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TERAPIAS COGNITIVOCOMPORTAMENTAIS (CAP. I)
Keith S. Dobson & Lory Block
Tradução resumida: Eliane Falcone
O período entre 1960 e 1970 foi de considerável importância na aplicação de técnicas cognitivo
comportamentais. Neste período apareceram os primeiros textos referentes ao assunto (Hollon & Kendall,
1978; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977).
Existem três proposições da Terapia CognitivoComportamental (TCC):
1) A atividade cognitiva afeta o comportamento.
2) A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada.
3) A mudança do comportamento pode ser afetada pela mudança cognitiva.
1) A atividade cognitiva afeta o comportamento
• Esta é uma declaração do modelo mediacional básico.
• Embora os primeiros teóricos que sustentam as abordagens cognitivocomportamentais tivessem que
documentar a legitimidade teórica e empírica desta proposição (ex. Mahoney, 1974), existe agora evidência
esmagadora de que avaliações de eventos podem afetar a resposta a estes eventos (ex.: Houston & Holmes,
1974; Lazarus & Folkman, 1984; Lazarus, Opton, Nomikos & Rankin, 1965; Neufeld, 1976) e de que há
validade clínica na modificação destas avaliações (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Meichenbaum, 1969).
• Existe, entretanto, um debate sobre o grau e a exata natureza das avaliações que um indivíduo faz em
diferentes contextos (Grennberg & Safran, 1984; Zajonc, 1980).
2) A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada
1º Corolário: Nós podemos ter acesso à atividade cognitiva. Assim, cognições podem ser identificáveis e
acessíveis.
Apesar de questionamentos feitos à esta afirmação (Nisbett & Wilson, 1977), muitos pesquisadores continuam
a tentar documentar estratégias de avaliação cognitivas válidas e confiáveis, usualmente vendo no
comportamento a fonte dos dados de validade (Merluzzi, Glass & Genest, 1981; Segal & Shaw, cap. II deste
volume).
2º Corolário: A avaliação da atividade cognitiva é uma introdução à alteração da atividade cognitiva.
Esta visão é considerada especulativa pelo autor, uma vez que, a medida da cognição não pode
necessariamente estar associada à esforços de mudança.
3) A mudança do comportamento pode ser afetada pela mudança cognitiva • Os terapeutas cognitivo
comportamentais afirmam que há métodos alternativos para a mudança do comportamento, além das
contingências de reforçamento manifesto.
• Este posicionamento diferencia estes terapeutas dos seus colegas comportamentais tradicionais.
• Muitos pesquisadores tem tentado documentar a influência das mudanças cognitivas no comportamento.
• Nomikos, Averill e Lazarus (1968) demonstraram que o mesmo barulho alto criou graus diferentes de
distúrbio fisiológico, baseado nas expectativas dos sujeitos para o barulho.
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• Bandura (1977) empregou o constructo de autoeficácia para documentar que a habilidade autopercebida
para se aproximar de um objeto temido é um forte preditor do comportamento real.
O QUE CONSTITUI A TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL?
Muitos teóricos cognitivocomportamentais sustentam que a cognição pode alterar o comportamento de tal
modo que a mudança comportamental pode ser usada como medida indireta de mudança cognitiva.
Os dois maiores índices usados para mudança são cognição e comportamento, além de mudanças emocionais e
fisiológicas (principalmente onde o transtorno emocional ou fisiológico constitui uma manifestação principal
do problema presente na terapia).
BASES HISTÓRICAS DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL As terapias cognitivo
comportamentais representam uma inovação das abordagens comportamentais radicais aos problemas
humanos. Alguns fatores favoreceram o desenvolvimento das TCCs:
1) No final da década de 60 verificouse que a prática comportamental tradicional (restrita a S – R) não era
expansiva o suficiente para abranger todo o comportamento humano (Breger & Mc Gaugh, 1965; Mahoney,
1974). A aprendizagem vicária de Bandura desafiou a explanação comportamental tradicional, bem como o
trabalho sobre demora de gratificação por Mischel (Mischel, Ebbensen & Zeiss, 1972).
Vygotsky (1962) também verificou que crianças estavam aprendendo regras gramaticais com sucesso,
independente da habilidade de pais e educadores usarem reforço discriminativamente. Além disso, modelos
comportamentais de aprendizagem da linguagem recebiam sérios ataques.
Outro sinal de insatisfação referiase à tentativa de se expandir os modelos comportamentais tradicionais no
sentido de incorporálos aos comportamentos “encobertos” (pensamentos) (Homme, 1965), que foi combatida
pelos críticos comportamentais com a alegação de que “expansões deste tipo não eram consistentes com a
ênfase comportamental em fenômenos encobertos”.
2) Além da insatisfação com o modelo não mediacional, havia uma rejeição ao modelo psicodinâmico. Beck
(1967) e Ellis (1973; 1979a) rejeitavam sumariamente ênfases em processos inconscientes, material
histórico e a necessidade de uma terapia de longa duração que se baseava fortemente no desenvolvimento
de insight com relação à transferência. Rachman e Wilson (1980) afirmaram ainda que “não existia
evidência aceitável para sustentar a visão de que a psicanálise seria um tratamento efetivo” (p.76).
3) Um outro fator de insatisfação referiase aos alvos de tratamento das terapias não mediacionais, onde
apenas os sintomas eram focalizados para mudança (ex. Ferster, 1974). Os terapeutas cognitivistas
alegavam que o problema como um todo ou os principais componentes do problema não estavam sendo
tratados. O desenvolvimento de intervenções de tratamento cognitivo comportamental ajudaram a
preencher o vácuo nas técnicas de tratamento.
