Вы находитесь на странице: 1из 5

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования
«Белгородский государственный национальный
исследовательский университет»

(НИУ «БелГУ»)

Медицинский институт

Лечебное дело

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Голивец Т.П.

Преподаватель: к.м.н., доцент Алферов П.К.

Клиническая история болезни


Жарко Вячеслав Анатольевич, 46 лет
Диагноз:
I20.8 ИБС: стенокардия напряжения, 3 ФК. I25.2 ПИКС (ИМ в 2012).
АКШ (2012). Стентирование после КАГ (2018, авг.2020).
Гипертоническая болезнь 3 стадия, 2 степень, риск 4.
Сахарный диабет 2 типа. ХСН 2А ФК 2

Курирующий врач-ординатор: Леонова Надежда Александровна

Белгород 2020
Жарко Вячеслав Анатольевич, 46 лет
Дата поступления: 24.09.2020 10:28:32
Жалобы на момент курации: на периодические боли в области сердца, сжимающего
характера, и иррадиирующие в левое плечо при физической нагрузке (ходьбе, подъеме на
более чем 2 этаж), на повышенное давление (140/100), чувство сухости во рту, жажду,
онемение правой стопы.
Жалобы на момент поступления: на боли в области сердца, сжимающего характера, и
иррадиирующие в левое плечо, возникающие после физической нагрузки (подъем не
более чем 2 этаж), одышку при дистанции менее 250-300 метров, чувство сухости во рту,
жажду, онемение правой стопы, периодические отеки на голенях в вечернее время. Боли в
области сердца проходили после прекращения физической нагрузки. Также больной
предъявлял жалобы на головную боль повышенное давление, максимально 190/100.
Анамнез заболевания: считает себя больным с 2012 года, когда во время нахождения на
прогулке на курорте после злоупотребления алкоголем и жирной пищей появилась боль за
грудиной распирающего характера, с чувством жжения, иррадиирующем в левую руку,
также присоединились слабость и беспокойство. Больной обратился к СМП по месту
курортного отдыха, где бригадой СМП ему была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт
миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение. В г.Белгороде поступил
на лечение в БОКБ Иоасафа, где пациенту было проведено лечение летом 2012 (Аорто-
коронарное шунтирование). Принимал назначенную медикаментозную терапию (со слов
больного статины и антикоагулянты год, затем продолжил принимать статины и
антиагрегант Кардиомагнил). В 2012 также выявили сахарный диабет 2 типа. В 2018
перенес стентирование ПКА, в 2020 ОА. Ухудшение состояния отметил в августе 2020,
когда ухудшилось самочувствие, присоединилась слабость, усилилась одышка после
физической нагрузки и подъеме на этаж, подъеме тяжестей. Больной обратил внимание,
что появились отеки на голенях к вечеру, а также усилилось чувство жажды и онемения
стоп. С гипергликимией (со слов больного глюкоза крови больше 20 ммоль/л) в августе
2020 первоначально был доставлен в эндокринологическое отделение Белгородской
областной клинической больницы Иоасафа, где в связи с также с жалобами на сердечные
боли больному сделали КАГ, а затем провели стентирование ОА. Одновременно с этим
больной отмечал АД до 180/100 максимально, единичный случай со слов пациента,
предъявляет жалобы на повышенное АД до 140/100 мм рт ст. В настоящее время больной
принимает терапию нитратами, статинами, антиагрегантами, антигипертензивными
препаратами, а также гипогликимическую терапию.
Анамнез жизни.
Родился в 1974 году, рос и развивался в соответствии с возрастом. В 1 классе переболел
корью, во 2 ветряной оспой. Отмечает профессиональные вредности, которые связывает с
работой на турбине сахарного завода, с вибрацией и стрессовым фактором.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,
кишечные инфекции заболевания отрицает: Венерические болезни отрицает. Курение с 16
лет до 38 по 1 пачке в день. Периодически употребляет алкоголь. Аллергологический
анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых
продуктов не отмечает.

