ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Инфекционные (вирусные) экзантемы
в практике педиатра
А.В. Катилов1, к.мед.н., доцент,
Л.М. Булат1, д.мед.н., профессор, заведующий
кафедрой,
Л.И. Лайко1, к.мед.н., доцент,
А.А. Лободюк2,
1 кафедра пропедевтики детских болезней и ухода
за больными детьми Винницкого национального
медицинского университета,
2 Винницкая детская областная клиническая
больница
Н аибольшая частота инфекционных
заболеваний наблюдается в детском
возрасте, и соответственно, практиче-
ская деятельность педиатра требует определенных
знаний в данном разделе медицины, особенно
в отношении «классических детских» инфекций.
Традиционно все инфекционные заболевания,
сопровождающиеся высыпаниями на коже, ранее
называли инфекционными экзантемами. В дан-
ную группу более 100 лет включали корь, ветря-
ную оспу, краснуху и многие другие заболевания.
В  настоящее время термин инфекционные экзан-
темы имеет более узкое значение и объединяет
группу вирусных инфекций с четкой клинической
картиной, проявляющихся на определенном этапе
сыпью, т. е. экзантемой. Такой подход, очевид-
но, рационален, потому что спутать клиническую
картину ветряной оспы или кори с проявлени-
ями других инфекций при современном уровне
развития медицинских знаний довольно слож-
но. В  своей работе мы хотим сжато представить
основную информацию об известных на данный
момент инфекционных экзантемах (синоним –
вирусные экзантемы).
В чем именно состоит проблема? Во-первых,
к сожалению, данную группу заболеваний в меди-
цинских вузах не изучают ни в разделе детских
инфекций, ни в курсах педиатрии или дермато-
логии. Точнее, изучают лишь кое-что. Так это или
нет, проверить просто: на вопрос врачам-интернам
об инфекционных вирусных экзантемах большин-
ство называют классические детские инфекции
и лишь максимум 1-2 из 100 опрошенных – внезап-
Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015
А.В. Катилов, Л.М. Булат,
к.мед.н., доцент д.мед.н., профессор,
заведующий кафедрой
ную экзантему (roseola infantum). А если собрать
подобную статистику среди врачей?..
Во-вторых, эти заболевания обычно скрыва-
ются под маской других нозологий: ошибочно
диагностируют крапивницу, атопический дерма-
тит, «аллергию на сиропы», мононуклеоз и др.
Например, на практике внезапную экзантему
(roseola infantum) у детей первого года жизни
обычно расценивают как краснуху (используя
устаревший термин коревая краснуха) или аллер-
гию на лекарственные средства. Многие из детей,
переболевших инфекционными экзантемами,
несут по жизни ярлык аллергика, подвергаясь
ненужным диетам и обследованиям.
В-третьих, пациенты с этими заболеваниями
(не забываем – вирусными) неоправданно массово
получают антибиотики, антигистамины и  часто  –
системные стероиды.
Как часто эти заболевания встречаются
в  клинике? Данные официальной статистики по
большинству из инфекционных экзантем отсут-
ствуют не только в Украине, но и в других странах.
Однако во многих странах, особенно это касается
высокоразвитых, распространенность инфекцион-
ных вирусных экзантем значительно преобладает
над распространенностью таких детских инфек-
ций, как корь, краснуха, ветряная оспа. Считается,
что 80-95% детей в возрасте до 5 лет переносят
внезапную экзантему, самую распространенную
из инфекционных экзантем, но данных статисти-
ки об этом нет. На сайте ВОЗ доступны данные
об инфекционной экзантеме, поражающей кисти
рук, стопы и полость рта (так называемая болезнь
1
 ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

600 2014
Количество случаев, тыс.

500 2013
2012
400

300

200

100

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
World Health
Organization
Western Pacific Region Месяцы
Рисунок 1. Распределение количества случаев
болезни «рука-нога-рот» (HFMD) по месяцам
за 2012-2014 годы в Китае Рисунок 2. Внезапная экзантема. Ребенок 8 мес.

