Вы находитесь на странице: 1из 211

Повторное

эндодонтическое
r* i 9 Г * '

Консервативные
и хирургические методы

if

Г ' ' :

Джон С. Роудз
A dvanced Endodontics
Clinical Retreatment and Surgery

John S Rhodes ( ) bds l o n d m sc m f g d p (u k ) m r d r c s(e d )

Specialist in endodontics
The Endodontic Practice
Poole, U K

Taylor & Francis


Taylor & Francis C roup

L O N D O N A N D NEW YORK
Джон С. Роудз

Повторное эндодонтическое
лечение
Консервативные и хирургические методы

Перевод с английского

ф Москва
«МЕДпресс-информ
шАш 2009
УДК 616.314.163-08
ББК56.6
Р79

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме
и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной
книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменять­
ся.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных
средств.

Перевод с английского: М. К. Макеева

Роудз Дж.С.
Р79 Повторное эндодонтическое лечение: Консервативные и хирургические методы /
Джон С. Роудз ; Пер. с англ. — М. : МЕДпресс-информ, 2009. —216 с . : ил.
ISBN 5-98322-460-3

Книга «Повторное эндодонтическое лечение: консервативные и хирургические методы» посвящена про­


блеме повторного эндодонтического лечения, начиная с удаления реставраций, освобождения входов в кор­
невые каналы с описанием методов удаления из каналов пломбировочных материалов, штифтов, обломков
эндодонтических инструментов, закрытия перфораций и т.д. Автор анализирует эффективность современ­
ных медикаментов, обтурационных материалов, а также ош ибки и осложнения, которые могут возникнуть в
процессе повторного эндодонтического лечения, и методы предупреждения и устранения этих осложнений.
Методы описаны хорошим языком профессионала, рекомендации основаны на богатом клиническом
опыте, с большим количеством примеров и иллюстраций.
Книга может служить клиническим руководством для специалистов-эндодонтологов, а также стоматоло­
гов терапевтического и хирургического профилей, желающих расширить свои знания и навыки в области
повторного эндодонтического лечения.

УДК 616.314.163-08
Б Б К 56.6

ISBN 1-84184-436-5 © 2006 Taylor & Francis, an imprint of the Taylor &
ISBN 5-98322-460-3 Francis Group
© Издание на русском языке, перевод
на русский язык, оформление, оригиал-макет.
Издательство «М ЕДпресс-информ», 2009
СОДЕРЖАНИЕ

Благодарности 6

Предисловие 7
Предисловие к изданию на русском языке 8
1 Целесообразность проведения повторного эндодонтического лечения 11

2 Составление плана лечения 31

3 Снятие коронок и обеспечение доступа к устьям корневых каналов 55

4 Извлечение паст, цементов и гуттаперчи из корневого канала 77


5 Извлечение серебряных штифтов и фрагментов сломанных инструментов
из корневого канала 97
6 Закрытие перфораций и ревизия корневых каналов после удаления
реставрации 119
7 Значение медикаментозной обработки и временного пломбирования
в эндодонтическом лечении 137

8 Введение в эндодонтическую хирургию 155


9 Значение обезболивания и гемостаза. Формирование лоскута 171
10 Методы эндодонтической хирургии 185
Алфавитный указатель 206
БЛАГОДАРНОСТИ

Я признателен за любезно предоставленные фотографии:


Dr. C.P.Sproat: рисунок 8.15
Dr. J.Aquilina: рисунки 6.18 и 6.19
Mr. D.A. Oultram (Optident UK): рисунки 7.09, 7.10
Mr. S.Bonsor, Mr. G.Pearson, Mr. J.Williams: рисунки 7.11, 7.12, 7.13

Также я хотел бы поблагодарить за содействие в фотографировании для этой книги:


Neil Condiut из QED, Douglas Pitman из DP Medical, David Mason из J&S Davis, Dentsply
UK, Henry Schien UK, Optident и Denfotex, персонал из Endodontic Practice, которые
приняли участие в подготовке иллюстраций.
Самая нежная благодарность моим родителям и жене Саре, которые поддерживали
меня в процессе работы над книгой.
ПРЕДИСЛОВИЕ

Необходимость и возможность проведения повторного эндодонтического лечения в


том или ином случае всегда вызывает множество споров, чаше всего причиной этих
споров является то, что результаты повторного эндодонтического лечения не всегда
предсказуемы.
Развитие современных технологий и широкое внедрение в практику вершины техни­
ческого прогресса —эндодонтического микроскопа —значительно расширили показа­
ния к проведению как первичного, так и повторного эндодонтического лечения, сде­
лав и то и другое более предсказуемым и надежным.
В своей книге мы сделали попытку изложить наш собственный клинический опыт
применения современных технологий в практике, комбинирование их с традиционны­
ми методами лечения и желание поделиться результатами и впечатлениями —и вместе
с тем опыт авторов, чьи публикации мы изучали в процессе работы над книгой.
Данное издание будет полезно и интересно как для практикующих врачей, так и для
студентов, проходящих специализацию, так как в нем доступным для понимания язы­
ком описывается множество методик лечения и принципов планирования.
В книге представлено множество иллюстраций и клинических случаев, на примере
которых демонстрируются хирургические и консервативные методы лечения. После
каждой главы имеется обширный список литературы, с которым может ознакомиться
любопытный читатель.
Хотелось бы отметить, что, несмотря на важность теоретических познаний основ
первичного и повторного эндодонтического лечения, нельзя переоценить значение
мануальных навыков, опыта и интуиции врача, которые нарабатываются только с
практикой. Начинающим врачам не следует браться за слишком сложные для них слу­
чаи. Сегодня проводится огромное количество различных курсов для повышения ква­
лификации, в ходе которых молодые врачи могут потренироваться на фантомах в
выполнении тех или иных манипуляций, потраченное на это время ни для кого не
будет бесполезным.

John S. Rhodes
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ
НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

Долгие годы в нашей стране лечение пульпитов и периодонтитов многокорневых зубов


проводилось преимущественно «ампутационными» методами, а корневые каналы не
чистили, а «проходили», и вся надежда возлагалась на «антисептические, мумифици­
рующие, импрегнационные и обтурационные» свойства формалин-резорциновой
жидкости или паст, содержащих антисептик.
За эти годы в нашей стране накопилось большое число людей, зубы которых служат
своим обладателям весьма условно, и практически им уже не помогут ни дорогая
реставрация, ни современная ортодонтическая реконструкция. В то время как именно
эти виды стоматологического лечения достигли в настоящее время совершенной эсте­
тики и функции, и потребность в них у населения растет.
Развитие имплантологии, к сожалению, по многим причинам, осложняющим и
ограничивающим ее применение, не позволяет пока конструкциям на имплантатах
составить конкуренцию нативным зубам, даже если эти зубы ранее подвергались неэф­
фективному лечению.
Вот почему проблема перелечивания зубов, т.е. повторного эндодонтического лече­
ния, в настоящее время для стоматолога является архиважной. А современные возмож­
ности стоматологии — эндодонтические увеличительные приборы, ручные и машин­
ные инструменты, ультразвуковые аппараты, медикаменты, специальные наборы
приспособлений и т.д. —делают эту проблему решаемой. Надо только овладеть методи­
ками и приобрести опыт.
Предлагаемая вниманию врачей монография Джона Роудза «Повторное эндодонти­
ческое лечение: консервативные и хирургические методы» посвящена именно этой
проблеме — методам повторного эндодонтического лечения. Автор книги проводит
врача по всем этапам этого сложного и многогранного процесса. Начиная с удаления
реставраций, освобождения входов в корневые каналы, он подробно описывает мето­
ды удаления из каналов пломбировочных материалов, штифтов, обломков эндодонти-
ческих инструментов, закрытия перфораций и т.д., т.е. всего того, с чем может встре­
титься врач, решивший провести перелечивание ранее леченого зуба. При этом анали­
зируется эффективность современных медикаментов, обтурационных материалов, а
также ошибки и осложнения, которые могут возникнуть в процессе перелечивания, и,
естественно, методы предупреждения и устранения этих осложнений.
Методы описаны хорошим языком профессионала, рекомендации основаны на
богатом клиническом опыте, с большим количеством примеров и иллюстраций.
Методы описаны так просто, доступно и убедительно, что очень быстро появляется
желание перелечить все зубы и устранить огрехи первичного эндодонтического лече­
ния. В связи с этим заслуживает внимания раздел книги «Целесообразность проведе­
ния повторного эндодонтического лечения», в котором автор рассматривает причины
неудачного первичного лечения и обосновывает показания к повторному вмешатель­
ству. Рассматривается много причин, но красной нитью через всю книгу проходит
тезис о роли инфекции в развитии патологического процесса и ее влиянии на процес­
сы регенерации. Стремясь избавить пациента от микрофлоры, автор нередко дает
рекомендации, снижающие функциональные возможности зуба. Ибо, чрезмерно пре­
парируя, «спрямляя» канал, перенося входы в корневые каналы, формируя апикальный
9

упор и т.д., мы ослабляем структуры корня, изменяем нагрузку на корень при жевании,
а это не всегда вызывает адекватную реакцию пародонта.
Многолетний опыт и научные исследования в нашей стране показывают, что каждый
случай неудачного первичного лечения уникален и определяется большим числом
факторов. Адекватное поведение тканей пародонта зависит не только от эндодонтиче­
ского лечения, большая роль принадлежит иммунологическому процессу, на который
влияет и возраст, и здоровье пациента; имеет значение также функциональная нагруз­
ка на зуб и еще многие факторы, нам недостаточно известные.
Анализируя каждый фактор в отдельности и в сочетании, следует помнить, что риск
повторного эндодонтического лечения очень высок, а ответственность врача такова,
что сформулировать границы показаний и противопоказаний к повторному лечению
очень сложно. Но можно, если внимательно изучить эту книгу и, приступая к переле­
чиванию, анализировать каждый случай. Предлагая эту книгу, я уверена, что она нуж­
ная и полезная. Желаю удачи!

Профессор Т.Ф.Виноградова
ПОСВЯЩЕНИЕ

Эта книга посвящается моим учителям:

профессору Tom Pitt Ford

и Dr. Chris Stock


1 ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ
ПОВТОРНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ

Введение • Инфицирование периапикальных тканей • Кисты • Трещины


и переломы корней и коронок зубов • Ошибки в постановке диагноза и ле­
чении • Реакция на инородное тело • Образование рубца при заживлении
• Неврологические проблемы • Экономические причины некачественного
лечения • Заключение • Литература

ВВЕДЕНИЕ дии 58% всех эндодонтически леченых


В последние годы красивая улыбка и здо­ зубов имеют разрежение костной ткани
ровые зубы приобрели большое значение в области апекса3. Схожие результаты
в обществе, в связи с этим пациенты все были получены в США4 и Голландии5,
менее охотно соглашаются на удаление тогда как в скандинавских странах про­
и все чаще обращаются к врачу с прось­ цент эндодонтически леченых зубов
бой сохранить им натуральные зубы лю­ с разрежением в области апекса состав­
быми способами. Возможности сохране­ ляет лишь 25—35%6. Каковы же причины
ния натуральных зубов даже после не­ неудач первичного эндодонтического ле­
удачного лечения значительно расшири­ чения?
лись с применением методов повторного Возможные причины неудачного исхо­
эндодонтического лечения, в том числе да при проведении первичного эндодон­
эндодонтической хирургии. тического лечения:
В теории при строгом соблюдении всех • неверно поставленный диагноз и, сле­
принципов эндодонтического лечения довательно, выбор неадекватного мето­
любой случай должен завершиться ус­ да лечения
пешно. Действительно, в опубликован­ • инфицирование периапикальных тка­
ных клинических исследованиях процент ней
успешности лечения колеблется от 70 до • образование кист
95', однако в практике нельзя недооце­ • переломы корней
нивать фактор мануальных навыков вра­ • развитие реакции периапикальных тка­
ча, от которого в значительной степени ней на пломбировочный материал как
будет зависеть результат лечения. Дан­ на инородное тело
ный фактор является одной из основных • образование рубца при заживлении
причин расхождения в количестве кли­ • неврологические проблемы
нических случаев, которые теоретически • экономические соображения.
могли бы завершиться удачно и которые
были завершены удачно в реальности. ИНФИЦИРОВАНИЕ
В различных исследованиях, проведен­ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ
ных в разных странах, были выявлены Наиболее частой причиной неудачного
различные процентные соотношения ус­ исхода первичного эндодонтического ле­
пешных и неуспешных случаев первич­ чения является инфицирование периапи­
ного эндодонтического лечения. Так, кальных тканей. В исследованиях, в кото­
в Англии и Уэллсе 97% случаев эндодон­ рых изучались случаи с неудачным исхо­
тического лечения моляров и 87% случа­ дом лечения, было выявлено, что при не­
ев лечения клыков и резцов были при­ удаче первичного эндодонтического ле­
знаны трудновыполнимыми2. В Ш отлан­ чения микроорганизмы удается высеять
12 ГЛАВА 1

Рис. 1.1. На рентгенограмме виден хронический пе-


риапикальный процесс в области зуба 2.4. Лечение
проводилось при помощи внутри канального ш тиф ­
Рис. 1.2. На снимке зуб 1.6 после эндодонтического
та, на котором была восстановлена культя, зуб явля­
лечения. М езиальный щечный и небный каналы
ется опорой мостовидного протеза. В канал введено
недостаточное количество пломбировочного мате­ обтурированы не до верхушки, однако нет явных
признаков изменений в периапикальных тканях.
риала, поэтому неизбежно повторное инф ицирова­
В дистальном щечном канале виден фрагмент и н ­
ние.
струмента, канал инфицирован и есть изменения
в периапикальной области. Причиной инф ициро­
как из системы корневых каналов, так вания могут быть микроподтекания из коронковой
и с наружной поверхности корня. В пери- области, так как обломок инструмента не может
обеспечить необходимого герметизма.
апикальные ткани микроорганизмы мо­
гут попадать либо из-за ошибок на этапах
эндодонтического лечения, либо из-за ются в условиях недостатка питательных
микроподтеканий, образующихся при не­ веществ. Для приспособления система
качественно наложенной пломбе. регуляции бактерий перестраивается, на­
пример, при недостатке азота бактерии
Внутрикорневая инфекция способны утилизировать аммонийные
В ходе клинических исследований было соединения, находящиеся даже в следо­
выявлено, что в случае некачественно об- вых количествах. Факультативные анаэ­
турированного корневого канала выше робы в условиях нехватки кислорода спо­
риск возникновения изменений в пери­ собны активировать альтернативные ме­
апикальных тканях на рентгенограмме, таболические пути и таким образом вы­
это может произойти вследствие неадек­ живать в этих условиях. При снижении
ватно проведенной дезинфекции систе­ концентрации глюкозы некоторые мик­
мы корневых каналов, после которой ос­ роорганизмы способны активировать ге­
татки инфицированных некротических ны, индуцирующие синтез ферментов,
масс могли остаться в канале. Повторное позволяющий использовать в качестве
инфицирование может происходить при источника питания другие органические
микроподтеканиях вследствие неадекват­ вещества7’8.
ной реставрации коронковой части зуба Если в сложившейся экосистеме микро­
(рис. 1.1, 1.2). организмы оказываются способными к
Исследования показали наличие жиз­ жизнедеятельности, то результат лечения
неспособных микроорганизмов в эндо­ будет неудовлетворительным (см. рис. 1.3).
донтически леченых зубах с изменениями В последнее время в клинической прак­
в периапикальной области. Микроорга­ тике очень популярными стали обтураци-
низмы, попавшие в периапикальные тка­ онные материалы на носителях, при ра­
ни различными путями, подвергаются боте с которыми на рентгенограмме да­
воздействию со стороны защитных сис­ же неплотно обтурированный канал мо­
тем организма-хозяина, а также оказыва- жет казаться хорошо обтурированным.
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ПОВТОРНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 13

Боковые щели

Пустоты Пустоты между материалом


в материале и стенкой канала

Инфицированные
дентинные опилки ■Апикальная дельта

Дентин стенок Боковой каналец


корневого канала

Вне корня
Рис. 1.3. Потенциальные места присутствия
микроорганизмов при неудачном эндодон-
тическом лечении.

Рис. 1.4. Второй нижний моляр был запломбирован Рис. 1.5. Предыдущий случай после проведения по­
с использованием системы Термафил. Дистальный вторного эндодонтического лечения. Каналы были
канал обтурирован не до верхушки: причина в том, повторно пройдены и обработаны, после чего за­
что вся гуттаперча выдавилась в полость зуба при пломбированы гуттаперчей с эндогерметиком.
введении носителя, в канале находится только стер­
жень. Мезиальные каналы на данном снимке вы­
глядят хорошо обтурированными. Намного сложнее перелечивать зуб в
случаях, когда все принципы и этапы ра­
Современному врачу важно помнить, что боты были соблюдены, уровень мануаль­
хорошая картинка на рентгенограмме — ных навыков врача высокий, а лечение все
не показатель биологического состояния, же закончилось неудачей (см. рис. 1.6,1.7).
а следовательно, это не является гаранти­ Инфицирование в большинстве случаев
ей хорошего результата лечения9. Прове­ является причиной развития воспали­
дение повторного эндодонтического ле­ тельных реакций в периапикальной обла­
чения таких случаев, как правило, не вы­ сти после эндодонтического лечения. Не­
зывает трудностей, так как причина не­ адекватно проведенная дезинфекция сис­
удачи состоит только в несоблюдении темы корневых каналов является следстви­
техники пломбирования и антисептичес­ ем несоблюдения техники обработки кана­
кой обработки канала (рис. 1.4, 1.5). ла и создает предпосылки к повторному
14 ГЛАВА 1

Рис. 1.6. На рентгенограмме представлен зуб 2.1 Рис. 1.7. Тот же случай после повторного эндодон­
после эндодонтического лечения, каналы выглядят тического лечения. Была проведена повторная об­
хорошо обтурированными, однако после проведе­ работка и дезинф екция, особенно тщательная в об­
ния лечения симптоматика не исчезла. Повторное ласти апикальной дельты. Извлечь материал, выве­
эндодонтическое лечение будет сложным, так как денный за конечное отверстие бокового канальца,
предыдущая попытка выполнена качественно, и, не представляется возможным.
несмотря на это, симптоматика присутствует.

инфицированию. Факторы, предраспола­ ционными растворами. При комбиниро­


гающие к повторному инфицированию: вании этих факторов вероятность получе­
ния хорошего результата лечения снижа­
• несоблюдение правил асептики ется. Однако нет также и данных, что ис­
• недостаточная ирригация корневого пользование коффердама повышает чис­
канала ло успешных случаев эндодонтического
• невозможность проведения инструмен­ лечения.
тальной обработки корневого канала на Преподаватели стоматологических фа­
всю длину культетов и врачи, специализирующиеся
• необнаруженные корневые каналы на эндодонтии, считают использование
• ошибки в методике лечения коффердама при лечении каналов зубов
• некачественная обтурация необходимым по следующим причинам:
• некачественная реставрация коронко­
вой части, следовательно, микроподте­ • предотвращение попадания микроор­
кания ганизмов из полости рта в полость зуба
• устойчивая микрофлора • возможность безопасного использова­
ния гипохлорита натрия
Несоблюдение правил асептики • изоляция мягких тканей
Исследование, проведенное среди вра­ • хороший обзор, что особенно важно
чей, показало, что в большинстве случаев при работе с увеличительными прибо­
эндодонтическое лечение проводится без рами
коффердама12,13. Врачи, не использующие • более высокая скорость и удобство ра­
коффердам, часто пренебрегают и иррига­ боты для врача
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ПОВТОРНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 15

• снижение количества микроорганиз­ с различными свойствами. Хорошим вы­


мов, передающихся по воздуху бором будут хлоргексидин и йодный рас­
• обеспечение сухости операционного твор KI, обладающие антибактериальной
поля. активностью; главный недостаток этих
растворов — неспособность растворять
Недостаточная ирригация органические остатки. Также для иррига­
корневого канала ции можно применять анестетики и ги­
В современной стоматологии обработка пертонический раствор, однако они не
корневого канала осуществляется двумя обладают какой-либо биологической ак­
типами воздействия, механическим и ме­ тивностью. Несмотря на такое разнообра­
дикаментозным. Эти два процесса нераз­ зие препаратов, по данным статистичес­
рывно связаны между собой и проводятся ких исследований выбор ирригационного
одновременно, поэтому для их обозначе­ раствора менее всего влияет на результат
ния в современной литературе применя­ лечения.
ют термин «медикаментозно-инструмен-
тальная обработка корневого канала». Невозможность проведения
При инструментальной обработке удаля­ инструментальной обработки
ются инфицированный детрит и дентин­ на всю длину корневого канала
ные опилки, тогда как препараты, приме­ Причиной невозможности прохождения
няемые для медикаментозной обработки, канала на всю длину может быть недоста­
воздействуют на оставшиеся в канале ми­ точно активное применение ирригацион­
кроорганизмы, а также проникают в бо­ ного раствора, особенно это касается ра­
ковые и дополнительные канальцы апи­ боты в области апикальной трети корне­
кальной дельты, недоступные для инстру­ вого канала. Наибольшее количество бо­
мента (рис. 1.8, 1.9). ковых каналов имеется в области послед­
Основными свойствами раствора для них 3 мм канала, так называемой апи­
обработки корневого канала являются кальной дельты. Существует мнение, что
растворяющее и бактерицидное действия. если канал не обработан механически,
С этой целью рекомендуется применять а следовательно, и медикаментозно,
раствор гипохлорита натрия концентра­ на последние 2—3 мм до апикального су­
цией минимум 1%14. жения, то гипотетическая зона, не под­
Существует большое количество разно­ вергшаяся обработке, может достигать
образных препаратов для ирригации 6—7 мм (см. рис. 1.10).
Большое значение в обработке канала
имеет выбранная методика, существует
• аг - ‘т а
*

Г:'[щ

*
:

ь.

Рис. 1.8. На рисунке представлено поперечное сече­


ние корня зуба, канал которого был обработан вра­ Рис. 1.9. Срез мезиального корня нижнего моляра,
щающимися никель-титановыми инструментами, каналы которого были обработаны вращающимися
область работы инструментов хорошо видна. Об­ никель-титановыми инструментами. Полностью
ласть, недоступная для инструментов, была обрабо­ очищенным и дезинфицированным корневой канал
тана медикаментозно с помощью раствора для ир­ становится только после проведения механической
ригации. и медикаментозной обработки.
16 ГЛАВА 1

Материал, введенный в канал


на 2 -3 мм выше сужения (а)

Области, недоступные для инструментальной


и медикаментозной обработки,
в целом составляют 6 -7 мм (а-е )

Рис. 1.10. Вид апикальной дельты


корневого канала, недоступной для
инструментальной обработки.

большое разнообразие методик обработки вочного материала из вышележащих отде­


корневого канала с помощью различных лов канала удаляются сразу и не протал­
инструментов. Наиболее прогрессивным киваются в нижележащие, что препят­
и эффективным методом обработки кор­ ствует образованию блокад. В этом основ­
невых каналов в современной стоматоло­ ное отличие от также достаточно популяр­
гии считается методика Crown Down16’17, ной, но уже устаревшей методики Step
которая проводится с помощью вращаю­ Back, при которой обработка канала сразу
щихся никель-титановых инструментов. начинается с апикальной части.
Основным преимуществом этой методики Так как методика Step Back15 проводит­
является последовательная обработка ка­ ся с помощью инструментов из нержаве­
нала от устья до апикального отверстия, ющей стали, которые не обладают доста­
при которой инфицированный детрит, точной гибкостью, распространенной
дентинные опилки и остатки пломбиро­ ошибкой при работе данной методикой
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ПОВТОРНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 17

Рис. 1.12. После проведения эндодонтического ле­ Рис. 1.14. Второй канал был найден, обработан
чения зуб 2.7 продолжал беспокоить, при внима­ и обтурирован.
тельном изучении рентгенограммы выяснилось,
что, возможно, присутствует второй канал в мези- каналы качественно обработаны и обту-
альном щечном корне, который не был найден при рированы. В таких случаях врач должен
первичном лечении.
заподозрить наличие ненайденных кор­
невых каналов, в которых остался инфи­
цированный детрит. Для проведения по­
вторного эндодонтического лечения та­
ких зубов следует хорошо знать анатомию
зубов и варианты количества и располо­
жения каналов для разных групп зубов.
Например, верхний первый моляр имеет
два канала в мезиальном щечном корне
в 78% случаев18. Нижний резец имеет два
канала более чем в 40% случаев19, а ниж­
ний первый моляр часто может иметь че­
тыре канала (рис. 1.12—1.14)20.

Ошибки в методике лечения


Рис. 1.13. При изучении дна полости зуба с помо­ Ошибки, допущенные на этапах обработ­
щью эндодонтического микроскопа определено ки корневого канала, осложняют дезин­
расположение второго канала в мезиальном щеч­ фицирование канала и, таким образом,
ном корне (указано синей стрелкой). являются предрасполагающим фактором
к неудаче первичного эндодонтического
является создание апикального расшире­ лечения21. Распространенной ошибкой
ния и формирование канала в форме пе­ при инструментальной обработке корне­
сочных часов (см. рис. 1.11). Еще одно не­ вого канала является создание блокады
удобство работы методикой Step Back — просвета дентинными опилками. Ден­
большое число используемых инструмен­ тинные опилки являются источником
тов, тогда как при работе методикой инфекции, а также при работе в канале
Crown Down число используемых инстру­ с блокадой велика вероятность создания
ментов сокращается, что ускоряет и упро­ уступа (см. рис. 1.15).
щает работу врача. Другой ошибкой при повторном эндо-
донтическом лечении может быть пере­
Необнаруженные корневые каналы мещение апикального отверстия, при об-
Достаточно часто в клинической практи­ турации таких каналов довести материал
ке встречаются случаи, когда после про­ ровно до верхушки сложно, поэтому ка­
ведения первичного эндодонтического налы часто оказываются недопломбиро-
лечения зуб продолжает беспокоить, хотя ванными, между материалом и стенкой
18 ГЛАВА 1

Уступы на наружной Блокада из инфицированных


кривизне мезиальных дентинных опилок
каналов часто создаются
бором Gates-Glidden

Уступ Рис. 1.15. Варианты уступов.

■■

Рис. 1.16. Выведению материала за верхушку корня


способствует чрезмерное расширение канала.
В данном случае канал небного корня был слишком
Рис. 1.17. Часто врачу бывает сложно добиться аде­
расширен с помощью никель-титановых инстру­
кватной дезинфекции корневого канала. В данном
ментов, которые врач постоянно выводил за апи­
случае проведение адекватной обработки осложне­
кальное сужение. Это привело к выпрямлению апи­
но наличием фрагментов инструментов в мезиаль­
кальной части и созданию апикального отверстия
ном и дистальном щечных каналах.
в форме капли.

канала могут образовываться пустоты, вой части зуба является изоляция от по­
в которые проникают микроорганизмы, лости рта, которая является источником
инфицирующие периапикальные тка­ инфекции. Добиться такой изоляции
ни22. К неудачному исходу эндодонтичес­ можно только с помощью плотно обту-
кого лечения может привести перфора­ рированных каналов и качественно на­
ция, через которую также может произой­ ложенной пломбы, обладающей герме-
ти инфицирование периапикальных тка­ тизмом.
ней. Основным принципом повторного Качество обтурации корневых каналов
лечения всех вышеперечисленных случа­ в значительной степени зависит от ис­
ев будет устранение источника инфици­ пользуемого материала и от метода его
рования (рис. 1.16—1.18)23. введения в канал. Современные методы
обтурации каналов с помощью разогре­
Некачественная обтурация той гуттаперчи обеспечивают более пол­
Основным принципом обтурации кор­ ную трехмерную обтурацию, чем ранее
невых каналов и реставрации коронко- применяемые методы одного штифта или
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ПОВТОРНОГО Э Н Д О Д О Н ТИ ЧЕС КО ГО ЛЕЧЕНИЯ 19

Рис. 1.18. Повторное эндодонтическое лечение про­ Рис. 1.19. В данном случае каналы первого верхнего
ведено успешно. Все фрагменты инструментов из­ премоляра и двух моляров были недостаточно обра­
влечены, каналы пройдены, очищ ены, сф орм иро­ ботаны и обтурированы не до верхушки, для обтура­
ваны и обтурированы гуттаперчей с эндогермети­ ции был использован метод одного штифта. Несмо­
ком. В мезиальном щечном корне были обнаруже­ тря на это, в периапикальной области нет призна­
ны два отдельных канала, сходящиеся в один в апи­ ков изменения; возможная причина этого в том, что
кальной трети. во время лечения каналы еще не были инф ицирова­
ны. В данном случае показана замена коронковой
реставрации и проведение повторного эндодонти­
ческого лечения, прогноз благоприятный, так как
явные изменения в периапикальной области отсут­
ствуют. Дистальный щечный корень левого верхне­
го моляра был резецирован и запечатан амальгамой,
остаток его виден на рентгенограмме. Канал необ­
ходимо обтурировать традиционным материалом
для предотвращения микроподтеканий.

Рис. 1.20. Проведена ревизия всех корневых кана­


лов, что хорошо видно на рентгенограмме.

серебряные штифты, которые сейчас вы­


шли из употребления (рис. 1.19-1.21).
Важное значение имеет не только гер-
метизм реставрации коронковой части
зуба, но и плотная герметичная обтура- Рис. 1.21. Корневые каналы зуба, представленного
ция в области апикального отверстия24. на рентгенограмме, были запломбированы с приме­
Пытаясь добиться этого, врачи нередко нением метода вертикальной конденсации.
выводят материал за верхушку корня, че­
му способствует чрезмерная инструмен­ остается достаточно высоким, это связа­
тальная обработка апикальной части25; но с тем, что современные материалы
в исследованиях доказано, что процент для обтурации корневых каналов обла­
удачных случаев при этом снижается26 дают биосовместимостью с периапи-
(см. рис. 1.22, 1.23). Однако по сравнению кальными тканями либо инертностью
с прошлым в последние годы он все же к ним27’28. Существует ряд материалов,
20 ГЛАВА 1

Рис. 1.22. На рентгенограмме видно, что оба опор­ Рис. 1.23. Рентгенограмма после проведения по­
ных зуба нуждаются в проведении повторного эндо­ вторного эндодонтического лечения. Фрагмент ин­
донтического лечения, так как в канале мезиально- струмента из канала мезиального опорного зуба был
го опорного зуба был сломан инструмент, а в неб­ извлечен под контролем эндодонтического м икро­
ном канале дистального опорного зуба материал скопа, все канаты были заново сформированы и об­
выведен за верхушку, и в периапикальной области турированы техникой вертикальной конденсации.
есть признаки деструкции костной ткани. Возмож­
но, апикальная часть небного канала была чрезмер­
но расширена, в процессе чего в периапикальные
росту и размножению, а следовательно,
ткани был выведен инф ицированны й детрит. Оба развитию воспалительного процесса в пе­
щечных канала, напротив, обтурированы не до вер­ риапикальных тканях.
хушки. При проведении повторного эндодонтичес­
кого лечения сложности возникнут с извлечением Некачественная реставрация
выведенного за верхушку материала.
коронковой части
Не менее важным фактором, чем плотная
которые обладают токсическим действи­ обтурация корневых каналов, является
ем, но только в период застывания. качественная реставрация коронковой
Довольно часто в практике встречаются части, главным критерием которой явля­
случаи, когда герметичность обтурации ется герметичность30. Для успешного эн­
в области апикального отверстия отсут­ додонтического лечения герметичность
ствует даже при выведенном за верхушку коронковой реставрации является опре­
материале, что приводит к просачиванию деляющим моментом, так как коронковая
тканевой жидкости в систему корневых реставрация служит барьером, изолирую­
каналов. Компоненты тканевой жидкос­ щим систему корневых каналов и пери­
ти являются питательными веществами апикальные ткани от микроорганизмов
для микроорганизмов, оставшихся в кор­ полости рта.
невом канале, поэтому просачивание Плотно обтурированные корневые ка­
в канал тканевой жидкости приводит к их налы предотвращают проникновение ми­
росту и размножению, а следовательно, кроорганизмов в периапикальные ткани,
развитию воспалительного процесса в пе­ т.е. сами по себе являются достаточно хо­
риапикальных тканях29. рошим барьером. Это подтверждается как
Довольно часто в практике встречаются результатами исследований, так и клини­
случаи, когда герметичность обтурации ческими случаями из повседневной прак­
в области апикального отверстия отсут­ тики врача31’32. Так, согласно исследова­
ствует даже при выведенном за верхушку нию, проведенному на 32 эндодонтичес­
материале, что приводит к просачиванию ки леченых зубах, не имеющих коронко­
тканевой жидкости в систему корневых вой реставрации и подвергавшихся воз­
каналов. Компоненты тканевой жидкос­ действию факторов окружающей среды
ти являются питательными веществами в течение 3 мес., по истечении срока в пе­
для микроорганизмов, оставшихся в кор­ риапикальных тканях не было выявлено
невом канале, поэтому просачивание каких-либо изменений33. В практике вра­
в канал тканевой жидкости приводит к их ча нередко встречаются случаи, когда па-
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ПОВТОРНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 21

"V

Рис. 1.25. Коронка была снята с помощью долота


Coupland, под ней обнаружился материал культи,
поверхностный слой которой был снят бором из
карбида вольфрама.
Рис. 1.24. В результате развития вторичного кариеса
дистальной поверхности 4.6 зуба произошла потеря
герметичности коронковой реставрации, что приве­
ло к возникновению микроподтеканий. В дисталь­
ном канале обнаружено недостаточное количество
пломбировочного материала и изменения в пери­
апикальной области, мезиальные каналы были об­
турированы с использованием серебряных штиф­
в
тов, в периапикальной области также имеются из­
менения. Перед проведением повторного эндодон­
тического лечения необходимо снять коронковую
реставрацию.

циенты не имеют реставраций эндодон­


тически леченых зубов или имеют нека­
чественные реставрации в течение не­
скольких лет, а изменений в периапи­
кальных тканях не наблюдается и какая- Рис. 1.26. После удаления остатков материала куль­
либо симптоматика отсутствует. ти с помощью ультразвуковой насадки был обнару­
жен вторичный кариес, ставший причиной микро­
Однако, несмотря на эти данные, не ре­ подтеканий, и недостаточно очищенное дно полос­
комендуется пренебрегать качеством ко­ ти зуба.
ронковой реставрации, так как наилуч­
шего результата можно достичь только лочки. По данным микробиологических
качественно проведенным эндодонтичес- исследований, из канала после неудачно
ким лечением и созданием хорошей рес­ проведенного эндодонтического лечения
таврации34. удается высеять только 1—2 вида грампо-
Также важно предотвратить попадание ложительных микроорганизмов. Данные
слюны при работе с помощью кофферда­ таких исследований нельзя считать абсо­
ма (см. рис. 1.24—1.29). лютно верными, так как возможность ус­
пешного забора материала из канала
Устойчивая микрофлора в процессе повторного лечения сомни­
Состав микрофлоры корневых каналов тельна. Однако такие исследования про­
после неудачного эндодонтического ле­ водятся, например, по данным Sundqvist,
чения и в каналах до проведения лечения в 38% случаев из каналов после неудачно­
различен35’36. Корневые каналы нелече­ го эндодонтического лечения высеивает­
ных зубов до обработки обычно содержат ся Enterococcus faecalis34.
смешанную микрофлору, где преоблада­ Штаммы Е. faecalis устойчивы к воз­
ют грамотрицательные анаэробные па- действию медикаментозных препаратов,
22 ГЛАВА 1

Рис. 1.27. Кариозный дентин был удален, каналы


заново обработаны и дезинфицированы.

Рис. 1.29. На рентгенограмме, сделанной через 6 ме­


сяцев после лечения, видны признаки регенерации
костной ткани в периапикальной области, что явля­
ется хорошим прогнозом для данного зуба.

образии микрофлоры корневого канала,


чем считалось ранее37.

Колонизация м икроорганизм ов
на наружной поверхности корня
В некоторых случаях микроорганизмы
могут прикрепляться к наружной поверх­
ности корня вокруг апикального отвер­
стия. Такие колонии представляют собой
тонкую пленку, прикрепленную к органи­
ческому или неорганическому субстрату,
матрикс которой составляют продукты
Рис. 1.28. На рентгенограмме, сделанной после ле­ внеклеточного обмена44. Такие колонии
чения, видно, что каналы обтурированы до верхуш­
ки, коронковая часть зуба восстановлена с помо­
могут располагаться не только на поверх­
щью вкладки и временной пластмассовой коронки. ности корня, но и в грануляциях пери­
При обтурации был использован метод вертикаль­ апикальных тканей45. Чаще всего удается
ной конденсации. выделить такие виды микроорганизмов,
как Actinomyces israelii и Propionibacterium
например, гидрооксида кальция, поэтому propionicum40 43.
могут присутствовать в виде моноинфек­ Организованные в виде пленки коло­
ции. Также из каналов зубов после не­ нии обладают устойчивостью к воздей­
удачно проведенного эндодонтического ствию факторов защиты макроорганизма.
лечения удается высеивать дрожжеподоб­ Традиционными методами инфекцию
ные грибы рода Candida38, которые устой­ с такой атипичной локализацией удалить
чивы к большинству препаратов для ме­ не удается, поэтому традиционные мето­
дикаментозной обработки канала39. В по­ ды лечения в таких случаях следует совме­
следнее время для исследования микро­ щать с методами эндодонтической хирур­
флоры обтурированных корневых кана­ гии46. Не рекомендуется пытаться удалить
лов стали применять метод ПЦР, что по­ такую пленку с помощью медикаментоз­
зволило обнаружить штаммы микроорга­ ных препаратов, выведенных за апикаль­
низмов, которые ранее редко удавалось ное отверстие, так как многие из них об­
выделить, что говорит о большем разно- ладают цитотоксическим действием на
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ПОВТОРНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 23

Рис. 1.31. Корневая киста верхнего центрального


резца. Возможно, это апикальная киста, так как апи­
кальная часть корня находилась в полости кисты.

ткани, а их антибактериальное действие


может быть нейтрализовано тканевой
жидкостью.
Следует также отметить, что неудачные
результаты лечения, обусловленные толь­
ко лишь колонизацией микроорганизмов
на наружной поверхности корня, чрезвы­
чайно редко встречаются в повседневной
практике.

КИСТЫ
При обнаружении в периапикальной об­
ласти очага изменений с четкими конту­
рами диаметром более 1 см необходимо
провести дифференциальную диагности­
ку с корневой кистой.
Корневые кисты бывают:

• апикальная киста (или «застойная») —


полость, выстланная эпителием и сооб­ той требуется хирургическое лечение. Од­
щающаяся с системой корневых кана­ нако перед тем как приступить к хирур­
лов (рис. 1.30, 1.31) гии, следует провести качественную де­
• истинная киста —полость с эпителиаль­ зинфекцию корневых каналов.
ной выстилкой, не сообщающаяся с си­
стемой корневых каналов (рис. 1.32). Т РЕ Щ И Н Ы И П Е РЕЛ О М Ы КОРНЕЙ
И К О РО Н О К З У Б О В
Так как апикальная киста сообщается В практике врача-стоматолога довольно
с системой корневых каналов, то зажив­ часто встречаются случаи переломов
ление, как правило, происходит после и трещин как корней, так и коронок зу­
проведения качественного эндодонтичес­ бов, причиной чего могут быть травмы ли­
кого лечения47. В случае с истинной кис- бо ошибки при работе эндодонтическими
24 ГЛАВА 1

Рис. 1.33. Эндодонтическое лечение данного зуба


невозможно из-за вертикального перелома корня.

Рис. 1.35. Вертикальный перелом нижнего моляра,


линия перелома проходит от дистальной стенки зу­
ба к мезиальной. Данный зуб не подлежит лечению.

Рис. 1.34. При диагностике переломов большое зна­


чение имеют хорошее освещение и увеличение.
Этот зуб имеет микротрещину, идущую по щечной
стенке и продолжающуюся в один из мезиальных
каналов. В ряде случае переломы можно обнару­
жить по изменению цвета. Рис. 1.36. В данном случае показано проведение по­
вторного эндодонтического лечения второго верх­
него моляра. На рентгенограмме видно, что в два
инструментами. Локализация линий пе­ канала были введены серебряные штифты недоста­
релома или трещины может быть самая точной длины, а в мезиальном щечном канале
различная, они могут проходить продо­ пломбировочный материал отсутствует.
льно, иметь сообщение с полостью рта,
проходить через дно полости зуба и т.д. нительные методы обследования, напри­
Наличие перелома или трещины не явля­ мер эндодонтический микроскоп, бино-
ется абсолютным показанием к удалению куляры и различные индикаторы-краси-
зуба, вопрос о сохранении зуба с перело­ тели. После принятия решения о лечении
мом или трещиной будет решаться от­ выбирается метод лечения, который бу­
дельно в каждом конкретном случае пос­ дет зависеть от локализации перелома
ле тщательной оценки ситуации. Для по­ или трещины; в любом случае перед нача­
лучения большего количества информа­ лом работы целесообразным будет укреп­
ции о состоянии линии перелома или ление зуба с помощью ортодонтического
трещины, окружающих их мягких и твер­ кольца во избежание дальнейшего пере­
дых тканей полезно использовать допол- лома. После проведения эндодонтичес-
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ПОВТОРНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 25

.«ч ..
■т\

) ft.
• ■
•7

Рис. 1.39. Серебряные штифты извлечены из канала


Рис. 1.37. После удаления поверхностного слоя ма­
целиком.
териала, из которого была восстановлена культя,
обнаружились головки серебряных штифтов.

V’

■ W '

Рис. 1.40. После удаления кариозного дентина


и очищения дна полости зуба стала видна линия пе­
Рис. 1.38. Остатки материала культи были удалены релома, которая начинается от мезиальной стенки,
с помощью ультразвука, так что штифты остались проходит через дно и продолжается в канал зуба.
неповрежденными и их возможно захватить щипца­ Данный зуб не подлежит лечению.
ми Steiglitz и осторожно извлечь.

кого лечения проводят реставрацию ко­ О Ш И Б К И В Д И А ГН О С Т И К Е


ронковой части с обязательным перекры­ И В Ы Б О Р Е М Е ТО Д А ЛЕЧЕНИЯ
тием линии перелома (см. рис. 1.33— Для постановки правильного диагноза
1.44). важно соблюдать установленную после­
Абсолютным показанием к удалению довательность в проведении клиничес­
является только наличие продольного пе­ кого обследования пациента. При опре­
релома. Основным отличием продольной делении жизнеспособности пульпы дан­
трещины от продольного перелома зуба ные основных методов обследования
является наличие двух или более подвиж­ следует подкреплять проведением до­
ных относительно друг друга фрагментов. полнительных методов. Врачу важно по­
Довольно сложным для лечения являет­ мнить, что поспешность в процессе по­
ся случай, когда линия перелома прохо­ становки диагноза может привести к не­
дит через дно полости зуба. Иногда такие верной диагностике и лечению «не того»
зубы не подлежат лечению, хотя в некото­ зуба (см. рис. 1.45—1.47).
рых случаях есть возможность закрытия
трещины, реставрации коронковой части РЕАКЦ И Я НА И Н О Р О Д Н О Е ТЕЛО
и продления функционирования данного В редких случаях причиной неудачного
зуба на несколько лет. результата лечения может быть не мик-
26 ГЛАВА 1

Рис. 1.43. Ортодонтические кольца — хорошее ре­


шение для укрепления зубов с переломом на время
Рис. 1.41. После депульпирования первого нижнего проведения эндодонтического лечения.
моляра симптоматика осталась. Тщательный анализ
рентгенограммы показал наличие очага изменения
костной ткани в области обоих корней, что может
указывать на перелом.

Рис. 1.44. На время лечения кольцо можно зацемен­


тировать на зубе, что не только укрепит зуб, но и об­
легчит наложение коффердама.

в результате чего целлюлоза может дол­


гое время находиться в тканях.
Рис. 1.42. Точками показаны границы очага измене­ Некоторые врачи оставляют зуб откры­
ния.
тым на некоторое время для обеспечения
оттока воспалительного экссудата, одна­
робный фактор, а попавшие в периапи­ ко делать это нежелательно, так как через
кальные ткани инородные частицы, вы­ корневые каналы частицы пищи могут
зывающие развитие воспалительной ре­ протолкнуться в периапикальные ткани.
акции48. Это могут быть нерастворимые В очень редких случаях реакция тканей
частицы пломбировочных материалов, может быть вызвана кристаллами холес­
выведенных за верхушку, например, гут­ терина, которые высвобождаются при де­
таперчевыми штифтами, загрязненные зинтеграции иммунных клеток.
частицы талька с перчаток49. Осложнения, возникающие в такой си­
Воспалительная реакция может быть туации, с трудом поддаются лечению, так
спровоцирована целлюлозным компо­ как извлечь такие частицы традиционны­
нентом бумажных пинов или ватных ва­ ми методами не представляется возмож­
ликов50. Полисахаридные цепи целлю­ ным, поэтому, если зуб продолжает бес­
лозы не перерабатываются фермента­ покоить, следует прибегнуть к хирургиче­
тивными системами иммунных клеток, скому лечению.
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ПОВТОРНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 27

Рис. 1.46. После проведения эндодонтического ле­


Рис. 1.45. Верхний правый резец был запломбиро­ чения первого верхнего моляра пациент продолжал
ван амальгамой, возможно, было проведено эндо­ жаловаться на боли в этом зубе. При тщательном
донтическое лечение. На небе обнаружено выбуха­ обследовании температурная проба показала нали­
ние значительного размера, так как центральный чие необратимого пульпита второго моляра.
резец и клык выглядят интактными; есть основание
предположить, что это абсцесс, который сформиро­
вался в результате инфицирования периапикальных
тканей через канал латерального резца. Однако для
уточнения причинного зуба следует провести рент­
генологическое исследование и тесты на виталь­
ность пульпы центрального резца и клыка, так как,
несмотря на внешне интактный вид, зубы могут
быть девитальные, например, в результате травмы.

ЗАЖ ИВЛЕНИЕ
С О Б Р А З О В А Н И Е М РУБ Ц А
Образование рубца, или фиброзирова-
ние, не считается неудачным исходом ле­
чения. Это может произойти после прове­
дения хирургических операций, особенно
Рис. 1.47. После проведения эндодонтического лече­
когда щечная или язычная пластинка бы­ ния второго моляра жалобы прекратились. Повторное
ла перфорирована в результате распро­ эндодонтическое лечение первого моляра не потребо­
странения поражения. В результате мо­ валось, так как причиной болей был соседний зуб.
жет произойти неравномерное восста­
новление зоны разрежения. ния болевые ощущения в области лица.
К атипичным лицевым болям относятся
Н Е В Р О Л О ГИ Ч Е С К И Е П РО Б Л Е М Ы фантомные зубные боли, которые могут
Невропатическая боль определяется возникать после любых вмешательств
Международной ассоциацией по изуче­ в 4J10, например, после консервативного
нию боли как боль, причиной которой яв­ эндодонтического лечения или манипу­
ляется прямое повреждение или дисфунк­ ляций эндодонтической хирургии, а так­
ция нерва. Возникновение болей такого же травм51. Такие боли не проходят после
характера возможно в любой области тела проведения повторного эндодонтическо­
человека, челюстно-лицевая область —не го лечения.
исключение. Причинами повреждения В исследованиях Marbach отмечалось,
нервных стволов наиболее часто являются что в 7% случаев после проведения эндо­
механическое повреждение, инфицирова­ донтического лечения зуб продолжал бес­
ние, которые могут произойти и в процес­ покоить в течение 1 мес. Среди них в 3—
се хирургического вмешательства. 6% случаев отмечались признаки фантом­
Обычно под термином «атипичные ли­ ных зубных болей52. Диагностировать на­
цевые боли» подразумевают хронические, личие фантомных зубных болей можно
необъяснимые с медицинской точки зре- по следующим признакам:
28 ГЛАВА 1

• наличие болей в области лица, пациент пуляции и недостаток времени у специа­


может описывать их как зубные боли листа13. Проведение качественного эндо­
• боль чаще ноющего характера (хотя донтического лечения требует значитель­
у некоторых пациентов она может быть ных затрат времени, при попытке уско­
острой) рить процесс лечения невозможно со­
• пациент отмечает наличие коротких блюдение биологических аспектов эндо­
«светлых» промежутков между присту­ донтического лечения, что неминуемо
пами приведет к неудачному результату.
• боль сохраняется в течение одного ме­
сяца после эндодонтического лечения, ЗАКЛЮЧЕНИЕ
удаления зуба или каких-либо других Основной причиной неудовлетворитель­
манипуляций в области лица ных результатов первичного эндодонти­
• наличие участка гиперальгии, находя­ ческого лечения является несоблюдение
щегося в области вмешательства; он биологических принципов, главным из
может располагаться как на лице, так которых является дезинфицирование си­
и в полости рта стемы корневых каналов. Добиться каче­
• сон у таких пациентов не нарушен ственной дезинфекции можно, только
• ни рентгенологическое исследование, тщательно соблюдая технику проведения
ни какие-либо клинические тесты не лечения, здесь большое значение имеют
помогают выявить причину боли. не только теоретические знания основ
эндодонтии, но и мануальные навыки
Дифференциальная диагностика фантом­ врача.
ных зубных болей проводится с невралги­ Неадекватное проведение инструмен­
ей тройничного нерва, постоперацион­ тальной обработки и дезинфекции систе­
ной невралгией, острым герпесом мы корневых каналов осложнит проведе­
и с миофасциальными болями. ние повторного лечения в случае, если
Несмотря на то, что какие-либо широ- в нем возникнет необходимость.
коприменяемые и действенные методы
контроля подобных болей отсутствуют, ЛИТЕРАТУРА
для лечения возможно применение про- 1. Sjrogren U , Hagglund В, Sundqvist G , Wing К.
тивосудорожных препаратов53, например Factors affecting the long-term results o f
габапентин*. Анальгезирующий эффект endodontic treatment. Journal o f Endodontics
могут иметь трициклические антидепрес­ 1990; 1 6 :4 9 8 -5 0 4 .
санты, препараты для аппликационной 2. Dum m er PM. The quality o f root canal treat­
анестезии, например, капсаицин или ment in the general dental services. Journal o f
клонидин**, применяется проводниковая the Dental Practice Board England and Wales
анестезия. 1998; 19: 8 -1 0 .
Врача всегда должна настораживать си­ 3. Saunders WP, Saunders EM , Sadiq J,
туация, когда пациент жалуется на боль Cruickshank E. Technical standard o f root
в зубе, у которого при клиническом об­ canal treatment in an adult Scottish sub-popu-
следовании не выявляется на то причин, lation. British D ental Journal 1997; 182:
особенно если недавно было проведено 3 8 2 -3 8 6 .
эндодонтическое лечение, не принося­ 4. Buckley M, Spangberg L. The prevalence and
щее облегчения. technical standard o f endodontic treatment in
an Am erican sub-population. Oral Surgery,
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ Oral M edicine, Ora! Pathology 1995; 79:
НЕКАЧЕСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ 9 2 -1 0 0 .
Довольно часто причинами проведения 5. De Cleen M, Schuurs A, Wesselink P, Wu MK.
некачественного эндодонтического лече­ Periapical status and prevalence o f endodontic
ния является небольшая стоимость мани­ treatm ent in an adult D utch population.

* Применяется для лечения постгерпетической невралгии у взрослых. —Примеч. перевод.


