Вы находитесь на странице: 1из 314

Глава 1

ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ
В ЦЕЛОМ

ЧЕЛОВЕК - ЭТО ПОЗВОНОЧНОЕ

Человек как вид является позвоночным. Он пред- В ходе эволюции в строении позвоночника проис-
ставляет собой результат длинного пути эволюции, ходили глубокие изменения, но он всегда состоит из
начиная с того момента, когда рыбы покинули море коротких костей, вставленных друг в друга и под-
и начали заселять сушу. вижных по отношению друг другу, - позвонков.
Скелет человека, основой которого является по- Этот костно-суставной комплекс служит для под-
звоночник, - это результат трансформации скеле- держания оси тела и защиты спинного мозга. Пред-
та древней костной рыбы (crossopterygien) в скелет ставляя собой трубку, проводящую информацию
животного с четырьмя лапами и хвостом, проме- к головному мозгу, защищенному черепом, позво-
жуточную форму между рыбой и рептилией. Все ночник передает команды всем мышцам тела.
элементы этой исходной модели можно найти и в Такой же позвоночник мы можем увидеть и у наших
скелете человека, более или менее измененные, но родственников - крупных обезьян, которые тоже
обладающие двумя важными характеристиками: могут принимать вертикальное положение и ходить
• Исчезновение хвоста. на задних лапах, правда, не долго. С этой точки зре-
• Переход в вертикальное положение. ния наш позвоночник отличается от позвоночника
обезьян.
Позвоночный столб: стабильная ось

Позвоночный столб - это ось тела, которая долж- Когда вес тела перенесен на одну конечность
на соответствовать двум противоположным меха- (рис. 2), таз наклоняется в противоположную сто-
ническим условиям: устойчивости и пластичности. рону, и позвоночник вынужден следовать опреде-
Это достигается особенностями его собственной ленной траектории:
«вантовой» структуры. Фактически в симметрич- • во-первых, в поясничной области возникает выпу-
ном положении (рис. 1) позвоночный столб в целом клость в сторону свободной конечности;
можно рассматривать как мачту корабля. Эта мачта • затем вогнутость в грудном отделе
опирается на таз и продолжается до головы: • и еще одна выпуклость.
• на уровне плечевого пояса поддерживает попереч- Мышечные натяжители автоматически адаптиру-
ную грот-рею, то есть плечевой пояс; ются для поддержания равновесия, и эта активная
• на всех уровнях есть натяжные устройства, играю- адаптация находится под контролем экстрапирамид-
щие роль вантов, то есть соединяющие собственно ной системы, которая изменяет тонус мышц, под-
мачту с ее основанием, то есть тазом. держивающих позу.
Другая система вантов тесно связана с плечевым Пластичность столба основана на его устройстве,
поясом и имеет форму ромба с длинной продольной то есть многочисленные компоненты наложены
и короткой поперечной осью. друг на друга и соединены связками и мышцами. Его
В симметричном положении силы с обеих сторон структура, следовательно, может быть изменена
взаимно уравновешены, и мачта стоит прямо и вер- через натяжение мышц, сохраняя при этом устой-
тикально. чивость.
Рис. 1 Рис.2

17
Позвоночный столб:
ось тела и защита нервной оси

Позвоночный столб работает как центральная ось уровнях и при определенных условиях спинной мозг
тела (рис. 3). и его корешки могут повреждаться этими защитны-
Однако в области грудных сегментов позвоночник ми структурами.
лежит более кзади (разрез (Ъ>), т.е. в пределах зад- На рисунке 4 показано, что позвоночник состоит из
ней четверти грудной клетки, в шейном отделе (раз- четырех сегментов.
рез (а)) - более центрально, т.е. на границе задней и • Поясничный сегмент (1), где позвонки (L) распо-
средней трети шеи. В поясничном отделе (разрез (с)) ложены центрально.
он расположен центрально. • Спинной сегмент (грудной) (2), где позвонки (Т)
Эти варианты расположения объясняются локаль- находятся ближе к плоскости спины.
ными факторами: • Шейный сегмент (3), где позвонки (С) расположе-
• В области шеи позвоночный столб должен поддер- ны почти центрально.
живать голову и лежит максимально близко к ее • Крестцово-копчиковый сегмент (4), образованный
центру тяжести. из двух моноблоков (S).
• В грудной клетке он смещается назад внутренни- Крестец образован объединением пяти крестцовых
ми органами, в частности сердцем. позвонков, входящих в тазовый пояс.
• В поясничном отделе, где он должен поддерживать Копчик, связанный с крестцом суставом, является
массу всего тела, он опять лежит центрально и вы- остатком хвоста, которым обладает большинство
пирает в брюшную полость. млекопитающих. Он образован слиянием четырех-
Кроме поддержки тела позвоночный столб защища- шести маленьких копчиковых позвонков.
ет нервную ось (рис. 4): его канал, который начина- Под вторым поясничным позвонком, где находится
ется в области большого затылочного отверстия и мозговой конус (conus medullaris) спинного моз-
содержит продолговатый и спинной мозг, работает га, позвоночный канал содержит только конечную
как гибкая и прочная оболочка. Однако эта защи- нить (filum terminate), которая не несет никакой не-
та спинного мозга не абсолютна, и на определенных врологической функции*.

Так думали в 60-х годах XX века (прим. переводчика).


Изгибы позвоночного столба,
вид в целом

Позвоночный столб в целом прямой, если рассма- • грудной изгиб (3), или спинной кифоз, выгнут на-
тривать спереди или сзади (рис. 5). У некоторых зад;
людей, однако, могут быть небольшие боковые из- • шейный изгиб (4), или шейный лордоз, вогнут на-
гибы, которые остаются в физиологических преде- зад, что часто более заметно, чем спинной кифоз.
лах. Обычно, когда человек стоит, задняя часть головы,
С этой точки зрения плечевая линия (s) и линия спина и ягодицы лежат параллельно вертикальной
крестцовых ямок (р), которая представляет ма- плоскости, например стене. Степень этих изгибов
ленькую диагональ ромба Михаэлиса (Michaelis) показывается определенными линиями, о чем будет
(красный пунктир, см. с. 94), являются параллель- сказано позже (см. с. 130).
ными и горизонтальными. Эти изгибы совпадают таким образом, чтобы че-
С другой стороны, в сагиттальной плоскости люстная плоскость ( т ) , образованная путем за-
(рис. 6) позвоночный столб имеет следующие четы- жатия картона челюстями, была горизонтальна и
ре изгиба: взгляд (h) естественным образом направлялся к ли-
• крестцовый изгиб (1), фиксированный в результа- нии горизонта.
те полного срастания крестцовых позвонков. Он В сагиттальной плоскости изгибы позвоночника
выгнут назад; могут совпадать с изгибами во фронтальной пло-
• поясничный изгиб (2), который называют пояс- скости, что определяется термином горб, или ско-
ничным лордозом, вогнут назад; в зависимости от лиоз.
степени изгиба можно говорить о гиперлордозе,
или поясничной седловинке;

20
21
Развитие изгибов позвоночного столба

Во время филогенеза (т.е. эволюции) переход от функцию опоры (синие стрелки), тогда как в поло-
опоры на четыре конечности к прямохождению жении на двух ногах - только нижние конечности.
(рис. 7) привел вначале к выпрямлению, а затем к Тогда они работают под давлением, а верхние ко-
обратному развитию поясничного изгиба (черные нечности, становясь висячими, работают, удлиняясь
стрелки), который был изначально вогнут кпереди; (красная стрелка).
тогда как в норме в пояснице присутствует лордоз Во время онтогенеза (т.е. индивидуального разви-
(т.е. вогнутость назад). тия) в поясничном отделе можно проследить такие
Фактически выпрямление тела произошло не толь- же изменения (рис. 8, по Т. Виллису (Т. Willis).
ко благодаря наклону таза назад, но и за счет раз- В первый день жизни (а) поясничный отдел по-
гибания позвоночного столба. Это отражено в по- звоночника вогнут кпереди. В пять месяцев (Ь) по-
ясничном лордозе, степень которого изменяется в ясничный изгиб еще слегка вогнут кпереди, и это
зависимости от наклона таза назад или вперед. В то проходит к тринадцати месяцам (с). С трехлетнего
же время шейный отдел позвоночника, соединяю- возраста появляется поясничный лордоз (d), стано-
щийся с черепной коробкой сзади, в ходе эволюции вясь явным к восьми годам (е) и принимая оконча-
стал располагаться более прямо, что привело к сме- тельную форму в 10 лет (f).
щению большого отверстия в сторону основания че- Филогенетические изменения, таким образом, по-
репа (стрелка). вторяются во время индивидуального развития
В положении, когда четыре конечности касаются человека.
поверхности, все четыре конечности выполняют
Строение типичного позвонка

При рассмотрении структуры типичного позвонка Такой типичный позвонок обнаруживается на всех
обнаруживается, что он состоит из двух больших уровнях позвоночника с некоторыми изменениями,
частей: которые касаются или тела, или дуги, а как правило,
• тело позвонка впереди; и того, и другого.
• задняя дуга. Однако важно заметить, что в вертикальной пло-
У позвонка, лишенного оболочек (рис. 9), тело (1) скости эти различные составные части находятся
является наибольшей его частью: цилиндрической в анатомическом соответствии. В результате позво-
формы, больше в ширину, чем в высоту, с плоской ночник в целом состоит из трех столбов (рис. 14):
поверхностью сзади. От задней дуги позвонка (2), • главный столб (А) расположен впереди и состоит
имеющей форму подковы (рис. 10), отходят с каж- из сочленяющихся тел позвонков;
дой стороны суставные отростки (3) и (4), которые • два вторичных столба (В) и (С) находятся сзади
делят дугу позвонка на две части (рис. 11): от тела позвонка и состоят из сочленяющихся су-
• спереди от суставных отростков расположены ставных отростков.
ножки (8) и (9); Тела позвонков соединяются между собой при по-
• сзади от суставных отростков - пластинки (10) и мощи межпозвонковых дисков, суставные отрост-
(11). ки — артроидальными суставами. Следовательно,
Остистый отросток (7) прикрепляется по средней на уровне каждого позвонка есть канал, ограничен-
линии сзади. ный телом позвонка впереди и позвонковой дугой
Таким образом, задняя дуга позвонка прикрепляется сзади. Эти последовательные каналы формируют
к телу при помощи ножек (рис. 12). От целого по- позвоночный канал (12), который состоит из кост-
звонка (рис. 13) также отходят поперечные отрост- ных структур на уровне каждого позвонка и связок,
ки (5) и (6), которые прикрепляются к дуге пример- соединяющих тела и дуги позвонков.
но на уровне суставных отростков.
Рис. 11
Рис.9

Рис. 12 Рис. 13

Рис. 14

25
Изгибы позвоночного столба

Изгибы позвоночного столба увеличивают его рези- • длиной (L) - размещенной на позвоночнике от осно-
стентность к осевой компрессии. вания первого крестцового позвонка до атланта;
Инженерами было показано (рис. 15), что рези- • высотой (Н), взятой между основанием верхней
стентность (R) изогнутого столба прямо пропор- поверхности крестца и атлантом.
циональна (к = коэффициент пропорциональности) Позвоночный столб с нормальными изгибами (а)
квадрату количества (N) изгибов плюс один. Если имеет индекс 95% с нормальными колебаниями от
мы возьмем, например, прямой столб (а) (количе- 94% до 96%. У позвоночного столба со слишком вы-
ство изгибов = 0), его резистентность равна 1, сле- раженными изгибами (Ь) индекс менее 94%, пока-
довательно, столб с одним изгибом (Ь) обладает ре- зывающий значительную разницу между реальной
зистентностью = 2, у столба с двумя изгибами (с) длиной столба и его длиной в полностью выпрям-
резистентность равна 5, а у столба с тремя подвиж- ленном состоянии. С другой стороны, позвоночник
ными изгибами (d) — как позвоночный столб с его со сглаженными изгибами, т.е. почти прямой, имеет
поясничным лордозом, спинным кифозом и шейным индекс более 96%.
лордозом — резистентность которого равна 10, т.е. Эта анатомическая классификация имеет функцио-
в 10 раз выше таковой у прямого столба. нальное значение, так как А. Дельмас (A. Delmas)
Выраженность этих изгибов может быть определе- показал, что позвоночный столб с выраженными из-
на через индекс Дельмаса (рис. 16), который мож- гибами — это динамический тип (крестец наклонен
но измерить на скелете. Он выражает соотношение по отношению к горизонтали, поясничная седловин-
между: ка очень заметна), тогда как со сглаженными — ста-
тический тип (крестец наклонен по отношению к
вертикали, плоская спина).
Индекс слабый 94 средний 96 высокий
типичных выраженный промежуточный уменьшенный
изгибов динамичный промежуточный статичный
Позвоночный индекс Н (высота х 100)
Дельмаса L (длина)
Строение тела позвонка

Тело позвонка устроено подобно короткой кости еще два больших скопления косых волокон в форме
(рис. 17), т.е. как яйцо с прочной внешней оболоч- веера:
койокружающей губчатое содержимое. • первый веер (рис. 20), начинаясь от верхней по-
Оболочка верхней и нижней части называется по- верхности, разворачивается на уровне двух ножек,
звоночной пластинкой. Она тоньше в центре, где достигая соответствующих верхних суставных от-
содержит хрящевую пластинку. Периферия утол- ростков и остистого отростка;
щена (рис. 17), образуя пограничный ободок (L), • второй (рис. 21), начинаясь от нижней поверх-
происходящий из оссифицированной эпифизарной ности, веерообразно расширяется на уровне двух
пластинки в виде кольца и сливающийся с телом ножек, достигая соответствующего нижнего су-
позвонка в области площадки (Р) в возрасте 14-15 ставного отростка и остистого отростка.
лет. Нарушение оссификации этого ободка ведет к Перекрест этих трех трабекулярных систем опреде-
развитию позвоночного эпифизита (болезни Шао- ляет как зоны максимальной резистентности, так
ерманна (Shauermann). и треугольную зону минимальной резистентно-
Сечение позвонка в вертикально-фронтальной сти, состоящую только из вертикальных трабекул
плоскости ясно показывает (рис. 18) кортикальное (рис. 22).
утолщение сверху и снизу, двойные позвонковые Это объясняет клинообразную форму перелома
пластинки, покрытые хрящом, и в центре тела по- позвонков (рис. 23). Под воздействием по оси силы
звонка костно-губчатые трабекулы, расположенные в 600 кг передняя часть позвонка разрушается, при-
вдоль линий направления силы. Эти линии идут: водя к компрессионному перелому. Такая же сила,
• вертикально, соединяя верхнюю и нижнюю пла- эквивалентная 800 кг, вызывает разрушение всего по-
стинки позвонков; звонка, делая подвижной заднюю часть (рис. 24). Это
• горизонтально, соединяя боковые поверхности; единственный тип перелома, приводящий к поврежде-
• или косо, соединяя боковые поверхности. нию спинного мозга путем разрушения позвоночного
Сагиттальное сечение (рис. 19) еще раз показы- канала.
вает эти вертикальные трабекулы, но, кроме того,
Функциональные компоненты
позвоночного столба

При рассмотрении позвоночника сбоку (рис. 25. по Подвижность этого активного сегмента лежит в
Брюггеру (Briigger) функциональные компоненты основе движения позвоночного столба.
позвоночного столба легко различимы: Существует функциональная связь между перед-
• впереди (А) расположено тело позвонка, которое ним и задними столбами (рис. 26) за счет ножек
входит в состав переднего столба. Этот столб вы- позвонков. Если вернуться к вопросу о трабеку-
полняет поддерживающую роль; лярной структуре тела и дуги позвонка, каждый
• сзади - задняя дуга (В), поддерживающая сустав- позвонок можно сравнить с рычагом первого рода,
ные отростки, которые, располагаясь друг под дру- в котором интерапофизарные суставы* (1) играют
гом, формируют столбики суставных отростков. роль точки вращения. Эта система рычага позволя-
Тогда как передняя ось играет статическую роль, за- ет поглощать осевую компрессию, приложенную по
дняя ось играет динамическую роль. оси позвоночника: прямое и пассивное поглощение
В вертикальной плоскости чередование костных на уровне межпозвонкового диска (2); непрямое и
и связочных структур позволяет различать (в со- активное поглощение на уровне околопозвоночных
ответствии со Шморлем (Shcmorl) пассивный сег- мышц (3), как результат системы рычага, установ-
мент (I), сформированный собственно позвонком, ленной на уровне каждой позвонковой дуги, сле-
и подвижный сегмент (II), представленный синим довательно, поглощение компрессионного усилия
цветом на рисунке. Этот подвижный сегмент состо- бывает пассивным и активным.
ит из (спереди назад):
• межпозвонкового диска;
• межпозвонкового отверстия;
• интерапофизарных суставов;
• желтой связки и межостистой связки.

* Межпозвонковые, фасеточные. - Прим. перев.


Элементы, связывающие позвонки

Между крестцом и основанием черепа располагается - желтая связка (3), очень толстая и мощная,
двадцать четыре подвижных элемента, соединен- противоположные части которой пересекаются
ных друг с другом множеством фиброзных связок. по средней линии, соединяет глубокую поверх-
Горизонтальное сечение (рис. 27) и вид сбоку ность пластинки вышележащего позвонка с
(рис. 28) показывают следующие связки: верхним краем нижележащего позвонка;
• Во-первых, связки переднего столба: - межостистая связка (4) переходит сзади в надо-
- передняя продольная связка (1), протянувшая- стистую связку (5). Последняя слабо выражена
ся от основания затылочной кости до крестца по в поясничной области, но хорошо различима в
передней поверхности позвонков; шейном отделе;
- задняя продольная связка (2), продолжающая- - к верхней поверхности каждого поперечного от-
ся от базилярного отростка затылочной кости ростка прикрепляется межпоперечная связка
до крестцового канала по задней поверхности (Ю);
позвонков. - наконец, на уровне суставных отростков рас-
Эти длинные связки соединяются друг с другом положены мощные капсульные связки (9),
на уровне каждого позвонка посредством межпоз- укрепляющие сумку этих суставов (передняя и
вонковых дисков, которые состоят из двух частей: задняя связки).
снаружи — фиброзное кольцо, сформированное Эти связки в совокупности осуществляют исключи-
из концентрических слоев фиброзной ткани (6) тельно прочную связь между позвонками и придают
и (7); в центре - пульпозное (студенистое) ядро позвоночному столбу высокую механическую проч-
(8). ность. Только серьезная травма: падение с высоты
• Многочисленные связки, прикрепленные к дугам или дорожно-транспортное происшествие - может
позвонков, соединяют прилегающие позвонки: привести к разрыву этих межпозвонковых связок.

32
Строение межпозвонкового диска

Два соседних позвонка соединены симфизом. Он • Периферическая часть — фиброзное кольцо


сформирован двумя позвонковыми пластинками, (А) — состоит из концентрических нитей, косо
соединенными межпозвонковым диском. Струк- пересекающих друг друга в пространстве, как это
тура диска очень характерна и делится на две части показано на рис. 30.
(рис. 29): На правой стороне (рис. 31) видимые нити верти-
• Центральная часть - пульпозное ядро (N) —желе- кальны на периферии остальные, более косые, бли-
образное вещество, эмбриологически происходящее же к центру. Центральные нити, контактирующие с
из спинной хорды. Это прозрачное желеобразное ве- ядром, идут почти горизонтально между позвонко-
щество содержит 88% воды; оно очень гидрофиль- выми пластинками, образуя эллипс. Таким образом,
но и химически состоит из мукополисахаридов; со- ядро заключено в нерастяжимую оболочку, сфор-
держит связанный с белками хондроитинсульфат, мированную позвоночными пластинками сверху и
гиалуроновую кислоту и кератосульфат. снизу и фиброзным кольцом.
Гистологически ядро состоит из коллагеновых ни- Переплетенные нити оболочки предохраняют от
тей, хондроцитоподобных клеток, соединитель- пролапса содержимого ядра в молодости. Содержи-
ной ткани и очень немногих кластеров зрелых хря- мое ядра находится в своей ячейке под давлением.
щевых клеток. В ядре нет ни сосудов, ни нервов. Так, если произвести горизонтальный срез диска, то
Отсутствие кровеносных сосудов исключает всякую можно увидеть желатинообразное вещество ядра,
возможность самостоятельного заживления тканей выступающее наружу. Это также видно при сагит-
ядра. Пульпозное ядро перегорожено фиброзными тальном сечении позвоночника.
перемычками, идущими от периферии.

Jj
34
Сравнение пульпозного ядра
с шарниром

Находясь под давлением в собственной оболочке разгибании (рис. 37) слегка кзади. Так же при бо-
меж двух позвоночных пластинок, пульпозное ядро ковом наклоне скольжение происходит в сторону
приближено к сферической форме. Следователь- наклона. При ротации (рис. 38) верхняя пластинка
но, в первом приближении можно рассматривать смещается в сторону вращения.
пульпозное ядро как шар, помещенный меж двух В целом данный тип сустава включает в себя боль-
плоскостей (рис. 32). Этот тип сустава, известный шие возможности подвижности, точнее, шесть сте-
как шарнирный, допускает три типа подвижности: пеней свободы:
• Наклонные движения: • сгибание - разгибание;
- при наклоне в сагиттальной плоскости имеют ме- • наклон в каждую сторону;
сто сгибание (рис. 33) или разгибание (рис. 34); • сагиттальное скольжение;
- наклон во фронтальной плоскости, или боковой • поперечное скольжение;
наклон. • вращение вправо;
• Ротация одной пластинки относительно другой • вращение влево.
(рис. 35). Но каждое движение обладает малой амплитудой.
В действительности все сложнее, так как к данным Только благодаря сумме движений многочисленных
движениям вокруг шарика добавляются скольжение суставов данного типа можно достигнуть движения
или смещение одной пластинки по отношению к дру- большой амплитуды.
гой по срединной оси сферы. При этом пульпозное Эти сочетанные движения обусловлены смещением
ядро слегка изменяет свое положение в зависимости задних суставных поверхностей и связок данных
от происходящих движений, уплощается с той сто- суставов. Невозможно не напомнить о разработках
роны, где пластинки сближаются. протезов дисков, которые сейчас чрезвычайно акту-
Следовательно, при сгибании (рис. 36) верхняя альны.
пластинка смещается слегка кпереди, тогда как при
Состояние исходной нагрузки диска
и самостабилизация
межпозвонкового сустава
Силы, действующие на межпозвонковый диск, уве- Состояние исходной нагрузки межпозвонкового
личиваются по мере приближения к крестцу. диска, следовательно, дает большую устойчивость к
При приложении сил только по вертикальной оси компрессии и наклонам. С годами ядро теряет свои
мы наблюдаем, что при давлении со стороны позвон- свойства связывать воду, и состояние исходной
ковых пластинок на межпозвонковый диск на ядро нагрузки постепенно теряется; отсюда снижение
приходится 75% силы, а на кольцо — 25%, таким гибкости позвоночного столба с возрастом.
образом, при действии силы в 20 кг 15 кг силы при- При приложении асимметричной нагрузки к дис-
ложены к ядру, а 5 — к кольцу. ку по оси (рис. 42) вышележащая позвонковая пла-
Однако в горизонтальной плоскости ядро передает стинка наклоняется в сторону перегрузки под углом
часть усилия кольцу (рис. 39). Например, в положе- (а). Следовательно, волокна (АВ') будут растянуты,
нии стоя на уровне дисков (L5 - S1) сила вертикаль- как (АВ), но в то же время максимальное давление
ной компрессии, действующая на ядро и передающа- ядра будет направлено в сторону стрелки, что при-
яся на кольцо, соответствуют 28 кг/см2 и 16 кг/см2. ведет волокна (АВ) к позиции (АВ'), таким образом
Эти силы значительно увеличиваются при поднятии выправляя позвонковую пластинку и возвращая ее в
тяжести. При сгибании туловища кпереди давление/ исходное положение. Этот механизм самостабили-
см2 увеличивается до 58 кг, тогда как давление/см2 зации связан с состоянием исходной нагрузки. Мы
повышается до 87 кг. Когда туловище выпрямлено также видим, что ядро и диск составляют функцио-
вертикально, давление достигает 107 кг/см2 и 174 кг/ нальную пару, чья эффективность зависит от каж-
см2. Эти значения могут быть и выше, если вес под- дого компонента. Если внутреннее давление ядра
нимается резко, и могут вплотную приблизиться к снижается или нарушается натяжение кольца, эта
критическому значению. функциональная пара тут же теряет свою эф-
фективность.
Давление в центре пульпозного ядра никогда не бы-
вает нулевым, даже если диск не нагружен. Это дав- Состояние исходного напряжения также объясняет
ление имеет место благодаря свойству ядра впиты- эластические свойства диска, как было показано
вать воду, вследствие чего диск «выбухает» внутри в эксперименте Хирша (Hirsch) (рис. 43). Если ис-
нерастяжимой оболочки. Это аналогично состоя- ходно нагруженный диск (Р) испытывает сильное
нию исходной нагрузки. В технологии строитель- воздействие (S), толщина диска колеблется от ми-
ства «исходная нагрузка» означает напряжение нимальной до максимальной согласно кривой убы-
балки перед нагрузкой. Если на однородную балку вания колебаний в течение одной секунды. Если
(рис. 40) давит тяжесть, она сгибается на протяже- воздействие слишком сильно, силы этой вибрации
нии (fl). достаточно для разрушения волокон кольца. Так
Если балка (рис. 41) имеет металлический трос, происходит изнашивание диска при повторяющихся
натянутый между точками (Т) и (Т'), она исходно серьезных воздействиях.
нагружена и искривление (f2), вызванное тем же ве-
сом, будет явно меньше, чем (fl).
Поглощение воды
пульпозным ядром

Пульпозное ядро расположено в центре пластинки ходную толщину (d). Следовательно, человек утром
позвонка, на хрящевой части. В то же время эта хря- выше, чем к вечеру. Так как исходная нагрузка
щевая ткань вся пронизана большим количеством более значительна утром, гибкость позвоночного
микроскопических пор, которые обеспечивают вза- столба выше в это время.
имосвязь ячейки (с пульпозным ядром) и хрящевой Давление пропитывания ядра значительно, так как
ткани, расположенной под пластинкой позвонка. достигает 250 мм рт. ст. (по Чарнли, Charnley). С
Когда позвоночник подвергается значительному возрастом абсорбирующая способность диска сни-
давлению, например под действием веса тела в позе жается, равно как и гидрофильность, откуда следует
человека стоя (рис. 44), вода, содержащаяся в же- уменьшение состояния исходной нагрузки. Это объ-
леобразной субстанции пульпозного ядра, стремит- ясняет снижение роста и гибкости с возрастом.
ся по узким каналам пластинки позвонка к центру Хирш (Hirsch) показал, что если диск постоянно на-
тела позвонка: вода покидает пульпозное ядро. гружен (рис. 46), снижение толщины происходит не
Такое статичное давление действует на позвоночник линейно, а по экспоненте (в первой части кривой),
весь день, и к вечеру пульпозное ядро намного ме- поддерживая процесс дегидратации пропорциональ-
нее гидратировано, чем утром; отсюда следует, что но объему ядра. При снятии нагрузки диск возвра-
позвоночный диск становится несколько тоньше (d). щается к исходной толщине опять не линейно, а по
В норме подобная потеря толщины дисков, сумми- обратной экспоненте (вторая часть кривой), и вос-
рованная по всему позвоночнику, может составлять становление нормы требует определенного количе-
до 2 см. ства времени (Т). Если сила прилагается и снимается
И наоборот, в течение ночи, когда человек лежит с очень коротким интервалом, у диска нет времени
(рис. 45), тела позвонков не находятся под воздей- для восстановления исходной толщины. И так же
ствием силы тяжести всего тела, а только под дей- если эти силы прилагаются и снимаются в течение
ствием мышечного тонуса, который сильно снижа- очень продолжительного периода (даже если есть
ется во время сна. Во время этой разрядки благодаря достаточно времени для отдыха), диск не достигает
абсорбирующей способности ядро забирает воду своей исходной толщины. В этом заключается фе-
назад из тела позвонка, и диск приобретает свою ис- номен старения межпозвонкового диска.

I
40
Рис. 46

41
Компрессионные силы,
прилагаемые к диску

Компрессионные силы, прилагаемые к диску, тем Здоровый диск в покое (рис. 48), нагруженный
сильнее, чем ближе этот диск находится к крестцу, 100 кг веса, уплощается на 1,4 мм и в то же время
что объясняется увеличением силы тяжести с уве- становится шире (рис. 49). При такой же нагрузке
личением воздействующей высоты (рис. 47). больной диск уплощается на 2 мм (рис. 50) и аб-
У человека весом 80 кг масса головы составляет 3 солютно не может восстановить свою исходную
кг, верхних конечностей — 14 кг, тела — 30 кг. В об- толщину после снятия нагрузки.
щей сложности, если предположить, что на уровне Это прогрессирующее уплощение больного диска
(L5 - S1) позвоночник несет только 2/3 массы тела, оказывает воздействие и на сочленения между су-
то все равно мы получим давление в 37 кг, что со- ставными отростками:
ставит почти половину веса тела (Р). К этому нуж- • При нормальной толщине диска (рис. 51) сустав-
но добавить тонус околопозвоночных мышц ( M l ) и ные хрящи этих суставов нормально расположе-
(М2), необходимый для поддержания тела в прямом ны, и суставная щель прямая и ровная.
положении в покое. При дополнительной нагрузке • При уплощении диска (рис. 52) эти соотношения
(Е) или любой серьезной перегрузке (S) становится нарушаются, и суставная щель наклоняется назад.
ясно, что нижние диски, на уровне крестца, могут Это суставное нарушение может само по себе при-
стать объектом воздействия сил, которые превыша- вести к артрозу позвоночника на большом протя-
ют их резистентность, особенно у пожилых. жении.

42
I
Вариации структуры диска
по отношению к уровню позвоночника

Толщина диска изменяется в зависимости от рас- не точно по центру диска. Если разделить диск спе-
положения диска в позвоночнике: реди назад на 10 равных частей, то:
• они наиболее толстые в поясничной области • в шейном отделе (рис. 56) ядро лежит в 4/10 от
(рис. 55), достигая 9 мм; передней границы и в 3/10 от задней границы, за-
• на уровне грудного отдела (рис. 54) толщина дис- полняя промежуточные 3/10. Оно лежит точно на
ков равна 5 мм; оси подвижности (синяя стрелка);
• в области шеи (рис. 53) толщина дисков достигает • в грудном отделе (рис. 57) ядро расположено не-
3 мм. сколько ближе к заднему краю диска, чем к перед-
Но более важным, чем абсолютная толщина, явля- нему. Опять же оно достигает 3/10 размера диска,
ется соотношение толщины диска к высоте тела но лежит сзади от оси подвижности. Синяя стрел-
позвонка. Фактически это соотношение описывает ка, представляющая эту ось, проходит четко спе-
подвижность каждого отдельного сегмента позво- реди от ядра;
ночника, таким образом: чем больше соотношение, • в поясничном отделе (рис. 58) ядро лежит в 4/10
тем больше подвижность. В порядке убывания сле- от передней границы и в 2/10 от задней границы
дует отметить, что: диска, но теперь оно достигает 4/10 размера диска,
• в шейном отделе (рис. 53 и 56) позвоночник наи- т.е. оно имеет большую площадь поверхности, со-
более подвижен, так как соотношение диск/тело ответствующую большим осевым усилиям, прила-
соответствует 2/5; гаемым здесь. Так же как и в шейном отделе, оно
• в поясничном отделе (рис. 55 и 58) подвижность лежит точно на оси подвижности (синяя стрелка).
несколько меньше - с соотношением 1/3; Леонарди (Leonardi) считает, что центр ядра равно-
• в грудном отделе (рис. 54 и 57) подвижность наи- удален от передней границы позвонка и от жел-
меньшая - с соотношением 1/5. той связки. Оно, очевидно, представляет собой точ-
Сагиттальное сечение различных отделов позво- ку равновесия, так как задние связки активно тянут
ночника показывает, что пульпозное ядро находится ядро назад.

44
Поведение диска
во время простых движений

Давайте начнем с движений, происходящих по оси локна кольца, усиливая их натяжение. Опять мож-
позвоночного столба. В покое (рис. 59), как было но видеть процесс самостабилизации благодаря
показано, волокна кольца (3) уже напряжены под согласованному действию системы ядро-кольцо.
действием пульпозного ядра (2), что определяет со- • При боковом наклоне (рис. 64) вышележащий
стояние исходного напряжения. позвонок наклоняется в сторону сгибания (синяя
• Если применить к диску усилие осевого растягива- стрелка), а ядро перемещается в противополож-
ния (рис. 60, красные стрелки), тела позвонков (1) ную сторону (зеленая стрелка). Это вызывает са-
раздвигаются, увеличивая толщину (d) диска. В то мостабилизацию.
же время его ширина уменьшается с увеличением • При осевой ротации (рис. 65, синие стрелки) косые
натяжения волокон кольца. Пульпозное ядро, не- волокна, идущие противоположно направлению
сколько уплощенное в покое, теперь становится движения, растягиваются, тогда как промежуточ-
более сферичным. Удлинение снижает внутреннее ные волокна с противоположным направлением
давление ядра; следовательно, это может служить расслабляются. Натяжение достигает максимума
обоснованием лечения грыжи диска при помощи в центральных волокнах кольца, имеющих наи-
тракции позвоночника. При удлинении позвоноч- более косое направление. Ядро, таким образом,
ника по оси желатинозная субстанция выдвинуто- сильно сдавливается, и внутреннее давление уве-
го диска (грыжа) перемещается назад в свою ячей- личивается пропорционально углу поворота. Это
ку. Однако этот результат не всегда достижим, объясняет, почему сгибание с осевой ротацией мо-
так как при определенных обстоятельствах вну- жет привести к разрыву кольца, увеличивая давле-
тренние нити кольца могут фактически повышать ние, и вывести ядро назад, через щели кольца.
внутреннее давление ядра. • При воздействии статического усилия слегка косо
• Во время осевой компрессии (рис. 61, синие к позвонку (рис. 66) вертикальные силы можно
стрелки) диск уплощается и расширяется, ядро разделить на два направления:
становится более плоским, значительно увеличи- - сила, перпендикулярная нижней позвонковой
вая свое внутреннее давление, которое передает- пластинке (синяя стрелка);
ся на внутренние волокна кольца. Следовательно, - сила, параллельная пластинке позвонка (крас-
вертикальная сила трансформируется в боковые ная стрелка).
силы, растягивающие волокна кольца. Вертикальная сила сближает два позвонка, тогда как
• При разгибании (рис. 62, красная стрелка) верх- тангенциальная (касательная) сила сдвигает верхний
ний позвонок движется назад (г), уменьшая меж- позвонок вперед, что ведет к нарастающему натяже-
позвоночное пространство и сдвигая его назад, в нию косых волокон всех слоев кольца.
то время как ядро направляется вперед (зеленая В целом ясно, что какая бы сила ни была прило-
стрелка). Ядро давит на передние волокна кольца, жена к диску, это всегда приводит к повышению
увеличивая их натяжение, что ведет к возвраще- внутреннего давления пульпозного ядра и увели-
нию верхнего позвонка в исходное положение. чению натяжения волокон кольца. Но благодаря
• Во время сгибания (рис. 63, синяя стрелка) верх- относительной подвижности ядра натяжение воло-
ний позвонок движется вперед (а), межпозвоноч- кон кольца стремится уравновесить это движение;
ное пространство уменьшается и сдвигается к пе- таким образом, система стремится возвратиться
реднему краю. Пульпозное ядро смещается назад в исходное состояние.
(синяя стрелка). Ядро теперь давит на задние во-
Автоматическая ротация
позвоночного столба во время
латерофлексии (боковой наклон)
Во время латерофлексии тела позвонков автома- щество стремится уйти в область более открытого
тически поворачиваются в противоположную сто- угла, т.е. — в противоположную от наклона сторону.
рону. Это можно видеть на рентгенограмме в пе- Это ведет к ротации.
редней проекции в положении бокового наклона Распределение этого давления показано на рис. 68
(рис. 67): тела позвонков утратили свою симметрич- А, где (+) обозначает область высокого давления, а
ность, и остистая линия (жирный синий пунктир) стрелками показано направление ротации.
сдвинулась в сторону перемещения. И наоборот, латерофлексия натягивает связки про-
На схеме позвонок изображен в соответствии с его тивоположной стороны, что ведет к движению к
анатомическим костным строением, чтобы лучше средней линии, чтобы снизить их длину. Это пока-
представить его расположение в пространстве и по- зано на рис. 68 А, где (-) на уровне межпоперечных
зволить сравнить с рентгеновским изображением. связок, а стрелки показывают направление движе-
Сверху (рис. 68 А) в положении ротации на сторо- ния.
не вогнутости поперечный отросток виден полно- Примечательно, что два эти процесса синергичны,
стью, тогда как поперечный отросток на стороне и каждый вносит вклад в поворот позвонка в одну
выпуклости кажется укороченным. Более того, на сторону.
рентгенограмме промежутки между суставными от- Это — нормальная ротация, но в некоторых слу-
ростками на стороне выпуклости последовательно чаях позвонки фиксируются в положении ротации
просматриваются (рис. 68 В), тогда как суставные в результате нарушения развития или баланса свя-
отростки выгнутой стороны видны спереди, как и зок - наступает постоянная ротация позвонка.
ножки позвонков. Это ведет к сколиозу, в котором сочетается фикси-
Эта автоматическая ротация позвонков зависит от рованная латерофлексия позвоночника с ротацией
двух механизмов: позвонков.
• компрессии межпозвонковых дисков; Эта аномальная ротация может быть продемонстри-
• натяжения связок. рована клинически:
Действие компрессии диска легко представить по • в норме (рис. 70) при наклоне тела вперед позво-
простой механической модели (рис. 69): ночник симметричен сзади;
• склейте друг с другом клиновидные сегменты • при сколиозе (рис. 71) при наклоне тела вперед
пробки и мягкой резины, представляющие соот- наблюдается асимметрия: грудная клетка изгиба-
ветственно позвонки и диски; ется, а позвоночник наклоняется в ту же сторону.
• прочертите по центру передней поверхности ли- Это происходит благодаря фиксированной ротации
нию. позвонков. Таким образом, небольшая автоматиче-
Если модель сгибается в одну сторону, по смеще- ская ротация позвонков становится патологической
нию различных сегментов центральной линии видно и оказывается постоянно связанной с латерофлек-
происходящую ротацию «позвонков» в противопо- сией позвоночного столба, что характеризует ско-
ложную сторону. Латерофлексия увеличивает вну- лиоз. В молодом возрасте такая деформация усу-
треннее давление «диска» на стороне наклона; так губляется компенсирующим увеличением размеров
как диск сам по себе клиновидный, то его сжатое ве- позвонков.

48
Сгибание и разгибание позвоночного
столба: объем движения

В целом позвоночный столб от крестца до че- Доля каждого сегмента в этом, общем объеме мо-
репа соответствует суставу с тремя степенями жет быть измерена при помощи рентгенографии
подвижности: в боковой проекции:
• сгибание и разгибание; • на уровне поясницы сгибание (синяя стрелка) рав-
• латерофлексия вправо и влево; но 60°, разгибание (красная стрелка) 20°;
• осевая ротация. • при сгибании всего пояснично-грудного отдела ам-
Этот сустав является аналогом энартроза (шаро- плитуда равна 105°, при разгибании 60°;
видного сустава), расположенным между черепом • для грудного отдела, в частности, амплитуду мож-
и крестцом. но посчитать путем вычитания, так, при сгибании
Объем этих простых движений в каждом отдель- (Fd) = 45° (105° - 60°), при разгибании (Ed) = 40°
ном суставе очень небольшой, но при рассмотрении (60° - 20°);
многочисленных вовлеченных суставов, обнаружи- • на уровне шейного отдела (рис. 75) амплитуда из-
вается значительный совокупный эффект: в сумме меряется между верхней пластинкой первого груд-
двадцать пять суставов (крестцово-копчиковый не ного позвонка и плоскостью прикуса. Для разги-
считается). бания она составит 60°, для сгибания - 40°. Таким
Сгибание и разгибание происходит в сагиттальной образом, общая амплитуда движений составляет
плоскости (рис. 72). Исходной плоскостью, движе- примерно 100°.
ние которой измеряется, является плоскость при- Следовательно, общая амплитуда движений по-
куса, которую можно представить как картонную звоночника, показанная двойными черными стрел-
пластинку, плотно зажатую зубами. Угол, сформи- ками, проходит через пути исходного положения.
рованный плоскостью прикуса в двух крайних по- Общий объем сгибания позвоночника (Ft) состав-
ложениях (At), — 250°. Этот угол очень значителен, ляет 110°, а общий объем разгибания (Et) - 140°.
особенно в сравнении со 180° максимального объе- Сумма этих цифр дает нам общую амплитуду (At)
ма в других суставах тела. Конечно, этот объем под- в 250°, что намного превышает 180°, обычные для
вижности — максимально достижимый у довольно всех остальных суставов.
гибкого человека, например, молодой человек может Эти цифры, конечно, приблизительны, и среди ав-
сделать мостик (рис. 73). В любом возрасте намного торов есть разногласия по поводу объема движений
проще свернуться калачиком (рис. 74). в разных сегментах позвоночного столба. Более
С другой стороны, у некоторых акробатов, кото- того, эти показатели сильно отклоняются в зависи-
рые способны привести голову в положение между мости от конкретного случая и возраста. Следова-
ног, амплитуды движений могут быть значительно тельно, здесь даются только максимальные значе-
больше. ния.
Объем латерофлексии
(бокового наклона)всего позвоночника

Латерофлексия, или боковой наклон позвоночника, • Латерофлексия поясничного отдела (L) равна
происходит во фронтальной плоскости (рис. 76). 20°.
Измерение амплитуды клинически дает неточные • Латерофлексия грудного отдела (D) составляет
значения, тогда как для получения точных сведений 20°.
следует произвести рентгенограмму в прямой про- • Латерофлексия шейного отдела (С) - 35-45°.
екции (рис. 77): можно опираться или на ось по- • Общий объем бокового наклона позвоночника (Т)
звоночника, или на направление верхней пластинки от крестца до черепа достигает 75-85° с каждой
выбранного позвонка. За исходную линию можно стороны.
взять линию крестцовых впадин, крестцовую пло-
щадку - верхнюю поверхность первого крестцово-
го позвонка. На уровне черепа можно использовать
межсосцевидную линию, т.е. линию, соединяющую
два сосцевидных отростка.
Объем осевой ротации всего
позвоночника

Трудно измерить объем ротационной подвижности • Осевая ротация поясничного отдела позвоночника
клинически. С другой стороны, невозможно про- очень мала (рис. 78) - только 5°. Причины этого
вести рентгенографию в поперечной плоскости, и станут вам ясны позже.
нужно прибегать к осевым томограммам, чтобы • Осевая ротация грудного отдела позвоночника
точно определить ротацию позвонков. Клинически (рис. 79) намного больше — 35°. Это в основном
можно измерить общую ротацию позвоночника, благодаря строению суставных отростков.
только определяя угол поворота черепа при фикси- • Осевая ротация шейного отдела позвоночника
рованном тазе. (рис. 80) довольно велика и достигает 45-50°.
Недавно два американских автора Грегерсон и Лукас Можно видеть, что ротация атланта достигает по
(Gregersen & Lucas) точно измерили элементарные отношению к крестцу почти 90°.
составляющие ротации, используя металлические • Осевая ротация всего позвоночника от таза до
клипсы, введенные в остистые отростки под анесте- черепа (рис. 81) достигает или превышает 90°. В
зией. Позже мы еще вернемся к этой работе. атлантоокципитальном суставе есть несколько
градусов осевой ротации. Таким образом, часто
объем ротации в пояснично-грудном отделе позво-
ночника ниже, а общая ротация достигает пример-
но 90°.
55
Клиническая оценка объема
подвижности позвоночного столба

Точное исследование подвижности позвоночника позвоночника в целом, а затем вычитание из него


может быть проведено только при рентгенографии угла разгибания шейного отдела (измеряемого при
позвоночника в целом во время сгибания - разгиба- запрокидывании головы назад, сохраняя тело в
ния и латерофлексии и путем томографии при рота- вертикальном положении). Хороший тест на раз-
ции. Тем не менее можно клинически оценить объем гибание и гибкость позвоночника - положение
подвижности позвоночного столба, проведя опреде- «мостик» (рис.73, с. 51), но его применимость
ленные тесты. ограничена.
• Для оценки сгибания в пояснично-грудном отделе • Для оценки латерофлексии в пояснично-грудном
позвоночника (рис. 82) можно: отделе позвоночника (рис. 84) можно измерить
- измерить угол (а) между вертикалью и лини- угол (а), сформированный между вертикалью и
ей, соединяющей передневерхнюю поверхность линией, соединяющей межъягодичную щель и
большого вертела и наружный край акромиона. остистый отросток С7. Должно быть более точ-
Этот угол также включает некоторые элементы ным измерение угла (Ь) между вертикалью и ка-
сгибания в тазобедренном суставе; сательной к изгибу позвоночника на уровне С7.
- определить уровень кончиков пальцев (d) во Более простой и быстрый метод — определение
время наклона туловища с выпрямленными ко- уровня (п) кончиков пальцев по отношению к ко-
ленями; здесь опять будет элемент амплитуды ленному суставу стороны наклона: выше колена,
сгибания тазобедренного сустава. Можно изме- на уровне колена или ниже.
рить расстояние (d) в 1 см от кончиков пальцев • Для оценки осевой ротации позвоночника нужно
до пола или расстояние (п) от кончиков пальцев исследовать пациента сверху (рис. 85). Для иммо-
до любого ориентира на нижних конечностях, билизации таза обследуемый должен сесть на низ-
т.е. надколенника, носков и т.д.; кий стул, опираясь на спинку и сдвинув колени.
- измерить сантиметровой лентой расстояние Исходная плоскость представлена фронтальной
между остистыми отростками С 7 и S1 во время плоскостью (F), проходящей через верхнюю точ-
сгибания и разгибания. На рисунке это расстоя- ку черепа. Ротация в пояснично-грудном отделе
ние увеличивается на 5 см во время сгибания. определяется углом (а) между проходящий через
• Для оценки разгибания в пояснично-грудной обла- плечевые суставы линией (ЕЕ') и фронтальной
сти (рис. 83) можно измерить угол (а) между вер- плоскостью (F).
тикалью и линией, соединяющей передневерхний • Общую амплитуду ротации позвоночника изме-
край большого вертела и наружный край акро- ряют углом ротации (Ь) между плоскостью, про-
миона во время максимального разгибания. Это веденной на уровне ушей, и фронтальной плоско-
значение также включает некоторую степень раз- стью. Также можно измерить угол ротации (Ь'),
гибания в тазобедренных суставах. Более точный сформированный между плоскостью симметрии
метод состоит в определении угла (Ь) разгибания головы (S') и сагиттальной плоскостью (S).
Тазовый пояс также еще называют таз. Он являет- менения в ходе филогенеза у млекопитающих, осо-
ся основанием туловища, и в частности основанием бенно у высших приматов и у человека. Таз является
брюшной полости. Тазовый пояс выполняет связую- полостью, содержащей не только органы брюшной
щую роль между позвоночником и нижними конеч- полости, но у женщин еще и детородные органы.
ностями и, следовательно, поддерживает все тело в Нижняя диафрагма таза - промежность - устроена
целом. особым образом для прохождения новорожденного
Как и позвонки, тазовый пояс является анатомиче- по родовым путям в соответствии с особым родо-
ской структурой, которая претерпела огромные из- вым механизмом.
Половые признаки костного таза

Костный таз состоит из трех костных частей: • С другой стороны, женский таз короче, так что
• две подвздошные кости, парные и симметричные; трапеция, описывающая его, меньше по высоте,
• крестец, непарный, но симметричный, позвонко- чем трапеция, соответствующая мужскому тазу.
вый комплекс, получившийся в результате слия- • Наконец, пропорционально верхнее тазовое коль-
ния крестцовых позвонков. цо (черные линии на рисунках) больше и шире в
А также в тазовом поясе выделяют три малоподвиж- женском тазу.
ных сустава: Это отличие в строении связано с детородной
• два крестцово-подвздошных сустава, соединяю- функцией, в особенности с самим актом родов,
щих крестец и обе тазовые кости; поскольку плод, особенно его голова, которая явля-
• лобковый симфиз, соединяющий тазовые кости ется самой объемной частью, вначале расположен
впереди. прямо над верхней апертурой и, следовательно, во
В целом таз представляет собой трубу с широким время родов должен пересечь тазовое кольцо перед
основанием, обращенным вверх и формирующим вхождением в полость таза и выйти через нижнюю
края таза, которые соединяют полость живота и по- апертуру таза.
лость таза. Сочленения таза, следовательно, важны не толь-
Тазовый пояс обладает явным половым диморфиз- ко для поддержания тела в вертикальном по-
мом, т.е. его строение различается в зависимости от ложении, но также участвуют в процессе родов,
пола: как будет показано при рассмотрении физиологии
• Если сравнивать мужской (рис. 1) и женский таз крестцово-подвздошных сочленений и лобкового
(рис. 2), последний выглядит шире и более рас- симфиза.
крыт. Треугольник, в который вписан женский
таз, имеет более широкое основание, чем треу-
гольник, в который вписан мужской таз.

60
Механическая модель тазового пояса

Механическая структура тазового кольца(рис. 3) Эти два приблизительно плоских элемента образу-
включает в себя три костных компонента: ют угол, обращенный внутрь (рис. 6), и служат для
• крестец; прикрепления мощных мышц тазового пояса.
• две тазовые кости. Верхние поверхности образуют тупой угол, обра-
Крестец является симметричной костью клиновид- щенный кпереди (рис. 3), и вместе с позвоночником
ной формы; составляет основание позвоночника и сзади и в центре образуют заднюю стенку нижней
является связующим звеном между двумя тазовы- части брюшной полости, которую называют боль-
ми костями, которые соединяются впереди посред- шой таз. Две нижние поверхности формируют ту-
ством лобкового симфиза. пой угол, обращенный кзади, и вместе с крестцом
Каждая тазовая кость (рис. 4), соединенная сзади с сзади и в центре образуют нижнюю часть полости
крестцом, представляет собой две приблизительно таза, называемую малый таз.
плоские части, крыло подвздошной кости вверху и Таким образом, тазовый пояс выполняет двойную
запирательное отверстие внизу. Эти два элемента функцию:
создают такой угол, что вся конструкция в целом • механическую функцию, образуя скелетную осно-
напоминает спираль. ву туловища;
Соединение этих двух плоскостей происходит на • функцию оболочки, поддержки для содержащихся
уровне вертлужной впадины (рис. 5), которая фор- внутри таза органов.
мирует ось спирали и вместе с головкой бедренной
кости образует тазобедренный сустав.

