1

ОГЛАВЛЕНИЕ

Характеристика места работы................................................................................................................2

Штатная структура и организация работы........................................................................................2
Показатели работы отделения анестезиологии и реанимации........................................................4
Показатели работы палат реанимации и интенсивной терапии за 2016 -2018 г.г.
................................................................................................................................................................6
Анализ летальности в отделении........................................................................................................8
ЛИЧНАЯ РАБОТА ЗА ОТЧЁТНЫЙ ПЕРИОД....................................................................................9
Реанимация.....................................................................................................................................10
Анестезиология..............................................................................................................................14
Санитарно-просветительская работа...................................................................................................18
Выводы....................................................................................................................................................18
 2

Характеристика места работы

Собинская районная больница развернута на 176 круглосуточных койки, из них 51 койку
хирургического профиля. Реанимационно-анестезиологическое отделение организовано в
1992 году, открыта палата на 3 койки, с октября 1997 года развернуто 6 коек.
В РБ развернуто 3 операционных и 3 перевязочных, оборудованных для проведения
плановых и экстренных анестезий, где проводится круглосуточное обслуживание
больных.
Экспресс-лаборатория при ОАР не открывалась. Работу отделения круглосуточно
обеспечивает лаборатория РБ.
Общая площадь отделения реанимации и анестезиологии составляет 249,3 м2.
Количество кв.м. на 1 больного: 14,4. Имеются три палаты интенсивной терапии, куда
поступают больные с приёмного отделения и других отделений нуждающиеся в
реанимационных мероприятиях.

Штатная структура и организация работы

Утверждено: I ставка заведующего отделением, 6,5 ставки врача анестезиолога-
реаниматолога, I ставка старшей медицинской сестры, 1,0 ставка кастелянши, 12,5 ставок
медицинской сестры-анестезиста, 5,0 ставки санитарки. Организован круглосуточный
пост врача-реаниматолога, два круглосуточных поста медицинских сестер,
круглосуточный пост медицинской сестры-анестезиста.
Таблица 1
Укомплектованность штатов отделения анестезиологии-реанимации
Показатели врачи средний и млад. медперсонал
м/с мл. м/с
(санитарки)
единиц по штатному расписанию 7,5 13,5 5
физических лиц 3 9 5
в т.ч. совместители 1 1 -
дефицит в % (без совместителей) 74 33,3 -
Стаж по специальности 0-3 - - -
4-5 - 3 -
6-7 1 - -
>7 2 -
Имеют квалификационные нет - 1 -
категории вторая 1 2 -
первая 1 3 -
высшая 1 4 -
Наличие действующего кол-во 3 10 -
сертификата

Все врачи имеют сертификат специалиста.

В отделении функционирует 1 круглосуточный врачебный пост и 2 сестринских поста, из

них - 1 медсестра-анестезист, 1 палатная медсестра.
На базе больницы осуществляется оказание плановой хирургической помощи с
применением малоинвазивных методов хирургических вмешательств (минилапаротомный
 3

доступ, эндохирургия). В отделении имеется 2 респиратора «LTV-1200», 1 аппарат ИВЛ

«LTV-1000», 1 аппарат Chiralog для ИВЛ., в 2017 году получен аппарат ИВЛ Zislain MB –
200 (7 режимов вентиляции легких: режим принудительной вентиляции,
синхронизированной перемежающейся ИВЛ, режимы самостоятельной вентиляции.
Жидкокристаллический цветной, сенсорный дисплей. Встроенный аккумулятор).
Хотя операционные обеспечены высокотехнологичными аппаратами Chirana Venar, МК 1-
2, а также аппаратами Kite (Anmedic) с возможностью проведения анестезии средним и
низкими потоками газов, методы ингаляционной анестезии не применяются по причине
отсутствия анестетиков.
Кроме того, производится плановая закупка инструментария для проведения регионарной
анестезии.
Вся деятельность нашего отделения направлена на проведение как экстренных, так и
длительных реанимационных мероприятий у больных с остро возникшими
терминальными состояниями, вызванными разнообразными причинами, а также на
проведение анестезиологических пособий при хирургическом лечении больных. В
дневное время заведующий отделением консультирует больных в других отделениях
больницы, оказывая необходимую помощь на месте или переводя их в отделение
реанимации (где оказывается квалифицированная помощь и проводятся длительные
реанимационные мероприятия).
В нашем отделении одна медицинская сестра обслуживает от 1 до 3-х больных в
зависимости от тяжести их состояния. Особенно тщательного ухода требуют больные в
коматозном состоянии, находящиеся на длительной искусственной вентиляции легких.
Постоянные занятия со средним медицинским персоналом, с целью повышения
квалификации, входят в обязанности врачей отделения.
С целью повышения теоретического уровня знаний врачи отделения проходят
усовершенствование на центральных клинических базах. Активно используют Интернет
для самообразования и участвуют в дискуссиях по анестезиологии и интенсивной
терапии. Стараются придерживаться принципов доказательной медицины. В отделении
анестезиологии и реанимации регулярно проводится анализ диагностических и
тактических ошибок, осложнений, летальности. Продолжается электронное ведение
дневников по программе «SOPOR». Регистрация электронных карт больных
производится в МИС «Комплексное решение» («Мед ангел»).
С целью улучшения лечебной работы в отделении совершенствуются старые и
внедряются новые лечебные и диагностические методики. Все большее применение
находит проводниковая анестезия под контролем УЗИ при операциях на верхних и
нижних конечностях, спинномозговая анестезия, перидуральная анестезия для
обеспечения операций общехирургических больных.
 4

Показатели работы отделения анестезиологии и реанимации

Таблица 2
Структура видов анестезиологических пособий за 2017-2019 гг.

