Вы находитесь на странице: 1из 13

Российский кардиологический журнал 2021;26(4):4332

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
doi:10.15829/1560-4071-2021-4332 ISSN 1560-4071 (print)
https://russjcardiol.elpub.ru ISSN 2618-7620 (online)

Качество диспансерного наблюдения взрослого населения с артериальной гипертонией


1-3 степени, за исключением резистентной артериальной гипертонии, врачами-терапевтами
участковыми медицинских организаций субъектов Российской Федерации
Драпкина О. М., Шепель Р. Н., Дроздова Л. Ю., Калинина А. М., Булгакова Е. С., Орлов Д. О., Курилов И. В.

Ввиду высокого числа пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в россий- Ключевые слова: артериальная гипертензия у  взрослых, артериальная ги-
ской популяции становится крайне важным соблюдение критериев качества пертония, взрослое население, диспансерное наблюдение, клинические ре-
оказания медицинской помощи в  рамках диспансерного наблюдения (ДН) комендации.
этой группе пациентов.
Цель. Оценить качество диспансерного наблюдения взрослого населе- Отношения и деятельность: нет.
ния с  АГ 1-3 степени, за исключением резистентной АГ (РАГ), проводимо-
го врачом-терапевтом участковым медицинских организаций субъектов ФГБУ Национально-исследовательский центр терапии и  профилактической
Российской Федерации в  соответствии с  основными положениями Порядка медицины Минздрава России, Москва.
проведения диспансерного наблюдения за взрослыми.
Материал и  методы. В  рамках рабочих визитов экспертной группы специ- Драпкина О. М. — д.м.н., профессор, член-корр. РАН, директор, ORCID: 0000-
алистов ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России в  38 субъектов Российской 0002-4453-8430, Шепель Р. Н. — зам. директора по перспективному развитию
Федерации в период с 01.02.2020г по 15.12.2020г при посещении поликлиник медицинской деятельности, ORCID: 0000-0002-8984-9056, Дроздова Л. Ю.  —
проведен анализ амбулаторных карт пациентов с АГ 1-3 степени, за исключе- к.м.н., руководитель лаборатории поликлинической терапии, ORCID: 0000-
нием РАГ, находящихся на ДН у участкового врача медицинской организации, 0002-4529-3308, Калинина А. М.  — д.м.н., профессор, руководитель отдела
оказывающей помощь в амбулаторных условиях. Выборка карт выполнялась во первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в систе-
время выездного мероприятия экспертной группы в 2-3 поликлиниках каждого ме здравоохранения, ORCID: 0000-0003-2458-3629, Булгакова Е. С. — началь-
субъекта в  произвольном порядке с  разных терапевтических участков. Всего ник отдела организационно-методического управления и  анализа качества
было проанализировано 3614 амбулаторных карт, из которых с диагнозом АГ медицинской помощи, м.н.с., отдел фундаментальных и  прикладных аспек-
1-3 степени, за исключением РАГ,  — 764. Анализ карт выполнялся по разра- тов ожирения, ORCID: 0000-0002-5126-1097, Орлов Д. О.*  — врач-терапевт
ботанному чек-листу, содержащему вопросы о соблюдении Порядка проведе- Центра телемедицины, отдел организационно-методического управления
ния диспансерного наблюдения за взрослыми и  клинических рекомендаций. и  анализа качества медицинской помощи, ORCID: 0000-0002-0994-8880,
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета про- Курилов И. В. — врач-терапевт Центра телемедицины, отдел организационно-
грамм IBM SPSS Statistics 20 (США) и Microsoft Office Excel 2016 (США). методического управления и анализа качества медицинской помощи, ORCID:
Результаты. Проведен анализ 764 амбулаторных карт пациентов при посе- 0000-0001-7552-1140.
щении выездной группой экспертов ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России
поликлиник 38 субъектов Российской Федерации. Средний возраст пациен- *Автор, ответственный за переписку (Corresponding author):
тов составлял — 63,9±11,2 (женщины — 64,7±11,3 лет, мужчины — 62,7±10,9 DOrlov@gnicpm.ru
лет). Большинство (58,9%) от общего числа участников были женщины.
Своевременно установлено ДН у 450 чел. (58,9%) пациентов, из которых муж- АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление, ДН — диспан-
чин было 189 чел. (42%), женщин  — 261 чел. (58%). В  87,9% (672 пациента) серное наблюдение, ХС-ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности,
случаев формулировка клинического диагноза соответствовала установлен- МИС — медицинская информационная система, МО — медицинская органи-
ным критериям клинических рекомендаций. В  36 случаях (4,7%) в  медицин- зация, ОХС — общий холестерин, РФ — Российская Федерация, ССЗ — сер-
ской документации не было свидетельств в пользу установления диагноза АГ дечно-сосудистый риск, ТФОМС — территориальный фонд обязательного ме-
согласно действующим клиническим рекомендациям. В 21,1% (161 пациент) дицинского страхования.
случаев не соблюдалась минимальная рекомендуемая периодичность дис-
пансерных приемов (осмотров, консультаций) у  врача-терапевта участково- Рукопись получена 04.02.2021
го. У  323 пациентов в  рамках последнего визита с  целью ДН уровень АД не Рецензия получена 17.02.2021
достигал целевых значений. При анализе амбулаторных карт отсутствовали Принята к публикации 14.03.2021
сведения о контроле холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП)
в 91,4% случаях (698 пациентов), среди пациентов с известным уровнем ХС- Для цитирования: Драпкина О. М., Шепель Р. Н., Дроздова Л. Ю., Кали­ни­
ЛНП целевые показатели достигнуты лишь в 15,2% случаев (10 пациентов). на А. М., Булгакова Е. С., Орлов Д. О., Курилов И. В. Качество диспансерного на-
Заключение. Проведенный нами анализ выявил недостаточное качество блюдения взрослого населения с  артериальной гипертонией 1-3 степени, за
оказания амбулаторной медицинской помощи пациентам с  АГ в  рамках ДН. исключением резистентной артериальной гипертонии, врачами-терапевтами
Сформулированы предложения по организации контроля и мерам повышения участковыми медицинских организаций субъектов Российской Федерации.
качества медицинской помощи этой категории пациентов при принятии управ- Российский кардиологический журнал. 2021;26(4):4332. doi:10.15829/1560-
ленческих решений для предотвращения отмеченных недостатков и  ошибок. 4071-2021-4332

Quality of follow-up monitoring of the adult population with grade 1-3 hypertension, with the exception
of resistant hypertension, by primary care physicians in different Russian regions
Drapkina O. M., Shepel R. N., Drozdova L. Yu., Kalinina A. M., Bulgakova E. S., Orlov D. O., Kurilov I. V.

In view of the high prevalence of hypertension (HTN) among Russian population, it Aim. To assess the quality of follow-up monitoring of the adult population with
becomes extremely important to meet the criteria for the medical care quality within grade 1-3 hypertension, with the exception of resistant hypertension (RH), by
the periodic examinations for this group of patients. primary care physicians in different Russian regions.

61
Российский кардиологический журнал 2021; 26 (4)

Materials and methods. As part of working visits of the expert group from the Keywords: hypertension in adults, hypertension, adult population, follow-up
National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine in 38 monitoring, clinical guidelines.
Russian regions in the period from February 1, 2020 to December 15, 2020, an
analysis of ambulatory records of patients with grade 1-3 hypertension was carried Relationships and Activities: none.
out. A total of 3614 ambulatory medical records (AMRs) were analyzed, of which
the grade 1-3 hypertension, with the exception of RH, was revealed in 764 ones. National Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Moscow.
The analysis of records was carried out using an original checklist. Statistical
processing was carried out using the software package IBM SPSS Statistics 20 Drapkina O. M. ORCID: 0000-0002-4453-8430, Shepel R. N. ORCID: 0000-
(USA) and Microsoft Office Excel 2016 (USA). 0002-8984-9056, Drozdova L. Yu. ORCID: 0000-0002-4529-3308, Kalinina A. M.
Results. An analysis of 764 AMRs was performed. The mean age of patients was ORCID: 0000-0003-2458-3629, Bulgakova E. S. ORCID: 0000-0002-5126-1097,
63,9-11,2 (women, 64,7-11,3 years; men, 62,7-10,9 years). The majority (58,9%) Orlov D. O.* ORCID: 0000-0002-0994-8880, Kurilov I. V. ORCID: 0000-0001-7552-
of participants were women. Follow-up monitoring was established in a timely 1140.
manner in 450 people (58,9%) of patients, of which there were 189 men (42%) and
261 women (58%). In 87,9% (n=672) of cases, the diagnosis formulation met the *Corresponding author:
established clinical guidelines criteria. In 36 cases (4,7%), there was no evidence in DOrlov@gnicpm.ru
favor of hypertension according to the current clinical guidelines. In 21,1% (n=161)
of cases, the minimum recommended periodicity of visits was not observed. In last Received: 04.02.2021 Revision Received: 17.02.2021 Accepted: 14.03.2021
visits of 323 patients, the blood pressure did not reach the target values. AMRs did
not contain information on low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in 91б4% of For citation: Drapkina O. M., Shepel R. N., Drozdova L. Yu., Kalinina A. M., Bul­­
cases (n=698). Among patients with a known level of LDL-C, the target values were ga­­kova E. S., Orlov D. O., Kurilov I. V. Quality of follow-up monitoring of the adult
achieved only in 15,2% of cases (n=10). population with grade 1-3 hypertension, with the exception of resistant
Conclusion. Our analysis revealed the insufficient quality of outpatient medical care hypertension, by primary care physicians in different Russian regions. Russian
to hypertensive patients within the periodic examinations. Proposals are created for Journal of Cardiology. 2021;26(4):4332. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-
monitoring and measures to improve the quality of care for this category of patients. 2021-4332

