А) Первичный туберкулёзный комплекс

Первичный туберкулёзный комплекс (комплекс Гона) – комплекс

патоморфологических и рентгенологических изменений, отражающий первую стадию
инфекционного процесса, вызванную M.tuberculosis – первичное инфицирование.
Первичный туберкулезный комплекс включает в себя:
1. Очаг Гона – фокус гранулематозной воспалительной реакции с казеозным некрозом
в центре.
Макроскопически: очаг казеозного некроза имеет белесовато-желтый цвет, плотную
консистенцию, часто его из-за внешнего сходства называют «творожистым». Отдельные
гранулемы с казеозным некрозом в центре имеют микроскопические размеры и видимы
макроскопически только в случае, если множество близкорасположенных гранулем сливаются
вместе. Поскольку M.tuberculosis – облигатный аэроб, чаще всего очаг Гона локализуется в
хорошо вентилируемых участках легких – нижние сегменты верхней доли или верхние
сегменты средней (для правого) или нижней (для левого легкого) доли.
Микроскопически: гранулемы образованы дифференциированными в эпителиоидные клетки
макрофагами, которые способны сливаться с формированием гигантских многоядерных
клеток; периферия гранулемы окружена валом из фибробластов и лимфоцитов; очаг
казеозного некроза в центре классической гранулемы имеет интенсивное эозинофильное
окрашивание.
2. Туберкулезный лимфангит – поражение лимфатического сосуда, дренирующего
участок легкого, в котором находится очаг Гона.
3. Туберкулезный лимфаденит – поражение региональных (хиларных) лимфатических
узлов, принимающих отток лимфы от участка легкого, в котором локализован очаг Гона, по
пораженным сосудам. Морфология поражения аналогична таковой в паренхиме легкого.
Механизм формирования первичного туберкулезного комплекса:
1. Распостраняясь воздушно-капельным путём, M.tuberculosis вместе с вдыхаемым воздухом
попадает в дыхательную систему и достигает респираторных бронхиол и альвеолярного
аппарата
2. Резидентные альвеолярные макрофаги фагоцитируют M.tuberculosis (фагоцитоз
опосредован несколькими типами рецепторов, наиболее важны из которых – CR3 и
маннозный рецептор)
3. M.tuberculosis – облигатно внутриклеточный микроорганизм; следовательно, она обладает
целой системой защитных механизмов, которые нарушают процессы слияния фагосомы и
лизосомы, ацидификации внутренней среды фаголизосомы и последующего уничтожения
фагоцитированных микроорганизмов. Неспособность альвеолярных макрофагов полностью
фагоцитировать микобактерии приводит к развитию Th1-зависимого клеточного имунного
ответа, который развивается по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).
4. Активированные пораженными макрофагами Th1-клетки секретируют гамма-интерферон –
главный фактор, ответственный за дифференциировку макрофагов в эпителиоидные клетки и
их последующее слияние с образованием МГК. Из этого следует один важный, но часто
упускаемый нюанс: у лиц со снижением или нарушением функции клеточного звена
иммунитета (наиболее классический пример – ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа) или любым
снижением общей иммунореактивности организма первичный туберкулез протекает БЕЗ
развития классических (казеирующих) гранулём, ведь отсутствует Th1-зависимый имунный
ответ и продукция гамма-интерферона.
5. Инфицированные макрофаги не только участвуют в образовании казеирующих гранулём в
пределах очага Гона, но также дренируются по ходу лимфы по направлению к регионарным
(хиларным) лимфатическим узлам, что приводит к возникновению оставшихся двух
компонентов комплекса Гона.
Исходы первичного туберкузёза:
 1. Переход в латентную стадию (стадия «дремлющего очага»): наиболее частый исход
первичного туберкулеза, наблюдается более чем у 90% иммунокомпетентных лиц.
Ограниченная достаточным имунным ответом макроорганизма лимфогенная и гематогенная
диссеминация приводит к формированию вторичных очагов туберкулёза. Наиболее
распостраненная локализация такого очага – апикальные сегменты легких, однако могут
наблюдаться и другие локализации: кости, мозговые оболочки, внутренние органы, костно-
суставной аппарат и т.д. Будучи эффективно подавленными имунной системой
макроорганизма, эти вторичные очаги могут оставаться неактивными («дремлющими»)
десятки лет, и подавляющее большинство из однажды инфицированных и переболевших
первичным туберкулезом никогда в своей жизни не заболеют вторичным.