«рука-нога-рот», от англ. hand-foot-and-mouth dis- На данный момент выделяют следующие виды

ease (HFMD)) по Восточно-Тихоокеанскому реги- инфекционных (вирусных) экзантем:
ону, где в Китае только за 5-й месяц 2014 года ••внезапная экзантема;
диагностировано 500 тыс. случаев данного забо- ••болезнь «рука-нога-рот»;
левания (рис.  1). Аналогичная высокая распро- ••латероторакальная экзантема;
страненность данного заболевания наблюдается ••папулезный акродерматит у детей (болезнь
и  в  странах с меньшим населением: за период с 7 Джанотти – Крости);
по 13 апреля 2014 года в Японии зарегистрировано ••инфекционная эритема;
4175 случаев, во Вьетнаме с 3 по 8 марта этого же ••синдром перчаток и носков;
года – 9066 (таблица). Вывод о распространен- ••энтеровирусные экзантемы (Enteroviruses:
ности и клиническом значении инфекционных Echovirus и Coxsackievirus exanthems);
экзантем для врача можно получить, сравнив при- ••розовый лишай (лишай Жибера).
веденные выше данные с распространенностью Внезапная экзантема (roseola infantum, exan­
классических детских инфекций в этих же странах. thema subitum, шестая инфекционная болезнь)  –
Диагностика инфекционных экзантем главным инфекционное заболевание детей раннего возрас-
образом основывается на логическом анализе сле- та, вызванное Herpes virus 6 или 7-го типов. После
дующих признаков: 5-15 дней инкубационного периода внезапная
••вид экзантемы; экзантема проявляется острым началом и обыч-
••сроки появления; но высокой лихорадкой [1.2]. Заболевание воз-
••преимущественная локализация сыпи и ее дина- никает преимущественно в возрасте между 6 мес.
мика в процессе развития болезни. и  2  годами. К 12 месяцам почти 95% детей пере-

Таблица. Суммарное количество случаев болезни «рука-нога-рот» (HFMD) в странах

Восточно‑Тихоокеанского региона в 2013-2014 гг.

Количество Количество Суммарное количество

зарегистри- зарегистри- зарегистрированных
рованных рованных случаев Соотно­
Последняя Отчетный
случаев за случаев за шение
тенденция* период
последний тот же отчет- 2014/2013
отчетный ный период 2014 2013
период в 2013 году
Китай ↑ 153 141/мес. Март 83 264/мес. 248 792 177 957 1,4
Гонконг (Китай) ↑ 11/нед. 20-26 апреля 10/нед. 45 75 0,6
Макао (Китай) ↓ 81/нед. 28 апреля – 4 мая 55/нед. 1037 561 1,8
Япония ↑ 364/нед. 7-13 апреля 868/нед. 4175 8719 0,5
Сингапур ↑ 480/нед. 20-26 апреля 572/нед. 5671 5472 1,0
Вьетнам Данные 1068/нед. 3-8 марта Данные 9066 Данные Данные
отсутствуют отсутствуют отсутствуют отсутствуют
Примечание. * Определена на основе скользящей средней за 3 недели для стран, представляющих данные еженедельно, и помесячных
сравнений для последнего полного месяца для стран, представляющих данные ежемесячно.