Распространенность артериальной гипертонии ентам с  АГ на этапе первичной медико-санитарной


(АГ) среди взрослого населения составляет 30-45%, помощи, служат:
достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет [1]. В рос- — Приказ Минздрава Российской Федерации
сийской популяции среди лиц в  возрасте 25-64 лет (РФ) от 29 марта 2019г № 173н “Об утверждении по-
распространенность АГ составляет 44,2%, стати- рядка проведения диспансерного наблюдения за
стически значимо выше у  мужчин, чем у  женщин взрослыми” [4];
(49,1% vs 39,9%; р<0,0005) [2]. Важной задачей веде- — Клинические рекомендации Минздрава РФ
ния пациентов с  АГ в  амбулаторной практике явля- 2020г “Артериальная гипертензия у взрослых” [5].
ется раннее выявление и своевременное лечение за- Порядок проведения ДН за взрослыми указывает
болевания до появления осложнений, поскольку АГ на строгую необходимость установления пожизнен-
служит ведущим фактором риска развития сердечно- ного ДН пациентов с  АГ 1-3 степени врачом-тера-
сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемиче- певтом, за исключением РАГ, при которой пациен-
ская болезнь сердца, хроническая сердечная недоста- ты наблюдаются врачом-кардиологом (коды МКБ-Х
точность), цереброваскулярных (ишемический или I10, I11, I12, I13, I15), в т.ч.:
геморрагический инсульт, транзиторная ишемиче- — определяет сроки постановки на ДН  — не
ская атака) и почечных (хроническая болезнь почек) позднее 3-х рабочих дней после установления диа-
заболеваний. гноза при оказании медицинской помощи в амбула-
По данным Федерального фонда обязательного торных условиях или получения выписного эпикриза
медицинского страхования, за период 01.01.2020г по из медицинской карты стационарного больного по
01.09.2020г наибольшую долю в  структуре нозологи- результатам оказания медицинской помощи в стаци-
ческих форм заболеваний у  пациентов, состоящих онарных условиях;
на диспансерном наблюдении (ДН) у врача-терапев- — определяет ответственных за организацию
та участкового, занимали пациенты с АГ 1-3 степени ДН — руководитель медицинской организации (МО)
(за исключением резистентной АГ (РАГ))  — 49,36% либо уполномоченный им заместитель руководителя
(11501717 пациентов) [3]. МО;
Ввиду высокой распространённости пациентов —  определяет лиц, ответственных за осуществле­
с  АГ как в  российской популяции, так и  среди при- ние ДН — врач-терапевт, врач-терапевт ­участковый,
крепленного населения на терапевтическом участке, врач-терапевт участковый цехового врачебного
становится крайне важным контроль за соблюдени- участка, врач общей практики (семейный врач), вра-
ем критериев качества оказания медицинской по- чи-специалисты (по отдельным заболеваниям или
мощи этой группе пациентов. Одними из основных состояниям (группам заболеваний или состояний),
нормативно-правовых документов, регламентирую- врач по медицинской профилактике (фельдшер) от-
щих правила оказания медицинской помощи паци- деления (кабинета) медицинской профилактики

62
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

или центра здоровья, фельдшер (акушер) фельдшер- решений, направленных на устранение выявленных
ско-акушерского пункта, фельдшер фельдшерского замечаний.
здравпункта в случае возложения на них руководите- Цель исследования: оценить качество ДН взрос-
лем МО отдельных функций; лого населения с  АГ 1-3 степени, за исключением
—  регламентирует минимальную периодичность РАГ, врачом-терапевтом участковым МО субъектов
диспансерных приемов (осмотров, консультаций)  — РФ на основании соблюдения основных положений
не реже 2 раз в год; Порядка проведения ДН за взрослыми.
—  определяет контролируемые показатели состо-
яния здоровья в рамках проведения ДН: уровень ар- Материал и методы
териального давления (АД) (согласно клиническим В рамках рабочих визитов в субъекты РФ при по-
рекомендациям), холестерин липопротеидов низкой сещении поликлиник выполнялся анализ амбулатор-
плотности (ХС-ЛНП) (согласно клиническим реко- ных карт пациентов с АГ 1-3 степени, за исключением
мендациям). РАГ. Выборка карт выполнялась во время выездного
Клинические рекомендации Минздрава РФ 2020г мероприятия экспертной группы в 2-3 поликлиниках
“Артериальная гипертензия у  взрослых” определяют каждого субъекта в  произвольном порядке с  разных
правила диагностики, лечения, реабилитации и про- терапевтических участков. Всего было проанализиро-
филактики АГ у взрослых. Кроме того, клинические вано 3614 амбулаторных карт, из которых с диагнозом
рекомендации содержат информацию о  критериях АГ 1-3 степени, за исключением РАГ — 764.
оценки качества медицинской помощи пациентам Анализ карт выполнялся по разработанному экс-
с АГ [5]. пертами ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России
В рамках федерального проекта “Развитие с­ ети чек-листу, который включает показатели (рис. 1):
национальных медицинских исследовательских цент­ — Пол;
ров и  внедрение инновационных медицинских тех- —  Возраст (полных лет);
нологий” федеральное государственное бюджетное —  Своевременность установления ДН;
учреждение “Национальный медицинский иссле- — Правильность формулировки клинического
довательский центр терапии и  профилактической диагноза;
медицины” Минздрава РФ (ФГБУ “НМИЦ ТПМ” — Соблюдение минимальной периодичности
Минздрава России), как “головная” МО РФ по про­ приемов (осмотров, консультаций) в рамках ДН;
филю “терапия”, ответственен за проведение мо- —  Достижение контролируемых показателей со-
ниторинга и  анализа внедрения клинических реко- стояния здоровья в рамках проведения ДН.
мендаций, разрабатываемых медицинскими про- Критерии оценки качества ДН
фессиональными некоммерческими организациями Своевременность установления ДН. Взятие на ДН
в  региональных МО. Мониторинг включает оценку считалось своевременным при условии установле-
критериев качества медицинской помощи по забо- ния ДН в течение 3 рабочих дней после:
леваниям, а  также выполнение порядков оказания —  установления диагноза при оказании медицин­
медицинской помощи, стандартов медицинской ской помощи в амбулаторных условиях;
помощи по профилю “терапия” [6]. С  этой целью —  получения выписного эпикриза из медицин-
в  рамках рабочих визитов сотрудников отдела орга- ской карты стационарного больного по результатам
низационно-методического управления и  анали- оказания медицинской помощи в  стационарных ус-
за качества медицинской помощи ФГБУ “НМИЦ ловиях.
ТПМ” Минздрава России в субъекты РФ проводит- При постановке на учет выполнялась оценка пра-
ся, в  частности, анализ амбулаторных карт на пред- вильности формулировки клинического диагноза.
мет соблюдения основных положений Порядка про- Формулировка диагноза считалась верной при указа-
ведения ДН за взрослыми и  клинических рекомен- нии следующей информации:
даций, одобренных Научно-практическим Советом —  стадия гипертонической болезни;
Минздрава России на момент даты совершения ра- —  степень повышения АД у пациентов с впервые
бочего визита. Оценка проводится по разработан- диагностированной АГ. Если пациент принимает ан-
ному экспертами ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава тигипертензивную терапию, то наличие контроля АД
России чек-листу, содержащему основные критерии (контролируемая/неконтролируемая АГ);
качества медицинской помощи согласно указанным —  факторы риска, поражения органов-мишеней,
нормативно-правовым документам. Результаты ана- сердечно-сосудистые заболевания, хроническая бо-
лиза по итогам рабочего визита направляются руко- лезнь почек (при наличии) и категория сердечно-со-
водителям посещенных МО, главным внештатным судистого риска (ССР); 
специалистам по терапии субъекта, руководителю —  целевой уровень АД для данного пациента.
органа исполнительной власти в  сфере здравоохра- Кроме того, выполнялась оценка установления
нения субъекта для принятия мер и  управленческих диагноза АГ согласно требованиям клинических ре-

