Одобрено

Объединенной комиссией
по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «29» ноября 2016 года
Протокол № 16

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

МИАСТЕНИЯ

1. Содержание:
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 2
Дата разработки протокола 2
Пользователи протокола 2
Категория пациентов 2
Шкала уровня доказательности 2
Определение 2
Классификация 3
Диагностика и лечение на амбулаторном уровне 4
Показания для госпитализации 21
Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи 21
Диагностика и лечение на стационарном уровне 23
Медицинская реабилитация 29
Паллиативная помощь 30
Сокращения, используемые в протоколе 30
Список разработчиков протокола 30
Конфликт интересов 30
Список рецензентов 31
Список использованной литературы 31

1
2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

КодМКБ-10 Код МКБ-9

Код Название Код Название
G70. Myasthenia gravis и другие G70. Myasthenia gravis и другие
нарушения нервно мышечного нарушения нервно мышечного
синапса. синапса.

3. Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

4. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, врачи скорой

медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, эндокринологи, онкологи,
клинические фармакологи, невропатологи.

5. Категория пациентов: взрослые.

6. Шкала уровня доказательности:

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом
научных исследований
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или
крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической
ошибки результаты которых могут быть распространены на
соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных
или исследований случай-контроль с очень низким риском
систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском
систематической ошибки, результаты которых могут быть
распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с не высоким риском систематической
ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском
систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть
непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или
мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

7. Определение:
Миастения (болезнь Эрба – Гольдфлама – Жолли) – аутоиммунное нервно-
мышечное заболевание, клинически характеризующееся патологической слабостью
и утомляемостью произвольной мускулатуры, и связанное с повреждением
ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны поперечно-полосатых
2
мышц специфическими комплементфиксирующими антителами. [Кузин М.И., Гехт
Б.М.]

8. Классификация [Б.М. Гехт 1965г]:

По характеру течения:
• миастенические эпизоды (однократный или ремитирующее течение);
• миастенические состояния (т.е. стационарное течение);
• прогрессирующее течение;
• злокачественная форма.
По локализации
Локальные (ограниченные) процессы:
• глазные;
• бульбарные;
• лицевые;
• краниальные;
• туловищные.
Генерализованные процессы:
• генерализованные без бульбарных нарушений;
• генерализованные и генерализованные с нарушениями дыхания.
По степени тяжести двигательных расстройств:
• легкая;
• средней тяжести;
• тяжелая.
По степени компенсации двигательных нарушений на фоне АХЭР препаратов:
• полная;
• достаточная;
• недостаточная (плохая).
В зависимости от динамики клинической картины выделяют несколько форм
миастении:
• миастенические эпизоды – представляющие из себя преходящие двигательные
расстройства с полным восстановлением функции вне эпизода.
• миастеническое состояние – форма миастении, при которой клиника
сохраняется на протяжении многих лет без изменений.
• прогрессирующая форма – форма миастении, при которой клинические
проявления необратимо прогрессируют, без эпизодов восстановления сниженных
двигательных функций.
• злокачественная форма – форма миастении, остро начинающаяся и неуклонно
прогрессирующая весьма быстрыми темпами с неуклонным нарушением функций
нервно-мышечного аппарата.
Классификации Американской Ассоциации неврологов, основанной на оценке
тяжесть клинических проявлений миастении по пятибалльной шкале MGFA и
распространенности патологического процесса:
 1 - изолированная слабость только окулярных мышц, во всех других мышцах
сила нормальная.
3
 2А - преобладание умеренной слабости мышц туловища, либо проксимальных
отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное
вовлечение в процесс бульбарной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой
степени выраженности.
 2В - преобладание умеренной слабости бульбарной и дыхательной
мускулатуры либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение мышц
туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц
любой степени выраженности.
 3А - преобладание средней степени слабости мышц туловища, либо
проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть
умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость
окулярных мышц любой степени выраженности.
 3В - преобладание средней степени слабости бульбарной и дыхательной
мускулатуры, либо и того и другого. Также возможны умеренное или средней
степени тяжести вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов
конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
 4А - преобладание тяжѐлой степени слабости мышц туловища, либо
проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть
умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость
окулярных мышц любой степени выраженности.
 4В - преобладание тяжѐлой степени слабости бульбарной и дыхательной
мускулатуры. Также возможны умеренное, среднее или тяжѐлое вовлечение мышц
туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц
любой степени выраженности.
 5 -интубация (с механической вентиляцией/без таковой), кроме случаев
обычных послеоперационных вмешательств.
NB Использование шкалы существенно облегчает формулировку диагноза
(например, миастения (1) - миастения, глазная форма или миастения (3А) -
миастения, генерализованная форма средней степени тяжести с преимущественным
поражением мышц туловища и конечностей).

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии:
Жалобы:
• слабость, патологическая утомляемость мышц, которая возникает после
физической нагрузки;
• патологическая слабость мышц конечностей, туловища, невозможность
подняться по ступенькам городского транспорта;
• невозможность удержать голову, нижнюю челюсть;
• опущение век;
• двоение предметов;
• утомляемость жевательных мышц при пережевывании твердой пищи,
разговоре;
• осиплость голоса, «носовой» оттенок голоса, его «затухание»;
• нечеткость речи, на затрудненное глотание.
4
NB! Предположение о миастении должно возникнуть в каждом случае
глазодвигательных и бульбарных расстройств.
Анамнез:
• наличие в прошлом кратковременных эпизодов слабости и утомляемости,
полностью/частично регрессировавших самопроизвольно/на фоне
неспецифического лечения;
• семейный анамнез, наличие у родственников нервномышечных, аутоиммунных
и онкологических заболеваний.
NB Наиболее высокая заболеваемость встречается в двух возрастных категориях:
20-40 лет (в этот период чаще болеют женщины) и 65-75 лет (в этот период
женщины и мужчины поражаются одинаково часто). При расспросе больного нужно
уточнить: Когда началось заболевание? – сколько времени назад (дни, недели,
месяцы, годы). Нарастают ли слабость в ногах и руках к вечеру? Имеется ли двоение
в глазах, нарушение глотания, изменения голоса? Если болезнь прогрессирует, то с
чего она началась? Какими хроническими заболеваниями болеет и что постоянно
принимает?

Физикальное обследование:
неврологический статус:
• нарушение зрения (двоение, слепота);
• нарушение речи и глотания (плохо говорит, не понимает обращенную речь);
нарушение движений (в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух
сторон);
• нарушение болевой и температурной чувствительности (на лице, туловище, в
одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон);
• наличие координаторных расстройств (испытывает затруднения при ходьбе,
выполнении мелких движений, пользовании предметами, чувствует сильное
головокружение в покое или при движениях и др);
• мышечная слабость (при повторении стереотипных движений она резко
усиливается и может достичь степени пареза/полного паралича), после отдыха
объем движений увеличивется;
• характерна динамичность симптомов: интенсивность птоза может изменяться
на протяжении суток в зависимости от физической нагрузки. Зрачковые реакции
преимущественно живые, иногда встречается анизокория или истощение зрачковых
реакций во время повторных обследований (например, усиление дисфагии во время
еды/дисфонии во время разговора – так называемый феномен патологической
мышечной утомляемости) и феномен генерализации мышечной слабости (например
усиление птоза после нагрузки на мышцы руки);
• при вовлечении в патологический процесс глазодвигательных, мимических и
жевательных мышц при внешнем осмотре у пациента наблюдается характерное
маскообразное лицо, с отсутствием морщин, бедной мимикой, с опущением век. Во
время улыбки поднимается лишь верхняя губа, в то же время нижняя губа и углы
рта остаются неподвижными. Чаще всего наблюдается слабость круговой мышцы
рта, что приводит к невозможности произнести звук «Р», губные звуки «Б», «П».

