ся лишь метастазы на шее.
В таких слу-
ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
ШЕИ МЕТАСТАЗАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЕЙ
Поражение лимфатических узлов шеи
метастазами злокачественных опухолей
головы и шеи, их частота, локализация,
закономерности метастазирования из-
ложены в разделах, посвященных пер-
вичным опухолям. Здесь мы остановим-
ся только на варианте метастазов в лим-
фатические узлы шеи при невыявленной
первичной опухоли. Этому вопросу в
отечественной и зарубежной литерату-
ре в последние годы посвящен ряд ра-
бот. Так, С. П. Федотенко (ОНЦ
РАМН) проанализировал 224 случаев
метастазов в лимфатических узлах шеи
без выявленной первичной опухоли, а
В. М. Медведев (Институт медицинской
радиологии РАМН) - 120 случаев. По
отношению к внеорганным опухолям
шеи указанная группа составляет 10 %.
В этих случаях при морфологическом
исследовании преобладают плоскокле-
точные и железистые формы рака, а так-
же недифференцированные формы. Же-
лезистые формы чаще относятся к скры-
то протекающим первичным опухолям
щитовидной железы, желудочно-кишеч-
ного тракта и яичников. Выявляемость
первичной опухоли в ранние сроки пос-
ле распознавания метастазов, преиму-
щественно в течение первого года на-
блюдения, составляет 62-67 %.
Наиболее частой локализацией пер-
вичных опухолей является область го-
ловы и шеи. Нередко при этом первич-
ная злокачественная опухоль неболь-
ших размеров локализуется в носоглот-
ке, она не определяется, прощупывают-
чаях для дифференциальной диагности-
ки важное значение имеют результаты
серологического определения вируса
Эпштейна - Барр. При первично не вы-
являемом раке носоглотки вирусы всег-
да определяются при серологическом
исследовании крови. Однако в других
более чем в 30 % случаях первичная опу-
холь остается не выявленной. Заслужи-
вают внимания результаты лечения та-
ких больных. По данным С. П. Федо-
тенко, 3-летняя выживаемость больных
с выявленной первичной опухолью в
органах головы и шеи составила 64,5 %,
а при первичной опухоли в органах,
расположенных ниже ключицы, 6,2 %.
При невыявленной первичной опухоли
данный показатель составил 22 %. Та-
ким образом, больных с метастазами в
лимфатических узлах шеи при невыяв-
ленной первичной опухоли требуется
целенаправленно обследовать и приме-
нять у них индивидуальное лечение.
Лечение. Основным методом лечения
больных с метастазами в лимфатичес-
ких узлах шеи является хирургический.
Общность методики операций при раз-
личных локализациях первичных опу-
холей позволяет изложить ее в данной
главе, избегая повторения в каждом раз-
деле. Хирургическое лечение метастазов
в лимфатических узлах шеи основано на
топографоанатомических данных о
фасциальных листках и футлярах шеи,
особенностях лимфатической системы и
закономерностях метастазирования при
различных формах и локализациях зло-
качественных опухолей головы и шеи.
Сведения о топографии фасциальных листков
и футляров приводятся в руководствах по анато-
мии. Что касается лимфатических узлов, укажем
что на шее выделяются поверхностные и глубокие
узлы. Из первой группы лимфатических узлов хи-
рургу чаще приходится иметь дело с боковыми, рас-
положенными вдоль наружной яремной вены.
Группа передних поверхностных узлов вдоль пе-
редней яремной вены в опухолевый процесс вовле-
кается редко.
Чаще метастазами поражаются глу-
бокие лимфатические узлы шеи, залега-
ющие кнутри от поверхностной фасции
(рис. 61).
Основной группой глубоких лимфатических
узлов являются узлы вдоль внутренней яремной
61
Глубокие лимфатические узлы шеи.
1 - верхние, средние и нижние узлы вдоль
яремной вены; 2 - передние
околоорганные: предгортанные,
предщитовидные, предтрахеальные; 3 -
боковые околоорганные; 4 - узлы
бокового треугольника шеи: верхние
(вдоль добавочного нерва) и нижние
(вдоль ветвей надключичной артерии).
вены. Они подразделяются на верхние (под осно-
ванием черепа), средние, или «главные узлы шеи»
(от уровня впадения общей лицевой вены во внут-
реннюю яремную до уровня пересечения этой вены
с лопаточно-подъязычной мышцей), и нижние (от
уровня пересечения внутренней яремной вены с
лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы.
Другие глубокие лимфатические узлы шеи распо-
лагаются впереди и ниже подъязычной кости и
представлены околоорганными узлами, являясь ре-
гионарными для глотки, гортани, щитовидной
железы. Различают передние (предгортанные, пре-
щитовидные) и боковые, расположенные по бокам
указанных органов околоорганные лимфатические
узлы.
Важную роль в определении такти-
ки оперативных вмешательств играют
и лимфатические узлы бокового треу-
гольника шеи, располагающиеся вдоль
добавочного нерва (частая локализация
метастазов) и узлы вдоль ветвей под-
ключичной артерии (надключичная
группа). Последняя группа располага-
ется по ходу поперечной артерии шеи
между ветвями нервов шейного сплете-
ния. Передние околоорганные узлы,
нижние яремные и нижние узлы боко-
62
Границы иссекаемых тканей при операции
Крайла.
вого треугольника шеи создают над-
ключичный пояс лимфатических узлов
(см. рис. 61), являющийся вторым барь-
ером для опухолей многих органов го-
ловы и шеи.
Хирургическое лечение метастазов
требует четких представлений об осо-
бенностях метастазирования той или
иной опухоли, лимфообращения и фас-
циального строения шеи. В начале раз-
вития метастатическая опухоль оказы-
вается внутри одного фасциального
футляра и может быть удалена вместе с
ним наиболее абластично. Футлярность
дает возможность использовать методи-
ку операции, при которой препарат
выделяется за пределами анатомическо-
го футляра, содержащего опухоль. При
прорастании опухоли в стенку футляра
оперативное вмешательство должно
быть расширено. В хирургическом ле-
чении метастазов могут быть использо-
ваны несколько вариантов операций.
1. Операция Крайла, описан -
ная G. Crile в 1906 г., широко применя-
ется. Она основана на принципе одно-
моментного иссечения шейной клетчат-
ки в границах: средняя линия шеи, клю-
чица, передний край трапециевидной
мышцы, нижний полюс околоушной
слюнной железы, нижний край нижней
челюсти (рис. 62). В блок удаляемых тка-
63
Разрезы кожи при операции Крайла.
1 - по Мартину; 2 - по Брауну; 3-
по Де-Кервену; 4 - по Крайлу.
ней, кроме клетчатки и лимфатических
узлов, входят грудиноключично-сосце-
видная мышца, внутренняя яремная
вена, добавочный нерв, подчелюстная
слюнная железа, нижний полюс около-
ушной слюнной железы. Передней стен-
кой препарата является поверхностная
фасция шеи, задней - пятая фасция, пок-
рывающая лестничные мышцы.
Операцию Крайла необходимо прово-
дить под наркозом. Из предложенных
многочисленных разрезов кожи обычно
чаще используют разрез Мартина или
Крайла (рис. 63). После мобилизации
кожных лоскутов в указанных границах
рассекают вторую и третью фасции по
средней линии шеи от края нижней че-
люсти до грудинного конца ключицы.
Затем рассекают фасции вдоль ключи-
цы, отсекают ножки грудиноключично-
сосцевидной мышцы, пересекают внут-
реннюю яремную вену, выделяют клет-
чатку бокового треугольника шеи (рис.
64). Рассекают пятую фасцию шеи, вы-
деляют и поднимают кверху все ткани.
На дне раны остаются общая сонная
артерия и блуждающий нерв. Далее ис-
сечение тканей ведут вдоль переднего
края трапециевидной мышцы (рис. 65).
Операцию завершают резекцией нижне-
го полюса околоушной слюнной желе-
зы, отсечением грудиноключично - сосце-
видной мышцы от сосцевидного отрос-
тка, пересечением тканей вдоль края ни-
жней челюсти, удалением клетчатки под-
челюстного треугольника. Под основа-
нием черепа вторично пересекают внут-
реннюю яремную вену (рис. 66).
Операцию Крайла обычно произво-
дят с одной стороны. После нее отмеча-
ется значительная деформация шеи, на-
ступает атрофия мышц, отвисает пле-
чо. При необходимости через 2-3 нед
выполняют операцию Крайла с другой
стороны. Одномоментное вмешательст-
во с двух сторон больные переносят
64
После рассечения фасций по средней линии
шеи и по верхнему краю ключицы
пересекают ножки
грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Отодвинув кверху клетчатку бокового
треугольника шеи и клетчатку,
окружающую внутреннюю яремную вену,
последнюю прошивают и пересекают на
уровне ключицы.
65
Рассекают фасцию вдоль переднего края
трапециевидной мышцы. Всю клетчатку
вместе с пятой фасцией шеи выделяют и
поднимают кверху.
66
После рассечения сухожилий
грудиноключично-сосцевидной мышцы,
резекции нижнего полюса околоушной
слюнной железы выделяют, прошивают и
пересекают внутреннюю яремную вену.
Далее следует удаление в едином блоке
клетчатки подчелюстного треугольника.
67
Разрезы кожи при фасциально-футлярном
иссечении шейной клетчатки.
Поперечный разрез на 2 см ниже нижнего
края нижней челюсти от наружного края
грудиноключично-сосцевидной мышцы
до подбородочной области.
Вертикальный разрез: от угла нижней
челюсти к наружной ножке
грудиноключично-сосцевидной мышцы
(aj. После мобилизации кожных лоскутов
образуется операционное поле, покрытое
подкожной мышцей шеи, в следующих
границах: задний край грудиноключично
-сосцевидной мышцы, средняя линия шеи,
ключица, нижний край нижней челюсти
(б) (красной линией показаны разрезы
фасций). Перед рассечением фасций
пересекают и перевязывают кетгутом
наружную яремную вену (в).
68
Рассекают подкожную мышцу, вторую
и третью фасции шеи над
грудиноключично-сосцевидной мышцей
от сосцевидного отростка до ключицы.
Подкожную мышцу выделяют
из фасциалыюго ложа и максимально
отодвигают.
очень тяжело, возможны серьезные ос-
ложнения. Учитывая это, некоторые
хирурги во время проведения операции
отступают от классической методики и
выполняют тот или другой вариант,
называя его операцией типа Крайла
(обычно это отступление заключается в
сохранении внутренней яремной вены
или грудиноключично-сосцевидной
мышцы). При этом иногда нарушаются
основные принципы абластичности. Сам
G. Crile никаких вариантов и типов опе-
рации не описывал и не предлагал.
По нашим данным, операция Край-
ла показана при множественных метас-
тазах в глубоких лимфатических узлах
шеи или при метастазах, спаянных с
внутренней яремной веной, грудинок-
лючично-сосцевидной мышцей или со
стенками фасциальных футляров.
Фасциально-футлярное ис-
сечение шейной клетчатки.
Выполняется в основном при метаста-
зах в лимфатических узлах шеи. Пока-
занием к ней являются профилактичес-
кое иссечение лимфатических узлов и
шейной клетчатки при подозрении на
метастазы, наличие одиночных или не-
скольких небольших подвижных метас-
татических узлов. При иссечении шей-
69
По средней линии шеи рассекают повер-
хностную, вторую и третью фасции шеи.
Фасции сдвигают и обнажают грудино-
подъязычную мышцу.
ной клетчатки не удаляют внутреннюю
яремную вену, грудиноключично-сосце-
видную мышцу и добавочный нерв. Та-
кое оперативное вмешательство, на-
званное нами фасциально-футлярным
иссечением шейной клетчатки, при ука-
занных состояниях совершенно не усту-
пает по радикализму операции Крайла.
Техника операции фасциально-фут-
лярного иссечения шейной клетчатки
показана на рис. 67-74. Удаляют фас-
циальные футляры определенных облас-
тей шеи в границах анатомических зон,
включающих лимфатические сосуды и
узлы. Операция при показаниях может
быть проведена под местным обезболи-
ванием. В большинстве случаев мы про-
изводим ее под интратрахеальным на-
ркозом. Фасциально-футлярное иссече-
ние шейной клетчатки не вызывает тех
серьезных нарушений и деформаций
которые свойственны операции Край-
ла. Она может быть произведена одно-
моментно с двух сторон.
Выполняя фасциально-футлярное
иссечение шейной клетчатки, необхо-
димо соблюдать несколько условий
1. При мобилизации кожных лоскутоЕ
нужно стремиться, чтобы наружной
стенкой удаляемого препарата былг
70
Максимально оттягивают
грудиноключично-сосцевидную мышцу. яремной вены; ее обнажают и освобождают
Обнажается фасция, прикрывающая от окружающей клетчатки (а); вместе с
шейную клетчатку вместе этой клетчаткой в едином блоке удаляют
с лимфатическими сосудами и узлами шеи. клетчатку из бокового треугольника шеи (б).
Над ключицей в поперечном направлении
рассекают фасции шеи до внутренней
71
Иссекают шейную клетчатку вдоль
сосудисто-нервного пучка. Иссекают
пятую фасцию шеи (лестничных мышц) до
места расположения добавочного нерва.
подкожная мышца. Хотя в последней и
нет лимфатических узлов, в которых
могли бы развиться метастазы, включе-
ние ее в удаляемый блок обеспечивает
лучшее выделение клетчатки в анатоми-
ческих футлярах, а сохранение ее ухуд-
шает условия выполнения этой опера-
ции. 2. После выделения грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы из влагали-
ща необходимо максимально отвести ее
(см. рис. 70). Для этого нужны широкие
и неглубокие расширители, поэтому при
операции обязательно участие ассистен-
та. 3. В тех случаях, когда из-за анато-
мических особенностей строения шеи
(короткая шея с обильным отложением
жировой клетчатки) отведение мышцы
не позволяет свободно иссечь клетчат-
ку бокового треугольника, целесообраз-
но пересечь внутреннюю ножку или обе
72
Выделяют добавочный нерв. Клетчатку,
лежащую под ним, захватывают пинцетом,
подтягивают книзу и иссекают в едином
блоке. Рассекают околоушную фасцию (в
рамке), прошивают и резецируют нижний
полюс околоушной слюнной железы.
Далее иссечение клетчатки ведут вдоль
наружной поверхности заднего брюшка
двубрюшной мышцы. Ткани сдвигают в
направлении к наружной
поверхности внутренней яремной вены,
при этом сохраняют целость
языкоглоточного и добавочного нервов.
Тщательно иссекают клетчатку в области
развилки общей сонной артерии.
Наружную сонную артерию перевязывают,
когда шейную клетчатку иссекают
одновременно с удалением первичной
опухоли. Далее иссекают клетчатку,
расположенную вдоль подъязычного нерва.
73
Удаляют ткани из подчелюстного
треугольника. Над двубрюшной мышцей
перевязывают и пересекают лицевую
артерию. Пересекают проток
подчелюстной слюнной железы.
ножки мышцы. Это облегчает выполне-
ние данного этапа операции. В конце
операции мышцу сшивают.
Наш опыт показывает, что противо-
поставлять операцию Крайла и фасци-
ально-футлярное иссечение шейной
клетчатки не следует. Для той и другой
операции всегда должны быть четкие
показания, перечисленные выше. В на-
стоящее время операцию Крайла мы
производим значительно реже. Так, в
1965-1995 гг. фасциально - футлярное
иссечение шейной клетчатки было вы-
полнено при раке гортани, щитовидной
железы, слизистой оболочки полости
рта, околоушной слюнной железы, ме-
ланоме у 900, а операция Крайла- у 300
больных. Повторные регионарные ме-
тастазы (рецидив в зоне регионарного
метастазирования) после фасциально-
футлярного иссечения наблюдались в
16,5 % случаев. Таким образом, по эф-
фективности эта операция не уступает
операции Крайла, если она выполняет-
ся по соответствующим показаниям.
Ве рхнее фа сц иал ьн о-футля р-
ное иссечение шейной клетчат -
ки, этапы которого изображены на
рис. 75-78, показана при раке нижней
губы, в некоторых случаях при раке пе-
редних отделов слизистой оболочки
полости рта и щеки (II стадия), саркоме
нижней челюсти, при подозрении на
метастазы в подбородочных и подче-
люстных узлах. При злокачественных
опухолях III стадии перечисленных ло-
кализаций или при выявлении даже
одиночного узла, верхнее фасциально-
футлярное иссечение шейной клетчатки
производить не следует. В этих случаях
необходимо выполнять фасциально-
футлярное иссечение шейной клетчатки
или операцию Крайла.
4. Операция Банаха, описан -
ная в ряде руководств и все еще широ-
ко используемая при раке различных
74
В рану вводят дренажную трубку.
Сосудисто-нервный пучок прикрывают
грудиноключично-сосцевидной мышцей,
которую подшивают несколькими
кетгутовыми швами
к грудиноподъязычной мышце.
75
Разрез кожи, применяемый при верхнем
фасциально-футлярном иссечении клетчатки
шеи.