№ Метод анестезии Всего В том числе

2017 2018 2019 плановые экстренные
2017 2018 2019 2017 2018 2019
аб
абс. % абс. % % аб аб аб аб аб
с абс. % % % % % %
с с. с. с с.
1 Ингаляционная анестезия
с ИВЛ в условиях ТМП
- - - - - - - - - - - - - - - -
2 Ингаляционная анестезия
с сохраненным - - - - - - - - - - - - - - - -
спонтанным дыханием
3 ТВВА с ИВЛ в условиях
154 21,5 138 26 87 29,1 88 12,3 85 16 55 18,4 66 9,21 53 10 32 10,7
ТМП
4 ТВВА с сохраненным
342 47,8 185 34,9 43 14,4 278 38,8 137 25,8 8 2,7 64 8,93 48 9 35 11,7
спонтанным дыханием
5 Спинальная анестезия 197 27,5 188 35,5 144 48,2 133 18,6 115 21,7 99 33,1 64 8,93 73 13,8 45 15,1
6 Эпидуральная анестезия - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Спинально-эпидуральная
19 2,6 15 2,8 22 7,4 11 1,5 5 0,9 14 4,7 8 1,1 10 1,9 7 2,4
анестезия
8 Проводниковая 4 0,55 4 0,75 3 1 3 0,41 3 0,6 4 1,4 1 0,13 1 0,2 - -
9 Сочетанная анестезия - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Всего 716 100 530 100 299 100 513 71,6 345 65 180 60,2 203 28,3 185 34,9 119 39,8
характеристика больных по степени тяжести по ASA (в %)
I 283 39,5 182 34,3 61 20,4 207 40,3 121 35,1 55 18,4 76 37,4 61 32,9 6 2
II 303 42,3 235 44,3 145 48,5 220 42,9 142 41,2 97 32,5 83 40,9 93 50,3 48 16,1
III 120 16,8 100 18,9 83 27,8 80 15,6 63 11,8 28 9,4 40 19,7 37 20 55 18,4
IV 9 1,25 1 0,2 10 3,4 6 1,2 4 1,2 - - 3 1,5 9 4,9 10 3,4
V 1 0,13 - - - - - - - - - - 0,5 - - - -

 Таблица 3
Количество оперативных вмешательств и анестезий в стационаре за 2017-2019 гг

Количество операций Количество анестезий

годы Плановых Экстренных Плановых Экстренных
Всего Всего
абс % абс % абс % абс %
2017 год 1111 662 59,6 449 40,4 716 513 71,6 203 28,4
2018 год 819 429 52,4 390 47,6 530 345 65,1 185 34,9
2019 год 506 302 59,7 204 40,3 299 180 60,2 119 39,8

Анестезиологическая активность за 2019 год (%)

в плановой хирургии_______________59,6%____________________________
в экстренной хирургии_____________58,3%____________________________
Таким образом, уменьшение количество проведенных анестезий обусловлено снижением
оперативной активности по всем отделениям, но преимущественно акушерско-
гинекологического отделения (его закрытие в 2018 году) в связи с нехваткой кадров
(врачей), и снижением количества травматологических операций. При этом снижение
анестезий затронуло преимущественно плановую хирургию (на 11,4%), при одинаковом
нарастании количества экстренных анестезий (на11,4%).
 5

Осложнения анестезии за 2017 - 2019 годы всего 94 , в том числе:

- легких (своевременно устраненных)_________93_______________
- среднетяжелых и тяжелых, которые привели к отягощению состояния больного в
послеоперационном периоде______1____
- с летальным исходом (анализ)____________нет___________________
Выводы: Максимальная анестезиологическая активность была в отделении общей
хирургии, далее – гнойной хирургии, при этом в последнем отделении преобладает СМА.
Гипотензия при СМА, регистрируемая в большинстве случаев применения методики в
экстренной хирургии, объясняется гиповолемическим статусом пациента, и легко
устранялась инфузионной программой; в редких случаях потребовалось применение
адреномиметиков. В среднем по отделению нагрузка на 1 анестезиолога составляет 120-
240 наркозов в год.

Таблица 4
Реанимация и интенсивная терапия за 2017-2019 гг.
Паказатель 2017 2018 2019
1. Общее количество 414 461 301
пролеченных больных
2. всего к/д 1298 1396 968
3. Средний к/д 3,13 3,02 301/3,21
4. Работа койки 216,3 232,66 161,3
5. Оборот койки 69 76,83 50,2
6. Летальность общая ( абс/%) 94/22,7 139/30,15 55/31,6
7. Дни простоя койки 2,15 1,72 4,05
8. Досуточная летальность ( абс/ 59/62,8 66/47,5 49/51,5
%)
9. Осложнения, % 3,1 3,7 4,9

Таблица 5
 6

Показатели работы палат реанимации и интенсивной терапии за 2019 г.

