ступление.

 Пророки современности
Удовольствие... Удовольствие... Все деньги мира тратят на
удовольствия.
Эта книга о удовольствие. А также о боли. Однако самым важным
является то, что она о взаимосвязи между удовольствием и болью, а еще о
том, каким образом эта взаимосвязь стал необходимой составляющей
хорошо прожитой жизни. Почему? Потому что мы изменили мир,
превратив его из среды лишений в среду безграничного
богатства. Наркотики, еда, новости, азартные игры, шопинг, гейминг,
отправки текстовых сообщений, обмен сообщениями интимного
содержания, ведение блогов, общение в социальных сетях (например,
фейсбук, инстаграм, ютюб, твиттер), троллинг... Увеличение
доступности, количества, разнообразия и действенности стимулов,
обеспечивающих положительное подкрепление, в наше время просто
поражает. Смартфон — это своего рода современный шприц, который
круглосуточно вводит цифровой дофамин сетевом поколению. Сейчас
никто из нас не защищен от проблем зависимости. Если вы еще не
нашли свой наркотик, то вскоре он обязательно появится на одном из
вебсайтов в вашем поле зрения.
Ученые используют дофамин как своеобразный универсальный
показатель для измерения адиктивного потенциала любого опыта. Что
больше дофамина содержит путь вознаграждения в мозге, тем сильнее
соответствующий опыт вызывает зависимость. Кроме открытия
дофамина, одной из важнейших находок прошлого века в области
нейронауки было то, что за обработку боли отвечает тот же участок
мозга, который обеспечивает и обработку удовольствие. Более того,
удовольствие и боль, действуют как противоположные чаши весов. Мы
все переживали моменты неудержимого желания очередного кусочка
шоколада, хорошей книги, фильма или видеоигры и хотели, чтобы это
длилось вечно. Подобный момент желание отражает смещение
равновесия в мозге от удовлетворения до боли. Цель этой книги
заключается в том, чтобы объяснить нейробіологію вознаграждения и
благодаря этому помочь вам найти лучшую и более здоровую
равновесие между удовольствием и болью.
Однако одной нейронауки недостаточно. Также нам нужен жизненный
опыт других людей. Кто еще сможет лучше научить, как преодолеть
компульсивное сверхпотребление, чем наиболее уязвимы в этом смысле
люди — те, которые страдают от зависимости. Эта книга основана на
подлинных историях из жизни моих пациентов, которые попали в
зависимость и нашли путь к спасению от нее. Они позволили мне
рассказать собственные истории, чтобы вы имели возможность
воспользоваться приобретенной ими мудрости, как это сделала я
сама. Некоторые из этих историй могут вас шокировать, однако я
считаю, что это лишь крайнее проявление того, на что способны
все мы. Философ и теолог Кент Даннінґтон писал: «Люди с тяжелой
зависимостью — это пророки, которых мы, к величайшему сожалению,
презираем, поскольку они показывают нам, кем мы являемся на самом
деле». Пусть бы о чем речь — о сахар или шопинг, вуайеризм или
вейпінг, посты в соцсетях или в Washington Post — всегда мы делаем то,
чего не хотели бы делать, и ведем себя так, что потом об этом
жалеем. Эта книга предлагает практические решения относительно того,
как справиться с компульсивным надспоживанням в мире, где
потребление стало всеобъемлющей движущей силой жизни каждого.
Главные тезисы этой книги будут заключаться в том, что неустанное
стремление к удовольствию вызывает боль, а также в том, что
способность оставаться открытым к боли и является секретом
достижения еще более длительного удовольствия. Книга начинается с
рассказа об отказе от продуктов и моделей поведения, которые
стимулируют выработку дофамина (дофамінове голодание). Далее речь
пойдет о поощрении умеренности путем самостримування
(впоследствии я подробно объясню эту концепцию), а в конце — о
исследования того, как можно избежать невротической
самозаклопотаності, не убегая при этом от реальности с
помощью наркотиков. И этот ответ может вас удивить. Ведь она связана с
осознанием, что честность и стыд (в хорошем смысле этого слова) могут
быть способом слиться с миром вместо того, чтобы пытаться сбежать от
него.

Часть I. СТРЕМЛЕНИЕ К УДОВОЛЬСТВИЮ

1. Наши машины для мастурбации

Я поздоровалась с Джейкобом в приемной. Первое
впечатление? Доброжелательный.
Это был мужчина в возрасте чуть за шестьдесят, со средним весом и
мягким, но привлекательным лицом, что довольно красиво старело. Он
был одет в стандартное одеяние Кремниевой долины — брюки цвета
хаки и повседневную рубашку на пуговицах. У него была незаметная
внешность. Не как у человека с тайнами.
Когда Джейкоб шел за мной по короткому лабиринту коридоров, я
чувствовала, как его тревога волнами катится по моей спине. Вспоминаю,
как когда-то волновалась, провожая пациентов до своего кабинета. Не
слишком ли быстро я иду? Не хитаю я бедрами? А может, мои ягодицы
имеют забавный вид? Кажется, будто это было так давно. Должен
признать, что сейчас я закаленная в битвах версия прежней себя,
стоїчніша и, возможно, байдужіша. Была я лучшей врачом тогда, когда
меньше знала и больше чувствовала?
Когда мы зашли в кабинет, я закрыла дверь и ненавязчиво предложила
Джейкобові одно из двух терапевтических кресел с зелеными
подушками. Он сел. Я также. Он обвел взглядом комнату.
В моем кабинете размером три на четыре метра стоит стол с
компьютером, шкаф с книгами и низенький столик между
креслами. Письменный стол, шкаф и столик — все это выполнено в
одном стиле из красновато-коричневого дерева. Стол достался мне от
бывшего заведующего кафедрой. Стол имеет трещину внутри, в месте,
где никто не увидит — меткая метафора для моего дела. На столе лежат
несколько папок бумаги, безупречно выровненных, словно
аккордеон. Говорят, это создает впечатление организованной
эффективности.
Стены моего кабинета декорированы всякой всячиной. Необходимые
дипломы, преимущественно без рамок (я слишком ленивая). Рисунок
кошки, который я нашла в соседском мусоре и забрала себе ради рамки,
а оставила за кошку. Разноцветный гобелен с изображенными на нем
детьми, которые резвятся в пагодах и вокруг них (реликвия тех времен,
когда я была двадцатилетней девушкой и преподавала английский в
Китае). Гобелен имеет пятно от кофе, однако ее можно увидеть, только
зная, что ищешь, как на рисунке из теста Роршаха.
В кабинете также выставлены различные безделушки, в основном
подарки от пациентов и студентов. Один пациент, талантливый
художник и музыкант, подарил мне сделанное им фото моста «Золотые
ворота» с наложенным на него изображением музыкальных нот,
написанных от руки. Делая это фото, он больше не думал о
самоубийстве, однако это все-таки печальное изображение в серо-
черных тонах. Еще одна пациентка, прекрасная молодая женщина,
озабоченная морщинами, которых больше никто не видел и которые не
могла убрать никакое количество ботокса, подарила мне глиняный
кувшин для воды — такой большой, что из него можно было бы напоить
с десяток людей. А еще там есть книги, стихи, очерки, художественные
работы, почтовые и праздничные открытки, письма, карикатуры.
Слева от компьютера я держу небольшую репродукцию гравюры
«Меланхолия» Альбрехта Дюрера. На этом рисунке Меланхолия в
образе женщины сидит в комнате, а вокруг нее заброшенные
промышленные и временные инструменты — визирь, весы, песочные
часы, молоток. Истощенный пес, у которого из-под впалой кожи
выпячиваются ребра, терпеливо ждет, хотя и напрасно, когда
Меланхолия встанет. Справа от компьютера стоит фигурка глиняного
ангела, поднимающего к небу сделаны из проволоки крылья. У ног
ангела начертано слово «Храбрость». Эту фигурку подарила мне
коллега, которая приводила в порядок свой кабинет. Брошенный
ангел. Я не очень религиозная, но оставила его себе.
Я благодарна, что имею эту комнату. Здесь я пребываю вне времени,
существуя в мире тайн и мечтаний. Однако это пространство имеет
оттенок грусти и тоски. Профессиональные нормы запрещают общаться
с пациентами вне сеансами. Какими бы реальными ни были наши
отношения в кабинете, они не могут существовать за его
стенами. Увидев кого-то из пациентов в продуктовом магазине, я даже не
очень охотно здороваюсь с ними, чтобы не казаться человеком, который
также имеет свои потребности. Что, я тоже им?!
Много лет назад, во время обучения в резидентуре по психиатрии, я
впервые увидела своего научного руководителя по психотерапии за
пределами его кабинета. На то время я поделилась с ним
многочисленными интимными подробностями своей жизни, и он
консультировал меня, как будто я была его пациенткой. Мой
руководитель вышел из магазина, одетый в пальто и шляпу в стиле
Индианы Джонса. Он имел такой вид, будто только что сошел с обложки
каталога Джона Питермана. Это был крайне неприятный опыт. Я
никогда не считала его человеком, способным носить шляпу. Для меня
это означало, что мой научный руководитель озабочен своей
внешностью, что противоречило моему идеализированному
представлению о нем. Однако этот случай помог мне осознать, какое
смущение чувствовать пациенты, увидев меня вне стен моего кабинета.
Я повернулась к Джейкобу и начала сеанс.
— Чем я могу вам помочь?
Среди других вариантов начала разговора, что сформировались у меня
с тем, есть такие фразы: «Расскажите мне, почему вы здесь», «Что
привело вас сюда сегодня» и даже «Начните с самого начала, что бы это
было в вашем понимании».
Джейкоб посмотрел на меня.
— Я надеялся, — сказал он с ощутимым восточноевропейским
акцентом, — что врачом будет мужчина.
Я знала, что он будет говорить о сексе.
— Почему? — спросила я, делая вид, что не понимаю.
— Потому что вам, женщине может быть трудно услышать о моих
проблемах.
— Уверяю вас: здесь я слышала почти все, что можно услышать.
 — Понимаете, — Джейкоб запнулся, смущенно взглянув на меня, — я
имею сексуальную зависимость.
Я кивнула и поудобнее устроилась в кресле.
— Продолжайте...
Каждый пациент — словно неоткрытый пакет, непрочитанное роман,
неизведанная земля. Как-то один пациент рассказал мне, какие
ощущения вызывает у него скалолазания. Когда он на крутом склоне,
для него не существует ничего, кроме бесконечной скалы и конкретного
решения относительно того, где расположить каждый палец рук и
ног. Психотерапия не слишком отличается от скалолазания. Я
полностью погружаюсь в историю, в рассказы и предания, а все
остальное исчезает.
Я слышала много разновидностей рассказов о страданиях людей,
однако история Джейкоба меня шокировала. Наибольшее беспокойство
вызвало у меня то, что именно говорила эта история о мире, в котором
мы живем — мир, который мы оставим детям.
Джейкоб начал именно из детских воспоминаний. Без никакой
преамбулы. Фрейд гордился бы этим.
— Я впервые прибегнул к мастурбации, когда мне было два или три
года, — сказал он.
Это был яркий воспоминание для него. Я видела это по его лицу.
— Я на Луне, — продолжил он, — но это не настоящий Месяц. Здесь
есть человек, похожий на бога... и сексуальные ощущения, что я
переживаю, не знакомые мне до сих пор...
Я пришла к выводу, что Луна означает что-то вроде бездны, такое себе
«нигде и везде одновременно». Однако как насчет бога? Однажды
философ Кент Даннінґтон дал мне такое объяснение собственной веры:
«Я признаю, что мое желание безгранично».
Во время обучения в начальной школе Джейкоб был классическим
мечтателем: пуговицы не в порядке, мел на руках и рукавах — тот, кто
первый, выглядывает в окно во время уроков, и последний, кто покидает
класс после занятий.
Когда Джейкобові исполнилось восемь лет, он уже регулярно
мастурбировал. Иногда сам, иногда вместе со своим лучшим
другом. Тогда они еще не знали, что такое стыд. Однако после первого
причастия Джейкоб осознал, что мастурбация — это «смертный грех». С
тех пор он мастурбировал только наедине, посещая каждую пятницу
католического священника в местной церкви своей семьи, чтобы
исповедоваться.
 — Я мастурбую, — шептал он сквозь решетку исповедальное.
— Сколько раз? — спрашивал священник.
— Ежедневно.
Пауза.
— Больше этого не делай.
Джейкоб замолчал и посмотрел на меня. Мы обменялись улыбками
понимания. Если бы такие прямые предостережения решали проблему,
я осталась бы без работы.
Мальчик Джейкоб был решительно настроен выполнить этот приказ и
быть «хорошим», поэтому сжимал кулаки и не прикасался к себе в том
месте. Однако его решимость длилась всего два-три дня.
— Это было начало моей двойной жизни, — сказал он.
Термин «двойная жизнь» известный мне столь же хорошо, как термин
«элевация сегмента ST» кардіологові, «четвертая стадия» онкологові или
«глікогемоглобін» ендокринологові. Этот термин указывает на тайный
интерес зависимых людей к наркотикам, алкоголю или иных моделей
поведения, скрытый от постороннего, а порой даже от их собственного
взгляда.
В течение всего подросткового возраста Джейкоб приходил со школы,
шел на чердак и мастурбировал, глядя на рисунок древнегреческой
богини Афродиты, который скопировал из учебника и спрятал между
деревянными досками пола. Впоследствии он воспринимал этот период
жизни как времена невинности.
В восемнадцать лет Джейкоб переехал в большой город к старшей
сестре, чтобы изучать там физику и инженерное дело. Почти целый день
сестра была на работе, поэтому впервые в жизни он надолго остался в
одиночестве. Ему было одиноко.
— Поэтому я решил смастерить машину...
— Машину? — спросила я, выравнивая спину.
— Машину для мастурбации.
Мне стало неловко.
— Понятно. Как же она работала?
— Я подсоединил металлический прут до проигрывателя, а другой его
конец к металлической спиральной пружины, которую обвил мягкой
тканью.
Джейкоб нарисовал схему, чтобы показать мне.
 — Я вставлял пенис в обернутую тканью пружину, — сказал он,
произнося слово «пенис» так, будто это два слова — «пен» (как
письменные принадлежности) и «несс» (как чудовище озера Лох-Несс).
У меня возникло неудержимое желание засмеяться, однако, немного
поразмыслив, я поняла, что это желание скрывает нечто иное — страх. Я
боялась того, что предложив Джейкобові быть откровенным со мной, не
смогу ему помочь.
— Когда диск проигрывателя вращается, — сказал он, — пружина
двигается туда-сюда. Я могу регулировать скорость движения пружины,
изменяя скорость проигрывателя. У меня есть три скорости. Благодаря
этому я способен множество раз довести себя до предела возбуждения,
не переходя ее. Также я узнал, что не переступить черту помогает
курение, поэтому начал использовать и эту хитрость.
Благодаря такому методу мікрокоригування Джейкоб имел
возможность часами находиться на грани оргазма.
— Это вызывает сильную зависимость, — сказал он, кивнув головой.
При помощи своей машины Джейкоб непрерывно мастурбировал по
несколько часов в день. Удовольствие, которое он получал, было
непреодолимым. Он клялся себе, что прекратит. Он прятал машину для
мастурбации в шкафу или полностью разбирал ее и выбрасывал
детали. Однако за день-два снова доставал детали из шкафа или
помойки, собирал машину и в очередной раз брался за старое.
Пожалуй, Джейкобова машина для мастурбации вызовет у вас
отвращение, как это было и со мной, когда я впервые о ней
услышала. Возможно, вы воспримете эту машину как чрезмерное
извращения, что выходит за рамки обычного опыта и почти не касается
вас и вашей жизни.
Однако за подобное отношение мы потеряем возможность понять
нечто очень важное о нашей с вами жизни, ведь в определенном смысле
каждый из нас применяет машины для мастурбации.
Примерно в сорок лет у меня возникла нездоровая привязанность к
любовным романам. «Сумерки», мистический роман о подростках-
вампирах, стали моим «стартовым наркотиком». Мне было довольно
неловко, что я читаю этот роман, и я отнюдь не была готова признать,
что он меня завораживает.
Роман «Сумерки» оказался золотой серединой между историей любви,
триллером и фэнтези и стал для меня безупречным способом побега от
реальности именно тогда, когда моя собственная жизнь также
перевалило за середину. И я была не одна. Миллионы женщин моего
возраста читали «Сумерки» и превращались в пылких поклонниц этого
романа. В том, что меня захватила книга, не было ничего необычного: я
читаю книги на всю жизнь. Другим было то, что произошло дальше. То,
что я не могла объяснить привычками или жизненными
обстоятельствами.
Прочитав «Сумерки», я начала жадно поглощать все вампирские
романы, которые могла раздобыть, а потом перешла к романам про
оборотней, фей, ведьм, некромантов, путешественников во времени,
провидцев, телепатів, повелителей огня, гадалок, добытчиков
драгоценных камней... Ну, вы понимаете. В какой-то момент
однообразные истории любви перестали меня удовлетворять, и я начала
искать воспроизведения классических фантазий в стиле «парень
встретил девушку» с большим графическим наполнением. Помню, как
меня поразило то, насколько легко было найти графические
изображения сексуальных сцен на полочках с произведениями
художественной литературы в местной библиотеке. Меня беспокоило,
что мои дети могут увидеть эти книги. Ведь самым неприличным
произведением в местной библиотеке на Среднем Западе, где прошло
мое детство, была книга «Ты там, Господи? Это я, Маргарет» (Are You
There, God? It'S Me, Margaret).
Ситуация обострилась, когда по совету технически обізнанішої
подруги Сьюзен я купила электронную читалку Kindle. Больше не
нужно было ждать доставки из другого филиала библиотеки или
прятать пикантные переплета под медицинскими журналами, особенно
когда рядом муж и дети. Теперь, сделав лишь два свайпы и один клик, я
мгновенно получала любую книгу в любое время и в любом месте: в
поезде, в самолете, в парикмахерской. Я могла легко выдать роман
«Лихорадка» (Darkfever) Карен Монінґ за «Преступление и наказание»
Достоевского.
Словом, у меня началась цепная реакция по чтению шаблонных
эротических романов. Закончив одну электронную книгу, я сразу же
переходила к другой, читая вместо общения, вместо приготовления еды,
вместо сна и вместо того, чтобы уделять внимание мужу и детям. Как ни
стыдно признавать, но как-то я даже принесла Kindle с собой на работу и
читала в перерывах между сеансами с пациентами.
Я искала как можно дешевле, даже бесплатные книги. Amazon, как и
любой искусный наркоторговец, хорошо знает ценность бесплатных
образцов. Время от времени я находила действительно качественную
книгу, которая почему-то оказывалась дешевой, однако в большинстве
случаев книги были ужасны: шаблонные сюжетные приемы, скучные
персонажи и многочисленные опечатки и грамматические
ошибки. Однако я все равно читала эти книги, поскольку все больше
стремилась определенных ощущений. Как я их получу — это имело все
меньше значение.
 Я хотела насладиться именно мигом нарастание сексуального
напряжения, которая приходит, когда герой и героиня занимаются
любовью. Меня уже не интересовал синтаксис, стиль, сцена или
персонаж. Мне нужна была только очередная доза, а эти книги,
написанные по определенной формуле, были предназначены лишь для
того, чтобы поймать меня на крючок. Каждый раздел заканчивался на
ноте напряженного ожидания, а сами разделы должны были привести к
кульминации. Я начинала быстро читать первую часть книги, пока не
добиралась до кульминации, после чего не утруждало себя дочитывать
книгу до конца. Увы, теперь мне известно, что развернув любой
любовный роман примерно на третьей четверти, можно сразу добраться
до сути.
Где-то через год после появления одержимости любовными романами я
осознала, что в два часа ночи будний день читаю роман «Пятьдесят
оттенков серого». Я убеждала себя в том, что это современная версия
романа «Гордость и предубеждение» — пока не добралась до страницы,
на которой речь шла о «анальные пробки». Именно тогда меня осенило,
что до рассвета читать о садомазохистские секс-игрушки — совсем не то,
как бы я хотела проводить свое время.
В основном зависимость определяют как длительное и компульсивное
потребление вещества или навязчивое поведение (азартные игры, секс)
несмотря на пагубные последствия для себя и других людей. То, что
случилось со мной, — мелочь по сравнению с жизнью людей, которые
имеют непреодолимую зависимость. В то же время мой опыт указывает
на обострение проблемы современной компульсивного
сверхпотребление, что встает перед каждым, несмотря на
благосостояние и благополучие нашей жизни. У меня любящий муж,
замечательные дети, содержательная работа, свобода, автономия и
относительное богатство — никаких травм, социальных неурядиц,
бедности, безработицы или иных факторов для возникновения
зависимости. Несмотря на это, я продолжала компульсивно погружаться
в мир фантазий.
Темная сторона капитализма
В 23 года Джейкоб познакомился с девушкой и женился на ней. Они
переехали в трехкомнатную квартиру ее родителей, где и жили
вместе. Джейкоб отказался от своей машины для мастурбации и
надеялся, что навсегда. Они с женой стали в очередь на получение
собственной квартиры, однако им сообщили, что ждать придется 25
лет. Это была типичная ситуация для восточноевропейской страны, где
они жили.
Вместо того чтобы обрекать себя на десятки лет сосуществования с
родителями, Джейкоб и его жена решили заработать деньги, чтобы
быстрее приобрести собственное жилье. Они основали бизнес с импорта
компьютеров из Тайваня, став частью постоянно растущей теневой
экономики. Этот бизнес оказался успешным, и вскоре они стали
довольно состоятельными людьми, по местным стандартам. У супругов
родилось двое детей, сын и дочь. Их жизненная траектория, казалось,
поднималась вверх, когда Джейкобові предложили должность ученого в
Германии. Они с женой охотно воспользовались возможностью
переехать на Запад, продолжить Джейкобову карьеру, а также
обеспечить детям возможности, которые могла предложить только
Западная Германия. Этот переезд самом деле открывал новые
возможности, однако не все они были благоприятными.
— Как только мы переехали в Германию, я открыл для себя
порнографию, порнофильмы, живые шоу. Городок, где я жил,
прославился именно этим — и я не смог устоять. Однако я
пытался. Пытался в течение десяти лет. Я был научным сотрудником,
много работал, но в 1995 году все изменилось.
— Что именно изменилось? — спросила я, уже зная ответ.
— Интернет. Мне исполнилось 42 года и все было нормально, однако
после появления интернета моя жизнь начала разрушаться. Однажды в
1999 году я жил в номере того самого отеля, в котором останавливался
раньше раз пятьдесят. Я принимал участие в важной конференции, где
на следующий день должен был выступать с большим
докладом. Несмотря на это, я всю ночь смотрел порно вместо того, чтобы
готовиться к выступлению. Я пришел на конференцию невыспавшийся
и без доклада. Мое выступление было крайне плохим. Я едва не потерял
работу, — рассказывал Джейкоб. Он потупил взгляд и замотал головой,
вспоминая об этом.
— После этого я создал новый ритуал, — сказал он. — Заходя в номер
отеля, я каждый раз расклеивал повсюду (на зеркале в ванной, на
телевизоре, на пульте дистанционного управления) бумажки для
заметок с надписью «Не делай этого». Я не выдержал ни одного дня.
На самом деле, номера отелей очень похожи на современные камеры
Скиннера: кровать, телевизор и мини-бар. Остается только нажимать на
кнопку, чтобы получить наркотик.
Джейкоб снова молча потупил взгляд. Я дала ему немного времени.
— Именно тогда я впервые подумал о самоубийстве. Мне казалось, что
мир не будет скучать за мной, а может, даже станет лучше без меня. Я
вышел на балкон и посмотрел вниз. Четыре этажа — этого было бы
достаточно.
Один из крупнейших факторов риска попасть в зависимость от любого
наркотика — легкий доступ к нему. Если наркотик легко достать, это
увеличивает вероятность того, что мы его попробуем. Попробовав
наркотик, мы с большей вероятностью попадем в зависимость от него.
Эпидемия опиоидов, которая развернулась в Соединенных Штатах
Америки, является трагическим и убедительным примером этого(2). В
1999-2012 годах количество назначений опиоидов, вроде оксиконтину,
викодина и дюрогезику (фентанила), выросла в США в 4 раза. В
сочетании с широким распространением подобных препаратов во всех
уголках Америки это привело к повышению уровня зависимости от
опиоидов и связанной с этим смертности. 1 ноября 2019 года рабочая
группа, созданная Ассоциацией школ и программ общественного
здравоохранения (Association of Schools and Programs in Public Health,
ASPPH), обнародовала доклад с таким выводом: «Огромное увеличение
предложения мощных (сильнодействующих и длительных)
рецептурных опиоидов привело к значительному росту уровня
зависимости от таких препаратов, а также до перехода на запрещенные
опиоиды, в частности-фентанил и его аналоги, что впоследствии
повлекло за собой существенное повышение случаев
передозировок»(3). Кроме того, в этом докладе утверждалось, что
расстройство употребления опиоидов «возникает в результате
многократного влияния опиоидных препаратов».
Таким образом, уменьшение предложения аддиктивных веществ
ослабляет влияние и снижает риск развития зависимости и
сопутствующей вреда. Естественным экспериментом, проверил и
доказал эту гипотезу в прошлом веке, стал так называемый сухой закон
— общегосударственная конституционный запрет производства,
импорта, транспортировки и продажи алкогольных напитков в
Соединенных Штатах Америки, что действовал в 1920-1933 годах.
Сухой закон привел к резкому уменьшению количества американцев,
которые употребляли алкоголь и попадали в зависимость от него(4). Он
имел непредвиденные последствия, например, создание большого
черного рынка, что действовал под присмотром криминальных
банд(5). Однако положительное влияние сухого закона на потребление
алкоголя и связанные с этим смертность значительно недооценивают. За
этот период уровень пьянства в общественных местах и вызванных
алкоголем заболеваний печени снизился наполовину, к тому же при
условии отсутствия новых способов лечения этой
зависимости. Последствия сухого закона продолжались до 1950-х годов. В
течение последующих 30 лет алкоголь снова стал доступнее и его
потребление неуклонно росло. В 1990-х доля американцев, которые
употребляли алкоголь, увеличилось почти на 50 %, а уровень
рискованного потребления алкоголя повысился на 15 %. В 2002-2013
годах уровень диагностированной алкогольной зависимости вырос на 50
% среди людей пожилого возраста (более 65 лет) и на 84 %, среди
женщин — в двух демографических группах, которые в прошлом были
относительно защищены от этой проблемы(6).
Конечно, расширенный доступ не единственный фактор риска
возникновения зависимости. Последний растет при наличии
зависимости у одного из биологических родителей или дедов и бабушек,
даже если вы выросли не рядом с зависимыми людьми. Фактором риска
является также психическое заболевание, хотя эта взаимосвязь не до
конца понятен: или психическое заболевание приводит к употреблению
наркотиков, употребление наркотиков влечет или проявляет
психическую болезнь, или, возможно, существует промежуточный
вариант(7). Психическая травма, социальные потрясения и бедность —
все это увеличивает риск развития зависимости, поскольку
наркотики становятся средством преодоления трудностей, а
эпигенетические изменения (наследственные изменения цепочек ДНК
за пределами унаследованных пар оснований ДНК) влияют на
экспрессию генов.
Современная ситуация отличается тем, что увеличивается количество
людей со слабой зависимостью, в частности тех, у кого почти нет
факторов риска, кроме легкого доступа. Предложение создало спрос,
поскольку все мы попадаем в вихрь компульсивного
сверхпотребление. Наша дофамінова экономика, или то, что историк
Дэвид Кортрайт назвал «лімбічним капитализмом», стимулирует такие
изменения при содействии трансформационных технологий, которые
не только увеличили доступ к наркотикам, но и повысили их
действенность(8).
Оборудование для скручивания сигарет, изобретенное в 1880 году,
позволило перейти от скручивания 4 сигарет в минуту до потрясающих
20 тысяч сигарет(9). Сейчас в мире ежегодно продается 6,5 триллиона
сигарет, то есть курильщики потребляют 18 миллиардов сигарет в день,
что, по некоторым подсчетам, приводит к смерти 6 миллионов людей.
В 1805 году немец Фридрих Сертюрнер, который работал тогда
помощником фармацевта, открыл обезболивающее морфин —
опиоидный алкалоид, в 10 раз сильнее его предшественника, опиум. В
1853 году шотландский врач Александр Вуд изобрел шприц для
подкожных инъекций. Оба эти изобретения способствовали тому, что в
конце XIX века в медицинских журналах появились сотни сообщений о
случаях ятрогенної (инициированной врачами) в зависимости от
морфина(10). Пытаясь найти вместо морфина опіоїдне обезболивающее,
которое влекло бы меньшую зависимость, фармацевты открыли
совершенно новое соединение, которое назвали heroisch (в переводе с
немецкого языка это слово означает «храбрый») — героин. В начале XX
века героин, который оказался в 2-5 раз сильнее морфина, открыл путь к
наркомании. Сегодня сильнодействующие опиоиды фармацевтического
класса, как оксикодон, гідрокодон и гідроморфон, доступны во всех
возможных формах: таблетки, инъекции, пластырь, назальный спрей. В
2014 году один пациент среднего возраста зашел в мой кабинет,
рассасывая ярко-красный леденец с фентанилом. Синтетический
опиоид фентанил в 5-100 раз сильнее, чем морфин.
Кроме опиоидов, другие наркотические препараты сейчас также
значительно сильнее, чем в прошлом. Электронные сигареты
(изысканные, неброские, лишены запаха, перезарядные системы
доставки никотина) вызывают повышение уровня никотина в крови за
короткий период потребления, чем обычные сигареты. К тому же они
имеют много вкусов, предназначенных для того, чтобы привлекать
подростков. Современный каннабис в 5-10 раз сильнее каннабис 1960-
х. Он продается в виде печенья, пирожных, брауни, мармеладных
мишек, голубики, тартів, лечебных леденцов, масел, отдушек, настоев,
чаев — этот список бесконечен.
Технологи манипулируют даже едой. После Первой мировой войны
автоматизация производства чипсов и картофеля фри привела к
созданию картофельных чипсов в пакетах(11). В 2014 году американец в
среднем потреблял 50,9 килограмма картофеля, из которых 15,3
килограмма приходилось на свежую картошку, а еще 35,6 килограмма —
это переработанная картофель. Добавление огромного количества
сахара, соли и жира, а также множества искусственных вкусов —
обязательное условие удовлетворения современной страсти до таких
вещей, как мороженое с французским тостом или тайский томатно-
кокосовый суп(12).
Несмотря на расширение доступа к различным препаратам и
повышения их действенности, поліфармація (употребление нескольких
препаратов одновременно или непосредственно друг за другом) стала
нормой. Моему пациенту Максу было легче нарисовать временную
линию употребление наркотиков, чем объяснить ее мне. Как вы видите
на рисунке, он начал в 17 лет с алкоголя, сигарет и каннабиса («Мэри
Джейн»). В 18 лет он нюхал кокаин. Когда Максу исполнилось 19 лет, он
перешел на оксиконтин и ксанакс. В 20-30 лет он употреблял перкоцет,
фентанил, кетамин, діетиламід лизергиновой кислоты (LSD),
фенілциклідин (PCP), декстрометорфан (d x m) и метоксетамін (MXE).
В конце концов он начал употреблять оксиморфон (торговая марка
«Опана») — опиоид фармацевтического класса, после чего настала
очередь героина, который он употреблял, пока не обратился ко мне в 30
лет. В общем Макс испытал на себе действие 14 различных наркотиков
менее чем за десять лет.

 Современный мир предлагает полный набор цифровых наркотиков,
которых не существовало в прошлом, а если и существовали, то теперь
они функционируют на цифровых платформах, которые значительно
увеличили их действенность и доступность. К таким наркотикам
относится интернет-порнография, азартные игры, видеоигры и тому
подобное. К тому же зависимость вызывают сами технологии с их
мигающими огоньками, музыкальными фанфарами, бездонными
чашами и обещанием постоянного получения как можно больших
вознаграждений. Например, мое продвижение от сравнительно
скромных вампирских романов в социально приемлемой порнографии
для женщин можно также связать с появлением электронных книг.
Наркотиком стал даже сам акт потребления. Мой пациент Чи
(эмигрант из Вьетнама) пристрастился к постоянному поиску и покупке
товаров в интернете. Приподнятое состояние начинался в Чи, когда тот
решал, что именно хочет купить, продолжался во время ожидания
доставки и достигал высшей точки тогда, когда он открывал пакет. К
сожалению, такое состояние длилось совсем недолго и заканчивался
сразу после того, как Чи разрезал ленту Amazon и разглядывал то, что
было в свертке. Комнаты его дома были полностью заполнены
дешевыми товарами. Он задолжал десятки тысяч долларов, однако не
мог остановиться. Для того чтобы поддерживать этот цикл ощущений,
он начал заказывать еще дешевле товары (цепочки для ключей, кружки,
пластиковые солнцезащитные очки) и возвращать их сразу же после
получения.
Интернет и социальное заражения
В тот день в отеле Джейкоб решил не укорачивать себе жизнь. На
следующей неделе у его жены обнаружили рак мозга. Они вернулись на
родину и провели там три года, в течение которых Джейкоб ухаживал за
женой, пока она не умерла.
В 2001 году, когда Джейкобові исполнилось 49 лет, он возобновил связь
со своей школьной подругой и женился на ней.
— Я рассказал ей о своей проблеме, прежде чем мы
поженились. Однако, возможно, я несколько умалял.
Джейкоб и его новая жена вместе купили дом в Сиэтле. Он ездил на
работу в Кремниевую долину, где работал научным сотрудником. Чем
больше времени он проводил на расстоянии от жены, то чаще
возвращался к старым привычкам вроде просмотра порнографии и
компульсивной мастурбации.
— Я никогда не смотрю порнографию, когда мы вместе. Но когда я
здесь, в Кремниевой долине, или когда путешествую и жены нет рядом, я
этим занимаюсь.
 Джейкоб замолчал. Было заметно, что ему трудно рассказывать дальше.
— Иногда, когда я имел дело с электричеством на работе, я чувствовал
что-то в руках. Мне стало интересно. Я задумался о том, какие возникнут
ощущения, если приложить ток к пенису. Поэтому я начал исследовать
этот вопрос в интернете и нашел целую общность людей, которые
используют электростимуляцию.
Я присоединил электроды и провода к стереосистеме. Попытался
применить переменный ток, воспользовавшись напряжением
стереосистемы. Вместо обычного провода подсоединил электроды,
изготовленные из замоченої в соленой воде хлопка. Чем выше громкость
звука, тем сильнее ток. При низкой громкости не ощущается
ничего. Когда громкость растет, становится больно. Где-то посередине,
под влиянием этих ощущений, я могу испытывать оргазм.
У меня невольно округлились глаза. Я ничего не могла с этим поделать.
— Но это очень опасно, — продолжил Джейкоб. — Я понимаю, что в
случае сбоя электроснабжения может произойти скачок напряжения,
через который я могу пострадать. Люди погибали, делая подобное. В
сети я узнал, что могу купить медицинское устройство вроде... как вы их
называете, машины для преодоления боли...
— Прибор TENS?
— Так, прибор TENS за 600 долларов, или же его можно сделать
самостоятельно за 20 долларов. Я решил смастерить прибор сам. Купил
материалы и сконструировал эту машину. Она работает, к тому же
работает хорошо, — он сделал паузу. — Но впоследствии я сделал
настоящее открытие. Я могу запрограммировать этот прибор. Я могу
создать специальные программы и синхронизировать музыку с
ощущениями.
— Какие именно программы?
— Онанизм, минет... Что угодно. А потом я выяснил, что существуют не
только мои программы. Я смог скачать из интернета программы других
людей, а также поделился своими. Кое-кто пишет программы,
синхронизированы с порновидео, поэтому вы чувствуете то, что
видите. Все это как виртуальная реальность. Удовольствие возникает не
только вследствие ощущений, но и от изготовления самой машины, от
предвкушения того, что она будет делать, от экспериментирования со
способами ее совершенствования, а также от возможности поделиться
этим с другими.
Вспоминая это, Джейкоб улыбнулся, но его лицо вытянулось в
ожидании того, о чем он собирался рассказать дальше. Я поняла, что
изучая меня, он оценивал, смогу ли я это принять. Я овладела собой и
кивнула головой, подав знак продолжать.
 — Ситуация ухудшается. Существуют чаты, где можно посмотреть, как
люди удовлетворяют себя, в прямом эфире. Смотреть можно бесплатно,
но есть возможность приобрести жетоны. Я дарю такие жетоны за
хорошее исполнение. Я снимаю и выкладываю видео в интернет. Только
мои половые органы, больше ничего. Когда незнакомые люди
наблюдают за тобой, сначала это возбуждает. Но, кроме того, я чувствую
себя виноватым, потому просмотр подобного видео дает возможность
другим представить этот процесс, и они также могут попасть в
зависимость.
В 2018 году я была медицинским свидетелем по делу мужчины,
который насмерть сбил грузовиком двух подростков. Этот мужчина
управлял грузовиком под воздействием наркотиков. В рамках судебного
процесса, я общалась с детективом Винсом Дутто, главным следователем
по уголовным делам округа Плейсер (штат Калифорния), где собственно
проходил судебный процесс. Заинтересовавшись работой этого
следователя, я спросила его о том, какие изменения он заметил за
последние 20 лет. Дутто рассказал мне о трагическом случае, когда
шестилетний мальчик изнасиловал своего четырехлетнего брата.
«Обычно мы получаем подобные вызовы, — сказал он, — когда
взрослый, с которым контактирует ребенок, совершает над ней
сексуальное насилие, после чего ребенок воспроизводит это на другом
ребенку, скажем, на младшем брате. Однако благодаря тщательному
расследованию мы пришли к выводу об отсутствии каких-либо
доказательств того, что старший брат подвергался насилию. Его
родители были в разводе и много работали, поэтому дети, как говорится,
росли сами, однако никакого активного сексуального насилия в их
жизни не было.
В этом деле в конце концов оказалось, что старший брат часто смотрел
мультфильмы в интернете и наткнулся на японское аниме, которое
демонстрировало все виды половых актов. Мальчик имел собственный
iPad, и никто не следил за тем, что он делает. Поэтому просмотрев
несколько таких аниме, он решил попробовать это на своем
брате. Должен сказать, что за более 20 лет работы в полиции я никогда
не видел ничего подобного».
Интернет способствует компульсивному надспоживанню, не только
обеспечивая расширенный доступ к старых и новых наркотиков, но и
поощряя поведение, иначе даже не пришла бы в голову. Видео не просто
является «вирусным», после появления мемов оно становится буквально
заразным. Люди — социальные животные. Когда мы видим в интернете,
что другие ведут себя определенным образом, то подобное поведение
воспринимается нами как «нормальная», поскольку так поступают
другие люди. Твиттер (от английского слова tweet — «чирикать,
щебетать») — очень меткое название для платформы обмена
сообщениями в соцсетях, которую любят эксперты и президенты. Ведь
мы действительно напоминаем стаю птиц. Только один разворачивает
крылья, чтобы взлететь, как вся стая поднимается в воздух.
Джейкоб смотрел на свои руки. Он был не в силах взглянуть мне в
глаза.
— А потом я познакомился в чате с одной дамой. Она любила
доминировать над мужчинами. Я рассказал ей о своем электрическое
принадлежности, а затем дал возможность управлять им на расстоянии,
регулируя частоту, громкость, структуру импульсов. Этой женщине
нравилось доводить меня до грани, не позволяя мне переходить ее. Она
делала это с десяток раз, а остальные наблюдали и комментировали то,
что происходило. У нас с этой женщиной сформировались дружеские
отношения. Она никогда не хотела показывать лицо. Однако однажды я
случайно увидел ее, когда камера на мгновение упала.
— Сколько ей было лет? — спросила я.
— Думаю, где-то за 40.
Я хотела спросить, какой вид имела эта женщина, но почувствовала, что
мной руководит только похотливый интерес, а не терапевтические
потребности пациента, поэтому воздержалась.
Джейкоб продолжил.
— Моя жена узнала об этом и сказала, что покинет меня. Я пообещал
прекратить. Сказал онлайновой подруге, что бросаю. Она очень
разгневалась. Жена тоже разозлилась. Тогда я себя
возненавидел. Некоторое время я этого не делал. Может, где-то с
месяц. А потом начал снова. Только я и моя машина, никаких чатов. Я
лгал жене, однако она все-таки выяснила правду. Психотерапевт сказал
ей, чтобы она покинула меня. Поэтому моя жена ушла от
меня. Переехала в наш дом в Сиэтле. Теперь я живу сам.
Покачав головой, Джейкоб сказал:
— Никогда не бывает так хорошо, как я себе представляю. Реальность
всегда слабее. Я говорю себе, что больше никогда не буду этого делать,
ломаю машину и выбрасываю ее прочь. Однако на следующее утро в
четыре часа достаю ее с помойки и собираю снова.
Джейкоб посмотрел на меня умоляющим взглядом.
— Я хочу прекратить. Хочу. Я не хочу умереть, имея зависимость.
Я не знала, что сказать. Представила себе Джейкоба, который соединен
гениталиями через интернет с целой комнатой незнакомцев. Меня
переполнял ужас, жалость, а также туманное и тревожное ощущение,
что это могло бы случиться и со мной.
 Как и Джейкоб, все мы рискуем защекотать себя до смерти.
В мире 70 % смертей имеют поведенческие факторы риска, которые
можно изменить, например, табакокурение, питание и отсутствие
физической активности. Главные факторы риска смертности в мире —
это высокое кровяное давление (13 %), употребление табака (9 %),
высокий уровень сахара в крови (6 %), отсутствие физической
активности (6 %) и ожирение (5 %)(13). По некоторым подсчетам, в 2013
году избыточный вес имели 2,1 миллиарда взрослых, в отличие от 857
миллионов в 1980 году. Сейчас в мире людей с ожирением больше, чем
людей с избыточным весом, за исключением стран Азии и Африки к югу
от Сахары(14).
Количество людей, которые попадают в зависимость, растет во всем
мире. Тяжесть заболеваний, вызванных алкогольной зависимостью и
зависимостью от запрещенных наркотиков, составляет 1,5 % в мире и
более 5 % в Соединенных Штатах Америки. Эти данные не учитывают
потребление табака. Какой именно наркотик выбирают люди, зависит от
страны. В США самыми популярными являются запрещенные
наркотики, в России и странах Восточной Европы распространен
алкоголизм. В 1990-2017 годах уровень смертности от зависимости возрос
во всех возрастных группах, к тому же более половины случаев смертей
приходится на людей младше 50 лет(15).
Бедные и малообразованные люди, особенно в богатых странах,
является наиболее восприимчивым прослойкой для проблемы
компульсивного сверхпотребление. Они имеют свободный доступ к
очень сильным, новейших наркотиков, которые обеспечивают высокий
уровень положительного подкрепления, и в то же время не имеют
возможности получить достойную работу, безопасное жилье,
качественное образование, доступное медицинское обслуживание и
расовую и классовую равенство перед законом. Это создает опасный
цепь событий, которые могут привести к развитию
зависимости. Экономисты Принстонского университета Энн Кейс и
Ангус Дитон продемонстрировали, что светлокожие американцы
среднего возраста без высшего образования умирают моложе, чем их
родители, деды и бабушки, прадеды и прабабушки. Три самые
распространенные причины смерти в этой группе — передозировка
наркотиками, вызванные потреблением алкоголя заболевание печени и
самоубийство. Кейс и Дитон метко назвали это явление «смертью от
отчаяния»(16).
Риск компульсивного сверхпотребления означает смерть и гибель не
только нас самих, но и нашей планеты. Запас природных ресурсов Земли
быстро иссякает(17). Согласно подсчетам экономистов, в 2040 году
природный капитал мира (земли, леса, рыбные ресурсы, топливо)
сократится на 21 % в странах с высоким уровнем доходов и на 17 % в
бедных странах по сравнению с современными показателями. При этом
выбросы углерода вырастут на 7 % в странах с высоким уровнем доходов
и на 44 % в остальных странах мира. Мы пожираємо сами себя.