5
• поражение бульбарной группы мышц вызывает нарушения функции мягкого
неба и надгортанника. Из-за нарушения акта глотания могут развиваться
аспирационная пневмония/алиментарное истощение.
• при наличии генерализированных форм миастении – наличие слабость
дыхательных мышц и сердечной деятельности. Мышечная слабость, которая
доходит иногда до состояния тетраплегии, сопровождается выраженными
вегетативными нарушениями: тахикардией, вялым пульсом, мидриазом.
NB! В клинической практике для оценки степени выраженности двигательных
расстройств используют шкалу силы мышц конечностей, предложенную А. Szobor
(1976):
• 0 баллов - движения в мышце отсутствуют;
• 1 балл - минимальные движения в мышце, но вес конечности пациент не
удерживает;
• 2 балла - пациент удерживает вес конечности, но сопротивление, оказываемое
исследователю, минимально;
• 3 балла - пациент оказывает сопротивление усилиям изменить положение
конечности, но оно незначительно;
• 4 балла - пациент хорошо сопротивляется усилиям изменить положение
конечности, но имеется некоторое снижение силы;
• 5 баллов - сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной норме
обследуемого.

Фармакологические тесты:
Одним из наиболее значимых критериев диагностики миастении считают
фармакологический тест с введением антихолинэстеразных препаратов.
Методика пробы с введением неостигмина метилсульфата: 0.05 % раствор
неостигмина метилсульфат 1.5 мл вводят подкожно при весе больного 50-60 кг, при
весе 60-80 кг доза препарата соответствует 2.0 мл и при весе 80-100 кг 2.5 мл
соответственно. В детской практике вводится 1.0 мл препарата. Оценка проводится
во временном интервале от 40 минут до 90 минут после введения препарата. В
основе оценки теста лежит колебания выраженности клинических симптомов.
Проба оценивается как позитивная при полной и неполной компенсации
клинических симптомов, сомнительной – при частичной компенсации и негативной
при отсутствии каких либо изменений. При возникновении мускариновых эффектов
антихолинстеразных препаратов после оценки эффективности теста вводят 0.1 %
раствор атропина 0.2-0.5 мл.

Лабораторные исследования:
• исследование сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному
ацетилхолиновому рецептору – важное значение имеет динамика этого показателя
для оценки эффективности патогенетической терапии;
• определение электролитов крови – снижение показателей калия крови;
• гормоны щитовидной железы: и тиреотоксикоз, и гипотиреоз могут усиливать
слабость при миастении;

6
Инструментальные исследования:
Электронейромиография (декремент тест):
• повторная ритмическая стимуляция нерва низкой (3 имп/с) и высокой (50
имп/с) частотой с использованием функциональных (постактивационные
облегчение и истощение) и фармакологических (введение антихолинэстеразных
препаратов) проб. При миастении ЭНМГ-исследование проводится именно на
«клинически пораженной мышце».
• дополнительный метод диагностики – ЭНМГ с использованием
концентрических игольчатых электродов (для выявления степени возможного
вовлечения мышечного субстрата в патологический процесс, например, для
выявления сопутствующего воспалительного процесса при полимиозите).
• электронейромиографическое исследование – для выявления нарушения
нервно-мышечной передачи. В мышцах больных миастенией при стимуляции
частотами 3 и 40 имп/с выявляется декремент амплитуды М-ответа в серии
последовательных импульсов, который определяет степень нарушения нервно-
мышечной передачи. Большое значение для диагностики имеет обратимость
электрофизиологических феноменов на фоне АХЭП – нарастание амплитуды М-
ответа и уменьшение декремента.
КТ/МРТ органов средостения: для исключения/подтверждения патологии
вилочковой железы (тимома, гиперплазия вилочковой железы) с целью определения
дальнейшей тактики лечения.

7
2) Диагностический алгоритм:
Сбор жалоб и анамнеза

Физикальное обследование

• жалоб на мышечную слабость и утомляемость, усиление Фармакологический тест:

их в вечернее время и при физической нагрузке; • Позитивная/сомнительная неостигмина
• раннее асимметричное вовлечение в процесс метилсульфатной пробы
глазодвигательных мышц глаз при сохранении зрачковых
реакций;
• появление слабости мышц вне болевого синдрома и
расстройств чувствительности;
• сочетание мышечной слабости с нормальными/иногда
оживленными сухожильными и периостальными рефлексами;
• восстановление/уменьшение слабости под влиянием
антихолин-эстеразных средств.

лабораторные исследования инструментальные исследования

Исследование сыворотки крови Электронейромиография

• выявление аутоантител к • наличие декремент-теста
мышечному ацетилхолиновому
рецептору в сыворотке крови

Диагноз установлен

Тактика лечения

8
3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз Обоснование для Обследования Критерии

дифференциальн исключения
ой диагностики диагноза
Миопатии Прогрессирующа Повышение Мышечная слабость
(мышечные я мышечная активности КФК в при миопатиях более
дистрофии, слабость крови; возможно выражена в
врожденные увеличение СОЭ; проксимальных
миопатии, биопсия мышц. отделах и носит
воспалительные, симметричный
метаболические, характер, характерны
токсические затруднения при
миопатии) поднимании рук,
вставании со стула,
подъеме по лестнице;
возможны мышечные
боли, мышечная
гипотрофия или
псевдогипертрофии;
миотонический
феномен;
Полинейропатии Мышечная В спинномозговой Характерны
(идиопатические слабость, быстрая жидкости белково- периферические
воспалительные; утомляемость клеточная тетрапарезы,
наследственные; диссоциация (в арефлексия,
полинейропатии определенные сроки нарушения
при заболевания); при чувствительности по
метаболических ЭНМГ – признаки типу «носков» и
расстройствах, демиелинизациии «перчаток»,
экзогенных аксонопатии. вегетативные
интоксикациях, проявления.
системных и
инфекционных
заболеваниях,
вакцинациях,
злокачественных
новообразования
х)
Миастенический Мышечная Детальный сбор Типичным признаком
синдром слабость, анамнеза; МСЛИ является
Ламберта-Итона утомляемость КТ органов грудной слабость и
(МСЛИ) при клетки; утомляемость
бронхогенной специфические проксимальных
карциноме (реже онкомаркеры; отделов ног и

