Вы находитесь на странице: 1из 6

Выпуск  № 123 Ноябрь 2015 г.

Оригинальный выпуск: 2 марта 2009 г.

Пульсоксиметрия (часть 1)

Редактор английского издания:  Bruce McCormick


Редактор русского издания:  В. В. Кузьков
Технический редактор:  А. А. Ушаков
Перевод:  Д. А. Строкин (Архангельск)
1
Всемирная федерация обществ анестезиологов
World Federation of Societies of Anaesthesiologist (WFSA)
Пульсоксиметрия (часть 1)
Dr. Iain Wilson
Royal Devon & Exeter Hospital,
e-mail: iain.wilson@rdeft.nhs.uk

Вопросы
Пульсоксиметрия используется каждый день в операционной и палате постнаркозного пробуждения. Перед
ознакомлением с этой темой, вы должны оценить как много вы знаете о работе оксиметра свои знания о
пульсоксиметрии.
Ответьте на следующие вопросы:
1. Как кислород транспортируется из атмосферы в ткани?
2. Какая нормальная сатурация гемоглобина артериальной крови?
3. Что такое преоксигинация?
Пациент находиться под общей анестезией по поводу грыжесечения с сатурацией 82% в течение операции.
Находится ли этот показатель выше или ниже нормального значения? Какие действия необходимо выполнить
в данной ситуации?

Кислород
Человеку требуется кислород для жизнедеятель- • Сердце должно быть способно изгнать достаточное
ности. Все органы требуют кислород для своего мета- количество крови к ткани, для соответствия по-
болизма, но мозг и сердце особенно чувствительны к требностям пациента.
нехватке кислорода. Нехватка кислорода в организме • Объем крови должен быть достаточным для до-
называется гипоксия. Серьезный дефицит кислорода ставки оксигенированной крови, распределяемой
в течение нескольких минут фатален. по тканям.
Во время анестезии может развиваться обструк-
Как много кислорода несет кровь?
ция дыхательных путей пациента, депрессия дыхания.
Кровообращение может нарушаться из-за кровопотери У здорового пациента:
или нарушении ритма сердца. Могут происходить та- • Каждый грамм гемоглобина связывает 1,34 мл кис-
кие проблемы как дисконнекция или обструкция ды- лорода. Поэтому в крови с нормальной концентра-
хательного контура. Эти факторы могут уменьшать цией гемоглобина 150 г/л, 100 мл крови переносит
доставку кислорода в ткани при корректной регуля- приблизительно 20 мл кислорода, связанного с ге-
ции и приводить к смерти или повреждению. Ранняя моглобином.
диагностика и лечение этих проблем позволяют мини- • В дополнение, небольшое количество кислорода
мизировать вред для пациента. растворено в плазме.
• Сердце прокачивает приблизительно 5000 мл/мин
Транспорт кислорода к тканям
крови через ткани у взрослых средней массы тела.
Кислород переносится в теле в связанном виде с Этот объем доставляет 1000 мл кислорода тканям
железосодержащим протеином — гемоглобином, ко- в минуту.
торый содержится в эритроцитах. После вдоха кисло-
род попадает в легкие, и соединяется с гемоглобином • Клетки тканей поглащают кислород из крови для
в эритроцитах, при прохождении их через легочные метаболизма; в норме около 250 мл кислорода в ми-
капилляры. Сердце постоянно прокачивает кровь по нуту. Это означает, что если кислород не обмени-
телу, доставляя кислород тканям. вается в легких, запасов кислорода достаточно на 3
мин (только 75% кислорода переносимого гемогло-
Существует пять важных факторов, которые необ- бином пригодно для тканей).
ходимы для достаточной оксигинации тканей:
Дыхание 100% кислородом перед индукцией в ане-
• Кислород должен поступить при вдохе из воздуха стезию (преоксигенация) повышает запасы кислорода
или дыхательного контура в легкие. в легких. Если пациент перестает дышать и не вентили-
• Кислород должен пройти из воздушного простран- руется, количество кислорода в легких быстро умень-
ства легких (альвеолы) в кровь. Этот процесс назы- шается. Если пациент получает 100% кислород в тече-
вается альвеолярный газообмен. ние нескольких минут перед индукцией в анестезию,
• Для переноса в ткани связанного кислорода кровь повышая запасы необходимого кислорода, добавляет-
должна содержать достаточное количество гемо- ся несколько безопасных минут. Существуют множе-
глобина. ство ситуаций, при которых этот фактор становиться