4) As pesquisas realizadas no campo das cognições se desenvolviam de tal forma que começaram a mobilizar
os modelos comportamentais tradicionais. Lazzarus (1966); Lazarus & Alfert (1964); Lazarus & Averill
(1972); Monat, Averill & Lazarus (1972); Nomikos, Opton, Averill & Lazarus (1968) documentaram dados
mostrando que o processo de ansiedade também possuía componentes cognitivos e que os modelos de
etiologia da ansiedade requeriam atenção para este componente de funcionamento.
Estas evidências levaram os teóricos comportamentais a redefinirem seus limites e a incorporarem fenômenos
cognitivos dentro dos modelos de mecanismo comportamental.
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A literatura sobre autoregulação e automonitoria, desenvolvida no início de 1970, corresponde aos primeiros
sinais desta incorporação (Cautela, 1969; Goldfried & Merbaum, 1973; Mahoney & Thorenson, 1974; Rachlin,
1974; Stuart, 1972). Todas estas várias tentativas de delinear perspectivas de autocontrole na modificação do
comportamento dividiram a idéia de que o indivíduo possui alguma capacidade de monitorar seu
comportamento, ajustar metas de comportamento geradas internamente e reger variáveis pessoais e ambientais
para conseguir alguma forma de regulação no comportamento de interesse.
5) O crescimento do número de terapeutas que se identificavam com os princípios cognitivo
comportamentais (Beck, 1967, 1970; Cautela, 1967, 1969; Ellis, 1962, 1970; Mahoney, 1974; Mahoney &
Thorenson (1974) e Meichenbaum (1973, 1977) chamou atenção de outros profissionais para este campo.
6) a publicação sistemática de estudos e pesquisas que mostram a efetividade dos tratamentos cognitivo
comportamentais igual ou superior às aproximações comportamentais (especialmente no campo da
depressão).
Elkin, Parloft, Hadley & Autry (1985) publicaram os resultados de uma relativa efetividade de uma terapia
cognitivocomportamental (Beck et al., 1979) versus uma terapia de curto tempo dinamicamente orientada
(Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) e farmacoterapia.
O que emerge esperançosamente de continuadas pesquisas serão conclusões sobre não apenas a eficácia
relativa de diferentes tipos de terapias cognitivocomportamentais com tipos específicos de problemas clínicos.
TERAPIAS COGNITIVOCOMPORTAMENTAIS CONTEMPORÂNEAS
As terapias cognitivocomportamentais representam a mistura de estratégias comportamentais e processos
cognitivos com o objetivo de alcançar mudanças cognitivas e comportamentais.
O desenvolvimento e implementação da abordagem cognitivocomportamental ocorreu de forma diversificada,
uma vez que os seus seguidores vêm de diferentes orientações teóricas. Por exemplo, Ellis e Beck, autores da
terapia racional emotiva e terapia cognitiva respectivamente, vêm de background psicanalítico, enquanto
Goldfried, Meichenbaum e Mahoney foram treinados originalmente dentro dos princípios de modificação do
comportamento.
Entretanto, os diversos procedimentos terapêuticos cognitivocomportamentais apresentam muitos aspectos
comuns.
Mahoney e Arnkoff (1978) organizaram as terapias cognitivocomportamentais dentro de três principais
divisões: terapias de reestruturação cognitiva, de treinamento de habilidades e de solução de problemas.
1) TERAPIAS DE REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA
Assumem que o estresse emocional é a conseqüência de pensamentos mal adaptados. Portanto, a meta destas
intervenções clínicas é estabelecer mais padrões adaptativos de pensamento. A terapia racional emotivo
comportamental (Ellis, 1962); a terapia cognitiva (Beck, 1963); o treinamento autoinstrucional
(Meichenbaum, 1971); a terapia de comportamento racional (Mautsby, 1975) e a psicoterapia estrutural
(Guidano & Liotti, 1983) constituem exemplos deste tipo de intervenção.
a) Terapia Racional Emotivocomportamental (TREC):
Histórico: Considerada o primeiro exemplo de abordagem cognitivocomportamental, a teoria e a prática da
TREC foi formulada por Albert Ellis, há mais de 30 anos, a partir de seus questionamentos à eficácia dos
métodos psicanalíticos clássicos.
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Através de um processo de ensaio e erro, Ellis formulou gradativamente a teoria do distúrbio emocional e uma
série de métodos de tratamento que enfatizavam uma forma prática de lidar com os problemas da vida. O nome
original da abordagem era TRE, até 1993, quando foi mudado, em razão do caráter comportamental do seu
processo terapêutico.
Bases lógicas da teoria: Os pensamentos e as emoções humanas estão significativamente interligados. De
acordo com o modelo ABC de Ellis, os sintomas neuróticos ou conseqüências (C) são determinados pelo
sistema de crenças do indivíduo (B) frente às experiências ou eventos (A). A meta da terapia é identificar e
questionar as crenças irracionais que são a fonte do distúrbio emocional.
A TREC sustenta que os indivíduos possuem tendências inatas e adquiridas para pensar e agir irracionalmente.
De modo a manter um estado de saúde emocional, os indivíduos podem monitorar constantemente e questionar
o seu sistema de crenças básico.
Ellis (1970) identificou 11 crenças irracionais que tomam a forma de expectativas não realistas. A substituição
de necessidades irrealistas e supergeneralizadas por desejos, preferências ou expectativas realistas, poderão
gerar maiores mudanças nas emoções e comportamentos. Entretanto, se os indivíduos tendem a preservar
vigorosamente seus padrões irracionais de pensamento, os métodos de intervenção devem ser vigorosos para
que ocorra a mudança.
Técnicas: A TREC emprega uma abordagem multidimensional, que incorpora técnicas cognitivas, emotivas e
comportamentais. Entretanto, o mais importante instrumento terapêutico mantém um “método lógicoempírico
de questionamento científico, questionamento e debate” (Ellis, 1979 a , p. 20) destinado a ajudar os indivíduos
envolvidos em suas crenças irracionais.