62
Строение костного таза

Таз в целом передает усилие с позвоночного столба Крестец также соединен с подвздошными костями
на нижние конечности (рис. 7). Вес (Р), который не- и в поперечной плоскости (рис. 8, 9). Каждую под-
сет пятый поясничный позвонок (L5), распределя- вздошную кость можно рассматривать как плечо
ется равномерно по мысу крестцовой кости и через рычага (рис. 8), точки вращения ( O l ) и ( 0 2 ) которо-
бугристости седалищных костей на вертлужные го расположены на уровне крестцово-подвздошного
впадины. сустава. Его механическая устойчивость усиливает-
Частично реакция опоры на вес тела (R) передается ся за счет расположенных сзади мощных крестцово-
на вертлужные впадины через головку и шейку бе- подвздошных связок (L1) и (L2), их сила передает-
дра. Это усилие передается через горизонтальные ся вперед на лобковый симфиз, где действуют две
ветви лобковых костей и нивелируется на уровне сближающие силы (S1) и (S2).
лобкового симфиза такой же силой противополож- Если в лобковом симфизе есть смещение (рис. 9),
ной стороны. раздвижение двух лобковых костей (S) ведет к раз-
Векторы этих сил формируют замкнутое коль- движению двух подвздошных костей так, что кре-
цо, представленное верхней апертурой таза. Есть стец, будучи фиксирован менее плотно, может сме-
сложная система трабекул, направляющая силы в ститься вперед ( d l ) и (d2).
соответствии с тазовым кольцом (см. том 2). Каждый раз, когда одна из нижних конечностей опи-
Так как крестец вверху шире, чем внизу, он может рается на пол, тазовое кольцо смещается и стано-
быть рассмотрен как клин (треугольник), который вится центром движения, сдвигая лобковый симфиз
помещается точно вертикально между двух под- (рис. 10): любая асимметрия на любом уровне нару-
вздошных костей. Крестец крепится к ним связка- шает структуру в целом и снижает ее механическую
ми, и чем больше нагрузка на крестец, тем плотнее устойчивость.
он крепится к подвздошным костям. Следовательно,
это самофиксирующаяся система.
Суставные поверхности
крестцово-подвздошного сочленения

Если раскрыть крестцово-подвздошный сустав На осевой линии этой поверхности есть изогнутая
(рис. 11), как книгу, поворачивая оба костных эле- борозда, окруженная двумя длинными гребнями и
мента вокруг вертикальной оси (ось показана пун- соответствующая дуге окружности с центром на
ктиром с точками), ясно видно, что суставные по- уровне первого бугорка крестца (обозначен кре-
верхности точно соответствуют друг другу: стом). Этот бугорок — также точка прикреплении
• суставная поверхность тазовой кости (А) лежит на некоторых мощных связок крестцово-подвздошного
задневерхней части медиальной поверхности тазо- сочленения. Фарабеф (Farabeuf) сравнил эту по-
вой кости, сразу сзади от подвздошно-лобковой ли- верхность с трамвайным рельсом, точно соответ-
нии, которая формирует часть верхней апертуры ствующим рельсоподобной поверхности подвздош-
таза. Она имеет форму полумесяца, вогнутого на- ной кости.
зад и кверху, и окружена хрящом. В целом образу- Однако эти две поверхности не так ровны, как опи-
ется поверхность очень неровная. Фактически его сано выше, и три горизонтальных сечения (рис. 11)1
длинная ось содержит длинный гребень, лежащий сделанные на разных уровнях, показывают, что!
между двумя бороздами. Этот изогнутый гребень только в верхней (рис. 12) и средней (рис. 13) ча|
соответствует дуге окружности, центр которой стях суставной поверхности крестца борозда распо-
лежит приблизительно на бугристости подвздош- ложена в центре. В нижней части (рис. 14) она более
ной кости или пирамиде (обозначен крестом). Как выгнута в своей центральной части. Следовательно,
мы увидим далее, эта бугристость — точка при- трудно отобразить крестцово-подвздошную борозду!
крепления мощных крестцово-подвздошных свя- на рентгенограмме. Для этого рентгеновский луч
зок; должен быть косо направлен снаружи кнутри или
• суставная поверхность крыла крестцовой кости изнутри кнаружи.
(В) соответствует по форме и характеру поверх-
ности суставной поверхности подвздошной кости
и является ее обратным отображением.
Суставная поверхность крестца
и типы позвоночников

Суставная поверхность крестца подвержена разно- угол между ними достигает 90°, тогда как у прима-
образным структурным вариациям у разных людей, тов суставная поверхность минимально изогнута.
и А. Дельмас (A. Delmas) продемонстрировал соот- Контуры суставной поверхности крестца были де-
ветствие между функциональным типом позвоноч- тально изучены Вейзелем (Weisel), который показал
ника и строением крестца и его суставных поверх- (рис. 16), что суставная ушковидная поверхность
ностей (рис. 15): крестца обычно длиннее и уже, чем суставная по-
• Когда изгибы позвоночника очень явные (А) — верхность тазовой кости:
динамичный тип — крестец лежит горизонтально • У суставной поверхности крестца есть, как пра-
и его суставные поверхности значительно изогну- вило, центральное углубление в месте соединения
ты и в то же время глубоки. Такое крестцово-под- этих двух сегментов (показано знаком - ).
вздошное сочленение высокоподвижно, напоми- • Два выступа около концов этих двух сегментов
нает синовиальный, истинный сустав. Этот тип (показано знаком +).
принадлежит высокоэволюционированному виду, Суставная поверхность подвздошной кости устрое-
можно сказать сверхадаптированному; соответ- на взаимообратно, но без полного соответствия. На
ствует уровню адаптации прямоходящего. соединении этих двух сегментов суставной поверх-
• Когда изгибы позвоночника выражены слабо ности подвздошной кости есть небольшой выступ,
(С) — статический тип — крестец почти верти- известный как бугорок Боннера (Bonnaire). Вейзель
кален и его суставные поверхности вытянуты также разработал собственную теорию относи-
вертикально, слегка изогнуты и почти плоские. тельно положения крестцово-подвздошных связок в
Эта структурная конституция суставных поверх- зависимости от прилагаемых к ним сил. Он разделил
ностей довольно отличается от описанной Фара- эти связки на две группы (рис. 17):
бефом и соответствует сочленению с низкой под- • краниальная группа (стрелка Сг) идет латерально
вижностью, как вторично-хрящевое сочленение и назад и противодействует компоненту (F1) веса
(плоский сустав). Это часто наблюдается у детей тела (Р), который приложен к передней поверх-
и очень напоминает таковой у приматов. ности первого крестцового позвонка. Эти связки
• Естественно, между этими двумя крайними типа- вступают в действие при переднем перемещении
ми существует средний тип (В). мыса крестца, обеспечивая наклон;
А. Дельмас показал, что в течение эволюции от • каудальная группа (стрелка Са) идет краниально
приматов к человеку каудальный сегмент сустав- и противодействует компоненту (F2), перпендику-
ной поверхности стал длиннее и приобрел у челове- лярному верхней поверхности первого крестцового
ка большее значение, чем краниальный. У человека позвонка.

68

Л
Рис. 15

Рис. 16

69
Крестцово-подвздошные связки

При рассмотрении таза сзади видны подвздошно- кости. Большая седалищная вырезка, следователь-
поясничные связки (рис. 18): но, разделена этими двумя связками на две части:
• верхняя порция подвздошно-поясничных связок (1); - верхнее отверстие, которое пропускает через
• нижняя порция подвздошно-поясничных связок (2); себя грушевидную мышцу;
Справа на рисунке представлен промежуточный - нижнее отверстие, пропускающее сухожилие
слой крестцово-подвздошных связок: внутренней запирательной мышцы.
• подвздошно-поперечная связка крестца (3); При рассмотрении таза спереди (рис. 19) снова вид-
• объединенные поперечно-подвздошные связки ны подвздошно-поясничные связки (1) и (2), ма-
(задние крестцово-подвздошные) (4), берущие на- лая крестцово-седалищная (6) и большая крестцово-
чало на заднем крае гребня подвздошной кости и седалищная связки (7) и, кроме того, вентральная
заканчивающиеся на объединенных бугорках, как крестцово-подвздошная связка, состоящая из двух
описано Фарабефом (Farabeuf): пучков, также называемых верхний и нижний
- первая подвздошно-поперечная объединенная удерживатели наклона:
связка идет от подвздошной бугристости, рас- - передневерхний пучок (8);
положенной кзади от вершины пирамиды, на - передненижний пучок (9).
первом объединенном бугорке; На рисунке 20 показан правый крестцово-под-
- вторая подвздошно-поперечная объединенная вздошный сустав со своими связками, препари-
связка (связка Загласа (Zaglas)) прикрепляется рованный по вертикальной оси. На рисунке также
к второму объединенному бугорку; представлена внутренняя поверхность тазовой ко-
- третья и четвертая подвздошно-поперечные сти (А) и наружная поверхность крестца (В). Также
объединенные связки идут от задневерхней по- можно видеть:
верхности подвздошной ости к третьему и чет- • закрученные связки вокруг крестцово-подвздош-
вертому объединенным бугоркам. ного сустава и их состояние при наклоне и контр-
Слева на рисунке показан поверхностный слой наклоне;
крестцово-подвздошных связок (5), они состоят из • волокна вентральной крестцово-подвздошной
фиброзного растяжения, идущего от задней поверх- связки (8) и (9) идут косо от тазовой кости (А)
ности тазовой кости к внутренним задним бугоркам. вниз, вперед и медиально. От крестца (В) они идут
Между нижней частью наружного края крестца косо вверх вперед и кнаружи;
и большой седалищной вырезкой расположены • объединенные поперечно-подвздошные связки (5);
две важные связки: малая и большая крестцово- • крестцово-остистую (6) и крестцово-бугорную
седалищные связки: связки (7);
• крестцово-остистая связка (6), которая идет косо • межкостную крестцово-подвздошную связку, или
от седалищной ости к боковой поверхности крест- осевую связку (показанную как белый сектор в
ца и копчика; области суставной поверхности на обоих рисун-
• крестцово-бугорная связка (7) косо пересекает ках), составляющую глубокий листок крестцово-
заднюю поверхность предыдущей связки. Вверху подвздошных связок, прикрепленный снаружи к
она прикрепляется вдоль линии, идущей от задне- подвздошной бугристости, в частности на пира-
го края тазовой кости к первым двум позвонкам миде, и внутри к двум первым решетчатым ямкам
копчика. Ее косые волокна идут, скручиваясь крестца. Эта связка также известна как межкост-
вниз, вперед и латерально, прикрепляясь к ниж- ная или волнистая связка и для классических авто-
ней поверхности бугристости седалищной кости ров представляет собой ось подвижности крестца,
и внутренней губе восходящей ветви седалищной поэтому называется осевой.
Нутация* и контрнутация
(наклон и контрнаклон)

Перед изучением подвижности в крестцово-под- На срезе таза, вид спереди (рис. 23), расширение
вздошном суставе нужно напомнить, что объем под- верхней апертуры таза (OS) и нижней апертуры
вижности в нем мал и варьируется в зависимости (OI) легко показать на примере наклона, равно как
от условий и человека, что объясняет отсутствие и сближение гребней подвздошных костей на уровне
согласованности у разных авторов относительно передневерхней подвздошной ости eias (sias).
функции этого сустава, его подвижности и важности Контрнутация (рис. 25) осуществляет перемеще-
его движений в физиологии родов. Эта подвижность ние в противоположном направлении. Крестец, вра-
впервые была описана Загласом (Zaglas) в 1851 году щающийся вокруг осевой связки (черный крест),
и Дунканом (Dunkan) в 1854-м. выпрямляется (синяя стрелка) сам так, что мыс идет
вверх и назад (S1), а верхушка крестца и копчик —
Определения и механизм согласно клас- вниз и вперед (dl).
сической теории В результате выпрямления после наклона перед-
Во время нутации (наклона) (рис. 22) крестец вра- незадний размер верхней апертуры таза (OS) увели-
щается (красная стрелка) вокруг оси, определяемой чивается на величину (S1), а переднезадний размер
осевой связкой (обозначена черным крестом), так, нижней апертуры таза (OI) уменьшается на величи-
что мыс крестца движется вперед и вниз (S2), тогда ну (dl). А также (рис. 24) подвздошные кости раз-
как вершина крестца и копчик — назад (d2). двигаются, а седалищные бугры сближаются.
Во время этого наклона, который можно сравнить с Контрнутация ограничивается (рис.20, с. 71) на-
«приветственным кивком», переднезадний размер тяжением поверхностных (5) и глубоких (4) пучков
верхней апертуры таза (OS) уменьшается на вели- крестцово-подвздошных связок.
чину (S2), а переднезадний размер нижней апертуры Например, изменение переднезаднего размера верх-
таза (OI) увеличивается на размер (d2). В то же вре- ней апертуры таза составляет до 3 мм, по Боннеру
мя (рис. 21) подвздошные кости сближаются, тогда (Bonnaire), Пинзани (Pinzani) и Пинарду (Pinard), и
как седалищные бугры удаляются друг от друга. Ну- 8-13 мм, по Уолчеру (Walcher). Изменения в передне-
тация (рис. 20, с. 71) ограничена натяжением малой заднем размере нижней апертуры таза могут состав-
(6) и большой (7) крестцово-седалищных связок лять до 15 мм, по Борселю (Borcel) и Фернстрому,
и удерживателями наклона (передневерхней (8) и (Fernstrom), и 17,5 мм, по Томсу (Thorns). Боковое
передненижней (9) частями) передней крестцово- перемещение подвздошных костей и седалищных
подвздошной связки. бугров недавно подтверждено Вейзелем (Weisel).

*Нутация (от лат. nutare — кивать) означает движение крестца, аналогичное киванию головы.
Различные теории нутации

По классической теории Фарабефа (Farabeuf) ца в том же направлении, что и движение мыса и


(рис. 26), которую мы только что описали, наклон вершины крестца;
(R) крестца происходит вокруг оси, установленной • другая теория основывается на ротационной под-
осевой связкой. Происходит угловое смещение, и вижности (R) (рис. 29): по предушной оси, распо-
мыс движется вниз и вперед вдоль дуги с центром ложенной книзу и кпереди от крестца. Положение
(+), расположенным сзади от поверхности сустава. этого центра может изменяться у разных людей
По теории Боннера (Bonnaire) (рис. 27), наклон и даже у одного и того же человека при различ-
крестца происходит вокруг оси, которая проходит ных типах движения.
через бугорок Боннера, к ушковидной суставной по-
верхности крестца. Центр этого углового движения Количество теорий позволяет предположить, на-
(R) наклона крестца теперь находится на ушковид- сколько трудно проанализировать низкоампли-
ной суставной поверхности. тудную подвижность, и увеличивает возможность
Исследования Вейзеля (Weisel) сочетают две другие того, что у разных людей может быть разный тип
возможные теории: подвижности.
• теория чистого линейного смещения (Т) (рис. 28) Эти теории носят не просто абстрактный характер,
утверждает, что крестец скользит вдоль оси ниж- но и применяются на практике, поскольку движения
ней части ушковидной суставной поверхности. тазового пояса имеют большое физиологическое
Это может означать линейное перемещение крест- значение в родовом акте.

74
Лобковый симфиз
и крестцово-копчиковое сочленение

Лобковый симфиз — это вторично-хрящевой сустав • гиалиновый хрящ (10) лобковых поверхностей;
(амфиартроз) с минимальной подвижностью, почти • фиброзно-хрящевой диск (11);
нулевой. Однако в конце беременности и во время • тонкую центральную щель (12), расположенную
родов вода, пропитывающая его мягкие ткани, по- в толще фиброзно-хрящевого диска.
зволяет двум лобковым костям скользить друг от- Верхняя поверхность сустава усилена толстой, до-
носительно друга и раздвигаться. У грызунов эта вольно твердой фиброзной верхней связкой (13).
подвижность обладает большой амплитудой. Нижний край сустава усиливается нижней связкой
Горизонтальное сечение (рис. 30) показывает два (4), или арочной связкой, лобковой кости, которая
конца лобковых костей, стоящих на одной оси с продолжается в межкостную связку и формирует
хрящом (10) и соединенных фиброзно-хрящевым остроконечную аркаду, окружающую верхушку
диском (11) - межкостной связкой, внутри кото- лобковой дуги.
рой часто имеется тонкая щель (12). На передней Толщину и мощность этой связки (подлобковой
поверхности этого симфиза имеются фиброзные арки (4)) можно увидеть на сагиттальном сечении
уплотнения (7-8-9), строение которых будет рас- (рис. 31). Эти сильные околосуставные связки дела-
смотрено далее. На задней поверхности симфиза ют симфиз мощным сочленением, которое нелегко
расположена задняя связка симфиза (5). вывихнуть. В клинической практике смещения про-
Изнутри (рис. 31, препарированный сустав, вид спра- исходят редко, но если и имеют место, то лечатся
ва) суставная поверхность лобковой кости овальная трудно, что удивительно, так как в норме сустав
с косой длинной осью, идущей вперед и вверх, соеди- фиксирован и практически неподвижен.
няющаяся с сухожилием прямой мышцы живота Крестцово-копчиковый сустав, соединяющий кре-
(1). Сустав прикрыт впереди очень мощной перед- стец и копчик, также вторично-хрящевой сустав (ам-
ней связкой (3), состоящей из поперечных и косых фиартроз). Его суставные поверхности эллипсоидны,
волокон, как показано на виде спереди (рис. 34): а их длинная ось лежит поперечно. При виде сбоку
• апоневроз наружной поперечной мышцы живота (8); (рис. 37) видно, что суставная поверхность крестца
• апоневроз прямой мышцы живота (7) и пирами- выпуклая, а копчика — вогнутая. Сустав фиксируется
дальной мышцы (2); межкостными связками, аналогичными межпозвон-
• апоневроз тонкой и длинной приводящей (9). ковым дискам, и внешними связками, которые де-
Все эти связки пересекаются впереди от симфиза и лятся на три группы: передние, задние и боковые.
формируют фиброзное сплетение. На рисунке 35, вид спереди, видны остатки связок
На задней поверхности сустава (рис. 33) видна за- на срединном крестцовом гребне (8), продолжаю-
дняя связка лобкового симфиза (5), которая яв- щиеся в задние крестцово-копчиковые связки (9).
ляется фиброзной мембраной, продолжающейся в Крестцово-копчиковый сустав позволяет только
надкостницу. Также заметно апоневротическое об- сгибание и разгибание (рис. 37), которые исклю-
разование треугольной формы, основание которого чительно пассивны и происходят во время родов и
прикреплено к верхнему краю лобкового симфиза, а дефекации. Фактически во время нутации крестца
задняя часть - к прямой мышце, косые волокна кото- наклон вершины крестца назад может быть усилен
рой оканчиваются несколько выше срединной белой и продолжен разгибанием копчика (т.е. смещение
линии. Это апоневроз белой линии живота (6). вниз и назад). Это увеличивает переднезадний раз-
Вертикальное сечение во фронтальной плоско- мер нижней апертуры таза во время выхода голов-
сти (рис. 32) показывает структуру суставной по- ки плода.
верхности, содержащую:

76
Воздействие позы
на суставы тазового пояса

В положении стоя (симметрично) суставы таза ис- новению силы смещения (d) на уровне лобково-
пытывают нагрузку в виде веса тела. Тип действия го симфиза, которая стремится поднять лобковую
этих сил можно увидеть, рассматривая таз сбоку кость на стороне опоры (А) и опустить противопо-
(рис. 38) так, чтобы бедренные кости были видны ложную (В). Обычно силы, фиксирующие симфиз,
сквозь подвздошно-поясничные мышцы. прекращают движение в самом начале, но если есть
Позвоночный столб, крестец, тазовые кости и ниж- вывих, может быть видно смещение (d) верхне-
ние конечности создают координированную сустав- го края лобковых костей во время ходьбы. Также
ную систему: тазобедренный сустав и крестцово- можно представить, что крестцово-подвздошные
подвздошный сустав. Вес тела (Р), действующий на суставы взаимодействуют обратным образом во
крестец, стремится опустить мыс крестца. Крестец, время ходьбы. Их устойчивость к смещению осно-
таким образом, стремится к положению нутации вывается на мощных связках, но после травмы одно-
(N2). Это движение быстро ограничивается вентраль- го из крестцово-подвздошных суставов наступает
ными крестцово-подвздошными связками, или удер- патологическая подвижность в суставе и возникает
живателями нутации, а особенно двумя крестцово- болезненность при каждом шаге. Следовательно как
седалищными связками, которые не допускают стояние, так и ходьба зависит от механической
удаление (раздвижение) крестца по отношению к буг- устойчивости костного таза.
ру седалищной кости. В положении лежа крестцово-подвздошные суставы
В это же время реакция опоры (R) передается через вовлекаются в действие различными способами в
бедренные кости и действует на тазобедренные суста- зависимости от того, согнут тазобедренный сустав
вы, формируя с весом тела, действующим на крестец, или разогнут.
ротаторную пару, вызывая задний наклон тазовых • Если тазобедренные суставы разогнуты (рис. 41),
костей (N1). Это отклонение таза назад усиливает работа мышц-сгибателей (поясничные мышцы
нутацию, происходящую в крестцово-подвздошных видны) ведет к наклону таза вперед, в то время
суставах. В этом анализе, хотя в нем описаны дви- как вершина крестца перемещается кпереди. Это
жения, скорее имеется в виду направление сил, а не уменьшает расстояние между вершиной крестца
реально происходящие движения. Это скорее тенден- и бугристостью седалищных костей и ведет, сле-
ция, чем реальные движения, так как очень сильные довательно, к ротации крестцово-подвздошного
связки препятствуют движению с самого его начала. сустава, т.е. контрнутации. Эта позиция соответ-
Что касается равновесия тазового пояса, интерес- ствует ранней стадии родов, а контрнутация, уве-
но отметить (рис. 40), что центр тяжести тела (G) личивающая размер верхней апертуры таза, содей-
в положении стоя симметрично, на двух ногах, рас- ствует опусканию головки плода в полость таза.
положен на линии, соединяющей третий крестцовый • При согнутых тазобедренных суставах (рис. 42)
позвонок (S3) и лобковую кость (Р), т.е. приблизи- тяга со стороны седалищно-бедренных мышц
тельно на уровне тазобедренных суставов, вокруг (видны на рисунке) способствует наклону таза
которых и осуществляется равновесие. назад относительно крестца. Это, следовательно,
В положении стоя на одной ноге (рис. 39) или во нутация, которая снижает переднезадний размер
время каждого шага реакция опоры (R), передаю- верхней апертуры таза и увеличивает оба размера
щаяся через опирающуюся ногу, поднимает соответ- нижней апертуры таза. Эта позиция наступает в
ствующий тазобедренный сустав, тогда как противо- течение родов в фазе изгнания, способствует вы-
положный сустав (D) стремится опуститься вниз под ходу головки плода через нижнюю апертуру.
весом свободной конечности. Это ведет к возник-
• Во время перемены позиции с разгибательной
79
Стенка таза

При рассмотрении изнутри правой половины таза связкой (с) и над горизонтальной ветвью лобковой
(рис. 43, правая тазовая кость удалена) видны толь- кости. Этими мышцами являются:
ко правая тазовая кость и крестец, а также две • Подвздошная мышца (6), широко прикрепляющая-
крестцово-седалищные связки: ся ко всей поверхности внутренней подвздошной
• крестцово-остистая связка (1) идет от наружного ямки.
края крестца до седалищной ости; • Большая поясничная мышца (7), берущая начало
• крестцово-бугристая связка (2) идет от нижней от поперечных отростков поясничных позвонков.
части наружного края крестца и от копчика до бу- Эти две мышцы сливаются в одну - подвздошно-
гра седалищной кости и отдает пучок серповидной поясничную мышцу и заканчиваются общим сухо-
формы (3) к седалищно-лобковой ветви. жилием на малом вертеле.
Эти две связки вместе с костями ограничивают два Внутренний вид (рис. 46) костно-мышечной стен-
отверстия: верхнее (s) на уровне большой вырезки ки таза позволяет увидеть прикрепление мышцы,
и нижнее (i) на уровне малой вырезки, объединяя поднимающей анус (8). Это широкая мышца, сим-
тем самым полость таза и верхнюю часть нижней метричная диафрагме, формирует нижнюю стенку
конечности. таза; прикрепляется по линии, окружающей ниж-
На таком же срезе правой стороны тазового поя- нюю стенку брюшины. Места прикрепления показа-
са (рис. 44, внутренний вид) теперь добавлены две ны детально спереди назад:
мышцы, выходящие из таза через отверстия. • задняя поверхность лобковой кости;
• Грушевидная мышца (4) берет начало на перед- • фиброзная дуга запирательного отверстия;
ней поверхности крестца и от второго и третьего • сухожильная дуга, наружный край которой соеди-
крестцовых отверстий;заканчивается на большом нен с седалищной остью;
вертеле, пройдя через большую вырезку. • внутренняя поверхность малой крестцово-седа-
В то же время через большую вырезку проходят: лищной связки;
- вверху, важная ягодичная артерия (красная • нижняя часть наружного края крестца и наруж-
стрелка); ный край копчика;
- снизу, седалищный нерв (желтая стрелка). • анально-копчиковая связка - фиброзный пучок,
• Внутренняя запирательная мышца (5), прикрепля- идущий от вершины копчика к анусу (а).
ющаяся вокруг запирательного отверстия и к че- Этот обширный мышечный слой, состоящий из
тырехугольной поверхности (q). Она расположена множества пучков, тщательно описанный анато-
под острым углом к заднему краю малой вырезки, мами, образует нижнюю стенку живота, которая
направляется кпереди и кнаружи и идет вместе с окружает и поддерживает органы брюшной по-
близнецовыми мышцами (не видны на рисунке). лости и таза. Однако эта перегородка прерывает-
Заканчивается на большом вертеле. ся по срединной линии, чтобы пропустить важные
Через малую вырезку проходит седалищная артерия органы: у мужчин - задний проход и мочеиспу-
(красная стрелка). скательный канал; у женщин - задний проход,
Две вышеописанные мышцы являются наружными уретру и влагалище. Таким образом, между двумя
ротаторами нижней конечности (см. том 2). мышцами-элеваторами существует срединная щель,
Продолжая рассматривать вид правой половины таза пространство более или менее широкое, которое
(рис. 45, внутренний вид), можно видеть две другие расположено между анусом и лобковым симфизом.
двигательные мышцы нижней конечности - сгиба- Это уже описание промежности.
тели. Они выходят из таза и проходят под паховой
Нижняя тазовая диафрагма

На задненижненаружном виде таза (рис. 47) хо- На фронтальном срезе (рис. 50) видно, что эта
рошо виден широкий мышечный слой мышц, подни- перегородка не горизонтальна, а косо направлена
мающих анус, с множеством пучков, окружающих в виде воронки, раскрывающейся книзу уроге-
анальное отверстие (а). нитальным отверстием (f). Следует отметить, что
Эта мускульная перегородка (рис. 48) образует мышечная перегородка дублируется второй перего-
пару, симметричную грудной диафрагме. Она вы- родкой, расположенной более поверхностно, - это
полняет такую же функцию разделения внутрен- промежность Р, которая является горизонтальной
них органов, как и грудная диафрагма. И так же перегородкой и имеет разное строение в зависимо-
тазовая диафрагма должна иметь отверстия, чтобы сти от пола.
пропустить важные органы. Вид сзади (рис. 51) позволяет увидеть два слоя:
Вот почему эта перегородка имеет широкое отвер- • глубокий слой мышцы-элеватора, с ее задними (8)
стие, урогенитальную щель (f) (рис. 49), имеющее и передними (8') пучками;
разное строение у мужчин и женщин. Тем не менее • поверхностный слой промежности (Р), прикрепля-
в обоих случаях задний проход расположен в самой ющийся снаружи к седалищно-лобковым ветвям и
задней части и окружен специальными пучками - соединяющийся в центре со сфинктером заднего
волокнами элеваторов. Эти волокна сливаются в прохода (sa) и анально-копчиковой связкой (г).
большей или меньшей степени со сфинктером ануса
и играют важную роль в механизме поддержания
тонуса заднего прохода и дефекации.

82
Женская промежность

Задненижненаружный вид левой половины жен- ванием противоположной стороны. Мышца, по-
ского таза (рис. 52) позволяет четко разделить крывающая пещеристое тело, расположена так
структуру женской промежности на два слоя. же, как само тело.
• Поверхностный слой состоит из поперечной • Между описанными двумя слоями мышц располо-
поверхностной мышцы промежности (1), рас- жены верхняя и нижняя фасции урогенитальной
положенной поперечно между двумя седалищно- диафрагмы (3), которая незначительно выходит за
лобковыми ветвями. задний край мышц (3').
В этом слое объединяются две мышцы-сфинктера • В центре данного изображения все мышечные
(т.е. мышцы круглой формы, способные контроли- слои путаются, пересекаются, путем слияния мы-
ровать диаметр естественных отверстий. Для срав- шечных волокон и апоневрозов. Создается цен-
нения, на лице имеется круглая мышца рта): тральный фиброзный узел промежности (6), важ-
- спереди располагается мышца, сдавливающая нейший элемент целостности комплекса.
мочеиспускательный канал, или констриктор Все описанные элементы показаны на рисунке 53,
преддверия влагалища (4), окружающий вла- изображающем ракурс тела при гинекологическом
галищное отверстие v; осмотре.
- сзади - сфинктер заднего прохода (5), который Также на выделенном изображении, в перспекти-
охватывает мышечным кольцом анальное от- ве (рис. 54), можно рассмотреть все представленные
верстие а. ранее элементы.
• Глубокий слой состоит из двух мышц: На объединенном изображении поверхностного
- глубокая поперечная мышца промежности слоя промежности и мышцы-элеватора (рис. 55)
(2), расположенная глубже по сравнению с по- хорошо видна взаимосвязь изученных компонентов.
перечной поверхностной мышцей промежности В отличие от мужской промежности женская под-
и прикрепляющаяся идентично; вергается определенному травматизму в связи с ро-
- седалищно-кавернозная мышца (7) представ- дами, в течение которых новорожденный должен
лена на рисунке прозрачной, покрывает пеще- пройти сложный путь, пересекая урогенитальную
ристое тело. Оно, прикрепляясь к седалищно- щель. Это может привести к некоторым наруше-
лобковой ветви, образует клитор, соединяясь ниям строения таза и закончиться разными типами
под лобковым симфизом с идентичным образо- пролапса урогенитальных органов.
Брюшинно-тазовые объемы

Передневерхний вид таза в пространстве (рис. 56) Изображение в пространстве (рис. 57) позволяет
дает представление о возможном объеме, который увидеть две другие апертуры, очень важные в про-
занимает брюшинно-тазовая полость. Этот общий цессе родов при прохождении плода по родовым пу-
объем разделен на две части верхней апертурой тям:
таза (красная линия) на изображении трех апертур • средняя апертура (зеленая линия), ограниченная
в пространстве (рис. 57). четырьмя точками:
Верхняя апертура расположена на уровне тазово- - нижний край лобкового симфиза;
го кольца. Это окружность, касающаяся мысов - ости седалищной кости;
крестца (выступает на переднем крае верхней пло- - передняя поверхность крестца;
щадки первого крестцового позвонка) и достигаю- • нижняя апертура (синяя линия) также ограничена
щая верхнего края лобкового симфиза. С каждой четырьмя точками:
стороны эта окружность проходит по дугообразной - нижний край лобкового симфиза;
линии подвздошной кости. - верхушка копчика;
Размеры этих отверстий хорошо изучены и приоб- - внутренняя поверхность бугров седалищных ко-
ретают большое значение при беременности. Они стей.
могут быть легко измерены благодаря рентгеноло-
гическим исследованиям. Согласно своему сроку плод перемещается из брюш-
Если рассматривать первое изображение, то замет- ной полости в полость таза, а затем выходит наружу
но, что объем, соответствующий брюшной полости по так называемым родовым путям (рис. 58). Они
(светло-прозрачный на рисунке), собственно гово- представлены тут в виде трубы, которая изогнута
ря, расположен над верхней апертурой и является кпереди и пересекает все три апертуры.
определенно более важным, чем объем, соответ-
ствующий полости малого таза, расположенный
ниже (голубого цвета).

86
Роды

Данное издание не связано с акушерством, и, следо- полагает к подвижности лобкового амфиартроза,


вательно, мы не будем описывать сложнейший ме- который может раздвигаться вплоть до 1 см, что
ханизм родов, тем более патологического процесса. увеличивает все диаметры, начиная с верхней апер-
Этот физиологический акт нас интересует в той туры.
мере, насколько он захватывает локомоторный Когда отверстие шейки матки максимально увеличе-
аппарат в широком смысле, т.е. скелет, суставы и но, начинается фаза изгнания, которая требует даль-
мышцы брюшины и полости таза. нейшего увеличения диаметра нижней апертуры.
В определенный срок беременность должна про- Этот механизм зависит от нутации, рассмотренной
должиться родами, т.е. выходом новорожденного ранее. Этому процессу благоприятствует сгибание
естественным путем. Тут следует подчеркнуть, бедер в тазобедренном суставе (см. рис. 42, с. 79).
что роды, появление на свет новорожденного, яв- Родовое положение, еще используемое большей
ляются физиологическим актом, естественным частью человечества, - на корточках, повиснув
процессом, который с незапамятных времен позво- руками на перекладине (рис. 63). Сгибание тазо-
лял продолжить человеческий род. Акушерство как бедренного сустава благоприятствует нутации,
наука располагает знаниями, касающимися механиз- следовательно, расширению нижней апертуры таза.
ма нормальных родов и осложнений этого процесса, А также вертикальное положение роженицы спо-
чтобы довести этот акт до так называемого счастли- собствует брюшному давлению живота благодаря
вого события. силе тяжести внутренних органов брюшины, дей-
С самого начала родов наступает настоящая борьба, ствию грудной диафрагмы и сокращению брюш-
встряхивающая весь организм роженицы. Прохож- ного пояса (рис. 61). Таким образом, наиболее эф-
дение плода по родовым путям предполагает успеш- фективными мышцами являются не прямые мышцы,
ное взаимодействие различных феноменов. а скорее широкие мышцы, наружные косые мыш-
Сначала (рис. 59), под натиском живота, голова цы, а также внутренние косые мышцы и, в первую
плода пересекает верхнюю апертуру - это изгна- очередь, поперечная мышца, смещающаяся кзади,
ние плода. С этого времени головка плода находит- в сторону позвоночника и оси родовых путей. Мат-
ся в полости таза. Положение роженицы, которое ка принимает диспропорциональное положение, на-
располагает к расширению верхней апертуры путем клоняется в сторону живота, проходя под лобковым
механизма контрнутации, - лежа на спине и вытя- симфизом.
нув ноги (см. рис. 41, с. 79). Анатомические и функциональные характеристи-
Мышцы матки (рис. 60), состоящие из круговых, ки женской промежности указывают на то, что она
косых и продольных пучков, начинают ритмично подвергается функциональным изменениям в связи
сокращаться, тогда как отверстие шейки матки рас- с возрастом, а у некоторых женщин из-за много-
ширяется. Этот период мышечного сокращения но- численных беременностей. Таким образом, урогени-
сит название схватки. тальная щель создает условия для выхода внутрен-
Увеличение диаметра таза облегчается благодаря них органов из полости таза. Это может привести к
раздвижению лобкового симфиза (рис. 62). Гормо- опущению органов, именуемому пролапсом.
нальное состояние в конце беременности предрас-


Мочеиспускание и дефекация
на примере женской промежности

Мышцы промежности контролируют такие жизнен- • расслабления внешнего сфинктера задней стенки
новажные функции, как мочеиспускание, дефека- мочеиспускательного канала;
ция и эрекция. • сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы (d),
На примере женской промежности рассмотрим ме- широких мышц живота, в частности внутренней ко-
ханизмы мочеиспускания и дефекации, одинаковые сой мышцы (5), и особенно поперечной мышцы (6).
у обоих полов. Сначала - процесс напряжения моче-
вого пузыря и мочеиспускания. Контроль акта дефекации
Каловые массы собираются в прямой кишке, терми-
Контроль мочеиспускания нальном отделе толстого кишечника, сигмовидной
Мочевой пузырь - это резервуар, позволяющий со- кишке, являющейся продолжением левой петли ки-
бирать постоянно выделяющуюся почками мочу и шечника. Когда прямая кишка наполнена, возникает
эвакуировать ее исключительно по желанию. Зна- желание дефекации.
чительное наполнение пузыря приводит к возник- Тонус прямой кишки (рис. 66) обусловлен двумя
новению желания мочевыделения. Таким образом, факторами:
поддержание тонуса мочевого пузыря и добро- • работа мышцы, поднимающей задний проход
вольное мочеиспускание являются важнейшими (3), наиболее внутренние пучки которой окружа-
условиями автономного существования каждого че- ют сзади задний проход и, сокращаясь, сгибают
ловека. этот канал под острым углом и тянут кпереди;
Поддержание тонуса мочевого пузыря (рис, 64, • наружный сфинктер заднего прохода (4) входит
женское строение) способствует постепенному на- в состав поверхностного слоя мышц промежно-
полнению пузыря (v), органа, занимающего наибо- сти; состоит из поперечно-полосатых мышечных
лее переднее положение в тазовой полости. Когда волокон. Расположен сфинктер ниже предыду-
гладкий сфинктер мочеиспускательного канала щей, контролирует тонус ануса и участвует в де-
(1), образованный гладкими мышцами, сокраща- фекации путем своего расслабления, приходит в
ется, то мочевой пузырь сдерживает мочу. Вторая действие в зависимости от желания человека.
мышца - наружный сфинктер мочеиспускатель- Акт дефекации (рис. 67) зависит от сочетания че-
ного канала (2) - входит в состав поверхностного тырех факторов:
слоя мышц промежности и состоит из поперечно- • расслабления мышцы, поднимающей анус (3), что
полосатых мышечных волокон. Эта мышца сокра- позволяет заднему проходу вновь обрести прямую
щается в зависимости от желания человека и рас- форму и занять вертикальное положение;
положена ниже предыдущей, на задней поверхности • сокращения гладкой мускулатуры стенки прямой
уретры, и контролирует как напряженность моче- кишки (г), в частности продолговатых тяжей и
вого пузыря, так и мочеиспускание. Добровольное круговых пучков, в процессе перистальтики, по-
сокращение именно этой мышцы позволяет сдержи- переменного постепенного сокращения волокон
вать мочеиспускание даже при сильном желании. по направлению кпереди;
Мочеиспускание (рис. 65) происходит за счет че- • расслабления наружного сфинктера заднего про-
тырех факторов: хода (4);
• расслабления гладкого сфинктера мочеиспуска- • сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы
тельного канала; (d), широких мышц живота, в частности наруж-
• сокращения детрузора, гладкой мышцы стенки ной косой мышцы (5), и особенно поперечной
мочевого пузыря; мышцы (6).

90
91
Мужская промежность

В отличие от промежности женского организма муж- Контроль мочеиспускания (рис. 69) основывается
ская промежность не так интересна в плане физио- на тех же элементах, что и у женщин, но с допол-
логии! Тут не происходит родов, не бывает пролапсов нительным компонентом - простатой (р). Эта же-
органов, так же как и отсутствует недержание мочи, леза, расположенная у основания мочевого пузыря,
разве только послеоперационного характера. Однако охватывая начальные отделы мочеиспускательного
мужчины подвергаются задержке мочеиспускания в канала, секретирует семенную жидкость.
связи с патологией предстательной железы... В норме, когда мочевой пузырь (1) наполняется,
Анатомически мужская промежность (рис. 68) состо- его тонус поддерживают два сфинктера:
ит из тех же элементов, что и женская, но имеет глав- • гладкомышечный сфинктер шейки мочевого пу-
ное отличие - отсутствие урогениталъной щели... зыря (2), окружающий начальные отделы моче-
Рассмотрим строение двух слоев промежности: испускательного канала, расположенные внутри
• глубокая поперечная мышца (1); предстательной железы;
• поверхностная поперечная мышца (2). • наружный сфинктер (3), работает в зависимости
Эти слои разделены следующими элементами: от желания человека, расположен на верхушке
• средний апоневроз промежности (3), заполняю- простаты. Именно этот сфинктер обеспечивает
щий весь передний треугольник промежности; добровольное мочеиспускание.
• сфинктер заднего прохода (4), прикрепленный к При аденоме простаты гипертрофия железы давит
копчику анально-копчиковой связкой (5); на начальный отдел мочеиспускательного канала и
• наружный сфинктер мочеиспускательного канала (6). затрудняет опорожнение мочевого пузыря. В свою
Все элементы соединяются в центре центральным очередь пузырь расширяется от переполнения и
фиброзным узлом (7). принимает форму пузырного шара (g) (пунктирная
Урогенитальная щель заменена аппаратом, обеспечива- линия), выходя за пределы лобковых костей.
ющим эрекцию. В него входят три эректильных тела Мочеиспускание (рис. 70) осуществляется путем
губчатого строения, способные увеличиваться в объе- сокращения гладкой мышцы мочевого пузыря, де-
ме, наполняясь кровью благодаря половым артериям. трузора и расслабления гладкого сфинктера (2) и
Вдоль седалищно-лобковых ветвей расположены наружного сфинктера (3). Брюшной пресс играет
два кавернозных тела (8), окруженные седалищно- роль только в случае удержания мочи.
пещеристыми мышцами (9). Соединяясь по сред- Эрекция, увеличение полового члена в объеме с
ней линии под лобковым симфизом, они образуют резким повышением его упругости, является про-
наружную дорзалъную поверхность полового члена. цессом, легким для понимания при сравнении его
Обходя мочеиспускательный канал (и), пересекая про- с закрученным свистком. Этот свисток представля-
межность, располагается губчатое тело (10), которое ет собой скрученную бумажную ленту, замкнутую
окружено луковично-губчатой мышцей (11). Это тело с одной стороны и снабженную особым отверстием
подвешено к апоневрозу промежности, направлено по для вдувания воздуха с другой стороны (рис. 71).
средней линии к пещеристым телам и сливается с ними, При вдувании (рис. 72) свисток расширяется, на-
образуя половой член, или пенис (v). Таким образом, полняется воздухом и распрямляется. При эрекции
три эрективных тела полностью окружены фиброзно- пещеристые и губчатое тела увеличиваются в объ-
апоневротической нерастяжимой оболочкой, кото- еме, становятся твердыми, благодаря наполнению
рая придает пенису дополнительную твердость во время кровью по половым артериям.
эрекции. Мочеиспускательный канал оканчивается мо- Показательным примером может служить воздуш-
чевыводящим каналом на конце полового члена. ный шарик, прикрепленный к подставке, снабженной
Рис. 69

Рис. 75

краном, запирающим входное и выходное отверстия делают седалищно-губчатые и луковично-губчатые


цоколя (рис. 73). Закрытие выходного отверстия мышцы, объем и твердость увеличатся. Именно этот
(рис. 74), соответствующее сужению половых вен, мышечный спазм, возникающий во время эякуля-
ведет к наполнению шарика воздухом, проходящим ции, составляет оргазм. Постоянная самопроизволь-
через входное отверстие подставки. Но если допол- ная эрекция носит название приапизма и является
нительно сжать шарик у основания (рис. 75), как это довольно болезненным недугом.

93
Наружные ориентиры таза:
ромб Михаэлиса (Michaelis)
и плоскость Левинека (Lewinneck)
Кроме более или менее совершенных рентгенологи- разных людей, возможно, на уровне четвертого,
ческих исследований, строение таза можно изучить пятого поясничных позвонков или между ними;
и с помощью простого клинического осмотра благо- • что касается нижней вершины, она также слегка
даря наличию задних и передних ориентиров. мигрирует вокруг третьего крестцового позвонка.
Как у мужчин, так и у женщин на спине (рис. 76) Этот ромб является эстетической областью и даже
легко найти срединную линию, позвоночную борозду, порой называется «божественный ромб». Он соот-
углубление околопозвонковой мускулатуры, которая ветствует крестцу и пояснично-крестцовому соеди-
соответствует линии остистых отростков. Эта бороз- нению и представляет огромный интерес для хирур-
да прерывается внизу, в крестцовой области, т.е. соот- гов и ревматологов.
ветственно у крестца. Именно тут рисуется ромб Ми- В целом эта пояснично-крестцовая область
хаэлиса (Michaelis), ограниченный четырьмя точками: (рис. 78) может быть разделена тремя ориентирами:
• с каждой стороны от срединной линии по крестцо- • межостистое пространство четвертого и пятого
вой ямке; поясничных позвонков, пересекающее срединную
• вверху, нижний край позвоночной борозды; линию, отмечено пунктирной линией между греб-
• внизу, вершина межъягодичной щели. нями подвздошных костей;
Нарисовав этот ромб, в нем можно отметить боль- • две крестцовые ямки, на уровне которых можно
шую вертикальную ось, продолжающую позвоноч- вводить медикаменты в крестцово-подвздошный
ную борозду, и малую вертикальную ось, перпенди- сустав;
кулярную предыдущей и соединяющую крестцовые • впадина, соответствующая первому дорзальному
ямки. Длина малой оси постоянна, тогда как длина верхнему крестцовому отверстию, через которое
большой оси варьирует, что приводит к изменению легко делать нижнюю перидуральную инфильтра-
формы ромба у различных людей. цию, например седалищной кости. Эта точка (си-
Со времен Древней Греции скульпторы и худож- него цвета) расположена на расстоянии двух паль-
ники всегда выделяли этот ромб в своих произведе- цев ниже (L4 - L5) и на расстоянии двух пальцев
ниях, и мы можем его заметить на их скульптурах от срединной линии. После медленной и тщатель-
и картинах. Некоторые современные художники ной анестезии поверхностных тканей можно най-
знают о наличии этого ромба, однако в медицинской ти это крестцовое отверстие с помощью довольно
практике он используется только акушерками. И это длинной иглы: в этом месте игла «провалится», не
неслучайно, так как его описал немецкий гинеколог соприкасаясь больше с кортикальной пластинкой
Густав Адольф Михаэлис (1798-1848), живший в крестца. После продвижения иглы примерно на
Киле. В те времена, когда рентгенография еще не 1 см вглубь можно вводить медикаментозный пре-
существовала, он нашел способ оценки предпола- парат.
гаемых деформаций таза своих будущих рожениц, На передней поверхности таза (рис. 79) три
предвестниц патологических родов. костных ориентира (две верхнепередние ости под-
Отметив металлическими метками вершины ром- вздошной кости и лобковая кости) ограничивают
ба, можно увидеть эти ориентиры на передней по- треугольник Левинека (Lewinneck), на который
верхности костей (рис. 77). Существует следующее накладывается таз при положении лежа на животе
соответствие: (рис. 80). Этот треугольник служит важным ориен-
• две ямки всегда проецируются на верхнюю часть тиром для трехмерного определения структуры таза
крестцово-подвздошного сустава; в случаях высокоточных хирургических вмеша-
• верхняя вершина ромба расположена различно у тельств, контролируемых компьютером.

94
Поясничный отдел позвоночника расположен на После шейного отдела поясничный отдел позвоноч-
костях тазового пояса, как на подставке, создавая ника является самым подвижным. Кроме того, он
суставное соединение с крестцом. В свою очередь наиболее нагружен, на него действует вес всего
он поддерживает грудной отдел позвоночника, к ко- туловища, что и приводит к появлению множества
торому прикрепляются грудина и плечевой пояс по- патологических состояний. Именно в области пояс-
средством лопаток. ницы чаще проявляются ревматологические пробле-
мы, люмбаго, межпозвонковые грыжи диска.
Поясничный отдел позвоночника
в целом

На рентгенограмме в прямой проекции (рис. 1) • индекс поясничного лордоза (f) может быть опре-
поясничный отдел позвоночника прямой и сим- делен соединением задненижнего края первого
метричный относительно остистой линии ( т ) . поясничного позвонка (L1) и задненижнего края
Ширина тел позвонков и поперечных отростков пятого поясничного позвонка (L5). Эта линия
постепенно уменьшается снизу вверх. Горизон- представляет собой линию поясничного лордоза
тальная линия (h) проходит через высшую точку (с). Перпендикуляр к этой линии обычно максима-
подвздошных гребней и между (L4) и (L5). Верти- лен на уровне третьего поясничного позвонка (L3)
кальные линии (а) и (а'), идущие вдоль наружного и представляет собой индекс лордоза. Чем сильнее
края крыльев крестца, падают приблизительно на выражен лордоз, тем больше величина индекса;
дно вертлужных впадин. индекс равен нулю, когда позвоночник выпрямлен,
В косой проекции (рис. 2) видны элементы пояс- в редких случаях он приобретает обратное значе-
ничного лордоза и поясничный отдел в покое, как ние;
было описано Де Сезе (De Seze): • задняя проекция (г) показывает расстояние между
• угол крестца (а), сформированный горизонталью задненижним краем пятого поясничного позвонка
и линией, идущей через верхнюю плоскость пер- (L5) и вертикалью, опущенной через задневерх-
вого крестцового позвонка, составляет 30°; ний край первого поясничного позвонка (L1). Это
• люмбосакральный угол (Ь), лежащий между осью расстояние может быть:
того поясничного позвонка и осью крестца; его - нулевым, если вертикаль совпадает с линией по-
среднее значение составляет 140°; ясничного лордоза;
• угол наклона таза (i) между горизонталью и лини- - положительным, если поясничный отдел позво-
ей, соединяющей мыс с верхним краем лобкового ночника отогнут кзади;
симфиза, достигает 60°; - отрицательным, если он наклонен кпереди.
99
Строение поясничного отдела
позвоночника

Если смотреть на поясничный отдел позвоночни- го отростка направлена косо назад и латерально,
ка в разобранном виде (рис. 3), он состоит из сле- содержит суставную поверхность, покрытую
дующих частей: хрящом и направленную кзади и медиально. Ниж-
• тело позвонка (1), почкообразной формы, боль- ний суставной отросток (7) идет от нижнего края
шего размера в ширину, чем спереди назад; шири- задней дуги позвонка около соединения пластинки
на больше высоты. По краю - выраженное углу- с остистым отростком. Он направлен вниз и кна-
бление в форме рогов, исключая заднюю часть, ружи, и его суставная поверхность покрыта хря-
которая почти плоская; щевой тканью и обращена латерально и вперед;
• две пластинки (2), довольно высокие, идут назад • между задней поверхностью тела позвонка и по-
и медиально, но плоскость этих пластинок скоше- звонковой дугой расположено позвоночное от-
на назад и латерально; верстие, формирующее почти равносторонний
• пластинки сливаются по средней линии и форми- треугольник.
руют остистый отросток (3), который довольно
велик, прямоугольной формы и направлен прямо Типичный поясничный позвонок представлен в
назад, имея закругленный задний конец; «разобранном» виде на рисунке 4.
• ребровидные отростки (4), которые несколько Некоторые позвонки имеют определенные особен-
неправильно называют поперечными отростками, ности. Например, поперечный отросток первого по-
так как они фактически — остатки ребер. Они ясничного позвонка менее развит, чем у других по-
прикрепляются на уровне суставных отростков и ясничных позвонков.
идут косо назад и латерально. На задней поверхно- Тело пятого поясничного позвонка впереди выше,
сти места прикрепления этих поперечных отрост- чем сзади, так что сбоку он имеет клиновидную
ков лежат дополнительные отростки, которые, форму или даже трапециевидную, с длинной перед-
по мнению различных авторов, гомологичны по- ней частью. Его нижние суставные отростки рас-
перечным отросткам грудных позвонков; положены дальше друг от друга, чем у других по-
• ножки (5), короткие костные сегменты, соеди- ясничных позвонков.
няющие тело позвонка с дугой позвонка, прикре- Если разделить два поясничных позвонка по вер-
пляются к задней поверхности тел позвонков, к тикали (рис. 5), можно увидеть, как нижний сустав-
верхненаружному углу. Они определяют верхнюю ной отросток вышележащего позвонка сочленяется
и нижнюю границу межпозвонковых отверстий и медиально и сзади с верхним суставным отростком
сзади обеспечивают прикрепление суставных от- нижележащего позвонка (рис. 6). Следовательно,
ростков; каждый поясничный позвонок стабилизирует ла-
• верхний суставной отросток (6) поднимается в терально вышележащий позвонок благодаря су-
сторону верхнего края пластинки к месту ее при- ставным отросткам, выполняющим роль предо-
крепления к ножке. Плоскость верхнего суставно- хранителей.
101
Связки поясничного отдела
позвоночника

Эти связки можно рассмотреть как в сагиттальном Сагиттальное сечение (рис. 7) показывает между
сечении (рис. 7), после удаления пластинок (слева), телами позвонков межпозвоночный диск с фиброз-
так и во фронтальном сечении (рис. 8), проведен- ным кольцом (8) и его пульпозным ядром (9).
ном через ножки (передняя часть сечения, содержа- Позвонковые дуги соединяются сегментарными
щая тела позвонков, - вид сзади). связками. Каждая пластинка соединяется со следу-
Что касается задней части среза (рис. 8), после раз- ющей толстой мощной и очень выносливой желтой
ворота на 180° она содержит позвоночные дуги, ко- связкой (11) (видна на срезе, рис. 7). Она вплетает-
торые видны спереди. Сверху один позвонок был ся снизу в верхний край нижележащей позвонковой
отделен. Следует заметить, что оба изображения дуги, а вверху — в медиальную поверхность выше-
(рис. 7 и 8) совпадают по ножкам. (На всех трех ри- лежащего позвонка. Ее медиальный конец спаян с
сунках применены одинаковые номера.) противоположной одноименной связкой по средней
На сагиттальном сечении (рис. 7) можно видеть линии (рис. 9) и полностью закрывает сзади по-
две группы связок: звоночный канал (13). Впереди и латерально она
• с одной стороны, идущие вдоль всего позвоночно- покрывает капсулу и переднемедиальную связку
го столба продольные связки — передние (1) и за- (14), сочленения между суставными отростками.
дние (2); Ее переднелатеральный край нависает над передним
• с другой стороны, сегментарные связки, соединя- краем межпозвонкового отверстия.
ющие дуги позвонков. Между всеми остистыми отростками (12) тянется
Передняя продольная связка (1) протянулась как мощная межостистая связка (15), продолжающая-
длинная плотная лента вдоль передней поверхности ся сзади в надостистую связку (16), которая при-
тел позвонков от основания затылочной кости до крепляется к верхушкам остистых отростков.
крестца. Она состоит из длинных волокон, идущих В поясничной области она плохо различима, так как
от одного конца до другого, и из коротких ароч- соединяется с перекрестно вплетающимися волок-
ных связок, идущих между отдельными позвонка- нами задних поясничных мышц.
ми. Фактически они вплетаются в переднюю часть Между добавочными бугорками поперечных отрост-
межпозвоночного диска (3) и крепятся к передней ков проходит межпоперечная связка (17), хорошо
поверхности тела позвонка (2) на уровне передне- развитая в поясничной области.
верхнего и передненижнего углов тел позвонков, На изображении задней позвонковой дуги (рис. 9,
где существуют свободные пространства (4), здесь вид спереди) вышележащий позвонок отделен после
формируются остеофиты, образующие позвоноч- пересечения желтой связки (13). Между вторым и
ные артрозы. третьим позвонками связка полностью удалена, что-
бы показать капсулу и переднемедиальную связ-
Задняя продольная связка (5) протянулась от
ку сустава между суставными отростками (14)
основания затылочной кости до крестцового канала.
и остистый отросток между двумя позвонковыми
Оба ее конца фестончатые в результате вплетения
арками.
коротких арочных волокон (6) в заднюю часть меж-
позвоночного диска. Однако связка не прикрепляет- В совокупности две эти группы связок составляют
ся к задней поверхности тела позвонка, оставляя исключительно сильное соединение не только
свободное пространство (7), пронизанное околопоз- между каждыми двумя позвонками, но и для позво-
воночным венозным сплетением. Вогнутость каж- ночного столба в целом. Только очень серьезная
дого фестона соответствует ножке позвонка (10). травма может разорвать эти связки.

