подтверждает биоло- микробов. Некротический слой отде-
гическую обоснованность применения лялся от нижележащих тканей мощ-
первичного шва гнойной раны в опи- ным демаркационным валом. Под ним
санной модификации. располагались пучки толстых коллаге-
новых волокон, инфильтрированных бласты имеют вытянутые контуры,
нейтрофильными лейкоцитами. округло-овальные ядра, базофильную
В 5 наблюдениях полость раны была цитоплазму, содержащую большое ко-
заполнена отечной грануляционной личество РНП. В отдельных клетках
тканью с большим количеством сосу- выявляется липоидная зернистость.
дов и клеточных элементов: палочко- Таким образом, эти клетки представ-
ядерных нейтрофилов, дистрофически ляют собой так называемые активные
измененных фибробластов, плазмати- фибробласты, способные к интенсив-
ческих и лимфоидных клеток, макро- ному синтезу коллагена [Аничков Н. Н.
фагов. Макрофаги небольших разме- и др., 1951; Каем Р. И. и др., 1977].
ров, не содержат ШИК-положитель- Признаком функциональной актив-
ной зернистости, активность кислой ности макрофагов является высокая
фосфатазы низкая, что говорит о сла- активность кислой фосфатазы. Глико-
бой активности макрофагов. Коллаге- ген в цитоплазме таких макрофагов
новые волокна в отечной грануляцион- отсутствует. Уже в ранних стадиях
ной ткани почти полностью отсутство- лечения в грануляционной ткани обна-
вали. Через 1 сут лечения в УАС об- руживаются плазматические и лим-
разования струпа и существенных из- фоидные клетки, диффузно распре-
менений в глубоких слоях раны не деленные в межкапиллярном прост-
обнаружено. Высушиванию подвергся ранстве, особенно в глубине раны, где
лишь лейкоцитарно-некротический выражена сеть коллагеновых волокон.
слой раневой поверхности. В поверхностных слоях грануляций
Через 3—5 сут происходят выра- повышено содержание гликозамино-
женные изменения в состоянии раны. гликанов, в основном хондроитинсуль-
На ее поверхности определяется тон- фатов.
кий слой фибрина. Под ним лежат Если в исходной гистологической
участки некротических тканей с лей- картине превалирует наличие отечной
коцитарной инфильтрацией. Грану- грануляционной ткани, то на 3—5-й
ляции четко отграничены от зоны день лечения в УАС наблюдаются зна-
некроза, что указывает на активный чительные изменения стенок сосудов:
некролиз; они богаты сосудами и кле- склероз, резкое утолщение и пролифе-
точными элементами. В части наблю- рация просвета. В просвете склеро-
дений сосуды имеют тонкие стенки, зированных сосудов нейтрофильные
эндотелий их активно пролиферирует, лейкоциты немногочисленны, лейко-
в нем наблюдаются фигуры митоза, стазы не наблюдаются. В грануля-
ядра эндотелиальных клеток содержат ционной ткани, напротив, имеется
крупные ядрышки с интенсивной ре- много нейтрофилов, большое коли-
акцией на РНП. Просвет таких сосу- чество лимфоидных и плазматических
дов часто расширен и заполнен поли- клеток. Фибробласты в небольшом
морфно-ядерными лейкоцитами, без количестве располагаются в глубоких
признаков распада, с сохраненными слоях раны, многие из них носят ха-
гистохимическими свойствами (со- рактер фиброцитов. Клинически в
держат липоидную зернистость, зерна этих случаях на поверхности раны от-
гликогена). Небольшие скопления мечается образование плотной корки
грамположительных кокков находятся из засохшего экссудата и нежизне-
лишь в поверхностных слоях фибрин- способных тканей, которая, однако,
ной пленки и отторгаются вместе с легко отделяется от подлежащих тка-
ней. Наличие их не вызывает лейко- ней. Образования неудалимого струпа
цитарной реакции в подлежащих гра- нами не выявлено ни разу.
нуляциях. На 7—10-е сутки развивается зре-
Вокруг сосудов грануляционной лая грануляционная ткань с большим
ткани концентрируются клеточные количеством тонких коллагеновых во-
элементы, главным образом фибро- локон. Количество сосудов, напротив,
бласты и макрофаги. Крупные фибро- уменьшается, фибробласты приобре-
тают горизонтальное положение, часть правленных на стимуляцию репара-
из них превращается в фиброциты. тивных процессов.
Активность щелочной фосфатазы в Существенное влияние на зажив-
цитоплазме фибробластов остается ление раны оказывают гормоны коры
высокой, но интенсивность реакции на надпочечников, гипофиза и щитовид-
РНП несколько снижается. В поздние ной железы, состояние нервной систе-
сроки заживления грануляционная мы и питания (в первую очередь бел-
ткань содержит большое количество ковый баланс и степень насыщения
гликоз аминогликанов, отсутствующих организма витаминами). Течение ра-
в клетках и сконцентрированных в во- невого процесса может изменяться под
локнистой части грануляционной тка- воздействием физических факторов:
ни и в зоне лимфоидноклеточных ин- температуры окружающей среды, сте-
фильтратов. Формированием лимфоид- пени оксигенации, механического дав-
но-плазматических инфильтратов за- ления, ионизирующей радиации, лу-
вершается полное очищение раны. чевых поражений.
Макрофагальная реакция при этом Стимулирующее действие на тече-
значительно выражена. ние различных фаз раневого про-
Таким образом, отличительной осо- цесса могут оказывать лекарственные
бенностью заживления ран в УАС яв- препараты, используемые для мест-
ляется ускорение репаративного про- ного лечения ран (протеолитичёские
цесса. Предпосылкой к этому служат ферменты, коллагеновые пленки и др.)
уменьшение содержания нейтрофиль- или направленные на коррекцию си-
ных лейкоцитов и увеличение числа стемы гомеостаза. Детальному изуче-
мононуклеарных клеток, особенно нию этого вопроса посвящено немалое
зрелых макрофагов, обладающих вы- количество экспериментальных и
сокой фагоцитарной активностью. клинических исследований.
Я. Карр (1978) полагает, что макро- Мы сознательно не останавливаемся
фаги вырабатывают субстанцию, сти- на многообразных частных вариантах
мулирующую пролиферацию фибро- заживления, ибо стремились изложить
бластов и являющуюся гормоном или общие законы морфологии раневого
ферментным фактором. Несомненно, процесса. В связи с этим вновь под-
интенсивное очищение раны с по- черкнем положение, являющееся
мощью макрофагов является резуль- принципиальным для оценки течения
татом лечения в УАС. Грануляции, об- раневого процесса и выработки адек-
разующиеся в полости раны при ле- ватной лебечной тактики. Независимо
чении в УАС, богаты сосудами и кле- от генеза раны и методов воздействия
точными элементами (макрофаги, на нее различия любых вариантов за-
фибробласты) и весьма напомина- живления носят к о л и ч е с т в е н н ы й ,
ют грануляции, развивающиеся при но не к а ч е с т в е н н ы й характер и
заживлении чистых операционных всегда укладываются в схему первич-
ран. ного или вторичного натяжения.
Все сказанное выше касалось ес- В заключение обратим внимание на
тественного течения раневого процес- принципиальный аспект проблемы
са в нормальных условиях, т. е. при стимуляции раневого процесса. За-
оптимальном физиологическом со- медлить ход заживления раны, даже
стоянии организма и в отсутствие ка- существенно, нетрудно: любое отрица-
ких-либо направленных влияний на тельное воздействие на организм в це-
ход заживления. Однако во многих лом и на область раны приводит к
случаях этот процесс протекает на нарушению репаративного процесса,
фоне изменений системы гомеостаза, его замедлению, извращению, форми-
воздействия внешних факторов или рованию таких стойких патологиче-
при активном вмешательстве врача. ских состояний, как келоидный рубец,
Последнее касается методов хирурги- ложный сустав, длительно не зажи-
ческой обработки и лечения ран, на- вающая трофическая язва и др. В от-
личие от этого попытки значительно этого идеального его хода. С ними-то
ускорить процесс заживления обычно мы обычно имеем дело на практике, и
безуспешны. Об этом прежде всего когда прилагаем усилия с помощью
свидетельствует чрезвычайная пест- различных методов хирургической об-
рота результатов лечения, приводи- работки раны и медикаментозных
мых разными авторами: у одних боль- средств сделать течение процесса бо-
ных заживление раны происходит на лее благоприятным, то по существу не
2—3, а у других — на 10, а у неко- стимулируем его в буквальном смысле
торых даже на 12—14 сут быстрее. слова, а предпринимаем попытку по
При этом, как правило, исследователи возможности вернуть неблагоприятное
подробно не останавливаются на та- (осложненное) его течение в лоно той
ких важных моментах, как исходная идеальной схемы, которой является
величина раны, ее анатомическая ло- первичное натяжение. Иначе говоря,
кализация, степень бактериальной об- мы не столько стимулируем процесс
семененности и т. д. Вследствие этого заживления раны, сколько боремся с
данные, полученные одним автором, отклонениями от идеального варианта
нередко не могут быть проверены его течения и предотвращаем эти от-
другим и в конечном счете не нахо- клонения. На самом же деле стимули-
дят выхода в практику. ровать течение раневого процесса,
Это вполне объяснимо, если взгля- т. е. заметно ускорить ход первичного
нуть на проблему под следующим уг- натяжения, п р а к т и ч е с к и н е в о з -
лом зрения. Идеальным вариантом за- м о ж н о , поскольку в процессе эво-
живления раны является заживление люции эта форма регенерации во всех
первичным натяжением, а все другие своих деталях достигла в ы с ш е й
представляют собой отклонения от степени совершенства.
ГЛАВА 3

ПАТОГЕНЕЗ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Раневой процесс — сложный комп- выделение в кровь гормонов мозгового


лекс биологических реакций в ответ слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и
на повреждение органов, заканчива- глюкокортикоидов.
ющийся обычно их заживлением. В Указанные реакции в основном не
ходе его имеют место деструктивные и специфичны для раневого процесса, а
восстановительные изменения тканей, являются характерными признаками
образующих рану и прилегающих к общего адаптационного синдрома.
ней,— соединительной, эпителиальной, «Аварийный» гормон, адреналин,
нервной, мышечной. Важнейшая роль участвующий в пусковом механизме
принадлежит форменным элементам общего адаптационного синдрома,
крови. В связи с этим в патогенезе ране- сигнализирует о приближении болез-
вого процесса находят отражение проб- ненного состояния, настраивая клетки
лемы воспаления, регенерации, анти- на переход к новому характеру
телообразования, химии биологически метаболизма. Он оказывает действие
активных веществ и многие другие. еще до того, как клетки «почувствуют»,
Раневой процесс представляет собой что организм вступил в неблагоприят-
сочетание местных последовательных ные условия существования. Адрена-
изменений и связанных с ними много- лин вызывает мобилизацию запасов
численных общих реакций (нарушение тканевого гликогена, ускоряет его
функций нервной и эндокринной сис- распад, способствует выделению
тем, шок, кровопотеря и т. д.). неэстерифицированных жирных кис-
Общие реакции организма в неос- лот из депо, стимулирует гликолиз,
ложненных случаях укладываются в усиливая продукцию молочной кисло-
две фазы. В I фазе (1—4-е сутки после ты, снижает концентрацию макроэргов,
травмы или операции) усиливаются усиливает агрегацию тромбоцитов и
процессы жизнедеятельности: повыша- процессы внутрисосудистого свертыва-
ются температура тела и основной ния крови.
обмен, снижается масса тела, усилива- Характерным признаком общего
ется распад белков, жира и гликогена адаптационного синдрома является
и выявляются нарушения их окисле- также активация коркового вещества
ния, снижается проницаемость клеточ- надпочечников. Ведущее значение
ных мембран, подавляется синтез глюкокортикоидов при ранениях сос-
белка в ряде органов, угнетается тоит в том, что они, обладая выражен-
физиологическая регенерация. Началь- ным противовоспалительным действи-
ными механизмами этой стадии ем, влияют на ферментные системы
являются возбуждение симпатического и структуры клетки. Кроме того, они
отдела вегетативной нервной системы, до некоторой степени «выправляют»
отрицательные эффекты активации 3) разрывы сосудов, расхождение
симпатической нервной системы. их стенок и кровоизлияния;
Глюкокортикоиды являются почти 4) повреждение, а в дальнейшем
универсальными индукторами; не восстановление эндотелиаль-
только они сами способны индуциро- ных клеток;
вать синтез многих ферментов, но и 5) нарушения структуры базаль-
многие вещества оказывают влияние ных мембран;
только в сочетании с ними. Важней- 6) изменения, обусловленные
шими особенностями действия глюко- активной миграцией лейкоци-
кортикоидов можно считать индуци- тов;
рование процессов глюконеогенеза, а 7) изменения проницаемости для
также их стабилизирующий эффект на воды, ионов, макромолекул и
клеточные, особенно лизосомные, форменных элементов;
мембраны. 8) пролиферация сосудов и их
Во II фазе (4 — 10-е сутки после обратное развитие.
ранения) преобладает влияние пара- II. Внутрисосудистые изменения:
симпатического отдела вегетативной 1) изменения скорости кровото-
нервной системы, возможны «вагусные ка и стаз крови;
кризы», повышается масса тела, 2) изменения реологических
происходит нормализация белкового свойств крови (вязкости,
обмена, активируются процессы белковых фракций плазмы,
регенерации. В этой фазе основное особенно фибриногена, нару-
значение приобретают минералокорти- шение взаимодействия фор-
коиды, соматотропный гормон, альдос- менных элементов крови);
терон, ацетилхолин. 3) нарушения в системе сверты-
Местное действие травмы выражает- вания крови и фибринолиза;
ся прежде всего в непосредственном 4) изменения форменных эле-
повреждении в зоне ранения клеток, ментов крови (размеров,
сосудов и нервов, в результате чего формы, заряда, агрегативных
возникают нарушения микроциркуля- свойств эритроцитов, тромбо-
ции, высвобождаются химические цитов и лейкоцитов).
медиаторы, изменяются обмен веществ III. Внесосудистые изменения:
и клеточный состав раны. 1) реакция паравазальных
элементов (дегрануляция
тучных клеток, отхождение
3. 1. МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ адвентициальных клеток,
ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ повреждение нервных окон-
чаний) ;
Сосудистая реакция затрагивает 2) периваскулярный отек;
артериолы, капилляры и венулы, 3) периваскулярная инфильт-
объединенные понятием «микроцирку- рация;
ляция» [ Zweifach В., 1965]. В насто- 4) изменения межклеточного
ящее время расстройства и восстанови- вещества.
тельные процессы со стороны микро- В результате самого ранения возни-
циркуляторного русла делят на кают повреждения сосудов и кровоиз-
изменения самих сосудов, внутри- и лияния, имеющие чисто механическую
внесосудистые изменения. природу. Нередко они имеют место и
I. Изменения микрососудов: в дальнейшем, особенно в ранний
1) вазоконстрикция и вазодила- период развития грануляционной
тация; ткани: вновь образующиеся капилляры
2) изменения характера биосин- имеют более хрупкие и более прони-
теза биологически активных цаемые стенки, чем зрелые, легко
веществ (простациклин, цик- подвергаются разрывам при легком
лические нуклеотиды и т. д.); натяжении тканей и даже в связи с
СХЕМА 3.1
Патогенез
пойкилоцитоза
при раневом
процессе

ловленными сдавлением и тромбиро- и плазмы, гематокрит, агрегационные свойства


ванием мелких вен, увеличением форменных элементов крови и способность
эритроцитов к деформации, ионный и белковый
сопротивления кровотоку вследствие профиль плазмы, включая некоторые важнейшие
набухания эндотелия и адгезии факторы системы свертывания крови.
лейкоцитов и тромбоцитов, сгущением Вязкость крови — один из основных пара-
крови вследствие экссудации. метров, отражающий величину ее внутреннего
трения. Под вязкостью, или коэффициентом
Существенное значение придается вязкости, понимают свойство жидкости оказы
комплексу изменений, обусловлива- вать сопротивление при смещении одного слоя
ющих реологические свойства крови. жидкости по отношению к другому [Чернух А. М.,
1979]. По мнению ряда авторов [ McCallum R. N.
Гемореология как наука о макро и микро- et al., 1975, и др.], возможной причиной фраг-
структуре кровотока, о динамических свойствах ментации и гемолиза в кровотоке является
крови и «поведении» ее форменных элементов напряжение сдвига. Вязкость крови часто
привлекает внимание различных специалистов, определяют как отношение напряжения сдвига
работающих в области биологии и медицины. к скорости сдвига слоев жидкости. С увеличением
Отдельные показатели реологических свойств вязкости текучесть крови уменьшается и наобо-
крови стали изучать еще в конце прошлого рот.
столетия, но как самостоятельная наука Согласно данным L. Dintenfass (1979),
гемореология ведет свое начало фактически с вязкость крови зависит от гематокрита, внутрен-
работ A. Copley, выполненных в начале 60-х ней вязкости эритроцитов (обусловленной в
годов. До сих пор параметры гемореологии основном вязкостью гемоглобина), степени
четко не определены. По мнению G. Thurston агрегации эритроцитов и тромбоцитов, возмож-
(1977), показатели реологических свойств крови, ности образования фибринового сгустка и
интересующие биореологов (биофизиков, меха- вязкости плазмы.
ников) и физиологов, не идентичны. Первых
больше интересуют параметры вязкости —
величина скорости сдвига, величина деформа- При раневом процессе все эти
ции и время. Парадокс состоит в том, что в факторы существенно изменяются.
физиологических условиях ток крови имеет Увеличение вязкости цельной крови в
пульсирующий характер, а эти параметры лучше 1 '/г раза и более, обусловленное в
коррелируют с постоянным или осцилляторным
потоком. В связи с этим данные модельных основном увеличением гематокрита,
экспериментов рано переносить на физиологи- наблюдается у больных в состоянии
ческие системы. шока [Шимкевич Л. Л. и др., 1979].
Физиологические параметры вытекают в Повышение вязкости крови в связи с
первую очередь из задач клиники и общей увеличением ригидности эритроцитов
патологии и включают несколько другие показа-
тели, часть которых стали определять только в может быть одной из причин тромбо-
последние годы. К ним относятся вязкость крови образования.
В большой степени вязкость цельной В результате понижается способ-
крови обусловливается состоянием ность эритроцитов к обратимой де-
форменных элементов и в первую формации, затрудняется их продвиже-
очередь эритроцитов. На основании ние по сосудистому руслу, что приво-
многочисленных исследований, прове- дит к замедлению микроциркуляции
денных с помощью световой и скани- [ Grimes A., 1980]. Большинство опи-
рующей электронной микроскопии, санных выше форм красных кровяных
описаны различные формы эритроци- телец обладает пониженной стой-
тов: дискоциты (преобладающие в костью. Усиление внутрисосудистого
нормальных условиях), овалоциты, гемолиза и фрагментация эритроцитов
эхиноциты, лептоциты, кодоциты, в связи с освобождением АДФ инду-
сфероциты, фрагментированные фор- цируют агрегацию тромбоцитов, акти-
мы и ряд других [Козинец Г. И. и др., вируют XII фактор и повышенное
1979, и др.]. тромбопластинообразование, что при-
При обследовании более 150 человек водит к внутрисосудистому свертыва-
с различными формами гнойной нию крови.
хирургической инфекции нами уста- Повышение вязкости плазмы вызы-
новлено, что если при местном раневом вается нарушением соотношения бел-
процессе без выраженных общих ковых фракций с увеличением содер-
явлений морфология эритроцитов не жания глобулинов, особенно фибрино-
отличается существенно от таковой в гена. Как и другие белки острой фазы
норме, то при гнойно-резорбтивной воспаления (гаптоглобин, С-реактив-
лихорадке пойкилоцитоз возрастает ный белок, си -антитрипсин), фибри-
более чем в 2 раза. При этом у 36,5 % ноген в ответ на травму и воспаление
больных имела место нормохромная интенсивно синтезируется в печени
анемия (содержание гемоглобина менее под влиянием факторов, секрети-
100 г/л). При сепсисе анемия наблю- руемых лейкоцитами и клетками сис-
далась во всех случаях, причем в 45 % темы мононуклеарных макрофагов
содержание гемоглобина было ниже (РЭС) [Sanders К., Fuller G., 1983].
80 г/л. Особенности распределения Возможна также нервная и гумораль-
пойкилоцитов у разных категорий ная регуляция синтеза. Повышение
больных представлены на рис. 3. 1. содержания фибриногена начинается
Для больных с гнойно-резорбтивной с конца 1-х суток после операции или
лихорадкой характерно повышенное травмы [Кузин М. И. и др., 1972],
содержание сфероцитов и фрагменти- а наиболее высокая его концентрация
рованным форм. При сепсисе число наблюдается в разгар воспаления.
пойкилоцитов возрастает более чем Еще в 1858 г. Д. Листер описал
в 5 раз (при состоянии средней тя- внутрисосудистое образование агрега-
жести) и в 10 раз (при тяжелом тов эритроцитов при раздавливании и
состоянии). Отмечается резкое нарас- других повреждениях тканей. В
тание содержания лептоцитов, кодоци- 1947 г. М. Knisely и соавт. ввели по-
тов, стоматоцитов и фрагментирован- нятие «сладж» крови, считая, что
ных форм, появляются также клетки агглютинация эритроцитов развивает-
«сдвига» —незрелые ретикулоциты, ся независимо от изменений коагули-
эхиноциты и причудливые некласси- рующих факторов и является обрати-
фицированные формы (рис. 3. 2). мой. Однако в действительности
Патогенез пойкилоцитоза при ране- агглютинированные массы содержат
вом процессе сложен (схема 3.1). Он тромбоциты и фибрин.
обусловлен сочетанием действия бак- Умеренная агрегация эритроцитов
териальных токсинов, медиаторов вос- является нормальным физиологи-
паления и нарушения функции печени ческим процессом и в отличие от
и кроветворных органов на мембрану агглютинации обратима. Она способ-
эритроцита и состояние сократитель- ствует более эффективному переносу
ного белка спектрина. клеток крови в аксиальном потоке:
монетные столбики агрегатов, ориен- тов в раневом процессе прежде всего
тированные по оси сосуда, транс- определяется их ролью в осуществле-
портируются на большое расстояние нии местного гемостаза. Кроме того,
от сосудистой стенки по сравнению в процессе реакции высвобождения
с одиночными эритроцитами. В ре- пластинки выделяют тромбоцитарный
зультате этого скорость движения фактор роста — ТФР (синоним:
агрегатов становится выше по срав- PDGF), состоящий из двух гликопро-
нению со скоростью плазмы, и таким теинов с молекулярной массой 28 000
образом обеспечивается более интен- и 31 000 [ Antoniodes H. et al., 1979;
сивное оксигенирование тканей. Пере- Denel Т. et al., 1981]. Еще до его
ход физиологической агрегации эрит- выделения и очистки было показано
роцитов в «сладж» осуществляется в стимулирующее влияние ТФР на про-
результате повышения концентрации лиферацию гладкомышечных клеток
высокомолекулярных глобулинов, поя- и фибробластов в связи с его мито-
вления в крови токсических продуктов генным действием [ Ross R. et al.,
распада тканей, гемодинамических на- 1974; Rutherford R., Ross R., 1976].
рушений, повреждения эритроцитов, Установлено также, что ТФР резко
метаболических расстройств в них, усиливает синтез коллагена [ Stave-
бактериальной интоксикации и септи- now L. et al., 1981] и стимулирует
ческого шока [ Александрова Н. П., сосудообразование [ Knighton D. et. al.,
Петухов Е. Б., 1979]. 1982] в ране.
Фактически повышенной способ- Механическая травма сосудов, рас-
ностью к агрегации объясняется и ширение их, стаз крови и тромбиро-
увеличение скорости оседания эритро- вание приводят к появлению вне-
цитов. При этом имеет значение ве- с о с у д и с т ы х и з м е н е н и й , глав-
личина отрицательного заряда на по- ными среди которых являются экссу-
верхности клеток. Считается, что чем дация плазмы и лимфы, выход фор-
она больше, тем меньше способность менных элементов крови и дегрануля-
клеток к агрегации. Величина заряда ция тучных клеток. В результате раз-
определяется в основном адсорбцией виваются отек и лейкоцитарная ин-
на поверхности клеток различных фильтрация тканей.
макромолекул (сиаловые кислоты,
агглютинины и другие белки).
Агрегация тромбоцитов может нас- 3.2. ХИМИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ
тупать одновременно с эритроцитар- РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
ной, но часто происходит само-
стоятельно. При любом повреждении Долгое время основные усилия ис-
сосудов тромбоциты прилипают к из- следователей были направлены на
мененной поверхности. Под влиянием изучение цитологических изменений в
тромбина и некоторых других факто- очагах воспаления и регенерации,
ров из тромбоцитов высвобождаются выяснение деятельности различных
биологически активные вещества — типов лейкоцитов и механизмов колла-
арахидоновая кислота, АДФ, серото- генообразования. Однако оставалось
нин, адреналин, норадреналин, фак- неясным, какие вещества обусловли-
торы 3 и 4 тромбоцитов (реакция вают основные феномены воспаления,
высвобождения). Для ее осуществле- осуществляют регуляцию процессов
ния необходимы также ионы Са 2+ и роста и развития в ране. В 1922 г.
фибриноген. В итоге образуются агре- A. Carrel и A. Ebeling в опытах с куль-
гаты тромбоцитов и возникает рых- турами тканей показали, что лейко-
лый белый тромб, который сначала циты, как и эмбриональная ткань,
проницаем для тока крови. Остановка выделяют особые вещества, стимули-
кровотечения наступает после уплот- рующие рост культуры клеток. Если
нения свертка. к прекратившей рост культуре фиб-
Таким образом, участие тромбоци- робластов, так называемой стареющей
культуре, подсадить культуру лейко- Общим признаком всех этих веществ
цитов, то это вызывает возобновление служит их появление или резкая акти-
ее роста. Если культивировать лейко- вация в поврежденных тканях, хотя
циты в средах, неблагоприятных для они не могут считаться абсолютно
культивирования тканей, то эти среды специфичными для воспаления или
приобретают свойства благоприятных раневого процесса. Другой особен-
и питательных. На основании этих ностью химических регуляторов вос-
данных A. Carrel и A. Ebeling выдви- паления является то, что большинство
нули гипотезу о «лейкоцитарных тре- из них проявляет высокую активность
фонах» —веществах, аналогичных в ничтожных концентрациях.
трефонам экстрактов из эмбриональ- Известные медиаторы раневого про-
ных тканей. цесса можно условно сгруппировать
В дальнейшем они обнаружили, что следующим образом: 1) калликреин-
такими свойствами обладают продукты кининовая система; 2) биогенные ами-
белкового распада, вещества, близкие к ны; 3) система комплемента; 4) липи-
пептонам. ды и их произодные; 5) система свер-
Г. К. Хрущов (1945) показал, что тывания крови и фибринолиза; 6) по-
источниками лейкоцитарных трефонов липептиды и ферменты клеток крови
при заживлении ран являются глав- и поврежденных тканей; 7) прочие
ным образом агранулоциты. Т. Lewis медиаторы (в том числе внутрикле-
(1927) и A. Krog (1929) установили точные).
значение ряда химических веществ в В 1980 г. W. Douglas предложил
сосудистой реакции при воспалении. для всех этих соединений термин аута-
Существенный толчок этому нап- коиды (греч. autos — само и akos — ле-
равлению дали исследования V. Menkin карство), подчеркивая этим, с одной
(1936—1956), после которых вещес- стороны, защитную роль локальных
твам, регулирующим местные клеточ- агентов, а с другой — то, что они мо-
ные реакции, стало уделяться особен- гут использоваться в качестве фарма-
но болЫное внимание. Согласно кон- кологических препаратов естественно-
цепции этого автора, возникновение го происхождения.
явлений, характерных для воспаления, Все перечисленные медиаторы име-
обусловливается накоплением в пов- ются, как правило, в любой ране, а их
режденных тканях специфических соотношение определяет характер
биологически активных веществ бел- течения патологического процесса и
ковой природы. V. Menkin выделил скорость заживления раны. В основ-
вещества, названия которых говорят ном их можно разделить на медиаторы
об их физиологическом или патоло- местного происхождения (биогенные
гическом значении: лейкотаксин, эксу- амины, простагландины, лейкотриены,
дин, пирексин, факторы лейкоцитоза лизосомальные компоненты, лимфоки-
(термолабильный и термостабильный), ны, тканевые тромбопластины) и ве-
некрозин, лейкопенический фактор и щества, поступающие в рану из плазмы
фактор роста. Позднее Т. С. Пасхина (кинины, факторы свертывания крови
(1953—1954) выделила из плазмы и и фибринолиза, система комплемента).
экссудата группу белков, близких к Ряд медиаторов может образовываться
а- и Р-глобулинам, обладающих спо- и в очаге поражения, и вдали от него
собностью усиливать проницаемость (лимфокины, плазмин, биогенные ами-
капилляров и эмиграцию лейкоцитов. ны).
Все эти работы привлекли большое
внимание к проблеме химической ре- 3.2.1 КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВАЯ
гуляции воспаления, в результате чего
в настоящее время многие вещества СИСТЕМА
выделены в чистом виде, установлены В 1925 г. Е. Frey обнаружил в нормальной
их относительная молекулярная масса моче высокомолекулярное термолабильное ве-
и многие физиологические аспекты. щество, которое снижало артериальное давление
СХЕМА 3.2
Взаимосвязь
калликреин- кининовой
системы и факторов
гемостаза

