Вы находитесь на странице: 1из 241

Р.М. Бениашвили, А.А. Кулаков, А.Н.

Гурин,

ДЕСНЕВАЯ И КОСТНАЯ ПЛАСТИКА В ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ


Л.А. Григорьянц, В.С. Комлев, В.А. Семкин

ДЕСНЕВАЯ
Бениашвили
Роман Михайлович
Руководитель центра имплан-
тологии г. Шорндорфа (Герма-
ния), член Ассоциации немецких
челюстно-лицевых хирургов,
Кулаков
Анатолий Алексеевич
Директор ФГБУ «Центральный
научно-исследовательский инсти-
тут стоматологии и челюстно-ли-
цевой хирургии» Минздрава Рос-
Гурин
Алексей Николаевич
Старший научный сотрудник груп-
пы хирургической стоматологии
ФГБУ «Центральный научно-ис-
следовательский институт сто-
И КОСТНАЯ
пластика в дентальной имплантологии
Немецкого общества импланто- сии, член-корреспондент РАН, д-р матологии и челюстно-лицевой
логии, преподаватель магистер- мед. наук, профессор, заслужен- хирургии» Минздрава России,
ской программы Университета ный деятель науки РФ, главный ре- канд. мед. наук, заместитель ди-
Штутгарта. дактор журнала «Стоматология». ректора по науке МИП «Бионова»
(резидент кластера «Биомед»,
Сколково), эксперт отдела серти-
фикации медицинских изделий.

Григорьянц Комлев Семкин


Леон Андроникович Владимир Сергеевич Василий Александрович
Главный врач ГАУЗ МО «Пушкин- Лауреат премии Президента РФ Заведующий отделением хирур-
ская городская стоматологиче- в области науки и техники, д-р гической стоматологии ФГБУ
ская поликлиника», д-р мед. наук, техн. наук, профессор РАН, член «Центральный научно-исследова-
профессор кафедры стоматологии Совета при Комитете Госдумы РФ тельский институт стоматологии
ГБУЗ МО «Московский областной по науке и наукоемким техноло- и челюстно-лицевой хирургии»
научно-исследовательский кли- гиям, заместитель заведующего Минздрава России, д-р мед. наук,
нический институт», автор более лабораторией керамических ма- профессор, лауреат премии Пра-
100 научных трудов. териалов ФГБУН «Институт ме- вительства РФ в области науки и
таллургии и материаловедения техники, заслуженный врач РФ.
им. А.А. Байкова» РАН.
Р.М. Бениашвили, А.А. Кулаков, А.Н. Гурин,
Л.А. Григорьянц, В.С. Комлев, В.А. Семкин

ДЕСНЕВАЯ
И КОСТНАЯ
пластика в дентальной имплантологии

2017
УДК 616.832-004.2-053.2 01-УПС-2665
ББК 57.33
Д37

Авторский коллектив:
Р.М. Бениашвили, А.А. Кулаков, А.Н. Гурин, Л.А. Григорьянц, В.С. Комлев, В.А. Семкин

Д37 Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии / Р.  М.  Бениашвили


[и др.]. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 240 с. : ил.
ISBN 978-5-9704-4025-4
Руководство посвящено методикам наращивания объема десны и кости с целью
установки дентального имплантата. Описаны техники проведения операции удаления
зуба с одномоментной аугментацией/синус-лифтингом, методики создания объема
прикрепленной кератинизированной десны, а также техники создания горизонтального
объема кости. В книге приводится классификация и описание видов биоматериалов и
мембран, механизм костного ответа на биоматериал.
Предназначено для врачей стоматологических специальностей.
УДК 616.832-004.2-053.2
ББК 57.33

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».


Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не
могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа «ГЭОТАР-
Медиа».

© Коллектив авторов, 2016


© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2017
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-4025-4 оформление, 2017
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение ........................................................................................................................................................ 4
ГЛАВА 1. СОХРАНЕНИЕ ОБЪЕМА КОСТНОЙ ТКАНИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА ................................... 5
Фазы заживления лунки после удаления зуба ............................................................................................ 6
Формирование кровяного сгустка и профилактика альвеолита ....................................................... 7
Пролиферация эпителия .....................................................................................................................................10
Формирование рубцовой ткани.......................................................................................................................11
Формирование ретикулофиброзной кости ................................................................................................12
Определение факторов риска перед удалением зуба ..........................................................................13
Тканевой биотип ......................................................................................................................................................15
Форма коронки зуба и длина десневого сосочка ....................................................................................17
Толщина вестибулярной компактной пластинки .................................................................................... 19
Ширина зоны кератинизированной десны ................................................................................................ 20
Классификация альвеол после удаления зуба.......................................................................................... 24
Класс 1 (интактные костные стенки) .............................................................................................................. 25
Класс 2 (утрата 1/2 вестибулярной костной пластинки) ...................................................................... 36
Варианты десневых лоскутов для закрытия лунки................................................................................. 43
Класс 3 (утрата вестибулярной компактной пластинки, рецессия десны) .................................. 59
ГЛАВА 2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ УТРАЧЕННОГО ОБЪЕМА ДЕСНЫ И КОСТИ.......................................... 70
Рентгеноконтрастный шаблон ........................................................................................................................... 71
Выбор размера имплантата ................................................................................................................................ 75
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны .................................................... 82
Пластика мягких тканей во фронтальном отделе ................................................................................... 83
Пластика мягких тканей в боковом отделе ................................................................................................ 99
Классификация атрофии альвеолярного отростка челюстей ........................................................108
Ширина альвеолярной кости >5 мм ............................................................................................................111
Ширина альвеолярной кости 4–5 мм ..........................................................................................................116
Ширина альвеолярной кости <4 мм ............................................................................................................117
ГЛАВА 3. БИОМАТЕРИАЛЫ И МЕМБРАНЫ ДЛЯ ОСТЕОПЛАСТИКИ....................................................123
Общие правила работы с биоматериалами .............................................................................................125
Оценка эффективности биоматериала .......................................................................................................130
Клиническая оценка ...........................................................................................................................................131
Гистологическая оценка....................................................................................................................................133
Тканевая реакция на биоматериал ...............................................................................................................138
Асептическое воспаление ................................................................................................................................139
Иммунная реактивность ...................................................................................................................................148
Собственно регенерация..................................................................................................................................150
Поверхность, пористость и форма выпуска биоматериала ............................................................165
Гранулированная форма ...................................................................................................................................167
Гранулы в составе органического наполнителя ....................................................................................171
Костные кальций-фосфатные цементы ......................................................................................................175
Биологический профиль .....................................................................................................................................180
Остеобластический остеогенез .....................................................................................................................180
Остеоиндукция ......................................................................................................................................................187
Вторичная остеоиндукция ...............................................................................................................................200
Остеокондукция....................................................................................................................................................207
Изолирующие мембраны ...................................................................................................................................217
Роль надкостницы ................................................................................................................................................218
Аутогенные мембраны на основе обогащенной плазмы ..................................................................219
Нерезорбируемые мембраны ........................................................................................................................224
Резорбируемые мембраны ..............................................................................................................................225
ВВЕДЕНИЕ

Целью стоматологического лечения является восстановление утра-


ченной функции и эстетики. В настоящее время с развитием техник ре-
ставрации дентальные имплантаты становятся все более доступным
средством замещения отсутствующих зубов. Одна из сложностей, свя-
занных с установкой дентального имплантата — неблагоприятное со-
стояние альвеолярного гребня, вызванное атрофией, которое в итоге
может привести к недостатку объема кости и десны как в горизонталь-
ном, так и в вертикальном направлении.
В хирургической стоматологии разработка новых материалов и мето-
дик позволяет активно проводить как профилактические мероприятия,
в частности, уменьшение атрофии альвеолярного гребня после удаления
зубов, так и восстановительные операции по направленной тканевой ре-
генерации для создания горизонтального и вертикального объема кости
и достаточной зоны прикрепленной кератинизированной десны.
Книга содержит информацию об удалении зубов с сохранением и
восстановлением утраченной вестибулярной кости, проведении опера-
ции закрытого синус-лифтинга на этапе удаления зуба, различные вари-
анты пластики мягких тканей для закрытия лунки зуба; основные прин-
ципы планирования горизонтального наращивания кости и десны на
беззубых участках. В нашей книге вы найдете подробное описание меха-
низма костного ответа на подсадку различных видов биоматериалов, их
классификацию в зависимости от характера их участия в метаболизме
костной ткани.
Книга предназначена для практикующих хирургов-стоматологов
благодаря наличию четких алгоритмов и тактик лечения; научных со-
трудников, аспирантов и ординаторов ввиду широкого охвата информа-
ции применения костно-замещающих материалов.

Мы, сильные, должны сносить немощи бессильных и не себе угождать.


Послание к Римлянам святого апостола Павла 15:1
Глава
СОХРАНЕНИЕ
1 ОБЪЕМА КОСТНОЙ
ТКАНИ ПОСЛЕ
УДАЛЕНИЯ ЗУБА
С развитием возможностей и расширением показаний имплантоло-
гического лечения операция удаления зуба приобрела особое значение в
практике хирургической стоматологии.
Удаление зуба  — наиболее часто выполняемая в хирургической
стоматологии процедура, вследствие которой происходят естествен-
ные процессы атрофии альвеолярной кости и окружающих мягких
тканей. Среднее значение атрофии альвеолы через 1 год после уда-
ления составляет 4 мм по горизонтали и 1,8 мм по вертикали. При
этом максимальная потеря 3 мм по горизонтали происходит в первые
3 месяца после удаления, что составляет 60% всей горизонтальной ре-
зорбции (рис. 1)37.

Рис. 1. Атрофия альвеолы после удаления зуба


6  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

Для имплантата корональная треть лунки зуба после удаления имеет


особое значение, так как на этом уровне происходит основная верти-
кальная и горизонтальная атрофия тканей.
Подсадка в лунку остеопластического материала сокращает атро-
фию костной ткани как минимум в 2 раза  — 0,3 мм по вертикали
против 1,2−1,8 мм и 0,7−1,8 мм по горизонтали против 4 мм. Установка
имплантата в лунки после аугментации возможна через 3−4 месяца, что
было подтверждено клиническими и гистологическими исследования-
ми. Доказана 95% остеоинтеграция имплантатов в область частично ре-
зорбировавшегося биоматериала2.
Для успешного применения методики сохранения объема кост-
ной ткани необходимо знать гистологические особенности заживления
лунки и ориентироваться в тканевых биотипах.

Фазы заживления лунки после удаления зуба

Каскад событий, происходящий в лунке зуба после удаления при


заживлении под кровяным сгустком и при подсадке биоматериала,
имеет разные сроки формирования новообразованной костной ткани
(табл. 1).
По данным исследований, образование костной ткани в апикаль-
ной, средней и корональной трети лунки имеет различную скорость
(рис. 2)20.

Таблица  1.  Сроки образования костной ткани после удаления зуба14

Время Корональная и средняя треть лунки Апикальная треть лунки

1-3 день кровяной сгусток и воспалительный инфильтрат


воспалительный инфильтрат,
3-7 день начало пролиферации эпителия с краев грануляционная ткань
лунки
7-29 день грануляционная ткань/рубцовая ткань обызвествление рубцовой ткани

рубцовая ткань, окончательная


1 месяц ретикулофиброзная кость
эпителизация лунки

1,5 месяца обызвествление рубцовой ткани молодая трабекулярная кость

3 месяца молодая трабекулярная кость зрелая трабекулярная кость


Фазы заживления лунки после удаления зуба  7

Рис. 2. Схематичное обозначение сроков образования новой ткани


в лунке зуба после удаления при заживлении под кровяным сгустком

В метаанализе De Risi et al. (2013) провел обзор данных гистоморфомет­


рического исследования аугментации различных биоматериалов в лунки
после удаления14. Значительное количество остаточного материала через
7 месяцев показано для ксенокости и синтетики, количество новообразо-
ванной костной ткани больше всего в группе аллокости — через 3 месяца.

Формирование кровяного сгустка и профилактика альвеолита

Регенерация костной ткани после удаления зуба протекает по стан-


дартному для челюстей эндесмальному пути. Травма тканей иници­
8  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

ирует клеточный и сосудистый ответы. Сосудистая реакция проявля-


ется вначале локальной вазоконстрикцией, а затем вазодилатацией и
увеличением проницаемости капиллярной стенки. Низкое содержание
вазоконстриктора в анестетике благоприятно влияет на формирование
кровяного сгустка с формированием полноценной фибриновой сети в
первые часы после удаления. Самый лучший результат дает примене-
ние анестетика на основе 4%-го артикаина с пониженным содержани-
ем адреналина 1:200 000 (Ultracain D.S. и др.). Для обезболивания же-
лательно применять минимальные дозы — 0,5−1 мл обезболивающего
раствора и избегать инфильтрации мягких тканей в области корональ-
ной трети лунки.
Удаление зуба должно проходить без травмирования эпителия
десны. После удаления с применением бормашины рекомендовано про-
мыть лунку от опилок и костной стружки физиологическим раствором.
Формирование кровяного сгустка лучше всего проводить острой кюре-
тажной ложкой Лукаса (рис. 3).

А Б

Рис. 3. (А)  Кюретажная ложка Лукаса; (Б)  Изоляция лунки зуба от слюны

Сразу после удаления необходима изоляция лунки от слюны. Если


закрыть лунку сухим тампоном, он пропитается слюной, что может
инициировать фибринолиз сгустка и привести к развитию альвеолита.
Помимо этого, тампон впитает кровь из лунки и не даст сформировать-
ся кровяному сгустку (см. рис. 3).
В последнем метаанализе Кохрановской группы по альвеолитам пре-
доперационное и послеоперационное орошение 0,12% или 0,2%-м рас-
Фазы заживления лунки после удаления зуба  9

твором хлоргексидина уменьшает риск развития альвеолита на 42%, а


аппликация после удаления гелем на основе хлоргексидина 0,2% вместе
с метронидазолом (Метрогил Дента, Элюгель, Curasept ADS 350) снижа-
ет риск на 58%13.
После формирования кровяного сгустка, активации тромбоци-
тов и полимеризации фибрина в течение первых 24 часов происходит
миграция нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов и фибробластов.
Гипоксия тканей вследствие вазоконстрикции уменьшает антимикроб-
ную активность гранулоцитов на 50%, что может привести к развитию
альвеолита. Поэтому доза вазоконстриктора в анестетике должна быть
минимальной.

Профилактика альвеолита

Альвеолит, самое частое осложнение после удаления зуба, можно


распознать в первые 3 дня. Клинически альвеолит характеризуется
оголением костных стенок лунки, желто-серым налетом, наличием
путридных масс в лунке зуба, гиперемией краевой десны и сильными
болями, иррадиирующими в ухо и шею22. Возникновение альвеолита
среди всех удалений составляет около 15%. На верхней челюсти альве-
олит развивается довольно редко. Это связано с большей васкуляри-
зованностью верхней челюсти. Среди этиологических факторов, стоя-
щих в основе возникновения процесса деградации кровяного сгустка,
большое значение уделяется попавшей в лунку зуба слюне, которая,
смешавшись с кровью до формирования сгустка, активирует выработ-
ку плазмина, что в конечном итоге и вызывает фибринолиз, распад
сгустка. Большое количество активаторов плазминогена содержится в
слюне у женщин во время менструации, поэтому риск возникновения
альвеолита в этом периоде весьма вероятен32.
Факторы риска возникновения альвеолита подробно описаны во мно-
жестве исследований и включают низкий уровень гигиены, курение, ис-
пользование большой дозы анестезии с вазоконстриктором, травматич-
ность операции, попадание слюны до формирования кровяного сгустка.
В целом лечение альвеолита не изменилось за последние 50 лет24.
Большинство методик направлены прежде всего на купирование боле-
вого синдрома. Терапия включает использование местных аналгезирую-
щих веществ и антимикробных препаратов.
10  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

Существует значительное количество комбинаций лекарственных


веществ, большинство из которых включает эвгенол, бензокаин, баль-
зам Перу, хлорбутанол и йодоформ (Surgical Dressing, PD, Швейцария).
Вначале лунка зуба промывается для удаления путридных масс, при
этом данную манипуляцию можно проводить без анестезии либо под
инфильтрационной анестезией. Рекомендуется использовать кюретаж-
ную ложку Лукаса для полноценного препарирования костных стенок
и раскрытия кровеностных сосудов для формирования нового сгустка.
После этого лунка тампонируется турундой с лекарственным веще-
ством, чаще всего йодоформом, которая меняется на следующий день,
далее с интервалом в 3−5 дней до начала процесса эпителизации всех
костных стенок лунки зуба.
В состав йодоформной турунды входит (из расчета на 100 г марли):
йодоформ — 5 г, глицерин — 5 г, этиловый спирт — 100 г, эфир — 200 г.
Кристаллы йодоформа растворяются только в эфире, глицерин
нужен для того, чтобы на готовых турундах кристаллы йодоформа не
осыпались, спирт необходим для забора избыточного количества глице-
рина. Турунда оказывает обеззараживающее местнораздражающее дей-
ствие (для быстрого образования грануляций), а также служит барьером
для предотвращения попадания пищи в лунку.
Использование уже готовых форм лекарственных повязок, таких как
Alvogyl (Septodont), нежелательно, поскольку в основной своей массе
они содержат эвгенол, который замедляет заживление33.

Пролиферация эпителия

При нормальном заживлении без осложнения после удаления зуба


на третий день происходит пролиферация эпителия с краев лунки и гра-
нуляционной ткани внутри лунки. Благодаря изменению электриче-
ского потенциала, межклеточных контактов, потере внеклеточного Са2+
базальные кератиноциты с краев раны начинают миграцию по сформи-
ровавшейся фибриновой сети кровяного сгустка23.
Движение кератиноцитов начинается с наращивания массы в базаль-
ном слое в некотором удалении от края лунки, формируя валик. Таким
образом верхний роговой слой, состоящий из закончивших дифферен-
цировку и утративших клеточное строение кератиноцитов, перевалива-
ется через край на фибриновый сгусток. Это создает защиту для нового
Фазы заживления лунки после удаления зуба  11

3
2 2
3 5
1 1
4
5 3 день 4 7 день
7 день
Рис. 4. Этапы пролиферации эпителия с краев лунки после удаления
зуба на 3-й и 7-й день. (1) Соединительная ткань свободной десны;
(2) Пролиферирующие кератиноциты; (3) Эпителий; (4) █ Кровяной
сгусток на 3-й день и грануляционная ткань на 7-й день;
(5) █ Мигрирующие кератиноциты, █ супрабазальные кератиноциты

слоя базальных кератиноцитов, которые начинают движение к центру


лунки. В дополнение к этому грануляционная ткань в лунке распозна-
ется клетками эпителия как соединительная ткань, создавая «дорожное
полотно» для движения кератиноцитов (рис. 4)23.
Поэтому с клинической точки зрения особое значение должно быть
уделено минимальному травмированию эпителия десны вокруг удаля-
емого зуба для сохранения рогового слоя, который будет осуществлять
защиту подлежащего базального слоя во время его движения к центру
лунки.

Формирование рубцовой ткани

На 7-е сутки происходит образование рубцовой ткани в апикальной


трети лунки зуба. Наибольшая концентрация клеток типа молодых ме-
зенхимальных элементов определяется у стенок альвеолы. Середина и
корональная треть лунки все еще заполнены грануляционной тканью с
началом формирования рубцовой ткани. Эпителиальные пласты с краев
лунки достигают друг друга (рис. 4).
В течение второй недели происходит дальнейшее постепенное уплот-
нение рубцовой ткани, эпителизация дополнительным слоем входа в
лунку. При этом «кратер» в центре лунки, в котором может застревать
пища, постепенно уменьшается. Грануляционная ткань в лунке продол-
жает постепенно замещаться рубцовой тканью.
12  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

На 20-й день в апикальной трети начинается обызвествление руб-


цовой ткани за счет осаждения солей кальция на протофибриллах кол-
лагена. В середине и корональной трети лунки происходит постепенное
формирование активной молодой малодифференцированной рубцовой
ткани с признаками обызвествления.
К концу первого месяца после удаления лунка имеет плотные
контуры.

Формирование ретикулофиброзной кости

Через месяц после удаления в апикальной трети лунки на месте обыз-


вествленной рубцовой ткани происходит формирование ретикулофиброз-
ной кости. В среднем отделе лунки сохраняется клеточно-волокнистая со-
единительная ткань. В пристеночной части регенерирующей альвеолы
определяется процесс начинающегося костеобразования в виде остров-
ков и тяжей остеогенных клеток, отдельных костных балок, окруженных
остео­бластами. Также завершается эпителизация лунки.
Через 1,5 месяца в апикальной трети лунки образуется молодая тра-
бекулярная кость, что дает основание для ранней отсроченной уста-
новки дентального имплантата. При этом в средней трети лунки пер-
вичная костная ткань укрепляется оссеомукоидом, выпадающим между
клетками и волокнами с постепенной последующей минерализацией.
В корональной трети сохраняются остаточные включения соединитель-
ной ткани, которая уже содержит остеобластические клетки в большом
количестве.
Через 3 месяца происходит полноценное формирование костной
ткани на всех уровнях лунки зуба.
Параллельно с формированием молодой соединительной ткани на
ранних этапах заживления (15−30-й день) происходит резорбция аль-
веолы с шарпеевыми волокнами (bundle bone), так как этот участок
питается от периодонтальной связки зуба, которая инволюционирует
после удаления зуба из-за отсутствия кровоснабжения29. Во фронталь-
ном отделе костная пластинка обычно состоит только из альвеолы с
шарпеевыми волокнами, поэтому с вестибулярной стороны резорбция
всегда выражена сильнее.
В случае откидывания лоскута для удаления корня зуба происходит
дополнительная атрофия вестибулярной костной пластинки около 0,6 мм
Определение факторов риска перед удалением зуба  13

в первые 2 месяца. В зависимости от локализации участка, тканевого


био­типа, регенераторного потенциала и возраста пациента эти значения
могут варьироваться.

Определение факторов риска перед удалением зуба

В стоматологии следует всегда отталкиваться от идеального конечно-


го результата как с функциональной, так и с эстетической точки зрения.
Для определения оптимальной тактики лечения перед удалением зуба
необходимо учитывать многие факторы риска (табл. 2)30.

Таблица  2.  Факторы риска имплантологического лечения

Факторы риска Низкий риск Средний риск Высокий риск

Соматический статус здоровый в стадии компенсации в стадии декомпенсации

Курение некурящие <10 сигарет/день >10 сигарет/день

Линия улыбки низкая средняя высокая

Тканевой биотип толстый средний тонкий

Ширина
кератинизированной > 3 мм 3 мм < 3 мм, рецессия
десны

Форма коронок прямоугольная ближе к треугольной треугольная

Десневой зенит
плоский средний высокий
(контур)

Уровень кости
<5 мм до контактного 5−7 мм до контактного >5 мм до контактного
в области соседних
пункта пункта пункта
зубов

Ортопедический
статус соседних интактные - реставрированные
зубов

Протяженность
1 зуб (>7 мм) 1 зуб (<7 мм) 2 зуба и более
области адентии

Анатомия кости дефектов нет горизонтальный дефект вертикальный дефект


14  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

Индивидуальный профиль риска (соматический статус, курение)

Заболевания в декомпенсированной форме повышают риск осложне-


ний любого лечения. Так, например, диабет 1-го типа влияет на раневое за-
живление из-за уменьшения сосудистой проницаемости, что может нега-
тивно сказываться на микроциркуляции в области аугментации костного

Кровоточивость
при зондировании
A

Ка 5 мм B
рм
36

аны и бо
е
ни
ре

глу лее
F

25
Ку

би
ной
20 9 9
10
5 4

нет 4
?
Си

0,5 9
сте

да
в
мн

бо
зу
ые

1,0
Е аболев

ие
С
з

тв
тс
су
От
ани
я

D
Резорбция костной ткани (%)

Рис. 5. Схема визуального определения факторов риска. Отмечается


(А)  Кровоточивость десен при зондировании на основе индекса BOP
(bleeding on probe); (B) Число карманов глубиной 5 мм и более, определяемых
с помощью индекса CPITN или PSR; (С) Количество отсутствующих
зубов; (D) Средняя утрата костной ткани относительно возраста,
отмечаемая по ортопантомограмме; (E) Системные заболевания (диабет,
гормональная патология); (F) Курение более 10 сигарет в день
Определение факторов риска перед удалением зуба  15

материала или имплантации. Кроме того, сниженная фагоцитарная актив-


ность нейтрофилов может явиться причиной присоединения инфекции.
G. Alsaadi et al. (2008) отметили взаимосвязь ранней потери имплантатов
у пациентов с диабетом 1-го типа из-за отсутствия заживления мягких
тканей и значительной потери маргинальной кости в первый год нагруз-
ки у каждого третьего установленного имплантата3. Поэтому пациентам с
диа­бетом 1-го типа не рекомендована немедленная имплантация.
J.B. Saldanha et al. (2006) считают, что курение больше 10 сигарет в
день может привести к дополнительной потере 0,5 мм костного гребня
после удаления зуба, что также диктует необходимость в отсроченной
установке имплантатов после удаления зуба28.
В Бернском универститете (Швейцария) в 1996 г. разработана схема
визуального определения факторов риска, влияющих на успех или неу-
дачу лечения пародонтологической патологии («бернская паутина»). Эта
модель позволяет донести информацию о факторах риска для пациента
и мотивировать его отказаться от вредных привычек и улучшить гигие-
ну (рис. 5). Анализ риска проводится не только при первичном посеще-
нии, но и и во время контрольных осмотров, после завершения лечения.
Это позволяет оценить сотрудничество пациента и снижение общего
риска38. Схожие критерии вполне возможно использовать при определе-
нии факторов риска перед удалением зуба в качестве предимплантаци-
онного оценочного листа.

Тканевой биотип

При планировании удаления зуба необходимо внимательное изу­


чение толщины мягких тканей. При изучении зависимости толщины
кератинизированной десны от длины и формы коронок зубов J. Siebert
и J. Lidhe в 1989 г. ввели понятие «тканевой биотип» и разделили его на
«тонкий» и «толстый»24.
От толщины мягких тканей зависит величина рецессии десны и риск
прорезывания имплантата. Известно, что в первый год нагрузки альвеоляр-
ная кость резорбируется до 2 мм апикально и 1,5 мм латерально, форми-
руя кратер при толщине десны менее 2 мм25. Рецессия десны происходит на
0,6−1 мм в 83% случаев, что часто неприемлемо с точки зрения эстетики1; 19.
При толстом биотипе усадка мягких тканей после удаления прохо-
дит в минимальном количестве. При тонком биотипе и атрофии альвео­
16  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

лярного отростка рецессия десны весьма существенна. C. Evans et al.


(2007) продемонстрировали рецессию десны в 1,8 мм при тонком био-
типе после немедленной имплантации16. Установлено, что при толщине
десны менее 1,5−2,0 мм просвечивает любая конструкция как на тита-
новых абатментах, так и на оксиде циркония. Таким образом, принято
считать, что толщина кератинизированной десны должна быть не менее
1,5 мм (табл. 3).

Таблица  3.  Параметры толстого и тонкого биотипа

Параметры Толстый биотип Тонкий биотип

Форма коронок зубов прямоугольная треугольная

Выраженность десневого зенита


плоская дугообразная
(контура)

Высота и ширина сосочков низкие и широкие высокие и узкие

Форма костного края плоская фестончатая, дугообразная

Толщина вестибулярной
> 1 мм < 1 мм
компактной пластинки

Толщина кератинизированной
> 1,5 мм < 1,5 мм
десны

Ширина зоны
> 3 мм < 3 мм
кератинизированной десны

При первом взгляде на зуб и окружающие ткани, а также после зон-


дирования хирург, умеющий «читать ткани», может предположить на-
личие костных узур, определить риск рецессии десны при принятии
решения о немедленной установке имплантата, убыль костной ткани,
потерю межзубного десневого сосочка и развитие периимплантита. Эти
факторы приобретают решающее значение при планировании удаления
резцов и клыков.
J. Kan et al. (2003) предложили простую методику определения
десневого биотипа с помощью пародонтального зонда (рис. 6). При по-
мещении зонда в зубо-десневую борозду его просвечивание свидетель-
ствует о тонком биотипе и большем риске возникновения рецессии при
хирургической манипуляции21.
Определение факторов риска перед удалением зуба  17

А Б

Рис. 6. (А)  Тонкий биотип — пародонтологический зонд просвечивается при


помещении в зубодесневую борозду; (Б)  Толстый биотип — зонд не просвечивается

Форма коронки зуба и длина десневого сосочка

Прямоугольная форма коронки зуба предпочтительнее треугольной


в плане убыли десневых сосочков. Контакт с соседними зубами начина-
ется раньше, он длиннее, поэтому риск потери десневого сосочка мини-
мален (рис. 7).
При треугольной форме коронок межзубной контакт является точеч-
ным и смещен ближе к режущему краю.
В этом случае десневой сосочек длинный, тонкий и имеет неболь-
шое основание. После удаления зуба с длинными и тонкими десневы-
ми сосочками происходит их весьма заметная убыль до 0,6 мм34. В этом
случае для максимального сохранения объема мягких тканей и межзуб-
ной костной перегородки рекомендовано изготовление временной кон-

А Б

Рис. 7. (А)  Прямоугольная и (Б)  треугольная форма коронки


18  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 8. (А)  Временная коронка на лабораторном аналоге имплантата


с плавным профилем прорезывания обеспечивает поддержку десневых сосочков;
(Б)  Визуальное предоставление поддесневой части временной коронки

Рис. 9. Десневой контур после снятия временной коронки.


Виден плавный профиль прорезывания

струкции (рис. 8), точно повторяющей десневые контуры (профиль про-


резывания имплантата) (рис. 9).
Определение факторов риска перед удалением зуба  19

Потеря десневого со-


сочка после удаления зуба
является наиболее частой
проблемой, связанной с убы-
лью костной ткани (рис. 10).
Среди факторов, оказыва-
ющих прямое влияние на
появление «черных тре-
угольников», является ску-
ченность зубов, высокий
десневой контур, треуголь-
ная форма коронок, угол
наклона корней зубов по
отношению друг к другу
и заболевания пародон-
та с потерей прикрепле-
ния9. Пациенты после ор- Рис. 10. Расстояние от вершины костной
тодонтического лечения перегородки до межзубного контакта
имеют тонкую вестибуляр-
ную ком­ пактную пластин-
ку. D.G. Garib et al. на основе данных КЛКТ установили истончение ве-
стибулярной пластинки на 0,6−0,9 мм и появление узур до 7 мм18. Таким
образом, ортодонтическое лечение может перевести толстый тканевой
биотип в тонкий, усложняя хирургическую реабилитацию.
Доказано, что расстояние в 5 мм от кости до межзубного контакта со-
храняет десневой сосочек в полном объеме39.

Толщина вестибулярной компактной пластинки

В 1969 г. C. Ochsenbein изучил контуры альвеол фронтальной


группы зубов от центра зенита коронки зуба до крайней точки межзуб-
ной костной перегородки и предложил классифицировать их по типам
на плоский (flat), фестончатый (scalloped) и дугообразный (pronounced
scalloped). Расстояния были: плоский — 2 мм, фестончатый — 3 мм, ду-
гообразный — 4 мм26.
Определение формы костного края играет заметную роль для про-
гнозирования уровня резорбции маргинального костного края после
20  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

Рис. 11. Зона безопасной установки дентального


имплантата во фронтальном отделе

удаления зуба. При фестончатом и дугообразном костном крае резорб-


ция может составлять до 2 мм, что в эстетически значимой зоне может
привести к неудовлетворительному результату (оголение или просвечи-
вание шейки имплантата). При удалении зуба наличие или отсутствие
вестибулярной компактной пластинки кости сразу определяет дальней-
шее лечение. Это особенно критично при немедленной имплантации.
Толщина вестибулярной компактной пластинки во фронтальном
отделе по данным различных авторов варьирует в пределах 0,2−3,1 мм.
Среднее значение 0,6 мм. Из них 0,2 мм — кость с шарпеевыми волокна-
ми, которая получает питание из периодонтальной связки (bundle bone).
После удаления в первые 2−3 недели происходит ее резорбция29. Поэтому
во фронтальном отделе атрофия кости и мягких тканей всегда более вы-
ражена, чем в остальных зонах.
В случае же установки имплантата зоной безопасности по толщине
принято считать 2 мм с вестибулярной стороны, что встречается у 10%
пациентов (рис. 11)12. Это означает необходимость дополнительного на-
ращивания костной ткани в большинстве случаев.

Ширина зоны кератинизированной десны

Недостаточный объем прикрепленной кератинизированной десны и


высокая подвижность мягких тканей приводят к неудовлетворительно-
Определение факторов риска перед удалением зуба  21

му эстетическому и функциональному результату (рис. 12). Подвижная


слизистая постоянно смещается при открывании рта, приеме пищи, про-
ведении гигиенических процедур. Вследствие недостаточной гигиены
при подвижных мягких тканях развивается воспаление с последующей
рецессией десны11.
Узкая зона кератинизированной десны имеет в 3 раза выше вероят-
ность потери прикрепления и кровоточивости при зондировании и, как
следствие, резорбцию краевого участка кости и выраженную «кратери-
зацию» вокруг шейки имплантата6.
Некератинизированная слизистая легче травмируется. Как след­
ствие, при скоплении остатков пищи в краевой десне возникает воспа-
лительный процесс, что приводит к повышенной активности остеокла-
стов и нарушению остеоинтеграции имплантата7.
Адекватная зона прикрепленной кератинизированной десны вокруг
шейки имплантата является защитой от механических травм любого

Рис. 12. Ширина кератинизированной десны менее 3 мм. При данной ситуации
для создания широкой зоны прикрепленной кератинизированной десны используют
методику вестибулопластики с пересадкой свободного десневого трансплантата
22  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 13. (А)  Пересадка свободного десневого трансплантата;


(Б)  Адекватная зона кератинизированной десны

вида, дает возможность проведения легкого и эффективного контроля


над образованием налета. Минимальная ширина зоны прикрепленной
кератинизированной десны 3 мм. Широкая зона кератинизированной
десны особенно важна в боковых отделах нижней челюсти, где имеется
сильная тяга жевательной мускулатуры.
Для создания широкой зоны прикрепленной кератинизированной
десны используют методику вестибулопластики с пересадкой свободно-
го десневого трансплантата (рис. 13).
Резюмируя вышеперечисленные факторы риска перед удалением
зуба с планируемой в последующем имплантацией, можно сказать о том,
что необходимо добиваться минимально допустимых значений объема
кости и мягкой ткани. Убыль кости и мягкой ткани, в зависимости от
анатомии после удаления зуба, представлена в табл. 4.

Таблица  4.  Таблица параметров тонкого и толстого биотипа


и связанных с этим возможных осложнений
Резорбция кости и рецессия
Параметры
десны после удаления зуба
Прямоугольная форма коронок зубов –
Треугольная форма коронок зубов ++
Плоский десневой контур –
Дугообразный десневой контур +++
Низкие и широкие десневые сосочки –
Высокие и узкие десневые сосочки +++
Плоский костный край +
Определение факторов риска перед удалением зуба  23

Окончание табл. 4
Резорбция кости и рецессия
Параметры
десны после удаления зуба
Фестончатый и дугообразный костный край +++
Толщина вестибулярной компактной пластинки >2 мм –
Толщина вестибулярной компактной пластинки <2 мм +
Толщина кератинизированной десны >1,5 мм –
Толщина кератинизированной десны <1,5 мм +
Ширина зоны кератинизированной десны >3 мм –
Ширина зоны кератинизированной десны <3 мм +

Поэтому минимальные значения для ширины прикрепленной


кератинизированной десны составляют 3 мм, для кости — 2 мм вокруг
шейки имплантата. Для сохранения объема и анатомической формы
десневых сосочков сразу после удаления зуба необходимо обеспечить их
поддержку за счет временной конструкции.
После принятия решения об удалении зуба врач должен придержи-
ваться определенных принципов.

Принципы удаления зуба

Атравматичное удаление зуба с сохранением всех костных стенок и бе-


режное обращение с мягкими тканями — обязательное условие при пла-
нировании имплантологического лечения (рис. 14). Основными требова-
ниями к минимально травматичному удалению зуба являются:
• распиливание многокорневых зубов при помощи бормашины и уда-
ление по одному корню;
• использование периотомов и элеваторов с тонким и минимальным по
толщине кончиком для глубокого проникновения в периодонтальную
щель;

Рис. 14. Периотомы и плоские элеваторы для атравматичного удаления


24  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 15. (А)  Рассечение периотомом или плоским элеватором периодонтальной


связки; (Б)  Люксация осуществляется только после работы с элеваторами

• исключение давления элеватором на вестибулярную компактную пла-


стинку (рис. 15); точкой опоры для элеватора использовать межзубную
перегородку.
При удалении зубов, ранее леченных резорцин-формалиновым ме-
тодом, основной проблемой является практически полное отсутствие
перио­донтальной щели. Поэтому при помощи элеватора найти точку
опоры крайне затруднительно. В большинстве случаев приходится вы-
пиливать зуб. Данная процедура утомительна, но выполнить ее необхо-
димо, так как в противном случае зуб можно удалить только с участком
альвеолярной кости, и такой дефект может потребовать значительных
усилий для восстановления утраченного объема тканей.

Классификация альвеол после удаления зуба

Для классификации лунок зубов после удаления необходимо знать


основные значения биологической ширины вокруг имплантата. В зави-
симости от этого будет выбрана оптимальная тактика лечения.
Оптимальные значения биологической ширины для имплантатов:
кость — 2 мм с вестибулярной и лингвальной стороны имплантата, глу-
бина установки 2,5–3 мм от края предполагаемой коронки (при нали-
чии соседних зубов — 1 мм ниже их цементно-эмалевой границы). Десна
2 мм толщины кератинизированной десны, ширина зоны прикреплен-
ной десны минимум 3 мм (рис. 16).
Классификация альвеол после удаления зуба  25

В целом основное внимание должно


быть уделено тканевому биотипу, це-
лостности вестибулярной компактной
пластинки, толщине прикрепленной
кератинизированной десны и тканево-
му биотипу. При разрушенной вести-
булярной компактной пластинке учи-
тывается форма дефекта и наличие
межапроксимальных костных границ.
Предложенная классификация лу­ -
нок для сохранения объема костной Рис. 16. Кость — 2 мм кости
ткани с выбором тактик лечения раз- с вестибулярной и лингвальной
стороны имплантата, глубина
работана на основе изучения классифи-
установки — 2,5−3 мм от края
каций N. Caplanis et al. (2005) Extraction предполагаемой коронки.
Defect Sounding и P. Fugazzotto (2005) Десна — 2 мм толщины
Treatment Options Following Single- кератинизированной десны,
Rooted Tooth Removal8;17. ширина зоны прикрепленной
десны — минимум 3 мм

Класс 1 (интактные костные стенки)

Данный тип лунки имеет неповрежденные костные стенки альвеолы


толщиной не менее 1,5 мм с вестибулярной стороны, возможно нали-
чие тонкой узуры вестибулярной кости с сохранением межапроксималь-
ных костных границ. Такой дефект позволяет провести немедленную им-
плантацию в ортопедически идеальной позиции (рис. 17).
Минимально травматичное удаление является необходимым условием
при последующей немедленной имплантации. После установки имплантата
производится снятие слепка (индексирование имплантата) для переда-
чи технику точного положения имплантата и изготовления временной ре-
ставрации (рис. 18). При этом удается создать оптимальный профиль про-
резывания имплантата. Имплантат устанавливается с отступом 1,5 мм от
вестибулярной костной пластинки (рис. 19). Пространство заполняется
остеопластическим материалом. Доказано, что при непосредственном кон-
такте поверхности имплантата с вестибулярной костной пластинкой ее ре-
зорбция протекает по тому же пути, что и лунка под кровяным сгустком, т.е.
происходит ее атрофия4.
26  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 17. (А)  Интактные костные стенки либо тонкая узура вестибулярной
компактной пластинки с сохраненными межапроксимальными границами;
(Б)  Не исключается наличие микроузур (проверяется
при помощи пародонтологического зонда)

А Б

Рис. 18. (А)  Немедленная установка имплантата. Производится снятие оттиска


с установленным имплантоводом, временным абатментом или слепочным
трансфером (в зависимости от предлагаемых решений имплантологической
системы). Использование в качестве индексирования имплантата быстро
твердеющей пластмассы. (Б)  Индексирование при помощи слепочной массы

Рис. 19. Необходимые для немедленной установки имплантата условия:


1,5 мм расстояния между соседними зубами
и нахождение в пределах вестибулярного контура
Классификация альвеол после удаления зуба  27

Установка имплантата с отступом


1,5 мм от вестибулярной пластинки
и заполнением пустого пространства
биоматериалом позволяет предотвра-
тить физиологическую резорбцию ве-
стибулярной пластинки.
При этом биоматериалом за­
полняется пространство до уровня
десневого края, чтобы дополнитель-
но осуществить поддержку десны
(рис. 20, 21). Для заполнения щели ис-
Рис. 20. Биоматериал заполняет
пользуют пародонтологический зонд. пространство до десневого
Размер гранул биоматериала 250–300 края. Временная коронка имеет
мкм. Возможно применение как син- овоидный понтик и касается
тетического, так и биоматериала жи- формирователя/заглушки в центре
вотного происхождения. После ре-
гистрации положения имплантата
индекс передается в лабораторию для изготовления временной рестав-
рации. Это позволяет изготовить плавный профиль прорезывания
имплантата.
В лаборатории техник заранее подготавливает модель, удаляя зуб по
десневому контуру и формируя шахту для аналога имплантата (рис. 22).
При этом дополнительно создается скос от десневого края к шахте.
Осуществляется припасовка индекса на модели (рис. 23). Проводится
подготовка основания будущей временной коронки (рис. 24).

А Б

Рис. 21. (А)  Немедленная установка имплантата с отступом


1,5 мм от вестибулярной костной пластинки; (Б)  Заполнение
пространства долго резорбируемым биоматериалом
28  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 22. (А)  Определение уровня десневого контура на гипсовой


модели; (Б)  Формирование шахты для аналога имплантата

А Б

Рис. 23. (А)  Припасовка аналога имплантата на модели. В данном


случае для индексирования была использована слепочная масса (Futar);
(Б)  Установка временного абатмента в лабораторный имплантат

А Б

Рис. 24. (А)  Подготовка основания временной коронки — временный абатмент


сточен, база абатмента закрыта опакером; (Б)  Силиконовый ключ
Классификация альвеол после удаления зуба  29

Изготовленная временная коронка должна осуществлять поддержку


десневых сосочков. Эта функция закладывается на этапе изготовления
коронки (рис. 25). Плавный переход от платформы имплантата до супра-
структуры (рис. 26).
Благодаря данной технике изготовления временной реставрации с
использованием индекса возможно добиться оптимального эстетико-
функционального результата с такими факторами риска, как тонкий
десневой биотип, тонкая вестибулярная костная пластинка, узуры ком-
пактной пластинки, узкие и длинные десневые сосочки.

