Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тихоокеанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра терапевтической и детской стоматологии

Зав. кафедрой:
к.м.н., доцент Ларионова Д.Б.

Научно-исследовательская работа студента

Тема: Юридические аспекты взаимоотношений пациента и врача-

стоматолога

Исполнитель: Клочков Владислав Евгеньевич

Руководитель: Анна Константиновна Яценко

Срок сдачи работы:_____09 июля 2016 г. ____

Владивосток, 2016
 Оглавление

Введение...................................................................................................................2
Социальное взаимодействие..................................................................................4
Правовые аспекты...................................................................................................6
Документационные аспекты................................................................................14
Памятка..................................................................................................................22
Список литературы...............................................................................................29

2
 Введение.

Одной из основных целей социальной политики, проводимой в России,

является обеспечение для каждого гражданина такого уровня жизни, который
позволит жить продуктивно в социальном и экономическом плане и
максимально долго. В то же время данные социальной и медицинской
статистики, результаты эпидемиологических научных исследований
свидетельствуют в последнее время о неблагоприятных тенденциях в
состоянии здоровья человека, в том числе и стоматологического.

Активизация процессов рыночного реформирования отечественного

здравоохранения обусловливает необходимость широкого обсуждения
проблемы развития социальной стоматологии в новых экономических
условиях на основе грамотного использования в этой сфере широкого
спектра административных и экономических механизмов управления и
регулирования.

Медицинская деятельность в настоящее время все чаще подвергается

контролю и экспертным оценкам. Это, прежде всего, обусловлено
изменениями в законодательстве РФ в сторону приоритета прав человека в
области охраны здоровья. Отнесение новым Гражданским кодексом (ГК) РФ
медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права
пациентов, однако практически не было создано механизма оценки качества
и целесообразности медицинской услуги. Обеспечение прав граждан РФ на
охрану здоровья и получение гарантированного объема качественной
медицинской помощи в современных общественно-политических и
экономических условиях невозможно без эффективной деятельности не
только органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических
учреждений, страховых медицинских организаций, профессиональных
медицинских ассоциаций, но и правоохранительных и судебных органов.

3
 С качеством медицинской помощи непосредственно связана проблема
возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов
оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, указанная
проблема в медицинской и юридической литературе остается до сих пор
недостаточно изученной.

Исследования, в которых освещаются вопросы наступления

профессиональной ответственности медицинских работников при оказании
некачественной медицинской помощи и при наступлении неблагоприятных
исходов, в основном рассматривают возможность использования заключений
судебно-медицинской экспертизы в уголовном процессе. Во многих регионах
РФ в последнее время отмечается значительное увеличение случаев
обращений пациентов, которым была оказана ненадлежащая медицинская
помощь, в судебные инстанции.

В условиях современной демографической ситуации состояния здоровья

населения все в большей степени становится зависимым от качества и
доступности медицинской помощи. При этом одним из аспектов понятия
«качество медицинских услуг» является удовлетворенность пациента от
контакта с персоналом медицинского учреждения, от того, в какой степени в
этом учреждении были соблюдены его права.

4
 Социальное взаимодействие.

Социальный аспект отношений между врачом-стоматологом и

пациентом в современной стоматологии приобретает особую значимость в
условиях острой борьбы за пациента между стоматологическими
организациями различных форм собственности.

У пациента возникла мотивация и право на получение высокого уровня

обслуживания и современного стоматологического сервиса, качественной
стоматологической услуги. Очевидно, что роль врача-стоматолога перестает
быть узкопрофессиональной, а перерождается в социальную роль.

Децентрализация управления, проявляющаяся в смещении акцентов на

региональный и местный уровни, создала значительные возможности для
проявления большей самостоятельности руководителей органов управления
здравоохранением стоматологических организаций в решении ряда вопросов.
При этом мы понимаем, что необходимо проявление соответствующей
инициативы на местном и региональном уровнях, комплексное
использование действующей нормативно-правовой базы, разработка единой
стратегии реформирования стоматологической службы с сохранением ее
социальной направленности.

Стоматологическая деятельность является одной из самых

коммерциализированных, профессиональная защита в рыночных условиях —
это право врача-стоматолога на страхование профессиональных рисков,
поскольку такое страхование защищает его от непредвиденных
обстоятельств профессиональной деятельности, форс-мажорной по своей
сути, таящей всегда реальную опасность и угрозу.

