Вы находитесь на странице: 1из 4

Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿

Reviews and Discussions

УДК 616.366+616.38]+616.94+616.61-78+615.382

ХАЦКО В.В., ПОТАПОВ В.В., ПАРХОМЕНКО А.В., ФОМИНОВ В.М.


Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина

ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÃÅÌÎÄÈÀËÈÇÀ, ÏËÀÇÌÀÔÅÐÅÇÀ


È ÍÎÂÛÕ ÑÏÎÑÎÁΠÄÅÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ Â ËÅ×ÅÍÈÈ
ÁÈËÈÀÐÍÎÃÎ ÑÅÏÑÈÑÀ (ÍÀÓ×ÍÛÉ ÎÁÇÎÐ)
Резюме. В статье приведены современные данные по использованию гемодиализа и плазмафереза в
лечении сепсиса, в частности билиарного, и полиорганной недостаточности. Успехи науки и техники по-
зволили разработать новые способы для детоксикации: гемокарбосорбцию, биоспецифическую гемо-
сорбцию, квантовую модификацию крови, экстракорпоральную оксигенацию, цитаферез. Однако па-
тогенетическая терапия сепсиса и септического шока нуждается в дальнейшем совершенствовании.
Ключевые слова: билиарный сепсис, способы детоксикации.

Успехи современной науки и техники позволили нием в кишечнике многочисленных водорастворимых


создать устройства, которые могут в разной степени (аммиак, фенолы и др.) и белковосвязанных (арома-
замещать утраченные функции органов и систем, от- тические аминокислоты, эндогенные бензодиазепины
вечающих за поддержание целостности гомеостаза при и др.) токсинов. Эти вещества, накапливаясь в плаз-
определенных, опасных для жизни больного патологи- ме, нарушают метаболические функции организма. С
ческих состояниях. их действием связывают возникновение печеночной
Наиболее известными и широко применяемыми в энцефалопатии, почечной недостаточности, отека
современной медицине методами экстракорпоральной легких, мозга, развитие коллапса. Развитие органо-
коррекции гомеостаза являются гемодиализ и плазма- системных повреждений при сепсисе прежде всего
ферез (ПФ). Однако в последнее время также появи- связано с неконтролируемым распространением из
лись способы детоксикации, которые не менее эффек- первичного очага инфекционного воспаления провос-
тивны в коррекции нарушенных функций организма: палительных медиаторов эндогенного происхождения.
гемокарбоперфузия, биоспецифическая гемосорбция, В дальнейшем под их влиянием происходит активация
квантовая модификация крови, экстракорпоральная ряда клеток иммунной системы и клеток в других орга-
оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, ци- нах и тканях, с вторичным выделением определенных
таферез и т.д. [2, 8]. Причиной для создания данных субстанций, которые повреждают эндотелий сосудов,
устройств явилось то, что в последние десятилетия воз- снижая тканевую перфузию и доставку кислорода [6,
росло количество больных с тяжелыми заболеваниями 11, 15].
печени, почек и острой хирургической патологией. Диссеминация микроорганизмов может вообще
Хирургический эндотоксикоз (ХЭ) – один из ос- отсутствовать или быть кратковременной. Однако
новных факторов развития гепаторенальной недоста- этот процесс способен запускать выброс провоспа-
точности при острых заболеваниях органов брюшной лительных цитокинов на дистанции от очага. Экзо- и
полости. Проявления этой патологии зависят от но- эндотоксины бактерий также могут активировать их
зологической формы, ее характера и осложнений. Это гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндоте-
определяет необходимость комплексного подхода к де- лия. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами,
токсикационному лечению [4, 5, 8]. формируют синдром системной воспалительной реак-
В настоящее время причиной ХЭ, в частности би- ции [15, 18–22].
лиарного сепсиса, становятся заболевания, связанные Основная масса токсичных веществ, накапливаю-
с гепатобилиарной системой. Поражение внепеченоч- щихся при печеночной дисфункции, связана с белка-
ных желчных протоков, обусловливающее блок оттока ми плазмы крови, однако некоторые из них не связаны
желчи в кишечник, желчную гипертензию и холемию,
способствует эндогенной интоксикации, в основе ко- © Хацко В.В., Потапов В.В., Пархоменко А.В.,
торой лежат глубокие нарушения детоксикационной Фоминов В.М., 2013
и синтетической функций печени. Снижение пече- © «Украинский журнал хирургии», 2013
ночного клиренса связано с образованием и накопле- © Заславский А.Ю., 2013

¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 167


Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions

с белками и являются водорастворимыми. Исходя из Один из важных механизмов лечебного действия


этого, метод очищения крови при развитии печеноч- гемодиализа состоит в возможности удаления из ор-
ной недостаточности и энцефалопатии должен соот- ганизма наряду с уремическими токсинами избыт-
ветствовать следующим требованиям: обеспечивать ка воды и электролитов. Осуществление этой задачи
выведение белковосвязанных и водорастворимых ток- возможно и при использовании стандартных диали-
синов; поддерживать показатели кислотно-щелочного заторов. Удаление из организма избытка воды и элек-
и электролитного баланса; сопровождаться минималь- тролитов достигается за счет создания относительно
ными побочными реакциями [1, 5, 8, 18]. большого градиента давления между кровью и диа-
В настоящее время не вызывает сомнений, что для лизной жидкостью (до 400 мм вод.ст.). Эта методика
полноценной борьбы с эндотоксикозом в условиях получила название ультрафильтрации. Получение в
хирургического стационара необходима комплексная последние годы прочных и высокопроницаемых мем-
детоксикация различных сред организма. Всеми этими бран позволило разработать устройства, с помощью
качествами обладают гемодиализ и плазмаферез. которых возможно разделение крови на форменные
Применение гемодиализа, основанного на диф- элементы и плазму. Такая технология получила на-
фузии веществ с молекулярной массой до 500 Д че- звание диафильтрации. Разрабатываемые для этих
рез полупроницаемую мембрану и удалении избытка целей устройства стали называть плазмофильтрами,
жидкости по градиенту давления, внедрено в лечение а методику их использования — фильтрационным
заболеваний, сопровождающихся острой или хрони- плазмаферезом [8, 10–12, 24].
ческой почечной недостаточностью. Для удаления Среди абсолютно показанных методов терапии
веществ с молекулярной массой от 500 до 50 000 Д гнойно-септической патологии экстракорпоральная
гемодиализ малоэффективен, и в этом случае гемо- детоксикация (ЭД) занимает одно из первых мест. ЭД
фильтрация, основанная на конвекционном спосо- применяют в комплексе с хирургической санацией
бе массопереноса, является единственным методом гнойного очага, рациональной антимикробной тера-
элиминации биологически активных веществ и ме- пией, трансфузионно-инфузионной терапией и имму-
таболитов. Помимо адекватной коррекции азотемии, номодуляцией. ЭД все чаще применяется у больных в
в процессе гемофильтрации элиминируются анафи- критических состояниях, и при отсутствии противопо-
лотоксины С3а, С5а, провоспалительные цитокины казаний она становится обязательным компонентом
(TNF-, IL-1, IL-6, IL-8), 2-микроглобулин, мио- интенсивной терапии у 73 % пациентов с сепсисом, в
глобин, паратгормон, лизоцим, креатинфосфокина- том числе и билиарным. Среди методов ЭД в лечении
за и др. Длительность сеанса, скорость кровотока и данной категории больных плазмаферез и плазмо-
замещающего раствора зависят от тяжести и харак- сорбция (ПС) занимают лидирующее положение. ПС
тера острой хирургической патологии. В хирургиче- является результатом сочетания двух методов детокси-
ской практике гемофильтрацию чаще используют кации — плазмафереза и гемосорбции. Данная мето-
в продленных режимах при длительности процеду- дика позволяет искусственно моделировать процессы
ры 12–72 ч. В качестве замещающих используются, иммобилизации токсинов, накапливающихся во вну-
как правило, специализированные бикарбонатные тренней среде организма при развитии гнойно-септи-
полиионные электролитные составы. Основные ческих заболеваний [3, 23].
показания к применению данного метода — орган- Лечебный плазмаферез (ЛПФ) применяют с це-
ная дисфункция с развитием сепсиса, септического лью снижения в плазме крови больных уровня им-
шока, острой почечной недостаточности и др. [1, 10, муноглобулинов и циркулирующих иммунных ком-
13, 16, 17, 19]. плексов, цитокинов и других биологически активных
Гемодиафильтрация сочетает в себе принципы субстанций, продуктов метаболизма, микробных
диффузии, конвекционного и фильтрационного пере- токсинов. По мнению специалистов, деплазмиро-
носа через полупроницаемую мембрану низко- и сред- вание форменных элементов крови приводит к по-
немолекулярных веществ и воды из крови в диализую- зитивному влиянию на их функциональное состоя-
щий раствор. Показанием к применению этого метода ние, к улучшению реологических и коагуляционных
является развитие острой почечной недостаточности свойств крови [1, 8, 13].
(особенно при наличии сепсиса, последовательно Плазмаферез, за исключением молекулярно-ад-
развивающейся органной несостоятельности). При сорбирующей рециркулирующей системы (Molecular
сепсисе и септическом шоке для коррекции генерали- Adsorbent Recirculating System — MARS), — единствен-
зованного воспаления предпочтение отдается высоко- ная технология, которая способна элиминировать из
поточной гемодиафильтрации с достаточно большим организма высокомолекулярные токсины. Способ-
объемом замещения при скорости фильтрации 3000– ность к эффективному удалению из организма токси-
4000 мл/ч [1, 11, 14, 25]. ческих метаболитов широкого спектра находит при-
Ограниченное применение перитонеального диа- менение в терапии острых печеночных дисфункций, в
лиза связывают с тем, что он обеспечивает относитель- качестве комплексного лечения при развитии билиар-
но низкий клиренс токсических веществ и скорость ного сепсиса и септического шока. Как правило, ме-
ультрафильтрации, но его нередко применяют после тод используют при появлении признаков печеночной
операций на органах брюшной полости [7]. недостаточности, таких как желтуха, неврологические