** Клонидин не обладает обезболивающим действием, это <Х2 -адреномиметик, который применяют внутрь при гипертони­
ческих кризах, местно в виде капель при глаукоме, где он снижает внутриглазное давление.
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ПОВТОРНОГО ЭН ДО Д О Н ТИ ЧЕС КО ГО ЛЕЧЕНИЯ 29

International Endodontic Journal 1993; 26: ably tapered shaping instruments. International
112-119. Endodontic Journal 2000; 33: 516—529.
6. Eckerbom M, Anderson JE, Magnasson T. 18. A1 Shalabi RM , Omer OE, G lennon J. Root
Frequency and technical standard o f endodon­ canal anatomy o f maxillary first and second
tic treatm ent in a Swedish population. permanent molars. International Endodontic
Endodontics and Dental Traumatology 1987; 3: Journal 2000; 33: 4 0 5 -4 1 4 .
2 4 5 -2 4 8 . 19. Benjamin KA, D owson J. Incidence o f two
7. Lin LM, Pascon EA, Skribner J, Gaengler P. root canals in human mandibular incisor teeth.
Langeland K. Clinical, radiographic, and treat­ Oral Surgery, Ora! Medicine, Oral Pathology,
ment failures. OraI Surgery, Oral Medicine, Oral O ral Radiology and Endodontics 1974; 38:
Pathology, O ral Radiology an d Endodontics 1 2 2 -1 2 6 .
1991; 7 1 :6 0 3 -6 1 1 . 20. Pitt Ford TR, Rhodes JS, Pitt Ford HE.
8. Siqueira JF Jr, Araujo MCP, Filho PFG , Fraga Endodontics — problem solving in clinical prac­
RC, Saboia Dantas CJ. Histological evaluation tice. London: Martin Dunitz; 2002.
o f the effectiveness o f five instrum entation 21. Sequeira JF. Aetiology o f root canal treatment
techniques for cleaning the apical third o f root failure: why well-treated teeth can fail. Inter­
canals. Journal o f Endodontics 1997; 23: national Endodontic Journal 2001; 34: 1—10.
4 9 9 -5 0 2 . 22. Lee SJ, M onsef M, Torabinejad M. Sealing
9. Kersten HW, Wesselink PR, Thoden Van Velzen ability o f a mineral trioxide aggregate for repair
SK. The diagnostic reliability o f the buccal o f lateral root perforations. Journal o f
radiograph after root canal filling. International Endodontics 1993; 19: 541—544.
Endodontic Journal 1987; 20: 20—24. 23. Firas Daoudi M. M icroscopic management o f
10. Sundqvist G , Figdor D , Persson S, Sjogren U. en d od ontic procedural errors: perforation
M icrobiologic analysis o f teeth with failed repair. Dental Update 2001; 28: 176—180.
endodontic treatment and the outcom e o f co n ­ 24. Strindberg LZ. The dependence o f the results
servative re-treatm ent. O ral Surgery, Oral o f pulp therapy on certain factors. Acta
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Odontologica Scandinavica 1956; 14: 1—175.
Endodontics 1998; 85: 86—93. 25. Muruzabal M , Erasquin J, D evoto FCH. A
11.M olander A, Reit C, D ahlen G , Kvist T. study o f periapical overfilling in root canal
M icrobiological status o f root-filled teeth with treatment in the molar o f rat. Archives o f Oral
apical periodontitis. International Endodontic Biology 1966; 11: 3 7 3 -3 8 3 .
Journal 1998; 31: 1—7. 26. Barbosa SV, Araki K, Spangberg LSW. C yto­
12. Marshall K, Page J. The use o f rubber dam in toxicity o f som e modified root canal sealers
the U K , a survey. British Dental Journal 1990; and their leachable com ponents. Oral Surgery,
1 6 9 :2 8 6 -2 9 1 . Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology
13. Stewardson DA. Endodontic standards in gen ­ and Endodontics 1993; 75: 357—361.
eral dental practice - A survey in Birming­ 27. Lin LM, Skribner JE, Gaengler P. Factors
ham, U K , Part 2. European Journal ofProstho- associated with endodontic treatment failures.
dontics and Restorative Dentistry 2001; 9: 113— Journal o f Endodontics 1992; 18: 625—627.
116. 28. Sjogren U , Figdor D, Persson S, Sundqvist G.
14. Bystrom A, Sundqvist G. The antibacterial Influence o f infection at the time o f root filling
action o f sodium hypochlorite and EDTA in 60 on the outcom e o f endodontic treatment o f
cases o f en d od ontic therapy. International teeth with apical periodontitis. International
Endodontic Journal 1985; 18: 35—40. Endodontic Journal 1997; 30: 297—306.
15. Mullaney TP. Instrumentation o f finely curved 29. Yusuf H. The significance o f the presence o f
canals. Dental Clinics o f North America 1979; foreign material periapically as a cause o f fail­
23: 5 7 5 -5 8 5 . ure o f root treatm ent. O ral Surgery, Oral
16. G oerig AC, M ichelich RJ, Schultz HH . Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and
Instrumentation o f root canals in molar teeth Endodontics 1982; 54: 566—574.
using the step-dow n technique. Journal o f 30. Saunders WP, Saunders EM. Coronal leakage
Endodontics 1982; 8: 550—554. as a cause o f failure in root canal therapy: a
17. Buchanan LS. The standardized-taper root review. Endodontics and Dental Traumatology
canal preparation - Part 1 Concepts for vari­ 1994; 10: 1 0 5-108.
30 ГЛАВА 1

31. Ray НА, Trope М. Periapical status o f endo- 42. Sjogren U , H apponen RP, Kahnberg KE.
dontically treated teeth in relation to the tech­ Sundqvist G. Survival o f Arachnia propionica
nical quality o f the root filling and the coronal in periapical tissue. International Endodontic
restoration. International Endodontic Journal Journal 1988; 21: 2 7 7 -2 8 2 .
1995; 28: 1 2 -1 8 . 43. Sakellariou PL. Periapical actinom ycosis:
32. Kirkevang LL, 0rstavik D , Horsted-Bindslev report o f a case and review o f the literature.
P, Wenzel A. Periapical status and quality o f Endodontics and Dental Traumatology 1996; 12:
root fillings in a Danish population. Interna­ 15 1-154.
tional Endodontic Journal 2000; 33: 509—511. 44. Costerton JW, Lewandowski Z, Debeer D,
33. Ricucci D, Beigenholtz G. Bacterial status in Caldwell D , Korber D . James G. Biofilms: the
root-filled teeth exposed to the oral environment custom ized microniche. Journal o f Bacteriology
by loss o f restoration and fracture or caries - a 1994; 176: 2 1 3 7 -2 1 4 7 .
histobacteriological study o f treated cases. Inter­ 45. Tronstad L, Barnett F, Cervone F. Periapical
national Endodontic Journal 2003; 36: 787—802. bacterial plaque in teeth refractory to endo­
34. Siren EK, Haapsalo MPP, Ranta K. M icrobio­ dontic treatm ent. Endodontics an d D ental
logical findings and clinical treatment proce­ Traumatology’ 1990: 6: 73—77.
dures in endodontic cases selected for m icro­ 46. Siqueira Jf Jr, Lopes HP. Bacteria on the apical
biological investigation. International Endo­ root surfaces o f untreated teeth with periradic-
dontic Journal 1997; 30: 91—95. ular lesions: a scanning electron microscopy
35. Molander A, Reit C, Dahlen G. M icrobiolo­ study. International Endodontic Journal 2001;
gical status o f root-filled teeth with apical peri­ 34: 6 1 7 -6 2 7 .
odontitis. International Endodontic Journal 47. Nair PN R . Sjogren U . Figdor D, Sundqvist G.
1998; 31: 1 -7 . Persistent periapical radiolucencies o f root-
36. Sundqvist G , Figdor D , Persson S. M icrobio­ filled human teeth, failed endodontic treat­
logic analysis o f teeth with failed endodontic ments, and periapical scars. Oral Surgery, Ora!
treatment and the outcom e o f conservative re­ Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and
treatment. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Endodontics 1999: 87: 617—627.
Pathology, Oral Radiology and Endodontics 48. Nair PN R , Sjogren U , Sundqvist G. C holeste­
1998; 85: 8 6 -9 3 . rol crystals as an etiological factor in non ­
37. H om m ez G M G , Verhelst R. Claeys G , Va- resolving chronic inflammation: an experi­
neechotte M, D e M oor RJG. Investigation o f mental study in guinea pigs. European Journal
the effect o f the coronal restoration on the o f Oral Science 1998; 106: 644—650.
com position o f the root canal microflora in 49. Nair PN R , Sjogren U , Krey G , Sundqvist G.
teeth with apical periodontitis by means o f T- Therapy-resistant foreign body giant cell gran­
RFLP analysis. International Endodontic uloma at the periapex o f a root-filled human
Journal 2004; 37: 819—827. tooth. Journal o f Endodontics 1990; 16: 589—
38. N air P N R , Sjogren U , Kahnberg KE. 595.
Intraradicular bacteria and fungi in root-filled, 50. Sim on JHS, Chim enti RA, M intz CA. Clinical
asym ptom atic hum an teeth with therapy- significance o f the pulse granuloma. Journal o f
resistant periapical lesions: a long-term light Endodontics 1982; 6: 116—119.
and electron m icroscopic follow -up study. 51. Marbach JJ, Raphael KG. Phantom tooth
Journal o f Endodontics 1990; 16: 580—588. pain: a new look at an old dilemma. Pain
39. Waltimo TMT, Orstavik D , Siren EK, M edicine 2000; 1: 68—77.
Haapasalo MPP. In vitro susceptibility o f 52. Marbach JJ, Hulbrock J, Hohn C, Segal AG.
Candida albicans to four disinfectants and Incidence o f phantom tooth pain: an atypical
their combinations. International Endodontic facial neuralgia. Oral Surgery, Oral Medicine,
Journal 1999; 32: 42—49. Oral Pathology 1982; 53: 1 9 0-193.
40. Sundqvist G , Reuterving CO. Isolation o f 53. Rowbotham M, Harden N , Stacey B,
A ctinom yces israelii from periapical lesion. Bernstein P, M agnus-M iller L. Gabapentin for
Journal o f Endodontics 1980; 6: 602—606. the treatment o f postherpetic neuralgia: a ran­
41. Nair PNR. Periapical actinom ycosis. Journal dom ized controlled trial. JAMA 1998; 280:
o f Endodontics 1984; 12: 567—570. 1837-1842.
2 С О С Т А В Л Е Н И Е П ЛА Н А Л ЕЧ Е Н И Я

Введение • Что означает понятие «успешное лечение»? • Критерии качест­


ва Европейского эндодонтического общества • Определение необходимо­
сти повторного эндодонтического лечения • Составление плана лечения •
Факторы, выявленные при клиническом обследовании. Степень их влия­
ния на результат лечения • Аспекты, которые следует учитывать при со­
ставлении плана лечения • Заключение • Список литературы

ВВЕДЕНИЕ ЧТО О ЗНАЧАЕТ ПО Н ЯТИ Е


На протяжении многих лет большой ин­ «УСП ЕШ НО Е ЛЕЧЕНИЕ»?
терес для практикующих врачей пред­
ставляет вопрос: «Какое количество слу­ Точка зрен и я пациента
чаев после проведения эндодонтического С точки зрения пациента успехом лече­
лечения заканчивается успешно?» Еже­ ния считается устранение боли и отека.
годно проводится множество исследова­ Так как пациенты могут быть не осведом­
ний этой проблемы, в ходе которых выяв­ лены о возможности бессимптомного те­
лено, что успешными с гистологической чения хронических процессов и о воз­
точки зрения являются лишь 31—60% слу­ можном их обострении, то исчезновение
чаев, тогда как при проведении клиниче­ симптомов принимается ими за выздо­
ского исследования процент успешных ровление (рис. 2.1—2.3).
случаев составляет 85—95%. Необходимо
учитывать, что цифры этих данных при­ Точка зр ен и я врача
близительны, так как гистологические С точки зрения врача успехом эндодонти­
исследования эндодонтически леченых ческого лечения считается отсутствие
зубов малочисленны и не отражают ре­ симптоматики и хорошая картинка на
альное положение. Это связано с невоз­ рентгенограмме.
можностью подтверждения качества ле­ В ходе клинического обследования врач
чения каждого зуба гистологическими выясняет у пациента жалобы на момент
методами. Что касается клинических ис­
следований, то результаты, полученные
в различных исследованиях, значительно
отличаются друг от друга. Причиной тому
является отсутствие единой системы
оценки клинических случаев, различные
размеры исследуемых групп и длитель­
ность периода наблюдения пациентов.
С учетом всех этих факторов цифры могут
значительно колебаться. С применением
современных методов статистической об­
работки информации цифры, опублико­
ванные в печатных изданиях различных
стран за последние годы, стали лучше
коррелировать друг с другом, следова­ Рис. 2.1. Довольно часто пациенты принимают за
тельно, их можно считать более достовер­ выздоровление снятие острых симптомов, напри­
ными. мер исчезновение припухлости.
32 ГЛАВА 2

Таблица 2.1
Критерии оценки успеха
эндодонтического лечения по данным
рентгенограммы (Strindberg)

Изменения на рентгенограмме
Успешное Периодонтальная щель нормальной
лечение ширины, с четкими контурами
Сомнитель­ Рентгеновский снимок сомнитель­
ный ного качества, который по каким-
результат либо причинам невозможно пов­
торить
Зуб бьи удален в течение 3 лет
после проведенного лечения
Неудачное Границы очага деструкции в периа­
Рис. 2.2. Хронический периодонтит зуба 1.4. лечение пикальной области после лечения
При попытке проведения повторного эндодонтиче­ не изменились
ского лечения каналы пройти не удалось. Причиной Очаг увеличился в размере или
инфицирования системы корневых каналов после появились новые очаги
первичного лечения стало наличие микроподтека­
ний из-за неадекватной реставрации коронковой
части. Вероятно, для успешного завершения по­ критерии нельзя считать абсолютно вер­
вторного эндодонтического лечения потребуется ными; так, например, Strindberg считал,
хирургическое вмешательство. что наличие очага деструкции на рентге­
нограмме спустя 4 года после лечения яв­
ляется неудачей, однако сейчас известны
случаи, когда очаг деструкции заживал
в течении 10 лет после проведенного ле­
чения. Хотя стоматолог в своей практике
должен учитывать возможность столь
редких случаев, но в большинстве своем
применение критериев Strindberg все же
оправданно.

Успех лечения
в гистологическом аспекте
Гистологическое исследование эндодон­
тически леченых зубов могло бы абсолют­
но точно показать, успешным было лече­
Рис. 2.3. Рентгенограмма после завершения лече­ ние или нет. Но в клинической практике
ния. С помощью средств дополнительного увеличе­ невозможно производить забор материа­
ния каналы были обнаружены, сформированы и об­ ла для гистологического исследования
турированы. с каждого зуба.
Поэтому для любого врача вопрос воз­
обследования и анамнез заболевания, од­ можности протекания воспалительного
нако отсутствие жалоб не всегда будет оз­ процесса в периапикальных тканях при
начать отсутствие патологии. Процесс отсутствии симптоматики и хорошей кар­
может течь скрыто, поэтому рентгено­ тинке на рентгенограмме остается доста­
грамма является основным критерием точно важным.
в диагностике таких случаев.
Для оценки успеха эндодонтического К РИ ТЕ РИ И Е В РО П Е Й С К О ГО
лечения по данным рентгенограммы Э Н Д О Д О Н ТИ Ч ЕС К О ГО О Б Щ Е С Т В А
Strindberg в 1956 году1 разработал основ­ Европейским эндодонтическим обще­
ные критерии оценки (табл. 2.1). Безус­ ством установлено, что необходимо про­
ловно, в современной стоматологии эти водить контрольное рентгеновское обсле­
СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ 33

дование эндодонтически леченых зубов дований выявлено, что основными среди


1 раз в год на протяжении 4 лет после ле­ них являются следующие моменты: на­
чения для наблюдения за динамикой за­ строй пациента и врача, цена повторного
живления2. Успехом лечения считается лечения и альтернативных вариантов, на­
устранение болевого симптома, заживле­ личие у врача необходимого оснащения,
ние свищевого хода и очага деструкции его мануальные навыки и клинический
костной ткани. Если зуб после эндодон­ опыт.
тического лечения нормально несет на­ Из изученной литературы авторы выде­
грузку, не беспокоит и на рентгенограмме ляют два основных направления, по кото­
не выявляется патологических измене­ рым может двигаться врач, принимая ре­
ний, то лечение считается успешным шение о необходимости повторного лече­
(табл. 2.2). ния зубов с бессимптомной патологией
Показания к проведению повторного периапикальных тканей.
эндодонтического лечения постоянно пе­ В первом случае патологический про­
ресматриваются, по последним данным цесс рассматривается как своеобразное
об успехе лечения следует судить через продолжение здорового состояния8. Схе­
1 год, в сомнительных случаях следует матично это можно представить как одну
еще раз оценить ситуацию через 3 года длинную шкалу, на которой переход нор­
после проведения первичного лечения3. мы в патологию отмечен одной точкой,
уровень расположения которой будет ин­
О ПРЕДЕЛЕН ИЕ дивидуален для каждого пациента и обус­
Н Е О Б Х О Д И М О С ТИ П О ВТО РН О ГО ловлен эффективностью индивидуальных
Э Н Д О Д О Н ТИ Ч ЕС К О ГО ЛЕЧЕНИ Я защитных сил организма в борьбе с ин­
В современной стоматологии не сущест­ фекцией. При таком подходе ключевым
вует универсального подхода к лечению моментом является способность врача
зубов с наличием бессимптомно текущих объективно оценивать каждую клиничес­
изменений в периапикальных тканях4-5. кую ситуацию в отдельности.
Процесс определения необходимости Во втором случае врач принимает реше­
проведения повторного эндодонтическо­ ние о повторном лечении, ориентируясь
го лечения достаточно сложен, на реше­ на наличие четких показаний к этому9.
ние врача в таком случае влияет множест­ При таком подходе возможность прояв­
во факторов6 7. В ходе проводимых иссле­ ления неоправданной инициативы со

Таблица 2.2
Критерии, разработанные Европейским эндодонтическим обществом
для оценки успеха эндодонтического лечения
Критерии клинического обследования Критерии рентгенологического обследования
Успешное Отсутствие признаков воспаления и болевых Периодонтальная щель нормальной шири­
лечение ощущений у пациента ны, с четкими контурами
Пальпация и перкуссия безболезненны Допускается небольшое расширение перио­
Подвижность зуба физиологическая донтальной щели в области апикального
Отсутствие свищевого хода и очага деструк­ отверстия из-за наличия пломбировочно­
ции в периапикальной области го материала
Сомнитель- Неопределенная симптоматика, которую не Расширение периодонтальной щели
ный успех удается воспроизвести на приеме Наличие неизмененного в размерах очага
лечения Ощущение легкого дискомфорта при жевании, деструкции костной ткани
надавливании на зуб языком или пальцем
Неудачное Постоянная симптоматика Очаг деструкции в периапикальной области
лечение Наличие свищевого хода не изменен в размерах или увеличен по
Положительная перкуссия и пальпация сравнению с началом лечения
Патологическая подвижность зуба Наличие вновь образованных очагов де­
струкции периапикально или латерально
Максимальное время наблюдения таких
зубов —4 года
34 ГЛАВА 2

стороны врача, обусловленной корыст­ ограничено. Например, в случаях, когда


ными соображениями или недостатком зуб с бессимптомно текущими изменени­
знаний и опыта, сведена к минимуму, ями в периапикальной области планиру­
следовательно, минимален риск возник­ ется взять под опору ортопедической
новения жалоб со стороны пациента конструкции. В таком случае не следует
и развития судебных процессов. Однако идти на какие-либо компромиссы, так
некоторые авторы считают, что неукос­ как проведение повторного эндодонтиче­
нительное соблюдение однажды установ­ ского лечения до протезирования сущест­
ленных показаний и противопоказаний венно проще произвести, чем после уста­
тормозит развитие науки и внедрение ее новки конструкции, если зуб не выдер­
в практику10. жит нагрузки и процесс обострится.
Большинство врачей не придерживают­ Важным моментом при принятии ре­
ся какого-либо одного подхода, а комби­ шения о наблюдении за ситуацией явля­
нируют их, так как каждый клинический ется время проведения первичного эндо­
случай по-своему уникален. донтического лечения, так как измене­
Окончательное решение принимается ния, видимые на рентгенограмме, могут
совместно с пациентом, после обсужде­ быть не следствием неудачи, а еще не
ния и взвешивания всех «за» и «против». полностью завершившимся процессом
Если предыдущее эндодонтическое ле­ заживления. Как правило, при некачест­
чение закончилось неудачей, то может венном лечении обострение происходит
быть несколько вариантов дальнейших в течение первого года после лечения
действий: (рис. 2.4—2.7)16.
Так как врач является юридически от­
• наблюдение пациента ветственным за свои действия или без­
• проведение повторного эндодонтичес­ действие, то любое решение, будь то ле­
кого лечения чение или отказ от активного лечения
• применение методов эндодонтической и наблюдения ситуации, должно быть
хирургии
• удаление причинного зуба
• перенаправление пациента к другому
врачу.

Наблюдение пациента
Из изученной литературы выявлено, что
ряд авторов допускает возможность отка­
за от активного лечения и наблюдения зу­
ба с бессимптомно текущими изменения­
ми в периапикальных тканях111-13’14’15.
Такое заключение они объясняют тем,
что внутри корневая инфекция не пред­
ставляет существенной опасности для
лиц без какой-либо сопутствующей сома­
тической патологии, т.е. для практически Рис. 2.4. Недавно проведено эндодонтическое лече­
здоровых пациентов. Отказ от активного ние зуба 3.6; на рентгенограмме четыре канала каче­
лечения таких зубов в ряде случаев обус­ ственно обтурированы на рабочую длину, периапи­
ловлен тем, что высока вероятность раз­ кальные изменения отсутствуют. Однако пациент
жалуется на чувство дискомфорта при жевании.
вития осложнений в процессе повторного В данной ситуации наблю дение является един­
лечения, которые по своей тяжести будут ственно приемлемым вариантом, так как в течение
превосходить имеющуюся на данный мо­ первого времени после лечения зуб может беспоко­
мент патологию. Безусловно, врачу необ­ ить, это реакция на пломбирование, а не развитие
патологического процесса. Для исключения всех
ходимо учитывать эти факторы, однако
возможных причин дискомфорта следует проверить
необходимо понимать, что применение окклю зионные контакты (хотя в данном случае на­
данной гипотезы в клинической практике личие супраконтакта маловероятно).
СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ 35

Рис. 2.7. Зубы правого верхнего квадранта восста­


новлены коронками, соединенными вместе, кон­
Рис. 2.5. При проведении эндодонтического лече­
струкция установлена недавно, клык и премоляры
ния зуба 2.6 была сделана рентгенограмма, на кото­
после эндодонтического лечения восстановлены
рой выявили, что каналы зуба 2.7 обтурированы не­
качественно. Для обтурации применялись серебря­ с помощью культевых вкладок. На рентгенограмме
дефектов обтурации каналов не наблюдается, в об­
ные штифты, в дистальном щ ечном канале штифт
ласти второго премоляра есть изменения в периапи­
значительно выведен за верхушку, однако периапи­
кальной области, вероятно, это остаточное явление
кальные изменения отсутствуют и коронковая часть
ранее существующего очага. Зуб пациента не беспо­
восстановлена качественно. Это случайная находка,
коит, какие-либо другие клинические проявления
так как зуб не беспокоил пациента, поэтому в план
патологии отсутствуют, поэтому принято решение
лечения не входит повторное лечение зуба 2.7; было
наблюдать за ситуацией. В случае, если полного за­
принято решение оставить его под наблюдением.
живления не произойдет, вероятнее всего, будет
проведено ретроградное пломбирование, для того
чтобы не снимать дорогостоящую ортопедическую
конструкцию.

обосновано и зафиксировано в карте па­


циента.
Таким образом, отказ от активного ле­
чения и наблюдение оправдано при усло­
вии, что:

• зуб не беспокоит
• отсутствует риск для органов и систем
организма, т.е. пациент не имеет каких-
либо общесоматических заболеваний
• отсутствуют как местные, так и общие
признаки воспаления или инфициро­
вания
• коронковая часть отреставрирована ка­
чественно и не требует замены
Рис. 2.6. Около 6 мес. назад было проведено эндо­ • лечение было проведено недавно, и ре­
донтическое лечение зуба 3.6. На рентгенограмме зультат его на момент обращения окон­
видно, что каналы обтурированы не до верхушки; чательно не ясен.
несмотря на это, по сравнению с данными предыду­
щих снимков очаг деструкции у дистального корня
постепенно уменьшается. Принято решение наблю­ Повторное эндодонтическое
дать данный зуб в течение последующих 6 месяцев, лечение
и если к окончанию срока полного заживления не Под повторным эндодонтическим лече­
произойдет, то будет рассмотрен вопрос о проведе­ нием подразумевается лечение заново зу­
нии повторного эндодонтического лечения. После
полного заживления очага следует восстановить м е­
ба, предыдущее лечение которого было не­
диальные бугры для норм ализации жевательной удачным. Причины неудачи могут быть са­
ф ункции зуба. мыми различными, однако самой частой
36 ГЛАВА 2

Рис. 2.8. На рентгенограмме видно, что были прове­


дены неудачные попытки эндодонтического лече­
ния зубов 1.2 и 2.2; канал зуба 1.2 обтурирован рет­
роградно с использованием амальгамы. Восстанов­
ление зубов с помощью культевых вкладок и коро­
нок в данном случае не рекомендуется, так как в ди­
стальных отделах зубы отсутствуют. В данном случае
рекомендовано обширное ортопедическое лечение. Рис. 2.9. Повторное лечение зубов 1. 1 и 2.1 не пред­
ставит особых сложностей, так как каналы обтуриро­
ваны методом одного штифта, который может быть
причиной, к сожалению, является нару­ легко извлечен. Необходимо предпринять попытку
шение врачами техники обработки кана­ укрепления данных зубов, если варианты, альтерна­
ла и методики пломбирования. тивные сохранению этих зубов, будут отложены на
Существует множество различных ме­ длительный срок в силу каких-либо причин.
тодик проведения повторного эндодон­
тического лечения, выбор в каждом кон­ том, окончательное решение должно
кретном случае будет зависеть от матери­ быть принято совместно.
ала, использованного для обтурации, ос­ Проведение повторного эндодонтичес­
нащения кабинета, мануальных навыков, кого лечения показано в следующих слу­
опыта и персональных предпочтений вра­ чаях:
ча. Суть повторного эндодонтического
лечения заключается в проведении реви­ • предыдущее лечение закончилось не­
зии корневых каналов, повторной дезин­ удачей
фекции, формировании и обтурации. • есть признаки инфицирования пери­
Повторное лечение, как правило, более апикальных тканей, причиной чего
сложное, трудоемкое, длительное и доро­ явилась внутрикорневая инфекция
гостоящее, чем первичное, поэтому • зуб периодически беспокоит, или есть
прежде чем приступить к нему, следует свищевой ход, припухлость
оценить целесообразность лечения дан­ • существует риск генерализации инфек­
ного зуба (рис. 2.9). Если зуб не может ции из апикального очага
адекватно нести окклюзионную нагрузку, • зуб подлежит восстановлению
нет возможности взять его в качестве опо­ • реставрация коронки зуба не герметич­
ры ортопедической конструкции или он на, при этом есть очаг деструкции в пе­
не подлежит восстановлению, то прове­ риапикальных тканях
дение столь сложной как для врача, так • корневые каналы обтурированы нека­
и для пациента процедуры не имеет чественно
смысла. Зуб следует удалить и выбрать • пациент согласен на проведение по­
подходящий метод ортопедического ле­ вторного лечения.
чения (рис. 2.8).
Если врач со своей стороны счел по­ Методы эндодонтической хирургии
вторное лечение возможным, то ему сле­ Применение методов эндодонтической
дует обсудить все свои доводы с пациен- хирургии очень распространено в совре-
СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ 37

Рис. 2.11. Вид операционной раны после удаления


кисты.

мер, при закрытии перфорации или


удалении выведенного за верхушку ма­
териала
• когда требуется резекция корня
Рис. 2.10. В данной ситуации для достижения опти­ • при взятии биопсии
мального результата традиционные методики эндо­
донтического лечения комбинировали с хирургиче­ • как дополнительный метод обследова­
ским вмешательством. После проведения повтор­ ния при диагностике перелома
ного эндодонтического лечения зубов 2.1 и 2.2 было • когда пациент, зная о значительной до­
произведено удаление значительной по размерам ле вероятности неудачи, все же хочет
корневой кисты.
попытаться сохранить зуб.
менной стоматологии, разработано боль­
шое разнообразие оборудования, инстру­ Удаление причинного зуб а
ментов и материалов, применяемых Удалению подлежат сильно разрушенные
в этой области (рис. 2.10, 2.11). К этим зубы, не подлежащие восстановлению.
методам прибегают, когда качественное Также удаляются зубы, которые нет воз­
на первый взгляд лечение, первичное или можности сохранить даже при условии
повторное, не увенчалось успехом. Сле­ проведения повторного эндодонтическо­
дует отметить, что использование этих го лечения. В современной стоматологии
методик не исключает и не заменяет тра­ спектр методик повторного эндодонти­
диционной дезинфекции системы корне­ ческого лечения и оснащения для их про­
вых каналов. ведения значительно расширился по
Применение методов эндодонтической сравнению с прошлым десятилетием.
хирургии будет эффективно в следующих И если раньше неудачное первичное эн­
ситуациях: додонтическое лечение было прямым по­
казанием к удалению зуба, то сейчас по­
• проведение повторного эндодонтичес­ явилась возможность их сохранения, по­
кого лечения традиционным методом этому все меньше зубов удаляется по по­
невозможно в силу каких-либо сообра­ воду неудавшегося первичного лечения
жений, например, когда внутриканаль- (см. рис. 2.12).
ный штифт слишком большого размера Однако к удалению все же прибегают
установлен в канал с тонкими стенками в следующих ситуациях:
и извлечение его может привести к пе­
релому • когда корень или зуб целиком сломан
• первичное лечение или повторное ле­ и лечению не подлежит
чение традиционным методом не увен­ • когда в случае ортопедического лече­
чалось успехом ния зуб не представляет ценности, а,
• как дополнение к повторному лече­ наоборот, мешает подбору адекватной
нию традиционным методом, напри- конструкции
38 ГЛАВА 2

к более опытному коллеге. Особо слож­


ные случаи могут быть рассмотрены не­
сколькими специалистами или направле­
ны к врачу, специализирующемуся на по­
вторном эндодонтическом лечении особо
сложных случаев.
Безусловно, каждую сложную ситуацию
врач оценивает отдельно и сам решает для
себя, сможет он провести лечение или
нет, однако есть ряд наиболее распро­
страненных моментов, которые обычно
вызывают затруднения при проведении
повторного лечения:

• отягощенный анамнез пациента, когда


лечение следует проводить совместно
со специалистами других профилей
• сложности в постановке диагноза
• проведенное ранее повторное лечение
Рис. 2.12. На рентгенограмме видно, что стенка ка­ снова закончилось неудачей
нала латерального резца была перфорирована при • сложность в обеспечении доступа к ка­
ф ормировании ложа под внутриканальный штифт, налам
от десневого края до места перфорации образовался
пародонтальный карман, через который происхо­ • требуется хирургический метод повтор­
дит сообщение с полостью рта. Наиболее приемле­ ного лечения.
мым вариантом лечения здесь будет удаление дан­
ного зуба и установка мостовидного протеза или Также направление к другому специалис­
конструкции с опорой на имплантат.
ту может быть желанием самого пациента.

• когда пациент отказался от повторного СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ


лечения после объяснений всех плюсов При составлении окончательного плана
и минусов лечения следует соблюдать этапность об­
• повторное эндодонтическое лечение не следования пациента: в первую очередь
принесет желаемого результата. проводятся все основные методы обсле­
дования, это выяснение жалоб, сбор
Направление анамнеза, осмотр полости рта, проведе­
к другому специалисту ние перкуссии, пальпации и температур­
При принятии решения о проведении по­ ных проб, где это необходимо. Как прави­
вторного лечения врачу необходимо объ­ ло, после проведения всех основных ме­
ективно оценить собственные возможно­ тодов обследования врач ставит предва­
сти, так как методы повторного лечения рительный диагноз, для уточнения кото­
достаточно сложны, и если врач в своей рого применяют один или несколько до­
практике не сталкивается с ними доста­ полнительных методов обследования.
точно часто, то у него нет необходимого Наиболее распространенным дополни­
навыка для выполнения этих манипуля­ тельным методом обследования является
ций. Особенно это важно учитывать рентгеновское исследование, его можно
в случаях, когда речь идет о хирургичес­ провести как для конкретного сомни­
ких методах. тельного зуба, так и для обеих челюстей.
Если врач не считает себя достаточно С точки зрения информативности при со­
компетентным в сложившейся ситуации ставлении плана для врача-эндодонта бо­
или у него нет необходимого оборудова­ лее всего подходит ортопантомограмма,
ния, инструментов и материалов для про­ на которой можно оценить качество
ведения подходящего метода повторного пломбирования каждого эндодонтически
лечения, следует перенаправить пациента леченого зуба.
СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ 39

После проведения полного обследова­ большинства пациентов, поэтому от вол­


ния пациента врач может принять одно из нения пациент может запутаться в своем
следующих решений: рассказе или забыть что-нибудь важное.

• Дальнейшее обследование пациента, По какому поводу


так как проблема не эндодонтического проводилось лечение?
характера Обратился ли пациент по поводу болей
• Наблюдение или зуб был случайной находкой при про­
• Проведение повторного эндодонтичес­ филактическом осмотре? Если симптома­
кого лечения консервативным методом тика была, то как она изменилась после
• Проведение повторного эндодонтичес­ лечения?
кого лечения хирургическим методом
• Направление пациента к другому спе­ Когда проводилось
циалисту предыдущее лечение?
• Удаление причинного зуба. Врачу важно знать, что эндодонтически
леченый зуб может продолжать беспоко­
Если установлено, что проблема пациен­ ить еще в течение какого-либо времени,
та эндодонтического характера, врач это не является показанием к проведению
счел, что достаточно компетентен для ре­ повторного лечения, поэтому важно вы­
шения данной проблемы, то совместно яснить время окончания предыдущего ле­
с пациентом оговариваются и расписыва­ чения. Если пациент утверждает, что ле­
ются дни посещения, последовательность чение проводилось очень давно, то следу­
манипуляций и стоимость лечения. ет выяснить примерный временной пери­
од, это даст приблизительную информа­
Данные основных методов цию об использованных материалах и ме­
обследования тодах, следовательно, поможет предполо­
Перед тем как приступить к повторному жить возможные варианты повторного
эндодонтическому лечению, помимо лечения.
стандартного набора вопросов, который Если у пациента сохранились рентгено­
задается пациенту при опросе, следует граммы, то необходимо выяснить дав­
выяснить некоторые моменты, касающи­ ность их снятия, так как со временем ин­
еся предыдущего неудавшегося лечения формация на снимках устаревает и на них
причинного зуба, независимо от того, уже нельзя ориентироваться.
первичным оно было или повторным.
Кто проводил предыдущее лечение?
Какова методика проведения Если предыдущее лечение проводилось
предыдущего лечения? опытным и признанным специалистом
Важно выяснить у пациента, как прово­ и не принесло успеха, то принесет ли
дилось предыдущее лечение, здесь врачу улучшение еще одна попытка? Возмож­
могут быть полезны любые детали, кото­ но, следует применить один из методов
рые сможет вспомнить пациент. Напри­ эндодонтической хирургии или удалить
мер, если зуб оставляли открытым для причинный зуб? (см. рис. 2.13—2.15)
дренирования на значительный срок, то,
возможно, в каналы могли попасть остат­ Где проводилось
ки пищи со слюной, это затруднит дости­ предыдущее лечение?
жение хорошего эффекта от дезинфекции В современном мире люди много путеше­
системы корневых каналов. ствуют, поэтому не редкость встретить па­
Информация, предоставленная паци­ циента, лечившегося в разных странах.
ентом, может помочь врачу предполо­ Следует учитывать, что методики и под­
жить возможные осложнения и труднос­ ходы к лечению в различных уголках ми­
ти, связанные с лечением. Однако не сто­ ра значительно отличаются друг от друга,
ит забывать, что стоматологический при­ например, по наблюдениям авторов, пас­
ем является значительным стрессом для ты, которые применяют в странах Востока,
40 ГЛАВА 2

Рис. 2.13. После проведения эндодонтического ле­ Рис. 2.15. После проведения извлечения фрагмента
чения зуба 2.6 в корневой канал установлен анкер­ зуб перестал беспокоить. Рентгенограмма после
ный штифт, на нем восстановлена культя и покрыта окончания хирургического лечения.
коронкой. Зуб немного беспокоит пациента,
на рентгенограмме виден очаг изменений в пери­
апикальной области, но так как каналы обтурирова­ тельными методами обследования, так
ны качественно, со стороны коронки все герметич­ как всегда есть вероятность, что пациент
но и нет микроподтеканий, то для решения пробле­ неточно формулирует жалобы, а врач
мы, возможно, потребуется хирургическое вмеша­ ошибся в своих допущениях. Даже при
тельство.
полной уверенности в причине жалоб па­
циента никогда не будет лишним пере­
страховаться и потратить немного време­
ни на проведение дополнительных мето­
дов обследования, чтобы уточнить диа­
гноз. Следует обратить внимание на со­
стояние зубов не только в ряду, в котором
находится причинный зуб, но и в проти­
воположном.
При проведении диагностики таких
случаев следует помнить о том, что по­
вторное лечение — всегда более трудоем­
кий и дорогостоящий процесс (рис. 2.16—
2 . 18 ).
Рис. 2.14. В ходе операции обнаружился фрагмент
инструмента, не видимый на рентгенограмме. Д анны е рент генологического
Фрагмент выходит за апикальное отверстие и явля­ обсл едован и я
ется причиной изменений в периапикальной облас­ С точки зрения авторов, в эндодонтии на­
ти.
иболее информативным методом рентге­
нологического обследования является па­
с трудом извлекаются из корневых кана­ раллельная рентгенография, так как на
лов. рентгенограмме, полученной таким спо­
собом, можно определить длину корнево­
Д анны е дополнительных го канала и длину, на которую канал обту-
методов обсл едован и я рирован.
Как правило, врачу нет необходимости При обследовании рентгенограммы не­
проводить всевозможные дополнитель­ обходимо особое внимание уделить со­
ные методы обследования, так как о не­ стоянию периодонтальной щели и пери­
удаче предыдущего лечения можно сде­ апикальных тканей. Периодонтальная
лать вывод из данных рентгеновского ис­ шель в норме имеет четкие границы
следования и жалоб пациента. Однако не и прослеживается по ходу корня зуба.
стоит пренебрегать другими дополни- При изучении периапикальных тканей на
СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ 41

Рис. 2.16. Пациент предъявлял жалобы на боли в об­


ласти верхней челюсти справа, с щечной стороны
альвеолярного отростка открывалось отверстие сви­ Рис. 2.18. Рентгенограмма после завершения лече­
щевого хода, в которое с диагностической целью ния, каналы обработаны и запломбированы. Пер­
был введен гуттаперчевый штифт. На рентгенограм­ вичная диагностика была ошибочной, проведение
ме, сделанной сразу после этого, выявили, что при­ повторного лечения зуба 1.5 не принесло бы паци­
чиной образования свища был зуб 1.5. Были прове­ енту облегчения.
дены тесты на жизнеспособность пульпы соседних
зубов, которые показали, что зуб 1.4 девитальный рентгенограмме могут быть обнаружены
и в периапикальной области имеется очаг деструк­ очаги снижения плотности костной тка­
ции.
ни, которые будут выглядеть как области
затемнения. Здесь важно обратить внима­
ние не только на размер и локализацию
очага, но и на давность его присутствия.
Для сравнения ценную информацию да­
ют предыдущие рентгенограммы.
Наличие области разрежения не являет­
ся показателем неудачи предыдущего ле­
чения, так как, во-первых, могло пройти
еще слишком мало времени для заживле­
ния, во-вторых, если со времени проведе­
ния предыдущего лечения очаг деструк­
ции не уменьшился, но и не увеличился,
то это является удовлетворительным про­
гнозом для лечения. Такие случаи могут
наблюдаться до 4 лет без каких-либо вме­
шательств.
В сомнительных случаях для получения
более точной информации о границах
очага изменений или о локализации не
найденных корневых каналов можно
провести рентгеновское исследование од­
ной области в нескольких проекциях (см.
рис. 2.19—2.21).
При изучении рентгенограммы врачу
важно как можно более объективно оце­
нить ситуацию. Для предотвращ ения
Рис. 2.17. При измерении длины корневых каналов как гипо-, так и гипердиагностики на
рентгенологическим методом выяснилось, что неб­
ный корень зуба 1.4 достигает верхушки корня зуба
снимке был введен периапикальный ин­
1.5 и, возможно, является истинной причиной об­ декс оценки рентгенограммы (PA I)17
разования свища. (см. рис. 2.22).
42 ГЛАВА 2

Рис. 2.21. На снимке в нестандартной проекции,


Рис. 2.19. На рентгенограмме верхнего премоляра, выбранной врачом, видно, что в корне два канала
сделанной в мезиодистальном направлении, видны идут отдельно друг от друга.
оба канала: щечный канал пройден и запломбиро­
ван на всю длину, однако небный канал запломби­
рован не до верхушки. ФАКТОРЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ
КЛИНИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ.
СТЕПЕНЬ ИХ ВЛИЯНИЯ
НА РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ

Наличие периапикального
периодонтита
Наличие периапикального периодонти­
та — наиболее частая причина проведе­
О
ния повторного эндодонтического лече­
ния. Так как периапикальные изменения
означают наличие инфекции в системе
корневых каналов и периапикальных
тканях, то успешное лечение возможно
лишь в случае соблюдения биологичес­
ких принципов обработки корневых ка­
налов, основными из которых являются
адекватная дезинфекция и герметичная
обтурация.
Проведено множество исследований по
сравнению успешности повторного эндо­
Рис. 2.20. На прицельной рентгенограмме первого донтического лечения случаев с периапи-
верхнего премоляра видно, что канал обтурирован кальным периодонтитом и без такового,
качественно. в которых доказано, что вероятность ус­
пешного лечения случаев без изменений
в периапикальной области в среднем на
15—20% выше, чем случаев с изменения­
ми (табл. 2.3). Хотя у разных авторов про­
центные значения успешных случаев раз­
личаются. Так, при изучении литературы
СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ 43

О
О о,

Незначительные Дезорганизация Недостаток Классический То же, что PAI4,


изменения мине- рисунка костной минерального хронический но с признаками
рального состава ткани, но не компонента периодонтит роста очага
костной ткани. минерального кости,
Это может привести состава возможно
к небольшим появление
функциональным мелких очагов
изменениям, разрежений
например,
к подвижности зубов
Рис. 2.22. Критерии оценки рентгенограммы с помощью периапикального индекса (PAI). Приводится с раз­
решения Orstavik et al.17.

Таблица 2.3
Данные различных авторов по оценке успешности повторного лечения случаев
с периапикальным периодонтитом и без него

Автор данных Год проведения Наличие периапикаль­ Общее количество Успешность лечения, %
исследования ного периодонтита случаев
Molven и Halse18 1988 Нет 76 89
Molven и Halse18 1989 Есть 98 71
Sjogren19 1990 Нет 173 98
Sjogren19 1990 Есть 94 62
Friedman20 1995 Нет 42 100
Friedman20 1995 Есть 86 56 (сомнительных 34;
неудачных 10)

встретились следующие данные: при ле­ Р азм ер очага деструкции


чении зубов без периапикального пери­ костной ткани
одонтита — 96% успешных случаев, с яв­ Самым распространенным способом
лениями периодонтита — 86%21; в ряде оценки размера очага деструкции являет­
источников это значение снижается до ся рентгеновское исследование. Хотя раз­
62%. Одно из исследований показало су­ мер очага никак не коррелирует со степе­
щественное отрицательное влияние име­ нью контаминации системы корневых ка­
ющегося периапикального участка рент- налов, принято считать, что в случаях, ко­
генопрозрачности на результат повторно­ гда диаметр очага более 5 мм, прогноз ос­
го эндодонтического лечения, хотя про­ тается плохим даже в случае проведения
цент успешного лечения был высок повторного лечения22’27. В исследованной
(91%)22. литературе описывались случаи заживле­
На прогноз для каждого случая сущест­ ния таких очагов, но для этого требовался
венное влияние имеет размер области из­ значительно больший временной проме­
менений в периапикальных тканях. жуток и наблюдение случая в динамике.
44 ГЛАВА 2

Рис. 2.23. На рентгенограмме представлены зубы 1.4


и 1.5 после эндодонтического лечения, выявлено, Рис. 2.25. На рентгенограмме после окончания по­
что каналы обоих зубов обтурированы не до вер­ вторного лечения видны обтурированные на всю
хушки. Однако очаг деструкции костной ткани на­ длину каналы зуба 1.4, канал зуба 1.5 обтурирован
блюдается только в периапикальной области зу­ не до верхушки, однако было решено, что в данном
ба 1.4, тогда как в периапикальной области зуба 1.5 случае это не имеет значения.
какие-либо изменения отсутствуют.
• длина, на которую канал был пройден,
обработан и обтурирован
• наличие уступов и/или блокад
• наличие выведенного за верхушку ма­
териала.

Длина обработки корневого канала явля­


ется очень важным показателем, так как
если канал обработан не на всю длину, то,
следовательно, в апикальной области ос­
тались микроорганизмы, которые инфи­
цируют периапикальные ткани. Прово­
дились исследования, в которых изуча­
лась зависимость числа успешных случа­
Рис. 2.24. При проведении повторного эндодонти­
ческого лечения каналы зуба 1.4 удалось пройти на
ев лечения от длины обработанной части
всю длину, что очень важно в данном случае, так как корневого канала. Были получены следу­
в периапикальной области присутствует очаг дест­ ющие результаты: когда каналы были об­
рукции, следовательно, корневые каналы инф ици­ работаны на длину, не доходящую 0—2 мм
рованы на всем протяжении и необходимо провести
до рентгенологической верхушки, лече­
медикаментозную обработку заново. При попытке
прохождения канала зуба 1.5 обнаружилась блока­ ние завершалось успехом в 94% случаев19;
да, однако, по мнению авторов, в данном случае нет если канал был обработан на меньшую
необходимости проходить канал на всю длину, так длину, то лечение завершалось успехом
как в периапикальной области отсутствуют какие- лишь в 68% случаев. Существуют данные,
либо изменения, следовательно, корневой канал не
инфицирован и нет необходимости в проведении
что при потере 1 мм рабочей длины при
повторной дезинфекции. обработке и обтурации канала вероят­
ность успешного завершения лечения
снижается на 14%24. Исключением могут
Ошибки инструментальной являться только те случаи, когда канал
обработки и обтурации корневых изначально не был инфицирован в про­
каналов при первичном лечении цессе первичного лечения, например при
При оценке обработки и обтурации кана­ депульпировании зуба под ортопедичес­
лов, проведенных при первичном лече­ кую конструкцию (рис. 2.23—2.25).
нии, врачу следует обратить внимание на Уступы и блокады корневого канала ме­
следующие моменты: шают проведению адекватной дезинфек­
СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ 45

Рис. 2.26. Каналы первого верхнего моляра были


Рис. 2.27. При проведении повторного лечения был
обтурированы методом одного штифта, зуб продол­
жает беспокоить пациента. На рентгенограмме вы­ найден второй мезиальный щечный канал, после
повторной медикаментозно-инструментальной об­
явлено, что каналы обтурированы не до верхушки.
работки и обтурации всех каналов симптоматика
Прогноз повторного лечения хорош ий, так как из­
вестно, что врач, проводивший предыдущее лече­ прекратилась.
ние, не обладал достаточными техническими воз­
можностями. дикаментозной обработки и обтурации,
и инструментов чаще всего приводит
ции корневого канала, однако если уступ к неудачному результату лечения. В таком
можно заметить на рентгенограмме, то случае показано проведение повторного
обнаружить блокаду можно только в про­ эндодонтического лечения с использова­
цессе проведения ревизии канала. нием современных технологий, соответ­
Небольшое количество выведенного ствующих основным биологическим
в периапикальные ткани материала само принципам. Следует помнить, что одно­
по себе может и не вызвать развития вос­ кратно проведенная неадекватная обра­
палительного процесса, так как большин­ ботка и обтурация корневого канала за­
ство современных материалов для обтура­ труднит проведение повторного лечения,
ции либо инертны по отношению к тка­ несмотря на наличие у врача современ­
ням организма, либо обладают лечебным ных материалов и умения ими пользо­
действием и не вызывают повреждения. ваться (рис. 2.26, 2.27).
Однако чаше всего материал выводится
в периапикальные ткани вследствие чрез­ Наличие фрагментов сломанных
мерного расширения апикального отвер­ инструментов или серебряных
стия, через которое вместе с материалом штифтов
выводятся инфицированные дентинные Фрагменты инструментов или штифтов
опилки и детрит, вызывающие воспали­ в корневых каналах, как правило, явля­
тельную реакцию. В проведенных иссле­ ются случайной находкой при проведе­
дованиях показано, что при выведении нии рентгеновского обследования. До­
материала за верхушку периодонтит раз­ вольно часто именно они являются при­
вивается в 55% случаев, тогда как если ка­ чиной неудачного результата предыдуще­
нал обтурирован на длину, не доходящую го лечения, так как препятствуют прове­
2 мм до рентгенологической верхушки, то дению адекватной дезинфекции.
периапикальные изменения наблюдают­ Сложность извлечения зависит от того,
ся лишь в 12% случаев23. насколько глубоко в канале был сломан
инструмент: из устьевой части фрагменты
Несовершенство технологий, извлекаются легче, чем из апикальной
использованных в предыдущем трети. Для того чтобы извлечь инстру­
лечении мент, важно использовать адекватное ос­
Несовершенство техники обработки ка­ вещение и дополнительное увеличение.
нала, материалов, применяемых для ме- По наблюдениям авторов, фрагменты
46 ГЛАВА 2

Рис. 2.28. Серебряный штифт был оставлен в поло­ Рис. 2.30. Рентгенограмма после извлечения фраг­
сти зуба, что облегчит его извлечение. мента и проведения повторного лечения.

Рис. 2.29. В устьевой части мезиального канала


нижнего левого моляра виден фрагмент инструмен­
та, извлечение которого не вызовет затруднений,
если использовать ультразвуковую насадку. Рис. 2.31. В апикальной части мезиального канала
зуба 3.6 находится фрагмент инструмента. Извлечь
его консервативным методом вряд ли удастся, воз­
никель-титановых инструментов извле­ можно, понадобится применение хирургических
каются легче, чем инструментов из не­ методов.
ржавеющей стали (рис. 2.28—2.32).
штифт обрезан ниже уровня устья, осо­
Материал, использованны й бенно если нет возможности обеспечить
дл я обтурации адекватный доступ.
Перед тем, как приступить к проведению Извлечение гуттаперчи, введенной
повторного эндодонтического лечения, в канал методом вертикальной конденса­
врачу важно определить, какой материал ции, более трудоемкий и длительный
был использован для обтурации, так как от процесс, нежели извлечение гуттаперче­
этого будет зависеть выбор методики его вых штифтов. Если канал был обтуриро­
извлечения при ревизии каналов, а следо­ ван гуттаперчей на носителе, то важно
вательно, и ориентировочное количество помнить, что пластиковый носитель сис­
времени, необходимого для этого. темы Термафил извлекается относитель­
Канал, запломбированный пастой, лег­ но легко по сравнению с металлическими
че распломбировать, чем канал, для плом­ носителями.
бировки которого применен цемент. Сложнее всего поддаются распломби-
Серебряные штифты извлекаются про­ ровке каналы, для пломбирования кото­
ще, если небольшая часть штифта остав­ рых применяли резорцин-формалиновый
лена в полости зуба, и сложнее, если метод.
СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ 47

Рис. 2.32. Рентгенограмма после проведения по­ Рис. 2.33. Предыдущее лечение закончилось не­
вторного эндодонтического лечения. Фрагмент уда­ удачно, виден свищевой ход и рецессия с обнажени­
лось извлечь консервативным методом. ем фуркации зуба. Доступ к полости зуба был сфор­
мирован со стороны окклюзионной поверхности,
однако каналы пройти не удалось.
Наличие перф орации
Прогноз для зубов с перфорациями зави­
сит от локализации и размера перфора­
ции, от того, насколько быстро она была
обнаружена и закрыта, а также от матери­
ала, использованного для закрытия, и от
мануальных навыков врача.
Локализация перфораций различается
по уровню, на котором они были сдела­
ны. Так, перфорации, локализованные
выше уровня альвеолярной кости и сооб­
щающиеся с десневой бороздой, как пра­
вило, быстро инфицируются через нее
микроорганизмами полости рта, поэтому
прогноз для такого зуба сомнительный. Рис. 2.34. Для улучшения обзора рабочего поля при­
Наилучший прогноз, по мнению авто­ менен эндодонтический микроскоп, временная
ров, имеют перфорации, локализован­ пломба удалена.
ные ниже уровня альвеолярной кости,
а также перфорации, расположенные Гзрметичность
в области дна полости зуба моляров, не им ею щ ейся рест аврации
имеющие сообщения с устьями корневых При оценке целесообразности проведе­
каналов. ния повторного эндодонтического лече­
Что касается размера перфорации, то ния важное значение имеет состояние по­
чем она меньше, тем прогноз лучше. лости рта пациента в целом, т.е. уровень
Большое значение имеет время обнару­ гигиены, состояния имеющихся рестав­
жения и закрытия перфорации, — чем раций, эти факторы указывают на отно­
скорее она будет закрыта, тем менее ин­ шение пациента к своему стоматологиче­
тенсивным будет воспалительный про­ скому здоровью. Если у пациента множе­
цесс и тем лучше прогноз. ственный кариес и неудовлетворительная
Существует большое разнообразие ма­ гигиена полости рта, то врачу следует за­
териалов для закрытия перфораций, од­ думаться, так ли необходимо пациенту со­
ним из лучших в современной эндодон- хранение причинного зуба, чтобы идти на
тии считается материал МТА (минерал- трудоемкое, дорогостоящее и не дающее
триоксид-агрегат) (см. рис. 2.33—2.36)28. стопроцентной гарантии успеха лечение,
48 ГЛАВА 2

.*

\V

Рис. 2.36. После снятия пломбы обнаружилась пер­


Рис. 2.35. Поверхностная часть пломбы была удале­ форация дна полости зуба, из которой прорастает
на бором, остальная часть удалена с помощью ульт­ грануляционная ткань из области фуркации. Пер­
развука. форация захватывает устье одного из каналов, за­
крытие перфорации такого размера чрезвычайно
или лучшим вариантом будет удаление трудоемко, а прогноз для такого зуба неудовлетво­
зуба и установка более простой в уходе рительный, поэтому было принято решение об уда­
лении.
несъемной конструкции.
Если состояние полости рта удовлетво­
рительное, то врачу необходимо решить, кармана могут быть своевременно не диа­
подлежит ли восстановлению причинный гностированные трещина или перелом
зуб. корня или гноетечение, которое при вни­
Когда повторное лечение признано це­ мательном обследовании может оказать­
лесообразным, а причинный зуб —подле­ ся отделяемым из свищевого хода, выхо­
жащим восстановлению, врачу-эндодон- дящего через пространство периодон­
ту следует вспомнить о том, что причиной тальной щели.
многих неудач даже качественно выпол­ Даже если причина проблемы с тканя­
ненного эндодонтического лечения явля­ ми пародонта эндодонтического характе­
лись реставрации коронковой части, не ра, требуется консультация пародонтоло-
обладающие достаточной герметичнос­ га, для того чтобы оценить прогноз для
тью2930. И хотя в проведенных исследова­ данного зуба и целесообразность сохра­
ниях доказано, что качественно обрабо­ нения его в полости рта. Не следует забы­
танные и обтурированные корневые ка­ вать, что, принимая решение о сохране­
налы обладают определенной степенью нии зуба, врач руководствуется значени­
устойчивости к развитию кариеса, однако ем данного зуба с эстетической и функци­
значительной составляющей успеха эндо­ ональной точки зрения для полости рта
донтического лечения является герметич­ в целом, иногда удаление является на­
ная реставрация коронковой части31’32. илучшим решением.