А Б

Рис. 25. (А)  Точное повторение десневого контура временной


коронкой; (Б)  Вид со стороны твердого нёба

А Б

Рис. 26. (А)  Изготовленная временная коронка с плавным


профилем прорезывания; (Б)  Вид временной коронки сбоку
30  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 27. (А)  Временный мост с овоидным понтиком доходит до формирователя


десны, осуществляя поддержку десневых сосочков; (Б)  Вид со стороны твердого нёба

При тонком биотипе происходит неконтролируемая резорбция ве-


стибулярной компактной пластинки, так как ее толщина в среднем со-
ставляет 0,4–0,6 мм, из которых 0,2 мм — кость с шарпеевыми волокнами
(bundle bone). Она получает питание от периодонтальной связки, кото-
рая инволюционирует после удаления зуба16. Происходит рецессия мар-
гинальной десны до 1 мм и утрата десневых сосочков до 0,6 мм при отсут-
ствии укладки биоматериала в зазор между вестибулярной пластинкой и
имплантатом и при недостаточной припасовке временной конструкции
для сохранения десневого контура и поддержки десневых сосочков.
Вопрос о времени установки временной конструкции решается на
этапе установки имплантата. Сила сопротивления имплантата при вкру-
чивании (торк) имплантата должна быть не менее 25 Н∙см для установки
прямой временной реставрации с частичной нагрузкой15.
В случае отсутствия минимального сопротивления на скручивание ис-
пользуется конструкция с литыми кламмерами мериленд-мост, имеющая
овоидный понтик и осуществляющая поддержку десневых сосочков (рис. 27).
Такая временная конструкция изготавливается в лаборатории заранее.
Через 1,5 месяца проверяется стабильность имплантата. Можно от-
метить плавное формирование десневого контура (рис. 28).
На фотографии видны частицы биоматериала, которые находились в
непосредственном контакте с десной и служили для укрепления и под-
держки десны на этом уровне. Частицы замуровываются в рубцовую
ткань (рис. 29).
Через 3 месяца устанавливается изготовленная ранее временная ко-
ронка с опорой на имплантат (рис. 30).
Классификация альвеол после удаления зуба  31

А Б

Рис. 28. (А)  Изготовленная временная конструкция осуществляет поддержку


десневых сосочков, что предотвращает их рецессию. 1,5 месяца после удаления;
(Б)  Плавный профиль прорезывания, плотная десневая «манжетка»

А Б

Рис. 29. (А)  Частицы биоматериала у края формирователя замурованы


в рубцовую ткань; (Б)  Вид десневого контура через 1,5 месяца после удаления

А Б

Рис. 30. (А)  Подвесная конструкция заменяется на временную коронку


на имплантате. 3 месяца после удаления; (Б)  Коронка в полости рта
32  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 31. (А)  Дублирование профиля прорезывания временной коронки; (Б)  Вид
формы для дублирования сбоку. Для дублирования используется а-силикон Affinis

А Б

Рис. 32. (А)  Индивидуальный абатмент; (Б)  Окончательный вид супраструктуры

Поддесневой контур временной коронки используется для изготов-


ления индивидуального абатмента (рис. 31).
При этом временная коронка с профилем прорезывания дает тех-
нику полную информацию о поддесневом контуре коронки, что по-
зволяет создать индивидуализированную постоянную супраструктуру
(рис. 32).
Индивидуальный абатмент повторяет десневой контур (рис. 33).
Через 1 год делается контрольная рентгенограмма, которая определя-
ет убыль краевой кости и рецессию десны (рис. 34).
Возможны ситуации разрушенной вестибулярной костной пла-
стинки, когда установка имплантата в лунку приведет к неконтролиру-
емой рецессии. В данном клиническом примере вестибулярная костная
Классификация альвеол после удаления зуба  33

А Б

Рис. 33. (А)  Установка индивидуального циркониевого абатмента


через 6 месяцев после удаления; (Б)  Установка коронки

А Б

Рис. 34. (А)  Вид окончательной конструкции через 1 год после удаления зуба.
Десневой контур стабилен; (Б)  ОПТГ. Видна сохранность всех костных структур

пластинка сохранена в области центрального резца 2.1 и отсутству-


ет в области клыка 2.3. Одномоментная установка имплантата в обла-
сти зуба 2.3 приведет к рецессии десны и оголению шейки имплантата.
Поэтому в данном случае сочетаются методики немедленной установки
имплантата и «консервации лунки» (о чем более подробно речь пойдет
в следующем разделе) (рис. 35).
В области зуба 2.3 обнаружена утрата вестибулярной компакт-
ной пластинки кости и проведена консервация лунки. Вход в лунку
закрыт свободным десневым трансплантатом. Немедленная установка
имплантата несет в себе риск выраженной рецессии десны на данном
участке (рис. 36).
34  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 35. (А)  Исходная клиническая ситуация; (Б)  зубы 2.1 и 2.3 не подлежат
восстановлению. При зондировании выявляется фестончатый край
вестибулярной компактной пластинки кости в области зуба 2.3

А Б

Рис. 36. (А)  Вестибулярная компактная пластинка кости отсутствует в области


зуба 2.3; (Б)  Вид лунки после закрытия ее свободным десневым трансплантатом

В области зуба 2.1 проведена немедленная имплантация с отсту-


пом от вестибулярной компактной пластинки 2 мм, в пространство
помещен долгорезорбируемый биоматериал, установлен формирова-
тель десны. Биоматериал уложен до верхней границы формирователя
(рис. 37).
Через 3 месяца после удаления зубов видно сохранение десневого
контура, отсутствие рецессии десны (рис. 38).
Проводится установка имплантата в области зуба 2.3 с латеральной
аугментацией (рис. 39).
Классификация альвеол после удаления зуба  35

А Б

Рис. 37. (А)  В области зуба 2.1 проведена немедленная установка


имплантата с отступом от вестибулярной пластинки 2 мм,
пространство заполнено биоматериалом; (Б)  Установка временного
протеза мериленд-мост с опорой на соседние зубы, овоидный понтик
в области зуба 2.1 осуществляет поддержку десневых сосочков

А Б

Рис. 38. (А)  Десневой контур сохранен как в области установленного


имплантата, так и в области зуба 2.3; (Б)  Формирователь десны
покрыт десной, в области клыка виден прекрасный десневой контур

А Б

Рис. 39. (А)  Установка имплантата с латеральной аугментацией; (Б)  Через


3 месяца после заживления раскрытие и установка формирователя
36  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 40. (А)  Временный протез с опорой на имплантаты; (Б)  Вид


постоянной конструкции через 1 год после начала лечения

Через 6 месяцев после удаления зуба проводится установка времен-


ной конструкции с опорой на имплантаты. Через 3 месяца осуществля-
ется изготовление постоянной окончательной реставрации (рис. 40).

Класс 2 (утрата 1/2 вестибулярной костной пластинки)

При данном типе лунок немедленная установка имплантата чрезвы-


чайно рискована ввиду неконтролируемой резорбции кости и рецессии
десны в течение первых 3 месяцев после удаления (рис. 41). Поэтому пред-
почтительнее использовать методики консервации лунки. Установка
имплантата в данном случае возможна через 3−4 месяца.
Методика консервации лунки предполагает заполнение лунки био-
материалом и дополнительное наращивание объема мягкой ткани.

А Б

Рис. 41. (А)  Класс 2 — межапроксимальные границы сохранены, имеется


разрушение вестибулярной компактной пластинки кости; (Б)  Окклюзионный
вид лунки — кость отсутствует до 1/2 общей длины лунки
Классификация альвеол после удаления зуба  37

Закрытие лунки свободным десневым трансплантатом (СДТ) несет в


себе 3 функции:
• изоляцию костного депозита;
• сохранение объема мягких тканей и уменьшение за счет этого рецессии
маргинальной десны и десневых сосочков;
• отсутствие необходимости в эпителизации лунки, поскольку лунка
уже закрывается трансплантатом с эпителиальным слоем.

Фронтальная группа зубов

Во фронтальном отделе необходимо обеспечить прежде всего сохран-


ность ширины альвеолярного гребня. Это достигается благодаря следова-
нию правилам направленной тканевой регенерации.
• Классическое удаление зуба при помощи бормашины, элеваторов
(периотомов) и щипцов (с наименьшей травмой) (рис. 42).

А Б

Рис. 42. (А)  Работа щипцами без излишней ротации во время удаления;
(Б)  Использование боров для удаления остатков корней

А Б

Рис. 43. (А) Использование кюреты Лукаса для удаления патологически


измененных тканей; (Б)  Во время кюретажа хорошо видно
отсутствие вестибулярной компактной пластинки кости
38  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 44. (А)  Использование алмазных мелкодисперсных боров для деэпителизации


зубодесневой борозды; (Б)  Возможно использование боров различной формы

А Б

Рис. 45. (А)  Формирование кармана для установки мембраны при помощи
гладилки с дистальной стороны лунки; (Б)  То же самое с медиальной стороны

• Полноценный кюретаж лунки для удаления всех остатков периодон-


тальной связки (рис. 43).
• Деэпителизация внутренней поверхности зубо-десневой борозды до
обнажения соединительной ткани для возможности питания десневого
трансплантата, который будет закрывать лунку (рис. 44).
• Формирование кармана для мембраны при помощи гладилки с меди-
альной и дистальной стороны (рис. 45).
• Установка мембраны в сформированный карман между десной и
костью (рис. 46).
• Аугментация биоматериала в лунку зуба. Может быть использо-
вана как композитная, так и гранулированная форма биоматериала
(рис. 47).
Классификация альвеол после удаления зуба  39

А Б

Рис. 46. (А)  Мембрана перекрывает на 1 мм дефект отсутствующей


вестибулярной стенки; (Б)  Установленная мембрана в лунке

А Б

Рис. 47. (А)  После установки мембраны в лунку помещается


биоматериал до десневого края; (Б)  Также возможно использование
мелкой гранулированной формы биоматериала

А Б

Рис. 48. (А)  Плотная губка заполняет корональную и среднюю


треть лунки, давая возможность новообразованию костной ткани
в апикальной трети; (Б)  Гемостатическая губка в апикальной
трети и гранулы в средней и корональной трети лунки
40  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

Особенностью заживления является быстрое начало формирования


костной ткани в апикальной трети лунки зуба. Для этого возможно исполь-
зовать биоматериал на коллагеновом носителе (Bio-Oss Collagen) либо поме-
щать на дно лунки гемостатическую губку и сверху биоматериал гранулиро-
ванной формы выпуска (Трикафор, Cerasorb, Биопласт и т.д.) (рис. 48).
При этом заживление в апикальной трети будет проходить под кро-
вяным сгустком. Данная методика позволяет предотвратить резорбцию
альвеолы в корональной трети и обеспечить первичную стабильность
имплантата в новообразованной пластинчатой кости в апикальной
трети лунки через 4–6 месяцев.
• Мембраной закрывается вход в лунку путем подворачивания с линг­
вальной/нёбной стороны (рис. 49).
• Проводится забор свободного десневого трансплантата толщиной
3 мм и диаметром, равным лунке удаленного зуба (рис. 50).

А Б

Рис. 49. (А)  Мембрана перекрывает лунку; (Б)  Мембрана


подворачивается с нёбной стороны внутрь

А Б

Рис. 50. (А)  Трансплантат по диаметру лунки;


(Б)  Трансплантат подшивается к краям лунки
Классификация альвеол после удаления зуба  41

Рис. 51. Длина лезвия 15 мм, что дает представление


о безопасной зоне забора от клыка до второго моляра

Забор десневого трансплантата с твердого нёба осуществляется в


зоне от клыка до второго моляра, с отступом 2 мм ниже цементно-эма-
левой границы (рис. 51).
Средняя толщина десны на этом участке составляет 4,5 мм, из ко-
торых толщина эпителия (многослойный плоский неороговевающий)
составляет 0,2–0,4 мм, толщина собственно слоя слизистой оболочки
твердого нёба (lamina propria), представленного рыхлой волокнистой
неоформленной соединительной тканью, составляет 1,5–2 мм, подсли-
зистый слой, представленный жировой тканью и/или группой слюнных
желез, — 2–2,5 мм (рис. 52)10.
• Десневой трансплантат помещается на лунку. Внутренняя поверх-
ность трансплантата должна соприкасаться с деэпителизированным
участком борозды. Фиксация десневого трансплантата осуществля-
ется узловыми швами. Правильное сопоставление краев раны — клю-
чевое условие. Питание трансплантата будет осуществляться с краев
раны, из области деэпителизированного участка десневой борозды.
42  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

Рис. 52. Послойное строение твердого нёба на участке второго премоляра

Сосуды в трансплантате расположены по направлению к эпителию


(рис. 53).
Поэтому для обеспечения быстрого образования новых анастомозов
между сосудами трансплантата и десневого края их сопоставляют, не­

Рис. 53. Сроки прорастания сосудов при пересадке десневого трансплантата


Классификация альвеол после удаления зуба  43

Рис. 54. Прилегание краев десневого трансплантата


к свободной десне на этапе ушивания

много вывернув деэпителизированную внутреннюю поверхность сво-


бодной десны (часть зубодесневой борозды). При таком типе сопостав-
ления краев раны удается обеспечить быстрое заживление лунки без
потери объема мягкой ткани (рис. 54).

Варианты десневых лоскутов для закрытия лунки

В зависимости от локализации удаленного зуба можно использовать


различные техники закрытия лунки мягкотканным компонентом. Так,
десневые трансплантаты на ножке в подавляющем большинстве исполь-
зуются для закрытия лунок на верхней челюсти. Благодаря этому потеря
объема мягких тканей по причине некроза минимальна (рис. 55).

А Б

Рис. 55. (А)  Десневой трансплантат на питающей ножке;


(Б)  С вестибулярной стороны ушивание проходит край в край
на примере ушивания свободного десневого трансплантата
44  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

Следующий клинический пример показывает широкие возможности


трансплантата на питающей ножке. На этапе удаления двух централь-
ных зубов проводится формирование двух лоскутов на ножке с основа-
нием у резцового сосочка. Таким образом, создается масса тканей для
будущего межзубного десневого сосочка между имплантатами (рис. 56).
После удаления зубов проводится заполнение лунок зубов с исполь-
зованием биоматериалов и мембран (рис. 57).
Формируются лоскуты на ножке со стороны твердого нёба, с отсту-
пом от края десны соседних зубов 2 мм. Размер трансплантата вымеряет-
ся для обеспечения полного перекрытия лунки. Для этого можно исполь-

А Б

Рис. 56. (А)  Ранее проведенные неоднократные периостотомии в области


центральных резцов свидетельствуют об отсутствии вестибулярной костной
пластинки. Рецессии десны не наблюдается. Класс 2;
(Б)  Удалены зубы, выполнен кюретаж лунок

А Б

Рис. 57. (А)  Лунка заполняется Bio-Oss Collagen;


(Б)  Граница заполнения — маргинальный край десны
Классификация альвеол после удаления зуба  45

зовать шаблон, изготовленный из фольги после открытия скальпеля, или


стерильную упаковку от шовного материала. После выкраивания лоску-
тов (глубина забора 3 мм) осуществляется деэпителизация их краев, ро-
тация и подшивание с внутренней стороны лунки (внахлест, по аналогии
с пластикой ороантрального свища) (рис. 58).
Устанавливается временная конструкция с овоидным понтиком.
Через 1,5 месяца после удаления можно видеть основание будущего
десневого сосочка (рис. 59).
На этапе заживления через 3 месяца после удаления можно отметить
прогрессирующее уплотнение будущего десневого сосочка (рис. 60).
Через 4 месяца после удаления производится установка дентальных
имплантатов (рис. 61).

А Б

Рис. 58. (А)  Десневые трансплантаты для закрытия лунок центральных резцов
ротируют и подшиваются внутри вестибулярной десны; (Б)  После подшивания
два лоскута сшиваются между собой для создания будущего десневого сосочка

А Б

Рис. 59. (А)  Временная конструкция (с опорой на латеральные резцы) установлена


сразу после консервации лунки; (Б)  Вид нового десневого контура через 1,5 месяца
46  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 60. (А)  Временный мостовидный протез. Срок заживления 3 месяца;


(Б) Уплотнение десневого контура через 3 месяца после удаления

А Б

Рис. 61. (А)  Установка имплантатов в границах эстетического окна;


(Б)  Имплантаты устанавливаются в ранее созданный объем кости

На этапе установки имплантатов может быть произведена дополни-


тельная латеральная аугментация (рис. 62).

А Б

Рис. 62. (А)  Оптимальное апикокорональное положение имплантатов;


(Б)  Латеральная аугментация на этапе установки дентальных имплантатов
Классификация альвеол после удаления зуба  47

Через 4 месяца после остеоинтеграции дентальных имплантатов про-


изводится раскрытие с апикальным смещением созданного ранее масси-
ва тканей межзубного десневого сосочка (рис. 63).
Спустя 1,5 месяца после установки формирователей десны и гармо-
низации десневого контура временная конструкция с опорой на ден-
тальные имплантаты заменяется на постоянную (рис. 64).

А Б

Рис. 63. (А)  Раскрытие и установка формирователей десны


с одномоментным апикальным смещением созданного межзубного
десневого сосочка; (Б)  Созданный десневой контур с десневым сосочком

Рис. 64. Окончательная реставрация через 1,5 года после установки


48  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 65. (А)  Соединительнотканный трансплантат на ножке


по A. Sclar; (Б)  С вестибулярной стороны трансплантат расположен
под слизистым лоскутом в сформированном «кармане»

А Б

Рис. 66. (А)  Комбинированный свободный десневой трансплантат;


(Б)  Соединительнотканная часть подшивается изнутри лунки

Также при закрытии лунок зубов на верхней челюсти возможно


формирование соединительнотканного десневого лоскута по A. Sclar
(рис. 65)31.
На нижней челюсти для закрытия лунок зубов возможно использова-
ние комбинированного десневого трансплантата (рис. 66). Соединительно-
тканный компонент такого лоскута обеспечивает дополнительное пита-
ние лоскута благодаря тому, что эти «лапки» подшиваются изнутри лунки.
Донорский участок закрывается временной пастой или пародонтоло-
гической повязкой (Septo Pack, Coe-Pak) (рис. 67).
Чтобы исключить давление и травмирование трансплантата, изго-
тавливается временная конструкция с опорой на соседние зубы. В те-
Классификация альвеол после удаления зуба  49

А Б

Рис. 67. (А)  Донорский участок закрывается временной повязкой; (Б)  Вид лунки
через 1 неделю после удаления. Десневой трансплантат на ножке покрыт
фибриновым налетом, донорский участок начинает эпителизироваться

чение двух недель край временной коронки может лишь незначительно


касаться десневого трансплантата. Излишнее давление на трансплантата
создаст ишемию из-за отека тканей и, как следствие, некроз. Швы снима-
ются через 3–4 недели.
В качестве съемного временного протеза может быть изготовлен
протез с опорой на твердое нёбо (рис. 68). Преимуществом данной кон-
струкции является простота изготовления, поддержание нормальной ги-
гиены, простота формирования будущего десневого контура (рис. 69). Из
недостатков — сбрасывание протеза при еде/разговоре. В случае созда-
ния пилота или крючка с вестибулярной стороны — отсутствие должно-
го уровня эстетики и риск сдавления тканей в области аугментации.

А Б

Рис. 68. (А)  Изготовленный временный протез на гипсовой модели;


(Б)  Протез не имеет пилота с вестибулярной стороны, чтобы
избежать сдавления тканей в области аугментации
50  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 69. (А)  Вид съемного протеза с окклюзионной стороны; (Б)  Съемный протез
позволяет осуществлять быстрое формирование десневого контура

В качестве съемного протеза возможно использование термоформо-


вочной каппы, куда заливается композитный искусственный зуб (рис. 70).
Отличительной особенностью каппы является простота формиро-
вания будущего десневого контура, простота гигиены и многофункцио­
нальность. Каппа не только замещает отсутствующий зуб, но и может
служить защитной пластинкой донорского участка на твердом нёбе
(рис. 71). Каппу можно использовать в дальнейшем в качестве рентгено-
контрастного шаблона и хирургического шаблона для позиционирова-
ния дентальных имплантатов.
В качестве несъемной конструкции используются конструкции типа
мериленд-мост с ретенционными пунктами (рис. 72) и без (рис. 73).
Временная конструкция также может быть изготовлена прямым ме-
тодом с использованием композита и металлической сетки (рис. 74).

А Б

Рис. 70. (А)  Изготовленная термоформовочная каппа с пластмассовым


зубом внутри каппы; (Б)  Каппа на 4–5 мм заходит на твердое нёбо
Классификация альвеол после удаления зуба  51

А Б

Рис. 71. (А)  Каппа в полости рта; (Б)  Каппа осуществляет защиту лунки
зуба в ближайшем послеоперационном периоде и дает простую возможность
для формирования будущего десневого контура супраструктуры

А Б

Рис. 72. (А)  Временная конструкция по типу мериленд-мост


с ретенционными пунктами; (Б)  В первые две недели искусственная
коронка слегка касается десневого трансплантата

А Б

Рис. 73. (А)  Временная конструкция по типу мериленд-мост;


(Б)  По прошествии двух недель при помощи композита или быстро твердеющей
пластмассы начинается формирование нового десневого контура
52  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 74. (А) Изготовление временной конструкции прямым


методом; (Б)  Вид с вестибулярной стороны

Боковая группа зубов


Для боковой группы зубов верхней челюсти основное внимание не-
обходимо уделить сохранению высоты альвеолярного гребня. Заполнение
лунки удаленного премоляра, к примеру, позволяет избежать в дальней-
шем необходимости проведения синус-лифтинга (рис. 75).
После удаления зуба лунка заполняется биоматериалом, изолируется
мембраной и закрывается десневым трансплантатом по методике кон-
сервации лунки (рис. 76).
Методика консервации лунки обеспечивает сохранность высоты
альвеолярного гребня и позволяет исключить необходимость выполне-
ния синус-лифтинга (рис. 77).
Через 4 месяца имплантат устанавливается в сохраненный объем
костной ткани (рис. 78).

А Б

Рис. 75. (А)  Зуб 1.5 подлежит удалению вследствие трещины корня; (Б)  Альвеола зуба
выстоит в верхнечелюстной синус. Удаление зуба приведет к неминуемой атрофии
апикальной трети лунки зуба и необходимости выполнения синус-лифтинга
Классификация альвеол после удаления зуба  53

Спустя 1,5 месяца после установки формирователя производится


установка постоянной супраструктуры (рис. 79).

А Б

Рис. 76. (А)  Лунка заполнена биоматериалом и изолирована


мембраной; (Б)  Лунка закрыта десневым трансплантатом

А Б

Рис. 77. (А)  На рентгенограмме видны сохраненные контуры


лунки благодаря методике консервации лунки; (Б)  Имплантат
установлен в оптимальном ортопедическом положении

А Б

Рис. 78. (А)  Имплантат установлен в сохраненный объем кости; (Б)  Установка
формирователя через 3 месяца после установки имплантата
54  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 79. (А)  На рентгенограмме видна консолидация и уплотнение


костного депозита; (Б)  Супраструктура в полости рта

Дополнительно к сохранению костной ткани в корональной трети


возможно провести закрытый синус-лифтинг на этапе удаления по ме-
тодике P. Fugazzotto (2005) (рис. 80)17.
После удаления зуба проводится обработка лунок трепанами и остео­
томами (рис. 81).
Для закрытого синус-лифтинга используются трепаны с внутренним
диаметром от 5 мм и выше и остеотомы различного диаметра (рис. 82).
При помощи трепана формируется костный столбик из межкорневой
перегородки. Заранее по рентгенограмме определяется граница верхне-
челюстного синуса от костного края лунки. Трепаном формируется кост-
ный столбик не доходя 2 мм (рис. 83).

А Б

Рис. 80. (А)  Исходная клиническая ситуация. Зубы 1.5, 1.6, 1.7 имеют
неблагоприятный прогноз сохранения и подлежат удалению с последующей
имплантацией. Для сокращения сроков реабилитации принято решение провести
закрытый синус-лифтинг одномоментно с удалением зубов. Ситуация в полости
рта: глубокие патологические пародонтальные карманы;
(Б)  На рентгенограмме видна убыль костной ткани в области зубов 1.5, 1.6, 1.7
Классификация альвеол после удаления зуба  55

А Б

Рис. 81. (А)  Лунки зубов после удаления. Видны межкорневые перегородки;
(Б)  Обработка трепанами и остеотомами по методике P. Fugazzotto

А Б

Рис. 82. (А)  Трепан с внутренним диаметром 10 мм;


(Б)  Остеотом для закрытого синус-лифтинга

А Б

Рис. 83. (А)  Трепаном формируется костный столбик из межкорневой


перегородки; (Б)  Трепан не доходит до границы верхнечелюстного синуса 2 мм
56  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

При помощи остеотомов спресованный костный столбик вколачива-


ется в субантральное пространство до «пружинящего» состояния на мем-
бране Шнейдера. Диаметр остеотома соответствует диаметру трепана.
Остеотом имеет вогнутую поверхность. В дополнение к поднятию столби-
ка внутрь синуса осуществляется уплотнение костного столбика (рис. 84).
Дополнительно осуществляется подсадка биоматериала. Благодаря
этому костный столбик еще выше приподнимает слизистую верхнече-
люстного синуса (рис. 85).
Со стороны полости рта биоматериал изолируется мембраной
(рис. 86).
Лунки закрываются десневым трансплантатом. На верхней челюсти
оптимальным является десневой трансплантат на ножке — полнослой-
ный либо соединительнотканный (рис. 87).
Заживление обычно протекает без особенностей (рис. 88).

А Б

Рис. 84. (А)  Остеотом с вогнутым кончиком вколачивает костный


столбик внутрь синуса; (Б)  Со стороны верхнечелюстного синуса
костный столбик аккуратно поднимает слизистую

А Б

Рис. 85. (А)  После работы остеотомами костный столбик


приподнимает слизистую синуса; (Б)  Гранулы биоматериала
дополнительно приподнимают слизистую
Классификация альвеол после удаления зуба  57

А Б

Рис. 86. (А)  Биоматериал в лунках; (Б)  Изоляция биорезорбируемой мембраной

А Б

Рис. 87. (А)  Закрытие лунок соединительнотканным трансплантатом


на ножке; (Б)  Вид лунок через 2 недели после удаления

А Б

Рис. 88. (А)  Десневой контур на этапе заживления;


(Б)  Вид лунок через 1,5 месяца после удаления

Через 4 месяца устанавливаются дентальные имплантаты в создан-


ный объем костной ткани (рис. 89).
Еще через 4 месяца после дентальной имплантации осуществляется
раскрытие и установка формирователей десны (рис. 90).
Спустя 1,5 месяца после установки формирователей изготавливают-
ся металлокерамические коронки с опорой на имплантаты (рис. 91).
58  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 89. (А) Костный депозит в области удаленных зубов позволяет провести установку
имплантатов; (Б) Установка имплантатов в сформированный костный регенерат
через 4 месяца после удаления зубов в ортопедически оптимальном положении

А Б

Рис. 90. (А)  Имплантаты установлены в сформированный


костный депозит; (Б). Апикальное смещение лоскута на этапе
раскрытия имплантатов через 4 месяца после установки

А Б

Рис. 91. (А)  Коронки в полости рта; (Б)  Окклюзионный


вид окончательной конструкции

На контрольных рентгенограммах видно, что имплантаты окружены


костью высокой плотности (рис. 92).
Таким образом, лунки с разрушенной вестибулярной костной стен-
кой имеют особенности с точки зрения восстановления утраченного
объема кости и мягких тканей. Во фронтальном отделе важно восста-
Классификация альвеол после удаления зуба  59

новить ширину альвеолярного гребня для последующей установки ден-


тального имплантата в ортопедически оптимальной позиции и избежать
предварительной костной пластики с использованием аутотранспланта-
та. Важным является и наращивание объема мягких тканей за счет ис-
пользования десневых трансплантатов на питающей ножке на верхней
челюсти и свободного десневого трансплантата на нижней челюсти. Для
боковой группы зубов верхней челюсти большое значение имеет поддер-
жание контуров лунки в ее апикальной трети либо создание высоты за
счет методики закрытого синус-лифтинга. Это позволяет избежать до-
полнительного открытого синус-лифтинга.

А Б

Рис. 92. (А)  КЛКТ через 1 год после нагрузки на имплантаты. Сформированный
костный депозит стабилен; (Б)  ОПТГ через 1 год после нагрузки на имплантаты

Класс 3 (утрата вестибулярной компактной


пластинки, рецессия десны)

В класс 3 входят лунки с утратой вестибулярной и частично межа-


проксимальной костной пластинки. Для лунок 3-го класса предполагает-
ся лечение в 3 этапа — удаление зуба с закрытием свободным десневым
трансплантатом для быстрой эпителизации (рис. 93). Через 1,5 месяца про-
водится костная пластика. После 3 месяцев приживления  — дентальная
имплантация.
Рецессия десны всегда свидетельствует об отсутствии компактной
костной пластинки. В этом случае после удаления зуба всегда возникает
еще большая рецессия тканей (рис. 94).
На этапе удаления наращивается лишь объем мягких тканей, по-
этому лунка закрывается только десневым трансплантатом (рис. 95).
60  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

А Б

Рис. 93. (А)  Видна рецессия десны левого латерального резца;


(Б)  Утрата вестибулярной компактной пластинки
в области зуба 2.2 и, как следствие, рецессия десны

А Б

Рис. 94. (А)  Вид с окклюзионной поверхности. Можно заметить


отсутствие вестибулярной компактной пластинки; (Б)  Минимально
травматичное удаление латерального резца

Временный протез после закрытия лунки не должен давить на транс-


плантат (рис. 96).
Основная задача временного протеза  — осуществить поддержку
десневых сосочков. Для этого на этапе заживления возможно наращива-
ние понтика при помощи композита (рис. 97).
Через 1,5 месяца после удаления в лунке зуба происходит уплотнение
образованной рубцовой ткани. Это дает основания для планирования
костной пластики (рис. 98).
На этапе отслаивания лоскута видна значительная утрата кости по
горизонтали (рис. 99).
На верхней челюсти возможно использование полнотелых костных
блоков (рис. 100).
Классификация альвеол после удаления зуба  61

А Б

Рис. 95. (А)  Отсутствие вестибулярной компактной пластинки


на всем протяжении корня; (Б)  Закрытие лунки свободным десневым
трансплантатом для наращивания объема мягких тканей

А Б

Рис. 96. (А)  Использование узловых швов для пришивания трансплантата;


(Б)  Временный протез не должен давить на трансплантат

А Б

Рис. 97. (А)  Временный протез осуществляет поддержку десневых


сосочков; (Б)  Благодаря ретенционным пунктам на металлических
лапках протез легко крепить при помощи композита
62  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

Временный протез в первые 2 недели не касается области аугмента-


ции, лишь слегка осуществляя поддержку десневых сосочков (рис. 101).
Через 3 месяца устанавливается дентальный имплантат (рис. 102).

А Б

Рис. 98. (А)  Лунка эпителизировалась; (Б)  Вид с окклюзионной стороны

А Б

Рис. 99. (А)  Для доступа при костной пластике используется угловой
разрез от 2.1 до 2.4; (Б)  Видна значительная атрофия кости

А Б

Рис. 100. (А)  Аутокостный блок из ветви нижней челюсти


пересаживается в область лунки зуба 2.2; (Б)  Вокруг костного
блока возможно проложить аутокостную стружку
Классификация альвеол после удаления зуба  63

Спустя 3 месяца после установки имплантата производится его рас-


крытие (рис. 103).

А Б

Рис. 101. (А)  Временный протез слегка касается десны. Фото через 2 недели
после аугментации; (Б)  Вид через 1,5 месяца после костной пластики

А Б

Рис. 102. (А)  Через 3 месяца костный блок интегрировался. Вестибулярная


граница имплантата находится в зоне эстетического окна; (Б)  Точно так же
в первые две недели край протеза почти не касается десны. Формирование
нового десневого контура возможно проводить начиная со второй недели

А Б

Рис. 103. (А)  Раскрытие имплантата и установка формирователя


десны; (Б)  За счет овоидного понтика сохранены десневые сосочки
64  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

Еще через 1,5 месяца проводится проверка стабильности имплантата


при помощи Periotest (рис. 104).
При значениях меньше 0 устанавливается временная коронка на
имплантат (рис. 105).
Через 3 месяца после установки временной коронки на имплантат
осуществляется изготовление постоянной конструкции (рис. 106).

Рис. 104. Аппарат Periotest M для определения стабильности имплантата

А Б

Рис. 105. (А)  Временный протез на этапе заживления десны после установки
формирователя; (Б)  Временная коронка с опорой на дентальный имплантат
Классификация альвеол после удаления зуба  65

А Б

Рис. 106. (А)  Окончательный результат; (Б)  ОПТГ через 1 год от начала лечения

Заключение

Таким образом, для успешного лечения невозможно обойти сторо-


ной методики сохранения и восстановления утраченного объема кости
и мягких тканей после удаления зуба (консервация лунки). Вопрос ка-
чества костной ткани в лунке зуба после удаления при использовании
методик профилактики атрофии остается актуальным по сей день.
Поскольку полноценный костный регенерат может образоваться лишь
через 4–18 месяцев после удаления зуба, выбор биоматериала являет-
ся важным условием успеха. Биоматериал, безусловно, замедляет про-
цессы новообразования костной ткани, однако De Risi et al. (2013) не
выявили статистически достоверной разницы с точки зрения сроков
формирования новой костной ткани и процента обызвествленной руб-
цовой ткани через 3 и 6 месяцев после удаления14. Отчасти это связано с
тем фактом, что при заживлении лунки под кровяным сгустком проис-
ходит неминуемая убыль костной ткани, отчего общий процент кости
не увеличивается. Биоматериал выполняет важную функцию сохране-
ния объема лунки, предотвращая тем самым резорбцию компактной
костной пластинки.
Исследователи задавались вопросом,  является ли критичным кон-
такт нерезорбировавшегося биоматериала в лунке зуба и имплантата
через 2–6 месяцев.
Проведен ряд исследований контакта имплантатов с различной об-
работкой поверхности (полированные и протравленные) между естест-
венной костной тканью и регенератом5.
66  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

P. Trisi et al. исследовали контакт между имплантатом и костью в бо-


ковом отделе верхней челюсти, где кость обычно имеет IV тип35. Для
имплантатов с пористой поверхностью (протравленные) контакт со-
ставлял 48% через 2 месяца и 72% через 6 месяцев. Для полированных
имплантатов — 19% и 34% соответственно. Схожие результаты были по-
лучены в эксперименте — 74% через 6 месяцев для имплантатов TiUnite
(Nobel Biocare).
P. Valentini et al. исследовали контакт имлантат/кость в области пред-
шествующей подсадки ксенокости36. Установлено, что контакт составлял
73% через 6 месяцев после имплантации.
Таким образом, установка имплантата в частично резорбировавший-
ся биоматериал является успешной.
Классификация альвеол после удаления зуба  67

Список литературы

1. Albrektsson T., Zarb G., Worthington P., Eriksson A.R. The long-term efficacy of currently
used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants.
1986;1(1):11-25.
2. Alkan E.A., Parlar A., Yildirim B., Sengüven B. Histological comparison of healing
following tooth extraction with ridge preservation using enamel matrix derivatives
versus Bio-Oss Collagen: a pilot study. International journal of oral and maxillofacial surgery.
2013;42(12):1522-1528.
3. Alsaadi G., Quirynen M., Michiles K., Teughels W., Komarek A., van Steenberghe D.
Impact of local and systemic factors on the incidence of failures up to abutment
connection with modified surface oral implants. J Clin Periodontol. 2008;35(1):51-57.
doi:10.1111/j.1600-051X.2007.01165.x
4. Araujo M.G., Lindhe J. Socket grafting with the use of autologous bone: an experimental
study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2011;22(1):9-13. doi:10.1111/j.1600-0501.2010.01937.x
5. Bartee B.K. Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation.
Part 1: rationale and materials selection. J Oral Implantol. 2001;27(4):187-193.
doi:10.1563/1548-1336(2001)027<0187:ESRFAR>2.3.CO;2
6. Bouri Jr. A., Bissada N., Al-Zahrani M.S., Faddoul F., Nouneh I. Width of keratinized gingiva
and the health status of the supporting tissues around dental implants. The International
journal of oral & maxillofacial implants. 2007;23(2):323-326.
7. Broggini N., Mc.Manus L.M., Hermann J.S. et al. Persistent acute inflammation at the
implant-abutment interface. Journal of Dental Research. 2003;82(3):232-237.
8. Caplanis N., Lozada J.L., Kan J.Y. Extraction defect assessment, classification, and
management. Journal of the California Dental Association. 2005;33(11):853-863.
9. Chang L-C. The association between embrasure morphology and central papilla recession.
Journal of clinical periodontology. 2007;34(5):432-436.
10. Cho J.H., Kim J.K., Lee H-Y., Yoon J-H. Surgical anatomy of human soft palate. The
Laryngoscope. 2013;123(11):2900–4.
11. Chung D.M., Oh T.J., Shotwell J.L., Misch C.E., Wang H.L. Significance of keratinized
mucosa in maintenance of dental implants with different surfaces. J Periodontol.
2006;77(8):1410-1420. doi:10.1902/jop.2006.050393
12. Cochran D.L., Hermann J.S., Schenk R.K., Higginbottom F.L., Buser D. Biologic width
around titanium implants. A histometric analysis of the implanto-gingival junction around
unloaded and loaded nonsubmerged implants in the canine mandible. J Periodontol.
1997;68(2):186-198. doi:10.1902/jop.1997.68.2.186
68  Глава 1. Сохранение объема костной ткани после удаления зуба

13. Daly B., Sharif M.O., Newton T., Jones K., Worthington H.V. Local interventions for the
management of alveolar osteitis (dry socket). Cochrane Database Syst Rev. 2012;12(12):CD006968.
doi:10.1002/14651858.CD006968.pub2
14. De Risi V., Clementini M., Vittorini G., Mannocci A., De Sanctis M. Alveolar ridge
preservation techniques: a systematic review and meta-analysis of histological and
histomorphometrical data. Clinical Oral Implants Research. 2015;26(1):50-68. doi:10.1111/
clr.12288
15. Esposito M.A., Koukoulopoulou A., Coulthard P., Worthington H.V. Interventions
for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate,
immediate-delayed and delayed implants). Cochrane Database Syst Rev. 2006(4):CD005968.
doi:10.1002/14651858.CD005968.pub2
16. Evans C.D., Chen S.T. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral
Implants Res. 2008;19(1):73-80. doi:10.1111/j.1600-0501.2007.01413.x
17. Fugazzotto P.A. Treatment options following single-rooted tooth removal: a literature
review and proposed hierarchy of treatment selection. J Periodontol. 2005;76(5):821-831.
doi:10.1902/jop.2005.76.5.821
18. Garib D.G., Henriques J.F., Janson G., de Freitas M.R., Fernandes A.Y. Periodontal
effects of rapid maxillary expansion with tooth-tissue-borne and tooth-borne expanders:
a computed tomography evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129(6):749-758.
doi:10.1016/j.ajodo.2006.02.021
19. Grunder U. Crestal ridge width changes when placing implants at the time of tooth
extraction with and without soft tissue augmentation after a healing period of 6 months:
report of 24 consecutive cases. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry.
2011;31(1):9.
20. Hammerle C.H., Araujo M.G., Simion M., Osteology Consensus G. Evidence-based
knowledge on the biology and treatment of extraction sockets. Clin Oral Implants Res.
2012;23 Suppl 5(s5):80-82. doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02370.x
21. Kan J.Y., Rungcharassaeng K., Umezu K., Kois J.C. Dimensions of peri-implant mucosa:
an evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol. 2003;74(4):557-
562. doi:10.1902/jop.2003.74.4.557
22. Krakowiak P.A. Alveolar osteitis and osteomyelitis of the jaws. Oral Maxillofac Surg Clin
North Am. 2011;23(3):401-413. doi:10.1016/j.coms.2011.04.005
23. Larjava H. Oral wound healing: cell biology and clinical management. John Wiley & Sons;
2012.
24. Lindhe J., Karring T., Lang N.P. Clinical periodontology and implant dentistry. Vol 4: Blackwell
Munksgaard Oxford, UK; 2003.
Классификация альвеол после удаления зуба  69

25. Linkevicius T. The Influence of Mucosal Tissue Thickness on Crestal Bone Stability
Around Dental Implants. 2009.
26. Ochsenbein C., Ross S. A reevaluation of osseous surgery. Dent Clin North Am.
1969;13(1):87-102.
27. Salama H., Salama M.A., Garber D., Adar P. The inter-proximal height of bone: a
guidepost to esthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement. J
PractPeriodontics and Aesthetic Dentistry. 2003.
28. Saldanha J.B., Casati M.Z., Neto F.H., Sallum E.A., Nociti F.H. Smoking may affect the
alveolar process dimensions and radiographic bone density in maxillary extraction sites: a
prospective study in humans. Journal of oral and maxillofacial surgery. 2006;64(9):1359-1365.
29. Scala A., Lang N.P., Schweikert M.T., de Oliveira J.A., Rangel-Garcia I. Jr., Botticelli D.
Sequential healing of open extraction sockets. An experimental study in monkeys. Clin Oral
Implants Res. 2014;25(3):288-295. doi:10.1111/clr.12148
30. Schropp L., Isidor F. Timing of implant placement relative to tooth extraction. J Oral
Rehabil. 2008;35 Suppl 1(s1):33-43. doi:10.1111/j.1365-2842.2007.01827.x
31. Sclar A.G. Esthetic Implant Therapy: Vascularized Interpositional Connective Tissue
(VIP-CT) Flap. Sclar AG, Soft Tissue and esthetic Considerations in Implant Therapy Chicago:
Quintessence. 2003;163–87.
32. Serrati S., Margheri F., Bruschi S. et al. Plasminogen activators and inhibitor type-1 in
alveolar osteitis. Eur J Oral Sci. 2006;114(6):500-503. doi:10.1111/j.1600-0722.2006.00412.x
33. Syrjanen S.M., Syrjanen K.J. Influence of Alvogyl on the healing of extraction wound in
man. Int J Oral Surg. 1979;8(1):22-30.
34. Tarnow D.P., Magner A.W., Fletcher P. The effect of the distance from the contact
point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J
Periodontol. 1992;63(12):995-996. doi:10.1902/jop.1992.63.12.995
35. Trisi P., Lazzara R., Rebaudi A., Rao W., Testori T., Porter S.S. Bone-implant contact on
machined and dual acid-etched surfaces after 2 months of healing in the human maxilla.
J Periodontol. 2003;74(7):945-956. doi:10.1902/jop.2003.74.7.945
36. Valentini P., Abensur D., Densari D., Graziani J.N., Hammerle C. Histological evaluation
of Bio-Oss in a 2-stage sinus floor elevation and implantation procedure. A human case
report. Clin Oral Implants Res. 1998;9(1):59-64.
37. Weng D., Stock V., Schliephake H. Are socket and ridge preservation techniques at the
day of tooth extraction efficient in maintaining the tissues of the alveolar ridge? European
journal of oral implantology. 2010;4:59-66.
38. Wolf H.F., Rateitschak K.H. Periodontology. Vol 1: Thieme; 2005.
39. Zetu L., Wang H.L. Management of inter-dental/inter-implant papilla. J Clin Periodontol.
2005;32(7):831-839. doi:10.1111/j.1600-051X.2005.00748.x
Глава
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
2 УТРАЧЕННОГО ОБЪЕМА
ДЕСНЫ И КОСТИ

Визуальное и рентгенологическое определение состояния тканей по-


лости рта позволяет наметить предварительный план лечения, который
включает эндодонтическое лечение зубов, контроль гигиены и удаление
зубов с неблагоприятным прогнозом.
Планирование имплантологического лечения начинается с представ-
ления конечного результата, а именно супрастуктур (коронок) в опти-
мальной окклюзии. Правильное положение установленных дентальных
имплантатов — залог нормального распределения нагрузки и благопри-
ятного долгосрочного результата. Необходимым условием является по-
зиционирование фрезы при формировании ложа имплантата в кости.
В зависимости от наличия достаточного объема костной ткани могут
применяться различные техники установки. Для определения доста-
точного объема костной ткани в современной практике используется
конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Сочетание желае-
мого конечного результата и имеющихся для этого условий обеспечива-
ет рент­геноконтрастный шаблон для КЛКТ-исследования.
В данной главе будет рассмотрен способ изготовления шаблона для
проведения КЛКТ, анализ данных КЛКТ и различные подходы к восста-
новлению утраченного объема костной ткани.
Современные тенденции в изготовлении шаблонов предполагают ис-
пользование как лабораторного, так и виртуального планирования. В за-
висимости от клинической ситуации применяется различный подход.
Первым этапом необходимо изготовить гипсовую модель челюстей с ре-
гистрацией окклюзии.
Рентгеноконтрастный шаблон  71

При изучении окклюзии зубных рядов многие авторы пытались


создать различные окклюзионные концепции. В литературе выделяют
окклюзионные соотношения зубных рядов при боковых видах окклю-
зии: «клыковое ведение», «групповая направляющая функция», выделя-
ют также «групповую сбалансированную окклюзию» (концепция Гизи),
когда на рабочей стороне имеются контакты одноименных бугорков
премоляров и моляров, а на балансирующей — разноименных бугорков
премоляров и моляров. В соответствии с концепцией, предложенной
R. Slavichek (2008), восстановление зубов и зубных рядов должно сопро-
вождаться стремлением к достижению максимальной функциональной
эффективности протеза. Одним из основных факторов, определяющим
функциональный оптимум зубочелюстной системы, является морфо-
логия окклюзионной поверхности зубов, отражающая траекторию дви-
жения головки нижней челюсти при открывании и закрывании рта22.
Оптимальным признано наличие множественного окклюзионно-
го контакта зубных рядов, визуализирующегося в виде линейных отпе-
чатков артикуляционной бумаги толщиной 8 мкм на резцах и клыках,
одно-, двух-, трехточечных отпечатков артикуляционной бумаги, тол-
щиной 8 мкм на премолярах и трех- или четырехточечных на молярах.
В участках зубных рядов, где имеется протез, опирающийся на ден-
тальные имплантаты, по данным ряда авторов, необходимо создавать
дизокклюзию 12–100 мкм для компенсации меньшей подвижности ден-
тальных имплантатов по сравнению с зубами.