и увеличивало сердечный выброс. Затем (в наи- различна: есть кининоген с высокой молекуляр-
большем количестве) оно было найдено в экс- ной массой (фактор Фитцжеральда) и низко-
тракте поджелудочной железы, в связи с чем и молекулярный кининоген. Концентрация их
было названо калликреином (от греческого на в крови составляет около 0,6 мг/мл [ Spragg J.,
звания поджелудочной железы). Позднее было Brighan R., 1975]. Основным медиатором являет-
показано, что в панкреатическом соке каллик- ся в конечном счете брадикинин, так как дека-
реин существует в неактивной форме и акти пептид под влиянием пептидаз также превра-
вируется трипсином; профермент был найден щается в брадикинин. В нормальных условиях
также и в слюне. Работы по изучению калли- концентрация брадикинина в крови невелика —
креинов и других кининаз привели к созданию 0,75—5 мкг/мл. Согласно данным D. Freeman
ингибиторов этих ферментов, таких как траси и соавт. (1975), брадикинин стимулирует мед-
лол. Калликреин, как оказалось, является фер- ленное сокращение гладкомышечных клеток;
ментом кининогеназой с молекулярной массой увеличивает не ингибируемые антигистаминны-
порядка 100 000. ми препаратами проницаемость микрососудов (в
15 раз сильнее, чем гистамин) и вазодилата
В нормальных условиях калликреин цию; при местном введении вызывает боль
и отек. По-видимому, он усиливает также хемо-
в крови практически не определяется, таксис лейкоцитов. Наконец, считается, что
а присутствует только неактивный брадикинин высвобождает из тканей простаглан-
прекалликреин (фактор Флетчера) дины за счет активации фосфолипазы [ Vane J.,
в концентрации 0,75—1,25 U/мл, кото- Ferreira S., 1975].
рый под воздействием фактора ХПа Кинины образуются в основном при
переходит в калликреин. Калликреин травме тканей и агрессивных воздей-
в свою очередь расщепляет неактив- ствиях, например септическом шоке.
ный кининоген до активного кинина. Кининовая система находится под
Взаимосвязь между калликреин-кини- контролем, во-первых, калликреино-
новой системой и факторами гемоста- вых антагонистов в плазме и тканях
за при повреждении тканей показана типа трасилола, во-вторых, С1-эсте-
на схеме 3.2. разного ингибитора, который действует
не только против С1-эстеразной ком-
Кинины — малые пептиды эндогенного про- плементной системы, но также ингиби-
исхождения, вызывающие вазодилатацию, уве- рует кининовую систему (ингибирова-
личение сосудистой проницаемости и сокраще- нием эффекта активированного фак-
ние гладкомышечных клеток. В 1948 г. М. Rocha
е Silva выделил из крови собак с эксперимен- тора Хагемана и калликреина) и,
тальным шоком (вызванным введением змеино- в-третьих, кининаз, которые предста-
го яда) вещество, названное брадикинином вляют собой тканевые и плазменные
(от греч. словосочетания «медленно реагирую-
щая субстанция» в противоположность быстро пептидазы, быстро гидролизующие и
реагирующим гистамину, ацетилхолину и АТФ). инактивирующие брадикинин. Лабора-
Кинины присутствуют в плазме в неактивной торные методы определения показа-
форме — в виде кининогена. Под влиянием кал- телей калликреин-кининовой системы,
ликреина кининоген превращается в кинин
(нонапептид брадикинин, хендекапептид метио- особенно после открытия хромогенных
нин-лизил-брадикинин и декапептид каллидин). субстратов, позволяют оценивать ее
Относительная молекулярная масса кининогенов состояние в клинике.
3.2.2. БИОГЕННЫЕ АМИНЫ подобных веществ активируется гистидиндекар-
боксилаза, что способствует усиленному обра
зованию гистамина. Кроме того, продукт хи-
После тщательного изучения бради- ноидного окисления адреналина адренохром
кинин стал кандидатом номер один на способен к неферментативному окислению и
пост ответственного за сосудистую превращению в симпатиколитический адренок-
проницаемость при воспалении. Нес- син, способный вызывать расширение сосудов.
Ряд авторов, изучавших влияние различных
колько снизился интерес к гистамину, аминов, эфедрина и фенамина на реакцию
но широкое применение антигиста- нейтрофильных лейкоцитов, наблюдали гипер-
минных препаратов, подавляющих сегментацию их ядер, усиление эмиграции и фа
воспалительную реакцию и угнета- гоцитарнои активности и изменения содержания
в лейкоцитах гликогена и оксидаз.
ющих коллагенообразование, продол- В 50-х годах был открыт важный медиатор
жается. клеточной деятельности серотонин (5-гидро-
кситриптамин), широко распространенный в
Гистамин присутствует практически во всех тканях млекопитающих, особенно в энтерохро-
животных тканях, так как является продуктом маффинных клетках, центральной и перифе-
широко распространенной аминокислоты гисти- рической нервной системе, тромбоцитах крови
дина. Он был открыт еще в начале этого сто- и разновидностях тучных клеток — серотонино-
летия Bindaus и Vogt (1907) и изучен G. Barger цитах. Он оказывает выраженное влияние на
и Н. Dale (1910), описавшими его сосудорас- тонус гладкомышечных клеток, участвуя в ре-
ширяющий эффект. Установлено, что при мес- гуляции кровяного давления, передаче нервных
тном введении гистамин вызывает гиперемию, импульсов. Стимулируя хеморецепторы, он ре-
экссудацию, выпадение фибрина и эмиграцию гулирует деятельность кишечника, бронхов,
лейкоцитов. Однако эта реакция носит харак- матки и т. д. Интерес к серотонину как медиато-
тер воспалительной лишь при дозах гистамина, ру воспаления возник после работ D. Rowley
значительно превышающих его количество, об- и Е. Benditt (1956), показавших, что инъекции
наруживаемое при воспалении, вызванном дру- нескольких микрограммов препарата приво-
гими факторами. Высвобождение гистамина из дят в эксперименте к местному отеку тканей.
тканей происходит под действием ряда аген- Серотонин при инъекции вызывает также боль
тов — протеолитических ферментов, пептидов, и оказывает незначительное влияние на эми-
поверхностно-активных веществ. грацию лейкоцитов. В целом его роль, по-види-
Нормальная физиологическая роль гистамина мому, в основном совпадает с действием гиста-
все еще остается загадкой. Считается, что он об- мина.
ладает некоторыми свойствами локального тка-
невого гормона, действующего только в месте
своего образования, и не претендует на роль Таким образом, под влиянием травм
общего гормона. в очаге повреждения происходит выс-
вобождение различных аминов, из ко-
Значение гистамина при воспалении торых адреналин и норадреналин вы-
и раневом процессе состоит в основ- зывают сужение мелких сосудов и по-
ном в том, что он, выделяясь при пов- нижают их проницаемость, а гистамин
реждении в свободном виде из связей и серотонин дают противоположный
в тканях с белками, особенно при дег- эффект. В обычных условиях ввиду
рануляции тучных клеток является нестойкости биогенных аминов приро-
одним из п у с к о в ы х м е д и а т о - да отводит им главным образом пус-
ров н а ч а л ь н ы х п р о я в л е н и й ковую триггерную роль в воспалении.
п р о ц е с с а . Поскольку он очень нес- Однако применяя препараты, регули-
тоек и быстро разрушается гистами- рующие обмен биогенных аминов,
назой и связывается гепарином, в можно оказывать значительное воз-
дальнейшем его роль, по-видимому, действие на дальнейший ход процесса.
незначительна. Несомненно, что более М. К. Васильцов (1974), используя в
существенное значение имеет гиста- эксперименте ингибитор моноамино-
мин при аллергическом воспалении. оксидазы, наблюдал выраженный
К другим биогенным аминам, учас- эффект пролонгированного действия
тие которых в той или иной степени адреналиноподобных веществ, накап-
изучалось при воспалении, можно от- ливающихся в очаге воспаления в свя-
нести адреналин, норадреналин, серо- зи с подавлением активности фермен-
тонин и допамин. та, разрушающего их. При этом зна-
По данным R. Schayer (1961), под влиянием чительно усиливались лейкоцитарная
избыточного накопления в тканях адреналино- реакция и фагоцитарная активность
макрофагов, а при более' длительном и вызывающей освобождение ряда
применении подавлялись процессы биологически активных веществ.
коллагенообразования. Анафилатоксины являются произ-
водными компонентов СЗ и С5 (соответственно
СЗа и Саа). Они также обладают способнос-
3.2.3 СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА тью усиливать сосудистую проницаемость
и дегрануляцию тучных клеток, поэтому их
Система комплемента — группа действие считается опосредованным за счет
выброса гистамина из тучных клеток. Кроме
белков (преимущественно фермен- того, анафилатоксины СЗа и Соа усиливают
тов), активируемая рядом соедине- хемотаксис лейкоцитов в ране и вызывают
ний, особенно комплексом антиген — их агрегацию. Введение их человеку подкожно
даже в ничтожных дозах (10 нг) вызывает
антитело. Она состоит из 11 белков сильную гиперемию и скопление лейкоцитов.
или 9 групп, называемых комплемен- Химически эти фрагменты являются низкомо-
тными компонентами (С1—С9), при- лекулярными белками с молекулярной массой
чем первый компонент представляет 7500 у СЗа и 17 000 у С5а.
собой комплекс из трех белков или суб- Усиление фагоцитоза осуществляется СЗЬ —
большим компонентом СЗ, прикрепляющимся
компонентов— Clq, Clr, Cls, кото- к поверхности антигена, который в результате
рые связываются вместе ионами этого приобретает способность связываться
кальция. с поверхностью клеток (нейтрофильные лейко-
циты, эритроциты или тромбоциты), что в свою
очередь стимулирует фагоцитоз.
Как и система свертывания крови, Важно, что классический путь активации
система комплемента действует по каскадному комплемента может запускаться также рядом
принципу: каждый компонент активируется неиммунных систем, таких как агрегаты имму-
предшественником и в свою очередь активи- ноглобулинов, комплексы стафилококковых
рует следующий. В классическом варианте протеинов с иммуноглобулинами, ДНК-лизо-
активация имеет место при взаимодействии сомными комплексами и, наконец, лизосомаль-
комплемента с комплексом антиген — антитело. ными, бактериальными и тканевыми фермен-
Этот каскад запускается иммуноглобулинами тами (в том числе ферментами системы свер-
IgGi, IgG2, IgG3 и IgM. Когда молекула анти- тывания крови). Например, трипсин и другие
тела связывается с участками соответствую- пептидгидролазы могут прямо расщеплять
щего антигена на поверхности клеточной мем- компонент СЗ и вызывать образование анафи-
браны (например, эритроцита), она подверга- латоксина. Плазмин может гидролизовать
ется конформационным изменениям или агре- СЗ до СЗа. Лизосомные ферменты нейтрофиль-
гации, так что этот участок взаимодействует ных лейкоцитов расщепляют компонент С5
с первым компонентом комплемента и активи- с образованием С5а.
рует его и т. д. В итоге наступает лизис клетки. Кроме того, бактериальные полисахариды
и ряд других веществ способны активировать
описанный L. Pillemer и соавт. в 1956 г. аль-
В патогенезе раневого процесса тернативный путь комплемента — так называе-
важное значение имеет участие сис- мую пропердиновую систему, которой прида-.
темы комплемента в реакциях, способ- ется важная роль в защите организма против
ствующих увеличению сосудистой бактерий.
проницаемости, дегрануляции тучных Таким образом, система комплемен-
клеток, хемотаксису лейкоцитов, уси- та имеет существенное значение не
лению фагоцитоза и повреждению только в иммунологических, но и в не-
мембран. иммунологических реакциях орга-
Увеличение сосудистой проницае- низма.
мости является результатом высво- В нормальной циркулирующей кро-
бождения кинина и двух анафилаток- ви присутствуют ингибиторы компо-
синов. С-кинин высвобождается, воз- нентов комплемента — С1-эстеразный
можно, из С2 в ходе его активации ингибитор, обладающий способностью
компонентом С1. Он отличается от также ингибировать плазмин, фактор
брадикинина и в противоположность Хагемана и калликреин (своего рода
анафилатоксину оказывает прямое, универсальный ингибитор медиаторов
негистаминозависимое действие на раневого процесса и воспаления).
гладкую мышцу. Сам по себе компо- Ингибитором анафилатоксина являет-
нент С1 является эстеразой, расщеп- ся фермент типа карбоксипептидазы
ляющей в очаге воспаления липиды В. Активатор фагоцитоза ингибиру-
ется инактиватором СЗЬ путем рас- 1975], а в еще меньшей концентра-
щепления СЗЬ до C3d и СЗс (так на- ции (10 мкг/мл) потенцирует действие
зываемый конглютиногенактивирую- брадикинина. Арахидоновая кислота
щий фактор). вызывает также агрегацию тромбоци-
тов [Minori О., 1974], в то время как
3.2.4 ЛИПИДЫ линолевая способствует их дезагре-
гации [Hornstra G. et al., 1973].
И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ S. Turner и соавт. (1975) показали,
В эту группу входят два класса что окисленные арахидоновая и эйко-
химических соединений, имеющих от- запентеновая кислоты в концентрации
ношение к раневому процессу и воспа- 56 мкг/мл обладают высокой хемо-
лению. Первый класс представлен таксической активностью по отноше-
жирными кислотами и их производ- нию к нейтрофильным лейкоцитам. В
ными и включает в первую очередь ране и прилегающих к ней тканях
простагландины (Pg), тромбоксаны свободные жирные кислоты появляют-
(ТХ) и лейкотриены (LT). Ко второму ся в процессе реакции высвобождения
классу относят фосфолипид — акти- из тромбоцитов и из мембран сосудов
вирующий фактор пластинок (PAF). в результате расщепления фосфоли-
В целом в ране вначале имеет место пидов фосфолипазой Аг [Bills Т. et al.,
усиленный выход липопротеинов во 1977] или фосфолипазой С и дигли-
внесосудистое пространство, а затем церидлипазой [Smith J. et al., 1974].
разрушение липидов биомембран и Ключевое значение придается арахи-
других структур клеток, а также сво- доновой кислоте, так как из нее обра-
бодных липидов. зуется большое число биологически
По данным Th. Raymond и S. Rey- активных метаболитов.
nolds (1983), общая концентрация Метаболизм арахидоновой кислоты
фосфолипидов в экссудате в течение может идти двумя основными путя-
первых 3 сут составляет около 34% ми. Первый из них — ц и к л о о к с и -
по сравнению с плазмой крови, при- г е н а з н ы й п у т ь , в ходе которого
чем больше всего (почти в 30 раз) в результате действия фермента
падает уровень фосфатидилсерина циклооксигеназы (простагландинсин-
и фосфатидилинозитола. В меньшей тетаза) образуются п р о с т а г л а н -
степени разрушается фосфатидилхо- д и н ы и т р о м б о к с а н ы (схема
лин, составляющий и в плазме, и в 3.3).
экссудате около 50% всех фосфолипи-
дов. Эти соединения представляют собой цикли-
ческие, нолиоксигенированные производные
Жирнокислотный состав триглице- ненасыщенной жирной кислоты (в данном
ридов, НЭЖК и эфиров холестерина случае арахидоновой), содержащие 20 углерод-
в плазме и экссудате, по данным авто- ных атомов. Простагландины делятся на нес-
ров, одинаков. В противовес этому колько классов (А, В, С, D, E, F) в зависи-
мости от особенностей строения циклопентано-
фосфолипиды воспалительного экссу- вого кольца, а по степени десатурации коль-
дата содержат больше олеиновой кис- ца — на типы 1, 2 и 3. Соответственно могут
лоты, меньше линолевой кислоты; быть простагландины PgAi, PgA 2 , PgEi,
в них почти отсутствует арахидоновая PgE2 и т.д. Концентрация простагландинов
в плазме крови у здоровых людей ничтожна —
кислота. Мобилизация арахидоновой 7—40 нг/мл. Несмотря на это, в настоящее
и отчасти линолевой кислоты из мем- время их относят к одним из наиболее важных
браносвязанных фосфолипидов при и универсальных регуляторных химических
воспалении считается признанным систем организма. Хотя впервые их открыли в
фактом. Ряд свободных жирных кис- предстательной железе, доказано, что они при-
сутствуют во всех тканях и органах. При цик-
лот, особенно арахидоновая, обладают лооксигеназном пути метаболизма арахидоновой
высокой физиологической активнос- кислоты вначале образуются эндопероксиды —
тью. В дозе порядка 0,3 мг/мл арахи- простагландины PgG2, PgH2 и тромбоксан
доновая кислота увеличивает сосудис- Аг (ТХАг). Данные соединения нестабильны
и энзиматически или спонтанно превращаются
тую проницаемость [Katori M. et al., в стабильные продукты: PgD 2 , PgE 2 , P g F 2
стациклин из эндопероксидов. G. Ногп- чае аллергического воспаления или
stra и соавт. (1978) привели убеди- неправильного использования препа-
тельные данные о том, что в повреж- ратов, влияющих на обмен арахидо-
денном эндотелии его образование новой кислоты. Так, известны случаи
резко снижается, способствуя адгезии возникновения астматических прис-
пластинок и их агрегации. R. Cotran тупов и других осложнений, вызван-
(1982) считает, что в месте поврежде- ных назначением ацетилсалициловой
ния эндотелия прекращается продук- кислоты и прочих нестероидных про-
ция Pgb и что это ведет к возник- тивовоспалительных препаратов [Bur-
новению микротромба. Тромбин, обра- ka J., Paterson N., 1981]. Блокируя цик-
зующийся в месте повреждения стен- лооксигеназный путь, эти препараты
ки, стимулирует синтез Pgb эндоте- вызывают усиление шунтирования
лиальными клетками соседних непов- обмена арахидоновой кислоты по ли-
режденных участков сосуда, который пооксигеназному пути, приводящему
предотвращает дальнейшую агрега- к избыточному образованию лейко-
цию тромбоцитов и тем самым спо- триенов, таких как LTC4, LTD4 и
собствует локализации тромба. В на- LTE4, усиливающих сокращение глад-
стоящее время клинические препара- комышечных клеток бронхов, повы-
ты простациклина находят постепенно шающих проницаемость сосудов
все более широкое применение [Dit- [Casey F., Tokuda S., 1982; Hedquist
ter R. et al., 1983, и др.] как естест- P. et al., 1982, и др.] и вызывающих
венные антиагреганты. Однако следу- нейтропению [Skubitz К., Craddock P.,
ет учитывать, что простациклин яв- 1981].
ляется потенциальным вазодилатато- Ко второму классу медиаторов вос-
ром и поэтому при введении может паления липидного происхождения от-
способствовать усилению отека тка- носится фактор активирования тром-
ней. боцитов (PAF), который вырабатыва-
Второй путь расщепления арахидо- ется лейкоцитами при их антигенной
новой кислоты начинается с действия стимуляции [Henson P., 1970].
на нее липоксигеназ и приводит к об- С химической точки зрения PAF
разованию лейкотриенов (LT), кото- представляет собой тризамещенный
рые представляют собой различные глицерол (1-О-алкил-2-О-ацетил-п-
формы эйкозотетраноевой кислоты глицеро-3 -фосфохолин). В ыделено
и обладают выраженной биологичес- много его структурных аналогов, об-
кой активностью. В частности, 12- ладающих не только способностью
НРТЕ (Ь-12-гидрокси-5, 8, 10, 14-эй- стимулировать тромбоциты, но и дру-
козотетраноевая кислота) усиливает гими видами биологической активнос-
хемотаксис лейкоцитов [Turner S. ти. PAF при введении различным жи-
et al., 1975], стимулирует макрофаги вотным вызывает типичную анафи-
[Doing M., Ford-Hutchinson A., 1980], лактическую реакцию: нейтропению,
эозинофилы [Jorg A. et al. 1982]. тромбопению, вазодилатацию и общую
Лейкотриен В4 (LTB4) стимулирует гипотонию. На клеточном уровне он
высвобождение лизосомальных фер- приводит к выделению из тромбоцитов
ментов из нейтрофилов [Hafstrom I. гистамина, серотонина и тромбоксана
et al., 1981], а также играет важную Вг и LTB4 из нейтрофильных лейко-
роль в накоплении лейкоцитов и раз- цитов [Pinckard R., 1982].
витии отека в очаге повреждения Учитывая важное значение метабо-
[Bjork et al., 1982]. лизма жирных кислот в патогенезе
В случае нормального течения вос- раневого процесса, представляется
паления выработка лейкотриенов интересной оценка их определения
лейкоцитами как стимуляторов фазы в крови для объективного контроля
очищения раны имеет положительное за тяжестью течения заболевания.
значение. Однако они могут приобре- С этой целью нами проведено опре-
тать патогенную роль, особенно в слу- деление спектра свободных жирных
Содержание свободных жирных кислот (ммоль/л) в плазме крови у Таблица 3.1
больных с гнойной хирургической инфекцией ( Х ± т )
Локальная гной- Сепсис
ная инфекция
Гнойно-резорб-
Жирные Доноры ( п = 2 0 )
без выражен-
тивная лихорадка
КИСЛОТЫ ных общих выздоровевшие умершие (п=12)
(п=28) (п=52)
явлений
(п=24)

Миристино- 0,042±0,0005 0,040+0,0004 0,032+0,0002 0,024±0,0001* 0,021±0,0001*


вая
Пальмитино- 0,210±0,030 0,200+0,040 0,100+0,010** 0,160±0,010 0,060±0,001**
вая
Пальмито- 0,042±0,001 0,028+0,0005 0,014±0,0002* 0,018+0,0001 0,008+0,0001*
олеиновая
Стеариновая 0,071 ± 0 , 0 0 0 2 0,071+0,0002 0,024+0,0001* 0,035±0,0003* 0,019±0,00003*
Олеиновая 0,270+0,060 0,250+0,030 0,120+0,010* 0,013+0,020* 0,0050±0,0008*
Линолевая 0,410+0,068 0,300+0,025 0,118+0,015* 0,12+0,010 0,070±0,002*
Арахидоновая 0,091 ± 0 , 0 0 2 0,086+0,0001 0,032±0,00004* 0,047 ± 0 , 0 0 0 0 3 * * 0,031+0,00005*
Суммарные 1,126±0,210 0,914+0,014 0,468+0,006* * 0,409±0,004* * 0,214±0,002* *
жирные
кислоты •

* р < 0,05.
** р < 0,02 по сравнению с донорами.

кислот (СЖК) в плазме крови при тяжело больных, погибших от сепсиса,


осложненных и неосложненных фор- наблюдалось резкое и стойкое сниже-
мах раневого процесса с помощью ние содержания СЖК. По мере на-
метода газожидкостной хроматогра- растания тяжести сепсиса уровень
фии (ГЖХ). СЖК падал до крайне низких цифр
При местном течении заболевания (отдельные жирные кислоты определя-
без выраженных общих явлений дос- лись в следовых количествах).
товерных изменений содержания СЖК Совершенно иная картина имела
не обнаружено. У больных с гнойно- место у больных с гнойной хирур-
резорбтивной лихорадкой в разгар за- гической инфекцией, у которых на
болевания имело место снижение об- фоне интенсивной антибиотикоте-
щего содержания СЖК в 2,6 раза, в рапии наблюдались выраженные ток-
том числе пальмитиновой, пальмито- сико-аллергические реакции, во время
олеиновой, стеариновой и олеиновой которых отмечено повышение содер-
кислот — в 2,5 раза, линолевой и ара- жания СЖК (см. рис. 3.3, б), особенно
хидоновой — почти в 3 раза (табл. олеиновой, стеариновой и арахидо-
3.1). новой соответственно в 15, 18 и 14
У больных сепсисом выявлялось, раз. Сходные результаты получены
как правило, волнообразное колеба- у больных с септическим шоком, за
ние изменений содержания СЖК со исключением менее выраженного по-
снижением их уровня на высоте кли- вышения насыщенных жирных кис-
нических проявлений. Изменения тако- лот и арахидоновой кислоты (см. рис.
го типа наблюдались при тяжелом и 3.3, а).
длительном течении сепсиса на фоне Рассматривая причины изменений
волнообразных клинических ухудше- содержания СЖК в плазме крови у
ний и ремиссий под влиянием энер- больных с тяжелым течением ране-
гичных лечебных мероприятий (как вого процесса (гнойно-резорбтивная
оперативных, так и консервативных). лихорадка, сепсис), снижение их уров-
В процессе выздоровления показатели ня можно объяснить как распадом, так
медленно восстанавливались. У крайне и активным участием жирных кислот
в построении фосфолипидов, которые Факторы свертывания крови и фи-
являются исходным субстратом для бринолиза, взаимодействуя с другими
биомембран фагоцитирующих лейко- химическими медиаторами, оказывают
цитов [ Dean R.T., 1978]. существенное влияние на различные
Особый интерес представляют дан- проявления раневого процесса. Наи-
ные, полученные у больных с выра- больший интерес в этом отношении
женными аллергическими реакциями представляют фибриноген и продукты
и септическим шоком. Повышение у его деградации, тканевый тромбоплас-
них содержания СЖК, особенно та- тин, фактор XII (Хагемана), плаз-
ких, как линолевая и арахидоновая, мин, фактор XIII, антиплазмины, ге-
свидетельствует о существенной роли парин, антитромбин III, тромбин.
нарушений метаболизма липидов в Как уже отмечалось, в начальном
возникновении аллергических ослож- периоде воспаления большая роль от-
нений, поскольку данные кислоты (в водится сейчас фактору Хагемана, так
конечном счете через арахидоновую) как при повреждении сосудов проис-
являются предшественниками проста- ходят его активация и взаимодействие
гландинов и лейкотриенов. Установле- с медиаторами, вызывающими повы-
на также тесная связь между проста- шение проницаемости сосудов. В нор-
гландинами и гистамином, являющим- мальных же условиях он находится
ся основным медиатором аллергичес- в плазме крови в неактивном состоя-
ких реакций [ Morley et al., 1980]. нии и не имеет существенного значе-
Таким образом, жирные кислоты, ния в возникновении внутрисосудис-
образующиеся при распаде клеточных тых тромбов, обусловленных гиперко-
мембран в ране, оказывают в процессе агуляцией. Активация фактора XII
метаболизма сильное влияние на раз- вызывается следующими причинами:
личные местные процессы — микро- контактом плазмы с любой поверхно-
циркуляцию, жизнедеятельность лей- стью, кроме неповрежденного эндоте-
коцитов, макрофагов и других клеточ- лия сосудов (инородными для орга-
ных форм. Увеличение их содержания низма телами или некоторыми биопо-
в периферической крови может сопро- лимерами — стекло, коллаген, базаль-
вождаться выраженными аллергичес- ные мембраны), взаимодействием с
кими реакциями. протеолитическими ферментами —
трипсином, калликреином, плазмином
[Cochrane et al., 1973].
3.2.5. СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ Различные эффекты фактора Ха-
КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗА гемана в условиях патологии показа-
ны многими экспериментальными ис-
Значение системы свертывания кро- следованиями. Так, О. Ratnoff и А.
ви при раневом процессе состоит в Miles (1964) после введения под кожу
первую очередь в том, что она обес- животным хорошо очищенного факто-
печивает гемостаз — физиологический ра XII наблюдали увеличение прони-
процесс прекращения, остановки тока цаемости сосудов. После этого W. Vogt
крови из поврежденных кровеносных (1965), G. Grabe и W. Vogt (1967)
сосудов. Он является самым началь- обнаружили присутствие в крови двух
ным этапом заживления раны и имеет различных калликреинов, а К. Buluk
большое значение в дальнейшем вплоть и соавт. (1970) доказали активацию
до формирования рубца и полной эпи- контактного прекалликреина (калли-
телизации раны. Гемостаз обеспечи- креиноген) фактором XII, а другого
вается многими факторами — вну- прекалликреина (который они назва-
трисосудистыми, внесосудистыми (тка- ли плазминовым) — плазмином. Од-
невыми) и факторами сосудистой новременно ряд авторов показали, что
стенки. Подробно вопрос о состоянии фактор XII может активировать спон-
системы гемокоагуляции при раневом танный фибринолиз. Л. Г. Попова
процессе рассматривается в главе 4. (1970) описала, например, усиление
воспалительной реакции в околосус- ние в сосудистой проницаемости, хе-
тавных сумках и брюшной полости мотаксисе лейкоцитов и стимуляции
при действии активированного факто- ангиогенеза некоторые исследователи
ра XII. придают фибринопептидам, образую-
Суммируя сведения, имеющиеся в щимся в результате действия на фи-
литературе, можно считать, что акти- бриноген тромбина [Kay A. et al., 1973;
вированный фактор Хагемана дейст- Knighton D. et al., 1982].
вует в трех направлениях: 1) осуще- Следующим, безусловно важнейшим
ствляет запуск системы свертывания химическим медиатором в ране явля-
крови путем активации фактора XI ется ключевое вещество фибриноли-
(плазменного предшественника тром- тической системы п л а з м и н . Этот
бопластина); 2) способствует актива- ферментативный белок (пептидгидро-
ции фибринолитической системы (как лаза) обычно находится в крови в
один из кофакторов превращения плаз- неактивной форме в виде плазмино-
миногена в плазмин); 3) осущест- гена в концентрации в среднем около
вляет активацию прекалликреина, в 400 — 500 мкг/мл, т.е. примерно в ко-
результате чего образуется калликре- личестве, в 10 раз большем, чем фак-
ин, вызывающий образование актив- тор Хагемана. В крови существует так-
ных кининов. Короче говоря, на на- же проактиватор плазминогена, кото-
чальных этапах воспаления и ранево- рый активируется в свою очередь фраг-
го процесса фактор Хагемана играет ментами фактора Хагемана, прекал-
триггерную роль. ликреином и стрептокиназой. Мощ-
Примерная схема его участия пока- ными активаторами плазминогена яв-
зана на схеме 3.4. ляются также урокиназа и, по неко-
Вскоре после ранения и в дальней- торым данным, факторы нейтрофилов
шем большое патогенетическое значе- и эндотелиальных клеток (по-видимо-
ние имеют фибриноген и продукт его му, протеолитические ферменты, осо-
превращения фибрин. Помимо выпол- бенно аминопептидазы). В целом пла-
нения непосредственно гемостатичес- змин дает в ране четыре эффекта:
кой функции и изменения реологичес- 1) фибринолиз (расщепление фибри-
ких свойств крови в связи с повыше- ногена и фибрина); 2) активацию фак-
нием его концентрации в плазме, фи- тора Хагемана и в результате запуск
бриноген оказывает разнообразное кининовой системы; 3) активацию С1-
влияние на ход воспаления и регене- компонента комплемента (классичес-
рации. кий путь последовательности компле-
Медиаторную роль при раневом мента) ; 4) расщепление компонента
•процессе играют в основном продук- СЗ с образованием фрагментов, обла-
ты деградации фибриногена и фибри- дающих анафилатоксическим и хемо-
на, обладающие мощным антикоагу- таксическим действием. Вместе с тем
лянтным действием, активирующие в крови и тканях находятся сильные
плазминоген, который вызывает окон- антиплазмины, в нормальных условиях
чательное расщепление фибрина и быстро инактивирующие активный
очищение раны. Избыточное образова- плазмин.
ние продуктов деградации фибрина В связи с этим подавление актив-
может привести к длительному неза- ности антиплазминов часто явля-
живлению раны, а усиленное посту- ется наиболее ранним симптомом на-
пление их в кровь может вызвать рез- чинающегося фибринолиза.
кую активацию реакций вторичного В последние годы установлено, что
фибринолиза. Особенно значительные ключевой фермент гемостаза тромбин
количества продуктов деградации фи- играет также многоплановую роль в
бриногена и фибрина (в 8 — 10 раз качестве медиатора воспаления, а
больше по сравнению с обычным) именно вызывает агрегацию тромбо-
обнаружены нами в тканях длительно цитов, стимулирует высвобождение
не заживающих ран. Большое значе- простациклина неповрежденным эндо-
СХЕМА ЗА
Взаимосвязь
химических
медиаторов
и их действие на
основные компоненты
раневого процесса

телием и активирует фактор XIII, пре- 3.2.6. ПОЛИПЕПТИДЫ


вращая его в фактор ХШа, стабили- И ФЕРМЕНТЫ КЛЕТОК КРОВИ
зирующий фибрин. И ПОВРЕЖДЕННЫХ ТКАНЕЙ
Приведенные данные свидетельству-
ют о широком и разностороннем учас- К этой группе следует отнести белки
тии факторов свертывания и фибрино- и пептиды, обладающие выраженной
лиза как в местных, так и общих реак- биологической активностью. Как было
циях организма при раневом процес- сказано в начале главы, именно с них
се. Дальнейшее изучение механизмов берет начало учение о медиаторах ра-
изменений в системе гемостаза при невого процесса, выделяемых лейкоци-
гнойной хирургической инфекции, вос- тами и другими клетками очага вос-
палении и заживлении ран может от- паления. Характерной особенностью
крыть новые перспективы в разработ- медиаторов данной группы является
ке эффективных лечебных мероприя- их участие как в стимуляции воспа-
тий. лительной реакции, так и в процессах
ми. Оказалось далее, что он не только действу- тов, вследствие чего большое коли-
ет на Т-лимфоциты, но и активирует синтез чество лизосом попадает во внекле-
белков острой фазы воспаления, воздействуя
на гепатоциты, стимулирует пролиферацию фи- точную среду. Ферменты, высвобож-
бробластов и выделение клетками раны про- даясь, катализируют внеклеточные
стагландинов. реакции гидролиза биополимеров (пеп-
A. Postlethwaite ( 1983 ) приводит данные тиды, нуклеиновые кислоты, липиды
о том, что Т-лимфоциты вырабатывают спе-
циальные хемоаттрактанты для фибробластов и т.д.). В результате происходит пол-
под влиянием фрагмента компонента С5 ком- ное расплавление частиц клеток и бак-
племента с молекулярной массой 80 000, регу- терий, что способствует очищению
лируя тем самым миграцию фибробластов и раны за счет всасывания и механи-
влияя на синтез коллагена.
Лимфоциты (Т-, В- и 0-формы) про- ческого оттока из нее через естествен-
дуцируют также лимфокин, который обозна- ные или искусственные дренажи.
чается как фактор ингибирования лейкоцитов Кроме того, образующиеся продукты
(ФИЛ) — протеин с молекулярной массой расщепления тканей активируют вос-
68 000 [Klempner M., Rocklin R., 1983]. Он свя-
зывается с рецептором на плазматической мем- становительные процессы. Это четко
бране полиморфно-ядерного лейкоцита, ингиби- подтверждает известное положение о
рует беспорядочную и упорядоченную мигра- том, что стимуляция ранних фаз вос-
цию лейкоцитов и индуцирует высвобождение паления приводит к более энергичной
лизосомальных ферментов.
Установлено, что лимфокины выделяются репарации и, наоборот, вялые лейко-
мононуклеарными клетками не только вследст- цитарная и макрофагальная реакции
вие контакта с антигеном (что имеет наиболь- ведут к торможению процессов зажив-
шее значение при аллергическом или хрони- ления, угнетению коллагенообразова-
ческом воспалении), но и под влиянием раз
личных неспецифических стимулов, включая ния. Особое значение имеет актива-
митогены. Лимфокины вырабатываются также ция фермента фосфолипазы, которая
другими клетками крови. Зернистые лейкоциты действует на мембраны неповрежден-
сами выделяют фактор, ингибирующий эти же ных клеток, вызывая их деградацию
клетки (иммобилизирующий фактор нейтрофи-
лов—NIF), пептид с молекулярной массой и высвобождение простагландинов.
4000 — 5000. Фибробласты, клетки почек и дру-
гих органов выделяют аналоги лимфокинов — Гидролитические ферменты (гидролазы), как
цитокины. В эпидермальных клетках обнаружен и медиаторы проницаемости, функционируют
эпидермальный фактор активации лимфоцитов двояко: непосредственно действуя на сосудис-
(ETAF). полипептид с молекулярной массой тую стенку и вызывая высвобождение и обра-
15 000, который индуцирует продукцию лимфо- зование других медиаторов проницаемости, на
цитами ИЛ-2, стимулирующего гипоталамичес- пример активных кининов ( лейкокинин ). Отли-
кий центр лихорадки и пролиферацию фибро чие его от калликреин-брадикининовой системы
бластов. По аминокислотному составу и ряду состоит в том, что, во-первых, лейкокинин —
других признаков ETAF сходен с ИЛ-1 [Luder более крупный полипептид, содержащий 21 — 25
Th., Oppenheim J., 1983]. аминокислот, в отличие от брадикинина, кото-
Наконец, из тромбоцитов выделен митоген- рый является нонапептидом, во-вторых, лейко-
ный полипептид, стимулирующий пролифера- кининогеназа в отличие от калликреина не ин-
цию клеток, а также, по-видимому, опухолевую гибируется трасилолом.
их трансформацию — так называемый тромбо С помощью методов дифференциального
цитарный фактор роста. центрифугирования, седиментации и др. установ-
лено наличие различных типов гранул в лейко-
Традиционно развитие воспаления цитах и протеаз, «работающих» не только при
связывают с усилением протеолиза в низком, но и при высоком значении рН [ Шим-
кевич Л. Л. и др., 1969; Anderson A., Irwin С,
тканях. После открытия Де Дювом в 1973].
1955 г. лизосом стало известно, что
именно они выделяют ряд ферментов, Существование кислых, нейтраль-
активных при низком рН. ных и щелочных протеаз в очаге по-
Значение лизосомальных ферментов вреждения свидетельствует о необхо-
состоит прежде всего в том, что они димости дифференцированного подхо-
участвуют во внутриклеточном расще- да к оценке влияния протеолитических
плении микроструктур, фагоцитируе- ферментов на течение раневого процес-
мых лейкоцитами и макрофагами. Кро- са. В нормальных условиях в сыворот-
ме того, в ране, особенно в гнойной, ке крови присутствует ингибитор нейт-
происходит массовый распад лейкоци- ральных протеаз — щ-антитрипсин. В
ране активность его может подавлять- онных белков в малых концентрациях
ся, и тогда в связи с распадом клеток стимулировать, а в больших — подав-
происходит резкая стимуляция нейт- лять многие биохимические реакции
ральных протеаз, вызывающих дегра- указывает на возможную регулирую-
дацию базальных мембран, коллагена, щую роль их в очаге воспаления. Эти
эластина, фибрина, что в зависимости свойства катионных белков, особенно
от стадии процесса способствует очи- влияние на проницаемость биологичес-
щению раны или, напротив, препят- ких мембран, в том числе сосудистых,
ствует регенерации. позволяют отнести их к медиаторам
воспаления [Пигаревский В. Е., 1978;
С помощью электронной микроскопии также A. Janoff, В. Zweifach, 1964, и др.].
было показано наличие в полиморфно-ядерных
лейкоцитах двух типов гранул — азурофильных Кроме того, катионные белки оказыва-
и специфических. И те, и другие гранулы пол- ют сильное бактерицидное действие. В
ностью отождествлять с лизосомами других кле- связи с этим имеются основания пред-
ток нет достаточных оснований. Скорее всего
они являются атипичными лизосомами [Пига-
полагать, что основная биологическая
ревский В. Е., 1978]. В специфических гра- активность катионных белков обуслов-
нулах находятся кислые гидролазы ( катепсины лена входящими в их состав лимфо-
D и Е ), коллагеназа. Азурофильные гранулы кинами.
содержат нейтральные гидролазы, в частности
эластазу, катепсин G, неспецифическую сери- Около 100 лет назад И. И. Мечни-
новую протеазу, миелопероксидазу, лизоцим ков впервые предположил, что высво-
\мурамидаза) и неферментные катионные бел- бождающиеся из стимулированных
ки. Активные гидролазы (лизоцим, липопро-
теинлипаза, эластаза и др.) выделяются также
лейкоцитов ферменты в воспалитель-
моноцитами и макрофагами [Carp H., Janoff A., ном экссудате могут оказывать пов-
1983]. Большинство клеток очага воспаления реждающее действие на ткани. В этом
обладают также высокой активностью лейцина- отношении показательно функциони-
минопептидазы (ЛАП), работающей при щелоч-
ном значении рН. рование системы миелопероксидаза —
перекись водорода (МПО) в зернис-
тых лейкоцитах. Потенциальная ее
Примечательна в этом отношении функция — защиты клеток хозяина от
динамика ЛАП в обширных гнойно- микроорганизмов, окислительная ина-
гранулирующих ранах при лечении ктивация ряда гуморальных медиато-
в управляемой абактериальной среде ров воспаления. Даже в чистой ране
(УАС). Помещение в УАС выявляет в и очаге асептического воспаления и
первые 3 сут резкую (в 6 — 10 раз) в циркулирующих в периферической
активацию фермента, определяемого крови нейтрофильных и эозинофиль-
биохимически в биоптатах раны, что ных лейкоцитах в ранние сроки после
способствует стимуляции воспалитель- повреждения имеет место выражен-
ной реакции, которая сменяется хоро- ная активация миелопероксидазы. Вы-
шо выраженной репарацией, приводя- раженная активность фермента имеет
щей к заживлению в относительно ко- место также в макрофагах [Л. Л.
роткие сроки. Шимкевич, 1965].
У многих исследователей особый ин- В последние годы установлено [Clark
терес вызывают неспецифические не- R., 1983], что «взрыв» окислитель-
ферментные катионные белки. Термин ного метаболизма, которым сопровож-
предложен Н. Zeya и J. Spitznagel дается фагоцитоз, проявляется, поми-
(1968) для обозначения низкомолеку- мо всего прочего, частичной редукци-
лярных основных белков, сходных с ей кислорода с образованием токси-
гистонами по ряду свойств. Гистоны и ческих продуктов, таких как супер-
катионные белки в очень малых кон- оксидные анионы (О;Г), перекись во-
центрациях способствуют повышению дорода Н2О2, гидроксильные радикалы
проницаемости клеточных мембран и (ОН" ) и, возможно, синглетный кис-
изменяют активность ферментов в лород ( О 2 ). Они токсичны и для
клетках. Свойство гистонов распадаю- микроорганизмов, и для тканей живот-
щегося хроматина и лизосомных кати- ного организма, поскольку вызывают
повреждение эндотелия, лизис эритро- Клетки поврежденных тканей выра-
цитов, агрегацию тромбоцитов, инакти- батывают также эндогенные ингиби-
вируют антипротеолитические фер- торы митотической активности, полу-
менты. Повышение содержания МПО чившие название кейлонов [Bullough
во внутриклеточных вакуолях играет W., 1960]. Они найдены в эпидермисе,
важную роль в разрушении фагоци- гранулоцитах, фибробластах, эритро-
тированных бактерий; во внеклеточ- цитах, гладкомышечных клетках, лим-
ной среде они токсичны для грибов фоцитах, печени, почках, альвеоляр-
и простейших. Однако общая цито- ном эпителии [Саркисов Д. С, 1982],
токсичность данных соединений мо- Кейлоны вырабатываются зрелыми
жет быть причиной серьезных повреж- постмитотическими клетками и явля-
дений тканей. В связи с этим установ- ются гликопротеидами. Они обладают
ленный нами факт повышения актив- тканевой специфичностью и избира-
ности МПО в клетках раневого экссу- тельно действуют только на опреде-
дата можно рассматривать как нор- ленные ткани, поэтому в ответ на трав-
мальную защитную реакцию, направ- му митотическая активность возра-
ленную на регулирование уровня ток- стает только в поврежденной ткани.
сических продуктов сйободно-ради- Механизмы действия кейлонов и их
кального и перекисного окисления. взаимоотношения с антикейлонами
Таким образом, значение лизосо- интенсивно изучаются.
мальных гидролитических ферментов К п р о ч и м м е д и а т о р а м ране-
и компонентов гранул нейтрофильных вого процесса относятся еще мало изу-
лейкоцитов состоит в том, что они ченные вещества. В основном это про-
вызывают деградацию биомембран и дукты распада тканей, например фраг-
высвобождение простагландинов, ка- менты коллагена, фибронектин, гиалу-
тализируют превращение неактивных роновая кислота.
форм других ферментов в активные Суммируя сведения относительно
(плазминоген, фактор Хагемана, кал- участия химических медиаторов в ра-
ликреиноген), лизируют микроорга- невом процессе, все изложенное выше
низмы, способствуют образованию про- можно представить в виде схемы 3.4.
дуктов, стимулирующих репарацию. Первый вывод из нее состоит в том,
На поверхности лейкоцитов обнару- что трудно отдать предпочтение ка-
жены также активные полипептиды, кому-либо одному медиатору или даже
в частности (Зг-микроглобулин, входя- определенной системе, так как отчет-
щий в состав антигенов HLA-системы ливо видна их тесная взаимозависи-
и в какой-то мере отражающий актив- мость.
ность лимфоцитов. Повышенный уро- Повреждение тканей является пус-
вень данного белка наблюдается при ковым моментом раневого процесса,
локальной лимфоиднои инфильтрации. в результате которого высвобождаются
В периферической крови содер- в первую очередь биогенные амины,
жатся ингибиторы гидролитических тканевый тромбопластин и активиру-
ферментов — гликопротеиды, выраба- ется фактор Хагемана, после чего про-
тываемые главным образом в печени: исходит активация калликреина, плаз-
ai-антитрипсин (образует неактивные менного предшественника тромбопла-
комплексы с эндопептидазами), cii- стина и лизосомальных компонентов.
антихимотрипсин (ингибирует катеп- Затем в цепь включаются плазмин,
сины и ряд других ферментов), аг-ма- простагландины и система комплемен-
кроглобулин (обладает широким спект- та. В начальной фазе этой цепи основ-
ром антипротеазной активности), С1- ное значение принадлежит, по-види-
эстеразный ингибитор (тормозит ак- мому, биогенным аминам и активи-
тивность многих гидролаз) и другие рованному фактору Хагемана. Одно-
антиферменты, регулирующие уровень временно тканевый тромбопластин за-
гидролаз в поврежденных тканях и пускает немедленный гемостаз. После
периферической крови. этого в результате активации калли-
креиногенов образуются активные кал- различных биохимических реакций на
ликреины, катализирующие образова- клеточном уровне. Их можно выделить
ние кининов, в первую очередь бради- как группу в н у т р и к л е т о ч н ы х
кинина, оказывающего стойкое и дли- м е д и а т о р о в . Из соединений этого
тельное влияние на проницаемость типа наиболее широко изучаются ци-
микрососудов и другие эффекты на- клические нуклеотиды: циклический
чального периода раневого процесса. аденозинмонофосфат (цАМФ), цикли-
Вследствие дальнейшего поврежде- ческий гуанозинмонофосфат (цГМФ)
ния тканей, нарушений кровообраще- и др.
ния и развития тканевой гипоксии про- По данным ряда авторов, эффектор-
исходят накопление простагландинов, ные системы раневого процесса, такие
активация системы комплемента, по- как секреция гепарина и гистамина
являются в свободном виде лизосо- тучными клетками и базофилами, раз-
мальные ферменты, количество кото- рушение клеток-мишеней лимфоцита-
рых резко увеличивается в связи с ми, высвобождение ферментов из ней-
эмиграцией лейкоцитов и их гибелью трофильных лейкоцитов, агрегация
в очаге воспаления. тромбоцитов, хемотаксис и, вероятно,
Практически между всеми основ- многие еще не изученные реакции, мо-
ными медиаторными системами име- дулируются агентами, действующими
ется взаимная зависимость. Так, ги- на внутриклеточную концентрацию
стамин способствует образованию ак- циклических нуклеотидов. Об этом мы
тивного калликреина из калликреино- неоднократно упоминали в данной
гена, а его действие потенцируется главе.
простагландинами и ингибируется ге- Таким образом, цАМФ и вещества,
парином. Фактор Хагемана вызывает повышающие его содержание (ингиби-
образование контактного калликре- торы фосфодиэстеразы, р"-адренерги-
ина и активного плазмина и в свою ческие агенты, простагландин Е|) или
очередь активируется калликреином и активирующие фермент аденилатцик-
плазмином. Брадикинин активирует лазу, которая находится в клеточной
фосфолипазу, которая приводит к об- мембране и гидролизует АТФ до
разованию свободных жирных кислот цАМФ и неорганического фосфата,
и затем простагландинов. Комплемент тормозят названные выше эффекты.
С5а вызывает агрегацию лейкоцитов, Напротив, производные цГМФ усили-
в результате которой лейкоциты вы- вают основные проявления воспале-
свобождают ферменты и токсические ния. Значение циклических нуклеоти-
продукты обмена. Лизосомальные фер- дов состоит в том, что, взаимодей-
менты активируют калликреиноген, ствуя с другими мембранными компо-
фактор Хагемана, плазминоген и сис- нентами, главным образом белками,
тему комплемента. С1-эстеразный ин- они образуют аллостерическую рецеп-
гибитор подавляет не только С1-ком- торную систему распознавания мно-
понент комплемента, но также каллик- гих гормонов и биологически актив-
реин, плазмин и фактор Хагемана и др. ных веществ, являясь посредниками
Второй основной вывод заключается между гуморальными влияниями и
в том, что химические медиаторы в внутриклеточными реакциями.
той или иной степени действуют на
раневой процесс, на всех его этапах
и на различные его проявления: ми- 3.3. ОБМЕН ВЕЩЕСТВ
кроциркуляцию, эмиграцию и хемо- И ЭНЕРГИИ В РАНЕ
таксис лейкоцитов, фагоцитоз и регене-
рацию тканей. Давно известны значительные изме-
С точки зрения управления механиз- нения обмена веществ в очаге повреж-
мами раневого процесса представляет дения, особенно такие, как ацидоз и
интерес изучение веществ, осущест- увеличение осмотического давления в
вляющих неспецифическую регуляцию ткани. Еще Н. Schade (1921 — 1935)
1971]. В противоположность этому кополисахаридов и коллагенообразо-
эпителизация — аэробный процесс, вание) сопровождается резким возрас-
который стимулируется повышением танием интенсивности образования,
концентрации кислорода. накопления и потребления энергии,
Описанная выше закономерность в в результате реакций биологического
значительной степени обусловлена окисления. Часть энергии, высвобож-
особенностями обмена веществ клеток дающейся при этом, рассеивается в
очага воспаления — лейкоцитов, мак- виде тепла (около 50%), вызывая
рофагов и фибробластов. Нейтро- повышение температуры воспалитель-
фильные лейкоциты даже в обычных ного очага, а другая часть запасается
аэробных условиях обеспечивают себя в виде АТФ и некоторых других
энергией за счет гликолиза на 90% макроэргических фосфорных соеди-
[Karnovsky M., 1962]. Исследователи, нений. В обычных условиях концен-
изучавшие гликоген в лейкоцитах кро- трация АТФ в соединительной тка-
ви, наблюдали, что он начинает на- ни очень низка, но при воспалении и
капливаться в клетках, мигрирующих регенерации ее содержание повыша-
в очаг воспаления [Воскресенский К., ется вначале в основном за счет лей-
1907; Елисеева В. Г. и др., 1961]. Био- коцитов и макрофагов, а затем клеток
логическое значение накопления гли- грануляционной ткани.
когена в очаге воспаления заклю- Образование макроэргических фос-
чается в том, что расщепление угле- форных соединений происходит в ре-
водов сопровождается освобождением зультате деятельности трех метаболи-
энергии, используемой как для поддер- ческих циклов генерирования энер-
жания жизни клеток, так и их рабо- гии — цикла трикарбоновых кислот
ты при недостаточном снабжении тка- (цикл Кребса), гликолиза и пентозного
ней кислородом. В условиях развиваю- цикла (гексозомонофосфатный шунт).
щегося отека гликогенолиз служит ис- При этом энергетическая ценность их
точником энергии для клеток, потреб- неодинакова. В результате аэробного
ность в которой возрастает в связи с окисления молекулы глюкозы в цикле
их миграцией, активным хемотакси- Кребса образуются 38 молекул АТФ
сом и фагоцитозом. (304 ккал/моль), гликолиза — 2 моле-
Позднее было установлено, что на- кулы АТФ (16 ккал/моль), пентозного
копление гликогена в очаге воспале- цикла — 2 молекулы НАДФ, которые,
ния является универсальным процес- вступая в реакции окисления, могут
сом [Шимкевич Л. Л., 1965, и др.], приводить к образованию АТФ (3 мо-
который имеет место во всех клеточ- лекулы АТФ на 5 молекул НАДФ).
ных элементах соединительной ткани. Неодинаков также запас энергии в
С развитием воспалительной реакции фосфорилированных соединениях. На-
содержание гликогена увеличивается в пример, в глюкозо-6-фосфате он зна-
макрофагах, адвентициальных клет- чительно ниже, чем в фосфатной свя-
ках сосудов и фибробластах. В туч- зи конечного остатка фосфорной кис-
ных клетках, где в норме гликоген не лоты в АТФ. Образование глюкозо-6-
определяется, к концу 1-х суток после фосфата (первая реакция гликолиза)
травмы он также начинает отчетливо связано с выделением значительного
выявляться. Поскольку глюкоза и гли- количества свободной энергии, кото-
коген являются предшественниками рая рассеивается в виде тепла. В це-
мукополисахаридов, нуклеиновых кис- лом при гликолизе в виде тепла проду-
лот и аминокислот, следует признать, цируется более 60% энергии (29,9
что накопление гликогена обеспечива- ккал/моль). В связи с этим расщепле-
ет как энергетические, так и пласти- ние гликогена в клетках очага воспа-
ческие функции клеток в ране. ления после предварительной стадии
Усиление функциональной деятель- его накопления сопровождается тепло-
ности клеток очага воспаления (дви- продукцией, клинически проявляю-
жение клеток, фагоцитоз, синтез му- щейся повышением температуры.
СХЕМА 3.5
Общая схема
взаимосвязи процессов
обмена веществ и
энергии в клетках
живого организма