2
значительным. Например, у беременных женщин с
Очень трудно определить цианоз клинически
большой маткой, уменьшается объем легких и мета-
вплоть до сатурации 90%. У пациентов с боль­
болизм повышается за счет развивающегося плода. шой анемией может не возникнуть цианоза, даже
Другой пример, данный фактор значителен у малень- если сатурация кислорода на низком уровне.
ких детей со сниженным объемом легких и повышен-
ные метаболическими потребностями. Они использу- Сатурацию гемоглобина в артериальной крови.
ют кислород очень быстро и могут быть резистентны к Сатурация кислорода определяется вместе с аудио сиг-
попыткам преоксигенации. налом, который различен при различной сатурации
Пациенты с анемией имеют низкий уровень гемо- кислорода. Падение индикатора определяет падение
глобина и поэтому не способны нести достаточное ко- сатурации. Обнаружено, что периферическая оксиме-
личество кислорода в крови. Когда уровень гемоглоби- трия на пальце, щеке или ухе в результате считывает
на падает ниже 60 г/л, доставка кислорода может стать периферическую сатурацию кислорода, описываемую
ниже, чем потребность его в тканях. Пациенты, име- как SpO2.
ющие большую кровопотерю во время оперативного Частота пульса в течение минуты, ранжируется
вмешательства, должны получать 100% кислород для от 5 до 20 секунд. Некоторые оксиметры отражают
дыхания. Это повышает количество растворенного на дисплее пульсовую волну, что характеризует силу
кислорода в крови и улучшает доставку кислорода в определяемого пульса. Эти дисплеи показывают, что
ткани. Переливание крови в данной ситуации спаси- ткани хорошо перфузируются. Громкость сигнала и
тельная для жизни процедура. высота пульсовой кривой падают при неадекватной
Что такое насыщение гемоглобина кислородом? циркуляции.
Эритроциты несут гемоглобин. Одна молекула ге- Пульсоксиметр
моглобина способна нести четыре молекулы кисло- Пульсоксиметр состоит из монитора, содержаще-
рода, после чего она описывается как «насыщенная» го батарею и дисплей, и датчика, который определяет
кислородом. Если все места связывания молекулы ге- пульс.
моглобина несут кислород, тогда сатурация гемогло-
Это фото показывает типичный пульсоксиметр.
бина ровна 100%. Большая часть гемоглобина связы-
Экран показывает что SpO2 98% и пульс 72 удара в ми-
вается с кислородом, проходя через легкие. Здоровый
нуту.
человек с нормальными легкими, дышащий воздухом,
имеют сатурацию кислорода 95–100 %. Венозная кровь, Монитор пульсоксиметра
протекая через ткани, содержит сниженный уровень Монитор содержит микропроцессор и дисплей.
кислорода, и в норме имеет сатурацию около 75 %. (см. Дисплей показывает сатурацию кислорода, частоту
раздел 1). пульса и пульсовую кривую, определяемую сенсором.
Артериальная кровь имеет более алый оттенок чем Монитор подключен к датчику на пациенте.
венозная. Различия в цвете возникают вследствие раз- Во время использования, монитор обновляет дан-
ницы сатурации гемоглобина. Когда пациенты имеют ные о кровообращении, немедленно считывает са-
хорошую сатурацию, слизистые краснеют, при десату- турацию кислорода и частоту пульса. Постоянно
рации они становятся синими. Этот феномен называ-
ется цианоз. Однако существует сложность в опреде-
лении цианоза клинически, особенно у чернокожих
пациентов, и вы можете не заметить этот признак
даже при сатурации ниже 90%. В плохо освещенной
операционной определить цианоз куда более сложно!
Цианоз становиться визуально определим при кон-
центрации гемоглобина больше чем 50 г/л. У сильно
анемизированных пациентов может не возникать ци-
аноза, даже когда иметься экстремальная гипоксия с
низким уровнем гемоглобина, проходящего через тка-
ни.
В точении анестезии сатурация кислорода должна
быть на уровне 95–100%. Если сатурация кислорода
94% или ниже, пациенту в гипоксии требуется немед- Рисунок 1. Монитор пульсоксиметра
ленная интенсивная терапия. Сатурация ниже, чем
90% является неотложной ситуацией.
Ответьте на вопросы:
Что измеряет пульсоксиметр? 1. Какие два показателя измеряет пульсоксиметр?
Имеется следующие два количественных признака, 2. Что отображаться на экране пульсоксиметра?
которые можно обнаружить на экране пульсоксиме- 3. Из каких двух частей состоит пульсоксиметрическая
тра: проба?

