Вы находитесь на странице: 1из 162

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ


Государственная образовательная организация
высшего профессионального образования
«Донецкий национальный медицинский
университет имени М. Горького»

ЭЛЕКТРОННЫЙ СБОРНИК
материалов
ежегодной научно-практической
конференции
„Актуальные вопросы
терапии”

Донецк
09 ноября 2018

1
Рекомендовано к печати Ученым Советом
Государственной образовательной организации
высшего профессионального образования «Донецкий
национальный медицинский университет имени
М. Горького» протокол № 7 от 18.12. 2018 г.

Ответственные исполнители:
доцент кафедры внутренних болезней № 2
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького»
к.м.н., доц. Щукина Е.В.

доцент кафедры госпитальной терапии


ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького»
к.м.н., доц. Тарадин Г.Г.

2
УДК:616.127-022.7-085
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ МИОКАРДИТА ЛАЙМА
Грушко И.В., Кривонос Н.Ю.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. В статье описан случай болезни Лайма с полиморфным клиническим
проявлением. Его особенностью является выявление миокардита при доминировании
неврологической симптоматики. Отражена проблема диагностики и дифференциальной
диагностики лайм-миокардита.
Ключевые слова: боррелиоз- болезнь Лайма, миокардит, диагностика.
Abstract. The article describes a case of Lyme disease with polymorphic clinical
manifestation. Its feature is the identification of myocarditis with the dominance of neurological
symptoms. Reflected the problem of diagnosis and differential diagnosis of lime myocarditis.
Key words: borreliosis, Lyme disease, myocarditis, diagnosis.

Инфекции, возбудители которых передаются человеку иксодовыми


клещами Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus, составляют достаточно большую
группу инфекционных заболеваний, разнообразных как по этиологии, так и по
своим клиническим проявлениям.
В 1975 году описаны массовые случаи артритов в городе Лайм (штат
Конектикут) у людей после укуса клещами. Несколькими годами позже
американский микробиолог Вилли Бургдорфер доказал спирохетозную
этиологию этого заболевания, что позволило выделить его в отдельную
нозологическую единицу со своеобразными клиническими формами [3]. В
процесс вовлекаются нервная система, опорно-двигательный аппарат, кожа,
сердечно-сосудистая система. О поражении сердца при Лайм-боррелиозе (ЛБ)
известно с 1980 года. По данным разных авторов частота кардиальных
расстройств варьирует в пределах от 1 % до 10 %. Отмечена различная частота
кардиальных проявлений по географическим зонам: в США – 2 %, в Северной
Европе около 1 %, в Южной Европе – до 8 %. Подобная неоднородность
наблюдается и в различных географических регионах России, в том числе, и в
нашем регионе. Так, в Северо-Западном и Центральном регионах поражение
сердца встречается в 4-9 % случаев, в то время как на среднем Урале – только в
0,6 %.
В литературе имеются единичные описания больных с теми или иными
кардиальными проявлениями, что не создает единого представления о
проблеме в целом. Одни авторы полагают, что указанная патология развивается
при остром и подостром течении ЛБ (на этапе диссеминации возбудителя), в
среднем через 2-3 мес. от начала заболевания, а в более поздние сроки (через 6
месяцев и более) кардиологические проявления непосредственно не связаны с
боррелиозной инфекцией. Исследования других авторов подтверждают
поражение сердца боррелиозной этиологии и при хроническом течении
инфекции (стадия персистенции возбудителя) – позднее двух и более лет после
укуса клеща.
Клинический случай: мы наблюдали больную Т., 65 лет, которая
предъявляла жалобы на ноющую боль в области сердца, не связанную с

3
физической нагрузкой, без иррадиации влево, перебои в работе сердца,
периоды учащения сменялись «замиранием» сердца, одышку при ходьбе, боль в
пояснице, слабость в ногах, дрожь в руках, онемение кожи ног и поясницы.
Из анамнеза известно, что два года назад больная была укушена клещем.
Через несколько месяцев появилась неврологическая симптоматика: боль в
пояснице, в ногах. Лечилась по поводу пояснично-крестцового радикулита,
однако состояние не улучшилось. Госпитализирована в неврологическое
отделение. Неврологический статус: асимметрия рта, субкортикальные знаки
положительные, сухожильные рефлексы с рук торпидные, S>D, коленные резко
снижены, ахилловы снижены S>D, патологические кистевые, стопные знаки с
двух сторон. Гиперестезия стоп. Снижена вибрационная чувствительность в
ногах. Снижена сила в ногах до 2-2,5 баллов. Тремор рук, симптом Ноика с
двух сторон. В позе Ромберга пошатывание.
Осмотр терапевта: состояние относительно удовлетворительное, больная
ходит с помощью ходунков. Кожа обычной окраски. В покое одышки нет. В
легких везикулярное дыхание. Границы сердечной тупости смещены влево на
2 см. Тоны сердца ритмичные, первый тон на верхушке приглушен,
систолический шум. Пульс 78 в 1 мин, АД- 130/80 мм рт. ст. Печень выступает
из- под ребра на 2 см, отеки голеней.
В условиях неврологического отделения Дорожной клинической
больницы ст. Донецк больная была детально обследована. Кроме необходимых
стандартных тестов, результаты которых были в норме, была проведена
спинномозговая пункция. При бактериологическом исследовании в ликворе
обнаружены borrelia afzlii, borrelia garinii, полимеразная цепная реакция (ПЦР)
подтвердила наличие специфических антител Ig М к антигенам VIsE Borrelia
burgdorferi, OspC Borrelia garinii.
Инфекционист выставил диагноз «Боррелиоз, стадия диссеминации с
поражением нервной системы и позвоночника».
Терапевтом была высказана версия о наличии миокардита у больной. В
пользу этого говорит отсутствие каких-либо кардиальных жалоб в
предшествующие укусу клеща годы, данных об артериальной гипертензии,
ишемической болезни сердца. Симптомы сердечной недостаточности
(приглушенность первого тона, одышка при ходьбе, гепатомегалия, отеки
голеней) не укладывались в неврологическую симптоматику. Дополнительные
методы исследования подтвердили это предположение.
При эхокардиографическом исследовании выявлены дилатация левого
предсердия и желудочка, диффузное снижение сократимости миокарда.
ЭКГ: синусовая тахикардия, 96 в минуту, диффузные изменения
миокарда.
Обсуждение. Проведем анализ кардиальных поражений при боррелиозе
более детально. Они встречаются в 10 % случаев. Клинически проявляются
нарушениями проводимости: транзиторные АV-блокады, в том числе и полная,
нарушения внутрижелудочковой проводимости (9-20 %), нарушения ритма (18-
23 %), миокардит (5-23 %) с развитием синдрома сердечной недостаточности. У
больных хроническими формами возможны транзиторные ишемии и

4
артериальная гипертензия [3]. Изучены тонкие механизмы повреждения
миокарда при боррелиозе. Известно, что основным патологическим
механизмом ремоделирования миокарда являются изменения кардиомиоцитов
и деструкция экстрацеллюлярного метрикса. Боррелии индуцируют процесс
повреждения и некроза клеток миокарда, активируют синтез каспаз-протеаз,
инициирующих апоптоз миоцитов. Второй механизм – возникновение
боррелиозного коронарита, стимуляция атеросклеротического процесса и
дистрофии миокарда [1].
Поражения сердечно-сосудистой системы при болезни Лайма могут быть
причиной сердечной недостаточности и дилатационной кардиомиопатии
(ДКМП). У 23,3 % пациентов была зафиксирована связь между присасыванием
клеща и дебютом сердечной недостаточности. Этот период составлял от 5
недель до 12 месяцев. Часть больных отмечала увеличение этого интервала до
5-10 лет [2].
Кардиальные симптомы, выявленные в нашем случае, вполне
соответствуют проявлениям хронического миокардита. Поражения сердечно-
сосудистой системы чаще проявляются в период ранней диссеминированной
инфекции и могут быть представлены нарушением атрио-вентрикулярной
проводимости, признаками воспаления миокарда, явлениями сердечной
недостаточности. Превалирование неврологической симптоматики, вероятно,
было одной из причин, по которой миокардит не был диагностирован. Для
постановки диагноза боррелиозного миокардита необходим анализ
анамнестических, клинических данных и результатов специальных методов
исследования [5]. Для подтверждения нашего предположения была необходима
эндомиокардиальная биопсия с последующим проведением ПЦР, что в наших
условиях мы не могли выполнить. Больная была переведена в инфекционное
отделение, антибактериальная терапия (цефтриаксон, полусинтетические
пенициллины) [4] и лечение сердечной недостаточности дали положительный
эффект.
Выводы: Поражение сердца, хотя и является одним из проявлений ЛБ,
часто протекает бессимптомно или малосимптомно и может представлять
определенный интерес для, выяснение доли боррелиозного генеза в структуре
заболеваний сердечно-сосудистой системы в неврологических и
терапевтических стационарах, с целью выявления ранних признаков
боррелиозного поражения сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко А.Л. Боррелиозная инфекция как значимый фактор риска
тяжелого течения ишемической болезни сердца /А.Л. Бондаренко, Е. И.
Тарловская, Т.В. Жолобова //Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2011.–
№ 5. – С.14-18.
2. Бондаренко А.Л. Значение боррелиозной инфекции в патогенезе
дилатационной кардиомиопатии в эндемичном регионе / А.Л. Бондаренко,
Е.И. Тарловская, Т.В. Жолобова // Эпидемиология и инфекционные болезни. –
2008. – № 6. – С.32-36.

5
3. Вовк Л.М. Хвороба Лайма / Л.М. Вовк // Медицинские аспекты
здоровья женщины. – 2011. – № 3 (42). – С 29-32.
4. Рябенко Д.В. Воспалительная кардиомиопатия: вопросы терминологии
и лечения / Д.В. Рябенко // Рациональная фармакотерапия. – 2008. – №1 (06). –
С.44-47.
5. The Lyme carditis as a rare differential diagnosis to an anterial myocardial
infarction / S. Darnedde, C. Piper, U.Kuhl [et al.] // Z. Kardiol. – 2002. – Vol.91,
№ 12. – Р1053-1060.

УДК 616.611-002-036.12+616.24-007.271]-08-035-092
ВЛИЯНИЕ РАЗНЫХ РЕЖИМОВ ТЕРАПИИ НА ЧАСТОТУ
ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕВЫХ УРОВНЕЙ ДАВЛЕНИЯ,
ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ / ПЛАЗМЫ
И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ
У БОЛЬНЫХ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
В УСЛОВИЯХ СИНТРОПИИ
Мухин И.В. , Коваль С.А. 2, Дзюбан А.С. 2, Колычева О.В. 1, Гавриляк В.Г. 3,
1

Мильнер И.А. 2, Паниева Н.Ю. 1, Паниев Д.С. 1


1. ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
2. Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение
3. ФГБУ «1472 Военно-морской клинический госпиталь» Минобороны
России, Крым, Российская Федерация
Реферат. У гипертензивных больных СД 2-го типа формируется гиперволемическое
состояние. Торасемид продленного действия, как компонент лечебной программы позволяет
более эффективно воздействовать на состояние периферического кровотока, чем фуросемид
или аналогичная антигипертензивная терапия без диуретиков. У больных с сохранной
функцией почек эффективность воздействия больше, чем при сниженной функции почек.
Применение продленного торасемида в комплексной программе, позволило получить у
диабетических больных с артериальной гипертензией максимальный антигипертензивный
эффект при отсутствии негативных явлений, свойственных большинству петлевых
диуретиков (в т.ч. фуросемиду) в виде сгущения крови за счет интенсивного уменьшения и
создания дополнительных условий тромбообразования.
Ключевые слова: кардиальная синтропия, разные режимы терапии.
Abstract. In hypertensive patients with type 2 diabetes, a hypovolemic state is formed.
Extended-acting prolonger torasemide, as a component of the treatment program, can more
effectively affect the state of peripheral blood flow than furosemide or similar antihypertensive
therapy without diuretics. In patients with preserved renal function, the effectiveness of exposure is
greater than in patients with reduced renal function. The use of extended torasemide in the complex
program allowed to obtain the maximum antihypertensive effect in diabetic patients with
hypertension in the absence of negative phenomena peculiar to the majority of loop diuretics
(including furosemide) in the form of blood thickening due to intensive reduction and creation of
additional conditions of thrombosis.
Key words: cardiac syntropy, different modes of therapy.

6
Введение. В 50-80% случаев сахарный диабет (СД) 2-го типа сочетается с
артериальной гипертензией (АГ), что существенно увеличивает риск развития
осложнений [1]. Повышение систолического артериального давления (АД) на
каждые 10 мм рт. ст. у больных с СД увеличивает риск развития сердечно-
сосудистых событий на 20 %. Именно по этой причине пациенты с СД при
наличии сопутствующей кардиоваскулярной патологии относят к категории
пациентов очень высокого риска [2].
Существование АГ при СД повышает риск не только макрососудистых
(острые или хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС),
хроническая сердечная недостаточность (ХСН), инсульт), но и
микрососудистых (диабетическая нефропатия, кардиопатия, ретинопатия,
ангиопатия нижних конечностей) осложнений [3]. Вовлечение в процесс
коронарных, церебральных и периферических сосудов представляет собой
основу макрососудистых осложнений при СД 2-го типа и во многом оказывает
влияние на качество и продолжительность жизни [1].
Присоединение АГ у больных СД 2-го типа существенно увеличивает и
без того исходно высокий риск смертности [3]. У таких больных общая
смертность в 4–7 раз выше, чем у пациентов с нормальным АД и без диабета
[1].
Важнейшей особенностью СД 2-го типа является значимая частота
сердечно-сосудистых осложнений, высокий уровень смертности, а также
стоимость лечения декомпенсированных больных [4].
Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с СД в 2-3
раза, а у женщин – в 3-5 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного
обмена. Продемонстрировано, что у больных СД 2 типа риск возникновения
ИБС в 2–4 раза, а ХСН - в 2-3 раза выше, чем у лиц без диабета [3].
Материал и методы. В проспективное клинико-диагностическое
исследование были включены 155 больных СД 2 типа средней тяжести в
сочетании с АГ.
Критерии включения: больные СД 2 типа средней степени тяжести в
стадии суб- / компенсации углеводного обмена, наличие АГ 1-2 стадии и 1, 2, 3
степени в возрасте от 40 до 80 лет.
Критерии исключения: инсулинотерапия, острый коронарный синдром –
любой формы – в сроки до 1 месяца наличие острой сердечной
недостаточности / декомпенсации сердечной недостаточности, нуждающейся в
госпитализации в стационар, в сроки до 1 месяца наличие тяжелых
сопутствующих заболеваний, которые могли бы препятствовать адекватному
наблюдению за больными (обострение ХОЗЛ, острая задержка
мочеиспускания, приступ глаукомы), или могли бы существенно уменьшить
ожидаемую продолжительность жизни (онкологические заболевания, легочный
туберкулез и др.); отказ (нежелание) принимать дальнейшее участие в
исследовании.
Диагноз, стадию и степень АГ устанавливали в соответствии с
рекомендациями Европейского Общества Гипертензии / Европейского
Кардиологического Общества и Украинской Ассоциации Кардиологов.

7
При скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ≥90 мл/минуту считали
функцию почек сохранной, а СКФ ≤90 мл/минуту – сниженной.
После скринингового и инициализирующего этапов, в зависимости от
состояния функции почек и проводимой диуретической терапии, пациенты
были распределены в шесть групп наблюдения. В 1-ю группу включены 33
(21,3 %) человека с сохранной функцией почек, которые в комплексном
длительном медикаментозном лечении получали фуросемид в суточной дозе
20-80 мг. Вторая группа с сохранной функцией почек включала 32 (20,6 %)
пациента, которые кроме базисного антигипертензивного лечения получали
торасемид продленного действия в суточной дозе 10-20 мг. Третья группа
наблюдения состояла из 30 (19,4 %) пациентов со сниженной функцией почек.
Такие больные кроме основного антигипертензивного и противо-
диабетического лечения получали фуросемид в зависимости от клинической
ситуации (отечный синдром, нефротический синдром) в суточной дозе 40-80-
120 мг. Четвертая группа наблюдения состояла из 30 (19,4 %) больных с
почечной дисфункцией, которые получали торасемид 20-30 мг/сутки. Пятая и
шестая группы (по 15 человек в каждой) с сохранной и сниженной функцией
почек соответственно, получали базисную антигипертензивную и
противодиабетическую программу без диуретика.
Учитывая многокомпонентность патогенеза гипертензивного синдрома у
больных СД 2-го типа, все пациенты получали базовую комбинированную
антигипертензивную (ингибитор АПФ или сартан, антагонист кальция, бета-
адреноблокатор, статин, превентивные дозы ацетилсалициловой кислоты) и
оральную противодиабетическую терапию, которую на всех последующих
этапах лечения корригировал врач-кардиолог и врач-эндокринолог.
Антигипертензивные препараты, их дозы и кратность назначались исходя из
конкретной клинической ситуации методом титрования дозы, а также стадии и
степени АГ, индивидуальной переносимости лекарственных субстанций,
анамнестических данных об эффективности или неэффективности,
предшествующей антигипертензивной терапии.
Для сравнения некоторых показателей с референтными значениями, в
исследование включено 30 практически здоровых людей аналогичного пола и
возраста, не страдающих АГ и СД (n=30).
Все группы больных были статистически однотипные по возрасту и полу
(χ =0,4, р=0,91; χ2=0,7, р=0,88; χ2=0,2, р=0,94; χ2=1,1, р=0,82; χ2=0,8, р=0,89; χ2=1,0,
2

р=0,74; χ2=0,3, р=0,96; χ2=1,4, р=0,80; χ2=1,9, р=0,73; χ2=0,5, р=0,92; χ2=1,6, р=0,81;
χ2=2,1, р=0,66; χ2=2,4, р=0,41; χ2=2,1, р=0,48). Также группы больных статистически
не отличались по возрасту и полу от группы здоровых (χ2=1,3, р=0,78; χ2=0,6,
р=0,94; χ2=1,8, р=0,72; χ2=2,2, р=0,62; χ2=3,0, р=0,32; χ2=2,1, р=0,42).
Всем пациентам в динамике проводилось 24-часовое (суточное)
амбулаторное мониторирование АД с использованием аппарата «CardioTens»
(фирма «Meditech», Венгрия) по стандартному протоколу.
Объем циркулирующей плазмы и крови (ОЦК и ОЦП) изучены методом
разведения синего красителя Эванса Т-1824. Исследования проводились при
первом поступлении в клинику, утром натощак после предыдущего пребывания

8
больного в горизонтальном положении не менее двух часов. При этом за 4-5
дней отменяли (если позволял состояние больного) антигипертензивные и
мочегонные препараты. 5 мл 0,5% раствора красителя вводили внутривенно,
предварительно взяв 10 мл крови в сухую пробирку (контрольная проба).
Пациент в течение 10 минут находился в горизонтальном положении, после
чего из вены другой руки брали 10 мл крови (опытная проба). Обе пробирки
крови центрифугировали со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 20
минут. Надосадочная жидкость перемещалась в сухие пробирки и повторно
центрифугувалась при тех же условиях. До 3,6 мл контрольной пробы
добавляли 0,4 мл стандартного раствора (синий Эванс Т 1824 в разведении
1:50). Плазма переносилась для фотометрии в кюветы с длиной оптического
пути 3 мм и емкостью 1,4 мл. Фотометрия контрольной пробы и опытной
плазмы проводилась с помощью аппарата «КФК-2МП» с красным
светофильтром при длине волны 670 нм. На основании полученных данных
вычисляли ОЦП по формуле:
ОЦП = 0,5 х Х х А/В,
где Х – количество введенного красителя синего Эванса Т 1824 (5 мл);
А – оптическая плотность контрольной пробы;
В – оптическая плотность опытной пробы.
На основании полученного ОЦП и венозного гематокрита определяли
объем циркулирующих эритроцитов, ОЦК равен сумме ОЦП и объема
циркулирующих эритроцитов. Полученные показатели стандартизировались на
1 кг без отечной массы тела.
Функция почек оценивалась, исходя из уровней креатинина сыворотки
крови (определяемого стандартным методом) и СКФ, рассчитывавшейся по
формуле Cockroft – Gault.
Статистическую обработку результатов выполняли при помощи
программы Statistica v. 6 (StatSoft, США). Табличные данные представлены в
виде средней (M) и ее ошибки (m). Нормальность распределения анализировали
в тесте Колмогоров-Смирнова. Исследуемые параметры имели нормальное
распределение, поэтому в расчетах использовали критерий t для
зависимых/независимых выборок. Для сравнения непараметрических
показателей использовали критерий χ2. Для выявления зависимости между
признаками использовался коэффициент корреляции (r). Минимальный уровень
значимости, при котором отвергалась нулевая гипотеза, был <0,05.
Результаты и их обсуждение. Частота достижения оптимальных
значений АД является важным, но не всегда достижимым критерием
эффективности лечения гипертензивного синдрома. Многие современные
контролируемые и неконтролируемые исследования базируются на величине
данного показателя у больных с моноорганной патологией [5-9]. Довольно
редко исследования включают пациентов коморбидной патологией, при
наличии которой частота достижения искомой величины может не только
сильно отличаться от больных с эссенциальной АГ, но и при этом быть
существенно ниже. Во многом это обусловлено особенностями
гипертензивного синдрома при СД 2-го типа, поскольку в данную категорию

9
были включены лица как с эссенциальным характером гипертензивного
синдрома, так и обусловленного поражением почек. Вовлечение в процесс
почек [3] при СД всегда ассоциировано как с более высокими цифрами АД, так
и более тяжелым вариантом течения гипертензии в отличие от людей,
страдающих только гипертонической болезнью без диабета [2].
Частота достижения целевого АД является важным критерием, поскольку
при гипертензивно-диабетической патологии обуславливает темпы и тяжесть
вовлечения в процесс почек. При анализе данного показателя оказалось, что у
лиц с сохранной функцией почек она выше, чем при наличии сниженной
функции почек. Кроме того, в группах диуретиков она выше, чем без таковых
(табл. 1).
Таблица 1
Частота достижения целевых цифр артериального давления, %
Группы больных
1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я
(n=33) (n=32) (n=30) (n=30) (n=15) (n=15)
12
19(57,6%) 23(71,8%) 13(43,3%) 16(53,3%) 7(46,7%) 5(33,3%)357
4 6

Примечание. 1 - различия аналогичных показателей между 1-ой и 3-ей группой статистически


достоверны; 2 - различия аналогичных показателей между 2-ой и 3-ей группой статистически достоверны; 3 -
различия аналогичных показателей между 1-ой и 6-ой группой статистически достоверны; 4 – различия
аналогичных показателей между 2-ой и 4-ой группами статистически достоверны; 5 – различия аналогичных
показателей между 2-ой и 6-ой группами статистически достоверны; 6 – различия между аналогичными
показателями между 4-ой и 5-ой группами статистически достоверны; 7 – различия между аналогичными
показателями между 5-ой и 6-ой группами статистически достоверны.

При сравнении 1-ой и 2-ой групп различия составили 14,2 %, что не


только статистически значимо, но и позволяет рассматривать торасемид в
качестве постоянного компонента у гипертензивных пациентов СД 2-го типа
при наличии гиперволемии. У больных с почечной дисфункцией разница
между группой фуросемида и торасемида составила 10,0 %. Более низкие
различия эффективности торасемида при сохранной и сниженной функцией
почек по-видимому обусловлены более тяжелым течением гипертензии,
обусловленным нефросклерозом. Различия у больных с сохранной и сниженной
функцией почек (группы сравнения) составили 13,4%.
Анализ общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС),
ОЦК и ОЦП в динамике наблюдения показал, что величина ОПСС
уменьшалась во всех группах: -125,9; -150,0; -59,6; -42,2; -11,7; -20,4 см-5/м2
соответственно (табл. 2).
Присутствие торасемида как компонента лечебной программы позволяет
более эффективно воздействовать на состояние периферического кровотока,
чем фуросемид или аналогичная терапия, но без диуретиков. У больных с
сохранной функцией почек эффективность воздействия больше, чем при
почечной недостаточности. На фоне применения диуретиков важно получить
максимальных антигипертензивный и противоотечный результат при
минимальном негативном воздействии на параметры системной гемодинамики,

10
так же, как ОЦК и ОЦП, поскольку избыточные дозы могут приводить к их
существенному снижению и созданию дополнительных условий
тромбообразования (сгущение крови, относительный тромбоцитоз и
эритроцитов) [8].
Таблица 2
Динамика ОПСС, ОЦК, ОЦП и гематокрита у больных АГ и СД 2-го
типа в процессе лечения, а также у здоровых
Группы больных Группа
Показатели

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я здоро-


вых
дин · с ·

1652,0± 1653,2± 1666,9± 1668,5± 1651,9± 1667,0± 898,3±


2,510 3,110 2,412 10 2,645 10 3,678 10 3,2369 10
см-5 / м2

2,5
ОПСС,

1526,1± 1503,2± 1607,3± 1626,3± 1640,2± 1646,6±


3,010 1,91 10 1,32 10 0,845 10 1,010 1,936789 10
73,3± 73,5± 76,9± 76,5± 72,9± 76,2±
1,110 1,410 1,812 10 0,545 10 0,478 10 0,7369 10 68,1±
ОЦК,
мл/кг

58,3± 51,3± 64,5± 68,9± 70,3± 77,2± 1,5


1,210 0,91 10 1,32 10 2,045 1,9 1,236789 10
44,2± 44,6± 47,8± 47,4± 44,3± 47,2±
1,310 0,810 1,112 10 0,245 10 1,078 10 1,7369 10 41,8±
Гематокри ОЦП,
мл/кг

39,5± 36,0± 40,3± 37,1± 42,2± 45,9± 1,2


1,810 0,61 10 0,42 1,110 2,010 1,93678 10
42,9± 42,8± 36,1± 36,6± 42,7± 35,1±
0,52 1,12 1,4612 0,8045 10 0,748 0,44369 10 41,9±
45,5± 41,2± 39,2± 37,2± 42,9± 44,1± 0,47
0,5910 11 0,90 0,391 10 11 0,5645 10 1,028 0,263679 10 11
т

Примечания:
В верхней части каждой ячейки с цифровыми показателями приведены результаты исследования до
лечения, а в нижней – через год;
1 -
различия аналогичных показателей между 1-ой и 3-ей группой статистически достоверны; 2 -
различия аналогичных показателей между 2-ой и 3-ей группой статистически достоверны; 3 - различия
аналогичных показателей между 1-ой и 6-ой группой статистически достоверны; 4 – различия аналогичных
показателей между 1-ой и 4-ой группами статистически достоверны; 5 – различия аналогичных показателей
между 2-ой и 4-ой группами статистически достоверны; 6 – различия аналогичных показателей между 2-ой и 6-
ой группами статистически достоверны; 7 – различия между аналогичными показателями между 3-ей и 5-ой
группами статистически достоверны; 8 – различия между аналогичными показателями между 4-ой и 5-ой
группами статистически достоверны; 9 – различия между аналогичными показателями между 5-ой и 6-ой
группами статистически достоверны; 10 - различия аналогичных показателей у больных и здоровых
статистически достоверны; 11 – различия между этапами лечения статистически достоверны.

Из представленных данных следует, что величины ОЦК и ОЦП в группах


с диуретиками уменьшались в большей степени, чем в группах наблюдения без
диуретической терапии. Напротив, в группе 6 имела тенденция даже к
увеличению ОЦК и ОЦП, что является признаком гиперволемии и чревато
появлением / усилением отечного синдрома. С целью оценки безопасности
диуретической терапии и оценки оптимальности дозы / кратности их
применения, мы оценили гематокрит. Оказалось, что исходные значения в

11
группах больных значительно различаются. Так, в 3, 4 и 6 величины
гематокрита статистически достоверно были ниже, чем в группе условно
здоровых людей, что, по нашему мнению, обусловлено анемическим
синдромом, который развивается у больных почечной недостаточностью и
носит всегда вторичный, эритропоэтин-зависимый характер. В группах с
сохранной функцией показатель имел тенденцию к повышению, что является
косвенным отображением гиперволемического синдрома и является одним из
важных показателей целесообразности применения диуретиков именно у такой
категории больных. У представителей 1-ой группы отмечен статистически
значимый прирост данного показателя, что указывает на наличие признаков
гемоконцентрации, создающей условия для запуска тромботических
механизмов. Во 2-ой группе, напротив, величина гематокрита не изменялась. В
3-ей группе на фоне фуросемида как компонента антигипертензивной терапии
имел место статистически значимый прирост, что является отображением
сгущения крови, по-видимому обусловленного «форсажным» диуретическим
эффектом фуросемида. В группе 4 имела место тенденция увеличения
гематокрита. В группе 5 динамики показателя не отмечено, а в 6-ой имело
место высоко достоверное его повышение, свидетельствующее об увеличении
гиперволемии не смотря на анемию. Такая ситуация, по нашему мнению, во
многом обуславливает появление отеков и способствует повышению
проницаемости легочных капилляров для молекул воды, что является одним из
важных механизмов возникновения отека легких.
Выводы
У гипертензивных больных СД 2-го типа формируется
гиперволемическое состояние, что наряду с АГ требует проведения безопасной
коррекции.
Торасемид продленного действия, как компонент лечебной программы
позволяет более эффективно воздействовать на состояние периферического
кровотока, чем фуросемид или аналогичная антигипертензивная терапия без
диуретиков.
У больных с сохранной функцией почек эффективность воздействия
больше, чем при сниженной функции почек.
Применение продленного торасемида в комплексной программе,
позволило получить у диабетических больных с артериальной гипертензией
максимальный антигипертензивный эффект при отсутствии негативных
явлений, свойственных большинству петлевых диуретиков (в т.ч. фуросемиду)
в виде сгущения крови за счет интенсивного уменьшения и создания
дополнительных условий тромбообразования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артериальная гипертензия и сахарный диабет / Р. А. Галяви, О. Ю.
Михопарова, О. Б. Ощепкова, Э. Б. Фролова // Вестник современной
клинической медицины. – 2014. – Т. 7, прил. 1. – С. 78-81.
2. Аскеров, М. М. Артериальная гипертензия при сахарном диабете / М.
М. Аскеров // Український журнал клiнiчної та лабораторної медицини. – 2013.
– Том 8, №2. – С. 4-8.

12
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: клинические
рекомендации / Рабочая группа под руководством И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова,
Ю. В. Жернакова // Кардиологический вестник. – 2015. – Т.10, № 1. – С. 3-30.
4. Acuña C. Update: prolonged-release torasemide / C. Acuña // Drugs Today.
– 2010. – Vol. 46, Suppl E. – P. 1-15.
5. Comparative evaluation of torasemide and furosemide on rats with
streptozotocin-induced diabetic nephropathy / S. Arumugam, R. Sreedhar,
S. Miyashita [et al.] // Exp. Mol. Pathol. – 2014. – Vol. 97, № 1. – P.137-143.
6. Lyseng-Williamson K.A. Torasemide prolonged release / K.A. Lyseng-
Williamson // Drugs. – 2009. – Vol.69, № 10. – P. 1363-1372.
7. Randomized, open-label, blinded-endpoint, crossover, single-dose study to
compare the pharmacodynamics of torasemide-PR10 mg, torasemide-IR10 mg, and
furosemide-IR40 mg, in patients with chronic heart failure / M.R. Ballester, E. Roig,
I. Gich [et al.] // Drug Des. Devel. Ther. – 2015. – Vol.9. – P. 4291-4302.
8. The impact of torasemide on haemodynamic and neurohormonal stress, and
cardiac remodelling in heart failure – TORNADO: a study protocol for a randomized
controlled trial / P. Balsam, K. Ozierański, A. Tymińska [et al.] // Trials. – 2017. –
Vol.18, № 1. – P. 36.
9. TORAFIC Investigators Group. Effects of prolonged-release torasemide
versus furosemide on myocardial fibrosis in hypertensive patients with chronic heart
failure: a randomized, blinded-end point, active-controlled study / J. Díez, A.Coca,
E. de Teresa [et al.] // Clin. Ther. – 2011. – Vol. 33, № 9. – P. 1204-1213.

УДК 615.275:616.12-008.331
ГЕМОДИАМИЧЕСКИЕ, АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
СЕЛЕКТИВНОГО АНТАГОНИСТА РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
ОЛМЕСАРТАНА У БОЛЬНЫХ С МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Торопчин В.И., Одуд А.М., Торопчина Н.И.
ГУ ЛНР “Луганский государственный медицинский университет
имени Святителя Луки”
Резюме. У 49 больных изучена системная гемодинамика и структурно-
функциональные показатели миокарда с помощью эхокардиографии. Осуществлялся
контроль офисного артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС),
эффективности проводимой терапии, а также проводилось амбулаторное мониторирование
АД. Олмесартан в дозе 20 мг назначался 1 раз в сутки в течении 12 недель. Если целевой
уровень офисного АД через 1 месяц не достигался – дозу увеличивали до 40 мг в сутки.
Средний возраст больных – 52,41 ± 1,42 лет, индекс массы тела – 28,63 ± 0,48 кг/м2,
исходный уровень офисного среднего систолического АД (САД) и диастолического АД
(ДАД) в целом по группе составил 158,82±0,71 / 96,22±0,88 мм рт.ст. соответственно.
Морфофункциональные показатели левого желудочка характеризовались позитивной
тенденцией, что проявилось уменьшением размеров и объемов левого желудочка в систолу и
диастолу, уменьшением диастолической толщины задней стенки левого желудочка и
межжелудочковой перегородки, росту индексов сократимости миокарда. Наблюдалось
достоверное уменьшение общего периферического сопротивления. Олмесартан в дозе 20

13
мг/сутки приводил к достоверному снижению как офисного САД на 29,68 мм рт.ст., ДАД –
на 15,04 мм рт.ст., так и среднесуточное САД на 13,7 мм рт.ст., ДАД – на 7,83 мм рт.ст., а
также снижение индекса времени и нагрузки давлением. Целевое АД по данным офисного
измерения (<140/90 мм рт.ст.) было достигнуто у 89%, по данным суточного
мониторирования АД (<130/80 мм рт.ст.) – у 80% больных.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой антигипертензивной
эффективности препарата у больных с мягкой и умеренной АГ. Олмесартан способствовал
улучшению сократительной и насосной функции миокарда в сочетании с
антипролиферативным эффектом, селективной блокадой АТ1-рецепторов, может
определялась способность уменьшать степень гипертрофии левого желудочка у больных с
АГ.
Ключевые слова: Олмесартан, артериальная гипертензия, эхокардиография, лечение.
Abstract. The study included 49 patients. Systemic hemodynamic and structural-functional
parameters of myocardium were examined by echocardiography. Controlled office blood pressure
(BP) and heart rate, the efficacy of the therapy also was conducted ambulatory blood pressure
monitoring. Olmesartan at a dose of 20 mg was administered 1 time per day for 12 weeks. In the
case when not reached the target level of the office BP at 1 month, the dose was increased to 40 mg
per day. The average age of the patients is 52.41±1.42 years, body mass index – 28.63±0.48 kg/m2,
baseline office systolic blood pressure (SBP) and diastolicblood pressure (DBP) in the whole group
amounted to 158,82±0,71 / 96,22±0,88 mmHg respectively.
The morphological and functional parameters of the left ventricle characterized by a positive
trend, which was manifested by reduced size and left ventricular volumes in systole and diastole, a
decrease in diastolic thickness of the posterior wall of the left ventricle and interventricular septum,
increase of indexes of myocardial contractility. There was a significant decrease in total peripheral
resistance. Olmesartan at a dose of 20 mg/day led to a significant reduction of the office SBP of
29.68 mmHg, DBP – by 15.04 mmHg, and the average SBP 13.7 mm.Hg, DBP – by 7.83 mmHg,
and drop the time index and load pressure. Target BP according to the office measure
(<140/90 mmHg) was achieved in 89 %, according to the daily monitoring blood pressure
(<130/80 mmHg) – 80 % of patients.
The findings suggest that the high antihypertensive efficacy of the drug in patients with mild
to moderate hypertension. Olmesartan contributed to the improvement of contractile and pump
function of the myocardium in combination with antiproliferative effects, selective blockade of
AT1-receptors, may determine the ability to reduce the degree of left ventricular hypertrophy in
patients with hypertension.
Key words: Olmesartan, arterial hypertension, echocardiography, treatment.

Неблагоприятная ситуация с всевозрастающим уровнем


преждевременной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, среди
причин которой одно из ведущих мест присуждают осложнениям артериальной
гипертензии (АГ) [3], возводит вопросы лечения АГ в ранг не только
медицинских, социальных, но и общественно-государственных проблем [1].
Повышение артериального давления (АД) увеличивает риск развития инфаркта
миокарда, мозгового инсульта, внезапной коронарной смерти, ишемической
болезни, острой и хронической сердечной недостаточности [6]. Современные
рекомендации по лечению АГ предлагают начинать терапию с минимальных
доз препаратов, постепенно повышая их до достижения целевого уровня АД
[9]. Насколько оправдана данная стратегия для разных классов препаратов, на
сегодняшний день остается открытый. Характер кривой «доза – ответ» присуща
препаратам класса блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), хотя на
сегодняшний день остается дискутабельной. С одной стороны исследования

14
показали, что кривая «доза – ответ» для БРА может быть плоской. С другой
стороны, замечено улучшение контроля АД, которое может быть достигнуто
путем увеличения дозы препарата, то есть, свидетельствует в пользу линейной
зависимости эффективности БРА от дозы [15].
Олмесартан медоксомил (КАРДОСАЛ® (Берлин-Хеми АГ/Менарини
Групп, Германия))– представитель класса БРА, имеет профиль безопасности и
переносимости, сравнительно с плацебо, при этом обеспечивает стойкое
снижение АД на протяжении 24 часов [8]. Проведенные исследования
показали, что Олмесартан имеет более сильные ренопротективные свойства в
сравнении с другими БРА, как при диабетогенных, так и при недиабетогенных
поражениях почек [16]. Олмесартан по антигипертензивной активности не
уступает, а нередко и превосходит препараты из других, помимо сартанов,
классов противогипертензивных препаратов [4, 13]. Клинические
преимущества Олмесартана в силе и длительности гипотензивной терапии и
как следствие, существенного ренопротективного действия, прежде всего
объясняется уникальным механизмом связывания Олмесартана с АТ1-
рецепторами ангиотензина II; а именно Олмесартан связывается с рецептором
путем использования домена двойной цепочки (double chain domain), то есть
препарат контактирует с двумя сайтами специфического рецептора – -ОН и -
αСООН-группами. В отличии от Олмесартана, все другие сартаны связываются
только с одним доменом
АТ1-рецептора ангиотензина II – ОН-группой [10, 11]. Кроме того,
проведенные исследования свидетельствуют, что Олмесартан, в отличии от
всех других антигипертензивных препаратов, увеличивает секрецию
ангиотензинпревращающего фермента 2 (гомолог АПФ), который
экспрессируется на высоком уровне в почках и способствует превращению
ангиотензина II в ангиотензин I-7, сильным вазодилятирующим, кардио и
ренопротекторными свойствами [7]. Учитывая вышеизложенное,
целесообразно дальнейшее изучение влияния Олмесартана на клинику,
гемодинамику, артериальную гипертензию у данной категории больных.
Цель: Оценить клинические, гемодинамические, антигипертензивные
эффекты Олмесартана у больных с мягкой и умеренной АГ.
Материалы и методы: В исследование включено 49 пациентов с мягкой
и умеренной АГ, средний уровень систолического (САД), диастолического
(ДАД) АД – 158,82±0,71 / 96,22±0,88 мм рт.ст. В исследование включались
мужчины и женщины в возрасте от 20 до 75 лет. Мягкая и умеренная АГ
определяется согласно классификации ВОЗ (1999 г.): уровень офисного САД –
140-179 мм рт.ст., ДАД – 90-109 мм рт.ст.
В исследование не включались пациенты с гиперкалиемией
(> 5,5 ммоль/л) или с гипокалиемией (<3,5 ммоль/л), нарушением сердечного
ритма (мерцательная аритмия, частые экстрасистолии), тахикардией и
брадикардией (ЧСС > 100 уд. в мин. и < 60 уд. в мин соответственно), наличием
пороков сердца, беременностью, лактацией, симптоматической АГ,
декомпенсированными заболеваниями печени (уровень трансаминаз больше
нормы в 3 раза), острой или хронической почечной недостаточностью (уровень

15
креатинина > 133 мкмоль/л), сердечной недостаточностью выше II
функционального класса (согласно Нью-Йоркской классификации), инфарктом
миокарда в анамнезе, острым нарушением мозгового кровообращения в
анамнезе в сроках 6 месяцев до скрининга, стенокардией выше II
функционального класса, сахарным диабетом, онкологическими
заболеваниями, с индексом массы тела (ИМТ) >35 кг/м2, выраженными
заболеваниями периферических сосудов, приемом стероидных и нестероидных
препаратов, психическими расстройствами.
Измерение САД и ДАД, проводили до начала исследования, после
недельной отмены всех антигипертензивных препаратов. После этого
назначалась начальная доза Олмесартана – 20 мг 1 раз в сутки (Производитель
Олмесартана медоксомил: КАРДОСАЛ® (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп,
Германия)). При недостижении целевого уровня АД дозу препарата
увеличивали до 40 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения составила 12 недель.
Измерение офисного АД проводилось трижды с интервалом 1-2 минуты в
положении сидя. ЧСС определялось после второго измерения АД.
ИМТ определялся по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела / (рост)2.
Системную гемодинамику и структурно-функциональные показатели
миокарда изучены с помощью эхокардиографии по общепринятой методике [2]
на аппарате Sonos-100 (Hewlett, Paclard, США). Массу миокарда левого
желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле:
ММЛЖ = 0,8*(1,04* *[КДР + ЗСЛЖ + МЖП]3 - (КДР)3) + 0,6 г (1)
Индекс ММЛЖ (ИМ) рассчитывали по формуле:
ИМ =ММЛЖ/ПТ2 (2),
где ПТ – площадь тела [14].
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с помощью
портативного аппарата ABPM-04 (Meditech, Венгрия). В основной анализ
вошли следующие показатели: среднесуточные, дневные, ночные и
максимальные уровни САД, ДАД, ЧСС. Во время мониторирования больные
вели обычный способ жизни. Измерение происходило каждые 15 мин в дневное
время и каждые 30 минут в ночное (с 22:00 до 6:00).
Достижение целевого уровня АД определялось согласно с
рекомендациями Европейского общества кардиологов: целевой уровень
офисного САД и ДАД для пациентов моложе 80 лет без сопутствующего
сахарного диабета – <140/90 мм.рт.ст., 24САД и 24ДАД – <130/80 ммрт.ст.
[10,12].
Биохимические анализы выполнялись на автоанализаторе «Корона»
(LKV, Швеция) и ферментативных наборов фирмы «Doehringer Manhein»
(Австрия). Клиренс креатинина, что отображает скорость клубочковой
фильтрации определен по формуле СКД-EPI [11]. Проводились также
общеклинические исследования крови и мочи.
Статистическая обработка результатов проводили после создания баз
данных в системе Microsoft Excel. Средние показатели обследованных больных
определяли с помощью пакета анализа в системе Microsoft Excel.
Достоверность разницы средних между группами определялись методом

16
независимого t-Теста. Сравнение динамики показателей на этапах лечения
проводили с помощью парного двойного выборочного t-Теста для средних.
Результаты и обсуждение: В исследование включено 49 больных,
средний возраст составил 52,41±1,42 года, средняя масса тела – 85,92±1,65 кг.
Средний ИМТ –28,63±0,48 кг/м2. Средние цифры офисного САД и ДАД до
начала исследования составили 158,82±0,71 мм рт.ст. и 96,22±0,88 мм рт.ст.
соответственно. Средняя офисная ЧСС – 71,93±0,75 уд/мин. Средние цифры
при СМАД составили для САД – 142,6±1,51 мм рт.ст., для ДАД – 85,74±1,26 мм
рт.ст. Средняя суточная ЧСС – 72,4±1,2 уд/мин (Таблица 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных больных (n = 49), М±m.
Показатель Значение
Мужчины, n (%) 27 (56,1)
Женщины, n (%) 22 (44,9)
Рост, м 173±0,02
Вес, кг 85,9±1,65
Возраст, год 52,41±1,42
Курение, n (%) 16 (32,6)
Алкоголь, n (%) 15 (30,61)
Офисный САД, мм.рт.ст. 158,82±0,71
Офисный ДАД, мм.рт.ст. 96,22±0,88
Офисная ЧСС, уд/мин 71,93±0,75
САД-24, мм.рт.ст. 142,6±1,51
ДАД-24, мм.рт.ст. 85,74±1,26
ЧСС-24, уд/мин 72,4±1,2
Холестерин, ммоль/л 6,1±0,17
Триглицериды, ммоль/л 1,79±0,08
Креатинин, мкмоль/л 82,45±0,73
Мочевина, ммоль/л 5,9±0,8
Билирубин, мкмоль/л 18,02±0,63
Глюкоза, моль/л 5,1±0,18
ИМТ, кг/м2 25,63±0,48
Длительность АГ, год 9,15±0,64
Индекс ММЛЖ, г/л 130,75±3,24

17
На фоне лечения Олмесартаном через 1 месяц отмечалось достоверное
снижение уровня офисного САД и ДАД, что позволило большинству больных
достичь целевого уровня АД (Таблица 2).
Таблица 2
Динамика офисного САД, ДАД и ЧСС у больных мягкой и умеренной АГ в
процессе монотерапии Олмесартаном 20 мг/сут, М±m.

Показатели До лечения Через 1 месяц Через 2 месяца Через 3 месяца


САД, мм.рт.ст. 158,82±0,71 144,45±1,11* 136,72±1,21** 129,14±1,25**
ДАД, мм.рт.ст. 96,22±0,88 85,96±1,08* 83,12±1,86** 81,18±0,92**
ЧСС, уд/мин 71,93±0,75 71,18±1,04 72,34±1,06 71,31±1,03
Примечание. достоверность результатов показателей до и после лечения *-(р<0,05), **-(p<0,01)

В целом по группе снижение офисного САД в динамике через 1 месяц


составляет 14,37 мм рт.ст., через 2 месяца – 22,1 мм рт.ст., через 3 месяца –
29,68 мм рт.ст., снижение ДАД в целом по группе составило: 10,26 мм рт.ст.,
13,1 мм рт.ст., 15,04 мм рт.ст. соответственно (Таблица 3).
Таблица 3
Динамика СМАД у больных с мягкой и умеренной АГ на фоне
монотерапии олмесартана, М±m.

Показатели До лечения, Через 3 месяца Разница


n=49
**
САД-24, мм рт.ст. 142,6±1,51 128,82±9,71 13,78
*
ДАД-24, мм рт.ст. 85,74±1,26 77,91±0,74 7,83
ЧСС-24, уд/мин 72,4±1,2 71,1±1,1 -
*
ИВ САД-24, % 64,28±3,20 12,86±1,82 51,42 %
*
ИВ ДАД-24, % 36,53±3.80 9,4±2,08 27,06%
**
ИНД САД-24, 317,67±32,59 28,06±5,02 289,61
*
мм рт.ст. час
**
ИНД ДАД-24, 96,24±14,67 18,78±4,03 77,46
*
мм рт.ст. час
Примечания:
1)достоверность результатов показателей до и после лечения *- (р<0,05), **- (p<0,01);
2) ИВ – индекс времени, ИНД – индекс нагрузки давлением.

Снижение АД не сопровождалось рефлекторной тахикардией. Таким


образом, при приеме 20 мг Олмесартана на фоне лечения мягкой и умеренной
АГ наблюдалось достоверное снижение офисного АД, что подтверждается
результатами, полученными другими исследованиями [4, 5, 14]. На фоне
лечения Олмесартаном в течении 3-х месяцев в дозе 20 мг в сутки произошло
достоверное снижение среднесуточного САД и ДАД на 13,7 мм рт.ст. и 7,83 мм
рт.ст. (р<0,01). Среднесуточная ЧСС достоверно не менялась. Наблюдалось
также снижение индекса времени для САД и ДАД на 51,42 % и 27,06 %
соответственно (р<0,05). Также уменьшалась нагрузка давлением для САД и
ДАД на 289,61 и 77,46 мм рт.ст. час (р<0,001). Касательно эффективности

18
олмесартана в дозе 20 мг/сутки мы получили результаты, подобные мировым
исследованиям. Так, в исследовании OLMEPAS изучалась эффективность
олмесартана в дозе 20 мг/сутки у 11 959 пациентов с АГ. Через 12 недели
снижение САД и ДАД составило 28,4 и 14,2 мм рт. ст. соответственно. Более
80 % пациентов ответили на терапию олмесартаном. При этом не было
обнаружено гипотензии после приема 1-й дозы или синдрома отмены после
прекращения исследования [12].
Ниже приводится клинико-гемодинамическая характеристика
Олмесартана, применяемого в дозе 20 мг/сутки в виде монотерапии на
протяжении 12 недель у лиц с мягкой и умеренной АГ (Таблица 4).
Таблица 4
Изменения показателей гемодинамических показателей
у больных с мягкой и умеренной АГ в процессе монотерапии
Олмесартаном в дозе 20 мг/сут, М±m.
Показатели До лечения Через 3 месяца
УО, мл 113,5±3,95 121,3±3,1
МОК, л*мин 6,87±0,29 785±0,25
СИ, л/мин*м 3,99±0,12 4,10±1,12
ОПСС, в*с*дм 1636,5±38 1221,32*
N, ВТ 6,52±0,39 6,1±0,43
РЭ, вл/л 13,81±0,28 13,38±0,30
Примечание. Достоверность различий показателей до и после лечения * - (р<0,05).

Олмесартан прекрасно переносится больными с АГ. Уже в первые дни


приема Олмесартана больные отмечали существенное улучшение
самочувствия, значительно уменьшалась головная боль, головокружение, реже
возникали боли в области сердца, сердцебиение, уменьшалась общая слабость,
нормализовался сон. К концу 12 недели монотерапии Олмесартаном при
несущественном увеличении таких параметров центральной гемодинамики как
ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), и
систолический индекс (СИ), наблюдалось достоверное уменьшение общего
периферического сопротивления (ОПСС) (Таблица 5).
Показатели энергетических затрат миокарда (N и РЭ) имели тенденцию к
уменьшению, что свидетельствовало о более экономичном режиме
функционировании сердечной мышцы. Изучение морфофункциональных
показателей левого желудочка (ЛЖ) через 12 недель регулярного приема
Олмесартана характеризовались выраженной позитивной направленностью, что
проявилось в тенденции к уменьшению размеров и объема ЛЖ в систолу и
диастолу, уменьшению диастолической толщины задней стенки ЛЖ и
межжелудочковой перегородки, росту индексов сократимости миокарда.
Олмесартан оказывал положительные воздействия на функцию почек. Так,
клубочковая фильтрация до лечения составила 80,1±9,2 мл/мкг, через 12 недель

19
терапии –114,2±6,0 мл/мкг (р>0,05), уровни креатинина и мочевины в крови до
лечения 83,32±3,43 и 5,9±0,8 ммоль/л, а через 12 недель –79,2±3,9 (р > 0,05) и
5,7±0,5 ммоль/л (р>0,05) соответственно. Следует отметить, что в процессе
лечения Олмесартаном каких либо побочных эффектов или осложнений
отмечено не было. Ни один из больных не отказался от приема препарата.
Таблица 5
Динамика морфофункциональных показателей левого желудочка
у больных с мягкой и умеренной АГ под влиянием монотерапии
Олмесартаном в дозе 20 мг/сут, М±m.
Показатели До лечения После 3-х месяцев лечения
КДР, см 5,44±0,22 5,21±0,34
КСР, см 3,36±0,32 3,23±0,42
КДО, мл 142±28 139±23
КСО, мл 47,1±4,6 43,35±5,4
ФВ, % 68,1±3,2 72,55±3,5
%S 37,75±3,3 39,55±1,9
vRF окр/с 1,22±0,5 1,26±0,4
Тмжп, см 1,21±0,06 1,19±0,10
Тзс, см 1,20±0,15 1,87±0,16
Примечание. Достоверность результатов до и после лечения - р<0,05.