Анализ социологического исследования мнения пациентов о

некачественном оказании стоматологической помощи позволил выявить ряд
причин, которые чаще всего указывали респонденты. К ним относятся:
5
 неуважительное и негуманное отношение со стороны стоматологов к
пациентам;

 неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекший

позднее лечение;

 неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное

лечение и развитие осложнений;

 ошибочный выбор способа медицинского вмешательства, повлекший

ухудшение состояния здоровья, развитие осложнений, удлинение
сроков лечения;

 ошибки при выполнении конкретных медицинских вмешательств

(анестезия, эндодонтические манипуляции, хирургические операции и
т. п.) с негативными последствиями;

 необоснованное расширение показаний к изготовлению несъемных

конструкций;

 изготовление встречных несъемных мостовидных протезов при

отсутствии показаний;

 нарушение преемственности в лечебном процессе, выражающееся в

неполучении информации о медицинских мероприятиях,
выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения
пациента, вследствие чего ухудшилось его здоровье;

 преждевременное прекращение лечения.

6
 Правовые аспекты.

В последние годы на страницах отечественной литературы изучению

проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания
медицинской помощи, а также по поводу защиты прав пациентов уделяется
большое внимание. Понятие «права пациента» обычно ассоциируется с
пациентом и медицинским учреждением, в котором он лечился. Раздел
шестой «Основ законодательства РФ об охране здоровья» определяет права
пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении. Права
пациентов также предусмотрены в ГК РФ и Законе РФ «О защите прав
потребителей».

Объединяя права пациентов в указанных законах, следует подчеркнуть, что

пациент имеет право на:

 уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского

персонала;

 надлежащее качество и безопасность услуги;

 полную и достоверную информацию об услуге и ее исполнителе;

 выбор врача и лечебного учреждения;

 оказание медицинской услуги в условиях, соответствующих

санитарно-гигиеническим требованиям;

 проведение консультации с другими специалистами;

 отказ от медицинского вмешательства;

 уменьшение цены при невыполнении сроков;

 врачебную тайну;
7
 информационное согласие на медицинское вмешательство;

 облегчение боли, связанной с заболеванием;

 возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при

оказании медицинской помощи;

 получение информации о своих правах и обязанностях;

 полное возмещение убытков, в том числе компенсации за моральный

ущерб, к которому можно отнести физические и нравственные
страдания;

 безвозмездное устранение недостатков в случае плохого качества

услуги.

На рисунках 1 и 2 приведена классификация морального вреда и

материального ущерба.

Рис.1. Классификация морального вреда.

8
 Рис. 2. Классификация материального ущерба.

Проводимая в России реформа стоматологической службы, внедрение

рыночных отношений и переход к медицинскому страхованию требуют
решения одной из наиболее важных задач — обеспечения гарантий качества
стоматологической помощи. Опыт мировой и отечественной практики
повышения качества стоматологической помощи показывает, что для
выработки и реализации такой задачи необходимо создание адекватной
клинико-организационной и методической базы, обеспечивающей успешное
функционирование системы экспертизы качества стоматологической
помощи. Использование разнообразных методологических подходов к
решению вопросов обеспечения гарантий качества и контроля качества
медицинской помощи свидетельствует о сложности и многогранности
данной проблемы.

В условиях функционирования медицинских учреждений с различными

формами собственности приоритетное значение приобретает управление
системой качества стоматологической помощи как одного из самых
распространенных и дорогостоящих видов медицинской помощи. Требуется

9
решение правовых, организационных, управленческих и экономических
вопросов, позволяющих сбалансировать экономические стимулы их развития
с этическими принципами доступности и качества стоматологической
помощи. При этом совершенствование системы экспертизы качества
стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм
собственности является в настоящее время одной из первостепенных задач/

В качестве основы реформирования здравоохранения была принята

система медицинского страхования — обязательного (ОМС) и
добровольного (ДМС). Внедрение ОМС исходило из главной цели —
получение дополнительных источников финансирования системы
здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания
пациентов в рамках соответствующих конституционных гарантий гражданам
Российской Федерации.

При этом страхование с точки зрения экономики и менеджмента

повышает стабильность на финансовом рынке, защищает от финансового
кризиса, обеспечивает преемственность управления, стимулирует
предпринимательскую инициативу, повышает кредитоспособность, а также
снижает нагрузку государства по выплате пособий и социальному
обеспечению, гарантирует ассигнование инвестиционных средств из
постоянно накапливающихся капиталов, поддерживает стабильность
деятельности предприятий и, следовательно, предотвращает перебои в их
функционировании.