Рентгеноконтрастный шаблон

После изготовления гипсовой модели зубных рядов производит-


ся восковая постановка пластмассовых зубов и анализ окклюзии
(рис. 107).
Гипсовая модель на беззубом участке смазывается вазелином и осу-
ществляется постановка искусственного зуба (рис. 108).
После постановки зубов изготавливается термопластическая каппа
при помощи вакуумформера (рис. 109).
Каппа обрезается по экватору соседних зубов (рис. 110).
На место планируемой установки имплантата в каппе заливается
рентгеноконтрастная пластмасса (рис. 111).
72  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

А Б

Рис. 107. (А)  Гипсовая модель челюсти. Планируется установка


имплантатов в области отсутствующего зуба 3.6. Видна атрофия тканей;
(Б)  Планируемый к восстановлению беззубый участок на модели (вид сбоку)

А Б

Рис. 108. (А)  Постановка искусственного зуба;


(Б)  Искусственный зуб припасован на воск (вид сверху)

А Б

Рис. 109. (А)  Модель помещается в дробь для вакуумформера.


Это позволяет легко снять полученную каппу; (Б)  Наиболее
часто используемые пластины для вакуумформера 0,8 мм
Рентгеноконтрастный шаблон  73

А Б

Рис. 110. (А)  Обрезка каппы по экватору зубов;


(Б)  Вид каппы после обрезки и обработки краев

А Б

Рис. 111. (А)  Заполнение рентгеноконтрастной пластмассой


(Scanning Resin, Yamahachi); (Б)  Припасовка на модели
для затвердевания пластмассы по контуру гребня

А Б

Рис. 112. (А)  Вид рентгеноконтрастного шаблона


после убранных излишков пластмассы; (Б)  Вид сбоку
74  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

А Б

Рис. 113. (А)  Шаблон дает представление о направлении будущего


имплантата и наличии достаточного объема костной ткани. В данном
случае можно видеть необходимость аугментации кости на этапе
установки имплантата; (Б)  Шахта внутри рентгеноконтрастной коронки
дает четкое представление о направлении и, как следствие, точное
определение расстояния до ближайших анатомических структур

ИДЕАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ИМПЛАНТАТА В ТРЕХ ПРОЕКЦИЯХ

ВЕСТИБУЛО-ОРАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

< 2 ММ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ЛАТЕРАЛЬНАЯ АУГМЕНТАЦИЯ


КОМПАКТНОЙ ПЛАСТИНКИ НА ЭТАПЕ УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТА

> 2 ММ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ СТАНДАРТНЫЙ ПРОТОКОЛ


КОМПАКТНОЙ ПЛАСТИНКИ УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТА

КОРОНАЛЬНО-АПИКАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

2 мм
> 5 ММ ОТ КОНТАКТНОГО ПУНКТА КОСТНАЯ ПЛАСТИКА;
2 мм БУДУЩИХ КОРОНОК ДО КОСТИ ПЛАСТИКА ДЕСНЫ

5 мм
< 5 ММ ОТ КОНТАКТНОГО ПУНКТА идеальное положение — 2
БУДУЩИХ КОРОНОК ДО КОСТИ мм от края будущей коронки

МЕЗИОДИСТАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

< 1,5 ММ МЕЖДУ ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ;


ИМПЛАНТАТОМ И ЗУБОМ min. РАССТОЯНИЕ 6 ММ

> 1,5 ММ МЕЖДУ использование широкого


ИМПЛАНТАТОМ И ЗУБОМ диаметра имплантата

Рис. 114. Схема необходимых условий благоприятного


позиционирования имплантата
Выбор размера имплантата  75

Посередине зуба создается отверстие, соответствующее оптимально-


му ортопедическому направлению (рис. 112).
Проведя рентгенологическое исследование, мы получаем данные о
состоянии костной ткани с уже определенным оптимальным положением
дентальных имплантатов, десневого зенита будущей коронки для опреде-
ления необходимости пластики мягких тканей (рис. 113).
После получения и анализа данных КЛКТ принимается решение об им-
плантации либо предварительной костной пластике. Поскольку выражен-
ность атрофии костной ткани в разных участках может быть значительной,
необходимо помнить особенности установки дентальных имплантатов
и классификацию атрофии альвеолярного отростка челюстных костей.
Рентгеноконтрастный шаблон впоследствии используется на этапе самой
установки имплантата для позиционирования имплантатов (рис. 114).

Выбор размера имплантата

Для успешного и стабильного результата лечения имплантат должен


быть окружен достаточным количеством костной ткани. Это предотвра-
щает рецессию десны и оголение шейки имплантата6.
На рис. 115 и 116 представлены имплантаты системы ASTRA TECH
Implant System с новым соединением EV, которое было разработано
в 2014 г. Большим успехом среди хирургов также пользуются имплантаты

Рис. 115. Вестибуло-оральная толщина, необходимая для долгой службы


имплантата, составляет 2 мм со всех сторон имплантата
76  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

А Б

Рис. 116. (А)  Зона комфорта при установке имплантата: 1,5 мм между
имплантатом и зубом, 3 мм между имплантатами, 1,8−2,0 мм с вестибулярной
стороны имплантата; (Б)  Установка имплантатов в области центральных резцов

OsseoSpeed TX. Технология OsseoSpeed — это химически обработанная


титановая поверхность дентальных имплантатов, которая обладает раз-
витой топографией на наноуровне, что стимулирует раннее заживление
костной ткани. Благодаря микрошероховатой титановой поверхности,
обработанной фторидами, достигаются ускоренное формирование кост-
ной ткани и более сильное соединение между костью и имплантатом.
Совместно с микрорезьбой MicroThread™ на шейке имплантата OsseoSpeed
обеспечивает высокую силу сцепления с окружающей костью. Шейка
имплантатов системы ASTRA TECH Implant System сконструирована с
микрорезьбой по технологии MicroThread, обеспечивающей оптималь-
ное распределение нагрузки. Так как костная ткань предназначена для
несения нагрузок, дентальные имплантаты должны быть разработаны
для обеспечения механического стимулирования окружающей костной
ткани с целью ее сохранения с учетом того, что важнейшее место контак-
та между имплантатом и костью располагается на маргинальной корти-
кальной кости, на которую приходится максимальная нагрузка. Conical
Seal Design — это конусное соединение ниже уровня костного края, ко-
торое позволяет перенести нагрузку вглубь по кости. По сравнению с
конусными соединениями выше уровня костного края и плоско соеди-
ненными конструкциями, Conical Seal Design уменьшает максимальные
нагрузки, таким образом сохраняя кость в области шейки имплантата.
Это соединение также герметизирует нижнюю часть имплантата от окру-
Выбор размера имплантата  77

жающих тканей, минимизируя микроподвижность конструкции и веро-


ятность микроподтекания. Более того, прочное и точно установленное
соотношение имплантат–абатмент в Conical Seal Design делает фиксацию
абатмента быстрой и простой процедурой, а самонаправляющийся абат-
мент предотвращает риск повреждения кости. Таким образом, все кон-
структивные особенности системы позволяют добиваться стабильных
успешных долгосрочных результатов как по функциональным, так и по
эстетическим параметрам благодаря научно обоснованному подходу.
Вестибуло-оральная минимальная толщина костной ткани (рис. 115):
• 2−3 мм вестибулярной компактной пластинки кости;
• 1−1,5 мм лингвальной/нёбной костной пластинки.
В соответствии с общепризнанными стандартами ширина костной
ткани вокруг имплантата должна быть равной:
Мезиодистальное минимальное расстояние (рис. 116):
• 1,5−2 мм от края имплантата до соседнего зуба;
• 3−4 мм между имплантатами;
• 4−4,5 мм между имплантатами, установленными на место двух верх-
них центральных резцов.
Необходимо оставлять достаточное пространство между имплан­
татами для предотвращения патологической резорбции кости и, как
следствие, рецессии десны (рис. 117).
Во фронтальном отделе в случае недостатка имеющегося объема ре-
комендовано уменьшение количества имплантатов (рис. 118)3.
В своем исследовании A. Sclar установил значения сохранения
десневого сосочка между зубами и имплантатами (табл. 5)17.

Таблица  5.  Зависимость высоты десневого сосочка от вида конструкции

Условия реставрации Максимально возможная высота десневого сосочка (мм)


Имплантат−имплантат 3,5
Зуб−имплантат 4,5
Зуб−зуб 5
Имплантат−фасетка 5,5
Фасетка−фасетка 6
Зуб−фасетка 6,5
78  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

Рис. 117. Ориентировочный диаметр имплантатов и оптимальное расстояние


между имплантатами во фронтальном отделе верхней челюсти. 2 мм между
имплантатом и зубом, оптимальный размер имплантата для замещения
латерального резца 3,5 мм. Расстояние между латеральным и центральным
резцом 3 мм, для имплантатов в области центральных резцов оптимальный
диаметр 4,5 мм, столько же расстояние между центральными имплантатами

Рис. 118. Ориентировочные размеры имплантатов и расстояния


между ними при замещении 6 зубов фронтальной группы верхней
челюсти. Размер фасетки между клыком и центральным резцом
7 мм. Расстояние между центральными резцами 4,5 мм
Выбор размера имплантата  79

А Б

Рис. 119. (А)  Четыре фронтальных резца подлежат удалению;


(Б)  Минимально травматичное удаление фронтальной группы зубов

А Б

Рис. 120. (А)  Предварительно была изготовлена временная конструкция


мериленд-мост с опорой на соседние зубы; (Б)  Предварительно на модели
были сформированы овоидные понтики для удержания десны

Так, например, при удалении четырех фронтальных зубов опти-


мальной с точки зрения наличия десневых сосочков будет установка
имплантатов в области латеральных резцов. Лунки центральных резцов
заполняются долгорезорбируемым материалом для профилактики атро-
фии альвеолярного гребня. Таким образом, между имплантатом и фасет-
кой можно получить 6,5 мм высоты десневого сосочка (рис. 119).
До удаления изготавливается временная конструкция (рис. 120).
Проводится установка имплантатов в области латеральных резцов и
заполнение (рис. 121).
Через 1,5 месяца после заживления осуществляется проверка ста-
бильности имплантатов и профессиональная гигиена. Видны частицы
биоматериала, которые замурованы в молодую рубцовую ткань, уплот-
няя десну на данном участке (рис. 122).
80  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

А Б

Рис. 121. (А)  Имплантаты установлены в лунки латеральных резцов с отступом


от вестибулярной пластинки 2 мм, пространство заполнено биоматериалом.
С целью предотвращения атрофии альвеолярной кости в области центральных
резцов лунки заполняются биоматериалом; (Б)  Заполнение лунок до десневого края

А Б

Рис. 122. (А)  Вид лунок зубов через 1,5 месяца после удаления. Виден сохраненный
десневой контур; (Б)  Частицы биоматериала замурованы в фиброзную ткань

Через 3 месяца от начала лечения повторно проверяется стабиль-


ность имплантатов и коррекция понтиков временного протеза (рис. 123).
Спустя 6 месяцев от начала лечения устанавливается постоянная
конструкция с опорой на 2 имплантата в области латеральных резцов
(рис. 124).
Глубина установки имплантата. 2−4 мм от края предполагаемой ко-
ронки до платформы имплантата. Это обеспечит плавный профиль про-
резывания имплантата (рис. 125). Также это обеспечит беспрепятствен-
ную гигиену при помощи ирригатора.
При сильном заглублении имплантата возможно образование па-
тологического кармана из-за сложной гигиены. Поэтому во время опе-
рации использование шаблона с уже спланированным краем коронки
помогает сформировать оптимальный костный контур с учетом биоло-
гической ширины как для имплантатов (3 мм), так и для искусственных
коронок (1,5 мм) (рис. 126).
Выбор размера имплантата  81

А Б

Рис. 123. (А)  Овальные понтики временного протеза корректируют


и формируют эстетичный вид десневого контура; (Б)  Частицы
биоматериала замурованы в плотную рубцовую ткань

А Б

Рис. 124. (А)  Благодаря консервации лунок центральных резцов вестибулярный


контур гребня сохранен. Атрофия предотвращена. Вид окончательной реставрации;
(Б)  Полное закрытие межзубных промежутков благодаря возможности получить
высоту десневого сосочка между имплантатом и фасеткой больше 5 мм

Рис. 125. Оптимальная глубина установки имплантата составляет


2–4 мм для плоскостного соединения и 2–6 мм для конусного соединения
82  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

Рис. 126. Шаблон помогает определить расстояние от зенита будущей коронки


до костного края и создать таким образом оптимальные костные контуры

Таким образом, знание основных величин биологической ширины,


а также четкое планирование с использованием рентгеноконтрастных
шаблонов позволяет максимально снизить риски и повысить эффектив-
ность проводимого лечения.

Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны

Прикрепленная кератинизированная десна (ПКД) необходима для


защиты области соединения имплантата от механических травм любого
типа16. По данным Linkevicius (2003), толщина десны менее 2 мм приво-
дит к кратеризации вокруг шейки имплантата12.
Биологическая ширина десны у имплантата составляет 3,3−4 мм1.
Согласно данным T. Berglundh (1996), необходимые значения зоны
прикрепленной кератинизированной десны на момент раскрытия
имплантата 2 мм по толщине десны и 3 мм по ширине (рис. 127).
Пластику мягких тканей для увеличения толщины и ширины зоны
ПКД возможно проводить перед установкой имплантата, перед раскры-
тием имплантата и на этапе собственно раскрытия имплантата5, 19.
Выбор той или иной методики представлен на схеме (рис. 128).
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  83

Рис. 127. Биологическая ширина имплантата в норме и патологии.


ПКД — прикрепленная кератинизированная десна; ЭДБ — эпителий
десневой борозды; СТ — соединительнотканное прикрепление

ЗОНА ПРИКРЕПЛЕННОЙ КЕРАТИНИЗИРОВАННОЙ ДЕСНЫ МЕНЕЕ 2 ММ ПО ТОЛЩИНЕ И МЕНЕЕ 3 ММ ПО ШИРИНЕ

фронтальный отдел боковой отдел верхней челюсти боковой отдел нижней челюсти

АПИКАЛЬНОЕ СМЕЩЕНИЕ ЛОСКУТА ПЕРЕСАДКА СВОБОДНОГО ДЕСНЕВОГО


СТТ НА ЭТАПЕ УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТОВ
НА ЭТАПЕ РАСКРЫТИЯ ИМЛАНТАТА ТРАНСПЛАНТАТА ДО ИМПЛАНТАЦИИ

Рис. 128. Схема выбора методики пластики мягкой ткани при имплантации

Пластика мягких тканей во фронтальном отделе

Особое внимание во фронтальном отделе следует уделять сохране-


нию слизисто-десневой границы с вестибулярной стороны от смещения.
Это важно прежде всего с эстетической точки зрения. Манипуляции по
увеличению зоны ПКД с использованием свободного десневого транс-
плантата (СДТ) приведут к эстетически низкому результату (рис. 129).
Поэтому оптимальным считается наращивание толщины с использо-
ванием соединительнотканного трансплантата (СТТ) на этапе имплан-
тации либо предшествующей костной пластики. Также увеличить тол-
щину десны возможно путем закрытия лунки зуба после удаления СДТ.
84  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

А Б

Рис. 129. (А)  После пересадки свободного десневого трансплантата в области зуба
1.1 видна разделительная граница; (Б)  Пересаженный ранее СДТ в области зуба 1.2

Увеличение ширины ПКД осуществляется с помощью вестибулопластики


и СДТ на ножке для формирования межзубного десневого сосочка.

Пластика соединительнотканным трансплантатом

СТТ широко используется для увеличения объема десны во фрон-


тальном отделе верхней челюсти (рис. 130).

А Б

Рис. 130. (А)  Исходная клиническая ситуация. Отсутствующие зубы 1.1,


2.1; (Б)  Атрофия кости и убыль десны в области отсутствующих зубов

Производится установка имплантатов в соответствии с оптималь-


ным ортопедическим положением (рис. 131).
Осуществляется дополнительная латеральная аугментация для соз-
дания объема костной ткани (рис. 132).
Сверху биорезорбируемой коллагеновой мембраны в области бу-
дущего десневого сосочка между имплантатами укладывается СТТ
(рис. 133)10.
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  85

А Б

Рис. 131. (А)  Установка имплантатов по хирургическому


шаблону; (Б)  Имплантаты установлены по оси

А Б

Рис. 132. (А)  Имплантаты установлены на 3 мм ниже цементно-


эмалевой границы соседних зубов; (Б)  Латеральная аугментация

А Б

Рис. 133. (А)  Установка СТТ в области центрального сосочка;


(Б)  Трансплантат фиксируется прижимающим швом
86  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

Рана ушивается узловыми и П-образными швами (рис. 134).


Через 4 месяца производится установка формирователей десны
(рис. 135).
Спустя 3 недели происходит установка временных коронок и через
3 месяца — установка окончательных реставраций (рис. 136).
Таким образом возможно получить объем мягких тканей, необходимый
для максимального эстетического результата, за счет использования СТТ.
Случаются ситуации, когда имеются узуры компактной пластинки
кости ближе к средней и апикальной части лунки, которые обнаружива-
ются лишь на этапе формирования ложа имплантата. В данном клиниче-
ском примере зуб 2.2 подлежит удалению (рис. 137).
После формирования ложа обнаружена узура компактной пластинки
кости в средней и апикальной трети лунки (рис. 138).

А Б

Рис. 134. (А)  Узловые П-образные швы; (Б)  Вид с окклюзионной стороны

А Б

Рис. 135. (А)  Минимально травматичное раскрытие имплантатов


и установка формирователей десны; (Б)  Вид с окклюзионной поверхности
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  87

А Б

Рис. 136. (А)  Временные коронки через 3 недели после раскрытия


и установки формирователя; (Б)  Окончательная реставрация

А Б

Рис. 137. (А)  Левый боковой резец 2.2 подлежит удалению ввиду
продольной трещины корня; (Б)  ОПТГ до начала лечения

А Б

Рис. 138. (А)  Минимально травматичное удаление зуба 2.2; (Б)  Вестибулярная
костная стенка сохранена в корональной трети. После формирования
ложа имплантата без откидывания лоскута при зондировании
обнаруживается дефект костной пластинки в апикальной трети лунки
88  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

Во время формирования ложа имплантата обнаруживается узура


компактной костной пластинки. Принимается решение об откидывании
слизисто-надкостничного лоскута, латеральной аугментации и дополни-
тельной изоляции СТТ для сохранения объема мягких тканей. Вначале
устанавливается имплантат, производится его индексирование для по-
следующего изготовления временной коронки с плавным профилем
прорезывания (рис. 139).
Затем производится латеральная аугментация (рис. 140).
Сверху зоны аугментации укладывается СТТ (рис. 141)14.
Края раны сближаются без натяжения. Таким образом, СТТ служит
одновременно и защитой для зоны аугментации, и источником для уве-
личения объема десны (рис. 142).

А Б

Рис. 139. (А)  Имплантат установлен с отступом 2 мм от вестибулярной


костной пластинки; (Б)  Вверху видно начало костного дефекта. При помощи
регистрата произведено индексирование положения имплантата

А Б

Рис. 140. (А)  Производится индексация положения имплантата


при помощи регистрата, по которому затем будет
изготовлена временная коронка; (Б)  Производится латеральная
аугментация с изоляцией биорезорбируемой мембраной
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  89

Через 3 месяца после установки имплантата и проверки его стабиль-


ности при помощи Periotest проводится установка временной либо окон-
чательной реставрации (рис. 143).

А Б

Рис. 141. (А)  Произведена подсадка СТТ для сохранения и увеличения


объема десны; (Б)  СТТ фиксирован П-образным прижимающим швом

А Б

Рис. 142. (А)  Рана ушита без натяжения; (Б)  СТТ служит защитой для имплантата

А Б

Рис. 143. (А)  Объем десны в области зубов 2.1 и 2.3


увеличен; (Б)  Вид с окклюзионной стороны
90  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

Пластика свободным десневым трансплантатом

Пластика СДТ во фронтальном отделе преимущественно применяется


для увеличения преддверия полости рта на беззубой нижней челюсти для
обеспечения долгого срока службы условно съемных протезов с опорой на
имплантаты и обеспечения нормальной гигиены под протезом (рис. 144).
Для полноценного заживления используются прижимающие кре-
стообразные швы при фиксации десневых трансплантатов. В течение
первых двух недель трансплантаты покрыты фибриновым налетом, под
которым проходит заживление (рис. 145).
Через 1 месяц происходит уплотнение рубца. Видна четкая граница
прикрепленной кератинизированной десны (рис. 146).

А Б

Рис. 144. (А)  Недостаточная зона прикрепленной кератинизированной слизистой;


(Б)  Пластика свободными десневыми трансплантатами с твердого нёба

А Б

Рис. 145. (А)  Для фиксации трансплантата используются прижимающие


крестообразные швы; (Б)  Заживление трансплантата под фибриновым налетом
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  91

Производится установка имплантатов и минимально инвазив-


ное раскрытие через 3 месяца после окончания остеоинтеграции
(рис. 147).
Таким образом, удается обеспечить широкую зону неподвижной и
плотной десны, что значительно облегчит гигиену (рис. 148).

А Б

Рис. 146. (А)  Ширина прикрепленной кератинизированной десны


увеличена; (Б)  Толщина прикрепленной десны увеличена

А Б

Рис. 147. (А)  Имплантаты установлены по шаблону; (Б)  Минимально


инвазивное раскрытие имплантатов и установка формирователей десны

А Б

Рис. 148. (А)  Вид окончательной конструкции в полости рта;


(Б)  Вид с окклюзионной поверхности
92  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

Методика ушивания свободного десневого трансплантата

Полноценное приживление трансплантата напрямую зависит от его


неподвижности и площади соприкосновения с деэпителизированным
участком.
Для прижатия СДТ используются 2 вида швов — крестообразные и
узловые. После выполнения разреза формируется расщепленный лоскут.
Производится забор трансплантата. Трансплантат подшивается узловы-
ми швами с боков для первичной фиксации. Далее накладываются при-
жимающие крестообразные швы (рис. 149).

Рис. 149. Волнообразная линия разреза при создании расщепленного лоскута.


Крестообразный шов начинается с надкостницы (1–2), прошивается
трансплантат (3), игла выходит со стороны края альвеолярного
гребня и вкалывается вновь (4–5), выходя из трансплантата (6)
Свободный десневой трансплантат спасает положение, когда из-за
костной пластики происходит смещение слизисто-десневой границы
вследствие мобилизации лоскута (рис. 150).
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  93

А Б

Рис. 150. (А)  Зубы 3.1 и 4.1 подлежат удалению. Ширина зоны
прикрепленной десны менее 3 мм; (Б)  На этапе удаления зубов

После заживления можно отметить глубину преддверия и ширину


зоны ПКД (рис. 151).
Через 1 месяц выполняется костная пластика, вестибулярный лоскут
мобилизуется для глухого ушивания (рис. 152).

А Б

Рис. 151. (А)  На этапе заживления через 2 недели; (Б)  Вид через
1 месяц. Плотная неподвижная десна. Широкая зона ПКД

А Б

Рис. 152. (А)  Узкий альвеолярный гребень менее 4 мм диктует необходимость


предварительной аутокостной пластики; (Б)  Проведена костная пластика
94  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

Значительный объем ПКД защищает аутокостный блок от чрезмер-


ной патологической резорбции (рис. 153).
Широкая зона ПКД позволяет провести минимально травматичное
раскрытие и установку формирователей десны (рис. 154).

А Б

Рис. 153. (А)  На этапе заживления видна сохраненная широкая


зона ПКД; (Б)  Вид с окклюзионной поверхности

А Б

Рис. 154. (А)  Минимально травматичное раскрытие


имплантатов; (Б)  Вид с окклюзионной стороны

Можно видеть, что вследствие мобилизации лоскута произо-


шло смещение слизисто-десневой границы до естественного уровня
(рис. 155).
В случае наличия лунки 3-го класса (классификация альвеол после
удаления зуба, глава 1) с целью переключения десневого биотипа (для
увеличения толщины и ширины прикрепленной кератинизированной
десны) используется свободный десневой трансплантат (рис. 156).
После удаления биоматериалы для заполнения лунки не использу-
ются. Лунка изолируется десневыми трансплантатами для обеспече-
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  95

ния быстрой эпителизации лунки и одновременного увеличения объема


кератинизированной десны (рис. 157).

А Б

Рис. 155. (А)  Естественный вид слизисто-десневой


границы; (Б)  Вид с окклюзионной поверхности

А Б

Рис. 156. (А)  Зуб 1.1 имеет разрушенную вестибулярную компактную


пластинку и рецессию десны; (Б)  Вид с окклюзионной стороны

А Б

Рис. 157. (А)  Лунка изолирована свободными десневыми трансплантатами.


Дополнительно проводится френулопластика с использованием
свободного десневого трансплантата; (Б)  Вид с вестибулярной
стороны. Трансплантат фиксирован узловыми швами
96  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

Через 1 месяц после быстрой эпителизации лунки производится


костная пластика с использованием аутокостных блоков (рис. 158).
Производится восстановление аутокостными пластинами из угла
нижней челюсти как горизонтальной, так и вертикальной утраты кост-
ной ткани (рис. 159)9.

А Б

Рис. 158. (А)  Видна значительная убыль костной ткани как по горизонтали,
так и по вертикали; (Б)  Убыль костной ткани по горизонтали не позволяет
установить имплантат в ортопедически оптимальном положении

А Б

Рис. 159. (А)  Фиксация аутокостной пластинки с нёбной стороны;


(Б)  Фиксация аутокостной пластинки с вестибулярной стороны

Пространство между аутокостными пластинами заполняется ауто-


костной стружкой (рис. 160).
Через 3 месяца производится установка дентального имплантата в
ортопедически оптимальном положении (рис. 161).
Спустя 3 месяца после установки имплантата происходит его мини-
мально травматичное раскрытие благодаря достаточному объему при-
крепленной кератинизированной десны, созданному ранее (рис. 162).
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  97

А Б

Рис. 160. (А)  Зафиксированная двумя винтами аутокостная


пластинка с вестибулярной стороны; (Б)  Пространство между
пластинками заполнено аутокостной стружкой

А Б

Рис. 161. (А)  Восстановлен утраченный объем по высоте. Платформа имплантата


находится на 2 мм ниже цементно-эмалевой границы соседних зубов;
(Б)  С вестибулярной стороны находится достаточный объем кости (более 2мм)

А Б

Рис. 162. (А)  Соединение имплантата и будущей супраструктуры окружено


достаточным объемом кератинизированной десны; (Б)  Вид с окклюзионной стороны
98  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

Через 1,5 месяца после установки формирователя производится уста-


новка временной/окончательной конструкции (рис. 163).
Свободный десневой трансплантат используется для смещения
слизисто-десневой границы во фронтальном отделе после ранее прове-
денных аугментаций (рис. 164).
В ходе заживления можно заметить смещение слизисто-десневой
границы и незначительную убыль десневого сосочка в области зуба 1.2
(рис. 165).
В конечном итоге, благодаря созданию значительного мягкотканно-
го объема, удается обеспечить оптимальный десневой контур конечной
реставрации (рис. 166).

А Б

Рис. 163. (А)  Вид окончательной конструкции через 8 месяцев


от начала лечения; (Б)  Вид с окклюзионной стороны

А Б

Рис. 164. (А)  Отсутствующий зуб 1.1 в исходном состоянии имеет достаточный
объем мягких тканей. Видно низкое прикрепление уздечки верхней губы;
(Б)  Выполнена установка дентального имплантата и латеральная аугментация
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  99

А Б

Рис. 165. (А)  Пунктирной линией показано смещение десневой границы


и убыль десневого сосочка; (Б)  СДТ используется для создания новой границы

А Б

Рис. 166. (А)  Установка формирователя десны. Имеется достаточная зона


прикрепленной кератинизированной десны; (Б)  Вид окончательной реставрации

Пластика мягких тканей в боковом отделе

Боковой отдел верхней челюсти имеет большие возможности для ис-


пользования тканей твердого нёба. Подавляющее большинство манипу-
ляций выполняется на этапе раскрытия имплантатов. Оно заключается
в создании расщепленного лоскута и смещении его в вестибулярном на-
правлении (рис. 167).
После создания расщепленного лоскута устанавливаются фор­ ми­
рователи десны, затем фиксируется лоскут (рис. 168).
100  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

Рис. 167. Линия разреза проходит в зоне твердого нёба. Формируется


расщепленный лоскут, который смещается вестибулярно

Рис. 168. (А)  Планируется установка имплантатов в области зубов 1.3, 1.4,
1.5, 1.6; (Б)  На этапе раскрытия имплантатов проводится формирование
расщепленного лоскута и смещение его в вестибулярную сторону
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  101

Заживление протекает в течение 2−4 недель, после чего изготавлива-


ются временные/постоянные реставрации (рис. 169).
Также на этапе установки формирователей возможно производить
дополнительные манипуляции по гармонизации десневого контура
путем наращивания объема мягких тканей в области будущего десневого
сосочка (рис. 170)15.
Таким образом, удается увеличить десневой сосочек между им­план­
татами (рис. 171).
В нижнем отделе при ширине зоны ПКД менее 3 мм и толщине менее 2 мм
делается пересадка СДТ до костной пластики/установки имплантатов (рис. 172).
Для полноценного приживления трансплантата используются фик-
сирующие крестообразные швы (рис. 173).

А Б

Рис. 169. (А)  Эпителизация раны через 2 недели после раскрытия имплантатов;
(Б)  Вид окончательной реставрации. Видна нормальная зона ПКД

А
А Б
Б

Рис. 170. (А)  Создание ротационного лоскута для наращивания


объема десны между имплантатами; (Б)  Ротация лоскута
102  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

А Б

Рис. 171. (А)  Ушивание лоскута; (Б)  Стабильный уровень десневого


контура через 2 года после установки постоянной реставрации

А Б

Рис. 172. (А)  Ширина ПКД менее 3 мм; (Б)  Узкий альвеолярный гребень

А Б

Рис. 173. (А)  Выполнена пересадка СДТ; (Б)  Увеличена не только


ширина, но и толщина десны на этом участке
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  103

ПКД на этом участке защитит костный блок от резорбции вследствие


тяги жевательной мускулатуры, которая в боковом отделе нижней челю-
сти имеет значительное влияние (рис. 174).
Кератинизированная десна создает благоприятные условия для при-
живления аутокостного блока (рис. 175).

А Б

Рис. 174. (А)  Пересадка аутокостного блока;


(Б)  Наращивание горизонтального объема кости

А Б
Рис. 175. (А)  Широкая зона ПКД; (Б)  Увеличена зона ПКД

Через 3 месяца создадутся оптимальные условия для установки им­


план­татов (рис.  176).
Спустя 3 месяца проводится установка формирователей десны
(рис. 177).
Еще через 1 месяц после установки формирователей десны осущест-
вляется установка постоянной конструкции. Видна широкая зона ПКД,
что служит защитой соединения имплантата и супраструктуры от меха-
нических травм любого типа (рис. 178).
104  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

А Б

Рис. 176. (А)  Ширина альвеолярного отростка более


5 мм; (Б)  Установленные имплантаты

А Б

Рис. 177. (А)  Установка формирователей десны; (Б)  Раскрытие


имплантатов одним линейным разрезом

А Б

Рис. 178. (А)  Соединение имплантат/супраструктура защищено


толстым слоем ПКД; (Б)  Вид с окклюзионной стороны
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  105

СДТ может быть использован на этапе раскрытия имплантатов в каче-


стве увеличения объема десны для закрепления ширины ПКД (рис. 179).
После установки формирователя десны производится вестибулопла-
стика. На принимающее ложе (надкостницу) фиксируется СДТ (рис. 180).

А Б

Рис. 179. (А)  Изначальная ширина ПКД 3 мм;


(Б)  Вид с окклюзионной стороны. Аугментация на этапе имплантации
не требуется. Ширина альвеолярного гребня более 5 мм

Рис. 180. На этапе раскрытия проводится вестибулопластика.


«Мостик» ПКД сохраняется. На надкостницу укладывается
СДТ и фиксируется крестообразными швами
106  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

По окончании заживления СДТ держит слизисто-десневую границу


на должном уровне (рис. 181).
Помимо пересадки СДТ в боковых отделах на нижней челюсти воз-
можно сохранение слизисто-десневой границы с вестибулярной сторо-
ны за счет мобилизации язычного лоскута (рис. 182).

А Б

Рис. 181. (А)  Через 2 недели после пересадки можно отметить


приживление трансплантата в полном объеме; (Б)  Через
1 год после установки окончательной реставрации
Мыпон
а
ше евр

Язык
чн оз
ый

ышца
ая м
ычн
1
я з
дъ
-по
юс тно
Чел
Рис. 182. Мобилизация язычного лоскута. Мышечный апоневроз служит
разделяющей границей для формируемого лоскута. (1) Язычный нерв,
артерия, вена и выводной проток подъязычной слюнной железы
Увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны  107

Рис. 183. При планируемой латеральной аугментации возле нескольких


имплантатов язычный лоскут позволяет сохранить слизисто-десневую границу

Мобилизация осуществляется за счет тупого отслаивания лоскута и


освобождения челюстно-подъязычной мышцы (рис. 183).
После латеральной аугментации удается добиться ушивания без на-
тяжения, без смещения слизисто-десневой границы (рис. 184).

А Б

Рис. 184. (А)  Латеральная аугментация на этапе установки


имплантатов; (Б)  Глухое ушивание без натяжения и смещения
СДГ благодаря мобилизации язычного лоскута
108  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

Рис. 185. Окончательный вид конструкции. Слизисто-десневая


граница сохранена, несмотря на проведенную ранее латеральную
аугментацию и мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута

Это дает возможность сохранить слизисто-десневую границу на есте-


ственном уровне (рис. 185).

Классификация атрофии альвеолярного отростка челюстей

Атрофия челюсти — процесс, характеризующийся уменьшени-


ем объема, размеров и общей костной массы альвеолярного отростка.
Причиной атрофии являются не только патологические состояния, но и
естественный процесс старения организма. После 40 лет убыль компакт-
ного слоя составляет 0,4% в год, а губчатый слой уменьшается на 1% в год
у мужчин и на 2−3% в год у женщин. К 70 годам потеря костной массы со-
ставляет около 30% компактного и 40% губчатого слоя. У 80−94% пациен-
тов резко уменьшается глубина или полностью отсутствует преддверие по-
лости рта, у 25% пациентов ухудшается положение уздечек губ и языка. Все
эти грубые изменения челюстно-лицевой области значительно затрудняют
лечение и окклюзионную реабилитацию пациентов. Убыль костной массы
челюстей начинается с 35−40 лет снижением их высоты на 0,1−0,15 мм
Классификация атрофии альвеолярного отростка челюстей  109

в год. Патологическое ускорение атрофии челюстей (более 0,4 мм в год)


может вызвать изменение гормонального фона, нарушение обмена ве-
ществ, нервно-психологический стресс, заболевания пародонта, наруше-
ние окклюзии и функциональную перегрузку пародонта, адентию, нера-
циональное протезирование, использование съемных зубных протезов2,11.
После удаления зуба также происходит атрофия альвеолярного от-
ростка, что особенно заметно во фронтальном отделе челюстей.
Среднее значение атрофии альвеолярного гребня после удаления состав-
ляет 4 мм по горизонтали и 1,2−1,8 мм по вертикали. При этом максимальная
потеря (3 мм по горизонтали) происходит в первые 3 месяца после удаления21.
D.A. Atwood описал 6 типов альвеолярных постэкстакционных де-
формаций. Долгосрочные исследования показывают, что наибольшая
атрофия наблюдается в первый год после удаления зуба. Происходит
утрата 25% объема в первый год, через 3 года потеря объема составляет
40%20. Горизонтальная резорбция происходит из-за определенной зако-
номерности резорбции, вертикальная  — вследствие продолжительного
периода отсутствия зубов.
Предложено немало классификаций деформаций гребня. J. Seibert в
1983 г. предложил широко используемую в настоящее время классифика-
цию18. Класс 1 — горизонтальная (вестибулярно-оральная) утрата тканей
(кости и мягких тканей). Класс 2 — вертикальная (коронально-апикаль-
ный) утрата тканей при сохраненном горизонтальном объеме. Класс 3 —
вертикальная и горизонтальная утрата тканей.
Все классификации создаются с целью выработки протоколов такти-
ки лечения в зависимости от времени установки имплантатов (табл. 6)4.

Таблица  6.  Время установки имплантата после удаления зуба

Срок имплантации Срок после удаления зуба Клиническая ситуация


Немедленная имплантация Сразу после удаления зуба Лунка зуба
Эпителизировавшаяся лунка
Ранняя имплантация 1,5 месяца с частичным формированием кости
в апикальной трети
Эпителизировавшаяся лунка
с пластинчатой костной тканью
Ранняя отсроченная
3 месяца в апикальной и средней трети
имплантация
и ретикулофиброзной костью
в корональной трети лунки зуба
Отсроченная имплантация 6 месяцев Полноценно зажившая лунка зуба
110  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

В 2011 г. J.-H. Fu предложил простую и понятную классификацию


атрофии костной ткани альвеолярного гребня с вариантами тактики ле-
чения. За основу берется ширина гребня, так как утрата высоты альве-
олярного гребня практически всегда сопровождается резорбцией гори-
зонтального объема7.
Если брать за основу диаметр устанавливаемого имплантата 4,0 мм,
то для успешной остеоинтеграции необходима минимальная ширина
гребня 7 мм, учитывая, что имплантат должен быть окружен 1,5 мм кост-
ной ткани (табл. 7)13.

Таблица  7.  Алгоритм выбора метода костной пластики в зависимости


от вестибуло-оральной ширины костной ткани

ВЕСТИБУЛО-ОРАЛЬНАЯ ШИРИНА КОСТИ В ОБЛАСТИ


ПЛАТФОРМЫ ИМПЛАНТАТА

< 4 мм 4–5 мм > 5 мм

Имплантат стабилен на момент установки (>30 Н • см)


Первичная стабильность
имплантата отсутствует

Установка имплантата
Восстановление
Восстановление с одномоментной
аутотрансплантатом
аутотрансплантатом сэндвич-пластикой

При наличии одной


стенки дефекта установка
имплантатов с одномоментной
ламинатной техникой
Классификация атрофии альвеолярного отростка челюстей  111

Рис. 186. Двухуровневое глухое ушивание зоны аугментации/имплантации.


Используются П-образные вертикальные
и горизонтальные швы в сочетании с узловыми

При этом немаловажную роль играет завершение операции — глухое


ушивание без натяжения. Герметичности слизисто-десневого лоскута
можно добиться лишь мобилизацией лоскута с ресщеплением надкост-
ницы. Это позволяет провести двухуровневое ушивание (рис. 186).