102
Рис. 7

Рис.8 Рис.9

103
I
Сгибание, разгибание
и латерофлексия поясничного
отдела позвоночника
Во время сгибания (рис. 10) тело вышележащего
позвонка наклоняется и смещается немного впе-
расслабляя в то же время задние продольные связки.
Следовательно, нижние суставные отростки верхне-
t
ред в направлении стрелки (F), уменьшая толщину го позвонка становятся связанными более прочно с
межпозвоночного диска впереди и увеличивая сза- верхними суставными отростками нижнего позвон-
ди. Диск, следовательно, становится клиновидным с ка (3), а остистые отростки касаются друг друга.
основанием, направленным назад, и смещенным на- Таким образом, разгибание ограничено костными
зад пульпозным ядром, которое растягивает задние структурами позвонковой дуги и натяжением перед-
волокна фиброзного кольца. ней продольной связки.
В это же время нижние суставные отростки вы- Во время латерофлексии (боковой наклон тела)
шележащего диска смещаются вперед и стремятся (рис. 12) тело вышележащего позвонка наклоняет-
сдвинуться с верхних отростков нижележащего по- ся в сторону наклона (стрелка 1), а позвоночный
звонка (черная стрелка). В результате суставные диск принимает форму клина, основание которого
связки между двумя этими суставными отростка- направлено в сторону, противоположную наклону.
ми максимально натягиваются, так же как и связки Ядро также несколько смещается в сторону, проти-
между позвонковыми дугами: желтая связка, меж- воположную наклону. Межпоперечные связки про-
остистая связка (2), надостистая и задняя продоль- тивоположной стороны (6) натягиваются, тогда как
ная связка - эти натянутые связки в конечном счете на стороне наклона — расслабляются (7).
ограничивают сгибание. При виде сзади (рис. 13) суставные отростки сдви-
Во время разгибания (рис. 11) тело вышележащего гаются относительно друг друга так, что суставной
позвонка наклоняется и смещается назад, в направ- отросток на противоположной стороне поднимается
лении стрелки (Е). В то же время межпозвоночный (8), тогда как отросток на стороне наклона опуска-
диск уплощается сзади и расширяется впереди, при- ется (9). Это ведет в то же время к расслаблению
нимая форму клина с основанием, направленным противоположной желтой связки и суставной кап-
вперед. Ядро смещается вперед, растягивая передние сулы между отростками и к натяжению таких же
волокна кольца и переднюю продольную связку (4), структур на стороне наклона.
Ротация в поясничном
отделе позвоночника

На изображении спереди (рис. 14, 15) верхние су- ка по отношению к телу нижележащего позвонка
ставные поверхности поясничных позвонков об- (рис. 16). Таким образом, межпозвоночный диск (D)
ращены кзади и медиально. Они не плоские, а участвует не только в осевом повороте (рис. 17),
вогнутые в поперечной плоскости и прямые по вер- что обеспечивает ему довольно большую амплитуду
тикали. Геометрически они могут описать цилиндр движений, но также еще и в скольжении (рис. 16).
с центром (0), расположенным сзади от суставной Это объясняет, что осевая ротация, будучи очень
поверхности, примерно у основания остистого от- слабой на уровне поясничного отдела, как и на каж-
ростка (рис. 16). дом уровне, становится более заметной на позвоноч-
Науровне верхних поясничных позвонков (рис. 14) нике в целом.
центр цилиндра расположен почти сразу сзади от Исследования Грегерсона и Лукаса (Gregersen и Lu-
линии, соединяющей задние края суставных отрост- cas) показали, что полная ротация справа налево по-
ков. Тогда как у нижних поясничных позвонков ясничного отдела позвоночника между (L1) и (S1)
(рис. 15) цилиндр имеет намного больший диаметр, достигает 10°. Предположительно, если разложить
из-за чего его центр отодвигается более кзади по от- ротацию поровну на сегменты, она составит по 2° в
ношению к телу позвонка. каждом отделе позвоночника, по 1° в каждую сторо-
Важно, что центр цилиндра не совпадает с центром ну в каждом отделе.
площадок позвонков, таким образом, когда вы- Следовательно, можно сделать вывод, что пояснич-
шележащий позвонок поворачивается на нижнем ный отдел позвоночника совсем не создан для осевой
(рис. 18, 19), это движение ротации, происходящее ротации, которая тут очень слабо выражена из-за
вокруг центра цилиндра, и должно обязательно со- определенного расположения суставных поверхно-
провождаться скольжением тела верхнего позвон- стей в пространстве.
Крестцово-поясничныи сустав
и спондилолистез

Пояснично-крестцовый сустав — слабое место в рые теперь удерживают (L5) на крестце и предот-
позвоночном столбе. вращают дальнейшее скольжение:
На боковом виде (рис. 20) можно заметить, что • с одной стороны, пояснично-крестцовый диск с
в результате наклона верхней площадки первого натянутыми косыми связками;
крестцового позвонка (S1) тело пятого поясничного • с другой - околопозвоночные мышцы, которые
позвонка (L5) стремится сместиться вперед и вниз. находятся в постоянном натяжении, создавая бо-
Вес (Р) можно разделить на два компонента: лезненность в месте спондилолистеза.
• силу (N), действующую перпендикулярно верхней Степень сползания можно измерить по степени на-
плоскости крестца; висания нижней площадки (L5) над передним краем
• силу (G), действующую параллельно верхней пло- (S1).
скости крестца, что тянет тело пятого пояснично- На рентгенограмме в косой проекции (рис. 23)
го позвонка вперед. видно классическое изображение «маленькой со-
Этому скольжению препятствует мощная фиксация бачки»:
позвонковой дуги (L5). • мордочка сформирована поперечными отрост-
Если рассмотреть сверху (рис. 22), нижние сустав- ками;
ные отростки (L5) точно подходят к верхним сустав- • глаз — концом ножки;
ным отросткам (S1), и сдвигающая сила (G') стре- • ухо — верхним суставным отростком;
мится прижать отростки (L5) к верхним отросткам • передняя лапа — нижним суставным отростком;
крестца, которые сопротивляются этой силе сжа- • хвост — пластинкой и противоположным верхним
тия, следуя обратной силе (R). суставным отростком;
Линии этих сил проходят через обязательную точ- • задняя лапа — противоположным нижним сустав-
ку пути, расположенную на перешейке позвонка ным отростком;
(рис. 21), которая является частью позвонковой • тело — тремя четвертями противоположной пла-
дуги и лежит между верхним и нижним суставны- стинки.
ми отростками. Если этот перешеек поврежден или Важно отметить, что шею собачки представляет
сломан, это состояние называется спондилолиз. Так только перешеек позвонка. Если перешеек сломан,
как позвонковая дуга не удерживается более сзади шея собаки пересечена. Это подтверждает диагноз
верхними суставными отростками крестца, тело спондилолиза и позволяет определить сползание
(L5) соскальзывает вперед и вниз, давая развиться (L5), видимое на боковом снимке.
спондилолистезу. Единственные структуры, кото-
Подвздошно-поясничные связки
и подвижность пояснично-крестцового
сустава
Два нижних поясничных позвонка соединяются • Во время латерофлексии (рис. 25) пояснично-
непосредственно с тазовой костью подвздошно- подвздошные связки натягиваются на противопо-
поясничными связками (рис. 24, вид спереди). ложной стороне, ограничивая движение с углом
Они идут двумя пучками: в 8° четвертого поясничного позвонка по отноше-
• верхний пучок (1), также называемый верхним нию к крестцу. А связки на стороне наклона рас-
подвздошно-поперечным поясничным пучком. слабляются.
Прикрепляется к вершине поперечного отрост- • Во время сгибания и разгибания (рис. 26, вид
ка четвертого поясничного позвонка и идет вниз, сбоку, подвздошная кость прозрачная) можно вы-
латерально и назад, вплетаясь в подвздошный гре- делить:
бень; - из нейтрального положения (N) при сгибании
• нижний пучок (2), также называемый нижним (F) верхний пучок подвздошно-поясничной связ-
подвздошно-поперечным поясничным пучком. ки (красного цвета) натягивается, так как идет
Прикрепляется к вершине и к нижнему краю попе- косо вниз, латерально и кзади, тогда как при
речного отростка пятого поясничного отростка и разгибании (Е) - расслабляется;
идет латерально и вниз, вплетаясь в подвздошный - с другой стороны, при сгибании (F), нижний
гребень спереди и медиальнее верхнего пучка. пучок подвздошно-поясничной связки (синего
Иногда можно выделить две подгруппы: цвета) расслабляется, так как направлен слегка
• строго подвздошный пучок (2); кпереди, но натягивается при разгибании (Е).
• крестцовый пучок (3), который идет более вер-
тикально и немного кпереди, прикрепляясь в пе- В целом движения в крестцово-подвздошном су-
редней части крестцово-подвздошного сустава и к ставе резко ограничены натяжением пояснично-
самой наружной части крыла крестца. подвздошных связок. Учитывая все это, латеро-
Эти пояснично-подвздошные связки натягиваются флексия более ограничена этими связками, чем
или расслабляются в зависимости от движений в сгибание и разгибание.
крестцово-подвздошном суставе и, следовательно,
помогают ограничивать эти движения:
Мышцы тела
на горизонтальном сечении

Горизонтальное сечение, проходящее на уровне тре- шой сектор, сформированный латеральными по-
тьего поясничного позвонка (рис. 27, нижний срез), верхностями тел поясничных позвонков и попереч-
показывает, что мышцы делятся на три группы. ными отростками.

Задние мышцы Мышцы брюшной стенки


Эта группа мышц состоит из трех слоев. Их можно разделить на две группы:
Глубокий слой включает в себя такие мышцы, как: • прямые мышцы живота (13), расположенные
• поперечно-остистая мышца (1), которая запол- спереди, по обе стороны от срединной линии;
няет большой сектор между сагиттальной плоско- • три широкие мышцы живота. Они формируют пе-
стью остистых отростков и фронтальной плоско- реднелатеральную стенку брюшины и расположены
стью поперечных отростков, близко прилегая к следующим образом из глубины наружу: поперечная
позвонковым пластинкам; мышца живота (10), внутренняя косая мышца живо-
• длиннейшая мышца (2), которая покрывает преды- та (11) и наружная косая мышца живота (12).
дущую мышцу и выходит за ее пределы латерально; Впереди эти мышцы формируют апоневроз, из кото-
• мышца, выпрямляющая позвоночник (3), объ- рого происходит фасция прямой мышцы и белая
емная мощная мышца, расположенная снаружи от линия следующим путем: апоневроз внутренней ко-
предыдущей; сой мышцы живота расщепляется у наружного края
• наконец, межостистая мышца (4), прикрепляю- прямой мышцы живота на два фасциальных лист-
щаяся к остистым отросткам, расположена кзади от ка - поверхностный (14) и глубокий (15), которые
поперечно-остистой мышцы и длиннейшей мышцы. окружают прямую мышцу. По средней линии эти
Эти мышцы формируют большую массу, которая листки пересекаются, формируя мощный шов -
заполняет околопозвоночные пространства; отсюда белую линию живота (16). Передний и задний
название — околопозвоночные мышцы. Снаружи листки фасции прямой мышцы усиливаются сзади
мышцы разделены поясничной бороздой, которая апоневрозом поперечной мышцы, а впереди — апо-
соответствует линии остистых отростков. неврозом наружной косой мышцы живота. Такое
Промежуточный слой состоит из задней и нижней строение только в верхней части живота; что проис-
зубчатых мышц (5). ходит в нижней части, мы рассмотрим позже.
Поверхностная группа представлена в поясничном Латерально-позвоночные мышцы и широкие мышцы
отделе одной единственной мышцей - широчайшей живота ограничивают брюшную полость, внутри ко-
мышцей спины (6). Она начинается очень толстым торой находятся поясничный отдел позвоночника
поясничным апоневрозом (7), который прикрепля- (20) и большие околопозвоночные сосуды (аорта и
ется к линии остистых отростков. Эта мышца (6) нижняя полая вена, которые не показаны на рисунках).
формирует толстую массивную оболочку для всей Брюшная полость (18), собственно говоря, ограни-
заднебоковой части поясничной области. чена брюшиной (21) (красного цвета), которая по-
крывает заднюю поверхность прямых мышц, глубо-
Латералычо-позвоночные мышцы кую поверхность широких мышц и заднюю стенку
Этих мышц две. брюшной полости, к которой крепятся забрюшинные
Квадратная мышца поясницы (8), прикрепляющая- органы: почки, покоящиеся в рыхлой жировой тка-
ся к последнему ребру, верхушкам поперечных отрост- ни - забрюшинном пространстве (19). Между пари-
ков поясничных позвонков и подвздошному гребню. етальной брюшиной и брюшной стенкой лежит тон-
Поясничная мышца (9) представляет собой боль- кий фиброзный листок — поперечная фасция (17).

112
Задние мышцы туловища

Задние мышцы туловища подразделяются на три отдавая волокна, вплетающиеся в нижние 10 ребер
группы. на задней поверхности около реберных углов. Эти
волокна продолжаются в другие, идущие вверх к
Глубокий слой поперечным отросткам нижних пяти шейных по-
Он состоит из остистых мышц, которые прикре- звонков (см. рис. 89, с. 147)
пляются непосредственно к позвоночнику (рис. 28 В нижней части туловища все эти мышцы смеши-
и 29), поэтому они называются околопозвоночные ваются, формируя общую мышечную массу пояс-
мышцы. Чем глубже расположены их пучки, тем ницы (6), которую видно справа на рисунке 29. Они
они короче. прикрепляются к глубокой части толстого сухожиль-
• Поперечно-остистая мышца (1) состоит из пла- ного растяжения, которое поверхностно продолжает-
стинок, расположенных, как черепица на крыше ся в апоневроз широчайшей мышцы спины (7).
(на рисунке показана только одна пластинка).
По Троларду (Trolard), волокна идут косо вниз Промежуточный слой
и кнаружи от пластинки позвонка к поперечным Он состоит (рис. 29) только из задней и нижней
отросткам четырех нижележащих позвонков. По зубчатой мышцы (4), лежащей сразу позади около-
Винклеру (Winckler), волокна идут от пластинок позвоночных мышц и покрытой слоем широчайшей
и остистых отростков четырех вышележащих по- мышцы. Она берет начало от остистых отростков
звонков к поперечным отросткам каждого ниже- первых трех поясничных позвонков и двух нижних
лежащего позвонка (см. рис. 85, с. 145). грудных позвонков и идет косо вверх и латерально,
• Межостистые мышцы (2), которые расположе- вплетаясь в нижний край и боковую поверхность
ны с каждой стороны от срединной линии и соеди- трех или четырех нижних ребер.
няют соседние остистые отростки (на рисунке по-
казана только одна мышца). Поверхностный слой
• Остистая мышца (3), веретенообразная, лежит Он состоит из широчайшей мышцы спины (7), ко-
по бокам от межостистой мышцы и сзади от торая поднимается от толстого поясничного апонев-
поперечно-остистых. Она прикрепляется снизу роза. Ее косые волокна, направленные косо вверх
к остистым отросткам двух верхних поясничных и латерально, покрывают все околопозвоночные
позвонков и двух нижних грудных позвонков и мышцы и дают начало мышечным волокнам, сле-
оканчивается, вплетаясь в остистые отростки пер- дующим косо вниз и наружу.
вых десяти грудных позвонков. Самые глубокие Поясничный апоневроз в целом имеет форму ром-
волокна — наиболее короткие. ба с вертикальной длинной осью с мышечными во-
• Длиннейшая грудная мышца (5), лежащая лате- локнами, формирующими широкий листок, покры-
рально от остистой мышцы, идет в составе задней вающий заднебоковую часть основания грудной
стенки грудной клетки, вплетаясь в 10 нижних ре- клетки на пути прикрепления к плечу (см. том 1,
бер (боковые или реберные волокна) и в попереч- рис. 115).
ные отростки поясничных и грудных позвонков Действие задних мышц связано исключительно с
(медиальные волокна или поперечные). разгибанием поясничного отдела позвоночника
• Подвздошно-реберная мышца груди (6), тол- (рис. 30). При фиксированном крестце они сильно
стая мышца в форме призмы, которая лежит сзади тянут кзади поясничный и грудной отделы позво-
и латерально от вышеперечисленных мышц. Она ночника в пояснично-крестцовом и грудопояснич-
составляет часть задней стенки грудной клетки. ном сочленениях.
>ебер
Эти
:рх к
( по-

еши-
юяс-
Они
:иль-
сает-

шеи
оло-
нией
тков
кних
1ЬНО,
ость

, ко-
>нев-
верх
[ные
сле-

~>ом-
I во-
сры-
)ной
м 1,

ю с
ика
1ЬНО
зво-
дич-

115
Роль третьего поясничного
и двенадцатого грудного позвонков

Научные работы А. Дельмаса (A. Delmas) пролили Также (рис. 33) третий поясничный позвонок сме-
свет на функциональное значение некоторых по- щается назад под действием силы тяги мышц, при-
звонков (рис. 32, 33, по А. Дельмасу) в вертикаль- крепляющихся к крестцу и подвздошной кости, что
ном положении. служит точкой приложения действия мышц спины.
Уже давно известно, что пятый поясничный позво- Таким образом, третий позвонок играет главную
нок имеет клиновидную форму; он обеспечивает роль осевого стержня, реле в статике позвоночни-
связь между более или менее горизонтально распо- ка, более того, он расположен на вершине пояснич-
ложенным крестцом и вертикальным позвоночным ного лордоза, его площадки параллельны друг другу
столбом. Однако функция третьего поясничного по- и горизонтальны. Это первый действительно под-
звонка (L3) только начинает проясняться (рис. 32). вижный позвонок в поясничном отделе, поскольку
Этот позвонок имеет наиболее развитую заднюю ясно, что четвертый и пятый позвонки очень сильно
дугу, поскольку является связующим звеном между фиксированы связками к тазовой кости и к крестцу
мышцами: и образуют скорее статичную переходную, нежели
• с одной стороны, поясничными пучками длинней- динамичную ступень между позвоночником и тазом.
шей мышцы груди, идущими к тазовой кости, при- Двенадцатый грудной позвонок (D12) создает
крепляющимися к поперечным отросткам третье- точку сгиба между грудным кифозом и поясничным
го поясничного позвонка; лордозом. Это позвонковый шарнир, положение
• с другой стороны, поднимающимися к грудному тела которого очень важно по отношению к задней
отделу позвоночника волокнами межостистой позвонковой дуге, позади которой прикрепляются
мышцы, самое нижнее прикрепление которой на- межпозвоночные мышцы. А. Дельмас сравнивает
ходится как раз на остистом отростке третьего по- этот позвонок с «настоящей коленной чашечкой
ясничного позвонка. позвоночника».

116
Рис. 32 Рис. 33

117
Боковые мышцы туловища

Группа боковых мышц туловища включает в себя • с одной стороны, задняя порция, прикрепленная
две мышцы: квадратную мышцу поясницы и пояс- к поперечным отросткам поясничных позвонков;
ничную мышцу. • с другой стороны, передняя порция, вплетающая-
Квадратная мышца поясницы (рис. 34, вид спе- ся в тела двенадцатого грудного позвонка и пятого
реди) образует, как следует из названия, квадрат- поясничных позвонков.
ный мышечный слой, растянутый между последним Это прикрепление происходит в области нижнего и
ребром, гребнем подвздошной кости и позвоночни- верхнего краев двух соседних позвонков, а также на
ком, а также - свободный край снаружи. Эта мыш- уровне латерального края межпозвоночного диска,
ца состоит из трех типов волокон (правая сторона расположенного между этими двумя позвонками.
рисунка): Существуют сухожильные дуги, соединяющие ме-
• волокон, соединяющих последнее ребро с гребнем ста прикрепления мышц. Мышечная масса пояснич-
подвздошной кости (оранжевые стрелки); ной мышцы веретенообразной формы, уплощенная
• волокон, соединяющих последнее ребро с попе- спереди назад, косо направляется вниз и латерально.
речными отростками пятого поясничного позвон- Прикрепляется к переднему краю тазовой кости на
ка (красные стрелки); уровне подвздошно-грудинной возвышенности и со-
• волокон, соединяющих поперечные отростки че- провождается подвздошной мышцей, оканчиваясь
тырех верхних поясничных позвонков с гребнем на вершине малого вертела.
подвздошной кости (зеленые стрелки). Эти волок- Когда поясничная мышца фиксируется на уровне
на продолжаются с другими, происходящими из бедренной кости и бедро блокируется сокращением
поперечно-остистой мышцы (фиолетовые стрел- других околосуставных мышц, происходит очень
ки), и появляются в пространстве между попереч- мощное воздействие на поясничный отдел позво-
ными отростками. ночника (рис. 37). Имеет место одновременно на-
Три категории волокон, формирующих квадрат- клон в сторону мышечного сокращения и вращение
ную мышцу поясницы, расположены в три слоя. в противоположную сторону. Кроме того (рис. 38),
Задний слой образован непосредственно реберно- поскольку эта мышца прикрепляется к вершине по-
подвздошными мышечными волокнами. Этот слой ясничного лордоза, она производит сгибание по-
покрыт поперечно-подвздошными волокнами, затем ясничного отдела позвоночника по отношению к
поперечно-реберными мышечными пучками (1). тазу и в то же время приводит к поясничному гипер-
При одностороннем сокращении квадратной мыш- лордозу, который четко виден у человека, лежаще-
цы поясницы происходит сгибание тела на стороне го на спине, с вытянутыми ногами.
сокращения (рис. 35). Косые внутренние и наруж- Из вышеизложенного следует: две мышцы боковой
ные мышцы живота оказывают мощное содействие группы наклоняют тело в сторону мышечного со-
в этом движении. кращения, но в то время как квадратная мышца пояс-
ницы бездействует на поясничном лордозе, пояснич-
Поясничная мышца (2) (рис. 36) расположена кпе-
ная мышца обусловливает гиперлордоз одновременно
реди от квадратной мышцы поясницы. Ее мощные
с вращением тела в противоположную сторону.
мышечные пучки прикрепляются двумя порциями:

118
Мышцы брюшной стенки:
прямая и поперечная

Большая прямая мышца живота Поперечная мышца живота


Две прямые мышцы живота (рис. 39, вид спереди, Поперечные мышцы живота (рис. 41, вид спереди,
рис. 40, вид сбоку) формируют два мышечных пуч- поперечная мышца показана только на левой поло-
ка, лежащих в передней брюшной стенке по бокам вине, рис. 42, вид сбоку) образуют самый глубокий
от средней линии. слой широких мышц брюшной стенки. Сзади она
Они начинаются широко от реберных дуг и реберных прикрепляется к поперечным отросткам пояснич-
хрящей пятого, шестого и седьмого ребер и мече- ных позвонков.
видного отростка. Под местом этого прикрепления Ее горизонтальные волокна идут вперед и латераль-
мышца постепенно сужается и пересекается с апо- но, окружая внутренние органы. Она заканчивается
неврозами: два выше пупка, один на уровне пупка и апоневрозом по бокам от прямых мышц, который
один ниже пупка. Большая прямая мышца является пересекает среднюю линию и соединяется с тако-
многоголовчатой мышцей. Часть мышцы ниже пуп- вым противоположной стороны. В большей части
ка становится менее значительной и продолжается апоневроз лежит сзади от большой прямой мышцы,
в мощное сухожилие, прикрепляющееся к верхнему формируя заднюю стенку футляра прямых мышц.
краю лобкового гребня, лобковому симфизу, посы- Однако под пупком апоневроз поперечных мышц
лая расширенные пучки с противоположной сторо- лежит поверхностнее прямой мышцы, которая
ны и в сторону аддукторов. прободает поперечный апоневроз, прилегая к его
Прямые мышцы живота разделены по средней ли- глубокой поверхности. Начиная с этого уровня, от-
нии большим пространством над пупком. меченного на задней поверхности большой прямой
Они находятся внутри апоневротических листков, мышцы дугообразной линией, апоневроз попереч-
сформированных сухожильными растяжениями ной мышцы участвует в формировании передней
мышц живота. стенки футляра прямых мышц.
На рисунке видно, что только средние волокна идут
горизонтально; волокна верхней части направлены
слегка косо медиально и вверх; волокна нижней ча-
сти - косо медиально и вниз. Тогда как самые ниж-
ние волокна заканчиваются на верхнем краю лоб-
кового симфиза и лобковой кости и соединяются с
волокнами малой косой мышцы, формируя общее
сухожилие.

120
Мышцы брюшной стенки:
внутренняя косая и наружная косая
мышцы
Внутренняя косая мышца живота чатой мышцей, эти волокна частично перекрывают
Внутренняя косая мышца (рис. 43 и 44) составля- друг друга снизу вверх, формируя часть боковой
ет средний слой широких мышц брюшной стенки. стенки живота и давая начало апоневрозу вдоль
Ее волокна идут косо снизу верх и снаружи внутрь, линии перехода, который идет сначала вертикаль-
прикрепляясь к гребню подвздошной кости. Мы- но, затем параллельно латеральному краю прямой
шечные волокна формируют слой, покрывающий мышцы и, наконец, косо вниз и назад.
боковую стенку живота; Этот апоневроз участвует в формировании перед-
• некоторые прикрепляются непосредственно к ней стенки футляра прямой мышцы и встречается
одиннадцатому и двенадцатому ребрам; с волокнами противоположной стороны, участвуя в
• а другие — к средней линии апоневроза, следуя формировании белой линии.
линии сначала горизонтальной, начинающейся от Волокна, начинающиеся от девятого ребра, при-
вершины одиннадцатого ребра, а затем вертикаль- крепляются к лобку и имеют апоневротическое
ной вдоль наружного края прямой мышцы. расширение, идущее к аддукторам своей и проти-
Волокна апоневроза прикрепляются к хрящу деся- воположной сторон. Волокна, начинающиеся от
того ребра и мечевидному отростку, участвуя в десятого ребра, заканчиваются на паховой связке
формировании передней стенки футляра прямой (круральная аркада), формируя поверхностное па-
мышцы живота. Они пересекают среднюю линию, ховое кольцо. Это треугольное отверстие, вершина
переплетаясь с такими же волокнами противопо- которого направлена вверх и латерально, а нижне-
ложной стороны, формируя белую линию живота. медиальное основание которого составляет лобок и
Самые нижние волокна внутренней косой мышцы, лобковый бугорок, к которым прикрепляется пахо-
прикрепляющиеся непосредственно к внешней ча- вая связка.
сти паховой связки, вначале горизонтальны, а затем Из этого описания мышц брюшной стенки, состав-
идут косо вниз и медиально, участвуя в создании ляющих переднюю группу мышц, влияющих на дви-
общего сухожилия с поперечной мышцей. Оканчи- жение позвоночника,следует:
ваются на верхнем крае лобкового симфиза и лоб- • прямые мышцы, лежащие в передней брюшной
кового гребня. Общее сухожилие, следовательно, стенке, формируют два мышечных пучка, кото-
ограничивает вместе с внутренней частью ножковой рые удалены от позвоночника и ликвидируют раз-
связки глубокое кольцо пахового канала. рыв между основанием грудной полости и перед-
ней частью костного таза;
Наружная косая мышца живота • широкие мышцы состоят из трех слоев, волокна
Наружная косая мышца живота (рис. 45 и 46) которых переплетаются друг с другом: в глубоком
формирует поверхностный слой широких мышц слое — поперечно; в промежуточном (внутренняя
брюшной стенки. косая) — косо вверх и медиально; в поверхност-
Ее волокна идут косо сверху вниз и снаружи внутрь. ном слое (наружная косая) — косо вниз и меди-
Она начинается от семи нижних ребер мышечными ально.
волокнами, которые переплетаются с передней зуб-
Мышцы передней брюшной стенки
изгиб талии

Волокна боковых мышц брюшной стенки и их апо- Это объясняет, почему талия вогнута тем более,
неврозы формируют настоящий пояс вокруг жи- чем более натянуты косые волокна и тоньше под-
вота (рис. 47). Фактически волокна наружной ко- кожный жир. Следовательно, чтобы восстановить
сой мышцы на одной стороне прямо продолжаются тонкую талию, необходимо создать тонус косых
волокнами внутренней косой мышцы противопо- мышц живота.
ложной стороны и наоборот таким образом, что в В то же время очертания нижней части живота зави-
целом косые мышцы формируют полотно не пря- сят еще и от широких мышц, образующих настоя-
моугольной, а ромбовидной формы, портные бы щий «широкий нояс» живота (рис. 50), который
сказали, что это кройка по косой. Такое положение можно квалифицировать как «подбрюшный». Эф-
мышц позволяет им соответствовать изгибу талии. фективность этого пояса определяется тонусом не
Этот принцип «по косой» буквально определяет столько передних прямых мышц, сколько широких
впадину талии. мышц, таких как:
Это можно легко показать на модели. • наружная косая мышца (зеленого цвета);
• Если нити или эластичные связки (рис. 48) идут • но в наибольшей степени внутренняя косая мышца
между двумя окружностями параллельно линии, (синего цвета);
соединяющей их центры, формируется цилиндри- • и особенно поперечная мышца (желтого цвета), ее
ческая поверхность. нижняя часть.
• Если верхнюю окружность повернуть относитель- Эти мышцы играют важнейшую роль при родах в
но нижней (рис. 49), нити останутся натянутыми, фазе изгнания.
но пойдут косо и свернут описанную поверхность
в известную под названием гиперболоид. Его по-
верхность вогнута по форме гиперболы.

124
Мышцы передней брюшной стенки
ротация туловища

Ротация позвоночника происходит за счет околопоз- Во время ротации туловища (рис. 52) основными
воночных мышц и широких мышц живота. являются косые мышцы живота. Их механическая
На изображении двух поясничных позвонков спе- эффективность обеспечивается их спиральным на-
реди (рис. 51) видно, что одностороннее сокра- правлением вокруг талии и их прикреплением к
щение околопозвоночных мышц вызывает только основанию грудной клетки на расстоянии от по-
слабую ротацию. Но самый глубокий мышечный звоночника, таким образом, мобилизуются и пояс-
слой - поперечно-остистая мышца (TS) - вызы- ничный отдел, и нижняя часть грудного отдела по-
вает более заметную ротацию. При фиксированном звоночника.
поперечном отростке нижележащего позвонка она Для ротации туловища влево (рис. 52) необходимо
тянет остистый отросток вышележащего позвонка сокращение правой наружной косой мышцы (ОЕ) и
латерально, вызывая ротацию в сторону, противо- левой внутренней косой мышцы живота (OI). За-
положную сокращению вокруг центра вращения, метно, что эти мышцы закручены в одном направле-
расположенного у основания остистого отростка нии вокруг талии (рис. 53) и их мышечные волокна
(черный крестик). вместе с апоневротическими продолжаются в еди-
ном направлении. Следовательно, они синергичны
в этом вращательном движении.

126

Ч
Мышцы передней брюшной стенки
сгибание туловища

Мышцы передней брюшной стенки — это мощные симфиз, обладает большой силой, направленной
сгибатели туловища (рис. 54). Лежа впереди от на сгибание позвоночника. Ей помогают две ши-
оси позвоночного столба, они тянут весь позво- рокие мышцы живота - внутренняя косая мыш-
ночник вперед в пояснично-крестцовом и грудопо- ца (OI) и наружная косая мышца (ОЕ), которые
ясничном сочленении. Оказываемое ими действие соединяют нижнюю апертуру грудной клетки и
чрезвычайно мощное, так как они работают с при- верхний край костного таза.
менением системы рычагов: Тогда как прямая мышца действует как прямая
• нижнее плечо рычага образовано расстоянием тяга, внутренняя косая мышца действует как ко-
между мысом крестца и лобковым симфизом; сая тяга вниз и назад, а наружная косая действует
• верхнее плечо рычага схематично представлено как тяга косо вниз и вперед. Они также действуют
консолью, опирающейся на нижнюю часть груд- как растяжки тем сильнее, чем более косо они на-
ного отдела позвоночника, представляя собой тол- правлены.
щину нижнего отдела грудины. Длина этого плеча Эти мышцы обладают двойным действием:
рычага представлена расстоянием между груд- • с одной стороны, они сгибают туловище вперед
ным отделом позвоночника и мечевидным от- (F);
ростком. Прямая мышца живота (GD), соединяю- • с другой - сильно выпрямляют поясничный лор-
щая напрямую мечевидный отросток и лобковый доз (R).
Мышцы передней брюшной стенки:
выпрямление поясничного лордоза

Выраженность поясничного изгиба зависит не толь- прямые мышцы (D), которые действуют посред-
ко от тонуса брюшных и околопозвоночных мышц, ством двух больших плечей рычага.
но также и от некоторых мышц нижних конечно- Таким образом, достаточно сокращения больших
стей, прикрепляющихся к костному тазу. У асте- ягодичных мышц и прямых мышц живота, чтобы
ничных субъектов (рис. 55) расслабление мышц достичь уменьшения, выпрямления поясничного
живота (синие стрелки) приводит к усилению всех лордоза.
изгибов позвоночника: С этого момента сокращение околопозвоночных
• поясничный гиперлордоз (L); мышц (S) может осуществлять тягу верхних пояс-
• подчеркивание грудного кифоза (D); ничных позвонков назад:
• подчеркивание шейного лордоза (с). • Уплощение грудного кифоза происходит при дей-
В результате голова смещается кпереди (Ь). ствии задних мышц туловища.
Кроме того, таз также наклоняется вперед (белая • Похожим образом происходит уплощение шейно-
стрелка), а линия, соединяющая переднюю верхнюю го лордоза при действии околопозвоночных мышц,
ость подвздошной кости и заднюю верхнюю ость как будет описано далее.
подвздошной кости, идет косо вниз и вперед. В целом при уплощении изгибов позвоночника про-
Поясничная мышца (Р), которая сгибает пояс- исходит удлинение позвоночника (h) на 1-3 см
ничный отдел позвоночника по отношению к тазу (с соответствующим небольшим увеличением ин-
и подчеркивает поясничный лордоз, еще более декса Дельмаса (Delmas).
усиливая эту деформацию из-за своего гипертонуса. Это общепринятая теория, но многочисленные ис-
Астеническую осанку часто можно видеть у людей следования (Клаусен (Klausen), 1965) показывают,
неэнергичных и слабовольных. что в целом позвоночник ведет себя как наклонен-
Такие же изменения позвоночного столба можно ный вперед ствол подъемного крана. Одновремен-
видеть на поздних сроках беременности, когда по- ные электромиографические записи с задних мышц
ложение позвоночника и таза в покое значительно туловища и мышц живота (Асмуссен и Клаусен (As-
изменяется растянувшейся брюшной стенкой и сме- mussen & Klausen), 1962) показали, что в 80% слу-
щением вперед центра тяжести тела в результате чаев прямое положение тела, поддерживаемое реф-
увеличения плода. лекторно, зависит только от тонической активности
Уплощение позвоночных изгибов, называемое «сте- задних мышц. Если нагрузить верхнюю часть позво-
ничным» (рис. 56), берет начало на уровне таза. ночника весом, находящимся на голове, или нести
Коррекция переднего наклона таза обеспечивает- его в руках, вдоль тела, передний наклон позвоноч-
ся мышцами-разгибателями бедра: ника слегка увеличивается, тогда как поясничный
• подвздошно-бедренные мышцы (IJ), и особенно лордоз выпрямляется, а грудной кифоз подчеркива-
большая ягодичная мышца (G), при сокращении ется. В то же время тонус околопозвоночных мышц
наклоняют таз назад (белая стрелка) и возвраща- увеличивается, чтобы ограничить наклон позвоноч-
ют межостистую линию в горизонтальное поло- ника назад.
жение. Крестец также принимает вертикальное Следовательно, мышцы живота не поддерживают
положение, что уменьшает изгиб поясничного от- активно позвоночник в покое, но они активно вовле-
дела позвоночника; каются, если поясничный изгиб уплощается, т.е.
• наиболее важную роль в коррекции поясничного в положении стоя с согнутым туловищем и весом в
гиперлордоза играют мышцы живота, в частности руках.

130
Тело как расширяющаяся структура.
Проба Вальсальвы (Valsalva)

Во время наклона вперед (рис. 57) происходит зна- сочетает закрытие голосовой щели (G) и всех
чительное влияние на пояснично-крестцовый диск. отверстий брюшины (F), закрытие заднего прохо-
Фактически вес верхней части тела и головы воз- да и сфинктера мочевого пузыря, что превращает
действует через центр тяжести (Р), расположенный грудино-брюшную полость в закрытую полость
непосредственно перед десятым грудным позвонком. (А+Т). Благодаря сокращению мышц выдоха,
Вес (Р1), приложенный к концу длинного плеча ры- особенно мышц живота (Dr), давление внутри
чага с точкой вращения на уровне пульпозного ядра полости значительно повышается и играет роль
(L5 - S1). Эта сила компенсируется сокращением твердой опоры, лежащей впереди от позвоночного
остистых мышц (S1) на короткое плечо рычага, столба и передающей прилагаемые силы на кост-
которое в 7 - 8 раз короче длинного с усилием, ко- ный таз и промежность.
торое должно превышать (Р1) в 7 - 8 раз. Сила, воз- Этот механизм, используемый штангистами, сни-
действующая на пояснично-крестцовый диск, равна жает давление на уровне дисков: на 50% для дисков
сумме сил (Р1) и (S1). Она тем больше, чем более (D12-L1) и на 30% для пояснично-крестцового
человек наклоняется вперед, а особенно увеличива- диска. По этой же причине сила натяжения ости-
ется, когда человек несет вес в руках. стых мышц (S2) снижается на 55%.
Для подъема веса в 10 кг с согнутыми коленями Этот механизм очень важен для защиты позвоночни-
и телом в вертикальном положении сила (S1), раз- ка, но действует только в течение очень короткого
виваемая остистыми мышцами, достигает 141 кг. времени, так как вызывает полное апноэ, которое
Подъем такого же веса в 10 кг, но с выпрямленными ведет к значительным сердечно-сосудистым нару-
коленями и телом, наклоненным вперед, требует шениям:
приложения силы в 256 кг. Если этот же вес не- • венозной гипертензии головного мозга;
сти на вытянутых руках, (S1) будет равна 363 кг. • снижению венозного оттока сердца;
Вероятно, что сила, действующая в это время на
• снижению капиллярного кровотока в альвеолах
пульпозное ядро, варьируется от 262 до 726 кг, до-
легких;
стигая даже 1200 кг, что превышает максимальное
• повышению сосудистой резистентности в малом
значение силы, необходимой для разрушения меж-
круге кровообращения.
позвонкового диска (800 кг у лиц младше 40 лет, 450
Этот механизм предполагает целостное взаимодей-
кг у пожилых).
ствие мышц живота, возможность закрытия голосо-
Это кажущееся противоречие можно объяснить вой щели и других брюшинных отверстий.
двумя фактами. Отклонение венозной циркуляции путем оттока че-
• Во-первых, вся сила целиком, приложенная к рез околопозвоночное венозное сплетение созда-
межпозвоночному диску, не воздействует только ет гипертензию спинно-мозговой жидкости. Таким
на пульпозное ядро. Начемсон (Nachemson) пока- образом, поднятие больших тяжестей может быть
зал, что при приложении силы она распределяется только непродолжительным и интенсивным.
следующим образом: 75% на ядро и 25% на фи- Для снижения силы, действующей на межпозвоноч-
брозное кольцо. ный диск, лучше поднимать вес, когда туловище в
• Во-вторых, все туловище (рис. 58) вовлекает- вертикальном положении, чем при наклоне вперед.
ся в процесс снижения давления на пояснично- Такой совет может быть дан людям, страдающим
крестцовый диск и нижние поясничные диски по- межпозвоночной грыжей.
средством механизма «брюшного усилия», или Один из вариантов пробы Вальсальвы (Valsalva)
пробы Вальсальвы {Valsalva). Этот механизм (рис. 59), используемый моряками-подводниками,
всех
охо-
цает
ость
оха,
/три
ЭОЛ ь
НОГО
ост-

сни-
сков
вого
:ти-

чни-
кого
эрое
ару-

злах

лом

дей-
осо-

i че-
зда-
ким
ыть

i04-
це в
ред.
цим

Iva)
1МИ,

133
Позвоночник в положении стоя
в покое

Когда тело покоится симметрично на обеих нижних В конце сгибания позвоночник стабилизируется
конечностях, сбоку видно, что поясничный отдел только за счет пассивного действия позвоночных
позвоночника (рис. 60) имеет изгиб, обращенный связок (L), прикрепляющихся к тазу, который на-
выпуклостью вперед, называемый поясничный клоняется за счет действия седалищно-бедренных
лордоз (L). мышц (IJ).
Сзади он прямой (рис. 61), а если тело опирается на При выпрямлении тела (рис. 64) порядок вовле-
нижние конечности асимметрично (т.е. только на чения мышц прямо противоположный: сначала во-
одну ногу) (рис. 62), возникает изгиб, вогнутый в влекаются седалищно-бедренные (IJ), затем яго-
сторону поддерживающей конечности как резуль- дичные (G) и, наконец, поясничные и грудные
тат наклона таза (Р) таким образом, что несущий мышцы (D).
тазобедренный сустав находится выше разгружен- В положении стоя (рис. 60) есть небольшой наклон
ного. вперед, который контролируется тоническим сокра-
Для компенсации этого бокового наклона поясницы щением задних мышц туловища: трицепс голени
грудной отдел позвоночника наклоняется в проти- (двуглавая мышца голени + камбаловидная мышца)
воположном направлении, т.е. в сторону менее на- (Т), седалищно-бедренная мышца (IJ), ягодичная
груженной ноги, и плечевая линия (Е) наклоняется в мышца (J) и остистые мышцы (D) вместе с мыш-
сторону несущего сустава. цами живота в расслабленном состоянии (Асмус-
Наконец, в шейном отделе возникает изгиб с вогну- сен (Asmussen), шейными мышцами (С).
тостью в сторону нагруженной ноги, т.е. так же, Часто на пляже мы можем наблюдать девушек асте-
как и поясничный изгиб. ничного телосложения (рис. 65) - мышцы живота
В симметричном положении (рис. 61) линия плеч расслаблены (1), позволяя животу выдаваться впе-
(Е) горизонтальна и параллельна линии таза (Р), ко- ред, грудь впалая (2), голова смещена кпереди (3).
торая проходит через крестцовые ямки, всегда хоро- Все изгибы позвоночника более ярко выражены:
шо визуализируемые. поясница впалая из-за гиперлордоза, спина округлая
Электромиографические исследования, прове- (5) из-за преувеличенного кифоза, задняя часть шеи
денные Брюггером (Brugger), показывают, что более изогнута из-за шейного гиперлордоза. В этом
во время сгибания туловища (рис. 63) в первую случае лечение очень простое - увеличить мышеч-
очередь сильно сокращаются остистые мышцы ный тонус! Сокращать седалищно-бедренные мыш-
(D), затем — ягодичные мышцы (G) и, наконец, цы и напрягать ягодицы, расправить плечи, откинуть
седалищно-бедренные (IJ) и камбаловидные их назад, чувствуя напряжение мышц спины, и смо-
мышцы голени (Т). треть вперед на горизонт... И никакой вялости!
Асимметричные положения сидя
и стоя: позвоночник музыкантов

В греческой скульптуре заметна эволюция между стоянии от инструмента и на подобающей высоте,


куросом (рис. 66) (тип статуи юноши-атлета, (рис. 70) на позвоночнике не бывает аномальных
обычно обнаженного, характерный образец древ- изгибов и плечевой пояс расположен так, что верх-
негреческой пластики периода архаики), который ние конечности могут дотянуться до клавиатуры
находится в положении стоя, симметричен, без без усилий;
подвижности, является наследием египетского ис- • если стул находится очень далеко от инструмента
кусства, и Аполлоном Праксителя (рис. 67), под- (рис. 71), позвоночник работает в анормальных
вижность которого оживляет мрамор или бронза. условиях, и чтобы руки дотянулись до клавиш, по-
Именно этот гениальный скульптор изобрел знаме- звоночник должен подвергнуться усилению груд-
нитую праксителевскую позу, когда герой опира- ного кифоза и шейному гиперлордозу. К тому же
ется на одну ногу, которая в итоге вдохновила все слишком удаленное положение рук приводит к
искусство ваяния. Задолго до наших военных грече- усталости плечевого пояса.
ские скульпторы изобрели позы «смирно» и «воль- Даже если стул расположен правильно относительно
но»!.. инструмента, пианист должен сам контролировать
Эта праксителевская поза используется очень часто поясничный изгиб своего позвоночника (рис. 72),
в повседневной жизни, в особенности художниками поскольку постоянный гиперлордоз может окон-
и музыкантами. У скрипачей (рис. 68) положение читься люмбаго.
таза чаще всего симметрично, но плечевой пояс при- В итоге легко догадаться, что у музыкантов, особен-
спосабливается к сильно асимметричной позе, вы- но у играющих на струнных инструментах, осново-
зывая также совершенно ненормальное положение полагающим правилом должно быть контроли-
шейного отдела позвоночника. У этих музыкантов рование положения позвоночника. В результате
довольно часто бывают функциональные проблемы, усердное служение своей профессии может привести
порой серьезно влияющие на их карьеру и требую- к закоренелым патологическим положениям, кото-
щие особенного переучивания у специалистов. рые часто очень сложно исправлять путем порой дли-
Все струнные инструменты требуют довольно асим- тельного переучивания под присмотром специали-
метричной позы. Гитаристы (рис. 69) играют в стов - кинезитерапевтов. Позвоночник также очень
асимметричной позе, затрагивающей не только пле- важен для поддержания, так сказать, подвешивания
чевой пояс, но часто и тазовый, левая нога часто бы- плечевого пояса, который часто работает в услови-
вает поднята на носок. ях асимметрии. В таких условиях длительная не-
Пианисты должны удобно расположить тазовый правильная поза может приводить к отчаянным
пояс, и для них очень важно правильно усесться результатам. Таким образом, музыканты должны
перед инструментом: зорко следить за здоровьем своего позвоночника...
• когда человек сидит на стуле на правильном рас-
Позвоночник в положении стоя
и лежа

Положения сидя ничного позвонка и расслабляет задние мышцы по-


В положении сидя с использованием опоры на се- звоночника, уменьшая боль при спондилолистезе.
далищные кости (рис. 73), как во время печатания,
без опоры на спинку стула, вес тела воспринимает- Положения лежа
ся только седалищными костями, а таз находится в Положение лежа с прямыми вытянутыми конеч-
состоянии неустойчивого равновесия с тенденцией ностями (рис. 76) наиболее приемлемо для отдыха.
к наклону вперед, что ведет к поясничному гипер- Поясничная мышца растянута и усиливает пояснич-
лордозу и усилению грудного и шейного изгибов. ный изгиб, увеличивая пустое пространство под по-
В результате мышцы плечевого пояса, особенно ясницей.
трапециевидная, которая подвешивает плечевой В положении на спине с согнутыми коленями
пояс и верхние конечности, вовлекаются в работу (рис. 77) расслабление поясничной мышцы вы-
по стабилизации позвоночного столба. С течением зывает наклон таза назад с уплощением пояснич-
времени эта позиция становится болезненной и при- ного изгиба. Поясничный изгиб (талия) лежит на
водит к состоянию, известному как синдром трапе- поддерживающей его поверхности, что приводит к
циевидной мышцы, или синдром машинистки. еще большему расслаблению брюшных и остистых
В положении сидя с опорой на седалищную кость мышц.
и бедра (рис. 74), в положении дремлющего чело- В так называемом расслабленном положении
века, согнутое тело поддерживается седалищными (рис. 78) на кушетке с подушкой или на специаль-
буграми и задней поверхностью бедер, даже иногда ном кресле становится более выраженным грудной
туловище может поддерживаться руками, лежащи- изгиб с уплощением поясничного и шейного изгибов.
ми на коленях. Таз наклоняется вперед, и усиление Если колени поддерживаются, а тазобедренные
грудного изгиба ведет к уплощению поясничного. суставы согнуты, поясничная мышца и седалищно-
Тут руки работают как стабилизаторы, тело ста- поясничные мышцы расслаблены.
бильно с использованием минимального мышечного В положении на боку (рис. 79) позвоночник стано-
усилия, и в таком положении можно даже уснуть (во вится изогнутым синусообразно. Исходя из нижней
всяком случае, задремать). Так как в этом случае поясничной выпуклости, линия крестцовых ямок
разгружаются околопозвоночные мышцы, эта поза и плечевая линия соединяются в пространстве над
принимается больными, страдающими спондило- объектом исследования. Грудной отдел позвоночни-
листезом. ка изгибается вверх. В этой позиции не все мышцы
В положении сидя с опорой на седалищные кости расслаблены, что вызывает респираторные про-
и крестец (рис. 75) тело смещено назад, покоясь на блемы во время анестезии.
спинке стула, и поддерживается седалищными бу- Что касается положения лежа на животе, то оно
грами, задней поверхностью крестца и копчиком. представляет все неудобства по сравнению с поло-
Таз наклоняется назад, поясничный изгиб упло- жением на спине (поясничный гиперлордоз), ухуд-
щается, грудной изгиб усиливается, а голова может шение респираторных затруднений из-за давления
лежать на передней поверхности грудной клетки, на грудную клетку. Брюшная стенка, оттесняющая
приводя к инверсии шейного изгиба. Это еще одна внутренние органы к диафрагме, снижает экскур-
поза для отдыха, при которой даже можно спать, сию диафрагмы, что приводит в итоге к обструкции
но дыхание будет затруднено из-за сгибания шеи нижней части трахеи за счет секреции или аспира-
и давления на грудину со стороны головы. Эта поза ции. Многие используют эту позу для засыпания, но
затрудняет соскальзывание кпереди пятого пояс- затем меняют ее. В общем, каждая позиция не со-
139
Объем сгибания и разгибания
в поясничном отделе позвоночника

Объем этих движений изменяется персонально и с С другой стороны, объем сгибания и разгибания
возрастом. Все представленные значения, следова- максимален между линиями L4 и L5 и составляет
тельно, относительны. Тем не менее мы представля- 24°, затем, в порядке уменьшения амплитуды - ли-
ем следующие данные (рис. 80). нии между L3-L4 и L5-S1, угол сгибания и разгиба-
• Разгибание, сопровождаемое поясничным гипер- ния которых равен 18°, а затем - почти одинаковые
лордозом, происходит в объеме 30°. линии между L2-L3, составляющие 12°, и L1-L2 -
• Сгибание, сопровождаемое выпрямлением пояс- 11°. Следовательно, по мнению этих авторов, ниж-
ничного лордоза, происходит в объеме 40°. ний отдел поясничного отдела позвоночника при
Давид и Оллбрук (David и Allbrook) определили сгибании и разгибании более активен по сравнению
индивидуальные пределы разгибания и сгибания в с верхним.
каждом сегменте позвоночника (рис. 81, правый Как и следовало ожидать, объем подвижности из-
столбик таблицы) и общий объем флексии и экстен- меняется с возрастом, что и показано в таблице
зии (левый столбик) — 83°, т.е. близкий к объему, (рис. 82, по Танзу (Tanz)). Он уменьшается с воз-
указанному выше. растом, будучи максимальным между двумя и три-
надцатью годами. Подвижность опять же больше в
нижних отделах позвоночника, особенно на уровне
L4 -L5.