63
Российский кардиологический журнал 2021; 26 (4)

комендаций. Требования считались выполненны- —  пациенты с  АГ вне зависимости от возраста,


ми при наличии в  амбулаторной карте информации уровня риска и  наличия сопутствующих заболева-
о зафиксированном повышении офисного (клиниче- ний: диастолическое АД 70-79 мм рт.ст.
ского) АД >140 и/или 90 мм рт.ст. на повторных ви- Целевой уровень ХС-ЛНП у пациентов с АГ счи-
зитах либо на основании суточного мониторирова- тали достигнутым при следующих условиях:
ния АД (среднее за 24 ч ≥130 мм и/или ≥80 мм рт.ст.). —  пациенты с  АГ и  очень высоким или экстре-
Соблюдение минимальной периодичности приемов мальным ССР ХС-ЛНП ≤1,4 ммоль/л или его сниже-
(осмотров, консультаций) в рамках ДН считалось над- ние на ≥50% от исходного;
лежащим при условии посещения пациентом врача- —  пациенты с АГ и высоким ССР: ХС-ЛНП ≤1,8
терапевта участкового не реже 2 раз в год. ммоль/л или его снижение на ≥50% от исходного;
Достижение контролируемых показателей состоя- —  пациенты с  умеренным ССР: ХС-ЛНП ≤2,6
ния здоровья в  рамках проведения ДН. В  рамках ДН ммоль/л;
в  качестве контролируемых показателей состояния —  пациенты с низким ССР: ХС-ЛНП ≤3,0 ммоль/л.
здоровья служат АД (согласно клиническим реко- В рамках оценки качества лечения с целью дости-
мендациям), ХС-ЛНП (согласно клиническим реко- жения контролируемых показателей состояния здо-
мендациям). ровья проанализированы:
Целевой уровень АД у  пациентов с  АГ считали —  число случаев начала антигипертензивной ле-
достигнутым при следующих условиях: карственной терапии одним из препаратов рекомен-
—  пациенты с  АГ, получающие лечение, незави- дованных клиническими рекомендациями классов
симо от возраста и степени риска: <140/90 мм рт.ст., после 3-го мес. модификации образа жизни у  паци-
а при условии хорошей переносимости — 130/80 мм ентов с  АГ 1-й степени, относящимся к  категориям
рт.ст. или ниже; низкого/среднего риска;
—  пациенты моложе 65 лет и без хронической бо- —  число случаев назначения комбинированной
лезни почек, получающие антигипертензивную тера- двухкомпонентной антигипертензивной терапии
пию: 120-130 мм рт.ст.; сразу после постановки диагноза лицам с АГ 2-3 сте-
—  пациенты 65 лет и старше без старческой астении, пенью и  проведение ее интенсификации для дости-
получающие антигипертензивную терапию, вне зависи- жения целевого АД;
мости от уровня ССР и  наличия сердечно-сосудистых —  частота назначения гиполипидемической тера-
заболеваний: систолическое АД 130-139 мм рт.ст.; пии пациентам с АГ при наличии показаний.

РАБОЧИЕ ВИЗИТЫ
В СУБЪЕКТЫ РОССИИ
ПОЛИКЛИНИКИ

№ ПОКАЗАТЕЛЬ ЗНАЧЕНИЕ
1. Пол Мужчина/женщина
2. Возраст (полных лет) ____ лет
3. ДН установлено своевременно Да/нет
4. Клинический диагноз сформулирован верно Да/нет
4.1. Диагноз АГ установлен согласно требованиям клинических рекомендаций Да/нет

5. Соблюдение минимальной периодичности приемов (осмотров, консультаций) в рамках ДН Да/нет


6.1. Достижение целевого уровня АД Да/нет
6.1.1. Начало антигипертензивной лекарственной терапии выполнено одним из препаратов Да/нет
рекомендованных клиническими рекомендациями классов после 3-го месяца модификации образа
жизни у пациентов с АГ 1-й степени, относящимся к категориям низкого/среднего риска
6.1.2. Назначение комбинированной двухкомпонентной антигипертензивной терапии выполнено сразу Да/нет
после постановки диагноза лицам с АГ 2-3 степенью и проведение ее интенсификации
для достижения целевого АД
6.2. Достижение целевого уровня ХС-ЛНП Да/нет

6.2.1. При наличии показаний ― назначение гиполипидемической терапии у лиц, не достигших целевого Да/нет
уровня ХС-ЛНП

Рис. 1. Дизайн исследования.


Сокращения: АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление, ДН — диспансерное наблюдение, ХС-ЛНП — холестерин липопротеидов низкой
плотности.

64
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Статистическая обработка результатов осущест-


влялась с  помощью пакета программ IBM SPSS
Statistics 20 (США) и  Microsoft Office Excel 2016
(США). Для всех видов анализа статистически зна- 40%
чимыми считались значения р ≤ или близкое к 0,05. 41% 60%
Уровень значимости является двусторонним.
59%

Результаты и обсуждение
Исследование было выполнено в период с 01.02.2020г
по 15.12.2020г. Проведен анализ 764 амбулатор-
ных карт пациентов при посещении поликлиник 38
Несвоевременно установлено ДН Женщины
субъек­тов РФ: Амурская область, Воронежская об-
Своевременно установлено ДН Мужчины
ласть, Еврейская автономная область, Забайкальский
край, Иркутская область, Калининградская об- Рис.  2. Своевременность установления ДН за пациентами с  АГ 1-3 степени,
за исключением РАГ.
ласть, Камчатский край, Кемеровская область,
Красноярский край, Курская область, Ленинградская
область, Магаданская область, Ненецкий автоном- РФ в 2018-2020гг, основными причинами нарушения
ный округ, Новосибирская область, Омская об- сроков своевременной постановки на ДН лиц с  АГ
ласть, Оренбургская область, Орловская область, 1-3 степени, за исключением РАГ, служат:
Пермский край, Приморский край, Псковская об- 1) недостаточная осведомленность лиц, ответ-
ласть, Республика Алтай, Республика Бурятия, ственных за организацию и проведение ДН в МО об
Республика Карелия, Республика Крым, Республика основных положениях Порядка проведения ДН за
Марий Эл, Республика Саха (Якутия), Республика взрослыми, в  частности  — недостаточное владение
Тыва, Республика Хакасия, Саратовская область, информацией о перечне заболеваний или состояний
Ставропольский край, Тульская область, Ульяновская (группах заболеваний или состояний), при наличии
область, Хабаровский край, Ханты-Мансийский ав- которых устанавливается ДН;
тономный округ, Челябинская область, Чеченская 2)  низкая преемственность терапевтической и  про­
Республика, Чукотский автономный округ, Яро­ филактической служб. Принимая во внимание При­
славская область. каз Минздрава РФ от 13 марта 2019г № 124н “Об ут-
Средний возраст участников  — 63,9±11,2 (жен- верждении порядка проведения профилактического
щины  — 64,7±11,3 лет, мужчины  — 62,7±10,9 лет). медицинского осмотра и  диспансеризации опреде-
Анализируя пол участников, установлено, что 450 ленных групп взрослого населения” и Порядок про-
(58,9%) от общего числа были женщины, 314 (41,1%) — ведения ДН за взрослыми по результатам профилак-
мужчины. тического медицинского осмотра или диспансериза-
Своевременность установления ДН. Своевременно ции лица с  IIIа и  IIIб группами здоровья подлежат
установлено ДН у 450 (58,9%) пациентов, из которых постановке на ДН врачом-терапевтом, врачами-спе-
мужчин — 189 (42%), женщин — 261 (58%). Среди лиц, циалистами с  проведением профилактических, ле-
которые несвоевременно установлены на ДН, преоб- чебных и  реабилитационных мероприятий не позд-
ладали женщины — 189 человек (60,2%) (рис. 2). нее 3 рабочих дней с  момента определения группы
Согласно Приказу Минздрава РФ от 29  марта здоровья [7].
2019г № 173н “Об утверждении порядка проведения 3)  низкая преемственность амбулаторного и  ста-
ДН за взрослыми” пациенты с АГ 1-3 степени, за ис- ционарного этапов оказания медицинской помощи.
ключением РАГ, должны быть поставлены на ДН не Порядок проведения ДН за взрослыми регламенти-
позже 3 рабочих дней после установления диагноза рует установление ДН в срок не более 3 рабочих дней
при оказании медицинской помощи в амбулаторных получения выписного эпикриза из медицинской кар­
условиях или получения выписного эпикриза из ме- ты стационарного больного с  установленным диа-
дицинской карты стационарного больного по резуль- гнозом по результатам оказания медицинской помо-
татам оказания медицинской помощи в  стационар- щи в стационарных условиях.
ных условиях [4]. Косвенно это подтверждалось тем, 4)  недостаточные функциональные возможности ме-
что длительность ДН была меньше продолжительно- дицинских информационных систем (МИС) МО амбула-
сти заболевания. торного и  стационарного этапов оказания помощи МО.
Предложения по повышению сроков и качества свое­ Согласно “Методическим рекомендациям по обе­­
временной постановки на ДН на основе анализа причин спечению функциональных возможностей меди-
нарушений (экспертный анализ) цинских информационных систем медицинских
По итогам рабочих визитов экспертов ФГБУ организаций” Минздрава РФ от 2016г [8], МИС
“НМИЦ ТПМ” Минздрава России в  МО субъектов МО субъектов РФ создаются поэтапно и  в  процес-