Проблеме обеспечения качества медицинской помощи в настоящее

время во всем мире придается большое значение. Однако до сих пор ни в
России, ни за рубежом нет однозначного понимания критериев определения
качества медицинской помощи. Ясно лишь одно — что качественная
медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество
жизни пациента, экономическую и медико-социальную эффективность
программ развития здравоохранения. Причины возникновения
10
профессиональных ошибок, дефектов и осложнений, вызванных
медицинскими воздействиями, несмотря на актуальность, также до
настоящего времени являются недостаточно изученными. Систематическое
исследование причин и частоты различных осложнений, приведших к
неблагоприятным исходам при оказании медицинской помощи, позволяет
анализировать конкретные действия медицинских работников, наметить пути
своевременной профилактики, диагностики и лечения возможных
осложнений и побочных явлений.

Нередко на практике медицинским учреждениям, работающим в

системе обязательного медицинского страхования, страховые компании
отказывают в оплате оказанных услуг. Причинами этого могут быть дефекты
оформления первичной медицинской документации. Вступивший в
юридическую силу приказ Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
(зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) содержит
приложение 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской
помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)».

Для объективной оценки качества оформления медицинской

документации необходимо применять разработанную систему балльной
оценки полноты и информативности записей всех разделов медицинской
карты амбулаторного больного. Особое внимание следует уделять
обоснованности клинического диагноза, рациональности примененных
методов диагностики и лечения, наличию или отсутствию сведений о
сопутствующих и перенесенных заболеваниях. Для предотвращения
возникновения конфликтов между стоматологами и пациентами необходимо
подробно и в доступной форме информировать пациентов о наличии степени
риска, о планах лечения, возможных осложнениях, побочных явлениях и
11
получить их письменное согласие с предложенным планом лечебно-
диагностического процесса.

Для уменьшения количества профессиональных ошибок и

неблагоприятных исходов оказания эндодонтической помощи необходимо
тщательно анализировать выявленные ошибки, особенно при лечении
многокорневых зубов, улучшить процесс диагностики (с обязательным
применением рентгенологических методов исследования на разных этапах
лечения).

В 2015 г. для улучшения оказания стоматологического лечения были

приняты новые законы в здравоохранении:

1. Приказ Минздрава России от 16.11.2015 № 806н;

2. Постановление Правительства РФ от 17.11.2015 № 1246;

3. Постановление Правительства РФ от 31.10.2015 № 1173;

4. Приказ ФФОМС РФ от 19.10.2015 № 196;

5. Приказ Минздрава России от 06.08.2015 № 536н.

Также были разработаны основные положения стандартизации в

здравоохранении на основе следующих федеральных законов:

 Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (от

22.07.1993 № 5487-1);

 О медицинском страховании граждан в РФ (от 28.06.1991 № 1499-1);

 О защите прав потребителей (от 07.02.1992 № 2300-1);

 О техническом регулировании (от 27.12.2002 № 184-ФЗ);

 Об обеспечении единства измерений (от 26.06.2006 № 102-ФЗ).

12
 К вопросу о гарантийных сроках.

Законодатель различает два вида гарантийных сроков: «гарантийный

срок» и «срок гарантии или службы».

Гарантийный срок — это период времени, в течение которого Клиника

обязана исправлять за свой счет любые возникшие недостатки.

Срок гарантии или службы — период времени, в течение которого

Клиника обязана исправлять за свой счет лишь существенные недостатки,
возникшие по ее вине (вине медицинского работника) и делающие
непригодным или существенно осложняющим использование результата
оказанной медицинской услуги.

Следует отличать срок гарантии от срока эксплуатации протеза или

пломбы, последний может быть значительно длиннее срока гарантии. Но по
истечении срока гарантии Клиника не обязана бесплатно устранять
возникшие недостатки. В этом и заключается различие.

До начала лечения пациент обязательно должен быть ознакомлен с

гарантийными сроками, принятыми в каждой конкретной Клинике, т.к. в том
случае, когда гарантийные сроки установлены, но пациент с ними не
ознакомлен и Клиника не может доказать обратного, считается, что сроки не
установлены и действуют те периоды времени, которые предусмотрены в ФЗ
«О защите прав потребителей». Гарантийный срок — 2 года, срок гарантии
(службы) -10 лет.