Além disso, a TREC utiliza outras técnicas, tais como: desempenho de papéis, modelação, imagem racional
emotiva, exercícios que provocam vergonha, métodos de relaxamento, condicionamento operante e treinamento
de habilidades (Ellis, 1979b).
As metas mais importantes da TREC são: autointeresse, interesse social, autodireção, tolerância em relação a
si e aos outros, flexibilidade, aceitação da incerteza, confiança em interesses vitais, auto aceitação,
pensamento científico e uma perspectiva de vida não utópica. O indivíduo que adota este tipo de filosofia
racional experimentará um mínimum de distúrbio emocional.
Valor experimental: A TREC tem ocupado um vasto campo na literatura. Infelizmente, a maioria dos artigos
publicados têm sido autorados por advogados da teoria de Ellis, em vez de pesquisadores preocupados em
coletar dados objetivos relativos à validade e utilidade (Mahoney, 1979).
Publicações recentes sugerem que a TREC está começando a receber verificação empírica e experimental
(Kendall & Bemis, 1983).
Dryden (1990) relata a eficácia da TREC com pacientes com raiva e cólera. Ellis e Bernard (1990) indicam a
utilidade da TREC para problemas conjugais, sexualidade e abuso de drogas. Ellis e Dryden (1987) apontam a
eficácia da TREC em estratégias de grupo.
b) Terapia Cognitiva
Histórico: Aaron Beck desenvolveu a terapia cognitiva a partir de insatisfações com as formulações
psicanalíticas sobre as neuroses em em particular, sobre as depressões. Ciente da natureza longa do tratamento
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psicanalítico e das freqüentes reações negativas de pacientes a métodos analíticos, Beck iniciou uma
investigação crítica da teoria psicanalítica (Beck, 1976).
No final da década de 50, começou um período de observação sistemática e pesquisa que levaram à evolução
da terapia cognitiva da depressão.
Bases lógicas da teoria: Estudando o conteúdo ideacional de pacientes neuróticos ansiosos e depressivos, Beck
encontrou que estes pacientes exibiam distorções sistemáticas em seus padrões de pensamento.
Conseqüentemente, Beck gerou uma tipologia de distorções cognitivas para descrever estes erros sistemáticos,
os quais incluíam conceitos de: inferência arbitrária, abstração seletiva, supergeneralização, maximização e
minimização. Beck também observou que estas cognições eram automáticas, involuntárias e altamente
aceitáveis pelo paciente.
De acordo com esse modelo, os transtornos emocionais são resultados de pensamentos distorcidos ou
avaliações cognitivas não realistas de eventos da vida. Portanto, o modo como um indivíduo estrutura a
realidade determina seu estado afetivo.
Os esquemas são estruturas cognitivas que organizam e processam a entrada de informação e representam os
padrões de pensamento adquiridos na infância no desenvolvimento de uma pessoa. Erros lógicos adquiridos
durante o período de desenvolvimento vão formar a substância do esquema e predispor o indivíduo a ter
problemas emocionais. Enquanto o esquema de um indivíduo bem ajustado faz concessões para a avaliação
realista de eventos da vida, o esquema de indivíduos mal ajustados resulta na distorção da realidade e facilita o
transtorno psicológico.
O esquema negativo é caracterizado por uma tríade negativista. Os indivíduos depressivos vêem a si mesmos,
seu mundo e seu futuro de forma negativa (Hollon & Beck, 1979). Quanto mais severa é a depressão, mais este
esquema domina os processos cognitivos.
Técnicas: A terapia cognitiva envolve a aplicação de procedimentos empíricos aos processos cognitivos,
comportamentais e afetivos do cliente e representa uma extensão lógica do modelo cognitivo de Beck. A meta
da terapia é substituir avaliações distorcidas dos eventos da vida por avaliações cognitivas realistas.
O tratamento envolve um programa específico de experiências aprendidas, de modo a ensinar os clientes:
1) a monitorar pensamentos automáticos.
2) a reconhecer as relações entre cognição, emoção e comportamento
3) a testar a validade dos pensamentos automáticos
4) a substituir pensamentos distorcidos por cognições mais realistas
5) aprender a identificar e alterar crenças ou suposições subjacentes que predispõem o indivíduo a se engajar
em padrões de pensamentos disfuncionais (Kendall & Bemis, 1983)
Valor experimental: As técnicas de Beck têm sido dujeitas a um grau substancial de verificação empírica.
Estudos controlados têm constatado a eficácia desta abordagem na depressão maior (Beck e cols., 1985), nos
problemas conjugais (Padesky e Dattilio, 1990), nos transtornos de personalidade (Beck & Freeman, 1990); na
hipocondria (Channon & Wardle, 1989; Fairbum & Cooper, 1989); no alcoolismo (Beck e cols., 1993); nos
transtornos sexuais (Hawton e cols., 1989) e em pacientes suicidas (Beck e cols., 1979).
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c) Treinamento AutoInstrucional
Histórico: Os estudos de Donald Meichenbaum se desenvolveram em um período em que florescia a terapia
comportamental, bem como as idéias de Ellis (1962) e Beck (1963).
Meichenbaum (1969) realizou sua pesquisa de doutoramento investigando os efeitos do procedimento operante
no tratamento de pacientes esquizofrênicos internos, treinados a emitir “conversas saudáveis”. Ele observou
que os pacientes que se engajavam em uma autoinstrução espontânea para “conversar saudavelmente” eram
menos perturbados e demonstravam performance de conversa superior em uma variedade de medidas. Estes
achados levaramno a focalizarse no papel dos fatores cognitivos na modificação do comportamento.
