Вы находитесь на странице: 1из 103

REJR

Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики


Russian Electronic Journal of Radiology (REJR)
Том 5. № 4. 2015 год.

Редакционная коллегия:
Редакционный отдел:
Главный редактор:
Редакторы:
Академик РАН, профессор С.К. Терновой (Москва)
Е.В. Евсеева
Заместители главного редактора:
Л.Б. Капанадзе
Профессор Бахтиозин Р.Ф. (Москва)
Редакторы перевода:
Профессор Шехтер А.И. (Москва)
О.Ю. Павлова
Ответственный редактор:
А.С. Беляев
Профессор Серова Н.С. (Москва)
Редактор новостного раз-
дела:
Профессор Вишнякова М.В. (Москва)
А.Е. Солопова
Член-корр. РАН, профессор Глыбочко П.В. (Москва)
Технические редакторы:
Профессор Домбровский В.И. (Ростов-на-Дону)
К.А. Харламов
Профессор Карлова Н.А. (Санкт-Петербург)
А.С. Абнизов
Профессор Кондрашин С.А. (Москва)
Видео редакторы:
Профессор Рогожин В.А. (Киев, Украина)
О.С. Водолазский
Е.Н. Санников
Редакционный совет:
Верстка:
Академик РАН, профессор Адамян Л.В. (Москва)
А.А. Лисавин
Академик РАН, профессор Акчурин Р.С. (Москва)
А.С. Абрамов
Член-корр. РАН, профессор Алекян Б.Г. (Москва)
Профессор Амосов В.И. (Санкт- Петербург)
Адрес журнала:
Профессор Аржанцев А.П. (Москва)
www.rejr.ru Академик РАН, профессор Беляков Н.А. (Санкт- Петербург)
Почта журнала: Профессор Брюханов А.В. (Барнаул)
rejr@rejr.ru Академик РАН, профессор Гранов А.М. (Санкт-Петербург)
Профессор Дергилев А.П. (Новосибирск)
Техническая поддержка: Член-корр. РАН, профессор Долгушин Б.И. (Москва)
admin@rejr.ru Профессор Завадовская В.Д. (Томск)
Профессор Зубарев А.Р. (Москва)
Профессор Зеликман М.И. (Москва)
Профессор Игнатьев Ю.Т. (Омск)
REJR – рецензируемое Член-корр. РАН, профессор Коков Л.С. (Москва)
научное электронное Профессор Костылев В.А. (Москва)
периодическое издание по Академик РАН, профессор Котельников Г.П. (Москва)
лучевой диагностике Профессор Кудряшова Н.Е. (Москва)
Член-корр. РАН, профессор Мардынский Ю.С. (Москва)
Периодичность издания – Профессор Митьков В.В. (Москва)
4 раза в год Профессор Морозов С.П. (Москва)
Профессор Ратников В.А. (Санкт-Петербург)
Языки: русский и Профессор Рожкова Н.И. (Москва)
английский Профессор Трофимова Т.Н. (Санкт- Петербург)
Профессор Труфанов Г.Е. (Санкт- Петербург)
Журнал зарегистрирован в Профессор Тюрин И.Е. (Москва)
Федеральной службе по Профессор Тютин Л.А. (Санкт- Петербург)
надзору за соблюдением Профессор Хайт Г.Я. (Ставрополь)
законодательства в сфере Профессор Усов В.Ю. (Томск)
массовых коммуникаций и Профессор Черемисин В.М. (Санкт-Петербург)
охране культурного Профессор Шарифуллин В.А. (Москва)
наследия Профессор Шахов Б.Е. (Нижний Новгород)
Регистрационный номер:
Эл №ФС77-44003 Иностранные члены ред. совета:
от 01 марта 2011 г. Professor Adam Andreas (Great Britain)
Professor Nicholas Gourtsoyiannis (Greece)
ISSN 2222-7415 Professor Hedvig Hricak (USA)
Professor Marat Khodzhibekov (Uzbekistan)
Все статьи в журнале Professor Andrey Kholodniy (USA)
рецензируются Professor Alexander Margulis (USA)
Professor Raushan Rakhimzhanova (Kazakhstan)
Professor Rainer Rienmueller (Ausitria)
Дизайн логотипа, обложки, Professor Hans Ringertz (Sweden)
сайта:
М.С. Кеслер
Mikhail Kesler Design
www.kezz.ru
RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):4 Страница 3


Перейти в содержание
RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY
СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS
ОТ РЕДАКЦИИ……………………………………………….……..........……5 FROM THE EDITOR……………………………..…………..……...............…5
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ORIGINAL ARTICLES
ВОЗМОЖНОСТИ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ POSSIBILITIES OF CONE-BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY IN
ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ИЗМЕНЕНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ THE EVALUATION OF CHANGES IN DENTAL HARD TISSUES AND
ЗУБОВ И ПЕРИОДОНТАПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ PERIODONTIUM WITHIN PATHOLOGICAL ABRASION………………7-12
ЗУБОВ………………………………………………………………………......7-12 KHOMUTOVA YE.YU., GRIGOROVICH E.SH., LUKIYANOVA YE.N.,
ХОМУТОВА Е.Ю., ГРИГОРОВИЧ Э.Ш., ЛУКЬЯНОВА Е.Н., KARAGOZYAN YA.S., BEKK T.A.
КАРАГОЗЯН Я.С., БЕКК Т.А. COMPLEX RADIOLOGICAL DIAGNOSIS OF OSTEONECROSIS IN
КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОНЕКРОЗОВ У DESOMORPHINE DEPENDENCE PATIENTS…….…………………....13-23
ДЕЗОМОРФИНЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ………..…………..……13-23 SEROVA N.S., BABKOVA A.A., KURESHOVA D.N., PASHA S.P., BASIN E.M.
СЕРОВА Н.С., БАБКОВА А.А., КУРЕШОВА Д.Н., ПАША С.П., БАСИН Е.М. DIAGNOSTIC VALUE OF VIRTUAL LARYNGOSCOPY………………..24-32
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ВИРТУАЛЬНОЙ MANAKOVA YA.L., NIKOLAEVA E.P., GARSHINA E.V., DERGILEV A.P.
ЛАРИНГОСКОПИИ………………….…………………………………..….24-32 MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE EVALUATION OF THE
МАНАКОВА Я.Л., НИКОЛАЕВА Е.П., ГАРШИНА Е.В., ДЕРГИЛЕВ А.П. ANATOMICAL STRUCTURES OF THE UPPER AIRWAY IN OBESE
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ PATIENTS WITH DIFFERENT DEGREES OF OBSTRUCTIVE SLEEP
АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У APNEA…………………………………………………………………….....….33-40
ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ И РАЗНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЕЧЕНИЯ BUTOROVA E.A., SHARIYA M.A., LITVIN A.YU., USTYUZHANIN D.V.
СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА……………………....33-40 THE ROLE OF MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY IN
БУТОРОВА Е.А. , ШАРИЯ М.А., ЛИТВИН А.Ю. , УСТЮЖАНИН Д.В. CURRENT DIAGNOSTICS OF PULMONARY ARTERY
ЗНАЧЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В СОВРЕМЕННОЙ THROMBOEMBOLISM……..…………………………………………….....41-48
ДИАГНОСТИКЕ ТЭЛА……………………………………………………....41-48 KHAYT G.YA., EPANOV V.A., REBUS M.A., RYMAREVICH L.V., LUKIDY M.I.
ХАЙТ Г.Я., ЕПАНОВ В.А., РЕБУС М.А., РЫМАРЕВИЧ Л.В., ЛУКИДИ М.И. THE NEW ULTRASOUND TECHNOLOGIES IN THE ASSESSMENT
НОВЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОЦЕНКЕ OF THE INTRAPLACENTAL VASCULATURE…………….…………….49-58
ВНУТРИПЛАЦЕНТАРНОЙ СОСУДИСТОЙ СЕТИ.………………......49-58 ZUBAREV A.R., DOBROKHOTOVA YU. JE., ZALESSKAYA S.A.,
ЗУБАРЕВ А.Р., ДОБРОХОТОВА Ю.Э., ЗАЛЕССКАЯ С.А., ЗУБАРЕВА Е.А., ZUBAREVA E.A., DEMIDOVA A.K., КOREEV А.L.
ДЕМИДОВА А.К.. ,КОРЕЕВ А.Л. MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN MANAGEMENT AND
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ EVALUATION OF THE TREATMENT EFFICIENCY IN
И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ INFLAMMATORY MYOCARDIAL DAMAGE.……………….................59-64
ПОРАЖЕНИЙ МИОКАРДА.……………………………………….…......59-64 SHELKOVNIKOVA T.A., APTEKAR’ V.D., ROGOVSKAYA YU.V.,
ШЕЛКОВНИКОВА Т.А., АПТЕКАРЬ В.Д., РОГОВСКАЯ Ю.В., BOGUNETSKIY A.A., PUSHNIKOVA Е.YU., USOV V.YU.
БОГУНЕЦКИЙ А.А., ПУШНИКОВА Е.Ю., УСОВ В.Ю. ASSESSMENT OF LEFT VENTRICLE DIASTOLIC FUNCTION IN
ОЦЕНКА ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА PATIENTS WITH A CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA SYNDROME
У ЛИЦ С СИНДРОМОМ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ OF THE HEART USING THE TEI INDEX.……………………………....65-73
СЕРДЦА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДЕКСА ТЕI………………..…..65-73 FOMENKO E.V., TKACHENKO S.B., BERESTEN N.F., PAVOCHKINA E.S.
ФОМЕНКО Е.В., ТКАЧЕНКО С.Б., БЕРЕСТЕНЬ Н.Ф., ПАВОЧКИНА Е.С. ALGORITHM SELECTION PROCEDURES EXPOSURE CHOOSE THE
АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ METHOD OF IRRADIATION IN PATIENTS WITH LUNG CANCER AND
ЛЕГКОГО С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ………....74-82
CARDIOVASCULAR DISEASES.………………………………..……......74-82
АНИКЕЕВА О.Ю., КИЖАЕВ Е.В., ПАШКОВСКАЯ О.А., ФИЛАТОВ П.В.,
ANIKEEVA O.YU., KIZHAEV E.V., FILATOV P.V., PASHKOVSKAYA O.A.,
ПОЛОВНИКОВ Е.С.
POLOVNIKOV E.S.
МАСТЕР-КЛАСС
MASTER-CLASS
ПРОГРАММЫ КОМПЛЕКСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ
THE PROGRAMM FOR COMPREHENSIVE USE OF VARIOUS
ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ПРИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ «ОСТРЫЙ
RADIOLOGICAL METHODS IN CASE OF "ACUTE ABDOMEN".
ЖИВОТ». ВОЗМОЖНОСТИ И ЗНАЧЕНИЕ ОБЗОРНОГО
POSSIBILITIES AND IMPORTANCE OF PLAIN X-RAY
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ…………………........83-84
EXAMINATION……………………..…………………………………….…...83-84
БЕРЕСНЕВА Э.А.
BERESNEVA E.A.
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
CASE REPORTS
ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ШЕИ: АНЕВРИЗМА СОННОЙ
THE MASSES OF THE NECK: CAROTID ARTERY ANEURYSM AND
АРТЕРИИ И АБСЦЕСС МЯГКИХ ТКАНЕЙ……………………………..85-89
ABSCESS OF THE SOFT TISSUES……………………………………...85-89
ЖЕСТОВСКАЯ С.И., ЕВДОКИМОВА Е.Ю., ЛЕБЕДЕВА Е.В., ТЮМЕНЦЕВ Н.В.
ZHESTOVSKAYA S.I., EVDOKIMOVA E.Y., LEBEDEVA E.V., TIUMENTCEV N.V.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОСТРОГО СФЕНОИДИТА В ПРАКТИКЕ
CLINICAL CASE OF ACUTE SPHENOIDITIS IN PRACTICE OF THE
НЕВРОЛОГА……………....................................................................90-95
NEUROLOGIST……………………………………………………………....90-95
НЕСТЕРОВА С.В., САВИНЦЕВА Ж.И.
NESTEROVA S.V., SAVINTSEVA ZH.I.
НЕКРОЛОГ
OBITURY
ПАМЯТИ ИГОРЯ ПЕТРОВИЧА КОРОЛЮКА…………………………….96-97
IN MEMORY IGOR PETROVICH KOROLYUK …………………..…….96-97
АНОНС
ANNOUNCEMENT …
IV СЪЕЗД ВРАЧЕЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ СИБИРСКОГО
IV CONGRESS OF RADIOLOGISTS OF SIBERIAN
ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА…………………………………………….………...98
FEDERAL REGION………………………………………………………………98
АВТОРАМ………………………………………...……………..….............99-102
FOR ATHORS……..............................................................................99-102

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):4 Страница 4


Перейти в содержание
RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

От редакции Дорогие коллеги, друзья, с наступающим Новым годом!!!!

Стремительно летит время в наш высокотехнологичный век!


Нашему с Вами журналу пять лет!
Журнал имеет около 4.000 постоянных подписчиков, кото-
рые получают журнал в день его выпуска. Остальные могут прочи-
тать материалы с задержкой в два месяца на сайте. За эти годы
усилиями нашей замечательной редколлегии выпущено 20 номеров
журнала (4 номера в год) и в каждом журнале 5-7 оригинальных
статей, посвященных самым передовым методам лучевой диагно-
стики и малоинвазивного лечения, 3-4 интересных и поучительных
случаев из практики врача и наша гордость и находка – уникаль-
ные мастер-классы выдающихся ученых нашей страны. Интерак-
тивные лекции читали профессора В.Е. Синицын, Райнер Риенмюл-
лер, И.Е. Тюрин, Т.Н. Трофимова, Г.Г. Кармазановский, Р.И. Ра-
химжанова, В.А. Рогожин и многие другие известные ученые. Это –
школа мастерства для молодых врачей. Запись, обработка и публи-
кация мастер-классов – это и шаг в направлении дистанционного
обучения, который стал возможен именно при использовании элек-
тронной версии нашего журнала. То же можно сказать и об отмен-
ном качестве иллюстраций нашего издания. Кроме того, в каждом
номере журнала мы публикуем научные обзоры по актуальным во-
просам лучевой диагностики, исторические изыскания, с 2015 года
выходит новая рубрика о преподавании нашей специальности.
Выпускающими редакторами разных номеров были
профессора А.И. Шехтер, Н.С. Серова, Р.Ф. Бахтиозин, Л.В. Адамян,
Б.И. Долгушин и ушедший от нас член нашей редакционной колле-
гии, знаменитый Н.А. Лопаткин.
По индексации РИНЦ наш журнала имеет двухлетний
импакт-фактор 0,29 и 228 место в рейтинге SCIENCE INDEX за
2013 год по тематике "Медицина и здравоохранение". Это очень хо-
рошие показатели. Мы гордимся ими и будем с вашей помощью
стараться их повышать!
И ещѐ одна очень важная новость: с 1 декабря 2015
года наш журнал вошел в Перечень ВАК рецензируемых научных
изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные
результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата
наук, на соискание ученой степени доктора наук.
Я хотел бы выразить свою признательность всем чле-
нам редакционного коллектива за самоотверженный труд по редак-
тированию, переводу, верстке каждого номера, переписке с авто-
рами, записи мастер-классов в нашей студии, их оцифровке для
публикации. Я очень дорожу эти коллективом!
Дорогие читатели журнала, коллеги! Мы начинаем ше-
стой год работы над журналом. И я уверен, что с вашей помощью и
с нашим замечательным коллективом мы сделаем наш журнал еще
лучше!
Успехов всем нам и хорошего настроения!

С уважением,
Главный редактор С.К. Терновой

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):5 Страница 5


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):7-12 Страница 6


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

ВОЗМОЖНОСТИ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ


В ОЦЕНКЕ ИЗМЕНЕНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ И ПЕРИОДОНТА
ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

Хомутова Е.Ю., Григорович Э.Ш., Лукьянова Е.Н., Карагозян Я.С., Бекк Т.А.

В последние годы увеличивается число пациентов, обращающихся с жалобами


на асимметрию улыбки и неровное положение зубов, при осмотре которых
выявляются различные формы патологической стираемости, при этом все
зубы или только часть зубов испытывают чрезмерную функциональную нагрузку (как
особенности характера жевания). Со временем чрезмерная функциональная нагрузка у
ГБОУ ВПО ―Омский
государственный меди-
цинский университет‖
Минздрава России.
г. Омск, Россия.
этих пациентов может приводить к осложнениям со стороны периодонта и со стороны
твердых тканей зубов при измененном прикусе.
Необходимость неинвазивного определения и регистрации процессов в перио-
донте и твердых тканях зубов при патологической стираемости позволили определить
цель данной работы.
Цель исследования. Выявить возможности конусно-лучевой компьютерной то-
мографии для оценки состояния периодонтальной щели и твердых тканей зуба при па-
тологической стираемости зубов на фоне ортодонтического лечения.
Материалы и методы. Группу наблюдения составили 10 пациентов с показани-
ями для проведения ортодонтического лечения, при осмотре у которых выявлен глубо-
кий прикус. Общий период курации пациентов составил 4 года. Конусно-лучевая ком-
пьютерная томография проводилась перед началом ортодонтического лечения, непо-
средственно после него и в динамике через 2 года после окончания лечения. Данные
конусно-лучевой компьютерной томографии на начальном этапе наблюдения свиде-
тельствовали, что расширение периодонтальной щели различной степени определялось
на всех уровнях у корней зубов с патологической стираемостью (с преобладанием в
пришеечной части) у всех обследованных пациентов. После проведенного ортодонтиче-
ского лечения и в течение последующего двухлетнего периода наблюдения с помощью
конусно-лучевой компьютерной томографии была зафиксирована равномерность по-
казателей ширины периодонтальной щели и повышение прикуса, что свидетельствова-
ло о положительном влиянии ортодонтического перемещения зубов с патологической
стираемостью.
Выводы. Возможности конусно-лучевой компьютерной томографии позволяют
не только оценить структурные изменения в периодонте и твердых тканях при патоло-
гической стираемости зубов, но и дать оценку процессов, происходящих при ортодон-
тическом лечении, сразу же после проведения и в течение ретенционного периода (как
устойчивый показатель нормализации).

Ключевые слова: конусно-лучевая компьютерная томография, патологи-


ческая стираемость зубов, твердые ткани зуба.

POSSIBILITIES OF CONE-BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE EVALUATION


OF CHANGES IN DENTAL HARD TISSUES AND PERIODONTIUM WITHIN
PATHOLOGICAL ABRASION

Khomutova Ye.Yu., Grigorovich E.Sh., Lukiyanova Ye.N., Karagozyan Ya.S., Bekk T.A.

I n recent years there are an increasing number of patients visiting the dental clinic with
complaints of asymmetry smiles and rough position of the teeth. During the examina-
tion different forms of pathological abrasion are revealed, whereas, all teeth or only a
part of the teeth are experiencing excessive functional load (as a particular character of
chewing). Over time, excessive functional load in these patients may lead to complications
Omsk State Medical
University.
Omsk, Russia.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):7-12 Страница 7


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

from periodontal and from the dental hard tissues with altered occlusion.
Purpose. The need for non-invasive determination and registration of processes in
periodontal and dental hard tissues with pathological abrasion let to define the study pur-
pose - to determine the opportunities of cone-beam computed tomography for the evaluation
of periodontal membrane and dental hard tissues with pathological teeth abrasion on the
background of orthodontic treatment.
Material and methods. The monitoring group consisted of 10 patients with indica-
tions for orthodontic treatment; during the examination deep overbite was identified. The
total period of supervision of the patients was 6 years old. Cone-beam computed tomogra-
phy was performed before the onset of orthodontic treatment, immediately after, and in the
dynamics of 2 years after the end of treatment. The results of cone-beam computed tomog-
raphy at the initial stage of observation showed that the expansion of the periodontal liga-
ment was determined by varying degrees at all levels in the roots of the teeth with pathologi-
cal abrasion (with a predominance in the cervical part) in all patients. Following the ortho-
dontic treatment and during the subsequent two-year follow-up period using cone-beam
computed tomography width uniformity indicators of periodontal membrane were deter-
mined as well as the increase of an occlusion, indicating a positive effect of orthodontic
tooth movement with pathological abrasion.
Conclusions. The possibilities of cone-beam computed tomography allow assess-
ment not only the structural changes in the periodontium and hard tissues with pathologi-
cal teeth abrasion, but also evaluation of the processes occurring during orthodontic treat-
ment - immediately after and during the retention period - as a steady rate of normalization.

Keywords: cone-beam computed tomography, pathological teeth abrasion,


hard tissues of teeth.

П атологическая стираемость зубов -


интенсивное убывание твердых тка-
ней зубов, превышающее физиологи-
ческое стирание эмали и дентина и приводящее
к морфологическим, эстетическим и функцио-
или формы зуба, приводящая к возникновению
суперконтакта на этом зубе в процессе функ-
ции [1, 4].
Патологическая стираемость зубов приво-
дит к изменению формы коронковой части,
нальным нарушениям структур лицевого чере- что, в свою очередь, изменяет вектор функци-
па. ональной нагрузки на зуб и периодонт и про-
В последние годы увеличивается число воцирует патологические изменения в перио-
пациентов, обращающихся в стоматологиче- донте за счет возникающих зон сдавления и
ские клиники с жалобами на асимметричность растяжения [1, 4].
улыбки и неровное положение зубов, при В ответ на убыль твердых тканей, проис-
осмотре которых выявляются различные формы ходит образование заместительного дентина
патологической стираемости [1]. Данные про- соответственно локализации стертой поверхно-
цессы могут быть следствием особенностей ха- сти [1].
рактера жевания, при котором все зубы или Типичным для патологической стираемо-
только часть зубов испытывают чрезмерную сти зубов при функциональной перегрузке яв-
функциональную нагрузку [1, 2]. В таких случа- ляется компенсаторное увеличение толщины
ях чрезмерная функциональная нагрузка со ткани цемента – гиперцементоз.
временем может приводить к двум типам Основными методами диагностики про-
осложнений: со стороны опорного аппарата зу- цессов, связанных с патологической стираемо-
бов - периодонта и со стороны твердых тканей стью зубов, являются клинические (в том числе
зубов [3] . термотест, дентоскопия), лабораторные (в том
Одной из важных причин очаговой функ- числе кислотная биопсия эмали, растровая
циональной перегрузки зубов является патоло- электронная микроскопия) [1, 3, 5].
гия прикуса. Примером может служить стирае- Возможность регистрации процессов,
мость небной поверхности передней группы зу- происходящих в периодонте и твердых тканях
бов верхнего зубного ряда и вестибулярной по- зубов при патологической стираемости, без ин-
верхности резцов нижнего зубного ряда у паци- вазивного вмешательства позволит объективно
ентов с глубоким блокирующим прикусом. оценивать степень и характер изменений на
Частой причиной патологической стираемости начальном этапе и в динамике, а также эффек-
отдельных зубов является аномалия положения тивность лечебных мер.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):7-12 Страница 8


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Пациенты имели различную степень пато-


логической стираемости зубов:
1 степень - поражение не более 1/3 высо-
ты коронки – у 2 пациентов;
2 степень - поражение 1/3 - 2/3 высоты
коронки – у 7 пациентов;
3 степень - поражение более 2/3 коронки
зуба - у 1 пациента.
Рентгенологические исследования прово-
дились на конусно-лучевом компьютерном то-
мографе «PIСASSO TRIO» (KoYo, Южная Корея).
Изображения получены в аксиальной проекции
с толщиной среза от 0,2-0,4 мм с дальнейшим
построением мультипланарных реконструкций
(МПР) в различных прямых и косонаправлен-
ных проекциях (в том числе использовалась
программа cross-section). Лучевая нагрузка на
Рис. 1. КЛКТ. пациента составила – 0,53 мЗв. Конусно-
лучевая компьютерная томография проводи-
Трехмерная реконструкция, (в положении привыч- лась перед началом ортодонтического лечения,
ной окклюзии). Глубокий прикус. непосредственно после него и в динамике через
2 года после окончания лечения.
В последнее время использование конус- Результаты и обсуждение. На изображе-
но-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в ниях, полученных при проведении конусно-
различных направлениях современной стомато- лучевой компьютерной томографии в первую
логии становится все более активным, в диа- очередь оценивалась ширина периодонтальной
гностике ряда патологических процессов уже щели резцов, клыков верхних и нижней челю-
является стандартной частью комплексного об- стей, подверженных процессу стирания, на
следования [6]. Но для оценки процессов, свя- трех уровнях (Рис. 2 (а-е)):
занных с патологической стираемостью зубов, 1 - перехода средней трети корня в апи-
возможности конусно-лучевой компьютерной кальную треть;
томографии изучены недостаточно, что и по- 2 - апекса;
служило поводом для проведения нами иссле- 3 - перехода верхней трети корня в сред-
дования в этой области. нюю треть.
Цель исследования. В таблице №1 представлены результаты
Выявить возможности конусно-лучевой измерений ширины периодонтальной щели
компьютерной томографии для оценки состоя- резцов и клыков нижней челюсти при конусно-
ния периодонтальной щели и твердых тканей лучевой компьютерной томографии на всех
зубов при патологической стираемости на этапах исследования (в течение 4 лет).
фоне ортодонтического лечения. Показатели нормального размера (шири-
Материал и методы. ны) периодонтальной щели определялись в диа-
Группу наблюдения составили 10 пациен- пазоне 0,2 - 0,4 мм.
тов в возрасте от 29-35 лет (мужчин – 3, жен- Расширение периодонтальной щели раз-
щин – 7; без соматической патологии), обра- личной степени определялось на всех уровнях у
тившихся для эстетической реабилитации, в корней зубов с патологической стираемостью у
комплексном лечении которых имелись показа- всех обследованных пациентов. Расширение
ния для проведения ортодонтического лечения. периодонтальной щели почти у всех пациентов
Общий период курации пациентов составил 4 (9 человек) отмечалось преимущественно в
года. На момент обращения у всех пациентов пришеечной части, а также на уровне апекса и
при осмотре выявлен глубокий прикус, пере- напрямую зависело от степени функциональной
крытие зубных рядов в переднем отделе состав- перегрузки. На уровне средней трети корня у
ляло 1/2 высоты клинических коронок резцов преобладающего числа пациентов (8 пациентов)
(Рис. 1). отмечалось сужение периодонтальной щели.
У 8 пациентов отмечалось отсутствие зу- Период ортодонтического лечения соста-
бов 4.6 и 3.6, определялось наличие до пяти вил 2 года. На момент окончания лечения па-
пломб на жевательной поверхности моляров циенты не предъявляли более жалоб на неров-
верхних и нижней челюстей (составляющих не ное положение зубов, кроме того, были полно-
более 1/3 от площади зуба). Жалоб со стороны стью удовлетворены лечением в целом. Пациен-
функции височно-нижнечелюстных суставов не ты отмечали улучшение эстетики улыбки и
было. комфорт при смыкании зубов сразу после сня-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):7-12 Страница 9


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 2,а. Рис. 2,б.

Рис. 2,г.
Рис. 2,в.

Рис. 2,д. Рис. 2,е.

Рис. 2. КЛКТ.
Исследование проведено в установочной окклюзии перед проведением ортодонтического лечения (а, в, д) и
после (б, г, е). Стрелками указаны уровни измерений периодонтальной мембраны 3.1 зуба (а, б), 3.2 зуба (в,
г), 3.3 зуба (д, е) на примере одного из исследованных пациентов.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):7-12 Страница 10


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Таблица №1. Результаты измерений ширины периодонтальной щели зубов 3.3-4.3 у


всех пациентов на трех этапах исследования (в течение 4 лет).
№ Сте До проведения ортодонт. лече- После проведения Через 2 года после
зуба пень ния ортодонт. лечения ортодонт. лечен я
повы- Ширина периодонтальной ще- Ширина периодонтальной щели Ширина периодонтальной щели по ДОТ
вы- ли по ДОТ на уровне: по ДОТ на уровне: на уровне:
шен
ной пере апек- перехода пере апек- перехода пере апекса пере
сти- хода сред са верхней хода сред са верхней хода сред (мм) хода верх
рае- ней (мм) трети в ней (мм) трети в ней ней трети в
мос трети среднюю трети среднюю трети сред
ти корня в треть корня в треть корня в нюю треть
апикаль корня апикаль корня апикаль корня
ную треть (мм) ную треть (мм) ную треть ( мм)
(мм) (мм (мм
3.1 2 1.1 0.3 0.4 1 1 0.3 0.4 1.1 0.3 0.4
4.1 2 0.8 0.6 0.7 0.8 0.6 0.7 0.8 0.6 0.7
4.2 2 0.7 0.3 0.6 0.7 0.3 0.6 0.7 0.3 0.6
3.2 1 0.4 1.0 0.2 0.4 1.0 0.2 0.4 1.0 0.2
3.3 1 0.9 1.1 0.2 0.9 1.1 0.2 0.9 1.1 0.2
4.3 1 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0. 0.8
3.3 1 0.7 0.8 0.4 0.7 0.8 0.4 0.7 0.8 0.4
3.2 1 0.8 1.0 0.2 0.8 1.0 0.2 0.8 1.0 0.2
3.1 1 0.5 0.5 0.2 0.5 0.5 0.2 0.5 0.5 0.2
4.1 1 0.5 0.5 0.3 0.5 0.5 0.3 0.5 0.5 0.3
4.2 1 0.4 0.5 0.3 0.4 0.5 0.3 0.4 0.5 0.3
4.3 1 0.5 0.6 0.5 0.5 0.6 0.5 0.5 0.6 0.5
3.1 1 0.4 0.5 0.2 0.4 0.5 0.2 0.4 0.5 0.2
3.2 1 0.4 0.6 0.3 0.4 0.6 0.3 0.4 0.6 0.3
4.1 1 0.5 0.8 0.3 0.5 0.8 0.3 0.5 0.8 0.3
4.2 1 0.4 0.8 0.3 0.4 0.8 0.3 0.4 0.8 0.3
3.1 1 0.4 0.5 0.2 0.4 0.5 0.2 0.4 0.5 0.2
4.1 1 0.7 0.6 0.5 0.7 0.6 0.5 0.7 0.6 0.5
4.2 1 0.7 0.5 0.4 0.7 0.5 0.4 0.7 0.5 0.4
3.3 1 0.5 0.8 0.3 0.5 0.8 0.3 0.5 0.8 0.3
3.2 1 0.2 0.5 0.2 0.2 0.5 0.2 0.2 0.5 0.2
3.1 1 0.3 0.6 0.3 0.3 0.6 0.3 0.3 0.6 0.3
4.1 1 0.6 0.7 0.2 0.6 0.7 0.2 0.6 0.7 0.2
3.3 1 0.4 1.0 0.2 0.4 1.0 0.2 0.4 1.0 0.2
3.2 1 0.4 0.6 0.2 0.4 0.6 0.2 0.4 0.6 0.2
3.1 1 0.4 0.5 0.3 0.4 0.5 0.3 0.4 0.5 0.3
4.1 1 0.5 0.6 0.4 0.5 0.6 0.4 0.5 0.6 0.4
4.2 1 0.3 0.4 0.2 0.3 0.4 0.2 0.3 0.4 0.2
4.3 1 0.5 0.6 0.4 0.5 0.6 0.4 0.5 0.6 0.4
3.3 1 0.6 0.7 0.2 0.6 0.7 0.2 0.6 0.7 0.2
3.2 1 0.5 0.4 0.2 0.5 0.4 0.2 0.5 0.4 0.2
3.1 1 0.4 0.5 0.3 0.4 0.5 0.3 0.4 0.5 0.3
4.1 1 0.5 0.8 0.4 0.5 0.8 0.4 0.5 0.8 0.4
4.2 1 0.3 0.4 0.2 0.3 0.4 0.2 0.3 0.4 0.2
4.3 1 0.5 0.6 0.4 0.5 0.6 0.4 0.5 0.6 0.4
3.2 1 0.5 0.7 0.2 0.5 0.7 0.2 0.5 0.7 0.2
3.1 1 0.2 0.6 0.2 0.2 0.6 0.2 0.2 0.6 0.2
4.1 1 0.4 0.6 0.2 0.4 0.6 0.2 0.4 0.6 0.2
4.2 1 0.4 0.5 0.2 0.4 0.5 0.2 0.4 0.5 0.2
3.2 1 0.2 0.5 0.2 0.2 0.5 0.2 0.2 0.5 0.2
3.1 1 0.3 0.4 0.2 0.3 0.4 0.2 0.3 0.4 0.2
4.1 1 0.3 0.4 0.2 0.3 0.4 0.2 0.3 0.4 0.2
1.1 1 0.5 0.5 0.2 0.5 0.5 0.2 0.5 0.5 0.2
2.1 1 0.5 0.5 0.4 0.5 0.5 0.4 0.5 0.5 0.4
3.3 1 0.5 0.8 0.3 0.5 0.8 0.3 0.5 0.8 0.3
3.2 1 0.7 0.8 0.2 0.7 0.8 0.2 0.7 0.8 0.2
3.1 1 0.4 0.6 0.2 0.4 0.6 0.2 0.4 0.6 0.2
4.1 1 0.6 1.0 0.3 0.6 1.0 0.3 0.6 1.0 0.3
4.2 1 0.4 0.4 0.2 0.4 0.4 0.2 0.4 0.4 0.2
4.3 1 0.6 0.5 0.4 0.6 0.5 0.4 0.6 0.5 0.4

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):7-12 Страница 11


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

тия ортодонтической аппаратуры, что объясня- метить стабильность размеров (ширины) перио-
ется повышением прикуса (как результата ор- донтальной щели зубов с патологической стира-
тодонтического лечения). Далее пациентам была емостью (таблица №1).
проведена повторная конусно-лучевая компью- Следовательно, ортодонтическое переме-
терная томография. В таблице №1 представле- щение зубов с патологической стираемостью
ны результаты повторных измерений в области благоприятно влияет на трофику твердых тка-
исследуемых зубов. ней зубов.
Ширина периодонтальной щели после Выводы.
проведенного ортодонтического лечения стала Возможности конусно-лучевой компью-
равномерной, что с большей вероятностью сви- терной томографии позволяют не только оце-
детельствовало о положительном влиянии орто- нить структурные изменения в периодонте и
донтического перемещения зубов с патологиче- твердых тканях при патологической стираемо-
ской стираемостью, и, соответственно, о суже- сти зубов, но и дать оценку процессов, проис-
нии периодонтальной щели на всех выявленных ходящих при ортодонтическом лечении сразу
уровнях ее расширения. На тех уровнях, где же после проведения и в течение ретенционно-
определялось сужение периодонтальной щели, го периода – как устойчивый показатель норма-
наоборот, отмечалось ее расширение (как пока- лизации.
затель нормализации). В процессе диспансер-
ного наблюдения через 2 года после завершения
ортодонтического лечения следует особенно от-

Список литературы:
1. Григорьев С.С., Сайпеев К.А. Повышенная стираемость and measurement angle on the optical assessment of dental
твердых тканей зубов. Обзор литературы. Уральский ме- erosion. Journal of Biomed Opt. 2012; 17 (9): 970-979.
дицинский журнал. 2014; 5: 16-20. 5. Кунин А.А, Коротких А.В. Виды структурных изменений
2. Гайдарова Т.А., Еремина Н.А., Иншаков Д.В.. Способ при- твердых тканей зуба при патологической стираемости.
жизненного измерения твердости тканей зуба. Бюллетень Системный анализ и управление в биомедицинских систе-
ВСНЦ СО РАМН. 2007; 6; 92-95. мах. 2009; 8(3): 662-663 .
3. Бушан М.Г. Патологическая стираемость зубов и ее 6. Серова Н.С. Дентальная объемная томография в реше-
осложнения. Кишинев. «Штиинца». 1979; 183 с. нии некоторых задач стоматологии и челюстно-лицевой
4. Lussi A. et al. Effects of enamel abrasion, salivary pellicle, хирургии. Эндодонтия today. 2010; 2: 55-57.

References:
1. Grigoriev S.S., Saypeev K.A. Increased abrasion of hard den- and measurement angle on the optical assessment of dental
tal tissues. Review. Ural Medical Journal. 2014; 5: 16-20 (in erosion. Journal of Biomed Opt. 2012; 17 (9): 970-979.
Russian). 5. Kunin A.A., Korotkikh A.V. Types of structural changes of
2. Gaydarova TA., Eremina N.A., Inshakov D.V. A method of dental hard tissues during pathological teeth abrasion. System
measurement of tooth tissues hardness in vivo. BULLETIN of the analysis and management in biomedical systems. 2009; 8(3):
East Siberian Scientific Center of the Academy of Medical Sci- 662-663 (in Russian).
ences. 2007; 6; 92-95 (in Russian). 6. Serova N.S. Dental volume tomography in solving some prob-
3. Bushan M.G. Pathological teeth abrasion and its complica- lems in dentistry and maxillofacial surgery. Endodontics today.
tions. Kishinev. ―Shtiintsa‖. 1979; 183 p. (in Russian). 2010; 2: 55-57. (in Russian).
4. Lussi A. et al. Effects of enamel abrasion, salivary pellicle,

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):7-12 Страница 12


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОНЕКРОЗОВ У


ДЕЗОМОРФИНЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ

Серова Н.С.1, Бабкова А.А.1, Курешова Д.Н.1, Паша С.П.1, Басин Е.М.2

П роблема наркомании была и остается одной из самых острых социальных


проблем современности. В связи с ухудшением экономической ситуации в
рядах стран, преимущественно на территории бывшего СССР, с каждым го-
дом неуклонно растет количество лиц, употребляющих дешевые синтетические нарко-
тические препараты. Наркотики изготавливаются в домашних условиях из средств, ко-
ГБОУ ВПО «Первый
МГМУ им. И.М. Сечено-
ва» Минздрава России.
1 - Кафедра лучевой
диагностики и лучевой
торые безрецептурно можно приобрести в сетевых аптеках города. Самым распростра- терапии.
ненным наркотиком такой категории является дезоморфин, получивший наибольшую 2 - Кафедра челюстно-
известность на территории РФ. Таким образом, актуальной проблемой остается свое- лицевой хирургии.
временная комплексная диагностика остеонекрозов, вызванных употреблением дезо- г. Москва, Россия.
морфина, не только на до-, но и на послеоперационном этапах лечения, также разра-
ботка диагностических алгоритмов и протоколов исследования для каждой группы па-
циентов с остеонекрозами.
Цель исследования. Определение диагностической эффективности методов лу-
чевой диагностики (ортопантомография, рентгенография черепа, МСКТ, КЛКТ, радио-
нуклидная диагностика) в оценке остеонекрозов у дезоморфинзависимых пациентов на
до- и послеоперационных этапах лечения.
Материалы и методы. В представленном исследовании приняли участие 85 па-
циентов. Ортопантомография и рентгенография черепа, мультиспиральная компьютер-
ная томография (МСКТ) проводились всем пациентам на до- и послеоперационном эта-
пах. 30 пациентам проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), так-
же 19 пациентам проведена радионуклидная диагностика.
Результаты. Применение полного спектра лучевых методов диагностики (МСКТ,
КЛКТ, радионуклидная диагностика) у дезоморфинзависимых пациентов на всех эта-
пах лечения позволяет полноценно и своевременно установить характер и распростра-
ненность патологического процесса, также спланировать тактику дальнейшего хирур-
гического лечения у данных пациентов.
Выводы. Комплексная лучевая диагностика остеонекрозов у дезоморфинзави-
симых пациентов является неотъемлемым этапом ведения пациентов данной категории
как на до- , так и на послеоперационном этапах лечения.

Ключевые слова: остеонекрозы, дезоморфин, мультиспиральная компью-


терная томография, МСКТ, конусно-лучевая компьютерная томография, КЛКТ,
радионуклидная диагностика, остеосцинтиграфия.

COMPLEX RADIOLOGICAL DIAGNOSIS OF OSTEONECROSIS IN DESOMORPHINE


DEPENDENCE PATIENTS

Serova N.S.1, Babkova A.A.1, Kureshova D.N.1, Pasha S.P.1, Basin E.M.2

T he problem of drug addiction has been and remains one of the most acute social
problems. Due to the deteriorating economic situation in the country, predominant-
ly in the territory of the former USSR, every year there is a steadily increasing num-
ber of persons who use cheap synthetic drugs. Drugs are made at home out of the resources
which you can purchase over-the-counter in network pharmacies in the city. The most
I.M. Sechenov First Mos-
cow State Medical Uni-
versity.
1 - Chair of radiology.
2 - Chair of Maxillofacial
commonly used drug of this category is desomorphine, which received the greatest populari- Surgery.
ty in Russia. Thus, the problem of timely and comprehensive diagnosis of osteonecrosis Moscow, Russia.
caused by use of desomorphine remains currently important both in pre- and postoperative
stages of treatment, as well as the development of diagnostic algorithms and protocols of the

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):13-23 Страница 13


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

study for each group of patients with osteonecrosis.


Objective. Determination of diagnostic efficiency of radiology methods of diagnostics
(orthopantomography, conventional radiography, MSCT, CBCT, radionuclide diagnostics) in
the evaluation of osteonecrosis in patients on the pre- and postoperative stages of treat-
ment.
Materials and methods. The study included 85 patients. Orthopantomography, ra-
diography of the skull, multislice computed tomography (MSCT) were performed in all pa-
tients in the pre- and postoperative stages. 30 patients underwent cone-beam computed to-
mography (CBCT), also 19 patients underwent radionuclide diagnostics.
Results. The application of full spectrum of radiological methods (MSCT, CBCT, ra-
dionuclide diagnostics) in desomorphine dependence patients at all stages of treatment ena-
bles full and timely investigation of the character and the prevalence of the pathological pro-
cess, also it helps to plan further tactics of surgical treatment in these patients.
Conclusion. Complex radiological diagnosis of osteonecrosis in desomorphine de-
pendence patients is an essential step in the management of patients in this category both
in pre- and postoperative stages of treatment.

Keywords: osteonecrosis, desomorphine, multislice computed tomography,


MSCT, cone-beam computed tomography, CBCT, radionuclide diagnosis, bone
scan.