Таким образом, Олмесартан является эффективным гипотензивным


средством при мягкой и умеренной формах АГ. Препарат достоверно и
эффективно снижает офисное АД – на 29,68 и 15,04 мм.рт.ст., снижает
давление при суточном мониторировании – на 13,7 и 7,83 мм.рт.ст., ОПСС на
415,5±29 и не приводит к развитию рефлекторной тахикардии. Следует
отметить, что при увеличение дозы препарата с 20 мг до 40 мг не вызывает
значительное нарастание гипотензивного эффекта. Длительный прием
Олмесартана способствует улучшению сократимости и насосной функции
миокарда, определяет способность Олмесартана уменьшать степень ГЛЖ у
больных с АГ путем оптимизации, под влиянием препарата, сокращения и
расслабления сердечной мышцы в сочетании с антипролиферативным
эффектом селективной блокады АТ1-рецепторов в сердце. Клинические
преимущества Олмесартана в силе и длительности гипотензивного действия
связаны с уникальным механизмом связывания Олмесартана с АТ1-
рецепторами ангиотензина II. Он связывается с рецепторами посредством
домена двойной цепочки (double chain domain), то есть препарат контактирует с
двумя сайтами специфического рецептора -ОН и -αСООН группами.
Олмесартан увеличивает секрецию АПФ2, который экспрессируется на
высоком уровне в почках, что способствует превращению ангиотензина II в

20
ангиотензин I-7 с мощным вазодилятирующим, кардио- и ренопротекторными
свойствами [10, 11].
Выводы
1) Олмесартан является эффективным гипотензивным средством при
мягкой и умеренной формах АГ. Препарат достоверно и эффективно снижает
как офисное АД – на 29,68 и 15,04 мм рт.ст., так и АД при суточном
мониторировании – на 13,7 и 7,83 мм рт.ст. и ОПСС, и не приводит к развитию
рефлекторной тахикардии. Доза 20 мг Олмесартана была достаточна для
достижения целевого уровня офисного АД (<140/90 мм рт.ст.) у 89 % случаев,
из данных суточного мониторирования (<130/80 мм рт.ст.) – у 80% больных.
2) Олмесартан способствует улучшению сократительной и насосной
функции миокарда, что в сочетании с антипролиферативным эффектом
селективной блокады АТ1-рецепторов в сердце может определять способность
препарата уменьшать степень гипертрофии левого желудочка у больных с АГ.
3) При увеличении дозы Олмесартана до 40 мг в сутки не возникает
значительное нарастание антигипертензивного эффекта.
4) Олмесартан хорошо переносится больными, безопасен, благоприятно
влияет на такой важный показатель как «качество жизни» пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Корнацкий В.Н. Проблемы болезней системы кровообращения и пути
ее ликвидации в терапии / В.Н. Корнацкий // Кардиология: от науки к практике.
– 2013. – №5(07). – C. 12
2. Мухарлямов Н.М. Ультразвуковая диагностика в кардиологии / Н.М.
Мухарлямов, Ю.И. Беленков // М.: Медицина. – 1981. – Т.1. – С. 43-155.
3. Сиренко Ю.Н. Артериальная гипертензия: пособие для врачей /
Сиренко Ю.Н. // – К.: Морион, 2002. – 201с.
4. Brunner H.R. Antihypertensive efficacy of olmesartan medoxomil and
candesartan cilexitil assessed by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in
patients with essential hypertension / H.R. Brunner, K.O. Stumpe, A. Januszewicz //
Clin. Drug. Invest. – 2003. – Vol. 23. – P. 419-430.
5. Comparative efficacy of olmesartan, losartan, valsartan, and irbesartan in the
control of essential hypertension / Oparil S., Williams D., Chrysant S.G. [et al.] // J.
Clin. Hypertens. – 2001. – Vol. 3, № 91. – P. 283.
6. Chrysant S.G. The antihypertensive efficacy and safety of olmesartan
medoxomil compared with amlodipine for mild-to-moderate hypertension / Chrysant
S.G., Marbury T.C., Robinson T.D. // J. Hum. Hypertens. – 2003. – Vol. 17. – P. 425-
432.
7. Differential bonding interactions inverse agonist angiotensin II type I
reseptor in stabilizing the inactive state / Miura S., Fujiino M., Kanazawa H. [et al.] //
Mol. Endocrinol. – 2008. – Vol. 22. – P. 139-146.
8. Increased systolic pressure in cronic uremia. Role of arterial wave
reflections/ London G., Guerin A., Pannier B. [et al.] // Hypertension. – 1992. – №20.
– P. 10.
9. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for
the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension

21
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) /S. Erdine, G. Mancia, G.
De Backer [et al.] //Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 1462-1536.
10. Mancia G. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension / Mancia G., Fagard R., Narkiewiet K. // Eur. Heart J. – 2013. – Vol. 34.
– P. 2159-2219.
11. Molecular mechanism underlying inverse agonist angiotensin II type I
reseptor / Miura S., Fujiino M., Hanzawa H. [et al.] // J. Diol. Chem. – 2006. –
№ 281. – P. 19288-19295.
12. Olmesartan medoxomil for hypertension: a clinical review. / Norwood D.,
Branch E., Smith B. [et al.] // Drug Forecast. – 2002. – Vol.27, № 8. – P. 611.
13. Olmesartan is more effective than other angiotensin receptor antagonists in
reducing proteinuria in patients with chronic kidney decease other that diabetic
nephropathy / Takashi Ono, Toru Sanai, Yoshito Miyaha [et al.] // Curr. Ther. Res. –
2013. –№ 74. – P. 62-67.
14. Possible increase in urinary angiotensinconverting enzyme 2 by
olmesartan, an angiotensin II receptor blocker, in hypertesive patients/ Furahashi M.,
Moniwa N., Ishimura S. [et al.] // Eur. Heart J. – 2014. – Vol. 35 (Abstract
Supplement). – P. 66.
15. Recommendations for chamber quantification: a report from the American
Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the
Chamber Quantification writing Group, developed in conjunction with the European
Association of Echocardiography, a branch of the European Society if Cardiology// J.
Amer. Soc. Echocard. – 2015. – Vol. 18. – P. 1440-1463.
16. Taddei S. The correct administration of antihypertensive drugs according to
the principles of clinical pharmacology / Taddei S., Bruno E.M., Ghiadoni I. // Amer.
J. Cardiovas. Drugs. – 2017. – Vol. 11, № 1. – P. 13-20.

УДК 616.5-004.1; 616.8]-091


НЕЙРОМОРФОЛОГИЯ КОЖИ ПРИ СКЛЕРОДЕРМИИ
РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ
Романенко К. В., Романенко В. Н., Ермилова Н. В.,
Бондаренко Э. В., Шляхова И. А.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. Изучена нейроморфология биоптатов кожи при ограниченной (бляшечной –
n=25, склероатрофическом лихене – n=15, идиопатической атрофодермии Пазини-Пьерини –
n=4) и системной (n=5) склеродермии. Выявленные нейродистрофические изменения кожи
неспецифичны, характеризуются однотипными изменениями, укладывающимися в рамки
реактивного раздражения, некроза и распада различной степени выраженности.
Ключевые слова: ограниченная (бляшечная, склероатрофический лихен,
идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини) и системная склеродермия,
нейроморфология кожи.
Abstract. The neuromorphology of skin biopsy samples was studied with localized
(morphea – n=25, lichen sclerosus – n=15, idiopathic atrophoderma of Pasini-Pierini – n=4) and
systemic (n=5) scleroderma. The revealed neurodystrophic changes in the skin are not specific, they

22
are characterized by the same type of changes that fit into the framework of reactive irritation,
necrosis and decay of varying severity.
Key words: localized (morphea, lichen sclerosus, idiopathic atrophoderma of Pasini-Pierini)
and systemic scleroderma, skin neuromorphology.

Введение. Данные патогистологии нервной системы кожи при


склеродермии немногочисленны и противоречивы [1]. При всех ее клинических
формах определяются изменения нервных окончаний кожи: утолщение и
огрубение нервных волокон, варикозное и веретенообразное утолщение осевого
цилиндра и его распад на отдельные фрагменты, а также неравномерная
импрегнация серебром нервных волокон. Мякотные оболочки набухшие,
местами вакуолизированы, с очагами распада миелина. Зачастую отмечается
зернистое перерождение осевых цилиндров [5].
Кожные вегетативные волокна вакуольно перерождены,
фрагментированы и имеют небольшие грануляции. В некоторых случаях они
подвергаются первоначальному процессу деградации и замещаются комками и
сгустками аморфной субстанции. Они могут быть также в концевых нервных
сплетениях потовых и сальных желез, волосяных фолликулов, артерий, вен,
капилляров и в концевых окончаниях в эпидермисе [6]. В начальных стадиях
заболевания наблюдавшиеся изменения вегетативных волокон –
пролиферативного типа и только позднее, с развитием болезни, изменения
приобретают дегенеративный характер [3].
А.В. Выборнова и соавт. [2] в аксонах безмякотных нервных волокон при
ОС наблюдали просветленную аксоплазму с одиночными
аксоноплазматическими пузырьками; аксоноплазматические фибриллы почти
не выявлялись. Шванновские клетки (нейролеммоциты) набухшие, с
просветленной цитоплазмой, немногочисленными органеллами. Иногда в этих
клетках наблюдали выраженные деструктивные изменения (лизис цитоплазмы,
появление вакуолей). Авторы говорят о «заинтересованности нервов кожи» при
ОС.
Известно, что при ОС и СС снижается уровень nNOS [7]. Вследствие
этого в фазу отека инициируется повреждение нервных окончаний в коже.
Процесс деградации нервов, сопровождающийся снижением уровня nNOS,
медленно прогрессирует в склеротической стадии, будучи наиболее заметным в
стадии атрофии. Поэтому, очевидно, экспрессия nNOS зависит от тяжести
поражения при различных формах склеродермии. Невыясненным остается
вопрос о том, поражения нервов – это результат болезни или звено патогенеза и
прогрессирования поражения.
Материал и методы исследования. Нейроморфология пораженной кожи
изучена у 44 больных ограниченной (ОС) (бляшечной – n=25,
склероатрофическим лихеном – n=15 и идиопатической атрофодермией
Пазини-Пьерини – n=4) и у 5 – системной (СС) склеродермией.
Биоптаты кожи после фиксации в 12% растворе формалина резались на
замораживающем микротоме. Полученные серийные гистологические срезы

23
толщиной 30 мк импрегнировались азотнокислым серебром по Ванникову-
Соколову-Кимбаровской (ультразвуковая импрегнация) [4].
Результаты и их обсуждение. При бляшечной склеродермии (БС) в
стадии эритемы и отека (n=10) состояние нервных элементов укладывается в
основном в рамки реактивного раздражения и только небольшое их количество
деструировано. В количественном отношении содержание нервных элементов в
каждом слое кожи находится, как правило, в пределах нормы. В сосочковом
слое дермы размещаются преимущественно безмиелиновые нервные волокна
свободного прохождения или в составе стволиков кабельного типа. Одиночные
нервные волокна проникают в эпидермис и заканчиваются на эпителиоцитах
тонкими усикоподобными терминалями. Ветвясь в сосочковом слое, нервные
волокна формируют нежные тонкие арборизации. Миелиновые нервные
проводники и их конечные приборы чаще всего находятся в глубоких слоях
дермы и гиподерме.
Реактивные изменения в элементах иннервационного аппарата прежде
всего проявляются в различных формах дисхромии. Последняя чаще всего
выражается резкой аргентофилией. Гиперимпрегнированные нервные волокна
сосочкового слоя характеризуются извитостью хода, к тому же иногда они
утолщенные, с одиночными мелкими варикозными вздутиями. Отдельные
безмиелиновые нервные волокна здесь фрагментированы. Нервные проводники
в стволиках кабельного типа умеренно адсорбируют серебро. Их
периневральные влагалища и нейролеммоциты в норме.
Афферентные миелиновые нервные волокна, которые лежат в основном в
сетчатом слое, более интенсивно вовлекаются в реакции раздражения и
дегенерации. Они отличаются в основном повышенным сродством к серебру.
Их осецилиндрическая субстанция представляет собой гомогенную
перечерненную массу с неровными очертаниями (рис. 1). Многие миелиновые
проводники по ходу своих осевых цилиндров имеют одно- и двусторонние
утолщения, варикозные вздутия. Встречаются и пятнистые нервные волокна,
отличающиеся неравномерной способностью адсорбировать соли серебра. Их
гипоимпрегнированные участки набухшие, разреженные.
Гипоимпрегнированные сегменты утолщенные, с узурированными краями.
Межузловые перехваты в таких проводниках умеренной длины. Тонкие
миелиновые волокна кое-где штопорообразно закручены.
Большие нервные проводники деструктивно изменены. Разрушение их
нервной субстанции происходит двумя путями: или типа мумификации,
которая завершается мелкозернистым распадом, или типа валлеровской
дегенерации, что приводит к овоидному распаду. Последняя начинается
тотальным отеком, обводнением и вакуолизацией их аксоплазмы, завершаясь
распадом осецилиндрической субстанции на овоиды. Нервные стволики
кабельного типа в глубоких слоях дермы иногда заполнены
фрагментированными безмиелиновыми волокнами.
Нервные волокна подкожной жировой клетчатки мало изменены.
Безмиелиновые волокна особенно ареактивны, имеют ровные, гладкие контуры

24
и частично адсорбируют соли серебра. Концевые приборы также проявляют
признаки реактивного раздражения и некоторой деструкции (рис. 2).
Прикорневые частоколы волос состоят из гиперимпрегнированных
неравномерно утолщенных терминалей, которые нередко заканчиваются
булавкоподобными вздутиями. Ветвистые кустики в периваскулярных зонах и в
области сальных желез наделены неравномерной способностью
импрегнировать серебро. Их терминали с наплывами сгущенной или
разреженной нейроплазмы (рис. 3). Отдельные веточки чувствительных
кустиков фрагментированы.

Рис. 1. Бляшечная склеродермия, стадия эритемы и отека. Гиперимпрегнация, одно- и


двусторонние набухания нейроплазмы аксонов. Толщина среза 30 мк. Импрегнация
серебром по Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х140

Рис. 2. Бляшечная склеродермия, стадия эритемы и отека. Образование спонгиозной


субстанции и гипертрофия ядер Шванна. Толщина среза 30 мк. Импрегнация серебром по
Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х200.

25
Диффузные арборизации также дисхромированы, с набуханиями или
варикозностями; на концах их разветвлений – колбообразные наплывы
аксоплазмы.
Тельца Фатер-Пачини – с расширенным капсулярным пространством и
гиперимпрегнированными утолщениями терминалей.
При бляшечной склеродермии в стадии уплотнения (n=15) поверхностные
слои кожи отличаются гипоневрией, связанной с разрушением нервных
проводников и их конечных приборов. В сосочковом слое дермы в
большинстве случаев много нервных волокон; их конечные разветвления
фрагментированы или находятся в состоянии мелкозернистого распада.
Остальной нервный аппарат в поверхностных слоях кожи представлен в
основном безмиелиновыми нервными волокнами, которые свободно
расположены или идут в составе стволиков кабельного типа. Из концевых
аппаратов здесь находятся свободные нервные окончания, которые заходят в
эпидермис и заканчиваются петельками, а также древовидные арборизации,
которые разветвляются в дерме.
Сохраненные нервные элементы проявляют признаки раздражения, среди
которых на первый план выступает дисхромия. Последняя выражается
повышенной импрегнацией, реже – неравномерным сродством с солями
серебра. Единичные гиперимпрегнированные безмиелиновые нервные волокна
частично варикозно увеличены. В составе кабельных стволиков они
отличаются неравномерным сродством с серебром. Ход волокон в стволиках
несколько волнистый (рис. 4). Иногда встречаются запустевшие стволики
вследствие разрушения их нервных волокон. Концевые приборы имеют
терминали с наплывами сгущенной нейроплазмы (рис. 5).
В сетчатом слое дермы нервные элементы во всех случаях достаточно
неплохо сохранившиеся, однако не лишены деструктивных нарушений,
которые носят преимущественно колликвационный характер. Деструкции здесь
испытывают преимущественно миелиновые нервные проводники.

Рис. 3. Бляшечная склеродермия, стадия эритемы и отека. Гипо- и гиперимпрегнация,


местное набухание нейроплазмы осевых цилиндров. Толщина среза 30 мк. Импрегнация
серебром по Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х100

26
Рис. 4. Бляшечная склеродермия, стадия уплотнения. Реактивно измененные нервные
волокна. Толщина среза 30 мк. Импрегнация серебром по Ванникову-Соколову-
Кимбаровской, х100

Рис. 5. Бляшечная склеродермия, стадия уплотнения. Гиперимпрегнация и натек


нейроплазмы по ходу нервных волокон. Толщина среза 30 мк. Импрегнация серебром по
Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х140

27
Рис. 6. Бляшечная склеродермия, стадия уплотнения. Дисхромия, местное набухание
нейроплазмы. Гиперимпрегнация шванновского синцития. Толщина среза 30 мк.
Импрегнация серебром по Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х140

Распад их нервной субстанции происходит в виде колликвационного


некроза, что выражается в тотальном набухании осевых цилиндров, в распаде
их субстанции (рис. 6). Поверхность деструированных миелиновых нервных
волокон часто узурирована шипикоподобными выростами, которые образуются
в результате опорожнения вакуолей. Как результат прогрессирующих
нарушений встречаются запустевшие шванновские футляры.
Безмиелиновые нервные волокна менее реактивные. Они имеют разную
степень импрегнации. В более глубоких слоях сетчатого слоя дермы, в
прикорневой области волос и желез они характеризуются пониженным
сродством к серебру. Стволики кабельного типа, состоящие из безмиелиновых
нервных волокон, в названных выше слоях кожи кое-где очагово расширены. В
очагах расширения осевые цилиндры безмиелиновых нервных волокон
бледные, слабо импрегнируются серебром, вследствие чего стволики выглядят
пятнистыми. Выявляются нервные стволики с умеренной способностью
импрегнироваться серебром.
Нервные волокна, расположенные в периваскулярной соединительной
ткани и в стенке кровеносных сосудов, обладают способностью резко
импрегнироваться серебром и нередко спиралеобразно закручены. Их осевые
цилиндры с одно- и двусторонними утолщениями. Среди этих волокон видны и
такие, которые распались, но распад их носит коагуляционный характер,
сопровождающийся мумификацией и фрагментацией до мелкой зернистости.
Рецепторный аппарат в сетчатом слое представлен древовидными
арборизациями с фрагментированными разветвлениями. Прикорневые
частоколы волос интенсивно импрегнированы серебром. Их ветви имеют
рекуррентный ход. Отдельные терминали фрагментированы. Ветвистые
кустики периваскулярных зон также дисхромированы. Терминали их тонкие,

28
волнистые, нередко заканчиваются в стенке кровеносных сосудов
гиперимпрегнированными булавкоподобными утолщениями. Сальные и
потовые железы оплетены слаборазветвленными гиперимпрегнированными
сплетениями. На концах их разветвлений нередко выявляются
булавкоподобные наплывы сгущенной нейроплазмы (рис. 7). В области
придатков кожи – нежные умеренной импрегнации мелкие кустики. Среди
терминалей в этих кустиках есть веточки, что распались на мелкую
зернистость.
При системной склеродермии (СС) (n=5) количество нервов в дерме
незначительно, в основном они не выявляются совсем. Сохраненные нервные
стволики имеют утолщенную общую соединительнотканную оболочку.
Миелиновые волокна импрегнированы серебром неравномерно, контуры их
стерты, многие из них фрагментированы, а некоторые распадаются на мелкую
аргентофильную пыль. Распад их нервной субстанции происходит в виде
колликвационного некроза, что выражается в тотальном набухании осевых
цилиндров, в распаде их субстанции на овоиды (рис. 7). В последних имеются
вакуоли шнуровывания с аргентофильной зернистостью. Нервные волокна,
подвергшиеся распаду, лежат в более глубоких слоях дермы, на границе с
гиподермой (рис. 8). На амиелиновых волокнах видны утолщения и перетяжки,
нередко – фрагментация. Среди таких нервных волокон определяются и такие,
что распались; распад их носит коагуляционный характер, проявлениями
которого является мумификация и фрагментация до мелкой зернистости или
аморфной субстанции. Частоколы вокруг волосяных фолликулов состоят из
гиперимпрегнированных неравномерно утолщенных терминалей, которые
нередко заканчиваются булавкоподобными вздутиями (рис. 9).

Рис. 7. Системная склеродермия. Резкое расширение периневральных влагалищ.


Толщина среза 30 мк. Импрегнация серебром по Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х100

29
Рис. 8. Системная склеродермия. Дистрофически и дегенеративно измененные
нервные проводники. Глыбко-зернистый распад нервных волокон. Толщина среза 30 мк.
Импрегнация серебром по Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х300

Рис. 9. Системная склеродермия. Дисхромия, местное набухание и вакуолизация


нейроплазмы нервных волокон, иннервирующих волосяной фолликул. Толщина среза 30 мк.
Импрегнация серебром по Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х200

При идиопатической атрофодермии Пазини-Пьерини (АД) (n=4)


поверхностные слои кожи обеднены нервными элементами вследствие
выраженных в них деструктивных нарушений. Гипоневрия происходит за счет
обеднения концевых приборов. Приводы их сохранены, но огрубевшие, резко
аргентофильны, с местными набуханиями и разволокнениями нейрофибриллей,
пролиферацией ядер Шванна (рис. 10, 11). Уцелевшие от распада терминали
нередко характеризуются резкой спирализацией, некоторые из них
приобретают форму клубочков. В глубоких слоях дермы количественное
содержание компонентов иннервационного аппарата находится в пределах

30
нормы. Однако нервные проводники и их концевые приборы, кроме явлений
реактивного раздражения, местами с деструктивными нарушениями. Последние
типичны в основном для миелиновых нервных волокон, которые нередко
находятся в состоянии коагуляционного некроза, который завершается
фрагментацией и мелкозернистым распадом. Безмиелиновые нервные волокна
и их разветвления отличаются резистентностью, но не лишены реакций
раздражения, проявляющихся повышенной аргентофилией, извитостью хода,
варикозитетом.

Рис. 10. Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини. Дисхромические нервные


волокна в сочетании с местными набуханиями и розволокнением нейрофибрилл. Толщина
среза 30 мк. Импрегнация серебром по Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х160

Рис. 11. Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини. Гипо- и гиперимпрегнация


осевых цилиндров. Пролиферация ядер Шванна. Толщина среза 30 мк. Импрегнация
серебром по Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х100.

31
При склероатрофическом лихене (СЛ) (n=15) иннервационный аппарат
кожи, особенно ее эпидермиса и сосочкового слоя дермы характеризуется
значительной гипоневрией. В реакциях сохранившихся элементов нервной
ткани на первый план выступают деструктивные процессы, проявляющиеся
мумификацией, фрагментацией и мелкозернистым распадом.
Так, сосочковый слой дермы слишком обеднен нервными элементами.
Основную массу нервных проводников в нем составляют безмиелиновые
нервные волокна, одиночные или в составе нервных стволиков кабельного
типа. В большинстве случаев они мумифицированы и подвергнуты
фрагментации и мелкозернистому распаду. По завершении этого процесса
периаксиальные или периневральные влагалища остаются запустевшими.
Эти влагалища бывают или совсем пустыми, или со следами нервной
субстанции, распавшейся в виде редкой мелкой аргентофильной зернистости.
Фрагментации и мелкозернистому распаду подвержены и терминальные
ветвления как в сосочковом слое дермы, так и в эпидермисе.
Однако, рядом с деструктивными нервными элементами в поверхностных
слоях кожи часть нервных проводников и их концевых разветвлений сохранена,
но с явлениями реактивного раздражение (рис. 12, 13). Дисхромия во многих
безмиелиновых волокнах как одиночных, так и в составе стволиков
проявляется гиперимпрегнацией, но встречаются безмиелиновые волокна и с
пониженной адсорбцией солей азотнокислого серебра. Они бледные, с
овоидными набуханиями, располагаются более поверхностно в сосочковом
слое дермы. Стволики кабельного типа, как правило, проходят на границе с
сетчатым слоем, также отличаясь неравномерным сродством к серебру. Ход их
извилистый, а нейролеммоциты обладают слабой аргентофилией.

Рис. 12. Склероатрофический лихен. Чередование участков гипо- и


гиперимпрегнации. Варикозные вздутия. Толщина среза 30 мк. Импрегнация серебром по
Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х140

32
Рис. 13. Склероатрофический лихен. Реактивно изменены нервные проводники,
которые имеют извилистый ход. Толщина среза 30 мк. Импрегнация серебром по
Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х140

Свободные нервные окончания в поверхностных слоях кожи также


проявляют различные реакции. Некоторые из них фрагментированы или с
признаками распада на мелкую аргентофильную зернистость. Часть
сохранившихся терминальных разветвлений резко гиперимпрегнирована.
Имеют место и терминали умеренной импрегнации. Их веточки проникают в
эпидермис и заканчиваются пуговками или петельками.
Усикоподобные разветвления нервных волокон в сосочковом слое дермы
нередко характеризуются булавкоподобными наплывами нейроплазмы на
концах.
В сетчатом слое дермы рядом с безмиелиновыми волокнами находятся и
миелиновые нервные проводники. Они также идут или в составе стволиков, или
изолированно. Сетчатый слой дермы кое-где обедненный нервными
элементами вследствие выраженных в них деструктивных процессов.
Деструкции подвергаются как миелиновые, так и безмиелиновые нервные
волокна. Однако, последние здесь более резистентны. Дегенерация нервных
проводников происходит в виде коагуляционного некроза и сопровождается
формированием запустевших шванновских футляров, глия которых находится в
состоянии выраженной пролиферации с резкой импрегнацией петель
спонгиозной субстанции шванновского синцития (рис. 14)

33
Рис. 14. Склероатрофический лихен. Резкая импрегнация петель спонгиозной
субстанции шванновского синцития. Толщина среза 30 мк. Импрегнация серебром по
Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х100

Реакции сохранившихся миелиновых нервных волокон укладываются в


рамки выраженного раздражения. Они проявляются способностью нервных
проводников неравномерно импрегнироваться солями серебра, вследствие чего
приобретают пятнистый вид. Некоторые миелиновые нервные волокна
находятся в состоянии тотальной повышенной аргентофилии. Осевые
цилиндры миелиновых волокон часто с узурированными краями и
многочисленными овальной формы утолщениями и варикозными вздутиями.
Межузловые перехваты утончены.
Сохраненные концевые аппараты в сетчатом слое дермы и гиподермы так
же, как и их приводы, реактивно изменены. Прикорневые частоколы волос
скудные, отличаются повышенной импрегнацией. Их гиперимпрегнированные
разветвления нередко характеризуются рекуррентным ходом и варикозностями.
Случаются частоколы умеренного сродства к серебру. Их веточки
заканчиваются мелкими булавкоподобными утолщениями. В области потовых
и сальных желез нервные проводники формируют терминали,
заканчивающиеся «невромами» в виде резко аргентофильных колбочек. Между
концевыми отделами желез и нежной импрегнации выявляются тонкие
терминальные ветвления, заканчивающиеся пуговками на гландулоцитах.
Частоколы вокруг волоса скудные, а вокруг желез нервные приводы
формируют терминальные разветвления, что заканчиваются «невромами»
раздражения.
Колбы Краузе, расположенные в глубоких слоях дермы, имеют
расширенные капсулы. Входящее в нее нервное волокно часто
гиперимпрегнировано, а для его разветвления характерна умеренная
аргентофилия. Ядра олигодендроглии бледные, неправильной угловатой
формы.

34
Ветвистые кустики в адвентиции кровеносных сосудов с
гиперимпрегнированными варикозно утолщенными терминалями.

Рис. 15. Бляшечная склеродермия, после лечения. Перифолликулярные корзинные


сплетения. Видны нервные окончания в виде пуговок и петелек. Толщина среза 30 мк.
Импрегнация серебром по Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х600.

Рис. 16. Склероатрофический лихен, после лечения. Разветвленные измененные


нервные волокна, которые иннервируют волосяной фолликул. Толщина среза 30 мк.
Импрегнация серебром по Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х100.

Поливалентные рецепторы прямолинейного хода слегка извиты, им


присуща несколько повышенная аргентофилия и гладкость контуров.

35
Рис. 17. Бляшечная склеродермия, после лечения. Реактивно изменены нервные
волокна с грубыми утолщениями. Толщина среза 30 мк. Импрегнация серебром по
Ванникову-Соколову-Кимбаровской, х200

В результате изучения состояния нервных элементов в биоптатах


пораженной кожи 10 больных с БС, АД, и СЛ после узкополосной УФ-В
фототерапии (311 нм) выявлено некоторое увеличение нервных проводников за
счет тонких одиночных волоконец, которые растут в направлении к эпидермису
или образующих более густую сеть волокон вокруг волосяных фолликулов
(рис. 15, 16). О явлениях восстановления морфологических изменений в
нервных элементах свидетельствует также исчезновение фрагментации и
некроза осевых цилиндров, снижение процента реактивно измененных нервных
волокон до 75-80%. Они, как и до лечения, характеризуются тинкториальными
нарушениями. Дисхромия чаще проявляется повышенным восприятием солей
серебра. Это явление сопровождается набуханием нейроплазмы осевых
цилиндров, ра-зволокнением нейрофибрилл. Следует отметить, что толщина
набуханий (гидропические изменения) после лечения становится менее
выраженной, превышая толщину нормальных волокон всего в 1,5-2 раза (рис.
17). Но, как и ранее, явление набухания нейроплазмы осевых цилиндров
сочетается с гипер- и гипоимпрегнацией, вакуолизацией. Со стороны оболочек
отмечается раздражение нейролеммоцитов, что проявляется пролиферацией и
гиперхромией их ядер.
Обобщая и сопоставляя данные нейроморфологических исследований,
выявленных при бляшечной и системной склеродермии, идиопатической
атрофодермии Пазини-Пьерини и склероатрофическом лихене, можно
констатировать следующее:
БС в стадии отека характеризуется сравнительно неплохой сохранностью
нервных элементов во всех слоях кожи. В них отчетливо выражены изменения,
укладывающиеся, в основном, в рамки реактивного раздражения, и лишь

36
незначительная часть нервных проводников и их концевых ветвлений
подвергается разрушению и распаду.
Реакции раздражения сопровождаются чаще гиперимпрегнацией, резким
варикозитетом, множественными мелкими утолщениями по ходу осевых
цилиндров и ветвлений нервных проводников, иногда штопорообразным ходом
последних. Процессы разрушения и распада распространяются как на
миелиновые, так и на безмиелиновые нервные волокна. В миелиновых
проводниках выражен колликвационный некроз, в безмиелиновых –
коагуляционный.
БС в стадии уплотнения отличается выраженной утратой элементов
иннервационного аппарата в поверхностных слоях кожи. Глубокие слои
характеризуются сравнительно неплохой сохранностью нервных элементов. В
нарушениях иннервации кожи преобладают изменения колликвационного
порядка. Они наиболее часто возникают в миелиновых нервных проводниках и
проявляются очаговым или тотальным набуханием субстанции осевых
цилиндров, вакуолизацией аксоплазмы, валлеровской дегенерацией,
образованием натеков нейроплазмы на концах терминалей. В безмиелиновых
нервных волокнах и их ветвлениях процессы раздражения и дегенерации
протекают чаще по коагуляционному пути (повышенная аргентофилия,
варикозитет, мумификация, фрагментация, мелкозернистый распад).
Что же касается степени реактивности элементов периферической
нервной системы кожи, то морфологически более лабильны миелиновые
нервные проводники и их концевые аппараты. Резистентными свойствами
обладают, в основном, безмиелиновые нервные волокна и терминальные
ветвления.
СЛ сопровождается потерей нервных элементов в коже, что приводит к
выраженной гипоневрии кожи, особенно ее эпидермиса и сосочкового слоя
дермы. Нервные элементы поверхностных слоев кожи находятся в состоянии
дегенерации и распада. Нередко встречаются опустевшие периаксиальные и
периневральные футляры, свидетельствующие о более раннем процессе
разрушения нервных проводников. Деструкция последних осуществлялась
путем коагуляционного некроза и резко выраженного раздражения, явления
которого проявлялись, в основном, повышенной импрегнацией, местными
утолщениями, варикозными вздутиями, грибовидными выростами аксоплазмы
в нейрофибриллярном аппарате нервных проводников и их концевых
разветвлений. Наиболее реактивными из концевых отделов оказались нервные
окончания в прикорневых участках волос и желез кожи. Частоколы вокруг
волос разрознены, а вокруг желез нервные приводы формируют терминальные
разветвления, заканчивающиеся «невромами» раздражения.
При АД отмечается резкое обеднение иннервационного аппарата
поверхностных слоев кожи в результате дегенерации и распада концевых
нервных приборов. Процессы деструкции в нервных элементах протекают по
типу коагуляционного некроза.
После лечения ОС (БС, СЛ, АД), по мере уменьшения отека и уплотнения
кожи, улучшения микроциркуляции отмечается тенденция к частичному

37
восстановлению структур иннервационного аппарата кожи путем выраженной
коллатеральной регенерации.
При СС до лечения нервные волокна немногочисленны, в основном
выявляются в глубоких слоях дермы. Все они вакуольно перерождены,
фрагментированы, зачастую, в результате дегенерации, замещены комками и
сгустками аморфной аргентофильной субстанции.
Выводы. Выявленные нейродистрофические изменения кожи при ОС и
СС неспецифичны, характеризуются однотипными изменениями,
укладывающимися в рамки реактивного раздражения, некроза и распада
различной степени выраженности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бєлік І.Ю. Диференційований підхід до лікування хворих на різні
форми обмеженої склеродермії з урахуванням вираженості структурних змін
шкіри: Автореф. дис. … канд. мед. наук: Харків. – 1998. – 18 с.
2. Выборнова О.В. Гистологическое, гистохимическое, электронно-
микроскопическое и электронно-цитохимическое исследование кожи
больных ограниченной склеродермией / Выборнова О.В., Волнухин В.А.,
Вавилов А.М. [и др.] // Рос. журн. кожн. вен. болезней. – 2002. – № 4. – С. 33-
37.
3. Высоцкий Г.Я. Системная и очаговая склеродермия. – М.: Медицина,
1972. – 392 с.
4. Кимбаровская Е.М. Возрастные и реактивные изменения иннервации
мочевого пузыря: Дис. … д-ра мед. наук: – Харьков, 1963. – 311 с.
5. Цераидис Г.С., Федотов В.П., Дюдюн А.Д., Туманский В.А.
Гистопатология и клиническая характеристика дерматозов. –
Днепропетровск: Свидлер, 2004. – 536 с.
6. Ormea F. Neuro-vegetative pathogenesis of scleroderma / F. Ormea // Arch.
Belg. Dermatol. Res. – 1958. – Vol. 14. – P. 423-432.
7. Trojanowska M. Role of PDGF in fibrotic diseases and systemic sclerosis
/ M. Trojanowska // Rheumatology. – 2008. – Vol. 47. – P. 2-4.

УДК: 616-036.88:614.21(477.62)

АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ


ОТДЕЛЕНИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ЦГКБ №3 МЗ ДНР
Кривонос Н.Ю1., Шестерина Ю.Б1., Кузьменко В.В1.,
Преснухина И.И.2, Орехова В.Г. 2
1
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
2
Центральная городская клиническая больница №3 МЗ ДНР, г. Донецк
Резюме. Статья посвящена анализу данных летальности по Центральной городской
клинической больнице №3 г. Донецка за 2017 год. Представлены выводы и рекомендации по
снижению уровня госпитальной летальности.

38
Ключевые слова: госпитальная летальность, терапевтическое отделение
Abstract. This article is devoted to the analysis of mortality data for the Сentral Сity
Сlinical Hospital №3 of Donetsk for 2017. The conclusions and recommendations for reducing the
level of hospital mortality are presented.
Keywords: hospital mortality, therapeutic treatment

Актуальность. Демографическая ситуация в Донбассе остается сложной


и напряженной, что связано, прежде всего, с военными действиями и, как
следствие, тяжелым социально-экономическим положением. Вышесказанное
делает актуальным анализ летальности на госпитальном этапе.
В настоящее время, в стационарных учреждениях сосредоточены
основные материальные ценности отрасли, на содержание учреждений этого
типа тратится в среднем 60–80% всех выделяемых на здравоохранение
ассигнований [2]. Одним из показателей, который позволяет комплексно
оценить уровень организации специализированной лечебно-диагностической
помощи в стационаре, использование современных медицинских технологий,
преемственность в работе догоспитального этапа, служит показатель
летальности в стационаре [3]. По данным Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) из 56,4 млн. случаев смерти во всем мире в 2015 г.
более половины (54%) были вызваны всего 10 причинами. Основной причиной
по-прежнему остается ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт (около 15
млн. человек). Второе место занимают болезни органов дыхание, на третьем
месте ДТП, из которых (76%) это мужчины и мальчики. По данным
Федеральной службы государственной статистики [1] в 2016 году в России
умерло 1 891 015 россиян, из них 904 055 случаев смерти составили болезни
органов кровообращения, на втором месте оказались злокачественные
образования (295729 человек), и на третьем месте «внешние причины».
Четвертое и пятое места поделили заболевания органов пищеварения и органов
дыхания соответственно. В Украине на протяжении 2016-2017 годов по разным
причинам умерли более 580 тысяч людей. Треть из них – от болезней сердца и
кровеносных сосудов. Вторая причина, по которой чаще
всего умирают украинцы — новообразования. Третья, четвертая и пятая
причины были также аналогичны российским.
Цель исследования. Изучить и проанализировать структуру летальности
в терапевтическом отделении за 2017 г.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй
болезни 44 больных, находившихся на стационарном лечении и умерших в
терапевтическом отделении ЦГКБ № 3 г. Донецка в 2017 г. Использовали пакет
статистических программ «Microsoft Office Excel 2016». Данные представлены
в виде M±m, где M – среднее значение, m – ошибка среднего.
Результаты и обсуждение. В терапевтическом отделении за 2017г. было
зарегистрировано 44 летальных случая. Из них умерло 27 женщин (61,36%),
средний возраст –74,37  2,51лет и 17 мужчин (38,64%), средний возраст-
68,18  3,27 лет. Выделены три возрастные группы: молодая (до 50 лет),
пожилая (от 51 до 70 лет) и старческая (старше 70 лет). Среди умерших:

39
молодая группа — 3 человека (6,82%), в которой преобладают женщины;
пожилая группа — 12 человек (27,27%), в которой преобладают мужчины;
старческая — 29 человек (65,9%), в которой преобладают женщины. В
структуре смертности преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы
– 19 случаев (43,2%), средний возраст – 75,63  3,12 лет. Злокачественные
новообразования составили 9 случаев (20,5%), средний возраст составил
67,33  5,14 лет – из них: яичника (2 случая), молочной железы (2 случая),
грудной железы (1 случай), толстой кишки (1 случай), простаты (1 случай),
желудка (1 случай), легкого (1 случай). Заболевания мочевыделительной
системы — 5 случаев (11,4%), средний возраст – 69,0  6,4 лет, представленные
хроническим пиелонефритом. Болезни органов дыхания — 4 случая (9,1%), из
них: ХОЗЛ (3 случая), туберкулез (1 случай). Заболевания, связанные с
нарушением обмена — 3 случая (6,8%), представленные подагрой,
осложнившейся нарушением функции почек. Цирроз печени составил 2 случая
(4,5%). Диффузные заболевания соединительной ткани — 2 случая (4,5%), из
них: СКВ (1 случай), системная склеродермия (1 случай).
Непосредственная причина смерти представлена: сердечно-легочной
недостаточностью в 19 случаях (43,18%), интоксикацией в – 17 случаях
(38,64%), хронической почечной недостаточностью в – 5 случаях (11,36%),
отеком головного мозга в – 3 случаяя (3,82%).
Расхождение между клиническим и патологоанатомическим диагнозами
по основному заболеванию имело место в 1 случае (2,27%), что было связано с
объективными трудностями диагностики.
Для уровня госпитальной летальности характерны два подъема: в первые
72 часа после поступления – первый и через трое суток и более – второй. Число
больных, умерших в первый (ранний период) – 17 человек (38,64%), во второй
– 27 человек (61,36%). По непосредственной причине смерти в двух периодах
преобладала сердечно-легочная недостаточность.
Выводы. Таким образом, в структуре смертности в терапевтическом
стационаре ЦГКБ № 3 г. Донецка на первом месте преобладали сердечно-
сосудистые болезни, на втором месте – онкопатология, что сопоставимо с
причинами смерти в России и Украине, на третьем месте – заболевания
мочевыделительной системы, что может указывать на неудовлетворительную
работу первичного звена здравоохранения – терапевтов и семейных врачей
участковой службы, а также их слабом взаимодействии с нефрологами. Имеет
место достаточно высокая летальность среди заболеваний органов дыхания,
отодвигающая причину смерти от заболеваний пищеварительной системы на
пятое место, что не характерно для общероссийских статистических
показателей, но характерно для нашего региона (профессиональные вредности
и экология). Относительно высокий уровень смертности от подагры (3 случая)
говорит о недостаточном внимании врачей первичного звена к выявлению
факторов риска этого заболевания: артериальной гипертонии, гиперлипидемии
и сахарного диабета.

40
ЛИТЕРАТУРА
1. Материалы информационного сайта Федеральной службы
государственной статистики России [Електронний ресурс]. – Режим доступу :
http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/smert.htm.
2. Медик В.А., Токмачев М.С. Руководство по статистике здоровья и
здравоохранения. — М.: Медицина, 2006. — 528 с.
3. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью
и здравоохранению. Ч. 2. Организация медицинской помощи. — М.: Медицина,
2003. — С. 96.

УДК 616.5-004.1-085-092-097:616.15
ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ,
ОСНОВАННОЙ НА ВОССТАНОВЛЕНИИ ИММУННЫХ
НАРУШЕНИЙ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СОСУДОВ
И РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ
Романенко К.В., Романенко В.Н., Ермилова Н.В.,
Бондаренко Э.В., Шляхова И.А.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. Разработан способ лечения ограниченной склеродермии с использованием
узкополосной (311 нм) УФ-В фототерапии, тивортина аспартат, пентоксифиллина,
вобэнзима/флогензима, позволивший улучшить результаты традиционной терапии в 2,2 раза,
что подтверждено клинико-морфологическим исследованием кожи, определѐнным
восстановлением параметров системы иммунитета, адсорбционно-реологических свойств
крови и эндотелиальной функции сосудов.
Ключевые слова: ограниченная склеродермия, узкополосная (311 нм) УФ-В
фототерапия, морфологические, иммунологические и сосудистые показатели.
Abstract. A method of treating localized scleroderma using narrow-band (311 nm) UV-B
therapy, tivortin aspartate, pentoxifylline, wobenzymе/phlogenzyme has been developed to improve
the results of traditional therapy 2,2 times, which is confirmed by clinical and morphological studies
of the skin, determined by the restoration of the immune system parameters, adsorption and
rheological properties of blood and vascular endothelial function.
Keywords: localized scleroderma, narrow-band (311 nm) UV-B phototherapy,
morphological, immunological and vascular indicators.

Ограниченная склеродермия (ОС) остается одной из актуальных проблем


современной медицины [2]. Отмечается рост заболеваемости ОС [5, 11]. Как
подтипы ОС рассматриваются ранее самостоятельные заболевания –
склероатрофический лихен и идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини
[14]. Патогенез ОС изучен явно недостаточно и многие вопросы остаются
невыясненными [3], а сведения нередко противоречивы, требуют дальнейших
исследований [11]. Особое значение придаѐтся иммунным расстройствам с
дисбалансом цитокиновой сети [13]. Практически у всех больных ОС
присутствует отложение коллагена в экстрацеллюлярном матриксе пораженной

41
кожи и подкожной клетчатки [17]. Поражение сосудов дермы оказывается
доминирующим признаком ОС, как проявление дисфункции эндотелия [1].
Возникающая гипоксия приводит к стимуляции активности фиброгенных
фибробластов кожи, коллагена, фибронектина и молекул клеточной адгезии,
замыкая тем самым порочный круг изменений реологических свойств крови
(РСК) [7].
До настоящего времени недостаточно разработаны надежные методы
лечения и профилактики ОС [4, 10, 12]. Ультрафиолетовая (UV-А) фототерапия
остается одной из наиболее распространѐнных в комплексном лечении больных
ОС [3, 6, 13]. Появление отдельных свидетельств об эффективности более
поверхностной UV-B фототерапии при ОС открывает определенные хорошие
перспективы для разработки нового направления в лечении ОС. Механизм
действия UV-B излучения при лечении ОС до конца не исследованы, хотя
заслуживают внимания его противовоспалительный и иммуносупрессивный
эффекты [15].
Гипотетически, определение клинико-патогенетической значимости
иммунологических сдвигов, нарушений РСК эндотелиальной функции сосудов
(ЭФС) будет способствовать повышению качества ранней диагностики течения
ОС, разработке прогностических критериев, которые позволят надежно
контролировать ход лечебных мероприятий и медицинской технологии
патогенетической терапии заболевания, основанной на восстановлении
иммунных нарушений, РСК и ЭФС.
Цель исследования – оптимизации лечебно-профилактической тактики
ведения больных ОС с учетом выявленных клинико-морфологических,
иммунологических и сосудистых нарушений.
Материал и методы исследования. Обследовано и пролечено 122
больных ОС (17 мужчин в возрасте 46,4±3,16 лет и 105 женщин в возрасте
35,6±1,11 лет, с давностью заболевания от 3 мес. до 16 лет), среди которых у 69
чел. диагностирован бляшечный вариант (БС), у 41 – склероатрофический
лихен (СЛ) и у 12 – идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини (АД).
Среди больных БС в 35,5% отмечены единичные очаги поражения, в 64,5% –
распространенные. Длительность заболевания оказалась достоверно большей у
женщин (S=2,19, p=0,0015, F=3,16, p=0,044). У 44,7% больных была
диагностирована стадия эритемы и отека, у 43,6% – уплотнения (склероза), у
11,7% – атрофии. Среди 41 больного СЛ – в 88,6% диагностирована стадия
обострения, в 11,4% – стадия атрофии. Среди 12 больных АД острая стадия
отмечена в 84,6%, стадия атрофии – в 15,4%.
Согласно шкалы степени тяжести ОС [8] среди 122 больных у 10,6%
констатирована I степенью тяжести, у 65,7% – II и у 23,7% – III, то-есть
клинико-лабораторно исследовались преимущественно больные ОС со средней
степенью тяжести дерматоза.
Поскольку проведенные до лечения исследования клинико-
иммуноморфологических, иммунологических и сосудистых параметров
показали значительное сходство (почти идентичность) пато- и морфогенеза
бляшечной склеродермии (БС), атрофодермии Пазини-Пьерини (АД) и

42
склероатрофического лихена (СЛ), констатировано наличие 28 случаев
сочетания БС и СЛ, БС и АД [7], мы сочли возможным оценивать
эффективность терапии этих больных, объединив их в одну группу
ограниченной склеродермии (ОС).
Исследование состава популяций и субпопуляций мононуклеаров в
сыворотке крови проводили методом непрямой иммунофлюоресценции. Были
использованы панели коммерческих моноклональных антител CD3 +, CD4+,
CD8+, CD16+, CD22+, CD25+, CD38+ и CD95+. Используя биохимические
анализаторы «BS-200» (Китай) и «Olympus-AU-640» (Япония), в сыворотке
крови изучали показатели IgA, IgG, IgM и ЦИК. Концентрацию NO2 (конечного
устойчивого продукта метаболизма NO) в сыворотке исследовали с помощью
реактива Грейса (применяли спектрофотометр «СФ-46», Россия, при длине
волны =540 нм), а в качестве стандарта использовали нитрит натрия.
Иммуноферментным методом в плазме крови изучали уровни эндотелина
(ЕТ1), тромбоксана-А2 (ТхА2), прстациклина (Pgl2), циклического
гуанозинмонофосфата (cGMP), TNFα, IL2, IL4, IL6, IL10 (ридер «PR 2100
Sanofi diagnostic pasteur», Франция, наборы «ProCon», Россия, «Amercham
pharmacia biotech», Великобритания, «IBL», Германия). С помощью
ротационного вискозиметра «Low-Shear-30», (Швейцария) исследовали
объемную вязкость (ОВ) плазмы. Межфазную тензиореометрию сыворотки
крови проводили с использованием компьютерных аппаратов «ADSA-Toronto»
(Италия-Германия-Канада) и «PAT2-Sinterface» (Германия). Изучали
равновесное (статическое) поверхностное натяжение (ПН) при t, модуль
вязкоэластичности (ВЭ), время релаксации (ВР), поверхностные упругость
(ПУ) и вязкость (ПВ). В наших исследованиях применялась быстрая стрессовая
деформация расширения поверхности (при t=1200 сек.). В качестве контроля
биохимические, иммунологические, иммуноферментные и физико-химические
исследования выполнены у 30 практически здоровых людей (20 женщин и 10
мужчин в возрасте 18-63 лет).
Статистическая обработка полученных результатов исследований
проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного,
регрессивного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA)
дисперсионного анализа (лицензионные программы «Microsoft Excel», США,
«MedStat», Украина, «Биостат- 4.03», Украина и «Statistica-Stat-Soft», США).
Оценивали средние значения (М), стандартные ошибки (m), стандартные
отклонения (SD), коэффициенты корреляции (Пирсона, Спирмена), критерии
регрессии, дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона-Рао (WR), Макнемара-Фишера и
вероятность статистических показателей (p). Подсчитывали чувствительность,
специфичность и значимость признака (Z).
Результаты и их обсуждение. Больные с помощью независимой выборки
были разделены на две группы: I (основная) (n=62) получала традиционное
медикаментозное лечение в сочетании с донатором NO аргинином
(тивортином), ПФС энзимотерапии вобэнзимом (флогензимом), антиагрегантом
пентоксифиллином и узкополосной УФ-В фототерапией (311 нм) и II
(сравнения), которой проводили только традиционное медикаментозное

43
лечение. Группа сравнения (n=60) не отличалась по критерию Макнемара-
Фишера от основной по таким показателям как пол, возраст, давность и форма
заболевания, а также очаговая активность.
Традиционное медикаментозное лечение содержало: пенициллин,
влияющий на коллагенообразование, в виде внутримышечных инъекций по 1
млн. ЕД/сут., на курс 20-40 млн. ЕД; противовоспалительные препараты
(делагил по 0,25, или плаквенил по 0,2 г 2 р./д. в день пятидневными курсами с
трехдневным промежутками, №6); вазоактивные препараты (ксантинола
никотинат по 0,15 г 3 р./д. в течение месяца, 2-3 курса в год); репаранты и
регенеранты (солкосерил 5,0 в/м, №10); гепатопротекторы (эссенциале форте Н
по 1 капс. 3 р./д. в течение месяца); витамины (аевит по 100 000 ЕД/сут. в
течение месяца); ферментные препараты – в стадии склероза (лидаза по 32-64
у.е. в/м через день, на курс 15 инъекций, всего 1-3 курса с интервалом 2-3
месяца); наружные средства (гепариновая и кортикостероидные мази, на очаги
атрофии кожи – гель солкосерил). Все пациенты II группы получали по 2-3
курса традиционной терапии с интервалом в 2-3 месяца.
У больных I группы мы дополнительно использовали препарат аргинина
тивортин аспартат для приема внутрь по 5 мл (1 мерная ложка – 1 г препарата)
3-8 р./сут. (максимальная суточная доза – 8 г) в течение 30 суток; ПФС
системной энзимотерапии вобэнзим по 4 драже, или флогензим по 2 табл. 3
р./сут. в течение 1 месяца, и вместо ксантинола никотината назначали
пентоксифиллин (трентал, агапурин) перорально по 300 мг/сут. в 3 приема, в
течение 30 дней.
Для проведения узкополосной УФ-В фототерапии (311 нм) использовали
фототерапевтический аппарат GH-8 ST (ФРГ) с длиной волны 311 нм.
Начальные дозы УФ-В излучения с учетом фототипа кожи варьировали от
0,182 до 0,413 Дж/см2 (медиана 0,30), максимальные дозы – от 1,303 до 2,957
Дж/см2 (медиана 2,0), курсовые дозы – от 25,318 до 57,457 Дж/см2 (медиана
45,0). На курс лечения больные получали от 15 до 30 процедур (медиана 25,0).
Анализ полученных результатов показал достаточно высокую
эффективность комплексной узкополосной фототерапии при всех исследуемых
клинических формах ОС (рис. 1).
У больных I группы клиническое выздоровление достигнуто у 5 (8,1%)
пациентов, значительное улучшение – у 29 (46,8%), улучшение – у 22 (35,5%),
отсутствие эффекта – у 6 (9,6%). Неуспех констатирован у больных БС с
выраженным уплотнением кожи и подкожной клетчатки. В процессе
комплексной терапии больных I группы статистически значимой динамике
(p<0,05) подвергались как эритема, так и уплотнение кожи. Медианы
интенсивности эритемы и уплотнения кожи, а также площади уплотнения
пораженной кожи после лечения уменьшились соответственно на 68,0%
(p<0,001), 50,2% (p<0,001) и 9,8% (p<0,001).