Состояние тканей пародонта Ожидания пациента


При клиническом обследовании врачу До того как врач приступит к составле­
важно оценивать не только состояние нию плана лечения, важно понять, како­
тканей пародонта в полости рта в целом, го результата ждет от лечения пациент.
но и в области причинного зуба отдельно. В ряде случаев пожелания и ожидания па­
Это связано с тем, что некоторые прояв­ циента не соответствуют реальности или
ления на тканях пародонта могут иметь возможностям врача. В таких случаях не
эндодонтическую причину, здесь важно следует соглашаться даже с самыми горя­
внимательно провести дифференциаль­ чими просьбами пациента, например,
ную диагностику. Так, например, причи­ о сохранении подлежащих удалению зу­
ной возникновения пародонтального бов, так как если лечение закончится не-
СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ 49

удачно, такие пациенты, как правило, на­ ление к нему еще одного искусственного
чинают предъявлять претензии врачу зуба будет стоить дешевле, чем лечение
вплоть до обращения в суд. и сохранение натурального.
Как правило, в процессе клинического Вопрос цены всегда оговаривается до
обследования врач составляет приблизи­ начала проведения каких-либо манипу­
тельный план лечения, после чего по­ ляций.
дробно обсуждает его с пациентом и фор­
мулирует полностью с учетом пожеланий Степень риска
пациента, если они адекватны. В обсуж­ Так как повторное эндодонтическое лече­
дение входит понятное для пациента объ­ ние — трудоемкая и сложная процедура,
яснение его проблемы, предложение на­ всегда присутствует определенная сте­
илучшего с точки зрения врача метода ле­ пень риска на этапах выполнения различ­
чения и его стоимость, предложение аль­ ных манипуляций.
тернативных вариантов, положительные Например, при создании доступа к по­
и отрицательные стороны каждого из лости зуба неизбежно будет повреждена
них, стоимость альтернативных вариан­ реставрация или коронка. В таком случае
тов, степень риска неудачного результата пациента следует предупредить заранее
основного и альтернативных методов ле­ о том, что понадобится новая реставра­
чения. Иногда после обсуждения пациент ция. Ни один врач не застрахован от со­
может отказаться от какого-либо из пред­ вершения ятрогенных ошибок в процессе
ложенных методов. лечения, например, при попытке извле­
После утверждения окончательного чения старого пломбировочного материа­
плана лечения он подробно расписывает­ ла или фрагмента инструмента возможно
ся в карте с комментариями врача, затем создание перфорации. При принятии ре­
получается письменное согласие пациен­ шения врач должен оценить степень рис­
та на выбранный метод лечения. ка, связанного с проведением лечения,
Многолетний опыт авторов свидетель­ опираясь на свой опыт и технические воз­
ствует, что максимально хороший резуль­ можности, а также возможные послед­
тат достижим только при взаимодействии ствия ошибок на этапах лечения и тя­
пациента и врача. жесть последствий при отсутствии лече­
ния.
Стоимость лечения Так как нехирургические методы лече­
В современной стоматологии вопрос сто­ ния позволяют провести более адекват­
имости лечения неизбежно является оп­ ную дезинфекцию системы корневых ка­
ределяющим фактором в составлении налов и влекут за собой меньшее количе­
плана лечения, так как пациент может ство возможных осложнений, их следует
позволить только те манипуляции, кото­ предпочитать хирургическим методам ле­
рые он в состоянии оплатить, как бы ни чения33.
были хороши и целесообразны в его слу­
чае более дорогие. Повторное эндодонти­ АСПЕКТЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ
ческое лечение — довольно дорогостоя­ УЧИТЫВАТЬ ПРИ СОСТАВЛЕНИИ
щий процесс, и не все пациенты могут се­ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ
бе это позволить, поэтому иногда врачу После оценки всех факторов может быть
приходится удалять потенциально подле­ принято решение лишь о наблюдении за
жащие лечению и ценные в функцио­ ситуацией. Возможность обострения хро­
нальном плане натуральные зубы только нического апикального периодонтита
по той причине, что удаление стоит де­ оценивается в 5% в год, другими словами,
шевле повторного эндодонтического ле­ в течение 10 лет обострение произойдет
чения. В ряде случаев установка мосто­ лишь в 50% случаев34. Если присутствует
видного протеза будет меньше по стоимо­ незначительное по размеру изменение
сти, чем повторное лечение и установка в периапикальной области или некачест­
коронки. Если пациент уже пользуется венно обтурированные корневые кана­
каким-либо съемным протезом, то добав­ лы, однако симптоматика отсутствует, то
сл
о

ГЛАВА 2
Рис. 2.37. Данная таблица представляет собой последовательность принятия решения о необходимости повторного лечения.
СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ 51

осложнения могут возникнуть в очень не­ жет сказаться на прогнозе для зуба. Как
большом числе случаев19. Не проводить уже упомянуто в главе 1, причиной боль­
лечение можно только в случаях, если ре­ шинства неудач лечения является инфи­
ставрация коронковой части качествен­ цирование. Попытки избавиться от мик­
ная и пациент осведомлен об определен­ роорганизмов с помощью методов эндо­
ной степени риска обострения. донтической хирургии бесполезны. Пока
На составление плана лечения влияет причина инфицирования не будет удале­
отношение пациента к проблеме. Моти­ на, воспалительный процесс в тканях бу­
вация сохранить зуб, получить наиболее дет продолжаться. Хирургические методы
хороший и долговременный результат, обычно применяются в случаях, когда
временные и материальные возможности консервативные не принесли результата.
различны у всех пациентов. Поэтому это При составлении плана лечения авторы
должно быть определяющим моментом рекомендуют ориентироваться на схему,
в составлении плана лечения. Например, представленную на рисунке 2.37.
если у пациента нет мотивации к сохране­
нию зуба, то удаление будет наилучшим ЗАКЛЮЧЕНИЕ
подходом. Если пациент осведомлен Подводя итоги главы 2, остановимся на
о том, что консервативное повторное ле­ ключевых моментах, которые хотелось бы
чение даст наиболее хороший результат, донести до практикующего врача. Во-
но у него нет времени или недостаточно первых, при первой попытке проведения
денег, то можно провести один из методов повторного эндодонтического лечения
эндодонтической хирургии или удале­ методом выбора является консервативное
ние33. лечение, хирургические методы применя­
Если решение о проведении повторно­ ются только в случаях, когда повторное
го лечения принято, то врачу следует вы­ консервативное лечение не принесло же­
брать консервативный метод лечения, хи­ лаемого результата. Во-вторых, не следует
рургический или комбинированный. И с­ недооценивать важность качественной
следования показали, что процент случа­ герметичной реставрации, наложенной
ев исчезновения симптоматики после как можно быстрее после проведения эн­
проведения первичного эндодонтическо­ додонтического лечения. Вероятность до­
го лечения или повторного лечения без стижения хорошего результата сущест­
применения хирургических методов со­ венно снижается, если не учитывать вы­
ставляет 92—98%. Если есть изменения шеприведенные утверждения.
в периапикальной области, то процент
снижается до 74—86%. Вероятность того, ЛИТЕРАТУРА
что зуб сможет нести функциональную 1. Strindberg LZ. The dependence o f the results
нагрузку, - 91-97%. После проведения o f pulp therapy on certain factors. Acta Odon-
методов эндодонтической хирургии веро­ tologica Scandinavica 1956; 14: (Suppl 21):
ятность заживления составляет 70%, а ве­ 1 -1 7 5 .
роятность того, что зуб сможет нести 2. European Society o f Endodontology C oncen­
функциональную нагрузку, — 86—92%35. sus report o f the European Society o f Endo­
Эндодонтические методы лечения, как dontology on quality guidelines for endodontic
хирургические, так и нехирургические, treatm ent. International Endodontic Journal
тем не менее, оправданны, если есть воз­ 1994; 27: 11 5 -1 2 4 .
можность сделать хорошую реставрацию 3. Reit C. D ecision strategies in endodontics: on
и прогноз тканей пародонта хороший; the design o f a recall program. Endodontics and
поэтому их следует выбирать, кроме тех Dental Traumatology 1987; 3: 233—239.
случаев, когда пациент не заинтересован 4. Smith J, Crisp J, Torney D. A survey: contro­
в сохранении зуба. В литературе не про­ versies in endodontic treatment and re-treat-
сматривается какого-либо преимущества ment. Journal o f Endodontics 1981; 7: 477—
хирургических методов над консерватив­ 483.
ными36. Однако после хирургических ме­ 5. Reit C, Grondahl H -G . Management o f peria­
тодов длина корня уменьшается, что мо­ pical lesions in endodontically treated teeth. A
52 ГЛАВА 2

study on clinical decision making. Swedish made by undergraduate students: radiographic


Dental Journal 1984; 8: 1—7. findings after 10—17 years. International Endo­
6. Reit C, Grondahl H -G , Engstrom B. Endo­ dontic Journal 1988; 21: 384—390.
dontic treatment decisions: a study o f the clini­ 19. Sjogren U , Haglund B. Sundqvist G , Wing K.
cal decision-m aking process. Endodontics and Factors affecting the long-term results o f en d o­
Dental Traumatology 1985; 1: 102—107. dontic treatment. Journal o f Endodontics 1990;
7. Reit C, Grondahl H -G . Endodontic retreat­ 16: 4 9 8 -5 0 4 .
ment decision making among a group o f gen­ 20. Friedman S, Lost C, Zarribian M, Trope M.
eral practitioners. Scandinavian Journal o f Den­ Evaluation o f success and failure after endo­
tal Research 1988; 96: 112-117. dontic therapy using glass ionomer cem ent sea­
8. Kvist T, Reit C, Esposito M, M ilem an R, ler. Journal o f Endodontics 1995; 21: 384—390.
Bianchi S, Pettersson K, et al. Prescribing en ­ 21. Bergenholtz G , Lekholm U , M ilthon R.
dodontic retreatment: towards a theory o f den­ Heden G . Odesjo B. Engstrom B. Retreatment
tist behaviour. International Endodontic Journal o f endodontic fillings. Scandinavian Journal o f
1994; 27: 2 8 5 -2 9 0 . Dental Research 1979; 87: 217—224.
9. Kay E, Nuttall N . Clinical decision-m aking an 22. Van Nieuwenhuysen JP, Aouar M, D ’Hoore W.
art or a science? Part II making sense o f treat­ Retreatment or radiographic monitoring in
ment decisions. British Dental Journal 1995; endodontics. International Endodontic Journal
178: 113-116. 1994; 27: 7 5 -8 1 .
10. Buckley G B , West B. A safe path or a legal 23. Bergenholtz G , Malmcrona E, Milthon R.
minefield? Health Bulletin 1998; 56: 848. Endodontic retreatment and periapical state. I
11. Bergenholtz G , Lekholm U , M ilthon R. Radiographic study o f frequency o f endodonti-
Heden G , Odesjo B, Engstrom B. Retreatment cally treated teeth and frequency o f periapical
o f endodontic fillings. Scandinavian Journal o f lesions. Tandlakartidningen 1973; 65: 64—73.
Dental Research 1979; 87: 217—224. 24. Chugal N M , Clive JM, Spangberg LS. Endo­
12. Eriksen H, Bjertness E. Prevalence o f apical dontic infection: som e biologic and treatment
periodontitis and results o f endodontic treat­ factors associated with outcom e. Oral Surgey,
ment in m iddle-aged adults in Norway. Endo­ Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology
dontics and Dental Traumatology 1991; 7: 1—4. and Endodontics 2003; 96: 81—90.
13. Eckerbom M, Anderson JE, Magnasson T. 25. Gorni FG M , Gagliani MM. The outcom e o f
Frequency and technical standard o f endodon­ endodontic retreatment; a 2 yr follow -up.
tic treatment in a Swedish population. Endo­ Journal o f Endodontics 2004; 30: 1—4.
dontics an d D ental Traumatology 1987; 3: 26. Akerblom A, Hasselgren G. The prognosis for
2 4 5 -2 4 8 . en d od ontic treatm ent o f obliterated root
14. Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L. Systemic canals. Journal o f Endodontics 1988; 14:
disease caused by oral microorganisms. Endo­ 5 6 5 -5 6 7 .
dontics and Dental Traumatology 1994; 10: 27. Hoskinson SE, N g YL, Hoskinson AE, M oles
5 7 -6 5 . DR, Gulabivala K. A retrospective comparison
15. Murray CA, Saunders WP. Root canal treat­ o f outcom e o f root canal treatment using two
ment and general health. A review o f the litera­ different protocols. Oral Surgery, Oral M edici­
ture. International Endodontic Journal 2000; ne, Oral Pathology, Oral Radiology and Endo­
33: 1 -1 8 . dontics 2002; 93: 7 0 5 -7 1 5 .
16. 0rstavik D. Tim e-course and risk analyses o f 28. Pitt Ford TR, Torabinejad T, McKendry DJ,
the developm ent and healing o f chronic apical Hong C U , Kariyawasam SP Use o f Mineral
periodontitis in man. International Endodontic Trioxide Aggregate for repair o f furcal perfora­
Journal 1996; 29: 150—155. tions. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Patho­
17. 0rstavik D , Kerekes K, Eriksen HM . The logy, Ora! Radiology and Endodontics 1995; 79:
periapical index: a scoring system for radio- 7 5 6 -7 6 2 .
graphic assessm ent o f apical periodontitis. 29. Ray HA, Trope M. Periapical status o f endo-
Endodontics and Dental Traumatology 1986; 2: dontically treated teeth in relation to the
2 0 -3 4 . technical quality o f the root filling and the
18. M olven O, Halse A. Success rates for gutta coronal restoration. International Endodontic
percha and Kloropercha N - 0 root fillings Journal 1995; 28: 12—18.
СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ 53

30. Saunders WP, Saunders ЕМ. Coronal leakage 34. Eriksen H. Epidem iology o f apical periodonti­
as a cause o f failure in root canal therapy: a tis. In: Orstavik D , Pitt Ford TR, eds. Essential
review. Endodontics and Dental Traumatology endodontology. Oxford: Blackwell Science;
1994; 10: 105 -1 0 8 . 1998.
31. Ricucci D, Bergenholtz G. Bacterial status in 35. Friedman S, Мог C. The success o f endodon­
root-filled teeth exposed to the oral environ­ tic therapy — healing and functionality. Journal
ment by loss o f restoration and fracture or cari­ o f Californian Dental Association 2004; 32:
es — a histobacteriological study o f treated 4 9 3 -5 0 3 .
cases. International Endodontic Journal 2003; 36. Friedman S. Treatment outcom e and progno­
36: 7 8 7 -8 0 2 . sis o f endodontic therapy. In: Orstavik D, Pitt
32. Torabinejad M, Ung B, Kettering JD. In vitro Ford TR, eds. Essential endodontology. Oxford:
bacterial penetration o f coronally unsealed Blackwell Science; 1998.
endodontically treated teeth. Journal o f Endo­ 37. Briggs PFA, Scott BJJ. Evidenced-based den­
dontics 1990; 16: 566—569. tistry: endodontic failure — how should it be
33. Friedman S. Considerations and concepts o f managed? British Dental Journal 1997; 183:
case selection in the management o f post-tre­ 15 9 -1 6 4 .
atment endodontic disease (treatment failure).
Endodontic Topics 2002; 1: 54—78.
3 СНЯТИЕ КОРОНОК И ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ДОСТУПА К УСТЬЯМ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Введение • Оценка необходимости снятия коронки • Способы снятия коро­


нок • Извлечение внутриканальных штифтов • Удаление материала культи
• Список литературы

ВВЕДЕНИЕ ображений. Во-первых, попытка сохране­


Ключевым моментом при проведении ния коронки в ущерб качеству проводимо­
повторного эндодонтического лечения го повторного эндодонтического лечения
является обеспечение адекватного досту­ лишена смысла, так как основным прио­
па к устьям корневых каналов. Это не вы­ ритетом является сохранение зуба, а сохра­
зовет затруднений, если до проведения нение коронки лишь усложнит проведение
первичного лечения зуб не был сильно лечебных манипуляций. Во-вторых, при
разрушен и отверстие доступа закрыто проведении клинического обследования
традиционной реставрацией, однако, ес­ часто выясняется, что коронки зубов, нуж­
ли значительно разрушенный зуб был дающихся в повторном лечении, имеют де­
восстановлен с помощью вкладки, ко­ фекты изготовления, например неплотный
ронки или анкерного штифта, то при охват шейки зуба, что ведет к появлению
обеспечении доступа могут возникнуть микроподтеканий и развитию вторичного
определенные сложности. В этой главе кариеса; такие коронки необходимо заме­
рассматриваются способы обеспечения нить. Важным моментом является то, что
доступа к полости зуба в таких случаях. после снятия коронки врач получает воз­
можность более внимательно изучить со­
ОЦЕНКА НЕОБХОДИМОСТИ стояние твердых тканей зуба, иногда толь­
СНЯТИЯ КОРОНКИ ко после этого можно установить, подле­
Довольно часто для проведения повтор­ жит данный зуб восстановлению или нет.
ного эндодонтического лечения прихо­ В ряде случаев форма коронки не соответ­
дится прибегать к снятию имеющихся ко­ ствует анатомическому строению нату­
ронок. Для пациента это становится д о ­ рального зуба, на который она была уста­
полнительной тратой, так как однажды новлена, в таком случае могут возникнуть
снятая коронка в большинстве случаев не сложности с определением расположения
подлежит дальнейшему использованию, устьев корневых каналов, так как форма
и появляется необходимость изготовле­ коронки будет давать ложные ориентиры
ния новой. Учитывая этот факт, следует для поиска (см. рис. 3.1)1.
заранее предупредить пациента о том, что Таким образом, снятие имеющейся ко­
потребуется новая коронка, и обсудить ронки существенно облегчает проведение
с ним все возможные варианты и их стои­ повторного лечения. Одним из немногих
мость. Как правило, пациенты более сп о­ недостатков этого является неудобство,
койно воспринимают необходимость оп ­ а иногда и невозможность наложения
латить новую коронку, если они предуп­ коффердама. Для того чтобы была воз­
реждены об этом до начала лечения. можность наложить кламмер, зуб вос­
Врач принимает решение о снятии име­ станавливают из временного плом биро­
ющейся коронки, исходя из следующих со­ вочного материала2. Однако, по мнению
56 ГЛАВА 3

Несмотря на все вышеперечисленные


положительные стороны снятия коронки
перед проведением повторного лечения,
этот метод не во всех клинических ситуа­
циях строго обязателен. Если при осмот­
ре выявлено, что коронка хорошего каче­
ства, твердые ткани зуба под ней не изме­
нены, то можно провести повторное ле­
чение через небольшое отверстие, кото­
рое после закрывается адгезивными рес­
таврационными материалами.

С П О С О Б Ы С Н ЯТИ Я КО РО Н О К
Рис. 3.1. Металлокерамическая коронка на первом
верхнем моляре несколько развернута относитель­ Долото, долото Coupland, гладилка
но оси натурального зуба, поэтому на ее строение Принцип действия этих инструментов
нельзя ориентироваться при поиске устьев каналов.
одинаковый: рабочая часть вводится
Основным ориентиром для врача в таком случае яв­
ляется дно полости зуба, дентин которого по цвету между коронкой и культей для разруше­
темнее стенок. Устье мезиального щечного канала ния фиксирующего материала. В ряде
лежит на средней линии. случаев давления, возникающего при
введении рабочей части между коронкой
некоторых авторов, если твердых тканей и культей, бывает достаточно, однако
зуба недостаточно для того, чтобы на них иногда необходимо приложить дополни­
можно было зафиксировать кламмер, то тельные усилия. Сила, приложенная
стоит пересмотреть вопрос о целесооб­ к инструменту, должна быть направлена
разности сохранения такого зуба. Сущес­ вдоль оси введения рабочей части инстру­
твует специальный метод наложения мента, любые движения, отклоняющиеся
коффердама в случаях, когда от зуба ос­ от этой оси, могут привести к трещине
тался один только корень, —метод продо­ или расколу зуба. Инструмент следует
льного разреза (split dam technique)*. держать всей кистью руки, контролируя

1 / Фарфоровая
облицовка

Рабочая часть инструмента


помещается под край коронки.
Металл Коронка снимается вращательным
движением инструмента

Ткани
зуба

Инструмент для снятия коронок Рис. 3.2. Схема снятия коронки.


* Метод продольного разреза применяется в случаях, когда твердых тканей зуба, который необходимо изолировать, недоста­
точно для фиксации кламмера. В таком случае в латексе делают два отверстия для зубов, соседних с причинным, на которых
он будет зафиксирован любым способом (кламмер, корда). Эти отверстия соединяют продольным разрезом, края которого
подворачивают так, чтобы после наложения коффердама причинный зуб оказался открытым. Некоторые авторы рекомен­
дуют сразу прорезать в латексе одно овальное отверстие вместо двух, соединенных продольным разрезом. Так как нет воз­
можности плотно охватить причинный зуб латексом, после наложения коффердама, для изоляции от слюны, непосред­
ственно вокруг причинного зуба наносят жидкий коффердам. —Примеч. перевод.
СНЯТИЕ КОРОНОК И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПА К УСТЬЯМ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ 57

Рис. 3.3. Долото Coupland следует держать всей кис­


тью руки, указательный палец при этом контроли­ Рис. 3.5. При снятии коронок с фронтальной груп­
рует движение рабочей части, предотвращая по­ пы зубов иногда есть возможность прорезать попе­
вреждение мягких тканей при случайном соскаль­ речную борозду на небной поверхности, в которую
зывании инструмента. удобно будет устанавливать кончик рабочей части
инструментов для снятия коронок.

Щипцы
Существуют специальные щипцы с рези­
новыми накладками на щечках для сня­
тия коронок. Коронки снимаются с по­
мощью таких щипцов следующим обра­
зом: после наложения щипцов фиксиру­
ющий материал разрушается легкими
раскачивающими движениями. Эту ма­
нипуляцию следует проводить с большой
осторожностью, так как при соскальзыва­
нии щипцов есть риск травмировать про­
Рис. 3.4. Модифицированный кончик долота Coup­ тивоположные или соседние зубы. Для
land для снятия литых реставраций.
предотвращения соскальзывания резино­
вые накладки покрывают корундовым
рабочую часть указательным пальцем, это порошком. Некоторые врачи предпочи­
поможет избежать травмы мягких тканей тают использовать для снятия коронок
при случайном соскальзывании инстру­ обычные хирургические щипцы (см.
мента. рис. 3.6, 3.7).
Как правило, рабочая часть инструмен­
та устанавливается либо в область имею­ Снятие коронок и мостовидных
щегося дефекта десневого края коронки, конструкций по Richwell
либо, если такой дефект отсутствует, фор­ Для снятия реставраций таким способом
мируется углубление с помощью бора или используется таблетка водорастворимой
ультразвуковой насадки (рис. 3.2—3.5). пластичной пластмассы, которая размяг­
При необходимости возможно создание чается в горячей воде и помещается на
отверстия для введения рабочей части коронку. Пациента просят надкусить
инструмента на окклюзионной поверх­ таблетку на две трети ее толщины, после
ности коронки. Существует большое раз­ чего выжидают до полного схватывания
нообразие боров для резьбы коронок: пластмассы. Убедившись, что пластмас­
для фарфоровых коронок применяют ал­ са полностью застыла, врач просит паци­
мазные боры, тогда как для металличес­ ента резким движением открыть рот.
ких коронок больше подходят карбид­ Считается, что таким образом коронка
ные. будет снята. Данная методика приведена
58 ГЛАВА 3

Рис. 3.8. Ультразвуковая насадка CT4 применяется


для удаления цемента по краю коронки.
Рис. 3.6. Щипцы для снятия коронок.
коронке, которую планируется повторно
фиксировать после проведения повтор­
ного эндодонтического лечения. В таком
случае применение ультразвука противо­
показано, так как есть риск скола обли­
цовки или трещины коронки.
Как уже упоминалось ранее, ультразву­
ковые насадки можно применять для со­
здания дефекта в области десневого края,
в который будет установлена рабочая
часть одного из вышеперечисленных ин­
струментов для снятия коронок (рис. 3.8).

Долото и молоток
Для снятия коронок можно использовать
Рис. 3.7. Резиновые накладки на щечках щипцов
можно покрыть корундовым порошком, что пред­
прямое долото и молоток. Однако следует
отвратит соскальзывание. учитывать, что этот метод плохо контро­
лируем и с психологической точки зрения
не комфортен для пациента.
с ознакомительной целью, на практике
она не применяется из-за ненадежности Автоматический аппарат
и риска снятия коронок с зубов-антаго- для снятия коронок*
нистов. Рабочая часть инструмента представляет
собой крючок, который устанавливается
Снятие коронок на край коронки —либо в уже имеющий­
с помощью ультразвука ся дефект, либо в специально сформиро­
В ряде случаев разрушать фиксирующий ванный бором. Принцип работы аппарата
цемент можно с помощью вибрации уль­ заключается в кратковременном резком
тразвуковой насадки. Возможно исполь­ воздействии, разрушающем фиксирую­
зование как обычного скалера, так и це­ щий цемент. Отрицательной стороной яв­
лого ряда специально разработанных для ляется повреждение коронки в процессе
снятия коронок насадок, например СТ4 снятия.
(SybronEndo, Orange, СА, USA). Для безопасного снятия коронок** был
Сложности возникают, когда речь идет разработан пневматический аппарат КаVo
о металлокерамической или фарфоровой CORONAflex (KaVo Dental Ltd, Amer-
* Российский аналог —аппарат Копа. —Примеч. перевод.
** Это касается в основном коронок, зафиксированных на цементы, так как современные адгезивные системы и материалы
для фиксации коронок создают очень прочную фиксацию, для таких случаев этот аппарат не применяется, так как можно
сломать зуб. —Примеч. перевод.
СНЯТИЕ КОРОНОК И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПА К УСТЬЯМ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ 59

Рис. 3.9. Автоматический аппарат для снятия коро­ Рис. 3.11. Щипцы системы KaVb CORONAflex нало­
нок. Носик инструмента помещается под край ко­ жены на коронку, щечки петли устанавливаются
ронки, с помощью веса ручки создается резкое од­ под края коронки.
номоментное воздействие, направленное продо­
льно относительно оси коронки.

Рис. ЗЛО. Пневматический пистолет системы KaVb


CORONAflex для снятия коронок и мостовидных
конструкций, присоединяется к шлангу стоматоло­
гической установки.

sham, Buckinghamshire, UK). Аппарат Рис. 3.12. Вибрация на петлю щипцов подается
присоединяется к шлангу стоматологиче­ с помощью пневматического пистолета, подсоеди­
ской установки, через который подается ненного к шлангу установки.
сжатый воздух; при таком способе снятия
коронки риск повреждения минимален мируется отверстие, в которое вводится
(см. рис. 3.9—3.13). рабочая часть инструмента, после чего
вращательным движением коронка сни­
Ключ WamKey мается (см. рис. 3.14-3.17).
Этот инструмент внешне напоминает ма­
ленький ключ, отсюда его название. Разрезание коронки
Принцип работы схож с принципом ра­ с помощью бора
боты долотом: разрушение фиксирующе­ Наиболее простым в выполнении и без­
го цемента за счет давления, оказанного опасным для зуба способом снятия ко­
при введении рабочей части инструмента ронки является разрезание ее бором. Уни­
между коронкой и культей. версальной схемы проведения разреза не
На вестибулярной или оральной по­ существует, каждый врач решает, где про­
верхности коронки с помощью бора фор- водить разрез, исходя из клинической си-
60 ГЛАВА 3

Рис. 3.13. Тонкая петля используется для снятия мо­ Рис. 3.15. Ключ WamKey следует держать всей кис­
стовидных конструкций, петля помещается под тью, рабочие движения для снятия коронки — вра­
промежуточной частью, после чего с помощью щательные.
пневматического пистолета подается вибрация.
Принцип снятия аналогичен снятию коронки.

Рис. 3.16. Для снятия коронки с помощью ключа


WamKey на одной из поверхностей формируется от­
Рис. 3.14. Варианты рабочей части ключа WamKey. верстие, в которое вводится инструмент и повора­
чивается для отделения коронки от подлежащего
туадии. Как правило, нет необходимости материала культи.
разрезать коронку на несколько частей
и снимать каждую отдельно, обычно бы­ бидных боров, например бор Jet Beaver
вает достаточно проведения распила от (Beavers Dental, Morrisburg, Ontario, Cana­
десневого края до окклюзионной поверх­ da)3 (рис. 3.18,3.19).
ности у моляров и премоляров и до режу­
щего края у резцов и клыков. После чего Снятие мостовидных конструкций
коронка легко снимется с помощью лю­ Наиболее часто применяемым способом
бого из вышеперечисленных инструмен­ снятия мостовидных конструкций явля­
тов без риска повреждения зуба. ется распиливание и снятие по частям.
Перед тем как снять коронку, следует После проведения распила коронки
убедиться, что металл полностью разъе­ с опорных зубов снимаются точно так же,
динен в области шейки и не осталось пе­ как и одиночные - любым способом на
ремычек. усмотрение врача. Важно помнить, что
Фирмы-производители выпускают спе­ после отделения и снятия коронки с од­
циальные боры для снятия коронок, раз­ ного из опорных зубов следует избегать
личные по конфигурациям и материалу случайного давления на оставшуюся про­
изготовления. Металлические коронки межуточную часть, все еще соединенную
рекомендуется разрезать с помощью кар- со второй коронкой, во избежание выви-
СНЯТИЕ КОРОНОК И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПА К УСТЬЯМ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ 61

Рис. 3.19. Изображенную на фотографии коронку


Рис. 3.17. После снятия коронки на щечной поверх­ не удалось снять с помощью ключа WamKey, поэто­
ности культи видно отверстие, в которое вводился му было принято решение распилить ее на части,
инструмент. разделить их и удалить по отдельности.

Рис. 3.18. Фиссурный бор из карбида вольфрама


очень эффективен при распиливании коронок.
Рис. 3.20. Для снятия мостовидного протеза он был
ха второго опорного зуба. распилен на части, промежуточная часть обвязана
флоссом, чтобы предотвратить случайное прогла­
Некоторые авторы рекомендуют накла­ тывание. В области десневого края коронки дис­
дывать коффердам до того, как присту­ тального опорного зуба сформировано отверстие,
пить непосредственно к распиливанию в которое будет установлено долото.
и снятию протеза, для того чтобы предот­
вратить случайное вдыхание или прогла­ пластмассы холодного отверждения
тывание частей протеза или отколовших­ (рис. 3.20).
ся кусочков облицовки. В таком случае
для изоляции следует применять технику И З В Л ЕЧ Е Н И Е
продольного разреза, жидкий коффердам ВН УТРИ К АН АЛ ЬН Ы Х Ш Т И Ф Т О В
при этом наносится под промежуточную С развитием современной эндодонтии
часть2. появилось большое разнообразие мето­
При необходимости снятия мостовид­ дик извлечения штифтов и инструментов
ного протеза во фронтальной области для их проведения. Благодаря этому се­
следует решить вопрос о временной кон­ годня для практикующего врача-эндо-
струкции, так как фронтальная группа донта извлечение штифтов стало рутин­
зубов является эстетически значимой зо­ ной процедурой, которая при грамотной
ной. Возможны варианты изготовления оценке ситуации и применении подходя­
временного протеза в лаборатории или щей методики извлечения редко приво­
непосредственно у кресла из акриловой дит к неблагоприятным последствиям5.
62 ГЛАВА 3

Рис. 3.23. Набор насадок CPR для работы ультразву­


Рис. 3.21. Ключи Radix Anker используются для из­ ком. Насадка CPR 1 предназначена для извлечения
влечения анкерных штифтов. штифтов. Насадки с 3-й по 5-ю имеют алмазное по­
крытие и предназначены для работы в корневом ка­
нале на различной глубине.

Рис. 3.22. К анкерным штифтам Dentatus прилага­


ются два типа ключей: с крестообразной рабочей
частью и с полой квадратной. Ключ с крестообраз­
ной рабочей частью устанавливается в соответству­ тивно ультразвуковое воздействие. Для
ющее углубление на головке штифта, а ключом
извлечения штифтов используются аппа­
с полой квадратной можно накрыть головку штиф­
та сверху. раты Pieson и Cavitron, тогда как аппарат
Sonic для этой цели не подходит6. Ультра­
Штифты с винтовой резьбой звуковой насадкой работают либо вокруг
Первым этапом в извлечении любых штифта против часовой стрелки, либо
штифтов является создание доступа в апикальном направлении между по­
к головке. Для этого следует удалить мате­ верхностью штифта и стенкой канала.
риал, из которого восстановлена культя Существуют два вида штифтов с винто­
зуба, с помощью бора или ультразвуковой вой резьбой: Dentatus (Dentatus АВ, Шве­
насадки. Для этой цели подходят насадки ция) и Radix Anker (Dentsply, Weybridge,
СТ4, CPR 2 (Obtura Spartan Corp., Fenton, Surrey, Великобритания) (рис. 3.23—3.27).
MO, USA), BUC-1 (Obtura Spartan Corp., На штифты Radix Anker параллельно про­
Fenton, MO, США), Pro-Ultra Endo 2 или дольной оси нанесены борозды-каналы
3 (Dentsply—Maillefer, Ballaigues, Швейца­ для фиксирующего материала, в них
рия). удобно работать тонкой ультразвуковой
После того как головка штифта откры­ насадкой при извлечении штифта.
та, следует удалить материал вокруг нее, Как правило, нет необходимости пол­
так как он будет препятствовать установ­ ностью убирать весь фиксирующий мате­
ке ключа. На втором этапе проводят раз­ риал вокруг штифта, так как от воздей­
рушение материала, на который зафикси­ ствия ультразвука материал разрушается,
рован штифт, для этого наиболее эффек- что ведет к появлению подвижности
СНЯТИЕ КОРОНОК И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПА К УСТЬЯМ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ 63

Рис. 3.27. На головку штифта установлен ключ с по­


лой квадратной рабочей частью и повернут против
часовой стрелки для извлечения штифта.

Рис. 3.25. Насадка Pro-Ultra 2.

Рис. 3.28. В канал был установлен анкерный штифт


Radix Anker. Головка штифта открыта с помощью
турбинного бора.
Рис. 3.26. Зуб был восстановлен с помощью штифта
Dentatus и культи из амальгамы. Материал культи головкой штифта и ключом следует сде­
удален с помощью ультразвука, головка штифта от­
крыта.
лать тонкую прокладку из кусочка ватно­
го валика.

штифта в канале. Когда штифт становит­ Литые культевые вкладки


ся подвижен, наиболее простой способ Литые культевые вкладки очень популяр­
извлечь его — это использовать ключ, ны для восстановления значительно раз­
прилагающийся в комплекте (рис. 3.21, рушенных зубов, применяются как для
3.22). Он устанавливается на головку восстановления зубов фронтальной груп­
штифта, после чего выкручивающими или пы, так и для восстановления жеватель­
тянущими движениями штифт извлекает­ ных зубов. Основное отличие в конструк­
ся из канала. Если извлечь штифт не полу­ ции вкладки: в многокорневых зубах при­
чилось, следует продолжить работу ульт­ меняют более сложные разборные кон­
развуковой насадкой, после чего повто­ струкции. Однако принцип извлечения
рить попытку снова7 (см. рис. 3.28—3.30). вкладки из однокорневых и многокорне­
Иногда при удалении материала культи вых зубов одинаков, за исключением то­
головка штифта повреждается бором, по­ го, что вкладку многокорневого зуба сна­
этому ключ не устанавливается на нее до­ чала необходимо разделить на части с по­
статочно плотно, в таком случае между мощью карбидного бора.
64 ГЛАВА 3

Рис. 3.29. Цемент вокруг штифта был убран с помо­ Рис. 3.30. На фотографии показана резьба на по­
щью ультразвуковой насадки. Поверхность штифта верхности штифта Radix Anker. Если штифт уста­
Radix Anker рельефная: помимо резьбы, на нее на­ навливается на полимерный цемент, то извлечение
несены параллельные продольной оси борозды, значительно усложняется.
для облегчения извлечения штифта следует удалить
из них фиксирующий материал.

Насечка, Края вкладки подтачиваются


в которую для облегчения извлечения
устанавливаютт
ультразвуковую
насадку
Рис. 3.31. Извлечение культевой
вкладки с помощью ультразвуко­
Культевая штифтовая вкладка вой насадки.

Этапы извлечения литой культевой ция ультразвука будет передаваться по


вкладки (см. рис. 3.31—3.42): направлению продольной оси вкладки
• Снятие коронки. Перед тем как при­ и разрушать фиксирующий материал.
ступить к этому этапу, следует решить Другим вариантом места установки
вопрос о необходимости временной ультразвуковой насадки является дес­
конструкции; если причинный зуб на­ невой край культевой части вкладки,
ходится в эстетически значимой зоне для этого можно подточить его той же
и замена на время изготовления новой насадкой или бором, например бором
постоянной коронки необходима, то LN (В205 LN бор, Dentsply-Maillefer,
следует обсудить с пациентом все воз­ Ballaigues, Швейцария). Для более эф ­
можные варианты. фективной передачи вибрации следует
• Открытие культевой части вкладки. применять насадки большого размера,
На этом этапе удаляется материал, например CPR 1, или толстые насадки
фиксирующий коронку. для скалера. Если вкладку не удалось
• Извлечение вкладки. На поверхность извлечь в течение 10—15 мин, то следу­
культевой части наносится насечка, ет применить какой-либо другой ме­
в которую будет установлена рабочая тод8.
часть ультразвуковой насадки. Вибра­
СНЯТИЕ КОРОНОК И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПА К УСТЬЯМ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ 65

Рис. 3.32. На поверхность культевой вкладки была Рис. 3.34. Дистальный фрагмент был извлечен с по­
нанесена насечка, в которую устанавливается го­ мощью ультразвуковой насадки.
ловка ультразвуковой насадки. Это обеспечивает
распространение вибрации вдоль продольной оси
зуба.

Рис. 3.35. Мезиальный фрагмент также извлечен,


кариозные ткани удалены.

Рис. 3.33. Для извлечения культевой вкладки из


многокорневого зуба следует разделить ее на части. стема Ruddle (SybronEndo, Orandge, СА,
В данном случае вкладка была разделена карбид­ США).
ным бором пополам. Принцип работы всех этих систем ос­
нован на приложении силы, направлен­
Системы для извлечения штифтов ной между стенкой корневого канала
За время истории развития эндодонтии и поверхностью штифта для того, чтобы
было разработано множество методик из­ разрушить фиксирующий материал. Пос­
влечения внутриканальных штифтов, ле того как это сделано, штифт можно из­
предложено большое количество различ­ влечь с помощью щипцов Stieglitz. Про­
ных систем. Многие из них не подтверди­ тивопоказанием к применению любой из
ли свою пригодность для применения вышеперечисленных систем является на­
в клинике, однако некоторые успешно личие в канале штифта с винтовой резь­
прошли клинические испытания и до сих бой.
пор выпускаются фирмами-производите- Хотя подобные системы зарекомендо­
лями, например, система Sword (Carl вали себя как достаточно эффективные11,
Martin GmbH, Германия), система Eggler с появлением ультразвуковых наконечни­
(Automaton-Vertriebs-Gesellschaft, Герма­ ков границы применения этих систем
ния)9, система Gonon или Thomas10 значительно сузились, так как ультразвук
(FFDM-Pneumat, Bourges, Франция), си- был признан более простым и безопас­
ным методом извлечения штифта12.
66 ГЛАВА 3

% S Р
Рис. 3.36. Фрагменты извлеченной вкладки. Рис. 3.38. Так как качество коронки удовлетвори­
тельное, было принято решение о проведении по­
вторного эндодонтического лечения без снятия. От­
верстие доступа было сформировано на окклюзион­
ной поверхности в области металлической фасетки.

Рис. 3.37. В дистальном канале зуба 2.6 установлен


титановый штифт, культя восстановлена из компо­
зитного материала и покрыта коронкой хорошего ка­
чества без дефектов в области десневого края. Мези-
альный щечный канал обтурирован не до верхушки. Рис. 3.39. С помощью карбидного бора материал
культи был удален и открыта головка штифта.
Система Ruddle
Для извлечения штифта с помощью этой
системы необходимо провести ряд по­ корня. Вкладка извлекается с помощью
следовательных манипуляций. Первым щипцов, щечки которых устанавливают­
этапом будет удаление фиксирующего ся между верхней частью насадки и рези­
материала с культевой части вкладки, новым протектором.
после чего с помощью бора эта часть об­ Щечки раздвигаются от вращения винта
тачивается до такого размера, чтобы воз­ между ручками щипцов, при этом сила
можно было установить на нее трепан- действия направлена вдоль продольной
сверло, с помощью которого ей придается оси корня, что вызывает разрушение фик­
цилиндрическая форма. Эта манипуля­ сирующего материала (см. рис. 3.43—3.52).
ция проделывается для того, чтобы мож­
но было установить самонарезающую на­ Система Sword
садку. Вторым этапом является непосред­ Sword —компактная система для извлече­
ственно извлечение штифта, на сформи­ ния штифтов, механизм действия ее сле­
рованную культевую часть штифтовой дующий: штифт заклинивается внутри
вкладки закручивается самонарезаюшая с помощью специального винта, после
насадка, на которую предварительно на­ чего плечи системы опираются на твер­
деты резиновые протекторы для защиты дые ткани зуба. Для извлечения штифта
СНЯТИЕ КОРОНОК И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПА К УСТЬЯМ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ 67

Рис. 3.40. Материал культи вокруг головки штифта Рис. 3.42. Рентгенограмма после завершения по­
удален с помощью ультразвуковой насадки с алмаз­ вторного лечения. Четыре канала сформированы
ным покрытием. Фиксирующий материал штифта и обтурированы, отверстие доступа закрыто компо­
был разрушен также с помощью ультразвука, зитным материалом.
для этого насадку CPR 1 устанавливают на головку
штифта, вибрация передается на материал до тех
пор, пока связь со стенками канала полностью не
разрушится.

' ■

■ 4 г J
т*
Вь - шк а К
Рис. 3.41. После извлечения штифта дно полости
зуба было очищено. В первом мезиальном щечном
канале обнаружено небольшое количество гутта­
перчи. Второй мезиальный щечный канал не был
обтурирован в процессе первичного лечения. В дан­ Рис. 3.43. Верхние центральный и латеральный рез­
ном случае для извлечения гуттаперчи из канала цы восстановлены с помощью литых культевых
можно использовать растворитель. вкладок, в периапикальной области обнаружен очаг
деструкции кости значительного размера. В качест­
врач осторожными потягивающими дви­ ве метода лечения был выбран консервативный ме­
тод повторного эндодонтического лечения, так как
жениями отводит ручку на себя; так как при попытке хирургического лечения, вероятнее
штифт прочно захвачен внутри системы всего, не удастся качественно провести дезинфек­
с помощью винта, то нагрузка распро­ цию корневых каналов. Предположительно, в кана­
страняется вдоль корня и разрушает фик­ ле левого центрального резца есть перфорация.
сирующий материал (см. рис. 3.53).
• Создание пространства вокруг остав­
Извлечение фрагмента штифта шегося в канале фрагмента штифта, это
из корневого канала обеспечит доступ к нему.
При переломе штифта фрагмент, остав­ • Разрушение фиксирующего материала
шийся в канале, необходимо извлечь. Из­ с помощью ультразвукового воздей­
влечение проходит в три этапа: ствия. Продолжительность этого эта-
68 ГЛАВА 3

Рис. 3.44. Коронки были сняты с помощью пласти­


ковой палочки для снятия коронок, введенной под
десневой край.

Рис. 3.46. Система Ruddle, аналогичная системе


Gonon. В систему входят щипцы (D ), трепаны-свер­
ла (С), самонарезающие насадки для извлечения
штифтов (В), резиновые протекторы (А).
Щ .j

У"
'< г>
,, 4 .
Рис. 3.45. Культи зубов после снятия коронок.

па — от 2 до 16 мин в зависимости от
длины фрагмента и его локализации
в канале13’14. Применение обильной
ирригации способствует вымыванию *
фиксирующего материала.
• Извлечение штифта. Если нет возмож­
ности извлечь фрагмент с помощью од­ Рис. 3.47. С помощью карбидного бора с неагрес­
сивной верхушкой культя обтачивается до такого
ной только ультразвуковой насадки, то размера, чтобы на нее можно было установить тре-
следует применить дополнительные пан-сверло, с помощью которого культе придается
средства, например систему Masserann. форма цилиндра. Только после этого на культю ци­
линдрической формы закручивается самонарезаю-
щая насадка.
Система Masserann
Система Masserann разработана для из­
влечения металлических фрагментов из 1,1 до 2,4 мм, они предназначены для уда­
корневого канала. Набор Masserann пред­ ления материала вокруг фрагмента, за­
ставлен на рисунке 3.54. хвата и извлечения его. Перед началом
работы следует подобрать нужный диа­
Трепаны метр трепана, трепан должен быть чуть
В набор Masserann входят 14 трепанов большего размера, чем штифт15. Фикси­
с цветовой кодировкой, диаметром от рующий цемент и дентин вокруг штифта
СНЯТИЕ КОРОНОК И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПА К УСТЬЯМ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ 69

Рис. 3.51. На поверхности культевой части вкладки


можно видеть нарезку от насадки.

Рис. 3.48. Система Ruddle в собранном виде пред­


ставляет собой щипцы с самонарезающей насадкой,
на которую надет протектор.

Рис. 3.52. В канале видны остатки цемента, они уда­


ляются с помощью длинной ультразвуковой насад­
ки с алмазным покрытием, например CPR 4 и 5.

Рис. 3.49. Система Ruddle в собранном виде уста­ обороты наконечник, или вручную, при­
новлена на обработанную культевую часть штифто­ соединив к специальной ручке, которая
вой вкладки: самонарезающая насадка закручена,
протектор защищает твердые и мягкие ткани, ручки
входит в набор.
щипцов сдвигаются с помощью винта. После удаления части цемента с помо­
щью трепана оставшуюся часть разруша­
ют ультразвуковой насадкой, например
CT4 или CT5, до появления подвижности
штифта в канале. Насадку следует приме­
нять с обильной ирригацией, что способ­
ствует вымыванию частиц цемента из ка­
нала. Подвижный штифт извлекается из
канала с помощью трепана меньшего раз­
мера (см. рис. 3.58—3.63).
С помощью трепанов наиболее эффек­
тивно извлечение относительно крупных
фрагментов, например сломанных внут-
Рис. 3.50. После разрушения фиксирующего мате­ риканальных штифтов. Удобнее всего
риала штифтовая вкладка легко извлекается.
применять их для извлечения фрагментов
внутриканальных штифтов цилиндричес­
удаляется вращательными движениями кой формы, локализованных в устьевой
против часовой стрелки. Трепаном можно трети канала до первого изгиба, так как
работать, установив его в понижающий в таком случае есть хороший доступ
70 ГЛАВА 3

Рис. 3.56. Экстрактор из системы Masserann предна­


значен для извлечения фрагментов небольшого ди­
Рис. 3.53. Система Sword.
аметра. Он состоит из двух частей, вставленных од­
на в другую.

Рис. 3.54. Система Masserann состоит из набора тре­


панов (А), экстракторов для фрагментов небольшо­
го диаметра (В), ручки для трепанов (С) и шаблонов
(D). Рис. 3.57. С помощью шаблонов можно определить
диаметр фрагмента.

в систему Masserann входит ряд специаль­


но разработанных для этого экстракто­
ров. По мнению авторов, работа экстрак­
торами является наиболее консерватив­
ным методом работы в корневом канале
(рис. 3.56).

Шаблоны
В набор Masserann входят два набора шаб­
Рис. 3.55. Трепан из системы Masserann консерва­ лонов, соответствующих по размерам
тивно удаляет дентин вокруг штифта, рабочие дви­
жения —вращение против часовой стрелки. трепанам, они предназначены для подбо­
ра необходимого размера трепана
(рис. 3.57).
(см. рис. 3.55). Сложности возникают при
извлечении штифтов, зафиксированных Стекловолоконные штифты
на полимерный цемент. Стекловолоконные штифты представля­
ют собой углеродистое или стеклянное
Экстракторы волокно, погруженное в композитную
Для извлечения фрагментов небольшого матрицу, фиксация их в канале произво­
диаметра, например серебряных штифтов дится с помощью адгезивной системы.
и фрагментов сломанных инструментов,
СНЯТИЕ КОРОНОК И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПА К УСТЬЯМ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ 71

Пространство
вокруг головки штифта

■ J
^ ___
J
УЗ-насадка устанавливается
на штифт

© @ Создание
пространства
(з ) Расшатывание (4) Извлечение

Рис. 3.58. Этапы извлечения штифта.

Рис. 3.59. В канале верхнего резца виден фрагмент Рис. 3.60. Фрагмент штифта визуализируется с по­
штифта. Оставшееся количество твердых тканей до­ мощью эндодонтического микроскопа.
статочное для восстановления зуба, в процессе из­
влечения фрагмента было удалено минимальное ко­
личество твердых тканей.
небольшого шаровидного бора с длинной
шейкой формируется направляющий ка­
После отверждения адгезивного мате­ нал, в который вводится специальная
риала стекловолоконный штифт и стен­ развертка, и штифт высверливается из­
ки канала становятся монолитной систе­ нутри. Вместо развертки возможно ис­
мой, поэтому единственным способом пользование сверла Peeso или бора
извлечения штифта является высверли­ Gates—Glidden (см. рис. 3.64—3.68).
вание его с помощью специальных раз­ В ряде случаев при проведении повтор­
верток20. Сначала в штифте с помощью ного эндодонтического лечения обнару-
72 ГЛАВА 3

Рис. 3.61. С помощью трепана был удален цемент Рис. 3.63. Штифт извлечен с помощью трепана
и небольшое количество дентина. Этот метод более меньшего диаметра.
консервативен, чем работа ультразвуком, и более
безопасен, чем работа бором. Намного сложнее из­
влечь штифт, зафиксированный на полимерный це­
мент.

Рис. 3.64. Зуб был восстановлен с помощью стекло­


волоконного штифта и культи из композитного ма­
териала.

живается, что адгезивный материал был


разрушен в результате микроподтеканий,
в таком случае штифт легко извлекается
с помощью кровоостанавливающего за­
жима, щипцов или системы Sword.
Рис. 3.62. Материал вокруг штифта убран на УД А Л Е Н И Е М АТЕРИ АЛ А КУЛЬТИ
2—4 мм, с помощью ультразвуковой насадки фикси­
рующий материал разрушается, и штифт становит­ Культя обычно восстанавливается из
ся подвижным в канале. амальгамы или композитного материала.
Разновидностью культи для восстановле­
ния зубов жевательной группы является
культя Наяра (Nayyar)21, она представляет
собой бесштифтовую культю, материал
СНЯТИЕ КОРОНОК И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПА К УСТЬЯМ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ 73

■jm*и 3у*
V

■ V ; '* т

Рис. 3.68. Стекловолоконный штифт был высверлен


Рис. 3.65. Для открытия головки стекловолоконно­
с помощью развертки.
го штифта композитный материал удален с помо­
щью алмазного бора. Для обозначения направления
работы в качестве пилотного бора можно приме
нить шаровидный бор на длинной шейке.

Рис. 3.69. Зуб 1.6 восстановлен с помощью культи


Наяра, корневые каналы пустые, в периапикальной
области небного корня обнаружен очаг деструкции
костной ткани.
Рис. 3.66. В центре штифта сформирован направля­
ющий канал.

ш . %
4*. '■ . •#
% V

Рис. 3.70. Материал культи был удален с помощью


Рис. 3.67. Слева направо: шаровидный бор на длин­ карбидного бора, ориентируясь на границы полости
ной шейке, сверло Peeso, Gates—Glidden бор, специ­ зуба.
альная развертка для удаления стекловолоконных
штифтов.

которой пакуется в корневые каналы на бора, так как велик риск перфорации
глубину около 3 мм. При проведении по­ стенки корневого канала.
вторного лечения не рекомендуется из­
влекать материал из каналов с помощью
74 ГЛАВА 3

Рис. 3.71. Материал со дна полости зуба удаляется


с помощью ультразвуковой насадки с алмазным по­
крытием. Рис. 3.74. После извлечения всей амальгамы можно
приступить к проведению эндодонтического лече­
ния.

Рис. 3.72. После очищения дна полости зуба были


обнаружены устья корневых каналов, заполненные
амальгамой.

Рис. 3.75. На диагностической рентгенограмме вид­


но, что каналы пройдены на всю длину.

Рис. 3.73. Из устьев амальгама удаляется с помощью


той же ультразвуковой насадки.

Методика извлечения культи Наяра


(Nayyar)
Первым этапом является определение
глубины введения материала в корневой
канал, как правило, для этого использует­ Рис. 3.76. Рентгенограмма после завершения лече­
ся рентгенограмма, полученная методом ния.
СНЯТИЕ КОРОНОК И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПА К УСТЬЯМ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ 75

Рис. 3.77. Рентгенограмма 3 мес. спустя, видно за­ Рис. 3.78. 6 мес. спустя на рентгенограмме видно
живление очага деструкции и свищевого хода. полное заживление очага деструкции. Зуб был вос­
Симптоматика отсутствует. становлен цельнолитой конструкцией.