Bases lógicas da teoria: Os estudos de Meichenbaum foram influenciados fortemente por psicólogos
soviéticos, tais como Luria (1961) e Vygotsky (1962), que estudaram a relação desenvolvimental entre
linguagem, pensamento e comportamento. Eles sugeriam que o desenvolvimento do controle voluntário sobre o
próprio comportamento envolve uma progressão gradual, desde regulação externa por outros significantes
(instruções parentais) à autoregulação como um resultado da internalização dos comandos verbais.
A partir daí, Meichenbaum propõe que os comportamentos cobertos operam de acordo com os mesmos
princípios dos comportamentos manifestos e que os comportamentos cobertos estão, portanto, sujeitos a
modificação, usando as mesmas estratégias comportamentais empregadas para modificar comportamentos
manifestos (Meichenbaum, 1973).
Técnicas: Meichenbaum tentou explorar o desenvolvimento de um programa autoinstrucional, designado a
tratar deficiências mediacionais de crianças impulsivas (Meichenbaum & Goodman, 1971). As metas do
programa de tratamento eram:
1) Treinar crianças impulsivas a produzir autocomando e respondêlo apropriadamente.
2) Fortalecer as propriedades mediacionais da fala interna das crianças, de modo a trazer seus
comportamentos sob seus próprios controles verbais.
3) Superar quaisquer deficiências mediacionais, de compreensão ou de produção.
4) Encorajar as crianças a autoreforçar seus comportamentos apropriadamente (p. 116).
Os procedimentos específicos empregados foram designados a copiar a seqüência desenvolvimental designada
por Luria (1961) e Vygotsky (1962):
1) Um modelo executou uma tarefa conversando alto enquanto uma criança observava.
2) A criança realizou a mesma tarefa enquanto o modelo dava instruções verbais.
3) A criança realizou a tarefa dando instruções a si própria em voz alta.
4) A criança realizou a tarefa enquanto sussurrava as instruções
5) A criança realizou a tarefa em silêncio.
As autoinstruções empregadas no programa incluíam:
1) Questões sobre a natureza e demandas da tarefa.
2) Respostas a estas questões na forma de ensaios cognitivos
3) Autoinstruções na forma de autoorientação enquanto realizavam a tarefa
4) Autoreforçamento (p.117).
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Meichenbaum e Goldman encontraram que seu programa de treinamento autoinstrucional aumentou
significativamente o desempenho nas tarefas de crianças impulsivas através de um número de medidas
relativas aos grupos de controle.
O background comportamental de Meichenbaum é evidente na ênfase de procedimento da técnica de
treinamento autoinstrucional, no que respeita às tarefas graduais, modelação cognitiva, treinamento
mediacional direto e autoreforçamento. Entretanto, o alvo desta abordagem não é significativamente diferente
das de Ellis (1962) ou Beck (1963).
O treinamento autointrucional provê um paradigma de tratamento básico que pode ser modificado para se
adequar às necessidades especiais de uma população clínica particular. Em geral, os clientes são treinados em 6
habilidades globais relativas à autoinstrução:
1) Definição do problema
2) Aproximação do problema
3) Focalização da atenção
4) Estratégia de enfrentamento
5) Opções de correção de erros
6) Autoreforçamento (Kendal & Bemis, 1983).
A flexibilidade dessa técnica é talvez um dos aspectos mais atraentes. Uma vasta literatura tem acumulado a
sua utilidade para uma variedade de transtornos psicológicos.
Valor experimental: A confiabilidade quanto ao método empírico é admirável e continua a ampliar os estudos
de estratégias de intervenção.
d) Terapia do Comportamento Racional
Histórico: Com treinamento em medicina familiar e psiquiatria, Maultsby (1984) reconhece as contribuições de
várias fontes na formulação da Terapia do Comportamento Racional, incluindo neuropsicologia, teorias de
aprendizagem clássica e operante, pesquisa psicossomática, e Terapia Racional EmotivoComportamental. De
todas essas influências, a mais importante foi a de Ellis.
Bases lógicas da teoria: Maultsby adere ao modelo ABC de Ellis, onde emparelhamentos repetidos de uma
percepção (A) com pensamentos avaliativos (B) levam a reações comportamentais e emotivas racionais ou
irracionais. A autoconversação, que originase no hemisfério esquerdo do cérebro, dispara correspondentes
emocionais equivalentes do hemisfério direito. Portanto, de modo a manter um estado de saúde psicológico, os
indivíduos podem praticar autoconversação, levando o cérebro direito a converter a linguagem do cérebro
esquerdo dentro de reações comportamentais e emocionais apropriadas. Em outras palavras, “os seres humanos
não são perturbados pelas coisas, mas pela visão que eles têm delas” (Ellis, 1962, p. 54).
Técnicas: A semelhança entre RET e RBT se estende além do domínio de técnicas de tratamento.
Ambas as terapias dão ênfase em monitorar os pensamentos de modo a ficar atento ao ABC do transtorno
emocional.
Maultsby defende o uso de imagem racionalemotiva, prática comportamental e métodos de relaxamento de
modo a minimizar desgaste emocional e atingir um estado de saúde emocional e de auto controle
comportamental.
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Em vez de identificar uma série de crenças irracionais, Maustsby caracteriza um número de “hábitos cognitivos
de autoderrota” que conduzem a notável semelhança com a noção de pensamento absolutista de Ellis.
Valor experimental: A terapia de comportamento racional tem sido obscura na abordagem cognitivo
comportamental. Há uma notável carência de atenção a esta abordagem na literatura, que parece estar em nível
secundário à terapia racional emotivocomportamental de Ellis (1962).
e) Psicoterapia Estrutural
Histórico: Guidano e Liotti (1983) seguiram um extensivo estudo de numerosas literaturas, incluindo terapia
comportamental, teoria da aprendizagem social, epistemologia evolucionária, psicologia cognitiva, teoria
psicodinâmica e terapia cognitiva. Eles concluiram que, de modo a estender a total complexidade do transtorno
emocional e subseqüentemente, desenvolver um modelo adequado de psicoterapia, uma apreciação do
desenvolvimento e papel ativo do conhecimento do indivíduo a respeito de si e do mundo é crítico. “Somente
uma consideração da estrutura dentro da qual os elementos singulares do conhecimento de um indivíduo, leva
nos a entender como estes elementos jogam e a coordenar estas emoções e ações individuais” (p. 34).
