Вы находитесь на странице: 1из 12

ШКОЛА ПЕДІАТРА

ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Инфекционные (вирусные) экзантемы


в практике педиатра
А.В. Катилов1, к.мед.н., доцент,
Л.М. Булат1, д.мед.н., профессор, заведующий
кафедрой,
Л.И. Лайко1, к.мед.н., доцент,
А.А. Лободюк2,
1 кафедра пропедевтики детских болезней и ухода

за больными детьми Винницкого национального


медицинского университета,
2 Винницкая детская областная клиническая

больница

А.В. Катилов, Л.М. Булат,


к.мед.н., доцент д.мед.н., профессор,
заведующий кафедрой

Н аибольшая частота инфекционных


заболеваний наблюдается в детском
возрасте, и соответственно, практиче-
ская деятельность педиатра требует определенных
знаний в данном разделе медицины, особенно
в отношении «классических детских» инфекций.
ную экзантему (roseola infantum). А если собрать
подобную статистику среди врачей?..
Во-вторых, эти заболевания обычно скрыва-
ются под маской других нозологий: ошибочно
диагностируют крапивницу, атопический дерма-
тит, «аллергию на сиропы», мононуклеоз и др.
Традиционно все инфекционные заболевания, Например, на практике внезапную экзантему
сопровождающиеся высыпаниями на коже, ранее (roseola infantum) у детей первого года жизни
называли инфекционными экзантемами. В дан- обычно расценивают как краснуху (используя
ную группу более 100 лет включали корь, ветря- устаревший термин коревая краснуха) или аллер-
ную оспу, краснуху и многие другие заболевания. гию на лекарственные средства. Многие из детей,
В  настоящее время термин инфекционные экзан- переболевших инфекционными экзантемами,
темы имеет более узкое значение и объединяет несут по жизни ярлык аллергика, подвергаясь
группу вирусных инфекций с четкой клинической ненужным диетам и обследованиям.
картиной, проявляющихся на определенном этапе В-третьих, пациенты с этими заболеваниями
сыпью, т. е. экзантемой. Такой подход, очевид- (не забываем – вирусными) неоправданно массово
но, рационален, потому что спутать клиническую получают антибиотики, антигистамины и  часто  –
картину ветряной оспы или кори с проявлени- системные стероиды.
ями других инфекций при современном уровне Как часто эти заболевания встречаются
развития медицинских знаний довольно слож- в  клинике? Данные официальной статистики по
но. В  своей работе мы хотим сжато представить большинству из инфекционных экзантем отсут-
основную информацию об известных на данный ствуют не только в Украине, но и в других странах.
момент инфекционных экзантемах (синоним – Однако во многих странах, особенно это касается
вирусные экзантемы). высокоразвитых, распространенность инфекцион-
В чем именно состоит проблема? Во-первых, ных вирусных экзантем значительно преобладает
к сожалению, данную группу заболеваний в меди- над распространенностью таких детских инфек-
цинских вузах не изучают ни в разделе детских ций, как корь, краснуха, ветряная оспа. Считается,
инфекций, ни в курсах педиатрии или дермато- что 80-95% детей в возрасте до 5 лет переносят
логии. Точнее, изучают лишь кое-что. Так это или внезапную экзантему, самую распространенную
нет, проверить просто: на вопрос врачам-интернам из инфекционных экзантем, но данных статисти-
об инфекционных вирусных экзантемах большин- ки об этом нет. На сайте ВОЗ доступны данные
ство называют классические детские инфекции об инфекционной экзантеме, поражающей кисти
и лишь максимум 1-2 из 100 опрошенных – внезап- рук, стопы и полость рта (так называемая болезнь

Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015 1


ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

600 2014
Количество случаев, тыс.

500 2013
2012
400

300

200

100

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
World Health
Organization
Western Pacific Region Месяцы
Рисунок 1. Распределение количества случаев
болезни «рука-нога-рот» (HFMD) по месяцам
за 2012-2014 годы в Китае Рисунок 2. Внезапная экзантема. Ребенок 8 мес.

