Вы находитесь на странице: 1из 22

Перевод!!!

Съемное протезирование часто называют


«черным искусством» - мармитом
стоматологии; практикующие либо любят это,
либо ненавидят. К счастью, нам это
нравится, и, надеюсь, вам понравится с
некоторыми простыми инструкциями. Как и
большинство оперативных вмешательств, успех
зависит от:
• Мастерство стоматолога
• Техническая сложность дела
• Восприятие, идеи и ожидания пациента
Предоставление протезов, подходящих для
пациента, является сложной задачей, и есть
много причин, по которым пациенты могут
быть недовольны конечным результатом.
Многие из них связаны с социальными
аспектами жизни пациентов - с тем, как они
могут взаимодействовать с другими, особенно
во время еды и разговора. Общие причины
включают:
• Неприемлемая эстетика.
• Неспособность правильно пережевывать
пищу.
• Неспособность есть те же продукты, что и
раньше.
• Проблемы с речью
• Дискомфорт или постоянная боль.
• Разногласия по времени и стоимости
Несмотря на разнообразие жалоб, часто все
они проходят через общую нить - отсутствие
обмена информацией и неадекватный уровень
ожиданий пациентов. Поэтому мы утверждаем,
что наиболее важным навыком при создании
удовлетворительных съемных протезов
является умение общаться.

Общение и ожидания
Эффективное общение требует времени. Как
клиницисты, мы часто начинаем искать
механические причины, чтобы объяснить,
почему пациенты могут испытывать трудности
с существующими протезами - чрезмерное
движение, травмы или изъязвления, плохая
ретенция или дизайн покрытия. На этом
основании мы часто соглашаемся сделать
новый протез. На самом деле терпимость
пациента относится не только к механике и
физическим функциям. Крайне важно, чтобы
лечение, которое вы предоставляете,
основывалось на потребностях пациента. Это
означает, что пациенты должны понимать и
принимать клиническое обоснование
предлагаемого лечения, включая риски и
преимущества. Точно так же нам нужно
понять, почему пациент хочет протезировать.
При наличии достаточного времени весьма
вероятно, что эти требования будут
выполнены.
Часто процесс изготовления съемных протезов
начинается с первичного слепка.
Постарайтесь избавиться от этой привычки и
сначала выполните следующие простые шаги:
1 Выделите не менее 5 минут, чтобы
поговорить с пациентом
2 Сядьте перед пациентом - не стойте перед
пациентом с лотком для запасов в руке!
3 Предложите пациенту объяснить, почему они
хотят, чтобы вы сделали зубной протез - что
они надеются получить?
Что особенно важно, ваш пациент должен
чувствовать, что он может свободно и
комфортно говорить о потере зуба. Этого не
произойдет, если они будут торопиться или
почувствовать, что вы их не слушаете.
Это невероятно важная часть процесса
расследования. Это должно определить выбор
последующего лечения. Если у пациента уже
есть протез, обязательно спросите, что, по
его мнению, может измениться с новым
протезом? Что бы они хотели изменить?
Именно на этой ранней стадии вы можете
начать изменять ожидания пациента, если
чувствуете, что они нереалистичны. Всегда
лучше начать именно так, чем откатываться
назад и пытаться снизить завышенные
ожидания на этапах примерки или подгонки.
Это также хорошая возможность поделиться
своими мыслями о вероятном исходе. Мы бы
предостерегли от обещаний пациентам, что их
новый протез будет лучше, чем тот, который
заменяется, даже если вы можете выявить
значительные технические недостатки. Вместо
этого полезно убедиться, что вы:
• Повторите, почему, по вашему мнению,
пациенту нужен новый протез. • Опишите
любые технические характеристики, которые,
по вашему мнению, можно улучшить.
• Оцените, сколько посещений, включая
повторные попытки и повторные встречи, вы
ожидаете, что может потребоваться
• Объясните тот факт, что после установки
нового протеза, даже если он технически
лучше, все равно потребуется период
акклиматизации (до 6 месяцев, а в некоторых
случаях и дольше), прежде чем пациент
сможет оптимально функционировать.
• Сформируйте понимание того, что в течение
этого времени пациенту необходимо будет
медленно адаптироваться к своему новому
протезу, даже если он будет функционировать
комфортно - и это особенно важно в
отношении пациентов с полным
протезированием.
Клинический процесс
Помимо коммуникации, процесс создания
съемных протезов более управляем, чем может
показаться на первый взгляд. Часто
существуют простые подходы, которые могут
дать отличные результаты без использования
дорогих материалов или оборудования. В
основном технический успех - это внимание к
деталям и знание того, какие материалы
лучше всего подходят для ваших рук.
Цель этого краткого руководства - дать
совет о том, как достичь оптимальных
результатов на каждой клинической стадии
процесса. Наши мнения основаны на
многолетнем совместном опыте преподавания
на уровне бакалавриата и магистратуры и
повседневного лечения широкого круга
случаев. Мы рекомендуем прочитать каждую
главу на тот случай, если вы хотите узнать
больше о технических этапах или лучше
понять теорию и доказательную базу, лежащую
в основе производства съемных протезов.
В образовательной сфере мы используем
термин «бриколаж» (мастеринг), когда
обучаем наших студентов новым материалам в
клиниках. Если вы уже давно не использовали
некоторые материалы из этой книги, возьмите
их и поиграйте!

