Свободная пересадка тканей без сохранения кровотока.

1. Свободная пересадка кожи.

1.1. Свободная пересадка кожи во всю толщу.
1.2. Свободная пересадка расщепленной кожи.
1.3. Двухэтапный погружной способ свободной пересадки расщеп-
ленных лоскутов кожи.
2. Свободная пересадка фасциальных и жировых трансплантатов.
3. Свободная пересадка деэпидермизированной кожи и подкож-
ной жировой клетчатки.
4. Свободная пересадка сложных трансплантатов.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ БЕЗ СОХРАНЕНИЯ КРОВОТОКА

1. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ.

Показанием для свободной пересадки кожи является необходимость
замещения потери кожного покрова или замещение его рубцовых дефор-
маций в результате механических, термических, химических повреждений,
воспалительных заболеваний, а также после хирургического иссечения
опухолей (сосудистых и пигментных пятен).
Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пе-
ресадке зависят от толщины кожного саженца. Эпидермис и дерма кожи
имеют толщину от 0,5 мм до 4 мм.
При свободной пересадки используют тонкие кожные лоскуты,
включающие эпидермис и сосочковый слой дермы (тонкий лоскут по
Тиршу); расщепленный кожный лоскут, имеющий толщину от 3/4 до 1/3
толщины кожи (50-80%). Применяют также пересадку волосистой кожи. В
этом случае кожный саженец включает все слои кожи и тонкий слой под-
кожной жировой клетчатки, окутывающий выступающие в него волосяные
луковицы и защищающих их от повреждения (для восстановления бро-
вей).
Для восстановления покровных тканей лица практическое значение
имеет свободная пересадка полнослойных кожных лоскутов (иссечение

1
кожи на всю толщину) и расщепление лоскутов, содержащих от 80 до 50%
толщины кожи.
Тонкие кожные саженцы, состоящие из эпидермиса и поверхностно-
го слоя дермы, используют в основном в экстренной хирургии для вре-
менного закрытия раневых поверхностей у тяжелобольных.

1.1. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ ВО ВСЮ ТОЛЩУ.

При пересадке полнослойных кожных лоскутов, возможно, наиболее
полноценно заметить отсутствующий кожный покров как в функциональ-
ном, так и в косметическом отношении. Кожа, пересаженная всей толщей,
сохраняет обычный цвет, эластичность, подвижность. Она менее других
кожных саженцев сокращается, сморщивается, выдерживает значительные
механические нагрузки.
В тоже время полнослойный кожный саженец более других чувстви-
телен к неблагоприятным условиям, возникающим во время пересадки.
Полное приживление лоскута возможно в асептических условиях при
наличии жизнеспособности тканей ложа.
Вся толща кожи хорошо приживается на рыхлую соединительную
ткань, на фасцию, мышцу и обычно не приживается, будучи пересажен-
ной, на жировую клетчатку, сухожилие, надкостницу, кортикальную пла-
стинку Коста, а также на грануляционную ткань.
Недостатком способа является невозможность его использования для
замещения обширных раневых поверхностей, т.к. донорские раны на ме-
сте иссечения кожи во всю толщу самостоятельно не эпителизируются, а
требуют закрытия различными пластическими приемами.
Показания к использованию полнослойных кожных саженцев:
1. Для восстановления кожного покрова лица, шеи, кистей.
2. После иссечения рубцов различного происхождения, опухолей кожи.

2
 3. Реже при первичной хирургической обработке ран лица в первые часы
после травмы при отсутствии загрязнения или инфицирования раны при
минимальных повреждениях в области краев и дна раны.
Противопоказания: наличие инфекции, очагов воспаления, инток-
сикации, раневого истощения.
Методика:
1. Раневая поверхность воспринимающего ложа должна быть ровной, без
щелевидных углублений и карманов. Необходим тщательный гемостаз.
2. При замещении рубцово-измененных тканей или гранулирующей раны,
рубцы и грануляции должны быть полностью иссечены на всю глубину до
подлежащих неизмененных, хорошо кровоснабжаемых тканей.
3. Лучшим донорским участком является внутренняя поверхность плеча,
где можно иссечь участки кожи до 5-6 см в ширину и 15-20 см в длину,
после чего рану плеча можно зашить сближением ее краев.
4. Иссечение кожи во всю толщу производят вручную скальпелем.