2
Объективное исследование:
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Повышенного
телосложения. Рост 172 вес 128. Подкожно-жировая клетчатка выражена достаточно.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет.
Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Форма грудной клетки
правильная. Вдоль грудины заметен рубец от операции АКШ в 2012 году. Лимфатические
узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической
консистенции. Сердечно-сосудистая система. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный,
ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и
нижних конечностей и головы не ослаблен. АД 130/100 мм рт ст. Пальпация области
сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом
межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см). Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости правая на 2 см кнаружи от правого края
грудины в 4 межреберье, верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis, левая на 3 см
кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье. Перкуторные границы абсолютной
сердечной тупости, правая левого края грудины в 4 межреберье, верхняя у левого края
грудины на 4 ребре, левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены ритмичные, соотношение тонов
сохранено во всех точках аускультации. При аускультации крупных артерий шумов не
выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а
также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно
участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация
грудной клетки: грудная клетка безболезненная. Перкуссия легких: при сравнительной
перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный
звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком. Аускультация легких: дыхание
жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Топографические границы легких в
пределах нормы.
Система органов пищеварения. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая,
безболезненная, ненапряженная. Выраженное абдоминальное ожирение. Границы печени
по Курлову 9,8,7.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются.
Симптом Пастернацког отрицательный. Со слов больного диурез не соответствует
выпитой жидкости (выпивает 3 литра, диурез меньше). Со слов больного отеки в вечернее
время в области голеней.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в
месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и
чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные
рефлексы без патологии.

Предварительный диагноз. I20.8 ИБС: стенокардия напряжения, 3 ФК ( на


основании жалоб боли в области сердца, сжимающего характера, и иррадиирующие в
3
левое плечо, возникающие после физической нагрузки (подъем не более чем 2 этаж),
одышку при дистанции менее 250-300 метров) . ПИКС (ИМ в 2012). Стентирование
после КАГ (2012, 2018, авг.2020). Гипертоническая болезнь 3 стадия, 2 степень, риск
4. (на основании жалоб больного АД 140/100, максимальное 190/100 мм рт ст) Сахарный
диабет 2 типа (гликемия, полидипсия, онемение стоп, как проявление диабетической
полинейропатии) . ХСН 2А ФК 2

Врач-ординатор Леонова Н.А.

План обследования больного.


1. ОАК
2. ОАМ
3. Биохимический анализ крови (К, Na, АЛТ, АСТ, билирубин, Хс, ЛПОНП, ЛПНП,
ЛПВП, ТАГ, КФК, ЛДГ 5, глюкоза)
4. HbA1c
5. ЭКГ
6. ЭхоКг
7. R графия ОГК
8. УЗИ ОБП (печень, почки)
9. Консультация офтальмолога (глазное дно на предмет ретинопатии), консультация
невролога
План лечения:
1. Изосорбид мононитрат (моночинкве) 40 мг по потребности
2. Бисопролол 10 мг/сут 1 раз в день
3. Аторвис 40 мг/сут 1 раз в день
4. Лизиноприл 10 мг 1 раз в день
5. Клопидогрел 75 мг/сут
6. Верошпирон 50 мг утром
7. Новорапид 18 ЕД утром/обед/вечер
8. Метформин

Врач-ординатор Леонова Н.А.

4
Дневники больного:
29.09.2020
АД = 140/100 мм рт ст t=36.6 ЧСС=76 ЧДД=17
Жалобы на повышенное давление, небольшую слабость. Объективно: состояние
удовлетворительное. Сердечные тоны глухие, ритм правильный. ЧСС=76 АД = 140/100
мм рт ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.

Врач-ординатор Леонова Н.А.

Дневники больного:
30.09.2020
АД = 130/90 мм рт ст t=36.6 ЧСС=72 ЧДД=16
Жалобы на повышенное давление, небольшую слабость. Объективно: состояние
удовлетворительное. Сердечные тоны глухие, ритм правильный. ЧСС=76 АД = 130/90 мм
рт ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Накануне пациенту проводили КАГ с целью
дальнейшего стентирования, но из-за рестеноза и прогрессирования атеросклеротической
бляшки более 1,5 см проведение стентирование отложено. Дальнейшее решение о
медицинской тактике проводится совместно с кардиохирургами.

Врач-ординатор Леонова Н.А.

Вам также может понравиться