2. Бегство от боли
Я познакомилась с Дэвидом в 2018 году. Он имел совершенно
непримечательную внешность: белокожий, среднего телосложения, с
каштановыми волосами. Дэвид был неуверенным в себе, через что
выглядел моложе, чем на 35 лет, указанных в медицинской карте. Я
поймала себя на мысли: «Этот долго не продержится. Придет в клинику
один или два раза — и больше я его никогда не увижу».
У меня были пациенты, в отношении которых я была просто убеждена,
что смогу им помочь, но они оказались не поддающимися. В то же время
некоторые пациенты, которых я считала безнадежными,
продемонстрировали удивительную устойчивость. Я поняла, что не могу
полагаться на собственные прогнозы. Именно поэтому, принимая новых
пациентов, я пытаюсь заглушить сомнения и помнить о том, что каждый
имеет шанс на исцеление.
— Расскажите, что привело вас сюда, — сказала я.
Дэвиду проблемы начались в колледже, а именно в тот день, когда он
зашел к студенческой кабинета психического здоровья. Дэвид был
студентом второго курса в городке на севере штата Нью-Йорк и
нуждался в помощи в преодолении тревожности и низких результатов
обучения. Тревога возникала у Дэвида во время взаимодействия с
незнакомцами или людьми, которых он не очень хорошо знал. У него
червоніло лицо, грудь и спина покрывались потом, а мысли в голове
путались. Дэвид избегал занятий, во время которых ему нужно было бы
выступать перед другими. Он дважды пропустил обязательный семинар
по ораторского искусства и коммуникации, а впоследствии выполнил
это требование, прослушав такой курс в муниципальном колледже.
— Чего вы боялись? — спросила я.
— Я боялся потерпеть неудачу. Боялся, что все подумают, будто я
ничего не знаю. Боялся обратиться за помощью.
После 45 минут беседы и письменного теста, который Дэвид выполнил
менее чем за 5 минут, ему установили диагноз «расстройство с
дефицитом внимания и генерализованное тревожное
расстройство». Психолог, который проводил тест, посоветовал ему
обратиться к психиатру за назначением транквилизатора и
«стимулятора от расстройства с дефицитом внимания». Дэвиду не
предложили психотерапии или иного способа немедикаментозной
модификации поведения.
 Дэвид пошел к психиатру, который назначил селективный ингибитор
обратного захвата серотонина паксил, для лечения депрессии и
тревожности, а также стимулятор адерал от расстройства с дефицитом
внимания.
— И как это повлияло на тебя? Я имею в виду лекарство.
— Сначала паксил помогал бороться с тревогой. У меня прекратилось
сильное потоотделение, однако это было не лечение. Все закончилось
тем, что я изменил курс компьютерной инженерии на курс теории
вычислительных машин и систем, полагая, что это поможет. Этот курс
требовал меньше общения. Однако я не мог откровенно высказаться и
сказать, что я чего-то не знаю, поэтому не сдал экзамен. Потом я
провалил следующий экзамен. А дальше приостановил обучение на
один семестр, чтобы впоследствии получить хороший средний балл. В
конце концов я вообще бросил учебу на инженерном факультете, что
было действительно плохо, поскольку это было именно то, что я любил и
чем хотел заниматься. Я начал изучать историю. Группы были меньше,
всего по 20 человек, поэтому я имел возможность меньше общаться. У
меня была возможность брать экзаменационные вопросы домой и
готовиться к экзаменам в одиночестве.
— А как насчет адералу? — спросила я.
— Сначала я принимал по 10 мг утром перед занятиями. Это помогало
мне достичь глубокой сосредоточенности. Однако, оглядываясь назад, я
понимаю, что у меня просто были плохие учебные привычки. Адерал
помогал мне скрывать это, но одновременно давал мне возможность
медлить. Если мне нужно было сдать тест по предмету, которого я не
изучал, я круглосуточно принимал адерал, чтобы день и ночь зубрить
материал перед экзаменом. Дошло до того, что я совершенно не мог без
него учиться. Моя потребность в адералі неуклонно росла.
Мне было интересно узнать, насколько сложно было Дэвиду
приобрести дополнительные таблетки.
— Трудно ли вам было доставать лекарство? — спросила я его.
— Не совсем, — ответил он. — Я всегда знал, когда нужно пополнять
запас. И звонил психиатру за несколько дней до этого. Не за месяц, а за
один или два дня, чтобы не вызвать подозрения. На самом деле
лекарства заканчивались у меня дней за десять, но если я звонил за
несколько дней до того, мне выписывали новый рецепт. А еще я узнал,
что лучше разговаривать с помощниками врача. Они чаще выписывали
новые рецепты, не задавая слишком много вопросов. Иногда я
придумывал оправдания, например, что возникли проблемы с доставкой
лекарств по почте. Однако в основном мне не приходилось этого делать.
— Похоже на то, что на самом деле лекарства не очень помогали.
 Дэвид немного помолчал.
— В конце концов все свелось к успокоению. Было легче принять
таблетку, чем чувствовать боль.
В 2016 году я проводила презентацию по проблемам алкоголя и
наркотиков перед преподавателями и сотрудниками студенческой
клиники психического здоровья Стэнфордского
университета. Последний раз я была в той части университетского
городка несколько месяцев перед этим. Я приехала рано и, ожидая в
вестибюле контактное лицо, обратила внимание на раскладку брошюр,
которые можно было взять с собой.
Всего было четыре брошюры, и в названии каждой из них речь шла о
счастье: «Быть счастливым — это привычка», «Сон — это ваш путь к
счастью», «Счастье уже близко» и «Как достичь счастья за 7
дней». Брошюры содержали рецепты для достижения счастья:
«Составьте список из 50 вещей, что делают вас счастливыми»,
«Посмотрите на себя в зеркало и запишите в дневник то, что вам в себе
нравится», «Создайте поток положительных эмоций».
А вот показательный рецепт: «Выберите оптимальное время и
стратегии достижения счастья. Осознанно решайте, когда и как часто
применять эти стратегии. Относительно добрых дел в вашей жизни
поэкспериментируйте с собой, чтобы выяснить, что является лучшим
именно для вас: делать много добрых дел за один день или одно доброе
дело каждый день».
Эти брошюры хорошо иллюстрируют, как стремление к личному
счастью стал современной максимой, вытеснив другие определения
«хорошей жизни». Даже проявления доброты к другим людям подаются
как стратегия достижения личного счастья. Альтруизм, который больше
не является самодостаточным благом, стал средством достижения
собственного «благосостояния». Психолог и философ XX века Филипп
Рифф предусмотрел подобную тенденцию в книге «Триумф
психотерапии: использование веры после Фрейда» (The Triumph of the
Therapeutic: The Uses of Faith after Freud): «Религиозный человек
появился на свет для того, чтобы ее спасли, психологическая человек —
чтобы ее удовлетворяли»(18).
Идеи, которые призывают нас к поискам счастья, не ограничиваются
лишь психологией. Современная религия также пропагандирует
теологическую систему самосознания, самовыражения и
самореализации как высшее благо. В книге «Плохая религия» (Bad
Religion) писатель и религиовед Росс Дутая говорит о том, что
теологический принцип Новой эпохи «Бог внутри» — это «вера, что с
самого начала стала космополитичной и приносит утешение, обещая все
самые экзотические удовольствия ... без какой-либо боли ... мистический
пантеизм, в котором Бог — это скорее ощущение, а не человек...(19)
Просто поражает, как мало моральных наставлений содержится на
страницах книжек на тему «Бог внутри». Можно увидеть множество
призывов к сострадания и доброты, но очень мало наставлений для
людей, у которых возникают настоящие дилеммы. Единственная
установка зачастую сводится вот к чему: если получаешь от чего-то
удовольствие — делай это».
Следующего пациента, 19-летнего Кайла, прислали ко мне его
родители в 2018 году. Их беспокоило то, что он не ходит на занятия, не
может удержаться на работе и не выполняет домашние
правила. Родители Кайла были несовершенными, как и большинство из
нас, однако они делали все возможное, чтобы ему помочь. Их
беспокоило то, что выдвигая требования к сыну, они могут довести его
до нервного истощения» или «травмировать».
Воспринимать детей как психологически слабых существ — это, по
сути, современная концепция. В древние времена детей считали
маленькими взрослыми, полностью сформированными от самого
рождения. Народы западной цивилизации в основном воспринимали
детей как врожденное зло. Задача родителей и опекунов заключалось в
том, чтобы требовать от детей строгого соблюдения дисциплины и
научить их жить в этом мире. Было вполне приемлемо применять
телесные наказания и тактику запугивания, чтобы заставить ребенка
вести себя хорошо. Однако все изменилось.
Большинство современных родителей, с которыми я встречаюсь,
ужасно боятся сделать или сказать то, что причинит детям
эмоционального ущерба, в результате обрекая их на страдания и даже
психические болезни в дальнейшем. Это представление можно
отследить еще у Фрейда, новаторский вклад в психоанализ которого
заключался в том, что переживания раннего детства (даже давно забытые
или неосознанные) могут причинить длительную психологическую
вред. К сожалению, идея Фрейда относительно того, что ранняя детская
травма может сказаться на психопатологии взрослого, переросла в
убежденность в том, что любые тяжелые переживания обрекают нас на
кушетку психотерапевта.
Мы стараемся изолировать детей от любого негативного
психологического опыта не только дома, но и в учебных заведениях. На
уровне начальной школы каждый ребенок получает некий эквивалент
награды «Звезда недели» — не за определенные достижения, а по
алфавиту. Детей учат остерегаться хулиганов, чтобы они не стали
сторонними наблюдателями, вместо того чтобы принимать активное
участие в игре. На университетском уровне преподаватели и студенты
обсуждают триггеры и безопасное пространство.
 Тот факт, что воспитание и обучение учитывают психологию развития
и субъективные страдания — это, бесспорно, позитивная эволюция. Мы
должны признать ценность каждого человека независимо от
достижений, прекратить физическую и эмоциональную жестокость в
школе и в других местах, а также создать безопасное пространство для
размышлений, учебы и дискуссий.
Однако меня беспокоит то, что мы сделали детство чрезмерно
упорядоченным и слишком патологізували его, воспитывая детей словно
в изоляторе, где они не имеют возможности нанести себе вред, но и не
могут подготовиться к жизни во внешнем мире. Неужели, защищая
детей от неблагоприятных обстоятельств, мы заставили их смертельно
бояться трудностей? А может, мы сделали детей менее терпимыми,
самовпевненішими и бессознательными относительно собственных
недостатков характера, повышая их самооценку с помощью лживых
восхвалений и отсутствия понимания реальных последствий? Неужели,
удовлетворяя все детские желания, мы поспособствовали возникновению
новой эпохи гедонизма?
Во время одного из сеансов Кайл поделился со мной своей жизненной
философией. Должен признать, меня охватил ужас.
— Я делаю все, что захочу и когда захочу. Если у меня есть желание
лежать в постели — лежу в постели. Если хочу поиграть в видеоигры —
играю в видеоигры. Пожелав понюхать кокаин, пишу сообщение
наркодилеру, он привозит мне его, и я нюхаю кокаин. Если у меня
возникает желание заняться сексом, я захожу в интернет, нахожу кого-то
и встречаюсь, чтобы заняться сексом.
— Так какую пользу это тебе приносит, Кайле? — спросила я.
— Почти никакой.
На мгновение он будто застеснялся.
В течение последних 30 лет я встречаю все больше пациентов вроде
Дэвида и Кайла, которые, судя по всему, имеют преимущества в жизни
(семью, которая всегда готова поддержать, качественное образование,
финансовую стабильность, крепкое здоровье), но при этом у них
развивается разрушительная тревожность, депрессия и физическая
боль. Подобные люди не только не используют свой потенциал на
полную, но и едва способны утром встать с кровати.
Медицинская практика также изменилась под воздействием нашего
стремления к миру без боли. В начале XX века врачи считали, что
определенный уровень боли полезен для здоровья(20). Ведущие хирурги
XIX века неохотно применяли общую анестезию во время хирургических
операций, поскольку были убеждены в том, что боль усиливает реакцию
иммунной и сердечно-сосудистой систем, а также ускоряет процесс
выздоровления. У меня нет свидетельств относительно способности боли
ускорять восстановление тканей, однако появляется все больше весомых
доказательств того, что прием опиоидов во время хирургического
вмешательства замедляет этот процесс(21).
Известный врач XVII века Томас Сиденгам сказал о боли такое: «Я вижу,
что все усилия направлены на то, чтобы преодолеть чрезвычайно опасен
боль и воспаление... Хотя бесспорным является то, что умеренная
степень боли и воспаления в чрезвычайных случаях выступает
инструментом, который природа применяет якнаймудріше»(22).
Современные врачи обязаны полностью утолять боль, потому что
иначе они не будут производить впечатление сочувствующих
целителей. Боль в любой форме считается опасным, и не только потому,
что надоедает, но и потому, что возбуждает мозг, готовя его к будущему
боли и оставляя неврологическую рану, которая никогда не заживет.
Такая смена парадигмы в отношении боли нашла свое проявление в
массовом назначении успокоительных лекарств(23). Сегодня более чем
каждый четвертый взрослый (а также более чем каждый двадцатый
ребенок) в США ежедневно принимает определенный психиатрический
препарат(24).
Употребление антидепрессантов вроде паксила, прозака и селекси
растет во всех странах мира, а возглавляют этот список Соединенные
Штаты(25). Антидепрессанты принимает каждый десятый американец;
далее идут Исландия и Австралия (106 человек на 1000 населения),
Канада (86 человек), Дания (85 человек), Швеция (79 человек) и
Португалия (78 человек). Среди 25 стран Корея заняла последнее место
(13 человек на 1000 населения). В Германии употребление
антидепрессантов выросло на 46 % всего за 4 года, а в Испании и
Португалии — на 20 % в течение этого же периода. Данные о
применении антидепрессантов в других странах Азии (в частности в
Китае) отсутствуют, однако мы можем сделать вывод о росте этого
показателя, проанализировав тенденции продаж. В Китае объем продаж
антидепрессантов достиг 2,61 миллиарда долларов в 2011 году, что на
19,5 % больше по сравнению с предыдущим годом.
В 2006-2016 годах количество назначенных стимуляторов (например
адерал и риталин) в США выросло вдвое, в том числе среди детей в
возрасте до 5 лет(26). В 2011 году стимуляторы назначали двум третям
американских детей, у которых было диагностировано расстройство с
дефицитом внимания. Количество назначенных седативных препаратов
вроде бензодиазепинов (ксанакс, клонопін, валиум), вызывающих
зависимость, также увеличивается — возможно, чтобы смягчить
последствия всех тех стимуляторов, которые мы принимаем. В 1996-2013
годах только в Соединенных Штатах количество взрослых, которые
покупали назначенные бензодиазепины, выросла на 67 %, с 8,1 миллиона
до 13,5 миллиона человек. В 2012 году было выписано рецептов на такое
количество опиоидов, что каждый американец мог бы иметь целую
бутылочку пилюль(27). Передозировка опіоїдами уничтожило больше
американцев, чем оружие или автомобильные аварии. Поэтому стоит ли
удивляться, что Дэвид сказал себе: «в конце концов все сводится к
успокоению. Легче принять пилюлю, чем чувствовать боль».
Кроме чрезвычайных случаев бегства от боли, мы потеряли
способность выдерживать даже незначительный дискомфорт. Мы
постоянно стремимся отвлечься от обыденности и жить
развлечениями. В романе «Возвращение в прекрасный удивительный
мир» (Brave New World Revisited) Олдокс Хаксли писал: «Огромная
индустрия средств массовой коммуникации, что преимущественно
имеет дело не с истинным или ложным, а с чем-то нереальным, даже
незначительным ... оставила без внимания безграничное стремление
человека к развлечениям»(28).
Подобное мнение выразил также Нил Постман, автор классического
романа 1980-х «Дорозважаємося к смерти. Публичный дискурс в эпоху
шоу-бизнеса» (Amusing Ourselves to Death), который писал:
«Американцы больше не разговаривают друг с другом, а развлекают
друг друга. Они не обмениваются идеями, а изображениями. Они спорят
не с предложениями, а с красивыми людьми, знаменитостями и
рекламой»(29).
Моя пациентка Софи, студентка Стэнфордского университета из
Южной Кореи, обратилась ко мне за помощью в преодолении депрессии
и тревожности. Среди всего того, о чем мы говорили, она рассказала мне,
что проводит большую часть своего дня, просматривая инстаграм, глядя
ютюб и слушая подкасты и песни с помощью какого-либо устройства.
Во время сеанса с Софи я предложила ей попробовать пойти на
занятия, не слушая ничего, и просто дать возможность оформиться
собственным мыслям.
Она посмотрела на меня одновременно с недоверием и страхом.
— Зачем мне это делать? — удивленно спросила она.
— Что же, — решилась сказать я, — это способ познать себя. Позволить
своему опыту раскрыться, не пытаясь контролировать его или бежать от
него. Именно то, что ты отвлекаешься через устройства, может усиливать
твою депрессию и тревожность. Это довольно изнурительно —
постоянно избегать самой себя. Мне интересно, ты получишь доступ к
новым мыслей и чувств, когда посмотришь на себя со стороны иного, и
это поможет тебе почувствовать прочнее связь с собой, с людьми и с
миром.
 Софи на мгновение задумалась.
— Но это же так скучно, — сказала она.
— Это действительно так, — ответила я. — Скука не просто
скучная. Она может даже внушать ужас. Она заставляет нас оставаться
один на один с более серьезными вопросами — о смысле и цели
жизни. Кроме того, скука — это благоприятная атмосфера для открытий
и изобретений. Она создает пространство, необходимое для того, чтобы
сформировалось новое мышление, ведь мы постоянно реагируем на
стимулы вокруг нас вместо того, чтобы дать себе возможность окунуться
в пережитый опыт.
На следующей неделе Софи попыталась пойти на занятия, не
подключившись к сети.
— Сначала было тяжело, — сказала она, — но со временем я привыкла
и мне даже понравилось. Я начала замечать дерева.
Отсутствие заботы о себе или психическая болезнь?
Вернемся к Дэвиду, который, по его словам, принимал адерал
круглосуточно. В 2005 году после окончания колледжа он снова переехал
к родителям. Дэвид размышлял о том, чтобы поступить в юридическую
школу, сдав соответствующие тесты и даже получил хорошие оценки, но
когда пришло время подавать заявление на обучение, он почувствовал,
что не хочет этого.
— Я в основном сидел на диване, накапливая все больше гнева и
негодования на себя, на весь мир.
— За что ты гневался?
— У меня было такое ощущение, что я упустил годы обучения. Я не
изучил того, что хотел на самом деле. Моя подруга еще продолжала
учебу и уже достигла больших успехов, получила диплом магистра. А я
валялся дома и бил баклуши.
Когда подруга Дэвида закончила учебу, он поехал вместе с ней в Пало-
Альто, где она получила работу. В 2008 году они поженились. Дэвид
нашел работу в технологическом стартапе, где общался с молодыми,
умными программистами, которые не жалели для него времени. Дэвид
снова начал писать программы и освоил все, чему должен был научиться
в колледже, когда слишком боялся заниматься в переполненном
студентами помещении. Его повысили, он занял должность
разработчика программного обеспечения, работал по 15 часов в день, а в
свободное время бегал по 80 километров в неделю.
— Но для того, чтобы все это делать, — рассказывал Дэвид, — мне
приходилось принимать еще больше адералу не только утром, но и в
течение дня. Я просыпался и принимал адерал. Возвращался домой,
ужинал и снова принимал адерал. Таблетки стали для меня нормой. К
тому же я употреблял много кофеина. Лишь под конец ночи у меня
появлялось желание уснуть. И я подумал: «Что же делать
теперь?!». Поэтому я снова пошел к психіатрині и уговорил ее назначить
мне амбієн. Я притворился, будто не знаю, что такое амбієн, хотя моя
мама довольно долго принимала его, как и мои тетки. Кроме того, я
уговорил психіатриню назначить мне определенное количество ативану
для снятия тревоги перед презентациями. В 2008-2018 годах за день я
принимал примерно 30 миллиграммов адералу, 50 миллиграммов
амбієну и 3-6 миллиграммов ативану. Я считал, что страдаю тревожность
и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), и что это
нужно мне, чтобы функционировать.
Дэвид объяснял собственную усталость и невнимательность
психическим заболеванием, а не нехваткой сна и чрезмерной
стимуляцией, и использовал эту логику, чтобы оправдать длительное
употребление лекарств. За много лет я видела подобный парадокс у
многих пациентов: они принимают препараты, назначенные врачом или
какие-то другие, чтобы компенсировать отсутствие элементарной заботы
о себе, после чего объясняют последствия психической болезнью,
обосновывая таким образом необходимость в дополнительном
количестве препаратов.
— Так что вы получали «витамины» А: адерал, амбієн и ативан, —
пошутила я.
Дэвид улыбнулся.
— Думаю, можно и так сказать.
— Знала ли ваша жена или кто-то другой о том, что с вами происходит?
— Нет, никто не знал. Моя жена понятия не имела. Иногда я пил
алкоголь, когда у меня заканчивался амбієн, или сердился и кричал на
нее, когда принимал слишком много адералу. Впрочем, кроме этого, я
довольно хорошо все скрывал.
— Так что же случилось дальше?
— Я устал от этого. Устал день и ночь принимать стимуляторы и
успокоительные средства. Я начал думать о самоубийстве. Мне казалось,
что это лучший выход для меня и для других людей. Однако моя жена
была беременна, поэтому я осознавал, что нужно что-то менять. Я сказал
ей, что нуждаюсь в помощи. И попросил отвезти меня в больницу.
— Как она отреагировала?
— Отвезла меня к скорой помощи, а когда все выяснилось, то, конечно,
была поражена.
— Что именно поразило ее?
 — Таблетки. Препараты, которые я принимал. Мой огромный
тайник. А также сколько всего я скрывал.
Дэвида положили в стационарное психиатрическое отделение и
диагностировали у него зависимость от стимуляторов и седативных
препаратов. Он оставался в больнице, пока не прекратил принимать
адерал, амбієн и ативан и думать о самоубийстве. На это потребовалось
две недели. Потом его выписали домой, к беременной жене.
Мы все бежим от боли. Некоторые из нас принимают таблетки. Кое-кто
лежит на диване и смотрит Netflix. Кто-то читает любовные романы. Мы
делаем все возможное, чтобы отвлечься от самих себя. Однако все эти
попытки защитить себя от боли только усугубляют его.
Согласно данным рейтинга стран мира по уровню счастья населения, в
котором принимают участие 156 стран, в 2018 году жители Соединенных
Штатов Америки назвали себя менее счастливыми, чем в 2008 году. В
других странах с аналогичным уровнем благосостояния, социальной
поддержки и продолжительности жизни (Бельгия, Канада, Дания,
Франция, Япония, Новая Зеландия, Италия) наблюдалось такое же
снижение показателей субъективного ощущения счастья(30).
Исследователи опросили почти 150 тысяч человек в 26 странах с целью
определения распространенности генерализованного тревожного
расстройства, который характеризуют как неконтролируемое
беспокойство, что негативно сказывается на жизни человека. Они
выяснили, что в богатых странах уровень тревожности выше, чем в
бедных(31). Авторы этого исследования пришли к такому выводу: «Это
расстройство ощутимо более распространен и имеет разрушительный
характер в странах с высоким уровнем доходов по сравнению со
странами со средним и низким уровнем доходов».
В 1990-2017 годах число новых случаев депрессии в мире выросло на 50
%. Наибольший рост таких случаев наблюдалось в регионах с высоким
социально-демографическим индексом (доходом), особенно в Северной
Америке(32).
Распространенность физической боли также набирает обороты(33). На
протяжении своей карьеры я видела множество пациентов, в том числе
вполне здоровых молодых людей, которые испытывают боль во всем
теле, несмотря на отсутствие какого-либо заболевания или повреждения
тканей, которое можно выявить. Выросли показатели и виды
физической боли, что не имеет объяснения: комплексный региональный
болевой синдром, фибромиалгия, интерстициальное цистит,
миофасциальный болевой синдром, синдром хронической тазовой боли
и так далее. Поставив жителям 30 стран мира вопрос «Как часто у вас
были телесные боли в течение последних 4 недель: никогда, редко,
иногда, часто или очень часто?», исследователи обнаружили, что
американцы сообщили о большем количестве случаев боли по
сравнению с жителями других стран. То есть 34 % американцев
отметили, что испытывают боль часто или очень часто, в отличие от 19 %
жителей Китая, 18 % жителей Японии, 13 % жителей Швейцарии и 11 %
жителей Южной Африки.
Возникает вопрос: почему в эпоху невиданного богатства, свободы,
развития технологий и достижений медицины мы сдаемся
нещасливішими и чувствуем больше боли, чем когда-либо?(34)
Причиной может быть то, что мы прилагаем слишком много усилий,
чтобы избежать несчастья. Нейронаука указывает на то, что нам нужно
восстановить равновесие между удовольствием и болью.
3. Равновесие между удовольствием и болью
Достижения нейронауки за последние 50-100 лет, в частности открытие
в области биохимии, новые методы визуализации и появление
вычислительной биологии, бросили свет на фундаментальные процессы
позитивного подкрепления (вознаграждения). Глубокое понимание
механизмов, которые регулируют боль и удовольствие, дает возможность
приобретать новые знания о том, почему и каким образом чрезмерное
количество удовольствия приводит к возникновению боли.
Дофамин
Главные функциональные клетки мозга называются нейронами. Эти
клетки поддерживают коммуникацию друг с другом в синапсах с
помощью электрических сигналов и нейромедиаторов.
Нейромедиаторы напоминают бейсбольные мячи. Пресинаптичний
нейрон — это питчер. Подобно тому как питчер и кетчер бросают мяч
друг другу, нейромедиатор выступает в роли связующего звена между
нейронами — химического посланника, который регулирует
электрические сигналы в мозге. Существует много важных
нейромедиаторов, но мы начнем с дофамина.
Впервые дофамин как нейромедиатор в мозге человека
идентифицировали в 1957 году двое ученых, работавших независимо
друг от друга — Арвид Карлссон и его команда в Лунде (Швеция), а
также Кэтлин Монтегю, неподалеку от Лондона
(Великобритания). Впоследствии Карлссон получил Нобелевскую
премию по физиологии и медицине(35).
Дофамин — не единственный нейромедиатор, который участвует в
обработке вознаграждения, однако большинство нейробиологов
согласна с тем, что он самый важный. Возможно, дофамин играет
важную роль в мотивации к получению вознаграждения, чем
удовлетворения от самого вознаграждения.
 Желание превосходит удовольствие(36). Генетически модифицированные
мыши, не способны вырабатывать дофамин, не ищут пищу и могут
умереть с голода даже тогда, когда еда лежит в нескольких сантиметрах
от них. Однако если пищу положить непосредственно им в морду, они
жуют и глотают ее — кажется, что им это даже нравится(37).

Несмотря на дискуссии относительно различий между мотивацией и
удовольствием, дофамин используют для определения адиктивного
потенциала любой модели поведения или препарата. Что больше
дофамина вырабатывается под воздействием препарата в пути
вознаграждения мозга (в нейронной сети, которая связывает вентральну
область покрышки, прилежащее ядро и префронтальную кору) и чем
быстрее это происходит, тем большую зависимость вызывает
соответствующий препарат. Это не означает, что вещества, которые
стимулируют выработку дофамина, в буквальном смысле содержат
дофамин. Они скорее вызывают высвобождение дофамина в пути
вознаграждения нашего мозга.

В крысу, которого держат в клетке, шоколад повышает базальне
выработку дофамина в мозге на 55 %(38), половые контакты — на 100
%(39), никотин — на 150 %(40) и кокаин — на 225 %. Амфетамин, что
является активным ингредиентом уличных наркотиков (например,
«спид», «кристалл» и «шабу»), а также лекарственные средства на
образец адералу и риталіну, которые используют для лечения
расстройства с дефицитом внимания, повышают выработку дофамина
на 1000 %. То есть один «бульбулятор» метамфетамина равняется десяти
оргазмам.

Удовольствие и боль рядом
Кроме открытия дофамина, нейробиологи выяснили, что удовольствие
и боль обрабатываются в участках мозга, которые частично совпадают, а
также действуют на основе механизма опонентних процессов(41). Иначе
говоря, удовольствие и боль работают как весы.
Представьте себе, что в нашем мозгу есть весы, напоминающие качели
на детской площадке. Когда на них ничего нет, они расположены
горизонтально.
Когда мы испытываем удовольствие, в пути вознаграждения
вырабатывается дофамин, и весы склоняются в сторону
удовлетворения. Что больше и быстрее склоняются наши чаши весов,
тем больше удовлетворения мы испытываем.
 
Однако эти весы имеют одно важное свойство — их чаши стремятся
оставаться в горизонтальном положении, то есть чисто технически — в
равновесии. Они не любят слишком долго быть перехиленими в ту или
иную сторону. Итак, когда весы склоняются в сторону удовлетворения,
то начинают действовать мощные механизмы саморегулирования для
того, чтобы их выровнять. Это не требует осознанной мысли или усилия
воли. Это просто происходит, как рефлекс.
Я часто представляю себе этот механизм саморегулирования так:
маленькие гремлины прыгают на ту сторону весов, где находится боль,
чтобы уравновесить сторону удовлетворения. Эти гремлины
олицетворяют действие гомеостаза — физиологической энергии,
необходимой для возврата любой органической системы в состояние
равновесия.

Только весы выравниваются, они продолжают двигаться, направляясь в
сторону боли.

В 1960-х социологи Соломон и Корбіт назвали такое взаимодействие
между удовольствием и болью теорией опонентних процессов: «Любое
длительное или повторяющееся отклонение от гедонічної или
аффективной нейтральности ... имеет свою цену»(42). Такой ценой
является последействие, противоположная стимулові по значению — как
в старой пословице: кто высоко взлетит, тот низко упадет.
Оказывается, немало физиологических процессов в организме
подчиняются подобным системам саморегулирования. Например,
Иоганн Вольфганг фон Гете, Эвальд Герінґ и другие ученые
продемонстрировали, как система опонентних процессов руководит
восприятием цвета. Созерцание одного цвета в течение длительного
времени спонтанно создает изображение опонентного цвета в глазах
зрителя. Например, если долго и пристально всматриваться в зеленый
цвет на белом фоне, а потом перевести взгляд на чистую белую
страницу", то ваш мозг образует красный післяобраз. Восприятие
зеленого цвета уступает место восприятию красного цвета. Когда
зеленый включен, красный не может быть, и наоборот.
Толерантность (нейроадаптация)
После получения удовольствия все мы испытывали горячее желание
получить его снова. Хоть бы что то было потянуться за вторым
пакетиком картофельных чипсов, или щелкнуть на второй раунд
видеоигры — вполне естественно стремиться воспроизведения приятных
ощущений или стараться не позволять им погаснуть. Простым
решением является продолжать кушать, играть, смотреть или
читать. Однако здесь возникает проблема.
В случае повторяющегося воздействия того самого или подобного
приятного стимула начальное отклонение в сторону удовлетворения
становится более слабым и менее продолжительным, а последующая
реакция на стороне боли становится сильнее и продолжительнее —
ученые обозначили этот процесс термином «нейроадаптация». Иначе
говоря, благодаря такому повторению наши гремлины становятся
крупнее, проворнее и более многочисленными, поэтому мы нуждаемся
больше соответствующего наркотика, чтобы получить тот же эффект.

Когда человек требует больше вещества, чтобы испытать удовольствие,
или получает меньше удовольствия от определенной дозы, это
называется толерантностью. Толерантность является важным фактором
развития зависимости. Для меня второе прочтения «Сумерек» было
приятным, но не настолько, как первое. Читая «Сумерки» в четвертый
раз (да, я прочитала весь роман четыре раза), я получила значительно
меньше удовольствия. Перечитывание нельзя было даже сравнить с
первым прочтением. Кроме того, каждый раз, когда я читала роман, у
меня возникала растущая неудовлетворенность и сильное желание
вернуть то ощущение, которое было у меня во время первого
прочтения. Став толерантной к «Сумеркам», я вынуждена была искать
новые, более сильные формы этого же наркотика, чтобы
попытаться вернуть былые чувства.
В случае длительного употребления большого количества наркотиков
равновесие между удовольствием и болью в конце концов склоняется в
сторону боли. Заданный уровень гедонічних ощущений (удовольствие)
меняется; в то же время способность ощущать удовольствие ослабевает,
тогда как уязвимость к боли усиливается. Это можно представить себе
так: на той стороне весов, где находится боль, гремлины словно
разбивают лагерь, разложив на придачу надувные матрасы и
переносные барбекю.