1.2. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА РАСЩЕПЛЕННОЙ КОЖИ.

Саженец расщепленной кожи содержит эпидермис, целиком сосочко-
вый слой и часть сетчатого слоя дермы.
В зависимости от содержания большей или меньшей части сетчатого
слоя дермы, расщепленные кожные саженцы разделяют на толстые, при-
ближающиеся по своим свойствам к полнослойным кожным саженцам;
кожные саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и
самые поверхностные участки сосочкового слоя дермы. Как правило, ис-
пользуют свободные кожные лоскуты, содержащие от 3/4 до 1/2 толщины
кожи.

3
 Положительные свойства пересадки расщепленной кожи:
1. Расщепленные кожные саженцы можно пересаживать на любые
лишенные покрова ткани, если они жизнеспособны.
2. Раневые поверхности на материнской почве эпителизируются са-
мостоятельно без применения дополнительных пластических приемов в
течение 2-5 недель. Это позволяет применять лоскуты любого необходи-
мого размера.
3. Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной
пересадки и лучшая приживляемость в сравнении с полнослойным кож-
ным лоскутом.
Недостатки:
1. Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой рас-
щепленных кожных саженцев, отличается от нормальной кожи цветом,
меньшей эластичностью, меньшей подвижностью.
2. Кожа после приживления подвержена некоторому сморщиванию,
менее устойчива к механическим нагрузкам.
3. Под ней не восстанавливается слой подкожной клетчатки.

Показание к использованию:
1. Закрытие обширных раневых поверхностей при первичной хи-
рургической обработке ран с потерей покровных тканей на этапах лечения
термических поражений, гнойных ран.
2. При замещении обширных рубцовых поверхностей, пересадке
кожи на рубцовые, трофические измененные ткани.
Лучшей почвой для приживления таких лоскутов является под-
кожная жировая клетчатка, фасция, мышцы, грануляции.

4
 Хуже они приживаются к сухожилиям, к кортикальной пластинке
кости. Чем менее благоприятны условия для приживления, тем более тон-
кий кожный саженец следует применять для пересадки.
Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых
участках кожного покрова. Наиболее удобны следующие отделы:
- наружная поверхность плеча;
- все поверхности бедра;
- спина, ягодица и грудь.
Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или ан-
тисептической планкой и не перевязывают, до полного заживления под
повязкой.
После пересадки расщепленной кожи первую перевязку проводят на
6-7 сутки, удаляют все повязки и швы.

1.3. ДВУХЭТАПНЫЙ ПОГРУЖНОЙ СПОСОБ СВОБОДНОЙ

ПЕРЕСАДКИ РАСЩЕПЛЕННЫХ ЛОСКУТОВ КОЖИ.
Для улучшения исходов плановой свободной пересадки на лице
толстых расщепленных кожных лоскутов, содержащих около 3/4 толщины
кожи, был разработан двухэтапный погружной способ (Хитров Ф.М. и др.,
1984).
Авторы способа рекомендуют использование погружного способа у
больных с выраженными рубцовыми изменениями кожных покровов, со-
провождающимися выворотом век, губ и наличием вблизи глазных и ро-
товых щелей концентрических рубцов, а также у больных после иссечения
обширных доброкачественных опухолей и смешанных форм гемангиом.
На первом этапе пластики выкраивают и отслаивают участок пато-
логически измененных покровных тканей в виде несвободного лоскута. С
раневой поверхности воспринимающего ложа снимают отпечаток на мар-
лю или полиэтиленовую пленку. Кожные трансплантаты иссекают дерма-

