Вы находитесь на странице: 1из 13

Методы определения симуляции остроты зрения: Методические реко-

мендации для интернов-офтальмологов / Сост. Г.Д.Жабоедов, Р.Л.Скрипник.


- Киев: ИМИ, 1988. - 16 с.
Составители: Г.Д. Жабоедов, д-р мед. наук, проф.
Р.Л.Скрипник

Рецензенты: Н.М.Сергиенко, д-р мед. наук, проф.


Н.В.Черпинский

В практике врачебной диагностики встречаются отдельные случаи аггра-


вации и симуляции, установление которых имеет важное социальное значе-
ние, оказывает существенную помощь в укреплении трудовой дисциплины, в
определении степени трудоспособности.
Развитие учения о симуляции и аггравации насчитывает более чем полу-
торавековую историю. На протяжении многих десятков лет исследователи
пытались найти оптимальные методы решения этой проблемы. Ограни-
ченное количество методов, значительная зависимость их от "сообрази-
тельности" испытуемого накладывали значительный отпечаток на результат
исследования.
По мере развития офтальмологической науки изменялись и совершен-
ствовались способы и методы, повышалась их объективность. Особенно
быстрый рост развития офтальмологии на рубеже 50-60-х гг. XIX столетия
(развитие учения о рефракции и аккомодации, цветовосприятии) ознамено-
вал новую эпоху во врачебной экспертизе, обогатив ее новыми оригиналь-
ными методами, основанными на законах физиологии и оптики зрения.
В настоящее время, несмотря на появление новых объективных методов
определения остроты зрения (с помощью вызванных зрительных потен-
циалов, на нистагмаппарате и др.), врачебно-трудовой экспертизе, тра-
диционные методы не потеряли своего значения и могут быть широко ис-
пользованы в клинической практике.
Симуляцию и аггравацию можно заподозрить тогда, когда тщательное
обследование не выявляет объективных признаков, которыми можно было
бы объяснить слепоту или резкое снижение зрения. Под симуляцией пони-
мают придумывание несуществующей болезни. Аггравация - значительное
преувеличение существующих функциональных нарушений.
Выявляют симулянтов по зрению обыкновенных и сознательных, к пер-
вым относятся те, которые быстро сознаются в симуляции, сознательный -
II
это те, которые даже после объективного доказательства настаивают на сво-
ем.
Заключение об аггравации и симуляции можно делать только после де-
тального обследования и лишь тогда, когда врач имеет основания пред-
положить наличие каких-либо мотивов для аггравации или симуляции. В та-
ких случаях от врача требуется особенно иного такта, знаний, умения дер-
жать себя, не вызывая недоверия у испытуемого, терпения к проведению ря-
да проб для выяснения истины. При этом исследующий не должен забывать,
что при ряде нарушений высшей нервной деятельности (неврастения, исте-
рия и др.) отмечается преувеличение симптомов, которые не являются аггра-
вацией, но затрудняют определение истинного состояния. Под влиянием раз-
личных условий, таких как утомление, отрицательные эмоции, общее исто-
щение, нарушение обменных процессов, функциональное состояние органа
зрения может быть снижено.
Существуют многочисленные офтальмологические пробы и приемы, с
помощью которых врач может доказать, что предъявляемые жалобы не соот-
ветствуют состоянию органа зрения. Они основаны на том, чтобы создать та-
кие условия, при которых ответы симулянта противоречат законам оптики и
физиологии зрения.
Каждый врач-офтальмолог должен уметь отличить симуляцию, агграва-
цию от истерии, правильно определить вид симуляции: 1) бинокулярную
слепоту; 2) монокулярную слепоту; 3) бинокулярную слабость зрения; 4) мо-
нокулярную слабость зрения.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СИМУЛЯЦИИ БИНОКУЛЯРНОЙ