140
141
Объем бокового наклона
в поясничном отделе позвоночника

Так же, как и при сгибании и разгибании, объем Следовательно, после 13 лет амплитуда значительно
бокового наклона (рис. 83) или наклон пояснич- снижается и стабилизируется на значении 30-35° в
ного отдела изменяется персонально и с возрастом. возрасте 35-64 года, а затем снижается опять до 20°
В среднем он соответствует 20-30° в каждую сто- после 65 лет. В среднем возрасте общий объем бо-
рону. кового наклона — около 60° — почти равен общему
Амплитуды наклона (рис. 84, по Танзу (Tanz) были объему сгибания и разгибания поясницы.
изучены сегмент за сегментом. Они уменьшаются Важно отметить, что сегментарный объем бокового
с возрастом: наклона на уровне L5 - S1 очень мал и резко снижа-
• достигают максимума между двумя и тринадцатью ется с 7° у детей до 1 ° у взрослых и неподвижности у
годами, когда она достигает 62° от средней линии в пожилых. Сегментарный объем подвижности мак-
каждую сторону; симален между (L4) и (L5) и особенно между (L3)
• между 35 и 49 годами она достигает только 31° в и (L4), где он достигает 16° у детей, 8° у взрослых
каждую сторону; и 6-7° у пожилых.
• между 50 и 64 годами — падает до 29°;
• а между 65 и 77 годами — до 22°.

142
Объем ротации пояснично-грудного
отдела позвоночника

Объем ротации пояснично-грудного отдела по- Для поясничного отдела объем подвижности
звоночника в целом и на сегментарном уровне вправо-влево всего 10°, что соответствует 5° в каж-
был неизвестен в течение длительного времени. дую сторону и составляет 1° на сегмент.
Фактически довольно трудно зафиксировать таз Подвижность грудного отдела в целом значитель-
и оценить ротацию грудного отдела, так как сво- но выше и достигает при вращении вправо-влево
бодная подвижность плечевого пояса может приво- 85°-10°=75°, т.е. 37° в каждую сторону и около 3°
дить к ошибочным вычислениям. Недавние работы на сегмент. Таким образом, несмотря на наличие
Грегерсона и Лукаса (Gregersen и Lucas) показы- грудной клетки, ротация грудного отдела позво-
вают точные значения. Под местной анестезией ночника в четыре раза больше, чем поясничного
они имплантировали металлические пластинки отдела.
в остистые отростки грудных и поясничных позвон- При сравнении двух кривых становится ясно, что
ков и измерили их угловое перемещение при помо- ротация в положении стоя и сидя одинаковая. Есть
щи очень чувствительных электронных датчиков. только качественные различия между двумя кри-
Таким образом, они смогли измерить ротацию в выми. Так, кривая, соответствующая положению
грудино-поясничном отделе во время ходьбы стоя, имеет 4 точки сгиба, в частности, точку сгиба
(рис. 85) и общую амплитуду в положениях стоя в нижней части поясничного отдела позвоночни-
и сидя (рис. 86). ка, где ротация более значительна в положении
Во время ходьбы (рис. 85, левая половина рисунка) стоя, и такая же в переходной зоне, т.е. в грудопо-
видно, что диск (D7-D8) остается на месте, тогда ясничном сочленении.
как в соседних дисках происходит максимальная ро- На практике невозможно имплантировать электро-
тация (правая часть рисунка). Следовательно, имен- ды в остистые отростки пациентов для изучения
но на этом стержневом уровне происходит ротация ротации грудино-поясничного отдела и нужно ис-
в наибольшем объеме, а по мере повышения или пользовать старые клинические методы. Пациент
понижения она постепенно снижается, становясь сидит (рис. 87) с фиксированными относительно
минимальной в поясничном (0,3°) и верхнегрудном грудной клетки лопатками. Затем его прося т повер-
отделах (0,6°). Это показано на кривой (D). Таким нуть туловище в одну и другую сторону, при этом
образом, ротация поясничного отдела в два раза измеряется угол F между плечевой линией и фрон-
меньше, чем даже в наименее подвижных частях тальной плоскостью. Здесь он составляет 15-20°,
грудного отдела. Ранее мы рассматривали анато- но не показывает максимальное значение односто-
мические причины данного факта. При изучении ронней ротации, которая, по Грегерсону и Лукасу,
общего объема ротации и максимальной вправо достигает 45°. Практически стабилизировать лопат-
и влево (рис. 85) эти авторы показали небольшое ки можно, положив руки на горизонтальный стер-
различие в значениях при измерениях в положении жень, идущий на уровне лопаток. Плечевая линия
сидя (А) или стоя (D). В положении сидя эти значе- будет в этом случае соответствовать стержню.
ния ниже, так как таз легче зафиксировать в поло-
жении с согнутыми бедрами, что позволяет зафик-
сировать исходную фронтальную плоскость (F).
Рис. 87

145
Межпозвоночное отверстие и канал
корешка спинно-мозгового нерва

Невозможно завершить главу о функциональной На рисунке 90 (вид сверху) показаны все соотноше-
анатомии поясничного отдела позвоночника, не ния спинного мозга и позвоночного канала. Спин-
подытожив ее патофизиологией корешка спинно- ной мозг показан в разрезе, с серым веществом
мозгового нерва, исключительно важной для этой в центре и белым веществом на периферии, окру-
области. женный твердой мозговой оболочкой (4), лежит
Для понимания сущности заболеваний корешка внутри позвоночного канала, покрытый:
спинно-мозгового нерва необходимы некоторые • спереди - задней продольной связкой (12);
исходные знания по анатомии. Каждый корешок • сзади - желтой связкой (7).
спинно-мозгового нерва (NR) покидает спинно- Спереди от тела позвонка видна передняя продоль-
мозговой канал через межпозвонковое отверстие ная связка (13) в разрезе. Передний край суставов
(рис. 88). Это отверстие (2) ограничено: (9) окружен капсулой и усилен суставной связкой
• спереди - задним краем межпозвонкового диска (8), продублированной продолжением желтой связ-
(1) и прилежащими частями тел позвонков; ки (6). Корешок спинно-мозгового нерва (NR),
• снизу - ножкой нижележащего позвонка (10); лежащий на ножке нижележащего позвонка (10),
• сверху - ножкой вышележащего позвонка (11); проходит через узкий тоннель, сформированный:
• сзади — суставными отростками и их суставом • спереди - диском и задней продольной связкой;
(9), продублированными спереди капсулой (8) и • сзади - сочленением суставных отростков, покры-
наружным краем желтой связки (6). Эта связка тым расширением желтой связки.
покрывает капсулу сустава и слегка нависает над Именно в этом месте межпозвоночного отверстия,
межпозвонковым отверстием (рис. 90). образованного мощными нерастягивающимися эле-
В пределах отверстия (2) корешок пронизывает ментами, корешок спинно-мозгового нерва подвер-
твердую оболочку. Рисунок 89 (вид снаружи) пока- гается опасности, и тут образуются межпозвоноч-
зывает, как корешок (3) сначала в пределах твердой ные грыжи.
мозговой оболочки (14) достигает ее внутренней
поверхности (4) и пронизывает ее в определенной
точке, т.е. канале корешка (5). Нерв должен обя-
зательно пройти через эту точку, поддерживаемый
твердой мозговой оболочкой.

щ
Различные типы грыжи
межпозвоночного диска

При осевой компрессии вещество пулъпозного ядра тракции позвоночника. Но очень часто она прохо-
может смещаться в различных направлениях. дит через заднюю продольную связку (С) и может
Если волокна фиброзного кольца еще достаточно даже лежать внутри позвоночного канала, т.е.
прочны, то увеличение давления в межпозвоночном формируя свободную грыжу диска (D), мигрирую-
диске может вызвать разрушение позвонковых щую.
пластинок. Это соответствует межпозвоночной В других случаях содержимое ядра ущемляется под
грыже (рис. 91). задней продольной связкой (Е) и отделяется во-
Недавние исследования показали, что дегенерация локнами кольца, которые фиксируют его в положе-
волокон межпозвоночного диска начинается по- нии, делающем невозможным возвращение к норме.
сле 25 лет, отчего происходит разрыв волокон Наконец, в некоторых случаях содержимое по до-
в пределах любого слоя. Следовательно, при осевой стижении глубокой поверхности задней продольной
нагрузке вещество ядра может проникать через связки выскальзывает вверх или вниз (F). Это назы-
поврежденные волокна фибриозного кольца на- вается подсвязочной грыжей.
ружу (рис. 92). Это проникновение вещества ядра Только в случае, когда грыжевое выпячивание давит
может быть концентрическим, но чаще оно ради- на глубокую поверхность продольной связки так,
альное. Передний пролапс - самый редкий. Задний что нерв растягивается, наблюдается боль внизу
пролапс — наиболее частый, особенно в заднелате- спины (люмбаго).
ральном направлении. Наконец, сдавление нервного корешка грыжевым
Следовательно, при разрушении диска (рис. 93) выпячиванием вызывает радикулярные боли, ко-
часть вещества ядра выдавливается вперед, а чаще торые носят разные названия в зависимости от ло-
назад и таким образом может достичь заднего края кализации. Например, боли в области седалищного
диска и задней продольной связки (рис. 94). нерва носят название ишиас. Также часто мы гово-
В итоге выдавленная часть (А) сначала остается рим о пояснично-седалищной локализации болей
прикрепленной к ядру, ущемляясь под задней про- (люмбо-ишиатический синдром), поскольку в на-
дольной связкой (В). В этом случае ее еще возмож- чале заболевания радикулярные боли затрагивают и
но вернуть назад в пределы фиброзного кольца при поясничную область, т.е. ишиас.
Механизм сдавления корешка
спинно-мозгового нерва при грыже

Сейчас принято считать, что грыжа диска протека- вызовет нарушение рефлексов (снижение ахиллова
ет в три стадии (см. рис. 80, с. 141). Это происходит, рефлекса при сдавлении корешка (S1) и моторные
только если, с одной стороны, диск разрушается в ре- нарушения, как при ишиасе с параличом.
зультате множественных микротравм, а с другой - Клиническая картина (рис. 99) зависит от уров-
волокна фиброзного кольца начали дегенерировать. ня возникновения пролапса и сдавления корешка
Пролапс диска обычно сопутствует поднятию тя- спинно-мозгового нерва.
жести с согнутым вперед туловищем. • При возникновении грыжи (1) на уровне (L4 - L5)
• В первой стадии (рис. 95) сгибание туловища сдавливается пятый поясничный корешок (L5) и
вперед уменьшает высоту дисков впереди и уве- боль ощущается на задненаружной поверхности
личивает межпозвоночное пространство сзади. бедра, колена, наружной поверхности голени, го-
Вещество пульпозного ядра скатывается кзади, леностопного сустава и тыльной поверхности сто-
пересекая предшествующие этому разрывы фи- пы до большого пальца.
брозного кольца. • При грыже (2) на уровне (L5 - S1) сдавливается
• Во второй стадии (рис. 96) при поднятии тяжести первый крестцовый корешок (S1) и боль ощуща-
усиление давления по оси разрушает диск и сильно ется по задней поверхности бедра, колена и голени,
выдавливает его ядро назад до тех пор, пока оно не пятке и наружной поверхности стопы до мизинца.
достигнет задней продольной связки. Однако это соотношение между уровнем поражения
• В третьей стадии (рис. 97) при почти выпрямлен- и клинической картиной не абсолютное. Например,
ном туловище канал, проделанный грыжевым выпя- грыжа на уровне (L4 - L5) может лежать ближе к
чиванием, закрывается под давлением позвоночных средней линии и сдавливать (L5) и (S1) или даже
пластинок, а грыжа остается ущемленной под зад- один (S1). И тогда хирургическое вмешательство
ней продольной связкой. Это вызывает острую боль на уровне (L5 - S1), сделанное в результате сильной
в пояснице, или люмбаго, которое соответствует на- боли на уровне (S1), оставляет нетронутым пора-
чальной стадии люмбоишиалгии. жение, которое лежит сегментом выше.
Это начальное острое люмбаго может пройти спон- Сагиттальное сечение (рис. 99) показывает, что
танно или под влиянием лечения, но в результате по- спинной мозг заканчивается на уровне терми-
вторных травм грыжевое выпячивание будет расти в нального конуса (СТ), на уровне второго пояснич-
размерах и выходить больше и больше в позвоночный ного позвонка. Ниже конуса твердая мозговая обо-
канал. С этого момента он вступает в контакт с ко- лочка содержит только корешки спинно-мозговых
решком спинно-мозгового нерва, часто с одним из нервов в виде конского хвоста, которые попарно
корешков, составляющих седалищный нерв (рис. 98). покидают спинно-мозговой канал на каждом уровне
Фактически грыжа часто направлена назад и лате- через межпозвонковые отверстия. Твердая мозговая
рально, т.е. туда, где задняя продольная связка наи- оболочка заканчивается тупиком (D) на уровне тре-
более слабая, все более и более отдавливая корешок тьего крестцового позвонка. Поясничное сплетение
седалищного нерва, пока он не упрется в заднюю (PL), находящееся на уровне (L3 - L4 - L5), обра-
стенку межпозвонкового отверстия, сформирован- зует бедренный нерв (С). Крестцовое сплетение
ного сочленением между двумя суставными отрост- (PS), образованное пояснично-крестцовым стволом
ками, передней суставной связкой и задним краем (LS) (L5 + анастомоз от L4) и состоящее из соеди-
желтой связки. С этого момента сдавленный коре- ненных между собой отростков (S1-S2-S3), форми-
шок спинно-мозгового нерва будет вызывать боль рует вместе с бедренным нервом (С) большой и ма-
в соответствующем корешку сегменте и, наконец, лый седалищные нервы (S).
Симптом Ласега (Lasegue)

Симптом Ласега — это болезненность, возни- клости грыжи диска, любое его растяжение будет
кающая при натяжении седалищного нерва или болезненным при медленном подъеме нижней ко-
одного из его корешков. Она вызывается при по- нечности. Это положительный симптом Ласега,
степенном и медленном подъеме выпрямленной который обычно очевиден при подъеме ноги менее
нижней конечности в положении пациента на спи- чем на 60°. Фактически по достижении 60° сгибания
не. Вызванная болезненность такая же, как и спон- симптом Ласега не достоверен, так как седалищный
танная боль, т.е. локализуется в той же области, нерв максимально растягивается при сгибании
что и поврежденные корешки. под 60°.
Чарли (Charley) показал, что корешки спинно- Следовательно, боль может вызываться при сгиба-
мозговых нервов свободно проскальзывают через нии на 10°, 15°, 20°, что позволяет судить о симпто-
межпозвонковое отверстие и во время подъема вы- ме Ласега и даже давать количественную характе-
тянутой нижней конечности корешки вытягивают- ристику.
ся из отверстий на расстояние до 12 мм на уровне И вот что заслуживает внимания. Во время усилен-
пятого поясничного корешка (рис. 100). ного поднятия нижней конечности с выпрямленным
Следовательно, симптом Ласега можно интерпрети- коленом сила тяги, действующая на нервный
ровать следующим образом: корешок, может достигать 3 кг. Устойчивость не-
• в положении на спине, когда нижние конечности рва к растяжению в этой ситуации достигает 3,2 кг.
лежат на поверхности (рис. 101), седалищный Следовательно, если корешок ущемлен или относи-
нерв и его корешки абсолютно расслаблены; тельно укорочен пролапсом, грубая манипуляция
• если нижняя конечность поднимается с согнутым с ногой может привести к разрыву некоторых ак-
коленом (рис. 102), седалищный нерв и его кореш- сонов, что в результате может вызвать паралич. Он
ки все еще не натянуты; обычно непродолжителен, но может просущество-
• но если нижняя конечность поднята с разогнутым вать и долгое время. Следовательно, нужно соблю-
коленом (рис. 103), седалищный нерв, который дать предосторожности:
теперь должен иметь большую длину, растягива- • с одной стороны, симптом Ласега нужно вызывать
ется по нарастающей. осторожно и сразу остановиться при появлении
В норме нервные корешки свободно проходят боли;
через межпозвонковые отверстия, не вызывая • с другой стороны, никогда нельзя вызывать сим-
боли, только в почти вертикальном положении птом Ласега под действием общей анестезии, при
(рис. 104) нижней конечности по задней поверхно- отсутствии защитного болевого рефлекса. Это
сти бедра ощущается болезненность в результате может произойти, если у пациента, лежащего на
растяжения седалищно-бедренных мышц у лю- операционном столе, произошло сгибание бедра с
дей со сниженной гибкостью. Это ложнопозитив- разогнутым коленом. Хирург должен всегда пер-
ный симптом Ласега. сонально располагать пациента на столе и быть
С другой стороны, при ущемлении нервного ко- уверенным, что сгибание бедра сочетается со сги-
решка в межпозвоночном отверстии или если он банием колена, что расслабляет седалищный нерв
должен вытягиваться дополнительно из-за выпу- и ущемленный корешок.

152
Грудной отдел позвоночника - это сегмент позвоноч- клетки грудной отдел позвоночника поддерживает
ника, расположенный между поясничным и шейным плечевой (лопаточный) пояс, к которому прикре-
отделами. Он представляет собой ось верхней части пляются верхние конечности.
туловища и поддерживает грудную клетку. Груд- Несмотря на свой внешний вид, грудной отдел по-
ная клетка, образованная двенадцатью парами ре- звоночника намного более подвижен при враще-
бер, сочлененных с позвонками, образует объемную нии, чем поясничный отдел. Он намного меньше
полость, способную изменять свои размеры. Она подвергается нагрузкам, и его патология связа-
создана для дыхания и содержит в себе сердечно- на непосредственно с приобретенными поврежде-
дыхательный аппарат. По средней линии грудной ниями.
Типичный грудной позвонок
и двенадцатый грудной позвонок

Типичный грудной позвонок образуя фасеточный (дугоотростчатый) сустав.


Типичный грудной позвонок состоит из тех же В месте соединения пластинки и ножки позвонка
частей, что и поясничный, но имеет важные струк- прикрепляется поперечный отросток (9) и (11), на-
турные и функциональные отличия. правленный латерально и слегка назад. У него окру-
На разобранной модели (рис. 1) изображено тело глая вершина, на передней поверхности которой
позвонка (1) с приблизительно одинаковыми по- есть маленькая суставная поверхность, называемая
перечным и продольным размерами. В пропорции он реберная фасетка (10), соответствующая бугорку
выше поясничного позвонка и его боковая и перед- ребра. Две пластинки соединяются по средней ли-
няя поверхности довольно вогнуты. нии, формируя длинный и массивный остистый от-
Заднебоковой угол позвоночной пластинки имеет росток (12), который направлен вниз и назад и име-
овальную суставную поверхность (13), идущую ет один бугорок на верхушке.
косо и окруженную хрящом; это реберная суставная Из этих элементов состоит типичный грудной по-
поверхность, которая будет описана позже в разделе звонок (рис. 2). На этом изображении две красные
о реберно-позвонковых сочленениях (см. с. 162). стрелки обозначают направленность суставных по-
Сзади и сбоку к телу позвонка прикрепляются две верхностей верхних суставных отростков кзади,
ножки (2) и (3), и верхняя реберная суставная по- кнаружи и слегка вверх.
верхность часто продолжается до основания ножки.
Сзади от ножек начинаются позвоночные пластин- Двенадцатый грудной позвонок
ки (4) и (5), которые составляют большую часть Последний, двенадцатый, грудной позвонок
позвонковой дуги. Эти пластинки имеют большую (рис. 3) работает в качестве моста между грудным и
высоту, чем ширину, и стоят косо, как черепица на поясничным отделом позвоночника и имеет опреде-
крыше-, около ножек их верхняя граница прикрепля- ленные особенности:
ется к верхним суставным отросткам (6) и (11), на • на его теле только две реберные суставные по-
которых есть суставная поверхность. Эта поверх- верхности, расположенные на заднелатеральной
ность, окруженная хрящом, овальная, плоская или поверхности верхней позвоночной пластинки для
слегка выпуклая, направлена назад, слегка вверх и сочленения с головкой двенадцатого ребра;
слегка латерально. • тогда как верхние суставные поверхности направ-
На нижнем краю пластинки, также около ножки, на- лены, как и у других грудных позвонков (красные
ходится нижний суставной отросток (на рисунке стрелки), - назад, слегка вверх и немного латераль-
виден только правый суставной отросток (8)), на но, нижние суставные поверхности должны соот-
передней поверхности которого есть суставная по- ветствовать таковым в поясничном отделе (синяя
верхность (7). Эта поверхность, окруженная хря- стрелка). Следовательно, так же, как и у пояснич-
щом, овальная, плоская или слегка вогнутая, на- ных позвонков, они направлены кнаружи и вперед
правлена вперед, слегка вниз и медиально. и слегка выпуклы в поперечном направлении, опи-
Эта суставная поверхность контактирует с верхней сывают поверхность цилиндра, с осью, лежащей
суставной поверхностью нижележащего позвонка, приблизительно в основании остистого отростка.

156
Сгибание, разгибание и боковой
наклон грудного отдела позвоночника

При разгибании двух грудных позвонков (рис. 4) • соприкасающимися суставными отростками на


они сближаются сзади и сдавливают заднюю часть стороне наклона;
диска. В то же время диск сдавливается сзади и рас- • натяжением желтой связки и межпоперечных свя-
ширяется кпереди, и пульпозное ядро идет вперед. зок противоположной стороны.
Разгибание ограничено суставными отростками Было бы некорректным описать движение грудного
(1) и остистыми отростками (2), которые, будучи отдела позвоночника только в отношении одного сег-
направлены назад и вниз, почти соприкасаются. Пе- мента. Фактически грудной отдел связан с грудной
редняя продольная связка (3) растягивается, тогда клеткой, или грудью (рис. 7), многочисленными су-
как задняя продольная связка, желтые связки и ставами, и все костные, хрящевые и суставные ком-
межостистые связки расслабляются. поненты грудной клетки играют роль в ориентации и
При сгибании (рис. 5) пространство между двумя ограничении подвижности грудной клетки. В целом
позвонками открыто назад и ядро смещено назад. подвижность грудного отдела позвоночника, изо-
Суставные поверхности скользят вверх, а ниж- лированного от грудной клетки у трупа, намного
ние суставные отростки вышележащих позвонков выше, чем в соединении с ней. Следовательно, нуж-
стремятся нависнуть над верхними суставными но изучить изменения в грудной клетке, связанные
отростками нижележащих позвонков. Сгибание с движениями грудного отдела позвоночника.
ограничено натяжением межостистой связки (4), • При боковом наклоне грудного отдела позво-
желтых связок, капсулами фасеточных суставов ночника (рис. 8) на противоположной стороне
(5) и задней продольной связкой (6). И наоборот, грудная клетка поднимается (1), межреберные
передняя продольная связка расслаблена. пространства расширяются (3). Грудная клетка
При боковом наклоне (рис. 6, вид сзади) суставные увеличивается в объеме (5), и реберно-хрящевой
поверхности отростков двух соседних позвонков угол десятого ребра открывается (7). На сторо-
скользят один относительно другого: не наклона происходит обратное: грудная клетка
• на противоположной стороне суставные поверх- опускается (2) и уменьшается (6), межреберные
ности скользят, как при флексии, т.е. вверх (крас- пространства сужаются (4), а реберно-хрящевой
ная стрелка); угол становится меньше (8).
• на стороне наклона они скользят, как во время • При сгибании грудного отдела позвоночни-
экстензии, т.е. вниз (синяя стрелка). ка (рис. 9) все углы между различными сегмен-
Линия, соединяющая два поперечных отростка вы- тами грудной клетки и между грудной клеткой
шележащего позвонка (mm'), и соответствующая и позвоночником открываются, т.е. реберно-
линия нижележащего позвонка (пп') составляют позвонковый угол (1), верхний (2) и нижний (3)
угол, эквивалентный углу наклона (i). грудино-реберные углы и реберно-хрящевой
Наклон ограничен: угол (4). И наоборот, при разгибании все эти углы
становятся меньше.

158
Осевая ротация грудного отдела
позвоночника

Как происходит элементарное вращение одного по- Следовательно, ротация позвонка приводит к рас-
звонка относительно другого в грудном отделе по- тяжению соответствующей пары ребер за счет их
звоночника? Механизм осевой ротации на уровне эластичности, особенно эластичности хряща.
грудной клетки отличается от такового на уровне по- Происходят следующие изменения:
ясницы. Фактически (рис. 10, вид спереди) суставы • увеличение изгиба ребер на стороне ротации (1)
между суставными отростками имеют совершенно и уплощение изгиба ребер на противоположной
другую ориентацию. Форма суставного промежутка стороне (2);
соответствует поверхности цилиндра (пунктирный • увеличение реберно-хрящевого изгиба на сторо-
круг), однако центр этого цилиндра лежит более или не, противоположной ротации позвоночника (3),
менее в центре тела каждого позвонка (О). и уплощение изгиба реберно-хрящевого угла на
При ротации одного позвонка относительно друго- стороне ротации (4).
го суставные поверхности отростков скользят один Во время этого движения грудина находится под
по другому, что приводит к ротации одного тела воздействием сдвигающих сил и переходит в косое
позвонка относительно другого вокруг общей оси. положение, как бы следуя ротации тел позвонков.
За этим следует ротация и скручивание межпоз- Этот «перекос» грудины очень невелик и не прояв-
воночного диска, а не сдвиг диска, как в пояснич- ляется клинически; трудно показать его и рентгено-
ном отделе. Эта ротация и скручивание диска проис- логически из-за наложения костных элементов друг
ходит в большем объеме, особенно чистая ротация на друга (суперпозиция).
грудного позвонка, которая по крайней мере в три Механическая резистентность грудной клетки,
раза больше, чем в поясничном отделе. следовательно, играет роль в существенном огра-
Однако, эта ротация могла бы быть и больше, если бы ничении подвижности грудного отдела позвоноч-
грудной отдел позвоночника не был связан с груд- ника. Когда грудная клетка еще гибкая, как в мо-
ной клеткой. Фактически любое движение на лю- лодости, движения грудного отдела позвоночника
бом уровне позвоночного столба индуцирует такое происходят в значительном объеме, но с возрастом
же движение соответствующих ребер (рис. 11), но реберные хрящи оссифицируются, что снижает
скольжение одной пары ребер по другой ограничи- реберно-хрящевую эластичность. В результате у по-
вается наличием грудины, к которой при помощи жилых грудная клетка почти полностью ригид-
реберных хрящей прикрепляются все ребра. ная, и подвижность, соответственно, ограничена.

160
Реберно-позвоночные суставы

На каждом уровне грудного отдела позвоночника • верхнего пучка (14) и нижнего пучка (15), при-
пара ребер сочленяется с позвоночником при помо- крепленных к телам соседних позвонков;
щи двух суставов с каждой стороны: • промежуточного пучка (16), вплетающегося в
• реберно-позвоночного сустава между головкой фиброзное кольцо (2) межпозвонкового диска.
ребра, межпозвоночным диском, телом позвонка; Реберно-поперечный сустав - также синовиаль-
• реберно-поперечного сустава между бугорком ный, состоящий из двух овальных суставных по-
ребра и поперечным отростком нижележащего верхностей, одна - на вершине поперечного от-
позвонка. ростка (18), и другая - на реберном бугорке (19).
На рисунке 12 (вид сбоку) удалено одно ребро, рас- Он окружен капсулой (20), но особенно усилен гре-
сечены некоторые связки таким образом, чтобы по- мя реберно-поперечными связками:
казать суставные поверхности позвонка; нижележа- • межкостная реберно-поперечная связка (23),
щее ребро оставлено на месте со своими связками. очень короткая и мощная, идет от поперечного от-
На рисунке 13 (вид сверху) показана позиция право- ростка к задней поверхности шейки ребра;
го ребра, но суставы открыты; левое ребро удалено • задняя реберно-поперечная связка (21), прямоу-
после рассечения связок. гольная по форме, 1,5 см длиной и 1 см шириной,
На рисунке 14 (вертикальное сечение во фронталь- идет от вершины (22) поперечного отростка к бо-
ной плоскости через правый реберно-позвонковый ковому краю реберной бугристости;
сустав) слева ребро удалено после рассечения связок. • верхняя реберно-поперечная связка (24), очень
Мы обсудим эти суставы, используя все три рисунка толстая и мощная, плоская и прямоугольная, 8 мм
одновременно (цифровые обозначения одинаковые шириной и 10 мм длиной, идет от нижнего края
для всех рисунков). поперечного отростка к верхнему краю шейки ни-
Реберно-позвоночный сустав - это двойной синови- жележащего ребра.
альный сустав, состоящий со стороны позвоночника Некоторые авторы также описывают нижнюю
из двух суставных поверхностей: одна - на нижнем реберно-поперечную связку, занимающую ниж-
краю вышележащего позвонка (6), другая - на верх- нюю поверхность реберно-поперечного сустава (не
нем краю нижележащего позвонка (5). Эти сустав- показана на рисунках).
ные поверхности сформируют пространственный На этих рисунках также можно видеть детали меж-
угол (красный пунктир), хорошо видимый на рисунке позвонкового диска с пульпозным ядром (1) и фи-
14, основание которого составляет фиброзное коль- брозным кольцом (2); позвоночный канал (С),
цо (2) межпозвоночного диска. Соответствующие межпозвоночное отверстие (F), ножку позвонка (Р),
поверхности (11) и (12) головки ребра (10) слегка фасеточные суставы с их суставными поверхностя-
выпуклые и также формируют объемный угол, ко- ми (3) и капсулой (4) и остистый отросток (7).
торый точно подходит к углу, сформированному В целом ребро прикрепляется к позвоночнику двумя
реберными поверхностями позвонков. синовиальными суставами:
Межостистая связка (8), прикрепленная к головке • простым суставом, реберно-поперечным;
ребра между двумя суставными поверхностями и • двойным суставом, более прочным, реберно-
к межпозвоночному диску, разделяет этот сустав, позвоночным.
окруженный только капсулой (9), на две отдель- Эти суставы усилены мощными связками и не могут
ные суставные полости: верхнюю и нижнюю (13). функционировать один без другого: они механиче-
Этот реберно-позвонковый сустав усилен радиаль- ски связаны.
ной связкой, состоящей из трех пучков:
Движения ребер
в реберно-позвоночных суставах

Реберно-позвоночный сустав, с одной стороны, поперечной, и в результате ее самый боковой край


реберно-поперечные - с другой, составляют механи- движется латерально на расстояние (t), которое
чески связанную суставную пару (рис. 15), общим представляет собой увеличение поперечного раз-
движением которой является только ротация вокруг мера входа в грудную клетку (нижней апертуры).
оси, проходящей через центр каждого сустава. С другой стороны, ось (УУ') для верхних ребер
Можно описать ось (XX'), идущую через центр (рис. 15, правая верхняя сторона) лежит почти во
(О') реберно-поперечного сустава и через центр фронтальной плоскости. Следовательно, подъем
(О) реберно-позвонкового сустава. Эта ось служит ребра увеличивает переднезадний размер грудной
шарниром для ребра, которое таким образом под- клетки на расстояние (а). В результате (рис. 17),
вешено к позвоночнику в двух точках — (О) и (О'). когда передний край ребра поднимается на расстоя-
Направление этой оси по отношению к сагитталь- ние (h), оно описывает дугу окружности и смещает-
ной плоскости определяет направление движения ся вперед на расстояние (а).
ребра. Для нижних ребер (левая нижняя сторона Следовательно, при подъеме ребер происходит
рисунка) ось (XX') приближается к сагиттальной увеличение поперечного диаметра в нижней ча-
плоскости, и поэтому подъем ребра увеличивает сти грудной клетки и переднезаднего размера
поперечный размер грудной клетки (t). Фактиче- верхней части. В средней части грудины, где ось
ски, когда ребро вращается вокруг этой оси (О') реберно-позвонковых суставов лежит косо под
(рис. 16), его наружный край описывает дугу с цен- углом 45°, увеличение диаметра носит как попереч-
тром в (О'). Она становится менее косой и более ный характер, так и переднезадний.
Подвижность реберных хрящей
и грудины

До настоящего момента мы рассматривали движе- тальное положение, формируя угол (а) со своим
ния ребер только в реберно-позвоночных и реберно- исходным направлением.
поперечных суставах, но нужно также учитывать Эта угловая подвижность реберного хряща относи-
движения ребер относительно грудины и ребер- тельно грудины происходит в грудино-реберном
ных хрящей. суставе. Одновременно происходит другое движе-
Если сравнивать эти движения при рассмотрении ние в реберно-хрящевом сочленении, которое будет
сверху (рис. 18) и спереди (рис. 19), мы установим, описано позже (см. с. 190).
что тогда как самая наружная часть ребра подни- Когда ребро поднимается (рис. 18, справа), точ-
мается на расстояние (h') и отодвигается вбок на ка (ш) максимального увеличения диаметра груд-
расстояние (t), передняя часть поднимается на рас- ной клетки - это точка, наиболее удаленная от оси
стояние (h) и отодвигается от плоскости симметрии (YY')- Этот геометрический факт показывает, как
на длину (t'). Два последних значения слегка превы- эта точка меняет положение от ребра к ребру с из-
шают первые. В это же время грудина поднимается, менением косого положения их осей (XX').
а реберные хрящи приобретают более горизон-
Изменения формы грудной клетки
в сагиттальной плоскости
во время вдоха
Предполагая, что позвоночный столб фиксирован во и грудиной тоже становится меньше. Грудино-
время вдоха, и приняв, что гибкий пятиугольник реберный угол уменьшается в результате осевой
образован, с одной стороны, позвоночным столбом ротации реберного хряща (см. с. 190);
(рис. 20), а с другой — первым ребром, грудиной, • десятое ребро также поднимается с центром ро-
десятым ребром и его реберным хрящом, можно тации (Q), а его передний конец описывает дугу
сказать, что движения при вдохе определяют сле- окружности (СС');
дующие изменения: • так как десятое ребро и грудина поднимаются, де-
• первое ребро, будучи свободно подвижным, в сятый реберный хрящ движется из положения
реберно-позвоночном суставе (О), поднимается (СВ) в приблизительно параллельное положение
(синяя стрелка) таким образом, что его передний (С'В'). Из этого следует, что угол (С) увеличива-
конец описывает дугу окружности (АА'); ется на величину (с), которая равна углу подъема
• поднятие первого ребра вызывает поднятие десятого ребра (зеленый сектор). С другой сторо-
грудины, которая из положения (АВ) переходит ны, происходит незначительное увеличение угла
в (А'В'); ( С ' В ' А ' ) между десятым реберным хрящом и
• во время этого движения грудина не остается па- грудиной. Опять же это увеличение угла достига-
раллельной исходной позиции, так как переднезад- ется за счет осевой ротации хряща, иначе говоря,
ний размер верхней части грудной клетки увели- благодаря скручиванию. Такая же осевая ротация
чивается больше, чем в нижней. Из этого следует, происходит во всех реберных хрящах. Позже мы
что угол (а) между грудиной и вертикалью стано- увидим, какую роль он играет в поддержании эла-
вится немного более острым, в то же время, мы стичности грудной клетки (см. с. 190).
видим, что угол (ОА'В') между первым ребром
Действие межреберных мышц
и поперечной мышцы груди

Межреберные м ы ш ц ы • действие внутренних межреберных мышц (рис. 23)


На изображенной сзади грудной клетке, ограни- можно объяснить таким же образом, за исключе-
ченной позвоночником и тремя ребрами (рис. 21), нием того, что направление волокон соответствует
видны три группы мышц: короткой диагонали параллелограмма ( О О ' В ^ ) .
• маленькие мышцы, поднимающие ребра (ЕС), При сокращении внутренней межреберной мыш-
прикрепляющиеся к концам поперечных отрост- цы (I) диагональ (O'Aj) укорачивается на расстоя-
ков и верхнему краю нижележащих ребер, при со- ние (г'), что перемещает (А1) в (А2) и (li,) в (В2),
кращении поднимают ребра; считая, что (ОО') фиксирована. Внутренняя меж-
• наружные межреберные мышцы (Е), волокна реберная мышца, следовательно, опускает ребра и
которых идут параллельно поднимающей ребра - активна на выдохе.
косо вверх и медиально. Эти мышцы, как и преды- Это объяснение Хамбергера (Hamberger) было одно
дущие, являются элеватором ребер, следователь- время опротестовано экспериментами по электро-
но, участвуют во вдохе; стимуляции Дюшаном де Булонь (Duchenne de Bou-
• внутренние межреберные мышцы (I), волокна ко- logne), но более поздние электромиографические
торых идут косо вверх и латерально, опускают ре- эксперименты подтвердили его.
бра и участвуют в выдохе.
Действие межреберных мышц хорошо показано Поперечная мышца груди
на схемах, по Хамбергеру (Hamberger) (рис. 22 Поперечная мышца груди - это небольшая мышца,
и 23): которая обычно игнорируется из-за ее загрудинно-
• действие наружной межреберной мышцы (рис. 22) го расположения (рис. 24). Она лежит полностью
легко понять, если представить, что направление ее на внутренней поверхности грудины, и ее волок-
волокон соответствует длинной диагонали парал- на, вплетаясь со второго по шестой реберные хря-
лелограмма (OO'BJAJ), сформированного ребра- щи, идут косо вниз и медиально. Сокращение пяти
ми, прикрепленными к позвоночнику, и грудиной. этих мышечных пучков опускает соответствующий
При сокращении наружной межреберной мышцы реберный хрящ относительно грудины. Итак, мы
(Е) диагональ укорачивается на расстояние (г) и увидели, что при вдохе реберный хрящ поднимается,
растягивает параллелограмм. Если предположить, а при выдохе опускается (см. рис. 19, с. 166). Отсю-
что (()()') фиксирована, это вызовет ротацию (Aj) да следует, что поперечная мышца груди является
в (А ) и (В ( ) в (В2). Следовательно, сокращение на- мышцей выдоха.
ружной межреберной мышцы поднимает ребра и
эта мышца - мышца вдоха;
Диафрагма и механизм ее действия

Диафрагма образует мышечно-сухожильный ку- стрелка), поднимают нижние ребра. В результате,


пол, закрывающий нижнюю апертуру грудной клет- если считать, что точка (Р) фиксирована, ребра
ки и отделяющий грудную полость от брюшной. вращаются вокруг центра (О), их концы описы-
Сбоку видно, что этот купол (рис. 25) сзади опу- вают дугу (АВ) в то время, как соответствующие
скается ниже, чем спереди; его вершина представ- мышечные волокна укорачиваются на расстояние
ляет собой сухожильный центр (1). Из этого цен- (А'В). При подъеме нижних ребер диафрагма увели-
тра радиально расходятся мышечные волокна (2), чивает поперечный размер нижней части грудной
достигая периферии и прикрепляясь к внутренней клетки и одновременно с помощью грудины также
поверхности реберных хрящей, концам одиннад- поднимает верхние ребра, таким образом увеличи-
цатых и двенадцатых ребер, дугам, соединяющим вая переднезадний размер грудной клетки.
концы последних трех ребер, и наконец, к позвоноч- Следовательно, диафрагму можно рассматривать
нику на уровне тел позвонков при помощи ножек: как основную дыхательную мышцу, так как она
левая ножка (3), правая ножка (4), к медиальной сама по себе увеличивает все три размера грудной
поверхности поясничной мышцы (7) и квадратной клетки:
мышце поясницы (8). • увеличивает вертикальный размер, оттягивая
Это лучше видно при взгляде спереди (рис. 26), на вниз сухожильный центр;
котором можно различить в то же время верхушку • увеличивает поперечный диаметр, поднимая
диафрагмы (ее выпуклую поверхность) и ее вогну- нижние ребра;
тую поверхность на уровне ножек. Также можно • увеличивает переднезадний размер, поднимая
видеть отверстия диафрагмы, которые пропускают верхние ребра при помощи грудины.
пищевод (6) вверху и аорту (5) снизу. На данном Таким образом, ее значение в физиологии дыха-
рисунке не показано отверстие нижней полой вены. ния очевидно.
Когда мышечные волокна диафрагмы сокращают- Икота - это спазмическое сокращение диафрагмы,
ся, центральное сухожилие опускается, таким об- ритмичное и повторяющееся. Пока еще не извест-
разом увеличивая вертикальный размер грудной но точное определение этого процесса, но уже ясно,
клетки. Следовательно, можно сравнить диафрагму что икота бывает разного происхождения:
с поршнем, двигающимся внутри насоса. Опускание • центрального характера, из-за раздражения диа-
диафрагмы тотчас ограничивается натяжением фрагмального нерва;
элементов средостения, в частности за счет мас- • или из-за раздражения купола диафрагмы.
сы органов брюшной полости. С этого момента Это явление обычно просходит и исчезает в течение
и далее (рис. 27) центральная сухожильная часть некоторого промежутка времени. Длительная икота
фиксируется (большая белая стрелка), а мышеч- свидетельствует о сложных терапевтических откло-
ные волокна, которые теперь действуют от перифе- нениях.
рии сухожильного центра (маленькая двойная белая

т
172
Дыхательные мышцы

Исходя из вышеизложенного, можно разделить ды- • верхние волокна подвздошно-реберной мышцы


хательные мышцы на две группы: (12), которые прикрепляются вверху к попереч-
• мышцы вдоха, которые поднимают ребра и гру- ным отросткам последних пяти шейных позвон-
дину; ков, а внизу к дугам шести верхних ребер. По
• мышцы выдоха, которые опускают ребра и гру- направлению волокон она совпадает с длинными
дину. мышцами, поднимающими ребра.
Эти группы можно подразделить еще на две груп-
пы - главные мышцы и дополнительные мыш- Третья группа
цы, последние вовлекаются только при анормально Третья группа включает главные мышцы выдо-
глубоких и сильных дыхательных движениях. ха — внутренние межреберные. Фактически нор-
Эти мышцы, следовательно, можно разделить на че- мальный выдох - это чисто пассивный процесс
тыре группы. возвращения грудной клетки в исходное положение
в результате эластичности ее костно-хрящевых
Первая группа компонентов и паренхимы легких. Энергия, необхо-
Первая группа включает главные мышцы вдоха. димая для выдоха, происходит из энергии, развива-
Это наружные межреберные мышцы, мышцы, емой мышцами вдоха, и накапливается эластичны-
поднимающие ребра, и прежде всего диафрагма. ми компонентами грудной клетки и легких. Позже
мы увидим особую роль, которую играют в этом
Вторая группа механизме реберные хрящи (см. с. 190). Стоит от-
Ко второй группе относятся дополнительные мыш- метить, что в положении стоя ребра опускаются под
цы вдоха (рис. 28, 29, 30). В эту группу входят: действием собственной силы тяжести.
• грудино-ключично-сосцевидная мышца (1), перед-
няя лестничная (2), средняя (3) и задняя (4). Все Четвертая группа
эти мышцы являются мышцыми вдоха и имеют В четвертую группу входят дополнительные мыш-
точку опоры в шейном отделе позвоночника, ко- цы выдоха. Хотя они и дополнительные, они не ме-
торый делается ригидным под действием других нее важны. Эти мышцы исключительно мощные и
мышц (рис. 28); позволяют производить усиленный выдох и прово-
• большая грудная (4) и малая грудная мышцы (5), дить прием Вальсальвы.
когда они воздействуют на лопаточный пояс и Мышцы брюшной стенки (рис. 30), прямая (7), на-
верхние конечности в отведенном положении ружная косая мышца живота (8), внутренняя косая
(рис. 30, по мотивам «Бронзового века» А. Роде- мышца живота (9) сильно опускают нижнюю апер-
на); туру грудной клетки.
• нижние волокна передней зубчатой мышцы (6) и В пояснично-грудном отделе (рис. 29) есть другие
широчайшая мышца спины (10), когда последняя дополнительные мышцы выдоха: нижние волок-
действует (рис. 29) на верхнюю конечность в по- на крестцово-поясничной мышцы (13), длиннейшая
ложении абдукции; мышца спины (14), задняя нижняя зубчатая мышца
• Верхняя задняя зубчатая мышца (11); (15) и квадратная мышца поясницы (на рисунке не
показана).
Антагонизм и синергизм диафрагмы
и брюшных мышц

Диафрагма - это основная мышца вдоха, а брюш- мышц снижает эффективность диафрагмы. На ри-
ные мышцы - это дополнительные мышцы выдоха сунке 31 (вид сбоку) направление волокон брюшных
большой силы, которые могут произвести усилен- мышц представлено в виде шестиконечной звезды,
ный выдох. Однако, видимо, антагонистичные, эти что хорошо показывает брюшной мышечный пояс.
мышцы также и синергичные. Это может показать-
ся парадоксальным и нелогичным, но на практике При выдохе
эти мышцы не могут функционировать независимо Во время выдоха (рис. 33, вид сбоку; рис. 34, вид
друг от друга. Именно этот факт характеризует от- спереди) диафрагма расслабляется, и сокращение
ношения антагонизм-синергизм. брюшных мышц опускает нижнюю апертуру груд-
Каковы же взаимоотношения между диафрагмой ной клетки, одновременно уменьшая поперечный
и мышцами живота во время вдоха и выдоха? и переднезадний размеры грудной клетки.
Также, увеличивая внутрибрюшное давление, они
При вдохе толкают внутренние органы верх и поднимают
При вдохе (рис. 31, вид сбоку; рис. 32, вид спере- сухожильный центр. Это снижает вертикальный
ди) сокращение диафрагмы перемещает вниз су- размер грудной клетки и «закрывает» реберно-
хожильный центр (красные стрелки), увеличивая диафрагмальные синусы. Следовательно, брюшные
вертикальный размер грудной клетки; но вскоре мышцы являются прямым антагонистом диафраг-
этому противопоставляется растяжение верти- мы, так как одновременно уменьшают все три раз-
кальных компонентов средостения (М), и особенно мера грудной клетки.
сопротивление массы внутренних органов брюшной Соответствующее действие диафрагмы и брюшных
полости (D). Эти органы содержатся в пределах мышц может быть представлено следующим обра-
«брюшного пояса», сформированного мощными зом (рис. 35): обе группы мышц всегда находятся
брюшными мышцами: прямыми мышцами жи- в состоянии активного сокращения, но их актив-
вота (R), поперечными мышцами (Т), внутренни- ность изменяется взаимообратно.
ми косыми (IO) и наружными косыми (ОЕ) мышца- Так, при вдохе тонус диафрагмы увеличивается,
ми. Без этих мышц содержимое брюшной полости в то время как тонус мышц живота снижается.
перемещалось бы вниз и вперед, а центральное И наоборот, во время выдоха тонус брюшных мышц
сухожилие не стабилизировалось бы, что позво- увеличивается, а тонус диафрагмы уменьшается.
ляет диафрагме поднимать нижние ребра. Это Таким образом, существует динамическое равно-
антагонично-синергичное действие мышц живота весие между двумя этими мышечными группами,
крайне важно для эффективной работы диафраг- плавающая точка равновесия постоянно смещает-
мы. Это происходит при некоторых заболеваниях, ся в том или ином направлении, что ярко иллюстри-
например полиомиелите, когда паралич брюшных рует принцип антагонизма-синергизма этих мышц.
177
Движение воздуха
по дыхательным путям