44
3 0 3
2

1
1 0
2

Рисунок 1. Результаты лечения больных ОС


Примечания: Слева – основная группа, справа – группа сравнения, где эффективность лечения в
баллах свидетельствует: 3 – клиническое выздоровление, 2 – значительное улучшение, 1 – улучшение, 0 –
отсутствие лечебного эффекта.

Во II группе традиционного лечения клиническое выздоровление


достигнуто у 2 (3,3%) больных, значительное улучшение – у 13 (21,7%),
улучшение – у 10 (16,7%), эффект отсутствовал у 35 (58,3%) пациентов. После
проведенной терапии медианы интенсивности эритемы уменьшились (p<0,001),
а уплотнение пораженной кожи и площадь уплотнения не изменились (p=0,162
и p=0,071 соответственно).
При сравнении результатов в группах больных с использованием
критерия Манна-Уитни балл эффективности лечения в I группе (2,5 [2,0; 3,0])
статистически значимо превышал таковой в II группе традиционного лечения
(1,1 [1,0; 3,0]; p=0,001). Эффективность лечения в I группе превышала
аналогичную во II в 2,2 раза (2=98,12, p<0,001). Продолжительность лечения в
I группе, наоборот, оказалась меньше (2,0 [1,0; 3,0] месяцев), чем во II группе
(8,0 [6,2; 12,0] (месяцев); p<0,001). При корреляционном анализе в I группе
обнаружена сильная прямая связь процентов уменьшения интенсивности
эритемы и уплотнения кожи (r=+0,897, p=0,019), тогда как во II группе такой
зависимости не установлено. Использование комплексной узкополосной УФ-В
фототерапии (311 нм) позволило снизить (р=0,002) риск недостижения
положительного результата лечения (от 75,0±5,6% во II группе до 42,0±6,3% в I
группе исследования), ВР=0,6 (95% – ВИ 0,4-0,8).
Узкополосная УФ-В фототерапия (311 нм) в целом хорошо переносилась
больными. Побочные эффекты отмечены у 12 (19,4%) больных: 7 (11,3%)
пациентов указывали на сухость кожи, 3 (4,8%) – на дискомфорт. У 2 больных
(3,2%) с СЛ в середине курса фототерапии в отдельных очагах поражения
появились единичные пузыри, которые исчезали после временной отмены
процедур. У большинства пациентов к концу курса облучений формировалась
фотоиндуцированная пигментация кожи («загар»), исчезающая через несколько
месяцев после окончания лечения. В процессе традиционного
медикаментозного лечения больных II группы побочные эффекты наблюдались

45
у 22 (36,7%) пациентов: у 19 (31,7%) больных отмечены токсико-аллергические
реакции, у 3 (5,0%) – диспептические явления. В целом, в I группе
статистически чаще выявляли сухость кожи (2=7,19, p=0,007), а во II –
токсико-аллергические реакции (2=23,26, p<0,001).
В процессе комплексного лечения больных ОС I группы констатировано
достоверное уменьшение на 11% параметров в сыворотке крови IgM (t=4,62,
p<0,001), на 9% IgG (t=4,96, p<0,001), на 18% ЦИК (t=3,75, p<0,001), на 25%
числа клеток с рецепцией CD25+ (t=2,49, р=0,016) и на 14% CD95+ (t=5,67,
p<0,001) при повышении на 33% Т-хелперов (t=3,76, p<0,001) и Т-супрессоров
(t=4,44, p<0,001), на 25% CD16+ (t=4,17, p<0,001) (рис. 2). ANOVA/MANOVA
показал возможное влияние на интегральную динамику параметров
иммунитета распространенности ОС (WR=1,58, p=0,048), а по данным
корреляционного анализа установлена обратная связь динамики содержания
IgM с исходной распространенностью течения заболевания (r=-0,242, p=0,040).

Рисунок 2. Степень изменений показателей системы иммунитета у больных ОС I


группы после лечения в сравнении с параметрами до лечения, что принято за 100%

Во II группе традиционного лечения больных ОС (рис. 3) установлено


достоверное увеличение на ¼ показателей числа клеток с рецепцией CD4 + и
CD8+ (соответственно t=2,14, p=0,047 и t=2,22, p=0,040) при угнетении на 14%
иммуноцитов СD95+ (t=2,47, p=0,025). Дисперсионный анализ Вилкоксона-Рао
не засвидетельствовал какой-либо существенной динамики интегральных
значений системы иммунитета в процессе традиционной патогенетической
терапии (WR=0,73, p=0,738). Вместе с тем, как и в случае I группы больных ОС,
имеет место определенная связь с лечением динамики параметров IgM-емии, о
чем свидетельствует однофакторный ANOVA (D=4,52, p=0,017). Кроме того,
существует обратная корреляция между характером изменений общей

46
численности в крови Т-лимфоцитов (клеток CD3+) и распространенностью ОС
(r=-0,386, p=0,045).

Рисунок 3. Степень изменений показателей системы иммунитета у больных ОС II


группы сравнения после лечения в сравнении с параметрами до лечения, что принято за
100%.
Таблица 1
Динамика показателей содержания цитокинов в крови
больных ОС в зависимости от метода лечения (M±m)
I группа II группа
(n=62) (n=60) Контроль
Показатели
до после после (n=30)
до лечения
лечения лечения лечения
15,9±5,1 23,2±2,31 14,9±5,20 16,4±2,92 4,1±0,42
IL-2
1, 4, 5 1, 3, 4, 5 2, 4, 5 2, 3, 5 1, 2, 3, 4
24,7±2,21 28,5±3,09 24,4±1,82 26,4±2,40 4,8±0,41
IL-4
2, 4, 5 1, 3, 4, 5 2, 4, 5 1, 2, 3, 5 1, 2, 3, 4
32,4±5,20 24,0±2,78 30,2±3,95 28,7±3,90 3,2±0,28
IL-6
2, 3, 4, 5 1, 3, 4, 5 1, 2, 4, 5 1, 2, 3, 5 1, 2, 3, 4
15,1±2,24 21,7±2,11 13,1±2,40 14,9±2,13 5,2±0,47
IL-10
2, 3, 5 1, 3, 4, 5 1, 2, 4, 5 2, 3, 5 1, 2, 3, 4
69,1±15,0 49,1±10,11 72,0±14,20 56,3±18,00 5,6±0,76
TNFα
2, 3, 4, 5 1, 3, 4, 5 1, 2, 4, 5 1, 2, 3, 5 1, 2, 3, 4
Примечания: 1 – различия достоверны (р<0,05) по сравнению с больными I группы до лечения; 2 –
различия достоверны (р<0,05) по сравнению с больными I группы после лечения; 3 – различия достоверны
(р<0,05) по сравнению с больными II группы до лечения; 4 – различия достоверны (р<0,05) в сравнении с
больными II группы после лечения; 5 – различия достоверны (p<0,05) по сравнению со здоровыми лицами.

Согласно данным табл. 1, содержание регуляторных цитокинов IL2, IL4


после лечения более существенно увеличилось в I группе больных
(соответственно в 1,39 и 1,15 раза) по сравнению с больными II группы

47
(соответственно в 1,10 и 1,08 раза), однако, по-прежнему, превосходя цифры
контроля (соответственно в 5,6 и 4,0 раза; в 5,9 и 5,5 раза); содержание
противовоспалительного IL10 – увеличилось в I группе в 1,44 и в II группе – в
1,14 раза, однако по-прежнему, превосходя цифры контроля соответственно в
4,1 и 2,8 раза; содержание провоспалительных IL6 и TNFα – более существенно
уменьшилось в I группе (соответственно в 1,35 и 1,05 раза) по сравнению с II
группой (соответственно в 1,41 и 1,28 раза), однако, по-прежнему, превосходя
цифры контроля соответственно в 7,5 и 8,9 и в 8,7 и 10,1 раза.
Наиболее существенная коррекция содержания IL6 и TNFα наблюдалась
после проведения терапии в I группе, а наименее значимая – во II группе
сравнения.
Таблица 2
Показатели АРСК у больных ОС I (основной) и
II (сравнительной) групп до- и после лечения (M±SD±m)
Показатели Группа Различия Группа Различия
I (n=62) t p II (n=62) t p
ОВ, 1,4±0,25±0,03 1,3±0,24±0,06
2,96 0,005 2,94 0,010
мПа х сек 1,3±0,26±0,03 1,2±0,19±0,05
ПВ, 15,8±1,81±0,24 15,8±1,70±0,41
0,79 0,434 0,42 0,683
мН/м 15,6±1,79±0,24 15,7±1,79±0,43
ВЭ, 23,5±8,02±1,07 23,3±7,62±1,85
0,41 0,687 0,66 0,521
мН/м 23,1±7,72±1,03 21,7±7,18±1,74
ПУ, 43,3±6,29±0,84 41,7±4,24±1,03
1,04 0,302 0,13 0,897
мН/м 42,7±5,96±0,80 41,8±4,53±1,10
ПН, 42,5±2,02±0,27 42,9±1,84±0,45
0,28 0,783 0,22 0,830
мН/м 42,5±2,15±0,29 42,7±2,56±0,62
ВР, 115,0±23,92±3,20 117,8±17,62±4,27
0,10 0,920 1,10 0,288
сек. 115,3±23,67±3,16 110,9±24,57±5,96
Примечание. в числителе – показатели до лечения; в знаменателе – после лечения.

Данные табл. 2 свидетельствуют, что у больных ОС I группы среди всех


показателей АРСК только значение объемной вязкости (ОВ) сыворотки крови
имеет достоверное (на 7%) снижение на фоне комплексной терапии (t=2,96,
p=0,005). При этом ANOVA/MANOVA показывает вероятное воздействие на
интегральную динамику параметров АРСК степени распространенности
патологического процесса (WR=2,87, p<0,001). В свою очередь, по данным
ANOVA существует влияние распространенности течения ОС на характер
изменений показателей поверхностной упругости (ПУ) (D=1,98, p=0,048) и
поверхностного натяжения (ПН) (D=2,26, p=0,039 ). Кроме того, отмечена
прямая корреляционная связь сдвигов вязкоэластичности (ВЭ) с
распространенностью ОС (r=+0,394, p=0,003).
На фоне традиционной терапии II группы отмечается уменьшение на 8%
ОВ сыворотки крови (t=2,94, p=0,010), хотя интегральная динамика состояния
АРСК отсутствует, что отображает выполненный многофакторный
дисперсионный анализ Вилкоксона-Рао (WR=1,50, p=0,322). Изменения

48
вязкоэластичных свойств крови в процессе лечения прямо соотносятся с
исходной распространенностью ОС (r=+0,511, p=0,036).
Наиболее ощутимая динамика на фоне терапии больных ОС касается
показателей эндотелиальной функции сосудов (ЭФС). У больных I группы
наблюдаются достоверные сдвиги в процессе комплексной терапии параметров
эндотелина (ЕТ1) (уменьшение на 41%; t=7,21, p<0,001), тромбоксана (TxA2)
(уменьшение на 80%; t=7,48, p<0,001) и циклического гуанозинмонофосфата
(cGMP) (угнетение на 16%, t=3,98, p<0,001) при увеличении на 30%
концентрации простациклина (PgI2) (t=3,01, p=0,004). Эти данные
представлены в табл. 3. Характер динамики параметров нитритемии (NO 2) в
процессе лечения определяет тяжесть (распространенность) течения ОС (r=-
0,483, p=0,043). Следует отметить, что распространенность течения ОС
оказывает высокодостоверное действие на интегральную динамику состояния
ЭФС, что демонстрирует WR=9,92 (p<0,001).
У больных ОС II группы (табл. 3) общая динамика показателей ЭФС
менее ощутима (WR=1,21, p=0,375), хотя на 17% подавляется уровень ЕТ1
(t=4,37, p<0,001), на 38% – TxA2 (t=5,50, p<0,001), на 5% – cGMP (t=2,63,
p<0,011).
Таблица 3
Показатели ЭФС у больных ОС I (основной) и II (сравнительной)
групп до- и после лечения (M±SD±m)
Показатели Группа Различия Группа Различия
I (n=62) t p II (n=62) t p
ET1, 6,1±1,18±0,28 5,8±1,69±0,23
7,21 <0,001 4,37 <0,001
пг/мл 3,6±0,46±0,11 4,8±1,74±0,23
TxA2, 18,0±7,65±1,80 18,9±6,33±0,85
7,48 <0,001 5,50 <0,001
нг/мл 3,6±2,98±0,70 11,8±8,31±1,11
PgI2, 40,9±39,27±5,25 40,9±39,27±5,25
3,01 0,004 3,01 0,004
нг/мл 53,2±48,50±6,48 53,2±48,50±6,48
NO2, 5,8±0,89±0,21 5,8±0,80±0,11
1,21 0,243 1,94 0,057
мкмоль/л 5,4±0,74±0,17 5,5±0,72±0,10
cGMP), 13,5±2,39±0,56 12,9±2,66±0,36
3,98 0,001 2,63 0,011
пкмоль/мл 11,3±0,99± 12,2±2,18±0,29
Примечание. в числителе – показатели до лечения; в знаменателе – после лечения.

По нашему мнению, можно говорить о восстановлении ЭФС на фоне


комплексной патогенетической терапии, угнетения активности
вазоконстрикторов и стимулирования синтеза вазодилататоров, тем более, что
оно более значимо выражено у больных ОС I группы по сравнению с больными
II группы.
Таким образом, на фоне комплексной патогенетической терапии ОС
наблюдается определенное восстановление параметров системы иммунитета,
АРСК и ЭФС, что зависит от распространенности течения заболевания,
определяется наличием динамики количества клеток с рецепцией СD4 +, CD8+,
CD16+, CD38+, CD95+, уровней ЕT1, TxA2, cGMP, PgI2, концентраций IgA, IgM,

49
IgG, CD8+, показателей ОВ, которое более значимо выражено у больных I
(основной) группы в сравнении с больными II группы традиционного лечения.
С целью профилактики рецидивов больным обеих групп через 3 месяца
после окончания основного курса лечения мы назначали тивортина аспартат
для приема по 5 мл 3 р./сут., трентал по 1 табл. 2 раза в день, вобэнзим по 4
табл., или флогензим по 2 табл. 3 р./сут. в течение 30 дней, на очаги атрофии
кожи – гель солкосерил. Такие противорецидивные курсы рекомендовали
проводить каждый квартал года.
Отдаленные результаты лечения больных ОС прослежены в течение 5 лет
в I группе комплексной патогенетической терапии с применением аргинина,
пентоксифиллина, вобэнзима (флогензима) и узкополосной УФ-В фототерапии
(311 нм) прослежены у 58 пациентов, во II группе традиционного лечения – у
48. Исследовались сроки продолжительности значительного улучшения,
частота рецидивов и их тяжесть. Установлено, что у наблюдаемых больных не
было развития СС. У больных I группы продолжительность значительного
улучшения была 8,8±0,4 месяца, что в 2,2 раза длительнее, чем у пациентов II
группы (4,4±0,3 месяца), что обусловило уменьшение количества рецидивов в
1,8 раза в I группе относительно пациентов II группы. При этом констатировано
достоверное снижение распространенности ОС при повторных обращениях в I
группе относительно II группы.
У пациентов I группы только у 8 больных (13,8%) комплексная
патогенетическая терапия не влияла на частоту и тяжесть последующих
рецидивов. У пациентов II группы этот процент был значительно больше (в 2,5
раза) – 20 человек (41,7%). 6 больным ОС I группы после достигнутого
улучшения после комплексного лечения, в связи с рецидивом заболевания
через 6-11 месяцев был проведен повторный курс УФ-В облучения. При этом
значительное улучшение дерматоза достигнуто уже за 15 процедур.
Таким образом, дополнительное использование аргинина (тивортина
аспартат), вобэнзима (флогензима), пентоксифиллина и узкополосной УФ-В
фототерапии (311 нм) в комплексной патогенетической терапии больных ОС
повышает ее эффективность в 2,2 раза по сравнению с традиционным методом
терапии.
Выводы. Разработанный способ лечения ОС (БС, АД, СЛ) с
использованием донатора NO препарата аргинина тивортина аспартат, ПФС
энзимотерапии вобэнзима (флогензима), антиагреганта пентоксифиллина и
узкополосной УФ-В фототерапии (31 нм) позволяет улучшить положительные
результаты лечебных мероприятий в 2,2 раза (p<0,001), что доказано клинико-
морфологическим исследованием кожи, определенным восстановлением
параметров системы иммунитета, АРСК и ЭФС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Болотная Л.А., Хаустова Н.Н. Коррекция дисфункции эндотелия при
ограниченной склеродермии // Междунар. мед. журнал. – 2006. – № 1. –
С. 79-82.
2. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3 т. / Голдсмит
Л.А., Кац. Б.А., Джилкрест Б.А. [и др.]. / Пер. с англ.; общ. ред. Н.Н.

50
Потекаева, А.Н. Львова. – Изд. 2-е, исп., перер., доп. – М.: Изд-во
Панфилова, 2015. – Т. 1. – 1168 с.: ил.
3. Кубанова А.А. Лечение больных ограниченной склеродермией
длинноволновым ультрафиолетовым излучением УФА-1 диапазона.
Медицинская технология № ФС-2007/052У от 20 апреля 2007 г. / Кубанова
А.А., Самсонов В.А., Вавилов А.М. [и др.]. // Вестн. дерматол. венерол. –
2008. – № 4. – С. 34-38.
4. Кутасевич Я.Ф. Удосконалення терапії хворих на обмежену
склеродермію / Кутасевич Я.Ф., Савенкова В.В. // Дерматовенерологія.
Косметологія. Сексопатологія. – 2010. – № 3-4. – С. 68-74.
5. Мавров И.И. Основы диагностики и лечения в дерматологии и
венерологии / Мавров И.И., Болотная Л.А., Сербина И.М. – Харьков: Факт,
2007. – 792 с.
6. Мурадян Н.Л. Сравнительная оценка эффективности УФА-1 и
ПУВА-терапии при ограниченной склеродермии / Н.Л. Мурадян // Рос.
журнал кожн. вен. болезней. – 2008. – № 6. – С. 30-32.
7. Романенко К.В. Оптимізація комплексної патогенетичної терапії
хворих на пізні форми склеродермії з урахуванням клініко-морфологічних,
імунних та судинних порушень: Автореф. дис. … докт. мед. наук: Харків. –
2013. – 31 с.
8. Assassi S. Polymorphisms of endothelial nitric oxide synthase and
angiotensin-converting enzyme in systemic sclerosis / Assassi S., Mayes M.D.,
McNearney T. [et al.] // Amer. J. Med. – 2005. – Vol. 118, № 8. – P. 907-911.
9. Fabri M. Pathogenesis of systemic sclerosis / Fabri M., Krieg T. //
Hautarzt. – 2007. – Bd. 58, H. 10. – S. 838-843.
10. Fett N.M. Morphea: evidence-based recommendations for treatment /
Fett N.M. // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. – 2012. – Vol. 78, № 2. –
P. 135-141.
11. Fett N.М. Update on morphea: part I. Epidemiology, clinical
presentation, and pathogenesis / Fett N.М., Werth V.P. // J. Amer. Acad.
Dermatol. – 2011. – Vol. 64, № 2. – P. 217-230.
12. Jackson C.T. Localized scleroderma variants: pharmacologic
implications / Jackson C.T., Maibach H.I. // J. Dermatolog. Treat. – 2012. –
Vol. 21, № 8. – P. 85-89.
13. Kreuter A. Localized scleroderma / Kreuter A. // Dermatol. Ther. –
2012. – Vol. 25, № 2. – P. 135-147.
14. Shim W.H. Diagnostic usefulness of dermatoscopy in differentiating
lichen sclerous et atrophicus from morphea / Shim W.H., Jаwa S.W., Song M. [et
al.] // J. Amer. Acad. Dermatol. – 2012. – Vol. 66, № 4. – P. 690-691.
15. Sigmundsdottir H. Narrowband-UVB decreases the production of
proinflammatory cytokines by stimulated T cells / Sigmundsdottir H., Johnston A.,
Gudjonsson E., Valdimarsson H. // Arch. Dermatol. Res. – 2005. – Vol. 297. – P.
39-42.

51
16. Su O. Effectiveness of medium-dose ultraviolet A1 phototherapy in
localized scleroderma / Su O., Onsun N., Onay H.K. [et al.]. // Int. J. Dermatol. –
2011. – Vol. 50, № 8. – P. 1006-1013.
17. Wielowieyska-Szybinska D. Type I and II collagens and mast cells
expression in the skin lesions from the patients with localized scleroderma /
Wielowieyska-Szybinska D., Wojas-Pelc A., Dyduch G., Zawisz A. // Przegl. Lek.
– 2008. – Vol. 65, № 4. – P. 161-165.

УДК 616.5-004.1-031.12-08-035
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
Романенко К.В., Романенко В.Н., Ермилова Н.В.,
Бондаренко Э.В., Шляхова И.А.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. Приведены лечебно-профилактические рекомендации оказания медицинской
помощи больным ограниченной склеродермией.
Ключевые слова: ограниченная склеродермия, лечебно-профилактические
рекомендации.
Abstract. The treatment-and-prophylactic recommendations for the provision of medical
care to patients with localized scleroderma are given.
Keywords: localized scleroderma, the treatment-and-prophylactic recommendations.

Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь


больным ограниченной склеродермией (ОС) – районные и межрайонные
диспансеры в сельских и городских административных районах.
Тип учреждения – дерматовенерологическое отделение.
Профиль специалиста – врач-дерматовенеролог.
Госпитализация показана при:
- наличии нескольких свежих очагов на коже,
- патологии в клинических и биохимических анализах крови;
- наличии тяжелых форм ОС или ее осложнений;
- отсутствии эффекта от амбулаторного лечения или условий его
проведения.
Диспансеризация – в поликлинике.
1. Диагностическая программа включает:
- обязательные лабораторные исследования:
1) общий анализ крови;
2) общий анализ мочи;
3) анализ крови биохимический общетерапевтический;
- серологическое исследование на сифилис (однократно);
- кровь на антитела к ДНК: реактивные и денатурированные;

52
- кровь на антитела к органонеспецифичным и органоспецифичным
антигенам;
- флюорографическое исследование;
- кал на яйца глистов.
2. Консультации смежных специалистов: терапевт, ревматолог для
исключения СС и других заболеваний соединительной ткани. Рекомендованные
лабораторные и инструментальные исследования:
- гистологическое исследование кожи (в диагностически
затруднительных случаях) [1];
- ЭКГ;
- УЗИ органов брюшной полости и почек;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Рекомендованные консультации специалистов:
- офтальмолог (при ФХТ и лечении аминохинолиновыми препаратами
обязательно);
- эндокринолог;
- гастроэнтеролог;
- кардиолог;
- гинеколог;
- оториноларинголог;
- невропатолог (по показаниям – для выявления сопутствующих
заболеваний и противопоказаний к отдельным видам терапии).
3. Лечебная программа. Режим: общий; при поражении конечностей
необходимо избегать физической нагрузки, резких движений, ударов и толчков.
Диета: № 5, 15.
Лечение ОС должно быть комплексным с учетом возможных
этиологических и патогенетических факторов, а также сопутствующих
заболеваний и направлено на воспалительный компонент, высвобождение
цитокинов, а также активацию и накопление коллагена. В отечественной
практике комплексное лечение в зависимости от стадии и формы ОС
традиционно включает противовоспалительные, иммунотропные,
антифиброзные, вазоактивные средства и препараты, улучшающие
метаболические процессы в коже.
4. Лечебный комплекс. Рекомендуемый лечебный комплекс включает:
- антибиотики (бензилпенициллин);
- пеницилламин (назначают при тяжелых формах ОС);
- кортикостероиды (преднизолон);
- гиалуронидазу;
- антималярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин);
- комплексоны (унитиол, димеракоптопропансульфонат натрия);
- препараты, улучшающие периферическое кровообращение (ксантинола
никотинат, пентоксифиллин, дротаверин, нифедипин);
- антиоксиданты (витамины Е, С);
- трифосфаденин;
-физиотерапию:

53
1) фотохимиотерапия (ФХТ);
2) электрофорез или фонофорез гиалуронидазы, гидрокортизоновой мази;
3) ультразвуковая терапия;
4) низкоинтенсивная лазерная терапия гелий-неоновым или
инфракрасным лазером);
- наружное лечение:
1) аппликации диметилсульфоксида;
2) гепарин-натриевая, солкосериловая, актовегиновая, индометациновая
мази, гели троксерутин и индовазин;
3) бальнеотерапия – сероводородные или радоновые (рапные) ванны;
- санаторно-курортное лечение (возможно при неактивной фазе
заболевания или в период минимальных признаков активности).
Длительность лечения: 20-30 дней.
Ожидаемые результаты лечения – клиническая ремиссия или
улучшение.
Критерии качества лечения:
- прекращение прогрессирования заболевания;
- разрешение или уменьшение воспалительных и фиброзно-
склеротических изменений;
- устранение негативных субъективных ощущений;
- уменьшение частоты госпитализаций;
- улучшение качества жизни.
Тем не менее, следует особо отметить, что, несмотря на сообщения в
литературе о многочисленных эффективных методах терапии, устоявшиеся
(рандомизированные) рекомендации по лечению ОС практически отсутствуют
[3]. Поэтому лечение ОС должно быть не только патогенетическим
комплексным, но и строго индивидуальным.
5. Признаки ограниченной склеродермии
При выборе соответствующего метода лечения необходимо учитывать
следующие признаки ОС у пациента:
- активность заболевания и степень повреждения тканей. Наиболее
чувствительна к любому виду терапии ранняя стадия ОС – эритемы и отека.
Индикаторами активности заболевания являются:
- появления новых или распространение уже существующих очагов
(важны фотографии очагов в динамике);
- эритема (лиловый венчик) и/или уплотнение распространяющегося края
очага;
- жалобы пациентов на парестезии и зуд.
К вызванным ОС повреждениям (обратимым и необратимым) относятся:
- пигментация;
- уплотнение центра очага;
- атрофия дермы, подкожной ткани, мышц;
- контрактуры;
- разная длина конечностей;
- рубцовая алопеция.

54
Лечить такие повреждения намного труднее, поэтому терапия должна
быть направлена, в том числе, и на их профилактику. Например, пациенты с
активным заболеванием и риском значительных повреждений тканей:
- очаги на лице, прогрессирующая гемиатрофия лица;
- очаги, пересекающие линии суставов;
- поражение большой поверхности тела;
- быстрое прогрессирование заболевания) – нуждаются в агрессивной
терапии (ФХТ и/или системной иммуносупрессивной терапии).
Глубина поражения. ОС, поражающая поверхностные и средние слои
дермы, подлежит местной терапии и/или фототерапии (УФВ-311 нм, УФА-I),
однако, поражение глубоких слоев дермы и нижележащих тканей требует
системной терапии. Глубокое поражение ткани может наблюдаться при всех
формах ОС, но особенно выражено у пациентов с линейной и генерализованной
формами болезни.
Прогрессирование болезни. У многих пациентов с генерализованной и
линейной формами ОС вначале диагностировалась очаговая ОС, которая затем
трансформировалась в более распространенное заболевание. Поэтому
пациенты, у которых вначале имеются 1-3 бляшки (для которых достаточно
местной терапии), нуждаются в дальнейшем тщательном контроле. Если ОС у
таких пациентов прогрессирует, терапию следует направить на профилактику
возможного дальнейшего ухудшения (например, применить ФХТ или
системную терапию).
Системность поражения. Системные поражения обычно являются
показанием к системной иммуносупрессивной терапии.
Форма заболевания. Пациенты с линейной и генерализованной ОС
(особенно с быстрым начальным появлением сливающихся бляшек)
подвержены риску тяжелого, распространенного заболевания и требуют
агрессивного лечения в виде ФХТ или системной иммуносупрессивной терапии
в зависимости от глубины поражения.
В стадии эритемы/отека и уплотнения при выраженной активности
воспалительного процесса лечение целесообразно начинать с
противовоспалительных средств и/или фототерапии с последующим
подключением антифиброзных препаратов. При стабилизации течения,
незначительной активности ОС последние можно назначать одновременно. В
стадии атрофии, при отсутствии отека и уплотнения кожи, а также признаков
активности заболевания они малоэффективны.
В любой стадии ОС также назначаются вазоактивные средства.
6. Основные методы лечения. К основным методам лечения
ограниченной склеродермии в стадии эритемы/отека и уплотнения (склероза)
относятся фототерапия и/или пенициллинотерапия с гиалуронидазой и
вазоактивными средствами.
- Фототерапия имеет максимальные уровни доказательства
эффективности (уровень 1). Механизм ее действия до конца не выяснен, однако
заслуживает внимания противовоспалительный и иммуносупрессивный
эффекты (истощение воспалительных цитокинов, снижение концентрации

55
коллагена I типа в фибробластах кожи путем торможения экспрессии TGFβ1 и
стимуляции высвобождения интерстициальной коллагеназы (ММР-1) –
фермента деструкции коллагена).
Существуют различные установки для фототерапии:
- кабины для облучения всего тела;
- аппараты для облучения определенных частей тела;
- устройства для локального облучения только пораженных участков.
Перед назначением фототерапии для выявления противопоказаний к
методу проводят клинико-лабораторные обследования больных:
- общие анализы крови и мочи;
- биохимический анализ крови с включением функции печени и почек;
- консультация терапевта, окулиста, эндокринолога, гинеколога и других
(по показаниям) специалистов.
Перед проведением лечения определяется фототип кожи и МЭД
(минимальная эритематозная доза с помощью тестера или эмпирически) для
определения плана лечения. Существует ряд методик, регламентирующих
фототерапевтическое лечение:
- наиболее распространенным является применение 3-4 сеансов в неделю,
начиная с дозы 70% от МЭД, наращивая еѐ на 10-20% с каждым последующим
сеансом, всего 20-30 сеансов на курс лечения;
- согласно другой методике начальная доза УФ-излучения в зависимости
от типа кожи (без определения МЭД) составляет 0,1-0,2 Дж/см2, с ее
повышением на 0,1 Дж/см2 каждую последующую процедуру. При появлении
слабой эритемы дозу оставляют прежней.
Узкополосная средневолновая УФВ-терапия (311 нм) рекомендуется
для очагов эстрагенитального склероатрофического лихена (САЛ) и ОС с
поражением поверхностных слоев кожи. Преимущества использования УФВ-
311 нм – это более безопасный метод по сравнению с УФА:
- меньше риск возникновения осложнений;
- возможность применения у детей с 7 лет и беременных;
- отсутствие необходимости в применении фотосенсибилизаторов;
- меньшая продолжительность процедуры [6].
Высокоэффективна длинноволновая УФА-1-терапия (340-400 нм),
которая имеет большую глубину пенетрации и поэтому используется как при
воспалительной, так и при склеротической стадиях ОС. В отличие от ПУВА-
терапии она не требует использования фотосенсибилизаторов (в связи с чем не
вызывает фотосенсибилизации кожи и глаз), обладает меньшим количеством
побочных реакций и может применяться в детском возрасте. Облучения
начинают с дозы УФА-1 5-20 Дж/см2, последующие разовые дозы повышают на
5-15 Дж/см2 до максимальной разовой дозы 20-40 Дж/см2. Процедуры проводят
3-5 раз в неделю, на курс – 25-60 процедур (в зависимости от переносимости и
динамики дерматоза). При наличии сухости кожи используют смягчающие или
увлажняющие средства (эмолиенты). Фототерапия, вероятно, не эффективна
при глубоком поражении подкожных тканей, фасций, мышц и не
рекомендуется в качестве терапии первого выбора [4].

56
Фотохимиотерапия (ПУВА-терапия), заключаюшаяся в сочетанном
применении внутрь или наружно псораленовых фотосенсибилизаторов и
длинноволнового УФА (320-400 нм), также высокоэффективна. Однако, она
имеет целый ряд противопоказаний (детский возраст, тяжелые заболевания
печени и почек, наличие катаракты) и нередко вызывает различные побочные
эффекты (фототоксические реакции, диспепсические явления, фотостарение,
рак кожи) и поэтому показана только при распространенных/генерализованных
формах ОС и/или торпидном течении заболевания. Ранее этот метод широко
применялся, но учитывая острые и отдаленные побочные действия, период
общего увлечения прошел. Облучения начинают с дозы 0,1-0,25-0,5 Дж/см2,
увеличивая последующие дозы через каждые 2-3 сеанса на 0,1-0,25-0,5 Дж/см2
до максимальной дозы 3-6 Дж/см2. Облучения проводят 2-4 р./нед., на курс 30-
80 процедур.
Пенициллинотерапия (уровень 2) – бензилпенициллин (натриевая соль)
в/м по 500000 ЕД 4р/сут., на курс 15-25-40 млн. ЕД. В большинстве случаев
необходимо от 3 до 5 курсов с интервалом 6-12 нед. Механизм действия
пенициллина при ОС не ясен; предполагают противовоспалительное и
антифиброзное действия [5].
Антифиброзные средства.
Гиалуронидаза – вводится в/м по 32-64 УЕ 1 р./сут. ежедневно или через
день, на курс 15-20 инъекций. Курс лечения повторяют с интервалами 2-4 мес.,
всего 3-5 курсов и более. Для фонофореза 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 1
мл 1% раствора прокаина, наносят на очаги поражения пипеткой и втирают,
затем покрывают парафином жидким (вазелиновое масло) или растительным
маслом и проводят озвучивание в непрерывном режиме со следующими
параметрами:
- частота колебаний 880 кГц;
- методика лабильная;
- интенсивность 0,5-1,2 Вт/см2;
- экспозиция 3-10 мин.).
Курс 8-12 ежедневных процедур.
Для электрофореза гиалуронидазы 64 УЕ препарата растворяют в 30 мл
дистиллированной воды, для подкисления среды до рН 5,2 добавляют 4-6
капель 0,1 н. раствора хлористоводородной кислоты, вводя в очаги ОС при силе
тока не более 0,05 мА/см2, экспозиция 12-20 мин. Курс – 10-12 ежедневных
процедур. Повторные курсы фонофореза и электрофореза проводят с
интервалом 2-3 мес.
Лонгидаза (гиалуронидаза пролонгированного действия) вводится по 250
ЕД (5 мл) в/м 1 р./нед., № 6-8.
Ронидаза для местного применения: 0,5 г порошка наносят на салфетку,
увлажненную стерильным физиологическим раствором натрия хлорида,
покрывают вощеной бумагой, фиксируют на пораженном участке бинтом на
период до 18 ч (в течение 2 нед.); по показаниям проводят 2-3 цикла с
перерывами 3-4 дня.

57
Вазоактивные средства. В связи с выявлением в очагах поражения
микроциркуляторных нарушений целесообразно включать в лечение больных с
ОС сосудистые препараты:
- ксантинола никотинат внутрь по 75-150 мг 2-3 р./сут., или в/м по 300
мг (2 мл 15% раствора) 1 р./сут., на курс 15-20 инъекций;
- пентоксифиллин (трентал, агапурин) по 100-200 мг перорально 3
р/сут., или 400 мг 1-2 р./сут. в течение месяца; прием препарата:
1) улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови;
2) расширяет сосуды;
3) блокирует фосфодиэстеразу и способствует накоплению GMP в тканях;
4) повышает гибкость эритроцитов, уменьшает их адгезию;
5) агрегацию тромбоцитов и вязкость крови;
6) блокирует аденозиновые рецепторы.
- аргинин (тивортин аспартат перорально по 5 мл (1 мерная ложка – 1 г
препарата) 3-8 р./сут., максимально 8 г/сут., в течение 30 дней) – условно
незаменимая аминокислота – является разносторонним клеточным регулятором
многих важных (протекторных) функций организма, в том числе субстратом
для NO-синтазы – фермента, который:
- катализирует синтез оксида азота в эндотелиоцитах;
- активирует гуанилатциклазу;
- повышает уровень GMP в эндотелии сосудов;
- угнетает активацию и адгезию лейкоцитов и тромбоцитов к эндотелию
сосудов, синтез эндотелина 1.
- нифедипин внутрь по 10 мг 2-3 р./сут.
Вазоактивные препараты включают в комплексную терапию и
применяют в любой стадии заболевания в виде курсового лечения
продолжительностью 1-2 мес., всего 2-3 курса в год.
Иммуномодуляторы:
Кортикостероиды (уровень 2). Преднизолон внутрь по 5-40 мг/сут. в
течение 3-12 нед.) назначают больным с острым, быстро прогрессирующим
течением заболевания (распространенная и генерализованная ОС) и
выраженными воспалительными явлениями, с последующим снижением дозы
до поддерживающей или ее отмены.
- триамцинолон – в виде обкалывания очагов поражения в дозе 5 мг/мл 1
раз в месяц в течение 3 мес.;
- глюкокортикоидные мази (бетаметазон, гидрокортизон, клобетазол,
метилпреднизолон, мометазон, триамцинолон, флуоцинолона ацетонид и др.) в
виде ежедневных аппликаций или окклюзионных повязок курсами по 2-12 нед.;
- фонофорез гидрокортизона – наносят 1% гидрокортизоновую мазь на
очаги поражения и проводят озвучивание по лабильной методике в
непрерывном режиме с интенсивностью 0,05-0,8 Вт/см2, экспозиция 3-10 мин.
Курс 8-12 ежедневных процедур.
Доказательства эффективности топических кортикостероидов в
литературе отсутствуют. Однако, кортикостероидные мази достаточно
эффективны при лечении небольших очагов ОС или в качестве

58
вспомогательного средства на торпидных к лечению очагов ОС у больных,
получающих фототерапию или системное иммуносупрессивное лечение.
Метотрексат как монотерапия или метотрексат в комбинации с
системными кортикостероидами при тяжелых и распространенных формах ОС
достаточно эффективны (уровень 2). Однако оптимальная доза и способ
применения, показания к добавлению кортикостероидов и длительность
терапии не определены. В большинстве исследований комбинированной
терапии кортикостероиды применялись одним из двух методов:
- перорально (преднизолон 1 мг/кг/день в течение первых трех месяцев);
- методом в/в пульс-терапии (метилпреднизолон в/в 30 мг/кг/день в
течение 3 дней в месяц).
Метотрексат применяется в качестве стероидсберегающего препарата,
прием начинают одновременно (0,6 мг/кг/неделю у детей или 15-25 мг/неделю
у взрослых) и продолжают длительно (1-2 года). Большинство пациентов
реагировали на терапию в среднем через 2-5 мес. Лучший ответ на терапию
наблюдался у больных с ранней стадией ОС. После прекращения терапии часто
наблюдались рецидивы. Такая терапия, вероятно, только подавляет активность
заболевания [2].
Микофенолата мофетил при системном применении потенциально
эффективен у пациентов, не реагирующих на метотрексат или чувствительных
к побочным эффектам кортикостероидов.
Такролимус (0,1% мазь) достаточно эффективен (уровень 2) при
активной воспалительной поверхностной (бляшечной) ОС.
В единичных сообщениях также указывается на некоторую
эффективность системного циклоспорина, бозентана, инфликсимаба и
имиквимода (местно), но требуются более убедительные данные.
Использование интерферона гамма не рекомендуется [3].
В качестве средств базисной терапии ОС также используют:
- Тиоловые соединения (унитиол, пеницилламин);
- Унитол (10% раствор 5-10 мл в/м ежедневно, на курс 20-25 инъекций) –
тормозит синтез коллагена, увеличивает его растворимую фракцию, оказывает
иммунотропное действие;
- Д-пеницилламин (купренил и др.) при тяжелых и торпидных к лечению
формах ОС приводит к уменьшению отека и индурации.
Так как у больных СС не выявлено различий в эффективности высоких
(750-1000 мг/сут.) и низких (125 мг через день) доз пеницилламина, при ОС его
можно назначать внутрь по 125 мг через день в течение 6-12 мес. и более.
Значительное количество побочных явлений препятствует его широкому
применению при ОС. Согласно современным публикациям, использование
пеницилламина для лечения ОС не рекомендуется [3].
- Антималярийные препараты (гидроксихлорохин или хлорохин внутрь
соответственно по 200 или 250 мг 1-2 р./сут. в течение 3-4 мес. и более)
рекомендовались при тяжелых формах ОС. В настоящее время их применение
не показано «в ожидании более убедительных доказательств их
эффективности» [3].

59
- Витамины при ОС улучшают обмен веществ и периферическое
кровообращение, уменьшают воспалительную реакцию и устраняют явления
гипоксии. Обычно назначают витамин Е (по 50-200 мг 2р./сут. в течение 20-40
дней). Витамин Е усиливает действие ретинола, поэтому его чаще назначают в
виде аевита – по 1 капс. (0,2 г) 2-3 р./сут. или по 1 мл в/м. Используют также
витамины С, группы В, РР [7].
- Производные витамина D. Одно исследование (уровень 1) не выявило
различий между кальцитриолом перорально и плацебо. Авторы публикации,
однако, указывают, что исследованию не хватило статистической мощности,
поэтому трудно было сделать окончательные выводы. При использовании
кальципотриена под окклюзией (уровень 2) улучшение наблюдалось у всех или
большинства пациентов, однако только через несколько месяцев терапии
(период, за который очаги ОС могли улучшиться независимо от лечения).
7. Альтернативные методы лечения.
- Низкоинтенсивная лазерная терапия, которую применяют в
комплексном лечении (в основном в стадии эритемы и уплотнения) наряду с
другими лечебными средствами;
- терапия гелий-неоновым лазером (длина волны 0,63 мкм) проводится
по дистанционной стабильной методике, расфокусированным лучом с
плотностью мощности 3-5 мВт/см2 и экспозицией 5-8 мин. на поле. За
процедуру облучают не более 4-5 полей при общей продолжительности
воздействия не более 30 мин. Курс – 10-15 ежедневных процедур.
- терапия инфракрасным лазерным излучением (длина волны 0,89 мкм)
проводится по дистанционной или контактной, стабильной или лабильной
методике, в непрерывном или импульсном (80-150 Гц) режиме. Воздействия
осуществляют по полям:
1) при непрерывном режиме мощности излучения не выше 15 мВт,
экспозиция на одном поле 20 мин., продолжительность процедуры не более 30
мин.;
2) при импульсном режиме мощность 5-7 Вт/имп., экспозиция 1-3 мин. на
поле, общее время воздействия не более 10 мин.
За процедуру облучают не более 4-6 полей. Курс – 10-15 ежедневных
процедур. Повторные курсы лазерной терапии проводят с интервалом 2-3 мес
[4].
Метод экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ) – новый
иммунобиологический метод разработанный в качестве альтернативной
терапии этого дерматоза со сроком до 3 лет; метод основан на
фотосенсибилизирующем действии 8-метоксипсоралена и УФ-А на
мононуклеарные клетки, которые выделяются с помощью цитофереза.
Использовалась также магнитотерапия, вакуум-декомпрессия,
рефлексотерапия (акупунктура и др.), воздействие ультразвуком,
гипербарическая оксигенация, озонотерапия и мн. др. Традиционно используют
диатермию, теплолечение (аппликации парафина 40-50оС; лечебных грязей,
озокерита – компресс или лепешку накладывают на 40-60 мин.), воска.

60
- Системные полиэнзимы – обладают многофакторным действием на
организм (воздействуют на метаболизм коллагена, способны подавлять и
расщеплять иммунные комплексы, повышать цитотоксическую активность
макрофагов и пр.).
- вобэнзим принимают по 3-5 табл.,
- флогензим по 2 драже 3 р./день в течение 2-6 мес.
- мазь-Вобэ-мугос Е для смазывания очагов ОС в сочетании с
фонофорезом, локальной декомпрессией, фото-лазеротерапией.
- Иммунотерапия. Наличие при ограниченной склеродермии вторичного
иммунодефицита служило основанием для иммунотерапии, в частности
препаратами тимуса, и неспецифическими иммунотропными средствами.
Применялись в стадии отека и склероза ОС протеолитические
ферменты и экстракт поджелудочной железы, общеукрепляющие средства
и биостимуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты и мн.
др. [5].
Показано смазывание очага раствором диметилсульфоксида (ДМСО) в
сочетании с антибиотиками, ферментативными средствами. В первые 7-10 дней
димексид применяют в концентрации не более 40-50%. По мере привыкания
кожи к раствору больным с отечно-эритематозной стадией ОС назначают 60-
70%, а со стадией уплотнения и атрофии – 70-80% раствор. Лечение больных
продолжают в среднем от 6 до 15-18 мес. Эффективность ДМСО зависит не
только от местного применения, но и от положительного влияния препарата на
клеточный и гуморальный иммунитет.
- Системные кортикостероиды. При склероатрофическом лихене
системная антибиотикотерапия и пеницилламин не эффективны. Наиболее
эффективным методом терапии является использование сильнодействующих
системных кортикостероидов (клобетазол и др.) не более 4 недель из-за риска
побочных действий гормонов. При необходимости лечение продолжают более
слабыми кортикостероидами.
Весьма эффективны топические кортикостероиды сильного действия и
препараты по уходу за кожей (например, 5% мази актовегин и солкосерил –
депротеинизированный гемолизат из крови телят – при атрофии кожи и
наличии эрозивно-язвенных дефектов с целью улучшения регенерации и
трофики 2-3 р/сут. в течение 1-2 мес.).
- Актовегин назначается и внутрь по 1-2 драже 3 р/сут.,
- Солкосерил по 2-4 мл в/м 1 р/сут.
В зарубежной практике подтверждена эффективность длительного (24
недели) использования 2 р/сут. 0,1% мази такролимус и пимекролимус, в
значительной степени сопоставимая с эффектом топических кортикостероидов,
однако при этом побочные эффекты последних (атрофия, телеангиэктазии,
пигментация кожи и др.) отсутствуют. В отдельных описаниях отмечен
благоприятный эффект при САЛ системной терапии ретиноидами
(изотретиноин, этретинат, ацитретин), а также такролимусом [2, 3].
Достаточно эффективным оказался неотигазон (из расчета 1 мг/кг в
течение 2 мес. или из расчета 0,6-0,8 мг/кг в течение 4-6 нед. с последующим

61
постепенным снижением в течение 2-3 нед. до полной отмены препарата),
который может быть рекомендован в качестве препарата выбора при лечении
пациентов с САЛ и ОС, резистентных к традиционной терапии.
Экстрагенитальные не зудящие проявления САЛ обычно не требуют
лечения, в отдельных случаях могут применяться маскирующие или
питательные кремы.
У мужчин обрезание помогает устранить сопутствующий фимоз, хотя
топическое применение сильнодействующих кортикостероидных мазей
зачастую может позволить обойтись без циркумцизии. В случае
ассоциированной с САЛ диспареунии/вульводинии, мешающей половой жизни,
рекомендуется применение местных анестетиков. У женщин с генитальным
САЛ необходим скрининг, направленный на раннее выявление признаков
злокачественного заболевания наружных гениталий. Вульвэктомию следует
ограничить случаями плоскоклеточной карциномы.
Сообщалось об эффективности при САЛ физиотерапевтических методов
лечения:
- лазеры на углекислом газе, испаряющие ткань;
- неаблятивные лазеры – эрбиевый и др.) – однако их необходимо
применять с осторожностью [3].
При наличии сгибательных контрактур и деформации суставов и
конечностей необходима хирургическая, а при косметических дефектах у
больных с саблевидной ОС и прогрессирующей гемиатрофией лица показана
пластическая хирургическая коррекция, иньекции гиалуроновой кислоты. У
детей с линейной ОС при нарушении роста пораженной конечности может
быть эффективным своевременное хирургическое вмешательство и «сшивание»
эпифизарных пластинок нормальной стороны, что приводит к более
медленному, но непрерывному росту пораженной конечности и к меньшему
различию длины обеих.
Кроме перечисленных лечебных средств комплексная терапия ОС должна
включать санацию очагов фокальной инфекции и в содружестве с врачами-
интернистами коррекцию нарушений со стороны других органов и систем.
В зарубежной литературе [3] приводятся следующие уровни
доказательства эффективности терапии ОС (табл. 1) и алгоритм терапии ОС на
основании имеющейся доказательной базы (рис. 1)
8. Возможные побочные действия и осложнения терапии. Возможна
индивидуальная непереносимость использованных препаратов, а также
возможны:
- в случае применения нестероидных противовоспалительных
препаратов:
1) возможно поражение желудочно-кишечного тракта – вследствие
ульцерогенного действия препаратов;
2) токсико-аллергические эффекты;
3) угнетение кроветворения.

62
Таблица 1
Уровни доказательства эффективности терапии ОС [3]

Терапия Уровень
доказательстваa
Широкополосная УФА-терапия 1,2
УФА-1 1,2
Кальцитриол перорально (неэффективность-1) 1,2
Интерферон-γ (неэффективность-1) 1
Ванна-ПУВА 2
ПУВА-крем 2
Экстракорпоральная фотохимиотерапия 2
Кальципотриен местно 2
Монотерапия метотрексатом 2
Пульс-терапия кортикостероидами внутривенно+метотрексат 2
Такролимус местно 2
Стероиды внутрь 2
Метотрексат плюс системные стероиды, гидроксихлорохин, Минимальное
микофенолата мофетил, циклоспорин, бозентан, доказательство
инфликсимаб, имиквимод, антимикробные препараты, D- (≥уровень 3)
пеницилламин, импульсный лазер с длиной волны 585 нм,
широкая хирургическая резекция, ортопедическая хирургия,
аллотрансплантат
Уровень доказательства:
1. Рандомизированные контролируемые исследования.
2. Исследования без группы контроля.
3. Единичные сообщения, серии случаев.

63
Рисунок. Алгоритм терапии ограниченной склеродермии на основании имеющейся доказательной базы
(адаптировано из Л.А. Голдсмит и соавт. 2015)
АКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
Новые очаги, распространение процесса, воспаление (эритема, отек), склероз или уплотнение по периферии

Поверхностная Генерализованная
Глубокая

Локализованная
Фототерапия всего тела Локализованная Генерализованная
-узкополосная УФБ,
Фототерапия
широкополосная УФА, УФА-1
-локализованная
или всего тела
-Местно -узкополосная УФБ,
(2 день под окклюзией) широкополосная
-Кальципотриол УФА, УФА-1
-Такролимус -15-20 сеансов Если локально,
-Внутрь очага Кеналог фототерапия Системно
-Местные -метотрексат
сильнодействующие -пульс-терапия кортикостероидами
стероиды внутривенно+метотрексат
Продолжает прогрессировать/
глубокое поражение

Функциональные нарушения НЕАКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ/ПОВРЕЖДЕНИЕ Косметические дефекты


-физиотерапия/трудотерапия Изменение пигментации, статичный размер, атрофия
-биопротезирование
-ортопедия
-подиатрия Подтвержденная длительная
-ревматология Глубокое поражение мышц, неактивность заболевания
фасций, костей

Отрицательный результат обследования на


наличие глубокого поражения мышц, фасций,
костей

Хирургическая коррекция
функциональных/косметических
дефектов, пластическая хирургия, Инъекция
ортопедия и т. д. Локальная эксцизия наполнителей (лицо)

64
Примечание к рисунку. Поверхностные поражения определяются гистологически как поражения
сосочкового слоя дермы. Глубоким поражением считается склероз или воспаление глубоких слоев дермы,
подкожной ткани, фасций или мышц. Для определения глубины поражения, выбора соответствующего метода
лечения, а также оценки эффективности терапии, рекомендуется применять методы гистологического
исследования и/или МРТ. Имеется очень мало данных по терапии повреждений при ОС. Неизвестен также риск
активации заболевания, который, вероятно, возможен после инвазивных процедур.