65
Российский кардиологический журнал 2021; 26 (4)

се развития обеспечивают различные уровни функ-


циональных возможностей: минимальный, базовый
и расширенный. 12,1%
Одними из основных характеристик базовой
функциональности МИС МО служат обеспечение
ведения электронной медицинской карты пациента
(или ее части: анкетные данные, анамнез, осмотры,
диагнозы, назначения, лечение, сведения о  ново-
рожденном, данные вакцинаций, результаты лабо-
раторных, радиологических и инструментальных ис-
следований, протоколы оперативных вмешательств,
эпикризы) и обмен данными внутри МО (к примеру, 87,9%
врачами-терапевтами участковыми и  кабинетом/от-
делением медицинской профилактики).
В состав МИС МО должны входить подсисте- Правильная формулировка диагноза
мы, которые обеспечивают базовые и  расширенные
Формулировка диагноза с ошибками
функциональные возможности, набор которых зави-
сит от типа МО. Рис. 3. Правильность формулировки клинического диагноза согласно требо-
К числу основных подсистем МИС МО для обе- ваниям клинических рекомендаций (с указанием стадии заболевания, степени
повышения АД (при отсутствии терапии), категории риска, наличия поражений
спечения базового функционала относят подсистемы
органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний).
“Регистратура амбулаторно-поликлинической орга-
низации” (к  числу обязательных функциональных
возможностей которой должна быть предусмотре- рекомендуемых функциональных возможностей под-
на возможность учета прикрепления, открепления, системы относят планирование и  контроль состоя-
перерегистрации обслуживаемых граждан и  анализ ния ДН (автоматическое планирование мероприятий
движения прикрепленного контингента), “Ведение по диспансеризации и  профилактическим осмотрам
электронных амбулаторных карт пациентов” (реко- на основании действующих нормативно-правовых
мендуемой функцией у  которой служит интеграция актов Минздрава России), контроль полноты про-
с  внешними системами с  обеспечением получения ведения мероприятий и  правильности заполнения
документов или записей электронных медицин- медицинской документации, автоматическое инфор-
ских карт пациента по запросу из интегрированной мирование руководителя МО о фактах неисполнения
электронной медицинской карты, формирования плана ДН, автоматическое напоминание врачу о про-
направлений на получение медицинской помощи пущенных явках пациента по ДН, формирование ут-
в  иных учреждениях здравоохранения, включая на- вержденной статистической отчетности и интеграция
правления на госпитализацию, санаторно-курортное с  внешними системами (получение из внешних ин-
лечение, и  регистрация их результатов, передачу до- формационных систем по дополнительной диспан-
кументов или записей электронных амбулаторных серизации работающего населения списков граждан
карт пациента, включая сведения о  направлениях для дополнительной диспансеризации и  передача
и  рецептах, экстренные извещения о  заболеваниях данных о результатах диспансеризации).
в  интегрированную электронную медицинскую кар- Формулировка клинического диагноза с указанием
ту), “Ведение электронных стационарных карт па- стадии заболевания, степени повышения АД (при от-
циентов” (обязательной функцией которой служит сутствии терапии), категории риска, наличия пораже-
интеграция с  внешними системами с  возможностью ний органов-мишеней и ассоциированных клинических
передачи медицинских структурированных докумен- состояний
тов пациента в интегрированную электронную меди- В 87,9% (672 пациента) случаев формулировка
цинскую карту). клинического диагноза соответствовала установлен-
К числу расширенных функциональных воз- ным критериям клинических рекомендаций, в 12,1%
можностей МИС МО относят наличие подсистемы (92 пациента) случаев отмечались ошибки при фор-
“Диспансерное наблюдение”, среди обязательных мулировании клинического диагноза (рис. 3).
функциональных возможностей которой должны При анализе амбулаторных карт пациентов с  АГ
присутствовать: учет случаев ДН и  профилактиче- установлено недостаточное освоение участковыми
ских осмотров, регистрация фактов постановки па- врачами информации, представленной в  клиниче-
циента на ДН и снятия с ДН, внесение информации ских рекомендациях “Артериальная гипертензия
о  явках пациента, формирование этапных эпикри- у  взрослых”. В  частности, при формировании кли-
зов, планов наблюдения, формирование списков для нического диагноза наиболее часто не указывалась
углубленного медицинского обследования. К  числу информация о факторах риска, поражениях органов-

66
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

4,7%
21,1%
28% 31%

69%
72%

95,3% 78,9%
Женщины
Мужчины

Диагноз АГ не обоснован Женщины Несоблюдение минимальной периодичности диспансерных приемов


Диагноз АГ обоснован Мужчины Соблюдение минимальной периодичности диспансерных приемов

Рис. 4. Установление диагноза АГ согласно клиническим рекомендациям. Рис.  5. Соблюдение минимальной периодичности диспансерных приемов
(осмотров, консультаций) среди пациентов с АГ 1-3 степени, за исключением
РАГ.