Кожу рассекают на 1 см ниже нижнего края
челюсти и разрез продолжают в зачелюстные
ямки (а); кожу с клетчаткой мобилизуют до
уровня верхнего края щитовидного хряща (б).
76
Фасциально-футлярное иссечение верхнего
этажа шейной клетчатки начинают
с продольного рассечения фасций
над грудиноключично-сосцевидной
мышцей. Сверху резецируют нижний
полюс околоушной слюнной железы
и разрез фасций продлевают вдоль
нижнего края нижней челюсти (пунктир).
Снизу фасции рассекают на уровне
верхнего края щитовидного хряща.
77
Максимально оттягивают
грудиноключично-сосцевидную мышцу.
Выделяют добавочный нерв,
приподнимают его и из-под него иссекают
клетчатку. Далее клетчатку иссекают
вдоль сосудисто-нервного пучка (на уровне
верхнего края щитовидного хряща)
и наружной поверхности заднего брюшка
двубрюшной мышцы. Перевязывают
и пересекают лицевую артерию.
78
Иссекают клетчатку подчелюстного
треугольника вместе с подчелюстной
слюнной железой. После этого аналогично
удаляют клетчатку с противоположной
стороны. Операцию заканчивают иссечением
клетчатки подбородочного треугольника.
локализаций, по нашему убеждению, не
должна часто применяться в связи с осо-
бенностями лимфообращения органов
области головы и шеи. Этот тип вме-
шательства мы выполняем лишь при не-
обходимости расширенной биопсии или
подозрении на метастаз в подбородоч-
ной области при раке нижней губы
I стадии (см. главу 5).
Следует отметить, что описанные
выше виды операции имеют особеннос-
ти в зависимости от локализации и фор-
мы первичной опухоли (рак гортани,
щитовидной и околоушной желез, ме-
ланома кожи). На эти особенности (ва-
рианты) будет указано в разделах, пос-
вященных отдельным локализациям
злокачественных опухолей головы и
шеи. Они также описаны в методичес-
ких рекомендациях, подготовленных
нами в разные годы, а также в научных
трудах клиники.
 бросить курить, пройти санацию
полости рта.
Лечение рака губы I стадии (первич-
ный опухолевый очаг) можно осущес-
твить хирургическим или лучевым спо-
собом. В настоящее время оперативный
метод применяют редко. Он состоит в
следующем. Отступя на 1,5-2 см от края
инфильтрации, производят квадратную
или трапециевидную (но не клиновид-
ную) резекцию губы. Изъяны верхней и
нижней губы могут быть закрыты пу-
тем операций Брунса или Мальгеня.
Мы считаем, что более радикальным яв-
ляется иссечение трапециевидного учас-
тка губы, расширяющегося книзу. Бо-
лее «косметическим» следует считать
закрытие изъянапо Н. Н. Блохину (рис. 92).
Чаще используют лучевой метод
-внутритканевое введение радиоактив-
ных игл или короткофокусную рентге-
нотерапию. По утверждению некото-
рых авторов, при лечении рака губы
I стадии этим методом можно добиться
100 % излечения. Короткофокусную
рентгенотерапию проводят на различ-
ных аппаратах (РУМ-7, ТУР-60,
РТ-100), работающих при генерирова-
нии напряжения рентгеновской трубки
60-100 кВ. Поля облучения располага-
ются со стороны красной каймы и кожи
нижней губы. Суммарная очаговая доза
составляет 60 Гр, при разовой дозе 4-5 Гр.
Вопрос о вмешательстве на регионар-
ных лимфатических узлах можно ре-
шать только после излечения первично-
го опухолевого очага. Большинство
онкологов при раке губы I стадии узлы
не удаляют. В подобных случаях, осо-
бенно у ослабленных больных и паци-
ентов старческого возраста, следует ус-
тановить динамическое наблюдение.
Однако некоторые хирурги полагают,
что удаление подчелюстных и подборо-
дочных лимфатических узлов следует
производить при всех стадиях рака
губы. Мы считаем, что при подозрении
на метастазы в регионарных лимфати-
Лечение. При раке губы лечение до- ческих узлах необходимо цитологичес-
лжно строиться с учетом стадии про- кое исследование пунктата узла. При
цесса и клинической формы. Наиболее подтверждении метастазирования осу-
результативным оказался комбиниро- ществляют фасциально-футлярное иссе-
ванный метод лечения, включающий чение клетчатки подчелюстных и под-
два этапа: излечение опухолевого оча- бородочной областей вместе с повер-
га на губе и удаление шейной клетчат- хностной мышцей шеи. Эта операция
ки. Перед лечением больные должны
90
Главные направления оттока лимфы
от нижней и верхней губы к регионарным
лимфатическим узлам.
VI
Частота поражений раком нижней
и верхней губы (по полученным нами
данным).
Метастазирование в регионарные
лимфатические узлы: 1 - подчелюстные
(52 %); 2 - подбородочные (8 %);
3 - подчелюстные, подбородочные (15 %);
4 - околоушные (3 %); 5 - глубокие
яремные (22 %). Двустороннее
метастазирование в 16 % случаев.
хорошо разработана Н. А. Тищенко. На
рис. 93 показана зона тканей, которую
мы обычно удаляем при типичной опе-
рации Банаха (только при раке нижней
губы I стадии).
Лечение рака губы II стадии в боль-
шинстве случаев проводят лучевыми ме-
тодами. При локализации очага ближе
к углу рта показана глубокая, ближе к
середине - близкофокусная рентгеноте-
рапия. При отсутствии аппарата для
близкофокусной рентгенотерапии мож-
но использовать близкофокусные гам-
ма-терапевтические установки. Через
2-3 нед после окончания лучевого лече-
ния первичного очага производят вер-
хнее фасциально-футлярное иссечение
шейной клетчатки: удаляют клетчатку
подбородочной и подчелюстных облас-
тей и одновременно иссекают глубокие
шейные узлы в области развилки общей
сонной артерии и лимфатических узлов
нижнего полюса околоушной слюнной
железы. Такую операцию следует про-
водить очень тщательно. К ней можно
приступать после излечения первичной
опухоли.
При раке губы III стадии лечение пер-
вичной опухоли проводят сочетанным
лучевым методом. При этом обычно ис-
пользуют облучение на гамма-терапев-
тических установках, заряженных ра-
дионуклидом кобальта(бОСо). При от-
сутствии указанного аппарата можно
применить близкофокусную рентгено-
терапию (генерирование напряжения
трубки 70-120 кВ) в сочетании с контак-
тным облучением остатка опухоли.
Если размер опухоли сильно уменьшил-
ся, но опухоль не подверглась полной
регрессии, то показано внедрение в ложе
опухоли радиоактивных препаратов.
Остатки неизлеченной опухоли удаля-
ют путем квадратной резекции губы.
Однако очень часто трудно установить
сроки иссечения остатков неизлеченной
опухоли после окончания облучения.
Обычно эти сроки составляют 3-6 нед,
но иногда реакция тканей губы не поз-
воляет даже по прошествии 1,5 мес оп-
ределить срок оперативного вмешатель-
ства. Вопрос о сроках операции должен
решаться в процессе динамического на-
блюдения, когда полностью реализован
лучевой эффект в тканях: стихли реак-
тивные явления и закончилась регрес-
сия опухоли.
Второй этап лечения - удаление шей-
ной клетчатки - осуществляется после
полной регрессии первичной опухоли.
Если до лучевого лечения имелся рак
III стадии, то следует произвести фас-
циально-футлярное иссечение шейной
клетчатки с обеих сторон одномомент-
но при центральном расположении пер-
вичной опухоли. У пожилых и ослаблен-
ных больных эту операцию можно сде-
лать сначала с одной стороны, а через
2-3 нед - с другой. При наличии в реги-
онарных лимфатических узлах ограни-
ченно смещаемых метастазов операции
предшествует дистанционная гамма-те-
рапия, которая должна осуществляться
параллельно с лучевой терапией первич-
ной опухоли. Дистанционное гамма-об-
лучение на область метастазов способ-
ствует уменьшению метастатических
узлов и развитию в них дистрофических
изменений (суммарная очаговая доза
30-40 Гр). При множественном метаста-
тическом поражении или спаянии метас-
тазов с внутренней яремной веной по-
казано иссечение шейной клетчатки по
Крайлу.
Исключительно сложно лечить мес-
тнораспространенную форму рака губы
(IV стадия). В отдельных случаях в со-
четании с противовоспалительным ле-
чением может быть проведена близко-
фокусная гамма-терапия. Некоторые
радиологи в таких случаях предлагают
перед облучением перевязывать наруж-
ные сонные артерии, что якобы повы-
шает эффект лучевого воздействия. Пос-
ле облучения при показаниях иногда
может быть осуществлена широкая
электроэксцизия опухоли с резекцией
нижней челюсти. В последующем про-
изводят пластические операции для вос-
становления губы, подбородка, щеки.
Проведение и правильная оценка луче-
вого лечения местнораспространенных
форм рака губы, широкие оперативные
вмешательства и последующие восста-
новительные операции - все эти слож-
ные волосы могут решаться только при
совместной работе нескольких высокок-
валифицированных специалистов.
Использование регионарной и сис-
темной химиотерапии показало (по дан-
ным нашей клиники), что современные
противоопухолевые препараты при
раке губы малоэффективны, не имеют
самостоятельного значения и не полу-
чили широкого практического примене-
ния. Лишь метотрексат и блеомицин в
отдельных случаях оказались полезны-
ми при лечении преимущественно пер-
вичного очага рака губы. Метастазы в
регионарных лимфатических узлах ма-
лочувствительны к метотрексату и бле-
омицину, однако крайне редко они под-
вергаются частичной регрессии. По дан-
ным литературы, сочетание метотрекса-
та с лучевой терапией позволяет улуч-
шить результаты лечения. В последние
годы изучается действие препаратов
сочетания платины и 5-фторурацила.
При рецидиве рака губы лечение за-
висит от размеров опухоли, формы ро-
ста и состояния окружающих опухоль
здоровых тканей. При небольших опу-
холях после лучевой терапии произво-
дят электроэксцизию губы в пределах
здоровых тканей с последующей плас-
тикой местными тканями. При боль-
ших дефектах используют различные
методики восстановления губы (рис.
94). При больших опухолях и отсутст-
вии опухолевых изменений кожи может
быть проведена дистанционная гамма-
терапия. Рецидив рака губы можно ле-
чить также методом внутритканевой
бета-гамма-терапии полых нитей (ме-
тод разработан А. С. Павловым). Ле-
чить рецидивы (вторичные метастазы)
чрезвычайно трудно. Такие метастазы
резистентны к лучевому воздействию,
поэтому при одиночных подвижных
метастазах показано их удаление, при
множественных и малосмещаемых
-паллиативная гамма-терапия, иногда
92
Трапециевидная резекция нижней губы
при раке и хейлопластика
по Н. Н. Блохину.
93
Зона иссекаемых тканей подбородочной и
подчелюстных областей при подозрении
на метастазирование рака губы I стадии
(а); б - линия разреза кожи.
,-
94
Хейлопластика при тотальном
трапециевидном дефекте нижней губы
по Н. Н. Блохину.
до пределов выносливости тканей. Че-
рез 2-4 нед после завершения облуче-
ния решается вопрос об операбельнос-
ти регионарного рецидива и о харак-
тере операции.
Прогноз зависит от распространен-
ности рака губы, своевременности лече-
ния и опыта онколога. На результаты
лечения во многом влияют оценка рас-
пространенности опухолевого процесса
и метод, который впервые был исполь-
зован. В общем прогноз можно считать
более благоприятным, чем при злока-
чественных опухолях органов полости
рта и верхних дыхательных путей. Од-
нако прогноз резко ухудшается при по-
явлении множественных регионарных
метастазов. Трудоспособность после
излечения в большинстве случаев вос-
станавливается, но нередко больному
приходится менять прежнюю работу на
открытом воздухе на работу в других
условиях.
Наши сведения по результатам лече-
ния соответствуют опубликованным
данным (Martos Alceelde et all, 1990;
Si-rola Roberto et all., 1990). Стойкое
излечение при раке нижней губы
достигается в 60-70 % случаев. Такие
результаты получены
преимущественно при
злокачественной опухоли I-II стадии.
При раке нижней губы III стадии от-
даленные результаты значительно
хуже - 5-летняя выживаемость состав-
ляет 30-40 %. При множественных и
двусторонних регионарных метастазах
стойкое излечение наблюдается редко.
В последние 20 лет в онкологическую
практику прочно вошел криогенный
метод лечения рака и рецидивов рака
губы, среди других методов он занял
ведущее место. Многолетние исследо-
вания клиники [Таболиновская Т. Д.,
Шенталь В. В., 1995] показали, что кри-
огенное лечение высокоэффективно.
Клиника полностью отказалась от тра-
диционных (лучевого и хирургическо-
го) методов лечения рака губы I, II и
III стадий и ограниченных рецидивов
рака. (Результатам лечения методом
криодеструкции посвящена глава 7, в
которой изложены и результаты лече-
ния рака губы.
На протяжении последних 3 лет в
клинике изучается метод фотодинами-
ческой терапии, который по предвари-
тельным данным, может дать хорошие
результаты лечения предопухолевых
процессов красной каймы губ и началь-
ных форм рака.
В заключении следует отметить, что
особенности развития злокачествен-
ных опухолей губы, сравнительно дли-
тельное течение процесса без резко вы-
раженного регионарного и незначи-
тельно выраженного отдаленного ме-
тастазирования, возможность ранней
диагностики и профилактики опухоле-
вого перерождения, наличие эффектив-
ных методов лечения и появление но-
вых, позволяют надеяться на излечение
большинства больных раком губы.
цвет и срединная локализация обычно
позволяют заподозрить зоб корня
языка.
Лечение рака слизистой оболочки по-
лости рта. Лечение больных раком сли-
зистой( оболочки полости рта можно
условно разделить на два этапа: лече-
ние первичного рака и лечение регио-
нарных метастазов.
Лечение первичного рака
является первым этапом. Для лечения
первичного новообразования использу-
ют лучевой, комбинированный и хирур-
гический методы.
Л у ч е в о й м е т о д является од-
ним из самых распространенных. Он
применяется у 90 % больных с опухоля-
ми органов полости рта, причем у 72 %
-в качестве самостоятельного метода.
Так, при первичном раке подвижной
части языка, соответствующим I и
II стадиям (Т1 и Т2), использование тра-
диционных методик лучевой терапии
позволило в течение 5 лет излечить со-
ответственно 70-85 % и 38-56 % боль-
ных [Гарбузов М. И., 1982; Decroix Y.,
Ghossein N., 1981]. При раке I стадии
дна полости рта в течение 5 лет излечи-
ваются 53-66 %, а II стадии - 43-46 %,
при раке щеки - соответственно 81 и
61 % больных (М. И. Гарбузов). Боль-
шинство авторов указывают на преиму-
щество сочетанной лучевой терапии. М.
И. Гарбузов, Б. М. Алиев и соавт. (1985)
отметили улучшение результатов лече-
ния на ранних стадиях заболевания при
проведении внутриполостного этапа
терапии с помощью шланговых аппа-
ратов Агат В-2 и Агат В-3.
Некоторые авторы указывают на
возможность применения в качестве са-
мостоятельного метода внутритканевое
облучение с 60Со при лечении неболь-
ших (до 2 см) раковых опухолей орга-
нов полости рта. Излечение при этом
достигается в течение 3 лет у 80-90 %
больных [Воробьев Ю. И., Гарбузов М.
И., 1984; Decroix Y., Ghossein N., 1981].
Трехлетняя выживаемость при лечении
данным методом (без распределения по
стадиям) варьирует от 23 до 54 %. Боль-
шинство авторов считают возможным
применение внутритканевой гамма-те-
рапии в сочетании с дистанционной с
целью воздействия на остаточные опу-
холи. Аналогичная ситуация при ис-
пользовании традиционных методов
лечения небольших опухолевых процес-
сов сохраняется в настоящее время, а пя-
тилетние результаты лучевого лечения
рака слизистой оболочки полости рта
III стадии (T3NOMO и T3N1MO)
значительно хуже 16-25 % [Decroix Y.,
Ghossein N., 1981]. Нельзя серьезно
воспринимать довольно высокий
процент излечения при раке IV стадии,
приводимый некоторыми авторами.
По нашему мнению, совпадающему с
мнением абсолютного большинства
специалистов, выздоровление при этой
стадии заболевания невозможно и
облучение имеет только паллиативный
характер.
Радиологами ведется интенсивный
поиск путей повышения возможностей
и расширения диапазона применения
лучевого метода лечения. В результате
использования гипербарической окси-
генации 5-летняя выживаемость боль-
ных с раковыми опухолями различных
локализаций повысилась с 36,8 до 45,3 %.
Б. М. Втюрин (1987) отмечает появ-
ление новых возможностей контактной
нейтронной терапии с использованием
источника 252Cf, a A. Herskovic и соавт.