Я узнала о влияние аддиктивных веществ с высоким уровнем дофамина
на путь вознаграждения в головном мозге в начале 2000-х, когда начала
принимать все больше пациентов, которые обращались в клинику с
целью лечения хронической боли с помощью длительного приема
больших доз опиоидов (например, оксиконтин, викодин, морфин,
фентанил). Однако их боль со временем только усиливалась. Под
влиянием опиоидов мозг менял равновесие между удовольствием и
болью в сторону боли. Начальный боль этих пациентов становился еще
сильнее; к тому же у них появлялся новый боль в тех частях тела,
которые раньше не болели. Кроме того, когда мы пытались постепенно
освободить таких пациентов от опиоидов, в них ослаблялся
боль. Подобное явление часто наблюдалось и проверялось во время
исследований на животных, получило название «индуцированная
опіоїдами гіперальгезія»(43). Альгезія (от греческого algesis) — это
чувствительность к боли. Более того, когда этим пациентам постепенно
уменьшали дозу опиоидов, они чувствовали облегчение боли(44).
Нейробіологиня Нора Волкоу и ее коллеги продемонстрировали, что
длительное потребление большого количества веществ, стимулирующих
выработку дофамина, в конечном итоге приводит к дефициту
дофамина. Волкоу проанализировала процесс передачи дофамина в
мозге здоровых участников контрольной группы по сравнению с
людьми, зависимыми от различных наркотиков, за две недели после
того, как они прекратили употреблять эти наркотики. Нейровізуалізація
мозга поражает. На изображениях мозга здоровых членов контрольной
группы участок мозга в форме фасолины, отвечающего за
вознаграждение и мотивацию, светится ярко-красным цветом, указывая
на высокий уровень нейромедиаторной активности дофамина. На
изображениях мозга людей с зависимостью, которые прекратили
употреблять наркотики за несколько недель до того, та же область мозга
в форме фасолины имеет темно-пурпурный цвет, что свидетельствует о
незначительной передачу дофамина или о ее отсутствии.
Доктор Нора Волкоу и ее коллеги сделали вывод: «Уменьшение
количества рецепторов дофамина D2 у тех, кто злоупотребляет
наркотиками, в сочетании с сокращением высвобождения дофамина
приводит к снижению чувствительности сетей вознаграждения на
стимуляцию природными вознаграждениями»(45). Когда это
происходит, больше ничего не приносит удовольствия. Иначе говоря,
игроки команды «Дофамин» берут свои мячи и перчатки и идут домой.
Примерно за два года компульсивного поглощения любовных романов
я в итоге дошло до того, что уже не могла найти книгу, которая бы мне
понравилась. Я немовбито истощила свой центр удовольствия от чтения
романов, и ни одна книга не могла восстановить его. Парадокс в том, что
гедонизм (стремление к удовольствию ради удовольствия) приводит
к ангедонии, то есть неспособности получать любое удовольствие. Чтение
всегда было моим главным источником удовольствия и бегства от
реальности, поэтому это стало для меня потрясением и горем.

Мои пациенты с зависимостью рассказывают о том, что на
определенном этапе наркотик уже не действует. Они перестают
испытывать наркотическое возбуждение. Однако отказавшись от
наркотика, они становятся несчастными. Наиболее распространенные
симптомы синдрома отмены любого вещества, что вызывает зависимость,
— тревога, раздражительность, бессонница и дисфория.
Именно сдвиг равновесия между удовольствием и болью в сторону
боли заставляет людей снова браться за старое даже после длительного
воздержания. Когда наши весы склоненные в сторону боли, мы
нуждаемся в своего наркотика, чтобы чувствовать себя нормально
(восстановить равновесие). Нейробиолог Джордж Коб называет это
явление рецидивом, обусловленным дисфорией(46).

Но есть и хорошая новость. Если ждать достаточно долго, то наш мозг,
как правило, повторно адаптируется к отсутствию наркотика и у нас
восстанавливается базовый гомеостаз — равновесие возвращается. После
восстановления равновесия мы снова можем получать удовольствие от
повседневных, простых вознаграждений: ходить на прогулки,
любоваться восходом солнца, наслаждаться ужином в обществе друзей.
Люди, места и вещи
Равновесие между удовольствием и болью зависит не только от
повторного употребления самого наркотика, но и от влияния связанных
с ним раздражителей. В сообществе анонимных алкоголиков для
описания этого явления используют такие слова: люди, места  и вещи. В
мире нейронауки это называют обучением, что зависит от раздражителей;
известное также как классическое обусловливание по Павлову.
Иван Павлов, получивший Нобелевскую премию по физиологии и
медицине в 1904 году, продемонстрировал, что когда собакам
показывают кусок мяса, у них начинается рефлекторное
слюноотделение. Если же собакам давать мясо, включив звонок, они
выделяют слюну и тогда, когда слышат звук звонка, даже если после
этого не получают мяса. То есть собаки научились связывать кусок мяса
(естественную вознаграждение) со звуком звонка (условным
раздражителем).
Что происходит в мозге? Благодаря введению детекторного зонда в
мозг крысы нейробиологи имеют возможность продемонстрировать, что
дофамин вырабатывается в мозге в ответ на действие условного
раздражителя (например, звукового сигнала, звука метронома, света)
задолго до поглощения самой вознаграждения (скажем, куска
мяса). Всплеск дофамина в преддверии получения вознаграждения в
ответ на действие раздражителя не столь значительный, как повышение
уровня дофамина под действием вознаграждения. Однако этот
начальный мінісплеск объясняет предварительное удовольствие,
которое мы испытываем, зная, что нас ждет что-то приятное. Сразу же
после воздействия раздражителя активность дофамина в мозге
снижается не просто до базового уровня (мозг имеет тонический уровень
активности дофамина даже при отсутствии вознаграждений), а ниже
базовый уровень. Именно это временное состояние минимального
дефицита дофамина побуждает нас стремиться вознаграждения.
Мой коллега, уважаемый нейробиолог Роб Маленко, однажды сказал
мне: «Мерилом зависимости лабораторной животного является то,
насколько усердно она готова работать (нажимать кнопку, искать путь в
лабиринте, подниматься желобом), чтобы получить свой наркотик». Как
на меня, это касается и людей. Не говоря уже о том, что весь цикл
ожидания и стремление вознаграждения может проходить за пределами
осознанного понимания, что значительно усложняет преодоление
зависимости.
Каким бы ни был уровень зависимости, как только мы получаем
вознаграждение, в мозге происходит большой всплеск дофамина.

Впрочем, если вознаграждение, которое мы ожидали, не появляется, то
уровень дофамина снижается. Однако проблема вот в чем: дофамин не
возвращается к базовому уровню, а опускается еще ниже.
Все мы чувствовали разочарование, когда наши ожидания не
оправдывались. Ожидаемое вознаграждение, которой мы не получили,
гораздо хуже, чем вознаграждение, которой мы никогда не ожидали.
Как индуцированное раздражителями стремление сказывается на
равновесии между удовольствием и болью? В ожидании будущего
вознаграждения равновесие смещается в сторону удовлетворения
(минимальный всплеск дофамина), а сразу после воздействия
раздражителя происходит смещение равновесия в сторону боли
(минимальный дефицит дофамина). Дефицит дофамина вызывает
стремление побуждает к поиску наркотиков.

В течение прошлого десятилетия были достигнуты значительные
успехи в понимании биологических причин патологической склонности
к азартным играм, вследствие чего игровые расстройства были отнесены
в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим
расстройствам (5-е издание) к категории аддиктивных
расстройств. Результаты исследований указывают на то, что выработка
дофамина во время участия в азартных играх, вероятнее всего, связано с
непредсказуемостью получения вознаграждения, а не с финансовой
(часто денежной) вознаграждением. Этот вывод свидетельствует о том,
что мотивация к участию в азартных играх значительной степени
основывается на неспособности предсказать получения вознаграждения,
а не на финансовой выгоде. Таким образом, различие между ожиданием
вознаграждения (выработки дофамина до ее появления) и реакцией на
вознаграждение (выработку дофамина после или во время ее получения)
влияет на понимание дисфункции дофаминовых нейронов в случае
патологической склонности к азартным играм и других видов
зависимости.
Мои пациенты с зависимостью от азартных игр рассказывали мне, что
во время игры они частично стремятся проиграть(47). Чем больше они
проигрывают, тем сильнее у них тяга продолжать игру и больше
возбуждение от выигрыша. Подобное явление называют погоней за
проигрышем. Во время исследования в 2010 году Джейкоб Линнет и его
коллеги определили уровень выработки дофамина у людей с
зависимостью от азартных игр и здоровых участников контрольной
группы в тот момент, когда они выигрывали и проигрывали деньги. В
случае выигрыша между этими двумя группами не было заметных
отличий, однако когда испытуемые проигрывали деньги, по сравнению
с участниками контрольной группы, патологические игроки
демонстрировали значительное повышение уровня
дофамина. Количество дофамина в пути вознаграждения была
максимальной при почти одинаковой вероятности проигрыша и
выигрыша (50 %), что отражало предельную неопределенность.
Мозг кодирует долгосрочные воспоминания о вознаграждении и
связанные с ней сигналы, меняя форму и размер нейронов,
производящих дофамин. В частности, дендриты этих нейронов
становятся длиннее, а их количество увеличивается.
Этот процесс обозначается термином  «пластичность, зависящая от
опыта»(48). Кроме того, такие изменения в мозге могут длиться всю
жизнь и оставаться еще долгое время после того, как наркотик
становится недоступным.
Исследователи изучали влияние употребления кокаина на крыс, в
течение недели ежедневно вводя им одинаковую дозу кокаина и
измеряя, сколько они бегают после каждой инъекции. Крыса, получил
кокаин, бегал по клетке вместо того, чтобы держаться на периферии, как
это делают нормальные крысы. Количество пробежек измерялась при
помощи лучей света, проходящих сквозь клетку. Чаще крыса пересекал
луч света, тем больше он пробегал.
Ученые выяснили, что с каждым следующим днем получения кокаина
крысы переходили от резвого бега в первый день до бешеного бега в
последний день, что указывало на кумулятивную сенсибилизацию к
воздействию кокаина. Как только исследователи прекратили вводить
кокаин, крысы перестали бегать. Через год (примерно столько живут
крысы) ученые снова сделали грызунам одноразовую инъекцию
кокаина, после чего крысы сразу начали бегать так, как в последний день
первого эксперимента. Исследовав мозг крыс, ученые обнаружили в их
путях вознаграждения вызванные кокаином изменения, отвечали
стойкой сенсибилизации к кокаину. Эти результаты указывают на то,
что наркотики вроде кокаина способны изменить мозг
навсегда. Исследователи пришли к аналогичным выводам относительно
других аддиктивных веществ — от алкоголя до опиатов и каннабиса.
Люди, которые пытаются преодолеть тяжелую зависимость, могут
вернуться к компульсивного потребления после однократного
воздействия даже через много лет содержание. Это может случиться
через стойку сенсибилизацию к соответствующему наркотику.
Кроме несомненной необратимости изменений мозга под влиянием
сильных аддиктивных наркотиков, особое беспокойство вызывает то,
каким образом наркотики, стимулирующие выработку дофамина, могут
подчинить процесс обучения.
Обучение приводит к выработке дофамина. Самки крыс линии Спреґ-
Доулі, которых в течение трех месяцев держали в разнообразном, новом
и поощрительном среде, демонстрировали быстрый количественный
рост богатых дофамином синапсов в пути вознаграждения в мозге, в
отличие от крыс, которые жили в обычных лабораторных
клетках. Изменения в мозге, происходящие под действием
поощрительного и нового среды, подобные изменениям под действием
наркотиков, которые стимулируют выработку дофамина (аддиктивных
наркотиков). Впрочем, если перед размещением в улучшенном среде тем
самым крысам давать стимулятор вроде метамфетамина (который
вызывает очень сильную зависимость), они не демонстрируют таких
синаптических изменений, как раньше. Это свидетельствует о том, что
метамфетамин ограничивает способность крысы учиться(49).
Однако есть и хорошая новость. Моя коллега, доктор Эдди Салливан,
которая изучала процесс выздоровления от зависимости, выяснила, что
хотя некоторые изменения в мозге через зависимость необратимые,
существует возможность обойти поврежденные участки мозга благодаря
созданию новых нейронных сетей(50).
Кроме того, будущее открывает заманчивые возможности относительно
путей направления негативного влияния зависимости в обратную
сторону. Винсент Пасколі и его коллеги делали инъекции кокаина
крысам, которые продемонстрировали ожидаемые изменения в
поведении (безумный бег), и после этого применили оптогенетику
(биологический метод заключается в использовании света для
управления нейронами), чтобы направить вызванные кокаином
синаптические изменения в мозге в обратную сторону(51). Возможно,
когда-оптогенетику можно будет применять и для человеческого мозга.
Весы — это лишь метафора
 В реальной жизни удовольствие и боль имеют более сложный характер,
чем действие весов.
То, что доставляет удовольствие одному человеку, может быть
неприятным для другого. Удовольствие и боль можно чувствовать
одновременно, например, когда мы едим острую пищу. Кроме того, не у
каждого весы находятся в состоянии равновесия: у людей с депрессией,
тревожностью и хроническим болью чашу весов от начала склоненные в
сторону боли, что может объяснить, почему такие люди имеют большую
склонность к зависимости. Удовольствие и боль значительной степени
зависят от того, какое значение мы придаем чувственном опыта, а также
от контекста, в котором мы получаем травму.
Генри Ноулз Бичер (1904-1976) служил во время Второй мировой войны
военным врачом в Северной Африке, Италии и Франции. Он провел
наблюдения и описал случаи 225 солдат с тяжелыми ранениями,
полученными во время военных действий. Три четверти этих солдат
рассказали о незначительной боли или полное его отсутствие сразу
после ранения, несмотря на то, что их травмы были опасны для
жизни. Бичер строго придерживался критериев отбора испытуемых,
изучая только тех мужчин, у которых был «один из пяти видов тяжелых
ранений, избранных как репрезентативные: большое повреждение
периферических мягких тканей, сложный перелом длинной кости,
сквозное повреждение головы, сквозное повреждение грудной клетки
или сквозное повреждение брюшной полости... Все они ясно мыслили и
не находились в состоянии шока в момент обследования». Бичер сделал
вывод, что физическая боль этих солдат угамовувало эмоциональное
облегчение, потому что им удалось вырваться «с чрезвычайно опасной
среды, наполненного усталостью, неудобствами, тревогой, страхом и
реальной угрозой смерти». Боль этих людей, каким бы он был, давал им
«билет в безопасности госпиталь»(52).
В противоположность этому в детальном описании клинического
случая, опубликованном в British Medical Journal в 1995 году, речь шла о
29-летнего строителя, который попал в отделение скорой помощи,
наступив ногой на 15-сантиметровый гвоздь. Гвоздь торчал из верхней
части ступни, проткнув кожу, плоть и кости. «Малейшее движение
гвоздя казался очень болезненным, поэтому ему дали успокоительное —
фентанил и мидазолам», сильные опиоиды и седативные
препараты. Когда гвоздь вытащили снизу и сняли ботинок, оказалось,
что «гвоздь проткнул ногу между пальцами: ступня была абсолютно
невредимой»(53).
Наука учит нас, что любое удовольствие имеет свою цену, а боль, к
которому оно приводит, длится дольше и является более сильным, чем
удовольствие, из-за которого он возник. Длительный и повторяющийся
влияние стимулов удовольствия приводит к тому, что наша способность
терпеть боль слабеет, а пороговый уровень, на котором мы можем
ощущать удовлетворение, повышается. Сохраняя мгновенные и
долгосрочные воспоминания, мы не способны забыть уроки
удовольствия и боли, даже если хотим: подобные «татуировки» на
гиппокампе остаются на всю жизнь.
Очень древние с филогенетической точки зрения неврологические
механизмы обработки удовольствия и боли оставались в основном
неизменными на протяжении всей эволюции и среди разных видов. Эти
механизмы безупречно приспособленные к миру нехватки ресурсов. Без
удовольствия мы не могли бы есть, пить или размножаться. Без боли мы
не могли бы защитить себя от травм и гибели. Изменяя заданный
уровень ощущений с помощью повторяющихся удовольствий, мы
становимся людьми, которые вечно стремятся чего-то, никогда не
удовлетворяясь тем, что имеют, и всегда жаждут большего.
Впрочем, именно в этом и заключается проблема. Люди всегда чего-то
стремясь, слишком хорошо справились со сложной задачей поиска
удовольствия и избегания боли. Вследствие этого мы превратили мир из
среды лишений в среду безграничного богатства. Наш мозг не
приспособлен к миру, в котором достаточно ресурсов. По словам
доктора Тома Фінукане, который изучает диабетом среди людей с
хроническим сидячим образом жизни, «мы как кактусы в тропическом
лесу»(54). И словно кактусы, которые приспособились к засушливому
климату, мы утопаем в дофаміні.
В результате сейчас нам нужны как можно большие вознаграждения,
чтобы почувствовать удовлетворение, и все меньшие травмы, чтобы
почувствовать боль. Такая смена настроек происходит не только на
уровне отдельных людей, но и на уровне целых стран. В связи с этим
возникает ряд вопросов: как нам выживать и достигать процветания в
новой экосистеме? Как воспитывать детей? Какие способы мышления и
действий будут нам необходимы в XXI веке?
Кто лучше сможет научить нас, как избегать компульсивного
сверхпотребление, чем наиболее уязвимы к нему — те, кто борется с
зависимостью? Люди с зависимостью, которых на протяжении
тысячелетий чурались в разных культурах как развратников, тунеядцев,
парий и распространителях позорного поведения, овладели мудростью,
которая безупречно соответствует современной эпохе. Далее речь пойдет
об уроках выздоровления в мире, что устал от вознаграждений.

Часть II. САМОСТРИМУВАННЯ

4. Дофамінове голодовку
 Я здесь, потому что родители заставили меня прийти, — сказала
Делайла мрачным тоном, свойственным американским подросткам.
— Хорошо, — сказала я. — Почему родители захотели, чтобы ты ко мне
обратилась?
— Они считают, что я курю слишком много травки, но моя проблема —
тревожность. Я курю, потому что чувствую тревогу, и если вы сможете с
этим что-то сделать, марихуана не будет мне нужна.
На мгновение меня охватило уныние. Не потому, что я не знала, как
помочь этой девушке, а потому что боялась, что она не послушает моих
советов.
— Хорошо, тогда начнем с этого, — сказала я. — Расскажи мне про свою
тревожность.
Тонкая и грациозная, девушка сложила ноги, словно танцовщица.
— Я начала в средней школе, — сказала она, — и за много лет все
только ухудшилось. Тревога — это первое, что я чувствую, когда
просыпаюсь утром. Ваксова трубка — единственное, что дает мне
возможность выползти из кровати.
— Ваксова трубка?
— Так, сейчас я использую вапорайзери. Раньше я делала косяки и
трубки и жгла днем сатіву, а перед сном індіку. Однако сейчас я
использую концентраты: вакс, масло, бадер, шетер, сізор, порошок,
квізо. В основном я использую вайп, но иногда трубку... Я не люблю
наркотики в продовольственной форме, но использую их как временное
средство или в непредвиденных ситуациях, когда не могу курить.
Головокружительный перечень продуктов и механизмов доставки —
это стандартное меню моих пациентов. До момента, когда такие
пациенты обращаются ко мне, они имеют своего рода эквивалент
степени доктора наук наркотиков. В отличие от употребления
марихуаны лишь по выходным для развлечения, что было нормой в
1960-х, мои пациенты начинают курить, проснувшись утром,
продолжают делать это в течение дня и пока не укладываются
спать. Привычка Делайл стоила ему 150 долларов в неделю.
— Что дает тебе курение? — спросила я. — Как оно тебе помогает?
— Это единственное, что ослабляет тревогу. Без этого я бы не смогла
функционировать... Имею в виду, больше, чем сейчас.
— Есть ли какие-то минусы, когда у тебя нет возможности
курить? Какие-то непредсказуемые последствия?
 — Единственное, что плохо, — мои родители всегда ко мне
придираются. Если бы они просто дали мне покой, не было бы никакого
негатива.
Я заметила, как солнечный свет мерцает на ее роскошных рыжих
волосах. Молодость многое компенсирует.
— У меня есть идея относительно того, что может тебе помочь, но ты
должен будешь сделать кое-что действительно сложное.
— О чем речь?
— Я хотела бы, чтобы ты провела эксперимент.
— Эксперимент? — Делайла склонила голову набок.
— Предлагаю тебе в течение месяца не употреблять каннабис.
Лицо девушки осталось равнодушным.
— Позволь мне объяснить. Во-первых, лекарства от тревожности вряд
ли помогут, если ты куришь так много каннабиса. Во-вторых (и это
важнее), существует большая вероятность того, что когда ты бросишь
курить на целый месяц, твоя тревожность снизится сама собой. Конечно,
сначала ты будешь чувствовать себя хуже из-за синдрома отказа. Однако
если ты продержишься первые две недели, есть хорошие шансы, что в
течение следующих двух недель тебе станет лучше.
Делайла молчала, поэтому я продолжила. Объяснила, что любой
наркотик, который стимулирует путь вознаграждения (как это делает
каннабис), может изменить базовый уровень тревожности в мозге. На
первый взгляд, каннабис якобы лечит тревожность, но на самом деле он
может лишь облегчить состояние после отказа от последней дозы. То
есть, каннабис становится причиной тревожности, а не
лекарствами. Единственный способ удостовериться в этом — не
употреблять его в течение месяца.
— Могу ли я бросить на неделю? Я уже делала это раньше.
— Неделю было бы хорошо, но мой опыт свидетельствует о том, что
обычно месяц — это минимальный период, необходимый для
перенастройки пути вознаграждения в мозге. Если ты не будешь
чувствовать себя лучше за четыре недели содержание, это станет также
полезной информацией, потому что будет означать, что причина не в
канабісі. И тогда нам нужно будет подумать, что еще это может быть. То
что скажешь? Как думаешь, сможешь ты согласна не употреблять
каннабис в течение месяца?
— Ммммм... Не думаю, что готова попробовать бросить сейчас,
возможно, позже. Конечно, я не собираюсь курить травку вечно.
— Ты захочешь употреблять каннабис через десять лет?
 — Нет. Ни в коем случае. Точно нет, — Делайла энергично покачала
головой.
— А через пять лет?
— Через пять лет также нет.
— А через год?
Предложив Делайлі рассмотреть ее теперешнее поведение в разрезе
будущего, я надеялась, что отказ от курения каннабиса вступит в новой
срочности.
Пауза. Тихий смех.
— Думаю, вы меня поймали, док. Вы меня все-таки подловили. Если я
не хочу употреблять все это через год, то почему бы не попробовать
покинуть это сейчас?
Делайла посмотрела на меня и улыбнулась.
— Хорошо, сделаем это.
Я построила разговор с Делайлою согласно разработанной мною
модели для решения проблем компульсивного сверхпотребление. Эту
модель легко запомнить по акронимом DOPA и можно применять в
случаях, когда компульсивное сверхпотребления становится
проблемой. Речь идет не только об обычных наркотики вроде алкоголя и
никотина, но и любые вещества и модели поведения, которые
стимулируют выработку дофамина, к которым мы прибегаем слишком
часто или слишком долго или же просто хотим, чтобы у нас были
немного попроще отношения с ними.
«D» означает «данные» (англ. data). Речь идет о числа. Что мы
предпринимаем? Сколько? Как часто? Сколько денег и времени мы
тратим на это? Особенно следует беспокоиться о наркотиках, которые
мы используем каждый день, или о том, что мы употребляем в большом
количестве. Обе модели поведения могут вызывать зависимость. Я
поняла, что у меня возникла проблема, когда чтение романов начало
занимать много часов в день и даже по несколько дней подряд.
«O» означает «цели»  (англ. objectives), ради которых мы это делаем. В чем
заключается наша цель? Даже на первый взгляд нерациональное
поведение основывается на определенной личной логике. Люди
прибегают к употреблению веществ и моделей поведения, которые
стимулируют выработку дофамина, по разным причинам: развлечься,
приспособиться к внешним обстоятельствам, преодолеть скуку, страх,
гнев, тревогу, бессонницу, депрессию, рассеянность, боль,
соціофобію. Этот список можно продолжать. Делайла употребляла
каннабис, чтобы справиться с тревожностью. Я читала любовные
романы, чтобы избежать болезненного перехода от воспитания детей до
воспитания подростков, то есть перехода к выполнению работы, в
которой я себя чувствовала далеко не профи. Также это помогало мне
унять грусть по поводу того, что у меня никогда не будет еще одного
ребенка, которую я хотела, а мой муж — нет.
«P» означает «проблемы» (англ. problems). Наркотики, стимулирующие
выработку дофамина, всегда приводят к проблемам — если не сразу, то
впоследствии. Речь идет о проблемах со здоровьем, проблемы с
отношениями, нравственные проблемы и тому подобное. Единственным
минусом, что заметила Делайла, было усиление напряженности между
ней и родителями. Это типично для подростков. Однако с возрастом
непредсказуемых последствий хронического употребления наркотиков
становится все больше. В моем случае чтение любовных романов начало
забирать время, которое я могла бы проводить с семьей, друзьями и даже
с пациентами. Худшим стало то, что это больше не дарило мне
былого наслаждения. Единственное, чего я желала, — погрузиться в мир
фантазий. Впрочем, даже это уже не было столь приятным, как раньше.
«A» означает «удержание» (англ. abstinence). Содержание от дофамина
переналаштовує пути вознаграждения в мозге, что высвобождает
достаточно времени, чтобы гремлины спрыгнули с весов удовольствия и
боли, а также чтобы восстановился гомеостаз. Относительно веществ, без
которых мы не можем жить физически (как еда), все же можно
воздерживаться от определенных категорий продуктов, например, от
пирожных и печенья. Обычно 4 недели — это минимальный
промежуток времени, необходимый мозгу, чтобы изменить путь
вознаграждения. Сократив этот период, мы почувствуем все возможные
муки без содержания преимуществ восстановления
гомеостаза. Вспомните об исследовании нейробіологині Норы Волкоу с
применением нейровизуализации, которое продемонстрировало, что
через две недели после отказа от употребления наркотиков уровень
передачи дофамина все еще был ниже нормы(55).
Марк Шакіт и его коллеги изучали группу мужчин, которые ежедневно
употребляли алкоголь в большом количестве, а также соответствовали
критериям клинической депрессии или так называемого большого
депрессивного расстройства, чтобы выяснить, сохранится у подопытных
депрессия после воздержания от алкоголя в течение месяца.
Марк Шакіт, профессор экспериментальной психологии
Калифорнийского университета в Сан-Диего, является наиболее
известным благодаря доказательству факта, что биологические сыновья
алкоголиков имеют повышенный генетический риск расстройства
употребления алкоголя по сравнению с людьми без такого генетического
нагрузки. Я имела удовольствие учиться у Марка, талантливого
педагога, во время ряда конференций на тему зависимости в начале XXI
века. Он крепкий, энергичный, неподвластный времени человек,
который становится на цыпочки, когда волнуется.
Участники исследования Шакіта были госпитализированы на один
месяц, в течение которого не получали лечения от депрессии и не имели
доступа к алкоголю. Через месяц отказа от алкоголя 80 % испытуемых
больше не соответствовали критериям клинической депрессии(56). Этот
вывод указывает на то, что у большинства участников исследования
клиническая депрессия была следствием злоупотребления алкоголем, а
не сопутствующим депрессивным расстройством. Конечно, существуют
также другие объяснения этих результатов: терапевтическое среду в
больнице, спонтанная ремиссия, эпизодический характер депрессии,
которая может возникать и исчезать независимо от внешних
факторов. Впрочем, эти обоснованные выводы удивительны, учитывая
то, что частота случаев положительной реакции на стандартные методы
лечения депрессии (например, на лекарства или психотерапию)
составляет 50 %(57).
Каждый человек имеет особый мозг. Кому-то может понадобиться
меньше, чем 4 недели, чтобы перенастроить путь
вознаграждения. Другим нужно гораздо больше времени. Судя по моему
опыту, люди, которые употребляли более сильные наркотики в большем
количестве в течение длительного периода, обычно требуют и больше
времени. Кроме того, физическое содержание зависит от
наркотика. Отказ может быть чем-то незначительным, когда речь идет о
наркотиках вроде видеоигр, однако это может становиться опасным для
жизни в случае отказа от других наркотиков, как алкоголь или
опиоиды. Я никогда не предлагаю дофамінове голодание людям, для
которых внезапный отказ от определенных веществ может нести угрозу
для жизни, как, например, отказ от алкоголя, бензодиазепинов (ксанакс,
валиум или клонопін) или опиоидов. Такие пациенты нуждаются в
постепенном ограничении употребление наркотиков под наблюдением
врачей.
Иногда пациенты спрашивают, можно ли употреблять один наркотик
вместо другого: никотин вместо марихуаны, видеоигры вместо
порнографии. В долгосрочном периоде подобная стратегия редко
бывает эффективной. Любое большое вознаграждение, способна
преодолеть гремлинов и склонить чашу весов в сторону удовлетворения,
сама может вызвать зависимость, что приведет к замене одной
зависимости другой (то есть образуется перекрестная
зависимость). Любая небольшое вознаграждение не ощущается как
собственно вознаграждение, поэтому прибегая к вознаграждений,
стимулирующих выработку большого количества дофамина, мы теряем
способность находить радость в обычных удовольствиях.

 Часть пациентов (примерно 20 %) не чувствует себя лучше после
дофамінового голодовку. Это также важные данные, которые
свидетельствуют о том, что наркотик не был главным фактором
соответствующего психиатрического симптома, а также что у пациента
может быть базовый психическое расстройство, которое требует
отдельного лечения. Даже в тех случаях, когда дофамінове голодание
имеет свои преимущества, сопутствующий психическое расстройство
нужно лечить одновременно с ним. Попытки справиться с зависимостью,
не занимаясь другими психическими расстройствами, обычно приводят
к негативным последствиям в обоих случаях.
Делайла согласилась на месяц отказа от курения каннабиса. Когда она
вернулась, ее кожа сияла, плечи больше не были сгорбленные, а
мрачный вид уступил место лучезарной улыбке. Девушка зашла в
кабинет и села в кресло.
— Что ж, я это сделала! И вы наверное не поверите, док, но моя
тревожность исчезла. Исчезла!
— Расскажи мне, что случилось.
— Первые несколько дней мне было плохо. Я чувствовала себя
подавленной. На второй день я начала блевать. Невероятно! Я же
никогда не блюю. Меня действительно тошнило. Тогда я и поняла, что у
меня синдром отмены, и это побуждало меня продолжать
воздерживаться.
— Так как ты себя чувствуешь сейчас?
— Круто. Значительно лучше. Ничего себе! Меньше тревоги. Это
точно. Слово «тревога» даже не приходит мне в голову. А раньше оно
определяло мой день. Ясная голова. Мне не нужно беспокоиться о том,
что родители почувствуют запах и будут злиться. Я больше не волнуюсь
в школе. Паранойя и подозрительность — все это просто исчезло. Я
прилагала немало усилий для того, чтобы подготовить очередной кайф,
спешила все сделать, находила для этого время. Это такое облегчение,
что больше не нужно этого делать! Я экономлю средства. Я открыла для
себя вещи, от которых получаю больше наслаждения трезвой, как
семейные события.
Лікарко, скажу вам правду: я не считала травку проблемой. Я
действительно не понимала этого. Но теперь, бросив курить, я осознала,
что курение вызывало тревожность вместо того, чтобы лечить ее. Я
курила каннабис в течение пяти лет, не понимая, что со мной
творится. Честно, я просто в шоке.
Большинство людей не способны осознать все последствия
употребления наркотиков, пока не пройдут определенный период
отказа от них. Нейробиолог Дэниел Фридман, который изучает методы
поиска корма у красных муравьев-жнецов, как-то заметил: «Мир богат
сенсорными ощущениями, однако бедный причинно-следственными
связями». Иначе говоря, мы знаем, что в текущий момент пышечка
хорошо подходит, но мы в меньшей степени осознаем то, что
потребление одной пончики ежедневно в течение месяца добавляет
более двух килограммов веса».
Что происходит после голодания? Постоянное содержание в
противоположность умеренности
Когда сеанс с Делайлою приближался к завершению, я спросила ее о
планах на следующий месяц.
— И что ты думаешь? — сказала я. — Хочешь и дальше воздерживаться
от курения в течение следующего месяца или желаешь вернуться к
употреблению каннабиса?
— Хочу быть трезвой, — сказала Делайла. — Сейчас я являюсь лучшей
версией себя.
Я наслаждалась этим моментом.
— Впрочем, — сказала девушка, — травка до сих пор мне очень
нравится. Мне не хватает того творческого ощущение, которое она мне
дает, а также возможности убежать от реальности. Я не хочу
прекращать. Я хотела бы снова употреблять марихуану, но не так, как
делала это раньше.
Подавляющее количество моих пациентов, которым удается
воздерживаться от употребления наркотиков в течение месяца и
ощутить преимущества трезвости, все же хотят снова употреблять
наркотик, когда испытание заканчивается. Они почти всегда стремятся
употреблять наркотики каким-то другим способом, чем в
прошлом. Важнейшая задача для них — ограничить употребление.
В области наркологии постоянно ведутся споры относительно того,
могут ли люди, которые злоупотребляли наркотиками, вернуться к
умеренному употреблению без рисков. На протяжении десятилетий
группы анонимных алкоголиков строго придерживались принципа:
отказ — единственный выход для людей с избыточным, компульсивным
надспоживанням. Однако новые факты свидетельствуют о том, что
некоторые люди, которые отвечали критериям зависимости (особенно
люди с тяжелой формой зависимости, количество которых, по
эпидемиологическим данным, растет), могут возвращаться к
контролируемому употреблению любимого наркотика даже без
лечения. Такое явление называют естественным выздоровлением(58). Если
же целью является умеренное употребление, то большинство
специалистов соглашается с тем, что период содержания повышает
вероятность успеха: перейти от употребления большого количества
наркотиков к употреблению меньшего труднее, чем от полного отказа к
употреблению меньшего количества наркотика. Некоторые пациенты
способны умеренно употреблять наркотики в течение определенного
периода, а во многих случаях отдают предпочтение полному отказу от
них, поскольку считают умеренное употребление изнурительным даже в
случае успеха.
Нейробиологи С. Г. Ахмед и Джордж Коб продемонстрировали, что
крысы, которые могут получать доступ к кокаину в течение одного часа
в сутки, нажимая для этого кнопку, продолжают употреблять
постоянное количество кокаина в течение многих дней
подряд(59). Иначе говоря, эти крысы не начинают давить кнопку чаще
каждого следующего дня. Впрочем, если тем самым крысам предоставить
доступ к кокаину в течение шести часов в сутки, они постепенно
увеличивают нажатия на кнопку до состояния физического истощения и
даже до смерти. Повышенное самовведення наркотиков при условии
расширенного доступа (в течение шести часов) наблюдалось также в
случае с метамфетамином(60), никотином(61), героином(62) и
алкоголем(63). То есть исследования указывают на то, что количество и
продолжительность употребления наркотиков имеют значения. Кроме
того, что больше наркотиков мы употребляем и чем дольше это делаем,
тем больше вероятность перехода к неконтролируемому
употреблению. Заодно исследования Ахмеда и Коба свидетельствуют о
том, что достичь умеренного употребления наркотиков возможно, даже
тяжелых.
С другой стороны, некоторым людям воздержание не приносит пользы
и может иметь обратный эффект, способствуя резкому увеличению
количества принятых наркотиков после периода воздержания. Такое
явление иногда называют эффектом возбуждения отказа(64). Крысы,
которые имеют генетическую предрасположенность к зависимости,
через 2-4 недели воздержания от алкоголя вновь употребляют его в
большом количестве сразу же после того, как получают доступ, и с тех
пор продолжают злоупотреблять алкоголем, будто никогда и не
удерживались от него(65). Аналогичное явление наблюдали у крыс,
которым давали высококалорийную пищу, после чего те попадали в
зависимость от нее. Этот эффект слабее у крыс и мышей с меньшей
генетической предрасположенностью к компульсивного
сверхпотребление. Исследования над животными не дают ответа на
вопрос о причине такого поведения. Употребление наркотиков в
большом количестве после удержания это исключительная признак
наркотиков с высоким содержанием калорий (типа пищи и
алкоголя)? Может, оно не характерно для некалорийных наркотиков
(например, кокаина)? Или, может, самый главный фактор — это сами
крысы с генетической предрасположенностью к зависимости.
 Вопрос о том, как достичь умеренности, приобретает все большее
значение, поскольку наркотики вроде смартфонов (без которых мы,
откровенно говоря, не можем жить) стали неотъемлемой частью нашей
жизни.
Дофамінове голодание восстанавливает гомеостаз и способность
испытывать удовольствие в различных проявлениях.

Когда я избавилась от привычки читать любовные романы, в течение
первых нескольких недель меня охватывал экзистенциальный
ужас. Вечерами (когда я обычно ухватилась бы за книгу или
воспользовалась другим способом отвлечься), я лежала на диване, сложив
руки на животе, и пыталась расслабиться, но вместо этого чувствовала
полную безысходность. Меня поразило то, что подобные, на первый
взгляд незначительные, изменения в повседневной жизни вызывают
настолько сильную тревогу. Шли дни, я продолжала придерживаться
этой практики и со временем почувствовала, что психические
ограничения ослабляются, раскрывая мое сознание. Я начала понимать,
что мне уже не нужно постоянно отвлекать себя от настоящего, что я
способна жить в нем и мириться с ним, а возможно, и в состоянии
получить от него несколько больше.