Изучение основных метаболических Фагоцитоз макрофагами в зоне вос-


циклов углеводного обмена при воспа- паления обеспечивается повышением
лении и заживлении ран позволило ус- активности энзимов цикла Кребса и
тановить ряд новых закономерностей гликолиза, повышением активности
обмена энергии в динамике патологи- лейцинаминопептидазы вследствие ак-
ческого процесса [Шимкевич Л. Л., тивации лизосом. При максимальном
1980]. Выяснилось, что эмиграция развитии лейкоцитарной и макрофа-
лейкоцитов, их хемотаксис и фагоци- гальной реакций и появлении отека
тоз сопровождаются резким повыше- происходит постепенное снижение и
нием активности ферментов энергети- затем полное подавление активности
ческого обмена, а также тех реакций, дегидрогеназ янтарной, изолимонной и
которые являются пунктами переклю- яблочной кислот при одновременном
чения метаболизма в сторону энерго- резком повышении активности дегид-
образования. При этом наряду с уве- рогеназ молочной кислоты и глюкозо-
личением содержания гликогена име- 6-фосфата, причем последний фер-
ют место снижение концентрации а- мент оказывается наиболее устойчи-
аминокислот в клетках, повышение вым в условиях тканевой гипоксии.
активности пептидаз, аспартатамино- Следовательно, в очаге воспаления
трансферазы и глутаматдегидрогена- в результате угнетения цикла Кребса
зы, а также дегидрогеназы а-глицеро- клетка включает резервные механиз-
фосфата. Таким образом, промежуточ- мы — гликолиз и пентозный цикл. При
ные продукты метаболизма белков этом пентозный цикл осуществляется
(схема 3.5) подвергаются изменениям в самых неблагоприятных условиях,
в направлении гликолиза и цикла три- когда подавляются цикл Кребса и гли-
карбоновых кислот. колиз. Среди ферментов цикла три-
карбоновых кислот наиболее устойчи- тия грануляционной ткани в развива-
вы те, которые локализованы не толь- ющихся микрососудах и фиброблас-
ко в митохондриальных мембранах, но тах происходит активация цикла
и в гиалоплазме, а наименее устойчи- Кребса, гликолиза и пентозного цик-
ва сукцинатдегидрогеназа — единст- ла. Характерно, что повышение актив-
венный из изученных ферментов, не ности дегидрогеназы глюкозо-6-фосфа-
связанный с коферментом. та — фермента, принимающего учас-
Образование грануляционной ткани, тие в прямом окислении глюкозы, сов-
состоящей из сосудов и фибробластов, падает с увеличением концентрации
также сопровождается повышением РНК в цитоплазме и ядрышках фиб-
активности ферментов, связанных с робластов. Согласно биохимическим
обменом энергии, причем накопление данным, в организме животных пен-
в клетках РНК и белка, а также син- тозный цикл является, вероятно, един-
тез коллагена протекают на фоне вы- ственно возможным путем синтетичес-
раженной стимуляции гликолиза и кого образования пентоз, входящих в
расщепления АТФ. Данные гистохи- состав различных соединений и в пер-
мических исследований позволили ус- вую очередь нуклеиновых кислот. В
тановить, что в условиях воспаления отличие от лейкоцитов и макрофагов
синтез коллагеновых белков фибро- активация пентозного цикла в проли-
бластами сопряжен не только с окис- ферирующих фибробластах в основ-
лительным, но и с гликолитическим ном связана с синтезом нуклеиновых
фосфорилированием. На других моде- кислот.
лях заживающих ран впоследствии В дальнейшем при образовании боль-
это было подтверждено чисто биохи- шого количества микрососудов и
мическими методами [Grant L., Proc- улучшении оксигенации тканей проис-
kop D., 1972]. ходят увеличение доставки кислорода,
Резкое повышение активности фер- необходимого для синтеза коллагена
ментов гликолиза в грануляционной и регенерации эпителия, и активация
ткани раны показано также J. Michael окислительного фосфорилирования.
и соавт. (1975). При определении ак- Однако гликолиз продолжается и на
тивности фосфофруктокиназы, гексо- поздних стадиях, когда идет синтез
киназы и лактатдегидрогеназы уста- и секреция коллагена.
новлено, что на 4—8-е сутки зажив-
ления раны она увеличивается в 12,4
и 5 раз. Особенно показательна акти- 3.3.2. ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНЫ
вация фосфофруктокиназнои реакции, (МУКОПОЛИСАХАРИДЫ)
являющейся основной лимитирующей
реакцией гликолиза. Активность фер- Отличительной особенностью грану-
ментов цикла трикарбоновых кислот ляционной ткани является интенсив-
(фумаратгидратаза и изоцитратдегид- ное образование сложных полисахари-
рогеназа) увеличивалась в меньшей дов — гликозаминогликанов. Преж-
степени (максимально в 2—3 раза), а нее и более привычное их название
малатдегидрогеназы — падала ниже «мукополисахариды» является биохи-
нормы, начиная с 4-х суток. Важными мически менее точным, но до сих пор
являются сведения о пятикратном уве- часто употребляется. Новый термин
личении активности ферментов глута- «гликозаминогликаны» (правильнее
матдегидрогеназы и Р-гидроксибути- гликозаминоглкжуроногликаны) и сов-
рил-СоА-дегидрогеназы, осуществляю- ременная номенклатура этих соедине-
щих связь углеводного обмена с бел- ний предложены в 1960 г. I. Jeanloz.
ковым и жировым соответственно. Ак- Гликозаминогликаны представляют
тивность пентозного цикла повыша- собой вещества, состоящие из амино-
ется в 2'/г раза на 4-й день иссле- сахаров (гликозамино-) и уроновых
дования. кислот (глюкуроно-), объединенных в
Таким образом, в процессе разви- длинные цепи (-гликаны). Другими
СХЕМА 3.6
Биосинтез
гликоз аминогликанов

словами, гликозаминогликаны — поли- Гликозаминогликаны существуют в тканях


главным образом не в чистом виде, а в виде
меры дисахарида с повторяющимися углеводной цепи, ковалентно связанной с
блоками, содержащими аминосахар и белковым стержнем, в результате чего возни-
уроновую кислоту. кает макромолекула, обозначаемая термином
«протеогликан». Ковалентные связи в отличие
Источником образования гликозаминоглика- от водородных являются сильными, поскольку
нов в соединительной ткани являются в основ- возникают вследствие обобществления электро-
ном фибробласты, а также тучные и некоторые нов, когда связывающие электроны продол-
другие клетки. Биосинтез их начинается от мо- жают в той или иной степени оставаться
лекулы глюкозы путем ее фосфорилирования и в поле ядер, которым они первоначально
образования комплексов с уридиновыми нукле принадлежали. Синтез белкового стержня необ-
отидами (схема 3.6). Реакции катализируются ходим для инициирования гликозаминоглика-
ферментом гликозилтрансферазой. В результа- новой цепочки и предшествует ему [Lamberg S.,
те образуются УДФ-глюкуроновая и УДФ-иду- Stoolmiller A., 1974]. Реакции катализируются
роновая кислоты, УДФ-Ы-ацетилглюкозамин и ферментами — гликозилтрансферазами и суль-
УДФ-М-ацетилгалактозамин, которые полимери- фотрансферазами.
зуются в различные полисахариды. Реакция образования гликозаминогликана
Классификация и состав гликозаминоглика- (в данном случае хондроитинсульфата) имеет
нов представлены в табл. 3.2. следующий вид:
Как видно из табл. 3.2, аминогруппы гексо- Белковый Глюку-
1 Ксилоза 2 Галактоза 3 роновая
заминов во всех соединениях замещены стержень " кислота
N-ацетильными группами, хотя в гепарине
и гепарансульфате они могут нести и N-суль- N-ацетилгалак- Глюкуроновая
тозамин 5 кислота
фатные группы. Гиалуроновая кислота и хонд-
роитин являются несульфатированными глико- SO 3
заминогликанами, так как не содержат суль-
фатных групп. Остальные вещества представ- Первая реакция гликосилирования представ-
ляют собой сульфатированные соединения, ляет собой перенос ксилозы, образованной из
среди которых гепарин выделяется тем, что УДФ-глюкозы, к гидроксильной группе сери-
содержит наибольшее количество сульфатных нового остатка в белковой молекуле, к которой
групп, т. е. является высокосульфатированным присоединяется синтезирующийся полисахарид.
гликозаминогликаном. Полианионный характер Следующая область химической связи опреде-
этих макромолекул во многом обусловливает ляется переносом двух молекул галактозы и
природу взаимодействия между гликозамино глюкуроновой кислоты (2 и 3). Дальнейшее
гликанами и другими молекулами и ионами формирование хондроитиновой цепи происходит
межклеточного вещества соединительной ткани. в результате чередующегося переноса N-ацетил-
Количество дисахаридных блоков, степень глюкозамина и глюкуроновой кислоты из
сульфатации и количество сульфатных групп их соединений с УДФ к концам растущей
в гликозаминогликанах сильно меняются в цепи. В процессе образования полисахарид
зависимости от вида животного, типа ткани, модифицируется введением сульфатных групп
патологических воздействий (от 20—100 блоков путем эстерификации остатками серной кис-
в хондроитинсульфате до 100—20 000 в гиалу- лоты (6).
роновой кислоте). Белковый стержень протеогликана синте-
Номенклатура и состав гликозаминогликанов Таблица 3.2

Гликозаминогликан Моносахариды повторяющихся N-ацетиль- О-сульфат- N-сульфат-


дисахаридных белков ные группы ные группы ные группы

Гиалуроновая кислота D-глюкозамины и +


D-глюкуроновая кислота
Хондроитин D-галактозамин и + — —
D-глюкуроновая кислота
Хондроитин-4-сульфат То же + + —
и хондроитин-6-суль
фат
Дерматансульфат D-галатозамин и L идуроновая кис- + 4- —
лота или D-глюкуроновая кислота
Гепарансульфат D-глюкозамин и + + +
D-глюкуроновая кислота или
L-идуроновая кислота
Гепарин То же + У + + +
Кератансульфат D-глюкозамин и
D-галактоза
+ + —

П р и м е ч а н и е . Кератансульфат, хотя и введен в данную номенклатуру,


фактически является гликопротеином, имеющим многие свойства, характерные
для гликозаминогликанов.

зируется на рибосомах шероховатой эндо- роитин, а затем сульфатированные


плазматической сети, в цистернах которой мукополисахариды, которые, комплек-
начинается образование полисахаридиой це-
почки, связанной с белком. Основное форми- сируясь с коллагеном, принимают
рование цепи совершается в процессе пере- участие в образовании коллагеновых
хода макромолекулы в цистерны гладкой эндо- волокон. Появление тучных клеток в
плазматической сети и пластинчатого комплек- формирующемся рубце, причем иног-
са, где происходит сульфатация и заканчивает-
ся синтез протеогликана, который выделяется да в большом числе, свидетельствует
затем в межклеточное вещество. также об определенном значении
гепарина в создании волокнистых
Многими авторами [Шимкевич Л. Л., структур при репарации.
1981, и др.; Delauney A., Bazin S., Расщепление гликозаминогликанов
1963] показано, что нарастание ко- в небольшой степени происходит в
личества гликозаминогликанов в очаге соединительной ткани постоянно на-
воспаления и регенерации совпадает ряду с их синтезом и осуществляется
с пролиферацией фибробластов. Вна- при участии гидролитических фермен-
чале они определяются в цитоплазме тов — гликозидаз (гиалуронидаза, |3-
клеток, а затем в межклеточном ве- глюкуронидаза, N-ацетилгексозамини-
ществе, ориентируясь по ходу отрост- даза) и сульфатаз. Интенсивная де-
ков фибробластов или нитей фибрина. полимеризация их происходит в ран-
Синтез их предшествует образованию ние сроки раневого процесса, в ре-
коллагеновых белков. Максимум на- зультате чего повышаются проницае-
копления коллагена и выделение его в мость и гидрофильность межклеточно-
межклеточное вещество наступают го вещества. Таким образом, важная
тогда, когда уровень гликозаминогли- метаболическая роль гликозаминогли-
канов резко снижается. По мнению канов на всех этапах заживления ран
большинства исследователей, основное свидетельствует о том, что разработка
значение в заживлении ран имеют вопросов регуляции их синтеза и рас-
гиалуроновая кислота и хондроитин- пада имеет большое практическое
сульфат, причем сначала синтезиру- значение для управления процессами
ются гиалуроновая кислота и хонд- воспаления и регенерации.
3.3.3. БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН ленная потеря организмом тепла.
И КОЛЛАГЕНООБРАЗОВАНИЕ По данным A. Fleck (1971), при тем-
пературе воздуха 20° С концентрация
Обмен белка в ходе заживления альбумина в плазме у больных зна-
ран характеризуется наличием двух чительно падала в течение первых
противоположных процессов — син- 5 дней и затем медленно нормализо-
теза и распада. Распад белка преобла- валась. В то же время при темпе-
дает, естественно, в первые дни ратуре 30° С содержание альбумина
(в благоприятных случаях), а синтез, существенно не изменялось; мини-
активируясь вскоре после ранения, мальными были в этих условиях и
достигает максимума в период кле- изменения белковых фракций.
точной пролиферации, коллагенообра- Протеолитические ферменты в ране
зования и эпителизации. активируются в основном в связи с
Степень распада белка зависит от деятельностью лейкоцитов, выде-
характера ранения, нарушений кро- ляющих их из лизосом и лизосомопо-
вообращения, инфицированности раны добных гранул. Повышение активно-
и общей реакции организма. В целом сти этих ферментов является ответной
о его интенсивности можно судить по реакцией лейкоцитов на фагоцитоз
уровню азотистых метаболитов в кро- бактерий и продуктов распада тканей.
ви и моче и нротеолитической актив- Однако и в других клетках очага вос-
ности в ране. паления в ранние сроки происходит
Показано, что максимум экскреции усиление протеолитических реакций.
азота с мочой наступает в среднем Гистохимическими методами нами
на 3—8-е сутки после повреждения. было показано, что активность такого
Увеличение уровня азота в моче (глав- важного фермента, как лейцинами-
ным образом азота мочевины) явля- нопептидаза (ЛАП), катализирующей
ется прямым результатом катаболи- реакции гидролиза пептидов с отщеп-
ческих процессов на уровне белков и лением свободной а-аминогруппы, уже
нуклеиновых кислот и объясняется через 6 ч от начала воспаления по-
главным образом реакцией перифери- вышается в эндотелии и адвенти-
ческих тканей, особенно скелетной циальных клетках гиперемированных
мускулатуры, на травму за счет син- сосудов и окружающих их тучных
хронности метаболических процессов. клетках, а впоследствии также и в
На данном примере отчетливо видна макрофагах. В сосудах обнаружена
тесная связь белкового метаболизма с высокая активность ферментов фиб-
обменом энергии. D. Menaker (1975) ринолиза.
показал, что после травмы скелетной Активация протеолитических реак-
мускулатуры расход энергии увеличи- ций в ране имеет в определенных
вается на 10—20%, при хирургиче- пределах защитное значение, способ-
ской инфекции — на 15—50%, а при ствуя расщеплению погибших тканей
ожогах — на 40—100%. Предпола- до таких продуктов, которые легко
гают, что углерод белка служит источ- всасываются или усваиваются клет-
ником углеводного интермеди арного ками. На этом основано применение
обмена для обеспечения по крайней протеолитических ферментов в клини-
мере 10—25% потребности организма ке для стимуляции плохо заживаю
в энергии. щих ран. Вместе с тем, как справед-
Изменения белков плазмы крови ливо в противоположность довольно
при травме обычно характеризуются распространенному взгляду указывает
снижением уровня альбуминов с одно- А. Поликар (1969), внеклеточные
временным повышением уровня |3-гло- протеолитические ферменты на мик-
булинов, особенно при раневой ин- робов действуют слабо. Единственно
фекции и ожогах. активным является лизоцим, пред-
Одной из причин гипопротеинемии ставляющий собой ацетиламинопо-
при раневом процессе является уси- лисахаридазу и действующий за счет
повреждения оболочек бактерий. Вме- кислот, затем суммарного белка,
сте с тем резкое снижение рН раны муко- и гликонротеидов, резко повы-
(менее 5,0) оказывает выраженное шается активность ферментов биоло-
бактерицидное действие. Например, гического окисления, гликолиза и пен-
молочная кислота убивает многие тозного цикла.
микроорганизмы в течение нескольких Предшественниками коллагеновых
минут. Использование нротеолити- белков в фибробластах являются
ческих ферментов должно сочетаться глюкоза и гликоген, а ряд важнейших
с регуляцией концентрации ионов во- аминокислот, входящих в состав кол-
дорода. лагена, образуется из кетокислот цик-
Чрезмерное усиление протеолиза в ла Кребса и частично из продуктов
ране неблагоприятно сказывается на пути Эмбдена — Мейергофа. В меха-
течении раневого процесса, в резуль- низме синтеза коллагена и неколла-
тате чего заживление затягивается. геновых белков принципиальных раз-
В этих случаях наблюдается стойкое личий нет. Единственная особенность
повышение активности протеаз, заключается в превращении пролина и
например ЛАП, и продуктов деграда- лизина на определенной ступени био-
ции фибрина и фибриногена, что дает синтеза коллагена в оксипролин и
основание рекомендовать местное оксилизин, причем этот процесс слу-
применение ингибиторов протеолиза. жит обязательным атрибутом биосин-
Значение протеолитических фермен- теза коллагена, поскольку экзогенно
тов этим не ограничивается. Так, вводимые гидроксипролин и гидрок-
активность ЛАП при образовании силизин в молекулу коллагена не
грануляционной ткани и коллагена включаются.
вновь резко повышается, причем фер- Процесс гидроксилирования нро-
мент выявляется в фибробластах да- лина, являющийся специфической
леко в отростках и по ходу образую- особенностью биосинтеза коллагена,
щихся коллагеновых волокон. Таким может происходить как на стадии рас-
образом, ЛАП и другие ферменты это- творимого коллагена, так и на ста-
го класса вначале осуществляют в дии пептидно-связанного пролина.
ране реакции чисто катаболические, В Связи с этим торможение окисле-
а затем регулируют синтетические ния пролина возможно после образо-
реакции, в частности биосинтез кол- вания его комплекса с РНК или на
лагеновых белков. Функция протеоли- стадии нролинпептида. Окисление
тических ферментов при коллагено- нролина связано с возникновением
образовании сводится в основном к свободных радикалов при взаимодей-
ограниченному протеолизу, тормозя- ствии электронов и атмосферного
щему внутриклеточное фибриллообра- кислорода. Активаторами окисления
зование и способствующему пере- являются аскорбиновая кислота и
стройке коллагеновых волокон в меж- ионы железа, которые могут быть
клеточном веществе, которая продол- заменены ионами меди или хрома.
жается еще долго после видимого на В грануляционной ткани имеется пря-
глаз заживления раны. мая корреляция между уровнем аскор-
Синтез белка в ране связан в основ- биновой кислоты и масштабом окис-
ном с образованием коллагена и эпи- ления нролина, а в конечном счете —
телизацией, причем решающее значе- синтезом нормального коллагена.
ние имеет формирование подлежащей Дефицит витамина С вызывает тор-
соединительной ткани, обеспечиваю- можение образования гидроксипро-
щей полноценную регенерацию эпи- лина и соответственно синтеза кол-
телия. Биосинтез коллагена осущест- гагена, в результате чего резко сни-
вляется фибробластами одновременно жается механическая прочность за-
с синтезом других белков. При этом живающей раны [Peacock E., van
в клетках увеличивается содержа- Winkle W., 1976].
ние РНК, NHg- и SH-групп амино- Волокна, входящие в состав меж-
клеточного вещества соединительной Установлено, что гидроксипролин (ГиПро)
ткани, состоят из молекул коллагена. всегда находится в третьей позиции коллагено-
вого триплета, что является пространственно
Одно коллагеновое волокно содержит необходимым условием, вытекающим из спе-
миллионы отдельных плотно «упако- цифичности фермента, который осуществляет
ванных» мономерных коллагеновых гидроксилирование остатка пролина.
молекул, которые сейчас принято на- Как уже говорилось, коллаген представля
ет собой спирально скрученную молекулу.
зывать тропоколлагеном. Термин Спирали делятся на малые и большие. Малая
«коллаген» обычно употребляют для спираль вызвана конформацией а-цепи; каж-
обозначения полимерного агрегата дый виток повторяется через 0,9 мм, что соот-
определенного количества тропоколла- ветствует длине трех остатков аминокислот,
т. е. спиральным регионом цепи является один
геновых единиц в форме длинной триплет. Каждая а-цепь обвивается вокруг
полимерной цепи — фибриллы. Объ- двух других, в результате чего образуется
единяясь, фибриллы образуют кол- большой завиток с повторяющейся дистанцией
лагеновые волокна. примерно в 10 нм (рис. 3.5). При денатурации
молекула распадается на три цепи, имеющие
неправильную конфигурацию.
Одна коллагеновая молекула состоит из Синтез коллагена и образование волокон осу-
трех спирально скрученных а-цепей (полипен- ществляется в несколько этапов:
тидов). Каждая а-цепь в свою очередь со- 1. Сборка а-цепей на рибосомах эндоплазма-
стоит из примерно 1050 аминокислот и имеет тической сети фибробластов.
длину 300 им. Триплетная молекула тропо- 2. Образование протоколлагена.
коллагена имеет длину около 300 нм, ширину 3. Гидроксилирование и образование про-
около 1,5 нм и молекулярную массу 270 000. коллагена.
Такая конфигурация обеспечивает стабиль- 4. Гликосилирование и образование тропо-
ность молекулы и ее физические свойства. коллагена.
Существуют 5 генетически различных типов 5. Секреция тропоколлагена из клетки.
коллагена и сочетания а цепей. Цепи разли- 6. Полимеризация в фибриллы.
чаются между собой неодинаковой последова- 7. Образование коллагенового волокна.
тельностью составляющих их аминокислот. После возникновения каждая а-цепь начина-
Коллаген I типа находится в коже, костях, ет вытягиваться и объединяться с двумя други-
сухожилиях и внутренних органах, II типа — ми цепями. При этом между цепями образу-
в хряще и стекловидном теле, III типа — в ются водородные связи — водород прикрепля-
эмбриональной ткани и ретикулиновых волок- ется к аминогруппе или гидроксильной группе,
нах, IV типа (вместе с I) — в базальных образуя связь с соседним кислородом ближай-
мембранах и V типа — в базальных мембранах шей карбоксильной группы. Водородные связи
и некоторых органах. IV и V типы коллагена являются слабыми, поэтому в дальнейшем мо-
мало изучены. Важным является то обстоя- лекула коллагена укрепляется более прочными
тельство, что фибробласты и другие клетки связями. Одновременно в а-цепях происходят
способны переключать синтез с одного типа реакции гидроксилирования пролина и лизина,
коллагена на другой. катализируемые соответствующими гидрокси-
Кроме того, коллаген — не простой белок; он лазами (с участием аскорбиновой кислоты,
относится к категории гликопротеинов, по- Fe , молекулярного кислорода и а-кетоглю-
скольку содержит различные количества га- тарата). За счет образования водородных свя-
лактозы или галактозилглюкозы, ковалентно зей гидроксипролин участвует в стабилизации
связанной О-галактозидными связями с опреде- коллагеновой спирали. Через гидроксильную
ленными остатками гидроксилизина. Типы кол- группу гидроксилизина к коллагену присоеди-
лагена различаются также составом углевод- няется полисахарид, а в дальнейшем гидрокси-
ного компонента. Например, в коллагене I и лизин принимает участие в образовании по-
IV типов значительно больше гидроксилизина и перечной исчерченности.
углеводного компонента, чем в коллагене I и Присоединение полисахарида (гликосилиро-
II типов. вание) происходит с участием фермента галак-
Каждая а-цепь независимо от ее типа на всем тозилтрансферазы и ионов марганца, в резуль-
протяжении построена таким образом, что каж- тате чего образуется галактозогидроксилизино-
дая третья аминокислота в ней является остат- вая связь. После этого фермент гликозилтранс-
ком глицина. Это абсолютно необходимое фераза катализирует образование 1,2-гликозид-
условие образования коллагеновой спирали. ной связи глюкозы с галактозой, образуя диса-
Последующие аминокислоты в триплете (груп- харид. В итоге образуется глюкозил-галактозил-
пе, состоящей из трех аминокислот и начи- гидроксилизин. Функциональное значение
нающейся с глицина) могут быть любые и обо- реакций гликосилирования не совсем ясно, но
значаются как X и Y, причем в третьей позиции предполагается, что они необходимы для транс-
всегда находится гидроксипролин или гидро- порта мономерного коллагена через клеточную
ксилизин. Схематически а-цепь может быть мембрану.
представлена следующим образом: Окончательной реакцией синтеза коллагена
Гли Х-ГиПро-Гли X -ГиЛиз-Гли X -ГиПро Гли- является превращение протоколлагена в колла-
ПАТОГЕНЕЗ
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

Рис. 3.5. Строение молекулы тропоколлагена, состоящей из трех по-


липептидных а-цепей, соединенных между собой водородными и более
редкими ковалентными связями (схема). При денатурации водородные
связи разрываются, освобождая свободные а-цепи, а ковалентные
связи как более прочные сохраняются.