СЛЕПОТЫ
Симуляция слепоты на оба глаза - явление крайне редкое. В определении
этого вида симуляции существенное место принадлежит наблюдению за по-
ведением испытуемого в окружающей обстановке. Мнимослепой старается
преувеличить свою беспомощность, ходит с протянутыми руками, нарочито
грубо натыкается на предметы. Слепые же вначале в незнакомой обстановке
неуверенно и осторожно передвигаются, но сравнительно быстро начинают
ориентироваться. Если наложить повязку на глаза и наблюдать за поведени-
ем, то по-разному будут вести себя мнимослепые и действительно слепые.
Действия симулянта становятся более неуверенными. В поведении слепого
ничего не изменится. Тщательное наблюдение за симулирующими слепоту
на оба глаза очень быстро обнаруживает всю несостоятельность заявлений
симулянта, так как зрячему человеку очень сложно в течение длительного
времени выдержать роль слепого. Далее приведены методы определения си-
муляции.
1. Людям, симулирующим двустороннюю слепоту, довольно сложно на
протяжении долгого времени подавлять зрительные впечатления, они фикси-
руют предметы, для них характерна яркая мимика, чего не наблюдается у
слепых.
2. Тест фиксации по Шмидту-Римплеру. На предложение посмотреть на
осязаемый предмет симулянт смотрит в противоположную сторону, то же
отмечается и при разговоре, хотя мышечное чувство и слух у симулянтов не
нарушены. Способ можно рекомендовать как подсобный, поскольку при ис-
следовании очень опытного симулянта можно стать на путь ложных заклю-
чений,
3. Проба с зеркалом. Перед испытуемым помещают зеркало таким обра-
зом, чтобы в нем отражались окружающие предметы. Затем поворачивают
зеркало и наблюдают за движением глазных яблок. Если отмечаются рефлек-
торные движения глаз, то пациент видит.
4. Испытуемому предлагают написать свою фамилию, во время написа-
ния следует отвлечь его, а затем вновь предложить написание. По-разному с
этим справятся слепой и мнимослепой: симулянт в большинстве случаев
правильно продолжит недописанное слово, потому что он имеет возмож-
ность контролировать свои действия зрением, что совершенно невозможно у
слепых.
5. Проба со зрачковыми реакциями. У слепых людей отсутствует реакция
на свет. Однако отсутствие зрачковых реакций не всегда может под-
тверждать наличие слепоты, так как она может отмечаться при параличе ве-
точек симпатического и парасимпатического нервов. При проведении вра-
чебно-трудовой экспертизы не следует забывать о возможности применения
испытуемым атропина или подобных средств. Наличие зрачковых реакций
не всегда подтверждает симуляцию, так как реакция может отмечаться при
некоторых видах токсической слепоты, при очаговых заболеваниях зритель-
ного тракта.
6, Тест на монокулярную фиксацию (тест с призмой по фон Грефе). Ес-
ли в пробную оправу перед мнимослепым глазом поместить призму основа-
нием кверху иди книзу силой 12,0 Д, в зрячем глазу отмечается установочное
движение.
7. Тест на введение в заблуждение испытуемого. Исследующий предла-
гает больному поочередно посмотреть в разные стороны, повторяя движения
глаз движением пальцев. Затем через некоторое время как-бы случайно пре-
кращает комментировать движения глаз, а продолжает только демонстра-
цию. Если испытуемый видит, он будет следить за движением пальца и по-
вторять его.
8. Тест на приближение опасного предмета. Если быстро приблизить к
мнимослепому глазу острый предмет, это приведет к возникновению мига-
ния или вызовет отталкивающее движение головы от острого предмета,
9. Способ Вагнера, В основе лежит известное свойство, что сенсорные
раздражители, сильные эмоции способствуют снижении электрического по-
тенциала кожи, который может быть измерен с помощью специальных при-
боров. Этот феномен был использован при определении остроты зрения. Во
время демонстрации определенных тестов испытуемый получает легкий, но
неприятный удар электрическим током. При этом у него возникает защитная
реакция на предъявление этого теста. При последующем его показе у испы-
туемого возникает состояние возбуждения, которое можно зарегистрировать
гальванометром. Затем предъявляют этот же тест, но меньших размеров до
тех пор, пока реакция на этот тест не исчезает. Предложенный метод, на наш
взгляд, носит антигуманный характер по отношению к испытуемому.
10. Тест ротации. Голову исследуемого пассивно поворачивав» сна-
чала направо на 30°, а затем налево. Если при этом отмечается нистагм это
подтверждает слепоту. Если же нет изменения первоначального положения,
это указывает на наличие фиксации и зрения у пациента.
11. Исследование оптокинетического нистагма. Оптокинетический
нистагм не возникает при полной слепоте. Даже при наличии высокой степе-
ни амблиопии можно вызвать оптокинетический нистагм.