5. Пространство время и значение
Осенью 2017 года, после года воздержания от компульсивного полового
поведения, у Джейкоба случился рецидив. Ему было тогда 65 лет.
Триггером стало путешествие в Восточную Европу для встречи с
семьей, которая осложнялась спорами с бывшей женой и детьми от
первого брака. Деньги... кто сколько получит — старая песня. Через две
недели путешествия брат и дети Джейкоба разгневались за то, что он не
дал им денег, которых они просили. Жена разозлилась за то, что он
вообще рассматривал возможность дать им денег. Джейкоб боялся кого-
то разочаровать, поэтому рисковал разочаровать всех.
Он написал мне из-за границы, что изо всех сил старается
удержаться. У него еще не произошло рецидива, но он уже был близок к
этому. Я дала Джейкобові несколько советов по телефону и сказала,
чтобы он пришел ко мне сразу же после возвращения домой. Джейкоб
пришел в мой кабинет через неделю после возвращения, но было уже
слишком поздно.
— У меня снова возник поезд благодаря телевизору в номере
гостиницы, — сказал он мне. — Я хотел посмотреть открытый чемпионат
США по теннису. Лежал, переключая каналы, чувствуя себя
подавленным и размышляя о своей семье, о жене и о том, как все
обозлились на меня. А потом увидел по телевизору обнаженную
женщину. Пока я не начал смотреть телевизор, все было достаточно
хорошо. У меня не было непреодолимого желания. Самой большой
ошибкой оказалось то, что когда я включил телевизор и начал думать о
старые привычки, силы остановить эти мысли уже не было.
— Что же случилось дальше?
— Во вторник я вернулся домой. Не пошел на работу. Остался дома,
чтобы смотреть ютюб. Посмотрел видео о роспись по телу, о том, как
люди разрисовывают обнаженные тела друг друга. В среду я больше не
мог сопротивляться. Пошел в магазин и приобрел детали, чтобы вновь
собрать свою машину.
— Электрическую машину для стимуляции?
— Так, — сказал Джейкоб, избегая встречи со мной взглядом. —
Проблема в том, что стоит только начать — и можно испытывать экстаз
очень долго. Это словно быть в трансе. И это такое облегчение! Я больше
ни о чем не думал. И занимался этим непрерывно двадцать часов
подряд. Это продолжалось в течение всей среды, весь день и всю ночь. В
четверг утром я выбросил детали машины в помойку и вернулся на
работу. В пятницу утром снова достал детали, починил машину и
применял ее целый день. В тот же день вечером позвонил спонсору, а в
субботу пошел на собрание анонимных сексоголиков. В воскресенье я
снова достал детали с помойки и воспользовался машиной. А в
понедельник снова. Я хочу прекратить это, но не могу. Что мне делать?
— Составьте машину и детали в пакет, — сказала я Джейкобові, — и
положите это все в мусор. Затем вынесите мусор на свалку или в какое-то
другое место, откуда вы не сможете его забрать. — Он кивнул головой с
пониманием. — Когда у вас возникнет мысль или неудержимое желание
воспользоваться этой машиной, станьте на колени и помолитесь. Просто
молитесь. Молите Бога помочь вам, но делайте это, стоя на коленях, это
важно.
Я свела воедино обыденное и метафизическое. На мой взгляд, ничто не
было слишком незначительным или слишком важным. Конечно,
посоветовав пациенту молиться, я нарушила неписаные правила. Врачи
не говорят о Боге. Но я верю в веру, а интуиция подсказывала мне, что
это найдет отклик у Джейкоба, которого воспитали католиком. К тому
же совет стать на колени была способом добавить до всего этого ритуала
нечто физическое, что разрушило бы компульсивное психическое
стремление, которое заставляло его применять машину. А возможно, я
заподозрила, что Джейкоб имеет более глубокую потребность проявить
покорность.
 — После молитвы встаньте и позвоните спонсору, — сказала я ему. Он
снова кивнул.
— И еще одно: простите себя, Джейкобе. Вы не плохой человек. У вас
есть проблемы, как и у всех нас.
***
Среди множества опасностей, которые ожидали гомеровского Одиссея
на пути домой после Троянской войны, в наибольшей были сирены —
напівжінки-напівптахи, чарующее пение которых соблазнял
мореплавателей, и те гибли на скалистых берегах ближних
островов. Мореплаватель мог миновать сирен невредимым, только не
слыша их пения. Одиссей приказал своим людям залепить уши воском, а
себя привязать к мачте корабля и затягивать веревку еще плотнее, если
он будет молить отвязать его или попытается вырваться на волю.
Самостримування — это способ, который помогает нам охотно и
сознательно создавать барьеры между собой и любимым наркотиком,
чтобы преодолеть компульсивное
сверхпотребления(66). Самостримування не является прежде всего
вопросом силы воли, хотя личная агентивність играет определенную
роль. Наоборот, самостримування откровенно признает пределы силы
воли. Ключ к эффективному самостримування заключается в том, чтобы
признать потерю добровольности, которую мы переживаем в муках
непреодолимого влечения, а также в том, чтобы сдерживать себя, когда
мы еще способны на сознательный выбор. Если дождаться, когда
появится компульсивное желание, тогда почти невозможно
сопротивляться рефлексивном поезда до поиска удовлетворения и (или)
избежания боли.
Самостримування стало необходимым элементом современной жизни,
хотя бы о какую цель шла речь — воздержание или
умеренность. Внешние правила и инструменты влияния (например,
налоги на табачные изделия, возрастные ограничения на продажу
алкогольных напитков, а также законы, запрещающие хранение
кокаина) необходимы, однако этого никогда не будет достаточно в мире,
где существует повсеместный и практически неограниченный доступ к
все большего разнообразия товаров, стимулирующие выработку
дофамина.
Пациенты в течение многих лет рассказывают мне про свои стратегии
самостримування. С определенного времени я начала их
записывать. Сейчас я призываю пациентов поразмышлять о
самостримування (если они этого не делали раньше), спрашивая их:
«Какие препятствия вы можете применить, чтобы вам было сложнее
получить легкий доступ к любимому наркотику?». Я видоизменяю
стратегии, о которых узнаю от пациентов, чтобы посоветовать их другим
пациентам, как было с Джейкобом, которому я посоветовала выбросить
свою машину в отдаленный свалку, откуда он не мог бы ее достать. Мне
и самой пришлось применять самостримування, чтобы справиться с
проблемой компульсивного сверхпотребление.
Самостримування можно разделить на три большие категории:
физические стратегии (пространство), хронологические стратегии
(время) и категорийные стратегии (значения). Далее мы узнаем, что
самостримування не действует безотказно, особенно у людей с тяжелой
формой зависимости. Кроме того, оно может стать жертвой самообмана,
недобросовестности и ложной науки. Однако это хороший и
необходимый начало.
Физическое самостримування
Одна из форм самостримування заключается в том, чтобы создать
настоящие физические препятствия и (или) географическую расстояние
между собой и любимым наркотиком. Вот некоторые примеры, о
которых рассказали мне пациенты: «я отключил телевизор и отнес его в
каморку»; «я спрятал игровую консоль в гараже»; «я не пользуюсь
кредитными картами, только наличными»; «я заранее звоню в гостинице
и прошу вынести мини»; «я заранее звоню в гостинице и прошу вынести
мини-бар и  телевизор»; «я храню iPad в индивидуальном банковском
сейфе в Bank of America».
Мой пациент Оскар — грузный мужчина лет за семьдесят — имеет
научный тип мышления, низкий голос и настолько склонен говорить
монологами, что превратил групповую терапию на хаос, через что ему
пришлось ее покинуть. У Оскара была привычка употреблять много
алкоголя, работая в кабинете, мастеря в гараже и хлопоча в саду. Путем
проб и ошибок он выяснил, что для предотвращения подобной
поведении он должен избавиться от всего алкоголя в доме. Любой
алкогольный напиток, принесенный в дом, необходимо было запереть в
шкафу, ключ от которой был только у жены. Благодаря этому методу
Оскар смог в течение многих лет успешно воздерживаться от алкоголя.
Средства физического самостримування можно приобрести также в
местной аптеке. Вместо того чтобы запирать наркотик в шкафу, мы
имеем возможность применять замки на клеточном уровне. Налтрексон
предназначен для лечения алкогольной и опиоидной зависимости, а
также используется для преодоления многих других форм зависимости
— от азартных игр до переедания и шопинга. Налтрексон блокирует
опиоидные рецепторы, зато снижает подкрепляющий эффект
различных моделей поведения, которые обеспечивают вознаграждение
при посредничестве эндогенной опиоидной системы мозга. У меня были
пациенты, которые рассказывали о полное исчезновение тяги к
алкоголю благодаря налтрексонові. Для людей, которые годами
боролись с этой проблемой, способность совсем не пить алкоголь или
употреблять его в умеренном количестве, как «нормальные люди»,
становится откровением.
Поскольку налтрексон блокирует эндогенную опийной систему,
возникает резонный вопрос о том, может ли этот препарат вызвать
депрессию. Достоверных данных относительно этого нет, однако у меня
бывают пациенты, по словам которых налтрексон ослабляет
удовольствие. Один пациент сказал мне: «Налтрексон помогает мне не
пить алкоголь, но также я не получаю, как раньше, удовольствие от
бекона или от горячего душа и больше не чувствую эйфории
бегуна». Мы нашли способ решить проблему таким образом: этот
пациент начал принимать налтрексон за пол часа до возникновения
ситуации, которая могла бы спровоцировать у него влечение к алкоголю,
например, в часы скидок на алкогольные напитки. Такое применение
налтрексона согласно потребности дало возможность мужчине
употреблять алкоголь в умеренном количестве, а также наслаждаться
беконом(67).
Летом 2014 года мы со студенткой Ниу Ниу поехали в Китай, чтобы
пообщаться с людьми, которые обращались за помощью в лечении
зависимости от героина в «Новую клинику». Эта клиника является
добровольной негосударственной больницей, расположенной в Пекине,
и специализируется на лечении зависимости(68). Мы поговорили с 38-
летним мужчиной, который рассказал о том, что накануне лечения в
«Новой клинике» ему сделали «операцию от наркомании». Подобная
«операция» состояла в том, что ему ввели налтрексоновий имплант
длительного действия, заблокировав влияние героина.
«В 2007 году, — сказал этот человек, — я отправился в Ухань на
операцию. Поехать туда меня заставили родители, заплатили за
операцию. Я не знаю, что именно сделали хирурги, но могу вам
признаться, что это не сработало. После операции я продолжал колоть
себе героин. Я больше ничего не чувствовал, но продолжал колоться,
поскольку это была моя привычка. В течение следующих шести месяцев
я кололся каждый день, ничего не чувствуя. Я не собирался бросать, ведь
у меня были деньги, чтобы покупать героин. Через пол года ощущение
вернулось. Поэтому я обратился сюда, надеясь, что здесь для меня
найдется какое-то новое и лучшее решение».
Без глубокого понимания, осознания и готовности изменить поведение
лишь одна фармакотерапия вряд ли будет успешной.
Дисульфирам — еще один препарат, который применяется для
лечения алкогольной зависимости. Дисульфирам нарушает метаболизм
алкоголя, что приводит к накоплению ацетальдегида, который, со своей
стороны, вызывает сильную реакцию покраснение кожи, тошноту,
рвоту, повышение давления и общую слабость. Ежедневное приема
дисульфирама — это эффективное средство сдерживания для тех, кто
пытается отказаться от алкоголя, особенно для людей, которые
просыпаются утром, твердо решив не пить, но под вечер теряют
решимость. Оказывается, сила воли не является неисчерпаемым
ресурсом человека. Она похожа на тренировку мышц: чем больше мы ее
используем, тем больше она истощается. Один пациент отметил: «Когда
я принимаю дисульфирам в течение дня мне нужно решиться не пить
лишь раз. Я не должен решать целый день».
Некоторые люди, чаще всего жители Восточной Азии, имеют
генетическую мутацию, через которую реагируют на алкоголь словно
под действием дисульфирама, но без приема препарата(69). В прошлом
среди таких людей был более низкий уровень алкогольной
зависимости. Стоит отметить, что за последние десятилетия увеличение
потребления алкоголя в странах Восточной Азии привело к повышению
уровня алкоголизма даже в этой, ранее защищенной группе. Сейчас
ученые обнаруживают, что люди с подобной мутацией, которые
употребляют алкогольные напитки, имеют больший риск развития рака
под влиянием алкоголя.
В других современных методов физического самостримування
относятся анатомические изменения в теле человека, в частности
операции с целью уменьшения веса вроде бандажирования, рукавной
резекции и желудочного шунтирования. Такие операции помогают
сформировать меньший желудок и (или) обходной путь вокруг части
кишечника, где всасываются питательные вещества. Во время
бандажирование на желудок накладывается физическое кольцо, которое
делает его меньше без удаления части желудка или тонкого
кишечника. Рукавная резекция желудка заключается в удалении части
желудка с целью уменьшения его размера. Во время операции по
шунтированию тонкую кишку пускают вокруг желудка и
двенадцатиперстной кишки, где всасываются питательные вещества.
В 2014 году моя пациентка Эмили сделала операцию желудочного
шунтирования, что позволило ей похудеть со 113 до 52 килограммов в
течение года. Ни один из методов вмешательства (а она попробовала все
возможные) не помогал ей сбросить вес. И это касалось не только
Эмили. Операции с целью уменьшения веса — это эффективный метод
борьбы с ожирением, особенно когда другие средства оказываются
неудачными. Однако подобные операции также имеют непредсказуемые
последствия.
У каждого четвертого пациента, которому сделали операцию
желудочного шунтирования, возникает новая проблема — с
алкогольной зависимостью(70). После операции Эмили, например, также
начала злоупотреблять алкоголем. Большинство людей с ожирением
имеют пищевую зависимость, которую нельзя преодолеть лишь с
помощью хирургической операции. Мало кто из прооперированных
получает еще и поведенческое и психологическое вмешательство,
необходимое для того, чтобы изменить пищевые привычки. Именно
поэтому немалое количество таких людей снова начинает неправильно
питаться, растягивая уменьшенный желудок, а это, в конечном итоге,
влечет медицинские осложнения, из-за которых возникает потребность в
повторной операции. Когда больше нельзя злоупотреблять пищей,
много кто переходит на другой наркотик — алкоголь.
Кроме того, хирургическое вмешательство меняет процесс усвоения
алкоголя, повышая скорость всасывания. Отсутствие желудка
нормального размера означает, что алкоголь почти мгновенно
всасывается в кровь, избегая пресистемного метаболизма, что обычно
происходит в желудке. Вследствие этого пациенты быстрее пьянеют и
дольше остаются в этом состоянии под влиянием меньшего количества
алкоголя — это похоже на внутривенное введение алкоголя.
Мы можем и должны отдать должное медицинскому вмешательству,
которое способно улучшить здоровье многих людей. Однако тот факт,
что нам приходится прибегать к удалению и изменению формы
внутренних органов, чтобы привести их в соответствие с количеством
пищевых продуктов, отражает переломный момент в истории
человеческого потребления.
***
В некоторых случаях физический барьер словно бросает вызов
человеку. Разгадывание загадки о том, как преодолеть препятствие на
пути к наркотику, только усиливает его привлекательность.
Мой пациент Арнольд десятки лет злоупотреблял алкоголем, а после
того, как у него случился инсульт и он потерял часть функций лобной
доли мозга, эта проблема еще больше обострилась. Теперь Арнольду за
семьдесят, и кардиолог сказал, что он должен перестать пить, потому что
умрет. Ставки были очень высоки. Я назначила ему дисульфирам —
препарат, от которого начинает тошнить, если употреблять при этом
алкоголь. Чтобы удостовериться, что Арнольд в самом деле принял
препарат, его жена каждое утро давала ему таблетки, проверяя, как он их
проглотил.
Однажды, когда жены не было дома, Арнольд добрался до магазина
алкогольных напитков, купил бутылку виски и выпил ее. Когда жена
вернулась домой и нашла его пьяным, ее больше всего озадачило то, что
дисульфирам не вызвал у него тошноту. Арнольд опьянел, но ему не
было плохо. Через день он признался. В течение предыдущих трех дней
он не глотал таблетки, а прятал их на месте отсутствующего зуба.
 Вероятно, вы помните моего пациента Оскара, которому удалось
воздерживаться от алкоголя, убрав его из дома или спрятав под
замок. Однажды жена Оскара, собираясь уехать из города, заперла
бутылку дорогого вина в шкафу и взяла ключи с собой. В течение
первого вечера после отъезда жены Оскар начал думать о бутылке вина,
которая, как ему было известно, стояла в шкафу. Эта мысль ворвалась в
его сознание, словно нечто материальное. Это не вызвало боли, только
раздражало. «Если я пойду и только зазирну, чтобы убедиться, что
бутылка закрыта, тогда прекращу думать о ней», — сказал он себе.
Оскар зашел в кабинет жены и потянул ящик. К его удивлению, она
отворилась примерно на сантиметр, и он увидел, что бутылка стоит
между папками. Щель была недостаточно широкой, чтобы достать
бутылку, но было хорошо видно раздражающе недостижимый
пробка. Оскар целую минуту не двигался, вглядываясь в темноту ящика
и размышляя о бутылку. Одна его часть хотела закрыть ящик, а другая
не способна была прекратить рассматривать бутылку. А затем в мозгу
Оскара будто что-то щелкнуло — и он начал действовать. Изо всех сил
побежал в гараж за ящиком с инструментами. Приступив к работе,
Оскар пытался отпереть замок и открыть ящик всеми возможными
инструментами. Он работал очень сосредоточенно и был полон
решимости.
Однако Оскару ничего не удавалось. Ни один инструмент не мог
открыть замок. Поэтому решение пришло ему в голову столь внезапно,
словно узел развязался. Ну конечно! Почему же он не подумал об этом
раньше? Это было очевидно.  Оскар сел. Теперь не нужно было
спешить. Цель уже достигнута. Он спокойно сложил все инструменты,
кроме одного — плоскогубцев с длинными ручками. Оскар откупорил
бутылку с помощью плоскогубцев, положил пробку и инструмент на
стол и пошел на кухню, чтобы взять единственное, что ему теперь было
нужно, — длинную соломинку.
В тех случаях, когда шкафчик Оскара терпит неудачу, свое дело делают
новые устройства вроде кухонного сейфа Kitchen Safe. Он имеет размер
хлебницы, изготовленный из непроницаемого прозрачного пластика, и в
нем можно хранить все — от печенья до смартфонов и опиоидных
препаратов. Повернув диск, можно включить таймер и запереть
сейф. Как только таймер установлен, невозможно отпереть замок или
пробить прозрачный пластик, пока не истечет указанный на таймере
время.
Когда человек переживает муки непреодолимого желания, ей не под
силу что-то решать. Создавая физические препятствия между собой и
любимым наркотиком, мы нажимаем кнопку паузы между желанием и
действием. От сейфов, ограничивающие доступ к препаратам, которые
блокируют опиоидные рецепторы, и хирургического вмешательства с
целью уменьшения размера желудка — физическое самостримування в
современной жизни существует повсюду. Это свидетельствует об
усилении потребности в том, чтобы взять дофамин под контроль.
В моем случае, когда книги можно было получить одним щелчком
мыши, я часто задерживалась в мире фантазий дольше, чем мне хотелось
ли это было для меня полезным. Я избавилась от своего Kindle, а вместе с
ним и легкого доступа к неиссякаемого потока эротических романов,
которые можно было загружать. Благодаря этому мне стало легче
утолять склонность погружаться в сладкие вымыслы. Такое простое дело,
как необходимость пойти в библиотеку или книжный магазин, создала
полезный барьер между мной и моим любимым наркотиком.
Хронологическое самостримування
Проблему дофамина и времени осложняет то, что у нас есть вдоволь и
того, и другого. Механизация сельского хозяйства, промышленного
производства, домашней работы и многих других видов деятельности,
которые в прошлом требовали много времени и сил, сократила
количество часов, которые каждый день уходили на работу, и
предоставила больше свободного времени(71). В США накануне
Гражданской войны 1861-1865 годов продолжительность типичного
рабочего дня работника составляла 10-12 часов, 6 с половиной дней в
неделю 51 неделю в год, тогда как на досуг приходилось не более чем 2
часа в день. Некоторые рабочие, чаще всего женщины-иммигрантки,
работали по 13 часов в день, 6 дней в неделю. Другие работали
практически в условиях рабства.
В 1965-2003 гг. в США количество свободного времени увеличилась до
5,1 часов в неделю, то есть 270 дополнительных часов досуга в год. По
некоторым подсчетам, к 2040 году количество свободного времени в
течение обычного дня в США составит 7,2 часа, а работа будет занимать
лишь 3,8 часа. В других странах с высоким уровнем доходов эти
показатели являются аналогичными.
В Соединенных Штатах свободное время зависит от уровня
образования и социально-экономического статуса, однако немного иным
способом, чем вы себе представляете(72). В 1965 году люди как с низким,
так и с высшим уровнем образования имели примерно одинаковое
количество свободного времени(73). Сейчас взрослые жители США без
высшего образования имеют на 42 % больше свободного времени, чем
взрослые со степенью бакалавра или выше, при этом досуга
максимально отличается именно в рабочие дни. Главным образом это
объясняется тем, что среди людей без высшего образования больше
безработных.
Дополнительное время в сочетании с беспрецедентным уровнем
располагаемого дохода (даже у бедных слоев населения) и повсеместным
доступом к дофамину предрасполагает всех нас на риск компульсивного
сверхпотребление.
Писатель Эрик Іанеллі коротко изложил свою историю зависимости
так:
Много лет назад, словно в прошлой жизни, один друг сказал мне: «Все
твое существование можно свести к цикла, состоящего из трех
частей. Первое — оторваться. Второе — напортачить. Третье —
устранить последствия». Мы были знакомы не так уж и давно, месяца
два, но он уже увидел достаточно моей попойки с провалами памяти,
которые были одними из самых очевидных проявлений бесконечного
водоворота моей зависимости, чтобы получить мой номер. Мрачно
улыбаясь, он начал развивать общую гипотезу (подозреваю, лишь
полушутя) относительно того, что люди с зависимостью — это
скучающие или разочарованные лица, которые любят решать проблемы
и инстинктивно создают ситуации в стиле Гудини, чтобы выпутываться
из них, если вдруг в их жизни не возникает других
трудностей. Наркотик становится для них вознаграждением за условия
успеха и утешительным призом в случае неудачи(74).
Молодежь особенно уязвима к наркомании и алкоголизма, а
современные видеоигры представляют собой еще одну
привлекательную форму дофамина. Экономист Марк Аґіар и его
коллеги писали: «Люди младшего возраста (21-30 лет)
продемонстрировали большее сокращение рабочих часов за последние
полтора десятилетия по сравнению со старшими мужчинами и
женщинами. Данные об использовании времени указывают на то, что
начиная с 2004 года молодые люди заметно сместили свой досуг на
пользу видеоигр и компьютерных развлечений»(75).
Несмотря на все эти трудности мы можем выигрышно использовать
собственное время, ограничивая потребление определенным
промежутком суток, недели, месяца или года. Например, можно сказать
себе, что прибегать к употреблению любимого наркотика можно только
в праздничные дни, только по выходным, ни в коем случае до четверга,
никогда до пяти часов вечера и тому подобное. Иногда для
самостримування вместо времени можно применять определенные
этапы достижения. Скажем, можно ждать к дню рождения или к концу
работы над определенным заданием, или до получения диплома, или до
повышения. Когда время вышло или когда мы пересекли
установленную нами самими финишную линию, наркотик становится
нашей наградой.
Отслеживание количества времени, которое мы тратим на
употребление наркотика (скажем, хронометраж использования
смартфона), — это еще один способ определить уровень потребления и
благодаря этому снизить его.
Одна из крупнейших препятствий для использования времени как
стратегии самостримування заключается в том, что употребление
продуктов, которые стимулируют выработку дофамина, сказывается на
способности откладывать удовольствие. Дисконтирование задержки
указывает на тот факт, что ценность награды уменьшается, что дольше
нам приходится ее ждать. В частности, большинство из нас хотела бы
получить 20 долларов сейчас, а не через год. Наша склонность ценить
краткосрочные вознаграждения больше, чем долгосрочные, может
зависеть от многих факторов, один из которых — применение
аддиктивных препаратов и моделей поведения.
Специалист по поведенческой экономики Анне Лине Бреттевілль-
Йенсен и ее коллеги исследовали дисконтирования среди активных
потребителей героина и амфетамина по сравнению с бывшими
наркоманами и представителями контрольной группы такого же пола,
возраста, уровня образования и так далее. Исследователи предложили
участникам представить себе, что они выиграли в лотерею 100 тысяч
норвежских крон (примерно 14 600 американских долларов)(76). Далее
они спросили у подопытных, какой вариант развития событий они
выбрали бы: получить меньше денег (менее чем 100 тысяч норвежских
крон) немедленно или всю сумму через неделю. Тогда 20 %
активных наркоманов ответили, что хотели бы получить деньги
немедленно, согласившись на меньшую сумму. На потерю средств
согласились только 4 % бывших наркоманов и 2 % участников
контрольной группы.
Курильщики более подвержены дисконтировать денежные
вознаграждения (то есть они ценят такие вознаграждения меньше, если
им приходится дольше ждать) по сравнению с участниками
контрольной группы(77). Чем больше они курят и что больше никотина
употребляют, то больше недооценивают будущие вознаграждения. Эти
выводы касаются как гипотетических, так и реальных денег.
Время способен удивительным образом убегать от нас, когда мы
охотимся на дофамин. Один пациент рассказал мне, что во время
употребления метамфетамина он убедил себя в том, что время не
учитывается. Ему казалось, что впоследствии он может снова сшить его
— и никто даже не поймет, что часть времени пропала. Я представила
себе, как этот пациент (большой, словно целое созвездие) летает в
ночном небе, зашиваючи дыру во Вселенной.
Исследователь зависимости Уоррен Бікел и его коллеги предложили
людям с зависимостью от опиоидов и здоровым участникам
контрольной группы завершить историю, которая начиналась с таких
слов: «Проснувшись, Билл начал думать о будущем. В общем, он
надеялся...». Испытуемые с зависимостью от опиоидов говорили о
будущем, которое охватывало в среднем 9 дней. Здоровые участники
контрольной группы планировали будущее в среднем на 4,7 года. Эта
разительная разница указывает на то, как сужаются горизонты времени,
когда мы находимся под воздействием наркотика(78).
Наоборот, когда я спрашиваю пациентов, под влиянием которого
решающему моменту они попытались стать на путь выздоровления, их
ответы отражают перспективное видение времени, как было и с
Делайлою, когда я спросила ее об отказе от употребления
каннабиса. Один пациент, который в течение года нюхал героин, сказал
мне: «Вдруг я понял, что употребляю героин целый год, и подумал: если
не прекращу, то буду делать это всю свою жизнь». Размышления о весь
жизненный путь, а не только текущий момент, дали возможность этому
юноше тщательно проанализировать свои повседневные привычки.
В насыщенной дофамином экосистеме нашего времени мы настроены
на немедленное удовлетворение желаний. Мы хотим что-то купить — и
на следующий день она появляется у нас на пороге. Мы хотим что-то
узнать — и через секунду ответ возникает у нас на экране. Возможно, мы
теряем способность самостоятельно разбираться во всем? Может
чувствуем разочарование, ища ответ или ожидая желаемого?
Нейробиолог Сэмюэл Макклюр и его коллеги исследовали, какие
именно участки мозга задействованы в процессе выбора немедленного
или отложенного вознаграждения(79). Они выяснили, что выбор
немедленного вознаграждения активировал те участки мозга
подопытных, которые отвечают за обработку эмоций и
вознаграждения. Выбор отложенного вознаграждения приводил к
активации префронтальной коры подопытных — участки, участвует в
процессе планирования и абстрактного мышления. Возможно, из-за того,
что путь вознаграждения становится главной движущей силой нашей
жизни, всем нам грозит атрофия префронтальной коры?
Потребление продуктов, которые стимулируют выработку дофамина,
не является единственным фактором, который влияет на
дисконтирования задержки. Люди из бедного социальной среды,
которым напоминают об их смертности, больше ценят немедленную, а
не отложенное вознаграждение по сравнению с людьми, которые росли в
богатой социальной среде и также задумываются о собственную
смертность. Молодые бразильцы, которые живут в фавелах (городских
трущобах), больше дисконтируют будущие вознаграждения, чем
студенты университетов того же возраста(80). Поэтому странно, что
бедность является фактором риска возникновения зависимости,
особенно в мире, где существует более легкий доступ к дешевому
дофамина?
 Когда я впервые встретилась с Мухаммедом, он был настоящей рекой
слов. Его язык едва успевал за мозгом, что кипел идеями.
— Думаю, у меня небольшая проблема с зависимостью, — сказал
Мухаммед. Он сразу мне понравился.
На безукоризненном английском языке с легким ближневосточным
акцентом Мухаммед рассказал мне свою историю.
В 2007 году он приехал в США с Ближнего Востока, чтобы изучать
математику и инженерное дело. В родной стране употребление любых
наркотиков могло быть сурово наказано. Прибыв в Соединенные Штаты,
Мухаммед получил достаточную свободу действий, чтобы без опасений
использовать наркотики для развлечения. Сначала он употреблял
наркотики и алкоголь только по выходным, однако через год уже
каждый день курил каннабис и понимал, что это негативно сказывается
на его оценках и дружеских отношениях.
Тогда Мухаммед сказал себе: «Не буду курить, пока не получу степень
бакалавра, не поступлю в магистерской программы и не получу
финансирование на степень доктора наук». Верный своему обещанию,
он не курил, пока не получил степень магистра машиностроения в
Стэнфордском университете и не получил финансирования на степень
доктора наук. Снова начав курить, Мухаммед дал обет делать это лишь
во время выходных. Через год докторской программы он курил
ежедневно, а к концу второго года установил для себя новое правило:
«Сигареты на 10 миллиграммов во время работы, 30 миллиграммов,
когда не работаю, и 300 миллиграммов лишь в особых случаях — чтобы
оторваться по-настоящему».
Мухаммед не сдал квалификационный экзамен для получения степени
доктора наук. Он попытался сдать этот экзамен второй раз и снова
потерпел неудачу. Его едва не исключили из программы, однако ему
удалось уговорить преподавателей дать ему последний шанс.
Весной 2015 года Мухаммед твердо решил отказаться от курения, пока
не составит квалификационного экзамена, сколько бы времени это
продолжалось. В течение следующего года он воздерживался от
каннабиса и работал больше, чем до этого. Его итоговый доклад
занимала 100 страниц.
— Это был один из самых позитивных и продуктивных годов за всю
мою жизнь, — сказал он мне.
Того года Мухаммед сдал квалификационный экзамен. Вечером после
экзамена друг принес ему каннабис, чтобы отпраздновать. Сначала
Мухаммед отказался. Но его друг сказал: «Такой умный парень, как ты,
ни в коем случае не может попасть в зависимость».
 «Только один раз, — сказал Мухаммед, — а потом никакой марихуаны
до выпуска».
В понедельник «никакой марихуаны до выпуска» превратилось в
«никакой марихуаны в те дни, когда у меня занятия», а дальше «никакой
марихуаны в те дни, когда у меня занятия с трудных предметов»,
«никакой марихуаны в те дни, когда у меня экзамены», «никакой
марихуаны до девяти утра».
Мухаммед действительно был умным. Так почему же он не мог
осознать, что после каждой выжженной сигареты его способность
придерживаться установленных им временных ограничений
ослабевает? Ведь когда он начинал употреблять каннабис, им руководил
уже не разум, а весы «удовольствие—боль». Даже одна сигарета
создавала состояние неудержимого желания, на который было нелегко
повлиять логикой. Под действием этого желания Мухаммед больше не
был способен объективно оценивать немедленное вознаграждение от
курения по сравнению с долгосрочными
последствиями. Дисконтирование задержки правило его миром.
В случае Мухаммеда хронологическое самостримування не
действовало, а умеренное употребление каннабиса вряд ли вообще было
возможно. Он должен был найти другой способ и в конце концов сделал
это.
Категорийное самостримування
Джейкоб снова пришел ко мне через семь дней после рецидива. Он
держался целую неделю. Он выбросил свою машину в мусор, который
должны были вывезти в тот же день. Также он спрятал ноутбук и
планшет. Впервые за много лет Джейкоб пошел в церковь, где молился за
свою семью.
— Не думать о себе и своих проблемах — это была перемена к
лучшему. Кроме того, я прекратил осуждать себя. Моя история грустная,
но я могу с этим что-то сделать.
Джейкоб сделал паузу.
— Впрочем, я плохо себя чувствую, — сказал он. — Я вижусь с вами в
понедельник, а к пятнице уже думаю о самоубийстве. Но я знаю, что не
сделаю этого.
— Это ухудшение обусловлено отказом от старых привычек, — сказала
я. — Пусть эти чувства поднимаются над вами, словно волны. Будьте
терпеливы — и со временем ваше самочувствие улучшится.
В течение следующих месяцев и недель Джейкоб смог удержаться, не
только ограничивая доступ к порнографии, чатов и приборов TENS, но
и избегая «любой формы страстных желаний». Он прекратил смотреть
телевизор, фильмы, ютюб, женский волейбол — практически все, что
было для него источником сексуально провокационных
образов. Джейкоб пропускал некоторые новости, например, статьи о
Сторми Дэниелс — стриптизершу, которая якобы была любовницей
Дональда Трампа. Утром он надевал шорты, прежде чем бриться перед
зеркалом. Видеть себя обнаженным — тоже было для него триггером.
— Я долго игрался со своим телом. Больше мне нельзя этого делать, —
сказал Джейкоб. — Я должен избегать всего, что может развлекать мой
зависимый разум.
Категорийное самостримування ограничивает потребление
соответствующего наркотика благодаря разделению дофамина на
различные категории: то, что мы можем позволить себе потреблять, и то,
что не можем. Подобный подход помогает избегать не только собственно
наркотика, но и триггеров, которые вызывают непреодолимое желание
его принять. Эта стратегия особенно полезна в отношении тех вещей
(еда, секс, смартфон), от которых нельзя отказаться полностью, но
которые можно применять так, чтобы это не вредило здоровью.
Мой пациент Митч имел зависимость от ставок на спорт. К тому
времени, когда ему исполнилось 40 лет, он потерял на азартных играх
миллион долларов. Членство в организации «Анонимные игроки» стало
важной частью его выздоровления. Благодаря этой общине Митч узнал,
что должен не только избегать ставок на спорт — ему нельзя также
смотреть спортивные передачи по телевидению, читать спортивную
страницу в газетах, посещать спортивные сайты и слушать спортивные
передачи. Он позвонил во все казино своего района и попросил внести
его в список нежелательных посетителей.
В наложении запрета на самого себя есть что-то трагическое и
трогательное. Избегая других веществ и моделей поведения, кроме
любимого наркотика, Митч смог воспользоваться категорийным
самостримуванням, чтобы снизить риск возвращения к ставкам на спорт.
Сокрытие обнаженного тела (своего и чужого) было важной частью
выздоровления Джейкоба. Прикрывание тела как способ свести к
минимуму риск запрещенных половых сношений издавна был частью
многих культурных традиций, которые сохраняются и до сих пор. Вот
что говорит Коран о женской добропорядочность: «Скажите верующим
женщинам, чтобы они отводили взгляд и скрывали наготу... и пусть они
закрывают шалями грудь, не выставляя напоказ свою
красоту»(81). Церковь Иисуса Христа Святых последних дней
обнародовала официальные требования относительно скромного
одеяния членов церкви, в частности не советуя носить короткие шорты и
короткие юбки, рубашки, не прикрывают живот, а также одежда,
которая не закрывает плече или же имеет глубокие вырезы спереди или
сзади»(82).
Категорийное самостримування не действует, если мы нечаянно
включаем триггер в список приемлемых моделей поведения. Такие
ошибки можно исправить путем умственного отсеивания на основе
опыта. Но что делать, когда меняется сама категория?
Давняя американская традиция соблюдения разнообразных диет
(например, вегетарианской, веганской, сыроедение, безглютеновую,
диету Аткинса, диеты «Зона», кетогенной, палеолитической,
грейпфрутовой и тому подобное) — это лишь один из многих примеров
категорийного самостримування. Мы придерживаемся диет по разным
причинам: медицинских, этических или религиозных. Однако какой бы
ни была причина, конечная цель состоит в том, чтобы ограничить
доступ к определенным категориям продуктов, что, со своей стороны,
ограничивает потребление.
Однако диета как одна из форм категорийного самостримування
оказывается под угрозой, когда со временем, под воздействием
рыночных сил изменяется сама категория. Более 15 % американских
семей используют безглютеновые продукты(83). Некоторые люди
придерживаются безглютеновой диеты через целиакией —
аутоиммунным заболеванием, при наличии которого потребление
глютена приводит к повреждению тонкого кишечника. Все больше
людей придерживаются безглютеновой диеты, потому что это помогает
им ограничить потребление высококалорийных углеводов, которые
имеют низкую питательную ценность. Так в чем проблема? В 2008-2010
годах на рынке США появилось около 3 тысяч новых безглютеновых
перекусов. Кроме того, сегодня хлебобулочные изделия являются
наиболее прибыльной категорией фасованных товаров на рынке
безглютеновых продуктов. В 2020 году стоимость безглютеновой
продукции только в США составила 10,3 миллиона долларов.
Безглютеновая диета, которая в прошлом эффективно ограничивала
потребление обработанных высококалорийных продуктов вроде
пирожных, печенья, крекеров, хлопьев, макарон и пиццы, уже не
выполняет этой задачи. Для тех, кто применял безглютенову диету,
чтобы исключить из рациона именно глютен, это может быть хорошей
новостью. Однако людям, которые использовали безглютеновые
продукты, чтобы ограничить употребление хлеба, пирожных и печенья,
эта категория больше не дает возможности достичь цели.
Эволюция безглютеновой диеты иллюстрирует то, как попытки
контролировать потребление сразу натыкаются на противодействие со
стороны современных рыночных сил — очередной пример проблем,
присущих дофаміновій экономике.
 Еще одна стратегия применения категорий для того, чтобы ограничить
потребление — возвеличить демонизировано.
С доисторических времен люди причисляли психотропные наркотики
в число сакральных средств, которые должны использоваться во время
религиозных церемоний, обрядов посвящения или как лекарства. В этом
контексте назначать подобные средства могли только священники,
шаманы и иные лица, получившие специальную подготовку или
наделены определенными полномочиями.
В течение более чем 7 тысяч лет галлюциногены, известные также как
психоделики (волшебные грибы, аяуаска, пейот), имели обрядовое
применение в различных культурах. Однако в 1960-х галлюциногены
получили широкое распространение и стали популярными среди
участников движения контркультуры как рекреационные наркотики. С
тех пор вред, который наносят такие средства, увеличилось во множество
раз, вследствие чего наркотик LSD запретили в большинстве стран мира.
В наше время возникло движение в пользу возврата к применению
галлюциногенов и других психоделиков, но только в псевдосакральному
контексте психотерапии с использованием психоделических
препаратов. Сейчас психиатры и психологи, имеющие специальную
подготовку, назначают галлюциногены и другие сильнодействующие
психотропные средства (например, псилоцибин, кетамин, экстази) для
лечения психических расстройств. Назначение ограниченного
количества доз (1-3 дозы) психоделиков в сочетании с большим
количеством сеансов психотерапии на протяжении многих недель стало
современным эквивалентом шаманизма. Есть надежда на то, что
если ограничить доступ к наркотикам, сделав психиатров при этом
своеобразными стражами, то можно будет использовать «мистические»
свойства соответствующих химических веществ (их способность
вызывать ощущение единства, трансцендентного времени, позитивного
настроя и благоговения) таким образом, чтобы это не приводило к
неправильному или чрезмерного употребления или же употребление,
что вызывает зависимость.
Впрочем, кое-кому не нужен ни шаман, ни психиатр, чтобы придать
любимому наркотику сакрального значения. Во время известного так
называемого стэнфордского зефирного эксперимента по крайней мере
один ребенок смог сделать это самостоятельно(84).
Стэнфордский зефирный эксперимент — это ряд исследований,
проведенных психологом Уолтером Мишелем в конце 1960-х в
Стэнфордском университете с целью изучения отложенного
удовлетворения. Детям в возрасте 3-6 лет предлагали сделать выбор
между одним небольшим вознаграждением, полученной немедленно
(скажем, один кусочек зефира), и двумя маленькими наградами
(например, два кусочка зефира), если ребенок сможет подождать
примерно 15 минут (при отсутствии исследователя), не съев первый
кусочек. Исследователи преподавали зефир на тарелку, что стояла на
столе в комнате, где не было больше ничего, что бы отвлекало внимание
— ни игрушек, ни других детей.
Цель исследования заключалась в том, чтобы определить, когда у детей
развивается способность откладывать удовольствие. Дальнейшие
исследования были посвящены изучению того, чего достигли в реальной
жизни дети способны откладывать удовольствие.
Исследователи выяснили, что приблизительно из 100 детей треть
продержалась достаточно долго, чтобы получить второй кусочек
зефира. Возраст был главным определяющим фактором: чем старше был
ребенок, тем больше она была способна откладывать удовольствие. Во
время дальнейших исследований было установлено, что дети, которые
смогли дождаться второго кусочка зефира, обычно получали лучшие
результаты отборочных тестов, получали высокий уровень образования
и в целом становились более когнитивно и социально
приспособленными взрослыми людьми.
Одна деталь этого эксперимента не является общеизвестной — что же
делали дети в течение тех 15 минут, когда изо всех сил старались не
съесть первый кусочек зефира. Наблюдения исследователей
свидетельствуют о том, что некоторые дети продемонстрировали
примеры настоящего самостримування: они «закрывали глаза руками
или разворачивались так, чтобы не видеть сладости ... другие начинали
пинать стол, дергать себя за волосы или поглаживать зефир, как будто
это была маленькая мягкая игрушка»(85). Закрыть глаза и отвернуться —
напоминает физическое самостримування. Дерганье себя за волосы —
использование физической боли для отвлечения внимания (позже я
подробно остановлюсь на этом). Но как насчет поглаживания
зефира? Вместо того чтобы отвернуться от объекта своих желаний,
ребенок делал его своим любимцем, то есть чем-то слишком ценным,
чтобы его съесть или, по крайней мере съесть импульсивно.
Моя пациентка Жасмин обратилась ко мне за помощью в борьбе со
злоупотреблением алкоголем (до 10 банок пива в день). В рамках
лечения я посоветовала ей убрать весь алкоголь из дома, применив
стратегию самостримування. Она преимущественно прислушалась к
моему совету, кроме одного-единственного: избавилась от всего алкоголя
за исключением одной банки пива, которую оставила в
холодильнике. Жасмин назвала эту банку пива своим тотемом, считая ее
символом собственного решения не пить, олицетворением ее силы воли
и способности управлять собой. Она сказала себе, что ей нужно
сосредоточиться только на том, чтобы не пить именно пиво, а не на
сложном задании воздерживаться от любого пива из огромного
ассортимента, имеющегося в целом мире. Этот метакогнітивний трюк
(преобразования источника соблазна символ самообладания) помог
Жасмин отказаться от алкоголя.
Через пол года после второй попытки выздоровления я встретилась с
Джейкобом в приемной. Прошло несколько месяцев с тех пор, как я
познакомилась с ним. Взглянув на Джейкоба, я сразу же поняла, что у
него все в порядке. Это было заметно по тому, как ему подходил одежду,
как эта одежда сидела на нем. Однако дело было не только в
одежде. Джейкобова кожа также имела красивый вид — так бывает,
когда человек ощущает связь с собой и с миром.
Вряд ли вы найдете нечто подобное в учебнике по психиатрии. Я
просто заметила это за десятки лет работы с пациентами: когда людям
становится лучше, все сплетается воедино и приобретает
правильности. Того дня Джейкобові была свойственна такая
правильность.
— Жена вернулась в мою жизнь, — сказал он однажды, когда мы
остались в кабинете. — Мы до сих пор живем отдельно, но я езжу в
Сиэтл, чтобы увидеться с ней, и мы проводим вместе два замечательных
дня. Мы собираемся отпраздновать совместное Рождество.
— Рада за вас, Джейкобе.
— Я освободился от своей одержимости. Больше ничто не заставляет
меня вести себя определенным образом. Я вновь могу свободно решать,
что буду делать. После рецидива прошло почти шесть месяцев. Если я
просто продолжу делать то, что делаю сейчас, думаю, у меня будет все
хорошо. Лучше, чем хорошо.
Джейкоб посмотрел на меня и улыбнулся. Я улыбнулась в ответ.
Чрезвычайно большие усилия, которых Джейкоб прилагал ради
избежания всего, что способно было пробудить у него половое влечение,
кажутся настоящим средневековьем учитывая нашу современную
чувственность — чем-то таким, что лишь на шаг удаленное от
вретище. Несмотря на это, он не только не испытывал никаких
ограничений, придерживаясь нового образа жизни, но и чувствовал себя
свободным. Вырвавшись из лап компульсивного сверхпотребление, он
вновь обрел способность радостно, пытливо и непринужденно
взаимодействовать с другими людьми и с миром. Джейкоб почувствовал
собственное достоинство.
Иммануил Кант писал в трактате «Метафизика морали»: «Когда мы
осознаем, что способны на внутренний закон, (естественная) человек
чувствует себя обязанной уважать моральную человека в собственной
личности»(86).
Самостримування — это путь к свободе.
 6. Нарушена равновесие?
Надеюсь, вы продолжите мой курс бупренорфина. Он действительно
помогает. И это еще слабо сказано. Не уверен, был бы живым без
него. Мне нужно найти кого-нибудь, кто сможет его выписать, — сказал
Крис, сидя у меня в кабинете. При этом он поправил рюкзак, откинул
назад волосы, что спадали ему на глаза, и хрустнул коленом (в течение
последующих лет я узнала, что он постоянно движется).
Бупренорфин — полусинтетический опиоид, который получают из
выделенного из опийного мака тебаїну. Как и другие опиоиды,
бупренорфин связывает μ-опиоидные рецепторы, мгновенно облегчая
боль и влечение к опиоидов. Проще говоря, его действие заключается в
том, что он восстанавливает равновесие между удовольствием и болью,
чтобы люди вроде Криса имели возможность прекратить борьбу со
своим стремлением и вернуться к привычной жизни. Существуют веские
доказательства того, что бупренорфин сокращает незаконное
употребление опиоидов, уменьшает риск передозировки и улучшает
качество жизни(87).
Однако не стоит недооценивать тот факт, что бупренорфин — это
опиоид, которым часто злоупотребляют, используют не по назначению и
продают на улицах. У людей, которые не имеют зависимости от более
сильных опиоидов, бупренорфин может вызвать ощущение
эйфорического подъема. Те, кто принимают бупренорфин, переживают
опиоидный синдром отказа, а также поезд, прекратив принимать его
или уменьшив дозу. На самом деле некоторые пациенты рассказывали
мне, что отмена бупренорфина проходит значительно хуже, чем
воздержание от героина или оксиконтину.
— Почему бы вам не рассказать мне свою историю, — предложила я, —
тогда я смогу сказать вам, что думаю.
***
В 2003 году Крис приехал в Стэнфорд. Отчим привез его из Арканзаса в
старом арендованном Chevrolet Suburban. Это авто, заполненное вещами
Криса, выделялось среди блестящих новых автомобилей BMW и Lexus,
плотно припаркованных у входа до студенческого общежития.
Крис не терял времени даром. Он с тщательной точностью упорядочил
комнату в общежитии, начав со своей коллекции компакт-дисков,
которые расставил в алфавитном порядке. Из списка курсов он выбрал
такие дисциплины, как литературное творчество, древнегреческая
философия и «Мифы и современность в немецкой культуре». Крис
мечтал стать композитором, кинорежиссером, писателем. У него, как и у
других студентов, были грандиозные планы. Это должен быть
выдающийся начало обучения в Стэнфорде.
Когда начались занятия, Крис прекрасно со всем справлялся. Он
усердно учился, получал хорошие оценки. Однако, с другой стороны, у
него было не все в порядке: он сам ходил на занятия, наедине работал у
себя в комнате или в библиотеке, одиноко играл на фортепиано в общей
комнате общежития. Распространено в университетском городке модное
словечко «сообщество» обминало его.
Оглядываясь на первые дни обучения, многие из нас вспомнит, как
трудно было найти своих людей. Крису приходилось прилагать к этому
еще больше усилий. Даже сейчас трудно сказать, почему именно. Он
красивый юноша. Вдумчивый, приветливый, рад помочь. Возможно, это
было связано с тем, что Крис был бедным парнем из Арканзаса.
Одинокое существование Криса в университете продолжалось до
второго курса, пока он не познакомился с одной девушкой на временной
работе в кампусе. Его изящные черты лица, мягкие каштановые волосы и
крепкая, мускулистая фигура всегда привлекали внимание.
Когда Крис с девушкой (также студенткой) поцеловались — он сразу
влюбился. Девушка сказала Крису, что у нее есть парень, но он решил,
что это не имеет значения. Он хотел быть с ней и каждый раз разыскивал
ее. Когда Крис не прекратил этого делать, девушка обвинила его в
преследовании и сообщила о нем их совместном боссу. В конце концов
Крис потерял работу и получил выговор от руководства
университета. Он решил, что без работы и девушки у него остается лишь
один выход — совершить самоубийство.
Крис написал прощальное письмо матери: «Ма, я одел чистое
белье». Взял у кого-то нож, прихватил проигрыватель и старательно
подобранный компакт-диск и пошел на поле возле университета. Были
сумерки. План Криса заключался в том, чтобы проглотить пузырек
таблеток, перерезать вены и умереть на закате. Музыка была важной для
Криса, поэтому он тщательно выбрал песню — «PDA» нью-йоркской
группы Interpol, который играет музыку в стиле инди постпанк. «PDA»
(«Публичное проявление чувств») — это ритмичная, тяжелая песня,
слова которой нелегко понять. Последняя строфа у нее такая: «Спи этой
ночью, спи этой ночью, спи этой ночью, спи этой ночью. Что-то сказать,
что-то сделать, ничего не сказать, ничего не сделать».
Оказалось, что расквитаться с жизнью, перерезав вены на поле, — не
очень эффективная стратегия. Через пол часа кровь на запястьях Криса
свернулась, он сидел в темноте и наблюдал, как мимо него проходят
люди. Юноша вернулся в комнату в общежитии, заставил себя
виблювати таблетки и позвонил по номеру 911. Приехали парамедики и
забрали Криса в больнице Стэнфордского университета, где его
положили в психиатрическое отделение.
Первым Криса посетил отчим. Мать также планировала приехать, но не
смогла сесть в самолет через непреодолимый страх
полетов. Биологический отец Криса, с которым он виделся лишь
несколько раз в год, также приехал. Отец был потрясен, увидев красные
припухшие порезы на запястьях Кристофера.
Крис лежал в психиатрическом отделении целых две недели. Тогда он
почувствовал почти облегчение от того, что находился в замкнутом,
контролируемом и предполагаемой среде. Представитель
Стэнфордского университета пришел навестить Криса и сообщил, что
при подобных обстоятельствах он должен взять отпуск по состоянию
здоровья, во время которой должен восстановиться достаточно, чтобы
иметь возможность вернуться к обучению по решению и на усмотрение
университета.
Крис вернулся в Арканзас, чтобы жить вместе с матерью и
отчимом. Устроился на работу официантом. И открыл для себя
наркотики.
Осенью 2007 года Крис вернулся в Стэнфорд. Прежде чем
зарегистрироваться на осенний семестр, ему нужно было встретиться с
руководителем отделения психического здоровья студентов и деканом,
чтобы сообщить о своих успехах и предоставить убедительные
аргументы в пользу обновления в университете.
Накануне этой встречи Крис остановился у девушки, с которой
познакомился в свое время в Стэнфорде. Он не очень хорошо ее знал, но
она также была «проблемной». Поэтому ему было легче спросить ее,
можно остаться на одну-две ночи, пока он не уладит дела с
университетом.
Перед встречей Крис не спал целую ночь, употреблял кокаин и читал
книгу Фрейда «Невпокій в культуре». Утром он пришел к выводу, что у
него слишком путаются мысли, чтобы встречаться с руководителями
университета. В тот же день он улетел домой.
В течение следующего года Крис выполнял разнообразную работу для
Арканзаского университета: копал землю, разбросал мульчу и косил
траву на газонах в сорокаградусную жару. Ему нравился физический
аспект такого труда: движение тела отвлекал его от мыслей. Крис
поручили работу арбориста, что в основном заключалась в том, чтобы
запихивать стволы и ветви деревьев в измельчитель древесины. На
досуге он писал музыку, одновременно употребляя каннабис, который
стал для него крайне необходимым.
 Крис снова вернулся в Стэнфорд следующей осени. На этот раз личные
встречи не были нужны. Парень пришел к общежитию, словно Джек
Ричер — с зубной щеткой в кармане и ноутбуком в руке. Он спал на
матрасе в одежде, без простыни. Крис решил, что должен организовать
собственную жизнь, потому что, по его мнению, именно это нужно было
ему для достижения успеха. Придерживаясь своих новых взглядов, он
сменил главный предмет — отныне он будет изучать химию. Кроме того,
Крис поклялся бросить курить каннабис, однако его решимость
продержалась только три дня, после чего он снова начал ежедневно
курить, прячась в своей комнате и стараясь делать это тогда, когда рядом
не было соседа, которого он запомнил просто как «какого-то индуса».
Посреди семестра Крис пришел к выводу, что поскольку большую
часть учебного времени он был под кайфом, то ему следует оставаться
под кайфом и во время промежуточных экзаменов. Уже на втором
вопросе Крис понял, что не знает материала и не может сдать
экзамен. Он поднялся и пошел прочь, по дороге выбросив тест в
мусорку. На следующий день он летел на самолете домой.
Когда Крис покинул Стэнфорд третий раз, это вызвало у него
совершенно другие ощущения. Его охватила безнадежность. После
возвращения домой у него не было никаких желаний, даже продолжать
писать музыку. В дополнение к употреблению каннабиса Крис начал
много пить. А потом впервые попробовал опиоиды, что было легко
сделать в Арканзасе в 2009 году, когда производители и дистрибьюторы
наводнили штат миллионами таблеток обезболивающих опиоидов. В
том году на 100 жителей штата приходилось 116 выписанных врачами
рецептов на опиоиды(88).
Как казалось Крису, во время приема опиоидов все, чего он хотел, вдруг
оказывалось достижимым. Да, он чувствовал эйфорию, однако не это
было главным. Самым важным было то, что Крис чувствовал связь с
другими людьми. Он начал звонить родственникам и знакомым и
разговаривать с ними, делился мыслями и доверял свои тайны. Эти связи
казались реальными, пока он был под кайфом, однако исчезали, как
только героин переставал действовать.
Крис узнал, что близкие отношения, которые возникают под
воздействием наркотиков, недолговечны.
Эпизодическое употребление героина было частью жизни Криса к
очередной попытке поступить в Стэнфорд. После возвращения в
университет осенью 2009 года (это была уже четвертая попытка) он
оказался хронологически и географически удаленным от студентов-
сверстников. Крис был на пять лет старше, чем среднестатистический
второкурсник. Его поселили в общежитие для студентов старших курсов,
где он жил в одной комнате со студентом магистратуры, который изучал
физику элементарных частиц. Они имели мало общего, поэтому изо всех
сил пытались держаться подальше друг от друга.
Крис установил распорядок дня, в основу которого было положено
изучение и употребление наркотиков. Он уже отказался от мысли
попытаться бросить и считал себя закоренелым наркоманом. У него
была отдельная комната, где он ежедневно курил каннабис. В пятницу
вечером Крис сам ездил в город, чтобы купить героин. Один укол на
улице стоил 15 долларов — за ощущения внезапного возвышения, что
продолжалось 5-15 секунд, и остаточное возбуждение в течение
нескольких часов. Каннабис Крис курил, чтобы облегчить плохое
самочувствие после употребления героина. Где-то посреди первого
семестра он продал ноутбук, чтобы приобрести героин. А затем продал
и куртку. Крис вспоминал, как ему было холодно, когда он бродил по
улицам Сан-Франциско.
Как-то Крис попытался подружиться с британскими студентами,
которые посещали тот же языковой курс. Он сказал им, что хочет снять
фильм с их участием. В свое время Крис интересовался фотографией и
иногда бродил по городку, делая фотографии. Сначала предложение
Криса показалась британцам привлекательной, но когда он рассказал им
об идее своего фильма (снять, как они разговаривают с американским
акцентом во время еды), те отказались и начали его избегать.
— Думаю, я всегда был чудаком. У меня всегда были странные
идеи. Именно поэтому я даже не хочу рассказывать никому, что я думаю,
— как-то сказал мне Крис.
Несмотря на все это, Крис ходил на занятия и получал оценки «А», за
исключением оценки «В» по курс «Межличностная основа отклонений в
поведении». На Рождество он поехал домой и не вернулся.
Осенью 2010 года Крис сделал последнюю нерешительную попытку
возобновить обучение в Стэнфорде. Он нанял комнату за пределами
университетского городка, в Менло-Парке, и избрал новый предмет —
биологию человека. Через несколько дней Крис украл у владелицы
комнаты обезболивающие таблетки и получил рецепт на амбієн,
который он растер и вколол себе. Он занимался этим в течение пяти
жалких месяцев, а затем покинул Стэнфорд, на этот раз без всякой
надежды когда-нибудь вернуться.
После возвращения к Арканзаса Крис проводил дни под кайфом. Он
колол себе наркотик утром, а когда через несколько часов его действие
миновала, лежал в постели в родительском доме, желая только одного —
чтобы прошло время. Этот цикл казался бесконечным и
неотвратимым. Весной 2011 года полиция поймала Криса на краже
мороженого, когда тот находился под действием наркотика. Ему
предложили выбор: тюрьма или реабилитация. Он выбрал
реабилитацию. 1 апреля 2011 года в центре реабилитации Крис начал
принимать препарат бупренорфин, известный под торговым названием
«Субоксон». По мнению Криса, бупренорфин спас ему жизнь.
Через два года стабильного состояния благодаря бупренорфінові Крис
решил сделать последнюю попытку вернуться к Стэнфордского
университета. В 2013 году он снял кровать в трейлере, принадлежавший
пожилому китайцу. Только это было ему по карману. В течение первого
месяца в кампусе Крис обратился ко мне за помощью.
Конечно, я согласилась назначить Крис бупренорфин.
Через три года он получил диплом с отличием и продолжил обучение,
чтобы получить степень доктора наук. Оказалось, что его странные идеи
вполне пригодны в лаборатории.
В 2017 году Крис женился на своей подруге. Она знала о его прошлом и
понимала, почему он принимает бупренорфин. Иногда она жаловалась
на его «роботоподібну отсутствие эмоций», особенно на явный
недостаток гнева тогда, когда она считала гнев вполне
оправданным. Однако в целом у них была хорошая жизнь. Криса больше
не поглощал разрушительное влечение, ярость и другие деструктивные
эмоции. Он проводил дни в лаборатории, а после работы спешил домой,
чтобы увидеться с женой. Они ждали первого ребенка.
Как в 2019 году я сказала Крису на ежемесячном сеансе:
— Вы делаете такие значительные успехи, к тому же в течение
длительного времени, поэтому не думали ли вы о том, чтобы отказаться
от приема бупренорфина?
Он ответил категорически.
— Я ни за что не хочу отказываться от бупренорфина. Он словно
включил для меня свет. Этот препарат не только удержал меня от
употребления героина. Он дал моему телу то, что было нужно, но что я
больше нигде не мог найти.
Лекарства для смещения равновесия в пользу удовлетворения
Я часто размышляла над словами Криса о том, что бупренорфин дал
ему то, что он больше нигде не мог найти. Неужели длительное
употребление наркотиков настолько нарушило его равновесие между
удовольствием и болью, что ему до конца жизни нужны будут опиоиды,
чтобы чувствовать себя «нормально»? Может, мозг некоторых людей
теряет пластичность, необходимую для восстановления гомеостаза, даже
после длительного воздержания от наркотиков? Возможно, даже после
того, как гремлины спрыгивают, чаши весов навсегда остаются
склоненными в сторону боли. Или равновесие может быть нарушена?