9
при раке тазового пояса, в
предстательной меньшей степени
железы, характерны слабость в
лимфоме, проксимальных
лейкозе). отделах рук, также
редки
глазодвигательные
нарушения,
расстройства глотания
и речи. Характерно
развитие «сухого»
синдрома в связи с
дисфункцией
автономной
вегетативной нервной
системы (нарушения
саливации,
потоотделения,
ортостатическая
гипотензия).
Своеобразным
проявлением МСЛИ
является снижение
или отсутствие
сухожильных
рефлексов и
несоответствие жалоб
больных на
мышечную слабость и
отсутствия снижения
мышечной силы в
исследуемых мышцах.
Митохондриаль- 2-х сторонний Повышение уровня Заболевание обычно
ные птоз, наружный белка в ЦСЖ; проявляется в детском
энцефаломио- офтальмопарез, ЭКГ – возрасте, не позднее
патии, синдром мышечная атриовентрикулярна 2-го десятилетия
Кирнса Сейра утомляемость в я блокада различной жизни, типична
проксимальных степени. пигментная
отделах ретинопатия,
конечностей мозжечковая атаксия,
нарушения
проводимости сердца.
Течение медленно
прогрессирующее.
Конгенитальные Мышечная Слабость в Группа
10
миастенические слабость окулярных, наследственных
синдромы бульбарных и нейро-мышечных
туловищных заболеваний,
мышцах обусловленных
проявляются в мутацией генов,
младенчестве или ответственных за
раннего детства,образование и
положительного функциональное
семейного состояние
анамнеза. ацетилхолиновых
Негатативный тест рецепторов, ионных
на антитела к каналов, энзимов,
ацетилхолиновым обеспечивающих
рецепторам. надѐжность
проведения
возбуждения с нерва
на мышцу.
Нарушение Бульбарный Магнитно  острое начало,
мозгового синдром, резонансная обусловленное
кровообращения офтальмоплегия томография физическим и/или
в вербтебро- головного мозга, эмоциональным
базилярной осмотр глазного перенапряжением на
системе дна, консультация фоне высокого
терапевта, артериального
инфекциониста. давления;
 наличие
предшествующего
сосудистого анамнеза;
 наличие на МРТ-
сканах признаков
сосудистого
заболевания
головного мозга
 на глазном дне –
ангиопатия сосудов
сетчатки, гиперемия;
 подтверждение
терапевтом
артериальной
гипертензии;
 отсутствие
динамичности
бульбарных
нарушений и реакции
на введение
11
 антихолинэстеразных
препаратов
Стволовой Бульбарные Магнитно  Для
энцефалит проявления, резонансная клинического течения
диплопия томография стволового
головного мозга, энцефалита
осмотр глазного характерно острое
дна, исследование начало.
ликвора  Определяются
очаговые
неврологические
симптомы, альтерни-
рующие синдромы
 При
исследовании глаз-
ного дна –признаки
внутричерепной
гипертензии, застоя
дисков зрительных
невров
 В анализах
спинномозговой
жидкости –
воспалительные
изменения
 МРТ головного
мозга – очаговое
поражение головного
мозга
воспалительного
характера
Объемный Опухоли Магнитно  подострое
процесс головного мозга резонансная развитие
головного мозга стволовой томография общемозгового
локализации головного мозга с цефалгического
некоторое время котрастривоанием, синдрома
могут иметь осмотр глазного  на МРТ-сканах
латентный период дна, консультация наличие объемного
и проявляться нейрохирурга. образования
мышечной головного мозга;
слабостью.  на глазном дне –
признаки
внутричерепной

12
 гипертензии, явления
застойных дисков
зрительных нервов;
 подтверждение
наличия объемного
образования
головного мозга
нейрохирургом;
 отсутствие
динамичности
бульбарных
нарушений и реакции
на введение
антихолинэстеразных
препаратов
Миопатии Слабость мышц ЭНМГ  при миопатиях
туловища и отсутствуют признаки
конечностей поражения
экстраокулярной и
бульбарной
мускулатуры,
дыхательных
нарушений;
 снижаются или
отсутствуют
сухожильные
рефлексы,
 отмечаются
различной степени
выраженности
мышечные атрофии
 На ЭНМГ нет
признаков нарушения
нервно-мышечной
передачи
Миастенический Мышечная Консультация  сухожильные
синдром Итона- слабость, птоз, терапевта, онколога рефлексы снижены
Ламберта (чаще диплопия или отсутствуют ,
связан с раком  имеются
легкого, реже с вегетативные
раком расстройства (сухость
предстательной во рту, импотенция),
железы,  при ритмической

13
лимфомой, электростимуляции
тимомой, двигательного нерва
лейкозом) амплитуда М-ответа
не уменьшается, а
увеличивается
(феномен
врабатывания).
 при синдроме
Итона - Ламберта
вырабатываются анти
тела к кальциевым
каналам P/Q-типа
пресинаптических
окончаний
двигательных нервов.
 Эффект от
введения
антихолинэстеразных
препаратов
минимальный, но
имеется лечебный
ответ на
иммуносупрессию и
плазмаферез
Боковой признаки Электронейро - - при ЭНМГ
амиотрофический центрального миография (ЭНМГ) исследовании
склероз (БАС) и/или выявляются
периферического характерные для БАС
паралича, признаки денервации
отсутствие и реиннервации, а
чувствительных и также наличие
тазовых большого количества
расстройств, потенциалов
клинические фасцикуляций
симптомы
миастении,
нарушения
нервно-
мышечной
передачи и
реакции на
введение
антихолинэстераз
ных препаратов.

14
4) Тактика лечения:
Тактика лечения миастении определяются такими направлениями:
• компенсация нервно-мышечной передачи (препараты калия, систематический
прием антихолинэстеразных препаратов);
• коррекция аутоиммунных нарушений (глюкокортикоидных препаратов,
цитостатиков и плазмафереза);
• влияние на вилочковую железу.
Немедикаментозное лечение:
Режим:
• противопоказаны чрезмерные физические нагрузки, инсоляции.
Диета:
• диета богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.).

Медикаментозное лечение:
В основу стратегии лекарственной терапии миастении положены следующие
принципы:
• этапность лечебных мероприятий;
• сочетания компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии.
Учѐт фазы течения заболевания (хроническая/острая (кризы)).
NB! Противопоказаны лекарственные препараты, содержащие магний/хинин; нельзя
употреблять миорелаксанты, транквилизаторы, нейролептики, мочегонные
препараты, аминогликозиды, фторхинолины, тетрациклин.

Первый этап
Компенсирующая терапия предполагает назначение следующих препаратов:
Таблица-1. Антихолинэстеразные средства (отличаются они в основном
длительностью действия).