«рука-нога-рот», от англ. hand-foot-and-mouth dis- На данный момент выделяют следующие виды


ease (HFMD)) по Восточно-Тихоокеанскому реги- инфекционных (вирусных) экзантем:
ону, где в Китае только за 5-й месяц 2014 года ••внезапная экзантема;
диагностировано 500 тыс. случаев данного забо- ••болезнь «рука-нога-рот»;
левания (рис.  1). Аналогичная высокая распро- ••латероторакальная экзантема;
страненность данного заболевания наблюдается ••папулезный акродерматит у детей (болезнь
и  в  странах с меньшим населением: за период с 7 Джанотти – Крости);
по 13 апреля 2014 года в Японии зарегистрировано ••инфекционная эритема;
4175 случаев, во Вьетнаме с 3 по 8 марта этого же ••синдром перчаток и носков;
года – 9066 (таблица). Вывод о распространен- ••энтеровирусные экзантемы (Enteroviruses:
ности и клиническом значении инфекционных Echovirus и Coxsackievirus exanthems);
экзантем для врача можно получить, сравнив при- ••розовый лишай (лишай Жибера).
веденные выше данные с распространенностью Внезапная экзантема (roseola infantum, exan­
классических детских инфекций в этих же странах. thema subitum, шестая инфекционная болезнь)  –
Диагностика инфекционных экзантем главным инфекционное заболевание детей раннего возрас-
образом основывается на логическом анализе сле- та, вызванное Herpes virus 6 или 7-го типов. После
дующих признаков: 5-15 дней инкубационного периода внезапная
••вид экзантемы; экзантема проявляется острым началом и обыч-
••сроки появления; но высокой лихорадкой [1.2]. Заболевание воз-
••преимущественная локализация сыпи и ее дина- никает преимущественно в возрасте между 6 мес.
мика в процессе развития болезни. и  2  годами. К 12 месяцам почти 95% детей пере-

Таблица. Суммарное количество случаев болезни «рука-нога-рот» (HFMD) в странах


Восточно‑Тихоокеанского региона в 2013-2014 гг.

Количество Количество Суммарное количество


зарегистри- зарегистри- зарегистрированных
рованных рованных случаев Соотно­
Последняя Отчетный
случаев за случаев за шение
тенденция* период
последний тот же отчет- 2014/2013
отчетный ный период 2014 2013
период в 2013 году
Китай ↑ 153 141/мес. Март 83 264/мес. 248 792 177 957 1,4
Гонконг (Китай) ↑ 11/нед. 20-26 апреля 10/нед. 45 75 0,6
Макао (Китай) ↓ 81/нед. 28 апреля – 4 мая 55/нед. 1037 561 1,8
Япония ↑ 364/нед. 7-13 апреля 868/нед. 4175 8719 0,5
Сингапур ↑ 480/нед. 20-26 апреля 572/нед. 5671 5472 1,0
Вьетнам Данные 1068/нед. 3-8 марта Данные 9066 Данные Данные
отсутствуют отсутствуют отсутствуют отсутствуют
Примечание. * Определена на основе скользящей средней за 3 недели для стран, представляющих данные еженедельно, и помесячных
сравнений для последнего полного месяца для стран, представляющих данные ежемесячно.

2 Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015


ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рисунок 3. Внезапная экзантема. Ребенок 9 мес. Рисунок 4. Внезапная экзантема. Ребенок 6 мес.

носят это заболевание [8]. Заболевание начинается ••постоянная высокая лихорадка на протяжении
остро, с внезапным подъемом температуры тела 3-4 дней при относительно нормальном общем
до 39-39,5 °С и минимальными респираторными состоянии;
симптомами (обычно выявляют только гиперемию ••пятнистая сыпь, преимущественно на туловище,
зева). Несмотря на высокую температуру, ребенок которая появляется в день падения (нормализа-
обычно активен, в периоды снижения лихорадки ции) температуры;
аппетит практически не нарушен. Лихорадка дер- ••отсутствие зуда.
жится 3-5 дней, затем резко падает и появляется Диагноз данного заболевания определяет-
пятнисто-папулезная сыпь [9]. Появление сыпи ся клинически, на основании типичной карти-
часто называют «флаг победы» над заболеванием, ны. В большинстве случаев диагноз выставляется
т. к. с этого момента исчезает лихорадка и начина- ретроспективно, т. е. только с момента появле-
ется выздоровление. Сыпь сохраняется примерно ния сыпи. Ре­зультаты лабораторных исследований
столько же дней, сколько наблюдалась высокая неспеци­фичны. Внезапная экзантема разрешается,
лихорадка. Высыпания слегка приподняты над как правило, без осложнений и считается самым
поверхностью кожи, появляются в большом коли- без­
опасным заболеванием среди инфекционных
честве на туловище и шее, в меньшей степени – экзантем. Лечение данного заболевания отсут-
на лице и конечностях (рис. 2-4). Зуд отсутствует. ствует и, как правило, не требуется, применяются
При этом заболевании часто наблюдается увеличе- только жаропонижающие.
ние затылочных лимфатических узлов, что часто Болезнь «рука-нога-рот» чаще вызывается
приводит к ошибочной диагностике краснухи. вирусом Coxsackie типа A16, реже типов A2, A5,
Дифференциальную диагностику упрощает время A9, A10, B2, B3, B5 и, вероятно, энтеровирусами.
появления сыпи – при краснухе она появляется Заболевание наиболее часто встречается в азиат-
в первые сутки заболевания (рис. 5, 6). ских странах (см. рис. 1 и таблицу). Заболевание
Критерии диагноза внезапной экзантемы (рис. 5): характеризируется лихорадкой, респираторными
••типичный возраст ребенка 6 мес. – 2 года; симптомами, формированием язв (афт) в полости
••внезапное начало с высокой лихорадки, до рта (рис. 7-9) и везикулярными высыпаниями
39 °С; на ладонях и подошвах (рис. 10-11). Механизмы,