Движение воздуха по дыхательным путям было ми (рис. 39): вертикальная трубка, через которую
продемонстрировано в классическом эксперименте проходит воздух, представляет трахею; растягиваю-
Фанка (Funck) (рис. 36 и 37). Если заменить дно со- щийся баллон представляет легкие', эластическая
суда водонепроницаемой эластичной мембраной, а мембрана, образующая дно сосуда, - диафрагму.
с другой стороны соединить его с внешней средой Необходимо отметить два момента:
посредством трубки, закрывающейся пробкой, этот • с одной стороны, легкие заполняют всю грудную
баллон сможет наполняться и спадаться просто при полость и соприкасаются со стенкой грудной по-
движении эластичной мембраны. Если мембра- лости посредством плевры с ее потенциальной по-
на опускается (рис. 37), внутренний объем сосуда лостью. Фактически в норме два ее листка тесно
увеличивается на величину (V), тогда как давление соприкасаются и скользят свободно один по дру-
внутри сосуда уменьшается. Внутреннее давление гому, таким образом обеспечивая тесную механи-
падает ниже атмосферного. В результате объем ческую связь между легкими и стенкой грудной
воздуха, соответствующий величине (V), переме- полости без ограничения дыхательных движений,
щается по трубке внутрь и наполняет баллон, реа- таким образом, расширяясь, легкие скользят по
лизуя механизм вдоха. стенке грудной полости;
И наоборот, если мембрана расслабляется • с другой стороны, во время вдоха внутригрудное
(рис. 36), она возвращается в исходное положение, давление падает и становится отрицательным не
и объем сосуда снижается на ту же самую величину только по отношению к внешней среде, но и по
(V), а внутреннее давление нарастает. Воздух, на- отношению к давлению в брюшной полости. В ре-
полнявший баллон, выходит из него через трубку. зультате воздух входит в трахею вплоть до альвеол
Это механизм выдоха. легких, и повышается венозный приток в правое
Следовательно, дыхание зависит от увеличения предсердие (OD). Следовательно, вдох повышает
или уменьшения объема грудной клетки (рис. 38). наполнение полостей сердца и через малый круг
В итоге, в исходном положении, когда грудная клет- кровообращения способствует контакту венозной
ка представлена как объемный эллипс с основани- крови в альвеолах с вдыхаемым воздухом. Таким
ем (ABCD), поперечным размером (CD), передне- образом, вдох одновременно обеспечивает приток
задним размером (АВ) и вертикальным размером воздуха и легочную сосудистую циркуляцию.
(SP), действие дыхательных мышц, особенно мыши, Коснувшись циркуляции воздуха, поговорим о хра-
диафрагмы, увеличивает все эти размеры так, что пе, который бывает довольно тягостным для окру-
получается больший эллипс (A'B'C'D'), с передне- жающих людей. Почти все люди храпят (и даже
задним размером (А'В'), большим, чем размер (АВ), некоторые животные), но существуют морфологи-
поперечным размером (C'D'), большим, чем размер ческие типы и особые позы, способствующие это-
(CD), и вертикальным размером (S'P'), большим, му недугу. Храп возникает в результате вибрации
чем (SP). Эта ситуация отличается от эксперимента мягкого неба человека, спящего на спине глубоким
Фанка (Funck) тем, что все размеры увеличиваются сном. В настоящее время существуют более или
одновременно. менее эффективные способы лечения храпа. Ино-
В то же время существует довольно большое сход- гда может помочь только хирургическая пластика
ство эксперимента с анатомическими элемента- неба.
Рис. 38

179
Дыхательные объемы

Дыхательные, или легочные, объемы - это просто выдоха - это функциональная резервная ем-
объемы воздуха, которые перемещаются во время кость (CRF): 2 л;
различных фаз дыхания и в зависимости от типов • наконец, сумма жизненной емкости и остаточный
дыхания. объем - это общая емкость легких, составляю-
щая 4 л.
Сравнение различных дыхательных
объемов При физической нагрузке
Мы нашли удобным представить различные дыха- Во время физической нагрузки (рис. 41) различ-
тельные объемы в виде складок аккордеона, что спо- ные объемы распределяются по-разному в преде-
собствует более легкому пониманию и сравнению. лах общей емкости легких.
• Во время спокойного дыхания (рис. 40) выделя- • Только остаточный объем остается неизменным,
ют следующие дыхательные объемы: количество так как воздух из него никогда не может быть из-
воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого при нормаль- гнан полностью независимо от сил выдоха.
ном дыхании, - это дыхательный объем (VC), • С другой стороны, при нарастании частоты дыха-
равный 0,5 л. Это показано в виде голубой полосы ния, дыхательный объем увеличивается (VC)
(2) с колебаниями на спирограмме; до максимума, но при дальнейшем нарастании ча-
• при продолжении нормального вдоха в форсиро- стоты дыхания он имеет тенденцию слегка умень-
ванный вдох дополнительный объем вдыхаемо- шаться. Минутный объем дыхания равен произ-
го воздуха представляет резервный объем вдоха ведению дыхательного объема и частоты дыхания,
(VRI), равный 1,5 л; который таким образом, наконец, достигает мак-
• сумма резервного объема вдоха и дыхательного симума.
объема составляет емкость вдоха (CI): 2 л; при • Резервный объем выдоха значительно увеличива-
продолжении нормального выдоха в форсирован- ется, показывая, что глубина частого дыхания во
ный выдох дополнительный объем выдыхаемого время нагрузки достигает максимальной амплиту-
воздуха - это резервный объем выдоха (VRE): ды, которую позволяет грудная клетка.
15 л; • В результате увеличения дыхательного объема
• сумма резервного объема вдоха, резервного объ- и резервного объема выдоха резервный объем
ема выдоха и дыхательного объема составляют вдоха падает (VRI).
жизненную емкость легких (CV): 3,5 л; На графике, соответствующем дыханию при нагруз-
• после полного выдоха некоторое количество воз- ке, спирограмма дыхания в покое изображена допол-
духа все еще остается в легких и бронхах - оста- нительно для сравнения.
точный объем (VR): 0,5 л; Все это логично, легко запомнить и очень важно
• сумма остаточного объема и резервного объема в повседневной жизни и при занятиях спортом.
Рис. 40

Рис. 41

181
Патофизиология дыхания

На эффективность дыхания влияет множество чимость (2), и плевральная полость наполняется


факторов. кровью (гемоторакс) или воспалительным экссу-
Костное препятствие может вызывать некоторые рас- датом (гидроторакс), или же возникает плеврит
стройства дыхания, которые можно проиллюстрировать (3). Жидкость располагается на дне грудной по-
модифицированным опытом Фанка (Funck) (рис. 42): лости.
часть стенки баллона заменяется другой эластичной • Реберное препятствие (синдром цепа) (4) обу-
мембраной. При опускании нижней мембраны вторая словливает функциональные нарушения в зависи-
мембрана уменьшится на величину объема (v), кото- мости от серьезности травмы.
рый вычитается из объема (V). Таким образом, баллон • Обструкция бронха, приводящая к ателектазу
раздувается на величину, равную (V - v). (5). Участок бронха больше не принимает участия
Реберное препятствие возникает у человека при в дыхании, и ткань легкого, или паренхима, сокра-
очень серьезной травме грудной клетки (синдро- щается. На рисунке верхняя доля левого легкого
ме цепа — the flail chest): различные части грудной ателектатична из-за обструкции бронха верхней
клетки не следуют ее общим движениям, а втя- доли.
гиваются внутрь при вдохе, формируя парадок- • Воспалительное утолщение плевры, называемое
сальное дыхание. Это снижает эффективность пахиплеврит (6), может развиться в результате
дыхания, приводя к респираторным нарушениям. плеврита, пиоторакса или гемоторакса. Утолщен-
Эти нарушения характеризуются катастрофиче- ный листок плевры плотно срастается с легким и
ским снижением гематоза: этот термин описывает препятствует его расширению при вдохе, образуя
механизм насыщения крови кислородом на уровне склерозированный участок.
альвеол легких. • Острое расширение желудка (7), которое пре-
Есть множество других причин, приводящих к сни- пятствует движению диафрагмы.
жению дыхательной эффективности, что может • Метеоризм (8), расширение, вздутие кишечника,
привести даже к дыхательной недостаточности. который поднимает диафрагму верх, что является
На рисунке 43 показаны различные факторы - в брюшной причиной дыхательной недостаточности.
основном респираторные - которые могут повли- • Паралич диафрагмы (рис. 44): левый диафраг-
ять на нормальный процесс газообмена крови. мальный нерв пересечен, и левая половина диа-
• Пневмоторакс (1), когда плевральная полость на- фрагмы парализована, делая возможной парадок-
полняется воздухом. Легкое сокращается само по сальное дыхание, то есть вместо движения вниз он
себе за счет своей эластичности (2). Попадание идет вверх на вдохе.
воздуха в плевру может быть в результате пря- Дыхательная механика может быть также значи-
мого сообщения между плеврой и легким (черная тельно изменена положением тела:
стрелка), и с каждым вдохом воздух все больше • при положении лежа на спине (рис. 45) орга-
наполняет плевральную полость. Этот травма- ны брюшной полости толкают диафрагму вверх,
тический пневмоторакс возникает вследствие делая вдох более затруднительным. Дыхатель-
больших дыхательных повреждений. Причиной ный объем смещается вверх на рисунке за счет
попадания воздуха могут быть разрывы бронха дополнительного объема вдоха. Это происходит
или эмфизематозого пузыря; так же называется во время общей анестезии и может усиливаться
чрезвычайное расширение альвеолы легкого. По- анестетиками и миорелаксантами со снижением
скольку плевра больше не воздействует на легкое, эффективности дыхательной мускулатуры; тоже
оно полностью теряет свою функциональную зна- присходит в коме;
в положении на боку (рис. 46) диа-
фрагма смещается вверх больше с ни- Рис. 46
жележащей стороны. Нижнее легкое
при этом менее эффективно и проис-
ходит ухудшающий положение цирку-
ляторный стаз. Такое положение до-
вольно опасно при общем наркозе.

183
Типы дыхания у спортсменов,
музыкантов и других категорий людей

Респираторная механика изменяется в зависимости Это иллюстрирует сложности при дыхании в слу-
от пола и возраста (рис. 47). чае выраженного грудного кифоза.
• У женщин дыхание преимущественно верхнего Именно это происходит у пожилых людей (рис. 51).
грудного типа с максимальным объемом движения Усиление выраженности изгиба верхней части груд-
в верхней части грудной клетки, что увеличивает ного отдела позвоночника приводит к конвергенции
ее переднезадний размер. верхних ребер и к снижению амплитуды их движе-
• У мужчин — смешанное, то есть верхнее и ниж- ний. Также верхние доли легких больше практиче-
нее грудное. ски не участвуют в дыхании, дыхание становится
• У детей дыхание брюшное. нижнего грудного типа или даже брюшного. К тому
• У пожилых людей дыхание значительно наруша- же ситуация ухудшается снижением тонуса муску-
ется из-за увеличения грудного кифоза. латуры.
Чтобы разобраться в патофизиологии этого процес- При рассмотрении физиологии дыхания нельзя забы-
са, представим его на примере ламповой нити на- вать о таком явлении, как вздох, соответствующем
кала (рис. 48): глубокому, значительному вдоху и последующему
• в этом воображаемом опыте грудина представлена продолжительному выдоху. Его физиологическая
ламповой нитью, подвешенной с одной стороны роль заключается в обновлении воздуха мертвого
посредством прямого и негибкого тяжа, символи- пространства и резервного объема. С точки зрения
зирующего грудной отдел позвоночника; физиологии этот почти бессознательный акт связан
• вдох происходит в результате тяги верхней с освобождением от эмоционального напряжения,
окружности ламповой нити. В этом акте при- в частности от беспокойства. Так, «вздох облегче-
нимают участие лестничные мышцы и грудино- ния» обычно символизирует окончание тревог.
ключично-сосцевидные мышцы. В то же время Существуют профессии, в которых дыхание игра-
основание конструкции опускается вниз - это тяга ет важнейшую роль. Конечно же, это спортсме-
за счет сокращения диафрагмы (d); ны, среди которых выделим особо пловцов. Но
• в результате объем ламповой конструкции уве- также и музыканты. Дыхание очень важно для
личивается, и воздух проникает внутрь; музыкантов, играющих на духовых инструмен-
• если отпустить тяги верхней окружности и осно- тах, и для певцов, у которых дыхательные объе-
вания (рис. 49), лампочка осядет, ее размер мы должны быть максимальны, а также контроль
уменьшится до размеров прикрепленного тяжа, над потоком воздуха за счет тренировки мышц
представляющего грудной отдел позвоночника. выдоха. В целом у музыкантов дыхание играет
Объем ламповой конструкции уменьшится, что очень важную роль и кроме своей вентиляторной
символизирует выдох; функции. Так, игра музыканта основывается на
• предположим теперь, что вместо прямолинейного ритме дыхания. Оно сквозит в некоторых адажио,
грудной тяж изогнут (рис. 50), в соответствии с и даже можно сказать, что дыхание - метроном
грудным кифозом. Лампочка остается постоян- для музыканта.
но уменьшенной, ненадутой, и тянуть верхнюю
окружность намного сложнее.

184
Мертвое пространство

Мертвое пространство - это объем воздуха, кото- таким образом, при нормальном дыхании (когда за-
рый не участвует в респираторном обмене. При действован только дыхательный объем) только
изображении дыхательных объемов в виде аккор- 350 мл свежего воздуха участвует в альвеолярном
деона (рис. 52), если продлить выпускную трубу с газообмене. Для увеличения его эффективности не-
помощью воздухоприемника (ЕМ), мертвое про- обходимо:
странство при этом искусственно увеличится. • либо увеличить объем воздуха, мобилизовав ре-
Фактически, если использовать только дыхатель- зерв вдоха или выдоха;
ный объем в 0,5 л и если объем трубки и дополни- • либо уменьшить мертвое пространство, как проис-
тельного приемника составит 0,5 л, то при вентиля- ходит при трахеотомии (Т). При этом трахея свя-
ции будет происходить только перемещение воздуха зана непосредственно с внешней средой и умень-
внутри мертвого пространства, и свежий воздух со- шает мертвое пространство наполовину.
всем не поступит внутрь аккордеона. Однако трахеотомия не проходит без риска, так как
Легче понять на примере водолаза (рис. 53). Давай- она нарушает нормальные защитные силы бронхи-
те представим, что он вязан с поверхностью только ального дерева и делает его уязвимым для серьез-
дыхательной трубкой, через которую он вдыхает и ных бронхолегочных инфекций и попадания ино-
выдыхает воздух. Если объем трубки соответствует родных тел.
его жизненной емкости легких, несмотря на его уси- На рисунке дыхательные объемы представлены
лия, он не сможет вдыхать свежий воздух, а будет в виде складок аккордеона (рис. 55), а трахеосто-
вдыхать только тот воздух, который он сам вы- мия - двумя отверстиями в основании трубки (см.
дохнул. Следовательно, он скоро умрет от асфик- также рис. 40 и 41, с. 181).
сии, что часто случалось в начале опытов по по- Есть и другой вид мертвого пространства
гружению в воду. Эта проблема была решена путем (рис. 56) - физиологическое мертвое простран-
подведения свежего воздуха по трубе и отведения
ство (ЕМ'), соответствующее сегменту легкого,
воздуха через клапан в шлеме.
где происходит вентиляция, но нет перфузий, на-
Анатомическое мертвое пространство (рис. 54)
пример в результате легочной эмболии (ЕР). Вен-
представляет объем дыхательных путей, то есть
тиляция. таким образом, снижается, а анатомиче-
верхние дыхательные пути: нос, рот, трахею,
ское мертвое пространство увеличивается.
бронхи и бронхиолы. Это соответствует 150 мл.

186
Податливость грудной клетки

Податливость прямо связана с эластическими ком- • при объеме (V3), т.е. при заполнении 70% легоч-
понентами грудной клетки и легких. ного объема, давление, действующее на стенки
При нормальном выдохе (рис. 57) грудная клетка грудной клетки, равно нулю, как и давление на
и легкие возвращаются в положение равновесия, ко- грудную клетку снаружи, благодаря эластичности
торое можно сравнить с положением пружины в по- стенок легких (две кривые (Р) и (Т) пересекаются
кое. Таким образом, существует равновесие между в этой точке);
внутриальвеолярным и атмосферным давлением. • для среднего объема (VR) давление стенки груд-
При усиленном выдохе (рис. 58) активные мыш- ной клетки в покое равно половине легочного дав-
цы сжимают эластические компоненты грудной ления в покое.
клетки. Например, если пружину, представляющую И последнее, что нужно отметить: при максималь-
грудную клетку, сжать с силой, соответствующей ном выдохе легкие еще не полностью потеряли
20 см водного столба, внутрилегочное давление пре- свою эластичность, так как кривая (Р) еще справа
высит атмосферное, и воздух будет выходить через от нулевой линии. Это объясняет, почему, если воз-
трахею, но грудная клетка будет стремиться вер- дух проникает в плевральную полость, легкие про-
нуться в исходную позицию, как пружина, которая должают спадаться до минимального объема, когда
стремится вернуться в исходное положение 0. они теряют способность расправляться и изгонять
И наоборот, при форсированном вдохе (рис. 59) воздух.
пружина, которой является грудная клетка, растя- Тотальную эластичность грудной клетки (рис. 61)
гивается, развивая при этом отрицательное давле- можно, таким образом, рассматривать как комби-
ние в — 20 мм вод. ст. В результате этого воздух нацию двух пружин (А): большой пружины (S),
проходит по трахее, но эластичность грудной клет- соответствующей стенке грудной полости, и малой
ки вновь возвращает ее в исходное положение. пружины (Р), соответствующей легким. Грудная
Эти изменения можно представить, используя кри- стенка функционально контролирует легкие с по-
вые соответствия (рис. 60), которые отражают из- мощью плевры, и это в свою очередь можно пред-
менения внутригрудного давления на линии абсцисс ставить как действие двух пружин (В). Эта пара,
и объема грудной клетки по линии ординат. однако, требует определенной настройки, то есть
Можно изобразить три кривые: компрессии большой пружины (S) и растяжения
• кривая давления в расслабленном состоянии (Т), малой пружины (Р). Так как эти пружины работают
в которой нулевое давление соответствует остаточ- в паре, их можно рассматривать как одну пружи-
ному объему (VR). Эта кривая получается в резуль- ну (С), которая представляет общую эластичность
тате сопоставления кривой, отражающей отношение легких (Т). При нарушении связи между легкими и
объема грудной клетки к давлению, действующему грудной клеткой каждая из пружин занимает свое
на легкие (Р), и кривой, отражающей соотношение положение равновесия (А).
объема грудной клетки к давлению, действующему
на стенки грудной стенки (S). Стоит заметить, что Для восстановления подвижности необходимо опре-
объем грудной клетки в расслабленном состоянии деленное соотношение давления воздуха и давления
соответствует равенству силы между эластичными внутри плевральной полости. На графике (рис. 60)
компонентами стенки грудной клетки, окружающи- положение подвижности соответствует наклонной
ми легкие, которая развивает давление (Ps), и силы части кривой в средней зоне. Следовательно, под-
между эластичными компонентами легкого, кото- вижность собственно легких выше, чем у грудной
рая развивает давление (Рр) с обратным знаком; клетки, а общая подвижность — это их алгебраиче-
ская сумма.
Рис. 58 Рис. 57 Рис. 59

189
Эластичость реберных хрящей

Как уже было показано (рис. 19, 20, с. 167, 169), во Во время вдоха (рис. 64), когда ребро опускается
время вдоха реберные хрящи производят угловое по отношению к грудине (которая поднимается), ре-
смещение благодаря осевой ротации. Эта ротация берный хрящ скручивается вокруг собственной оси
также играет значительную роль в механизме вы- на угол, соответствующий (t), и, следовательно,
доха. На вдохе (I) грудина поднимается, а задние ведет себя как торсионный стержень. Эти стерж-
концы ребер остаются фиксированными к позво- ни представляют собой пружины, которые не уко-
ночнику при помощи реберно-позвонковых суставов рачиваются или удлиняются, а, как и следует из
(рис. 62), и реберные хрящи ротируются вокруг названия, - скручиваются. Это широко известно
своей длинной оси вдоль стрелок (t) и (t'). в инженерии, и такие пружины используются как
В это же время изменяются реберно-хрящевые и амортизаторы в автомобиле. Следовательно, если
I рудино-хрящевые углы (а). (Для облегчения по- торсион скручивается вокруг своей длинной оси, его
нимания на рисунке грудина фиксирована, а позво- эластичность накапливает энергию скручивания,
ночник считается подвижным.) что помогает восстановить исходную позицию тор-
Схематично реберно-хрящевые и грудино-хряще- сиона при снятии действия силы. Таким же образом
вые суставы (рис. 63) на концах хрящей можно рас- энергия мышц вдоха накапливается торсионным
сматривать как единое сочленение. механизмом реберного хряща во время вдоха, и
• Медиальный конец хряща (3) и край грудины при прекращении действия этих мышц эластич-
(1) тесно связаны, формируя тупой угол (2), кото- ность хрящей приводит грудную клетку в исходное
рый точно соответствует хрящу (4). Это допуска- положение. Эти хрящи наиболее эластичны в мо-
ет некоторую вертикальную подвижность, но не лодости и оссифицируются с возрастом, что ведет
ротацию. к потере эластичности грудной клетки и снижению
эффективности дыхания.
• Латеральный конец хряща (5) в форме конуса,
уплощенного впереди назад, точно подходит к пе- Этот механический анализ помогает понять важ-
реднему краю ребра (6) соответствующей формы. ность связи неподвижных ребер с подвижной гру-
Здесь опять же возможна некоторая вертикальная диной посредством связующей эластичной систе-
и латеральная подвижность, но не ротация. мы реберных хрящей.
Обратное происходит при выдохе (Е).

190
Механизм кашля.
Способ Хаймлиха (Heimlich)

Механизм кашля Кашель - это рефлекторный акт, включающийся


По мере прохождения через дыхательные пути воз- сенсорными нервными окончаниями, расположен-
дух фильтруется, увлажняется и подогревается ными в области бифуркации трахеи и в плевре.
носоглоткой. Теоретически во время вхождения Чувствительные волокна рефлекторной дуги идут в
в трахею или бронхи он должен быть свободен от составе блуждающего нерва, его центр в продолго-
взвешенных частиц. Однако если из-за какой-то ватом мозгу, эфферентные волокна идут не только
случайности чужеродные частицы достигают брон- в составе гортанных нервов, ветвей блуждающего,
ха, включается эффективный механизм кашля. Бо- но и в составе межреберных и брюшных нервов.
лее того, кашель включает в себя выведение секрета Этот точно настроенный механизм может быть лег-
слизистых желез через бронхи, которые связывают ко нарушен.
тонкие частицы, что обусловлено постоянным дви-
жением ресничек эпителия дыхательных путей, Способ Хаймлиха (Heimlich)
активность которого снижается при курении. Бывают моменты, когда кашель невозможен, на-
Механизм кашля включает в себя три фазы: пример, когда человек вдохнул довольно крупное
• I фаза (рис. 65). Происходит глубокий вдох, мож- инородное тело. Это происходит, когда взрослый
но сказать подготовительный, при котором в брон- человек попытался проглотить плохо прожеванное
хи и альвеолы входит наибольшая часть резервно- мясо, и оно попадает «не в то горло». Тогда ино-
го объема вдоха. Осложнением этого глубокого родное тело сталкивается с защитным механизмом
вдоха может быть инспирация в бронхиолы чуже- дыхательных путей и попадает в трахею. Дети могут
родной частицы, проскочившей через голосовую вдохнуть конфету.
щель. Эта ситуация довольно драматична, поскольку пода-
• II фаза (рис. 66): фаза давления, которая со- вившийся человек, пытаясь сделать глубокий вдох,
стоит из закрытия входа в гортань и сильного со- проталкивает инородное тело еще дальше в глубь
кращения межреберных мышц и дополнительных трахеи, что ухудшает дыхательную недостаточ-
мышц выдоха, особенно брюшных. Во время этой ность. Без посторонней помощи в этот момент чело-
фазы происходит резкое повышение внутригруд- век может умереть от асфиксии. Поэтому надо знать
ного давления. приемы спасения человека в подобной ситуации:
• III фаза (рис. 67): фаза выведения. В то время, • перевернуть ребенка, если он не очень большой,
пока дополнительные мышцы выдоха в тонусе, рез- верх ногами и, держа за ноги, трясти. Обычно та-
ко открывается вход в гортань, освобождая сильный ким образом конфета вылетает из дыхательных
поток воздуха, покидающего бронхиальное дерево. путей;
Это выносит чужеродные частицы и слизистый се- • сильно постучать по спине взрослого человека,
крет в глотку, откуда они откашливаются далее. но если после пяти ударов результат нулевой, то
Следовательно, эффективность кашля зависит от: нужно переходить к более серьезным мерам;
• вовлечения брюшных мышц. Следовательно, он • прием Хаймлиха (рис. 68) хорошо известен в
неэффективен или отсутствует, например, при по- «Скорой помощи» и заключается в том, что нуж-
лиомиелите с параличом брюшных мышц или по- но сильно сдавить область эпигастрия пострадав-
сле операции на брюшной полости, когда любое шего, находясь сзади от него;
сокращение этих мышц очень болезненно; • этот способ может применить и сам пострадав-
• функции закрывания входа в гортань, требующей ший, если он один, сдавливая эпигастрий спинкой
вовлечения всей гортани и ее нервного контроля. стула.
Рис. 66

Рис. 68

193
Мышцы гортани и защита
дыхательных путей во время глотания

Гортань выполняет три важные функции: межчерпаловидный хрящ (11) — в месте соеди-
• закрывает вход при кашле и при приеме Вальсаль- нения трех ветвей в форме Y; этот хрящ разделяет
вы {Valsalva)', связку на нижнюю ветвь (12) и две верхние ветви
• защищает дыхательные пути при глотании; (Ю).

• играет основную роль при фонации. Ножка надгортанного хряща (1) прикреплена
Для понимания этих функций необходимо вспомнить своим стеблем к заднему краю тупого угла, обра-
анатомию гортани. На изображении сзади (рис. 69) зуемого пластинками щитовидного хряща. Он имеет
показано, как хрящи соединяются друг с другом: форму лепестка ириса с задней вогнутой поверхно-
• перстневидный хрящ (6) в форме кольца (см. стью, направленной вниз. Два его наружных края
рис. 75, с. 197) имеет заднюю пластинку (7), или прикрепляются к рожковидным хрящам двумя
печатку, с каждой стороны которой есть две су- черпалонадгортанными связками (9). Также вид-
ставные поверхности (22), сочленяющиеся с ма- на (рис. 69, с. 195 и рис. 73, с. 197) правая боковая
лым рогом щитовидного хряща (5); верхняя, или перстнечерпаловидная мышца (16), идущая меж-
черпаловидная, пластинка (21), сочленяющаяся с ду мышечным отростком черпаловидного хряща
черпаловидным хрящом (8); и передним краем кольца перстневидного хряща;
• щитовидный хрящ, видна его внутренняя поверх- правая перстнещитовидная связка (17), идущая
ность (2) и косой гребень (3), идущий по наруж- между нижним краем щитовидного хряща и перед-
ной поверхности; также в верхней части заднего ним краем перстневидного.
края имеются большие рога (4), соединенные с На рисунке 70 вход в гортань обозначен большой
подъязычной костью (не показана) посредством белой стрелкой. Он ограничен:
щитовидно-подъязычной связки. Этот щитовид- • вверху надгортанником (1);
ный хрящ состоит из двух пластинок, форми- • латерально черпалонадгортанными связками (9) и
рующих впереди тупой угол. К нижней части его черпалонадгортанными мышцами (19);
задней поверхности (см. рис. 76, с. 197) к точке • снизу - рожковидными хрящами (23), соединяю-
переднего прикрепления (26) подходят нижние го- щимися при помощи перстневиднорожковых свя-
лосовые связки (15). зок (10), которые усилены сзади поперечными во-
Лежащие по обе стороны от печатки перстневид- локнами межчерпаловидных мышц (18).
ного хряща черпаловидные хрящи (8) приблизи- Боковые стенки входа в гортань также сфор-
тельно пирамидальные по форме вместе со своими мированы поверхностными волокнами нижних
отростками: щитовидно-черпаловидных мышц (20). Здесь по-
• верхний отросток, также называемый рожковид- казан вход, открытый для нормального дыхания.
ным хрящом (23) (см. рис. 75 и 76, с. 197); Во время глотания вход в гортань закрывается, и
• внутренний, или голосовой, отросток (25), к ко- надгортанник наклоняется вниз и назад (рис. 71)
торому крепится нижняя голосовая связка (15); к рожковидным хрящам черпалонадгортанной
• наружный, или мышечный, отросток (24), к ко- мышцей (19) и нижней щитовидно-черпаловидной
торому прикрепляется задняя перстнечерпаловид- мышцей (20). Твердая и жидкая пища, следователь-
ная связка (13) и (14). но, скользит по передневерхней поверхности над-
Между рожковидным хрящом и верхним краем пе- гортанника, проходя вниз по глотке и входу в пи-
чатки перстневидного хряща идет Y-образная связ- щевод (не показан на рисунке), находящийся позади
ка, которую называют перстневиднорожковидной от перстневидного хряща.
(12), она содержит маленький хрящевой узелок —

194
195
Голосовая щель и голосовые связки.
Фонация

Голосовая щель - это отверстие, через которое про- ставной поверхности (21). Ось этого перетнечер-
ходит воздух на уровне гортани. Как же функцио- паловидного сустава направлена косо снизу вверх,
нирует гортань? Два схематических изображения изнутри кнаружи и сзади вперед (не показано на ри-
позволяют понять этот механизм (рис. 72 и 73, вид сунке).
сверху). Когда межчерпаловидная мыщца (18) и задняя
Голосовая щель при виде из глотки, т.е. сверху, перстнечерпаловидная (14) сокращаются (рис. 71),
представляет собой треугольную щель с вершиной черпаловидный хрящ поворачивается кзади (темно-
впереди (рис. 72). Два ее края состоят из: синее положение на рисунке 75), а его голосовой
• нижних голосовых связок (15), натянутых между отросток (25) удаляется от срединной линии. Голо-
задней поверхностью щитовидного хряща (3) и совая связка (15) вместе с противоположной себе
передним отростком, или голосовым (25); формируют треугольную щель с вершиной спереди
• черпаловидных хрящей (24), которые расположе- (рис. 72). И наоборот, сокращение латеральной
ны на перстневидном хряще (7) и присоединяются перстнечерпаловидной мышцы (16) поворачивает
к нему посредством двух суставов, оси которых черпаловидный хрящ внутрь, что приближает голо-
вертикальны в точках (О) и (О'). совой отросток к срединной линии, равно как и го-
Сокращение задних перстневидно-черпаловидных лосовую связку (15') (рис. 73).
мышц (13) разворачивает черпаловидные хрящи по Во время речи голосовые связки подвержены раз-
осям (О) и (О'), и голосовые отростки (25) раздви- личному натяжению, это несложно понять. На схе-
гаются, открывая голосовую щель. ме (рис. 74) видно, что закрытие голосовой щели
И наоборот (рис. 73), когда латеральные перстне- приводит к растяжению голосовых связок. Но более
черпаловидные мышцы (16) сокращаются, черпа- того (рис. 76), представив перстневидный хрящ (6)
ловидные хрящи направляются в обратном направ- зафиксированным, натяжение перстнещитовид-
лении. Голосовые отростки (25) сближаются по ной мышцы (17) повернет щитовидный хрящ вокруг
средней линии, и голосовые связки (15') соприкаса- сустава между его малым рогом и перстневид-
ются, осуществляя закрытие голосовой щели. Ча- ным хрящом (5), и его передняя часть опустится.
стичная схема голосовых связок (рис. 74) показы- Прикрепленная впереди голосовая связка перейдет
вает, что перейдя от открытия (15) к закрытию щели из положения (26) в положение (26'), что пред-
(15'), голосовые связки подвергаются растяжению ставляется как удлинение голосовой связки, а следо-
(d) при смещении (красная стрелка) голосового от- вательно, и ее натяжение посредством сокращения
ростка (25) благодаря ротации черпаловидных хря- противоположной перстнещитовидной мышцы
щей (24). Более сильное натяжение голосовых свя- (17'). Эта мышца иннервируется нижним гортан-
зок происходит при фонации, при произведении ным нервом, или возвратным нервом, и, таким об-
высокого звука. разом, это наиболее важная мышца д,ля фонации.
Именно она контролирует натяжение голосовых
Два последних рисунка иллюстрируют, как закры-
связок и, следовательно, высоту голоса.
вается вход в гортань (рис. 75) и как натягивают-
Таким образом, существует два механизма регули-
ся голосовые связки (рис. 76) при звукообразова-
рования натяжения голосовых связок:
нии.
Если посмотреть слева (рис. 75) на перстневидный • ракрытие голосовой щели путем сокращения ла-
хрящ (6) и черпаловидный хрящ (8), то заметно, теральной перстнечерпаловидной мышцы;
что последний сочетается с печаткой перстневид- • наклон вперед щитовидного хряща путем сокра-
ного хряща (7) посредством черпаловидной су- щения перстнещитовидной мышцы.
Рис. 74

15 15'

Рис. 75 Рис. 76

197
Глава 5

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ
ПОЗВОНОЧНИКА

Шейный отдел позвоночника - это верхний сегмент более чем на 170-180°, что и так уже большое до-
позвоночника, является продолжением грудного от- стижение по сравнению с животными, лишенными
дела позвоночника, поддерживает голову и состав- шеи, как, например, рыбы, которые, несмотря на
ляет костную основу шеи. большую подвижность своих глаз, должны повора-
Это наиболее подвижная часть позвоночника. В его чиваться всем телом вокруг себя, чтобы ориентиро-
функции входит определение положения головы в ваться в пространстве и замечать опасности.
секторе радиусом в 180°, одинаково хорошо как в Шейный отдел позвоночника, будучи наиболее под-
вертикальном, так и в трансверзальном направле- вижным сегментом, еще и наиболее хрупкий. И не
ниях. Следует отметить, что к этой подвижности только из-за своей мобильности, но и из-за легко-
добавляется и подвижность глазных яблок. В ре- сти составляющих структур, поскольку он призван
зультате голова, содержащая в себе главные органы нести только голову, вес которой сравнительно не-
чувств - зрение, слух и обоняние, - должна уметь значителен по отношению ко всему телу, разве что
определять расположение потенциальных опасно- у некоторых народов до сих пор принято носить тя-
стей. жести на голове.
Сагиттальная плоскость разделяет голову на две Хрупкость шеи особенно заметна у женщин. Эта
половины - правую и левую, которые раздельно по- часть тела человека почти всегда открыта и наи-
лучают информацию для достижения стереозрения более подвержена опасности, чем порой и пользу-
и стереослуха, необходимых для определения опас- ются убийцы, сворачивая шеи или перерезая их. Мы
ности или интересующего факта. Таким образом, должны использовать шейный отдел позвоночника с
шея - как подпорки радара, которые балансируют большой осторожностью после его повреждения.
в пространстве за счет вращения. Единственным от- Это правило всегда применяется при всех видах ле-
личием является то, что шея не может повернуться чения повреждений этого сегмента позвоночника...
188
Шейный отдел позвоночника
в целом

В целом шейный отдел позвоночника (рис. 1) состо- Шейные позвонки похожи один на другой, за исклю-
ит из двух анатомически и функционально раз- чением атланта и осевого позвонка, которые отли-
личных сегментов: чаются один от другого и всех остальных позвонков.
• верхний, или подзатылочный, сегмент (1) со- Сочленения в нижнем сегменте имеют только два
стоит из первого позвонка, или атланта, и второ- типа подвижности:
го позвонка, или осевого позвонка. Эти позвонки • сгибание - разгибание;
связаны между собой и с затылком при помощи • смешанные движения бокового наклона с рота-
сложной цепи суставов с тремя осями и тремя сте- цией, но не чисто ротация, или только боковой на-
пенями подвижности; клон.
• нижний сегмент (2) продолжается от нижней по- Функционально два этих сегмента дополняют друг
верхности осевого позвонка до верхней поверхно- друга для обеспечения движений чисто ротацион-
сти первого грудного позвонка. ных, наклонных или сгибания - разгибания головы.
Схематичное изображение структуры
трех верхних шейных позвонков

На этих рисунках мы изобразили один под другим Задняя дужка (16) состоит из двух узких пласти-
на одной вертикальной оси в очень приближенной нок (15) и (15'), идущих косо назад и медиально.
манере: На остистом отростке (18) есть два бугорка, как
• атлант (рис. 2); и на других шейных позвонках. Нижние суставные
• осевой позвонок (рис. 3); отростки (17) и (17') прикрепляются к ножкам (16)
• третий шейный позвонок (рис. 4). снизу; они содержат хрящевые фасетки, направ-
ленные вниз и вперед; они соответствуют верхним
Атлант суставным поверхностям третьего шейного по-
Атлант (рис. 2) имеет форму кольца с поперечным звонка (24) и (24'). Поперечные отростки (13) и
диаметром, большим, чем продольный. У него есть (13') имеют вертикальные отверстия (14) для по-
две боковые массы (1) и (1') в форме овала, косые звоночных артерий.
оси которых идут косо вперед и медиально; на них, в
свою очередь, имеются: Третий шейный позвонок
• верхняя суставная поверхность (2) и (2'), обра- Третий шейный позвонок (рис. 4) похож на осталь-
щенная вверх и медиально, двояковогнутая и соч- ные четыре шейных позвонка и является типичным
леняющаяся с мыщелками затылочной кости; шейным позвонком. У него есть тело (18) в форме
• нижняя суставная поверхность, обращенная вниз параллелепипеда, ширина которого больше высоты.
и медиально, вогнутая в переднезаднем направле- Его верхняя поверхность содержит верхнюю позво-
нии и сочленяющаяся с верхней суставной поверх- ночную пластинку (20), ограниченную по бокам
ностью осевого позвонка (аксиса) (12) и (12'). крючковатыми отростками (22) и (22'), которые
На задней поверхности его передней дужки (3) есть обращены вверх и медиально и сочленяются с двумя
небольшая овальная суставная поверхность для уплощенными костными выростами нижней по-
зубовидного отростка аксиса (11). Задняя дужка верхности аксиса.
(5), уплощенная в вертикальном направлении, стано- Передний край пластинки также формирует пло-
вится толще сзади, по направлению к средней линии, скую суставную поверхность (21), обращенную
где нет остистого отростка, но формируется вер- вверх и вперед и сочленяющуюся с задней поверх-
тикальный гребень (6). Поперечные отростки (7) ностью костного продолжения вышележащего по-
и (7') имеют отверстия для позвоночной артерии звонка, тут аксиса.
(8), которая глубоко проникает в кость (8') позади Нижняя позвоночная пластинка ограничена с
от боковых масс. каждой стороны унко-вертебральными (фасеточ-
ные суставы) суставными поверхностями, направ-
Осевой позвонок, или аксис ленными вниз и латерально-, продолжается вперед и
Верхняя поверхность (10) тела (9) аксиса (рис. 3) вниз выступающим клювом.
несет на себе центрально расположенный зубовид- На задней дуге есть: суставные отростки (23) и
ный отросток (11), также называемый зубом ак- (23'), несущие каждый:
сиса, который работает как точка вращения для • верхние суставные поверхности (24) и (24'),
атлантоаксиального сустава. Эта верхняя поверх- обращенные вверх и назад и соответствующие
ность также содержит две суставные фасетки (12) нижним суставным поверхностям вышележаще-
и (12') по типу плечиков, которые выступают за го позвонка, здесь нижняя суставная поверхность
тело позвонка, обращены вверх и латерально, во- опорного позвонка(17);
гнуты продольно и уплощены поперечно.

202
Рис.2

• нижние суставные поверхности, обращен-


ные вниз и вперед и соответствующие верх-
ним суставным поверхностям нижележащего
позвонка (тут не показаны).
Эти суставные поверхности прикрепляются к
телу при помощи ножек (25), которые несут
основание поперечного отростка (26) и (26'),
также прикрепляющиеся к боковой поверхно-
сти тела позвонка. Желобовидные попереч-
ные отростки имеют круглое отверстие рядом
с телом для прохождения позвоночной арте-
рии, а на их концах есть передний и задний
бугорок. Две позвонковые пластинки (27) и
(27'), скошенные вниз и латерально, соединя-
ются по средней линии, формируя остистый
отросток (28) с двумя бугорками.

203
Атлантоаксиалычый сустав

Механически атлант и аксис связаны при помощи Парасагиттальное сечение (рис. 7) через боковые
трех взаимосвязанных суставов. Это: массы атланта выявляет положение и изгибы раз-
• осевой сустав, срединный атлантоаксиальный су- личных суставных поверхностей:
став с зубовидным отростком, служащим осью • изогнутая щель срединного атлантоаксиального
вращения (см. с. 202); сустава с зубовидой суставной поверхностью (1)
• два боковых симметричных сустава, латераль- и суставной поверхностью передней дуги атланта
ные атлантоаксиальные суставы, сформированые (2) (пересечена в средней сагиттальной плоско-
нижними поверхностями боковых масс атланта и сти), этот изгиб вписан в окружность с центром
верхними суставными поверхностями аксиса. (Q) позади зубовидого отростка;
На рисунке 5 (вид аксиса в перспективе) и рисун- • верхняя суставная поверхность боковых масс ат-
ке 6 (вид аксиса сбоку) можно видеть форму и по- ланта (3), вогнутая спереди назад и обращенная не-
ложение его верхних суставных поверхностей (5), посредственно наверх. Она соединяется с мыщел-
которые имеют форму овала с длинной осью, иду- ками затылочной кости;
щей спереди назад, выпуклого спереди назад, вдоль • нижняя суставная поверхность боковых масс ат-
кривой, обозначенной (хх'), и прямого поперечно. ланта (4), вогнутая спереди назад с центром кри-
Следовательно, его поверхность можно рассматри- вой (О) и меньшим радиусом изгиба относительно
вать как часть цилиндра (С) с осью (Z), идущей окружности с центром (Q);
латерально и несколько вниз так, что суставная • верхняя суставная поверхность аксиса (5), выпу-
поверхность обращена вверх и немного латерально. клая спереди назад с центом изгиба (Р) и радиусом
Этот цилиндр, поверхность которого соответствует изгиба, примерно равным предыдущему. Две эти
суставным поверхностям, изображен прозрачным, поверхности (4) и (5), следовательно, лежат друг
захватывает латеральную часть осевого позвонка; против друга, как два колеса (звездочкой обозна-
перекрывает таким способом крайние точки по- чен центр сгибания и разгибания атласа по отно-
перечного отростка. шению к аксису; см. с. 206);
Также можно видеть специфическую форму зубо- • наконец, нижняя суставная поверхность аксиса
видного отростка, который имеет приблизительно (6), обращенная вниз и вперед; она не совсем пло-
цилиндрическую форму, но изогнут назад. ская, и ее несколько изогнутая поверхность имеет
• Впереди на нем есть щитообразная суставная по- длинный радиус изгиба с центром (R), располо-
верхность (1), которая слегка двояковыпукла и женным внизу и впереди. Она сочленяется с верх-
соответствует суставной поверхности на передней ней суставной поверхностью суставного отростка
дуге атланта. третьего шейного позвонка.
• Сзади содержит желоб (7), окруженный хрящом,
вогнутый сверху вниз, выпуклый поперечно и свя-
занный с поперечной связкой (см. с. 206 и 208), что
имеет очень важное функциональное значение.

204
Сгибание и разгибание в боковых
и срединном атлантоаксиальных
суставах
Если представить, что при флексии (рис. 8) точ- менее в центре зубовидного отростка, если смотреть
ка контакта между двумя этими выпуклыми по- сбоку. В результате во время сгибания и разгибания
верхностями будет перемещаться вперед, а линия, нижняя поверхность боковых масс атланта повора-
соединяющая центр кривой (Р) с точкой контакта, чивается и скользит по верхней суставной поверх-
будет перемещаться из (РА) в (РА'); в это же вре- ности аксиса так же, как мыщелки бедренной кости
мя можно наблюдать наклон (Ь) кверху в суставе по пластинке берцовой кости.
между передней дугой атланта и передней суставной Нужно отметить, что наличие растяжимой струк-
поверхностью зубовидного отростка. туры, то есть поперечной связки, формирующей
Также и при разгибании (рис. 9), если боковые мас- заднюю часть атлантозубовидного сустава, допу-
сы атланта поворачиваются без соскальзывания по скает некоторую подвижность в атлантоаксиальном
верхним поверхностям аксиса, точка контакта меж- суставе. Эта связка входит в желобок на задней по-
ду этими двумя поверхностями будет перемещаться верхности зубовидного отростка и может изгибать-
назад, а линия (РВ) будет двигаться в новое положе- ся вверх при разгибании и вниз при сгибании. Это
ние (РВ'), в то время как будет наблюдаться наклон объясняет, почему суставная поверхность зубовид-
(Ь) книзу в суставе между передней дугой атланта и ного отростка не полностью костная.
передней поверхностью зубовидного отростка. Это относится и к кольцевидной связке верхнего лу-
Фактически точные рентгенологические исследо- челоктевого сустава, который также блоковидный
вания в боковой проекции показывают, что этих (см. том 1).
наклонов не существует (рис. 10); это происходит Как бы там ни было, поперечная связка играет жиз-
из-за поперечной связки (Т), которая удерживает ненно важную роль, так как именно она препят-
переднюю дугу атланта и зубовидный отросток в ствует скольжению атланта вперед по отноше-
тесном контакте (см. с. 208). нию к осевому позвонку. Подобный вывих, который
Реальный центр, вокруг которого происходит сгиба- может быть только при травме, приводит к момен-
ние и разгибание атланта относительно аксиса (см. тальной смерти путем сдавления продолговатого
рис. 7, с. 205), — это не центр кривой (Р) верхней мозга зубовидным отростком (рис. 11). При смеще-
суставной поверхности аксиса, не точка (Q) перед- нии атланта кпереди (красная стрелка) зубовидный
ней поверхности зубовидного отростка, а третья отросток буквально погружается (черная стрелка)
точка (отмечена звездочкой), лежащая более или в нервный ствол, обозначенный голубым цветом.
207
Ротация в срединном и латеральных
атлантоаксиальных суставах

Только что мы рассмотрели срединный атлантоак- При повороте, например, влево (рис. 13) зубо-
сиальный сустав при виде сбоку. Вид сверху атлан- видный отросток (1) остается на месте, тогда как
та в целом (рис. 12 и рис. 13 с увеличением) дает костно-связочное кольцо, образованное осевым
ясное представление о структуре и о том, как проис- позвонком, и поперечная связка поворачиваются
ходит ротация. против часовой стрелки вокруг оси, соответствую-
Срединный атлантоаксиальный сустав - это бло- щей оси зубовидного отростка (отмечен тут белым
ковидный сустав, состоящий из двух цилиндриче- крестиком), освобождая суставную капсулу слева
ских поверхностей, вставленных одна в другую: (9) и натягивая ее справа (8).
• одна плоская цилиндрическая поверхность - это В это же время происходит движение справа и сле-
зубовидный отросток (1), который не строго ци- ва в атлантоаксиальных суставах, которые меха-
линдричен, следовательно, в нем возможна вторая нически связаны. Во время поворота слева направо
степень свободы - сгибание и разгибание. У него (GD) (красная стрелка) (рис. 14) левая боковая мас-
две суставные поверхности, одна впереди (4), дру- са атланта смещается вперед (стрелки), тогда как
гая сзади (11); правая - назад, и наоборот (рис. 15), при повороте
• полость, содержащая этот цилиндр, — это полый справа налево (DG) (синяя стрелка).
цилиндр, который полностью окружает зубовид- Но верхние поверхности аксиса вогнуты спереди на-
ный отросток и образован впереди передней дугой зад (рис. 16), и, таким образом, путь боковых масс
атланта (2), а по бокам — из латеральных масс атланта не строго горизонтален, а изогнут вверх
атланта. На медиальных поверхностях этих масс (рис. 17). Следовательно, при повороте атланта во-
есть ясно различимые бугорки (7) и (7'), к кото- круг вертикальной оси (w) его боковые массы про-
рым прикрепляется мощная связка (6), идущая по- ходят расстояние (хх') и (уу').
перек позади зубовидного отростка, - поперечная Если рассмотреть окружность, соответствующую
связка атланта (6). изгибу нижних суставных поверхностей боковых
масс атланта (рис. 16), станет ясно, что в среднем
Зубовидный отросток, следовательно, заключен в
положении, соответствующем положению нулевой
костно-связочное кольцо и формирует с ним два
ротации, окружность с центром (О) находится в
типа суставов:
наивысшем положении на верхней суставной по-
• впереди - синовиальный сустав с суставной поло-
верхности аксиса. При движении аксиса вперед эта
стью (5) и синовиальной капсулой, имеющей два
окружность опускается по переднему краю верх-
кармашка, один слева (8), а другой справа (9). Су-
ней поверхности аксиса на расстояние (е) от 2 до
ставными поверхностями этого сустава являются
3 мм, тогда как ее центр движется вниз на половину
передняя суставная поверхность зубовидного от-
этого расстояния (е/2). То же происходит, если ак-
ростка (4) и задняя суставная поверхность перед-
сис движется назад.
ней дуги атланта (3);
• сзади — сустав без капсулы, расположенный глу- При повороте атланта на аксисе атлант опускает-
боко в волокнисто-жировой ткани (10), которая ся вниз на 2 - 3 мм, таким образом, это движение
заполняет пространство между костно-связочным на самом деле спиральное. Но расстояние между
кольцом и зубовидным отростком. Суставные по- завитками этой спирали очень мало, и существу-
верхности данного сустава: фиброзно-хрящевые, ют две спирали: одна при ротации вправо и другая с
одна — на задней поверхности зубовидного от- шагами и завитками в другую сторону при повороте
ростка (11), а другая — на передней поверхности влево.
поперечной связки атланта (12).
Суставные поверхности
атлантозатылочного сустава

Фактически существует два атлантозатылочных ставных поверхностей. Точка (Q) является центром
сустава, которые симметричны и механически кривой суставных поверхностей в горизонталь-
связаны; их суставные поверхности - это верхние ной плоскости. Точка (Р) — центр кривой этих
суставные поверхности боковых масс атланта и поверхностей в вертикальной плоскости. Рисунок
суставные поверхности мыщелков затылочной показывает, что эта сфера (зеленый пунктир), изо-
кости. браженная прозрачной, лежит точно на верхних су-
На рисунке 18 (вид атланта сверху) суставные по- ставных поверхностях боковых масс атланта.
верхности атланта овальные с косыми длинными Вид сзади атлантозатылочных суставов (рис. 20)
осями, идущими вперед и медиально и сходящи- подтверждает, что суставные поверхности мыщел-
мися в точке (N) на средней линии и слегка впере- ков затылочной кости расположены на той же сфе-
ди от передней дуги атланта. Бывает, что они пере- рической поверхности, центр (О) которой лежит
хвачены посередине и даже могут быть разделены внутри черепа над большим затылочным отвер-
на две суставные поверхности каждая. Эти суставы стием. Следовательно, атлантозатылочный сустав-
окружены хрящом и вогнуты в обоих направлени- это энартроз, то есть сустав со сферическими су-
ях приблизительно с одинаковой кривизной как ставными поверхностями (рис. 19) с тремя осями,
в одном, так и в другом направлениях. Следова- но со слабыми амплитудами движений:
тельно, эти поверхности можно рассматривать как • осевая ротация вокруг вертикальной оси (QO);
часть поверхности сферы (рис. 19) с центром (О), • сгибание и разгибание вокруг поперечной оси
расположенным над суставными поверхностями, (zz'), проходящей через центр (О);
и который проецируется на пересечении оси сим- • боковой наклон вокруг переднезадней оси (РО).
метрии с линией, соединяющей задние края двух су-
Поворот в атлантозатылочном
суставе