168 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013


Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions

расстройства, изменения биохимических показателей 5. Ильченко Ф.Н. Особенности патогенеза и профилак-


(гипербилирубинемия, увеличение активности транс- тики эндогенной интоксикации как фактора риска
аминаз, гипопротеинемия, увеличение уровня мочеви- билиарного сепсиса у больных с осложненной желчно-
ны и креатинина и др.), при развитии гнойных ослож- каменной болезнью / Ф.Н. Ильченко, М.М. Сербул,
нений [1, 13, 24, 25]. А.И. Гордиенко // Современные медицинские техноло-
Показанием к проведению ЛПФ является наличие гии. — 2010. — № 1. — С. 13-17.
в крови больного избыточного количества патогенных 6. Иоффе И.В. Применение плазмафереза в комплексном
или условно-патогенных веществ, вызывающих клини- лечении обтурационной желтухи, обусловленной холе-
чески существенные патологические сдвиги, которые дохолитиазом / И.В. Иоффе, В.П. Потеряхин // Клін.
не могут быть устранимы традиционными методами хірургія. — 2009. — № 3. — С. 53-56.
лечения. Однако существует немало противопоказа- 7. Корольков А.Ю. Холангит и билиарный сепсис — эти-
ний для осуществления процедуры плазмафереза: ги- опатогенез и лечебная тактика / А.Ю. Корольков //
попротеинемия менее 60 г/л; артериальная гипотония Инфекции в хирургии. — 2001. — Т. № 3, № 1–4. —
менее 100/60 мм рт.ст.; потенциальная опасность кро- С. 20-24.
вотечений при обострении патологических процессов 8. Лужников Е.А. Детоксикационная терапия /
в легких, бронхах, желудочно-кишечном тракте, моче- Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, С.Г. Мусселиус. —
выделительной системе [10, 11, 13, 14]. СПб.: Лань, 2000. — 192 с.
Сочетанное применение плазмафереза с инфузией 9. Млинник Р.А. Сочетанное использование плазмафере-
гипохлорита натрия, осуществляемой до плазмофиль- за и инфузии гипохлората натрия у больных с распро-
тра, приводит к усилению детоксицирующего эффекта страненным перитонитом, осложненным синдромом
стандартной манипуляции плазмафереза и способ- полиорганной недостаточности / Р.А. Млинник,
ствует восстановлению детоксицирующей функции О.В. Военнов, С.А. Тезяева // Клин. медицина. — 2011. —
почек [9]. № 4. — С. 84-88.
Эффективность лечебного плазмафереза доказана 10. Попов Т.В. Комплексная интенсивная терапия тя-
при оказании помощи больным с различными токси- желого сепсиса у хирургических больных / Т.В. Попов,
козами. Она связана с его прямым воздействием на А.В. Глушко, О.В. Лукашин // Хирургия. — 2007. —
многие системы организма, поддерживающие гомео- № 3. — С. 67-70.
стаз. Это проявляется в детоксикационном эффекте, 11. Підгірний Я.М. Плазмаферез у комплексній