Поэтому хирургическое вмешательство и подобные процедуры


рекомендуется проводить только после длительного периода неактивного
заболевания [3].
- в случае использования системных кортикостероидов – присущие им
побочные эффекты:
- синдром Иценко-Кушинга;
- нарушение углеводного обмена;
- гипертензия и т.п.;
- в случае использования препаратов аминохинолинового ряда:
1) серьезные осложнения со стороны органа зрения;
2) нарушения кроветворения.
Возможные осложнения склероатрофического лихена. Кроме
диспареунии, обструкции мочевых путей, вторичной инфекции, связанной с
изъязвлением некоторых очагов САЛ и применением топических
кортикостероидов, основным осложнением чаще у женщин является
плоскоклеточная карцинома. Риск ее развития в течение жизни в зависимости
от возраста больных, длительности заболевания, инфицирования вирусом
папилломы человека, наличия гиперплазии и/или дисплазии эпителия вульвы
составляет около 4-6%. У мужчин самыми частыми осложнениями являются
обструкция мочевых путей и болезненная эрекция.
9. Прогноз.
Прогноз ограниченной склеродермии обычно благоприятный при
своевременном обращении к врачу и начале терапии. Выживаемость такая же,
как и в общей популяции. Возможно и спонтанное разрешение очагов. Однако,
ОС может протекать длительно (годы) с периодами обострений и ремиссий и
такое хроническое течение приводит со временем к значительной
патологической нагрузке и снижению качества жизни. В ряде случаев могут
развиваться тяжелые поражения в виде уплотнения и/или атрофии кожи и
подлежащих тканей с формированием контрактур, деформаций скелета и
косметических дефектов.
Прогноз склероатрофического лихена хороший, в том числе в
большинстве случаев аногенитальной локализации заболевания, особенно у
детей допубертатного возраста, у которых САЛ может разрешиться спонтанно
или в результате лечения сильнодействующими топическими
кортикостероидами из-за сопутствующего тяжелого дискомфорта.
Хронический, торпидный к лечению САЛ при возникновении эрозий, трещин,
рубцевания может привести к нарушению половой функции. Косметический
исход САЛ при экстрагенитальной локализации или хроническом
склероатрофическом поражении гениталий неудовлетворительный.

65
10. Рекомендации относительно дальнейшего предоставления
медицинской помощи. При достижении ремиссии или улучшения ОС
пациенты подлежат диспансерному наблюдению у дерматовенеролога 1 раз в
6 месяцев с целью контроля за течением заболевания и раннего выявления
осложнений или симптомов диффузных болезней соединительной ткани. Во
время осмотра обращается внимание на:
- выполнение рекомендаций, данных при выписке из стационара;
- регулярность обследования смежными специалистами (терапевтом,
ревматологом, офтальмологом).
При тяжелых формах ОС необходима медицинская и социальная
реабилитация (направление на ВТЭК, трудоустройство и др.). Контрольные
посещения нужно использовать в том числе для обучения пациентов. В
неактивной фазе дерматоза эффективны санаторно-курортные факторы, в
частности сероводородные, сульфидные, радоновые, рапные, углекислотные
ванны, массаж, лечебная физкультура.
Больные должны предпринимать меры профилактики. Кожа требует
постоянного ухода, что включает кремы или мази, которые при необходимости
содержат сосудоукрепляющие, рассасывающие и смягчающие средства. Во
время ремиссии ОС диетические ограничения отсутствуют. Специальные
профилактические меры при САЛ отсутствуют. Для поддержания контроля над
генитальным САЛ большое значение имеет междисциплинарное (педиатры,
гинекологи, урологи и др.) ведение и лечение пациента, чтобы совместно
предотвратить развитие возможных осложнений течения заболевания.
11. Обучение пациентов. Необходимо:
- убеждать пациентов в отсутствии у них заболевания, опасного для
жизни;
- информировать их о важности соблюдения профилактических
мероприятий и выполнения рекомендаций врача;
- удостовериться, что пациент:
1) полностью понимает все детали режима, медикаментозной терапии;
2) знает, как и когда принимать лекарства;
3) иметь понятный перечень рекомендаций, включающий названия, дозу
и частоту принимаемых лекарственных средств
4) понимает необходимость обращения к врачу в случае их плохой
переносимости.
12. Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:
- противопоказана работа на открытом воздухе в холодное время года и в
неотапливаемых помещениях;
- необходимо устранение возможных провокаторов, ухудшающих
состояние здоровья:
1) избыточная инсоляция;
2) травмы;
3) переохлаждения, перегревания;
4) простудные заболевания;
5) хронические очаги инфекций;

66
6) респираторно-вирусные инфекции;
7) стрессовые ситуации;
8) необоснованное применение лекарственных средств и т.п.).
При водных процедурах следует использовать нейтральные или кислые
мыла.
Выводы
В отсутствие рандомизированных и проспективных клинических
испытаний, терапевтический подход к пациентам с ОС остается в большой
степени индивидуальным. В зарубежной практике при единичных очагах ОС
применяются фототерапия и/или методы местной терапии (кальципотриен,
такролимус, ретиноиды), или же вообще не назначается никакого лечения [3], в
отечественной – рекомендуется пенициллинотерапия, антифиброзные и
сосудистые средства. При САЛ – антибиотикотерапия и пеницилламин не
эффективны. С учетом того, что саблевидная ОС и гемиатрофия лица могут
приводить к значительным деформациям тканей, рекомендуется терапия
метотрексатом в комбинации с малыми дозами (5-10 мг) системных
кортикостероидов. В случае генерализованных поражений кожи обычно
назначают фотохимиотерапию. Если такая терапия не приносит успеха, или
если отмечается значительное поражение подкожных тканей эффективно
назначение метотрексата. Кроме перечисленных подходов, имеются единичные
сообщения об отдельных успехах других методов терапии (циклоспорин и
другие иммунодепрессанты).
Не рекомендуется использовать для лечения ОС пеницилламин,
антималярийные средства, интерферон гамма [3]. У женщин с хроническим
САЛ гениталий необходим скрининг, направленный на раннее выявление
признаков карциномы вульвы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гистопатология и клиническая характеристика дерматозов / Г.С.
Цераидис, В.П. Федотов, А.Д. Дюдюн, В.А. Туманский. – Днепропетровск: Изд-
во Свидлер. – 2004. – 536 с.
2. Дерматология Фицпатрика в клинической практике / Клаус Вольф,
Лоуэлл А. Голдсмит, Стивен И. Кац и др.; пер. с англ.; общ. ред. акад. А.А.
Кубановой. – М.: Изд-во Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний. – 2012. – Т.
1. – 868 с: ил.
3.Дерматология Фицпатрика в клинической практике / Л.А. Голдсмит,
С.И. Кац, Б.А. Джилкрест и др.; пер. с англ., общ. ред. Н.Н. Потекаева, А.Н.
Львова. – Изд. 2-е, исп., перер., доп. – М.: Изд-во Панфилова, 2015. – Т. 1. –
1168 с.: ил.
4. Клинические рекомендации. Дерматовенерология / Под ред. А.А.
Кубановой. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2006. – 320 с.
5. Мавров И.И., Болотная Л.А., Сербина И.М. Основы диагностики и
лечения в дерматологии и венерологии. – Харьков: Факт. – 2007. – 792 с.
6. Романенко К.В. Оптимізація комплексної патогенетичної терапії
хворих на різні форми склеродермії з урахуванням клініко-морфологічних,

67
імунних та судинних порушень. – Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня. д.
мед. н. – Харків. – 2013. – 31 с.
7. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и
венерических болезней. – М.: МИА. – 2006. – Т. 2. – 888 с.

УДК: 616.127-005.8

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ


В ПЕРВЫЙ ГОД ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Шевченко А.С., Коломиец В.В., Мурашко В.В.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. Фибрилляция предсердий по-прежнему остается актуальным вопросом в
кардиологии. Согласно исследованиям, в которых принимало участие около 40000 больных
доказано, что фибрилляция предсердий имеет прямое отношение к развившемуся у больного
инфаркту миокарда. В статье приводятся данные, полученные в результате анализа историй
больных с инфарктом миокарда различной локализации и глубины поражения, на основании
которых разрабатывается шкала рисков развития фибрилляции предсердий у больных с
инфарктом миокарда левого желудочка в течение первого года после острого сосудистого
события.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда
Abstract. Atrial fibrillation is still a topical issue in cardiology. According to studies in
which about 40,000 patients took part, it was shown that atrial fibrillation is directly related to the
myocardial infarction developed in the patient. The article presents data obtained as a result of
analysis of histories of patients with myocardial infarction of different localization and depth of
lesion, on the basis of which an atrial fibrillation risk scale is developed in patients with left
ventricular myocardial infarction during the first year after an acute vascular event.
Keywords: atrial fibrillation, myocardial infarction

Введение Фибрилляция предсердий (ФП) – актуальная проблема в


отношении общей популяции людей. Она представляет собой гетерогенно
этиологическое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями,
различными формами и течением заболевания. Согласно представленным в
различных публикациях данным, распространенность данного вида аритмии в
мире составляет от 12 до 40 на 100 тысяч населения в зависимости от уровня
развития страны. В странах с высоким уровнем жизни прогноз заболевания
более благоприятный, а в развивающихся и малоразвитых странах ФП может
приводить к инвалидизации населения. Кроме того, в последние десятилетия
значительно увеличился уровень выживаемости в развитых странах. На данный
момент 5-летняя выживаемость больных ФП составила 93-95 %, 10-летняя –75-
85 %, а 20-летняя – около 70 %. Это связано со своевременной диагностикой
заболевания и качественной профилактикой осложнений аритмии.
Следует отметить, что среди больных с инфарктом миокарда левого
желудочка риск развития аритмий, в том числе и ФП, значительно повышается.
Из статистических данных по городу Донецку: распространенность инфаркта
миокарда как нозологической единицы составила 12,5 случаев на десять тысяч

68
населения. Данный показатель несколько уменьшился в сравнении с 2016 годом
(14,8). При анализе видно, что смертность от инфаркта миокарда в сравнении с
2015 годом увеличилась с 20,87 на 100 тысяч населения до 21,1 на 100 тысяч
населения. Летальность увеличилась с 18,3 % в 2016 г., до 18,9 % в 2017 году.
Среди всех умерших в 2017 году 7% были люди трудоспособного возраста.
По результатам многочисленных исследований, у больных инфарктом
миокарда различной локализации впервые выявленная ФП и учащение
возникновения пароксизмов в первый год после острого сосудистого события
наблюдается в 7-21% случаев, и еще в 7,5 % отягчает течение основного
заболевания.
Имеются данные о взаимосвязи развития ФП при инфаркте миокарда.
Мультивариантное моделирование данных из базы, собранной в Cooperative
Cardiovascular Project, показало, что прогрессирующая сердечная
недостаточность была наиболее значимым фактором развития ФП при
инфаркте миокарда. Среди особенностей отмечены тахисистолия на фоне
пароксизмов и пожилой возраст пациентов. Подобные результаты были
получены и в исследовании GUSTO I, с участием почти 40 000 больных.
Похожие факторы риска развития аритмии были найдены в более
современных исследованиях у пациентов, подвергающихся чрескожным
коронарным вмешательствам. Установлено, что ФП часто развивалась на фоне
синусовой тахикардии более 100 ударов в 1 минуту при наличии сердечной
недостаточности класса III-IV по Killip у мужчин старших возрастных групп.
Также с риском развития ФП коррелировали показатели размера зоны
поражения. Между тем попытка выявить разницу в частоте появления аритмии
в зависимости от вида реперфузии успеха не имели. Как при тромболитической
терапии, так и при чрескожных коронарных вмешательствах ФП развивалась с
одинаковой частотой.
Таким образом, развитие ФП у больных инфарктом миокарда различной
локализации и глубины повреждения является актуальной проблемой. Это
связано с тем, что данная аритмия способна отягощать течение заболевания, а
также значительно снижать качество жизни в постстационарный период,
продлевать период реабилитации. Наличие аритмии у трудоспособного
населения способствует увеличению степени инвалидизации и числа
госпитализаций.
Целью работы стало изучение вопросов, направленных на улучшение
выявления больных с высоким риском ФП в течение первого года после
инфаркта миокарда для организация профилактических мероприятий и
медикаментозной терапии данной группы пациентов.
Материал и методы. Для выполнения поставленных задач было
проанализировано 170 историй болезни больных с инфарктом миокарда
различной локализации, которые находились на стационарном лечении в
Городском специализированном кардиологическом отделении № 1 Городской
клинической больницы № 2 «Энергетик» г. Донецка. Возраст пациентов – от
49 до 89 лет. Среди них было 68 мужчин (40%) и 102 женщины (60%).
Для анализа были разработаны критерии, в которых учитывались:

69
 пол;
 возраст;
 локализация инфаркта и повреждение миокарда (с патологическим
зубцом Q и без патологического зубца Q);
 повторный инфаркт миокарда;
 степень артериальной гипертензии;
 степень острой сердечно-сосудистой недостаточности по Killip;
 степень хронической сердечной недостаточности;
 нарушения внутрижелудочкой и атриовентрикулярной
проводимости;
 эстрасистолическая аритмия, в том числе по классификации Лауна
для желудочковой экстрасистолии;
 наличие аневризмы левого желудочка;
 сопутствующая патология в виде сахарного диабета;
 показатели, полученные при проведении эхокардиографии.
Результаты и обсуждение. В ходе исследования факторов риска были
получены следующие результаты. Наиболее значимым фактором риска
развития ФП у больных с инфарктом миокарда любой локализации является
возраст более 70 лет. В группе исследования все больные были разделены на
возрастные группы: не более 55 лет, от 55 до 60 лет, от 61 до 65 лет, от 66 до 70
лет, от 71 до 75 лет, от 76 до 80 лет и более 81 года. Процентное соотношение
групп предоставлено в таблице.
Таблица
Соотношение групп больных инфарктом различной локализации
по возрасту

Процентное
Возраст
соотношение
Менее 55 лет 3,5
56-60 лет 10
61-65 лет 6,5
66-70 лет 17
71-75 лет 22,4
76-80 лет 21,8
От 81 лет 18,8

Вторым критерием риска развития аритмии у больных являлась


локализация и глубина повреждения миокарда. Согласно полученным данным,
наибольшим риском обладает инфаркт миокарда передней стенки с зубцом Q
(51,2%), затем инфаркт миокарда нижней и задней стенки левого желудочка с
зубцом Q (40,6%). Соотношение больных представлено на рисунке.

70
Рисунок. Соотношение больных инфарктом миокарда различной локализации в
исследовании.
Примечание. *ИМ – инфаркт миокарда, ЛЖ – левый желудочек

Из всей выборки больных большая их часть, а именно 150 человек


(88,2 %; p < 0,05), страдали гипертонической болезнью с различным уровнем
повышения артериального давления. Наиболее значимым явилась
гипертоническая болезнь 3 степени. Среди всей группы исследования пациенты
с 3 степенью составляли 71,8%. Меньшее значение (p<0,05) имела
гипертоническая болезнь 2 и 1 степени, 14,1% и 2,35% больных
соответственно. Таким образом, можно сделать вывод, что вероятность
развития у больного ФП при инфаркте миокарда напрямую зависит от уровня
артериального давления.
Еще одним значимым показателем является шкала острой сердечной
недостаточности при инфаркте миокарда, разработанная Killip T. и Kimballe J. в
1967 году. Она актуальна по настоящее время для оценки предикторов смерти у
больных с острым коронарным синдромом, в том числе и с инфарктом
миокарда. Согласно данным, полученным в исследовании, наибольшую
значимость на развитие аритмии имела градация у больных Killip I (70,6%;
p<0,05), а наименьшую – Killip IV (2,35%). Таким образом, можно
предположить, что вероятность развития ФП тем меньше, чем тяжелее степень
острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Следующим важным показателем была степень хронической сердечной
недостаточности по классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко.
Наибольшее число больных имело сердечную недостаточность II А ст. (73,5%;
p < 0,05), а наименьшее разделилось между больными с сердечной
недостаточностью I ст. и II Б ст. Стоит отметить тот факт, что среди больных не
было ни одного больного с III ст. сердечной недостаточности.
Практически у трети больных (30,6%) имело место нарушение
внутрижелудочковой проводимости. Были выявлены блокады ветвей левой
ножки пучка Гиса, задней ветви левой ножки пучка Гиса, блокады правой
ножки пучка Гиса как с продолжительностью комплекса QRS на

71
электрокардиограмме от 0,12 с и более, так и менее 0,12 с, а также
бифасцикулярные нарушения проводимости.
Среди нарушений ритма, таких как экстрасистолическая аритмия,
приблизительно равное влияние на развитие ФП при инфаркте миокарда имела
как наджелудочковая (29,4%), так и желудочковая (31,1%) экстрасистолическая
аритмия.
Среди внекардиальных причин особого внимания требует имеющийся у
24,7% сахарный диабет II типа, вне зависимости от уровня гликемии, а также
приема класса сахароснижающих медикаментов. Часть больных до момента
госпитализации принимали инсулинотерапию, однако их количество было
незначительным (3,5%).
Согласно исследованиям, на развитие данной аритмии могут повлиять
несколько факторов.
Первым фактором является ремоделирование электрических процессов в
миокарде левого предсердия, который развивается в результате острой
левожелудочковой недостаточности. Следует отметить, что наибольшую часть
больных с ФП при инфаркте миокарда составляли пациенты с острой сердечной
недостаточностью 1 степени по классификации Killip. Данная сердечная
недостаточность может развиваться при инфаркте миокарда любой
локализации и глубины повреждения.
Вторым вероятным фактором развития ФП является ишемия миокарда
правого предсердия. Данное утверждение имеет место быть только при
инфаркте нижней стенки левого желудочка, который вызывается окклюзией
проксимальных отделов правой коронарной артерии. Таким образом, можно
выявить причину при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка с
зубцом Q.
Еще одним фактором при той же локализации инфаркта миокарда может
служить брадисистолия желудочков и предсердий. В связи с тем, что правая
коронарная артерия питает зону миокарда, известную как
атриовентрикулярный узел, нарушается проведение электрических импульсов
через ишемизированную зону. Это может приводить как к
атриовентрикулярной блокаде 1 степени, то есть к увеличению
продолжительности проведения через данную зону, так и к полной
атриовентрикулярной диссоциации, известной как полная блокада или
атриовентрикулярная блокада 3 степени. Это зачастую может повлечь за собой
развитие брадикардии у больного, экстрасистолической аритмии, а также
фибрилляции предсердий.
ФП значительно увеличивает риск образования тромбов в ушке левого
предсердия. Однако согласно литературным источникам, при инфаркте
миокарда, даже после восстановления синусового ритма любым методом, риск
возникновения тромба и эмболизация его в целом, а также его более мелких
частей возрастает еще больше.
Несмотря на огромное количество негативных последствий, у больных с
ФП и инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка имеется один
благоприятный фактор. Этот фактор – низкая частота рецидивирования

72
аритмии. Возможно, это связано с тем, что на фоне проводимого лечения, а
также с периодом прошедшего времени зона периферической ишемии
уменьшается, и функции ишемизированной части миокарда восстанавливаются,
в том числе и атриовентрикулярное проведение.
Результаты восстановления функции левого предсердия при инфаркте
миокарда различной локализации соотносятся с причинами появления ФП и
течением приступов. При инфаркте миокарда передней локализации вследствие
высокой гемодинамической нагрузки более выражено острое ремоделирование
левого предсердия. При этом пароксизмы более длительные. Отсутствие
выраженной нагрузки на левое предсердие у больных с нижней локализацией
инфаркта миокарда при короткой продолжительности ФП способствовало
появлению механической систолы левого предсердия сразу после окончания
пароксизмов. Кроме этого ФП отягчает протекание инфаркта миокарда в связи
с тахисистолией желудочков, которая развивается в подавляющем большинстве
случаев. Это влечет за собой неэффективную систолу левого желудочка,
снижение ударного объема, недостаточную наполняемость коронарных сосудов
кровью. Кроме того, чем выше значение частоты сокращения желудочков, тем
больше необходимость потребления миокардом кислорода, что приводит к
отягчению ишемии миокарда, а также расширению переишмической зоны
инфаркта.
Таким образом, можно подвести следующие итоги. В связи с высокой
распространенностью в последние годы инфаркта миокарда, особенно у лиц
трудоспособного возраста, необходимо минимизировать возможные
последствия данного заболевания. В связи с тем, что риск развития ФП у
больных инфарктом миокарда значительно выше, чем у других лиц популяции,
важно разработать и подтвердить правильность шкалы риска, включающей
наиболее важные факторы возраст, степень гипертонической болезни, степень
хронической сердечной недостаточности, локализация инфаркта миокарда и др.
Следует доказать ее эффективность и безопасность, разработав действенные
профилактические меры и внедрив их в действующую систему лечения
больных. При снижении риска развития ФП у кардиологов появится
возможность более эффективно проводить методы реабилитации больных
инфарктом миокарда, снизить частоту последующих госпитализаций и
улучшить прогноз выживаемости кардиологических пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Atrial fibrillation and risk of stroke: a nationwide cohort study /
Christiansen C.B., Gerds T.A., Olesen J.B. // Europace.– 2016.– Vol. 18.– Р.1689-
1697.
2. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in
collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation
of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special
contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the
ESCEndorsed by the European Stroke Organisation (ESO) / Kirchhof P., Benussi S.,
Kotecha D. [et al.] // Eur. Heart J.– 2016.– Vol. 37.– P. 2893-2962.

73
3. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by
Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of
Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging / Lang
R., Badano L.P., Mor-Avi V. [et al.] // J. Amer. Soc. Echocardiogr.– 2015.– Vol. 28.–
P. 1440-1457.
4. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) / Ponikowski P.,
Voors A.A., Anker S.D. [et al.] // Еur. Heart J.– 2016.– Vol. 37.– P. 2129- 2200.
5. Fifty-year trends in atrial fibrillation prevalence, incidence, risk factors,
and mortality in the community / Schnabel R.B., Yin X., Gona P. [et al.] // Lancet.–
2015.–Vol. 386.– P. 154-162.
6. Дядык А.И. Фибрилляция предсердий. — Донецк КП «Регион»,
2001. — 390 с.
7. Приобретенные пороки сердца. Хроническая сердечная
недостаточность у больных с приобретенными пороками сердца / Дядык А.И.,
Багрий А.Э, Самойлова О.В. [и др.] // Новости медицины и фармации. – 2008. –
№ 241. – С.63-73.
8. Хроническая сердечная недостаточность / Мареев В.Ю., Фомин
И.В., Агеев Ф.Т. [и др.] // Журнал сердечная недостаточность. – 2017. – Т. 18.
№ 1. – С.3-40.

УДК 615.12-008.331.1-08
СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНОГО СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Сонина Е.В.
ГУ ЛНР «ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»
Резюме. Артериальная гипертензия остается одним из распространенных заболеваний
в мире и наиболее часто встречается у больных с другими заболеваниями (сахарный диабет,
подагра). Подходы к ведению пациентов с сочетанной патологией и оптимизация их
состояния в соответствии с современными клиническими рекомендациями остаются
актуальными.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, сахарный диабет, подагра, блокаторы
ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция.
Abstract. Arterial hypertension remains one of the most widely spread diseases and is often
found in patients having other diseases (diabetes, gout). The approaches to carrying on patients
having combined pathology and optimization of their condition in accordance with modern cllnical
recommendations remain to be actual.
Keywords: arterial hypertension, diabetes, gout, angiotensin receptor blockers, calcium
antagonists.

Артериальная гипертензия (АГ) – заболевание, относящееся в мире к


«болезням века». Около 30% всего взрослого населения имеет повышенное
артериальное давление (АД) и чаще всего болеют работоспособные люди в

74
возрасте от 40 до 60 лет. Важным остается факт, что 50 % пациентов, знающих
о наличии у них АГ принимают какие-либо меры по снижению и нормализации
АД, эффективно лечится только 20%[2,7,10,14]. АГ остается одним из
основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и у пациентов с
высоким АД частота возникновения ишемической болезни сердца (ИБС)
возрастает в 3 и более раз [1, 3, 6, 8].
Несмотря на множество антигипертензивных препаратов (АГП),
применяемых для лечения АГ, только 30% больных с АГ достигают и
сохраняют нормотензию на фоне лечения [4, 9, 12]. Причинами отсутствия
достижения целевого АД у многих пациентов могут быть и ошибки при
применении антигипертензивной терапии. Это переоценка возможностей
монотерапии, назначение нерациональных комбинаций, использование
препаратов в малых и неоптимальных дозах. Кроме того, основной ошибкой
пациентов остается несоблюдение схем назначения и отсутствие
преемственности в ведении между врачами стационаров и поликлинических
подразделений. Каждый случай является индивидуальным. Однако даже при
ответственном подходе к лечению, у больных, получающих комбинированную
терапию современными препаратами в адекватных дозах не удается достичь
целевого АД. Американская ассоциация сердца (АНА) в 2008 году дала
определение этой ситуации и постановила, что резистентная АГ (РАГ) –
состояние при котором целевое АД не достигнуто при назначении 3-х и более
АГП различных классов, одним из которых является диуретик в максимально-
рекомендованных дозах. Однако, сложность лечения пациентов с сочетанной
патологией, недостаточная оценка влияния терапии коморбидных состояний на
возможность стабилизации АД при назначении АГП вызывает определенные
трудности [11, 13].
Примером является представленный клинический случай. Пациент К, 64 -
х лет, госпитализирован в кардиологическое отделение № 1 по направлению
врача поликлинического отделения с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия
ФК III. Гипертоническая болезнь II (гипертрофия левого желудочка), 3 степени,
риск 4. Неосложненный гипертензивный криз, СН I. При госпитализации
пациент предъявляет жалобы на боль давящего характера за грудиной с
иррадиацией в левую руку, одышку, снижение толерантности к физической
нагрузке, головную боль в лобно-височной области, боль и ограничение
движения в правом коленном суставе. В анамнезе: болен подагрой около 2-х
лет, самостоятельно применяет нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВС), 6 лет болеет сахарным диабетом 2-го типа, однако
назначенные бигуаниды принимает только при повышении сахара крови. На
протяжении 2-х лет отмечает постоянное повышение АД, хотя ежедневно
принимает АГП: периндоприл 10 мг/сут., бисопролол 5 мг/сут.,
гидрохлортиазид – 25 мг/сут. АД сохраняется на уровне 180-160/100-90 мм рт.
ст. Объективно: состояние удовлетворительное, индекс массы тела – 32 кг/м2.
В легких аускультативно дыхание везикулярное, жесткое. Тоны ритмичны, АД
170 / 100 мм рт.ст., пульс – 52 уд/мин. Живот безболезненный, пастозность
голеней, имеются признаки синовиита правого коленного сустава (гиперемия,

75
отек, боль с ограничением движения). Полученные лабораторные обследования
на 2-е сутки показали: общий анализ крови: гемоглобин – 167 г/л, эритроциты –
5,0 Т/л , лейкоциты – 8,9 Г/л , формула не менялась, тромбоциты 180 Г/л, СОЭ –
24 мм/ч. Уровень сахара крови натощак – 13 ммоль/л. Биохимический анализ
крови: биллирубин общий – 6,4 мкмоль/л, креатинин 100 мкмоль/л, мочевина –
8,3 ммоль/л, общий белок – 81,8 г/л, аспартатаминотрансфераза (АСаТ) – 0,68
ммоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛаТ) – 0,45 ммоль/л, триглицериды (ТГ) –
2,0 ммоль/л, холестерин (ОХ) – 6,44 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности
(ЛПНП) – 4,15ммоль/л, мочевая кислота – 546 ммоль/л.
Электрокардиограмма (ЭКГ): ритм синусовый с ЧСС 50 уд/мин,
атриовентрикулярная блокада (АВ) 2-степени Мобитц 1, гипертрофия миокарда
левого желудочка.
Эхокардиография (ЭХОКГ) – уплотнение створок аорты, аортального
клапана, фиброзного кольца, диастолическая дисфункция (Е/А – 0,56),
расширение полости левого желудочка, фракция выброса 65%.
Особенность клинического случая определяет сложность в выборе АГП.
Учитывая вышеизложенные факты у пациента можно предположить РАГ
(пациентом выполнено условие приема 3 АГП в адекватных дозировках) и при
этом не достигнуто адекватное снижение АД. Нужно учесть, что назначение
диуретиков тиазидного ряда данному больному не желательно из-за подагры, а
терапия β-адреноблокаторами могла привести к нарушению проводимости (АВ
блокада 2-й степени). Кроме того, факторами, которые могли способствовать
РАГ является возраст, ожирение, пищевые пристрастия, без ограничения соли
до 3 г/сут, изменения в органах-мишенях (почки, сердце) и наличие сахарного
диабета 2-го типа в стадии декомпенсации. Все это усугублялось приемом
НПВП (диклоберл-ретард – 100 мг/сут), что можно рассматривать как основной
фактор резистентности, т.к. препараты данной группы могут вызывать
задержку жидкости, отеки, повышение АД (подавление синтеза
простагландина Е2 и простациклина I2 , задержку натрия и воды, почечную
вазоконстрикцию). Декомпенсация сахарного диабета является
самостоятельным фактором повышения АД.
Таким образом, первым этапом лечения этого больного было устранение
и коррекция модифицируемых факторов риска. Так же была снижена доза
НПВС с одновременным использование местных препаратов НПВС
(диклофенак-гель – 4 раза/сутки) по мере стихания интенсивности боли .и
дальнейшим выбором обезболивающих препаратов с учетом их особенностей.
Одновременно больному назначен аллопуринол для лечения и профилактики
обострения приступов подагры. Вторым этапом был отменен β-адреноблокатор
в связи с наличием нарушения проводимости (АВ блокада 2-й степени), а также
декомпенсированного сахарного диабета. Третий этап – подбор
антигипертензивной комбинации препаратов. Учитывая сочетанную патологию
у больных, высокого риска коронарных катастроф, возможно использование
спиронолактона в сочетании с комбинациией блокатора ренин-
ангиотензиновой системы и антагониста кальция (исследование ACCOMPLISH,
2010) [15]. Нужно отметить, что данная комбинация возможна и с точки зрения

76
того, что влияние антагониста кальция на почечные сосуды заключается в
преимущественном расширении афферентных артериолы при незначительном
действии на эфферентные, а при использовании блокатора ренин-
ангиотензиновой системы преимущественно расширяются эфферентные
артериолы, уменьшается клубочковая гипертензия и, за счет этого,
осуществляется дополнительная нефропротекция [5, 16, 17]. Четвертым этапом,
после достижения эуволемического статуса, было назначение бигуанидов
(метформина), как базового препарата лечения сахарного диабета с
достижением целевой дозы 2000 мг/сут. Кроме того, в базовую схему лечения
вошли статины (аторвастатин) 40 мг/сутки, антитромбоцитарные препараты
(кардиомагнил) 75 мг/сут с учетом того, что пациент относится к группе
высокого сердечно-сосудистого риска.
После проведеного лечения достигнуто снижение АД и при выписке оно
сохранялось на уровне 130/80 мм рт. ст.. Ангинозных болей не отмечает,
возросла толерантность к физической нагрузке, уменшилась одышка,
прекратилась боль и восстановился объем движений в правом коленном
суставе. Лабораторные обследования при выписке показали: общий анализ
крови: гемоглобин – 143 г/л, эритроциты – 4,5 Т/л, лейкоциты – 6,2 Г/л,
формула не менялась, тромбоциты – 176 Г/л, СОЭ –16 мм/час. Уровень сахара
крови натощак – 6,5 ммоль/л. Биохимический анализ крови: биллирубин общий
– 6,4 мкмоль/л, креатинин – 93 мкмоль/л, мочевина – 7,1 ммоль/л,, общий белок
– 81,8 г/л, АСаТ – 0,48 ммоль/л, АЛаТ – 0,36 ммоль/л, ТГ – 1,8 ммоль/л, ОХ –
5,9 ммоль/л, ЛПНП – 3,98 ммоль/л, мочевая кислота – 236 ммоль/л.
Электрокардиограмма: ритм синусовый с ЧСС 75/мин,
атриовентрикулярная блокада (АВ) 1-степени, гипертрофия миокарда левого
желудочка.
Заключение. У больных с сочетанной патологией для подтверждения
РАГ необходимо учитывать комплаентность и сопутствующую терапию.
Модификация образа жизни, назначение многокомпонентной терапии с
применением наиболее эффективных препаратов в адекватных дозах
способствует стабилизации АД на целевом уровне и направлена на достижение
адекватной органопротекции. В данном случае актуально назначение
комбинации блокаторов рецепторов ангиотензина и антагониста кальция, что
прогностически благоприятно. Кроме того, медикаментозная компенсация
сахарного диабета, нормализация пуринового обмена, использование в базовом
лечении антитромбоцитарных препаратов, статинов прогностически
благоприятно для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бакшеев, В. И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь
сердца – проблема врача и пациента [Текст] / В. И. Бакшеев, Н. М. Коломоец, Б.
Л. Шкловский. – Москва: Изд-во БИНОМ, 2015. – С. 364-484.
2. Болезни сердца и сосудов: руководство [Текст] / Под ред. А.Дж. Кэмма,
Т.Ф. Люшера, П.В. Серруиса, пер. с англ.; под ред. Е. В. Шляхто; ВНОК, Федер.
Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. – Москва: ГЭОТАР-
Медиа, 2011. – 1446 с.

77
3. Боровков, Н.Н. Гипертонические кризы в клинической практике: учеб.
пособие 3-е изд. [Текст] / Н. Н. Боровков, В. П. Носов, Н. В. Аминева. –
Н. Новгород: Изд-во Ниж ГМА, 2015. – 60 с.
4. Вѐрткин, А. Л. Роль алгоритмизации назначения гипотензивной
терапии и совершенствования методики повышения квалификации врачей в
лечении артериальной гипертензии [Текст] / А.Л. Вѐрткин, А.С. Скотников,
Ю.В. Прохорова // Справочник врача общей практики. – 2016. – № 5. – С. 5-16.
5. Гордеев, И.Г. Влияние лозартана, амлодипина и их комбинации на
упругоэластические свойства сосудов эластического типа и функциональное
состояние системы гемостаза у пациентов с артериальной гипертонией [Текст] /
И. Г. Гордеев [и др.] // Справочник врача общей практики. – 2016. – № 5. –
С. 40-51.
6. Сидоров, Е. П. Образ жизни, снижающий артериальное давление при
гипертонической болезни (пилотное исследование) [Текст] / Е. П. Сидоров //
Справочник врача общей практики. – 2016. – № 5. –С. 26-32.
7. Скворцов, В.В. Вопросы комбинированной гипотензивной терапии:
будущее за сартанами [Текст] / В.В. Скворцов [и др.] // Терапевт. – 2016. – № 1.
– С. 17-25.
8. Скибчик, В. А. Досвід застосування різних схем комбінованої терапії
хворих з артеріальною гіпертензією високого дуже високого ризику[Текст] /
В.А. Скибчик, С.Д. Бабляк // Укр. Мед. Часопис. – 2010. – №6(80). – С. 94–96.
9. Суржаева, С. Г. Клиническая эффективность фиксированной
комбинации амлодипина с лизиноприлом (Экватор) у больных стабильной
стенокардией и / или безболевой ишемией миокарда в сочетании с
артериальной гипертензией [Текст] / С.Г. Суржаева, О.А. Суржаева,
Н.А. Казаева [и др.] // Новости медицины и фармации. – 2010. – №338. – С. 24-
31.
10. Чазова, И.Е. Метаболический синдром [Текст] / И.Е. Чазова,
В.Б. Мычка // Media Medica. – 2004. – С. 25-27.
11. Рузов, В.И. Оценка нарушений ритма сердца у больных с
неконтролируемой артериальной гипертензией [Текст] / В. И. Рузов [и др.] //
Справочник врача общей практики. – 2016. – № 5. – С. 33-39.
12. European Society of Hypertension, European Society of Cardiology
Guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2007. – Vol
25.
13. On behalf of the TRAVEND Study Group. Effect of two antihypertensive
combinations on metabolic control in type-2 diabetic hypertensive patients with
albuminuria: a rondomiset, double-blind study / R. Fernandez, J. G. Puig, J. C.
Rodriguez-Perez [et al.] // J. Human Hypertens. – 2001. – Vol.15. – P. 849-856.
14. Kotchen, T. A. Hypertension control: trends, approaches and goals /
T.A. Kotchen // Hypertension. – 2007. – Vol. 49, №1. – P. 19-20.
15. Putting ACCOMPLISH into context: management of hypertension in 2010
/ F.A. McAlister, R.J. Herman, N.A. Khan [et al.] // Canad. Med. Ass. J.– 2010. –
Vol.182, № 15. – Р.1600-1601.

78
16. ESH-ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension:
ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension / G. Mancia,
G. De Backer, A. Dominiczak [et al.] // J. Hypertens.– 2007. – Vol.2. – P.1751-1762.
17. Siragy H.M. Beneficial effects of combined benazepril-amlodipine on
cardiac nitric oxide, cGMP, and TNF-alpha production after cardiac ischemia /
H.M. Siragy, C. Xue, R.L. Webb // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2006. – Vol.47. –
P.636-642.

УДК: 616-008-039.35:378.046.4
ОПЫТ ОБУЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ, НЕ ИМЕЮЩИХ
ВРАЧЕБНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, НА ЦИКЛЕ
«ТЕРАПИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ»
Хоменко М.В., Христуленко А.Л.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. В статье обсуждается методика проведения занятий в рамках цикла «Терапия
чрезвычайных ситуаций» со специалистами, не имеющими врачебного образования.
Ключевые слова: терапия чрезвычайных ситуаций, преподавание.
Abstract. In this article training methods during ―Therapy extremaly situations‖ course for
specialists without medical education are discussed.
Keywords: therapy extremaly situations, training metods.

Современные процессы реформирования в системе здравоохранения


сделали крайне необходимым формирование знаний-умений в области оказания
помощи при неотложных состояниях в профессиональной подготовке врачей
различных специальностей, в том числе и обучающихся врачей-лаборантов,
получавших университетское образование на кафедрах химии, биохимии,
биологии. В условиях сохраняющегося высокого уровня кардиоваскулярной
заболеваемости и летальности среди населения оказание неотложной помощи в
чрезвычайных ситуациях (в условиях как военного, так и мирного времени)
представляется чрезвычайно актуальным [2].
Преподаватель, работающий с лицами, не получивших даже среднее
медицинское образование, должен быть готов к тому, что у курсантов
отсутствуют даже примитивные:
1) умения оценить состояния, угрожающие жизни, или констататировать
признаков отсутствия последней;
2) знания в области фармакологии самых простых медикаментов;
3) навыки обращения с лицами, требующими оказания медицинской
помощи [1].
Терапия чрезвычайных ситуаций (ТЧС) в целом выделяется сегодня в
относительно обособленную отрасль внутренней медицины, поскольку (1)
направлена на купирование острых проявлений широкого спектра самых
различных заболеваний; (2) в большинстве случаев требует оказания помощи в
ограниченном формате из-за дефицита времени, недостаточного объема

79
первичной информации о больном, частого отсутствия технических средств для
оказания помощи и поэтому, в сущности, носит симптоматический характер.
При этом улучшение диагностических и лечебных возможностей
низкоквалифицированных (во врачебном отношении) кадров (особенно в
условиях военного положения) возможно за счет обучения их навыкам
использования в экстремальной (пусть даже бытовой) ситуации простых и
дешевых медикаментов, а также технических приемов [3].
С целью формирования стойких навыков оказания первой медицинской
помощи у больных хирургического и терапевтического профиля в
чрезвычайных ситуациях на кафедре терапии имени проф. А.И. Дядыка
факультета интернатуры и последипломного образования в тематику занятий
на цикле «Терапия чрезвычайных ситуаций» для обучающихся всех
специальностей входит ряд вопросов, касающихся:
1) принципов организации медицинской помощи при наиболее реальных
для региона природных (ураганный ветер, смерчи с разрушениями, лесные
пожары) и техногенных (радиационная угроза, выбросы аварийно опасных
химических веществ (АХОВ), дорожно-транспортные происшествия, взрывы
бытового газа с обрушениями) катастрофах,
2) содержания терапевтических мероприятий при ассоциированных с
указанными происшествиями клинических ситуаций (шок различного генеза,
закрытые травмы и наружные кровотечения, гипертензивные кризы,
осложненные жизнеугрожающими острым коронарным синдромом, застойной
сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости и др.).
Занятия, где рассматриваются вопросы оказания неотложной помощи
кардиологическим больным, включают как необходимую теоретическую часть,
так и тренинг ряда практических навыков. Теоретическое занятие-семинар
проходит с обсуждением в доступном для понимания формате таких вопросов
как реакция сердца и сосудов в ответ на мощное психоэмоциональное или
травмирующее воздействие, этапы формирования острого коронарного
тромбоза и язвенных поражений гастродуоденальной зоны, причин
тахиаритмий и коликоподобных болей, механизмы анафилактической реакции
и острого повреждения печени или почек. Для определения исходного уровня
знаний в группах обучающихся без врачебного образования разработан
специальный перечень тестов, с помощью которого определяется общий
уровень медицинских знаний в области оказания первой медицинской помощи
в бытовых условиях. На семинарском занятии для формирования стойких
знаний и умений, необходимых спасателю-волонтеру, обязательно
обсуждаются моделируемые преподавателем конкретные клинические случаи,
предлагаются к обсуждению в группе критических событий из собственного
опыта самих обучаемых («случаи из жизни»), проводится анализ тактических
ошибок в этих случаях, предлагаются наиболее адекватные шаги по оказанию
необходимой помощи пострадавшим.
Большое внимание на занятиях отводится формированию практических
навыков, необходимых при оказании первой медицинской помощи
пострадавшим в очаге массового поражения: особое внимание уделяется

80
правилам определения и подсчета пульса, измерения артериального давления,
аускультации сердца, манипуляциям легочно-сердечной реанимации
(проведение наружного массажа сердца). Особое место как в лекционном
материале, так в практических занятиях уделяется самым простым
противошоковым мероприятиям – таким как согревание (теплое сладкое питье,
дополнительная одежда, специальные накидки), психологическая поддержка
(утешение, ободрение, предоставление связи с родными), использование
всевозможных средств седации в стрессовых ситуациях, аналгезия и
иммобилизация при острых травмах и т.д. Основными клиническими
ситуациями, предназначенными для обсуждения, являются: гипертензивный
криз («симпато-адреналового» и «водно-солевого» характера), приступ
стенокардии и острый коронарный синдром, отек легких, острое нарушение
мозгового кровообращения, пароксизмальные тахиаритмии, острая
дыхательная недостаточность, обусловленная различной патологией легких,
абдоминальный болевой синдром различного характера, кровотечение из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта, многократная тошнота и рвота,
олигоанурический синдром (включая причины для острой задержки мочи,
анасарки), различные бытовые отравления (включая алкогольную
интоксикацию, пищевую токсико-инфекцию), внезапные потери сознания
(гипогликемическая, гипергликемическая комы). Для улучшения освоения
материалов обучающего цикла для самоподготовки предоставляются
технические средства (тонометры, воздуховоды, жгуты), материалы,
подготовленные подразделениями чрезвычайных ситуаций для населения
(памятки, предлагающие последовательные мероприятия при угрозе массовых
отравлений АХОВ), презентации с алгоритмами оказания неотложной помощи
терпящим бедствие [3].
Особую сложность в обсуждении первых шагов медикаментозной
терапии придает незнание обучающимися основ фармакологии, между тем как
оказание ургентной помощи сегодня требует ориентирования во многих
препаратах (нитроглицерин, спазмолитики, аналгетики, антигистаминные
препараты первого поколения) и принципах рационального их использования.
Эффективным приемом для демонстрации побочных эффектов
бесконтрольного использования медикаментов служит описание развития
жизнеопасных клинических ситуаций, ассоциированых с острыми вирусными и
бактериальными инфекциями (острый респираторный дистресс-синдром
взрослых, острое повреждение почек). Важным в обучении обсуждаемых тем
(обычно впервые представленных для курсантов) является частое повторение
рекомендуемых приемов и подходов, тактических шагов и простых
фармакологических средств, что способствует запоминанию. Результаты
опроса обучающихся также подтверждают важность полученных ими знаний
по оказанию само- и взаимопомощи.
Таким образом, включение в программу обучения на этапах
последипломного образования врачей различных специальностей занятий,
посвященных оказанию ургентной помощи при наиболее распространенных
заболеваниях сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной

81
систем и органов дыхания, представляется весьма актуальным. Потребность в
повышении эффективности обучения навыкам и умениям ориентации в
сложной чрезвычайной обстановке требует дальнейшего совершенствования
его методического обеспечения (как минимум издания учебного пособия
«Терапия чрезвычайных ситуаций» для обучающихся с различным исходным
уровнем исходной медицинской подготовки), а также оснащения техническими
обучающими средствами (например, простейшая аппаратура для измерения
давления, тренажеры).
ЛИТЕРАТУРА
1. Гончаров С.Ф., Рябинкин В.В., Макаров Е.П. Виды медицинской
помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, при дорожно-транспортных
и других происшествиях // Медицина катастроф. – 2008. – № 2. – С. 14-18.
2. Дядык А.И., Багрий А.Э., Гнилицкая В.Б., Христуленко А. Л.,
Здиховская И. И., Куглер Т. Е., Ракитская И. В., Калуга А. А. Оптимизация
преподавания на кафедре терапии факультета последипломного образования с
использованием компетентностных подходов // Университетская клиника. –
2018. – № 3. – C. 91-94.
3. Шкатова Е.Ю., Оксузян А.В., Данченко В.И., Палеха А.В. Опыт
преподавания дисциплин по медицинскому обеспечению населения в ЧС //
«Военная и экстремальная медицина: перспективы развития и проблемы
преподавания» Сборник научных статей II Республиканской научно-
практической конференции с международным участием. – Гомель, 2015. – С.
95-96.

УДК: 616.37-008:616.13/.16
СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Багрий А.Э., Хоменко М.В., Пылаева Е.А.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. В статье представлены сведения о наиболее частых поражениях
поджелудочной железы (ПЖ) сосудистого генеза, их клинических проявлениях и подходах
дифференциальной диагностики.
Ключевые слова: поджелудочная железа, сосудистые поражения.
Abstact. This article is summed information about different pancreatic vascular disease
frequency and genesis, their clinical peculiarities and differential diagnosis approaches.
Keywords: pancreas, vascular disease.

Сосудистые поражения поджелудочной железы (ПЖ) могут представлять


интерес для врачей различных специальностей из-за широкого спектра
фоновых (нередко системных) заболеваний, обусловливающих васкулярную
патологию, разнообразных клинических ее проявлений и сложностью
дифференциальной диагностики с помощью доступных инструментальных
методов исследования [2-9].