Препарат и его Лекарственная форма Начало Продолжительн

синонимы дейтсвия, ость действия,
минуты часы
Неостигмина Таблетки по 15мг, 0,05% 20-40 2-4
метилсульфат раствор по 1мл (0,5мг) в
ампулах
Пиридостигмина Таблетки по 60мг, 0, 5% 60 4-6
бромид раствор по 1мл (5мг) в
ампулах
Галантамина Растворы 0,1%, 0,25%:, 60 8-12
гидрохлорид 0,5% по 1мл в ампулах

Иньекционная форма неостигмина метилсульфат используется для оказания

быстрого действия. Принцип дозирования – следующая доза принимается за 30
минут до окончания действия предыдущей. При переводе больных на
парентеральное введение препаратов учитывается, что 1 таблетка пиридостигмина
15
бромида (60 мг) равноценна 1 мл 0,05% раствора неостигмина метилсульфат. В
некоторых ситуациях (mensis, инфекции, ремиссия) – чувствительность к АХЭ
препаратам повышается. В этом случае доза препаратов уменьшается. Больных
нужно обучать коррегировать дозу индивидуально в зависимости от течения
болезни.
Относительные противопоказания к применению АХЭП:
• бронхиальная астма;
• тяжелый атеросклероз;
• ИБС, стенокардия;
• эпилепсия.
Препараты калия. Препараты калия улучшают синтез ацетилхолина и
синаптическую передачу, пролонгируют действие АХЭП. Они показаны на всех
этапах лечения. У больных с локальными формами заболевания и при стабильной
длительной ремиссии их применяют в виде монотерапии, в других случаях – в
составе комбинированного лечения. Назначают калия оротат (после регистрации в
РК) в таблетках по 0,5 г 3 раза в сут; калия хлорид в порошке или таблетках по 0,5 –
1 г или 1 г или по 50 мл 4% раствора (10 мл 10% раствора) внутрь 2–3 раза в сут.
Противопоказания для использования больших доз калия - полная поперечная
блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.
Калийсберегающие диуретики. Применяют, в частности, спиронолактон в таблетках
по 25 мг 3—4 раза в день.
Спиронолактон противопоказан при мастопатии, гинекомастии, беременности,
атриовентиркулярной блокаде и почечной недостаточности.
Второй этап
Лечение глюкокортикоидами назначается:
 при недостаточной эффективности препаратов, используемых на первом этапе;
 для создания своеобразного запаса прочности в компенсации миастенических
расстройств перед подготовкой к операции (тимэктомии);
 больным миастенией с витальными нарушениями;
 при дебюте заболевания с бульбарных нарушений.
Применяемые чаще схемы – прием ГКС ежедневно или через день.
Дозу преднизолона (метилпреднизолона) подбирают индивидуально,
ориентируясь на тяжесть состояния больного. В среднем она составляет 1 мг/кг/сут.,
но не менее 50 мг. Преднизолон 1 таблетка – 5 мг. При выраженном обострении
назначают 60-150 мг/сутки утром ежедневно, через 5-7 дней (до терапевтического
эффекта) переходят на схему через день. С больших доз следует уходить быстро.
Эффект оценивают через 6-8 приѐмов. В первые несколько дней некоторые
пациенты могут отмечать эпизоды ухудшения состояния в виде нарастания
мышечной слабости и утомляемости. Возможно, эти эпизоды связаны с прямым
действием глюкокортикоидов на процессы освобождения синаптического медиатора
и десенситизацией рецепторов. Это обстоятельство обусловливает необходимость
временного уменьшения дозы антихолинэстеразных препаратов. По мере
достижения эффекта и улучшения состояния больных дозу преднизолона
постепенно уменьшают до поддерживающей. Длительно применяется

16
поддерживающая доза через день 20-30 мг в сутки, возможно в течение нескольких
месяцев или даже лет. При ухудшении состояния доза может быть увеличена.
Используется так же ступенчатая схема приема ГКС. В разработанной схеме
предлагается увеличение начальной дозы препарата до 25-30 мг в один прием утром.
Каждый последующий прием гормонов увеличивается на 25-30 мг до достижения
максимальной дозы 100 мг.
Третий этап
При недостаточной эффективности глюкокортикоидов/развитии выраженных
побочных эффектов целесообразно назначение цитостатических препаратов.
• Азатиоприн можно использовать в качестве монотерапии/в сочетании с
глюкокортикоидами, если они не оказывают достаточного эффекта/если из-за
побочных эффектов необходимо снижение их дозы. Азатиоприн назначают
перорально ежедневно по 50 мг/cyт с последующим увеличением дозы до 150-200
мг/cyт.
• Микофенолата мофетил назначают в дополнение к глюкокортикоидам в
случаях, когда необходимо снижение их дозы. Микофенолата мофетил назначают
перорально ежедневно по 2 г/cyт с последующей коррекцией дозы в зависимости от
эффективности лечения.
• Циклоспорин успешно применяют при лечении тяжѐлых форм миастении в
случаях резистентности к другим препаратам. Препарат назначают перорально в
дозе 3 мг/кг. При отсутствии токсических реакций дозу можно увеличить до 5 мг/кг
2 раза в день. После достижения стойкого терапевтического эффекта дозу
циклоспорина можно снизить до минимальной поддерживающей.
• Циклофосфамид используют при отсутствии эффекта от других
иммунодепрессантов как в виде монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном.
Препарат вводят внутримышечно ежедневно в дозе 200 мг/через день в дозе 400 мг.
Терапию начинают в условиях стационара, и только убедившись в хорошей
переносимости препарата, можно переводить больных на амбулаторное лечение.
NB! Следует отметить, что беременность не является противопоказанием к
назначению основных препаратов лечения миастении. На время беременности
желательно воздержаться от поддерживающей гормональной терапии, сеансов
плазмафереза, использования больших доз калийсодержащих препаратов. Также
следует строго придерживаться особых подходов терапии других заболеваний.
Существует перечень препаратов, которые нельзя использовать при миастении.
Таблициа-2. Применение лекарств при миастении (по С. А. Мальбергу, 2001)

Группа лекарственных Препараты, Безопасные препараты

препаратов усиливающие
мышечную слабость
Антибактериальные Стрептомицин, Цефалоспорины,
препараты гентамицин и др., хлорамфеникол,
аминогликозиды, рифампицин, нитрофураны,
полимиксин В, колистин, налидиксовая к-та, изониазид
тетрациклин,
линкомицин,
17
 клиндамицин,
пенициллин,
ампициллин,
ципрфлоксацин,
сульфаниламиды
Антиэпилептические Триметин, дифенин, Препараты вальпроевой к-ты,
препараты барбитураты, примидон*
карбамазепин,
бензодиазепины в
высокой дозе
Гормональные препараты Кортикостероиды, –
препараты АКТГ,
оральные контрацептивы,
окситоцин, гормоны
щитовидной железы
Кардиологические В-блокаторы, хинидин, Дигоксин, метилдопа,
препараты лидокаин, новокаинамид, спиронолактон, триамтерен
антагонисты кальция,
ганглиоблокаторы,
гуанетедин
Анальгетики, Производные морфина, Ацетилсалициловая к-та,
противовоспалительные хинин, хлорохин, D- НПВП, соли золота
препараты пеницилламин,
Другие препараты Миорелаксанты, соли
магния, йосодержащие
контрастирующие
средства, анатациды,
слабительные, в/в
токолитики
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
Кризы при миастении:
 миастенические
 холинергические
 смешанные.