Рис. 3.6. Молекулярная архитектура коллагена в процессе образова-


ния волокон (схема).
а — типичная конфигурация и строение а-цепи (каждый триплет Гли-X-Y
образует малый завиток размером 0,9 нм); б — фрагмент молекулы тропо-
коллагена, составляющей один большой завиток; в — молекулярная архитек-
тура коллагенового волокна, образованного ступенчато расположенными мо-
лекулами тропоколлагена.
ген (тропоколлаген). Этот процесс носит ха- чительно более стабильной и устойчивой к
рактер ограниченного нротеолиза и состоит в действию гидролитических ферментов. При де-
том, что под влиянием фермента проколла натурации молекулы слабые водородные связи
ген-пентидазы от молекулы нроколлагена от разрываются и в растворе появляются свобод-
калывается примерно '/ 5 ее длины. В результа- ные а-цепи. Ковалентные же связи сохраня-
те молекула меняет свои физико-химические ются, и те а-цепи, которые были ими соедине-
свойства, становится в физиологических уело ны в тропоколлагене, остаются соединенными
виях нерастворимой и проявляет тенденцию к вместе и в растворе (см. рис. 3.6).
выходу из клеток и образованию волокон. Растворимость коллагена значительно снижа-
Молекулы тропоколлагена, вышедшие из фиб- ется, когда ковалентные связи образуются меж-
робластов в межклеточное вещество, агреги- ду а-цепями соседних молекул тропоколлагена.
руются в волокна, причем располагаются по Чаще всего эти интермолекулярные связи об
отношению друг к другу в соседних фибриллах разуются между аминогруппой остатка лизина
зигзагообразно, со ступенями, кратными 68 им, одной молекулы и карбоксильной группой гид-
что хорошо видно под электронным микроско роксилина соседней молекулы — гидроксили-
пом. Сумма светлого и темного дисков сос- зинонорлейциновые связи. В том случае, если
тавляет 68 нм. Одновременно образуются ко- связи образованы двумя лизиновыми остат-
валентные (дегидроксилизинонорлейциновые) ками, они называются лизинонорлейциновыми.
связи между цепями соседних молекул, предс- Наконец, связи, образованные двумя гидрок-
тавляющие собой наиболее прочный тип по- силизиновыми остатками, носят название ди-
перечных связей в коллагене и важный фак- гидроксилинонорлейциновые связи и являются
тор стабилизации коллагенового волокна. Схема самыми прочными. Кроме того, в коллагене об-
синтеза коллагена представлена на рис. 3.6. наружены межмолекулярные связи и среди дру-
Как уже упоминалось неоднократно, син- гих аминокислот гистидиногидроксимеродесмо-
тез коллагена и образование коллагеновых зиновые, гидроксимеродесмозиновые и др.
волокон сопровождаются образованием попе- Количество и процентное отношение попе-
речных химических связей как внутри одной речных связей в разных типах коллагена зна-
молекулы (интрамолекулярные связи), так чительно различается. В коллагене рубца
и между соседними молекулами (интермоле- имеется больше дигидроксилизинонорлейци-
кулярные связи). От количества и характера новых связей и относительно меньше гидрокси-
этих связей зависит прочность коллагеновых лизинонорлейциновых и гистидиномеродес-
волокон и соответственно прочность зажива мозиновых по сравнению с нормальной дермой.
ющей раны. На первом этапе образования тро По составу связей вновь образованный кол-
поколлагена образующие его а-цепи держатся лаген рубца наиболее похож на эмбриональ-
вместе только водородными связями, которые ный тин коллагена (тип III). Впоследствии он
образуются также и между соседними молеку- замещается типом I, причем в гипертрофи-
лами тропоколлагена и участвуют в поддержа- ческих рубцах этой смены не происходит, и
нии стабильности коллагеновой фибриллы. Од коллаген остается более грубым. Причина мо-
нако поскольку водородные связи являются сла- лекулярных нарушений в синтезе коллагена в
быми связями, они легко разрываются даже гипертрофических рубцах неизвестна, но выяс
при легких воздействиях, например, при раство- нение ее представляет значительный практи-
рении в холодной воде или нейтральном соле- ческий интерес.
вом растворе. Такой коллаген является
непрочным и называется растворимым.
Постепенно его растворимость уменьшается Окончательное формирование кол-
в связи с образованием прочных ковалентных
поперечных связей. Уже вскоре после синтеза лагеновых волокон завершается обра-
тропоколлагеновой молекулы концевые участки зованием комплексов с другими ком-
остатка молекулы лизина, входящие в а цепь, понентами межклеточного вещества
расположенные близко к аминокислотным ос- соединительной ткани — фибронек-
таткам другой а-цепи, подвергаются окисли
тельному дезаминированию (с участием фер- тином, матриксными белками, обла-
мента лизиламинооксидазы), в результате чего дающими высокой способностью к
образуются 2 молекулы с альдегидными груп- комплексообразованию. Полное за-
пами, подвергающиеся алдольной конденсации с
образованием прочной интрамолекулярной вершение образования волокон про-
связи (см. рис. 3.5). В результате молекула исходит только через несколько не-
остается еще растворимой, но становится зна- дель после заживления раны.
ГЛАВА 4

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ

4.1. РОЛЬ ОБЩИХ И МЕСТНЫХ


ФАКТОРОВ ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ

Современные знания о системе ге- В момент возникновения любой


мостаза позволяют рассматривать ее раны нарушается целостное строение
как одну из важных защитных реак- структуры ткани, что сопровождается
ций организма в ответ на травму и кровотечением. Первоочередной за-
гнойную инфекцию. Условно различа- дачей организма в этот период явля-
ют систему свертывания крови и си- ется гемостаз. R. McFarlane (1973)
стему ингибиторов свертывания, кото- выделяет три основных нейрогумо-
рую представляют антикоагулянты и ральных компонента гемостаза. В пер-
фибринолитическая система. вый момент тромбоциты собираются
В настоящее время в плазме выяв- в конгломераты, закупоривая дефект в
лено 13 основных и 2 дополнительных сосудистой стенке. При этом они вы-
фактора свертывания крови: фактор свобождают активные амины, которые
I — фибриноген, фактор II — про- в свою очередь вызывают дальнейшую
тромбин, фактор III — тканевый агглютинацию кровяных пластинок,
тромбопластин, фактор IV — ионы усиливают спазм сосудов, активируют
кальция (Са2 + ), фактор V — нроак- факторы свертывания крови. Парал-
целерин (плазменный Ас-глобулин), лельно происходит агрегация тром-
фактор VI — акцелерин (сывороточ- боцитов под действием простаглан-
ный Ас-глобулин), фактор VII — про- динов, тромбина, АДФ и других био-
конвертин, фактор VIII — антигемо- логически активных веществ. Во
фильный глобулин А, фактор IX — внешней цепи свертывания образуют-
плазменный тромбопластин (фактор ся первые порции фибрина, вызываю-
Кристмаса, антигемофильный глобу- щие дальнейшую активацию тромбо-
лин), фактор X — фактор Стюарта — образования. В результате сложных
Прауэр (фактор Коллера), фактор процессов излившаяся кровь, пройдя
XI — предшественник плазменного все этапы свертывания, образует
тромбопластина, фактор XII — фак- плотный, интимно связанный с по-
тор Хагемана (фактор контакта), фак- верхностью сгусток, что является
тор XIII — фибринстабилизирующий предпосылкой для заживления раны
фактор. К дополнительным факторам (схема 4.1).
относятся прекалликреин (фактор Многочисленность факторов свер-
Флетчера) и кининоген высокого мо- тывания крови обусловливает много-
лекулярного веса. Кроме того, важную образие каталитических реакций, обе-
роль в свертывающей системе крови спечивающих гемостаз. Тем не менее
играют тромбоцитарные, лейкоцитар- процесс всегда проходит в три фазы:
ные, эритроцитарные и тканевые 1) образование активного тромбопла-
факторы. стина (тканевого или плазменного);
СХЕМА 4.1
Взаимоотношения
между компонентами
гемостаза при раневом
процессе

2) образование тромбина (из про- тромбопластин образуется при по-


тромбина под влиянием тромбопла- вреждении (особенно размозжении)
стина); 3) переход фибриногена в тканей из тканевого протромбо-
фибрин. Большое значение имеет уча- пластина с участием ряда факторов
стие тромбоцитов в гемостазе в связи свертывания крови — V, VII, X и
с их агрегацией. Активный тканевый ионов Са 2 + по следующей схеме:
Тканевый протром- Фактор V Активный Са 2 + , фактор V Активный
бопластин Фактор VII фактор X Фосфолипид тромбопластин
Преимущество этого пути образова- образом может генерироваться боль-
ния активного тромбопластина со- шое количество тромбопластина.
стоит в том, что он очень короток по Из плазменного предшественника
времени (1 —15 с). Коагулирующий тромбопластина (фактор XI) образу-
его потенциал невелик при небольших ется активный кровяной тромбопла-
ранениях, но при обширных ранах стин по схеме:
(особенно при размозжениях) таким

Этот процесс более длителен (2— свертывается только в пробирке, а


5 мин) и связан с взаимодействием в ране и периферических сосудах она
факторов контакта XII и XI при уча- не теряет способности к свертыванию
стии фосфолипидов и ионов кальция. в связи с наличием тканевого тром-
В отсутствие фактора XII кровь не бопластина. Наконец, при раневом
процессе тромбопластической актив- особенно при осложненных формах
ностью могут обладать продукты раневой инфекции. Низкий уровень
распада микроорганизмов, бакте- антитромбина III может быть причи-
риальные эндотоксины. ной неэффективности лечения гепа-
Следовательно, роль тромбопласти- рином. Терапевтическая активность
нов состоит в первую очередь в том, последнего полностью зависит от при-
что они запускают химический ге- сутствия антитромбина III, так как
мостаз в ране, представляя этим за- гепарин сам по себе не блокирует
щитную реакцию. Однако в клинике свертывание крови. Однако за счет
при раневой инфекции, особенно при наличия отрицательно заряженных
генерализованной форме, эта реакция сульфатных групп, он соединяется с
может переходить в патологическую богатыми лизином участками моле-
вследствие чрезмерного образования кулы антитромбина, индуцируя в ней
тромбина в кровотоке, обусловленно- конформационные изменения. В ре-
го массивной деструкцией тканей, вы- зультате антитромбин III становится
свобождением бактериальных эндо- (в комплексе с гепарином) способным
токсинов, разрушением тромбоцитов нейтрализовать молекулу тромбина.
и лейкоцитов, чрезмерной активацией В самом начале раневого процесса
фактора XII. Такая комплексная вследствие нарушений в капиллярной
реакция называется синдромом диссе- стенке фибриноген переходит ча-
минированного внутрисосудистого стично во внеклеточное пространство,
свертывания и связана с массовым выпадая в виде нитей фибрина.
образованием микротромбов в сосудах Образование фибриновых «пробок»
микроциркуляторного русла, что при- в самих капиллярах и лимфатических
водит к нарушениям функции органов сосудах способствует развитию отека,
и некрозам, а затем к кровоточивости препятствуя удалению отечной жид-
вследствие потребления прокоагу- кости через лимфатические пути. Это
лянтов. имеет положительное значение: ток-
Оба пути (внешний и внутренний) сические вещества, образующиеся при
образования активного тромбопласти- распаде тканей в очаге поражения,
на предполагают, в конечном счете, медленнее распространяются на со-
активацию фактора X, который и обу- седние участки. «Фибринозные»
словливает переход протромбина в барьеры задерживают на месте бак-
тромбин. Наряду с такими фактора- терии, механически затрудняя их про-
ми, как XII, XI, IX, тромбин, калли- никновение.
креин и плазмин, X фактор относится По данным ряда авторов фибрин
к так называемым сериновым про- при заживлении ран оказывает также
теазам, активность которых как фер- лейкотоксическое и бактериостати-
ментов определяется остатком серина. ческое действие, стимулирует появле-
Ингибиторы этих протеаз (ai-анти- ние и рост грануляций, содействует
трипсин, С1-инактиватор, аг-макро- нормальной регенерации. Фибрин и
глобулин, аг-антиплазмин, антитром- продукты его деградации стимули-
бин III) имеют огромное значение в руют миграцию мононуклеаров,
регуляции жидкого состояния крови. ангиогенез и синтез коллагена
Наиболее активным ингибитором [Knighton D. et al., 1982]. Снижение,
тромбина и фактора Ха является особенно длительное, концентрации
антитромбин III — белок с молеку- фибриногена в общем кровотоке
лярной массой 65 000; концентрация заметно замедляет заживление ран.
его в крови составляет 0,25—0,35 г/л. Таким образом, участие фибрино-
Сам по себе антитромбин III — сла- гена (и фибрина) в процессе зажив-
бый ингибитор, но он резко активиру- ления ран обусловливается его меха-
ется гепарином. Его определение ническими свойствами, создающими
имеет существенное значение при первичный волокнистый каркас, и
оценке состояния системы гемостаза, химическими свойствами, обусловлен-
ными главным образом его высокой тивна. Доказано, что в тромбоцитах
сорбционной активностью, что обеспе- и плаценте фактор XIII присутствует
чивает его антитоксические свойства. в форме Аг, т. е. в активном состоя-
Оценка роли фибрина в ране не нии, в то время как в плазме крови—
может быть полноценной без учета в форме A2S или в виде зимогена,
активности фактора XIII свертыва- который под действием тромбина и
ния крови, который представляет со- ионов кальция переходит в активное
бой р-глобулин с молекулярной мас- состояние (фактор XII 1а) в результа-
сой 340 000. Концентрация его в плаз- те отщепления субъединицы S. Имен-
ме от 20 до 30 мг/л. Большую роль в но поэтому в настоящее время важно
выяснении механизма действия фак- дифференцированно выявлять тром-
тора XIII сыграли работы по исследо- боцитарный и плазменный фактор
ванию его структуры. Установлено, XIII, о чем подробно сказано ниже.
что молекула фактора XIII состоит Фактор XIII является ферментом
из 3 субъединиц: 2 субъединиц А трансамидазой и заменяет слабые во-
и одной S. Биологической активностью дородные связи между двумя а- и
обладает субъединица А (молекуляр- 7-цепями молекул фибрин-мономера
ная масса 80 000), которая синтези- стабильными пептидными связями
руется в печени, а субъединица S между глутаминовыми и лизиновыми
(молекулярная масса 180 000) неак- остатками по схеме:

Раньше считали, что при этом воз- XIII отмечаются кровотечения и пло-
никает поперечная исчерченность во- хое заживление ран. При дефиците
локон. Доказано, что стабилизирован- этого фактора наблюдаются также
ный фибрин является более прочным и слабая пролиферация фибробластов и
меньше поддается действию плазмина, образование новых сосудов. Использо-
но образование поперечной исчерчен- вание концентрата фактора XIII в
ности зависит от других факторов клинике [Furstenberg H. et al., 1975]
(в частности, ионного состава раство- позволяет сократить число осложне-
ра), и окончательно ее значение еще не ний при заживлении ран (расхождение
расшифровано. краев раны, несостоятельность культи
При недостаточной активности фак- или анастомоза, гематомы).
тора XIII образуется рыхлый, непол- Нами установлено, что активность
ноценный сгусток, который легко ли- фактора XIII в тканях раны в опре-
зируется при нормальной фибриноли- деленной степени отражает характер
тической активности крови. Неполно- репаративного процесса. При клини-
ценность сгустка может служить чески замедленном заживлении она
причиной повторных кровотечений в всегда находится на низком уровне,
1-ю неделю раневого процесса и тогда как при хорошем заживлении
играть определенную роль в патогенезе наблюдается высокая активность фер-
послеоперационных тромбоэмболии, мента (табл. 4.1). Выявление фактора
так как рыхлые сгустки легко отры- XIII в тканях раны может служить
ваются и приводят к непроходимости важным критерием при оценке процес-
сосудов. Известно, что у больных с са заживления и определять характер
врожденным недостатком фактора лечебных мероприятий.
Изменение показателей коагулограмм донорской Таблица
плазмы под влиянием экстрактов грануляцион-
ной ткани
Разница показателей донорской плазмы (%)
после добавления экстрактов грануляционной
ткани с преобладанием
Показатель
сосудов и фибробластов лейкоцитарно лимфо-
(п= 54) идной инфильтрации
(п=50)
Фибринолитическая ак- —35,7* +31,7*
тивность (эуглобулиновый
метод), мин
Время рекальцификации, — 42,0* — 14,0**
Свободный гепарин, с + 28,1** +36,9* *
Тромбиновое время, с +33,0** + 51,3**
Активность фактора XIII, + 134,9* — 46,5*

с
+ 13,3** — 14,4*
Протромбиновый индекс,
%
ПДФ, мкг/мл + 126* +964*

* р < 0,001.
* * р <С 0,05 по отношению к донорской нлазме.

Фибринолитическая активность кро- Интересным и практически важным


ви в первые часы после травм и является вопрос об и с т о ч н и к а х
операций часто повышается, а со 2-х ф а к т о р о в г е м о с т а з а и фиб-
суток в той или иной степени снижа- р и н о л и з а в тканях гнойных ран.
ется [Гроздов Д. М. и др., 1969; Ку- Логично думать, что химический со-
зин М. И. и др., 1972]. В грануляцион- став определяется их клеточным со-
ной ткани в период врастания сосудов ставом и состоянием межклеточного
ряд авторов обнаружили повышение вещества, а также характером микро-
фибринолитической активности [Kwa- организмов. Нами изучено несколько
an H., Astrup Т., 1964; Peterson H. показателей гемостаза грануляцион-
et al., 1969]. Однако при клинически ной ткани у больных с открытыми
хорошем заживлении это повышение ранами мягких тканей, к которым
невелико. Напротив, длительно не за- отнесены посттравматические гнойные
живающие раны характеризуются раны и раны, возникшие после хирур-
резкой активацией фибринолиза [Ти- гической обработки гнойно-воспали-
това М. И. и др., 1977; Кузин М. И. и тельных очагов.
др., 1981]. На основе цитологического и гисто-
Умеренное повышение фибриноли- логического анализа наблюдения были
тической активности в первые часы разделены на две группы. К первой
после ранения следует рассматривать отнесены наблюдения, в которых на
как компенсаторно-приспособитель- гистологических препаратах обнару-
ную реакцию, регулирующую нор- жено большое количество новообразо-
мальное течение раневого процесса и ванных сосудов, а среди клеток —
способствующую очищению раны в преимущественно фибробласты с при-
ранние сроки (1—2 сут). Продолжи- знаками размножения. В отпечатках
тельное же и стойкое повышение при цитологическом исследовании
уровня фибринолиза тормозит репа- определяли умеренное число фибро-
ративный процесс и приводит к бластов, макрофаги, полибласты, еди-
развитию длительно незаживающих ничные нейтрофилы и завершенный
ран и трофических язв. фагоцитоз (рис. 4.1).
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 4.1. Грануляционная ткань больного первой группы. Большое коли-


чество новообразованных сосудов и фибробластов, умеренная лимфоид-
ная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, об. 10, ок. 6.

Рис. 4.2. Грануляционная ткань больного второй группы. Отек межкле-


точного вещества, отложения фибрина, лейкоцитарная инфильтрация,
преимущественно нейтрофилами. Окраска гематоксилином и эозином,
об. 10, ок. 6.

Рис. 4.3. Грануляционная ткань больного с высоким уровнем свободного


гепарина в ткани. Выраженная плазмоклеточная инфильтрация. Окраска
галлоцианином, об. 10, ок. 10.
СИСТЕМА
ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ

Во второй группе наблюдений вы- ного фактору XIII крови, а также


являлись бедная сеть новообразован- высоким содержанием ингибиторов
ных сосудов, умеренное число фибро- активатора плазминогена.
бластов, отек, выраженная лейкоци- У больных второй группы обнару-
тарно-лимфоидная инфильтрация жено, напротив, повышение активно-
(рис. 4.2), а при цитологическом сти плазминогена, снижение активно-
исследовании — лейкоциты с преоб- сти фактора XIII донорской плазмы
ладанием нейтрофилов в состоянии и резкое (в 5—10 раз) увеличение
деструкции, умеренное число дегене- содержания ПДФ. Эти изменения
ративно измененных голоядерных свидетельствуют о наличии в грану-
фибробластов и бактерии. ляционной ткани с преобладанием
При определении факторов гемо- лейкоцитарно-лимфоидной инфиль-
стаза, как видно из табл. 4.1, выявле- трации активаторов плазминогена
ны существенные различия. Добавле- лейкоцитарного, тканевого и микроб-
ние экстракта грануляционной ткани ного происхождения, низкой активно-
больных первой группы вызывало сти фактора XIII или появлении его
заметное снижение фибринолитиче- ингибиторов.
ской активности (примерно на 35%), Таким образом, активация фибри-
укорочение времени рекальцификации нолиза в грануляционной ткани в
и повышение более чем в 2 раза основном обусловлена зернистыми
активности фактора XIII донорской лейкоцитами, которые являются носи-
плазмы. Концентрация продуктов де- телями различных гидролаз, в том
градации фибрина и фибриногена числе активаторов плазминогена, а
(ПДФ) при этом практически изме- также способствуют выделению акти-
нялась мало. Полученные данные по- ваторов микробной природы. В то же
казывают, что грануляционная ткань время образование микрососудов
с активными процессами краевой эпи- сопровождается повышением активно-
телизации, интенсивным образованием сти фактора XIII, который, возможно,
сосудов, преобладанием макрофагов и принимает участие в стабилизации
фибробластов характеризуется высо- базальных мембран или даже молекул
кой активностью тромбопластиновых коллагена.
веществ, наличием фермента, подоб- Характерно, что существенного из-
менения содержания свободного гепа- сопровождается гиперкоагуляциеи, в
рина у больных этих двух групп нами основном за счет увеличения уровня
не отмечено. Это указывает на то, фибриногена. Как показывают наши
что эндогенный гепарин, по-видимому, исследования, наиболее тяжело про-
принимает основное участие в началь- цесс протекает у больных с явлениями
ных сроках течения раневого процес- гнойно-резорбтивной лихорадки
са, когда происходит дегрануляция (табл. 4.2). Со стороны системы гемо-
тучных клеток, а в дальнейшем коагуляции в периоде выраженных
значительной роли чаще всего не иг- клинических проявлений реакции вос-
рает. Однако в ряде случаев мы наб- паления имеют место заметная акти-
людали увеличение содержания сво- вация свертывающего потенциала кро-
бодного гепарина но сравнению со ви и угнетение фибринолиза. Об
всеми остальными в 5—7 раз. Одно- этом свидетельствуют выраженное
временно в срезах грануляционной увеличение концентрации фибриноге-
ткани обнаружены резкая гиперемия на, снижение фибринолитической
сосудов и интенсивная плазмоклеточ- активности, возрастание активности
ная инфильтрация (рис. 4.3). Возмож-
но, что при повышенной иммунной ре- фактора XIII и особенно уровня
активности тканей гепарин играет бо- антиплазминов.
лее существенную медиаторную роль. Содержание антитромбина III при
По данным Н. Nader и соавт. (1980), гнойно-резорбтивной лихорадке также
содержание гепарина в тканях челове- существенно повышалось. Этот пока-
ка (на 1 г сухого вещества) является затель был фактически единственным,
наиболее высоким в лимфатических отражавшим компенсаторную реак-
узлах, вилочковой железе, коже и цию со стороны антикоагулянтной
червеобразном отростке, т. е. там, где системы. Механизм его повышения
определяется много лимфоидных и при гнойно-воспалительных процессах
иммунокомпетентных клеток. еще неясен. Считается, что антитром-
бин III синтезируется в печени, хотя
имеются также данные о биосинтезе
4.2. ЛОКАЛЬНАЯ ГНОЙНАЯ его у человека эндотелиальными клет-
ками [Workman E., Lundblad R., 1977;
ИНФЕКЦИЯ И СИСТЕМА Losito R., 1977, и др.]. Как и белки
ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ острой фазы воспаления (фибриноген,
аг-макроглобулин), антитромбин III
По многочисленным данным лите- синтезируется изолированной печенью
ратуры, локальная гнойная инфекция при длительной ее перфузии (более

Показатели коагулограмм у больных <: гнойной хирургической инфекци- Таблица 4.2


ей ( М ± т )

Гнойно- Хронические
Здоровые до- резорбтивная Местное воспа- нагноитель-
Показатель поры (п=22) лихорадка ление (п=64) ные процессы
(п=52) (п=27)

Фибринолитическая активность, мин 211 + 60 367 + 10* 263+70* 231 + 14


Фибриноген, г/л 2,70+0,23 8,61+0,52* 3,82+0,15* 3,05+0,24
Свободный гепарин, с 11,8+0,4 9,2+0,6* 12,4+0,6 12,6+1,7
Тромбиновое время, с 24,6+1,5 24,9+1,7 30,6 + 1,6 3 6 + 6,5*
ФСФ, с 61,7±2,8 88+3,7* 69+4,2 53,2+7,4
Активность антиплазминов, ед. 2,1±0,11 4,18+0,48* 2,5+0,15* 1,59+0,12
Протромбиновый индекс, % 83+3,7 76,2+2,3 77,8+1,4 79,4+2,5
Время свертывания крови, с 621 + 14 589+13 634+10 691 + 15*
Антитромбин III, % 96,8+4,31 176+18,48* 104,3 + 5,49 103,8+4,22

* р < 0,05 1но отношению к донорам.


12 ч), но синтез его не стимулируется вого эффекта, сопровождающего обра-
гормонами, усиливающими выработку зование и расщепление пептидных
белков в острой фазе воспаления и нековалентных связей. Процесс
| Owens M., Miller L., 1980]. свертывания сопровождается суммар-
В отличие от острого локального но экзотермическим эффектом, что
воспаления у больных с хроническими обусловлено преобладанием экзотер-
нагноительными процессами заметных мической реакции полимеризации
изменений в системе гемокоагуляции фибринмономерных единиц с после-
не обнаружено; отмечено лишь сни- дующей стабилизацией свертка над
жение активности антиплазминов в эндотермической — ферментативной
среднем на 25%. начальной стадией фибринообразова-
Наблюдаются некоторые различия ния [Розенфельд М. А., 1974]. Выде-
показателей коагулограммы в зави- ленная энергия (Q) составляет 1.4 +
симости от микробного возбудителя. ±0,08 мДж/мл. Поглощающий (эндо-
В большинстве случаев локальной термический) эффект фибринолиза
гнойной инфекции с явлениями гной- определяется ступенчатым расщепле-
но-резорбтивной лихорадки в ране нием полипептидной цепи белковой
определялся стафилококк, который молекулы фибрина и при образова-
вырабатывает стафилокоагулазу, спо- нии конечных продуктов деградации
собствуя тем самым выраженной ак- составляет —2,4±0,13 мДж/мл. В
тивации свертывающего потенциала итоге кривая записи (термограмма)
крови. Однако при выявлении сине- состоит из двух участков — экзо- и
гнойной палочки активность фактора эндотермического, отражающих после-
XIII снижалась почти в 2 раза, что, довательно протекающие реакции об-
возможно, связано с блокированием разования и лизиса свертка (рис. 4.4,
фермента токсинами синегнойной па- 4.5).
лочки. У больных с гнойными ранами и
При тяжелой местной гнойной ин- выраженными общими явлениями от-
фекции с явлениями гнойно-резорб- мечены значительные изменения,
тивной лихорадки важно выяснить обусловленные, помимо гинерфибри-
механизмы гиперкоагуляции, которая ногенемии, внутримолекулярными
обусловлена не только увеличением перестройками и в первую очередь
содержания фибриногена. Это может формированием дополнительных во-
быть обеспечено лишь применением дородных связей, которые в основном
более точных методов оценки основ- определяют величину теплоты реакции.
ных параметров, входящих в развер- Об этом говорят резкое возрастание
нутую коагулограмму: 1) использова- (в 10 раз) коэффициента интенсив-
нием хромогенных субстратов при ности, не зависящего от концентрации
определении гепарина, антитромбина фибриногена (табл. 4.3), и снижение
III, плазминогена, калликреина; 2) основных показателей фибринолиза.
анализом изоферментов фибринста- Сопоставление времени процессов
билизирующего фактора; 3) выявле- свертывания и фибринолиза, получен-
нием молекулярных механизмов фиб- ных на спектрофотограммах и термо-
ринообразования и фибринолиза. В граммах (рис. 4.6), свидетельствует о
последнем случае, учитывая особен- том, что расщепление фибрина до
ности процесса гемокоагуляции, на- конечных продуктов (определяемое
иболее перспективными следует счи- микрокалориметрически) резко затя-
тать методы иммунофореза и микро- гивается и протекает в 2'/ 2 раза
калориметрии . дольше, чем регистрируемый на оп-
Метод микрокалориметрии основан тическом приборе фибринолиз.
на изучении термодинамических по- Таким образом, г и п е р к о а г у л я -
казателей различных реакций свер- ц и о н н ы й с и н д р о м при раневой
тывания крови и фибринолиза и в инфекции обусловлен увеличением
первую очередь на регистрации тепло- концентрации фибриногена, измене-
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

4 5

Рис. 4.4. Типичная термограмма процесса свертывания крови и фиб


ринолиза у донора. Слева — тепловой эффект свертывания, справа —
фибринолиза.

Рис. 4.5. Типичная термограмма у больного с локальной гнойной


инфекцией. Слева — резкое увеличение тенлового эффекта сверты-
вания, справа — уменьшение теплового эффекта фибринолиза.

Рис. 4.6. Средние показатели свертывания крови и фибринолиза,


полученные методом микрокалориметрии (а) и спектрофотометрии
(б).
Т — время процессов (мин); Q — тепловой эффект свертывания и фибри-
нолиза (мДж/мл); D — оптическая плотность; I - больные; II — здоровые.
нием его нативных свойств в связи Clowes G. et al., 1976, и др.]. Повы-
с формированием шение протеолитической активности
дополнительных пептидных и водо- крови при любых стадиях и формах
родных связей при образовании фиб- сепсиса зависит, во-первых, от выра-
рина, повышением активности факто- женного распада лейкоцитов (до
ра XIII, депрессией фибринолиза за 300 000 000 ежедневно), во-вторых, от
счет блокирования на промежуточных продуктов жизнедеятельности и гибе-
стадиях. Все это позволяет отнести ли микробов, вызвавших сепсис, в-
таких больных к группе повышенного третьих, от усиленного распада тка-
риска тромботических осложнений. ней и белков крови с образованием
Таблица 4.3 активных полипептидов, что в свою
Термографические показатели процессов свер- очередь вызывает активацию кинино-
тывания и фибринолиза вой системы и в конечном счете спо-
Группа обследованных собствует увеличению общего протео-
Показатель
больные с гнойными лиза. Развивается так называемый
здоровые ранами и гнойно порочный круг, обусловливающий в
(п=12) резорбтивной лихо-
радкой (п=20)
определенной мере тяжесть клиниче-
ской картины при сепсисе.
Q. 1,4+0,08 5,5+0,36 Усиление протеолиза существен-
Q2 — 2,4+0,13 —0,9+0,08 ным образом затрагивает систему
т1 3,8+0,25 6,6+0,6 гемостаза (см. схему 3.4) в связи как
к1 1 3,93+0,27 с активацией плазминогена, так и с
т2 16,0+1,2 10,5+0,9 расщеплением ряда важнейших бел-
ков — ферментов. При этом в зависи-
к2 0,38+0,04 мости от формы сепсиса может иметь
I1 1,56+0,1 место активирование обоих звеньев
I2 0,15+0,02 (свертывающего или фибринолитиче-
К1 2,46 ского). Чрезвычайно важно динами-
к 10,3 ческое исследование коагулограммы.
П р и м е ч а н и е . Во всех случаях: р-<0,001; К] и Наши наблюдения показывают, что у
Ку — интегральные коэффициенты (свертывания, всех больных хирургическим сепси-
фибринолиза соответственно), равные отноше-
нию теплового эффекта плазмы обследуемых сом при с е п т и ц е м и и на высоте
больных к соответствующему тепловому эффек клинических проявлений заболевания
ту плазмы здоровых; Qi и Q2 —-тепловой эффект
свертывания или фибринолиза, мДж/мл; Ii и I2 — всегда резко активируется противо-
коэффициенты интенсивности (свертывания, свертывающая система (табл. 4.4). Об
фибринолиза), не зависящие от концентрации
К1 1\2
этом свидетельствуют увеличение со-
фибриногена: I i = — , \%=— ; К с — коэффициент держания ПДФ до 80 мкг/мл, сниже-
Кс Кс ние активности антиплазминов и фак-
концентрации фибриногена, равный отношению
концентрации фибриногена в крови обследуемых тора XIII, удлинение тромбинового
больных к концентрации фибриногена донорской времени и повышение уровня свобод-
плазмы; К — критерий интенсивности, равный в
норме — — — = 1 ; Т] и Т? — время процессов в
ного гепарина (последний показатель
К2 I2 обычно превышал норму почти в 5
минутах. раз).
4.3. ХИРУРГИЧЕСКИЙ Активация противосвертывающей
системы крови при сепсисе является
СЕПСИС И СИСТЕМА наиболее характерным признаком на-
ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ рушения системы гемокоагуляции, что
Одним из характерных признаков связано, во-первых, с повышением
сепсиса является высокий общий про- уровня общего протеолиза организма,
теолиз. Это признают большинство во-вторых, с преобладающим действи-
исследователей и клиницистов [Сит- ем активаторов плазминогена микроб-
ковский Н. Б. и др., 1972; Стручков ного происхождения; в-третьих, с
В. И. и др., 1975; Ивашкевич Г. А., рефлекторно-гуморальным ответом
1982; Шимкевич Л. Л. и др., 1984; организма на активацию процессов
Показатели коагулограмм у больных хирургическим сепсисом ( М + т ) Таблица АЛ
(Септицемия Сентикониемия
Показатель Здоровые доноры тяжелое течение течение средней тяжелое течение течение средней
(п=22) (п=42) тяжести (п = Л2 (п=44) тяжести ( п = 2 0 )

Фибринолити-
ческая актив
ность, мин 211+66 220 + 13 218±16 271 + 13* 263 + 33
Фибриноген, г/л 2,70+0,23 2,74 + 0,27 4,19 + 0,56* 5,09+0,34* 5,16 + 0,6*
Свободный гепа-
рин, с 11,8+0,4 - 52,3+9,6* 26,7 + 2,6* 28,1+3,1 16,6=2,8*
Тромбиновое
время, с 24,6+1,5 79,1 + 11,7* 41,3±2,5 39,8+3,3* 29,1 + 4,2
Антитромбин
Ш, % 96,8+4,31 64,9+4,96* 91,1+5,47 67,3 + 6,04* 122,9+4,52*
Активность ан-
типлазминов, ед 2,1+0,11 0,7+0,11* 1,1+0,07* 1,2+0,12* 1,1+0,21*
Фактор XIII, с 61,7 + 2,8 31,9+3,8* 43,1+6,3* 49,4+4* 37,3+7,3*
Протромбино-
вый индекс, % 83+3,7 70,7+3,4* 68,7 + 2,7* 58,3 + 2,9* 68,9+4,5*
Время сверты-
вания крови, с 621 + 14 608+74 706+25* 681+21* 689+39

р<0,05 но сравнению с донорами.

свертывания и, наконец, с наруше- Особое значение имеют изменения


нием функции гепатоцитов и ретику- системы гемокоагуляции при септи-
лоэндотелиальной системы, где проис- ческом шоке (табл. 4.5). Гиповолемия,
ходит биосинтез многих факторов повышение вязкости крови, стаз в ка-
свертывания. Гиперпротеолиз при пиллярах, усиление агрегационной
сепсисе захватывает не только белки способности форменных элементов,
крови, относящиеся к системе гемо- активация прокоагулянтного звена
стаза. Одновременно у больных отме- гемостаза в начальные моменты сеп-
чается снижение содержания общего тического шока создают условия для
белка крови и увеличение в 10 раз развития ДВС, что ведет к резкой
активности фермента из группы пеп- стимуляции реакций вторичного фиб-
тидгидролаз — лейцинаминопептидазы ринолиза на фоне дефицита тромбо-
[Шимкевич Л. Л. и др., 1984]. пластических факторов свертывания.
Характерным для сепсиса призна- При септическом шоке происходит
ком при тяжелом состоянии больных падение уровня плазминогена, аг-ан-
является снижение активности анти- типлазмина, аг-макроглобулина и по-
тромбина III. По данным ,1. Fareed "и вышение ai-антитрипсина на фоне вы-
соавт. (1979), при грамотрицательной сокого уровня ПДФ. Особенно небла-
септицемии уровень антитромбина III гоприятными признаками являются
может понижаться до 36,8+11,6% но резкое падение уровня плазминогена
сравнению с нормой, что в равной (ниже 60%) и аг-антиплазмина (ниже
степени может объясняться как угне- 70%), которые наблюдаются обычно у
тением функции печени, так и общим погибающих впоследствии больных.
гиперпротеолизом. Ввиду кратковременности I фазы
В отличие от септицемии п р и с*е п- гиперкоагуляцию при септическом
т и к о п и е м и и ч а щ е в с е г о име- шоке лабораторно удается выявить не
е т м е с т о о д н о в р е м е н н а я ак- всегда, но вторичный фибринолиз II
тивация свертывающей и фазы подтверждается многими авто-
противосвертывающей сис- рами. Клиническими проявлениями
т е м к р о в и (см. табл. 4.4). развившегося фибринолиза при септи-
Характер изменений системы гемокоагуляции при септическом шоке Таблица 4.5

Показатель I фаза II фаза

Фактор XIII Содержание в норме Содержание понижено


Фибриноген » повышено
Тромбиновое время В норме или незначительно уко- Удлинено
рочено
Свободный гепарин Содержание в норме Содержание повышено
Лнтиплазмин Содержание в норме или нес » резко понижено
колько повышено
Эуглобулиновый лизис Понижен Повышен
ПДФ Содержание в норме Содержание резко повышено
Время свертывания В норме или незначительно сни- Заметно удлинено. Свертки
жено. Сыворотка и сверток раз- быстро распадаются. Нет разде-
делены. Сверток не растворяет- ления сыворотки и свертка
ся в течение 4 ч
9
Тромбоциты Содержание в норме Содержание ниже !()()• 10 /л

ческом шоке являются кровоизлияния поверхности пластинок адсорбированы плаз


менные факторы: V, VIII, X, XI, фибриноген,
в кожу, слизистые оболочки, почки, иммуноглобулины, ингибиторы агрегации и ад-
надпочечники, мозг, желудочно-кишеч- гезии — цАМФ. простагландины, мембраносвя
ные кровотечения. занная АТФ-аза. недону екающая повышения
Изменения, выявленные в системе уровня АДФ выше критического, приводящего
к агрегации.
гемокоагуляции в различных стадиях
сепсиса, позволили разработать пато- При травматическом разрыве сосу-
генетически обоснованные показания да или при повреждении эндотелия с
к применению ингибиторов протеиназ обнажением коллагеновых структур
и антикоагулянтов при комплексном базальной мембраны тромбоциты в
лечении сепсиса (см. главу 12). течение первых секунд прилипают к
участкам повреждения, т. е. происхо-
дит их адгезия, приводящая к акти-
4.4. СОСТОЯНИЕ вации адсорбированных на поверх-
ТРОМБОЦИТАРНОГО ности пластинок факторов XII и XI
КОМПОНЕНТА ГЕМОСТАЗА и запуску внутреннего механизма
свертывания крови.
ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ
Одновременно с адгезией в зоне
По современным представлениям повреждения происходит слипание
тромбоциты отличаются уникальным тромбоцитов друг с другом с образо-
сочетанием структурных элементов, ванием агрегатов. В мембране тромбо-
характерных для железистых, фагоци- цитов имеются специфические рецеп-
тирующих и мышечных клеток, и торы для соединений, индуцирующих
широким диапазоном функциональной агрегацию. Наиболее важными в фи-
активности. зиологическом отношении индуктора-
ми агрегации являются тромбин,
Биохимическими методами в тромбоцитах тромбоксаны и коллаген. Агрегирую-
выявлены следующие эндогенные факторы щей способностью обладают также
гемостаза: Ас глобулин (аналог фактора V другие биологически активные ве-
плазмы), фактор укорочения тромбинового вре
мени, фосфолинид с прокоагулянтным дейст- щества, в частности АДФ, арахидо-
вием, антигепариновый фактор, коагулирующий новая кислота, биогенные амины, про-
протеин (фибриноген тромбоцитов), антинлаз- стагландины и гормоны. При патоло-
мин и кофактор тромбонластина (гликопротеин
со свойствами фактора X). Кроме того, в тром- гических состояниях агрегацию могут
боцитах содержатся тромбоиласгин, фактор инициировать иммунные комплексы,
XIПа, тромбин, ионы кальция, гликоген. На денатурированные белки плазмы, бак-
Наиболее информативные показатели тромбоцитарного компонента Таблица 4.6
гемостаза при гнойной хирургической инфекции (М ± ш)

Гнойно-ре- Сепсис
Местный зорбтивная
Доноры
Показатель процесс лихорадка
(п = 2 4 | септицемия сентиконие-
(п = 18) (п = 22] (п = 14) мия (п = 10)

Число тромбоцитов, X 10 /л 257 ± 9,7 357,1 + 11,0* 707 + 14,2* 227 + 10,5 407 + 1 4 , 1 *
Индекс адгезивности, ед. 1 , 5 + 1,4 1,6 + 0,62 3,7 ± 0 , 9 5 * 1,7 + 0,42 2,0 + 0,37

1м.а., % 51 + 1,4 55+1,6 80 + 4,1*,** 2 4 + 1 , 1 * , * * 40+1,9**


100 мкг/мл
Коллаген.

Тд.а., % 28 + 0,8 24+1,0** Дезагрегация не наступала


Индуч<торы агрегации

Ла, град. 64+1,7 70+1,9 77 + 4,4** 40 + 3,0 60 + 2,8


zip, град. 14 + 0,7 14 + 0,8 Дезагрегация не наступала
tB.a., с Отсутствует 41,2+2,0 Отсутствует
АДФ.

моль
10 °

Тм.а., % 52 + 2,3 58 + 2,7 79 + 3,7 21 + 1.7 35 + 2,8


5-10~ 7
налин.

л
Адре-

о м.а., с 324+4,3 303 + 2,9 217+4,5* 468+5,4* 327 + 4


s

* р<0,001.
** р<С0,05 но отношению к донорам.
П р и м е ч а н и е . 1м.а. — время максимальной агрегации; Тд.а.— глубина макси-
мальной дезагрегации; / 1 а — угол наклона кривой агрегации; Z- р1 — угол
спада кривой дезагрегации; Т м . а . — глубина максимальной агрегации, (в.а.—
время вторичной агрегации.