мишеней, сердечно-сосудистых заболеваниях, хро- (осмот­ров, консультаций) пациентов с АГ 1-3 степе-
нической болезни почек (при наличии), категория ни, за исключением РАГ, служат:
ССР и  целевой уровень АД для данного пациента. 1) недостаточная осведомленность лиц, ответ-
Установление диагноза АГ согласно клиническим ственных за организацию и  проведение ДН в  МО,
рекомендациям об основных положениях Порядка проведения ДН за
В 36 случаях (4,7%) в медицинской документации взрослыми, в  частности  — недостаточное владение
не было свидетельств, подтверждающих установле- информацией о  периодичности диспансерных при-
ние диагноза АГ согласно действующим клиниче- емов (осмотров, консультаций) в рамках ДН;
ским рекомендациям “Артериальная гипертензия 2) низкое качество ведения отчетных докумен-
у  взрослых”. В  частности, в  медицинской докумен- тов в  рамках организации и  проведения ДН. Согласно
тации при установлении диагноза отсутствовала ин- Приказу Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2007
формация о  зафиксированном повышении офис- №  282 “Об утверждении критериев оценки эффек-
ного (клинического) АД >140 и/или 90  мм рт.ст. на тивности деятельности врача-терапевта участкового”
повторных визитах, либо результаты суточного АД одними из основных учетных медицинских докумен-
(среднее за 24 ч ≥130 мм и/или ≥80 мм рт.ст.). Среди тов при оценке эффективности работы врача-тера-
всех пациентов с  необоснованным диагнозом АГ певта участкового являются:
женщины составили 72,2% (26 случаев), мужчины — медицинская карта амбулаторного больного
28% (10 случаев) (рис. 4). (учетная форма N 025/у);
Соблюдение минимальной периодичности диспан- —  контрольная карта ДН (учетная форма N 030/у);
серных приемов (осмотров, консультаций) —  паспорт врачебного участка (учетная форма
В 21,1% (161 пациент) случаев среди лиц, находя- N 030/у-тер) [9].
щихся на ДН по поводу АГ 1-3 степени, за исключе- Приказ Минздрава РФ от 15 декабря 2014г № 834н
нием РАГ, не соблюдалась минимальная рекоменду- “Об утверждении унифицированных форм медицин-
емая периодичность диспансерных приемов (осмот­ ской документации, используемых в МО, оказываю-
ров, консультаций) у  врача-терапевта участкового, щих медицинскую помощь в  амбулаторных услови-
при этом в  69% (111 пациентов) случаев из них  — ях, и  порядков по их заполнению” предусматривает
женщины и 31% мужчин (50 пациентов) (рис. 5). порядки заполнения учетных форм [10]. Наиболее
Минимальная периодичность диспансерных при- частые нарушения при ведении учетных форм, слу-
емов (осмотров, консультаций) пациентов с  АГ 1-3 жащие причиной нарушения периодичности дис-
степени, за исключением РАГ, в  рамках ДН должна пансерных приемов (осмотров, консультаций) паци-
составлять не менее 2 раз в год [4]. ентов в  рамках ДН, которые регистрируются в  рам-
Предложения по повышению соблюдения периодич- ках анализа медицинской документации во время
ности диспансерных приемов на основе анализа причин рабочих визитов экспертов ФГБУ “НМИЦ ТПМ”
нарушений (экспертный анализ) Минздрава России в МО субъектов РФ:
По итогам рабочих визитов экспертов ФГБУ a)  Медицинская карта амбулаторного больного
“НМИЦ ТПМ” Минздрава России в  МО субъек- (учетная форма N 025/у):
тов РФ в  2018-2020гг, основными причинами несо- —  в таблице п. 12 “заболевания, по поводу которых
блюдения периодичности диспансерных приемов осуществляется диспансерное наблюдение” карты вно-

67
Российский кардиологический журнал 2021; 26 (4)

сятся сведения не о  всех заболеваниях или состоя- врачом-терапевтом участковым и/или медицинским
ниях (группе заболеваний или состояний) пациента, работником со средним профессиональным образовани-
при наличии которых устанавливается ДН врачом- ем. Контрольные карты ДН на бумажном носителе
терапевтом участковым согласно Порядку проведе- должны храниться в картотеке у каждого врача, име-
ния ДН за взрослыми или заполняются не все графы ющего больных, взятых на ДН. Карты рекомендуется
таблицы (частично отсутствует информация о  дате хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в за-
начала/прекращения ДН, диагноз, код по МКБ-10, висимости от срока назначенного врачом очередного
ФИО врача); диспансерного приема (осмотра, консультации)), что
—  в  таблице п.  12 “заболевания, по поводу кото- позволяет вести контроль за систематичностью по-
рых осуществляется диспансерное наблюдение”, в  слу- сещений, принимать меры к  привлечению больных,
чаях, когда ДН по поводу одного заболевания ведут пропустивших срок явки;
несколько врачей, оно указывается несколько раз, —  нарушение учета контрольных карт ДН пациен-
несмотря на то, что необходимо указывать один раз тов, выбывших из-под ДН. В конце отчетного года из
(такую запись вносит врач, хронологически первым числа карт, накопленных в картотеке врача-терапев-
установивший ДН); та участкового, должны быть исключены карты боль-
—  в таблице п. 12 “заболевания, по поводу которых ных, выбывших из-под ДН (выбывших из района об-
осуществляется диспансерное наблюдение”, в  случаях, служивания МО, переданных под ДН в  другие МО,
когда пациент находится на ДН у одного врача по по- умерших, снятых с ДН в связи с излечением или дли-
воду нескольких этиологически не связанных забо- тельной ремиссией). Карты лиц, снятых с ДН в тече-
леваний, вносится информация по одному из имею- ние отчетного года, передаются в архив МО;
щихся, несмотря на то, что необходимо вносить за- —  неполное заполнение всех пунктов контрольной
писи по поводу каждого из них; карты ДН. Наиболее часто игнорируется заполнение
—  п.  29 “диспансерное наблюдение” системно не п.  17 “сведения об изменении диагноза”, п. 18 “со-
заполняется в  установленном виде либо заполняет- путствующие заболевания” и п. 19 “лечебно-профи-
ся частично, с  неполным отражением жалоб и  ди- лактические мероприятия” контрольной карты ДН;
намики состояния пациента, проводимых лечебно- —  п.  16 “контроль посещений”  — системно не за-
профилактических мероприятиях, рекомендациях полняется в  установленном виде либо заполняется
и даты следующего диспансерного приема (осмотра, частично, с  нарушением хронологии записей. В  п.  16
консультации); “контроль посещений” контрольной карты ДН
—  п. 30 “сведения о госпитализациях” для лиц, со- должны быть указаны в  строгой хронологической
стоящих на ДН, системно не заполняются, заполня- последовательности даты назначенных и  фактиче-
ются не в полном объеме либо с нарушением хроно- ских посещений в  соответствии с  индивидуальным
логического порядка; планом ДН пациента;
—  частые случаи небрежного ведения записей и ис- —  частые случаи небрежного ведения записей и ис-
пользование сокращений; при внесении ошибок в  за- пользование сокращений; при внесении ошибок в  за-
писях карты исправления делаются без удостоверя- писях контрольной карты ДН исправления делаются
ющей подписи врача либо при внесении исправле- без удостоверяющей подписи врача либо при внесе-
ний отсутствует возможность прочесть ошибочную нии исправлений отсутствует возможность прочесть
запись (использование корректора либо избыточное ошибочную запись (использование корректора либо
зачеркивание неверной записи). избыточное зачеркивание неверной записи).
b)  Контрольная карта диспансерного наблюдения c)  Талон пациента, получающего медицинскую помощь
(учетная форма N 030/у): в амбулаторных условиях (учетная форма N 025-1/у):
—  контрольные карты ДН заполняются не на каж- —  неполное заполнение данных в талоне путем впи-
дое из заболеваний, подлежащих ДН у  врача-терапев- сывания не всех необходимых данных и  неполного
та участкового. Необходимо заполнять контрольные подчеркивания ответов из предложенных вариантов,
карты ДН на каждое заболевание, по поводу которо- что ведет к искажению статистических данных;
го проводится ДН. На больных, находящихся под ДН —  в  п.  36 “Диспансерное наблюдение” не указыва-
по поводу двух и  более заболеваний, этиологически ются или указываются не верно данные о ДН: прово-
не связанных между собой, заполняются раздельные дится, установлено, прекращено (в т.ч. с выздоровле-
контрольные карты. В  случае, если больной по по- нием или со смертью);
воду одного и того же заболевания находится под ДН —  частые случаи небрежного ведения записей при
двух специалистов, должны заполняться две конт­ заполнении талона на бумажном носителе; при вне-
рольные карты ДН с  отметкой на одной из них “ду- сении ошибок в записях контрольной карты ДН ис-
бликат”; правления делаются без удостоверяющей подписи
—  нарушение принципов формирования карто- врача, либо при внесении исправлений отсутствует
теки контрольных карт ДН на бумажном носителе возможность прочесть ошибочную запись (исполь-