(1984) - при ее дистанционном приме-
нении. «Подключение» к облучению
приема метронидазола у 41 больного (с
III-IV стадией) позволило достоверно
улучшить ближайшие результаты лече-
ния [Воробьев Ю. И., Гарбузов М. И.,
1991]. При небольших опухолевых про-
цессах возможно применение бетатро-
на [Кицманюк 3. Д. и др., 1985]. Выяви-
лась перспективность использования
локальной гипертермии в сочетании с
лучевой терапией [Светицкий П. В.,
1992]. Непосредственное излечение
было получено даже при радиорезистен-
тных и рецидивных формах рака сли-
зистой оболочки полости рта.
Выяснение возможностей примене-
ния перечисленных выше радиомодифи-
каторов привело к разработке нетради-
ционных методов лучевой терапии. Изу-
чаются новые режимы фракционирова-
ния, дозы лучевой терапии.
В результате исследования, проведен-
ного Г. Г. Матякиным (1989), была раз-
работана методика крупнофракцион-
ного дистанционного и непрерывного
внутритканевого облучения больных
раком языка и дна полости рта (Т1-ТЗ)
с использованием радионуклидов 252Cf
60
и Со. Рекомендуемый режим динами-
ческого облучения состоит из 3 этапов:
1) облучение первичного очага 2 раза
через день разовой дозой 5 Гр; 2) внут-
ритканевая нейтронная или гамма-тера-
пия источниками 252Сг или 60Со (СОД =
35-36 Гр); 3) после 10-14 - дневного
перерыва дооблучение первичного оча-
га по 4 Гр 2 раза в неделю (4 фракции)
За весь курс облучения СОД составляет
70-72 Гр по изоэффекту.
Для повышения эффективности лече-
ния злокачественных опухолей языка и
дна полости рта (Т2-ТЗ) использована
методика терморадиотерапии. Как и
изложенная выше, она осуществлялась
в том же режиме фракционирования,
однако непосредственно перед каждым,
кроме первого, сеансом дистанционно-
го и внутритканевого облучения прово-
дят локальную СВЧ-гипертермию.
При лечении местнораспространен-
ных злокачественных опухолей указан-
ной локализации можно применять ме-
тод полирадиомодификации. Он прово-
дится аналогично описанному выше,
только за 3 ч до каждого сеанса дистан-
ционного облучения больному перо-
рально вводят метронидазол.
Способность нетрадиционных мето-
дик сочетанного облучения существен-
но повышать эффективность терапевти-
ческого воздействия у больных раком
языка и дна полости рта при относи-
тельной простоте их применения и эко-
номическом преимуществе позволяет
рекомендовать разработанные схемы
лучевого лечения для применения в ве-
дущих онкологических клиниках страны.
Подобной точки зрения придерживаются
также А. В. Важенин (1991), Ю. И. Во-
робьев и соавт. (1991), А. А. Уваров,
С. И. Ткачев (1993).
Комбинированный метод
чаще всего используется как наружное
облучение, затем проводят операцию.
Метод комбинации дистанционной
гамма-терапии с последующей электро-
эксцизией был разработан в 40-50-х го-
дах А. И. Савицким и Б. А. Рудявским
Операцию проводят после стихания лу-
чевых реакций. Пятилетнее выздоров-
ление в таких случаях, по данным раз-
личных авторов, достигает 25-40 %.
Анализ литературных источников, в ко-
торых приводятся отдаленные резуль-
таты комбинированной терапии,пока-
зывает, что они лучше результатов хи-
рургического или лучевого лечения,
примененных раздельно.
В плане предоперационного наруж-
ного облучения с помощью дистанци-
онной гамма-терапии можно подвести
значительную очаговую дозу. Другим
важным лечебным фактором является
электроэксцизия. Некоторые зарубеж-
ные врачи предлагают производить
электроэксцизию опухоли, а рану обка-
лывать радиоактивными иглами. Одна-
ко отечественные авторы считают этот
метод показанным только при неболь-
ших опухолях и ограниченном росте. За
рубежом многие хирурги производят
сначала радикальные операции, а затем
назначают наружное облучение. Иног-
да онкологи при инфильтративных
формах рака некоторых органов полос-
ти рта предлагают к наружному облу-
чению и операции присоединять введе-
ние радиоактивных препаратов в зону
операции. В нашей стране изучению
комбинированного метода лечения
рака языка за последние десятилетия
посвящено всего несколько статей. В
этих работах высказывается положи-
тельное суждение об использовании
комбинированного метода лечения.
Главное условие в осуществлении
комбинированной терапии первичного
опухолевого очага - это полное исполь-
зование возможностей каждого этапа
лечения (лучевого и хирургического).
Хи рурги че с ки й м е тод оче н ь
древний. Он прошел путь от небольших
операций иссечения опухоли до расши-
ренных и комбинированных вмеша-
тельств. Затем последовал период воз-
вращения к экономным операциям. В
последние десятилетия в связи с успеха-
ми анестезиологии, общей хирургии и
стоматологии вновь стали проводить
расширенные операции. Однако в пуб-
ликациях хирургов отсутствует четкое
описание и перечень операций, из этих
сообщений неясно, что следует относить
к экономным, радикальным и расши-
ренным оперативным вмешательствам.
А работы, в которых не определены
показания и противопоказания к тому
или иному методу операции в связи с оп-
ределенной стадией развития рака, те-
ряют всякую ценность для онколога.
Многие хирурги применяют различ-
ные доступы к органам полости рта:
через рот, путем рассечения губы, щеки,
разные виды фаринготомии, рассечение
нижней челюсти.
Хирургическая техника при раке ор-
ганов полости рта зависит от локали-
зации опухоли. При раке языка сторон-
ников экономных вмешательств очень
мало. По мнению большинства авторов,
необходима радикальная операция, т. е.
половинная резекция языка.
Хирургическому лечению рака сли-
зистой оболочки альвеолярной части
нижней челюсти, альвеолярного отрос-
тка верхней челюсти и твердого неба
посвящена большая литература. Одни
авторы практикуют иссечение только
опухоли, без резекции челюсти, другие
всегда резецируют челюсть - частично
или полностью. При значительном мес-
тном распространении рака предлага-
ют комбинированные операции: резек-
ция половины языка, дна полости рта,
нижней челюсти с удалением шейных
лимфатических узлов. Отдаленные ре-
зультаты хирургического лечения рака
альвеолярной части нижней челюсти в
литературе освещаются редко: 5-летнее
выздоровление наблюдается в 30-47 %
случаев.
При раке дна полости рта, щеки и
мягкого неба (I-III стадии) применяют
различные по объему вмешательства
вплоть до расширенных, названных за
рубежом операциями отчаяния, или спа-
сения жизни. После подобных операций
при раке дна полости рта сообщается
даже о 65 % 5-летних выздоровлений.
При раке мягкого неба некоторые хи-
рурги производят иссечение неба и час-
тичное восстановление, используя тка-
ни языка.
Анализ данных литературы свиде-
тельствует о том, что благоприятные
результаты хирургического лечения
больных раком III стадии достигнуты
благодаря проведению расширенных
оперативных вмешательств и примене-
нию электрохирургии. Пятилетняя вы-
живаемость составила от 5 до 40 %.
Нельзя забывать, что эти операции
травматичны, тяжелы, опасны многими
осложнениями и дают значительную
летальность. Косметические и функци-
ональные нарушения часто требуют
очень сложных восстановительных ме-
роприятий.
Хирургический метод как этап лече-
ния первичного опухолевого очага явля-
ется весьма ответственным, его особен-
ности также зависят от локализации и
стадии развития рака. Ниже мы изло-
жим свою точку зрения только по глав-
ным и принципиальным вопросам хи-
рургического лечения рака органов пол-
ости рта.
При раке языка I-II стадий после
окончания предоперационной сочетан-
ной лучевой терапии примерно через 2-
3 нед, а иногда и через 4 нед (срок обус-
ловлен лучевой реакцией слизистой обо-
лочки) производится половинная резек-
ция языка (рис. 104).
Исследованиями, проведенными в
клинике опухолей головы и шеи ОНЦ
РАМН [Любаев В. Л., 1985; Пачес А. И.
и др., 1988], установлено, что при мес-
тнораспространенном раке различных
анатомических областей полости рта
(III-IV стадии) во время операций не-
дооценивалась степень инвазии опухо-
ли вдоль мышечных волокон. Изучение
локализаций и частоты рецидивирова-
ния опухолей после комбинированных
операций, выполняемых по принципу
«в пределах 2-4 см здоровых тканей»
выявило ряд закономерностей, которые
послужили поводом для разработки
другого принципа операций,- удаление
всей мышечной структуры, составляю-
щей пораженные опухолью анатомичес-
кие области.
Необходимым условием выполнения
радикальных комбинированных опера-
ций является удаление в одном блоке с
первичной опухолью содержимого под-
нижнечелюстного и при показаниях
-подбородочного треугольника.
Операции при местнораспространен-
ном раке подвижной части языка и дна
полости рта. Для выполнения комбини-
рованных операций применяют досту-
пы, осуществляемые через рот с допол-
нительным рассечением тканей щеки
104
Половинная электрорезекция языка по
поводу рака языка I-II стадий.
С помощью роторасширителя максимально
открывают рот, оттягивают щеку и губы, до
предела вытягивают язык и прошивают
удаляемую половину кетгутом по границе с
корнем языка.
или нижней губы по средней линии и
различными видами остеотомии (по
средней линии, боковая). При показа-
ниях производится резекция нижней че-
люсти. Известны также доступы через
подчелюстные области с выведением
тканей полости рта в рану. Все они раз-
работаны и описаны в XIX - начале
XX вв.
Наиболее приемлемыми для ради-
кальных комбинированных операций
при раке боковых отделов языка и дна
полости рта являются доступы, которые
позволяют выполнить внутриротовой и
поднижнечелюстной этапы. Мы разра-
ботали доступ к боковым и задним от-
делам ротовой полости, который осу-
ществляется следующим образом.
Рассекают красную кайму нижней
губы на расстоянии 0,5-1 см от угла рта,
разрез продолжают по границе красной
каймы и кожи до угла рта, затем вниз
по границе нижней губы и щеки до уров-
ня на 1,5 см ниже края нижней челюсти.
В проекции разреза у людей старше
50 лет обычно образуется дополнитель-
ная складка, и разрез становится мало-
заметным. Далее разрез кожи произво-
дится в поднижнечелюстной области
параллельно краю нижней челюсти на
1-1,5 см ниже его до переднего края гру-
диноключично-сосцевидной мышцы.
 Максимальный объем удаляемых
тканей в области первичной опухоли
при местнораспространенном раке бо-
ковых отделов языка и дна полости рта
представлен на рис. 106. Удаляют пол-
овину языка с корнем, ткани соответ-
ствующей половины дна полости рта с
отсечением мышц от мест их прикреп-
ления к нижней челюсти и подъязычной
кости, содержимое поднижнечелюстно-
го треугольника. Уровень резекции ни-
жней челюсти определяется степенью
вовлечения ее в опухолевом процессе.
При незначительном распространении
опухоли на альвеолярную часть произ-
водят резекцию фрагмента нижней че-
люсти. Половинную резекцию с остав-
лением только суставного отростка осу-
ществляют при подозрении на враста-
ние опухоли в нижнечелюстной канал
(рис. 107).
Нецелесообразность экзартикуляции
нижней челюсти в нижнечелюстном сус-
105 таве при вторичных поражениях опре-
Разрез кожи, деляется травматичностью этой мани-
применяемый при выполнении
расширенно - комбинированной операции пуляции, возникающим после нее кро-
по поводу местнораспространенного рака вотечением и отсутствием рецидивов в
бокового отдела языка и дна полости рта. костной ткани.
Сохранение нижней челюсти возмож-
но только при раке языка без распрос-
Слизистую оболочку нижней губы рас- транения опухоли за пределы челюст-
секают вертикально вниз от разреза но-язычного желобка. Объем удаляемых
красной каймы до уровня 1 см от аль- тканей при этой операции представлен
веолярной части нижней челюсти. Раз- на рис. 108, а.
рез продолжают вдоль него до ретро- Слизистую оболочку альвеолярной
молярной области, щечный кожно-сли- части нижней челюсти рассекают на 0,5 см
зистый лоскут отсепаровывают; обеспе- ниже зубного ряда и отсепаровывают
чивается широкий доступ к задним от- вместе с надкостницей.
делам полости рта и ротоглотке. При отсутствии регионарных метас-
Для выполнения расширенно-комби- тазов операцию начинают с мобилиза-
нированной операции (с радикальной ции содержимого поднижнечелюстного
операцией на шее) разрез кожи продол- треугольника шеи на стороне пораже-
жают вниз от окончания подчелюстно- ния. При наличии метастазов вначале
го разреза до ключицы, при необходи- выполняют по обычным методикам
мости выкраивают шейный кожно-жи- фасциально-футлярное иссечение клет-
ровой или кожно-мышечный лоскут чатки шеи, либо операцию Крайла.
(рис. 105). Этот этап заканчивается также моби-
Непосредственные и отдаленные фун- лизацией содержимого поднижнечелюс-
кциональные и косметические результа- тного треугольника. Выделяют и отво-
ты при использовании описанного до- дят в стороны оба брюшка двубрюш-
ступа вполне удовлетворительные, со- ной мышцы, перевязывают и пересека-
храняются функции щечной и краевой ют язычную артерию. Выше уровня пе-
ветвей лицевого нерва, конфигурация ревязки язычной артерии отсекают от
щеки. Нагноение в ране щеки отмечено большого рога и тела подъязычной кос-
лишь в 4 % случаев. ти мышцы соответствующей половины
106
Объем удаляемых тканей при
местнораспространенном раке
бокового отдела языка и дна
полости рта (а);
б - то же во фронтальной проекции.

107
Уровни возможных резекций нижней
челюсти в зависимости от размеров
раковой опухоли.
дна полости рта. Затем рассекают ди-
афрагму рта, основу которой составля-
ет челюстно-подъязычная мышца. Да-
лее отсекают отсепарованный от тела
нижней челюсти слизисто-поднадкос-
тничный лоскут и мышцы соответству-
ющей половины дна полости рта от мес-
та прикрепления их к внутренней части
подбородочного отдела нижней челюс-
ти (рис. 108,6).
Операцию продолжают внутрирото-
вым доступом. Электроножом язык с
корнем рассекают по средней линии до
уровня подъязычной кости. На рассто-
янии 1-1,5 см от надгортанника попе-
речным разрезом корня языка этот раз-
рез соединяют с разрезом, произведен-
ным ранее вдоль нижней челюсти. За-
тем рассекают ткани передних отделов
дна полости рта по средней линии. Этот
разрез соединяют с разрезом вдоль ни-
жней челюсти. Таким образом, в резуль-
тате соединения разрезов подчелюстно-
го и внутриротового этапов операции
оказывается мобилизованной соответ-
ствующая опухоли половина языка с
корнем, тканями дна полости рта, со-
держимым поднижнечелюстного треу-
гольника шеи или со всей клетчаткой
шеи.
Выделенный блок (рис. 108, в) удаля-
ют через дефект тканей полости рта.
При наличии большого конгломерата
метастатических узлов в клетчатке шеи
возможно рассечение блока по здоро-
вым тканям и удаление его раздельно.
Попытка удаления языка с опухолью
через рану на шее чревата инфициро-
ванием раны и имплантацией опухоле-
вых клеток.
Образовавшиеся дефекты языка и
тканей дна полости рта целесообразнее
всего замещать кожно-мышечными лос-
кутами.
Описанных комбинированных опера-
ций при местнораспространенном раке
языка с сохранением непрерывности
нижней челюсти выполнено более 40.
Живы без рецидивов и метастазов бо-
лее 2 лет 64 % больных.
При распространении рака языка по
слизистой оболочке до зубного ряда
нижней челюсти без глубокой инфиль-
трации тканей дна полости рта, дохо-
дящей до тела нижней челюсти, в допол-
нение к описанному объему операций
резецируют альвеолярную часть ни-
жней челюсти.
При раке боковых отделов дна пол-
ости рта, а также распространении рака
языка на ткани дна полости рта с глу-
бокой инфильтрацией их и вовлечени-
ем в процесс тела нижней челюсти в
блок удаляемых тканей включают фраг-
мент последней. Выполнение операции
упрощается, так как остеотомия дает
хороший доступ к мышцам дна полос-
ти рта и позволяет без особых техничес-
ких трудностей отсечь их от подъязыч-
ной кости. При вовлечении в процесс
передних отделов дна полости рта в
объем операции необходимо включать
ткани этой области с фрагментами ни-
жней челюсти и подвижной части язы-
ка с отсечением мышц от тела подъязыч-
ной кости.
Известны и широко применяются не-
сколько доступов. Наиболее часто ис-
108
Схематическое изображение объема
удаляемых тканей с сохранением
целостности нижней челюсти (а).
Отсечение отсепарованного от тела
нижней челюсти слизисто-надкостничного
лоскута и мышц дна полости рта (б).
Удаление выделенного блока тканей через
дефект дна полости рта (в).
109
Разрез кожи для выполнения
комбинированных операций при раке
передних отделов дна полости рта (а).
Объем удаляемых тканей при раке
передних отделов дна полости рта (б).
110
Схематическое изображение удаляемых
тканей при раке передних отделов дна
полости рта.
а - с резекцией нижней челюсти (боковая
проекция); б - с частичной резекцией
нижней челюсти (боковая проекция).