В последнее время в научной литерату-


ре все чаще встречаются сообщения
о возникновении остеонекрозов ко-
стей лицевого скелета у пациентов, употребля-
ющих синтетический наркотик дезоморфин.
на территории РФ, в ведущие лечебные заведе-
ния страны ежедневно обращаются пациенты в
прошлом или по сей день употребляющие
наркотики на основе дезоморфина.
В состав наркотика помимо различных
Ранее под этим патологическим процессом под- высокотоксичных химических веществ также
разумевали развитие атипичных остеомиелитов входит красный фосфор, который вызывает
челюстных костей, однако в настоящее время развитие атипичных остеонекрозов костей ли-
чаще используется термин «остеонекрозы» ко- цевого черепа при внутривенном введении дез-
стей лицевого черепа. Дезоморфин – наркотик, оморфина [3]. Данный вид остеонекрозов по
изготовляемый кустарным способом посред- клинической картине схож с ранее описанными
ством экстрагирования из кодеиносодержащих в литературе случаями фосфорных остеомиели-
препаратов, которые можно было свободно тов челюстей, связанных с фосфорным произ-
приобрести в аптечной сети на территории РФ водством спичек в конце 19 века [4].
вплоть до 01.06.2012 года. Данный наркотик Для остеонекрозов у дезоморфинзависи-
впервые был синтезирован в 1933 году в США. мых пациентов характерным является затяж-
Являясь более сильным анальгетиком, чем мор- ное течение патологического процесса с рези-
фин, этот препарат из-за быстрого возникнове- стентностью к стандартному медикаментозно-
ния наркозависимости не нашѐл должного ме- му лечению, тенденция к быстрому распро-
дицинского применения. Раствор дезоморфи- странению на прилежащие анатомические
на, приготовленный в кустарных условиях с ис- структуры, что приводит в итоге к стойким де-
пользованием различных ингредиентов (кодеин, формациям челюстно-лицевой области и после-
бензин, сода, йод, ацетон, красный фосфор и дующей инвалидизации пациентов, к которым,
т.д.), загрязненный промежуточными продук- как правило, относятся лица молодого и трудо-
тами синтеза, является нестабильным веще- способного возраста. Лечение заключается в
ством, поэтому незамедлительно употребляется проведении радикальных оперативных вмеша-
наркоманами, без возможности его транспор- тельств в зависимости от объема пораженных
тировки [1]. Широкое распространение дезо- структур, в пределах здоровых тканей, с одно-
морфин получил с 2003 года, заняв второе ме- моментной или отсроченной установкой нике-
сто в общем объеме употребляемых наркотиче- лид титановых имплантатов на месте резециро-
ских средств на территории РФ после героина ванных костей [4].
[2]. Таким образом, вплоть до 2011-2012 гг. от- Для получения оптимального результата
мечался ежегодный неуклонный прирост лиц, хирургического лечения необходима своевре-
употребляющих дезоморфин. Несмотря на вве- менная и детальная оценка патологических из-
денный с 01 июня 2012 г. запрет безрецептур- менений костной ткани, правильная интерпре-
ной продажи кодеинсодержащих препаратов тация распространенности зон остеонекроза,

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):13-23 Страница 14


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

вовлечения в процесс как костей челюстно- стей свода черепа, тела, ветвей и отростков
лицевой области, так и других отделов скелета. нижней челюсти [6]. У данной группы пациен-
Диагностика остеонекрозов и последую- тов рентгенография черепа позволила дать об-
щее планирование оперативного вмешательства щую оценку состояния костей черепа, перелома
в настоящее время основаны на результатах нижней челюсти.
применения комплекса методов лучевых иссле- Однако, спектр традиционных рентгено-
дований, таких как ортопантомография (ОПТГ), логических методик позволяет получить одно-
рентгенография черепа, мультиспиральная проекционное изображение анатомической об-
компьютерная томография (МСКТ), конусно- ласти с наличием эффекта суперпозиции, про-
лучевая компьютерная томография (КЛКТ), в екционными искажениями [6]. Таким образом,
ряде случаев также остеосцинтиграфия. они имеют ряд ограничений в оценке распро-

Рис. 1,а. Рис. 1,б.

Рис. 1. Фотографии внешнего вида нижней (а) и верхней (б) челюстей при стоматологическом
осмотре.

Ортопантомография (ОПТГ) у данной страненности, характера патологических изме-


группы пациентов применялась на 2 этапах ле- нений, вовлеченности в процесс окружающих
чения. На этапе первичной консультации ОПТГ тканей.
позволяет оценить общее состояние всей зубо- Мультиспиральная компьютерная томо-
челюстной системы (костной ткани, зубов, пе- графия (МСКТ) – современный метод лучевой
риодонта, пародонта), примерную распростра- диагностики, позволяющий получать многосре-
ненность остеонекротического процесса, дает зовое, послойное изображение анатомической
характеристику лункам удаленных зубов, поз- области, с возможностью последующей обра-
воляет определить наличие, характер, локали- ботки полученных изображений, построений
зацию перелома, зон остеосклеротического из- мультипланарных реконструкций, измерений
менения костной структуры, секвестрации длины, углов, объемов, оценки плотности по
костной ткани, периостальной реакции. На по- шкале Хаунсфилда, в том числе оценки мягкот-
слеоперационном этапе лечения данной группы канных компонентов [7].
пациентов ОПТГ позволяет оценить качество и МСКТ в диагностике остеонекрозов у па-
полноту проведенного оперативного вмеша- циентов с дезоморфиновой наркотической за-
тельства, состояние установленных эндопроте- висимостью явился основным, наиболее ин-
зов, наличие инородных тел (костные фрагмен- формативным методом исследования. МСКТ
ты, части эндопротезов). позволяет определить наличие остеонекроза ко-
ОПТГ является доступным методом диа- стей челюстно-лицевой области, изменение в
гностики, однако имеет ряд недостатков: про- сопутствующих анатомических структурах,
екционные искажения, дополнительные тени дать полноценную характеристику костной
(эффект суперпозиции), плохая визуализация ткани, распространенности патологического
фронтальной группы зубов, верхней челюсти, процесса, в том числе в области верхней челю-
верхнечелюстных синусов. Таким образом, ор- сти [8]. МСКТ у данной группы пациентов при-
топантомография требует обязательного допол- менялся на до- и послеоперационном этапах
нения другими более информативными мето- диагностики. Ограничением метода является
дами лучевой диагностики (МСКТ, КЛКТ) [5]. относительно высокая стоимость его проведе-
Рентгенография черепа выполнялась па- ния. В зарубежной литературе вопрос примене-
циентам также на двух этапах диагностики. ния МСКТ в диагностике остеонекрозов костей
Данный метод позволяет оценить состояние ко- лицевого черепа различной этиологии доста-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):13-23 Страница 15


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

точно освещен. Однако, описание фосфорных в области челюстей, которое возникло после
остеонекрозов у пациентов с дезоморфиновой экстракции зуба и сохраняющееся более 1,5 ме-
зависимостью практически не затронут в связи сяцев, появление свищевых ходов, нарушение
с тем, что данный вид наркотиков в США и жевания, изменение прикуса, конфигурации
странах ЕС практически не употребляется [9]. лица. Рентгенологическими методами диагно-
На настоящий момент у челюстно- стики у данных пациентов явились: ортопанто-
лицевых хирургов, стоматологов не существует мография, рентгенография черепа, МСКТ,
единого подхода к применению МСКТ. Также у КЛКТ, остеосцинтиграфия.
врачей-рентгенологов не существует единых Ортопантомография
стандартизированных протоколов обработки и («ORTHOPANTOGRAPH OP 100»), рентгеногра-
анализа полученных рентгенологических дан- фия черепа («Silhouette HF» General Electric
ных на до- и послеоперационном этапах. Medical Systems) проводились всем пациентам
В ряде случаев на этапе первичной кон- (n=85; 100%) на до- и послеоперационном эта-
сультации и в послеоперационном периоде по- пах в стандартной укладке.
мимо МСКТ пациентам проводилась конусно- Всем пациентам (n=85; 100%) данной
лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Ме- группы на двух этапах исследования была про-
тод сочетает в себе простоту проведения иссле- ведена компьютерная томография на мультис-
дования традиционной ортопантомографии и пиральном компьютерном рентгеновском томо-
высокое качество получаемой информации графе («Somatom Sensation» Siemens). При про-
компьютерной томографии. Отличительной ведении МСКТ лицевого отдела черепа первич-
особенностью от МСКТ является более низкие ная информация представлялась в виде стан-
лучевая нагрузка (в 2 раза ниже), стоимость ис- дартных аксиальных срезов. В дальнейшем
следования, выраженность артефактов от ме- применялись различные мультипланарные и
таллических структур, возможность проведения трехмерные (3Д) реконструкции полученных
исследования в режиме FaceScan [10]. изображений с последующей их обработкой и
При наличии у пациентов жалоб на боли и анализом. Укладка выполнялась при позицио-
дисфункцию в области коленных и тазобедрен- нировании пациента лежа на спине, в соответ-
ных суставов на этапе первичной консультации ствии со световыми разметками, которые про-
дополнительно применялась остеосцинтигра- ецировались на лицо пациента.
фия. Метод позволяет выявить зоны остео- 30 пациентам (35 %) на двух этапах была
некротического изменения костной структуры, проведена КЛКТ. Данный вид исследования
оценить распространенность патологического выполнялся на аппарате «Galileos» (Sirona) с ко-
процесса, выходящего за пределы челюстно- ническим лучом рентгеновского излучения, со
лицевой области. специальным режимом FaceScan, при позицио-
Цели исследования. нировании пациентов стоя или сидя, в соответ-
Определить диагностическую эффектив- ствии с лазерными метками. Постпроцессорная
ность методов лучевой диагностики (ортопан- обработка полученных данных включала в себя
томография, рентгенография черепа, МСКТ, построение мультипланарных реконструкций,
КЛКТ, радионуклидная диагностика) в оценке также получение изображений в режиме
остеонекрозов у дезморфинзависимых пациен- FaceScan. Параметры и критерии оценки, ана-
тов на до- и послеоперационном этапах лече- лизируемые при выполнении КЛКТ на всех диа-
ния. гностических этапах, были аналогичны тако-
Материалы и методы исследования. вым при проведении МСКТ.
Было обследовано 85 наркозависимых па- Ряд пациентов данной группы предъявлял
циентов, отмечавших в анамнезе употребление жалобы на боли, дисфункцию, отеки со стороны
дезоморфина. Возраст больных варьировал от локтевых, тазобедренных, коленных суставов.
18 до 40 лет. Средний возраст составил 29 лет. 19 пациентам (22 %) проведена остеосцинти-
Среди пациентов количество женщин составило графия на гамма-камере (General Electric) с
7 человек (8%), мужчин – 78 человек (92%). Дли- применением радиофармпрепарата (РФП)
тельность приема дезоморфина у данной груп- 99mTc-пирфотеха по стандартной методике
пы пациентов составила от 2 месяцев до 10 лет. (сканирование проведено до уровня коленных
При поступлении в клинику всем больным было суставов).
произведено клиническое обследование по Таким образом, в представленном иссле-
стандартной схеме: общий, биохимический довании пациентам с остеонекрозами на фоне
анализы крови, коагулограмма, RW, HCV, HbS- дезоморфиновой зависимости был применен
антиген, ВИЧ-инфекция, микробиологическое весь спектр лучевых методов на соответствую-
обследование раневого отделяемого. Пациенты щих этапах диагностики и лечения.
предъявляли жалобы на повышение температу- Результаты.
ры, плохое самочувствие, обнажение костной По данным стоматологического осмотра у
ткани с наличием или без гнойного отделяемого всех пациентов (n=85; 100%) было выявлено:

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):13-23 Страница 16


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 2,а. Рис. 2,б.

Рис. 2. Ортопантомограмма (а), рентгенограмма черепа в прямой проекции (б).


Определяется очаг деструкции костной ткани в области зубов 3.2-4.6, отсутствующих зубов 4.7, 4.8 с вовлече-
нием канала нижнечелюстного нерва справа. Неполная вторичная адентия: отсутствуют зубы 1.4, 1.8, 2.4, 4.7,
4.8. Определяются остаточные корни зубов 3.6, 3.7. Отмечается остеосклероз в области угла и ветви нижней
челюсти справа.

Рис. 3,а. Рис. 3,б.

Рис. 3. Ортопантомограмма (а), рентгенограмма черепа в прямой проекции (б).


Определяется очаг деструкции костной ткани в области отсутствующих зубов 4.6-4.7, с вовлечением канала
нижнечелюстного нерва справа. Неполная вторичная адентия: отсутствуют зубы 1.5, 1.8, 2.4, 2.8, 3.6, 4.5, 4.6, 4.7.
Коронковые части зубов 1.8, 3.8 разрушены. Отмечается остеосклероз в области угла и ветви, тела нижней
челюсти справа, вокруг очага деструкции. Визуализируется линия перелома тела нижней челюсти справа в
области 4.6, 4.7. без выраженного смещения отломков.

обнажение альвеолярных отростков челюстей с некрозами явились: локализация очага остео-


желто-коричневым, серым цветом оголенных некроза, наличие и локализация очагов
участков, выраженная рецессия десны, частич- остеосклероза, перелома нижней челюсти, явле-
ная вторичная адентия, отсутствие выраженно- ний периостита, секвестров, характеристика
го болевого синдрома, отек, деформация в обла- периодонтальной щели, лунок удаленных зубов,
сти лица, наличие свищевых ходов различной изменений размеров пораженных челюстей.
локализации с гнойным отделяемым, клиниче- При анализе полученных диагностиче-
ские признаки перелома нижней челюсти (n= ских изображений было выявлено, что у 25 па-
19; 22%) (Рис. 1). циентов (31%) очаги остеонекроза локализова-
На этапе первичной консультации у 85 лись в области верхней челюсти, у 36 (45,5%) – в
пациентов (100%) были применены ортопанто- области нижней челюсти, в 23% случаев (n=18)
мография, рентгенография черепа. Критериями патологический процесс распространялся на
оценки данных диагностических исследований обе челюсти (Рис. 2). Участки остеосклероза
у дезоморфизависимых пациентов с остео- определялись по данным преимущественно

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):13-23 Страница 17


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 4,а. Рис. 4,б.

Рис. 4. Ортопантомограмма (а), рентгенограмма черепа в прямой проекции (б).


Определяется очаг деструкции костной ткани от зуба 3.3 до уровня верхней трети ветви нижней челюсти
справа, с вовлечением канала нижнечелюстного нерва справа. Неполная вторичная адентия: отсутствуют
зубы 1.1, 1.8, 2.6, 2.8, 3.6, 3.8, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8. Отмечается секвестрация костной ткани в области ветви, угла, те-
ла нижней челюсти справа, очаги остеосклероза в области ветви, угла, тела нижней челюсти справа, вокруг
очага деструкции. В проекции угла, тела нижней челюсти справа визуализируются периостальные наслоения
слоистого типа с четкими, местами прерывистыми контурами.

ОПТГ более чем в половине случаев (n=43, 55%). выявлены лунки без признаков склерозирова-
Их локализация соответствовала областям уг- ния, в 30,5% (n=26) отмечался их склероз. По
лов, ветвей нижней челюсти, локально вокруг данным ортопантомографии и рентгенографии
очага деструкции, либо их сочетание. Реже от- черепа отмечалось уменьшение размера челю-
мечался остеосклероз всего тела нижней челю- стей за счет наличия выраженного очага остео-
сти, без или с вовлечением ветвей и углов с некроза (n=54, 63,5%), у 14 пациентов (16,5%)
обеих сторон. В ряде случаев определялся значительного изменения размеров челюстей
остеосклероз в области венечного и мыщелково- выявлено не было. В 20% (n=17) случаев опре-
го отростков нижней челюсти. Линия перелома делялось увеличение размера нижней челюсти
выявлена у 22,3% (n=19) пациентов, преимуще- за счет слоистого периостита. Однако опреде-
ственно в области углов, ветвей и тела нижней лить точные размеры, толщину альвеолярного и
челюсти (Рис. 3). Явления периостита выявля- небного отростков верхней челюсти, размеры
лись у пациентов в 36% случаев (n=31). Интен- нижней челюсти, структуры и плотности костей
сивность периостальных наслоений, степень их челюстно-лицевой области, состояния верхнече-
выраженности была различна: в 7,5% (n=5) от- люстных синусов по данным проведенных тра-
мечался линейный периостит, местами перехо- диционных рентгенологических методик оказа-
дящий в слоистый, в 84% (n=26) определялся лось невозможным в силу ограниченности этих
выраженный слоистый, так называемый луко- методов.
вичный тип (Рис. 4). По данным традиционных При проведении МСКТ (n=85; 100%), КЛКТ
рентгенологических методик секвестры опреде- (n=30; 35%) критерии оценки диагностических
лялись в 18 случаях (21%), однако достоверно исследований были аналогичны. В отличие от
указать характер секвестров, точную локализа- традиционных рентгенологических методик
цию, пенетрирующий характер (при его нали- МСКТ и КЛКТ позволили точно оценить локали-
чии) не удалось в связи с ограничениями дан- зацию очагов остеонекроза: в 48% (n=41) случа-
ных методов (проекционные искажения, по- ев в области нижней челюсти, в 24% (n=20) в
грешности, достигающие 20%). Изменения пе- области верхней челюсти, у 24 (28%) пациентов
риодонтальной щели отмечались у 56 пациентов патологических процесс захватывал обе челю-
(66%): преобладало ее расширение (n=28, 33%), сти. Методы позволили оценить изменения
также выявлено ее расширение, склерозирова- структуры костной ткани челюстно-лицевой об-
ние (n=16, 19%), склерозирование без выра- ласти: чередование зон остеосклероза с зонами
женного расширения (n=10, 12%), у 2 пациен- остеопороза, так называемая картина «мыльной
тов (2%) отмечалось сужение периодонтальной пены» у 24 пациентов (28%). Очаги остеонекро-
щели. В 34% случаев (n=29) выраженных изме- за по данным МСКТ (КЛКТ) имели неправиль-
нений периодонтальной щели не выявлено. ную форму, сливающийся характер. Отмеча-
Лунки ранее удаленных зубов в 56 случаях лось отсутствие четкой демаркационной зоны
(66%) не определялись, у 14 пациентов (16,5%) (Рис. 5, 6). По данным МСКТ секвестры были

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):13-23 Страница 18


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 5,а. Рис. 5,б. Рис. 5,в.

Рис. 5,г. Рис. 5,д. Рис. 5,е.

Рис. 5,ж. Рис. 5,з.

Рис. 5. МСКТ. Аксиальная (а-в), коронарная (г, д), сагиттальная (е) реконструкции в MIP режиме,
3D-реконструкции (ж, з).
Отмечается обширный очаг деструкции нижней челюсти без четких и ровных контуров. В области очага де-
струкции определяются признаки секвестрации костной ткани. В области отростков, ветвей, угла и тела ниж-
ней челюсти (преимущественно справа) визуализируются выраженные периостальные наслоения слоистого
типа.

выявлены у 35 пациентов (41%), имели в ряде характер и локализацию периостальной реак-


случаев губчатый, кортикальный, смешанный ции, в том числе в области фронтальных отде-
характер. Среди этой группы пациентов сви- лов челюстей, верхнечелюстных синусов, что
щевые ходы в мягких тканях определялись у 18 было невозможно при применении традицион-
пациентов (51,5%), при этом часть секвестров ных рентгенологических методик. По данным
относилась к пенетрирующему типу (n=6, 33%). МСКТ (КЛКТ) явления периостита выявлены у
МСКТ (КЛКТ) позволили более точно оценить 50 пациентов (59%). В 23 случаях (46%) опреде-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):13-23 Страница 19


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

лялся выраженный слоистый характер пери- вании ортопантомографии и рентгенографии


остальных наслоений, преимущественно в обла- черепа (перелом определялся у 22,3% (n=19)).
сти нижней челюсти, которые со всех сторон Таким образом, применение у пациентов с
охватывали кость по типу «муфты». При пора- остеонекрозами МСКТ (КЛКТ) существенно до-
жении верхней челюсти периостит захватывает полняет информацию о состоянии костных
внутреннюю поверхность (n=13, 26%) кости. структур и локализации патологического про-
МСКТ (КЛКТ) также позволили точно оценить цесса, полученную при использовании тради-
состояние периодонтальной щели. Отмечались ционных рентгенологических методик.
ее расширение и склероз у 79 пациентов (93%). Определяется очаг деструкции в области
По данным МСКТ (КЛКТ) лунки удаленных зу- нижней челюсти, захватывающий венечный и
бов не определялись в 56 случаях (66%), у 29 мыщелковый отростки с обеих сторон с вовле-
пациентов (34%) отмечался их склероз. чением стенок каналов обоих нижнечелюстных
Данные высокотехнологичные методы нервов. Отмечается выраженная периостальная
позволили оценить распространенность патоло- реакция слоистого типа с четкими, местами
гического процесса на прилежащие анатомиче- прерывистыми контурами, преимущественно в
ские структуры, что было невозможно при при- области венечного, мыщелкового отростков,
менении традиционных рентгеновских мето- ветви, угла и тела нижней челюсти справа.
дик. При поражении верхней челюсти у 35% Определяется склероз лунок удаленных зубов,
пациентов (n=30) отмечалось вовлечение в па- расширение периодонтальной щели. Отмечают-
тологический процесс стенок верхнечелюстных ся дефекты вестибулярной и язычной корти-
синусов, также скуловых, небных (n=35, 41%), в кальных пластинок тела нижней челюсти. Кост-
ряде случаев лобных отростков верхнечелюст- ная структура тела нижней челюсти неравно-

Рис. 6,а. Рис. 6,б.

Рис. 6. КЛКТ. 3D-реконструкция в режиме FaceScan (а), 3D-реконструкция с наложением мягких


тканей (б).
Определяется очаг деструкции альвеолярного отростка верхней челюсти. Неполная вторичная адентия: отсут-
ствуют зубы 1.8-2.8, 3.4-3.8, 4.3-4.8.

ных костей (n=7, 8%). У 25 пациентов (29,5%) мерно склерозирована. Определяется чередова-
по данным проведенной МСКТ (КЛКТ) выявля- ние зон остеосклеротических и остеопоретиче-
лось распространение патологического процес- ских изменений структуры костной ткани ниж-
са на глазничную часть лобной кости, крылоне- ней челюсти. В области отсутствующих зубов
бные отростки основной кости, сошник. Метод 4.7, 4.8 визуализируется единичный губчатый
МСКТ (КЛКТ) позволил оценить состояние око- секвестр, не соединенный с материнской ко-
лоносовых синусов: выявить, охарактеризовать стью.
наличие острых и хронических изменений в Также 19 пациентам (22%) на этапе пер-
верхнечелюстных, лобных, клиновидных сину- вичной консультации была проведена остеос-
сах, решетчатом лабиринте, что невозможно цинтиграфия. Критериями оценки явились ло-
сделать при использовании традиционных ме- кализация и степень накопления радиофарм-
тодик. Данные за нарушение целостности препарата (РФП). При проведении остеосцинти-
костной ткани в области нижней челюсти (ли- графии у 19 пациентов определялась гипер-
нии перелома) при применении МСКТ (КЛКТ) фиксация РФП в области костей лицевого ске-
оказались аналогичны таковым при использо- лета: верхней, нижней челюстей (n=19, 100%), в

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):13-23 Страница 20


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

области глазниц - у 6 пациентов (32%), в проек- висимости от локализации и степени пораже-


ции скуловых костей (n=5; 26%). Исследование ния костной ткани проведены различные опе-
проведено до уровня коленных суставов (вклю- ративные вмешательства: резекция нижней че-
чительно). Накопление РФП также отмечалось в люсти с установкой сетчатого имплантата, ти-
области тела и рукоятки грудины (n=6; 32%), в тановой или никелид титановой реконструк-
области ключиц, головок плечевых костей (n=4; тивной пластины, резекция нижней челюсти с
21%), гребней подвздошных костей (n=5; 26%). экзартикуляцией и установкой сетчатого им-
Гиперфиксация РФП у 2 пациентов (11%) опре- плантата, блоковая резекция нижней челюсти,
делялась в проекции локтевых, а у 3 пациентов полная резекция нижней челюсти, резекции в
(16%) в проекции коленных суставов, что соот- области верхней челюсти.
ветствовало жалобам на дисфунцию, отек, В послеоперационном периоде 85 пациен-
боль, деформацию в области данных анатоми- там (100%) проведены традиционные рентгено-

Рис. 7. Остеосцинтиграмма.
Определяются зоны повешенного накопления РФП в проекции тела верхней челюсти и скуло-глазничного
комплекса справа, костей носа, также накопление индикатора отмечается в области правого коленного су-
става, рукоятки и тела грудины.

ческих областей (Рис. 7). Тем самым проведен- логические методики лучевой диагностики: ор-
ное радионуклидное исследование дополнило топантомография, рентгенография черепа.
результаты других лучевых методов диагности- Критериями оценки проведенных исследований
ки остеонекрозов и позволило наряду с МСКТ, явились: состояние эндопротезов (в случае их
КЛКТ наиболее полноценно охарактеризовать установки у 46 пациентов (54%)), наличие кост-
протяженность, локализацию патологического ных фрагментов и инородных тел, полнота про-
процесса и выбрать наиболее оптимальную так- веденного оперативного вмешательства. При
тику дальнейшего ведения данной группы па- проведении МСКТ (n=85; 100%), КЛКТ (n=30;
циентов. 35%) в раннем послеоперационном периоде
По результатам совокупности клинико- критерии оценки диагностических исследова-
рентгенологических данных, полученных при ний были аналогичны (Рис. 8).
обследовании, пациентам был поставлен диа- По данным традиционных рентгенологи-
гноз «Токсический фосфорный остеонекроз» со- ческих методик выявлено соответствие уста-
ответствующих костей лицевого скелета. В за- новленных никелид титановых эндопротезов

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):13-23 Страница 21


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

(реконструктивных, индивидуальных пластин, процесса у данной группы пациентов и необхо-


сетчатых эндопротезов) и точное повторение димости в будущем проведения повторных опе-
хода удаленной нижней челюсти у 35 пациен- ративных вмешательств.
тов (76%). В 11 случаях (24%) отмечалось неудо- Обсуждение.
влетворительное состояние установленных им- Остеонекрозы челюстно-лицевой области у
плантатов: смещение, несоответствие анатоми- дезоморфинзависимых пациентов в настоящее
ческой проекции удаленной нижней челюсти, время являются острой социальной и медицин-
разрыв сетчатого эндопротеза (n=4; 36%). У 14 ской проблемой. К группе риска относятся мо-
пациентов (16,5%) определялось наличие кост- лодые люди трудоспособного возраста, преиму-

Рис. 8,а. Рис. 8,б.

Рис. 8. Ортопантомограмма (а), рентгенограмма черепа в прямой проекции (б).


Определяется послеоперационный дефект тела нижней челюсти справа до уровня угла. В зоне дефекта ви-
зуализируется установленный имплантат в виде перфорированной металлической пластины. Пластина ана-
томически достаточно точно повторяет ход нижней челюсти.

ных фрагментов в области резецированных че- щественно мужского пола. Развитие заболева-
люстей. По данным ортопантомографии и рент- ния ведет к стойкой инвалидизации и сниже-
генографии черепа полнота проведенного опе- нию качества жизни пациентов. В настоящее
ративного вмешательства оценивалась по от- время не существует единого подхода в диагно-
сутствию признаков остеонекроза в сохранен- стике, лечении и послеоперационном ведении
ных костных структурах. Все резекции прово- данной категории пациентов. Рентгенологиче-
дились в пределах здоровых тканей. Однако, ские методы исследования играют ведущую
традиционные рентгеновские методы, в силу роль в диагностике остеонекроза, оценки его
своей диагностической ограниченности, не поз- распространенности, точной локализации, так-
волили полноценно охарактеризовать прове- же в планировании необходимого объема и ха-
денное хирургическое лечение, в том числе при рактера последующего оперативного вмеша-
распространении патологического процесса на тельства. В связи с наличием суммационного
область верхнечелюстных синусов, клиновид- эффекта, недостаточной визуализацией фрон-
ной, височных костей и т.д. Данные получен- тальных отделов челюстей, околоносовых сину-
ные при применении МСКТ (n=85; 100%), КЛКТ сов, невозможностью оценки истиной распро-
(n=30; 35%) в оценке состояния эндопротезов, страненности патологического процесса, струк-
наличия костных фрагментов в области резек- туры и плотности костных и мягких тканей в
ции соответствовали таковым при применении области исследования, традиционные рентгено-
традиционных рентгенологических методик. логические методики (ортопантомография,
Однако, результаты, полученные с помощью рентгенография черепа) позволяют составить
МСКТ, КЛКТ, позволили достоверно оценить лишь примерное представление о состоянии
полноту ранее проведенного оперативного челюстей и прилежащих анатомических струк-
вмешательства у данной группы пациентов: со- тур при остеонекрозе скелета челюстно-лицевой
хранения остеонекротических изменений в об- области. Таким образом, данные методы не мо-
ласти клиновидной, височных костей, сошника, гут являться ведущими в диагностике патоло-
глазничной части лобной кости (n=25; 29,5%), гии и планировании дальнейшего хирургиче-
стенок верхнечелюстных синусов (n=30; 35%), ского вмешательства. Современные высо-
небных, скуловых (n=35, 41%), лобных отрост- котехнологичные методы лучевой диагностики
ков верхнечелюстных костей (n=7, 8%). Что (мультиспиральная компьютерная томография,
свидетельствует о сохранении патологического конусно-лучевая компьютерная томография,

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):13-23 Страница 22


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

остеосцинтиграфия) существенно расширили Выводы.


спектр возможностей клинико- Высокотехнологичные методы лучевой ди-
рентгенологического обследования у дезомор- агностики (мультиспиральная компьютерная
финзависимых пациентов с остеонекрозами томография, конусно-лучевая компьютерная
при планировании оперативного вмешатель- томография, остеосцинтиграфия) по многим
ства. Методы позволили провести точную оцен- показателям превосходят традиционные рент-
ку локализации, распространенности патологи- генологические методики (ортопантомография,
ческого процесса, вовлечения в процесс приле- рентгенография). Комплекс лучевых методов
жащих анатомических структур, изменений со исследования остеонекрозов у дезоморфинза-
стороны мягких тканей, наличие патологиче- висимых пациентов является неотъемлемой ча-
ских изменений костных структур за пределами стью клинико-диагностического обследования
челюстно-лицевой области, что напрямую опре- для планирования необходимого оперативного
делило в последующем тактику оперативного вмешательства, определения тактики дальней-
вмешательства и дальнейшего ведения данной шего ведения данных пациентов, последующих
группы пациентов. Также без помощи этих ме- реконструктивно-восстановительных хирурги-
тодов невозможно произвести полноценную по- ческих вмешательств и реабилитации пациен-
слеоперационную диагностику с оценкой эф- тов.
фективности проведенного хирургического
вмешательства.

Список литературы:
1. Катаев С.С., Зеленина Н.Б., Шилова Е.А. Определение рентгенологии и радиологии. 2015; 5: 11-16.
дезоморфина в моче. Проблемы экспертизы в медицине. 6. Терновой С.К., Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в
2007; 1: 32-36 стоматологии, Национальные руководства по лучевой диа-
2. Данные Федеральной службы по контролю за оборотом гностики и терапии. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010. 288 с.
наркотиков (ФСКН). Доступно на 7. Гордина Г.С., Серова Н.С., Дробышев А.Ю., Глушко А.В.,
http://www.fskn.gov.ru/includes/periodics/review/2013/121 Фоминых Е.В. Методика обработки данных мультиспи-
8/181228068/detail.shtml (по состоянию на 18 декабря 2013 ральной компьютерной томографии у пациентов с анома-
года). лиями зубочелюстной системы. REJR. 2014; 4 (2): 53-62.
3. Бабкова А.А., Серова Н.С., Живоглядов Д.И., Курешова 8. Бабкова А.А., Серова Н.С., Басин Е.М., Курешова Д.Н.,
Д.Н., Басин Е.М., Паша С.П. Современная лучевая диагно- Паша С.П., Корнев А.И. Лучевая диагностика остеонекрозов
стика остеонекрозов лицевого скелета у пациентов с костей лицевого черепа у пациентов на фоне употребления
наркотической зависимостью. REJR. 2015; 5 (2) Приложе- дезоморфина. REJR. 2014; 4 (2): 109-114.
ние: 178-179. 9. Marx RE. Oral & Intravenous Bisphosphonates-Induced Oste-
4. Медведев Ю.А, Басин Е.М. Фосфорные некрозы челюстей. onecrosis of the Jaws: History, Etiology, Prevention, and Treat-
Врач. 2012; 1: 21-25. ment. Hanover Park, IL, Quitessence Publishing Co Inc., 2007.
5. Серова Н.С., Курешова Д.Н., Бабкова А.А., Басин Е.М. 160 р.
Многосрезовая компьютерная томография в диагностике 10. Серова Н.С. Лучевая диагностика в стоматологической
токсических фосфорных некрозов челюстей. Вестник имплантологии. Москва, Е-ното, 2015. 220 с.

References:
1. Kataev S.S., Zelenina N.B., Shilova E.A. The determination of 2015; 5: 11-16 (in Russian).
desomorphine in the urine. Problems of expertise in medicine. 6. Ternovoy S.K., Vasilyev A.Yu. Radiological diagnostics in
2007; 1: 32-36 (in Russian). dentistry, Nationals guidelines on radiology and radiotherapy.
2. Data of the Federal service for control over drug trafficking Moscow, GEOTAR-Media, 2010. 288 p. (in Russian).
(FSKN). Available at: 7. Gordina G.S., Serova N.S., Drobyshev A.Yu., Glushko A.V.,
http://www.fskn.gov.ru/includes/periodics/review/2013/121 Fominykh E.V. Technique of data processing of multislice com-
8/181228068/detail.shtml (accessed 18 December 2013) (in puted tomography in patients with anomalies of the dentition.
Russian). REJR. 2014; 4 (2): 53-62 (in Russian).
3. Babkova A.A., Serova N.S., Zhivoglyadov D.I., Kureshova 8. Babkova A.A., Serova N.S., Basin E.M., Kureshova D.N., Pa-
D.N., Basin E.M., Pasha S.P. Modern radiological diagnosis of sha S.P., Kornev A.I. X-ray diagnosis of osteonecrosis of the
osteonecrosis of the bones of the facial skull in patients with bones of the facial skull in patients on the background of the use
drug dependence. REJR. 2015; 5 (2) suppl.: 178-179 (in Rus- of desomorphine. REJR. 2014; 4 (2): 109-114 (in Russian)
sian). 9. Marx RE. Oral & Intravenous Bisphosphonates-Induced Oste-
4. Basin E.M., Medvedev Yu.A. Phosphorus necrosis of the jaws. onecrosis of the Jaws: History, Etiology, Prevention, and Treat-
Doctor. 2012; 1: 21-25 (in Russian). ment. Hanover Park, IL, Quitessence Publishing Co Inc., 2007.
5. Serova N.S., Kureshova D.N., Babkova A.A., Basin E.M. Mul- 160 р.
tislice computed tomography in the diagnosis of toxic phospho- 10. Serova N.S. Radiology in dental implantology. Moscow, E-
rus necrosis of the jaws. Vestnik of rentgenology and radiology. Noto, 2015. 220 p. (in Russian).

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):13-23 Страница 23


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ВИРТУАЛЬНОЙ ЛАРИНГОСКОПИИ

Манакова Я.Л.1, Николаева Е.П.2, Гаршина Е.В.2, Дергилев А.П.1

В иртуальная ларингоскопия (ВЛ) – метод лучевой диагностики, построенный на


постпроцессорной обработке результатов компьютерной томографии для
оценки внутреннего просвета гортани.
Цель исследования. Оценить возможности клинического применения виртуаль-
ной ларингоскопии в диагностике различной патологии гортани, а также выявить воз-
1 – ГБОУ ВПО ―Новоси-
бирский государствен-
ный медицинский уни-
верситет‖ Минздрава
России.
можные ограничения и недостатки метода. 2 – ГБУЗ НСО «Новоси-
Материалы и методы. Работа построена на сравнении результатов ВЛ и эндо- бирская государствен-
скопической ларингоскопии 25 пациентов с различными заболеваниями гортани, у 6 из ная областная больни-
них исследования выполнялись повторно после проведенного оперативного лечения для ца».
оценки эффективности проведенного оперативного лечения. г. Новосибирск, Россия.
Результаты. Подтверждены данные о высокой эффективности КТВЛ в диагно-
стике экзофитных образований гортани.
Выводы. Виртуальная ларингоскопия не является альтернативой обычной ла-
рингоскопии, но может предоставить важную предварительную диагностическую ин-
формацию о локализации патологического процесса с определением места биопсии.
Учитывая высокую диагностическую эффективность метода, ВЛ должна быть включена
в алгоритм лучевого исследования пациентов со стенозами и образованиями гортани
при планировании хирургического лечения.

Ключевые слова: компьютерная томография, гортань, виртуальная ла-


рингоскопия, КТВЛ.

DIAGNOSTIC VALUE OF VIRTUAL LARYNGOSCOPY

Manakova Ya. L.1, Nikolaeva E. P.2, Garshina E.V.2, Dergilev A.P.1

V irtual laryngoscopy (VL) is a method of radiology diagnostics based on post-


processing of computed tomography results for examination of the internal lumen
of the larynx.
Purpose. The aim of the study was to evaluate the possibility of clinical application
of virtual laryngoscopy in the diagnosis of various larynx’s pathologies, and to identify pos-
1 – Novosibirsk State
Medical University of
Roszdrav.
2 – Novosibirsk State
Regional Clinical Hospi-
sible limitations and disadvantages of the method. tal.
Materials and methods. The study is based on comparison of VL results and endo- Novosibirsk, Russia.
scopic laryngoscopy in 25 patients with various diseases of the larynx, in 6 of them the
studies were performed again after surgical treatment to evaluate the effectiveness of surgi-
cal treatment.
Results. Data confirmed high efficiency of computed tomography VL in the diagnosis
of exophytic larinx neoplasms.
Conclusion. Virtual laryngoscopy is not an alternative to regular laryngoscopy, but it
can provide important preliminary diagnostic information about the localization of the
pathological process and identify the biopsy site. Given the high diagnostic effectiveness of
this method, VL should be included in the algorithm of radiological diagnostics of patients
with stenosis and neoplasms of the larynx when the surgical treatment is planning.

Keywords: computed tomography, larynx, virtual laryngoscopy, CTVL.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):24-32 Страница 24


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

С реди лучевых методов исследования в


диагностике заболеваний гортани ли-
дирующее положение занимает много-
слойная компьютерная томография (МСКТ), ко-
торая позволяет получать не только качествен-
васкуляризации опухолей, визуализация пора-
женных регионарных лимфатических узлов [1,
2].
Линейная томография гортани традици-
онно выполняется в три этапа: при неглубоком
ную, но и количественную информацию. вдохе, при фонации звука «и» для оценки по-
Достоинства диагностического метода и движности голосовых связок и с пробой Валь-
его доступность, появившаяся вследствие сальвы для определения формы и размеров
насыщения парка аппаратуры 16-64 мульти- грушевидных синусов [3]. Интимное располо-
срезовыми приборами, привели к тому, что жение структур гортани зачастую не позволяет
МСКТ гортани стала основным методом оценки достоверно оценить распространенность пато-
местной и регионарной распространенности логических изменений, несмотря на высокую
опухолевого процесса, выявления лимфоадено- разрешающую способность МСКТ. В случае не-
патии, определения протяженности воспали- большого объема патологического образования,
тельного процесса, визуализации механических прилежащие нормальные анатомические струк-
повреждений и врожденных заболеваний. туры могут завуалировать поражение. Кроме
МСКТ является ведущим методом исследования того, при исследовании на спокойном дыхании
пациентов с нарушением витальных функции. истинные голосовые связки и желудочки горта-
Также метод является безальтернативным в ни иногда визуализируются неотчетливо, что
выявлении сопутствующих патологических из- может привести к ложному представлению о
менений костных структур [1, 2]. наличии асимметрии анатомических структур.

Рис. 1,а Рис. 1,б. Рис. 1,в. Рис. 1,г.

Рис. 1. МСКТ гортани. Постпроцессорная обработка.


а - MPR в коронарной плоскости, б - MPR в сагиттальной плоскости, в - 3D в боковой проекции, г - 3D и VRT в
прямой проекции.