2 Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015


Рисунок 3. Внезапная экзантема. Ребенок 9 мес.
носят это заболевание [8]. Заболевание начинается
остро, с внезапным подъемом температуры тела
до 39-39,5 °С и минимальными респираторными
симптомами (обычно выявляют только гиперемию
зева). Несмотря на высокую температуру, ребенок
обычно активен, в периоды снижения лихорадки
аппетит практически не нарушен. Лихорадка дер-
жится 3-5 дней, затем резко падает и появляется
пятнисто-папулезная сыпь [9]. Появление сыпи
часто называют «флаг победы» над заболеванием,
т. к. с этого момента исчезает лихорадка и начина-
ется выздоровление. Сыпь сохраняется примерно
столько же дней, сколько наблюдалась высокая
лихорадка. Высыпания слегка приподняты над
поверхностью кожи, появляются в большом коли-
честве на туловище и шее, в меньшей степени –
на лице и конечностях (рис. 2-4). Зуд отсутствует.
При этом заболевании часто наблюдается увеличе-
ние затылочных лимфатических узлов, что часто
приводит к ошибочной диагностике краснухи.
Дифференциальную диагностику упрощает время
появления сыпи – при краснухе она появляется
в первые сутки заболевания (рис. 5, 6).
Критерии диагноза внезапной экзантемы (рис. 5):
••типичный возраст ребенка 6 мес. – 2 года;
••внезапное начало с высокой лихорадки, до
39 °С;
40,6 °С
Температура
тела
Экзантема
8 дней 0 1 2 3 4 5
Инкубационный
период Лейкопения
Субокципитальная лимфаденопатия
Рисунок 5. Эволюция симптомов и признаков
при внезапной экзантеме (по T.P. Habif, 2015)
Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015
ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Рисунок 4. Внезапная экзантема. Ребенок 6 мес.
••постоянная высокая лихорадка на протяжении
3-4 дней при относительно нормальном общем
состоянии;
••пятнистая сыпь, преимущественно на туловище,
которая появляется в день падения (нормализа-
ции) температуры;
••отсутствие зуда.
Диагноз данного заболевания определяет-
ся клинически, на основании типичной карти-
ны. В большинстве случаев диагноз выставляется
ретроспективно, т. е. только с момента появле-
ния сыпи. Ре­зультаты лабораторных исследований
неспеци­фичны. Внезапная экзантема разрешается,
как правило, без осложнений и считается самым
без­
опасным заболеванием среди инфекционных
экзантем. Лечение данного заболевания отсут-
ствует и, как правило, не требуется, применяются
только жаропонижающие.
Болезнь «рука-нога-рот» чаще вызывается
вирусом Coxsackie типа A16, реже типов A2, A5,
A9, A10, B2, B3, B5 и, вероятно, энтеровирусами.
Заболевание наиболее часто встречается в азиат-
ских странах (см. рис. 1 и таблицу). Заболевание
характеризируется лихорадкой, респираторными
симптомами, формированием язв (афт) в полости
рта (рис. 7-9) и везикулярными высыпаниями
на ладонях и подошвах (рис. 10-11). Механизмы,
Петехии
Мягкое небо
Экзантема Шелушение
(иногда)
Дни
6 7 18 0 1 день 2 дня 3дня 1 неделя 2 недели 3 недели
Лимфаденопатия
Артрит
Рисунок 6. Эволюция симптомов и признаков
при краснухе (по T.P. Habif, 2015)
3
 ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рисунок 7. Афтозная энантема на слизистой рта при Рисунок 8. Афтозная энантема на слизистой языка
болезни «рука-нога-рот». Ребенок 7 лет при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 7 лет

приводящие к образованию везикул, на данный

момент не известны. Везикулярная энантема на
слизистой может иметь различную степень выра-
женности, от умеренной до значительной, приводя
к отказу от еды. Высыпания на ладонях и подош­
вах безболезненны.
Наиболее часто болеют дети дошкольного воз-
раста, нередко заболевание имеет семейный
характер. Фиксируются также случаи заболевания
у взрослых, чаще у матерей или лиц, имеющих тес-
ный контакт с детьми младшего возраста (рис. 9).
Контагиозность сохраняется только в  течение
2-3 дней с момента начала заболевания. Передача
происходит капельным или фекально-оральным
путем. Инкубационный период составляет от 3 до
6 дней. Пик заболеваемости приходится на лето.
Рисунок 9. Афтозная энантема на слизистой губ, щек
У заболевших наблюдается фебрильная или высо-
при болезни «рука-нога-рот». Пациентка 25 лет
кая лихорадка и умеренный синдром интоксика-
ции. Сыпь на слизистой ротовой полости имеет
«излюбленную» локализацию: слизистая губ, щек Дифференциальный диагноз при легких фор-
и языка. Для болезни «рука-нога-рот» не харак- мах в начальной стадии заболевания проводится
терна афтозная энантема на мягком небе и небных с ветряной оспой и укусами насекомых. Ветряная
дужках, как это бывает при герпангине, – момент, оспа сопровождается зудом, избирательные пора-
упрощающий дифференциальную диагностику. жения конечностей не характерны. Все элементы
Вид сыпи – папулезно-везикулярная, везикулы сыпи проходят этапную трансформацию – папу-
возникают на гиперемированном фоне. Элементы лезные элементы трансформируются в  везикулы,
сыпи не нагнаиваются и исчезают без образова- а далее пустулы и корочки. Кроме того, в отличие
ния корочек, что отличает течение заболевания от ветряной оспы, при болезни «рука-нога-рот»
от течения ветряной оспы. Высыпания на кистях часть элементов носит характер папул, а часть –
рук и стопах всегда симметричны. На туловище и везикул, пустулы и корочки не образуются и сыпь
голове высыпания наблюдаются редко, а если есть, исчезает бесследно. Реакции на укусы насекомых
то единичные. Элементы сыпи исчезают бесследно не проявляются на слизистых. Иногда высыпания
на протяжении 4-7 дней. на слизистой щек при минимальных высыпани-
Критерии диагноза болезни «рука-нога-рот»: ях на ладонях и стопах ошибочно принимают
••лихорадка; за  пятна Коплика при кори. Отсутствие конъюн-
••высыпания на коже ладоней и подошв в виде ктивита, респираторных симптомов и четкой этап-
везикул и папул; ности позволяет исключить данное заболевание
••отсутствие зуда; (рис. 12).
••афтозная энантема на слизистой губ, щек У иммунокомпетентных детей болезнь «рука-
и языка; нога-рот» протекает без осложнений. У детей
••симметричный характер сыпи на ладонях и сто- с  агаммаглобулинемиями возможны кардиомио­
пах. патии и менингоэнцефалиты. Диагноз ставит-