На первый взгляд ведение Клиникой всей необходимой документации

кажется непосильной задачей и совершенно ненужной. Однако даже один на
13
Клинику судебный процесс стоимостью в несколько десятков тысяч рублей
оправдывает все затраты на оформление документации хотя бы для того,
чтобы предотвратить поток таких исков.

Документационные аспекты.

Решение многих задач организации стоматологической практики

немыслимо без анализа сведений, содержащихся в медицинской
отчетной и учетной документации клиники. Следует отметить, что наряду с
медицинскими стандартами этот анализ является также важнейшим
средством контроля качества стоматологической помощи.

В настоящее время стоматологические учреждения используют

различные формы первичной медицинской документации, однако
особого внимания среди них заслуживает "Медицинская карта
стоматологического больного" (форма №043/у).

Указанный документ представляет собой тетрадь формата А5 и

заполняется при первичном обращении больного в поликлинику. Согласно
типовой инструкции по заполнению карты паспортные данные пациента
должны указываться в ней медицинской сестрой в кабинете первичного
врачебного осмотра или регистратором. Диагноз и все последующие разделы
карты должны заполняться непосредственно врачом.

В клинике на каждого пациента оформляется только одна медицинская

карта, где производятся записи всеми врачами стоматологического профиля,
к которым пациент обращался. При обращении к другому специалисту
(например, к врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту) может возникнуть
необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную
формулу, в описание стоматологического статуса, обще соматических
данных, а также записи всех этапов лечения со своими самостоятельными
14
исходами и наставлениями. Для этого предусмотрено использование
специальных вкладышей, которые крепятся к ранее заведенной карте.

Следует отметить, что отсутствие медицинских карт само по себе может

серьезно ослабить позицию стоматологической клиники при рассмотрении в
суде иска пациента.

Сведения, содержащиеся в медицинской карте пациента, имеют

существенное юридическое значение для выяснения обстоятельств оказания
стоматологических услуг и оценки их качества. Поэтому записи, сделанные в
медицинской карте, представляют собой ценную информацию, которая
может послужить одним из основных доказательств по делам, связанным с
оказанием медицинской помощи.

Несмотря на очевидное юридическое значение первичных медицинских

документов, многие врачи небрежно относятся к ведению амбулаторных
карт, что впоследствии нередко приводит к различным организационным и
клиническим проблемам.

К числу типичных ошибок, допускаемых при ведении амбулаторных

карт в стоматологической практике, относятся следующие:

 небрежное заполнение паспортной части, вследствие чего в

последующем пациента трудно найти, чтобы пригласить на повторный
осмотр для изучения отдаленных результатов;

 недопустимая краткость, использование непринятых сокращений в

записях, что может стать причиной различных ошибок, вплоть до
оказания неадекватной помощи;

 несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах

(некоторые врачи делают запись о лечебных мероприятиях не в тот
день, когда они проведены, а в дни последующих посещений), что
может повлечь дополнительные ошибки, особенно когда пациента
15
 принимает другой врач, которому из амбулаторной карты сложно
понять объем и характер помощи на предыдущих этапах лечения; по
этой причине иногда проводятся излишние (и даже ошибочные)
манипуляции;

 невнесение в амбулаторную карту результатов обследования пациента

(анализы, данные рентгенологического обследования и др.), из-за чего
приходится повторно подвергать его излишним - и притом не всегда
приятным - манипуляциям;

 не заполняется зубная формула, которая является основным

источником информации о стоматологическом статусе пациента;

 не отражаются сведения о предыдущих вмешательствах относительно

больного зуба;

 не обосновываются применяемые методы лечения;

 не фиксируется момент завершения лечения;

 не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при

проведении тех или иных методов лечения;

 допускаются исправления, вычеркивания, стирания, приписки, причем

это, как правило, делается тогда, когда у пациента возникают
осложнения или он вступает в конфликт с врачом.

Также имеется еще ряд моментов, которые могут расцениваться как ошибки
ведения медицинской документации.