При повороте затылочной кости на атланте Итак, в классическом движении ротация, связан-
(рис. 21) его ротация вторична по отношению к ро- ная с линейным смещением, - это эквивалент
тации атланта на аксисе вокруг вертикальной оси, другого вида ротации на тот же угол, но с другим
проходящей через центр зубовидного отростка. Тем центром. Рисунок 22 (вид сверху) показывает ат-
не менее эта ротация - не простое действие, так как лант (серый), аксис (вид через большое затылочное
при этом активно натягиваются некоторые связки, отверстие, темно-серый), суставные поверхности
особенно крыловидная связка (L) (зеленая стрелка). боковых масс атланта (at) и суставные поверхно-
Рисунок, представляющий фронтальный срез вер- сти мыщелков затылочной кости (ос) (мыщелки
тикально через затылочную кость (А) и боковые прозрачны). Во время ротации влево на угол (а) во-
массы атланта (В), отражает ротацию затылоч- круг центра зубовидного отростка (О) затылочная
ной кости влево относительно атланта. Эта ротация кость перемещается влево на 2 - 3 мм в направлении,
связана с передним смещением правого мыщелка показанном вектором (V). Теперь легко понять, что
затылочной кости относительно боковой массы реальный центр ротации находится в точке (Р), ле-
атланта (красная стрелка 1), но в то же время жащей слегка справа от средней линии и на линии
происходит скручивание крыловидной связки (L) (z), соединяющей задние границы суставных по-
вокруг зубовидного отростка и ее натяжение. На- верхностей боковых масс атланта. Следователь-
тяжение, возникающее при этом, тянет правый мы- но, реальный центр ротации атлантозатылочного
щелок затылочной кости влево (белая стрелка 2). сустава перемещается между двумя крайними точ-
Следовательно, ротация затылочной кости влево ками: точкой (Р) при ротации влево и точкой (Р')
(синяя стрелка) связана, во-первых, с линейным в зеркальном отражении при ротации вправо. Этот
смещением на 2 - 3 мм влево и боковым наклоном процесс отодвигает реальный центр вращения к
вправо (красная стрелка). Следовательно, не суще- центру затылочного отверстия, хотя реальная ось
ствует ротации в чистом виде, но имеет место рота- движения соответствует анатомической оси ствола
ция, сочетанная с линейным перемещением и на- мозга, наилучшее возможное положение для пово-
клоном на уровне атлантозатылочного сустава. рота оси нервного ствола.
Боковой наклон, сгибание и разгибание
в атлантозатылочном суставе

Вертикально-фронтальное сечение через заты- При сгибании (рис. 24) мыщелки скользят назад по
лочную кость, атлант, аксис и третий шейный позво- боковым массам атланта, и в то же время затылоч-
нок (рис. 23) показывает, что при боковом наклоне ная кость удаляется от задней дуги атланта (крас-
движение в атланто-аксиальном суставе отсут- ные стрелки). Так как последнее движение всегда
ствует. Наклон происходит только между аксисом связано со сгибанием в атлантоаксиальном суста-
и третим шейным позвонком и между затылком и ве, задние дуги атланта и аксиса удаляются друг
атлантом. Между затылком и атлантом амплитуда от друга, тогда как передняя арка атланта скользит
движения мала и заключается только в скольже- вниз по передней поверхности зубовидного отростка
нии мыщелков затылочной кости вправо во время (красная стрелка). Сгибание ограничивается натя-
наклона влево и, наоборот, при наклоне вправо. На жением суставной капсулы и задних связок (ат-
рисунке, показывающем наклон влево, левый мыще- лантоаксиальная мембрана и задняя шейная связка).
лок затылочной кости сближается с зубовидным При разгибании (рис. 25) мыщелки затылочной
отростком, но без соприкосновения, поскольку кости скользят вперед по боковым массам атлан-
движение ограничено натяжением капсулярных та. В то же время затылочная кость приближается
связок атлантоокципитального сустава, и в осо- к задней дуге атланта (синяя стрелка), и, так как
бенности правой крыловидной связки. Общий атлантоаксиальный сустав также разгибается,
объем бокового наклона между затылочной костью задние дуги атланта и аксиса сближаются (синяя
и третьим шейным позвонком составляет 8°, из них стрелка). Разгибание ограничивается формой этих
5° - между аксисом и третьим шейным позвонком и трех костных структур. Во время насильствен-
3° между атлантом и затылочной костью. ного разгибания задняя дуга атланта может быть
Во время сгибания и разгибания затылочной ко- зажата как в щипцах между затылочной костью
сти относительно атланта мыщелки затылочной
и задней дугой осевого позвонка и переломлена.
кости скользят по боковым массам атланта.
Общий объем разгибания и сгибания в атланто-
аксиальном суставе составляет 15°.
Рис. 25

215
Связки подзатылочной области
позвоночника

Связки подзатылочной области позвоночника, до- затылочной кости к задней поверхности тела акси-
вольно многочисленные и очень мощные, видны на са- са. Она продолжается латерально в виде боковой
гиттальном срезе (рис. 26), где мозг показан прозрач- затылочно-аксиальной связки (здесь не показана);
ным: ствол головного мозга и продолговатый мозг (Т), • капсула атлантозатылочного сустава (9);
спинной мозг(М). Все обозначения соответствуют од- • задняя продольная связка (12), лежащая позади
ним и тем же структурам вплоть до рисунка 34. от срединной и боковых затылочно-аксиальных
Сначала представим сверху вниз следующие кост- связок, прикрепляется к выступу на основании
ные структуры: затылочной кости и к нижнему краю аксиса, про-
• срез базилярной части затылочной кости (а) и должается на всем протяжении позвоночного ка-
чешуя затылочной кости (Ь); нала до крестцового канала;
• срез передней дуги (е) атланта и его задней дуги (f); • передняя атлантозатылочная мембрана распо-
• сагиттальный срез зубовидного отростка (g) и ложена спереди от верхушечной связки зубовид-
аксиса (к); ного отростка. Она состоит из глубокого слоя (13)
• на зубовидном отростке видна верхняя суставная и поверхностного (14). Идет от нижней поверх-
поверхность (h), обращенная к задней суставной ности затылочной кости к передней дуге атланта;
поверхности (i) передней дуги атланта; • передняя атлантоаксиальная связка (16) про-
• из остальных частей аксиса видны только ости- должает вниз переднюю затылочно-атлантную
стый отросток (п) и сечение левой пластинки (о); связку нижнего края дуги атланта к телу аксиса.
• под аксисом лежит третий шейный позвонок с телом Таким образом, волокнисто-жировое простран-
(q), остистым отростком (s) и левой пластинкой (г); ство, содержащее срединный атлантоаксиальный
• также видны в перспективе черепная ямка, запол- сустав и его капсулу (17), ограничено впереди зу-
ненная стволом мозга, продолговатым мозгом (Т), бовидным отростком и его вершинной связкой, а
над большим затылочным отверстием. сзади — срединной затылочно-атлантной связкой
Представим теперь связки: и срединной атлантоаксиальной связкой;
• связка верхушки осевого позвонка (верхушечная • передняя продольная связка (18) лежит впере-
связка зубовидного отростка) (1), короткая, тол- ди от всех этих связок, прикрепляется к нижней
стая, вертикальная, расположена между базиляр- поверхности основания затылочной кости, пере-
ной частью затылочной кости и вершиной зубо- кидывается через переднюю дугу атланта без при-
видного отростка; крепления и вплетается в переднюю поверхность
• поперечная связка (3) показана рассеченной и тела аксиса (18'). Отсюда она идет вниз к крестцу
лежащей на задней суставной поверхности зубо- по передней поверхности тел позвонков, прикре-
видного отростка; пляясь к каждому межпозвоночному диску (d) и
• поперечно-затылочная связка (4) между верх- передним краям тел позвонков (v).
ним краем поперечной связки и основанием заты- Задние дуги соединены при помощи следующих связок:
лочной кости; • задняя атлантозатылочная мембрана (19) сое-
• поперечно-аксиальная связка (5) между нижним диняет задний край большого затылочного отвер-
краем поперечной связки и задней частью тела аксиса; стия с задней дугой атланта; гомологична желтой
• последние три связки образуют крестообразную связке (19'). Она имеет сразу сзади от боковых
связку; масс атланта отверстие (С1), через которое про-
• срединная затылочно-аксиальная связка (7) сза- ходит затылочная артерия и оттуда выходит пер-
ди от крестообразной связки, идет от основания вый шейный нерв;
Рис. 26

задняя атлантоаксиальная связка (21) идет тяж. аналогичный надостнои связке, он прикре-
между задними дугами атланта и аксиса, как и пляется вверху к чешуе затылочной кости посере-
желтая связка. Отверстие (С2) расположено поза- дине и разделяет мышцы шеи на правые и левые;
ди от атлантоаксиального сустава, оно пропускает капсула сустава между суставными отростками
второй шейный нерв; (24) аксиса и третьего шейного позвонка ограни-
межостистая связка (22) соединяет заднюю дугу чивает сзади межпозвонковое отверстие (СЗ), ко-
атланта с остистым отростком аксиса, а затем все торое содержит третий шейный нерв;
остистые отростки шейных позвонков между собой; желтая связка (29) соединяет заднюю дугу аксиса
выйная связка (23) - это толстый фиброзный с задней дугой третьего шейного позвонка.

217
Подзатылочные связки шеи

Строение этих связок показано на рисунке 27, на В глубоком слое (рис. 28):
котором изображено фронтальное сечение позво- • вершинная связка зубовидного отростка (1);
ночного столба, сделанное вертикально на уровне • две крыловидные связки (2);
задних дуг (f), (t), (г), вид сзади, после удаления • поперечная связка (3), идущая горизонтально
этих дуг. Структуры, изображенные на рисунке 26, между двумя боковыми массами атланта;
изображены вновь с добавлением следующих: • поперечно-затылочная связка (4), которая была
• внутренняя поверхность чешуи затылочной кости пересечена на уровне верхнего края поперечной
(а) и ее срез (Ь); связки и отогнута кверху;
• мыщелки затылочной кости (с); • поперечно-аксиальная связка (5), также пересе-
• боковые массы атланта (d) и его передняя дуга ченная и отогнутая кверху.
(е);
• атлантоаксиальные суставы с нижней сустав- На среднем уровне (рис. 29):
ной поверхностью боковой массы атланта (1) и • крестообразная связка (6), сохраненная неиз-
верхней суставной поверхностью аксиса ( т ) ; менной, состоящая из поперечной, поперечно-
• сечение ножек и суставных отростков атланта (t); затылочной и поперечно-аксиальной связок;
• задняя поверхность тела осевого позвонка с су- • латерально - капсула атлантозатылочного су-
ставной поверхностью (h) на задней части зубо- става (9), усиленная снаружи:
видного отростка и поперечной связкой; - крыловидная связка (10);
• задняя поверхность тела третьего шейного позвон- - на уровне нижестоящего позвонка - капсула ат-
ка (q) со срезом его пластинок (г). лантоаксиального сустава (11).
На этом изображении костей можно видеть следую-
щие связки. На поверхности (рис. 30):
• средняя затылочно-аксиальная связка (7), про-
должающаяся латерально в:
- крыловидные связки (8);
- заднюю продольную связку (12).

218
Подзатылочные связки шеи
(продолжение)

Слева на рисунках показаны только костные струк- • крыловидная связка (7) и латеральная затылочно-
туры (рис. 31 и 33), тогда как справа изображены аксиальная (8);
также и связки (рис. 32 и 34). • капсула атлантозатылочного сустава (9), усилен-
На рисунке 31 (вид костей спереди) показаны все ная латеральной атлантозатылочной мембра-
уже описанные структуры. ной (10).
Передние связки (рис. 32): Также видна позвоночная артерия, которая идет
• передняя атлантозатылочная мембрана с ее вверх через отверстия в поперечных отростках по-
глубоким (13) и поверхностным (14) листками, звонков и отклоняется назад и медиально, огибая за-
которая лежит на капсуле атлантозатылочного дний край боковой массы атланта (25).
сустава (9); Слева видны задние связки:
• передняя латеральная атлантозатылочная мем- • задняя атлантозатылочная мембрана (19), про-
брана (15), лежащая впереди предыдущей и иду- дублированная атлантозатылочной связкой (20),
щая косо от основания затылочной кости к по- идущей между чешуей затылочной кости и по-
перечному отростку атланта; перечным отростком атланта;
• передняя атлантоаксиальная связка (16) про- • задняя атлантоаксиальная связка (21);
должается латерально в виде капсулы атлантоак- • межостистые связки (22), дублированные вый-
сиального сустава (11); ной связкой, показанной здесь только слева;
• передняя продольная связка (18) (показана только • капсула сустава между аксисом и третьим шей-
левая половина); ным позвонком (24).
• капсула сустава между аксисом и третьим шей- Также виден первый шейный нерв (26), который
ным позвонком (23). проходит через отверстие позвоночной артерии и
На рисунке 33 (вид костей сзади) показаны задние второй шейный нерв (27), задняя ветвь которого
дуги атланта, аксиса и третьего шейного позвонка, образует большой затылочный нерв.
позвоночный канал и большое затылочное отвер- Задняя ветвь третьего шейного нерва (28) прохо-
стие между чешуей затылочной кости и атлантом. дит через межпозвонковое отверстие, то есть - впе-
На рисунке 34 (вид связок сзади) показаны справа реди от сустава (24).
связки, покрывающие переднюю поверхность по-
звоночного канала (также показаны на рис. 29):
Строение типичного
шейного позвонка

На рисунке 35 показан вид сзади и сверху на шей- межпозвонкового отверстия, а его переднелатераль-
ный позвонок, а рисунок 36 показывает те же эле- ный конец раздвоен в виде двух бугорков, переднего
менты, но в «разобранном виде». и заднего, к которым прикрепляются лестничные
• Тело позвонка (1) с его верхней пластинкой (2), мышцы. Его дно пронизывается поперечным отвер-
поднимающейся с двух сторон двумя опорами, стием, которое содержит позвоночную артерию.
плоскими в своем поперечнике, - это крючковид- Шейный нерв, покидающий позвоночный канал
ные отростки (3) и (3'), которые смыкаются с со- через межпозвоночное отверстие, следовательно,
ответствующими суставными поверхностями на перекрещивается с позвоночной артерией под пря-
нижней пластинке верхнего позвонка. Также ви- мым углом, пересекая желоб поперечного отростка
ден выступ (4) на переднем крае верхней пластин- и проходя между двумя бугорками.
ки и клювовидный вырост (5) передней поверхно- • Так как медиальный конец поперечного отростка
сти нижней пластинки. перфорирован, кажется, что он начинается двумя
В целом верхняя пластинка вогнута поперечно и корешками, один прикрепляется прямо к телу по-
выпукла продольно, напоминая седло. Благодаря звонка, а другой - к суставному отростку.
межпозвоночному диску (не показан на рисунке) • Суставные отростки (9) и (9') лежат сзади и ла-
она сочленяется с нижней пластинкой вышележа- терально от тела позвонка, к которому прикрепля-
щего позвонка, которая изогнута таким же образом. ются двумя ножками (6) и (6'). На них есть су-
Этот сустав, напоминающий седловидный, допуска- ставные поверхности; только верхние суставные
ет сгибание и разгибание, но боковой наклон огра- поверхности (10) и (10') показаны на рисунке, они
ничивается крючковидными отростками, которые, соответствуют нижним суставным поверхностям
следовательно, направляют переднезадние движения вышележащего позвонка.
во время сгибания и разгибания. • Задняя дуга представлена пластинками (11) и
• К задней части боковой поверхности тела прикре- (11'), которые встречаются посередине и форми-
пляются ножки позвонков (6) и (6'), от которых руют основание остистого отростка (12), кото-
начинаются задняя дуга и передний корешок по- рый является двойным (два бугорка).
перечного отростка (7) и (7'). • Задняя дуга сформирована ножками, суставными
Поперечные отростки шейного позвонка специ- отростками, пластинками и остистым отростком.
фичны по своему расположению и структуре • Межпозвонковое отверстие ограничено снизу
(рис. 37). Они образуют желоб в переднезаднем ножкой, медиально - телом и крючковидным от-
направлении и направлены вперед и кнаружи, фор- ростком и латерально - суставным отростком.
мируя угол 60° с сагиттальной плоскостью. Они на- • Позвоночный канал (С) треугольной формы,
клонены немного вниз, образуя угол 15° с вертика- ограничен телом позвонка впереди и задней ду-
лью. Заднемедиальный конец желоба начинается у гой сзади.
Связки нижней части шейного
отдела позвоночника

Особые связки подзатылочного отдела уже были ду пластинками с обеих сторон проходит желтая
описаны; некоторые из них опускаются до нижней связка (7), рассеченная в одном месте (7').
части шейного отдела. Остистые отростки (j) соединяются при помощи
Фиброзные связочные элементы, соединяющие межостистых связок (8), продолжающихся назад
нижние шейные позвонки друг с другом, показаны в виде надостистой связки, которая хорошо опреде-
на объемном срезе, вид сзади и слева (рис. 38), ляется в подзатылочной области как выйная связка
где шейный позвонок пересечен сагиттально с его (9); именно к ее двум поверхностям прикрепляются
верхней пластинкой (а) и возвышающимся крюч- трапециевидная и лестничная мышцы.
ковидным отростком (Ь). Этот позвонок связан с ни- Поперечные отростки с их передними (е) и задни-
жележащим посредством межпозвонкового диска, ми (f) бугорками соединяются при помощи межпо-
состоящего из: фиброзного кольца (1) и пульпозно- перечной связки (10).
го ядра (2). На уровне поперечного отростка позвоночное от-
Спереди от тел позвонков расположена передняя верстие, или поперечное (g), межпозвоночные от-
продольная связка (3), сзади - задняя продоль- верстия (i) ограничены:
ная связка (4). На каждой стороне крючковидно- • сверху - позвоночными ножками (h);
позвоночные суставы дополнены капсулами (5). • сзади и латерально - суставными отростками и
На суставах между суставными отростками име- фасеткой;
ются суставные поверхности (d), соединенные кап- • впереди и медиально - телом позвонка, межпозвоноч-
сулой (6), которая показана и раскрытой (6')- Меж- ным диском (1) и крючковидным отростком (Ь).
Сгибание и разгибание нижнего
шейного отдела позвоночника

В нейтральной позиции тела позвонков (рис. 39, ливая межпозвонковое пространство впереди и от-
вид сбоку) соединены межпозвонковым диском, талкивая ядро назад и растягивая задние волокна фи-
пульпозное ядро которого находится в положении брозного кольца. Этому наклону верхнего позвонка
равновесия, и волокна кольца натянуты равномерно. способствует вырост на верхней пластинке нижнего
Шейные позвонки (рис. 40), кроме того, соединяют- позвонка, который позволяет клювовидным отрост-
ся суставными отростками, чьи суставные поверхно- кам на нижней поверхности вышележащего позвон-
сти скошены назад и вниз. На уровне нижней части ка перемещаться назад.
шейного отдела позвоночника эти поверхности слег- Так же как и разгибание, сгибание вышележащих
ка вогнуты вперед в парасагиттальной плоскости, а позвонков (рис. 44) не происходит вокруг центра
их центр дуги лежит далеко внизу и впереди. Вслед- дуги поверхностей суставных отростков, и в резуль-
ствие шейного лордоза центры дуг суставных поверх- тате нижняя поверхность верхнего позвонка дви-
ностей находятся далеко от плоскостей собственно жется вверх и вперед, а промежуток открывается
суставных поверхностей. Далее будет обсуждаться назад на угол (у'), равный углу (у) и углу (у") между
значение схождения этих осей (см. с. 230). касательными к суставным поверхностям.
При разгибании (рис. 41) тело вышележащего по- Сгибание (красная стрелка F) не ограничивается
звонка (рис. 41) наклоняется и соскальзывает на- костным упором, а только натяжением связок:
зад. Межпозвоночное пространство суживается задних продольных связок, капсулы сустава между
сзади, ядро отходит слегка вперед, а передние волок- суставными отростками, желтых связок, межости-
на фиброзного кольца растягиваются. Так как это стых связок или выйных связок.
соскальзывание назад не происходит вокруг центра Во время автокатастроф при столкновении сза-
дуги суставных поверхностей, пространство суста- ди или лобовом столкновении шейный отдел по-
ва между отростками (рис. 42) расширяется вперед. звоночника сильно повреждается, так как сначала
Верхняя суставная поверхность не только скользит
разгибается, а затем сгибается. Вследствие этого
назад и вниз по нижней пластинке, но также накло-
происходит хлыстовая травма, связанная с растя-
няется назад с образованием угла (х'), соответству-
жением и даже разрывом разных связок, в экстре-
ющего углу разгибания (х) и углу (х") между каса-
мальных случаях приводящая к переднему вывиху
тельными к суставным поверхностям.
суставных отростков. Нижние суставные поверх-
Разгибание (синяя стрелка Е) ограничивается на-
ности верхнего позвонка зацепляются за передне-
тяжением передней продольной связки и упо-
верхний клювовидный вырост суставного отростка
ром верхних суставных отростков нижележащего
нижнего позвонка. Этот тип вывиха очень трудно
позвонка в поперечные отростки вышележащего
вправить, кроме того, он угрожает продолговатому
позвонка и, в особенности, контактом задних дуг
и спинному мозгу с риском смерти, тетраплегии
посредством связки.
или параплегии. Это объясняет, с какой осторож-
При сгибании тело вышележащего позвонка ностью нужно освобождать и перемещать таких
(рис. 43) наклоняется и соскальзывает вперед, сдав- пострадавших.

226
I от-
фи-
энка
него Рис.39
ост-
вон-

щих
пра
уль-
цви-
гтся
жду

гтся
зок:
жду
сти-

сза-
по- Рис. 41
>ала
ГОГО
стя-
гре-
иху
;рх-
цне-
:тка
Подвижность
в крючковидно-позвоночных суставах

Таким образом, мы рассмотрели подвижность в тельно, эти отростки направляют тело позвонка при
суставах между суставными отростками и в меж- его переднезадней подвижности.
позвонковом диске, но в шейном отделе позво- При боковом наклоне (рис. 46) суставные щели от-
ночника также происходит движение еще в двух крываются на угол (а') или (а"), равный углу боко-
небольших дополнительных суставах: крючковидно- вого наклона (а), и на угол, сформированный двумя
позвоночных суставах (суставах Люшка). горизонтальными линиями (пп') и (mm'), соединяю-
Фронтальное сечение (рис. 45) показывает две щими поперечные отростки. Также видно смещение
позвонковые пластинки, диск с пульпозным ядром ядра в противоположную сторону от наклона и на-
и фиброзным кольцом, но диск не достигает краев тяжение капсулы крючковидно-позвонкового суста-
позвонка. Фактически верхняя пластинка подни- ва той же стороны.
мается латерально в виде двух подпорок, лежащих В действительности подвижность этих суставов бо-
в сагиттальной плоскости, крючковидных отрост- лее сложная. Мы увидим позже (см. с. 230), что чи-
ков. На этих отростках есть полулунные суставные стого бокового наклона никогда не происходит, но
поверхности, окруженные хрящом, обращенные ме- это движение всегда связано с поворотом и разгиба-
диально и вверх и соответствующие окруженным нием. Следовательно, при этих движениях суставная
хрящом, полулунным поверхностям на нижней пла- щель крючковидно-позвоночного сустава откры-
стинке вышележащего позвонка, последние обра- вается не только вверх или вниз, но также проис-
щены вниз и латерально. Эти небольшие суставы ходит скольжение вперед, так как верхний позвонок
заключены в капсулу, продолжающуюся медиально движется назад. Рисунки (рис. 47 и 48, вид в пер-
в межпозвонковый диск. Это синовиальный сустав. спективе), где позвонки максимально упрощены,
Во время сгибания и разгибания, когда тело верх- призваны продемонстрировать это движение более
него позвонка скользит вперед или назад, суставные ясно. Было бы хорошо вернуться к этому рисунку
поверхности крючковидно-позвоночных суставов после рассмотрения комбинированного механизма
также скользят друг относительно друга. Следова- бокового наклона и ротации.

228
Положение суставных поверхностей.
Суммарная ось ротации
и бокового наклона
Боковой наклон и ротация в нижней части шейно- Рентгенография шейного отдела позвоночника в
го отдела позвоночника определяются ориентацией боковой проекции (рис. 54) позволяет отследить
суставных поверхностей суставных отростков, ко- направление плоскости суставных поверхностей:
торые не позволяют производить ни чисто ротацию, • плоскости (а), (Ь), (с), (d), (е) и (f) направлены
ни чисто боковой наклон. косо по отношению к вертикали;
Если рассмотреть позвонок в центре позвоночно- • к тому же их скошенность увеличивается снизу
го столба, например пятый шейный позвонок вверх. Плоскость (f), соответствующая средней
(рис. 49), то заметно, что его верхние суставные по- линии между седьмым шейным и первым грудным
верхности плоские и лежат в одной плоскости (Р) позвонками, наклонена по отношению к горизон-
и направлены косо вниз и назад. Следовательно, лю- тали всего на 10°. Тогда как плоскость (а) линии
бое скольжение четвертого шейного позвонка мо- между вторым и третьим шейными позвонками
жет быть двух типов: составляет угол 40^4-5° с горизонталью. Следова-
• общее скольжение вверх при сгибании или общее тельно, угол между линиями, проходящими между
скольжение вниз при разгибании; самой нижней суставной щелью (f) и самой верх-
• дифференцированное скольжение, когда одна из ней (а), составляет 30-35°.
суставных поверхностей четвертого шейного по- Однако эти различные плоскости сходятся не со-
звонка, например левая, скользит вверх и вперед всем в одной точке. Скошенность этих плоскостей
(стрелка а), тогда как правая движется вниз и на- увеличивается неравномерно в направлении снизу
зад (стрелка Ь). Это относительное скольжение в вверх, так как три самые нижние плоскости (d), (е),
плоскости (Р), равноценно ротации вокруг оси (а), (f) почти параллельны, тогда как три верхние (а),
перпендикулярной плоскости (Р) и лежащей в са- (Ь), (с) конвергируют в большей степени.
гиттальной плоскости. Ротация четвертого шейного Если провести среднюю линию по суставной поверх-
позвонка вокруг оси (А), косо направленной вниз и ности, скошенность этих осей (1), (2), (3), (4), (5), (6)
кпереди, приводит к смешанному движению ротации будет равномерно увеличиваться и впишется в угол
и бокового наклона, зависящего от наклона оси (А). 30-35°. Но стоит отметить, что нижняя ось (6) бу-
Горизонтальное сечение на разных уровнях суста- дет почти вертикальна, что обеспечит почти чистую
вов между суставными отростками показывает, что ротацию, тогда как верхняя ось (1) составит угол
верхняя и нижняя поверхности этих суставов не стро- 40-45° с вертикалью, что указывает на ротацию и
го плоские, а имеют место следующие особенности: боковой наклон, производимые в равной мере.
• легкая выпуклость назад на уровне шестого и На рисунке 54 также показаны маленькими крести-
седьмого шейных позвонков (рис. 50); ками центры движения в соответствии с диаграммой
• легкая вогнутость назад на уровне третьего и Пеннинга (Penning). Она соответствует положе-
четвертого шейных позвонков (рис. 51). нию поперечной оси сгибания-разгибания каждого
Этот факт совсем не противоречит предыдущим, по- вышележащего позвонка. Чем ниже спускаться к
скольку плоскость (Р) (рис. 49) может быть замене- основанию шейного отдела позвоночника, тем эти
на сферической поверхностью с большим радиусом, центры смещаются вверх и вперед от тела позвонка.
центр которой будет находиться на оси (а): под по- Это не точно соответствует положению теоретиче-
звонком для шестого и седьмого шейных позвонков ских центров, обозначенных на рисунке маленькими
и над позвонком для третьего и четвертого (рис. 53). звездочками, которые были найдены при расчете
Смешанная ось наклона-ротации, таким образом, рентгенограмм в боковой проекции, снятых в край-
всегда находится на оси А из рисунка 49. них положениях сгибания и разгибания.
Комбинированные движения: боковой
наклон - ротация в нижней части
шейного отдела позвоночника
Ось, косо направленная на каждом уровне, пред- ляющие в трех плоскостях или если использовать
ставляет смешанное движение бокового наклона рентгенограммы в прямой и боковой прекциях (к со-
и ротации, которые добавляются к сгибанию- жалению, невозможно сделать рентгенограммы в
разгибанию. поперечной проекции, однако можно использовать
Если рассматривать нижнюю часть шейного отде- компьютерные томограммы), будет видно:
ла позвоночника в целом протяженностью от вто- • во фронтальной плоскости (F) - составляющую
рого шейного позвонка до первого грудного (рис. 55; бокового наклона (L);
схема нижней части шейного отдела позвоночника), • в сагиттальной плоскости (S) - составляющую
то добавляется еще одна составляющая разгибания. разгибания (Е);
Фактически, если начинать от первого грудного по- • в поперечной или горизонтальной плоскости (Н) -
звонка, который лежит строго по оси позвоночника, составляющую ротации (R).
каждое движение между седьмым шейным и первым Следовательно, можно утверждать, что помимо сги-
грудным позвонками будет приводить к ротации и бо- бания и разгибания шейный отдел позвоночника мо-
ковому наклону седьмого шейного позвонка, а дви- жет совершать только стереотипное движение сме-
жение между шестым и седьмым шейными позвон- шанного бокового наклона-ротации-разгибания
ками теперь с позиций ротации и бокового наклона (рис. 56). Разгибательный компонент будет автома-
приведет не только к ротации и боковому наклону, тически компенсирован отчасти сгибанием в ниж-
но и к дополнительному движению - разгибанию. ней части шейного отдела позвоночника. С другой
Это сочетание движений становится более значи- стороны, как мы увидим, другие компоненты этого
мым по мере перемещения вверх по шейному отделу сложного движения могут быть компенсированы
позвоночника. Если это сложное движение нижнего только на уровне верхней части шейного отдела по-
шейного отдела позвоночника разложить на состав- звоночника (см. с. 240).

232

41
Геометрический анализ движений
бокового наклона и ротации

Геометрическая демонстрация движения боково- между плоскостями (S) и (Р). Эти проекции пред-
го наклона-ротации (рис. 57) довольно проста бла- ставляют собой:
годаря трехмерному изображению, где представлена • в плоскости (F) - составляющую бокового на-
плоскость (R) бокового наклона-ротации вокруг оси клона;
(и). В связи с косым направлением оси (и) плоскость • в плоскости (Н) - составляющую ротации.
(R) скошена по отношению к фронтальной оси (F) и Когда вышележащий позвонок поворачивается во-
поперечной или горизонтальной оси (Н). Сагитталь- круг оси (и), его собственная ось вращения пере-
ная плоскость (S), перпендикулярная двум предыду- несется в (и'), а затем в (и") для второго верхнего
щим, содержит сегмент (к) (красного цвета), кото- позвонка. Здесь также появляется новая составляю-
рый представляет ось симметрии вышележащего щая разгибания, которую можно вычислить триго-
позвонка, поворачивающегося вокруг оси (и). Когда нометрически, что мы тут не станем делать.
этот сегмент поворачивается вокруг оси (и) направо Объемное изображение двух шейных позвонков,
в плоскости (R), его конечное, положение (I) нахо- расположенных один над другим (рис. 58), показы-
дится в вертикальной плоскости (Р), которая повер- вает подобное вращение вправо (красная стрелка)
нулась одновременно с сегментом вокруг вертикали, вышележащего позвонка вокруг оси (и), которое со-
пройдя через точку (О). провождается смещением вперед боковых масс сле-
В этом новом положении сегмент (I) проецирует- ва и смещением назад правых боковых масс. Ротация
ся как (Г) на плоскость (F). Таким же образом в видна на уровне двух пунктирных линий, проходя-
плоскости (Н) это вращение измеряется углом (о") щих через верхние поверхности каждого позвонка.

234
Механическая модель шейного отдела
позвоночника

Механическая модель (рис. 59) была разработана • две перпендикулярные оси, которые между со-
на основе знаний о структуре позвонков и функ- бой и по отношению к предыдущей оси видны на
ционального различия верхнего и нижнего сегмента этой модели в форме кардана и представляют со-
шейного отдела позвоночника. Она иллюстрирует бой с одной стороны ось бокового наклона атлан-
различные типы движений в шейном отделе позво- тозатылочного сустава, а с другой - ось сгибания-
ночника. разгибания этого же сустава.
Для нижней части шейного отдела позвоночника, Все эти детали намного четче видны на рисунке 64,
то есть между вторым шейным и первым грудным с. 243.
позвонками, возможно только смешанное движение В целом подзатылочная часть шейного отдела позво-
бокового наклона и ротации, происходящее вокруг ночника представляет собой цепь суставов с тремя
косых осей (см. с. 238) в соответствии с их анато- осями и тремя степенями свободы, которые соеди-
мическим положением и ориентацией относительно няют второй шейный позвонок (С2) с затылочной
тел позвонков, которые, на данной модели, не име- костью, показанной на модели как горизонтальная
ют никакого соединения друг с другом посредством планка, фиксированная по отношению к трем основ-
дисков. Однако собственно тела позвонков сами ным плоскостям:
ограничивают боковой наклон и ротацию. При раз- • сагиттальной (светло-серая);
работке этой модели умышленно упущены движения • фронтальной (белая);
сгибания-разгибания, чтобы предельно наглядно по- • поперечной (темно-серая), представленной на
казать движения бокового наклона и ротации. основаниях двух планок.
Подзатылочный сегмент шейного отдела позво- Эта модель позволяет понять, как два сегмента
ночника устроен в строгом соответствии с его ме- шейного отдела позвоночника функционально до-
ханическими функциями: полняют друг друга. Также на этой модели видно,
• вертикальная ось, соответствующая зубовид- что боковой наклон и поворот вправо нижней части
ному отростку и позволяющая, кроме ротации, шейного отдела позвоночника трансформируется в
осуществлять еще и некоторое сгибание и разги- чистый боковой наклон подзатылочного сегмента
бание эллиптической пластинки, представляющей благодаря удалению нежелательных компонентов
атлант, как результат механического самопроиз- путем контрротации и легкого сгибания.
вольного движения между ним и телом второго Благодаря упрощенной механической модели, пред-
шейного позвонка (С2); ставленной в конце книги (см. с. 336), которую мож-
• совокупность трех ортогональных осей, соответ- но вырезать и собрать самостоятельно, можно про-
ствующих атлантозатылочному суставу; извести все описанные действия.
• вертикальная ось, расположенная в центре пла-
стинки атланта;

I
236
Боковой наклон и ротация
на механической модели шейного
отдела позвоночника
Если рассмотреть отдельно нижнюю часть шейно- ся боковой наклон, сочетанный с ротацией (рис. 61),
го отдела позвоночника (рис. 60), становится ясно, 50° которой соответствуют амплитуде вращения
что каждая задняя дуга представляет собой планку, нижней части шейного отдела, а также небольшая
которая лежит косо вниз и назад и поддерживается составляющая разгибания, которая плохо видна на
клиновидным блоком. этой модели.
Если сравнить этот рисунок с рисунком 54, с. 231, Также нужно отметить форму верхней поверхности
то видно, что роль этих блоков - восстанавливать второго шейного позвонка (С2), которая функцио-
схождение плоскостей суставных поверхностей и, нально представляет собой атлантоаксиальный су-
следовательно, изображать шейный лордоз. став (см. рис. 64, с. 243):
Косая ось показана в качестве винта, который • выпуклый в переднезаднем направлении, соот-
прикрепляется перпендикулярно к каждой из этих ветствует верхней поверхности аксиса и допу-
суставных поверхностей и позволяет сочленяться скает сгибание и разгибание атланта (не показано
с вышележащим позвонком. Следовательно, выше- здесь);
лежащий позвонок может двигаться относительно • его вертикальная ось выступает и представляет
нижнего позвонка, только поворачиваясь вокруг зубовидный отросток, вокруг которого происхо-
этой косой оси (см. рис. 54). Если усиленно вращать дит ротация.
эту модель вокруг шести возможных осей, получит-

238
Сравнение модели шейного отдела
позвоночника во время бокового
наклона и поворота
Если рассматривать модель спереди (рис. 62), во том в шейной области (как было показано Фиком
время конечного движения чистого поворота, стано- (Fick) и Вебером (Weber) в конце XIX века), а с дру-
вится понятным, что поворот нижней части шейно- гой стороны (как позднее предположили Пеннинг
го отдела позвоночника связан с боковым наклоном (Penning) и Брюггер (Brugger)), что боковой наклон
на 25°. в нижней части шейного отдела позвоночника ком-
Если, с другой стороны, сделать рентгенограмму пенсируется в подзатылочной области для выпол-
строго в прямой проекции во время чистого пово- нения чистого поворота, и наоборот, что поворот
рота головы (рис. 63), виден боковой наклон в 25°, в нижней части компенсируется в подзатылочной
происходящий на уровне аксиса. области для выполнения чистого бокового наклона
Следовательно, можно сделать вывод, что, с одной (см. рис. 59, с. 237).
стороны, боковой наклон всегда связан с поворо-

240
Компенсация в подзатылочной области
шейного отдела позвоночника

Детальное рассмотрение механической модели одновременно, в нижней части шейного отдела по-
(рис. 64) в состоянии чистого поворота выявляет звоночника происходит чистая ротация затылочной
механическую структуру подзатылочной части по- кости, что достигается следующими тремя движе-
звоночника, а также компенсирующие структуры, ниями, которые должны происходить в подзаты-
участвующие в чистой ротации. лочном комплексе с его тремя осями и тремя степе-
Сверху вниз можно видеть следующие структуры: нями свободы:
горизонтальная пластинка (А), представляющая ос- • поворот вправо вокруг осей (1) и (2), что являет-
нование затылочной кости, ее нижнюю часть и ся функционально продолжением такового в ниж-
две фронтальные подпорки (В), представляющие ней части шейного отдела и происходит больше в
переднезаднюю ось (4) бокового наклона в атлан- атлантоаксиальном суставе (угол (а)) и в меньшей
тозатылочном суставе, связанном с промежуточной степени в атлантозатылочном суставе (угол (Ь));
частью (С). Эта часть пересечена поперечной осью • разгибание, происходящее вокруг оси (3) (угол
(3), соответствующей оси сгибания и разгибания (с)) и компенсирующее сгибание, которое проис-
в атлантозатылочном суставе. Эта поперечная ось ходит в результате чистой ротации вокруг оси (1);
поддерживается двумя вертикальными частями (D'), • наконец, происходит в небольшой степени боко-
прямо связанными с горизонтальной пластиной (D), вой наклон в противоположном направлении
которая поворачивается на пластине (Е) благодаря (угол (d)) вокруг оси (4).
вертикальной оси (2), представляющей ось ротации Анатомически эти движения происходят в подзаты-
в атлантозатылочном суставе (он обозначен на ри- лочном отделе позвоночника с помощью коротких
сунке (С)). подзатылочных мышц (см. с. 262), что может быть
Пластина (Е), которая функционально соответ- названо коллективно тонкой настройкой, так как
ствует атланту, связана с осью (F) при помощи их функция — производить тонкие настраивающие
вертикальной оси (1), представляющей зубовид- движения так, чтобы происходил только желаемый
ный отросток и представленной здесь как не полно- компонент каждого движения.
стью затянутый винт, который допускает поворот и Дополнительный поворот подзатылочной части по-
сгибание с разгибанием на вогнутой верхней поверх- звоночника происходит (см. с. 264) за счет следую-
ности оси (F). щих мышц: правой нижней косой мышцы головы,
На изображении модели (рис. 64) можно видеть большой прямой задней мышцы головы и левой
механические элементы, соответствующие разным верхней косой мышцы головы. Все эти мышцы раз-
анатомическим образованиям подзатылочной обла- гибают голову и производят экстензию, описанную
сти шейного отдела позвоночника: выше. Наклон влево происходит при участии левой
• аксис (F) с зубовидным отростком — ось (1); верхней косой мышцы головы, левой прямой боко-
• атлант (Е), который сочленяется с зубовидным от- вой мышцы головы и левой малой задней прямой
ростком и верхней поверхностью аксиса; мышцы головы.
• затылочная кость (А), лежащая на этом комплек- При чистом боковом наклоне головы вправо
се с тремя осями, перпендикулярными одна дру- (рис. 59) происходит ротация влево за счет сле-
гой, соответствующими осям атлантоаксиального дующих мышц: левой верхней косой и двух задних
сустава, то есть оси поворота (2), оси сгибания и прямых, а также дополнительный боковой наклон
разгибания (3) и оси бокового наклона (4), образуя вправо за счет двух задних прямых мышц и нижней
между собой кардан. косой мышцы на правой стороне. Наконец, разгиба-
При боковом наклоне и ротации, происходящих ние, вызываемое этими мышцами, компенсируется

242

ч»
сгибателями: правой передней прямой мышцей го- Оно обеспечивается мышцами, которые идеально
ловы и прямой боковой мышцей. подходят для этого типа движения, то есть длин-
Таким образом, эта механическая модель позволя- ных мышц, идущих косо назад вбок и вниз;
ет понять анатомическую и функциональную связь • с другой стороны, подзатылочной частью шейного
между: отдела позвоночника, которая состоит из сустава с
• с одной стороны, нижней частью шейного отдела тремя осями подвижности и тремя степенями сво-
позвоночника, в которой происходит сложное дви- боды, контролируемой тонкой настройкой подза-
жение поворота, бокового наклона и разгибания. тылочных мышц.

243
Объем движения в шейном отделе
позвоночника

При изучении рентгенограмм в боковой проек- Также снимки в прямой проекции с головой в поло-
ции в положении крайнего сгибания и разгибания жении крайней степени бокового наклона (рис. 66)
(рис. 65) было установлено, что: показали, что объем бокового наклона составляет
• тотальный объем сгибания и разгибания в нижней около 45°. При проведении с одной стороны линии
части шейного отдела равен: RCI= 100-110°; через поперечные отростки атланта, с другой — ли-
• тотальный объем сгибания и разгибания для всего нии, соединяющей сосцевидные отростки, можно
шейного отдела по отношению к плоскости при- сделать вывод, что объем бокового наклона в под-
куса: RT=130°; затылочной части - 8°, т.е. это происходит только в
• путем вычитания можно вычислить объем сгиба- атлантозатылочном суставе.
ния и разгибания в подзатылочной части: S 0 = 2 0 - Объем поворота исследовать труднее, особенно это
30°. касается сегментарных компонентов (рис. 67). Об-
щий объем поворота головы варьирует в пределах
80-90° в каждую сторону. Он оценивается в 12° в
атлантозатылочном ив 12° в атлантоаксиальном су-
ставе.

244
Балансирование головы
на шейном отделе позвоночника

Голова находится в равновесии, если глаза смотрят пятствует наклону головы вперед. Во время сна в по-
на горизонт (рис. 68). В этом положении плоскость ложении сидя тонус этих мышц снижается, и голова
прикуса (РМ), показанная здесь пластинкой, зажа- падает на грудную клетку.
той в зубах, так же горизонтальна, как и плоскость Шейный отдел позвоночника не прямой, а вогнутый
(AN), которая проходит через ость носа и верхний сзади, то есть формирует шейный лордоз, который
край наружного слухового прохода. характеризуется:
Голова в целом представляет собой систему рыча- • хордой (с), которая идет прямо от мыщелковых
гов: отростков основания черепа к задненижним углам
• точка вращения (О) лежит на уровне мыщелков седьмого шейного позвонка;
затылочной кости; • стрелка (f) перпендикулярна линии, опущенной из
• сила (G), производимая весом головы, прилагает- задненижнего угла четвертого шейного позвонка
ся через центр тяжести головы, лежащий вблизи (С4) к хорде.
от турецкого седла; Стрелка (f) увеличивается с усилением шейного
• сила (F) действует со стороны задних мышц шеи, лордоза и соответствует нулю при прямом шейном
что постоянно балансирует вес головы, которая отделе позвоночника. Она даже может стать отри-
стремится к наклону вперед. цательной при сгибании, когда шейный отдел позво-
Это переднее расположение центра тяжести голо- ночника становится вогнутым спереди. Хорда всегда
вы определяет силу задних шейных мышц по отно- меньше, чем полная длина шейного отдела позво-
шению к сгибателям шеи. Фактически разгибатели ночника, и равна ей только при прямом шейном от-
противостоят силе тяжести, тогда как сгибателям деле. Следовательно, шейный индекс может быть
сила тяжести способствует. Это также определяет установлен вдоль линий индекса Дельмаса (Delmas)
постоянный тонус задних шейных мышц, что пре- (см. гл. 1, с. 26).

246
Строение и действие
грудино-ключично-сосцевидной
мышцы
Эта мышца скорее должна называться грудино- хожилие грудино-затылочной и грудино-сосцевидой
ключично-затылочно-сосцевидной, так как она со- мышцы, которые формируют участок веретеноо-
стоит из четырех различных пучков (рис. 69): бразной формы, хорошо заметный под кожей. Эти
• глубокий пучок, ключично-сосцевидный (Cm), два сухожилия справа и слева соединяются в вы-
идет от медиальной трети ключицы к сосцевид- резке грудины и образуют большую надключичную
ному отростку; покрыт тремя следующими пуч- ямку, всегда хорошо заметную.
ками; Одностороннее сокращение этой мышцы (рис. 70)
• три поверхностных пучка можно представить производит сложное движение, состоящее из трех
в виде буквы N, хотя они обычно тесно перепле- компонентов:
таются друг с другом, кроме нижнемедиальной • поворот (R) головы в противоположную сторону;
области, около внутреннего края ключицы, где • боковой наклон на стороне сокращения (I);
формируется малая надключичная ямка (fossette • разгибание (Е).
Sedilot), через которую проходит ключично- Это движение позволяет направить взгляд вверх и
сосцевидный пучок. в сторону, противоположную сокращению мышцы.
Три эти пучка включают: Это положение головы типично для врожденной
• ключично-затылочный (Со), который покрыва- кривошеи, часто происходящей при укорочении
ет большую часть ключично-сосцевидной мышцы одного из сухожилий грудино-ключично-сосцевид-
и вплетается в латеральную треть верхней выйной ной мышцы.
линии затылка; Действие двустороннего сокращения грудино-клю-
• грудино-затылочный (So), объединенный с гру- чично-сосцевидной мышцы будет рассмотрено поз-
дино-сосцесидной мышцей; же (см. с. 272). Оно зависит от сокращения других
• грудино-сосцевидный пучок (Sm), который на- мышц шейного отдела позвоночника:
чинается общим сухожилием с грудино-заты- • если шейный отдел позвоночника гибкий, такое
лочным пучком от верхнего края рукоятки гру- двустороннее сокращение увеличивает шейный
дины. Грудино-затылочная мышца сплетается с лордоз с разгибанием головы и сгибанием шейно-
ключично-затылочной в области верхней выйной го отдела позвоночника по отношению к грудному
линии, тогда как грудино-сосцевидная мышца (см. рис. 99, с. 275);
вплетается в верхний и передний край сосцевид- • если, наоборот, шейный отдел позвоночника пря-
ного отростка. мой и ригидный за счет сокращения околопозво-
В целом грудино-ключично-сосцевидная мышца ночных мышц, двустороннее сокращение произ-
формирует большой мышечный пучок, который водит сгибание шейного отдела позвоночника по
идет косо вниз и вперед в переднелатеральной части отношению к грудному отделу и сгибает голову
шеи. Его наиболее заметная часть - это общее су- вперед (см. рис. 100, с. 275, и рис. 103, с. 277).
Превертебралычые мышцы:
длинная мышца шеи

Длинная мышца шеи — самая глубокая из около- Следовательно, длинная мышца шеи покрывает всю
позвоночных мышц (рис. 71) — идет по передней переднюю поверхность позвоночника с обеих сторон
поверхности позвоночного столба от передней дуги от средней линии. Если обе мышцы сокращаются
атланта до третьего грудного позвонка. Она анато- симметрично, они уплощают шейный изгиб позво-
мически состоит из трех пучков волокон: ночника и сгибают шею. Они также важны для ста-
• косой нисходящий пучок (d) прикрепляется к билизации шейного отдела позвоночника в покое.
переднему бугорку атланта и передним бугоркам Сокращение одной мышцы приводит к боковому
поперечных отростков третьего, четвертого, пя- наклону и сгибанию шейного отдела позвоночни-
того, шестого шейных позвонков при помощи ка в сторону сокращения.
трех-четырех сухожильных пучков;
• косой восходящий пучок (а) прикрепляется к
телам второго и третьего грудных позвонков и
оканчивается на передних бугорках поперечных
отростков четвертого, пятого, шестого, седьмого
шейных позвонков тремя-четырьмя сухожильны-
ми перемычками;
• продольный пучок (1) лежит глубже предыдущих
и несколько латерально от средней линии. Он при-
крепляется к телам трех первых грудных позвон-
ков и последних шести шейных позвонков.

250
Превертебральные мышцы:
длинная мышца головы, передняя
и боковая прямые мышцы головы
Эти три мышцы расположены в верхней части шей- Двустороннее сокращение этих мышц производит
ного отдела позвоночника (рис. 72). Они почти пол- наклон головы относительно шейного отдела на
ностью покрывают верхнюю часть трех пучков d, а, уровне атлантозатылочного сочленения. Односто-
1 длинной мышцы шеи. роннее сокращение производит тройное движение,
состоящее из наклона вперед, поворота и наклона
Длинная мышца головы в сторону сокращения, происходящее в атлантоза-
Длинная мышца головы (It) - самая медиальная тылочном суставе.
мышца из всех трех, соприкасающаяся с гомоло-
гичной мышцей на противоположной стороне. Она Прямая боковая мышца головы
прикрепляется к нижней поверхности основания Прямая боковая мышца головы (dl) - самая верх-
затылочной кости впереди от большого затылочно- няя из межпоперечных мышц. Прикрепляется
го отверстия и лежит на длинной мышце шеи (d). вверху к яремным отросткам затылочной кости и
Заканчивается сухожилиями на передних бугорках внизу к передним бугоркам поперечных отростков
поперечных отростков третьего, четвертого, пятого атланта. Она лежит латерально от передней пря-
и шестого шейных позвонков. мой мышцы и на передней поверхности атлантоза-
Она влияет на подзатылочную часть шейного отдела по- тылочного сустава.
звоночника и верхнюю часть нижнего шейного отдела. Ее двустороннее сокращение производит наклон
Двустороннее сокращение вызывает сгибание го- головы вперед относительно шейного отдела; одно-
ловы относительно шейного отдела и уплощение стороннее сокращение - небольшой наклон головы
лордоза в верхней части шеи. в сторону сокращения. Оба эти движения происхо-
Одностороннее сокращение вызывает наклон голо- дят в атлантозатылочном суставе.
вы вперед и в сторону сокращения.