МЕТ0ДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СИМУЛЯЦИИ МОНОКУЛЯРНОЙ


СЛЕПОТЫ
Предложено множество различных методик и приборов, но все они ос-
нованы на дезориентации испытуемого и создании условий для исследования
зрения "слепым" глазом. Исследования проводятся с применением объектив-
ных и субъективных методов.
Объективные методы
I. Исследование реакций зрачка. При полной слепоте на один глаз пря-
мая реакция зрачка на свет отсутствует, содружественная сохранена. Приме-
няя это исследование, необходимо не забывать, что при амаврозе, вызванном
некоторыми отравлениями (свинец, хинин), при истерическом амаврозе, при
уремии и слепоте центрального происхождения (вследствие разрушения со-
ответствующей области мозговой коры) реакция на свет даже в совершенно
слепом глазу может быть сохранена. При некоторых заболеваниях централь-
ной нервной системы (спинная сухотка) реакция на свет может совершенно
отсутствовать, но зрение сохраняется.
2. Кампиметрический метод. При исследовании на кампиметре в случае
двустороннего зрения слепое пятно не определяется. При наложении повязки
на мнимослепой глаз слепое пятно будет определяться.
3. Проба Шмидт-Римплера. Испытуемого просят фиксировать свою ру-
ку, затем незаметно для него прикрывают здоровый глаз. Врач должен опре-
делить, фиксируется ли при таком положении рука мнимослепым глазом.
4. Исследование конвергенции. Обследуемому предлагают фиксировать
какой-нибудь предмет обоими глазами. Если оба глаза видят достаточно хо-
рошо, они конвергируют без особых усилий. Если же один глаз слепой или
видит плохо, со временем он начинает отклоняться. Однако не следует забы-
вать о пороках конвергенции, когда это тоже может наблюдаться. Если за-
крыть мнимослепой глаз, тут же этот глаз устанавливается, тем самым ис-
ключая слепоту, высокую степень амблиопии.
5. Тест прикрытия. Закрывая испытуемому то один, то другой глаз, сле-
дят за установлением фиксации. Если это происходит сразу и уверенно, это
является основанием для исключения высокой степени амблиопии и сле-
поты.
Субъективные методы
1. Больному предлагают смотреть мнимослепым глазом вверх, вниз,
направо, налево и сопровождают это движением пальца в соответствую-
щую сторону, а затем, как бы ошибившись, продолжают движения пальцев,
сопровождая его словами "теперь сюда". Наличие зрения подтверждается
движением глаза за пальцем.
2. Оригинальный метод определения монокулярной слепоты предложен
в 1932 г. Я,П.Сандомиром. Угощая испытуемого папиросой, подают ее в
тот угол, который соответствует незрячему глазу и просят его закурить.
Наблюдают за поведением пациента. Если испытуемый легко выполняет за-
дание (закуривает), значит он видит.
3. Испытуемому в пробную оправу вставляют цилиндрические стекла -
2,0 и +2,0 Д, установив оси параллельно (т.е. оптическое действие ци-
линдров нейтрализовано), предлагают читать буквы по таблице. Затем неза-
метно перед зрячим глазом один из цилиндров поворачивают на 90°. Таким
образом создаются условия для искусственного астигматизма в 4,0 Д. При
этом зрение зрячего глаза резко снижается и если исследуемый продолжает
читать, то он читает «слепым» глазом,
4. Перед здоровым глазом помещают в пробную оправу +5,0 Д и пред-
лагают читать с расстояния 20 см. Далее незаметно для исследуемого ото-
двигают книгу дальше. Если же испытуемый продолжает читать, он читает
мнимослепым глазом.
5. Испытуемому в пробную оправу помещают выпуклое стекло +8,0 Д и
одновременно +0,26 перед "слепым". Предлагают читать пробные знаки таб-
лицы для определения остроты зрения. Если он их читает, то это под-
тверждает одностороннюю симуляцию слепоты.
6. Обследуемому предлагается прочитать вслух с расстояния 35 см одну
страницу шрифта, строчки которого должны иметь не более 10 см длины.
Когда пациент читает, на середину страницы помещают вертикально линей-
ку шириной около 3 см. Если он продолжает читать, значит он видит двумя
глазами.
7. При бинокулярном зрении обе зрительные оси направлены на фикси-
руемый предмет. Если один глаз слеп, то он стремится принять покойное
положение, т.е. отклонится несколько кнаружи, так как направления осей ор-