МСКТ позволяет получить объем данных с Сканирование с выполнением динамических


высокой скоростью сканирования и обеспечить маневров существенно повышает диагностиче-
высокое качество мультипланарного реформи- скую эффективность исследования (Рис. 2 (а,
рования (MPR), трехмерных реконструкций б)). Дополнительное сканирование приводит к
(3D), техники представления объема (VRT) и повышению эффективной дозы и, по мнению
виртуальной ларингоскопии (ВЛ). Постпроцес- Henrot P. с соавт. (2003), должно быть исполь-
сорная обработка полученных при МСКТ дан- зовано при неубедительных результатах стан-
ных является необходимым условием повыше- дартного исследования [4].
ния диагностической эффективности, а также С момента изобретения испанским пев-
наглядности изображений, что существенно цом и вокальным педагогом Мануэлем Патри-
улучшает коммуникацию рентгенологов с ото- сио Родригес Гарсиа в 1855 г. ларингоскопа,
риноларингологами и онкологами (Рис. 1 а - г). прямая визуализация структур гортани сохра-
Дифференциальная диагностика воспали- няет лидирующие позиции в диагностике. Ин-
тельных и опухолевых процессов затруднитель- дивидуальные особенности пациентов в виде
на, а порой и невозможна без МСКТ с искус- выраженного рвотного рефлекса, снижения мо-
ственным контрастированием. Существуют бильности нижней челюсти, деформации шей-
различные методики контрастного усиления в ного отдела позвоночника существенно затруд-
зависимости от целей исследований: оценка няют проведение прямой ларингоскопии. Кроме

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):24-32 Страница 25


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

гортани, неоспоримым достоинством непрямой


ларингоскопии является возможность биопсии
и оценки мобильности голосовых складок [6].
Очевидны технические трудности, возникаю-
щие при визуализации структур гортани у мла-
денцев и детей младшего возраста [7, 8].
В работе A.J. Aschoff с соавторами, опуб-
ликованной в 1997 г., впервые продемонстри-
рованы представляющие интерес диагностиче-
ские возможности ВЛ. Так в группе из 20 паци-
ентов при проведении ВЛ у 8 визуализированы
злокачественные образования, не обнаружен-
ные ранее при анализе аксиальных изображе-
ний. Авторы, выполнявшие исследования на 2-
х рядном томографе, отметили трудности свя-
занные с артефактами движения вследствие
Рис. 2,а. Рис. 2,б. сглатывания и смыкания краев голосовой щели
при дыхании [9].
Рис. 2. МСКТ гортани. Объемное представ- При сравнительном анализе методов луче-
ление (3D VRT). вой диагностики разнообразных заболеваний
гортани (воспалительных, травматических, опу-
Пациент без патологических изменений гортани. а
холевых) E.J. Damrose (2008), подчеркивая пре-
- ларингограмма во время неглубокого вдоха.
имущества ВЛ в сравнении с традиционными
Асимметрия грушевидных синусов, гортанных же-
эндоскопическими методами в визуализации
лудочков, валлекул. б - ларингограмма при фона-
ларинготрахеального комплекса, указывает, что
ции звука «и». Желудочки гортани и грушевидные
возможности моделирования могут оказаться
синусы пневматизированы, симметричны, четко
полезным инструментом в предоперационном
визуализированы равномерные по ширине истин-
планировании и обучении специалистов раз-
ные и ложные голосовые связки.
личного уровня [10].
В обзоре, посвященном возможностями
того, сложность анатомического строения гор- виртуальной эндоскопии, B.P. Thomas с соавт.
тани ограничивает возможности прямой ларин- (2009) подробно описывает некоторые техниче-
госкопии в полноценном осмотре подсвязочного ские параметры сканирования и постпроцес-
пространства, гортанных желудочков, груше- сорной обработки, необходимые для успеха ВЛ.
видных синусов [5]. Авторы отмечают необходимость применения
изотропного вокселя, максимальной аэрации с
Таблица №1. Нозологические формы использованием фонации либо модифициро-
заболеваний гортани. ванной пробы Вальсальвы, маркировки вирту-
Количество пациентов альных эндоскопических изображений. В рабо-
Нозология те не зафиксировано существенного качествен-
ного различия между информацией, получен-
Хронический ларингит 7 (28%)
ной на 16- и 64-рядных томографах. Авторами
Срединный стеноз 3 (12%)
подчеркивается необходимость оценки резуль-
Доброкачественные образования 3 (12%)
татов виртуальной эндоскопии в контексте ис-
Злокачественные опухоли 3 (12%)
ходного набора данных КТ, особенно у пациен-
Папилломатоз гортани 3 (12%)
тов со стенозами, потому что степень сужения
Фонастения 2 (8%) голосовой щели, выявляемая при КТВЛ, только
Рубцовый стеноз гортани 1 (4%) в 85% случаев соответствует результатам не-
Кандидозный эзофагит 1 (4%) прямой эндоскопии. Иллюстрируя клинически-
Трахео аляция 1 4%) ми примерами информативность КТВЛ, авторы
Односторонний парез гортани 1 (4%) отмечают, что в результате постпроцессорной
обработки, которая удлиняет время анализа
Непрямая ларингоскопия, включая ее тех-
приблизительно на 10 минут, врачам-
нические варианты (микроларингоскопия,
оториноларингологам и онкологам предоставля-
фиброларингоскопия, видеоларингоскопия) яв-
ется информация в формате эндоскопии, с ко-
ляется технически сложной манипуляцией, тре-
торой они наиболее знакомы по своему клини-
бующей анестезии и/или седации, что не явля-
ческому опыту. Вследствие этого, КТВЛ следует
ется физиологическим стандартом, и ее успех
использовать для планирования хирургического
во многом зависит от опыта врача, проводяще-
вмешательства, мониторинга заболевания и де-
го исследование. Несмотря на ограничения в
монстрации пациентам особенностей их забо-
полноценной оценке состояния толщины стенки

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):24-32 Страница 26


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

левания [11]. обычной ларингоскопией выполнена МСКТ 42


При выполненном М. Yunus (2012) в Al- пациентам с различными заболеваниями горта-
Noor Hospital в Мекке (Саудовская Аравия) ре- ни и 10 пациентам контрольной группы. Дока-
троспективном анализе результатов виртуаль- зана высокая чувствительность, специфичность
ной эндоскопии в группе из 40 детей в возрасте и точность (95%, 100% и 96% соответственно)
от 1 дня до 7 лет, имевших различные причины ВЛ, что позволило авторам рекомендовать ее в
обструкции дыхательных путей, оценена ее ди- качестве метода предоперационной оценки па-
агностическая эффективность. У 12 детей (в тологических процессов. Не являясь альтерна-
30% случаев) диагностировано поражение гор- тивой эндоскопической ларингоскопии, ВЛ ока-
тани. Полученную при МСКТ с помощью 2D-, зывает существенную помощь в визуализации
3D-реконструкций и виртуальной эндоскопии не вызывая дискомфорта у пациента [13].
информацию об уровне и характере поражений Цель исследования.
сравнивали с результатами реальных эндоско- Оценить возможности клинического при-
пических исследований, которые были выбраны менен виртуальной ларингоскопии в диагно-
в качестве «золотого стандарта». В результате стике различной патологии гортани, а также
наибольшая диагностическая эффективность выявить возможные ограничения и недостатки
была достигнута при использовании МСКТ с метода.
виртуальной эндоскопией и общая точность со- Материалы и методы.
ставила 98%. Многоплоскостные реконструкции Проспективное исследование было прове-
и аксиальные изображения показали общую дено в отделениях лучевой диагностики и ото-
точность 90% и 86% соответственно. В резуль- риноларингологии ГНОКБ за период с декабря
тате автор делает вывод, что виртуальная эндо- 2014 по май 2015 года. В исследование вклю-
скопия, превосходя в диагностической эффек- чено 25 пациентов с различными заболевания-
тивности VRT, MPR и аксиальные изображения ми гортани, среди них было 15 мужчин (60%) и
позволяет заменить обычную эндоскопию в ди- 10 (40%) женщин в возрастном диапазоне от 1
агностике стенозирующих процессов верхних до 78 лет (средний возраст 44,56 года). При
дыхательных путей у детей, что особо ценно этом 6 (24%) пациентам исследования выполне-
при сужениях, не проходимых для эндоскопа ны повторно для оценки эффективности прове-
[8]. денного оперативного лечения.
R.H. Basiouny с соавт. (2012) оценили воз- Все пациентам при госпитализации про-
можности 64-срезовой КТ с виртуальной ларин- ведено общеклиническое обследование, отори-
госкопией в диагностике злокачественных об- ноларингологический осмотр, включающий не-
разований гортани. Результаты КТ с мультипла- прямую ларингоскопию, видеоларингоскопию.
нарными реформациями и ВЛ 47 пациентов Видеоларингоскопия выполнялась под местной
сравнили с информацией полученной при пря- анестезией гибким эндоскопом Olympus BF-
мой и непрямой ларингоскопии. Оценивались 180. Для анестезии верхних дыхательных путей
объем и характер опухолевой ткани, распро- и гортани применяли sol. Lidocaini 10% с помо-
странение процесса на переднюю и заднюю щью распылителя. При трансназальном введе-
комиссуры, подсвязочное пространство. При нии бронхоскопа анестезию нижнего носового
ВЛ достигнута правильная идентификация всех хода проводили аппликационным способом.
экзофитных поражений с очевидным преиму- Эндоскопическое исследование проводилось в
ществом в оценке постстенотических участков положении сидя в физиологичном положении
гортани благодаря диагностическим возможно- гортани, при котором пациентам легче откаш-
стям метода (ретроградной визуализации). В 12 ливать санирующий раствор, сохраняя визу-
(30%) случаях при ВЛ не удалось идентифици- альный контакт с врачом.
ровать неровности поверхности слизистой обо- При видеоларингоскопии осматривались
лочки и нарушение подвижности голосовых все отделы гортани, оценивались состояние
складок, которые были достоверно диагности- слизистой оболочки, форма надгортанника и
рованы при эндоскопии. МСКТ с ВЛ за счет черпалонадгортанных складок, форма и шири-
непревзойденного анатомического разрешения на просвета гортани, мобильность голосовых
с визуализацией большего объема анатомиче- складок, локализация и характер патологиче-
ских регионов в значительной степени повыша- ского процесса. Детализированные изображе-
ет диагностическую точность метода в установ- ния выводились на монитор, проводилась ви-
лении диагноза злокачественных опухолей, в деозапись, что снижало влияние субъективизма
том числе с литическим поражением хрящей и на трактовку результатов. Посредством видео-
экстраларингеальным распространением [12]. ларингоскопии для каждого пациента получена
В проспективном исследовании Ragheb объективная информация с архивацией и воз-
A.S. с соавт. (2013) для оценки точности клини- можностью многократного воспроизведения на
ческого значения и ограничений ВЛ в диагно- мониторе рабочей станции для совместного об-
стике образований гортани по сравнению с суждения с коллегами, сравнения с данными

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):24-32 Страница 27


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 3,а. Рис. 3,б.

Рис. 3,а. Прямая ларингоскопия. Рис. 3,б. Виртуальная ларингоскопия.


Пациент Т., 35 лет. Черпаловидные складки, рожковид- Пациент Т., 35 лет. Черпаловидные складки, рожковид-
ные бугорки, вестибулярные и истинные голосовые ные бугорки, вестибулярные и истинные голосовые
складки. складки.

Рис. 4,а. Рис. 4,б.

Рис. 4. КТ-Виртуальная ларингоскопия.


Динамические маневры. а - неглубокий вдох. б - фонация звука «и». Пациент С., 37 лет.

Рис. 5,а. Рис. 5,б. Рис. 5,в. Рис. 5,г.

Рис. 5. а – Видеоларингоскопия; б - Виртуальная ларингоскопия; в - MPR в коронарной плоскости;


г - VRT в прямой проекции. Пациент М., 15 лет. Наблюдается по поводу рецидивирующего папил-
ломатоза гортани с 2-х летнего возраста. Деформация голосовой щели за счет утолщения левой
голосовой складки.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):24-32 Страница 28


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

МСКТ, проведения ретроспективного анализа и тканей и позволило выполнить точную топиче-


оценки результатов лечения. скую диагностику патологического процесса,
Всем пациентам (или сопровождающим оценить протяженность поражения гортани и
детей взрослых) было предложено заполнить вовлеченность хрящевых структур.
опросник на основе SNOT 20 (Sino- Результаты исследования.
nasaloutcometest) для оценки влияния наруше- Большинство пациентов при заполнении
ния проходимости гортани на качество жизни. опросника SF-36 оценили качество своей жиз-
Для оценки психологического и физического ни как хорошее (14 (56%) человек). Посред-
компонентов своего здоровья или здоровья ре- ственную и плохую оценку дали 9 (36%) и 2 (8%)
бенка пациенты заполняли опросник SF-36 человек соответственно.
(русскоязычная версия, созданная и рекомен- Охриплость голоса была наиболее распро-
дованная Межнациональным Центром исследо- страненным симптомом и выявлялась у 22
вания качества жизни г. Санкт-Петербург, 1998 (88%) пациентов. Жалобы на инспираторную
г.). одышку предъявляли 7 (28%) человек. Чувство
MCКT всем пациентам выполнялась в те- комка и инородного тела в глотке (Globus
чение 1-2-х дней до или после видеоларин- pharyngeus) беспокоило 7 (28%) пациентов. Ка-
госкопии. Сканирование осуществлялось по шель наблюдался у 1 (4%) пациента, жалобы на
стандартной методике в кранио-каудальном дисфагию предъявляли 2 (8%) пациента. Каню-
направлении от уровня носоглотки до яремной леносителей среди пациентов было 5 (20%) че-
вырезки на томографе Brilliance фирмы Philips. ловек.
Технические параметры сканирования: толщи- Из взрослых пациентов, включенных в ис-
на среза 3 мм, коллимация 1,5 мм, FOV - 16-18 следование (21 (84%) человек) наибольшую
см, сила тока 130-200 мА, напряжение 110-120 группу составили люди трудоспособного воз-
кВ и матрица 512 х512. Время сканирования раста (13 (61,9%) человек), курящих среди них
колебалось от 8 до 12 сек. Средняя эффектив- было 10 (47,6%) человек.
ная доза за исследование одного пациента со- Распределение заболеваний гортани по
ставляла порядка 2,3 мЗв. Обязательным усло- нозологическим формам представлено в табли-
вием было выполнение трехэтапного функцио- це №1.
нального исследования: на высоте неглубокого Наиболее распространенной патологией у
вдоха, при фонации «и» и с модифицированной пациентов, включенных в исследование, был
пробой Вальсальвы. Объем полученных данных хронический ларингит. Со срединным стенозом
подвергался постпроцессорной обработке с по- и кандидозным эзофагитом наблюдались только
строением мультипланарных реконструкций во женщины. Злокачественные опухоли, фонасте-
фронтальных и сагиттальных плоскостях в ния, трахеомаляция и односторонний парез
костном и мягкотканном окнах с последующим гортани диагностированы только у мужчин. Де-
использованием опций 3D и VRT. Для выполне- ти чаще наблюдались по поводу папилломатоза
ния ларингоскопии в большинстве случаев ис- гортани.
пользовались волюмы, полученные при скани- Изображения, полученные при виртуаль-
ровании в физиологическом спокойном поло- ной ларингоскопии ВЛ, имели большое визуаль-
жении голосовых складок и при максимальном ное сходство с изображениями, полученными
их сведении (фонация). Время обработки для при видеоларингоскопии, что значительно об-
каждого МСКТ исследования составило от 30 до легчало восприятие информации и оценку па-
40 мин. Контрастное усиление выполнялось тологического процесса. Восприятие аксиаль-
двум пациентам со злокачественными образо- ных и мультипланарных изображений вызыва-
ваниями, для оценки васкуляризации опухоли и ло затруднения у оториноларингологов и, тем
характера поражения лимфатических узлов. более, у пациентов (Рис. 3 а, б).
Сканирование проводилось в артериальную, В литературе имеются указания, что од-
венозную фазы на спокойном дыхании, а при ним из существенных недостатков ВЛ является
фонации звука «и» в отсроченную фазу. невозможность объективной оценки диапазона
Рентгенолог, анализируя аксиальные и мобильности голосовых складок, и что это оста-
мультипланарные изображения, 3D- ется прерогативой эндоскопии [12]. Выполне-
реформации и данные ВЛ, оценивал форму, ние виртуальной ларингоскопии ВЛ не только
размеры и положение надгортанника, истин- при спокойном дыхании, но и при фонации
ных и ложных голосовых складок, ширину про- звука «и» позволило нам достоверно оценить
света гортани, морфологические характеристи- подвижность голосовых складок (Рис. 4 а, б).
ки патологических образований. Комплексное Образования любой природы размерами
использование различных методов постпроцес- от 2 мм, обнаруженные при эндоскопии, в
сорной обработки повысило информативность 100% наблюдений были достоверно визуализи-
полученных данных за счет наглядности про- рованы при ВЛ (Рис. 5 а – г). Таким образом,
странственного расположения исследуемых наши результаты полностью совпадают с лите-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):24-32 Страница 29


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 6,а. Рис. 6,б. Рис. 6,в. Рис. 6,г.

Рис. 6. а – видеоларингоскопия; б - виртуальная ларингоскопия; в - МСКТ с внутривенным болюс-


ным контрастированием. MPR в коронарной плоскости. Образование на левой голосовой складке,
активно аккумулируюшее контрастный препарат; г - VRT в прямой проекции. Деформация голо-
совой щели за счет утолщения левой голосовой складки. Пациент М., 62 г. Плоскоклеточный оро-
говевающий рак левой голосовой складки, контактное изъязвление правой голосовой складки.

Рис. 7,а. Рис. 7,б. Рис. 7,в. Рис. 7,г.

Рис. 7. а - видеоларингоскопия. Утолщение левой голосовой складки. б - виртуальная ларин-


госкопия. Минимальная недостоверная деформация левой голосовой складки. в - MPR в коронар-
ной плоскости. Без патологических изменений. г - VRT в прямой проекции. Голосовая щель обыч-
ной формы. Пациент Т., 49лет. Хронический гиперпластический ларингит.

Рис. 8,а. Рис. 8,б. Рис. 8,в. Рис. 8,г.

Рис. 8. а - видеоларингоскопия. б - виртуальная ларингоскопия. в - MPR в коронарной плоскости.


г - VRT в прямой проекции. Деформация голосовой щели. Пациент В., 56 лет. Срединный стеноз
гортани после тиреоидэктомии по поводу с-r щитовидной железы T2N1M0.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):24-32 Страница 30


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

нации звука «и») позволило нам оценить диапа-


ратурными данными о высокой эффективности зон подвижности складок у всех пациентов, хо-
КТВЛ в диагностике экзофитных образований тя по данным ряда авторов при ВЛ эта инфор-
[9, 12, 13]. мация не может быть получена [12]. Нам уда-
Большинством авторов безоговорочно лось при проведении ВЛ оценить мобильность
признается высокая эффективность МСКТ с голосовых складок как у пациентов с функцио-
контрастным усилением и комплексной пост- нальным, так и с органическими поражениями
процессорной обработкой для прецизионной гортани (Рис. 8 а – г).
визуализации злокачественных новообразова- Неоспоримым преимуществом ВЛ являет-
ний гортани [1, 2, 7, 10]. При исследовании с ся возможность визуализации всех отделов гор-
болюсным контрастированием у всех наших тани, в том числе постстенотической области,
пациентов со злокачественными опухолями был недоступных для ларингоскопа из-за анатоми-
выявлен их гиперваскулярный характер. Объем ческих особенностей, выраженного (II-
поражения гортани у пациентов оценивался IIIстепени) стеноза [7, 8, 12]. Это преимущество

Рис. 9,а. Рис. 9,б. Рис. 9,в. Рис. 9,г.

Рис. 9. а - видеоларингоскопия. б - ретроградная виртуальная ларингоскопия. в - MPR в сагит-


тальной плоскости. г - VRT в прямой проекции. Пациент П., 5 лет. С 4-х месячного возраста каню-
леноситель. Стеноз гортани III ст.

после анализа аксиальных, а также 2D-, 3D- особенно ценно при обследовании детей, так
реформатированных изображений и КТВЛ (Рис. как ВЛ является безболезненным, неинвазив-
6 а – г). ным методом и не создает дополнительной пси-
Использование ВЛ не позволяет оценить хологической и эмоциональной травмы (Рис. 9 а
васкуляризацию и цвет слизистой оболочки, – г).
наличие кератоза, консистенцию образования, Выводы.
которые достоверно могут быть определены при КТ виртуальная ларингоскопия является
эндоскопии. Кроме того, по данным литерату- инструментом постпроцессорной обработки,
ры, поверхностные плоские поражения без эк- который не несет дополнительной лучевой
зофитного компонента и интрамуральные по- нагрузки для пациента и не увеличивает стои-
ражения могут быть нераспознаны при ВЛ [11, мость диагностической процедуры. Виртуаль-
12]. Этот вывод был подтвержден и в нашем ная ларингоскопия не является альтернативой
исследовании. В 4 случаях с помощью вирту- обычной ларингоскопии, но может предоста-
альной эндоскопии нам не удалось определить вить важную предварительную диагностиче-
неровности поверхности слизистой, поверх- скую информацию выполняющему эндоскопи-
ностные изъязвления, гиперкератоз и локаль- ческое исследование врачу о локализации пато-
ный отек с гиперваскуляризацией, которые бы- логического процесса с определением места
ли диагностированы при видеоларингоскопии биопсии. Учитывая высокую диагностическую
(Рис. 7 а – г). эффективность метода, ВЛ должна быть вклю-
По литературным данным оценка нару- чена в алгоритм лучевого исследования пациен-
шений мобильности голосовых складок при тов со стенозами и образованиями гортани при
прямой ларингоскопии и тем более при видео- планировании хирургического лечения.
ларингоскопии наиболее достоверна [6]. Приме-
нение функционального исследования (при фо-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):24-32 Страница 31


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Список литературы:
1. Морозов С.П., Насникова И.Ю., Терновой С.К. Мультиспи- 8. Yunus M. Helical CT scan with 2D and 3D reconstructions
ральная компьютерная томография в многопрофильном and Virtual Endoscopy versus conventional endoscopy in the
стационаре. Учебно-методическое пособие. Москва, 2009. assessment of airway disease in neonates, infants and chil-
97 c. dren. J Pak Med Assoc. 2012; 62 (11): 1154-60.
2. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная ком- 9. Aschoff A.J., Fleiter T.R., Zenkel M. et al. High-resolution real-
пьютерная томография. Том 2. Москва, Медпресс-информ, time virtual laryngoscopy with helical CT - possibilities and pit-
2009. 712 с. falls. Radiology. 1997; 205: 520.
3. Земцов Г.М. Рентгенодиагностика раковых опухолей гор- 10. Damrose E.J. Techniques in Laryngeal Imaging - The State
таноглотки и гортани. М., МЕДГИЗ, 1960. 147 с. of the Art and Beyond US. Radiology. 2008; 1 (1): 18-21.
4. Henrot P., Blum A., Toussaint B. et al. Dynamic maneuvers in 11. Thomas B.P., Strother M.K., Donnelly E.F. et al. CT virtual
local staging of head and neck malignancies with current imag- endoscopy in the evaluation of large airway disease: review. Am
ing techniques: principlesand clinical applications. Radi- J Roentgenol. 2009; 192: 20-30.
ographics. 2003; 23 (5): 1201-1213. 12. Basiouny R., El-Fiky L., Abbas H.S. Utility of 64 multislice
5. Jahn A., Blitzer A. A short history of laryngoscopy. Log. Phon. CT-virtual laryngoscopy in presurgical planning of laryngeal and
Vocol. 1996; 21: 181-185. hypopharyngeal carcinomas. Egypt J Radiol Nucl Med. 2012; 43
6. Tsuji D.H., Hachiya A., Dajer M.E. et al. Improvement of Vocal (3): 437-447.
Pathologies Diagnosis Using High-Speed Videolaryngoscopy. Int 13. Ragheb A.S., EL-Gerby K.M., Ahmed A.F. et al. Conventional
Arch Otorhinolaryngol. 2014; 18: 294–302. endoscopy versus virtual laryngoscopy in assessment of laryn-
7. Чернова Е.А. Сравнительная характеристика методов geal lesions. Egypt J Radiol Nuc Med. 2013; 44 (3): 497-503.
лучевой диагностики неопухолевых заболеваний трахеи.
Дис. канд. мед. наук. Москва, 2014. 129 c.

References:
1. Morozov S.P., Nasnikova I. Yu., Ternovoy S.K. Multislice com- 8. Yunus M. Helical CT scan with 2D and 3D reconstructions
puted tomography in multi-speciality hospital. Guidance manu- and Virtual Endoscopy versus conventional endoscopy in the
al. Moscow. 2009. 97 p. (in Russian). assessment of airway disease in neonates, infants and chil-
2. Prokop M., Galanski M. Spiral and multislice computed tomog- dren. J Pak Med Assoc. 2012; 62 (11): 1154-60.
raphy of the body. Vol.2. Moscow, Medpress-inform, 2009. 712 9. Aschoff A.J., Fleiter T.R., Zenkel M. et al. High-resolution real-
p. (in Russian). time virtual laryngoscopy with helical CT - possibilities and pit-
3. Zemtsov G.M. Radiology of laryngopharynx and larynx can- falls. Radiology. 1997; 205: 520.
cer. М, MEDGIZ, 1960. 147 p. (in Russian). 10. Damrose E.J. Techniques in Laryngeal Imaging - The State
4. Henrot P., Blum A., Toussaint B. et al. Dynamic maneuvers in of the Art and Beyond US. Radiology. 2008; 1 (1): 18-21.
local staging of head and neck malignancies with current imag- 11. Thomas B.P., Strother M.K., Donnelly E.F. et al. CT virtual
ing techniques: principlesand clinical applications. Radi- endoscopy in the evaluation of large airway disease: review. Am
ographics. 2003; 23 (5): 1201-1213. J Roentgenol. 2009; 192: 20-30.
5. Jahn A., Blitzer A. A short history of laryngoscopy. Log. Phon. 12. Basiouny R., El-Fiky L., Abbas H.S. Utility of 64 multislice
Vocol. 1996; 21: 181-185. CT-virtual laryngoscopy in presurgical planning of laryngeal and
6. Tsuji D.H., Hachiya A., Dajer M.E. et al. Improvement of Vocal hypopharyngeal carcinomas. Egypt J Radiol Nucl Med. 2012; 43
Pathologies Diagnosis Using High-Speed Videolaryngoscopy. Int (3): 437-447.
Arch Otorhinolaryngol. 2014; 18: 294–302. 13. Ragheb A.S., EL-Gerby K.M., Ahmed A.F. et al. Conventional
7. Chernova E.A. Comparative characteristics of radiology meth- endoscopy versus virtual laryngoscopy in assessment of laryn-
ods of trachea benign diseases. Candidate Diss. Moscow, 2014. geal lesions. Egypt J Radiol Nuc Med. 2013; 44 (3): 497-503.
129 p. (in Russian).

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):24-32 Страница 32


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ АНАТОМИЧЕСКИХ


СТРУКТУР ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ И
РАЗНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

Буторова Е.А. , Шария М.А., Литвин А.Ю. , Устюжанин Д.В.

В
томографии.
ыявить анатомические особенности мягких тканей вокруг верхних дыхатель-
ных путей у больных с ожирением и наличием синдрома обструктивного ап-
ноэ сна легкой и тяжелой степени течения с помощью магнитно-резонансной

Материалы и методы. Было обследовано 66 человек мужского пола, средний


Институт Клинической
Кардиологии А.Л. Мяс-
никова ФГБУ «РКНПК»
Минздрава России.
Отдел томографии и
возраст 49 лет, с ожирением I-II степени (ИМТ(индекс массы тела) 34,3 кг/м2 [30,0 лаборатория сна.
кг/м2; 40,9 кг/м2]). Основную группу составили пациенты с ИАГ (индекс ап- г. Москва, Россия.
ноэ/гипопноэ) более 30 (n=30), группу сравнения – пациенты с ИАГ менее 15 (n=25).
Пациентов (n=11) с 15< ИАГ<30 исключили из нашего исследования. Исследование
верхних дыхательных путей проводилось на томографе Phillips Achieva 3,0 Tл. Были
рассчитаны: объѐм мягкого нѐба (ОМН), объем языка (ОЯ), объем латеральных стенок
глотки (ОЛСГ) на уровне РФО (ретрофарингиальная область) и РГО (ретроглоссальная
область), сумма всех мягких тканей верхних дыхательных путей (СМТВДП), а также
площади максимального сужения верхних дыхательных путей (ПМСВДП) на уровне
РФО и РГО.
Результаты. У основной группы пациентов с тяжелой степенью СОАС были по-
лучены более высокие значения ОЯ (76,6 [70,9;93,4] против 54,8 [46,8;66,7] см3), ОМН
(8,1 [6,7;9,8] против 6,4 [5,8;8,1] см3), ОЛСГ на уровне РФО (12,8 [10,4;14,8] против 8,6
[6,3;10,6] см3), ОЛСГ на уровне РГО (12,0 [9,4;13,7] против 7,5 [6,0;9,0] см3), СМТВДП
(112,1 [101,2;125,6] против 77,1 [69,4;94,4] см3) и более низкие значения ПМСВДП на
уровне как РФО (0,5 [0,3;0,7] против 0,8 [0,6;1,1] см2), так и РГО (1,7 [1,3;2,0 против 2,2
[1,6;2,6] см2), по сравнению с группой с легким течением синдрома обструктивного ап-
ноэ сна (СОАС). Все различия были статистически значимы (p<0,001).
Вывод. С помощью магнитно-резонансной томографии у пациентов с ожирени-
ем по объѐмам анатомических структур верхних дыхательных путей можно выявить
наличие нарушения сна обструктивного характера и предположить степень его тяже-
сти.

Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ во время сна, магнитно-


резонансная томография, верхние дыхательные пути, ожирение.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE EVALUATION OF THE ANATOMICAL


STRUCTURES OF THE UPPER AIRWAY IN OBESE PATIENTS WITH DIFFERENT DEGREES
OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA

Butorova E.A., Shariya M.A., Litvin A.Yu., Ustyuzhanin D.V.

T
he aim of the study was to assess anatomical characteristics of soft tissues around A. L. Myasnikov Institute
the upper respiratory tract in patients with obesity and the presence of obstructive of Clinical Cardiology,
sleep apnea syndrome (OSAS) in mild and severe cases using magnetic resonance Russian Cardiology Re-
imaging (MRI). search Center. Depart-
Materials and Methods. The study involved 66 males, median age - 49 years, with ment of tomography and
obesity degree I-II (BMI 34.3 kg/m2 [30.0 kg / m2, 40. kg/m2]). The study group consisted sleep laboratory.
of patients with AHI over 30 (n = 30), the comparison group - patients with AHI less than 15 Moscow, Russia.
(n = 25). Patients (n = 11) with 15 <AHI <30 were excluded from our study. Study of the up-
per respiratory tract was performed on a Phillips Achieva scanner 3,0 T. The volume of the
soft palate (VSP), the volume of the tongue (VT), the volume of the lateral walls of the phar-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):33-40 Страница 33


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ynx (VLW) of the RP (retropalatal) and RG (retroglossal) regions, the total of all soft tissues of
the upper respiratory tract (∑STURT) were calculated, as well as the area of maximum con-
striction of the upper respiratory tract (SmaxCA) at the level of RP and RG regions.
Results. In the main group of patients with severe OSAS were obtained higher values
of VT (76,6[70,9;93,4] vs. 54,8[46,8;66,7] sm3), VSP (8,1[6,7;9,8] vs. 6,4[5,8;8,1] sm3), VLW
RP (12,8[10,4;14,8] vs. 8,6[6,3;10,6] sm3), VLW RG (12,0[9,4;13,7] vs. 7,5[6,0;9,0] sm3),
∑STURT (112,1[101,2;125,6] vs. 77,1[69,4;94,4] sm3) and lower values of SmaxCA at the
level of both RP (0,5[0,3;0,7] vs. 0,8[0,6;1,1] sm2) and RG (1,7[1,3;2,0 vs. 2,2[1,6;2,6] sm2)
comparing the group with mild OSAS, p<0.001 for all comparisons.
Conclusion. Evaluation of the soft tissue around the upper respiratory tract by MRI
in patients with obesity can detect the presence of obstructive sleep disorders and assume
the degree of its severity.

Keywords: OSAS, MRI, the upper respiratory tract, obesity.

Х рап является одной из частых жалоб


взрослого населения во время сна, его
распространенность доходит до 30%.
Помимо храпа пациенты обращают внимание
на избыточную дневную сонливость, усталость,
острому и хроническому недостатку кислорода
во время сна. Это в свою очередь существенно
увеличивает риск развития артериальной ги-
пертонии, нарушений ритма сердца, инфаркта
миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.
мышечную слабость, снижение концентрации Распространенность СОАС составляет 5-
внимания, головную боль, раздражительность и 7% от всего населения старше 30 лет. Тяжелы-
др. Все вышеописанные симптомы возникают в ми формами заболевания страдают около 1-2%
результате остановки дыхания во время сна, из указанной группы лиц [5, 6, 7]. Наиболее
что приводит к частичному или полному про- частой причиной сужения дыхательных путей
буждению мозга, что вызывает нарушение ка- на уровне глотки является ожирение. У пациен-
чества сна. тов с индексом массы тела (ИМТ) превышаю-
Храп не только создает очевидные соци- щим 29 кг/м2 (ожирение 1 степени и выше) ве-
альные проблемы, но и является предвестником роятность наличия СОАС в 8-12 раз выше, чем
и одним из основных симптомов синдрома об- у пациентов без ожирения [8]. У пациентов с
структивного апноэ сна (СОАС). Синдром об- ожирением 3 степени (ИМТ >40 кг/м2) тяжелая
структивного апноэ сна (СОАС) – это состояние, форма СОАС отмечается более чем в 80% слу-
характеризующееся наличием храпа, периоди- чаев [9, 10].
ческим спадением верхних дыхательных путей «Золотым стандартом» исследования сна
на уровне глотки и прекращением легочной является полисомнография, позволяющая на
вентиляции при сохраняющихся дыхательных основании регистрации функциональной ак-
усилиях, снижением уровня кислорода крови, тивности различных органов и систем организ-
грубой фрагментацией сна и избыточной днев- ма изучить структуру сна, оценить выражен-
ной сонливостью [1]. Дыхательные пути могут ность дыхательных нарушений, выявить и
спадаться полностью, и тогда развивается ап- классифицировать нарушения сна. Однако этот
ноэ – полная остановка дыхания (прекращение метод не позволяет оценить состояние просвета
воздушного потока) не менее чем на 10 с. При глотки и мягких тканей вокруг верхних дыха-
неполном спадении дыхательных путей отмеча- тельных путей. Вместе с тем, представление об
ется гипопноэ – уменьшение дыхательного по- анатомических особенностях мягких тканей во-
тока на 50% или более со снижением насыще- круг верхних дыхательных путей может быть
ния крови кислородом на 3% или более. Обще- ключевым в решении вопроса о необходимости
признанным критерием степени тяжести СОАС и тактике устранения причин возникновения
является частота апноэ и гипопноэ в час – ин- храпа и СОАС. Выполнению этой задачи в
декс апноэ/гипопноэ (ИАГ). Большинство кли- наибольшей мере может помочь магнитно-
нических рекомендаций выделяют 3 степени резонансная томография (МРТ).
тяжести течения СОАС: 1-я – легкая (от 5 до 15 Цель работы.
приступов в час); 2-я – средняя (от 15 до 30 Выявить анатомические особенности мяг-
приступов в час) и 3-я – тяжелая (более 30 при- ких тканей вокруг верхних дыхательных путей
ступов в час). [2, 3, 4]. При тяжелых формах у больных с ожирением и наличием синдрома
СОАС может отмечаться до 400-500 остановок обструктивного апноэ сна легкой и тяжелой
дыхания за ночь продолжительностью до мину- степени течения с помощью магнитно-
ты и более (суммарно до 3-4 часов), что ведет к резонансной томографии.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):33-40 Страница 34


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Таблица №1. Исходная характеристика пациентов. Антропометрические показате-


ли.
Показатель Группа сравнения (ИАГ<15, Основная группа р
n=25) (ИАГ>30, n=30)
Возраст, лет 50,0[44,0; 58,0] 47,0[42,0;58,0] =0,44
Вес, кг 103,5[96,0;113,0] 110,0[103,0;120,0] =0,05
Рос , м 1,8[1,7;1,8] 1,8[1,8;1,8] =0,73
ИМТ, кг/м2 33,4[31,9;34,5] 35,4[31,8;36,7] =0,07
3
Объем шеи, см 42,5[41,0;44,0] 45,0[44,0;46,0] <0.05
Объем талии (ОТ), см3 110,5[105,0;116,0] 120,0[114,0;127,0] <0.05
3
Объем бедер (ОБ), см 110,0[105,0;114,0] 116,0[110,0;123,0] <0.05
ОТ/ОБ 1,0[0,97;1,1] 1,0[1,0;1,1] =0,13
ИАГ 8[5;12] 48[39;53] <0.05
ODI 6[4;9] 43[37;59] <0.05
ИМТ – индекс массы тела, ИАГ – индекс апноэ-гипопноэ, ODI – индекс десатурации.

Рис. 1,а. Рис. 1,б.

Рис. 1. МРТ. Т1-ВИ.


Мягких ткани вокруг верхних дыхательных путей, срединно-сагиттальное сечение у пациентов с ожирением и
синдромом обструктивного апноэ легкой степени течения (а) и тяжелой (б). Оценивались следующие ана-
томические структуры: язык - тело (1) и корень (3), мягкое небо (2), ретрофарингеальная область (4), ретро-
глоссальная область (5).

Материалы и методы. были разделены по следующему принципу: ос-


Было обследовано 66 человек мужского новную группу составили пациенты с ИАГ более
пола, средний возраст 49 лет, с ожирением I-II 30 (n=30), группу сравнения – пациенты с ИАГ
степени (ИМТ 34,3 кг/м2 [30,0 кг/м2; 40,9 менее 15 (n=25). Пациентов (n=11) с 15<
кг/м2]). Пациенты прошли анкетирование, в ИАГ<30 исключили из нашего исследования,
котором предъявляли жалобы на храп, ночные так как считались неопределенными и были не
пробуждения, утреннюю сонливость, избыточ- включены в это исследование.
ный вес. Всем пациентам была выполнена по- У включенных в исследование пациентов
лисомнография (ПСГ), после чего обследуемые были измерены: окружность талии (ОТ), окруж-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):33-40 Страница 35


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 2,а. Рис. 2,б.

Рис. 2,в. Рис. 2,г.

Рис. 2. МРТ. Т1-ВИ.


Поперечные сечения на уровне максимального сужения верхних дыхательных путей на ретрофарингеальном
(РФО) и ретроглоссальном (РГО) уровнях.
Сравнение объема языка (1), объема мягкого неба (2), площади поперечного сечение глотки на уровне РФО
(3) и РГО (4), объѐмов латеральных стенок глотки на уровне РФО (5) и РГО (6) у пациентов с синдромом об-
структивного апноэ легкой степени (а, в) и тяжелой (б, г).

ность бедер (ОБ), окружность шеи (ОШ). Для нальной катушки для головного мозга. Обследо-
измерений использовали сантиметровую ленту. вание проходило на спине, во время сканиро-
Чтобы определить окружность талии ленту вания пациентов просили дышать спокойно и
накладывали циркулярно на уровне гребней постараться не глотать. Протокол исследований
подвздошных костей, для определения окруж- состоял из аксиальных и сагиттальных Т1-
ности бедер – на тазобедренные суставы. взвешенных изображений. Кроме того, 15 па-
Окружность шеи измерялась на уровне щито- циентам из каждой группы определялось про-
видного хряща. Ожирение абдоминального ти- центное содержание жира в языке с помощью
па определяли с помощью отношения длины методики «Диксон» (Dixon). На уровне языка
окружности талии к длине окружности бедер были выполнены поперечные срезы, которые в
(ОТ/ОБ). дальнейшем обрабатывались и получали про-
Исследование верхних дыхательных путей центное содержание жира в языке на каждом
проводилось на томографе Phillips Achieva 3,0 срезе.
Tл с использованием поверхностной 16-ти ка- На магнитно-резонансных томографах

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):33-40 Страница 36


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 1,а.
Рис. 1,б.
Рис. 3. МРТ.
Поперечные изображения на уровне языка, полученные с помощью методики «Диксон» (Dixon): у пациентов с
ожирением и синдромом обструктивного апноэ легкой степенью (а) и тяжелой (б). Указано процентное со-
держание жира в языке на данном поперечном срезе.

были рассчитаны: объѐм мягкого нѐба (ОМН), Как видно из таблицы №1, пациенты с
объем языка (ОЯ), объем латеральных стенок легким и тяжелым течением синдрома обструк-
глотки (ОЛСГ) на уровне РФО и РГО (РФО – ре- тивного апноэ сна не различались по возрасту,
трофарингиальная область от твѐрдого нѐба до росту, массе тела, ИМТ и ОТ/ОБ. У основной
нижнего края мягкого нѐба, РГО – ретроглос- группы с тяжелым течением СОАС были больше
сальная область от нижнего края мягкого нѐба объем шеи, талии и бедер.
до основания надгортанника), сумма всех мяг- С помощью магнитно-резонансной томо-
ких тканей верхних дыхательных путей графии были получены изображения верхних
(СМТВДП), а также площади максимального дыхательных путей у исследуемых групп паци-
сужения верхних дыхательных путей (ПМСВДП) ентов. Изменение площади поперечного сече-
на уровне РФО и РГО. ния верхних дыхательных путей за счет увели-
Результаты. чения размеров, окружающих мягких структур
Исходная характеристика пациентов продемонстрировано на рисунке 1 и рисунке 2.
представлена в таблице №1. После ряда измерений и статистического

Таблица №2. Сравнение объѐмов мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей и
площадей максимального сужения верхних дыхательных путей в ретрофарингеальной и ре-
троглоссальной областях (РФО и РГО).
Объѐмы мягких тканей и площади попереч- Основная группа
ного сечения дыхательных путей. Группа сравнения n=30 р
n=25

Объѐм мягкого неба, см3 6,4[5,8;8,1] 8,1[6,7;9,8] *


3
Объем языка, см 54,8[46,8;66,7] 76,6[70,9;93,4] *

Объѐм латеральных стенок на уровне РФО,


8,6[6,3;10,6] 12,8[10,4;14,8] *
см3
Объѐм латеральных стенок на уровне РГО,
7,5[6,0;9,0] 12,0[9,4;13,7] *
см3
Сумма объѐмов латеральных стенок на
16,6[12,9;20,6] 24,1[20,8;27,0] *
уровне РФО и РГО, см3
Сумма объѐмов всех исследуемых структур
77,1[69,4;94,4] 112,1[101,2;125,6] *
СМТВДП, см3
Площадь поперечного сечения дыхательных
0,8[0,6;1,1] 0,5[0,3;0,7] *
путей на уровне РФО, см2
Площадь поперечного сечения дыхательных
2,2[1,6;2,6] 1,7[1,3;2,0] *
путей на уровне РГО, см2
Примечание. * - различия статистически значимы по сравнению с основной группой (р <0,001).

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):33-40 Страница 37


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

анализа получены результаты, которые пред- тодики, как компьютерная и магнитно-


ставлены в таблице №2. резонансная томографии. Ogava T. et all в сво-
Из полученных данных объѐмы языка, ем исследовании сравнивали верхние дыха-
мягкого неба и латеральных стенок глотки на тельные пути с помощью компьютерной томо-
уровне РФО и РГО, сумма объемов латеральных графии 10 пациентов с СОАС и 10 пациентов
стенок глотки и сумма всех мягких тканей во- без нарушения дыхания. У пациентов с СОАС
круг верхних дыхательных путей значительно были значимо больше ИМТ, чем в группе без
больше у пациентов с обструктивным апноэ нарушения сна (29,5±9,05 кг/м2 против
тяжелой степени течения, чем в группе с легкой 23,1±3,05 кг/м2; p<0, 05). При сравнении двух
степенью СОАС. Размеры площадей поперечно- групп были выявлены меньшие объѐмы просве-
го сечения верхних дыхательных путей на та верхних дыхательных путей (4,7 ±1,8 см3
уровне РФО и РГО были больше у пациентов с против 6,1 ± 1,8 см3; р<0,05) и площади попе-
легким течением СОАС, чем в группе с тяжелым речного сечения (4,6 ±1,8 см2 против 14,7 ±
течением синдрома обструктивного апноэ. 11,1 см2 ; р=0,01) у пациентов с СОАС и ожи-
Кроме того, нами была посчитана концен- рением [14].
трация жира в языке у 15 пациентов из каждой В работе Cosentini et al обследовали 28
группы пациентов. У 15 пациентов из основной пациентов с тяжелой степенью течения СОАС с
группы с тяжелым течением СОАС концентра- помощью магнитно-резонансной томографии.
ция жира в языке была больше, чем у группы На полученных изображениях выявили, что ми-
сравнения с легкой степенью течения СОАС нимальная площадь поперечного сечения верх-
(35,1% [25,4%;41,2%] против 20,9% [16,4; них дыхательных путей определялась позади
29,8%]; р<0,001) (Рис. 3). мягкого неба, на уровне РФО (3,5±0,2 см2). Они
Обсуждение. также измерили форму дыхательных путей и не
На протяжении многих лет цефалометри- нашли сильную корреляцию между формой и
ческие изображения использовали для поиска тяжестью течения СОАС [15].
анатомических различий у пациентов с СОАС и После первых работ по изучению верхних
без признаков нарушения сна обструктивного дыхательных путей у пациентов с синдромом
характера. В этих исследованиях были выявле- обструктивного апноэ во время сна ученые
ны значительные различия в черепно-лицевом пришли к выводу, что оценивать мягкие ткани
скелете такие, как размер и положение нижней верхних дыхательных путей лучше с помощью
челюсти, изменение пространства дыхательных МРТ, чем КТ, за счет высокого мягкотканого
путей, размеры языка и мягкого неба [11, 12]. разрешения и отсутствия лучевой нагрузки.
Svaza J. et all с помощью боковой цефаломет- Одной из широко рассматривающих анатомию
рии рассматривал мягкие ткани и лицевой ске- верхних дыхательных путей была работа
лет у 58 пациентов с разными ИМТ. После про- Schwab RJ и соавт., где с помощью МРТ были
ведения полисомнографии пациенты были раз- изучены пациенты мужского пола: 48 пациен-
делены на группы: 25 пациентов – с жалобами тов с ожирением, средним и тяжелым течением
на храп, но без признаков СОАС , 15 – с легкой СОАС (ИАГ 43,8±25,4) и 48 пациентов без ожи-
степенью течения СОАС, 9 – средней степенью рения и СОАС (ИАГ 2,0±1,6). По данным МР-
течения СОАС и 9 – тяжелой степенью течения изображений ОЯ, ОЛСГ, сумма ОЛСГ и
СОАС. Пациенты без СОАС были с нормальным СМТВВДП были больше (p<0,0001) у группы па-
весом. Пациенты со средним и тяжелым тече- циентов с ожирением и СОАС, чем у группы
нием СОАС были с ожирением (ИМТ >30кг/м2). контроля, однако ОМН значимо не различались
Исследователи выявили различия в размерах (p=0,09). Кроме того, площади поперечного се-
мягкого неба: у пациентов с тяжелой степенью чения верхних дыхательных путей на уровне
течения СОАС были значимо больше размеры РФО были значимо меньше у пациентов с ожи-
мягкого неба, чем у групп пациентов с храпом рением и СОАС (p<0, 001), но не различались на
и легкой степенью течения СОАС (р<0,001 и уровне РГО (р=0,063). По результатам исследо-
р<0,032 соответственно), между группами со вания ученые сделали вывод, что МРТ может
средним и тяжелым течением СОАС значимых определить анатомические изменения мягких
различий не выявили. Авторы сделали вывод, тканей вокруг верхних дыхательных путей и
что есть статистическая значимая связь между помогает выявить уровень максимального
тяжестью течения СОАС и цефалометрически- сужения верхних дыхательных путей. Исследо-
ми измерениями, а также тяжесть СОАС увели- ватели сделали заключение, что увеличение
чилась с толщиной мягкого неба и большими размеров мягких тканей вокруг верхних дыха-
значениями ИМТ [13]. тельных путей (в частности объѐма языка, лате-
Однако цефалометрические данные не в ральных стенок глотки и суммы объѐмов мягких
полной мере могут дать оценку сложной форме тканей на исследованном уровне) является
верхних дыхательных путей и окружающих важным фактором риска для развития об-
мягких тканей, в этом могут помочь такие ме- структивного апноэ [16].