Характеристика больных в зависимости от профиля отделения, тяжести
состояния больных и исхода лечения

АРОПереведено из

средний к/день
% летальности
умерло
№ профиль отделения тяжесть состояния больных в баллах

1 2 3 всего
1. Хирургическое отделение 38 73 28 139 116 23 16, 3,5
5
2. Терапевтическое 7 20 26 53 24 29 54, 2,2
отделение 7
3. Кардиологическое 8 19 20 47 29 18 38, 3,5
отделение 3
4. Неврологическое 5 19 31 55 31 24 43, 3,9
отделение 6
5. Инфекционное отделение 1 3 1 5 4 1 20 2,5
6. Детское отделение 1 1 - 2 2 - - 1,5
ИТОГО 60 135 106 301 206 95 31, 3,21
6

Таблица 6

Распределение случаев по нозологическим формам за 2019 г.

 

умерло
но из Переведе

к/день средний
летальнос %
тяжесть состояния больных в
№ Диагноз
баллах
1 2 3 всего
1. ОЖКК 1 30 7 37 29 8 21,6 3,9
2. Язвенная болезнь желудка и 2 4 2 8 6 2 25 2,9
двенадцатиперстной кишки.
Операция: Ушивание
перфоративного отверстия
желудка, двенадцати перстной
кишки
3. ЖКБ.Холецистэктомия 32 8 2 42 42 - - 1,5
4. Язвенная болезнь желудка и - 3 1 4 3 1 25 5,5
двенадцатиперстной кишки.
Операция:Резекция желудка
5. Болезни желочного пузыря. - 3 1 4 4 - - 8,5
Желчевыводящих путей и
поджелудочной
железы.Панкреонекроз.
Операция: Санация и
дренирование сальниковой
сумки.
6. Ножевое ранение брюшной - 1 - 1 1 - - 4
 7

полости с повреждением
внутренних органов.
7. О. холецистопанкреатит, - 1 - 1 1 - - 4
тяжелое течение.
8. Мезентериальный тромбоз - 2 1 3 3 - - 3,3
сосудов кишечника. Операция:
Диагностическая
лапаротомия/скопия. Удаление
части кишечника.
9. ОКН. Операция: Рассечение - 6 2 8 7 1 12,5 2,2
спаек
10. Cr. кишечника. Операция: - 2 - 2 2 - - 1,3
Наложение колостомы
11. ОЗЧМТ. Ушиб головного мозга. - 2 2 4 3 1 25 3
Субарахноидальное
кровоизлияние
12. Закрытая/открытая ЧМТ. - - 2 2 1 1 50 24,5
Операция: Трепанация черепа
13. Термический ожог пламенем. 1 - 1 2 1 1 50 3,5
14. Тупая травма грудной клетки. - 2 - 2 2 - - 7
Перелом ребер,
пневмо(гемо)торакс
15. Ножевое ранение шеи - 3 - 3 3 - - 2,3
16. Нефрэктомия - - 1 1 - 1 100 9
17. Перелом таза, конечностей - 1 - 1 - - - 3
18. Остеосинтез конечностей 2 - - 2 2 - - 1

19. ОКС. ОИМ. 3 7 9 19 7 13 68,4 1,9

20. ОССН. Кардиомиопатия. Отек 7 7 8 19 14 5 26,3 5,15

легкого
21. Судорожный синдром. 6 11 1 18 15 3 16,7 2,8
Эпистатус.
22. ОНМК по - 10 33 43 19 24 55,8 4,2
ишемическоу/геморрагическом
у типам.
23. Отравление наркотическими - - 1 1 1 - - 1
средствами.
24. Отравление суррогатами 4 3 - 7 6 1 14,3 2,7
алкоголя.
25. Медикаментозное отравление. 1 3 1 5 5 - - 1,8
26. Болезнь легких хроническая - - 2 2 - 2 100 3
обструктивная.
27. Внебольничная пневмония - 3 4 7 2 5 71,4 1,6
ОДН.
28. Бронхиальная астма. - 1 1 2 1 1 50 3,5
Астматический статус
29. Фиброз и цирроз печени - 4 6 10 4 6 60 2,3
 8

30. Сахарный диабет. 1 6 5 12 7 5 41,7 2,25

Гипер/гипогликемия
31. Анемия при хронических - 1 3 4 1 3 75 1,25
болезнях.
32. Анафилактический шок 1 - - 1 1 - - 1

33. Легочная эмболия. - - 3 3 - 3 100 2,6

34. Расслаивающаяся аневризма - 1 1 2 1 1 50 2
брюшной аорты.
35. МКБ. ХПН - - 1 1 1 - - 2
36. ХВН. Операция: Ампутация - 1 - 1 1 - - 3
конечностей
37. Рак желудка - 2 - 2 2 - - 2
38. Рак пожделудочной железы - 1 1 2 - 2 100 1
39. Рак яичников - 1 1 2 1 1 50 1
40. Рак предстательной железы - 1 - 1 1 - - 3
41. Рак ротоглотки - 1 2 3 2 1 33,4 4
42. Рак легкого - - 1 1 - 1 100 1
43. О. психоз 1 2 - 3 - - - 4
44. ИТОГО 59 136 106 301 206 95 31,6 3,21