Ширина альвеолярной кости >5 мм

Такие типы дефектов самые распространенные  — после удаления


зуба без применения методик сохранения объема костной ткани гори-
зонтальная убыль костной ткани уже через 6 месяцев составит 3–4 мм.
Тактика лечения заключается в проведении латеральной аугмен-
тации по типу сэндвич-пластики 8. Имплантаты устанавливаются в
оптимальном ортопедическом положении, поверхность имплантатов
закрывается аутокостной стружкой, полученной из глубины опера-
ционной раны или с формированием дополнительного операцион-
ного поля в области бугра верхней косой линии нижней челюсти.
112  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

А Б

Рис. 187. (А) Планируется установка винтовых имплантатов


в области отсутствующих зубов 1.4,1.5, 1.6; (Б)  Вид с окклюзионной
поверхности. Ширина альвеолярного гребня позволяет установить
имплантаты в ортопедически оптимальной позиции

Вторым слоем подсаживается долгорезорбируемый биоматериал  —


ксенокость. Депозит биоматериала изолируется биорезорбируемой
мембраной, которая фиксируется при помощи пинов.
Слизисто-надкостничный лоскут мобилизируется с рассече-
нием надкостницы, рана ушивается в 2 уровня — вертикальные
П-образные швы в области десневых сосочков, горизонтальные
П-образные над областью аугментации и узловые швы. Швы сни-
маются через 2−3 недели. Установка формирователей производится
через 4−6 месяцев (рис. 187).
На этапе установки имплантатов проводится латеральная ауг-
ментация. К обнаженной поверхности имплантатов прилежит слой
аутокостной стружки, полученный в ходе формирования ложа для
имплантатов. Это обеспечивает постоянный контакт с витальной
костью в ходе остеоинтеграции. Для создания объема использует-
ся долгорезорбируемый биоматериал. Биоматериал обеспечива-
ет защиту аутокостной стружки и выполняет остеокондуктивную
функцию (см. гл. 3). По правилам направленной тканевой регене-
рации он изолируется биорезорбируемой мембраной (коллагеновая
или альгинатная) (рис. 188).
Через 4 месяца проводится раскрытие имплантата. При недостат-
ке ПКД используется десневая пластика (рис. 189).
Классификация атрофии альвеолярного отростка челюстей  113

А Б

Рис. 188. (А)  Помещение сухой мембраны под слизисто-надкостничный лоскут;


(Б)  Поcлойная сэндвич-аугментация — слой аутокостной стружки прилежит к
поверхности имплантата. Далее следует слой долгорезорбируемого материала

А Б

Рис. 189. (А)  Пластика десны на этапе раскрытия имплантатов


и установки формирователей десны; (Б)  Окончательный
результат через 1 год после установки коронок

Ламинатная техника латеральной аугментации


и пластики мягких тканей

В случае, когда первичная стабильность имплантата достигнута,


но имплантат на протяжении своих 2/3 прилежит всего к одной кост-
ной стенке, используется ламинатная техника латеральной аугмента-
ции (рис. 190). Костный блок разделяется на две части. Одна пластинка
служит защитой для костного депозита (аутокостной стружки), которую
получают путем перемалывания второй части костного блока.
114  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

А Б

Рис. 190. (А)  Исходная клиническая ситуация. Отсутствует боковая


группа зубов на нижней челюсти; (Б)  Вид с окклюзионной стороны

А Б

Рис. 191. (А)  Имплантаты установлены, 3 поверхности


имплантатов обнажены; (Б)  Вид с окклюзионной стороны

Альвеолярный гребень имеет грушевидную форму. На этапе уста-


новки имплантатов достигнута хорошая первичная стабильность.
Однако больше половины имплантатов с вестибулярной стороны нахо-
дятся не в кости (рис. 191).
Проводится забор костного блока, разделение его на 2 части. Одна из
ламинатных пластинок используется в качестве каркаса. Вторая перема-
лывается для заполнения пустот (рис. 192).
На этапе заживления за месяц до установки формирователей
десны проводится пластика десны для увеличения объема ПКД
(рис. 193).
Через 1 месяц после установки формирователей осуществляется их
замена на временные/постоянные реставрации (рис. 194).
Классификация атрофии альвеолярного отростка челюстей  115

А Б

Рис. 192. (А)  Ламинатная пластинка используется в качестве


каркаса; (Б)  Аутокостная стружка заполняет пространство
между имплантатом и защитной костной пластинкой

А Б

Рис. 193. (А)  Пластика СДТ за 1 месяц до установки формирователей;


(Б)  Минимально травматичное раскрытие имплантатов

А Б

Рис. 194. (А)  Вид окончательной конструкции спустя 2 года


после установки коронок; (Б)  ОПТГ через 2 года
116  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

Ширина альвеолярной кости 4–5 мм

При узком атрофичном альвеолярном отростке шириной 4–5 мм


установка имплантатов возможна благодаря методике поэтапного рас-
ширения (расщепления) альвеолярного отростка (рис. 195).
После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута проводит-
ся препарирование альвеолярного гребня при помощи диска, форми-
рование ложа при помощи фрез и остеотомов и установка имплантатов
(рис. 196).
Пустоты заполняются долгорезорбируемым биоматериалом либо
аутокостной стружкой. Также выполняется латеральная аугментация с
обязательной изоляцией биорезорбируемой мембраной. Через 4 месяца

А Б

Рис. 195. (А)  Вторичная адентия бокового отдела верхней


челюсти; (Б)  Вид с окклюзионной стороны

А Б

Рис. 196. (А)  Альвеолярный гребень скелетирован, создан пропил,


намечены места установки имплантатов пилотными фрезами;
(Б) Ложа имплантатов сформированы, имплантаты установлены
Классификация атрофии альвеолярного отростка челюстей  117

проводится установка формирователей и установка окончательных ре-


ставраций (рис. 197).
Через 4 месяца производится установка формирователей десны и из-
готовление окончательной реставрации (рис. 198).
Необходимо соблюдать аккуратность в проведении распила.

А Б

Рис. 197. (А)  Изоляция коллагеновой биорезорбируемой мембраной;


(Б)  Через 4 месяца производится установка формирователей

А Б

Рис. 198. (А)  Окончательные реставрации в полости рта через


1 год после установки; (Б)  Вид с окклюзионной стороны

Ширина альвеолярной кости <4 мм

Ситуации, когда имеется менее 4 мм ширины костной ткани, не-


редки. В этом случае выполняется пересадка аутокостного блока, после
чего (через 3–4 месяца) устанавливаются имплантаты (рис. 199). Полное
отсутствие вестибулярной костной стенки не позволяет установить
имплантат (рис.  200).
118  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

А Б

Рис. 199. (А)  Рецессия десны в области соединения имплантат/


коронка; (Б)  Причиной является перелом имплантата

А Б

Рис. 200. (А)  Удаленный дентальный имплантат;


(Б)  Видна значительная убыль кости
Проводится пересадка аутокостного блока. Довольно часто ис­
пользуется ламинатная техника по F. Khoury11. Одна часть костного блока
используется в качестве каркаса, другая половина перемалывается в
костной мельнице (рис. 201).
Уже через 3 месяца удается получить плотный костный регенерат и
достигнуть первичной стабильности имплантата (рис. 202). Имплантат
устанавливается в ортопедически оптимальной позиции и окружен 2 мм
кости (рис. 203). Спустя 3 месяца после установки имплантата проводит-
ся установка формирователя десны (рис. 204). Через 1 месяц проводится
установка окончательной реставрации (рис. 205).
Классификация атрофии альвеолярного отростка челюстей  119

А Б

Рис. 201. (А)  Ламинатная пластинка фиксируется двумя винтами, воссоздавая


ширину альвеолярного отростка; (Б)  Вид с вестибулярной стороны

А Б

Рис. 202. (А)  Костный дефект заполнен аутокостной стружкой; (Б)  Вид
костного регенерата через 3 месяца. Видна зрелая пластинчатая кость

А Б

Рис. 203. (А)  Имплантат установлен с отступом 2 мм от


цементно-эмалевой границы соседних зубов; (Б)  С вестибулярной
стороны имплантат окружен 2 мм кости
120  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

А Б

Рис. 204. (А)  Минимально травматичное раскрытие


имплантата; (Б)  Вид с окклюзионной поверхности

А Б

Рис. 205. (А)  Вид окончательной реставрации через 1 год после


установки коронки; (Б)  Вид с окклюзионной поверхности

Заключение

Таким образом, к восстановлению беззубого участка необходи-


мо подходить с точки зрения конечного результата, а именно коронки
в ортопедически оптимальной позиции. Для этого используется рентге-
ноконтрастный шаблон. По шаблону можно легко определить позицию
десневого зенита коронки относительно костного края. В этом случае
решается вопрос о проведении костной пластики. Клинически опреде-
ляется состояние мягких тканей  — ширина и толщина прикрепленной
кератинизированной десны. В зависимости от отдела (фронтальный или
боковой) решается вопрос о проведении пластики мягких тканей (до им-
плантации, на этапе установки имплантата, на этапе установки форми-
рователей десны).
Классификация атрофии альвеолярного отростка челюстей  121

Список литературы

1. Berglundh T., Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited. J
Clin Periodontol. 1996;23(10):971-973.
2. Block M.S., Degen M. Horizontal ridge augmentation using human mineralized
particulate bone: Preliminary results. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2004;62:67-72.
doi:10.1016/j.joms.2004.05.209
3. Canullo L., Iurlaro G., Iannello G. Double-blind randomized controlled trial study on post-
extraction immediately restored implants using the switching platform concept: soft tissue
response. Preliminary report. Clinical Oral Implants Research. 2009;20(4):414-420.
4. Dawson A., Chen S., Buser D., Cordaro L., Martin W., Belser U. The SAC classification in
implant dentistry. Quintessence Pub; 2009.
5. Esposito M., Grusovin M.G., Maghaireh H., Coulthard P., Worthington H.V. Interventions
for replacing missing teeth: management of soft tissues for dental implants. Cochrane
Database Syst Rev. 2007;18(3):CD006697. doi:10.1002/14651858.CD006697
6. Favero G., Lang N.P., Favero G., Leon I.G., Salata L.A., Botticelli D. Role of teeth adjacent
to implants installed immediately into extraction sockets: an experimental study in the dog.
Clin Oral Implants Res. 2012;23(4):402-408. doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02343.x
7. Fu J.H., Su C.Y., Wang H.L. Esthetic soft tissue management for teeth and implants.
The journal of evidence-based dental practice. 2012;12(3 Suppl):129-142. doi:10.1016/
S1532-3382(12)70025-8
8. Fugazzotto P.A. Report of 302 consecutive ridge augmentation procedures: technical
considerations and clinical results. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13(3):358-368.
9. Greenberg J.A., Wiltz M.J., Kraut R.A. Augmentation of the anterior maxilla with
intraoral onlay grafts for implant placement. Implant Dent. 2012;21(1):21-24. doi:10.1097/
ID.0b013e3182435ffd
10. Kan J.Y., Rungcharassaeng K., Lozada J.L. Bilaminar subepithelial connective tissue
grafts for immediate implant placement and provisionalization in the esthetic zone. Journal
of the California Dental Association. 2005;33(11):865-871.
11. Khoury F., Antoun H., Missika P., Bessade J. Bone augmentation in oral implantology.
Quintessence; 2007.
12. Linkevicius T. The Influence of Mucosal Tissue Thickness on Crestal Bone Stability
Around Dental Implants. 2009.
13. Lutz R., Neukam F.W., Simion M., Schmitt C.M. Long-term outcomes of bone
augmentation on soft and hard-tissue stability: a systematic review. Clin Oral Implants Res.
2015;26 Suppl 11:103-122. doi:10.1111/clr.12635
122  Глава 2. Восстановление утраченного объема десны и кости

14. Nasr H.F. Current methods for soft tissue enhancement of the esthetic zone. Atlas Oral
Maxillofac Surg Clin North Am. 2006;14(1):39-49. doi:10.1016/j.cxom.2005.11.005
15. Palacci P., Nowzari H. Soft tissue enhancement around dental implants. Periodontol
2000. 2008;47(1):113-132. doi:10.1111/j.1600-0757.2008.00256.x
16. Rotundo R., Pagliaro U., Bendinelli E., Esposito M., Buti J. Long-term outcomes of soft
tissue augmentation around dental implants on soft and hard tissue stability: a systematic
review. Clin Oral Implants Res. 2015;26 Suppl 11:123-138. doi:10.1111/clr.12629
17. Sclar A. Soft tissue and esthetic considerations in implant therapy. Quintessence; 2003.
18. Seibert J, Lindhe J. Esthetics and periodontal therapy. Textbook of Clinical Periodontology,
ed. 1989;2:477-514.
19. Thoma D.S., Benic G.I., Zwahlen M., Hammerle C.H., Jung R.E. A systematic review
assessing soft tissue augmentation techniques. Clin Oral Implants Res. 2009;20 Suppl
4(s4):146-165. doi:10.1111/j.1600-0501.2009.01784.x
20. Wang R.E., Lang N.P. Ridge preservation after tooth extraction. Clin Oral Implants Res.
2012;23 Suppl 6(s6):147-156. doi:10.1111/j.1600-0501.2012.02560.x
21. Weng D., Stock V., Schliephake H. Are socket and ridge preservation techniques at the
day of tooth extraction efficient in maintaining the tissues of the alveolar ridge? European
journal of oral implantology. 2010;4:59-66.
22. Славичек Р. Жевательный орган. Азбука; 2008.
Глава
БИОМАТЕРИАЛЫ
3 И МЕМБРАНЫ ДЛЯ
ОСТЕОПЛАСТИКИ
В практике современной амбулаторной хирургической стоматоло-
гии остеопластические материалы стали неотъемлемой частью восста-
новительного лечения  — костная пластика, направленная регенерация
тканей в пародонтологии и имплантологии, синус-лифтинг, сохранение
объема костной ткани после удаления зуба.
Поэтому разработка и внедрение материалов для замещения кост-
ных дефектов является весьма актуальным направлением. Ведь основ-
ная проблема заключается не в простом заполнении объема костного
дефекта, а в возможности активного включения биоматериала в регене-
раторные процессы костной ткани.
На сегодняшний день существует огромное количество биома-
териалов и публикаций относительно уникальности применения
того или иного препарата, что вносит неизбежный хаос и препят-
ствует объективной оценке положительных и отрицательных свойств
биоматериалов.
Необходимыми условиями, которым должен отвечать любой костно-
замещающий материал для хирургической стоматологии, являются:
• атоксичность, неиммуногенность;
• развитая архитектура поверхности биоматериала и наличие микро-
пор размером 10–440 нм для приемлемой адгезии белков на поверхно-
сти материала и макропор 200–400 мкм для адгезии и пролиферации
остеогенных клеток (рис. 206)81;
• высокий капиллярный эффект (впитываемость) за счет взаимосооб-
щающихся пор для адекватной васкуляризации, минимальная пори-
стость 70%;
• иррегулярная геометрия (нешарообразная форма) с целью уменьше-
ния подвижности депозита и предотвращения миграции частиц мате-
риала в окружающие мягкие ткани (рис. 207);
124 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

< 10 μ 100-200 μ >300 μ

При размере пор 100–200μ


к поверхности биоматериала
прикрепляется максимальное
количество остеогенных клеток

Рис. 206. Прикрепившийся к поверхности биоматериала остеобласт. Важен


размер пор на поверхности биоматериала для успешной и полноценной
адгезии остеогенных клеток. Микропористая структура (<10 мкм) трудно
проходима для клеточных элементов, клетки чаще всего не удерживаются
на субстрате, так как клетка имеет гораздо бóльший размер. При размере
макропор >300 мкм распластывание клеток мешает прикреплению
других клеток. Оптимальным признан размер пор 100–200 мкм

А Б

Рис. 207. Гранулы Bio-Oss (А) и TriCaFor (Б). Можно отметить


неправильную нешарообразную форму гранул
Общие правила работы с биоматериалами 125

• Остеокондуктивные свойства — способность «держать объем» с по-


степенным растворением и замещением ее новообразованной кост-
ной тканью.

Общие правила работы с биоматериалами

Общими факторами, влияющими на процесс репаративного остеоге-


неза, являются:
• инфекционное загрязнение операционной раны, как первичное, так и
отсроченное (связанное с расхождением швов). В любом случае про-
исходит убыль регенерата до 50% от начального объема;
• врожденный регенераторный потенциал пациента (скорость процес-
сов регенерации тканей)  — фактор, не поддающийся диагностике,
однако имеющий значительное воздействие на процесс лечения. Сюда
может быть включен возраст, сопутствующие заболевания (сахарный
диабет, заболевания щитовидной железы, прием бисфосфонатов, ку-
рение больше 10 сигарет в день);
• строение костного дефекта, состояние соседних участков, плотность
костной ткани и т.д. Выбор того или иного остеопластического мате-
риала определяется не только его химическим составом и структур-
ными характеристиками, но в большей мере клиническими показани-
ями для его использования, т.е. топографией дефекта костной ткани
(двух-, трех-, четырехстеночный дефект) и «качеством» кости в зоне
дефекта. Под качеством кости имеется в виду ее плотность, поскольку
васкуляризация есть функция плотности, а остеогенный потенциал
зоны аугментации всегда разный83. Большое значение имеет структура
каждой поверхности костного дефекта, так как чем больше присутст-
вие кортикальной костной ткани, тем данный участок меньше крово-
снабжается и содержит меньше остеогенных клеток-предшественни-
ков, и наоборот, чем больше присутствие губчатой костной ткани, тем
лучше кровоснабжение и тем больше остеогенных клеток-предшест-
венников в ней содержится.

Особенности работы с биоматериалом

• Перед применением материал смачивают сначала в физиологическом


растворе для снятия поверхностного электрического заряда, затем в
126 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 208. Смачивание биоматериала физиологическим раствором


для снятия избыточного электрического заряда

крови из костного дефекта, для первичной адгезии белков на поверх-


ности материала (рис. 208)141.
• Материал необходимо вносить небольшими порциями и утрамбовы-
вать для плотного прилегания к стенкам дефекта. Исключение состав-
ляют гибридные композиты на основе коллагена или полисахаридов.
Уплотнение таких губок ведет к нарушению внутренней структуры
самого материала и замедлению остеорепарации (рис. 209).
• Костный депозит должен быть неподвижен. При использовании
гранул (крошки, чипсов) форма частиц должна быть неправильной
(нешарообразной). Это способствует стабильности конгломерата.
Подвижность конгломерата во время формирования ретикулофи-
брозной кости приводит к недостаточному кровоснабжению, и за-
живление в лучшем случае происходит через хрящ с последующей
вторичной перестройкой. Образуется бессосудистая хрящевая ткань,
получающая питание диффузным путем. В регенерате длительное
время могут сохраняться участки микроабсцессов, способные выз-
Общие правила работы с биоматериалами 127

Рис. 209. Помещение в лунку удаленного зуба биоматериала Bio-Oss


Collagen. Видна плотная структура коллагенового композита

вать воспалительную реакцию (секвестирование). Образующаяся


рубцовая ткань содержит участки безостеоцитной ткани, вследст-
вие чего регенерат остается функционально незрелым на протяжении
длительного периода после заживления.
• Биоматериал должен быть изолирован от окружающих мягких тканей
биорезорбируемой мембраной. В противном случае соединительная
ткань, быстро прорастающая в зону дефекта, препятствует взаимодей-
ствию специфичных костных клеток с биоматериалом (рис. 210).
Мембрана должна быть зафиксирована (пины или швы к надкост-
нице), так как необходимо исключить подвижность конгломерата и
препятствовать миграции частиц материала в окружающие ткани
(рис. 211).
В ситуации, когда при отслаивании лоскута вертикаль-
ные разрезы не проводятся, мембрана не фиксируется пинами
(рис. 212). В этом случае надкостницей формируется своеобразный
«карман», который и удерживает биоматериал (рис. 213).
128 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 210. Латеральная аугментация биоматериала на этапе установки


имплантатов с последующей изоляцией биорезорбируемой мембраной

Рис. 211. Изоляция графта биорезорбируемой мембраной


для исключения миграции частиц биоматериала в мягкие ткани
Общие правила работы с биоматериалами 129

Рис. 212. При отсутствии вертикальных разрезов надкостница


с вестибулярной стороны отслаивается неглубоко, чтобы обеспечить
поддержку для аугментированного участка (подобие кармана). При этом
мембрана не фиксируется пинами, а удерживается за счет надкостницы

Рис. 213. Биорезорбируемая мембрана в случае отсутствия


вертикальных размеров не фиксируется пинами
130 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 214. Ушивание без натяжения тремя типами швов —


вертикальными П-образными возле соседних зубов, горизонтальными
П-образными по ходу разреза и узловыми фиксирующими

• Герметичное ушивание без натяжения является ключевым фактором


в успешном течении остеорепарации. Необходимо наложение разгру-
жающих горизонтальных и вертикальных матрацных швов в допол-
нение к одиночным узловым. Нить — монофиламент, для поддержа-
ния адекватной гигиены. Снятие швов производится не раньше 10–15
дней после операции (рис. 214).

Оценка эффективности биоматериала

Бесспорно, единственным объективным и достоверным методом


оценки эффективности остеопластических свойств материала в сто-
матологии может служить лишь гистологический метод (столбчатая
биопсия).
Встречающиеся в литературе работы, в которых сравнительная ха-
рактеристика остеопластических материалов осуществляется на основа-
Оценка эффективности биоматериала 131

нии оценки различий на рентгенограммах в формирующемся регенера-


те, не имеют под собой объективных оснований.

Клиническая оценка

Оценка клинической эффективности остеопластического материала


всегда затруднительна, поскольку некоторые хирургические манипуля-
ции не предполагают повторного вмешательства. Однако в зависимости
от клинической ситуации вполне эффективным может быть поддержа-
ние биоматериалом «каркасная функция». Например, при латеральной
аугментации во время имплантации широко применяется ксенокость,
которая характеризуется крайне слабой резорбцией гранул. Это дает
возможность поддержания объема и считается успешным вариантом
лечения49.
Тот же самый эффект распространяется и на пародонтальные вну-
трикостные дефекты. Процесс заживления тканей пародонта имеет свои
особенности. Одна (или более) из стенок дефекта лишена сосудов (по-
верхность корня зуба) и соответственно не может служить источником
пролиферирующих клеток. Cохраняющаяся подвижность зубов приво-
дит к механической нестабильности в области раны15. При заполнении
биоматериалом неактивных пародонтальных карманов репарация в де-
фекте происходит в среднем на 50–70%. Это не означает восстановле-
ния всех структур — цемента корня, периодонтальной связки, костной
ткани. Биоматериал замуровывается в фиброзную капсулу, что с клини-
ческой точки зрения приводит к уменьшению глубины зондирования
(PD) и увеличению клинического прикрепления (CAL). При этом стати-
стически достоверной разницы при использовании ауто-, алло-, ксено- и
синтетических биоматериалов не выявлено73.
Для уменьшения степени резорбции аутокостных блоков при на-
ращивании вертикального/горизонтального объема костной ткани
также используют длительно резорбируемый материал. G. Widmark
et al. (1997) показал, что через 10 месяцев происходит 40%-ное умень-
шение объема аутокостного трансплантата 143. Гипотетически он «от-
влекает» остеокласты от резорбции аутотрансплантата. Однако
данное явление не доказано в рандомизированных клинических
исследованиях 86.
132 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 215. Вид лунки после аугментации ксеноматериала


через 4 месяца на этапе установки имплантата. Видны
остатки нерезорбировавшихся частичек биоматериала

Для синус-лифтинга аутокость — «золотой стандарт» — имеет срав-


нимый с биоматериалами эффект. B. Johansson et al. (2001) продемонстри-
ровал 47%-ное уменьшение объема костного депозита при использова-
нии только аутокостной стружки74. Обзор Cochrane Oral Health Group,
являющийся эталоном доказательной медицины, говорит о том, что ксе-
нокость и трикальций фосфат, в частности Bio-Oss и Cerasorb, являются
эффективной заменой аутокости при синус-лифтинге50.
Визуально при раскрытии проаугментированного участка может
определяться частичная резорбция гранул, и может сложиться впечат-
ление, что восстановление не прошло. Однако чаще всего гистологиче-
ски будет определяться активная резорбция гранул с формированием
вокруг них новообразованной костной ткани (рис. 215). То есть воз-
можное остаточное количество биоматериала может составлять до 50%
от всего объема, но при этом установка имплантатов в такую частично
регенерировавшую кость является успешной процедурой (рис. 216)137.
Оценка эффективности биоматериала 133

Рис. 216. Вид лунки после аугментации синтетики


через 4 месяца на этапе установки имплантата. Видны
остатки нерезорбировавшихся частичек биоматериала

Гистологическая оценка

С гистологической точки зрения важными для оценки темпов и вы-


раженности остеоинтеграции депозита в новообразованный костный
матрикс являются нижеследующие параметры костной ткани.
• Топография распространения костного регенерата.
Костный регенерат должен развиваться в области отдельных частиц
имплантируемого материала (рис. 217). Никак не вокруг всего депо-
зита, что говорит о его фиброзной инкапсуляции и цитотоксической
реакции.
• Структура костной ткани с точки зрения ее компактности.
Новообразование костной ткани должно происходить эндесмаль-
ным путем, минуя хондроидную стадию развития, что свидетельст-
вует о высокой активности процесса (рис. 218). В межтрабекулярных
пространствах регенерата должно происходить интенсивное развитие
134 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 217. Костный дефект эпифиза крысы линии Вистар.


30 суток эксперимента. Новообразование костной ткани вокруг
каждой гранулы октакальций фосфата. Окраска г/э. × 100

Рис. 218. Столбчатая биопсия из лунки зуба после удаления


через 4 месяца. Биоматериал на основе трикальций фосфата
(TriCaFor). Видны мощные пласты новообразованной пластинчатой
костной ткани в апикальной трети лунки. Окраска г/э
Оценка эффективности биоматериала 135

Рис. 219. Столбчатая биопсия из лунки зуба после удаления через 4 месяца.
Биоматериал Bio-Oss (BO). Видны мощные пласты новообразованной пластинчатой
костной ткани в апикальной и средней трети лунки (КМ).
В корональной трети выражено присутствие рубцовой ткани (СТ). Окраска г/э

кроветворной ткани с плотным прилеганием к депозитам биоматериала.


В области регенерата должны присутствовать многочисленные капилля-
ры (рис. 219).
В противном случае образуется безостеоцитная хрящевая ткань, и
процесс костеобразования замедляется в несколько раз или останавли-
вается вовсе.
• Динамика биодеградации костного материала.
Один из самых дискутируемых показателей, поскольку ни одна экс-
периментальная модель на животных не может достоверно характери-
зовать реальную скорость биодеградации в реальной клинической си-
туации. Здесь играет роль множество факторов, от размера дефекта до
общесоматического состояния пациента. И все же иметь приблизитель-
ную картину необходимо. Важную роль играет характеристика балан-
са резорбции материала с одновременным замещением новообразован-
136 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 220. Критический костный дефект черепа крысы линии


Вистар. 30 суток эксперимента. Формирование новообразованной
костной ткани вокруг и внутри отдельной гранулы. Биоматериал
на основе октакальций фосфата. Окраска г/э. × 400

ной костной тканью, наличие или отсутствие гигантских многоядерных


клеток (рис. 220).
Однако гистологический метод исследования имеет описательный
характер и не позволяет достаточно объективно судить об истинной
пролиферативной активности остеогенных клеток. В последнее время
широко используется методика иммуногистохимического анализа.
Принципиальным отличием иммуногистохимии от других мето-
дов иммунологической диагностики, использующих реакцию анти-
ген−антитело, является структурная специфичность исследования. Это
означает, что в реакции оценивается не только наличие сигнала (есть
окрашивание или нет) и его сила (интенсивность окрашивания), но и
пространственное распределение сигнала в гистологическом препара-
те (окрашивание мембран клеток, цитоплазмы, ядра и других структур-
ных элементов).
Оценка эффективности биоматериала 137

Для исследования адгезии клеток используются антигены к ви-


тронектину, фибронектину; пролиферативной активности остео-
кластов  — тартрат-резистентная кислая фосфатаза TRAP; остеобла-
стов  — щелочная фосфатаза ALP; для изучения дифференцировки
остеокластов — остеопротегерин OPG; экспрессивной активности ос-
теобластов — VEGF, Runx2/Cbfa1. В качестве позднего маркера остео-
генной дифференцировки чаще всего используется остеокальцин.
Витронектин и фибронектин обеспечивают адгезию остеобластов к
поверхности биоматериала и адсорбцию коллагена.
Тартрат-резистентная кислая фосфатаза TRAP — фермент, секрети-
руемый остеокластами, показывает увеличение количества и возраста-
ние активности остеокластов.
Щелочная фосфатаза ALP, продуцируемая остеобластами, участвует
в расщеплении глицерофосфатов крови. С ее помощью можно увидеть
активность процесса обызвествления рубцовой ткани.
Остеопротегерин OPG  — растворимый рецептор, участвующий в
процессах остеокластогенеза. В норме процессы резорбции ингибиру-
ются циркулирующим в крови кальцитонином и локальной секрецией
белка остеопротегерина (OPG), который секретируется остеобластами
для регуляции действия остеокластов. Когда остеобласт дифференци-
руется в остеоцит, он теряет способность к секреции OPG, и остеокла-
сты могут резорбировать остеоциты. Остеокласты только тогда начи-
нают активную резорбцию, когда активность циркулирующего в крови
паратиреоидного гормона и локальная секреция преостеобластами ре-
цептора активации (RANKL) значительно возрастают51. RANKL прикре-
пляется к RANK-рецептору на поверхности остеокласта и инициирует
процесс резорбции. По сути, OPG — «заглушка» для RANK-рецептора,
действует для контроля резорбции.
Эндотелиальный фактор роста сосудов VEGF влияет на развитие
новых кровеносных сосудов (ангиогенез) и выживание незрелых кро-
веносных сосудов (сосудистая поддержка). VEGF запускает сигнальный
каскад, который в конечном итоге стимулирует рост эндотелиальных
клеток сосуда, их выживание и пролиферацию.
Фактор транскрипции Runx2, как и Cbfa-1, показывает активность
синтеза костноспецифических белков при переходе преостеобластов из
стадии пролиферации в стадию дифференцировки.
138 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Тканевая реакция на биоматериал

В различных отделах скелета при различных видах вмешательства про-


цессы регенерации костной ткани проходят далеко не идентично как по
пути развития (эндесмально, эндо- и перихондрально), так и по срокам.
Пути формирования костной ткани принято рассматривать в зави-
симости от костной системы: кости черепа, осевой скелет и добавочный
скелет. Кости лицевого скелета формируются из эктодермы, тогда как
осевой и добавочный скелет — из мезодермы. Специфичная для каждой
системы транскрипция гомеобоксных генов, ответственных за план строе-
ния тела, ведет к различному типу оссификации. Кости мозгового черепа,
верхняя и нижняя челюсть, за исключением мыщелка ВНЧС, нижней но-
совой раковины и подъязычной кости, развиваются по эндесмальному
типу формирования, когда кость растет самостоятельно из точек окосте-
нения. Другой путь развития — эндохондральный, через хрящ с постепен-
ным его замещением костной тканью, характерен для осевого и добавочно-
го скелета (трубчатые кости). Интересно отметить, что зубоальвеолярный
комплекс стоит, по мнению ряда авторов, особняком79. Все дело в центрах
оссификации (рис. 221). Например, нижняя челюсть формируется из не-
скольких точек окостенения (угол, симфиз, мыщелок).

Рис. 221. Точки оссификации нижней челюсти — угол, симфиз, мыщелок


Тканевая реакция на биоматериал 139

Однако альвеолярный отросток нижней челюсти развивается в том


числе и из мезенхимы, окружающей зачаток зуба, т.е. точкой окостенения
является зубной орган. Своеобразный парадокс формирования органа
в органе. Три анатомических элемента  — зуб, периодонтальная связка и
кость независимы и одновременно физиологически связаны. Ведь форма
и объем костей лицевого скелета (верхней и нижней челюсти) определя-
ются наследственными генетическими факторами, которые подвергаются
эпигенетической модуляции (унаследованные клеткой в процессе деления
особенности регуляции экспрессии генов, не связанные непосредственно
с изменением кода ДНК) при помощи мышечного напряжения различных
лицевых мышц с одной стороны и окклюзионным отношением с другой
стороны. Если во время развития нарушается формирование зубных за-
чатков, рост нижней и верхней че-
люстей будет аномален во всех из-
Повреждение.
мерениях (длина, ширина, высота Инородное тело

и объем). Именно поэтому альвео- Микроциркуляторная и медиаторная реакция,


лярный отросток имеет уникальное активация тромбоцитов, полимеризация фибрина
Фаза экссудации

физиологическое поведение при ре- Экссудация, реакция нейтрофилов


паративном остеогенезе, например,

Воспаление
Макрофагальная реакция,
после удаления зуба. образование гигантских клеток

Остеопластический биоматери-
пролиферации

Пролиферация и миграция фибробластов,


ал и живой организм при контак- рост сосудов, грануляционная ткань
Фаза

27
те подвержены взаимовлиянию .
Регенерация
Биосинтез и фибриллогенез коллагена
Данную реакцию условно разде-
рубцевания

Созревание грануляционной ткани,


ляют на три процесса: асептиче- созревание рубцовой ткани
Фаза

ское воспаление, иммунный ответ


Реорганизация и инволюция рубца
и собственно репарация.
Данные процессы (фазы) сле-
дуют один за другим, плавно пере- Рис. 222. Схема воспалительной
ходя друг в друга (рис. 222). и восстановительной реакции (Шехтер)

Асептическое воспаление

После хирургического вмешательства и имплантации биоматериала


в этом месте развивается асептическое воспаление, которое приня-
140 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Фазы воспаления
Острая Хроническая Грануляционная
фаза фаза ткань

Нейтрофилы Макрофаги
Неоваскуляризация
ГКИТ
Фибробласты
Интенсивность

Рубцовая ткань

Лимфоциты

Рис. 223. Схема клеточного ответа на имплантацию нетоксичного,


апирогенного биоматериала. ГКИТ — гигантские клетки инородных тел

то подразделять на несколько стадий: альтерацию (повреждение), экс-


судацию и пролиферацию. Экссудативную и пролиферативную стадию
иногда подразделяют на нейтрофильную, макрофагальную и фибробла-
стическую фазы. Последняя при этом является первой стадией собст-
венно регенерации (рис. 223).

Альтерация и экссудация

Оперативное вмешательство, имплантация инородного тела вызыва-


ет повреждение тканей. При этом в результате некроза, дистрофии клеток
выделяются токсические продукты, а также особые вазоактивные и хе-
мотаксические вещества, которые вызывают расширение кровеносных со-
судов, повышение проницаемости капилляров для жидкой части крови,
развитие отека (серозной и фибринозной экссудации), и привлекают по-
лиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) в очаг воспаления (хемотаксис)13.
На этой стадии важную роль играют тромбоциты и тучные клетки.
Первые генерируют тромбоксаны и тромбоцитарный активирующий
фактор, стимулируя привлечение нейтрофилов, эозинофилов и макро-
фагов, вторые продуцируют вазоактивные амины.
Тканевая реакция на биоматериал 141

Рис. 224. Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ). Фибриновая сеть,


покрывающая гранулы биоматериала на основе β-трикальций фосфата

Другим ключевым моментом процесса является полимеризация фи-


брина после активации тромбином. Таким образом, формируется фи-
бриновая сеть, стабилизирующая костный депозит и способствую-
щая активной работе клеток, в первую очередь ПЯЛ, на поверхности
биоматериала (рис. 224).
Благодаря пониманию данных биологических процессов были разра-
ботаны протоколы выделения обогащенного тромбоцитами фибриново-
го сгустка (PRF) из крови пациента для ускорения процесса формирова-
ния фибриновой сети.
Протокол приготовления PRF достаточно прост: 40–60 мл крови
из вены разгоняют в центрифуге с ускорением 400 g в течение 12 мин.
(рис. 225)47.
Препараты фибрина предотвращают распространение воспалитель-
ной реакции на окружающие ткани. Формирование новых кровеносных
сосудов, стабилизация контакта эпителия с соединительной тканью,
устойчивость матрикса соединительной ткани к альтерации протеоли-
142 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 225. Фибриновый сгусток, обогащенный тромбоцитами (PRF)

тическими ферментами (коллагеназы) могут быть индуцированы в со-


единительной ткани после применения PRF-техники.

Нейтрофильная фаза

Нейтрофильная фаза наступает в первые часы после хирургического


вмешательства, ПЯЛ из сосудов мигрируют в сторону источника раздра-
жения, окружая его, и образуют через 6–12 ч лейкоцитарный вал27. Время
жизни ПЯЛ короткое; в течение суток миграция нейтрофильных лей-
коцитов прекращается, они начинают распадаться. В месте острого вос-
паления накапливаются недоокисленные продукты, прежде всего мо-
лочная кислота, развивается ацидоз тканей (рН с 7,2−7,4 понижается до
7,0−6,8), происходит перекисное окисление липидов.
Под воздействием медиаторов воспаления, тканевого ацидоза и
повышения осмотического давления в зоне повреждения происходит
раздражение чувствительных нервов. Это вызывает расширение артери-
ол и развитие воспалительной артериальной гиперемии.
Тканевая реакция на биоматериал 143

В данной фазе продукты секреции и распада ПЯЛ активируют си-


стемы комплемента, свертывания и фибринолиза и вызывают деграну-
ляцию тучных клеток. Эти факторы стимулируют образование макро-
фагов из эмигрировавших из сосудов моноцитов, выброс вазоактивных
аминов, воздействующих на свертывающую систему крови и взаимодей-
ствующих с нейтрофилами, эозинофилами и лимфоцитами.

Макрофагальная фаза

Далее основными клетками становятся макрофаги (гистиоциты),


которые внедряются в лейкоцитарный вал и фагоцитируют клеточный
детрит, продукты распада тканей. Макрофаги окружают инородное тело
и формируют нейтрофильно-макрофагальный → макрофагальный →
макрофагально-фибробластический барьеры, которые предшествуют
образованию грануляционной ткани. Макрофагам отводится одна из ос-
новных ролей в определении биосовместимости имплантируемых ма-
териалов147. Макрофаги участвуют не только в процессах свертывания
крови, фибринолизе или активации системы коплемента, но и продуци-
руют медиаторы, которые могут вызывать пролиферацию и синтез белков
других типов клеток, включенных в процессы воспаления и заживления.
Макрофаги активно влияют на хемотаксис фибробластов, в том числе
и специализированных клеток костной ткани (остеобласт, хондробласт),
что делает макрофаг основной клеткой, сопрягающей собственно воспа-
лительную и репаративную фазы процесса. Пока макрофаги активны,
они продуцируют ферменты, мешающие синтезу коллагеновых волокон
фибробластами.
Важно, что значительное высвобождение ферментов наблюдается
только при адгезии клеток на поверхность биоматериала. Поэтому ло-
кальная концентрация ферментов при воспалительной реакции, про-
текающей на границе раздела фаз, зависит от площади имплантата.
Известно, что нанодисперсная биокерамика способствует быстрому по-
глощению его частиц макрофагами, что в последующем приводит к ак-
тивному новообразованию костной ткани благодаря выработке макро-
фагами сигнальных молекул для остеогенных клеток. К сожалению,
довольно часто такого рода материалы мигрируют в окружающие ткани
и тем самым не позволяют добиться нормального течения остеорепа-
144 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

ративного процесса. Ярким примером является материал Остим-100


(«Osartis», Германия). Из-за того что материал вызывает активную экссу-
дацию, он оказывается нестабильным в костном дефекте и вымывается,
не позволяя нейтрофилам и макрофагам провести полноценный фаго-
цитоз и ускорить процесс остеорепарации26.

Гигантские клетки инородных тел

Реакция на инородное тело включает формирование гигантских


клеток инородных тел (ГКИТ). Макрофаги играют ведущую роль в обра-
зовании многоядерных гигантских клеток. Установлено, что образова-
ние ГКИТ происходит на поверхности имплантируемого материала или
вокруг его частичек в капсуле путем цитоплазматического слияния адге-
зированных макрофагов75. Когда макрофаг контактирует с другой клет-
кой, их клеточные мембраны могут объединиться, образуя одну боль-
шую многоядерную клетку (рис. 226).

Рис. 226. Гигантские клетки инородных тел (ГКИТ) около гранул ОКФ присутствуют
в незначительном количестве, что говорит о благоприятном клеточном ответе
Тканевая реакция на биоматериал 145

Воспаление Репарация раны


Интенсивность

Капилляры

Нейтрофилы Фибробласты

Макрофаги

2 4 6 8 10 12
Время (дни)

Рис. 227. Макрофаги стимулируют привлечение


фибробластов к концу первой недели после травмы

Если материал является биодеградируемым, то будет наблюдаться


более высокое соотношение макрофагов и ГКИТ в месте имплантации.
Если биоматериал имеет грубую поверхность с острыми гранями, то ма-
крофаги и гигантские клетки останутся до тех пор, пока поверхность не
станет гладкой и обтекаемой.
Таким образом, пока макрофаги не покинут место воспаления,
фаза образования волокон коллагена будет откладываться, поскольку
между макрофагами и фибробластами существует тонкое равновесие
(рис. 227). При снижении своей активности макрофаги синтезируют
белок интерлейкин-1 (ИЛ-1), который оказывает значительное влияние
и на воспалительную, и на иммунную реакции организма. ИЛ-1 являет-
ся важным медиатором в воспалительном процессе из-за его регулиру-
ющего действия на рост фибробластов и синтез белков. Стимулируя ак-
тивность фибробластов, ИЛ-1 заставляет их продуцировать коллаген39.
146 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Фибробластическая фаза

В течение пролиферативной (фибробластической) фазы делящиеся


фибробласты под влиянием хемотаксиса мигрируют к имплантату, окру-
жая его рядами. Фибробласты  — гетерогенная клеточная популяция,
уровень экспрессии генов которой зависит не только от расположения в
ткани, но и от выполняемых функций.
Фибробласты участвуют в образовании коллагеновых волокон, в ре-
зультате чего спустя 5 суток от начала воспаления вокруг инородного
тела начинает формироваться соединительнотканная капсула, которая
изолирует и стабилизирует биоматериал в кости.
Формирующаяся вокруг биосовместимых материалов капсула, как
правило, тонкая, а вокруг гистотоксических материалов образуется тол-
стая и плотная27.
По мере накопления фибробластов и коллагена их рост тормозится
в результате взаимодействия волокон и клеток, что сопровождается
синтезом в клетках ингибиторов роста (кейлонов), разрушением фи-
бробластов, а также превращением их в неактивные фиброциты и фи-
брокласты, которые фагоцитируют коллагеновые волокна. Далее под
действием микроокружения фибробласты уступают место остеогенным
клеткам, но при этом продолжают работать с ними в синергизме, про-
дуцируя коллаген 1-го типа. Только костный коллаген 1-го типа обеспе-
чивает минерализацию. Пептидные цепи коллагена 1-го типа образуют
тройную спираль наподобие каната, что обеспечивает осаждение солей
Са2+ вдоль этих цепей16.

Формирование грануляционной ткани

При имплантации биоматериалов формирование капсулы проходит


стадию образования грануляционной ткани, когда, кроме пролифера-
ции фибробластов, происходит активное новообразование капилляров.
Этому способствует избыточная воспалительная реакция и тканевая ги-
поксия, усиливающая рост сосудов75.
Пролиферирующие фибробласты и эндотелиальные клетки сосудов
формируют грануляционную ткань. Сосуды, достигая раневой поверхно-
сти, образуют петли и вновь уходят в глубь ткани; вершины этих петель
Тканевая реакция на биоматериал 147

имеют вид красноватых зерен, вследствие чего молодая соединитель-


ная ткань и получила название грануляционной, зернистой. В дальней-
шем количество аморфного вещества уменьшается, а число клеточных
элементов и сосудов увеличивается. По мере выработки фибробласта-
ми коллагеновых волокон последние вытесняют все другие тканевые эле-
менты. Весь цикл развития и созревания грануляционной ткани занима-
ет в среднем одну неделю. По сути формирование грануляционной ткани
означает процессы ангиогенеза, неоваскуляризации, в то время как про-
лиферирующие фибробласты активно синтезируют коллаген и протео-
гликаны. На ранних стадиях формирования грануляционной ткани пре-
обладают протеогликаны, позже коллаген. Реакция на инородное тело с
временным развитием грануляционной ткани и ее последующим созре-
ванием в фиброзную может считаться нормальной реакцией на относи-
тельно биосовместимый материал.
Последующее созревание и фиброзная трансформация грануля-
ционной ткани вызывает регрессию капилляров, контракцию (сокра-
щение) соединительной ткани, частичную инволюцию и истончение
капсулы.
Таким образом, зрелая соединительнотканная капсула вокруг
имплантата после завершения процессов перестройки и частичной ин-
волюции характеризуется:
• сравнительно небольшой толщиной, варьирующей в зависимости от
химического состава, физической структуры, формы, объема и других
параметров имплантата;
• превалированием зрелых фибробластов и остеогенных клеток над
другими остающимися клеточными элементами (лимфоцитами,
макрофагами);
• преобладанием волокнистых элементов матрикса над клетками;
• формированием очень узкого макрофагального барьера на границе
капсулы и имплантата с включением гигантских клеток.
Эволюция капсулы вокруг биодеградируемых материалов (биоде-
структируемые полимеры, коллаген, хитозан, гидроксиапатит и т.д.) за-
ключается в следующем: первоначальная макрофагальная реакция не
ослабевает, а усиливается, так как макрофаги, гигантские клетки и ос-
теокласты фагоцитируют и резорбируют эти материалы. В зависимо-
сти от степени биодеградации этот процесс может протекать от несколь-
148 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

ких дней до нескольких лет и завершиться постепенным замещением


имплантата соединительной тканью, которая, в свою очередь, подверга-
ется частичной или полной инволюции. В результате в месте импланта-
ции остается рубцовая ткань, или исходная ткань полностью восстанав-
ливается. В случае костных дефектов это зависит от количества костных
стенок дефекта, подвижности депозита, скорости биодеградации и про-
растания кровеносных сосудов. Например, при радикулярных кистах
челюстных костей, где имеется 4 стенки, костная ткань формируется в
подавляющем большинстве случаев (в отличие от пародонтального де-
фекта) с одной или двумя костными стенками.