82
Кровоснабжение поджелудочной железы отличается рядом особенностей:
так, ПЖ получает кровь из нескольких непарных артерий, которые
ответвляются от аорты (а. pancreatoduodenalis superior, a. gastroduodenalis,
a. pancreatoduodenalis inferior, a. lienalis). Вышеуказанные артерии, разветвляясь
в соединительнотканных перегородках долек ПЖ, анастомозируют между
собой и образуют богатые капиллярные сети, оплетающие ацинусы, желчные
ходы и островки Лангерганса. Таким образом, артериальное кровоснабжение
ПЖ имеет множество анастомозов, что обеспечивает хорошую васкуляризацию
паренхимы. Вариабельность указанных источников кровоснабжения ПЖ
общеизвестна вследствие участия их в желудочно-кишечных кровотечениях,
осложняюших операции на желудке. Следует отметить особую связь
артериального русла ПЖ с симпатической нервной системой, обеспеченную
селезеночным, печеночным, верхним брыжеечным и чревным сплетениями,
волокна которых сопровождают артериальные кровеносные сосуды.
Иннервация островков Лангерганса в отличие от железистых клеток
осуществляется ганглиозными клетками вегетативной нервной системы.
Венозный отток от ПЖ осуществляется через vv. pancreatoduodenalis,
впадающие в селезѐночную, верхнюю и нижнюю брыжеечные, а также левую
желудочную вены портальной системы [1, 8].
ПЖ, как и почки, высокоуязвима при шоке. Артериальная ишемия ПЖ
обычно манифестирует признаками панкреатита с гиперферментемией
(особенно изоамилазы, специфической для ПЖ), повышением коэффициента
амилаза / креатинин. На секции пациентов, умерших в условиях значимой
системной артериальной гипотензии с гипоперфузией тканей (шок!), удельный
вес очагового / диффузного некроза ПЖ и / или абсцедирования ПЖ составлял
около 9 %, вырастая у лиц с сопутствующим острым тубулярным некрозом до
50 %! В микропрепаратах ПЖ при этом выявляют множественные
микротромбы, свидетельствующие об участии ПЖ в процессе системной
внутрисосудистой коагуляции, что позволяет использовать для их обозначения
термин «шоковая ПЖ». В случаях тяжелого геморрагического и септического
шока доказано формирование некроза ПЖ. Повреждения ПЖ (нередко –
исключительно островковых клеток!) часто обнаруживают у лиц, перенесших
операции на открытом сердце [3, 6].
Окклюзия артериальных панкреатических сосудов вследствие
атеросклеросклеротического процесса необязательно сопровождается
инфарктом ПЖ из-за многочисленных межартериальных анастомозов.
Истинный инфаркт ПЖ (микроскопически – четко очерченная
обедненная кровью зона с казеозным центром, окруженная зоной
кровоизлияния, в пределах 3-х и более долек) представляет очень редкий
феномен. Наиболее распространенной причиной таких инфарктов ПЖ являются
окклюзии сегментарных артерий вследствие тромбоза (как осложнения
хронической артериальной гипертензии – до 66 % всех случаев окклюзии), или
воспалительного поражения стенки артерий (узелковый макроскопический
полиангиит). Клинически инфаркты ПЖ протекают скрыто, лишь в единичных
случаях они бывают причиной абдоминальных болей, тяжелый панкреатит при

83
этом развивается редко. Атероматозные или холестериновые эмболии сосудов
ПЖ в клинической практике имеют случайный характер, сопровождаются
неспецифическими клиническими проявлениями и потому редко
рассматриваются в дифференциальной диагностике. Высокий риск
атероэмболий отмечен у пожилых мужчин с артериальной гипертензией и
тяжелым атероматозным поражением аорты и других крупных сосудов, отрыв
эмбола может происходить спонтанно, при физическом усилии или кашле или в
процессе операции на атероматозной аорте. Ишемия ПЖ, вызванная
холестероловой эмболией, клинически протекает спокойно и имеет тенденцию
к самовосстановлению. Инфекционный эндокардит и не-бактериальный
тромботический эндокардит источником эмболизации ПЖ становятся редко [8].
Аневризмы и мальформации артерий ПЖ выявляются в 20 % случаев
при чрезвычайных клинических ситуациях, в 8 % случаев – случайно.
Аневризмы селезеночной артерии составляют более 60 % всех случаев
висцеральных артериальных аневризм, обнаруживаемых при
артериографических исследованиях, что объясняется своеобразной ее
структурой: наличием продольных и спиральных мышечных волокон в tunica
media, обеспечивающих выраженную дилатацию и извилистость, особенно
часто наблюдаемые у пожилых пациентов. Размер аневризмы более 2,5 см
является относительным показанием к хирургическому лечению, однако
опасные для жизни разрыв аневризмы с кровоизлиянием очень редки [1, 5, 8].
Артериовенозные мальформации (ангиодиспластические изменения
капилляров и вен, представляющих собой артериовенозные шунты на
микроваскулярном уровне) в ПЖ наблюдаются обычно при болезни Рандю-
Ослера-Вебера, которая является генетическим заболеванием, наследуемым по
аутосомно-доминантному типу и характеризуется многочисленными
аномалиями развития сосудов в виде телеангиэктазий, аневризм,
артериовенозных мальформаций в коже, слизистых оболочках, внутренних
органах. Телеангиэктазии представляют собой фокальные расширения
посткапиллярных венул, а артериовенозные мальформации – соустья между
дилатированными питающими артериолами и дренирующими венулами с
шунтированием крови в обход капиллярного ложа. Эктазированные венулы
легко подвергаются деструкции (как спонтанной, так и вследствие травмы или
воспаления), что становится причиной рецидивирующих кровотечений.
Повреждение диспластических микрососудов в ПЖ характеризуется болевым
синдромом в животе или в спине и гастроинтестинальным кровотечением,
включая кровотечение через панкреатический проток (haemosuccus
pancreaticus). Выявление при этом гиперамилаземии требует верификации
тромбоза, обструкции панкреатического протока, острого панкреатита [1, 3, 9].
Образованию в ПЖ псевдоаневризм (псевдокист), представляющих
локализованный сгусток крови, ограниченный тканью ПЖ, способствует
развитие хронического панкреатита, тупые травмы живота. При деструкции
стенки аневризмы возможно массивное кровотечение из системы верхней
гастроинтестинальной артерии через панкреатический проток и ампулу Фатера

84
(haemosuccus pancreatiсus), при попадании крови в билиарный тракт
(гемобилия) может развиться желчная колика и желтуха [5-9].
Хронический венозный застой ПЖ часто формируется при портальной
гипертензии, застойной сердечной недостаточности, и сопровождается
развитием атрофии периферической части каждой дольки, при этом островки
Лангерганса неизменно окружены нормальной тканью. Считают, что очаговая
атрофия подобного рода является обратимой, хотя развитие выраженного
фиброза ПЖ при этом не ожидается. Внепеченочная хроническая обструкция
портальной вены вызывает развитие обширных коллатералей вокруг желудка,
сальника и селезеночной ножки с риском кровотечений (обычно – из вен
пищевода), с вторичным повреждением ПЖ вначале острым (гистологически –
гиперемия и жировой некроз), а затем и хроническим (дистрофия, фиброз).
Причиной острой обструкции венозного оттока ПЖ могут быть острый
тромбоз воротной вены (сопровождается атрофией панкреатического протока,
что выявляет эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
Перевязка панкреатической вены в эксперименте также приводит к острому
панкреатиту [1, 7, 8].
ПЖ при васкулитах сосудов крупного калибра (гигантоклеточный
артериит и артериит Такаясу) вовлечение сосудов ПЖ приводит к
формированию острого панкреатита с гастроинтестинальными симптомами
(тошнота, абдоминальная боль, диарея, кровотечения). При васкулите сосудов
среднего калибра (макроскопический вариант узелкового полиангиита) просвет
сосудов обычно стенозирован вследствие выраженной воспалительной реакции
и / или тромбоза с происходящей позже реканализацией или развитием
микроаневризм. Указанный некротизирующий васкулит может приводить к
сегментарному поражению любого органа, наиболее часто – почек (80%),
сердца (70%), печени (65%), желудочно-кпишечного тракта (50 %), ПЖ (25%).
Панкреатит при этом васкулите часто сопровождается геморрагическим
некрозом и формированием псевдокист. При васкулитах сосудов мелкого
калибра (гранулематоз Вегенера и эозинофильный гранулематоз с
полиангиитом – синдром Чарджа-Стросса, геморрагический васкулит
Шенляйн-Геноха) более чем у 50% пациентов в воспалительной реакции
принимают участие органы ЖКТ, однако панкреатиты развиваются
чрезвычайно редко [4, 8].
Некротизирующий артериит, ассоциированный с хроническим
употреблением наркотиков (прежде всего, метамфетамина), напоминает
макроскопический вариант узелкового полиартериита (плеоморфные симптомы
поражения почек, прогрессирующая злокачественная артериальная
гипертензия), при этом мешотчатые артериальные аневризмы, угрожаемые
кровотечениями, наблюдают в ПЖ, почках, печени и тонком кишечнике [8].
Из ревматических заболеваний системная красная волчанка (СКВ)
прежде остальных ассоциируется с острым или хроническим панкреатитом,
сопутствующим высокой активности заболевания и симулирующим нередко
острую хирургическую патологию. При склеродермии, синдроме Шегрена

85
описанные случаи хронического панкреатита сопутствовали склерозирующим
холестатическим поражениям печени [4, 8].
Тромботические микроангиопатии (гемолитический уремический
синдром (ГУС) и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) могут
сопровождаться ишемическими повреждениями ПЖ с некрозами островков
Лангерганса (клинически – инсулин-зависимый сахарный диабет) или более
обширными некрозами вследствие формирования фибриновых тромбов в
артериолах [1, 8].
При тяжелой преэклампсии с вазоконстрикцией и отеком в
жизненноважных органах (головной мозг, почки, печень) панкреатическое
повреждение с гиперферментемией также ожидаемо и может быть вызвано как
тяжелой почечной дисфункцией, так и прямым повреждением панкреатоцитов
[8].
ЛИТЕРАТУРА
1. Губергриц Н.Б., Момот Н.В., Агапова Н.Г., Лукашевич Г.М., Загоренко
Ю.А. Сосудистые заболевания поджелудочной железы и сосудистые
осложнения панкреатической патологии: лучевые, сонографические и
морфологические сопоставления (обзор литературы) // Медицинская
визуализация. – 2005. – № 5. – С. 11-21.
2. Климов А.Е., Бархударов А.А., Персов М.Ю. Особенности
кровоснабжения головки поджелудочной железы и 12-ти перстной кишки //
Практическая медицина. – 2014. –№ 5. – С.62-66.
3. Пузова А.И., Исаев Ю.С. Судебно-медицинские аспекты
панкреогеморрагического синдрома // Сибирский медицинский журнал. – 2008.
– № 5. – С.8-12.
4. Системные васкулиты в современной клинической практике / Под ред
А.И. Дядыка .– Донецк, Издатель Заславский А.Ю., 2013. – 247 с.
5. Galanakis V. Pseudoaneurysm of the gastroduodenal artery: an unusual
cause for hyperamylasaemia [Электронный ресурс] // Br. Med. J. – 2018. –
Vol. 2018. – Режим доступа к журн.:http://casereports.bmj.com/content/2018/bcr-
2017-223882. abstract
6. Babu A., Rattan A., Singhal M., Gupta A, Kumar S. Gastroduodenal artery
aneurysm – A rare complication of traumatic pancreatic injury // Chin. J.
Traumatology. – 2016. – Vol. 19, № 6. – P. 368-370. – Режим доступа к журн.:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28088944.
7. Human malformations and related anomalies / Ed. by R. E. Stevenson,
J.G. Hall. – Oxford University Press, 2005. –1520 p.
8. Lack E.E. Pathology of the pancreas, gallbladder, extrahepatic biliary tract,
and ampullary region. – Oxford University Press, 2003. – 608 p.
9. Peyrottes A., Mariage D., Baqué P., Massalou D. Pancreaticoduodenal artery
aneurysms due to median arcuate ligament syndrome: what we need to know //
Surgery Radiology Anatomy. – 2018. –Vol. 40, №4. –P. 401-405.

86
УДК: 616.127:616.379-008.64
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ:
К ВОПРОСУ О СОВРЕМЕННЫХ
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ (обзор литературы)
Ванханен Н.В.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. В обзоре обобщены последние исследования структурных и
функциональных изменений, молекулярных механизмов развития диабетической
кардиомиопатии.
Ключевые слова: диабетическая кардиомиопатия, патофизиология.
Abstract. This review summarizes recent research exploring structural and functional
changes, molecular mechanisms of diabetic cardiomyopathy.
Keywords: diabetic cardiomyopathy, pathophysiology.

Введение. Влияние сахарного диабета (СД) на развитие


атеросклеротических сосудистых изменений изучается достаточно детально и
результаты последних клинических исследований показали, что не только
гипергликемию, но и другие факторы риска атеросклеротических сосудистых
событий необходимо контролировать у пациентов с СД. С другой стороны,
неишемическая сердечная недостаточность, связанная с СД, в настоящее время
привлекает незаслуженно меньше внимания. Популяционные исследования
показали, что СД повышает риск сердечной недостаточности (СН) в 2-3 раза.
Распространенность СН у больных СД колеблется от 19 % до 26 %. В
присутствии СД существенно ускоряется развитие СН у пациентов с
инфарктом миокарда, артериальной гипертензией (АГ), фибрилляцией
предсердий, приводя к ухудшению прогноза. СД является предиктором
худшего прогноза независимо от ишемической болезни сердца (ИБС) и
фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у пациентов с СН [4, 5].
Диабетическая кардиомиопатия (Диаб-КМП) является типичным, но часто
нераспознанным патологическим процессом у асимптомных пациентов с СД.
Выявлена линейная зависимость между уровнем глюкозы крови и
долгосрочной летальностью от СН даже у пациентов без клинического
диагноза СД [7]. Тем не менее, концепция Диаб-КМП остается противоречивой,
необходимы дальнейшие исследования для разработки терапевтического
вмешательства.
Цель исследования. Представить современный взгляд на факторы,
приводящие к развитию диабетической кардиомиопатии.
Клинический и функциональный фенотип Диаб-КМП. Концепция
Диаб-КМП была введена в 1972 Rubler и соавторами, которые исследовали
патологию в 4 случаях аутопсии пациентов с диабетическим
гломерулосклерозом и СН неизвестной этиологии. Современное определение
Диаб-КМП включает структурные и функциональные нарушения в миокарде у
пациентов с СД без ИБС или АГ, а также исключение клапанной патологии и
других заболеваний сердца, ответственных за выявленные изменения.
Очевидно, что этот тип кардиомиопатии также присутствует у пациентов с ИБС

87
и / или АГ, хотя достаточно сложно отдельно выделить вклад Диаб-КМП в
развитие дисфункции желудочков в таких случаях. Интерстициальный и
периваскулярный фиброз является гистологическим отличительным признаком
Диаб-КМП и выраженность фиброза коррелирует с весом сердца. Вдобавок к
повышенному отложению коллагена при СД увеличивается количество
поперечных сшивок коллагеновых волокон, что приводит к нарушению
функции желудочков – сначала диастолической, затем, по мере нарастания
фиброза – и систолической. Биопсия миокарда человека во время выполнения
операции коронарного шунтирования показала увеличение поперечных
размеров кардиомиоцитов и более выраженный интерстициальный фиброз у
пациентов с СД в сравнении с не-диабетиками. Гипертрофия кардиомиоцитов
является частой, но не обязательной гистологической находкой при Диаб-КМП.
СД, преимущественно 2 типа, ассоциируется с гипертрофией левого желудочка
(ЛЖ) или концентрическим ремоделированием ЛЖ, то есть увеличением
отношения массы миокарда ЛЖ к конечно-диастолическому объему ЛЖ. СД, за
счет связанных с ним длительных метаболических нарушений и изменений
микроциркуляции, индуцирует различной степени выраженности гипертрофию,
атрофию и гибель кардиомиоцитов в зависимости от длительности СД и / или
сопутствующих заболеваний. Повышенная склонность к ишемическому и
реперфузионному повреждению – важная особенность СД. Два клинических
исследования показали, что размеры зоны инфаркта миокарда после
коронарной реперфузии были больше на 30-80 % у пациентов с СД в сравнении
с пациентами без СД при одинаковой степени восстановления коронарного
кровотока.
Первая стадия Диаб-КМП клинически бессимптомна и характеризуется
повышенным фиброзом и ригидностью. Основные патологических факторы
включают гипергликемию, системную и кардиальную инсулинорезистентность,
повышение уровня свободных жирных кислот (FFA), системное и тканевое
воспаление, окислительный стресс, активацию ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы (СНС) [5,
6]. Нарушения тока кальция (Са2+) вносит важный вклад в развитие
диастолической дисфункции сердца.
Вторая стадия Диаб-КМП характеризуется гипертрофией ЛЖ,
ремоделированием сердца, прогрессированием диастолической дисфункции
сердца и последующим появлением клинических признаков СН с нормальной
ФВ ЛЖ. С прогрессированием Диаб-КМП диастолическая дисфункция и
ригидность сердца могут сосуществовать с систолической дисфункцией
приводя к уменьшению ФВ ЛЖ, дилатации ЛЖ. Аномалии в экспрессии
сократительных и регуляторных белков приводят к нарушениям сокращения
сердечной мышцы. Фосфорилирование тропонина также способствует
снижению сократимости миокарда, поскольку легкая цепь-2 миозина и
тропонин I участвуют в регуляции сокращения кардиомиоцитов. Фенотипы и
механизмы, лежащие в основе Диаб-КМП при СД 2 типа, изучены у мышей,
крыс и больных СД. Дальнейшие исследования необходимы для понимания
потенциальных различий в фенотипе и основных механизмах Диаб-КМП при

88
СД 1 и 2 типа. Ряд неинвазивных методов, включая эхокардиографию (ЭхоКГ)
(нередко достаточно низкая информативность у пожилых и/или пациентов с
ожирением), тканевую допплер-эхокардиографию (ТДЭхоКГ), компьютерную
томографию (КТ), и магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца, были
предложены для выявления изменений сердечной структуры и функции.
ТДЭхоКГ по сравнению с ЭхоКГ более информативная и объективная
методика для качественной и количественной оценки глобальной и
сегментарной функции миокарда. Исследования при помощи МРТ сердца
показали существенную связь между инсулинорезистентностью,
гипергликемией и повышением массы миокарда ЛЖ и отношения массы
миокарда ЛЖ к конечно-диастолическому объему ЛЖ, независимо от пола и
возраста. Двумерная ЭхоКГ показала повышенный интегративный индекс
фиброза миокарда в области межжелудочковой перегородки (на 55 %) и задней
стенки (на 15 %) у пациентов с СД в сравнении с пациентами без СД. Kwong и
соавт. показали, что позднее усиление гадолинием при МРТ (а значит более
выраженный фиброз миокарда) наблюдался у 28 % пациентов с диабетом, без
анамнестических данных в пользу ранее перенесенного инфаркта миокарда.
Перспективным новым подходом к диагностике Диаб-КМП является магнитно-
резонансная спектроскопия (МРС), которая позволяет определить
биохимические изменения тканей при различных заболеваниях по
концентрации определѐнных метаболитов. МРС позволяет обнаружить Диаб-
КМП на ранних стадиях и отличить ее от других органических заболеваний
сердца. Недавние исследования с использованием протон (по водороду) МРС
продемонстрировали, что увеличение содержания триглицеридов в миокарде
(т.е. миокардиальный стеатоз) было связано с диастолической дисфункцией ЛЖ
у пациентов с СД. Возможность того, что миокардиальный стеатоз является
специфическим маркером Диаб-КМП, требует дальнейшего изучения.
Диастолическая дисфункция ЛЖ, которая оценивалась по трансмитральному
наполнению ЛЖ, наблюдалась у 47-75 % асимптомных нормотензивных
пациентов с хорошо контролируемым СД 2 типа. В исследовании Jellis и соавт.,
при СД 2 типа показатели диастолической функции при стресс-тесте были ниже
нормы на 49 %, а в покое нормализовались. Ha и соавт. показали, что
показатели диастолической функции ЛЖ при физической нагрузке достоверно
ниже на 10-15 % у пациентов с СД 2 типа по сравнению с лицами без СД, хотя в
обеих группах в покое показатели диастолической функции ЛЖ являются
нормальными. Современные данные свидетельствуют, что при СД имеет место
латентная дисфункция ЛЖ. СД существенно нарушает потенциал действия, ток
Са2+ и чувствительность сократительных элементов к Са2+. Удлинение
потенциала действия и замедление обратного транспорта Са 2+ наблюдается в
кардиомиоцитах при Диаб-КМП. Стоит подчеркнуть, что эти изменения в
транспорте Са2+ являются предвестниками скорого развития систолической
дисфункции. Повышенная утечка Са2+ из саркоплазматического ретикулума
также наблюдается в кардиомиоцитах при СД. Данное нарушение значительно
уменьшалось при применении кандесартана. Утечки Са2+ играют большую роль
в нарушении сократимости миокарда при СД [1]. Данные по поводу нарушения

89
чувствительности сократительных белков миокарда к Са2+ являются
противоречивыми. В одинаковых моделях СД 1 типа было зафиксировано как
повышение, так и снижение чувствительности к Са2+. В исследовании
кардиомиоцитов пациентов с СД 2 типа, проходивших коронарное
шунтирование, наблюдалось значительное снижение чувствительности к Са2+.
Четких объяснений данным противоречивым результатам пока не найдено.
Повышенные уровни предсердного натрийуретического пептида,
мозгового натрийуретического пептида и О-связанного N-ацетилглюкозамина
(O-GlcNAc), среди прочих, могут также служить маркерами Диаб-КМП и СН.
Структурные аномалии сердца. Механизм, приводящий к развитию
жесткости миокарда при СД включает нарушение сигнальных путей инсулина,
что уменьшает поступление транспортера глюкозы 4 типа (GLUT-4) в
плазматическую мембрану и потребление глюкозы, приводя к снижению
активности Ca2+-насоса саркоплазматического ретикулума и увеличению
содержание внутриклеточного Ca2+ в кардиомиоцитах. В то же время,
патологический сигнальный путь инсулина также уменьшает инсулин-
стимулированную активность синтазы (eNOS) оксида азота (NO) коронарного
эндотелия и выработку NO, увеличивая внутриклеточную Са2+-сенситизацию
кардиомиоцитов и уменьшая потребление Са2+ саркоплазматическим
ретикулумом. Снижение биодоступности NO может также приводить к
фосфорилированию титина, увеличивая соотношение изоформ титина
N2B/N2BA, т.е. упругой / высоко-эластичной нитей титина. Эти
патофизиологические аномалии увеличивают жесткость сердца и ухудшают
релаксацию, что является ведущим проявлением Диаб-КМП. Другие
патологические изменения включают гипергликемию, инсулинорезистентность,
и оксидативный стресс которые способствуют экспрессии генов гипертрофии
кардиомиоцитов, таких как тяжелые цепи β-миозина, инсулино-подобный
фактор роста-1 и натрийуретический пептид В-тип. Высокий уровень инсулина
индуцирует гипертрофию кардиомиоцитов, связываясь с инсулиноподобным
рецептором фактора роста-1. Инсулиноподобный фактор роста-1,
вырабатываемый кардиомиоцитами, также может стимулировать гипертрофию
кардиомиоцитов через сигнальные пути внеклеточной сигнал-регулируемой
киназы-½ (Erk1/2), фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3K), рецептора инсулина.
Взаимодействие между инсулиноподобным фактором роста-1 и сигнальными
путями инсулина играют важную роль в развитии гипертрофии и фиброза
миокарда при Диаб-КМП, индуцированной гипергликемией,
инсулинорезистентностью. Развитие фиброза миокарда при Диаб-КМП
включает отложение жесткого коллагена и его сшивку (образование
поперечных связей), интерстициальный фиброз сердца, прогрессирующую
гибель мышечных фибрилл, периваскулярный фиброз, коронарный
микрососудистый склероз, утолщение базальной мембраны, микроаневризмы.
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической
нервной системы, стимулирование конечных продуктов гликирования (AGE),
гиперинсулинемия и гипергликемия совместно приводят к активации
сигнальных путей трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1) и

90
дезрегуляции деградации экстрацеллюлярного матрикса. Некоторые
биомаркеры синтеза коллагена, включая воспалительные цитокины, фактор
роста соединительной ткани, металлопротеиназы и галектина-3, могут быть
клинически использованы при определении фиброза миокарда. Сниженная
биодоступность NO, повышенный оксидативный стресс, и активированный
сигнальный путь трансформирующего фактора роста β1/ SMAD, совместно с
поврежденным метаболическим сигнальным путем инсулина, увеличивает
миокардиальное содержание фибронектина и коллагена и кардиальный
интерстициальный фиброз, характерный для Диаб-КМП.
Роль фруктозы в патогенезе диабетической кардиомиопатии. Диеты с
высоким содержанием фруктозы индуцируют аутофагию кардиомиоцитов,
оксидативный стресс, нарушение обмена инсулина (сигнальный путь –
PI3K/Akt/eNOS) и интерстициальный фиброз. Как правило, фруктоза легко
всасывается и быстро метаболизируется в печени через глюкозные
транспортеры тип-2 и 5 (GLUT-2 и 5). Фруктоза-1-фосфат расщепляется
альдолазой B на дигидроксиацетон-3-фосфат, который затем может быть
изомеризован в глицеральдегид-3-фосфат и ацетил-коэнзим А (АCoA). АCoA
или окисляется в цикле трикарбоновых кислот или используется для синтеза
FFA. Фосфорилирование фруктозы также уменьшает продукцию АТФ.
Усиленный клеточный метаболизм фруктозы способствует модификации
белков, таких как O-связанный N-ацетилглюкозамин (О-GlcNAc), и
образование конечных продуктов гликирования (AGEs), которые приводят к
нарушению метаболических сигнальных путей инсулина, снижению продукции
NO и увеличению кардиального фиброза [2].
Роль воспаления при Диаб-КМП. Неадаптивная провоспалительная
реакция играет роль в развитии ДиабКМП. Активация и экспрессия
провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α,
интерлейкины-6 и 8, моноцитарный хемотаксический протеин-1, молекула
межклеточной адгезии-1 и молекула адгезии сосудистых клеток-1,
способствуют окислительному стрессу миокарда, ремоделированию и фиброзу,
диастолической дисфункции. Экспрессия цитокинов регулируется фактором
ядерной транскрипции NF-kB. Толл-подобный рецептор-4 также играет важную
роль в инициировании увеличения NF-kB, провоспалительном и врожденном
иммунном ответе. Эти провоспалительные реакции возникают в различных
клетках сердца, включая коронарные эндотелиальные и гладкомышечные
клетки, а также фибробласты и кардиомиоциты. Высокие уровни FFA,
поврежденный метаболический сигнальный путь инсулина, гипергликемия
активируют NLRP-3 (Nacht, LRR, и PYD домен-содержащий протеин-3)
инфламасому, новый молекулярный маркер ДиабКМП. Отделение от
цитоплазматических шаперонов и олигомеризация следует за активацией
NLRP-3, что приводит к рекрутингу предшественников прокаспазы-1,
активированной каспазы-1, предшественников интерлейкина-1β и
интерлейкина-1 и служат усилителем множественных провоспалительных
путей с участием NF-κB, хемокинов и активных форм кислорода. NF-κB –
положительная цепь обратной связи дополнительно увеличивает сборку NLRP-

91
3 инфламмасомы, активацию прокаспазы-1. Между тем, увеличение
перемещения моноцитов / макрофагов через коронарный эндотелий
увеличивает тканевые макрофаги сердца, которые могут быть поляризованы в
провоспалительные фенотипы М1 в условиях повышенной ROS и пониженной
биодоступности NO [3]. В недавнем исследовании, было отмечено, что
провоспалительная поляризация M1 макрофагов повышается, в то время как
противовоспалительная реакция макрофагов M2 подавляется в миокарде лиц с
СД.
Микрососудистая дисфункция при Диаб-КМП. Диаб-КМП
классически определяется в контексте отсутствия явной ИБС. Тем не менее,
Диаб-КМП может быть связана с коронарной микрососудистой дисфункцией,
которая ухудшает коронарный кровоток и перфузию миокарда, функцию
желудочков и клинические исходы, включая сердечно-сосудистые заболевания.
Нарушение коронарной микроциркуляции является мощным, независимым
фактором риска кардиальной смертности как среди лиц с СД так и без него.
Структурные нарушения коронарной микроциркуляции включают обструкцию
просвета, воспалительную инфильтрацию, ремоделирование сосудов и
периваскулярный фиброз. Функциональные нарушения коронарной
микроциркуляции включают дисфункцию эндотелия и гладкомышечных
клеток, нарушение вазодилятации, вазоконстрикции и ишемической
реперфузии. Нормальная функция коронарных артерий и нижестоящих
микроциркуляторных сосудов, нарушается при Диаб-КМП. Физиологически,
несколько вазоактивных веществ, включая NO, простациклин и
эндотелиальный фактор гиперполяризации, вырабатываемые эндотелиальными
клетками коронарного микроциркуляторного русла, оказывают
сосудорасширяющее действие. Действительно, хотя NO опосредованная
вазодилатация может быть нарушена, сосудистая функция на ранних стадиях
сахарного диабета часто сохраняется нормальной или даже имеет место
усиленная вазодилятация, вызванная действием эндотелиального фактора
гиперполяризации. Однако, в конечном итоге наступает поражение обоих
вазодилятирующих факторов – NO и эндотелиального фактора
гиперполяризации, приводящее к значительной дисфункции микроциркуляции
на последних стадиях СД. Недавнее исследование также показало, что
устойчиво высокий уровень эндотелина-1 в плазме, наряду со сниженной
активностью eNOS продукции NO, связаны с развитием фиброза миокарда и
диастолической дисфункцией у лиц с СД. В этой связи, нокаут эндотелиально–
клеточного эндотелина-1 предотвращал, фиброз сердца индуцированный СД и
оказывал благотворное влияние на профилактику Диаб-КМП.
Выводы. Диаб-КМП характеризуется миокардиальным фиброзом,
патологическим ремоделированием и, связанной с ними, диастолической
дисфункцией с прогрессированием до СН сначала с нормальной ФВ и, в
конечном итоге, до СН со сниженной ФВ. Развитие дисфункции сердца и СН
тесно связаны с резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и
гипергликемией. В патогенезе развития Диаб-КМП лежит резистентность
кардиомиоцитов к инсулину, глюкотоксичность, митохондриальная

92
дисфункция, окислительный стресс, стресс эндоплазматического ретикулума,
нарушение митохондриального и кардиомиоцитарного обмена кальция,
повышенное образование и отложение конечных продуктов гликирования,
активация системной и тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
и симпатической нервной системы, кардиальная автономная нейропатия,
нарушения митофагии и аутофагии, коронарная микрососудистая дисфункция,
дизрегуляция экзосом, кардиальные нарушения обмена веществ. В развитии
этих патофизиологических явлений, доказана роль ряда белков и сигнальных
путей. Дальнейшие исследования необходимы для понимания молекулярных
механизмов развития Диаб-КМП и разработки новых профилактических и
терапевтических подходов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bertero E. , Maack C. Calcium signaling and reactive oxygen species in
mitochondria / E. Bertero, C. Maack // Circ. Res. – 2018/ – Vol.122. – P.1460-1478.
2. Delbridge L. M. Diabetic cardiomyopathy: the case for a role of fructose in
disease etiology / L. M. Delbridge, V. L. Benson, R. H. Ritchie, K. M. Mellor //
Diabetes. – 2016. – Vol.65. – P. 3521-3528.
3. Cadenas S. Mitochondrial uncoupling, ROS generation and cardioprotection
/ S. Cadenas // Biochim. Biophys. Acta. – 2018. – Vol.1859. – P. 940-950.
4. Clinical and echocardiographic characteristics and cardiovascular outcomes
according to diabetes status in patients with heart failure and preserved ejection
fraction: a report from the I-Preserve Trial (Irbesartan in Heart Failure With
Preserved Ejection Fraction) / S. L. Kristensen, U. M. Mogensen, P. S. Jhund [et al.]
// Circulation. – 2017. – Vol.135. – P. 724-735.
5. Guo C.A. Insulin receptor substrate signaling controls cardiac energy
metabolism and heart failure / C.A. Guo, S. Guo // J. Endocrinol. – 2017. – Vol. 233.
– P. 131-143.
6. Samuel V.T. The pathogenesis of insulin resistance: integrating signaling
pathways and substrate flux / V. T. Samuel, G. I. Shulman / J. Clin. Invest. – 2016. –
Vol.126. – P. 12-22.
7. Shome J.S. Current perspectives in coronary microvascular dysfunction / J.
S. Shome, D. Perera, S. Plein, A. Chiribiri // Microcirculation. – 2017 . – Vol.24, №
1. – Р. 24-29.

УДК: 616.72-018.3-007.17/.18-007.248:616-008.9

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА ПУТЕМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ


КОСТНОГО ТРАНСПОРТА КАЛЬЦИЯ
Коломиец В.В., Панчишко А.С., Донскова Т.В.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. В статье сравниваются методы диагностики остеопороза путем
денситометрии минеральной плотности костной ткани, количественного измерения в моче
С-концевых телопептидов и определения скорости костного транспорта кальция. Показано,
что оригинальный метод определения скорости костного транспорта кальция позволяет

93
получить данные, сопоставимые с результатами общепринятых методов и более доступен в
клинитческой практике.
Ключевые слова: остеопороз, денситометрия, С-концевые телопептиды, скорость
костного транспорта кальция.
Abstract. In the article there have compared the methods of diagnosis of osteoporosis with
X-ray densitometry of bone mineral density, quantitative measuring of urinary excretion of С-end
telopeptids and measuring of calsium bone transfer speed. It has shown that original method of
measuring of calsium bone transfer speed promotes to obtain results, comparable with results of
conventional methods and more available for clinical practice.
Keywords: osteoporosis, densitometry, С-end telopeptids, speed of calsium bone transfer.

В настоящее время из-за условий жизни и питания большое


распространение приобрел остеопороз. Остеопороз часто сочетается с
распространенными заболеваниями, такими как остеоартроз (ОА), хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая болезнь почек,
артериальная гипертензия и др., осложняя их течение и снижая качество b и
длительность жизни больных. Так, при наличии ОА частота выявления
остеопороза составляет 28,9 % у женщин и 20 % у мужчин, остеопении – 52,9 %
и 38,8 % соответственно [5, 8]. Наряду с воспалением и терапией
глюкокортикостероидами, являющимися наиболее универсальными факторами,
ведущими к развитию вторичного остеопороза при ревматических
заболеваниях и ХОБЛ, имеется масса прочих факторов, влияющих на
формирование остеопенического синдрома у больных – недостаточная
физическая активность, сопутствующая патология, особенно эндокринная,
пожилой возраст, генетическая предрасположенность, дефицит эстрогенов и
витамина D и др. [4, 7].
В то же время, остеопороз остается мало изученным заболеванием,
поздно выявляется и недостаточно эффективно лечится. Одной из причин этого
является недоступность методов его диагностики [1, 3].
Большинство ученых признают, что остеопороз – кальцийзависимое
заболевание [2, 6]. Для нормального функционирования органов и систем
организма человека необходимо достаточное потребление кальция. однако
потребление кальция населением Украины не соответствует рекомендованным
величинам, что нарушает обмен этого минерала. В 20 проспективных
рандомизированных исследованиях с лечением пациентов препаратами кальция
показано, что потеря костной массы у людей, получавших адекватную дозу
кальция, существенно ниже, чем у людей, не получавших кальций. Прием
кальция стабилизирует минеральную плотность костной ткани у женщин в
постменопаузальном периоде, а также у мужчин и женщин пожилого и
стрческого возраста, способствует снижению уровня биохимических маркеров
резорбции костной ткани, корекции костного ремоделирования. В то же время
методы оценки состояния костной резорбции сложные и дорогостоящие, что
ограничивает их использование для коррекции терапии остеопороза и др.
заболеваний, сопровождающихся изменениями минерализации костей.

94
Цель исследования: обоснование доступного в клинической практике
способа диагностики остеопороза путем определения костного транспорта
кальция.
Материал и методы. Диагностику остеопороза осуществляли у 103
больных гипертонической болезнью (ГБ) II стадии (по классификации ВОЗ) в
сочетании с ХОБЛ І-ІІ стадии или с остеоартрозом коленных суставов в
возрасте от 41 до 64 лет, средний возраст обследованных составил 53,71,1 лет.
64 больных ГБ II стадии, 44 женщины и 20 мужчин в возрасте от 43 до 76 лет,
в среднем 56,81,5 лет, составили группу сравнения. Больные обеих групп не
отличались по полу, возрасту, степени и давности ГБ.
Обследованы также 30 практически здоровых добровольцев в возрасте от
40 до 55 лет с нормальными показателями обмена кальция.
Оценку структурно-функционального состояния костной ткани
поясничного отдела позвоночника осуществляли с помощью рентгеновского
денситометра «Lunar DPX». Исследованы и проанализированы следующие
денситометрические параметры:
1. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ), г/см2;
2. Т-индекс – показатель, отражающий отклонение МПКТ от
референтного значения пиковой костной массы здоровых людей молодого
возраста (20-40 лет) в % и SD (стандартное отклонение этого показателя).
Остеопороз диагностировали при условии отклонения показателя МПКТ
более -2,5 SD от нормальнывх величин; остеопению – в случае отклонения
показателей МПКТ от -1 до -2,5 SD.
Степень резорбции костной ткани изучали путем количественного
определения в моче С-концевых телопептидов, которые образуются в процессе
деградации коллагена 1-го типа. Коллаген 1-го типа составляет более 90 %
органического матрикса костей и синтезируется непосредственно в костной
ткани. В процессе обновления костной ткани коллаген 1-го типа деградирует, и
небольшие пептидные фрагменты экскретируются вместе с мочой. С-концевые
телопептиды определялись во второй порции утренней мочи
TM
иммуноферментным методом с помощью набора «CrossLaps ELISA».
базируясь на поликлональных антителах к аминокислотной
последовательности EKAHD-β-GGR в виде β-изомера, содержащего остаток
аспарагиновой кислоты. Концентрацию С-пептидов измеряли на
спектрофотометре «Sanofi Pasteur PR2100» и корректировали относительно
уровня креатинина в моче (мкг/ммоль креатинина).
Для оценки состояния обменного костного депо кальция определяли
транспорт кальция между плазмой крови и костной тканью, оценивая
перемещение кальция между скелетом и плазмой крови. Метод основан на
представлении о том, что уровень поступления кальция в кровь после перерыва
в приеме пищи ночью обусловлен действием кальций-регулирующих гормонов
на почки и скелет и зависит от функционального состояния этих органов и,
исходя из представлений о том, что при нормальной канальцевой реабсорбции
кальция уровень кальциемии натощак зависит, преимущественно, от
поступления кальция в кровоток из скелета. Определяется концентрация

95
кальция в плазме крови через 18 часов после приема пищи и в моче, собранной
утром натощак за 120 минут. Определяется канальцевая реабсорбция кальция.
Затем расчитывается алгебраическая разность между отклонением
концентрации кальция в сыворотке крови у обследуемого от средней
концентрации кальция в группе сравнения здоровых людей и величиной
поступления кальция в кровь из почек путем канальцевой реабсорбции, которая
совпадает с величиной поступления кальция из внеклеточной жидкости в
костную ткань. Эта алгебраическая разность соответствует величине костного
транспорта между костной тканью и плазмой крови, а знак определяет
направление транспорта.
Концентрацию кальция в сыворотке крови и моче определяли набором
«Филисит-Диагностика» на спектрофотометре «Specord».
Результаты обработаны статистически на персональном компьютере при
помощи пакетов программ Microsoft Excel и «Statistica 6.0» с использованием
стандартных методов статистики. Для оценки взаимозависимости использовали
коэффициент корреляции Пирсона. Вероятность полученных результатов
оценивали на уровне значимости не менее 95% (p<0,05). Полученные
результаты приведены в виде M±m.
Результаты и их обсуждение. Рентгеновская денситометрия
поясничного отдела позвоночника в группе сравнения показала, что МПКТ
соответствовала возрастной норме в половине случаев (50%), остеопения
встречалась у 26 обследованных (41%), а остеопороз – у 6 пациентов (9%).
В основной группе остеопороз выявлен у 30 больных (29%), остеопения
имела место у 48 (47%) и у 25 пациентов (24%) изменений МПКТ не выявлено.
Развитие остеопении в позвоночнике имеет тенденцию к
прогрессированию с возрастом. Установлено, что у обследованных больных
основной группы с возрастом снижается минеральная насыщенность костной
ткани. Вывод основан на результатах корреляционного анализа, выявившего
умеренную отрицательную связь между возрастом и МПКТ с величиной
коэффициента корреляции -0,53 (р<0,05).
Результаты исследования выявили на 9,7% меньшие показазатели
минеральной плотности костной ткани в основной группе (0,930,03 г/см2), чем
в группе сравнения.
Основной патогенетический механизм остеопороза заключается в
нарушении ремоделирования костной ткани, дисбалансе между анаболическими и
катаболическими процессами в кости. Происходят качественные изменения кости:
нарушается дифференцирование остеобластов, формирование остеоида и его
минерализация, ускоряется потеря минерального компонента.
Хотя снижение минеральной плотности костной ткани является ведущим
фактором, определяющим риск остеопоретических переломов, по данным
клинических и эпидемиологических исследований риск переломов костей
скелета не всегда коррелирует со снижением МПКТ по данным денситометрии,
то есть имеются в виду не «количественные», а «качественные» изменения
костной ткани.

96
Показана необходимость проведения мероприятий по профилактике
остеопоретических переломов костей не только у больных со сниженной, но и
«нормальной» и даже «повышенной» МПКТ, поскольку она различается в
различных костях – позвоночнике, бедренной кости и т.д. Особенно
противоречивые данные выявляются в случаях асептического некроза костей.
Следует вспомнить деструкцию костной ткани в отделах, являющихся
«мишенями» для асептических некрозов – омертвение участка кости вследствие
недостаточного питания или полного его прекращения при сохраненной
жизнедеятельности соседствующих зон кости [7]. Гибель костных клеток при
сохранении промежуточного вещества – характерная черта этого процесса
(минеральный состав мертвой кости не изменяется). Омертвевший участок кости
теряет жидкие элементы крови и тканевой жидкости, вследствие чего на единицу
массы омертвевшей кости приходится больше неорганических веществ, чем на
единицу массы живой. В окружающей живой кости усиливаются васкуляризация
и резорбция, поэтому на рентгенограмме участок остеонекроза представляется
более интенсивным, чем окружающая костная ткань. Можно предположить, что
безсосудистые некрозы представляют собой крайнюю степень выраженности
рарефикации костной ткани с потерей как минерального, так и органического ее
компонента.
Об ускорении резорбции костной ткани свидетельствует выявленная у
больных основной группы более высокая (р<0,05) средняя концентрация
маркеров костной резорбции С-концевых телопептидов (255,016,7 мкг/ммоль),
на 33,3% превышавшая среднюю концентрацию С-концевых телопептидов у
больных группы сравнения (188,113,5 мкг/ммоль).
Индивидуальный анализ показателей содержания маркеров костной
резорбции показал, что в 53,4% случаев у пациентов основной группы его
уровень превышал средний у больных группы сравнения.
Важную роль в развитии остеопороза играют нарушения обмена кальция.
У обследованных всех групп не выявлено изменений концентрации кальция в
сыворотке крови. Однако, учитывая снижение минеральной плотности кости,
обосновано предположить, что сохранение стабильности кальциемии
достигается путем напряжения системы регуляции и ценой изменений
содержания кальция в менее важных для гомеостаза секторах, одним из
которых может быть костная ткань.
Первичный дефицит кальция в рационе стимулирует образование
паратиреоидного гормона (ПТГ), способствующего резорбции костной ткани и
повышению уровня кальция в сыворотке крови. Кроме того, дефицит кальция
может рассматриваться как стрессовый фактор, усиливающий выброс
катехоламинов, активирующих биосинтез глюкокортикоидов, в свою очередь,
нарушающих процессы всасывания кальция в кишечнике, в результате чего
может развится гипокальциемия, активирующая биосинтез ПТГ. Кальций,
вымытый из костей, не может больше стать строительным компонентом вновь
синтезированной костной ткани, но откладывается в других тканях организма.
Признано, что остеопороз – кальцийзависимое заболевание. Из 1-1,7 кг
кальция, находящегося в организме человека, 99% входит в состав скелета и 1%

97
циркулирует в межклеточной жидкости. Регуляция обмена кальция между вне-
и внутриклеточной жидкостью осуществляется ПТГ, кальцитонином, 1,25-
дигидроксихолекальциферолом. При снижении концентрации ионов кальция
возрастает секреция ПТГ и остеокласты увеличивают растворение минеральных
соединений, удерживаемых в костях. Одновременно ПТГ увеличивает
реабсобцию Са2+ в почечных канальцах. В результате повышается уровень
кальция в сыворотке крови, стимулирующий секрецию кальцитонина,
приводящего к отложению кальция в костях за счет деятельности остеобластов.
В процессе регуляции участвует витамин D, необходимый для синтеза кальций-
связывающих белков, необходимых для всасывания ионов кальция в
кишечнике, реабсорбции его в почках. Постоянное поступление витамина D
необходимо для нормального течения процессов кальцификации костной ткани.
Прием кальция в адекватной дозе приводит к стабилизации МПКТ у
женщин в постменопаузальном периоде, а также у мужчин и женщин старшего
возраста, снижению уровня биохимических маркеров, характеризующих
резорбцию костной ткани, коррекции индуцированного ПТГ, увеличению
костного ремоделирования.
При обследовании большой группы женщин пожилого возраста выявлено
снижение уровня витамина D в 39 % случаев, при этом гиповитаминоз D
ассоциировался с клиническими признаками вторичного гиперпаратиреоза и
увеличением уровня маркеров, характеризующих ускорение метаболизма
костной ткани. В результате мета-анализа сделан вывод о том, что прием
витамина D лицами с его дефицитом приводил к дозозависимому снижению
риска переломов бедра на 26 % и переломов любой локализации (кроме
позвоночника) на 23 %.
Механизмы влияния витамина D на состояние костной ткани включают:
1) влияние на транспорт кальция и фосфатов в кишечнике;
2) реабсорбцию кальция в почечных канальцах;
3) кальцификацию костей;
4) влияние на функциональное состояние щитовидной, паращитовидных
желез.
Установлено, что кальций поступает в эпителиальную клетку кишечника
через специальные кальциевые транспортные каналы TRPV5 и TRPV6,
представленные и в эпителии почечных почечных дистальных канальцев и
собирательных трубочек и отвечают за активную реабсорбцию кальция в
почках. Считается, что основная мишень для витамина D – остеобласты,
имеющие большое количество рецепторов к кальцитриолу. Гиповитаминоз D и
дефицит внеклеточного кальция приводят к органоспецифической модуляции
активности рецепторов к кальцитриолу и кальций-чувствительных рецепторов.
Ослабление влияния на эти рецепторы вызывает изменения пролиферации,
дифференцирования и функций клеток костной ткани и почек. Нарушения
метаболизма кальция приводят к развитию остеопороза.
С целью определения роли нарушений метаболизма кальция в
ремоделировании костной ткани расчитывали скорость транспорта кальция
между внеклеточным и костным секторами. У здоровых людей транспорт

98
кальция между почками и внеклеточной жидкостью путем его канальцевой
реабсорбциит (+0,108±0,010 ммоль/мин) находится в динамическом равновесии
с транспортом между внеклеточной жидкостью и костным депо (-0,108±0,009
ммоль/мин) кальция. Колебания этого показателя между минимальным (0,096
ммоль/мин) иа максимальным (0,119 ммоль/мин) уровнем составили 0,022
ммоль/мин. У больных группы сравнения интенсивность транспорта минерала
между внеклеточным и костным секторами снижена (–0,076±0,007 ммоль/мин;
p < 0,05), в то время, как транспорт кальция между почками внеклеточной
жидкостью отличается значительно меньше (+ 0,105±0,015 ммоль/мин). Но в
еще большей степени транспорт кальция между внеклеточной жидкостью и
костным депо замедлен (– 0,047±0,007 ммоль/мин; p < 0,05) у больных
основной группы, подтверждая преобладание резорбции кальция из костной
ткани. Анализ индивидуальных показателей транспорта кальция выявил его
противоположную направленность у 13 больных (11,1%) основной группы. У
50 больных (49,6%) транспорт кальция между скелетом и внеклеточной
жидкостью по интенсивности был ниже нижнего уровня колебаний этого
показателя в группе здоровых лиц.
Как видно из представленных данных, МПКТ, маркер костной резорбции
С-пептиды мочи и интенсивность транспорта кальция претерпевают подобные
по направленности и по степени изменения. Между скоростью транспорта
кальция и минеральной плотностью костной ткани выявлена значимая
корреляционная связь (r=-0,473; p<0,05). Между скоростью транспорта кальция
и уровнем маркера костной резорбции С-пептидов мочи выявлена умеренная,
но достоверная корреляционная связь (r=-0,410; p<0,05). Кальций, не
достигающий костей, экскретируется почками.
Определение скорости костного транспорта кальция у больных с
остеопенией (-0,041±0,005 ммоль/мин) и остеопорозом (-0,038±0,004
ммоль/мин; p<0,05) по данным денситометрии выявило ее существенное
замедление (p<0,05). Индивидуальные показатели колебались у больных с
остеопенией от 0,029 ммоль/мин до 0,056 ммоль/мин, у больных с
остеопорозом – от 0,017 ммоль/мин до 0,060 ммоль/мин. Показателем
остеопении можно считать уровень интенсивности костного транспорта менее
0,051 ммоль/мин (среднее значение + 3δ), а остеопороза – менее 0,044
ммоль/мин.
Ремоделирование костной ткани отражает нарушения метаболизма
кальция, влияющие на развитие и прогрессирование остеопороза и требующие
коррекции.
Таким образом, метод определения скорости костного транспорта может
использоваться для диагностики остеопении и остеопороза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беневоленская Л.И. Остеопороз. Проблема остеопороза в современной
медицине: Роль кальция в профилактике остеопороза / Л.И. Беневоленская //
Consilium medicum. – 2005. – №2. – С. 96-99.
2. Ермакова И.П. Роль почек и скелета в поддержании гомеостаза кальция
после аллотрансплантации почки / Ермакова И.П., Левин А.Л., Пронченко И.А.

99
// Регуляция фосфорно-кальциевого обмена в норме и в патологии. Рига: РМИ.
– 1987 – С.161-171.
3. Казимирко В.К. Остеопороз / В.К. Казимирко, В.Н. Коваленко,
В.И. Мальцев. – Киев: Морион, 2007. – 160 с.
4. Насонов Е.Л. Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы /
Е.Л. Насонов // Кардиология. – 2002. – №3. – С.80-82.
5. Aspden R.M. Osteoarthritis as a systemic disorder including stromal cell
differentiation and lipid metabolism / Aspden R.M., Scheven B.A. //Lancet. – 2010. –
Vol.357, №7. – P.357-361.
6. Ferrè S. Sensing mechanisms involved in Ca2+ and Mg2+ homeostasis / Ferrè
S., Hoenderop J.G., Bindels R.J. // Kidney Int. – 2012. – Vol.11. – P. 1157-1166.
7. Progressioin of osteoporosis in patients with COPD: a 3-year follow up
study / Graat-Verbooma L., Smeenka F.W.J.M., van der Bormea B.E.E.M. [et al.] //
Respiratory Medicine. – 2012. – Vol. 106, № 60. – P. 861-870.
8. Sandinini L. Osteoarthritis associated with faster loss of bone mineral
density / Sandinini L. // J. Rheumatol. – 2005. – Vol.32. – P. 1868-1869.

УДК: 614. 21:616.1/4

КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


НАСЕЛЕНИЮ ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ
Коломиец В.В.1, Преснухина И.И.2, Салимова С.В. 1,
Логовеева Т.Н. 1, Панчишко А.С. 1
1. ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»,
2. Центральная городская клиническая больница №3, г.Донецк
Резюме. В статье проанализировано состояние первичной медицинской помощи
населению одного из центральных районов города Донецка в первом полугодии 2017 года.
Достигнута высокая выявляемость гипертонической болезни, ишемической болезни сердца,
болезней эндокринной системы, онкозаболеваний, туберкулеза. Сохраняются
недостаточными выявляемость некоторых видов рака, а также охват населения
инструментальными обследованиями. Составлен план мероприятий по улучшению
диагностики, первичной и вторичной профилактике распространенных заболеваний.
Ключевые слова: первичная медицинская помощь, население, район города Донецка.
Abstract. In the article there has analized a condition of primary medical out relief to urban
population in one central district of Donetsk city in the first half-year of 2017 year. It has achieved
high revealing of essential hypertension, ischemic heart disease, endocrine diseases, oncologic
diseases, tuberculosis. There were retaining insufficient revealing of some kinds of cancers,
covering of population with instrumental investigations. There has formulated a plan of measures
for improvement of diagnosis, primary and secondary prevention of prevalent diseases.
Keywords: primary medical out relief, population, district of Donetsk city.

Создание крупных многопрофильных лечебно-диагностических центров,


оснащенных современной аппаратурой, позволило усовершенствовать
специализированную помощь больным, но не смогло оказать существенного
влияния на здоровье населения в целом [1]. В настоящее время понятно, что

100
эффективная борьба за здоровье населения может осуществляться только на
уровне первичного звена здравоохранения. Именно доступность и качество
первичного звена здравоохранения может улучшить здоровье населения в
целом [4]. С сотрудниками первичного звена здравоохранения контактирует
большее число людей [2]. Именно в первичном звене здравоохранения
заболевания выявляются на ранних стадиях, что может повлиять на показатели
нетрудоспособности [3].
Целью настоящего исследования было проанализировать работу по
оказанию первичной медицинской помощи в амбулаториях, обслуживающих
население Калининского района г. Донецка, центральной городской
клинической больницей №3.
Материал и методы. Проанализирована работа по оказанию первичной
медицинской помощи в амбулаториях центральной городской клинической
больницы № 3, обслуживающих население Калининского района г. Донецка.
Для анализа представлена информация за 1-е полугодие 2017 года. Для
характеристики естественного движения населения использовались следующие
основные показатели: рождаемость; смертность; естественный прирост
населения. Общую рождаемости населения характеризовали с помощью общего
показателя рождаемости, который расчитывали по формуле: общее число
родившихся в течение года / среднегодовая численность населения Х 1000.
Общую смертность населения характеризовали с помощью общего
показателя смертности, который расчитывали по формуле: общее число
умерших в течение года/среднегодовая численность населения Х 1000.
Естественный прирост населения выражали в абсолютных числах как
показатель естественного прироста, определяемый разностью между
показателями рождаемости и общей смертности.
Результаты и их обсуждение. Обслуживание населения осуществляется
в амбулаторно-поликлинических центрах с 8.00 до 19.00 в рабочие дни недели
и с 9.00 до 16.00 – по субботам. Контроль над работой отдаленных амбулаторий
осуществляется путем систематических (не реже 2 раза в месяц)
административных обходов / объездов амбулаторий с записью в журналах
обходов. Выявленная дефектура обсуждается на оперативных совещаниях у
заместителя главного врача. На базах амбулаторий осуществляется прием
специалистов 2-го уровня. Организована консультативная помощь на дому
специалистов 2-го уровня. В особых, диагностически сложных случаях
созывается консиллиум с участием сотрудников кафедры медицинского
университета.
В течение 1-го полугодия 2017 г. наметилась положительная динамика
демографических показателей в Калининском районе. Так, показатель
рождаемости оставался на уровне прошлого года и был равен 2,8 на
1 тыс.населения. При этом регистрировалось снижение с 5,8 до 5,4 на 1 тыс.
населения показателя смертности. Отмечался рост естественного прироста
населения с 3,0 до 2,6.
Показатель охвата профилактическими медицинскими осмотрами
населения Калининского района удерживался на уровне предыдущего года и

101
был равен 56,8 % при городском – 55,0 % и республиканском – 51,6 %.
Несмотря на рост удельного веса осмотренных женщин на 2,0 % и лиц из
неорганизованного населения участков амбулаторий, охват
инструментальными видами обследования оставался недостаточным. К таким
обследованиям относились: маммография – 10,2% (в 2016 году – 12,2, по
городу – 1,4), цитологическое обследование – 50,2 % (в 2016 году – 43,2, по
городу – 50,4), кольпоскопия – 50,2 (в 2016 году – 43,2, по городу – 50,5).
Поэтому заведующими амбулаториями этот раздел работы был взят под
систематический контроль, проводился еженедельный мониторинг выполнения
плана обследований. Путем экспертного контроля амбулаторных карт
анализировалось качество диспансеризации с ежеквартальным обсуждением на
оперативных совещаниях у заместителя главного врача.
Удовлетворительный уровень охвата профилактическими осмотрами
населения обслуживаемого района в течение первого полугодия 2017 года
положительно сказался на величине показателя выявляемости заболеваний.
Так, выявляемость заболеваний при профилактических осмотрах
регистрировалась на уровне 23,4 % при общегородском показателе 21,9 %,
Выявляемость гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (ИБС),
болезней эндокринной системы, онкопатологии, туберкулеза была одной из
лучших в городе.
Отмечено снижение уровня заболеваемости инфарктом миокарда на
38,3 %, которая в 2016 году составляла 6,16, а в 2017 году – 3,8, по городу –
6,4), показателя смертности – практически в 3 раза ( в 2016 году – 5,99, в 2017
году – 2,0, по городу – 10,5), летальности – на 30,0 %, в том числе, досуточной
летальности – в 2,4 раза. Данные показатели были ниже средних по городу.
Регистрировался рост заболеваемости инсультом на 13,6 % и смертности
– на 8,7 %, что явилось следствием отсутствия должного контроля со стороны
руководителей структурных подразделений центра диспансеризации лиц с
артериальной гипертензией, невыполнения в полном объеме рекомендаций
клинического протокола «Артериальная гипертензия» врачами и назначений
пациентами.
В амбулаториях проводится целенаправленная работа по профилактике
онкологических заболеваний. За анализируемый период оставалась выше
среднего показателя по городу (35,3) и ДНР (32,1) выявляемость онкопатологии
при профилактических осмотрах и была равной 35,5 % (в 2016 году – 36,4 %).
Снизилась в 2,7 раза частота выявления запущенных визуальных форм рака
(прежде всего, кожи и молочной железы) и составила 1,3 % против 3,5 % в 2016
году (город 3,9 %, ДНР – 4,8 %).
Охват специализированным лечением больных с впервые выявленной
онкопатологией увеличился с 58,7 до 61,3 %, а при раке полости рта и
щитовидной железы составил 80,0 %.
Вместе с тем, отмечена отрицательная динамика снижения удельного
веса впервые выявленной онкопатологии – в запущенной IV стадии
заболевания, который в отчетном полугодии увеличился до 9,7 % за счет рака
предстательной железы, почки, прямой кишки.