Петехии
40,6 °С
Температура

Мягкое небо
тела

Экзантема Экзантема Шелушение


(иногда)
Дни

8 дней 0 1 2 3 4 5 6 7 18 0 1 день 2 дня 3дня 1 неделя 2 недели 3 недели


Инкубационный
период Лейкопения
Лимфаденопатия

Субокципитальная лимфаденопатия Артрит

Рисунок 5. Эволюция симптомов и признаков Рисунок 6. Эволюция симптомов и признаков


при внезапной экзантеме (по T.P. Habif, 2015) при краснухе (по T.P. Habif, 2015)

Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015 3


ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рисунок 7. Афтозная энантема на слизистой рта при Рисунок 8. Афтозная энантема на слизистой языка
болезни «рука-нога-рот». Ребенок 7 лет при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 7 лет

приводящие к образованию везикул, на данный


момент не известны. Везикулярная энантема на
слизистой может иметь различную степень выра-
женности, от умеренной до значительной, приводя
к отказу от еды. Высыпания на ладонях и подош­
вах безболезненны.
Наиболее часто болеют дети дошкольного воз-
раста, нередко заболевание имеет семейный
характер. Фиксируются также случаи заболевания
у взрослых, чаще у матерей или лиц, имеющих тес-
ный контакт с детьми младшего возраста (рис. 9).
Контагиозность сохраняется только в  течение
2-3 дней с момента начала заболевания. Передача
происходит капельным или фекально-оральным
путем. Инкубационный период составляет от 3 до
6 дней. Пик заболеваемости приходится на лето.
Рисунок 9. Афтозная энантема на слизистой губ, щек
У заболевших наблюдается фебрильная или высо-
при болезни «рука-нога-рот». Пациентка 25 лет
кая лихорадка и умеренный синдром интоксика-
ции. Сыпь на слизистой ротовой полости имеет
«излюбленную» локализацию: слизистая губ, щек Дифференциальный диагноз при легких фор-
и языка. Для болезни «рука-нога-рот» не харак- мах в начальной стадии заболевания проводится
терна афтозная энантема на мягком небе и небных с ветряной оспой и укусами насекомых. Ветряная
дужках, как это бывает при герпангине, – момент, оспа сопровождается зудом, избирательные пора-
упрощающий дифференциальную диагностику. жения конечностей не характерны. Все элементы
Вид сыпи – папулезно-везикулярная, везикулы сыпи проходят этапную трансформацию – папу-
возникают на гиперемированном фоне. Элементы лезные элементы трансформируются в  везикулы,
сыпи не нагнаиваются и исчезают без образова- а далее пустулы и корочки. Кроме того, в отличие
ния корочек, что отличает течение заболевания от ветряной оспы, при болезни «рука-нога-рот»
от течения ветряной оспы. Высыпания на кистях часть элементов носит характер папул, а часть –
рук и стопах всегда симметричны. На туловище и везикул, пустулы и корочки не образуются и сыпь
голове высыпания наблюдаются редко, а если есть, исчезает бесследно. Реакции на укусы насекомых
то единичные. Элементы сыпи исчезают бесследно не проявляются на слизистых. Иногда высыпания
на протяжении 4-7 дней. на слизистой щек при минимальных высыпани-
Критерии диагноза болезни «рука-нога-рот»: ях на ладонях и стопах ошибочно принимают
••лихорадка; за  пятна Коплика при кори. Отсутствие конъюн-
••высыпания на коже ладоней и подошв в виде ктивита, респираторных симптомов и четкой этап-
везикул и папул; ности позволяет исключить данное заболевание
••отсутствие зуда; (рис. 12).
••афтозная энантема на слизистой губ, щек У иммунокомпетентных детей болезнь «рука-
и языка; нога-рот» протекает без осложнений. У детей
••симметричный характер сыпи на ладонях и сто- с  агаммаглобулинемиями возможны кардиомио­
пах. патии и менингоэнцефалиты. Диагноз ставит-