Иммунная реактивность

Иммунная система является высоко специализированной, сложно


регулируемой системой, ее клеточные элементы находятся в состоянии
постоянной пролиферации. При этом повреждение иммунной системы
может проявляться усилением или ослаблением иммунных функций ор-
ганизма либо вообще не проявляться клинически. Подавление иммуни-
тета приводит к учащению инфекционных заболеваний, ослаблению ме-
ханизмов противоопухолевой защиты организма. Усиление иммунного
ответа приводит к формированию аутоиммунных процессов, аллергиза-
ции организма или патологической гиперчувствительности к определен-
ным антигенам.
Центральное место в иммунных реакциях организма принадлежит
лимфоцитам. Лимфоциты распознают специфические антигены или ан-
тигенные детерминанты. Их обозначают также как антигенчувствитель-
ные или иммунокомпетентные клетки. Обычно лимфоциты рассматри-
ваются как пассивные наблюдатели на ранних стадиях взаимодействия
тканевой жидкости или крови с поверхностью биоматериала19.
Значительная роль в иммунном ответе принадлежит макрофа-
гам, мононуклеарным клеточным элементам, способным к фагоцитозу.
Макрофаги захватывают антиген и перерабатывают его. Иногда анти-
ген концентрируется на поверхности клеток, что также имеет большое
значение для формирования иммунной реакции. Облигатные макрофа-
ги (главным образом моноциты) несут на своей поверхности рецепторы
для иммуноглобулинов и комплемента.
Тканевая реакция на биоматериал 149

В случае активации иммунитета в ответ на имплантацию токсично-


го биоматериала развивается хроническое воспаление с последующим
отторжением105. При хроническом воспалении вследствие иммунного
ответа, кроме клеточной инфильтрации, обнаруживаются признаки на-
рушения микроциркуляции (следы эритроцитов, васкулит) и иммунных
нарушений (плазмоклеточная инфильтрация, фибриноидные измене-
ния, гиалиноз, персистирующие очаги грануляционной ткани)29. Таким
образом, потенциально неблагоприятное развитие соединительноткан-
ной (фиброзной) капсулы вокруг имплантатов может выражаться в
следующем:
• при неблагоприятном воздействии со стороны имплантата толщи-
на соединительнотканной капсулы, окружающей его, увеличивает-
ся. Однако кровоснабжение капсулы при этом остается недостаточ-
ным, что вызывает накопление метаболитов биохимических реакций
(рис. 228);

Рис. 228. Соединительнотканная капсула вокруг цитотоксичного (рН=9)


биоматериала. Костный кальций-фосфатный цемент. Модель дефекта —
эпифиз бедренной кости крысы линии Вистар. Срок наблюдения 1 месяц. × 40
150 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

• капсула с недостаточным кровоснабжением способствует инфици-


рованию имплантата. Это происходит вследствие затруднения миг-
рации форменных элементов крови, а также накопления гибнущих
клеток. Все это в конечном итоге приводит к нагноению или отторже-
нию биоматериала с формированием секвестра.

Собственно регенерация

Процесс репаративного остеогенеза начинается одновременно с яв-


лениями асептического воспаления и состоит из пяти этапов: осаждение
белков на поверхности биоматериала, клеточной адгезии, пролифера-
ции, дифференцировки остеогенных клеток, обызвествления рубцовой
ткани с формированием ретикулофиброзной кости и далее пластинча-
той костной ткани.

Осаждение белков на поверхности материала

Имплантируемые материалы очень быстро (в течение нескольких


секунд) адсорбируют слой белков еще до того, как становятся заметны
начальные признаки клеточного ответа141. Запускается механизм тром-
бообразования, формируется кровяной сгусток благодаря эффекту
Вромана (адсорбция на поверхности биоматериала адгезивных белков).
Первым в контакт с поверхностью материала вступает фибриноген,
который после активации тромбином является основой для образова-
ния волокон фибрина. Образуется обширная сеть тонких волокон фибри-
на, которые с одной стороны прикрепляются к коллагеновым волокнам
кости и стенок капилляров, а с другой — к поверхности биоматериала.
Фибрин необходим для направленной пролиферации остеогенных
клеток. Он оказывает также лейкостатическое и бактериостатическое
действие, стимулирует рост и появление грануляций (новых сосудов),
содействует нормальной регенерации, продукты его деградации сти-
мулируют миграцию мононуклеаров, ангиогенез и синтез коллагена.
Участие фибриногена и фибрина в процессе заживления ран обусловли-
вается его механическими свойствами, создающими первичный волок-
нистый каркас, и химическими свойствами, обусловленными главным
образом его высокой сорбционной активностью.
Тканевая реакция на биоматериал 151

Установлено, что тромбин раз- Фибриноген


рывает пептидную связь арги-
нин−лизин. После отщепления Фибрин-мономер
пептидов, получивших название
фибрин-пептидов, фибриноген Фибрин-димер
превращается в хорошо раствори-
мый в плазме крови фибрин-мо- Протофибриллы
номер, который при участии фак-
торов XIII, XIIIa и Са2+ переходит в
фибрин-полимер. В результате раз-
рыва концевых связей фибрин-мо-
номера формируются фибрин-ди- Фибрин
полимер
меры, которые растут латерально в
виде протофибриллы. Поперечные
связи протофибрилл иницииру-
Рис. 229. Схема полимеризации фи-
ются тромбином с конверсией
брина. Тромбин удаляет терминаль-
фактора XIII в трансглютаминазу ные пептиды альфа и бета возвышения,
(фактор XIIIa), которая способна которые подходят соответственно
связывать стороны цепей лизина в углубления латеральных доменов.
и глютамина изопептидными свя- Модифицированный фибриноген пе-
реходит в фибрин-мономер, кото-
зями. В  формировании фибрин- рый связывется с другим мономером,
полимера участвует фибронек- формируя димер. Латеральный рост
тин, который при участии фактора ведет к формированию протофи-
XIIIa усиливает модуль эластич- брилл. Антипараллельные поперечные
ности жесткого кровяного сгустка связи в дальнейшем приводят к сет-
чатой структуре фибрин-полимера
за счет альфа-поперечных связей
альфа-протофибрилл102.
Фибрин спустя 10 дней (период пролиферации остеогенных клеток
и их преобразования в остеобласты) должен освободить место для спе-
цифических белков (фибронектина, витронектина и т.д.), обеспечиваю-
щих адгезию остеобластов и адсорбцию коллагена (рис. 229). Это озна-
чает, что к моменту секреции остеобластами этих специфических белков
должна произойти десорбция фибрина от поверхности имплантата16.
Первичный («прекостный») матрикс  — условное обозначение
белков на поверхности материала, состоящих из фибрина, продуктов
распада ПЯЛ, тромбоцитов и специфических белков костной ткани.
152 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Активированные тромбоциты вырабатывают тромбоцитарный фактор


роста PDGF, трансформирующий фактор роста TGF, фактор роста фи-
бробластов FGF, которые активируют привлечение и пролиферацию
фибробластов. Моноциты и лимфоциты также генерируют PDGF, TGF
для хемотаксиса фибробластов. Прекостный матрикс является своео-
бразным складом строительных материалов на месте повреждения —
митогены, хемоаттрактанты, цитокины, факторы роста6.
PDGF — первый фактор роста, инициирующий хемотаксис в отно-
шении нейтрофилов, моноцитов, тканевых макрофагов и фибробластов.
Фактор благоприятствует синтезу коллагена и неколлагеновых белков,
индуцирует регенерацию и формирование кости, обладая способностью
стимулировать как пролиферативную активность клеток, так и образо-
вание межклеточного матрикса.
TGF-β1 (transforming growth factor beta-1) — трансформирующий
фактор роста β1 синтезируется практически всеми клетками, и все клетки
имеют соответствующие рецепторы к нему. Примечательно, что последова-
тельность соединения аминокислотных остатков в данном протеине пол-
ностью идентична у животных различных видов. Специфическое действие
TGF жестко контролируется клеточным окружением. Главными источни-
ками TGF являются тромбоциты и костная ткань. Фактор способствует
синтезу внеклеточного матрикса и индуцирует экспрессию рецепторов
PDGF, с которым действует в синергизме. TGF стимулирует синтез колла-
гена 1-го типа, фибронектина и остеонектина, играет значительную роль в
отложении межклеточного матрикса. В последующем, по мере накопления
коллагена, активность фактора снижается, что создает условия для нор-
мального течения процесса минерализации. Функциональная активность
остеокластов в его присутствии ингибируется. Поэтому биодеградация
биоматериала в это время осуществляется только за счет макрофагов.

Электрический заряд поверхности

Какие же белки, помимо фибрина, первыми адгезируют к поверхности


биоматериала? Во многом это зависит от поверхностных характеристик,
электрического заряда, пористости, кристалличности и фазового состава
биоматериала, а также от конформации и концентрации белков, которые
оказались вблизи его поверхности109. Ведь белки могут как стимулировать
Тканевая реакция на биоматериал 153

обызвествление рубцовой ткани, так и ингибировать ее. Нестабильность


пространственной структуры белковой молекулы объясняется многи-
ми причинами. У большинства глобулярных белков 50% полипептидной
цепи занимают участки с такими конфигурациями, где водородные связи
между пептидными единицами уменьшают вращательную мобильность
цепи и, значит, конформационную энтропию (рис. 230).
Существует несколько теорий относительно возможности прикре-
пления белков к поверхности биоматериала. Главенствующая строит-
ся на поверхностной энергии, электрическом заряде и ионном обмене
биоматериала и тканевого микроокружения104.
После адсорбции белков на поверхности происходит изменение
их электрического заряда, конформации и конфигурации, что также
влияет на блокировку или активацию центров кристаллизации.
Примечателен эксперимент, проведенный D.A. Pampena с соавт. (2004),
в котором определенным образом заряженная поверхность гидрокси-

1
2 3

4 5 6

Рис. 230. Схема возможной конформации белков вследствие полярного


или аполярного заряда поверхности биоматериала. Электрический заряд
на поверхности влияет на конформацию белков, что, в свою очередь,
влияет на количество адгезированных клеток (1, 2) или отсутствие
адгезии вовсе (3). Это влияет на количество хемоаттрактантов,
выделяемых из прикрепившихся клеток (4, 5). В некоторых случаях (6) белки
с измененной конформацией так и не дают клеткам прикрепиться 46
154 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

апатита (ГА) привлекала для адгезии только остеопонтин97. Известно,


что фосфорилированные участки белков, таких как коллаген, остеонек-
тин или остеокальцин, стимулируют минерализацию, в то время как
остеопонтин ингибирует68.
На границе раздела полярный материал/вода происходит сильное свя-
зывание воды с последующей ориентацией или поляризацией молекулы
воды вокруг ионных или полярных групп поверхности. Напротив, мате-
риалы с преимущественно гидрофобными (аполярными) свойствами вы-
зывают структурирование молекул воды в конформацию, свойственную
льду, на поверхности или вблизи ее. В обоих случаях понижение энтро-
пии адсорбированных или структурированных молекул воды является
существенной термодинамической движущей силой для адсорбции по-
верхностно активных молекул, таких как белки и фосфолипиды, с однов-
ременным вытеснением молекул воды с границы раздела сред19.
С клинической точки зрения перед имплантацией биоматериала в
костную полость необходимо смочить его в физиологическом растворе,
чтобы снять избыточный электрический заряд, который изменяет кон-
формацию и пространственное расположение белков, ответственных за
адгезию остеогенных клеток.
Результаты, полученные экспериментальным путем in vitro, значитель-
но отличаются от таковых при in vivo исследованиях, так как в межкле-
точном пространстве существуют сотни белков, и их глобальный эффект
на биоматериал изучен незначительно. Как бы то ни было, вполне ясно,
что они играют заметную роль в процессах репарации, так как белковый
состав определяет клеточную активность в месте повреждения. Сложность
и многостадийность процесса адсорбции белков на чужеродной поверхно-
сти, зависимость характера адсорбции от состава среды, температуры, рН,
ионной силы являются причиной существования целого ряда математиче-
ских моделей. Большинство из них описывает процесс адсорбции только в
начальный период контакта белка с поверхностью и всего два возможных
состояния взаимодействия между адсорбированными молекулами.

Клеточная адгезия

Следующий этап: к белкам на поверхности материала мигрируют ма-


крофаги, остеобласты, остеокласты, стромальные клетки, часть из ко-
Тканевая реакция на биоматериал 155

торых трансформируется в фибробласты, часть в хондробласты и ос-


теобласты. Начинается синтез коллагена, фибриллизация первичного
матрикса, формирование соединительнотканной капсулы.
На поверхности дефекта возникает разность электрических потен-
циалов. Костная структурная единица электроположительна, а в зоне де-
фекта заряд отрицательный. Такая разница потенциалов может выпол-
нять роль сигнала к пролиферации и дифференцировке остеогенных
клеток. По происхождению остеогенные клетки (скелетобласты)  — это
мультипотентные стромальные клетки, которые при активации в тече-
ние 3–5 дней дифференцируются в зависимости от условий и микроокру-
жения в остео-, хондро- или фибробласты. Мультипотентные стромаль-
ные клетки дают начало 11 видам клеток — фиброциты, кардиомиоциты,
поперечнополосатые и гладкомышечные клетки, нервные (глиальные)
клетки, остеоциты, хондроциты, теноциты, адипоциты, эндотелиальные
клетки и стромальные элементы, формирующие гемопоэзиндуцирующее
микроокружение для соединительной ткани и ее производных, мышеч-
ной и нервной тканей. Для дифференцировки в остеогенном направ-
лении стромальная клетка проходит ряд последовательных этапов под
действием различных цитокинов и факторов роста, выделяемых тром-
боцитами и макрофагами (рис. 231). Считается, что дифференцировка в
остеогенном направлении контролируется преимущественно «остеоген-
ным мастер-геном» Cbfa1/Osf244.

Рис. 231. Схема пролиферации и дифференцировки мезенхимальной


плюрипотентной стромальной стволовой клетки в остеогенном направлении
156 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Согласно О.К. Гаврилову (1985), дифференцируются не более 40%


стволовых кроветворных клеток (СКК), 60% необходимы для самопод-
держания пула СКК5. Возникает вопрос о границе самоподдержания
«стволовости» (пролиферации, «бессмертности») и коммитирования в
дочерние клетки. Р. Скофилд (Schofield, 1978) сформулировал гипоте-
тическую концепцию «кроветворной ниши»  — комбинации базальной
мембраны, молекул внеклеточного матрикса и окружающих клеток, про-
дуцирующих факторы роста и другие регуляторные молекулы, обеспе-
чивающие необходимые условия для поддержания фенотипа стволовых
клеток. Вне ниши СКК вступают в дифференцировку или гибнут (неэф-
фективный гемопоэз)121.
Согласно гипотезе, самые молодые клетки  — те, что находятся в
нише исходно, с раннего постнатального периода. Свободные стволо-
вые клетки, которым не хватило места в нише, чувствительны к диффе-
ренцировочным стимулам. При выходе из кровеносного русла в месте
травмы или физиологического ремоделирования они довольно быстро

Рис. 232. Схема ремоделирования костной ткани. Взаимодействие


клеток остеогенной ниши — остеобластов, остеокластов,
макрофагов и клеток-предшественников 23
Тканевая реакция на биоматериал 157

откликаются на хемотаксис и начинают дифференцироваться в остео-


генном направлении (рис. 232).
Однако, если клетка из пула стволовых клеток снова найдет нишу,
дифференцировка блокируется, она консервируется на данной стадии
созревания, что снижает ее способность к самоподдержанию при новом
выходе из ниши. Другими словами, чем дольше клетка находится вне
ниши, тем больше ее «возраст» и вероятность дифференцировки в
клетки-предшественники23.
Через 3–5 дней после травмы фибриноген освобождает место для
специфических белков (фибронектина, витронектина и т.д.), обеспечи-
вающих адгезию остеобластов и адсорбцию коллагена. После десорб-
ции фибриногена происходят диффузия, адсорбция и химическая реак-
ция между кислотными остатками витронектина, что создает условия
для массированной адгезии остеобластов к поверхности биоматериала16.
Витронектин при этом выступает в качестве мишени для рецепторов
остеобластов. В процессе секреции остеоида связь между рецепторами
остеобластов и витронектином ослабевает, происходит их отрыв от по-
верхности имплантата.
Остеоид  — межклеточное вещество, богатое фосфатами и кальци-
ем, является производным остеобластов, т.е. детерминированным эле-
ментом костной ткани.
Остеобласты активно взаимодействуют с поверхностью биомате-
риалов. Y. Chou с соавт. (2005) продемонстрировал in vitro, что клетки
остеобластического ряда чувствительны к форме кристаллов гидрокси-
апатита — тупоконечные кристаллы индуцировали достоверно больше
образование костного сиалопротеина через 3 недели культивирования
по сравнению с остроконечными кристаллами42.
Адгезия остеобластов к поверхности материала во многом зависит от
наличия определенной аминокислотной последовательности RGD (арги-
нин−глицин−аспарагиновая кислота) у прикрепленных к поверхности
белков, необходимой для прикрепления клеток.
Обнаружение M.D. Pierschbacher (1984) системы пептидов-RGD
и ее взаимодействия с интегринами следует считать крупным на-
учным достижением99. Наиболее активно взаимодействуют с RGD-
зависимыми интегринами белки коллаген, фибронектин, витронек-
тин, сиалопротеин костной ткани, остеопонтин, тромбоспондин,
фибриноген, ламинин, нектипепсин. Так, например, модификация
158 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

поверхностей полилактидных пленок и структур линейными RGD-


пептидами способствует размножению клеток костного мозга и их
дифференцировке149. Например, модификация полиметилметакрилата
циклическими RGD-пептидами in vitro повышала активность адгезии
остеобластов120. Разработки по осаждению RGD-пептидов на поверх-
ности различных биоматериалов ведутся активно по сей день. Данное
направление можно считать одним из наиболее перспективных в со-
временном биоматериаловедении.
После адгезии к поверхности остеобласты синтезируют и секретиру-
ют коллаген, щелочную фосфатазу и другие неколлагеновые белки, такие
как остеокальцин, остеопонтин, остеонектин, костный сиалопротеин.
Коллаген 1-го типа экспрессируется в течение начальной стадии про-
лиферации и биосинтеза внеклеточного матрикса, тогда как щелочная
фосфатаза экспрессируется после пролиферации и дифференцировки, а
остеопонтин, остеокальцин и костный сиалопротеин экспрессируются
во время обызвествления рубцовой ткани.

Обызвествление рубцовой ткани

После того как рН становится нейтральным или слабо щелочным


нарастает активность щелочной фосфатазы, которая участвует в обыз-
вествлении рубцовой ткани с последующим формированием ретику-
лофиброзной костной ткани. Под воздействием щелочной фосфатазы,
продуцируемой остеобластами, происходит расщепление глицерофос-
фатов крови, при этом остатки фосфорной кислоты соединяются с каль-
цием и образуется слой аморфного фосфата кальция (АФК). Исходные
соли кальция, зарезервированные в межклеточном основном веществе,
являются аморфными (не кристаллическими).
Соотношение между аморфной и кристаллической структурой в
костной ткани — величина переменная и определяется многими факто-
рами, в том числе возрастными. При одной и той же минеральной плот-
ности костной ткани с минеральным матриксом различие в соотноше-
нии содержания гидроксиапатита (ГА) и АФК может достигать 28%34.
Процесс формирования кристаллических структур из аморфных про-
исходит постепенно. Каждый вновь образованный минерал с момен-
та появления минерального ядра (тонкий слой октакальций фосфата,
Тканевая реакция на биоматериал 159

расположенного между фибриллами


коллагена) медленно растет, дости-
гая толщины приблизительно 3 нм,
что соответствует максимальному
размеру межфибриллярного про-
межутка. Переход из аморфной
фазы в кристаллическую требует
времени, и одновременно с этим
изменяется соотношение химиче-
ских элементов, входящих в состав
минерала, в том числе кальция и
фосфора.
Критическим для минерализа- Рис. 233. Три ключевых элемента
ции рубцовой ткани, помимо нали- обызвествления рубцовой ткани
чия коллагена, является также при- и формирования ретикулофиброзной
сутствие внеклеточного фосфата и костной ткани
правильная регуляция ингибито-
ров, в особенности щелочной фос-
фатазы и остеокальцина (рис. 233). Ткань, в которой присутствуют эти
3 элемента, минерализуется. Например, в мягких тканях фибробласты
продуцируют коллаген, фосфат доступен, но ингибируется пирофосфа-
том и окостенения не происходит.
Согласно теории J.E. Davies (2000) один из механизмов минерализа-
ции состоит в том, что остеобласты на поверхности биоматериала синте-
зируют остеокальцин, сиалопротеин, отвечающие за минерализацию ор-
ганического матрикса. Происходит рост кристаллов фосфата кальция,
связанных остеопонтином и сиалопротеином44.
Осаждение солей кальция прежде всего начинается в проме-
жутках вдоль каждого коллагенового волокна, образуя мельчай-
шие очаги кристаллизации, которые в течение дней и недель быстро
множатся и растут, превращаясь в кристаллы апатита (рис. 234).
Уникальным свойством костной ткани является параллельное рас-
положение нанокристаллов фосфата кальция по отношению к кол-
лагеновым фибриллам.
Таким образом формируется костная структура, имеющая в диаме-
тре 6 нм и 300 нм в длину, что является одним из объяснений механи-
160 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 234. Осаждение солей кальция в промежутках коллагеновых фибрилл3

ческой прочности костной ткани. Предполагают, что само по себе об-


разование коллагеновых волокон запускает процесс осаждения солей
кальция, поскольку коллаген имеет сродство к кальцию67. Кроме того,
остеокласты выделяют специализированные белки, нейтрализующие
пирофосфат (ингибитор кристаллизации), и таким образом способст-
вуют осаждению солей кальция на коллагене. I. Hessle et al. (2002) при-
вели доказательства того, что циркулирующий в плазме гликопротеин
1 клеточных мембран, продуцирующий пирофосфат, взаимодейству-
ет с тканенеспецифичной щелочной фосфатазой, которая гидролизует
пирофосфат и таким образом принимает участие в процессе регуляции
биоминерализации65. Поэтому наличие пирофосфата в плазме крови и
во всех тканях обеспечивает перенасыщенное состояние ионами каль-
ция и фосфата внеклеточной жидкости. Полагают, что именно поэтому
в норме в других тканях, кроме костной, несмотря на состояние перена-
сыщенности ионами, кристаллы апатита не осаждаются.
Тканевая реакция на биоматериал 161

Ионный обмен

Феномен осаждения солей и ионного обмена биоматериала и микро-


окружения вполне очевиден, поскольку биологические жидкости орга-
низма пересыщены ионами кальция и фосфора, что обеспечивает проте-
кание процессов минерализации. Биологические жидкости с химической
точки зрения являются активной, реакционно способной средой — вы-
сокая влажность, температура, разный электрический заряд белковых
молекул представляет большой потенциал для химической реакции.
Костная ткань содержит карбонатные и фосфатные группы, кото-
рые структурно нестабильны. Такая высокая реактивность обеспечи-
вает физико-химические, биологические и функциональные особенно-
сти, необходимые для растворения биологических кристаллов (рис. 235).

2
2

3 3

Рис. 235. Ионный обмен может быть инициирован: (1) прямым внутриклеточным
воздействием через ионные каналы, (2) модифицированием сигнальных
молекул для увеличения/подавления взаимодействия с поверхностными
рецепторами, (3) модификацией поверхности и прикреплением
различных белков, что влияет на синтез сигнальных молекул клеткой,
пока она прикреплена к поверхности и взаимодействует с ней
162 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Представляет интерес механизм ионного обмена на границе материал−


кость, влияние которого на скорость биодеградации биоматериала
весьма велико.
Костная ткань имеет структуру, схожую с карбонатгидроксиапати-
том АВ-типа, дефицитную по кальцию, т.е. с реакционно активной не-
стабильной решеткой. Данный биологический апатит можно выразить
формулой46:

Ca8.3‪1.7(PO4)4.3(CO3)1(HPO4)0.7(OH,CO3)0.3‪1.7

‪=вакантный ион

Это предполагает определенные физико-химические, биологические


и функциональные особенности, необходимые для образования и оса-
ждения кристаллов биологических апатитов. Костный кристалл имеет
вид тонких пластин иррегулярной формы размером от 20 до 1100 Å.
Благодаря этому минерализованные ткани имеют огромную площадь
поверхности для взаимодействия с внеклеточными жидкостями, что яв-
ляется необходимым условием быстрого ионного обмена.
Действие слабокислой среды на биоматериал приводит к высвобо-
ждению ионов Са2+ и ортофосфатов в тканевую среду, которая, таким
образом, приобретает свойства пересыщенного раствора82. Это приво-
дит к осаждению нанокристаллов апатита на поверхности материала
с одновременным внедрением различных ионов, присутствующих в
растворе на поверхности биоматериала и формирующихся коллагено-
вых волокнах. Таким образом, данный пересыщенный раствор являет-
ся строительным материалом не только для остеобластов, но также и
сам по себе является активным центром минерализации (прекостным
матриксом).
В зависимости от химического состава на биоматериале происходит
осаждение аморфного кристаллического слоя карбонатгидроксиапати-
та (при имплантации биостекла) либо октакальций фосфата (в случае
использования кальций-фосфатной биокерамики)140.
Биодеградация и ионный обмен материала с образованием аморфного
кристаллического слоя во многом зависят от пористости и поверхностных
характеристик. In vitro биодеградация измеряется путем измерения количе-
Тканевая реакция на биоматериал 163

ства ионов Са2+ в слабокислом растворе (рН~5). Весьма интересно, что для
биостекла и фосфатов кальция это будут различные кристаллические слои.
Механизм биодеградации и первичной минерализации для биостекла был
описан L. Hench (2010), который включает 6 этапов: (1) образование SiOH и
выход Si(OH)4 в межтканевую жидкость; (2) конденсация SiOH+SiOH→Si-O-
Si; (3) адсорбция аморфного фосфата кальция; (4) образование на поверхно-
сти материала слоя аморфного карбонат-замещенного гидроксиапатита; (4)
адсорбция фибрина и белков костной ткани; (5) адгезия макрофагов и ство-
ловых клеток; (6) синтез коллагена и обызвествления рубцовой ткани63.
Для фосфатов кальция, кроме βТКФ, известен иной механизм кон-
такта и ионного обмена материал−кость: (1) формирование слоя ок-
такальций фосфата, (2) ионный обмен и структурная перестройка по-
верхностных кристаллов биоматериала, (3) клеточная адгезия к слою
октакальций фосфата, (4) пролиферация и дифференцировка остеоген-
ных клеток, (5) обызвествление рубцовой ткани.
Биодеградацию кальций-фосфатных биоматериалов в общих чертах
можно описать как химическое растворение в слабокислой среде46:

Ca10(PO4)6(OH)2 + 2H+ → Ca10(PO4)6(H2O)2+

Ca10(PO4)6(H2O)22+ → 3Ca3(PO4)2 + Ca2+ + 2H2O

Ca3(PO4)2 + 2H+ → Ca2+ + 2CaHPO4

CaHPO4 + H+ → Ca2+ + H2PO4

Экспериментально доказано, что биодеградация и растворение каль-


ций-фосфатных материалов происходит в следующем порядке — от наибо-
лее растворимого к наименьшему: CaCO3>ОКФ>βТКФ>ГА46. Изоморфные
замещения в кристаллической решетке фосфатов кальция могут либо уве-
личивать растворимость (СО32-, Mg2+), либо уменьшать (F-). Примечательно,
что для βТКФ растворимость при внедрении Mg2+ уменьшается82.
Чересчур быстрая биодеградация может пагубно сказаться на ново-
образовании костной ткани — отсутствие стабильности костного депо-
зита препятствует адгезии остеобластов, а распад биоматериала может
вызвать воспалительную реакцию66.
164 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Параллельно с процессами растворения/осаждения происходит ак-


тивная резорбция костных стенок дефекта остеокластами. Через сис-
тему RANK\RANKL остеобласты индуцируют формирование остеокла-
стов из моноцитов133.

Ангиогенез

На третьи сутки после травмы начинается рост капилляров со скоро-


стью 0,5 мм в день с одновременной пролиферацией остеогенных клеток
со скоростью 25–50 мкм в день и дифференцировкой их в остеобласты.
Остеобласты синтезируют органический матрикс (первичный остеоид),
секретируя и откладывая коллаген 1-го типа. Остеокласты прикрепля-
ются к поверхности биоматериала и секретируют энзимы (карбонат-
гидразу, тартрат-резистентную кислую фосфатазу), что приводит к ло-
кальному снижению рН до 4–5.
Рост капилляров происходит благодаря ацидозу, который к 3-му дню
достигает максимума (pH 2,0–3,0). Рецепторная зона, напротив, к тому
времени уже хорошо оксигенирована. Разница в концентрации кислоро-
да и рН (при нормальных значениях для костной ткани pH=7,2; рО2= 60
мм) вызывает интенсивный рост капилляров вглубь материала (рис. 236).

Рис. 236. Локальный ацидоз является пусковым механизмом для роста капилляров
Поверхность, пористость и форма выпуска биоматериала 165

Рис. 237. Формирование новых сосудов — роль факторов


роста и внеклеточного матрикса

Процесс ангиогенеза активно регулируется VEGF (vascular endothelial


growth factor)  — сосудистым эндотелиальным фактором роста. VEGF
стимулирует митогенез эндотелиальных клеток кровеносных сосудов и
играет важную роль в процессе неоангиогенеза (рис. 237)124.
Любой процесс неоостеогенеза нуждается в сосудистой поддержке,
появление которой во многом зависит от структуры биоматериала и на-
личия взаимосообщающихся пор для обеспечения прорастания сосудов
вглубь биоматериала110.

Поверхность, пористость и форма выпуска биоматериала

Архитектоника поверхности и наличие определенного размера пор


играет ключевую роль для клеточной адгезии, пролиферации, синтеза
и организации внеклеточного матрикса. Особенно это касается синте-
тических материалов, поскольку только в их случае возможно манипу-
лировать структурой и химическим составом для получения нужных
характеристик.
166 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Модификации поверхности с целью увеличения удельной площа-


ди является одним из актуальных направлений биоматериаловедения.
Чем более развита поверхность биоматериала, тем большее количество
белков и клеток прикрепятся к поверхности, следовательно, процесс
остеорепарации будет протекать быстрее.
Показательным экспериментом, подтверждающим важность геоме-
трии поверхности биоматериала, является работа U. Ripamonti (1993),
которая продемонстрировала наличие остеоиндуктивного потенциала
у гидроксиапатита в зависимости от формы поверхности107. С помощью
иммуногистохимического анализа автор продемонстрировал, что остео-
индуктивность являлась результатом высокой концентрации BMP-3 и
BMP-7 в поверхностных лакунах биоматериала.
Первичная адгезия белков и, как следствие, клеток к поверхности ма-
териала играет одну из важнейших ролей вследствие различного про-
странственного распределения белков на поверхности материала. Ведь
только часть белковых молекул, из случайно распределяющихся на по-
верхности субстрата, обеспечивает пространственную ориентацию, не-
обходимую для успешной адгезии остеогенных клеток. Как уже отмеча-
лось, электрический заряд, влажность и рельеф поверхности субстрата
могут изменить конформацию и (или) ориентацию белковых молекул,
что вызывает денатурацию белков либо изменяет участки, связывающие
белки с поверхностью субстрата.
Каждый тип клеток имеет строго определенный набор интегринов, свя-
зывающий только специфичные для данных интегринов RGD-пептиды.
Интегрины — это трансмембранные гликопротеины поверхности клеток,
выполняющие рецепторные функции при взаимодействии клеток между
собой и внеклеточным матриксом. Интегрины участвуют в передаче сиг-
налов пролиферации, дифференцировки, движения клеток, экспрессии
генов, в организации цитоскелета и в контроле за активностью гена.
Передача сигнала осуществляется путем связывания лиганда (RGD-
пептида) группировкой интегринов и активацией цитоскелета с лизосома-
ми. Наиболее активно взаимодействуют с RGD-зависимыми интегринами
белки коллаген, фибронектин, витронектин, сиалопротеин костной ткани,
остеопонтин, тромбоспондин, фибриноген, ламинин, нектипепсин.
Известно оптимальное расстояние между лигандами (RGD-
пептидами) для успешной адгезии и распластывания остеогенных клеток
Поверхность, пористость и форма выпуска биоматериала 167

10–440 нм66. Это является одним из объяснений возможного механизма


действия нанодисперсной биокерамики (размер частицы 50–100 нм),
вызывающего эктопический остеогенез в мягких тканях. Поэтому нали-
чие микропор в нанометровом диапазоне является важным условием.
Поры необходимы для пролиферации, дифференцировки клеток,
прорастания новых кровяных сосудов. Резорбция гранул и объем костной
ткани возрастают с увеличением размера пор. Условно классифицируют
поры по их диаметру: макропоры (>100 мкм), мезопоры (10–100 мкм) и
микропоры (<10 мкм). Считаются оптимальными поры для интеграции
костной ткани в пределах 200–300 мкм, так как они создают коллатерали
для прикрепления костных клеток. Через микропоры, связанные с ма-
кропорами, циркулирует межклеточная жидкость, облегчая прораста-
ние сосудов и новообразованной ткани внутрь биокерамики.
Для адекватного образования костного матрикса в месте дефек-
та необходимо 3 ключевых момента: матрица с заданной архитектони-
кой, наличие сигнальных молекул (факторов роста) и привлеченные
клетки-мишени (стволовые стромальные клетки). Клеточные элементы
взаимодействуют с субстратом, благодаря адсорбированным на его по-
верхности белкам (факторам роста), однако без наличия четко постро-
енной архитектоники, т.е. определенного размера микро- и макропор на
поверхности материала, адгезия клеток-мишеней тормозится. Средний
размер остеона (структурно-функциональной единицы костной ткани)
около 230 мкм, поэтому оптимальным размером макропор для последу-
ющей пролиферации клеток считается 200–300 мкм. Помимо этого необ-
ходимо, чтобы поры были взаимосообщающимися. Яркий пример актив-
ного процесса неоостеогенеза можно увидеть у материалов, полученных
из кораллов.

Гранулированная форма

Форма гранул играет важную роль в стабильности депозита. Как от-


мечает S. Choi et al. (2012), решающее влияние на остеоинтеграционные
процессы оказывает дизайн материала и архитектоника поверхности41.
Так, полученный ими материал трикальций фосфат в форме тетрапода
по количеству новообразованной костной ткани статистически досто-
верно превосходил ТКФ в гранулированном виде (Osferion).
168 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 238. Иррегулярная геометрия гранул TriCaFor (Бионова)

Иррегулярная геометрия чипсов TriCaFor (Бионова, Россия) позво-


ляет поддержать стабильность депозита в костном дефекте. Частица
TriCaFor состоит из аналогичного конгломерата мелких гранул разме-
ром 100–300 мкм (рис. 238). При большем увеличении поверхность вы-
глядит более пористой с мелко разветвленными отростками, которые
представлены овально-кубоидальными зернами размером 0,2–0,4 мкм.
Зерна плотно соединены друг с другом с четкими границами. Такая по-
ристая поверхность должна способствовать активной адсорбции струк-
турных белков и клеточных элементов.
Для материалов из костей животных характерна плотная упаковка
кристаллов. Гранулы Bio-Oss представлены образованиями неправиль-
ной формы размером около 200–1000 мкм. Образцы плотные, однородные,
но непрочные, при легком надавливании рассыпаются в мелкую крошку.
Поверхность покрыта очень мелким гранулятом, который, конденсируясь,
вместе образует «глобулярные комочки». Наблюдаются мелкие поры разме-
ром около 4 мкм. Гранулы размером от 700 мкм имеют одно или два сквоз-
ных отверстия округлой или овальной формы размером около 50–80 мкм.
Вокруг отверстий всегда имеются ровные пологие «склоны», состоящие из
овальных пластин, разделенных щелевидными отверстиями (рис. 239).
Поверхность, пористость и форма выпуска биоматериала 169

А Б

В Г

Д Е

Рис. 239. СЭМ гранул Bio-Oss. (А) Гранулы неправильной формы с мелкими порами
на поверхности (стрелки). (Б) Участок поверхности при бóльшем увеличении
с наличием небольших глобулярных образований. (В) Полые большие отверстия
в материале Bio-Oss проходят сквозь всю структуру (стрелки). (Г) Участок
поверхности около сквозного отверстия при бóльшем увеличении. Виден пологий
щелевидный склон. (Д) Участок отверстия. Овальные пластины разделены
щелевидными пространствами (стрелки). (Е) Поверхность меняется в зависимости
от скола. Видна щелевидная (справа) и плотная структура материала (слева)
170 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

На сколах около сквозных отверстий видны участки с другой струк-


турной организацией, напоминающие эмалевые призмы. При смещении
угла скола меняется и поверхность. Можно наблюдать небольшие оваль-
ные отверстия правильной формы размером 20–40 мкм, вокруг которых
формируются овальные концентрические пластины, постепенно перехо-
дящие в овальное отверстие. Вокруг отверстия имеются многочислен-
ные мелкие поры размером около 2–4 мкм. В других участках поверхно-
сти встречаются вытянутые полые образования, похожие на «лакуны»,
оставшиеся после удаления клеточных элементов. Такие «лакуны» окру-
жают многочисленные щелевидные образования. Выявить кристалли-
ческую структуру гранул Bio-Oss достаточно сложно, так как термиче-
ская и химическая обработка вносит свои изменения в костный апатит.
Но на некоторых сколах удается наблюдать тонкие длинные игольчатые
образования, плотно переплетающиеся друг с другом. При большем уве-
личении видны игольчатые кристаллы различной направленности, не-
которые формируются в пучки в виде волокон. Характерной особенно-

Рис. 240. Рост кристаллов на поверхности гранулы октакальций фосфата


Поверхность, пористость и форма выпуска биоматериала 171

стью гранул Bio-Oss является наличие сквозных отверстий в материале,


что призвано способствовать прорастанию кровеносных сосудов.
С точки зрения удельной площади поверхности гранулы значи-
тельные перспективы применения имеют аморфные фосфаты кальция
(рис. 240). За счет дополнительного процесса синтеза на поверхности
гранул растут многочисленные кристаллы, что на порядок увеличивает
общую удельную площадь поверхности и способствует бóльшему оса-
ждению белков и клеток на поверхности гранулы.

Гранулы в составе органического наполнителя

Введение гранул в коллагеновую или полисахаридную матрицу пред-


ставляет особый интерес. В данном случае преследуется цель удержать
гранулы в костном дефекте, предотвратить их миграцию в окружающие
мягкие ткани. Часто используемым наполнителем в этом случае высту-
пает коллаген. Препараты на основе коллагена относятся к классу био-
деградирующих полимеров и, будучи имплантированными в организм,
полностью рассасываются под влиянием коллагеназ, выделяемых ПЯЛ,
фибробластами, макрофагами без образования побочных продуктов.
Самостоятельный остеопластический потенциал коллагена выражен
слабо, в связи с чем он чаще используется в виде композиций с кальций-
фосфатными материалами15. Биоматериалы на основе чистого коллагена
в хирургической стоматологии используются в основном для гемоста-
за. Гемостатическое действие коллагена обусловлено агрегацией на его
поверхности тромбоцитов, которые дегранулируют с высвобождением
факторов свертываемости крови и биологически активных веществ.
Основной недостаток коллагеновых материалов  — нестойкость к
инфекции. При развитии воспалительной реакции они быстро под-
вергаются протеолизу. Несмотря на то что в медицинской практике ис-
пользуются препараты коллагена животного происхождения, реакция
отторжения при их имплантации не развивается. В ряде наблюдений от-
мечено образование антител к чужеродному коллагену, однако их титр
никогда не достигает значительного уровня. Причина такой иммуноло-
гической толерантности в том, что коллагеновые молекулы, встречаю-
щиеся в тканях человека и животных, являются гомологичными и по со-
ставу различаются между собой минимально.
172 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Коллагеновые губки широко применяются для заполнения альвеол


удаленных зубов. Однако последние исследования свидетельствуют о не-
удовлетворительных результатах по отношению к профилактике атрофии
альвеолярного отростка60. Гораздо перспективнее использование коллаге-
новых губок, в состав которых введена кальций-фосфатная керамика.
Ф.А. Алимерзоев (1998) и М.Н. Белозеров (2004) провели сравнитель-
ную морфологическую и клиническую оценку коллагеновых композитов
КП-2, КП-3 (Полистом, Россия), состоящих из коллагена животного про-
исхождения и синтетического гидроксиапатита. Получены положитель-
ные результаты при лечении больных с периапикальными деструктив-
ными процессами челюстных костей1, 4.
Компания Geistlich (Швейцария) выпустила коллагеновый компо-
зит Bio-Oss Collagen с заключенными в матрикс гранулами бычьей кости
(рис. 241). Благодаря медленной резорбции гранул, композит длительное
время сохраняет объем, способствуя сохранению объема лунки после
удаления зуба30.

Рис. 241. Подсадка биоматериала в виде губки


(Bio-Oss Collagen) в лунку зуба после удаления
Поверхность, пористость и форма выпуска биоматериала 173

В литературе имеются данные о положительном влиянии фибри-


нового клея для стабилизации частиц биоматериала113. Однако в иссле-
довании D. Carmagnola et al. (2002) у группы биоматериалов (Bio-Oss) с
фибриновым клеем (Tissel) процесс костеобразования был значительно
замедлен по сравнению с группой Bio-Oss (табл. 8)40.

Таблица 8. Процент контакта кость−материал (±sd) при использовании


гранулированной формы биоматериала в сочетании с фибриновым клеем

Биоматериал Bio-Oss Bio-Oss+Tissel


Срок 1 месяц 3 месяца 1 месяц 3 месяца
Процент контакта 14,8±8,6 40,4±31,6 0,4±0,7 8,1±13,2

Фибрин представляет собой последний этап коагуляционного каска-


да за счет активации фибриногена тромбином. Фибрин может связывать-
ся с биологическими тканями посредством ковалентных водородных или
электростатических связей либо путем механического прикрепления125.
Продукты распада фибрина, образующиеся в результате протеолитиче-
ского расщепления, стимулируют миграцию моноцитов, которые далее
трансформируются в макрофаги, удаляя разложившийся фибрин по-
средством фагоцитоза. Стимулированные фибробласты, мигрирующие
в фибриновую сеть, депонируют коллаген и выделяют активаторы плаз-
миногена, способствуя лизису фибрина, и тем самым активируют ревас-
куляризацию тканей. В настоящее время существует две формы практи-
ческого применения фибрина для тканевой инженерии. Это адгезивный
фибрин-силант (герметик) и непористый фибрин-гидрогель, который
обычно используется для стимуляции клеточного роста поврежденных
хрящей и кости71. Фибриновые силанты (герметики или фибриновый тка-
невой клей) нашли широкое применение при хирургических операциях в
стоматологии для склеивания тканей как кровоостанавливающее веще-
ство и как герметизирующие матрицы роста72.
Альгинаты (АЛГ)  — безазотистые полисахариды, с молекулярной
точки зрения представляют собой семейство неразветвленных бинар-
ных сополимеров, состоящих из связанных [1-4]-гликозидными связями
остатков бета-D-мануровой (М) или ее С-5 эпимера альфа-L-гулуроно-
вой кислоты (G), образующих длинные цепи. При низкой температуре
174 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

АЛГ плохо растворим, а при высокой температуре способен образовы-


вать гели.
Коммерческие альгинаты производятся в основном из водорослей
Laminaria hyperborea, Macrocystis pyrifera и Ascophyllum nodosum. Наиболее вы-
сокое содержание a-D-гулуроновой кислоты обычно характерно для альги-
натов, изготовленных из полосок старых растений L. hyperborea. Альгинаты
из A. nodosum и L. japónica отличаются низким содержанием G-блоков и не-
высокой прочностью геля. Альгинат из М. pyrifera, чаще всего используемый
для иммобилизации, образует гели меньшей прочности и стабильности,
чем альгинат, изготавливаемый из полосок L. hyperborea. Бактериальный
альгинат, имеющий более сложный состав, можно выделить из Azotobacter
vinelandii, который, в отличие от вида Pseudomonas, образует полимеры, со-
держащие G-блоки. Альгинат с высоким содержанием гулуроновой кисло-
ты также можно получить из некоторых водорослевых тканей путем хими-
ческого фракционирования in vitro с использованием маннуроновой С-5
эпимеразы из A. vinelandii. По нашим данным, коммерческое использование
таких модифицированных видов полимеров отсутствует.
Альгинат используется как материал для получения зубных слепков8.
Он обладает биосовместимостью, неиммуногенностью и гидрофильно-
стью. Химически модифицированный альгинат используется в клинике
в качестве матрикса для доставки лекарственных веществ и клеток в по-
врежденные участки.
К относительным недостаткам этого материала некоторые авторы от-
носят то, что он не резорбируется естественным образом под действием
ферментов, так как не имеет лиганд для клеточной адгезии, и поэтому
клетки не склонны естественным образом связываться с альгинатом126.
Однако с точки зрения использования в качестве изолирующей мембраны
этот недостаток становится преимуществом. Кроме того, при произ-
водстве гибридных комплексов (губок) использование кальция в каче-
стве сшивающего агента для цепей альгината приводит к появлению ло-
кальных участков минерализации в процессе биодеградации альгината.
Альгинаты с ионной перекрестной связью растворяются при нейтраль-
ном рН, утратив двухвалентные катионы перекрестной связи, что при-
водит к неконтролируемому и медленному распаду in vivo17.
Использование полисахаридов на основе альгината и фибриноге-
на является новым направлением в остеопластике. В нашей стране дан-
Поверхность, пористость и форма выпуска биоматериала 175

Рис. 242. СЭМ альгинатной губки с трикальций фосфатом в качестве наполнителя

ными разработками занимается компания «Бионова», резидент биоме-


дицинского кластера «Сколково». Полученные гибридные комплексы
характеризуются высокой гидрофильностью и положительным остео-
пластическим эффектом (рис. 242).