111
Дефект тканей дна полости рта, языка и
нижней челюсти восполняется кожно-
мышечным лоскутом.
пользуемый из них заключается в рас-
сечении нижней губы по средней линии
с отсепаровкой кожно-слизистых лоску-
тов в подчелюстные области. Этот до-
ступ обеспечивает выполнение опера-
ции в полном объеме и при необходи-
мости выполнение радикальной опера-
ции на шее за счет продолжения разре-
зов вниз до середины ключицы. В пос-
ледние годы мы проводим эти операции
из доступа без рассечения нижней губы
(рис. 109, а) путем отведения нижней
губы с обоими кожно-слизистыми щеч-
ными лоскутами вверх. При возможнос-
ти на этом лоскуте сохраняют надкос-
тницу нижней челюсти с наружной сто-
роны в границах резецируемого фраг-
мента ее. В объем удаляемых тканей при
локализации рака в передних отделах
дна полости рта входит также содержи-
мое поднижнечелюстных треугольни-
ков шеи вместе с передними брюшками
двубрюшных мышц (рис. 109, б) и про-
токами поднижнечелюстных слюнных
желез.
При распространении опухоли на бо-
ковые отделы дна полости рта и языка
этап операции на этих анатомических
областях выполняется по описанной в
начале раздела методике.
При наличии регионарных метаста-
зов или подозрении на них операцию
начинают с фасциально-футлярного ис-
сечения клетчатки шеи с одной или двух
сторон. После мобилизации ее резеци-
руют фрагмент нижней челюсти в необ-
ходимых пределах (рис. 110). Все ткани
удаляют в одном блоке. В результате
операции образуется обширный дефект
тканей дна полости рта, языка, нижней
челюсти, который восполняется кожно-
мышечными лоскутами, заготовленны-
ми на шее (рис. 111), либо на передней
грудной стенке.
При распространении опухоли язы-
ка за среднюю линию производят суб-
тотальную резекцию языка с оставлени-
ем части его и корня в боковых отделах
противоположной стороны. Объем уда-
ленных тканей в направлении дна пол-
ости рта и корня языка определяется по
принципам, определенным в описанной
выше методике.
Операции при раке слизистой оболоч-
ки щеки и альвеолярной части нижней
челюсти. Объединение злокачественных
опухолей данных локализаций при опи-
сании операции в одном разделе обус-
ловлено частым взаимным вовлечением
в процесс этих анатомических областей
при опухолях больших размеров. По на-
шим наблюдениям, распространение
рака щеки на нижнюю челюсть было у
51 % больных, в 25 % случаев с рентге-
нологически определяемой костной дес-
трукцией. Последняя отмечалась также у
77 % больных с опухолями альвеоляр-
ной части нижней челюсти. Переход
процесса с нижней челюсти на щеку был
у 70 % больных. Эти обстоятельства
обусловливают необходимость включе-
ния в блок удаляемых тканей при ком-
бинированном варианте операции на
первичном очаге при указанных лока-
лизациях во всех случаях фрагмента
нижней челюсти и тканей щеки. Отли-
чительной особенностью является рас-
ширение объема операции при раке аль-
веолярной части нижней челюсти в сто-
рону дна полости рта и при необходи-
мости языка.
Обязательным условием комбиниро-
ванных операций при указанных лока-
лизациях опухолей, как и при описан-
ных ранее, служит удаление в одном
блоке с первичным очагом содержимо-
го поднижнечелюстного треугольника
с одной стороны. При поражении пе-
редних отделов альвеолярной части ни-
жней челюсти - удаление подбородоч-
ного треугольника, а при распростра-
нении опухоли на передние отделы дна
полости рта - треугольников с двух
подчелюстных сторон, как и при пер-
вичном поражении этой анатомичес-
кой области.
При раке щеки операционный до-
ступ осуществляют путем рассечения
нижней губы по средней линии с про-
должением разреза в поднижнечелюс-
тной области. Кожный щечный лоскут
отсепаровывают до скуловой дуги.
При локализации опухоли в задних от-
делах щеки можно использовать реко-
мендуемый нами доступ с рассечением
тканей по границе нижней губы и щеки
и продолжением разреза в поднижне-
челюстной области. При клинически
неопределяемых регионарных метаста-
зах мобилизуют содержимое подниж-
нечелюстного треугольника шеи без
отсечения блока от тела нижней челюс-
ти. Наличие регионарных метастазов
является показанием для выполнения
на этом этапе одного из видов ради-
кальных операций на шее. Затем опре-
деляют уровень резекции нижней че-
люсти и последнюю пересекают по гра-
нице резекции в передних отделах. При
подозрении на вовлечение в процесс
нижнечелюстного канала удаляют пол-
овину нижней челюсти. На следующем
этапе рассекают ткани щеки вдоль аль-
веолярного отростка верхней челюсти
на расстоянии 0,5-1 см от переходной
складки. При отсутствии вовлечения в
опухолевый процесс слизистой оболоч-
ки внутренней поверхности нижней
челюсти рассекают ткани дна полости
рта по челюстно-язычному желобку до
необходимого уровня. Этот уровень
определяется локализацией опухоли в
щеке. При поражении задних отделов
ее (ретромолярной области) в блок уда-
ляемых тканей включают переднюю
небную дужку, часть мягкого неба,
часть корня языка (рис. 112) и при по-
казаниях - бугор верхней челюсти.
Опухолевая инфильтрация крыло-
видных и жевательной мышц является
показанием для их удаления. Локализа-
ция опухоли в средних отделах щеки и
инфильтрация передних отделов жева-
тельной мышцы служит показанием для
их удаления. Локализация опухоли в
средних отделах щеки и инфильтрация
112
Объем удаляемых тканей (передняя небная
дужка, часть мягкого неба, корня языка)
при раке ретромолярной области.
передних отделов жевательной мышцы
являются показанием для удаления час-
ти ее с отсечением от скуловой дуги пе-
редней половины. Наличие инфильтра-
ции жевательной группы мышц служит
показанием для экзартикуляции нижней
челюсти либо резекции на уровне шей-
ки ее.
Все выделенные ткани удаляют в одном
блоке с фрагментом нижней челюсти и со-
держимым поднижнечелюстного треу-
гольника либо с клетчаткой шеи. Образо-
вавшийся дефект слизистой оболочки вос-
полняют кожно-мышечным лоскутом или
местными тканями. При прорастании опу-
холью кожи щеки прогноз значительно
ухудшается. В объем операции включают
пораженный участок кожи.
Оперативные доступы при раке сли-
зистой оболочки альвеолярной части
нижней челюсти такие же, как и при
раке щеки. Отличием является только
сохранение на щечном лоскуте части
тканей щеки со слизистой оболочкой.
Возможен также доступ без рассечения
нижней губы, а путем отведения тканей
нижней губы и щеки вверх после рассе-
чения слизистой оболочки в области
преддверия рта. Операцию начинают
также с мобилизации шейной клетчат-
ки или содержимого поднижнечелюс-
тного треугольника. После отведения
оставшихся тканей щеки определяют
уровень резекции нижней челюсти по
тем же принципам, как и при вторич-
ном поражении ее опухолью щеки.
из
Схематическое изображение
максимального объема удаляемых тканей
при распространенном раке слизистой
оболочки альвеолярной части нижней
челюсти с инфильтрацией тканей дна
полости рта и языка.
 Нижнюю челюсть пересекают в об-
ласти установленных уровней резекции,
отсекают от подъязычной кости челюс-
тно-подъязычную мышцу. Последнюю
удаляют целиком на стороне поражения
вместе с другими тканями дна полости
рта. Распространение процесса на дно
полости рта и язык служит показанием
для максимального объема оперативно-
го вмешательства с учетом особеннос-
тей роста опухоли в этих анатомичес-
ких областях (рис. 113).
Распространение опухоли задних от-
делов альвеолярной части нижней че-
люсти на небную дужку, ретромоляр-
ную область является основанием для
расширения объема операции с учетом
особенностей роста опухолей и степе-
ни поражения этих анатомических об-
ластей.
Дефект тканей, образующийся в
полости рта и ротоглотке после опера-
ции, восполняют либо местными тканя-
ми, либо кожно-мышечными лоскутами.
При местнораспространенном раке
альвеолярного отростка верхней челюс-
ти, слизистой оболочки твердого неба
не выявлены закономерности направле-
ния опухолевой инвазии. В связи с этим
в объем операции включают 2-3 см здо-
ровых тканей с резекцией фрагмента
верхней челюсти, твердого неба. При
этом вскрывают верхнечелюстную па-
зуху, полость носа. Для выполнения
операции иногда требуются дополни-
тельные доступы посредством рассече-
ния верхней губы. Чаще их производят
через рот. Послеоперационные дефекты
в полости рта замещаются обтурацион-
ными протезами.
Разработка тактики лечения рака
слизистой оболочки полости рта в кли-
нике опухолей головы и шеи ОНЦ
РАМН. Неудовлетворенность результа-
тами лучевого и комбинированного
методов лечения местнораспространен-
ного рака различных анатомических
областей полости рта явилась поводом
для поиска новых тактических вариан-
тов с использованием всех современных
возможностей лечения злокачественных
опухолей.
В клинике опухолей головы и шеи
ОНЦ РАМН разработана система ма-
тематического прогнозирования исхо-
да заболевания и эффективности луче-
вого и химиолучевого методов лечения
плоскоклеточного рака слизистой обо-
лочки полости рта [Мардалейшвили К.
М., 1985; Бржезовский В. Ж., 1989]. С
1984 г. тем больным, которым по систе-
ме прогнозирования консервативные
виды лечения не были показаны, про-
водилось только хирургическое лечение.
Эту группу составили 25 пациентов.
Всем этим больным операции проводи-
ли по вариантам, описанным выше. В
результате указанного лечения из
15 больных с распространенностью
T3NOMO заболевания живы без призна-
ков заболевания 10 (66,7 %), из 8 боль-
ных с T3N1MO - 5 (62,5 %), из 12 паци-
ентов с T4N1-2MO живет более 2 лет
один пациент.
Анализируя причины летальных ис-
ходов, следует отметить, что лишь один
больной в группе «хирургическоге ле-
чение» умер от рецидива рака, осталь-
ные 9 умерли от регионарных метаста-
зов при излеченном первичном опухо-
левом очаге.
Из 20 больных, прогноз заболевания
у которых определялся как неблагопри-
ятный, живы без признаков заболева-
ния 13 (65 %) человек, умерли 7 пациен-
тов (ожидаемое число больных с леталь-
ным исходом с учетом достоверности
прогноза составило 15). Значит, улуч-
шить фактический исход удалось как
минимум у 8 (53,3 %) больных, разница
статистически достоверна. Можно
предположить, что увеличение числа
больных с благоприятным исходом в
этой группе произошло за счет измене-
ния традиционной тактики лечения на
самостоятельный хирургический метод,
применяемый у больных с заведомо не-
чувствительными опухолями к лучевой
или химио-лучевой терапии.
Кроме того, наличие лишь у одного
пациента из 25 больных рецидива опу-
холи свидетельствует о высокой резуль-
тативности современных видов опера-
ций в группе, составленной на основе
индивидуального прогнозирования.
Это ведет не только к устранению не-
оправданной в этих случаях предопера-
ционной лучевой или химио-лучевой
терапии, но и к экономии средств, рас-
ходуемых на пребывание больного в
клинике.
Изучаются показания к функцио-
нально-сохранным операциям. К ним
следует относить операции, производи-
мые в пределах одной анатомической
области полости рта, не приводящие к
функциональным и косметическим на-
рушениям, требующим дополнительных
хирургических или ортопедических ме-
роприятий.
При раке подвижной части языка
функционально-сохранными является
половинная резекция языка, при других
локализациях рака - иссечение опухоли
в пределах 2-3 см здоровых тканей.
Многие авторы считали и считают
подобные операции несостоятельными
при первичных опухолях, соответству-
ющих степени распространенности ТЗ,
4, т. е. размером 4 см и более [Дунаевс-
кий В. А., Шеломенцев Ю. А., 1986]. J.
Toman, J. Mazaner (1982) рекомендуют
при опухолях размером 3 см и более
производить большие по объему комби-
нированные вмешательства. Однако
изучение клинических и морфологичес-
ких особенностей плоскоклеточного
рака, успехи консервативных методов
лечения [Любаев В. Л., 1985] позволили
пересмотреть эту точку зрения и выра-
ботать показания для менее травматич-
ных операций.
Анализ зависимости благоприятно-
го исхода (без рецидива и метастазов)
после сохранных операций показал, что
практически все больные этой группы
имели распространенность процесса не
более чем на две анатомические облас-
ти (96,9 %), выраженный эффект от
предшествующих видов лечения (87,5 %)
и наиболее благоприятные клинические
формы роста опухоли (84,4 %). В груп-
пе же пациентов с рецидивами число
больных с наименьшей распространен-
ностью первичной опухоли составило
48 из 61 (77 %). Заметны также разница
в эффекте предшествующего лечения
-40 % и преобладание в «неблагоприят-
ной» группе больных с инфильтратив-
ной формой роста опухоли. К инфиль-
тративным формам мы отнесли опухо-
ли, у которых размер инфильтрата
были 1,5 см и более. В группе пациен-
тов без рецидивов только у 5 (26 %) че-
ловек были односторонние регионар-
ные метастазы (N1), в то время как в
«неблагоприятной» группе - у 44 (55 %)
из 80 больных. Таким образом, наличие
регионарных метастазов является не-
благоприятным прогностическим фак-
тором при выполнении функционально-
сохранных операций.
Анализ морфологических признаков
[Мардалейшвили К. М., Паршикова С.
М., 1983] в группе больных, у которых
после радикального лечения первичной
опухоли возникли рецидивы заболева-
ния, и в группе пациентов, у которых
проявлений рецидива не было, показал,
что наиболее информативными являют-
ся: 1) структура опухоли; 2) тип инва-
зии; 3) стадия инвазии; 4) степень вы-
раженности лимфоплазмоцитарной ре-
акции. В данный анализ вошли резуль-
таты морфологического исследования у
больных, которым было проведено лу-
чевое, химио-лучевое, комбинированное
и комплексное лечение.
Указанные признаки (1-4) были взяты за осно-
ву при анализе частоты возникновения рецидивов.
В группе «без рецидивов» после функционально-
сохранных операций изучены 20 гистологических
препаратов, «с рецидивами» - 32 препарата.
Изучение структуры опухоли у боль-
ных без рецидива после щадящих опе-
раций показало явное преобладание (75 %)
более благоприятных форм и выражен-
ной пограничной линии (60 %) - тип ин-
вазии, довольно выраженной лимфоп-
лазмоцитарной реакции (70 %). В груп-
пе больных с рецидивами первичной
опухоли первые два признака - одина-
ковое число наблюдений, но оказалось
значительно больше больных с более
глубоким поражением опухолью окру-
жающих тканей (90,6 %) и отсутствием
лимфоплазмоцитарной реакции. Таким
образом, в дополнение к клиническим
признакам, обусловливающим возмож-
ность выполнения функционально-со-
хранных операций, определились и мор-
фологические: преобладание папилляр-
ных структур, четко выраженная погра-
ничная линия между опухолью и окру-
жающими тканями, небольшая глуби-
на поражения окружающих тканей и
выраженная лимфоплазмоцитарная ре-
акция.
Итак, сформировались показания к
функционально-сохранным операциям
при III стадии рака, в первую очередь
рака языка и щеки. Это распростране-
ние опухоли в пределах одной анатоми-
ческой области, экзофитная или язвен-
ная форма ее роста, реализация эффек-
та от предшествующих консервативных
методов лечения более 50 %, отсутствие
регионарных метастазов, наличие хоро-
шо очерченной пограничной линии и
выраженной лимфоплазмоцитарной
инфильтрации. Во всех остальных слу-
чаях показаны комбинированные опе-
рации.
Все годы своего существования кли-
ника опухолей головы и шеи ОНЦ
РАМН занимается разработкой регио-
нарной и системной моно- и полихими-
отерапии плоскоклеточного рака сли-
зистой оболочки полости рта. С этой
целью использовали метотрексат, бле-
омицин, винбластин и др. (В. В. Шен-
таль, В. Л. Любаев). Однако результа-
тивность данной терапии была невысо-
кой. В последние годы накапливается
опыт лечения плоскоклеточного рака
слизистой оболочки полости рта ком-
бинацией препаратов платины (плати-
диам) и 5-фторурацила. Препараты
применяют в виде длительной внутри-
венной инфузионной химиотерапии по
схеме: платидиам 100 мг/м2в 1-й день в
течение 5 ч и 5-фторурацил по 750-
1000 мг/м2 в сутки с 1-го по 5-й день в
виде непрерывной 100 - часовой инфу-
зии. Эффективность этой схемы - от 13
до 40 % полной клинической регрессии
и от 60 до 90 % - частичной [Горбунова
В. А. и др., 1989; Coninx P. et al., 1989;
Pergola М. et al., 1991]. Используется,
как правило, 2-3 курса лечения. Однако
большинство работ посвящено изуче-
нию химиотерапевтических аспектов
проблемы. Имеются единичные сообще-
ния о комбинировании данного вида
лечения и лучевого метода с указанием
на возможность 2-летнего излечения у
60 % больных [Jacobs С. et al., 1987].