Функция съемных протезов

Функция
Часто считается, что функция протеза
связана только с «жеванием», но есть много
других функций, которые могут выполнять
съемные протезы. Как клиницисты, мы часто
хорошо понимаем технические причины, по
которым должны быть изготовлены зубные
протезы, но часто игнорируются социальные
аспекты с точки зрения пациента.
Помните, что протез должен выполнять
функцию, которую воспринимает пациент. Если
мы конструируем протез, который имеет
четкое клиническое обоснование, но причины
менее очевидны для пациента, тогда мы
должны потратить время на объяснение, как
мы собираемся использовать протез. Если
пациент не поймет и не поверит в
обоснование их конструкции, он вряд ли
будет носить их регулярно.
Тем не менее, замечательно, что пациенты
будут терпеть, чтобы достичь желаемого
результата. Например, пациент может носить
свои протезы, когда он находится вне дома,
чтобы облегчить более нормальную социальную
жизнь - даже если это будет болезненно - но
вполне вероятно, что они вынут их, когда
снова войдут в дом - особенно если они
живут одни. Это, вероятно, похоже на то,
как мы снимаем пару туфель, которые
натирали, но заставляли нас хорошо
выглядеть. Многие пациенты, живущие в
одиночестве, также достают свои зубные
протезы, чтобы поесть, поэтому не всегда
думайте, что основная функция ваших искусно
изготовленных зубных протезов - помочь
пациенту жевать!
Важно помнить, что замена всех
отсутствующих зубов пациента часто не
требуется. Тем не менее, по-прежнему
критически важно, чтобы базы протезов были
расширены на всю опорную зону, чтобы
обеспечить максимальную стабильность и
удержание - и это будет обсуждаться далее в
следующих главах.
Съемные протезы показаны в первую очередь
по следующим клиническим причинам (рис.
2.1):
• Восстановление жевательной функции
• Восстановление внешнего вида
• Восстановление речи
• Восстановление объема мягких тканей и
обеспечение поддержки мягких тканей
• Акклиматизация при переходе к полной
адентии
Съемные протезы часто показаны по следующим
техническим причинам:
• Восстановление длинных беззубых седел
• Восстановление нескольких коротких
беззубых седел
• Обеспечение задней стабильности и
улучшение распределения окклюзионной
нагрузки
• Предотвращение нежелательных движений
зубов.
• Реабилитация до увеличенного
вертикального размера
• Облегчение функционального переднего
ведения
• Для назначения диастемы между протезами
зубов.
• Избегать подготовки опорных зубов к
несъемным протезам.
• Во избежание выпадения кантилевера из
зубов с корнями.
• Для облегчения планирования и
диагностики, особенно до установки
имплантата.
Наконец, но не в последнюю очередь, наши
пациенты могут запросить съемные протезы,
чтобы:
• Улучшение эстетики
• Восстановить уверенность в обществе
• Улучшение качества еды.
Восстановление vs улучшение
Обратите внимание, что большая часть
клинического обоснования основана на
восстановлении или реабилитации, в то время
как запросы пациентов часто сосредоточены
на улучшении. Эту важную тонкость можно
легко упустить при проведении переговоров
об информированном согласии. Исправление
технических недостатков и восстановление
клинической функции не обязательно приводит
к улучшению, воспринимаемому пациентом.
Опять же, умеренность ожиданий пациентов
имеет решающее значение на каждом этапе
лечения.