4 Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015


ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рисунок 10. Везикулярно-папулезная сыпь на кистях Рисунок 11. Везикулярно-папулезная сыпь на стопах
рук при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 3,5 года при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 2 лет

ся клинически. Выделение вируса из промыв- Критерии диагноза латероторакальной экзан­темы:


ных вод глотки возможно, но нецелесообразно. ••предшествующие легкие симптомы поражения
Серологическая диагностика из-за большого дыхательных путей или диарея;
ко­ли­
чества типов энтеровирусов не проводит- ••преимущественно односторонняя локализация
ся. Лечение, за исключением жаропонижающих, на туловище;
не  требуется. Болезненность в ротовой полости ••наличие зуда примерно у 50% пациентов;
исчезает на протяжении суток. Применение мазе- ••длительное сохранение сыпи (в среднем
вой терапии, механическая обработка слизистой 3-6 недель).
ротовой полости ухудшает течение заболевания. Дифференциальный диагноз проводится с кон-
Латероторакальная экзантема (lateral thoracic тактным дерматитом, грибковой инфекцией, розо-
exanthema, unilateral laterothoracic exanthema, asym- вым лишаем Жибера, инфекционной экзантемой
metric periflexural exanthem of childhood, асимме- Джанотти-Крости и лекарственной аллергией.
тричная экзантема детей) – вирусная саморазре- Сыпь исчезает спонтанно. При наличии зуда при-
шающаяся инфекция у детей с неустановленной меняют пероральные антигистаминные препара-
этиологией. Наибольшее количество случаев реги- ты, топические стероиды и эмоленты (увлажняю-
стрируется весной. Заболевание поражает детей от щие средства).
6 мес. до 10 лет, среди девочек наблюдается при- Инфекционная экзантема Джанотти – Крости
мерно в два раза чаще. (Crosti – Gianotti syndromе, папулезный акродер­
Заболевание обычно имеет продромальный
период с вовлечением верхних дыхательных
Пик интенсивности
путей или органов желудочно-кишечного трак- Симптомы + сыпь
та, наблюдаются редкий кашель, конъюнктивит,
диарея или рвота. Высыпания возникают в конце 40,6 °С
течения заболевания или через несколько недель
Температура

(иногда через 5-7 дней) после исчезновения этих


тела

симптомов. Наибольшая интенсивность сыпи


в виде пятен и папул размером 1-10 мм, розового Дни
или красного цвета, наблюдается в подмышеч-
ных впадинах и на боковой поверхности тулови- 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ща (рис. 13). Клиническая особенность данного Инкуба-
ционный Пятна Коплика
заболевания – преимущественная локализация период
сыпи с одной стороны туловища, на противопо- Конъюнктивит
ложной высыпания минимальны или отсутству-
ют. Другие части тела поражаются минимально. Острый ринит
Сыпь обычно сохраняется 3-6  недель, в  некото-
рых случаях до 3 мес. Возможно наличие умерен- Кашель
ного зуда, экскориации (расчесы) отсутствуют.
Заболевание никогда не осложняется и разреша- Экзантема Шелушение
ется самостоятельно. Диагноз выставляется кли-
нически на основании преимущественно одно-
стороннего расположения сыпи на туловище Рисунок 12. Эволюция симптомов и признаков
(рис. 14). при кори (по T.P. Habif, 2015)

Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015 5


ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рисунок 13. Латероторакальная экзантема. Рисунок 14. Латероторакальная экзантема.