терии, вирусы, кристаллы мочевой системы комплемента. Бактериальные


кислоты. клетки способны инициировать адге-
При участии тромбоцитов, в част- зию и агрегацию тромбоцитов с обра-
ности их контрактильного протеина зованием рыхлых нестойких агрега-
(тромбостенина), происходит оконча- тов. Тромбоциты, агрегируя вокруг
тельное формирование сгустка. В ре- бактерий, могут защищать их от бак-
зультате ретракции его объем умень- терицидных факторов, тем самым спо-
шается почти на 50% но сравнению с собствуя генерализации инфекцион-
исходным. Сгусток становится более ного процесса. Выделяя митогенный
плотным, непроницаемым для жидкой фактор (тромбоцитарный фактор рос-
части крови. та) , кровяные пластинки регулируют
В последнее время детально изучена пролиферацию клеток и фиброобра-
способность тромбоцитов к транспор- зование.
ту на специфических реценторах ряда Таким образом, участие тромбоци-
биологически активных веществ, а тов в отдельных звеньях патогенеза
также к адсорбции и выведению из раневого процесса, особенно его ос-
кровяного русла токсинов. Это важное ложненных форм, не ограничивается
проявление функциональной активно- гемостатическими реакциями. Функ-
сти тромбоцитов приобретает большое циональные проявления в конкретной
значение при тяжелом раневом про- патологической ситуации разнообраз-
цессе, особенно осложненном сепсисом ны и накладывают отпечаток на тече-
с высокой степенью интоксикации. ние и исход заболевания.
Кроме того, тромбоциты активно Нами изучены основные показатели
вовлекаются в инфекционный процесс, адгезивно- агрегационной активности
поскольку непосредственно взаимо- тромбоцитов у больных с различными
действуют с бактериальными и вирус- формами гнойной хирургической ин-
ными клетками, циркулирующими им- фекции (табл. 4.6).
мунными комплексами и элементами Выраженные изменения тромбоци-
СИСТЕМА
ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ

Рис, 4.7. Агрегатограммы больных с гнойной хирургической инфек-


цией. Объяснение в тексте.
а: агрегация, индуцированная коллагеном: I — контроль, II — больной с
гнойно резорбтивной лихорадкой; III — больной сепсисом; б: агрегация,
индуцированная АДФ: I — больной с гнойно-резорбтивной лихорадкой (кон-
центрация АДФ 1- 10 М), II — б о л ь н о й сепсисом {концентрация АДФ
3 7
1- 10~ М), III — т о т же больной (концентрация АДФ 1- 10~ М).
РАНЫ Рис. 4.8. Изменения агрегации
тромбоцитов у больных сепсисом,
И РЛНЕВЛЯ а — нормализация агрегационных
свойств тромбоцитов при добавлении
ИНФЕКЦИЯ к плазме антисывороток к имуногло-
булинам классов А (II), М (III), G (IV)
но сравнению с исходно сниженным
уровнем (I); б —отсутствие реакции
тромбоцитов на адреналин (III) при
сохраненной агрегации на АДФ (I)
и коллаген (II) у больного сепсисом,
осложненным синдромом Лайелла.

тарного компонента гемостаза имеют в достаточно большом количестве и


место при гнойно-резорбтивной лихо- оказывают выраженное влияние на
радке (ГРЛ) и сепсисе. Местный гной- плазменные факторы. Так, если фак-
ный очаг с выраженными проявлени- тор XIII находится в плазме в неак-
ями общих реакций воспаления ока- тивной Аг8-форме, то в тромбоци-
зывает сильное активирующее влия- тах — в Аг, т. е. активной форме.
ние на тромбоциты, в результате чего В определенных условиях пластинки
развивается тромбоцитоз (иногда пре- могут ускорять лизис фибрина более
вышающий 1000 • 109/л). В крови чем в 3 раза [Lockhart M. et al.,
повышается содержание веществ, се- 1979], выявлено их воздействие на
кретируемых кровяными пластинками потребление протромбина и фактора
(например, В-тромбоглобулина почти в V в безантикоагулянтной плазме до-
2 раза). По нашим данным, в 3 раза норов [White В. et al., 1980j.
и более повышается их адгезивность, Для выяснения степени участия
т. е. способность прилипать к инород тромбоцитов в отдельных фазах свер-
ным поверхностям, в том числе к кол- тывания крови и фибринолиза прово-
лагену. Усиливаются их агрегацион- дилось определение основных показа-
ные свойства в ответ на коллаген, телей плазменного компонента гемо-
АДФ, адреналин, арахидоновую кисло- стаза в тромбоцитарной и бестромбо-
ту, фактор активации тромбоцитов цитарной плазме у больных с местной
(ФАТ) и тромбин. В 81% случаев и генерализованной формами гнойной
отмечается спонтанная агрегация. хирургической инфекции. Результаты
При сепсисе (особенно при септи- представлены в табл. 4.7, из которой
цемии), напротив, наблюдается значи- видно, что у доноров тромбоциты
тельное угнетение функциональных достоверно повышают фибринолити-
свойств тромбоцитов, особенно по ческую активность, резко увеличива-
сравнению с ГРЛ (рис. 4.7), что объ- ют активность фактора XIII сверты-
ясняется блокированием рецепторов вания крови, снижают содержание
токсинами и потреблением наиболее свободного гепарина и тем самым
активных форм тромбоцитов в ходе влияют на продолжительность тром-
скрыто протекающего ДВС. бинового и протромбинового времени
Естественно, что оценка роли тром- и активность антитромбина III.
боцитарного компонента гемостаза Отличительной особенностью влия-
при раневом процессе может быть ния тромбоцитов при гнойно-резорб-
полноценной только при сопоставле- тивной лихорадке на систему плазмен-
нии его с состоянием плазменного и ного гемостаза является выраженная
тканевого гемостаза. Это особенно активация фибринолиза (в тромбоцит-
важно, поскольку известно, что тром- ной плазме он протекал почти в 1'Д
боциты сами содержат ряд факторов раза быстрее, чем в бестромбоцит-
ной). Следовательно, тромбоциты в Интересные данные о функциональ-
значительной степени уменьшают де- ном состоянии тромбоцитов получены
прессию фибринолитической системы нами при таком тяжелом инфекцион-
при ГРЛ, снижая тем самым тромбо- ио-аллергическом поражении, как син-
опасность. Напротив, при сепсисе дром Лайелла (рис. 4.8). Для него
(главным образом при септикониемии) характерно полное подавление агрега-
имеет место подавление антигенарино- ции тромбоцитов на адреналин при
вой активности кровяных пластинок, сохранении реакции на другие индук-
что следует учитывать при назначе- торы. Напротив, кровотечения, возни-
нии гепарина данным больным с про- кающие вследствие токсического по-
филактической целью. ражения печени и капилляров при
Основные сведения об изменениях септических состояниях, сопровожда-
тромбоцитарного компонента гемоста- ются угнетением агрегации на АДФ и
за при гнойной хирургической инфек- коллаген при сохранении ее на адре-
ции и их коррекции даны в табл. 4.8. налин. Следовательно, состояние раз-

Показатели системы гемостаза в тромбоцитарной (а) и бестромбоци- Таблица АЛ


тарной (б) плазме при различных формах гнойной хирургической
инфекции ( М ± т )

Сепсис
\f Р\ .р' *-j
т ц1 П1 1РV LRI> ' и' •'' 11 11 "- ' 1 -
Гнойно-резорб-
1Т1

Показатель Доноры ( п = 20) ление (n = 18) тивная лихорад-


септицемия септикопиемия
ка (п — 21)
(п = 14) (п = 10)

Фибринолитичес- а) 290±16,4 311 ± 2 3 , 5 456 + 4 1 , 5 * * 220,1 + 1 1 , 3 5 * * 380,7 + 2 3 , 4 1 * *


кая активность, б) 321 + 10,2 340,1 + 24,17 6 2 5 + 4 5 , 1 * ,* * 281±Ю,5*,** 426,3+21,52**
мин
Фактор XIII, с а) 96,0+4,72 102+6,4 110,4+8,3 42,8+0,4** 61,6+2,35**
б) 6 4 + 4 , 0 7 * 81,4+7,12* 75,7+6,3* 30,1 + 2,7*,** 42,4+5,11*,**

Тромбиновое вре- а) 20,5+1,12 19,2+1,15 16,3+1,42** 35+2,4** 28,3+1,75**


мя, г б) 26,4+1,32* 24,7 + 2,05 27 + 2,3* 4 4 + 3 , 8 * ,* * 28,4±1,83

Свободный гепа- а) 10,2+0,56 9,4+0,82 7,4+0,4** 24,2+0,93* * 14,4+1,11**


рин, с б) 15,8+1,25* 12,5+0,92 12,3+0,86* 27,4+1,15** 15,2±1,27

Тромбопластино- а) 13,2+1,25 11,7+0,98 9,2+0,7** 20,1+0,57** 13,4+1,07


вое время, с б) 2 0 + 1 , 4 2 * , * * 1 5 , 4 + 1 , 4 2 * , * * 12,4+1,2*,** 29,7+0,81*,** 17,8±0,94*

* Изменения достоверны между тромбоцитарной и бестромбоцитарной


плазмой.
* * Изменения достоверны по отношению к донорам.
Основные изменения тромбоцитарного компонента гемостаза при Таблица 4.8
гнойной хирургической инфекции

Возможные изме- Патофизиологический Возможные лечебные


Показатель нения механизм Клиническое значение или диагностические
мероприятия

Число тромбо Тромбоцитоз Реакция на восиале- Опасность тромбо- Динамический кон-


цитов (только ние образования, реак троль, дезагреганты,
капиллярная ция на пиемические гемосорбция, цито-
или венозная очаги при сепсисе статики(?)
кровь)
Тромбоцитонения Интоксикация—^уси- Высокая вероятность Дезинтоксикацион-
ленное разрушение сепсиса (септице ная терапия, средст-
мия) ва, увеличивающие
продолжительность
жизни тромбоцитов
(диниридамол)
Потребление тромбо- Синдром ДВС Гепарин, дезагреган-
цитов ты, тромбоцитная
масса, дицинон
Угнетение тромбоци- Возможно влияние Замена лекарствен
тоноэза интоксикации и ле- ных препаратов
карственных препа-
ратов
Реакция на гепарин Повышение чувст- Отмена гепарина
вительности к гена
рину
Образование анти Аутоиммунные на- Плазмаферез или
тромбоцитарных ан- рушения введение антисыво-
тител роток к иммуногло-
булинам
Индекс адге- Повышение Повышение активно- Повышение тромбо Препараты, снижа-
зивности сти прокоагулянтов и опасности при нали ющие адгезивность
химических медиато- чии других факто- (мидокалм, малые
ров воспаления ров риска дозы ацетилсалици-
ловой кислоты, ди-
пиридамол, карбаци-
клин)
Циркулирую- Повышение содер- Активация тромбоци- Нарушения микро- Дезагреганты
щие агрегаты жания тов в сосудистом ру- циркуляции
сле вследствие:
1) гемолиза эритро Возможность разви Микрофильтры
цитов; 2) синдрома тия тромбозов
ДВС; 3) влияния лек. Возможность разви- Малые дозы гепари-
препаратов; 4) повы- тия синдрома ДВС на
шения тромбинооб-
разования; 5) токси-
ческого повреждения
сосудистого эндоте-
лия
Бета-тромбо- Повышение содер- Активация секретор- Ранний признак Дезагреганты
глобулин жания ной функции тромбо- внутрисосудистой
цитов активации тромбо-
цитов, практическая
значимость невели-
ка в связи с малой
возможностью сроч
ного определения
(метод РИА)
Антигепарино- Снижение при се Неизвестен Опасность кровото Снижение дозы вво
вая активность пейсе чивости при гепари- димого гепарина
тромбоцитов нотерапии
Показатели аг-
регации (сум-
марная оцен-
ка):
П р о д о л ж е н и е т а б л . 4.8

Возможные изме- Патофизиологический Возможные лечебные


Показатель нения механизм Клиническое значение или диагностические
мероприятия

спонтанная Резкое повышение Активация тромбоци- Возможность разви-


Блокаторы Са" -ка-
агрегация нри гнойно-резорб- тов в сосудистом ру- тия тромботических
налов, малые дозы
тивной лихорадке еле осложнений ацетилсалициловой
агрегация на Повышение при Повышение потенци- Возможно развитиекислоты, декстраны,
АДФ (10"'' гнойно-резорбтив- альных агрегацион- тромботических ос-
дезагреганты (при
М) ной лихорадке ных возможностей ложнений сочетании с выра-
тромбоцитов женным тромбоци-
тозом)
Снижение или от Резкое снижение по- Возможно проявле- Динамическое наб-
сутствие нри сеп- тенциальных агрега ние повышенной людение, дезинток-
тицемии циопных возможно- кровоточивости сикационная тера-
стей тромбоцитов пия
вследствие интокси-
кации и влияния фа-
кторов иммунитета
агрегация на Повышение при Реакция на воспале- Возможны тромбо- Дезагреганты в со-
АДФ (10~ 5 гнойно-резорбтив ние тические осложне- четании с антикоа-
моль) и колла- ной лихорадке ния нри сочетании с гулянтами
ген (до 100 мкг/ гиперкоагуляцией
мл)
Снижение или от- Интоксикация, влия- Склонность к крово- Дезинтоксикацион-
сутствие нри сеп- ние факторов имму- точивости при соче- ная терапия, может
тицемии нитета, лекарствен- тании с тромбоцито- быть эффективным
ных препаратов пенией плазмаферез
агрегация на Отсутствие при Рефрактерность тро- Проявление аллер- Интенсивная проти-
адреналин (ИХ наличии агрегации мбоцитов к воздейст- гических реакций воаллергическая те-
~? М) на АДФ и колла- вию адреналина (бло- (синдром Лайелла) рапия
ген када адренорецепто-
ров)
Резкая активация Активация а-адрено Проявления капил- Коррекция наруше-
в отсутствие или рецепторов с одно- лярной кровоточиво- ний плазменного и
при резком сниже- временной блокадой сти тканевого гемостаза
нии агрегации на на уровне влияния
АДФ и коллаген АДФ на кальциевые
каналы

личных рецепторов на мембране тром- rlich Y. H., 1986]. Подобные изменения


боцита является чувствительным ин- определяются и у некоторых больных
дикатором метаболического статуса хирургическим сепсисом. При этом
организма. Например, отсутствие аг- введение моноспецифических сыворо-
регации тромбоцитов на адреналин ток к иммуноглобулинам А, М, G поз-
нри синдроме Лайелла вследствие волило нам in vitro в ряде случаев
блокирования или истощения адрено- нормализовать функциональное сос-
рецепторов отражает нарушения об- тояние тромбоцитов (см. рис. 4.8).
мена катехоламинов при аллергичес- Гемосорбция приводит к нормали-
ких реакциях. зации тромбоцитарных показателей у
В последнее время показано также, больных с ГРЛ: резко уменьшается
что при ряде системных заболеваний тромбоцитоз и адгезивно-агрегаци он -
(макроглобулинемия, системная крас- ные свойства тромбоцитов при одно-
ная волчанка, генерализованная миас- временном снижении уровня плаз-
тения и других) развиваются тромбо- менных нрокоагулянтов (табл. 4.9).
цитопатии, обусловленные выработкой В свою очередь нлазмаферез восста-
антитромбоцитарных антител, а так- навливает сниженную функциональ-
же адсорбцией на тромбоцитах им- ную активность тромбоцитов при
мунных комплексов [Kornecki E., Eh- сепсисе.
Влияние гемосорбции на функциональную активность тромбоцитов Таблица 4.8
при гнойной хирургической инфекции Ш + т | * п = 2 9

Число тромбо- Индекс адгезии-


цитов ности Тя. а., % ^ н . град.

Доноры 257+.Э.7 1.Г. ±0,41 51 ± 1 , 4 64±1,7


До гемосорбции 708±34,2 * * * 3,7+0,9 * * * 80+7.У * * * 77±5,7 **
Сразу после гемосорбцвн 297±19,2** 1.6±0,71 30±2,8 * * * 57±4,7
\-е сутки после гемосорбции 307±Ю,2 1,4+0.51 33 + 2,4 * * 50,2+4,2 **

* Индуктор агрегации — коллаген.


* * р<0,06.
* * * р<0.0(И но Сравнению С донорами.

В свете изложенного следует отме- Пусковыми факторами этого син-


тить перспективность применения дрома в первую очередь могут быть
таких лечебных мероприятий, как поврежденные ткани, обладающие вы-
плазмаферез, гемосорбция и введение сокой прокоагулянтной активностью
специфических антисывороток к им- и способствующие запуску сверты-
муноглобулинам для коррекции тром- вания крови и реакции высвобождения
боцитарных нарушений при гнойной тромбоцитов. Отложенный и полиме-
хирургической инфекции. ризованный в микрососудах фибрин
захватывает тромбоциты и эритро-
циты, что ведет к тромбоцитопении,
4.5. СИНДРОМ фрагментации эритроцитов и микро-
ДИССЕМИНИРОВАННОГО гемолизу. В свою очередь микрогемо-
ВНУТРИСОСУДИСТОГО лиз обусловливает выделение АДФ и
СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ фосфолинидон из эритроцитов и тем
самым способствует продолжению
Одним из наиболее тяжелых на- внутрисосудистого свертывания. Та-
рушений в системе свертывания кро- ким образом, возникает патологичес-
ви, вызывающим в конечном итоге кий цикл, резко нарушающий микро-
глубокие сдвиги в динамике крово- гемодинамику [Bick R., 1978).
тока, особенно в микроциркуляторном Согласно общепринятому мнению,
русле, является синдром ДВС. В нас- синдром ДВС протекает в виде двух
тоящее время он нередко рассматри- последовательных фаз в зависимости
вается как «промежуточный механизм от преобладания активации проко-
патогенеза» многих болезней человека. агулянтного или антикоагулянтного по
Наиболее часто ДВС развивается пос- ген ци ал а.
ле больших и травматических опе- П е р в а я ф а з а — гиперкоагуля-
раций, при распадающихся опухолях, ции — характеризуется внутрисосу-
шоке, аллергических реакциях, сеп- дистой активацией прокоагулянтного
сисе, массивных трансфузиях крови. звена системы гемостаза, проявлением
поражениях печени, лейкозах и дру- в циркуляции тромбина, вызываю-
гих заболеваниях. Синдром ДВС пред- щего протеолитическое расщепление
ставляет собой патологический про- фибриногена с образованием фибрин-
цесс, в основе которого лежит образо- мономера, утилизируемого клетками
вание тромбоцитарно-фибриновых све- ретикулоэпдотелиальной системы.
ртков в системе микроциркуляции. В дальнейшем, если синдром продол-
в результате чего возникают ишеми- жает развиваться, в сосудах начина
ческие, геморрагические и некроти- ют образовываться микроскопические
ческие явления в жизненно важных громбоцитарно-фибриновые микро-
органах | Балуда В. П., 1978; Raby С, тромбы (рис. 4,9), а в крови появля-
1970, и др.]. " ются признаки потребления факторов
свертывания крови и тромбоцитов, а Во второй фазе ДВС в первую
также фрагментированные эритро- очередь определяется уменьшение
циты, т. е. развивается к о а г у л о п а - уровня плазминогена за счет его пре-
тия потребления. вращения в плазмин. Затем повыша-
Во в т о р о й ф а з е преобладает ются фибринолитическая активность
активация фибринолитического звена, крови и концентрация ПДФ.
возникает кровоточивость тканей, а в Клинически первая фаза характери
финальной стадии — резкое потребле- зуется микроциркуляторными нару-
ние основных факторов свертывания шениями, ишемическими изменениями
крови и тромбоцитов, тяжелая гипо- в органах, появлением печеночно-ло-
тония, что в совокупности часто при- чечной недостаточности вплоть до
водит к смертельному исходу. развития шока. Во второй фазе в ре-
Точный диагноз ДВС может быть зультате активации плазмином калли-
поставлен только на основании дина- креина образуются активные кинины,
мики лабораторных исследований. Для что ведет к гипотензии, увеличению
этого определяют следующие показа- сосудистой проницаемости, которая на
тели: фибриноген, растворимые комп- фоне потребления факторов свертыва-
лексы фибринмономера, ПДФ, про- ния и активации фибринолиза приво-
тромбиновое время, парциальное тром- дит к геморрагическим проявлениям,
бопластиновое время, антитромбин III, перечисленным выше при описании
фибринолитическую активность, уро- септического шока.
вень плазминогена, число тромбоцитов Лечение больных с синдромом ДВС
и их функциональную активность, требует проведения энергичных меро-
тромбиновое и рентилазное время приятий, но с индивидуальным подхо-
(при лечении гепарином). дом. Исходя из патогенеза синдрома
Первую фазу синдрома диагности- ДВС, при корригирующем лечении
руют в случае увеличения уровня следует применять ингибиторы про-
РКФМ, снижения содержания фибри- теаз, антикоагулянты, проводить за-
ногена и числа тромбоцитов, увеличе- местительную терапию и использовать
ния (вначале) или падения (вследст- гемостатические препараты, воздейст-
вие потребления активных форм) их вующие на плазменный и тромбоци-
функциональной активности, сниже- тарный компоненты гемостаза. При
ния уровня антитромбина III. Тром- сепсисе и ДВС специфическая проти-
биновое время обычно нормально или вомикробная терапия в сочетании с
чаще увеличено в связи с гино- дезинтоксикационноЙ и обычной под-
фибриногенемией. По мнению ряда держивающей интенсивной терапией
авторов [Fareed D. et al., 1979 J, является основой для проведения про-
ранними признаками являются паде- или антикоагулянтного лечения.
ние уровня антитромбина III вслед- В первой фазе синдрома общеприз-
ствие генерации тромбина и числа нана необходимость введения гепа-
тромбоцитов. По нашим данным, сле- рина в дозах, зависящих от степени
дует обращать внимание на несоот- развития процесса, реакции организма
ветствие содержания тромбоцитов в на гепарин и эффективности других
капиллярной и венозной крови: более противошоковых мероприятий. Сле-
высокое их содержание в капиллярной дует учесть, что добавление компонен-
крови может свидетельствовать о на- тов крови может привести к усилению
чале микроциркуляторной формы внутрисосудистого свертывания. Кро-
синдрома ДВС с последующим образо- ме того, назначают активаторы фи-
ванием тромбоцитарных микротром- бринолиза (никотиновая кислота в
бов. По данным ряда авторов, более дозе 1 мг/кг), декстраны (декстран
чем в половине случаев в мазках по 400—500 мл внутривенно, ацетил-
крови выявляются фрагментирован- салициловая кислота, дипиридамол).
ные эритроциты [Кузин М. И. и др., Об эффективности терапии свиде-
1983; Bick R., 1978]". тельствуют обычно лабораторные
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 4.9. Тромбоцит арные микротромбы в капиллярах легких (а-в)


и в печени (г) в I ф а з е ДВС.
Электронные микрофотограммы: а — Х ' О 000; б -- ХЗО 000; в — Х^0 000-
г - Х М 000.
Э — эндотелий капилляра; Л — лейкоцит; ТР - тромбоциты; ЭР — эритро-
цит; Ф — фибрин.
СИСТЕМА
ГЕМОСТАЗА
ПРИ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ

Рис. 4.9. Продолжение.


признаки прекращения потребления общего иротеолиза и фибринолиза бо-
факторов свертывания крови и тром- лее чем в 2 раза показано введение
боцитов, а клинически — прекращение ингибиторов протеаз животного проис-
гипотензии и ее последствий. Введе- хождения.
ние гепарина показано и во второй При геморрагических явлениях наз-
фазе синдрома ДВС, если нет выра- начают нреднизолон по 5—10 мг/кг
женных признаков кровоточивости. (до 1000 мг), дицинон в сочетании с
В последнем случае может быть при- декстранами, викасол. Снижение чис
менена антифибринолитическая тера- ла тромбоцитов ниже 75—80- 109/л
пия (введение е-аминокапроновой кис- можно корригировать введением тром-
лоты). Производят внутривенные ин- боцит арной массы. Об эффективности
фузии в начальной дозе до 5 г, а по- лечения в этой фазе синдрома сви-
том по 2 г через 2—3 ч в течение детельствуют клинические признаки
24 ч под строгим контролем, мед- выхода больных из состояния дли-
ленно, ввиду возможного развития тельной гипотонии, прекращение кро-
гипокалиемии, усугубления гипотен- вотечений, а со стороны лабораторных
зии, аритмий сердечной деятельности показателей — активация прокоагу-
и диффузных микротромбозов. При лянтного звена и торможение фи-
одновременном повышении уровня бринолиза.
ГЛАВА 5

МИКРОБИОЛОГИЯ
РАН

5.1. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Оценке роли микробного фактора в кова В. М., 1975; Курбангалеев С. М.


развитии инфекционного процесса и др., 1977; Попкиров С, 1977; Fin-
всегда уделялось большое внимание, land М., 1973; Altemeier W., 1973;
так как хорошо известно, что от вида Lowbury J., 1975] (схема 5.1).
микроба, вызвавшего инфекционный Прежде чем перейти к микробиоло-
процесс, зависит специфика течения гической характеристике различных
последнего и особенности морфологи- ран, необходимо остановиться на воп-
ческих изменений в органах. Это по- росе о бактериальном загрязнении
ложение особенно важно учитывать в раны (микробиологический термин
настоящее время, когда произошли «бактериальное обсеменение») и
значительные изменения в этиологи- собственно инфекционном процессе
ческой структуре возбудителей инфек- в ране (клинический термин «инфи-
ционных заболеваний вообще и гной- цированная или гнойная рана»). Нам
ных хирургических инфекций в част- представляется, что под термином
ности и на первое место выдвинулась «бактериально загрязненная рана»
проблема условно-патогенных возбу- следует понимать такое состояние,
дителей [ Тимаков В. Д., Петровская когда общие и локальные механизмы
В. Г., 1977]. защиты способны подавить попавшие
Анализ литературы позволяет выя- в рану микроорганизмы и не наблю-
вить одну общую тенденцию, наблю- дается никаких клинических призна-
дающуюся в клиниках разных стран. ков инфекционного процесса в ране.
Под мощным селективным воздейст- Принято различать первичное и вто-
вием антибактериальных препаратов ричное микробное загрязнение раны.
произошли значительные изменения в Первичное загрязнение наступает в
этиологической структуре возбудите- момент нанесения раны и характерно
лей гнойных хирургических инфекций. для травматических и огнестрельных
В настоящее время ведущими среди ран. Вторичное загрязнение раны, как
них являются стафилококки и грамо- правило, связано с нарушением пра-
трицательные бактерии, принадлежа- вил асептики во время перевязок и
щие к семейству Enlerobakteriaceae и операций и часто является следствием
к обширной малоизученной группе так внутригоспитальной инфекции. Следо-
называемых неферментирующих гра- вательно, само но себе присутствие
мотрицательных бактерий. Сущест- микробов в ране (даже патогенных
венная роль в этиологии раневой ин- бактерий, не говоря уже о группе
фекции отводится облигатным неспо- условно-патогенных микробов) еще не
рообразующим анаэробным бактериям делает развитие инфекции в ране обя-
[Стручков В. И. и др., 1975; Мельни- зательным.
СХЕМА 5.1
Основные возбудители
гнойной инфекции
в хирургии

Клинический опыт показывает, что цесса в ране в отличие от бактериаль


ведущим фактором, определяющим ного загрязнения происходит распрос-
возможность перехода бактериально транение микробов в глубь жизнеспо-
загрязненной раны в инфицирован- собных тканей, в лимфатические и
ную, является функциональное состо- кровеносные пути, после чего резко
яние поврежденных тканей. Развитие проявляется патогенное воздействие
инфекции наиболее вероятно в обшир- бактерий как на течение местного ра-
ных бактериально загрязненных ра- невого процесса, так и на весь орга-
нах, содержащих большое количество низм [Вишневский А. А., Шрайбер
нежизнеспособных или поврежденных М. И., 1975J. Изложенные закономер-
тканей, которые служат отличной сре- ности особенно наглядно проявляются
дой для бактерий. Своевременная пол- на примере операционных ран. Из-
ноценная хирургическая обработка вестно, что, несмотря на применение
такой бактериально загрязненной современных мер асептики в операци-
раны может превратить ее в «чис- онных, к концу операций раны очень
тую». часто бывают обсеменены различной
Инфекционный процесс (инфек- микрофлорой, однако инфекция в пос-
ция в ране) развивается при наруше- леоперационной ране развивается зна-
нии равновесия между микробами, за- чительно реже. Так, A. Biver (1973)
грязняющими рану, и защитными си- на основании анализа обширного кли-
лами макроорганизма, что проявля- нического материала показал, что к
ется клиническими симптомами вос- концу операции в 80—90 % случаев
паления. По мнению большинства ав- раны обсеменены различной микро-
торов, именно клинические симптомы флорой (чаще непатогенным стафило-
воспаления служат основным показа- кокком), но послеоперационные нагно-
телем, позволяющим клиницисту раз- ения возникают лишь в 2—30% слу-
граничивать микробное загрязнение чаев.
раны от инфекции. Согласно современным представле-
При развитии инфекционного про- ниям, при изучении роли микроорга-
низмов в патологии микробы принято 105 на 1 г ткани) не приводит к клини-
делить на три группы: патогенные, ус- чески выраженному инфекционному
ловно-патогенные и непатогенные (са- процессу, и организм справляется с
нрофиты). По мнению В. Г. Петров- таким бактериальным загрязнением
ской (1974), с обще биологических по- раны. Активное размножение этих ми-
зиций нет принципиальной разницы кробов выше указанного предела при-
между безусловно- и условно-патоген- водит к развитию клинически выра-
ными микроорганизмами, так как все женной местной или генерализованной
они «потенциально» патогенны и воп- инфекции. Эти количественные соот-
рос об у словно-патогенных микробах ношения между микробами и макро-
нужно рассматривать в эволюционном организмом лежат в основе биологи-
аспекте, а различия между ними обус- ческой сущности инфекционного про-
ловлены в первую очередь неодинако- цесса. Зависимость критического
вой выраженностью их инвазивпых уровня микробов от различных факто-
свойств. Как известно, инвазив- ров наглядно демонстрирует рис. 5.1.
ность — один из критериев патоген- Наш многолетний опыт клинико-
ности, отражающий способность мик- бактериологических исследований ра-
роорганизмов размножаться в орга- невой инфекции позволил установить,
низме, преодолевая его защитные при- что микрофлора, выделенная из гной-
способления. Условно-патогенные бак- ного отделяемого или из мазков, взя-
терии лишены активных механизмов тых с раневой поверхности (как из-
инвазии, с помощью которых безус- вестно, именно такими исследовани-
ловно-патогенные виды преодолевают ями, как правило, и ограничиваются
защитные барьеры макроорганизма. в хирургических клиниках) не отра-
С этих позиций становится понятно, жает степени активности как мест-
что в условиях, когда снижена и осо- ного, так и генерализованного инфек-
бенно когда подавлена антиинфекци- ционного процесса и не позволяет объ-
онная резистентность организма, от- ективно прогнозировать тенденцию
сутствие активных механизмов инва- развития раневой инфекции, что в
зии у условно-патогенных микробов свою очередь затрудняет выбор раци-
не препятствует развитию инфекции. онального метода лечения гнойных
Начальная реакция организма на ран.
внедрение микробов в ткани протекает
однотипно независимо от вида возбу- Одна из основных трудностей в
дителя и связана в первую очередь проблеме ран и раневой инфекции —
с развитием воспалительной реакции. отсутствие объективных лаборатор-
В эксперименте и клинических наблю- ных критериев для оценки течения ра-
дениях установлено, что для развития невого процесса. Клиницистам необхо-
инфекционного процесса в ране необ- димы объективные бактериологичес-
ходимо, чтобы общее количество мик- кие тесты для прогнозирования тече-
робов в 1 г ткани превысило «крити- ния раневой инфекции и степени опас
ческий уровень», который составляет ности развития инфекционных ослож-
105—106 бактерий в 1 г ткани, взятой нений, для объективной сравнительной
из глубины раны [Александер Дж., оценки различных методов лечения
Гуд Р., 1974]. Поскольку основные гнойных ран.
возбудители раневой инфекции — это Наши исследования показали, что
в основном представители так называ- наиболее стабильным и информатив-
емой у словно-патогенной микрофлоры ным показателем, хорошо коррелиру-
тела человека, в процессе эволюцион- ющим с характером гнойно-воспали-
ного развития выработались опреде- тельного процесса, является метод ко-
ленные количественные соотношения личественной характеристики микро-
между этими микробами и макроорга- флоры на 1 г т к а н и , взятой при
низмом. Наличие этих микробов в ра- биопсии. Определение количества бак-
не ниже определенного предела (менее терии на 1 см раневой поверхности,
как и количества микробов в 1 мл ра-
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 5.1. Зависимость «критического уровня» микробов, необходимого


для клинического проявления инфекции в ране, от различных факто-
ров [Александер Дж., Гуд P. 1974J.
По оси ординат — количество микробных тел в I г ткани раны. 1 — нор-
мальная ткань; 2 -- инородное тело (хирургический шелк) -f-бактерии; З —
нормальная т к а н ь + ш о к ; 4 — отсутствие специфических антител; 5 — отсут-
ствие комплемента, специфические антитела имеются; 6 — отсутствие фа-
гоцитарных клеток (специфические антитела и комплемент присутствуют).

невого отделяемого, имеет меньшее вышало 10 (т. е. критический уро-


диагностическое и прогностическое вень) и в среднем составляло 103—104
значение, ибо уровень бактериальной (4-104ifcO,40). В то же время у боль-
обсемененности на поверхности раны шинства больных хирургическим сеп-
подвержен значительным колебаниям сисом (95 %) количество микробов в
в зависимости от лечебных факторов. ране превышало критический уровень,
Нами установлена прямая зависи- достигая в отдельных случаях очень
мость между количеством микробов высоких показателей— 10 9 —10" в 1 г
в 1 г ткани и характером гнойно-вос- ткани раны (2- 107rfc0,43). Столь зна-
лалительного процесса. Выявлены чительное повышение степени бакте-
различия в уровне бактериальной об- риальной обсемененности гнойных ран
семененности гнойных ран различного на фоне снижения антиинфекционной
генеза (табл. 5.1.). В первичных гной- резистентности организма у больных
ных ранах, образовавшихся после этой категории способствовало генера-
вскрытия гнойных очагов мягких тка- лизации инфекционного процесса.
ней, количество микробов в 1 г био- Разработанный в лаборатории мик-
птата до хирургической обработки у робиологии и иммунологии Института
большинства больных (65%) не пре- хирургии им. А. В. Вишневского

Бактериальная обремененность гнойных ран различного происхождения Таблица 5.1


в расчете на 1 г биоптата раны

Характеристика ран

после
Показатель рассечения остеомиелит,
обремененности ран гнойника йоеттряамв- трофические у больных
мягких тические язвы и др. СРПСИСОМ

тканей

Средняя геометрическая 4-10 4 ±0,40 Ы06±0,38 6-10 е ±0,41 2 - 1 0 ' ± 0 , 4 3


% больных с содержанием бакте-
рий в 1 г ткани раны;
менее 10й 65,0 25,0 17,1 5,0
10 и более 35,0 75,0 82,9 95,0
метод комплексного бактериологичес- ты бактериального обсеменения ран
кого анализа, включающий изучение при «чистых >> операциях на трех эта-
видового состава микрофлоры гной- пах: сразу после разреза кожи, перед
ных ран и количественной характе- зашиванием раны и при первой после-
ристики степени бактериальной операционной перевязке. Убедительно
обсемененности гнойных ран, в показано, как возрастает частота
течение многих лет с успехом приме- бактериального обсеменения ран на
няется в клинической практике для этих этапах: если после разреза кожи
объективного контроля за качеством наличие бактериальной флоры в ране
хирургической обработки гнойных выявлено только в 4,8% случаев, то в
ран, оценки эффективности комплекс- конце операции этот показатель возрос
ного лечения, в частности для сравни- до 18%, а при первой перевязке со-
тельной оценки различных методов ставлял 47,4%. Изучение видового со-
хирургической обработки и лечения става микрофлоры «чистых» ран по-
гнойных ран. Этот метод с успехом казало, что в большинстве случаев из
был применен и для бактериологичес- таких ран выделяется стафилококк
кого контроля за состоянием гнойных (чаще ллазмонекоагулирующий) и
ран у больных, леченных в управля- лишь в более поздние сроки из них
емой абактериальной среде. выделяется грамотрицательная микро-
флора, по-видимому, в результате
внутригоспитального инфицирования.
При анализе 15 613 операций, вы-
5.2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ полненных в различных госпиталях
ХАРАКТЕРИСТИКА РАН США, отмечено, что частота гнойных
Согласно современным представле- осложнений операционных ран ко-
ниям, наиболее общим принципом яв- леблется от 3 до 11,7% (в среднем
ляется деление ран на операционные 7,4%). P. Cruse и R. Food (1973) при
и случайные. Операционные раны в изучении 23 649 хирургических ран
свою очередь могут быть разделены выявили прямую зависимость частоты
на «чистые» и инфицированные (гной- послеоперационных нагноений ран от
ные). Соответственно и микробиологи- «чистоты» оперативного вмешатель-
ческую характеристику ран целесооб- ства. Авторы придерживались класси-
разно давать в зависимости от их ха- фикации National Research Council
рактера. (1964). Установлено, что при «чи-
стых» операциях частота нагноений
ран не превышает 2%, в то время как
при «загрязненных • операциях это
5.2.1. «ЧИСТЫЕ» осложнение встречается более чем в
ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ 10 раз чаще.
Каждая рана является открытыми
воротами для инвазии бактериальной
микрофлоры. Операционные раны при 5.2.2. ГНОЙНЫЕ
так называемых чистых операциях ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ
условно можно рассматривать как
свободные от бактериальной микро- Для гнойных ран различного генеза
флоры, хотя даже в условиях совре- характерно, что в них среди предста-
менной операционной при соблюдении вителей раневой микрофлоры на всех
строгих правил асептики практически этапах обследования преобладают
невозможно избежать бактериального стафилококки, которые выделяются
обсеменения операционного поля во как в монокультурах, так и в различ-
время хирургического вмешательства. ных микробных ассоциациях. Наблю-
В этом плане очень демонстративны дается довольно высокий процент вы-
данные О. Jepsen (1972), который деления различных грамотрицатель-
провел сравнительный анализ часто- ных бактерий, особенно синегнойной
Характеристика раневой микрофлоры у различных групп больных Таблица 5.2
(в процентах)
Содержание микрофлоры, %

гнойные раны после Гнойные раны после


посттравмэтические острых гнойных хронических гнойные раны у
Состав гнойные раны заболеваний гнойных больны! сепсисом
микрофлоры заболеваний

при в ripo- при в про- при о про- при в про-


поступ- цессс поступ- цессе поступ- цессе поступ- цессе
лении лечения лении лечения лении лечении лении лечения

Stapli. a u r e u s 59, 8 46,4 86,6 60.0 48,0 32,4 54,5 43,7


Staph. epidermidis 13,3 12,4 4,9 18,4 5,1 10.8 9,1 6,3
Str. spp.* 11,6 8,9 9,8 6.2 16,3 10,8 18.1 18,2
Ps. aeruginosa 25,9 46,3 8,2 30,8 38,8 54,0 45,4 68,8
Proteus spp. 19.6 21,4 2,7 1,5 28,6 27,0 22,7 31,3
E s c h e r i c h i a coli 24,4 14,3 7,1 15,4 14.3 10,8 22,7 25,0
Другие 3,8 7,1 1,1 4,6 Г>,1 10,8 9,1 6,3

* spp.— species populations [все виды).