Таблица – 3. Характеристика симптомов при миастеническом и холинергическом

кризах
Симптомы При миастеническом При холинергическом
кризе кризе
Величина зрачков широкие узкие; парез аккомодации
Пульс тахикардия брадикардия
Артериальное давление Нормально или нерезко быстро резко снижается
снижено
Мышечные не характерны резко выражены
фасцикуляции
18
Боли в животе; бурная не наблюдаются резко выражены
перистальтика
кишечника; понос; рвота
Одышка, афония, очень характерны не характерны
невозможность
отхаркивания
содержимого ротоглотки

Важнейший метод дифференциации кризов при миастении - оценка эффективности

пробы с введением адекватной дозы антихолинэстеразного препарата:
• при миастеническом кризе проба позитивная;
• при холинергическом кризе проба негативная, возможна частичная
компенсация;
• при смешанном характере криза наиболее часто отмечают частичную/
неполную компенсацию.
Схема – Алгоритм действий при миастеническом и/или холинергическом
кризах
при миастеническом и/или холинергическом
кризах

наличиедыхательных нарушений введение антихолинэстеразных

препаратов

• поддержание проходимости верхних • в/в 0,5-1,0 мл 0,05% раствора неостигмина

дыхательных путей (удалить слизь из глотки с метилсульфат, далее в/м 2-3 мл;
помощью отсоса/другим методом); • Для уменьшения таких нежелательных
эффектов как гиперсаливация, усиление
NB! см. протокол «острая дыхательная перистальтики кишечника, тошнота, рвота,
недостаточность»). вводят атропин 0,2-0,5 мл 01% раствора.
NB! Результат оценивается как при
неостигмина метилсульфатной пробе.

Другие виды лечения:

При хорошей эффективности препаратов первого этапа, но сохраняющихся лѐгких
бульбарных нарушениях на фоне отмены пиридостигмина бромида показано
проведение тимэктомии.
Показания к тимэктомии у взрослых:
• опухоль вилочковой железы (тимома);
• вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры;
• прогрессирующее течение миастении.
Показания к тимэктомии у детей:
• генерализованная форма миастении;
• прогрессирование заболевания при плохой лекарственной компенсации
нарушенных функций.
Противопоказания к тимэктомии:
• тяжѐлые соматические заболевания;
19
• острая фаза миастении (выраженные некомпенсированные бульбарные
нарушения, а также нахождение больного в кризе);
• пациенты длительно страдающих миастенией при стабильном еѐ течении, а
также при локальной глазной форме миастении.
NB! Результатом операции могут стать полное клиническое выздоровление (эффект
А), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных
препаратов (эффект В), значительное улучшение состояния на фоне сохранения
потребности в антихолинэстеразных препаратах (эффект С), отсутствие улучшения
(эффект D).

5) Показания для консультации специалистов:

 консультация торакального хирурга – установление/исключения объемного
образования средостения (тимома);
 консультация терапевта – установление/исключение терапевтического
заболевания, онкопатологии внутренних органов (артериальная гипертензия,
злокачественное новообразование, пневмония);
 консультация эндокринолога – установление/исключение заболевания
щитовидной железы;
 консультация онколога – установления онкологического заболевания,
проявлении паранеопластического синдрома.
 консультация офтальмолога – осмотр глазного дна для исключения патологии
глаза, признаков внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных нервов;

6) Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
Постоянное лечение и регулярное посещение врача невролога является
обязательным для больного миастенией, только так можно добиться улучшений и
повысить качество жизни. Но также очень важно придерживаться следующих
рекомендаций:
• нельзя загорать;
• нельзя заниматься тяжелым физическим трудом;
• избегать утомляемости и больше отдыхать;
• нельзя производить лечение самостоятельно или принимать лекарственные
травы;
• нельзя употреблять лекарственные препараты, содержащие магний или хинин;
• нельзя употреблять миорелаксанты, транквилизаторы, нейролептики,
мочегонные препараты, аминогликозиды, фторхинолины, тетрациклин.
Вторичная профилактика направлена на профилактику осложнений:
• тенденция к нарастанию веса требует систематического использования
ограничения калорийности употребляемой пищи, в особенности углеводов;
• тенденция к снижению толерантности к углеводам и периодическое повышение
сахара в крови, требует назначения препаратов, способствующих увеличению
толерантности к углеводам, нормализации перекисного окисления липидов и
сокращению переносимости к углеводным нагрузкам.

20
Мониторинг состояния пациента:
• оценка жизнеобеспечивающих функций – дыхания, гемодинамики;
• оценка неврологического статуса для выявления и мониторинга динамичности
мышечной слабости и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов
(полная, неполная частичная компенсация, проба позитивная, сомнительная,
негативная).

7) Индикаторы эффективности лечения:

• стойкая/частичная ремиссия на фоне приема медикаментозных средств/без них
у больных миастенией.

10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА

ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
10.1 Показания для плановой госпитализации:
 пациенты с неполной компенсации двигательных нарушений;
 пациенты с частичной компенсации двигательных нарушений.
10.2 Показания для экстренной госпитализации:
 миастенический криз.

11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ

ПОМОЩИ:
1) Диагностические мероприятия:
 оценка общего состояния и жизненно важных функций пациента: сознания,
дыхания, кровообращения (осмотр кожных покровов и видимых слизистых,
измерение артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания, температуры
тела, и др.); визуальная оценка: положение больного, наличие асимметрии лица,
птоза век.
 наличие очаговых неврологических симптомов: нарушение движений (в одной
или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон);
нарушение болевой и температурной чувствительности (на лице, туловище, в одной
или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон); наличие
координаторных расстройств (испытывает затруднения при ходьбе, выполнении
мелких движений, пользовании предметами, чувствует сильное головокружение в
покое или при движениях и др.); нарушение зрения (двоение, слепота).
 установление или исключение критического состояния – миастенического
криза.
NB! Каждый пациент с признаками миастении должен рассматриваться как пациент
с потенциально возможной острой дыхательной недостаточностью. Обращают
внимание на нарушения частоты, глубины и ритма дыхания, участие
«вспомогательной» мускулатуры, обычно не участвующей в акте дыхания.
Поэтому в первую очередь оцениваются следующие признаки:
• одышка;
• ограниченная экскурсия грудной клетки и живота при вдохе;
• парадоксальное движение грудной клетки при дыхании;

21
• западание межреберных мышц на вдохе;
• попытка опираться руками при вдохе.