5
томом в области передневнутренней поверхности бедра, боковой поверх-
ности грудной клетки, внутренней поверхности плеча. На взятой кожной
ленте выкраивают трансплантат размерами, соответствующими дефекту.
Кожный саженец укладывают на воспринимающее ложе и в растя-
нутом состоянии пришивают узловыми швами с расстоянием между ними
в 6-8 мм. В области ножки покрывающего лоскута отслоенных собствен-
ных тканей лица, края саженца закрепляют П-образными швами.
Покрывающие лоскуты измененной кожи лица возвращают на ме-
сто, при этом их раневая поверхность прикрывает пришитый свободно пе-
ресаженный кожный лоскут. Вследствие сокращения рубцовых тканей по-
сле отслойки величина раны воспринимающего ложа и кожного саженца
оказываются больше сократившихся покрывающих лоскутов. При этом
погружение свободного кожного саженца оказывается неполным, а лишь
примерно на 2/3 его площади. Швы снимают на 7-8 день.
Второй этап пластики проводят на 12-14 сутки первой операции.
Покрывающий рубцово-измененный лоскут удаляют тупым разъединени-
ем и пересекают его ножку у основания. Края раны в области основания
ножки лоскута на стыке с краем прижившегося свободного лоскута осве-
жают и сшивают. Швы снимают на 5-7 сутки после второго этапа пласти-
ки.
После второго этапа операции применяют мазевые повязки. Прово-
дят инъекции растворов лидазы, физиотерапевтическое лечение парафи-
номасляными аппликациями, электрофорезом или фонофорезом лидазы.
Изготавливают индивидуальные давящеформирующие пластинки из гип-
сового бинта или пластмассы, которые рекомендуют носить в течение 5-6
месяцев после пересадки кожи.

6
 2. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЯГКОТКАННЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ
ТРАНСПЛАНТАТОВ.
К ним относится пересадка жировой ткани, фасции, деэпидермизиро-
ванной кожи.
В современных условиях наряду с аутогенными тканями применяется
аллогенный жир и аллогенная фасция.
ФАСЦИАЛЬНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ.
Аутогенные и аллогенные хорошо переносят свободную пересадку. Это
обусловлено бедностью кровоснабжения, маловыраженной иннервацией,
что обеспечивает устойчивость фасциальных трансплантатов к неблаго-
приятным условиям.
Фасциальные трансплантаты используют в качестве пластического
материала с целью статического подвешивания отвисающих тканей лица:
век, щеки, нижней губы - вследствие паралича мимических мышц; для ис-
правления объемных нарушений лица, обусловленных недоразвитием
мягких тканей (гемиатрофия лица) или при травматических повреждениях
мягких тканей, а также при анкилозах ВНЧС для интерпозиции.
Фасциальные аутогенные и аллогенные трансплантаты, пересажен-
ные в подкожную жировую клетчатку, медленно перестраиваются, заме-
щаясь соединительной и жировой тканью.
Фасциальные трансплантаты иссекают из жировой фасции бедра.
ТРАНСПЛАНТАТЫ ИЗ ЖИРОВОЙ ТКАНИ.
Берут из наружной поверхности бедра или с передней поверхности
живота. При ее пересадке необходимо строжайшее соблюдение правил
асептики и минимальное травмирование трансплантата.

7
 3. ПЕРЕСАДКА ДЕЭПИДЕРМИЗИРОВАННОЙ КОЖИ И
ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ.
Этот способ имеет преимущество перед пересадкой жировой клет-
чатки, так как в деэпидермизированном кожно-жировом трансплантате в
процессе перестройки происходит меньшая потеря массы жира. Этот вид
пересадки показан для исправления деформаций и замещения дефектов
лица, вызванных гемиатрофией, удалением опухолей или травматически-
ми повреждениями. Донорским местом является передняя и наружная по-
верхность бедра или область бедренно-ягодичной складки (у женщин).
Эпидермис с донорского участка на бедре удаляют дерматомом, при необ-
ходимости этот трансплантат может быть использован для закрытия до-
норской раны. Затем иссекают трансплантат, включающий деэпидермизи-
рованную кожу с подкожной жировой клетчаткой, и вводят в подготов-
ленный подкожный карман и закрепляют с помощью полиамидных нитей,
которые через кожу выводят наружу и завязывают над йодоформными ва-
ликами. Коррегирующую операцию для удаления избытка трансплантата
проводят через 1-1,5 года.

4. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА СЛОЖНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ.

Под сложным трансплантатом понимают трансплантат или лоскут,
состоящий из тканей различного зародышевого происхождения:
кожно-жировой, кожно-фасциальный, слизисто-мышечный, кожно-
мышечный, кожно-волосистый, костно-мышечный.
Пересадка сложных трансплантатов имеет ряд преимуществ по срав-
нению с пересадками однородных тканей, прежде всего благодаря воз-
можности одномоментно восполнить покровную и опорную ткань, близ-
кую по фактуре и форме потерянным.
Сложные трансплантаты берут из самых различных органов: ушной
раковины (пластика крыла носа), волосистой части головы, ребер, лопат-

8
ки, ключицы, грудины вместе с кожей и мышцами, из верхней или нижней
губы по Аббе, верхнего века, фаланг пальца вместе с суставом, части язы-
ка и других.
Сложные трансплантаты используют почти во всех разделах пласти-
ческой хирургии:
- для устранения дефектов и деформаций носа (корейский и седло-
видный нос, западение крыльев носа и др.),
- для устранения рубцов, дефектов после удаления опухолей,
- для замещения дефектов век, бровей, губ, полости рта и неба,
- для замещения обширных дефектов челюстей.
Основным показанием для применения пересадки сложных транс-
плантатов является наличие дефекта в пределах двух или более слоев раз-
нородных тканей. Минимальным следует считать дефект в пределах кожи
и подкожной жировой клетчатки, а наиболее обширным - дефекты во всю
толщу части носа, ушной раковины, челюсти, губы или приротовых тка-
ней.
Именно с помощью сложного трансплантата, включающего все от-
сутствующие слои, можно наиболее рационально, быстро и главное с
лучшим эстетическим результатом исправить дефект, Происходит это по-
тому, что соответствующий сложный трансплантат например для замеще-
ния крыла носа из ушной раковины содержит два слоя кожи и хрящ, очень
близкие по строению к тканям носа; соответствующий сложный транс-
плантат для замещения губы содержит кожу, красную кайму, мышцы, сли-
зистую оболочку, т.е. все ткани, входящие в состав нормальной губы.
Следовательно, сложный трансплантат является наиболее ценным,
почти идеальным пластическим материалом.

ПРЕИМУЩЕСТВА СЛОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА:

1. Пересадка сложного трансплантата одноэтапное вмешательство.

9
 2. Сложный трансплантат близок по цвету и фактуре к тканям де-
фекта, что обеспечивает максимальный эстетический результат и восста-
новление функции.
3. Хрящ, содержащийся в сложном трансплантате, не только слу-
жит опорой, воспроизводит нужные контуры органа, но и способствует
лучшей реваскуляризации, так как кожа над хрящом не сокращается, и со-
суды больше зияют.
4. Донорский участок обычно довольно легко исправить, не нанося
заметных вторичных деформаций.
Показанием для свободной пересадки сложных трансплантатов
являются сравнительно небольшие дефекты при наличии хороших усло-
вий для их приживления.
Форма и величина трансплантата прямо зависит от формы и величины
дефекта. Место, где наиболее рационально выкраивать трансплантат, за-
висит от того, где имеются ткани, по цвету, строению, фактуре наиболее
подходящие к утерянным тканям (например, для пластики носа очень под-
ходящими являются ткани ушной раковины, для губы - ткани второй гу-
бы).

10