Анализ летальности в отделении

Выводы: Распределение больных по отделениям указывает на преобладание
хирургического профиля больных, однако тяжесть состояния и смертность среди больных
с ОНМК и ОИМ остаётся очень высокой, несмотря на внедрение новых методов лечения
данной группы больных. Однако, активное внедрение в работу препаратов для проведения
тромболитической терапии,в том числе и на догоспитальном этапе, позволит снизить
летальность среди кардиологических больных. Больница не располагает возможностью
раннего проведения компьютерной томографии больным с ОНМК, что ухудшает
диагностические возможности у данной группы больных и исключает привлечение
нейрохирургов для их лечения.
Основной процент осложнений в отделении падает на вентилятор-ассоциированные
инфекции, что связано с увеличением длительности искусственной вентиляции лёгких у
больных ОНМК, часть из которых поступает в отделение непосредственно или на этап
долечивания из сосудистого центра г.Владимира. Возможными вариантами
предотвращения этих осложнений являются применение бактериальных фильтров,
адекватное согревание и увлажнение кислородовоздушной смеси, ранняя трахеостомия и
гастростомия для предотвращения трахео-пищеводных свищей у указанных выше групп
больных. Сохраняют своё значение и пролежни, но отмечается положительная тенденция
к их уменьшению, за счет наличия в отделении и планируемой закупки функциональных
кроватей и противопролежневых матрасов.
 9

ЛИЧНАЯ РАБОТА ЗА ОТЧЁТНЫЙ ПЕРИОД

Лечебная работа велась в 2-х направлениях (анестезиология и реаниматология) и
включала в себя следующие разделы:
1. Подготовка больных к операции и наркозу.
2. Проведение анестезиологического пособия при плановых и экстренных
вмешательствах.
3. Проведение интенсивной терапии у больных с различными заболеваниями и
повреждениями.
4. Активное использование и внедрение регионарных методов обезболивания.
5. Переход на вариантные методы доступа к центральным венам (катетеризация
ярёмной вены по Сельдингеру), в том числе под контролем УЗИ.
6. Введение в практику международных протоколов осмотра пациента перед
анестезией и проведения анестезии, СЛР и протокола установления смерти.
За время работы в отделении анестезиологии и реанимации посещал конференции,
проводимые ведущими анестезиологами г. Владимира с приглашением лекторов из
высокоспециализированных передовых отделений реанимации. Обучался онлайн по
системе НМО. Посетил форум ФАР 2019 в г.Москве. В ходе чего я освоил следующие
практические навыки:
 Контроль технического состояния и эксплуатация современных наркозных
аппаратов, в том числе низкопоточной ИВЛ, ИВЛ при кардиохирургических
операциях («сердечный обход» в сочетании с применением АИК).
 Контроль технического состояния и подготовка к работе респираторов для ИВЛ
высокого класса.
 Проведение современных методов ИВЛ при синдроме острого легочного
повреждения.
 Подготовка к эксплуатации контрольно-диагностической аппаратуры, мониторинг
функций организма.
 Оценка функционального состояния различных систем организма пациента перед
операцией, в том числе больных старческого возраста, больных, страдающих
соматическими заболеваниями, детей.
 Проведение плановых анестезиологических пособий в операционных:
хирургической, гинекологической, операции кесарева сечения.
 Оказание экстренной анестезиологической помощи больным с тяжелой черепно-
мозговой, нейроспинальной, скелетной травмой, политравмой, больным с тупой
травмой живота и грудной клетки, с повреждением внутренних органов,
сочетанной травмой, больным с повреждением магистральных сосудов
конечностей.
 Проведение анестезиологических пособий с использованием методик:
эндотрахеальной, внутривенной, проведение регионарной проводниковой,
спинальной, эпидуральной анестезии.
 Ведение плановых и экстренных больных в раннем послеоперационном периоде, в
том числе больных после травматичных, длительных операций на органах
брюшной и грудной полости. Коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-
щелочного равновесия, белкового обмена.
 10

 Оказание экстренной помощи больным в терминальном состоянии проведение

сердечно-легочной реанимации. Проведение непрямого и прямого массажа сердца,
электрической дефибрилляции.
 Проведение интенсивной терапии и реанимации, больным с тяжёлой черепно-
мозговой травмой, сопровождающейся отёком мозга, тяжёлой сочетанной травмой,
больным с шоком (геморрагическим, ожоговым, септическим, анафилактическим).
 Проведение интенсивной терапии больным с острой дыхательной, почечной,
сердечно-сосудистой недостаточностью.
 Интенсивная терапия больных с постреанимационной болезнью, синдромом
полиорганной недостаточности, синдромом шокового лёгкого, ДВС-синдромом.
 Проведение интенсивной терапии больным с сепсисом, менингоэнцефалитом,
ожоговой болезнью.
 Проведение продлённой ИВЛ.
 Трансфузия компонентов крови.
 Оказание экстренной помощи и интенсивной терапии при острых отравлениях
алкоголем, его суррогатами и наркотическими веществами.
 Проведение лечебного плазмофереза.
 Интенсивная терапия и реанимация при общем охлаждении организма,
утоплениях, механической асфиксии.
 Проведение парентерального и энтерального питания больных.
 Интубация трахеи назотрахеальным и оротрахеальным способом.
 Проведение операции трахеостомии.
 Пункция и катетеризация центральных вен (ярёмная вена) под контролем УЗИ.

Реанимация

Контингент, находящихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации,

представлен пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями: острым инфарктом
миокарда, ОКС, хронической сердечной недостаточностью, различными нарушениями
ритма и проводимости, с заболеваниями центральной нервной системы: острым
нарушением мозгового кровообращения, опорно-двигательного аппарата, термическими
поражениями, различными заболеваниями в стадии декомпенсации. Больные в раннем
послеоперационном периоде после минилапаротомной холецистэктомии, ВЛХЭ, после
экстренных операций по поводу кровотечений, перфораций, травм и др.