Качество жизни
Одним из самых важных моментов в учебе на
бакалавриате стал вопрос, когда профессор
Дженис Эллис (Ньюкасл) спросила нас, что
лучше: потеряем ли мы ногу и сделаем протез
или потеряем все зубы и наденем протез? В
то время это казалось нелепым сравнением,
но на самом деле, как клиницисты, мы теряем
чувствительность к пациентам с беззубыми
или частичными зубами. Суть в том,
действительно ли мы сочувствуем нашим
пациентам или нет. Ежедневно работая с
беззубыми пациентами, которые изо всех сил
пытаются справиться с этим, относительно
легко посочувствовать этому состоянию, даже
если мы не можем полностью сочувствовать.
Однако если мы будем реже разговаривать с
владельцами зубных протезов, то есть шанс,
что мы забудем о том, что профессор Эллис
назвал «беззубым положением». Это еще раз
подтверждает, почему важно, чтобы мы
находили время, чтобы выслушать то, что
хотят наши пациенты, и чтобы они
чувствовали себя достаточно комфортно,
чтобы сказать нам.

Риски съемных протезов


Одним из наиболее часто игнорируемых
аспектов протезирования является
потенциальное негативное воздействие на
твердые и мягкие ткани. В первую очередь
это относится в большей степени к
предоставлению частичных протезов, и
пациенты должны быть осведомлены в рамках
процесса планирования (посредством
информированного согласия) о рисках и
преимуществах получения зубных протезов. Не
думайте, что из-за того, что ваш пациент
уже носит зубные протезы, нет необходимости
повторять возможные риски.
Хотя мнение о влиянии на пародонтоз,
вероятно, отсутствует, есть четкие
доказательства повышенного риска накопления
зубного налета, гингивита и корневого
кариеса у пациентов, носящих частичные
протезы. Многие хорошо проведенные
исследования показывают, что ключом к
минимизации повреждения мягких и твердых
тканей при ношении зубных протезов является
поддержание оптимального уровня гигиены
полости рта, а также регулярное посещение
осмотра и профилактических осмотров; это во
многом совместная ответственность врача и
пациента. Пациент должен это понимать, и
обсуждение должно быть хорошо
задокументировано в описаниях случая.
Стабильность и удержание

Стабильность
• Устойчивость к горизонтальному смещению
или вращению при полной посадке
Более низкая площадь поверхности контакта
снижает эффекты когезии и адгезии и
ухудшает удержание
Заднее разгибание в нижней части
значительно улучшает переднезаднюю
стабильность
Стабильность повышается за счет:
• Покрытие площади опоры полного протеза
• Соблюдение нейтральной зоны
• Обеспечение полной функциональной глубины
борозды
• Использование поддержки твердых и мягких
тканей

Удержание
• Устойчивость к смещению в осевом
направлении из полностью сидящего положения
Удержание увеличивается за счет:
• Покрытие полного протеза площади опоры
• Развивать пограничное уплотнение
(Завершает)
• Найм застежек (парциальные)
• Использование точного навесного
оборудования
Базовые расширения
• Привлечение полной протеза площади опоры
улучшает крепление к костной анатомии и
улучшает стабильность

Плохое расширение
Более низкая площадь поверхности контакта
снижает эффекты связи и адгезии и ухудшает
удержание

Оптимизированное расширение
Заднее расширение в нижней части
значительно улучшает переднезаднюю
стабильность
Стабильность и удержание являются
фундаментальными принципами изготовления
съемных протезов, следовательно, проблемы с
удержанием и стабильностью часто лежат в
основе восприятия протезов пациентом.