Как известно, бремя забот по ведению и хранению медицинских карт лежит

на учреждениях здравоохранения. Поэтому суды, как правило, запрашивают
медицинскую карту у стоматологической клиники, которая в свою очередь
обязана представить ее в суд либо доказать, что эта карта находится у
самого пациента или выдана по запросу конкретного компетентного органа.
16
 В противном случае у суда может возникнуть подозрение, что
администрация клиники умышленно не представляет затребованные
письменные доказательства. На основании статьи 65 Гражданского
процессуального кодекса РСФСР суд вправе установить, что содержащиеся в
медицинской карте сведения об обстоятельствах, на которые ссылается
пациент фактически признаны стоматологической клиникой. Поэтому к
ведению учету и хранению медицинских документов необходимо относиться
очень внимательно.

В случае выдачи суду или другим правоохранительным органам оригинала

медицинской карты стоматологической клинике следует сохранить своих

делах письменный запрос, на основании которого была выдана карта. В
последствии этот запрос при необходимости поможет установить
местонахождения соответствующей медицинской карты.

Известны случаи, когда пациенты самовольно уносили свои медицинские

карты из стоматологических клиник. Подобные факты рекомендуется

своевременно документально фиксировать, например, путем составления
соответствующего акта, который в дальнейшем также может послужить суде
доказательством отсутствия в клинике медицинской карты.

Стоит сказать и о договоре на оказание платной медицинской помощи.

Гражданское право различает два аспекта договора: договор —

документ, бланк и договор — отношение.

Напечатанный на бумаге договор является лишь письменным

оформлением отношений, возникающих между пациентом и Клиникой при
оказании медицинской помощи. Письменного оформления договора требует
действующее законодательство РФ. Именно оформления договора,

17
т. к. договор — это прежде всего сделка (двух- или многосторонняя),
отношения сторон, а во вторую очередь — лист бумаги с напечатанным
текстом.

При оказании медицинской услуги договорные отношения возникают

в тот момент, когда пациент соглашается на оказание медицинской помощи
в целом в конкретном учреждении, независимо оттого, подписан бланк
договора или нет. С момента на отношения, возникшие между
Клиникой/врачом и пациентом, распространяются все правила, права
и обязанности, предусмотренные действующим гражданским
законодательством, по договору возмездного оказания услуг.

Зачем же тогда нужен договор на бумаге?

Во-первых, обязанность письменно оформлять договор вытекает

из закона.

Во-вторых, законодатель дает возможность Клинике многие положения

Гражданского Кодекса в договоре предусмотреть иными, чем установлены
в ГК (Пр.: Это так, если иное не предусмотрено договором.). Это дает
возможность Клинике трактовать действующее законодательство в свою
пользу, что становится невозможным при несоблюдении письменной формы
договора.

В-третьих, договор — это финансовый документ. Оказание

непосредственно медицинской помощи — регламентируется
соответствующими медицинскими стандартами и правилами, медицинской
документацией; возмещение имущественного ущерба и вреда здоровью —
ФЗ «О защите прав потребителей» и ГК РФ. А вопросы регулирования
расчетов (порядок оплаты, срок оплаты, ответственность за нарушение
денежного обязательства) между сторонами оказались вне рамок
устоявшегося документооборота, т.к. «платной» медицина стала
сравнительно недавно. Ученая форма № 043-у (медицинская карта)
18
не требует обязательного предъявления паспорта при ее заполнении,
а отсутствие достоверных данных о пациенте лишает Клинику возможности
обратиться в суд в случае неисполнения пациентом своей обязанности
оплатить оказанную медицинскую помощь.

Оказывая медицинскую помощь гражданам, не достигшим возраста

18 лет, также следует заключать договор с той лишь разницей, что в договор
вписываются данные одного из родителей (законных представителей),
он же подписывает договор, в договоре указывается, что помощь оказана
ребенку.

Завершая тему договора, необходимо обратить внимание еще на один

важный момент. Подписывать бланк договора пациент должен еще до начала
каких-либо медицинских вмешательств. Заставить пациента подписать
договор, когда сделана уже большая часть или вся работа, очень сложно. В
такой ситуации пациент получает возможность шантажировать Клинику
изменением условий договора в свою пользу, тем более, когда работа
выполнена, но не оплачена.

Информированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие — основное право пациента;

необходимое предварительное условие, представляющее собой процесс
получения разрешения у пациента или его законного представителя в виде
добровольного принятия предложенного врачом медицинского
вмешательства, разновидности обследования и лечения, построенный на
предоставленной в доступной форме обстоятельной информации о
предстоящем вмешательстве, вероятных осложнениях, вариантах процедур и
условий их оказания, в результате выступающий механизмом защиты прав
как пациента, так и врача.