3
отображаемая пульсовая волна дает информацию о
циркуляции. Изменение аудио сигнала коррелирует с Для получения удовлетворительных данных, датчик
объемом сатурации кислорода и очень важно для без- должен излучать красный свет и должен быть пра­
опасности пациента. Сигнал падает когда сатурация вильно расположен, для определения потока крови.
опускается и поднимается при ее восстановлении. Это
позволяет вам слышать изменения в сатурации кисло-
рода немедленно, без необходимости постоянного на- он может упасть на пол. Датчик соединяется с окси-
блюдения за монитором. метром серией очень тонких проводов, которые лег-
ко могут быть повреждены – смотри фото. Всегда вы-
Монитор хрупок. Он чувствителен к перевозке и
равнивайте соединение правильно перед попыткой
повышению температуры, и может быть поврежден
подключению к монитору. Никогда не тяните датчик
при попадании в него жидкости. Монитор можно очи-
от оборудования, потянув за кабель; всегда крепко за-
щать, осторожно протирая влажной тканью. Когда он
жимайте соединение между большим и указательным
не используется, он должен быть подключен к элек-
пальцами.
трической сети, для восстановления заряда батареи.
Когда оксиметр не используется, датчик с кабелем
Оксиметрический датчик должны быть свернуты для хранения или переноски,
Датчик оксиметра состоит из двух частей, светоиз- но не должны быть свернуты слишком крепко, т.к. это
лучающего диода (Light Emitting Diodes-LED) и фотоде- скорее всего приведет к повреждению. Линза и детек-
тектора. Лучи света просвечивают ткань между двумя тор должны быть чистыми. Используйте мыльный
сторонами датчика. Кровь и ткань абсорбируют не- раствор или спирт для удаления пыли, пота или крови
которую часть испускаемого света. Абсорбция света с датчика.
кровью варьирует с сатурацией гемоглобина. Фото-
детектор определяет передаваемый свет, когда кровь Практическое использование пульсоксиметра
пульсирует через ткани и микропроцессор считает • При включении пульсоксиметра он калибруется и
объем сатурации кислорода (SpO2). проверяется.
Для функционирования пульсоксиметра, датчик • Выберите подходящий датчик с особым внимани-
должен быт установлен в место где определяется пульс. ем к правильному размеру и определитесь с местом
LED должен быть обращен в направлении фотодетек- установки (обычно это палец на руке или ноге, или
тора, определяющего свет, проходящий через ткани. же ухо). Если это палец руки или ноги, убедитесь,
Датчик испускает красный свет при включении; убе- что кожа в данном месте чиста. При необходимости
дитесь в наличии света, для того чтобы быть уверен- удалите лак с ногтевой пластины.
ным, что датчик работает правильно. • Устанавливайте датчик осторожно; убедитесь что
Датчики проектируются для использования на он легко устанавливается не слишком свободно
пальце, щеке и мочке уха. Существуют множество ти- и без лишнего натяжения. Желательно выбирать
пов датчиков, показанных на фото. Пластиковые дат- руку на которой не установлена манжета для мони-
чики наиболее популярны, но они легко повреждаются. торинга артериального давления.
Резиновые датчики крепче. Оборачиваемый, датчик • В работе пульсоксиметра допускается несколько
может ограничить кровоток в пальце при плотном секунд паузы для определения пульса и подсчета
пролегании. Ушные датчики легки и используются у сатурации.
детей или пациентов с вазоконстрикцией. Небольшие • Отображаемая пульсовая кривая или числовое зна-
датчики были разработаны для детей, но взрослые чение пульса говорят об обнаружении аппаратом
датчики могут быть использованы на большом пальце пульса. Без пульсового сигнала, все данные бес-
руки или ноги ребенка. Для пальцевых датчиков, пра- смысленны.
вильное направление ногтевого ложа определяется • После обнаружения хорошего пульса, сатурация
фирмой производителем. кислорода и частота пульса отобразятся на мони-
Оксиметрический датчик наиболее деликатная торе.
часть пульсоксиметра и легко повреждается. Держите • Подобно всем машинам, пульсоксиметр может вре-
датчик осторожно и никогда не оставляйте его там, где мя от времени давать ложные данные – в сомни-
тельных случаях, полагайтесь на свой клинический
опыт, а не на прибор.
• Работоспособность датчика может быть проверена,
его установкой на ваш собственный палец.
• Отрегулируйте громкость звука пульсового сигна-
ла до комфортного вам уровня, но никогда не от-
ключайте звук.

Рисунок 2. Пальцевой резиновый датчик с коннектором, Если вы не уверены что датчик работает пра­
Ушной датчик, который подключается к пульсоксиметру. вильно, проверьте его на собственном пальце

4
Во время анестезии SpO2 должна быть 95% или выше. Дополнительное использование кислорода­
Если SpO2 94% или ниже, пациент должен быть бы­ при анестезии часто необходимо. Однако нуж­
стро осмотрен для определения и лечения проблем. но понимать, что он часто маскирует гиповенти­
ля­
цию. Клиническая бдительность необходи­
SpO2 менее 90% это клинически угрожаемая ситу­ ма для обеспечения адекватной вентиляции,
ация и должна быть устранена незамедлительно! особенно в условиях отсутствия капнографа