 Или, может, Крис говорил о том, что опиоиды исправили нарушения
равновесия, присущее ему от рождения?
В 1990-х во время учебы на медицинском факультете и в резидентуре
меня учили, что мозг людей с депрессией, тревожностью, дефицитом
внимания, когнитивными искажениями, нарушениями сна и т. п. не
работает так, как должно работать. Это похоже на то, как поджелудочная
железа людей с диабетом не вырабатывает достаточное количество
инсулина. Согласно этой теории, моя работа заключается в замещении
недостающего химического соединения, чтобы люди имели возможность
функционировать «нормально». Фармацевтическая отрасль
распространяла и активно продвигала эту идею, найдя восприимчивую
аудиторию среди врачей и потребителей (пациентов).
У меня вызывают беспокойство некоторые моменты относительно
использования лекарственных препаратов для воздействия на ту чашу
весов, где расположено удовольствие.
Любой препарат, что способствует смещению равновесия в пользу
удовлетворения, может вызвать зависимость. История Дэвида (студента,
попавшего в зависимость от рецептурных стимуляторов) убедительно
свидетельствует тот факт, что врач назначает стимуляторы против
определенного диагностированного заболевания, не защищает от
проблем зависимости и наркомании. На молекулярном уровне
рецептурные стимуляторы является эквивалентом уличного
метамфетамина («лед», «лед», «винт», «спид», «Кристина», «пупсик»,
«без повтора», «Скуби снекс»). Такие препараты вызывают всплеск
дофамина в пути вознаграждения мозга и «имеют высокий потенциал
злоупотребления» — это точная цитата из предостережений Управления
продовольствия и медикаментов США по адералу.
А что, если эти препараты работают не так, как должны работать, и
даже ухудшают в результате наше состояние?
Если говорить о рецептурных стимуляторы, данные указывают на то,
что хотя препараты вроде адералу и риталіну (назначаются против
расстройства с дефицитом внимания) способствуют укреплению
краткосрочной памяти и внимания, существует мало или почти нет
доказательств того, что они надолго усиливают сложные когнитивные
способности, углубляют знания помогают получать высшие
оценки(89). Психолог системы здравоохранения Гретхен Лефевер Уотсон
и его коллеги написали в статье «Кризис злоупотребление препаратами
против СДВГ в американских университетских городках» (The ADHD
Drug Abuse Crisis on American College Campuses): «Новые убедительные
доказательства указывают на то, что медикаментозное лечение СДВГ
связано с ухудшением учебной и социально-эмоциональной
деятельности»(90).
 Данные за 1990-2015 годы четырех богатых стран (Австралия, Канада,
Англия и США) свидетельствуют о том, что несмотря на существенное
увеличение финансирования психиатрических препаратов, в частности
антидепрессантов (прозак), анксиолитиков (ксанакс) и снотворных
препаратов (амбієн), распространенность расстройств настроения и
тревожности не уменьшилась(91). Эти выводы сохраняются, даже если
принять во внимание усиление факторов риска психических
заболеваний, как бедность и психологическая травма, и даже если
исследовать тяжелые психические болезни вроде шизофрении.
Пациенты с тревожностью и бессонницей, которые более месяца
ежедневно принимают бензодиазепины вроде ксанаксу и клонопіну и
другие седативно-снотворные средства, могут почувствовать обострение
тревожности и бессонницы. Пациенты с болью, которые более месяца
ежедневно принимают опиоиды, имеют повышенный риск не только
зависимости от опиоидов, но и усиление боли. Как отмечалось ранее,
этот процесс называют индуцированной опіоїдами гіперальгезією (когда
повторные дозы опиоидов усиливают боль)(92).
Согласно последним данным, даже антидепрессанты, которые, как
ранее считалось, «не формирующих привычки», могут вызвать
привыкание и зависимость, а в долгосрочной перспективе даже
усугубить депрессию. Подобное явление обозначают термином «поздняя
дисфория»(93). В 1993 году психиатр Питер Крамер издал новаторскую
книгу «Слушая прозак» (Listening to Prozac), где утверждал, что
антидепрессанты делают самочувствия людей «лучше, чем
хорошее»(94). Возможно, что вместо того, чтобы делать наше состояние
«лучше, чем хороший», психотропные препараты делают его каким
угодно, но не хорошим?
За все годы работы у меня было множество пациентов, которые
рассказывали мне, что психиатрические препараты, обеспечивая
временное облегчение от болезненных эмоций, ограничивающих также
их способность переживать весь спектр чувств, особенно сильные
эмоции вроде горя и восторга. Одна пациентка, которая якобы
чувствовала себя хорошо благодаря антидепресантам, рассказала мне,
что больше не плакала во время рекламы на Олимпийских играх. Она
смеялась, когда говорила об этом, с радостью избавившись от
сентиментального аспекта личности ради облегчения депрессии и
тревожности. Однако когда эта пациентка не смогла заплакать даже на
похоронах матери, стало очевидным, что у нее сместилось равновесие. В
конце концов она отказалась от антидепрессантов, вскоре после чего у
нее увеличилась амплитуда эмоций, в частности депрессии и
тревоги. Она решила, что это ухудшение стоит того, чтобы чувствовать
себя человеком.
 Еще одна пациентка прекратила принимать оксиконтин, что она
употребляла от хронической боли большими дозами в течение десяти
лет. Через несколько месяцев она вернулась ко мне вместе с мужем, с
которым я тогда столкнулась впервые. Он устал от множества врачей за
столько лет. «Принимая окси, — сказал он, — моя жена перестала
слушать музыку. Сейчас, отказавшись от этих лекарств, она опять
наслаждается музыкой. У меня такое ощущение, будто вернулась та
женщина, с которой я женился».
Я имею собственный опыт употребления психотропных
препаратов. Поскольку еще с детства я была неугомонной и
раздражительной, по мнению матери, меня трудно было
воспитывать. Она изо всех сил пыталась помочь мне сдерживать свои
капризы, вместе с тем считая себя плохой матерью — по крайней мере
так я себе объясняю то, что происходило в прошлом. Мать признает, что
больше любила брата, ласкового и послушного. Я тоже любила его. По
сути, именно он воспитывал меня, когда мать в отчаянии опустила руки.
В 20 с чем-то лет я начала принимать прозак от незначительной
раздражительности и тревожности, диагностированной как «атипичная
депрессия». Мне сразу стало лучше. В основном я перестала ставить
важнейшие вопросы:  «Каково наше предназначение?»,  «Имеем ли мы свободу
воли?».  «Почему мы страдаем?», «Существует ли Бог?».  Зато я будто
примирилось со всем. Мы с матерью впервые в жизни нашли общий
язык. Ей было приятнее общаться со мной, а мне нравилось угождать
ей. Я отвечала ее требованиям.
Через несколько лет я прекратила принимать прозак, планируя
забеременеть. Это повлекло возвращение к моей прежней личности:
капризной, критической, неуемной. Почти сразу после этого мы с
матерью снова начали ссориться. Казалось, даже воздух в комнате
начинало потрескивать, когда мы оба находились там вместе. Через
десятки лет наши отношения несколько улучшились. Мы хорошо ладим,
когда мало взаимодействуем. Это огорчает меня, поскольку я люблю
маму и знаю, что она любит меня. Хотя моя лишена прозака личность не
очень подходит матери, однако именно она позволила мне достичь того,
что ни в одном другом случае не было бы возможным.
Сейчас меня наконец-то устраивает то, что я немного тревожная,
несколько подавлена и скептически настроенный человек. Мне нужны
несогласия, сложные задачи — это то, над чем можно работать либо с
чем нужно бороться. Я не стану ломать себя, чтобы вписаться в этот
мир. Да и разве хоть кто-то из нас должен это делать?
Принимая лекарства, чтобы приспособиться к окружающему миру,
каким именно миром мы довольствуемся? Может ли быть, что под
предлогом лечения боли и психических заболеваний мы превращаем
множество людей на биохимически равнодушных к невыносимых
условий существ? И что самое худшее — возможно, психотропные
препараты стали средством социального контроля, особенно над
бедными, безработными и людьми, лишенными гражданских прав?
Психиатрические средства все чаще и в большем количестве назначают
бедным людям, особенно детям из бедных семей. По данным
Национального обследования состояния здоровья населения,
выполненного в 2011 году Центром контроля и профилактики
заболеваний в США, 7,5 % американских детей в возрасте 6-17 лет
принимали рецептурные препараты против «эмоциональных и
поведенческих трудностей»(95). Бедные дети чаще принимали
психиатрические препараты по сравнению с детьми, которые не жили в
бедности (9,2 % и 6,6 % соответственно). Мальчикам назначали такие
лекарства чаще, чем девочкам. Нелатиноамериканські белокожие дети
получали подобные препараты чаще по сравнению с представителями
других рас. Экстраполяция данных программы Medicaid в штате
Джорджия на остальные страны дает возможность предположить, что в
США психостимуляторы вроде риталіну могут получать 10 тысяч
детей(96). Вот что сказал психиатр Эд Левин относительно проблемы
чрезмерного диагностирования или чрезмерного медикаментозного
лечения американской молодежи, особенно среди бедных: «Хотя
склонность к ярости, как и поведение в целом, должно иметь
определенное биологическое основание, важнее то, что она может
отражать реакцию пациента на вредное и негуманное лечение»(97).
Подобное явление наблюдается не только в Соединенных Штатах. В
Швеции во время общенационального исследования было
проанализировано индекс депривации в зависимости от района
проживания (рассчитывается на основе уровня образования, дохода и
социальной помощи). Относительно каждой группы психиатрических
препаратов исследователи выяснили следующее: чем ниже социально-
экономический статус жителей района, то больше психиатрических
средств им назначали. Авторы исследования пришли к такому выводу:
«Данные результаты указывают на то, что депривация жителей района
проживания связано с назначением психиатрических препаратов»(98).
Опиоиды также назначают бедным людям в непропорционально
большом количестве. Министерство здравоохранения и социальных
служб США утверждает: «Существует высокая корреляция между
уровнем бедности, безработицы и занятости населения и
распространенностью назначения опиоидов и мерами относительно
употребления лекарственных препаратов. В среднем страны с худшими
экономическими перспективами чаще имеют более высокие показатели
назначения опиоидов, связанной с опіоїдами госпитализации и
смертности от передозировки наркотиками»(99). Американцам,
охваченным программой Medicaid (федеральной программой
медицинского страхования беднейших и наиболее уязвимых граждан),
назначают опиоидные обезболивающие препараты в два раза чаще, чем
пациентам, не приобщенных к Medicaid. Пациенты, которые являются
участниками программы Medicaid, умирают от опиоидов в 3-6 раз чаще,
чем пациенты, не охвачены этой программой(100).
Даже методы медикаментозного лечения вроде поддерживающей
терапии бупренорфином (которую я назначила Крису для лечения
зависимости от опиоидов) могут становиться своеобразной «отказом в
лечении, если не направлять такие же усилия на психосоциальные
факторы здоровья. Александреа Гетчер и ее коллеги написали в издании
Substance Use and Misuse: «Без должного внимания к базовым
потребностям пациентов при условии устранения расовых и классовых
привилегий применения поддерживающей терапии бупренорфином
как единственного метода лечения не только не принесет облегчения, но
и превратится в одну из форм институциональной небрежности и даже
структурного насилия на уровне, который считается приемлемым для
выздоровления пациентов»(101).
Маркс когда-то сказал, что религия — это опиум для народа. Мы
вступили в эпоху, когда религией для народа стали опиоиды.
Научно-фантастический фильм Джосса Уидона «Миссия “Серенити”»,
снятом в 2005 году, изображает мир будущего, в котором
государственные лидеры провели масштабный эксперимент: сделали
жителям целой планеты прививки против жадности, печали, тревоги,
гнева и отчаяния, надеясь создать цивилизацию мира и
гармонии. Пилот-мятежник Мел, герой фильма и капитан звездолета
«Серенити», отправляется со своей командой на эту планету, чтобы
исследовать ее. Вместо райского уголка он находит тела людей, смерть
которых невозможно объяснить. Жители планеты умерли в состоянии
покоя — лежа на кровати, откинувшись на диванах или сидя за
столами. В конце концов Мел и члены его команды решили загадку:
генетическая мутация лишила этих людей стремление к чему. Как и
лишенные дофамина крысы, которые скорее умрут с голоду, чем
проповзуть несколько сантиметров до еды, эти люди умерли через
отсутствие желаний.
Прошу, не поймите меня неправильно. Все эти медикаменты могут
быть средством спасения жизни, и я благодарна за то, что могу
применять их в клинической практике. Впрочем, медикаментозное
лечение любых страданий имеет свою цену. И все же существует
альтернативный путь, что обеспечивает лучшие результаты, —
принятие боли.

Часть III. СТРЕМЛЕНИЕ ДО БОЛИ

 7. Удовольствие в награду за боль
Майкл, одетый в обычные джинсы и футболку, непринужденно сидел
напротив меня. Ему была свойственна мальчишечья красота и
очарование, что не требовала от него никаких усилий. Естественная
привлекательность была для него и даром, и бременем одновременно.
— Я люблю быть в центре внимания, — сказал он. — Любой из моих
друзей расскажет вам об этом.
Когда жизнь Майкла напоминало сказку Кремниевой долины. Окончив
престижный университет в 2000 году, он заработал миллионы,
превращая вновь доткомы в золото. Когда Майклу исполнилось 35 лет,
он был невероятно богатым, на зависть красивым и счастливо в браке с
женщиной, которую любил.
Однако у него также была вторая жизнь, что вскоре разрушило все,
ради чего он работал.
— Я всегда был энергичным парнем и всегда искал то, что давало мне
дополнительный стимул. Кокаин был очевидным средством, однако
алкоголь дарил мне то же — вызвал ощущение эйфорического подъема
и много энергии из того самого раза, когда я впервые его попробовал. Я
пообещал себе, что буду тем, кто употребляет кокаин для отдыха, не
попадая в беду. Тогда я действительно верил в это, — Майкл замолчал и
улыбнулся. — Должен был бы догадаться, что это невозможно.
Однажды утром, вскоре после рождения первого ребенка, Майкл лежал
в постели рядом с женой и писал сообщения стриптизерше, с которой
тайно встречался.
— Заметив, что я пишу сообщение, жена спросила, что я делаю. Я
вздрогнул и прижал телефон к груди. Именно тогда она поняла, что что-
то не так. Схватила телефон, прочитала сообщение и сразу поняла, что
происходит. Я даже не пытался скрыть это. Все признал. Думаю, в какой-
то мере я хотел, чтобы она обо всем узнала. Я отчаянно хотел изменить
свою жизнь, но не знал как. Жена сказала мне, что преодоление
зависимости — это единственный способ сохранить наш брак. Я даже не
колебался. Потому что хотел быть с ней. Мне нужен был этот
брак. Поэтому выздоровление было единственным вариантом.
Майкл бросил пить, употреблять наркотики, посещать стрипклубы и
встречаться со стриптизершами. Ему было легко это сделать. Труднее
было понять, что делать дальше. После отказа от старых привычек его
охватили все те негативные эмоции, которые он скрывал с помощью
наркотиков. Когда Майкл не чувствовал печали, гнева и стыда, он не
чувствовал ничего, что было даже хуже. А потом с ним случилось то, что
дало ему надежду.
 — Впервые это произошло случайно, — рассказал мне Майкл. — Я
проснулся утром, чтобы поиграть в теннис. Это помогало отвлекаться в
течение первых дней отказа от употребления. Однако через час после
тенниса и купания я все еще потел. Когда я сказал об этом тренеру, он
посоветовал попробовать холодный душ. Принимать холодный душ
было немного болезненно, но только несколько секунд, пока тело не
привыкло к этому. После душа я чувствовал себя на удивление хорошо,
будто выпил большую чашку кофе.
В течение нескольких следующих недель я начал замечать, что после
холодного душа у меня улучшается настроение. В интернете я нашел
информацию о терапии холодной водой, а также сообщество людей,
которые принимают холодную ванну. Это было похоже на какой-то
бред, но я был в отчаянии. Следуя их примеру, я перешел от приема
холодного душа до того, что наполнял ванну холодной водой и
погружался в нее. Это было даже лучше, так что я поднял планку и
начал добавлять в воду лед, чтобы еще сильнее снизить
температуру. Мне удалось получить примерно 10 градусов.
Я начал регулярно погружаться в ледяную воду на 10-15 минут утром, а
затем еще раз перед сном. В течение следующих трех лет я делал это
ежедневно. Это стало ключом к моему выздоровлению.
— Что вы чувствуете, погружаясь в холодную воду? — спросила я.
— Первые 5-10 секунд мое тело кричит: «Прекрати! Ты себя
убиваешь!». Это очень больно.
— Могу себе представить.
Я ненавижу холодную воду и не способна выдержать такую
температуру даже несколько секунд.
— Я заверил себя, что это продлится недолго и что оно того
стоит. После первоначального шока моя кожа начинает неметь. Затем
сразу чувствуется подъем. Это как наркотик... Помню, именно такие
ощущения возникали у меня после экстези или рекреационного
викодина. Это что-то невероятное! Я часами чувствую себя прекрасно.
Люди с давних времен купались в холодной воде. Только те, кто жил
неподалеку от природных горячих источников, имели возможность
постоянно наслаждаться горячей ванной. Не удивительно, что в те
времена люди были грязные. Древние греки разработали систему
подогрева для общественных купален, однако отстаивали идею
использования холодной воды для лечения различных болезней. В 1920-х
немецкий крестьянин Вінценц Прісніц пропагандировал использование
ледяной воды для лечения всех физических и психологических
расстройств. Он даже превратил свой дом в санаторий для лечения
ледяной водой.
 После появления современного водопровода и отопления горячая
ванна и душ стали нормой, но в последнее время погружения в
холодную воду снова приобрело популярность. По мнению спортсменов
из тех видов спорта, требующих выносливости, это ускоряет
восстановление мышц. «Шотландский душ» является известным также
как «душ Джеймса Бонда»: его применял Джеймс Бонд, герой романов
Яна Флемінґа про британского агента 007. Этот метод принятия душа
заключается в том, чтобы завершить горячий душ минимум минутой
холодного душа. Гуру ледяной воды, как голландец Вим Гофф,
прославились благодаря способности погружаться в воду, имеющую
температуру замерзания, на несколько часов подряд.
Ученые Карлова университета в Праге, авторы статьи в European
Journal of Applied Physiology, провели эксперимент, во время которого 10
мужчин вызвались окунуться в холодную воду (14 градусов) на один час,
держа голову над поверхностью(102). Это более теплая вода, чем в
Майклових ваннах, что может объяснить, почему участники этого опыта
смогли выдержать целый час. Взяв у них образцы крови, исследователи
выяснили, что вследствие погружения в холодную воду концентрация
дофамина в плазме крови увеличилась на 250 %, а концентрация
норэпинефрина — на 530 %. Уровень дофамина постепенно и
неуклонно рос в течение всего времени пребывания в холодной воде и
оставался повышенным еще в течение часа после этого. Уровень
норэпинефрина быстро вырос в течение первых 30 минут, оставался
неизменным на протяжении последних 30 минут, после чего в течение
часа снизился на треть, однако оставался значительно выше базовый
уровень даже в течение двух часов после погружения. Дофамин и
норепінефрин держались на высоком уровне значительно дольше
болевой раздражитель, что объясняет слова Майкла: «После ванны я
часами чувствую себя прекрасно». Результаты других исследований
относительно изучения влияния погружения в холодную воду на мозг
людей и животных свидетельствуют о аналогичное повышение
моноаминовой нейромедиаторов, например, дофамина,
норэпинефрина, серотонина. Именно эти нейромедиаторы регулируют
удовольствие, мотивацию, настроение, аппетит и концентрацию
внимания.
Во время других исследований воздействие сильного холода на
животных не только повышал уровень нейромедиаторов, но и
способствовал росту нейронов. Это впечатляет еще больше, ибо
известно, что нейроны изменяют микроструктуру только под действием
ограниченного количества обстоятельств. Кристина фон дер Огэ и ее
коллеги исследовали мозг сусликов, которые впадают в зимнюю
спячку(103). Во время спячки температура тела и мозга животных
снижается до 0,5–3 градусов по Цельсию. По температуре замерзания
нейроны сусликов, которые находятся в состоянии спячки, имеют вид
чахлых деревьев с малым количеством ветвей (дендритов) и еще
меньшим количеством листьев (мікродендритів).
Если же суслика, который находится в состоянии спячки, согреть, то
нейроны демонстрируют удивительное возобновления роста, словно
лиственный лес в разгар весны. Возобновление роста происходит
внезапно, не уступая при этом нейропластичности, которую можно
наблюдать только во время развития зародыша. Вот что написали об
этом авторы исследования: «Продемонстрированы структурные
изменения в мозге животных, находящихся в состоянии зимней спячки,
является самым удивительным из всего, что можно найти в
природе... Тогда как во время развития зародыша макаки-резус
удлинение дендритов в гиппокампе может достигать 114 микрометров за
день, взрослые животные в состоянии спячки демонстрируют
аналогичные изменения всего лишь за 2 часа».
***
Случайное открытие Майкла о преимуществах погружение в ледяную
воду прекрасно иллюстрирует, как нажатие на ту сторону весов, где
находится боль, может привести к его противоположности —
удовольствие. Однако в отличие от нажатия на чашу удовольствия, под
влиянием боли дофамин вырабатывается опосредованно и может быть
более устойчивым. Как это работает?
Боль вызывает удовольствие, запуская в организме собственные
механизмы регуляции гомеостаза. В этом случае после первичного
болевого стимула гремлины начинают прыгать на другую сторону весов,
где расположено удовольствие.