параллельной рентгенографии. Коронко­ 4. Oliva RA. Review o f methods for removing cast
вая часть культи снимается с помощью бо­ gold restorations. Journal o f American Dental
ра с применением дополнительных источ­ Association 1979; 99: 840—847.
ников увеличения и освещения до тех 5. Abbott PV. Incidence of root fractures and
пор, пока не будут обнаружены стенки methods used for post removal. International
и дно полости зуба. После этого следует Endodontic Journal 2002; 35: 63—67.
сменить бор на ультразвуковую насадку, 6. Buoncristiani J, Seto BG, Caputo AA. Evalua­
например СТ4, CPR 2, BUC-1 или Pro- tion o f ultrasonic and sonic instruments for
Ultra Endo 2, и удалить остатки материала intraradicular post removal. Journal o f Endo­
со дна и стенок. Для удаления материала dontics 1994; 20: 486—489.
из корневых каналов также используются 7. Castrisos T, Abbott PV. A survey o f methods
ультразвуковые насадки, наиболее эффек­ used for post removal in specialist endodontic
тивно материал удаляют насадки с алмаз­ practice. International Endodontic Journal
ным покрытием, например CPR 2, BUC-1 2002; 35: 172-180.
или Pro-Ultra Endo 222. Работа ультразву­ 8. Berbert A, Filho MT, Ueno AH, Braman-
ком в канале производится на средней te CM , Ishikiriama A. The influence of ultra­
или высокой скорости, с применением sound in removing intraradicular posts. Inter­
обильной ирригации (см. рис. 3.69—3.78). national Endodontic Journal 1995; 28: 100—102.
9. Castrisos T, Palamara JE, Abbott PV. M easu­
Л И ТЕРАТУРА rem ent o f strain on tooth roots during post
1. Parreira FR, O ’Connor RP, H utter JW. Cast removal with the Eggler post remover. Inter­
prosthesis removal using ultrasonics and a ther­ national Endodontic Journal 2002; 35: 337—
moplastic resin adhesive. Journal o f Endodontics 344.
1994; 20: 141-143. 10. M achtou P, Sarfati P, Cohen AG. Post removal
2. Pitt Ford TR, Rhodes JS, Pitt Ford HE. Endo­ prior to retreatment. Journal o f Endodontics
dontics: Problem-solving in clinical practice. 1989; 15: 552-554.
London: M artin Dunitz; 2002. 11. Altshul JH , Marshall G, Morgan LA, Baum­
3. Siegel SC, Von Fraunhofer JA. Comparison of gartner JC. Comparison o f dentinal crack inci­
sectioning rates among carbide and diamond dence and o f post removal time resulting from
burs using three casting alloys. Journal o f post removal by ultrasonic or m echanical
Prosthodontics 1999; 8: 240—244. force. Journal o f Endodontics 1997; 23: 683—
686 .
76 ГЛАВА 3

12. G omes АР, Kubo С Н , Santos RA, Santos DR, nic vibration. Dental Update 2002; 29: 488—
Padiha RQ. The influence o f ultrasound on the 491.
retention o f cast posts cem ented with different 18. C handler NP. Qualtrough AJ, Purton D G .
agents. International Endodontic Journal 2001; Com parison o f two m ethods for the removal of
34: 9 3 -9 9 . root canal posts. Quintessence International
13. Dixon EB, Kaczkowski PJ, Nicholls JI, H ar­ 2003; 34: 534-536.
rington GW. Com parison o f two ultrasonic 19. Smith BJ. Removal o f fractured posts using
units for post removal. Journal o f Endodontics ultrasonic vibration: an in vivo study. Journal of
2002; 28: 111-115. Endodontics 2001; 27: 632—634.
14. Johnson WT, Leary JM , Boyer DB. Effect of 20. Gesi A, Magnolfi S, G orracci C, Ferrari M.
ultrasonic vibration on post removal in extrac­ Com parison o f two techniques for removing
ted hum an prem olar teeth. Journal o f Endo­ fibre posts. Journal o f Endodontics 2003; 29:
dontics 1996; 22: 487—488. 580-582.
15. Williams VD, Bjorndal AM. The M asserann 21. Nayyar A, Walton RE, Leonard LA. An am al­
technique for the removal o f fractured posts in gam co ro n al-rad icu lar dowel and core
endodontically treated teeth. Journal o f technique for endodontically treated posterior
Prosthodontic Dentistry 1983; 49: 46—48. teeth. Journal o f Prosthetic Dentistry 1980; 43:
16. Krell KV, Jordan RD, M adison S, Aquilino S. 511-515.
Using ultrasonic scalers to remove fractured 22. G oon VW. Efficient amalgam core elim ination
root posts. Journal o f Prosthodontic Dentistry and root preservation with ultrasonic instru­
1986; 55: 4 6 -4 9 . m entation. Journal o f Prosthetic Dentistry 1992;
17. Smith BJ. The removal o f fractured post frag­ 68: 261-264.
ments in general dental practice using ultraso­
4 ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПАСТ, ЦЕМЕНТОВ
И ГУТТАПЕРЧИ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Введение • Применение паст • Извлечение паст • Применение гуттаперчи


• Извлечение гуттаперчи • Извлечение цементов

ВВЕДЕНИЕ вой инфекцией: основная дезинфекция


В этой главе освещены вопросы извлече­ проводится на этапе обработки канала
ния паст, цементов и гуттаперчи из кор­ с помощью ирригации различными анти­
невых каналов при проведении повтор­ септическими растворами и применения
ного эндодонтического лечения. различных гелей. При необходим ости
Для проведения всех предложенных здесь возможен вариант временной обтурации
методик необходимо хорошее освещение корневого канала материалом с антисеп­
и увеличение рабочего поля. тическим и противовоспалительным эф ­
фектом для пролонгированного воздей­
ПРИМЕНЕНИЕ ПАСТ ствия. Наиболее часто для этих целей
На ранних этапах развития эндодонтии применяются препараты на основе гид­
предпринимались попытки ускорить про­ рооксида кальция и йодоформа, напри­
цесс эндодонтического лечения за счет мер Metapex. Следует отметить, что пре­
исключения из методики обработки кана­ параты, содержащ ие как гидрооксид
ла этапа дезинфекции. Для борьбы с внут- кальция, так и йодоформ, извлекаются из
риканальной инфекцией было предложе­ канала сложнее, чем препараты, содержа­
но пломбирование системы корневых ка­ щие один только гидрооксид кальция.
налов пастами, обладающими сильными Мнения врачей по поводу целесообраз­
антисептическими свойствами; для этого ности применения паст для постоянного
в состав паст вводились различные бакте­ пломбирования каналов разделились, по­
рицидные и противовоспалительные ком­ этому фирмы-производители продолжа­
поненты, например параформальдегид ют выпускать пасты для постоянной обту­
и стероидные противовоспалительные рации; характеристики некоторых паст
препараты1. Однако было обнаружено, приведены в таблице 4.1.
что такие пасты помимо антисептических
свойств обладают карцирогенной и мута­ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПАСТ
генной активностью2. Исследования по­ Методы извлечения и время, затраченное
казали, что при наличии параформальде­ на эту процедуру, будут зависеть от кон­
гида в составе пасты, заполняющей кор­ систенции пасты в корневом канале.
невой канал, его следы обнаруживались В первое время после лечения консистен­
в организме, если материал непосред­ ция паст для постоянной обтурации кана­
ственно контактировал с тканями в пери­ лов достаточно мягкая, однако большин­
апикальной области, поэтому, по мнению ство из них со временем твердеют.
авторов, применение подобных паст, на­ Под воздействием микроорганизмов,
пример Эндометазона, неприемлемо. проникающих в канал посредством мик­
В соврем енной эндодонтии принята роподтеканий как из коронковой части
другая концепция борьбы с внутрикорне- зуба при некачественной реставрации,
78 ГЛАВА 4

Таблица 4 .1
Характеристики некоторых паст

Рентгеноконтрастность по Консистенция в корневом


Название материала Цвет после замешивания
сравнению с гуттаперчей канале
Цинкоксидэвге- Более рентгеноконтрастен, От белого до сероватого Твердая. Размягчается в
нольная паста чем гуттаперча результате появления
микроподтеканий
Паста Kri Абсолютно белая на рентге­ Ж елтый М ягкая
нограмме
Ц и н кфосфатная Рентгеноконтрастность От кремового до желтого Твердая. Размягчается в
паста такая же, как у гуттаперчи результате появления
микроподтеканий
Эндометазон Рентгеноконтрастность С еры й/коричневы й/ Мягкая
такая же, как у гуттаперчи розовый

Паста с гидроокси­ Рентгеноконтрастность Белый М ягкая


дом кальция зависит от содержания
сульфата бария; как пра­
вило, схожа с дентином
Паста с гидроокси­ Абсолютно белая на рентге­ Ж елтый M ягкая/губчатая
дом кальция и нограмме
йодоформом

так и из периапикальных тканей, может по методике Crown Down, так и в комби­


происходить деградация структуры мате­ нации с ультразвуковыми насадками
риала, в результате чего он приобретает (рис. 4.1). Важным моментом при извле­
слизеподобную консистенцию. чении пасты является создание направля­
В большинстве случаев пасты извлека­ ющего канала с помощью ручного ин­
ются в процессе инструментальной обра­ струмента непосредственно перед проце­
ботки канала при проведении повторного дурой извлечения. Наиболее эффектив­
эндодонтического лечения; инструмен­ ному удалению пасты способствует
тальная обработка может быть проведена обильная ирригация корневого канала,
как с помощью одних только вращаю­ так как частицы пасты будут вымываться
щихся никель-титановых инструментов током раствора (см. рис. 4.2—4.8).
Для более быстрого и удобного извле­
чения пасты из корневых каналов были
разработаны растворители, размягчаю­
щие пасты: для материалов на основе ре-
зорцин-формалиновой смолы выпуска­
ется Эндосольв R, для цинкоксидэвге-
нольной пасты выпускается Э н д о ­
сольв Е. Оба препарата содержат хлоро­
форм (см. рис. 4.9—4 .1 1)3.
Исследования показали, что, несмотря
на множество современных методов, ин­
струментов и препаратов для извлечения
каких бы то ни было материалов для обту­
рации, полностью удалить материал из
корневого канала невозможно, так как
Рис. 4.1. Паста извлекается из корневого канала
с помощью ультразвуковой насадки с обильной ир­
никакими методами и средствами не
ригацией, которая будет способствовать вымыва­ удастся извлечь материал из дополни­
нию частиц. тельных канальцев апикальной дельты.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПАСТ, ЦЕМЕНТОВ И ГУТТАПЕРЧИ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА 79

Рис. 4.2. Канал нижнего клыка обтурирован с помо­ Рис. 4.3. Рентгенограмма сделана 6 мес. спустя пос­
щью пасты. На рентгенограмме видно, что паста ле проведения повторного эндодонтического лече­
распределена в канале неравномерно, большая ее ния. Корневой канал обтурирован методом верти­
часть сосредоточена в средней трети, между стенка­ кальной конденсации разогретой гуттаперчи, от­
ми и материалом имеются пустоты. В периапикаль­ верстие доступа закрыто упрочненным стеклоионо­
ной области виден очаг деструкции костной ткани, мерным цементом, видно заживление очага дест­
тем не менее, прогноз для зуба хороший, так как рукции кости. Небольшое количество выведенного
проведение повторного эндодонтического лечения за апикальное отверстие материала не влияет на
в данном случае не представляет сложностей. прогноз лечения.

Извлечение материалов
на основе гидрооксида
кальция и йодоформа
Существуют материалы на основе гидро­
оксида кальция и йодоформа, которые
производители рекомендуют для посто­
янной обтурации, например препарат
Metapex, однако на практике они редко
применяются для этой цели. Чаще всего
их используют в качестве временного
пломбировочного материала, который
извлекается перед проведением постоян­
ной обтурации.
Сложность извлечения таких материа­ Рис. 4.4. На рентгенограмме зуба 1.4 видно, что най­
лов заключается в том, что через несколь­ ден и обтурирован только один из корневых кана­
ко недель пребывания в канале они при­ лов, небольшое количество материала выведено за
апикальное отверстие. Для обтурации был исполь­
обретают пористую консистенцию зован Эндометазон.
и очень легко проталкиваются в периапи­
кальные ткани в процессе инструмен­ способностью рассасываться в периапи­
тальной обработки. Выведение неболь­ кальных тканях.
шого количества материала не будет М етодика извлечения материала на
иметь существенного влияния на резуль­ основе гидрооксида кальция и йодоф ор­
тат лечения, так как материал обладает ма ничем не отличается от извлечения
80 ГЛАВА 4

Рис. 4.5. На дне полости зуба виден Эндометазон. Рис. 4.8. После обработки каналы были обтурирова-
Материал был удален с помощью ультразвуковой ны методом вертикальной конденсации гуттаперчи,
насадки и ирригации 3% раствором гипохлорита на­
трия.

Рис. 4.6. Остатки материала будут удалены с помо­


щью ультразвуковой насадки.

Рис. 4.9. Самым лучшим растворителем для гутта­


перчи является хлороформ.

правляющем канале работают любыми


инструментами для обработки корневого
канала с ирригацией растворами гипо­
хлорита натрия или 17% ЭДТА45. Хоро­
шим выбором будут вращающиеся ни-
кель-титановые инструменты, так как
благодаря направлению витков на рабо­
чей части инструмента паста будет выво­
диться из канала.
Рис. 4.7. На диагностической рентгенограмме вид­ Для удаления остатков материала мож­
но, что оба канала пройдены на всю длину. но применить растворитель, например,
хлороформ; он вносится в канал неболь­
любой пасты: тонким ручным инструмен­ шими порциями, растворенный материал
том (ISO 10) канал проходится на всю выводится на бумажных пинах. Так как
длину, после чего в сформированном на- пины впитывают растворенный матери-
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПАСТ, ЦЕМЕНТОВ И ГУТТАПЕРЧИ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА 81

EndosdvR
(W Kito*"**»
еал# » » 5
Ftriera

Рис. 4.10. Препарат Эндосольв R был разработан Рис. 4.11. Препарат Эндосольв Е был разработан
для размягчения материалов на основе резорцин- для размягчения цинкоксидэвгенольного цемента.
формалиновой смолы.

Таблица 4.2
Способы извлечения паст

Материал Способ извлечения


Цинкоксидэвгенольная Ультразвук + раствори­
паста тель (Эндосольв Е)

Паста Кп Ультразвук
Цинкфосфатная паста Ультразвук
Эндометазон Ультразвук + раствори­
* тель (Эндосольв Е)

Паста на основе гидро­ ЭДТА + гипохлорит


ксида кальция натрия + ультразвук
Паста на основе гидро­ Растворитель + механи­
ксида кальция и йодо­ ческая обработка Рис. 4.12. Первичное эндодонтическое лечение
форма нижнего моляра было проведено некачественно,
так как на рентгенограмме видно, что корневые ка­
ал, а он имеет окраску, то критерием чис­ налы обтурированы не до верхушки. В дистальный
тоты канала может быть отсутствие окра­ канал был установлен штифт, обратите внимание на
форму очага деструкции кости в периапикальной
шивания пинов после их выведения области: такая форма часто указывает на наличие
(табл. 4.2, см. рис. 4.12—4.15). перелома или трещины корня. При проведении по­
вторного эндодонтического лечения следует внима­
И З В Л Е Ч Е Н И Е ГУТТАПЕРЧИ тельно изучить дистальный корень на предмет пере­
лома или трещины. При извлечении гуттаперчи
Гуттаперча используется для пломбирова­ следует использовать бор Gates—Glidden и никель-
ния корневых каналов более ста лет6. Раз­ титановые инструменты.
работано множество методов обтурации
корневых каналов с помощью гуттаперчи: —латеральная конденсация холодной
гуттаперчи
• метод одного штифта с эндогерметиком —вертикальная конденсация разогре­
• методы конденсирования гуттаперчи той гуттаперчи
в канале: —термопластическая гуттаперча
82 ГЛАВА 4

Рис. 4.13. Оба канала сформированы и обтурирова­


ны временным материалом с гидрооксидом кальция
и йодоформом. Рентгеноконтрастность материала
позволяет оценивать качество обтурации по рентге­
нограмме.
Рис. 4.15. Рентгенограмма 3 мес. спустя: произошло
заживление свищевого хода, выведенный за апи­
кальное отверстие материал практически полно­
стью рассосался. Симптоматика отсутствует.

Метод извлечения одного штифта


Довольно часто случаи обтурации корне­
вых каналов методом одного штифта за­
канчиваются неудачей и требуют проведе­
ния повторного эндодонтического лече­
ния. Происходит это, как правило, из-за
рассасывания эндогерметика в результате
микроподтеканий. Извлечение одного
гуттаперчевого штифта из канала не пред­
ставляет затруднений, так как между
штифтом и стенкой канала имеется значи­
тельной ширины пространство, заполнен­
ное эндогерметиком, в которое с легкос­
тью вводится любой ручной инструмент.
Рис. 4.14. Корневой канал центрального резца обту­
рирован временным материалом с гидрооксидом Извлечение одного штифта
кальция и йодоформом, небольшое количество ко­ с помощью Н-файла (Хедстром файл)
торого выведено за апикальное отверстие. В большинстве случаев каналы, обтури-
рованные методом одного штифта, без
— различные варианты комбинирова­ труда распломбировываются с помощью
ния этих методов Н-файла. Файл вводится между стенкой
• гуттаперча на носителе канала и штифтом, разрушает эндогерме­
• использование гуттаперчи, растворен­ тик, зацепляет штифт и извлекает его (см.
ной хлороформом (хлороперчи) рис. 4.16—4.21).
• холодная паста.
Извлечение одного штифта
Были разработаны адгезивные материа­ с помощью файлов
лы, напоминающие по свойствам и мето­ для звуковой обработки канала
дике работы гуттаперчу, но отличающие­ Файлы для звуковой обработки (ISO 15)
ся от нее по химическому составу. с обильной ирригацией эффективно очи-
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПАСТ, ЦЕМЕНТОВ И ГУТТАПЕРЧИ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА 83

Рис. 4.16. Корневые каналы нижнего моляра были


обтурированы методом одного штифта. Даже внеш­
не видно наличие пространств между стенкой кана­
ла и штифтами. Штифты были извлечены из кана­
лов с помощью Н-файла. Альтернативным вариан­
том могло быть проведение традиционной инстру­ Рис. 4.18. Корневые каналы нижнего клыка обтури­
ментальной обработки канала с помощью вращаю­ рованы методом одного штифта. На рентгенограмме
щихся никель-титановых инструментов, в процессе видно, что каналы недостаточно обработаны и не­
которой гуттаперча была бы удалена. герметично обтурированы, между штифтом и стен­
кой канала имеются пустоты. Коронковая реставра­
ция негерметична, в результате чего появились мик­
роподтекания, из-за которых произошло инфици­
рование системы корневых каналов и полости рта;
это привело к развитию воспалительного процесса
в периапикальной области. Зуб подлежит восстанов­
лению, прогноз для него хороший. Повторное лече­
ние проводилось традиционным методом: извлече­
ние штифтов, обработка каналов, обтурация.

Рис. 4.17. H-файл с извлеченным штифтом, в дан­


ном случае удалось одномоментно извлечь штифт
полностью.

щают корневой канал от остатков эндо­


герметика, одновременно с этим извлека­
ется и штифт (см. рис. 4.22-4.25).

Извлечение одного штифта


с помощью вращающихся
никель-титановых инструментов
При использовании вращающихся ни-
кель-титановых инструментов извлече­
ние гуттаперчевого штифта и эндогерме­ Рис. 4.19. На рентгенограмме видно, что каналы
пройдены на всю длину. После обработки каналов
тика происходит в процессе обработки с помощью раствора гипохлорита натрия, йодинола
канала по методике Crown Down. Прове­ и ЕДТА проведена временная обтурация материалом
дение методики в таком случае ничем не на основе гидрооксида кальция сроком на 1 нед.
84 ГЛАВА 4

Рис. 4.22. На рентгенограмме видно, что корневые


Рис. 4.20. По прошествии 1 нед. временный матери­ каналы центральных резцов обтурированы методом
ал извлечен, каналы обтурированы методом верти­ одного штифта, который не обеспечивает адекват­
кальной конденсации, отверстие доступа закрыто ной герметичности. Так как у обоих корней не за­
упрочненным стеклоиономерным цементом. крыты верхушки, обработку канала следует прово­
дить очень осторожно, сохраняя как можно больше
дентина, чтобы еще больше не ослабить ткани зуба.

Рис. 4.23. На рентгенограмме видно, что верхушки


корней не закрыты. Ш тифты были извлечены с по­
мощью ультразвукового наконечника, каналы обра­
ботаны гипохлоритом натрия и ЭДТА. На 1 нед.
в каналы в качестве временного материала был вне­
сен гидроксид кальция. Допускается оставлять гид­
роксид кальция до тех пор, пока не заживет очаг де­
струкции, но если в этот период реставрация корон­
ковой части потеряет свой герметизм, то произойдет
повторное инфицирование периапикальных тканей,
поэтому врач решил обтурировать апикальную часть
Рис. 4.21. На контрольной рентгенограмме через каналов материалом на основе МТА. Под контролем
6 мес. после обтурации видно заживление очага де­ эндодонтического м икроскопа материал внесен
струкции в периапикальных тканях. в канал и утрамбован с помощью плаггера.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПАСТ, ЦЕМЕНТОВ И ГУТТАПЕРЧИ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА 85

Рис. 4.24. На рентгенограмме виден материал на ос­ Рис. 4.25. В следующее посещение через 2 сут. ос­
нове МТА, внесенный в апикальную часть канала, тавшаяся часть каналов обтурирована разогретой
устья каналов закрыты ватным шариком, наложена гуттаперчей с помощью системы Obtura, наложена
временная пломба. временная пломба.

отличается от первичной эндодонтичес­ щью тонкого Н-файла (ISO 15), кончик


кой обработки корневого канала. которого выводится за апикальное отвер­
стие на 1—2 мм, затем извлекается из ка­
Извлечение гуттаперчевых штифтов, нала потягивающими движениями,
выведенных за апикальное отверстие при которых штифт будет зацеплен и из­
Причины выведения гуттаперчи за апи­ влечен. Не следует пытаться извлекать
кальное отверстие заключаются в следую­ файл слишком быстро, так как это приве­
щем: наиболее часто это происходит из-за дет к отрыву части штифта, находящейся
чрезмерного расш ирения апикального в периапикальных тканях, по этой же
отверстия в процессе инструментальной причине не стоит применять файлы круп­
обработки, так что штифт недостаточно ных размеров. Некоторые врачи для из­
большого размера проскальзывает в пе­ влечения выведенного за апикальное от­
риапикальные ткани. Второй причиной верстие гуттаперчевого штифта применя­
может быть отсутствие апикального упо­ ют несколько тонких Н-файлов, которые
ра, который не удалось сформировать при как бы оплетают штифт и таким образом
первичном лечении. Иногда в периапи­ извлекают его (см. рис. 4.26, 4.27).
кальных тканях гуттаперча оказывается
вследствие резорбции корня, произош ед­ Извлечение конденсированной
шей из-за прогрессирования воспали­ гуттаперчи
тельного процесса. По мнению автора, для извлечения кон­
Первым этапом при извлечении такого денсированной в корневом канале гутта­
штифта является очищение корневого ка­ перчи необходимо применять раствори­
нала, приступать непосредственно к из­ тель; это утверждение объясняется тем,
влечению можно, только убедившись, что что даже при некачественно проведенной
большая часть эндогерметика и инфици­ обтурации канала в боковые ответвления
рованного детрита удалена. Необходимо попадает некоторое количество материа­
помнить об этом, так как в противном ла. При проведении метода латеральной
случае появится риск проталкивания ин­ конденсации холодной гуттаперчи в боко­
фицированного детрита в периапикаль­ вые канальцы попадает эндогерметик,
ные ткани. Штифт извлекается с пом о­ а при конденсации разогретой гуттаперчи,
86 ГЛАВА 4

Рис. 4.26. На рентгенограмме представлен верхний Рис. 4.27. Штифт был успешно извлечен, каналы за­
моляр, вокруг небного корня очаг изменений пери- ново сформированы и обтурированы методом вер­
апикальньгх тканей, гуттаперчевый штифт выведен тикальной конденсации разогретой гуттаперчи.
за апикальное отверстие. До пломбирования зуб на
некоторое время оставляли открытым, что привело
к еще большему инфицированию системы корне­
вых каналов и периапикальных тканей. Возмож­
ность извлечения штифта зависит от того, не закли­
нит ли его в апикальном отверстии, для извлечения
можно воспользоваться тонким Н-файлом.

помимо герметика, собственно гуттапер­


ча. Извлечение материала из боковых от­
ветвлений не представляется возможным
никаким другим методом, кроме приме­
нения растворителя.
На основании этого утверждения автор
подразделил процесс извлечения конден­ Рис. 4.28. Каналы зуба были запломбированы гутта­
сированной гуттаперчи на два этапа: пер­ перчей, однако при проведении повторного лече­
вый — до применения растворителя, ния обнаружилось, что полость зуба не была полно­
и второй —собственно работа с раствори­ стью раскрыта, это привело к тому, что при первич­
ном лечении каналы были обтурированы через от­
телем.
верстия рогов пульпы, так как они были приняты за
На первом этапе основной задачей яв­ отверстия устьев.
ляется извлечение максимально возмож­
ного количества материала механическим использовать нагретые инструменты, са-
способом, так как при применении рас­ моразогревающиеся системы и лазер.
творителя в канале с большим количест­ На втором этапе остатки материала уда­
вом материала гуттаперча превращается ляются с помощью растворителя, кото­
в жидкую клейкую массу, растекается рый следует вносить в канал небольшими
тонкой пленкой по стенкам канала, лип­ порциями.
нет и тянется за инструментами7.
Для извлечения гуттаперчи из канала на Извлечение конденсированной
первом этапе, кроме механической обра­ гуттаперчи с помощью бора
ботки вращающимися никель-титановы- Gates-Glidden
ми инструментами и борами Gates—Glid- Боры Gates—Glidden 2 и 3 размеров при­
den (рис. 4.28—4.30)8-13, было предложено меняются для извлечения гуттаперчи из
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПАСТ, ЦЕМЕНТОВ И ГУТТАПЕРЧИ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА 87

Рис. 4.29. После обильной ирригации раствором ги­


похлорита натрия обнаружилась полость зуба. П о­ Рис. 4.31. Бор Gates—Glidden очень удобен для из­
лость следует расширить для обеспечения прямого влечения гуттаперчи из устьевой части корневого
доступа к устьям корневых каналов. канала.

Инструменты нагреваются с помощью


горелки непосредственно перед введени­
ем в канал, а саморазогревающиеся сис­
темы представляют собой аппараты, ра­
ботающие от электрической сети. Рабо­
чая часть таких аппаратов, как правило,
представляет собой плаггер. Примерами
таких аппаратов являются Touch and Heat
и System В (SybronEndo, Orandge, CA,
USA).

Извлечение конденсированной
гуттаперчи с помощью вращающихся
Рис. 4.30. Доступ сформирован с помощью карбид­
ного бора с неагрессивным кончиком, устья кана­ никель-титановых инструментов
лов обработаны вращающимися никель-титановы­ Извлечение гуттаперчи с помощью вра­
ми инструментами. Для обнаружения второго мези­ щающихся никель-титановых инстру­
ального щечного канала была сформирована бо­ ментов, например профайлов, — самый
роздка, проходящая от первого мезиального щечно­
го канала до небного.
эффективный, легко выполнимый и без­
опасный метод. Главное преимущество
верхней трети корневого канала до перво­ таких инструментов в том, что ими можно
го изгиба. Принцип действия: бор, вра­ работать на всей рабочей длине канала,
щаясь со скоростью 2000—3000 об./мин, в отличие от бора Gates—Glidden, кото­
разогревает гуттаперчу и извлекает ее рым можно работать только в устьевой
(рис. 4.31). трети канала до первого изгиба7,12’14.
При извлечении гуттаперчи такими ин­
Извлечение конденсированной струментами важно соблюдать одно усло­
гуттаперчи с помощью вие: инструмент, которым распломбиро-
разогретых инструментов вывают канал, должен быть меньшей ко­
и саморазогревающ ихся систем нусности, чем инструмент, которым фор­
Принцип действия и разогретых инстру­ мировали канал при предыдущем лече­
ментов, и саморазогревающихся систем нии. Другими словами, инструмент дол­
одинаковый: нагретая рабочая часть вво­ жен работать только в гуттаперче, не ка­
дится в корневой канал, удерживается саясь стенок канала, это предотвратит за­
там до остывания, после чего извлекается клинивание. Если канал был недостаточ­
вместе с некоторым количеством гутта­ но механически обработан в предыдущий
перчи. раз, следует завершить обработку после
88 ГЛАВА 4

ш~1Ж
Рис. 4.34. После механической обработки канала
Рис. 4.32. При первичном эндодонтическом лечении с помощью эндодонтического микроскопа были об­
каналы были обтурированы гуттаперчей. Через рас­ наружены остатки гуттаперчи. Они были извлечены
ширенную полость доступа материал был извлечен. с помощью Н-файла.

Рис. 4.35. Для извлечения гуттаперчи используется


Рис. 4.33. Гуттаперча извлекается с помощью про­ Н-файл.
файла, скорость вращения 350 об./мин.

извлечения материала. Для извлечения щим обороты наконечником, при враще­


остатков гуттаперчи из канала можно нии в канале за счет трения гуттаперча
применить растворитель (рис. 4.32, 4.33). размягчается и выводится из канала. Не­
обходимо помнить, что GPX легко лома­
Извлечение конденсированной ется в канале, поэтому не следует рабо­
гуттаперчи с помощью специальных тать на больших скоростях, с нажимом
инструментов и использовать инструмент в сильно ис­
Извлечение конденсированной гуттапер­ кривленных каналах.
чи возможно как с помощью инструмен­ После обработки канала вращающими­
тов, которые изначально были разработа­ ся никель-титановыми инструментами
ны для формирования корневого канала, или GPX следует проконтролировать ка­
так и с помощью инструментов, разрабо­ чество обработки с помощью эндодонти­
танных специально для этой цели, напри­ ческого микроскопа. При обнаружении
мер инструмент GPX (Brasseler USA, остатков материала их можно удалить
Savannah, GA, USA). Рабочая часть этого с помощью Н-файла или инструмента
инструмента имеет обратный ход резьбы, M icro-Debrider (Maillefer, Ballaigues,
что способствует выведению материала Швейцария). В случае, если канал имеет
в коронарном направлении; грани рабо­ овальную или щелевидную форму, следу­
чей части агрессивные. Инструмент раз­ ет пройтись инструментом по всем стен­
работан для использования с понижаю- кам канала (рис. 4.34—4.37).
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПАСТ, ЦЕМЕНТОВ И ГУТТАПЕРЧИ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА 89

Рис. 4.36. Остатки гуттаперчи можно извлечь с по­ Рис. 4.38. После извлечения большей части гутта­
мощью растворителя и бумажных пинов. перчи в канал был введен растворитель, для и з­
влечения растворенной гуттаперчи использован
Н-файл. На фотографии виден файл с большим ко­
личеством гуттаперчи.

ляется хлороформ. Растворители облада­


ют токсическими свойствами16, однако
в эндодонтии они применяются в таких
малых количествах, что не представляют
никакой опасности, и эти свойства мож­
но не учитывать.
В канал хлороформ вносится с помо­
щью стеклянных или полипропиленовых
шприцов в количестве, обычно не превы­
шающем 1 мл. Основная масса раство­
Рис. 4.37. Мелкие частицы гуттаперчи удобно из­ ренного материала удаляется с помощью
влекать с помощью инструмента Micro-Opener, ко­ ручного инструмента, например Н-фай-
торый также можно применять для обнаружения ус­ ла, после каждого применения инстру­
тьев корневых каналов. мент следует очищать от гуттаперчи с по­
мощью губки. После того как основная
Извлечение остатков гуттаперчи масса гуттаперчи извлечена, в канал до­
с помощью растворителя бавляется хлороформ и вводятся бумаж­
Остатки гуттаперчи извлекаются с помо­ ные пины, впитывающие растворитель
щью растворителя, растворяющим дей­ с остатками растворенного материала.
ствием обладают: Критерием качества очищения канала яв­
ляется отсутствие окраски извлеченных
• хлороформ ВР (стабилизатор —этанол) бумажных пинов (см. рис. 4.38—4.46).
• эвкалиптовое масло При работе с коффердамом пользовать­
• ректифицированное терпентиновое ся растворителем следует с осторожнос­
масло тью, так как коффердам тоже растворяет­
• ксилен ся при контакте с хлороформом.
• метилхлороформ
• галотан. Извлечение гуттаперчи на носителе

Растворители выпускаются в готовом ви­ Извлечение системы Термафил


де фармакологическими компаниями В процессе развития эндодонтии было
и обладают различной степенью эффек­ разработано несколько вариантов гутта­
тивности15, самым эффективным и попу­ перчи на носителе для обтурации кор­
лярным растворителем в эндодонтии яв- невых каналов, но самой популярной
90 ГЛАВА 4

Рис. 4.39. Периодически необходимо добавлять


в канал растворитель, так как он испаряется.

Рис. 4.42. Верхний центральный резец был восста­


новлен с помощью культевой вкладки и коронки,
на рентгенограмме видно, что корень резецирован
и ретроградно обтурирован амальгамой. В периапи­
кальной области присутствует очаг деструкции кос­
ти, следовательно, необходимо проведение повтор­
ного эндодонтического лечения.

Рис. 4.40. После третьего раза работы Н-файлом


гуттаперчи в канале остается очень мало, и можно
начать использовать бумажные пины.

Рис. 4.43. И з-за того, что корень укорочен, сложно


подобрать штифт и обтурировать канал гуттапер­
Рис. 4.41. Бумажные пины вводят в канал до тех чей, поэтому для обтурации был выбран материал
пор, пока они не перестанут окрашиваться. на основе МТА.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПАСТ, ЦЕМЕНТОВ И ГУТТАПЕРЧИ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА 91

Рис. 4.46. Дистальный корень укорочен, и апикаль­


ное отверстие расширено вследствие резорбции,
поэтому решено было использовать для обтурации
материал на основе МТА. 6 мес. спустя появились
признаки заживления очага деструкции, несмотря
Рис. 4.44. Рентгенограмма сделана через 6 мес. пос­ на то, что извлечь всю гуттаперчу, выведенную за
ле проведения повторного лечения, видны призна­ апикальное отверстие, не удалось. Дефект коронко­
ки заживления очага деструкции. вой реставрации исправлен.

Рис. 4.47. Система Термафил: часть гуттаперчи была


удалена со стержня для демонстрации V-образной
Рис. 4.45. На рентгенограмме видно, что каналы борозды, в которую удобно вводить Н-файл при
нижнего моляра обтурированы не до верхушки. Ве­ проведении ревизии корневого канала.
роятно, произошла резорбция дистального корня,
поэтому гуттаперча оказалась выведенной в пери­ пластиковые. Позже конструкция стерж­
апикальные ткани; возможен и обратный вариант, ня претерпела дальнейшие изменения:
что гуттаперча была выведена в процессе обтура­
ции. При осмотре обнаружен небольшой дефект ко­ стали изготавливать стержни 0.04 конус­
ронковой реставрации, но его возможно закрыть. ности с V-образной вырезкой, что сущес­
Повторное лечение проводилось по следующей схе­ твенно облегчило проведение повторного
ме: извлечение гуттаперчи с помощью бора лечения17-20.
G ates-Glidden и никель-титановых инструментов,
канал обработан 4% раствором гипохлорита натрия
При извлечении обтуратора системы
и ЭДТА, канал обтурирован временным материалом Термафил сначала удаляется стержень,
на основе гидроксида кальция. после чего извлекается оставшаяся гутта­
перча (рис. 4.47)21.
в современной практике стала система
Термафил. Использование Н-файла
Стержни-носители самых первых обту­ для извлечения обтуратора Термафил
раторов системы Термафил были изготов­ При извлечении любого материала рабо­
лены из титана, но вскоре их заменили на чее поле должно быть хорошо освещено,
92 ГЛАВА 4

Рис. 4.48. Корневые каналы нижнего моляра обту­


рированы с помощью системы Термафил. Стержень Рис. 4.49. Стержни системы Термафил извлечены из
темного цвета хорошо виден на фоне розовой гутта­ мезиальных каналов с помощью Н-файла.
перчи. При извлечении первым этапом является со­
здание пространства по ходу стержня.
скоростью 600—1200 об./мин. Принцип
при необходимости следует использовать действия следующий: инструмент вво­
дополнительное увеличение. Н-файл вво­ дится в борозду стержня с легким давле­
дится в канал и продвигается в нем вдоль нием, воздействие трения размягчает гут­
стержня-носителя легкими вращатель­ таперчу, при апикальном продвижении
ными движениями против часовой стрел­ инструмента формируется направляю­
ки. Чаще всего после этого стержень из­ щий канал. После того как врач почув­
влекается вручную без затруднений, если ствует сопротивление при продвижении
же этого сделать не удается, то следует за­ инструмента, следует взять инструмент
хватить его щипцами или кровоостанав­ конусности 0.06 и работать на скорости
ливающим зажимом и извлечь из канала. 300 об./мин, для того чтобы захватить
Гуттаперча, оставшаяся в канале после стержень и извлечь его.
извлечения стержня, извлекается любым Если таким способом извлечь стержень
из методов для извлечения конденсиро­ не удается, то следует применить преды­
ванной гуттаперчи на усмотрение врача дущий метод с использованием Н-файла
(рис. 4.48, 4.49). и растворителя.
В случаях, когда обтуратор Термафил
был установлен много лет назад, часто на­ Извлечение обтуратора
блюдается значительное твердение гутта­ системы Quickfill
перчи, в таких случаях могут возникнуть Основным отличием этой системы от си­
сложности с прохождением канала Н-фай- стемы Термафил является то, что стер­
лом. жень в данном случае изготовлен из ни-
Для размягчения гуттаперчи в таких кель-титана, а не из пластмассы.
случаях применяется хлороформ, про­ Методика извлечения обтуратора сис­
никновению жидкости в канал будет спо­ темы Quickfill зависит от того, оставлена
собствовать расширение устья с помощью ли часть стержня выступающей в полость
бора Gates—Glidden 3 или 4 размера. Спу­ зуба, или он обрезан глубоко в канале. Ес­
стя некоторое время материал легко из­ ли часть стержня оставлена в полости зу­
влечется с помощью Н -файла. ба, то извлечение штифта не вызывает за­
труднений. Гуттаперча из устьевой части
Использование вращающихся извлекается с помощью бора Gates—Glid­
никель-титановых инструментов den, затем стержень захватывается с по­
для извлечения обтуратора Термафил мощью щипцов Stieglitz и извлекается,
В ряде случаев удается извлечь пластико­ остатки гуттаперчи извлекаются любым
вый стержень с помощью никель-титано­ из методов, предложенных для извлече­
вых инструментов конусности 0.04 со ния конденсированной гуттаперчи.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПАСТ, ЦЕМЕНТОВ И ГУТТАПЕРЧИ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА 93

I Ш П 1
Рис. 4.50. Корневые каналы первого верхнего моля­
ра были обтурированы с помощью системы Quick­ Рис. 4.51. Стержни Quickfill извлечены с помощью
fill. Так как стержни металлические, их можно из­ ультразвуковой насадки, Н-файла и щипцов
влекать таким же образом, как и фрагменты сло­ Stieglitz.
манных инструментов. Перед тем как приступить
к извлечению стержня, следует удалить из канала
Материал Resilon
некоторое количество гуттаперчи, которая покры­
вает стержень. Resilon — это термопластичный синтети­
ческий материал для обтурации каналов
Если стержень обрезан глубоко в канале на полимерной основе, содержащий био­
и не выходит в полость зуба, то гуттапер­ активное стекло и рентгеноконтрастный
ча извлекается из устьевой части точно наполнитель. По рабочим характеристи­
так же, как и в предыдущем случае, кам материал похож на гуттаперчу.
а фрагмент стержня может быть извлечен Для материала Resilon разработан спе­
с помощью специальных систем для из­ циальный эндогерметик Epiphany (Pent-
влечения внутриканальных штифтов ron Clinical Technologies, LLC, Wallingford,
и фрагментов инструментов, которые бу­ CT, USA), представляющий собой компо­
дут подробно описаны в главе 5 (рис. 4.50, зитный материал двойного отверждения.
4.51). Производитель утверждает, что компо­
зитный эндогерметик импрегнирует ден­
Д ругие методы обтурации тинные трубочки22 и способствует созда­
корневых каналов нию единого конгломерата материала со
стенками корневого канала.
Растворитель/хлороперча Материал Resilon удаляется с помощью
Суть этой методики заключается в том, любого метода для извлечения гуттаперчи,
что апикальную часть гуттаперчевого ма­ тогда как созданный герметиком гибрид­
стер-штифта смачивают растворителем ный слой удаляется только механически,
и припасовывают, таким образом форми­ за счет расширения канала (см. рис. 4.52).
руя ее по форме канала. Способ извлече­
ния гуттаперчи из корневого канала, об- И З В Л Е Ч Е Н И Е Ц Е М ЕН Т О В
турированного таким методом, не отли­ Твердеющие материалы —это группа ма­
чается от способа извлечения конденси­ териалов, наиболее сложно поддающихся
рованной гуттаперчи. извлечению, более всего в процессе из­
влечения велик риск создания перфора­
Система Gutta Flow ции23, поэтому все манипуляции необхо­
Gutta Flow — это система для обтурации димо проводить с адекватным освещени­
каналов холодной гуттаперчей с исполь­ ем и применением дополнительных ис­
зованием силиконовой матрицы и наре­ точников увеличения, например эндо­
занной на части гуттаперчи. Методика донтического микроскопа. Группа цемен­
извлечения ничем не отличается от из­ тов, которые наиболее сложно поддаются
влечения конденсированной гуттаперчи. извлечению, приведена в таблице 4.3.
94 ГЛАВА 4

Довольно часто в случаях, когда необ­


ходимо проведение повторного эндодон­
тического лечения, причиной неудачи
были микроподтекания, под воздействи­
ем которых цемент в корневом канале не­
ISagjQN- сколько размягчается, что способствует
извлечению.
В обратной ситуации, когда материал
в канале настолько твердый, что нет воз­
можности ввести инструмент, то следует
применить растворитель. Основные не­
достатки этой методики следующие: во-
первых, не всегда материал, который
Рис. 4.52. Epiphany представляет собой адгезивный был использован для обтурации при пре­
материал для постоянной обтурации корневых ка­ дыдущем лечении, узнаваем, а это ос­
налов, методика извлечения которого схожа с мето­ ложняет выбор растворителя. Для раз­
дикой извлечения гуттаперчи. личных материалов растворители долж­
ны быть разные, например, для материа­
Основными средствами извлечения це­ лов на основе резорцин-формалиновой
мента являются твердосплавный бор, уль­ смолы подходит Эндосольв R, а для цин-
тразвуковая насадка с обильной иррига­ коксидэвгенольных цементов — Эндо­
цией раствором ЭДТА и растворитель24. сольв Е, для некоторых других видов це­
Бор можно использовать для работы мента можно использовать хлороформ.
только в устьевой части канала до первого Во-вторых, методика извлечения цемен­
изгиба, после чего следует поменять его та с помощью растворителя очень про­
на ультразвуковую насадку с ирригацией. должительна по времени, так как необ­
В сложных случаях можно применить бо­ ходимо ввести растворитель в канал, вы­
лее агрессивную насадку с алмазным по­ ждать время для размягчения порции це­
крытием (рис. 4.53, 4.54). При работе мента, извлечь эту порцию; такая после­
с эндодонтическим микроскопом удобно довательность повторяется до тех пор,
проводить ирригацию с помощью шпри­ пока материал не будет полностью из­
ца Stropko (рис. 4.55). влечен25.
Таблица 4.3
Характеристики i оторых цементов

Консистенция
Материал Рентгеноконтрастность Цвет
после схватывания
SPAD Более контрастный, Бело-серый Твердый
чем гуттаперча
АН26* Более контрастный. От светло-желтого до Твердый
чем гуттаперча белого
Цинкфосфатный цемент Контрастность такая От светло-желтого до Твердый, размягчается в
же, как и у гуттаперчи белого случае микроподтеканий
Материал на основе Контрастность такая От красного до розового, Очень твердая, стеклопо­
резорцин-формалино- же, как и у гуттаперчи может окрашивать добная масса
вой смолы ткани зуба
Стеклоиономерный Контрастность такая От светло-желтого до Твердый
цемент же, как и у гуттаперчи белого
N2 (цинкоксидэвгеноль- Более контрастный, От светло-желтого до Твердый
ный цемент) чем гуттаперча белого

* По нашим представлениям, АН26 не относится к цементам, а относится к материалам на основе эпоксидных смол. —При­
меч. перевод.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПАСТ, ЦЕМЕНТОВ И ГУТТАПЕРЧИ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА 95

Рис. 4.53. Для извлечения цемента из корневого ка­ Рис. 4.55. Одноразовый шприц Stropko с насадкой
нала очень эффективным средством являются твер­ Endo-Eze.
досплавные боры на длинной шейке. Однако их
следует использовать только при хорошем обзоре
рабочего поля, например при работе с эндодонтиче- Таблица 4.4
ским микроскопом. Способы извлечения цементов

Материал Метод извлечения


SPAD Ультразвук, могут воз­
никнуть трудности
AH26 Ультразвук

Цинкфосфатный Ультразвук
цемент
Материал на основе Ультразвук, раствори­
резорцин-формалино- тель (Эндосольв R)
вой смолы
Стеклоиономерный Ультразвук
цемент
N2 Ультразвук, раствори­
тель (Эндосольв Е)
Рис. 4.54. Ультразвуковые насадки Pro-Endo с ал­
мазным покрытием могут использоваться для из­
влечения цементов из устьевой и средней третей led paraformaldehhyde incorporated within
корневого канала. formocresol following pulpotomies in dogs.
Journal o f Endodontics, 1983; 9: 176—189.
Наибольшую сложность представляет 2. 0rstavik D, Hongslo JK. Mutagenicity of
извлечение материала на основе резор- endodontic sealers. Biomaterials 1985; 6:
цин-формалиновой смолы, рекомендует­ 129-132.
ся проводить процедуру в несколько по­ 3. Vranas RN, Hartwell GR, Moon PC. The
сещений, оставляя Эндосольв R в канале effect of endodontic solutions on resorcinol-
на время между посещениями26; другим formalin paste. Journal of Endodontics 2003; 29:
препаратом, обладающим размягчающим 69-72.
действием на резорцин-формалиновый 4. Lambriandis T, Margeloo J, Beltes P. Removal
материал, является диметил сульфоксид efficiency of calcium hydroxide dressing from
(DMSO, Sigma-Aldrich, San Diego, СА, the root canals. Journal of Endodontics 1999;
США) (табл. 4.4)25. 25: 85-88.
5. Calt S, Serper A. Dentinal tubule penetration
Л И ТЕРАТУРА of root canal sealers after root canal dressing
1. Block RM, Lewis RD, Hirsh J, Coffey J, Lan- with calcium hydroxide. Journal o f Endodontics
geland K. Systemic distribution of [l4C] label­ 1999; 25: 431-433.
96 ГЛАВА 4

6. Bowman GA. Root filling. Missouri Dental 17. B ertrand MF, Pellegrino JC , Rocca JP,
Journal 1876; 8: 372—376. Klinghofer A, Bolla M. Removal ofT herm afil
7. Ferreira JJ, Rhodes JS, Pitt Ford TR. The effi­ root canal filling material. Journal o f Endodon­
cacy o f gutta-percha removal using ProFiles. tics 1997; 23: 5 4 -5 7 .
International Endodontic Journal 2001; 34: 18. Frajlich SR, Goldberg F, Massone EJ, C anta-
267-274. rini C, Artaza LP. Comparative study o f retre­
8. Hiilsmann M, Stotz S. Efficacy, cleaning abili­ atm ent o f Thermafil and lateral condensation
ty and safety o f different devices for gutta-per­ endodontic fillings. International Endodontic
cha removal in root canal retreatm ent. Interna­ Journal 1998; 31: 354—357.
tional Endodontic Journal 1997; 30: 227—233. 19. Wolcott JF, Himel VT, Hicks ML. Thermafil
9. Bramante C M , Betti LV. Efficacy o f Quantec retreatm ent using a new ‘System B' technique
rotary instrum ents for gutta-percha removal. or a solvent. Journal o f Endodontics 1999; 25:
International Endodontic Journal 2000; 33: 761-764.
463-467. 20. Ibarrola JL, Knowles K l, Ludlow MO. Retrie-
10. Betti LV, Bramanate CM . Quantec SC rotary vability ofTherm afil plastic cores using organic
instrum ents versus hand files for gutta percha solvents. Journal o f Endodontics 1993; 19:417—
removal in root canal retreatm ent. Internatio­ 418.
nal Endodontic Journal 2001; 34: 514—519. 21. Wilcox LR. Thermafil retreatm ent with and
11. Viducic D, Jukic S, Karlovic Z, Bozic Z, Mi- without chloroform solvent. Journal o f Endo­
letic I, Anic I. Removal o f gutta percha from dontics 1993; 19: 563—566.
root canals using Nd:YAG laser. International 22. Shipper G , Orstavik D, Teixeira FB, Trope M.
Endodontic Journal 2003; 36: 670—673. An evaluation o f microbial leakage in roots fil­
12. Hiilsmann M, Bluhm V. Efficacy, cleaning abi­ led with a therm oplastic synthetic polym er-ba-
lity and safety o f different rotary NiTi instru­ sed root canal filling material (Resilon). Jour­
m ents in root canal retreatm ent. International nal o f Endodontics 2004; 30: 342—347.
Endodontic Journal 2004; 37: 468—476. 23. Jeng HW, El Deeb. Removal o f hard paste fillings
13. Masiero AV, Barletta FB. Effectiveness o f dif­ from the root canal by ultrasonic instrumenta­
ferent techniques for removing gutta percha tion. Journal o f Endodontics 1997; 13: 295—298.
during retreatm ent. International Endodontic 24. Friedm an S, Stabholz A, Tamse A. E ndodon­
Journal 2005; 38: 2—7. tic retreatm ent - case selection and technique.
14. Baratto Filho F, Ferreira EL, Fariniuk LF. Journal o f Endodontics 1990; 16: 543—549.
Efficiency o f the 0.04 taper ProFile during the 25. G am brel M G , Hartwell G , Moon PC, C ardon
re-treatm ent o f gutta-percha-filled root canals. JW. The effect o f endodontic solutions on res-
International Endodontic Journal 2002; 35: orcinol-form alin paste in teeth. Journal o f
651-654. Endodontics 2005; 31: 25—29.
15. Wennberg A, 0rstavik D. Evaluation o f alter­ 26. Endosolv. Product for removing canal fillings.
natives to chloroform in endodontic practice. M anufacturers insert. Septodont, St M aur-
Endodontics and Dental Traumatology 1989; 5: des-Fosses, France; 2000.
234-237.
16. Barbosa SV, Burkard D H , SpMngberg LSW.
Cytotoxic effects o f gutta percha solvents.
Journal o f Endodontics 1994; 20: 6—8.
5 ИЗВЛЕЧЕНИ Е СЕРЕБРЯНЫ Х Ш ТИФ ТОВ
И Ф РАГМ ЕНТОВ СЛОМ АННЫ Х
И НСТРУМ ЕНТО В ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Введение • Эндодонтический микроскоп • Извлечение серебряных ш тиф­


тов • Извлечение фрагментов сломанных инструментов • Извлечение ни­
кель-титановых инструментов • Список литературы

ВВЕДЕНИЕ щественным недостатком бинокуляров


С изобретением эндодонтического мик­ является их громоздкость —чем большее
роскопа возможности проведения как увеличение дают бинокуляры, тем они тя­
первичного, так и повторного эндодонти­ желее и тем меньшую площадь рабочего
ческого лечения расширились в десятки поля они могут охватить. Еще один недо­
раз1. Поданным публикаций, с внедрени­ статок — при любом движении врача ра­
ем микроскопа в клиническую практику бочее поле выходит из области увеличе­
количество удачных случаев повторного ния, и приходится «ловить» его заново.
лечения стало достигать 68—87%2-4. В том При работе с эндодонтическим микро­
числе существенно упростилось извлече­ скопом таких проблем не возникает, так
ние фрагментов вращающихся никель- как микроскоп зафиксирован на штативе
титановых инструментов из апикальной и врач имеет полную свободу движений
трети корневого канала, что, по мнению (рис. 5.1).
врачей, специализирующихся на эндо­ Эндодонтический микроскоп обеспе­
донтии, представляет наибольшие труд­ чивает увеличение рабочего поля от 3 до
ности. По результатам опроса, эндодон­ 20 раз. Несмотря на свое название, мик­
тический микроскоп — бесценное изо­ роскоп является многофункциональным
бретение для практикующего врача,
и проведение большинства манипуляций,
описанных в данной книге, без него про­
сто невозможно.