2. Интенсивная гематогенная и лимфогенная диссеминация: если первичный
туберкулёз развивается в иммуноскомпрометированном макроорганизме, Th1-зависимый
имунный ответ, обеспечивающий эффективную локализацию и нейтрализацию
инфекционного процесса, либо не формируется вовсе, либо оказывается недостаточен. Ничем
не сдерживаемая диссеминация микобактерий приводит к развитию такой формы
туберкулеза, как прогрессивный легочной туберкулез (progressive pulmonary tuberculosis)
который характеризуется множественными, макроскопически видимыми очагами казеозного
некроза, которые локализуются не только в паренхиме первично пораженного легкого, но и
вовлекают второе легкое, бронхиолы, бронхи и кровеносные сосуды (казеозная
полисегментарная или лобарная пневмония) Интенсивный деструктивный процесс приводит к
формировании полости (кавитации), которая, в отличии от очага вторичного туберкулеза,
окружена достаточно слабо развитой фиброзной оболочкой и для которой не характерна
кальцификация. Микроскопически характерно малое количество классически
сформированных казеирующих гранулем, а архитектура тех, которые всё-таки образовались,
нарушена.
3. Милиарный туберкулёз – частный исход предыдущего варианта развития событий,
при котором преимущественно лимфогенная диссеминация приводит к попаданию
микобактерий в венозное русло и их «возвращению» в легкие посредством легочных артерий
(при PPT более характерно использование микобактериями бронхиальной циркуляции, то есть
большого круга кровообращения). Макроскопически милиарный туберкулез характерен
наличием множественных диссеминированных, мелких очагов казеозного некроза по всей
паренхиме легких (название «милиарный» отражает схожесть очагов с рассыпаными
пшеничными зернами (англ. millets). В отсутствии адекватного лечения милиарный туберкулёз
быстро и агрессивно развивается и может привести к таким осложнениям:
a. Слияние очагов → кавитация → туберкулёзная эмпиема
b. Туберкулёзный экксудативный плеврит
c. Туберкулёзный облитеративный фиброзный плеврит
4. Системный милиарный туберкулёз – исход гематогенной диссеминации
микобактерий посредством артериального русла на фоне тяжелейшего иммунодефицита.
Характеризуется казеозно-гранулематозным поражением печени, селезёнки, костного мозга,
надпочечников (СМТ – наиболее частая причина синдрома Уотерхауса-Фридериксена в
развивающихся странах), костного мозга, почек, оболочек ГМ (туберкулёзный менингит),
внутренних половых органов и так далее. Осложняется токсическим шоком и крайне опасен
для жизни.
5. Изолированный туберкулёз – туберкулёзное поражение отдельного органа в
результате гематогенной диссеминации. От внелегочной реактивации латентного очага
отличается более быстрым и серьезным клиническим течением (развивается сразу после
первичного легочного туберкулеза) и более «смазанной» микроскопической картиной,
которая отражает иммунодефицит и, следовательно, недостаточность формирования
классических гранулём. Наиболее распостраненные органные морфологические формы (могут
формироваться и в процессе диссеминирующего вторичного туберкулёза)
 a. Туберкулёзный менингит
b. Туберкулёзный остеомиелит
c. Туберкулёзный артрит
d. Туберкулёзный спондилит (болезнь Потта)
e. Туберкулёз почек
f. Интестинальный туберкулёз

Б) Вторичный туберкулёз
Вторичный туберкулёз представляет собой либо явление «реактивации» латентного очага,
который сформировался в результате первичного туберкулёза у иммунокомпетентных лиц,
либо, что менее часто, результат реинфекции. Среди факторов, способных вызвать
реактивацию «дремлющего» очага, можно выделить:
Приобретенный иммунодефицит (СПИД, перенесенная тяжелая инфекция,
сопровождающаяся лимфопенией, иммуносупрессивная терапия - по поводу
иммунопролиферативного или аутоимунного процесса или в качестве профилактики
отторжения трансплантанта
Изменение пищевого режима и условий жизни на более неблагоприятные (этим
обусловлено сегодняшнее превалирование туберкулеза в бедных, разоренных войной и
голодом странах, а в историческом контексте – в тюрьмах и других местах лишения свободы)
Чрезвычайно сильный стресс (патофизиологический механизм аналогичен
иммуносупрессивной терапией и связан с массивным выбросом в кровь глюкокортикоидов)
Макроскопически очаг вторичного туберкулёза (реинфект Абрикосова) представляет собой
чётко отграниченный от окружающих тканей фокус казеозного некроза, окруженный
фиброзной капсулой, обычно менее 2 см в диаметре, плотной консистенции, белесовато-
желтого цвета. Наиболее характерная локализация – апикальные сегменты легкого, но
реактивироваться могут и очаги в других органах. При адекватной противотуберкулёзной
терапии разрешение патологического процесса приводит к регенеративному фиброзу и
формированию характерных рубцов, нарушающих гистологическую архитектуру паренхимы
легкого или других органов. Впоследствии возможна петрификация.