Удовольствие, которое мы испытываем, — это естественная и
рефлекторная физиологическая реакция организма на боль. Например,
умерщвление телесной плоти путем голодания и самоистязания, к чему
прибегал Мартин Лютер, могло вызвать у него некоторое возвышение,
пусть даже из религиозных соображений.
При условии многократного воздействия боли заданный уровень
наших гедонічних ощущений смещается в сторону удовлетворения
таким образом, что мы становимся менее уязвимыми к боли, а наша
способность испытывать удовольствие со временем усиливается.
В конце 1960-х ученые провели серию экспериментов на собаках,
недопустимых сегодня за явную жестокость опытов(104). Впрочем, эти
эксперименты предоставляют важную информацию относительно
гомеостаза мозга (обеспечение равновесия между удовольствием и
болью).
 
Подсоединив задние лапы собаки к электрическому току,
исследователи сделали следующее наблюдение: «Во время первых
нескольких ударов током собака был ужасно напуган. Он скулил и
безумно метался, у него расширились зрачки, выкатились глаза, шерсть
стала дыбом, уши прилегли к голове, а хвост свернулся между
лап. Наблюдалась експульсивна дефекация и мочеиспускание, а также
другие симптомы активной деятельности автономной нервной
системы».
После первого удара током, когда собаку освободили от ошейника, он
медленно двигался по комнате и казался тихим, робким и
неприветливым». Частота пульса собаки увеличилось до 150 ударов в
минуту выше базовый уровень в состоянии покоя. Когда шок прошел,
пульс собаки на целую минуту снизился до 30 ударов ниже базовый
уровень.
Вот что происходило дальше, во время следующих ударов
электрическим током: «Поведение собаки постепенно изменилась. Под
воздействием электрошока признаки ужаса исчезли. Зато он имел такой
вид, как будто ему было больно и он был раздражен или встревожен, но
не в ужасе. В частности, он подвывал, а не скулил, у него уже не было
мочеиспускания и дефекации, он больше не метался. Кроме того, когда в
конце сеанса собаку вдруг отпустили, он начал носиться, прыгать на
людей и махать хвостом в приступе радости, как мы это тогда называли.
Под влиянием следующих ударов током частота пульса собаки
увеличилась чуть выше базовый уровень в состоянии покоя, к тому же
лишь на несколько секунд. Когда шок прошел, пульс замедлился вплоть
до 60 ударов в минуту ниже базовый уровень — вдвое больше, чем в
первый раз. Понадобилось целых 5 минут, чтобы частота пульса
вернулась к базовому уровню в состоянии покоя.
Неоднократный влияние болевого стимула привело к соответствующей
адаптации настроения и частоты пульса собаки. Первичная реакция
(боль) стала короче и слабее. Дальнейшая реакция (удовольствие) стала
длиннее и сильнее. Боль превратился в гіпернастороженість, а дальше на
«приступ радости». Повышение пульса, что согласовывалось с реакцией
«бей или беги», переросло в минимальное повышение пульса, после чего
наступила длительная брадикардия — уменьшение частоты сердечных
сокращений, которое наблюдается в состоянии глубокого расслабления.
Невозможно читать про этот эксперимент, не испытывая жалости к
животным, подвергшимся таких пыток. Несмотря на это, так
называемый «приступ радости» открывает заманчивую перспективу:
возможно, есть шанс получить более устойчивый источник
удовольствия, нажимая на те чаши весов, где находится боль? Эта идея
не нова. Древние философы также наблюдали подобное
явление. Сократ (как записал Платон в разделе «Причины не бояться
смерти. По Сократу») размышлял о взаимосвязи между болью и
удовольствием более 2 тысяч лет назад:
Каким странным кажется то, что люди называют удовольствием! И как
интересно оно связано с тем, что считают его противоположностью — с
болью! Эти двое никогда не бывают у человека одновременно, но
стремясь и получив одно, вы вынуждены почти всегда получать и
другое, словно они прикреплены к одной главы... где бы нашлось одно,
другой идет за ним следом. Поэтому в моем случае, поскольку через
оковы я почувствовал боль в ноге, видимо, за ним должно прийти
удовлетворение(105).
В 1969 году американская кардіологиня Хелен Тауссіґ опубликовала в
журнале American Scientist статью, где описала опыт людей, которые
пережили удар молнией и рассказали ей об этом. «Сына моего соседа
ударила молния, когда он возвращался домой с поля для гольфа. Его
бросило на землю. Шорты порвались на куски, а на бедрах были
ожоги. Когда товарищ посадил его, он закричал: «Я умер, я умер». У него
онемели и посинели ноги, и он не мог двигаться. Когда он добрался до
ближайшей больницы, то уже находился в состоянии эйфории. Пульс у
него был очень медленным»(106). Этот рассказ напоминает
«приступ радости» собаки, в том числе и замедленный пульс.
Все мы чувствовали некую форму боли, уступал место
удовлетворению. Возможно, как и Сократ, вы замечали улучшение
настроения после болезни, или испытывали эйфорию бегуна после
тренировки, получали непонятное удовольствие от фильма ужасов. Боль
является той ценой, которую мы платим за удовлетворение, как и
удовлетворение является нашей наградой за боль.
Наука о гормезис
Гормезис — это раздел науки, который изучает благотворное
воздействие от небольших до умеренных доз вредных и (или)
болезненных стимулов вроде холода, жары, гравитационных изменений,
радиации, ограничение пищи и физических упражнений. Слово
«гормезис» происходит от древнегреческого hormáein, что означает
«приводить в движение», «побуждать», «торопить». Американский
токсиколог и ведущий специалист в области гормезиса Эдуард
Калабрезе описывает это явление как «адаптивную реакцию
биологических систем на умеренные внешние или умышленные вызовы,
благодаря которым система улучшает функционирование и (или)
усиливает толерантность к более серьезным вызовам»(107).
Черви, которые подверглись воздействию температуры, выше
оптимальную для них температуру 20 градусов по Цельсию (2 часа при
температуре 35 градусов), жили на 25 % дольше(108). Кроме того, у них
была на 25 % больше вероятность выжить в дальнейшем по еще более
высокой температуры по сравнению с червями, что не испытывали
подобного воздействия. Однако чрезмерное воздействие высокой
температуры не приносило им пользы. Воздействие высокой
температуры в течение 4 часов вместо 2 уменьшил устойчивость червей
к жаре и их продолжительность жизни на четверть.
Плодовые мушки, которых крутили в центрифуге в течение 2-4 недель,
жили дольше, чем мушки, с которыми этого не делали, а также
оживились в старшем возрасте и могли подниматься выше, на
протяжении длительного временного отрезка сравнению с мушками, не
подвергшихся такому воздействию(109). Однако когда мушек крутили в
центрифуге значительно дольше, это не пошло им на пользу.
Жители Японии, которые жили рядом с эпицентром ядерного удара
1945 года, имели высшее, чем среднестатистическая продолжительность
жизни, а также более низкий уровень заболеваемости раком по
сравнению с теми, кто жил в непосредственной близости от ядерного
взрыва, где примерно 200 тысяч человек погибли в ту же минуту. Авторы
исследования выдвинули гипотезу, что «стимуляция восстановления
повреждений ДНК малыми дозами, удаление аберрантных клеток путем
стимулированного апоптоза (смерти клеток), а также уничтожение
раковых клеток через стимулированный противоопухолевый
иммунитет» — это основа благотворного влияния
радиационного гормезиса(110). Стоит отметить, что это противоречивые
выводы, которые были поставлены под сомнение в работе,
опубликованной в авторитетном журнале Lancet(111). В то же время
другие исследования показали, что умеренный уровень ионизационного
облучения может приносить пользу клеткам.
У грызунов и обезьян интервальное голодание и ограничение калорий
увеличивало продолжительность жизни и устойчивость к возрастным
заболеваниям, а также снижало кровяное давление и повышало
вариабельность сердечного ритма(112). Интервальное голодание
получило определенную популярность как способ похудения и
улучшения самочувствия. К алгоритмам такого голодания принадлежит
голодание через день, один день в неделю, после девяти часов
бодрствования, а также голодание по схеме 16:8 (голодание в течение 16
часов каждый день и употребление пищи только в течение 8 часов) и
тому подобное. Это голодание практикует ведущий американского ток-
шоу с участием знаменитостей Джимми Киммел. «Вот уже несколько лет
я не ем два дня в неделю... В понедельник и четверг я потребляю меньше
500 калорий в день, а в течение остальных пяти дней им, как свинья. Вы
удивляете тело, заставляете его думать»(113). Еще недавно подобные
методы голодания могли бы получить диагноз «пищевое
расстройство». Слишком большое ограничение калорий наносит вреда
по очевидным причинам. Однако сейчас люди в определенных кругах
считают голодание нормальным и даже полезным для здоровья.
А как насчет физических упражнений?
Физические упражнения сразу оказывают на клетки токсическое
действие, что приводит к повышению температуры, увеличению
количества вредных окислителей, а также в кислородно-глюкозної
депривации. В то же время доказательства неопровержимо
свидетельствуют, что физическая активность укрепляет здоровье, а ее
отсутствие (особенно в сочетании с хроническим сидячим образом
жизни и питанием, когда человек целый день ест слишком много)
является смертельной.
Физические упражнения повышают уровень многих нейромедиаторов,
участвующих в регулировании позитивных эмоций, как дофамин,
серотонин, норепінефрин, эпинефрин, ендоканабіоїди, эндогенные
опиоидные пептиды (эндорфины)(114). Физические упражнения
способствуют образованию новых нейронов и обеспечивают поддержку
глиальных клеток. Они уменьшают вероятность употребления
наркотиков и возникновения зависимости от них. Крысы, которым
предоставили доступ к колеса для бега за шесть недель до получения
свободного доступа к кокаину, употребляли кокаин позже и реже по
сравнению с крысами, которые перед этим не тренировались в
колесе. Этот результат был также воспроизведен с использованием
героина, метамфетамина и алкоголя. Когда животные выполняли
физические упражнения не добровольно, а по принуждению, то также
меньше употребляли кокаин по собственному желанию. Среди людей
выше уровень физической активности в начальной и средней школе и в
раннем взрослом возрасте предполагает более низкий уровень
употребления наркотиков. Кроме того, было доказано, что физическая
активность помогает людям с зависимостью прекратить или сократить
употребление наркотиков.
Значение дофамина для моторных сетей было установлено по каждому
исследованном типа животных. Нематода C. elegans (червь, который
является одной из простейших лабораторных животных) вырабатывает
дофамин в ответ на внешние раздражители, которые подают сигнал о
большое количество пищи в этой среде. Давняя роль дофамина в
процессе движения связана с его ролью в мотивации: чтобы получить
объект своих желаний, нам нужно по нему пойти(115). Конечно, сегодня
для получения дешевого дофамина нам даже не нужно подниматься с
дивана.
Согласно результатам опросов, современный типичный американец
проводит сидя половину часов бодрствования, что составляет на 50 %
больше, чем 50 лет назад(116). В богатых странах всего мира были
получены аналогичные данные. Если учесть, что в процессе эволюции
мы вынуждены преодолевать десятки километров каждый день,
конкурируя за ограниченный запас еды, становится очевидным, что
негативные последствия сидячего образа жизни имеют разрушительное
влияние(117).
Иногда я задумываюсь: возможно, нынешнюю склонность к
возникновению зависимости отчасти поддерживает то, что наркотики
напоминают нам о наши тела. В самых популярных видеоиграх
изображены аватары, которые бегают, прыгают, забираются на скалы,
стреляют и летают. Чтобы пользоваться смартфоном, нам нужно листать
страницы и нажимать на экран, умело используя давнюю привычку к
повторяющимся движениям, что, вероятно, является приобретенной в
течение тех столетий, когда мы молотили пшеницу и собирали
ягоды. Видимо, наша чрезмерная озабоченность сексом объясняется
именно тем, что это последний вид физической активности, который до
сих пор широко практикуется.
Ключ к благосостоянию заключается в том, чтобы мы поднялись с
дивана и начали двигать своим настоящим, а не виртуальным телом. Я
часто говорю пациентам, что обычная прогулка в течение тридцати
минут в день может изменить их жизнь. Существуют неоспоримые
доказательства: физическая активность имеет более глубокое и
устойчивее воздействие на настроение, тревожность, когнитивные
способности, энергию и сон, чем любое лекарство, что я могу
назначить(118).
Впрочем, стремиться боли тяжелее, чем стремиться удовольствие. Это
противоречит врожденному рефлексу избегать боли и искать
удовольствия. Это увеличивает наше когнитивное нагрузки: мы
должны помнить о том, что почувствуем удовольствие после боли, а мы
чрезвычайно склонны забывать о таких вещах. Я знаю, что мне нужно
заново усваивать уроки боли каждое утро, когда я заставляю себя встать с
кровати и пойти на тренировку. Кроме того, стремление боли вместо
удовольствия идет вразрез с культурой, со всеми оптимистичными
посланиями, которые охватывают множество аспектов современной
жизни. Согласно учению Будды, нужно найти средний путь между
болью и удовольствием, но даже средний путь был испорчен «тиранией
удобства». Следовательно, мы должны искать и впускать боль в свою
жизнь.
Боль для лечения боли
Умышленно применения боли для лечения боли известно по крайней
мере со времен Гиппократа, который писал в своих «Афоризмам» в 400
году до н. е.: «Из двух видов боли, которые возникают вместе, не в одной
части тела, сильнее боль ослабляет другой»(119).
В истории медицины есть много примеров использования болевых или
вредных стимулов для лечения болезненных болезненных
состояний. Связанные с болью методы лечения (например, применение
банок и прижигания, прогревания), что иногда называют «героической
терапией», широко применялись еще до 1900 года. Популярность
героической терапии начала уменьшаться в XX веке, когда медицина
открыла лечения фармацевтическими препаратами. С появлением
фармакотерапии использование боли для лечения боли начали
воспринимать как своего рода знахарство. Однако в течение последних
десятилетий стали очевидны ограничения и вредные последствия
фармакотерапии, поэтому возобновился интерес к
нефармакологических методов лечения, в частности к болезненным
средств.
В 2011 году Кристиан Спренджер и его коллеги из Германии
опубликовали в ведущем медицинском журнале статью, где
предоставили эмпирическое обоснование древних идей Гиппократа о
боли. Они использовали нейровізуалізацію (фотографии мозга в
реальном времени) для изучения влияния высокой температуры и
других болевых раздражителей, которые прикладывали к рукам и ногам
20 здоровых молодых женщин. Исследователи выяснили, что
субъективное переживание боли, вызванного первичным болевым
раздражителем, ослабилось после применения второго болевого
раздражителя(120). Кроме того, налоксон, блокирующий опиоидные
рецепторы, изменил это явление на противоположное. А это
свидетельствует о том, что применение боли приводит в действие
процесс выработки эндогенных (созданных самим организмом)
опиоидов.
В 2001 году Лю Сян, профессор Китайской академии традиционной
медицины в Пекине, опубликовал в издании Chinese Science Bulletin
статью, в которой обратился к многовековой практики акупунктуры и
объяснил ее влияние на основе современной науки. Он утверждал, что
действие акупунктуры опосредованная болью, а введение игл — это
основной механизм: «Прокалывания иглой способно повредить ткань —
это вредный стимул, что вызывает боль ... вгамовуючи сильную боль
слабым болью!»(121).
Сейчас налтрексон, блокирующий опиоидные рецепторы, изучают как
средство медикаментозного лечения хронической боли. Идея
заключается в том, что блокируя влияние опиоидов, в частности тех,
которые мы производим сами (эндорфинов), мы заставляем организм
вырабатывать больше опиоидов в пределах адаптивной реакции. Во
время исследования 28 женщин с фіброміалгією (хронический болевой
состояние неизвестной этиологии, который может быть обусловлен
врожденным низким порогом терпимости к боли) принимали по одной
таблетке низькодозованого налтрексона в день в течение 12 недель, а
также одну таблетку из сахара (плацебо) в течение 4 недель. Это было
двойное слепое исследование, то есть женщины, которые принимали
участие в исследовании (как и сами исследователи), не знали, какие
таблетки они принимают. Всем женщинам дали портативные
компьютеры, чтобы они ежедневно регистрировали уровень боли,
усталости и другие симптомы. Испытуемые продолжили записывать
симптомы в течение 4 недель после прекращения приема
капсул. Авторы исследования пришли к такому выводу: «Подопытные
испытали значительное снижение боли, когда принимали
низькодозований налтрексон в отличие от плацебо. К тому же они
сообщили о повышении общего уровня удовлетворенности жизнью и
улучшение настроения во время приемки низькодозованого
налтрексона»(122).
Раздражение мозга электрическим током для лечения психических
заболеваний начали применять в начале XX века. В апреле 1938 года Уго
Черлетті и Лучіно Бини впервые использовали електросудомну терапию
для лечения пациента в возрасте 40 лет, которого описывали так: «Он
высказывался исключительно непонятной тарабарщиной, образованной
из странных неологизмов, а со времени его приезда поездом из Милана
без билета о его личности ничего не было выяснено»(123).
Во время первого воздействия электрического тока на мозг этого
человека Черлетті и Бини увидели такое: «Пациент внезапно
подпрыгнул в постели, на очень короткий промежуток времени все его
мышцы напряглись, сразу после этого он упал на кровать, не потеряв
сознания. Вскоре пациент начал петь на верхних нотах, а потом
замолчал. Наш опыт с собаками указывал на то, что напряжение было
слишком низким».
Черлетті и Бини спорили между собой, целесообразно применять еще
один удар током при высшей напряжения. Пока они разговаривали,
пациент воскликнул: «Non una seconda! Mortifera!» («Больше не
надо! Это меня убьет!»). Несмотря на его протесты, исследователи
применили второй удар током — поучительная история о том, что в 1938
году нельзя было ехать поездом до Милана без билета или без
возможности установить личность.
Как только пациент очнулся после второго шока, Черлетті и Бини
увидели такое: «Он самостоятельно сел и спокойно и с легкой улыбкой
оглянулся, словно спрашивая, чего от него ждут. Я поинтересовался у
него: «Что с вами случилось?». Без всякой тарабарщины он ответил: «Я
не знаю, может, я спал». В течение следующих двух месяцев первый
пациент получил еще тринадцать сеансов электросудорожной терапии,
после чего его отпустили, поскольку он полностью выздоровел».
Электросудорожная терапия вполне успешно применяется до сих пор,
хотя и более гуманным способом. Мышечные релаксанты и
противосудорожные средства предотвращают болезненном сокращении
мышц. Анестетики позволяют пациентам оставаться в сонном и
практически бессознательном состоянии в течение всей
процедуры. Следовательно, нельзя сказать, что сам боль выступает в
роли посредника. Несмотря на это, электросудорожная терапия
вызывает в мозгу горметичний шок, который, со своей стороны,
стимулирует широкую компенсационную реакцию для восстановления
гомеостаза: «Электросудорожная терапия обеспечивает
нейрофизиологические и нейрохимические изменения в макро- и
микросреде мозга. Существует предположение, что терапевтический
эффект электросудорожной терапии обусловлен различными
изменениями, которые касаются экспрессии генов, функциональной
сочетании, нейрохимических веществ, проницаемости
гематоэнцефалического барьера и перестройки иммунной
системы»(124).
Вспомним Дэвида, застенчивого любителя компьютеров, который
оказался в больнице из-за зависимости от рецептурных
стимуляторов. После выхода из больницы он начал еженедельно
получать экспозиционную терапию под руководством молодого
талантливого психотерапевтки из нашей команды. Основной принцип
экспозиционной терапии состоит в том, чтобы в течение все больших
промежутков времени подвергать пациентов воздействию тех же
факторов (например, пребывание среди людей, переезд через мосты,
путешествия самолетами), вызывающих неудобные эмоции, которых
они пытаются избавиться, и благодаря этому усилить
способность выдерживать подобные виды деятельности. Впоследствии
такие пациенты могут даже начать наслаждаться этим. Философу
Фридриху Ницше принадлежит известное высказывание, которое
повторила попзірка Келли Кларксон: «Что нас не убивает, делает нас
сильнее».
Учитывая то, что Дэвид больше всего боялся разговаривать с
незнакомцами, его первой задачей было заставить себя поговорить с
коллегами.
— Мое домашнее задание в рамках этой терапии, — рассказал он мне
через несколько месяцев, — состояло в том, чтобы пойти на кухню, в
комнату отдыха или в кафетерий на работе и поговорить со случайными
людьми. У меня был такой сценарий: «Привет! Меня зовут Дэвид. Я
работаю в отделе разработки программного обеспечения. А вы чем
занимаетесь?». Я составил для этого расписание: перед обедом, во время
обеда и после обеда. А дальше я должен был определить уровень
страданий до, во время и после по шкале от 1 до 100, где 100 —
наибольшие страдания, которые я мог себе представить.
В мире, где мы часто измеряем себя (шаги, дыхание, пульс),
количественное выражение чего стало способом, благодаря которому мы
приобретаем опыт и описываем его. Квантификация не является для
меня привычным делом, однако я научилась применять ее как метод
самоусвідомленості, что особенно хорошо резонирует со склонными к
науке компьютерными специалистами и инженерами, которых так
много в Кремниевой долине.
— Так как вы себя чувствовали накануне общения? Которая была
количество баллов по такой шкале? — спросила я.
— До того у меня было 100. Я чувствовал страшный ужас. У меня
покраснело лицо. Я вспотел.
— Чего вы боялись?
— Я боялся, что другие люди будут смотреть на меня и смеяться. Или
позвонят в отдел персонала или службе безопасности, потому что я имел
сумасшедший вид.
— Как все прошло?
— Ничего из того, чего я так боялся, не случилось. Никто не звонил в
отдел персонала или службу безопасности. Я оставался в этом моменте
подольше, просто позволив тревоге пройти мимо меня, но в то же время
с уважением относился к времени других людей. Общение
продолжалось минуты четыре.
— Как вы себя чувствовали потом?
— После этого мой показатель равнялся 40. Значительно меньше
тревоги. Поэтому я продолжал это делать по расписанию — три раза в
день в течение нескольких недель. И с течением времени мне
становилось все легче. Тогда я попытался пообщаться с людьми за
пределами работы.
— Расскажите мне об этом.
— В кофейне Starbucks я намеренно затеял разговор с бариста. Раньше
я никогда так не делал. Как правило, заказывал через приложение, чтобы
вообще избежать общения с людьми. Однако на этот раз я подошел к
стойке и заказал кофе. Больше всего я боялся сказать или сделать что-то
нелепое. Все было прекрасно, пока я не разлив немного кофе на
стол. Мне было очень стыдно. Когда я рассказал об этом
психотерапевтці, она сказала мне сделать это снова (разлить кофе), но на
этот раз сознательно. Во время следующего похода в Starbucks я
намеренно разлил кофе. Я чувствовал тревогу, но со временем привык к
этому.
— Почему вы улыбаетесь?
— Не могу поверить, насколько изменилась моя жизнь. Я стал меньше
опасаться всего. Мне не нужно заранее все планировать, чтобы избежать
общения с людьми. Теперь я могу сесть в переполненный поезд и не
опаздывать на работу, ожидая следующего, а потом еще одного. Встречи
с людьми, которых я больше никогда не увижу, действительно дарят мне
удовольствие.
При нейровизуализации было установлено, что у Алекса Гоннольда,
известного сейчас в мире благодаря восхождению на скалу Эль Капитан
в Йосемити без страховки, активность миндалевидного тела ниже
нормы. У большинства из нас миндалина — это участок мозга, который
начинает светиться в сканере функциональной МРТ во время
рассмотрения страшных картинок.
Исследователи, которые изучали мозг Гоннольда, высказали
предположение, будто он родился с меньшим врожденным страхом, чем
у других людей, что и помогло ему достичь сверхъестественных
результатов в скалолазании. Однако сам Гоннольд не согласился с таким
предположением: «Я сделал множество одиночных восхождений и очень
много работал над навыками скалолазания, поэтому у меня довольно
большая зона комфорта. Поэтому все, что я делаю и что кажется
чрезмерным для меня является нормой»(125).
Вероятнее всего, объяснение особенностей ума Гоннольда заключается
в том, что благодаря нейроадаптації у него сформировалась
толерантность к страху. По моему мнению, сначала мозг Гоннольда
ничем не отличался от мозга обычных людей, учитывая
чувствительность к страху. Однако в течение многих лет занятий
скалолазанием он тренировал свой мозг не реагировать на
раздражители, которые вызывают страх. Для того чтобы напугать мозг
Гоннольда, нужно несколько больше факторов по сравнению с обычным
человеком, поскольку он все чаще делал то, что бросало вызов смерти.
Следует отметить, что в Гоннольда чуть не случился панический
приступ, когда его поместили в сканер функциональной МРТ, чтобы
получить изображение его «бесстрашного мозга». Это свидетельствует о
том, что толерантность к страху не всегда распространяется на все
элементы опыта.
Алекс Гоннольд и мой пациент Дэвид совершили восхождение на
разные склоны той самой горы страха. Подобно тому как мозг Гоннольда
адаптировался к восхождению на скалу без веревок, Дэвид натирал себе
психологические мозоли, чтобы иметь возможность переносить тревогу,
одновременно развивая уверенность и компетентность, а также
способность жить в этом мире. Боль для лечения боли. Тревога для
преодоления тревоги. Этот подход противоречит здравому смыслу и
является прямо противоположным тому, что нам говорили в течение
последних 150 лет о преодолении болезней, страданий и неудобств.
Зависимость от боли
— Со временем я начал осознавать: что сильнее боли причиняет мне
первый шок от холодной воды, то больший кайф я испытываю после
этого. Поэтому я начал искать способы повысить планку. Приобрел
морозильную камеру для мяса (контейнер с крышкой и встроенным
радиатором охлаждения) и начал каждую ночь наполнять ее водой. До
утра там образовался тонкий слой льда (температура воды была чуть
ниже нуля). Прежде чем лечь в воду, мне нужно было пробивать
лед. Впоследствии я прочитал, что через несколько минут тело нагревает
воду, если она не движется, словно водоворот. Поэтому я приобрел
двигатель и установил его в ванну с ледяной водой. Это давало мне
возможность поддерживать температуру замерзания, когда я находился
в воде. Кроме того, я приобрел для своей кровати водяной матрас и
установил на нем самую низкую температуру — примерно 15 градусов.
Майкл внезапно замолчал и посмотрел на меня с кривой улыбкой.
— Вот как! Рассказывая об этом, я понял, насколько все это похоже на
зависимость.
В апреле 2019 года профессор Алан Розенвассер из Университета штата
Мэн прислал мне электронное письмо с просьбой предоставить ему
экземпляр моей совместной с коллегой работы о роли физических
упражнений в лечении зависимости. Мы с профессором никогда до сих
пор не встречались. Получив разрешение от издателя, я послала ему эту
работу. Примерно через неделю профессор Розенвассер написал мне
снова:
Спасибо, что поделились со мной. Я обратил внимание на одну
проблему, которая осталась вне вашего внимания: вопрос о том, что
именно представляет собой бег в колесе у мышей и крыс — модель для
добровольной или патологической физической активности (зависимости
от физических упражнений). Некоторые животные в колесах
демонстрируют уровень бега, что можно считать чрезмерным. Одно из
исследований продемонстрировало, что дикие грызуны используют
беговое колесо, которое оставили вне их средой.
Я была поражена и сразу же ответила профессору. Далее между нами
состоялся ряд бесед. Доктор Розенвассер, который последние 40 лет
изучал циркадные ритмы грызунов, известные также как циркадные
часы, рассказал мне много интересного о беговые колеса.
 «Когда люди впервые начали выполнять эту работу, — объяснил мне
Розенвассер, — они ошибочно предполагали, что беговые колеса
является способом отслеживания спонтанной активности животных:
отдыха в сравнении с движением. Впоследствии люди начали понимать
тот факт, что беговые колеса не является чем-то нейтральным. Они
интересны сами собой. Одним из факторов, который ускорил этот
процесс, был нейрогенез гиппокампа у взрослых». Речь идет о сделанном
несколько десятилетий назад открытие относительно того, что, вопреки
предыдущему учению, новые нейроны могут образовываться у людей
даже в среднем и преклонном возрасте.
«Только люди признали, что новые нейроны образуются и
интегрируются в нейронную сеть, — продолжил Розенвассер, — одним
из самых простых способов стимулировать нейрогенез стало беговое
колесо, которое было даже более действенным, чем обогащенная среда
(например, сложные лабиринты). Это повлекло целую эпоху
исследований с использованием бегового колеса».
«Оказывается, — сказал Розенвассер, — беговыми колесами управляют
те же ендоопіоїдні, дофаминовые, ендоканабіоїдні пути, которые
отвечают и за компульсивное употребление наркотиков. Важно
понимать, что беговые колеса не всегда является моделью здорового
образа жизни».
Иначе говоря, беговые колеса — это наркотик.
Мыши, которых помещают в сложный лабиринт из тоннелей длиной
230 метров, соединенных с клетками, в которых есть вода, еда, материал
для рытья и беговое колесо (то есть это большая территория, где можно
делать немало интересного), большую часть времени бегают в колесе,
оставляя значительные сегменты лабиринта неисследованными. Только
грызуны начинают использовать беговое колесо, им трудно
остановиться. На беговом колесе грызуны преодолевают намного
большее расстояние, чем на плоской беговой дорожке или в лабиринте и
во время передвижения в природной среде. Если грызунам, которых
держат в клетках, предоставляют доступ к колесу, то они бегают до тех
пор, пока их хвосты не становятся закрученными вверх в направлении
головы, в форме самого колеса. При этом чем меньше колесо, тем
больший изгиб хвоста. В некоторых случаях крысы бегают, пока не
умрут(126).
Использование бегового колеса зависит от его расположения, новизны
и сложности. Дикие мыши отдают предпочтение квадратным колесам
перед круглыми, а также колесам с барьерами перед колесами без
них. Животные демонстрируют в беговых колесах удивительную
координацию и акробатические навыки. Как дети в скейт-парке, они
«позволяют неоднократно переносить себя на верхушку колеса вперед и
назад, бегают по внешней поверхности колеса или вверху, снаружи
колеса, балансируя на хвосте».
В обзоре 1997 года К. М. Шервин размышлял о присущие беговым
колесам подкрепляющие свойства:
Трехмерность бега в колесе может оказывать на животных
підкріплювальну действие. Во время бега в колесе животное испытывает
внезапные изменения скорости и направления движения, частично
обусловленные экзогенными силами: моментом вращения и инерции
колеса. Этот опыт может быть підкріплювальним, подобно тому, как
(некоторые!) люди наслаждаются аттракционами на ярмарках, особенно
движением в вертикальной плоскости... Подобные изменения движения
животные вряд ли могут пережить в природных условиях...
Иоганн Мейер и Юрий Робберс из Медицинского центра Лейденского
университета в Нидерландах расположили одно беговое колесо в
городском районе, где живут дикие мыши, а остальное — в дюнах,
недоступных широкой публике. Вблизи они установили видеокамеры,
чтобы запечатлеть каждое животное, которое посетит клетку в течение
двух лет. В итоге исследователи обнаружили сотни примеров того, что
животные использовали беговые колеса. «Наблюдения показали, что
дикие мыши бегали в колесах круглый год: в зеленой городской зоне
животные неуклонно увеличивали количество бега в конце весны и
больше бегали летом, а в дюнах количество бега увеличивалась от
середины до конца лета и достигала максимума в конце
осени»(127). Колесо использовали не только дикие мыши, но и
землеройки, крысы, улитки, слизни и лягушки. В основном животные
применяли колесо намеренно и целенаправленно. Авторы исследования
пришли к выводу: «Бег в колесе может восприниматься как поощрение
даже при отсутствии соответствующего вознаграждения в виде пищи,
что указывает на значение мотивационных систем, не связанных с
поисками корма».
Известный эксперимент Брюса Александера «Парк крыс» стал
метафорой значение социально-культурных факторов в формировании
зависимости. Александер утверждает, что обострение проблемы
зависимости в современном обществе — это следствие социального
кризиса, и я согласна с ним. Однако он уделяет слишком мало внимания
широкому распространению чрезвычайно действенных продуктов, что
стимулируют выработку большого количества дофамина, а также нашей
культуре потребительства. Существует множество человеческих
эквивалентов бегового колеса. Парк крыс стал парком развлечений для
крыс.
Экстремальные виды спорта (прыжки с парашютом, кайтсерфинг,
дельтапланеризм, горнолыжный спорт, сноубординг, каякинг,
ледолазание, катание на горных велосипедах, плавание в каньонах,
банджіджампінг, бейсджампинг, полеты в костюме-крыле) с огромной
силой и скоростью давят на ту сторону весов, где находится
боль. Сильная боль и (или) страх в сочетании со всплеском адреналина
— это сильнодійний наркотик. Ученые доказали, что один только стресс
может увеличить выработку дофамина в пути вознаграждения мозга и
вызвать в мозгу те же изменения, что и под влиянием аддиктивных
наркотиков вроде кокаина и метамфетамина(128).
Подобно тому как многократное воздействие приятных раздражителей
делает нас терпимыми к ним, в нас возникает толерантность и к болевым
раздражителям, которые переналаштовують наш мозг на боль. Во время
исследований с участием парашютистов и участников контрольной
группы (гребцов) было установлено, что парашютисты, которые
совершают много прыжков с парашютом, в течение остальной жизни
чаще испытывают ангедонию (отсутствие радости). Авторы
исследования написали об этом так: «Прыжки с парашютом имеют
нечто общее с адиктивным поведением, а частое переживание
“естественного кайфа” связано с ангедонією»(129). Я бы не назвала
прыжки с самолета на высоте 4 тысячи метров «естественным кайфом»,
однако согласен с общим выводом авторов исследования: прыжки с
парашютом могут вызвать зависимость, а постоянные занятия
парашутизмом способны вызвать стойкую дисфорию.
Синдром перетренированности — это хорошо описан, но плохо
изучено состояние спортсменов из видов спорта, требующих
выносливости. Эти спортсмены тренируются настолько много, что
наступает момент, когда физические упражнения больше не приводят к
выработке эндорфинов в таком большом количестве, как
раньше(130). Зато после тренировки они чувствуют опустошение и
дисфорию, словно их источник вознаграждения устарело и перестало
работать. Это можно сравнить с тем, что мы наблюдали в случае с моим
пациентом Крисом и опіоїдами.
Технологии позволяют расширить границы человеческой
выносливости. 12 июля 2015 года ультрамарафонець Скотт Юрек побил
рекорд скорости по бегу по Аппалацькій тропе. Он пробежал из
Джорджии к Мену (3523 километра) за 46 дней 8 часов и 7 минут. Чтобы
достичь такого исключительного успеха, Юрек полагался на технологии
и устройства: легкий водонепроницаемый и термотривкий одежду,
кроссовки с вентиляцией, GPS-трекер, iPhone, системы гидратации,
электролитные таблетки, алюминиевые складные треккинговые палки,
промышленные распылители воды для имитации тумана, ледовый
охладитель для снижения температуры тела, питание по 6-7 тысяч
калорий в день, а также пневматическое устройство для компрессорного
массажа ног с питанием от солнечных батарей, установленных на крыше
фургона поддержки, которым руководила его жена и члены
команды(131).
В ноябре 2017 года у берегов Антарктиды Льюис Пью только в
плавательном костюме проплыл один километр в воде, температура
которой была минус 3 градуса. Чтобы добраться туда, Пью пришлось
путешествовать воздухом и морем из родной Южной Африки до
Южной Георгии, удаленного британского острова. Только Пью проплыл
эту дистанцию, команда быстро переправила его на расположенный
поблизости корабль, где он погрузился в горячую ванну и оставался в
ней следующих 50 минут, чтобы вернуть к норме температуру тела. Без
такого вмешательства он, наверное, погиб бы.
На первый взгляд может показаться, что восхождение Алекса
Гоннольда на скалу Эль Капитан — это человеческое достижение, в
котором совсем не применялись технологии. Никаких веревок. Никакого
снаряжения. Только человек против гравитации, человек, который
бросает вызов смерти, демонстрируя удивительную смелость и
мастерство. Впрочем, Гоннольд не смог бы достичь такого огромного
успеха без «тысяч часов тренировок на маршруте Фрірайдер, когда он
был привязанным к веревок, отрабатывая тщательно выученную
хореографию на каждом отрезке и запоминая тысячи сложных
последовательностей движений рук и ног»(132). Восхождение Гоннольда,
снятое профессиональной съемочной группой, стало темой фильма,
который посмотрели миллионы людей, что сделало его чрезвычайно
популярным в социальных сетях и принесло мировую славу. Богатство и
знаменитость, еще один аспект дофаминовой экономики, способствуют
усилению адиктивного потенциала подобных видов спорта.
Я не утверждаю, что каждый, кто занимается экстремальным спортом
или спортом, требующим выносливости, имеет зависимость, а лишь
подчеркиваю, что риск зависимости от какого-либо вещества или
поведения увеличивается с ростом действенности, количества и
длительности употребления. Люди, которые слишком сильно или
слишком долго давят на ту сторону весов, где находится боль, в конце
концов могут оказаться в устойчивом состоянии дефицита дофамина.
Зависимость от работы
Трудоголик — это уважаемый член общества. Пожалуй, нигде это не
соответствует действительности настолько, как в Кремниевой долине,
где 100-часовую рабочую неделю и круглосуточная доступность является
нормой. В 2019 году, после трех лет ежемесячных командировок, я
решила ограничить количество поездок, пытаясь привести работу и
личную жизнь в равновесие. Сначала я откровенно сообщала людям,
почему делаю это: мне нужно больше времени для семьи. Когда я
отклоняла приглашения через такую «хіпівську» причину, как время для
семьи, это вызывало у людей раздражение и обиду. В конце концов я
начала прибегать к объяснению, что встречало меньше сопротивление: у
меня другая договоренность. Складывалось впечатление, что моя работа
в другом месте является вполне приемлемой причиной.
В наше время неотъемлемой частью работы «белых воротничков» есть
разнообразные невидимые стимулы — от перспективы получения
бонусов и опционов на акции к возможности повышения. Даже в
областях вроде медицины работников поощряют принимать больше
пациентов, выписывать больше рецептов и выполнять больше процедур,
поскольку именно за это им платят. Я получаю ежемесячный отчет о его
производительность, которая измеряется по тому, сколько счетов я
выставила от имени своего учреждения.
В противоположность этому работа «синих воротничков» становится
все более механизированной и отделенной от самого содержания
работы. Люди, которые работают наемниками далеких бенефициаров,
имеющих ограниченную автономию, скромное материальное
вознаграждение и слабое ощущение общей миссии. Фрагментарная
работа на конвейере умаляет удовольствие от достигнутого успеха и
сводит к минимуму контакты с конечным потребителем, а оба эти
фактора играют ключевую роль во внутренней мотивации. Вследствие
этого формируется ментальность «потрудился на славу — имеешь
забаву», когда компульсивное сверхпотребления становится
вознаграждением в конце дня тяжелого труда.
Не удивительно, что люди с уровнем образования не выше уровня
средней школы, которые имеют низкооплачиваемую работу, работают
меньше, чем когда-либо, тогда как высокообразованные наемные
работники тратят больше времени на работу(133). В 2002 году 20 %
наиболее высокооплачиваемых работников вдвое чаще работали
сверхурочно по сравнению с 20 % наименее оплачиваемых работников, и
эта тенденция сохраняется. По мнению экономистов, такие изменения
обусловлены высшей наградой, что получают люди на вершине
экономического пищевой цепи.
Иногда я ловлю себя на том, что мне трудно прекратить работу, когда я
уже начала. Поток глубокой концентрации является своеобразным
наркотиком, поскольку высвобождает дофамин и создает приподнятое
состояние. В современных богатых странах такая целенаправленная
сосредоточенность щедро вознаграждается, однако она может стать
ловушкой, когда мешает нам поддерживать тесную связь с друзьями и
семьей на всю оставшуюся жизнь.
Вердикт о боли
Боль в умеренных дозах дает нам пользу. Если же нам слишком болит
(как моей пациентке Рэйчел, которая так много бегала, что в костях ног
образовались трещины, но даже после этого она не смогла прекратить
бегать) или мы причиняем себе чрезмерно сильной боли (как моя
пациентка Эбигейл, которая резала внутреннюю поверхность
предплечий и бедер, чтобы почувствовать наслаждение и утолить
постоянный внутренний монолог, и не могла остановиться даже через
риск образования больших рубцов и воспаления) — мы рискуем
прибегнуть к компульсивного, деструктивного чрезмерного
потребления.
Главное — утолять сильную боль слабой болью. Боль имеет
преимущества с точки зрения гормезиса, только если он не слишком
сильный или длится слишком долго.
Словно отвечая на собственный вопрос о том, не возникла ли у него
зависимость от холодной воды, Майкл сказал:
— Это никогда не выходило из-под контроля. Два или три года я
каждое утро принимал десятиминутную холодную ванну. Теперь я не
так увлечен этим, как раньше. Я делаю это в среднем трижды в
неделю. Прекрасно, что это стало семейным занятием, которым мы
занимаемся вместе с друзьями.
Майкл продолжил:
— Употребление наркотиков всегда имело социальный характер. В
бизнес-школе большинство из нас очень любили вечеринки. Я всегда
сидел рядом со всеми и выпивал или нюхал кокаин.
Сейчас я не занимаюсь ничем подобным. Зато к нам приходит
несколько друзей, у которых тоже есть дети, и мы устраиваем вечеринку
холодной воды. У меня есть сделанная на заказ ванная, которую
установили еще в 1940-х, и все последовательно погружаются в нее,
чередуя это с горячей ванной. У нас есть таймер, и мы хвалим всех, в том
числе детей. Эта традиция прижилась среди наших друзей. Раз в неделю
женщины из нашего круга друзей собираются, идут к Заливу и
погружаются в воду по шею. Температура воды там примерно 15
градусов.
— А что тогда?
— Не знаю, — засмеялся Майкл. — Видимо, они идут куда-то и
устраивают вечеринку.
Мы оба улыбнулись.
— Вы несколько раз сказали, что это заставляет вас чувствовать себя
живым. Можете ли вы это объяснить?
— На самом деле мне не очень нравится чувствовать себя
живым. Наркотики и алкоголь делали так, что это мне
нравилось. Больше я не могу это делать. Когда я вижу, как люди
веселятся на вечеринках, у меня возникает легкая зависть, потому что
они способны на подобное бегство от реальности. Я понимаю, что они
получают временное облегчение. Холодная же вода напоминает мне, что
чувствовать себя живым может быть приятно.
Проницательность Майкла поразила меня, и я могла понять его. Кроме
того, мне понравилась его честность, которая является еще одной
формой восстановительного боли.