19
 Информированное согласие взимается в соответствии с рекомендациями
в области медицинской этики и этики исследований.

Добровольность определяется отсутствием принуждения, возможного в

таких формах, как угрозы, авторитарное навязывание стороннего мнения,
подтасовка информации.

Лист Информированного согласия — это новый документ и для

пациента, и для Клиник, и для врачей. Естественно, как и все новое,
он вызывает много вопросов и сомнений у всех сторон. На врача,
оказывающего медицинскую помощь, ложится большая ответственность
перед пациентом за умение грамотно подать ту информацию, которая связана
с заполнением Листа информированного согласия. Для этого каждый врач
должен хорошо усвоить, что представляет собой этот документ.
Необходимость оформления Листа информированного согласия вытекает
из требования ст.32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья
граждан» (1993), в которой говорится, что необходимым предварительным
условием медицинского вмешательства является информированное
добровольное согласие гражданина.

Какую информацию должен предоставить врач? В первую очередь

сведения о результатах обследования, наличии заболевания, поставленном
диагнозе и прогнозе. Далее в доступной для понимания пациентом форме
врач должен рассказать о предстоящем медицинском вмешательстве, в чем
оно будет заключаться, какие есть альтернативные методы лечения, каковы
могут быть осложнения и вероятность их возникновения. Каковы могут быть
последствия, если отложить момент начала лечения или не лечить совсем.
Указанная информация должна быть подана врачом в таком виде, чтобы
у пациента не возникало ощущения, что врач хочет сложить с себя всякую
ответственность за предстоящее медицинское вмешательство. Информация

20
предоставляется для его же блага, чтобы у пациента была возможность
осознанного выбора. Лист информированного согласия — своего рода
разрешение пациента, даваемое врачу, для проведения медицинского
вмешательства, без которого врач теоретически не имеет права начать
лечение. Осознавать это в первую очередь должен врач! Лист
информированного согласия не слагает с врача ответственности
за причинение пациенту вреда жизни или здоровью и не лишает пациента
права обращаться за защитой, в том числе и в судебные инстанции. Излишне
говорить, что Лист информированного согласия подписывается пациентом
до начала лечебных мероприятий.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц,

не достигших возраста 15 лет, дают их родители или законные
представители. С достижением 15-летнего возраста ребенок вправе сам
давать или не давать согласие на медицинское вмешательство.

21
 Памятка.

В результате исследования темы и анализа вопросов, наиболее часто

встречающихся у врачей в процессе работы с пациентами, разработана
памятка, представляющая алгоритм действий врача, оптимальный в
предложенной ситуации.

1. Пациент отказывается подписать договор в целом

  Категорически запрещается начинать оказание стоматологической

помощи без подписания пациентом договора.
 Объяснить пациенту, что, не подписывая договор, он не соглашается
с условиями оказания стоматологической помощи в конкретной клинике,
поэтому лечение не может быть начато.
 Выдать пациенту ксерокопию договора и предложить почитать его
в коридоре или дома (с юристами), подойти на лечение позже, когда будет
готов подписать договор.
  Вежливо отказать в оказании стоматологических услуг. В случае
конфликта пригласить руководителя.

2. Пациент просит изменить некоторые пункты договора.

 Объяснить пациенту, что правовая природа данного вида договора

(Договор присоединения) такова, что пациент вправе присоединиться
к предложенному договору в целом либо отказаться от его заключения
в целом. Изменять условия договора для отдельно взятого пациента Клиника
не имеет права, т. к. условия оказания медицинских услуг должны быть

22
одинаковыми для всех пациентов. Законом (ГК РФ) не допускается отдавать
предпочтение одним пациентам перед другими.

3. Пациент отказывается предоставить документ, удостоверяющий

личность.

 Объяснить пациенту, что информация о факте обращения

за медицинской помощью является врачебной тайной, за разглашение
которой врач несет предусмотренную действующим законодательством
ответственность. Пациенту гарантируется сохранение конфиденциальности
его паспортных данных.

4. Гарантийные сроки.

 Гарантийных сроков, единых для всей территории РФ, в настоящее

время не существует. Поэтому каждый исполнитель (каждая Клиника) вправе
устанавливать гарантийные сроки самостоятельно.
 В течение гарантийного срока Клиникой (врачом) за свой счет
устраняются любые возникшие недостатки и дефекты. В течение срока
службы Клиникой за свой счет устраняются только существенные
недостатки, возникшие по вине Клиники (врача) и делающие невозможным
дальнейшую эксплуатацию результата работы. По истечении гарантийных
сроков, любые возникшие недостатки устраняются за счет пациента.
Гарантийный срок начинает течь с момента сдачи пациенту готового
результата работы.