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):33-40 Страница 38


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

В доступной нам отечественной и зару- ния, а просветы дыхательных путей меньше.


бежной литературе не были обнаружены иссле- В заключение нашего исследования мож-
дования, где бы рассматривались аналогичные но сделать вывод, что масса тела и индекс мас-
с нами группы пациентов (основная группа – сы тела у данных групп пациентов не является
с ожирением и тяжелым течением СОАС, груп- показателем тяжести течения СОАС. Пациенты
па сравнения – с ожирением и легким течени- с сопоставимым ИМТ и массой тела могут иметь
ем СОАС). В основном в исследованиях рас- разные размеры мягких тканей вокруг верхних
сматриваются пациенты без ожирения и нару- дыхательных путей и площади поперечного се-
шения сна и пациенты с ожирением и тяжелым чения верхних дыхательных путей. С помощью
течением СОАС. За основу нашего исследова- магнитно-резонансной томографии у пациентов
ния мы взяли данные работы Schwab RJ и со- с ожирением по размерам анатомических
авт., только рассматривались пациенты с ожи- структур верхних дыхательных путей можно
рением и разной степенью СОАС (легкой и тя- выявить наличие нарушения сна обструктивно-
желой). По результатам проведенного исследо- го характера и предположить степень его тяже-
вания размеры мягких тканей вокруг верхних сти.
дыхательных путей у группы с тяжелой степе-
нью СОАС больше, чем с легкой степенью тече-

Список литературы:
1. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia 9. Бузунов Р.В., Ерошина В. А. Зависимость тяжести син-
and conduction disturbances during sleep in 400 patients with дрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения
sleep apnea syndrome. Am. J. Cardiol. 1983; 52: 490–494. массы тела после возникновения у пациентов симптома
2. Mokhlesi B et al. Sleep Breath. 2007; 11: 117–124. храпа. Терапевтический архив. 2004; 3: 59-62.
3. Shaw J.E. et al. Sleep-disordered breathing and typy 2 diabe- 10. Logan A. G., Perlikowski S. M., Mente A. et al. High preva-
tes. A report form the International Diabetes Federation Task- lence of unrecognized sleep apnea in drug-resistant hyperten-
force on Epidemiology and Prevention. Diabetes Res. Clin. Pract. sion. J. Hypertens. 2001; 19: 2271—2277.
2008; 81: 2-12. 11. Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, Ryan CF, Fleetham JA. The
4. Nieto FJ, Young T, Lind B, Shahar E, Samet JM, Redline S, relationship between obesity and craniofacial structure in ob-
D'Agostino RB, Newman AB, Lebowitz MD, Pickering TG. Asso- structive sleep apnea. Chest. 1995; 108: 375-81.
ciation of Sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hyper- 12. Lowe AA, Fleetham, JA, Adachi S, Ryan CF. Cephalometric
tension in a large community-based study. JAMA. 2000; 283: and computed tomographic predictor of obstructive sleep apnea
1829-1836. severity. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995; 107: 589-95.
5. Lin C-C, Tsan K-W, Chen P-J. The relationship between sleep 13. Svaza J, Skagers A., Cakarne D, Jankovska I. Upper airway
apnea syndrome and hypothyroidism. Chest. 1992; 102: 1663– sagittal dimensions in obstructive sleep apnea (OSA) patients
1667. and severity of the disease. Stomatologija, Baltic Dental and
6. Shepard JW Jr. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocar- Maxillofacial Journal. 2011; 13: 123-127.
dial infarction and stroke in relation to obstructive sleep apnea. 14. Ogava T., Ensico R., Werner H., et all. Evaluation of cross-
Clin. Chest. Med. 1992; 13: 437– 458. section airway configuration of obstructive sleep apnea. Oral
7. Terry Young T., Finn L., Peppard P.E., Szklo-Coxe M., Austin and axillofacial radiology. 2007; 103(1): 45-51.
D., et al. Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen- 15. Cosentini T, Le Donne R, Mancini D, Colavita N. Magnetic
Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort. Sleep. 2009; resonance imaging of the upper airway in obstructive sleep ap-
31(8): 1071-1078. nea. Radiol Med. 2004; 108: 404-416.
8. У Davies Christopher W H, Joy H Crosby, Rebecca L Mul- 16. Shwab RJ, Pasirstein M, Pierson R, Mackley A et al. Identifi-
lins,Charles Barbour, Robert J O Davies, John R Stradling. Case cation of upper airway anatomic risk factors for obstructive
control study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients sleep apnea with volumetric magnetic resonance imaging. Am J
with obstructive sleep apnea and normal matched control sub- Respir Crit Care Med. 2003; 168: 522-530.
jects. Thorax. 2000; 55: 736-740.

References:
1. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia tension in a large community-based study. JAMA. 2000; 283:
and conduction disturbances during sleep in 400 patients with 1829-1836.
sleep apnea syndrome. Am. J. Cardiol. 1983; 52: 490–494. 5. Lin C-C, Tsan K-W, Chen P-J. The relationship between sleep
2. Mokhlesi B et al. Sleep Breath. 2007; 11: 117–124. apnea syndrome and hypothyroidism. Chest. 1992; 102: 1663–
3. Shaw J.E. et al. Sleep-disordered breathing and typy 2 diabe- 1667.
tes. A report form the International Diabetes Federation Task- 6. Shepard JW Jr. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocar-
force on Epidemiology and Prevention. Diabetes Res. Clin. Pract. dial infarction and stroke in relation to obstructive sleep apnea.
2008; 81: 2-12. Clin. Chest. Med. 1992; 13: 437– 458.
4. Nieto FJ, Young T, Lind B, Shahar E, Samet JM, Redline S, 7. Terry Young T., Finn L., Peppard P.E., Szklo-Coxe M., Austin
D'Agostino RB, Newman AB, Lebowitz MD, Pickering TG. Asso- D., et al. Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen-
ciation of Sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hyper- Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort. Sleep. 2009;

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):33-40 Страница 39


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

31(8): 1071-1078. and computed tomographic predictor of obstructive sleep apnea


8. У Davies Christopher W H, Joy H Crosby, Rebecca L Mul- severity. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995; 107: 589-95.
lins,Charles Barbour, Robert J O Davies, John R Stradling. Case 13. Svaza J, Skagers A., Cakarne D, Jankovska I. Upper airway
control study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients sagittal dimensions in obstructive sleep apnea (OSA) patients
with obstructive sleep apnea and normal matched control sub- and severity of the disease. Stomatologija, Baltic Dental and
jects. Thorax. 2000; 55: 736-740. Maxillofacial Journal. 2011; 13: 123-127.
9. Buzunov R.V., Eroshina V.A. The dependence of the severity 14. Ogava T., Ensico R., Werner H., et all. Evaluation of cross-
of obstructive sleep apnea of the body weight gain in patients section airway configuration of obstructive sleep apnea. Oral
after the onset of snoring. Therapeutic archive. 2004; 3:59-62 (in and axillofacial radiology. 2007; 103(1): 45-51.
Russian). 15. Cosentini T, Le Donne R, Mancini D, Colavita N. Magnetic
10. Logan A. G., Perlikowski S. M., Mente A. et al. High preva- resonance imaging of the upper airway in obstructive sleep ap-
lence of unrecognized sleep apnea in drug-resistant hyperten- nea. Radiol Med. 2004; 108: 404-416.
sion. J. Hypertens. 2001; 19: 2271—2277. 16. Shwab RJ, Pasirstein M, Pierson R, Mackley A et al. Identifi-
11. Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, Ryan CF, Fleetham JA. The cation of upper airway anatomic risk factors for obstructive
relationship between obesity and craniofacial structure in ob- sleep apnea with volumetric magnetic resonance imaging. Am J
structive sleep apnea. Chest. 1995; 108: 375-81. Respir Crit Care Med. 2003; 168: 522-530.
12. Lowe AA, Fleetham, JA, Adachi S, Ryan CF. Cephalometric

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):33-40 Страница 40


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

ЗНАЧЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В СОВРЕМЕННОЙ


ДИАГНОСТИКЕ ТЭЛА

Хайт Г.Я., Епанов В.А., Ребус М.А., Рымаревич Л.В., Лукиди М.И.

Т ромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) по-прежнему остается одной из наибо-


лее частых причин смертности, поэтому сохраняется актуальность проблемы
своевременной диагностики согласно алгоритму в зависимости от тяжести со-
стояния и гемодинамической стабильности больного.
Цель. Показать преимущества мультиспиральной компьютерной
Ставропольский
краевой клинический
консультативно-
диагностический центр.
г. Ставрополь, Россия.
томографии (МСКТ) в диагностике и оценке эффективности лечения ТЭЛА.
Материалы и методы. В исследование вошли 78 пациентов (45 муж-
чин и 33 женщины) в возрасте от 26 до 87 лет с подозрением на ТЭЛА. Всем пациентам
выполнены электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиограмма (ЭхоКГ) и компьтерно-
томографическая ангиография (КТ-ангиография). Для оценки эффективности тромбо-
лизиса и антикоагулянтной терапии проведена динамическая МСКТ.
Результаты. У 23 (30%) обследуемых диагноз ТЭЛА не подтвердился и вы-
явлена другая патология, у 55 (70%) пациентов обнаружены признаки ТЭЛА. У 8 боль-
ных выявлен источник ТЭЛА.
Вывод. Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным внутри-
венным введением контрастного вещества является эффективным методом лучевой
диагностики ТЭЛА, позволяет выявить прямые и косвенные признаки эмболии, визуа-
лизировать уровень, объем и протяженность поражения ветвей легочной артерии, пато-
логические изменения в легких и средостении. Ранняя и доступная диагностика ТЭЛА
позволяет своевременно и адекватно провести различные виды лечения, значительно
снизить процент смертности, предотвратить рецидивы ТЭЛА, развитие острой легочной
гипертензии и хронической постэмболической легочной гипертензии.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), мультиспи-


ральная компьютерная томография, болюсное внутривенное введение, лучевая
диагностика, КТ-ангиопульмонография.

THE ROLE OF MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY IN


CURRENT DIAGNOSTICS OF PULMONARY ARTERY THROMBOEMBOLISM

Khayt G.Ya., Epanov V.A., Rebus M.A., Rymarevich L.V., Lukidy M.I.

P ulmonary embolism (PE) remains one of the most frequent causes of death, so the
problem of timely diagnostics retains its relevance according to the algorithm, de-
pending on the severity of the condition and the patient's hemodynamic stability.
Puprose. To demonstrate the advantages of multislice computed tomography (MSCT)
in the diagnosis and treatment efficiency evaluation of pulmonary embolism.
Stavropol Regional
Clinical Consultative and
Diagnostic Centre.
Stavropol, Russia.

Materials and Methods. The study included 78 patients (45 men and 33 women)
aged from 26 to 87 years with suspected pulmonary embolism. All patients underwent an
electrocardiogram (ECG), echocardiogram (echocardiogram) and computed-tomography an-
giography (CT angiography). To evaluate the efficacy of thrombolysis and anticoagulation
dynamic MSCT was performed.
Results. In 23 subjects (30%) pulmonary embolism has not been confirmed and oth-
er pathologies have been identified, in 55 patients (70%) signs of pulmonary embolism have
been revealed. In 8 patients the source of pulmonary embolism was detected.
Сonclusion. Multislice computed tomography which intravenous contrast bolus in-
jection is an effective radiology method for pulmonary embolism (PE) diagnostics, which al-
lows detecting direct and indirect symptoms of PE, visualizing the level , the volume and the

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):41-48 Страница 41


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

extension of the pulmonary artery impairment, as well as detecting the pathological changes
in the lungs and mediastinum. Early and affordable PE diagnostics has allowed a signifi-
cant reduction in the death rate, prevention of PE recurrence, prevention of acute pulmo-
nary hypertension development, as well as the development of post-embolic pulmonary hy-
pertension.

Keywords: pulmonary embolism (PE), multislice computed tomography, in-


travenous bolus injection, radiology diagnostics, CT pulmonary angiography.

Т ромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)


представляет собой нарушение крово-
обращения на определенном участке
легочной ткани, которое происходит в результа-
те обтурации ствола или ветвей легочных арте-
удаѐтся не всегда, смертность в 4-6 раз выше в
случаях, когда ТЭЛА нераспознана. У больных
хирургического профиля частота ТЭЛА стреми-
тельно возрастает с возрастом, продолжитель-
ностью анестезии и наличием венозного тром-
рий тромбоэмболами, сформировавшимися в боза или онкологических заболеваний в анамне-
венах большого круга кровообращения или зе. Самая высокая частота ТЭЛА наблюдается
правых камерах сердца и занесенными в ле- после экстренных операций в травматологии
гочную артерию с током крови, что приводит к (например, по поводу перелома бедренной ко-
уменьшению кровотока в легочной ткани ди- сти) и после операций на органах таза. После
стальнее места закупорки сосуда. Острые эмбо- больших операций на органах брюшной поло-
лы обычно задерживаются в области бифурка- сти при отсутствии профилактики фатальные
ции легочной артерии (эмбол-наездник) или в ТЭЛА развиваются в 0,5–0,8% случаев среди
периферических артериях [1]. Большинство эм- больных старше 40 лет. После тотального проте-
болов разрешается (60-65%) или реканализиру- зирования тазобедренного сустава ТЭЛА разви-
ется (25-30%) в течение нескольких недель или вается у 1 из 20 пациентов, при этом в поло-
месяцев. Примерно у 15% с неполным разреше- вине случаев – фатальная. Довольно высока ча-
нием тромбов после 10 месяцев развивается стота венозного тромбоза в акушерстве, осо-
хроническая тромбоэмболическая легочная ги- бенно при оперативном родоразрешении. Кли-
пертензия [2]. Причиной ТЭЛА чаще всего яв- нически значимые ТЭЛА развиваются как ми-
ляются тромбозы глубоких вен таза и нижних нимум в 3% после аортокоронарного шунтиро-
конечностей, в основном, флотирующие тром- вания. У больных с нарушениями ритма сердца
бы. Патогенез тромбоза связан с тремя основ- и имплантированным электрокардиостимулято-
ными факторами (триада Вирхова): поврежде- ром (ЭКС) источником ТЭЛА является электрод-
нием сосудистой стенки, нарущением кровото- ный тромбоэндокардит. У больных с инфекци-
ка и изменением свертывающих свойств крови онным эндокардитом правых камер сердца ис-
[3]. При проксимальном илеофеморальном точником ТЭЛА, как правило, являются вегета-
тромбозе частота ТЭЛА достигает 50% случаев, ции на трикуспидальном клапане. В некоторых
при дистальном тромбозе глубоких вен голеней случаях источником эмболии могут быть инфи-
риск развития ТЭЛА не превышает 1-5% [4]. цированные подключичные катетеры, мигри-
ТЭЛА занимает третье место в ряду наиболее ровавшие в правые камеры сердца [6]. После
частых причин смерти после инфаркта мио- операций больные находятся в группе повы-
карда и инсульта [3], второе место в ряду при- шенного риска ТЭЛА как минимум в течение
чин внезапной смерти и наиболее частой при- месяца. Среди больных терапевтического про-
чиной госпитальной летальности [5]. Ежегодно филя риск ТЭЛА наибольший при патологии
от ТЭЛА умирает 0,1 % населения [5]. Отчасти сердечно-сосудистой и дыхательной систем
высокая летальность обусловлена трудностями (например, при застойной сердечной недоста-
диагностики заболевания. ТЭЛА – самая частая точности, необратимых лѐгочных заболеваниях),
нераспознаваемая причина смерти у госпита- состояниях, при которых требуется длительный
лизированных больных, почти в 70% случаев постельный режим (например, после инсульта),
правильный диагноз при жизни не устанавли- при злокачественных опухолях. Приѐм ораль-
вается. Без лечения смертность при ТЭЛА со- ных контрацептивов повышает общий риск ве-
ставляет около 30%, в первую очередь в связи с нозного тромбоза примерно в 3 раза.
рецидивирующими эмболиями. Однако поста- Единой классификации ТЭЛА не суще-
новка диагноза с проведением эффективной ствует. Используются следующие критерии:
терапии сопровождается снижением смертно- • уровень эмболической окклюзии;
сти до 2-8%. Хотя даже при своевременно уста- • степень нарушения перфузии лѐгких;
новленном диагнозе спасти жизнь пациента • быстрота течения процесса;

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):41-48 Страница 42


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

• характер гемодинамических рас- нарушения ритма сердца. При эмболии долевых


стройств. и мелких ветвей легочной артерии преобладает
В руководстве Европейского Общества легочно-плевральный синдром – одышка, плев-
Кардиологов (ЕОК) 2000 г. по диагностике и ле- ральные боли в груди, чаще в нижних отделах,
чению ТЭЛА предложено различать массивную, кашель, хрипы над легкими, кровохарканье.
субмассивную и немассивную ТЭЛА. Согласно Повышение температуры тела чаще отмечается
этой классификации предлагается различать при локализации эмбола в мелких ветвях легоч-
ТЭЛА по объѐму поражения сосудистого русла: ной артерии (во время формирования инфарк-
• массивная – поражение более 50% сосу- та легкого). Нередко наблюдаются абдоминаль-
дистого русла лѐгких (эмболия легочного ствола ные симптомы (при увеличении печени), цере-
или главных легочных артерий) с клиникой шо- бральные симптомы (потеря сознания, судоро-
ка или с развитием артериальной гипотонии; ги) при локализации эмбола в стволе и главных
• субмассивная – окклюзия 30-50% объѐма ветвях легочной артерии.
сосудистого русла лѐгких (эмболия нескольких Диагностика ТЭЛА представляет сложную
долевых или многих сегментарных ветвей) без клиническую задачу и невозможна без инстру-
гипотонии, но с эхокардиографическими при- ментальных методов исследования. Стратегия
знаками дисфункции правого желудочка (гипо- диагностики ТЭЛА определяется степенью рис-
кинез); ка развития осложнений у гемодинамически
• немассивная – обструкция менее 30% стабильных и нестабильных пациентов. У гемо-
объѐма сосудистого русла лѐгких (эмболия мел- динамически нестабильных пациентов с подо-
ких дистальных легочных артерий) со стабиль- зрением на ТЭЛА наиболее целесообразным ме-
ной гемодинамикой, отсутствием признаков тодом для первого этапа диагностики является
дисфункции правого желудочка при эхокардио- ЭхоКГ, которая в большинстве случаев позволя-
графии и минимальными проявлениями (ин- ет обнаружить непрямые признаки легочной
фаркт легкого) или полным их отсутствием. гипертензии и перегрузки правого желудочка, а
Кроме того, немаловажна оценка ТЭЛА по также исключить другие причины нестабильно-
течению заболевания. Клинически различают сти (острый инфаркт миокарда, расслаиваю-
острейшее, острое, подострое и рецидивирую- щая аневризма аорты, перикардит). Диагно-
щее течение: стическая стратегия у гемодинамически ста-
• острейшее (молниеносное) течение – бильных больных начинается с определения ве-
смерть в течение нескольких минут; роятности этого заболевания на основании кли-
• острое течение характеризуют следую- нических данных в комбинации с определением
щие признаки: внезапность начала, загрудин- уровня D-димера и позволяет исключить диа-
ная боль, одышка, падение АД, признаки остро- гноз ТЭЛА примерно у 30 % пациентов. У паци-
го лѐгочного сердца; ентов с повышением уровня D-димера реко-
• при подостром течении ТЭЛА прогресси- мендовано проведение мультиспиральной ком-
руют дыхательная и правожелудочковая недо- пьютерной томографии (МСКТ). При невозмож-
статочность, появляются признаки инфарктной ности проведения МСКТ проводится ЭхоКГ [5].
пневмонии, кровохарканье; КТ-ангиография в последнее время стала
• рецидивирующее (или хроническое) те- основным методом визуализации при подозре-
чение отличают повторные эпизоды одышки, нии на ТЭЛА, при котором можно выявить
обмороки, признаки пневмонии. прямые признаки: полную окклюзию сосуда,
Клиническая симптоматика ТЭЛА имеет как правило, при остром течении и пристеноч-
огромный полиморфизм, проявления ее много- ные уплощенные тромбы при хроническом про-
гранны и могут имитировать патологию раз- цессе [7]. По сравнению с ангиопульмонографи-
личных органов и систем. При этом основные ей, которая считается золотым стандартом диа-
клинические симптомы ТЭЛА такие, как боль в гностики ТЭЛА, выполнение КТ проще, требует
грудной клетке и кровохарканье, встречаются меньше времени и персонала, а по информа-
не так уж и часто. Наиболее распространенные тивности КТ-ангиография как минимум не
симптомы ТЭЛА – одышка и тахипноэ – могут уступает селективной ангиопульмонографии [8].
сопровождать множество самых распростра- При ангиопульмонографии лучевая нагрузка на
ненных заболеваний [7] таких, как пневмония, пациента в 5 раз выше, чем при КТ-
сердечная недостаточность, плеврит, опухоль ангиографии [6]. Для КТ-сканирования грудной
легких или просто паническое состояние и мно- клетки достаточно однократной задержки ды-
гие другие. хания. При сравнении с вентиляционно-
При локализации эмбола в стволе и глав- перфузионной сцинтиграфией КТ-ангиография
ных ветвях легочной артерии преобладает кар- представляется более объективным методом
диальный синдром – боль и чувство дискомфор- диагностики (меньше расхождений в интерпре-
та за грудиной, тахикардия, гипотония вплоть тации результатов разными врачами лучевой
до коллапса, бледность кожных покровов, диагностики). Другим преимуществом КТ с

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):41-48 Страница 43


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

контрастным усилением как по отношению к на уровне легочного ствола, с задержкой дыха-


ангиопульмонографии, так и к вентиляционно- ния до 5-8 секунд. Затем выполняли легочную
перфузионной сцинтиграфии, является визуа- паренхиматозную фазу для более убедительной
лизация средостения и лѐгочной паренхимы и, визуализации участков мозаичной перфузии
следовательно, возможность постановки аль- легких, что позволяло дифференцировать реци-
тернативного диагноза [6] (пневмония, опухоли дивирующее течение от острого. Анализ изоб-
лѐгких, плевральный выпот, пневмоторакс, экс- ражений проводили в аксиальных проекциях с
судативный перикардит, тромбоз и вегетации использованием мультипланарных реконструк-
на клапанах, дислокация внутрисердечного ций (МПР), криволинейных, объемных рекон-
электрода, увеличение внутригрудных лимфа- струкций (3D) и проекций максимальной ин-
тических узлов, разрыв пищевода, расслоение тенсивности (MIP).
аорты, переломы рѐбер и костные метастазы) в Результаты исследований и обсужде-
отсутствие ТЭЛА. Кроме того, КТ-ангиография ние.
позволяет выявить дилатацию правого желу- В ходе МСКТ исследований у 23 (30%) па-
дочка, что свидетельствует о тяжѐлом течении циентов из 78 обследуемых диагноз ТЭЛА был
заболевания. После однократного введения снят и выявлена другая патология легких или
контрастного препарата помимо КТ грудной средостения. У 55 (70%) пациентов были выяв-
клетки можно провести КТ-венографию малого лены признаки ТЭЛА, причем массивное пора-
таза и нижних конечностей в отсроченную фазу жение было выявлено у 5 (6%), субмассивное
через 2 минуты для выявления причины ТЭЛА. поражение - у 32 (41%), немассивное пораже-
Цель. ние - у 18 (23%) человек. Инфаркты в легких
Показать преимущества МСКТ в диагно- отмечались у 34 обследуемых, признаки пере-
стике и оценке эффективности лечения ТЭЛА. грузки правых отделов сердца - у 38 пациентов.
Материалы и методы. У 8 пациентов в процессе исследования был
В период с марта 2009 г. по декабрь 2014 выявлен источник ТЭЛА.
г. проанализированы результаты комплексного Оценивая томограммы больных мы отме-
обследования 78 пациентов (45 мужчин и 33 тили, что нативная КТ-картина обнаруживает
женщины) в возрасте от 26 до 87 лет с подозре- только косвенные признаки ТЭЛА: инфаркты в
нием на ТЭЛА. Пациенты направлялись на ис- виде клиновидных участков консолидации в
следование из стационаров города и края, с субплеральных отделах легких, инфаркты с де-
кардиологического приема поликлинического струкцией, реже с абсцедированием (септиче-
отделения диагностического центра, из хирур- ская эмболия преобладала у молодых пациентов
гического и дневного стационаров диагности- вследствие инфекционных эндокардитов).
ческого центра. Всем пациентам выполнены Также можно было визуализировать дисковид-
ЭКГ, ЭхоКГ и КТ-ангиография. МСКТ проводи- ные ателектазы, выпотной перикардит, плев-
лась на 64-срезовом мультиспиральном компь- рит, инородное тело (катетер) в правых камерах
ютерном томографе Aquillion Toshiba и 160- сердца. В артериальной фазе контрастного уси-
срезовом мультиспиральном компьютерном то- ления мы визуализировали эмболы в виде при-
мографе Aquillion Prime Toshiba. Динамическая стеночных дефектов наполнения при частичной
МСКТ для оценки эффективности проведенного окклюзии от уровня легочного ствола до субсег-
тромболизиса и антикоагулянтной терапии вы- ментарных артерий, что является прямым при-
полнена 12 пациентам. Перед выполнением КТ- знаком ТЭЛА. При полной окклюзии – отсут-
ангиографии больным проводили нативное ствие контрастирования ветвей легочных ар-
сканирование грудной клетки с толщиной ре- терий, в результате чего обнаруживался симп-
конструкции 5 мм и шагом спирали 0,5 мм. Та- том подрезанного дерева. Также в эту фазу
кая минимальная толщина среза позволяет ви- контрастирования можно было выявить увели-
зуализировать тромбы не только в крупных до- чение размеров правого желудочка. В паренхи-
левых и сегментарных артериях, но и в субсег- матозной фазе обнаруживался мозаичный кро-
ментарных артериях. Исследование проводили воток в легких в виде участков гипоперфузии.
в положении пациента на спине, в кранио- В отсроченную фазу сканировании через 2 ми-
каудальном направлении. Для получения арте- нуты после артериальной фазы при КТ-
риальной фазы использовался неионный кон- венографии малого таза и нижних конечностей
трастный препарат Оптирей-350 мг. Контраст- в некоторых случаях удалось выявить тромбоз
ное вещество вводили с помощью автоматиче- подвздошных или бедренных вен.
ского инъектора в количестве 90-100 мл со ско- В качестве иллюстрации приводим два
ростью 4,0-5,0 мл/сек через катетер 16-18G, своих наблюдения.
установленный в локтевой вене. После введения Клиническое наблюдение №1.
контрастного препарата сканирование начина- Пациент К., 75 лет, был доставлен в став-
лось при достижении порогового значения ропольский клинический консультативно-
плотности крови 140-160 ед. Н. в зоне тригера диагностический центр (СКККДЦ) в тяжелом

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):41-48 Страница 44


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 1,а. Рис. 1,б.

Рис. 1. МСКТ, аксиальная реконструкция.


а - Эмбол-наездник в области бифуркации легочного ствола.

б - Эмболы в нижнедолевых ветвях, инфаркт в правом легком, выпотной плеврит.

Рис. 2,а. Рис. 2,б.

Рис. 2. МСКТ.
а - фронтальная реконструкция. Тромбоэмбол в правой легочной артерии.

б - аксиальная реконструкция. Тромбоэмбол в правой легочной артерии.

состоянии после повторного синкопального При ЭхоКГ выявлены признаки легочной ги-
приступа с жалобами на одышку, кашель и по- пертензии, признаки гипертрофии правого же-
вышение температуры до субфебрильных цифр. лудочка. Пациент направлен в кардиологиче-
Из анамнеза известно, что в течение длительно- ское отделение городской больницы, где было
го времени пациент наблюдается в онкологиче- проведено консервативное лечение, после кото-
ском диспансере по поводу менингиомы. После рого отмечалось улучшение состояния в виде
проведенной КТ-ангиографии был выявлен уменьшения степени легочной гипертензии и
протяженный тромб в виде эмбола-наездника в одышки, уменьшения количества выпота в лег-
области бифуркации легочного ствола, распро- ких.
страняющийся на нижнедолевые и сегментар- Клиническое наблюдение №2.
ные ветви (Рис. 1 а, б). Также у больного опре- Пациентка П., 56 лет, обратилась к кар-
делялись участки инфарктов в нижних долях диологу в СКККДЦ с жалобами на сердцебие-
легких, двусторонний выпотной плеврит, уве- ние, одышку и боли за грудиной после физиче-
личение объема правых отделов сердца. При ской нагрузки. При физикальном обследовании
сканировании головного мозга отмечалась ста- АД 175/80 мм рт. ст., ЧСС 94 удара в минуту,
бильная КТ-картина. На ЭКГ признаки пере- варикозное расширение вен нижних конечно-
грузки правых отделов сердца, тахикардия. стей. На приеме у кардиолога отмечалась крат-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):41-48 Страница 45


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ковременная потеря сознания. Поставлен пред- ка направлена в сердечно-сосудистый центр


варительный диагноз острый коронарный син- краевой клинической больницы, где выполнена
дром. На начальном этапе диагностики прове- имплантация кава-фильтра и проведено лече-
дены ЭКГ и ЭхоКГ. На ЭКГ отмечались призна- ние в течение двух недель, после чего пациент-
ки выраженной легочной гипертензии. При ка доставлена на динамическую КТ, где отме-
ЭхоКГ обнаружено резкая дилятация правых чена положительная динамика в виде умень-
отделов сердца, парадоксальное движение ме- шения размеров тромбоэмболов.
жжелудочковой перегородки, гипокинезия бо- Приведенные наблюдения доказывают
ковой стенки правого желудочка, что в сово- необходимость соблюдения современного алго-
купности с отсутствием нарушений сократи- ритма диагностики ТЭЛА, который базируется
тельной способности левого желудочка свиде- преимущественно на использовании ЭхоКГ и
тельствовало в пользу ТЭЛА. Для подтвержде- МСКТ. Этот алгоритм состоит из последователь-
ния диагноза проведена КТ-ангиография, где ности действий, каждое из которых позволяет
был выявлен эмбол в правой легочной артерии четко и быстро отбирать пациентов, избегая
(Рис. 2 а, б), распространяющийся на сегмен- лишних неспецифичных и дорогостоящих ме-
тарные ветви средней и нижней доли, с при- тодов исследования. Он помогает уверенно и в
знаками инфаркта в нижней доле (Рис. 3 а, б). кратчайшие сроки установить диагноз и свое-
При КТ-венографии выявлен тромб в правой временно начать лечение [5]. Точность, чув-
общей подвздошной вене (Рис. 4 а, б). Пациент- ствительность и специфичность КТ-

Рис. 3,а. Рис. 3,б.

Рис. 3. МСКТ.
а - аксиальная реконструкция. Инфаркт-пневмония в нижней доле правого легкого.

б - коронарная реконструкция. Инфаркт-пневмония в нижней доле правого легкого.

Рис. 4,а. Рис. 4,б.

Рис. 4. МСКТ.
а - аксиальная реконструкция. Тромбоз правой общей подвздошной вены.

б - коронарная реконструкция. Тромбоз правой общей подвздошной вены.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):41-48 Страница 46


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ангиографии составляет соответственно 96,8%; гочной гипертензии и поэтому является косвен-


96,9%; 100% [4]. Несоблюдение этого алгоритма ным признаком. Диагностика ТЭЛА при КТ без
диагностики приводит к задержке назначения контрастирования легочных артерий может
антикоагулянтной терапии и увеличению риска основываться только на выявлении инфаркта
внезапной смерти. легкого и других косвенных признаках. По-
Вывод. скольку инфаркт встречается приблизительно у
Полученные результаты позволяют счи- 1/3 больных с ТЭЛА эффективность метода в
тать, что МСКТ c внутривенным болюсным уси- выявлении этого осложнения чрезвычайно ма-
лением в настоящее время является самым ла, поэтому не может быть методом выбора.
объективным и достаточным из доступных ме- Важнейшими преимуществами КТ-
тодов для выявления ТЭЛА. Признаки ТЭЛА на ангиографии в диагностике ТЭЛА являются от-
электрокардиограмме не специфичны и у носительно небольшая инвазивность процеду-
большинства больных отсутствуют [9]. Наиболее ры, минимальный риск возникновения тяжелых
часто выявляют синусовую тахикардию, высо- осложнений, более широкий спектр выявляе-
кий и заострѐнный зубец P [1]. Радиоизотопная мых патологических изменений в грудной поло-
перфузионная сцинтиграфия легких как скри- сти, возможность поиска источника ТЭЛА,
нинговый метод диагностики ТЭЛА, основан- меньшая себестоимость исследования и мень-
ная на сохранении вентиляции в участках лег- шая, чем при ангиопульмонографии лучевая
ких с нарушенной перфузией, выполнима толь- нагрузка.
ко в крупных лечебных учреждениях, имею- Таким образом, КТ-ангиография с внут-
щих в штате отделение радиоизотопной диа- ривенным болюсным введением контрастного
гностики. А «золотой стандарт» диагностики – средства достоверно позволяет: 1) выявлять
контрастная ангиопульмонография – тем более острую и рецидивирующую ТЭЛА на ранней
недоступна большинству лечебных учреждений, стадии эмболизации у больных в тяжелом со-
является трудоемкой, инвазивной методикой, стоянии; 2) осуществлять прямую визуализацию
обременительной для больного. Критериями до- тромбоэмболов в просвете легочных артерий; 3)
стоверного диагноза считают внезапный обрыв обнаруживать косвенные признаки (инфаркт
ветви лѐгочной артерии и контуры тромба, легкого, инфаркт с деструкцией, мозаичное
критериями вероятного диагноза – резкое кровоснабжение, плеврит, перикардит, расши-
сужение ветви лѐгочной артерии и медленное рение главных и сегментарных ветвей легочных
вымывание контраста. Рентгенография органов артерий, дисковидные ателектазы и др.); 4)
грудной клетки позволяет выявить высокоспе- оценивать локализацию, объем и распростра-
цифичный для ТЭЛА симптом Вестермарка - ненность процесса; 5) выявлять причину ТЭЛА;
обеднение легочного рисунка в зоне пораже- 6) диагностировать развитие осложнений; 7)
ния лишь в 5% случаев [4]. ЭхоКГ при ТЭЛА, оценивать эффективность проводимой тера-
как правило, устанавливает объемную пере- пии.
грузку правых отделов сердца, но этот признак
может встречаться и при других причинах ле-

Список литературы:
1. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная ком- фия в диагностике и определении тактики лечения тром-
пьютерная томография. Пер. с англ. Под ред. А.И. Зубаре- боэмболии легочной артерии у больных хирургическими
ва, Ш.Ш. Шотемора. М., МЕДпресс-информ, 2006-2007; 1: сердечно-сосудистыми заболеваниями: Автореф. дис. канд.
338-348. мед.наук. СПб., 2005.
2. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов 7. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной
грудной полости (Атлас рентгено-компьютерно- полости. СПб., ЭЛБИ-СПб, 2003: 353-362.
томографических изображений) Под редакцией проф. 8. Пристром А.М., Тябут Т.Д., Сукало Е.А. Тромбоэмболия
Г.Е.Труфанова, к.м.н. Г.М. Митусовой. СПб., ЭЛБИ-СПб, легочных артерий. Учебно-методическое пособие. Минск.,
2008: 257-286. БелМАТО, 2011.
3. Королева И.М. ТЭЛА – история диагностики и развития 9. Савельев В.С., Чазов Е.И., Гусев Е.И. и др. Российские
технологий. Российский Электронный Журнал Лучевой Ди- клинические рекомендации по диагностике, лечению и про-
агностики. 2012; 2 (4): 17-29. филактике венозных тромбоэмболических осложнений. М.,
4. Кузнеченко А. А. Значение КТ-ангиографии в диагности- Медиа Сфера. 2010; 4: 1-37.
ке и оценке эффективности лечения тромбоэмболии ле- 10. Багрова И.В., Кухарчик Г.А., Серебрякова В.И., Кон-
гочной артерии: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2008. стантинова И.В., Капутин М.Ю. Современные подходы к
5. Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Лутай Я.М. Тромбоэмболия диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Флеболо-
легочной артерии: алгоритмы диагностики и лечения. Ме- гия. 2012; 4: 35-42.
дицина неотложных состояний. 2011; 3: 34.
6. Перец В. И. Мультиспиральная компьютерная томогра-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):41-48 Страница 47


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

References:
1. Prokop M., Galanski M. Spiral and multislice computed to- 6. Pepper V.I. Multislice computed tomography in the diagnosis
mography of the body. Trans. from English. Ed. by Zubarev A.I., and treatment strategy of pulmonary embolism in patients with
Shotemora Sh.Sh. M ., MEDpress-Inform, 2006-2007; 1: 338-348 surgical cardiovascular diseases: Candidate Diss. SPb., 2005
(in Russian). (in Russian).
2. Radiological diagnosis of diseases and injuries of the chest 7. Tyurin I.E. Computed tomography of the chest cavity. SPb .,
cavity (Atlas of X-ray computed tomography imaging) Edited by ELBI-SPb, 2003: 353-362. (in Russian).
Trufanova G.E., Mitusova G.M. SPb ., ELBI-SPb, 2008: 257-286 8. Pristrom A.M., Tyabut T.D. Sukalo E.A. Thromboembolism of
(in Russian). pulmonary arteries. Guidance manual. Minsk ., BelMATO, 2011
3. Koroleva I.M. Pulmonary embolism – history of diagnostic and (in Russian).
technology development. Russian Electronic Journal of Radiolo- 9. Savelyev V.S., Chazov E.I., Gusev E.I. and et.al. The Russian
gy. 2012; 2 (4): 17-29 (in Russian). clinical recommendations for diagnosis, treatment and preven-
4. Kuznechenkov A.A. The value of CT angiography in the diag- tion of venous thromboembolic complications. M ., Media Sphere.
nosis and treatment efficiency evaluation of pulmonary embo- 2010; 4: 1-37 (in Russian).
lism. Candidate Diss. M., 2008 (in Russian). 10. Bagrov I.V., Kucharczyk G.A., Serebryakov V.I., Konstanti-
5. Parkhomenko A.N., Irkin O.I., Lutai Y.M. Pulmonary embolism: nov I.V., Kaputin M.Yu. Modern approaches to the diagnosis of
algorithms for diagnosis and treatment of emergency conditions. pulmonary embolism. Phlebology. 2012; 4: 35-42 (in Russian).
Medicine. 2011; 3: 34 (in Russian).

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):41-48 Страница 48


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

НОВЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОЦЕНКЕ ВНУТРИПЛАЦЕНТАРНОЙ


СОСУДИСТОЙ СЕТИ

Зубарев А.Р., Доброхотова Ю.Э., Залесская С.А., Зубарева Е.А.,


Демидова А.К.. ,Кореев А.Л.

О ценить возможности методики SMI в исследовании внутриплацентарного


кровотока, а также выявить особенности микрососудистого русла при пла-
центарной недостаточности. Сравнить методику SMI с цветным допплеров-
ским картированием.
Материалы и методы. В исследование включено 75 первобеременных пациен-
ГБУ ВПО ―Российский
национальный исследо-
вательский медицин-
ский университет им.
Н.И. Пирогова‖.
ток со сроком гестации 16-17 недель, одноплодной, самостоятельно наступившей бере- г. Москва, Россия
менностью в возрасте от 18 до 28 лет, 26 пациенток с нормальным течением первого
триместра беременности (I группа) и 49 пациенток, у которых первый триместр проте-
кал на фоне угрозы прерывания беременности.
Всем включенным в исследование пациенткам проводилось изучение внутри-
плацентарного кровотока на ультразвуковом приборе Aplio™ 500 компании Toshiba,
оснащенном настройками методики SMI.
Результаты. Для изучения внутриплацентарного кровотока использовалась ме-
тодика SMI. Проведена оценка микрососудистого русла в центральной, парацентраль-
ной и краевой зонах плаценты, а также состояние спиральных артерий. Определены
признаки первичной плацентарной недостаточности. Выявлены преимущества методи-
ки SMI по сравнению с цветным допплеровским картированием.
Выводы. Методика SMI ультразвукового прибора Aplio™ 500 компании Toshiba
может стать эффективным методом для определения состояния внутриплацентарного
кровотока и прогнозирования плацентарной недостаточности.

Ключевые слова: SMI , Aplio™ 500 компании Toshiba, внутриплацентар-


ный кровоток, микрососудистое русло, угроза прерывания беременности, пла-
центарная недостаточность.

THE NEW ULTRASOUND TECHNOLOGIES IN THE ASSESSMENT OF THE


INTRAPLACENTAL VASCULATURE

Zubarev A.R., Dobrokhotova Yu. Je., Zalesskaya S.A., Zubareva E.A.,


Demidova A.K., Кoreev А.L.