8. Полная честность
Каждая мировая религия и любой кодекс этики рассматривают как
честность чрезвычайно важную часть нравственного учения. Все мои
пациенты, которые достигли длительного выздоровления, считали
способность говорить правду залогом устойчивого психического и
физического здоровья. Я также убедилась в том, что полная честность
является основой хорошо прожитой жизни.
Впрочем, возникает вопрос: как именно способность говорить правду
улучшает жизнь?
Прежде всего, признайте, что говорить правду больно. Мы с
древнейших времен запрограммированы на то, чтобы лгать, и это
делают все — готовы мы это признать или нет.
Дети начинают врать уже в два года. Чем умнее ребенок, тем вероятнее,
что она прибегнет к обману и мастерски его освоит. В 3-14 лет
склонность лгать обычно ослабляется: возможно, в этом возрасте дети
начинают лучше осознавать, что ложь причиняет вред другим людям. С
другой стороны, в отличие от детей взрослые прибегают к более
утонченного антисоциального обмана, поскольку они имеют более
развитую способность планировать и запоминать.
Взрослый человек лжет в среднем 0,59‒1,56 раз в день(134). Как говорят,
на воре шапка горит. Поэтому шапки немного дымят во всех нас.
Люди — не единственные животные, которым свойственна способность
обманывать. В животном мире множество примеров использования
обмана в качестве оружия и щита. К примеру, жук ломехуза может
проникать в колонии муравьев, притворяясь одним из них (благодаря
выделению химического вещества, через которую он пахнет, как
муравей). Прокравшись внутрь, ломехуза ест яйца и личинки муравьев.
Однако ни одно животное не сравнится с человеческой способностью
лгать. По мнению специалистов по эволюционной биологии, развитие
человеческого языка объясняет нашу склонность и необычайное умение
врать. Вот как все это происходило. Наивысшей точки эволюция homo
sapiens достигла на этапе формирования больших социальных групп,
что стало возможным благодаря прогрессу сложных форм
коммуникации, которые создали условия для расширения
взаимовыгодного сотрудничества. Слова, основной функцией
применения которых было взаимодействие, можно было использовать и
для обмана и дезинформации. Чем более развитой становилась речь, тем
изощренней была ложь. Возможно, у лжи есть определенная адаптивная
преимущество, когда речь идет о борьбе за ограниченные ресурсы.
Однако ложь в мире изобилия может привести к изоляции, жадности и
патологического сверхпотребление. Позвольте мне объяснить.
— Вы хорошо выглядите, — сказала я Марии в апреле 2019 года, когда
мы сидели друг напротив друга. Ее темно-каштановые волосы были
профессионально уложены в красивую прическу. Она была одета в
скромную рубашку с воротничком и брюки. Мария улыбалась, была
оживленной и казалась такой же собранной, как и все пять лет, в течение
которых я ее лечила.
У Марии была стойкая ремиссия расстройства употребления алкоголя
все то время, что я ее знаю. Я не считаю ее выздоровления своей
заслугой. Она обратилась ко мне в начале выздоровления и
поддерживала этот процесс в основном благодаря сообществу
анонимных алкоголиков и спонсору из этой организации. Мария время
от времени приходила ко мне, чтобы провериться и получить новый
рецепт на лекарства. Я вполне уверена, что научилась у него большему,
чем она у меня.
— Я пришла домой и нашла там пакет Amazon для Марио, — сказала
Мария.
Марио — ее младший брат. Мария и ее муж Диего живут вместе с
Марио, чтобы поддерживать друг друга и экономить на аренде жилья на
рынке недвижимости высокого класса в Кремниевой долине.
— Я решила открыть этот пакет, хотя он был адресован не мне. Часть
меня знала, что этого не следует делать. Когда-то я открыла братьев
пакет, и он очень разозлился. Однако я знала, что могу прибегнуть к
тому же оправдания, что и раньше: якобы я перепутала его имя со своим,
поскольку они очень похожи. Я сказала себе, что заслуживаю одно
небольшое удовольствие после долгого и тяжелого рабочего дня. Сейчас
даже не помню, что было внутри. Разве это не безумие?
Мария посмотрела на меня:
— На самом деле это не имело значения. Мне просто хотелось открыть
его. Впоследствии я снова плотно закрыла пакет, пытаясь сделать так,
словно его никто не открывал, и оставила с остальными почты. Правду
говоря, я забыла об этом. Через несколько часов Марио пришел домой и
сразу обвинил меня в том, что я открыла пакет. Я солгала. Он спросил
меня опять, и я опять солгала. Он продолжал говорить: «Похоже, кто-то
его открывал». А a продолжала говорить: «Это не я». Тогда он
действительно разозлился, взял почту и пакет и пошел в свою комнату,
хлопнув дверью.
Мария имела дело с обманом с раннего возраста. Она росла с мамой,
которая пила до обморока и водила авто в состоянии опьянения, когда в
нем находилась Мария. А еще у нее был папа, который бросил семью на
несколько лет, отправившись в место, которое никому не разрешалось
называть и которое она даже сейчас не желает раскрывать в знак
уважения к частной жизни отца. Мария вынуждена была заботиться о
младших братьях и сестрах, притворяясь во внешнем мире, что дома все
в порядке. Когда в двадцать с чем-то лет Мария сама попала в
алкогольную зависимость, она уже хорошо попрактикувалася в
перетасовке различных вариантов реальности.
— Той ночью я очень плохо спала. На следующее утро мне стало
понятно, что именно я должен сделать. Я зашла на кухню, где завтракали
Марио и Диего, и сказала: «Марио, я действительно открыла твой
сверток. Знала, что он твой, и все-таки открыла. А потом попыталась
скрыть это. А потом все соврала. Пожалуйста, прости меня».
Мария продолжила:
— Я ни за что не сделала бы этого, когда еще пила. Тогда я врала про
все и никогда не брала на себя ответственность за собственные
поступки. Море лжи, и в половине случаев она даже не имела смысла.
Когда Диего рассказал мне, как Мария пряталась в ванной, чтобы
выпить: включала душ, чтобы человек не слышал, как открываются
бутылки пива, не осознавая при этом, что он слышит щелчок
открывалки, когда она доставала ее из тайника за дверью ванной
комнаты. Мария выпивала шесть бутылок пива за один раз, потом
наливала в бутылки воду и приклеивала крышки. «Неужели она
действительно думала, — сказал Диего, — что я не почувствую запах
клея не отличу воду от выпивки?».
— Я лгала, чтобы скрыть свое пьянство, и заодно врала про другие
вещи. Даже о том, что совсем не имело значения, куда я иду, когда
вернусь, почему опоздала, что ела на завтрак.
У Марии сформировалась привычка лгать. Ложь, что сначала давала
возможность скрыть пьянство матери и отсутствие отца, а впоследствии
ее собственную зависимость, превратилась в самоцель. Выработать
привычку врать — очень легко. Все мы постоянно прибегаем ко лжи,
обычно не осознавая этого. Наша ложь такая ничтожная и незаметная,
что мы убеждаем себя, будто говорим правду. Или же это не имеет
значения, хотя мы и понимаем, что врем.
 — Когда я призналась того дня Марио, даже зная, что он будет
сердиться, я поняла: что-то действительно изменилось во мне, в моей
жизни, — сказала Мария. — Я осознала, что твердо настроена прожить
свою жизнь иначе, лучше. Положить конец всей этой мелкой лжи,
которая заполняла мой разум и заставляла чувствовать вину и страх —
вину за ложь, а страх за то, что кто об этом узнает. Осознала, что пока я
говорю правду, мне не нужно волноваться об этом. Я свободна. Когда я
рассказала брату правду про тот сверток, это был первый шаг к тому,
чтобы наши отношения стали ближе. После этого я пошла наверх и
чувствовала себя очень хорошо.
Полная честность (способность говорить правду обо всем, важное и
незначительное, особенно когда это обличает наши недостатки и влечет
определенные последствия) имеет большое значение не только для
преодоления зависимости, но и для того, чтобы мы имели возможность
жить гармоничной жизнью в современной экосистеме, насыщенной
вознаграждениями. Это работает на нескольких уровнях. Во-первых,
полная честность помогает нам осознавать собственные действия. Во-
вторых, она способствует формированию близких отношений между
людьми. В-третьих, она обеспечивает правдивую автобиографию, что
возлагает на нас ответственность не только за наше настоящее «я», но и
за будущее.
Осознание
Как вы помните, чтобы избежать зова сирен, Одиссей попросил членов
команды привязать его к мачте. Если задуматься, то это немного
странно, ведь он мог бы залепить себе уши воском, и приказал сделать
остальной команды. Но Одиссей поступил так не для того, чтобы
наказать себя. Малоизвестный эпилог этой истории свидетельствует о
том, что сирен мог убить только тот, кто услышит их пение, останется
живым и обо всем расскажет. Одиссей преодолел сирен, рассказав потом
о путешествии, во время которой чуть не погиб. Убийственными были
слова.
Миф об Одиссее освещает главную особенность изменения поведения:
когда мы рассказываем о собственном опыте, это дает нам власть над
ним. Хоть бы о чем шла речь: сеансы психотерапии, разговора со
спонсором из группы анонимных алкоголиков, исповедь перед
священником, доверительные беседы с другом или запись в дневнике —
во всех этих случаях честный рассказ освещает наше поведение, иногда
позволяя нам впервые увидеть ее. Это особенно касается поведения,
уровень автоматизма которой находится за пределами нашего
осознания.
Компульсивно читая любовные романы, я лишь отчасти осознавала,
что делаю это. То есть я знала об это поведение и в то же время не знала о
ней. Это хорошо известное явление, связанное с зависимостью,
своеобразный напівсвідомий состояние, похожее на сон наяву, который
часто называют отрицанием. Образуется разрыв между путем
вознаграждения и высшими участками коры головного мозга, дают нам
возможность рассказывать о событиях своей жизни, осознавать
последствия и строить планы на будущее. Множество методов лечения
зависимости заключается в усилении и восстановлении связей между
этими участками мозга.
Нейробиолог Кристиан Рафф и его коллеги исследовали
нейробиологические механизмы честности(135). Во время одного
эксперимента они предложили испытуемым (145 человек) сыграть в
кости на деньги с помощью компьютерного интерфейса. После каждого
броска кубика на экране появлялась информация о том, какие
результаты обеспечат денежную выплату — до 90 швейцарских франков
(примерно 90 долларов США). В отличие от азартных игр в казино
участники исследования могли лгать о результатах броска кубика, чтобы
увеличить собственный выигрыш. Исследователи имели возможность
определить уровень нечестной игры, сравнив средний процент
извещенных успешных бросков из 50 % стандартного показателя,
определенного на основе полностью честного сообщение
результатов. Не удивительно, что участники исследования часто
прибегали к обману. В противовес честным показателям в 50 %
подопытных сообщали о том, что 68 % бросков кубиков имели желаемый
результат.
Далее исследователи применили электрический ток, чтобы усилить
возбудимость нейронов в префронтальной коре головного мозга
испытуемых, воспользовавшись для этого методом транскраниальной
стимуляции постоянным током. Префронтальная кора расположена в
передней части головного мозга, непосредственно за лбом, и участвует в
принятии решений, регулировании эмоций, планировании будущего и
многих других сложных процессах. Кроме того, это основной участок
мозга, задействованная в процессе рассказа историй.
Исследователи выяснили, что уровень обмана снижается вдвое, когда
повышается возбудимость нейронов префронтальной коры. К тому же
усиление честности «нельзя было объяснить изменением личной
материальной выгоды или моральных убеждений, и оно не было связано
с импульсивностью, готовностью рисковать и настроением
подопытных». Авторы исследования пришли к выводу, что честность
можно усилить путем стимуляции префронтальной коры — это
согласуется с идеей относительно того, что «в процессе эволюции в мозге
человека сформировались механизмы, предназначенные для
управления сложным социальным поведением».
 Под влиянием этого эксперимента я задумалась о том, не может ли
практика честности стимулировать активацию префронтальной коры
путем обратного процесса. Я написала электронное письмо Кристиану
Раффу в Швейцарию, чтобы узнать его мнение относительно этого.
«Если стимуляция префронтальной коры делает людей честнее, то
существует возможность, что большая честность стимулирует
префронтальную кору? Может ли практика высказывание правды
усилить активность и возбудимость тех участков мозга, которые мы
используем для планирования будущего, регулирования эмоций и
отложенного удовольствия?» — спросила я.
Рафф ответил: «Ваш вопрос имеет смысл. У меня нет окончательного
ответа, однако я согласен с вашей интуитивной догадкой относительно
того, что соответствующий нейронное процесс (скажем, процесс в
префронтальной коре, связанный с честностью) должно усиливаться
путем многократного применения. Именно это происходит во время
большинства типов обучения, согласно старому принципу Дональда
Гебба о том, что между нейронами, которые активируются вместе,
устанавливается связь».
Мне понравился ответ Раффа, поскольку она предполагала, что
практика полнейшей честности может укреплять соответствующие
нейронные сети так же, как изучение второго иностранного языка, игра
на фортепиано или освоения судоку усиливает другие сети.
Осознание того, что у меня есть проблема с чтением любовных
романов, появилось в 2011 году в Сан-Матео, где я обучала группу
слушателей резидентуры по специальности «психиатрия», как
разговаривать с пациентами о адиктивну поведение. Прекрасно
понимаю иронию этой ситуации.
Я была в аудитории на первом этаже медицинского центра Сан-Матео,
где читала лекцию девяти врачам-резидентам по психиатрии о том, как
проводить тяжелые беседы с пациентами о наркотическую и
алкогольную зависимость. Посреди лекции я остановилась и
предложила слушателям выполнить учебное упражнение: «Разделитесь
на пары и обсудите с партнером привычку, которую вы хотите
изменить, а также шаги, которые можно сделать для достижения этого».
К наиболее распространенных примеров того, о чем говорят студенты
во время выполнения этого упражнения, принадлежит следующее: «Я
хочу больше тренироваться», «Я хочу есть меньше сладкого». Иначе
говоря, они обсуждают безопасные темы. Если даже у кого-то из
слушателей есть серьезная зависимость, об этом обычно не
вспоминают. Несмотря на это, обсуждение любого поведения, которой
студенты недовольны и которую стремятся изменить, дает им
возможность понять, как именно пациенты будут воспринимать
подобные беседы с ними как с медицинскими работниками. К тому же
всегда есть шанс, что во время выполнения упражнения они узнают
нечто о себе.
Я поняла, что студентов есть нечетное число и мне придется стать
партнершей одного из них. Мне достался ласковый, вдумчивый юноша,
который внимательно слушал лекцию. Я взяла себе роль пациентки,
чтобы он мог отработать навыки. Впоследствии мы могли бы поменяться
ролями. Он спросил меня, какое поведение я хотела бы
изменить. Мягкие манеры поощряли юношу рассказать обо всем. К
своему удивлению, я начала рассказывать ему нейтральную версию
ночного чтения романов, но умолчала о том, что именно читаю и какого
масштаба достигла проблема.
— Я до поздней ночи читаю, что нарушает мой сон. Мне бы хотелось
это изменить, — сказала я.
Произнеся это, я поняла, что это правда — и то, что я слишком долго не
ложусь спать, читая книжки, и то, что хочу изменить свое поведение. До
того момента я не осознавала ни то, ни другое.
— Почему вы хотите изменить это? — спросил он, используя
стандартный вопрос мотивационных бесед (метод консультирования,
частично разработанный клиническими психологами Уильямом
Миллером и Стивеном Роллніком с целью изучения внутренней
мотивации и устранение двусмысленности).
— Это мешает мне быть настолько эффективной, как я хочу, на работе
и с детьми, — сказала я.
Он кивнул головой:
— Кажется, это весомые причины.
Он был прав. Это были веские причины. Проговорив их вслух, я
впервые осознала, насколько моя негативная поведение влияет на мою
жизнь и людей, которые мне не безразличны.
— Что вы потеряете, прекратив такое поведение? — спросил он далее.
— Я потеряю удовольствие, которое получаю от чтения. Мне нравится
такое бегство от реальности, — ответила я сразу. — Впрочем, это
ощущение не такое важное для меня, как семья и работа.
В процессе разговора ко мне снова пришло осознание, что это правда: я
ценю семью и работу больше, чем собственное удовольствие, и чтобы
жить согласно своим ценностям, мне нужно прекратить компульсивное
чтение, которое заменяло мне реальный мир воображаемым.
— Какой один шаг вы можете сделать, чтобы изменить такое
поведение?
 — Избавиться электронной книги. Легкий доступ к дешевым книг
разжигает мою страсть до ночного чтения.
— Кажется, это хорошая идея, — сказал он и улыбнулся. Мы закончили
ту часть упражнения, в которой я была пациенткой.
На следующий день я все еще размышляла о нашем разговоре. И
решила следующего месяца сделать перерыв в чтении любовных
романов. Сначала я избавилась от электронной книги. В течение первых
двух недель у меня были определенные признаки синдрома отказа, в
частности тревога и бессонница, особенно вечером перед сном, то есть в
то время, когда я обычно читала романы. Я потеряла способность
засыпать самостоятельно.
В конце месяца мое самочувствие улучшилось, поэтому я позволила
себе снова читать любовные романы, планируя делать это
умеренно. Зато я начала поглощать эротику и не спала две ночи подряд,
за что чувствовала себя истощенной. Однако даже во время чтения
частью разума я осознавал, что делаю, и это не только заставляло меня
чувствовать стыд, но и укрепляло все большую решимость прекратить
такое поведение. Мой сон наяву подходил к концу.
Близость
Компульсивное сверхпотребления продуктов, которые способствуют
выработке большого количества дофамина — это антитеза человеческой
привязанности. Потребление приводит к изоляции и безучастности,
поскольку наркотик начинает занимать место вознаграждения от
отношений с другими людьми. Во время опытов свободный крыса
инстинктивно пытался освободить другого крысы, который застрял в
пластиковой бутылке(136). Однако только свободном крысе позволили
получать героин, его больше не интересовало освобождение крысы,
который оказался в ловушке. Пожалуй, опиоидная мгла восхищены его,
чтобы он переживал из-за другого представителя своего вида.
Мы с Джейкобом встречались время от времени еще много месяцев и
лет после его рецидива. Он продолжал воздерживаться от аддиктивного
поведения. Практика полнейшей честности, особенно с женой, была
основой его текущего выздоровления. Во время одного из визитов
Джейкоб рассказал мне историю о том, что случилось вскоре после того,
как они с женой снова стали жить вместе.
Через день после возвращения к их общего дома жена Джейкоба
наводила порядок в ванной комнате и заметила, что на шторе для душа
отсутствует одно кольцо. Она спросила мужа, знает ли он, что случилось
с тем кольцом.
— Я замер, — рассказывал мне Джейкоб. — Я прекрасно знал, что
произошло с кольцом от шторы для душа, но не хотел рассказывать ей
об этом. У меня было множество уважительных причин. Это было очень
давно. Если я расскажу ей, она только расстроится. У нас сейчас все так
хорошо, а это все только испортит.
Но потом Джейкоб напомнил себе о том, какой губительной была его
ложь и скрытые поступки для их отношений. Прежде чем его жена
вернулась, он пообещал, что будет честным с ней, пусть там что.
— Поэтому я сказал: «Я использовал его, чтобы сделать одну из своих
машин. Это было год назад, после того, как ты ушла. Больше я этого не
делаю. Но я обещал, что буду честным с тобой, поэтому и рассказываю
об этом».
— Что она сделала? — спросила я.
— Я думал, она скажет мне, что все кончено, и вновь покинет
меня. Однако она не накричала на меня и не сказала, что покинет
меня. Она положила руку мне на плечо и произнесла: «Спасибо, что
сказал мне правду». А потом обняла меня.
Склонность говорить правду привлекает людей, особенно когда мы
готовы показать свою уязвимость. Это противоречит здравому смыслу,
поскольку мы считаем, что раскрытие менее приятных аспектов нашего
«я» оттолкнет людей. Было бы вполне логично, если бы люди
отмежевывались от нас, узнав про наши пороки и проступки. На самом
же деле все наоборот — люди становятся ближе. В нашей изломанности
они видят собственную уязвимость и человечность. Их успокаивает то,
что они не одиноки в своих сомнениях, страхах и слабостях.
Близость, со своей стороны, сама является источником
дофамина. Окситоцин — это гормон, который активно участвует в
формировании влюбленности, связи между матерью и ребенком, а также
супружеской связи на всю жизнь. Этот гормон связывается с
рецепторами тех нейронов с пути вознаграждения, которые производят
дофамин, усиливая активацию сети вознаграждения. Иначе говоря,
окситоцин приводит к повышению уровня дофамина в головном мозге
— к такому выводу недавно пришли нейробиологи Лин Гун, Роб
Маленко и их коллеги в Стэнфордском университете(137). Когда
Джейкоб честно рассказал все жене, которая проявила к нему теплоту и
сострадание, вероятнее всего он почувствовал всплеск окситоцина и
дофамина в пути вознаграждения, что побуждало его делать так снова.
Любое поведение, что приводит к повышению уровня дофамина,
можно использовать во зло. Например, в современной культуре широкое
распространение получило так называемое порнографическое
раскрытие информации. Речь идет о явлении, когда выявление
интимных аспектов жизни становится способом манипулирования
другими людьми ради определенного эгоистического удовлетворения, а
не ради укрепления близости через момент общей человечности.
В 2018 году я посетила медицинскую конференцию по вопросам
зависимости, где сидела рядом с мужчиной, который рассказал, что
находится в процессе долгого выздоровления от зависимости. Он
приехал на конференцию, чтобы рассказать присутствующим свою
историю выздоровления. Перед тем как подняться на сцену, мужчина
повернулся ко мне со словами: «Приготовьтесь плакать». Это вызвало у
меня отвращение. Меня обеспокоило, что он ждал, как я отреагирую на
его историю.
Тот человек рассказал действительно ужасную историю зависимости и
выздоровления, но она не тронула меня до слез, что меня удивило, ведь
обычно я бываю глубоко потрясена рассказами о страданиях и
спасении. История этого мужчины казалась ложной, хотя она могла быть
достоверной. Слова, которые он произносил, не соответствовали
эмоциям, которые за ними стояли. Вместо ощущения, что он дает нам
привилегированный доступ к мучительного периода своей жизни,
складывалось впечатление, будто он только кичится и манипулирует
присутствующими. Возможно, дело было в том, что свою историю он
часто рассказывал в прошлом и многократное повторение сделало ее
черствой. И как бы ни была причина, эта история не вызывала у меня
вдохновение.
В сообществе анонимных алкоголиков существует хорошо известное
явление, имеющее название «дранкалоги» — рассказы о пьяных
подвигах, которыми люди делятся ради развлечения и позерства, а не
для того, чтобы научить кого-то и учиться самому. Обычно дранкалоги
провоцируют желание выпить, а не способствуют
выздоровлению. Между честным самораскрытием и манипулятивным
дранкалогом существует тонкая грань (в частности, едва заметные
различия содержания, тона, модуляции голоса и эмоций), однако ее
легко распознать, услышав собственными ушами.
Надеюсь, приведенные здесь истории (мои личные рассказы, а также
случаи пациентов, которые разрешили мне рассказать о себе) не
окажутся на верном стороне этой границы.
Ответственность
Простые и правдивые рассказы об повседневную жизнь — это словно
звенья цепи, образующие истинные автобиографические нарративы,
которые являются важным показателем прожитой жизни. Истории,
которые мы рассказываем о своей жизни, не только служат мерой нашего
прошлого, но и могут сформировать будущее. За более чем 20 лет
работы психиатром я выслушала десятки тысяч историй пациентов и
убеждена, что то, как именно мы рассказываем личные истории,
является маркером и предиктором психического здоровья.
Пациенты, в истории которых они всегда являются жертвами и редко
берут на себя ответственность за негативные последствия, чаще всего
имеют плохое самочувствие и остаются в этом состоянии и
дальше. Такие пациенты слишком заняты перекладыванием вины на
других, чтобы взяться за собственное выздоровление. В
противоположность этому, когда пациенты начинают рассказывать
истории, в которых старательно описывают свою ответственность, я
знаю, что им станет лучше. Нарратив с точки зрения жертвы отражает
более широкую общественную тенденцию, согласно которой все мы
склонны считать себя жертвами обстоятельств, которые заслуживают
компенсации или вознаграждения за страдания. Даже когда люди
действительно были жертвами, если нарратив не выходит за пределы
психологии жертвы, достичь исцеления тяжело.
Одна из задач хорошего психотерапии заключается в том, чтобы
помочь людям рассказать свои истории исцеления. Если
автобиографический нарратив — это река, то психотерапия является тем
средством, которое дает возможность нанести эту реку на карту, а иногда
и направить ее в другом направлении. Истории об исцелении тесно
связаны с событиями реальной жизни. Поиск и обнаружение правды
или того, что с учетом фактов наиболее приближено к правде, дает нам
возможность глубоко понять и осмыслить то, что с нами происходит, а
это, в свою очередь, помогает нам делать информированный выбор.
Как я уже говорила, современная практика психотерапии иногда не
достигает этой высокой цели. Мы как поставщики услуг по охране
психического здоровья так увлеклись практикой эмпатии, что порой
забываем: эмпатия без ответственности является недальновидной
попыткой облегчить страдания. Если психотерапевт и врач воссоздают
историю, где пациент всегда остается жертвой неподвластных ему сил,
существует большая вероятность, что этот пациент и в дальнейшем
будет жертвой. Впрочем, когда психотерапевт поможет пациенту взять
на себя ответственность если не за само событие, то хотя бы за то, как он
реагирует на нее здесь и сейчас, то это придаст пациенту силы двигаться
дальше.
Меня глубоко поразила философия и учение сообщества анонимных
алкоголиков, лозунг которой часто печатается в брошюрах жирным
шрифтом — «Я ответственный»(138). Организация «Анонимные
алкоголики» придает особое значение полной честности как основной
заповеди своей философии. Четвертый из 12 шагов требует, чтобы
члены AA сделали «добросовестный и бесстрашную моральную
самоінвентаризацію», во время которой человек должен
проанализировать недостатки своего характера, а также то, каким
образом они привели к возникновению проблемы. Этот прямой,
практический и систематический подход может иметь мощный и
трансформационный влияние.
Я лично прошла через это в 30 с чем-то лет во время обучения в
резидентуре по психиатрии в Стэнфорде. Мой научный руководитель и
наставник по психотерапии (тот самый мужчина в шляпе, о котором я
уже упоминала) предложил мне попробовать программу «12 шагов»,
чтобы преодолеть свои обиды на мать. Он задолго до меня понял, что я
цепляюсь за свой гнев, прибегая к румінації и демонстрируя признаки
зависимости. В прошлом я потратила много лет на психотерапию,
пытаясь понять свои отношения с матерью, но эти сеансы только
усиливало мой гнев на нее за то, что она не была такой матерью, какой
бы я хотела ее видеть и которая, по моему мнению, была бы мне нужна.
Мой научный руководитель великодушно рассказал мне, что сам уже
десятки лет проходит реабилитацию от алкогольной зависимости, а
также что AA и программа «12 шагов» помогли ему стать на этот
путь. Хотя моя проблема не была собственно зависимостью, мой
руководитель интуитивно понял, что программа «12 шагов» поможет
мне, и согласился помочь мне ее пройти.
Я проходила шаги программы вместе с профессором, и этот опыт
оказался действительно трансформационным, особенно четвертый
шаг. Впервые в жизни я не фокусировалась на том, как моя мать подвела
меня, а начала размышлять о своем вкладе в наши напряженные
отношения. Я сосредоточилась на недавнем общении с матерью, а не на
событиях детства, поскольку в детстве я была менее ответственным за
собственные поступки.
Сначала мне было трудно понять, какие мои действия привели к
обострению проблемы. Я действительно видела себя беспомощной
жертвой, как не крути. Я думала лишь о нежелании матери навещать
меня в моем доме или поддерживать отношения с моим мужем и детьми
в противовес ее близким отношениям с моими братьями и сестрами и их
детьми. Меня возмущало то, что я считала неспособностью матери
принять меня такой, как есть: мне казалось, что она хотела видеть меня
другим человеком — более сердечной, более уступчивой и
невибагливішою, веселее и менее самодостаточной.
Но потом я начала записывать (да, записывать на бумаге, таким
образом сделав все это очень реальным) недостатки характера и то, как
они способствовали обострению наших напряженных отношений. Как
сказал Эсхил, мы должны выстрадать правду.
Честно говоря, я тревожный и робкий человек, хотя мало кто
догадывается об этом. Чтобы справиться с тревожностью, я
придерживаюсь жесткого режима и предсказуемого распорядка, а также
непременно выполняю все пункты из списка дел. Это означает, что
другие вынуждены подчиняться моей воле и том, чего требуют мои
цели. Материнство стало приятным опытом в моей жизни, однако оно
вызывало также наибольшую тревогу. Именно поэтому, когда дети были
маленькими, мои методы защиты и преодоления стресса достигли новых
высот. Оглянувшись назад, я осознала, что в тот период не могла быть
приятной для людей, которые посещали наш дом, в том числе и для
матери. Я держала домашнее хозяйство под жестким контролем и
чувствовала острую тревогу, когда мне казалось, что что-то не в
порядке. Я упорно работала, почти не уделяя времени себе, друзьям и
семье или же потому, чтобы восстановить силы. На самом деле мне было
не очень весело в те дни, разве что, надеюсь, с детьми.
По моей обиды на мать за то, что она хотела, чтобы я была другой —
внезапно, с поразительной ясностью мне стало понятно, что я сама
виновата в таком же отношении к ней. Я отказывалась принимать мать
такой, как есть, вместо этого желая, чтобы она была как Мать Тереза,
которая приедет к нашему дому и будет заботиться о всех нас так, как
нам это нужно. Требуя, чтобы она жила в соответствии с
идеализированной версией того, каким на мой взгляд должно быть мать
и бабушка, я могла видеть только его недостатки, а не хорошие черты,
которых у нее достаточно. Моя мать, талантливая художница. Она
волшебная. Она может быть веселой и забавной. У нее доброе сердце и
покладистый характер, если она не чувствует себя осужденным или
брошенной.
Рассмотрев «12 шагов», я смогла яснее увидеть правду, мое чувство
обиды исчезло. Я освободилась от тяжелого бремени гнева на
мать. Какое облегчение!
Мое исцеление способствовало улучшению отношений с матерью. Я
стала менее требовательной, научилась прощать и меньше осуждала
ее. Кроме того, я узнала много положительных последствий напряжение
между нами: например, я не была бы такой устойчивой и
самодостаточной, если бы мы с матерью были более совместимыми.
Я до сих пор пытаюсь практиковать подобное высказывание правды во
всех отношениях. Мне не всегда удается достичь успеха, поэтому я
инстинктивно пытаюсь обвинить в этом кого-то другого. Однако я
дисциплинированная и прилежная, а также осознаю, что сама за все
отвечаю. Когда мне удается рассказать себе и другим истинную версию
себя, у меня возникает ощущение правильности и справедливости,
предоставляющий миру того порядка, которого я так стремлюсь.
Аутентичность
Правдивый автобиографический нарратив дает нам возможность быть
более аутентичными, спонтанными и свободными. В 1960-х
психоаналитик Дональд Віннікотт ввел концепцию ложного «я»(139). За
Віннікоттом, ложное «я» — это личность, которую создает человек для
защиты от невыносимых внешних требований и стрессоров. Он
утверждал, что создание ложного «я» может привести к возникновению
глубокого чувства пустоты, когда человек ощущает полное опустошение.
Социальные медиа способствуют обострению проблемы ложного «я»,
облегчая процесс сборки далеких от реальности историй о нашей жизни
и даже поощряя нас к этому. В виртуальной жизни мой пациент Тони
(юноша в возрасте свыше 20 лет) каждое утро бегал, встречая восход
солнца, целый день занимался конструктивными и амбициозными
художественными проектами и получал много наград. В реальной
жизни он едва мог выбраться из кровати, компульсивно просматривал
порно в интернете, напрасно пытался найти прибыльную работу, а
также был изолирован, подавлен и думал о самоубийстве. Мало что из
реальной повседневной жизни Тони можно было увидеть на его
странице в фейсбуке.
Когда пережитый нами опыт отличается от спроєктованого образа, мы
обычно чувствуем себя обособленными и нереальными, такими же
фальшивыми, как созданный нами искусственный образ. Психологи
называют это ощущение дереализацией и деперсонализацией. Это ужасное
ощущение, что часто провоцирует мысли о самоубийстве. В конце
концов, если мы не чувствуем себя реальными, намеренная смерть
кажется несущественной.
Антидот от ложного «я» — истинное «я». Способом его получить есть
полная честность. Она привязывает нас к нашему бытия, помогая
чувствовать себя реальными в этом мире. К тому же честность
уменьшает когнитивную нагрузку, необходимое для того, чтобы
отстаивать ложь, и высвобождает психическую энергию для большей
спонтанности жизни в текущем моменте. Когда мы перестаем работать
над подачей своего ложного «я», мы становимся более открытыми для
себя и для других людей. В книге «Продолжение бытия» (Going on Being)
психиатр Марк Эпштайн написал о собственной путешествие в
подлинности такое: «как Только я перестал пытаться управлять своей
средой, я начал чувствовать прилив энергии, находить равновесие,
позволять себе ощущение родства с непредсказуемым миром природы и
со своим внутренним миром»(140).
Мышление изобилия
Нейробиолог Уоррен Бікел и его коллеги провели эксперимент, целью
которого было изучение того, как изменяется склонность участников
исследования откладывать удовлетворение за денежное вознаграждение
после того, как они прочитали отрывок нарративного текста с
описанием моментов затруднений и достатка.
 В истории о трудности звучало так: «Вас только что уволили с
работы. Теперь вы вынуждены переехать к родственнику, который
живет в той части страны, которая вам не нравится. Кроме того, вам
придется потратить на этот переезд все сбережения. Вы не имеете права
на получение пособия в связи с безработицей, поэтому у вас не будет
никакого дохода, пока вы не найдете другую работу»(141).
В истории о достатке говорилось следующее: «Вы только что получили
повышение на работе. У вас есть возможность переехать в ту часть
страны, где вы всегда хотели жить, или же вы сможете и дальше жить
там, где сейчас. Пусть там что, компания дает вам большую сумму денег
для покрытия расходов на переезд и позволяет оставить себе то, что вы
не потратите. Вы будете зарабатывать на сто процентов больше, чем на
предыдущей работе».
Как и следовало ожидать, исследователи выяснили, что участники
исследования, которые прочитали рассказ о затруднительную ситуацию,
были менее готовы ждать вознаграждения в далеком будущем и чаще
хотели получить вознаграждение немедленно сравнению с
испытуемыми, которые прочитали рассказ о достатке. Вполне логично,
что когда ресурсов не хватает, люди проявляют большую
заинтересованность в немедленном прибыли, а также менее уверены в
том, что вознаграждение будет ждать их в будущем. Возникает вопрос:
почему так много людей, которые имеют доступ к значительным
материальным ресурсам и живут в богатых странах, все-таки опираются
в повседневной жизни на мышление затруднения?
Слишком большое материальное богатство может иметь такие же
негативные последствия, что и слишком малое. Как мы уже видели,
перегрузки дофамином ослабляет нашу способность откладывать
удовольствие. В социальных медиа при условии сочетания
преувеличения и «политики постправди» (давайте будем называть это
честно — лжи) наше ощущение затруднения даже во времена изобилия
лишь усиливается.
Я уже упоминала о зефирный эксперимент Стэнфордского
университета, во время которого исследователи изучали способность
детей 3-6 лет откладывать удовольствие. В связи с экспериментом, детей
оставляли в одиночестве в пустой комнате, где на тарелке лежал один
кусочек зефира, и говорили, что они получат еще один кусочек, если
смогут подождать 15 минут, не доев первого. Ребенок получал двойное
вознаграждение, если бы дождалась ее.
В 2012 году исследователи Рочестерского университета изменили
стэнфордский зефирный эксперимент, добавив к нему одну важную
деталь. Накануне проведения зефирного эксперимента одна группа
детей на собственном опыте узнала, что такое нарушение
обещания. Исследователи вышли из комнаты, сказав перед этим, что
вернутся, когда ребенок позвонит в звонок, но не сделали этого. Другая
группа детей узнала, что такое выполненное обещание: исследователи
вернулись, когда раздался звонок. Дети из группы выполненного
обещания были готовы ждать второй зефир в 4 раза дольше (12 минут),
чем дети из группы невыполненного обещания(142).
Эти данные свидетельствуют о том, что склонность говорить правду
влияет не только на наши действия, но и на действия других людей. Я
наблюдала это явление в клинической практике множество раз.
В 2013 году проблема Марии с алкоголем достигло апогея. Ее часто
привозили в местное отделение скорой помощи с уровнем алкоголя в
крови, что в 4 раза превышал допустимый предел. Муж Марии Диего
взял на себя основную часть заботы о ней. Тем временем он боролся со
своей зависимостью от еды: при росте 1,55 метра он весил 152
килограмма.
Диего рассказал мне: «Когда я увидел, что Мария начинает
поправляться, это побудило меня изменить собственную жизнь. Я
понимал, что она движется в правильном направлении и не хотел
оставаться позади. Поэтому я купил фитнес-браслет и начал ходить в
тренажерный зал. Начал считать калории, и один только подсчет
калорий заставил меня осознать, сколько я ем. Впоследствии я начал
придерживаться кетодієти и интервального голодания. Я не позволял
себе кушать поздно вечером или утром, пока не позанимаюсь. Я бегал,
занимался тяжелой атлетикой. Я понял, что голод — это сигнал, который
можно проигнорировать. В этом году (2019) мой вес составляет 88
килограммов. Впервые за долгое время у меня нормальное давление».
В своей клинической практике я нередко наблюдаю, как один член
семьи начинает выздоравливать от зависимости, а вскоре после этого
другой член семьи делает то же самое. Я видела, как мужчины бросают
пить, а их жены перестают заводить романы. Я видела, как родители
прекращают курить марихуану, а потом от этого отказываются и их
дети.
Можно предположить, что в этих случаях, как и в модифицированном
зефирном эксперименте, происходит вот что: когда нас окружают
надежные люди, ответственные перед нами, это усиливает нашу
способность быть ответственными перед собой. Когда другие люди
говорят нам правду и выполняют обещания, которые они нам дали, мы
чувствуем большую уверенность относительно мира и своего будущего в
нем.
Ложь же, наоборот, создает образ трудностей, через что люди
переходят в режим выживания и отдают предпочтение краткосрочным
выгодам перед долгосрочным независимо от фактического
материального положения. Родители Марии по привычке врали ей и
другим детям, не выполняя своих обязательств перед ними. А еще они
просили детей лгать от их имени. Когда отец Марии исчез на несколько
лет, вся семья договорилась говорить неправду о том, где он и что
делает. Эта всеобщая ложь в семье Марии внушала тревогу и
неуверенность, а также способствовала формированию мировоззрения,
согласно которому, чтобы получить желаемое, лучше ухватить, что
можешь, сейчас, прежде чем это сделает кто-то другой.
Как мы теперь видим, можно иметь затруднения мышления среди
изобилия, но так же можно иметь мышление изобилия среди
затруднений. Источник ощущение изобилия находится за пределами
материального мира. Вера или стремление того, что находится вне
нашими физическими пределами, может объединять людей, формируя
мышление изобилия даже среди ужасной бедности, а также лелея жизнь,
наполненную человеческим единством и содержательностью. Обретение
такого единства и содержательности начинается с полной честности.
Высказывание правды как метод профилактики
— Позвольте мне сначала объяснить свою роль, — сказала я доктору
Дрейку, оценить которого мне поручил комитет по профессиональному
благосостояния. — Моя задача заключается в том, чтобы определить,
имеете ли вы психическое заболевание, которое может негативно
повлиять на вашу способность заниматься медициной, а также нужна ли
вам определенная адаптация, чтобы вы могли выполнять свою
работу. Однако я надеюсь также, что вы будете воспринимать меня как
ресурс, не связанный с сегодняшним оценкам, если у вас возникнет
потребность в лечении психического здоровья, в общей эмоциональной
поддержке.
— Спасибо вам за это, — сказал Дрейк, успокоившись.
— Я так понимаю, что вас задерживали за управление автомобилем в
нетрезвом состоянии?
В США водителям возрастом 21 год и более запрещено садиться за руль,
если содержание алкоголя в крови составляет более 0,08 промилле.
— Да. Более десяти лет назад, когда я учился в медицинской школе.
— Ммм... Я смущена. Почему вы пришли ко мне только
сейчас? Обычно мне поручают оценить практикующих врачей сразу
после установки факта вождения в нетрезвом состоянии.
— Я только начал работать здесь. О вождении в нетрезвом состоянии я
сообщил в заявлении о приеме на работу. Думаю, они (комитет по
профессиональному благосостояния) просто хотели убедиться, что все в
порядке.
 — Пожалуй, это имеет смысл, — сказала я. — Поэтому расскажите мне
свою историю.
В 2007 году Дрейк учился на первом семестре первого курса
медицинской школы. Он переехал на северо-восток из Калифорнии,
поменяв выжженные солнцем луга побережья Тихого океана на
разноцветные холмы Новой Англии во всей своей осенней красоте.
Он решил изучать медицину довольно поздно, через некоторое время
после окончания университета в Калифорнии, где его основным
предметом фактически был серфинг, а в течение одного семестра он
жил в лесу вне кампусом и «писал плохие стихи».
После первого экзамена студенты-медики устроили вечеринку в своем
доме в сельской местности. Дрейк планировал поехать туда с другом, но
в последний момент другове авто сломалось, потому в итоге они поехали
на Дрейковій машине.
— Помню, это был прекрасный день в начале осени. Дом расположился
чуть дальше по проселочной дороге, неподалеку от того места, где я жил.
Вечеринка оказалась немного веселее, чем ожидал Дрейк. За все время
обучения в медицинской школе он впервые дал себе волю. Сначала
Дрейк выпил несколько бутылок пива, а потом перешел на виски Johnny
Walker Blue Label. В 11:30 вечера приехала полиция, поскольку соседи
пожаловались на шум. Дрейк уже был пьян, как и его друг.
— Мы с другом понимали, что слишком пьяны, чтобы садиться за руль,
поэтому остались в том доме. Я заснул. Копы и большинство гостей
ушли. Я нашел диван и попытался поспать. В 2:30 ночи проснулся. Я все
еще был немного навеселе, но не чувствовал себя пьяным. До моего дома
было совсем недалеко по безлюдной сельской дороге — максимум
несколько километров. Поэтому мы поехали.
Выехав на проселочную дорогу, Дрейк и его друг увидели полицейское
авто, которое стояло на обочине. Этот автомобиль выехал на дорогу и
начал двигаться за ними, словно все это время ждал их. Дрейк и его друг
выехали на перекресток, где на проводе висел светофор, покачиваясь на
ветру.
— Мне показалось, что в моем направлении горит желтый свет, а в
противоположном — красное. Трудно было определить точно, потому
что светофор раскачивался. К тому же я волновался из-за копов, которые
ехали позади. Я медленно проехал один перекресток, и когда ничего не
произошло, решил, что это действительно был желтый свет, поэтому
поехал дальше. Еще один перекресток — и я повернул к своему
дому. Сделал поворот, но забыл включить поворотник.
Офицер полиции был молодой, примерно того же возраста, что и
Дрейк.
 — Похоже, он был новичком на этой работе. Ему было якобы неудобно
останавливать меня, но он должен был это сделать.
Сотрудник полиции дал Дрейкові алкотестер и сказал ему дыхнуть в
трубку. Содержание алкоголя в крови Дрейка составил 0,1 промилле, что
превышало допустимый уровень. Полицейский отвез Дрейка в участок,
где тот заполнил кучу бумаг и узнал, что действие его водительского
удостоверения временно прекращают за вождение в нетрезвом
состоянии. Кто-то из отделения отвез его домой.
— На следующий день я вспомнил, что слышал о друга, которого также
задержали за вождение в нетрезвом состоянии во время резидентуры в
отделении неотложной помощи. Я с ним вырос, и он был одним из тех,
кого я действительно уважал. Он был президентом нашего
класса. Поэтому я позвонил ему.
«Что бы ты не делал, — сказал мой друг, когда я связался с ним, — не
допускай занесения факта вождения в нетрезвом состоянии в личное
дело, особенно если ты врач. Немедленно вызывай адвоката, который
найдет способ свести все это к неосторожного вождения или же вовсе
снять с тебя обвинение. Я сделал именно так».
Дрейк нашел местного адвоката и заплатил ему вперед пять тысяч
долларов из своего студенческого кредита.
Адвокат сказал ему: «Вам назначат дату судебного
заседания. Прилично оденьтесь. Сделайте так, чтобы вы имели
красивый вид. Судья вызовет вас для дачи показаний и спросит,
признаете ли вы свою вину, а вы скажете “Не виноват”. Вот так. Это все,
что вам нужно сделать. Два слова — “Не виновен”. А дальше увидим».
В день рассмотрения дела Дрейк оделся так, как ему было сказано. Он
жил в нескольких кварталах от здания суда, поэтому пошел туда
пешком, размышляя по дороге. Он вспомнил своего двоюродного брата
из Невады, который был за рулем в состоянии опьянения и столкнулся
лоб в лоб с авто 18-летней девушки, которая ехала в противоположном
направлении. Они оба погибли. Люди, которые накануне видели юношу
в баре, рассказали, что он пил так, словно хотел умереть.
— В суде я увидел группу мужчин примерно моего возраста. На вид
они были, ну, знаете, менее привилегированные, чем я. Мне пришло в
голову, что, видимо, у них нет адвоката, как у меня. Мне стало немного
плохо.
У здания суда, ожидая, когда его вызовут, Дрейк мысленно повторял план,
озвученный адвокатом: «Судья вызовет вас для дачи показаний и спросит,
признаете ли вы свою вину, а вы скажете: “Не виновен”. Вот так. Это все,
что вам нужно сделать. Два слова — “Не виноват”».
 Судья вызвал Дрейка на место для дачи показаний. Дрейк сел на
жесткий деревянный стул, расположенный чуть ниже и справа от скамьи
судьи. Его попросили поднять правую руку и пообещать говорить
правду. Он пообещал.
Дрейк осмотрел людей, которые были в зале суда. Посмотрел на
судью. Судья повернулся к нему и сказал: «Вы признаете себя
виновным?».
Дрейк знал, каких слов от него ждут. Он планировал сказать именно
это. Два слова. «Не виноват». Эти слова уже почти были у него на
устах. Так близко.
— Однако потом я вспомнил про тот случай, когда мне было пять лет и
я попросил у отца мороженого, а он сказал, что я должен сначала
пообедать. Я сказал ему: «Я уже обедал. Ходил к Майклу домой, и он дал
мне хот-дог». Однако на самом деле я не ходил к Майклу. Мы с ним не
были друзьями, и мой папа знал об этом. Поэтому он не стал тратить
время. Взял трубку, позвонил Майклу и спросил: «Ты давал Дрейкові
хотдоги?». А потом посадил меня, сохраняя полное спокойствие, и сказал
мне, что врать — это всегда хуже, чем говорить правду. Он сказал, что
ложь никогда не стоит последствий. Тот случай произвел на меня
большое впечатление.
Дрейк продолжил:
— Все это время я планировал сказать «Не виноват», как и велел мне
адвокат. Не могу сказать, что решил сделать иначе, прежде чем давать
показания. Однако в тот момент, когда судья задал вопрос, я не смог
произнести эти слова. Я просто не способен был сказать их. Ведь я пил и
сел за руль.
«Виноват», — сказал Дрейк.
Судья выпрямился на своем стуле, будто только что
проснулся. Медленно повернул голову. Искоса посмотрел прямо на
Дрейка, буравлячи его взглядом. «Вы уверены, что это ваше последнее
слово? Вы осознаете последствия? Ведь вы не сможете отказаться от
него».
— Я никогда не забуду, как он повернул голову и посмотрел на меня, —
сказал Дрейк. — Я подумал: это как-то странно, что он меня об этом
спрашивает. На мгновение я задумался, не делаю ошибку. А тогда сказал
ему, что уверен.
После этого Дрейк позвонил адвокату и рассказал ему, что
случилось. Тот был явно удивлен.
Адвокат сказал Дрейку: «Я уважаю вашу честность. Обычно я этого не
делаю, но я верну вам ваши пять тысяч долларов».
 Так он и сделал — вернул всю сумму.
В течение следующего года Дрейк посещал занятия для тех, кто был
привлечен к ответственности за вождение в нетрезвом состоянии. Эти
занятия проходили в отдаленных местах. Поскольку Дрейк не имел
права садиться за руль, ему пришлось ездить на автобусе, что иногда
занимало по несколько часов в день. Во время обязательных занятий
Дрейк сидел в кругу с людьми, с которыми, наверное, никогда бы даже
не встретился. «Они были совсем другими по сравнению с теми, с кем я
учился в медицинской школе». Дрейк упоминает, что среди посетителей
занятий были преимущественно пожилые белые мужчины, которых
неоднократно задерживали за управление транспортным средством в
состоянии опьянения.
После того как Дрейк уплатил штраф в тысячу долларов и провел
десятки часов на обязательных занятиях, ему вернули водительское
удостоверение. Впрочем, оказалось, что это только начало. Дрейк
закончил медицинскую школу и подал заявление на резидентуру,
уведомив обвинение в управлении транспортным средством в состоянии
опьянения во всех соответствующих документах. Когда он подавал
заявление на получение медицинской лицензии, ему пришлось сделать
то же самое. А также во время подачи заявления на сертификацию по
специальности. В довершение всего, получив место в резидентуре в
районе залива Сан-Франциско, Дрейк узнал, что занятия для
наказанных за вождение в нетрезвом состоянии, которые он посещал в
Вермонте, не зачисляются в Калифорнии, поэтому ему пришлось снова
посещать эти занятия.
— Я работал целыми днями до позднего вечера, а потом изо всех сил
спешил на эти сборы автобусом. Если я опаздывал хотя бы на минуту,
приходилось платить штраф. В определенный момент я задумался, не
лучше было бы соврать. Но сейчас, вспоминая все это, я рад, что сказал
правду.
Когда я был маленький, у обоих моих родителей были проблемы с
алкоголем. Отец до сих пор пьет. Он может не пить несколько недель
подряд, но когда начинает — это плохо. Мама не употребляет алкоголь
уже десять лет, но она пила на протяжении всего моего детства, хотя я об
этом не знал и не видел ее пьяной. Однако, даже имея все эти проблемы,
родителям удавалось делать так, что я мог быть откровенным и честным
с ними. Они всегда любили меня и гордились мной, даже когда я плохо
себя вел. Они не потакали мне. Никогда не давали мне денег, скажем,
для оплаты юридических расходов, хотя у них были деньги. С другой
стороны, они никогда не осуждали меня. Думаю, родители создали
комфортную и безопасную среду, когда я рос. Именно это дало мне
возможность быть откровенным и честным.
 Сейчас я редко употребляю алкоголь. Имея склонность к избыточности
и риска, я точно мог бы пойти этим путем. Однако я считаю, что моя
способность сказать правду в тот важный момент жизни, когда меня
задержали за вождение в нетрезвом состоянии, вывела меня на другой
путь. Возможно, то, что я был честным течение многих лет, помогло мне
чувствовать себя комфортно с самим собой. У меня нет тайн.
Когда Дрейк сказал правду и взял на себя ответственность за более
серьезные последствия, это помогло изменить его жизнь. Глубокое
уважение к честности, которую привил ему отец в раннем возрасте,
имела на него даже большее влияние, чем значительная генетическая
предрасположенность к зависимости. Возможно, полная честность стала
средством профилактики?
Пример Дрейка не учитывает того, что в коррумпированной или
дисфункциональной системе абсолютная честность может иметь
негативные последствия. Кроме того, привилегии расы и социального
класса Дрейка в американском обществе усилили его способность
преодолеть эти последствия. Если бы Дрейк был бедняком не был
белокожим, результат мог бы быть совсем иначе.
Несмотря на это, история Дрейка убедила меня как мать, что,
воспитывая детей, я могу и даже должна придавать особое значение
честности как одной из основных ценностей.
***
Пациенты научили меня, что честность усиливает осознание,
формирует приятные отношения, возлагает на нас ответственность
перед автентичнішим нарративом, а также усиливает способность
откладывать удовольствие. Честность может даже предотвратить
формирование зависимости в будущем. Это вдохновило меня быть
честной в собственной жизни, а также воспитывать детей, акцентируя
внимание на особом значении честности.
Для меня честность — это ежедневное испытание. Какая-то часть меня
всегда стремится хоть немного приукрасить историю, показать себя
лучшей или оправдать плохое поведение. Однако я изо всех сил
стараюсь бороться с этим стремлением.
Этот удобный маленький инструмент (высказывания правды) трудно
применять на практике, но он чрезвычайно доступен. Любой может
проснуться однажды и решить: «Сегодня я не буду ни о чем врать». Это
не только может изменить к лучшему жизнь одного человека, но и
способно изменить весь мир.