улучшении гемореологических показателей, сниже- інтенсивній терапії гострої печінкової дисфункції:
нии уровня аутоантител и циркулирующих иммунных міфи та реальність / Я.М. Підгірний // Біль, знебо-
комплексов, играющих ведущую роль при аутоиммун- лювання та інтенсивна терапія. — 2007. — № 4. —
ных заболеваниях, удалении из кровотока избыточ- С. 15-23.
ного холестерина, липопротеидов низкой плотности, 12. Рыбачков В.В. Эфферентные методы в комплексном
триглицеридов и других балластных компонентов, на- лечении полиорганной недостаточности / В.В. Ры-
капливающихся в организме при нарушении обмена бачков, Е.Н. Кабанов, А.К. Уткин // Материалы
веществ. международной конференции «Актуальные аспекты
В настоящее время отсутствует необходимый уро- экстракорпорального очищения крови в интенсивной
вень исследований, которые подтверждают необхо- терапии». — М., 2004. — С. 58-59.
димость применения методов экстракорпорального 13. Северов М.К. Экстракорпоральная детоксикация при
очищения крови, направленных на патогенетическую печеночной недостаточности / М.К. Северов, В.В. Во-
терапию сепсиса и септического шока. Использование роненко // Врач. — 2004. — № 12. — С. 22-25.
их оправдано только в случае развития полиорганной 14. Савельева В.С. Сепсис в начале XXI века / В.С. Саве-
недостаточности. льева. — М.: Литтерра, 2006. — 175 с.
15. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû и лечения абсцессов печени, их роль в развитии билиар-
1. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный ного сепсиса (научный обзор) / В.В. Хацко, А.М. Дудин,
плазмаферез / В.А. Воинов. — М.: ОАО «Новости», В.В. Потапов [и др.] // Питання експериментальної
2010. — 368 с. та клінічної медицини. — 2012. — Т. 3, № 16. —
2. Сепсис: определение, диагностическая концепция, С. 214-219.
патогенез и интенсивная терапия / Б.Р. Гельфанд, 16. Alvarez Perez J.A. Clinical course, treatment and
В.А. Руднов, Д.Н. Проценко, Е.Б. Гельфанд // Инфек- multivariate analysis of risk factors for pyogenic
ции в хирургии. — 2004. — Т. 2, № 2. — С. 2-17. liver abscess / J.A. Alvarez Perez, J.J. Gonzalez //
3. Дубров В.П. Экстракорпоральная детоксикация в ле- Am. J. of Surg. — 2001. — Vol. 181, № 2. —
чении торакальной гнойно-септической патологии / P. 177-186.
В.П. Дубров, П.В. Герасименко // Укр. пульмон. жур- 17. Alejandria M.M. Intravenous immunoglobulin for
нал. — 2003. — № 4. — С. 51-54. treating sepsis and septic shock (Cochrane Review) /
4. Ерюхин И.А. Перитонит и абдоминальный сепсис / M.M. Alejandria, M.A. Lansang, J.B.V. Mantaring,
И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, И.С Ефимова // Ин- L.F. Dans // The Cochrane Library/C. Ronco et al. —
фекции в хирургии. — 2004. — Т. 2, № 1. — С. 2-7. Issue 4. — 2002. — Oxford: Update Software.

¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 169


Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions

18. Johannsen E.C. Pyogenic liver abscesses / E.C. Johannsen, 22. Moore L.J. Sepsis in general surgery: a deadly complication /
C.S. Sifri, C.M. Lawrence // Infect. Disease Clinics of L.J. Moore // The American Journal of Surgery. — 2009. —
North America. — 2000. — № 14. — P. 47-56. № 198. — Р. 868-874.
19. Claudio M.D. A pilot study of coupled plasma filtration with 23. Aydogdu M. Predictive factors for septic shock in patients with
adsorption in septic shock / M.D. Claudio // Crit. Care ventilator associated pneumonia / M. Aydogdu, G. Gursel //
Med. — 2002. — Vol. 6. — P. 1250-1255. South Med. J. — 2008. — Vol. 101. — Р. 1222-1226.
20. Malangoni M.A. Evaluation and Management of Tertiary 24. Treatment of multiple organ failure through sepsis by blood
Peritonitis / M.A. Malangoni // Amer. Surg. — 2000. — purification / Y. Asanuma, T. Sato, H. Kotanagi [et аl.] //
Vol. 66, № 2. — P. 157-161. Ther. Apher. Dial. — 2004. — № 8(3). — P. 185-189.
21. Jimenez M.F. Source control in the management of sepsis 25. Bellomoa R. Coupled Plasma Filtration Adsorption /
«Surviving Sepsis Campaign guidelines for management R. Bellomoa, C. Tettac, A. Brendolanb, C. Ronco // Blood
severe sepsis and septic shock» / M.F. Jimenez, Purification. — 2002. — № 3. — P. 289-292.
J.C. Marshall // Intensive Care Med. — 2001. —
№ 27. — Р. 49-62. Получено 10.04.13

Хацко В.В., Потапов В.В., Пархоменко Г.В., Фомінов В.М.


Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна

ВИКОРИСТАННЯ ГЕМОДІАЛІЗУ, ПЛАЗМАФЕРЕЗУ І НОВИХ СПОСОБІВ ДЕТОКСИКАЦІЇ


В ЛІКУВАННІ БІЛІАРНОГО СЕПСИСУ (НАУКОВИЙ ОГЛЯД)

Резюме. У статті наведені сучасні дані про застосування біоспецифічну гемосорбцію, квантову модифікацію крові, екстра-
гемодіалізу та плазмаферезу в лікуванні сепсису, зокрема біліарного, корпоральну оксигенацію, цитаферез. Однак патогенетична терапія
та поліорганної недостатності. Успіхи науки та техніки дозволи- сепсису та септичного шоку потребує подальшого удосконалення.
ли розробити нові способи для детоксикації: гемокарбосорбцію, Ключові слова: біліарний сепсис, способи детоксикації.

Khatsko V.V., Potapov V.V., Parkhomenko A.V., Fominov V.M.


Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

THE USE OF HEMODIALYSIS, PLASMAPHERESIS AND NEW WAYS OF DETOXIFICATION IN THE TREATMENT
OF BILIARY SEPSIS (SCIENTIFIC REVIEW)

Summary. The article presents the current data on the use of hemodialysis biospecific hemosorption, quantum modification of the blood,
and plasmapheresis in the treatment of sepsis, including biliary one, and extracorporeal oxygenation, cytapheresis. However, the pathogenetic
multiple organ failure. Advances in science and technology have allowed treatment of sepsis and septic shock needs further improvement.
the development of new methods for detoxification: hemocarbosorption, Key words: biliary sepsis, methods of detoxification.

170 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013