T o examine the opportunities of Superb Microvascular Imaging (SMI) method in the


evaluation of the intraplacental bloodflow, revealing of the peculiarities of microvas-
culature within the placental insufficiency (PI). To compare performance of SMI
with Colour Doppler Imaging (CDI).
Materials and methods. The research included 75 patients of 18-28 years old, with
N.I. Pirogov Russian
National Research
Medical University.
Moscow, Russia.

first pregnancy at 16-17 weeks, one fetus, physiologically induced. In this group 26 patients
had normal gestation course (I group) and 49 patients who had a risk of threatened miscar-
riage in the first trimester.
All cases were evaluated with Aplio™ 500 (Toshiba, Japan) equipped with SMI func-
tion.
Results. We used SMI technology to study the intraplacental bloodflow. An assess-
ment of a microvascular bloodflow in the central, paracentral and boundary placenta areas
was performed. Spiral arteries were also studied. The primary placental insufficiency pat-
terns were determined. We revealed advantages of SMI in comparison with CDI.
Conclusions. SMI technology of Aplio 500 (Toshiba, Japan) can be considered as an
effective tool for the evaluation of the intraplacental bloodflow and forecasting of the placen-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):49-58 Страница 49


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

tal insufficiency.

Keywords: SMI, Aplio™ 500 Toshiba, intraplacental bloodflow, microvasculature,


risk of pregnancy interruption, placental insufficiency.

В настоящее время одной из наиболее


актуальных проблем современного
акушерства, определяющей высокий
уровень материнской и перинатальной заболе-
ваемости и смертности, является плацентарная
способность разрешения сводит к минимуму
возможность возникновения артефактов дви-
жения. Эти достоинства данной методики, под-
толкнули нас на мысль, применить ее в иссле-
довании маточно-плацентарного кровотока и в
недостаточность [1, 2]. По времени и механиз- диагностике плацентарной недостаточности.
му развития плацентарную недостаточность Цель исследования. Оценить возможно-
разделяют на первичную, возникшую до 16 сти методики SMI в исследовании внутрипла-
недель, и вторичную, развившуюся на фоне центарного кровотока, а также выявить осо-
уже сформированной плаценты, после 16 бенности микрососудистого русла при плацен-
недель. В основе физиологически протекающей тарной недостаточности. Сравнить методику
плацентации в I триместре одну из ведущих ро- SMI с цветным допплеровским картированием
лей играют спиральные артерии. Они представ- (ЦДК).
ляют собой терминальную часть сосудистого Материалы и методы.
русла матки и проникают в зону, где происхо- Обследованно 75 первобеременных паци-
дит имплантация эмбриона и формирование енток со сроком гестации 16-17 недель, одно-
плаценты. Нарушение процессов имплантации: плодной, самостоятельно наступившей бере-
неполноценная инвазия трофобласта и наруше- менностью в возрасте от 18 до 28 лет (средний
ние активности плацентарного ангиогенеза возраст 23,9±3,5 года). Определение гестацион-
обуславливают патологическое течение бере- ного срока производилось по дате последней
менности [3]. Основную роль в патогенезе пла- менструации. Известно, что нарушение процес-
центарной недостаточности играют микроцир- сов плацентации на ранних сроках ведет к
куляторные расстройства межворсинчатого угрозе прерывания беременности. Таким обра-
пространства плаценты, в конечном счете, зом, все исследуемые пациентки были разделе-
приводящие к нарушению кровообращения в ны на две группы: I группу составили 26 паци-
единой функциональной системе мать- енток с нормальным течением первого три-
плацента-плод, внутриутробной гипоксии плода местра беременности, II группу составили 49
и задержке его развития [4]. По мнению ряда пациенток, у которых первый триместр, проте-
авторов, гемодинамические нарушения внут- кал на фоне угрозы прерывания беременности.
риплацентарного кровотока сопровождаются Пациенткам II группы для коррекции угрозы
расстройством кровообращения отдельных зон прерывания беременности проводилась ком-
плаценты [5]. В связи с этим, проблема иссле- плексная сохраняющая терапия, включающая
дования плацентарного сосудистого русла при- спазмолитические, метаболические средства, по
обретает особое значение. Одним из наиболее показаниям – гестагены, кровоостанавливаю-
перспективных диагностических методов оста- щие и другие препараты. Пациенткам обеих
ется ультразвуковое исследование [6]. В аку- групп проводилось исследование внутрипла-
шерско-гинекологической практике активно центарного кровотока на ультразвуковом при-
применяются такие диагностические техноло- боре Aplio™ 500 компании Toshiba, оснащенном
гии, как импульсная допплерометрия, цветное настройками методики SMI. Исследование
допплеровское картирование [7]. Имеются ра- включало следующие этапы:
боты об использовании 3D-реконструкции сосу- 1. Определение васкуляризации плаценты
дов плацентарного комплекса [8, 9]. Однако на всем протяжении с помощью методики SMI ,
изучение внутриплацентарного кровотока на при этом оценивается:
уровне микроциркуляции по-прежнему остает- а) равномерность распределения сосуди-
ся предметом исследований. Инновационная стого компонента
ультразвуковая методика SMI (Superb Micro- б) интенсивность сосудистого компонента
Vascular Imaging – Высокоточная микрососуди- в) наличие аваскулярных участков
стая васкуляризация) позволяет визуализиро- 2. Определение зоны исследования пла-
вать мельчайшие сосудистые структуры с низ- центы (центральная, парацентральная, краевая)
ким уровнем кровотока, которые ранее не под- в режиме серой шкалы.
давались исследованию. Кроме того, высокая 3. Исследование выбранной зоны с помо-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):49-58 Страница 50


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 1.

Рис. 1. УЗИ. Слева: В-режим, справа – SMI.


Вариант нормальной плаценты в сроке гестации 16 недель.

Рис. 2.

Рис. 2. УЗИ. Слева: В-режим, справа – SMI.


Вариант патологической плаценты в сроке гестации 16-17 недель.

Рис. 3.

Рис. 3. УЗИ. Слева: В-режим, справа – SMI.


Центральная зона плаценты в сроке гестации 16-17 недель при физиологически протекающей беременности.
1 - спиральные артерии, 2 - пуповина, 3 - микрососудистая сеть.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):49-58 Страница 51


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 4,а.

Рис. 4,а. УЗИ. Слева: В-режим, справа – SMI.


Парацентральная зона плаценты в сроке гестации 16-17 недель при физиологически протекающей беремен-
ности.1 - спиральные артерии, 2 - микрососудистая сеть.

Рис. 4,б.

Рис. 4,б. УЗИ. Слева: В-режим, справа – SMI.


Краевая зона плаценты в сроке гестации 16-17 недель при физиологически протекающей беременности. 1 -
спиральные артерии, 2 - микрососудистая сеть.

Рис. 4,в.

Рис. 4,в. УЗИ. Слева: В-режим, справа – SMI.


Центральная зона плаценты в сроке гестации 16-17 недель при беременности, протекающей с угрозой пре-
рывания. 1 - спиральные артерии, 2 - микрососудистая сеть.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):49-58 Страница 52


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 4,г.

Рис. 4,г. УЗИ. Слева: В-режим, справа – SMI.


Парацентральная зона плаценты в сроке гестации 16-17 недель при беременности, протекающей с угрозой
прерывания. 1 - спиральные артерии, 2 - микрососудистая сеть.

Рис. 4,д.

Рис. 4,д. УЗИ. Слева: В-режим, справа – SMI.


Краевая зона плаценты в сроке гестации 16-17 недель при беременности, протекающей с угрозой прерыва-
ния. 1 - спиральные артерии, 2 - микрососудистая сеть.

Рис. 5.

Рис. 5. УЗИ. Слева: В-режим, справа – SMI.


Парацентральная зона плаценты в сроке гестации 16-17 недель.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):49-58 Страница 53


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 6.

Рис. 6. УЗИ. ЦДК.


Парацентральная зона плаценты в сроке гестации 16-17 недель.

Рис. 7.

Рис. 7. УЗИ. Слева: В-режим, справа – SMI.


Центральная зона плаценты в сроке гестации 18 недель.

Рис. 8.

Рис. 8. УЗИ. ЦДК.


Центральная зона плаценты в сроке гестации 18 недель.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):49-58 Страница 54


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 9.

Рис. 9. УЗИ. ЦДК.


Центральная зона плаценты в сроке гестации 18 недель.

Рис. 10.

Рис. 10. УЗИ. Слева: В-режим, справа – SMI.


Вариант нормальной плаценты в сроке гестации 16 недель.

Рис. 11.

Рис.11. УЗИ. ЦДК.


Вариант нормальной плаценты в сроке гестации 16 недель.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):49-58 Страница 55


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 12. УЗИ. Слева: В-режим, справа – SMI.


Вариант патологической плаценты в сроке гестации 16 недель.

Рис. 13. УЗИ. ЦДК.


Вариант патологической плаценты в сроке гестации 16 недель.

щью методики SMI. протяжении регистрируется бедный внутри-


4. Визуальная оценка интенсивности со- плацентарный кровоток, имеются участки аб-
судистого компонента на выбранном участке солютного отсутствия кровотока (Рис. 2).
плаценты. При визуальной оценке результатов мето-
5. Сравнение полученных результатов с дики SMI в выбранной зоне плаценты обращали
цветным допплеровским картированием. внимание на характер и интенсивность рас-
Результаты исследования. пределения сосудистого компонента в исследу-
При оценке васкуляризации плацент па- емой области. Установлено, что в центральной
циенток с физиологически протекающей бере- зоне плаценты васкуляризация ворсин выше,
менностью (Рис. 1.) визуализируется однород- чем в парацентральной и краевой зонах. Цен-
ная плацентарная ткань, с выраженной адек- тральная зона плаценты является наиболее
ватной сосудистой сетью. важным в функциональном отношении участ-
В группе с патологическим течением бе- ком плаценты.
ременности плацента неоднородная, на всем Оценка выраженности спиральных арте-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):49-58 Страница 56


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

рий на заданном участке, позволяет судить об эндокринной, метаболической и других важ-


адекватном процессе плацентации. нейших функций плаценты, что приводит к
На следующем этапе мы сравнили резуль- снижению ее способности поддерживать адек-
таты исследования внутриплацентарного кро- ватный обмен между организмами матери и
вотока, полученные с помощью методики SMI, плода. Исходом декомпенсированной плацен-
и результаты, полученные c применением цвет- тарной недостаточности является задержка
ного допплеровского картирования на анало- внутриутробного развития плода, обусловлен-
гичных участках плаценты. ная угнетением дыхательной, гормональной и
Обсуждение результатов. трофической функций плаценты.
Применение методики SMI при ультразву- Выводы.
ковом исследовании внутриплацентарного рус- 1. Результаты нашего исследования свиде-
ла пациенток с патологическим течением бере- тельствуют о возможности с помощью методики
менности (группа II), позволяет судить о нару- SMI контролировать внутриплацентарные гемо-
шении микроциркуляторной гемодинамики, динамические процессы.
отсутствии сосудистого гетероморфизма, не- 2. Методика SMI позволяет зафиксировать
адекватной трансформации спиральных арте- нарушение кровообращения различных зон
рий. Все перечисленные признаки свидетель- плаценты.
ствуют о формировании первичной плацентар- 3. Изучение сосудистой архитектоники
ной недостаточности. плаценты дает возможность выявить ранние
При сравнении ультразвуковой картины, стадии нарушения плацентарного кровотока и
полученной c помощью SMI, с результатами своевременно назначить патогенетически обос-
ЦДК, выявлен ряд преимуществ SMI: ЦДК не нованную терапию, направленную на снижение
позволяет нам визуализировать сосуды низкой риска перинатальной заболеваемости и смерт-
резистентности и мелкого калибра, а значит, не ности.
дает полной информации о состоянии внутри- 4. Методика SMI позволяет получить более
плацентарного кровотока, тем самым лишает полную картину о состоянии внутриплацентар-
возможности своевременной диагностики пла- ного кровотока по сравнению с цветным до-
центарной недостаточности. пплеровским картированием.
Плацентарная недостаточность выража-
ется в нарушении транспортной, трофической,

Список литературы:
1. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Широкова В.И. Состояние vascular growth and function in the human placenta.
здоровья женщин и основные направления развития служ- Reproduction. 2009; 138 (6): 895-902.
бы родовспоможения в Российской Федерации. Здравоохра- 6. Медведев М.В. Пренатальная эхография: дифференци-
нение. 2009; 11: 25-31. альный диагноз и прогноз. М., Реальное время, 2012. 480 с.
2. Кузьмин В.Н. Фетоплацентарная недостаточность: 7. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М., ВИДАР, 2013.
проблема современного акушерства. Лечащий врач. 2011; 546 с.
3: 50-54. 8. Андропова Н.В. Зарецкая Н.В., Ходжаева З.С., Щеголев
3. Савельева С.В., Милованов А.П. Внутриутробное разви- А.И., Храмченко Н.В., Воеводин С.М. Патология плаценты
тие человека: руководство для врачей. Москва, 2006. 384 с. при хромосомных аномалиях у плода. Акушерство и гине-
4. Доброхотова Ю.Э., Милованов А.П., Джобава Э.М., Дзейго- кология. 2014; 3: 4-8.
ва Э.А. Плацентарная недостаточность у женщин с хро- 9. Титченко Л.И., Пырсикова Ж.Ю., Чечнева М.А., Титченко
нической венозной недостаточностью: некоторые аспекты И.П. Трехмерное ультразвуковое исследование для функци-
этиологии, патогенеза и диагностики. Российский Вестник ональной оценки внутриплацентарной сосудистой сети.
акушера-гинеколога. 2007; 7 (1): 12-18. SonoAce Ultrasound. 2007; 16.
5. Burton G.J., Charnok-Jones D.S., Jauniaux E. Regulation of

References:
1. Philippov O.S., Guseva E.V., Shirokova V.I. The women health nostics. The Russian Herald of obstetrician and gynecologist.
status and main directions of development of the obstetrics ser- 2007; 7 (1): 12-18 (in Russian).
vice in Russian Federation. The Healthcare. 2009; 11: 25-31 (in 5. Burton G.J., Charnok-Jones D.S., Jauniaux E. Regulation of
Russian). vascular growth and function in the human placenta. Reproduc-
2. Kuzmin V. N. Fetoplacentar insufficiency: a problem of the tion. 2009; 138 (6): 895-902.
modern obstetrics. Therapist. 2011; 3: 50-54 (in Russian). 6. Medvedev M.V. Prenatal echography: differential diagnosis
3. Milovanov A.P., Savelyeva S.V. The intrauterine development and prognosis. М., The Real time, 2012. 480 p. (in Russian).
of a human. Moscow, MDV, 2006. 384 p. (in Russian). 7. Ozerskaya I.A. Echography in gynecology М., VIDAR, 2013.
4. Dobrokhotova Yu.E., Milovanov A.P., Djobava E.M., Dzeygova 546 p. (in Russian).
E.A. The placentar insufficiency in women with a chronic venous 8. Andropova. N.V., Zaretskaya N.V., Khodjaeva Z.S., Shegolev
insufficiency: some aspects of aetiology, pathogenesis and diag- A.I., Khramtchenko N.V., Voevodin S.M. Pathology of the placen-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):49-58 Страница 57


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ta in fetus with chromosome anomalies. Obstetrics and gynecol- assessment of intraplacentar vasculature. SonoAce Ultrasound.
ogy. 2014; 3: 4-8 (in Russian). 2007; 16 (in Russian).
9. Titchenko L.I., PyrsikovaJ.Yu., Checneva M.A., Titchenko I.P.
Three-dimensional ultrasound examination for the functional

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):49-58 Страница 58


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ И ОЦЕНКЕ


ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ МИОКАРДА

Шелковникова Т.А., Аптекарь В.Д., Роговская Ю.В., Богунецкий А.А.,


Пушникова Е.Ю., Усов В.Ю.

Н есмотря на достаточно высокую распространенность воспалительных пора-


жений миокарда, в настоящее время не определены четкие диагностические
и прогностические критерии данного патологического процесса.
Цель исследования. Изучить особенности магнитно-резонансной томографии
(МРТ) сердца у пациентов с миокардитом на фоне консервативной терапии.
НИИ кардиологии СО
РАМН.
г. Томск, Россия.

Материалы и методы. Нами проанализированы результаты МРТ сердца у 25


больных миокардитом исходно и через 6 месяцев на фоне лечения.
Результаты. Выявлены различные типы контрастирования миокарда, которые в
дальнейшем помогут в определении прогноза заболевания, подбора и контроля длитель-
ности проводимого лечения. Различные синдромы парамагнитного контрастирования
миокарда предположительно могут свидетельствовать об активности процесса, его
давности и распространенности.
Выводы. МРТ с контрастным усилением парамагнетиком может использоваться
для диагностики воспалительного поражения миокарда, оценки распространенности
процесса, состояния сердечной мышцы на фоне лечения (в частности анатомического
объема пораженных участков), а также помогает косвенно оценить активность заболе-
вания.

Ключевые слова: МРТ, миокардит, парамагнитное контрастное усиление.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN MANAGEMENT AND EVALUATION OF THE


TREATMENT EFFICIENCY IN INFLAMMATORY MYOCARDIAL DAMAGE

Shelkovnikova T.A., Aptekar’ V.D., Rogovskaya Yu.V., Bogunetskiy A.A.,


Pushnikova Е.Yu., Usov V.Yu.

D espite the relatively high prevalence of inflammatory lesions of the myocardium,


currently exact diagnostic and prognostic criteria of this pathological process are
not determined.
Purpose. The aim of our study was to explore the features of magnetic resonance
imaging (MRI) of the heart in patients with myocarditis on the background of conservative
Institute of Cardiology of
the Siberian Branch of
the Russian Academy of
Medical Sciences.
Tomsk, Russia.
therapy.
Materials and Methods. We analyzed the results of cardiac MRI in 25 patients with
myocarditis and after 6 months during the treatment.
Results. Different types of contrast enhancement were revealed, which would help
later on in determining the prognosis of the disease, the selection and control of the treat-
ment duration. Various syndromes of paramagnetic contrast enhancement may be the evi-
dence of the process activity, its duration and prevalence.
Conclusion. MRI with paramagnetic contrast enhancement can be used for diagnos-
tics of myocardial inflammation, assessment of the prevalence rate, evaluation of the heart
muscle state during the treatment (in particular the anatomical volume of lesions), and can
help to indirectly assess the disease activity.

Keywords: MRI, myocarditis, paramagnetic contrast enhancement.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):59-64 Страница 59


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

П о данным различных исследований


встречаемость воспалительных пора-
жений сердца (миокардита) колеблет-
ся от 0,12% до 12% [8]. Истинную распростра-
ненность данного патологического процесса
ентов с миокардитом в динамике консерватив-
ной терапии.
Материал и методы.
В отделении сердечной недостаточности
НИИ кардиологи СО РАМН обследовано 25 па-
оценить сложно, в связи с разнообразием кли- циентов (8 (32%) женщин и 17 (68%) мужчин,
нических проявлений, в том числе и бессимп- среднего возраста 49,59 [42; 62] лет) с клиниче-
томным его течением. Так по данным зарубеж- скими признаками поражения миокарда. При
ных авторов [11] повреждение миокарда во поступлении пациенты предъявляли жалобы на
время вирусной инфекции диагностировалось боли в области сердца различного характера
у 11,4% пациентов без клинических признаков (44%, n=11), перебои в работе сердца (72%,
сердечной недостаточности, а повышение n=18). Клинически у 8% пациентов (n=2) опре-
уровня тропонина обнаруживалось у пациен- делялся 4 функциональный класс (ФК) сердеч-
тов после вакцинации от оспы [7]. В тоже вре- ной недостаточности (NYHA), у 16% (n=4) - 3 ФК,
мя не установлено, какая доля миокардита пе- у 20% (n=5) - 1ФК. У 20% пациентов появление
реходит в кардиомиопатию - состояние с высо- жалоб или ухудшение общего самочувствия
кой инвалидизацией и смертностью [8]. было связано с перенесенным инфекционным
В настоящее время диагностическое об- заболеванием.
следование миокардита смещается в сторону В зависимости от тяжести состояния па-
неинвазивной визуализации [2]. Магнитно- циентам были проведены различные виды ис-
резонансная томография (МРТ) с контрастным следований, по результатам которых ишемиче-
усилением остается одним из наиболее инфор- ская болезнь сердца (ИБС) была исключена: ко-
мативных и безопасных методов, позволяющих ронарография (в 16% случаев), компьютерная
определить повреждение миокарда при неко- томография (в 8% случаев), однофотонная
ронарогенных заболеваниях сердца [1, 4, 5, 6, эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ)
7, 9, 10, 12, 14, 15], чувствительность, специ- миокарда с 99mTc-тетрафосмином (в 32% слу-
фичность и диагностическая точность которой чаев), велоэргометрическая проба (ВЭМ) - в
(по данным H. Abdel-Aty) достигает 84%, 74% и 48% случаев и суточное мониторирование ЭКГ
79 % соответственно [3]. (СМЭКГ) - 49% пациентов. У всех пациентов не
Важной диагностической задачей МРТ обнаружено стенозирующего атеросклеротиче-
остается не только диагностика поражений ского поражения сосудов по данным ультразву-
миокарда, но и последующий контроль выяв- кового исследования сонных и бедренных арте-
ленных изменений в динамике, важных в опре- рий. Однако по результатам ВЭМ у 24% паци-
делении прогноза заболевания, подбора и кон- ентов (n=6) отмечено снижение толерантности к
троля проводимого лечения. физической нагрузке, а по данным СМЭКГ у
В связи с этим, целью нашего исследова- 48% (n=12) выявлены от 0,1% до 0,3% желудоч-
ния было изучить МРТ-картину сердца у паци- ковых и наджелудочковых экстрасистол, у 12%
(n=3) – эпизоды фибрилляции предсердий и у 1
пациента (4%) – преходящая АВ-блокада I сте-
пени.
Всем пациентам при первичной госпита-
лизации и через 6 месяцев наблюдения была
проведена магнитно-резонансная томография.
Исследования сердца выполнены на маг-
нитно-резонансном томографе Vantage Titan
(Toshiba) 1,5 Тл с ЭКГ-синхронизацией и полу-
чением изображений миокарда по короткой и
длинной осям до и после введения контрастного
препарата (Омнискан, Магневист из расчета
0,2 мл на 1 кг массы тела пациента). Срезы
выполнялись от верхушки до основания сердца
толщиной 8 мм. Протокол МРТ-исследования
включал использование Т1-, Т2-взвешенных по-
Рис. 1. МРТ-срез желудочков сердца по ко- следовательностей и последовательности с по-
роткой оси, Т2-взвешенное изображение. давлением сигнала от жировой ткани для визу-
альной оценки состояния миокарда (наличие
Стрелкой указана область отека в проекции меж- области отека, жировой перестройки и т.д.),
желудочковой перегородки. динамических SSFP последовательностей с за-
держкой дыхания для функционального иссле-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):59-64 Страница 60


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

дования сердца, оценки его региональной и причем у 16% пациентов данный показатель не
общей сократимости. Для определения характе- превышал 24-38%.
ра контрастирования миокарда использовалась При использовании Т2-взвешенной после-
градиентная последовательность инверсия – довательности у 2 пациентов (8%) обнаружены
восстановление (GR-IR) c получением изображе- очаги патологического усиления сигнала (при-
ний сердца в двух-, четырехкамерных проек- знаки отека миокарда) (Рис. 1), у одного паци-
циях через 8–20 мин после внутривенного вве- ента выявлено скопление жидкости в полости
дения контрастного препарата. Визуально оце- перикарда.
нивался факт патологического накопления кон- По данным МРТ сердца с контрастным
трастного препарата поврежденным миокар- усилением на 8-20 минуте после введения кон-
дом, протяженность и локализация измененных трастного препарата у 24 пациентов (96%) были
участков (с учетом общепринятого сегментарно- выявлены участки его патологического включе-
го строения миокарда левого желудочка). ния в сердечную мышцу, которые в 97% случа-
При выявлении патологических измене- ев локализовались в базальных и средних отде-
ний миокарда мы опирались на МРТ-критерии лах межжелудочковой перегородки (МЖП) и бо-
диагностики миокардита (Lake Louise Criteria), ковой стенки левого желудочка. Были выделе-
предложенные объединенным консенсусом экс- ны следующие типы (синдромы) контрастиро-
пертов Американской ассоциации сердца, Аме- вания миокарда у таких пациентов:
риканской коллегии кардиологов, Североаме- 1 тип – в виде мелких интрамуральных,
риканского общества магнитно-резонансной расположенных по цепочке очагов на протяже-
томографии и Американской коллегии радиоло- нии 2-3 сегментов (более вероятно обусловлен-
гов 2010 года: 1) локальное или диффузное уси- ные умеренно выраженными поствоспалитель-
ление интенсивности Т2-сигнала; 2) увеличение ными фибротическими изменениями) - в 64%
отношения интенсивности раннего Т1-сигнала случаев (Рис. 2);
от миокарда к сигналу от скелетных мышц; 3) 2 тип – линейное включение контрастного
визуализация как минимум одной зоны с по- миокарда в толще миокарда (более протяжен-
вышенным накоплением контрастного препа- ные рубцовые изменения) - в 8% случаев (Рис.
рата, свидетельствующая о некротических или 3);
фибротических изменениях сердечной мышцы 3 тип – очаговое включение в пределах 1
[9]. сегмента - в 9% случаев (Рис. 4);
Статистический анализ материалов был 4 тип – диффузное слабое распространен-
проведен с использованием пакета прикладных ное (на протяжении 2-3 сегментов) включение
программ «Statistica for Windows ver. 8.0» фир- контрастного препарата, практически на всю
мы «Stat Soft, Inc». При создании базы данных толщину миокарда (более вероятно обусловлен-
использовался редактор баз данных MS Access ное отеком) - в 19% случаев.
97. Данные представлены в виде Me [25%; Необходимо отметить, что выявленным
75%]. Для сравнения количественных показате- изменениям в миокарде только у 3 пациентов (в
лей в динамике использовали непараметриче- 12% случаев) сопутствовало небольшое повы-
ский критерий Манна-Уитни (с учетом малого шение титра антител к структурам миокарда,
объема сравниваемых групп и ненормального что могло свидетельствовать об активности
распределения), для сравнения качественных процесса, но не было сопоставимо с объемом
признаков – точный критерий Фишера. Стати- поражения миокарда у данных пациентов. При
стически значимым считалось различие при исходном линейном типе включения контраст-
р<0,05. ного препарата достоверно чаще (p=0,04) отме-
Результаты. чено снижение глобальной сократительной
По данным МРТ средние показатели тол- способности левого желудочка.
щины межжелудочковой перегородки (МЖП) Через 6 месяцев на фоне проводимого ле-
исходно составили 10,16 [9,5; 10,5] мм, задней чения, которое включало применение антиа-
стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) – 9,9 [9,25; ритмических, антиагрегантных, противовирус-
10,25] мм и соответствовали норме, только у ных (циклоферон) или противовоспалительных
25% пациентов было отмечено незначительное средств (плаквенил), 18 пациентам было про-
утолщение МЖП и ЗСЛЖ (не более 12 мм). Од- ведено повторное обследование.
нако у 48% (n=12) пациентов выявлено расши- В 55% случаев обнаружен полный или ча-
рение полостей сердца, у такого же числа па- стичный регресс патологических изменений в
циентов - диффузное снижение сократительной миокарде (сокращение протяженности или
функции миокарда, у 36% пациентов (n=9) - толщины включения контрастного препарата),
обнаружены признаки диастолической дис- чаще при исходном 3 или 4 типе контрастиро-
функции. По данным динамических последова- вания (Рис. 5).
тельностей средние показатели фракции вы- В 28% случаев (n= 5) нами не было отме-
броса сердца составили 53,8 [39,0; 64,5] %, чено значимой динамики МРТ-картины мио-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):59-64 Страница 61


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 2,а. Рис. 2,б.

Рис. 2. МРТ.
Срез желудочков сердца по короткой оси (а) и по длинной оси (б), четырехкамерная позиция, градиентная
последовательность инверсия – восстановление через 15-20 минут после введения контрастного препарата.
Стрелками указаны мелкоочаговые включения контраста в толщу стенки миокарда (1 тип контрастирования).

Рис. 3. Рис. 4.

Рис. 3. МРТ. Рис. 4. МРТ.


Срез желудочков сердца по короткой оси, градиент- Срез желудочков сердца по короткой оси, градиент-
ная последовательность инверсия – восстановление ная последовательность инверсия – восстановление
через 15 минут после введения контрастного препа- через 15 минут после введения контрастного препа-
рата. Стрелкой указано линейное включение контра- рата. Стрелкой указано очаговое включение кон-
ста в толщу стенки миокарда (тип 2). трастного препарата (тип 3).

Рис. 5,а. Рис. 5,б.

Рис. 5. МРТ.
Срез желудочков сердца по короткой оси, градиентная последовательность инверсия – восстановление через
15 минут после введения контрастного препарата. Стрелкой указано диффузное включение контрастного
препарата в стенку миокарда (а) и регресс выявленных изменений в динамике наблюдения через 6 месяцев
(б).

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):59-64 Страница 62


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

поражения, учитывая подтвержденное отсут-


ствие признаков стенозирующего атеросклероза
коронарных артерий, гипертрофии левого же-
лудочка, а также характерную локализацию па-
тологического процесса (в толще сердечной
мышцы). Различные типы (синдромы) парамаг-
нитного контрастирования миокарда предпо-
ложительно могут свидетельствовать об актив-
ности процесса, его давности и распростра-
ненности. В виде гипотезы рискнем предполо-
жить, что мелкоочаговый характер накопления
парамагнетика, вероятно, связан с отдаленным
периодом – исходом перенесенного воспали-
тельного поражения, тогда как протяженный в
виде слитного слоя, без четких контуров – с
обострением патологии. Из представленных
данных и визуальной картины очевидно, что
выявленные изменения могут как регрессиро-
Рис. 6. МРТ.
вать, так и нарастать в динамике наблюдения.
Срез желудочков сердца по короткой оси, гради- Однако достоверная оценка взаимосвязи кар-
ентная последовательность инверсия – восстанов- тины контрастированной МРТ с клиническими
ление через 15 минут после введения контрастно- проявлениями миокардита требует существенно
го препарата. Образование рубцовых изменений более обширного исследования в динамике про-
в толще стенки миокарда через 6 месяцев наблю- тяженного по времени наблюдения. В настоя-
дения. щее время такое моноцентровое исследование
ведется.
карда. У 1 пациента (5%) – выявлено увеличе- Заключение.
ние числа вовлеченных в патологический про- МРТ с контрастным усилением парамаг-
цесс сегментов (прогрессирование фибротиче- нетиком может использоваться для диагностики
ских изменений). У 2 пациентов (11%) обнару- воспалительного поражения миокарда, оценки
жено формирование рубцовой ткани, в виде распространенности процесса, состояния сер-
яркого линейного включения контрастного пре- дечной мышцы на фоне лечения (в частности
парата в стенку сердца, где исходно значимых анатомического объема пораженных участков),
патологических изменений мы четко не опреде- и помогает косвенно оценить активность забо-
ляли (прогрессирование поствоспалительных левания.
кардиосклеротических изменений) (Рис. 6). При миокардите по данным МРТ с кон-
У 87% пациентов с положительной дина- трастным усилением выделяются анатомически
микой МРТ отмечено улучшение клинического различные типы контрастирования миокарда: в
состояния (увеличение числа пациентов с 1ФК виде мелких расположенных по цепочке очагов
сердечной недостаточности (NYHA) и без прояв- на протяжении 2-3 сегментов (более вероятно
лений недостаточности кровообращения). До- обусловленные умеренно выраженными пост
стоверных различий показателей фракции вы- воспалительными фибротическими изменения-
броса сердца в динамике в целом по группе об- ми), линейное включение контрастного миокар-
наружено не было (р>0,05), однако у 11% паци- да в толще миокарда (рубцовые изменения) и
ентов (n=2) фракция выброса левого желудочка крупноочаговое либо диффузное протяженное
возросла более чем на 30%. трансмуральное включение контрастного пре-
Выявленные изменения миокарда в дан- парата, более вероятно обусловленное сохраня-
ной группе пациентов наиболее вероятно были ющимся отеком.
сформированы в результате воспалительного

Список литературы:
1. Ершова Е.Б., Ялынская Т.А., Таммо Раад и др. Магнитно- mance of cardiovascular magnetic-resonance in patients with
резонансная томография в диагностике миокардитов. Укр. suspected acute myocarditis: comparison of different approach-
кардіол. журн. 2012; 2: 74–81. es. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 1815–1822.
2. Терновой С.К., Никонова М.Э., Акчурин Р.С., Федотенков 4. Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и депрессия. Фарма-
И.С., Ширяев А.А. Возможности мультиспиральной ком- тека. 2008; 6: 10-16.
пьютерной томографии (МСКТ) в оценке коронарного русла 5. Bogaert J., Taylor A.M., Van Kerkhove F., Dymarkowski S.
и вентрикулографии в сравнении с интервенционной коро- Use of inversion-recovery contrast-enhanced MRI technique for
наровентрикулографией. REJR. 2013; 3 (1): 28-36. cardiac imaging: spectrum of diseases. Amer. J. Roentgenol.
3. Abdel-Aty H., Boye P., Zagrosek A. et al. Diagnostic perfor- 2004; 182: 609-615.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):59-64 Страница 63


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

6. Bohl S., Wassmuth R., Abdel-Aty H. et al. Delayed enhance- 11. Ingkanisorn W.P., Paterson D.I., Calvo K.R. et al. Cardiac
ment cardiac magnetic resonance imaging reveals typical pat- magnetic resonance appearance of myocarditis caused by high
terns of myocardial injury in patients with various forms of non- dose Il-2: similarities to community-acquired myocarditis. J.
ischemic heart disease. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2008; 24: Cardiovasc. Magn. Reson. 2006; 8 (2): 353–360.
597–607. 12. Kaji M, Kuno H, Turu T, et al. Elevated serum myosin ight
7. Dill T., Ekinci O., Hansel J. et al. Delayed contrast-enhanced chain I in influenza patients. Intern Med. 2001; 40: 594–7.
magnetic resonance imaging for the detection of autoimmune 13. Kristopher W.C., Sanjeev Bhalla, Cylen Javidan-Nejad et al.
myocarditis and long-term follow-up. J. Cardiovasc. Magn. Re- A pattern-based approach to assessment of delayed enhance-
son. 2005; 7: 521–523. ment in nonischemic cardiomyopathy at mr imaging. Radi-
8. Eckart RE, Love SS, Atwood JE, et al. Incidence and follow-up oGraphics. 2009; 97: 89-103.
of inflammatory cardiac complications after smallpox vaccina- 14. Lieberman E.B., Hutchins G.M., Herskowitz A. et al. Clinico-
tion. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 201–5. pathologic description of myocarditis. J. Amer. Coll. Cardiology.
9. Fabre A, Sheppard MN. Sudden adult death syndrome and 1991; 18: 1616-1626.
other non-ischaemic causes of sudden cardiac death. Heart. 15. Mavrogeni S. Myocarditis in systemic diseases and the role
2006; 92: 316–20. of cardiovascular magnetic resonance. Hallenic J. Cardiol. 2012;
10. Friedrich M.G., Sechtem U., Schulz-Menger J. et al. Cardio- 53: 142–147.
vascular magnetic resonance in myocarditis: a Journal of the 16. Schultheiss H.P., Kuhl U., Cooper L.T. The management of
American College of Cardiology White Paper. J. Am. Coll. Cardi- myocarditis. Eur. Heart J. 2011; 32: 2616–2625.
ol. 2009; 53 (17): 1475–1487.

References:
1. Yershova Ye.B., Yalynskaya Т.А., Raad Таmmo, Rokitskaya of inflammatory cardiac complications after smallpox vaccina-
N.V., Dykan I.N., Rudenko N.N. Magnetic resonance imaging in tion. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 201–5.
the assessment of myocarditis. Ukrainian cardiology journal. 9. Fabre A, Sheppard MN. Sudden adult death syndrome and
2012; 2: 74–81 (in Russian). other non-ischaemic causes of sudden cardiac death. Heart.
2. Ternovoy S.K., Nikonova M.E., Akchurin R.S., Fedotenkov I.S., 2006; 92: 316–20.
Shiryaev A.A. Capabilities of multislice computed tomography in 10. Friedrich M.G., Sechtem U., Schulz-Menger J. et al. Cardio-
the evalluation of coronary arteries and ventriculography versus vascular magnetic resonance in myocarditis: a Journal of the
interventional coronary and ventriculography. REJR. 2013; 3 (1): American College of Cardiology White Paper. J. Am. Coll. Cardi-
28-36 (in Russian). ol. 2009; 53 (17): 1475–1487.
3. Abdel-Aty H., Boye P., Zagrosek A. et al. Diagnostic perfor- 11. Ingkanisorn W.P., Paterson D.I., Calvo K.R. et al. Cardiac
mance of cardiovascular magnetic-resonance in patients with magnetic resonance appearance of myocarditis caused by high
suspected acute myocarditis: comparison of different approach- dose Il-2: similarities to community-acquired myocarditis. J.
es. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 1815–1822. Cardiovasc. Magn. Reson. 2006; 8 (2): 353–360.
4. Voznesenskaya T.G. Chronic pain and depression. Pharma- 12. Kaji M, Kuno H, Turu T, et al. Elevated serum myosin ight
teca. 2008; 6: 10-16 (in Russian). chain I in influenza patients. Intern Med. 2001; 40: 594–7.
5. Bogaert J., Taylor A.M., Van Kerkhove F., Dymarkowski S. 13. Kristopher W.C., Sanjeev Bhalla, Cylen Javidan-Nejad et al.
Use of inversion-recovery contrast-enhanced MRI technique for A pattern-based approach to assessment of delayed enhance-
cardiac imaging: spectrum of diseases. Amer. J. Roentgenol. ment in nonischemic cardiomyopathy at mr imaging. Radi-
2004; 182: 609-615. oGraphics. 2009; 97: 89-103.
6. Bohl S., Wassmuth R., Abdel-Aty H. et al. Delayed enhance- 14. Lieberman E.B., Hutchins G.M., Herskowitz A. et al. Clinico-
ment cardiac magnetic resonance imaging reveals typical pat- pathologic description of myocarditis. J. Amer. Coll. Cardiology.
terns of myocardial injury in patients with various forms of non- 1991; 18: 1616-1626.
ischemic heart disease. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2008; 24: 15. Mavrogeni S. Myocarditis in systemic diseases and the role
597–607. of cardiovascular magnetic resonance. Hallenic J. Cardiol. 2012;
7. Dill T., Ekinci O., Hansel J. et al. Delayed contrast-enhanced 53: 142–147.
magnetic resonance imaging for the detection of autoimmune 16. Schultheiss H.P., Kuhl U., Cooper L.T. The management of
myocarditis and long-term follow-up. J. Cardiovasc. Magn. Re- myocarditis. Eur. Heart J. 2011; 32: 2616–2625.
son. 2005; 7: 521–523.
8. Eckart RE, Love SS, Atwood JE, et al. Incidence and follow-up

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):59-64 Страница 64


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

ОЦЕНКА ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ЛИЦ С


СИНДРОМОМ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СЕРДЦА С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДЕКСА ТЕI

Фоменко Е.В., Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф., Павочкина Е.С.

И ндекс Теi является одним из информативных показателей оценки как систо-


лической, так и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ). Однако в
литературе нет упоминаний об использовании этого индекса при исследова-
нии центральной гемодинамики у лиц с синдромом соединительнотканной дисплазии
сердца (СТДС), хотя общеизвестно, что многие малые аномалии сердца (МАС) способны
ГБОУ ДПО ―Российская
медицинская академия
последипломного обра-
зования‖ Минздрава
России.
приводить к раннему нарушению расслабления миокарда. г. Москва, Россия.
Цель. Определить диагностическую значимость индекса Теi в оценке диастоли-
ческой функции ЛЖ у лиц с синдромом СТДС.
Материалы и методы. Исследование проходило в два этапа: в скрининговом
порядке обследовано 1560 пациентов. Далее было отобрано 82 человека, их которых 25
человек с одной МАС составили первую группу, 32 пациента с двумя и более МАС –
вторую, 25 здоровых лиц вошли в контрольную группу. Всем проводилась эхокардио-
графия на УЗ-аппарате Vivid E9 (GE Healthcare). Индекс Теi рассчитывали по данным
импульсно-волновой допплерографии трансмитрального кровотока (PW) и тканевого
допплера латеральной и медиальной части митрального фиброзного кольца (ТD МФКл и
ТD МФКм).
Результаты. Индекс Теi в PW режиме у лиц с МАС оказался достоверно выше,
как в 1-ой, так и во 2-ой группе, и составил 0,50±0,06 и 0,56±0,07 усл. ед. соответ-
ственно, при этом в группе с множественными МАС он оказался максимальным. Анало-
гичная динамика наблюдалась и при расчете в режиме TD. Анализ метода измерения
показал, что индекс ТеiМФКм выше индекса ТеiМФКл (0,50±0,09 против 0,45±0,07 усл.
ед в 1-ой группе и 0,57±0,09 против 0,51±0,07 усл. ед. во 2-ой группе).
Выводы. Увеличение индекса Tei как по данным PW, так и по данным TD явля-
ется наиболее ранним маркером диастолической дисфункции ЛЖ у лиц с СТДС. Расчет
индекса Tei предпочтительно проводить по медиальной части МФК.

Ключевые слова: индекс Теi, диастолическая дисфункция левого желу-


дочка, тканевая допплерография митрального фиброзного кольца, синдром со-
единительнотканной дисплазии сердца, малые аномалии сердца.

ASSESSMENT OF LEFT VENTRICLE DIASTOLIC FUNCTION IN PATIENTS WITH A


CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA SYNDROME OF THE HEART USING THE TEI INDEX

Fomenko E.V., Tkachenko S.B., Beresten N.F., Pavochkina E.S.

T he Tei index is one of most informative indicators of an assessment of both systolic


and diastolic function of the left ventricle (LV). However in literature there are no
evidences of use of this index during central hemodynamic evaluation in persons
with a connective tissue dysplasia syndrome of the heart (CTDH). Meanwhile it is well
known that many minor heart anomalies (MHA) are capable to initiate an early disturbance
Russian Medical
Academy of Postgraduate
Education.
Moscow, Russia.

of relaxation of a myocardium.
Purpose. To define the diagnostic importance of a Tei index in an assessment of the
LV diastolic function in persons with CTDH syndrome.
Materials and methods. Research was conducted during two stages: 1. Screening
and examination of 1560 patients. 2. Selection of 82 persons, 25 patients among them were
presented with one MHA included in the first group, 32 patients with two and more MHA –
second group and 25 healthy persons were included into control group. All patients were

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):65-73 Страница 65


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

examined during echocardiography procedures using ultrasonic station Vivid E9 (GE


Healthcare). The Tei index was evaluated using pulsed-wave doppler sonography of a trans-
mitral blood flow (PW) and a tissue doppler of lateral and medial part of a mitral fibrous an-
nulus (TD MFAlat and TD MFAm respectively).
Results. Persons with MHA had considerably higher Tei index at PW mode
(0,50±0,06 and 0,56±0,07 conditional units in 1st and 2nd groups respectively). Moreover,
investigation of patients with multiple MHA (2nd group) showed peak value of Tei index.
Similar dynamics was observed during evaluations in TD mode. The analysis of a method of
measurement showed that the index TeiMFAm is higher than the index TeiMFAlat
(0,50±0,09 against 0,45±0,07 conditional units in the 1st group and 0,57±0,09 against
0,51±0,07 conditional units in the 2nd group).
Conclusions. Increase of the Tei index both in PW and TD modes is the earliest pos-
sible marker of diastolic dysfunction of LV in persons with CTDH. It is preferable to evaluate
Tei index at medial part of MFA.