Передняя прямая мышца головы


Передняя прямая мышца головы (da) лежит сзади
и латерально от предыдущей и тянется от основания
затылочной кости и передней поверхности боковой
массы атланта до переднего бугорка его поперечного
отростка. Она идет косо вниз и слегка латерально.
Превертебральные мышцы:
лестничные мышцы

Три лестничные мышцы (рис. 73) лежат на перед- Задняя лестничная мышца
нелатеральной поверхности шейного отдела позво- Задняя лестничная мышца (sp) лежит позади от двух
ночника как мышечные растяжки и соединяют предыдущих. Она начинается вверху тремя сухо-
поперечные отростки позвонков с первыми двумя жильными пучками от задних бугорков поперечных
ребрами. отростков четвертого, пятого и шестого шейных
позвонков. Она уплощена поперечно и лежит ла-
Передняя лестничная мышца терально и сзади от средней лестничной мышцы, с
Передняя лестничная мышца (sa) - треугольная которой она в той или иной степени переплетается.
с вершиной, направленной вниз, и начинающаяся Она прикрепляется плоским сухожилием к верхне-
сухожилиями от передних бугорков поперечных му краю и боковой поверхности второго ребра.
отростков третьего, четвертого, пятого, шестого Между передними и средними лестничными мышца-
позвонков. Ее волокна сходятся внизу, вплетаясь су- ми лежат корешки плечевого сплетения и подклю-
хожилием в лестничный бугорок на верхней поверх- чичная артерия.
ности первого ребра. Ее волокна в целом идут косо При симметричном сокращении лестничных
вниз вперед и латерально. мышц шейный отдел позвоночника сгибается в
сторону грудного отдела, а шейный лордоз уси-
Средняя лестничная мышца ливается, если только шея не остается ригидной
Средняя лестничная мышца (sm) соприкасается с из-за сокращенных длинных мышц шеи. С другой
глубокой поверхностью передней лестничной мыш- стороны, если шейный отдел позвоночника ригиден
цы и начинается сухожильным сплетением от пе- из-за сокращения длинных мышц, симметричное со-
редних бугорков шести нижних шейных позвонков, кращение лестничных мышц может только согнуть
наружного края желобовидного вдавления на по- шейный отдел позвоночника в направлении груд-
перечных отростках второго, третьего, четвертого, ного отдела.
пятого и шестого шейных позвонков и поперечных При одностороннем сокращении лестничных
отростков седьмого шейного позвонка. мышц (см. рис. 75, с. 257) шейный отдел позвоноч-
Эта мышца уплощена спереди назад, треугольной ника наклоняется в сторону и поворачивается в сто-
формы с вершиной, направленной вниз. Ее волокна рону сокращения.
идут косо вниз латерально и слегка вперед, вплета- Лестничные мышцы также являются вспомогатель-
ясь в верхнюю поверхность первого ребра сразу по- ными мышцами вдоха, так как, прикрепляясь к шей-
зади борозды подключичной артерии. ным позвонкам, поднимают первые два ребра.

254
Превертебральные мышцы
в целом

На изображении шейного отдела позвоночника спе- межпоперечные мышцы (itp). Их единственное


реди (рис. 74, по Тесту (Testut)) можно увидеть сра- действие — наклонять шейный отдел позвоночни-
зу все превертебральные мышцы: ка в сторону сокращения мышц (рис. 75) с помо-
• длинная мышца шеи с продольными волокнами щью лестничных мышц той же стороны;
(Icm), косыми восходящими (Ici), косыми нисхо- • передняя лестничная мышца (sa) изображена
дящими (Ics) волокнами; целиком только справа, а слева — с отведенным
• длинная мышца головы (It); влево сухожилием для возможности показать
• передняя прямая мышца головы (da); среднюю лестничную мышцу (sm);
• прямая боковая мышца головы (dl); • задняя лестничная мышца (sp), которая видна
• межпоперечные мышцы, лежащие в двух пло- позади средней лестничной только в ее нижней ча-
скостях: передние межпоперечные (ita) и задние сти, вблизи от ее прикрепления ко второму ребру.

к
256
Сгибание головы и шеи

Сгибание головы относительно шейного отдела по- • челюстно-подъязычная мышца (mh) и перед-
звоночника и сгибание шейного отдела позвоночни- нее брюшко двубрюшной мышцы (не показано
ка относительно грудного отдела позвоночника за- здесь) соединяют нижнюю челюсть и подъязыч-
висят от передних мышц шеи. ную кость;
В подзатылочной части шейного отдела (рис. 76) • подподъязычные мышцы: щитоподъязычная, гру-
передняя прямая мышца и длинная мышца головы (It) дино-ключично-подъязычная (sch), грудино-щи-
производят сгибание в атлантозатылочном суставе. товидная (не показана на рисунке) и лопаточно-
Длинная мышца шеи (1с 1) и 1с2) и длинная мышца подъязычная (oh).
головы производят сгибание в нижних сочленениях При одновременном сокращении этих мышц нижняя
позвонков. Необходимо подчеркнуть, что длинная челюсть опускается, но если она фиксирована со-
мышца шеи играет важнейшую роль в выпрямле- кращением жевательных мышц, то есть жеватель-
нии шейного отдела позвоночника и удержании ной ( т ) и височной (t), тогда над- и подподъязычные
его в прямом положении (рис. 77). мышцы производят наклон головы относительно
Передние мышцы шеи (рис. 78) находятся на рас- шейного отдела позвоночника и сгибание шейного
стоянии от шейного отдела позвоночника и, следо- отдела позвоночника относительно грудного отдела
вательно, действуют через длинное плечо рычага. позвоночника с одновременным уплощением шей-
Это мощные сгибатели головы и шейного отдела ного лордоза. Таким образом, они очень важны для
позвоночника. Они включают в себя над- и подъ- поддержания равновесия шейного отдела позвоноч-
язычные мышцы: ника.

258
Задние мышцы шеи

Перед изучением физиологии задних мышц шеи • треугольная мышца (ременная), которая делится
необходимо иметь полное представление об их рас- на две части: треугольную мышцу головы (9) и
положении и структуре. На рисунке 79 (вид в треугольную (ременную) мышцу шеи (10). По-
перспективе) изображена шея сзади и справа, по- казано только одно (10') из трех ее сухожилий,
верхностные мышцы удалены для обзора различных вплетающееся в задний бугорок поперечного от-
слоев. ростка третьего шейного позвонка (два другие су-
Задняя часть шеи состоит из четырех мышечных хожилия, вплетающиеся в задние бугорки первого
слоев, лежащих один над другим следующим образом: и второго шейного позвонков, удалены);
• глубокий слой; • угловая мышца лопатки (12), или мышца подни-
• слой затылочно-позвоночных мышц; мающая лопатку;
• слой треугольной (ременной) мышцы и угловой Эти мышцы тесно соприкасаются с мышцами глу-
мышцы; бокого слоя, вокруг которого они оборачиваются,
• поверхностный слой. как вокруг блока. Следовательно, их сокращение
также является составляющей ротационного движе-
Глубокий слой ния - поворота головы.
Прикрепляется непосредственно к позвонкам и су-
ставам и состоит из: Поверхностный слой
• малых двигательных мышц подзатылочной части Этот слой состоит из:
шейного отдела позвоночника, идущих между за- • в основном трапециевидной мышцы (15), которая
тылком, атлантом и аксисом (видны также на рис. здесь почти полностью удалена;
80,81 и 82, с. 263); • грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая
• большой задней прямой мышцы головы (1); относится к задним мышцам шеи только в ее за-
• малой задней прямой мышцы головы (2); дневерхней части. Она показана здесь частично
• большой косой (3) и малой косой (4) мышц головы; пересеченной для выявления ее поверхностной
• шейной части поперечной остистой мышцы (5); (14) и глубокой ключично-сосцевидной части
• межостистой мышцы (6). (14').
В глубине этой области через промежуток в мыш-
Слой затылочно-позвоночных мышц цах можно видеть прикрепление средней и задней
Его пересеченная часть включает такие две мышцы, лестничных мышц (13).
как:
• полуостистая мышца головы (7) (через ее про- Итог
зрачное изображение видны (1), (2), (3) и (4)); За исключением глубоких мышц, большинство зад-
• длиннейшая мышца головы (8). них мышц шеи идут косо вниз, медиально и назад,
В этом же слое расположены изнутри кнаружи: попе- плотно облегая глубокие слои мышц. Они произво-
речная мышца шеи, длиннейшая мышца спины и самая дят одновременно разгибание, поворот и боковой
верхняя часть крестцово-поясничной мышцы (11). наклон в сторону сокращения, то есть все три ком-
понента движения шейного отдела позвоночника
Слой треугольной (ременной) и угловой вокруг косых осей (см. выше).
мышц Поверхностные мышцы, с другой стороны, идут
Этот слой тоже пересечен и содержит такие мыш- в противоположном направлении по отношению
цы, как: к промежуточному слою, то есть косо вниз, вперед
[тся
)) и
По-
1ий,
от-
су-
юго

ни-

-лу-
гся,
ние
же-

>рая
за-
чно
ной
1сти

>1ш-
ней

зад-
зад,
jbo-
Рис. 79
вой
ом-
ика и латерально. Однако эти мышцы действуют не не- более глубокие мышцы, но с ротацией в противопо-
посредственно на нижнюю часть шейного отдела, а ложную сторону. Поверхностные мышцы являются
на череп и верхнюю часть шейного отдела позвоноч- одновременно синергистами и антагонистами мышц
ВДУТ
ш ю
ника. На этом уровне они производят разгибание и более глубокого слоя, который они функционально
:ред боковой наклон в сторону сокращения, так же как и дополняют.

261
Подзатылочные мышцы

Физиологией этих малых мышц обычно пренебрега- • нижняя косая мышца головы (3), удлиненная,
ют, поскольку не рассматривают, считая мышцами, толстая веретенообразная мышца, лежащая ниже
дополняющими мышцы нижней части шейного от- и латеральнее большой прямой мышцы головы.
дела позвоночника. Фактически эти мышцы тонкой Она идет от нижней поверхности остистого от-
компенсации необходимы для установления пози- ростка аксиса к заднему краю поперечного от-
ции головы усилением желательных или исключе- ростка атланта. Ее косые волокна идут вверх, ла-
нием нежелательных компонентов сложного трой- терально и вперед, таким образом перекрещиваясь
ственного движения нижней части шейного отдела с вышеупомянутыми мышцами, частично с малой
позвоночника. прямой задней мышцей головы;
Перед изучением их функции разумно рассмотреть • верхняя косая мышца головы (4) короткая,
их анатомию, их пространственное расположение, уплощенная треугольная мышца, лежащая сзади
для чего необходимы три схемы: от атлантозатылочного сустава. Она прикрепляет-
• вид сзади (рис. 80); ся к поперечному отростку атланта и к латераль-
• вид сбоку (рис. 81); ной трети нижней выйной линии затылочной ко-
• вид справа снизу и сзади, в перспективе (рис. 82). сти; ее косые волокна идут вверх и назад почти в
На этих рисунках показаны: сагиттальной плоскости и не имеют латерального
• большая прямая задняя мышца головы (1) в направления вовсе. Она лежит параллельно малой
форме треугольника с основанием вверху. Она задней прямой мышце и перпендикулярно нижней
прикрепляется к остистому отростку аксиса и косой;
нижней выйной линии затылочной кости, ее косые • межостистые мышцы (5) лежат по обе стороны
волокна идут вверх и слегка латерально и назад; от средней линии между остистыми отростками
• малая прямая задняя мышца головы (2) в фор- шейных позвонков, начинаясь под аксисом. Межо-
ме треугольника, более плоского и меньшего, чем стистая мышца является гомологичной большой
большая мышца. Лежит глубже предыдущей, бли- прямой задней и малой прямой задней мышцам.
же к срединной линии и прикрепляется к бугорку
задней дуги атласа и к медиальной трети нижней
выйной линии затылочной кости, ее косые волокна
идут вверх, слегка латерально и больше направле-
ны назад, чем волокна большой прямой мышцы го-
ловы. Это объясняется тем, что задняя дуга атлан-
та лежит глубже, чем остистый отросток аксиса;

262
Действие подзатылочных мышц:
боковой наклон и разгибание

Нижняя косая мышца головы по своему располо- серого цвета представляет суженный позвоночный
жению важна для поддержки атлантоаксиального канал, в котором находится сжатое ядро.
сустава в покое и при движении. Сбоку (рис. 83) Одностороннее сокращение четырех подзатылочных
видно, что эти мышцы тянут назад поперечные мышц (рис. 87, вид сзади) происходит при боковом
отростки атланта, и, таким образом, при симме- наклоне головы в сторону сокращения путем моби-
тричном сокращении двух косых мышц они тянут и лизации атлантоаксиального сустава. Этот угол (i)
разгибают атлант относительно аксиса. Разгибание бокового наклона атланта также можно вычислить
может быть оценено на рентгенограмме в косой про- по углу, лежащему между горизонтальной линией,
екции по углу смещения (а) боковых масс атланта, соединяющей поперечные отростки атланта, и ко-
или по углу (а') на уровне задней дуги атланта. сой линией, соединяющей концы сосцевидных от-
Если смотреть сверху (рис. 84), при симметричном ростков.
сокращении мышцы тянут аксис вперед, и в резуль- Наиболее эффективная из этих мышц — верхняя
тате атлант движется назад на расстояние (г). Это косая мышца головы (4), сокращение которой уве-
уменьшает натяжение поперечной связки, которая личивает длину ее противоположной гомологичной
пассивно удерживает зубовидный отросток, предо- мышцы на величину (е). Она начинается от попереч-
храняя его от заднего смещения. Следовательно, эти ного отростка атланта, который стабилизирован
две мышцы при одновременном действии поддержи- нижней косой мышцей головы (3). Большая прямая
вают целостность атлантоаксиального сустава при мышца (1) — менее эффективная, чем верхняя ко-
движении. сая, а эффективность малой прямой мышцы —
Разрыв поперечной связки (рис. 85) может быть минимальная, так как она лежит близко к средней
только в результате травмы (черная стрелка), по- линии.
скольку в норме две нижние косые мышцы головы Двустороннее одновременное сокращение подза-
действуют одновременно и играют главную роль в тылочных мышц (рис. 88, вид сбоку) производит
динамическом поддержании атлантозубовидного разгибание головы относительно верхней части
сустава. Можно представить катастрофические шейного отдела позвоночника в атлантозатылочном
последствия нестабильности атлантоаксиального суставе; при этом вовлекаются малая прямая мышца
сустава. На рисунке 86 изображен позвоночный (2) и верхняя косая мышца (4). В атлантоаксиальном
канал атланта и аксиса более светло: соответствуя суставе вовлекаются большая прямая задняя мышца
механизму обрезки сигар или гильотины, пульпоз- (1) и косая нижняя мышца головы (3) (рис. 87).
ное ядро оказывается сжато или рассечено. Область

264
Ротаторное действие
подзатылочных мышц

В дополнение к разгибанию и боковому наклону эти эта мышца возвращает голову в нейтральное поло-
мышцы производят поворот головы. жение. Сокращение правой нижней косой мышцы
Давайте сначала рассмотрим атлантозатылочный (3) вызывает поворот головы вправо только в атлан-
сустав (рис. 89, вид подзатылочной области сни- тоаксиальном суставе.
зу). Тут видно, что верхние косые мышцы головы Если смотреть в перспективе сверху и справа
(4) производят поворот на 10° в противоположную (рис.91), большая прямая правая мышца идет по
сторону, то есть на рисунке левая верхняя косая диагонали между остистым отростком аксиса и
мышца поворачивает голову вправо. Это пассивно правым поперечным отростком атланта и при со-
растягивает верхнюю косую мышцу справа (4') и кращении поворачивает атлант вправо, растягивая
малую заднюю прямую мышцу (2) справа, и эти же левую большую прямую мышцу на расстояние (Ь)
мышцы возвращают голову в нейтральное положе- (рис. 90). Последняя возвращает голову в нейтраль-
ние. ное положение. На рисунке видно, что сагиттальная
Теперь давайте рассмотрим атлантоаксиальный су- плоскость симметрии (S) атланта повернулась на
став (рис. 90, вид снизу, аксис обведен красным на 12° по отношению к сагиттальной плоскости осево-
изображении атланта). Сокращение большой зад- го позвонка (А) под действием большой косой мыш-
ней прямой мышцы (1) и нижней косой мышцы цы головы.
головы (3) производит поворот головы в сторону Такое детальное изучение действий подзатылочных
сокращения на 12°, то есть на рисунке правая боль- мышц позволяет лучше понять их роль в удалении
шая прямая мышца (1) производит поворот головы нежелательных составляющих бокового наклона
вправо как в атлантозатылочном суставе, так и в ат- или ротации для получения чистых движений голо-
лантоаксиальном суставе. Это пассивно растягивает вы, как это было продемонстрировано на механиче-
левую большую прямую мышцу на величину (а), и ской модели.

266
Задние мышцы головы:
первый и четвертый слои

Глубокий слой задних мышц шеи остистая мышца синергична грудино-ключично-


Глубокий слой состоит из: сосцевидной мышце, но, тогда как она действует
• подзатылочных мышц в верхнем шейном отделе сегментарно по всей длине шейного отдела позво-
позвоночника; ночника, последняя действует на весь шейный отдел
• поперечно-остистых мышц в нижнем шейном от- позвоночника в целом. Так как ее волокна прикре-
деле. пляются к двум концам шейного отдела позвоночни-
Эти мышцы близко прилежат к позвоночнику и ка, она действует на него, как на два конца рычага.
выполняют ямку, сформированную остистыми от-
ростками, пластинками и поперечными отростками Поверхностный слой задних
позвонков. Они состоят из мышечных пластинок, ко- мышц шеи
торые лежат одна над другой, как черепица на кры- Поверхностный слой (рис. 93) состоит из трапе-
ше. Следовательно, на каждой стороне межостистой циевидной мышцы (2), которая начинается веером
линии лежит поперечно-остистая мышца, выполняю- от линии, соединяющей медиальную треть верхней
щая позвоночную ямку от аксиса до крестца. Устрой- выйной линии затылочной кости, заднюю шейную
ство этих мышечных пластинок по-разному интер- связку и остистые отростки шейных и грудных по-
претируется различными авторами (рис. 92): звонков до 10-го грудного.
• в соответствии с классическим представлением Тро- Сначала самые верхние волокна идут косо вниз, ла-
ланда (Trolard) (левая сторона (Т)), мышечные волок- терально и вперед, вплетаясь в латеральную треть
на, идущие между остистыми отростками и пластин- ключицы, акромион и ость лопатки. Контур нижней
ками четырех вышележащих позвонков, сходятся на части шеи сформирован выступающими волокна-
поперечном отростке пятого шейного позвонка; ми трапециевидной мышцы по мере ее косого изгиба
• по Винклеру (Winckler) (правая сторона (W)), мы- латерально. Трапециевидная мышца важна для дви-
шечные волокна идут в противоположном направ- жения лопатки (см. том 1), но при стабилизации ее
лении. лопаточного прикрепления она мощно действует на
Две эти теории фактически описывают один и тот шейный отдел позвоночника и голову следующим
же анатомический факт в зависимости от того, верх- образом:
ний или нижний конец мышцы взят за точку отсче- • при симметричном сокращении обеих трапе-
та. Однако так как волокна всегда идут косо вниз, циевидных мышц шейный отдел позвоночника
латерально и слегка вперед, сокращение поперечно- разгибается, а шейный лордоз усиливается. Если
остистых мышц происходит следующим образом: это разгибание сбалансировано действием антаго-
• осуществляется двустороннее и симметричное со- нистов - передних мышц шеи, они действуют как
кращение — разгибание шейного отдела позвоноч- тяги, которые стабилизируют весь шейный отдел
ника и усиление шейного лордоза; следовательно, позвоночника;
они аналогичны мышце, выпрямляющей шейный • при сокращении только одной трапециевид-
отдел позвоночника; ной мышцы (рис. 94, вид сбоку, показана только
• при сокращении только одной мышцы совершает- левая трапециевидная мышца) голова разогнута,
ся боковой наклон в сторону сокращения и поворот а шейный отдел позвоночника подчеркнут, будучи
шейного отдела позвоночника в противополож- наклонен в сторону сокращения и повернут в про-
ную сторону. Это действие поперечно-остистой тивоположную сторону. Следовательно, трапе-
мышцы аналогично действию грудино-ключично- циевидная мышца - синергист грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. Следовательно, поперечно- сосцевидной мышцы своей стороны.

268
Рис. 93

Рис. 92

В верхнем медиальном углу задней поверхно-


сти шеи (рис. 93, левая сторона) можно видеть
верхний конец грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Следовательно, очертания верхней
части заднелатеральной поверхности шеи
сформированы выступающими волокнами
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так
как она идет вниз в различных направлениях,
закручиваясь вокруг своей оси.
Задние мышцы шеи: второй слой

Второй мышечный слой, лежащий прямо на глу- При двустороннем симметричном сокращении
боком слое (рис. 95), состоит из двух затылочно- происходит разгибание головы; если это разгиба-
позвоночных мышц, длиннейшей грудной мышцы, ние сбалансировано антагонистами - передними
длиннейшей мышцы шеи и верхней части крестцово- мышцами шеи, длиннейшая мышца головы стабили-
поясничной мышцы. зирует голову латерально, действуя как обратные
Полуостистая мышца головы (7), лежащая ла- натяжители (ванты).
терально, сразу от средней линии формирует вер- При сокращении только одной длиннейшей мыш-
тикальный мышечный пучок, прерываемый пе- цы, то есть асимметричном, происходит разгиба-
ресечением с апоневрозом; отсюда ее название ние и боковой наклон в сторону сокращения, более
«двубрюшная мышца шеи». Она прикрепляется вни- значимое, чем производимое полуостистой мышцей
зу к поперечным отросткам шести верхних грудных головы, а также поворот в сторону сокращения.
позвонков, к основанию поперечных отростков че- Длиннейшая мышца шеи (11), длинная и тонкая,
тырех последних шейных позвонков и к остистым лежит латерально от длиннейшей мышцы шеи, идя
отросткам седьмого шейного и первого грудного по- вниз от вершин поперечных отростков 3-5-го шей-
звонков. ных позвонков и вплетаясь в поперечные отростки
Ее брюшко, толстое и закругленное, лежит на по- 1-5-го грудных позвонков. Самые глубокие волокна,
перечной мышце и заполняет позвоночный желоб, идущие в основном между (С7) и (D5), - самые ко-
отделяясь от своего гомолога на противоположной роткие, а самые поверхностные, идущие между (СЗ)
стороне выйной связкой. Две ременные мышцы (9) и до (D5), - самые длинные.
(10) (рис. 96) тесно прилежат к ее боковой вогнутой При двустороннем симметричном сокращении
поверхности. Она вплетается в чешую затылочной они разгибают нижнюю часть шейного отдела по-
кости и медиальную половину области между двух звоночника. Если это разгибание сбалансировано их
выйных линий. антагонистами, они работают как натяжители.
При двустороннем и симметричном сокращении При сокращении одной мышцы, то есть при асим-
полуостистых мышц происходит разгибание шей- метричном сокращении, происходит разгибание и
ного отдела позвоночника и головы и усиление наклон в сторону сокращения.
шейного лордоза. Длиннейшая мышца груди также относится к за-
При сокращении одной полуостистой мышцы, то дним шейным мышцам благодаря своим верхним
есть асимметричном, происходит разгибание с ми- волокнам, прикрепляющимся к поперечным отрост-
нимальным наклоном в сторону сокращения. кам нижних шейных позвонков. Она в большей или
Длиннейшая мышца головы (8), лежащая лате- меньшей степени переплетается с шейной частью
рально от предыдущей, длинная, тонкая и идет косо крестцово-поясничной мышцы (11'), которая начи-
вверх и слегка латерально. Она прикрепляется внизу нается от верхнего края первых шести ребер, прикре-
к основанию поперечных отростков четырех нижних пляется вместе с длиннейшей мышцей шеи к задним
шейных позвонков и первого грудного, а вверху - к бугоркам пяти последних поперечных отростков. Ее
вершине и заднему краю сосцевидного отростка. Ее действие аналогично действию поперечной мышцы,
волокна скручиваются вокруг собственной оси, так кроме того, шейная часть крестцово-поясничной
как самые нижние волокна прикрепляются наиболее мышцы действует как мышечный натяжитель (ван-
медиально, тогда как верхние расположены наибо- ты) нижней части шейного отдела позвоночника и
лее латерально, у сосцевидных отростков. может поднимать первые шесть ребер (см. с. 174).

1 |

270
Задние мышцы шеи: третий слой

Глубже трапециевидной лежит третий мышечный асимметричном, они производят тройственное дви-
слой (рис. 96), включающий в себя ременную мыш- жение разгибания, бокового наклона и поворота
цу и мышцу, поднимающую лопатку. в сторону сокращения, то есть движение, типичное
Ременная мышца (9) и (10), которая идет от чере- для нижней части шейного отдела позвоночника.
па к области грудной клетки, начинается от шести Мышца, поднимающая лопатку (12) (лежащая
нижних остистых отростков шейного отдела позво- латерально от ременной мышцы шеи), начинается
ночника, четырех верхних остистых отростков груд- от поперечных отростков четырех верхних шейных
ного отдела, задней шейной связки и межостистой позвонков. Ее уплощенное брюшко закручено в том
связки. Ее косые волокна идут вверх, латерально и же направлении, что и брюшко ременной мышцы,
вперед, оборачиваясь вокруг более глубоких мышц, но вскоре покидает ее, идя косо вниз и слегка лате-
заканчиваются двумя различными пучками: рально, прикрепляясь к лопатке.
• головной пучок, формирующий ременную Эта мышца прикрепляется к шейному отделу позво-
мышцу головы (9), вплетается в латеральную по- ночника и, опираясь на него, поднимает лопатку, от-
ловину верхней выйной линии затылочной кости куда и происходит ее название (см. том 1). С другой
ниже грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стороны, при фиксации лопатки она двигает шейный
в сосцевидный отросток. Она частично лежит на отдел позвоночника.
двух затылочно-позвоночных мышцах, которые При двустороннем симметричном сокращении она
можно видеть через треугольник, сформирован- разгибает шейный отдел позвоночника и усиливает
ный медиальными краями двух ременных мышц; шейный лордоз. Если ее сокращению препятствуют
• шейный пучок, образующий ременную мышцу антагонисты, элеваторы лопатки действуют как на-
шеи (10), вплетается в поперечные отростки трех тяжители, стабилизирующие шейный отдел позво-
верхних шейных позвонков (показаны слева по ночника с боков.
отношению к ременной мышце головы и справа в При сокращении только одного элеватора, то есть
собственном виде, чтобы показать скручивание во- асимметричном, он производит, как и ременная
локон). мышца, тройственное движение: разгибание, боко-
При двустороннем симметричном сокращении они вой наклон и поворот в сторону сокращения, то есть
разгибают голову и усиливают шейный лордоз. типичное для нижней части шейного отдела позво-
При сокращении только с одной стороны, то есть ночника движение.
Разгибание шейного отдела
позвоночника задними мышцами шеи

Все эти мышцы разгибают шейный отдел позво- • с одной стороны, трапециевидная мышца ((8), на
ночника, но в зависимости от своего положения они рис. 79 и (9), рис. 93);
могут быть разделены на три группы. • с другой стороны, грудино-ключично-
Первая группа (рис. 97) включает в себя все мыш- сосцевидная (рис. 99), которая идет диагонально
цы, начинающиеся от поперечных отростков шей- через шейный отдел позвоночника. При сокра-
ного отдела и идущие косо вниз и назад в область щении грудино-ключично-сосцевидной мышцы с
грудного отдела: двух сторон и симметрично они производят: разги-
• ременная мышца шеи (11); бание головы по отношению к позвоночнику (10),
• длиннейшая мышца шеи и шейная часть сгибание шейного отдела позвоночника по отно-
крестцово-поясничной мышцы (12); шению к грудному (9) и разгибание собственно
• мышца, поднимающая лопатку (13). шейного отдела позвоночника, усиливая шейный
Эти мышцы разгибают шейный отдел позвоночника лордоз (11).
и усиливают шейный лордоз. При их одностороннем Стабильность шейного отдела позвоночника в са-
сокращении происходит наклон и поворот шейного гиттальной плоскости (рис. 100) зависит от посто-
отдела позвоночника в сторону сокращения. Таким янного динамического равновесия между:
образом, они производят сочетанное движение ниж- • с одной стороны, разгибанием задними шейными
ней части шейного отдела позвоночника. мышцами, перекрывающими полностью или ча-
Вторая группа (рис. 98) включает в себя все мыш- стично шейный лордоз: ременной (S), длиннейшей
цы, которые идут косо вниз и вперед: мышцей шеи, крестцово-поясничной, длиннейшей
• с одной стороны, поперечно-остистая мышца (4), мышцей груди (Ld) и трапециевидной (Т);
собственная мышца нижней части шейного отдела • с другой стороны, передними и передненаруж-
позвоночника; ными мышцами;
• с другой - мышцы, связывающие затылочную • длинной мышцей шеи (Lc), которая сгибает шей-
кость с нижней частью шейного отдела позвоноч- ный отдел позвоночника и уменьшает шейный
ника: полуостистая мышца головы (6), длин- лордоз;
нейшая мышца головы (7) и ременная мышца • лестничными мышцами (Sc), которые сгибают
головы (не показана на рисунке); шейный отдел позвоночника по отношению к
• наконец, подзатылочные мышцы, не представлен- грудному, но стремятся усилить шейный лордоз,
ные на рисунке (см. с. 262-266). если им не противодействуют длинная мышца шеи
Все эти мышцы разгибают шейный отдел позвоноч- и над- и подъязычные мышцы (см. рис. 78, с. 259)
ника и усиливают шейный лордоз, а также разги- Одновременное сокращение всех этих мышечных
бают голову благодаря своему прикреплению непо- групп поддерживает шейный отдел позвоночника
средственно к затылку. жестко в нейтральной позиции. Эти мышцы дей-
Третья группа включает в себя все мышцы, кото- ствуют как ванты, расположенные в сагиттальной
рые проходят над шейным отделом позвоночника, плоскости и в многочисленных косых плоскостях.
не прикрепляясь к позвонкам. Они связывают за- Они играют определяющую роль в равновесии го-
тылок и сосцевидный отросток с лопаточным по- ловы и в удержании тяжести, находящейся на голо-
ясом. Это: ве, что практикуется у некоторых народностей для
освобождения рук. Этот обычай усиливает струк-
туру шейного отдела позвоночника и увеличивает
мощность мышц шеи.

274
Синергизм и антагонизм
превертебральных мышц и грудино-
ключично-сосцевидной мышцы
Как уже было отмечено (рис. 99, с. 275), грудино- При жесткой фиксации шейного отдела позво-
ключично-сосцевидные мышцы (SCM) не могут ночника происходит уплощение шейного лордоза
сами по себе стабилизировать голову и шейный от- (рис. 103) и разгибание головы по отношению к шей-
дел позвоночника. Им необходима помощь синер- ному отделу позвоночника, которое предотвращает-
гистов и антагонистов и в первую очередь тех, ко- ся действием передних подзатылочных мышц, а так-
торые уплощают шейный лордоз (рис. 101). К ним же над- и подподъязычных мышц; одновременное
относятся: сокращение двух грудино-ключично-сосцевидных
• длиннейшая мышца шеи (Lc), лежащая непо- мышц (рис. 104) производит сгибание шейного от-
средственно впереди от тел позвонков; эти мышцы дела позвоночника по отношению к грудному. Сле-
уменьшают дугу, образованную шейным лордозом довательно, это и есть синергизм-антагонизм между
благодаря своему расположению на выпуклой ча- грудино-ключично-сосцевидной мышцей и превер-
сти этой самой дуги; тебральными мышцами, лежащими на позвоночнике
• подзатылочные мышцы, которые сгибают голову или на некотором от него расстоянии впереди.
по отношению к шейному отделу позвоночника Ношение некоторого груза на голове заставляет
(рис. 102): длинная мышца головы, передняя и одновременно сокращаться все эти мышцы, до-
боковая прямые мышцы головы; стигается состояние постоянного динамического
• над- и подподъязычные мышцы, которые лежат равновесия, и голова с шеей образуют единый не-
впереди от шейного отдела позвоночника и дей- подвижный блок, но все же мобильный на вершине
ствуют на расстоянии, используя длинное плечо позвоночного столба. Подобная поза - это триумф
рычага, что происходит при блокировании руко- прямоходящего!..
ятки рычага верхнечелюстной костью путем на- Подобное упражнение рекомендуется всем дамам
пряжения жевательных мышц. для приобретения царственной осанки.
Объем движений в шейном отделе
позвоночника в целом

Как можно высчитать амплитуду движений шей- Для измерения бокового наклона (I) (рис. 107) берет-
ного отдела позвоночника на практике? Сгибание- ся угол между ключичной и орбитальной линиями.
разгибание и боковой наклон можно измерить с по- Угол сгибания и разгибания и бокового наклона
мощью радиограмм в прямой и боковой проекциях, а можно измерить более точно, поместив угломер на
вот объем движений при ротации вычислить намного голову в сагиттальной плоскости для сгибания и раз-
сложнее; нужно прибегнуть к компьютерному ска- гибания и во фронтальной плоскости для бокового
нированию и магнитно-резонансной томографии. наклона.
Для измерения амплитуды сгибания-разгибания Еще существует одно движение, редко употребляе-
(рис. 105) можно использовать внешние клиниче- мое в наших широтах, но часто используемое балий-
ские ориентиры: исходной плоскостью является пло- скими танцовщицами (рис. 108): боковое смещение
скость прикуса,горизонтальная в нейтральном поло- головы (Т) без наклона в стороны. Некоторые дамы
жении. Для получения этой плоскости надо зажать могут делать подобное движение, подражая экзоти-
между зубами, например, картонную пластинку. Угол ческим танцовщицам. Однако внимание! Это движе-
разгибания (Е) - это угол, открытый кверху, образо- ние выполняется правильно, только если линия глаз
ванный между плоскостью прикуса и горизонталью. всегда остается параллельной самой себе... нужно
Угол сгибания (F) будет углом, открытым вниз, меж- хорошо усвоить то, что было изложено в начале
ду плоскостью прикуса и горизонталью. Амплитуды этой главы относительно компенсаторных движе-
этих движений уже довольно точно вычислены, но ний подзатылочных суставов. Секрет состоит в
тем не менее они вариабельны у всех людей. том, чтобы достичь контрконтркомпенсации. Та-
Измерение амплитуды вращения головы и шеи ким образом, начиная из положения нижней части
(рис. 106) производится у человека, сидящего на
шейного отдела позвоночника, в состоянии накло-
стуле с неподвижным плечевым поясом, что дости-
на вправо, ротации-разгибания, нужно совершить
гается, если опереться на спинку стула. За исходную
контрротацию влево на уровне подзатылочного ком-
линию берем плечевую линию, и вращение оцени-
плекса, легкое сгибание и в основном контрнаклон
вается углом (R), образованным плечевой линией и
(или противолатерофлексия) влево, чтобы средняя
фронтальной плоскостью, проходящей через уши;
линия носа стала вертикальной. Итак, конкурс на-
или углом (R'), образованным между сагиттальной
чинается...
плоскостью головы и сагиттальной плоскостью ту-
NB: это движение (можно сказать, балийское) очень
ловища. Более точное измерение можно сделать в
легко воспроизвести на механической модели шей-
положении пациента лежа на спине на жесткой го-
ного отдела позвоночника (см. с. 336).
ризонтальной поверхности при помощи гониометра
(угломера)*, размещенного на лбу в поперечной
плоскости.

* Шариковый угломер мало используется в физиологии, хотя


показывает угол по отношению к вертикали, что может часто
употребляться. Такой угломер используют в авиации, он пока-
зывает, на какой угол отклоняется самолет.
Соотношение нервного ствола
и шейного отдела позвоночника

Центральная нервная система лежит в пределах чере- Подзатылочная область представляет собой одновре-
па и позвоночного канала. Шейный отдел позвоноч- менно точку вращения, то есть наиболее подвижную
ника защищает нижнюю часть продолговатого мозга, точку шейного отдела позвоночного столба и об-
которая проходит через большое затылочное отвер- ласть наибольшей механической активности. Это
стие, и шейную часть спинного мозга, отдающую подчеркивает важность связок и костей, вовлечен-
нервные корешки шейного и плечевого сплетений. ных в стабилизацию этого региона. Наиболее важной
Следовательно, головной и спинной мозг тесно связа- структурой является зубовидный отросток, а перелом
ны с высокоподвижными частями шейного отдела по- зубовидного отростка делает атлант полностью неста-
звоночника, особенно в подзатылочной области, кото- бильным по отношению к аксису, который может на-
рый является высокоспециализированной областью клоняться назад или, что хуже, вперед со смертельным
передачи механических воздействий (рис. 109, вид риском, связанным с компрессией спинного мозга.
спереди справа, в перспективе). Фактически, так как Другая важная структура, стабилизирующая атлант
продолговатый мозг (S) проходит через большое за- на аксисе, - это поперечная связка. При ее разры-
тылочное отверстие, переходя в спинной мозг (М), он ве атлант смещается вперед, а зубовидный отросток
лежит между двух мыщелков затылочной кости (С) и может надавить на продолговатый мозг и вызвать
слегка сзади от них. Эти мыщелки создают две точ- внезапную смерть (см. рис. 84, 85 и 86, с. 265). Од-
ки опоры черепа на позвоночный столб. Но между нако разрывы поперечной связки менее распростра-
мыщелками затылочной кости и третьим шейным по- нены, чем переломы зубовидного отростка.
звонком атлант и аксис распределяют вес головы, из- В нижней части шейного отдела позвоночника точка
начально поддерживаемый двумя опорами (С) и (С'), максимальной механической активности находится
на три опоры. Эти три опоры, распространяющиеся между С5 и С6, где наиболее часты передние смеще-
на весь позвоночник, следующие: ния позвонков, когда нижняя суставная поверхность
• основная опора сформирована телами позвонков С5 цепляется за верхнюю суставную поверхность С6
(1) и лежит впереди от спинного мозга; (рис. 111). В этом положении спинной мозг сдавлива-
• две боковые колонны сформированы суставны- ется между задней дугой первого шейного позвонка и
ми отростками (2) и (3), лежащими по бокам от задневерхним углом тела шестого шейного позвонка.
спинного мозга. Следовательно, в зависимости от уровня поражения
Силы, действующие на эти опоры, разделяются на спинного мозга может произойти параплегия или те-
уровне аксиса, который действует как распредели- траплегия, часто приводящая к моментальной смерти.
тель сил между черепом и атлантом, с одной сторо- Отсюда следует, что все эти поражения, которые
ны, и как опора со стороны позвоночного столба - с делают позвоночник очень нестабильным, могут
другой. Фактически (рис. 110, вид сбоку) силы, дей- усугубиться при неправильном размещении по-
ствующие на каждый мыщелок затылочной кости страдавшего. Особенно важно понимать, что любое
(С), могут быть разделены на два компонента: сгибание позвоночного столба на уровне шейного от-
• с одной стороны, сила, направленная вперед и ме- дела или сгибание головы может усилить сдавление
диально, основное статическое усилие действует спинного или головного мозга. Следовательно, при
на тела позвонков (CV) через тело аксиса; подъеме пораженного один из спасателей должен
• с другой - сила, действующая при движении на лично отвечать за поддержание головы строго по
суставные отростки (А), назад и латерально, через оси позвоночного столба и даже немного разгибать
ножки аксиса и нижнюю суставную пластинку, ее для предотвращения смещения предполагаемого
лежащую под задней дугой аксиса. перелома на подзатылочном уровне или ниже.

280
Соотношение спинно-мозговых
корешков шеи и шейного отдела
позвоночника
После изучения соотношения шейного отдела позво- Рисунок 113 (вид шейного отдела позвоночника
ночника и спинного и продолговатого мозга мы оста- сбоку) показывает тесные взаимоотношения между
новимся на его соотношении со спинно-мозговыми корешками спинно-мозговых нервов, проходящих
корешками. через межпозвонковые отверстия, и суставы между
На каждом уровне позвоночного столба спинно- суставными отростками сзади и крючковидно-
мозговые корешки проходят через каналы, обра- позвоночными суставами впереди (верхняя часть
зованные межпозвоночными отверстиями. Эти рисунка). Во время развития остеоартроза (нижняя
корешки могут быть вовлечены в патологическое часть рисунка) остеофиты появляются не только на
поражение позвоночника (рис. 112). Грыжа диска передней поверхности позвоночных пластинок (1),
редка в шейной области, так как диск практически но они более часто видны на рентгенограммах в ко-
не смещается назад и в сторону (стрелка 1) из-за сой прекции на уровне крючковидно-позвоночных
крючковидных отростков. Если и происходит про- сочленений (2), заполняя межпозвонковые отвер-
лапс диска (стрелка 2), то более центрально по срав- стия. Остеофиты также растут назад из суставов
нению с поясничной областью, с тенденцией, таким между суставными отростками (3), а корешки могут
образом, к более серьезному сдавлению спинного быть сдавлены остеофитами, растущими вперед из
мозга. крючковидно-позвоночных суставов и назад из су-
Стоит отметить, что поперечные отростки форми- ставов между суставными отростками. Это объяс-
руют канал, который содержит позвоночную арте- няет симптоматологию шейного остеоартроза.
рию.
Сдавление спинного мозга в шейной области про-
исходит чаще при остеоартрозе крючковидно-
позвоночных суставов (стрелка 3).

m l . у *
Позвоночная артерия
и сосуды шеи

В связи с тесным взаимоотношением с шейным от- от которого ее отделяет лишь поперечная связка.
делом позвоночника стоит уточнить отношения позво- Следует отметить, что строение базилярной арте-
ночной артерии и позвоночника, а также их связь с со- рии, которая в итоге делится на две, является иллю-
судами шеи, которые питают головной мозг и лицо. страцией принципа экономии Оккама*, так как две
Сосуды головы и шеи берут начало (рис. 114, вид позвоночные артерии также могли бы пройти раз-
сбоку) у дуги аорты: дельно через большое затылочное отверстие.
• с правой стороны, непосредственно от плечего- Однако (рис. 114) общая сонная артерия (3) поднима-
ловного ствола (1), который разделяется на пра- ется по переднелатеральной поверхности шеи и раз-
вую подключичную артерию (2) и правую общую деляется на наружную сонную (9), которая в свою
сонную артерию (3); очередь делится на поверхностную височную (10)
• с левой стороны, отделяясь от левой общей сон- и внутреннюю верхнечелюстную (11), обе артерии
ной артерии, следует левая подключичная арте- являются лицевыми. С другой стороны, внутренняя
рия. сонная артерия (7) проникает через основание чере-
От подключичной артерии отходит позвоночная артерия па в полость черепа и описывает дугу, называемую
(4'), которая направляется в надключичные впадины, к пещеристый синус (8), перед тем как разделиться
поперечному отверстию шестого шейного позвонка. на окончательные ветви, питающие головной мозг.
В итоге она проходит снизу вверх по каналу (4), кото- Важно запомнить, что базилярная артерия сообща-
рый формируют отверстия поперечных отростков ется с внутренними сонными артериями посредством
шейных позвонков, вплоть до атланта (рис. 115, вид системы анастомозов, восьмиугольника Виллиса
сзади и справа). Дойдя до атланта (рис. 116), над его по- (Willis). Таким образом, позвоночные артерии не толь-
перечным отростком позвоночная артерия меняет свое ко обеспечивают приток артериальной крови в за-
направление и описывает дугу, которая огибает сзади днюю черепную ямку, мозжечок и ствол головного
боковую массу атланта, где она уходит в глубокую бо- мозга, но и участвуют в васкуляризации переднего
розду. Также она проникает в позвоночный канал, со- отдела мозга, обеспечивая заместительство в случае
прикасаясь с наружной поверхностью ствола головного снижения артериального притока от сонной артерии.
мозга и продолговатого мозга и направляясь вверх, впе- Таким образом, поняв главную роль позвоночных ар-
ред и медиально, объединяется с позвоночной артерией терий, можно уяснить важность сохранения их целост-
противоположной стороны, образуя базилярную арте- ности при любом воздействии на шейный отдел позво-
рию. Это важная артерия, которая на передней поверх- ночника. Тут были описаны повреждения позвоночных
ности ствола мозга проходит через большое затылочное артерий при мощных манипуляциях с позвоночником...
отверстие и попадает в заднюю черепную ямку.
На всем протяжении своего пути позвоночная арте- *Уильям Оккам - английский монах-францисканец, теолог, схо-
рия подвергается травматизму. ласт, философ, логик. Родился в г. Оккам графства Суррей около
1290 г., отлучен от церкви в 1330 г. и умер от чумы в Мюнхене в
• Сначала в поперечном канале, где она должна 1349 г. Он высказал принцип экономии: «Сущность теории долж-
свободно скользить, чтобы соответствовать раз- на основываться на минимальном количестве предположений,
личным изгибам и направлениям шейного отдела причин и доказательств». Этот принцип также известен под на-
позвоночника, малейшее нарушение сочленения званием «бритва Оккама», которая исключает все ненужные пред-
положения проявлений логической конструкции. В этой же линии
одного позвонка по отношению к соседним может
стоит мысль Коперника, который нашел, что объяснения ретро-
привести к повреждению артерии. градного движения планет в птолемеевой системе очень сложны,
• Затем при соединении ее с симметричной артерией решил вопрос с помощью системы, вращающейся вокруг Солнца.
она проходит в контакте с зубовидным отростком. Он. как и Эйнштейн, был чувствителен к красоте демонстрации...

284
Важность ножек позвонков: их роль
в нормальной и патологической
физиологии позвоночника
На всех уровнях позвоночника ножки позвонков Молодым специалистам в позвоночной хирургии не
играют главную механическую роль в обеспечении рекомендуется использовать эту технику. Нужно
сплоченности тел позвонков, которые выдержива- выбрать точные, четкие ориентиры, чтобы найти
ют статические нагрузки, и задних дуг позвонков, точку вкола. Направление в вертикальной плоскости
которые выполняют динамическое назначение, по- также определяется в зависимости от отдела позво-
скольку являются местами прикреплений мускула- ночника. Направление горизонтально в поясничном
туры, равно как и защитную роль нервного ствола. отделе (рис. 121) и иногда идет слегка косо, меди-
Ножка позвонка представляет собой трубчатую ально (рис. 122). До последнего времени умение и
структуру, образованную мощным кортикальным опыт хирурга были гарантами выбора правильного
слоем, окружающим мозговую полость, заполнен- направления; нельзя не учитывать близость выхода
ную губчатой костью. Этот цилиндр относительно корешка спинного мозга через межпозвоночные от-
короткий, и его направление различно в зависимости верстия выше- и нижележащих позвонков (рис. 122).
от отдела позвоночника, но всегда обладает опреде- Теперь благодаря компьютерным технологиям вы-
ленными характерными чертами. бор точки стал более четким, что позволило более
Ножка позвонка хорошо видна на рентгенограм- безопасно вводить шуруп в ножку позвонка. Может
мах в косой проекции (рис. 117): визуализируется быть, однажды благодаря развитию высоких техно-
как глаз собачки (крестик). Но при тщательном ис- логий станет возможным ввести шурупы и в другие
следовании ножки можно видеть на всех уровнях области позвоночника, в частности в шейный отдел
позвоночника (рис. 118). Каждый позвонок «имеет (рис. 123, 124 и 125), где ножки более тонкие и име-
глаза», и нужно уметь «смотреть позвонкам в гла- ют различное направление. На данный момент вве-
за», откуда появилась крайне изобретательная идея сти шурупы в шейном отделе можно только в ножки
Роя-Камилла (Roy-Camille) (1970) ввести шуруп по второго и седьмого позвонков.
оси ножки позвонка как для объединения задней Введение шурупов (спиц) в ножки позвонков пред-
дуги с телом позвонка, так и для получения точки ставляет собой огромный прогресс в хирургии
опоры на один или несколько позвонков (рис. 119). позвоночника, направленный на фиксацию пере-
Перед вмешательством можно оценить рентгеноло- ломов, наложение пластин, создание опоры на один
гически предположительное расхождение ножек и, или несколько позвонков в различных целях. Эти
следовательно, вводить шуруп в основном правее и новаторские идеи проистекают из великолепного
кпереди в сагиттальной плоскости. знания анатомии.