Таблица – 4.
Миастенический криз Холинергический криз
Быстрое развитие (часы, минуты) Медленное развитие (сутки и более)
Выраженная слабость произвольной мускулатуры с нарушением дыхания,
сердечной деятельности, бульбарным синдромом, психомоторное возбуждение,
нарушение сознания (сопор, кома)
М-холинергические (вегетативные) симптомы
 сухость слизистых  гипергидроз, слезотечение, бронхорея,
ринорея
 густая слюна  жидкая слюна
 мидриаз  миоз
 тахикардия  брадикардия
 повышение АД  снижение АД
 задержка при мочеиспускании  учащенное мочеиспускание, полиурия
 усиление перистальтики, диарея
 парез кишечника тошнота, рвота, кишечная колика
Н-холинергические симптомы
 положительная реакция на введение  ухудшение состояния после введения
АХЭпрепаратов АХЭпрепаратов
 отсутствие фасцикуляций  наличие фасцикуляторных
подергиваний мышц, крампи, тремор
конечностей и тела

Смешанный криз в клинической практике наблюдают чаще всего. Трудность его

диагностики заключается в том, что он сочетает в себе все клинические черты
миастенического и холинергического кризов, описанные выше. Это самый тяжѐлый
вариант витальных нарушений у больных миастенией.
Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе подразумевает
проведение мероприятий по поддержанию витальных функций и срочную
госпитализацию.
При наличии дыхательных нарушений выполняют следующие мероприятия:
 поддержание проходимости верхних дыхательных путей.
 во время криза следует обеспечить проходимость дыхательных путей, удалить
слизь из глотки с помощью отсоса или другим методом (см. протокол «острая
дыхательная недостаточность»).
 при наличии показаний перевод больного на ИВЛ.
 начать ИВЛ любым доступным методом, с последующим переводом больного
на стационарное аппаратное дыхание.
 использование маски для подачи кислорода неприемлемо из-за избыточной
саливации и нарушенного глотания.
 интубация должна проводиться с осторожностью.

22
 предупреждение осложнений (аспирация, травмы конечностей и суставов)
 нарушения функции сердечно-сосудистой системы купируются
симптоматическими средствами.
 в качестве иммунодепрессанта назначается преднизолон 90-120 мг/сут.
 симптоматическая терапия осуществляется по общепринятым методикам.
 показания к интубации на догоспитальном этапе:
 выраженные формы нарушений дыхания вне зависимости от состояния
сознания;
 тахипноэ — частота дыхания свыше 40 в мин;
 брадипноэ — частота дыхания менее 10 в мин;
 наличие патологических форм дыхания.

2) Медикаментозное лечение:
Алгоритм экстренных мероприятий при любом варианте кризов:
 купирование нарушений дыхания: санация ротоглотки и трахеобронхиального
дерева во избежание аспирационного трахеобронхита и пневмонии;
 интубация трахеи или перевод на ИВЛ — в зависимости от степени тяжести
состояния больного.
 назначение антибактериальной терапии (класс цефалоспоринов) с учетом
высокого риска возникновения аспирационной пневмонии.
 адекватное энтеральное или — при бульбарных нарушениях — парентеральное
питание.
Алгоритм экстренных мероприятий при миастеническом кризе:
 неостигмина метилсульфат в/в по 1–2 мл 0,05% раствора; при необходимости
2–3 раза в сутки.
 иммуноглобулин в/в в суточной дозе 400 мг.
 при неэффективности перечисленных мероприятий дополнительно назначается
преднизолон в суточной дозе 100 мг.
 для купирования возбуждения — в/в или в/м 1 мл 0,5% раствора галоперидола
(до 20 мг/сут).
Алгоритм экстренных мероприятий при холинергическом кризе:
 немедленная отмена антихолинэстеразных препаратов.
 внутримышечное или подкожное – в зависимости от тяжести состояния
больного – введение 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина. Инъекции могут при
необходимости повторяться с интервалом в 1–2 ч до появления сухости во рту.

12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез: смотрите пункт 9, подпункт 1.
NB! При сборе анамнеза обращается внимание на изменчивость симптомов в
течение суток, связь их с нагрузкой, наличие частичных/полных ремиссий,
обратимость симптомов на фоне приема АХЭ препаратов (на время их действия) и
на фоне адекватной иммуносупрессивной терапии. Исключатся в анамнезе прием
лекарственных препаратов, усиливающих мышечную слабость.
Физикальное обследование: смотрите пункт 9, подпункт 1.

23
Лабораторные исследования:
 общий анализ крови – определение основных показателей крови (возможны
анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитоз/тромбоцитопения)
 общий анализ мочи - для диагностики воспалительных изменений (возможны
протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при онкопатологии мочеполовой системы);
 биохимический анализ крови – для уточнения показателей шлаков,
электролитов, печеночных проб, воспалительных маркеров (определение глюкозы,
мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛаТ),
аспартатаминотрансферазы (АСаТ), общего билирубина, калия, натрия, кальция, С-
реактивного белка, общего белка);
 гормоны щитовидной железы – для исключения патологии щитовидной
железы;
 кровь на иммуноглобулины G,M,A – определение уровня иммуноглобулинов в
периферической крови (терапия в стационаре подразумевает введение
иммуноглобулина под контролем показателей в сыворотке крови больного).
Инструментальные исследования:
 КТ/МРТ органов средостения – для определения тимомы или гиперплазии
вилочковой железы.
 электронейромиография – для определения нарушения нейро-мышечной
проводимости (снижение амплитуды М-ответа (больше чем на 10-15%) во время
ритмической стимуляции нерва с частотой 2-3 Гц).
2) Диагностический алгоритм:
Современные представления о патогенезе болезни позволяют выделить 4
группы основных критериев диагностики миастении: клинические,
фармакологические, электромиографические (ЭМГ) и иммунологические
критерии диагностики (смотрите п.9.2).
Диагноз миастении является несомненным при ее подтверждении по всем
4 критериям диагностики; достоверным - при 3 критериях; вероятным - при 2 и
сомнительным – при наличиии 1 критерия.
3) Перечень основных диагностических мероприятий:
 тесты на выявление патологической утомляемости;
 фармакологическая проба с неостигмина метилсульфатом/пиридостигмина
бромидом;
 электронейромиография;
 исследование антител к ацетилхолиновым рецепторам;
 КТ/МРТ органов средостения.
4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
 кровь на иммуноглобулины;
 УЗИ щитовидной железы;
 гормоны щитовидной железы;
 электролиты крови.

5) Тактика лечения:
24
На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни)
ежедневно отмечаются показатели гемодинамики (А/Д, пульс, ЧСС), оценивается
дыхание и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика синдрома
патологической мышечной утомляемости, отмечается проводимая коррекция и
переносимость медикаментозной терапии, уровень компенсации мышечной
слабости после приема антихолинэстезаного препарата.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
• противопоказаны чрезмерные физические нагрузки, инсоляции.
Диета:
• диета богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.).

Искусственная вентиляция лѐгких

В качестве первого мероприятия предполагает необходимость адекватного
дыхания с помощью принудительной ИВЛ.
Показания к переводу на ИВЛ:
• нарушение ритма дыхания;
• цианоз;
• возбуждение;
• потеря сознания;
• участие вспомогательной мускулатуры;
• изменение величины зрачков отсутствие реакции на введение АХЭ препаратов.