4 Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015

 ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рисунок 10. Везикулярно-папулезная сыпь на кистях Рисунок 11. Везикулярно-папулезная сыпь на стопах
рук при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 3,5 года при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 2 лет

ся клинически. Выделение вируса из промыв- Критерии диагноза латероторакальной экзан­темы:

ных вод глотки возможно, но нецелесообразно.
Серологическая диагностика из-за большого
ко­ли­
чества типов энтеровирусов не проводит-
ся. Лечение, за исключением жаропонижающих,
не  требуется. Болезненность в ротовой полости
исчезает на протяжении суток. Применение мазе-
вой терапии, механическая обработка слизистой
ротовой полости ухудшает течение заболевания.
Латероторакальная экзантема (lateral thoracic
exanthema, unilateral laterothoracic exanthema, asym-
metric periflexural exanthem of childhood, асимме-
тричная экзантема детей) – вирусная саморазре-
шающаяся инфекция у детей с неустановленной
этиологией. Наибольшее количество случаев реги-
стрируется весной. Заболевание поражает детей от
6 мес. до 10 лет, среди девочек наблюдается при-
мерно в два раза чаще.
Заболевание обычно имеет продромальный
период с вовлечением верхних дыхательных
путей или органов желудочно-кишечного трак-
та, наблюдаются редкий кашель, конъюнктивит,
диарея или рвота. Высыпания возникают в конце
течения заболевания или через несколько недель
••предшествующие легкие симптомы поражения
дыхательных путей или диарея;
••преимущественно односторонняя локализация
на туловище;
••наличие зуда примерно у 50% пациентов;
••длительное сохранение сыпи (в среднем
3-6 недель).
Дифференциальный диагноз проводится с кон-
тактным дерматитом, грибковой инфекцией, розо-
вым лишаем Жибера, инфекционной экзантемой
Джанотти-Крости и лекарственной аллергией.
Сыпь исчезает спонтанно. При наличии зуда при-
меняют пероральные антигистаминные препара-
ты, топические стероиды и эмоленты (увлажняю-
щие средства).
Инфекционная экзантема Джанотти – Крости
(Crosti – Gianotti syndromе, папулезный акродер­
Пик интенсивности
Симптомы + сыпь
40,6 °С
Температура

(иногда через 5-7 дней) после исчезновения этих

тела

симптомов. Наибольшая интенсивность сыпи

в виде пятен и папул размером 1-10 мм, розового Дни
или красного цвета, наблюдается в подмышеч-
ных впадинах и на боковой поверхности тулови- 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ща (рис. 13). Клиническая особенность данного Инкуба-
ционный Пятна Коплика
заболевания – преимущественная локализация период
сыпи с одной стороны туловища, на противопо- Конъюнктивит
ложной высыпания минимальны или отсутству-
ют. Другие части тела поражаются минимально. Острый ринит
Сыпь обычно сохраняется 3-6  недель, в  некото-
рых случаях до 3 мес. Возможно наличие умерен- Кашель
ного зуда, экскориации (расчесы) отсутствуют.
Заболевание никогда не осложняется и разреша- Экзантема Шелушение
ется самостоятельно. Диагноз выставляется кли-
нически на основании преимущественно одно-
стороннего расположения сыпи на туловище Рисунок 12. Эволюция симптомов и признаков
(рис. 14). при кори (по T.P. Habif, 2015)

Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015 5

 ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Рисунок 13. Латероторакальная экзантема.
Ребенок 2,5 лет
ма­тит у детей) – вирусное заболевание детей
до­школь­ного возраста. Изначально это заболева-
ние описывалось как экзантема, ассоциированная
с гепатитом В, позднее была выделена в отдель-
ную нозологию, не связанную с гепатитом. Точная
этио­логия не установлена, предполагают возмож-
ную роль вируса герпеса 6 типа, цитомегаловируса,
вируса Coxsackie, парвовируса типа В19 и пара-
гриппа. Контагиозность невысокая, вид передачи
не изучен.
Часто заболеванию предшествует инфекция
верхних дыхательных путей, иногда субфеб­
рильная лихорадка, гепатоспленомегалия или
диарея. В  дальнейшем на фоне ненарушенного
Рисунок 15. Инфекционная эритема Джанотти –
Крости. Ребенок 1,8 года
6 Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015
Рисунок 14. Латероторакальная экзантема.
Ребенок 4 лет
общего состояния ребенка спонтанно развивает-
ся экзантема на «излюбленных» местах: разгиба-
тельных поверхностях конечностей, чаще бедер
и предплечий, области ягодиц, т. е. акродерматит
(рис.  15-17). Сыпь представляет собой просо-
видные лихеноидные красные папулы или папуло-
везикулы со склонностью к слиянию. Туловище,
как правило, не поражается, может наблюдаться
на лице, особенно у детей старшего возраста.
Сыпь симметричная, различной интенсивности
(рис. 18). Зуд отсутствует или кратковременный
и минимальный. Экскориации не наблюдаются.
Экзантема сохраняется в течение 2-8 недель. Редко
развивается генерализованная лимфаденопатия
и субклинический гепатит, проявляющийся повы-
шением активности ферментов печени.
Критерии диагноза инфекционной эритемы
Джанотти – Крости:
••предшествующая инфекция верхних дыхатель-
ных путей или субфебрильная лихорадка;
••типичная локализация сыпи – разгибательные
поверхности конечностей, область ягодиц;
••отсутствие зуда;
••длительное сохранение сыпи (до 8 недель).
Рисунок 16. Инфекционная эритема Джанотти –
Крости. Ребенок 11 мес.

Рисунок 17. Инфекционная эритема Джанотти –
Крости. Ребенок 3 лет
Диагностика заболевания клиническая, на осно-
вании наличия типичной экзантемы симметрич-
ного характера, поражающей конечности или
область ягодиц (акродерматит). Вирусологическое
обследование не рекомендуется и бесполезно.
Дифференциальный диагноз иногда проводит-
ся с  лихеноидной лекарственной экзантемой или
красным плоским лишаем, которые морфологи-
чески могут напоминать синдром Джанотти –
Крости, но сопряжены с сильным зудом.
Специфическое лечение не разработано. В связи
с отсутствием зуда антигистамины не показаны.
При значительном объеме поражения и сухости
применяются увлажняющие средства или топиче-
ские стероиды (например, локоид липокрем).
Инфекционная эритема (erythema infectiosum,
пятая инфекционная болезнь) – вирусная экзан-
тема детей и взрослых молодого возраста, вызван-
ная парвовирусом В19 типа. Заболевание широко
распространено во всем мире. Данный вирус свя-
зывают и с другими проявлениями, такими как
апластическая анемия, тромбоцитопения, а также
«синдром носков и перчаток». Инфекционная эри-
тема имеет пик заболеваемости в зимние месяцы
Рисунок 19. Симптом «нашлепанных щек» при инфекционной эритеме
Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015
ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Рисунок 18. Инфекционная эритема Джанотти –
Крости. Ребенок 1,2 года
и первые месяцы весны. Поражает в основном
детей школьного возраста, чаще наблюдается у лиц
женского пола. Пик заболеваемости приходится
на возраст 5-14 лет. Вирусы передаются капель-
ным путем. Инкубационный период составляет
13-18 дней. Наибольшая контагиозность наблюда-
ется в конце инкубационного периода и в первые
дни заболевания, но с момента развития экзанте-
мы дети не заразны! Заболевание умеренно кон-
тагиозное. Более 80% взрослых имеют антитела
к  парвовирусу 19 типа.
Инфекционная экзантема возникает в среднем
у 15-20% инфицированных парвовирусом В19.
Первые проявления болезни – повышение тем-
пературы тела, различной степени выраженно-
сти конъюнктивит, симптомы со стороны верхних
дыхательных путей, кашель, миалгия. Обычно,
через несколько дней появляется гомогенное
покраснение щек, напоминающее следы от  поще-
чины («slapped cheek») (рис.19). Еще через 1-3 дня
появляется типичная симметричная сыпь на шее,
разгибательных поверхностях конечностей, в мень-
шей степени поражается туловище (рис.  20-23).
Характер сыпи в основном пятнистый, места-
7
 ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рисунок 20. Инфекционная эритема Рисунок 21. Инфекционная эритема