Стабильность
Это можно определить как сопротивление
горизонтальному смещению или вращению - в
полных зубных протезах или вокруг больших
седел это часто определяется анатомией и
формой гребня; это в первую очередь
оценивается с точки зрения профиля
поперечного сечения гребня и того, какую
поддержку гребень может обеспечить до того,
как он деформируется или смещается.
Время от времени вы будете замечать гребни
с фиброзными аспектами, которые имеют
тенденцию смещаться при пальпации и
нагрузке. Вы можете заметить, что эти
выступы называются дряблыми гребнями, но
это выражение не так хорошо воспринимается
пациентами! Волокнистые элементы могут
повлиять на всю поверхность гребня или
только на ткани гребня. Влияние этого на
стабильность протеза будет определяться
тем, какие анатомические особенности будут
затронуты, и обсуждается далее в главе 17.
При рассмотрении более коротких или
ограниченных седел элементы устойчивости
будут определяться тем, как основание
протеза контактирует с твердыми тканями
(акриловыми или кобальтовыми хромами) и
зацепляется за поднутрения. Это в
значительной степени определяется «путем
введения» (POI) и обсуждается далее в главе
32. Таким образом, в определенной степени
стабильность протеза зависит от того,
насколько эффективно соседние зубы могут
выдерживать боковую нагрузку. Это
называется «укреплением». Если опорные зубы
имеют недостаточную костную опору, они
также будут двигаться патологически и
вызвать нестабильность протеза. Это вызовет
дальнейшее повреждение, что может привести
к вторичной окклюзионной травме. Эти
аспекты будут обсуждаться далее в книге в
связи с планированием частичных протезов.

Удержание
Это можно определить как способность
протеза выдерживать удаление в осевом
направлении - с полными протезами или
участками над большими седлами, это часто
определяется степенью покрытия (с
использованием сил когезионного и
адгезионного контакта) и того, может ли
пограничное уплотнение быть достигнутым.
Также важно учитывать удлинение протеза при
оценке ретенции - в то время как протез
может быть стабильным в полностью
установленном положении, чрезмерное
растяжение может привести к нарушению
функции ретенции, поскольку функциональная
борозда укорачивается и смещает основу
протеза. При рассмотрении частичных
протезов и съемных протезов с опорой на
имплантаты (ISOD) ретенция становится
гораздо более активной концепцией за счет
использования прямых кламмеров и
ретенционных абатментов. ISOD
рассматриваются далее в главе 41.