Катетеризация центральных вен является одним из необходимых мероприятий

интенсивной терапии критических состояний. Как правило, эту операцию врачи делают на
основании знаний о нормальной анатомии, руководствуясь наружными ориентирами
(ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца, яремная вырезка и т.д.). Однако
существует множество факторов, затрудняющих налаживание сосудистого доступа у
больных, находящихся в тяжелом состоянии: особенности телосложения, гиповолемия,
шок, врожденные деформации и аномалии развития. В связи с этим вероятность таких
тяжелых ятрогенных осложнений, встречающихся при катетеризации центральных вен,
как пневмоторакс, гемоторакс, лимфоторакс и их сочетаний (при ранении легкого, вены,
 11

артерии или грудного лимфатического протока), остается достаточно высокой даже при
проведении процедуры опытными специалистами.
По данным ряда зарубежных авторов, механические осложнения при катетеризации
центральных вен встречаются в 5-19% случаев (David C. McGee, Michael K. Gould 2003).
Все это побуждало врачей-исследователей искать пути визуализации предполагаемой
вены с целью снижения частоты осложнений.
19.10.2019 года утверждены «Клинические рекомендации по проведению катетеризации
подключичной и других центральных вен», в котором присутствуют следующие пункты:
«4. Выполнение манипуляции
Венозный катетер, как правило, устанавливается в верхнюю или нижнюю полые
вены или в правое предсердие через магистральные венозные стволы — подключичную
(подмышечную в случае УЗ-контроля), внутреннюю яремную, бедренную вены или
плечеголовной ствол. Техника выполнения пункции и требования к безопасности
катетеризации широко представлена в различных источниках медицинских знаний [2,3].

 При выборе между различными точками доступа, подключичную вену

рекомендуется катетеризировать, если ожидается нахождение катетера в венозном русле
более пяти суток, что обусловлено значимо меньшим риском инфекционных осложнений
и лучшим комфортом для пациента [21].
Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности
рекомендаций – А.

 Внутреннюю яремную вену рекомендуется катетеризировать, если требуется

проведение заместительной почечной терапии в условиях низкого риска инфицирования
катетера (уровень убедительности — без градации), временной эндокардиальной
кардиостимуляции, установки катетера Свана–Ганца или, в случаях, когда предполагаемая
продолжительность стояния катетера составляет менее пяти суток [21]. При наличии
опыта и технической возможности катетеризацию яремной вены рекомендуется
выполнять под непосредственным УЗ-контролем или после разметки хода вены по
результатам УЗ-контроля перед вмешательством. В остальном, данный метод не имеет
преимуществ перед катетеризацией подключичной вены и может нести более высокий
риск инфекционных осложнений, особенно у пациентов с дефицитом массы тела (индекс
массы тела менее 24 кг/м2) [21].
Уровень достоверности доказательств IIа. Уровень убедительности
рекомендаций — С.
5. Диагностика положения катетера

 Корректное внутривенное положение катетера рекомендуется подтверждать

следующими методами [8 –13, 15, 20, 22, 23]:
 Свободный обратный ток венозной крови (контроль газового состава крови и/или
прямой контроль давления крови при оценке в динамике) (Уровень
убедительности рекомендаций – D).
 Рентгенологический метод (Уровень убедительности рекомендаций – D).
 Ультразвуковой контроль (Уровень убедительности рекомендаций – D).
 12

 Рентгеновская компьютерная томография (Уровень убедительности

рекомендаций – C).
Уровень достоверности доказательств IIа.»

Таким образом, применение УЗИ-контроля становится насущной необходимостью при

проведении катетеризации.
Подробно методики катетеризации описаны в клинических рекомендациях ФАР
«Катетеризация сосудов под контролем ультразвука» 2015г.
Одной из проблем при катетеризации центральных вен является корректная позиция
центрального венозного катетера, при которой его конец должен находиться в полости
верхней полой вены над правым предсердием. По данным отечественных и зарубежных
исследователей, некорректная позиция центрального венозного катетера против тока
крови встречается в 0,5-18% случаев (в 5-18% при катетеризации v. subclavia и в 0,5-5%
при катетеризации v. jugularis interna). Наиболее частым вариантом некорректной позиции
является расположение катетера в полости внутренней яремной вены при катетеризации
одноименной подключичной вены. В настоящее время существует несколько методов
верификации позиции центрального венозного катетера: рентгено-контроль, ЭКГ-
контроль; одним из них на практике становится УЗИ для уточнения положения
центрального венозного катетера (рис.1).

Рис. 1. Контроль положения катетера в яремной вене по продольной оси.