Мы представляем клинический мате-
риал с позиции дифференцированного
подхода к тактике лечения местнорас-
пространенного плоскоклеточного рака
различных анатомических областей
полости рта с использованием химио-
терапии платидиамом и 5-фторураци-
лом. Максимальное число курсов лече-
ния не превышало 2, исходя из постав-
ленной выше задачи по определению
места данного вида химиотерапии в
комбинированном и комплексном лече-
нии.
Длительная внутривенная инфузион-
ная химиотерапия платидиамом и 5-
фторурацилом проведена 85 больным с
местнораспространенным плоскокле-
точным раком слизистой оболочки пол-
ости рта III-IV стадии. Применяли
следующий режим: платидиам по 100 мг/м2
внутривенно в 1-й день однократно на
фоне гипергидратации и 5-фторурацил
по 1000 мг/м2 с 1-го по 5-й день в виде
непрерывной 100-часовой инфузии.
Интервал между курсами составил 2,5-
3 нед.
Выбор тактики лечения после пред-
шествующей химиотерапии основывал-
ся на показаниях к применению луче-
вой терапии или хирургических вмеша-
тельств на втором этапе лечения. В на-
шем исследовании дальнейшую такти-
ку лечения после комбинированной хи-
миотерапии определяла степень регрес-
сии опухоли. Анализ результатов лече-
ния 85 больных, получивших длитель-
ную внутривенную инфузионную хими-
отерапию на первом этапе, показал, что
после первого курса химиотерапии у 42
(51 %) больных с выраженным лечебным
эффектом, при втором курсе комбини-
рованной химиотерапии подтвердились
результаты первого курса: полная рег-
рессия у 9 (11 %) и частичная регрессия
у 34 (40 %) человек. У остальных 42 (49 %)
больных, у которых отсутствовал эф-
фект после первого курса химиотера-
пии, второй курс был также безуспеш-
ным. Отмечены стабилизация у 37 и у 5
человек - прогрессирование процесса.
Показания к лучевому или хирурги-
ческому лечению после предшествую-
щей химиотерапии должны определять-
ся по результатам одного или двух кур-
сов длительной внутривенной инфузи-
онной химиотерапии.
На втором этапе химио-лучевое ле-
чение было продолжено у 68 больных.
После оценки эффективности лучевой
терапии при дозе 34-40 Гр выраженный
эффект в виде полной и частичной рег-
рессии (более 75 %) был отмечен у 36
пациентов, причем у всех этих больных
аналогичный эффект был зарегистриро-
ван и после предшествующей химиоте-
рапии. У остальных 32 человек эффек-
та от лучевой терапии не было. У всех
этих больных отсутствовала регрессия
опухоли после первого и второго кур-
сов химиотерапии. Больным с выражен-
ным лечебным эффектом (32 человека)
было продолжено лучевое лечение по
радикальной программе до суммарной
очаговой дозы 60-65 Гр. И у всех заре-
гистрирована полная клиническая рег-
рессия опухоли. У 32 больных, учиты-
вая отсутствие эффекта от предшеству-
ющей химиотерапии и одного курса
лучевой терапии, проведение второго
курса дистанционной гамма-терапии
было нецелесообразным. Из этой груп-
пы 22 пациентам ввиду операбельнос-
ти первичного опухолевого очага были
предложены операции.
Таким образом, уменьшение опухо-
ли более чем на 50 % после предшеству-
ющей комбинированной химиотерапии
и одного курса лучевой терапии явля-
ется показанием к продолжению консер-
вативного лечения по радикальной про-
грамме. При полном отсутствии эффек-
та или прогрессировании болезни пос-
ле первого курса химиотерапии прове-
дение второго курса и лучевой терапии
бесперспективно. При наличии призна-
ков операбельности опухоли целесооб-
разно выполнение комбинированных,
функционально - сохранных операций
по определенным выше показаниям.
«Возможности криогенного метода ле-
чения изложены в главе 7.)
Такой дифференцированный подход
к выбору тактики лечения позволил до-
биться 2-летнего безрецидивного тече-
ния у 60 % больных с местнораспростра-
ненным плоскоклеточным раком сли-
зистой оболочки полости рта.
Лечение регионарных метастазов. В
настоящее время ведущим в лечении ре-
гионарных метастазов признан хирур-
гический метод. Сторонники комбини-
рованного лечения рака слизистой обо-
лочки полости рта считают наличие
метастазов показанием для их комбини-
рованного лечения с лучевой терапией
на первом этапе. Не решены вопросы
наиболее рациональной хирургической
тактики при реализованных метаста-
зах. Все эти проблемы имеют особое
значение при местнораспространенном
раке с первичной опухолью размером 4
см и более в наибольшем измерении.
Существуют различные точки зрения
о времени удаления регионарных метас-
тазов. Одни хирурги считают целесооб-
разным делать это одновременно с опе-
рацией на первичном опухолевом оча-
ге. Другие делят эти операции на два
этапа и предлагают удалять клетчатку
шеи через 2 нед после операции в пол-
ости рта. Мы являемся сторонниками
первой точки зрения. Раны в полости
рта заживают долго, что ведет к отсроч-
ке радикальной операции на шее. Это
недопустимо при реализованных метас-
тазах.
Работами многих ведущих онкологи-
ческих учреждений показано, что луче-
вая терапия ни для профилактики, ни
для лечения регионарных метастазов
непригодна. Тем не менее продолжают
появляться публикации, в которых ре-
комендуется с целью профилактики и
лечения метастазов производить облу-
чение. Так, исследованием С. И. Ткаче-
ва (1994), проведенным в ОНЦ РАМН,
показана перспективность сочетания
лучевой терапии с локальной гипертер-
мией, особенно при неоперабельных
метастазах плоскоклеточного рака ор-
ганов головы и шеи, в том числе сли-
зистой оболочки полости рта.
Терморадиотерапию начинают с
применения ионизирующего излучения,
а гипертермию подключают только пос-
ле подведения к опухоли не менее
1-2 фракций излучения в общей дозе 4
или 5 Гр. Длительность процедуры на-
грева составляет 60 мин, температура в
опухоли поддерживается на уровне 42-
43°С. Активная зона излучателя пере-
крывает на 1-3 см определяемые разме-
ры опухолевого образования. Гипертер-
мию применяют 2 раза в неделю с ин-
тервалом 72-96 ч.
Лучевую терапию проводят «расщеп-
ленным» курсом, крупными фракциями
в 4 или 5 Гр 2 раза в неделю или средни-
ми фракциями в 3 Гр 3 раза в неделю на
гамма-терапевтических дистанционных
или внутриполостных установках и ли-
нейных ускорителях. Перерыв между
первым и вторым курсами составляет 2-
3 нед. Суммарная очаговая доза на пер-
вом этапе составляет - 40 Гр, за два эта-
па - 60-70 Гр.
В наших наблюдениях регионарные
метастазы рака слизистой оболочки
полости рта не определялись ниже уров-
ня пересечения внутренней яремной
вены и лопаточно-подъязычной мыш-
цы. Ни у одного больного их не было в
надключичной области и боковом тре-
угольнике шеи. Данное обстоятельство
служит поводом к постановке вопроса
о целесообразности удаления всей клет-
чатки надключичной области и боково-
го треугольника шеи вместе с предпоз-
воночной фасцией. Тем более этот этап
операций сопровождается выделением
плечевого и шейного нервных сплете-
ний и приводит к послеоперационным
плекситам с длительным частичным
нарушением функций верхних конеч-
ностей.
Изучение закономерностей рециди-
вирования метастазов показало, что в
группе больных с повторными метаста-
зами преобладала локализация первич-
ных метастазов в средней и верхней тре-
ти глубокой яремной группы лимфати-
ческих узлов, узлов было 2 и более. В
группе же больных без рецидивов и ме-
тастазов большинство первичных ме-
тастазов располагалось в верхней тре-
ти яремной группы и в поднижнечелюс-
тной области, они были представлены
одним узлом. Таким образом, при од-
носторонних смещаемых регионарных
метастазах благоприятное прогности-
ческое значение имели их локализация
и количество. Неблагоприятный исход
связан с увеличением числа метастазов
до 2 и более и распространением их в
среднюю яремную группу. В связи с
этим целесообразна постановка вопро-
са о расширении показаний к проведе-
нию операции Крайла при наличии 2, 3
и более метастатических узлов, самый
низкий из которых располагается в
средней яремной группе.
Мы установили, что при односторон-
них смещаемых метастазах в судьбе
больных решающую роль играет адек-
ватность оперативного вмешательства
на первичном опухолевом очаге. При
выполнении описанных выше комбини-
рованных операций результаты лечения
у больных этой группы приближаются
к результатам лечения больных с пер-
вичной опухолью размером 4 см и бо-
лее без регионарных метастазов (около
50 % 5-летнего излечения). Анализ ре-
зультатов лечения больных с двусторон-
ними смещаемыми метастазами пока-
зал, что излечение не получено ни у од-
ного пациента из-за повторных метас-
тазов (у большинства больных). На ис-
ходы лечения больных с двусторонни-
ми смещаемыми регионарными метас-
тазами не влияли сроки выполнения
радикальных операций на шее. Таким
образом, наличие множественных (бо-
лее 3) двусторонних смещаемых метас-
тазов делает хирургический этап лече-
ния бесперспективным, что согласуется
с данными литературы и является осно-
ванием для поиска других методов ле-
чения больных этой категории.
Выполненные нами исследования у
больных с односторонними ограничен-
но-смещаемыми метастазами показали,
что 2-летний срок без рецидива и метас-
тазов пережил только один больной. У
большинства пациентов также возни-
кли повторные регионарные и отдален-
ные метастазы.
До настоящего времени не решены
вопросы о целесообразности воздейст-
вия и методах такого воздействия на
регионарные зоны при клинически не
увеличенных лимфатических узлах, а
также о сроках выполнения радикаль-
ной операции на шее с профилактичес-
кой целью - одновременно с операцией
на первичном опухолевом очаге или в
более поздние сроки. Так, по данным
Московского научно-исследователь-
ского онкологического института
(МНИОИ) им. П. А. Герцена (В. О. Оль-
шанский), сравнительная оценка ре-
зультатов профилактического облуче-
ния регионарных зон, односторонней
и двусторонних операций на лимфати-
ческой системе шеи показала преиму-
щество хирургического метода. Целе-
сообразность профилактических опе-
раций на регионарных зонах или об-
лучения их при раке подвижной части
языка подтверждают данные рандо-
мизированного исследования [Матя-
кинЕ. Г. и др., 1995].
По данным, полученным в клинике
опухолей головы и шеи, при выполне-
нии традиционных типов операций на
первичном опухолевом очаге также це-
лесообразно фасциально-футлярное ис-
сечение клетчатки шеи на стороне по-
ражения, которое можно производить
как одномоментно, так и через 3-6 нед
после основной операции. Однако в
объем удаляемых тканей при описанных
выше комбинированных операциях вхо-
дит первый регионарный барьер и про-
изводится ревизия глубокой лимфати-
ческой системы шеи. При отсутствии
подозрения на наличие метастазов опе-
рация ограничивается указанным объ-
емом. Отдаленные результаты при этом
не ухудшались.
Представляют интерес сведения о ги-
пердиагностике регионарных метаста-
зов при раке слизистой оболочки пол-
ости рта. По нашим данным, она была
у 20 % больных. При этом у большин-
ства пациентов первичная опухоль ло-
кализовалась в области дна полости
рта, а метастазы - в поднижнечелюст-
ной области. Анализ диагностических
ошибок показал, что причиной увели-
чения подчелюстных слюнных желез
послужила закупорка опухолью их вы-
водных протоков с последующим кис-
тозным и постлучевым Рубцовым пере-
рождением. Реактивная гиперплазия
лимфатических узлов довольно часто
выявляется при опухолях слизистой обо-
лочки полости рта и является результа-
том сопутствующих воспалительных
процессов или лучевой терапии.
Результаты, полученные в течение 2
лет лечения больных с ложноположи-
тельными метастазами следующие: без
рецидивов и метастазов живы 54,5 %
пациентов. Это свидетельствует о пра-
вильности активной хирургической
тактики в отношении увеличенных
лимфатических узлов шеи при первич-
ной опухоли размером 4 см и более.
Таким образом, при отсутствии ре-
гионарных метастазов решающую роль
в судьбе больных играет адекватность
оперативного вмешательства на пер-
вичной опухоли.
По данным литературы, результаты
лечения рака слизистой оболочки пол-
ости рта I и II стадии (размер опухоли
не более 4 см) составляют 60-94 % 5-
летнего излечения при раке I стадии и
65 % - при II стадии. Сводные данные
литературы по результатам лечения
рака III стадии можно представить сле-
дующим образом. Пятилетнеее излече-
ние: при лучевом методе - 16-25 %; при
химиолучевом методе-до 37 %; при хи-
рургическом методе - 27-35 % и при
комбинированном - 15-37 %. При IV
стадии излечения удается добиться в
единичных случаях.
Улучшение результатов лечения
рака органов полости рта зависит от
многих обстоятельств. Прежде всего
должна совершенствоваться диагнос-
тика ранних форм рака. Если этого не
произойдет, то вряд ли в ближайшее
время появится перспектива улучшения
результатов лечения. По наблюдениям
различных авторов, 80 % всех случаев
смерти от рака языка и других отделов
ротовой полости могло быть предуп-
реждено при раннем обнаружении зло-
качественной опухоли. При затрудне-
ниях в диагностике необходимо чаще
использовать цитологические методы
исследования.

МРТ позволяет установить распрос-
транение опухоли по костномозговому
каналу нижней челюсти, выявить вза-
имоотношения мягкотканного компо-
нента опухоли и окружающих структур
[Кропотов М. А., 1993].
Лечение. При лечении злокачествен-
ных опухолей нижней челюсти снача-
ла нужно провести санацию полости
рта. Удалять из области расположения
новообразования подвижные и кариоз-
ные зубы не следует из-за опасности
диссеминации раковых клеток. В тех
случаях, когда планируется проведение
лучевой терапии, нужно снять метал-
лические протезы, чтобы избежать
ожогов.
Небольшие злокачественные опухо-
ли нижней челюсти, когда процесс ог-
раничен одной анатомической частью
органа и опухоль не прорастает в над-
костницу, удаляют путем резекции че-
люсти с первичной костной аутоплас-
тикой (рис. 148). Если была проведена
предоперационная лучевая терапия, то
после резекции не следует откладывать
проведение костной пластики. Однако
операцию лучше делать не ранее чем
через 3 нед после окончания облучения:
147
Ретикулосаркома нижней челюсти.
в эти сроки, как показал П. В. Наумов,
создаются наилучшие условия для при-
живления костного трансплантата.
Многие радиологи считают, что
лучшим методом лечения злокачествен-
ных опухолей нижней челюсти являет-
ся комбинированный: предоперацион-
ная лучевая терапия и радикальная
операция. Однако ряд хирургов и сто-
матологов ограничиваются только
оперативным вмешательством или
проводят лучевую терапию после опе-
рации. Предоперационное облучение
осуществляется методом дальнодис-
танционной гамма-терапии. Лучевую
терапию проводят ежедневно, число
полей определяют в зависимости от
размеров поражения и наличия регио-
нарных метастазов. Суммарная доза
составляет 40-50 Гр.
Хирургическое вмешательство про-
изводится спустя 3 нед после оконча-
ния облучения, когда лучевые реакции
кожи и слизистой оболочки рта обыч-
но уменьшаются. До операции нужно
изготовить необходимые шины или
приборы для сохранения в правильном
положении фрагментов нижней челюс-
ти. В зависимости от распространен-
ности процесса необходимо также оп-
ределить объем иссечения окружающих
мягких тканей и возможность произ-
водства первичной костной пластики.
Следует учесть наличие или отсутствие
регионарных метастазов. Во всяком
случае, всегда надо стремиться к на-
ибольшей радикальности операции и
не суживать ее объема, дабы непремен-
но осуществить первичную костную
пластику.
При центральном раке нижней че-
люсти, когда опухоль не прорастает в
надкостницу и нет регионарных метас-
тазов, производят резекцию челюсти в
пределах здоровых тканей и при пока-
заниях осуществляют первичную кос-
тную пластику. При наличии метаста-
зов резекцию нижней челюсти произ-
водят в едином блоке с иссечением шей-
ной клетчатки (рис. 149): при одиноч-
ном метастазе в подчелюстной облас-
ти осуществляют верхнее фасциально
- футлярное иссечение шейной клетчат-
ки с одной стороны, а при метастазах
в области развилки общей сонной ар-
терии - операцию Крайла или фасци-
ально-футлярное иссечение шейной
клетчатки. При саркоме также произ-
водят широкую резекцию нижней че-
люсти с удалением подчелюстной
слюнной железы. Предварительно пе-
ревязывают наружную сонную арте-
рию, однако иссекать шейную клетчат-
ку с регионарными лимфатическими
узлами не надо, так как метастазы в
них почти никогда не наблюдаются.