Патоморфологические формы (которые одновременно являются и стадиями) вторичного
легочного туберкулёза:
Очаговый туберкулез - представляет собой форму вторичного туберкулеза, которая
характеризуется формированием в легких очагов специфического воспаления ,диаметр
которых не превышает 10 мм.
Фиброзно-очаговый туберкулёз – характерен чередованием заживления реинфекта
Абрикосова с фиброзом и петрификацией (такие зажившие очаги носят название очагов
Ашоффа-Пуля) и повторной вспышки острого воспалительного процесса
Инфильтративный туберкулёз – закономерное развитие очагового туберкулёза или
результат повторной реактивации очага Ашоффа-Пуля. Патоформологически представляет
собой более выраженный гранулематозно-казеозный деструктивный процесс с экксудативным
процессом по его периферии, выходящим за пределы сегмента или доли (отсюда и название
«инфильтративный». Такие очаги носят название очагов Ассмана-Редекера.
Туберкулёма – очаг казеозного некроза без перифокального воспаления; возможный
исход инфильтративного туберкулеза (другой исход – возвращение к фиброзно-очаговой
стадии)
Казеозная пневмония – еще один, наиболее неблагоприятный исход
инфильтративного туберкулёза, при котором казеозно-гранулёматозные изменения
преобладают над перифокальными воспалительными; образуются очаги казеозного некроза,
которые сливаются и охватывают крупные участки легких и даже всю долю (лобарная форма
пневмонии)
Острый кавернозный туберкулёз – форма вторичного туберкулеза, в патоморфогенезе
которого центральное место занимает кавитация. Стенка каверны имеет два слоя: наружный
образуется в результате реактивного фиброза, внутренний образован казеозными массами.
Прорыв капсулы очага приводит к формированию туберкулезной каверны острый
кавернозный туберкулез) и дренированию содержимого фокуса → бронхогенная
диссеминация и формирование вторичных легочных очагов
Фибринозно-кавернозный туберкулез – результат хронизации острого кавернозного
туберкулеза. Переход процесса в хроническую стадию отражает появление грануляционной
ткани, которая занимает место между внутренним (в котором к некротическим массам
присоединяется лейкоцитарная инфильтрация) и наружным (соединительнотканным) слоями.
Интенсивный фиброз приводит к нарушению архитектуры паренхимы легочной ткани,
сдавлению и коллапсу близлежащих бронхов → формирование очагов резорбционного
ателектаза (диффузия воздуха из альвеол в кровоток превышает его приток извне из-за
обструкции просвета бронха) и бронхоэктазов (последовательность деструктивного поражения
и фиброза приводит к патологическому перманентному расширению просвета бронха). ФКТ
распостраняется в апикокаудальном направлении → чем ниже расположен очаг, тем более
«свежим» с морфологической точки зрения он является.
Цирротический туберкулёз - форма вторичного туберкулеза, в патоморфогенезе
которого центральное место занимает фиброз. Формирование очагов резорбционного
ателектаза и бронхоэктазов, ожидаемо, также более выражено. Прямой неблагоприятный
исход – бронхоэктатическая болезнь.