5. Пациент отказывается подписывать Лист информированного

согласия.

23
  Объяснить пациенту, что подписание им Листа информированного
согласия не освобождает врача от ответственности за причинение вреда
здоровью пациента. Лист информированного согласия — это подтверждение
исполнения обязанности врача предоставить пациенту полную информацию
о предстоящем медицинском вмешательстве, чтобы у пациента была
возможность осознанного выбора воспользоваться или отказаться
от медицинского вмешательства. Лист информированного согласия — это
разрешение пациента врачу приступить к лечению.
 Заполнить Лист информированного согласия, пригласить руководителя
и в присутствии пациента в Листе сделать следующую запись:
«Пациент__________(Ф.И.О.) с информацией о предстоящем лечении,
содержащейся в Листе информированного согласия ознакомлен, от подписи
отказался».
 Запись заверяется подписью врача и руководителя. Только после этого
приступить к лечению.
 На данном этапе пациенту нельзя отказывать в лечении (если подписан
договор на оказание услуг), т. к. такой отказ пациент вправе обжаловать
в суд.

6. Пациент просит провести оценку качества оказанной

стоматологической помощи в других стоматологических учреждениях.

 В оценке качества оказанной стоматологической помощи пациенту

следует отказать, т.к. Клиника не наделена соответствующими
полномочиями.
 Оценка качества оказанной медицинской помощи проводится
территориальными отделами здравоохранения и профессиональными
медицинскими ассоциациями.

24
  Экспертиза качества оказанных медицинских услуг проводится только
по решению суда. Эксперт назначается судом и несет уголовную
ответственность за достоверность данных экспертизы.

7. Пациент предъявляет претензии по качеству проведенного лечения,

основываясь на оценке качества, проведенной другими стоматологическими
учреждениями.

 Заключение по оценке качества оказанной медицинской помощи,

выдаваемые другими стоматологическими учреждениями (Клиниками),
не влекут для Клиники правовых последствий, они являются частными
(особыми) мнениями этих специалистов, и не более того. Пациент вправе
предъявить претензию на качество оказанных услуг, опираясь на свои
субъективные (личные) ощущения, либо прибегнув к помощи организаций,
перечисленных в п.6 настоящей памятки.

8. Если пациент приходит с заключением организаций, перечисленных

в п. 6. настоящей памятки.

 Незамедлительно поставить в известность руководителя. В случае

отсутствия руководителя назначить пациента на прием в другое время.
 Самостоятельно не предпринимать никаких действий.

25
 9. Если пациент приходит с заключением организаций, перечисленных
в п. 6. настоящей памятки, о качестве оказанной стоматологической помощи
в другом мед. учреждении.

 Заполнить всю предусмотренную документацию (договор, мед.карту,

Лист информированного согласия).
 Провести работу именно по устранению недостатков в соответствии
с представленным заключением.
 Выполнить работу заново, если недостатки являются существенными
и неустранимыми.
 По окончании работы обязательно подписать с пациентом акт
об оказанных стоматологических услугах.

10. Пациент обращается с жалобами на качество проведенного лечения

в период действия гарантийных сроков.

 Снять острую боль и неотложные состояния бесплатно.

 Выяснить причину возникновения жалоб (возможно в следующее
посещение). Предложить пациенту письменно оформить свои претензии.

а) Если осложнения или недостатки возникли по вине врача или в данном

случае их возникновение закономерно-устранить недостатки за счет Клиники
(если пациент просит об устранении недостатков). В медицинской карте
обязательно сделать запись, подробно описав данные объективного
обследования с указанием причин возникновения недостатков и проведенных
действий по их устранению. С этого момента течение гарантийного срока
возобновляется.

26
Если пациент просит об уменьшении стоимости оказанных услуг, или
возмещения затрат на устранение недостатков третьими лицами, либо
повторного выполнения работы, незамедлительно поставить в известность
руководителя. Не предпринимать самостоятельно никаких действий
по устранению недостатков.