Костные кальций-фосфатные цементы

Костные кальций-фосфатные цементы (КФЦ) — продукты, образу-


ющиеся при смешивании порошков фосфатов кальция с водой или за-
творяющей жидкостью, принимающие пастообразную консистенцию с
176 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

последующим переходом в твердое состояние. КФЦ отличаются от тра-


диционно используемых остеопластических материалов (керамические
гранулы и блоки) тем, что являются пастообразующими и быстро за-
твердевают. Впервые идея использования и получения КФЦ была пред-
ложена W.E. Brown и L.C. Chow в 1987  г.36,. КФЦ разделяют в основном
на апатитовые и брушитовые. Апатитовые цементы получают, смешивая
реагенты порошков с затворяющей жидкостью, где в результате реакции
получается карбонатапатит или гидроксиапатит с различными примеся-
ми. Они активно резорбируются вначале, но затем этот процесс замед-
ляется, и апатитовый цемент может оставаться в стабильном состоя-
нии более 12 месяцев. Апатитовые цементы превосходят брушитовые по
прочности, однако брушитовые обладают более высокой кинетикой ре-
зорбции. Такой интерес к КФЦ вызван тем, что они обладают рядом пре-
имуществ по сравнению с керамическими материалами:
• обладая нанокристаллической структурой, они 2
имеют очень боль-
шую удельную площадь поверхности до 100 м /г, тогда как у керами-
ческих гранул она не превышает 1 м2/г;
• КФЦ делают возможным синтез гранул и блоков при комнатной
температуре;
• текучесть способствует введению цемента при помощи малоинвазив-
ных хирургических техник, менее агрессивных, чем традиционные
оперативные методы;
• идеальное прилегание к поверхности нанесения дает хороший кон-
такт между костью и цементом, даже в геометрически сложных местах
повреждений;
• поскольку реакция затвердевания, которая протекает в естественных
условиях, представляет собой растворение и выделение вещества в
виде твердого осадка, в большинстве случаев продуктом реакции явля-
ется гидроксиапатит с высокой микропористостью и по структуре сход-
ный с природными апатитами. Благодаря этому КФЦ обладают боль-
шей реакционной способностью по сравнению с кальций-фосфатной
биокерамикой;
• затвердевание КФЦ при комнатной температуре позволяет добавлять
в смесь различные лекарственные вещества, от антибиотиков и про-
тивовоспалительных средств до факторов роста (костных морфогене-
тических белков). Это свойство наделяет КФЦ большим потенциалом
Поверхность, пористость и форма выпуска биоматериала 177

в области контролируемой доставки лекарственных веществ к месту


дефекта костной ткани.
Так, на российском стоматологическом рынке представлены апатито-
вые КФЦ Norian SRS («Synthes», Швейцария) (рис. 243).
Одно из важнейших свойств КФЦ, проявляющихся в естественных усло-
виях, — это его стабильность (слабая растворимость) в обычных физио-
логических жидкостях и растворение в кислой среде, которая может быть
создана остеокластами. При краниопластике вполне приемлема относи-
тельно медленная резорбция с постепенным замещением новообразован-
ной костной тканью. В других же случаях, например при синус-лифтинге,
крайне важна способность цемента быстро замещаться костной тканью.
Поэтому для увеличения скорости резорбции КФЦ они должны быть по-
ристыми. Поры в КФЦ по характеру бывают сквозные, изолированные и
направленные (канальные). По количеству пор — пористые (до 40%), вы-
сокопористые (40–70%) и ультрапористые (свыше 80%). По размерам пор
различают микропоры (до 10 мкм), мезопоры (50–250 мкм) и макропоры
(более 500 мкм). Поры стимулируют ангиогенез и новообразование кост-
ной ткани. Особенно это необходимо для материалов на основе α-ТКФ.

Рис. 243. Плотная поверхность апатитового цемента Norian SRS


178 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Стимулировать образование макропор можно при помощи несколь-


ких технологий, но всегда три из них применимы для заместителей кост-
ной ткани, затвердевающих непосредственно на месте операции:
• добавление компонентов, образующих мелкие воздушные пузырьки114;
• применение несмешивающихся жидкостей 115
;
• использование растворимых кристаллов 131
.
Материалы типа ДСН (додецилсульфат натрия) стабилизируют воз-
душные пузырьки, находящиеся в цементе во время смешивания, и тем
самым обеспечивают конечному материалу как микро-, так и макропо-
ристость. Пористость можно контролировать, варьируя количество ДСН,
добавляемое в смесь. Сходные результаты были получены при добавлении
витамина Е, который относится к несмешиваемым жидкостям. Витамин Е
образует в цементе глобулы, которые сохраняются на протяжении всей ре-
акции затвердевания и делают конечный продукт пористым. Также было
показано, что глобулы образуют в цементе не только сферические поры,
подобно воздушным пузырькам, они также могут образовывать канальца,
что положительно влияет на врастание новообразованной костной ткани.
Подобные образования были получены при помощи ДСН и масла32.
Третья технология создания макропористости в КФЦ заключается в
добавлении в смесь растворимых кристаллов. Эта технология позволяет
контролировать как степень пористости вещества, так и размеры пор в
зависимости от добавляемых кристаллов NaCl132. Исследования с приме-
нением маннитола, сахарозы и натриевых солей карбонатов и фосфатов
показали, что макропористость можно создать за 48 часов в дистиллиро-
ванной воде за счет полного растворения кристаллов87.
Костные кальций-фосфатные цементы отличаются гораздо более
высокой степенью остеоинтеграции по сравнению с полиакрилатными
композициями, традиционно применяемыми в костной хирургии.
Цементы на основе фосфатов кальция твердеют в процессе изотер-
мической кристаллизации in situ, что сопровождается очень незначи-
тельными термическими эффектами.
Объем смеси при этом существенно не изменяется. Материалы ха-
рактеризуются высокой пластичностью при формировании, что позво-
ляет легко заполнять различные по конфигурации дефекты, и плотно
связываются с их стенками.
Кальций-фосфатные цементы постепенно подвергаются резорбции,
протекающей с участием остеокластов, замещаясь костным регенератом
Поверхность, пористость и форма выпуска биоматериала 179

без потери целостности связи кость−цемент. Признаков формирования


прослоек фиброзной ткани между ними не отмечено96. Основными ком-
понентами, которые используют при создании тех или иных фосфатно-
кальциевых цементов, являются аморфный фосфат кальция, тетракаль-
ций фосфат, α-трикальций фосфат (Norian SRS, BoneSource).
Существенное преимущество цементов на основе фосфатов каль-
ция  — возможность инъекционного введения, что позволяет исполь-
зовать их для доставки лекарственных препаратов непосредственно в
область патологического очага. Для этого их модифицируют введени-
ем различных добавок: производных молочной, лимонной, гликолевой
кислот, глицерина, хитозона и т.д. В противном случае цементная масса
при выдавливании из шприца будет подвергаться феномену фильтр-
прессования, разделяясь на жидкую и твердую фазы. M. Bohner (2010)
высказал ряд критических замечаний по поводу применения инъекци-
онных цементов в спинальной хирургии — неравномерное смешивание
и выведение цемента из шприца, а также отсутствие границ (костных
стенок) дефекта может привести к тому, что частицы цемента мигриру-
ют с током крови как вдоль спинного мозга, так и в окружающие ткани33.
Поскольку КФЦ характеризуются одновременно способностью к ре-
акционному твердению, биосовместимостью, а также потенциалом за-
мещения вновь образуемой костной тканью, они являются крайне пер-
спективным материалом для стоматологии. Возможность приготовления
смеси непосредственно перед операцией является важным свойством
КФЦ, поскольку облегчает доставку материала в требуемое место и обес-
печивает отличное прилегание к поверхности кости.

Заключение
Таким образом, биологические события, происходящие на грани-
це биоматериал/кость, включают: 1) формирование кровяного сгуст-
ка, выброс цитокинов и факторов роста; 2) асептическое воспаление,
миграцию и пролиферацию стромальных клеток, формирование фи-
брозной капсулы вокруг биоматериала; 3) поверхностную резорбцию
биоматериала и краев дефекта остеокластами и макрофагами; 4) ангио-
генез и неоваскуляризацию, прорастание сосудов внутрь биоматериала;
5) эндесмальную и/или эндохондральную оссификацию на поверхности
и внутри биоматериала с постепенной перестройкой в сторону создания
полноценной структуры костной ткани.
180 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Стабильность депозита в костном дефекте играет одну из ключевых


ролей. В случае если депозит подвижен, грануляционная ткань оказы-
вается незрелой и формируется плотная соединительнотканная капсу-
ла между материалом и костной тканью. В дальнейшем вторичная пере-
стройка возможна, но через хрящ. Пространство между материалом и
костью заполняется бессосудистой хрящевой тканью, получающей пита-
ние диффузионным путем. В регенерате длительное время могут сохра-
няться участки микроабсцессов, способные вызвать воспалительную ре-
акцию. Образующаяся мозоль содержит участки безостеоцитной ткани,
вследствие чего регенерат остается функционально незрелым на протя-
жении длительного периода.
Фактически последовательность и взаимосвязь процессов, ответ-
ственных за образование связи биоматериала с костной тканью, — весьма
сложный, саморегулируемый процесс, который не может быть описан
простой последовательностью. Важным аспектом является то, что реак-
ции растворения, осаждения и ионного обмена биоматериала приводят к
образованию биологически эквивалентного апатитового слоя на поверх-
ности биоматериала. Параллельно происходит адсорбция протеинов и
адгезия клеток к поверхности, эти процессы сопровождаются измене-
нием состояния поверхности. Ионы, переходящие в раствор, влияют на
клеточную активность, формирование органической фазы и ее минера-
лизацию. Непрерывное изменение состояния поверхности на пути ее
превращения в биологически эквивалентную минеральную фазу, по-ви-
димому, является лимитирующей стадией в протекании взаимосвязан-
ных процессов биоактивного поведения материала3.

Биологический профиль

Среди вариантов течения репаративного остеогенеза в ответ на им-


плантацию биоматериала выделяют следующие биологические профи-
ли: остеобластический остеогенез, остеоиндукция, вторичная остеоин-
дукция, остеокондукция12.

Остеобластический остеогенез

При остеобластическом остеогенезе регенерация стимулируется ауто-


трансплантатом, который обладает собственной потенцией костеобразования.
Биологический профиль 181

Аутотрансплантат по-прежнему остается «золотым стандартом» кост-


ной пластики, так как между пересаженной тканью и организмом не воз-
никает иммунного конфликта, происходит полная васкуляризация транс-
плантата уже через один месяц. Считается, что аутотрансплантат обладает
высокими остеоиндуктивными свойствами. Истинным остеоиндуктивным
потенциалом обладает лишь аутотрансплантат на питающей ножке (техника
микрососудистых свободных лоскутов). В иных случаях после забора кост-
ного трансплантата вследствие кислородного голодания все остеоциты по-
гибают. В области краев аутотрансплантатов может сохраняться небольшое
количество жизнеспособных стромальных клеток, устойчивых к ишемии,
в то время как в центральных отделах пересаженной кости они погибают.
Соответственно при пересадке обычных видов аутотрансплантатов эффект
остеобластического остеогенеза выражен незначительно.
Остеоиндуктивный потенциал аутотрансплантата выражается в выс-
вобождении цитокинов и факторов роста из погибших клеток, за счет чего ва-
скуляризация и новообразование костной ткани происходит гораздо быстрее.
И все же нанесение дополнительной операционной травмы, увеличение
продолжительности операции, риск неконтролируемой резорбции вследствие
гипоксии и гибели клеток, а также невозможность заготовки аутогенного ма-
териала заблаговременно и другие моменты, связанные с получением и хране-
нием, ограничивают применение аутотрансплантата в практической медицине.
Без сомнения, аутокость навсегда останется самым востребованным
вариантом восстановления костных дефектов в стоматологии. Однако в
некоторых клинических ситуациях использование аутокости не всегда
рационально (заполнение полостных трех- или четырехстеночных кост-
ных дефектов, лунок зубов после удаления).

Аутокостная стружка

Аутокрошку возможно получить в ходе препарирования костного


ложа и с использованием костных скребков. N. Saulacic et al. (2014) ис-
следовали скорость формирования костного регенерата после получе-
ния аутокостной стружки из перемолотого аутокостного блока; получен-
ной при помощи скребка; полученной с использованием пьезоаппарата;
полученной в ходе формирования дефекта118. Объект исследования  —
мини-пиги, дефект 7 мм в диаметре и 4 мм в глубину на нижней челю-
182 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

сти. Сроки наблюдения 1, 2, 4 и 8 недель. Все дефекты изолировались


от мягкой ткани нерезорбируемой ePTFE мембраной. Статистически до-
стоверной разницы при использовании той или иной техники выявлено
не было.
Для восполнения малых по объему дефектов (пародонтальные и пе-
риимплантные дефекты) может быть использована аутогенная костная
стружка, собранная непосредственно в области операционной раны с
помощью костных фильтр-ловушек (рис. 244).
Этим способом можно взять очень малое количество аутокости, поэтому
метод обычно используется в случаях, если планируется применять аутоген-
ную стружку в комбинации с другими видами остеопластических материалов.
В литературе имеются данные о малой пригодности такого вида
забора ввиду контаминации стружки бактериями из слюны и поло-
сти рта59. Обнаружены такие микроорганизмы, как Enterococcus faecalis,
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolyticus,
Actinomyces odontolyticus и др. Поэтому такой вид аутокрошки необходи-
мо использовать с осторожностью. Контаминацию возможно уменьшить
в несколько раз, соблюдая протокол раздельного отсасывания слюны и
крови, а также пред- и интраоперационного орошения полости рта рас-
твором хлоргексидина 0,12 или 0,2%. Использование костных ловушек
вполне оправдано при работе на беззубых челюстях: нет зубов  — нет
зубной бляшки — нет опасной патогенной флоры.
Костная стружка, получаемая с использованием костных скребков,
лишена таких явных недостатков, характерных для костной ловушки (бак-
териальная контаминация, постоянный контроль отсасывания) (рис. 245).
Такая костная стружка имеет высокую остеогенную активность бла-
годаря тому, что клеточный состав кортикального слоя, откуда произ-
водится забор, представлен преимущественно остеоцитами, размер ко-
торых 15–20 мкм. Макрофаги как основной игрок в линии обороны и
восстановления, имея размер 20–25 мкм, могут поглощать погибшие
клетки до 100 мкм, поэтому они активно фагоцитируют мертвые остео-
циты, выделяя при этом значительное количество хемоаттрактантов и
факторов роста для стромальных клеток (рис. 246).
Биологический профиль 183

Рис. 244. Костная ловушка с фильтр-картриджами Aspeo Antogyr

Рис. 245. Костный скребок Buser Hu-Friedy

Рис. 246. Аутокостная стружка, полученная при помощи скребка Buser


184 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Аутотрансплантат из ветви нижней челюсти

При формировании костей лицевого скелета нижняя челюсть формируется


из нескольких точек окостенения (угол, симфиз, мыщелок). Окостенение ветви
нижней челюсти проходит по эндесмальному типу, минуя хрящ, в отличие от
подбородочной области. Это предполагает довольно быстрое приживление
трансплантата. Начало прорастания новых кровеносных сосудов большинство
исследователей отмечают на 6-й день, полная реваскуляризация костных блоков
в среднем происходит через 1 месяц, к сожалению, с достаточной потерей в
объеме трансплантата, особенно взятого из кортикального слоя2, 38, 53. Как уже от-
мечалось, при свободной пересадке костного блока подавляющее большинство
клеток погибает92. Только небольшое количество регионарных стромальных
клеток после васкуляризации краев трансплантата остается все еще способ-
ным к пролиферации и дифференцировке. В аутотрансплантатах компактной
кости, бедной сосудами, содержание таких клеток минимально. Поэтому в за-
висимости от величины средняя часть трансплантата на протяжении длитель-
ного срока остается аваскулярной. Кроме того, при значительных размерах де-
фекта процессы резорбции костного блока превалируют над регенерацией, что
приводит к неполноценному формированию костных структур. В последую-
щем восстановление системы кровообращения трансплантата замедляется, что
и обусловливает убыль костной ткани в средней части трансплантата15.
При пересадке полноценного (полнотелого) костного блока в об-
ласть дефекта необходимо создать его плотный контакт с реципиентной
зоной. В противном случае в пространстве образуется фиброзная ткань,
препятствующая васкуляризации и, как следствие, приживлению кост-
ного блока. Величина образующейся щели не должна быть более 1 мм.
В компактной кости неполная адаптация фрагментов иногда может ком-
пенсироваться приспособительной реакцией со стороны неповрежден-
ной и достаточно развитой надкостницы (рис. 247)123.
Комбинированный аутотрансплантат (костные пластины, техника
ламинатов, техника F. Khoury) основывается на использовании расще-
пленных костных блоков. В отличие от классической методики костный
блок пересаживается не полнотелым, а расщепляется на две пластины
(ламинаты). Одна пластина предназначена для формирования «жесткого
каркаса» за счет фиксации микровинтами на дистанции 5–7 мм от вос-
принимающего ложа (рис. 248), создавая полость для дальнейшего запол-
Биологический профиль 185

Рис. 247. Полнотелый костный блок

Рис. 248. Ламинатная техника восстановления вертикальной


и горизонтальной утраты объема костной ткани. Костный блок разделяется
на несколько пластинок. Одна пластина закрепляется с нёбной стороны
186 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 249. Ламинатная техника. Вторая пластина закрепляется


с вестибулярной стороны. Пространство заполняется аутокостной
стружкой, полученной из перемолотой костной пластинки

Рис. 250. Установка имплантата через 4 месяца


в сформированный костный регенерат
Биологический профиль 187

нения костной стружкой (рис. 249), полученной из перемолотой в кост-


ной мельнице второй пластины79. Это позволяет установить имплантат в
ортопедически оптимальной позиции (рис. 250). Более достоверно осте-
опластический эффект от использования костной крошки проявляется в
тех случаях, когда создается ее контакт с костным веществом восприни-
мающего ложа на значительном протяжении.
Основным отличием данного метода от пересадки полнотелых кост-
ных блоков является то, что трансплантат находится на дистанции от
воспринимающего ложа. Его фиксация производится не для приживле-
ния, а для сохранения контуров формирующейся костной ткани из из-
мельченной кости20.

Остеоиндукция

Под термином остеоиндукция понимают способность ос теопла-


стических материалов инициировать митогенез стволовых клеток
костного мозга, хемотаксис клеток-предшественников и их дифферен-
цировку в остеобластном направлении в силу наличия в своем соста-
ве факторов роста. Считается, что некоторые виды материалов, полу-
ченных из костей человеческих трупов, обладают остеоиндуктивными
способностями12.
Аллогенные имплантаты  — широко используемый в челюстно-
лицевой хирургии вид остеопластических материалов трупного про-
исхождения. Преимуществом является доступность форм и размеров,
отсутствие необходимости в дополнительном вмешательстве, как при
аутотрансплантации. Реваскуляризация аллоимплантата происходит в
среднем на 8-й месяц после имплантации. Из-за необходимости подавле-
ния иммунного ответа со стороны реципиента аллогенные имплантаты
нуждаются в специальной обработке (лиофилизации, радиационном об-
лучении, депротеинизации), что снижает их потенциальные остеоин-
дуктивные свойства.
Феномен остеоиндукции эктопического остеогенеза впервые описал
M. Urist в 1965 г., который случайно обнаружил, что после обработ-
ки фрагментов кости раствором соляной кислоты и имплантации их в
мышцу экспериментальным животным происходит образование кост-
ной ткани135.
188 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Деминерализованная лиофилизированная кость DFDBA

Дальнейшие работы M. Urist, посвященные изучению настоящего фено-


мена (1968–1984), привели к созданию поверхностно (частично) деминерали-
зованного аллоимплантата (DFDBA-demineralized freezed dried bone allograft).
Данный вид консервации костной ткани связан с обработкой биоматериала
в слабых растворах кислот. Аллогенные имплантаты этого типа стерилиза-
ции обладают выраженными остеоиндуктивными свойствами за счет сохра-
нившихся в них костных морфогенетических протеинов (bone morphogenetic
proteins — BMP). BMP играют ведущую роль активной пролиферации стро-
мальных клеток в остеогенном направлении. В результате деминерализации
материала раскрываются участки белка, которые после пересадки могут вы-
зывать эффект остеоиндукции как в костном воспринимающем ложе, так и
при подсадке в мягкие ткани. Соответственно костеобразовательный потен-
циал деминерализованного аллоимплантата вполне сопоставим с таковым
для аутокости и позволяет активно воздействовать на слабое в остеогенном
отношении ложе. Открытие M. Urist ознаменовало новую эпоху в развитии
аллоостеопластики, а данный тип обработки костной ткани является сейчас
наиболее распространенным в мировой клинической практике.
С появлением деминерализованных аллоимплантатов возник-
ла проблема сохранения остеоиндуктивных свойств кости в макси-
мальном объеме. Остеоиндуктивный потенциал деминерализованной
кости, заготовленной в условиях различных тканевых банков, сущест-
венно различается между собой, что создает значительные сложности
для прогнозирования клинических свойств имплантатов. В связи с этим
принципиальное значение приобретают такие факторы, как возраст
донора, срок забора тканей после смерти (остеоиндуктивный эффект
BMP сохраняется в течение очень короткого периода), температура, при
которой ткани хранятся, режим деминерализации, методы и условия
консервации, стерилизации имплантатов.
Z. Schwartz et al. (1996) исследовали различия в остеоиндуктивной
активности деминерализованных аллоимплантатов, полученных из
разных тканевых банков122. Авторы небезосновательно утверждали, что
поскольку клинический успех имплантации во многом определяется сте-
пенью индуктивности материала, то необходимо строгое подтверждение
активности каждой партии заготовленных трансплантатов.
Биологический профиль 189

Наиболее часто остеоиндуктивные свойства рекомендуется оцени-


вать in vitro по интенсивности включения меченого предшественни-
ка ДНК-3Н-тимидина при инкубации фрагментов аллокости с клетка-
ми человеческой остеогенной саркомы. Данный метод легче поддается
стандартизации, он дешевле по сравнению с исследованиями на модели
эктопического остеогенеза (индукция костеобразования в мягкоткан-
ных структурах) in vivo. Остеоиндуктивный потенциал аллогенного
имплантата возрастает по мере увеличения степени его деминерализации.
Эффект эктопического остеогенеза становится достоверным только
тогда, когда данный показатель достигает уровня 63% и более. R. Herold
et al. (2002) доказали, что степень деминерализации, соответствующая
2% остаточного кальция, показывает наивысший уровень экспрессии
щелочной фосфатазы остеобластами воспринимающего ложа64. Правда,
при этом значительно снижаются его биомеханические свойства, что
делает необходимым использование дополнительно «каркасных» биома-
териалов (гидроксиапатит, ксенокость).
В клинической практике могут быть одновременно использова-
ны биоматериалы, прошедшие различные режимы обработки костной
ткани. Эффективно комбинированное применение аллокости с высокой
степенью деминерализации с блоками лиофилизированной аллогенной
костной ткани низкого уровня деминерализации или вообще не деми-
нерализованных, а также с аутотрансплантатами. Таким образом пере-
саженному материалу придается как высокий остеоиндуктивный потен-
циал, так и необходимая биомеханическая прочность.
Деминерализованный аллоимплантат признан оптимальным ма-
териалом для восстановления пародонтальных костных дефектов, что
подтверждено гистоморфометрическими исследованиями у людей35, 57.
J. Bergh et al. (2000) установили 69 имплантатов в области 30 уча-
стков субантральной аугментации (синус-лифт) без единой потери
имплантатов31.
В.Ю. Никольский и соавт. (2006) применяли аллогенную деминера-
лизованную лиофилизированную кость Лиопласт, изготовленную в от-
делении консервации тканей ЦНИЛ СамГМУ для направленной регене-
рации костных тканей с целью последующей отсроченной дентальной
имплантации14. В.К. Цогоев (2007), используя клеточную культуру фиб-
робластов, установил, что наиболее выраженным остеогенным потен-
190 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

циалом обладает недеминерализованная губчатая кость Лиопласт, слабо


выраженным — аллогенный гидроксиапатит серии Лиопласт24.
В России можно приобрести деминерализованные аллоимпланта-
ты как зарубежного (DynaGraft, США), так и отечественного производ-
ства. После длительного перерыва банк тканей ЦИТО им. Н.Н. Приорова
(Москва), ЦНИЛ СамГМУ (Самара) наладили серийное производство ал-
лоимплантатов. Выпускаются как блоки для восполнения больших кост-
ных дефектов, так и костная крошка для заполнения малых по объему
дефектов.
Остеоиндуктивный потенциал кости сохраняется на протяжении
очень короткого периода с момента смерти донора, в некоторых случа-
ях остеогенные возможности костной ткани выражены незначительно
или отсутствуют. Чаще это наблюдается у пожилых и лиц с хронически-
ми заболеваниями за счет снижения количества белков, обладающих
эффектом остеоиндукции. В связи с этим для заготовки аллогенных
имплантатов с остеоиндуктивными свойствами лаборатории консерва-
ции должны быть оснащены оборудованием и реактивами для прове-
дения исследований относительно наличия остеоиндуктивных свойств
костной ткани у каждого донора. Настоящее тестирование является до-
рогостоящим и обеспечивается пока далеко не везде. В некоторых стра-
нах серьезной проблемой для широкого использования тканей чело-
веческого происхождения являются этические и правовые вопросы,
которые до настоящего времени полностью не разрешены. В странах,
где принята так называемая презумпция несогласия, материал для пла-
стики может быть взят только после получения письменного согласия
ближайших родственников умершего, что затруднительно сделать за ко-
роткий срок, в течение которого сохраняется ценность донорского ма-
териала, в том числе его остеогенный потенциал. Получить разрешение
на забор фрагментов костной ткани в области лицевого черепа для изго-
товления ортотопических имплантатов удается в очень редких случаях.
Перечисленные обстоятельства существенно ограничивают возможно-
сти использования аллоимплантатов больших размеров и ведут к их зна-
чительному удорожанию.
Для консервации деминерализованной аллокости обычно использу-
ется лиофилизация. Метод лиофильной сушки является общепризнан-
ным, однако его нельзя назвать идеальным, так как определенное нару-
Биологический профиль 191

шение микроструктуры костной ткани при этом все-таки происходит,


что в первую очередь сказывается на ее механических свойствах, но это
неизбежно, так как более щадящие методы лучевой или химической сте-
рилизации не гарантируют полного исключения риска инфицирования
пациента через имплантат (в первую очередь вирусного), хотя и обес-
печивают высокий уровень противогрибковой и антибактериальной
безопасности.
Даже после стерилизации риск возникновения иммунного ответа со-
храняется. Отторжение и рассасывание аллогенного имплантата в ре-
зультате иммунного конфликта происходит в значительном проценте
случаев — от 6 до 35%25. Аллоимплантаты производятся в асептических
условиях, однако отсутствие термической обработки несет в себе риск
биологической несовместимости и переноса вирулентных носителей.
К 2002 г. собрано 26 случаев переноса бактериальной инфекции, связан-
ной с аллоимплантатами95. Во всех случаях возбудитель  — граммпози-
тивные клостридии. Известно 3 случая переноса гепатита С, последний
отмечен в 1992 г.52.

Стволовые клетки

Перспективы клеточной терапии для лечения множества заболева-


ний привлекают внимание исследователей и практических врачей во
всем мире. Стволовым клеткам отводится роль инструмента, с помощью
которого можно восстановить поврежденные ткани и скорректировать
нарушения функций многих органов11.
В качестве источника стволовых клеток могут выступать многие
ткани организма  — от костного мозга до пульпы и периодонтальной
связки зуба. Более того, технологии терапевтического клонирования,
индуцирования трансдифференцировки клеток предполагают возмож-
ность получения стволовых клеток из уже специализированных.
Процедуры получения и применения стволовых клеток достаточно
дорогостоящие, но все же главными ограничениями внедрения является
их безопасность.
Исходя из этого, среди большого разнообразия типов стволовых
клеток, предлагаемых в клинику, в последнее время значительный ин-
терес вызывают стволовые клетки жировой ткани. Эти клетки по своим
192 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

свойствам и регенеративному потенциалу наиболее сходны с мультипо-


тентными стромальными/стволовыми клетками (МСК) костного мозга,
но при этом они имеют множество преимуществ, главными из которых
являются относительная доступность, простота и безопасность получе-
ния в сравнении с методиками забора стволовых клеток из других источ-
ников. Современный уровень хирургии и анестезиологического сопро-
вождения позволяет проводить кратковременные, малоинвазивные
оперативные вмешательства для получения минимального количества
цельной жировой ткани или липоаспирата, достаточного для непосред-
ственного применения клеток или их дальнейшего культивирования. Не
менее важной является возможность практически в любом возрасте па-
циента получить необходимое количество аутологичных клеток, что по-
зволяет предупредить реакции отторжения трансплантата, риск пере-
дачи инфекций и снять многие юридические и этические ограничения
клеточной терапии.
В 1964 году была описана популяция клеток, полученная из фраг-
ментов жировой ткани придатка яичка крыс путем обработки ее про-
теолитическими ферментами и центрифугированием108. Она включает
различные группы мононуклеарных клеток (моноциты, макрофаги, эн-
дотелиоциты, фибробласты, перициты, гладкомышечные клетки, пре-
адипоциты) и названа стромальной васкулярной фракцией (СВФ).
Однако к углубленному изучению и практическому применению этого
типа стволовых клеток пришли только в последние годы благодаря усо-
вершенствованию технологий липосакции и клеточных культур, позво-
ливших выделять клетки с мультипотентными свойствами.
Жировые СВФ характеризуются определенным набором поверх-
ностных мембранных маркеров и по своему фенотипу на 90% подоб-
ны МСК из костного мозга. Культура СВФ имеет максимальные темпы
роста популяции до 4–5 пассажей, после чего ответы на стимулы проли-
ферации и дифференцировки замедляются139. Для культивирования ис-
пользуют различные ростовые среды и добавки, позволяющие в отно-
сительно короткие сроки нарастить клеточную массу, достаточную для
их исследования in vitro или трансплантации in vivo. Важной особенно-
стью СВФ является их малая чувствительность к отсутствию белка, что
дает возможность культивирования в средах, не содержащих фетальной
сыворотки крупного рогатого скота или содержащих низкие концент-
Биологический профиль 193

рации аутологичной сыворотки пациента, без существенной потери по-


тенциала клеток. В случае клинического применения это позволяет пол-
ностью исключить иммунный ответ и риск передачи прионов-носителей
различных вирусных инфекций.
Количество мультипотентных клеток, полученных из липоаспирата,
намного превышает объемы, которые могут быть получены из других
источников, если сравнивать общую сложность и длительность манипу-
ляции. При этом нет необходимости вводить в организм ростовые фак-
торы для стимуляции выхода стволовых клеток из ниш костного мозга,
как это предусмотрено другими протоколами.
Остеогенная дифференцировка СВФ может быть индуцирована с по-
мощью добавления в культуральную среду аскорбиновой кислоты, дек-
саметазона. Бета-трикальций фосфат за счет абсорбции протеинов из
питательной среды выступает триггером формирования остеобластного
фенотипа СВФ даже без дополнительных остеогенных факторов148.
Эксперименты на животных продемонстрировали возможность при-
менения культивированных и направленно дифференцированных ство-
ловых клеток жировой ткани для восстановления костной ткани на мо-
делях повреждения плоских и трубчатых костей150.
Одной из главных трудностей при регенерации костной ткани яв-
ляется обеспечение выживания трансплантируемых клеток в месте их
применения и функционирования. С этой целью разрабатываются раз-
личные типы матриксов-носителей для клеток, способные заполнять де-
фекты тканей. Предложены костные деминерализированные, полиэти-
ленгликолевые, альгинатные, коллагеновые, хитозановые, желатиновые,
керамические и комбинированные матриксы139.
В России проблемой использования различных матриксов-но-
сителей для стволовых клеток жировой ткани активно занимаются
в ООО «Реметэкс» в сотрудничестве с ЦНИИС и ЧЛХ, РНЦХ РАМН,
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
Закончена работа по использованию тканеинженерных конструкций
на основе аутологичных мультипотентных стромальных клеток жировой
ткани, преддифференцированных в остеогенном направлении, блоков или
крошки Остеоматрикс («Коннектбиофарм», Россия). Проведенное первич-
ное пилотное клиническое исследование показало эффективность метода
для увеличения высоты верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг).
194 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Недостатками методик, связанных с использованием МСК, являют-


ся необходимость сложного лабораторного оборудования, наличие вы-
сококвалифицированного персонала и длительность времени, в тече-
ние которого должен происходить процесс культивирования клеточной
культуры. Намного большее внимание приковывает онкологическая на-
стороженность при применении СВФ. Показано, что при длительном
пассировании стволовые клетки могут иммортализироваться и спонтан-
но трансформироваться в онкогенные111.
С целью стандартизации технологий получения стволовых клеток
из жировой ткани для клинического применения в будущем многими
биотехнологическими компаниями ведутся разработки оборудования,
расходных материалов, ростовых сред и добавок, призванных мини-
мизировать человеческий фактор при работе с клеточным продуктом,
исключить риск его контаминации, а также максимально обезопасить
оператора. Уже несколько лет выпускаются системы автоматической об-
работки липоаспирата (Cytori’s Celution, Tissue Genesis и др.), позволяю-
щие за короткое время выделить стромально-васкулярную фракцию, го-
товую для клинического применения.

Технология трансдукции трансгена вирусным вектором

Новым витком в исследовании феномена остеоиндукции стало моло-


дое направление биоматериаловедения — биоинженерия, создание тка-
неинженерных конструкций на основе матрикса-носителя (подложки) и
стромальных клеток, обладающих остеогенной потенцией, специфиче-
ских и неспецифических факторов роста, влияющих на пролифератив-
ную и функциональную активность остеогенных клеток. Особенность
биоинженерии  — междисциплинарность подхода, проведение научно-
клинических исследований и манипуляций в тесном контакте материа-
ловедов, биоинженеров, биотехнологов и врачей на основе знаний в об-
ласти клеточной биологии.
Генно-терапевтический подход позволяет осуществить целенаправ-
ленный in vivo синтез белков клетками непосредственно в очаге деструк-
ции в отличие от рекомбинантных форм белков, имеющих различный
потенциал активности, возможный иммунный ответ, неясный период
времени действия. Молекулы ДНК и РНК не могут быть использованы
Биологический профиль 195

в необработанном виде для достижения этой цели21. Сахарофосфатный


остов молекул нуклеиновых кислот располагается по их периферии по-
лярными группами наружу, придавая им анионные свойства. При фи-
зиологических значениях рН нуклеиновая кислота несет отрицательный
заряд, отталкивающий ее от отрицательно заряженной наружной по-
верхности клеточной мембраны. Еще одно ограничение при проникно-
вении в клетку нуклеиновой кислоте создает ее гидрофильность. Все ее
гидрофобные основания «повернуты» вовнутрь молекулы, поэтому она
не может проникнуть через гидрофобный барьер клетки-мишени.
Основой генной трансдукции является вектор-доставщик компле-
ментарной ДНК в клетку. Вирусы являются основным инструментом до-
ставки для этих целей. Терапевтический трансген встраивается в ДНК
вируса, из которого предварительно убирают вирулентную последова-
тельность и способность к репликации.
Многие модифицированные вирусы уже используются для этих
целей в клинических исследованиях. Каждый из них имеет свои преиму-
щества и недостатки.
РНК-геномные вирусы легко интегрируют в геном клетки-хозяи-
на, тем самым обеспечивая долговременную экспрессию необходимого
гена. Для создания генно-терапевтических векторов наиболее перспек-
тивны ретровирусы. С их участием проведено около 60% всех клиниче-
ских попыток генной терапии18.
Ретровирусы относительно безвредны для человека, исключая, ко-
нечно, ВИЧ и Т-лимфотропные вирусы человека. Наиболее часто в ка-
честве вектора применяют вирус лейкемии мышей. При разработке век-
торов из их состава полностью исключают гены, кодирующие синтез
продуктов, обеспечивающих репродукцию. Кодирующая емкость транс-
генов в составе ретровирусных векторов не превышает 8000 пар основа-
ний нуклеиновых кислот.
Основные проблемы применения РНК-вирусных векторов — эффек-
тивная доставка генетического материала в клетки, поддержка долго-
временной экспрессии и трансдукция неделящихся клеток (большин-
ство РНК-векторов неспособно к эффективному переносу трансгенов
в покоящиеся клетки). Однако неспособность ретровирусов к транс-
дукции покоящихся клеток в конкретной ситуации может оказаться
и выгодной, например, в генной терапии глиобластом (злокачествен-
196 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

ные опухоли мозга). Идея их применения заключается в избирательной


трансдукции делящихся клеток в очаге поражения — опухолевых клеток
и клеток сосудов; нервные клетки не делятся и потому не служат мише-
нью ретровирусных векторов.
Невирусные векторы (молекулы ДНК со свойствами транспозонов или
вставочных последовательностей) менее распространены, чем векторы на
основе вирусов. Тем не менее невирусные векторы обладают многими пре-
имуществами, такими как безопасность и простота конструирования. Путем
конструирования синтетической системы по доставке генов внутрь клетки
можно избежать опасности продуцирования рекомбинантного вируса или
других токсических эффектов. Для костной ткани используются трансгены
BMP-2, -7, VEGF, RUNX2, Osterix.
Наиболее актуальным путем введения векторов является in vivo не-
посредственно в очаг деструкции. Большинство исследователей исполь-
зовали для этих целей трансген BMP-2 на коллагеновом матриксе-носи-
теле. Когда конструкцию помещают в костный дефект, клетки проникают
в матрикс и начинают вырабатывать остеогенные факторы роста, необ-
ходимые для скорейшей регенерации.
Без сомнения, в ближайшие 10 лет можно ожидать выхода коммерче-
ских продуктов с использованием данной технологии.

Технология трансгенной рекомбинации белков

Разделом генной инженерии является технология создания гибри-


дов, в состав которых входит ДНК или мРНК, кодирующая синтез опре-
деленного белка, в комбинации с вектором (плазмиды бактерий, вирусы,
фаги), обеспечивающим введение синтезированной композиции в клет-
ку-реципиент и реплицирующегося в ней (генный трансфер). После вне-
дрения вектора в клетку в ней начинается биосинтез требуемого белка,
который либо секретируется в культуральную среду как продукт жизне-
деятельности бактерий, либо накапливается внутриклеточно.
Сегодня технология получения рекомбинантных форм отработана на-
столько, что стоимость производства форм снизилась до нескольких де-
сятков долларов за 1 грамм. Китай является мировым лидером производ-
ства рекомбинантных форм белков. Однако остеоиндуктивный потенциал
большинства факторов роста, произведенных в Китае, невелик. В нашей
Биологический профиль 197

стране ведутся разработки, в частности, в ВНИИ сельскохозяйственной


биотехнологии и ЦИТО им. Н.Н. Приорова19.
Для практического использования таких препаратов принципиально
важным становится выбор носителя для рекомбинантных (rh) белков. Для
этой цели используют фосфаты кальция, полимеры природного (коллаген,
хитозан, альгинат) или синтетического происхождения (производные мо-
лочной или гликолевой кислоты и т.д.). За рубежом разрешено клиническое
применение нескольких рекомбинантных факторов роста (PDGF, BMP-2,
BMP-7) при направленной тканевой регенерации, синус-лифтинге, восста-
новлении больших костных дефектов. Однако в России их использование в
стоматологической практике до сих пор частично запрещено. Хотя с успе-
хом ведутся разработки трансгенных белков отечественного производства.

Тромбоцитарный фактор роста (rhPDGF)

Тромбоцитарный фактор роста PDGF преимущественно секретиру-


ется α-гранулами тромбоцитов. Семейство PDGF включает 4 изоформы
A, B, C и D. PDGF-A играет важную роль на ранних стадиях раневого
процесса, PDGF-B подключается несколько позднее и влияет, кроме того,
на регенерацию пародонта, стимулируя клетки пародонтальной связки.
На рынке зарегистрирован коммерческий продукт PDGF с гранула-
ми β-ТКФ в качестве матрикса-носителя GEM 21 (США). Однако иссле-
дования показали отсутствие статистически достоверного результата
при использовании GEM 21 в сравнении с чистыми гранулами β-ТКФ106.
Клинические исследования заживления пародонтологических вну-
трикостных и фуркационных дефектов при использовании PDGF вместе
с деминерализованной аллокостью показали великолепные результа-
ты  — глубина зондирования уменьшилась на 6,4 мм, уровень прикре-
пления увеличился на 6,2 мм94. К сожалению, доступных для продажи
продуктов с такой композицией пока не выпущено.