биты расходятся под углом в 23°. Испытуемому предлагается фиксировать
какой-нибудь предмет на расстоянии около 2 м и поочередно закрывают то
один, то другой глаз. Если один глаз действительно слепой, он не изменит
при этом своего положения, в то время как зрячий, будучи открытым, фикси-
рует предмет, а будучи закрытым принимает покойное положение, т.е. от-
клоняется несколько кнаружи.
8. Проба Falta (1915). Обследуемому предлагают фиксировать глазами
палочку, которую врач держит на расстоянии 15 см от переносицы пациента.
Если один глаз слеп или обладает низким зрением, при приближении палоч-
ки он отклонится кнаружи. Проба считается отрицательной, если конвер-
гентная способность обоих глаз не нарушена, При этом оба глаза оказывают-
ся зрячими. Выполняя эту пробу, необходимо помнить, что в некоторых слу-
чаях конвергенция может быть нарушена даже при наличии достаточного
зрения, и, наоборот, при одностороннем снижении зрения иногда сохраняет-
ся конвергентная способность обоих глаз.
9. Перед глазами симулянта располагают такие две призмы, которые в
сумме давали бы 30°. Таким образом, создается диплопия, которую нельзя
подавить мышечным напряжением. Затем на расстоянии приблизительно 60
см от глаз по средней линии помещают объект, который предлагают взять
испытуемому. Если пациент не может выполнить задания, жалуясь на двое-
ние, это является подтверждением наличия у него зрения мнимослепым гла-
зом.
10. Исследуемому предлагают читать знаки таблицы, в пробную
оправу перед мнимослепым глазом помещают призму от 1 до 10 Д, направ-
ленную основанием к виску. Если больной видит ложнослепым глазом, глаз
передвигается к носу (внутрь) для того, чтобы предотвратить двоение, а по-
сле удаления призмы глаз передвигается кнаружи.
11. Если предложить симулянту смотреть на пламя и поставить перед
его "слепым** глазом аддуцирующую призму в 10°, глаз сделает аддуцирую-
щее движение, если он видит, а если он слеп не сделает.
12. Закрывают "слепой" глаз больного рукой и вызывают у него моно-
кулярные двойные изображения, держа преломляющее ребро призмы гори-
зонтально перед серединой зрачка здорового глаза. Убедив больного в воз-
можности получения двойных изображений в одном глазу, как бы нечаянно
открывают глаз, закрытый рукой, и в то же время отодвигают призму кверху
так, чтобы она закрыла весь зрачок. Затем, показывая свечу, спрашивают:
"Стоят ли свечи одна прямо над другой?" или что-либо подобное, но не гово-
рят "Вы и теперь видите два огня?", так как такой вопрос вызывает недоуме-
ние. Если он и теперь видит два изображения, одно из них он видит мнимо-
слепым глазом.
13. Закрыв здоровый глаз, предлагают исследуемому смотреть прямо
перед собой. При этом симулянт будет фиксировать взглядом какой-нибудь
предмет. Если перед глазом поставить призму в 10-12 Д, фиксируемый пред-
мет "перемещается" в сторону от желтого пятна. При этом глаз рефлекторно
делает поворот в сторону вершины призмы, так как иначе нельзя видеть фик-
сируемый предмет. Если же глаз действительно слепой, он остается непо-
движным.
14. Исследуемому дают читать книгу и во время чтения приставляют к
одному глазу призму в 5-6Д основанием кверху или книзу. Если чтение произ-
водится двумя глазами, вызванная призмой диплопия настолько мешает про-
цессу чтения, что испытуемый немедленно сбивается, так как чтение стано-
вится невозможны. При слепоте или значительном понижении зрения одного
глаза чтение продолжается беспрепятственно.
15. Исследуемому предлагают спускаться по лестнице и в то же время
надевают очки, в которых перед одним глазом вставлено плоское стекло, а
перед другим - призма в 4-5Д основанием кверху или книзу. Вызываемая
этим диплопия настолько расстраивает бинокулярное зрение, что испыту-
емый не в состоянии разобраться, какая ступенька истинная, а какая ложная,
спотыкается и может упасть, поэтому необходимо поддерживать его во вре-
мя исследования. При действительной слепоте одного глаза надевание таких
очков никакого действия не оказывает.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНЯ БИНОКУЛЯРНОЙ СЛАБОСТИ ЗРЕНИЯ