Объем операции при раке органов
полости рта с прорастанием опухоли в
нижнюю челюсть определяется разме-
ром поражения слизистой оболочки
альвеолярной части нижней челюсти и
дна ротовой полости, а возможно, и
языка. Во всяком случае при этой фор-
ме рака резекция нижней челюсти до-
лжна сопровождаться широким иссече-
нием окружающих мягких тканей. В
конце операции нередко показана тра-
хеостомия, а для питания -введение но-
сопищеводного резинового зонда или
парентеральное питание.
После радикальной операции удер-
жание в правильном положении фраг-
ментов нижней челюсти является ответ-
ственным этапом. Фиксация осущес-
твляется назубными шинами.
Весьма заманчиво при хирургичес-
ком комбинированном лечении злока-
чественных опухолей нижней челюсти
провести первичное пластическое заме-
щение дефекта нижней челюсти ауто-
реплантатом, взятым из ребра или дру-
гой кости. Для этих же целей может
быть использован лиофилизирован-
ный аллотрансплантат нижней челюс-
ти или металлоконструкции. Однако
следует отметить, что при резекциях
нижней челюсти, когда одновременно
широко иссекают окружающие ткани,
перевязывают наружную сонную арте-
рию и к тому же проводят предопера-
ционную лучевую терапию, выполнять
первичную костную пластику не следу-
ет. Одним из условий имплантации
костного фрагмента является полное
окружение его мягкими тканями с хо-
рошим кровоснабжением. При обсуж-
дении возможности первичной костной
пластики особое внимание следует об-
ращать на проведенную в прошлом
лучевую терапию большими дозами.
Поясним это на примере.
Больной Г., 20 лет поступил в клинику через
14 лет после того, как по поводу рака нижней губы
ему была проведена глубокая рентгенотерапия
(50 Гр на очаг и 40 Гр на подчелюстную область).
Через 4 года в нижней челюсти соответственно мес-
ту облучения нижней губы развилась саркома. Есть
все основания считать, что в данном случае сарко-
ма нижней челюсти развилась под влиянием облу-
чения. Больному была произведена резекция сред-
ней части нижней челюсти. При осмотре костного
ложа создалось впечатление, что на место дефекта
можно пересадить наружную пластинку ребра, ка-
залось, что трансплантат будет полностью окружен
мягкими тканями, кровоснабжение которых, на
первый взгляд, было хорошим. Так мы и поступи-
ли. После операции была осуществлена надежная
фиксация челюстей. В послеоперационном перио-
де с 6-го дня края раны стали постепенно расхо-
диться, обнажился трансплантат. Явных призна-
ков воспаления или регенерации не было. Костный
трансплантат пришлось удалить, а рана очень мед-
ленно эпителизировалась. Через 2 мес после опе-
рации края раны были иссечены, восстановлена це-
лостность губы, дна полости рта и подбородочной
области. Края раны опять начали расходиться, не
проявляя никаких признаков регенерации. Лишь
третье иссечение краев раны и ушивание привели
к заживлению.
Мы считаем, что при распростра-
ненных злокачественных опухолях ни-
148
Резекция нижней челюсти с выпиливанием
воспринимающих площадок
для трансплантации кости по поводу
небольшой злокачественной опухоли.
жней челюсти после ее резекции с ши-
роким иссечением окружающих мягких
тканей не следует производить первич-
ную костную пластику. Пластическую
операцию нужно отложить на 2 года,
а возможно, и больше, и тогда нередко
приходится прибегать к комбини-
рованной костно-пластической опе-
рации.
Часто в клинику обращаются боль-
ные с распространенными злокачес-
твенными опухолями нижней челюсти,
с поражением окружающих тканей и
органов. В таких случаях мы по пока-
заниям проводим расширенные опера-
ции, иногда полностью удаляя ни-
жнюю челюсть с иссечением тканей дна
полости рта и значительной части язы-
ка, верхнего этажа шейной клетчатки
и кожи. Обычно производим такие опе-
рации пациентам молодого и среднего
возраста. В конце операции делаем
трахеостомию и вводим носопищевод-
ный зонд для питания. Ни одного слу-
чая смерти после расширенных опера-
ций мы не наблюдали. При изучении
отдаленных результатов установлено,
что из 29 больных 19 живут более 5 лет.
149
Схематическое изображение резекции
нижней челюсти с фасциально-футлярным
иссечением шейной клетчатки.
Примерно такие же результаты наблю-
дают и другие хирурги.
Однако многие авторы сообщают о
плохих отдаленных результатах расши-
ренных операций. Отсюда и негативное
отношение хирургов к расширенным
операциям при злокачественных опухо-
лях нижней челюсти, многие отказыва-
ются от них. Другие специалисты счи-
тают, что нужно оперировать не толь-
ко распространенные первичные опухо-
ли, но и рецидивные. Решить вопрос об
операбельности новообразования очень
трудно, так как надо быть уверенным,
что калечащее вмешательство оправда-
но. Анализируя причины, по которым
часто отклоняются операции при раке
(старческий возраст, наличие рецидива
и метастазов, общая слабость больных,
большая ответственность хирурга и
др.), можно прийти к заключению, что
они в большинстве случаев несостоя-
тельны. В этой связи еще раз подчерки-
вается мысль о необходимости индиви-
дуального подхода и разумного ради-
кализма, об этом еще в начале нашего
века писал Н. Н. Петров.
В большинстве случаев при расши-
ренных вмешательствах первичные кос-
тно-пластические операции не произво-
дят, однако вопрос этот периодически
обсуждается.
 Некоторые хирурги считают, что
при расширенной операции место дс« ную дистанционную гамма • терапию.
фекта нижней челюсти можно запол-
нить каким-либо трансплантатом, од-
нако не рекомендуют делать костную
пластику [Kamata S. et al., 1990]. Мы
полагаем, что пластические операции
в подобных случаях должны произво-
диться в различные сроки - вопрос ре-
шается индивидуально. Предвари-
тельную имплантацию мы не рекомен-
дуем. Следует обращать внимание на
пластику мягких тканей (кожи и сли-
зистой оболочки), чтобы создать луч-
шие условия для костной пластики в
будущем.
Рецидивы после хирургического и
комбинированного лечения злокачес-
твенных опухолей нижней челюсти воз-
никают нередко. Тактика по отноше-
нию к ним различная. При анализе ис-
торий болезни пациентов, обратив-
шихся в поликлинику ОНЦ РАМН по
поводу рецидива злокачественной опу-
холи нижней челюсти, видно, что сто-
матологи в большинстве случаев на-
правляют больных в стоматологичес-
кие институты для проведения лучевой
или химиотерапии, полагая, что ново-
образования являются неоперабельны-
ми и чувствительными к перечислен-
ным видам лечения. Другая группа об-
ратившихся - это больные, которые
приехали в Центр без направления, по
месту жительства им проводилось
лишь симптоматическое лечение. При
их обследовании установлено, что в
ряде случаев возможно выполнение
радикальных операций, иногда расши-
ренных. При подозрении на прораста-
ние метастаза или рецидивной опухо-
ли в общую сонную артерию показано
ангиографическое исследование. Если
артерия не инфильтрирована опу-
холью, то следует произвести хирурги-
ческое вмешательство. Больные после
лечения должны находиться под дис-
пансерным наблюдением; в случае ре-
цидива не следует торопиться делать
вывод о неоперабельности опухоли.
Нужно обсудить все возможности спе-
циального лечения.
Многие радиологи назначают при
неоперабльных злокачественных опу-
холях нижней челюсти или при проти-
вопоказаниях к операции паллиатив-
Некоторые специалисты для уменьше-
ния болей и повышения чувствитель-
ности новообразования к облучению
производят перевязку или резекцию на-
ружной сонной артерии. Мы в некото-
рых случаях поступали так же, однако
положительных результатов не полу-
чили.
Много лет изучается возможность
применения общей и регионарной хи-
миотерапии злокачественных опухолей
нижней челюсти. Правда, исследовате-
ли обычно располагают единичными
наблюдениями, и при анализе таких
наблюдений видно, что злокачествен-
ные опухоли нижней челюсти малочув-
ствительны к имеющимся химиопрепа-
ратам. Такого же мнения придержива-
емся и мы, хотя наблюдали больных, у
которых отмечалась регрессия опухо-
ли на протяжении 1-2 мес. Приведем
пример.
Больная Ч., 45 лет, оперированная нами, пос-
тупила в клинику через год по поводу рецидива и
метастазов остеогенной саркомы нижней челюсти
слева. Распространенная рецидивная опухоль раз-
мером 3x6 см располагалась в полости рта по внут-
ренней и наружной поверхностям альвеолярной
части нижней челюсти, щеки, передней небной дуж-
ки. Метастазы локализовались в подкожной клет-
чатке затылочной области. Больная получала ме-
тотрексат (по 15 мг ежедневно внутрь, всего 75 мг),
но на 5-й день из-за явлений умеренного стомати-
та лечение было прекращено. Примененную дозу
метотрексата (75 мг) следует считать небольшой.
С 10-го дня после начала лечения рецидивная опу-
холь стала уменьшаться и к 20-му дню почти пол-
ностью исчезала - оставался небольшой узел (1 х 1,
5 см). Метастазы в затылочной области не увели-
чились, а несколько уплощились. Такое состояние
наблюдалось около месяца, а затем опять начался
рост опухоли.
В то же время современные методы
химиотерапии дают возможность по-
лучить выраженный противоопухоле-
вый эффект при некоторых саркомах
челюстей: фиброзной гистиоцитоме,
остеогенной саркоме и некоторых дру-
гих опухолях. Использование комбина-
ции адриамицина и цисплатина с пос-
ледующей лучевой терапией и локаль-
ной гипертермией позволяет перевести
местнораспространенрые опухоли в
операбельное состояние. Примером эф-
фективной химиолучевой терапии при

раке нижней челюсти может служить
следующая история болезни.
Больной К., 60 лет, поступил в клинику опухо-
лей головы и шеи в апреле 1995 г. Диагноз при
поступлении: центральный рак нижней челюсти,
центральный рак верхней доли правого легкого.
Гистологическое заключение: в обеих опухолях
картина плоскоклеточного рака. Нельзя было пол-
ностью исключить и метастазы рака легкого в ни-
жнюю челюсть. У пациента было много сопутству-
ющих заболеваний. В клиническом течении преоб-
ладали симптомы поражения нижней челюсти.
Объективно: нижняя челюсть резко вздута в под-
бородочном отделе, зубы подвижны, соответствен-
но резцам язва размером 1x1,5см. Беспокоят силь-
ные боли в полости рта.
Рентгенологически: деструкция нижней челюс-
ти в области 214, формирующийся секвестр (рис.
150 а). Учитывая клинические данные и сопутству-
Рентгенограммы нижней челюсти
больного К.
Центральный рак: а - до химиотерапии; б -
после химиолучевого лечения.
ющие заболевания, было решено с паллиативной
целью провести химиолучевое лечение. На первом
этапе проведена дистанционная телегамма-терапия
в дозе 50 Гр. Отмечен симптоматический эффект.
Далее проведены 4 курса химиотерапии карбопла-
тином, 5-фторурацилом, блеомицином. В резуль-
тате была отмечена значительная - более 50 % рег-
рессия опухоли. Деформация нижней челюсти пе-
рестала определяться, язва зажила, боль купиро-
валась. Рентгенологически также определялись
уменьшение размеров деструкции нижней челюс-
ти, заживление язвы, рентгенологическая картина
в легком - без существенной динамики (рис. 150, б).
После хирургического и комбиниро-
ванного лечения 5-летнее излечение на-
блюдается в 20-30 % случаев. Однако
это касается всех злокачественных опу-
холей нижней челюсти в целом. Пред-
ставить отдаленные результаты лечения
в зависимости от распространенности
опухолевого процесса, микроскопичес-
кого строения (рак, саркома, одонтоген-
ное или костное происхождение опухо-
ли) невозможно, поскольку в доступных
нам публикациях этих сведений нет.
Трудоспособность после радикальных
операций обычно снижается, но неред-
ко такие пациенты спустя несколько
месяцев возвращаются к своим прежним
занятиям. Через 10-12 мес после опера-
ции многие бывшие пациенты (особен-
но молодые) ставят вопрос о пластике
нижней челюсти. Трудно решить во-
прос, когда следует делать такую опе-
рацию. Первое, что заставляет заду-
маться хирурга, - это боязнь спровоци-
ровать повторный рост злокачествен-
ной опухоли. Именно это обстоятельст-
во позволяет воздерживаться от плас-
тической операции нижней челюсти в
течение 2 лет, так как рецидивы в боль-
шинстве случаев возникают в этот срок.
вообразований (кроме «смешанной»
опухоли околоушной слюнной железы)
адекватной операцией является энукле-
ация опухоли без повреждения капсу-
лы. Смешанные опухоли околоушной
слюнной железы также подлежат хи-
рургическому лечению, однако объем
операции зависит от размеров опухо-
ли. При опухолях, локализующихся в
поверхностной части железы, произво-
дят резекцию части железы, субтоталь-
ную резекцию (удаление поверхност-
ной доли железы) в плоскости распо-
ложения ветвей лицевого нерва. При
локализации процесса в глубокой час-
ти железы, под ветвями лицевого нерва,
выполняют паротидэктомию с сохра-
нением лицевого нерва. Такой подход
к лечению гарантирует дальнейшее без-
рецидивное течение.
Большой вклад в разработку лечеб-
ной тактики и хирургической техники
операций по поводу опухолей слюнных
желез, в том числе «смешанной» опу-
холи, внесли работы, выполненные в
клинике (А.И. Пачес, Н.В. Белоусова и
др.). При выполнении операции мы
рекомендуем исходить из следующих
принципиальных положений.
1. Оперировать надо под наркозом,
чтобы свободно манипулировать с вет
вями лицевого нерва в неизмененных
тканях. Местная анестезия не создает
условий, крайне необходимых для хи
рургического вмешательства, и значи
тельно затрудняет ориентацию в наво
дненных новокаином тканях.
2. Учитывая, что капсула смешанной
опухоли не всегда цельная и ткань но
вообразования прилежит непосред
ственно к паренхиме слюнной железы,
необходимо удалить опухоль вместе с
окружающей здоровой тканью железы.
3. Операцию следует начинать с об
нажения у сосцевидного отростка ос
новного ствола лицевого нерва и вес
ти выделение в направлении основных
ветвей. Обнажать «смешанную» опу
холь весьма опасно из-за возможности
пересечения ветвей лицевого нерва и
обсеменения раны опухолевыми клет
ками.
4. Для осуществления операций нуж
но четко знать анатомию лицевого не
рва и взаимоотношения его с окружа-
ющими тканями. Описано много вари-
антов деления лицевого нерва. Напри-
мер, R. A. Davis предлагает 6 вариан-
тов деления (рис. 164). Создается впе-
чатление, что у каждого человека свой
неповторимый вариант строения лице-
вого нерва.
Резекция околоушной слюнной же-
лезы показана при опухолях размером
до 2 см, расположенных в полюсах или
заднем крае железы. Предлагаются раз-
личные варианты кожных разрезов.
Мы применяем видоизмененный разрез
кожи по Редону (рис. 165). Кожный
разрез должен удовлетворять двум ос-
новным требованиям: 1) он должен об-
нажать всю наружную поверхность
околоушной слюнной железы и тем са-
мым обеспечивать свободу осмотра и
манипуляций на железе; 2) он должен
быть таким, чтобы в случае установ-
ления диагноза злокачественной опу-
холи разрез кожи можно было бы про-
длить для иссечения шейной клетчат-
ки. После мобилизации кожных лоску-
тов и обнажения наружной поверхнос-
ти околоушной слюнной железы рас-
секают околоушную фасцию у нижнего
полюса и заднего края железы и мо-
билизуют задний край железы (рис.
166). Обнажают передний край груди-
ноключично-сосцевидной мышцы и со-
сцевидной отросток. У сосцевидного
отростка примерно на 1 см от его вер-
хушки обнажают основной ствол ли-
цевого нерва. Затем выделяют одну из
ветвей лицевого нерва, над которой
располагается «смешанная» опухоль.
Под контролем зрения, отодвигая в
сторону выделенную ветвь лицевого
нерва, производят резекцию околоуш-
ной слюнной железы вместе с опухолью
(рис. 167). После резекции на околоуш-
ную фасцию накладывают кетгутовые
швы.
Субтотальную резекцию железы в
плоскости расположения ветвей лицево-
го нерва производят при расположении
«смешанной» опухоли в толще железы
или занимающей значительную долю
поверхностной части железы. Эта опе-
рация начинается так же, как и пред-
ыдущая, однако после выделения ство-
ла лицевого нерва последовательно вы-
деляют одну за другой ветви лицевого
164
Варианты (I-VI) строения лицевого нерва
(по Davis и соав i.):
1 - височная ветвь; 2 - скуловая ветвь;
3 - щечная ветвь;
4 - краевая нижнечелюстная ветвь;
5 - шейная ветвь. Цифры - частота
различных вариантов в процентах.
165
Варианты разрезов кожи
при хирургическом лечении
смешанных опухолей око-
лоушной слюнной железы.