Base lógica da teoria: O modelo de Guidano e Liotti segue a teoria de ação de Bowlby (1977). Eles sugerem
que o relacionamento com outros significantes (parentes) determina o desenvolvimento da auto imagem da
criança e provê confirmações contínuas e reforçamento desta autoimagem. A definição de eu é assumida para
coordenar e integrar o crescimento cognitivo e a diferençiação emocional. Se o autoconceito é distorcido ou
rígido, o indivíduo é incapaz de assimilar efetivamente as experiências de vida. Isto leva a mal ajustamento e
subsequente desgaste emocional. O produto final será disfunção cognitiva. Diferentes padrões anormais de
ação correspondem a diferentes síndromes clínicas.
Acreditase que os comportamentos problemáticos são conseqüência da organização cognitiva do indivíduo
(ex.: teorias causais, suposições básicas e regras tácitas de inferência que determinam o conteúdo do
pensamento). O paciente é percebido como esforçandose para manter uma organização cognitiva disfuncional
particular em face de contínua mudança ambiental. Portanto, a principal meta da terapia é modificar estas
estruturas cognitivas. De modo a terapia ser efetiva, Guidano e Liotti propõem que os terapeutas comecem por
identificar estruturas cognitivas superficiais que irão levar à identificação e modificação de estruturas
cognitivas mais profundas (teorias causais implícitas seguras para o paciente).
Esta estratégia terapêutica conduz à forte semelhança com a terapia cognitiva de Beck, que começa com a
avaliação de pensamentos automáticos do paciente e subseqüentemente, leva à especificação de suposições
básicas subjacentes a estes pensamentos.
Técnicas: “Os terapeutas deveriam ensinar os pacientes a se libertarem de certas crenças e julgamentos
arraigados e considerálos como hipóteses e teorias, sujeitos a contestação, confirmação e questionamento
lógico” (p. 144). Existe uma variedade de experimentos comportamentais e técnicas cognitivas que são
selecionadas pelo terapeuta de acordo com a necessidade particular do paciente. Estas incluem: flooding por
imaginação, dessensibilização sistemática, treinamento assertivo, treinamento de habilidades, procedimentos
de solução de problema e reestruturação racional.
Valor experimental: A validade desta abordagem não tem sido testada.
2) TERAPIAS DE TREINAMENTO DE HABILIDADES
As terapias que lidam com habilidades representam uma coleção mais heterogênea de técnicas que tem como
foco o desenvolvimento de um repertório de habilidades designado a assistir ao cliente lidando com uma
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variedade de situações estressantes. São elas: treinamento de controle de ansiedade (Suinn e Richardson, 1971);
treinamento por inoculação de estresse (Meichenbaum, 1973) e reestruturação racional sistemática (Goldfried,
1974).
a) Treinamento de manejo da ansiedade:
Histórico: A partir da constatação das limitações da técnica de dessensibilização sistemática convencional,
Suinn e Richardson (1971) desenvolveram uma abordagem não específica para controle de ansiedade, que foi
designada para ajudar clientes com um programa de treinamento de habilidades de curto tempo, aplicável a
áreas de problemas de ampla extensão.
Bases lógicas da teoria: A teoria assume que a ansiedade é um drive adquirido, que tem propriedades de
generalização de estímulo. As respostas autonômicas associadas com ansiedade atuam como sinais que
facilitam e mantém comportamentos de evitação. Os clientes podem ser condicionados a responder a estes
sinais discriminativos com respostas que eliminam a ansiedade através do processo de inibição recíproca.
Portanto, a meta do treinamento de manejo da ansiedade é ensinar os clientes a usarem relaxamento e
habilidades de modo a controlar sentimentos de ansiedade.
Técnicas: No primeiro estágio do tratamento, os clientes recebem treinamento em relaxamento profundo.
Depois os clientes são instruídos a visualizar cenas de elevação de ansiedade e então praticam suas habilidades
de relaxamento e/ou se imaginam respondendo ao estímulo de uma forma competente.
Valor experimental: Os dados empíricos com relação à AMT são quase inexistentes. Apenas um estudo
experimental examinou a eficácia desta estratégia (Richardson e Suinn, 1973). Infelizmente, não foi incluído
um grupo de controle, tornando difícil a interpretação dos dados.
Dada a falta de pesquisa, o treinamento de manejo da ansiedade tem ficado obscuro.
b) Treinamento por inoculação de estresse
Histórico: Seguindo a revisão da literatura do estresse, Meichenbaum, Turk e Burstein (1975) sugeriram várias
orientações para o desenvolvimento de um programa de tratamento de habilidades que foi mais tarde
incorporado ao volume de Meichenbaum:
1 As estratégias são complexas e precisam ser flexíveis. Qualquer abordagem de treinamento de habilidades
deveria ser flexível o suficiente para incorporar uma variedade de estratégias cognitivas e comportamentais.
2 É necessário para qualquer técnica de treinamento, ser sensível às diferenças individuais, culturais e
situacionais.
3 O treinamento de habilidades deveriam encorajar a utilização de informação disponível e a incorporação de
eventos potencialmente ameaçadores dentro dos planos cognitivos. Para ser efetiva, a informação deveria
estimular ensaios mentais... os quais podem reduzir os efeitos do estresse.