палочки, частота выееваемости кото- ванных по поводу хронических гной-


рой из ран значительно возрастает в ных заболеваний. Приведенные в
процессе пребывания больных в ста- табл. 5.2 материалы показывают, что
ционаре. Сравнительный анализ ране- возбудителями хронических гнойных
вой микрофлоры, выделенной из ран заболеваний наряду со стафилококка-
различного генеза, позволил выявить ми и стрептококками у большинства
определенные качественные различия больных являются г рам отрицательные
в видовом составе возбудителей ране- микробы, в основном Ps. aeruginosa
вой инфекции (табл. 5.2). и различные виды бактерий рода Pro-
Наши исследования свидетельству- teus. По данным бактериологических
ют о том, что основными возбудителя- исследований, при хронических гной-
ми острых гнойных заболеваний мяг- ных заболеваниях раневая микрофло-
ких тканей являются грамположитель- ра носит полимикробный характер и в
ные бактерии, а именно Staphylococ- 54,1 % наблюдений представлена в
cus aureus и различные виды стреп- виде микробных ассоциаций. Преоб-
тококков. В процессе лечения снижа- ладают ассоциации Staph. aureus с
ется частота выделения из гнойных грамотрицательной микрофлорой, осо-
ран Staph. aureus и Streptococcus spp., бенно Staph. aureus с Ps. aeruginosa
но значительно возрастает частота (32,6%).
выделения грамотрицательной микро- Значительное возрастание частоты
флоры, особенно Pseudomonas aerugi- выделения грамотрицательной микро-
nosa (30,8%), что является результа- флоры, особенно Ps. aeruginosa, из
том внутригоспитального инфициро- вторичных гнойных ран, было под-
вания ран. Необходимо отметить, что тверждено при бактериологическом
возбудители острых гнойных заболе- изучении микрофлоры гнойных ран у
ваний у 83,7% обследованных боль- больных сепсисом. Уже при первич-
ных представлены в виде монокуль- ных исследованиях у большинства об-
тур, среди которых при поступлении следованных из ран была выделена раз-
Staph. aureus составлял 84,9% и личная грамотрицатсльная микрофло-
Ps. aeruginosa— только 4,6%. ра (см. табл. 5.2). В 50% наблюдений
Совершенно иная картина выявлена раневая микрофлора была представле-
при бактериологическом исследова- на в виде монокультур, видовой со-
нии гнойных ран у больных, опериро- став которых был довольно разнооб-
разен, как и видовой состав микроб- микрофлоры и в первую очередь си-
ных ассоциаций. В монокультурах негнойной палочки) и в военных гос-
чаще всего обнаруживались Staph. питалях.
aureus, Ps. aeruginosa и грамотрица- Что касается микрофлоры травма-
тельные бактерии семейства Entero- тических ран (бытовая, производст-
bacteriaceae. Среди микробных ассо- венная травма и др.), то в посевах из
циаций также преобладали ассоциа- свежих ран при первичной хирургиче-
ции Staph. aureus с Ps. aeruginosa ской обработке преобладают стафило-
(20%) и с Proteus (31%). кокки как в монокультуре, так и в
ассоциациях. Лишь в единичных слу-
чаях высеваются в чистой культуре
5.2.3. СЛУЧАЙНЫЕ РАНЫ грамотрицательные микробы (сине-
гнойная и кишечная палочки, протей
В эту обширную и разнообразную и др.). Анаэробная микрофлора обна-
группу входят травматические раны руживается в 0,1% наблюдений.
различного происхождения — произ- В процессе лечения больных в стацио-
водственная, бытовая, уличная трав- наре значительно возрастает частота
мы, в нее следует включить раны во- выделения из таких ран грамотрица-
енного времени, нанесенные огне- тельной микрофлоры.
стрельным и другими видами оружия. Сравнительный анализ микрофлоры
Такие раны обычно сопровождаются «свежих» травматических ран при
значительными повреждениями тка- поступлении больных и развитии
ней, глубоким проникновением в тка- гнойных осложнений [Девятое А. А. и
ни осколков, «грязи» и остатков одеж- др., 1975] позволил установить, что
ды. Случайные раны всегда являются возбудители гнойной инфекции отли-
первично бактериально загрязненны- чаются от «уличной» микрофлоры по
ми, поскольку любое случайное ране- видовому составу, признакам патоген-
ние неизбежно сопровождается за- ности, чувствительности к антибиоти-
грязнением бактериями различных ви- кам. На основании этих данных сде-
дов. лан вывод о том, что возбудителем
Все исследователи, занимающиеся гнойной инфекции травматических
изучением микрофлоры травматиче- ран является не «уличная» микрофло-
ских и военных ран, подтвердили при- ра, попавшая в рану при бактериаль-
веденные ранее данные о глубоких из- ном загрязнении, а «госпитальная»
менениях качественного состава ране- микрофлора, которая проникает в
вой микрофлоры [Tong M., 1972; рану в случае несоблюдения правил
Klein R. et al., 1975]. Основными воз- асептики и антисептики при хирурги-
будителями инфекции ран, получен- ческой обработке раны или при после-
ных при военных действиях, являются дующих перевязках.
грамотрицательные бактерии семей- При бактериологическом исследова-
ства Enterobacteriaceae и рода Pseudo- нии микрофлоры гнойных посттравма-
monas, а также стафилококки. По тических ран нами отмечено, что но
данным J. Kovaric и соавт. (1968), качественному составу микрофлора
Т. Matsumoto и соавт. (1969), из ран их очень сходна с таковой у больных
военного времени грамотрицательные с хроническими гнойными заболева-
бактерии выделялись в 60—70%, а ниями и у больных сепсисом (см.
патогенный золотистый стафилококк табл. 5.2). Уже при первичных иссле-
в 30—40% случаев. Из грамотрица- дованиях гнойных посттравматиче-
тельных бактерий в таких ранах наи- ских ран выявлено, что наряду с вы-
более часто определяются Ps. aerugino- соким процентом выделения стафило-
sa (до 30%) и Е. coli (до 17%). кокков и стрептококков более чем у
М. Tong (1972) указывает на важ- 60% больных из ран выделялась раз-
ную роль внутригоспитальной инфек- личная грамотрицательная микро-
ции (особенно грамотрицательной флора, почти у 30% — синегнойная
палочка. Почти в 50% наблюдений возможными возбудителями как мест-
раневая микрофлора была представле- ных, так и генерализованных инфек-
на в виде ассоциаций, среди которых ционных осложнений у больных с раз-
преобладали ассоциации стафилокок- личными по генезу гнойными ранами.
ков с различной грамотрицательной При сравнительном изучении типи-
микрофлорой. Среди монокультур руемых культур стафилококков уста-
превалировали стафилококки, хотя новлено преобладание культур, отно-
грамотрицательные микробы выделя- сящихся к III (31,6%) и смешанным
лись более чем в 20% случаев. (37,7%) фагогруппам. Среди послед-
них преобладали культуры, лизиро-
вавшиеся фагами I + III и II ——
( III фа-
5.3. ХАРАКТЕРИСТИКА гогрупп. Фагами I группы лизирова-
ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ лось 24,2%, а фагами II группы —
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ только 6,5% культур. Стафилококки,
относившиеся к III группе, наиболее
Поскольку в настоящее время ста- часто лизировались фагами 47 и 85 в
филококки и грамотрицательные бак- сочетании с другими фагами этой
терии являются основными возбуди- группы. Среди стафилококков I груп-
телями раневой инфекции, представ- пы преобладали культуры, лизировав-
лялось необходимым охарактеризо- шиеся фагом 80, часто в сочетании с
вать их по основным биологическим другими фагами этой группы. Таким
критериям патогенности in vitro, изу- образом, результаты фаготипирова-
чить их типовую принадлежность и ния свидетельствуют о преобладании
чувствительность к антибактериаль- стафилококков III, I и смешанных
ным препаратам различного спектра (III ——
( I и III+II) фагогрупп в ранах
действия. больных, леченных в отделении ин-
Выделенные из гнойных ран больных ститута закрытым повязочным мето-
410 культур стафилококков были оце- дом. Следовательно, с эпидемиологи-
нены по способности коагулировать ческих позиций штаммы этих фаго-
цитратную плазму кролика (реакция групп следует рассматривать как эн-
плазмокоагуляции), синтезировать демичные, характерные для данного
ДНК-азу и образовывать токсины. стационара.
Помимо этого, изучали пигментообра- Определение чувствительности к
зование, способность ферментировать различным по механизму и спектру
углеводы (маннит в анаэробных усло- действия антибактериальным препара-
виях), а также гемолитическую и ле- там методом дисков проведено более
цитиназную (в отношении яичного чем на 1000 культурах стафилококков
желтка) активность. Выделенные (табл. 5.3). Следует отметить, что нами
культуры стафилококков типировали учитывались и культуры стафилокок-
международным набором стафилокок- ков с так называемой слабой чувстви-
ковых бактериофагов; выпускаемых тельностью. Эти культуры вошли в
Научно-исследовательским институ- группу чувствительных к тем антибак-
том эпидемиологии и микробиологии териальным препаратам, лечебные
им. Н. Ф. Гамалея АМН СССР. дозы которых могут быть повышены
Анализ полученных материалов по- во время лечения (например, группа
казал, что по таким основным тестам, пенициллинов, в том числе полусинте-
как плазмокоагулирующая, фермента- тические производные, группа цефало-
тивная и ДНК-азная активность, от споринов).
75,6 до 87,5% изученных стафило- При анализе обращает на себя вни-
кокков следует рассматривать как по- мание прежде всего тот факт, что даже
тенциально патогенные, относящиеся при такой системе учета к антибиоти-
к виду Staph. aureus. Эти данные поз- кам первого поколения в настоящее
воляют считать большинство выделен- время чувствительность резко сниже-
ных из гнойных ран стафилококков на. К таким препаратам, как бензил-
Чувствительность культур стафилококков в зависимости от характера Таблица 5.3
гнойного процесса
процент чувствительных культур Процент чувствительных культур

происхождение ран происхождение ран

всего раны всего раны


Антибактериаль- Антибактериаль-
{раны пост- после раны у (раны пост- после раны у
ный препарат ный препарат
различ- трав острых боль- различ- трав острых боль-
ного мати- гной- ных ного мати- гной- ных
генеза) ческие ных за- сепси- генеза) ческие ных за- сепси-
раны болева- сом раны болева- сом
ний ний

Бензилпеницил- 22,5 29,4 24,8 9,9 Тетрациклин 36,4 37,7 40,4 20,2
лин
Оксациллин 81,6 84,0 82,6 70,5 Стрептомицин 39,3 36,4 45,4 21,3
Ампициллин 46,8 38,1 52,0 24,0 Канамицин 62,7 54,1 67,8 66,4
Карбенициллин 67,5 63,3 77,4 54,5 Гентамицин 90,1 88,1 90,4 89,6
Ценорин (цефа- 85,8 89,6 84,2 76,2 Келфизин (суль- 43,3 43,2 37,8 31,8
лоридин) фален)
Эритромицин 59,4 57,5 65,6 49,4 Ортосульфин 44,5 53,2 46,2 29,5
Олеандомицин 51,1 52,1 36,0 42,7 Фурагин 75,7 55,5 81,3 74,9
Ристомицин 69,8 71,9 70,1 67,4 Диоксидин 75,6 82,8 76,1 66,6
Левомицетин 37,3 37,3 42,0 20,7

пенициллин, стрептомицин, тетраци- ко применяемым в клинике: к бензил-


клин проявляло чувствительность всего пенициллину — 80 %, тетрациклину —
20—40% изученных культур. К полу- 77%, левомицетину — 64%, эритроми-
синтетическим пенициллинам широко- цину — 62% и стрептомицину — 54%.
го спектра действия (ампициллин, кар- Отмечались высокие уровни рези-
бенициллин) оказались чувствительны- стентности к этим препаратам. Так,
ми 45—65% культур, в то время как для тетрациклина, левомицетина,
к полусинтетическому противостафи- стрептомицина и эритромицина мини-
лококковому пенициллину (оксацилли- мальная подавляющая концентрация
ну) проявляло чувствительность при- (МПК) для большинства культур со-
мерно столько же культур, сколько и к ставляла 50—800 мкг/мл, а для бен-
цепорину (соответственно 81,6 и зилпенициллина — 25—800 мкг/мл.
85,8%). К препаратам группы противо- Штаммы, устойчивые к полусинтетиче-
стафилококковых антибиотиков, или скому пенициллину — ампициллину,
антибиотиков резерва (эритромицин, составляли 59%, а к пенициллиназо-
олеандомицин, ристомицин) чувстви- устойчивому полусинтетическому пе-
тельность проявляло 50—70% изучен- нициллину — метициллину — 29%.
ных культур. Из антибиотиков группы Все изученные культуры стафилокок-
аминогликозидов наибольшее число ков были чувствительны к фузидину
культур (90,1%) обладало чувстви- и рифампицину; МПК этих антибио-
тельностью к гентамицину, а к другим тиков составляла 0,005—1,6 мкг/мл.
препаратам этой группы чувствитель- Установлена разная степень чувст-
ность была на уровне 60—80%. вительности культур стафилококков к
Эти материалы получили дальнейшее двум аминогликозидам — канамицину
подтверждение и подверглись детали- и гентамицину. В то время как к кана-
зации при изучении чувствительности мицину оказались устойчивыми 42%
стафилококков с помощью метода се- культур стафилококков, культур,
рийных разведений в жидкой питатель- устойчивых к гентамицину, не обнару-
ной среде. Выявлено большое количе- жено, а МПК гентамицина для изучен-
ство культур стафилококков, устойчи- ных культур стафилококков составля-
вых к «старым» антибиотикам, широ- ла 0,005—1,6 мкг/мл.
С учетом высокой частоты выделе- эти культуры проявляют высокую
ния синегнойной палочки из гнойных устойчивость к «старым» антибиоти-
ран свыше 400 выделенных ее культур кам, в том числе к «старым» амино-
было изучено in vitro с использовани- гликозидам (к канамицину было чув-
ем биологических критериев патоген- ствительно всего 44,4%, к стрепто-
ности. Оказалось, что от 50 до 80% из мицину— 29,2% изученных культур).
них обладали биохимической активно- По нашим данным, культуры сине-
стью (по различным тестам), что позво- гнойной палочки были высокочувст-
ляет рассматривать их как потенциаль- вительны лишь к современным амино-
ных возбудителей раневой инфекции. гликозидам: к гентамицину — 82,6%,
Иммунотипирование выделенных к сизомицину и тобрамицину — около
культур синегнойной палочки с по- 90% культур. Хорошая чувствитель-
мощью сывороток по Фишеру к 7 им- ность культур синегнойной палочки
мунотипам показало, что в отделении выявлена в отношении карбеницил-
ран и раневой инфекции Института лина (около 70% культур), полимик-
хирургии им. А. В. Вишневского пре- сина (75%) и диоксидина (около
обладают иммунотипы 6,7 и 2, на долю 60%).
которых приходится почти 80% типи- Учитывая, что современная анти-
руемых культур. Эти штаммы являют- бактериальная терапия должна в пер-
ся эндемичными для данного стацио- вую очередь основываться на принци-
нара. пе этиотропности и достоверном зна-
Проведенное методом дисков опре- нии чувствительности возбудителя к
деление чувствительности более чем антибактериальным препаратам, а
400 клинических штаммов синегной- также то, что удельный вес грамот-
ной палочки (табл. 5.4) показало, что рицательной инфекции возрастает,
Чувствительность культур Ps. aeruginosa, выделенных из гнойных ран, к Таблица ЬЛ
антибактериальным препаратам

Антибактериальный пре- Процент чувствитель- Антибактериальный пре- Процент чувствитель-


парат ных культур парат ных культур

Бензилпенициллин 0 Стрептомицин 29,"4


Ампициллин 6,2 К а п а м и ни II 44,4
Карбенициллин 69,2 Гентамицин 82,6
Эритромицин 11,1 Тобрамицин 85,6
Олеандомицин 5,5 Сизомицин 88,6
Рифампицин 15,6 Полимиксин 75,0
Левомицетин ПД Диоксидин 57,8
Тетрациклин 24,4

целесообразно охарактеризовать чув- первого поколения — стрептомицину и


ствительность к антибактериальным канамицину — было устойчиво со-
препаратам и других грамотрицатель- ответственно 72% и 61% культур рода
ных бактерий — возбудителей раневой Proteus. По отношению к полу син-
инфекции. тетическим пенициллинам частота
При определении чувствительности устойчивых к ампициллину штаммов
к антибиотикам культур бактерий достигала 54%, а к карбеницил-
рода Proteus обнаружено, что наи- лину — 26%. Аналогичная картина
большей антибактериальной актив- наблюдалась и в отношении культур
ностью обладают современные амино- кишечной палочки, выделенных из
гликозиды — гентамицин, сизомицин, гнойных ран. Отмечался высокий про-
тобрамицин; количество устойчивых цент устойчивых культур к «старым»
культур составило соответственно антибиотикам — стрептомицину (62%)
4,2%, 2% и 6,1%. К аминогликозидам и канамицину (56%) и высокая чувст-
вительность культур кишечной палоч- зволили сформулировать концепцию о
ки к новым аминогликозидам. ведущей роли количественного факто-
Анализ приведенных материалов ра (количество микробов в 1 г биопта-
позволяет сделать вывод, что при ле- та раны) в развитии и генерализации
чении стафилококковой инфекции раневой инфекции. В настоящее время
наиболее перспективными из совре- метод комплексного бактериологиче-
менных антибиотиков являются фузи- ского анализа биоптатов ран, вклю-
дин, оксациллин, цепорин и современ- чающий изучение видового состава и
ный антисептик диоксидин. Препаратами количества микробов, нашел широкое
резерва остаются гентамицин и рифам- применение в клинической практике
пицин. При лечении раневой инфек- как один из наиболее информативных
ции, вызванной грамотрицательными и объективных лабораторных показа-
бактериями, препаратами выбора яв- телей.
ляются антибиотики из группы амино-
гликозидов — гентамицин, сизомицин,
тобрамицин, полусинтетический нени- 5.4.1. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ
циллин-карбенициллин, а также цефа- КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ
лоспорины второго и третьего поколе- ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ния и антисептик диоксидин. При ОБРАБОТКЕ ГНОЙНЫХ РАН
тяжелых формах грамотрицательной
инфекции рекомендуются сочетания Хирургическая обработка гнойных
аминогликозидов с полусинтетиче- ран различного происхождения явля-
скими пенициллинами и цефалоспори- ется основным методом их лечения.
нами в соответствующих терапевтиче- Как показали наши исследования,
ских дозах (см. главу 9). видовой состав микрофлоры гнойных
ран в процессе хирургической обра-
5.4. КОМПЛЕКСНОЕ ботки существенно не изменялся, но
наблюдались значительные колебания
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ уровня бактериальной обсемененности
ИССЛЕДОВАНИЕ ткани раны. Так, если до операции
БИОПТАТОВ ГНОЙНЫХ РАН число бактерий менее 105 на 1 г ткани
было у 52,3% больных, то после хи-
Методические принципы количе- рургической обработки раны у 87,8%
ственной бактериологии раневой ин- оно стало ниже критического уровня.
фекции позволили установить, что Последующая обработка раны пуль-
количественный показатель содержа- сирующей струей раствора антисеп-
ния бактерий в 1 г биоптата раны тика дополнительно снижала уровень
является объективным лабораторным обсемененности ран еще на 1—2 по-
тестом, отражающим характер тече- рядка. Таким образом, на завершаю-
ния раневого процесса и позволяющим щем этапе хирургической обработки
врачу контролировать полноценность уровень бактериальной обсеменен-
хирургической обработки гнойного ности ран был минимальным: у 16,2%
очага. Количественные исследования больных содержание бактерий в 1 г
микробов в расчете на 1 см 2 поверх- ткани раны составляло 10 ' —10 2,
ности и на 1 г биоптата раны прово- у 50%—менее 10 ', у 11,7% роста
дились по методике, разработанной микрофлоры не обнаружено.
L. Brentano (1965), С. P. Baxter и По нашим данным, уровень бакте-
соавт. (1973), Е. С. Loeble и соавт. риальной обсемененности биоптатов
(1974) и модифицированной в лабора- ран в процессе операции является
тории микробиологии и иммунологии информативным показателем качества
Института хирургии им. А. В. Виш- хирургической обработки гнойных
невского [Колкер И. И. и соавт., 1980]. очагов различной этиологии и корре-
Результаты многолетних клинико- лирует с клинической картиной и
бактериологических исследований по- исходом заживления. Если содержа-
ние бактерий в ране становится зна- неза и влияния на нее традиционных
чительно ниже критического уровня, методов лечения таких ран под повяз-
то заживление ран, как правило, про- ками и тампонами с антисептиками и
текает без осложнений, первичным мазями.
натяжением. В тех случаях, когда В отделении ран и раневой инфек-
развивается нагноение ран, количе- ции Института хирургии им. А. В. Ви-
ство бактерий в ране чаще всего со- шневского разработан и применяется
ставляет более 10 5 на 1 г ткани. новый, бесповязочный метод лечения
Таким образом, имеется непосредст- ран в управляемой абактериальной
венная зависимость между уровнем среде (УАС). Бактериологические ис-
бактериальной обсемененности ран, следования воздуха внутри изолятора,
качеством хирургической обработки и проводившиеся каждые 2—3 нед, не
последующим течением раневого про- выявили роста микрофлоры, а при
цесса в гнойных очагах различного помощи счетчика пылевых частиц
происхождения. A3-5 была установлена минимальная
степень загрязненности воздуха. Это
5.4.2. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ позволяет считать, что в изоляторах
КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ УАС создается практически безми-
кробная среда. Изучение видового
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН состава микрофлоры гнойных ран
В УПРАВЛЯЕМОЙ показало, что до лечения в УАС высе-
АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ валась «обычная» микрофлора со зна-
чительным преобладанием грамотри-
Приведенные выше материалы ка- цательных бактерий (табл. 5.5). Уже
сались микробиологической характе- через 5—7 дней значительно снижа-
ристики гнойных ран различного ге- лась частота выделения грамотрица-
Изменение видового состава микрофлоры биоптатов гнойных ран при Таблица 5.5
лечении их в УАС

% больных
Staph. Staph. Proteus Coli— Ps. ae- грампо- роста
Срок исследования epid. aureus Str. spp. spp. Entero rugi- ложите- микро-
bacter nosa льные флоры
палочки нет

До лечения 12,1 46,2 6,1 22,7 23,5 49,2 4,5


В процессе лечения:
через 5—7 сут 16,2 59,0 17,1 12,6 15,3 27,9 4,5 —
. 10—14 » 14,0 50,8 10,2 4,7 7,0 17,9 5,5 5,5

Уровни бактериальной обсемененности гнойных ран при лечении в Таблица 5.6


управляемой абактериальной среде (в %)

Процент больных с содержанием микробов в 1 г ткани

менее 10 5 10 5 и более
Срок исследования
роста
всего микро- 10' 101—102 103—101 всего 10 5 —10 6 10 7 —10 9
флоры
нет

До лечения в УАС 46,9 — 16,1 22,6 61,3 53,1 61,4 38,6


В процессе лечения в УАС:
через 5—7 дней 74,8 3,7 26,5 9,6 60,2 25,2 89,3 10,7
» 10—14 . 90,6 9,5 31,9 9,5 49,1 9,4 91,7 8,3
тельных бактерий, которые к 10— гических исследований полностью со-
14-му дню лечения в УАС выделялись впадают с клиническими наблюдения-
редко. ми, свидетельствующими о значитель-
В процессе лечения в УАС за ко- ном сокращении сроков подготовки
роткий срок происходит существенное ран к кожной пластике при лечении
снижение бактериальной обсеменен- в УАС. Таким образом, результаты
ности ран (табл. 5.6). До лечения в комплексного бактериологического об-
УАС уровень бактериальной обсеме- следования могут служить информа-
ненности ран выше критического в тивным лабораторным показателем
53,1% случаев, через 5—7 дней — для оценки эффективности различных
только в 25,2% и через 10—14 дней методов лечения гнойных ран.
лечения в 90,6% становился ниже
10 5 в 1 г ткани раны. При этом у
9,5% больных роста микрофлоры не
обнаружено, а у 41,4% обсеменен- 5.5. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ
ность ран была минимальной: у АСПЕКТЫ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ
31,9% — менее 10 ', у 9,5% — 10 '— АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ
10 микробов на 1 г ткани.
При сравнительном изучении уров- За последние годы среди возбудите-
ня бактериальной обсемененности ран лей гнойных хирургических инфекций
в зависимости от способа лечения значительно возрос удельный вес так
установлено, что при лечении в УАС называемых неклостридиальных анаэ-
уже через 4—6 дней число микробов робов. Интенсивное развитие техники
в тканях существенно снижается, в то анаэробной бактериологии позволило
время как при лечении традицион- достичь определенных успехов в изу-
ными методами (под повязками) со- чении проблемы неклостридиальной
держание бактерий в ранах до 20 суток анаэробной инфекции. Эти успехи
находится на критическом уровне связаны с этиологической расшифров-
(табл. 5.7). кой указанных инфекций, проведением
клинико-бактериологических исследо-
Таблица 5.7 ваний с целью определения критериев
Бактериальная обсемененность гнойных пост- клинической диагностики, разработкой
травматических ран при лечении в УАС и оптимальных методов хирургического
методом повязок ( М ± т ) и антибактериального лечения, изуче-
Число микробов i i 1 г ткани
нием механизмов патогенеза неклост-
ридиальной анаэробной инфекции
Срок исследования
лечение в УАС
лечение под [Столбовой А. В., 1981; Finegold S.,
повязками
1977, 1980; Sutter V. et al., 1977, 1980].
5
Облигатные неспорообразующие
До лечения 8- 10 ± 0 , 6 5 1- 1 0 6 ± 0 , 4 1
В процессе лечения:
анаэробные микроорганизмы прини-
через 1—3 сут 2- 10 " + 0 , 4 1 4- 1 0 5 + 0,64
мают участие в развитии большинства
» 4—И дней 1- 3
10 + 0 , 3 1 3- 105±0,48 гнойно-воспалительных процессов, в
» 13—20 сут 3- 2
К) + 0 , 3 8 3- 104±0,39 том числе при раневой инфекции.
Значительную роль играют неклост-
ридиальные анаэробы при инфекциях
Следовательно, при лечении в УАС мягких тканей [Gorbach S. et al., 1974;
уже на 4—6-й день создается возмож- Finegold S., 1980].
ность закрытия ран аутотранспланта- Как правило, неклостридиальные
тами. При ведении ран под повязками анаэробные инфекции имеют эндоген-
бактериальная обсемененность ран ное происхождение, т. е. вызываются
снижается ниже критического уровня неспорообразующими анаэробами,
лишь к 21—40-му дню, что крайне занимающими доминирующее поло-
затягивает сроки выполнения аутодер- жение в нормальной микрофлоре че-
мопластики. Результаты бактериоло- ловека. По данным S. Finegold (1980),
среди неспорогенных анаэробов, ляется весьма простым, но, на наш
имеющих наибольшее клиническое взгляд, получаемые результаты не
значение, в первую очередь выделяют достаточно достоверны. В то же время
группу неспорообразующих грамотри- исследование в ультрафиолетовых лу-
цательных палочек (различные виды чах обладает высокой достоверностью,
Bacteroides и Fusobacterium), группу но дает возможность выявлять лишь
грамположительных кокков (Peptococ- одну группу микроорганизмов (Bacte-
cus и Peptostreptococcus) и группу roides melaninogenicus). Ускоренная
грамположительных неспорообразую- диагностика позволяла дать ориенти-
щих палочек (Bifidobacterium, Eubac- ровочный ответ через 48 ч. Она вклю-
terium и др.). Основной особенностью чает анаэробное культивирование
гнойно-воспалительных заболеваний нативного материала на селективной
с участием неспорогенных анаэробов желчно-эскулиновой среде с канами-
является их полимикробный характер, цином для обнаружения группы Bac-
обусловленный как анаэробными, так teroides fragilis, исследование пер-
и аэробными микроорганизмами [Gor- вичного посева в ультрафиолетовых
bach S., Bartlett J., 1974]. лучах, предварительную диагностику
Несмотря на достигнутые успехи, с учетом морфологии колоний, вырос-
многие вопросы диагностики, пато- ших при первичном посеве в анаэроб-
генеза, клиники и лечения неклостри- ных условиях, сравнительный анализ
диальной анаэробной инфекции дале- микрофлоры, выросшей при посеве
ки от решения. В отечественной прак- в аэробных условиях, и морфотипов
тике как для бактериологов, так и для клеток в мазке из патологического
клиницистов проблема борьбы с не- материала, окрашенного по Граму.
клостридиальной анаэробной инфек- Полное бактериологическое иссле-
цией — одна из наименее изученных. дование занимало 5—7 дней. Посев
Мы располагаем данными исследо- патологического материала произво-
вания микробного пейзажа гнойных дили на плотные и жидкие питатель-
ран 99 больных, у которых на осно- ные среды. В качестве плотной среды
вании клинической картины предпола- использовали кровяной агар для бак-
гали неклостридиальную анаэробную тероидов (КАБ) с добавлением гемина
инфекцию. В зависимости от генеза и витамина К, в качестве жидкой —
раны больные были разделены на три среду, приготовленную на мясо-пептон-
группы: в первую включены больные ном бульоне с добавлением ингреди-
с посттравматическими ранами, во ентов, входящих в состав КАБ, и ин-
вторую — с первичными гнойными дикатора анаэробиоза резазурина.
ранами и в третью — с нагноением Посевы инкубировали в микроана-
послеоперационных ран. эростатах отечественного производ-
В качестве исследуемого материала ства (модель 752), а также фирмы
использовали биоптаты раны или «Oxoid» (Англия) с использованием
пунктаты содержимого гнойного оча- трехкомпонентной газовой смеси
га, которые доставляли в лабораторию (Н 2 —10%, СО 2 —10%, N 2 —80%) в
с соблюдением условий анаэробиоза. течение 48—72 ч при 37° С. Парал-
Для экспресс-диагностики использо- лельно проводили культивирование
вали два метода: микроскопию натив- патологического материала в аэроб-
ного материала, окрашенного по Гра- ных условиях. Идентификацию не-
му с целью выявления морфологиче- спорогенных анаэробов проводили на
ски характерных типов, и исследо- основании оценки комплекса свойств:
вание нативного материала в ультра- морфологических, культуральных,
фиолетовых лучах для обнаружения биохимических, тестов антибиотико-
группы Bacteroides melaninogenicus. чувствительности и толерантности.
Эти методы позволяли дать ориенти- Анаэробные микроорганизмы найде-
ровочный ответ через 1—2 ч. Метод ны у 73 из 99 обследованных. Харак-
микроскопии нативного материала яв- терной особенностью микрофлоры
гнойных ран у этих больных являлась ложительные палочки (см. табл. 5.8).
многокомпонентность микробных В анаэробном компоненте микрофло-
ассоциаций. Роль неспорообразующих ры не отмечено каких-либо сущест-
анаэробов как единственного этиоло- венных различий, связанных с генезом
гического фактора была незначитель- раны. Однако у больных с послеопе-
на: лишь у 2 (2,8%) больных эти рационными гнойными ранами наблю-
микроорганизмы обнаружены без далась тенденция к более частому
аэробных ассоциантов. У 71 больного выделению бактерий рода Bacteroides
инфекционный процесс носил смешан- по сравнению с грамположительными
ный аэробно-анаэробный характер. кокками. Наиболее выраженные осо-
Микробный пейзаж был представлен бенности в спектре неспорогенных
бактериальными ассоциациями, вклю- анаэробов обусловлены локализацией
чающими неспорообразующие анаэро- гнойного очага. Бактерии рода Bacte-
бы, аэробные и факультативно-ана- roides в 2 раза чаще, чем анаэробные
эробные микроорганизмы, а также грамположительные кокки выявлялись
спорообразующие анаэробные бакте- при локализации гнойного очага в
рии рода Clostridium. Следует отме- брюшной стенке. Одинаковой была
тить, что последние были выделены частота обнаружения этих двух групп
у И из 73 (15,1%) больных (табл. 5.8). бактерий в гнойных очагах, располо-
У 3 больных они были единственными женных в области нижних конечнос-
представителями анаэробной микро- тей. Обратную зависимость мы на-
флоры, у 8 находились в ассоциации блюдали при расположении гнойного
с неспорогенными анаэробами и аэроб- очага в мягких тканях грудной стенки,
ными микроорганизмами. Клиниче- верхних конечностей, головы и шеи:
ские проявления клостридиальной частота обнаружения грамположитель-
инфекции лишь у 2 больных. ных анаэробных кокков была в 2 раза
Согласно проведенным исследова- выше, чем Bacteroides.
ниям, основными представителями не- Спектр ассоциативной аэробной и
спорогенных анаэробов как в моно- факультативно-анаэробной микрофло-
культуре, так и в ассоциациях явля- ры был достаточно широк и включал
лись бактерии рода Bacteroides (Bac- различных представителей семейства
teroides fragilis, Bacteroides melanino- Enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa,
genicus, Bacteroides spp.), которые об- Acinetobacter, Staph. aureus, Staph.
наружены у 51 (69,8%) больного, и epidermidis, |3-гемолитический стреп-
грамположительные кокки (Peptococ- тококк, энтерококк. Частота выявле-
cus, Peptostreptococcus), найденные у ния грам отрицательной микрофлоры
43 (58,9%). У 16 больных из патоло- составила 75,3%, грамположитель-
гического материала выделены ана- ной — 73,9%.
эробные неспорообразующие грампо- Анализ структуры микробных ассо-

Микрофлора гнойных ран при неклостридиальной анаэробной инфекции Таблица 5.8

Частота обнаружения различных видов микроорганизмов


(число больных)
неспорообразующие анаэробные спорообра- аэробные и факуль-
Вид раны Всего зующие тативно-а *аэробные
грамотри- анаэробные
цательные грамполо- грамполо- (род Clostri- грамотри- грамполо-
(род Bacte- жительные жительные dium) цатель- житель-
roides) кокки палочки ные ные

Посттравматическая 33 23 21 6 9 27 25
Первичная 21 12 12 3 1 13 17
Послеоперационная 19 16 10 7 1 15 12

И того... 73 51 43 16 11 55 54
(69,8%) (58,9%) (21,9%) (15,1%) (75,3%) (73,9%)
циаций показал, что их многокомпо- фекционном процессе, что тем не
нентность в большей мере обуслов- менее не исключает необходимости
лена разнообразием видов аэробной определения антибиотикограмм в це-
микрофлоры, нежели анаэробной. Как лях коррекции антибиотикотера-
правило, неспорогенные анаэробы в пии. Кроме того, увеличивается число
микробной ассоциации были представ- сообщений о повышении резистент-
лены 1—2 видами, и лишь у 14 ности различных видов неспорогенных
(19,2%) больных выделено 3—4 вида. анаэробов к пенициллину, цефалоспо-
Аэробный компонент был представлен ринам, тетрациклину, клиндамицину и
3—5 видами в 32,9% случаев. Высо- нитроимидазолу. Как было показано,
кая частота обнаружения ассоциатив- устойчивость к р-лактамным антибио-
ной аэробной микрофлоры и разно- тикам вызывается плазмидами, что
образие ее видов свидетельствуют, увеличивает опасность быстрого
что при гнойных заболеваниях мягких распространения резистентности к
тканей на основании только качест- названным препаратам [Tally F., Мо-
венной характеристики микробного lomy M., 1982; Railings L., 1982]. Это
пейзажа нельзя достаточно полно обстоятельство обусловливает необхо-
оценить роль неспорообразующих димость постоянного контроля анти-
анаэробных микроорганизмов как ве- биотикочувствительности неспороген-
дущего этиологического фактора. ных анаэробов, так как в противном
Мы попытались в качестве косвен- случае эмпирическая терапия может
ного критерия применить количествен- оказаться неэффективной.
ные характеристики, в частности Сложность антибактериальной тера-
определение количества аэробных бак- пии инфекций с участием неспороген-
терий в биоптате раны в расчете на ных анаэробов связана с тем, что эти
1 г ткани. У 24 из 56 (42,9%) больных инфекции, как правило, имеют поли-
этот показатель не превышал крити- микробный характер, обусловленный
ческого уровня, т. е. был меньше 105 как анаэробным, так и аэробным ком-
микробов в 1 г ткани. По-видимому, у понентами. Вместе с тем известно,
этих больных при наличии выражен- что антибактериальные спектры ряда
ной клинической картины главную антибиотиков, широко используемых в
этиологическую роль в инфекционном практике, для аэробов и анаэробов
процессе могут играть неклостри- не совпадают. Это относится, в част-
диальные анаэробы. У 32 (57,1%) ности, к аминогликозидам, которые
больных содержание аэробных бакте- неактивны в отношении неспороген-
рий соответствовало критическому ных анаэробов, к цефалоспоринам и
уровню либо превышало его. Вероят- пенициллинам, неактивным в отноше-
но, у этих больных в развитии заболе- нии Bacteroides fragilis. Линкомицин,
вания основное значение имеет слож- клиндамицин, метронидазол, обычно
ное синергидное взаимодействие ана- используемые при лечении анаэроб-
эробных и аэробных микроорганиз- ных инфекций, неактивны в отноше-
мов. Следует подчеркнуть, что взаимо- нии энтеробактерий [Persival A. et al.,
отношения аэробных и неклостри- 1978]. Все это свидетельствует о необ-
диальных анаэробных бактерий в ин- ходимости использования сочетания
фекционном процессе представляют антибиотиков, направленных на ана-
чрезвычайно сложную и требующую эробный и аэробный компоненты мик-
дальнейшего изучения проблему. робной ассоциации.
Подход к антибактериальной тера- Большинство исследователей отме-
пии инфекций, вызываемых неспоро- чают некоторые различия между ан-
генными анаэробами, имеет некоторые тибактериальными спектрами грам-
особенности. Прежде всего — это отрицательных неспорообразующих
«эмпирическое» назначение антибакте- анаэробов родов Bacteroides и Fuso-
риальных препаратов после того как bacterium и анаэробных кокков, как
установлено участие анаэробов в ин- грамположительных, так и грамотри-
дательных. В табл. 5.9 представлены цефокситин активен в отношении
данные о чувствительности этих бак- Bacteroides fragilis. Из десяти пере-
терий к ряду антибиотиков [Watt В., численных в табл. 5.9 препаратов эти
1979]. бактерии высокочувствительны лишь
Необходимо особо остановиться на к пяти: клиндамицину, хлорамфени-
чувствительности к антибиотикам колу, карбенициллину, метронидазолу
Bacteroides fragilis. Среди неспорооб- и цефокситину. По мнению большин-
разующих анаэробов этот вид являет- ства исследователей, препаратами, об-
ся наиболее устойчивым к широкому ладающими в отношении неспороген-
кругу антибиотиков, что имеет боль- ных анаэробов наибольшей актив-
шое значение ввиду значительной ностью, являются: пенициллины (кро-
частоты обнаружения его в патологи- ме Bacteroides fragilis), клиндамицин,
ческом материале. Устойчивость Bac- линкомицин, хлорамфеникол, цефок-
teroides fragilis к Р-лактамным анти- ситин, метронидазол [Finegold S.,
биотикам (пенициллины, цефалоспо- 1977; McCloskey R., 1979].
рины) объясняется действием |3-лак- Изучение чувствительности к анти-
тамаз, образуемых этими бактериями. бактериальным препаратам, проведен-
Только устойчивый к Р-лактамазам ное нами на клинических штаммах

Активность антибактериальных препаратов в отношении клиничесга зна- Таблица Ь.Ь


чимых неспорогенных анаэробов [Watt В., 1979]
Другие Другие
Анаэроб- грамотри- Анаэроб- грамотри-
ные кокки цательные ные кокки цательные
(грампо- Bacteroi- анаэроб- (грампо- Bacteroi- анаэроб-
Антибиотики ложитель- des fragi- ные бакте- Антибиотики ложитель- des fragi- ные бакте-
ные и гра- lis рии (Вас- ные и гра- lis рии (Вас-
мотрица- teroides мотрица- teroides
тельные) spp., Fuso- тельные) spp., Fuso-
bacterium) bacterium}

Пенициллин + + + Устой- Хлорамфеникол + + + + + + + + +


чивые Тетрациклин + + +
Эритромицин + + + + + Карбенициллин + + + + + + + +
Линкомицин + + + Цефалоспорины + + + + + + +
Клиндамицин + + Цефокситин + + + + + +
Метронидазол + + + + + +
П р и м е ч а н и е . -| слабая активность, +Н умеренная активность,
++И хорошая активность.