286
Голова находится на вершине позвоночного стол- фонацию. Человек употребляет звуковые способы
ба и содержит мозг, наш главный компьютер, за- коммуникации, язык, что позволяет ему обмени-
щищенный мощной костной оболочкой - черепной ваться информацией и чувствами. Такая звуковая
коробкой. Последняя непосредственно соединена с передача информации продолжается в письменную.
позвоночником, содержащим спинной мозг, пучки, Голова также содержит мышцы и суставы, но осо-
передающие информацию и сигналы всему организ- бенного вида. Эти мышцы, называемые лицевыми,
му. Овальной формы, эта коробка состоит из кост- не приводят в движение ни одного костного элемен-
ных пластин, соединенных друг с другом костными та. Они хорошо изучены Дюшаном де Булонь (Duch-
швами, лишенными всякой подвижности. enne de Boulogne). Выражение чувств на лице воз-
Голова, совмещенная с лицом, содержит главные ор- можно благодаря лицевым мышцам. Таким образом,
ганы чувств. Близость этих органов уменьшает вре- они являются инструментом второй коммуникаци-
мя передачи информации в мозг. Это иллюстрация онной системы, почти интернациональной, допол-
принципа всеобщей экономии, изложенного Оккамом. ненной языком. Круговые мышцы контролируют
Благодаря своей подвижности шейный отдел позво- отверстия лица: круговая мышца рта закрывает рот,
ночника обеспечивает ориентацию в пространстве круговая мышца глаз закрывает глаза. Однако суще-
и улучшает эффективность органов чувств. ствует только одна мышца, расширяющая ноздри.
Голова содержит два входных отверстия, для пищи Что касается наружного уха, вход в него остается
и воздуха. всегда открытым, а улавливать звуки ему помогает
• Рот очень разумно расположен под носом, что по- ушная раковина, которая у человека потеряла воз-
зволяет контролировать запах пищи перед ее упо- можность изменять положение в поиске звука в от-
треблением. Второй контроль осуществляется при личие от животных.
помощи вкуса, который, оценивая химическую Также существуют кости, функция которых за-
структуру пищи, может интуитивно или благода- ключается в передаче вибрации между барабанной
ря некоторому опыту помешать проглатыванию перепонкой и внутренним ухом, цепь трех слуховых
вредных или токсичных продуктов. косточек (описание их находится в разработке).
• Роль носа заключается в контроле, фильтрации и К тому же имеются два синовиальных сустава,
обогревании вдыхаемого воздуха. Дыхательные пути височно-нижнечелюстные суставы, обеспечиваю-
пересекаются с пищеварительным трактом на уров- щие движения нижнечелюстной кости, необходимые
не глотки и гортани. Гортань играет роль защитного для питания и фонации. Наконец, стоит отметить
клапана и предотвращает тем самым попадание круп- наличие двух бескостных суставов - сочленения
ных предметов или жидкости в дыхательные пути. глазных яблок с глазницами, обеспечивающего
Однако гортань, физиологию которой мы подроб- направление взгляда.
но рассматривали (см. с. 194), еще участвует в зву- На следующих страницах (см. с. 306) мы опишем
кообразовании, за которым следует артикуляция височно-нижнечелюстной сустав и подвижность
с помощью рта и языка, что в итоге осуществляет глазных яблок (см. с. 318).
Череп

Скелет головы (рис. 1) образован двадцатью двумя кости. В сагиттальной плоскости кость содержит
плоскими костями, производными косточек первых перпендикулярную пластинку, разделяющую но-
двенадцати сегментов тела эмбриона, но значительно совые ходы, на уровне верхней и средней раковин;
измененных по причине специфичности их функции - • клиновидная кость 5), непарная, срединная, соединя-
образование черепной коробки и лицевого скелета. ет между собой решетчатую и затылочную кости. Это
Черепная коробка образована костными пластинками, наиболее сложная кость основания черепа, ее можно
содержащими губчатое вещество в центре, покрытое сравнить с бипланом, фюзеляж которого представ-
двумя мощными кортикальными пластинками, на- лен телом кости. На верхней части тела место пилота
ружной (эпикраниальной) и внутренней (эндокраниаль- (которое занимает гипофиз, главная железа, дирижер
ной). На уровне основания черепа эти пластинки объе- эндокринной системы) представлено турецким седлом.
диняются с более мощными элементами, образуя связи Два малых крыла, верхних, сочленяются с лобной
с лицевым скелетом и шейным отделом позвоночника. костью. Два больших крыла, нижних, образуют дно
Черепная коробка овальной формы, образована 6 височной ямки. Верхние и нижние крылья разделены
костными пластинами: клиновидной щелью (верхняя глазничная щель), распо-
• затылочная кость (1) сзади, со своей чешуей, об- ложенной в глубине глазницы. Крыловидные отростки
разующей затылок, соединена с базилярным от- образуют с каждой стороны как бы шасси биплана;
ростком, содержащим большое затылочное отвер- • височная кость (6), расположенная по бокам, сво-
стие. Через него проходят продолговатый мозг и им телом образует часть черепной коробки, а пи-
спинной мозг, занимая в дальнейшем позвоночный рамидой - основание черепа;
канал. С обеих сторон от затылочного отверстия • небная кость (7) сочленяется с каждой стороны с
имеются два мыщелка затылочных отростков, ко- крыловидным отростком клиновидной кости. До-
торые сочленяются с шейным отделом позвоноч- полняет формирование носовых ходов и неба;
ника на уровне атланта; • скуловая кость (8) с каждой стороны участвует в
• теменные кости (2), парные и симметричные, об- образовании глазницы и скулы;
разуют верхнебоковые части черепа, сочлененные • две кости собственно носа 9), которые симме-
сзади с затылочной костью; трично формируют спинку носа;
• лобная кость (3), широкая непарная срединная • верхнечелюстная кость (10), которая одна с каж-
кость, образует лоб и сочленяется сзади с двумя дой стороны образует почти полностью лицевой
теменными костями. Спереди лобная кость имеет массив. Она практически пустая, поскольку содер-
надбровные дуги, продолжающиеся сзади в верх- жит верхнечелюстные пазухи. Образует дно глаз-
ние стенки глазниц. ницы, а внизу участвует в формировании верхней
Эти четыре кости образуют свод черепа. зубной дуги; имеет небный отросток, который со-
Основание черепа сформировано по порядку спе- ставляет практически полностью все небо;
реди назад следующими костями: • нижнечелюстная кость (11), непарная, срединная,
• решетчатая кость (4), непарная срединная кость, в форме подковы, с двумя восходящими ветвя-
расположенная сзади от центральной части лоб- ми, несущими мыщелки, подвижные поверхности
ной кости; образует наибольшую часть носовых височно-нижнечелюстного сустава. Представляет
ходов. Ее верхняя часть представлена решетчатой нижнюю зубную дугу, соответствующую верхней.
пластинкой, через отверстия которой проходят Чтобы полнее описать кости черепа, следует упомя-
чувствительные волокна двух обонятельных лу- нуть о таких маленьких костях, как сошник, слезная
ковиц мозга, органа обоняния. Тело решетчатой кость и нижняя носовая раковина, которые не входят
кости содержит множество ячеек, уменьшая вес в состав данной структуры и не показаны на рисунке.
Рисунок создан благодаря Andras Szunyoghi.

291
Черепные швы

Кроме верхнечелюстных и нижнечелюстной костей, довательно, не так уж невозможно, чтобы кости


кости черепа сочленяются друг с другом с помощью скользили косо друг по отношению к другу (рис. 8)
швов. У эмбриона и новорожденного кости черепа наподобие тектонических сдвигов пластов Земли
остаются относительно подвижными по отноше- (рис. 9), которые описаны Вегенером (Wegener) для
нию друг к другу, поскольку они соединены род- объяснения землетрясений...
ничками. Например, большой передний родничок, Изучение рисунка 1 позволяет предположить, что
который полностью оссифицируется только с вось- благодаря косому направлению швов височные ко-
мого до восемнадцатого месяца. Подвижность ко- сти смогут скользить вбок, как бы расширяясь по
стей черепа у грудных детей объясняется быстрым отношению к чешуе. Остается доказать подобное
увеличением объема мозга после рождения. Сле- тектоническое движение черепных костей экспе-
довательно, рост костей сопровождается и ростом риментально. Нужно создать нарастающее давление
мозга вплоть до подросткового периода, когда череп во фронтально-затылочном направлении (конечно,
достигает своего окончательного развития. не доходя до инквизиторских пыток!) и сделать то-
Костные швы, которые сочленяют друг с другом моденситометрические фронтальные срезы в состо-
кости черепа (рис. 2), имеют крайне извилистые ри- янии покоя и при компрессии. И останется только
сунки, которые после закрытия (рис. 3) отражают объяснить патофизиологические факты, которые
все движения плоскости костных пластин. Срав- могут последовать.
нение с головоломкой-пазлом (рис. 4) показывает Простое логическое объяснение заключается в ми-
связь между костями, как между элементами голо- кродвижениях в этих швах, поскольку, если бы их
воломки (рис. 5), при условии, что они остаются не было, швы бы исчезли в ходе эволюции.
в одной плоскости, т.е., например, на столе. Это
Череп гоминидов, в частности высших приматов,
разумное объяснение, которое позволяет классиче-
и особенно человека, представляет собой характер-
ским анатомам сказать, что швы абсолютно лише-
ную структуру, возникшую в результате перехода к
ны подвижности.
вертикальному положению. У животных, например
Эта догма оспаривается некоторыми специалиста- у собак (рис. 10, синий контур - черепная коробка,
ми, которые пытаются объяснить патологию дви- красный - лицевой скелет), хождение на четырех
жением некоторых швов. Но по размышлении, дви- конечностях приводит к почти горизонтальному
жения между элементами головоломки возможны положению шейного отдела позвоночника, откуда
при их расположении в разных плоскостях (рис. 6). следует нижнезаднее расположение затылочного
На срезе (рис. 7) очевидно, что перпендикулярное отверстия. В противовес этому у прямоходящих и
скольжение возможно. Теперь вернемся к рисунку человека (рис. 11) в ходе эволюции произошло сме-
1 (см. с. 291), и нам станет видно, что большинство щение большого затылочного отверстия в перед-
швов не перпендикулярны в плоскости, а рас- ненижнее положение, и оно находится непосред-
положены косо и все в одном направлении! Сле- ственно под черепной коробкой.

292
Череп и лицевой скелет

Структура черепа объединяет вместе (рис. 12 и 13) или токсичных веществ. Благодаря жеванию, про-
головной мозг, наш центральный компьютер, под- истекающему из активных движений нижней че-
держивающий нашу индивидуальность, черепную люсти, рот также является аппаратом дробления и
коробку (синяя линия) и лицевой скелет (красная толчения, измельчающим пищу, обволакивающим
линия), на котором расположены главные органы ее слюной для возможности ее усвоения.
чувств: зрение, слух, вкус, обоняние, - которые по- Роль носа заключается в контроле, фильтрации
могают нам ориентироваться в окружающей среде. и отогревании вдыхаемого воздуха, его роль как
Близость органов чувств к головному мозгу, кото- фильтра обязательна. В связи с расположением но-
рый обрабатывает сигналы, снижает время переда- совых ходов, передним положением легких и задним
чи этих самых сигналов. Это иллюстрация принципа положением пищевода, дыхательные пути пересе-
всеобщей экономии Оккама, который гласит, что кают пищеварительный тракт на уровне глотки
максимальная эффективность должна достигаться и гортани. Гортань с помощью экстренного меха-
минимумом структур. низма закрытия голосовой щели и надгортанника
Подвижность головы, обеспеченная шейным от- играет роль защитного клапана, предотвращая по-
делом позвоночника, позволяет направлять в падание малейшего твердого предмета или жидко-
нужном направлении органы чувств и повышать сти в дыхательные пути. Но гортань, физиологию
их эффективность. В черепной коробке мозжечок которой мы уже рассматривали, еще имеет большое
является главным элементом координации и сбора значение при фонации у человека, создавая звуки,
команд, приходящих из всего мозга. Головной мозг которые затем подвергаются артикуляции во рту и
принимает решения, мозжечок позволяет им ис- с помощью языка. Человек употребляет звуковые
полняться. способы коммуникации, язык, что позволяет ему
обмениваться информацией и чувствами.
Кроме того, голова содержит два входных отвер-
Таким образом, голова представляет собой велико-
стия (рис. 14): рот для пищи и нос для воздуха.
лепный пример функциональной интеграции. Также
Рот очень разумно расположен под носом, обе-
голова имеет суставы, височно-нижнечелюстные,
спечивая первый контроль запаха пищи перед ее
а еще мышцы особенного строения. Мышцы, выра-
проглатыванием. Второй контроль обеспечивается
жающие мимику, которые являются инструментом
вкусом, который, определяя химическую природу
второй системы коммуникации, почти интерна-
продукта, может интуитивно или благодаря некото-
циональной, включающей и язык.
рому опыту предотвратить проглатывание вредных

294
Поле зрения
и локализация звуков

Голова расположена на вершине шейного отдела по- Локализация звуков


звоночника, что позволяет ей поворачиваться поч- Нахождение источника звука (рис. 16 и 17 осу-
ти на 180°. Это огромное преимущество для увели- ществляется благодаря боковому расположению
чения эффективности зрения и слуха. Это вращение ушей, отделенных друг от друга черепом. Источ-
позволяет располагать голову таким образом, чтобы ник звука, расположенный вне плоскости симме-
органы чувств находились в направлении источника трии (рис. 16), прокладывает путь звука по-разному
сигнала без необходимости двигать все тело. По- к каждому уху.
добное преимущество неведомо животным, не име- • Ухо с противоположной стороны от источника S)
ющим шеи, например рыбам. улавливает звук, слегка ослабленный наличием
лица, ставшего препятствием на пути звука.
Поле зрения • Это же самое ухо улавливает звук с опозданием по
Поле зрения (рис. 15) в срединном положении (А) сравнению с другим ухом. Получается, что путь,
достигает примерно 160° (а). Поле зрения каждого пройденный звуковой волной, несколько длиннее,
глаза накладывается друг на друга впереди головы, что приводит к разнице фаз < d).
создавая сектор стереоскопического зрения, в ко- Инстинктивно поворачивая голову в ту сторону, с
тором могут работать руки. Если повернуть голо- которой звук сильнее (рис. 17), интенсивность по-
ву (L), например, направо id) или налево (g), общее лучаемого звука уравнивается и различие фаз ис-
поле зрения (Т) увеличится до 270°, хотя все-таки чезает, т.е. запаздывание звука исчезает. В этот
останется только задний мертвый угол (Р) в 90°. момент источник звука (S) расположен точно в пло-
Чтобы увидеть что-либо, находящееся внутри этого скости симметрии головы, и глаза могут оценить
мертвого угла, нужно повернуться всем телом. Не- расстояние до источника с помощью дистанцион-
которые животные с очень длинной шеей, например ного измерения (глазомера), если, конечно, это рас-
жирафы, обладают полем зрения в 360° благодаря стояние измеримо (см. с. 322).
всего лишь повороту своей шеи... Что интересно в этом процессе нахождения источ-
ника звука - так это то, что он срабатывает одина-
ково хорошо как сзади от головы, так и спереди...
Большое преимущество для обнаружения неожи-
данной угрозы!

296
Лицевые (мимические) мышцы

Лицевые мышцы - это особенные мышцы, поскольку, щивающая бровь (5), которые обеспечивают на-
в отличие от других объединяющих между собой ко- хмуривание и сдвигание бровей.
сти и приводящих их в движение, они не двигают ни • Над бровями расположена лобная мышца (1),
единую кость и прикрепляются к костям черепа толь- смещающая волосяную часть кожи вперед. Эта
ко с одной стороны, а некоторые и вовсе не имеют мышца вместе с затылочной (1') формируют дву-
костного прикрепления. В целом они присоединяются брюшную мышцу со средним сухожилием, пред-
к глубокому слою дермы и приводят в движение кожу, ставленным эпикраниальным отростком, который
откуда и происходит их старое название кожные служит поддержкой для волосистой части кожи.
мышцы. Функция этих мышц была особенно изучена Затылочная мышца сдвигает кожу назад.
Дюшаном де Булонь (Duchenne de Boulogne).
Их главная функция заключается в контролиро- Вокруг ноздрей
вании отверстий лица, которые они могут откры- Возле носовой мышцы (6), которая сморщивает
вать и закрывать, в частности рот и глаза, в допол- нос, находится много мышц-дилататоров (они не
нение к этому - ноздри и совсем не развиты мышцы показаны на рисунке), а также поверхностная мыш-
наружного слухового прохода. ца, поднимающая ноздрю и верхнюю губу (7).
Их вторая функция - изменять выражение лица,
чтобы показать и выразить чувства. Этот язык ми- Вокруг рта
мики практически всегда сопровождается языком же- • Круговая мышца рта (12) также является сфин-
стов, выражающимся руками, он также универсален. ктером, который не имеет костного прикрепления.
Детально эти мышцы можно описать вокруг от- Она закрывает рот.
верстий, которые они контролируют: глаза, рот Все остальные мышцы открывают рот:
и ноздри (рис. 18 и 19).
• одна из мышц поднимает верхнюю губу, и мышца,
поднимающая угол рта (8), ее сокращение позво-
Вокруг глаз ляет увидеть клыки;
• Круговая мышца глаза со своей глазничной (2) • малая (9) и большая (10) скуловые мышцы, со-
и вековой (3) частями. Сокращение этой мышцы- кращение которых направлено вверх и латерально;
сфинктера (в форме кольца) закрывает веки. • губная комиссура поднимается вверх сокращением щеч-
Даже во сне круговая мышца глаза сохраняет не- ной мышцы (17) и мышцы смеха (13), которые при-
который тонус, необходимый, чтобы сохранить крепляются к жевательной мышце (11), как и височ-
глаза закрытыми. Этот тонус исчезает только ная мышца (18), являющейся жевательной, эти мышцы
после смерти, поэтому трупам принудительно за- утончают губы, обеспечивая их вибрацию при игре
крывают глаза. В повседневной жизни быстрое на трубе, которая называется на латыни buccin, откуда
автоматическое бессознательное закрытие глаз, и происходит название buccinator (щечная мышца);
моргание, очень важно для поддержания влажно- • треугольная мышца губ, опускающая угол рта (14)
сти глазного яблока благодаря образованию слез. опускает угол губ путем своего сокращения, является
• Открывание глаз - это тоже активное действие, мышцей презрения;
осуществляемое сокращением верхней мышцы, • квадратная мышца губ, опускающая нижнюю губу
поднимающей веко. Эта мышца расположена в (15), участвующая в поцелуе, опускает нижнюю губу.
глазнице (см. рис. 52, с. 319). Что касается маленькой подбородочной мышцы
• Между глазами, у корня носа, расположены две (16), она сморщивает кожу подбородка, что являет-
мышцы - мышца гордецов (4) и мышца, смор- ся первым знаком сожаления.

•• - ' ^ Ч^
Движения губ

Движения губ являются определяющими при при- Эти движения зависят от работы следующих мышц.
еме пищи: открывание рта, откусывание при уча- • Большая скуловая мышца (рис. 20) поднимает
стии губ и, наконец, закрывание рта во время пере- и тянет вверх и латерально уголки губ, осущест-
жевывания. Прежде чем попить, губ вытягиваются вляя, таким образом, улыбку при закрытом рте.
в направлении стакана. Животные не способны со- • Щечная мышца (рис. 21) в глубине и мышца сме-
вершать этот жест, разве что обезьяны. Вот почему ха более поверхностно сильно тянут кнаружи углы
высшие млекопитающие пьют с помощью языка, рта, что, утончая губы, позволяет им вибрировать
лакая. Рот также имеет большое значение для ми- во время свиста: именно этот механизм позволяет
мики: смех, улыбка, презрение, злоба, отвращение, играть на рожке, трубе, горне и тромбоне.
сомнение, отказ. Все эти чувства и множество дру- Улыбка (рис. 22) возникает при полуоткрытом
гих сначала выражаются с помощью губ. рте, уголки которого направлены вверх и кнаружи
Кроме того, рот имеет большое значение в выраже- за счет тяги большой и малой скуловых мышц и
нии эмоций в форме поцелуя или пения. мышцы смеха, тогда как нижняя губа опускает-
Округляя рот, можно производит такой звук, как ся квадратной мышцей подбородка и мышцей,
свист. Невозможность свиста представляет собой сморщивающей подбородок.
тест на лицевой паралич. Наконец, треугольные мышцы губ (рис. 23) опу-
скают уголки рта для выражения неприязни, пре-
зрения.

300
Движения губ
(продолжение)

При приоткрытом рте, как при улыбке (рис. 24), При произнесении звука У рот находится в наибо-
можно произнести гласную А, открыв рот широко, лее закрытом положении, наиболее округленном,
или гласную И, оставив рот еле открытым. Когда и мышцы, которые обычно открывают рот, теперь
мы произносим «сыр» или другие ключевые слова находятся в расслабленном состоянии.
во время фотографирования, рот находится в поло- На рисунке 25 левый глаз закрыт благодаря со-
жении улыбки. кращению вековой части круговой мышцы глаза,
С другой стороны, более заметное сокращение кру- и можно представить, что изображение нам подми-
говой мышцы рта (рис. 25) округляет и закрывает гивает и свистит...
рот, чтобы произнести Е, или О, или У...
303
Выражение чувств, мимика

Тут представлены несколько гримас, выбранных из • Смех (рис. 29)


наиболее часто употребляемых, которые позволя- (•вэон omadx иэ^погеминИоп 'эйпнчи
ют проверить уже полученные знания. Для каждой HOHiooHxdaaou KdBWoxBirg вэон Biriadx эихкнИоц
маски можно попробовать описать различные дви- ' и э х э в ь и о н ж / м в н и ионьинев1гл ээ
жения (для каждого изображения даны правильные 'вев1гл i a t i m m n и о а о л у м м э и н э ' п ^ х о э :ев1гл л^мход

ответы). •Bid гйппгш иоаол/Мя эинэ1гдв1гэ


-эвд 'BMti'odogKon эПппчи HOHXBdtfBax ^вйЪлвкд вхАн
• Отвращение (рис. 26) -KioBd вдлл ккнжин 'вхэиэ йппчм и й г п р ш xiaaoifAxo
('naodg иэ^погеа BHHafrredNOD хэьэ b e и х к н И о н Bid г-пглА :i:id j X dмо д)
-иНтс1о1\'Э 'afrmiqiM ксЬЛ'олшгд iraaodg эинт!яисШ\хг!1-[
b e b u u тчИппяи иоаол • Ярость (рис. 30)
-Xd^ watnowon о эшлясЬгее эоньиювь : e b i t i jXdMog
(•гйппгш иондо1Г хэьэ be ysaodg эихкнАоц
•иэйпнчм
омоя 93Hxdaa иэйюшшшИоп 'эйтгш
MOHiiOt/odogti'oii BMl/odogt/oii эинвяи1пскнмэ • и э ' г п п р ш
KdBt/олшгд язя xHHxdsa эихинйоп ' b e b i t i rrtimriw иоа
HOH4irojX9dx Bid аогглХ эинэ1лХио лм.с! i,\dxog)
-ол/Их ихэвь и о н ь и н е в и м 3HH3tnBd»03 :ев1гл л/Мход
naodg Holnoreanlrrdoivo 'гйппгш 'ао1гэй
• Плач (рис. 27) -doл гйппгш 'йппчм Х1Ч80Э0Н 3HH3lnBd>io3 :Аэон вд
('naodg иэПтснвя
•Хеинз Bxt/odogtfon
-nHidowD 'эПпттям KdBtexreirg nsaodg onHRHnd/(wxi?j-[
гйппгш HOHlBdttBHM ' и с ш е о н и i\ и г л o n ? im n i itl'oi i ' п ш й
'ВЕВ1ГЛ РЙППГШ
-пнчи Hodl/f.OH эихинйоп 'Axdsaa Bid 1Я1глХ иэйюгеиин
иоаол^м KHHahiBdMoo SHSIOIAOIO :ЕВ1гл л ^ м о д
-Won 'гйппгш хэьэ be д^л 3HH3XKi3Bd :Bid iXd>iog)
•hhhshibdaxo ndu м э ь ' s o h i s w b e oohow он
'иойтгш HOHhotiodogttou rattodogifon зинпяиПтскжэ
•Bid 1ЯПП11Я1\ yoaoiAdx 3HH9tired:soo oox iajj
•иэйпнчм
ионяголлэск Bid аоилА эинэТплпо :Bid л/vdxog)

• Усталость (рис. 28)


(•naodg иэ^пснтин
-Won 'гайтгш иондо1Г ams'rnBdxoo он ' b e b u u iatimiaiN
иоаолМм KHHatiitidNOO эиаьэх^эхо : е в 1 Г л л Ad мод
•Bid 1я1шпя1\ noaaiAdx эинзидвиоэвд
hhhs'rnBdaio ndu 1\эь ' э о н х э м в е э э н э м о н ' и э ^ п п ч м
HOHiiOt'odogTiOii BMtfodogttou эинваи'пйоюэ 'иэ1шпя1\
ионяголАэс1х Bid аоглА эинэйьйю :Bid xAdsog)

304
Рис. 26 Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29 Рис. 30

Рисунки созданы при участии J. P. Lamerand

305
Височно-нижнечелюстные суставы

Височно-нижнечелюстные суставы редко упоми- • Наиболее простым является движение в верти-


наются, тем не менее они жизненно необходимы кальном направлении:
человеку, поскольку участвуют в приеме пищи. - движение открывания рта (О), которое способ-
Они позволяют осуществлять движения нижней ствует попаданию пищи между зубными дуга-
челюсти: нижняя челюсть сочленосуществлять яет- ми;
ся с основанием черепа (рис. 31) при помощи двух -движение закрывания рта (F), позволяющее от-
суставов мыщелкового типа (черная стрелка), рас- кусывать и особенно пережевывать пищу.
положенных непосредственно спереди и снизу от на- • Боковое смещение (L) вправо или влево, которое
ружных слуховых проходов (А). способствует скольжению жевательной поверхно-
Эти суставы механически связаны и не могут сти нижних моляров по жевательной поверхности
функционировать один без другого. Они оба обеспе- верхних моляров. Это движение, схожее с мель-
чивают функцию пережевывания. ничными жерновами, позволяет раздавливать и
Нижняя челюсть, тело которой (1) имеет изогну- дробить пищу.
тую форму, напоминающую поперечно уплощен- • Продольное движение в переднезаднем направле-
ную подкову, несет на своем верхнем крае (2) ниж- нии - выдвигание (А) и возвращение (R) нижней
нюю зубную дугу (3). В своей задней части кость челюсти назад. При совмещении этих движений с
продолжается вверх и кзади двумя восходящими боковым смещением достигается набольшая эф-
ветвями (4), которые оканчиваются мыщелковы- фективность кругового перемалывания пищи мо-
ми отростками (5). Сами эти отростки находятся на лярами.
утонченной части ветви - шейке (6). Спереди от Все эти движения не имеют фиксированных осей.
мыщелкового отростка восходящая ветвь нижнече- Движения нижней челюсти являются примером дви-
люстной кости оканчивается венечным отростком жений вокруг мгновенных и изменяющихся осей,
(7), уплощенным в поперечном направлении. что обязательно в биомеханике.
Движения нижней челюсти сложные. На рисунке
они схематично изображены шестью стрелками.

306
Строение височно-нижнечелюстного
сустава

Височно-нижнечелюстной сустав (рис. 32) со- том при закрытом рте (5), светлым оттенком при
стоит из двух суставных поверхностей: верхней открытом рте (6). Мениск удерживается связкой
суставной поверхности, расположенной на нижней (7), натянутой от барабанной части височной ко-
поверхности основания черепа, и нижней суставной сти до заднего края височной кости. Натяжение
поверхности, расположенной на восходящей ветви этой связки (8) приводит мениск кзади в положе-
нижнечелюстной кости. ние закрытия. Латеральная крыловидная мыш-
• Верхняя суставная поверхность представлена ца (9), которая прикрепляется к шейке мыщел-
суставной ямкой, вогнутой в двух направлениях, кового отростка нижней челюсти, посылает тяж
но особенно спереди назад. Расположена снизу от (10) к переднему краю мениска, что смещает его
отверстия наружного слухового хода (А), ниж- вперед при открывании рта.
няя стенка которого образована барабанной ча- • Суставная капсула впереди прикрепляется к ме-
стью височной кости 1). Эта ямка продолжается ниску (11), а сзади (12) соединяет непосредственно
спереди задним скатом (2) корня скулового от- барабанную часть височной кости с шейкой мы-
ростка (3), который имеет выпуклую форму сза- щелкового отростка.
ди кпереди и образует мыщелок височной кости. Упрощенная схема функционирования этого суста-
Дно этой суставной ямки поперечно пересечено ва может показать, что выпуклый мыщелковый от-
бороздой Гласера (Glaser) (4), которая представ- росток вращается в суставной ямке височной кости
ляет собой соединение барабанной части височной вокруг оси, расположенной в центре изгиба этой
кости сзади и скулового отростка впереди. Перед- полости. В действительности же все происходит
ний скат (2) нижнечелюстной ямки суставной совсем по-другому: при открывании рта (рис. 33)
и покрыт хрящом; задний скат - не суставной. мыщелковый отросток смещается вперед по за-
Хрящ переднего ската продолжается на скуловой днему скату мыщелка височной кости, не пересе-
мыщелковой поверхности, которая тоже является кая гребень. Именно это изображено на рисунке
суставной. Таким образом, эта суставная поверх- черной стрелкой.
ность в продольном направлении вогнута сзади и При рассмотрении открывания рта сбоку (рис. 34)
выпукла в передней части. ось (О), которая изменяется, находится где-нибудь
• Нижняя суставная поверхность овальной фор- под суставом, на уровне ости Spix (язычок нижней
мы, вытянута в поперечном направлении и покры- челюсти), видимой на внутренней поверхности вос-
та хрящом. Расположена на мыщелковом отрост- ходящей ветви нижней челюсти.
ке, находящемся на шейке (С). Здесь он изображен Эта частная область физиологии объясняет слож-
в двух положениях: при закрытом рте (F), когда он ности восстановления после вывиха височно-
заполняет суставную ямку, и при открытом рте нижнечелюстного сустава. В этой ситуации мы-
(О), когда он находится на самой выступающей щелковый отросток вышел за пределы гребня
части мыщелка височной кости. мыщелка височной кости. Вернуть его в нормаль-
• Суставной мениск расположен между двумя су- ное положение можно, только сильно опустив за-
ставными поверхностями. Это фиброхрящевое днюю часть нижней челюсти. Это производят сле-
образование двояковогнутой формы, мягкое и дующим образом: врач устанавливает свои большие
податливое, подвижное по отношению к двум по- пальцы на жевательную поверхность моляров ниж-
верхностям. Мениск следует за всеми движениями ней челюсти пациента и сильно давит вниз и кзади
мыщелкового отростка, скользя в суставной ямке. (синяя стрелка).
Тут он изображен в двух положениях: серым цве-

308

- J&
Движения
в височно-нижнечелюстном суставе

В суставе, движения в котором настолько сложны, • Ось вращения вокруг вертикали (v), располо-
оси можно определить только путем анализа эле- женной в центре одного или другого сустава для
ментарных смещений. Можно описать пять типов боковых смещений челюсти (девиации). Один из
движений вокруг различных осей (рис. 35). мыщелковых отростков остается неподвижным в
• Горизонтальная ось (хх'), участвующая в откры- суставной ямке и служит осью, тогда как другой
вании и закрывании рта (рис. 36) между осями смещается вперед по переднему скату сустава.
(хх') и (уу'), но тут не только мыщелковый от- • Косая ось (и), расположенная в центре одного
росток двигается, смещается вся нижняя челюсть или другого сустава для сочетанных движений де-
в целом. виации и открывания рта (рис. 40). Это движение
• Плоскость скольжения (но мы уже видели, что наиболее сложное для воспроизведения, так как
в действительность эта ось лежит намного ниже, оно сочетает открывание и вращение. Усилен-
на уровне ости Spix, и изменяется) для выдвиже- ное открывание рта, например при зевании, мо-
ния (протрузии) и возвращения (ретрузии) нижней жет привести к тому, что мыщелковые отростки
челюсти (рис. 37). перескочат скат корня скулового отростка. Тогда
• Ось бокового скольжения вдоль оси, но и тут вся они останутся заблокированными, и возникнет не-
нижняя челюсть скользит, смещается вбок для ла- вправимый самостоятельно вывих и потребуется
теральных движений (рис. 38). помощь специалиста.
Все эти движения сочетаются для разнонаправлен-
ного раздавливания пищи, что позволяет пережевы-
вать самую твердую пищу.

310
Мышцы, поднимающие
нижнюю челюсть

Насчитывается три жевательные мышцы, две из ко- вспомнив, что некоторые акробаты способны, зажав
торых видны на изображении черепа (рис. 41, вид между зубами перекладину, висеть в воздухе и, сле-
снаружи). довательно, удерживать жевательными мышцами
• Височная мышца (1), широкая, мощная, плоская, вес всего тела. Вид нижней челюсти сзади (рис. 43),
прикрепляется веерообразно ко всей поверхности слегка сдвинутый вправо, показывает все эти три
височной ямки под скуловой дугой и заканчивает- мышцы. На этом изображении нам видна нижняя че-
ся сухожилием на венечном отростке нижней че- люсть изнутри, и от костей всего черепа оставлены
люсти. только крыловидный отросток клиновидной кости
• Жевательная мышца 2) прикрепляется к наруж- (5) и скуловая дуга (6):
ной поверхности угла нижней челюсти и заверша- • височная мышца (1) прикрепляется к венечному
ется на нижнем крае скуловой дуги. отростку и поднимается к височной ямке;
• Медиальная крыловидная мышца (3) прикре- • жевательная мышца (2) снаружи, вверху дер-
пляется к внутренней поверхности угла нижней жится за скуловую дугу (6);
челюсти, направляется косо вверх, медиально и • медиальная крыловидная мышца (3) внутри обра-
вперед, завершаясь в крыловидной ямке крыло- зует мышечный гамак, поднимающий угол нижней
видного отростка (5). Эта мышца располагается челюсти, и прикрепляется вверху к крыловидному
сзади от заднего края нижней челюсти. Она видна отростку (5).
только после резекции половины нижней челюсти На этом рисунке также изображена латеральная
с противоположной стороны. При таком изобра- крыловидная мышца (4), расположенная попереч-
жении черепа снаружи (рис. 42) видна внутренняя но между наружной поверхностью крыловидного
поверхность правой половины нижней челюсти. отростка (5) и шейкой мыщелкового отростка. Эта
Как видно из двух представленных рисунков, эти мышца не поднимает нижнюю челюсть, однако она
три мышцы сильно тянут угол нижней челюсти способствует открыванию рта (см. с. 314).
вверх. Представить мощность этих мышц можно.
Мышцы, участвующие
в открывании рта

Мышцы, открывающие рот, более многочислен- Все эти мышцы опускают подъязычную кость и
ны и менее мощны по сравнению с жевательными. щитовидный хрящ и оказывают сопротивление
Стоит отметить, что также в открывании рта не- надподъязычным мышцам.
маловажную роль играет сила тяжести нижней че- Надподъязычные мышцы образуют верхний этаж
люсти: вот почему происходит его автоматическое мышц, опускающих нижнюю челюсть.
открывание во сне или при потере сознания. Подъязычная кость прикрепляется сзади к основа-
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, располо- нию черепа с помощью таких мышц, как:
жены все, кроме одной, под нижней челюстью. • шилоподъязычная мышца (6), расположенная
Подъязычная кость и щитовидный хрящ играют между шиловидным отростком (s) и подъязычной
роль некоего реле между нижней челюстью и верх- костью;
ней апертурой грудной клетки, образованной первы- • двубрюшная мышца. Ее заднее брюшко (7) при-
ми ребрами и рукояткой грудины в центре. крепляется к сосцевидному отростку ( т ) , направ-
Эти мышцы делятся на две группы: надподъязыч- ляется вниз и вперед, и ее срединное сухожилие
ные мышцы и подподъязычные мышцы (рис. 44). проходит через фиброзную занавеску 8) (пред-
Подподъязычные мышцы прикрепляют щито- трахеальная пластинка шейной фасции), прикре-
подъязычный аппарат к лопаточному поясу и гру- пляющуюся на уровне малого рога подъязычной
дине. Идя изнутри кнаружи, от нижнего края подъ- кости. Переднее брюшко (9) меняет направле-
язычной кости (h) мышцы находятся в следующем ние и идет вверх и вперед, чтобы прикрепиться
порядке: к внутренней поверхности подбородочной части
• щитоподъязычная мышца (1), которая опуска- нижней челюсти. На схеме также видно переднее
ется вертикально и фиксируется к верхнему скату брюшко левой двубрюшной мышцы (9').
косого гребня щитовидного хряща (t). Продолжа- Подъязычная кость соединяется с нижней челюстью
ется вниз следующими тремя мышцами; при помощи следующих мышц:
• грудино-щитовидная мышца (2) - мышечный • подбородочно-подъязычной мышцы (10), кото-
пучок, отходящий от нижнего ската того же само- рая тянется от подъязычной кости до внутренней
го гребня, прикрепляющийся к рукоятке грудины; поверхности нижней челюсти;
• грудино-ключично-подъязычная мышца (3) • челюстно-подъязычной мышцы (11), которая
идет от грудины к подъязычной кости, прикрепля- представляет собой широкий мышечный пучок,
ется к рукоятке грудины снаружи от предыдущей расположенный между подъязычной костью и
мышцы, перекрывая внутренний край ключицы. внутренней поверхностью нижней челюсти (левая
Прикрепляется к подъязычной кости снаружи от челюстно-подъязычная мышца формирует дно по-
щитоподъязычной мышцы; лости рта).
• лопаточно-подъязычная мышца, узкая двугла- Все эти мышцы опускают нижнюю челюсть, опи-
вая мышца, которая отходит от верхнего края ло- раясь на подъязычную кость, которая в свою оче-
патки. Ее нижнее брюшко (4) направлено вверх, редь фиксирована подподъязычными мышцами.
медиально и слегка вперед вплоть до надключич- Как было показано ранее, эти мышцы являются сги-
ных ямок, где представляет срединное сухожи- бателями шейного отдела позвоночника на рас-
лие. От этой точки верхнее брюшко (5) меняет стоянии и находятся в синергизме с жевательными
направление, чтобы почти вертикально подняться, мышцами.
и прикрепляется к нижнему краю подъязычной Последняя мышца, участвующая в открывании рта, -
кости снаружи от предыдущих мышц. латеральная крыловидная мышца, которая вид-

314
на на изображении нижней челюсти изнутри, под (О), что приводит к открыванию рта. Без действия
основанием черепа (рис. 45). Ее мышечное тело (12) этой мышцы мыщелковый отросток оставался бы
идет от наружной поверхности крыловидного отрост- заблокированным в суставной ямке. Эта же мышца
ка (а) к передней поверхности шейки мыщелкового смещает мениск вперед (см. рис. 32, с. 309).
отростка (с). Эта мышца тянет шейку вперед и по- Таким образом, латеральная крыловидная мышца
качивает нижнюю челюсть вокруг центра вращения играет важнейшую роль в процессе открывания рта.

315
Значение мышц
в движениях нижней челюсти

Теперь можно рассмотреть движения нижней челю- • Опущение нижней челюсти и открывание рта
сти согласно действию мышц. (рис. 50) происходят под действием над- и подъ-
• Протрузия (выдвижение нижней челюсти впе- язычных мышц и латеральных крыловидных
ред) (рис. 46) осуществляется благодаря одновре- мышц при их одновременном сокращении.
менному сокращению латеральных крыловидных • Наконец, закрывание рта, окклюзия (рис. 51),
мышц. и сжатие зубов достигаются двусторонним одно-
• Боковая девиация (рис. 47) определяется со- временным сокращением всех жевательных мышц
кращением латеральной крыловидной мышцы с (височных, жевательных и медиальных крыловид-
противоположной стороны от девиации и жева- ных).
тельной мышцы на стороне девиации (не видна на В действительности при жевании все эти движения
рисунке). сочетаются в разной степени, переходя одно в дру-
• Боковое смещение без девиации (рис. 48 про- гое и изменяясь по ходу.
изводится сокращением жевательной мышцы на
стороне смещения и медиальной крыловидной
мышцы противоположной стороны.
• Боковая девиация вокруг косой оси происходит
в одном из нижнечелюстных суставов (рис. 49)
за счет одновременного сокращения жевательной
мышцы на стороне девиации и латеральной кры-
ловидной противоположной стороны.

s,
Глазное яблоко - идеальный
шаровидный сустав (энартроз)

Хирурги-ортопеды и кинезитерапевты и не догады- стороне, куда направлен взгляд, и внутренней


ваются, что глазное яблоко является энартрозом, прямой мышцы, или медиальной (dm), проти-
сферическим суставом, как плечевой или бедрен- воположной стороны.
ный. Даже можно сказать, что это идеальный сустав При прямолинейном взгляде сферический сустав
(рис. 52, срез глазницы), сферический шар, образо- глазного яблока ведет себя, как кардан: две оси
ванный склерой (1), мягкой и выносливой, находя- (вертикальная и горизонтальная), две степени сво-
щейся во влагалище глазного яблока (2) (Тенонова боды. Все просто...
капсула), которая образует поверхность для сколь- • Усложняется процесс при взгляде, направленном
жения, тоже сферическую и мягкую. Таким образом в косом направлении (рис. 54), будь то вверх или
она создана для постоянного взаимодействия, отде- вниз. Тогда в работу вступает третья пара мышц
лена от глазного яблока пространством Тенона (3). глаза - ротаторы, действующие вокруг поляр-
В целом влагалище глазного яблока, утолщенное по ной оси р), перпендикулярной вертикальной (v)
экватору (2) яблока, становится тоньше и мягче и горизонтальной (h) осям; действия мышц симме-
(4) ближе к полюсам, в частности на заднем полюсе тричны и противоположны:
(5), откуда выходит зрительный нерв (6). - нижняя косая мышца (oi) наиболее проста.
Эта сферическая система, окруженная полужидкой Прикрепляется к наружному краю глазного
жировой тканью (7), подвешена к стенкам глазницы яблока, огибая его снизу на уровне экватора, и
фиброзными тяжами «8), происходящими из фут- направляется медиально, прикрепляясь к стенке
ляров (9) мышц глазного яблока, таких как: верх- глазницы в нижневнутреннем углу. Левая косая
няя прямая мышца (10), нижняя прямая мышца нижняя мышца поворачивает глазное яблоко
(11), нижняя косая мышца (12) (срезана), мышца, по часовой стрелке. Правая косая нижняя
поднимающая веки (13) (другие мышцы не видны мышца - против часовой стрелки. Таким об-
на этом рисунке). Это лучшая эластичная подве- разом, эти мышцы абсолютные антагонисты и
ска, которая имеется в организме. Она великолеп- никогда не сокращаются одновременно;
но защищена костными стенками глазницы (14), - верхняя косая мышца (os) более сложного
спереди - веками (15), и продолжение оболочки строения. Это двуглавая мышца, срединное су-
составляет конъюнктива, создающая конъюнкти- хожилие которой представляет собой фиброз-
вальный мешок (16). ный блок, шкив, прикрепленный к верхневну-
Этот сустав настолько идеален, что может быть треннему углу глазницы. Первая головка этой
примером других энартрозов. В целом этот сустав мышцы проходит путь, схожий с предыдущей,
содержит три пары мышц, по одной на каждую но в обратном направлении: прикрепляясь к на-
степень свободы. ружному краю глазного яблока, мышца огибает
• Две пары прямых мышц (рис. 53) контролируют его выше экватора и направляется медиально,
прямолинейные движения, горизонтальные и вер- чтобы пройти через шкив. Мышца меняет на-
тикальные: правление, чтобы прикрепиться ко дну глазни-
- взгляд, направленный вверх: сокращение верх- цы вместе с прямыми мышцами. Левая косая
ней прямой мышцы (ds); верхняя мышца поворачивает глазное яблоко
- взгляд, направленный вниз: сокращение нижней против часовой стрелки. Правая косая верх-
прямой мышцы (di); няя мышца приводит к повороту по часовой
- взгляд, направленный вбок: сокращение на- стрелке. То есть эти мышцы являются анта-
ружной, или латеральной, мышцы (de) на той гонистами и никогда не сокращаются вместе.
Хотя имеет место перекрестный синер-
гизм с нижними косыми мышцами: пра-
вая верхняя косая мышца с левой нижней
косой мышцей и наоборот. Точно так же
они являются односторонними антаго-
нистами: правая верхняя косая мышца с
правой нижней косой мышцей, и так же
для левой стороны.

4 3 8 2 12 8 11 9 14
Рис. 52

Рис. 54

319
Участие мышц глазного яблока
в прямолинейных движениях

Прямолинейные движения глазных яблок, т.е. При вертикальном взгляде (рис. 56) сокращаются
взгляд, направленный горизонтально или верти- верхняя и нижняя прямые мышцы:
кально, просто поддаются объяснению, если задей- • взгляд направлен вверх - две верхние прямые
ствовать только прямые мышцы. мышцы поворачивают глазное яблоко вокруг его
При боковом взгляде (рис. 55) сокращаются меди- горизонтальной оси (h);
альная и латеральная прямые мышцы: • взгляд направлен вниз - наоборот, сокращаются
• взгляд, направленный вправо, осуществляется две нижние прямые мышцы.
одновременным действием правой латеральной Исходя их этих двух типов движений, сферический
прямой мышцы и левой медиальной прямой мыш- сустав глазного яблока ведет себя механически,
цы, которые поворачивают глазное яблоко вокруг как кардан. То есть является суставом с двумя ося-
его вертикальной оси (v); ми и двумя степенями свободы. Следует знать, что
• взгляд, направленный влево. - наоборот, проис- вращение глазного яблока вокруг его полярной оси
ходит при сокращении левой латеральной прямой не употребляется и здесь не показано.
мышцы и правой медиальной прямой.

1
V
Участие мышц глазного яблока
в схождении взглядов обоих глаз
в одной точке
Стереоскопическое зрение (рис. 57) требует Что же происходит с другой стороны punctum
схождения осей зрения каждого глаза в одной точ- remotum? Расстояние, происходящее из угла схож-
ке, чтобы получить для каждого глаза изображение дения осей зрения (Р), оценивается разностью на-
как можно более схожее с изображением в другом пряжений двух медиальных прямых мышц и про-
глазе. стирается до punctum proximum (ближайшая точка
Когда объект находится очень далеко, на горизонте ясного зрения), после которой схождение осей зре-
или на небе, он находится в любом случае за преде- ния уже обеспечить нельзя. Разность между двумя
лами punctum remotum PR) (дальнейшая точка яс- изображениями с каждого глаза становится тем
ного зрения), точки, представляющей границу схож- более важной, чем больше приближается объект,
дения взгляда. В этот момент параллакс (изменение и эта разница создает ощущение рельефа объекта
видимого положения объекта относительно удален- благодаря корковому анализу.
ного фона в зависимости от положения наблюдате- Крайне быстрое вычисление моментального рас-
ля) исчезает, и больше нет никакой разницы между стояния до движущегося объекта, представляю-
двумя изображениями: ощущение рельефа объекта щего опасность, осуществляется на уровне ствола
исчезает, и определить точное расстояние до объ- головного мозга. Представим это мозговое дей-
екта уже нельзя. Телеметрия (глазомер) - интуи- ствие у теннисиста, который видит приближение
тивное определение расстояния - зависит от степени мячика на огромной скорости и должен определить
схождения осей зрения обоих глаз. его скорость и предположить его траекторию... Это
Для punctum remotum оси зрения практически па- чудо нашего компьютера! Но этот процесс также
раллельны, что определяет отсутствие параллак- объясняет и раннюю пенсию спортивных чемпио-
са. Но если, например, удвоить основание (В), т.е. нов, поскольку им надо не только смоделировать
увеличить межзрачковое расстояние, punctum траекторию, но и понять за долю секунды, какую
remotum отодвинется и будет находиться на удво- принять позу и какое придать положение ракетке,
енном расстоянии от исходного основания. Имен- чтобы перехватить траекторию мячика и отбить его
но этот принцип телеметрии использовался ар- в невероятном для противника направлении... Еще
тиллеристами, в частности в море, чтобы оценить раз, что за чудо!
расстояние до цели: телеметрическая основа имеет В норме схождение осей зрения каждого глаза иде-
ширину артиллерийской башни... Все это больше не ально и автоматически регулируется нервной си-
используется с изобретением радара, но принцип стемой и сокращением мышц, в частности внутрен-
остается в нашем арсенале. них прямых мышц и наружных прямых. Нарушение
Также стереоскопическое зрение возможно, только этого регулирования носит название страбизм.
если оба глаза расположены в одной плоскости, Бывает внутренний страбизм, когда оси зрения
что мы не наблюдаем у большинства птиц, кроме сходятся довольно сильно, и наружный, когда оси
хищных, например у орла, который тоже может расходятся. Эта патология может иметь нервную и
определить местонахождение своей жертвы доволь- мышечную природу. Например, если одна из прямых
но точно. Можно сделать вывод, что хищники долж- мышц слишком короткая или слишком длинная. Ча-
ны обязательно обладать глазами, расположенны- сто в случае врожденного страбизма его можно
ми на лице в одной плоскости! скорректировать хирургической операцией на одной
из латеральных прямых мышц.

322
Механика взгляда,
направленного в сторону

После упрощенного объяснения движений глазного Тогда в силу вступает коррекция (рис. 64), возмож-
яблока при прямолинейном взгляде теперь нужно ная в суставе с тремя степенями свободы, энартро-
понять движения глаза для взгляда в сторону. Тут зе. Эта рефлекторная ротация в представленном
необходимо вернуться к понятию кардана, кото- случае возникает благодаря сокращению мышцы,
рый уже упоминался в томе 1 (см. с. 24) касательно окружающей глазное яблоко снизу, в данном слу-
плечевого сустава (парадокс Кодмана) и трапецие- чае - нижняя косая мышца (oi). Эта мышца при-
пястного сустава (II запястно-пястный сустав, рота- водит меридиан ( т ) в горизонтальное положение: в
ция при пронации большого пальца). изображении, полученном от этого глаза, горизонт
В положении покоя (рис. 58) взгляд направлен будет горизонтальным. Третье вращение на модели
прямо на горизонт, горизонтальный меридиан ( т ) (рис. 65) осуществляет коррекцию, переводя линию
глазного яблока параллелен горизонту. Это пред- (к) в линию (к'), устанавливающую горизонталь.
ставлено справа (рис. 59) на модели кардана в виде Коррекция составляющих автоматической ротации
линии (к). действием верхней косой (os) и нижней косой (oi)
Когда взгляд опускается (рис. 60), меридиан ( т ) мышц полностью рефлекторна, имеет централь-
остается параллелен линии горизонта (к) на мо- ное происхождение и осуществляется благодаря
дели, которая отражает данное движение глаза высокоточному механизму. Сигналы передаются по
(рис. 61). общему двигательному зрительному нерву (третья
Если после взгляда вниз направить его теперь впра- пара черепных нервов) к нижней косой мышце (oi)
во (рис. 62), меридиан ( т ) перестанет быть горизон- и по блоковому нерву (четвертая пара черепных не-
тальным и наклонится вниз и влево. Этот процесс рвов) к верхней косой мышце (os).
хорошо объясняется моделью кардана (рис. 63), Это тот же самый механизм, который корректи-
где подвижный сегмент, вращающийся вокруг двух рует на уровне плечевого сустава псевдопарадокс
осей, подвергается еще и автоматической ротации Кодмана (см. том 1, с. 19). Также это заместитель-
по продольной оси, как этого требует механика кар- ная ротация кардана трапециепястного сустава, ко-
дана. Этот процесс описал Мак Конэлл как замести- торый поворачивает пронированный столб боль-
тельную ротацию. В результате - линия горизонта шого пальца в противоположную сторону (см.
больше не горизонтальна. том 1, с. 313).

324
Взгляд, направленный в сторону:
роль косых мышц и блокового нерва

Поняв важность третьей степени свободы в контро- ких мышц, роль которых всегда оставалась для нас
ле движений глазного яблока, теперь можно описать в тени с самого начала изучения анатомии. Они осу-
эти движения при взгляде, направленном в сторону. ществляют автоматическую коррекцию замести-
Когда взгляд направлен вбок и вверх (рис. 66), тельной ротации, возникающей при взгляде, направ-
выражая страх, потрясение или отчаяние, как ленном в сторону.
например, «заплаканная сестра» («Блудный сын», Замечательная сторона этого механизма заключа-
картина Ж.-Б. Грёза, музей Лувр), которая смотрит ется в том, что две разные мышцы, иннервируемые
вверх и вправо, горизонтали наклоняются вниз и разными нервами, одновременно и гармонично вза-
вправо (рис.67). Эта составляющая корректирует- имодействуют друг с другом. Они четко компен-
ся действием правой верхней косой мышцы (OS) сируют ненужную составляющую и восстанавли-
и левой нижней косой мышцы (OI). Скоордини- вают совпадение линий горизонта и вертикали,
рованное и одновременное сокращение этих мышц без которого два слегка различных изображения
приводит меридиан (г) в плоскость горизонтали; на в стереоскопическом видении будут несовмести-
изображении от обоих глаз горизонт совпадает. мы и неверно восприняты.
Когда взгляд направлен в сторону и вниз (рис. 68), Блоковый нерв, четвертая пара черепных нервов,
выражая презрение или иронию, как, например, является полностью двигательным. Это нерв одной
«Цыганка» (картина Ф. Хальса, музей Лувр), зрач- единственной мышцы - верхней косой мышцы.
ки которой находятся в левых нижних углах, тог- Временный паралич этого нерва приводит к невоз-
да горизонтали наклоняются вниз и влево (рис. 69). можности соединения двух линий горизонта от двух
Сокращение левой нижней косой мышцы (OS) и глаз, что, например, очень неудобно при вождении
правой нижней косой мышцы (OI) выпрямляют, вы- автомобиля. Нижняя косая мышца иннервируется
равнивают изображение. Это скоординированное глазодвигательным нервом, третьей парой череп-
одновременное действие приводит меридиан (г) в ных нервов, которая иннервирует все мышцы глаза,
плоскость горизонтали; в изображении, полученном кроме двух: латеральных прямых мышц, интерни-
от обоих глаз, линии горизонта совпадают. руемых тоже одним-единственным нервом - отво-
Теперь нам стала ясна важность этих двух малень- дящим {шестая пара черепных нервов).