Рисунок 22. Инфекционная эритема, сыпь в виде Рисунок 23. Инфекционная эритема
гирлянд

ми пятнисто-папулезный, патогномонична сыпь рой окружающей среды (горячая ванна, солнце),

в виде гирлянд, колец и различных рисунков. эмоциональными стрессами. Подобная клиниче-
Частота встречаемости клинических симптомов ская картина часто ошибочно расценивается как
при инфекционной эритеме у детей: проявления острой крапивницы, соответственно,
••головная боль – 20%; требуется дифференциальная диагностика с ней.
••лихорадка – 20%; У  10% заболевание сопровождается артралгиями
••боль в горле – 15%;
••зуд кожи – 15%;
••ринит – 10%;
••боль в животе – 10%;
••артралгии – 10%.
В случае наличия зуда у детей он обычно не интен-
сивный, экскориации отсутствуют. Также у   детей
наблюдается несоответствие между интенсив-
ным объемом высыпаний и минимальным зудом.
У взрослых при инфекционной эритеме, напротив,
зуд часто имеет интенсивный характер. Сыпь раз-
решается медленно, в течение 1-4 недель. Динамика
сыпи может быть волнообразной, т.  е.   могут
чередоваться периоды уменьшения и  увеличения
интенсивности сыпи или изменяться ее характер,
продолжительное побледнение сменяться повтор-
ным «расцветанием» (так называемые «ложные
рецидивы»). Волноообразное течение сыпи может Рисунок 24. Поражение кистей рук
провоцироваться раздражением кожи, температу- при инфекционной эритеме

8 Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015

 ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

«Нашлепанные Фарингит (проявляется внезапно)

щеки» Повторные Тошнота + рвота + головная боль +
Период обострения абдоминальная боль
инкубации
39,4 °С

Температура
13-18 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3
дней дней неде- неде-

тела
ли ли
Артриты
(у женщин Дни
Экзантема и детей)
4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 14 21
Антитела IgM к парвовирусу Инкубационный
период Белый налет Красный
19 типа (могут персистировать до 6 мес.) на языке язык

Антитела IgG
к парвовирусу 19 типа Экзантема Шелушение

Рисунок 25. Эволюция симптомов и признаков Рисунок 26. Эволюция симптомов и признаков
при инфекционной эритеме (по T.P. Habif, 2015) при скарлатине (по T.P. Habif, 2015)

или артритами суставов кистей, запястий, колен-

ных и голеностопных суставов (рис. 24).
Критерии диагноза инфекционной эритемы
(рис. 25):
••эритема на щеках (симптом нашлепанных щек);
••пятнисто-папулезная «кружевная» сыпь
на ногах, руках;
••неинтенсивный зуд у детей;
••выявление IgM к парвовирусу 19 типа с первых
дней болезни (сохраняется до 3 мес.).
Инфекционная эритема часто протекает субкли-
нически и сопровождается только одним из симп­
томов, например только эритемой щек. Иногда
эритема щек требует дифференциальной диагнос­
тики со скарлатиной (рис. 26).
Наиболее часто приходится проводить диффе- Рисунок 27. Классическая уртикарная сыпь
ренциальную диагностику инфекционной эрите- при острой крапивнице
мы с крапивницей. Для крапивницы характерна
так называемая классическая триада, отсутствие уртикарии относительно быстро исчезают в одном
одного из компонентов которой ставит диагноз месте и появляются в другом.
крапивницы под сомнение. Например, сохране- Классическая триада при крапивнице:
ние элемента сыпи в одном месте более 24 часов ••уртикарный характер сыпи (рис. 27);
не   характерно для крапивницы, при которой ••сохранение элемента сыпи не более 24 часов;

Рисунок 28. «Синдром перчаток и носков». Рисунок 29. «Синдром перчаток и носков».
Ребенок 1 года Ребенок 6 лет

Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015 9

 ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Рисунок 30. Вариант сыпи при энтеровирусной
экзантеме
Рисунок 32. Вариант сыпи при энтеровирусной
экзантеме
••наличие зуда (прямая корреляция объема пора-
жения и интенсивности зуда).
Особенности сыпи при инфекционной эритеме:
••пятнисто-папулезная и «кружевная»;
••сыпь может сохраняться на одном участке дли-
тельно;
••неинтенсивный зуд или его отсутствие.
Клиническим вариантом инфекции, вызван-
ной парвовирусом В19, является разновидность
инфекционной эритемы, называемая «синдром
носков и  перчаток». Общеклинические симпто-
мы сходны с таковыми при инфекционной эри-
теме, но  высыпания преимущественно распо-
лагаются на кистях и стопах. Сыпь симметрич-
ная, пятнисто-папулезная, петехиальная, иногда
сплошная эритема с четкой границей между здо-
ровой и пораженной кожей (рис. 28-29). Зуд
обычно отсутствует.
В подавляющем большинстве случаев заболева-
ние протекает без осложнений. Пациенты с  гемо-
глобинопатиями и аномалиями эритроцитов (сер-
повидноклеточная анемия, талассемия и др.) под-
вержены развитию апластических и гемолитиче-
ских кризов. Изредка апластическая анемия может
10
Рисунок 31. Вариант сыпи при энтеровирусной
экзантеме
возникать и у пациентов с нормальным гемопо­
эзом, в таких случаях прогноз благоприятный.
Лечение симптоматическое, местная терапия
сыпи не показана.
Инфекционная экзантема несет опасность для
беременных, не болевших данным заболеванием
ранее. Приблизительно 10-15% плодов инфици-
руются внутриутробно при инфекции матери.
Эпидемиологические данные показывают, что
300‑400 спонтанных абортов в год в Германии
ассоциируются с парвовирусом В19. Риск разви-
тия водянки плода с опасностью внутриутробной
гибели наиболее вероятен между 4 и 5-м месяца-
ми. При контакте беременной с пациентом, стра-
дающим инфекционной экзантемой, требуется
ультразвуковой мониторинг и контроль уров-
ня α-фетопротеина в динамике. Изолированное
определение IgG к парвовирусу 19 типа клини-
ческого значения не имеет. У беременных с сим-
птомами инфекционной экзантемы необходимо
провести определение IgM и исследование мето-
дом полимеразной цепной реакции на наличие
парвовируса В19. Цель исследований – выявление
группы риска, лечение на данный момент не раз-
работано.
Энтеровирусная экзантема – группа вирус-
ных заболеваний, вызванных вирусами Coxsackie
и ECHO, без четкой этапности в клинической кар-
тине. «Излюбленный» возраст не определен, забо-
левание наблюдается как у детей, так и у взрослых.
Для заболеваний характерно наличие общеинфек-
Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015
 ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рисунок 34. Розовый лишай. Пациент 9 лет

Рисунок 33. Розовый лишай. Пациент 6 лет

ционного синдрома, симптомов поражения верх-

них дыхательных путей (кашель, насморк, боль
в  горле, конъюнктивит) и/или желудочно-кишеч-
ного тракта (диарея, рвота) и появление сыпи.
Сыпь может появиться на любом из этапов заболе-
вания, не имеет специфичной локализации и, как
правило, не сопровождается зудом. Высыпания
могут быть пятнисто-папулезными, уртикарными,
везикулярными и петехиальными (рис. 30-32).
Пятнисто-папулезная сыпь может появляться
и  на  ладонях и стопах. Высыпания чаще кратко-
временные, сохраняются от нескольких часов до
нескольких дней, пигментация после исчезнове-
ния отсутствует.
Розовый лишай (лишай Жибера, pityriasis
rosea)  – в настоящее время расценивается как
Рисунок 35. Розовый лишай. Пациент 13 лет
вирусная инфекция и ассоциируется с герпесви-
русом 6 и 7 типов. Более чем 75% случаев забо-
левания приходится на возраст 10-35 лет, пик ем в центре («материнская бляшка») (рис. 33).
заболеваемости наблюдается в 23 года, около 2% В  течение первых 2-3 недель появляются новые,
пациентов имеют рецидивы. Заболевание также более мелкие овальные умеренно зудящие высы-
регистрируется у детей, но дети до 2 лет обычно пания. В дальнейшем подсыпания прекращаются,
не болеют. Высокая заболеваемость наблюдается зуд практически исчезает, сыпь стабилизируется
осенью и весной. До 68,8% пациентов имеют сим- и исчезает самостоятельно в течение 1-2  меся-
птомы предшествующей вирусной инфекции. цев. Интенсивность зуда умеренная, он более
Главным в клинической картине и часто един- выражен у взрослых по сравнению с детьми, экс-
ственным является кожный синдром. Примерно кориации отсутствуют. У части пациентов зуд
у 80% больных первым проявлением розового отсутствует. Сыпь располагается на туловище,
лишая служит «сигнальное пятно», которое пред- проксимальных частях конечностей (рис. 34-35).
ставляет собой круглое или овальное краснова- Патогномоничным признаком является располо-
тое пятно с шелушащимся краем и просветлени- жение длинных осей бляшек вдоль линий Лангера.

Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015 11

 ШКОЛА ПЕДІАТРА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Критерии диагноза розового лишая:
••«сигнальное пятно»;
••локализация высыпаний: туловище, прокси-
мальные части конечностей;
••расположение сыпи по линиям Лангера;
••длительность высыпаний 1,5-2 мес.
Заболевание протекает без осложнений. Диаг­
ноз ставится строго по клинической картине.
Дифференциальный диагноз следует проводить
с дерматофитией туловища, капельным псори-
азом, вторичным сифилисом, парапсориазом.
Специфическая терапия не разработана. Лечение
не требуется из-за доброкачественного течения
и самопроизвольного исчезновения высыпаний.
При наличии зуда возможно назначение антиги-
стаминов и/или топических стероидов коротким
курсом.
При проведении дифференциальной диагно-
стики заболеваний, сопровождающихся экзанте-
мой, необходимо выявить и точно определить вид
сыпи, сроки ее появления, преимущественную
локализацию, симметричность, склонность эле-
ментов сыпи к слиянию, их количество, моно-
или полиморфизм элементов, этапность высыпа-
ний. Существенным компонентом характеристики
сыпи является наличие или отсутствие свежих
подсыпаний, зуда или других субъективных ощу-
щений в местах высыпаний. Необходимо учиты-
вать длительность и эволюцию высыпаний.
При всех инфекционных экзантемах может
наблюдаться умеренная эозинофилия в общем ана-
лизе крови, что никак не свидетельствует в пользу
аллергической патологии.
Инфекционные экзантемы в большинстве слу-
чаев относятся к самостоятельно разрешающимся
12
заболеваниям. Следует разъяснять родителям, что
в активном лечении эти заболевания не нуждают-
ся. При появлении сыпи дети уже не контагиозны
и могут посещать школу или детский сад, про-
должать обычную жизнедеятельность. Для выздо-
ровления необходимо только время и правильная
диагностика заболевания.
Специфическая противовирусная терапия бес-
полезна и не проводится ни для одного из инфек-
ционных экзантем. Возможно применение симпто-
матических средств. Антигистаминные препараты
не влияют ни на длительность заболевания, ни на
длительность и интенсивность сыпи ни при одной
из инфекционных экзантем. При данных нозоло-
гиях цель назначения антигистаминов – устране-
ние зуда, если таковой наблюдается.
Литература
1. Кроучук Д.П., Манчини А. Дж. Детская дерматология. 2010;
98-111.
2. Кей Шу-Мей Кейн, Питер А. Лио. Детская дерматология. 2011;
455-467.
3. Томас П. Хэбиф. Клиническая дерматология. Аллергические
дерматозы. 2014; 175-183.
4. Петер Г. Хегер: Детская дерматология. Дифференциальная диа-
гностика и лечение у детей и подростков. 2013; 410-427.
5. Brandt O., Abeck D., Gianotti R. et al.: Gianotti-Crosti syndrome.
J. Am. Acad. Dermatol. 2006; 54 (1): 136-145.
6. Brunner M.J., Rubin L., Dunlap F.: A new papular erythema of child-
hood. Arch. Dermatol. 1962; 85, 539-540.
7. Bodemer C., de Prost Y: Unilateral laterothoracic exanthema in chil-
dren: a new disease? J. Am. Acad. Dermatol. 1992; 27, 693-696.
8. Caselli E., Di Luca D.: Molecular biology and clinical associations
of roseoloviruses human herpesvirus 6 and human herpesvirus 7. New
Microbiol. 2007; 30 (3), 173-187.
9. Katta R.: Parvovirus B19: a review. Dermatol. Clin. 2002; 20, 1-13.
10. Mancini A.J.: Childhood exanthems: a primer and update for the
dermatologist. Adv. Dermatol. 2000; 16, 3-37.
11. Thomas P. Habif. Clinical Dermatology. 2015. P.1019.
Дитячий лікар 5-6 (42-43) 2015