С целью определения диагностической значимости степени сокращения размеров
внутренней яремной вены (спадения) во время вдоха мы исследовали 10 здоровых
взрослых (медицинский персонал) и в динамике 10 больных с грубыми волемическими
нарушениями: при поступлении до проведения инфузионной терапии и перед переводом
 13

из отделения реанимации и интенсивной терапии после устранения волемических

расстройств. Нами подтверждено, что у здорового человека без признаков гиповолемии
диаметр внутренней яремной вены имеет также тенденцию к спадению во время вдоха в
горизонтальном положении, однако сокращение ее размеров не превышает 25-30%. В то
же время при выраженных явлениях гиповолемии отмечается спадение внутренней
яремной вены во время вдоха на 50% и более, до полного смыкания стенок вены. У
больных с гиповолемией без признаков острой дыхательной недостаточности, спадение
внутренней яремной вены на вдохе более 50% было расценено нами как диагностический
критерий гиповолемии. Он находится в тесной взаимосвязи с другими диагностическими
признаками и данными инструментальных исследований. Этот признак соответствует
снижению центрального венозного давления менее 1 см вод.ст. и повышению фракции
выброса, по данным ЭхоКГ, более 80%.
К методам профилактики спадения внутренней яремной вены относятся: положение
пациента при катетеризации с пониженным головным концом (положение
Тренделенбурга) и создание кратковременного избыточного давления под маской во
время наркоза, что увеличивает кровенаполнение внутренней яремной вены и ее диаметр
на 25-50%.
Нами были подтверждены факторы риска безуспешных пункций и катетеризаций
независимо от опыта врача. К таким факторам относятся аномалии развития сосудов шеи
и степень спадения (уменьшения диаметра вены) во время вдоха в условиях гиповолемии.
В 3% наблюдений нам удалось выявить различные аномалии размеров и расположения
сосудов шеи, при наличии которых успешные пункция и катетеризация внутренней
яремной вены практически были невозможными. Аномалии условно были разделены на
аномалии размеров и расположения сосудов. В норме внутренняя яремная вена находится
более поверхностно и латерально по отношению к сонной артерии.
При аномалии размеров отмечалось нормальное расположение внутренней яремной вены
и сонной артерии, однако диаметр внутренней яремной вены был меньше диаметра
сонной артерии; при аномалии положения вена располагалась атипично – над артерией
(рис.2) или медиальнее её.
 14

Рис 2. Положение яремной вены над сонной артерией.

Выводы

Предварительное ультразвуковое сканирование позволило выявить возможные аномалии

расположения сосудов шеи в 3% наблюдений, при наличии этих аномалий резко
возрастает риск осложнений во время пункции и катетеризации внутренней яремной вены.
Выраженная гиповолемия у инфекционных больных без признаков острой дыхательной
недостаточности проявляется тенденцией к спадению внутренней яремной вены, что
также служит фактором риска безуспешной пункции. Применение методик, повышающих
внутригрудное давление, эффективно для увеличения размеров внутренней яремной вены
и проведения успешной ее пункции и катетеризации. Спадение внутренней яремной вены
на вдохе более 50% может считаться диагностическим критерием гиповолемии у больных
без признаков острой дыхательной недостаточности.
Введение ультразвукового сканирования в протокол катетеризации центральных вен
позволило снизить количество неудачных пункций и количество осложнений при
катетеризации внутренней яремной вены.

Анестезиология

За отчётный период мной изучались и совершенствовались методики проведения

анестезиологических пособий при различной патологии у больных разных возрастных
групп.
В дооперационном периоде всем больным проводился необходимый объём обследований,
включавший в себя:
1. Осмотр анестезиолога с обязательным выяснением аллергологического и пищевого
анамнеза. Для этого мною, как заведующей отделением, введен протокол осмотра
больного перед операцией по международной системе, с оценкой риска анестезии
по ASA.
 15

2. Консультативный осмотр другими специалистами по показаниям.

3. Инструментальные методы обследования.
4. Лабораторные анализы.
Для вводного наркоза использовались следующие препараты и их сочетания:
1. Препараты НЛА.
2. Кетамин.
3. Седуксен.
4. Диприван.
5. ГОМК.

Экстренные анестезиологические пособия

Значительное количество экстренных анестезиологических пособий создает условия для

накопления опыта обеспечения экстренных больных анестезиологической и
реанимационной помощью.
В процессе оказания экстренной помощи на первый план выступают особенности
экстренного больного. От них, в конечном счёте, зависит исход лечения. К таким
особенностям относится то, что в большинстве случаев анестезиолог встречается с
больным за несколько часов, а то и минут до начала анестезии. Из-за тяжести состояния
больных, отсутствия сознания невозможно выяснить анамнез заболевания, в т.ч.
сопутствующие заболевания, аллергический и трансфузиологический анамнезы.
Состояние, требующее экстренной помощи, развивается внезапно. Организм не
адаптирован к нему. И, как правило, результатом этого является наличие комплекса
расстройств жизненно важных органов и систем. Нередко нарушения, сопутствующие
основному заболеванию, приобретают большее значение, чем само заболевание. На фоне
нарушения витальных функций, сопровождающих основное заболевание, необходима
повышенная осторожность в применении анестезиологических средств.
В связи с этим возникает необходимость применения щадящих методов регионарной
анестезии. Классически для идентификации нервов при выполнении проводниковой
анестезии, чаще всего используют методы парестезии и стимуляции периферических
нервов. Эти, по существу, «слепые» методы, основанные на определении анатомических
ориентиров, позволяют подвести иглу максимально близко к нервному стволу, однако,
при их использовании возможно повреждение, как самого нерва, так и расположенных
рядом анатомических образований с развитием, соответствующих осложнений
(пневмоторакс, внутрисосудистое введение местного анестетика). В последние годы в
литературе появились данные об использовании ультразвуковой визуализации нервных
стволов и сплетений при выполнении регионарных блокад. 
В нашем отделении внедрены наиболее качественные, отвечающие современным реалиям,
методы идентификации нервов плечевого сплетения надключичным и подмышечным
доступами, что позволяет расширить показания к операции у больных с высокой степенью
риска, с тяжелой сопутствующей патологией, с нарушенным вербальным контактом, с
конституционально-анатомическими особенностями. Данные методы позволяют
существенно снизить частоту осложнений и, соответственно, сократить время лечения в
стационаре, что имеет экономический эффект.
 16