Ребенок 2,5 лет Ребенок 4 лет

ма­тит у детей) – вирусное заболевание детей общего состояния ребенка спонтанно развивает-
до­школь­ного возраста. Изначально это заболева- ся экзантема на «излюбленных» местах: разгиба-
ние описывалось как экзантема, ассоциированная тельных поверхностях конечностей, чаще бедер
с гепатитом В, позднее была выделена в отдель- и предплечий, области ягодиц, т. е. акродерматит
ную нозологию, не связанную с гепатитом. Точная (рис.  15-17). Сыпь представляет собой просо-
этио­логия не установлена, предполагают возмож- видные лихеноидные красные папулы или папуло-
ную роль вируса герпеса 6 типа, цитомегаловируса, везикулы со склонностью к слиянию. Туловище,
вируса Coxsackie, парвовируса типа В19 и пара- как правило, не поражается, может наблюдаться
гриппа. Контагиозность невысокая, вид передачи на лице, особенно у детей старшего возраста.
не изучен. Сыпь симметричная, различной интенсивности
Часто заболеванию предшествует инфекция (рис. 18). Зуд отсутствует или кратковременный
верхних дыхательных путей, иногда субфеб­ и минимальный. Экскориации не наблюдаются.
рильная лихорадка, гепатоспленомегалия или Экзантема сохраняется в течение 2-8 недель. Редко
диарея. В  дальнейшем на фоне ненарушенного развивается генерализованная лимфаденопатия
и субклинический гепатит, проявляющийся повы-
шением активности ферментов печени.
Критерии диагноза инфекционной эритемы
Джанотти – Крости:
••предшествующая инфекция верхних дыхатель-
ных путей или субфебрильная лихорадка;
••типичная локализация сыпи – разгибательные
поверхности конечностей, область ягодиц;
••отсутствие зуда;
••длительное сохранение сыпи (до 8 недель).

Рисунок 15. Инфекционная эритема Джанотти – Рисунок 16. Инфекционная эритема Джанотти –
Крости. Ребенок 1,8 года Крости. Ребенок 11 мес.

6 Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015


ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рисунок 17. Инфекционная эритема Джанотти – Рисунок 18. Инфекционная эритема Джанотти –
Крости. Ребенок 3 лет Крости. Ребенок 1,2 года

Диагностика заболевания клиническая, на осно- и первые месяцы весны. Поражает в основном


вании наличия типичной экзантемы симметрич- детей школьного возраста, чаще наблюдается у лиц
ного характера, поражающей конечности или женского пола. Пик заболеваемости приходится
область ягодиц (акродерматит). Вирусологическое на возраст 5-14 лет. Вирусы передаются капель-
обследование не рекомендуется и бесполезно. ным путем. Инкубационный период составляет
Дифференциальный диагноз иногда проводит- 13-18 дней. Наибольшая контагиозность наблюда-
ся с  лихеноидной лекарственной экзантемой или ется в конце инкубационного периода и в первые
красным плоским лишаем, которые морфологи- дни заболевания, но с момента развития экзанте-
чески могут напоминать синдром Джанотти – мы дети не заразны! Заболевание умеренно кон-
Крости, но сопряжены с сильным зудом. тагиозное. Более 80% взрослых имеют антитела
Специфическое лечение не разработано. В связи к  парвовирусу 19 типа.
с отсутствием зуда антигистамины не показаны. Инфекционная экзантема возникает в среднем
При значительном объеме поражения и сухости у 15-20% инфицированных парвовирусом В19.
применяются увлажняющие средства или топиче- Первые проявления болезни – повышение тем-
ские стероиды (например, локоид липокрем). пературы тела, различной степени выраженно-
Инфекционная эритема (erythema infectiosum, сти конъюнктивит, симптомы со стороны верхних
пятая инфекционная болезнь) – вирусная экзан- дыхательных путей, кашель, миалгия. Обычно,
тема детей и взрослых молодого возраста, вызван- через несколько дней появляется гомогенное
ная парвовирусом В19 типа. Заболевание широко покраснение щек, напоминающее следы от  поще-
распространено во всем мире. Данный вирус свя- чины («slapped cheek») (рис.19). Еще через 1-3 дня
зывают и с другими проявлениями, такими как появляется типичная симметричная сыпь на шее,
апластическая анемия, тромбоцитопения, а также разгибательных поверхностях конечностей, в мень-
«синдром носков и перчаток». Инфекционная эри- шей степени поражается туловище (рис.  20-23).
тема имеет пик заболеваемости в зимние месяцы Характер сыпи в основном пятнистый, места-

