Заявление

№ 358400902
Проще, чем кажется

Замена водительского удостоверения

при истечении срока его действия либо
при подтверждении наличия у водителя
транспортного средства изменений
в состоянии здоровья, в том числе
ранее не выявлявшихся медицинских
показаний или медицинских ограничений
к управлению транспортным средством
Ваши данные

1. Ваши персональные данные

Фамилия
Пипко

Имя
Дмитрий

Отчество
Владимирович

Дата рождения
08.01.1977

Пол
Мужской

E – mail
dpipko@mail.ru

Контактный телефон
+7(953)220-48-74

2. Ваши паспортные данные

 Серия
0502

Номер
804960

Дата выдачи
23.04.2002

Код подразделения
252024

Кем выдан
Октябрьским РОВД Приморского края

Гражданство
Россия

Страна рождения
Россия

Место рождения
Не заполнено

3. Укажите адрес проживания

690016, край. Приморский, г. Владивосток, ул.

Часовитина, д. 25, кв. 2

Регион
Приморский край.

Город
Владивосток г.

Нет города
Нет

Улица
Часовитина ул.

Дом
25

Кв.
2

Нет квартиры
Нет

Индекс
690016
 Информация о медицинской справке и предыдущем
водительском удостоверении

4. В связи с чем происходит замена водительского

удостоверения?

Окончанием срока действия

5. Сведения о медицинской справке

Номер справки
05АВ216216

Дата выдачи
10.08.2018

Номер лицензии
ЛО-25-01-002644

Название медицинского учреждения

ООО "Авицена"

Разрешена категория

A
Нет

B
Да

C
Да

D
Да

EкB
Да

EкC
Да

EкD
Да

6. Данные водительского удостоверения

Серия
 25ОМ

Номер
067382

Дата выдачи
25.12.2008

Кем выдано
ГИБДД МВД-УВД Надеждинского РОВД

Страна
Россия

Разрешена категория

A
Нет

B
Да

C
Да

D
Да

EкB
Да

EкC
Да

EкD
Да

Выбор подразделения Госавтоинспекции

7. Где вы будете получать водительское удостоверение?

692490, край. Приморский, р-н. Надеждинский, п. Зима

Южная, ул. Озерная, д. 13, кв. 26

Регион
Приморский

Район
Надеждинский

Населенный пункт
Зима Южная
 Улица
Озерная

Дом
13

Кв.
26

Нет квартиры
Нет

Индекс
692490

Выберите удобное подразделение Госавтоинспекции

Доступные подразделения
Межрайонный экзаменационный отдел ГИБДД
УМВД России по Приморскому краю ( отделение
№ 1 дислокация г. Владивосток, проспект 100 лет
Владивостоку, д. 148) Кабина №1

Выберите дату посещения

03.09.2018

8. Согласие на обработку персональных данных

Я ознакомлен с порядком подачи заявления в

электронном виде
Да