68
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

зование корректора либо избыточное зачеркивание 0,9%


неверной записи).
d)  Паспорт врачебного участка (учетная форма
N 030/у-тер):
—  нарушение частоты заполнения паспорта вра- 41%
42,3%
чебного участка. Регламентированная частота запол-
56,8% 59%
нения паспорта врачебного участка  — 2 раза в  год
(в начале отчетного года и в конце, по факту испол-
нения);
—  неполное заполнение всех граф и строк паспорта
врачебного участка, в частности — форма Т.1100, гра-
фы 3-4 “Состоит под диспансерным наблюдением (че- Уровень АД не достигал целевых значений Женщины
ловек), на основании которых происходит последую- Уровень АД достигал целевых значений Мужчины
щее планирование деятельности МО, а также прини- Уровень АД не указан
маются оперативные и управленческие меры.
Рис. 6. Достижение пациентами с АГ 1-3 степени, за исключением РАГ, целе-
1)  Нарушение взаимодействия МО и ТФОМС. В со­­ вых значений уровня АД в рамках последнего визита ДН.
ответствии с разделом XV Приказа Минздрава РФ от
28  февраля 2019г № 108н “Об утверждении Правил
обязательного медицинского страхования” страховая му осмотру, в т.ч. в рамках ДН в текущем году, в т.ч.
МО осуществляет информационное сопровождение лиц, не прошедших данные мероприятия, или закон-
застрахованных лиц на всех этапах оказания им ме- ных представителей застрахованных лиц о  возмож-
дицинской помощи и  обеспечивает информирова- ности прохождения диспансерного приема (осмотра,
ние застрахованных лиц и их законных представите- консультации) в  рамках ДН. Каждое застрахованное
лей, в т.ч. по обращениям, путем организации рабо- лицо, включенное в список для прохождения профи-
ты с застрахованными лицами уполномоченных лиц лактических мероприятий, информируется один раз
страховой МО о  прохождении ДН застрахованными и один раз повторно при неявке.
лицами, включенными в  группы ДН при наличии 2)  Низкие функциональные возможности МИС МО
оснований согласно порядкам и  срокам проведения амбулаторного этапа оказания медицинской помощи.
ДН, установленными уполномоченным федераль- Согласно “Методическим рекомендациям по обеспе-
ным органом исполнительной власти в сфере охраны чению функциональных возможностей медицинских
здоровья [11]. информационных систем медицинских организа-
МО обязана безвозмездно предоставить страхо­ ций” Минздрава РФ от 2016г [8], кроме вышепере-
вой МО доступное для пациентов место для разме- численных, следует обратить внимание на базовую
щения информационных материалов о  правах за- функциональную подсистему “Статистика”, функ-
страхованных лиц в  сфере обязательного медицин- циональные возможности которой (в  частности  —
ского страхования и средств информирования, в т.ч. подготовка утвержденной государственной статисти-
информационных стендов, информационных интер­ ческой отчетности), по итогам анализа МИС экспер-
активных панелей, средств телекоммуникационной тами ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России, не
связи, а также для деятельности представителей стра- всегда способна реализовать все ожидаемые от нее
ховой МО, что не всегда фиксируется (ввиду нару- задачи.
шений) в  посещаемых экспертами ФГБУ “НМИЦ Достижение контролируемых показателей здоровья
ТПМ” Минздрава России МО субъектов РФ. в рамках проведения ДН
Страховым представителем страховой МО должна При анализе медицинской документации на по-
осуществляться работа с  обращениями граждан, обе- следнем визите пациентов к  врачу-терапевту участ-
спечение организации информирования и  сопрово- ковому с целью ДН по поводу АГ 1-3 степени, за ис-
ждения застрахованных лиц при оказании им меди- ключением РАГ, уровень АД не был указан в 7 (0,9%)
цинской помощи, в  т.ч. профилактических меропри- случаях.
ятий, формирование списков лиц, находящихся под У 434 пациентов (56,8%) в рамках последнего ви-
ДН, организация индивидуального информирования зита с целью ДН уровень АД достигал целевых значе-
застрахованных лиц о  необходимости прохождения ний, рекомендованных клиническими рекомендаци-
профилактических мероприятий и диспансерной явки. ями; чаще это были женщины  — 255 случаев (59%).
Страховая МО должна вести учет застрахованных Следует отметить, что в  86,9% (377 пациентов) слу-
лиц, подлежащих ДН в  текущем календарном году. чаев, при которых удалось достичь целевых значений
В  свою очередь, страховой представитель ежемесяч- АД, продолжительность ДН составляла >1 года.
но осуществляет информирование застрахованных У 323 пациентов (42,3%) в рамках последнего ви-
лиц, подлежащих профилактическому медицинско- зита с  целью ДН уровень АД не достигал целевых

69
Российский кардиологический журнал 2021; 26 (4)

значений, рекомендованных клиническими реко- ции антигипертензивной и  гиполипидемической те-


мендациями; среди них 192 случая (59,4%)  — жен- рапии;
щины и  131 случай (41,6%)  — мужчины. Следует —  низкая частота назначения диуретиков при на-
отметить, что в  84,2% (272 пациента) случаев, при личии показаний;
которых не удалось достичь целевых значений АД, —  низкая частота определения уровня ХС-ЛНП
продолжительность ДН составляла >1 года (рис.  6). среди пациентов с  АГ 1-3 степени, за исключением
При анализе амбулаторных карт отсутствовали РАГ (отсутствие информации в 698 (91,4%) случаях),
сведения о  контроле ХС-ЛНП в  91,4% случаях (698 врачом-терапевтом участковым;
пациентов), что значительно снижает качество про- —  использование низких доз антигипертензив-
ведения ДН пациентов с  АГ 1-3 степени согласно ных препаратов;
Приказу Минздрава РФ от 29  марта 2019г № 173н —  несвоевременная коррекция назначенной ра-
“Об утверждении порядка проведения диспансер- нее антигипертензивной и  гиполипидемической те-
ного наблюдения за взрослыми”. Среди пациентов рапии при низкой эффективности или отсутствии
с  известным уровнем ХС-ЛНП целевые показатели клинического эффекта;
достигнуты лишь в  15,2% случаев (10 пациентов). —  опасения избыточного снижения уровня АД;
Уровень целевого значения ХС-ЛНП определялся —  необоснованные опасения назначать “дорого-
у  пациентов с  АГ и  очень высоким или экстремаль- стоящую” антигипертензивную и  гиполипидемиче-
ным ССР ≤1,4  ммоль/л или его снижение на ≥50% скую терапию, не владея информацией о  финансо-
от исходного, у  пациентов с  АГ и  высоким ССР вых возможностях пациента;
≤1,8  ммоль/л или его снижение на ≥50% от исход- —  психологическая неготовность активно лечить
ного, у  пациентов с  умеренным ССР ≤2,6  ммоль/л заболевание (АГ), которое протекает клинически ма-
и у пациентов с низким ССР ≤3,0 ммоль/л. Учитывая лосимптомно;
недостаточные сведения о контроле ХС-ЛНП, прове- —  отсутствие уверенности в том, что незначитель-
ден анализ уровня общего холестерина (ОХС). ное повышение АД, особенно, систолического АД,
При анализе медицинской документации на по- а  также ХС-ЛНП, увеличивает риск осложнений АГ,
следнем визите пациентов с  целью ДН по поводу особенно среди лиц пожилого возраста или среди па-
АГ 1-3 степени, за исключением РАГ, уровень ОХС циентов с сахарным диабетом, что сопровождается от-
не был указан в  61 (8,0%) случае. У  488 пациентов сутствием мер по изменению текущей схемы лечения;
(63,9%) в рамках последнего визита с целью ДН уро- — игнорирование/недооценка мер, направлен-
вень ОХС был менее 5,0  ммоль/л; среди них у  жен- ных на изменение образа жизни пациента. К  со-
щин в  280 случаях (57,4%), у  мужчин в  208 случаях жалению, анализируя назначаемые схемы лечения
(42,6%). У остальных 215 пациентов (28,1%) ОХС был пациентов, состоящих на ДН у  врача-терапевта
>5,0 ммоль/л; чаще это были женщины — 135 случа- участкового по поводу АГ 1-3 степени, за исключе-
ев (63%). нием РАГ, наблюдается игнорирование/недооценка
Предложения по повышению достижения целевых мер, направленных на изменение образа жизни па-
показателей здоровья у пациентов с АГ в рамках ДН на циента. Это в  ряде случаев влияет на частоту дости-
основе анализа причин нарушений (экспертный анализ) жения целевого АД у  данной категории больных.
На достижение контролируемых показателей здо- Мероприятия по изменению образа жизни, согласно
ровья в рамках проведения ДН у пациентов с АГ 1-3 клиническим рекомендациям, должны быть преду­
степени, за исключением РАГ (АД, ХС-ЛНП), влияет смотрены и  соблюдены в  схемах лечения всех паци-
большое количество факторов, которые можно объ- ентов с  АГ. Немедикаментозные методы лечения АГ
единить в три группы [12]: способствуют снижению АД, уменьшают потреб-
1)  проблемы со стороны лечащего врача: ность в антигипертензивных препаратах и повышают
—  недостаточный уровень знаний клинических их эффективность, позволяют осуществлять коррек-
рекомендаций Минздрава РФ 2020г “Артериальная цию факторов риска, проводить первичную профи-
гипертензия у взрослых”; лактику АГ у  пациентов с  высоким нормальным АД
—  нарушение методики измерения АД, в частно- и  имеющих факторы риска. По данным нашего ис-
сти  — использование несоответствующего размера следования 70,3% (537) пациентов имели 2, 3 степень
манжеты, однократное измерение уровня АД либо АГ и 1 степень АГ с высоким/очень высоким риском
нарушение интервала в  1-2 мин при повторных из- и  были исключены из анализа. Из оставшихся па-
мерениях АД; циентов с  АГ 1-й степени, относящихся к  категори-
—  измерение АД на высоте эффекта антигипер- ям низкого/среднего риска, в  79,7% (181 пациентов)
тензивной терапии; случаев начата антигипертензивная лекарственная
—  назначение нерациональных комбинаций ан­ терапия одним из препаратов рекомендованных
тигипертензивных и  гиполипидемических препара- классов после 3-го мес. модификации образа жизни,
тов в  неверном режиме и  отсутствие интенсифика- в то время как в 20,3% (46 пациентов) случаев резер-