б) Если осложнения или недостатки возникли в результате нарушения

пациентом медицинских рекомендаций, данных врачом, несоблюдения
графиков контрольных

осмотров либо иных виновных действий пациента, следует объяснить

пациенту, что в данном случае гарантийные обязательства аннулируются
и устранение недостатков возможно только за счет пациента. В медицинской
карте обязательно сделать запись, подробно описав данные объективного
обследования с указанием причин возникновения недостатков и проведенных
действий по их устранению. По окончании лечения обязательно подписать
акт об оказанных стоматологических услугах.

11. Пациент обращается с жалобами на качество проведенного лечения

по истечении гарантийных сроков.

 Любые недостатки и осложнения, возникшие по истечении

гарантийных сроков, устраняются за счет пациента. Проведенные
мероприятия оформляются: заявлением пациента, записью в медицинской
карте, актом об оказанных стоматологических услугах.

12. Пациент предъявляет претензию в письменном виде, оформленную

в соответствии с требованиями законодательства.
 Незамедлительно уведомить руководителя. Не предпринимать
самостоятельно никаких действий по рассмотрению претензии.

13. Пациент отказывается от дальнейшего лечения.

27
  Пациент должен собственноручно письменно оформить отказ
от дальнейшего лечения.
 Объяснить пациенту, какие негативные последствия отказа от лечения
могут возникнуть. Подробно описать в медицинской карте. Под этой записью
пациент должен написать, что он ознакомлен с негативными последствиями,
прогнозируемыми в случае отказа от лечения, и настаивает на прекращении
лечения.
 Сделать перерасчет — за фактически оказанные услуги.

14. Пациент просит провести лечение с отступлениями от медицинских

показаний.

 Объяснить пациенту, что в этом случае аннулируются все гарантийные

обязательства.
 Обязательно сделать соответствующую запись в медицинской карте
под ознакомительную подпись пациента.
 Такой случай должен быть исключением из правил и причины
исключения должны быть весомыми, т. к. врач в любом случае несет
ответственность за вред, причиненный здоровью пациента, даже если вред
возник в результате проведения манипуляций, о которых просил сам
пациент.

28
 Список литературы.

1. Лопатин П.В. Биоэтика. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

2. Правоведение. Медицинское право: учебник / под ред. чл.-корр.
РАН, проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2014. 552 с.
3. Решетников А.В. Социология медицины. М., 2010.
4. Решетников А.В., Ефименко С.А. Социология пациента. М.,
2008.
5. Сергеев Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс: В 3 т. М.,
2008. 784 с.
6. Назарова И.Б. Взаимоотношения врач-пациент: правовые и
социальные аспекты // Социс: Социологич. исслед. 2006 - № 7 -
С. 142с.
7. Сокол А.Ф. Этюды клинической медицины. - Беэр-Шева, 2010.
8. Данилов Е.О. Правовые основы стоматологической практики. -
СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2006. - 176
с.
9. Ющук Н.Д., Ачкасов Е.Е., Мартынов Ю.В. Высшая медицинская
школа глазами преподавателей, студентов, врачей и населения.
М., 2011.
10. Психология для стоматологов: учебник. Под ред. проф. Н.В.
Кудрявой. М.: ГОЭТАР — Медиа, 2007. 400 с.
11. Хрусталев Ю.М. Введение в биомедицинскую этику. - М.:
Академия, 2010.
29
12.Образцов Ю.Л. Нравственные и правовые аспекты деятельности
врача стоматолога в современных условиях / Ю.Л. Образцов,
Т.Н. Юшманова // Стоматология. – 2009. – № 4. – С. 51-53.
13. Гречкин В.И., Кравченко А.Я. Некоторые аспекты
взаимоотношений врача и пациента// Этические основы
воспитания духовности в медицинском вузе: Материалы к
конференции / Под ред. проф. И.Э. Есауленко. Воронеж. гос.
мед. акад. Воронеж, 2006. — С. 51—54.
14. Леус П.А. Этика врача стоматолога в обществе. - Медицинская
книга, 2006.
15. Седова Н.Н., Дмитриенко С.В. Ваш бизнес - стоматология
(нормативная регуляция в стоматологии) – 2006. – 122с.
16. Анохина А.В. Вопросы профессиональной этики и деонтологии
в деятельности врача стоматолога – Казань, 2006.
17. Ларенцова Л.И. Психологические подходы к стоматологической
практике. М.: Медицинская книга, 2007. 80 с.
18. Мишаткина Т.В. Биомедицинская этика: учебно-методическое
пособие. Минск: МГЭУ им. А.Д. Сахарова, 2007.

30