Рисунок 19. Симптом «нашлепанных щек» при инфекционной эритеме

Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015 7


ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рисунок 20. Инфекционная эритема Рисунок 21. Инфекционная эритема

Рисунок 22. Инфекционная эритема, сыпь в виде Рисунок 23. Инфекционная эритема
гирлянд

ми пятнисто-папулезный, патогномонична сыпь рой окружающей среды (горячая ванна, солнце),


в виде гирлянд, колец и различных рисунков. эмоциональными стрессами. Подобная клиниче-
Частота встречаемости клинических симптомов ская картина часто ошибочно расценивается как
при инфекционной эритеме у детей: проявления острой крапивницы, соответственно,
••головная боль – 20%; требуется дифференциальная диагностика с ней.
••лихорадка – 20%; У  10% заболевание сопровождается артралгиями
••боль в горле – 15%;
••зуд кожи – 15%;
••ринит – 10%;
••боль в животе – 10%;
••артралгии – 10%.
В случае наличия зуда у детей он обычно не интен-
сивный, экскориации отсутствуют. Также у   детей
наблюдается несоответствие между интенсив-
ным объемом высыпаний и минимальным зудом.
У взрослых при инфекционной эритеме, напротив,
зуд часто имеет интенсивный характер. Сыпь раз-
решается медленно, в течение 1-4 недель. Динамика
сыпи может быть волнообразной, т.  е.   могут
чередоваться периоды уменьшения и  увеличения
интенсивности сыпи или изменяться ее характер,
продолжительное побледнение сменяться повтор-
ным «расцветанием» (так называемые «ложные
рецидивы»). Волноообразное течение сыпи может Рисунок 24. Поражение кистей рук
провоцироваться раздражением кожи, температу- при инфекционной эритеме

8 Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015


ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

«Нашлепанные Фарингит (проявляется внезапно)


щеки» Повторные Тошнота + рвота + головная боль +
Период обострения абдоминальная боль
инкубации
39,4 °С

Температура
13-18 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3
дней дней неде- неде-

тела
ли ли
Артриты
(у женщин Дни
Экзантема и детей)
4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 14 21
Антитела IgM к парвовирусу Инкубационный
период Белый налет Красный
19 типа (могут персистировать до 6 мес.) на языке язык

Антитела IgG
к парвовирусу 19 типа Экзантема Шелушение

Рисунок 25. Эволюция симптомов и признаков Рисунок 26. Эволюция симптомов и признаков
при инфекционной эритеме (по T.P. Habif, 2015) при скарлатине (по T.P. Habif, 2015)

или артритами суставов кистей, запястий, колен-


ных и голеностопных суставов (рис. 24).
Критерии диагноза инфекционной эритемы
(рис. 25):
••эритема на щеках (симптом нашлепанных щек);
••пятнисто-папулезная «кружевная» сыпь
на ногах, руках;
••неинтенсивный зуд у детей;
••выявление IgM к парвовирусу 19 типа с первых
дней болезни (сохраняется до 3 мес.).
Инфекционная эритема часто протекает субкли-
нически и сопровождается только одним из симп­
томов, например только эритемой щек. Иногда
эритема щек требует дифференциальной диагнос­
тики со скарлатиной (рис. 26).
Наиболее часто приходится проводить диффе- Рисунок 27. Классическая уртикарная сыпь
ренциальную диагностику инфекционной эрите- при острой крапивнице
мы с крапивницей. Для крапивницы характерна
так называемая классическая триада, отсутствие уртикарии относительно быстро исчезают в одном
одного из компонентов которой ставит диагноз месте и появляются в другом.
крапивницы под сомнение. Например, сохране- Классическая триада при крапивнице:
ние элемента сыпи в одном месте более 24 часов ••уртикарный характер сыпи (рис. 27);
не   характерно для крапивницы, при которой ••сохранение элемента сыпи не более 24 часов;

Рисунок 28. «Синдром перчаток и носков». Рисунок 29. «Синдром перчаток и носков».
Ребенок 1 года Ребенок 6 лет

Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015 9


ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рисунок 30. Вариант сыпи при энтеровирусной