Keywords: Tei index, diastolic dysfunction of left ventricle, tissue doppler of a mitral
fibrous annulus, connective tissue dysplasia syndrome of the heart, minor heart anomalies.

И ндекс Теi является одним из инфор-


мативных показателей оценки систо-
лической и диастолической функции
как левого, так и правого желудочка [2, 3, 13].
Идея создания этого показателя принадлежит
удобство измерения временных интервалов, так
как проводится анализ одного сердечного цикла
[1, 2, 3, 13, 21].
Изменение индекса Теi указывает на
нарушение систолической и диастолической
С. Tei et al., которые впервые предложили рас- функции. Он информативен при выявлении
считывать его по допплеровскому спектру начальных признаков гипертрофии миокарда
трансмитрального и трансаортального потоков левого желудочка (ЛЖ) у больных с артериаль-
при допплер-эхокардиографии в 1995 г. [22]. ной гипертензией [13]. Некоторые исследовате-
Кроме первоначального названия по фамилии ли считают патологический индекс Теi един-
одного из авторов в литературе так же можно ственным количественно определяемым пара-
встретить термины: «допплеровский эхокардио- метром латентной ишемии миокарда. Он
графический индекс», «допплер-индекс» успешно применяется для оценки глобальной
(Doppler Index), «миокардиальный рабочий ин- сократимости левого желудочка у пациентов с
декс», «индекс производительности желудочков хронической сердечной недостаточностью, ди-
сердца», «индекс производительности миокар- латационной кардиомиопатией и амилоидозом
да», «миокардиальный индекс общей дисфунк- сердца [3, 13, 17]. Высокое значение индекса
ции сердца» [2, 3, 4, 11, 21]. Tei (0,63 ± 0,12) является независимым факто-
Индекс Теi рассчитывается как соотноше- ром риска развития систолической асинхронии
ние суммарного изометрического состояния у лиц с эктазией коронарных артерий [16]. Ва-
миокарда (времени изометрического сокраще- сюк А. Ю. и соавт. предложили использовать
ния IVCT и изометрического расслабления IVRT) уменьшение «индекса производительности же-
к его динамической компоненте изгнания (вре- лудочков сердца» в качестве наиболее раннего
мени выброса ET). Изначально показатель из- маркера улучшения диастолической функции
мерялся по графику допплеровского спектра левого и правого желудочка на фоне антиги-
трансмитрального диастолического и трансаор- пертензивной терапии [4]. Диагностическая
тального систолического потоков по формуле значимость индекса Теi в выявлении диастоли-
IVCT + IVRT / ET. При этом для исключения ческой дисфункции в режиме тканевого до-
влияния ЧСС брали среднее значение за не- пплера была показана и в работе Baykan M. еt
сколько сердечных циклов. В последние годы al. у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга
предложено использовать модифицированный [15].
Tei-индекс, рассчитывающийся по графикам Однако в литературе нет упоминаний об
максимальной скорости движения фиброзных использовании этого индекса при исследовании
колец атриовентрикулярных клапанов в режи- центральной гемодинамики у лиц с синдромом
ме допплеровской визуализации тканей. Дан- соединительнотканной дисплазии сердца
ный режим имеет такие преимущества, как вы- (СТДС), хотя известно, что многие малые ано-
сокое разрешение, хорошая визуализация зоны малии сердца (МАС) способны приводить к
атриовентрикулярного фиброзного кольца и раннему нарушению расслабления миокарда.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):65-73 Страница 66


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 1.

Рис. 1. Расчет индекса Tei в режиме импульсно-волнового допплера трансмитрального потока.

Рис. 2,а.

Рис. 2,б.

Рис. 2. Расчет индекса Tei в режиме тканевого допплера латеральной (А) и медиальной (Б) части
митрального фиброзного кольца.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):65-73 Страница 67


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Так у пациентов с пролапсом митрального кла- были включены 25 здоровых лиц, у которых
пана были выявлены признаки ухудшения диа- при скрининговой ЭхоКГ на первом этапе не
столической функции, что предлагается расце- было выявлено признаков соединительноткан-
нивать как проявление вторичной кардиомио- ной дисплазии сердца.
патии, развившейся на фоне наследственного Всем обследованным проводилось ЭКГ по-
нарушения соединительной ткани [10, 12]. Ран- коя в 12 отведениях и трансторакальная эхо-
нее снижение диастолической функции ЛЖ так кардиография в 2D, допплеровском и цветном
же могут вызвать множественные поперечно- М-режимах на УЗ-аппарате Vivid E9 (GE
срединные и диагональные хорды и трабекулы Healthcare, матриксный секторный фазирован-
за счет их натяжения и изменения внутрисер- ный датчик частотой 3,5 Мгц). В сомнительных
дечной гемодинамики [5, 7]. Представление о случаях, для верификации обнаруженных МАС,
функциональном состоянии миокарда при МАС проводилась чреспищеводная ЭхоКГ трансэзо-
малоизученно, но в ряде случаев оно может фагеально с использованием датчика для четы-
приобретать большую клиническую значимость, рехмерной визуализации в режиме реального
поскольку у бессимптомных пациентов с МАС времени частотой 5 МГц.
встречаются жизнеугрожающие нарушения Измерения размеров и объемов камер
ритма и проводимости. Часто причиной вне- сердца, фракции выброса (ФВ) и массы мио-
запной сердечной смерти лиц молодого возрас- карда (ММЛЖ) проводились в соответствии с
та являются такие осложнения МАС, как отрыв рекомендациями Американского ЭхоКГ обще-
хорд митрального клапана, разрыв аневризмы ства [19]. Особое внимание уделялось структур-
межпредсердной перегородки, парадоксальные ным особенностям строения сердца: определя-
эмболии при открытом овальном окне, а также лась целостность и подвижность межпредсерд-
острый септический эндокардит [6, 8, 9, 14, ной перегородки, наличие сброса крови через
18]. Учитывая этот факт, нам представляется нее, толщина и характер движения створок
важным поиск информативного показателя, митрального и трикуспидального клапанов, со-
отражающего наличие или отсутствие дис- стояние клапанов аорты и легочной артерии,
функции миокарда ЛЖ. наличие ложных хорд и трабекул в полости ЛЖ.
Цель исследования. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по
Определить диагностическую значимость данным импульсно-волнового допплера (PW)
индекса Теi в оценке диастолической функции трансмитрального потока и тканевого допплера
ЛЖ у лиц с синдромом СТДС в условиях амбу- митрального фиброзного кольца (ТD МФК) со-
латорно-поликлинического звена здравоохране- гласно рекомендациям Европейской ассоциа-
ния с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ). ции и Американского общества специалистов
Материалы и методы. по ЭхоКГ (EAE/ASE, 2009) [20].
Исследование проходило в два этапа. На Расчет индекса Tei проводился в режиме
первом этапе в скрининговом порядке за пери- PW из верхушечной пятикамерной позиции,
од 2013-2015 гг. обследовано 1560 пациентов в при этом контрольный объем располагался в
возрасте от 20 до 80 лет, которые направлялись выходном тракте ЛЖ ближе к передней створке
терапевтом в рамках диспансеризации или со- митрального клапана (Рис. 1). Такая регистра-
стояли на учете у кардиолога. Подавляющее ция потока часто позволяет регистрировать
большинство составили мужчины (90%) и лишь щелчки закрытия аортального и открытия мит-
10% - женщины. МАС были выявлены у 379 па- рального клапанов, что упрощает измерение
циентов (24%). На втором этапе для углубленно- временных интервалов [1]. Индекс рассчитыва-
го обследования и изучения анатомических ли по формуле: LIMP = (МСО-AVET) / AVET [22],
особенностей строения сердца было отобрано где LIMP (left index of myocardial performance) –
82 человека (73 мужчины, 9 женщин) в воз- индекс Tei,
расте 20-40 лет (средний возраст 31,5±3,9 г.). MCO (mitral valve closure to opening) - ин-
Первую группу составили 25 человек с одной тервал от закрытия до открытия митральных
МАС, вторую – 32 человека с двумя и более створок, т.е. период закрытых митральных
МАС. Все пациенты исследуемых групп не име- створок,
ли специфических кардиологических жалоб и AVET (aortic valve ejection time) период из-
первично направлялись с диагнозами «практи- гнания крови в аорту или время выброса.
чески здоров», «вегето-сосудистая дистония» Модифицированный индекс Теi вычисля-
при наличии неуточненного функционального ли в режиме импульсно-волнового TD в верху-
шума сердца по данным аускультации и ЭКГ шечном 4-ех камерном срезе сердца с синхрон-
изменений, обычно трактуемых, как «неспеци- ной записью мониторного отведения ЭКГ при
фические». Лица, состоявшие на диспансерном задержке дыхания пациента. Выбранный кон-
учете по поводу выявленных ранее МАС трольный объем TD (5х8 мм) размещался в ла-
направлялись на ЭхоКГ повторно с целью ди- теральной и медиальной частях митрального
намического наблюдения. В группу контроля фиброзного кольца (МФКл и МФКм) в месте со

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):65-73 Страница 68


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Таблица №1. Показатели импульсно-волновой допплерографии трансмитрального


потока и тканевого допплера митрального фиброзного кольца.
Показа- Контроль- Группа 1 Группа р
тель ная группа (n=25) 2 (n=32)
(n=25)
Е, см/с 90,0±11,9 92,4±12,3 83,2±13,3 *0,80
**0,19
***0,03
А, см/с 59,4±9,8 57,8±8,5 55,5±7,5 *0,74
**0,50
***0,67
Е/А 1,6±0,3 1,6±0,3 1,5±0,3 *0,99
(усл.ед.) **0,82
***0,94
Eл´, см/с 17,4±2,8 17,1±2,2 16,0±3,5 *0,99
**0,37
***0,99
Aл´, см/с 7,5±2,4 8,5±2,6 7,1±2,2 *0,87
**0,91
***0,15
Eл´/Aл´ 2,4±0,8 2,2±0,9 2,5±0,9 *0,98
(усл.ед.) **0,89
***0,64
E/Eл´ 5,3±1,1 5,4±0,8 5,4±1,3 *0,84
(усл.ед.) **0,84
***0,90
Eм´, см/с 14,0±2,4 13,7±2,2 13,5±2,5 *0,99
**0,94
***0,99
Aм´, см/с 9,3±1,7 9,6±1,5 8,6±1,8 *0,99
**0,59
***0,1
Eм´/Aм´ 1,6±0,4 1,5±0,4 1,7±0,6 *0,93
(усл.ед.) ** 0,89
***0,83
E/Eм´ 6,6±1,4 6,9±1,1 6,2±1,1 *0,99
(усл.ед.) ** 0,99
***0,18
* – достоверность различий группы 2 с контрольной группой;
** – достоверность различий группы 3 с контрольной группой;
*** – достоверность различий между группой 2 и группой 3.
Eл´, Ем´ - максимальная скорость раннего диастолического движения латеральной и медиальной частей МФК, Ал´,
Ам´ - максимальная скорость позднего диастолического движения МФКл и МФКм, Eл´/Aл´, Ем´/Ам´ - отношение
ранней и поздней диастолической скорости движения МФКл и МФКм, Е/Ел´, Е/Ем´ – соотношение ранних диастоли-
ческих волн при импульсной и тканевой допплерографии МФКл и МФКм.

единения свободных стенок ЛЖ со створками систолической волны S´ (b´), по формуле:


митрального клапана. Точкой начала отсчета Tei = (a´-b´) / (b´), где E´ - максимальная
временных фаз считали зубец R ЭКГ (Рис. 2). скорость раннего диастолического движения
Модифицированный индекс Теi вычислялся по МФК,
графикам максимальной скорости движения S´ - максимальная систолическая скорость
МФКл и МФКм, как отношение разницы вре- движения МФК [13, 21].
менного интервала между началом положитель- Полученные данные были подвергнуты
ной волны IVCT до начала Е´ (а´) и временем математической обработке при помощи пакета

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):65-73 Страница 69


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

программ «Statistica 8». Для большего количе- лись.


ства факторов применялся дисперсионный Традиционная оценка диастолической
анализ или критерий Краскела-Уоллиса. Разли- функции ЛЖ с помощью PW трансмитрального
чие средних и медиан для двух независимых потока не показала наличия диастолической
выборочных распределений определялись со- дисфункции ни у одного из обследованных лиц
гласно Т-критерию Стьюдента или U-критерию - соотношение скорости пика Е и А (соответ-
Манна-Уитни. Взаимосвязь непрерывных вы- ствующих раннему и позднему диастолическо-
борочных распределений устанавливалась со- му наполнению) оказалось ≥ 1. Однако при этом
гласно коэффициентам Пирсона или Спирмена. было отмечено достоверное снижение пика Е у

Таблица №2. Индекс Теi по данным импульсно-волновой допплерографии транс-


митрального потока и тканевого допплера латеральной и медиальной части митрального
фиброзного кольца.
Показатель Контрольная Группа 1 Группа 2 р
группа (n=25) (n=32)
(n=25)
индекс Теi, 0,42±0,04 0,50±0,06 0,56±0,07 *0,0002
усл.ед. **0,00001
***0,04
MCO, мс 408±24,8 419±29,1 430,8±24,8 *0,44
**0,005
***0,30
AVET, мс 287±16,2 278,1±20,2 267,8±18,3 *0,22
**0,04
***0,51
индекс ТеiМФКл, 0,38±0,04 0,45±0,07 0,50±0,09 *0,003
усл.ед. **0,00003
***0,11
MCOМФКл, мс 403,7±32,74 413,4±30,84 429,8±33 *0,73
**0,02
***0,28
AVETМФКл, мс 293,4±22,2 285,6±19,4 284±18,7 *0,43
**0,12
***0,89
индекс 0,43±0,05 0,51±0,07 0,57±0,08 *0,0005
ТеiМФКм,усл.ед **0,00005
. ***0,03
MCOМФКм, мс 399,5±26,7 414,9±25,9 429,1±32 *0,30
**0,002
***0,34
AVETМФКм, мс 279,2±16,8 274,8±14 271,9±19 *0,83
**0,26
***0,98

Результаты исследования. лиц с двумя и более МАС (табл. №1).


На первом этапе из 1560 обследованных Тканевая допплерография МФК позволила
лиц МАС были обнаружены у 379 человека выявить нарушение диастолической функции
(24%), при этом распространенность самих МАС ЛЖ у пяти лиц с синдромом СТДС: отношение
составила 42% (660 случаев выявления МАС). ранней (Е´) и поздней (А´) диастолической ско-
Это обусловлено тем, что в большинстве случаев рости движения фиброзного кольца митрально-
у одного человека имело место несколько МАС. го клапана Е´/А´ составило ≤ 1 у двух лиц из 1-
На втором этапе между группами обсле- ой группы и у трех человек из 2-ой группы.
дованных не было выявлено различий по боль- Важно отметить, что с увеличением количества
шинству демографических и антропометриче- МАС диастолическая дисфункция выявлялась
ских данных. Стандартные эхокардиографиче- как по показателям скорости движения лате-
ские показатели гемодинамики такие, как ко- ральной части МФК, так и медиальной, в то
нечный систолический и диастолический объе- время, как у лиц с единственной аномалий
мы, ударный и минутный объемы, а также раз- дисфункцию удалось выявить лишь по соотно-
меры камер сердца, ФВ и индекс ММЛЖ были шению Ем´/Ам´, что может свидетельствовать о
несколько выше в группе с многочисленными более раннем нарушении процесса релаксации
МАС, но статистически достоверно не отлича- миокарда межжелудочковой перегородки. В

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):65-73 Страница 70


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

целом между группами не было выявлено раз- к значительному увеличению индекса Теi
личий по стандартным показателям диастоли- (0,50±0,09; р<0,0001) по сравнению с контроль-
ческой функции ЛЖ, оцененной по показателям ной группой.
трансмитрального кровотока и тканевой до- При анализе данных TD медиальной части
пплерографии (Табл. №1). Поэтому для более МФК значения индекса Теi, МСО, AVET у здоро-
подробного анализа диастолической функции вых лиц составили 0,43±0,05 усл. ед.,
ЛЖ у лиц с МАС мы обратились к индексу Теi. 399,5±26,7 мс; 279,2±16,7 мс соответственно. У
Индекс Теi при измерении в режиме стан- пациентов из 2-ой группы время МСО значи-
дартной PW трансмитрального потока у здоро- тельно увеличилось и составило 429,1±32 мс
вых лиц составил 0,42±0,04 усл. ед., у лиц с (р<0,0001) на фоне укорочения AVET до
МАС он оказался достоверно выше, как в 1-ой, 271,9±19 мс, за счет чего индекс Теi достоверно
так и во 2-ой группе и составил 0,50±0,06 и был больше, чем у здоровых лиц (0,58±0,09;
0,56±0,07 усл. ед. (р<0,0001) соответственно, p<0,0001). Временные показатели у лиц из 1-ой
при этом в группе с двумя и более аномалиями группы имели аналогичную, однако, менее вы-
он оказался максимальным (0,68 усл. ед.). Уве- раженную динамику с достоверным увеличени-
личение индекса происходило за счет удлине- ем индекса Теi (0,51±0,07; p<0,0001) по сравне-
ния периода закрытых митральных створок нию с контрольной группой.
(МСО) и укорочения времени выброса в аорту Отличие между группами с МАС заключа-
(AVET), иными словами за счет увеличения про- лось в достоверном увеличении индекса Теi,
должительности фаз изометрии сердечного рассчитанного как в PW режиме, так в режиме
цикла (IVCT и/или IVRT). В 1-ой и во 2-ой груп- TD латеральной и медиальной части МФК с до-
пах обнаружено большее время МСО стижением пикового значения у лиц в группе с
(419,2±29,1 мс и 430,8±24,8 мс) и меньшее вре- множественными аномалиями (Рис. 3). Макси-
мя AVET (278,1±20,2 мс и 267,8±18,3) по срав- мальные значения индекса Теi составили 0,64 и
нению с группой контроля (Табл. №2). 0,68 усл. ед., индекса Теi МФКл 0,60 и 0,69 усл.
ед., индекса Теi МФКм 0,70 и 0,72 усл. ед. в 1-
ой и 2-ой группе соответственно.
Обсуждение результатов.
Для оценки диастолической функции ЛЖ
у лиц с синдромом СТДС может быть успешно
использован индекс Теi, рассчитанный как по
данным импульсно-волновой допплерографии
трансмитрального потока, так и в режиме тка-
невого допплера. Данный показатель зависит от
количества МАС и таким образом, может кос-
венно отражать степень выраженности диспла-
стического процесса. Так, у лиц с двумя и более
МАС он оказался максимальным при расчете
всеми тремя методами. Такое ухудшение диа-
Рис. 3. Диаграмма значений индекса Теi по столической функции ЛЖ, не связанное с кла-
данным импульсно-волновой допплерогра- панной недостаточностью, может быть обуслов-
фии трансмитрального потока и тканевого лено нарушением нормальной трехмерной
допплера латеральной и медиальной части структуры соединительнотканного каркаса
митрального фиброзного кольца у лиц с сердца, а также развитием фиброза миокарда
МАС. ЛЖ, наличие которого в литературе было опи-
сано по данным МРТ [12].
Анализ методов измерения индекса Теi
Аналогичная динамика наблюдалась и при
выявил, что показатель, рассчитанный по дан-
расчете модифицированного индекса Теi. При
ным TD медиальной части МФК, достоверно
анализе данных TD латеральной части МФК у
выше индекса ТеiМФКл во всех исследуемых
здоровых лиц индекс Теi МФКл, время
группах, что может свидетельствовать о более
МСОМФКл и AVETМФКл составили 0,38±0,04
раннем нарушении процесса расслабления в
усл. ед., 403,7±32,7 мс; 293,4 мс±22,2 мс. У лиц
межжелудочковой перегородке по сравнению с
с одной МАС обнаружено несколько меньшее
боковой стенкой ЛЖ. Сравнение импульсно-
время AVET (285,6±19,4 мс) и большее время
волнового режима и режима тканевого доппле-
МСО (413,4±30,8 мс) и в связи с этим достовер-
ра показало, что значения традиционного ин-
но больше оказался индекс Теi (0,45±0,07 усл.
декса Tei тождественны значениям индекса Tei
ед.; р<0,0001), чем в контрольной группе. У лиц
МФКм.
из 2-ой группы достоверное удлинение времени
Во всех группах увеличение индекса Теi
МСО (429,8±33 мс; р<0,05) и несущественное
происходило преимущественно за счет удлине-
укорочение AVET (284±18,7 мс) так же привели

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):65-73 Страница 71


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ния периода закрытых митральных створок Выводы.


(МСО) на фоне менее выраженного уменьшения 1. Увеличение индекса Tei, как традици-
времени выброса в аорту (AVET). Такое укоро- онного, так и модифицированного является
чение времени сокращения миокарда во время наиболее ранним маркером диастолической
изгнания у лиц с МАС свидетельствует об уве- дисфункции левого желудочка у лиц с синдро-
личении изометрической фазы сердечного цик- мом соединительнотканной дисплазии сердца,
ла (времени изоволюметрического сокращения при этом пиковые значения показателя наблю-
и расслабления), что требует дополнительного даются у лиц с множественными МАС.
изучения и является предметом наших даль- 2. Расчет модифицированного индекса Теi
нейших исследований. Лица с МАС нуждаются предпочтительнее проводить по медиальной ча-
в ЭхоКГ- контроле для оценки диастолической сти митрального фиброзного кольца.
функции ЛЖ и возможного возникновения
осложнений, характерных для пациентов с син-
дромом СТДС.

Список литературы:
1. Алехин М.Н. Возможности практического использования 12. Малев Э. Г. и др Систолическая и диастолическая
тканевого допплера. Лекция 2. Тканевой допплер фиброз- функция левого желудочка при пролапсе митрального кла-
ных колец атриовентрикулярных клапанов. Ультразвуко- пана. Сердечная Недостаточность. 2012; 13 (1) (69): 26–31.
вая и функциональная диагностика. 2002; 4: 112-118. 13. Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф. Тканевое допплеровское
2. Алехин М.Н., Барт Б.Я., Ларина В.Н., Барт Ю. В. Мио- исследование миокарда. М., Реал Тайм, 2006.
кардиальный индекс общей дисфункции сердца (Tei-индекс), 14. Яковлев В.М., Карпов Р.С., Белан Ю.Б. Нарушение рит-
возможности и ограничения. Ультразвуковая и функцио- ма и проводимости при соединительнотканной дисплазии
нальная диагностика. 2007; 1: 119-124 сердца. Омск, ООО «Агенство курьер», 2001.
3. Барт Б. Я., Алехин М. Н., Ларина В. Н., Барт Ю. В. Tei- 15. Baykan M. et al. Assessment of left ventricular diastolic
индекс как один из интегральных показателей функцио- function and Tei index by tissue Doppler imaging in patients
нального состояния левого желудочка при хронической сер- with Cushing's Syndrome. Echocardiography. 2008; 25 (2): 182-
дечной недостаточности. Кардиоваскулярная терапия и 90.
профилактика. 2005; 4 (4): 32. 16. Ozturk S. et al.Detection of left ventricular asynchrony and
4. Васюк А. Ю. и др. Возможности использования индекса its relationship with the Tei index in patients with coronary ar-
производительности миокарда левого и правого желудочков tery ectasia. Experimental and clinical cardiology. 2013; 18 (1):
(tei-индекс) в оценке эффективности лечения артериаль- 8-11.
ной гипертензии. Сердечная недостаточность. 2012; 13 (3): 17. Hashemi N. et al.Feasibility of myocardial performance in-
162-166 dex for evaluation of left ventricular function during dobutamine
5. Земцовский Э. В. Соединительнотканные дисплазии stress echocardiography before and after coronary artery by-
сердца. СПб., Политекс-Норд-Вест, 2000. pass grafting. Echocardiography. 2014; 31 (8): 989-95.
6. Земцовский Э. В., Лобанов М. Ю., Давтян К. У. Диспла- 18. Hoffman J. I. The natural and unnatural history of congeni-
стические синдромы и фенотипы как предикторы парок- tal heart disease. Blackwell Pub., 2009. 1024 р.
сизмов фибрилляции предсердий у пациентов со стабиль- 19. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations
ным течением ишемической болезни сердца. Вестник for chamber quantification: a report from the American Society of
аритмологии. 2009; 56: 14-19. Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and
7. Земцовский Э. В. и др. Малые аномалии сердца. Россий- the Chamber Quantification Writing Group, developed in con-
ский кардиологический журнал. 2012; 93 (1): 77–81. junction with the European Association of Echocardiography, a
8. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д., Ковале- branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echo-
ва Г.П. Аномальная тракция папиллярных мышц как воз- cardiogr. 2005; 18 (12): 1440–1463.
можный механизм возникновения желудочковой экстраси- 20. Nagueh S.F., Appleton C.P., Gillebert T.C. et al. Recommen-
столии у больных с идиопатическим пролапсом митраль- dations for the evaluation of left ventricular diastolic function by
ного клапана. Кардиология. 1995; 8: 44-45. echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009; 10 (2): 165–193.
9. Онищенко Е. Ф. Открытое овальное окно и инсульт в 21. Stoylen A., Wisløff U., Slørdahl S. Left ventricular mechanics
клинической практике. СПб., ЭЛБИ–СПб, 2005. 192 с. during exercise: a Doppler and tissue Doppler study. Eur J
10. Малев Э. Г. и др. Ремоделирование миокарда и диасто- Echocardiogr. 2003; 4 (4): 286-291.
лическая дисфункция левого желудочка при пролапсе мит- 22. Tei C., Nishimura R.A., Seward J.B., Tajik A.J. Noninvasive
рального клапана. Росс. кардиолог. журн. 2013; 100 (2): 12– Doppler-derived myocardial performance index: correlation with
17. simultaneous measurements of cardiac catheterization meas-
11. Рыбакова М. К., Алехин М. Н., Митьков В. В. Практиче- urements. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1997; 10 (2): 169–178.
ское руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокар-
диография. 2-е изд., испр. и доп. М., Видар-М, 2008. 544 с.

References:
1. Alekhin M.N. The Opportunities of Practical Use of the Tissue Doppler. Lecture II. Tissue Doppler of Atrioventricular Annulus.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):65-73 Страница 72


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Ultrasound and functional diagnostics. 2002; 4: 112-118 (in 13. Tkachenko S.B., Beresten’ N.F. Tissue Doppler echocardiog-
Russian). raphy of myocardium. М., Real Time, 2006 (in Russian).
2. Alyokhin M.N., Bart B.Ya., Larina V.N., Bart Yu.V. Myocardial 14. Yakovlev V.M., Karpov R.S., Belan Yu. B. Arrhythmia and
Performance Index of Global Cardiac Dysfunction (Tei-index), cardiac conduction disease within Dysplastic syndromes of the
Potentialities and Limitations. Ultrasound and functional diag- heart. Omsk, ООО «Agency courier», 2001 (in Russian).
nostics. 2007; 1: 119-124 (in Russian). 15. Baykan M. et al. Assessment of left ventricular diastolic
3. Bart B.Ya., Alyokhin M.N., Larina V.N., Bart Yu.V. Tei-index function and Tei index by tissue Doppler imaging in patients
as one of the integrated index of left ventricle functional state in with Cushing's Syndrome. Echocardiography. 2008; 25 (2): 182-
chronic cardiac failure. Cardiovascular Therapy and Prevention. 90.
2005; 4 (4): 32 (in Russian). 16. Ozturk S. et al.Detection of left ventricular asynchrony and
4. Vasyuk A.Yu. et. al. The possibilities of Tei-index application its relationship with the Tei index in patients with coronary ar-
in evaluation of arterial hypertension treatment efficiency. tery ectasia. Experimental and clinical cardiology. 2013; 18 (1):
Сердечная недостаточность. 2012; 13 (3): 162-166 (in Rus- 8-11.
sian). 17. Hashemi N. et al.Feasibility of myocardial performance in-
5. Zemtsovskiy E.V. Dysplastic syndromes of the heart. SPb., dex for evaluation of left ventricular function during dobutamine
Politext-Nord-Vest, 2000 (in Russian). stress echocardiography before and after coronary artery by-
6. Zemtsovskiy E.V., Lobanov M.Yu., Davtyan K.U. Dysplastic pass grafting. Echocardiography. 2014; 31 (8): 989-95.
syndromes and phenotypes as predictors of atrial fibrillation 18. Hoffman J. I. The natural and unnatural history of congeni-
paroxysms in patients with stable coronary artery sisease. tal heart disease. Blackwell Pub., 2009. 1024 р.
Journal of arrhythmology. 2009; 56: 14-19 (in Russian). 19. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations
7. Zemtsovskiy E.V. et al. Minor heart anomalies. Russian jour- for chamber quantification: a report from the American Society of
nal of cardiology. 2012; 93 (1): 77–81 (in Russian). Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and
8. Martynov A.I., Stepura O.B., Ostroumova O.D., Kovaleva G.P. the Chamber Quantification Writing Group, developed in con-
Abnormal traction of papillary muscles as possible onset mech- junction with the European Association of Echocardiography, a
anism of ventricular arrhythmia in patients with idiopathic mi- branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echo-
tral valve prolapse. KARDIOLOGIIA. 1995; 8: 44-45 (in Russian). cardiogr. 2005; 18 (12): 1440–1463.
9. Onishheko E.F. Open foramen ovale and stroke in clinical 20. Nagueh S.F., Appleton C.P., Gillebert T.C. et al. Recommen-
practice. SPb., JeLBI–SPb, 2005. 192 p. (in Russian). dations for the evaluation of left ventricular diastolic function by
10. Malev Je. G. et al. myocardium remodeling and left ventricle echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009; 10 (2): 165–193.
diastolic dysfunction in patients with mitral valve prolapse. 21. Stoylen A., Wisløff U., Slørdahl S. Left ventricular mechanics
Russian journal of cardiology. 2013; 100 (2): 12–17. during exercise: a Doppler and tissue Doppler study. Eur J
11. Rybakova M.K., Alekhin M.N., Mit’kov V.V. Echocardiog- Echocardiogr. 2003; 4 (4): 286-291.
raphy practical guidance. Echocardiography. 2nd ed. М., Vidar- 22. Tei C., Nishimura R.A., Seward J.B., Tajik A.J. Noninvasive
M, 2008. 544 p. (in Russian). Doppler-derived myocardial performance index: correlation with
12. Malev Je. G. et al. Systolic and diastolic function of the left simultaneous measurements of cardiac catheterization meas-
ventricle in patients with mitral valve prolapse. Russian Heart urements. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1997; 10 (2): 169–178.
Failure Journal. 2012; 13 (1) (69): 26–31 (in Russian).

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):65-73 Страница 73


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО С


СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Аникеева О.Ю.1, Кижаев Е.В.2,


Пашковская О.А.1, Филатов П.В.1, Половников Е.С.1

Р ак легкого (РЛ) остается одной из острейших проблем современной онкологии,


несмотря на новые диагностические возможности и совершенствование мето-
дов лечения. Ежегодно в мире регистрируется более 1,3 миллионов случаев РЛ,
что составляет 12% от всех злокачественных новообразований.
Цель исследования. Дифференцированный подход к выбору методики облуче-
1 – ФГБУ «Новосибир-
ский научно-
исследовательский ин-
ститут патологии кро-
вообращения имени
ния и разработка протокола лечения больных начальными стадиями неоперабельного академика Е.Н. Ме-
РЛ по клинико-функциональному статусу с сопутствующей сердечно-сосудистой пато- шалкина» Минздрава
логией. России.
Материалы и методы. Представлены данные 154-х пациентов, которым прово- г. Новосибирск,
дилась лучевая терапия с использованием трех методик (1 группа – 3D-конформная ЛТ Россия.
со стандартным фракционированием разовая очаговая доза (РОД) = 2 Гр, 2 группа –
стереотаксическая 3D-конформная дистанционная радиотерапия с фракционировани- 2 – ГБОУ ПО «Россий-
ем в РОД = 2,5-4,0 Гр, 5 раз в неделю суммарная очаговая доза (СОД) = 70 Гр с исполь- ская медицинская ака-
зованием системы АВС, 3 группа – стереотаксическая 3D-конформная дистанционная демия последипломного
радиохирургия, высокодозное гипофракционирование РОД = 15-18 Гр за фракцию) в образования» Минздра-
отделении радиотерапии ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина в период с октября ва России.
2010 по октябрь 2015 года. г. Москва, Россия.
Результаты исследования. Частота локального контроля была наиболее высокой
в 3-й группе – 93,7%. Использование методик облучения пациентов 2-й и 3-й групп по-
казало более высокую эффективность без увеличения токсической нагрузки на средо-
стение у скомпрометированных тяжелой конкурирующей сердечно-сосудистой патоло-
гией больных. В данном исследовании отмечено, что проведение высокодозного ги-
пофракционнного облучения дает непосредственные результаты эффективности ло-
кального контроля над опухолью сопоставимые с хирургическим вмешательством. Ис-
пользование метода активного контроля экскурсии легкого обеспечивает точность и
воспроизводимость укладок, тем самым снижется риск локорегионарного прогрессиро-
вания. В результате выполнения данного исследования был разработан алгоритм выбо-
ра методики лучевой терапии.
Заключение. Стереотаксическая конформная дистанционная лучевая терапия с
активным контролем за дыханием начальных стадий заболевания немелкоклеточным
раком легкого (НМКРЛ) является предпочтительной у больных с тяжелыми сопутствую-
щими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем пожилой и старческой
группы, имеющих противопоказания к оперативному лечению.
Разработанный протокол проведения стереотаксической радиотерапии и радио-
хирургии у больных НМКРЛ характеризовался снижением лучевой нагрузки на органы
средостения и ткань легкого при сохранении адекватного противоопухолевого ответа.

Ключевые слова: рак легкого, НМКРЛ, гипофракционирование, ABC, сер-


дечно-сосудистая патология.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):74-82 Страница 74


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ALGORITHM SELECTION PROCEDURES EXPOSURE CHOOSE THE METHOD OF


IRRADIATION IN PATIENTS WITH LUNG CANCER AND CARDIOVASCULAR
DISEASES

Anikeeva O.Yu.1, Kizhaev E.V.2, Filatov P.V.1, Pashkovskaya O.A.1, Polovnikov E.S.1

L
ung cancer remains one of the major problems of the modern oncology, despite of new 1 – Federal State Budg-
diagnostics and improved treatment methods. Annually, more than 1,3 million lung etary Institution ―Acade-
cancer cases are newly diagnosed, representing 12% of all malignancies. mician E.N. Meshalkin
Purpose. To establish the differentiated approach that allows choosing the method of Novosibirsk Research
irradiation and development of the treatment protocol for patients with early stages non- Institute of Circulation
operable lung cancer and concomitant cardiovascular diseases. Pathology‖ of the Minis-
Materials and methods. Current research included 154 patients, which were treated try of Health.
using three methods of radiation therapy (1st group – 3D conformal RT with standard frac- Novosibirsk, Russia.
tional dose 2 Gy; 2nd group – stereotactic 3D conformal RT with fractional dose 2,5-4 Gy, 5
times a week, total dose 70 Gy and with the use of ABC system; 3rd group – high dose ste- 2 – State Budgetary edu-
reotactic 3D conformal RT with fractional dose 15-18 Gy) in radiotherapy department of No- cation institution ― Rus-
vosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E.N. Meshal- sian medical academy of
kin from October 2010 to October 2015. of Postgraduate Educa-
Results. The highest local control rate for 3rd group was 93,7%. It was shown that tion‖ of the Ministry of
techniques, where were used for 2nd and 3rd groups had a high efficiency without increas- Health.
ing toxicity on mediastinum for patients with severe cardiovascular diseases. In this investi- Moscow, Russia.
gation it was defined that the efficiency of high-dose hypofractionated radiation therapy and
surgery treatment was matching. The usage of active control of respiratory excursion meth-
od provided precision and reproducibility setups, therefore, the risks of loco-regional pro-
gression was reduced. As a result of this study, the algorithm of the selection the radiother-
apy methods was developed.
Conclusion. Stereotactic conformal radiation therapy with active respiratory control
for early stages of non-small cell lung cancer (NSCLC) is preferred for elderly patients with
severe cardiovascular and respiratory diseases, which have contradictions to surgery.
Developed algorithm for stereotactic radiotherapy and radiosurgery for patients with
NSCLC shows a decreasing toxicity on mediastinum and normal lung tissue while adequate
antitumoral response is persisted.

Keywords: lung cancer, NSCLC, hypofractionation, ABC, cardiovascular dis-


eases.

В настоящее время общепризнанным


методом лечения немелкоклеточного
рака легкого (НМКРЛ) I–II стадии явля-
ется хирургическая резекция, но этот метод не
всегда применим [1, 2, 6]. По данным несколь-
вышел за пределы пораженного легкого и
окружающих его ближайших зон регионарного
метастазирования [8, 15]. В основе современ-
ной конформной лучевой терапии (ЛТ) (3D-
конформной) лежит старый концептуальный
ких мета-анализов, в которых оценивались ре- подход, согласно которому с увеличением фи-
зультаты радикальных операций при НМКРЛ, зической дозы будет уничтожаться большее ко-
показано, что при I стадии выживаемость более личество клоногенных опухолевых клеток [15].
5 лет составляет 61,4% больных, II стадии – Следует учесть, что такой подход возможен, ес-
43,5%, III стадии – 19,6% больных [11, 20]. ли увеличение дозы ограничено опухолью при
Разнообразие морфологических форм защите нормальных тканей [16].
НМКРЛ и наличие других клинико- Методика конформной ЛТ выполняет эти
биологических особенностей данной патологии, условия, и интерес к этой технике был возоб-
а также существенная способность НМКРЛ к новлен после развития и внедрения новых спо-
распространению как лимфогенным, так и ге- собов визуализации, компьютерных средств и
матогенным путями, позволяют добиться удо- радиотерапевтического оборудования [10].
влетворительного результата в лечении только в Разработанные системы планирования ЛТ
том случае, когда опухолевый процесс еще не позволяют получить трехмерное представление

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):74-82 Страница 75


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

об объеме опухоли, который нужно обработать, функциональному статусу с сопутствующей


и объеме нормальных тканей, которые будут сердечно-сосудистой патологией.
сэкономлены, и дают возможность вычислить Материалы и методы.
дозы облучения в каждом из таких объемов Представлены данные 154-х пациентов,
[12]. которым проводилось три методики облучения
Так как стереотаксическая конформная в отделении радиотерапии ННИИПК им. акаде-
ЛТ обеспечивает хорошее покрытие мишени и мика Е.Н. Мешалкина в период с октября 2010
лучшие возможности по сохранению нормаль- по октябрь 2015 года.
ных тканей, современные методики ЛТ должны Критерии включения в исследование:
идеально подходить для ускоренной ЛТ, либо – больные с морфологически верифициро-
сочетанной лучевой и химиотерапии (ХТ) [17]. ванным диагнозом НМКРЛ, I-IIA стадии T1-
Использование высокодозного гипофрак- 2вN0-1M0, пожилого и старческого возраста, не
ционирования ограничено токсичностью для подлежащие оперативному лечению в связи с
здоровых тканей, в частности легкого [3]. В высоким хирургическим риском, обусловлен-
обязательном порядке при расчетах необходимо ным сопутствующей сердечно-сосудистой пато-
включать в объем мишени не только саму опу- логией (ССП);
холь, но и микроскопическое распространение – визуализируемый патологический суб-
опухоли, а также учесть движение и дыхание страт по данным мультиспиральной компью-
пациента [2, 14]. терной томографии (МСКТ) грудной клетки с
Новые методы лучевой терапии применя- контрастированием;
ются вместе с трехмерной рентгеновской визу- – отсутствие клинически значимой дыха-
ализацией [9, 14], применяемой при высокодоз- тельной недостаточности;
ной гипофракционной ЛТ для маленьких легоч- – объѐм лѐгкого не ниже 1,5 литров;
ных опухолей (часто называемой стереотакси- – общий объем образования не более 125-
ческой радиотерапией (СТРТ)) [13]. 150 см3, без признаков распада
Прогноз при НМКРЛ остаѐтся крайне низ- – очаг до 5-6 см в наибольшем измерении;
ким [4, 7], даже у пациентов, подлежащих ра- – опухоль должна быть признана нере-
дикальной ЛТ. Хирургическое лечение началь- зектабельной по следующим рентгенографиче-
ных стадий заболевания по-прежнему является ским критериям: наличие прямой инвазии опу-
приоритетным, но для пациентов пожилой и холи в средостение, крупные сосуды или тра-
старческой возрастной группы со сниженной хею;
легочной функцией и множеством сопутствую- – пациент должен быть признан неопера-
щих заболеваний такие операции могут быть бельным из-за высокого хирургического риска
связаны с высоким риском послеоперационных по клинической тяжести сопутствующей пато-
осложнений [1, 2]. логии;
Исследование RTOG 0813 в 2011 году де- – отказ пациента от хирургического мето-
монстрирует высокую клинико- да лечения РЛ.
рентгенологическую эффективность при при- Критерии исключения:
менении высокодозного гипофракционного об- – больные с НМКРЛ молодого и среднего
лучения для лечения ранних форм рака легкого возраста с сопутствующей ССП;
(РЛ). Возможные преимущества гипофракцио- – больные с рецидивом первичной опухо-
нирования: более короткое общее время лече- ли, метастатическим поражением легких;
ния, которое минимизирует ускоренную репо- – ранее проводимая лучевая терапия в
пуляцию опухолевых клеток, эскалация дозы и зоне грудной клетки и легких;
удобство для пациента. Следует отметить, что – риск легочного кровотечения;
данная методика уменьшает общее количество – распад опухоли;
фракций, хотя индивидуальный сеанс облуче- – острый коронарный синдром у больных
ния в этом случае длиннее [6, 8, 11]. Конкури- с НМКРЛ;
рующая тяжелая сердечно-сосудистая патоло- – острые нарушения мозгового кровооб-
гия, функциональный статус, дыхательная ращения у больных НМКРЛ;
функция и возраст часто являются определяю- – индекс Карновского ниже 60%;
щими факторами при выборе гипофракционно- – операбельность больного НМКРЛ.
го метода лечения для этой группы пациентов Среди включенных в исследование боль-
[5, 15]. К сожалению, отбор пациентов для хи- ных диагноз НМКРЛ в 84% случаев был диагно-
рургической резекции не является стандарт- стирован у мужчин в возрасте старше 60 лет и
ным [8]. только в 16% случаев диагноз НМКРЛ был по-
Цель исследования: дифференцированный ставлен у женщин. Средний возраст пациентов
подход к выбору методики облучения и разра- составил 65±3,2 года, большинство пациентов
ботка протокола лечения больных начальными были старше 68 лет.
стадиями неоперабельного РЛ по клинико- У всех больных клинический диагноз РЛ

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):74-82 Страница 76


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

в правом легком, в 48 случаях (55,8%) против


38 (44,2%), так и в левом легком у 37 больных
(54,9%) против 31(45,1%). Как в правом легком,
так и левом легком, аденокарциномы чаще бы-
ли периферическими, чем центральными –
68,4% против 31,6% и 61,8% против 40,5%
(р>0,05). Для плоскоклеточного РЛ отмечена об-
ратная тенденция – наблюдалось преобладание
центральных форм 67,4% против 31,6% в пра-
вом легком и 59,5% против 38,2% в левом лег-
ком. Опухоли чаще поражали правое легкое
(р=0,03).
Почти все пациенты (n = 151, 98%) стра-
дали конкурирующими (коморбидными) тяже-
лыми заболеваниями сердца. Клинически в 21%
(n = 32) случаев диагностировалась недостаточ-
ность кровообращения I ст., в 63% (n = 97) – II
ст. Ишемическую болезнь сердца имели 57% (n
= 88) пациентов, II функциональный класс сте-
нокардии напряжения – у 83% (n = 128) паци-
ентов, III – у 17% (n = 26) пациентов. Артери-
альную гипертензию верифицировали в 71%
случае (n = 109): II стадия – у 47%, III – у 53%
больных. Перенесенный инфаркт миокарда в
анамнезе и по данным ЭКГ – у 84% пациентов.
Рис. 1. Алгоритм выбора методики лучевой
Ревматический порок сердца – в 5% (n = 8) слу-
терапии.
чаев. Степень выраженности сердечной недо-
статочности у 3-х пациентов – III ст. В трех слу-
подтвержден данными комплексного клинико- чаях у пациентов в анамнезе были перенесен-
инструментального обследования, включающего ные ишемические инсульты с различной степе-
рентгенологические исследования органов нью выраженности неврологического статуса.
грудной клетки, бронхоскопию, спирометрию, С целью выбора адекватного метода ЛТ
МСКТ. При верификации у пациентов данного был разработан алгоритм выбора методики лу-
исследования ССП были использованы методы чевой терапии. Схема алгоритма показана на
высокой достоверности, а именно ЭКГ, тран- рисунке 1.
сторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ). Согласно данному алгоритму пациенты

Таблица №1. Распределение больных НМКРЛ в зависимости от стадии TNM.