Стабильность против удержания


Меня часто спрашивают, может ли зубной
протез быть стабильным, но ненадежным - и
наоборот. Простой ответ - да - обоим.
Техническая проблема заключается в том,
чтобы протез
демонстрирует как стабильность, так и
удержание. Ключевым моментом здесь является
то, что протез покрывает всю несущую зону
протеза и приспосабливает функциональные
движения в пределах периферии -
функциональной борозды.
Позже мы вернемся к полной анатомии опорных
областей для зубных протезов (DBA) верхней
и нижней челюсти, но некоторые важные
анатомические и функциональные соображения
для стабильности включают:
• Форма беззубого гребня и неба.
• Степень поддержки гребней.
• Положение полированных поверхностей по
отношению к нейтральной зоне (Глава 24)
• Степень полного захвата бугорков верхней
челюсти
• Степень отражения дисто-лингвальной
анатомии
Пациенты стремятся узнать, как улучшить
стабильность зубных протезов за счет
улучшения мышечного тонуса, контроля языка
и привычек жевания. Хотя у беззубых
пациентов часто есть привычка улучшать
ретенцию, удерживая зубные протезы за
заднюю спинку языка, это, по-видимому,
очень специфический навык для каждого
пациента.
Важные анатомические аспекты ретенции
включают: • Полный охват DBA.
• Создание надлежащей пограничной печати
■ Полностью захватить бугорки верхней
челюсти
■ Полностью захватить лингвальную анатомию
■ Учет вставки букцинаторов в ретромолярную
подушечку
• Обеспечение надлежащего удлинения
протеза, но не чрезмерного его
функционирования.
Несмотря на то, что DBA и его удлинители
очень важны, положение зубов также имеет
решающее значение, особенно в отношении
лабиолингвального положения резцов на
нижнем полном протезе. Концепция
нейтральной зоны очень важна, и это также
будет обсуждаться позже в главе 24. Помимо
нейтральной зоны и оттисков для ее записи,
существуют и другие протезные техники,
которые можно использовать для преодоления
проблем с фиброзными гребнями, например так
как:
• Принцип построения RPI
• Техника измененного каста
• Различные методы мукостатического или
мукокомпрессионного оттиска.
Это будет обсуждаться далее в книге.

Рвотный рефлекс
Это обсуждается более подробно в главе 46,
однако на этой ранней стадии стоит
упомянуть, что подавляющее большинство
пациентов с рвотным рефлексом ожидают
движения или потери фиксации протеза.
Возможно, их текущий протез стабилен и
сохраняет ретенцию, однако чаще всего я
нахожу, что это не так. Важно найти время,
чтобы объяснить пациентам, что наилучший
результат достигается, если сначала
создается стабильный ретенционный протез,
который затем можно использовать в качестве
предсказуемого инструмента для преодоления
рвотного рефлекса. Даже для пациентов,
которым требуется консультация для
преодоления психосоциальных триггеров,
правильно подобранный протез обязательно
является отправной точкой.

Оценка пациента для полных протезов


Возможно, один из самых важных элементов
вашей оценки пациента - это уделить время
тому, чтобы понять, чего хочет пациент и
почему. Это также касается суждения о том,
насколько вероятно, что вы преуспеете в
своих усилиях - существует ряд факторов
риска, которые могут изменить ваши шансы на
успех, и их следует обсудить и записать до
начала активных элементов лечения.
Большинство из этих факторов изложено ниже,
в основном в виде вопросов, содержащихся в
списке, но, пожалуйста, посетите раздел
рекомендованной литературы для получения
подробной информации о других академических
текстах, в которых более подробно
рассматриваются некоторые из этих
концепций. См. Также образец полной формы
оценки протеза в Приложении 1.

Пациент и обоснование
лечение
• Почему пациенту нужны новые или
улучшенные зубные протезы?
• Есть ли трудности с жеванием или речью?
• Вызывают ли протезы боль или тошноту?
• Вызывают ли зубные протезы рвоту, и если
да, то сразу ли? • Удовлетворительный ли
внешний вид зубных протезов?
• Обострились ли в последнее время какие-
либо из этих проблем?
Протезный анамнез
• Какой тип протеза у пациента в настоящее
время?
• Сколько лет протезу и где он / они были
сделаны?
• Сколько лет пациент не имеет зубов?
• Сколько протезов пациент получил раньше?
• Готов ли пациент явиться на необходимые
приемы, включая контрольные встречи?