Э Н Д О Д О Н ТИ Ч ЕС К И Й
М И К РО С К О П
Вопрос увеличения рабочего поля в эндо­
донтии является исключительно важным,
так как приходится работать с объектами
и образованиями очень небольшого раз­
мера. В современной эндодонтии широко
распространены бинокуляры как наибо­
лее доступное средство увеличения. Би­
нокуляры представляют собой увеличите­
ли, надевающиеся как очки и дающие Рис. 5.1. Представленная модель эндодонтического
микроскопа имеет три ступени увеличения. К нему
увеличение от 2 до 6 раз. Для обеспечения можно присоединить камеру и делать фотографии
адекватного освещения были разработа­ или видеоролики о процессе работы. На ручки и на
ны специальные лампы, которые при­ главную линзу надеты одноразовые целлофановые
крепляются на оправу бинокуляров. Су­ чехлы, которые меняются после каждого пациента.
98 ГЛАВА 5

оборудованием, на меньшем увеличении


удобно проводить обычные терапевтичес­
кие манипуляции. Большое увеличение
используется при поиске устьев каналов
и при извлечении фрагментов сломанных
инструментов.
Недостатком микроскопа, как и бино­
куляров, является то, что чем больше уве­
личение, тем меньше глубина фокуса
и видимая область рабочего поля, поэто­
му если врачу необходимо зафиксировать
этапы работы на фотоаппарат или камеру,
то следует использовать меньшее увели­
чение, чтобы получить достаточно четкое
Рис. 5.2. Красной стрелкой указано направление
изображение на снимках. пучка света от объектива к окулярам врача и к до­
Наибольшее увеличение микроскопа полнительному оборудованию, например, окулярам
обеспечивается тремя линзами, располо­ ассистента или камере. Такое расщепление возмож­
женными в объективе, тубусе и окуляре. но благодаря присоединению специального пере­
Линзы, расположенные в окуляре, пар­ ходника.
ные, они обеспечивают увеличение от
>6,6 до >20. На окуляры надеты резиновые и цементировался на фосфат-цемент,
колпачки, которые снимаются, если врач при этом штифт старались не обрезать на
работает в очках. В некоторых клиниках, уровне устья, а выводить в полость зуба,
когда на одном микроскопе работают не­ что облегчало его извлечение при необхо­
сколько врачей, окуляры устроены так, димости5-6.
чтобы их можно было наклонять под раз­ Несмотря на то, что этот метод долгое
ными углами. Микроскоп оснащен соб­ время был очень распространен, он имеет
ственной системой освещения рабочего ряд существенных недостатков, из-за че­
поля, свет проходит по фиброоптическо­ го в современной стоматологии признан
му светодиоду от трех различных источ­ несостоятельным и более не применяет­
ников, которые можно выбирать в зави­ ся. Недостатки метода следующие: во-
симости от клинической ситуации; осве­ первых, ригидный штифт и цемент не
щение может быть галогеновым, ксено- обеспечивают герметичной обтурации
новым или галоидным. Галогеновый свет канала, вследствие чего возникают мик­
может придавать рабочему полю желтова­ роподтекания, начинается коррозия
тую окраску, тогда как ксеноновый похож штифта и лечение заканчивается неуда­
на очень яркий солнечный свет. Если чей (см. рис. 5.3—5.9)7-10. Во-вторых,
врач захочет присоединить к микроскопу штифт легко вводится даже в плохо обра­
камеру для снятия фотографий или ви­ ботанный корневой канал, что приводит
деороликов, то необходимо приобрести к проталкиванию инфицированного дет­
специальный переходник, который будет рита в периапикальные ткани и способ­
направлять изображение от объектива ствует развитию воспалительного процес­
к двум источникам: окулярам врача и ка­ са. На рентгенограмме в таком случае на­
мере (рис. 5.2). блюдается обманчивая картинка адекват­
но обтурированного канала, но, с точки
И З В Л ЕЧ Е Н И Е зрения современных биологических
СЕРЕБРЯН Н Ы Х Ш ТИФ ТОВ принципов эндодонтического лечения,
Впервые метод обтурации корневого ка­ этот метод не выдерживает никакой кри­
нала серебряными штифтами был пред­ тики.
ложен в 1933 г. Принцип метода заклю­ Так как биологические методы эндо­
чался в следующем: после инструмен­ донтического лечения были разработаны
тальной обработки корневого канала под­ и внедрены в практику сравнительно не­
бирался подходящий по размеру штифт давно, на приеме все еще встречаются па-
ИЗВЛЕЧЕНИЕ СЕРЕБРЯНЫХ ШТИФТОВ И ФРАГМЕНТОВ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ 99

Рис. 5.3. Каналы нижнего моляра обтурированы Рис. 5.5. Если в результате микроподтеканий фик­
с помощью серебряных штифтов, в устьевой трети сирующий материал разрушен, то штифты извлека­
дистального канала и в апикальной трети мезиаль­ ются существенно проще. Доступ сформирован,
ного канала видны остатки пасты. В периапикаль­ пломбировочный материал удален с помощью ульт­
ной области есть очаги деструкции костной ткани развука.
значительного размера, в дистальном корне обнару­
жены признаки внутренней резорбции. Тем не ме­
нее, зуб подлежит восстановлению, и прогноз для
повторного лечения хороший.

Рис. 5.6. Устья мезиальных каналов расширены. Ок­


рашивание дна произошло оттого, что в качестве
Рис. 5.4. После формирования доступа каналы были обтурационного материала был использован Эндо­
обработаны гипохлоритом натрия, пройдены на метазон.
всю длину и сформированы с помощью никель-ти-
тановых инструментов. из-за микроподтеканий, это значительно
облегчает извлечение, особенно если
циенты с такими случаями, поэтому авто­ штифт выведен в полость зуба, а не обре­
ры считают целесообразным рассмотреть зан на уровне устья. Следует помнить, что
различные методы извлечения серебря­ при проведении повторного лечения зу­
ных штифтов, так как в повседневной бов, каналы которых обтурированы сере­
практике они все еще актуальны10-13. бряными штифтами, пломбу необходимо
снимать с большой осторожностью, что­
Извлечение бы не повредить выведенные в полость
плохо зацементированных зуба штифты, так как это усложнит их из­
серебряных штифтов влечение.
Как правило, в случаях, когда требуется Если на серебряном штифте восстанов­
проведение повторного эндодонтическо­ лена культя, то следует удалять материал
го лечения, фиксирующий цемент в боль­ культи с помощью ультразвуковой насад­
шей или меньшей степени разрушен ки, например СТ4, CPR 2 или 3, BUC-1
100 ГЛАВА 5

Рис. 5.7. Каналы обтурированы методом вертикаль­ Рис. 5.9. При гистологическом исследовании иссе­
ной конденсации с помощью системы Obtura, нало­ ченного свищевого хода были обнаружены частицы
жена временная пломба, наложение постоянной ре­ серебра.
ставрации планируется через 2 нед.

Рис. 5.8. На вестибулярной поверхности альвеоляр­


ного отростка виден заживающий свищевой ход.
Заживление началось после проведения дезинфек­
ции и временного пломбирования каналов матери­
алом на основе гидроксида кальция. Окрашивание Рис. 5.10. Для извлечения различных объектов из
тканей произошло вследствие коррозии находив­ корневого канала используются щипцы, например,
шихся в канале штифтов. щипцы Stieglitz или их модификации с более тонки­
ми щечками. Также для этой цели можно использо­
или 3, Pro-Ultra Endo 2, чтобы не повре­ вать кровоостанавливающий зажим.
дить штифт.
После того как пломба или материал кой для Endosonic (ISO 15) на небольшой
культи удалены, полость зуба промывает­ скорости с обильной ирригацией.
ся раствором гипохлорита натрия или йо- Когда фиксирующий цемент разрушен,
динолом. штифт можно извлечь щипцами Stieglitz
Следующим этапом будет непосред­ (рис. 5.10) или Н-файлом, который может
ственно извлечение штифта. Иногда зацепить штифт (см. рис. 5.11—5.16).
штифт можно извлечь сразу, так как мик­
роподтекания разрушили большую часть Система Meitrac
цемента и штифт свободно лежит в кана­ В систему Meitrac входят трепаны и экс­
ле, однако чаще необходимо сначала тракторы, разработанные специально для
пройти между штифтом и стенкой канала извлечения различных объектов из кор­
тонким ручным инструментом или насад- невого канала. Трепан представляет со­
бой полый цилиндр с режущей гранью,
ИЗВЛЕЧЕНИЕ СЕРЕБРЯНЫХ ШТИФТОВ И ФРАГМЕНТОВ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ 101

м\ *
*;
V

Jt ч

Шш* Л
Рис. 5.13. Проведена ирригация канала гипохлори­
том натрия.

Рис. 5.11. Верхние резцы были восстановлены с по­ V 1


мощью культевых вкладок. В апикальной трети ка­
нала латерального резца находится серебряный
i
штифт, в периапикальной области имеется очаг де­
струкции костной ткани. Единственным вариантом
решения проблемы в данном случае является прове­ i Г 4 " -
дение повторного эндодонтического лечения.

Рис. 5.14. Из канала извлечен ватный шарик, проле­


жавший там более 20 лет.

0,15—0,5 мм по диаметру. Система Meit­


rac II разработана для извлечения сереб­
ряных штифтов диаметром 0,5—0,9 мм.

Система Cancellier
Рис. 5.12. После извлечения вкладки с помощью Система Cancellier представляет собой
ультразвука для улучшения обзора рабочего поля несколько полых трубочек-насадок раз­
применен эндодонтический микроскоп. личных размеров, для удобства работы
насадки присоединяются к длинной руч­
которым можно удалять цемент или ден­ ке. Последовательность работы этой сис­
тин вокруг штифта на уровне устья. Экс­ темой следующая: насадка подбирается
трактор состоит из двух полых трубочек, по размеру штифта, который необходимо
вставленных одна в другую, которые за­ извлечь; внутрь насадки вносится специ­
хватывают головку штифта. Показанием альный клей (цианоакрилат)14, после чего
к использованию системы является нали­ она устанавливается на штифт с перекры­
чие штифта в устьевой части канала, так тием в 1—3 мм, через 5 мин клей полно­
как трепаны и экстракторы — слишком стью схватывается и можно извлекать
толстые инструменты для работы в самом штифт15 (для ускорения схватывания
канале. можно использовать метакрилат).
Система Meitrac I разработана для из­ В качестве менее дорогостоящей аль­
влечения фрагментов, не превышающих тернативы системе Cancellier можно ис-
102 ГЛАВА 5

Рис. 5.15. После извлечения ватного шарика и про­


мывания канала раствором гипохлорита натрия ^ис- 5.17. Система Meitrac II для извлечения фраг-
и ЭДТА стала видна головка штифта. ментов небольшого размера.

Рис. 5.16. Часть штифта, располагающаяся апи-


кальнее, подвержена коррозии. Рис. 5.18. Насадки системы Cancellier для удобства
работы с эндодонтическим микроскопом прикреп­
ляются к длинной ручке.
пользовать одноразовые насадки Endo-
Eze с композитом химического отвержде­
ния в качестве клея16 (рис. 5.18—5.21). хвачен между трубкой и файлом, то из­
влечь его из канала можно легкими потя­
Метод трубки и Н-файла гивающими движениями.
Данная методика была описана доктором
Suter17, ее возможно применять только Извлечение хорошо
для извлечения объектов, изготовленных зацементированных штифтов
из относительно мягкого материала, на­ В клинической практике редко встреча­
пример серебряных штифтов. Методика ются случаи, когда фиксацию серебряных
состоит из трех этапов: первым является штифтов в канале не ослабили бы микро­
создание пространства между штифтом подтекания, однако если такая ситуация
и стенкой канала так, чтобы он практиче­ встретилась, то извлечение штифтов бу­
ски свободно лежал в канале. Вторым дет значительно осложнено, особенно ес­
этапом следует установка трубки, при­ ли штифт обрезан на уровне устья канала.
близительно соответствующей по разме­ Для извлечения такого штифта сначала
ру, на штифт, после чего в трубку вводит­ следует пройти канал на всю длину тон­
ся Н-файл так, чтобы он оказался между ким флексофайлом (ISO 10), для размяг­
штифтом и внутренней стенкой трубки. чения цемента в канал вносится раство­
Третьим этапом является собственно из­ ритель, например Эндосольв Е или хло­
влечение штифта; так как он плотно за- роформ.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ СЕРЕБРЯНЫХ ШТИФТОВ И ФРАГМЕНТОВ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ 103

Рис. 5.21. После схватывания материала фрагмент


Рис. 5.19. Более дешевой альтернативой системе извлекается.
Cancellier являются одноразовые насадки Endo-Eze.
Они могут быть использованы таким же образом,
а так как они хорошо гнутся, то можно согнуть их
так, чтобы не загораживать поле видимости в мик­
роскоп.

Рис. 5.22. В мезиальном щечном канале верхнего


моляра находится серебряный штифт, обрезанный
на уровне устья. В данном случае извлечение будет
Рис. 5.20. Насадка Endo-Eze устанавливается на затруднено, так как канал значительно искривлен,
фрагмент и приклеивается к нему с помощью циа­ а штифт хорошо зацементирован. Для извлечения
ноакрилата или композита химического отвержде­ штифта необходимо разрушить фиксирующий ма­
ния. териал, в таком случае может помочь наличие вто­
рого канала в корне, соединенного перешейком
с первым, через такое соединение можно проник­
После прохождения канала флексофай- нуть в первый канал и пройти его между стенкой
лом 10 размера можно постепенно увели­ и штифтом.
чивать размер инструмента до 15—20 раз­
мера, затем в канал вводится ультразвуко­ мя применялся метод обтурации с помо­
вой файл для Endosonic, что окончатель­ щью сепарированных серебряных штиф­
но разрушает цемент. В случае если тов. Методика заключается в следующем:
штифт на первый взгляд свободно лежит перед установкой на штифт бором нано­
в канале, а извлечь его не удается, то сле­ силась насечка на расстоянии 4—5 мм от
дует захватить его щипцами Stieglitz (см. кончика, штифт вводился в канал до апи­
рис. 5.22-5.24). кального отверстия, после чего верхняя
часть отламывалась раскачивающими
Извлечение сепарированных движениями. Таким образом добивались
серебряных штифтов того, что штифт обтурировал только не­
Помимо традиционной методики обтура­ сколько миллиметров апикальной трети,
ции корневого канала с помощью цель­ остальная часть канала заполнялась пас­
ных серебряных штифтов некоторое вре- той. Этот метод, как и метод обтурации
104 ГЛАВА 5

том и стенкой канала, куда возможно ввес­


ти флексофайл для начала работы. В этом
опытному врачу поможет знание анатомии
системы корневых каналов, так как до­
вольно часто встречаются каналы щеле­
видной или овальной формы, поперечное
сечение которых не будет соответствовать
круглому сечению штифта. В местах, где
стенки канала и поверхность штифта не
будут соприкасаться, со временем, как
правило, образуются подходящие зазоры
для введения тонкого ручного инструмен­
та. После того как пространство вдоль
штифта создано, его можно извлечь с по­
мощью ультразвуковой насадки с обиль­
Рис. 5.23. Штифт успешно извлечен, канал обтури­
рован методом вертикальной конденсации.
ной ирригацией (см. рис. 5.25—5.34).

цельными штифтами, признан несостоя­ Метод «Охватывание фрагмента»


тельным и более не используется. Другим эффективным методом извлече­
Перед тем как приступить к извлече­ ния сепарированных штифтов из апикаль­
нию штифта, следует определить его дли­ ной трети корневого канала является ме­
ну, это возможно с помощью рентгено­ тод «охватывания». Суть метода очень хо­
граммы, сделанной в технике параллель­ рошо отражена в его названии: в корневой
ной рентгенографии. Когда длина опре­ канал, в апикальной части которого нахо­
делена, следует обеспечить адекватный дится фрагмент, вводятся два или более
доступ к самому штифту, для этого устья Н-файлов таким образом, чтобы они окру­
каналов расширяют с помощью бора жили фрагмент с нескольких сторон. Так
Gates—Glidden или никель-титановых ин­ как строение Н-файлов таково, что они
струментов, паста извлекается из канала легко сцепляются как друг с другом, так
до уровня штифта. и с фрагментом, то при выведении всех
Следующие этапы лучше всего выпол­ файлов одновременно фрагмент, охвачен­
нять под контролем эндодонтического ми­ ный и зацепленный ими, тоже будет из­
кроскопа: в канал нагнетается раствори­ влечен из канала. Данный метод достаточ­
тель, после чего штифт обходят с помощью но прост и удобен для извлечения не толь­
тонкого флексофайла. Наибольшую слож­ ко сепарированных серебряных штифтов,
ность на данном этапе представляет обна­ но и фрагментов сломанных инструментов
ружение небольшого зазора между штиф­ и сломанных беззольных штифтов.

©
Для того чтобы извлечь ©
штифт, нужно обеспечить Обойти штифт можно,
к нему прямой доступ. введя тонкий файл
Для этого сначала в область перешейка
снимаются реставрации
коронковой части

Серебряный
Серебряный штифт
штифт
Рис. 5.24. Извлечение серебряного штифта.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ СЕРЕБРЯНЫХ ШТИФТОВ И ФРАГМЕНТОВ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ 105

Рис. 5.27. Отверстие доступа расширено в сторону


режущего края, что обеспечило хороший доступ
к обоим каналам. Видны головки штифтов.

Рис. 5.25. Канал зуба 4.1 обтурирован с помощью


серебряного штифта, обрезанного на уровне устья,
канал зуба 3.1 обтурирован методом одного штифта.
Хотя нет признаков изменений в периапикальной
области, но проведение повторного лечения реко­
мендовано и даст хорошие результаты.

Рис. 5.28. После работы ультразвуковым инстру­


ментом штифт извлекается с помощью Н-файла.

• относительно прямой корневой канал


• локализация фрагмента в устьевой или
в средней частях канала до первого из­
гиба
• длина фрагмента более 5 мм
Рис. 5.26. В обоих резцах отверстие доступа при • был сломан ручной инструмент.
первичном лечении было сформировано неверно,
что привело к неадекватной обработке корневых ка­
налов. Часто у центральных нижних резцов имеют­ Теоретически, консервативным методом
ся два канала, но при таком доступе обнаружить можно извлечь любой фрагмент, види­
язычный канал невозможно. мый с помощью эндодонтического мик­
роскопа, однако сложность и трудоем­
И ЗВ Л Е Ч Е Н И Е Ф Р А Г М Е Н Т О В кость процедуры зависит от клинической
СЛОМАННЫ Х ИНСТРУМ ЕНТО В ситуации и не будет одинаковой в каждом
Степень сложности извлечения фрагмен­ индивидуальном случае20-24. На слож­
та сломанного инструмента зависит от ность процедуры извлечения, а также на
глубины, на которой он был сломан выбор метода извлечения влияет не­
в корневом канале. Извлечению способ­ сколько моментов.
ствуют следующие факторы: Во-первых, немаловажно определить,
какой инструмент был сломан в канале,
• зубы фронтального отдела наиболее сложной задачей является из-
106 ГЛАВА 5

Рис. 5.31. Через 6 мес. наблюдается заживление оча­


Рис. 5.29. Каналы нижних резцов пройдены на всю га деструкции, можно наклады вать постоянную
длину. В обоих зубах обнаружено только по одному пломбу.
каналу

Рис. 5.32. В апикальной части мезиального щечного


каната зуба 2.6 виден фрагмент серебряного ш тиф­
та, в периапикальной области данного корня очаг
деструкции. Зуб является опорой для мостовидного
протеза, замещ аю щ его протяж енны й деф ект во
фронтальной области. Отверстие доступа к устьям
каналов закрыто упрочненным стеклоиономерным
цементом.

Рис. 5.30. После медикаментозно-инструменталь-


ной обработки каналы были обтурированы методом
ствует быстрому извлечению. Что касает­
вертикальной конденсации. Наложена временная ся никель-титановых инструментов, то
пломба из упрочненного стеклоиономерного це­ благодаря специфике сплава, обладаю­
мента. щего памятью формы, сломавшись в кор­
невом канале, такой фрагмент будет стре­
влечение фрагментов Н-файлов и ни­ миться к распрямлению и, следователь­
кель-титановых инструментов. Строение но, упираться в стенки канала. При из­
Н-файлов таково, что при движении по влечении каналонаполнителей следует
направлению к выходу из канала они вре­ помнить, что эти инструменты по строе­
заются в дентин стенок, что не способ- нию напоминают пружину, и попытка
ИЗВЛЕЧЕНИЕ СЕРЕБРЯНЫХ ШТИФТОВ И ФРАГМЕНТОВ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ 107

ли поломка произошла в процессе лече­


ния зуба по поводу пульпита или пери­
одонтита, то фрагмент в просвете канала
будет мешать проведению адекватной
дезинфекции и способствовать накопле­
нию микроорганизмов.
Эта причина является ведущей для вра­
ча при принятии решения об извлечении
фрагмента, однако многие пациенты не
видят причинно-следственной связи
между пребыванием небольшого фраг­
мента инструмента в канале и развитием
воспалительно-деструктивного процесса
Рис. 5.33. Так как канал значительно искривлен, в периапикальных тканях и по этой при­
для выведения фрагмента штифта перед ним сф ор­ чине могут отказываться от долговремен­
м ирована специальная платф орма. Ф рагмент ной и утомительной процедуры извлече­
штифта извлечен с помощью ультразвуковой насад­ ния фрагмента. В таких случаях важно
ки, после чего канал был пройден, сформирован
и обтурирован методом вертикальной конденсации объяснить пациенту, что фрагмент, кото­
гуттаперчи. рый сам по себе не является причиной не­
удачи, препятствует проведению адекват­
ной дезинфекции и герметичной обтура­
ции корневого канала, поэтому извлече­
ние его является неотъемлемой составля­
ющей успешного лечения.
К сожалению, несмотря на достижения
современной техники, в некоторых слу­
чаях извлечь фрагмент консервативным
методом не представляется возможным,
в таких случаях следует либо попытаться
обойти его, либо извлечь с помощью под­
ходящего хирургического метода.

Извлечение
Рис. 5.34. Через 6 мес. после обтурации есть призна­ фрагментов инструментов
ки заживления очага деструкции кости, симптома­ из нержавеющей стали
тика отсутствует, вероятность того, что возникнет При извлечении фрагментов инструмен­
необходимость хирургического вмешательства, све­ тов из нержавеющей стали набор инстру­
дена к минимуму.
ментов, используемых для извлечения,
и последовательность их применения н е­
с силой вытянуть их из канала приведет сколько различаются в зависимости от
лишь к их растяжению. глубины расположения фрагмента в ка­
Во-вторых, для прогноза лечения боль­ нале.
шое значение имеет степень инфициро- Если инструмент был сломан в устьевой
ванности системы корневых каналов части, то перед извлечением следует
и периапикальных тканей на момент по­ обойти его тонким файлом, после чего
ломки. Прогноз будет хорошим, если по­ применить ультразвуковые насадки для
ломка произошла при депульпировании извлечения фрагмента, например CPR 4
витального интактного зуба под ортопе­ и 5 или насадки для Endosonic. Работа
дическую конструкцию. Так как ткани ультразвуковой насадкой в данном случае
пульпы не были инфицированы на м о­ заключается не столько в разрушении
мент обработки канала, вероятность раз­ материала для обтурации, в который п о­
вития воспалительного процесса в пери­ гружен фрагмент, сколько в передаче ви­
апикальной области невелика. Однако ес­ брации насадки на фрагмент. При этом
108 ГЛАВА 5

Рис. 5.35. В дистальном канале нижнего моляра об­ Рис. 5.37. Под воздействием вибрации ультразвуко­
наружен фрагмент каналонаполнителя. вой насадки фрагмент каналонаполнителя сам вы­
шел из канала, он виден в полости зуба.

Рис. 5.36. Доступ был сформирован карбидным бо­


ром, каналонаполнитель извлечен с помощью ульт­ Рис. 5.38. Бор La Axxess эффективно расширяет от­
развуковой насадки (CPR 5). верстия доступа, имеет неагрессивную верхушку,
поэтому им можно работать в канале. Рабочие дви­
следует помнить, что воздействовать на жения —давление в латеральном направлении.
фрагмент следует в средней или нижней
его части, в таком случае сила ультразвука ного — бор La Axxess (SybronEndo, СА,
вытолкнет фрагмент из канала, тогда как USA) (рис. 5.38).
воздействие на верхнюю его часть приве­ После расширения устья следует со­
дет к проталкиванию глубже в канал здать прямой путь выведения фрагмента,
(рис. 5.35—5.37). для этого перед ним формируют платфор­
В ситуации, когда инструмент был сло­ му. Платформа представляет собой уступ,
ман ниже уровня устьевой трети канала, благодаря которому создается дополни­
то основной задачей при извлечении бу­ тельное пространство, через которое
дет создание адекватного доступа и отно­ можно вывести фрагмент из канала. На­
сительно прямого пути выведения фраг­ иболее удобным инструментом для фор­
мента. Для этого необходимо расширить мирования платформы, по мнению авто­
устье канала с помощью ультразвуковой ров, является так называемый модифици­
насадки или бора. Авторы предлагают рованный бор Gates—Glidden, модифика­
использовать для расширения как кар­ ция заключается в отпиливании кончика
бидные, так и алмазные боры с неагрес­ с помощью алмазного бора (рис. 5.39).
сивным кончиком, примером карбидно­ После создания платформы область
го бора может служить бор Endo-Z между фрагментом и стенкой канала вни­
(Mallifer, Ballaigues, Switzerland), а алмаз- мательно изучается с помощью эндодон-
ИЗВЛЕЧЕНИЕ СЕРЕБРЯНЫХ ШТИФТОВ И ФРАГМЕНТОВ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ 109

Рис. 5.41. В данном случае на время между посеще­


ниями в канал введен материал на основе гидроок­
Рис. 5.39. Верхушку бора Gates—Glidden можно от­
сида кальция и йодоформа. На рентгенограмме вид­
резать с помощью алмазного бора. Таким образом,
но, что материал хорошо распределен в канале.
получится очень удобный инструмент для создания
платформы перед фрагментом инструмента. Рабо­
тать таким бором можно только под контролем эн­
додонтического микроскопа, так как он довольно
агрессивен.

Рис. 5.42. 1 нед. спустя зуб не беспокоит, свищевой


ход зажил. Каналы обтурированы методом верти­
кальной конденсации, наложена постоянная пломба.

Рис. 5.40. В искривленной части мезиального щеч­


ного канала верхнего моляра сломан инструмент из вокруг фрагмента используются ультра­
нержавеющей стали, в периапикальной области звуковые насадки с обильной ирригацией
корня имеется очаг деструкции кости, это указыва­ 17% раствором ЭДТА (рис. 5.40-5.42).
ет на то, что канал инфицирован. В такой ситуации
извлечь фрагмент довольно сложно, поэтому на­
илучшим вариантом здесь будет обхождение этого
Система для извлечения
фрагмента, дезинфекция корневого канала и обту­ фрагментов инструментов
рация. Материал следует выбрать с учетом того, что Система для извлечения фрагментов ин­
он при введении должен обойти фрагмент и заклю­ струментов (Dentsply—Maillefer, Ballaigu-
чить его в себя. es, Швейцария) представляет собой слож­
ный по строению инструмент, состоящий
тического микроскопа на предмет обна­ из полой трубки с отверстием, располо­
ружения какого-либо зазора, в который женным ближе к кончику; внутри трубки
можно пройти тонким ручным инстру­ находится подвижный стержень.
ментом, а затем обойти фрагмент. Для Инструмент устанавливается на фраг­
окончательного разрушения материала мент, стержень закручивается в трубку,
110 ГЛАВА 5

Рис. 5.43. Система для извлечения фрагментов ин­


струментов. Состоит из полой трубки со стержнем
внутри, ближе к кончику трубки на боковой поверх­
ности расположено отверстие. Инструмент устанав­
ливается на фрагмент инструмента, стержень закру­ Рис. 5.45. Когда фрагмент заклинен в трубке, извле­
чивается в трубку, фрагмент оказывается заклинен­ чение осуществляется вращательными движения­
ным в отверстии. ми.

• создание адекватного доступа


• формирование прямого пути для выве­
дения фрагмента
• расшатывание фрагмента
• извлечение фрагмента.

Создание адекватного доступа


Доступ имеет огромное значение для ус­
пешного извлечения фрагмента, особен­
но при локализации его в искривленной
части канала. Для удобства работы следу­
ет расширить устье канала и, по возмож­
ности, выпрямить изгиб. Говоря о досту­
Рис. 5.44. Для извлечения фрагмента стального ин­ пе, нельзя не упомянуть о его роли в пред­
струмента из дистального щечного канала исполь­ отвращении поломки вращающегося ни-
зуется система для извлечения инструментов. кель-титанового инструмента.
Наиболее частой причиной поломки
фрагмент оказывается заклиненным в от­ никель-титановых инструментов являет­
верстии, после чего легкими вращатель­ ся создание неадекватного доступа. По­
ными движениями фрагмент инструмен­ нятие «неадекватный доступ» включает
та расшатывается и извлекается из канала выбор неправильного места для отвер­
(рис. 5.43—5.45)25. стия доступа, создание доступа слишком
маленького размера; и то и другое приво­
ИЗВЛЕЧЕН ИЕ Ф РАГМ ЕН ТО В дит к чрезмерной нагрузке на инструмент,
НИКЕЛЬ-ТИ ТАН О ВЫ Х вследствие чего он ломается26.
И НСТРУМ ЕНТО В Достаточный размер отверстия доступа
Извлечение сломанных никель-титано- очень важен, однако не следует вдаваться
вых инструментов представляет опреде­ в крайности и забывать о том, что слиш­
ленные трудности, так как никель-тита- ком большое отверстие доступа ослабляет
новый сплав довольно хрупок, и при не­ структуру зуба и затрудняет проведение
осторожной работе ультразвуковой на­ восстановления.
садкой фрагмент может раскрошиться на
еще более мелкие части. Формирование прямого пути
Последовательность извлечения ни­ для выведения фрагмента
кель-титановых инструментов состоит из Прямой путь выведения фрагмента воз­
4 этапов: можен только при создании перед ним
ИЗВЛЕЧЕНИЕ СЕРЕБРЯНЫХ ШТИФТОВ И ФРАГМЕНТОВ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ 111

Рис. 5.46. В мезиальном шечном канале нижнего мо­ Рис. 5.48. После создания платформы виден тонкий
ляра находится фрагмент вращающегося инструмен­ ободок дентина вокруг фрагмента (указан синей
та Orifice Shaper. Канал недостаточно расширен, воз­ стрелкой). В месте, где тонкий перешеек, соединя­
можно, поэтому произошла поломка инструмента. ющий каналы, пересекается с платформой (указана
черной стрелкой), была предпринята попытка со­
здать пространство по ходу фрагмента. Если попыт­
ка удастся, то в созданное пространство можно вве­
сти ультразвуковую насадку, разрушить фиксирую­
щий материал и извлечь фрагмент.

Рис. 5.47. В устьевой части канала с помощью бора


Gates—Glidden был сформирован путь для выведе­
ния фрагмента, после чего этим же бором была
сформирована платформа перед фрагментом.

дополнительного пространства, которое


Рис. 5.49. Извлеченный фрагмент.
обеспечивает платформа27. Для формиро­
вания платформы применяется модифи­
цированный бор Gates—Glidden. Плат­ Расшатывание и извлечение
форма также обеспечивает улучшение об­ фрагмента
зора рабочего поля через эндодонтичес­ Несмотря на то, что никель-титановый
кий микроскоп, что позволяет применять сплав очень хрупок и работать ультразву­
ультразвуковую насадку (рис. 5.46—5.49). ком при извлечении таких фрагментов
112 ГЛАВА 5

Рис. 5.50. Ультразвуковые насадки CPR 6, 7 и 8. Ра­


бочая часть очень тонкая, поэтому ими удобно ра­
ботать глубоко в канале. С их помощью можно воз­
действовать на боковую часть фрагмента инстру­
мента.
следует с большой осторожностью, тем не Рис. 5.51. При извлечении объектов небольшого
менее более эффективного метода для ос­ размера удобно работать изогнутой насадкой.
лабления связи фрагмента со стенками
канала пока не изобрели. Извлечение нюю или нижнюю часть фрагмента, что
фрагмента с помощью ультразвуковых должно поспособствовать его выведению
насадок возможно двумя методами. из канала.
В первом методе тонкой насадкой, на­ Не следует забывать об обильной ирри­
пример CPR 6, 7 или 8, создается про­ гации корневого канала раствором ЭДТА,
странство между стенкой канала и фраг­ которую следует проводить после каждо­
ментом, избегая контакта с верхней час­ го кратковременного использования уль­
тью фрагмента, так как можно протолк­ тразвуковой насадки в канале.
нуть его глубже в канал (рис. 5.50). После В практике встречаются случаи, когда
чего любой из этих же насадок можно даже после воздействия ультразвука
воздействовать на среднюю или нижнюю штифт не удается извлечь из канала, хотя
часть фрагмента, что часто приводит к са­ на первый взгляд он лежит свободно и уже
мопроизвольному выкручиванию фраг­ ничем не связан со стенками. В таких слу­
мента. чаях можно попытаться применить экс­
Второй вариант применяют, когда ка­ трактор из системы Masserann или
нал настолько узок, что даже самые тон­ Meitrac, однако в сильно искривленных
кие из ультразвуковых насадок, приве­ каналах эти инструменты могут быть не­
денных в этой книге, оказываются слиш­ эффективны, тогда следует использовать
ком большими для обхождения фрагмен­ систему для извлечения фрагментов ин­
та. В таком случае авторы предлагают ис­ струментов фирмы Dentsply, представлен­
пользовать насадку для Endosonic ISO 15, ную в данной главе (см. рис. 5.52—5.68).
от которой отрезаются 6 мм кончика. Та­
ким образом, получается достаточно тон­ Обхождение инструмента
кий, но в то же время прочный инстру­ Как правило, решение об обхождении
мент, еще одним достоинством которого фрагмента врач принимает в процессе ра­
является то, что его можно изогнуть и он боты, когда становится очевидным, что
не будет мешать обзору в эндодонтичес­ при попытке извлечения риск создания
кий микроскоп (рис. 5.51). Инструмент перфорации чрезвычайно велик или что
помещается между гранями фрагмента извлечение консервативным методом не­
и осторожно удаляет оттуда дентин и об- возможно. Методика обхождения фраг­
турационный материал, после чего, как мента никель-титанового инструмента не
и в первом методе, воздействует на сред­ отличается от таковой по извлечению
ИЗВЛЕЧЕНИЕ СЕРЕБРЯНЫХ ШТИФТОВ И ФРАГМЕНТОВ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ 113

Рис. 5.54. После ирригации и воздействия ультра­


звуком файл находится в полости зуба и может быть
извлечен щипцами Stieglitz.

Рис. 5.52. В канале верхнего латерального резца


сломан профайл. Инструмент проходит канал на
всю длину, извлечение его не составит труда, так как
он, скорее всего, выходит в полость зуба.

Рис. 5.53. Доступ сформирован таким образом, что­


бы можно было вывести фрагмент. Красной стрел­
кой указано расширение в сторону режущего края,
которое было сделано для обеспечения прямого пу­
ти выведения фрагмента. С помощью ультразвуко­
вой насадки CPR 2, 3 или СТ4 вибрация передается
на боковую часть фрагмента.

стальных инструментов или серебряных


штифтов; после обхождения проводится
дезинфекция части канала ниже фраг­
мента и обтурация, после обтурации
фрагмент оказывается замурованным Рис. 5.56. На рентгенограмме видно, что канал
пройден на всю длину. Апикальная часть чрезмерно
в обтурационный материал.
расширена и, возможно, резорбирована из-за хро­
Для обхождения инструмента врачу нического воспалительного процесса в периапи­
очень важно помнить анатомию системы кальных тканях.
%
114 ГЛАВА 5

Рис. 5.59. Канал нижнего моляра обтурирован мето­


дом одного штифта, в средней трети мезиального
канала в области искривления обнаружен фрагмент
никель-титанового инструмента. Зуб продолжает
беспокоить пациента. Извлечение будет сложным,
поэтому лучше попытаться обойти фрагмент.

Рис. 5.57. После медикаментозной обработки канал


был обтурирован методом вертикальной конденса­
ции. Так как апикальное отверстие было чрезмерно
расширено и смешено, часть герметика была выве­
дена в периапикальные ткани, но резорбировалась
через несколько месяцев.

Рис. 5.60. Сформирован хороший доступ к устьям


каналов, в устьях каналов видна гуттаперча и герме­
тик. Гуттаперча извлечена с помошью бора
Gates—Glidden и Н-файла. Устья расширены с по­
мощью никель-титановых инструментов, после че­
го перед фрагментом сформирована платформа
с помощью бора Gates—Glidden без кончика.

Например, в мезиальном корне первого


верхнего моляра почти всегда встречают­
ся два канала, это можно использовать
при обхождении фрагмента, находящего­
ся в одном из них, особенно если они за­
Рис. 5.58. Через 6 мес. после обтурации есть призна­
ки заживления очага резорбции. канчиваются одним апикальным отвер­
стием28.
Залогом успешного обхождения фраг­
корневых каналов разных групп зубов, ментов сломанных инструментов являют­
использование знаний по анатомии при ся внимательное изучение рентгенограм­
извлечении фрагмента существенно уп­ мы, знание анатомии и тактильные ощу­
рощает и ускоряет процесс. щения врача.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ СЕРЕБРЯНЫХ ШТИФТОВ И ФРАГМЕНТОВ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ 115

Рис. 5.61. Фрагмент инструмента виден в канале, Рис. 5.64. На рентгенограмме видно, что каналы
окруженный ободком дентина. пройдены на всю длину и могут быть обработаны
и обтурированы.

Рис. 5.65. Каналы обтурированы методом верти­


кальной конденсации, отверстие доступа закрыто
Рис. 5.62. Перед тем как приступить к извлечению упрочненным стеклоиономерным цементом. В ме­
фрагмента, устья других каналов были закрыты ват­ зиальном канале виден небольшой уступ, который
ными шариками, для того чтобы предотвратить слу­ является платформой перед местом, где был фраг­
чайное попадание фрагмента в другой канал. Фраг­ мент инструмента.
мент извлечен с помощью ультразвуковой насадки.
Случаи, когда фрагмент
остается в канале
В некоторых случаях нет возможности ни
извлечь фрагмент консервативным мето­
дом, ни обойти его. В таких ситуациях
фрагменты оставляют, канал обтурируют,
насколько это возможно, и наблюдают за
зубом в обычные сроки, т.е. через каждые
полгода.
При появлении симптомов необходимо
применить один из хирургических мето­
дов лечения, например, одну из зубосох­
раняющих операций или удаление. По
мнению авторов, наличие инструмента
в канале не влияет на прогноз для зуба,
если нет признаков изменения в пери­
Рис. 5.63. Извлеченный фрагмент. апикальной области29-30.
116 ГЛАВА 5

Рис. 5.66. В одном из мезиальных каналов нижнего


моляра обнаружен фрагмент инструмента значи­
тельной конусности. На рентгенограмме видно, что
остальные каналы пройдены на всю длину. В мези­
Рис. 5.67. В данном случае для обеспечения хороше­
альном корне каналы заканчиваются одним апи­ го обзора было удалено значительное количество
кальным отверстием. Прямой доступ был сформи­ твердых тканей зуба. И хотя риска перфорации нет,
тем не менее, лечение было более сложным, чем
рован до уровня фрагмента, после чего извлечение
произведено с помощью обрезанной ультразвуко­ в предыдущем случае.
вой насадки.

(4 ) Ультразвуковая насадка
используется для расшатывания
(2 ) Нависающие края дентина
штифта и создания пространства
удаляются для обеспечения
вокруг него
прямого доступа

(7 ) Прямой доступ, необходимый (З ) Модифицированный бор (5) Извлечение


для извлечения штифта, Gates-Glidden использован штифта
указан красной линией для создания площадки с помощью
перед штифтом экстрактора

Рис. 5.68. Схема извлечения никель-титановых инструментов.


ИЗВЛЕЧЕНИЕ СЕРЕБРЯНЫХ ШТИФТОВ И ФРАГМЕНТОВ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ 117

ЛИТЕРАТУРА report. Brazilian Dental Journal 1998; 9:


1. C arr GB. Microscopes in endodontics. Journal 5 7 -6 0 .
o f the Californian Dental Association 1992; 20: 15. Spriggs K, G ettlem an B, Messer HH. Evalua­
55-61. tion o f a new m ethod for silver point removal.
2. Hiilsmann M. Schinkel I. Influence o f several Journal o f Endodontics 1990; 16: 335—338.
factors on the success or failure o f removal o f 16. Elazer PD, O ’C onnor RP. Innovative uses o f
fractured instrum ents from the root canal. hypodermic needles in endodontics. Journal of
Endodontics and Dental Traumatology 1999; 15: Endodontics 1999; 25: 190—191.
252-258. 17. Suter B. A new m ethod for retrieving silver
3. Ward JR. Parashos P, Messer HH. Evaluation o f points and separated instrum ents from root
an ultrasonic technique to remove fractured canals. Journal o f Endodontics 1998; 24: 446—
rotary nickel-titanium instrum ents from root 448.
canals: an experimental study. Journal o f Endo­ 18. Shen Y, Peng B, Cheung GS. Factors associ­
dontics 2003; 29: 756-763. ated with the removal o f fractured NiTi instru­
4. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability o f m ents from root canals. Oral Surgery, Oral
rem oving fractured instrum ents from root Medicine, Oral Patholology, Ora! Radiology,
canals. International Endodontic Journal 2005; Endodontics 2004; 98: 605—610.
38: 112-123. 19. Hiilsmann M, Schinkel I. Influence o f several
5. Ritchie G M , Weine FS, Smulson M H. M odifi­ factors on the success or failure o f removal of
cations for successful use o f silver points in fractured instrum ents from the root canal.
endodontics. Journal o f the Academy o f General Endodontics and Dental Traumatology 1999; 15:
Dentistry 1972; 20: 35—39. 252-258.
6. Weine FS, Healey HJ, Lippert JL. Use o f silver 20. Souyave LC, Inglis AT, Alcalay M. Removal of
points with improved digital control. Journal fractured endodontic instrum ents using ultra­
American Dental Association 1971; 83: 125— sonics. British Dental Journal 1985; 159: 251 —
128. 253.
7. C hana H, Briggs P, Moss R. Degradation o f a 21. Hiilsmann M. Removal o f fractured instru­
silver point in association with endodontic m ents using a com bined autom ated/ultrasonic
infection. International Endodontic Journal technique. Journal o f Endodontics 1994; 20:
1998; 31: 141-146. 144-147.
8. G oon WW, Lugassy AA. Periapical electrolytic 22. M cCullock AJ. The removal o f restorations
corrosion in the failure o f silver point endodon­ and foreign objects from root canals. Quintes­
tic restorations: report o f two cases. Quintessen­ sence International 1993; 24: 245—249.
ce International 1995; 26: 629—633. 23. H iilsm ann M. M ethods for rem oving m etal
9. Brady JM , del Rio CE. Corrosion o f endodon­ obstructions from the root canal. Endodon­
tic silver cones in humans: a scanning electron tics and Dental Traumatololgy 1993; 9: 223—
microscope and X-ray m icroprobe study. Jour­ 237.
nal o f Endodontics 1975; 1: 205—210. 24. Nagai O, Tagi N , Kayaba Y, Kodama S, Osa-
10. Goldberg F. Relation between corroded silver da T. Ultrasonic removal o f broken instruments
points and endodontic failures. Journal o f in root canals. International Endodontic Journal
Endodontics 1981; 7: 224—227. 1986; 19: 298-304.
11. Plack WF, Vire DE. Retrieval o f endodontic 25. Ruddle CJ. Removal o f broken instruments.
silver points. General Dentistry 1984; 32: 124— Endodontic Practice 2003; 6: 13—19.
127. 26. Haikel Y, Serfaty R, Bateman G , Senger B,
12. Crane DL. Posts, points, and instruments: how Alleman C. Dynamic and cyclic fatigue o f
to retrieve them , Part 1. Compendium 1990; 11: engine-driven rotary nickel-titanium instru­
563-565. ments. Journal o f Endodontics 1999; 25: 434—
13. Hiilsmann M. The retrieval o f silver cones 440.
using different techniques. International Endo­ 27. Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation
dontic Journal 1990; 23: 130—134. o f an ultrasonic technique to remove fractured
14. C outinho Filho T, Krebs RL, Berlinck TC, rotary nickel-titanium endodontic instrum ents
G alindo RG. Retrieval o f a broken endodontic from root canals: clinical cases. Journal o f
instrum ent using cyanoacrylate adhesive. Case Endodontics 2003; 29: 764—767.
118 ГЛАВА 5

28. von Arx T. Frequency and type o f canal 30. C rum p M C, N atkin E. Relationship o f broken
isthmuses in first molars detected by endosco­ root canal instrum ents to endodontic case
pic inspection during periradicular surgery. prognosis: a clinical investigation. Journal o f
International Endodontic Journal 2005; 38: the American Dental Association 1970; 80:
160-168. 1341-1347.
29. G rossm an LI. Fate o f endodontically treated
teeth with fractured instruments. Journal o f the
British Endodontic Society 1968; 2: 35—37.
6 ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИЙ
И РЕВИЗИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Введение • Профилактика создания перфораций • Факторы, которые сле­


дует учитывать при закрытии перфораций • Перфорации дна полости зуба
• Материалы для закрытия перфораций • Методики закрытия перфораций
дна полости зуба • Методика закрытия продольных перфораций • Закры­
тие перфораций, сделанных в процессе формирования ложа под штифт •
Закрытие перфораций в апикальной трети канала • Проведение ревизии
корневого канала • Список литературы

ВВЕДЕНИЕ ных правил, можно свести риск создания


Перфорация —ошибка эндодонтического перфорации к минимуму.
лечения, которая может возникнуть по Поскольку перфорацию можно создать
самым разнообразным причинам на лю ­ на любом этапе инструментальной обра­
бом этапе инструментальной обработки, ботки, то правила также распределяются
начиная с создания доступа к устьям кор­ по этапам.
невых каналов и заканчивая обработкой Первым этапом является поиск и расши­
апикальной трети. Достаточно часто пер­ рение устьев корневых каналов. На этом
форации являются результатом непра­ этапе наиболее частыми перфорациями
вильно выбранного направления работы являются перфорации дна полости зуба:
разверткой при формировании ложа под причинами становятся либо проскакива-
внутриканальный штифт. П ерфорации ние бора при раскрытии, когда полость уз­
могут возникать из-за резорбции твердых кая и дно расположено близко к крыше,
тканей при распространении воспали­ либо неверная локализация месторасполо­
тельного процесса, и хотя такие случаи жения устьев каналов —особенно часто это
довольно редки, иногда они все же встре­ бывает, когда каналы облитерированы и их
чаются в практике. Закрытие перфора­ устья не видны. Для предотвращения со­
ций — трудоемкий и сложный процесс, здания перфорации в первом случае необ­
однако с появлением современных мате­ ходимо сделать рентгеновский снимок
риалов и инструментов, а также эндодон­ в технике параллельной рентгенографии
тического микроскопа показания для и замерить расстояние, на которое бор мо­
консервативного лечения случаев с пер­ жет углубиться в ткани зуба, не перфори­
форациями сущ ественно расширились, руя дно. Для предотвращения перфорации
а процент успеха повысился. дна при поиске устьев важно уметь ориен­
тироваться в строении дна полости зуба,
ПРОФИЛАКТИКА которое указывает на расположение кана­
СОЗДАНИЯ ПЕРФОРАЦИЙ лов (так называемая «карта дна полости»);
Создание перфорации в подавляющем если есть сомнения, то следует тщательно
большинстве случаев является ошибкой изучить дно полости зуба в эндодонтичес­
врача, несмотря на современные средства кий микроскоп (см. рис. 6.1).
дополнительного освещения и увеличе­ Перфорации, созданные на этапе обра­
ния, многообразие инструментов и мате­ ботки непосредственно корневого кана­
риалов. Такие ошибки не являются ред­ ла, делятся на два типа: точечные и про­
костью, и редкий врач ни разу за всю дольные. Наиболее частой причиной со ­
свою практику не перфорировал ни одн о­ здания точечной перфорации на любой
го канала. От этой ошибки не застрахован глубине канала, по мнению авторов, яв­
никто, однако, соблюдая ряд определен­ ляется создание блокады дентинными
120 ГЛАВА 6

чения следует учитывать следующие фак­


торы1.

Уровень расположения
перфорации
По уровню локализации перфорации
подразделяются на три типа: расположен­
ные выше края альвеолярной кости и дес­
ны, расположенные на уровне альвеоляр­
ной кости и сообщающиеся с имеющим­
ся пародонтальным карманом, и перф о­
рации, расположенные ниже края альвео­
Рис. 6.1. (А) Эндодонтическое лечение верхнего мо­
лярной кости.
ляра. Дно полости зуба расположено очень близко
к крыше, поэтому есть риск создания случайной Первые по сути своей являются перф о­
перфорации при формировании доступа. Для пред­ рациями стенки полости зуба и закрыва­
отвращ ения этого следует работать с хорошим уве­ ются с помощью любых материалов для
личением и освещением, только после вниматель­
ного изучения рентгенограммы. (В) Рентгенограм­
пломбирования, как если бы были час­
ма после окончания лечения. тью кариозной полости. Для перфора­
ций, расположенных ниже уровня альве­
опилками. Так как при попытке дальней­ олярной кости, существует несколько
шей обработки инструмент упрется консервативных методик закрытия, ко­
в опилки и отклонится в сторону, един­ торые будут подробно рассмотрены
ственным сп особом предотвращения в этой главе. Наибольшую сложность для
блокады просвета является частая и закрытия представляют перфорации тре­
обильная ирригация канала. Продольные тьего типа, сообщ ающ иеся с пародон­
перфорации возникают при неравномер­ тальным карманом, так как материал для
ной обработке искривленного канала закрытия перфораций будет способство­
вращающимися никель-титановыми ин­ вать накоплению налета в пародонталь-
струментами больших размеров. ном кармане и препятствовать его зажив­
Для предотвращения такой перфора­ лению 2.
ции следует работать никель-титановыми
инструментами с небольш им усилием Наличие сообщения с фуркацией
в сторону более толстой стенки канала. Перфорации дна полости зуба, особенно
Также не следует работать вращающими­ сообщ ающ иеся с устьем, представляют
ся инструментами слишком больш ого значительные трудности для закрытия
размера глубоко в канале. и потому выделяются из числа всех о с­
Отдельного внимания заслуживают пер­ тальных перфораций. Даже если принято
форации, созданные при формировании решение о закрытии хирургическим ме­
ложа под внутриканальный штифт, при­ тодом, не всегда есть возможность созда­
чиной их является отклонение развертки ния доступа к нужной области.
от рабочего направления канала. Предот­
вратить такую перфорацию можно, создав Размер перфорации
перед началом работы разверткой направ­ Чем больше размер перфорации, тем
ляющий канал с помощью бора G a­ большую площадь необходимо будет за­
tes—Glidden. Не следует сразу работать крыть.
в канале разверткой большого размера,
диаметр нужно увеличивать постепенно. Давность сделанной перфорации
Чем меньше времени пройдет с момента
ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ создания перфорации до ее закрытия, тем
УЧИТЫВАТЬ ПРИ ЗАКРЫТИИ лучше прогноз, так как со временем в о б ­
ПЕРФОРАЦИЙ ласти перфорации происходит инф ици­
При оценке возможности закрытия пер­ рование тканей, развитие воспалительно­
форации и выборе метода и материала ле­ го процесса и резорбция кости.
ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИЙ И РЕВИЗИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ РЕСТАВРАЦИИ 121

Рис. 6.2. В стенке полости зуба нижнего моляра бы­ Рис. 6.3. Микроперфорация закрыта стеклоионо­
ла сделана перфорация (показана стрелкой). В дан­ мерным цементом.
ном случае перфорацию следует промыть раствором
гипохлорита натрия и закрыть текучим композитом тканью, можно заполнить его костным
или стеклоиономерным цементом.
материалом, после чего провести закры­
тие по одной из нижеприведенных мето­
ПЕРФ О РАЦ И И ДНА дик.
ПО Л О СТИ ЗУ Б А
М АТЕРИАЛЫ
Микроперфорации (d <0,5 мм) Д Л Я ЗАК РЫ ТИ Я П Е Р Ф О Р А Ц И Й
Для закрытия небольших перфораций Для закрытия перфораций было разрабо­
дна полости зуба применяются текучие тано множество различных материалов,
композиты светового отверждения или многие из них удобны в применении для
стеклоиономерные цементы. ретроградного пломбирования. Основ­
Единственное отличие способа закры­ ными требованиями к материалу для за­
тия перфораций этими материалами от крытия перфораций являются биосовме­
способа пломбирования ими —это необ­ стимость, хорошие манипуляционные
ходимость продезинфицировать область свойства и возможность работы в присут­
перфорации с помощью раствора гипо­ ствии крови и жидкости. В современной
хлорита натрия и ЭДТА, перед тем как на­ эндодонтии наибольшей популярностью
нести протравливающую кислоту или пользуются три материала:
кондиционер (рис. 6.2, 6.3).
• материал на основе минерал триоксид
Перфорации значительного агрегата (ProRoot MTA, Dentsply—Mail-
разм ера (d >0,5 мм) lefer, Ballaigues, Швейцария)
Перфорации, диаметр которых больше • этоксибензойная кислота (Super ЕВА,
0,5 мм, закрываются специально разра­ Staident International, Staines, Велико­
ботанными для этого материалами. Если британия)
перфорация сделана в процессе работы • промежуточный реставрационный ма­
и инфицирование еще не произошло, то териал (IRM, Dentsply DeTrey, Kons­
можно закрыть ее сразу после проведе­ tanz, Германия).
ния дезинфекции, внеся материал прямо
поверх костной ткани. Если перфорация Материал на основе
была сделана в процессе предыдущего минерал триоксид агрегата ( МТА)
лечения, то сложность закрытия будет за­ Материал на основе МТА представляет со­
висеть от того, насколько далеко зашел бой порошок, который замешивается на
воспалительный процесс в прилежащих дистиллированной воде до вязкой консис­
тканях. При значительной резорбции тенции3, он разработан для ретроградного
прилежащей кости с образованием де­ пломбирования каналов и закрытия пер­
фекта, заполненного грануляционной фораций4-6. Положительными свойствами
122 ГЛАВА 6

Рис. 6.4. Для закрытия перфораций хорошим выбо­ Рис. 6.6. Материал IRM представляет собой упроч­
ром является материал на основе МТА, так как он ненный цинкоксидэвгенольный цемент и исполь­
обладает хорошей биосовместимостью. Материал зуется для закрытия перфораций.
лучше всего подходит для закрытия перфораций
значительного размера, расположенных ниже уров­
Материал Super ЕВА
ня альвеолярной кости, и меньше подходит для за­
крытия перфораций небольшого размера. Материал Super ЕВА представляет собой
модифицированный цинкоксидэвгеноль­
ный цемент, в состав жидкости введена
ортобензойная кислота, а в порошок до­
бавлен оксид алюминия.
Из положительных качеств выделяют
нейтральную pH, низкую растворимость,
наличие адгезии к дентину, возможность
применения в присутствии крови и жид­
кости8, хорошую рентгеноконтрастность
(на снимке выглядит так же, как гуттапер­
ча)9. Основным отрицательным качест­
вом являются плохие манипуляционные
свойства, материал трудно вносится в об­
ласть перфорации (рис. 6.5).