Стадия
(TNM-классификация)
Методика лечения IA IB IIA
Т1ab N0M0 Т2a N0M0 Т1ab N1M0
T2b N0M0
Стандартная дистанционная ЛТ (n = 50) 5 (3,2 %) 24 (15,6 %) 21 (13,6 %)
Стереотаксическая конформная дистанционная 6 (3,9 %) 22 (14,3 %) 24 (15,6 %)
ЛТ (n = 52)
Стереотаксическая гипофракционная конформ- 8 (5,2 %) 34 (22,1 %) 10 (6,5 %)
ная дистанционная ЛТ (n = 52)

По результатам гистологического анализа были распределены по трем следующим груп-


опухолевой ткани у пациентов была определена пам:
частота встречаемости следующих гистологиче- • I – контрольная группа (RT). В нее было
ских типов НМКРЛ. В 95 случаев был выявлен включено 50 пациентов с НМКРЛ I–II стадии,
плоскоклеточный рак легкого, что составило которым была проведена 3D-конформная ЛТ со
61,7% от общего количества обследованных па- стандартным фракционированием РОД (разо-
циентов. Аденокарцинома выявлена у 38,3% вая очаговая доза) = 2 Гр, 5 раз в неделю СОД
пациентов. В настоящем исследовании не- (суммарная очаговая доза) = 60–64 Гр;
сколько чаще определялся периферический РЛ • II – основная группа (SRT). В данную

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):74-82 Страница 77


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

группу по результатам отбора было включено 52 не визуализируется ни в одном измерении) или


пациента с НМКРЛ I–II стадии, которым была частичный (уменьшение облучаемого объѐма
проведена стереотаксическая 3D-конформная опухоли на 50% и больше от общего объема
дистанционная радиотерапия с фракциониро- первичной опухоли), регресс опухоли, стабили-
ванием в РОД = 2,5–4,0 Гр, 5 раз в неделю СОД зация (изменение облучаемого объѐма первич-
= 70 Гр с использованием системы АВС (актив- ной опухоли в пределах ±25%), или прогресси-
ный контроль за дыханием); рование (увеличение облучаемого объѐма пер-
• III – основная группа (SBRT), в которую вичной опухоли на 25% и больше).
также было включено 52 пациента с НМКРЛ I–II Показатель динамики облучаемого объѐма
стадии, которым была проведена стереотакси- оценивался после выполнения контрольной
ческая 3D-конформная дистанционная радио- МСКТ с контрастом через каждые 3, 6, 12 ме-
хирургия, высокодозное гипофракционирова- сяцев или в случае ухудшения по показаниям, в
ние РОД = 15–18 Гр за фракцию, 3 процедуры течение всего периода наблюдения.
СОД = 45–54 Гр с использованием системы АВС Ограничение токсичности для органов в
(активный контроль за дыханием). зоне риска. При конвенциональной фракцион-
В сформированных группах распределе- ной ЛТ риск пневмонита коррелирует с V20 (до-
ние больных НМКРЛ распределились в зависи- ля в процентах от общего объема легкого, полу-
мости от стадии TNM, что отображено в таблице чающая дозу более 20 Гр), V13, MLD (средняя
1. доза по легкому) и Veff (эффективный объем

Таблица №2. Основные принципы оконтуривания.

Оконту- Правое и левое легкое, пищевод, сердце, спинной мозг, аорта, трахея,
ривание: л/у средостения, GTV, CTV, PTV, PTVnod, PTV2cm (для ABC+SABR).
Оконтуривается, исходя из границ позвоночного канала, и должен быть
Спинной обрисован, начиная, как минимум, на 10 см выше границы PTV (или 4 см от грани-
мозг цы PTVnod) и заканчивая на 10 см ниже границы PTV (или 4 см от границы
PTVnod).
Оконтуривается в средостении и должен быть обрисован, начиная, как минимум, на
Пищевод 10 см выше верхней границы PTV (или 4 см от границы PTVnod) и заканчивая на 10
см ниже границы PTV (или 4 см от границы PTVnod).
Сердце оконтуривается вместе с перикардом. Верхняя граница для оконтуривания
Сердце начинается на уровне нижней стороны дуги аорты (аорто-легочное окно) и продле-
вается книзу до верхушки сердца.
Правое и левое легкое необходимо оконтурить единой структурой,
Легкие
используя легочные окна, исключая GTV, трахею и бронхи.
PTV2cm PTV+2 см во всех направлениях, только для ABC+SABR

Как видно из таблицы, в каждой из групп легких) [9, 14]. Наиболее объективный пара-
с различным режимом ЛТ преобладала IВ ста- метр, предсказывающий развитие пневмонита
дия, у 80 больных (52%). Наблюдается равно- на основе дозы за фракцию, не известен, V20
мерное распределение этой категории пациен- считается наиболее подходящим.
тов по всем 3 сформированным группам. Клиническая токсичность оценивалась со-
Анализ выживаемости заключался в оцен- гласно предложенной классификации общих
ке общей и безрецидивной выживаемости. Об- критериев токсичности (RTOG, 2006, верс. 3.0).
щая и безрецидивная выживаемости оценива- Лучевая терапия проводилась на стерео-
лись как срок от даты окончания лечения до таксическом комплексе, на базе линейного
даты возникновения клинического события ускорителя Elekta Axesse.
(смерть, рецидив) или даты последнего наблю- Протокол предлучевой подготовки вклю-
дения. чал в себя МCКТ, топометрическое исследова-
Для оценки реакции пациента на облуче- ние, которое проводилось на 16-срезовом МСКТ
ние использовался критерий Макдональдса, ко- сканере Toshiba LB (Япония) с контрастирова-
торый ранее применялся в нейроонкологии нием. В работе использовались различные
[15,19]. Рентгенографический контроль произ- устройства для фиксации пациентов (в основ-
водился по КТ-сканам на 3-м месяце по следу- ном T-образная перекладина). Пациент распо-
ющим критериям: полный (опухолевый процесс лагался на спине с отведением рук за голову. На

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):74-82 Страница 78


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

этапе предлучевой подготовки было выполнено контролировать точность и воспроизведение


МСКТ в двух сериях на свободном дыхании и укладок.
серия исследований при помощи системы ак- Результаты и обсуждение.
тивного контроля за дыханием (ABC – active Оценка локального ответа после лучевого
breathing coordinator). лечения была проведена во всех 154-х наблю-
Оконтуривание и совмещение изображе- дениях. У пациентов, у которых отсутствовали
ний проводилось на станции оконтуривания данные контрольных МСКТ, результаты лечения
Focal Pro, расчѐт лечебного плана – на плани- оценивались только по данным рентгенографии
рующей системе Ergo++. GTV (внутренний объ- лѐгких и общей выживаемости.
ем мишени) были очерчены согласно данных Частота локального контроля была наибо-
визуализации и атласов RTOG. лее высокой в 3-й группе (через 3 мес) – 93,7 %,

Таблица №3. Границы клинических отступов.

Клинические отступы: RT SRT+ABC SBRT+ABC


По границе визуали- По границе визуа- По границе визуа-
GTV
зации лизации лизации
CTV(см) 1,0 0,5 =GTV

PTV (см) PTV= 2,5Σ+0,7σ a)


a)
В формуле Σ – систематическая ошибка, а σ – случайная ошибка в определении положения мишени облучения.

Условием обеспечения единообразия при а I и II группах 66,0% и 82,6%, соответственно.


оценках реакций на лечение и выживаемость В ранние сроки, непосредственно после
было использование одинаковых принципов ЛТ – улучшение состояния отмечено у 12 (7,8%)
оконтуривания, которые перечислены в таблице пациентов с IA и 40 (26,0%) пациентов с IB ста-
2. дией, 18 (11,7%) больных со IIA стадией, что
Границы клинических и физических от- выражалось в достижении ремиссии опухолево-
ступов, используемых в работе, представлены в го процесса (отсутствие признаков увеличения
таблицах 3, 4. объема опухоли или снижение объема опухоли

Таблица №4. Клинические отступы PTV в зависимости от расположения опухоли и


режима задержки дыхания.

S,см I,см A,см P,см L,см R,см


Верхняя и средняя
1,0 1,5 1,5 1,0 1,0 1,0
доля

Нижняя доля 2,0 3,0 2 1,5 1,5 1,5


ABC+Верхняя и
0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
средняя доля
ABC+Нижняя
1,0 1,0 0,7 0,7 0,7 0,7
доля
Облучение проводилось инновационной уже во время лечения), снижении клинических
методикой VMAT (Volumetric Modulated Arc признаков, таких как кашель, повышение тем-
Therapy) – ротационное объемно- пературы, общую утомляемость.
модулированное облучение. В охвате PTV стре- Мы проследили общую и безрецидивную
мились достичь единообразия и сопоставимо- выживаемость больных НМКРЛ с сопутствую-
сти, согласно заданным лечебным планам с учѐ- щей ССП в зависимости от варианта лучевой
том подвижности самого органа и его струк- терапии (Рис. 2).
турной неоднородностью. Наличие системы При сравнении кривых выживаемости
контроля по изображению (IGRT) позволило методом Каплан-Мейера отмечено, что во всех

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):74-82 Страница 79


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

группах больных, получивших ЛТ, достигнута Острых лучевых реакций и осложнений,


медиана выживаемости в 31 мес. от начала ЛТ, связанных с облучением по шкале RTOG (2006,
при общем периоде наблюдения 46 мес. Разли- верс. 3.0) III-V стадии, не было. Поздние луче-
чия между кривыми общей выживаемости ока- вые осложнения во всех трех группах II–III ст.
зались статистически не значимы (р=0,7742). согласно шкале (LENT SOMA, 1995) были выяв-
Медиана безрецидивной выживаемости от лены у 15-ти пациентов (11,9 %). В случаях, ко-
начала ЛТ, составила 26 мес. при общем перио- гда опухоль расположена в непосредственной
де наблюдения 38 мес. Различия между кривы- близости от корня легкого, в первую очередь
ми безрецидивной выживаемости статистиче- следует обращать внимание на лучевую нагруз-
ски не значимы (р=0,392). При сравнении кри- ку медиастинального отдела. Надо отметить,
вых выживаемости без летальных исходов, обу- что у 128-ми пациентов (83,3 %) не было выяв-
словленных ССП отмечено, что медиана безре- лено значительных нарушений гемодинамики
цидивной выживаемости от начала ЛТ, соста- или декомпенсации сердечно-сосудистой си-
вила 21 мес. при общем периоде наблюдения 26 стемы, потребовавших прервать лечение. У 4-х
мес. Различия без существенных различий меж- пациентов нарушение ритма, изменение гемо-
ду кривыми безрецидивной выживаемости динамики возникали через несколько недель
(р=0,392). после лучевого лечения. Эти осложнения носили

Рис. 2. Общая и безрецидивная выживаемость больных НМКРЛ с сопутствующей ССП в зависимо-


сти от варианта лучевой терапии.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):74-82 Страница 80


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

обратимый характер и купировались приемом гическим вмешательством.


стандартных кардиотропных, гипотензивных Заключение.
препаратов. Был выявлен единичный случай 1. Стереотаксическая конформная ди-
развития лучевого эзофагита на фоне проводи- станционная лучевая терапия с активным кон-
мой высокодозной гипофракционной ЛТ злока- тролем за дыханием начальных стадий заболе-
чественного образования в верхней доле легко- вания НМКРЛ является предпочтительной у
го. Также в 1-м случае при проведении высоко- больных с тяжелыми сопутствующими заболе-
дозного (III-SBRT) облучения периферического ваниями сердечно-сосудистой и дыхательной
очага, расположенного субплеврально в заднем систем пожилой и старческой группы, имею-
(S10) сегменте нижней доли левого легкого, бы- щих противопоказания к оперативному лече-
ла выявлена эритема II st. подкожной клетчат- нию.
ки в проекции облучения. 2. При сравнении непосредственных ре-
В данном исследовании было отмечено, зультатов лечения с применением методов
что проведение высокодозного гипофракцио- стандартной лучевой терапии, стереотаксиче-
нированного облучения дает непосредственные ского динамического фракционирования в со-
результаты эффективности, сопоставимые с четании с активным контролем за дыханием и
хирургическим вмешательством. По данным методом стереотаксической высокодозной ги-
публикуемой литературы [2, 3, 13] данный ме- пофракционной радиотерапии установлено
тод позволяет достигать более эффективного наличие объективного локального ответа на ле-
клинического и рентгенологического контроля чение во всех трех группах. Частота локального
над опухолью, не увеличивая при этом в ран- контроля на 3 месяце наблюдения была наибо-
нем постлучевом периоде нагрузку, на уже лее высокой в группе стереотаксической радио-
скомпрометированную тяжелой кардиологиче- хирургии – 93,7%, а I и II группах 66,0% и
ской патологией сердечно-сосудистую систему. 82,6%, соответственно. Получен наименьший
Метод активного контроля экскурсии лег- процент проявления лучевых реакций и ослож-
кого обеспечивает точность укладки и воспро- нений после проведения курса лучевой терапии
изводимость, тем самым снижая риск локоре- при стереотаксических методиках облучения.
гионарного прогрессирования при проведении 3. Разработанный протокол проведения
стереотаксического облучения легкого у вклю- стереотаксической радиотерапии и радиохи-
ченных в исследование больных. рургии у больных НМКРЛ характеризовался
Разработанный протокол проведения сте- снижением лучевой нагрузки на органы средо-
реотаксической радиотерапии и радиохирургии стения и ткань легкого при сохранении адек-
у больных НМКРЛ эффективно снижает луче- ватного противоопухолевого ответа.
вую нагрузку на органы средостения и ткань
легкого, сохраняя противоопухолевый ответ,
сопоставимый в группе радиохирургии с хирур-

Список литературы:
1. Арсеньев А. И. Адъювантная химиотерапия и лучевая 8. Немелкоклеточный рак легкого: рекомендации Нацио-
терапия операбельного немелкоклеточного рака легкого. нальной онкологической сети (NCCN, версия 2.2006). Пер. D.
Практическая онкология. 2006; 7(3): 154–160. S. Ettinger [et al.]. The NCCN 2.2006. Non-small cell lung cancer
2. Аникеева О. Ю., О. А. Пашковская, П. В. Филатов. Выбор guideline. Available at:
дозы у больных раком легкого с сопутствующей сердечносо- http://www.oncology.ru/specialist/treatment/standards/thora
судистой патологией. Украинский радиологический жур- cobdominal/not_fine_cell_cancer_lung.pdf
нал. 2013; 2: 152–154. 9. Aoki T., Nagata Y., Negoro Y. et al. Evaluation of lung injury
3. Аникеева О.Ю., Самойлова Е.А., Филатов П.Ф. и др. Ме- after three-dimensional conformal stereotactic radiation therapy
тодика высокодозной гипофракционной стереотаксической for solitary lung tumors: CT appearance. Radiology. 2004; 230
лучевой терапии для злокачественных опухолей легкого. (1): 101–108.
Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012; 4: 61- 10. Arvidson N.B., Khuntia D., Tomé W.A. Dose escalation model
66. for limited-stage small-cell lung cancer. Radiother Oncol. 2009;
4. Грушко Я. М. Рак лѐгкого и его профилактика. Вопросы 91(3): 379–385.
онкологии. 2005; 5: 624–633. 11. Crino L., Weder W., van Meerbeeck J., Felip E. Клинические
5. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и др. Хирур- рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюде-
гическое лечение больных раком легкого с тяжелыми со- нию при начальных и местнораспространенных стадиях
путствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). Минимальные
Хирургия. 2010; 8: 4–11. клинические рекомендации Европейского общества меди-
6. Дударев А. Л. Лучевая терапия. Л., Медицина, 1988. 192 цинской онкологии (ESMO): пер. с англ. ESMO Guidelines
с. Working Group. М., Издательская группа РОНЦ им. Н. Н.
7. Кузин М. И., Чистова М. А. Опухоли. М., Медицина, 2003. Блохина РАМН. 2010: 155–169.
214 с. 12. Grimm J., LaCouture T., Croce R. et al. Dose tolerance limits

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):74-82 Страница 81


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

and dose volume histogram evaluation for stereotactic body artery disease after radiation therapy for Hodgkin's lymphoma :
radiotherapy. J Appl Clin Med Phys. 2011; 12(2): 3368–3393. coronary CT angiography findings and calcium scores in nine
13. Iyengar P., Westover K., Timmerman R.D. Stereotactic abla- asymptomatic patients. AJR Am J Roentgenol. 2008; 191(1): 32–
tive radiotherapy (SABR) for non-small cell lung cancer. Semin 37.
Respir Crit Care Med. 2013; 34(6): 845–854. 18. Timmerman R., McGarry R., Yiannoutsos C. et al. Excessive
14. Leter E.M., Cademartiri F., Levendag P.C. et al. Four- toxicity when treating central tumors in a phase II study of ste-
dimensional multislice computed tomography for dertermination reotactic body radiation therapy for medically inoperable early-
of respiratory lung tumor motion in conformal radiotherapy. Int J stage lung cancer. J Clin Oncol. 2006; 24(30): 4833–4839.
Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 62(3): 888–892. 19. Wen PY, Macdonald DR, Reardon DA et al. Updated re-
15. Macdonald D, Cascino T, Schold SJ et al. Response criteria sponse assessment criteria for high-grade gliomas: response
for phase II studies of supratentorial malignant glioma. J Clin assessment in neuro-oncology working group. J Clin Onco.
Onco.1990; 8: 1277–1280. 1990; 28(11): 1963-1972.
16. Prokakis C., Koletsis E., Apostolakis E. et al. Combined 20. Wright G, Manser RL, Byrnes G et al. Surgery for non-small
heart surgery and lung tumor resection. Med Sci Monit. 2008; cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of ran-
14(3): CS17–CS21. domized controlled trials. Thorax. 2006; 61: 597–603.
17. Rademaker J., Schoder H., Ariaratnam N.S. et al. Coronary

References:
1. Arsentev A.I. Adjuvant chemotherapy and radiation therapy 14. Leter E.M., Cademartiri F., Levendag P.C. et al. Four-
for resectable non-small cell lung cancer. Practical oncology. dimensional multislice computed tomography for dertermination
2006; 7(3): 154–160 (in Russian). of respiratory lung tumor motion in conformal radiotherapy. Int J
2. Anikeeva O.Yu., Pashkovskaya O.A., Filatov P.V. Dose selec- Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 62(3): 888–892.
tion in lung cancer patients with cardiovascular diseases. 15. Macdonald D, Cascino T, Schold SJ et al. Response criteria
Ukrainskij radiologicheskij zhurnal. 2013; 2: 152–154. (in Rus- for phase II studies of supratentorial malignant glioma. J Clin
sian). Onco. 1990; 8: 1277–1280.
3. Anikeeva O.Yu. Samoylova E.A., Filatov P.V. et al. High dose 16. Prokakis C., Koletsis E., Apostolakis E. et al. Combined
stereotactic radiation therapy for malignant lung tumors. heart surgery and lung tumor resection. Med Sci Monit. 2008;
Patologiya krovoobrascheniya i kardiohirurgiya. 2012; 4: 61-66. 14(3): CS17–CS21.
(in Russian) 17. Rademaker J., Schoder H., Ariaratnam N.S. et al. Coronary
4. Grushko Ya. M. Lung cancer and its prevention. Voprosy artery disease after radiation therapy for Hodgkin's lymphoma :
onkologii. 2005; 5: 624–633. (in Russian). coronary CT angiography findings and calcium scores in nine
5. Davydov M.I., Akchurin R.S., Gerasimov S.S. et al. Surgery of asymptomatic patients. AJR Am J Roentgenol. 2008; 191(1): 32–
patients with lung cancer and severe cardiovascular diseases. 37.
Khirurgiya. 2010; 8: 4–11. (in Russian). 18. Timmerman R., McGarry R., Yiannoutsos C. et al. Excessive
6. Dudarev A.L. Radiotherapy. L., Medicina, 1988. 192 p. (in toxicity when treating central tumors in a phase II study of ste-
Russian). reotactic body radiation therapy for medically inoperable early-
7. Kuzin M.I., Chistova M.A. Tumors. М., Меdicina, 2003. 214 с stage lung cancer. J Clin Oncol. 2006; 24(30): 4833–4839.
(in Russian). 19. Wen PY, Macdonald DR, Reardon DA et al. Updated re-
8. Non-small cell lung cancer guideline. (NCCN, версия 2.2006). sponse assessment criteria for high-grade gliomas: response
Transl. D. S. Ettinger [et al.]. The NCCN 2.2006. Available at: assessment in neuro-oncology working group. J Clin Onco.
http://www.oncology.ru/specialist/treatment/standards/thora 1990; 28 (11): 1963-1972.
cobdominal/not_fine_cell_cancer_lung.pdf 20. Wright G, Manser RL, Byrnes G et al. Surgery for non-small
9. Aoki T., Nagata Y., Negoro Y. et al. Evaluation of lung injury cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of ran-
after three-dimensional conformal stereotactic radiation therapy domized controlled trials. Thorax. 2006; 61: 597–603.
for solitary lung tumors: CT appearance. Radiology. 2004; 230
(1): 101–108.
10. Arvidson N.B., Khuntia D., Tomé W.A. Dose escalation model
for limited-stage small-cell lung cancer. Radiother Oncol. 2009;
91(3): 379–385.
11. Crino L., Weder W., van Meerbeeck J., Felip E. Early stage
and locally advanced (non-metastatic) non-small-cell lung can-
cer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment
and follow-up. Ann Oncol. 2010; 5(Suppl): 103-15. doi:
10.1093/annonc/mdq207.
12. Grimm J., LaCouture T., Croce R. et al. Dose tolerance limits
and dose volume histogram evaluation for stereotactic body
radiotherapy. J Appl Clin Med Phys. 2011; 12(2): 3368–3393.
13. Iyengar P., Westover K., Timmerman R.D. Stereotactic abla-
tive radiotherapy (SABR) for non-small cell lung cancer. Semin
Respir Crit Care Med. 2013; 34(6): 845–854.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):74-82 Страница 82


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

МАСТЕР-КЛАСС

ПРОГРАММЫ КОМПЛЕКСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ЛУЧЕВЫХ


МЕТОДОВ ПРИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ».
ВОЗМОЖНОСТИ И ЗНАЧЕНИЕ ОБЗОРНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ

Д.м.н., профессор Береснева Эра Арсеньевна

К
НИИ скорой по-
акие диагностические возможности несет в себе рентгенологическое исследо-
мощи им. Н. В.
вание при клинической картине «острый живот»? Какие последовательности
Склифосовского
диагностических методов целесообразно использовать при той или иной кли-
Москва, Россия.
нической картине? Какие острые хирургические заболевания органов брюшной полости
возможно диагностировать благодаря данным алгоритмам? Какие рентгенологические
симптомы позволяют врачу поставить верный диагноз? На эти и другие вопросы дает
ответ сегодняшний мастер-класс.

Ключевые слова: рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ.

THE PROGRAMM FOR COMPREHENSIVE USE OF VARIOUS RADIOLOGICAL


METHODS IN CASE OF "ACUTE ABDOMEN". POSSIBILITIES AND IMPORTANCE OF
PLAIN X-RAY EXAMINATION

MD, Professor Beresneva Era Arsenievna

W
hat diagnostic abilities contains the x-ray examination in case of "acute abdo- N.V. Sklifosovskiy Sci-
men"? What sequences of diagnostic methods are expedient in different clinical entific research institu-
patterns? Which acute surgical-treated diseases of abdominal organs may be di- tion.
agnosed using these algorithms? What radiological symptoms help doctor to put a correct Moscow, Russia.
diagnosis? These and other questions are discussed in today's master class.

Keywords: Radiography, ultrasound, CT, MRI.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):83-84 Страница 83


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Для просмотра мастер-класса перейдите на сайт:


https://rejr.ru/nineteenth_nomer/master-class.html

Мастер-класс.
ПРОГРАММЫ КОМПЛЕКСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ЛУЧЕВЫХ
МЕТОДОВ ПРИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ». ВОЗМОЖНОСТИ И ЗНАЧЕНИЕ
ОБЗОРНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Для запуска презентации нажмите на любое место в области презентации, чтобы она загрузилась (если Вы про-
сматриваете журнал в окне браузера, то вначале сохраните журнал к себе на компьютер и откройте его с ло-
кального диска, иначе презентация не пойдет).

1) Используйте кнопки влево и вправо в левом нижнем углу страницы для перемещения по слайдам.
2) Каждая презентация сопровождается текстовым или звуковым комментарием автора. Включите в верхнем левом
углу третью вкладку – ЗАМЕТКИ. Следите за текстом автора при переключении презентации на новый слайд. Если
презентация сопровождается звуком, то отрегулируйте уровень звука, нажав на иконку динамика.
3) Чтобы включить полноэкранный просмотр презентации достаточно нажать левой кнопкой мыши на правую ниж-
нюю клавишу перехода в полноэкранный режим.

Если у Вас не отображается мастер-класс – установите Adobe Flash Player:


http://get.adobe.com/ru/flashplayer/

Внимание! Презентация защищена авторскими правами. Полное или частичное копирование материала запре-
щено, без предварительного согласия авторов.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):83-84 Страница 84


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ШЕИ: АНЕВРИЗМА СОННОЙ АРТЕРИИ


И АБСЦЕСС МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Жестовская С.И., Евдокимова Е.Ю., Лебедева Е.В., Тюменцев Н.В.

А ктуальность диагностики объемных образований шеи обусловлена как много-


образием нозологического ряда, так и отсутствием специфической клиниче-
ской картины.
Цель. Отметить клинические особенности объемных образований шеи таких,
как аневризма сонной артерии и абсцесс мягких тканей, а также характеристики луче-
ГБОУ ВПО «Краснояр-
ский государственный
медицинский универ-
ситет им. проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого»
вых методов диагностики (УЗИ, КТ). Минздрава России.
Материалы и методы. Приведены данные литературы и собственное наблюдение г. Красноярск, Россия.
редко встречающейся гигантской аневризмы общей и внутренней сонных артерий, аб-
сцесса мягких тканей шеи, протекающих под «маской» онкологических заболеваний.
Результаты. Окончательный диагноз верифицирован данными гистологического
исследования по результатам оперативного вмешательства. Описана лучевая семиотика
выявленной патологии, отмечены преимущества и ограничения методов в дифферен-
циальной диагностике объемных образований шеи.
Выводы. Исследование показало важность полноценного обследования данной
группы пациентов имеющимися в арсенале методами лучевой диагностики, что обу-
словлено многообразием нозологического ряда, отсутствием специфической клиниче-
ской картины и анатомической особенностью строения области шеи.

Ключевые слова: аневризма сонной артерии, абсцесс мягких тканей шеи,


ультразвуковая диагностика, компьютерная томография.

THE MASSES OF THE NECK: CAROTID ARTERY ANEURYSM AND


ABSCESS OF THE SOFT TISSUES

Zhestovskaya S.I., Evdokimova E.Y., Lebedeva E.V., Tiumentcev N.V.

T he importance of the neck masses diagnostics is determined due to both nosologi-


cal variety and the absence of specific clinical patterns.
Purpose. To provide clinical features of the neck masses such as carotid arteries
aneurism and soft tissues abscess, as well as characteristics of radiological methods (ultra-
sound, CT).
SBEI «Krasnoyarsk state
medical University
named after prof. V. F.
Voyno-Yasenetsky» de-
partment of the Ministry
Materials and Methods. The provided literature data and case studies focus on un- of Healthcare of the Rus-
common gigantic aneurism of common and internal carotid arteries, abscess of soft tissues sian Federation.
of the neck, that cause the clinical simulation of oncology disease. Krasnoyarsk, Russia.
Results. The final diagnosis was verified with the help of the histological study after
the surgical treatment. The article described radial semiotics of the identified disorders,
highlights advantages and limitations of methods of differential diagnostics considering
mass of the neck.
Conclusion. The research revealed the necessity of full-scale examination of the pa-
tients using all available radiological methods. This is determined by the variety of nosology
aspects, absence of specific clinical pattern, and anatomical features of the neck.

Keywords: aneurysm of the carotid artery, abscess of the soft tissues of the neck, ul-
trasound, computed tomography.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):85-89 Страница 85


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

К объемным образованиям шеи относят-


ся врожденные пороки развития, вос-
палительные и опухолевые поражения,
актуальность диагностики которых обусловлена
как многообразием нозологического ряда, так и
определяется сочетанием диагностических воз-
можностей лучевых методов, что позволяет по-
ставить правильный диагноз в 100% случаев.
Нами представлены 2 клинических случая объ-
емных образований шеи – гигантская аневриз-
отсутствием специфической клинической кар- ма общей и внутренней сонной артерий и аб-
тины. Основными методами диагностики пато- сцесс мягких тканей шеи, протекающие под
логических образований шеи являются лучевые «маской» онкологических заболеваний.
методы исследования (УЗИ, МСКТ, МРТ), позво- Клинический случай №1.
ляющие определить размеры, характер образо- Больной, 58 лет, поступил в отделение че-
вания (воспалительный, опухолевый или сосу- люстно-лицевой хирургии 20.05.2014 года с
дистый), дать точную локализацию и взаимоот- жалобами на опухолевидное болезненное обра-
ношение с окружающими тканями. Эффектив- зование на шее слева. Из анамнеза: пациент
ность диагностики объемных образований шеи наблюдался в психоневрологическом интернате

Рис. 1. Рис. 2.

Рис. 1. УЗИ мягких тканей шеи, поперечное Рис. 2. УЗИ мягких тканей шеи, панорамное
сканирование образования. сканирование образования.

Рис. 3. Рис. 4.

Рис. 3. МСКТ мягких тканей шеи с болюсным Рис. 4. МСКТ мягких тканей шеи, МПР.
контрастным усилением, МПР.
Частично тромбированная аневризма левой общая
сонная артерия (ОСА) и внутренняя сонная артерия
(ВСА), стеноз левой ВСА в устье до 70%.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):85-89 Страница 86


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

по поводу деменции; год назад появились при- вой ОСА и ВСА явился атеросклероз.
пухлость на шее, осиплость голоса, прогресси- Клинический случай №2.
рующая афазия. Больной обследован на амбу- Больная, 78 лет, 08.12.2014 года обрати-
латорном этапе узкими специалистами (отола- лась к ЛОР-врачу с жалобами на наличие опухо-
рингологом, хирургом-эндокринологом, врачом- левидного образования на шее слева, которое
онкологом), проведено УЗИ (03.03.2014 г.): дан- появилось после переохлаждения в начале но-
ные за объемное образование мягких тканей ября 2014 года. Со слов больной, ранее в поли-
шеи с признаками слабо выраженной васкуля- клинике по месту жительства была проведена
ризации. При выполнении тонкоигольной аспи- диагностическая пункция для исключения он-
рационной биопсии патологического образова- козаболевания (результаты не представлены).
ния получено 60 мл лизированной крови (в ма- После пункции отмечалось резкое увеличение
териале кистозно-геморрагическая жидкость, образования в размерах и повышение темпера-
роговые чешуйки). Таким образом, по результа- туры тела, по данным УЗИ от 19.11.2014 г.: ти-
там амбулаторного обследования данных за он- реомегалия, лимфаденит. На момент осмотра:
копатологию не выявлено. отек в области шеи слева, выраженная гипере-
При поступлении в стационар: на боковой мия кожных покровов, пальпируется плотное
поверхности шеи слева пальпируется болезнен- болезненное образование до 8 см в диаметре, в
ное бугристое опухолевидное образование 10*12 анализах крови: сдвиг лейкоцитарной формулы
см, в анализах крови: сдвиг лейкоцитарной влево. При проведении УЗИ: по левой, передне-
формулы влево. Проведена тонкоигольная диа- боковой поверхности шеи выявлено образова-
гностическая пункция: получено 15 мл лизиро- ние размерами 6,0х5,0х2,4 см, неоднородной
ванной крови. структуры с гипоэхогенными включениями в
При ультразвуковом исследовании мяг- центре, с нечеткими контурами, капсула обра-
ких тканей шеи, позади кивательной мышцы зования четко не дифференцируется. При ЦДК
выявлено образование овальной формы с не- образование аваскулярное, кроме того отмеча-
ровными контурами, протяженностью от верх- ется увеличение диаметра и отсутствие ком-
ней трети шеи до средней трети ключицы, раз- прессии левой внутренней яремной вены, про-
мерами 8,7*5,1*5,3 см. Структура образования тяженностью около 3 см, без признаков крово-
гетерогенная, на одну треть жидкостная, с тока. По результатам УЗИ высказано предполо-
плотными стенками неравномерной толщины и жение о воспалительном характере образова-
массивным неоднородным пристеночным ком- ния, окклюзирующем тромбозе левой внутрен-
понентом, при ЦДК аваскулярное (рис. 1, рис. ней яремной вены.
2). МСКТ мягких тканей шеи с болюсным
Образование интимно прилежит к задне- контрастным усилением: в мягких тканях шеи
латеральной стенке левой ОСА и ВСА. Контуры слева, между подкожно-жировой клетчаткой и
стенок артерий нечеткие, размытые, при ДС с левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей,
ЦДК сосуды деформированы, просвет ВСА су- определяется зона неоднородной пониженной
жен до 65%. В бифуркации левой ОСА визуали- (с участками жидкостной) плотности, с неров-
зируется концентрическая, гетерогенная, каль- ными нечеткими контурами, размерами до
цинированная атерома протяженностью 17 мм, 5,9х4,9х2,5 см, слабо накапливающая кон-
переходящая на устье левой ВСА. По результа- трастное вещество по периферии в артериаль-
там УЗИ высказано предположение об ане- ную и отсроченную фазы. Прилежащие мягкие
вризме левой ОСА и ВСА с частичным тромби- ткани инфильтрированы, левая доля щитовид-
рованием просвета. ной железы слегка оттеснена патологическим
Пациенту проведена МСКТ мягких тканей образованием (рис. 6, рис. 7).
шеи с болюсным контрастным усилением, ре- Кровоток в брахиоцефальных артериях
зультаты которой подтвердили частично тром- сохранен. В левой внутренней яремной вене, на
бированную аневризму левой ОСА и ВСА, сте- уровне образования, определяется дефект
ноз левой ВСА в устье до 70%. (рис. 3 – рис.5). наполнения, продолжительностью до 3 см (Рис.
При выполнении оперативного вмеша- 8).
тельства: в области бифуркации ОСА выявлена Диагноз: абсцесс мягких тканей шеи сле-
ножка аневризмы шириной до 3 см, аневризма ва, тромбоз левой внутренней яремной вены
тромбирована, диаметром до 8 см, без пульса- (результаты подтверждены данными оператив-
ции, с латеральным распространением под ки- ного вмешательства).
вательную мышцу. Произведена резекция ане- Результаты и их обсуждение.
вризмы, пластика левой общей сонной и внут- Аневризма экстракраниального отдела
ренней артерий аутовенозной заплатой на про- сонных артерий (СА) – редко встречающееся
тяжении 4,5 см, эверсионная эндартерэктомия заболевание, составляющее 0,4-4% всех ане-
из ВСА. По данным патогистологического ис- вризм периферических артерий, частота разви-
следования причиной развития аневризмы ле- тия аневризм внутренней сонной артерии (ВСА)

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):85-89 Страница 87


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

диагностируется в 1-2% всех заболеваний сон- вризмы СА является разнообразие симптомов,


ных артерий [1, 2, 3]. Аневризмой экстракра- как местных (наличие пульсирующего образо-
ниального отдела ВСА считают локальное уве- вания, боли в области шеи, дисфагия, дисфо-
личение диаметра более 50% (диаметр ВСА в ния), так и отдаленных, в виде повреждений
среднем отделе 0,55±0,06 см у мужчин и ЦНС (транзиторные ишемические атаки, симп-
0,49±0,07 см у женщин, в устье (bulbus) томы компрессии близлежащих к аневризме
0,99±0,10 см у мужчин и 0,92±0,10 см у жен- нервных стволов, симпатических сплетений) [1,
щин) [4]. 4]. Причинами развития аневризмы СА являют-
Особенностью клинической картины ане- ся травматическое повреждение, инфекции,

Рис. 5. Рис. 6.

Рис. 5. МСКТ мягких тканей шеи, 3D- рекон- Рис. 6. МСКТ мягких тканей шеи с болюсным
струкция. контрастным усилением, МПР.
Слева в мягких тканях определяется зона неоднород-
ной пониженной (с участками жидкостной) плотности,
с неровными нечеткими контурами, размерами до
5,9х4,9х2,5 см.

Рис. 7. Рис. 8.

Рис. 7. МСКТ мягких тканей шеи с болюсным Рис. 8. МСКТ мягких тканей шеи с болюсным
контрастным усилением, аксиальная проекция. контрастным усилением, МПР.
В левой внутренней яремной вене, на уровне образо-
вания, определяется дефект наполнения, продолжи-
тельностью до 3 см.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):85-89 Страница 88


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

сифилис, системные поражения соединитель- поэтому в случаях затруднения дифференци-


ной ткани, фибромускулярная дисплазия и альной диагностики, а также для уточнения то-
предшествующие операции в этой зоне, однако пической диагностики и определения точного
большинство авторов признают атеросклероз соотношения этих изменений с окружающими
наиболее частой причиной развития данного тканями и сосудисто-нервным пучком прибе-
заболевания [2, 4, 5]. Из-за высокого риска гают к КТ (МРТ). Так, по данным Vural C. at all
развития тромбоэмболических осложнений со (2003), при диагностике абсцессов и флегмон в
стороны головного мозга и угрозы разрыва ане- области шеи точность КТ составляет 93%, чув-
вризмы единственным и эффективным мето- ствительность – 98%, специфичность – 86% [7].
дом лечения аневризмы экстракраниального В нашем наблюдении трудности диагностики
отдела сонных артерий является реконструк- были обусловлены нехарактерными для воспа-
тивная операция с восстановлением артериаль- лительного образования эхографическими при-
ного кровотока. В нашем наблюдении пред- знаками (отсутствие капсулы и жидкостного
ставлен редкий случай гигантской аневризмы компонента). Использование в диагностическом
ОСА и ВСА размерами 8,0 см, отсутствие зна- алгоритме КТ позволило уточнить диагноз и
чимого признака – пульсации, а наличие психо- провести своевременное лечение.
неврологического заболевания в совокупности Таким образом, сочетание ультразвуково-
вызвало определенные трудности диагностики го исследования и КТ мягких тканей шеи явля-
на догоспитальном этапе. ется ценным методом диагностики объемных
Среди работ, посвященных диагностике образований шеи, в т. ч. гигантской аневриз-
объемных образований шеи, в частности воспа- мы сонных артерий, несмотря на нетипичные
лительного характера, многие авторы подчер- клинико-ультразвуковые данные и позволяет
кивают высокую чувствительность ультразву- провести дифференциальную диагностику с
кового метода исследования [6]. И, тем не ме- опухолевым и воспалительным характером по-
нее, остаются открытыми вопросы дифферен- ражения мягких тканей шеи.
циальной диагностики воспалительных заболе-
ваний и опухолевых образований головы и шеи,

Список литературы:
1. Гавриленко А.В., Синявин Г.В. Хирургическое лечение 2007; 1: 15-18.
больных с аневризмами сонных артерий. Хирургия. Журнал 5. Сухов М. Н., Дроздов А. В., Поляев Ю. А., Гарбузов Р. В.,
им. Н.И. Пирогова. 2012; 1: 15-18. Мосин А. В., Кобяцкий А. В., Лывина И. П., Соборнова А. М.,
2. Goldstone J. Aneurysms of the extracranial carotid artery. Исаева М. В., Нажимов В. П. Аневризма внутренней сонной
Vascular surgery. Ed. R. B. Rutherford. 6 th ed. Philadelphia, артерии. Детская хирургия. 2010; 2: 52-53.
Elsevier Saunders, 2005: 2052–2064. 6. Вуйцик Н.Б. Современное состояние диагностики воспа-
3. Аракелян В.С., Гамзаев Н.Р., Гидаспов Н.А., Колесников лительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных
Я.Г., Барыкин Ю.С., Шумилина М.В., Колесник Д.И., Серов образований головы и шеи. Вестник российского научного
Р.А. Аневризма экстракраниального отдела внутренней центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2008; 1 (8)
сонной артерии. Фокус патологической извитости? Груд- 7. Vural C., Gungor A., Comersi S. Accuracy of computerized
ная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 1: 27-31. tomography in deep neck infections in the pediatric population.
4. Белов А.В., Степаненко А.Б., Кизыма А.Г. Аневризма Am J Otolaringol. 2003; 24 (3): 143-148.
внутренней сонной артерии. Клиника, хирургическое лече-
ние, результаты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.