102
Выявляемость рака женской половой сферы была на уровне 33,0 %,
причем выявляемость в начальных стадиях – у каждой второй женщины. В
течение 3-х последних лет не регистрировалось случаев запущенных форм рака
шейки матки.
В амбулаториях уделяется должное внимание обследованию в динамике
и оздоровлению диспансерных групп с предопухолевой патологией. В этой
связи отработана и прослеживается взаимосвязь врачей амбулаторий и
специалистов ІІ уровня.
Разработан совместный план мероприятий по профилактике
онкозаболеваемости в районе, ежемесячно проходят заседания противораковой
комиссии с разбором каждого случая запущенных форм рака, анализом причин
запущенности с принятием мер дисциплинарного характера к виновным.
Запланированы следующие мероприятия, направленные на снижение
онкозаболеваемости. Анализ качества первичного приема врачами 1-2 уровней
путем экспертного контроля первичной медицинской документации с целью
обеспечения своевременности диагностики онкопатологии с разбором
дефектуры на совместных оперативных совещаниях. Систематическая передача
от специалистов 2-го уровня заведующим амбулаториями информации о вновь
выявленной патологии для своевременного взятия на диспансерный учет
пациентов с предопухолевой или онкологической патологией. Повышение
квалификации, онкологической грамотности и онконастороженности врачей
всех специальностей. Более широкое использование средств массовой
информации по вопросам профилактики и раннему выявлению онкологических
заболеваний. Повышение качества эндоскопических исследованний с
обязательным морфологическим подтверждением диагноза и своевременной
передачей информации о вновь выявленной патологии участковому
(семейному) врачу или специалисту 2-го уровня для последующего
направления пациента в Республиканский противоопухолевый центр. Каждый
случай необоснованного невыполнения биопсий или пропуска онкопатологии
(диагностической ошибки) выносить для разбора на противораковую
комиссию. Проведение скрининговых обследований у пациентов из группы
риска, ежегодное их обследование в соответствии с клиническими
протоколами. Пополнение реестра пациентов с предопухолевыми
заболеваниями с постоянным контролем над качеством их диспансерного
наблюдения и лечения. Контроль над полнотой проведения объективного
осмотра пациентов с обязательным осмотром кожи, лимфатических узлов,
молочных желез, проведением пальцевого исследования прямой кишки и пр.
Анализ поздней диагностики онкологической патологии.
Одним из ключевых показателей здоровья населения является показатель
первичного выхода на инвалидность. По итогам работы за 6 месяцев возросла
первичная инвалидность среди трудоспособного населения на 17 %, с 8,13 до
9,8 на 10 тыс. населения (по городу – на 11,9). В структуре первичной
инвалидизации на первом месте оставалась онкопатология, на втором месте –
заболевания нервной системы и органов дыхания, на третьем месте – системы
кровообращения. По данным проведенных разборов, основными причинами

103
инвалидности явились: несвоевременное выявление заболеваний, поздняя
постановка на диспансерный учет, отсутствие или не выполнение плана
лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Составлен план
мероприятий по профилактике инсульта, как заболевания часто приводящего к
инвалидности пациента, включающий следующие мероприятия. Анкетирование
населения в рамках диспансеризации с целью выявления факторов риска
развития инсульта. Оформление информационных стендов в амбулаториях
центра. Распространение среди пациентов листовок, пропагандирующих
здоровый образ жизни. Проведение школ здоровья для пациентов с
гипертонической болезнью. Проведение конференций среди врачей о
своевременной диагностике и лечении больных с начальным проявлением
недостаточности кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии.
Проведение скрининга на раннее выявление артериальной гипертензии.
Диспансеризация больных хроническими заболеваниями и инвалидов, включая
диспансерные осмотры, наблюдения, лечение и реабилитацию. Проведение
консультаций, бесед о своевременной помощи при развитии первых симптомов
инсульта. Занятия с родственниками больных, перенесших инсульт.
Показатель инвалидности в детском возрасте возрос на 15 % и составил
7,3 (в 2016 году – 6,2, а по городу – 6,6). Наиболее частыми причинами
инвалидности были врожденные аномалии и заболевания психики и поведения
– 42 %, патология костно-мышечной системы (ювенильный ревматоидный
артрит) – 25 %, онкопатология и эндокринные заболевания (сахарный диабет) –
18,4 %.
Рост уровня первичной инвалидности взрослого и детского населения
района требует обеспечение действенного контроля над выполнением
основных положений диспансеризации населения и индивидуальных планов
реабилитации инвалидов.
В отчетном полугодии отмечен рост удельного веса деструктивных форм
туберкулеза с 8,3 % до 30,8 %. Всего охвачено диагностической
бактериоскопией 99 пациентов (в 2016 году - 52). Количество мазков с
положительным результатом составило 2,0% (в 2016 оду – 3,85%). Выполнение
порядка обследования больных ТБС, рекомендаций клинического протокола по
данному вопросу, систематический контроль со стороны ответственных лиц и
непосредственно лечащего врача – основные резервы в снижении
заболеваемости, в том числе и деструктивными формами и росте показателей
выявляемости туберкулеза при профилактическом осмотре.
Удельный вес ФЛГ-обследованных за 6 месяцев 2017 года увеличился с
57,0 % до 60,1 %. Показатель осмотренных флюорографически на 1 тыс.
населения снизился на 13 % и был ниже городского (91,44, по городу – 157,4),
что связано с уменьшением численности запланированных к обследованию лиц
в 2017 году (согласно приказу МЗ ДНР № 643, рентген-исследование органов
грудной клетки проводится 1 раз в 2 года). Вопросы профилактики и раннего
выявления туберкулеза должны быть на постоянном контроле у заведующих
амбулаториями с еженедельным мониторингом и анализом этой работы в
разрезе участков и с принятием необходимых мер по устранению недостатков.

104
Таким образом, населению одного из центральных районов города
оказывается качественная первичная медицинская помощь, сопоставимая по
объему с помощью в других районах ДНР. Для повышения ее эффективности
необходимо выполнение дополнительных мероприятий.
ЛИТЕРАТРУРА
1. Баянова Н. А. Проблемы кадровой политики в оказании амбулаторно-
поликлинической помощи / Н.А. Баянова, С.А. Смирнова // Молодой ученый. –
2013. – №8. – С. 133-134.
2. Гриднев О.В. Обзор основных этапов организации амбулаторно-
поликлинической помощи в России / О.В. Гриднев // Исследования и практика
в медицине. – 2014. – Т. 1, № 1. – С.84-88
3. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник // Медик, 2011. –
592 с.
4. Щепин О.П. Организационный и методический подход к работе врача
общей практики (семейного врача) / О.П. Щепин, В.К. Овчаров // Семейная
медицина. – 1998. – Т. 2. – С. 2-7.

УДК: 616.12-008.331+615.225.2
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ВАЛСАРТАНОМ И
СПИРОНОЛАКТОНОМ
Багрий А.Э., Михайличенко Е.С., Говорова Е.В., Кардашевская Л.И.,
Щукина Е.В., Андрусяк А.Ю.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. Изучена гипотензивная эффективность, безопасность и органопротекторных
свойств комбинированной терапии с применением валсартана со спиронолактоном у
больных с эссенциальной артериальной гипертензией II стадии. Обследовано 102 больных
(51 мужчина и 51 женщина в возрасте 60,4±8,9 лет). Лицам 1 группы в качестве основного
гипотензивного препарата назначали валсартан, а больным 2 группы – валсартан в сочетании
со спиронолактоном. Длительность наблюдения составила не менее 12 месяцев. Добавление
спиронолактона в низкой дозировке к терапии валсартаном сопровождалось более значимым
снижением артериального давления, улучшением его суточного профиля. Кроме того,
применение спиронолактона ассоциировалось с более выраженной регрессией гипертрофии
левого желудочка, улучшением систолической функции левого желудочка, а также
уменьшением сосудистой резистентности. Продемонстрированные в работе дополнительные
позитивные эффекты спиронолактона, полученные при его добавлении к базисному
антигипертензивному препарату, в сочетании с хорошей переносимостью, мотивируют
возможность расширения его применения при артериальной гипертензии в качестве одного
из полноправных компонентов комбинированного лечения.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, органопротекция, валсартан,
спиронолактон
Abstract. The aim of the study was to study the safety, hypotensive and organoprotective
properties of combined therapy with valsartan and spironolactone in patients with essential
hypertension stage II.The study included 102 patients (51 men and 51 women aged 60.4±8.9 years).

105
Patients were divided into 2 groups depending on the prescribed treatment: the 1st group recieved
valsartan, the 2nd group received valsartan and spironolactone. The addition of low dosage
spironolactone to valsartan therapy was accompanied by a more significant blood pressure decrease,
an improvement in its daily profile. In addition, the use of spironolactone was associated with a
more pronounced regression of left ventricular hypertrophy, improvement of left ventricular systolic
function, and a decrease in vascular resistance. Demonstrated additional positive effects of
spironolactone obtained by adding it to the basic antihypertensive drug, in combination with good
tolerance, motivate us to the possibility of expanding its use in hypertension as one of the full
components of the combined treatment.
Keywords: arterial hypertension, organoprotection, valsartan, spironolactone

Лечение артериальной гипертензии (АГ) – одна из приоритетных задач


современной кардиологии и внутренней медицины в целом [1]. Вопрос выбора
оптимальных режимов лечебной тактики при АГ остается предметом дискуссий
[1]. В частности, обсуждается возможность более широкого применения при
АГ препаратов из группы антагонистов минералокортикоидных рецепторов
(АМР), в частности, неселективного их представителя – спиронолактона [2]. В
течение последних лет он стал активно использоваться при резистентной АГ
(что мотивируют достаточно высокой частотой при этом синдроме скрытого
гиперальдостеронизма) [2]. В недавнем рандомизированном контролируемом
исследовании PATHWAY-2 у лиц с резистентной АГ спиронолактон в качестве
дополнительного гипотензивного средства оказался более эффективным в
сравнении с с α-адреноблокатором доксазозином и β-адреноблокатором
бисопрололом [3].
Целью исследования явилось проспективное изучение гипотензивной
эффективности, безопасности и органопротекторных свойств комбинированной
терапии с применением валсартана со спиронолактоном у больных с
эссенциальной АГ (гипертонической болезнью) II стадии. Валсартан избран в
качестве основного препарата с учетом его подтвержденной эффективности
при АГ [4] и широкой доступности.
Материал и методы. В исследование вошли 102 больных с АГ II стадии
(51 мужчина и 51 женщина в возрасте 60,4±8,9 лет; симптоматический характер
АГ во всех случаях исключался при стандартном лабораторном и
инструментальном обследовании). Методом случайной выборки пациенты
были разделены на 2 группы: 1-ю (n=55) и 2-ю (n=47); существенных отличий
между ними в распределении по полу, в средних значениях возраста, давности
АГ, исходных уровней АД не было.
После первичного обследования лицам 1 группы в качестве основного
гипотензивного препарата назначали валсартан (начальная доза – 160 мг/сут), а
больным 2 группы – валсартан (в той же начальной дозе) в сочетании со
спиронолактоном (25 мг/сут). Далее в течение 1 месяца в ходе еженедельных
визитов подбирали дозы валсартана в обеих группах для достижения целевого
АД (которым считали уровни 130-139 / 80-89 мм рт. ст. [1]); доза
спиронолактона во 2-й группе была фиксированной; в обеих группах на
усмотрение врача при необходимости к лечению можно было добавлять

106
гидрохлортиазид в дозе 12,5-25 мг/сут и/или амлодипин в дозе 5-10 мг/сут.
Длительность наблюдения составила не менее 12 месяцев.
Всем больным в начале и в конце исследования наряду со стандартным
клинико-лабораторным и инструментальным исследованием проводили
амбулаторное мониторирование АД (АМАД) прибором «Кардиотехника 07-
АД-3/12Р» (фирма «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург, Россия),
эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) и ультразвуковое исследование
брахиоцефальных артерий (УЗИ БЦА) на аппарате «Samsung Medison SonoAce
X6», Корея. Все исследования проводили по стандартным методикам [1]. При
АМАД наряду с оценкой среднедневных и средненочных уровней АД особое
внимание обращали на показатели вариабельности АД, утреннего подъема АД;
выделяли общепринятые варианты циркадных ритмов АД (dipper, non-dipper,
over-dipper, night-peaker). При ЭхоКГ стандартным образом оценивали размеры
камер сердца, толщины стенок левого желудочка (ЛЖ), подсчитывали индекс
массы миокарда (ИММ) ЛЖ и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. При УЗИ БЦА
определяли толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий,
индекс резистивности (RI) и пульсативный индекс (PI) на внутренних сонных
артериях.
Полученная информация подвергалась статистической обработке
программой STATISTICA for Windows/version 10 / StatSoft, Inc. (2011). Средние
величины представляли как М ± стандартное отклонение. Для сравнения
данных групп между собой использовался тест Манна-Уитни, для сравнения
данных внутри групп – критерий Вилкоксона. Статистически значимыми
считали различия на уровне р<0,05.
Результаты и обсуждение. Исходные значения параметров АМАД, а
также содержание калия и креатинина крови между группами существенно не
различались. Переносимость лечения у всех больных была
удовлетворительной. В ходе терапии в обеих группах наблюдалось небольшое
(статистически незначимое) увеличение уровней калия и креатинина сыворотки
крови, степень выраженности этого повышения была сравнимой, р > 0,05. На
фоне лечения во 2 группе ни у одного мужчины не отмечено случаев развития
гинекомастии. Полученные нами данные об удовлетворительной
переносимости невысоких доз спиронолактона подобны приводимым другими
исследователями [3]. Так, в упоминавшемся выше исследовании PATHWAY-2,
только у 2 % пациентов, получавших спиронолактон в дозе 25-50 мг/сут, была
зарегистрирована гиперкалиемия выше 6,0 ммоль/л, но не выше 6,5 ммоль/л, а
частота значимых побочных эффектов спиронолактона не превышала таковую
у препаратов сравнения) [3]. Отметим, что исследовании PATHWAY-2 все
больные получали спиронолактон в сочетании с сартаном или ИАПФ, что
является дополнительным аргументом в пользу безопасности этой комбинации
[3].
Использовавшаяся в процессе лечения доза валсартана была достоверно
ниже во 2 группе (198,2 ± 70,3 мг/сут) в сравнении с 1 (221,1 ± 79,9 мг/сут),
р < 0,05. Гидрохлортиазид применяли 49 (89,1%) больных 1 группы и 31
(65,9 %) лиц 2 группы (р < 0,05); амлодипин – 18 (32,7 %) в 1 группе и 7

107
(15,0 %) – во 2 группе (р < 0,05). Средние использовавшиеся дозы
гидрохлортиазида и амлодипина существенно не различались.
На фоне лечения во всех случаях были достигнуты целевые уровни АД. В
таблице 1 представлена динамика показателей АМАД в процессе лечения.
Таблица 1
Характеристика динамических показателей АМАД
(приведены их изменения в сравнении с исходными значениями, т.е. Δ)
у обследованных больных (М ± стандартное отклонение)

Показатели Группа 1 Группа 2


Δ среднедневного САД, мм. рт. ст. - 32,5±9,24 - 37,56±8,67*
Δ среднедневного ДАД, мм. рт. ст - 17,67±8,8 - 21,62±6,94*
Δ средненочного САД, мм. рт. ст - 26,87±13,1 - 32,67±14,09*
Δ средненочного ДАД, мм. рт. ст - 16,13±8,35 - 19,42±14,85*
Δ вариабельности САД днем, мм. рт. ст - 2,35±6,12 - 4,9±5,63*
Δ вариабельности САД ночью, мм. рт. ст - 2,6±4,15 - 3,53±3,81*
Δ вариабельности ДАД днем, мм. рт. ст - 2,16±3,9 - 3,13±4,6
Δ вариабельности ДАД ночью, мм. рт. ст - 3,05±3,79 - 3,11±5,0
Δ утреннего подъема САД, мм. рт. ст - 25,07±16,4 - 29,53±13,35*
Δ утреннего подъема ДАД, мм. рт. ст - 12,65±26,33 - 18,76±20,9*
Δ скорости утреннего подъема САД, - 2,24±9,42 - 5,56±11,05*
мм.рт.ст/час
Δ скорости утреннего подъема ДАД, - 1,4±6,93 - 2,64±8,67
мм.рт.ст/час
Δ пульсового АД, мм. рт. ст - 15,75±9,25 - 20,22±6,5*
Примечание. * - различия сравниваемых величин между группами достоверны, p<0,05.
Как видно из таблицы 1, во 2 группе как степень снижения АД, так и
благоприятные эффекты лечения на вариабельность АД, утренний подъем АД и
пульсовое АД были более выраженными, чем в 1 группе. Так, уменьшение
среднедневного и средненочного САД в 1 группе составило 32,50 и 26,87 мм
рт. ст., в то время как во 2 группе – 37,56 и 32,67 мм рт. ст., соответственно,
р < 0,05. Вариабельность САД уменьшилась в 1 группе днем – на 2,35 мм рт. ст.
и ночью – на 2,6 мм рт. ст., в то время как во 2 группе – соответственно на
4,9 мм рт. ст. и 3,53 мм рт. ст., все р < 0,05. Данные о достаточно высокой
антигипертензивной эффективности спиронолактона, которые представлены в
настоящем исследовании, находят параллели и в литературных источниках [5].
Так, антигипертензивная эффективность этого препарата превосходит таковую
для селективного представителя класса АМР – эплеренона [6]. Небольшие дозы
спиронолактона, добавляемые к базисным антигипертензивным средствам,

108
оказывают более выраженный антигипертензивный эффект, чем препараты
групп α- и β-адреноблокаторов [3]. Особого внимания заслуживают
представленные нами данные о позитивном влиянии спиронолактона на
параметры АМАД – подобных результатов в доступной литературе выявить не
удалось.
В обеих группах проводимая терапия ассоциировалась с существенным
улучшением циркадности АД, что проявлялось уменьшением долей больных из
категорий non-dipper и over-dipper и полным исчезновением категории night-
peaker (за счет перехода в более благоприятные категории АМАД); при этом,
естественно, возрастала доля лиц категории dipper. Важно отметить, что во 2-й
группе указанная динамика носила более благоприятный характер: так, если
суммарные доли лиц с патологическими циркадными вариантами ритма АД до
лечения в 1 и 2 группах не отличались, составляя соответственно 81,8 % и
83,0 %, то на фоне терапии они снизились до 16,4 % и 6,4 % (более значительно
во 2-й группе, р < 0,05). Комментируя представленные данные о более
благоприятном влиянии терапии, базирующейся на комбинации валсартана со
спиронолактоном, в сравнении с лечением, базирующемся на использовании
валсартана, на суточный профиль АД, отметим, что это может являться основой
для дополнительного вазопротекторного [7] и, возможно,
церебропротекторного [7] эффекта такой комбинированной терапии.
В ходе лечения были достигнуты и благоприятные эффекты на
показатели ЭхоКГ и УЗИ БЦА; более значимой степень их выраженности была
во 2 группе по сравнению с 1 группой (см. таблица 2).
Таблица 2
Характеристика динамических показателей ЭхоКГ и УЗИ БЦА
(приведены их изменения в сравнении с исходными значениями, т.е. Δ) у
обследованных больных (М ± стандартное отклонение)
Показатели Группа 1 Группа 2
Эхокардиография:
Δ КДР ЛЖ, см - 0,08±0,22 -0,33±0,23*
Δ КСР ЛЖ, см 0,06±0,19 -0,23±0,16*
Δ ФВ ЛЖ, % 1,68±3,3 4,1±3,5*
Δ толщины МЖП, см -0,03±0,1 -0,12±0,08*
Δ толщины ЗСЛЖ, см -0,02±0,07 - 0,1±0,07*
2
Δ ИММ ЛЖ, г/м - 3,96±2,31 - 5,4±2,7*
Δ размера ЛП, см - 0,13±0,16 - 0,24±0,2*
УЗИ брахиоцефальных артерий:
Δ ТКИМ слева, мм - 0,02±0,1 - 0,15±0,11*
Δ индекса PI слева - 0,23±0,18 - 0,37±0,23*
Δ индекса RI слева - 0,05±0,04 - 0,08±0,04*
Δ ТКИМ справа, мм - 0,04±0,16 - 0,13±0,19*
Δ индекса PI справа - 0,2±0,21 - 0,25±0,18
Δ индекса RI справа - 0,07±0,04 - 0,08±0,02*
Примечания: 1) * - различия сравниваемых величин между группами достоверны, p<0,05;

109
2) КДР – конечно-диастолический размер; КСР – конечно-систолический размер; ФВ – фракция выброса; МЖП
– межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ – задняя стенка ЛЖ; ЛП – левое предсердие; ТКИМ – толщина
комплекса интима-медиа.
Особенно важно отметить, что степень уменьшения ИММЛЖ (на 5,4 г/м2)
и ТКИМ (на 0,15-0,13 мм) во 2 группе была статистически значимо больше по
сравнению с данными аналогичных показателей в 1 группе (соответственно,
3,96 г/м2 и 0,02-0,04 мм), р < 0,05. Органопротекторный потенциал невысоких
доз спиронолактона продолжает оставаться предметом дискуссий.
Представлены предварительные данные о возможности уменьшения под их
влиянием выраженности сосудистого и миокардиального фиброза, регрессии
гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), уменьшения гломерулосклероза и
почечного интерстициального фиброза [6, 7]. Некоторыми исследователями эти
эффекты берутся под сомнение [5]. Данные о позитивных эффектах
спиронолактона на ИММЛЖ и ТКИМ настоящего исследования позволяют
высказаться в пользу наличия у спиронолактона дополнительных
органопротекторных свойств (возможно, в их основе лежат как
дополнительный гемодинамический эффект, так и нейрогуморальный,
связанный с блокированием минералокортикоидных рецепторов сердца и
сосудов) [6].
Выводы. Комбинированная терапия валсартаном и невысокими дозами
спиронолактона при проспективном исследовании длительностью 12 месяцев
продемонстрировала удовлетворительную переносимость: ни в одном из
случаев не наблюдалось развития выраженной гиперкалиемии и гинекомастии;
отмены лечения не потребовалось ни в одном из наблюдений.
Применение комбинированного лечения спиронолактоном с
использованием валсартана обеспечивало достижение более значимого
антигипертензивного эффекта, что выражалось в более существенном
снижении параметров АМАД: среднедневных и средненочных цифр САД и
ДАД, вариабельности САД и ДАД, ПАД.
Добавление к терапии валсартаном спиронолактона положительно влияло
на суточный профиль АД: обеспечивало адекватное снижение САД и ДАД
ночью, а также более значимо снижало величину и скорость утреннего подъема
САД и ДАД.
Применение спиронолактона ассоциировалось с дополнительными
органопротекторными эффектами, проявляющимися, прежде всего, в более
выраженных регрессе ГЛЖ, улучшении систолической функции сердца и
уменьшении сосудистой резистентности.
Перечисленные дополнительные позитивные эффекты спиронолактона,
полученные при его добавлении к базисному антигипертензивному препарату,
в сочетании с удовлетворительной переносимостью, мотивируют возможность
расширения его применения при АГ в качестве одного из полноправных
компонентов комбинированного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension /
B. Williams, G. Mancia, W. Spiering [et al.] // Eur. Heart J. – 2018. Vol. 339. URL:
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339.

110
2. Sica D.A. Mineralocorticoid receptor antagonists for treatment of
hypertension and heart failure / D.A. Sica // Methodist Debakey Cardiovasc J. –
2011. – Vol.4. – P.235-239.
3. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the
optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised,
double-blind, crossover trial / B. Williams, T.M. MacDonald, S. Morant [et al.] //
Lancet. – 2015. – Vol.386. – P. 2059-2068.
4. Карпов Ю.А. Эффективность валсартана на различных этапах
сердечно-сосудистого континуума / Ю.А. Карпов, А.Т. Шубина // Атмосфера.
Новости кардиологии. – 2017. – № 2. – С. 32-39.
5. Напалков Д.А. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов:
сомнительное прошлое и перспективное настоящее / Д.А. Напалков // Consilium
Medicum. – 2015. – № 5. С. 63-67.
6. Selection of a mineralocorticoid receptor antagonist for patients with
hypertension or heart failure / Iqbal J., Parviz Y., Pitt B. [et al.] // Eur. J. Heart Fail. –
2014. – Vol.16, № 2. – Р. 143-150.
7. Briet M. Vascular actions of aldosterone / M. Briet , E.L. Schiffrin // J. Vasc.
Res. – 2013. – Vol.50, № 2. – Р. 89-99.

УДК 616.5-004.1-031.12-08-035
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
Романенко К.В., Романенко В.Н., Ермилова Н.В.,
Бондаренко Э.В., Шляхова И.А.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. Приведены лечебно-профилактические рекомендации оказания медицинской
помощи больным ограниченной склеродермией.
Ключевые слова: ограниченная склеродермия, лечебно-профилактические
рекомендации.
Abstract. The treatment-and-prophylactic recommendations for the provision of medical
care to patients with localized scleroderma are given.
Keywords: localized scleroderma, the treatment-and-prophylactic recommendations.

Лечение ограниченной склеродермии (ОС) вызывает определенные


трудности и его эффективность зачастую остается неудовлетворительной [4, 5,
7]. Несмотря на сообщения о многочисленных методах терапии ОС,
отсутствуют устоявшиеся рекомендации по поводу лечения заболевания [3]. На
основании анализа данных литературы и личного опыта [6] нами представлены
клинические и профилактические рекомендации оказания медицинской
помощи больным ОС. Условия, в которых должна предоставляться
медицинская помощь больным ОС – районные и межрайонные диспансеры в
сельских и городских административных районах.

111
Тип учреждения – дерматовенерологическое отделение.
Профиль специалиста – врач-дерматовенеролог.
Госпитализация показана при:
- наличии нескольких свежих очагов на коже;
- патологии в клинических и биохимических анализах крови;
- наличии тяжелых форм ОС или ее осложнений;
- отсутствии эффекта от амбулаторного лечения или условий его
проведения.
Диспансеризация – в поликлинике.
1. Диагностическая программа включает:
- обязательные лабораторные исследования:
1) общий анализ крови;
2) общий анализ мочи;
3) анализ крови биохимический общетерапевтический;
- серологическое исследование на сифилис (однократно);
- кровь на антитела к ДНК: реактивные и денатурированные;
- кровь на антитела к органонеспецифичным и органоспецифичным
антигенам;
- флюорографическое исследование;
- кал на яйца глистов.
2. Консультации смежных специалистов: терапевт, ревматолог для
исключения системной склеродермии (СС) и других заболеваний
соединительной ткани. Рекомендованные лабораторные и инструментальные
исследования:
- гистологическое исследование кожи (в диагностически
затруднительных случаях) [1];
- ЭКГ;
- УЗИ органов брюшной полости и почек;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Рекомендованные консультации специалистов:
- офтальмолог (при фотохимиотерапии и лечении аминохинолиновыми
препаратами обязательно);
- эндокринолог;
- гастроэнтеролог;
- кардиолог;
- гинеколог;
- оториноларинголог;
- невропатолог (по показаниям – для выявления сопутствующих
заболеваний и противопоказаний к отдельным видам терапии).
3. Лечебная программа. Режим: общий; при поражении конечностей
необходимо избегать физической нагрузки, резких движений, ударов и толчков.
Диета: № 5, 15.
Лечение ОС должно быть комплексным с учетом возможных
этиологических и патогенетических факторов, а также сопутствующих
заболеваний и направлено на воспалительный компонент, высвобождение

112
цитокинов, а также активацию и накопление коллагена. В отечественной
практике комплексное лечение в зависимости от стадии и формы ОС
традиционно включает противовоспалительные, иммунотропные,
антифиброзные, вазоактивные средства и препараты, улучшающие
метаболические процессы в коже.
4. Лечебный комплекс. Рекомендуемый лечебный комплекс включает:
- антибиотики (бензилпенициллин);
- пеницилламин (назначают при тяжелых формах ОС);
- кортикостероиды (преднизолон);
- гиалуронидазу;
- антималярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин);
- комплексоны (унитиол, димеракоптопропансульфонат натрия);
- препараты, улучшающие периферическое кровообращение (ксантинола
никотинат, пентоксифиллин, дротаверин, нифедипин);
- антиоксиданты (витамины Е, С);
- трифосфаденин;
-физиотерапию:
1) фотохимиотерапия;
2) электрофорез или фонофорез гиалуронидазы, гидрокортизоновой мази;
3) ультразвуковая терапия;
4) низкоинтенсивная лазерная терапия гелий-неоновым или
инфракрасным лазером;
- наружное лечение:
1) аппликации диметилсульфоксида;
2) гепарин-натриевая, солкосериловая, актовегиновая, индометациновая
мази, гели троксерутин и индовазин;
3) бальнеотерапия – сероводородные или радоновые (рапные) ванны;
- санаторно-курортное лечение (возможно при неактивной фазе
заболевания или в период минимальных признаков активности).
Длительность лечения: 20-30 дней.
Ожидаемые результаты лечения – клиническая ремиссия или
улучшение.
Критерии качества лечения:
- прекращение прогрессирования заболевания;
- разрешение или уменьшение воспалительных и фиброзно-
склеротических изменений;
- устранение негативных субъективных ощущений;
- уменьшение частоты госпитализаций;
- улучшение качества жизни.
Тем не менее, следует особо отметить, что, несмотря на сообщения в
литературе о многочисленных эффективных методах терапии, устоявшиеся
(рандомизированные) рекомендации по лечению ОС практически отсутствуют
[3]. Поэтому лечение ОС должно быть не только патогенетическим
комплексным, но и строго индивидуальным.

113
5. Признаки ограниченной склеродермии
При выборе соответствующего метода лечения необходимо учитывать
следующие признаки ОС у пациента:
- активность заболевания и степень повреждения тканей. Наиболее
чувствительна к любому виду терапии ранняя стадия ОС – эритемы и отека.
Индикаторами активности заболевания являются:
- появления новых или распространение уже существующих очагов
(важны фотографии очагов в динамике);
- эритема (лиловый венчик) и/или уплотнение распространяющегося края
очага;
- жалобы пациентов на парестезии и зуд.
К вызванным ОС повреждениям (обратимым и необратимым) относятся:
- пигментация;
- уплотнение центра очага;
- атрофия дермы, подкожной ткани, мышц;
- контрактуры;
- разная длина конечностей;
- рубцовая алопеция.
Лечить такие повреждения намного труднее, поэтому терапия должна
быть направлена, в том числе, и на их профилактику. Например, пациенты с
активным заболеванием и риском значительных повреждений тканей:
- очаги на лице, прогрессирующая гемиатрофия лица;
- очаги, пересекающие линии суставов;
- поражение большой поверхности тела;
- быстрое прогрессирование заболевания) – нуждаются в агрессивной
терапии (фотохимиотерапии и/или системной иммуносупрессивной терапии).
Глубина поражения. ОС, поражающая поверхностные и средние слои
дермы, подлежит местной терапии и/или фототерапии (УФВ-311 нм, УФА-I),
однако, поражение глубоких слоев дермы и нижележащих тканей требует
системной терапии. Глубокое поражение ткани может наблюдаться при всех
формах ОС, но особенно выражено у пациентов с линейной и генерализованной
формами болезни.
Прогрессирование болезни. У многих пациентов с генерализованной и
линейной формами ОС вначале диагностировалась очаговая ОС, которая затем
трансформировалась в более распространенное заболевание. Поэтому
пациенты, у которых вначале имеются 1-3 бляшки (для которых достаточно
местной терапии), нуждаются в дальнейшем тщательном контроле. Если ОС у
таких пациентов прогрессирует, терапию следует направить на профилактику
возможного дальнейшего ухудшения (например, применить
фотохимиотерапию или системную терапию).
Системность поражения. Системные поражения обычно являются
показанием к системной иммуносупрессивной терапии.
Форма заболевания. Пациенты с линейной и генерализованной ОС
(особенно с быстрым начальным появлением сливающихся бляшек)

114
подвержены риску тяжелого, распространенного заболевания и требуют
агрессивного лечения в виде фотохимиотерапии или системной
иммуносупрессивной терапии в зависимости от глубины поражения.
В стадии эритемы / отека и уплотнения при выраженной активности
воспалительного процесса лечение целесообразно начинать с
противовоспалительных средств и/или фототерапии с последующим
подключением антифиброзных препаратов. При стабилизации течения,
незначительной активности ОС последние можно назначать одновременно. В
стадии атрофии, при отсутствии отека и уплотнения кожи, а также признаков
активности заболевания они малоэффективны.
В любой стадии ОС также назначаются вазоактивные средства.
6. Основные методы лечения. К основным методам лечения
ограниченной склеродермии в стадии эритемы/отека и уплотнения (склероза)
относятся фототерапия и/или пенициллинотерапия с гиалуронидазой и
вазоактивными средствами.
- Фототерапия имеет максимальные уровни доказательства
эффективности (уровень 1). Механизм ее действия до конца не выяснен, однако
заслуживает внимания противовоспалительный и иммуносупрессивный
эффекты (истощение воспалительных цитокинов, снижение концентрации
коллагена I типа в фибробластах кожи путем торможения экспрессии TGFβ1 и
стимуляции высвобождения интерстициальной коллагеназы (ММР-1) –
фермента деструкции коллагена).
Существуют различные установки для фототерапии:
- кабины для облучения всего тела;
- аппараты для облучения определенных частей тела;
- устройства для локального облучения только пораженных участков.
Перед назначением фототерапии для выявления противопоказаний к
методу проводят клинико-лабораторные обследования больных:
- общие анализы крови и мочи;
- биохимический анализ крови с включением функции печени и почек;
- консультация терапевта, окулиста, эндокринолога, гинеколога и других
(по показаниям) специалистов.
Перед проведением лечения определяется фототип кожи и МЭД
(минимальная эритематозная доза с помощью тестера или эмпирически) для
определения плана лечения. Существует ряд методик, регламентирующих
фототерапевтическое лечение:
- наиболее распространенным является применение 3-4 сеансов в неделю,
начиная с дозы 70% от МЭД, наращивая еѐ на 10-20% с каждым последующим
сеансом, всего 20-30 сеансов на курс лечения;
- согласно другой методике начальная доза УФ-излучения в зависимости
от типа кожи (без определения МЭД) составляет 0,1-0,2 Дж/см2, с ее
повышением на 0,1 Дж/см2 каждую последующую процедуру. При появлении
слабой эритемы дозу оставляют прежней.
Узкополосная средневолновая УФВ-терапия (311 нм) рекомендуется
для очагов эстрагенитального склероатрофического лихена (САЛ) и ОС с

115
поражением поверхностных слоев кожи. Преимущества использования УФВ-
311 нм – это более безопасный метод по сравнению с УФА:
- меньше риск возникновения осложнений;
- возможность применения у детей с 7 лет и беременных;
- отсутствие необходимости в применении фотосенсибилизаторов;
- меньшая продолжительность процедуры [6].
Высокоэффективна длинноволновая УФА-1-терапия (340-400 нм),
которая имеет большую глубину пенетрации и поэтому используется как при
воспалительной, так и при склеротической стадиях ОС. В отличие от ПУВА-
терапии она не требует использования фотосенсибилизаторов (в связи с чем не
вызывает фотосенсибилизации кожи и глаз), обладает меньшим количеством
побочных реакций и может применяться в детском возрасте. Облучения
начинают с дозы УФА-1 5-20 Дж/см2, последующие разовые дозы повышают на
5-15 Дж/см2 до максимальной разовой дозы 20-40 Дж/см2. Процедуры проводят
3-5 раз в неделю, на курс – 25-60 процедур (в зависимости от переносимости и
динамики дерматоза). При наличии сухости кожи используют смягчающие или
увлажняющие средства (эмолиенты). Фототерапия, вероятно, не эффективна
при глубоком поражении подкожных тканей, фасций, мышц и не
рекомендуется в качестве терапии первого выбора [4].
Фотохимиотерапия (ПУВА-терапия), заключаюшаяся в сочетанном
применении внутрь или наружно псораленовых фотосенсибилизаторов и
длинноволнового УФА (320-400 нм), также высокоэффективна. Однако, она
имеет целый ряд противопоказаний (детский возраст, тяжелые заболевания
печени и почек, наличие катаракты) и нередко вызывает различные побочные
эффекты (фототоксические реакции, диспепсические явления, фотостарение,
рак кожи) и поэтому показана только при распространенных/генерализованных
формах ОС и/или торпидном течении заболевания. Ранее этот метод широко
применялся, но учитывая острые и отдаленные побочные действия, период
общего увлечения прошел. Облучения начинают с дозы 0,1-0,25-0,5 Дж/см2,
увеличивая последующие дозы через каждые 2-3 сеанса на 0,1-0,25-0,5 Дж/см2
до максимальной дозы 3-6 Дж/см2. Облучения проводят 2-4 р./нед., на курс 30-
80 процедур.
Пенициллинотерапия (уровень 2) – бензилпенициллин (натриевая соль)
в/м по 500000 ЕД 4р/сут., на курс 15-25-40 млн. ЕД. В большинстве случаев
необходимо от 3 до 5 курсов с интервалом 6-12 нед. Механизм действия
пенициллина при ОС не ясен; предполагают противовоспалительное и
антифиброзное действия [5].
Антифиброзные средства.
Гиалуронидаза – вводится в/м по 32-64 УЕ 1 р./сут. ежедневно или через
день, на курс 15-20 инъекций. Курс лечения повторяют с интервалами 2-4 мес.,
всего 3-5 курсов и более. Для фонофореза 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 1
мл 1% раствора прокаина, наносят на очаги поражения пипеткой и втирают,
затем покрывают парафином жидким (вазелиновое масло) или растительным
маслом и проводят озвучивание в непрерывном режиме со следующими
параметрами:

116
- частота колебаний 880 кГц;
- методика лабильная;
- интенсивность 0,5-1,2 Вт/см2;
- экспозиция 3-10 мин.
Курс 8-12 ежедневных процедур.
Для электрофореза гиалуронидазы 64 УЕ препарата растворяют в 30 мл
дистиллированной воды, для подкисления среды до рН 5,2 добавляют 4-6
капель 0,1 н. раствора хлористоводородной кислоты, вводя в очаги ОС при силе
тока не более 0,05 мА/см2, экспозиция 12-20 мин. Курс – 10-12 ежедневных
процедур. Повторные курсы фонофореза и электрофореза проводят с
интервалом 2-3 мес.
Лонгидаза (гиалуронидаза пролонгированного действия) вводится по 250
ЕД (5 мл) в/м 1 р./нед., № 6-8.
Ронидаза для местного применения: 0,5 г порошка наносят на салфетку,
увлажненную стерильным физиологическим раствором натрия хлорида,
покрывают вощеной бумагой, фиксируют на пораженном участке бинтом на
период до 18 ч (в течение 2 нед.); по показаниям проводят 2-3 цикла с
перерывами 3-4 дня.
Вазоактивные средства. В связи с выявлением в очагах поражения
микроциркуляторных нарушений целесообразно включать в лечение больных с
ОС сосудистые препараты:
- ксантинола никотинат внутрь по 75-150 мг 2-3 р/сут., или в/м по 300
мг (2 мл 15% раствора) 1 р./сут., на курс 15-20 инъекций;
- пентоксифиллин (трентал, агапурин) по 100-200 мг перорально
3 р/сут., или 400 мг 1-2 р/сут. в течение месяца; прием препарата:
1) улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови;
2) расширяет сосуды;
3) блокирует фосфодиэстеразу и способствует накоплению GMP в тканях;
4) повышает гибкость эритроцитов, уменьшает их адгезию;
5) агрегацию тромбоцитов и вязкость крови;
6) блокирует аденозиновые рецепторы.
- аргинин (тивортин аспартат перорально по 5 мл (1 мерная ложка – 1 г
препарата) 3-8 р/сут., максимально 8 г/сут., в течение 30 дней) – условно
незаменимая аминокислота – является разносторонним клеточным регулятором
многих важных (протекторных) функций организма, в том числе субстратом
для NO-синтазы – фермента, который:
- катализирует синтез оксида азота в эндотелиоцитах;
- активирует гуанилатциклазу;
- повышает уровень GMP в эндотелии сосудов;
- угнетает активацию и адгезию лейкоцитов и тромбоцитов к эндотелию
сосудов, синтез эндотелина 1.
- нифедипин внутрь по 10 мг 2-3 р/сут.
Вазоактивные препараты включают в комплексную терапию и
применяют в любой стадии заболевания в виде курсового лечения
продолжительностью 1-2 мес., всего 2-3 курса в год.

117
Иммуномодуляторы:
Кортикостероиды (уровень 2). Преднизолон внутрь по 5-40 мг/сут. в
течение 3-12 нед.) назначают больным с острым, быстро прогрессирующим
течением заболевания (распространенная и генерализованная ОС) и
выраженными воспалительными явлениями, с последующим снижением дозы
до поддерживающей или ее отмены.
- триамцинолон – в виде обкалывания очагов поражения в дозе 5 мг/мл 1
раз в месяц в течение 3 мес.;
- глюкокортикоидные мази (бетаметазон, гидрокортизон, клобетазол,
метилпреднизолон, мометазон, триамцинолон, флуоцинолона ацетонид и др.) в
виде ежедневных аппликаций или окклюзионных повязок курсами по 2-12 нед.;
- фонофорез гидрокортизона – наносят 1% гидрокортизоновую мазь на
очаги поражения и проводят озвучивание по лабильной методике в
непрерывном режиме с интенсивностью 0,05-0,8 Вт/см2, экспозиция 3-10 мин.
Курс 8-12 ежедневных процедур.
Доказательства эффективности топических кортикостероидов в
литературе отсутствуют. Однако, кортикостероидные мази достаточно
эффективны при лечении небольших очагов ОС или в качестве
вспомогательного средства на торпидных к лечению очагов ОС у больных,
получающих фототерапию или системное иммуносупрессивное лечение.
Метотрексат как монотерапия или метотрексат в комбинации с
системными кортикостероидами при тяжелых и распространенных формах ОС
достаточно эффективны (уровень 2). Однако оптимальная доза и способ
применения, показания к добавлению кортикостероидов и длительность
терапии не определены. В большинстве исследований комбинированной
терапии кортикостероиды применялись одним из двух методов:
- перорально (преднизолон 1 мг/кг/день в течение первых трех месяцев);
- методом в/в пульс-терапии (метилпреднизолон в/в 30 мг/кг/день в
течение 3 дней в месяц).
Метотрексат применяется в качестве стероид-сберегающего препарата,
прием начинают одновременно (0,6 мг/кг/неделю у детей или 15-25 мг/неделю
у взрослых) и продолжают длительно (1-2 года). Большинство пациентов
реагировали на терапию в среднем через 2-5 мес. Лучший ответ на терапию
наблюдался у больных с ранней стадией ОС. После прекращения терапии часто
наблюдались рецидивы. Такая терапия, вероятно, только подавляет активность
заболевания [2].
Микофенолата мофетил при системном применении потенциально
эффективен у пациентов, не реагирующих на метотрексат или чувствительных
к побочным эффектам кортикостероидов.
Такролимус (0,1% мазь) достаточно эффективен (уровень 2) при
активной воспалительной поверхностной (бляшечной) ОС.
В единичных сообщениях также указывается на некоторую
эффективность системного циклоспорина, бозентана, инфликсимаба и
имиквимода (местно), но требуются более убедительные данные.
Использование интерферона гамма не рекомендуется [3].

118
В качестве средств базисной терапии ОС также используют:
- Тиоловые соединения (унитиол, пеницилламин);
- Унитол (10% раствор 5-10 мл в/м ежедневно, на курс 20-25 инъекций) –
тормозит синтез коллагена, увеличивает его растворимую фракцию, оказывает
иммунотропное действие;
- Д-пеницилламин (купренил и др.) при тяжелых и торпидных к лечению
формах ОС приводит к уменьшению отека и индурации.
Так как у больных системной склеродермией не выявлено различий в
эффективности высоких (750-1000 мг/сут.) и низких (125 мг через день) доз
пеницилламина, при ОС его можно назначать внутрь по 125 мг через день в
течение 6-12 мес. и более. Значительное количество побочных явлений
препятствует его широкому применению при ОС. Согласно современным
публикациям, использование пеницилламина для лечения ОС не рекомендуется
[3].
- Антималярийные препараты (гидроксихлорохин или хлорохин внутрь
соответственно по 200 или 250 мг 1-2 р /сут. в течение 3-4 мес. и более)
рекомендовались при тяжелых формах ОС. В настоящее время их применение
не показано «в ожидании более убедительных доказательств их
эффективности» [3].
- Витамины при ОС улучшают обмен веществ и периферическое
кровообращение, уменьшают воспалительную реакцию и устраняют явления
гипоксии. Обычно назначают витамин Е (по 50-200 мг 2р./сут. в течение 20-40
дней). Витамин Е усиливает действие ретинола, поэтому его чаще назначают в
виде аевита – по 1 капс. (0,2 г) 2-3 р /сут. или по 1 мл в/м. Используют также
витамины С, группы В, РР [7].
- Производные витамина D. Одно исследование (уровень 1) не выявило
различий между кальцитриолом перорально и плацебо. Авторы публикации,
однако, указывают, что исследованию не хватило статистической мощности,
поэтому трудно было сделать окончательные выводы. При использовании
кальципотриена под окклюзией (уровень 2) улучшение наблюдалось у всех или
большинства пациентов, однако только через несколько месяцев терапии
(период, за который очаги ОС могли улучшиться независимо от лечения).
7. Альтернативные методы лечения.
- Низкоинтенсивная лазерная терапия, которую применяют в
комплексном лечении (в основном в стадии эритемы и уплотнения) наряду с
другими лечебными средствами;
- терапия гелий-неоновым лазером (длина волны 0,63 мкм) проводится
по дистанционной стабильной методике, расфокусированным лучом с
плотностью мощности 3-5 мВт/см2 и экспозицией 5-8 мин. на поле. За
процедуру облучают не более 4-5 полей при общей продолжительности
воздействия не более 30 мин. Курс – 10-15 ежедневных процедур.
- терапия инфракрасным лазерным излучением (длина волны 0,89 мкм)
проводится по дистанционной или контактной, стабильной или лабильной
методике, в непрерывном или импульсном (80-150 Гц) режиме. Воздействия
осуществляют по полям:

119
1) при непрерывном режиме мощности излучения не выше 15 мВт,
экспозиция на одном поле 20 мин., продолжительность процедуры не более 30
мин.;
2) при импульсном режиме мощность 5-7 Вт/имп., экспозиция 1-3 мин. на
поле, общее время воздействия не более 10 мин.
За процедуру облучают не более 4-6 полей. Курс – 10-15 ежедневных
процедур. Повторные курсы лазерной терапии проводят с интервалом 2-3 мес
[4].
Метод экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ) – новый
иммунобиологический метод разработанный в качестве альтернативной
терапии этого дерматоза со сроком до 3 лет; метод основан на
фотосенсибилизирующем действии 8-метоксипсоралена и УФ-А на
мононуклеарные клетки, которые выделяются с помощью цитофереза.
Использовалась также магнитотерапия, вакуум-декомпрессия,
рефлексотерапия (акупунктура и др.), воздействие ультразвуком,
гипербарическая оксигенация, озонотерапия и мн. др. Традиционно используют
диатермию, теплолечение (аппликации парафина 40-50оС; лечебных грязей,
озокерита – компресс или лепешку накладывают на 40-60 мин.), воска.
- Системные полиэнзимы – обладают многофакторным действием на
организм (воздействуют на метаболизм коллагена, способны подавлять и
расщеплять иммунные комплексы, повышать цитотоксическую активность
макрофагов и пр.).
- вобэнзим принимают по 3-5 табл.,
- флогензим по 2 драже 3 р./день в течение 2-6 мес.
- мазь-Вобэ-мугос Е для смазывания очагов ОС в сочетании с
фонофорезом, локальной декомпрессией, фото-лазеротерапией.
- Иммунотерапия. Наличие при ограниченной склеродермии вторичного
иммунодефицита служило основанием для иммунотерапии, в частности
препаратами тимуса, и неспецифическими иммунотропными средствами.
Применялись в стадии отека и склероза ОС протеолитические
ферменты и экстракт поджелудочной железы, общеукрепляющие средства
и биостимуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты и мн.
др. [5].
Показано смазывание очага раствором диметилсульфоксида (ДМСО) в
сочетании с антибиотиками, ферментативными средствами. В первые 7-10 дней
димексид применяют в концентрации не более 40-50%. По мере привыкания
кожи к раствору больным с отечно-эритематозной стадией ОС назначают 60-
70%, а со стадией уплотнения и атрофии – 70-80% раствор. Лечение больных
продолжают в среднем от 6 до 15-18 мес. Эффективность ДМСО зависит не
только от местного применения, но и от положительного влияния препарата на
клеточный и гуморальный иммунитет.
- Системные кортикостероиды. При склероатрофическом лихене
системная антибиотикотерапия и пеницилламин не эффективны. Наиболее
эффективным методом терапии является использование сильнодействующих
системных кортикостероидов (клобетазол и др.) не более 4 недель из-за риска

120
побочных действий гормонов. При необходимости лечение продолжают более
слабыми кортикостероидами.
Весьма эффективны топические кортикостероиды сильного действия и
препараты по уходу за кожей (например, 5% мази актовегин и солкосерил –
депротеинизированный гемолизат из крови телят – при атрофии кожи и
наличии эрозивно-язвенных дефектов с целью улучшения регенерации и
трофики 2-3 р/сут. в течение 1-2 мес.).
- Актовегин назначается и внутрь по 1-2 драже 3 р/сут.,
- Солкосерил по 2-4 мл в/м 1 р/сут.
В зарубежной практике подтверждена эффективность длительного (24
недели) использования 2 р/сут. 0,1% мази такролимус и пимекролимус, в
значительной степени сопоставимая с эффектом топических кортикостероидов,
однако при этом побочные эффекты последних (атрофия, телеангиэктазии,
пигментация кожи и др.) отсутствуют. В отдельных описаниях отмечен
благоприятный эффект при склероатрофическом лихене (САЛ) системной
терапии ретиноидами (изотретиноин, этретинат, ацитретин), а также
такролимусом [2, 3].
Достаточно эффективным оказался неотигазон (из расчета 1 мг/кг в
течение 2 мес. или из расчета 0,6-0,8 мг/кг в течение 4-6 нед. с последующим
постепенным снижением в течение 2-3 нед. до полной отмены препарата),
который может быть рекомендован в качестве препарата выбора при лечении
пациентов с САЛ и ОС, резистентных к традиционной терапии.
Экстрагенитальные не зудящие проявления САЛ обычно не требуют
лечения, в отдельных случаях могут применяться маскирующие или
питательные кремы.
У мужчин обрезание помогает устранить сопутствующий фимоз, хотя
топическое применение сильнодействующих кортикостероидных мазей
зачастую может позволить обойтись без циркумцизии. В случае
ассоциированной с САЛ диспареунии/вульводинии, мешающей половой жизни,
рекомендуется применение местных анестетиков. У женщин с генитальным
САЛ необходим скрининг, направленный на раннее выявление признаков
злокачественного заболевания наружных гениталий. Вульвэктомию следует
ограничить случаями плоскоклеточной карциномы.
Сообщалось об эффективности при САЛ физиотерапевтических методов
лечения:
- лазеры на углекислом газе, испаряющие ткань;
- неаблятивные лазеры – эрбиевый и др.) – однако их необходимо
применять с осторожностью [3].
При наличии сгибательных контрактур и деформации суставов и
конечностей необходима хирургическая, а при косметических дефектах у
больных с саблевидной ОС и прогрессирующей гемиатрофией лица показана
пластическая хирургическая коррекция, иньекции гиалуроновой кислоты. У
детей с линейной ОС при нарушении роста пораженной конечности может
быть эффективным своевременное хирургическое вмешательство и «сшивание»
эпифизарных пластинок нормальной стороны, что приводит к более

121
медленному, но непрерывному росту пораженной конечности и к меньшему
различию длины обеих.
Кроме перечисленных лечебных средств комплексная терапия ОС должна
включать санацию очагов фокальной инфекции и в содружестве с врачами-
интернистами коррекцию нарушений со стороны других органов и систем.
В зарубежной литературе [3] приводятся следующие уровни
доказательства эффективности терапии ОС (табл. 1) и алгоритм терапии ОС на
основании имеющейся доказательной базы (рис. 1)
8. Возможные побочные действия и осложнения терапии. Возможна
индивидуальная непереносимость использованных препаратов, а также
возможны:
- в случае применения нестероидных противовоспалительных
препаратов:
1) возможно поражение желудочно-кишечного тракта – вследствие
ульцерогенного действия препаратов;
2) токсико-аллергические эффекты;
3) угнетение кроветворения.
Таблица 1
Уровни доказательства эффективности терапии ОС [3]
Терапия Уровень доказательстваa
Широкополосная УФА-терапия 1,2
УФА-1 1,2
-1
Кальцитриол перорально (неэффективность ) 1,2
Интерферон-γ (неэффективность-1) 1
Ванна-ПУВА 2
ПУВА-крем 2
Экстракорпоральная фотохимиотерапия 2
Кальципотриен местно 2
Монотерапия метотрексатом 2
Пульс-терапия кортикостероидами 2
внутривенно+метотрексат
Такролимус местно 2
Стероиды внутрь 2
Метотрексат плюс системные стероиды, Минимальное
гидроксихлорохин, микофенолата мофетил, доказательство
циклоспорин, бозентан, инфликсимаб, (≥уровень 3)
имиквимод, антимикробные препараты, D-
пеницилламин, импульсный лазер с длиной
волны 585 нм, широкая хирургическая
резекция, ортопедическая хирургия,
аллотрансплантат
Примечание. Уровень доказательства: 1. Рандомизированные контролируемые исследования. 2. Исследования
без группы контроля. 3. Единичные сообщения, серии случаев.