Костные морфогенетические протеины (rhBMP)

Костные морфогенетические белки (ВМР) в большом количестве


присутствуют в костной ткани. Для получения стойкого клинического
результата на протяжении 20 лет исследователи по всему миру экспери-
198 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

ментировали с концентрацией BMP, матриксом-носителем, скоростью


экспрессии данного фактора роста. В качестве оптимального матрикса-
носителя для BMP признан коллаген, так как он поддерживает необходи-
мую концентрацию BMP до 5 суток после имплантации58. Для примене-
ния в стоматологии необходим матрикс второго уровня для поддержания
объема (каркаса). Для этих целей подходят как синтетические, так и ксе-
ногенные фосфаты кальция. На рынке существуют несколько препара-
тов, содержащих в составе BMP различного происхождения, адаптиро-
ванные для применения в стоматологии. На данный момент за рубежом
разрешено клиническое применение BMP для наращивания высоты аль-
веолярного отростка и синус-лифтинга.
Следует отметить, что, несмотря на значительное разнообразие осте-
огенных композитных материалов, представленных на мировом рынке,
биомедицинские продукты с применением рекомбинантных морфоге-
нетических белков ВМР-2 и ВМР-7 производят лишь две зарубежные
компании. Коммерческий рекомбинантный человеческий BMP-2 с на-
званием INFUSE rhBMP-2/ACS, производимый компанией Medtronic
Biologics (США), разрешен к применению FDA с 2002 г. Коммерческий
рекомбинантный человеческий BMP-7 с названием OP-1, выпускаемый
компанией Stryker Biotech (США), одобрен FDA для клинического при-
менения в 2001 г.

RGD-пептиды

Имплантация биоматериалов, замещающих патологически изменен-


ные ткани, — одна из самых перспективных медицинских проблем, а
возможность имплантировать матриксы, транспортирующие клетки, со-
вместно с факторами, обеспечивающими их пролиферацию при регене-
рации костной ткани, открыла новые пути в реконструктивной медици-
не. В этом плане особое значение имеет система RGD-пептидов и белков
интегринов.
Для улучшения функционального взаимодействия клеток с поверх-
ностями материалов их пытались покрыть адгезивными белками, напри-
мер фибронектином, коллагеном, ламинином. Однако использование
чужеродных белков часто вызывает нежелательные иммунные реак-
ции, а воспаление и инфекции нередко ускоряют деградацию белков.
Биологический профиль 199

Аутопротеолиз также ограничивает применение белков как покрытия.


Кроме того, только часть белковых молекул из случайно распределяю-
щихся на поверхности субстрата обеспечивает пространственную ори-
ентацию, необходимую для успешной адгезии клеток. Электрический
заряд, влажность и рельеф поверхности субстрата могут изменить кон-
формацию и (или) ориентацию белковых молекул, что вызывает денату-
рацию белков либо изменяет участки, связывающие белки с поверхно-
стью субстрата.
Белки и пептиды клеточной адгезии используют совместно с суб-
стратом, создающим поверхность для реализации биоинженерных тех-
нологий. Однако многие биоматериалы часто непригодны для остео-
интеграции имплантата из-за отторжения, инфекции, воспаления,
слабого контакта биоматериала с тканью. Покрытие биоматериалов
RGD-пептидами стратегически важно для регуляции взаимодействия
клетка−субстрат и получения полноценного имплантата. Благодаря
RGD-последовательности, содержащейся в составе пептидов и белков,
возможно взаимодействие с остеобластами, остеокластами, преостео-
бластами, преостеокластами на ранних стадиях адгезии.
RGD-фрагмент сам может регулировать минерализацию без участия
клеток56.
S. Rammelt et al. (2006) нашли увеличение числа остеокластов к
7-му дню и остеобластов к 14-му дню эксперимента на титановой поверх-
ности, покрытой RGD-пептидом103. H. Zreiqat et al. (2003) после 7 дней
культивирования костной ткани человека на титановой поверхности,
покрытой пептидом с аминокислотной последовательностью GRGDSP,
выявили повышение экспрессии остеокальцина, проколлагена, м-РНК
и увеличение концентрации факторов дифференциации остеокластов
(IL-6, остеопротегерин)151.
Анализ литературы, освещающей структуру, свойства и функ-
ции RGD-пептидов (линейных и циклических), показывает несомнен-
ную перспективность их применения в стоматологии, особенно в
имплантологии, где остро стоит вопрос профилактики появления бак-
териальных пленок на поверхности имплантата. Основная гипотеза
биомиметического преобразования субстрата заключается в том, что
пептиды, имитирующие адгезивные свойства более крупных молекул
внеклеточного матрикса, будучи прикрепленными к поверхности образ-
200 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

ца, могут активировать прикрепление клеток и позволят ускорить про-


цессы тканеобразования соответственно типу клеток, закрепленных на
поверхности материала.

Вторичная остеоиндукция

Известно, что любой материал без дополнительных факторов роста


или стромальных клеток является всего лишь остеокондуктором, т.е. ма-
трицей, в некоторых случаях помогающей процессам остеорепарации, в
отличие от тканеспецифичных конструкций материал+факторы роста,
которые являются остеиндукторами и запускают механизм новообразо-
вания костной ткани in situ. Однако на некоторых материалах при оди-
наковых размерах и виде костного дефекта процессы происходят гораз-
до быстрее по сравнению с материалами схожего химического состава.
Поэтому было введено понятие вторичных остеоиндукторов — ма-
териалов, на которых в силу структуры поверхности и размера пор про-
цессы репаративного остеогенеза проходят гораздо активнее. Некоторые
материалы способны фиксировать на своей поверхности факторы роста
в достаточно значимом количестве.
В синтетических материалах поры имеют беспорядочное распо-
ложение и низкую структурированность, что привело к созданию
имплантатов из морских кораллов, обладающих очень высокоорганизо-
ванной пористой структурой. В результате гидротермической реакции
происходит превращение карбоната кальция, составляющего структур-
ную основу коралла (до 98 % от его состава), в гидроксиапатит.

Материалы на основе природного коралла

В литературе имеются данные о том, что некоторые фосфаты каль-


ция вызывают эктопический остеогенез в мягких тканях благодаря раз-
витой микроструктуре и пористости. Кроме того, титановые импланты
с микропористым покрытием из октакальций фосфата индуцирова-
ли эктопический остеогенез в мышце коз. U. Ripamonti (1993) объяснял
феномен остеоиндуктивности способностью биокерамики концентри-
ровать на своей поверхности факторы роста благодаря микро- и макро-
пористости107. Также выдвинуто предположение, что форма кристаллов
Биологический профиль 201

Рис. 251. СЭМ гранулы Algipore в поперечном разрезе. Видна


ячеистая и взаимосообщающаяся структура гранулы

на поверхности фосфата кальция и электрический заряд могут вызвать


асимметричную дифференцировку стволовых клеток в остеобласты.
Формирование костной ткани было отмечено при подсадке в мышцу ги-
дроксиапатита, трикальций фосфата, кальций-фосфатного цемента, био-
стекла и даже оксида титана. Химический состав, таким образом, играет
далеко не ведущую роль в эктопическом остеогенезе. На первый план
выходят пористость, микроструктура, форма кристаллов на поверхно-
сти, электрический заряд, сила ионного обмена материал/микроокруже-
ние. Все это может вызвать асимметричную дифференцировку стволо-
вых клеток в остеогенном направлении81.
Algipore (Dentsply, Германия) — гидроксиапатит, получаемый из мор-
ских водорослей путем гидротермальной обработки (700 °С) в присут-
ствии фосфата аммония, которая сопровождается переходом природно-
го карбоната кальция в гидроксиапатит (рис. 251). При этом сохраняется
пористость, присущая природному апатиту. Развитая и структуриро-
ванная система взаимосообщающихся пор способствует активному про-
теканию процесса остеорегенерации (рис. 252).
202 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 252. Гистотопограмма. Дефект — эпифиз крысы. 15 дней. Гранула


Algipore. Поперечный разрез. Видна структура гранулы, представляющая
собой сеть взаимосообщающихся канальцев. Вокруг гранулы виден ободок
ретикулофиброзной кости, что говорит о быстром процессе остеорепарации. × 40

Октакальций фосфат — предшественник биологической минерализации

В настоящее время особый интерес как за рубежом, так и в нашей


стране вызывают предшественники (прекурсоры) биологических апати-
тов фосфатов кальция. Прекурсорами называют соединения фосфатов
кальция, которые участвуют в ранней стадии минерализации, т.е. явля-
ются центрами кристаллизации в кости и зубной эмали с последующим
формированием осажденного гидроксиапатита (ГА) и далее в ГА с высо-
кой степенью кристалличности.
Особенностью ОКФ является его способность обратимо менять
содержание ионов (HPO4)2– в гидратированных слоях В, на что может
влиять изменение рН среды от щелочной до нейтральной.
Биологический профиль 203

Формирование биологического апатита происходит через метас-


табильную фазу ОКФ. Переход ОКФ в ГА может происходить следую-
щим образом:
• in situ путем гидролиза при участии слоев апатита;
• de novo путем осаждения кристаллов апатита на кристаллах ОКФ,
в результате чего ОКФ растворяется. Отмечено, что переход ОКФ
в ГА является термодинамически выгодным процессом и, одна-
жды начавшись, в дальнейшем протекает спонтанно и необратимо.
Гидролиз сопровождается захватом кальция из окружающей среды
и выбросом в раствор фосфат-ионов. Исследования, имитирующие
процесс гидролиза in vitro, показали, что ионы (HPO4)2– могут миг-
рировать как внутрь, так и за пределы кристаллической решетки
ОКФ в процессе образования ГА130.
Экспериментально обнаружено, что при гидролизе нестехиоме-
трического ОКФ с соотношением Са/Р=1,26 происходит образование
кальций-дефицитного ГА с соотношением Са/Р=1,4988.
Молярное отношение кальция к фосфору используется как один
из критериев определения конкретной химической формы фосфа-
та кальция. Ранее было показано, что молярное отношение кальция
к фосфору в аморфном фосфате кальция приближается к величине,
равной 1,5. Тем не менее более поздний анализ показал, что в зависи-
мости от условий синтеза этот показатель может колебаться от 1,15
до 1,5. Чтобы объяснить отсутствие стехиометрии биоминералов,
было высказано предположение, что фосфаты кальция с меньшим
молярным отношением кальция к фосфору, чем у ГА, образуются
раньше последнего и затем лишь трансформируются в ГА. В качестве
таких предполагаемых предшественников рассматриваются дикаль-
ций фосфат дигидрат (ДКФД), аморфный фосфат кальция и ОКФ.
Тем не менее утверждать, что ДКФД, аморфный фосфат и ОКФ явля-
ются предшественниками в процессе биоминерализации, невозмож-
но по следующим причинам:
• эти фосфаты кальция не стабильны и в физиологических условиях
могут подвергаться гидролизу с образованием ГА, содержащего ос-
новной фосфат кальция;
• ОКФ проявляет высокое подобие ГА, и дифференцировать его с по-
следним в составе кристалла затруднительно90. Известно, что вези-
204 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

кулы внеклеточного матрикса представляют собой центры, в ко-


торых берут начало процессы кальцификации в костной ткани28.
Исследования с использованием метода дифракции рентгеновских
лучей показали, что изолированные везикулы матрикса содержат
аморфные компоненты, однако аморфный фосфат кальция обнару-
жен в них не был, он присутствует в аморфном компоненте фос-
фолипидных комплексов, содержащих неорганический кальций и
кислые фосфаты146.
Таким образом, вопросы существования предшественников био-
минералов продолжают обсуждаться. В настоящее время ОКФ счита-
ется единственным биологически важным предшественником по сле-
дующим причинам:
• центральный дефект, называемый центральной темной полосой,
который с помощью электронной микроскопии можно наблюдать
в центральной части кристаллов эмали, рассматривается как пер-
вичная структурная единица исходно формирующихся кристаллов
ОКФ91;
• амелогенин, представляющий собой белок матрикса зубной эмали,
определяет морфологию кристалла путем адсорбции на поверхно-
сти ОКФ в процессе удлинения кристаллической структуры и при-
дает ей в высокой степени упорядоченный вид. На ранней стадии
минерализации эмали человека (27 нед) в органическом матриксе
можно наблюдать 2 белковые цепочки, на которых происходит оса-
ждение минералов93;
• по мере созревания кристаллов их размеры увеличиваются, в
центре появляется светлая полоска, которая исчезает при полно-
стью сформированном кристалле; возможно, первичная минерали-
зация и представлена одним из прекурсоров фосфатов кальция;
• тщательное исследование с использованием метода инфракрасной
спектроскопии показало, что исходным минералом, образующимся
в изолированных везикулах матрикса, является ОКФ117;
• исследования кинетики показали, что ультрафильтрат сыворот-
ки человека имеет состав, вполне допускающий трансформацию
ОКФ в ГА 48.
Различные исследования показали возможность использования
материалов на основе ОКФ для заполнения костных дефектов. С по-
мощью микролучевой методики рентгеновской дифракции было по-
Биологический профиль 205

казано, что имплантированный ОКФ трансформируется в апатит. При


имплантации синтетического ОКФ в крупные дефекты костной ткани
крыс регенерация кости начиналась как у краевой зоны дефекта, так
и на части имплантата, удаленной от краевой зоны. Это свидетель-
ствовало о том, что ОКФ представляет собой центр, вокруг которого
происходит инициация репаративного процесса. Новообразованный
костный матрикс вокруг имплантированного ОКФ содержит коллаген
I типа, а также остеокальцин, каждый из которых является специфи-
ческим белком костной ткани76.
Рядом авторов было показано, что имплантированный ОКФ ре-
зорбируется многоядерными гигантскими клетками77. При имплан-
тации в костный мозг крыс ОКФ и ГА окружались такими клетками.
На имплантированном ОКФ цитоплазма многоядерных гигантских
клеток в зоне контакта формировала ребристую область в виде «ще-
точной каемки», а также светлую зону, проявляя ультраструктурные
характеристики, свойственные остеокластам, что способствовало ак-
тивной резорбции материала. На имплантированном ГА многоядер-
ные гигантские клетки формировали светлую зону, при этом «щеточ-
ной каемки» в приграничной области не обнаруживалось. Поверхность
имплантированного ГА в зоне контакта с полинуклеарными клетками
оставалась гладкой и резорбции не подвергалась.
В эксперименте с созданием краниального костного дефекта у крыс
оценивались процессы регенерации костной ткани, а также резорбции
ОКФ, β-ТКФ и ГА после имплантации через 6 мес70. Статистический
анализ показал, что объем новообразованной кости в дефекте, запол-
ненном ОКФ, был достоверно больше, чем при имплантации ГА или
β-ТКФ. Аналогичные исследования проводили O. Suzuki et al. (2009) и
T. Kikawa et al. (2009)80, 129.
В России разработкой и внедрением материалов на основе
ОКФ занимается резидент Сколково МИП «БиоНова» (рис. 253).
Предполагаемое биологическое поведение данных видов биоматериа-
лов можно представить следующей схемой: на первом этапе происхо-
дит активация остеогенеза через ОКФ и растворение аморфной фазы,
приводящие к увеличению пористости для инфильтрации тканевой
жидкости и клеточных элементов; далее происходит постепенное рас-
творение кристаллической фазы, согласующееся с процессами остео-
генеза (рис. 254).
206 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 253. СЭМ гранулы ОКФ. Видна пористая поверхность. Рентгенофазовый


анализ гранул ОКФ показал характерный для них пик при 4,8º Θ

Рис. 254. Гистотопограмма. Критический костный дефект черепа крысы.


90 дней. Видны мощные пласты пластинчатой кости вокруг гранул
ОКФ, расположенных в центральной части дефекта. Окраска г/э
Биологический профиль 207

Остеокондукция

Остеокондукция — способность остеопластических материалов соз-


давать условия для возвращения кости утраченного анатомического
объема и противостоять в конкуренции с репарацией соединительной
ткани, стремящейся заполнить пространство костного дефекта6. Самая
обширная группа биоматериалов. Включает как материалы трупного и
животного происхождения, так и синтетические биоматериалы.

Аллогенная кость

Неорганический костный матрикс (естественный гидроксиапатит,


недеминерализованная аллокость, FDBA — Freezed dried bone allograft)
получают из человеческих костей. В процессе производства подверга-
ют делипидизации и депротеинизации путем чередующихся промыва-
ний в растворах органических растворителей. Основное преимущество
неорганической кости состоит в том, что в ходе обработки практиче-
ски полностью исключается антигенная активность биологического
материала и уничтожаются возможные переносчики инфекционных
заболеваний.
По своей структуре и химическому составу аллогенная кость имеет
значительно большее сродство к костной ткани, чем синтетическая или
ксеногенная. Соответственно их перестройка, протекающая с участием
остеокластов, происходит во много раз быстрее15. Недеминерализованная
аллокость обладает сравнимым с ксеногенной костью остеокондуктив-
ным эффектом. В качестве примера можно привести популярные в кли-
нической практике аллогенные материалы Аллоплант (Россия) и PurOss
(Германия).

Материалы животного происхождения (ксенокость)

Материалы животного происхождения (костные и хрящевые


имплантаты, ксеногенная брефокость, коллаген, выделенный из разных
тканей) активно применяли на протяжении длительного времени для за-
полнения костных дефектов. Однако несовершенство методик получе-
ния и очистки приводило к частым осложнениям.
208 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

В начале 1990-х гг. встал вопрос о целесообразности использования


большинства ксеноимплантатов из-за неразрешимых проблем виру-
лентности прионов-носителей болезни Крейцфельдта–Якоба и возмож-
ности инфицирования пациентов энцефалопатией. Однако B. Wenz et al.
(2001) на основании теоретических и экспериментальных исследований
не обнаружили статистически значимых подтверждений переноса бо-
лезни Крейцфельдта−Якоба материалами Bio-Oss и Osteograf/N в стома-
тологической практике142.
Ксеногенная кость показала статистически достоверные результаты
при заполнении глубоких внутрикостных пародонтальных дефектов, хо-
рошую интеграцию при латеральной аугментации альвеолярного гребня
и при синус-лифтинге100.
Существуют два основных способа получения неорганического кост-
ного матрикса из костей животных. В одном из них (например, при изго-
товлении PepGen P-15) это достигается с помощью высоких температур
(1000 °С) и воды. В другом (Bio-Oss) — с помощью относительно низких
температур (300 °С) и щелочных растворителей при рН=13.
В материале Bio-Oss (Geistlich, Швейцария) оставшаяся минераль-
ная составляющая представлена преимущественно карбонатгидрокси-
апатитом (КГА).
Bio-Oss — широко признанный и часто используемый в хирургиче-
ской стоматологии и имплантологии ксеноимплантат длительной ре-
зорбции. Среди положительных качеств данного материала отмечается
длительный срок клинических исследований (материал представлен на
рынке более 25 лет).
Производится 3 вида ксеноимплантата Bio-Oss  — Bio-Oss Spongiosa
large granules (размер гранул 1–2 мм), Bio-Oss Spongiosa small granules
(размер гранул 0,2–1,0 мм), Bio-Oss Collagen с содержанием коллагена
10 масс.%. Малые гранулы Bio-Oss Spongiosa (0,2–1,0 мм) имеют непра-
вильную форму, содержат воду около 3 масс.%. Поверхность представле-
на плотно упакованными кристаллами размером около 10 мкм. Bio-Oss
по физико-химическим характеристикам схож с костью человека, явля-
ется остеокондуктором и медленно резорбируется (рис. 255).
При имплантации в костные дефекты имплантационного материала
Bio-Oss вокруг его депозитов и между частицами Bio-Oss отмечается в
различной степени выраженное новообразование костных структур.
Биологический профиль 209

Рис. 255. Гистотопограмма. Дефект — эпифиз крысы. 60-й день. Регенерат


вокруг гранул Bio-Oss имеет грубоволокнистое строение (одинарная стрелка).
В глубине костного дефекта вокруг депозитов Bio-Oss и его частиц отмечается
интенсивное новообразование костной ткани, подвергающейся компактизации
при сохранении относительно незрелого костного матрикса. × 25

S. Sartori et al. (2003), применяя Bio-Oss при синус-лифтинге, отме-


тили, что резорбция гранул Bio-Oss наиболее активно происходит в
первые 2 года, где прирост новообразованного костного матрикса уве-
личивается на 3,55% в месяц, а в последующие 8 лет — только на 0,58%
в месяц, что в 6,12 раза меньше, чем в начале остеорепарации. Авторы
находили остатки нерезорбировавшегося Bio-Oss через 10 лет после
имплантации116.
M. Piattelli et al. (1999) гистологически доказали, что после операции
синус-лифтинга гранулы Bio-Oss не резорбируются даже по истечении
4 лет. К тому же образовавшийся костный минеральный конгломерат за-
частую характеризуется низкой механической прочностью98.
S. Froum et al. (2006) приводит табличные данные различных авто-
ров (табл. 9), где отмечается прирост костной ткани в зависимости от
210 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

сроков наблюдения при имплантации Bio-Oss отдельно и в сочетании с


аутокостью54.

Таблица 9. Гистоморфометрический анализ


новообразования костной ткани для Bio-Oss

Количество
Сроки Количество Количество соединительной
Биоматериал новообразованной
(месяц) Bio-Oss (%) ткани (%)
костной ткани (%)
Bio-Oss 6 21 39 40

Bio-Oss 12 28 27 45

Bio-Oss с аутокостью 7 18,9 29,6 51,5

Bio-Oss с кровью 6 14,7 29,7 55,6

Bio-Oss 3-8 29,5 14,9 55,6

Bio-Oss с аутокостью 3-8 32,2 17,8 50

Ксеноимплантат Bio-Gen (Bioteck, Италия) и Биопласт-Дент крошка


(ВладМиВа, Россия), получаемый из конской кости с последующей обра-
боткой химическими растворителями при температуре 37 °С, обладает
схожими с Bio-Oss резорбционными характеристиками.
Создано множество композиций на основе гидроксиапатита (ГА) и
коллагена животного происхождения, которые относятся к ксеноген-
ным материалам. В отечественной стоматологии хорошо известны ма-
териалы Остеоматрикс, Биоматрикс, Биоимплант (Коннектбиофарм,
Россия), которые представляют собой ГА, склеральный ксеноколлаген
в качестве несущей матрицы и сульфатированные гликозаминогликаны
животного происхождения.
К.В. Жердеев (2007) в ранние сроки после имплантации в мышцу
крысам материала Коллапан-гель (ксеноимплантата на основе склераль-
ного коллагена и синтетического гидроксиапатита) не выявил вокруг
имплантата выраженной воспалительной реакции в виде лейкоцитарно-
макрофагальной инфильтрации тканей, а также не обнаружил значи-
тельного расстройства микроциркуляторного русла. Вокруг имплантата
постепенно формировалась тонкая соединительнотканная капсула без
выраженной клеточной реакции9.
Биологический профиль 211

Синтетические биоматериалы

Синтетические (аллопластические) материалы представляют собой


наиболее обширную группу остеопластических материалов. Исключение
переноса инфекционных заболеваний, возможность регулирования ре-
зорбции и пористости за счет особенностей синтеза, различных замеще-
ний в структуре характеризует данные материалы как перспективный
остеопластический материал для использования во всех областях кост-
но-пластической хирургии.
Особую значимость указанные преимущества имеют в стоматоло-
гической практике для небольших по объему операций, выполняемых в
амбулаторных условиях.
Основным преимуществом кальций-фосфатных материалов является
способность образовывать прочную химическую связь с костью. Благодаря
ионному обмену на границе материал/кость довольно быстро появляется
зона аморфного вещества, состоящая из октакальций фосфата, к которой
прикрепляются фибриноген, белки костной ткани и клетки. Необходимым
условием для образования этой химической связи, как и в случае с ткане-
выми материалами, является плотный контакт биоматериала с костью.
Среди препаратов кальций-фосфатной керамики предпочтение се-
годня отдают ее менее стабильным формам.

β-Трикальций фосфат

β-Трикальций фосфат (βТКФ) имеет высокий уровень биорезорбции


и с успехом применяется при операции синус-лифтинга, заполнении
альвеол удаленных зубов для предотвращения атрофии альвеолярного
отростка, при проведении остеопластических операций на тканях паро-
донта (TriCaFor, ChronOs, CeraSorb, SyntoGraft). К сожалению, данные о
скорости биодеградации βТКФ противоречивы и до сих пор не подда-
ются анализу, поскольку в каждой лаборатории используется свой уни-
кальный способ получения биоматериала61. В подавляющем большинстве
случаев результаты клинического использования βТКФ положительные.
H. Qidwai (2004) изучала активность культуры клеток остео-
саркомы человека на материале ChronOs (Synthes Biomaterials,
Швейцария) — βТКФ, синтезированного при 1200 °С с поверхностными
212 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 256. Гранула ChronOs. Видна пористая поверхность гранулы

макропорами размером 160–320 мкм. После двух недель эксперимента


было выявлено статистически значимое повышение активности щелоч-
ной фосфатазы, характеризующее высокую пролиферативную актив-
ность остеобластов на поверхности биоматериала (рис. 256)101.
Отечественные биоматериалы на основе βТКФ производит МИП
«БиоНова» под названием TriCaFor (рис. 257). Материал состоит из
конгломерата мелких гранул размером 100–300 мкм. При большем
увеличении поверхность выглядит более пористой с мелко развет-
вленными отростками, которые представлены овально-кубоидаль-
ными зернами размером 0,2–0,4 мкм. Зерна плотно соединены друг с
другом, с четкими границами. Такая пористая поверхность должна
способствовать активной адсорбции структурных белков и клеточ-
ных элементов (рис. 258).
В костном дефекте TriCaFor ведет себя как типичный остеокондук-
тор. Благодаря нешарообразной форме гранул депозит биоматериала
неподвижен, что стимулирует процесс образования рубцовой ткани с
последующим ее обызвествлением и формированием ретикулофиброз-
ной кости. Средняя скорость биодеградации с формированием костной
Биологический профиль 213

Рис. 257. Поверхность гранулы TriCaFor. Видна макро- и микропористая структура

Рис. 258. Гистотопограмма. Дефект — эпифиз бедренной кости крысы.


30-й день. Гранулы TriCaFor в зоне дефекта. Клеточный «бордюр» макрофагов
вокруг мелких гранул (одиночные стрелки). Биодеградация матрикса
депозита и замещение его костной тканью (двойные стрелки). × 100
214 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

ткани, заполняющей 50–70% пространства, составляет 4–6 месяцев в за-


висимости от размера дефекта.
С целью регулирования скорости резорбции была создана бифаз-
ная керамика с различным соотношением βТКФ и гидроксиапатита (ГА).
T.L. Livingston et al. (2003) исследовали активность стромальных стволо-
вых клеток на шести композициях кальций-фосфатной керамики: 100%
ГА, 100% βТКФ и четырех композициях ГА/βТКФ в соотношении 76/24,
63/37, 56/44 и 20/8084. Все композиты имели пористость 60 −70% и раз-
меры пор 300–600 мкм. Наибольшая активность выявлена на бифазной
керамике ГА/βТКФ в соотношении 20/80, меньше всего формировалось
костного вещества на 100% ГА.
Самыми известными композитами ГА/βТКФ на российском рынке
являются гранулы ТКФ-95Г, композит в коллагеновой матрице КП-3,
Индост-гранулы производства НПО «Полистом»22.
Гелеобразные формы, содержащие в своем составе ГА ультравысо-
кой дисперсности, разрабатывали для удобства введения и исключения
миграции мелких частиц ГА в мягкие ткани. Усиление пролифератив-
ной активности остеобластов материалом Остим-100 показали В.П. Зуев
и соавт. (1999). За счет наличия ГА ультравысокой дисперсности Остим-
100 обладает хорошей адсорбцией, тем самым препятствуя развитию
гнойно-воспалительных процессов в костной ткани10. Из-за повышенной
экссудации в послеоперационном периоде материал не нашел широкого
применения в хирургической стоматологии.

Биостекло

Биоактивное стекло  — композиция кальций-фосфатной керамики с


добавлением силикатов. Концентрация Si02 в пределах 46–55 моль% яв-
ляется критической. При ее превышении адекватная химическая связь с
окружающими тканями вдоль поверхности имплантата не формируется.
В то же время при низком содержании силикатов не будет образовывать-
ся стекло-кристаллическая масса.
Наиболее известные коммерческие марки биостекол «БСК», BioGran,
PerioGlass, «Биосит СР-Элкор», «Синтекость».
Биостекла относятся к соединениям с биохимически активной по-
верхностью. В области, непосредственно занятой стекло-керамическим
Биологический профиль 215

имплантатом, костеобразования не происходит, остеогенез идет по его пе-


риметру. Биостекло постепенно рассасывается с высвобождением ионов
Са2+, оказывая тем самым остеостимулирующий эффект, и замещается кост-
ным регенератом (костно-биоситалловый комплекс). Продолжительность
периода, в течение которого происходит полная биодеградация различ-
ных видов стеклокерамических имплантатов, может существенно варьи-
ровать — от 10 мес. (BioGran) до нескольких лет.
Механизм ионного обмена биостекла описан L.L. Hench: 1) образо-
вание SiOH и выход Si(OH)4 в межтканевую жидкость; 2) конденсация
SiOH+SiOH→Si-O-Si; 3) адсорбция аморфного фосфата кальция; 4) об-
разование на поверхности материала слоя карбонатгидроксиапатита;
4) адсорбция фибрина и белков костной ткани; 5) адгезия макрофагов
и стволовых клеток; 6) синтез коллагена и обызвествление рубцовой
ткани63.
Сообщения о клинической эффективности биостекол противоречи-
вы. В основном это относится к скорости резорбции и биодеградации.
S.J. Froum и соавт. (1998) отмечали наибольший рост новообразованной
костной ткани и наименьший уровень десневой рецессии при заполне-
нии внутрикостных пародонтальных дефектов в присутствии биостекла
в сравнении с ГА и βТКФ55. A. Stavropoulos с соавт. (2004) при исследова-
нии объема костной ткани в ходе направленной тканевой регенерации
отметили, что биоактивное стекло значительно замедляет процесс ново-
образования костной ткани128.

Биополимеры

Материалы этой группы первоначально использовались для изготов-


ления рассасывающихся хирургических швов, однако в последние деся-
тилетия область их медицинского применения значительно расширилась.
Наиболее перспективным направлением работ с биодеградирующи-
ми полимерами является создание систем доставки лекарственных пре-
паратов и биологически активных веществ непосредственно в область
патологического очага.
Имплантируемым гранулам можно придавать хорошо организован-
ную пористую структуру, создавая, таким образом, остеокондуктивный
эффект. За время своего нахождения в организме материалы подверга-
216 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

ются активной резорбции, протекающей с участием макрофагов. Распад


молекулярной цепи, с одной стороны, осуществляется путем гидролиза,
без участия ферментативных механизмов, с другой — процесс биодегра-
дации полимеров идет параллельно с макрофагальной реакцией, интен-
сивность которой варьирует в значительных пределах.
Первыми и наиболее известными биодеградирующими высокомоле-
кулярными соединениями являются полимеры молочной и гликолевой
кислот. Мономеры молочной кислоты, образовавшиеся после гидроли-
за эстеразных связей в молекулярной цепи полилактидов, вовлекают-
ся в цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса). Однако довольно часто
распад полимера приводит к развитию локального ацидоза, вызываю-
щего цитотоксическую реакцию. Костная регенерация при этом инги-
бируется, а по краям дефекта определяются остеолитические участки,
видимые на рентгенограмме. Так, например, при использовании винтов
из полилактида даже через 54 месяца после их введения в бедренную
кость кролика в костной ткани обнаруживается не менее 40% от перво-
начального объема имплантата. Несмотря на сравнительно низкую ско-
рость рассасывания, вероятность развития остеолитической реакции в
их присутствии полностью не исключается.
Полимеры молочной кислоты в чистом виде имеют сравнительно
низкую скорость деградации. Формирование зрелой костной ткани в по-
лостях, заполненных биодеградирующими синтетическими полимера-
ми, происходит значительно медленнее, чем в условиях заживления под
кровяным сгустком.
В связи с этим использовать их как самостоятельный остеопластиче-
ский материал для заполнения значительных по протяженности дефек-
тов нельзя, однако они перспективны для систем направленной достав-
ки лекарственных препаратов и биологически активных веществ.

Заключение

Таким образом, среди всего многообразия биоматериалов можно


выделить определенный оптимум в их использовании. В хирургиче-
ской стоматологии клиническая эффективность действия биоматериала
порой оказывается важнее гистологической. Например, латеральная
аугментация при имплантации при наличии первичной стабильности
Изолирующие мембраны 217

имплантата биоматериал должен выполнять прежде всего функцию


удержания объема. Для этих целей лучше всего подходит ксенокость
(Bio-Oss, Биопласт-Дент и т.д.). При синус-лифтинге и 4-стеночных
костных дефектах (после цистэктомии, внутрикостные пародонтоло-
гические дефекты) доказана сравнительно одинаковая эффективность
большинства биоматериалов. Поскольку для заполнения субантрально-
го пространства требуется значительное количество биоматериала (от
1 грамма) оптимальными для этих целей будут синтетические биома-
териалы с низкой себестоимостью, преимущественно на основе βТКФ
(TriCaFor). При заполнении лунок зубов после удаления с эстетической
и функциональной стороны важна корональная треть лунки, поскольку
она резорбируется максимально.
Немаловажным при использовании биоматериалов является изоля-
ция дефекта или восстанавливаемого участка при помощи мембраны.

Изолирующие мембраны

Различные ткани организма имеют неодинаковую скорость ре-


генерации. Эпителиальная и грануляционная (с наличием воспали-
тельной компоненты) ткани растут значительно быстрее, чем костная,
что способствует их врастанию в дефект и препятствует формирова-
нию органотипичного регенерата. По периметру корня зуба возможно
врастание эпителия до уровня сохранившихся интактных волокон пе-
риодонта. Это ведет к рецидивам образования пародонтальных карма-
нов после проведения лоскутных операций, в том числе и с применением
остеопластических материалов.
T. Karring et al. (1985), R. Hardwick et al. (1994) сформулировали ос-
новные принципы применения биологических барьерных мембран62; 78.
Это биосовместимость, хорошая интеграция в костную ткань, препят-
ствие прорастанию соединительной ткани или эпителия и проникнове-
нию бактерий, формирование пространства для миграции определенно-
го рода клеток при заполнении дефекта. Мембраны не должны оказывать
негативного воздействия на процессы регенерации.
Некоторые авторы разделяют понятия «направленная регенерация
кости»  — метод, применяемый в имплантологии, когда требуется до-
стичь восстановления только костных структур, и «направленная ре-
218 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

генерация тканей», целью которой является восстановление всего ком-


плекса тканей в области пародонтальных дефектов.
Для успешного проведения направленной регенерации тканей необ-
ходимо соблюдение следующих условий:
• костная ткань в области края дефекта должна быть жизнеспособной и
хорошо васкуляризованной;
• необходимо создание замкнутого пространства между мембраной и
костью, постоянство которого должно поддерживаться на протяже-
нии всего периода регенерации;
• исключение возможности проникновения в область дефекта эпителия;
• раневой участок должен оставаться механически стабильным в тече-
ние всего процесса остеорепарации.

Роль надкостницы

Надкостница участвует в ангиогенезе и опосредованном остео-


генном действии при аугментации. При сохранении надкостницы об-
ласть, замещенная остеопластическим материалом, лучше васкуляри-
зируется. Можно предположить, что таким образом будет ускоряться
ее перестройка за счет привлечения индуцибельных остеопрогенитор-
ных клеток надкостницы. Эти клетки появляются по периферии зоны
повреждения кости, распространяются в области прорастающих ка-
пиллярных окончаний на 3–5-е сутки после травмы и, попадая в зону
активно протекающего остеогенеза, также могут в последующем диффе-
ренцироваться в остеобласты69.
Примечательна работа K.G. Wiese et al. (1993), в которой исследова-
лась роль надкостницы при имплантации гранул гидроксиапатита (ГА)144.
Выявлено три различных реакции. 1) При неповрежденной надкостни-
це интеграция гранул происходила через 8–12 недель. Новообразование
костной ткани проходило из разных источников. Слой ГА, прилежащий
к кости, был интегрирован в пластинчатую кость, развившуюся по эн-
десмальному пути, минуя хрящ. Средний слой ГА и слой, прилежащий к
надкостнице, был покрыт костью эндохондрального типа, развившуюся
через хрящ, по-видимому, индуцированный надкостницей. 2) В случае
повреждения надкостницы инвазия соединительной ткани происходила
очень быстро, замуровывая гранулы в фиброзную капсулу. Параллельно
Изолирующие мембраны 219

происходила миграция гранул в мягкие ткани, и через 15 недель объем


аугментированного ГА уменьшался на 70%. 3) Когда гранулы ГА подса-
живали на надкостницу, происходила ишемия и гибель клеток надкост-
ницы и, как следствие, быстрая резорбция подлежащей кости. Гранулы
ГА при этом инкапсулировались.
Таким образом, целостность надкостницы играет важную роль в
противостоянии фиброзной инвазии и заключении костного депозита в
фиброзную капсулу.
Примечателен другой эксперимент, проведенный группой исследова-
телей из Германии. C. von See с соавт. (2010) изучали распространенность
среди кровеносных сосудов надкостницы после использования ткане-
вых эспандеров138. Гидрогелевые эспандеры с разной скоростью расши-
рения подсаживали поднадкостнично в области теменной кости крыс
линии Льюис. Такого рода эспандеры используются в качестве пред-
варительного этапа по наращиванию вертикального объема костной
ткани для растягивания слизисто-надкостничного лоскута и возможно-
сти проведения наращивания высоты гребня без боязни расхождения
швов. Кровоток изучали in vivo с помощью флюоресцентной микроско-
пии. Выявлено, что при растяжении происходит ишемия и деградация
клеток надкостницы с перестроением ее в соединительную ткань с бога-
той капиллярной сетью.
Данный эксперимент показывает, что при аугментации малых по
объему дефектов (1 зуб) надкостница может играть роль мембраны и со-
хранить свой остеогенный и васкулярный потенциал. При восстановле-
нии больших по объему костных дефектов происходит ишемия надкост-
ницы вследствие растяжения. Это явление может играть определенную
роль, например, в уровне резорбции костного блока при наращивании
высоты альвеолярного гребня. Использование эспандеров как предвари-
тельного этапа в данном случае весьма оправдано для последующей бы-
строй васкуляризации трансплантата.

Аутогенные мембраны на основе обогащенной плазмы

Максимальная степень пролиферативной активности человеческих


остеогенных клеток-предшественниц отмечена в присутствии «коктей-
ля», состоящего из тромбоцитарных факторов роста47. Это послужило
220 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

основанием для разработки технологии использования плазмы крови


с повышенным содержанием собственных тромбоцитарных факторов
роста пациента.
Плазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста, применя-
ется для профилактики атрофических изменений после удаления зубов,
при непосредственной имплантации, синус-лифтинге, направленной
костной регенерации.
В настоящее время предложено несколько технологий изготовления
обогащенной плазмы (табл. 10).

Таблица 10. Табличные данные методик, эффекта и протокола


различных вариантов манипуляций с аутологичной кровью

Методика Место применения Протокол

60 мл крови в пробирки с антикоагулянтом


Закрытие перфораций синуса, 1-й цикл: 300g 15 мин
PRP стабилизация костного депозита отделение лейкотромбинового слоя
при аугментации 2-й цикл: 5000g 5 мин
активация: кальция хлорид

Закрытие перфораций синуса,


60 мл крови
PRF стабилизация костного депозита
400g 12 мин
при аугментации

PRP (богатая тромбоцитами плазма, platelet rich plasma), при которой


используется два цикла быстрого центрифугирования; PRF (богатый
тромбоцитами фибрин, platelet rich fibrin; метод имеет синоним FRP —
Fibrine Riche en Plaquettes) и PRGF (plasma rich growth factors) с одним
циклом центрифугирования на медленной скорости.
В зависимости от диаметра центрифуги у разных моделей ускорение
будет выражаться в различных количествах оборотов в минуту.
Существует формула пересчета ускорения в обороты в минуту в за-
висимости от радиуса ротора:

g=(1,118 ∙ 10-5)R ∙ S2.


Изолирующие мембраны 221

Скорость Радиус от центра ротора до пробирки (в см)


вращения
(RPM) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1000 45 56 67 78 89 1 01 112 123 134 145 157 1 68


1500 101 126 1 51 1 76 201 226 252 277 302 327 352 377
2000 179 224 268 313 358 402 447 492 537 581 626 671
2500 280 349 419 489 559 629 699 769 839 908 978 1048
3000 402 503 604 704 805 906 1 006 1107 1207 1308 1409 1509
3500 548 685 822 959 1 096 1233 1 370 1507 1643 1780 1917 2054
4000 716 894 1073 1252 1431 1610 1 789 1968 2147 2325 2504 2683
4500 906 1132 1358 1585 1811 2038 2264 2490 271 7 2943 3170 3396
5000 1118 1398 1677 1957 2236 2516 2795 3075 3354 3634 391 3 4193
5500 1353 1691 2029 2367 2706 3044 3382 3720 4058 4397 4735 5073
6000 1610 2012 2415 2817 3220 3622 4025 4427 4830 5232 5635 6037
6500 1889 2362 2834 3306 3779 4251 4724 5196 5668 6141 6613 7085
7000 2191 2739 3287 3835 4383 4930 5478 6026 6574 7122 7669 8217
7500 2516 3144 3773 4402 5031 5660 6289 6918 7547 8175 8804 9433
8000 2862 3578 4293 5009 5724 6440 7155 7871 8586 9302 10 017 10 733
8500 3231 4039 4847 5654 6462 7270 8078 8885 9693 10 501 11 309 12 116
9000 3622 4528 5433 6339 7245 8150 9056 9961 10 867 11 773 12 678 13 584
9500 4036 5045 6054 7063 8072 9081 10 090 11 099 12 108 13 117 14 126 15 135
10 000 4472 5590 6708 7826 8944 10 062 11 180 12 298 13 416 14 534 15 652 16 770

Богатая тромбоцитами плазма (PRP)

Обогощенная плазма в трансфузионной медицине используется для


предотвращения геморрагии при лечении тромбопении, лейкемии или
значительной кровопотери при операции. Содержание тромбоцитов в
богатой тромбоцитами плазме (PRP), применяемой в трансфузионной
терапии, составляет 0,5 ∙ 1011.
Тромбоциты содержат ключевые факторы роста TGF, PDGF, VEGF,
которые способны стимулировать клеточную пролиферацию и ангиоге-
нез. Существует немалое количество методик получения PRP.
222 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 259. Схема получения богатой тромбоцитами плазмы (PRP). (1) Бедная
тромбоцитами плазма (PPP). (2) Лейкотромбоцитарная фракция (buffy coat).
(3) Взвесь красных кровяных телец. (4) Насыщенная только тромбоцитами
плазма (P-PRP). (5) Насыщенная тромбоцитами и лейкоцитами плазма (L-PRP)

Одна из схем получения богатой неактивированными тромбоцита-


ми плазмы (PRP buffy coat)127 выглядит следующим образом (рис. 259):
1. забор крови (60 мл) в пробирки Ранье с антикоагулянтом (цитрат);
2. центрифугирование на небольшой скорости (soft spin) с ускорением
300g в течение 10 мин. Угол наклона пробирки 33°.
Получаются три слоя: верхний — бедная тромбоцитами плазма (PPP),
средний — лейкотромбоцитарный слой (buffy coat), нижний — красные
кровяные тельца (RBC).
• Отделение PRP от красных кровяных телец. Основная концентрация
лейкоцитов находится в верхней части слоя эритроцитов на границе с
PRP. Поэтому в зависимости от методики забора после первого спина
можно получить чистую PRP (P-PRP) и богатую лейкоцитами и тром-
боцитами плазму (L-PRP).
• Центрифугирование на большой скорости (hard spin) для отделения
PRP от PPP с ускорением 5000g в течение 5 минут.
Изолирующие мембраны 223

• Активация PRP 5,5%-ным раствором кальция хлоридом из расчета


4 капли раствора на 1 мл плазмы и крови пациента из раны как аль-
тернативы протромбину.
Упрощенная методика получения PRP по методике J. Rutkowski112:
1. забор крови в пробирки Ранье с антикоагулянтом;
2. центрифугирование с ускорением 1360g в течение 10 минут.
Доказанным эффектом PRP является опосредованная стимуляция
фибробластов, что приводит к обильному образованию соединительной
ткани. Поэтому PRP успешно используется для хирургического лечения
внутрикостных пародонтальных карманов.
PRP затем смешивается с костно-пластическим материалом, а PPP,
активированную хлоридом кальция, можно использовать в качестве по-
добия изолирующей мембраны.