Рис. 6.5. Материал Super ЕВА применяется для за­ Материал IRM
крытия перфораций на протяжении многих лет Материал IRM представляет собой уп­
и хорошо зарекомендовал себя при работе с перфо­ рочненный цинкоксидэвгенольный це­
рациями небольшого размера.
мент, рекомендован для проведения рет­
роградного пломбирования и закрытия
материала является хорошая биосовмес­ перфораций10. По данным клинических
тимость (по результатам исследований, исследований по сравнению материалов
лучшая из трех представленных здесь IRM и МТА, процент успешных случаев,
препаратов), стимуляция цементогенеза6, наблюдаемых в течение 2 лет после при­
возможность применения в присутствии менения материалов, отличался незначи­
крови и жидкости4 8, герметичное закры­ тельно11. Материал обладает удобным ра­
тие перфорационного отверстия, хоро­ бочим временем и хорошей рентгенокон-
шая рентгеноконтрастность (немного бо­ трастностью. Для применения в эндодон­
лее контрастен, чем гуттаперча). Отрица­ тической хирургии его замешивают в вы­
тельные свойства: длительное время схва­ соком соотношении порошок/жидкость
тывания (2 ч 45 мин), поэтому часто тре­ для уменьшения раздражающего дей­
буется два посещения для закрытия пер­ ствия эвгенола, снижения растворимости
форации; плохие манипуляционные ка­ материала в тканях и ускорения процесса
чества (рис. 6.4). твердения12 (рис. 6.6).
ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИЙ И РЕВИЗИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ РЕСТАВРАЦИИ 123

М Е ТО Д И К И ЗАК РЫ ТИ Я
П Е Р Ф О Р А Ц И Й ДН А
П О Л О СТИ З У Б А
Перед тем как приступить к закрытию
перфорации дна, необходимо обтуриро-
вать все корневые каналы причинного зу­
ба, чтобы растворы и материалы, исполь­
зуемые при закрытии перфорации, не по­
падали в просвет каналов, так как это ос­
ложнит обработку и обтурацию. Какой
материал будет использован, временный
или постоянный, зависит от показаний
в каждой отдельной клинической ситуа­
ции. Рис. 6.7. Для заполнения костного дефекта, образо­
ванного в области перфорации, можно использо­
вать гемостатический материал, на который сверху
В одно посещ ение накладывается материал для закрытия перфораций.
Область перфорации дезинфицируют
раствором гипохлорита натрия, при этом
следует помнить, что раствор обладает
раздражающим действием, поэтому не­
посредственно в отверстие перфорации
его не вводят, а только обрабатывают дно
полости зуба, при необходимости края
перфорации сглаживают ультразвуковой
насадкой. Непосредственно отверстие
перфорации и подлежащие ткани обраба­
тываются 0,2% раствором хлоргексидина
биглюконата, после чего высушиваются
с помощью шприца с насадкой Stropko
и бумажных пинов.
Когда область перфорации и подлежа­
щие ткани дезинфицированы и готовы Рис. 6.8. В стенке полости нижнего моляра была
сделана большая перфорация. Она располагается
к закрытию, врачу следует еще раз оце­ выше уровня альвеолярной кости. (Красной стрел­
нить размеры дефекта прилежащих к пер­ кой указана перфорация, синей —устье канала.)
форации тканей, если таковой имеется.
Это необходимо для того, чтобы решить, перфорации; можно немного вывести его
нужно ли в конкретной клинической си­ в прилежащие ткани — по мнению авто­
туации применение костного материала ров, это никак не повлияет на процесс за­
для заполнения дефекта или можно обой­ живления (см. рис. 6.7—6.14).
тись одним материалом для закрытия
перфораций. В два посещения
В случаях, когда есть дефект значитель­ Методика закрытия перфораций дна по­
ных размеров, он заполняется необходи­ лости зуба в два посещения актуальна, ес­
мым количеством костного материала, ли отверстие перфорации значительного
например, на основе абсорбированного размера и для закрытия был выбран мате­
бычьего коллагена (CollaCote, Calcitec, риал на основе МТА, так как он обладает
США); материал для закрытия перфора­ длительным временем твердения.
ций наносится поверх костного материа­ В первое посещение дезинфекция обла­
ла. сти дна полости зуба и непосредственно
Если нет необходимости в применении отверстия перфорации ничем не отлича­
костного материала, любой материал для ется от дезинфекции при закрытии в одно
закрытия перфораций на усмотрение вра­ посещение. После чего точно так же оце­
ча замешивается и пакуется в отверстие нивается размер дефекта прилежащих
124 ГЛАВА 6

Рис. 6.9. Для удобства закрытия перфорации отвер­


Рис. 6.11. В стенке устьевой части дистального щеч­
стие доступа было расширено. Область дефекта
ного канала верхнего первого моляра обнаружена
промыта 4% раствором гипохлорита натрия
перфорация (указана стрелкой). Проведена медика­
и ЭДТА.
ментозно-инструментальная обработка канала,
внесен временный обтурационный материал на
1 нед. После обработки области перфорации можно
приступить к ее закрытию.

Рис. 6.10. Область дефекта закрыта модифициро­


ванным стеклоиномерным цементом.

тканей и необходимость применения ко­


Рис. 6.12. Перфорация закрыта материалом IRM.
стного материала, при необходимости де­
фект заполняется материалом CollaCote,
в отверстие перфорации пакуется МТА. риком, и накладывается временная плом­
Существует методика, когда МТА одно­ ба. Так как под пломбой находится влаж­
временно заполняется и дефект, и отвер­ ный ватный шарик, то материал для вре­
стие перфорации, так как материал обла­ менной пломбы должен твердеть в при­
дает хорошей биосовместимостью, то это сутствии влаги; как правило, для этой це­
не оказывает отрицательного воздействия ли используют любой из предложенных
на процесс заживления. Однако авторы выше материалов для закрытия перфора­
отмечают, что в таком случае не получит­ ций, например IRM.
ся хорошей картинки на рентгенограмме. Второе посещение назначают через
Если корневые каналы обтурированы 2 сут., в это посещение снимается времен­
постоянным материалом, то можно вне­ ная пломба, МТА зондируется —для того
сти МТА не только в отверстие перфора­ чтобы убедиться, что он затвердел и нет
ции, но и на все дно полости зуба для никаких дефектов по границе матери­
улучшения герметичности. ал/ткани зуба, после этого можно нало­
В любом случае после паковки МТА по­ жить постоянную пломбу (см. рис. 6.15—
лость закрывается влажным ватным ша- 6.19).
ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИЙ И РЕВИЗИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ РЕСТАВРАЦИИ 125

Рис. 6.13. В области фуркации верхнего премоляра


при формировании ложа под анкерный штифт была
сделана перфорация. Она немедленно была закрыта Рис. 6.16. Так как дефект значительного размера, то
материалом Super ЕВА. материалом выбора является МТА. Так как матери­
ал обладает хорошей биосовместимостью, его мож­
но вносить в дефект непосредственно поверх кост­
ной ткани. Если в области фуркации есть дефект
костной ткани, то следует заполнить его костным
материалом, а затем закрыть перфорацию МТА.

Рис. 6.14. Поверх материала Super ЕВА нанесен мо­


дифицированный стеклоиономерный цемент.

Рис. 6.17. Для обеспечения хорошего герметизма


материалом на основе МТА было покрыто все дно
полости зуба.

ся никель-титановыми инструментами
больших размеров. Как правило, продо­
льные перфорации получаются при сня­
тии слишком большого количества ден­
тина со стенки канала по малой кривиз­
не, часто это случается при попытке вы­
Рис. 6.15. В дне полости нижнего моляра сделана
прямления первого изгиба канала. Про­
перфорация значительного размера, через которую дольная перфорация выглядит как узкая
видно костную ткань. Каналы промыты раствором продольная щель на стенке корневого ка­
гипохлорита натрия. нала. И хотя закрытие таких перфора­
ций — достаточно трудоемкий процесс
и прогноз таких зубов существенно хуже
М Е ТО Д И К А ЗАК РЫ ТИ Я по сравнению с зубами, в каналах кото­
П РО Д О Л ЬН Ы Х П Е Р Ф О Р А Ц И Й рых были сделаны точечные перфорации,
Продольная перфорация может быть ре­ все же следует предпринять попытку за­
зультатом чрезмерной обработки канала крытия, если перфорация видима с помо­
бором Gates—Glidden или вращающими­ щью эндодонтического микроскопа.
126 ГЛАВА 6

Рис. 6.18. При изучении рентгенограммы обнаруже­ Рис. 6.20. Стрелкой указана продольная перфора­
на перфорация стенки канала латерального резца, ция, сделанная никель-титановыми инструмента­
расположенная ниже уровня альвеолярной кости, ми. Апикальная часть канала до перфорации обту-
и внутренняя резорбция корня. рирована гуттаперчей, а остальная часть заполнена
МТА.

натрия и ЭДТА и обтурация канала вре­


менным материалом на основе гидроок­
сида кальция. Важным моментом при
проведении ирригации в таком случае яв­
ляется необходимость промыть область
перфорации, при этом раствор не должен
нагнетаться в отверстие перфорации,
а должен промывать ее пассивно, для это­
го следует применять ирригационный
раствор в большом количестве.
В следую щ ее посещ ение временный
материал извлекается, канал снова про­
мывается ирригационным раствором
и высушивается бумажными пинами.
Предложено два варианта обтурации та­
ких каналов.
Первый вариант — обтурация канала
Рис. 6.19. Корневой канал обтурирован методом материалом МТА на всю длину с введени­
вертикальной конденсации, область резорбции за­ ем его в отверстие перфорации. Для удоб­
полнена разогретой гуттаперчей с помощью систе­ ства введения в канал материал следует
мы Obtura. Перфорация закрыта материалом МТА. замешать до более жидкой консистенции,
(Рентгенограм м а лю безно предоставлена Jam es
Aquilina.) для нагнетания материала в область пер­
форации можно использовать ультразву­
Авторы рекомендуют проводить закры­ ковую насадку.
тие таких перфораций в несколько посе­ Другим вариантом пломбирования ка­
щений. В первое посещ ение проводится нала с продольной перфорацией является
традиционная медикаментозно-инстру­ пломбирование части канала от верхушки
ментальная обработка корневого канала корня до нижней границы перфорацион­
с использованием растворов гипохлорита ного отверстия гуттаперчей с эндогерме­
ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИЙ И РЕВИЗИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ РЕСТАВРАЦИИ 127

тиком, а остальную часть — материалом Если принято решение о проведении


МТА. закрытия перфорации, то следует оценить
После этого полость закрывается влаж­ размер дефекта прилежащ их тканей.
ным ватным шариком, и накладывается Иногда бывает, что область дефекта за­
временная пломба из материала IRM. Пе­ полнена грануляционной тканью, в таком
ред наложением пломбы рекомендуется случае можно применить методику, раз­
сделать контрольную рентгенограмму, работанную доктором Lem on13, которая
чтобы удостовериться, что материала вне­ называется «концепция внутреннего мат­
сено достаточно и нет каких-либо пустот. рикса». В то время, когда эта методика
В случае, если рентгенограмма показала была предложена, для закрытия перфора­
какие-либо дефекты, то МТА легко вы­ ций широко применяли амальгаму. Так
мывается с помощью физиологического как амальгама — материал достаточно
раствора или раствора анестетика и вно­ твердый, то для внесения в отверстие пер­
сится заново. форации ее необходимо было паковать
В последнее посещ ение врач снимает с прим енением значительных усилий,
временную пломбу, с помощ ью зонда а так как к отверстию перфорации, как
проверяет, затвердел ли МТА, и наклады­ правило, прилегает дефект костной тка­
вает постоянную пломбу (рис. 6.20). ни, то амальгама выдавливалась в область
дефекта при паковке. В связи с этим была
ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИЙ, предложена идея заполнять костный д е ­
СДЕЛАННЫХ В ПРОЦЕССЕ фект каким-либо достаточно плотным
ФОРМИРОВАНИЯ ЛОЖА материалом, который выдерживал бы па­
ПОД ШТИФТ ковку амальгамы и не давал ей выводить­
Последовательность манипуляций перво­ ся за пределы перфорационного отвер­
го этапа закрытия таких перфораций, ко­ стия. Таким материалом стал гидрокси-
торый по сути своей является подготови­ апатит, он паковался в область дефекта,
тельным этапом, ничем не отличается от оттесняя собой грануляционную ткань,
традиционного проведения повторного после чего перфорация закрывалась
эндодонтического лечения: старая реста­ амальгамой.
врация снимается, обтурационный мате­ В современной эндодонтии эта методи­
риал извлекается из корневых каналов, ка была адаптирована под современные
каналы промываются ирригационным материалы для закрытия перфораций, на­
раствором, так чтобы область перфора­ пример МТА. Он является удобным для
ции промывалась пассивным током рас­ этой цели материалом, так как не требует
твора без нагнетания. На этом подготови­ такой сильной паковки, а следовательно,
тельный этап завершен, и можно присту­ нет необходимости создавать плотный
пать к следующему. барьер, о который его можно было бы па­
Следующим этапом будет оценка воз­ ковать, поэтому для заполнения костного
можности закрытия перфорации, основ­ дефекта стали применять костный мате­
ными критериями здесь будет возмож­ риал, например Collecote.
ность визуализировать перфорационное Костный материал пакуется в дефект,
отверстие с помощью эндодонтического оттесняя грануляционную ткань, после
микроскопа и доступность перфорации чего в перфорационное отверстие с помо­
для эндодонтических инструментов. За­ щью плаггера или специального дозатора
крытие мож но проводить только под МТА gun (Dentsply—Maillefer, Ballaigues,
контролем зрения, чтобы случайно не Швейцария) вносится МТА (см. рис. 6.21 —
перекрыть просвет корневого канала ма­ 6.24)14.
териалом для закрытия перфораций. Ес­
ли перф орационное отверстие н евоз­ ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИЙ
можно увидеть даже с помощью эндодон­ В АПИКАЛЬНОЙ ТРЕТИ КАНАЛА
тического микроскопа, то следует приме­ П ерфорации, сделанные в апикальной
нить один из хирургических методов ле­ трети корневого канала, чаще всего отно­
чения. сятся к микроперфорациям. Причиной
128 ГЛАВА 6

лЯШШ
Рис. 6.21. В корневом канале данного зуба была сде­ Рис. 6.23. Перфорация и устьевая треть корневого
канала закрыты материалом на основе МТА.
лана перфорация. (Красной стрелкой указана пер­
форация, синей —устье корневого канала.)

таких перфораций являются ошибки при


проведении инструментальной обработ­
ки канала. Как правило, нет необходимо­
сти специально закрывать их каким-либо
материалом, так как при обтурации кана­
ла гуттаперчей и эндогерметиком герме­
тик самопроизвольно выдавится в отвер­
стие перфорации и таким образом закро­
ет ее.
Другим вариантом будет обтурация ка­
нала материалом МТА на всю длину, этот
метод удобен при планировании восста­
новления зуба с помощью штифта или
Рис. 6.22. В область костного дефекта через перфо­
рацию был внесен костный материал. Корневой ка­
культевой вкладки. Если перфорация
нал обтурирован гуттаперчей. крупного размера, то приходится прибе-
Если достаточно
твердых тканей зубов,
Гуттаперча
то зуб восстанав­
ливается без штифта
Материал
упакован
Кость в костный
дефект

Грануляцион­
ная ткань

Боковая перфорация
для закрытия '
перфораций Ложе штифта
Рис. 6.24. Схема закрытия перфорации с внесе­
нием костного материала в область дефекта.
ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИЙ И РЕВИЗИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ РЕСТАВРАЦИИ 129

Рис. 6.27. Расширенные устья корневых каналов.

женные корневые каналы. В таком случае


в задачи повторного эндодонтического
лечения входят не только ревизия, адек­
Рис. 6.25. Предположительно, канал центрального
ватная дезинфекция и обтурация ранее
резца был перфорирован при формировании ложа обтурированных каналов, но и обнаруже­
под штифт. Так как корневой канал достаточно ши­ ние, обработка и обтурация не найденных
рокий, то было принято решение обтурировать апи­ при предыдущем лечении. Наличие боль­
кальную область МТА, чтобы закрыть предположи­ шого количества заместительного денти­
тельно существующую перфорацию.
на или дентиклей осложняет обнаруже­
ние устьев каналов и их прохождение.

О пределение расположения
устьев корневого канала
Для определения месторасположения ус­
тья корневого канала врачу необходимо
в первую очередь знание анатомии распо­
ложения устьев (рис. 6.26, 6.27), а также
адекватное освещение рабочего поля и,
при необходимости, дополнительное уве­
личение.
Прежде всего, при поиске устьев корне­
Рис. 6.26. При проведении первичного лечения дан­
вых каналов важно уметь ориентировать­
ного случая врач пытался найти устья корневых ка­ ся на карту дна полости зуба: дентин дна
налов, не ориентируясь на карту дна полости зуба, полости зуба темнее, чем дентин стенок,
что привело к неверной их локализации (синими а заместительный дентин, который часто
стрелками показаны истинные устья каналов, крас­ откладывается в устьях облитерирован-
ными — отверстия, созданные врачом при поиске).
Изучение дна полости зуба в эндодонтический мик­
ных каналов, еще немного более темный
роскоп позволило обнаружить ошибку, что еще раз по цвету. Устье канала, как правило, рас­
доказывает преимущества работы при хорошем уве­ полагается под вершиной воображаемого
личении и освещении. бугра коронки зуба.
После снятия реставрации полость зуба
гать к хирургическим методам лечения промывается 17% раствором ЭДТА в те­
(рис. 6.25). чение 2 мин, а затем раствором гипохло­
рита натрия. Когда полость зуба дезинфи­
ПРО ВЕДЕНИ Е РЕВИ ЗИ И цирована и высушена, можно приступать
К О РН ЕВО ГО КАНАЛА к поиску устьев каналов. Наиболее вер­
Довольно часто причиной неудачи пре­ ным способом определения расположе­
дыдущего лечения являются необнару- ния устьев является зондирование. Для
130 ГЛАВА 6

Рис. 6.28. Для обнаружения устьев корневых каналов Рис. 6.30. При работе в верхнем первом моляре до­
верхнего моляра использован краситель Canal Blue. вольно часто в мезиальном щечном корне встреча­
ются два канала, соединенных перешейком. Для об­
наружения устья второго канала следует провести
прямую линию от небного канала до первого мези­
ального щечного — как правило, на ней, под не­
большим навесом дентина, обнаруживается устье
второго канала.

ке. Ультразвук в данном случае является


наилучшим выбором, так как с его помо­
щью возможно очень точное удаление
минимального количества дентина, что
снижает риск создания перфорации дна.
Как правило, дополнительные каналы
бывают узкими и значительно искрив­
ленными, поэтому для прохождения сле­
дует использовать очень тонкие ручные
инструменты, например С+ файл (Dent­
sply—Maillefer, Ballaigues, Швейцария).
В некоторых случаях просвет дополни­
тельного канала может быть полностью
облитерирован на несколько миллимет­
Рис. 6.29. При прохождении облитерированного ров от устья в апикальном направлении,
корневого канала вращающимися инструментами в таких случаях следует проходить канал,
сделана диагностическая рентгенограмма для про­
верки правильности направления работы инстру­ периодически делая рентгеновский сни­
мента. мок для проверки правильности направ­
ления (рис. 6.29).
этого используют различные инструмен­
ты, примерами могут быть зонд DG16 или Специфика анатомии
инструмент Micro-Debrider, также для на­ расположения устьев корневых
хождения устьев применяются красите­ каналов некоторых групп зубов
ли-индикаторы, например йодинол или
метиленовый синий (рис. 6.28). Второй мезиальный щечный канал
Для нахождения устьев узких и облите- верхних моляров
рированных каналов можно аккуратно В 60% случаев верхние моляры имеют два
снять тонкий слой дентина со дна полос­ канала в мезиальном щечном корне —
ти зуба в местах их предполагаемого рас­ один более широкий, второй, как прави­
положения15, для этого применяются ло, узкий, и найти его сложнее, принято
тонкие ультразвуковые насадки, напри­ обозначать эти каналы МБ I и МБ II соот­
мер, CPR 2 и 3 или бор на длинной шей­ ветственно. Аббревиатура является со-
ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИЙ И РЕВИЗИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ РЕСТАВРАЦИИ 131

крашением латинского названия, отра­ перешейком. Иногда оба канала могут


жающего расположение каналов: МБ — начинаться одним устьем, место расхож­
мезиобуккальный, т.е. мезиальный щеч­ дения можно обнаружить с помощью эн­
ный. додонтического микроскопа.
Устье МБ II, как правило, располагает­
ся под наплывом дентина на мезиальной Два канала в нижних резцах
стенке (рис. 6.30). Определить местона­ Второй канал в нижних резцах встречает­
хождение устья МБ II можно, представив, ся в 41% случаев. Наибольшее количество
что это точка на пересечении линии, про­ неудач при проведении эндодонтическо­
веденной от МБ I к небному каналу, го лечения нижних резцов происходит
и перпендикуляра, проведенного от дис­ из-за того, что врач не смог обнаружить
тального щечного канала. Могут быть как устье второго канала. Как правило, это
два отдельных устья, так и отхождение случается по причине неверного форми­
МБ II от первого канала чуть ниже уровня рования доступа: если расположить от­
дна полости рта. Если два канала начина­ верстие доступа слишком близко к десне­
ются двумя отдельными устьями, то часто вому краю, то в язычный канал войти не
между ними наблюдается сообщение-пе­ удастся, поэтому следует расширять от­
решеек, который может помочь найти ус­ верстие доступа у нижних резцов в сторо­
тье М Б П 16. ну режущего края.

Четыре канала в нижних молярах Два канала в нижних премолярах


Четыре канала в нижнем моляре обнару­ Нижний премоляр имеет два канала
живаются приблизительно в 38% случаев. в 11 % случаев. Наиболее часто оба канала
Врач должен предположить наличие вто­ начинаются одним устьем, язычный ка­
рого канала в дистальном корне, если ус­ нал отходит от основного под острым уг­
тье дистального канала не лежит на сред­ лом ниже уровня устья. Обнаружить его
ней линии, проведенной через коронку можно, исследуя язычную стенку основ­
в мезиодистальном направлении. В таких ного канала тонким файлом с острым
случаях каналы часто бывают соединены кончиком (08 или 10 размера по ISO).

(3 ) Уступ, сделанный
круглым бором,
помогает введению
/ \ файлов в язычный канал

придана конусность и тонкого файла находят


канал вход в язычный канал
и отмечают его круглым бором
Рис. 6.31. Методика прохождения и обработки язычного канала в нижнем премоляре.
132 ГЛАВА 6

Тонкий,
предварительно I
изогнутый файл

Уступ и блокада © Прохождение блокады (З ) После формирования


дентинными опилками осуществляется тонким направляющего канала
файлом с ЭДТА, канал проходят
4 -5 вращательными на всю длину
движениями никель-титановым
инструментом

Рис. 6.32. Схема прохождения канала с уступом и блокадой из дентинных опилок.

Рис. 6.33. После прохождения канала тонким руч­


ным инструментом из нержавеющей стали предва­
рительно изогнутый ручной никель-титановый ин­ Рис. 6.34. На рентгенограмме видно, что корневые
струмент может быть использован для сглаживания каналы нижнего моляра обтурированы только на
уступа*. половину длины, в обоих мезиальных каналах при
первичном лечении были сделаны уступы. Повтор­
ное лечение проводилось с помощью эндодонтиче­
Место расхождения каналов следует отме­ ского микроскопа, гуттаперча была извлечена с по­
тить с помощью LN бора небольшого раз­ мощью бора G ates-Glidden после экспозиции рас­
мера, сформировав небольшой уступ, это творителя. Канал был пройден на всю длину пред­
облегчит попадание инструментом в языч­ варительно изогнутым тонким ручным инструмен­
том, при прохождении канала в таких случаях необ­
ный канал. Для расширения этого отме­ ходимо придерживаться середины канала, чтобы не
ченного устья можно использовать враща­ упереться в края уступа.___________________________
ющиеся никель-титановые инструменты,
например Протэйпер SX (см. рис. 6.31). мися инструментами, при попытках про­
хождения устьевой части канала бором
Прохождение каналов с уступами Gates—Glidden и при создании блокады
Причины создания уступов могут быть просвета корневого канала17’18.
самыми разнообразными, чаше всего ус­ Уступ, сделанный вращающимися ин­
тупы возникают при работе вращающи- струментами, как правило, является
* Никель-титановый инструмент невозможно предварительно изогнуть, сплав обладает памятью формы, поэтому инстру­
мент распрямляется самопроизвольно сразу же после прекращения какого-либо воздействия. —Примеч. перевод.
ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИЙ И РЕВИЗИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ РЕСТАВРАЦИИ 133

Рис. 6.37. Рентгенограмма после проведения вре­


менной обтурации корневых каналов; в качестве
Рис. 6.35. Каналы были обтурированы методом вер­ материала был выбран гидроксид кальция, срок об­
тикальной конденсации, зуб восстановлен с помо­ турации — 1 неделя. Перед внесением временного
щью культи Наяра (Nayyar). материала каналы были обработаны 4% раствором
гипохлорита натрия и ЭДТА. На время между посе­
щ ениями наложена временная пломба из материала
IRM . Для постоянной обтурации был выбран метод
вертикальной конденсации гуттаперчи.

Рис. 6.36. Корневые каналы нижнего моляра обту­


рированы не на всю длину, в обоих мезиальных ка­
налах сделаны уступы. В периапикальной области
дистального корня имеется область деструкции ко­ Рис. 6.38. Рентгенограмма, сделанная через 6 меся­
сти, от которой идет свищевой ход, обнаруженный цев после постоянной обтурации корневых кана­
с помощью гуттаперчевого штифта. Ревизия корне­ лов, видны признаки заживления очага в периапи­
вого канала проводилась с помощ ью бора G a ­ кальных тканях.
tes—Glidden, хлороформа и Н -файла. Каналы были
пройдены на всю длину и сформированы с помо­ Уступ, сделанный бором G ates—G lid­
щью никель-титановых инструментов.
den, чаще всего возникает, когда врач пы­
тается пройти этим инструментом устье­
результатом длительной работы одним вую часть канала, если же использовать
и тем же инструментом в канале с недо­ его только для расширения, то это доста­
статочно обильной ирригацией и с часты­ точно безопасный инструмент.
ми остановками; сущ ественно сп о со б ­ Наиболее часто встречающейся в прак­
ствует этому то, что инструменты с боль­ тике причиной уступов является работа
шей силой воздействуют на стенку по в канале, просвет которого заблокирован
большой кривизне канала. В таких случа­ дентинными опилками. Опилки спрессо­
ях сначала возникает уступ, который по­ вываются, когда в канале многократно
том может перейти в перемещенное апи­ работают одним и тем же инструментом
кальное отверстие, так как направление без ирригации. Механизм создания усту­
работы инструмента изменится, если врач па из-за блокады следующий: носик ин­
вовремя не заметит этого. струмента при введении в канал и работе
134 ГЛАВА 6

там упирается в блокаду и отклоняется от встречались курьезные случаи, когда пос­


нужного направления, что ведет к созда­ ле проведения ревизии таких каналов
нию уступа, а при дальнейшем продвиже­ в периапикальных тканях образовывался
нии инструмента — к перфорации или пе­ очаг резорбции кости, чего до проведения
ремещению апикального отверстия, если ревизии не было.
это происходит в апикальной трети. М но­
гократно повторяющиеся движения вра­ ЛИТЕРАТУРА
щающимся инструментом без выведения 1. Fuss Z, Trope М. Root perforations: classifica­
из канала и ирригации или остановки ин­ tion and treatm ent choices based on prognostic
струмента в канале могут привести к пе­ factors. Endodontics and Dental Traumatology
ремещению апикального отверстия. 1996; 12: 255-264.
Пройти блокаду возможно только с по­ 2. Fridland M, Rosado R. Mineral trioxide aggre­
мощью тонкого ручного файла (08 или gate (MTA) solubility and porosity with diffe­
10 ISO), обильно смазанного гелем Э Д Т А , rent w ater-to-pow der ratios. Journal o f Endo­
рабочие движения при этом —легкие вра­ dontics 2003; 29: 814-817.
щательные, напоминающие подзаводку 3. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Sea­
часов. После того как место блокады ling ability o f mineral trioxide aggregate when
пройдено, следует сделать несколько воз­ used as a root end filling material. Journal o f
вратно-поступательных движений фай­ Endodontics 1993; 19: 591—595.
лом, это создаст направляющий канал 4. Soluti A, Lee SJ, Torabinejad M. Sealing abili­
для следующего инструмента (рис. 6.32, ty o f mineral trioxide aggregate in lateral perfo­
6.33). rations. Journal o f Endodontics 1993; 19: 199.
В сложных случаях для прохождения 5. Pitt Ford TR, Torabinejad M, M cKendry DJ,
блокады применяют насадку для Endoso- Hong C U , Kariywasam SP. Use o f mineral trio­
nic или тонкие ультразвуковые насадки xide aggregate for repair o f furcal perforations.
CPR 6, 7 или 8. В таких случаях следует Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Radiology and
применять эндодонтический микроскоп Endodontics 1995; 79: 756—762.
и изгибать инструменты, чтобы не загора­ 6. Holland R, de Souza V, Nery MJ, Otoboni
живать ими рабочее поле, так как необхо­ Filho JA, Bemabe PF, Dezan E. Mineral trioxi­
дим хороший обзор (см. рис. 6.34—6.38). de aggregate repair o f lateral root perforations.
Journal of Endodontics 2001; 27: 281—284.
Расширение апикального 7. Mitchell PJ, Pitt Ford TR , Torabinejad M,
отверстия M cD onald F. Osteoblast biocompatibility of
При проведении повторного эндодонти­ mineral trioxide aggregate. Biomaterials 1999;
ческого лечения случаев, когда есть оча­ 20: 167-173.
ги изменений в периапикальной облас­ 8. Torabinejad M, Hilga RK, M cKendry DJ, Pitt
ти, хорош ие результаты показывает при­ Ford TR. Dye leakage o f four root end filling
м ен ен и е методики расш ирения ап и ­ m aterials. Effects o f blood co n tam in atio n .
кального отверстия, так как это о б есп е­ Journal o f Endodontics 1994; 20: 159—163.
чивает ток ирригационного раствора во 9. Oynick J, Oynick T. A study o f a new material
все ответвления апикальной дельты, где for retrograde fillings. Journal o f Endodontics
могли остаться микроорганизмы , вы­ 1978; 4: 203-206.
звавшие развитие воспалительного про­ 10. D orn SO, G artn er AH. Retrograde filling
цесса. materials: a retrospective success-failure study
Однако в случаях проведения ревизии o f amalgam, EBA and IRM . Journal o f Endo­
корневых каналов при подготовке к орто­ dontics 1990; 16: 391-393.
педическому лечению, когда нет очагов 11. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson M. A p ro ­
изменений в периапикальных тканях, це­ spective study o f Mineral Trioxide Aggregate
лесообразность расширения апикального and IRM when used as root-end filling m ateri­
отверстия сомнительна, так как оно явля­ als in endodontic surgery. International Endo­
ется естественным барьером для микро­ dontic Journal 2003; 36: 520—526.
организмов при проникновении в пери­ 12. Crooks WG, Anderson RW, Powell BJ, K im ­
апикальные ткани. В практике авторов brough WF. Longitudinal evaluation o f the seal
ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИЙ И РЕВИЗИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ РЕСТАВРАЦИИ 135

o f IRM root end fillings. Journal o f Endodon­ tipped instrum ent: a com parison study. Journal
tics 1994; 20: 250-252. o f Endodontics 1988; 14: 59—64.
13. Lemon RR. Nonsurgical repair o f perforation 18. Sepic AO, Pantera EA, Neaverth EJ, Anderson
defects. Internal matrix concept. Dental Clinics RW. A com parison o f Flex-R file and K-type
of North America 1992; 36: 439—457. files for enlargement o f severely curved m olar
14. BaigholtzC. Perforation repair with mineral trio­ root canals. Journal o f Endodontics 1989; 15:
xide aggregate: a modified matrix concept. Inter­ 240-245.
national Endodontic Journal 2005; 38: 59—69. 19. B ergenholtz G , Lekholm U , M ilthon R,
15. Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. Detection Heden G , Odesjo B, Engstrom B. Retreatm ent
rate o f root canal orifices with a microscope. o f endodontic fillings. Scandinavian Journal of
Journal o f Endodontics 2002; 28: 452—453. Dental Research 1979; 87: 217—223.
16. von Arx T. Frequency and type o f canal 20. B ergenholtz G , Lekholm U , M ilthon R,
isthmuses in first molars detected by endosco­ Engstrom B. Influence o f apical overinstru­
pic inspection during periradicular surgery. m entation and overfilling on re-treated root
International Endodontic Journal 2005; 38: canals. Journal o f Endodontics 1979; 5:
160-168. 310-314.
17. Sabala CL, Roane JB, Southard LZ. Instru­
m entation o f curved canals using a modified
7 ЗНАЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ
ОБРАБОТКИ И ВРЕМЕННОГО
ПЛОМБИРОВАНИЯ
В ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Введение • Медикаментозная обработка корневого канала • Лазеры в эн


додонтии • Методы проведения ирригации • Материалы для временной
обтурации • Лечение в одно посещение • Список литературы

ВВЕДЕНИЕ строго с определенными видами, вслед-


Современная концепция эндодонтичес­ ствие этого совместно могут существо­
кого лечения построена на принципах вать только определенные виды5.
биологической целесообразности, поэто­ Этим объясняются два механизма д е з­
му большая роль отводится дезинфекции инф ицирую щ его действия препаратов
корневого канала, которая обеспечивает­ для медикаментозной обработки корне­
ся инструментальной и медикаментозной вого канала: прямое воздействие на чув­
обработкой1>2. ствительные виды м икроорганизм ов
В исследованиях микробного статуса и косвенное воздействие на те виды, ко­
зубов при проведении повторного эн до­ торые не могут питаться в условиях раз­
донтического лечения в большей части рыва пищевой цепи. Значение взаимо­
случаев выявлялось наличие внутрика- действия этих двух механизмов нельзя
нальной инфекции, что указывает на про­ недооценивать, так как второй позволя­
ведение недостаточной дезинфекции сис­ ет устранять микроорганизмы из облас­
темы корневых каналов при первичном тей системы корневого канала, которые
лечении. Доказано, что адекватность про­ недоступны для прямого воздействия
водимой дезинфекции является одним из антисептика, например, из боковых от­
важнейших условий успешного результа­ ветвлений, щ елевидны х образований
та лечения и обеспечивается нескольки­ и т.д.
ми механизмами. Для понимания этих Несмотря на то, что в современной э н ­
механизмов инфицированный корневой додонтии применяются достаточно силь­
канал в современной эндодонтии пред­ ные антисептические препараты, для аде­
ставляют как экосистему, в которой вза­ кватной дезинфекции системы корневых
имодействуют различные виды микроор­ каналов проведения одной только меди­
ганизмов. каментозной обработки недостаточно.
Микрофлора инфицированного корне­ Это связано со спецификой организации
вого канала чрезвычайно разнообразна3, микробных колоний в корневом канале.
удается выделить кокковые, палочковид­ В просвете канала микроорганизмы на­
ные, нитевидные формы бактерий, а так­ ходятся в виде взвеси или суспензии, на­
же грибы6. Все микроорганизмы, колони­ поминают планктон, в таком виде они
зирующие корневой канал, объединены легко доступны для антисептических пре­
в пищевую цепь, что помогает им выжи­ паратов. Часть же из них оседает на стен­
вать в условиях недостатка питательных ках и организуется в виде аморфного ма­
веществ и агрессии со стороны систем за­ териала, для описания которого приме­
щиты макроорганизма. Каждый вид за­ няют термин «биопленка»7. Некоторые
нимает определенную экологическую ни­ виды микроорганизмов способны прони­
шу и вступает в пищевые взаимодействия кать в просвет дентинных трубочек на
138 ГЛАВА 7

глубину до 300 мкм4. В виде биопленки низмы в корневом канале чаше всего
микроорганизмы обладают чрезвычай­ присутствуют в виде моноинфекции, ко­
ной устойчивостью к внешним воздей­ торая сложно поддается культивирова­
ствиям (защитные механизмы макроорга­ нию или не поддается вовсе. С помощью
низма, антисептические растворы и т.д.), полимеразной цепной реакции в случаях
для объяснения этого явления предложе­ неудачи первичного лечения удалось вы­
но несколько гипотез1011: делить такие виды, как Enterococcus fa e ­
calis и Candida albicans, которые устойчи­
• внеклеточные полисахариды, которые вы к растворам, применяемым для ирри­
вырабатываются микроорганизмами гации корневых каналов8-9. Есть предпо­
и составляют матрикс биопленки, пре­ ложения, что в будущем в системе корне­
пятствуют проникновению дези н ф и ­ вых каналов удастся обнаружить другие
цирующих растворов для ирригации микроорганизмы, не поддающиеся куль­
вглубь пленки и частично их инактиви­ тивированию.
руют Несмотря на эффективность современ­
• микроорганизмы в составе биопленки ных методов обработки, полной стериль­
находятся в неактивной форме, их ме­ ности корневого канала добиться не уда­
таболические процессы замедлены, по­ ется1; основным назначением медика­
этому антисептические препараты не ментозной обработки является поддержа­
представляют для них никакой опасно­ ние дезинфекции в процессе обработки
сти и формирования канала, для этого сущ ес­
• микроорганизмы экспрессируют гены, твует множество растворов заводского из­
ответственные за запуск механизмов готовления, а также растворов, специаль­
защиты против каких-либо внешних но не предназначенных для ирригации,
воздействий. но которые можно применять в качестве
ирригационных12. Если есть необходи­
В связи с такими особенностями органи­ мость пролонгированного антимикроб­
зации микроорганизмов кроме проведе­ ного действия, корневой канал на время
ния медикаментозной обработки необхо­ между посещениями заполняют материа­
димо также проведение механической о б ­ лами для временной обтурации. Как пра­
работки: с помощью различных инстру­ вило, к такому варианту лечения прибега­
ментов биопленка удаляется вместе со ют, когда есть изменения в периапикаль­
слоем инфицированного дентина со стен­ ных тканях.
ки корневого канала.
Следует заметить, что выш еприведен­ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА
ная картина характерна для и н ф ицир о­ КОРНЕВОГО КАНАЛА
ванного корневого канала до проведе­ Для медикаментозной обработки приме­
ния первичного эндодонтического л е­ няются следующие препараты и методы:
чения, в процессе которого разрывают­
ся пищевые цепи и происходят все вы­ • раствор гипохлорита натрия
ш еизложенны е процессы . Если адекват­ • йодинол
ной дезинф екции добиться не удалось • раствор хлоргексидина биглюконата
и канал остался частично ин ф и ц и р о­ • ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная
ванным отдельными видами микроор­ кислота)
ганизм ов, которым удалось выжить • лимонная кислота
в изменивш ихся условиях среды и раз­ • комбинация тетрациклина с дезинф и­
рывах пищевых цепей, то в дальнейш ем цирующим агентом (MTAD)
бороться с ними будет чрезвы чайно • электрохимически активированная во­
слож но, так как они обладают значи­ да (EAW)
тельной устойчивостью. • методика фотодезинфекции (PAD)
В проведенных исследованиях выясни­ • методика дезинфекции корневого ка­
лось, что после проведения первичного нала с помощью озона
эндодонтического лечения микроорга­ • препарат Endox.
ЗНАЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ И ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ 139

Раствор гипохлорита натрия В эндодонтии применяется раствор ги­


Гипохлорит натрия (рис. 7.1—7.4) приме­ похлорита натрия различных концентра­
няется в медицине с 1919 года, когда его ций — от 0,5% до 5,25%. Были попытки
свойство растворять некротизированные применения 4%±0,5 раствора гипохло­
ткани было открыто Gutheridge15. Он обла­ рита натрия, первоначально предназна­
дает бактерицидным действием, не явля­ ченного для домашнего отбеливания,
ясь при этом токсичным и не препятствуя в качестве ирригационного раствора.
заживлению14. В первую мировую войну Однако выявили, что такой раствор об­
0,5% буферный раствор гипохлорита на­ ладает повреждающим действием на тка­
трия использовался для обработки ран13. ни вследствие сильношелочной реак­
ции, поэтому перед тем как применять
его в эндодонтии, раствор следует разве­
сти 0,5% раствором бикарбоната натрия.
Это снизит pH, не оказывая при этом су­
щественного влияния на бактерицидные
свойства. В современной эндодонтии

Рис. 7.1. Раствор Milton представляет собой 3% рас­


твор гипохлорита натрия, стабилизированный 16% Рис. 7.3. Калиброванный шприц с эндодонтической
раствором хлорида натрия. иглой, препятствующей выведению ирригационно­
го раствора в периапикальные ткани.

Рагсап

Рис. 7.4. Для предотвращения выведения ирригаци­


онного раствора в периапикальные ткани при про­
мывании корневого канала иглу следует согнуть на
рабочую длину, при выведении раствора из шприца
поршень продвигается очень медленно, иглой сле-
Рис. 7.2. Рагсап представляет собой 3% стабилизи- дует совершать возвратно-поступательные движе-
рованный раствор гипохлорита натрия. ния.
140 ГЛАВА 7

нет необходимости затрачивать время на хлорита натрия следует соблюдать неко­


разведение раствора гипохлорита натрия, торые предосторожности:
так как многие фирмы -производители
выпускают его в готовом виде. Например, • при работе с растворами высокой кон­
фирма Proctor&Gamble выпускает препа­ центрации не следует выводить раствор
рат для ирригации корневых каналов в периапикальные ткани18
Milton, который представляет собой ста­ • наиболее эффективно проводить ирри­
билизированный 3% раствор гипохлорита гацию канала с помощью шприца с эн ­
натрия, подходящ ий для применения додонтической иглой, чтобы не проис­
в эндодонтических целях без предвари­ ходило сдавливания кончика иглы или
тельного разведения. заклинивания; во время ирригации
Несмотря на то, что большинство фирм следует совершать легкие возврат­
выпускает гипохлорит натрия в концент­ но-поступательные движения. Рабочую
рации 3%, нет достоверной информации длину иглы следует отмечать резино­
о том, какая концентрация является вым стопором
предпочтительной. Проведено множест­ • объем жидкости, который может вмес­
во исследований этой проблемы, получе­ тить корневой канал, очень мал, поэто­
но множ ество различных результатов, му ирригационный раствор быстро
иногда противоречащих друг другу. инактивируется, и его необходимо час­
Так, например, в исследовании, прове­ то менять
денном Baker и соавт., с помощью скани­ • следует соблюдать условия хранения,
рующей электронной микроскопии дока­ так как раствор гипохлорита натрия те­
зано, что определяющим моментом в д о ­ ряет свои свойства при длительном хра­
стижении адекватной дезинфекции кор­ нении, воздействии повышенной тем­
невого канала являются не свойства ир­ пературы и прямого света, контакте
ригационного раствора, а его количество с ионами металлов.
и частота смены в канале20.
В другом исследовании выявлено, что Йодинол
хотя инструментальной обработки канала Йодинол представляет собой йодный рас­
и ирригации стерильным гипертоничес­ твор йодида калия, в клинической прак­
ким раствором вполне достаточно для ка­ тике применяется 5% раствор или раствор
чественной дезинфекции корневого ка­ Churchill. Раствор Churchill состоит из
нала, при использовании гипохлорита на­ 16,5 г йода, 3,5 г йодида калия, 20 г ди с­
трия полученный эффект будет более на­ тиллированной воды и 60 г этанола.
дежны м16. Единственным, но достаточно важным
Что же касается концентрации, то не преимуществом йодинола по сравнению
было обнаружено значительных различий с гипохлоритом является эффективность
антибактериальных свойств при концент­ против Enterococcus faecalis.
рации 0,5% и 5%, доказано, что даже В исследованиях Safavi с соавт.24 пока­
в концентрации 0,5% раствор гипохлори­ зано, что 10-минутный контакт раствора
та натрия эффективен против различных йодинола с дентином, инфицированным
видов энтерококков19. Однако следует Enterococcus faecalis, предотвращает даль­
помнить, что раствор меньшей концент­ нейший рост.
рации быстрее инактивируется в канале В исследованиях Abdullah с соавт.11 из
и требует частой замены17. инфицированного корневого канала с из­
П омимо дезинф ицирую щ их свойств менениями в периапикальной ткани бы­
гипохлорит натрия обладает свойством ли выделены Enterococcus faecalis и куль­
растворения некротических тканей, тивированы в трех вариантах организа­
в эксперименте эффективного расщепле­ ции колоний: взвеси, биопленки и конг­
ния некротического распада удавалось ломератов клеток.
добиться, начиная с концентрации 1%. При воздействии на все три варианта
Для эффективной и безопасной иррига­ йодинолом были получены следующие
ции корневого канала раствором гипо­ результаты: препарат наиболее эффекти-
ЗНАЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ И ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ 141

вен против бактерий, находящихся в фор­ статочно широкий спектр действия и при
ме взвеси, менее эффективен против бак­ этом обладает низкой токсичностью.
терий в виде пленки и клеточных конгло­ Были проведены исследования на эф­
мератов, разница оказалась значительной фективность воздействия 0,2% раствора
(Р <0,05). хлоргексидина биглюконата на колонии
Раствор Betadine обладает стопроцент­ Е. faecalis, организованные в виде био­
ным антибактериальным эффектом про­ пленки на стенках канала, взвеси и конг­
тив всех штаммов Enterococcus faecalis, ломерата. В результатах исследования бы­
организованных в биопленку, при экспо­ ло получено, что доступность микроорга­
зиции как в течение 2 мин, так и 30-ти низмов для дезинфицирующего раствора
(рис. 7.5). уменьшается в следующей последова­
Следует добавить, что ирригационные тельности: взвесь микроорганизмов —>
растворы на основе йода эффективны биопленка —» конгломерат, со значитель­
только после удаления смазанного слоя. ной разницей (р <0,001). Полученная эф­
Благодаря своей эффективности против фективность ниже, чем у 3% раствора ги­
Enterococcus faecalis в клинической прак­ похлорита натрия и 10% раствора йоди­
тике йодинол является хорошим допол­ нола11. Несмотря на это, благодаря удоб­
нением к раствору гипохлорита натрия. ным манипуляционным свойствам, спо­
Необходимо помнить, что аллергия на собности адгезироваться на гидроксиапа-
йод —не редкость, поэтому перед тем, как титах дентина и не инактивироваться
применять препараты, содержащие йод, в процессе обработки канала хлоргекси-
следует тщательно собрать анамнез. дин широко применяется в качестве ир­
ригационного раствора в современной
Раствор хпоргексидина эндодонтии (рис. 7.6)25.
биглюконата
Ранее раствор хлоргексидина не рассмат­ Препараты ЭДТА (этилендиамин-
ривали как ирригационный раствор пер­ тетрауксусная кислота)
вого ряда, так как он не обладает способ­ Впервые для применения в эндодонтии
ностью растворять некротические ткани. ЭДТА была предложена Nygaard-Ostby
В последнее время возможности приме­ в качества размягчающего дентин сред­
нения хлоргексидина в эндодонтии были ства для облегчения проведения механи­
рассмотрены заново, так как он имеет до­ ческой обработки корневого канала.

Betadine
k A n tisep tic
Solution
A q u eo u s
p o v id o n e-io d in e so lu tio n

^SOD f M o u t h »*?5

Рис. 7.5. Раствор Betadine — йодсодержащий анти­ Рис. 7.6. Corsodyl представляет собой 0,2% раствор
септический раствор. хлоргексидина биглюконата.
142 ГЛАВА 7

Дальнейшие исследования этого препара­ 2. Независимо от того, какой препарат


та показали, что он способен деминерали- применяется, следует использовать его
зовывать дентин на глубину 20—50 мкм, в достаточных количествах и часто ме­
способствуя таким образом удалению нять в канале23.
смазанного слоя и открыванию дентин­ 3. Ни один из препаратов не обеспечива­
ных трубочек26. ет абсолютную стерильность корневого
Смазанный слой образуется в процессе канала.
инструментальной обработки корневого 4. В одном из экспериментов был получен
канала и представляет собой слой аморф­ интересный результат: применение пре­
ного клейкого вещества, содержащего от­ паратов в последовательности «ЭДТА —
ростки одонтобластов, микроорганизмы, гипохлорит натрия — ЭДТА» эффек­
остатки тканей пульпы и неорганический тивнее для удаления смазанного слоя,
матрикс дентина. чем «гипохлорит натрия —ЭДТА — ги­
Толщина слоя в среднем составляет похлорит натрия» (рис. 7.7, 7.8)28.
1—2 мкм, однако в процессе инструмен­ Кроме ЭДТА, хелатообразующей спо­
тальной обработки субстрат смазанного собностью обладают растворы 25% ли­
слоя может проникнуть в глубину ден­ монной кислоты, 50% танина, 40% поли­
тинных трубочек, тогда толщина слоя мо­ акриловой кислоты; теоретически, они
жет достигать 40 мкм. Субстрат смазанно­ также могут быть использованы как эндо-
го слоя является резервуаром для микро­ лубриканты для размягчения дентина при
организмов и одновременно защитой для проведении инструментальной обработ­
них от воздействия антисептических рас­ ки.
творов. Также наличие смазанного слоя
препятствует проникновению эндогерме­ Лимонная кислота
тика в дентинные трубочки, а следова­ В течение некоторого времени лимонную
тельно, снижает герметичность при обту­ кислоту применяли в эндодонтии в качес­
рации. тве соединения, способного к образова­
Механизм, с помощью которого ЭДТА нию хелатных связей29. Она рекомендует­
воздействует на смазанный слой, был до­ ся в качестве ирригационного раствора
казан in vitro11. Это происходит с помо­ при проведении фотодезинфекции, так
щью образования хелатных соединений
с ионами кальция стенки корневого кана­
ла и последующего их вымывания, что
размягчает дентин и облегчает проведе­
ние инструментальной обработки27.
Благодаря аффинности ЭДТА к ионам
железа по схожему механизму происходит
разрушение биопленки микроорганизмов
на стенках корневого канала.
ЭДТА выпускается в форме геля и рас­
твора, забуференного до нейтрального
значения pH, концентрацией 17%.
Проводилось множество эксперимен­
тов по сравнению эффективности препа­
ратов ЭДТА и раствора гипохлорита на­
трия, и были получены следующие ре­
зультаты:
1. Гипохлорит натрия не способен воздей­
ствовать на смазанный слой, но в обла­
стях, где он не образовался, гипохлорит
Рис. 7.7. Для удаления смазанного слоя в эндодон­
натрия растворяет некоторое количест­ тии применяется 17% раствор ЭДТА. Он может быть
во предентина за счет протеолитичес- использован как самостоятельно, так и в сочетании
кого эффекта22-23. с другими препаратами.
ЗНАЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ И ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ 143

при электролизе водного раствора элек­


тролитов.
Для получения растворов было разрабо­
тано множество аппаратов электролизе­
ров-активаторов различных конструк­
ций, однако принцип действия у них оди­
наковый. Действующей единицей аппа­
рата является контейнер с реактором,
в котором находятся анод и катод, разде­
ленные мембраной (диафрагмой). В кон­
тейнер заливают исходный раствор, кото­
рый при пропускании электрического то­
ка приобретает новые качества. Свойства
Рис. 7.8. ЭДТА является хорошим эндолубрикантом полученного раствора у анода отличаются
для предотвращения блокирования просвета корне­ от свойств раствора у катода; благодаря
вого канала дентинными опилками. мембране, разделяющей контейнер, пос­
ле проведения электролиза эти растворы
как ЭДТА может негативно влиять на спо­ не смешиваются, сохраняя приобретен­
собность фотосенсибилизатора связы­ ные свойства каждый отдельно.
ваться с мембранами микроорганизмов. Раствор, полученный у анода, называ­
ется анолит, он обладает кислым значе­
Препарат MTAD (тетрациклин нием pH и сильными окислительными
с дезинфицирующим агентом) свойствами35. Раствор, полученный у ка­
MTAD является новоизобретенным пре­ тода, называется католит, он обладает ще­
паратом для ирригации, содержащим тет­ лочным значением pH и восстановитель­
рациклин, уксусную кислоту и детер­ ными свойствами.
гент30. Первичные исследования показа­ В зависимости от состава исходного
ли, что данный препарат имеет ряд пре­ раствора, кроме анолита и католита, в
имуществ по сравнению с другими препа­ электролизере можно получить электро­
ратами для ирригации каналов. Он воз­ химически активированную воду с ней­
действует на Е. Faecalis31 и удаляет сма­ тральным значением pH, которая в экс­
занный слой на всем протяжении корне­ перименте показала высокую антибакте­
вого канала32. MTAD способен одинаково риальную активность против всех видов
хорошо удалять как органические, так микроорганизмов, выделяемых из корне­
и неорганические остатки33, но не обна­ вого канала37. Кроме этого можно полу­
ружилось какого-либо негативного влия­ чить окислительно-потенцированную во­
ния на физические свойства дентина, ду38, которая, благодаря своей кислотнос­
в отличие от 5,25% раствора гипохлорита ти и высокому окислительно-восстанови-
натрия и 17% раствора ЭДТА. Также рас­ тельному потенциалу, также обладает вы­
твор MTAD менее цитотоксичен, чем эв­ сокой антибактериальной активностью
генол, 3% перекись водорода, ЭДТА и ги­ и способностью удалять смазанный
дроксид кальция34. Производители реко­ СЛОЙ39’40.
мендуют проводить ирригацию MTAD Для применения в стоматологии разра­
в течение 5 мин в последнюю очередь, ботан и выпущен аппарат Sterilox в ком­
после обработки гипохлоритом натрия плекте со специально разработанным
и ЭДТА. Препарат требует проведения фирмой исходным раствором, при элек­
более тщательных и независимых иссле­ тролизе которого около катода получает­
дований. ся гидроксид натрия рН=12,5 (католит),
а около анода — 85—95% хлорноватистая
Дезинфекция с помощью электро­ кислота (анолит), которая еще называет­
химически активированной воды ся раствором Sterilox.
Методика основана на антибактериаль­ Раствор Sterilox эффективен против ми­
ных свойствах растворов, получаемых крофлоры корневого канала, не обладает
144 ГЛАВА 7

Optident Ltd, Yorkshire, Lm


Рис. 7.9. Каталитическая трубка-реактор аппарата
Sterilox, в которой исходный раствор преобразуется Рис. 7.10. Аппарат Sterilox. Контейнер аппарата за­
в анолит (раствор Sterilox) и католит (гидроксид на­ полняется исходным раствором электролитов, ко­
трия). торый преобразуется в два конечных раствора (ано­
лит и католит).
раздражающим или токсическим дей­
ствием, не вызывает сенсибилизации ор­ Фотосенсибилизаторы применяются
ганизма, поэтому он может быть приме­ в медицине на протяжении многих лет,
нен в качестве ирригационного раствора. для каждой области разработаны свои
Также анолиты и католиты рекомендуют препараты, в стоматологии это хлорид то-
применять для промывания водопровод­ лония.
ной системы стоматологических устано­ В системе PAD применяется красный
вок и для дезинфекции твердых поверх­ лазер с длиной волны 635 нм, луч направ­
ностей. ляется через тонкое фиброоптическое во­
Однако, согласно проведенному иссле­ локно, введенное в канал. Максимально
дованию по эффективности обработки возможная сила работы прибора 100 мВ,
корневого канала растворами анолитов что предотвращает перегревание электро­
и католитов, они уступают даже 0,5% рас­ да и нанесение травмирующего действия
твору гипохлорита натрия36 (рис. 7.9—7.10). тканям зуба.
Краситель хлорид толония обладает хо­
Фотодезинфекция рошей биосовместимостью и не окраши­
Принцип действия метода фотодезин­ вает ткани зуба. Экспериментальные дан­
фекции, или PAD (Photoactivated Disin­ ные производителей показывают, что PAD
fection), заключается в следующем: в кор­ эффективен против всех видов микроор­
невой канал вводится препарат фотосен­ ганизмов, наиболее часто выделяемых из
сибилизатор, который избирательно свя­ корневого канала42. По данным Seal с со­
зывается с компонентами мембраны ми­ авт., PAD эффективен против Streptococcus
кроорганизмов, после чего канал облуча­ intermedius, организованного в виде био­
ется лазером определенной длины вол­ пленки на стенках канала43, однако не так
ны; развивается так называемый фотоци- эффективен, как 3% гипохлорит натрия,
тотоксический эффект: накопившийся который воздействует как на поверхност­
фотосенсибилизатор катализирует обра­ ный слой, так и на микроорганизмы, на­
зование свободных активных форм кис­ ходящиеся в глубоких слоях пленки.
лорода, разрушающих бактериальную Авторы отмечают, что инфицирован­
клетку. ный корневой канал может иметь слож-
ЗНАЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ И ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ 145

Рис. 7.13. Дезинфицирование дистоокклюзионной


полости премоляра с помощью аппарата PAD. Вид­
но красноватое подсвечивание лазера через стенки
зуба.