1 - по Редону; 2 - по Ковту-
новичу; 3 - по Мартину; 4 -
по Систрунку; 5 - вариант,
принятый в ОНЦ РАМН.
166
Рассечение околоушной
фасции у заднего края и
нижнего полюса железы.
167
Резекция околоушной
слюнной железы.
168
Субтотальная резекция околоушной
слюнной железы в плоскости
расположения ветвей лицевого нерва.
нерва и в плоскости их расположения
иссекают ткань железы вместе с опу-
холью (рис. 168). При выделении вет-
вей лицевого нерва следует стремиться
как можно меньше нарушать их кро-
воснабжение. Если же смешанная
опухоль располагается в области ос-
новного ствола лицевого нерва, то в
целях предупреждения повреждения
или травматизации нерва операцию
нужно начинать с периферии ветвей
лицевого нерва.
Паротидэктомия с сохранением вет-
вей лицевого нерва показана при «сме-
шанных» опухолях больших размеров,
рецидивах, в том числе многоузелко-
вых, а также при «смешанных» опухо-
лях глоточного отростка слюнной же-
лезы. Сначала, после предварительной
перевязки наружной сонной артерии,
производят субтотальную резекцию
железы в плоскости обнаженных вет-
вей нерва. Ветви лицевого нерва под-
нимают и под ними производят выде-
ление и иссечение глубокой части око-
лоушной слюнной железы в едином
блоке с опухолью (рис. 169).
Резекцию глоточного отростка око-
лоушной слюнной железы производят
при расположении «смешанной» опу-
холи в глоточном отростке и выбуха-
нии ее в глотку (рис. 170). Разрез кожи
проводят в подчелюстной области, от-
ступя на 2 см от нижнего края нижней
челюсти и параллельно последнему от
подбородочной области до сосцевид-
ного отростка. Перевязывают наруж-
ную сонную артерию. Для широкого
доступа к «смешанной» опухоли, рас-
положенной парафарингеально, нужно
удалить подчелюстную слюнную желе-
зу (рис. 171). Обнажают нижнюю по-
верхность опухоли, глубокую долю
околоушной слюнной железы. Тупым
путем опухоль отделяют от стенки
глотки, основания черепа и других ок-
ружающих тканей. Опухоль выводят в
рану и производят резекцию глоточно-
го отростка околоушной слюнной же-
лезы.
Рецидивы «смешанной» опухоли
околоушной слюнной железы также
подлежат хирургическому лечению.
Непременным условием радикальнос-
ти операции должно быть иссечение в
едином блоке околоушной слюнной
железы и рецидивной опухоли с окру-
жающими тканями и кожей, где ранее
манипулировал хирург. Паротидэкто-
мию производят с сохранением ветвей
лицевого нерва.
Специально нужно подчеркнуть, что
дифференцированный подход к выбо-
ру операции в зависимости от разме-
ров и локализации «смешанной» опу-
холи околоушной железы позволяет
избежать повреждения лицевого нерва.
Мы не предупреждаем больных о воз-
можности пересечения лицевого нерва,
но говорим о развитии временного па-
реза мимической мускулатуры. В хи-
рургии «смешанных» опухолей около-
ушной слюнной железы, в том числе
многих злокачественных опухолей,
большое значение нужно придавать
обнаружению, выделению и защите ли-
цевого нерва.
Операции по поводу «смешанной»
опухоли слюнных желез обычно про-
текают без осложнений. В послеопера-
ционном периоде или через несколько
месяцев иногда бывает временный па-
рез мимических мышц лица, что связа-
но с нарушением кровообращения и
развитием ишемии нерва. Степень вы-
раженности и продолжительности па-
реза зависит от типа деления лицевого
нерва и его развития (калибр ствола и
ветвей), взаимоотношения опухоли и
ветвей лицевого нерва, предшествую-
щего лечения и состояния тканей же-
лезы, объема хирургического вмеша-
тельства и возраста пациента. Парез
мимических мышц, наблюдающийся
примерно в 5 % случаев после первич-
ных операций, значительно чаще (в 28 %)
отмечается после повторных операций.
Обычно в срок от 2 нед до 2 мес функ-
ции ветвей лицевого нерва восстанав-
ливаются. У некоторых больных парез
мимических мышц лица продолжается
до 6 мес. В этих случаях нужно прово-
дить терапию витаминами группы В,
массаж, мимическую гимнастику.
Возможно образование точечного
слюнного свища. Он обычно закрыва-
ется самостоятельно при тугом бинто-
вании.
Через 3-4 мес после операции у не-
которых больных (2 %) отмечается по-
явление капель пота и гиперемии в об-
ласти околоушной слюнной железы во
время приема пищи. В литературе это
описывают как синдром Фрея, синдром
ушно-височного нерва, околовисочный
гипергидроз. После приема пищи пере-
численные симптомы исчезают. Синд-
ром Фрея развивается в результате пов-
реждения во время операции ветвей
ушно-височного нерва, нарушения ре-
генерации парасимпатических волокон
и передачи возбуждения на симпати-
ческие волокна. Рекомендуется смазы-
вать кожу околоушной области 3 %
скополаминовой мазью. Явления ги-
пергидроза ликвидируются в течение
2-3 нед.
Более подробные сведения о хирур-
гическом лечении «смешанных» опухо-
лей содержатся в методических реко-
мендациях, изданных нами в 1977 г.
(А.И. Пачес, Н. В. Белоусова).
Тактика лечения злокачественных
опухолей в основном определяется сте-
пенью дифференцировки,размерами и
локализацией опухоли. Так, при опу-
холи Т1, медленном темпе роста, вы-
сокой степени дифференцировки воз-
можно только хирургическое лечение
в объеме паротидэктомии. При опухо-
лях большего размера и менее
дифференцированных ведущим мето-
дом лечения является комбинирован-
ный с лучевой терапией на первом эта-
пе и операцией - на втором.
Дальнодистанционную гамма-тера-
пию проводят в предоперационном пе-
риоде. При доброкачественном тече-
169
Паротидэктомия
с сохранением ветвей лицевого
нерва.
После иссечения поверхност-
ной части околоушной слюн-
ной железы поднимают ветви
лицевого нерва и удаляют
глубокую часть железы.
170
Поверхностная и глоточная части
околоушной слюнной железы и
окружающие ее анатомические отделы
в норме (а) и при росте опухоли в
глоточной части (б).
1 - ветвь нижней челюсти;
2 - поверхностная часть околоушной
слюнной железы; 3 - глубокая часть
околоушной слюнной железы; 4 - опухоль.
171
Удаление полиморфной аденомы глоточного
отростка околоушной слюнной железы после
предварительного удаления подчелюстной
слюнной железы.
нии лечение завершается паротидэкто-
мией с сохранением ветвей лицевого
нерва, при злокачественном течении
лечение проводят по методу, описанно-
му ниже.
Комбинированному методу лечения
подлежат также аденокарцинома, эпи-
дермоидная и недифференцированная
карцинома, рак из «смешанной» опухо-
ли. Лечение лучше начинать с предопе-
рационной дальнодистанционной гам-
ма-терапии на аппарате ГУТ-Со - 400 - 1
или на более мощных установках. Гам-
ма-терапию следует проводить с очаго-
вой суммарной поглощенной дозой 50-
60 Гр. Облучать регионарные лимфати-
ческие узлы необходимо в том случае,
если имеются или подозреваются метас-
тазы. Под влиянием облучения опухоль
часто значительно уменьшается.
После облучения производят опера-
цию (примерно через 3 нед). Оператив-
ное вмешательство может считаться ра-
дикальным, если околоушную слюнную
железу, пораженную опухолью, удаляют
в едином блоке с регионарными лимфа-
тическими узлами с учетом особенностей
лимфообращения шеи. Проводить пос-
леоперационное облучение после ради-
кальных операций нет необходимости.
 При распространенности первичной
опухоли Т1-Т2, когда на шее имеются
одиночные, небольшие и смещаемые
метастазы, необходимо производить
полную паротидэктомию (без сохране-
ния лицевого нерва) в едином блоке с
тканями, «уносимыми» при фасциаль-
но-футлярном иссечении шейной клет-
чатки. В этих случаях, кроме блока тка-
ней, которые обычно удаляют при фас-
циально-футлярном иссечении шейной
клетчатки, в зону удаляемых тканей
включают наружную яремную вену с
окружающей ее клетчаткой, поверхнос-
тными лимфатическими узлами и сосу-
дами. При раке околоушной железы ТЗ
и множественных или малосмещаемых
метастазах на шее производят удале-
ние единым блоком околоушной желе-
зы (отступя на 1-2 см от ее краев) вмес-
те с лицевым нервом и мягкими тканя-
ми шеи по методу Крайла. Шейную
клетчатку иссекают в границах нижне-
го края нижней челюсти, средней ли-
нии шеи, ключицы и переднего края
трапециевидной мышцы (рис. 172).
Удалению подлежат подкожная мышца
шеи, грудиноключично - сосцевидная
мышца, подчелюстная слюнная
железа, внутренняя и наружная ярем-
ные вены, наружная сонная артерия,
заднее брюшко двубрюшной мышцы,
шилоподъязычная и лопаточно-под-
ъязычная мышцы. Техника этой опера-
ции, основанная на многочисленных
анатомических исследованиях, многие
годы остается предметом нашего изу-
чения и неоднократно описывалась в
журналах и книгах. На рис. 173-177
изображены главные этапы проведения
радикальной операции по поводу рака
околоушной слюнной железы. После
иссечения указанных тканей необходи-
мо по возможности осуществить плас-
тику лицевого нерва, например, путем
пересадки одного из нервов шеи.
Большинство злокачественных опу-
холей слюнных желез радиорезистент-
ны. Поиск средств и способов, усили-
вающих противоопухолевую актив-
ность лучевого воздействия, выявил
положительное значение искусствен-
ной гипертермии [Светицкий П. В.,
1986; Ткачев С. И., 1994]. Изучение в
нашей клинике роли терморадиотера-
пии (гипертермия + радиотерапия) по-
казало преимущества последней перед
одной радиотерапией [Амралиев Н. М.,
1992]. Выраженная регрессия опухоли
после терморадиотерапии отмечена у
71 %, а после радиотерапии - только у
40 % больных. Проведение терморади-
отерапии по радикальной программе
при значительном эффекте предопера-
ционной дозы облучения позволяет по-
лучить у некоторых больных полную
резорбцию опухоли. Наиболее чувстви-
тельной к данному способу лечения
оказалась аденокистозная карцинома.
Хороший эффект зарегистрирован у
больных, у которых размер опухоли не
превышал 4 см. Использование термо-
радиотерапии на первом этапе комби-
нированного лечения позволило рас-
ширить показания к сохранению лице-
вого нерва при опухолях околоушной
слюнной железы в случае отсутствия
признаков поражения нерва. Наблюде-
ние за больными в течение 2 лет пока-
зало абластичность таких операций.
Для улучшения результатов лечения
опухолей околоушной слюнной железы
некоторые специалисты рекомендуют
проводить послеоперационную лучевую
терапию электронами 10215 МэВ на пер-
вичный очаг и регионарные зоны с по-
раженной стороны в СОД 50-76 Гр: 5-
летняя выживаемость при таком спосо-
бе лечения составляет 69 %. В литерату-
ре описан положительный опыт комби-
нированного лечения злокачественных
опухолей околоушной слюнной железы
с использованием интраоперационного
облучения ложа железы и при показани-
ях - шеи. М. Moushmov (1992) отмечает
хорошие результаты лечения: 90 % 5-лет-
няя выживаемость и отсутствие серьез-
ных осложнений. В нашей клинике на-
чато изучение комбинированного мето-
да с использованием внутритканевого
облучения ложа околоушной железы.
Полиморфные аденомы подчелюстной
слюнной железы лечат обычно хирурги-
чески. Операции не представляют труд-
ностей, так как подчелюстной футляр
иссекается вместе с подчелюстной слюн-
ной железой. Смешанные опухоли под-
ъязычной и малых слюнных желез орга-
нов полости рта удаляют с сохранением
капсулы.
'
172
Границы иссекаемых
тканей при радикальной
операции по поводу рака
околоушной слюнной
железы.
173
Разрезы кожи,
используемые нами при
операциях по поводу рака
околоушной слюнной
железы.
1 - по Кларку;
2 - по Мартину;
3 - по Пьетрантони;
4 - по Брауну;
5 - по Нанесу: в блок
удаляемых тканей
включают кожный лоскут,
под которым
располагается наружная
яремная вена
с сопровождающими
лимфатическими сосудами.
174
После мобилизации кожных лоскутов и рассечения фасций по средней линии шеи разрезают
на уровне верхнего края ключицы от грудины до трапециевидной мышцы поверхностную
мышцу шеи, вторую фасцию и ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы.

175
Мобилизуют клетчатку бокового треугольника шеи вместе с пятой фасцией.
Перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Снаружи вдоль переднего края
трапециевидной мышцы рассекают фасции.
176
Выделив клетчатку шеи до уровня
развилки сонной артерии, перевязывают
и пересекают наружную сонную артерию.
У сосцевидного отростка пересекают
грудиноключично-сосцевидную мышцу,
шилоподъязычную мышцу и заднее
брюшко двубрюшной мышцы. На этом
уровне перевязывают и пересекают
внутреннюю яремную вену. Отделяют от
нижней челюсти и ушной раковины
инфильтрированную опухолью
околоушную слюнную железу.
 Злокачественные новообразования 177
подчелюстной слюнной железы подле- Операцию завершают удалением тканей
жат комбинированному лечению. При подчелюстного треугольника, наружной
отсутствии метастазов в регионарных сонной артерии и широким иссечением
околоушной слюнной железы.
лимфатических узлах проводят дально-
дистанционное гамма-облучение пер-
вичного очага, а затем осуществляют
фасциально-футлярное иссечение шей-
ной клетчатки вместе с опухолью. При
метастазах в шейных лимфатических
узлах в зону облучения следует вклю-
чать соответствующую половину шеи
и дальнодистанционную гамма-тера-
пию проводить несколькими полями.
Суммарная доза обусловлена размера-
ми опухоли и числом полей облучения.
Операцию мы проводим спустя 3 нед
после окончания облучения. При реци-
дивах злокачественных опухолей под-
челюстной слюнной железы часто при-
ходится увеличивать объем иссекаемых
тканей, нередко прибегая к резекции
нижней челюсти или тканей дна пол-
ости рта.
Злокачественные опухоли малых
слюнных желез органов полости рта и
верхнечелюстной пазухи следует ле-
чить по тем же принципам, что и рак
слизистой оболочки полости рта и пол-
ости носа с придаточными пазухами.
Однако надо учесть, что при злокачес-
твенных опухолях малых слюнных же-
лез метастазирование в регионарные
лимфатические узлы наблюдается зна-
чительно реже, чем при плоскоклеточ-
ном раке слизистой оболочки полости
рта. Поэтому иссечение шейной клет-
чатки в этих случаях мы производим
при наличии метастазов или подозре-
нии на них.
Послеоперационный период у боль-
шинства больных после радикальных
операций по поводу злокачественных
опухолей слюнных желез протекает
гладко. Однако резекция внутренней
яремной вены и травматизация блуж-
дающего нерва должны учитываться во
время и после операции в плане проф-
илактики шока и снижения внутриче-
репного давления.
При запущенных формах злокачес-
твенных опухолей слюнных желез по
показаниям может быть использована
лучевая терапия, уменьшающая боли,
сопутствующие воспалительные про-
цессы и опухолевую активность. Мы
наблюдали больных, у которых подо-
бные новообразования под влиянием
«паллиативной» лучевой терапии ста-
новились операбельными.
Лекарственный, гормональный и хи-
миохирургический методы лечения зло-
качественных опухолей слюнных желез
пока не применяются и продолжают
изучаться. В нашей практике лишь ме-
тотрексат у некоторых больных раком
больших слюнных желез вызывал зна-
чительную регрессию опухоли. Анало-
гичного противоопухолевого эффекта
нередко можно добиться при регионар-
ном использовании сарколизина. Аме-
риканские онкологи [Michael Y., Man-
ning G., 1989] применяют химиотера-
пию в качестве адъювантного лечения
или самостоятельного метода при рас-
пространенных опухолях (Т4). Исполь-
зуют цисплатин, адриамицин, 5-фтору-
рацил (моно- или полихимиотерапия).
Отдаленные результаты лечения до-
брокачественных опухолей слюнных
желез хорошие. Почти все пациенты
возвращаются к своим прежним заня-
тиям. Часто парезы отдельных мими-
ческих мышц, сохраняющиеся в первые
недели после операции, спустя 4-7 мес
уменьшаются и исчезают.
Рецидивы после лечения «смешан-
ных» опухолей околоушной слюнной
железы наблюдаются, по данным раз-
личных авторов, в 1,5-35 % случаев (в
крупных специализированных клини-
ках США - в 5 %) и возникают чаще в
течение первых 2 лет. Мы наблюдали
рецидивы только после хирургическо-
го лечения рецидивных «смешанных»
опухолей в 3 % случаев. По данным
американских хирургов, повторные ре-
цидивы после удаления рецидивных
«смешанных» опухолей следует ожи-
дать в 25 % случаев. Эта цифра гово-
рит о большой ответственности хирур-
га, делающего первую операцию.