В клинической практике значительно чаще приходится встречаться с од-
но- или двусторонней амблиопией. Для обнаружения ее применяют тесты,
основанные на изменении условий исследования, при проведении которых
испытуемого вводят в заблуждение относительно размера демонстрируемых
знаков.
1. Исследование с различных расстояний. Если позволяют условия, ис-
пытуемому предлагают прочесть пробные знаки с расстояния 9 м и отмечают
те наименьшие знаки, которые он видит. Затем просят его произвести то же
самое с расстояния 3 м. Если больной читает букву: одного и того же ряда,
он симулирует частичную потерю зрения. С этой целью можно также приме-
нить современные проекторы, с помощью которых можно приблизить или
удалить изображение тестов.
2. Применение различных таблиц (С.С.Головина, Д.А.Сивцева, В.Е.Ше-
валева и Б,Л.Поляка) для определения остроты зрения. Если испытуемый
определил по таблице Головина-Сивцева буквы 1-2-й строки, а по таблицам
Поляка - тоже 1-2-ю строчку, в первом случае он показал остроту зрения 0,1-
0,2, а во втором - 0,2-0,4.
3. Пробы с зеркалами. Больному вначале проверяют зрение обычным
способом, а затем поворачивают его спиной к таблицам и просят назвать эти
же знаки, отраженные в зеркале. Симулянт считает, что знаки находятся на
поверхности зеркала и называет их в такой же последовательности, как в
предыдущем случае, в действительности же в зеркале буквы видны на удво-
енном расстоянии,
4. Предъявление оптотипов. Определение остроты зрения с помощью
изолированных знаков с различных расстояний. Если испытуемый показы-
вает одну и ту же остроту зрения, правильно называет разные тесты с раз-
личных расстояний, его показания являются достоверными.
5. Исследование с помощью трубы. Исследуемый располагается за экра-
ном, через который с помощью труб различной длины (от 50 до 4., .5 см) ему
демонстрируют знаки. В таких условиях невозможно оценить расстояние до
знаков и их размер. Предъявляя различные знаки, можно определить остроту
зрения.
6. Исследование с помощью цейсовского прибора. Применение этого
прибора основано на том, что имеет увеличение 1,8. При добавлении к опти-
мально откорректированному зрению стекол с подзорным аффектом дости-
гается увеличение остроты зрения почти в 2 раза. Симулянты при выполне-
нии данного упражнения пренебрегают увеличением, называют предъявляе-
мые знаки без изменений или же читают больше знаков, чем позволяет уве-
личение.
7. Использование поляризующих фильтров. Применение фильтров позво-
ляет получить транспозицию знаков. Принцип проверки во многом напоми-
нает исследование с цветными стеклами.
8. Психологический тест по Вик и Маевскому. В основе теста лежит ана-
лиз ошибочных высказываний исследуемого. Испытуемому демонстрируют
крючковые знаки Снеллера. Истинный больной, не узнавая данный знак,
начинает угадывать и по теории вероятности хотя бы на 1 из 30 знаков отве-
чает правильно. Симулянт стремится назвать все знаки неправильно.
9. Исследование с помощью комбинированных стекол. В пробную оправу
испытуемого помещают цилиндры 1,0 ось 90° в сочетании с цилиндрами 1,0
ось 45°. Перед исследуемым ставится задача, расположить цилиндры таким
образом, чтобы зрение стало лучше. Вольные для достижения наилучшего
зрения точно сопоставляют оси цилиндров. Симулянты устанавливают оси
цилиндров под углом 90° и читают таким образом те знаки, которые соответ-
ствуют половине остроты зрения симулянта.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОНОКУЛЯРНОЙ СЛАБОСТИ