грамположительных кокков, показало, при определении чувствительности к


что все изученные культуры прояв- актибактериальным препаратам грам-
ляли высокую чувствительность к отрицательных неспорообразующих
большинству используемых препара- анаэробных бактерий рода Bacteroi-
тов: пенициллину, ампициллину, кар- des, свидетельствуют о наибольшей
бенициллину, эритромицину, левомице- активности в отношении этих микро-
тину, диоксидину. К метронидазолу организмов левомицетина, линкомици-
было чувствительно 84,6% культур. на, метронидазола, карбенициллина,
Наименьшая активность отмечена у эритромицина и диоксидина. В целом
тетрациклина и линкомицина — следует отметить, что данные по
61,5% чувствительных штаммов. Про- антибиотикочувствительности неспо-
цент чувствительных штаммов к це- рогенных анаэробных микроорганиз-
фалоспоринам (цепорин, цефамезин, мов в отношении значительного числа
цефалотин) варьировал между 77,0 и антибиотиков существенно варьируют.
84,6%. Все изученные штаммы были Одной из возможных причин этого, по-
устойчивы к аминогликозидам. Пред- видимому, являются отсутствие стан-
варительные результаты, полученные дартизации в используемых методах.
Дальнейшее совершенствование и уни- путями: дыхательные пути носите-
фикация методов определения анти- ля — воздух — рана, дыхательные пу-
биотикочувствительности неспороген- ти носителя — его руки — рана, дыха-
ных анаэробов является важным эта- тельные пути носителя — используе-
пом, способствующим успешной тера- мые предметы — кожа больного —
пии инфекций, вызываемых этими рана [Чистович Г. Н., 1969].
микроорганизмами. Признавая важную роль воздушной
среды (особенно в палатах и перевя-
зочных) как возможного пути рас-
5.6. ВНУТРИГОСПИТАЛЬНАЯ пространения патогенных стафило-
ИНФЕКЦИЯ кокков в хирургических стационарах,
следует особо отметить значение кон-
В настоящее время этот вопрос тактного пути заражения через руки
приобрел особую актуальность [Беля- медицинского персонала и загрязнен-
ков В. Д. и др., 1976; Лошонци Д., ные объекты внешней среды.
1978]. Прежде всего заслуживает рас- Бактериологические исследования в
смотрения проблема внутригоспиталь- хирургических стационарах показали,
ной инфекции в отношении установле- что предметы обихода, белье, одеяла,
ния основных источников и путей рас- мебель и сами помещения часто инфи-
пространения стафилококков в хирур- цированы патогенными стафилококка-
гических стационарах. Источниками ми, которые, как известно, весьма
их распространения могут быть как устойчивы к внешним воздействиям и
больные, так и медицинский персонал. могут длительное время сохраняться
Не исключая возможности эндогенного на различных объектах. Выживае-
инфицирования больных, все исследо- мость патогенных стафилококков на
ватели признают ведущую роль экзо- белье, полотенцах, салфетках и дру-
генного их инфицирования во время гих предметах обихода при комнатной
пребывания в стационарах, что и температуре весьма продолжительна
обусловливает развитие «стафилокок- (35—50 дней), на процедурных сто-
кового госпитализма». В клиниках об- лах, стенах, других предметах твер-
щехирургического профиля при на- дого инвентаря десятки дней [Смирно-
личии большого контингента больных ва А. М. и др., 1977].
с различными гнойно-воспалительны- Отмечая важную роль стафилокок-
ми заболеваниями главную роль в рас- ков как одного из основных возбуди-
пространении стафилококковой ин- телей внутригоспитальных инфекций,
фекции играют в первую очередь необходимо подчеркнуть, что в послед-
больные. Гнойные раны являются мас- ние годы среди возбудителей внутри-
сивным резервуаром, откуда патоген- больничных инфекций значительно
ные стафилококки контактным или возрос удельный вес грамотрицатель-
воздушно-капельным путем распрост- ных микробов семейства Enterobacte-
раняются по хирургическому стацио- riaceae и рода Pseudomonas. Если в
нару. Вот почему обязательна строгая 50-х годах среди возбудителей внутри-
изоляция таких больных. больничных инфекций преобладали
Важным источником распростране- стафилококки («стафилококковая
ния патогенных стафилококков в хи- внутрибольничная чума»), то с конца
рургических стационарах являются 60-х годов непрерывно возрастает час-
«злостные» носители из числа боль- тота внутрибольничных инфекций,
ных и медицинского персонала, так вызванных грамотрицательными бак-
как именно они служат основным ре- териями [Finland M., 1975; Grave-
зервуаром патогенных стафилококков nitz A., 1975]. В настоящее время час-
в коллективах. Патогенные стафило- тота внутрибольничных инфекций,
кокки локализуются главным образом вызванных грамотрицательными мик-
в верхних дыхательных путях, откуда робами, возросла, например, в США
происходит заражение различными и ФРГ в 14 раз. Они явились возбу-
дителями 60% внутрибольничных ин- об источниках и путях распростра-
фекций, зарегистрированных в этих нения грамотрицательных микробов
странах. Особенно повысился удель- (в частности синегнойной палочки) в
ный вес синегнойной палочки, кото- хирургических стационарах. Если в
рую стали выделять как возбудителя отношении стафилококков известно,
различных по клинической форме что основным местом их обитания
внутрибольничных инфекций в 2,2 ра- является слизистая оболочка носа и
за чаще [Alexander J. et al., 1976]. что почти 50—60% практически здо-
Основными возбудителями внутри- ровых людей являются носителями
больничных инфекций в последние го- стафилококков и могут стать источ-
ды стали полирезистентные штаммы ником внутрибольничных инфекций,
Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Es- то вопрос об источниках обитания
cherichia и других представителей се- грамотрицательных микробов мало
мейства Enterobacteriaceae. Сравни- изучен. По мнению исследователей,
тельный анализ основных возбудите- основное место обитания синегнойной
лей внутригоспитальных инфекций палочки — желудочно-кишечный
показал уменьшение за последние го- тракт человека. С фекальными загряз-
ды частоты выделения стафилококков нениями синегнойная палочка попа-
и стрептококков и значительное воз- дает в окружающую среду (почва, во-
растание частоты выделения микробов да, пища, объекты внешней среды).
группы Klebsiella — Enterobacter и осо- Однако частота выделения синегной-
бенно Ps. aeruginosa. В последние го- ной палочки из кишечника практиче-
ды и в нашей стране отмечается воз- ски здоровых людей колеблется в пре-
растание удельного веса грамотрица- делах — от 0 до 20% и более высо-
тельных микробов среди возбудителей кого уровня [Komminos S. D. et al.,
гнойных осложнений после хирурги- 1977].
ческих вмешательств [Беляков В. Д. При обследовании практически здо-
и др., 1976; Квачук Г. Н., 1977]. ровых людей установлено, что здоро-
Одним из основных возбудителей вая кожа и верхние дыхательные пути
современных внутригоспитальных ин- в норме синегнойной палочкой не за-
фекций среди представителей грам- селены. Более того, синегнойная па-
отрицательных бактерий является си- лочка, нанесенная на поверхность здо-
негнойная палочка. По данным J. Ben- ровой кожи, быстро погибает, а влаж-
nett (1974), из 90 000 больных, нахо- ные участки кожи (подмышечная об-
дившихся на лечении в госпиталях ласть, пролежни) могут стать источни-
общей хирургии, внутрибольничная ком размножения синегнойной палочки
инфекция, вызванная синегнойной па- [Lowbury J., 1975].
лочкой, была зарегистрирована у Очень важен, но практически почти
544, т. е. практически около 7 больных не изучен вопрос о путях передачи
из 1000 госпитализированных стра- грамотрицательных микробов, в част-
дают от внутригоспитальной синегной- ности синегнойной палочки, в хирур-
ной инфекции. гических стационарах. Если в отно-
Высокая полирезистентность сине- шении стафилококков ряд исследова-
гнойной палочки к основным антибак- телей на первое место выдвигают воз-
териальным препаратам затрудняет душно-капельный путь инфицирова-
борьбу с ней. Несмотря на комплекс- ния, то для грамотрицательных мик-
ную антибактериальную терапию, ле- робов значение этого пути неясно. Как
тальность при генерализованной си- известно, синегнойная палочка весьма
негнойной инфекции достигает 70— неустойчива к высушиванию и ее
90% [Попкиров С, 1977]. крайне редко находят в воздухе. По
При рассмотрении эпидемиологиче- мнению J. Lowbury (1975), в гнойных
ских аспектов проблемы внутриболь- отделениях вообще и в ожоговых в
ничных грамотрицательных инфекций частности, воздушно-капельный путь
особого внимания заслуживает вопрос инфицирования вполне реален. Несом-
ненно, что вопрос о роли воздушно- кремы для рук и стероидные кремы.
капельного пути инфицирования при Наконец, необходимо указать на
грамотрицательных внутригоспиталь- важную роль наркозной и дыхатель-
ных инфекциях требует дальнейшего ной аппаратуры как дополнительных
всестороннего изучения и главное при источников инфицирования больных.
исследовании воздушной среды необ- Вот почему отделения интенсивной
ходимо применение новых приборов и терапии — одно из наиболее возмож-
селективных сред, особенно жидких. ных мест инфицирования больных в
Признавая возможность эндогенного послеоперационном периоде. По дан-
распространения внутригоспитальной ным В. Л. Олейник и Н. И. Фоминой
синегнойной инфекции (аутоинфици- (1977), в 20% смывов (преимущест-
рование больных при резком сниже- венно из влажных мест) в реанима-
нии активности факторов антиинфек- ционных палатах была выделена сине-
ционной защиты), большинство иссле- гнойная палочка. Культуры, выделен-
дователей все же основное значение ные из раневого отделяемого, по груп-
придают экзогенному пути инфициро- повой принадлежности и отношению
вания. Особенно важную роль в ка- к антибиотикам соответствовали штам-
честве возможных источников сине- мам, выделенным с объектов внешней
гнойной инфекции играют больные с среды. Наиболее часто синегнойная
инфицированными гнойными ранами. палочка выделялась из отсосов, рес-
Именно из этих источников происхо- пираторов и воздуховодных трубок,
дит инфицирование постельного белья, поэтому весьма вероятно инфицирова-
перевязочного материала, рук сани- ние больных синегнойной палочкой
тарок и медицинских сестер, и таким через оборудование реанимационных
путем синегнойная палочка может пе- палат. Необходимо разработать сред-
реноситься к вновь поступающим ства и методы более эффективной сте-
больным. Полагают, что контактный рилизации наркозной и анестезиоло-
путь передачи синегнойной палочки от гической аппаратуры, подвергающейся
больного к больному через руки об- частому увлажнению в реанимацион-
служивающего персонала — один из ных отделениях.
наиболее вероятных путей передачи Приведенные материалы показы-
ее в клиниках, особенно общей хирур- вают, насколько актуальна разработ-
гии. По данным J. Lowbury (1975), по- ка эффективных дезинфицирующих
ловина санитарок и медицинских сес- средств для борьбы с внутригоспи-
тер в гнойных отделениях являются тальной инфекцией. К сожалению, ме-
носителями синегнойной палочки на тоды и средства, принятые при борьбе
руках и контактным путем инфици- со стафилококковой инфекцией, в
руют вновь поступающих больных. отношении синегнойной инфекции
В общем комплексе противоэпидеми- оказались недостаточно эффектив-
ческих мероприятий по борьбе с сине- ными вследствие высокой устойчи-
гнойной инфекцией особое внимание вости этого микроорганизма к дезин-
необходимо уделять обработке рук фекционным средствам. По данным
обслуживающего персонала дезинфи- Д. М. Суровикина (1973), в борьбе
цирующими средствами, эффектив- с синегнойной инфекцией наиболее
ными против синегнойной палочки. эффективны дезинфицирующие сред-
Учитывая способность синегнойной ства, как борная и муравьиная кислота,
палочки длительное время сохранять- перманганат калия, дегмициды.
ся и даже размножаться во влажной Анализ приведенных материалов
среде, в стационарах дополнитель- свидетельствует о большом значении
ными резервуарами этого микроба синегнойной инфекции как типичной
становятся раковины и оборудование внутрибольничной инфекции хирур-
для водной терапии, различные раст- гических, ожоговых, акушерских и
воры и даже антисептики, содержащие других стационаров и о необходи-
соединения четвертичного аммония, мости изучения этой проблемы.
ГЛАВА 6

ИММУНОЛОГИЯ
РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ

Раневая инфекция является част- (1978). Я. Карра (1978), А. Н. Маян-


ным, хотя и особым видом инфек- ского и Д. Н. Маянского (1983). В свя-
ционного процесса. В основе ее раз- зи с этим в начале главы будут пред-
вития лежат определенные неспеци- ставлены лишь общие данные о после-
фические и специфические реакции, довательности действия факторов не-
знание которых необходимо клини- специфической резистентности и им-
цисту. мунного ответа, без учета которых не-
Иммунитет и факторы естественной возможна оценка результатов лабора-
резистентности призваны сохранять торных тестов.
иммунологический гомеостаз, т. е.
единство внутренней среды макроорга-
низма. Это достигается только при 6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
условии недопущения сосуществова- ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ
ния разнородных клеток — соматиче-
ских и инфекционных, а также при Факторы защиты от инфекции де-
условии предупреждения развития им- лятся на несколько видов. Во-первых,
мунологической реакции на собствен- это сывороточные (гуморальные) и
ные клетки (аутоаллергия). Первый, клеточные факторы. Такое деление
наиболее интересующий нас процесс хотя и условно, так как первые явля-
в принципе является реакцией оттор- ются продуктом клеток, но справедли-
жения любого чужеродного вещества. во, если иметь в виду эффекторную
Защитная реакция организма пред- функцию факторов защиты: в одном
ставляет собой определенную цепь со- случае с антигеном реагируют сыво-
бытий, зависящих от состояния боль- роточные факторы, в другом — клет-
ного, дозы и свойств антигена. Между ки хозяина. Далее выделяют факторы
началом и исходом защитной реакции, естественной резистентности, которые
которые могут быть диагностированы неспецифичны, т. е. не направлены на
клинически, существует ряд стадий, определенный антиген и потому спо-
определяемых только лабораторными собны реагировать со многими анти-
методами. Полноценность развития генными факторами. Наконец, разви-
этих стадий имеет кардинальное зна- вается иммунный ответ, направлен-
чение для эффективности действия за- ный на конкретный антиген (т. е. спе-
щитных сил. Подробные сведения о цифичный) .
них содержатся в монографиях и При нарушении целости кожи и
обзорах Р. В. Петрова (1982), слизистых оболочек антиген (далее
Б. Д. Брондза и О. В. Рохлина (1978), речь будет идти преимущественно о
Р. Н. Фонталина и Л. А. Певницкого микробных антигенах) попадает
Р и с . 6 . 1 . О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а ф а к т о р о в е с т е с т в е н н о й р е з и с т е н т н о с т и и иммунного
ответа.
Аг — антиген; Нф — иейтрофил: С — комплемент; Ат — антитела. Ig — специфические
иммуноглобулины (A, D, M, G, Е — их различные классы); Мф — макрофаг; CR — ре-
цептор фагоцита для комплемента; FcR — р е ц е п т о р фагоцита для Fc-фрагмента иммуно-
глобулина.

внутрь макроорганизма, в частности а лишь модифицирует его. В таком


во время операции или при травме. виде антиген вновь появляется на по-
Здесь начинают действовать факторы верхности макрофага и как бы пред-
естественной резистентности (рис. ставляется им лимфоциту (см. рис.
6.1). Под воздействием факторов хе- 6.1). Это начало специфического им-
мотаксиса в место проникновения мунного ответа.
микроба мигрируют полиморфноядер- Иммунный ответ выполняется и ре-
ные лейкоциты и макрофаги. Туда гулируется двумя видами лимфоци-
транспортируются сывороточные фак- тов: Т (т. е. тимусного происхожде-
торы (антитела, комплемент). Послед- ния) и В (костномозгового происхож-
ние сами по себе способны инакти- дения). В зависимости от свойств ан-
вировать микроб, но главная их роль тигена различают Т-независимые и Т-
заключается в стимуляции хемотак- зависимые факторы. Первые после
сиса и в опсонизации антигена, т. е. представления В-лимфоциту могут без
в создании условий для его прикреп- участия Т-клеток вызывать его про-
ления к фагоциту и последующего лиферацию (активацию; см. рис. 6.1)
переваривания. При благоприятных и дифференцировку в плазматические
условиях нейтрофил полностью дегра- клетки (продуценты иммуноглобули-
дирует комплекс микроба с сыворо- нов). К таким антигенам относятся
точными факторами и на этом ин- отдельные антигены возбудителей
фекционный процесс заканчивается. гнойной инфекции. Т-зависимые анти-
При недостаточности факторов есте- гены (их большинство) способны сти-
ственной резистентности процесс про- мулировать В-лимфоциты только пос-
должается и на первое место выходит ле получения сигнала от Т-лимфоци-
деградация антигена макрофагом. тов (хелпер Т—В). Антигенстимули-
В отличие от действия нейтрофила рованные Т-лимфоциты также диф-
она не лишает микроб антигенности, ференцируются в супрессоры Т—В
(т. е. в клетки, прекращающие акти- Следовательно, для развития полно-
вацию В-лимфоцитов), хелперы Т—Т ценного иммунного ответа необходимы
и эффекторы (они участвуют в разви- кооперация макрофага и В-лимфоци-
тии реакций замедленной чувствитель- тов (для Т-независимых антигенов,
ности и в отторжении транспланта- хотя, по некоторым данным, для раз-
тов). вития максимальной реакции и выра-
Антигенпредставляющие макрофаги ботки клеток памяти и здесь необхо-
вырабатывают медиатор (монокин) димо участие Т-клеток), или макрофа-
интерлейкин-1, который запускает Т- гов и Т-хелперов с В-лимфоцитами
хелперы для продукции другого ме- (для Т-зависимых антигенов). Лимфо-
диатора (лимфокина) — интерлейки- циты через свои продукты — лимфо-
на-2. Последний вызывает образова- кины — имеют возможность регулиро-
ние Т-клеток эффекторов. Интерлей- вать и факторы естественной резис-
кин-1 способен, видимо, стимулиро- тентности. Такие же свойства имеют
вать также созревание В-лимфоцитов. макрофаги, которые способны регули-
Указанные медиаторы обладают регу- ровать активность лимфоцитов.
ляторной активностью. Так, высокие В результате указанной цепи собы-
концентрации интерлейкина-2 могут тий в организме вырабатываются
стимулировать выработку Т-супрессо- эффекторы противомикробного имму-
ров. нитета — специфические иммуногло-
Схема лабораторной характеристики факторов естественной резистент- Таблица 6.1
ности и иммунного ответа

Лабораторное тести-
Фаза иммунной реакции Компоненты реакции Результаты реакции рование результата
реакции

Ar+Ig+C Лизис Аг 1,4


Действие факторов Опсонизация Опсонизация 2
естественной резистент- Выработка 3
ности (Аг+1 8 +С)+Нф хемоаттрактанта
Фагоцитоз 5
Инактивация Аг 6
Стимуляция Фц 3,5—10
Модификация АГ и его (Аг—Мф) Стимуляция В-Лф 11 — 14, 18
представление Лф. Акти- +
вация Лф (иммунный от- Лф Стимуляция Т Лф 11, 15
вет) Выработка хелперов Т—В 1 1 — 1 5 , 18
Выработка супрессоров Т—
В 11—15
Выработка Т-эффекторов 15, 1 7 , 1 8
Активация фагоцитов Фц+иммунный Усиление антибактериальной 5—10
лимфоцитами Лф активности Фц
Подавление активности Фц+иммунный Снижение антибактериаль- 5—10
фагоцитов Лф ной активности Фц
П р и м е ч а н и я . Аг — антиген; Ig — иммуноглобулин; С — комплемент, Лф —
лимфоцит; Мф — макрофаг; Нф — нейтрофил; Фц — фагоцит; 1 — бактери-
цидная активность сыворотки; 2 — титр опсонинов, индекс оисонизации; 3 —
хемотаксис, индекс хемотаксиса; 4 — титр комплемента; 5 — фагоцитарная
активность Нф (процент фагоцитоза, индекс фагоцитоза, процент активных
Ф ц ) ; 6 — бактерицидность Нф (показатель завершенности фагоцитоза, индекс
бактерицидности); 7 — рецепторы на Нф или Мф для Fc-фрагментов IgG и
для комплемента; 8 — биохимические показатели метаболизма Фц (содержание
пероксида, супероксида, миелопероксидазы, лизоцима, ф о с ф а т аз, катионных
белков, потребление глюкозы, тетразолия нитросинего); 9 — дегрануляция Фц;
10 — подавление миграции лейкоцитов; 11 — пролиферация (бласттрансфор-
мация) in vitro; 12 — выработка Ig in vivo или in vitro; 13 — содержание
В-лимфоцитов, пролиферирующих В лимфоцитов, В-лимфоцитов с рецепто-
рами для микробных антигенов, влияние Т-лимфоцитов на пролиферацию
В лимфоцитов и на выработку Ig (no уровню Ig или реакции бляшкообразо-
вания); 14 — пассивный сывороточный перенос иммунитета; 15 — содержание
Т-лимфоцитов и их субпопуляций; 16 — клеточный перенос иммунитета (адап-
тивный перенос); 17 —цитотоксическое действие Лф на клетку-мишень; 18 —
кожные пробы.
булины. Сочетанное действие этих возрастает в отличие от местной
факторов и активированных фагоци- инфекции [Elgefors В., Oiling S.,
тов может привести к быстрой инак- 1984]. Обычно первичные дефекты
тивации возбудителя. Состояние фак- хемотаксиса коррелируют с развити-
торов естественной резистентности и ем только местной инфекции и не
иммунного ответа можно определить приводят к генерализации инфекцион-
при помощи реакций (табл. 6.1). На- ного процесса [Gallin J. et al., 1980].
рушение различных факторов защиты Изложенные данные, а также от-
может привести к развитию гнойной сутствие стандартных методов оценки
инфекции. интенсивности хемотаксиса не позво-
ляют судить о прогностической и
6.2. ФАКТОРЫ ЕСТЕСТВЕННОЙ диагностической ценности его опреде-
РЕЗИСТЕНТНОСТИ И ИММУННЫЙ ления.
ОТВЕТ ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ 6.2.2. ОПСОНИЗАЦИЯ
6.2.1. ХЕМОТАКСИС
ЛЕЙКОЦИТОВ Взаимодействие микроба с сыворо-
точными факторами приводит к обра-
Антигены возбудителей гнойной ин- зованию комплексов микроба с есте-
фекции способны сами по себе или ственными или иммунными антите-
после взаимодействия с сывороточ- лами, комплементом, фибронектином,
ными факторами (комплементом и С-реактивным белком, катионными
иммуноглобулинами) вызвать хемо- белками макрофагов. После этого
таксис лейкоцитов (Белоцкий С. М. и фагоцит через рецепторы для пере-
др., 1982; Craig С. et al., 1971; Са- численных факторов присоединяет к
tes К., Quie P., 1979]. Хемотаксис мо- своей поверхности иммунный комп-
жет иметь специфичность в зависи- лекс, без чего фагоцитоз невозможен.
мости от вида возбудителя, что, ве- Опсонизация играет ключевую роль
роятно, вызвано наличием специфи- в способности фагоцита инактивиро-
ческих антител (рис. 6.2) [Белоц- вать возбудитель. Фагоцитоз золотис-
кий С. М., Снастина Т. И., 1982]. того стафилококка, опсонизировэнного
При повышенном риске развития сывороткой здорового человека, дости-
гнойных инфекций дефект хемотак- гает максимума через 5 мин; 80%
сиса может быть вызван как сыво- микробов фагоцитируется нейтрофи-
роточными ингибиторами, так и де- лами при участии IgG и комплемента.
фектами самих клеток. В остром пе- В отсутствие этих факторов (т. е. без
риоде гнойной инфекции хемотак- опсонизации) фагоцитоз наступает
сис часто повышен [ Белоцкий С. М., только через 30—60 мин [Verbrugh
Снастина Т. И., 1982; Issekutz A. et Н. et al., 1979]. Для опсонизированных
al., 1979], но при тяжелых инфекциях и неопсонизированных микробов фаго-
он может составлять 17—21% по цит имеет различные рецепторы [Spe-
сравнению с контролем [ McCall С. ert D. et al., 1984].
et al., 1971]. В процессе лечения Условия опсонизации во многом
генерализованных форм гнойной ин- зависят от свойств возбудителя —
фекции хемотаксис стимулируется объекта фагоцитоза. Например, для
только в начальной фазе сепсиса. опсонизации различных штаммов Вас-
У реконвалесцентов он снижается до teroides fragilis минимальная концен-
уровня контрольной группы (рис. 6.3) трация нормальной сыворотки челове-
[Белоцкий С. М. и др., 1982]. ка колеблется от 5 до 80% [Bjornson
При гнойной инфекции прежде A. et al., 1983]. В качестве опсонинов
всего страдает сам фагоцит. Исследо- может выступать также активирован-
вание спонтанной подвижности ней- ный СЗ без IgG (например, для
трофилов показало, что доля малопод- Е. coli) [Richards S. et al., 1984].
вижных клеток при септицемии резко Неопсонизированный микроб плохо
Рис. 6.2. Хемотаксис нейтрофилов
морской свинки при несмертельной
стафилококковой инфекции.
По оси ординат — число мигрировав-
ших нейтрофилов на площадь фильт-
ра. 1 — 1-й день после заражения;
2 — 6-й день после заражения; 3 —
9-й день после заражения; I — хемо-
таксис на фильтрат культуры стафи-
лококка; II — на фильтрат культуры
кишечной палочки.

Р и с . 6.3. Х е м о т а к с и с у б о л ь н ы х с
гнойной инфекцией.
По оси ординат — число мигрировав-
ших нейтрофилов на площадь фильт-
ра. 1 — при поступлении, 2 — макси-
мум в процессе лечения; 3 — при
выписке. Вертикальная линия сле-
ва — показатель у здоровых людей;
I — у больных с местной инфекцией;
II — у больных с начальной фазой
сепсиса; III — у выздоровевших от
сепсиса; IV — у умерших от сепсиса.

прикрепляется к нейтрофилу—1—2 ции и отсутствие их восстановления


микробных тела Staph. aureus на 1 в течение 24 ч сочетаются с высокой
нейтрофил [Basse С, Solberg С, смертностью [Scovill W. et al., 1977].
1984]. В результате процент фагоци- Низкие титры опсонинов коррелируют
тированных стафилококков в 3 раза также с частотой эндотоксемии, кото-
меньше, чем при опсонизации нор- рая в свою очередь связана с большой
мальной сывороткой [McFarlane G., летальностью (54% против 10% у
Herzberg M., 1984]. больных с высоким титром опсонинов,
При гнойных инфекциях у больных по данным L. Young, 1975).
могут отсутствовать опсонины класса Поступление микроба в кровь при
Ig. При выздоровлении их титр резко дефекте опсонинов завершается его
повышается [Young L., Armstrong P., захватом клетками селезенки, кото-
1972]. Дефект бактерицидной актив- рые, как и мигрировавшие туда нейт-
ности нейтрофилов при сепсисе свя- рофилы, остаются малоактивными из-
зан преимущественно с отсутствием за отсутствия тех же опсонинов, что
опсонинов: увеличение их титров позволяет микробу размножаться
с 1:32—1:64 до 1:512—1:2048 коррели- [Winkelstein J., Drachman R., 1968].
рует с усилением активности фагоци- В целом процесс опсонизации явля-
тов [Weinstein R., Young L., 1976]. ется решающим для дальнейшей
Дефекты опсонизации часто пред- функции фагоцита [Маянский А. Н.,
шествуют развитию гнойных ослож- Бояринова Л. В., 1983], а протектив-
нений в хирургической клинике: сни- ность антигенов микроба связывают с
жение титров опсонинов после опера- их способностью, в частности, вызы-
вать образование цитофильных анти- числе нейтрофилов увеличение соот-
тел, участвующих в прикреплении к ношения Staph. aureus / фагоцит
поверхности фагоцита [Лямперт с 1:1 до 25:1 не влияет на прикрепле-
И. М., 1982]. ние микроба и фагоцитоз [McFarlane
G., Herzberg M., 1984], затем фагоци-
тоз падает [Bass^e С. et al., 1983].
6.2.3. ФАГОЦИТОЗ Приведенные данные зависят от мно-
гих факторов и прежде всего от
Фагоциты являются вторым (после методики исследования [Белоцкий
опсонинов) звеном противомикробного С. М., Снастина Т. И., 1984; Verbrugh
иммунитета. Период полужизни боль- Н. et al., 1978].
шинства микробов, чувствительных к Увеличение числа микробных тел
бактерицидному действию фагоцита, синегнойной палочки на один фаго-
внутри этой клетки составляет 6—9 цит, несмотря на усиление фагоцитоза
мин, а золотистого стафилококка — и бактерицидности, приводит к недос-
20 мин [Wood W., 1960; Rowley D., таточности функции фагоцитов и
1966]. отсутствию снижения числа микробов
Антибактериальная активность фа- в тест-системе [Hammer M. et al.,
гоцита обусловлена аэробным (окис- 1981]. Как in vitro, так и in vivo
лительным) и анаэробным действием. для полноценного антибактериального
Первое осуществляется кислородом, эффекта даже при оптимальных соот-
который переходит в окислительные ношениях с дозой микроба число
бактерицидные метаболиты — супер- нейтрофилов не должно быть меньше
оксид и пероксид, второе — за счет 10 3 в 1 мкл.
выделения бактерицидных веществ В очаге гнойного воспаления ней-
типа миелопероксидазы, других фер- трофилы в большем проценте, чем в
ментов, катионных белков [Gabig Т., периферической крови, имеют рецеп-
1980; Mandell G., 1981] и иных торы для Fc-фрагментов IgG. Нали-
бактерицидных субстанций [Gabig Т., чие этих рецепторов, как и рецепторов
1980; Ganz Т. et al., 1985; Catterall J. для комплемента, является признаком
et al., 1986]. Эффективность этих активации фагоцита: такие клетки
механизмов бактерицидности зависит характеризуются повышенным хемо-
от свойств микроба и условий его таксисом на микробные антигены и
контакта с фагоцитом [Weiss J. et усиленной бактерицидной активно-
al., 1985; Catterall J. et al., 1986]. стью [Klempner M., Gallin J., 1978].
Бактерицидное действие фагоцита FcR играют более важную роль: у
обусловлено различными факторами. нейтрофилов с данными рецепторами
Существенную роль играют свойства активированы все функции [Gallin J.,
микроба: в поздних фазах роста он 1984], что особенно выражено по от-
становится более резистентным к ношению к основной бактерицидной
переваривающему действию фермен- системе фагоцитов — выделению ме-
тов лейкоцитов [Ginzberg J. и др., таболитов кислорода [Wright D., Sil-
1976]. Другим важным фактором verstein S., 1983; Yamamoto К.,
является соотношение микроб/фаго- Johnston R., 1984]. Поскольку CR
цит. Обычно нейтрофил фагоцитирует свойственны нейтрофилам различной
25—50 стафилококков [Leijn P. et зрелости, a FcR только зрелым, функ-
al., 1979], по некоторым данным — ционально полноценным нейтрофилам
до 230, тогда как моноцит — 50 [ Ver- [Scott С, 1981], уменьшение доли по-
brugh H. et al., 1978]. следних, нередко наблюдаемое при
При максимальной активности ней- гнойной инфекции, приводит к подав-
трофил а в одной клетке может содер- лению бактерицидной активности всей
жаться до 80 стафилококков, из кото- популяции нейтрофилов.
рых половина погибает [Bass^e С, Однако CR играет существенную
Solberg С, 1984]. При постоянном роль в связывании микробных и иных
токсинов нейтрофилами и макрофага- щими инфекциями [Issekutz A. et al.,
ми [Loegering D., Blumenstock F., 1979]. Однако, по данным некоторых
1985; Sherwood Т., Virella G., 1986], авторов, фагоцитоз и антибактериаль-
а генетические его дефекты коррели- ная активность нейтрофилов при
руют с рецидивирующими гнойными местной инфекции не меняются [По-
инфекциями [Ross G. et al., 1985]. бедина В. Г., Светухин А. М., 1981].
Кроме CR и FcR, нейтрофилы имеют При генерализованной инфекции об-
ряд других рецепторов, через которые наружено снижение бактерицидной
регулируется антибактериальная ак- активности нейтрофилов. Через 2 ч в
тивность этих клеток [King С. et al., фагоцитах остается 19% живых мик-
1986]. После фагоцитоза клетка мо- робов против 3% в контроле [McCall С.
жет утратить рецепторы, что предо- et al., 1971]. Если более 4,7% стафи-
твращает избыточное поглощение ан- лококков в тест-системе остаются
тигена. В связи с этим повторное до- живыми, то это расценивают как на-
бавление стафилококка в тест-систему рушение функции нейтрофилов, что
снижает бактерицидность фагоцита коррелирует с течением и исходом ин-
[Matheicz J., Allen J., 1979]. Следова- фекции [Solberg С, Helium К., 1972].
тельно, персистенция микроба может Результаты обследования в определен-
привести к такому же эффекту. ной степени зависят от методики. По
Активация фагоцитов. Отдельные мере увеличения срока инкубации
антигены возбудителей гнойной ин- нейтрофилов больных со стафилокок-
фекции могут усиливать активность ком нарастает различие их антибак-
фагоцитов [Белоцкий С. М., 1980]. териальной активности по отношению
Более важно то, что такими же свой- к контролю (рис. 6.5) [Helium К., Sol-
ствами обладают продукты активи- berg С, 1977]. У больных с бактери-
рованных лимфоцитов — лимфокины альным эндокардитом бактерицид-
(см. рис. 6.1). Они резко повышают ность нейтрофилов при соотношении
чувствительность фагоцита к после- с золотистым стафилококком 1:50—
дующей активации микробным акти- 1:100 была в 3—5 раз ниже, чем у
геном [Ruco L., Meltzer M., 1978] и здоровых, но была одинаковой при со-
способны сами стимулировать фаго- отношении 1:12,5—1:1,25 [Repine J.
цитоз. При этом различные субпопу- et al., 1976].
ляции лимфоцитов обладают неодина- В литературе обычно приводят со-
ковыми свойствами: активные Т-лим- вокупные данные, тогда как показано,
фоциты увеличивают примерно в что они зависят от клинической фазы
3 раза процент фагоцитирующих ней- генерализованного процесса [Победи-
трофилов с рецепторами для Fc-фраг- на В. Г., Светухин А. М., 1981]
ментов IgG и комплемента, а В-лим- (табл. 6.2). У всех больных с генера-
фоциты с рецепторами для эритроци- лизацией инфекции при поступлении
тов мыши дают двоякий эффект функция нейтрофилов была наруше-
(рис. 6.4) [Снастина Т. И., Белоц- на, что коррелировало не только с тя-
кий С. М., 1982]. Эти данные, получен- жестью процесса, но и с его стадией.
ные in vitro, определяют корреляцию Сходные данные получены при ис-
клинических данных с соотношениями следовании рецепторов нейтрофилов.
различных субпопуляций лимфоцитов. В разгар инфекции нарастает преи-
Нарушение функции фагоцитов при мущественно число нейтрофилов с ре-
гнойной инфекции. Местная гнойная цепторами, тогда как уровень фаго-
инфекция сопровождается наруше- цитирующих нейтрофилов может сни-
ниями функции фагоцитов. При этом жаться. Это различие еще более выра-
бактерицидная активность может жено в случаях с летальным исходом
быть нарушена при неизмененном фа- [Белоцкий С. М. и др., 1982]. Экспери-
гоцитозе [Koch С, 1974]. Нарушение ментальные данные показывают, что
бактерицидной активности особенно при заражении морских свинок смер-
выражено у больных с рецидивирую- тельной дозой стафилококка приве-
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

4 5

Р и с . 6.4. В л и я н и е 18-часовой и н к у б а ц и и с с у б п о п у л я ц и я м и аутологич-


н ы х л и м ф о ц и т о в (Т, Т а к т ) н а ф а г о ц и т а р н у ю активность нейтрофилов
с CR ( Т к р ) .
По оси ординат — процент фагоцитирующих клеток. 1 — действие нефракци-
ниранных лимфоцитов; 2 — монокультура нейтрофилов; 3 — опыт ( М ± т ) .