Клиническое обследование
Прежде чем рассматривать съемные полные
протезы, важно провести полную и
всестороннюю вне- и интраоральную оценку.
Затем можно рассмотреть следующие аспекты
(рисунок 4.1).
• Внутриротовой доступ - можно ли легко
пальпировать всю анатомию, несущую зубной
протез, и можно ли легко вставить и удалить
существующие протезы изо рта?
• Язык - занимает нормальное пространство
или имеет боковое распространение? Есть ли
привычка использовать язык для задней
фиксации верхнего протеза?
• Рвотный рефлекс - можно ли пальпировать
всю область, на которой установлен зубной
протез, не вызывая рвотного рефлекса? Если
нет, то где триггерные зоны? Чаще всего это
тыльная сторона языка или заднее небо.
• Изъязвление - есть ли какие-либо признаки
изъязвления и соответствуют ли они
удлинению протеза?
• Нарушение височно-нижнечелюстного сустава
(ВНЧС) - есть ли в настоящее время какие-
либо признаки мышечной боли или поражения
височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)?
• Кандидоз и угловой хейлит - сколько лет
протезам и каков текущий режим гигиены
пациента? Пациент кажется слишком закрытым?
Есть ли высокое потребление углеводов в
течение дня, дефицит питания или сухость во
рту? • Сухость во рту. Жалуется ли пациент
на сухость во рту? Это вызвано лекарством?
Вы можете оценить сухость во рту с помощью
шкалы Халакомба (см. Рекомендуемые чтения).
• Торцы или выступы со значительным
подрезом - если они есть, будут ли они
мешать удлинению протеза или пути его
установки?
• Оставшиеся корни - это могут быть
абатменты?
• Есть ли какие-либо подозрительные
поражения, особенно у пациентов из группы
риска, которые следует исследовать или
контролировать одновременно с лечением?

Оценка существующих протезов


Стабильность (сопротивление горизонтальному
или вращательному смещению при полной
посадке) и удержание (сопротивление
вертикальному смещению) каждого протеза
следует оценивать по очереди. Это легче
сделать по отдельности, чем одновременно
использовать оба протеза. Верхняя часть
должна располагаться перед пациентом и,
удерживая моляры, вращаться в
горизонтальной плоскости. Затем его можно
сместить в вертикальном направлении, чтобы
пациент не удерживал зубной протез языком,
чтобы оценить ретенцию. Нижняя часть также
должна располагаться впереди пациента, в
идеале - в сидячем положении. Стабильность
можно оценить, как указано выше, но также в
переднезаднем направлении, защемив нижние
резцы между большим и указательным пальцами
и перемещая зубной зуб в лингвальном и
лабиальном направлении.
Затем следует рассмотреть удлинение протеза
- лабиальный, щечный и задний аспекты - но
также охват бугорков наверху и дисто-
лингвального расширения внизу. Анатомия
области, на которой устанавливается зубной
протез, рассматривается в главе 10. Важно
систематически оценивать удлинения на
предмет недо- или чрезмерного растяжения.
Прямое зрение возможно для нижних, но может
быть сложнее для верхних. Отведение борозды
указательным пальцем параллельно дуге
означает, что при установке протеза вы
можете почувствовать, «втягивается» ли
борозда к протезу. Если это так, протез в
этой области слишком растянут. На этом
этапе также можно сделать слепок из
силикона или альгината для оценки удлинения
протеза.
С точки зрения эстетики следует отметить
поддержку губ, режущую кромку и щечное
пространство. Они рассматриваются далее в
главе 20. Наконец, что касается окклюзии,
важно отметить, стабильно ли межкуспальное
положение и есть ли какие-либо тяжелые
контакты. Совпадает ли межкуспальное
положение с втянутой дугой закрытия - и
если нет, каковы характеристики слайда?
Наконец, следует оценить расстояние между
протезами на автостраде - хотя на этом
этапе оценку можно сделать, прислушиваясь к
доступному «пространству для разговора» -
свистящие звуки будут звучать резкими и
похожими на свист, если пространство на
автостраде ограничено, и пустотелый или
отсутствует, если чрезмерно. На этом этапе
может быть поставлен диагноз с подходящим
прогнозом (и обоснованием), а ожидания
вашего пациента могут быть обсуждены на
основе информации. План лечения может быть
разработан в зависимости от поверхности
прилегания, окклюзионной поверхности и
эстетики.
(полированные поверхности).

Вам также может понравиться