4 A exposição real durante o treino de eventos menos ameaçadores tem um efeito benéfico(Meichenbaum,
1977, pp. 148149)
A ênfase em lidar com pequena quantidade de estresse como um meio de facilitar a manutenção e
generalização do tratamento é consistente com o modelo de imunização delineado por Orne (1965).
Base lógica: Modelo de Orne: “Um meio de capacitar um indivíduo a se tornar resistente ao estresse é
possibilitar que ele tenha experiência prévia apropriada ao estímulo envolvido. A noção biológica da
imunização provê tal modelo. Se é dada a um indivíduo a oportunidade de lidar com um estímulo que é
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medianamente estressante e ele é capaz de fazêlo com sucesso (em um senso psicológico), este tenderá a ser
capaz de tolerar um estímulo semelhante de maior intensidade no futuro. “Poderia ser visto que alguém pode
afetar marcadamente a tolerância ao estresse pela manipulação das próprias crenças sobre o desempenho na
situação ... e seu sentimento de que ele pode controlar seu próprio comportamento” (Orne, 1965, pp. 315316).
A base lógica subjacente à abordagem de Meichenbaum sustenta que clientes que aprendem meios de lidar
com níveis médios de estresse são “inoculados” contra níveis incontroláveis de estresse.
Técnica: Meichenbaum e Cameron (1973) criaram o treinamento de inoculação de estresse em termos de três
estágios.
O primeiro estágio é educacional, designado a prover o cliente de um entendimento conceitual da natureza das
reações de estresse (treinamento didático).
O segundo estágio envolve a apresentação de um número de habilidades cognitivas e comportamentais,
incluindo exercícios de relaxamento, lidar com autodeclarações e autoreforçamento.
No estágio final de aplicação, o cliente é exposto a uma variedade de estressores de modo a praticar suas
habilidades adquiridas (ameaças comportamentais).
Valor experimental: O treinamento por inoculação de estresse tem sido utilizado para uma variedade de
transtornos, incluindo ansiedade, raiva e dor. São necessários mais estudos empíricos para demonstrar a
validade desta técnica. A validade da base lógica também precisa ser testada.
c) Reestruturação racional sistemática
Histórico: Goldfried (1971) propôs que a dessensibilização sistemática deveria ser conceitualizada em termos
de um modelo mediacional geral em contraste com o modelo de contracondicionamento de Wolpe (1958).
Base lógica da teoria: A abordagem de Goldfried representa uma integração da TREC de Ellis (1962), dentro
de uma estrutura de aprendizagem social. Portanto, a RRS sustenta que as cognições mal adaptativas eliciam
reações comportamentais e emocionais mal adaptativas.
Seguindo os trabalhos de Dollard e Miller (1950) do desenvolvimento dos processos de pensamento simbólico,
Goldfried sugeriu que experiências de aprendizagem social na infância ensinam os indivíduos a rotularem
situações de modos diferentes. Reações emocionais podem ser entendidas como respostas ao modo dos
indivíduos rotularem situações como oposição às respostas à situação. A extensão na qual os indivíduos
distinguem inapropriadamente sinais situacionais como pessoalmente ameaçadores irão determinar suas
respostas emocionais e comportamentais mal adaptadas.
Os indivíduos podem adquirir repertórios mais efetivos ao aprenderem a modificar séries cognitivas mal
adaptadas, que são engajadas automaticamente quando diante de situações provocadoras de ansiedade.
Portanto, a meta da RRS é treinar clientes a perceberem sinais situacionais mais acuradamente.
Técnica: A implementação da SRR é dividida dentro de 5 estágios:
1) Exposição a situações provocadoras de ansiedade usando apresentação de imagens ou jogo de papéis.
2) Autoavaliação do nível subjetivo de ansiedade.
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3) Monitoria das cognições provocadoras da ansiedade.
4) Reavaliação racional destas cognições mal adaptativas.
5) Observação do nível subjetivo de ansiedade seguindo a reavaliação racional.
As técnicas usadas na terapia incluem métodos de relaxamento, ensaio comportamental, atribuições in vivo,
modelação e biblioterapia.
Valor experimental: Embora alguns desses pacotes de tratamento tenham recebido mais atenção de pesquisas
do que outros, infelizmente a SRR não tem sido investigada tão extensamente quanto outros programas.
3) TERAPIAS DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
As terapias de solução de problemas podem ser caracterizadas como uma combinação de técnicas de
reestruturação cognitiva e procedimentos de treino de habilidades. São elas: Terapia de Solução de Problemas
(D’Zurilla e Goldfried, 1971) e (Spivack & Shure, 1971); Ciência Pessoal (Mahoney, 1974) e Terapia de Auto
Controle (Rehm, 1977).
a) Terapia de Solução de Problemas
Base lógica (D’Zurilla e Goldfried) : Com o objetivo de facilitar a mudança de comportamento “generalizado”,
D’Zurilla e Goldfried (1971) conceitualizaram a terapia de solução de problema como uma forma de
treinamento de autocontrole, enfatizando a importância de treinar o cliente a agir como se fosse seu próprio
terapeuta.
A solução de problemas referese a um processo cognitivo que torna acessível uma variedade de respostas
alternativas efetivas para lidar com uma situação problema e aumentar a probabilidade de selecionar a resposta
disponível mais efetiva.
Técnica: D’Zurilla e Goldfried identificaram 5 estágios como representativos do processo de solução de
problema:
1) Orientação geral ou “série”
2) Definição e formulação do problema
3) Criação de alternativas
4) Tomada de decisão
5) Verificação
O treinamento de solução de problemas envolve ensinar os clientes certas habilidades básicas e guiá los na
aplicação em situações reais de problemas.
Base lógica (Spivack e Shure) : Spivack e Shure (1974) criaram um modelo de solução de problemas
cognitivos interpessoais, envolvendo as mesmas habilidades delineadas por D’Zurilla e Goldfried (1971).