• Всегда убеждайтесь, что сигнал тревоги не отклю- гиповолемии, лихорадке или аритмии. Тревога на
чен. вторичную брадикардию может быть установлена
Если после установки датчика на палец, сигнал не при вагальной стимуляции: при натяжении брюши-
был получен, убедитесь в том что: ны, раздражении окулокардиального рефлекса или
интубации трахеи (особенно у детей), или в случае
• Датчик работает и корректно установлен. Поп­
глубокой анестезии (особенно галотановой), или рез-
робуйте иное место установки.
кой гипоксии. Также не стоит забывать о спортсменах
• У пациента низкая перфузия? и пациентах, принимающих β-блокаторы, они склон-
• Проверте сердечный выброс, особенно у пациентов ны к сниженную частоты сердечного ритма.
с гиповолемией, болезнями сердца или септическим
шоком. Если имеется гипотензия, пациент требует Какие факторы могут вмешиваться в работу
немедленной интенсивной терапии. Сигнал вос- пульс­оксиметра?
становится, когда клиническое состояние больного Несколько факторов могут влиять на корректную
улучшается. работу пульсоксиметра:
• Проверте температуру пациента. Если пациент или • Внешние источники света. Яркий свет (от ламп в
конечности холодные, аккуратное обтирание паль- операционной или солнечный свет) направленный
ца или уха может восстановить сигнал. на детектор может нарушать его работу. Укрывайте
датчик от прямых источников света.
Что может дать тревога на аппарате пульсоксиметра? • Движения (дрожь / озноб) могут приводить к нару-
Тревога предупреждает анестезиолога о таких кли- шению проведения сигнала.
нических проблемах, как:
• Объем наполнения пульса. Оксиметр определяет
• Критически низкий уровень сатурации (гипоксия), только пульсовой поток. Когда давление крови сни-
т.е. SpO2 менее 90%. жается в следствии гиповолемического шока или
• Отсутствие определяемого пульса. снижения сердечного выброса у пациентов с арит-
• Брадикардия. миями, пульс может сильно ослабнуть, и не опреде-
• Тахикардия. литься пульсоксиметром.
Сатурация кислорода у здоровых пациентов в лю- • Вазоконстрикция уменьшает ток крови на перифе-
бом возрасте должна быть 95% или выше. рии. Чувствительность оксиметра может снижать-
ся у пациентов с гипотермией и периферической
«Нет пульса» тревога срабатывает, когда датчик вазоконстрикцией.
спадает с пальца, но это также может указывать на ги-
потензию, гиповолемию или возникновение останов- • Отравление угарным газом дает ложно завышенные
ки сердца. Быстро проверьте расположение датчика, показатели сатурации. Моноксид углерода очень
оцените состояние пациента по алгоритму — ABC. хорошо связывается с гемоглобином, формируя
«Тревога по пульсу» позволяет анестезиологу знать, ярко красное соединение карбоксигемоглобин. Он
как бьется сердце, слишком быстро или медленно. неправильно определяется оксиметром как окси-
Однако, при возникновении тревоги анестезиолог гемоглобин, и оксиметр может определить 100%
должен всегда замечать ненормальный ритм, перед
возникновением сигнала тревоги.
Таблица 1. Нормальный границы ЧСС и SpO2 в разных воз-
Дети в норме имеют более высокую ЧСС, чем у растных группах.
взрослых, но одинаковую сатурацию кислорода, пока-
занную в таблице ниже. Нормальная Нормальная
Возраст
Целевые уровни тревоги могут быть установле- ЧСС сатурация
ны для облегчения анестезии при неадекватном обе- Новорожденность–
зболивании, использовании атропина, кетамин, при 85–200
три месяца
3 месяца–2 года 100–180 В любом возрасте
Гиповолемия наиболее частая причина снижения SaO2 должна быть
2–10 лет 60–140
сигнала пульс оксиметра в течении анестезии. Ги­ 95% или выше
потермия, также рассматриваемая в качестве при­ Старше 10 лет 50–100
чины, должна быть устранена незамедлительно! Взрослые 50–100

5
сатурацию, даже когда реальная сатурация кисло- указывает на факторы десатурации, которая может
рода очень низка и пациент находится в глубокой быть определена с помощью пульсоксиметра.
гипоксии. Это возникает у пациентов после вдыха- Пульсоксиметр нормально функционирует при
ния дыма при пожаре. анемии. У экстремально анемизированых пациентов,
сатурация кислорода остается нормальной (95–100 %),
Что не измеряет пульсоксиметр? но они не имеют достаточно гемоглобина для пере-
носа кислорода к тканям. В точении анестезии паци-
Пульсоксиметр не дает прямой информации о ча- енту подается 100% кислород при дыхании, улучшая
стоте дыхания, дыхательном объеме, сердечном вы- доставку кислорода к тканям, увеличивая количество
бросе или артериальном давлении. Однако, он непрямо растворенного кислорода в крови.