122
Рисунок 1. Алгоритм терапии ограниченной склеродермии на основании имеющейся доказательной базы
(адаптировано из Л.А. Голдсмит и соавт. 2015)
АКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
Новые очаги, распространение процесса, воспаление (эритема, отек), склероз или уплотнение по периферии

Генерализованная
Поверхностная
Глубокая

Локализованная
Фототерапия всего тела Локализованная Генерализованная
-узкополосная УФБ,
Фототерапия
широкополосная УФА, УФА-1
-локализованная
или всего тела
-Местно -узкополосная УФБ,
(2 день под окклюзией) широкополосная
-Кальципотриол УФА, УФА-1
-Такролимус -15-20 сеансов Если локально,
-Внутрь очага Кеналог фототерапия Системно
-Местные -метотрексат
сильнодействующие -пульс-терапия кортикостероидами
стероиды внутривенно+метотрексат
Продолжает прогрессировать/
глубокое поражение

Функциональные нарушения НЕАКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ/ПОВРЕЖДЕНИЕ Косметические дефекты


-физиотерапия/трудотерапия Изменение пигментации, статичный размер, атрофия
-биопротезирование
-ортопедия
-подиатрия Подтвержденная длительная
-ревматология Глубокое поражение мышц, неактивность заболевания
фасций, костей

Отрицательный результат обследования на


наличие глубокого поражения мышц, фасций,
костей

Хирургическая коррекция
функциональных/косметических
дефектов, пластическая хирургия, Инъекция
ортопедия и т. д. Локальная эксцизия наполнителей (лицо)

123
Примечание к рисунку: Поверхностные поражения определяются гистологически как
поражения сосочкового слоя дермы. Глубоким поражением считается склероз или
воспаление глубоких слоев дермы, подкожной ткани, фасций или мышц. Для определения
глубины поражения, выбора соответствующего метода лечения, а также оценки
эффективности терапии, рекомендуется применять методы гистологического исследования
и/или МРТ. Имеется очень мало данных по терапии повреждений при ОС. Неизвестен также
риск активации заболевания, который, вероятно, возможен после инвазивных процедур.
Поэтому хирургическое вмешательство и подобные процедуры рекомендуется проводить
только после длительного периода неактивного заболевания [3].

В случае использования системных кортикостероидов – присущие им


побочные эффекты:
- синдром Иценко-Кушинга;
- нарушение углеводного обмена;
- гипертензия и т.п.;
- в случае использования препаратов аминохинолинового ряда:
1) серьезные осложнения со стороны органа зрения;
2) нарушения кроветворения.
Возможные осложнения склероатрофического лихена. Кроме
диспареунии, обструкции мочевых путей, вторичной инфекции, связанной с
изъязвлением некоторых очагов САЛ и применением топических
кортикостероидов, основным осложнением чаще у женщин является
плоскоклеточная карцинома. Риск ее развития в течение жизни в зависимости
от возраста больных, длительности заболевания, инфицирования вирусом
папилломы человека, наличия гиперплазии и/или дисплазии эпителия вульвы
составляет около 4-6%. У мужчин самыми частыми осложнениями являются
обструкция мочевых путей и болезненная эрекция.
9. Прогноз.
Прогноз ограниченной склеродермии обычно благоприятный при
своевременном обращении к врачу и начале терапии. Выживаемость такая же,
как и в общей популяции. Возможно и спонтанное разрешение очагов. Однако,
ОС может протекать длительно (годы) с периодами обострений и ремиссий и
такое хроническое течение приводит со временем к значительной
патологической нагрузке и снижению качества жизни. В ряде случаев могут
развиваться тяжелые поражения в виде уплотнения и/или атрофии кожи и
подлежащих тканей с формированием контрактур, деформаций скелета и
косметических дефектов.
Прогноз склероатрофического лихена хороший, в том числе в
большинстве случаев аногенитальной локализации заболевания, особенно у
детей допубертатного возраста, у которых САЛ может разрешиться спонтанно
или в результате лечения сильнодействующими топическими
кортикостероидами из-за сопутствующего тяжелого дискомфорта.
Хронический, торпидный к лечению САЛ при возникновении эрозий, трещин,
рубцевания может привести к нарушению половой функции. Косметический
исход САЛ при экстрагенитальной локализации или хроническом
склероатрофическом поражении гениталий неудовлетворительный.
10. Рекомендации относительно дальнейшего предоставления
медицинской помощи. При достижении ремиссии или улучшения ОС
пациенты подлежат диспансерному наблюдению у дерматовенеролога 1 раз в
6 месяцев с целью контроля за течением заболевания и раннего выявления
осложнений или симптомов диффузных болезней соединительной ткани. Во
время осмотра обращается внимание на:
- выполнение рекомендаций, данных при выписке из стационара;
- регулярность обследования смежными специалистами (терапевтом,
ревматологом, офтальмологом).
При тяжелых формах ОС необходима медицинская и социальная
реабилитация (направление на ВТЭК, трудоустройство и др.). Контрольные
посещения нужно использовать в том числе для обучения пациентов. В
неактивной фазе дерматоза эффективны санаторно-курортные факторы, в
частности сероводородные, сульфидные, радоновые, рапные, углекислотные
ванны, массаж, лечебная физкультура.
Больные должны предпринимать меры профилактики. Кожа требует
постоянного ухода, что включает кремы или мази, которые при необходимости
содержат сосудоукрепляющие, рассасывающие и смягчающие средства. Во
время ремиссии ОС диетические ограничения отсутствуют. Специальные
профилактические меры при САЛ отсутствуют. Для поддержания контроля над
генитальным САЛ большое значение имеет междисциплинарное (педиатры,
гинекологи, урологи и др.) ведение и лечение пациента, чтобы совместно
предотвратить развитие возможных осложнений течения заболевания.
11. Обучение пациентов. Необходимо:
- убеждать пациентов в отсутствии у них заболевания, опасного для
жизни;
- информировать их о важности соблюдения профилактических
мероприятий и выполнения рекомендаций врача;
- удостовериться, что пациент:
1) полностью понимает все детали режима, медикаментозной терапии;
2) знает, как и когда принимать лекарства;
3) иметь понятный перечень рекомендаций, включающий названия, дозу
и частоту принимаемых лекарственных средств
4) понимает необходимость обращения к врачу в случае их плохой
переносимости.
12. Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:
- противопоказана работа на открытом воздухе в холодное время года и в
неотапливаемых помещениях;
- необходимо устранение возможных провокаторов, ухудшающих
состояние здоровья:
1) избыточная инсоляция;
2) травмы;
3) переохлаждения, перегревания;
4) простудные заболевания;
125
5) хронические очаги инфекций;
6) респираторно-вирусные инфекции;
7) стрессовые ситуации;
8) необоснованное применение лекарственных средств и т.п.).
При водных процедурах следует использовать нейтральные или кислые
мыла.
Заключение. В отсутствие рандомизированных и проспективных
клинических испытаний, терапевтический подход к пациентам с ОС остается в
большой степени индивидуальным. В зарубежной практике при единичных
очагах ОС применяются фототерапия и/или методы местной терапии
(кальципотриен, такролимус, ретиноиды), или же вообще не назначается
никакого лечения [3], в отечественной – рекомендуется пенициллинотерапия,
антифиброзные и сосудистые средства. При САЛ – антибиотикотерапия и
пеницилламин не эффективны. С учетом того, что саблевидная ОС и
гемиатрофия лица могут приводить к значительным деформациям тканей,
рекомендуется терапия метотрексатом в комбинации с малыми дозами (5-10 мг)
системных кортикостероидов. В случае генерализованных поражений кожи
обычно назначают фотохимиотерапию. Если такая терапия не приносит успеха,
или если отмечается значительное поражение подкожных тканей эффективно
назначение метотрексата. Кроме перечисленных подходов, имеются единичные
сообщения об отдельных успехах других методов терапии (циклоспорин и
другие иммунодепрессанты).
Не рекомендуется использовать для лечения ОС пеницилламин,
антималярийные средства, интерферон гамма [3]. У женщин с хроническим
САЛ гениталий необходим скрининг, направленный на раннее выявление
признаков карциномы вульвы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гистопатология и клиническая характеристика дерматозов / Г.С.
Цераидис, В.П. Федотов, А.Д. Дюдюн, В.А. Туманский. – Днепропетровск: Изд-
во Свидлер. – 2004. – 536 с.
2. Дерматология Фицпатрика в клинической практике / Клаус Вольф,
Лоуэлл А. Голдсмит, Стивен И. Кац и др.; пер. с англ.; общ. ред. акад. А.А.
Кубановой. – М.: Изд-во Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний. – 2012. – Т.
1. – 868 с: ил.
3. Дерматология Фицпатрика в клинической практике / Л.А. Голдсмит,
С.И. Кац, Б.А. Джилкрест и др.; пер. с англ., общ. ред. Н.Н. Потекаева, А.Н.
Львова. – Изд. 2-е, исп., перер., доп. – М.: Изд-во Панфилова, 2015. – Т. 1. –
1168 с.: ил.
4. Клинические рекомендации. Дерматовенерология / Под ред.
А.А. Кубановой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 320 с.
5. Мавров И.И., Болотная Л.А., Сербина И.М. Основы диагностики и
лечения в дерматологии и венерологии. – Харьков: Факт. – 2007. – 792 с.
6. Романенко К.В. Оптимізація комплексної патогенетичної терапії
хворих на різні форми склеродермії з урахуванням клініко-морфологічних,
126
імунних та судинних порушень. – Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня. д.
мед. н. – Харків, 2013. – 31 с.
7. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и
венерических болезней. – М.: МИА, 2006. – Т. 2. – 888 с.

УДК 617.586 – 002.282 + 616.992.282] + 615.282.84 – 084


ЛОСЬОН «ЛАМИЦИД» (СПРЕЙ) НА ОСНОВЕ ТЕРБИНАФИНА
ДЛЯ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ МИКОЗОВ СТОП И
КАНДИДОЗА КРУПНЫХ СКЛАДОК КОЖИ
Романенко К.В., Романенко В.Н., Ермилова Н.В.,
Бондаренко Э.В., Шляхова И.А.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. Проведено исследование эффективности терапии микозов стоп и кандидоза
крупных складок лосьоном «Ламицид» (спрей). Обследовано 65 пациентов с межпальцевой и
подошвенной локализациями микоза стоп и кандидоза крупных складок кожи. Длительность
лечения составляла 2-4 недели. Более высокая эффективность отмечалась при межпальцевой
локализации микозов стоп и кандидозе крупных складок кожи. Побочных эффектов в ходе
лечения отмечено не было. Результаты исследования позволяют рекомендовать лосьон
«Ламицид» (спрей) для лечения и профилактического использования при микозах стоп и
кандидозе крупных складок кожи.
Ключевые слова: микоз стоп, кандидоз крупных складок кожи, лосьон «Ламицид»
(спрей), лечение, профилактика.
Abstract. We have studied the clinical and mycological effectiveness of new antifungal
formulation available in Donetsk, lotion «Lamicide» (spray) 65 patients with interdigital and plantar
forms of tinea pedis and candidiasis on big folds skin was included in the study. Treatment period
consisted of 2-4 weeks. Better results were observed in mild intertriginons forms of tinea pedis and
candidiasis big folds skin. The treatment was well-toleranted with no adverse events reported. The
novel formulation of terbinafine may be recommended for treatment and prophylactic use: control
and re-infection of tinea pedis and candidiasis.
Keywords: tinea pedis, candidiasis, big folds skin, lotion «Lamicide» (spray), treatment,
prophylaxis.

По данным ВОЗ каждый 5-й житель нашей планеты страдает каким-либо


грибковым заболеванием, однако чаще всего – это микозы стоп и кандидозы [3,
4].
Микозы стоп – группа дерматомикозов, включающая в основном
эпидермофитию (возбудитель – Tr. mentagrophytes var. interdigitale) и
руброфитию (возбудитель – Tr. rubrum) стоп, а также паховую эпидермофитию,
при которой возможна такая локализация. Распространению микозов стоп
способствует пользование общественными банями, плавательными бассейнами,
душевыми установками без индивидуальной специальной резиновой или
пластмассовой обуви. Чешуйки с ног больных микозами стоп могут попадать
на полы, скамьи, дорожки, решетки, ковры и подстилки, где в условиях
повышенной влажности они длительное время могут не только сохраняться, но
127
и размножаться (особенно на неокрашенных деревянных предметах). Возможна
передача инфекции при пользовании общей обувью, ножными полотенцами,
мочалками, а также предметами ухода за ногтями и кожей стоп без их
дезинфекции. Заболевание широко распространено, особенно среди
спортсменов («стопа атлета»), а также солдат, банщиков, металлургов,
шахтѐров, чья профессия связана с длительным ношением обуви в условиях
повышенной температуры и влажности, приводящей к потливости ног.
Распространению микоза способствуют несоблюдение личной гигиены при
пользовании банями, бассейнами, потливость ног, потертости, микротравмы,
эндокринные нарушения, иммунологическая недостаточность. Грибок обладает
выраженными аллергенными свойствами, что обусловливает появление
аллергических высыпаний на коже, облегчает присоединение пиогенной
инфекции. Различают стертую, сквамозно-гиперкератотическую,
интертригинозную, дисгидротическую формы поражения кожи.
Стертая форма, обычно в начале заболевания, характеризуется
незначительным шелушением в межпальцевых складках или на подошвах,
иногда с наличием мелких поверхностных трещин.
Сквамозно-гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими
папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшками синюшно-
красноватого цвета, расположенными обычно на своде стоп.
Интертригинозная форма клинически сходна с банальной опрелостью,
характеризуется насыщенной краснотой, отечностью, мокнутием и мацерацией,
нередко присоединяются эрозии и трещины, довольно глубокие и болезненные.
Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с
толстой покрышкой, преимущественно на сводах стоп, сопровождающихся
зудом [2, 5].
Значительно участились микозы крупных складок (возбудители Ep.
floccosum, Tr. rubrum и особенно часто C. albicans). Кандидоз может
развиваться как при инфицировании извне, так и за счѐт собственных
сапрофитов. Последний путь явно преобладает. При определенных условиях
(экзогенных – механическая и химическая травмы, повышенная влажность и
т.д.; эндогенных – иммунная недостаточность, детский и пожилой возраст,
нарушение обмена веществ, сахарный диабет и другие эндокринные
заболевания, гиповитаминозы, общие тяжѐлые инфекции, беременность,
длительный прием кортикостероидов, антибиотиков и т.д.) грибы способны
приобретать патогенные свойства. При этом бластоспоры гриба начинают
интенсивно размножаться, формируя наряду с почкующимися клетками
многочисленные нитчатые формы (псевдомицелий). Таким образом, кандидоз
представляет собой у подавляющего большинства больных аутоинфекцию.
Этим обстоятельством можно объяснить его многоочаговость и хроническое
рецидивирующее течение [3]. Кандидоз у соматически отягощенных пациентов
встречается много чаще (80-90%) в сравнении с нормальной популяцией (20%)
[1]. Кандидозная инфекция взаимодействуя с другими микроорганизмами,

128
бактериями может проявляться симптомами как кандидозной, так и
бактериальной инфекции одновременно [2, 5].
Анализ многочисленных данных литературы [1] о сравнительной
эффективности различных методов терапии микозов, локального применения
антимикотиков свидетельствует о том, что в мировой медицинской практике
еще нет идеального метода лечения микозов, который подходил бы всем без
исключения пациентам (побочные эффекты), был краткосрочным и
гарантировал клинико-этиологическое выздоровление. Это вынуждает
совершенствовать существующие и создавать новые эффективные
антимикотики, в том числе для лечения микозов у больных с сопутствующей
соматической патологией, снижением иммунитета и т.п. Очевидной
представляется недостаточная эффективность существующих мер
профилактики [4].
Даже самое тщательное соблюдение всех правил личной гигиены и
профилактики, как правило, не может предупредить заражение в силу
практически неизбежного контакта с источником инфекции. Семейный путь
передачи отметили более 30% обследованных лиц [4]. Дезинфекция обуви,
одежды и предметов обихода обеспечивает, но не гарантирует полной
дезконтаминации и исключения вероятности реинфекции вскоре после лечения.
С этой целью может быть показано использование противогрибковых средств,
пригодных для массового профилактического использования.
Материал и методы исследования. Выбирая антимикотик для
профилактического использования следует остановиться на специально
предназначенных для этого лекарственных формах – спреях, порошках, пудрах
или присыпках, как правило, содержащие производные тербинафина: эконазол,
бифоназол и клотримазол.
Лосьон «Ламицид» (спрей) (ООО «Центр управления качеством
больничной гигиены», Донецк, ДНР), созданный в 2017 г., представляет собой
прозрачную жидкость розового цвета (15 мл во флаконе), содержащую как
основные компоненты – тербинафин, бензалкония хлорид, эфирное масло
мяты, экстракт малины и как вспомогательные вещества: спирт этиловый
денатурированный (58%), глицерин, пропиленгликоль, лимонную кислоту, воду
очищенную, имеет фунгицидное и противомикробное свойства.
Экстракт малины богат органическими кислотами, антоцианами,
дубильными веществами, минеральными веществами и микроэлементами,
витаминами. Эфирное масло мяты обладает дезодорирующим и охлаждающим
свойствами, благодаря чему устраняется неприятный запах, уменьшаются
ощущения жжения и зуда. Наличие натуральных компонентов стимулирует
обновление клеток, способствует регенерации кожи и ее увлажнению.
Показания к применению спрея Ламицид:
- микоз стоп, включая межпальцевую грибковую эрозию;
- грибковые поражения кожи;
- гипергидроз стоп;
- профилактика и лечение пеленочного и памперсного дерматита;
129
- диабетическая стопа;
- дерматозы, осложненные вторичной инфекцией;
- поражения крупных складок у тучных пациентов, включая микозы
складок кожи.
С целью изучить эффективность новой формы тербинафина – лосьона
«Ламицид» (спрей) пролечено 65 больных (30 – микозом стоп и 35 –
кандидозом крупных складок). Диагноз микоза стоп (дерматофития, В35.3 по
МКБ-10) у 30 больных (12 женщин и 18 мужчин в возрасте от 20 до 40 лет) был
поставлен на основании клинического (умеренная эритема и мацерация
межпальцевых складок, зуд, умеренное шелушение и поверхностные
болезненные трещины на подошвах) и микологического (прямая микроскопия
соскоба чешуек и рост колоний гриба) исследования; у всех выделен Tr. rubrum,
в т.ч. у больных с межпальцевой локализацией. Не включались в исследуемую
группу больные со сквамозно-гиперкератотической формой микоза стоп, при
наличии онихомикоза, других очагов микоза на коже, данных о лечении
антимикотиками в анамнезе.
У 35 больных (24 пациента в возрасте от 35 до 68 лет и 11 детей в
возрасте от 1 до 12 лет) на фоне лечения хронических дерматозов (псориаз у
больных с избыточным весом, сахарным диабетом, экземой, акантолитической
и семейной пузырчаткой Хейли-Хейли и др., леченных кортикостероидами,
метотрексатом, антибиотиками), наличии различной соматической патологии,
отсутствия или недостаточного и неправильного гигиенического ухода за
кожей складок, чаще у детей, диагностирован кандидоз кожных складок,
подтвержденный микроскопически наличием псевдомицелия и культурально –
С. albicans. Клинически он представлял болезненные мокнущие эрозии с
обрывками мацерированного белесоватого эпидермиса на фоне
гиперемированной и отечной кожи, с неприятным запахом. Ввиду наличия
мокнутия в очагах нежелательно использование антимикотиков на жировой
основе.
Результаты и их обсуждение. При микозе стоп лосьон «Ламицид»
(спрей) назначался 2 раза в день в течение 2-4 недель с контрольными
осмотрами на 2 и 4 неделе лечения и контрольной микроскопией на 4 неделе.
Эффективность лечения микозов стоп лосьоном «Ламицид» (спрей)
представлена в таблице.
Таблица
Эффективность лечения микоза стоп лосьоном «Ламицид» (спрей)

Форма микоза Клиническое выздоровление Всего


стоп
На 2 неделе На 4 неделе
n % n %
Межпальцевая 8 36,4 14 68,6 22
Подошвенная 2 25,0 6 75,0 8

130
Как видно из таблицы, наиболее высокие показатели клинического
выздоровления отмечались у больных межпальцевой формой микоза стоп. К
концу периода наблюдения клиническое выздоровление отмечено у 29
пациентов. У одного пациента сохранялись умеренные явления мацерации и
эритемы, у которого при контрольной микроскопии был обнаружен мицелий
гриба, однако повторный посев на среду Сабуро не дал роста культуры.
Субъективно оценивали результаты терапии как «очень хорошие» – 18
пациентов, «хорошие» – 6, «удовлетворительные» – 5 и
«неудовлетворительные» – 1.
У 6 (75,0 %) больных с подошвенной формой микоза стоп клиническое
выздоровление отмечалось лишь на 4-й неделе контроля, однако при этом у
всех были отмечены отрицательные результаты микроскопического и
культурального исследования. Каких-либо побочных явлений во время лечения
не отмечено. Все больные отметили положительную эстетическую компоненту
спрея с ароматической отдушкой.
Следует особо отметить, что при применении лосьона «Ламицид» (спрей)
исчезает или резко снижается потливость кожи – важное звено в
предупреждении рецидива микоза. С целью профилактики рецидива мы
применяли лосьон «Ламицид» (спрей) 1 раз в день на протяжении 10-15 суток
после исчезновения клинических проявлений заболевания. Лосьон «Ламицид»
(спрей) также наносился на внутренние поверхности носков или обуви, которые
контактировали с бывшим пораженным участком кожи. Рецидивов микоза стоп
не зафиксировано.
Применение лосьона «Ламицид» (спрей) при кандидозе крупных складок
кожи2-3 раза в день оказывало выраженное противовоспалительное и
подсушивающее действие уже через 2-3 дня. Исчезал неприятный запах,
регрессировали отек, гиперемия, резко уменьшалась болезненность. Полное
разрешение процесса наступало через 8-10 дней. В дальнейшем препарат
применяли с целью профилактики 1 раз в день у пациентов, продолжавших
иммуносупрессивную терапию по поводу основного заболевания. На фоне
применения лосьона «Ламицид» (спрей) у этих пациентов рецидивов кандидоза
не отмечено. При профилактическом применении у детей средство отменяли
через 2 дня после окончания лечения антибиотиками. Во время лечения
аллергические реакции на данное средство отсутствовали.
Лосьон «Ламицид» (спрей) был весьма эффективен также при лечении
опрелостей в области паховых, межъягодичных и подмышечных складок у 5
детей.
Выводы. Таким образом, лосьон «Ламицид» (спрей) обладает
выраженным противогрибковым и антимикробным действием при кандидозе
крупных складок и микозе стоп. Препарат не вызывает побочных эффектов, не
окрашивает белье, содержит приятно пахнущую косметическую отдушку.
Эффективность лосьона «Ламицид» (спрей) в монотерапии микозов
предопределяет возможность его использования для профилактики инфекции и
реинфекции при микозах стоп, кандидозе складок кожи.
131
Препарат лосьон «Ламицид» (спрей) может быть рекомендован в качестве
препарата выбора для лечения и профилактики микоза стоп и кандидоза
крупных складок.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дерматология Фицпатрика в клинической практике / К. Вольф, Л.А.
Голдсмит, С.И. Кац и др.; пер. с англ.; общ. ред. акад. А.А. Кубановой. – М.:
Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний. – 2013. – Т. 3. – 2621
с.: ил.
2. Кожные и венерические болезни: учебник / Под ред. О.Л. Иванова. –
М.: Шико, 2012. – 48 с.: ил.
3. Корсунская И.М., Трофимова И.Б. Терапия кандидоза крупных складок
у взрослых и детей // Медицинская кафедра. – 2004. – № 1. – С. 1-4.
4. Мокина Е.В., Сергеев А.Ю., Савченко Н.В., Сергеев Ю.В.
Современные клинико-эпидемиологические характеристики больных с
микозами стоп и онихомикозом // Успехи медицинской микологии. – М.: 2002.
– № 2. – С. 103-105.
5. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для
врачей. – М.: БИНОМ-Пресс, 2003. – 440 с.

УДК 616-07/.08:616.366-006.5
ПОЛИПЫ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Томаш О.В., Томаш Л.А.,
1
Преснухина И.И., 1Сибилѐв А.В.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»,
1
Центральная городская клиническая больница №3, г. Донецк.
Резюме. В обзорной статье представлены современные европейские рекомендации по
ведению пациентов с полипами жѐлчного пузыря, указаны основные факторы риска рака
жѐлчного пузыря. Консенсусом экспертов чѐтко определены категории, нуждающиеся в
холецистэктомии и сонографическом динамическом наблюдении с указанием режимов
последнего.
Ключевые слова: полипы жѐлчного пузыря, рак жѐлчного пузыря, тактика.
Abstract. The review article presents current European guidelines for the management of
patients with gallbladder polyps, identifies the main risk factors for gallbladder cancer. Consensus
regarding which patients should have cholecystectomy, which patients should have ultrasound
follow-up and the nature and duration of that follow-up was established.
Key words: gallbladder polyps, gallbladder carcinoma, management.

Полипом жѐлчного пузыря (ПЖП) принято считать любое образование


его слизистой оболочки, выступающее в просвет жѐлчного пузыря (ЖП) вне
зависимости от причины возникновения данного образования и его
морфологических характеристик [5].

132
Распространѐнность этой патологии среди лиц старше 18 лет колеблется
от 0,3 до 12,3 %, составляя в среднем 5 % во взрослой популяции [17, 18, 21].
Совершенно очевидно, что ПЖП представляют собой междисциплинарную
проблему. Вопросы относительно тактики ведения данного заболевания
пациент закономерно адресует врачу ультразвуковой диагностики (который в
подавляющем большинстве случаев и диагностирует ПЖП), терапевту,
гастроэнтерологу, хирургу, онкологу. Как показывает практика, даваемые
различными специалистами рекомендации по поводу того, как необходимо
наблюдать и лечить ПЖП, нередко оказываются диаметрально
противоположными – от «Не переживайте, эта патология не является причиной
Ваших симптомов и в целом не опасна» до «Вам необходимо срочное
оперативное лечение, поскольку полип может оказаться опухолью».
Справедливости ради следует отметить, что существовавшие до
недавнего времени рекомендации действительно имели существенные
расхождения в вопросах менеджмента (наблюдение, лечение) пациентов с
ПЖП. Однако в 2017 году Европейским обществом гастроинтестинальной и
абдоминальной радиологии (ESGAR), Европейской ассоциацией
эндоскопической хирургии (EAES), Европейской федерацией Международного
общества дигестивной хирургии (EFISDS) и Европейским обществом
гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) было разработано объединѐнное
руководство по ведению пациентов с полипами жѐлчного пузыря (Management
and follow-up of gallbladder polyps: Joint guidelines). Этот согласительный
документ позволяет с позиций доказательной медицины унифицировать
наблюдение и лечение данной патологии врачами различных специальностей
[24].
В соответствии с современными представлениями, все многочисленные
полиповидные образования ЖП целесообразно разделять на так называемые
истинные полипы и ложные полипы (псевдополипы). К истинным полипам
(true polyp) относят доброкачественные аденомы и злокачественные
аденокарциномы. Они встречаются относительно редко (примерно 5 % из всех
полиповидных образований ЖП) [17, 21]. Последовательность событий и
механизмов, приводящих к трансформации доброкачественного
аденоматозного полипа в злокачественную аденокарциному, достаточно
хорошо изучена при их локализации в толстой кишке. Вопросы же, касающиеся
механизмов канцерогенеза в отношении аденокарциномы ЖП, остаются
предметом активного изучения и на сегодняшний день не имеют однозначных
ответов. Тем не менее, накопленный исследователями материал позволяет
утверждать, что по крайней мере у части пациентов рак ЖП, в подавляющем
большинстве случаев представленный именно аденокарциномой, возникает
именно в ткани предсуществующей аденомы ЖП [3, 15]. В связи с этим
последнюю целесообразно рассматривать как патологию, имеющую
малигнизационный потенциал.
Псевдополипы доминируют в общей структуре полипов ЖП. К ним
относятся воспалительные полипы, гиперпластические полипы,
133
холестериновые полипы (холестероз ЖП) и фокальный аденомиоз
(аденомиоматоз) ЖП [18].
Относящийся к гиперпластическим холецистозам холестероз ЖП (ХЖП)
является наиболее частой причиной псевдополипов [2]. Он представляет собой
обменное заболевание, сопровождающееся отложением холестерина
преимущественно в стенку ЖП. Распространѐнность ХЖП по данным
различных авторов колеблется в широких пределах – 5-50 %. Это связано как с
использованием различных по информативности методов диагностики
(прижизненная инструментальная диагностика, макро-/микроскопическое
исследование операционного материала, аутопсия), так и с целенаправленным
выявлением и включением в статистику не только распространѐнных, но и
начальных изменений ЖП в рамках данной патологии. Различают сетчатую,
полипозно-сетчатую и полипозную формы ХЖП. Последняя является наиболее
редкой, однако легче (и чаще) диагностируется при ультразвуковом
исследовании (УЗИ) ЖП.
Более редким вариантом гиперпластического холецистоза является
аденомиоз (аденомиоматоз) ЖП, выявляемый у 2,0-8,7% пациентов,
перенѐсших холецистэктомию [1]. При этой приобретѐнной патологии имеет
место чрезмерная пролиферация поверхностного эпителия слизистой оболочки
ЖП и еѐ инвагинация в утолщѐнный мышечный слой с образованием ложных
внутренних дивертикулов – так называемых синусов Рокитанского-Ашоффа.
Эти синусы могут содержать жѐлчь, сладж, микролиты и конкременты
(последние – при нередко отмечаемом сочетании с жѐлчнокаменной болезнью –
ЖКБ). Аденомиоматоз может носить диффузный, сегментарный или
фокальный (очаговый) характер. Именно последний вариант при УЗИ ЖП и
даѐт картину полиповидного выпячивания слизистой оболочки. Следует
отметить, что диагноз аденомиоза (аденомиоматоза) ЖП отсутствует в МКБ-10
(в отличие от холестероза ЖП). В технических отчѐтах Всемирной организации
здравоохранения для его обозначения используется термин «аденомиоматозная
гиперплазия ЖП» [1].
При всѐм многообразии псевдополипов ЖП их объединяет отсутствие
малигнизационного потенциала. Таким образом, псевдополипы, независимо от
их структуры, не могут расцениваться как предраковые изменения слизистой
оболочки ЖП, и, в связи с этим, не требуют радикального подхода в лечении.
Сам же рак (аденокарцинома) ЖП является относительно редкой
злокачественной опухолью. Согласно данным International Agency for Research
on Cancer (IARC), он занимает 20-е место в структуре опухолей всех
локализаций (Globocan 2012). Однако его отличает плохой прогноз. Так,
лечение рака ЖП I стадии (опухоль только в пределах слизистой оболочки)
обеспечивает практически 100%-ную 5-летнюю выживаемость. При лечении II
стадии (опухоль в пределах перимускулярной соединительной ткани) 5-летняя
выживаемость снижается уже до 57-72%, а при III (прорастание в серозную
оболочку и/или наличие метастазов в регионарные лимфоузлы) она составляет
менее 25% [20]. В связи с этим первоочередными задачами являются как ранняя
134
диагностика и лечение самого рака ЖП, так и своевременная верификация
истинных доброкачественных полипов (аденом) с высоким риском
малигнизации и их дифференциальная диагностика с псевдополипами.
Совершенно очевидно, что клинические симптомы не могут служить
ориентирами в диагностике полипов ЖП, поскольку небольшие полипы сами
по себе не могут быть их причиной [24]. Изредка полип может вызывать
обструкцию пузырного протока с развитием симптоматики острого
холецистита, напоминающей таковую при осложнѐнной ЖКБ. Кроме того,
обрыв фрагментов полипа и их перемещение в холедох могут провоцировать
возникновение острого холангита, что также требует дифференциальной
диагностики с ЖКБ [5, 16]. Тем не менее, подавляющее большинство полипов
бессимптомны. Следует также отметить, что данные о возможной взаимосвязи
симптомов с риском малигнизации являются противоречивыми. Так, Kwon W.
и соавт. пришли к выводу, что наличие симптомов у пациентов с ПЖП
повышает вероятность рака ЖП, в то время как Park J.K. и соавт. не
обнаружили такой взаимосвязи [16, 22].
Основным методом диагностики ПЖП является трансабдоминальная
ультрасонография ЖП. Именно посредством УЗИ в подавляющем большинстве
случаев и диагностируется эта патология (нередко – в виде случайной находки
у бессимптомных пациентов). Эндоскопическая ультрасонография
позиционируется как более чувствительная и специфичная в
дифференциальной диагностике между истинными и псевдополипами, а также
при верификации злокачественного процесса. Для этого также может быть
использована компьютерная томография, хотя чаще она применяется для
уточнения стадии опухоли [18].
При обнаружении полипа ЖП тактика ведения определяется прежде всего
его размером. С одной стороны, псевдополипы, как правило, меньше истинных
полипов. С другой стороны, имеются достаточно многочисленные наблюдения,
демонстрирующие более высокий уровень заболеваемости аденокарциномой
ЖП при большом размере предсуществующих аденоматозных полипов [5, 6, 7,
19, 22]. В связи с этим при полипах 10 и более мм пациентам однозначно
должна быть рекомендована холецистэктомия. Даже если подобный полип не
окажется аденокарциномой, он с высокой вероятностью представлен аденомой,
то есть обладает малигнизационным потенциалом и в любом случае требует
радикального лечения.
При полипах менее 10 мм следует выяснить, присутствуют ли у пациента
«билиарные» симптомы. При их наличии, а также при отсутствии
альтернативных причин, их объясняющих, также необходимо рекомендовать
холецистэктомию. Как уже было сказано, данные относительно риска
малигнизации исходно доброкачественных «симптомных» полипов
неоднозначны. Тем не менее, такой подход может быть целесообразным. Так, в
исследовании Jones-Monahan K.S. и соавт. 42 из 45 прооперированных по
поводу ПЖП (в отсутствии ЖКБ!) пациентов указали на облегчение
клинической симптоматики после холецистэктомии [14].
135
При отсутствии клинических симптомов необходима оценка факторов
риска (ФР) рака ЖП. В качестве основных ФР указываются возраст, наличие
первичного склерозирующего холангита (ПСХ), этническая принадлежность и
полип(ы) на широком основании (включая фокальное утолщение стенки ЖП
более 4 мм) [24].
Как и в случае c другими злокачественными новообразованиями, риск
рака ЖП растѐт с увеличением возраста пациента. В многочисленных
исследованиях было показано, что повышенный риск РЖП значительно
варьирует в возрастном диапазоне от 50 до 65 лет. В итоге эксперты пришли к
консенсусу относительно возраста старше 50 лет в качестве «опасного». Так,
было показано, что риск малигнизации полипов менее 10 мм увеличивался на
20,7% у лиц старше 50 лет, в связи с чем этой категории пациентов следует
рекомендовать холецистэктомию [7].
Заболеваемость РЖП достоверно отличается в различных странах, а
также среди этнических групп в пределах одной и той же страны, что позволяет
говорить об этнической предрасположенности к этой патологии. Так, в
Великобритании риск РЖП среди этнических североамериканских индейцев
оказался в 13 раз выше, чем среди белых [4]. В связи с этим при наличии у
представителей данного этноса ПЖП размером 6-9 мм консенсус настоятельно
рекомендует холецистэктомию [24]. Кроме того, риск РЖП считается
повышенным у восточных азиатов [6].
Первичный склерозирующий холангит – довольно редкое хроническое
холестатическое заболевание. Оно характеризуется очаговым воспалением,
фиброзом и стриктурами жѐлчных протоков, причина возникновения которых
неизвестна. Примерно у 80% пациентов с ПСХ имеется воспалительное
заболевание кишечника, чаще язвенный колит. Исследователи, изучавшие
сочетание ПСХ с ПЖП, отмечают высокий процент малигнизации последних.
Так, в исследовании Buckles D.C. и соавт. из 102 пациентов с ПСХ, которым
была произведена холецистэктомия, у 14 были обнаружены ПЖП, которые у 8
(57%) оказались аденокарциномами, у 5 – аденомами (в том числе 2 – с
дисплазией), у 1 – холестериновым полипом; при этом размер полипов
составлял от 6 до 30 мм [8]. В исследовании Said K. и соавт. аденокарциномы
ЖП были выявлены в операционном материале у 10 из 18 пациентов с ПСХ,
имевших ПЖП (56%) при размере полипов 5-35 мм [23]. В связи с этим
Американская ассоциация по изучению болезней печени (AASLD) и
Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендуют
холецистэктомию всем пациентам с ПСХ и полипами ЖП независимо от
размеров последних [9, 13].
Систематизированный обзор 2016 года продемонстрировал, что полипы
на широком основании являются независимым фактором риска РЖП,
вероятность которого при этом повышается в 7,32 раза [7]. Эти данные
совпадают с результатами ретроспективного исследования 2009 года, согласно
которому повышение риска оценивалось в среднем в 7,7 раза [16]. Кроме того,
многие исследователи указывают на фокальное утолщение стенки ЖП более 3-
136
5 мм как на возможное проявление малигнизации [4, 10, 25]. В связи с этим
эксперты считают, что при фокальном утолщении стенки ЖП более 4 мм
необходимо придерживаться такой же лечебной тактики, что и при полипах на
широком основании, то есть рекомендовать холецистэктомию.
Среди других возможных ФР называют одиночные полипы и сочетание
полипов ЖП с ЖКБ.
Некоторые исследователи указывают на то, что одиночные полипы
имеют больший злокачественный потенциал, чем множественные [7, 12].
Однако есть данные, которые не поддерживают эту точку зрения [4]. Не
исключено, что указанные риски присущи полипам, размер которых превышает
10 мм [16]. Согласно консенсусному мнению экспертов, существующих на
сегодняшний день данных недостаточно, чтобы однозначно рекомендовать
холецистэктомию при любом одиночном полипе ЖП. Последний следует
рассматривать в сочетании с другими ФР малигнизации.
Данные относительно того, следует ли считать ЖКБ значимым ФР
малигнизации полипов ЖП, также неоднозначны [4, 22]. Согласно
рекомендациям EASL 2016 года, при сочетании полипов ЖП и бессимптомной
ЖКБ следует рекомендовать холецистэктомию, если размер полипов
составляет 6 и более мм; при полипах не более 5 мм холецистэктомия не
рекомендуется [11].
При сочетании полипа ЖП размером 6-9 мм с указанными выше ФР
пациенту следует рекомендовать холецистэктомию. При отсутствии ФР
пациент с полипом 6-9 мм нуждается в динамическом сонографическом
наблюдении через 6 мес, 1, 2, 3, 4 года и 5 лет. В таком же режиме
ультразвукового наблюдения нуждается пациент, имеющий полип размером до
5 мм в сочетании с ФР. При наличии полипа до 5 мм и отсутствии ФР
необходим ультразвуковой контроль с меньшей частотой – через 1 год, 3 года и
5 лет [24].
Если в процессе динамического сонографического наблюдения полип
увеличился на 2 мм и более или достиг в размере 10 мм и более, необходимо
рекомендовать холецистэктомию вне зависимости от того, за какой период
времени возникли указанные изменения размеров. При наличии нескольких
полипов ЖП ориентиром должен служить полип с максимальным размером
[24].
Наконец, если в процессе наблюдения определяется исчезновение полипа,
то дальнейший ультразвуковой контроль считается нецелесообразным.
«Исчезнувшее» образование ЖП, по всей вероятности, было псевдополипом,
поскольку для истинных полипов отрицательная динамика не характерна [24].
Таким образом, настоящий консенсусный документ даѐт возможность
всем врачам независимо от профиля осуществлять адекватный контроль за
пациентами с полипами жѐлчного пузыря и своевременно выделять тех из них,
кто нуждается в оперативном лечении. Однако для реализации основных
положений этих рекомендаций необходимы соответствующие
визуализирующие методики. Во-первых, эти методики должны точно
137
диагностировать полипы ЖП и дифференцировать их от конкрементов, сладжа
и складок слизистой оболочки. Во-вторых, истинные полипы необходимо
отличать от псевдополипов, поскольку последние, не имея злокачественного
потенциала, как правило, не требуют оперативного вмешательства или
последующих действий. В-третьих, крайне важно правильно оценивать размер
ПЖП, поскольку на сегодняшний день он является самым главным фактором,
который определяет необходимость холецистэктомии, динамического
инструментального наблюдения или его прекращения [18]. Эти требования
могут быть выполнены только при соответствующей оснащѐнности
диагностических служб и высоком профессионализме лучевых диагностов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ильченко А.А. Аденомиоматоз жѐлчного пузыря / А.А. Ильченко,
Ю.Н. Орлова // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. – 2010. – № 4. – С.86-91.
2. Ильченко А.А. Холестероз желчного пузыря: Обзор литературы/
А.А. Ильченко, Ю.Н. Орлова // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. – 2003. – № 6.
– С. 83-91.
3. Adenomas of the gallbladder. Morphologic features, expression of gastric
and intestinal mucins, and incidence of high-grade dysplasia / carcinoma in situ and
invasive carcinoma / Albores-Saavedra J., Chablé-Montero F., González-Romo M.A.
[et al.] // Hum Pathol. – 2012. – Vol. 43. – P.1506-1513.
4. Aldouri A.Q. The risk of gallbladder cancer from polyps in a large
multiethnic series / Aldouri A.Q., Malik H.Z., Waytt J. [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol.
– 2009. – Vol.35. – P.48-51.
5. Andrén-Sandberg A. Diagnosis and management of gallbladder polyps /
A. Andrén-Sandberg // N. Amer. J. Med. Sci. – 2012. – Vol.4. – P.203-211.
6. Babu B.I. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic
review / Babu B.I., Dennison A.R., Garcea G. // Langenbecks Arch. Surg. – 2015. –
Vol.400. – P.455-462.
7. Bhatt N.R. Evidence based management of polyps of the gall bladder: a
systematic review of the risk factors of malignancy / Bhatt N.R., Gillis A., Smoothey
C.O. [et al.] // Surgeon. – 2016. – Vol.14. –P.278-286.
8. Buckles D.C. In primary sclerosing cholangitis, gallbladder polyps are
frequently malignant / Buckles D.C., Lindor K.D., Larusso N.F. [et al.] // Amer. J.
Gastroenterol. – 2002. – Vol.97. – P. 1138-1142.
9. Chapman R. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis /
Chapman R., Fevery J., Kalloo A. [et al.] // Hepatology. – 2010. – Vol.51. – P.660-
678.
10. Choi S.Y. Is it necessary to perform prophylactic cholecystectomy for
asymptomatic subjects with gallbladder polyps and gallstones? / Choi S.Y., Kim T.S.,
Kim H.J. [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2010. Vol.25. – P.1099-1104.
11. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and
treatment of gallstones // J. Hepatol. – 2016. – Vol.65, № 1. – Р.146-181.

138
12. Elmasry M. The risk of malignancy in ultrasound detected gallbladder
polyps: a systematic review / Elmasry M., Lindop D., Dunne D.F. [et al.] // Int. J.
Surg. – 2016. – Vol.33. – P.28-35.
13. European Association for the Study of the Liver EASL clinical practice
guidelines: management of cholestatic liver diseases // J. Hepatol. – 2009. – Vol.51. –
P.237-267.
14. Jones-Monahan K.S. Isolated small gallbladder polyps: an indication for
cholecystectomy in symptomatic patients / Jones-Monahan K.S., Gruenberg J.C.,
Finger J.E., Tong G.K. // Amer. Surg. – 2000. – Vol.66. – P. 716-719.
15. Kozuka S. Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder / Kozuka
S., Tsubone N., Yasui A., Hachisuka K. // Cancer. –1982. – Vol.50, № 10. – Р.2226-
2234.
16. Kwon W. Clinicopathologic features of polypoid lesions of the gallbladder
and risk factors of gallbladder cancer / Kwon W., Jang J.Y., Lee S.E. [et al.] // J.
Korean Med. Sci. – 2009. – Vol.24. – P.481-487.
17. Lin W.R. Prevalence of and risk factors for gallbladder polyps detected by
ultrasonography among healthy Chinese: analysis of 34 669 cases / Lin W.R., Lin
D.Y., Tai D.I. [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol.23. – P.965-969.
18. McCain R.S. Current practices and future prospects for the management of
gallbladder polyps: A topical review / McCain R.S., Diamond A., Jones C., Coleman
H.G. // World J. Gastroenterol. – 2018. – Vol. 24, №26. – Р.2844-2852.
19. Mellnick V.M. Polypoid lesions of the gallbladder: disease spectrum with
pathologic correlation / Mellnick V.M., Menias C.O., Sandrasegaran K. [et al.] //
Radiographics. – 2015. – Vol.35. – P.387-399.
20. Misra M.C. Management of cancer gallbladder found as a surprise on a
resected gallbladder specimen / Misra M.C., Guleria S. // J. Surg. Oncol. – 2006. –
Vol.93. – P.690-698.
21. Okamoto M. Ultrasonographic evidence of association of polyps and stones
with gallbladder cancer / Okamoto M., Okamoto H., Kitahara F. [et al.] // Amer. J.
Gastroenterol. – 1999. – Vol.94. – P.446-450.
22. Park J.K. Management strategies for gallbladder polyps: is it possible to
predict malignant gallbladder polyps? / Park J.K., Yoon Y.B., Kim Y.-T. [et al.] //
Gut. Liver. – 2008. – Vol.2. – P.88-94.
23. Said K. Gallbladder disease in patients with primary sclerosing cholangitis
/ Said K., Glaumann H., Bergquist A. // J. Hepatol. – 2008. – Vol.48. – P.598-605.
24. Wiles R. Management and follow-up of gallbladder polyps: Joint
guidelines between the European Society of Gastrointestinal and Abdominal
Radiology (ESGAR), European Association for Endoscopic Surgery and other
Interventional Techniques (EAES), International Society of Digestive Surgery -
 European Federation (EFISDS) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy
(ESGE) / Wiles R., Thoeni R.F., Barbu S.T. [et al.] // Eur. Radiol. – 2017. – Vol.27,
№ 9. – Р.3856-3866.

139
25. Zhu J.-Q. Predictors of incidental gallbladder cancer in elderly patients /
Zhu J.-Q., Han D.-D., Li X.-L. [et al.] // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. –2015. –
Vol.14. – P.96–100.

УДК 616.5-022./.9:616.992

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИТРАКОНАЗОЛА В ТЕРАПИИ


РАСПРОСТРАНЕННОГО РАЗНОЦВЕТНОГО ЛИШАЯ
Романенко К.В., Романенко В.Н., Ермилова Н.В., Шляхова И.А.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. В статье представлен краткий обзор специальной литературы и результаты
собственного клинико-лабораторного обследования больных разноцветным лишаем.
Проведен анализ характера клинического течения малассезиоза на современном этапе.
Представлены результаты базисного и профилактического лечения итраконазолом 176
больных распространенным разноцветным лишаем.
Ключевые слова: итраконазол, лечение, разноцветный лишай.
Abstract. In article a review of the special literature as well as the results of clinical and
laboratory investigations in patients with tinea versicolor are presented. The analysis of clinical
running of Malasseziosis in contemporary stage is carried out. The results of treatment with
itraconazole in 176 patients with pityriasis (tinea) versicolor are described.
Keywords: itraconazole, pityriasis versicolor, treatment.