Técnica: A solução de problemas interpessoais envolve a habilidade de
1) Reconhecer a extensão de situaçõesproblemas possíveis no meio social.
2) Gerar soluções alternativas múltiplas aos problemas interpessoais
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3) Planejar uma série de etapas necessárias ao atingimento de uma dada meta.
4) Prever as conseqüências a curto e a longo prazo de uma dada alternativa.
5) Identificar os elementos motivacionais relativos às ações de um e de outro.
As técnicas de Spivack e Shure têm sido utilizadas com préescolares e crianças emocionalmente perturbadas.
Em geral este programa inclui atividades envolvendo situações hipotéticas de problemas interpessoais
designadas a ensinar habilidades na solução de problemas.
Valor experimental: Os trabalhos de Spivack e Shure e de D’Zurilla e Goldfried têm estimulado a aplicação do
treinamento em habilidades na solução de problemas.
b) Ciência Pessoal
Histórico: Mahoney (1974) sustentava que a emergência de modelos mediacionais e estratégias de intervenção
clínica de amploespectro representavam uma mudança positiva em direção ao encontro de objetivos
terapêuticos de generalização e manutenção.
Base lógica: Tal como D’Zurilla e Goldfried (1971), Mahoney recomendou a aplicação de habilidades
empíricas de solução de problemas à problemas pessoais.
O paradigma de Ciência Pessoal desenvolvido por Mahoney considera o desgaste emocional como a
conseqüência de crises da vida e/ou falhas no desenvolvimento ou utilização das habilidades. Sua técnica visa
ensinar aos clientes as habilidades empregadas por pesquisadores ao se aproximarem e resolverem situações
problema.
A terapia é conceituada como um processo de aprendizagem designado a ensinar clientes a enfrentar os
próprios problemas como cientistas.
O conteúdo do paradigma de ciência pessoal é uma forte ênfase na importância de uma ativa teoria pessoal de
enfrentamento (lidando com uma teoria do self). Portanto, o cliente joga um papel ativo e colaborativo na
terapia e é visto como “um agente responsável de autocontrole” (Mahoney, 1971, p.352).
Técnica: O tratamento consiste de 7 componentes, que seguem uma seqüência ordenada, de acordo com as
siglas SCIENCE.
(S) Especificar a área de problema geral
(C) Coletar dados
(I) Identificar padrões ou origens
(E) Examinar opções
(N) Resumir e experimentar
(C) Comparar dados
(E) Estender, revisar e repor
O propósito deste processo de sete etapas é o de organizar uma série de experiências de aprendizagem que irão
maximizar oportunidades para o cliente de desenvolver habilidades relevantes à situação de problema imediato,
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bem como a futuros problemas. O terapeuta deverá incorporar uma variedade de técnicas clínicas, incluindo
controle de estímulos, incentivos motivacionais, gradação de tarefas, aprendizagem observacional e prática
ativa.
Valor experimental: Dados empíricos com relação a utilidade desta abordagem são inexistentes. As terapias de
solução de problemas interpessoais de Spivack e Shure têm apresentado mais interesse de pesquisas.
c) Terapias de AutoControle
Histórico: O trabalho de Rehm (1977) foi guiado pelo modelo de autoregulação proposto por Kanfer
(1970,1971), que explica a persistência de certos comportamentos na ausência de reforçamento em termos de
um sistema de feedback loop fechado de autocontrole adaptativo.
Base lógica: Kanfer sugeriu que três processos interconectados estão envolvidos na autoregulação: auto
monitoria, autoavaliação e autoreforçamento. Rehm adaptou este modelo de modo a explicar a natureza
multivariada da sintomatologia depressiva.
Portanto, sintomas de depressão são conceitualizados como reflexo ou conseqüência de uma ou mais
combinações de 6 deficits no comportamento de autocontrole.
Na fase de automonitoria os deficits potenciais incluem a monitoria seletiva de eventos negativos e a
monitoria seletiva de conseqüências de comportamento imediata versus adiada.
Os deficits autoavaliativos consistem de um critério rigoroso de autoavaliação e atribuições incorretas de
responsabilidade.
Na terceira fase, a de autoreforçamento, os deficits envolvem autorecompensa insuficiente e excessiva auto
punição.
O perfil de sintoma variado na depressão clínica é uma função de diferentes subséries destas deficiências. É
postulado que a ocorrência de um episódio depressivo constitue uma função combinada do grau de estresse
experimentado e de habilidades de autocontrole disponíveis ao lidar com a situação de estresse.
Técnica: O pacote de tratamento de Fuchs e Rehm envolve a aplicação sequencial dos três processos auto
regulatórios de Kanfer, adaptados por Rehm. “A afirmação é de que cada um pode ser conceitualizado como
um módulo da terapia e quea autoavaliação depende da automonitoria e que o auto reforçamento depende da
autoavaliação” (O’Hara e Rehm, 1983, p.69). Cada um dos 6 deficits de auto controle é descrito ao longo do
curso do tratamento com uma ênfase em qual deficit particular é causalmente relacionado à depressão e o que
pode ser feito para remediar o deficit.
Uma variedade de estratégias clínicas é empregada para ensinar habilidades de autocontrole aos clientes,
incluindo: discussão em grupos terapêuticos direcionados, reforçamento coberto e manifesto, atribuições
comportamentais, automonitoria e modelação.
Valor de pesquisa: A abordagem de Rehm parece ser potencial como um modelo geral de psicopatologia.
Entretanto, não existem pesquisas que generalizem este método à outros transtornos.
Esforços para se desenvolver uma terapia de autocontrole seriam vantajosos.