Отдаленные результаты лечения зло-
качественных опухолей слюнных желез
в общем неблагоприятны. При мукоэ-
пидермоидных опухолях прогностичес-
кое значение длительности долечебно-
го периода нами не установлено. Про-
гноз зависит от варианта строения опу-
холи. Местные рецидивы наблюдают-
ся примерно у 40 % больных при всех
вариантах строения. Обусловлено это
тем, что названные новообразования
часто диагностируются как смешанные
опухоли и лечатся, естественно, нера-
дикально. Метастазы в лимфатических
узлах шеи реже наблюдаются при хо-
рошо дифференцированном варианте
строения опухоли (9 %), чаще при уме-
ренно (37 %) и еще чаще при малодиф-
ференцированном (50 %) варианте.
Соответственно количество летальных
исходов составляет 10, 27 и 60 %. Ус-
тановлено, что прогноз ухудшается
при мукоэпидермоидных опухолях, со-
держащих «свободную» слизь и не име-
ющих лимфо-плазмоцитарной инфиль-
трации.
 При аденокистозных карциномах
(цилиндромах) возникли местные реци-
дивы у 40 %, метастазы в регионарных
лимфатических узлах - у 6,6 %, метас-
тазы в легких и костях - у 44 % паци-
ентов, умерли 25,5 % больных. Однако
прогноз во многом зависит от вариан-
та гистологического строения цилин-
дромы. При криброзном варианте от-
даленные метастазы наблюдаются в
34,2 %, летальные исходы - в 29 %, при
солидном варианте - соответственно в
100 и 90% случаев.
Прогноз при аденокарциноме и дру-
гих видах карцином слюнных желез, в
том числе малигнизировавшихся «сме-
шанных» опухолях, примерно одинако-
вый. Излечение наблюдается у 20-25 %
пациентов (по данным различных ав-
торов). Трудоспособность у некоторых
больных через несколько месяцев вос-
станавливается, однако у многих паци-
ентов она снижается из-за паралича
мимических мышц и отека лица. Ре-
зультаты лечения несколько улучши-
лись после применения комбинирован-
ного метода лечения с использовани-
ем терморадиотерапии на первом эта-
пе и современных радикальных опера-
ций - на втором. Рецидивы наблюда-
ются в 40-44 %, метастазы в регионар-
ных лимфатических узлах - в 47-50 %
случаев. Результаты лечения злокачес-
твенных опухолей подчелюстной слюн-
ной железы хуже, чем результаты лече-
ния рака околоушной слюнной железы.
го способа обосновывают прежде всего
известными недостатками электро-
хирургического метода (длительное
отторжение некротических тканей, поз-
днее кровотечение, боли), но при этом
не указывают на положительные мо-
менты электрохирургического способа:
незначительная кровопотеря (даже при
неперевязанной наружной сонной ар-
терии) тромбирование лимфатических
и кровеносных сосудов, возможность
более радикального вмешательства,
отсутствие боли в ближайшие дни пос-
ле операции. Пятилетнее излечение, по
данным сторонников ножевого спосо-
ба операции, составляет 13-18 %. Как
сообщает Т. П. Иоаннидис, 5-летняя
выживаемость при использовании но-
жевого метода равна 19 %, а электро-
хирургического - 49 %.
Не решен вопрос о времени приме-
нения лучевой терапии. Одни клини-
цисты считают, что лучевую терапию
следует проводить перед операцией,
другие - в послеоперационном перио-
де. Наиболее рациональной признана
дистанционная гамма-терапия. Сто-
ронники предоперационной лучевой
терапии полагают, что в результате
такого метода лечения к моменту опе-
рации подавляется биологическая ак-
тивность злокачественной опухоли,
опухоль уменьшается и отграничива-
ется, исчезают или уменьшаются вто-
ричные воспалительные изменения.
Сторонники послеоперационного об-
лучения считают, что во время опера-
ции можно четко установить границы
опухоли и хирург может указать радио-
логу зоны необходимого облучения.
Следует подчеркнуть, что наиболь-
шее признание получил комбинирован-
ный метод лечения, однако многие ав-
торы придерживаются различных схем
терапии. Это касается использования
ножевого (кровавого) или электрохи-
рургического метода операции, време-
ни проведения лучевой терапии.Мы
считаем, что основным при лечении
указанных опухолей должно быть
стремление максимально подавить би-
ологическую активность опухоли до
операции и радикально удалить опу-
холь. Возможность косметических де-
фектов, безусловно, должна учиты-
ваться, уменьшать эти дефекты надо не
за счет радикализма операции. Мы яв-
ляемся сторонниками проведения пред-
операционной дистанционной гамма-
терапии, операцию мы осуществляем в
среднем через месяц после окончания
облучения. На первом этапе проводят
дистанционную гамма-терапию злока-
чественных опухолей полости носа и
придаточных пазух. При опухолях трех
первых стадий мы проводим ее ежед-
невно с двух полей. Выбор полей облу-
чения, их размеры и форма зависят от
того, какой отдел преимущественно
поражен. При злокачественных опухо-
лях верхнечелюстной пазухи обычно
используют переднее и наружнобоко-
вое поля. Ежедневно мы облучаем 1-2
поля при разовой дозе 2 Гр. Суммар-
ная очаговая доза с двух полей состав-
ляет 40 Гр. При поражении всех стенок
верхнечелюстной пазухи лучевую тера-
пию также следует применять. В этих
случаях она обычно является паллиа-
тивной процедурой. Лишь изредка рак
плоскоклеточного строения регресси-
рует настолько, что опухоль становит-
ся операбельной. Саркомы и некото-
рые другие новообразования под воз-
действием лучевых факторов нередко
подвергаются значительной регресии.
Второй (хирургический) этап мы
осуществляем через 4-5 нед после сти-
хания рентгеновского эпителиита. Опе-
рации по поводу злокачественных опу-
холей носа и придаточных пазух трав-
матичны. В предоперационном перио-
де проводим лечебные мероприятия по
улучшению общего состояния, изготав-
ливаем непосредственный протез в виде
защитной пластинки. Важное значение
нужно придавать совместному обсуж-
дению хирургом и ортопедом вопроса
о возможных послеоперационных де-
фектах лица и мерах их устранения.
Наружные сонные артерии мы перевя-
зываем лишь при планировании рас-
ширенных операций. При типичных
операциях сосуды не перевязываем, так
как операции производим электрохи-
рургическим методом.
Электрорезекцию верхней челюсти
по поводу злокачественной опухоли
носа и придаточных пазух нужно осу-
ществлять из широкого доступа, что-
бы сделать ревизию всех полостей и
глазницы. В этих случаях радикальная
операция может быть выполнена даже
при распространенных процессах. На-
иболее рационален вертикальный раз-
рез кожи (идущий по боковой повер-
хности носа от уровня брови, огибаю-
щий крыло носа) с рассечением верх-
ней губы. При необходимости произ-
вести одновременно расширенную эк-
зентерацию орбиты разрез кожи до-
полняют поперечным разрезом на
уровне верхнего края глазницы. Разре-
зы Денкера, Мура, Фергюссона и дру-
гие мы используем редко. Вертикаль-
ный разрез кожи с дополнительным
разрезом на уровне верхнего края глаз-
ницы не только позволяет произвести
широкую ревизию полости и выпол-
нить радикальную операцию, но име-
ет еще и то преимущество, что при нем
почти не наблюдаются расхождение
кожных краев раны и длительный отек
век.
Следует различать рак слизистой
оболочки альвеолярного отростка вер-
хней челюсти, который относится к
полости рта, и новообразования пол-
ости носа с придаточными пазухами.
При первом виде опухоли нет надо-
бности полностью удалять верхнюю
челюсть и вскрывать все пазухи носа.
При раке полости носа объем опера-
тивного вмешательства зависит от ло-
кализации и распространенности опу-
холевого процесса. При небольших и
расположенных в нижних отделах бо-
ковой стенки полости носа опухолях
может быть произведена операция по
Денкеру (рис. 218, а). Аналогичная опе-
рация иногда может быть произведе-
на при локализации опухоли в среднем
отделе. Однако чаще в этих случаях, а
также при расположении новообразо-
вания, в верхних частях полости носа
лучше производить операцию по Муру
(рис. 218, б). Таким образом, операции
по Денкеру и Муру производятся при
небольших злокачественных опухолях,
которые наблюдаются редко. В осталь-
ных случаях объем оперативного вме-
шательства мы значительно расширя-
ем и при удалении боковой стенки пол-
ости носа иссекаем анатомические
структуры околоносовых пазух. Мы
считаем, что операции по Денкеру и
Муру не дают достаточного «просто-
ра» для манипуляций при обычных в
этих случаях опухолях. Операция
Прайзинга показана при опухолях лоб-
ных пазух (рис. 218, в). При раке носо-
вой перегородки, по данным литерату-
ры, может быть произведена операция
по Руже - разрез по переходной склад-
ке верхней губы с последующей резек-
цией носовой перегородки. Однако в
наших наблюдениях опухоли носовой
перегородки были значительных раз-
меров и операция по Ружу не была по-
казана.
Лечение эстезионейробластомы в
принципе мало отличается от терапии
эпителиальных злокачественных опу-
холей слизистой оболочки полости
носа. Наиболее обнадеживающие ре-
зультаты получены при использовании
комплексной терапии (предоперацион-
ная гамма-терапия в суммарной очаго-
вой дозе 40 Гр, хирургическое вмеша-
тельство и 3-4 курса адъювантной по-
лихимиотерапии). Радикальные опера-
ции при ринологическом и носоглоточ-
ном вариантах эстезионейробластомы
проводятся доступом по Муру. При
неврологическом варианте доступ рас-
ширяется и нередко приходится произ-
водить краниофарингеальную резек-
цию. Последняя предусматривает тре-
панацию лобной кости, объединение в
единую полость решетчатого лабирин-
та и обнажение твердой мозговой обо-
лочки передней черепной ямки. После
удаления орбитального отростка лоб-
ной кости и ситовидной пластинки ре-
шетчатой кости становятся обозримы-
ми и контуры опухоли и определяются
условия для радикального удаления
опухоли [Ольшанский В. О. и др., 1991;
Штиль А. А., Королев В. А., 1996].
Рак решетчатого лабиринта при ог-
раниченном распространении диктует
необходимость иссечения всей опухо-
ли вместе со слизистой оболочкой вер-
хних отделов полости носа. Однако
после подобных операций очень часто
наступают рецидивы. Поэтому в пос-
ледние годы мы значительно расшири-
ли объем операции и одновременно с
удалением решетчатого лабиринта и
внутренней стенки глазницы произво-
218
Объем удаляемых костных тканей
по Денкеру (а), по Муру (б), по
Прайзингу (в).
дим экзентерацию. Число рецидивов
значительно уменьшилось.
Рак верхнечелюстной пазухи или
саркома верхней челюсти служит пока-
занием к полному удалению челюсти
или к расширенным операциям. Лишь
при небольших опухолях пазухи (пора-
жение одной из стенок) может быть
осуществлена экономная резекция.
Операции мы производим электрохи-
рургическим способом (раньше часто
использовали «кровавый метод»). Мы
считаем, что при злокачественных опу-
холях полости носа и придаточных па-
зух электрохирургический способ явля-
ется методом выбора. После мобилиза-
ции кожных лоскутов и обнажения уда-
ляемых тканей методом обычной коа-
гуляции или с помощью биполярного
способа электрокоагуляции произво-
дят сваривание кости и опухоли. Для
этого электроды нужно ставить на смо-
ченную изотоническим раствором хло-
рида натрия марлевую салфетку, сло-
женную в несколько слоев. Проварен-
ную кость и мягкие ткани срезают элек-
тропетлей и удаляют щипцами до тка-
ней, из которых начинается незначи-
тельное кровотечение. Затем следует
дальнейшая электрокоагуляция опухо-
лей и окружающих тканей. Так слой за
слоем удаляют предварительно прова-
ренные участки опухоли до установле-
ния границ здоровых тканей. В конце
операции раневая поверхность подвер-
гается поверхностной коагуляции (рис.
219-223).
Марлевые тампоны и салфетки в
ране удерживают с помощью протезов-
обтураторов. При нарушении питания
иногда используют носопищеводный
зонд или парентеральное введение жи-
219
Электрорезекция верхней челюсти.
Обнажают передненаружную поверхность
верхней челюсти. В рамках: вверху -разрез
кожи, внизу - объем удаляемых костных
структур верхней челюсти.
220
Роторасширителем широко открывают рот.
Электроножом на твердом небе отмечают
границы резекции (в рамке).
Устанавливают биполярные электроды с
обеих сторон альвеолярного отростка
верхней челюсти. Производят
электрокоагуляцию тканей, после чего
щипцами удаляют «сваренные» ткани.
221
Вскрывают верхнечелюстную пазуху.
Методом электрокоагуляции удаляют ее
передненаружную стенку и половину
твердого неба.
222
Вскрывают полость носа
и удаляют наружную
ее стенку вместе с носовыми
раковинами.
223
Удаляют клетки
решетчатого лабиринта и
задней стенки пазухи.
В рамке - тампонада раны.
ровых эмульсий, белков и других пи-
тательных жидкостей. Механотерапию
назначают для уменьшения и предот-
вращения рубцового тризма.
При метастазах в регионарных лим-
фатических узлах шеи мы производим
одно- или двустороннее фасциально-
футлярное иссечение шейной клетчат-
ки. Если метастазы спаяны с внутрен-
ней яремной веной и грудиноключич-
но-сосцевидной мышцей, показана опе-
рация Крайла.
Следует отметить, что электрохи-
рургическим способом нередко удается
удалить такую злокачественную опу-
холь, иссечение которой «кровавым»
методом совершенно исключено (рис.
224).
На каждом этапе хирургического
вмешательства (разрез кожи, удаление
костных структур, удаление нижней
стенки орбиты, экзентерация, резекция
твердого неба и др.) необходимо стре-
миться к наименьшим косметическим
и функциональным нарушениям. Одна-
ко суживать объем операции «в угоду»
косметическому фактору никогда не
следует, так как и без этого часто на-
блюдаются рецидивы. Нарушенные
функции жевания, глотания, фонации
и косметические дефекты, возникаю-
щие обычно после операции по поводу
рака верхнечелюстной пазухи, необхо-
димо восстановить. Особенно трудно
осуществить индивидуальное протези-
рование при большом дефекте в челюс-
тно-лицевой области, когда обширная
послеоперационная рана сообщается с
полостью рта и носоглотки. В ОНЦ
РАМН разработана методика трехэ-
тапного сложного челюстно-лицевого
протезирования (В. М. Чучков). На
операционном столе устанавливают
защитную пластинку, которую изго-
тавливают заблаговременно. Пластин-
ка отграничивает операционную рану
от полости рта и является непосред-
ственным протезом. Через 2-3 нед пос-
ле операции ставят формирующий про-
тез, через 2-3 мес-окончательный про-
тез. Поэтапное протезирование наря-
ду с занятиями у логопеда значитель-
но уменьшают дефекты функции и кос-
метические недостатки (рис. 225, 226).
Имеется много предложений по
предупреждению различных уродств и
нарушения функций во время опера-
ций, а также по устранению их в пос-
леоперационном периоде. Широкое
применение получили протезы-обтура-
торы из пластмассы, экзопротезы, за-
крытие дефектов кожи свободными
лоскутами или кожей на ножке, фор-
мирование опоры для глаза. Некото-
рые хирурги разрабатывают доступы
к органам без больших разрезов на
лице.
Прогноз при злокачественных опу-
холях полости носа и придаточных па-
зух плохой. Составить, по данным ли-
тературы, четкое представление о нем
трудно, так как многие авторы лечат
больных с различными стадиями про-
цесса, используют разные методики об-
лучения и операций, объединяют рак
указанной локализации с опухолями
других локализаций, например, с ра-
ком полости рта.
На заседании Комитета по изучению
опухолей головы и шеи М. А. Волкова
и соавт. сообщили о возможностях са-
мостоятельной лучевой терапии рака
верхнечелюстной пазухи. Изучены от-
даленные результаты лучевого лечения
127 больных раком преимущественно
III и IV стадий. У этих пациентов были
противопоказания к операции или
больные отказались от операции. Пя-
тилетняя выживаемость составила 18,1 %,
10-летняя - 11,8 %. При поглощенных
дозах ниже 40 Гр этот показатель не
превышал 13,2 %, а при 45-80 Гр - 24 %.
Хирургический метод лечения, по со-
общению различных авторов, приводит
к 5-летней выживаемости 18-35 % боль-
ных. Отдаленные результаты после ком-
бинированного лечения остаются также
неудовлетворительными - рецидивы в
ближайшее время наблюдаются в 30-60 %.
По нашим данным, объединенным с ма-
териалами МНИОИ, из 168 больных
раком верхнечелюстной пазухи, просле-
женных 5 лет после комбинированного
лечения (предоперационная гамма-тера-
пия и электрохирургическая операция),
живы 82 (49 %) человека. Полученные
результаты дают основания считать
комбинированный метод лечения на-
иболее эффективным, поскольку луче-
вой и химиотерапевтический методы