PRF — фибриновый сгусток

Фракция PRF применяется для создания естественных фибриновых


мембран, которыми закрывается костный дефект, заполненный остеопла-
стическим материалом. Достаточно часто в имплантации зубов исполь-
зуется только технология PRF для создания дополнительной изолирую-
щей мембраны над имплантом. По-настоящему прочную аутологичную
мембрану возможно получить, используя методику PRF, предложенную
J. Choukroun et al. в 2001 г.43. В данной методике не используется коагулянт.
• Забор крови (40–60 мл) в пробирки для центрифугирования без
антикоагулянта.
Поскольку коагулянт не используется, формирование сгустка начи-
нается в течение 1 минуты, поэтому основным условием успешного по-
лучения PRF является быстрое помещение пробирок в центрифугу.
• Центрифугирование с ускорением 400g в течение 12 мин. Для самой
часто применяемой в стоматологии центрифуги EBA-20 (Hettich, Гер-
мания) расстояние от центра ротора до пробирки составляет 86 мм.
Зная необходимое ускорение, не составит труда высчитать количе-
ство оборотов, которое необходимо выставить — 2700 об/мин.
В отсутствие антикоагулянта в течение нескольких минут происхо-
дит дегрануляция тромбоцитов, активация коагуляционного каскада. Во
время центрифугирования фибриноген концентрируется в верхнем слое
224 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

пробирки, медленно трансформируется в фибрин и опускается в середи-


ну между плазмой и красными кровяными тельцами.
При этом получают две фракции жидкости: нижняя  — густая, со
взвесью лейкоцитов и эритроцитов, обогащенная тромбоцитами PRF, и
верхняя  — плазма бледно-желтого цвета с большим содержанием фи-
брина. Далее происходит отсечение этих фракций.

Нерезорбируемые мембраны

Метод изоляции костного материала при помощи нерезорбиру-


емых мембран, особенно с титановым усилением, несет в себе основ-
ную задачу поддержания формы восстанавливаемого участка. Это
особенно критично при вертикальном наращивании объема костной
ткани. В качестве барьерных мембран используются различные мате-
риалы, в том числе политетрафторэтилен (Cytoplast), полигидрокси-
бутират, полиуретан, лиофилизированные аллотрансплантаты ши-
рокой фасции бедра, мембраны из полилактид-ко-ε-капролактона,
мембраны с силиконовой подложкой и т.д. Некоторые из материалов
не являются в чистом виде нерезорбируемыми, однако скорость био-
деградации настолько низкая (год и более), что их можно приравнять к
нерезорбируемым.
К сожалению, при установке нерассасывающихся мембран на дли-
тельный срок возможна реакция мягких тканей, сопровождающаяся
расхождением краев раны и обнажением имплантируемого материала.
Преждевременное раскрытие мембраны связано с такими факторами,
как опыт хирурга, хирургическая техника, объем наращивания кости
и возможность выполнить поверх мембраны ушивание без натяжения.
Для сведения к минимуму случаев преждевременного раскрытия мем-
браны и последующей потери трансплантата ушивание без натяжения
имеет принципиальное значение. Раскрытие довольно часто происхо-
дило с мембраной GoreTex. После расхождения раны бактерии быстро
обсеменяли подлежащий костный депозит, и происходило его инфек-
ционное отторжение. Данная проблема решена компанией Osteogenics
(США). Мембрана Cytoplast имеет размеры пор меньше размера бак-
терии. Оголение мембраны, таким образом, для Cytoplast не страшно.
Предложены также альтернативные аугментационные мембраны, изго-
Изолирующие мембраны 225

товленные из тонких перфорированных пластин титана FriOs (Dentsply).


На их поверхность наносят микроперфорации, облегчающие тканевую
интеграцию. Такие пластины лучше противостоят механическим на-
грузкам, чем мембраны из политетрафторэтилена (PTFE), однако также
требуют дополнительной фиксации. P. Locci et al. (1997) подвергли срав-
нительной оценке степень биосовместимости коллагена и PTFE85. С по-
мощью меченного тритием тимидина было обнаружено, что PTFE-
мембраны подавляют синтез ДНК в фибробластах десны, тогда как
матриксные мембраны, состоящие на 95% из коллагена и на 5% из хон-
дроитин-4-сульфата, стимулировали клеточную пролиферацию. Кроме
того, PTFE-мембраны оказывали выраженное подавляющее влияние на
синтез внеклеточного коллагена и гликозаминогликана — основных ком-
понентов внеклеточного матрикса. Коллагеновые мембраны обеспечива-
ли достоверный стимулирующий эффект в отношении продукции этих
компонентов. Поскольку внеклеточный матрикс играет основную роль в
ранозаживляющем процессе, авторы предположили, что коллаген может
быть более предпочтительным барьерным материалом для достижения
регенерации пародонта, чем PTFE.

Резорбируемые мембраны

Для направленной регенерации тканей широко используют резорби-


руемые мембраны, изготовленные из рассасывающихся материалов:
• полимеры молочной кислоты — полилактиды (Atrisorb);
• сополимеры полилактидов и полигликолидов (Resolut);
• коллаген (Bio-Gide, OsseoGuard, Биопласт-дент-мк, Биоимплант);
• из твердой мозговой оболочки (Лиопласт-мк);
• альгинат (AlgiFor).
Биорезорбируемые мембраны имеют ряд преимуществ по сравнению с
нерезорбируемыми мембранами. Это ускоренное восстановление мягких
тканей и биодеградация, интеграция мембраны в ткани (в зависимости от
свойств материала), а также быстрая резорбция в случае их обнажения.
Основным преимуществом этих резорбируемых мембран является
отсутствие необходимости в проведении повторного оперативного вме-
шательства, так как, находясь в тканях, они начинают подвергаться био-
деградации уже через 4–6 недели после имплантации.
226 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Мембраны из коллагена обладают гораздо лучшей тканевой интегра-


цией, чем полимерные материалы, однако продолжительность периода,
в течение которого они способны выполнять функцию барьера, может
сильно варьировать, вследствие чего управление процессом регенера-
ции бывает затруднено. Поэтому довольно часто используют несколько
слоев мембраны. Известно, что коллагеновые материалы расщепляют-
ся под воздействием коллагеназы. При наличии воспалительных явле-
ний этот процесс значительно ускоряется. По данным P. Bunyaratavej et
al. (2001), при микробном обсеменении они полностью растворяются
в течение 5 дней37. Время резорбции мембран можно увеличить благо-
даря сшивке коллагена глутаральдегидом. При благоприятных услови-
ях его удается продлить до 10–12 недель. Таким материалом является
мембрана Bio-Gide. Данная мембрана хорошо зарекомендовала себя во
всех областях хирургической стоматологии. Отечественным аналогом
мембраны Bio-Gide является коллагеновая мембрана Биопласт-дент
(ВладМиВа, Россия).
A. Schlegel et al. (1997) подвергли оценке иммунные реакции на кол-
лагеновые мембраны как в экспериментах in vivo, так и в проспективном
клиническом исследовании. Используя иммуносорбентный метод с им-
мобилизованными ферментами (ELISA), авторы не обнаружили специ-
фического иммунного ответа на коллаген за период наблюдения с 8-го
по 65-й день после имплантации. Эти данные подтверждают сведения об
отсутствии иммуногенных свойств коллагеновых мембран119.
Для аугментации и стабилизации протяженных костных дефектов с
одномоментной имплантацией могут быть использованы коллагеновые
мембраны с более жесткой сшивкой коллагена — OsseoGuard (3M) или
Лиопласт-мк (Лиопласт). Они обладают сравнительно высокой прочно-
стью и длительной скоростью резорбции.
При формировании полнослойных лоскутов с вертикальными раз-
резами, а также при мобилизации лоскута с рассечением надкостницы
резорбируемые мембраны необходимо фиксировать пинами (рис. 260).
Коллагеновые мембраны на протяжении десятилетий используют-
ся как в медицине, так и в стоматологии (особенно в пародонтологии).
К преимуществам использования этого резорбируемого материала от-
носятся обеспечение успешного заживления раны за счет стабилизации
кровяного сгустка/костного депозита и ускорение первичного закрытия
Изолирующие мембраны 227

Рис. 260. Фиксирующие пины (Q-implants) для обеспечения неподвижности мембраны

раневого пространства. Поперечносвязанные мембраны, обладая мень-


шей скоростью биодеградации, обеспечивают более продолжительный
период времени, в течение которого происходит миграция клеток, необ-
ходимых для регенерации. В целом коллагеновые мембраны, как доказа-
но в различных исследованиях на животных и в клинических исследо-
ваниях, статистически достоверно улучшают регенерацию пародонта и
обеспечивают изоляцию участка костной аугментации. Тем не менее ни
в одном из исследований не удалось достичь исчерпывающей регенера-
ции. Кроме того, коллагеновые мембраны нашли применение в методи-
ках направленной тканевой регенерации и мероприятиях по закрытию
рецессии (Alloderm), продемонстрировав результаты, сопоставимые с
результатами использования нерезорбируемых PTFE-мембран и тра-
диционно используемого субэпителиального соединительнотканного
трансплантата.
Особый интерес в последнее время представляют мембраны на
основе альгината натрия. Альгинат — безазотистый полисахарид. Он би-
осовместим, не иммуногенен, гидрофилен. Отличительным свойством
228 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Рис. 261. Биорезорбируемая мембрана AlgiFor (поперечный разрез)

альгината является то, что он не резорбируется естественным образом


под действием ферментов, и клетки не склонны к активной адгезии к
альгинату за счет высокой гидрофильности и наличия отрицательного
заряда цепей, что делает альгинат нейтральным к окружающим тканям126.
Это свойство используется для обеспечения изолирующей функции мем-
браны (рис. 261).
Экспериментальные исследования показали соответствие всем тре-
бованиям, предъявляемым к мембранам: она биосовместима, не вызыва-
ет воспаления, блокирует прорастание соединительной ткани в дефект
и препятствует миграции гранулярного имплантируемого материала в
мягкие ткани7; 134. Из всего широкого спектра материалов, используемых
для направленной тканевой и костной регенерации, альгинат являет-
ся весьма перспективным. Он не имеет рецепторов для клеточной ад-
гезии, что подтверждается слабой ретенцией фибробластов, нейтраль-
ной средой для окружающих тканей, это не вызывает воспаления и не
мешает процессам регенерации костной ткани. Важным свойством
барьерных альгинатных мембран, у которых сшивающий агент — соли
Изолирующие мембраны 229

кальция, является то, что такие мембраны сами становятся центрами


минерализации.

Заключение

Таким образом, современные биоматериалы и мембраны представ-


ляют широкие возможности для обеспечения благоприятного исхода
хирургического лечения. Поддержание «каркасной» функции со сторо-
ны биоматериала вместе с изолирующей функцией мембраны стимули-
руют новообразование костной ткани. Немаловажно развитие направ-
ления тканевой инженерии, использование морфогенетических белков
и генетических векторов-носителей. Наличие в составе конструкта фак-
торов роста позволяет обеспечить остеоиндуктивную функцию с при-
влечением специфических остеогенных клеток уже на ранних этапах за-
живления раны.
230 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Список литературы

1. Алимирзоев Ф.А. Экспериментально-клиническое обоснование применения препаратов


группы Колапол при одонтогенных кистах и сложном удалении зубов у детей в условиях
поликлиники. — Автореф. дисс. … канд. мед. наук, 1998.
2. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани методом пересадки костных блоков
(часть 1). Клиническая стоматология. 2008(4):28-33.
3. Баринов С.М., Комлев В.С. Биокерамика на основе фосфатов кальция. — М.: Наука, 2005.
4. Белозеров М.Н. Оценка остеопластических свойств различных биокомпозиционных
материалов для заполнения дефектов челюстей. (Эксперим.-клинич. исслед.). — Дис. …канд.
мед. наук, 2004.
5. Гаврилов О.К., Козинец Г.И., Черняк Н.Б. Клетки костного мозга и периферической крови. —
М.: Медицина, 1985.
6. Григорьян А.С., Топоркова А.К. Проблемы интеграции имплантатов в костную ткань
(теоретические аспекты). — М.: Техносфера, 2007.
7. Гурин А.Н., Федотов А.Ю., Деев Р.В., Комлев В.С. Направленная регенерация костной ткани
с использованием барьерной мембраны на основе альгината натрия и октакальциевого фос-
фата. — Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2013;8(4):8-12.
8. Желудев С.Е. Адгезивные средства в ортопедической стоматологии. — М.: Стоматология,
2007.
9. Жердеев К.В. Применение имплантата коллапан–гель в детской костной патологии. —
Автореф дисс. … канд. мед. наук, 2007.
10. Зуев В.П. Остеорепарация посттравматических дефектов нижней челюсти под воздейст-
вием гидроксиапатита ультравысокой дисперсности. — Стоматология. — 1999;1:37-41.
11. Кирик В.М. Стволовые клетки из жировой ткани: основные характеристики и
перспективы клинического применения в регенеративной медицине. — Журн. АМН Украини.
— 2010;16(4):576-604.
12. Кирилова И.А. Деминерализованный костный трансплантат как стимулятор остеогенеза:
современные концепции. — Хирургия. — 2004(3):105-110.
13. Куцевляк В.И., Гречко Н.Б., Алтунина С.В., Старикова С.Л. Дентальная имплантология. —
Харьков: ХГМУ, 2005.
14. Никольский В.Ю. Аспекты оптимизации репаративного остеогенеза при ранней
дентальной имплантации. — Самара: Содружество, 2006.
15.Панкратов А.С., Лекишвили М.В. Костная пластика в стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии. — М.: Бином, 2011.
16. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. — М.: МИА, 2006.
Изолирующие мембраны 231

17. Петрович Ю.А., Гурин А.Н. Перспективы применения в стоматологии полифункциональных


биополимеров хитозана и альгината. — Российский стоматологический журнал. — 2008;2:67-73.
18. Поздеев О.К. Медицинская микробиология. — М.: Гэотар-медиа, 2004.
19. Севастьянов В.И. Взаимодействие чужеродной поверхности с белковыми и клеточными
компонентами биологических сред. глава книги Биосовместимые материалы. — М.: МИА;
2011:77-129.
20. Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани при лечении пациентов с использованием
стоматологических имплантатов в различных клинических ситуациях: Дисс. ... д-ра. мед. наук,
2012.
21. Супотницкий М.В. Эпидемиология искусственных эпидемических процессов. — Новости ме-
дицины и фармации. — 2013;5:4-49.
22. Фионова Э.В. Репаративные процессы в нижней челюсти кроликов при использовании
остеопластического материала «Индост» пластины с мезенхимальными стромальными
клетками. — Кафедра. — 2008;17(1):16-20.
23. Хлусов И.А. Вопросы клеточных технологий и биоинженерии тканей (обзор). — Журнал Си-
бирского государственного университета. — Серия Биология. — 2008;3:269-294.
24. Цогоев В.К. Обоснование использования биорезорбируемых средств при непосредственной
и ранней отсроченной дентальной имплантации. Автореф. дисс.… канд. мед. наук, 2007.
25. Чергештов Ю.И, Сажина Т.Г., Воложин А.И. Иммунный статус больных, перенесших
реконструктивные операции на челюсти с использованием разных типов трансплантатов. —
Стоматология. — 1995;1:46-47.
26. Чечина Г.Н., Иванова Е.В. Сравнительная оценка биологических свойств гидро-ксиапатита
ультравысокой дисперсности остим-100. — Клиническая стоматология. 2000;2:36-37.
27. Шехтер А.Б., Розанова И.Б. Тканевая реакция на имплантат. Биосовместимость. Под ред.
Севастьянов В.И. — М: МИА, 1999:174-211.
28. Anderson H.C. Vesicles associated with calcification in the matrix of epiphyseal cartilage. J Cell
Biol. 1969;41(1):59-72. PMID:2107736 5775794
29. Anderson J.M., Rodriguez A., Chang D.T. Foreign body reaction to biomaterials. Paper present-
ed at: Seminars in immunology; 2008.
30. Araujo M., Linder E., Wennstrom J. et al. The influence of Bio-Oss Collagen on healing of an ex-
traction socket: an experimental study in the dog. The International journal of periodontics & restorative
dentistry. 2008;28(2):123-135. PMID:18546808
31. Bergh J., Bruggenkate C.M., Krekeler G., Tuinzing D.B. Maxillary sinusfloor elevation and graft-
ing with human demineralized freeze dried bone. Clinical Oral Implants Research. 2000;11(5):487-493.
32. Bohner M. Calcium phosphate emulsions: possible applications. — Key Engineering Materials.
2000;192:765-768.
232 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

33. Bohner M., Baraud G., Gasser B. Critical aspects in the use of injectable calcium phosphates in
spinal surgery. — Biomaterials. 2010;31(16):4609.
34. Boskey A.L., Posner A.S. Conversion of amorphous calcium phosphate to microcrystalline hy-
droxyapatite. A pH-dependent, solution-mediated, solid-solid conversion. — The Journal of Physical
Chemistry. 1973;77(19):2313-2317.
35.Bowers G.M., Chadroff B., Carnevale R. et al. Histologic evaluation of new attachment apparatus
formation in humans. Part I. Journal of periodontology. 1989;60(12):664.
36. Brown W.E. A new calcium phosphate, water-setting cement. Cements research progress.
1987:351-379.
37. Bunyaratavej P., Wang H.L. Collagen membranes: a review. J Periodontol. 2001;72(2):215-229.
doi:10.1902/jop.2001.72.2.215
38. Burchardt H. The biology of bone graft repair. Clin Orthop Relat Res. 1983(174):28-42.
PMID:6339139
39. Cardona M.A., Simmons R.L., Kaplan S.S. TNF and IL-1 generation by human monocytes in response
to biomaterials. J Biomed Mater Res. 1992;26(7):851-859. doi:10.1002/jbm.820260703
40. Carmagnola D., Adriaens P., Berglundh T. Healing of human extraction sockets filled with Bio-
Oss. Clinical Oral Implants Research. 2003;14(2):137-143. doi:10.1034/j.1600-0501.2003.140201.x
41. Choi S., Liu I.L., Yamamoto K. et al. Development and evaluation of tetrapod-shaped granular arti-
ficial bones. Acta Biomater. 2012;8(6):2340-2347. doi:10.1016/j.actbio.2012.02.019
42. Chou Y.F., Huang W., Dunn J.C. et al. The effect of biomimetic apatite structure on osteo-
blast viability, proliferation, and gene expression. Biomaterials. 2005;26(3):285-295. doi:10.1016/j.
biomaterials.2004.02.030
43. Choukroun J., Adda F., Schoeffler C. et al. Une opportunite en paro-implantologie: le PRF.
Implantodontie. 2001;42:55-62.
44. Davies J.E. Bone engineering. Toronto: em squared Inc.; 2000.
45. Dohan D.M., Choukroun J., Diss A. et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet
concentrate. Part I: technological concepts and evolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2006;101(3):e37-44. doi:10.1016/j.tripleo.2005.07.008
46. Dorozhkin S.V. Calcium orthophosphates (CaPO4): occurrence and properties. Prog Biomater.
2015:1-62. doi:10.1007/s40204-015-0045-z
47. Ehrenfest D.M.D., Del Corso M., Diss A. et al. Three-dimensional architecture and cell composition
of a Choukroun’s platelet-rich fibrin clot and membrane. Journal of periodontology. 2010;81(4):546-555.
48. Eidelman N., Chow L.C., Brown W.E. Calcium phosphate saturation levels in ultrafiltered serum.
Calcif Tissue Int. 1987;40(2):71-78. PMID:3105836
49.Esposito M., Grusovin M.G., Felice P. et al. Interventions for replacing missing teeth: horizontal
and vertical bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst Rev.
2009;4(4):CD003607. doi:10.1002/14651858.CD003607.pub4
Изолирующие мембраны 233

50. Esposito M., Grusovin M.G., Rees J. et al. Interventions for replacing missing teeth: aug-
mentation procedures of the maxillary sinus. Cochrane Database Syst Rev. 2010;3(3):CD008397.
doi:10.1002/14651858.CD008397
51. Feng X. RANKing intracellular signaling in osteoclasts. IUBMB Life. 2005;57(6):389-395.
doi:10.1080/15216540500137669
52. Fishman J.A., Greenwald M.A., Grossi P.A. Transmission of infection with human allografts: essen-
tial considerations in donor screening. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious
Diseases Society of America. 2012;55(5):720-727. doi:10.1093/cid/cis519
53. Fonseca R.J., Clark P.J., Burkes E.J., Jr., Baker R.D. Revascularization and healing of onlay particu-
late autologous bone grafts in primates. Journal of oral surgery. 1980;38(8):572-577. 6156232
54. Froum S.J., Wallace S.S., Elian N. et al. Comparison of mineralized cancellous bone allograft (Puros)
and anorganic bovine bone matrix (Bio-Oss) for sinus augmentation: histomorphometry at 26 to 32
weeks after grafting. The International journal of periodontics & restorative dentistry. 2006;26(6):543-551.
55.Froum S.J., Weinberg M.A., Tarnow D. Comparison of bioactive glass synthetic bone graft particles
and open debridement in the treatment of human periodontal defects. A clinical study. J Periodontol.
1998;69(6):698-709. doi:10.1902/jop.1998.69.6.698 9660339
56. Ganss B., Kim R.H., Sodek J. Bone sialoprotein. Critical reviews in oral biology and medicine: an official
publication of the American Association of Oral Biologists. 1999;10(1):79-98. PMID:10759428
57. Garrett S. Periodontal regeneration around natural teeth. Annals of periodontology / the American
Academy of Periodontology. 1996;1(1):621-666. doi:10.1902/annals.1996.1.1.621
58. Geiger M., Li R.H., Friess W. Collagen sponges for bone regeneration with rhBMP-2. Adv Drug
Deliv Rev. 2003;55(12):1613-1629. PMID:14623404
59.Graziani F., Cei S., Ivanovski S. et al. A systematic review of the effectiveness of bone collectors. Int
J Oral Maxillofac Implants. 2007;22(5):729-735. PMID:17974106
60. Hammerle C.H., Jung R.E. Bone augmentation by means of barrier membranes. Periodontol 2000.
2003;33(1):36-53. PMID:12950840
61. Handschel J., Wiesmann H.P., Stratmann U. et al. TCP is hardly resorbed and not osteoconductive
in a non-loading calvarial model. Biomaterials. 2002;23(7):1689-1695.
62. Hardwick R., Hayes B.K., Flynn C. Devices for dentoalveolar regeneration: an up-to-date litera-
ture review. J Periodontol. 1995;66(6):495-505. doi:10.1902/jop.1995.66.6.495
63. Hench L.L., Thompson I. Twenty-first century challenges for biomaterials. Journal of the Royal
Society, Interface / the Royal Society. 2010;7 Suppl 4(Suppl 4):S379-391. doi:10.1098/rsif.2010.0151.focus
2943892
64. Herold R.W., Pashley D.H., Cuenin M.F. et al. The effects of varying degrees of allograft de-
calcification on cultured porcine osteoclast cells. J Periodontol. 2002;73(2):213-219. doi:10.1902/
jop.2002.73.2.213
234 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

65. Hessle L., Johnson K.A., Anderson H.C. et al. Tissue-nonspecific alkaline phosphatase and plasma
cell membrane glycoprotein-1 are central antagonistic regulators of bone mineralization. Proceedings
of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2002;99(14):9445-9449. doi:10.1073/
pnas.142063399 123160
66. Hing K.A. Bone repair in the twenty-first century: biology, chemistry or engineering? Philosophical
transactions. Series A., Mathematical, physical, and engineering sciences. 2004;362(1825):2821-2850.
doi:10.1098/rsta.2004.1466
67. Honda Y., Kamakura S., Sasaki K. et al. Formation of bone-like apatite enhanced by hydrolysis of
octacalcium phosphate crystals deposited in collagen matrix. Journal of biomedical materials research.
Part B., Applied biomaterials. 2007;80(2):281-289. doi:10.1002/jbm.b.30595
68. Hunter G.K., Hauschka P.V., Poole A.R. et al. Nucleation and inhibition of hydroxyapatite forma-
tion by mineralized tissue proteins. The Biochemical journal. 1996;317 (Pt 1):59-64. PMID:1217486
69. Hutmacher D.W., Sittinger M. Periosteal cells in bone tissue engineering. Tissue Eng. 2003;9
Suppl 1:S45-64. doi:10.1089/10763270360696978
70.Imaizumi H., Sakurai M., Kashimoto O. et al. Comparative study on osteoconductivity by syn-
thetic octacalcium phosphate and sintered hydroxyapatite in rabbit bone marrow. Calcif Tissue Int.
2006;78(1):45-54. doi:10.1007/s00223-005-0170-0
71. Ito K., Yamada Y., Naiki T. et al. Simultaneous implant placement and bone regeneration around
dental implants using tissue-engineered bone with fibrin glue, mesenchymal stem cells and platelet-
rich plasma. Clin Oral Implants Res. 2006;17(5):579-586. doi:10.1111/j.1600-0501.2006.01246.x
72. Janmey P.A., Winer J.P., Weisel J.W. Fibrin gels and their clinical and bioengineering applications.
Journal of the Royal Society Interface. 2009;6(30):1-10.
73. Jensen S.S., Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the al-
veolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:218-236. PMID:19885447
74. Johansson B., Grepe A., Wannfors K. et al. A clinical study of changes in the volume of bone grafts
in the atrophic maxilla. Dento maxillo facial radiology. 2001;30(3):157-161. doi:10.1038/sj/dmfr/4600601
75. Jones J.A. Biomaterials and the foreign body reaction: surface chemistry dependent macrophage adhesion, fusion,
apoptosis, and cytokine production, Case Western Reserve University; 2007.
76. Kamakura S., Sasano Y., Homma H. et al. Implantation of octacalcium phosphate nucleates iso-
lated bone formation in rat skull defects. Oral Dis. 2001;7(4):259-265. PMID:11575878
77. Kamakura S., Sasano Y., Homma-Ohki H. et al. Multinucleated giant cells recruited by implantation
of octacalcium phosphate (OCP) in rat bone marrow share ultrastructural characteristics with osteo-
clasts. J Electron Microsc (Tokyo). 1997;46(5):397-403. PMID:9394452
78. Karring T., Isidor F., Nyman S. et al. New attachment formation on teeth with a reduced but
healthy periodontal ligament. J Clin Periodontol. 1985;12(1):51-60. PMID:3855871
Изолирующие мембраны 235

79. Khoury F., Antoun H., Missika P. et al. Bone augmentation in oral implantology. Quintessence; 2007.
80. Kikawa T., Kashimoto O., Imaizumi H. et al. Intramembranous bone tissue response to bio-
degradable octacalcium phosphate implant. Acta Biomater. 2009;5(5):1756-1766. doi:10.1016/j.
actbio.2008.12.008
81. Le Nihouannen D., Daculsi G., Saffarzadeh A. et al. Ectopic bone formation by microporous cal-
cium phosphate ceramic particles in sheep muscles. Bone. 2005;36(6):1086-1093. doi:10.1016/j.
bone.2005.02.017
82. LeGeros R.Z. Calcium phosphate-based osteoinductive materials. Chem Rev. 2008;108(11):4742-
4753. doi:10.1021/cr800427g
83. Lienau J., Schell H., Duda G.N. et al. Initial vascularization and tissue differentiation are influ-
enced by fixation stability. Journal of orthopaedic research: official publication of the Orthopaedic Research
Society. 2005;23(3):639-645. doi:10.1016/j.orthres.2004.09.006
84. Livingston T.L., Gordon S., Archambault M. et al. Mesenchymal stem cells combined with bipha-
sic calcium phosphate ceramics promote bone regeneration. J Mater Sci Mater Med. 2003;14(3):211-
218. PMID:15348466
85. Locci P., Calvitti M. Phenotype expression of gingival fibroblasts cultured on membranes used in
guided tissue regeneration. J Periodontology. 1997;68(9):857-863.
86. Maiorana C., Beretta M., Salina S. et al. Reduction of autogenous bone graft resorption by means
of bio-oss coverage: a prospective study. The International journal of periodontics & restorative dentistry.
2005;25(1):19-25. PMID:15736775
87. Markovic M., Takagi S., Chow L.C. Formation of macropores in calcium phosphate cements
through the use of mannitol crystals. Paper presented at: Key Engineering Materials; 2000.
88. Mathew M., Takagi S. Structures of biological minerals in dental research. Journal Of Research-
National Institute Of Standards And Technology. 2001;106(6):1035-1044.
89. Mellati E., Chen S., Davies H. et al. Healing of Bio-Oss grafted marginal gaps at implants placed
into fresh extraction sockets of incisor teeth in dogs: a study on the effect of submerged vs. non-sub-
merged healing. Clinical oral implants research. 2015;26(5):553-562.
90. Meyer J.L., Eanes E.D. A thermodynamic analysis of the secondary transition in the spontaneous
precipitation of calcium phosphate. Calcif Tissue Res. 1978;25(3):209-216. PMID:30523
91. Miake Y., Shimoda S., Fukae M. et al. Epitaxial overgrowth of apatite crystals on the thin-ribbon pre-
cursor at early stages of porcine enamel mineralization. Calcified tissue international. 1993;53(4):249-256.
92. Miron R.J., Hedbom E., Saulacic N. et al. Osteogenic potential of autogenous bone
grafts harvested with four different surgical techniques. J Dent Res. 2011;90(12):1428-1433.
doi:10.1177/0022034511422718
93. Moradian-Oldak J., Iijima M., Bouropoulos N. et al. Assembly of amelogenin proteolytic prod-
ucts and control of octacalcium phosphate crystal morphology. Connect Tissue Res. 2003;44 Suppl
1(1):58-64. PMID:12952175
236 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

94. Nevins M., Camelo M., Nevins M.L. et al. Periodontal regeneration in humans using recombinant
human platelet-derived growth factor-BB (rhPDGF-BB) and allogenic bone. Journal of periodontology.
2003;74(9):1282-1292.
95. Ng V.Y. Risk of disease transmission with bone allograft. Orthopedics. 2012;35(8):679-681.
doi:10.3928/01477447-20120725-04
96. Ooms E.M., Wolke J.G., van der Waerden J.P. et al. Trabecular bone response to injectable calci-
um phosphate (Ca-P) cement. J Biomed Mater Res. 2002;61(1):9-18. doi:10.1002/jbm.10029
97. Pampena D.A., Robertson K.A., Litvinova O. et al. Inhibition of hydroxyapatite formation by osteo-
pontin phosphopeptides. The Biochemical journal. 2004;378(Pt 3):1083-1087. doi:10.1042/BJ20031150
1224036
98. Piattelli M., Favero G.A., Scarano A. et al. Bone reactions to anorganic bovine bone (Bio-Oss)
used in sinus augmentation procedures: a histologic long-term report of 20 cases in humans. The
International journal of oral & maxillofacial implants. 1999;14(6):835.
99. Pierschbacher M.D., Ruoslahti E. Cell attachment activity of fibronectin can be duplicated by
small synthetic fragments of the molecule. Nature. 1984;309(5963):30.
100. 100. Proussaefs P., Lozada J., Rohrer M.D. A clinical and histologic evaluation of a block onlay graft
in conjunction with autogenous particulate and inorganic bovine mineral (Bio-Oss): a case report. The
International journal of periodontics & restorative dentistry. 2002;22(6):567-573. PMID:12516828
101. Qidwai H. Evaluation human adult mesemchymal stem cells and MG–63 cells on Vitoss, ChroOs granulat
and ChronOs for use in bone tissue engineering: Thesis for degree of master of science. Pittsburg, USA; 2004.
102. Radosevich M., Goubran H.A., Burnouf T. Fibrin sealant: scientific rationale, production methods,
properties, and current clinical use. Vox sanguinis. 2003;72(3):133-143.
103. Rammelt S., Illert T., Bierbaum S. et al. Coating of titanium implants with collagen, RGD peptide
and chondroitin sulfate. Biomaterials. 2006;27(32):5561-5571. doi:10.1016/j.biomaterials.2006.06.034
104. Redey S.A., Nardin M., Bernache-Assolant D. et al. Behavior of human osteoblastic cells on
stoichiometric hydroxyapatite and type A carbonate apatite: role of surface energy. J Biomed Mater
Res. 2000;50(3):353-364. PMID:10737877
105. Remes A., Williams D.F. Immune response in biocompatibility. Biomaterials. 1992;13(11):731-743.
PMID:1391394
106. Ridgway H.K., Mellonig J.T., Cochran D.L. Human histologic and clinical evaluation of recombinant
human platelet-derived growth factor and beta-tricalcium phosphate for the treatment of periodontal
intraosseous defects. The International journal of periodontics & restorative dentistry. 2008;28(2):171.
107. Ripamonti U., Van den Heever B., Van Wyk J. Expression of the osteogenic phenotype in porous
hydroxyapatite implanted extraskeletally in baboons. Matrix. 1993;13(6):491-502. PMID:8309427
108. Rodbell M. Metabolism of Isolated Fat Cells. I. Effects of Hormones on Glucose Metabolism and
Lipolysis. The Journal of biological chemistry. 1964;239:375-380. PMID:14169133
Изолирующие мембраны 237

109. Rouahi M., Champion E., Gallet O., Jada A., Anselme K. Physico-chemical characteristics and
protein adsorption potential of hydroxyapatite particles: influence on in vitro biocompatibility
of ceramics after sintering. Colloids and surfaces. B, Biointerfaces. 2006;47(1):10-19. doi:10.1016/j.
colsurfb.2005.11.015
110. Rubin P.A., Popham J.K., Bilyk J.R., Shore J.W. Comparison of fibrovascular ingrowth into
hydroxyapatite and porous polyethylene orbital implants. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery.
1994;10(2):96.
111. Rubio D., Garcia-Castro J., Martin M.C. et al. Spontaneous human adult stem cell transformation.
Cancer Res. 2005;65(8):3035-3039. doi:10.1158/0008-5472.CAN-04-4194
112. Rutkowski J.L., Thomas J.M., Bering C.L. et al. An analysis of a rapid, simple, and inexpensive
technique used to obtain platelet-rich plasma for use in clinical practice. 2009.
113. Saffarzadeh A,. Gauthier O., Bilban M. et al. Comparison of two bone substitute biomaterials
consisting of a mixture of fibrin sealant (Tisseel) and MBCP (TricOs) with an autograft in sinus lift
surgery in sheep. Clinical oral implants research. 2009;20(10):1133-1139.
114. Sarda S., Fernandez E., Nilsson M. et al. Influence of air-entraining agent on bone cement
macroporosity. Paper presented at: Key Engineering Materials; 2001.
115. Sarda S., Nilsson M., Balcells M. et al. Influence of surfactant molecules as air-entraining agent for
bone cement macroporosity. Journal of Biomedical Materials Research Part A. 2003;65(2):215-221.
116. Sartori S., Silvestri M., Forni F. et al. Ten-year follow-up in a maxillary sinus augmentation using
anorganic bovine bone (Bio-Oss). A case report with histomorphometric evaluation. Clinical Oral
Implants Research. 2003;14(3):369-372.
117. Sauer G.R., Wuthier R.E. Fourier transform infrared characterization of mineral phases formed
during induction of mineralization by collagenase-released matrix vesicles in vitro. The Journal of
biological chemistry. 1988;263(27):13718-13724.
118. Saulacic N., Bosshardt D.D., Jensen S.S. et al. Impact of bone graft harvesting techniques on bone
formation and graft resorption: a histomorphometric study in the mandibles of minipigs. Clin Oral
Implants Res. 2015;26(4):383-391. doi:10.1111/clr.12357
119. Schlegel A.K., Möhler H., Busch F., Mehl A. Preclinical and clinical studies of a collagen membrane
(Bio-Gide). Biomaterials. 1997;18(7):535–8.
120. Schaffner P., Meyer J., Dard M. et al. Induced tissue integration of bone implants by coating with
bone selective RGD-peptides in vitro and in vivo studies. J Mater Sci Mater Med. 1999;10(12):837-839.
15347961
121. Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and the haemopoietic stem
cell. Blood cells. 1978;4(1-2):7.
122. Schwartz Z., Mellonig J.T., Carnes D.L., Jr. et al. Ability of commercial demineralized freeze-
dried bone allograft to induce new bone formation. J Periodontol. 1996;67(9):918-926. doi:10.1902/
jop.1996.67.9.918
238 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

123. Schwartz-Arad D., Levin L. Multitier technique for bone augmentation using intraoral autogenous
bone blocks. Implant Dentistry. 2007;16(1):5.
124. Shastri V.P. In vivo engineering of tissues: Biological considerations, challenges, strategies, and
future directions. Adv Mater. 2009;21(32-33):3246-3254. doi:10.1002/adma.200900608
125. Sierra D.H. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and
clinical applications. Journal of Biomaterials Applications. 1993;7(4):309-352.
126. Smetana K., Jr. Cell biology of hydrogels. Biomaterials. 1993;14(14):1046-1050. PMID:8312457
127. Smith S.E., Roukis T.S. Bone and wound healing augmentation with platelet-rich plasma. Clin
Podiatr Med Surg. 2009;26(4):559-588. doi:10.1016/j.cpm.2009.07.002 19778689
128. Stavropoulos A., Kostopoulos L., Nyengaard J.R., Karring T. Fate of bone formed by guided
tissue regeneration with or without grafting of Bio-Oss or Biogran. Journal of clinical periodontology.
2004;31(1):30-39.
129. Suzuki O. Transitory Nature Of Octacalcium Phosphate In Physiological Milieu And Its
Osteoconductive Property. Phosphorus Research Bulletin. 2009;23(0):31-34.
130. Suzuki O. Octacalcium phosphate (OCP)-based bone substitute materials. Japanese Dental Science
Review. 2013;49(2):58-71. doi:10.1016/j.jdsr.2013.01.001
131. Takagi S., Chow L.C. Formation of macropores in calcium phosphate cement implants. J Mater Sci
Mater Med. 2001;12(2):135-139. PMID:15348319
132. Tas A.C. Preparation of porous apatite granules from calcium phosphate cement. J Mater Sci Mater
Med. 2008;19(5):2231-2239. doi:10.1007/s10856-007-3326-9
133. Teitelbaum S.L. Bone resorption by osteoclasts. Science. 2000;289(5484):1504-1508.
PMID:10968780
134. Thoma D.S., Halg G.-A., Dard M.M. et al. Evaluation of a new biodegradable membrane to
prevent gingival ingrowth into mandibular bone defects in minipigs. Clinical oral implants research.
2009;20(1):7-16.
135. Urist M.R. Bone: formation by autoinduction. Science. 1965;150(3698):893-899. PMID:5319761
136. van den Bergh J.P., ten Bruggenkate C.M., Krekeler G., Tuinzing D.B. Maxillary sinusfloor elevation
and grafting with human demineralized freeze dried bone. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5):487-493.
PMID:11168241
137. Vignoletti F., Matesanz P., Rodrigo D. et al. Surgical protocols for ridge preservation after tooth
extraction. A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5(s5):22-38. doi:10.1111/j.1600-
0501.2011.02331.x 22211304
138. Von See C., Recker M., Bormann K.H., Gellrich N.C. Using a novel self-inflating hydrogel expander
for intraoral gingival tissue expansion prior to bone augmentation. British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery. 2010;48(4):5.
Изолирующие мембраны 239

139. Wall M.E., Bernacki S.H., Loboa E.G. Effects of serial passaging on the adipogenic and
osteogenic differentiation potential of adipose-derived human mesenchymal stem cells. Tissue Eng.
2007;13(6):1291-1298. doi:10.1089/ten.2006.0275
140. Wang C., Duan Y., Markovic B. et al. Phenotypic expression of bone-related genes in
osteoblasts grown on calcium phosphate ceramics with different phase compositions. Biomaterials.
2004;25(13):2507-2514. PMID:14751735
141. Wang K., Zhou C., Hong Y. et al. A review of protein adsorption on bioceramics. Interface Focus.
2012;2(3):259-277. doi:10.1098/rsfs.2012.0012
142. Wenz B., Oesch B., Horst M. Analysis of the risk of transmitting bovine spongiform encephalopathy
through bone grafts derived from bovine bone. Biomaterials. 2001;22(12):1599-1606.
143. Widmark G., Andersson B., Ivanoff C.J. Mandibular bone graft in the anterior maxilla for single-
tooth implants. Presentation of surgical method. Int J Oral Maxillofac Surg. 1997;26(2):106-109.
PMID:9151163
144. Wiese K.G., Merten H.A. The role of the periosteum in osteointegration of hydroxyapatite
granules. Int J Oral Maxillofac Surg. 1993;22(5):306-308. PMID:8245573
145. Wilson Jr. T.G. Guided tissue regeneration around dental implants in immediate and recent
extraction sites: initial observations. The International journal of periodontics & restorative dentistry.
1991;12(3):185-193.
146. Wuthier R.E. Electrolytes of isolated epiphyseal chondrocytes, matrix vesicles, and extracellular
fluid. Calcified Tissue International. 1977;23(1):125-133.
147. Xia Z., Triffitt J.T. A review on macrophage responses to biomaterials. Biomed Mater. 2006;1(1):R1-
9. doi:10.1088/1748-6041/1/1/R01
148. Xu L.L., Wu X., Wang D.S. et al. The interactions between rat-adipose-derived stromal cells,
recombinant human bone morphogenetic protein-2, and beta-tricalcium phosphate play an
important role in bone tissue engineering. Tissue Engineering Part A. 2010;16(9):2927-2940.
149. Yang X.B., Roach H.I., Clarke N.M. et al. Human osteoprogenitor growth and differentiation
on synthetic biodegradable structures after surface modification. Bone. 2001;29(6):523-531.
PMID:11728922
150. Yoon E., Dhar S., Chun D.E. et al. In vivo osteogenic potential of human adipose-derived stem
cells/poly lactide-co-glycolic acid constructs for bone regeneration in a rat critical-sized calvarial
defect model. Tissue Eng. 2007;13(3):619-627. doi:10.1089/ten.2006.0102
151. Zreiqat H., Akin F.A., Howlett C.R. et al. Differentiation of human bone-derived cells grown on
GRGDSP-peptide bound titanium surfaces. J  Biomed Mater Res A. 2003;64(1):105-113. doi:10.1002/
jbm.a.10376
240 Глава 3. Биоматериалы и мембраны для остеопластики

Научно-практическое издание

Роман Михайлович Бениашвили


Анатолий Алексеевич Кулаков
Алексей Николаевич Гурин
Леон Андроникович Григорьянц
Владимир Сергеевич Комлев
Василий Александрович Семкин

ДЕСНЕВАЯ И КОСТНАЯ ПЛАСТИКА


В ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ

Главный редактор издательства С.Ю. Кочетков


Зав. редакцией А.В. Андреева
Менеджер проекта Н.И. Журавлева
Выпускающий редактор И.В. Курдюкова
Корректоры Н.А. Александрова, Л.В. Базылевич
Компьютерная верстка Е.Ю. Назарова
Иллюстрации Е.А. Титов
Технолог Ю.В. Поворова

Подписано в печать 25.08.2016. Формат 70×100 1/16.


Бумага мелованная. Печать офсетная. Объем 19,35 усл. печ. л.
Тираж 1000 экз. Заказ №

ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».


115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4.
Тел.: 8 (495) 921-39-07.
E-mail: info@geotar.ru, http://www.geotar.ru.

Отпечатано в ППП «Типография “Наука”».


121099, Москва, Шубинский пер., д. 6.