Возможно самое существенное преимущество технологии ультразвука — это способность

дать анатомическую экспертизу области интереса в реальном времени. Ультразвуковая
визуализация позволяет рассмотреть нервные волокна (сплетения и периферические
нервы) и окружающие структуры (например, кровеносные сосуды и плевра), проводить
иглу направленно к сосудам, к намеченным нервам и визуализировать нахождение
катетера в венозном сосуде и процесс распространения местного анестетика.
Для визуализации нерва чаще всего используют поперечные и продольные плоскости
сканирования. Периферические нервы выглядят на УЗ-картинке как гипо-, так и
гиперэхогенные структуры. При поперечном сканировании можно наблюдать эффект
«пчелиных сот» — гипоэхогенные образования округлой формы с гиперэхогенным
ободком (периневрием). При продольном сечении периферические нервы под УЗ
выглядят в виде множественных прерывистых гиперэхогенных полос с чередованием
гипоэхогенных линий.
Межлестничная блокада
Межлестничную блокаду выполняли при оперативных вмешательствах на ключице,
плече, плечевом суставе, а также на предплечье. 53 Пациента укладывали на спину с
небольшим валиком под плечи. Голову поворачивали в противоположную блокаде
сторону под углом 35 градусов к сагиттальной плоскости. УЗ-датчик устанавливали на
уровне перстневидного хряща, перпендикулярно межлестничной борозде. Основными УЗ-
ориентирами являются общая СА, ВЯВ, кнаружи от которых располагаются передняя и
средняя лестничные мышцы. Между мышцами визуализируются нервные структуры в
поперечном срезе в виде округлых гипоэхогенных образований.

Надключичная блокада
Блокаду выполняли у пациентов при операциях на плече, а также предплечье и кисти при
невозможности проведения дистальных блокад. Для визуализации плечевого сплетения в
надключичной области ультразвуковой датчик устанавливали под углом вдоль верхнего
края ключицы. Основным ориентиром являлась подключичная артерия, определяемая
выше уровня первого ребра. Нервные структуры плечевого сплетения в этой области в
 17

поперечном срезе часто выглядят в виде единого пучка, располагаясь латерально и

краниально к подключичной артерии.
Нижнеключичная блокада
Блокаду выполняли при оперативных вмешательствах на верхних конечностях дистальнее
верхней трети плеча. При проведении блокады плечевого сплетения нижнеключичным
доступом с помощью ультрасонографии датчик аппарата устанавливали перпендикулярно
к нижнему краю ключицы в парасагитальной плоскости. Данная позиция позволяет
визуализировать сосудисто-нервный пучок, идущий к подмышечной области в
перпендикулярной плоскости.
Аксиллярная блокада
Показанием к проведению данного вида блокады были хирургические вмешательства,
дистальнее нижней трети плеча. Датчик располагали перпендикулярно в подмышечной
впадине. На УЗ-картине идентифицировали пульсирующую плечевую артерию, которая
не пережимается при давлении датчиком. Вокруг нее располагаются срединный, лучевой
и локтевой нервы.

Выводы:
1. Ультразвуковая навигация является методом выбора при проведении регионарной
анестезии в межлестничной, надключичной и подключичной зонах из-за значительной
вариабельности топографии нервных стволов и их количества.
2. Ультразвуковое исследование сопоставимо в сравнении с методом ЭНМГ по уровню
чувствительности (96,7%) и специфичности (66,7%), и может применяться для
регионарной анестезии для уменьшения числа осложнений при их проведении.

Санитарно-просветительская работа

Мною проводилась активная санитарно – просветительская работа среди сотрудников

отделения. Были зачитаны лекции на темы:

1. Пути решения проблемы антибиотикорезистентности в ОАР. Стратегия контроля

антимикробной терапии
2. Вазопрессоры, кардиотоники, инфузия - как сделать правильный выбор.
3. Кристаллоиды и коллоиды сегодня. Теория и практика.
4. Юридические последствия и неблагоприятного исхода лечения.
5. Волюмэкспандеры – современные желатины и уходящие в прошлое ГЭК и
декстраны.
6. Применение графиков вентиляции и синхронизации пациента при проведении
ВИВЛ.
7. Расширение возможностей регионарной анестезии с применением стимулятора
нервных стволов и УЗИ навигации.
8. Область применения неинвазивной масочной вентиляции легких. Новый стандарт
лечения пневмонии с использованием НИВЛ.

Таблица 7
 18

Проведенная работа
Лекции 10
Беседы 25
Санбюллетень 1

Выводы.
На основании проведённого анализа работы за три года можно сделать следующие
выводы:
1. Существующая система планирования числа коек отделений анестезиологии -
реанимации (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября
2012 г. № 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому
населению по профилю "анестезиология и реаниматология) соответствует современной
потребности больных, находящихся на лечении в многопрофильных стационарах
(особенно работающих в условиях оказания экстренной медицинской помощи). В
последние годы отмечена тенденция увеличением потока больных, поступающих по
экстренным показаниям, в состоянии различной степени тяжести, с наличием
осложнений, сопутствующей (в том числе множественной) патологии.