References:
1. Gavrilenko A. V., Siniavin G. V. Surgical treatment of carotid 18. (in Russian).
artery aneurism. Journal Surgery named after N.I. Pirogov. 5. Sukhov M. N., Drozdov A. V., Polyaev Yu.A., Garbuzov R. V.,
2012; 1: 15-18 (in Russian). Mosin A. V., Kobytsky A. V., Lyvina I. P., Sobornova A. M.,
2. Goldstone J. Aneurysms of the extracranial carotid artery. Isaeva M. V., Nazhimov V. P. Aneurism of extracranial internal
Vascular surgery. Ed. R. B. Rutherford. 6 th ed. Philadelphia, carotid artery. Pediatric Surgery. 2010; 2: 52-53. (in Russian).
Elsevier Saunders, 2005: 2052–2064. 6. Vujtsik N.B. The modern diagnostics of head and neck in-
3. Arakelyan V.S., Gamzayev N.R., Gidaspov N.A., Kolesnikov flammatory diseases, solid tumors and cystic lesions. Vestnik of
Ya.G., Barykin Yu.S., Shumilina M.V., Kolesnik D.I., Serov R.A. the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of the Minis-
Extracranial internal carotid artery aneurysm. A trick of abnor- try of Healthcare of the Russian Federation. 2008; 1 (8) (in Rus-
mal tortuosity? Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013; 1: sian).
27-31. (in Russian). 7. Vural C., Gungor A., Comersi S. Accuracy of computerized
4. Belov A. V., Stepanenko A. B., Kizyma A. G. Aneurysm of tomography in deep neck infections in the pediatric population.
internal carotid artery. Clinical symptoms, surgical treatment, Am J Otolaringol. 2003; 24 (3): 143-148.
results. Journal Surgery named after N.I. Pirogov. 2007; 1: 15-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):85-89 Страница 89


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОСТРОГО СФЕНОИДИТА В ПРАКТИКЕ НЕВРОЛОГА

Нестерова С.В., Савинцева Ж.И.

О тметить клинические особенности острого сфеноидита, а также характери-


стики методов нейровизуализации.
Материал и методы. В статье описан клинический случай острого сфенои-
дита у пациента, обратившегося к неврологу за консультацией с единственной жалобой
на головную боль.
ФГБУ науки ―Институт
мозга человека им. Н.П.
Бехтеревой‖ Россий-
ской академии наук
(ИМЧ РАН).
Результаты. Нетипичные проявления и невыраженная клиническая симптома- г. Санкт-Петербург,
тика вызвали определенные трудности в диагностике. Благодаря тщательному анализу Россия.
и последующей интерпретации клинических данных, своевременно проведенному ней-
ровизуализационному исследованию (МРТ), пациентке был поставлен правильный диа-
гноз, а вовремя выполненное хирургическое лечение обеспечило благоприятный исход
при лечении данного заболевания, что позволило избежать серьезных осложнений.
Выводы. Данное клиническое наблюдение демонстрирует актуальность своевре-
менной диагностики вторичных головных болей, несмотря на их низкую частоту встре-
чаемости.
Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ научного проекта
№15-06-10816.

Ключевые слова: сфеноидит, клиновидная пазуха, цефалгия, мигрень,


вторичная головная боль, МРТ головного мозга.

CLINICAL CASE OF ACUTE SPHENOIDITIS IN PRACTICE OF THE NEUROLOGIST

Nesterova S.V., Savintseva Zh.I.

T o provide clinical features of the acute sphenoiditis, as well as characteristics of


methods of neurovisualization.
Materials and Methods. This article describes a clinical case of acute sphenoiditis
in patient with single complaint of headache who was consulted by a neurologist.
Results. Atypical manifestations and unexpressed clinical symptoms caused definite
N.P. Bekhtereva the In-
stitute of the Human
Brain of the Russian
Academy of Sciences
(IHB RAS).
difficulties for the diagnosis. Through careful analysis and subsequent interpretation of clin- St. Petersburg, Russia.
ical evidence and timely neuroimaging study (MRI), the patient was diagnosed correctly and
timely surgical treatment has ensured a favorable outcome in the treatment of this disease
and helped to avoid serious complications.
Conclusion. This clinical case demonstrates the necessity of a timely diagnosis of
secondary headaches despite the fact that these headaches occur with low frequency.
The publication is prepared within the framework of the Russian Foundation for Hu-
manities research project No. 15-06-10816.

Keywords: sphenoidal sinusitis, sphenoid sinus, cephalalgia, migraine, secondary


headache, MRT of the brain.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):90-95 Страница 90


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Г оловная боль (ГБ) может быть симпто-


мом различных заболеваний. Вторичные
формы ГБ (обусловленные органическими по-
ражениями головного мозга или других органов
торного заболевания (ОРЗ). Интенсивность го-
ловной боли по шкале ВАШ (визуально аналого-
вой шкале боли) была 8 баллов. По характеру
боль была «сжимающей», «давящей». Боль уси-
и систем) составляют 2–5%. Превалируют пер- ливалась при наклонах головы, при этом появ-
вичные формы ГБ (когда не удается выявить лялось ощущение похожее на ощущение от по-
органическую причину боли) – 95–98% всех падания воды в нос. Головная боль начиналась
форм цефалгий. Однако в 1–4% головная боль с утра, усиливалась при обычной физической
является симптомом тяжелого угрожающего нагрузке, облегчалась в положение лежа, помо-
жизни заболевания. Несмотря на то, что про- гал сон.
цент вторичных ГБ невелик, часто их диагно- Анамнез болезни: примерно с 22 мая 2014
стика представляет сложность [1-8]. г., т.е. за 18 дней до дня обращения за консуль-
Причиной вторичной головной боли может тацией, переносила ОРЗ. Повышения темпера-
быть сфеноидит. Сфеноидит – воспаление кли- туры тела не было. Был конъюнктивит правого
новидной пазухи, может быть острым или хро- глаза, заложенность левого уха. Потом пропал
ническим. Клиновидная пазуха (синоним: ос- голос, принимала нимесил в виде порошка в
новная, сфеноидальная) – это одна из околоно- течение 5 дней и голос восстановился. С 5 июня
совых пазух, наряду с лобными, гайморовыми, появились вышеуказанные жалобы на головную
решетчатыми. Сфеноидит плохо диагностиру- боль. Воспалительных явлений со стороны глаза
ется, часто правильный диагноз ставится толь- и уха уже не было. Обращалась повторно к ЛОР-
ко в случае возникновения осложнений, по- врачу, при рентгенографии пазух носа патоло-
скольку симптоматика со стороны полости носа гия не была выявлена и диагноз ЛОР-патологии
скудная, а рентгенологическое исследование был исключен. Обращалась к неврологу в меди-
является малоинформативным, так как клино- цинский центр. Был поставлен диагноз «Миг-
видная пазуха занимает срединное положение в рень», назначен релпакс, от приема которого
костных структурах основания черепа и при эффекта не было.
рентгенографии на нее накладываются тени Из анамнеза жизни: с 2005 г. периодиче-
костных и мягкотканых структур головы, рас- ски обращалась к врачам с жалобами астениче-
полагающихся спереди и позади пазухи. Чтобы ского спектра, был поставлен диагноз: «Церви-
визуализировать основную пазуху при рентге- кальная миелоишемия С3-С4 с корешковым
нографическом исследовании необходимо при- синдромом С3-С4, С5-С6, с дистоническими
менять специальные укладки, отличные от тех, явлениями в вертебрально-базилярном бассейне
что обычно применяют в общей практике для (ВББ)». В 2013 г. консультирована эндокриноло-
диагностики патологии гайморовых и лобных гом, наблюдалась с диагнозом: «Субклиниче-
пазух. Полное представление о состоянии ос- ский гипотиреоз. Нарушение менструального
новной (клиновидной) пазухи можно получить цикла, синдром преждевременного истощения
только с помощью компьютерной томографии яичников». Получала эутирокс, ледис формула,
(КТ) или МРТ. Магнитно-резонансная томогра- последние 3 месяца – джес.
фия в этом случае менее информативна по Перенесенные инфекционные заболева-
сравнению с КТ [9-13]. ния, кроме нечастых ОРЗ, отрицает. Травмы,
Головная боль может быть единственной воспалительные заболевания ЦНС отрицает.
жалобой при сфеноидите, что создает значи- Наследственность по головным болям и другим
тельные трудности в диагностике заболевания. заболеваниям не отягощена.
Головная боль (ГБ) при сфеноидите чаще лока- Объективный осмотр: состояние удовле-
лизуются в затылочной или в теменной области, творительное. Астенического телосложения.
реже в области лба или в височных областях. Кожные покровы чистые, обычной окраски.
Наглядно особенности течения заболева- Темные круги под глазами. Температура тела
ния, диагностическую тактику демонстрирует нормальная. Дыхание везикулярное, хрипов
следующий клинический случай. Представлено нет. ЧД – 16 в минуту. Пульс 70 ударов в мину-
клиническое наблюдение из практики врача- ту, ритмичный. АД - 110/70 мм. рт. ст. Тоны
невролога острого гнойного сфеноидита у паци- сердца ритмичные, ясные, шумов нет. Живот
ента с ведущей жалобой на одностороннюю го- мягкий, безболезненный. Лимфатические узлы
ловную боль в височной области. не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме.
Пациент А., женщина 34 лет, неработаю- Неврологический статус: сознание ясное.
щая, обратилась за консультацией к неврологу с Предъявляет многочисленные жалобы, много-
жалобами на сильную головную боль в области словна, непоследовательна в изложении. Череп-
правого виска, беспокоившую ее в течение пя- но-мозговые нервы: Поля зрения не ограниче-
ти дней. ГБ возникла впервые в жизни, через ны. Зрачки равные, D = S. Реакция на свет жи-
неделю после перенесенного острого респира- вая. Движения глазных яблок не ограничены.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):90-95 Страница 91


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Диплопии нет. Нистагма нет. Лицо симметрич- односторонней локализации, не отвечающая на


ное. Язык по средней линии. Глотание и фона- лечение, является показанием для назначения
ция не нарушены. Глоточные рефлексы в нор- нейровизуализационных методов исследования
ме. Зрение, слух, обоняние не нарушены. Ви- [1-8, 15].
сочно-нижнечелюстные суставы без особенно- Пациентке была назначена МРТ головного
стей. мозга. Результат МРТ головного мозга и шейно-
Пальпация скальпа, надавливание на точ- го отдела позвоночника от 17.06.2014 г.: МРТ
ки в проекции околоносовых пазух, пальпация изменений головного мозга не выявлено. Низ-
точек выхода ветвей тройничного нерва безбо- кая позиция миндалин мозжечка. Сфеноидит.
лезненны. Отечности в области височных арте- Начальный остеохондроз С3-С4 и С4-С5 (Рис. 1
рий нет, пальпация безболезненная. Пальпация в, г).
мышц шеи и остистых отростков шейных по- На основании клинических данных и ре-
звонков безболезненная. Активные движения в зультатов МРТ поставлен диагноз: «Головная
полном объеме. Контрактур нет. Мышечный то- боль, связанная с патологией носовых пазух.
нус в норме. Сила мышц полная. Сухожильные Сфеноидит. (G44.8)». Пациентке было рекомен-
рефлексы с конечностей: оживлены, D = S. Па- довано обратиться за консультацией к оторино-
тологических стопно-кистевых знаков нет. Чув- ларингологу. После консультации пациентка
ствительность (тактильная, болевая) не наруше- была госпитализирована в ЛОР-стационар. При
на. Координаторные пробы выполняет удовле- поступлении клинический анализ крови, общий
творительно. В позе Ромберга устойчива. По- анализ мочи без отклонений. Биохимические
ходка в норме. Положение тела нормальное. Ри- показатели крови в пределах нормы. ЭКГ: сину-
гидности затылочных мышц нет. Менингеаль- совый ритм с ЧСС 71, неполная блокада правой
ные знаки отрицательные. ножки пучка Гиса [14]. Выполнена срочная хи-
Из предоставленных на момент осмотра рургическая операция «эндоскопическая право-
обследований: МРТ головного мозга и шейного сторонняя сфенотомия», из основной пазухи
отдела позвоночника от 2010 г. (Рис. 1 а, б). За- извлечено 5 мл гноя. Пациентка была выписана
ключение: МРТ изменений головного мозга не с диагнозом: «Острый гнойный правосторонний
выявлено. Низкое положение миндалин моз- сфеноидит». Была проведена антибактериаль-
жечка. Околоносовые пазухи дополнительных ная, противовоспалительная и местная симпто-
образований не содержат. МРТ шейного отдела матическая терапия. Перемещение лекарствен-
позвоночника от 2010 г.: Остеохондроз С3-С4: ных средств по Проетцу. КТ околоносовых па-
дорзальная диффузная протрузия на 1,8 мм без зух в день выписки из стационара: клиновид-
конфликта с корешками. Остеоартроз С3-С4. ная пазуха пневматизирована. После проведен-
Унковертебральный артроз С3-С4. Шейные ре- ного лечения головные боли пациентку не бес-
бра 1 степени. МР-венография от 2011 г., за- покоили, катамнез составил 12 месяцев. Улуч-
ключение: Асимметрия диаметров внутренних шение общего самочувствия повысило повсе-
яремных вен, также сигмовидных и попереч- дневную активность женщины и ее социальную
ных синусов (S>D). Нарушений ликвородина- адаптацию, пациентка вернулась к работе по-
мики не выявлено [14]. сле длительного перерыва в течение четырех
Поскольку головная боль была ведущей лет.
жалобой у пациента, дифференциальный диа- Обсуждение.
гноз проводился с различными типами первич- Выявление воспаления клиновидной пазу-
ных и вторичных головных болей: «мигренью», хи (сфеноидита) является наиболее сложным в
«головной болью, связанной с гигантоклеточным диагностике синуситов. Клиновидная пазуха
артериитом (височным артериитом)», «цервико- расположена в глубоких отделах основания че-
генной головной болью», «головной болью, свя- репа, известна в литературе как «забытый си-
занной с расслоением артерий», «головной бо- нус». Между тем, заболевание клиновидной па-
лью, связанной с тромбозом церебральных вен зухи встречается гораздо чаще, чем об этом
(ТЦВ)», «головной болью, непосредственно свя- принято думать. Рядом с основной пазухой
занной с опухолью», «головными болями, свя- находятся несколько важных анатомических
занными с инфекциями, внутричерепной ин- образований: сонные артерии, зрительный
фекцией или с системными инфекциями» и с нерв, кавернозный синус, гипофиз, глазодвига-
«хронической постинфекционной головной бо- тельные нервы. Распространение инфекции за
лью». пределы пазухи грозит поражением важнейших
На основании жалоб, данных анамнеза и анатомических структур. Поэтому сфеноидит
объективного осмотра, с учетом временной свя- более опасен, чем синусит другой локализации.
зи впервые возникшей ГБ с перенесенной Поражения черепных нервов (обонятельного,
острой респираторной инфекцией, было вы- зрительного, отводящего), развитие тромбоза
двинуто предположение о вторичном характере кавернозного синуса и вовлечение оболочек го-
головной боли. Впервые возникшая ГБ, строго ловного мозга являются нередким осложнением

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):90-95 Страница 92


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 1,а. Рис. 1,б.

Рис. 1,в. Рис. 1,г.

Рис. 1. МРТ головного мозга.


На серии Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскости (а, б) от 2010 года, воздухоносные пазухи носа допол-
нительных образований не содержат.

На МРТ головного мозга через 4 года (от 2014 года) на аксиальных и сагиттальных Т2-ВИ (в, г) определяются
признаки синусита основной пазухи в виде утолщения слизистой оболочки и неоднородного содержимого.
Кроме того, отмечается реакция слизистой оболочки лобной пазухи (г, стрелка).

сфеноидита [9]. тяжелых глазничных и зрительных осложнений


Сфеноидит осложняется зрительными относятся так же ретробульбарный неврит и
нарушениями в 12% случаев [16]. Это могут оптохиазмальный арахноидит. Оптохиазмаль-
быть неврит зрительного нерва, изолированные ный арахноидит представляет собой наиболее
невриты других черепных нервов (III, IV, VI, неблагоприятный вариант базального арахнои-
VII), а также одновременное поражение всех дита. В клинической картине его преобладают
глазодвигательных нервов (III, IV, VI). К ряду зрительные нарушения: снижение остроты зре-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):90-95 Страница 93


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ния, концентрическое сужение полей зрения, боза (Хилов К. Л.,1960) [9].


появление скотом, часто центральных, наруше- Прогноз внутричерепных осложнений
ние цветового зрения. Могут развиваться и гла- воспалительных заболеваний околоносовых па-
зодвигательные расстройства (птоз, косоглазие, зух всегда был серьезен. До появления антибио-
диплопия, реже односторонний экзофтальм), тиков смертность при этих осложнениях пре-
указывающие на вовлечение в воспалительный вышала 80 - 90%. В настоящее время смерт-
процесс III, VI и VII пар черепных нервов [9]. ность значительно снизилась и находится в
Внутричерепные осложнения относятся к пределах 5 -10% [9].
одним из наиболее тяжелых и опасных послед- Заключение.
ствий заболеваний носа и околоносовых пазух. Данный клинический случай острого сфе-
В клинической практике наибольшее значение ноидита у пациента с единственной жалобой на
имеют арахноидит, экстра- и субдуральный аб- головную боль показывает сложность диагно-
сцесс мозга, синустромбоз пещеристого и верх- стики вторичных головных болей, обусловлен-
него продольного синуса, менингит и абсцесс ных патологией ЛОР-органов. Благодаря тща-
мозга. Среди синустромбозов риногенного про- тельному анализу и последующей интерпрета-
исхождения наиболее частым и опасным явля- ции клинических данных, своевременно прове-
ется синустромбоз кавернозного синуса [17]. денному нейровизуализационному исследова-
Переход воспалительного процесса на стенку нию (МРТ), пациентке был поставлен правиль-
синусов приводит к развитию синусфлебита с ный диагноз, а вовремя выполненное хирурги-
последующим их тромбозом. Пещеристый синус ческое лечение обеспечило благоприятный ис-
располагается над телом клиновидной кости и ход при лечении данного заболевания, что поз-
ее пазухи, представляет собой сложноустроен- волило избежать серьезных осложнений. Данное
ный венозный коллектор, в который отводится клиническое наблюдение демонстрирует акту-
кровь из различных венозных источников. Он альность своевременной диагностики вторич-
сообщается с верхним и нижним каменистыми ных головных болей, несмотря на их низкую
синусами. Пещеристый синус граничит с внут- частоту встречаемости. Правильная тактика
ренней сонной артерией, отводящим, блоко- определяет высокую эффективность лечения и
видным и глазодвигательным нервами, а также способствует социальной реабилитации паци-
первой и второй ветвями тройничного нерва. ентов.
Такое сложное строение кавернозного синуса
обуславливает клиническую картину его тром-

Список литературы:
1. Табеева Г. Р., Яхно Н. Н. Мигрень. М., ГЭОТАР-Медиа, Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia.
2011. 620 с. 2013; 33 (9): 629-808.
2. Амелин А. В., Игнатов Ю. Д., Скоромец А. А. Мигрень. 9. Солдатов И.Б., Гофман В.Р. Оториноларингология: учеб-
Патогенез, клиника и лечение. СПб., Санкт-Петербургское ник. СПб., ЭЛБИ, ВМедА, 2000. 448 с.
медицинское изд-во, 2001. 200 с. 10. Sethi D. S. Isolated sphenoid lesions: diagnosis and man-
3. Осипова В. В., Азимова Ю. Э., Табеева Г. Р., Тарасова С. agement. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 120 (5): 730-36.
А., Амелин А. В., Куцемелов И. В., Молдовану И. В., Одобеску 11. Friedman A., Batra P. S., Fakhri S., Citardi M. J., Lanza D.
С. С., Наумова Г. И. Диагностика головных болей в России и C. Isolated sphenoid sinus disease: etiology and management.
странах постсоветского пространства: состояние пробле- Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 133 (4): 544-50.
мы и пути ее решения. Анналы клинической и экспери- 12. Blagoveshchenskaia N. S., Mukhamedzhanov N. Z., Tu-
ментальной неврологии. 2012. 6 (2): 16-21. manova A. A., Turkin A. M. Magnetic resonance tomography in
4. Осипова В. В. Алгоритм диагностики головных болей. the diagnosis of paranasal sinusitis. Vestn Otorinolaringol.
Нервные болезни. 2013; 3: 10-14. 1990; 1: 41-4.
5. Осипова В. В., Азимова Ю. Э., Табеева Г. Р. Международ- 13. Schwickert H. C., Cagil H., Kauczor H. U., Schweden F.,
ные принципы диагностики головных болей: проблемы диа- Riechelmann H., Thelen M. CT and MRT of the paranasal sinus-
гностики головных болей в России. Вестник семейной меди- es. Aktuelle Radiol. 1994; 4 (2): 88-96.
цины. 2010; 2: 8-18. 14. Нестерова С. В. Головная боль при остром сфеноидите.
6. Стайнер Т.Дж. и соавт. Европейские принципы ведения Клинический случай. V юбилейный балтийский конгресс по
пациентов с наиболее распространенными формами голов- детской неврологии, сборник материалов конгресса. Под
ной боли в общей практике. Практическое руководство для ред. Гузевой В.И. СПб., Изд-во «Человек и его здоровье». 2015:
врачей, перевод с английского Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; 256-258.
научная редакция В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. 15. Нестерова С. В. Вторичная цефалгия при остром сфе-
Табеевой. Москва, 2010. 56 c. ноидите. Клинический случай. XIV всероссийская научно-
7. Амелин А. В. Пропедевтика синдрома "Головная боль". практическая конференция «Поленовские чтения», сборник
Справочник врача общей практики. 2009; 11: 24-32. материалов конференции. СПб. 2015: 273.
8. Headache Classification Committee of the International 16. Lawson W., Reino A. J. Isolated sphenoid sinus disease: an
Headache Society (IHS). The International Classification of analysis of 132 cases. Laryngoscope. 1997; 107 (12): 1590-5.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):90-95 Страница 94


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

17. Kriss T. C., Kriss V. M., Warf B. C. Cavernous sinus throm-


bophlebitis: case report. Neurosurgery. 1996; 39 (2): 385-89.

References:
1. Tabeeva G.R., Yakhno N.N. Migraine. М., GEOTAR-Media, SPb., JeLBI, VMedA, 2000. 448 p. (in Russian)
2011. 620 p. (in Russian). 10. Sethi D. S. Isolated sphenoid lesions: diagnosis and man-
2. Amelin A.V., Ignatov Yu. D., Skoromets A.A. Migraine. Patho- agement. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 120 (5): 730-36.
genesis, slinical appearance and treatment. SPb., Saint- 11. Friedman A., Batra P. S., Fakhri S., Citardi M. J., Lanza D.
Petersberg medical publishing house, 2001. 200 p. (in Russian) C. Isolated sphenoid sinus disease: etiology and management.
3. Osipova V.V., Azimova Yu.E., Tabeeva G.R., Tarasova S.A., Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 133 (4): 544-50.
Amelin A.V., Kutsemelov I.V., Moldovanu I.V., Odobesku S.S., 12. Blagoveshchenskaia N. S., Mukhamedzhanov N. Z., Tu-
Naumova G.I.. Diagnostics of headache in Russia and post- manova A. A., Turkin A. M. Magnetic resonance tomography in
Soviet countries: state of the problem and ways for its solution. the diagnosis of paranasal sinusitis. Vestn Otorinolaringol.
Annals of clinical and experimental neurology. 2012. 6 (2): 16- 1990; 1: 41-4.
21 (in Russian) 13. Schwickert H. C., Cagil H., Kauczor H. U., Schweden F.,
4. Osipova V.V. Algotithm of headache diagnostics. Nervous Riechelmann H., Thelen M. CT and MRT of the paranasal sinus-
diseases. 2013; 3: 10-14 (in Russian) es. Aktuelle Radiol. 1994; 4 (2): 88-96.
5. Osipova V.V., Azimova Yu.E., Tabeeva G.R. International 14. Nesterova S.V. Headache in acute sphenoiditis. Clinical
rules in headache diagnostics: problems of headache diagnos- case. V anniversary Baltic congress on paediatric neurology,
tics in Russia. Herald of family medcine. 2010; 2: 8-18 (in Rus- conference information package. Ed. by V.I. Guzeva. SPb., pub-
sian) lishing house «A person and his health». 2015: 256-258 (in Rus-
6. Steiner T.J. et. al. European principles of management of sian)
common headache disorders in 15. Nesterova S.V. Secondary cephalalgia in acute sphenoiditis.
primary care. Practical guidance, translated by Yu. Je. Azimova, Clinical case. XIV national research and practice conference
V.V. Osipova. Moscow, 2010. 56 p. (in Russian) «Polenovskie readings», conference information package. СПб.
7. Amelin A.V. Propaedeutics of "Headache" syndrome. General 2015: 273 (in Russian)
practitioner guide. 2009; 11: 24-32 (in Russian) 16. Lawson W., Reino A. J. Isolated sphenoid sinus disease: an
8. Headache Classification Committee of the International analysis of 132 cases. Laryngoscope. 1997; 107 (12): 1590-5.
Headache Society (IHS). The International Classification of 17. Kriss T. C., Kriss V. M., Warf B. C. Cavernous sinus throm-
Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. bophlebitis: case report. Neurosurgery. 1996; 39 (2): 385-89.
2013; 33 (9): 629-808.
9. Soldatov I.B., Gofman V.R. Otorhinolaryngology: guide-book.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):90-95 Страница 95


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

НЕКРОЛОГ

КОРОЛЮК ИГОРЬ ПЕТРОВИЧ

С кончался Заслуженный деятель науки РФ Королюк Игорь Петрович.


С прискорбием сообщаем, что 22 ноября 2015 года на 79 году жизни после
продолжительной болезни ушел из жизни выдающийся преподаватель, уче-
ный, один из ведущих специалистов страны в области лучевой диагностики, Заслужен-
ный деятель науки России, лауреат премии Правительства РФ, Почетный профессор и
заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии с курсом медицинской инфор-
матики Самарского государственного медицинского университета (1973-2008), доктор
медицинских наук Игорь Петрович Королюк.
Игорь Петрович родился 13 сентября 1937 году в Куйбышеве (ныне Самара). В
1961 году окончил Куйбышевский медицинский институт, после чего прошел путь от
клинического ординатора до заведующего кафедрой (с 1975 года). В 1968–1969 годах
преподавал рентгенологию на медицинском факультете Университета Сантьяго-де-
Куба. Неоднократно стажировался в ведущих клинических центрах Западной Европы
(Великобритания, Голландия, Германия, Швеция). Работал экспертом ВОЗ в Швейца-
рии. Профессор Королюк неоднократно выступал на всесоюзных и всероссийских рент-
генорадиологических съездах и пленумах Рентгенорадиологического общества с про-
граммными докладами. Был Президентом 6-го Всероссийского конгресса радиологов с
международным участием (1992, Самара).
Был членом Исполкома Всероссийской ассоциации рентгенорадиологов, членом
Научного совета по лучевой диагностике при Президиуме РАМН, входил в состав Экс-
пертного совета по ядерной медицине Минздравсоцразвития РФ, являлся председате-
лем Самарского областного общества лучевых диагностов и лучевых терапевтов, а так-
же Почетным членом Санкт-Петербургского научного общества рентгенологов и радио-
логов.
Активно работал в редакционных коллегиях ведущих журналов: «Вестник рент-
генологии и радиологии», «Визуализация в клинике», «Медицинская радиология и ради-
ационная медицина» в Большой медицинской энциклопедии, а также был членом ре-
дакционной коллегии журнала «Медицинская визуализация» и редакционного совета
журнала «Радиология — практика».
Совместно с Л. Д. Линденбратеном им написан учебник для медвузов России
―Медицинская радиология‖, который утвержден Минздравом РФ, выдержал три изда-
ния, и был удостоен высокой награды – премии Правительства РФ. В 2006 г. вышел в
свет еще один его учебник для медвузов, утвержденный Минздравом РФ, ―Основы ме-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):96-97 Страница 96


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

дицинской информатики‖.
Автор 14 монографий, многочисленных методических пособий, Игорь Петрович
вел большую работу по подготовке научно-педагогических и врачебных кадров. Под его
руководством подготовлено 12 докторов и 35 кандидатов медицинских наук.
Игорь Петрович умел быть всегда молодым и энергичным, собранным и смелым
и в науке, и в жизни. Внутренне он был постоянно ориентирован на будущее, полон но-
вых замыслов и идей. Светлая память о замечательном человеке, профессоре Игоре
Петровиче Королюке навсегда останется в наших сердцах.

Редакционная коллегия Российского Электронного Журнала Лучевой Диа-


гностики и кафедра лучевой диагностики и терапии ПМГМУ им. И.М. Сеченова
глубоко скорбит в связи со смертью Игоря Петровича Королюка и выражает собо-
лезнование его семье и близким.

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):96-97 Страница 97


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

АНОНС

IV СЪЕЗД ВРАЧЕЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ


СИБИРСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА

(20-21 СЕНТЯБРЯ 2016 Г., Г. ОМСК)

О рганизационный комитет Съезда


имеет честь пригласить Вас для уча-
стия в работе IV Съезда врачей луче-
вой диагностики Сибирского федерального
округа Российской Федерации, который будет
обменяться опытом и идеями со своими колле-
гами, выступить с сообщением по вашему
направлению работы (лекция – 25 мин., науч-
ный доклад – 15 мин.). Планируется проведение
школы практического врача по виртуальной
проходить 20-21 сентября 2016 года в г. Омске колоноскопии.
по адресу: ул. Березовая, 3. По представленным тезисам будет со-
Съезд проводится в Юбилейный для го- здана электронная версия материалов Съезда.
рода Омска год – 300-летия основания города, Прием тезисов будет осуществляться с 1 декаб-
юбилейный год одного из первых медицинских ря 2015 года по 30 мая 2016 года на электрон-
образовательных учреждений Сибири – 95- ный адрес: x-ray.omsk@yandex.ru
летие Омского государственного медицинского Программа научных выступлений будет
университета. сформирована после полного получения тезисов
Научная программа Съезда будет вклю- и их рецензирования.
чать лекции представителей ведущих научных Дополнительную информацию о Съезде,
школ и образовательных учреждений России и требованиях к тезисам можно будет узнать на
Сибири. сайте: www. virtualcolonoscopy.ucoz.ru в разде-
На Съезде вы сможете прослушать лек- ле «IV Съезд врачей лучевой диагностики СФО»,
ции ведущих российских специалистов, узнать сайте ОмГМУ, http://omsk-osma.ru, в разделе
о последних достижениях лучевой диагностики, новости кафедры лучевой диагностики.

Председатель оргкомитета:
Заведующий кафедрой лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Омский государственный медицин-
ский университет» МР РФ, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диа-
гностике МЗ Омской области, д.м.н., профессор Игнатьев Юрий Тимофеевич. тел. +7(3812) 359-324,
e-mail: ogma.ray@rambler.ru

Заместитель Председателя:
Профессор кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «ОмГМУ», д.м.н. Хомутова Елена Юрь-
евна (Омск). Тел. +7(3812) 359-364, e-mail: elenahomutova@rambler.ru

Пресс-секретарь:
Леонтьев Игорь Александрович, ответственный за сайт и прием тезисов Съезда (Омск).
Тел. +7(3812) 359-364, e-mail: x-ray.omsk@yandex.ru, www. virtualcolonoscopy.ucoz.ru, http://omsk-
osma.ru

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4):98 Страница 98


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

АВТОРАМ

ТРЕБОВАНИЯ К ПУБЛИКАЦИЯМ В ЖУРНАЛЕ

REJR

Р оссийский Электронный Журнал Лучевой Диагностики (REJR, www.rejr.ru)


принимает к публикации оригинальные статьи, обзоры литературы, описания
клинических случаев, лекции и тезисы докладов конференций.
Публикации принимаются по электронному адресу: rejr@rejr.ru
Публикации должны соответствовать тематике журнала, т.е. касаться следующих
направлений – лучевая диагностика, лучевая терапия и интервенционная хирургия.
Публикации в журнале бесплатны.
Все статьи проходят двойное слепое рецензирование членами редакционного сове-
та, а также ведущими специалистами по соответствующим научным и клиническим
направлениям.
Требования к публикациям составлены согласно "Единым требованиям к рукопи-
сям, представляемым в биомедицинские журналы (Ann Intern Med 1997;126:36-47)".

1. Статьи принимаются на двух языках: русском и английском.


Для подачи статьи необходимо представить официальное направление от учрежде-
ния, в котором выполнена работа, с визой руководителя на первой странице.
Статья направляется в редакцию по электронной почте. Сопроводительные доку-
менты могут быть направлены в отсканированном виде и/или обычной почтой.
Сопроводительные документы могут быть направлены в сканированном ви-
де/обычной почтой.
Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman № 12 через 1,5 ин-
тервала. Страницы должны быть пронумерованы.
На первой странице необходимо указать инициалы и фамилию автора (авторов),
название статьи, полное название учреждения (учреждений), в котором выполнена ра-
бота, город, страна. Обязательно следует указать, в каком учреждении работает каж-
дый из авторов.
Редакция оставляет за собой право при необходимости сокращать, проводить кор-
рекцию текста и оформления статьи без уведомления авторов.

Правила оформления научных статей.


Оригинальные статьи должны иметь следующие разделы: краткое введение, мате-
риал и методы исследования, результаты исследования и обсуждение, заключение или
выводы.
Случаи из практики должны иметь следующие разделы: введение/актуальность
проблемы, данные истории болезни, данные клинического, лабораторного и лучевого
обследования пациента, обсуждение полученных результатов, заключение.

Для написания оригинальных статей используются стандарты CONSORT,


систематических обзоров и мета-анализов – стандарты PRISMA.
Рекомендуется воспользоваться учебным пособием Н.Г. Поповой, Н.Н Коптяевой
«Академическое письмо: статьи IMRAD» (Попова Н.Г., Коптяева Н.Н. Академическое
письмо: статьи IMRAD. Учебное пособие для аспирантов и научных сотрудников есте-
ственнонаучных специальностей. Екатеринбург: ИФиП УрО РАН, 2015. 160 с.).

Титульная страница:
На русском языке: заглавие статьи; инициалы и фамилии авторов; принадлежность
автора к соответствующему учреждению; полное название учреждений, из которых
вышла работа.
На английском языке: заглавие статьи; инициалы и фамилии авторов; принадлеж-
ность автора к соответствующему учреждению; полное название учреждений, из кото-
рых вышла работа.
Для первого автора необходимо дополнительно указать телефон; e-mail для обрат-
ной связи
Структурированное резюме на русском и английском языках, для оригинальных
статей и случаев из практики, построенное СТРОГО по схеме:
| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4): 99-102 Страница 99
RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Цель исследования.
Материал и методы.
Результаты.
Обсуждение.
Выводы/Заключение.
Объем резюме 250-300 слов.

Ключевые слова через запятую на русском и английском языках.


При выборе ключевых слов рекомендуется руководствоваться словарем ключевых
слов MeSH).
Авторам следует пользоваться современной русскоязычной научной терминологией
и не употреблять «кальки» терминов, транскрибированных с иностранных слов. Сокра-
щение слов и названий (не более 3), кроме общепринятых сокращений мер, физических
и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указани-
ем полного названия. Узкоспециальные термины должны быть расшифрованы.
Содержание оригинальной статьи.
Введение.
Цель исследования.
Материал и методы.
Результаты.
Обсуждение.
Выводы/Заключение.
Список литературы.
Содержание случаев из практики.
Введение/Актуальность проблемы.
Данные истории болезни.
Данные клинического, лабораторного и лучевого обследования.
Обсуждение.
Заключение.
Список литературы.
Статья должна быть тщательно выверена автором. В математических формулах
необходимо четко разметить все элементы: латинские и греческие буквы, надстрочные
и подстрочные индексы, прописные и строчные буквы, сходные по написанию буквы и
цифры.
Список составляют по правилам оформления пристатейных списков литературы
(библиография) для авторов с учетом «Единых требований к рукописям, представляе-
мым в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских
журналов (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals).
Библиографические ссылки должны быть пронумерованы, в тексте они даются в
скобках в соответствии со списком литературы.
Автор несет полную ответственность за точность данных списка литературы.
Ссылки на рефераты и авторефераты не признаются международным сообще-
ством, поэтому давать их не следует.
Таблицы должны содержать обобщенные и статистически обработанные данные.
Каждая таблица должна иметь номер и заголовок. Единицы измерения даются в систе-
ме СИ.
Иллюстративный материал (фотографии, рисунки, схемы, диаграммы) прилагается
по тексту и отдельным файлом.
К рисунку дается общая подпись, затем объясняют все цифровые и буквенные обо-
значения. В подписях к микрофотографиям необходимо указать метод окраски и уве-
личение.
Фотографии должны быть предоставлены в оригинальном виде без применения ре-
туши и цветокоррекции.
Изображения должны быть представлены в форматах TIFF, JPG (самого высокого
качества).
Размер снимка должен быть не менее 1500*1500 пикселей.
Объект съемки должен быть в фокусе.

Ответственность авторов.
Автор обязательно подписывает статью. Коллективная статья должна быть подпи-
сана всеми авторами. Ставя под статьей свою подпись, автор тем самым передает ре-
дакции право на ее издание, гарантирует ее оригинальность и удостоверяет, что ни са-

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4): 99-102 Страница 100


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ма статья, ни рисунки к ней не были опубликованы ранее и не посланы для публикации


в другие издания.
При определении авторства рекомендуется руководствоваться критериями ICJME.
Автор должен иметь точную и полную информацию по исследованию, описанному
в статье, которая может быть представлена по запросу.
Автор не имеет право представлять одну статью на публикацию в нескольких науч-
ных изданиях. В случае использования в статье информации, которая была ранее опуб-
ликована, автор обязан указать источник и автора цитируемой информации. Кроме
того, автор обязан предоставить редактору копию цитируемой статьи.
Автору необходимо подтвердить, что его статья оригинальна, и указать источники
цитируемой информации, при наличии таковой, для получения разрешения ссылки на
работы других авторов.
Автор несет ответственность за соблюдение национальных и местных законов при
проведении исследований с участием людей и животных.
Автор должен получить разрешение на публикацию от человека (людей), который
принимал участие в исследовании, и соблюдать конфиденциальность.
Необходимо заявить о наличии или отсутствии потенциального конфликта интере-
сов (например, конкурирующие интересы, которые, по мнению автора, могут иметь
прямое или опосредованное влияние на публикационный процесс) (см. рекомендации
ICJME).
При идентификации значительной ошибки в публикации автор обязан незамедли-
тельно сообщить об этом редактору. На протяжении всего процесса публикации автор
обязан сотрудничать с редактором и издателем, добавляя, убавляя и исправляя статью,
в случае необходимости. При выявлении значительной ошибки, неточности данных и
др. после публикации редакция оставляет за собой право изъять опубликованную ста-
тью.
Автор полностью берет на себя ответственность за возможный плагиат текста, ри-
сунков и др. Любое нарушение авторских прав будет рассмотрено согласно алгоритму
COPE.
При рассмотрении полученных авторских материалов Редакция руководствуется
«Едиными требованиями к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы»
(Intern. committee of medical journal editors. Uniform requirements for manuscripts sub-
mitted to biomedical journals // Ann. Intern. Med. 1997; 126: 36–47), принципами EASE и
«Singapore Statement on Research Integrity».
Авторам рекомендуется предоставлять ссылку на свой цифровой профиль в ORCID.
Статьи, представленные с нарушением правил оформления, не рассматриваются.
Корректура авторам не высылается.

Правила оформления пристатейных списков литературы.


Правила оформления пристатейных списков литературы (библиография) для авто-
ров составлены с учетом "Единых требований к рукописям, представляемым в биоме-
дицинские журналы" Международного комитета редакторов медицинских журналов
(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals).
Правильное описание используемых источников в списках литературы является за-
логом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности
ее авторов и организаций, где они работают.
Библиографическое описание отечественных журналов полное, иностранные долж-
ны соответствовать стилю PubMed или MEDLINE.
Порядок составления списка: 1) автор(ы) книги или статьи (при авторском коллек-
тиве до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах
-- 6 первых авторов "и др.", в иностранных -- "et al."); 2) если в качестве авторов книг
выступают редакторы, после фамилии следует ставить "ред.", в иностранных "ed."; 3)
название книги и статьи; 4) выходные данные.

Образец списка литературы (состоит из двух частей):


Литература

1. Tasali N., Cubuk R., Sinanoğlu O., Sahin K., Saydam B. MRI in Stress Urinary In-
continence Endovaginal MRI With an Intracavitary Coil and Dynamic Pelvic MRI. Urology
Journal. 2012; 9 (1):
2. Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Баринова М.Н., Пушкарь Д.Ю. Недер-
| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4): 99-102 Страница 101
RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

жание мочи при напряжении после хирургического лечения пролапса тазовых органов.
Экспериментальная и клиническая урология. 2014; 2: 98-102.
3. Баринова М.Н., Солопова А.Е., Гвоздев М.Ю., Годунов Б.Н., Терновой С.К. Маг-
нитно-резонансная томография при стрессовом недержании мочи. Акушерство, гине-
кология, репродуктология. 2015; 9 (1): 43-52.

References

1. Tasali N., Cubuk R., Sinanoğlu O., Sahin K., Saydam B. MRI in Stress Urinary In-
continence Endovaginal MRI With an Intracavitary Coil and Dynamic Pelvic MRI. Urology
Journal. 2012; 9 (1): 397-404.
2. Tupikina N.V., Kasyan G.R., Gvozdev M.Yu., Barinova M.N., Pushkar' D.Yu. Stress
incontinence after surgery for pelvic organ prolapse. Experimental and clinical urology.
2014; 2: 98-102 (in Russian).
3. Barinova M.N., Solopova A.E., Gvozdev M.Yu., Godunov B.N., Ternovoy S.K. Magnet-
ic Resonance Imaging for Stress Urinary Incontinence. Obstetrics, gynecology,
reproductology. 2015; 9 (1): 43-52 (in Russian).

Оформление книг, монографий, сборников:


Юдин Л.А., Кондрашин С.А. Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез.
Мoсква, Видар, 1995. 120 с.
Yudin L.A., Kondrashin S.A. Radiology of the salivary glands diseases. Moscow, Vidar,
1995. 120 p. (in Russian).

Оформление статьи с DOI:


McHugh K., Disini L. Commentary: for the children’s sake, avoid non-contrast CT. Can-
cer Imaging. 2011; 1 (11): 16–18. DOI: 10.1102/1470–7330.2011.0003

Оформление интернет-ресурса:
Chronic respiratory disease (2015). Available at:
http://www.who.int/respiratory/other/Pulmonary_hypertension/ru/ (accessed 7 February
2014) (in Russian).

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4): 99-102 Страница 102


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

| www.rejr.ru | REJR. 2015; 5 (4): 99-102 Страница 103

Вам также может понравиться