ЗРЕНИЯ
В основе методов выявления этого вида симуляции лежит создание ил-
люзии у испытуемого, когда определяют зрение мнимослепого глаза, а об-
следуемому кажется, что он видит здоровым. Это достигается с помощью
использования физиологических особенностей органа зрения. Известно, что
зрительный анализатор при одинаковой четкости и яркости изображения не
способен различать правые и левые изображения. Человек всегда убежден,
что видит предметы, находящиеся справа - правым, а слева - левым глазом.
Можно создать такие условия, при которых правый глаз будет видеть пред-
меты, находящиеся слева, и наоборот. Для этой цели был предложен ряд
приборов.
1. Прибор, предложенный Bertele, в ящике длиной 35 см с одной стороны
делают отверстия для глаз, а с противоположной вставляют объекты для ис-
следования зрения (буквы, цифры, знаки, рисунки). В середине ящика встав-
лена перегородка с тремя отверстиями (одно посередине и два по бокам). С
помощью специального приспособления можно закрыть среднее (в) или сра-
зу два боковых (а и с). Если закрыть среднее отверстие и смотреть обоими
глазами через боковые отверстия на вставленные знаки, то действительно,
правый глаз видит правую половину, а левый - левую, как показано на ри-
сунке пунктиром. Если же закрыть боковые отверстия и оставить открытым
одно среднее, зрительные оси изменят свое направление, глаза конвергируют
и правый будет видеть левую половину таблицы, а левый - правую (как по-
казано на рисунке штрихами). Симулянт же, не зная этих особенностей, бу-
дет читать знаки мнимослепым или амблиопичным глазом, считая, что он
читает здоровым глазом.