2. Структура пациентов, находящихся на лечении в отделении анестезиологии и

реанимации, представлена следующим образом. Подавляющее большинство пациентов
поступали в стационар по экстренным показаниям, в отделение реанимации 50 % -
поступили из приемного покоя, а около 50% - минуя приемный покой (30% были
переведены из других отделений, 20% из операционного блока), 75 % - в первые сутки
госпитализации. В нозологической структуре лечившихся преобладают больные с
острыми заболеваниями органов брюшной полости (34,5%), острым нарушением
мозгового кровообращения (13,4%), сердечнососудистой патологией (14,4%). У
большинства пациентов (78,9%) имеется сопутствующая патология (в том числе у 30% -
три и более заболеваний). Более половины (51,5%) лечившихся составили
прооперированные больные. При поступлении 38,5% пациентов находились в крайне
тяжелом состоянии, 48,1% - в тяжелом, 13,5% - в состоянии средней степени тяжести

3. В отделении анестезиологии и реанимации пациентам проводится значительный объем

диагностических и лечебных мероприятий.

Наиболее часто пациентам проводилось специфическая (с учетом диагноза),

антибиотикотерапия, терапия, направленная на улучшение микроциркуляции( в том числе
и тромболитическая терапии) и коррекцию водно - электролитного баланса.
Значительному количеству (30,2%) лечившихся была проведена катетеризация
центральной вены, большинству (51,4%) - искусственная вентиляция легких. Средняя
длительность пребывания в отделении составляет 3,04 +0,1 дней. При разных
заболеваниях она колеблется от 1,2 дней до 11,1 дней.
 19

4. Рабочий день врача анестезиолога - реаниматолога отличается значительной

загруженностью. На ведение одного пациента, находящегося на лечении в отделении,
тратится в среднем 50 – 60 мин (при этом наибольшие временные затраты связаны с
ведением медицинской документации и проведение лечебных манипуляций), на
консультирование больных а других отделениях – 40 мин, на проведение
анестезиологических пособий от 80 до 180 мин. Значительное время занимают в течение
дня беседы с родственниками пациентов.

В среднем в течение смены врач анестезиолог - реаниматолог наблюдает до 6 больных

непосредственно в отделении, консультирует 1-2 пациентов других отделений,
осуществляет 1-5 анестезиологических пособий.

5. В отделении анестезиологии - реанимации наибольшие временные затраты связаны с

ведением больных, находящихся в коматозном состоянии, панкреатитом, острым
коронарным синдромом, отравление суррогатами алкоголя. При проведении
консультаций в других отделениях - пациентов с последствиями ОНМК, делирием
различного генеза, нарушением ритма и проводимости, дыхательной недостаточностью.
При проведении анестезиологических пособий - больных с различной патологией
желудочно-кишечного тракта.

6. Среди умерших в отделении анестезиологии и реанимации преобладают (составляя

60,5%) мужчины, более половины (51,2%) составляют лица старше 60- 80 лет.
Основными причинами смерти являются острое нарушение мозгового кровообращения
(30%), острые заболевания органов пищеварения (15%). Большинство случаев смерти
приходится на первые трое суток пребывания в отделении (48,4% - в первые сутки, 17,8%
-на 2 - 3 сутки)

7. Согласно данным экспертной оценки качество ведения больных в отделении является

достаточно высоким.

8. Высоко оценивают организацию работы отделения родственники пациентов,

лечившихся в нем. Среди причин неудовлетворенности и проблем, требующих решения,
респонденты указывают недостаточность обеспечения лекарственными средствами
(приобретения дорогостоящих препаратов).

9. Для унификации подходов к определению тяжести состояния больных, стандартизации

в ведении документации в отделении анестезиологии и реанимации, сокращения времени
на ее ведение и упрощения возможности статистического анализа введено в отделении и
апробировано в процессе работы «Карты наблюдения за пациентом ОАР», «Лист
назначений».

10. Разрабатываются протоколы лечения больных с основными синдромами

(диагнозами), включающих объем диагностических, лечебных (медикаментозных и
немедикаментозных) процедур, консультативной помощи, с соответствующим объемом
финансирования. В указанные протоколы должны быть включены методы эфферентной
терапии, показания и необходимые для трансфузии объемы крови и ее компонентов.
 20

Задачи на будущее
1. С учётом всех показаний и противопоказаний шире применять методики
регионарной анестезии под контролем УЗИ, спинномозговой и эпидуральных анестезий.
2. Продолжить внедрение катетеризации внутренней яремной вены и
подключичной вены под контролем УЗИ.
3. Продолжить внедрение блокад периферических нервов под контролем УЗИ.
4. Активно использовать анализ газового состава крови и электролитов в
лечении больных с различными патологиями.
5. Продолжить усовершенствование своих знаний в области современных
достижений анестезиологии и реаниматологии.
6. Продолжить внедрение в практику отделения использование электронных
баз данных ОАР, справочников, алгоритмов, мультимедийных обучающих программ.
7. Активное использование Интернет ресурсов (тематические сайты, форумы)
способствует повышению уровня знаний и снижает вероятность «синдрома выгорания».
Кроме того, из-за неудовлетворительного финансирования у многих врачей отсутствует
возможность обучения в ведущих специализированных клиниках. Общение посредством
интернет технологий может частично компенсировать этот недостаток.