Разноцветный лишай (РЛ) вызывается грибами рода Malassezia, которые


могут также быть причиной фолликулитов, пустулеза новорожденных, отита.
Для некоторых видов Malassezia характерна липофильность; размножаются они
почкованием, не теряя способности к образованию мицелиальных форм.
Предполагают, что не менее 90% всего населения земли являются носителями
Malassezia sрр. Степень их колонизации в себорейных участках кожи
составляет не менее 1х104 КОЕ/см2.
Малассезиоз кожи и ассоциированные с ними дерматозы в настоящее
время принято считать оппортунистическими, в большинстве случаев
обусловленными активацией эндогенного источника на фоне действия
предрасполагающих факторов [1]. Поэтому РЛ не считают контагиозным
заболеванием. Предрасполагающими состояниями, повышающими способность
патогена переходить в мицелиальную форму, считают лекарственные и другие
иммунодефициты, возможно, беременность и гормональную контрацепцию,
профессиональную деятельность, связанную с тяжелым физическим трудом
(сильным потоотделением). Наличие у Malassezia sрр. липаз необходимо для
роста этих дрожжевых грибов на коже. Не исключена наследственная
предрасположенность к заболеванию.
Таким образом, клинически разноцветный лишай проявляет себя, когда
происходит конверсия сапрофитирующей дрожжевой формы Malassezia sрр. в
мицелиальную [2].

140
Для лечения распространенных форм РЛ или в случаях неэффективности
наружного лечения используют системные антимикотики – итраконазол,
кетоконазол, флуконазол [3, 4]. В случаях использования итраконазола для
лечения РЛ рекомендуемая доза составляет 200 мг в сутки в течение 7 дней с
минимальной курсовой дозой не менее 1000 мг для достижения
терапевтического эффекта [5, 6]. Через 4 недели после такой терапии излечение
наступает в 80-90% случаев [6]. Высокая липофильность итраконазола и
накопление его в сальных железах объясняют высокий процент эффективности
лечения. Число пациентов с рецидивами РЛ после лечения варьирует от 60 %
на первом году наблюдения и до 90 % – на протяжении 2 лет [7], чаще при
иммуносупрессии, повышенной потливости, наличии себореи и др.
При высоком процентном соотношении пациентов, у которых
рецидивирует РЛ, нередко необходима комплексная дифференцированная
терапия микоза [8] с учетом результатов предварительного углубленного
обследования, с чем соглашаются далеко не все больные. Поэтому важно
оценить профилактический режим лечения итраконазолом, который может
быть эффективен для предотвращения рецидивов РЛ.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 176
пациентов (90 мужчин и 86 женщин) в возрасте от 18 до 55 лет и с массой тела
от 55 до 90 кг, с распространенным РЛ (грудь, спина, шея, плечи) в виде
пятнистых крупных очагов с фестончатыми очертаниями, цвета – от желтовато-
розового («кофе с молоком») до коричневого (с разными оттенками), что
представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Высыпания разноцветного лишая на коже туловища.

141
У смуглых или загорелых пациентов пятна были депигментированными
(pityriasis versicolor alba). На поверхности пятен имело место «отрубевидное»
шелушение, усиливающееся при поскабливании (симптом стружки, или «удара
ногтем» по Besnier). Субъективные ощущения отсутствовали.
Продолжительность заболевания варьировала от 1 до 8 лет.
Помимо типичной клинической картины, использовали вспомогательные
методы диагностики (осмотр кожных покровов с помощью лампы Вуда,
положительную йодную пробу Бальцера). Диагноз, как правило, подтверждали
микроскопией чешуек из очагов поражения после просветления раствором
щелочи, или окраски метиленовым синим и обнаружением округлых
почкующихся клеток и коротких, изогнутых гиф («спагетти с мясными
шариками») (см. рисунок 2).

Рисунок 2. Псевдомицелий гриба Malassezia в соскобе кожи х200.

Образцы для микроскопии всегда брали из одной и той же области.


Больные получали итраконазол-триазольный антимикотик с выраженными
кератофильными и липофильными свойствами [9] – по 200 мг (2 капсулы) в
день сразу после плотной еды на протяжении 7 дней. Итраконазол in vitro
активен как против Malassezia spp., так и против Candida spp., дерматомицетов
и других грибов [10]. Наружное лечение не проводили. Не включали в группу
для лечения итраконазолом больных малассезиозом с подтвержденной
иммуносупрессией, наличием хронических дерматозов, заболеваний
внутренних органов, получающих постоянно кортикостероидные и прочие
гормоны, сердечные и другие лекарственные препараты, наружные
антимикотики (кремы, шампуни), беременных и кормящих грудью женщин.
Результаты лечения (выздоровление, значительное улучшение, без
перемен, ухудшение) оценивали через 5 недель после начала терапии с учетом
клинических симптомов (эритема, гипопигментация, шелушение) и
лабораторных данных (отсутствие патогена). Повторный осмотр производился,

142
как правило, одним и тем же врачом для единообразия клинической оценки
эффективности терапии.
Результаты и обсуждение. Через 5 недель после лечения
распространенного РЛ итраконазолом у 163 (92,4 %) человек достигнуто так
называемое микологическое излечение (отсутствие клеток гриба-возбудителя),
опережавшее «косметическое излечение» на 2-6 месяцев. У 13 (7,6%) человек
результат лечения был негативным (клинически и микологически). Побочные
эффекты лечения отмечены у 20 (11,3%) пациентов; они касались, в основном,
желудочно-кишечного тракта и не было необходимости прерывать лечение.
Лишь у 2 пациентов появление крапивницы было причиной для прерывания
терапии.
Дальнейшее исследование было проведено для определения возможности
предотвращения рецидива РЛ при профилактическом применении
итраконазола по 400 мг один раз в месяц на протяжении 6 месяцев. Из
исследования выбыли 34 человека (22 – с негативными результатами лечения и
12 – по различным личным причинам).
Таким образом, для дальнейшего двойного слепого «профилактического
лечения» были отобраны 142 пациента с микологическим излечением.
В первую группу (101 человек) были включены пациенты, излеченные от
РЛ (51 мужчина и 50 женщин), которые с профилактической целью принимали
итраконазол по 200 мг 2 раза в сутки 1 день в месяц в течение полугода.
Пациенты второй (контрольной) группы (41 человек: 26 мужчин и 15
женщин) получали плацебо. Все пациенты хорошо переносили назначение
препарата за исключением одного (в первой группе), у которого появился зуд
кожи, поэтому дальнейший профилактический прием лекарства был
прекращен. Наиболее частыми отрицательными эффектами во время
профилактического курса были ОРЗ (по 5 человек в каждой группе). В конце
курса 89 (89,0 %) человек из 100 пациентов в первой группе, получающих
итраконазол, и 24 (58,0 %) – во второй группе (контрольной) были по-прежнему
микологически негативными (р < 0,001). Наряду с микологическим излечением,
был достигнут и положительный результат в аспекте косметических
показателей.
Выводы. Таким образом, профилактическое назначение итраконазола
пациентам с распространенным разноцветным лишаем, практически также
эффективно, как и базисная терапия данным антимикотиком.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для
врачей. – М.: Бином-пресс. – 2003. – 440 с.
2. Faergemann J. Efficacy of itraconazole in the prophylactic treatment of
pityriasis (tinea) versicolor / Faergemann J., Gupta А.К., Al Mofadi A. [et al.] //
Arch. Dermatol. – 2002. – Vol. 138. – P. 69-73.
3. Faergemann J. Management of seborrheic dermatitis and pityriasis
versicolor / J. Faergemann // Amer. J. Clin. Dermatol. – 2000. – Vol. 1. – P. 75-80.

143
4. Sunenshine P. Tinea versicolor / Sunenshine P., Schwartz R.A., Janniger
C.K. // Int. J. Dermatol. – 1998. – Vol. 37. – P. 648-655.
5. De Doncer P. Itraconazole pulse therapy for onychomycosis and
dermatomycoses: an overview / . De Doncer P., Gupta A.K., Marynissen G. [et al.] //
J. Amer. Acad. Dermatol. – 1997. – Vol. 37. – P 969-974.
6. Delescluse F. Itraconazole, a new orally active antifungal in the treatment of
pityriasis versicolor / Delescluse F., Cauwenbergh G., Degree H. // Br. J. Dermatol. –
1986. – Vol. 14. – P. 701-703.
7. Faergemann J. Pityrosporum infections / J. Faergemann // J. Amer. Acad.
Dermatol. – 1994. – Vol. 31 (suppl. 1). – P. 18-20.
8. Горбунцов B.B. Комплексна диференційована терапія хворих із
різними клінічними формами маласезіозу шкіри / B.B. Горбунцов //
Дерматовенерологія. Косметологія. Сексопатологія. – 2003. – № 1-4 (6). – С. 5-
10.
9. Antimycotic azoles, part 7: synthesis and antifungal properties of a series of
novel triazole-3-ones / Heres J., Backx L.J., Van Custem J. [et al.] // J. Med. Chem. –
1984. – Vol. 27. – P. 894-900.
10. Van Custem J. The in vitro antifungal spectrum of itraconazole / J. Van
Custem // Mycoses. – 1989. – Vol. 32 (suppl. 1). – P. 7-13

УДК: 616.127–005.8–06:616.124.2–008.46–036.12+615.22
ВЛИЯНИЕ ИВАБРАДИНА НА ТИТРОВАНИЕ КАРВЕДИЛОЛА У
ПОСТИНФАРКТНЫХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ СО СНИЖЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ
ФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Багрий А.Э., Гнилицкая В.Б., Щукина Е.В., Приколота О.А.,
Приколота А.В., Ракитская И.В.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
Резюме. В статье представлены результаты 3-месячного наблюдения за 102
постинфарктными больными с хронической сердечной недостаточностью со сниженной
систолической функцией левого желудочка c синусовым ритмом на фоне приема
карведилола изолированно (группа А – 59 человек) или в сочетании с ивабрадином (группа В
– 43 человек). Добавление ивабрадина в дозе 10-15 мг/сут позволило достоверно более
значимо снизить частоту сердечных сокращений, уменьшить продолжительность периода
титрования карведилола, достичь его более высокой дозы у данной категории больных и
увеличить проходимую дистанцию в тесте с 6-минутной ходьбой.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, лечение, ивабрадин.
Abstract. 102 post-infarction patients with chronic heart failure with sinus rhythm on
optimal medical therapy were randomly divided into up-titration of carvedilol (group A – 59 pts) or
carvedilol plus ivabradine combination (group B – 43 pts); follow-up was 3 months. Patients of
group B in comparison to those of group A demonstrated substantially more pronounced reduction
of heart rate, shortening of carvedilol titration time, increment of carvedilol dose achieved during
titration, as well as an additional improvement of 6-minute walking distance.
Keywords: chronic heart failure, treatment, ivabradine.
144
Повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое многими
авторитетными исследователями рассматривается как один из важных
маркеров неблагоприятного прогноза у больных ишемической болезнью сердца
(ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1, 5, 6]. В последние
годы в лечебной практике появился новый класс лекарственных препаратов –
селективный ингибитор f-каналов синусового узла – ивабрадин. Блокирование
этих каналов приводит к снижению пейсмекерной активности синусового узла
и замедлению ЧСС. По данным нескольких серьезных рандомизированных
контролированных исследований, ивабрадин улучшает прогноз у больных с
ХСН (в т.ч. пост-инфарктных) при назначении в добавление к β-
адреноблокаторам (β-АБ); он включен в Российские и международные
Рекомендации по лечению таких больных [2, 3, 4]. Ряд вопросов начала терапии
β-АБ и ивабрадином у лиц, ранее не принимавших эти препараты, остается
дискутабельным.
Целью настоящего исследования явилось сравнение особенностей
титрования карведилола при его изолированном назначении и при применении
в сочетании с ивабрадином у постинфарктных больных с ХСН и систолической
дисфункцией ЛЖ и оценка влияния ивабрадина на толерантность к физической
нагрузке.
Материалы и методы. В исследование были включены 102
постинфарктных больных (57 мужчин и 45 женщин, средний возраст 62,6±10,3
года) с ХСН II-III функционального класса (ФК) и сниженной систолической
функцией ЛЖ (фракция выброса – ФВ ЛЖ < 40 %). У всех был синусовый
ритм. К моменту начала наблюдения больные по разным причинам длительно
(все - более 2 месяцев) не принимали β-АБ; они также ранее не принимали
ивабрадин.
Все больные получали стандартную терапию, включавшую ингибитор
ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или сартан, диуретик,
антитромботические препараты, статины; в части случаев – сердечные
гликозиды, антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
Всем больным на начальном этапе и в последующем в процессе
наблюдения проводилось стандартное клинико-лабораторное и
инструментальное обследование. Особое внимание обращали на особенности
ЧСС. Согласно стандартным рекомендациям проводили тест с 6-минутной
ходьбой, эхокардиографическое исследование («Xario SSA-660A» (Toshiba,
2012), холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ)
(парное – у 53 больных на аппарате «КардиоСенс» ХАИ МЕДИКА).
Всем больным в добавление к стандартной терапии ХСН и хронической
ИБС назначали карведилол, начиная со стартовой дозы по 3,125 мг 2 раза в
сутки с ее удвоением каждые 2 недели (при возможности), целевой дозой
считали 50 мг/сут (или максимальную переносимую в пределах этой целевой).
Методом рандомизации (проводившейся с помощью таблицы случайных
чисел, сгенерированной в статистическом пакете прикладных программ
«Statistica 6.1») больные были разделены на 2 группы (сравнимые по полу,
145
возрасту, особенностям перенесенного инфаркта миокарда и выраженности
ХСН). Группа А (59 человек) получала только карведилол. Группа В (43
больных) с 1го-2го дня титрования карведилола (после установления
переносимости первых доз β-АБ) получала ивабрадин в дозе 10 мг/сутки в 2
приема; спустя 1 месяц на фоне стандартного титрования карведилола при
сохранении ЧСС > 70 в минуту дозу ивабрадина увеличивали до 15 мг/сутки в 2
приема. В группах А и В нами были выделены 2 подгруппы, в которых было
проведено парное ХМ ЭКГ с разницей в 2 недели, в подгруппе А-ХМ был 31
такой пациент, а в подгруппе В-ХМ – 22.
Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием
лицензионного пакета статистических пакетов прикладных программ «Statistica
6.1», «MedCalc 11.6», «Statistica Neural Networks 4.0» и авторской программы
«MedStat». Уровни анализируемых показателей в группах обследованных
представлены как средние величины  стандартное отклонение (M ± SD).
Различия между группами считали достоверными при значениях р < 0,05.
Результаты исследования. До начала исследования ЧСС в покое у
наблюдаемых больных составляла 86,4 ± 9,2 /мин; исходное систолическое АД
– 137,1 ± 15,4 мм рт.ст. При проведении пробы с 6-ти минутной ходьбой были
получены следующие результаты: у пациентов с III ФК СН – дистанция ходьбы
составляла в среднем 182 ± 16 м, у пациентов со II ФК СН – 337 ± 19 м. При
эхокардиографическом исследовании у всех больных имело место снижение
ФВ ЛЖ < 40 % (средние значения 34,3 ± 4,6 %).
Все лица, вошедшие в исследование, завершили предусмотренную
протоколом программу лечения. Побочные эффекты ивабрадина развились у 4
(9,3%) из них и ни в одном из случаев не потребовали отмены препарата. В 3 из
этих наблюдений имело место возникновение бессимптомной синусовой
брадикардии с частотой 40-50 в минуту (в 1 из них – в сочетании с редкой
желудочковой экстрасистолией – менее 30 экстрасистол в час, по данным ХМ
ЭКГ). Эти нарушения были транзиторными и устранялись при снижении дозы
препарата. Еще в 1 случае имело через 2 недели от начала приема ивабрадина
место развитие фосфенов умеренной выраженности, этот эффект также
самостоятельно ослабел и устранился без изменения дозы препарата через 2-4
дня.
Через 2 недели у пациентов в подгруппах А-ХМ и В-ХМ была оценена
динамика средней ЧСС, максимальной и минимальной ЧСС, количество
эпизодов тахикардии (ЧСС > 90/мин) и брадикардии (ЧСС < 40/мин),
количества наджелудочковых (НЖЭС) и желудочковых экстрасистол (ЖЭС),
наличие пауз (≥ 2000 мс), продолжительность корригированного интервала QT
(QTc), нарушения атрио-вентрикулярной-проводимости и ишемические
изменения ST-T.
При анализе данных ХМ ЭКГ были отмечены существенные отличия
между выделенными подгруппами. Если исходные значения средней,
минимальной и максимальной ЧСС существенно не разнились, то степень
снижения этих параметров в течение 2 недель лечения оказалась существенно
146
выше в подгруппе В-ХМ (например, для средне-суточной ЧСС – на
11,7 ± 5,7 уд/мин) по сравнению с подгруппой А-ХМ (соответственно на
7,2 ± 2,3 уд/мин, р < 0,05). Кроме того, в подгруппе В-ХМ в сравнении с
подгруппой А-ХМ отмечено более существенное сокращение количества
эпизодов тахикардии и количества наджелудочковых экстрасистол. В процессе
лечения в обеих группах не отмечалось увеличения продолжительности QTc, а
также эпизодов брадикардии и нарушений атрио-вентрикулярной
проводимости.
По результатам лечения между группами имелись существенные
различия. В первую очередь, более эффективным в группе В оказалось
титрование карведилола (см. таблицу 1).
Таблица 1
Результаты титрования карведилола (М±стандартное отклонение)
Группа А Группа В
Показатели
(n=59) (n=43)
Исходная ЧСС, /мин 82,6 ± 18,7 85,2 ± 11,3
Исходное систолическое АД, мм рт.ст. 132,6 ± 20,4 130,5 ± 10,8
Больные, достигшие дозы карведилола
16 (27,1) 25 (58,1) *
≥50% от целевой, n (%)
Длительность титрования карведилола,
2,6 ± 0,8 1,8 ± 0,6 *
мес
Финальная доза карведилола, мг/сут 28,7 ± 7,1 38,3 ± 7,3 *
Δ ЧСС, /мин 8,1 ± 1,5 13,8 ± 4,6 *
Δ ФВ ЛЖ, % 2,3 ± 2,2 4,2 ± 4,3
Δ дистанции в тесте с 6-минутной
33,5±10,6 69,2±11,8 *
ходьбой, м
Примечание.* - различия между группами достоверны при р < 0,05

Целевые дозы карведилола (50 мг/сут) были достигнуты при титровании у 8


больных (13,6%) группы А и у 14 (32,6%) – группы В, р < 0,05. Дозы,
составлявшие ≥50% от целевой, были достигнуты у 16 (27,1%) лиц группа А и у
25 (58,1%) – группы В, р < 0,05. В группе В в сравнении с группой А на
титрование карведилола потребовалось достоверно меньше времени (1,8 ± 0,6
против 2,6 ± 0,8 месяцев), несмотря на это, была достигнута более высокая
финальная доза карведилола (38,3 ± 7,3 против 28,7 ± 7,1 мг/сут), все р < 0,05.
Наиболее частыми причинами (для обеих групп в равной мере)
«недотитровывания» β-АБ явились гипотензия, головокружение, ухудшение
симптомов ХСН, реже – симптомы бронхообструкции. Также в группе В в
сравнении с группой А более выраженными были степень снижения ЧСС в
процессе титрования (13,8 ± 4,6 против 8,1 ± 1,5 уд/минуту, р < 0,05), степень
повышения ФВ ЛЖ (4,2 ± 4,3 % против 2,3 ± 2,2 %, различия недостоверны),
147
степень увеличения дистанции 6-минутной ходьбы (69,2 ± 11,8 м против 33,5 ±
10,6 м, р < 0,05). Более эффективное титрование карведилола в сочетании с
ивабрадином по сравнению с изолированным титрованием карведилола можно
объяснить благоприятным гемодинамическим эффектом (в первую очередь,
уменьшением тенденции к гипотензии), полученным в результате раннего и
более полного устранения тахикардии в группе В.
Выводы. Добавление ивабрадина позволило уменьшить
продолжительность периода титрования β-АБ и достичь его более высокой
дозы (последний эффект может оказаться значимым в отношении
дополнительного благоприятного эффекта на риск внезапной смерти у таких
пациентов) и способствовало улучшению переносимости физической нагрузки.
Для оценки влияния подобного варианта титрования β-АБ на прогноз требуется
проведение более крупных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дядык А.И. Хроническая сердечная недостаточность в современной
клинической практике / под. ред. А. И. Дядыка, А. Э. Багрия. – Львів:
Медицина світу, 2009. – 418с., ил.
2. Клинические рекомендации ОССН–РКО–РНМОТ. Сердечная
недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН).
Диагностика, профилактика и лечение [Электронный ресурс] / В. Ю. Мареев,
И. В.  Фомин, Ф. Т. Агеев [и др.] // Кардиология. – 2018. – Режим доступа к
журн.: http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/hf.pdf
3. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) / P. Ponikowski, A. A.
Voors, S. D. Anker [et al.] // Eur. Heart J. – 2016. – Vol.37, № 27. – Р.2129-2200.
4. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline
for the Management of Heart Failure /C.W. Yancy, M. Jessup, B. Bozkurt [et al.] //
J. Amer. Coll. Cardiol. – 2017. – Vol.70, № 6. – Р.776-803.
5. Orso F. Heart rate in coronary syndromes and heart failure / F. Orso,
S. Baldasseroni, A.P. Maggioni // Progr. Cardiovasc. Dis. – 2009. – Vol.52. – P.38-
45.
6. Perret-Guillaume C. Heart rate as a risk factor for cardiovascular disease /
C. Perret-Guillaume, L. Joly, A. Benetos // Progr. Cardiovasc. Dis. – 2009. – Vol.52.
– P.6-10.

УДК 613.6:621.311.22
РЕШЕНИЕ ВОПРОСОВ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ У РАБОТНИКОВ ТЕПЛОЭЛЕКТРОСТАНЦИЙ
(сообщение третье)
Черкесов В.В., Фуфаева И.Г.
Кафедра организации и технического обеспечения
аварийно-спасательных работ,
148
ГОУ ВПО «Академия гражданской защиты» МЧС ДНР, г. Донецк
Резюме. В статье представлены результаты трудовой экспертизы, которая
проводилась у работников теплоэлектростанций с выявленными противопоказаниями и
патологическими состояниями при углубленном медицинском осмотре, с целью решения
вопроса их трудоспособности и рационального трудоустройства.
Ключевые слова: трудоспособность, работники теплоэлектростанций
Abstract. Power stations with identified contraindications and pathological conditions
during a profound medical examination, with the aim of solving the problem of their working
capacity and rational employment.
Key words: working capacity, employees of thermal power stations

Логическим завершением изучения состояния здоровья работников


теплоэлектростанций (ТЭС) по результатам анализа заболеваемости с
временной утратой трудоспособности и внеочередного углубленного
медицинского осмотра работников стал третий этап – врачебно-экспертная
комиссия (ВЭК). Основной целью ее работы было решение вопросов
трудоспособности, дальнейшего обследования и рекомендации по
диспансеризации работников ТЭС.
Материал и методы исследования. Объект исследования – работники
Запорожской, Криворожской и Приднепровской теплоэлектростанций, предмет
исследования – состояние здоровья и трудоспособность работников ТЭС.
По результатам углубленного медицинского осмотра были отобраны 212
работников, которые были распределены по группам: 1) с риском развития
жизнеопасных осложнений сердечнососудистых, неврологических,
офтальмологических и хирургических заболеваний; 2) с ограниченной
возможностью выполнять трудовые обязанности или противопоказанием для
продолжения работы в профессии.
Оценка условий труда на ТЭС была проведена по результатам анализа
карт условий труда [2].
В состав комиссии вошли следующие специалисты: терапевт-
профпатолог, кардиолог, невропатолог, офтальмолог и хирург. Перед
проведением врачебно-экспертной комиссии работники при необходимости
направлялись на дополнительные исследования и консультации специалистов.
Результаты и их обсуждение. По результатам углубленного медосмотра
работники с противопоказаниями или сомнительным результатом решения
вопроса о трудоспособности были распределены следующим образом: на
Запорожской ТЭС – 88 человек, на Криворожской - 76, на Приднепровской - 48
человек.
Наибольший удельный вес среди этих работников составили те, у кого
была сердечнососудистая патология (высокие цифры АД, ишемическая болезнь
сердца, нарушения ритма и проводимости) – 80,2 %, остальные имели
противопоказания для работы в своей профессии по хирургической патологии
(варикозное расширение вен, грыжи различной локализации, последствия травм
и т.д.), болезням глаз (катаракта, высокая степень миопии, астигматизма),
неврологической патологии (энцефалопатии, судорожный синдром,
149
синкопальные состояния в анамнезе). Результаты работы комиссии
представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты работы врачебно-экспертной комиссии, %
Результаты ТЭС
работы ВЭК Запорожская Криворожская Приднепровская Всего
n=88 n=76 n=48 n=212
Уволены до
3,4 2,6 - 4,2
ВЭК
Допущены к
63,6 77,6 79,2 72,2
работе
Отстранены
33 19,7 20,8 25,6
от работы

В группе работников, направленных на ВЭК, в целом по теплостанциям


была отстранена от работы по профессии четвертая часть - 25,6 %. При этом на
Запорожской ТЭС отстранили от работы 33,0 % работников, на Криворожской
ТЭС – 19,7 %, на Приднепровской ТЭС – 20,8 %. Работники, у которых были
однозначные противопоказания для работы в профессии, были уволены до
проведения заседания комиссии и составили в целом по ТЭС 4,2 %.
Специалистами комиссии были даны рекомендации по дообследованию,
диспансерному наблюдению работников с хронической патологией различного
генеза (см. табл. 2).
Таблица 2
Рекомендации врачебно-экспертной комиссии, %
Рекомендации ВЭК ТЭС
Запорожская Криворожская Приднепровская Всего
n=88 n=76 n=48 n=212
Дообследование, дис-
89,8 98,7 79,2 90,6
пансерное наблюдение
Оперативное лечение 9,1 7,9 6,3 8,0
Профпатологический
10,2 3,9 6,33 7,1
центр

Работники с подозрением на профессиональные заболевания (всего по


трем ТЭС – 15 человек – 7,1 %) направлены в региональные
профпатологические центры для установления категории заболевания и
решения вопроса о дальнейшей трудоспособности. Была определена группа
работников, которым необходимо оперативное лечение (по рекомендациям
хирурга и окулиста) – всего 17 человек (8 %).
Поскольку условия труда на тепловых электростанциях определяют риск
формирования профессиональной, профессионально обусловленной
заболеваемости работающих [4], были проанализированы факторы
производственной среды и производственного процесса у работников, которым
была противопоказана работа. Наиболее значимыми для профессионального
риска являются такие факторы, как производственный микроклимат, шум,
150
вибрация, загрязнение воздуха рабочих зон пылью, токсичными веществами,
тяжесть и напряженность трудового процесса [1, 3].
Факторы производственной среды и производственного процесса, по
которым была противопоказана работа трудящимся теплоэлектростанций,
отстраненным ВЭК от работы, представлены в таблице 3.
Таблица 3
Количество работников, которым противопоказаны работы
в зависимости от факторов производственной среды
и производственного процесса, %
Факторы производственной среды и
Отстране- производственного процесса
ТЭС ны от тяже- ноч-
темпе- вибра-
работы пыль шум высота лый ные
ратура ция
труд смены
Запорожская 29 17,2 10,3 13,8 17,2 100,0 20,7 17,2
Криворожская 15 46,7 26,7 40,0 53,3 40,0 100,0 46,7
Приднепровская 10 40,0 10,0 30,0 20,0 60,0 40,0 30,0
Всего 54 29,6 9,3 24,1 27,8 75,9 46,3 27,8

Как видно из таблицы 3, наибольшее количество работников было


отстранено от выполнения работ на высоте, в условиях тяжелого физического
труда, в ночных сменах, при повышенной температуре производственной
среды, воздействии шума и вибрации.
Кроме того, нами был проведен ретроспективный анализ результатов
периодических медосмотров на Криворожской ТЭС, который свидетельствует о
невыполнении рекомендаций по диспансеризации и рациональному
трудоустройству работников с общими заболеваниями. Так, в группе
работников, которых необходимо было перевести на другую работу по
состоянию здоровья, 53 % лиц продолжали работать в своих профессиях на
прежних участках.
Выводы. Результаты работы выездной врачебно-экспертной комиссии
показали, что работники, которых не допустили к выполнению
профессиональных обязанностей во вредных и опасных условиях труда,
являются действительно больными людьми. Им, с высокими цифрами АД и
нарушениями ритма и проводимости, категорически противопоказана работа на
высоте и в ночные смены, с катарактами и высокой степенью близорукости - на
высоте, с напряженностью трудового процесса, с грыжами, требующими
срочного оперативного лечения - на высоте и в условиях тяжелых физических
нагрузок.
Все это свидетельствует о том, что на теплоэлектростанциях необходимо
внедрять единый медицинский стандарт – компьютерную технологию
формирования баз данных временной нетрудоспособности, результатов
ежегодных медосмотров с последующим медико-статистическим и медико-
экспертным анализом для формирования рекомендаций руководителям
предприятий и принятия оперативных решений.
151
Учитывая высокую степень риска развития жизнеопасных осложнений у
работников ТЭС, необходимо повысить уровень качественного отбора лиц для
работы в профессии, связанные с действием вредных и опасных факторов
производственного процесса, осуществлять предсменный и динамический
контроль в группе риска и своевременно трудоустраивать рабочих с высокой
степенью риска развития.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агафонов А.А. Факторы риска для здоровья работников цехов
тепловой электростанции / А.А. Агафонов, С.Л Блашкова, Ф.Ф. Даутов //
Фундаментальные исследования. – 2012. – № 12 (часть 2) – С. 215-218.
2. Бобко Н. А. Гигиеническая характеристика условий труда машинистов
энергоблоков тепловых электростанций Украины в период реструктуризации
отрасли в 1990 – 2010 годах / Н.А. Бобко, М.И. Захаренко // Український
журнал з проблем медицини праці. – 2011. – №1(25). – С. 23-27
3. Мошковский В.Е. Современное состояние условий труда работников
тепловых электростанций / В.Е. Мошковский // Український журнал з проблем
медицини праці. – 2017. – №1(50). – С. 24-30.
4. Панаиотти Е.А. Комплексная оценка условий труда и риска для
здоровья работающих в основных цехах тепловых электростанций / Е.А
Панаиотти, Д.В. Суржиков // Бюллетень СО РАМН. - №1(123). – 2007. - С. 56 -
62

152
ТЕЗИСЫ

ИЗМЕНЕНИЕ СИМПАТО-АДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ


ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ
С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И НЕФРОПАТИЕЙ
НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕБИВОЛОЛОМ
Кривонос Н.Ю1., Коломиец В.В1., Преснухина И.И2., Орехова В.Г2,
Кривонос А.Ю3.
1
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
2
Центральная городская клиническая больница № 3 МЗ ДНР, г. Донецк
3
Центр первичной медико-санитарной помощи № 4, г. Донецк

Актуальность. У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и


сахарным диабетом (СД) 2 типа общая смертность в 4-7 раз выше, чем у
пациентов с нормальным артериальным давлением (АД) и без СД [3].
Активация симпато-адреналовой системы (САС) является важнейшим
механизмом повышения АД формирования и прогрессирования эссенциальной
гипертензии (ЭГ).
Повышение активности САС у пациентов с СД диктует необходимость
применения β-адреноблокаторов (ББ). В отличие от других ББ, небиволол
способен расширять как приносящую, так и выносящую артериолу почечного
клубочка, что создает предпосылки для нефропротективного действия
препарата. Так вклад β2-адренорецепторов отмечен в отношении механизма
эндотелий-зависимой вазодилатации, вызванной небивололом, в почечной
артерии [2].
Цель работы. Оценить состояние симпато-адреналовой системы и ее
роль в нарушении гемодинамики и функции почек у больных ЭГ в сочетании с
СД 2 типа и возможность коррекции этих нарушений с помощью включения в
лечение небиволола.
Материал и методы. Обследовано 32 больных ЭГ II стадии (по
классификации ВОЗ) с длительностью 7,8 ± 0,7 года в сочетании с СД 2 типа в
стадии компенсации с давностью в среднем 4,3 ± 0,5 года, средний возраст
обследованных составил 56,1 ± 1,6 лет. 30 больных ЭГ ІІ стадии І и II степени, с
давностью заболевания 7,9 ± 0,8 года, средний возраст – 52,3±1,7 лет, составили
1 группу сравнения. 2 группу сравнения составили 30 больных СД 2 типа с
давностью заболевания 4,5±0,6 года в возрасте 53,7±1,5 лет. Обследованы
также 30 практически здоровых добровольцев, средний возраст которых был –
50,1 ± 1,2 года. Пациентам основной группы (32 человека) и пациентам с ЭГ
назначали небиволол в дозе 5 мг/сут в течение 12 недель. У 30 пациентов 2-й
группы сравнения, а также группе здоровых добровольцев терапия
небивололом не проводилась.

153
Активность САС изучали по анализу катехоламинурии и вариабельности
сердечного ритма (ВСР). Исследование концентрации катехоламинов в моче
проводили флуориметрическим триоксииндоловым методом. ВСР оценивали
по данным суточного мониторирования электрокардиограммы (СМ ЭКГ),
выполненному на аппарате «Кардиотехника-4000» («Инкарт», Россия). Кроме
того, расчитывали коэффициент вагосимпатического баланса (LF/НF).
Синтез оксида азота (NO) оценивали по степени дисфункции эндотелия,
по концентрации метаболитов оксида азота нитритов (NOx) в сыворотке крови
и их суточной экскреции с мочой (ЕNOx, мкмоль/24 ч).
Полученные в исследовании результаты обработаны статистически на
персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Excel-
2010 и «Statistica 6.0». Нормальность распределения – критерий Колмогорова-
Смирнова. В случае нормального распределения данные представляли, как
среднее (M) и ошибки среднего (m). В случае оценки эффективности лечения
использовали t-критерий Стьюдента для связанных выборок. Вероятность
полученных результатов оценивали на уровне значимости не менее 95%
(p <0,05).
Результаты исследования и обсуждение. После 12 недель приема
небиволола больными основной группы мочевая экскреция почками
адреналина значима уменьшилась (p <0,05) на 20,9 %, в 1-й группе сравнения
адреналинурия уменьшилась на 23,2 %. Во 2-й группе сравнения показатель
адреналинурии остался на исходных позициях. Экскреция почками
норадреналина у больных ЭГ и СД 2 типа после 3-х месяцев приема небиволола
достоверно уменьшилась на 21,2 %, а у больных ЭГ на 23,0 %.
После 3-х месяцев приема небиволола больными основной и 1-й группы,
концентрация метаболитов NO в плазме крови и их экскреции с мочой значимо
увеличилась на 17 % и 15 % соответсвенно. Указанный эффект связан со
стимуляцией пуринорецептора Р2Y, ведущего к высвобождению NO из
эндотелия почечных клубочков, под воздействием небиволола [1]. После 3-х
месяцев приема небиволола отмечалось значимое снижение показателя LF
(маркера симпатической активации) у больных основной и 1-й групп на 10% и
6,5% соответственно, при этом не достигнув показателей в группе здоровых
лиц. Через 3 месяца на фоне приѐма небиволола коэффициент
вагосимпатического баланса LF/HF снизился как в основной, так и в 1-й группе,
достигнув статистически значимых значений, а у больных ЭГ сравнялся с
показателем здоровых лиц.
Выводы. У больных с сочетанием ЭГ и СД 2 типа была выявлена
симпатикотония обусловленная избыточной секрецией катехоламинов,
являющаяся одной из причин нарушения почечной гемодинамики.
Проведенное исследование показало, что под влиянием небиволола в дозе 5 мг
в сутки у больных ЭГ на фоне СД 2 типа происходит снижение симпатического
и активация парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы,
уменьшается экскреция почками катехоламинов. Небиволол также обладает
выраженным эндотелиотропным действием за счет активации NO-синтазы.
154
ЛИТЕРАТУРА
1. Feng, M.G. Nebivolol-induced vasodilation of renal afferent arterioles
involves β3-adrenergic receptor and nitric oxide synthase activation / M.G. Feng,
M.C. Prieto, L.G. Navar // Amer. J. Physiol. Renal. Physiol. – 2012. – Vol. 303. –
P.775-782.
2. Georgescu, A. The cellular mechanisms involved in the vasodilator effect of
nebivolol on the renal artery / A. Georgescu, F. Pluteanu, M.L. Flonta [et al.] // Eur.
J. Pharmacol. – 2005. – Vol. 508, № 1-3. – Р.159-166.
3. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk
of macrovascular and nicrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. //
Br. Med. J. – 1998. – Vol. 317. – P. 703-713.

АНАЛИЗ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ


ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИИ У СТАЦИОНАРНЫХ БОЛЬНЫХ
С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Багрий А.Э.1, Щукина Е.В.1, Ефременко В.А.1, Андрусяк А.Ю.1,
Голодников И.А.1, Аршавская И.А.1, Громенков В.Д.2, Котова К.А.2
1. ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»
2. Дорожная клиническая больница станции г. Донецк

В настоящий момент роль триглицеридов (ТГ) как фактора риска


развития ишемической болезни сердца (ИБС) дискутабельна. По данным
Фремингемского исследования с риском развития ИБС в большей степени
связан средний уровень содержания холестерина, чем гипертриглицеридемия.
Однако существуют данные о том, что даже при достижении оптимального
уровня общего холестерина сыворотки крови у части пациентов наблюдается
прогрессирование атеросклеротического процесса.
Цель: изучить распространенность и клинико-лабораторные особенности
больных с гипертриглицеридемией (гипер-ТГ) в популяции стационарных
больных с ИБС.
Материал и методы. Отобрано 205 больных госпитализированных в
кардиологическое отделение Дорожной клинической больницы станции
г. Донецк в 2018 г. с диагнозом ИБС. Хроническая ИБС представлена в 157
(76,6 %) случаях, в 48 (23,4 %) случаях – имел место острый коронарный
синдром. Среди обследованных было 80 (39,0 %) мужчин и 125 (61,0 %)
женщин, средний возраст которых составил 65,7±10,1 лет.
Концентрацию липидов оценивали с помощью аппарата «ДДС Диоком»
(Россия). Для выделения градаций гипер-ТГ использовали критерий 2010 г.
Результаты исследования Повышенные уровни ТГ отмечены у 127
(61,9 %) из 205 обследованных. Мягкая гипер-ТГ (уровни ТГ 1,7-2,3 ммоль/л)

155
отмечена у 62 (30,2%) больных, умеренная (уровни ТГ 2,3-5,0 ммоль/л) – у 56
(27,3 %), выраженная (уровни ТГ 5,0-10,0 ммоль/л) – у 6 (2,9 %) и тяжелая
(уровни ТГ ˃ 10 ммоль/л) – у 3 (1,5 %).
Хроническое злоупотребление алкоголем имело место в анамнезе у
12,7 % больных с мягкой и умеренной гипер-ТГ и у 33,3 % больных с
выраженной и тяжелой гипер-ТГ(все p ˂ 0,05). Эпизоды деструктивного
панкреатита в анамнезе были у 3 (1,46 %) человек с выраженной и тяжелой
гипер-ТГ. Ранее начало ИБС (˂ 55 лет – для мужчин и ˂ 60 лет – для женщин)
отмечено у 42,4% больных с мягкой и умеренной гипер-ТГ и у 55,6 % больных
тяжелой и выраженной гипер-ТГ (p ˂0,05).
Выводы. Гипертриглицеридемия – достаточно частое состояние с
гетерогенной этиологией, ассоциированное с повышением риска коронарных
осложнений, а при уровнях ТГ˃ 5 ммоль/л- и риска деструктивного
панкреатита.

О КОКСАКИ-ИНДУЦИРОВАННЫХ МИОКАРДИТАХ
И КАРДИОМИОПАТИЯХ
Домашенко О.Н., Гридасов В.А., Куропятник В.В., Хоменко Д.Ю.
ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет
имени М. Горького»

Современный взгляд на проблематику кардиальных нарушений


формулируется таким образом, что значительная часть некоронарогенной
патологии миокарда обусловлена воздействием вирусов. В Европе, США,
Канаде вирусная этиология миокардитов и дилатационных кардиомиопатий
(ДКМП) устанавливается в 75 % случаев, причем на доминирующих позициях
находятся энтеровирусы, а точнее, вирусы Коксаки В.
Цель и задачи исследования. Проанализировать данные отечественных
и зарубежных публикаций относительно этиологических агентов миокардитов
и кардиомиопатий инфекционного класса для повышения качества оказания
комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.
Материалы и методы. Проведен анализ ряда отечественных и
зарубежных публикаций, описывающих исследования вирусной
некоронарогенной кардиальной патологии.
Результаты и обсуждение. В этиологической структуре вирусной
кардиальной патологии преобладают вирусы Коксаки В (в меньшей степени –
Коксаки А), а также аденовирусы, вирус гриппа, герпес-вирусы, парвовирус
В 19, вирус гепатита С, вирус иммунодефицита человека. В одном из крупных
исследований биоптатов миокарда 624 детей и взрослых с острым миокардитом
и 149 с ДКМП методом полимеразной цепной реакции установлена
значительная роль аденовирусной (23 % пациентов с миокардитом, 12 % – с
ДКМП) и энтеровирусной (14 % и 8 % соответственно) инфекций. В другом
156
исследовании эндомиокардиальных биоптатов 245 взрослых с ДКМП
обнаружение вирусов произошло в 67,4 % образцов: парвовирус В 19 – в
51,4 %; герпес-вирус 6 типа – в 21,6 %; энтеровирус – в 9,4%; аденовирус – в
1,6 %; герпес-вирусы 4, 5 типа – в 2 % и 0,8 % соответственно; микст-
инфекцию – в 27,3 %. Из приведенных результатов однозначно можно сделать
вывод о значении энтеровирусов в развитии кардиальных нарушений. Вирусы
Коксаки В характеризуются достаточно агрессивной кардиотропностью, что
приводит к дистрофии и последующему некрозу мышечных клеток миокарда.
Основным механизмом повреждения сердца при развитии вирусных
миокардитов является аутоагрессия факторов клеточного и гуморального
иммунитета в ответ на острую инфекцию или реактивацию хронической
инфекции. Коксаки-инфекция характеризуется летне-осенней сезонностью и
клиническим полиморфизмом, включающим интоксикационный,
гастроинтестинальный, экзантематозный, менингеальный и другие синдромы, к
которым при развитии Коксаки-миокардита будут присоединяться кардиальные
нарушения, такие как снижение сократительной способности сердца, дилатация
сердечных камер, дисфункция левого желудочка, возникновение блокад и
аритмий, как результат поражения проводящей системы, также может
манифестировать симптоматика перикардита и плеврита. Характер течения
острый, но доброкачественный, чаще с исходом в виде выздоровления.
Миокардиальная персистенция возбудителя может инициировать хроническое
воспаление, создавая предпосылки для развития постинфекционного
аутоиммунного миокардита или ДКМП, синдромальное описание которой
выглядит следующим образом: наличие и нарастание систолической
хронической сердечной недостаточности (левожелудочковой, позже –
бивентрикулярной) с явлениями застоя крови, частое возникновение
нарушений ритма и проводимости, а также тромбоэмболические осложнения.
При развитии Коксаки-миокардита у беременных возможно поражение сердца
и других органов плода, вплоть до мертворождения, доказательством тому
служат многочисленные публикации о Коксаки-миокардита у новорожденных и
детей раннего возраста при инфицировании от больной матери.
Выводы. Резюмировать вышеприведенные данные можно таким образом,
что значительный удельный вес в этиологической структуре миокардитов и
кардиомиопатий, вследствие их кардиотропности, принадлежит энтеровирусам
и аденовирусам, вызывающим распространенные заболевания, с которыми
сталкиваются как инфекционисты, терапевты, так и врачи других
специальностей, следовательно, при обследовании и лечении пациентов с
данными диагнозами стоит уделять пристальное внимание сердечно-
сосудистой системе. Касательно Коксаки-миокардитов – они чаще имеют
доброкачественное течение, но также возможна хронизация процесса,
постинфекционные аутоиммунные реакции и развитие ДКМП с нарастанием
хронической сердечной недостаточности, нарушениями проводимости и ритма,
а также тромбоэмболическими осложнениями.

157
МАЛЫЕ АНОМАЛИИ СЕРДЦА У СПОРТСМЕНОВ-ФУТБОЛИСТОВ
Меженская Н.В., Брежнева Е.Б., Любовая А.В.
ГУ ЛНР «ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»
ГУ ЛНР «Луганская городская клиническая
многопрофильная больница №1»
За последнее десятилетие в связи с развитием современных
диагностических технологий повысилась выявляемость малых аномалий сердца
в разных возрастных группах. Особенно актуальным это оказалось для лиц,
занимающихся спортом.
Цель исследования – определить частоту встречаемости добавочных
хорд в полости левого желудочка среди спортсменов-футболистов.
Материал и методы исследования. Обследовано 37 спортсменов
футболистов (команда 1-й лиги) мужчин. Средний возраст 24,0 ± 7,9 года;
спортивная квалификация – от 1-го взрослого разряда до мастера спорта; масса
тела – 78,2 ± 9,4 кг, продолжительность занятия спортом – 10,1 ± 5,3 года.
В основу обследования в качестве скрининга было положено
электрокардиографическое (ЭКГ) исследование, двумерная эхокардиография
(ЭхоКГ). ЭКГ регистрировалась в общепринятых 12 отведениях на аппарате
«Юкард-200». ЭхоКГ обследование проводилось на аппарате «Mindray-DC 6»
+ РW + CW (допплеровское исследование кровотока). Фракция выброса
определялась по методу Симпсона, Тейхольца; оределялся трансмитральный,
транстрикуспидальный кровоток, потоки в выходных трактах правого и левого
желудочков. Цифровые данные обрабатывались методами вариационной
статистики.
Результаты исследования. В проведенном исследовании у 16 (43%)
обследованных в полости левого желудочка выявлены аномальные
(добавочные) хорды: у 5 – верхушечные, у 1 –поперечная, у 10 – продольные. У
2 – дополнительная мышечная трабекула в области верхушки. Выявленные
хорды не оказывали влияния на гемодинамические показатели.
Нарушений диастолической функции левого желудочка не вывлено:
определялся трансмитральный диастолический поток в раннюю и позднюю
диастолу (VE 0,76 ± 0,15 m/s, VA 0,43±0,07 m/s, VE/A 1,83±0,4, DT 176±9m/s,
фракция выброса – 64±7 %, МЖП – 1,2±0,23 см, ЗСЛЖ – 1,1±0,2 см).
При регистрации ЭКГ у 2 (5,4%) исследованных – синдром
преждевременной реполяризации желудочков, у 4 (10%) – ускоренный
синусовый ритм (82-88 уд/мин), у 8 (21%) – нарушение процессов поздней
реполяризации в области передне-верхушечной стенки левого желудочка.
Клинических проявлений, субъективных жалоб не зарегистрировано.
Выводы. Добавочная хорды в полости левого желудочка
диагностирована у 43 % обследованных футболистов. Это высокая цифра.
158
Необходимо проведение динамического наблюдения этих спортсменов (после
сборов, игр и т.д.) для исключения развития дезадаптации к высоким
физическим нагрузкам на фоне дисплазии соединительной ткани.

159
СОДЕРЖАНИЕ

СТАТЬИ
Особенности клинического течения миокардита Лайма
3
Грушко И.В., Кривонос Н.Ю.
Влияние разных режимов терапии на частоту достижения целевых уровней
давления, объема циркулирующей крови / плазмы и периферического
сосудистого сопротивления у больных кардиальной патологией в условиях
6
синтропии
Мухин И.В., Коваль С.А., Дзюбан А.С., Колычева О.В., Гавриляк В.Г.,
Мильнер И.А., Паниева Н.Ю., Паниев Д.С.
Гемодинамические, антигипертензивные эффекты селективного
антагониста рецепторов ангиотензина II олмесартана у больных с мягкой и
13
умеренной артериальной гипертензией
Торопчин В.И., Одуд А.М., Торопчина Н.И.
Нейроморфология кожи при склеродермии различных клинических форм
Романенко К.В., Романенко В.Н., Ермилова Н.В., Бондаренко Э.В., 22
Шляхова И. А.
Анализ структуры летальности в терапевтическом отделении по
материалам ЦГКБ №3 МЗ ДНР
38
Кривонос Н.Ю., Шестерина Ю.Б., Кузьменко В.В., Преснухина И.И.,
Орехова В.Г.
Оптимизация комплексной патогенетической терапии ограниченной
склеродермии, основанной на восстановлении иммунных нарушений
эндотелиальной функции сосудов и реологических свойств крови 41
Романенко К.В., Романенко В.Н., Ермилова Н.В., Бондаренко Э.В.,
Шляхова И.А.
Лечебно-профилактические рекомендации оказания медицинской помощи
больным ограниченной склеродермией
52
Романенко К.В., Романенко В.Н., Ермилова Н.В., Бондаренко Э.В.,
Шляхова И.А.
Факторы риска развития фибрилляции предсердий в первый год после
инфаркта миокарда 68
Шевченко А.С., Коломиец В.В., Мурашко В.В.
Случай лечения резистентной артериальной гипертензии у больного с
сочетанной патологией 74
Сонина Е.В
Опыт обучения специалистов, не имеющих врачебного образования на
цикле «Терапия чрезвычайных ситуаций» 79
Хоменко М.В., Христуленко А.Л.
Сосудистые поражения поджелудочной железы
82
Багрий А.Э., Хоменко М.В., Пылаева Е.А.

160
Диабетическая кардиомиопатия: к вопросу о современных
патофизиологических аспектах (обзор литературы) 87
Ванханен Н.В.
Диагностика остеопороза путем определения костного транспорта кальция
93
Коломиец В.В., Панчишко А.С., Донскова Т.В.
Качество оказания первичной медицинской помощи населению Донецкой
Народной Республики
100
Коломиец В.В., Преснухина И.И., Салимова С.В., Логовеева Т.Н.,
Панчишко А.С.
Оценка эффективности комбинированной антигипертензивной терапии
валсартаном и спиронолактоном
105
Багрий А.Э., Михайличенко Е.С., Говорова Е.В., Кардашевская Л.И.,
Щукина Е.В., Андрусяк А.Ю.
Лечебно-профилактические рекомендации оказания медицинской помощи
больным ограниченной склеродермией
111
Романенко К.В., Романенко В.Н., Ермилова Н.В., Бондаренко Э.В.,
Шляхова И.А.
Лосьон «Ламицид» (спрей) на основе тербинафина для терапии и
профилактики микозов стоп и кандидоза крупных складок кожи
127
Романенко К.В., Романенко В.Н., Ермилова Н.В., Бондаренко Э.В.,
Шляхова И.А.
Полипы желчного пузыря: тактика ведения пациентов
132
Томаш О.В., Томаш Л.А., Преснухина И.И., Сибилѐв А.В.
Опыт использования интраконазола в терапии распространенного
разноцветного лишая 140
Романенко К.В., Романенко В.Н., Ермилова Н.В., Шляхова И.А.
Влияние ивабрадина на титрование карведилола у постинфарктных
больных с хронической сердечной недостаточностью со сниженной
систолической функцией левого желудочка 144
Багрий А.Э., Гнилицкая В.Б., Щукина Е.В., Приколота О.А.,
Приколота А.В., Ракитская И.В.
Решение вопросов профессиональной трудоспособности у работников
теплоэлеткростанций (сообщение третье) 148
Черкесов В.В., Фуфаева И.Г.

ТЕЗИСЫ

Изменение симпато-адреналовой системы у больных эссенциальной


гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и нефропатией на
фоне лечения небивололом 153
Кривонос Н.Ю., Коломиец В.В., Преснухина И.И., Орехова В.Г.,
Кривонос А.Ю.
Анализ клинико-лабораторных особенностей гипертриглицеридемии у 155
161
стационарных больных с ишемической болезнью сердца
Багрий А.Э., Щукина Е.В., Ефременко В.А., Андрусяк А.Ю.,
Голодников И.А., Аршавская И.А., Громенков В.Д., Котова К.А.
О Коксаки-индуцированных миокардитах и кардиомиопатиях
156
Домашенко О.Н., Гридасов В.А., Куропятник В.В., Хоменко Д.Ю.
Малые аномалии сердца у спортсменов-футболистов
158
Меженская Н.В., Брежнева Е.Б., Любовая А.В.

162