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SEMELHANÇAS E DIFERENÇAS NAS TERAPIAS COGNITIVOCOMPORTAMENTAIS Semelhanças:
1) A posição mediacional significa que a atividade cognitiva media as respostas do indivíduo ao seu meio
ambiente e, em alguma extensão, dita o grau de ajustamento ou mal ajustamento do indivíduo.
2) Como um resultado direto da suposição mediacional, as terapias cognitivocomportamentais acreditam que
mudanças podem ser efetuadas através de uma alteração de formas de pensamento disfuncionais e
idiossincráticas.
3) Devido a sua herança comportamental, muitos dos métodos cognitivocomportamentais são baseados em
princípios e técnicas comportamentais na condução da terapia e muitos dos modelos cognitivo
comportamentais contam, em alguma extensão, com avaliação comportamental baseada na documentação
do progresso terapêutico.
Além dessas afirmações, há um número de aspectos comuns que ocorrem entre os grupos de terapia cognitivo
comportamental. Kendall e Kriss (1983) sugerem 5 aspectos que caracterizam as terapias cognitivo
comportamentais:
1) a orientação teórica da abordagem terapêutica e o alvo teórico de mudança;
2) vários aspectos da relação terapeutapaciente;
3) o alvo cognitivo de mudança;
4) o tipo de evidência usado para avaliação cognitiva e
5) o grau de ênfase no autocontrole por parte do cliente.
Outros aspectos comuns entre as teorias cognitivocomportamentais:
1) Sua natureza de tempo limitado – em contraste com as terapias psicanalíticas, as TCCs atingem os seus
resultados rapidamente e em poucos contatos.
2) O alvo de mudança é também específico – isto explica, em parte, o tempo limitado de tratamento. A
utilização de alvos específicos de mudança constitui uma herança da terapia comportamental. Isso não
significa uma limitação das TCCs. A aplicação dessas terapias a problemas específicos serve como uma
demonstração posterior da necessidade de documentar efeitos terapêuticos. Além disso, permite a
determinação experimental dos limites terapêuticos destas várias abordagens e potencializar habilidades
futuras de terapeutas em selecionar terapias mais eficazes para os problemas do paciente.
3)A crença de que o cliente é o arquiteto de sua própria infelicidade e que portanto ele tem controle sobre seus
pensamentos e ações – esta afirmação é claramente refletida no tipo de problema do paciente que foi
identificado pelas intervenções cognitivas. Os problemas identificados incluem: a) condições “neuróticas”
(ansiedade, depressão, raiva); problemas de autocontrole (compulsão de comer, dificuldades no manejo do
comportamento, disfunções infantis); falta de habilidades de solução de problemas em geral.
4) O caráter educativo da TCC – muitas das abordagens terapêuticas incluem a explicação do modelo
terapêutico ao paciente e da base lógica das intervenções que serão empreendidas. A vantagem do caráter
educativo é que o paciente não irá apenas superar o seu problema durante o curso da terapia, mas também
irá aprender algo sobre o processo da terapia. No caso de este sofrer uma recorrência do problema, ele terá
alguma habilidade em lidar com o problema por ele mesmo.
Diferenças:
Há pelo menos duas áreas onde serão necessárias mais pesquisas para ajudar em futuras diferenciações entre as
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terapias chamadas de “cognitivocomportamentais”. Estas áreas são: 1) os alvos da mudança terapêutica e 2) a
modalidade e especificidade das técnicas de intervenção.
1) Embora as terapias cognitivocomportamentais tenham em comum a abordagem mediacional e portanto
todas tenham as “cognições” para mudança, a variedade de rótulos específicos diferentes e descrições de
cognições vistas na literatura cognitivocomportamental é significativa. Uma lista parcial de vários termos
que tem aplicado constructos e processos cognitivos incluem: cognições, pensamentos, crenças, atitudes,
idéias, suposições, papéis de vida, distorções cognitivas, expectativas, noções, idéias, ideações, auto
eficácia etc., etc. (17 expressões). Alguns desses constructos têm se desenvolvido num contexto puramente
clínico e portanto possuem definições relativamente claras, mas muitos outros são termos também
empregados em outras áreas da psicologia. Quando termos são divididos entre disciplinas diversas da
psicologia, a aplicação pode não ser idêntica e a confusão semântica pode ser o resultado final.
Segundo Meichenbaum e Cameron (1981), é necessário que os teóricos definam os constructos precisamente
para que seja clarificado o terreno da teoria cognitivocomportamental e também ajudar nos esforços dos
pesquisadores cujo interesse é a avaliação cognitiva.
Genest e Turk (1981) e outros afirmam que a falta de definições claras dos fenômenos cognitivos limita a
avaliação cognitiva, sendo igualmente clara a necessidade de mais esforços na área da avaliação cognitiva para
que se possa documentar completamente a natureza e o processo de mudança durante a terapia cognitivo
comportamental (Kendall & Bemis, 1983).
2) Com relação à modalidadeespecificidade, pode ser viável futuros delineamentos de diferentes abordagens
da terapia cognitivocomportamental.
Enquanto pode ser razoavelmente argumentado que tais distinções não são importantes dentro de um nível
prático, é importante para uma perspectiva teórica saber quais os limites que os teóricos atingem em seus
modelos terapêuticos.
Este tipo de pesquisa tem o potencial de adicionar grandemente ao nosso conhecimento a extensão na qual
descrições diferentes de terapias traduzemse em diferentes práticas clínicas.
Uma outra área de pesquisa que pode ser proveitosamente expandida é a que investiga as aplicações de vários
modos de terapia cognitivocomportamental à diferentes problemas presentes. Ao se contrastar diferentes
abordagens no contexto de diferentes problemas, será possível começar a sugerir métodos de tratamento
preferidos para os problemas dos pacientes.
Notas
1 In: K.S.Dobson (Ed.). Handbook of cognitivebehavioural therapies. U.S.A.: Guilford, 1988
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