комендуется перед его использованием


Рис. 7.11. Аппарат для проведения фотодезинфек­ обрабатывать каналы дистиллированной
ции. Аппарат оснащен эндодонтической насадкой
(с правой стороны) для направления луча лазера
водой, физиологическим раствором или
в корневой канал. лимонной кислотой. Краситель может
проникать на глубину 100—150 мкм в тол­
щу обработанного дентина и на глубину
60 мкм без удаления смазанного слоя.
Для более глубокого проникновения
в смазанный слой необходимо увеличить
время экспозиции красителя до 4 мин.
Облучение канала проводят в течение
150 с (рис. 7.11—7.13).

Дезинфекция озоном
Озон является сильным окислительным
средством, поэтому обладает антибакте­
риальной активностью.
Для применения озона в стоматологии
был разработан специальный аппарат
(HealOzone: CurOzone USA Inc., Farora,
Канада), который изначально использо­
Рис. 7.12. Эндодонтическая насадка аппарата PAD. вался для снижения бактериальной об-
семененности кариозной полости при
ную анатомию и может быть колонизиро­ кариесе корня. Несмотря на то, что
ван многими видами микроорганизмов, в экспериментах in vitro озон оказался
поэтому гипохлорит натрия является пре­ чрезвычайно эффективен против Е. f a e ­
паратом выбора для обработки каналов, calis, находящегося в виде суспензии,
a PAD можно использовать дополнитель­ при организации микроорганизмов
но. Как показали первые исследования, в биопленку на стенке канала они стано­
проведенные in vivo, бактериальная обсе- вятся малодоступными для воздействия
мененность при воздействии PAD снижа­ озона46. Проведение дезинфекции кор­
ется, что способствует лечению периапи­ невого канала с помощью озона доволь­
кального периодонтита44’45. но сложно, так как озон при нормаль­
Хлорид толония может терять свои ных условиях находится в газообразном
свойства в присутствии растворов ЭДТА состоянии, что осложняет его введение
или 3% гипохлорита натрия, поэтому ре- в просвет канала. Исходя из данных
146 ГЛАВА 7

совместных исследований, Cochrane ре­ тическим эффектом, так как свет лазера
комендует: «Так как в различных исследо­ взаимодействует с молекулами воды. От­
ваниях не получено убедительных данных мечено, что формировать канал с помо­
того, что воздействие озоном на кариоз­ щью этого лазера можно без проведения
ную поверхность зуба останавливает или местной анестезии51.
обращает дальнейшее развитие кариозно­
го процесса, необходимо провести более М ЕТО Д Ы
тщательные исследования, прежде чем П Р О В Е Д Е Н И Я И РРИ ГАЦ И И
рекомендовать применять озон в стома­ При проведении ирригации корневого
тологической практике»47. канала независимо от выбранной методи­
ки следует помнить некоторые общие
Аппарат Endox принципы:
Аппарат Endox осуществляет стерилиза­
цию корневых каналов с помощью высо­ • следует расширять апикальное отвер­
кочастотных электрических импульсов. стие для обеспечения лучшего проник­
Производители аппарата утверждают, новения раствора в нижележащие обла­
что с помощью электрического тока уда­ сти5354 (рис. 7.14)
ляются как некротизированные ткани • канал должен быть достаточно расши­
пульпы, так и микроорганизмы48. Однако рен ручными инструментами, напри­
в независимых исследованиях доказано, мер, до размера 30 по ISO55
что удаление некротического распада • при ирригации важно количество рас­
этим методом невозможно, поэтому ап­ твора, применяемое на один канал,
парат не заменяет традиционную инстру­ и частота его замены после инактива­
ментальную обработку. Авторы не реко­ ции.
мендуют заменять традиционные методы
обработки канала воздействием высоко­ При описании основных методик иррига­
частотным током, но можно применять ции следует еще раз вернуться к вариан­
его в качестве дополнения49. там организации колоний микроорганиз­
мов в корневом канале: в виде взвеси
Л А З Е РЫ В Э Н Д О Д О Н ТИ И в просвете канала и в виде биопленки на
Отрицательные качества лазера при при­ стенках канала.
менении его в эндодонтии: Для воздействия на микроорганизмы
в виде взвеси эффективно промывать ка­
• невозможность пропустить луч лазера нал с помощью шприца с эндодонтичес­
через фиброоптическое волокно необ­ кой иглой. При работе с таким шприцом
ходимого размера
• лазерный луч обладает способностью
нагревать ткани, что может привести
к их повреждению
• возможность мутагенного действия
в случаях, когда длина волны лазера
близка к поглощающей способности
ДНК
• высокая стоимость оборудования.

Наиболее подходящим для работы на


дентине является эрбиевый лазер, длина
волны которого близка к поглощающей
способности воды50.
Аппарат Waterlase (Biolase, San Clement,
СА, США) представляет собой эрбий- Рис. 7.14. Ирригация корневого канала производит­
хром-иттрий-скандий-галлий-гранато- ся с помощью ультразвукового наконечника Endo-
вый лазер, который обладает гидрокине­ sonic.
ЗНАЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ И ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ 147

следует соблюдать ряд правил: на игле от­ Совершенно очевидно, что микроорга­
меряют рабочую длину и сгибают ее на низмы, находящиеся в областях, недо­
этом уровне, раствор выводят медленно, ступных для ирригационного раствора,
продвигая поршень шприца без излишне­ также будут недоступны для взятия в ка­
го давления52, важно следить за тем, что­ честве образца. И последней и наиболее
бы иглу не заклинивало в канале. трудно разрешимой проблемой является
Что касается микроорганизмов в виде очень ограниченное количество центров
биопленки, то они менее доступны для и специалистов, способны х грамотно
ирригационного раствора, поэтому их оценить собранные образцы.
следует удалять механически, т.е. в про­
цессе инструментальной обработки кана­ М АТЕРИАЛЫ
ла. Эффективным вариантом здесь явля­ Д ЛЯ В Р Е М Е Н Н О Й О БТУРАЦ И И
ется ультразвуковая обработка корневого Применение материалов для временной
канала, например, с помошью аппарата обтурации актуально при проведении
UltraSonic, так как она сочетает в себе как первичного или повторного эндодонти­
ирригацию, которая обеспечивается на­ ческого лечения в несколько посещений.
гнетанием раствора, образующего в кана­ Как известно, медикаментозно-инстру­
ле микрозавихрения благодаря ультразву­ ментальная обработка корневого канала
ку, так и механическую обработку, кото­ не обеспечивает полной стерильности,
рая обеспечивается колебаниями файла36. поэтому микроорганизмы, оставшиеся
Существуют способы пьезоэлектричес­ после обработки, начинают быстро раз­
кой и магнитной обработки канала, одна­ множаться во время между посещениями.
ко авторы отмечают их непригодность Основным назначением материалов для
при работе в узких и искривленных кана­ временной обтурации является поддер­
лах57. жание канала в дезинфицированном со ­
Вопрос о длительности промывания стоянии в промежутке между посещ ения­
корневого канала остается открытым, ми.
проведено множество исследований, ре­ Ранее в качестве материалов для вре­
зультаты которых сильно отличаются друг менной обтурации применялись парооб­
от друга. Большинство из них получены in разующие препараты, например фенол
vitro, и их невозмож но применять на или формальдегид. Однако их эффектив­
практике, например, в одном из экспери­ ность и продолжительность действия о с­
ментов были получены совершенно анек­ тавляют желать лучшего59, они обладают
дотические данные, что ирригацию сле­ канцерогенным и мутагенным действием
дует проводить в течение 30—45 мин. на ткани38, а также могут всасываться
в кровоток и распространяться по всему
Микробиологическое организму, поэтому сейчас такие препа­
исследование раты представляют интерес исключитель­
Для контроля эффективности снижения но в историческом аспекте60.
бактериальной обсемененности корнево­ Современные требования к материалу
го канала после проведения медикамен- для временной обтурации:
тозно-инструментальной обработки при­
меняется методика высеивания и культи­ • воздействовать на микроорганизмы,
вирования микроорганизмов. К сожале­ оставшиеся после медикаментозно-ин-
нию, с применением этих методик в эн ­ струментальной обработки канала
додонтии связаны некоторые сложности. • предотвращать развитие микроподте­
Например, чрезвычайно сложно, а неко­ каний со стороны коронки, а также не
торые авторы считают, что вообще невоз­ просачиваться через временную рестав­
можно получить достоверные данные при рацию в полость рта
заборе материала в случае повторного эн ­ • подсушивать трудно высушиваемые
додонтического лечения, так как часть корневые каналы
микроорганизмов удаляется в процессе • не инактивироваться при контакте с ор­
извлечения пломбировочного материала. ганическими материалами, но нейтра­
148 ГЛАВА 7

лизовать и растворять любые органиче­ шие манипуляционные свойства. Это


ские остатки объясняется тем, что гидроксид кальция
• не обладать токсичностью по отнош е­ замешивается на дистиллированной воде,
нию к периапикальным тканям в которой он плохо растворим, поэтому
• обладать противовоспалительным дей ­ внесение полученной массы в каналы,
ствием. особенно узкие и искривленные, пред­
ставляет определенные сложности. Здесь
Несмотря на то, что современные матери­ следует отметить, что это относится толь­
алы для временной обтурации в той или ко к чистому гидроксиду кальция, так как
иной степени обладают антибактериаль­ в различные препараты заводского изго­
ной активностью, их действие не заменя­ товления производители вводят различ­
ет качественно проведенной ирригации ные компоненты для улучшения манипу­
и не обеспечивает адекватной дезинф ек­ ляционных свойств. Так, например, в со ­
ции плохо обработанных корневых кана­ став материала некоторые производители
лов. вводят глицерин, что, несомненно, улуч­
шает текучесть материала. В качестве дру­
Материалы на основе гого носителя материала предложена ме-
гидроксида кальция тилцеллюлоза. Следует подчеркнуть то,
Материалы на основе гидроксида каль­ что введение этих компонентов помимо
ция — самые популярные препараты для положительных качеств придает материа­
временной обтурации в современной эн ­ лу и новые отрицательные: ухудшает ди с­
додонтии61. Впервые они были примене­ социацию на гидроксил-ионы, а значит,
ны в стоматологии в 1920 г. pH среды будет менее щелочным; затруд­
Свою популярность гидроксид кальция няет извлечение материала перед прове­
получил благодаря ряду положительных дением постоянной обтурации.
свойств. Материал обладает широкой ан­ Для повышения рентгеноконтрастнос-
тибактериальной активностью из-за с о ­ ти гидроксида кальция некоторые произ­
здания сильнощелочной среды, благода­ водители смешивают его с сульфатом ба­
ря высвобождению гидроксил-ионов при рия в пропорции 7:1.
контакте с водой, и продолжительностью Внесение материала в корневой канал,
действия, он безопасен и прост в приме­ независимо от того, чистый ли это гидро­
нении, в комбинации с гипохлоритом на­ ксид кальция с дистиллированной водой
трия способствует растворению органи­ или сложный по составу материал завод­
ческих остатков62. Из отрицательных ского изготовления, производится с по­
свойств отмечают устойчивость к нему мощью каналонаполнителя или ручного
некоторых микроорганизмов микрофло­ инструмента.
ры корневого канала, например некото­ Некоторые фирмы-производители вы­
рые виды грибка Candida и Е. faecalis. пускают гидроксид кальция в шприцах-
Мембраны Е. faecalis содержат протоно- дозаторах, материал из которых вносится
вую помпу, которая обеспечивает поддер­ в корневой канал с помощью канюли.
жание постоянства внутренней среды, Необходимо менять канюли после каждо­
этим объясняется способность этих мик­ го пациента, чтобы предотвратить воз­
роорганизмов выживать в условиях зна­ можность перекрестного инфицирования
чительных колебаний pH среды63. Е. fa e ­ (рис. 7.15-7.19).
calis погибает только в случае длительно­
го поддержания рН = 11,5 в корневом ка­ Йодсодержащие препараты
нале, чего невозможно добиться12. Принцип действия йодсодержащих пре­
Гидроксид кальция является медленно­ паратов основан на том, что йод является
действующим препаратом, поэтому для сильным окислителем, который разруша­
эффективного действия его оставляют ет ферментативные системы микроорга­
в корневом канале минимум на 1 нед.64,65. низмов.
Еще одним отрицательным качеством Наиболее распространенным в эн до­
препарата являются недостаточно хоро­ донтии йодсодержащим препаратом яв-
ЗНАЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ И ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ 149

Рис. 7.15. 100% гидроксид кальция, замешанный Рис. 7.17. Для забора материала каналонаполнитель
и упакованный в отдельные саше. Материал создает погружается непосредственно в открытую упаковку,
щелочную среду с рН =12,6, этого достаточно для после чего материал вносится в корневой канал.
того, чтобы погибло большинство микроорганиз­
мов, находящихся в периапикальных тканях, одна­
ко для большей эффективности следует обеспечить w
как можно большую площадь контакта с инфици­
рованными тканями.

Nk
Рис. 7.18. Мезиальный щечный канал первого ниж­
него моляра обработан, сформирован, высушен
и готов к внесению материала.

Рис. 7.16. Перед тем как открыть упаковку, следует


размять ее в руках для лучшего перемешивания со­
держимого.

ляется йодный раствор йодида калия, об­


ладающий сильными антисептическими
свойствами24-66, однако в силу небольшой
продолжительности действия (около
2 дней) этот препарат применяется для
ирригации корневого канала, а не для
временной обтурации. Некоторые произ­
водители рекомендуют применять его по
следующей схеме: проводить ирригацию
канала раствором, после чего временно Рис. 7.19. Гидроксид кальция внесен в корневой ка­
обтурировать корневой канал смесью ги­ нал с помощью каналонаполнителя.
дроксида кальция и этого же раствора67.
Другим популярным в эндодонтии пре­ рованные материалы, содержащие и йо­
паратом является йодоформ, многие фир- доформ, и гидроксид кальция, например
мы-производители выпускают комбини- Metapex. Материал обладает хорошей
150 ГЛАВА 7

s*

Рис. 7.20. В ходе повторного эндодонтического ле­ Рис. 7.22. На уровне устья канал закрыт термоплас­
чения корневой канал обработан, дезинфицирован тической гуттаперчей, наложена временная пломба
и высушен. из упроченного стеклоиономерного цемента.

эндогерметика при проведении посто­


янной обтурации71
• при нерациональном применении ан­
тибиотиков без микробиологического
исследования можно получить появле­
ние устойчивой микрофлоры
• микрофлора канала очень разнообраз­
на, и не все виды могут быть чувстви­
тельны к тому или иному антибиотику,
входящему в состав пасты74
• местное применение антибиотиков мо­
жет привести к развитию сенсибилиза­
ции пациента.
Рис. 7.21. В канал внесен материал на основе гидро­
ксида кальция и йодоформа (Metapex), материал Несколько лет назад для временной обту­
вносится из шприца, после чего распределяется рации применяли пасту Grossman, содер­
ручным файлом.
жащую несколько антибиотиков, в том
числе пенициллин. Однако позже было
рентгеноконтрастностью, поэтому перед доказано, что большинство микроорга­
наложением временной пломбы можно низмов устойчиво к действию пеницил­
удостовериться, что канал полностью об­ лина, так как вырабатывает фермент бе-
турирован (рис. 7.20—7.22). та-лактамазу (пенициллазу).
Одно время для ирригации корневых
Пасты на основе антибиотиков каналов рекомендовали применять мет-
Пасты на основе антибиотиков в качестве ронидазол, так как он эффективен против
материалов для временной обтурации грамотрицательной микрофлоры68.
в современной эндодонтии рассматрива­ Выпускается паста Ledermix на основе
ются в основном в историческом аспекте антибиотиков заводского изготовления,
и практически не применяются. Это свя­ препарат содержит доксициклин и корти­
зано с рядом отрицательных качеств пре­ костероиды. Предпринимались попытки
паратов: смешивать эту пасту с гидроксидом каль­
ция, но получить суммирование эффек­
• антибиотики довольно быстро инакти­ тов этих препаратов не удалось72.
вируются в корневом канале69’70 При исследовании литературы были
• некоторые компоненты пасты могут найдены данные о сравнении эффектив­
влиять на герметичность прилегания ности дезинфекции необработанного
ЗНАЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ И ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ 151

не было, некоторые авторы вообще не ре­


комендуют применять клиндамицин
в эндодонтической практике 73 (рис. 7.23).

Л ЕЧ ЕН И Е В О Д Н О П О С Е Щ Е Н И Е
Эндодонтическое лечение в одно посеще­
ние проводится в случаях, когда лечению
подлежит витальный зуб, например,
по поводу травмы. В остальных случаях
следует предпочесть лечение в несколько
посещений, так как есть необходимость
наблюдения симптоматики в динамике75.
Наиболее частой причиной необходи­
мости проведения повторного эндодон­
Рис. 7.23. Паста Ledermix. В качестве материала для
временной обтурации паста не используется, так
тического лечения является инфекция,
как она не более эффективна, чем традиционный как правило, такие случаи требуют боль­
гидроксид кальция. Однако можно ее использовать ших временных и материальных затрат,
для экстренного лечения необратимого пульпита. так как необходимо снятие старой рестав­
рации, проведение ревизии корневого ка­
нала и повторной дезинфекции.
корневого канала с остатками некротизи-
рованной пульпы с помощью клиндами- Л И ТЕРАТУРА
цина и с помощью традиционной меди- 1. Sogren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G.
каментозно-инструментальной обработ­ Influence of infection at the time of root filling
ки с последующей временной обтурацией on the outcome of endodontic treatment of
гидроксидом кальция. Никаких преиму­ teeth with apical periodontitis. International
ществ клиндамицина при этом выявлено Endodontic Journal 1997; 30: 297—306.

Раствор гипохлорита
натрия 1,0-5,25%
в течение 2-10 мин

Раствор ЭДТА 17%


в течение 2 мин

Общее время
ирригации
Йодный раствор KI 5%, 30-45 мин?
раствор Churchill
в течение 10 мин

Повторная
JIL
Дополнительные средства PAD, MTAD, хлоргексидин
ирригация Временная
и временная Л — обтурация
обтурация Гидроксид кальция, гидроксид кальция с йодоформом
на 7 дней

_П_
Канал не удается высушить, зуб беспокоит Канал сухой, зуб не беспокоит

Ж ^ Г ~ ------------------------ З Г
Эндодонтическая
хирургия?
Удаление? Обтурация

Микробиологическое Назначение антибиотиков?


исследование

Рис. 7.24. Последовательность проведения ирригации и временного пломбирования корневых каналов.


Для расшифровки аббревиатур см. текст.
152 ГЛАВА 7

2. Engstrom В. The significance o f enterococci in 17. Bystrom A, Sundqvist G . The antibacterial


root canal treatm ent. Odontological Reviews effect o f sodium hypochlorite and EDTA in
1964; 15: 87-105. 60 cases o f endodontic therapy. International
3. Vetucci FJ. Root canal anatom y of hum an per­ Endodontic Journal 1985; 18: 35—40.
m anent teeth. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral 18. Becking AG. Com plications in the use o f sodi­
Pathology 1984; 58: 589-599. um hypochlorite during endodontic treatm ent.
4. Shovelton DS. The presence and distribution o f Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology
microorganisms within non-vital teeth. British 1991; 71: 346-348.
Dental Journal 1964; 117: 101 —107. 19. Evans M, Davies JK, Sundqvist G , Figdor D.
5. Pinheiro ET, G om es BPFA, Ferraz CCR. M ic­ M echanism s involved in the resistance o f
roorganisms from canals o f root-filled teeth Enterococcus faecalis to calcium hydroxide.
with periapical lesions. International Endodon­ International Endodontic Journal 2002; 25:
tic Journal 2003; 36: 1—11. 221-228.
6. N air PN. Light and electron microscopic studi­ 20. Baker NA, Eleazer PD, Averbach RE, Selt­
es o f root canal flora and periapical lesions. zer S. Scanning electron microscopic study o f
Journal o f Endodontics 1987; 13: 29—39. the efficacy o f various irrigating solutions.
7. Costerton JW, Geesey G G , Cheng KJ. How bac­ Journal o f Endodontics 1975; 1: 127—135.
teria stick. Scientific American 1978; 238: 86—95. 21. B aum gartner JC , Brown C M , M ader CL,
8. Waltimo TM , Siren EK, Torkko HL, Olsen I, Peters D D , Shulm an JD . A scanning electron
Haapasalo MP. Fungi in therapy-resistant api­ microscope evaluation o f root canal debride­
cal periodontitis. International Endodontic ment using saline, sodium hypochlorite, and
Journal 1997; 30: 96-101. citric acid. Journal o f Endodontics 1984; 11:
9. M olander A, Reit C, D ahlen G , Kvist T. M ic­ 525-531.
robiological status o f root-filled teeth with api­ 22. Baum gartner JC , C uenin PR. Efficacy o f seve­
cal periodontitis. International Endodontic ral concentrations o f sodium hypochlorite for
Journal 1998; 31: 1—7. root canal irrigation. Journal o f Endodontics
10. Stewart PS, Costerton JW. Antibiotic resistan­ 1992; 18: 605-612.
ce o f bacteria in biofilms. Lancet 2001; 358: 23. Baum gartner JC , M ader CL. A scanning elec­
135-138. tron microscope evaluation o f four root canal
11. Abdullah M, Ng YL, Gulabivala K, Moles DR, irrigation regimes. Journal o f Endodontics
Spratt DA. Susceptibilties o f two Enterococcus 1987; 13: 147-157.
faecalis phenotypes to root canal medications. 24. Safavi E, Spangberg L, Langeland K. Root
Journal o f Endodontics 2005; 31: 30—36. canal dentine tubule disinfection. Journal o f
12. H aapasalo HK, Siren EK, W altimo TM , Endodontics 1990; 16: 207—210.
Orstavik D, Haapasalo MP. Inactivation o f 25. Spangberg LSW, H aapasalo M. R ationale
local root canal medicam ents by dentine: an in and efficacy o f root canal m edicam ents and
vitro study. International Endodontic Journal root filling m aterials with em phasis on tre a t­
2000; 33: 126-131. m ent outcom e. Endodontic Topics 2002; 2:
13. Dakin HD. The antiseptic action o f hypochlo­ 3 5 -5 8 .
rite. British Medical Journal 1915; December: 26. Fraser JG . Chelating agents: their softening
809-810. effect on root canal dentine. Oral Surgery, Oral
14. Dakin HD. On the use o f certain antiseptic Medicine, Oral Pathology 1975; 37: 803—836.
substances in the treatm en t o f infected 27. Orstavik D, Haapasalo M. Disinfection by
wounds. British Medical Journal 1915; August: endodontic irrigants and dressings o f experi­
327-331. mentally infected dentine tubules. Endodontics
15. Coolidge E. The diagnosis and treatm ent of and Dental Traumatology 1990; 6: 142—149.
conditions resulting from diseased dental 28. Abbott PV, Heijkoop PS, Cardaci SC, Hume
pulps. Journal o f the National Dental Associ­ WR, Heithersay GS. An SEM study o f the
ation 1919; 6: 337—349. effects o f different irrigation sequences and
16. Bystrom A, Sundqvist G. Bacteriologic evalua­ ultrasonics. International Endodontic Journal
tion o f the effect o f 0.5% sodium hypochlorite 1991; 24: 308-316.
in endodontic therapy. Oral Surgery, Oral 29. Von der Fehr FR , Nygaard-Ostby B. Effects o f
Medicine, Oral Pathology 1983; 55: 307—312. EDTAC and sulfuric acid on root canal denti­
ЗНАЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ И ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ 153

ne. Ora! Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 42. Wilson M, Burns T, Pratten J, Pearson GJ.
1963; 16: 199-205. Bacteria in supra-gingival plaque samples can
30. Torabinejad M, Khademi AA. Babogoli J. A be killed by lower power laser light in the pres­
new solution for the removal o f sm ear layer. ence o f photo-sensitiser. Journal o f Applied
Journal o f Endodontics 2003; 29: 170—175. Bacteriology 1995; 78: 569—574.
31. Shabahang S, Torabinejad M. Effect o f MTAD 43. Seal G J, Ng YL, Spratt D, Bhatti M, G ulabi-
on Enterococcus faecalis contam inated root vala K. An in vitro comparison o f the bacterici­
canals o f extracted hum an teeth. Journal of dal efficacy o f lethal photosensitization or
Endodontics 2003; 29: 576—579. sodium hypochlorite irrigation on Streptococ­
32. Torabinejad M, Cho Y, Khademi AA. Bakland cus interm edius biofilms in root canals. Inter­
LK, Shabahang S. The effect o f various con­ national Endodontic Journal 2002; 35: 268—
centrations o f sodium hypochlorite on the abi­ 274.
lity o f MTAD to remove sm ear layer. Journal of 44. Bonsor SJ, Nichol R, Reid TM S, Pearson G J.
Endodontics 2003; 29: 233—239. Microbiological evaluation o f photo-activated
33. Beltz RE, Torabinejad M, Pouresmail M. disinfection in endodontics (an in vivo study).
Quantitative analysis o f the solubilizing action 2005; in press.
o f M TAD, sodium hypochlorite, and EDTA 45. Bonsor SJ, Nichol R, Reid TM S, Pearson GJ.
on bovine pulp and dentine. Journal o f Endo­ Alternative regimens for root canal irrigation.
dontics 2003; 29: 334—337. 2005; in press.
34. Zhang W, Torabinejad M, Li Y. Evaluation o f 46. Hems RS, Gulabivala K, Ng Y, Ready D,
cytotoxicity o f MTAD using the M TT-tetrazo- Spratt DA. An in vitro evaluation o f the ability
lium m ethod. Journal o f Endodontics 2003; 29: o f ozone to kill a strain o f Enterococcus faeca­
654-657. lis. International Endodontic Journal 2005; 38:
35. Marais JT. Cleaning efficacy o f a new root 2 2 -2 9 .
canal irrigation solution: a preliminary investi­ 47. Rickard G D , R ichardson R, Johnson T,
gation. International Endodontic Journal 2000; M cColl D, H ooper L. Ozone therapy for the
33: 320-325. treatm ent o f dental caries. The Cochrane Data­
36. Marais JT, Williams WP. Antimicrobial effecti­ base o f Systematic Reviews 2004; Issue 3:
veness o f electrochemically activated water as www.update-software.com/Abstracts.
an endodontic irrigation solution. International 48. Endox E ndodontic System: http:/www.
Endodontic Journal 2001; 34: 237—243. endox.com
37. H oriba N , H iratsuka К, О пое T. B acterici­ 49. Lendini M, A lem anno E, Migliaretti G . Berat-
dal effect o f electrolyzed neutral w ater on ti E. The effect o f high-frequency electrical
bacteria isolated from infected root canals. pulses on organic tissue in root canals. Interna­
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, tional Endodontic Journal 2005; 38: 531—538.
Oral Radiology and Endodontics 1999; 87: 50. Khabbaz M G, M akropoulou M I, Serafetini-
8 3 -8 7 . des AA, Papadopoulous D, Papagiakoumou E.
38. Hata G , U em ura S, Weine FS, Toda T. Rem o­ Q-switched versus free-running Er-YAG laser
val o f sm ear layer in the root canal using oxida­ efficacy on the root canal walls o f hum an teeth:
tive potential water. Journal o f Endodontics a SEM study. Journal o f Endodontics 2004; 30:
1996; 22: 643-645. 585-588.
39. H ata G , Hayami S, Weine FS, Toda T. Effecti­ 51. C hen WH. YSGG laser root canal therapy.
veness o f oxidative potential water as a root Dentistry Today 2002; 21: 74—77.
canal irrigant. International Endodontic Journal 52. Pitt Ford TR, Rhodes JS, Pitt Ford HE. Endo­
2001; 34: 308-317. dontics: Problem solving in clinical practice.
40. Solovyeva AM , D um m er PM. Cleaning effec­ London: M artin Dunitz; 2002.
tiveness o f root canal irrigation with elec­ 53. Ram Z. Effectiveness o f root canal irrigation.
trochem ically activated anolyte and catholyte Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology
solutions: a pilot study. International Endodon­ 1977; 44: 306-312.
tic Journal 2000; 33: 494—504. 54. Abou-Rass M, Piccinino MV. The effectiven­
41. Marais JT, Brozel VS. Electro-chem ically acti­ ess o f four clinical irrigation m ethods on the
vated water in dental unit water lines. British removal o f root canal debris. Oral Surgery, Oral
Dental Journal 1999; 187: 154—158. Medicine, Oral Pathology 1982; 54: 323—328.
154 ГЛАВА 7

55. Salzgeber RM, Brilliant JD . An in vivo evalua­ 65. Sjogren U, Figdor D, Spangberg L, Sundqvist
tion o f the penetration o f an irrigating solution G. The antim icrobial effect o f calcium hydroxi­
in root canals. Journal o f Endodontics 1977; 3: de as a short-term intracanal dressing. Interna­
394-398. tional Endodontic Journal 1991; 24: 119—125.
56. C unningham WT, M artin H, Forrest WR. Eva­ 66. Spangberg L, Engstrom B, Langeland K. Bio­
luation o f root canal debridem ent by the endo- logical effect o f dental materials. 3. Toxicity
sonic ultrasonic synergistic system. Oral Surge­ and antim icrobial effects o f endodontic antis­
ry, Ora! Medicine, Oral Pathology 1982; 53: eptics in vitro. Oral Surgery, Oral Medicine,
401-404. Ora! Pathology 1973; 36: 856-871.
57. Cheung GSP, Stock CJR. In vitro cleaning 67. M olander A, Reit C. Dahlen G , Kvist T. M ic­
ability o f root canal irrigants with and without robiological status o f root-filled teeth with api­
endosonics. International Endodontic Journal cal periodontitis. International Endodontic
1993; 26: 334-343. Journal 1998; 31: 1—7.
58. Lewis BB, C hestner SB. Formaldehyde in d en­ 68. Sanjiwan R, Chandra S, Jaiswal JN , Mats AN.
tistry: a review o f mutagenic and carcinogenic The effect o f m etronidazole on the anaerobic
potential. Journal o f the American Dental Asso­ microorganisms o f the root canal — a clinical
ciation 1981; 103: 429—434. study. Federation o f Operative Dentistry 1990; 1:
59. Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G. The 30 -3 6 .
antibacterial effect o f cam phorated param o- 69. Abbott PV, Heithersay G S, Hume WR. Rele­
nochlorophenol, cam phorated phenol and cal­ ase and diffusion through hum an tooth roots in
cium hydroxide in the treatm ent o f infected vitro o f corticosteroid and tetracycline trace
root canals. Endodontics and Dental Traumato­ molecules from Ledermix paste. Endodontics
logy 1985; 1: 170-175. and Dental Traumatology 1988; 4: 55—62.
60. Sipes R, Binkley CJ. The use o f formocresol in 70. Abbott PV, Hume WR, Pearman JW. A ntibio­
dentistry: a review o f the literature. Quintessen­ tics and endodontics. Australian Dental Journal
ce International 1986; 17: 415—417. 1990; 35: 50 -6 0 .
61. Sjogren U, Figdor D, Spangberg L, Sundqvist 71. Harris BM, Wendt SL. The effects o f a petro-
G. The antim icrobial effect o f calcium hydro­ leum -based ointm ent and water-based cream
xide as a short-term intra-canal dressing. Inter­ on apical seal. Journal o f Endodontics 1987; 13:
national Endodontic Journal 1991; 24: 119— 122-125.
125. 72. Seow WK. The effects o f didactic com bina­
62. Hasselgren G , Olsson B, Cvek M. Effects of tions o f endodontic m edicam ents on microbial
calcium hydroxide and sodium hypochlorite on growth inhibition. Paediatric Dentistry 1990;
the dissolution o f necrotic porcine muscle tis­ 12: 292-297.
sue. Journal o f Endodontics 1998; 14: 125—127. 73. M olander A, Reit C, Dahlen G. M icrobiologi­
63. Evans M, Davies JK, Sundqvist G , Figdor D. cal evaluation o f clindamycin as a root canal
M echanism s involved in the resistance o f dressing in teeth with apical periodontitis.
Enterococcus faecalis to calcium hydroxide. International Endodontic Journal 1990; 23:
International Endodontic Journal 2002; 35: 113-118.
221-228. 74. Chong BS, Pitt Ford TR. The role o f intraca­
64. Sundqvist G , Figdor D, Persson S, Sjogren U. nal m edication in root canal treatm ent. Inter­
M icrobiologic analysis o f teeth with failed national Endodontic Journal 1992; 25: 97—106.
endodontic treatm ent and the outcom e o f co n ­ 75. Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G , Wing K.
servative retreatm ent. Oral Surgery, Oral Medi­ Factors affecting the long-term results o f endo­
cine, Oral Pathology and Endodontics 1998; 85: dontic treatm ent. Journal o f Endodontics 1990;
86-93. 16: 498-504.
8 ВВЕДЕНИЕ
В ЭНДОДОНТИЧЕСКУЮ ХИРУРГИЮ

Введение • Целесообразность применения методов эндодонтической хи­


рургии • Показания к проведению эндодонтического лечения хирургичес­
ким способом • Противопоказания к проведению эндодонтического лече­
ния хирургическим способом • Планирование хирургического вмешатель­
ства • Список литературы

ВВЕДЕНИЕ Результат эндодонтического лечения


Основной задачей проведения эндодон­ классифицировался по четырем катего­
тического лечения, как первичного, так риям:
и повторного, является дезинфицирова­
ние системы корневых каналов, удаление • полное заживление
некротизированных тканей и создание • неполное заживление (рубец)
условий для заживления очагов деструк­ • сомнительное заживление
ции в периапикальной области. • неудача.
Наилучшей дезинфекции корневых ка­
налов удается добиться с помощью кон­ Для проведения адекватной оценки ре­
сервативных методов обработки, тогда зультата необходимо учитывать, что дан­
как к очагу в периапикальной области со ные в течение первого года после прове­
стороны устьев обеспечить хороший д о ­ денного лечения не учитываются, так как
ступ невозможно. В то же время с пом о­ не являются информативными, поэтому
щью хирургического вмешательства чрез­ каждого пациента следует наблюдать в те­
вычайно сложно добиться хорошей д е­ чение хотя бы 4 лет4. В случаях сом ни­
зинфекции собственно корневых кана­ тельного заживления для адекватной
лов. П оэтому идеальной дезинф екции оценки необходимо наблюдение случая
можно добиться, только совмещая кон­ в течение длительного промежутка време­
сервативные и хирургические методы э н ­ ни, так как может произойти как полное
додонтического лечения1. заживление, так и неудача5-9.
Большинство неудач при проведении
ЦЕЛ ЕСО О БРАЗНО СТЬ эндодонтического лечения с применени­
ПРИМ ЕНЕНИЯ М ЕТОДОВ ем хирургических методов связано с не­
Э Н Д О Д О Н Т И Ч ЕС К О Й Х И РУ Р ГИ И адекватной дезинфекцией корневого ка­
Долговременный прогноз для зубов, ле­ нала10, поэтому чрезвычайно важно перед
ченных с применением методов эндодон­ тем, как приступить к хирургии, убедить­
тической хирургии, всегда представлял ся, что медикаментозно-инструменталь-
интерес для врачей-эндодонтов. Эта тема ная обработка и обтурация каналов про­
многократно исследовалась, были пред­ ведены качественно, и, если это необхо­
ложены различные варианты оценки ус­ димо, провести ревизию каналов с по­
пеха проведенного лечения, наиболее вторной дезинфекцией (см. рис. 8.1, 8.2).
удачным из которых считается метод, С появлением эндодонтического мик­
предложенный Molven с соавт.2 Он был роскопа показания для проведения э н ­
принят как универсальный, так как имел додонтического лечения консерватив­
хорошие показатели корреляции с дан­ ным сп особом значительно расш ири­
ными гистологических исследований3. лись, все меньше и меньше случаев
156 ГЛАВА 8

Рис. 8.1. Эндодонтическое лечение данного зуба, Рис. 8.2. Верхушка корня первого нижнего премоля­
являющегося опорой мостовидного протеза, прове­ ра была резецирована и ретроградно запломбирована
дено хирургическим способом. На рентгенограмме амальгамой. В результате плохого доступа был сделан
видно, что каналы обтурированы неадекватно слишком большой скос, что значительно укоротило
и верхушки корней чрезмерно резецированы, рет­ корень. Как видно на рентгенограмме, корневой ка­
роградное пломбирование амальгамой не обеспечи­ нал не был обработан, а ретроградная пломба из
ло необходимого герметизма. Резекция привела амальгамы не обеспечивает достаточного герметизма.
к значительному укорочению обоих корней, дис­ К сожалению, на данный момент прогноз для этого
тальный корень сломан, и зуб не подлежит восста­ случая более чем сомнительный, возможно, консер­
новлению. Следовало проводить предыдущее лече­ вативный метод лечения был бы предпочтительнее.
ние консервативным способом, возможно, в этом
случае зуб удалось бы сохранить.

требуют хирургического вмешательст­


ва11’12. Развитие современной эндодонтии
привело к появлению множества надеж­
ных технологий для проведения эндодон­
тического лечения, как первичного, так
и повторного, консервативным с п о со ­
бом, в связи с чем предсказуемость и ста­
бильность получаемых результатов суще­
ственно повысились.

ПО КАЗАН ИЯ К П РО В Е Д Е Н И Ю
Э Н Д О Д О Н ТИ Ч ЕС К О ГО Л ЕЧЕНИЯ
ХИ РУРГИ ЧЕСКИ М СП О СО БО М
1. Хирургические способы эндодонтичес­
кого лечения применяются в случаях,
когда консервативное первичное или
повторное закончилось неудачей, т.е. Рис 8.3. Несмотря на то, что на рентгенограмме ка­
когда есть очаг деструкции в периапи- нал выглядит удовлетворительно, зуб продолжает
кальных тканях, а консервативное ле- беспокоить пациента. Для начала следует попытать-
чение либо невозм ож но применить ся провести повторное консервативное лечение.
в данном случае, либо оно оказалось
несостоятельным (рис. 8.3—8.6 )12. 3. В случаях, когда показано взятие би о­
2. Когда консервативное повторное или псии из области периапикальных тка­
первичное лечение технически сложно ней или есть необходимость прямого
выполнимо или очень велик риск не­ осмотра периапикальной области
удачи, например, из-за врожденных на­ и корня зуба на предмет перфораций,
рушений развития или каких-либо ят- трещин и переломов. Инородные мате­
рогенных причин. риалы, выведенные в периапикальные
ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОДОНТИЧЕСКУЮ ХИРУРГИЮ 157

Рис. 8.6. Проверка того, как лежит МТА перед укла­


дыванием лоскута.

Рис. 8.4. Несмотря на проведенное консервативным


способом лечение, зуб продолжает беспокоить, так
как невозможно извлечь выведенную из бокового
канальца гуттаперчу. В таком случае показано про­
ведение хирургического вмешательства.

Рис. 8.7. Если в периапикальной области обнаружи­


вается какое-либо образование, то следует передать
его на биопсию. После удаления размеры образова­
ния фиксируются, затем его отправляют в лаборато­
рию для исследования.

когда показана ампутация корня или


резекция верхушки корня вследствие
деструкции тканей периапикальной
области, в результате заболеваний па­
родонта или осложнений кариеса.
5. В случаях, когда нежелательно подвер­
гать пациента длительному консерва­
тивному лечению из-за проблем со здо­
Рис. 8.5. Рентгенограмма после проведения резек­ ровьем11.
ции верхушки корня и ретроградного пломбирова­
ния материалом МТА. Выведенная гуттаперча была П РО ТИ В О П О К А ЗА Н И Я
извлечена, после проведения хирургического вме­ К ПРОВЕДЕНИЮ
шательства зуб не беспокоит.
Э Н Д О Д О Н ТИ Ч ЕС К О ГО ЛЕЧЕН И Я
ткани и ставшие причиной воспаления, ХИ РУРГИ ЧЕСКИ М СП О СО БО М
удаляются в процессе работы (см. Так как эндодонтические вмешательства,
рис. 8.7—8.9)13’14. в том числе и хирургические, в большин­
4. Часто хирургические манипуляции стве случаев проводятся под местной ане­
проводят в комбинации с консерватив­ стезией, то существует относительно не­
ными методами лечения. Например, большое количество противопоказаний.
158 ГЛАВА 8

Рис. 8.8. В данном случае при лечении первого верх­ Рис. 8.9. Тот же случай. Возможно, не следовало
него премоляра в периапикальные ткани было вы­ проводить хирургическое лечение первого премоля­
ведено большое количество пасты. Вокруг материа­ ра, так как повторное лечение было проведено не­
ла имеется очаг разрежения кости. Так как каналы давно. Корень второго премоляра был резецирован,
обтурированы неадекватно, то требуется совмеще­ извлечен фрагмент сломанного инструмента, канал
ние консервативного и хирургического эндодонти­ ретроградно запломбирован МТА.
ческого лечения. В первую очередь было проведено
консервативное эндодонтическое лечение, для того
чтобы дезинфицировать и качественно обтуриро- П Л А Н И РО В А Н И Е
вать каналы. Выведенный за верхушку материал Х И РУ РГИ Ч Е С К О ГО
был извлечен хирургическим способом.
В М Е Ш А ТЕ Л Ь С ТВ А
Как известно, грамотное планирование
Несмотря на это, перед тем, как прово­ во многом определяет безопасность и ус­
дить хирургическое вмешательство, следу­ пех хирургического вмешательства. При
ет собрать полный анамнез и получить со­ включении в план лечения хирургических
гласие пациента на проведение операции. вмешательств врач учитывает множество
Значительные сложности представляет различных факторов, которые подразде­
лечение пациентов с психологическими ляются на три основные группы: факторы
проблемами, также возможности прове­ со стороны пациента, среди которых от­
дения хирургического вмешательства мо­ дельно выделяют особенности анатоми­
гут быть ограничены у лиц с сопутствую­ ческого строения области предполагае­
щей патологией. мой операции, факторы со стороны вра­
Эндодонтическое лечение хирургичес­ ча. От сочетания этих факторов зависит
ким способом может быть противопока­ успех лечения, так, например, сложный
зано в случаях, когда из-за особенностей пациент с тяжелой сопутствующей пато­
анатомического строения корней, альве­ логией, скорее всего, будет направлен на
олярного отростка или окружающих тка­ лечение к более опытному специалисту.
ней сложно обеспечить адекватный до­
ступ или есть риск повреждения сосудис­ Факторы со стороны пациента
то-нервного пучка. Решение о проведе­
нии операции в таком случае будет в зна­ Психологические особенности
чительной степени зависеть от опыта пациента и его способность
и мануальных навыков врача; если врач к взаимодействию с врачом
не уверен в своих силах, то следует пере­ Пациенты, страдающие стоматофобией
направить пациента к более опытному или сильно беспокоящиеся перед лечени­
специалисту. ем, требуют более внимательного подхода
ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОДОНТИЧЕСКУЮ ХИРУРГИЮ 159

вить его к соответствующему специалис­


ту15.
При работе с пациентами, страдающи­
ми заболеваниями сердца, следует выяс­
нить, какие препараты они принимают.
Пациентам, принимающ им бета-адре-
ноблокаторы или калий-сберегающие ди ­
уретики, возможно, понадобится снизить
дозу адреналина в анестетике, так как эти
препараты усиливают эффект адренали­
на.
Что касается пациентов с различными
аритмиями или с трансплантатом сердца,
то в таких случаях следует отказаться от
Рис. 8.10. В периапикальной области первого верх­
него моляра имеется значительный очаг разруше­ применения адреналинсодержащих анес­
ния кости. В план лечения входит проведение эндо­ тетиков16.
донтического лечения консервативным способом, Назначая на операцию пациента со сте­
а затем резекция верхушки корня. нокардией, следует предупредить о необ­
ходимости принести с собой все необхо­
и более подробного разъяснения их проб­ димые препараты для купирования при­
лемы и этапов предстоящего лечения. ступа. Применение седации в таких слу­
В некоторых случаях таким пациентам чаях нежелательно, так как в случае раз­
необходимо применение седации. вития приступа признаки будут значи­
тельно смазаны и врач может не заметить
Наличие сопутствующей патологии его.
Как уже упоминалось, большинство ме­ После перенесенного инфаркта следует
тодов эндодонтической хирургии прово­ воздержаться от хирургических вмеша­
дятся под местной анестезией, поэтому тельств минимум на 3 мес., а в идеале на
немногие сопутствующ ие заболевания 1 год.
могут являться противопоказанием. Од­ При проведении хирургического вме­
нако при тяжелой стадии заболевания шательства пациентам с инфекционным
может потребоваться консультация с ле­ эндокардитом в анамнезе, ревматическим
чащим врачом пациента относительно то­ пороком сердца, пороком клапанов или
го, насколько безопасно в данном случае после операции на клапанах следует на­
проведение лечения под местной анесте­ значать антибиотики внутрь.
зией.
Намного сложнее обстоит дело, если З а б о л е в а н и я дыхат ельной системы
требуется применение наркоза. Для вра- Пациенты с синдромом хронической
ча-стоматолога имеют значение следую­ бронхообструкции, например, при хро­
щие общесоматические заболевания па­ ническом бронхите или эмфиземе, могут
циента. плохо переносить длительное горизон­
тальное полож ение17. При лечении таких
З а б о л е в а н и я с ер д еч н о -со суд и ст о й пациентов коффердам можно применять
системы только с подачей кислорода низкой кон­
Наиболее распространенным в наши дни центрации в носовую канюлю.
заболеванием сердечно-сосудистой сис­ В случаях бронхиальной астмы в стадии
темы является гипертоническая болезнь. декомпенсации или эмфиземы следует
При работе с такими пациентами следует отказаться от применения внутривенной
предвидеть возможность развития крово­ седации, так как это может действовать
течения как во время операции, так угнетающе на функции дыхательной сис­
и в послеоперационны й период. Если темы. Перед началом операции такие па­
кровяное давление у пациента повышено, циенты должны сделать ингаляцию саль-
то следует отложить операцию и напра­ бутамола15.
160 ГЛАВА 8

З а б о л е в а н и я крови ствующего специалиста и отказ от приме­


Проводить хирургические вмешательства нения анестетика с адреналином.
пациентам с лейкемией следует только
в стадии ремиссии, при этом назначать З а б о л е в а н и я кост но-мыш ечной системы
день операции так, чтобы он попадал Пациенты с остеопорозом (очень редко)
в промежуток между курсами химиотера­ могут страдать анемией или принимать
пии. Ведение таких пациентов осуществ­ кортикостероиды, что может отразиться
ляется совместно со специалистом-гема- на возможности проведения хирургичес­
тологом. кого лечения. Лучевая терапия в области
Пациенты с врожденными нарушения­ головы и шеи часто может вызывать луче­
ми свертывающей системы крови, таки­ вой остеонекроз, что ухудшает процесс
ми как гемофилия типа А, болезнь Крис­ заживления и повышает риск генерализа­
тмаса (Christmas), болезнь фон Вильбран- ции инфекции, хирургическое лечение
да (von Willebrand), должны получать сто­ таких пациентов долж но проводиться
матологическую помощь в специализи­ только в специализированных центрах.
рованных центрах. Проведение обезболи­ Пациенты с пороками митрального и аор­
вания в области нижнего альвеолярного тального клапана, а также с синдромом
нерва таким пациентам противопоказа­ Марфана могут быть предрасположены
но, так как кровь в случае кровотечения к развитию инфекционного эндокардита,
может спуститься в область глотки и пе­ поэтому может потребоваться профилак­
рекрыть доступ воздуха18. тическое принятие антибиотиков. Не
следует использовать для седации бенза-
З а б о л е в а н и я эн д ок ри н н ой системы диазепины для пациентов с миастенией,
Из всех многочисленных эндокринных так как эта группа препаратов обладает
заболеваний наибольшее внимание на миорелаксирующим свойством20.
клиническом приеме следует обратить на
сахарный диабет. Существуют принципы З а б о л е в а н и я п еч ен и и почек
лечения больных с диабетом, которые У пациентов с хроническими заболевани­
направлены на предотвращение разви­ ями почек наблюдается значительное
тия приступа гипогликемии в процессе снижение сопротивляемости организма,
вмешательства. Пациентам с диабетом поэтому у них пониженная устойчивость
следует назначать прием утром после к инфекции. Любые хирургические вме­
еды. П ациентов, принимающ их перо- шательства должны проводиться с обяза­
ральные сахаросниж аю щ ие средства, тельным назначением антибиотикотера-
следует предупредить, что прием утрен­ пии. Во многих случаях хронические за­
ней дозы лекарства нужно перенести на болевания почек ведут к развитию гипер­
послеоперационное время. В процессе тонической болезни, поэтому при хирур­
лечения необходимо внимательно сле­ гическом лечении таких пациентов следу­
дить за пациентом, чтобы не пропустить ет учитывать возможный риск развития
первых признаков развития гипоглике­ кровотечений. Таких пациентов назнача­
мии. Все диабетики подвержены повы­ ют на следующий день после диализа, так
ш енному риску генерализации инф ек­ как в это время функция тромбоцитов оп ­
ции, поэтому работать с ними следует тимальна, а эффект гепарина крови ми­
под прикрытием антибиотиков. В прове­ нимальный. Пациентов с артериовену-
денны х исследованиях выявлено, что лярными шунтами следует вести на анти­
эритромицин, взаимодействуя с глибен- биотиках, так как высок риск развития
кламидом, может ускорить наступление бактериемии15. В любом случае при лече­
гипогликемии19. нии пациентов с хроническими заболева­
При лечении пациентов с патологией ниями почек следует консультироваться
надпочечников или после операции по со специалистом23.
поводу феохромоцитомы следует приме­ Пациенты, у которых предполагают на­
нять стероидные препараты. В таких слу­ личие заболеваний печени, должны
чаях необходима консультация соответ­ пройти исследование на функциональ­
ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОДОНТИЧЕСКУЮ ХИРУРГИЮ 161

ную активность печени и сделать гемо­ а скорее сопутствующим состоянием ,


грамму на предмет свертываемости кро­ при котором хирургические манипуля­
ви, так как у пациентов с патологией пе­ ции в идеале противопоказаны. Однако
чени бывают сильные кровотечения пос­ если есть острая необходимость, то следу­
ле хирургических вмешательств15. ет выбирать для проведения вмешатель­
Печень — основное место метаболизма ства второй семестр.
местных анестетиков, поэтому если из-за
заболеваний печени метаболизм нару­ Планирование с учетом
шен, то концентрация анестетика в плаз­ лечебных препаратов,
ме крови возрастет. При серьезных забо­ которые принимает пациент
леваниях печени симптомы интоксика­
ции может вызвать даже такое небольшое Н ест ероидны е прот ивовоспалит ельны е
количество анестетика, как 4 мл на взрос­ средст ва ( НПВС)
лого пациента. Не следует применять та­ Пациенты, принимающие аспирин, име­
кие препараты, как эритромицин, метро- ют склонность к развитию кровотечений,
нидазол, тетрациклин. Парацетамол сле­ так как аспирин в малых дозах обладает
дует назначать в меньшей дозировке, так противосвертывающим эффектом. Н е­
как он обладает гепатотоксическим дей ­ смотря на это, прерывать курс лечения не
ствием. По поводу каждого назначаемого следует, так как для остановки таких кро­
пациенту препарата следует консультиро­ вотечений обычно бывает достаточно
ваться с его лечащим врачом. применения местных способов. П осле­
операционные боли у таких пациентов
З а б о л е в а н и я пищ еварит ельной системы купируются также с помощью нестероид­
Заболевания некоторых органов пищева­ ных противовоспалительных препаратов.
рительной системы могут иметь значение Есть группа пациентов, которым про­
при планировании хирургических вмеша­ тивопоказан прием нестероидных проти­
тельств. Например, при развитии панкре­ вовоспалительных препаратов по различ­
атита в кишечнике ухудшается всасыва­ ным причинам. Пациентам, принимаю­
ние витамина К, необходимого для нор­ щим варфарин, не следует назначать
мального функционирования свертываю­ НПВС, так как оба лекарства будут вза-
щей системы крови, поэтому следует учи­ имоусиливать противосвертываюший эф ­
тывать, что такие пациенты склонны фект. И з-за нефротоксичности препара­
к развитию кровотечений. Злокачествен­ тов этой группы их не назначают пациен­
ные новообразования из поджелудочной там с заболеваниями почек.
железы могут метастазировать в печень Не следует назначать НПВС пациен­
и вызывать обструкцию желчевыводящих там, принимающим метатрексат для ле­
путей, что также приведет к ухудшению чения ревматоидного артрита, они усили­
всасывания витамина К25. Если у пациен­ вают токсичность последнего.
та в анамнезе есть обструкционная желту­
ха, то есть риск развития кровотечения15, В арф ари н
опять же вследствие нарушения всасыва­ Пациенты, принимающ ие варфарин,
ния витамина К. В таких случаях стомато­ в течение 24 ч до хирургической процеду­
логическое лечение лучше отложить, если ры должны определить свое протромби-
такой возможности нет, то необходимо новое время. Для характеристики про-
проводить лечение в стационаре вместе тромбинового времени во всем мире при­
с назначением факторов свертывания нято применять значение М еждународ­
крови. Прием НПВС противопоказан па­ ного Н ормализованного Соотнош ения
циентам с язвенной болезнью желудка, (МНС). Нормой для пациентов, система­
гастритом, эзофагитом. тически принимающих варфарин, счита­
ются значения 2,0—3,0, кроме пациентов
Б ерем енност ь с протезом клапанов сердца, для которых
Н есомненно, беременность нужно счи­ нормой является 2,5—4 ,0 15. Небольшие
тать не сопутствующим заболеванием, хирургические вмешательства в полости
162 ГЛАВА 8

рта можно проводить, если МНС меньше


3,0 без снижения дозировки принимае­
мого варфарина. Если МНС больше 3,0,
то пациента следует направить на кон­
сультацию к врачу-терапевту или в специ­
ализированную клинику, у таких пациен­
тов не рекомендуется применение про­
водниковой анестезии18. Статистика по­
казывает, что пациенты чаще умирают от
тромбоэмболических осложнений, чем от
кровотечений21. Эффекты варфарина по­
вышают такие препараты, как аспирин,
диклофенак, дифлунизал, ибупрофен,
а также длительное применение параце­
тамола. Эритромицин и метронидазол Рис. 8.11. Хронический апикальный периодонтит
увеличивают свертывающий эффект вар­ второго верхнего премоляра с хорошо видимым
фарина18. свищевым ходом. При откидывании лоскута видно,
что свищевой ход прочно прикреплен к внутренней
поверхности слизистой, в таких случаях не следует
Препараты стероидных гормонов тянуть тонкую слизистую, иногда бывает необходи­
Нет необходимости применять стероид­ мо отделить свищ от лоскута с помощью ножниц
ные препараты при хирургических вме­ или скальпеля.
шательствах в полости рта, проводимых
под местной анестезией15. Пациентам, шить кровоснабжение лоскута и умень­
длительное время принимающим препа­ шить кровотечение во время операции,
раты этой группы в дозировке свыше следует избегать протяженных горизон­
10 мг, в день операции рекомендуется уд­ тальных разрезов в этой области. При
воить дозу22. оценке прикрепленной десны использу­
ют три основные характеристики: цвет,
Особенности анатомического текстура и ширина в вертикальном на­
строения правлении. Широкая прикрепленная дес­
на дает возможность использовать мето­
Мягкие ткани дику субмаргинального лоскута (лоскута
Любке—Ошенбейна (Luebke—Ochsenbein)
Слизистая оболочка, покрывающая альве­ (рис. 8.12).
олярный отросток
Слизистая альвеолярного отростка при­ Доступ к операционному полю
креплена к подлежащей кости и корням Обзор и возможность создания хорошего
зубов, образует зубодесневую бороздку, доступа операционного поля зависит от
граница между прикрепленной десной и ширины открывания рта и особенностей
свободной слизистой переходной склад­ анатомического строения. Так, развитой,
ки называется мукогингивальным соеди­ сильно выступающий подбородок или
нением. Перед началом операции следует утолщенная щечная пластинка нижней
оценить толщину слизистой оболочки челюсти говорят о значительной плотнос­
у данного пациента. При тонком биотипе ти кости, через которую придется делать
слизистой откидывать лоскут следует доступ. На формирование доступа будет
с осторожностью (рис. 8.11). влиять глубина преддверия полости рта.
Если прикрепленной десны недостаточ­
Прикрепленная десна но, то лоскут будет состоять из хорошо
Прикрепленная десна соединена с подле­ васкуляризованной свободной слизис­
жащей костью, кровоснабжение при­ той, что повысит риск развития кровоте­
крепленной десны, а также свободной чения.
слизистой происходит в вертикальном Напротив, когда имеется широкая при­
направлении. Для того чтобы не нару- крепленная десна, лоскут легче отслаива-
ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОДОНТИЧЕСКУЮ ХИРУРГИЮ 163

Рис. 8.12. У данного пациента широкая прикреп­ Рис. 8.13. Планируется проведение операции на
ленная десна, что позволяет сформировать субмар- верхушках корней верхних премоляров. Для этого
гинальный лоскут (лоскут Любке—Ошенбейна есть все условия, полость рта значительного разме­
(Luebke—O chsenbein). ра, открывание рта достаточное.