Перевод пациента на самостоятельное дыхание после ИВЛ:

• отсутствия цианоза;
• тахипноэ;
• тахикардии;
• сохранности мышечного тонуса;
• достаточного дыхательного объѐма (>300 мл), p.Oz более 80 мм рт.ст. при
дыхании смесью с 50% кислорода;
• способности больного создать разрежение вдоха не менее 20 см вод.ст.,
полного восстановления сознания.
NB! В период проведения искусственной вентиляции полностью исключается
введение антихолинэстеразных препаратов, проводится интенсивное лечение
интеркуррентных заболеваний и патогенетическое лечение миастении.
NB! Введение АХЭП и использование ИВЛ одновременно недопустимо.
NB! Через 16-24 часа после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических черт
холинергического или смешанного кризов, следует провести пробу с введением
АХЭП (неостигмина метилсульфат) с учетом начала действия препарата и
отключить от аппарата ИВЛ (не экстубируя!), затем оценить эффективность
самостоятельного дыхания. Если в течение 1,5-2 часов больной самостоятельно
дышит, процедуру повторить в течение суток 3-4 раза с АХЭП. В случае
положительного результата больного экстубируют. Убедившись в возможности

25
адекватного дыхания, перевести больного на прием пероральных
антихолинэстеразных препаратов.
Если функция дыхания остается недостаточной и эффект от введения АХЭП
непродолжительный, больного подключают к аппарату ИВЛ. До следующих суток
неостигмина метилсульфат не вводить! Вышеуказанные действия повторить на
следующие сутки. Если в течение 3-4 суток не наблюдается положительного
эффекта (самостоятельное дыхание) больному необходимо наложить трахеостому
для исключения пролежня трахеи. По мере восстановления жизненно важных
функций дыхания и глотания больного отключают от аппарата ИВЛ и назначают
прием АХЭП.

Медикаментозное лечение:
Лечение миастенических кризов должно быть направлено на компенсацию
нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунных расстройств.
Иммуноглобулины G:
• общепринятым режимом терапии считают короткие 5-дневные курсы
внутривенного введения препарата Человеческий Ig в доза 400 мг/кг ежедневно. В
среднем клинический эффект отмечается на 4 день терапии и продолжается в
течение 50-100 дней.
Антихолинэстеразные препараты:
• чаще применяют парентеральное введение. Применение АХЭп в количестве
диагностической пробы показаны при любой форме криза (наиболее эффективно их
введение при миастеническом кризе). Неостигмина метилсульфат вводится п/к от
1,5 до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2-0,5 мл
01% раствора. Результат оценивается как при неостигмина метилсульфатной пробе.
При назначении антихолинэстеразных препаратов должен соблюдаться
определенный временной режим: применение каждой последующей дозы не чаще,
чем через 3-4 часа для неостигмина метилсульфат и 5-6 часов для пиридостигмина
бромида, в связи с опасностью возникновения холинергической интоксикации. В
период максимальной выраженности клинических симптомов криза целесообразно
парентеральное введение антихолинэстеразных препаратов. Препарат вводят под
кожу, а при остановке дыхания внутривенно в дозе 20 мг при весе больного до 80 кг,
в дозе 30 мг при весе более 80 кг. Для уменьшения нежелательных мускариновых
эффектов антихолинэстеразных препаратов их вводят с атропином в виде 0,2 – 0,5
мл 0,1% раствора.
Своевременно и в правильной дозировке произведенное введение
антихолинэстеразных препаратов, как правило, помогает восстановлению функции
дыхания и бульбарной мускулатуры. По мере достижения стабильного
клинического эффекта, восстановления жизненно важных функций дыхания и
глотания, вместо парентерального введения назначается прием препаратов внутрь.
Для определения времени приема последующих доз пероральных препаратов
следует ориентироваться на длительность и эффективность действия применяемой
дозы. Вместе с тем необходимо помнить, что в различных состояниях длительность
и эффективность действия каждого препарата может меняться.

26
Глюкокортикостероидные препараты.
В период развития кризов наиболее эффективным является метод ―пульстерапии‖ -
внутривенного введения больших доз преднизолона (1000 - 2000 мг), который
является одним из вариантов хронотерапевтической регуляции стимуляции тропных
гормонов гипофизарно-диенцефально-надпочечниковой системы. После проведения
―пульстерапии‖ рекомендуется использовать ежедневный прием преднизолона в
неравных дозах, например, один день 100 мг, другой день 50 мг. По мере улучшения
состояния больных они переводятся на прием преднизолона по схеме через день.
Для этого постепенно уменьшается доза препарата в день приема меньшей дозы по
5 мг на прием.
Необходимо отметить следующее обстоятельство: нередко развитие кризов
(особенно холинергических и смешанных) при миастении иногда совпадает с
проведением ―пульстерапии‖ или началом назначения высоких доз преднизолона.
Это обстоятельство диктует необходимость осторожного назначения или изменения
дозы преднизолона у больных миастенией.

Введение хлористого калия. Обычно назначается хлорид калия по 1,0 г 3 раза в

сутки. При миастенических кризах хлорид калия вводят внутривенно (70 мл 4%
раствора) на 400 мл 5% раствора глюкозы капельно медленно (со скоростью 20-30
капель в минуту) с уколом 4 - 7 ед. инсулина короткого действия в конце
капельницы.

Спиронолактон является антагонистом минералкортикоидного гормона

альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме.
Способность спиронолактона задерживать калий в клетках служит основанием для
широкого его применения при лечении миастении. Препарат принимают внутрь в
дозе 0,025 – 0,05 г 3-4 раза в день. Побочные явления: в отдельных случаях тошнота,
головокружение, сонливость, кожные сыпи, обратимая форма гинекомастии.

Профилактика пневмонии (не применять аминогликозиды).

Проведение симптоматической терапии.
Специальный уход.
Некоторые лекарственные препараты могут сами по себе провоцировать обострение
миастении (смотрите таблицу 2).

Перечень основных диагностических мероприятий:

- Определение электролитов крови
- Проведение неостигмина метилсульфатной пробы
- ЭНМГ
- КТ/МРТ органов средостения
- ЭКГ
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- Определение гормонов щитовидной железы
- Определение уровня КФК
- МРТ головного мозга – для проведения дифференциального диагноза миастении с
заболеваниями, при которых локализация патологического процесса определяется в
27
стволе мозга: стволовым энцефалитом, опухолью ствола головного мозга, наруше-
нием мозгового кровообращения в системе вертебрально-базилярных сосудов;
- УЗИ щитовидной железы – для исключения патологии щитовидной железы
(обязательно надо проводить при подозрении на миастению. И тиреотоксикоз,
и гипотиреоз могут усиливать слабость при миастении).
- КТ/МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, органов малога таза.
- УЗИ органов брюшной полости, малого таза.
- глазное дно

Хирургическое вмешательство:
Тимэктомия:
Показанием к оперативному лечению:
• злокачественные формы;
• прогрессирующая форма;
• миастеническое состояние в зависимости от степени выраженности дефекта.
При локальных формах подходят избирательно.
Противопоказания к тимэктомии:
• тяжелые декомпенсированные соматические заболевания;
• старческий возраст.
До оперативного лечения обязательна предоперационная подготовка:
• общеукрепляющая терапия;
• проведение лечебного плазмафереза;
• при необходимости – курс глюкокортикостероидов.
Другие виды лечения:
Рентгеновское облучение вилочковой железы, когда противопоказана
тимэктомия (как альтернатива тимэктомии).
Гамма-терапия на область тимуса. Данный метод применяют у пациентов, которым
в силу тех/иных обстоятельств невозможно провести тимэктомию, а также как
метод комплексной терапии после удалении тимомы (особенно в случаях
инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы). Суммарную дозу гамма-
облучения подбирают индивидуально (в среднем 40-60 Грей).
Противопоказания гамма-терапии:
• дети пубертатного периода.
Методы экстракорпоральной иммунокоррекции (гемосорбция и плазмаферез –
смотрите клинический протокол диагностики и лечения «Лечение кризов»). Можно
использовать такие методы, как гемосорбция/энтеросорбция (угольные сорбенты
СУМС 15-30 мг/кг веса 3 раза в сутки в течение 2-3 недель).