70
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

20,3%
28% 32,6% 23,9%

79,7% 72% 67,4% 70,1%

Пациентам с АГ 2-3 степени назначена Женщины


У пациентов с АГ 1 степени, относящимся Женщины
комбинированная двухкомпонентная
к категориям низкого/среднего риска, Мужчины антигипертензивная терапия сразу после Мужчины
начата антигипертензивная лекарственная постановки диагноза и проведена
терапия одним из препаратов рекомендованных ее интенсификация для достижения
классов после 3-го месяца модификации образа жизни целевого АД
У пациентов с АГ 1 степени, относящимся к категориям Пациентам с АГ 2-3 степени назначена комбинированная
низкого/среднего риска, антигипертензивной лекарственной двухкомпонентная антигипертензивная терапия сразу после
терапии не предшествовал 3-месячный курс модификации постановки диагноза и проведена ее интенсификация
образа жизни для достижения целевого АД

Рис. 7. Особенности ведения на амбулаторном этапе пациентов с АГ 1 степе- Рис. 8. Особенности ведения на амбулаторном этапе пациентов с АГ 2-3 сте-
ни, относящимся к категориям низкого/среднего риска согласно клиническим пени согласно клиническим рекомендациям.
рекомендациям.

вы немедикаментозной терапии АГ в установленные го количества визитов пациентов с  АГ в  рамках ДН


сроки не были использованы (рис. 7); в поликлинику в течение года;
—  опасения назначать 2 и  более антигипертен- — высокий груз административной отчетности
зивных лекарственных препарата. Согласно клини- врача-терапевта участкового, что зачастую не позво-
ческим рекомендациям, всем пациентам с АГ (кроме ляет провести полноценную консультацию пациента
пациентов низкого риска с АД <150/90 мм рт.ст., па- во время визита, а также снижает общее число боль-
циентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой ных, принятых врачом за время приема;
астении) в  качестве стартовой терапии рекомендо- — отсутствие/нарушение работы лабораторных
вана комбинация антигипертензивных препаратов, или функциональных методов обследования и  соот-
предпочтительно фиксированная, для улучшения ветствующего медицинского оборудования;
приверженности к  терапии. По полученным нами 3)  проблемы со стороны пациента:
данным, 32,6% (249) пациентов имели 1 степень АГ —  низкая приверженность к лечению;
и были исключены из анализа. Из оставшихся паци- —  отсутствие/низкий уровень владения методи-
ентов лицам с АГ 2-3 степени назначена двухкомпо- кой измерения АД;
нентная (в  т.ч.  — комбинированная) антигипертен- —  низкий уровень организации самоконтроля АД,
зивная терапия сразу после постановки диагноза, нерегулярное ведение дневника АД;
и проведена ее интенсификация для достижения це- —  низкая осведомленность об ожидаемом эффек-
левого АД в 32,6% (168 пациентов) случаев, в то вре- те, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе
мя как в  67,4% (347 пациентам) случаев указанные терапии, возможных побочных эффектах и  способах
действия, согласно клиническим рекомендациям, их устранения при приеме антигипертензивных и ги-
выполнены не были (рис. 8); полипидемических препаратов;
— отсутствие/низкая мотивация к  достижению – низкая осведомленность о  наличии у  пациента
целевых значений АД, врачебная “инертность”. Обра­ и  членов его семьи сердечно-сосудистых факторов
щает на себя внимание то, что у пациентов с АГ 1-3 риска и  способах снижения их влияния, в  частно-
степени, за исключением РАГ, на последнем визите сти — курение, избыточная масса тела, психоэмоцио­
в  рамках ДН у  11 (1,4%) пациентов установлен уро- нальный стресс, малоподвижный образ жизни, по-
вень систолического АД >180  мм рт.ст и/или диа­ вышенный уровень холестерина;
столического АД >120  мм рт.ст. Среди них было 7 —  отсутствие знаний о  необходимости коррекции
(63,6%) женщин и  4 (36,4%) мужчин. При этом все изменяемых факторов риска при наличии у  пациента
пациенты находились на ДН у врача-терапевта участ- и членов его семьи некорригируемых факторов рис­ка,
кового >1 года. к  которым относятся: наличие в  семейном анамнезе
2)  со стороны организации медицинской помощи: ранних мозговых инсультов, инфарктов миокарда, са-
—  низкая доступность квалифицированной ме- харного диабета; мужской пол; пожилой возраст; физио­
дицинской помощи служит причиной недостаточно- логическая или хирургическая менопауза у  женщин;

71
Российский кардиологический журнал 2021; 26 (4)

—  самостоятельное прекращение назначенной ан­ нии данных доказательной медицины и соответствия


тигипертензивной и  гиполипидемической терапии клиническим рекомендациям путем оценки по раз-
при достижении целевых уровней АД и ХС-ЛНП или работанному чек-листу, содержащему нижеперечис-
отсутствии клинических проявлений АГ; ленные критерии [14]:
—  игнорирование очередной явки к  врачу-тера- I.  Контрольный лист по разделу “Организация ока-
певту участковому при достижении целевых уровней зания медицинской помощи на основании данных дока-
АД и ХС-ЛНП или отсутствии клинических проявле- зательной медицины. Соответствие клиническим реко-
ний АГ. мендациях”
—  наличие протоколов рекомендаций (протоко-
Заключение лов лечения) во всех подразделениях МО в  соответ-
Подводя итог полученным данным следует от- ствии с профилем отделения;
метить, что организация и  проведение качествен- — доступ сотрудников в  рабочие часы МО ко
ного ДН  — одна из важных частей работы вра- всем клиническим рекомендациям в  соответствии
ча-терапевта участкового, которая направлена на с профилем оказываемой медицинской помощи;
предотвращение прогрессирования патологическо- — наличие обновления информации о  клинических
го процесса и  числа обострений хронических не- рекомендациях (протоколов лечения) в  соответствии
инфекционных заболеваний, что, в  свою очередь, с профилем оказываемой медицинской помощи;
ведет к  улучшению показателей эффективности —  соответствие лечебно-диагностического про-
ДН, в  т.ч.  — снижению числа госпитализаций, вы- цесса клиническим рекомендациям;
зовов скорой медицинской помощи по поводу обо- —  соответствие алгоритмов МО клиническим ре-
стрения хронических заболеваний, госпитализации комендациям.
в  фазе обострений и  смертности лиц, состоящих II.  Контрольный лист по разделу “Диспансерное на-
на ДН. Квалифицированное лечение, своевремен- блюдение за пациентами”
ное и  комплексное обследование способствуют вы- —  наличие внутреннего приказа по организации
сокой эффективности ДН. Крайне важно при этом ДН;
использовать в  работе единые подходы к  организа- —  наличие положения о  рабочей группе по раз-
ции лечебно-диагностического процесса. Лечение работке и  регулярному обновлению алгоритмов по
пациентов, в  т.ч. находящихся на ДН, необходимо организации ДН;
осуществлять в  соответствии с  клиническими реко- —  наличие перечня нозологий для постановки на
мендациями, что позволит внедрить во врачебную ДН врачами-терапевтами участковыми;
практику наиболее эффективные и  безопасные ме- —  наличие плана-графика и  поименного списка
дицинские технологии и  лекарственные препараты, пациентов, нуждающихся в ДН;
избежать необоснованных медицинских вмеша- — наличие алгоритма ДН врачом-терапевтом
тельств и повысить качество оказания медицинской участковым по каждому из подлежащих ДН заболе-
помощи. При этом становится крайне актуальным ваний/состояний;
внедрение моделей управления качеством медицин- —  информирование пациентов по вопросам ДН.
ской деятельности в конкретной МО. Динамическое наблюдение пациентов с  АГ, в  т.ч.
Внутренний контроль качества и  безопасности ДН пациентов с  АГ 1-3 степени, за исключением
медицинской деятельности осуществляется с  целью РАГ  — крайне важная составляющая медицинской
обеспечения прав граждан на получение медицин- помощи пациентам с  АГ, основными задачами кото-
ской помощи необходимого объема и  надлежаще- рого служат достижение и поддержание целевых уров-
го качества на основе клинических рекомендаций, ней АД и  ХС-ЛНП, контроль выполнения врачебных
а также соблюдения обязательных требований к обе- рекомендаций по коррекции факторов риска, оценка
спечению качества и безопасности медицинской де- состояния органов-мишеней и  мониторинг соблюде-
ятельности и  является обязательным условием в  со- ния режима назначенной терапии, в  т.ч. антигипер-
ответствии с  Приказом Минздрава РФ от 31  июля тензивной и  гиполипидемической. Проведенный на-
2020г № 785н “Об утверждении Требований к  орга- ми анализ указал на недостаточное качество оказания
низации и  проведению внутреннего контроля каче- медицинской помощи пациентам с  АГ в  рамках ДН.
ства и  безопасности медицинской деятельности” [5, Полученные данные и  сформулированные предложе-
13]. Важно регулярно планировать и  реализовывать ния могут быть полезны для организации контроля ка-
плановые и целевые (внеплановые) проверки в рам- чества первичной-медико-санитарной помощи в  МО.
ках внутреннего контроля качества и  безопасности
медицинской деятельности. В  контексте ДН важно Отношения и деятельность: все авторы заявляют
проводить внутренней контроль качества ДН и орга- об отсутствии потенциального конфликта интересов,
низации оказания медицинской помощи на основа- требующего раскрытия в данной статье.