ется и откидывается, также его удобнее


потом укладывать на место (рис. 8.13).

Наличие тянущих уздечек и тяжей


Следует обращать внимание на размер,
расположение и длину уздечек и тяжей.
Это влияет на выбор формы лоскута.

Высота твердого неба


Высота твердого неба в значительной сте­
пени влияет на возможность создания хо­
рошего доступа к небным корням. Так,
высокое небо обеспечивает возможность
большей протяженности доступа, тогда
как плоское небо создает значительные
затруднения для обзора, особые сложнос­ Рис. 8.14. Вокруг центрального резца был пародон-
ти представляет создание доступа к неб­ тальный карман значительного размера. После от­
кидывания лоскута стало видно, что компактное ве­
ному корню из-за близости крупных сосу­ щество, покрывающее корни, отсутствует.
дов неба. Иногда для укладки и адекват­
ного прижатия достаточно толстого неб­
ного лоскута может понадобиться каппа. ется проведение профессиональной гиги­
ены и обучение индивидуальной гигиене.
Состояние тканей пародонта Потеря компактной пластинки с вести­
Оценка состояния тканей пародонта чрез­ булярной или оральной с обнажением
вычайно важна перед проведением хирур­ корней стороны является плохим прогно­
гического вмешательства, она проводится стическим признаком для результата эн­
методом зондирования, при котором об­ додонтической хирургии6. Еще менее ве­
ращают внимание на следующие момен­ роятен успех, если пластинка отсутствует
ты: глубина зубодесневой бороздки, нет с обеих сторон альвеолярного отрост­
ли выхода свища в периодонтальную ка26-28. Присутствие пародонтита являет­
щель, нет ли узких глубоких пародонталь- ся частой причиной неудачного исхода
ных карманов, которые могут говорить эндодонтической хирургии и продолже­
о наличии трещины или перелома корня. ния воспалительного процесса в пери­
Вероятнее всего, перед проведением апикальной области10. Следует внима­
хирургического вмешательства потребу- тельно изучить состояние компактной
164 ГЛАВА 8

пластинки до начала операции с помо­ Повреждение нервного волокна может


щью зондирования, это поможет в с о ­ привести к анестезии подбородочной о б ­
ставлении плана лечения. Треугольные по ласти, иногда новые нервные волокна мо­
форме убыли кости в области корней или гут прорасти в эту область. Повреждение
фенестры будут влиять на форму лоскута артерии приведет к сильному кровотече­
и уровень проведения резекции. Иногда нию.
может потребоваться остеопластическая
операция (рис. 8.14). П о дб о р о д о ч н ы й со суди ст о -н ер вн ы й пучок
Для определения места нахождения мен­
Подлежит ли зуб восстановлению? тального отверстия иногда приходится
Не следует прибегать к прим енению использовать несколько прицельных
сложных методов эндодонтической хи­ снимков в комбинации с ортопантомо­
рургии, если причинный зуб не подлежит граммой, от его расположения зависит
восстановлению или не имеет существен­ место проведения вертикального разреза.
ного значения для утвержденного плана В процессе всей хирургической операции
лечения. следует предохранять сосудисто-нервный
пучок от повреждения в процессе отки­
Косая щечная линия дывания лоскута, проведения манипуля­
Протяженность наружного косого кост­ ции, укладывания его на место и ушива­
ного выступа на нижней челюсти в ком­ ния раны. После манипуляции может о с ­
бинации с язычным расположением вер­ таваться легкое ощущение покалывания,
хушек корней осложняет видимость и д о ­ но случаи, когда эти ощущения продол­
ступ к ним. Ретракцию щек и губ в этой жительны, встречаются редко.
области сложно обеспечить, а отек и б о ­ При полном перерезании пучка возни­
лезненность после операции, проведен­ кает кровотечение и постоянная потеря
ной в этой области, будут значительными. чувствительности в области губы. Если
Решением этих проблем может быть уда­ случайное перерезание нерва произошло,
ление причинного зуба. то следует срочно обратиться за помощью
к челюстно-лицевому хирургу, пока есть
Наличие экзостозов надежда на успешное соединение. С оеди­
Наличие экзостозов значительного раз­ нение провести довольно сложно, так как
мера осложнит проведение разреза, от­ нерв при откинутом лоскуте находится
слоение и откидывание лоскута, а также в натяжении и при перерезании сразу же
ушивание раны, так как над ними слизи­ уходит внутрь канала. Соединение двух
стая оболочка тонкая и склонная к разры­ половин не всегда возможно (рис. 8.15).
вам.
Н ебный со суди ст о -н ер вн ы й пучок
Анатомия сосудов и нервов Сосудисто-нервный пучок проходит кпе­
реди из большого небного отверстия, ко­
Нижний а л ьвео л я р н ы й торое расположено приблизительно на
сосуди ст о-н ервн ы й пучок середине расстояния от середины свода
Нижний альвеолярный сосудисто-нерв­ неба до альвеолярного гребня. Он часто
ный пучок проходит в канале тела ниж­ проходит в костном канале. Есть риск
ней челюсти и выходит из подбородочно­ повредить его при создании небного д о ­
го отверстия. Перед началом манипуля­ ступа к верхушкам корней зубов. Верти­
ции следует определить точное месторас­ кальный послабляющий разрез не следу­
положение отверстия с помощью орто­ ет делать в области моляров, лоскут дол ­
пантомограммы, так как при проведении жен быть поднят очень аккуратно, следу­
хирургических манипуляций в области ет не задеть пучок при остеотомии и ре­
моляров и премоляров нижней челюсти зекции верхушек. Послабляющий разрез
есть риск повреждения пучка. Как прави­ следует проводить при соверш ении ма­
ло, пучок проходит ниже и язычнее отно­ нипуляции в области премоляров и клы­
сительно верхушек корней зубов. ков (рис. 8.16).
ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОДОНТИЧЕСКУЮ ХИРУРГИЮ 165

Рис. 8.17. Из-за того, что верхушки корней премо­


Рис. 8.15. При проведении хирургических вмеша­
ляров близко расположены к верхнечелюстной па­
тельств в области премоляров следует точно опреде­
зухе, нередко случаются перфорации. В таком слу­
лить месторасположение ментального отверстия,
чае сообщение закрывается при укладывании лос­
в данном случае оно расположено прямо между
кута, поэтому нет смысла прописывать режим при­
корнями премоляров. После того как местораспо­
ема лекарств, как при перфорации слизистой обо­
ложение определено, следует наложить ретрактор
лочки, выстилающей пазуху. На фото синей стрел­
по верхнему краю, чтобы защитить нерв на время
кой указана пазуха.
проведения вмешательства.
мощью рентгенограммы. Если есть веро­
ятность, что корни лежат в пазухе, то не­
обходима более радикальная резекция.
Близость пазухи не является противо­
показанием к проведению операции,
но рекомендуется не создавать сообще­
ний.
Иногда избежать перфорации пазухи не
удается. В таких случаях необходимо не
протолкнуть инфицированные ткани в па­
зуху, так как это приведет к воспалению29.
Как правило, перфорация закрывается са­
ма собой при укладывании лоскута на ме­
сто, и формирования антрооральной фис­
тулы не происходит. Если перфорации па­
зухи не произошло, то антибиотикотера-
пия не требуется (рис. 8.17).

Особенности доступа к корням


Рис. 8.16. Небный сосудисто-нервный пучок выхо­ отдельных групп зубов
дит из большого небного отверстия, послабляющий
разрез можно провести по мезиальному краю пер­
На верхней челюсти:
вого премоляра, чтобы не повредить пучок (черная
линия). верхние резцы и клыки
Как правило, при проведении хирургиче­
Верхнечелюстная пазуха ских манипуляций на корнях этих зубов
Дно пазухи близко прилежит к верхуш­ используют вестибулярный доступ.
кам верхних премоляров и моляров. Рас­ При создании его следует учитывать,
стояние между верхушками корней что расстояние между дном полости носа
и дном пазухи варьирует, иногда верхуш­ и верхушками корней зависит от длины
ки могут находиться в самой пазухе под корней и высоты альвеолярного отростка,
слизистой оболочкой, расстояние между верхушка корня верхнего латерального
этими структурами можно оценить с по­ резца отклонена небно и латерально, длина
166 ГЛАВА 8

Рис. 8.18. Доступ к небному корню премоляра через


вестибулярную пластинку альвеолярного отростка.
Однако когда расхождение корней значительное, то
небный корень может глубоко отходить от компакт­
ной пластинки, что увеличит риск перфорации па­
зухи.
Рис. 8.19. Препарат резецированного корня нижне­
го резца демонстрирует наличие перешейка между
корня верхнего резца в 1—1,5 раза длин­ каналами. Так как корень нижнего резца искрив­
нее коронковой части, верхушки корней лен, то при резекции нередко срез корня получает­
лежат орально под кортикальной плас­ ся несколько скошенным, поэтому на препарате пе­
тинкой. В ряде случаев области пораже­ решеек кажется более длинным, чем на самом деле.
ний сообщаются с пазухой, в таком слу­
чае сложно добиться адекватного обезбо­ На нижней челюсти: нижние резцы
ливания. Обеспечение адекватного доступа к вер­
хушкам корней нижних резцов трудно до­
Верхние моляры и премоляры стижимо, так как из-за изгиба корней
Верхушки щечных корней могут быть ви­ верхушки располагаются язычно, а ком­
димы через перфорации компактной пла­ пактная пластинка в этой области тол­
стинки, возникшие в результате патоло­ стая. Верхушки тонкие и располагаются
гического процесса. Как правило, в этой близко друг к другу. Часто бывает сложно
области пластинка тонкая и легко перфо­ избежать скоса при резекции, есть пере­
рируется зондом для обнаружения верху­ шеек между каналами (рис. 8.19).
шек корней. Кость можно удалить ост­
рым экскаватором для того, чтобы обна­ Нижние клыки и премоляры
ружить корни. В области первого и второ­ Перед проведением хирургических мани­
го моляров компактная пластинка может пуляций на корнях этих зубов необходи­
быть толще. мо определить место расположения мен­
Доступ к небным корням моляров тального отверстия. Довольно часто
и премоляров может быть осуществлен в этой области присутствуют тяжи, что
через пазуху30. Хотя нет каких-либо дан­ мешает откидыванию лоскута. В 33% слу­
ных о чрезвычайной сложности такой ме­ чаев в нижнем премоляре обнаруживают­
тодики, но она достаточно травматична ся несколько корневых каналов, это сле­
для пациента. Для лучшей видимости при дует выяснить заранее, так как это может
операции на небных корнях лучше ис­ осложнить проведение хирургического
пользовать доступ из пазухи (рис. 8.18). вмешательства (рис. 8.20).
Верхние премоляры часто имеют два
канала, при ретроградном пломбирова­ Нижние моляры
нии можно увидеть перешеек между ни­ Перед тем как приступить к операции на
ми, например в мезиальном щечном кор­ верхушках нижних моляров, следует оп­
не первого моляра31. ределить расположение нижнечелюстно­
ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОДОНТИЧЕСКУЮ ХИРУРГИЮ 167

Рис. 8.20. При проведении резекции верхушки кор­ Рис. 8.21. Перешеек между каналами в мезиальном
ня премоляра следует четко представлять себе место корне нижнего моляра может быть обработан с по­
прохождения ментального нерва у данного пациен­ мощью ультразвука. Просвет перешейка окрашен
та. красителем.

го канала и верхушек корней. Иногда для ют выполнение операции без значитель­


более точного определения можно сде­ ной травмы мягких тканей (рис. 8.21).
лать несколько томографических срезов.
Доступ в эту область может быть затруд­ Клиническое обследование
нен из-за толстой компактной пластин­ Клиническая оценка включает тщатель­
ки, мелкого преддверия полости рта, ный сбор анамнеза, проведение наружно­
а также при сильном изгибе корней. го осмотра лица и осмотра полости рта,
При проведении ретроградного плом­ рентгенологическое обследование и об­
бирования важно учитывать, что в мези­ следование тканей пародонта.
альном корне каналы часто соединены Одной из основных задач проведения
перешейком32, который можно наблю­ клинического обследования является
дать в эндодонтический микроскоп33, оценка возможного риска и минимизиро­
в таком случае стараются провести резек­ вание возможности возникновения ос­
цию более коронарно34. Следует хорошо ложнений в процессе операции и в после­
обработать область перешейка перед хи­ операционный период.
рургическим вмешательством, корень
может быть более широким в щечно­ Наружный осмотр
язычном направлении, и неправильно • осмотр мягких тканей лица и пальпа­
проведенная резекция может не захватить ция лимфатических узлов.
оба канала. Для определения местораспо­
ложения каналов следует использовать Осмотр полости рта
эндодонтический микроскоп и краситель • общее состояние полости рта
метиленовый синий. Перед тем как при­ • наличие очагов инфекции
ступить к формированию доступа, врачу • наличие припухлостей или свищевых
следует приблизительно определить мес­ ходов
то нахождения апикальных отверстий, • качество имеющихся реставраций
чтобы не сделать его слишком большим • наличие кариозных полостей
и не повредить соседние зубы. Появление • пародонтологический статус больного,
эндодонтического микроскопа и микро­ наличие карманов или маргинального
хирургических технологий подразумева­ периодонтита
168 ГЛАВА 8

• тесты на жизнеспособность пульпы с о ­ 6. Hirsh JM, Ahlstrom U, Henrikson PA, Heyden


мнительных зубов, их соседей и антаго­ G , Peterson LE. Periapical surgery. Internatio­
нистов. nal Journal o f Oral Surgery 1979; 8: 173—185.
7. Mikkonen M, Kullaa-M ikkonen A, Kotilainen
Рентгенологическое обследование R. Clinical and radiologic re-examination o f
Как правило, делается два снимка в раз­ ap icocectom ized teeth. Oral Surgery, Oral
ных проекциях, так как это помогает оце­ Medicine, Oral Pathology 1983; 55: 302—306.
нить расположение корней, наличие ко­ 8. Chong BS, Pitt Ford TR, Kariyawasam SP. Tis­
стных дефектов и перфораций. Даже если sue response to potential root-end filling m ate­
никаких дефектов не обнаружено, то сни­ rials in infected canals. International Endodon­
мок поможет определить доступ к вер­ tic Journal 1997; 30: 1 02-114.
хушкам корней35. Если подозревают ка- 9. Harrison JW, Jurosky KA. Wound healing in the
кой-либо дефект больших размеров, то tissues o f the periodontium following periradi-
следует сделать ортопантомограмму. cular surgery II. The dissectional wound. Jour­
Для определения источника свищевого nal o f Endodontics 1991; 17: 544—552.
хода в него вводят гуттаперчевый штифт, 10. Rud J, Andreasen JO. A study o f failures after
после чего направляют на снимок. Иног­ endodontic surgery by radiographic, histologic
да свищевой ход может продолжаться на and stereom icroscopic methods. International
значительное расстояние от источника. Journal o f Oral Surgery 1972; 1: 311—328.
Также на рентгене следует определить 11. el-Sw iah JM, Walker RT. Reasons for apicec-
расположение анатомических образова­ tomies. A retrospective study. Endodontics and
ний: дна полости носа, дна пазухи, мен­ Dental Traumatology 1996; 12: 185—191.
тального отверстия, нижнего альвеоляр­ 12. Surgical E ndodontic G uidelines: www.
ного канала. Рентгенограммы, сделанные rcseng.ac.uk/dental/fds/pdf/surg_end_guide-
в предыдущие посещ ения, также инте­ line.pdf
ресны для изучения процессов в динами­ 13. Nair PN R , Sjogren U , Krey G , Sunqvist G.
ке. Therapy-resistant foreign-body giant cell gra­
nuloma at the periapex o f a root-filled human
ЛИТЕРАТУРА tooth. Journal o f Endodontics 1990; 16: 589—
1. Danin J, Linder LE, Lundqvist G , Ohlsson L, 595.
Ramskold LO, Stromberg T. Outcom es o f peri- 14. Pitt Ford TR. Surgical treatment o f apical
radicular surgery in cases with apical pathosis periodontitis. In: Orstavik D, Pitt Ford TR
and untreated canals. Oral Surgery, Oral Medi­ (eds). Essential endodontics. Oxford: Blackwell
cine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endo­ Science; 1998.
dontics 1999; 87: 2 2 7 -2 3 2 . 15. Sproat CP, Burke G , McGurk M. Essentials o f
2. Molven O, Halse A, Grung B. Observer strate­ human disease fo r dentists. Edinburgh: Elsevier;
gy and the radiographic classification o f healing 2005.
after endodontic surgery. International Journal 16. Greenwood M, M eechan JG. General m edici­
o f Oral and Maxillofacial Surgery 1987; 16: ne and surgery for dental practitioners. Part 1:
4 3 2 -4 3 9 . cardiovascular system. British Dental Journal
3. Andreasen JO, Rud J. Correlation between 2003; 195: 5 3 7 -5 4 2 .
histology and radiography in the assessment o f 17. Greenwood M, M eechan JG. General m edici­
healing after endodontic surgery. International ne and surgery for dental practitioners. Part 2:
Journal o f Oral Surgery 1972; 1: 161 —173. respiratory system. British Dental Journal 2003;
4. Rud J, Andreasen JO, M oller Jensen JE. A fol­ 195: 5 9 3 -5 9 8 .
low-up study o f 1000 cases treated by endodon­ 18. M eechan JG, Greenwood M. General m edici­
tic surgery. International Journal o f Oral Surgery ne and surgery for dental practitioners. Part 9:
1972; 1: 2 1 5 -2 2 8 . haem atology and patients with bleeding pro­
5. Molven O, Halse A, Grung B. Surgical mana­ blems. British Dental Journal 2003; 195: 305—
gement o f endodontic failures: indications and 310.
treatment results. International Dental Journal 19. Greenwood M, M eechan JG. General m edici­
1 9 9 1 ;4 1 :3 3 -4 2 . ne and surgery for dental practitioners. Part 6:
ВВЕДЕНИЕ В ЭНДОДОНТИЧЕСКУЮ ХИРУРГИЮ 169

the endocrine system. British Dental Journal cal bone plate. Oral Surgery, Oral Medicine,
2003; 195: 129-133. Oral Pathology 1985; 59: 78—81.
20. Greenwood M, M eechan JG. General m edici­ 28. Persson G. Periapical surgery o f molars. Inter­
ne and surgery for dental practitioners. Part 8: national Journal o f Oral Surgery 1982; 11:
musculoskeletal system. British Dental Journal 9 6 -1 0 0 .
2003; 195: 2 4 3 -2 4 8 . 29. Lin LL, Chance K, Shovlin F, Skribner J, Lan-
21. Lockhart PB, Gibson J, Pond SH , Leitch J. geland K. Oroantral com m unication in peria­
Dental managem ent considerations for the pical surgery o f maxillary posterior teeth. Jour­
patient with an acquired coagulopathy. Part 1: nal o f Endodontics 1985; 11: 4 0 -4 4 .
coagulopathies from systemic disease. British 30. Wallace SM. Transantral endodontic surgery.
Dental Journal 2003; 195: 439—445. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,
22. Gibson N , Ferguson JW. Steroid cover for den­ Oral Radiology and Endodontics 1996; 82:
tal patients on long-term steroid medication: 8 0 -8 4 .
proposed clinical guidelines based upon a crit­ 31. Weller R N , Niem czyk SP, Kim S. Incidence
ical review o f the literature. British Dental Jour­ and position o f the canal isthmus. Part I. M es-
nal 2004; 197: 6 8 1 -6 8 5 . iobuccal root o f the maxillary first molar. Jour­
23. Greenwood M , M eechan JG, Bryant D G . nal o f Endodontics 1995; 21: 380—383.
General m edicine and surgery for dental prac­ 32. von Arx T. Frequency and type o f canal
titioners. Part 7: renal disorders. British Dental isthmuses in first molars detected by endosco­
Journal 2003; 195: 181 —184. pic inspection during periradicular surgery.
24. Greenwood M, M eechan JG. General m edici­ International Endodontic Journal 2005; 38:
ne and surgery for dental practitioners. Part 5: 1 6 0-168.
liver disease. British Dental Journal 2003; 195: 33. Hsu YY, Kim S. The resected root surface. The
7 1 -7 3 issue o f canal isthmuses. Dental Clinics o f North
25. Greenwood M, M eechan JG. General m edici­ America 1997; 41: 529—540.
ne and surgery for dental practitioners. Part 3: 34. Cambruzzi JV, Marshall FJ. Molar endodontic
gastrointestinal system. British Dental Journal surgery. Journal o f the Canadian Dental Associ­
2003; 194: 6 5 9 -6 6 3 . ation 1983; 49: 61—65.
26. Hirsh JM, Ahltrrom U , Henrikson PA, Heyden 35. Concensus report o f the European Society o f
G , Petersen LE. Periapical surgery. Internatio­ Endodontology on quality guidelines for en d o­
na! Journal o f Oral Surgery 1979; 8: 173—185. dontic treatm ent. International Endodontic
27. Skoglund RF, Persson G. A follow-up study o f Journal 1994; 27: 1 1 5-124.
apicoectom ized teeth with total loss o f the buc­
9 ЗНАЧЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ГЕМОСТАЗА.
ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА

Введение • Проведение анестезии • Хирургический инструментарий


• Формирование лоскута и ушивание операционной раны • Список литера
туры

ВВЕДЕНИЕ гда как на мембранах миоцитов в сосудах


Перед проведением операций на верхуш­ мышечной ткани находятся бета-1-адре-
ках корней зубов, как и при любых других норецепторы, при стимуляции которых
хирургических вмешательствах, необхо­ миоцит расслабляется и сосуд расширяет­
димо обеспечить обезболивание области ся2.
операции и добиться гемостаза: анестезия Выпускаемые ф ирмам и-производите-
избавляет пациента от болезненных ощу­ лями, различные растворы анестетика с о ­
щений на время операции, а гемостаз держат разное количество адреналина —
улучшает обзор операционного поля, так от 1:50 ООО до 1:200 ООО. На стоматологи­
как уменьшает кровотечение. ческом приеме, когда не планируется
Для того чтобы одной инъекцией одн о­ проведение хирургических манипуляций,
временно добиться двух эффектов, в рас­ применяются растворы с содержанием
твор анестетика добавляют вазокон­ адреналина от 1:100 000 до 1:200 000. Если
стриктор1, наиболее часто для этих целей же есть необходимость обеспечения гемо­
применяют адреналин (эпинефрин). Су­ стаза, то применяют анестетики, содер­
жая сосуды при попадании в ткани, адре­ жащие от 1:50 000 до 1:80 0003.
налин выполняет две функции: с одной При применении растворов анестетика,
стороны, замедляет всасывание анестети­ содержащих вазоконстриктор, не следует
ка в кровяное русло, чем обеспечивает его забывать о системных реакциях организ­
пролонгированное действие, а с другой — ма на адреналин, таких как тахикардия
обеспечивает гемостаз. Здесь следует учи­ и усиление сердечных сокращений. Изме­
тывать, что адреналин обеспечивает гемо­ нение содержания катехоламинов в плаз­
стаз только при инъекции в кожу и слизи­ ме крови после введения раствора адрена­
стую оболочку, тогда как при инъекции лина концентрацией 1:50 000 исследова­
в мышцы гемостаза не произойдет. лось в экспериментах на собаках, после
Для понимания этого процесса следует чего были сделаны выводы, что приме­
рассмотреть механизм действия адрена­ нять высокие дозы адреналинсодержащих
лина на сосуды. В стенках кровеносных растворов следует, только когда этого тре­
сосудов находятся гладкомышечные бует клиническая ситуация и позволяет
клетки, миоциты, при сокращении кото­ состояние здоровья пациента4’5’6. Не сле­
рых просвет сосуда сужается, сокращение дует вводить раствор анестетика интравас-
миоцитов вызывается стимуляцией адре- кулярно, для профилактики этого приме­
норецепторов. В стенках сосудов кожи няют аспирационную пробу.
и слизистой оболочки на мембранах мио­
цитов находятся альфа-1-адренорецепто- ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
ры, при стимуляции которых миоцит с о ­ М естная анестезия достигается инф иль­
кращается и просвет сосуда сужается, то­ трацией подслизистой соединительной
172 ГЛАВА 9

ткани слизистой оболочки, покрываю­ при которой блокируется большой неб­


щей альвеолярный отросток. Не следует ный нерв. При проведении любого вари­
вводить анестетик слишком глубоко анта небной анестезии следует предупре­
в ткани, это приведет к усилению кро­ дить пациента, что она достаточно болез­
вотечения, так как в сосудах скелетной ненная, даже при использовании тонких
ткани преобладают бета-адренорецеп- игл и предварительной аппликационной
торы. Также в таком случае продолжи­ анестезии8. Обезболивание с небной сто­
тельность анестезии будет меньше по роны можно проводить в две инъекции,
времени. при первой вводят 0,5 мл, после чего вы­
Как правило, при проведении местной жидают 5 мин и медленно вводят следую­
анестезии зуб, подлежащий лечению, об­ щую порцию. Во фронтальном отделе
калывается с нескольких сторон в общей с небной стороны раствор анестетика
сложности 0,5 мл анестетика. Это обеспе­ вводится в область резцового отверстия,
чивает адекватную анестезию и гемостаз. в результате чего блокируется носонеб­
Инъекцию следует производить медлен­ ный нерв.
но, со скоростью 1—2 мл/мин7. Быстрое В ряде случаев при лечении резцов
введение анестетика приводит к «выстре­ и премоляров может понадобиться прове­
ливанию» анестетика в ткани, замедле­ дение инфраорбитальной анестезии.
нию диффундирования и ухудшению ге­ После введения раствора анестетика
мостаза (рис. 9.1). выжидают некоторое время (до 15 мин)
до побеления тканей в области инъекции
П роведение хирургических (рис. 9.1, 9.2).
вмешательств на верхней челюсти
При обезболивании на верхней челюсти П роведение хирургических
чаще всего применяется инфильтрацион- вмешательств на нижней челюсти
ная анестезия, с вестибулярной стороны Есть несколько способов проведения
проводят инфильтрацию слизистой обо­ обезболивания на нижней челюсти, кото­
лочки 2—4 мл 2% раствора лидокаина рые комбинируются в зависимости от
с содержанием адреналина 1:80 ООО или клинической ситуации и предпочтений
1:50 ООО, не выводя анестетик под надко­ врача.
стницу. Вкол иглы при этом делают в про­ Из проводниковых видов обезболива­
екции верхушки корня причинного зуба, ния на нижней челюсти проводят манди­
после чего добавляется 0,5 мл мезиально булярную анестезию и анестезию у мен­
и дистально. тального отверстия, используя для этого
С небной стороны применяют как ин- раствор анестетика с содержанием вазо­
фильтрационную анестезию, так и про­ констриктора 1:100 000.
водниковую около небного отверстия, Для инфильтрационного обезболива­
ния применяют анестетик с содержанием
вазоконстриктора 1:80 ООО9. Инфильтра­
цию тканей проводят с четырех сторон:
мезиально, дистально, с язычной сторо­
ны и с вестибулярной стороны в проек­
ции верхушки корня. Как и в предыду­
щем случае, следует выждать 15 мин для
достижения полного обезболивания,
в результате чего появится побеление тка­
ней (рис. 9.3).

Предотвращение развития боли


в послеоперационный период
медикаментозными препаратами
Рис. 9.1. Побеление тканей происходит в течение Принцип действия этого способа умень­
15 мин после введения анестетика (синяя стрелка). шения чувства боли в послеоперацион-
ЗНАЧЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ГЕМОСТАЗА. ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА 173

Для проведения хирургических


манипуляций на 11 -м зубе
с вестибулярной стороны
проводят инфильтрацию 2,2 мл
анестетика в точку 1 и по 0,5 мл
в точки 2 и 3. Также инфильтрируется
резцовый сосочек 4

Для проведения хирургических


манипуляций в области зуба 2.6
инфильтрацию проводят
в точках 1, 2, 3 с щечной стороны.
1 мл раствора анестетика
вводится в область большого
2 небного отверстия
Большое небное
отверстие Рис. 9.2. Точки вколов иглы при прове­
дении анестезии на верхней челюсти.

(Т) Хирургические вмешательства


Ментальное отверстие во фронтальном отделе: зуб 4.1
1. Мандибулярная анестезия
2. Анестезия в области ментального
отверстия
3. Инфильтрация в точках 3, 4, 5
4. Инфильтрация с язычной стороны
в точке 6

@ Хирургические вмешательства
в дистальном отделе: зуб 3.6
1. Мандибулярная анестезия
2. Инфильтрация с щечной стороны
в точках 2, 3, 4
.© 3. Инфильтрация с язычной стороны
в точке 5

Отверстие входа Рис. 9.3. Точки вколов иглы при прове­


нижнего альвеолярного нерва дении анестезии на нижней челюсти.

ный период основан на том, что в процес­ тельности нервных окончаний, меньше,
се оперативного вмешательства происхо­ чем доза, необходимая для купирования
дит нарушение целостности тканей, обус­ боли при приеме препарата после опера­
ловливающее выраженную болевую реак­ ции11. Эффективной комбинацией явля­
цию, связанную в том числе с повышени­ ется прием НПВС и парацетамол-опио-
ем чувствительности периферических идных препаратов13.
нервных окончаний12. Назначение НПВС
и блокаторов ЦОГ-2 перед операцией Долговременная анестезия
предотвращает развитие повышенной Применение в качестве анестетика долго­
чувствительности нервных окончаний, временно действующих препаратов, на­
следовательно, уменьшает чувство боли пример бупивакаина, обеспечивает обез­
после операции10. боливание в течение 8—10 ч после прове­
Безусловным достоинством этого спо­ дения анестезии, что не только обеспечи­
соба обезболивания является то, что доза вает безболезненность оперативного вме­
препарата, необходимая для предотвра­ шательства, но и уменьшает чувство боли
щения развития повышенной чувстви­ после операции (см. рис. 9.4)14’15.
174 ГЛАВА 9

Рис. 9.4. Анестетик Маркаин (бупивакаина гидро­ Рис. 9.5. Основной хирургический набор инстру­
хлорид) — анестетик продолжительного действия, ментов: (а) ретракторы; (Ь) стандартные и микрохи­
способствует уменьшению послеоперационной бо­ рургические ручки для скальпеля; (с) периотом; (d)
ли. кюреты; (е) элеваторы для работы в области вер­
хушки; (f) хирургический пинцет; (g) сапфировые
зеркала для обзора в области верхушки; (h) гладил­
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ка; (i) инструменты Burnisher и плаггеры; (к) высо­
Большинство практикующих врачей коскоростные наконечники; (1) наконечник для
Пьезона; ( т ) иглодержатель; (п) ножницы.
пользуется заранее сложенными набора­
ми, в которые они сами набирают для се­
бя необходимые и удобные инструменты.
Все хирургические инструменты подраз­
деляются на следующие категории
(рис. 9.5-9.10):
Инструменты для проведения разреза:
• держатели для скальпелей и лезвия, как
стандартные, так и для микрохирургии
Инструменты для откидывания лоску­
та:
• периотом
• ретрактор
Инструменты для пенетрации кости:
• высокоскоростной хирургический на­
конечник с системой Auto-reverse Рис. 9.6. Хирургические зеркала могут быть сталь­
ными и стеклянными. Металлические зеркала сле­
• низкоскоростной прямой хирургичес­ дует держать особенно аккуратно, чтобы избежать
кий наконечник с водно-воздушным царапин (J&S Davis).
охлаждением
• костные боры Инструменты для обработки верхушки
• зонд корня:
• кюреты • микрозеркала
Инструменты для обработки кости в об­ • аппарат Пьезон с набором насадок
ласти операции: Инструменты для проведения обтура­
• наборы различных кюрет и пародонто- ции верхушки корня:
логических инструментов • инструмент для внесения материала
• защелкивающиеся и хирургические Carrier
пинцеты • плаггер
Инструменты для проведения резекции • инструмент для заглаживания материа­
верхушки: ла Burnisher
• прямые фиссурные боры, как алмаз­ Оборудование для ирригации:
ные, так и карбидные, на длинной шей­ • шприцы, иглы с широкими отверстиями,
ке стерильный физиологический раствор
ЗНАЧЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ГЕМОСТАЗА. ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА 175

Рис. 9.7. Хирургические боры: круглый, фиссур-


ный, бор Lindermann. Могут быть использованы
в высокоскоростном наконечнике для обработки
кости и резекции верхушки. Рис. 9.9. Для паковки материала при ретроградном
пломбировании используют различные плаггеры,
для удаления излишков материала используют пра-

Рис. 9.8. Хирургические лезвия 12 и 15 подходят для


проведения любых разрезов. Лезвие 15 подходит для
вертикальных послабляющих разрезов, 12 — для
разрезов в интерпроксимальной области. Также бы
вают лезвия для микрохирургии. Рис. 9.10. Для внесения материала МТА разработан
инъектор Dovgan. Неудобство устройства в том, что
Инструменты для укладки лоскута на просвет трубки быстро блокируется застывшим ма­
место: териалом.
• шовный материал
• иглодержатели
• ножницы Ф О Р М И Р О В А Н И Е ЛОСКУТА
Различные дополнительные приспо­ И У Ш И ВАН И Е ОПЕРАЦИОННОЙ
собления: РАНЫ
• хирургический отсос
• микронасадки для отсоса В ведение
• ирригатор Stropko Адекватный доступ обеспечивает хоро­
• метиленовый синий ший обзор рабочего поля. Решение
• гемостатический материал о форме лоскута в каждом отдельном слу­
• марлевые шарики чае принимается, исходя из двух основ­
• материалы для пломбирования Super ных моментов: при какой форме лоскута
ЕВА, IRM, МТА врач получит наилучший обзор, при ка­
• емкость с раствором формалина для на­ кой форме лоскута объем мягких тканей
правления на гистологическое исследо­ в области операции подвергнется на­
вание. именьшей ретракции после заживления.
176 ГЛАВА 9

Дезинфекция рабочего поля Полнослойные прямоугольный


перед операцией или треугольный лоскуты
Наиболее популярным способом дези н­ Первый разрез при формировании как
фекции рабочего поля перед операцией треугольного, так и прямоугольного л ос­
является полоскание полости рта 0,2% кута проводится одинаково, повторяя по
раствором хлогексидина биглюконата. десневой борозде контуры зубов и не уг­
Существуют различные схемы полоска­ лубляясь в периодонтальную щель, чтобы
ний, некоторые врачи рекомендуют на­ не вызвать лишнего кровотечения.
чинать полоскания за 24 ч до операции, Прямоугольный лоскут отличается от
некоторые считают достаточным полос­ треугольного количеством послабляю ­
кать в течение 1 мин. непосредственно щих разрезов: при прямоугольном — два,
перед началом операции. при треугольном — один.
Для получения наилучшего результата При проведении послабляющих разре­
курящим пациентам рекомендуется от­ зов рекомендуется придерживаться опре­
казаться от курения за 1 мес. до опера­ деленных правил, независимо от того, ка­
ции. кой формы лоскут врач формирует и ка­
Если планируется проведение вмеша­ кую операцию планирует проводить. Во-
тельства с седацией, то необходимо взять первых, разрез проводят с таким расче­
с собой сопровождающее лицо для полу­ том, чтобы он не проходил над очагом по­
чения всех инструкций по послеопераци­ ражения, по поводу которого проводится
онному режиму и доставки пациента д о ­ вмешательство, так как это ухудшит за­
мой. живление. Во-вторых, послабляющ ий
разрез проводят вертикально вниз от края
Формирование лоскута десны на всю толщину прикрепленной
При проведении эндодонтической хирур­ десны одним движ ением , не отрывая
гии следует отслаивать полнослойны й скальпель от кости. В-третьих, разрез бу­
слизисто-надкостничный лоскут во всех дет лучше заживать, если будет располо­
случаях, когда это возмож но, так как жен между костными выступами, если та­
с биологической точки зрения он наибо­ ковые имеются. В-четвертых, следует с о ­
лее перспективен для хорошего заживле­ хранить десневой сосочек, чтобы мини­
ния. Горизонтальный разрез проводится мизировать рецессию тканей при зажив­
интра- или парасулькулярно. лении, для этого некоторые авторы реко­
мендуют проводить сосочко-сохраняю -
Полнослойный лоскут щие разрезы (см. рис. 9.1 1—9.20)22'23.
с одним или двумя При формировании прямоугольного
послабляющими разрезами лоскута обеспечивается лучший обзор,
чем при формировании треугольного, од­
Десневой лоскут нако не следует забывать, что чем больше
Для формирования десневого лоскута разрезов проводится, тем больше вероят­
проводится один разрез по зубодесневой ность получить рецессию тканей при за­
борозде и десневым сосочкам, лезвие живлении19'20'21.
скальпеля при этом держат перпендику­ При соблюдении правил гигиены поло­
лярно альвеолярному гребню. М ожно сти рта разрезы заживают первичным на­
использовать скальпели № 12, 15 или тяжением.
микроскальпель. Эта методика удобна
для обзора поверхностей корней, напри­ Лоскут Любке-Ошенбейна
мер при диагностике перелома или тре­ (Luebke-Ochsenbein)
щины, но дает ограниченны й доступ Горизонтальный разрез проводят, повто­
к верхушкам корней. Для доступа к вер­ ряя контуры сосочков в пределах керати-
хушкам проводят один послабляющий низированной десны, так, чтобы коро-
разрез (треугольный лоскут) или два по­ нарно оставалось минимум 3 мм при­
слабляю щ их разреза (прямоугольны й крепленных тканей, чтобы предотвратить
лоскут). иш емию и некроз оставш ейся десны .
ЗНАЧЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ГЕМОСТАЗА. ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА 177

Рис. 9.13. Лоскут уложен на место, рана ушита шел­


ковой нитью, четырьмя швами.

Рис. 9.11. Есть показания к проведению хирургиче­


ского вмешательства на верхушках корней нижнего
первого премоляра. Выбран треугольный лоскут
с послабляющим разрезом мезиально от клыка.

Рис. 9.14. Через 3 дня швы будут сняты. Полоскание


хлоргексидином улучшит заживление.

Небный лоскут
Наилучший обзор на небе дает полно­
слойный лоскут с двумя послабляющими
разрезами. Послабляющий разрез прово­
дится от мезиальной поверхности первого
премоляра под углом в сторону небного
валика на две трети длины. Если нужен
Рис. 9.12. Хороший обзор рабочего поля и доступ послабляющий разрез с дистальной сто­
обеспечены. Разрез проходит в области здоровой роны, то его начинают от дистальной по­
кости. верхности последнего моляра. При про­
ведении послабляющих разрезов есть
Для откидывания лоскута можно сделать риск повредить небный сосудисто-нерв­
как один, так и два послабляющих разре­ ный пучок.
за. Для отслоения лоскута используют пе­
Такой лоскут не используется при про­ риотом, лоскут отслаивается с трудом, так
ведении операций на нижней челюсти. как ткани плотные и сращены с подлежа­
Наиболее часто его применяют во фрон­ щей костью. Лоскут можно закрепить
тальном отделе верхней челюсти, при тол­ в нужном положении с помощью времен­
стом биотипе десны (см. рис. 9.21—9.23)25. ного шва (см. рис. 9.24—9.26).
178 ГЛАВА 9

Место очага поражения


• /

г
•-*

?| iin# | V
гW fW w
•••
Г « '

Рис. 9.15. Поражение расположено в области верху­


шек корней левых резцов. Для обеспечения доступа
будет сформирован прямоугольный лоскут.
Послабляющий разрез расположен
под углом 90' к десневой бороздке,
после чего идет вертикально вверх

Рис. 9.18. Треугольный лоскут.

Место очага поражения

Рис. 9.16. Прямоугольный лоскут сформирован


и отслоен. Очаг поражения значительных размеров,
проникает в носовую полость. Линии разреза про­
ходят над здоровой костью.

Сосочко-сохраняющий разрез

Рис. 9.19. Треугольный лоскут.

ную, не травмирующую ткани рабочую


часть. Отслаивание начинают, вводя ин­
струмент в разрез, после чего проводят
его под надкостницу, двигаясь по поверх­
ности кости и одновременно оттесняя
Рис. 9.17. Рана зажила первичным натяжением,
на третий день швы будут сняты, шовный материал
мягкие ткани. Для предотвращения про­
вызвал незначительное воспаление. рыва надкостницы рабочую часть инстру­
мента следует вести по кортикальной пла­
Полулунный лоскут стинке подлежащей кости, не отрывая.
Лоскут такой формы не рекомендуется В области десневых сосочков десна так­
использовать в эндодонтической хирур­ же отслаивается с помощью периотома18.
гии, так как часто после заживления оста­ После отслойки на поверхности кости
ется рубец (см. рис. 9.27)18’19’26. можно увидеть оставшиеся тканевые во­
локна, которые будут способствовать
Отслаивание лоскута приживлению при укладке лоскута на ме­
Для наиболее безопасного отслаивания сто по окончании операции (см. рис. 9.28,
лоскута периотом должен иметь отточен- 9.29).
ЗНАЧЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ГЕМОСТАЗА. ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА 179

Место очага поражения

.t; \ rt l к ,
** .

•% у*.

- 1 *2
г А §
л»1 /
*

Рис. 9.22. Три дня спустя видны признаки заживле­


При послабляющем разрезе «а» сосочек ния первичным натяжением.
остается интактным
При послабляющем разрезе «Ь» сосочек
Место очага поражения
откидывается вместе с лоскутом

Рис. 9.20. Прямоугольный лоскут.

Разрез повторяет контуры десны

Рис. 9.23. Лоскут Luebke—Ochsenbien.


Рис. 9.21. В данном случае отслаивался лоскут Lueb-
ke—Ochsenbien, рана ушита шелковой нитью.
с волокнами, оставшимися на поверхнос­
ти кости. Затем рана ушивается, и лоскут
Откидывание лоскута снова прижимается на 5—10 мин. Это
Откидывание лоскута следует проводить обеспечивает хорошую адаптацию лоску­
с минимальной травмой для мягких тка­ та к кости, снижает риск развития крово­
ней. Ретрактор устанавливается на по­ течения и инфицирования27. Послеопе­
верхность кости, чтобы мягкие ткани не рационное ведение больного будет об­
попадали под рабочую часть, так как это суждаться в главе 10 (см. рис. 9.30).
может привести к продавливанию лоску­
та. Ушивание операционной раны
Если после откидывания лоскута обзор Ушивание операционной раны преследу­
оказывается недостаточным, то следует ет следующие цели: удержание лоскута
продлить разрез по гребню или один из в нужном положении, предотвращение
послабляющих разрезов. смещения, заживление первичным натя­
жением.
Укладывание лоскута на место Важную роль при ушивании играет
Перед ушиванием операционной раны выбор шовного материала. В современ­
лоскут укладывается на место и слегка ной хирургии существует большой вы­
прижимается в течение 2—3 мин, что со­ бор хирургических нитей, отличающих­
здает условия для соединения лоскута ся по своим характеристикам; все они
180 ГЛАВА 9

Послабляющий разрез

Рис. 9.24. К верхушкам корней первого моляра до­


ступ удобнее обеспечить с небной стороны. Полно­ Место очага поражения
слойный лоскут будет отслоен, послабляющий раз­
Рис. 9.26. Небный лоскут.
рез будет проводиться мезиально от первого премо­
ляра.

Рис. 9.27. Виден рубец от предыдущего вмешатель­


Рис. 9.25. Лоскут отслоен. Из-за толщины слизис­ ства. когда использовался полулунный разрез (си­
той оболочки в области неба лоскут с трудом отки­ няя стрелка). Ретроградное пломбирование амаль­
дывается, и обзор иногда ограничен. гамой завершилось неудачей, на слизистой оболоч­
ке альвеолярного отростка просвечивается амальга-
мовое тату. Есть свищевой ход, связанный с левым
подразделяются в зависимости от коли­ центральным резцом.
чества волокон, образующих нить, на
монофиламентные и мультифиламент- Хирургические нити также бывают раз­
ные. личной толщины, которая выражается
Недостатком мультифиламентных ни­ количеством нулей; при выборе шовного
тей, например шелка (рис. 9.31)25, являет­ материала следует отдавать предпочтение
ся способность к ретенции микробного нити минимальной толщины, которая
налета, тогда как монофиламентные ни­ может удержать лоскут в данной ситуа­
ти, или мононити, такие как полиглак- ции.
тин, полиэтилен или тефлон (тетрафтор- Для фиксации полнослойного лоскута
этилен), полипропилен, не имеют тен­ авторы рекомендуют применять одиноч­
денции к накоплению налета, а следова­ ные и обвивные швы (см. рис. 9.34).
тельно, вызывают меньшую воспалитель­ Слизистые лоскуты рекомендуется
ную реакцию в тканях (рис. 9.32, 9.33). фиксировать непрерывными швами. Од­
В любом случае для предотвращения ин­ ним из недостатков непрерывных швов
фицирования рекомендуют полоскания является сложность равномерного натя­
с хлоргексидином17. жения нити (см. рис. 9.35).
ЗНАЧЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ГЕМОСТАЗА. ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА 181

Отслаивание лоскута производится от надреза


в порядке a - b - с латерально поперек лоскута

Рис. 9.32. Для ушивания операционной раны после


Рис. 9.29. Синими стрелками указаны тяжи колла- проведения эндодонтической хирургии подходят
геновых волокон, оставшиеся на поверхности кос­ монофиламентные нити, например полипропилен.
ти, которые будут способствовать приживлению ло­ Он относительно прост в использовании и не спо­
скута. собствует накоплению микроорганизмов. Кончики
нити могут колоть слизистую щеки.

Рис. 9.33. Для ушивания лоскута Luebke-Ochsenbien


применен материл Пролен (полипропилен). Швы
Рис. 9.30. Для первичной хорошей адаптации после будут сняты через три дня. В этом случае также бы-
укладки лоскут слегка прижимают. ла проведена френулоэктомия.
182 ГЛАВА 9

При такой модификации

При обвивном шве нить проходит Нить может проходить через


в межзубных промежутках слизистую неба, чтобы
через десневые сосочки не произошло соскальзывание

Рис. 9.34. Одиночные швы.

ЛИТЕРАТУРА