За полчаса до исследования (определив остроту зрения и рефракцию), за-


капывают в один глаз - каплю эзерина, а в другой - дистиллированной воды и
затем исследуют зрение. Если испытуемый показывает прежнюю остроту
зрения, как и при бинокулярном исследовании, симуляция обнаружена, ибо
теперь нормальный глаз, благодаря спазму аккомодации, сделался миопиче-
ским и, конечно, не может иметь остроту зрения, которую давал до инстал-
ляции эзерина. Чтение знаков таблицы таким образом производится худшим
глазом, на котором симулировалась амблиопия, Тот же опыт можно провести
с атропином, но тогда исследуют зрение не при помощи таблиц, а дают чи-
тать мелкий шрифт,
2. Определение симуляции слепоты с помощью стереоскопа. В послед-
ний вставляют две дополняющие друг друга картинки, например, для право-
го глаза на картинке изображена клетка, а для левого - птица. Нормальные
глаза, глядя в стереоскоп, увидят птицу, сидящую в клетке; если же один глаз
слеп, будет видна или клетка или птица {в зависимости от того, какой глаз
лишен зрения). Этот опыт можно варьировать, заменяя одни картинки дру-
гими или целыми фразами, например, для левого глаза: "я вижу", а для пра-
вого: "хорошо". Если исследуемый прочтет всю фразу, значит, он смотрит
двумя глазами, иначе он прочел бы или "я вижу" или слово "хорошо".
3. Использование стекол различной оптической силы.
При проведении этой группы методов необходимо тщательно наблюдать
за испытуемым, так как иногда для самоконтроля больной закрывает здоро-
вый или больной глаз, что затрудняет оценку.
Для создания благоприятных условий для исследования желательно
начинать определение зрения со здорового глаза.
В пробную оправу перед глазом, зрение которого по жалобам испыту-
емого понижено, помещают слабую линзу (-0,25Д), а перед здоровым глазом
- выпуклое стекло (14 Д). Затем исследуемому предлагают прочесть пробные
знаки. Если он справится с поставленной задачей, значит он симулирует ча-
стичную потерю зрения.
Врач проводит полную коррекцию зрений обследуемому, затем у него
создают иллюзию, что проводится исследование только здорового глаза.
Для этого в пробную оправу веред здоровым глазом вставляют линзу -1,0 Д и
спрашивают больного «Правда, что он сейчас стал хуже видеть предлагае-
мые тесты?». Затем помещают 1,0-2,0 Д и демонстрируют знаки для провер-
ки остроты зрения и спрашивают Испытуемого: «А сейчас еще хуже, прав-
да?». Определяют при этом остроту зрения амблиопичного глаза. Затем сни-
мают стекло и спрашивает: "Теперь лучше видите?". Симулянт ответит, что
зрение улучшилось.
4. Определение симуляции с помощью цветных стекол.
Обследуемому надевают очки с красным стеклом перед здоровым глазом
и с зеленым перед мнимослепым. Затем на листе белой бумаги пишут крас-
ным карандашом несколько слов (букв) или его фамилию и предлагают про-
честь написанное. Если испытуемый читает, он делает это глазом, перед ко-
торым поставлено зеленое стекло, т.е. тем, который по его заявлению слеп
или сильно амблиопичен и раньше он не мог им читать, так как здоровый
глаз через красное стекло не может видеть написанное красным карандашом
на белой бумаге.
Объектом исследования служит таблица с черным фоном, на которой
изображены буквы разной величины, окрашенные в красный, зеленый и бе-
лый цвет. Обследуемому надевают очки с красным стеклом перед здоровым
глазом и серым перед якобы слепым. При действительной слепоте на этот
глаз он прочтет только красные и белые буквы. Если он читает и зеленые, то
это можно сделать только амблиопичным глазом. При этом исследовании
определяется не только симуляция амблиопии, но и острота зрения этого гла-
за, так как буквы имеют различную величину, соответствующую Снелен-
новским таблицам.
Существуют особого рода таблицы, на которых буквы состоят из двух
частей, дополняющих друг друга (обе части вместе составляют одну букву, а
одна часть отдельно - другую, например, буква Р черная, а красным цветом к
ней приставлен крючок, так что в целом получается буква В, или к черной
букве Г приставлена дополнительная красная палочка и в целом образуется
буква П и т.п.). Если перед зрячим глазом поставить красное стекло, а перед
якобы слепым серое, испытуемый прочтет только ту букву, которая имеет
черную окраску. Если же он читает полную букву, значит он видит ее «сле-
пым» глазом и этим обнаруживает свою симуляцию.
При помощи цветных стекол также можно определить не только симу-
ляцию, но и остроту зрения. В основе исследования лежит свойство цветных
стекол: окрашенное стекло пропускает только те лучи солнечного спектра,
которые соответствуют или близко подходят к его окраске. Все остальные
цвета задерживаются и принимают черный или темно-серый цвет. Поэтому,
если смотреть на красные и зеленые буквы, нарисованные на белом фоне, че-
рез красное стекло, то первые исчезают, так как они сливаются теперь с
красным фоном, а вторые видны в виде черных букв; на черном же фоне ис-
чезают зеленые буквы, так как они делаются черными как фон таблицы, вид-
ны только красные буквы. Если смотреть на те же таблицы через зеленое
стекло, то на белом фоне исчезают зеленые буквы, на черном - красные.
Успешное выполнение данного упражнения зависит от соответствия цвета
стекла и цвета знаков.
Важное место в определении симуляции и аггравации занимает диффе-
ренциальная диагностика с такими патологическими состояниями нервной
системы как истерия, невроз и другие, при которых возникает невольное
преувеличение действительных явлений или обобщение мнимых нарушений.
В ряде случаев травмы органа зрения, черепа приводят к развитию пост-
травматического невроза, поэтому очень важно своевременно выявить нали-
чие патологического состояния. При симуляции посттравматических изме-
нений отмечается отчетливая тенденция к сохранению и повторению вы-
мышленных симптомов, для посттравматического невроза характерно то, что
наряду с явлениями регрессии возникает стремление улучшить состояние.
Довольно сложно отграничить от вымышленного заболевания истерию,
которая может привести к ложной слепоте одного или обоих глаз, двоению
изображений, множественным изображениям, изменениям в поле зрения и
др.
Дифференциация истерии от вымышленных заболеваний глаз осно-
вывается на следующих принципах.
1. Симулянт старается ввести в заблуждение других, но не себя, а боль-
ной подсознательно и без цели вводит в заблуждение и себя и других.
2. При наблюдении за симулянтом отмечается, что он часто выполняет
свою роль с некоторым напряжением, а когда его якобы оставляют одного,
уменьшается напряженность, вызванная самозащитой и самоконтролем.
Больные истерией сохраняют напряженность и не будучи под наблюдением.
3. Симулянт старается избежать различных исследований, а больной
охотно, с радостью подвергается исследованиям и даже испытывает удо-
вольствие от демонстрации своих страданий.
4. Если симулянту доказать, что явления мнимые, а повреждения на-
меренные, это вызовет сильное смущение либо твердую защиту мнимых жа-
лоб, в то время как больной истерией с радостью принимает сообщение об
улучшении состояния.