72
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Литература/References
1. Muromtseva GA, Kontsevaya AV, Konstantinov VV, et al. The prevalence of non-infectious 8. “Methodological recommendations for ensuring the functionality of medical information
diseases risk factors in russian population in 2012-2013 years. The results of ECVD-RF. systems of medical organizations (MIS MO)” (approved by the Ministry of Health of the
Cardiovascular Therapy and Prevention. 2014;13(6):4-11. (In Russ.) Муромцева Г. А., Russian Federation on 01.02.2016). (In Russ.) “Методические рекомендации по обе-
Концевая А. В., Константинов В. В. и др. Распространенность факторов риска неин- спечению функциональных возможностей медицинских информационных систем
фекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты иссле- медицинских организаций (МИС МО)” (утв. Минздравом России 01.02.2016). https://
дования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и  профилактика. 2014;13(6):4-11. www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71238346/.
doi:10.15829/1728-8800-2014-6-4-11. 9. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of
2. Balanova YuA, Shalnova SA, Imaeva AE, et al. Prevalence, Awareness, Treatment and 19.04.2007 N 282 “On approval of criteria for evaluating the effectiveness of a district
Control of Hypertension in Russian Federation (Data of Observational ESSERF-2 Study). general practitioner”. (In Russ.) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2007 N 282
Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2019;15(4):450-66. (In Russ.) Баланова Ю. А., “Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта
Шальнова С. А., Имаева А. Э. и  др. Распространенность артериальной гиперто- участкового”. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_68824/.
нии, охват лечением и  его эффективность в  Российской Федерации (данные 10. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 15.12.2014 N 834n (ed. of
наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ-2). Рациональная Фармакотерапия 02.11.2020) “On approval of unified forms of medical documentation used in medical
в Кардиологии. 2019;15(4):450-66. doi:10.20996/1819-6446-2019-15-4-450-466. organizations providing medical care on an outpatient basis, and the procedures for filling
3. Drozdova LYu, Ivanova ES, Egorov VA, et al. Quality assessment of the secondary prevention them out” (Registered with the Ministry of Justice of the Russian Federation on 20.02.2015
of chronic noncommunicable diseases during the public dispancery observation in regions N 36160). (In Russ.) Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от
of the Russian Federation. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2020;23(6):21-5. 02.11.2020) “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации,
(In Russ.). Дроздова Л. Ю., Иванова Е. С., Егоров В. А. и др. Оценка качества вторич- используемых в  медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь
ной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в рамках диспансер- в  амбулаторных условиях, и  порядков по их заполнению” (Зарегистрировано
ного наблюдения населения субъектов Российской Федерации. Профилактическая в Минюсте России 20.02.2015 N 36160). http://base.garant.ru/70877304/.
медицина. 2020;23(6):21-5. doi:10.17116/profmed20202306221. 11. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 28.02.2019 N 108n (ed. of
4. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 29.03.2019 N 173n “On 25.09.2020) “On approval of the Rules of compulsory medical insurance” (Registered
approval of the procedure for conducting dispensary monitoring of adults” (Registered with with the Ministry of Justice of the Russian Federation on 17.05.2019 N 54643). (In
the Ministry of Justice of the Russian Federation 25.04.2019 N 54513). (In Russ.) Приказ Russ.) Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 25.09.2020) “Об
Минздрава России от 29.03.2019 N 173н “Об утверждении порядка проведения утверждении Правил обязательного медицинского страхования” (Зарегистрировано
диспансерного наблюдения за взрослыми” (Зарегистрировано в  Минюсте России в Минюсте России 17.05.2019 N 54643). http://ivo.garant.ru/#%2Fdocument%2F72243
25.04.2019 N 54513). https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72132764/. 038%2Fparagraph%2F1282%3A0.
5. Kobalava ZD, Konradi AO, Nedogoda SV, et al. Arterial hypertension in adults. 12. Posnenkova OM, Kiselev AR, Gridnev VI, et al. Aiming at clinical result  — The basic
Clinical guidelines 2020.  Russian Journal of Cardiology. 2020;25(3):3786. (In Russ.) of modern technology of quality mesaures development for hypertensive patients.
Кобалава Ж. Д., Конради А. О., Недогода С. В. и  др. Артериальная гипертензия “Arterial’naya Gipertenziya” (“Arterial Hypertension”). 2014;20(3):212-7. (In Russ.)
у  взрослых. Клинические рекомендации 2020.  Российский кардиологический жур- Посненкова О. М., Киселев А. Р., Гриднев В. И. и  др. Ориентация на клинический
нал. 2020;25(3):3786. doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3786. результат — новый подход в разработке индикаторов качества медицинской помощи
6. Passport of the national project “Healthcare” (approved by the Presidium of больным артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия. 2014;20(3):212-7.
the Presidential Council for Strategic Development and National Projects, protocol doi:10.18705/1607-419X-2014-20-3-212-217.
№16 24.12.2018). Accessed January 08, 2021. (In Russ.). Паспорт национального 13. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 31.07.2020 N 785n “On
проекта “Здравоохранение” (утв. президиумом Совета при Президенте Российской Approval of Requirements for the organization and conduct of internal quality control
Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол №16 and safety of medical activities” (Registered with the Ministry of Justice of the Russian
от 24.12.2018). Ссылка активна на 08.01.2021. https://www.garant.ru/products/ipo/ Federation 02.10.2020 N 60192). (In Russ.) Приказ Минздрава России от 31.07.2020
prime/doc/72085920/. N 785н “Об утверждении Требований к  организации и  проведению внутреннего
7. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 13.03.2019 N 124n контроля качества и безопасности медицинской деятельности” (Зарегистрировано
(ed. of 02.12.2020) “On approval of the procedure for conducting preventive medical в  Минюсте России 02.10.2020 N 60192). https://www.garant.ru/products/ipo/prime/
examinations and medical examinations of certain groups of the adult population” doc/74610282/.
(Registered with the Ministry of Justice of the Russian Federation on 24.04.2019 N 54495). 14. Murashko MA, Ivanov IV, Knyazyuk NF. The basics of medical care quality and safety
(In Russ.) Приказ Минздрава России от 13.03.2019 N 124н (ред. от 02.12.2020) provision: Monograph. M., 2020. p. 408. (In Russ.) Мурашко М. А., Иванов И. В.,
“Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра Князюк Н. Ф. Основы обеспечения качества и  безопасности медицинской деятель-
и диспансеризации определенных групп взрослого населения” (Зарегистрировано ности: Монография. М., 2020. с.  408. ISBN: 978-5-600-02711-4. doi:10.35400/978-
в  Минюсте России 24.04.2019 N 54495). https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ 5-600-02711-4.
doc/72130858/.

73