Р и с . 6.5. А н т и б а к т е р и а л ь н а я а к т и в н о с т ь н е й т р о ф и л о в у з д о р о в ы х лю-
д е й (I) и б о л ь н ы х с г н о й н о й и н ф е к ц и е й (II) ч е р е з 30, 60 и 120 мин
инкубации со стафилококком ( M ± m ) . [ H e l i u m К., S o l b e r g С , 1977].
По оси ординат — число живых бактерий: а — общее, б — внутри фагоцитов.

Рис. 6.6. Характеристика нейтрофилов при несмертельной (светлые


столбики) и смертельной (заштрихованные столбики) стафилококковой
инфекции у морских свинок.
По оси ординат — процент клеток. Столбики слева — в начале инфекции,
справа — максимум выраженности тестов в процессе заболевания. 1 и 2 —
нейтрофилы с рецепторами для CR; 3 и 4 — с рецепторами для FcR; 5 и
6 — фагоцитирующие нейтрофилы с рецепторами для CR; 7 и 8 — фагоци-
тирующие нейтрофилы с рецепторами для FcR.
Характеристика функции фагоцитов при генерализованной гнойной Таблица 6.2
инфекции (но В. Г. Побединой и А. М. Светухину, 1981, с изменениями)

Группа обследованных ФАЛ, % ФЧ ПЗФ, %

Больные сепсисом при поступлении 26,7 + 1,3 2,7+0,08 29,7 + 1,0


Больные с, гнойно резорбтивной лихорадкой:
при поступлении 38,3+1,3 3,4+0,07 48,6+2,1
в процессе лечения 48,9 + 2,1 3,6+0,2 63,1+3,6
при выписке 53,2+1,7 3,8+0,2 74,1 + 1,8
Умершие от сепсиса 22,5 + 2,8 2,6+0,1 26,5+3,0
Здоровые 63,3+2,3 3,5+0,2 70,6+1,7
П р и м е ч а н и е . ФАЛ — фагоцитарная активность нейтрофилов; ФЧ — ф а г о -
цитарное число; П З Ф — показатель завершенности фагоцитоза.

денные выше показатели в процессе взятые показатели (хемотаксис, фаго-


заболевания либо не возрастают, либо цитоз, бактерицидность, выработка
находятся на значительно более низ- метаболитов Ог, дегрануляция) могут
ком уровне, чем у животных, зара- не коррелировать друг с другом [Ма-
женных сублетальной дозой микроба янский А. Н., Галиуллин А. Н., 1984;
(рис. 6.6) [Снастина Т. И., Белоц- Okamura N. et al., 1979; Johansen К.
кий С. М., 1984]. et al., 1983]. Нарушение антибакте-
Для определения нарушения функ- риальной активности фагоцита может
ции фагоцитов J. Alexander и J. Меа- быть выражено только по отношению
kins (1972) используют индекс бакте- к аутоштамму микроба [Саркисов Д. С.
рицидности нейтрофилов (отношение и др., 1983].
числа бактерий, не убитых нейтрофи- Дефекты нейтрофилов резко меняют
лами больного, к числу бактерий, не течение гнойного процесса. Если при
убитых нейтрофилами здорового). помощи сыворотки к нейтрофилам сни-
Обычно в начале сепсиса этот показа- зить их уровень в периферической кро-
тель у больных разных групп состав- ви кролика, то последующие внутри-
ляет более 10, а затем снижается. Его брюшинное заражение Е. coli почти не-
нарастание сопровождается эпизодами медленно вызывает высокую бактери-
бактериемии, а возникновению сепси- емию и гибель животного еще до до-
са предшествуют увеличение индекса стижения максимального уровня раз-
(более 4) и нарушение опсонизации множения микроба в брюшной полости.
[Alexander J. et al., 1979]. При этом уровни макрофагов и лимфо-
При гнойной инфекции обнаружива- цитов сохраняются [Bullen J. et al.,
ют также разнообразные биохимиче- 1980].
ские нарушения в фагоцитах: подав- Суждение о характере дефекта фаго-
ление продукции Н2О2, миелопирокси- цитов может быть полным только при
дазы, потребления тетразолия нитро- комплексном обследовании. Оно вклю-
синего (окрашивание гранул лизосом чает не только определение фагоцито-
после выделения из них ферментов) за и переваривания, но и влияние на
[Klebanofi S., 1971; Hill H. et al., 1974; эти процессы сывороточных факторов
Johnson R. et al., 1975]. Считают, что (онсонинов, иммуноглобулинов). Оцен-
нарушение одного или нескольких ка функции нейтрофилов должна про-
биохимических показателей (в их чис- водиться с учетом их реального числа
ло также входят активность фосфа- в периферической крови и, если воз-
таз, уровень катионных белков) кор- можно, с учетом показателя микроб-
релирует со снижением бактерицидно- ной обсемененности раны (т. е. при
сти. Но биохимические показатели различных соотношениях микроб/фа-
не всегда непосредственно связаны с гоцит) [Белоцкий С. М. и др., 1986] и
характером бактерицидной активно- антибактериальной активности к ауто-
сти нейтрофила. Более того, отдельно штамму микробов.
6.2.4. ФУНКЦИЯ ЛИМФОЦИТОВ глобулины класса М [Бидненко С. И. и
др., 1982; Вершигора А. Е., Бобров-
Активация лимфоцитов. Самой ран- ник С. А., 1982; Landy M. et al., 1965],
ней реакцией лимфоцитов на микроб- слабо вырабатываются клетки памяти.
ные антигены является лоликлональ- По обеим причинам иммунитет при
ная активация. При воздействии анти- гнойной инфекции недолговечен [Пет-
генов убиквитарных микробов на лим- ров Р. В. и др., 1982; Beining P. et al.,
фоциты человека обнаружена частич- 1980; Pier G., Markham R., 1982].
ная макрофагонезависимость. В-лим- В иммунном ответе на микробные
фоциты способны активироваться от- антигены участвуют клеточные коопе-
дельными антигенами убиквитарных рации. Различные инфекционные
микробов (например, протеином А агенты, их антигены и токсины стиму-
стафилококка) без помощи Т-лимфо- лируют выработку моноцитами-мак-
цитов, хотя полной Т-независимости, рофагами интерлейкина 1. Для этого не
вероятно, не существует [Pike В., Nos- требуется фагоцитоз, хотя в присутст-
sal С, 1984]. В результате такой акти- вии сыворотки Staph. epidermidis яв-
вации В-лимфоцитов вырабатываются ляется более активным стимулятором
ноликлональные антитела, составляю- продукции данного медиатора [Dinarel-
щие вторую (после опсоно-фагоцитар- 1о С, 1984].
ной системы) линию защиты от гной- Нарушение системы лимфоцитов
ной инфекции [Rasanen L. и др., 1980]. при гнойной инфекции. Эти изменения
На выработку поликлональных анти- могут касаться содержания Т- и В-лим-
тел, несмотря на ее частичную Т-неза- фоцитов и их субпонуляций, а также
висимость, могут влиять Т-хелперы и их функционального состояния.
Т-супрессоры (Hiernaux J. et al., 1982; У детей с острой стафилококковой
Chen W., Fudenberg H., 1982]. Проли- деструкцией легких и острым гемато-
ферация В-лимфоцитов необязательна генным остеомиелитом в разгар сепси-
для их поликлональной активации са снижены уровни Т- и В-лимфоцитов
[Cohen A. et al., 1984]. в отличие от тех больных, у которых
Динамика поликлональной актива- сепсис не развился. После повышения
ции В-клеток у больных сепсисом, из- уровня этих клеток возрастают титры
меренная по титру гемолизинов к эри- стафилококкового антитоксина и улу-
троцитам барана, коррелирует с тече- чшается клиническая картина [Ново-
нием и исходом заболевания [Пашу- крещенов Л. Б. и др., 1981]. При мест-
тин С. Б. и др., 1983]: титры этих анти- ной стафилококковой инфекции уро-
тел (с учетом антикомплементарности вень общих популяций Т- и В-лимфо-
сывороток больных) повышаются по цитов не отличается от уровня их в
мере улучшения состояния больных и контрольной группе. В начале генера-
значительно превышают цифры, ха- лизации абсолютное число Т- и В-кле-
рактерные для случаев с летальным ис- ток снижено, а при лечении возрастает
ходом. [Нестеров В. В., 1981].
Затем активированные лимфоциты При хроническом фурункулезе со-
участвуют в выработке специфических держание Т-лимфоцитов снижается
антител (этот процесс будет рассмот- почти в 2 раза, уровень В-лимфоцитов
рен позже). Следует отметить, что про- не меняется, повышается пролифера-
цессы антителообразования при гной- ция лимфоцитов на антиген гемолити-
ной инфекции регулируются так же, ческого стафилококка и снижается
как и другие виды иммунного ответа. на ФГА [Савицкая Л. Н. и др., 1981].
Однако вследствие лабильности про- Подавление реакции на ФГА обнаруже-
тективных антигенов и частичной мак- но и при других видах инфекции, а
рофаго- и Т-независимости этого вида развитие замедленной чувствительно-
иммунного ответа под действием анти- сти на антигены убиквитарных микро-
генов убиквитарных микробов выраба- бов (но тесту подавления миграции
тываются преимущественно иммуно- лейкоцитов) коррелирует с новышени-
ем уровня активных Т-лимфоцитов (Вм), которые у человека представляют
[Константинова И. В. и др., 1981]. При собой пролиферирующие В-лимфоци-
различных иммунодефицитах проли- ты [Gupta S., Good R., 1977; Mantova-
ферация Т-лимфоцитов на антигены ni G., Mathieu A., 1978] и обладают
Е. соН снижена в 7 раз [Eibl M. et al., двояким действием на фагоцитоз. Оп-
1982]. ределяли также лимфоциты, имеющие
Для суждения об активности лимфо- рецепторы для микробных ^антиге-
цитов больного реакцию бласттранс- нов — преимущественно для эпидер-
формации приходится ставить с набо- мального стафилококка (РОК,.таф).
ром микробных антигенов и митогенов Установлено, что изменения содер-
в разных концентрациях [Munster A. жания субпопуляций Т- и В-лимфоци-
et al., 1980]. Это не только затрудняет тов коррелируют с клиническим харак-
ход обследования, но и не позволяет тером и исходом как местной, так и
сравнивать результаты, полученные генерализованной гнойной инфекции.
разными авторами при использовании При поступлении уровень факторов
других тест-систем. защиты у больных значительно превы-
После радикальных операций, вы- шает таковой у здоровых людей
полненных но поводу острых заболева- (рис. 6.7). При адекватном хирурги-
ний органов брюшной полости (холеци- ческом лечении содержание субпопуля-
стит, аппендицит, перитонит), уровни ций лимфоцитов у больных гнойной
Т- и В-лимфоцитов постепенно вос- инфекцией, как правило, возрастает и
станавливаются [Bauer A. et al., 1978]. затем постепенно снижается к момен-
Однако определение только общих ту выздоровления. Однако существуют
популяций Т- и В-лимфоцитов имеет значительные отличия максимально-
незначительную информативность как го подъема этих показателей в зависи-
при местной [Ходжаев Ш., 1981], так и мости от характера, тяжести течения
при генерализованной инфекции [Ма- и исхода инфекционного процесса.
лафеева Э. В. и др., 1980]: при явном У больных с благоприятным течени-
отличии от здоровых людей абсолют- ем и исходом сепсиса содержание кле-
ные уровни Т- и В-лимфоцитов у боль- точных факторов иммунитета дости-
ных разных групп мало отличаются гает максимальных значений, превы-
друг от друга. Такие же данные были шающих таковые при местной инфек-
получены у детей при единичных и ции, что свидетельствует об адек-
множественных очагах инфекции [Ши- в а т н о й (оптимальной) реакции им-
ленок И. Г. и др., 1980]. мунной системы на генерализацию
По нашим данным, более демонстра- гнойной инфекции (табл. 6.3; см. также
тивным является определение различ- рис. 6.7). Такая стимуляция факторов
ных субпопуляций лимфоцитов [Бе- защиты сопровождается снижением
лоцкий С. М. и др., 1983; Кузин М. И. и уровня циркулирующих иммунных
др., 1981). Среди субпопуляций Т- и комплексов (ЦИК), снижением числа
В-лимфоцитов различали активные микробов в ткани гнойных ран, норма-
Т-лимфоциты (ТаК1) — совокупность лизацией состояния больных, восста-
хелперов, сунрессоров и эффекторов новлением системы гомеостаза (см.
иммунного ответа [Fudenberg H. et al., главу 9).
1975; Kerman R. et al., 1977; Hashim G. Если оперативное вмешательство и
et al., 1980; Robbins D. et al., 1981], интенсивная терапия не позволяют до-
стимуляторов фагоцитоза [Снасти- биться значительного снижения бак-
на Т. П., Белоцкий С. М., 1982], Т-лим- териальной обсемененности ран (ниже
фоциты с рецепторами для эритроци- критического уровня), то иммунная
тов кролика (Ткр) — вероятные Т-су- защита организма угнетается. Содер-
прессоры, а также ингибиторы фаго- жание субпопуляций Т- и В-лимфоци-
цитоза [Белоцкий С. М. и др., 1983; тов не только не увеличивается, но
Пчельников Ю. В., 1984], В-лимфоциты снижается до исходного уровня, воз-
с рецепторами для эритроцитов мыши растает содержание ЦИК (см.
РАНЫ
И РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Рис. 6.7. Динамика содержания субпопуляций лимфоцитов (в процен-


тах по оси ординат) при гнойной инфекции (при поступлении, мак-
симальная выраженность в процессе лечения, при выписке).
Вертикальные линии — показатели у здоровых людей, I — у больных с мест-
ной инфекцией; П — у больных с начальной фазой сепсиса; III — у рекон-
валесцентов при сепсисе; IV — у погибших от сепсиса; 1 — общая популя-
ция Т-лимфоцитов; 2— Т а кт' ^ — ^ к (лимфоциты с рецепторами для эрит-
роцитов кролика); 4— В-лимфоциты; 5— В м (лимфоциты с рецепторами для
эритроцитов мыши); 6— Р О К с т а ( ь (лимфоциты с рецепторами для стафило-

табл. 6.3). При этом декомпенсация сепсиса оно возрастает до 53,1+6,2%


функций внутренних органов стано- за счет увеличения содержания Т кр
вится необратимой и, как правило, на- лимфоцитов или снижается менее чем
ступает летальный исход. Уровень им- до 15% за счет угнетения обеих суб-
мунологических показателей, свойст- популяций Т-лимфоцитов (рис. 6.8).
венный больным с крайне тяжелым Значительное нарушение соотноше-
течением и летальным исходом сепси- ния иммунорегуляторных субпопуля-
са, является критерием д е ф и ц и т а ций Т-лимфоцитов (Тц, несущих хел-
фактора иммунной защиты. перные функции, и T v , обладающих
Для адекватной реакции иммунной супрессорной активностью) отмечено
системы при сепсисе характерны ста- при сепсисе у детей [Исаков Ю. Ф. и
бильное значение соотношения Т | ф /Т а к | др., 1984].
лимфоцитов (т. е. стимуляторов и ин- Объективно оценить динамику изме-
гибиторов фагоцитоза) в пределах 25— нений (угнетение или стимуляцию)
35%. При крайне тяжелом течении факторов иммунной защиты позволяет
Схема диагностики нарушений иммунитета у больных с гнойной Таблица в.З
хирургической инфекцией

Показатель иммунитета (максимальный уровень), %


Критерий оценки
при местном при выздровлении при неблагоприятном
течении сепсиса и
гнойном процессе от сепсиса летальном исходе

т 59,2 + 2,1 71,8 + 2,1 55,3 + 4,2


такт 45,5+2,1 59,2±3,3 41,8+4,9
12,1+0,9 20,5 + 2,3 12,8+1,2
в 15,1+0,9 19,8+2 12,6+1,9
РОКстаф 43,3±2,0 50,4±3,2 38,3+2,6
ткр/такт 20—30 22—36 Выше 35 или ниже 15
ЦИК, ед. отп. пл. 0,09+0,004 0,085+0,0078 0,13+0,01
Сравнительный анализ Показатели тестов вы- Показатели тестов вы- Показатели всех тестов
ше, чем у здоровых лю ше, чем при местной ниже, чем у реконва-
дей инфекции лесцентов
Динамический анализ Показатели всех тестов Показатели всех тестов Показатели всех тестов
повышаются в процессе повышаются в процессе снижаются в процессе
лечения и снижаются к лечения и снижаются к лечения, повышаются
выписке выписке уровень Т к р и соотно-
шение Т К | ) /Т а к т
Срок достижения мак- 7— 10-е сутки 3—4-я неделя
симума
% нарушенных тестов
на 1 больного — Менее 30% Более 50%
Количественный бакте- У 78% больных число При поступлении у При поступлении у
риологический анализ микробов ниже 105 на 80% больных число 80% больных число
1 г ткани, в процессе микробов выше 105 на микробов выше 10° на
лечения резко умень 1 г ткани, в процессе 1 г ткани, в процессе
шается лечения резко умень- лечения у 60% паци-
шается ентов остается на этом
же уровне
Клиническая картина Выздоровление к исхо- Постепенное улучшение Отсутствие положи-
ду 2—3-й недели забо- состояния с 3—4-й не- тельной динамики, про
левания дели, нормализация грессирующее ухудше-
клинических тестов на ние состояния с 3—4-й
6—7-й неделе недели заболевания

такой интегральный показатель, как фекции (см. табл. 6.3). Представлен-


процент нарушенных тестов от общего ные данные показывают также, что
числа изученных (в наших наблюде- хирургический сепсис развивается и
ниях от 6 до 12). При поступлении про- прогрессирует, как правило, вслед-
цент нарушенных тестов одинаков у ствие постепенного истощения фак-
всех больных сепсисом (31,7 + 4,7). торов иммунной защиты, обусловлен-
При благоприятном течении заболева- ного длительным существованием
ния он снижается до 4—5, но при край- гнойных очагов (первичного и вторич-
не тяжелом течении и летальном исхо- ных) с высоким уровнем бактериаль-
де резко возрастает до 65 + 7 (рис. 6.9). ной обсемененности. Иными словами,
Установленные закономерности по- сепсис представляет собой вариант
зволили суммировать основные крите- вторичного иммунодефицита.
рии, характеризующие адекватность Важно подчеркнуть, что даже при
или дефицит защитной реакции мак- крайне тяжелом сепсисе наступает
роорганизма с учетом клинической угнетение большинства, но не всех
картины заболевания и данных ко- факторов, иммунитета. Вначале у
личественной бактериологии, чрезвы- больных сепсисом отмечается разно-
чайно важных для объективной диаг- образный дефицит субпопуляций лим-
ностики гнойной хирургической ин- фоцитов: Т акт (до 82% наблюдений),
РАНЫ Рис. fi.8. Изменение соотношения
Т к р / Т а к т лимфоцитов в процессе
И РАНЕВАЯ лечения (1, 2) и при исходе инфек-
ции (3) у больных генерализован-
ИНФЕКЦИЯ ной гнойной инфекцией. Осталь-
ные обозначения те же, что на
рис. 6, 7.

Рис. В.9. Интенсивность наруше-


ния общеиммунологических пока-
зателей у больных сепсисом (про-
цент на одного больного).
1 — при поступлении (но сравнению с
больными с местной инфекцией); 2 —
в процессе лечения; 3 — заключи-
тельный анализ (2 и 3 — но сравне-
нию с начальной фазой сепсиса).
Остальные обозначения те же, что на
рис. 6.7.

Вм (63%), РОК с т а ф (50%) или их соче- активных лимфоцитов на фагоцитоз


танная недостаточность (у 50% боль- (см. раздел «Активация фагоцитов»),
ных). При успешном лечении эти по- следует отметить, что в этой системе
казатели возрастают у 80% больных, регуляция отличается от регуляции
при безуспешном — остаются на низ- в системе лимфоцит — лимфоцит
ком уровне (в 80% наблюдений); (т. е. выработка иммуноглобулинов и
именно в данной группе увеличивает- Т-эффекторов) [Biondi A. et al., 1984].
ся число больных с сочетанным де- Оценку роли различных субпопуляций
фицитом различных клеточных фак- лимфоцитов следует проводить в спе-
торов (до 56%). Снижение всех по- цифической системе по функциональ-
казателей иммунитета отмечается ным тестам [Kleinherz M., Ellner J.,
очень редко: только у 12% больных 1983].
при поступлении и у 28,9% при край- В последнее время показано прямое
не тяжелом течении сепсиса. Иными литическое действие лимфоцитов на
словами, при возникновении и про- микробы. Т-лимфоциты мышей после
грессировании сепсиса развивается повторной стимуляции синегнойной
д е ф и ц и т о п р е д е л е н н о г о зве- палочки полисахаридом выделяют
на и м м у н и т е т а — Т- и (или) фактор, летальный для этого микроба
В-системы, который может сочетать- [Markham R., Pier G., 1984]. Лимфо-
ся и с нарушением функций фаго- циты человека лизируют С. albicans и
цитов. От этого зависит целенаправ- Staph. aureus. При этом классические
ленность иммунокоррекции гнойной Т-супрессоры усиливают активность
хирургической инфекции (см. гла- лимфоцитов эффекторов [Гордиен-
ву 9). ко С. М., 1984].
Возвращаясь к вопросу о действии Следовательно, результаты исследо-
вания отдельных субпопуляций лим- трудность интерпретации результатов,
фоцитов при гнойной инфекции можно но и риск сенсибилизации больного
оценивать не только с точки зрения (в связи с этим невозможность часто-
их участия в иммунном ответе. Сле- го динамического исследования).
дует учитывать их регулирующую
роль в процессе фагоцитоза, что осо- 6.2.5. СЫВОРОТОЧНЫЕ ФАКТОРЫ
бенно важно, так как фагоцит явля-
ется основным эффектором противо- Выработка сывороточных факторов
инфекционного иммунитета и еще по- является одним из важнейших послед-
тому, что в очаге воспаления содер- ствий активации лимфоцитов. Эти
жание Т а к т может быть повышено факторы играют большую роль в
[Fox R. et al., 1982]. инактивации возбудителей гнойной
Состояние клеточных факторов им- инфекции. Прежде всего это относит-
мунитета оценивают также с по- ся к комплементу и специфическим
мощью кожных проб. Для этого ис- иммуноглобулинам, которые участ-
пользуют стандартные наборы анти- вуют не только в прямой инактивации
генов (PPD, кандидин, трихофитии, микроба, но и в фагоцитозе [Белоц-
стрептокиназа — стрептодорназа, ко- кий С. М., 1980]. Их дефицит прежде
ревой антиген, варидаза) или опреде- всего приводит к недостаточности
ленные микробные антигены. Ряд ав- антибактериальной активности фаго-
торов указывают на определенную цитов.
корреляцию развития инфекции после Снижение уровня комплемента мо-
травмы или операции, тяжести тече- жет быть следствием инфекции: при
ния сепсиса или летальности с подав- септицемии комплемент связывается
лением кожных реакций [Минкина с циркулирующими бактериями, осо-
А. Е. и др., 1985; Pietsch J. et al., 1977; бенно с протеином А стафилококка
Meakins J., Chrstou N., 1979]. [Hallet A., Cooper R., 1980]. Иногда
Однако в последние годы получены при сепсисе наряду со снижением
противоположные результаты. У хи- уровня комплемента обнаруживают и
рургических больных в тяжелом со- его повышение [Тоскин К. Д., Баш-
стоянии подавление кожных реакций макова М. А., 1960]. Титры лизоцима
на стандартный набор антигенов у больных снижаются параллельно
обычно является следствием сепсиса отягощению течения процесса [Ани-
или вторичного кровотечения, но не кина Т. П., Голосова Т. В., 1971], что
прогностическим признаком [Brown R. особенно выражено при генерализации
et al., 1982]. Анергия коррелирует с инфекции [Малафеева Э. В. и др.,
возрастом, низким уровнем преальбу- 19S2].
мина и альбумина, но не с послеопе- Уровни иммуноглобулинов разных
рационными осложнениями [Hjorsto N., классов изменяются в зависимости от
Kehlet H., 1983; Revhaug A. et al., стадии процессов: в остром периоде
1983]. стафилококкового сепсиса и в периоде
Результаты кожных проб на мик- ранней реконвалесценции понижено
робные антигены могут не соответст- содержание IgA, а уровень IgG снижен
вовать пролиферации лимфоцитов у реконвалесцентов [Тимофеева Г. А.
больных in vitro. Если лимфоциты и др., 1981]. По другим данным [Ма-
больных с отрицательными кожными лафеева Э. В. и др., 1980], при мест-
пробами сенсибилизировать в культу- ной инфекции уровень IgG снижен,
ре специфическим антигеном и затем содержание IgM повышено, а при
ввести эти лимфоциты (или лимфо- сепсисе эти показатели снижены.
кины) больному, то развивается около По сравнению со здоровыми людьми
20% положительных реакций (против содержание IgA и IgG может быть
79% у реактивных больных) [Rode H. увеличено как при местной, так и при
et al., 1982]. При постановке кожных генерализованной инфекции [Шиле-
проб нужно учитывать не только нок И. Г. и др., 1980].
Исследование снецифических имму- фект может быть вызван как собст-
ноглобулинов показало, что титр а- венно дефектом В-лимфоцитов, так и
антитоксина у больных с местной и дефицитом Т-хелперов или повышен-
генерализованной инфекцией повы- ной активностью Т-супрессоров [Jo-
шался в 2'/г—3 раза [Гаппаров Г. М., nes В., 1984].
Ягина Л. А., 1975]. При сепсисе титр В некоторых случаях повышение
а-антитоксина составлял 1—3 АЕ, при уровня сывороточных факторов при-
абсцессах мягких тканей — 0,5— водит к образованию циркулирую-
0,92 АЕ, при поражении кожи — 0,25— щих иммунных комплексов, в состав
0,54 АЕ против 0,12—0,57 АЕ в конт- которых входят антитела к микробу
рольной группе [Аникина Т. П., Голо- и его антигенам (например, к пепти-
сова Т. В., 1971]. догликану и тейхоевой кислоте Staph.
При радиоиммунологическом иссле- aureus). Эти комплексы должны быть
довании содержание антител к стафи- либо солюбилизированы комплемен-
лококку при местных и генерализо- том, либо деградированы фагоцитом.
ванных формах стафилококковой ин- В противном случае они могут откла-
фекции не отличалось от такового в дываться в сосудах и тканях, повреж-
контроле [Christensson В. et al., 1982]. дая их, в частности, путем гиперак-
Необходимо различать профилакти- тивации фагоцитов, которые вслед-
ческую роль специфических иммуно- ствие этого продуцируют токсические
глобулинов и их участие в процессе метаболиты кислорода.
выздоровления от гнойной инфекции. Если крупные иммунные комплексы
В раннем периоде септицемии высо- (образованные эквивалентным или из-
кие титры антител к эндотоксину и быточным количеством антител) мо-
липополисахариду коррелируют с гут быть фагоцитированы или раст-
меньшей смертностью [Pollack M., ворены комплементом, то малые (об-
Young L., 1979], но в разгар генерали- разовавшиеся при избытке антигена)
зации высокие титры специфических не активируют комплемент, слабо фа-
иммуноглобулинов сочетаются с тя- гоцитируются, а потому длительно
желым состоянием больного [Зару- циркулируют в крови и фиксируются
бина Е. К. и др., 1980; Fox J., Low- в тканях. Повышение уровня иммун-
bury Е., 1953], хотя незадолго до смер- ных комплексов коррелирует с ухуд-
ти их титры могут снижаться [Зару- шением состояния больных сепсисом;
бина Е. К. и др., 1980]. у реконвалесцентов их содержание
Итак, изучение сывороточных фак- снижается [Пашутин С. Б. и др.,
торов дает противоречивые резуль- 1983].
таты. Это связано прежде всего с тем, Большинство показателей иммуно-
что обследуемых больных нередко не логических тестов зависит от факто-
разделяют в зависимости от фазы те- ров защиты в периферической крови,
чения и формы гнойного процесса. в то время как возникновение, тече-
Между тем даже местная инфекция ние и исход инфекционного процес-
может характеризоваться ранами раз- са — от взаимодействия иммунных
ной площади и генеза, что сказыва- факторов с возбудителем инфекции
ется на показателях иммунитета [Чу- в ее первичном очаге (или входных
риков А. Н., Карлов В. А., 1981]. воротах).
Сывороточные факторы также весь- Возникновение очага инфекции
ма лабильны, что обусловлено их спо- определяется начальным соотноше-
собностью неспецифически или спе- нием микроб/фагоцит. Подавление
цифически связываться с микробом миграции нейтрофилов в очаге [Agar-
и поврежденными тканями [Wheat L. wal D., 1967] при постоянной зара-
et al., 1981; Heideman M. et al., 1982]. жающей дозе [Kapral F., 1965] или
Трудность интерпретации результа- увеличение концентрации микробов
тов исследования иммуноглобулинов приводит к нарастанию тяжести по-
заключается еще и в том, что их де- ражения. Оптимизация соотношения
микроб/фагоцит в очаге дает обрат- гического вмешательства, то размно-
ный эффект [Lamont P., 1984; Zim- жение микробов в очаге инфекции
merli W. et al., 1984]. может превысить определенный кри-
При избытке микробов фагоцит по- тический уровень. Это приводит к по-
глощает запредельное их число [Claw- ступлению в циркуляцию избыточно-
son С, Repine J., 1976], в результате го количества микробов и токсинов
чего гиперактивируется и продуци- и к вторичной дисфункции системы
рует избыточное количество метабо- гомеостаза, прежде всего вторичному
литов кислорода и ферментов. Эти иммунодефициту. Если местный очаг
факторы разрушают не только мик- инфекции не устранен, то такие из-
робы, но и сам фагоцит, выходят во менения становятся необратимыми.
внеклеточное пространство, где могут Как показывают приведенные выше
вызвать гибель других фагоцитов и данные, это характерно для хирурги-
некроз окружающих тканей. Кроме ческого сепсиса.
того, циркулирующие фагоциты, ги- Таким образом, возникновение и те-
перактивированные в процессе бакте- чение гнойной хирургической инфек-
риемии или токсинемии, способны ции зависит от свойств микрофлоры
вызвать аутоповреждение сосудов по и состояния иммунной системы, в пер-
тину аллергического васкулита [An- вую очередь от особенностей взаимо-
dersen О. et al., 1984; Niva Y. et al., отношений между ними [Смольян-
1985]. ников А. Б., Саркисов Д. С, 1982].
Это указывает на необходимость В связи с этим необходимо комплек-
лабораторной оценки состояния фак- сное клинико-иммунологическое об-
торов защиты непосредственно в очаге следование больных с гнойной хирур-
поражения, но такие методы только гической инфекцией. Только такой
начинают разрабатываться [Белоц- подход позволяет получить достовер-
кий С. М., Диковская Е. С, 1987]. ные результаты, коррелирующие как
Именно с помощью их можно полу- с результатами бактериологического
чить раннюю информацию о состоя- анализа (число микробов в тканях
нии первичного очага, единственного раны), так и с течением и исходом
потенциального источника генерали- заболевания. Для проведения объек-
зации инфекции. тивной иммунодиагностики (и иммуно-
Если соотношение микроб/фагоцит коррекции) необходима организация
не изменяется в результате мобили- соответствующих лабораторий в кли-
зации защитных сил или лечебного никах гнойной хирургии, и анализ
воздействия, главным образом хирур- данных совместно с иммунологами.
ГЛАВА 7

КЛИНИКА РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА

7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

При оценке течения раневого про- ранения одиночные, множественные


цесса большое значение имеет объек- и комбинированные.
тивная классификация как определен- При повреждении нескольких орга-
ной стадии заживления, так и харак- нов в какой-либо анатомической обла-
тера самой раны. В конечном итоге сти говорят о сочетанном ранении.
правильная диагностика раневого про- Необходимо различать ранения по ана-
цесса, основанная на объективных томической локализации — ранения
критериях, изначально определяет шеи, бедра, грудной клетки и др.
адекватное лечение. Классификация Диагноз должен обязательно отра-
ран проводится по многим признакам. жать степень развития раневой ин-
По обстоятельствам нанесения раны фекции, механизм поражения, харак-
делятся на хирургические (операцион- тер ранящего орудия и раневого ка-
ные), боевые и случайные (травмати- нала, отношение данного канала к по-
ческие). лостям тела, локализацию ранения,
В зависимости от вида ранящего степень повреждения важных анато-
орудия и механизма ранения травма- мических образований или внутренних
тические раны делят на случайные органов в перечисленной последова-
(резаные, колотые, рваные, рубленые, тельности. Подобная детализация
ушибленные, размозженные, скаль- диагноза отражает сумму происшед-
пированные) и огнестрельные (пуле- ших вследствие ранения изменений
вые, осколочные). и определяет лечебную тактику.
По характеру раневого канала раз- Следует остановиться на класси-
личают ранения сквозные, касатель- фикации, разделяющей раны в зави-
ные и слепые. Для последних харак- симости от наличия и степени разви-
терно наличие инородного тела на тия раневой микрофлоры на асептич-
дне раны. Это разделение справедливо ные, бактериально загрязненные, ин-
как для боевых, так и для случайных фицированные и гнойные. Строго го-
ран. По отношению к полостям тела воря, асептичных ран почти не быва-
раны делят на проникающие и непро- ет. Условно-асептичными считают ра-
никающие, с повреждением или без ны, нанесенные при «чистых» опера-
повреждения внутренних органов. циях в заведомо стерильных усло-
В зависимости от локализации по- виях; в таких ранах микробов нет
ражения различают ранения мягких или они присутствуют в очень неболь-
тканей, ранения с повреждением ко- шом количестве. Эти раны заживают
сти (открытые переломы), с повреж- первичным натяжением.
дением крупных сосудов и нервов, Все раны другого характера — огне-
сухожилий, внутренних органов, а по стрельные, случайные, после «гряз-
числу ран у одного пострадавшего — ных» оперативных вмешательств, об-
разевавшиеся в результате вскрытия мон и т. п., разведения краев опера-
гнойных очагов — с момента своего ционной раны в связи с нагноением, и
возникновения обязательно содержат вторичные, к которым относятся, на-
микроорганизмы, т. е. являются мик- пример, травматические раны, нагно-
робно загрязненными. ившиеся в процессе заживления
Первичное микробное загрязнение [Стручков В. И. и др., 1975].
наступает в момент ранения, вторич-
ное — в процессе лечения, чаще вслед-
ствие внутригоспитального инфициро- 7.2. КЛАССИФИКАЦИЯ
вания. От микробного загрязнения РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
следует отличать микрофлору раны,
состоящую из микроорганизмов, веге- У большинства и