Проведение плазмафереза/плазмасорбции:
Основные показания для проведения плазмафереза:
 миастенический криз;
 острое течение миастении;
 начальная стадия стероидной терапии в связи с возможным обострением
заболевания.
Обследование больного перед плазмаферезом включает:
28
 оценку состояния жизненно важных функций;
 полный клинический анализ крови (в том числе тромбоциты, гематокрит);
 определение группы крови и резус-фактора;
 серологические тесты на сифилис, ВИЧ, вирус гепатита В;
 определение концентрации общего белка, белковых фракций;
 определение основных показателей свѐртываемости крови;
 клинический анализ мочи.
Как правило, плазмаферез проводится курсом на протяжении 1-2 недель с
кратностью 2-5 операций. Прерывистый плазмаферез приводит к улучшению после
проведения 3 – 4 сеансов.
Противопоказаний к применению плазмафереза нет.

7) Показания для консультации специалистов:

 консультация терапевта – при необходимости/в случае отсутствия специалиста
на догоспитальном уровне – установление/исключение терапевтического
заболевания (артериальная гипертензия, пневмония), коррекция показателей
гемодинамики, электролитного баланса в ходе проводимой терапии;
 консультация эндокринолога – при необходимости/в случае отсутствия
специалиста на догоспитальном уровне с целью коррекции терапии гормональных и
электролитных нарушений;
 консультация торакального хирурга – при решении вопроса об оперативном
лечении;
 консультация реаниматолога – для решения вопроса о переводе в отделение
реанимации и интенсивной терапии.

8) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

 появление и нарастание симптомов миастенического криза;
 нестабильность гемодинамики;
 нарушение функции дыхания.

9) Индикаторы эффективности лечения:

 компенсация витальных нарушений;
 устранение метаболических нарушений, возникающих вследствие гипоксии и
оксидантного стресса;
 снятие обострения миастенического процесса;
 полная или достаточная компенсации двигательных нарушений на фоне АХЭ
препаратов.

8) Дальнейшее ведение.
 диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства. Проведение
первичной и вторичной профилактики при миастении (смотрте пункт 9 подпункт 6).

13. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: проводится согласно Стандарту

организации оказания медицинской реабилитации населению Республики
29
Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики
Казахстан от 27.12.2013 года №759.

14. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ:

Диетотерапия – пища богатая калием (томаты, бананы, курага, изюм, вареная
картофель), белковая пища (мясные продукты).
Психологическая поддержка больного и родственников (разъяснительные беседы по
улучшению качества жизни пациентов.

15. СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ:

IgG – иммуноглобулин G
NB – обратить внимание
А/Д – артериальная гипертония
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТ к АХР – аутоантитела к мышечному ацетилхолиновому рецептору
АХР – ацетилхолиновые рецепторы
АХЭП – антихолинэстеразные препараты.
ГКС – глюкокортикостероиды
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ЧСС – число сердечных сокращений
ЭНМГ – электронейромиография

16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Жумагулова К. Г. – кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский
университет непрерывного образования», доцент кафедры неврологии, член
«Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член
Лиги неврологов РК;
2) Жаркинбекова Н. А. – кандидат медицинских наук, врач невропатолог высшей
категории Южно-Казахстанская областная клиническая больница, заведующая
неврологическим отделением, член «Ассоциации неврологов южного Казахстана»
3) Кожаканова С. Т. – ассистент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и
наркологии АО «Медицинский университет Астана», член ОЮЛ «Ассоциация
неврологов РК»;
4) Жусупова А. С. – доктор медицинских наук, профессор, врач невропатолог
высшей категории, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой
невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, главный внештатный
невропатолог МЗСР РК, председатель ОЮЛ «Ассоциации неврологов
5) Тулеутаева Р. Е. – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой
фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского
университета г. Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».

17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

30
18. Список рецензентов: Нургужаев Еркен Смагулович – доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней РГП на ПХВ «КазНМУ».

19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года

после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии
новых методов с уровнем доказательности.

20. Список использованной литературы:

1) Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. – М.: Медицина. – 1996. – 224 с.
2) Beekman R., Kuks J.B.M., Oosterhuis H.J.G.H. Myasthenia gravis: diagnosis and
follow-up of 100 consecutive patients // J Neurol. – 1997. – Vol. 244. – P. 112-118.
3) Kalb B., Matell G., Pirskanen R., Lambe M. Epidemiology of myasthenia gravis: A
population-based study in Stockholm, Sweden // Neuroepidemiology. – 2002. – Vol. 21
(5). – P. 221-225.
4) Mantegazza R., Baggi F., Antozzi C., Confalonieri P., Morandi L., Bernasconi P.,
Andreetta F., Simoncini O., Campanella A., Beghi E., Cornelio F. Myasthenia gravis
(MG): epidemiological data and prognostic factors // Ann NY Acad Sci. – 2003. – Vol.
998. – P. 413-423.
5) Phillips L.H. 2nd. The epidemiology of myasthenia gravis // Ann NY Acad Sci. –
2003. – Vol. 998. – P. 407-412.
6) Phillips L.H. The epidemiology of myasthenia gravis // Semin Neurol. – 2004. – Vol.
24. – P. 17-20.
7) Somnier F.E. Increasing incidence of late-onset anti-AChR antibody-seropositive
myasthenia gravis // Neurology. – 2005. – Vol. 65. – P. 928-930.
8) Pekmezoviс T., Lavrniс D., Jarebinski M., Apostolski S. Epidemiology of
myasthenia gravis // Srp Arh Celok Lek. – 2006. – Vol. 134 (9-10) . – P. 453-456.
9) DeChiara T.M., Bowen D.C., Valenzuela D.M., Simmons M.V., Poueymirou W.T.,
Thomas S., Kinetz E., Compton D.L., Rojas E., Park J.S., Smith C., DiStefano P.S., Glass
D.J., Burden S.J., Yancopoulos G.D. The receptor tyrosine kinase MuSK is required for
neuromuscular junction formation in vivo // Cell. – 1996. – Vol. 85 (4). – P. 501-512.
10) Источник: http://medbe.ru/materials/farmakoterapiya-v-nevrologii/farmakoterapiya-
pri-miastenii-i-miastenicheskikh-sindromakh
11) Клиника, диагностика и лечение миастении
http://www.thoracoscopy.ru/aboutmiastenia
12) Источник: http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/226.html MedUniver
13) Источник: http://nardar.ru/lechenie-i-simptomy-miastenii.html

31