экзантеме

Рисунок 31. Вариант сыпи при энтеровирусной


экзантеме

возникать и у пациентов с нормальным гемопо­


эзом, в таких случаях прогноз благоприятный.
Лечение симптоматическое, местная терапия
сыпи не показана.
Рисунок 32. Вариант сыпи при энтеровирусной Инфекционная экзантема несет опасность для
экзантеме беременных, не болевших данным заболеванием
ранее. Приблизительно 10-15% плодов инфици-
••наличие зуда (прямая корреляция объема пора- руются внутриутробно при инфекции матери.
жения и интенсивности зуда). Эпидемиологические данные показывают, что
Особенности сыпи при инфекционной эритеме: 300‑400 спонтанных абортов в год в Германии
••пятнисто-папулезная и «кружевная»; ассоциируются с парвовирусом В19. Риск разви-
••сыпь может сохраняться на одном участке дли- тия водянки плода с опасностью внутриутробной
тельно; гибели наиболее вероятен между 4 и 5-м месяца-
••неинтенсивный зуд или его отсутствие. ми. При контакте беременной с пациентом, стра-
Клиническим вариантом инфекции, вызван- дающим инфекционной экзантемой, требуется
ной парвовирусом В19, является разновидность ультразвуковой мониторинг и контроль уров-
инфекционной эритемы, называемая «синдром ня α-фетопротеина в динамике. Изолированное
носков и  перчаток». Общеклинические симпто- определение IgG к парвовирусу 19 типа клини-
мы сходны с таковыми при инфекционной эри- ческого значения не имеет. У беременных с сим-
теме, но  высыпания преимущественно распо- птомами инфекционной экзантемы необходимо
лагаются на кистях и стопах. Сыпь симметрич- провести определение IgM и исследование мето-
ная, пятнисто-папулезная, петехиальная, иногда дом полимеразной цепной реакции на наличие
сплошная эритема с четкой границей между здо- парвовируса В19. Цель исследований – выявление
ровой и пораженной кожей (рис. 28-29). Зуд группы риска, лечение на данный момент не раз-
обычно отсутствует. работано.
В подавляющем большинстве случаев заболева- Энтеровирусная экзантема – группа вирус-
ние протекает без осложнений. Пациенты с  гемо- ных заболеваний, вызванных вирусами Coxsackie
глобинопатиями и аномалиями эритроцитов (сер- и ECHO, без четкой этапности в клинической кар-
повидноклеточная анемия, талассемия и др.) под- тине. «Излюбленный» возраст не определен, забо-
вержены развитию апластических и гемолитиче- левание наблюдается как у детей, так и у взрослых.
ских кризов. Изредка апластическая анемия может Для заболеваний характерно наличие общеинфек-

10 Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015


ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рисунок 34. Розовый лишай. Пациент 9 лет

Рисунок 33. Розовый лишай. Пациент 6 лет

ционного синдрома, симптомов поражения верх-


них дыхательных путей (кашель, насморк, боль
в  горле, конъюнктивит) и/или желудочно-кишеч-
ного тракта (диарея, рвота) и появление сыпи.
Сыпь может появиться на любом из этапов заболе-
вания, не имеет специфичной локализации и, как
правило, не сопровождается зудом. Высыпания
могут быть пятнисто-папулезными, уртикарными,
везикулярными и петехиальными (рис. 30-32).
Пятнисто-папулезная сыпь может появляться
и  на  ладонях и стопах. Высыпания чаще кратко-
временные, сохраняются от нескольких часов до
нескольких дней, пигментация после исчезнове-
ния отсутствует.
Розовый лишай (лишай Жибера, pityriasis
rosea)  – в настоящее время расценивается как
Рисунок 35. Розовый лишай. Пациент 13 лет
вирусная инфекция и ассоциируется с герпесви-
русом 6 и 7 типов. Более чем 75% случаев забо-
левания приходится на возраст 10-35 лет, пик ем в центре («материнская бляшка») (рис. 33).
заболеваемости наблюдается в 23 года, около 2% В  течение первых 2-3 недель появляются новые,
пациентов имеют рецидивы. Заболевание также более мелкие овальные умеренно зудящие высы-
регистрируется у детей, но дети до 2 лет обычно пания. В дальнейшем подсыпания прекращаются,
не болеют. Высокая заболеваемость наблюдается зуд практически исчезает, сыпь стабилизируется
осенью и весной. До 68,8% пациентов имеют сим- и исчезает самостоятельно в течение 1-2  меся-
птомы предшествующей вирусной инфекции. цев. Интенсивность зуда умеренная, он более
Главным в клинической картине и часто един- выражен у взрослых по сравнению с детьми, экс-
ственным является кожный синдром. Примерно кориации отсутствуют. У части пациентов зуд
у 80% больных первым проявлением розового отсутствует. Сыпь располагается на туловище,
лишая служит «сигнальное пятно», которое пред- проксимальных частях конечностей (рис. 34-35).
ставляет собой круглое или овальное краснова- Патогномоничным признаком является располо-
тое пятно с шелушащимся краем и просветлени- жение длинных осей бляшек вдоль линий Лангера.

Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015 11


ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Критерии диагноза розового лишая: заболеваниям. Следует разъяснять родителям, что


••«сигнальное пятно»; в активном лечении эти заболевания не нуждают-
••локализация высыпаний: туловище, прокси- ся. При появлении сыпи дети уже не контагиозны
мальные части конечностей; и могут посещать школу или детский сад, про-
••расположение сыпи по линиям Лангера; должать обычную жизнедеятельность. Для выздо-
••длительность высыпаний 1,5-2 мес. ровления необходимо только время и правильная
Заболевание протекает без осложнений. Диаг­ диагностика заболевания.
ноз ставится строго по клинической картине. Специфическая противовирусная терапия бес-
Дифференциальный диагноз следует проводить полезна и не проводится ни для одного из инфек-
с дерматофитией туловища, капельным псори- ционных экзантем. Возможно применение симпто-
азом, вторичным сифилисом, парапсориазом. матических средств. Антигистаминные препараты
Специфическая терапия не разработана. Лечение не влияют ни на длительность заболевания, ни на
не требуется из-за доброкачественного течения длительность и интенсивность сыпи ни при одной
и самопроизвольного исчезновения высыпаний. из инфекционных экзантем. При данных нозоло-
При наличии зуда возможно назначение антиги- гиях цель назначения антигистаминов – устране-
стаминов и/или топических стероидов коротким ние зуда, если таковой наблюдается.
курсом.
При проведении дифференциальной диагно- Литература
1. Кроучук Д.П., Манчини А. Дж. Детская дерматология. 2010;
стики заболеваний, сопровождающихся экзанте- 98-111.
мой, необходимо выявить и точно определить вид 2. Кей Шу-Мей Кейн, Питер А. Лио. Детская дерматология. 2011;
сыпи, сроки ее появления, преимущественную 455-467.
3. Томас П. Хэбиф. Клиническая дерматология. Аллергические
локализацию, симметричность, склонность эле- дерматозы. 2014; 175-183.
ментов сыпи к слиянию, их количество, моно- 4. Петер Г. Хегер: Детская дерматология. Дифференциальная диа-
или полиморфизм элементов, этапность высыпа- гностика и лечение у детей и подростков. 2013; 410-427.
5. Brandt O., Abeck D., Gianotti R. et al.: Gianotti-Crosti syndrome.
ний. Существенным компонентом характеристики J. Am. Acad. Dermatol. 2006; 54 (1): 136-145.
сыпи является наличие или отсутствие свежих 6. Brunner M.J., Rubin L., Dunlap F.: A new papular erythema of child-
подсыпаний, зуда или других субъективных ощу- hood. Arch. Dermatol. 1962; 85, 539-540.
7. Bodemer C., de Prost Y: Unilateral laterothoracic exanthema in chil-
щений в местах высыпаний. Необходимо учиты- dren: a new disease? J. Am. Acad. Dermatol. 1992; 27, 693-696.
вать длительность и эволюцию высыпаний. 8. Caselli E., Di Luca D.: Molecular biology and clinical associations
При всех инфекционных экзантемах может of roseoloviruses human herpesvirus 6 and human herpesvirus 7. New
Microbiol. 2007; 30 (3), 173-187.
наблюдаться умеренная эозинофилия в общем ана- 9. Katta R.: Parvovirus B19: a review. Dermatol. Clin. 2002; 20, 1-13.
лизе крови, что никак не свидетельствует в пользу 10. Mancini A.J.: Childhood exanthems: a primer and update for the
аллергической патологии. dermatologist. Adv. Dermatol. 2000; 16, 3-37.
11. Thomas P. Habif. Clinical Dermatology. 2015. P.1019.
Инфекционные экзантемы в большинстве слу-
чаев относятся к самостоятельно разрешающимся

12 Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015