Ситуационные задачи
Задача 1. Слесарь 43 лет жалуется на снижение зрения правого глаза,
что, по его мнению, мешает выполнять ему прежнюю работу. Причиной сле-
поты считает полученную год назад производственную травму правого глаза,
в связи с чем настаивает на установлении группы инвалидности.
При проверке показывает остроту зрения правого глаза – 1/∞ PLC, левого
- 1,0.
Объективно: рефракция обоих глаз эмметрическая. При осмотре правого
глаза патологии не выявлено, Левый глаз здоров.
Какие методы для определения истинной остроты зрения Вы будете ис-
пользовать?

Задача 2. Больная 23 лет, чертежница, 3 мес. назад на работе случайно


уколола циркулем левый глаз. В настоящее время отмечает снижение зрения
левым глазом.
При объективном исследовании выявлена острота зрения правого глаза-
1,0, левого - счет пальцев у лица.
Правый глаз здоров.
Левый глаз. На роговице на 6 часах определяется округлое помутнение в
виде "облачка". Передняя камера умеренной глубины, содержимое прозрач-
ное. Рисунок радужной оболочки не изменен. Хрусталик прозрачный. На
глазном дне: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розового цвета, границы
четкие, калибр сосудов не изменен.
Как Вы определите остроту зрения мнимослепого глаза?

Задача 3. Больная 30 лет отмечает потерю зрения обоих глаз после че-
репно-мозговой травмы перенесенной 2 года назад.
При проверке показывает остроту зрения правого глаза - 0, левого глаза -
0.
При объективном осмотре обоих глаз: роговица прозрачная, передняя
камера умеренной глубины, зрачки широкие, d=0,8 мм, на свет не реагирует.
Хрусталик прозрачный. На глазном дне патологии не выявлено.
При наблюдении за поведением отмечается напряженность, больная хо-
дит с протянутыми руками, "натыкается" на предметы. При наложении на
глаза повязки действия становятся еще более неуверенными.
Больная неохотно соглашается на проведение исследований.
Ваша тактика. Какие методы Вы примените для постановки окончатель-
ного диагноза?
Учебное издание Методы определения симуляций остроты зрения
Методические рекомендации для интернов-офтальмологов

Составители: Жабоецов Г.Ц., Скрипник P.M.

Киевский медицинский институт ордена Трудового Красного Знамени им. А.


А. Богомольца
252004, г. Киев-4, бульвар Т. Шевченко, 13

Вам также может понравиться