9. О социальной стыд
 По своей природе стыд — сложное понятие. Он может способствовать
сохранению компульсивного сверхпотребление, а также побуждать к
изменению такого поведения. Так как нам разрешить этот парадокс?
Прежде всего, предлагаю поговорить о том, что такое стыд.
В современной психологической литературе стыд определяется как
эмоция, отличная от чувства вины. Стыд побуждает нас считать себя
плохими людьми, тогда как чувство вины заставляет нас считать
плохими свои действия, сохраняя при этом позитивное отношение к
себе. Чувство вины — это адаптивная эмоция.
Моя проблема с дихотомией «стыд—вина» заключается вот в чем. На
уровне опыта стыд и чувство вины идентичны, так как они могут быть
различными эмоциями? Возможно, умом я способна отличить чувство
собственной никчемности от мысли, что я хороший человек, которая
сделала что-то не так. Однако в тот момент, когда вас переполняют стыд
и вина, ощущение то же — раскаяние вперемешку со страхом наказания
и ужасной перспективой одиночества. Раскаяние, вызванное тем, что вас
разоблачили, может касаться или не касаться самого поступка. Страх
остаться в одиночестве, что уже представляет собой форму наказания,
является особенно сильным. Это опасения того, что от вас откажутся, вас
будут избегать и вы больше не будете частью стада.
Однако дихотомия «стыд—вина» имеет в своей основе нечто
реальное. Разница не в том, как мы переживаем эти эмоции, а прежде
всего в том, как другие реагируют на нашу вину. Если другие люди не
воспринимают, осуждают или избегают нас, мы входим в цикл того, что
я называю деструктивным стыдом. Деструктивный стыд усиливает
эмоциональное переживание стыда и настраивает на сохранение той
модели поведения, которая и вызвала чувство стыда. Вместе с тем, если
другие люди больше прижимают нас к себе и дают четкие советы
относительно искупления вины или выздоровления, мы входим в
цикл просоціального стыда. О социальной стыд облегчает эмоциональное
переживание стыда и помогает нам прекратить или ослабить
недостойное поведение.
Учитывая это, давайте поговорим о случаях, когда стыд не идет на
пользу.
Деструктивный стыд
Один из моих преподавателей как-то сказал такие мудрые слова: «Не
чувствуя симпатии к пациентам, мы не сможем их вылечить».
Когда я впервые встретилась с Лори, она мне не понравилась.
Она была очень озабочена. Торопливо рассказала мне, что пришла
только по совету врача первичной медицинской помощи, чего, кстати,
вовсе не надо было делать, поскольку у нее никогда не было никакой
зависимости или других проблем с психическим здоровьем, и что ей
просто нужно, чтобы я именно это и сказала, чтобы она могла вернуться
к «настоящему врачу» и получить свои лекарства.
— Мне только что сделали операцию по шунтированию желудка, —
сказала Лори так, будто этого было достаточно для объяснения опасно
высоких доз рецептурных препаратов, которые она принимала. Она
говорила так, словно старомодная учительница, которая вычитывает не
очень одаренную ученицу. — Я весила больше 90 килограммов, а сейчас
уже нет. Разумеется, из-за перенаправления кишечника у меня возник
синдром мальабсорбции, поэтому мне нужно 120 миллиграммов
лексапро, чтобы достичь его уровня в крови, как у обычного
человека. Вы, лікарко, должны знать это лучше других.
Лексапро — это антидепрессант, регулирует уровень нейромедиатора
серотонина. Средняя суточная доза составляет 10-12 мг, то есть доза
Лори была минимум в 6 раз больше нормы. Обычно антидепрессанты не
используют не по назначению, чтобы получить кайф, но за годы своей
работы я встречала и подобные случаи. Обходной желудочный
анастомоз по Ру, который сделали Лори с целью похудения,
действительно может привести к возникновению проблемы с
всасыванием питательных веществ и лекарств, однако потребность в
таких высоких дозах возникает крайне редко. Что-то здесь было не так.
— Вы принимаете другие лекарственные препараты или другие
вещества?
— Я принимаю габапентин и медицинскую марихуану от
боли. Принимаю также амбієн от бессонницы. Это и есть мои
лекарства. Они нужны мне для лечения заболеваний. Не понимаю, что в
этом плохого.
— Какие заболевания вы лечите?
Конечно, я прочитала историю болезни Лори и знала, о чем говорю, но
мне всегда интересно услышать, как сами пациенты понимают свой
медицинский диагноз и лечение.
— У меня депрессия и боль в ступне вследствие давней травмы.
— Хорошо. Это имеет смысл. Но высокие дозы. Интересно, пытались ли
вы когда-нибудь принимать более какого-то вещества или
лекарственного препарата, чем планировали, или использовали еду или
наркотики для преодоления болезненных эмоций?
Лори онемела, выпрямив спину, положив руки на колени и крепко
скрестив ноги. Она имела такой вид, словно вот-вот соскочит со стула и
выбежит из комнаты.
— Я же сказала вам, лікарко, у меня нет этой проблемы.
 Лори сжала губы и отвела взгляд.
Я вздохнула.
— Предлагаю сменить тему, — сказала я, надеясь спасти ситуацию
после такого тяжелого начала. — Почему бы вам не рассказать мне о
своей жизни, что-то вроде небольшой автобиографии: где вы родились,
кто вас воспитывал, какой вы были в детстве, основные события вашей
жизни до сих пор.
Как только я узнаю историю пациентов (то есть под действием каких
факторов сформировалась личность, которую вижу перед собой),
враждебность исчезает под действием эмпатии. Для того чтобы по-
настоящему понимать человека, нужно любить ее. Именно поэтому я
всегда советую студентам медицинского факультета и резидентуры,
которые стремятся разделить опыт на отдельные блоки вроде «история
текущего заболевания», «оценка психического состояния» и «проверка
систем организма», как их в свое время научили, сосредоточивать
внимание на истории. История отражает человеческие черты не только
пациента, но и наши черты.
Детство Лори прошло в 1970-х на ферме в Вайоминге. Она была
младшей из трех детей, которых воспитывали ее родители. С раннего
детства она считала, что была иной.
— Со мной было что-то не так. У меня не было ощущения
принадлежности. Я чувствовала себя неловко и не на своем месте. У меня
был речевой дефект, шепелявость. Я чувствовала себя глупой всю свою
жизнь.
Лори явно была очень разумной, однако первое представление о себе
имеет большое влияние на нашу жизнь, вытесняя на второй план все
доказательства противоположного.
Лори вспомнила, что боялась отца, поскольку он был склонен к
гневу. Однако еще большей угрозой в их доме был призрак карающего
Бога.
— В детстве я знала только Бога, который всегда осуждает. Если ты не
идеален — тебе дорога в ад.
Вследствие этого Лори привыкла говорить себе, что она безупречна, по
крайней мере, совершеннее, чем другие. Это стало лейтмотивом всей ее
жизни.
Лори была посредственной студенткой и значительно лучшей
спортсменкой. Она установила рекорд средней школы в беге на 100
метров с препятствиями и начала мечтать о Олимпийские игры. Но в
младшем классе средней школы она сломала лодыжку во время бега с
препятствиями. Лори сделали операцию, что фактически положило
конец ее беговой карьеры, которая только начиналась.
— Я потеряла единственное, что мне хорошо удавалось. Тогда я и
начала кушать. Когда мы останавливались возле ресторана mcdonald's, я
могла съесть два бигмаки и гордилась этим. Накануне поступления в
колледж я уже не заботилась о своей внешности. На первом курсе у меня
был вес около 57 килограммов. Когда я закончила колледж и поступила в
медицинскую школу, это было уже 82 килограмма. К тому же я начала
экспериментировать с наркотиками — алкоголь, марихуана, таблетки и
преимущественно викодин. Однако моим любимым наркотиком всегда
была еда.
Последующие пятнадцать лет жизни Лори были обозначены
странствиями — от города до города, от работы к работе, от парня к
парню. Поскольку Лори была медицинской работницей, ей было легко
получить работу в любом городе. Единственным неизменным аспектом
ее жизни было то, что она каждое воскресенье посещала церковь, где бы
ни жила.
Все это время Лори употребляла пищу, лекарства, алкоголь, каннабис
— словом, все, что могла достать, чтобы убежать от самой себя. В течение
обычного дня она могла съесть миску мороженого на завтрак,
перекусить на работе и принять амбієн, как только приходила домой. На
ужин она съедала еще одну миску мороженого, бигмак, самую большую
порцию картофеля фри, пила диетическую колу, после чего принимала
еще две таблетки амбієну и съедал большой кусок торта на
десерт. Иногда Лори принимала амбієн конце смены, получая стартовую
дозу, чтобы быть в приподнятом состоянии до того времени, как придет
домой.
— Если после приема амбієну я не позволяла себе спать, у меня был
кайф. Через два часа я принимала еще две таблетки, благодаря чему
чувствовала еще больший кайф. Эйфорию. Это было почти так же
хорошо, как опиоиды.
Лори повторяла такой или подобный цикл день за днем. Во время
отпуска она смешивала таблетки снотворного с лекарствами от кашля,
чтобы войти в состояние подъема, или пила алкоголь до состояния
опьянения и прибегала к рискованных половых отношений. Когда Лори
исполнилось 35 лет, она жила сама в таунхаусе в Айове и проводила
досуг, получая кайф и слушая американского радиоведущего и
сторонника теории заговоров Ґленна Бека.
— Я пришла к выводу, что приближается конец
света. Армагеддон. Мусульмане. Иранское вторжение. Я приобрела кучу
баллонов с газом, которые хранила в свободной спальне. Впоследствии я
спрятала их во внутреннем дворике под брезентом. Я купила также
ружье 22 калибра. А потом осознала, что может произойти взрыв, и
начала заправлять свой автомобиль газом из баллонов, пока он не
закончился.
Где-то на подкорке Лори понимала, что ей нужна помощь, однако ее
повергало в ужас то, что придется об этом просить. Она боялась, что
когда признает себя «не безупречной христианкой», люди будут
шарахаться от ее. Как-то она намекнула на свои проблемы в разговоре с
другими членами церкви, но по некоторым едва заметными сигналами
поняла, что существуют проблемы, которыми прихожане не должны
делиться.
В тот период Лори весила почти 114 килограммов, чувствовала
сокрушительную депрессию и начала задумываться, не лучше ей
умереть.
— Лори, — сказала я, — по моему мнению, если взглянуть на вашу
жизнь в целом, в нем неизменно присутствует тема зависимости. Хоть бы
о чем шла речь: еду, каннабис, алкоголь или рецептурные препараты —
одна из давних ваших проблем заключается в компульсивному,
саморуйнівному сверхпотреблении. Как думаете, это действительно так?
Лори посмотрела на меня и ничего не ответила. А потом начала
плакать. Когда к ней вернулась способность говорить, она сказала:
— Я знаю, что это правда, но сама не хочу в это верить. Не хочу об этом
слышать. У меня есть работа. Есть авто. Я каждое воскресенье хожу в
церковь. Мне казалось, что операция по шунтированию желудка все
изменит. Думала, похудение изменит мою жизнь. Однако даже потеряв
вес, я все же хотела умереть.
Я предложила ряд других способов, которые помогли бы Лори
улучшить самочувствие, в том числе посещать собрания анонимных
алкоголиков.
— Мне это не нужно, — сказала она без всяких колебаний. — У меня
есть церковь.
Через месяц Лори пришла на очередной сеанс.
— Я встретилась с членами церкви.
— Что случилось?
Лори отвела взгляд:
— Я была откровенна, как никогда, разве что с вами. Рассказала им все...
или почти все. Просто открыла всю правду.
— И что дальше?
— Это было удивительно, — сказала Лори. — Они казались...
смущенными, взволнованными. Будто не знали, что со мной
делать. Сказали, чтобы я молилась. А также призвали не обсуждать свои
проблемы с другими членами церкви. Вот так.
— Как это повлияло на вас?
— В тот момент я чувствовала, словно Бог осуждает, позорит меня. Я
могу процитировать Священное Писание, и не чувствую никакой связи с
любящим Богом из Библии. Я не могу оправдать ожидания. Я не такая
хорошая. Поэтому я прекратила ходить в церковь. Не была там целый
месяц. И знаете, никто, кажется, даже этого не заметил. Никто не
позвонил. Не связался со мной. Ни один человек.
Лори попала в цикл деструктивного стыда. Когда она попыталась быть
честной с другими прихожанами, ей посоветовали не рассказывать об
этой части своей жизни, намекнув, что от нее будут держаться в стороне
или будут еще более стыдить, если она откровенно рассказывать о своих
проблемах. Лори не могла рисковать потерей той небольшой общины, к
которой принадлежала. Однако сокрытие своего поведения усиливало ее
чувство стыда, способствуя еще большей изоляции — и все это
поддерживало непрерывный процесс потребления.
Результаты исследований указывают на то, что среди людей, которые
являются активными участниками религиозных организаций, в среднем
более низкий уровень злоупотребления наркотиками и
алкоголем(143). Однако когда религиозные организации оказываются не
на той стороне уравнения стыда, отрекшись от грешников и (или)
сплетая паутину секретов и лжи, они способствуют формированию
деструктивного цикла стыда.
Цикл деструктивного стыда сводится к следующему. Чрезмерное
потребление вызывает чувство стеснения, через которое группа
держится в стороне от человека, или же человек начинает лгать, чтобы
избежать такого цурання. В конечном итоге это усиливает изоляцию,
способствуя дальнейшему чрезмерному потреблению. Таким образом
образуется замкнутый круг.

Антидотом от деструктивного стыда есть о социальной
стыд. Рассмотрим, как он может действовать.
О социальной стыд
Мой наставник (тот самый мужчина в шляпе) как-то рассказал мне, что
побудило его бросить пить. Я часто вспоминаю эту историю, потому что
она ярко иллюстрирует двусторонность лезвия меча стыда.
Ему уже было сильно за сорок, и он начал каждый вечер тайком
выпивать, когда жена и дети ложились спать. Он делал это долгое время
после того, как заверил жену, что бросил. Вся та маленькая ложь,
которой он скрывал свою пьянку, а также сам факт пьянки
накапливались и отягощали его совесть, что побудило его пить еще
больше. Он пил через стыд.
Однажды дружила узнала, что он продолжает пить. «Чувство
разочарования и предательства в ее глазах заставила меня поклясться,
что я больше никогда не буду пить». Стыд, который он испытывал в тот
момент, а также желание вернуть доверие и одобрение жены
подтолкнули его к первой серьезной попытки выздороветь. Он начал
посещать собрания анонимных алкоголиков. Для него главным
преимуществом AA был «процесс избавления от стыда».
Мой наставник так рассказал об этом: «Я понял, что не один такой. Там
были другие люди, похожие на меня. Были другие врачи, которые
боролись с алкогольной зависимостью. Понимание того, что существует
место, где я могу быть абсолютно честным и меня все же примут, было
чрезвычайно важным. Это создавало психологическое пространство,
которого я нуждался, чтобы простить себя и что-то изменить. Чтобы
двигаться дальше в своей жизни».
О социальной стыд основывается на идее о том, что стыд является
полезным и важным для процветания общины. Без стыда общество
погрузилось бы в хаос. Итак, испытывать стыд за неподобающее
поведение — уместно и правильно.
Кроме того, в основе просоціального стыда лежит мысль, согласно
которой все мы имеем определенные недостатки, можем делать ошибки
и нуждаемся в прощении. Наличие «списка дел», что содержит шаги к
искуплению вины, — это ключ к тому, чтобы обеспечить соблюдение
групповых норм, не выгоняя из общины каждого, кто сбился с
пути. Именно это делает организация «Анонимные алкоголики» с
помощью программы «12 шагов».
Цикл просоціального стыда сводится к следующему. Чрезмерное
потребление вызывает чувство стыда, которое требует полной честности
и приводит не к отстранению, как в случае деструктивного стыда, а до
принятия и эмпатии в сочетании с рядом необходимых действий,
направленных на искупление вины. В конечном итоге это усиливает
чувство принадлежности и снижает уровень потребления.

Моего пациента Тодда, молодого хирурга, который проходил курс
реабилитации от алкогольной зависимости, задержали за вождение в
состоянии амнестичної обморока, когда он пересекал границу между
штатами. Он вспоминал, что во время первой встречи группы
анонимных алкоголиков, которая состоялась после того страшного
ареста, он так горько плакал, что даже не мог назвать свое имя. И это
сказал человек, который гордился своим эмоциональным
самоконтролем. Тодд употреблял алкоголь частично и для того, чтобы
ослабить постоянный самоконтроль, который помогал ему сдерживать
эмоции. Во время реабилитации он впервые узнал, как можно ослабить
контроль эмоций и достичь самовыражения.
— Это было первое безопасное место, где можно было показать свою
уязвимость, — сказал мне Тодд. — После собрания все подходили ко мне,
давали свои номера, предлагали звонить. Это было сообщество, которой
я всегда стремился, но не имел. Я ни за что так не открылся бы перед
своими друзьями-скалолазами или другими хирургами.
После пяти лет устойчивого выздоровления Тодд рассказал мне, что
важнейшим из 12 шагов было для него десятый шаг.
— Каждый день я проверяю себя. Ладно, может, я неправ? Если да, то как
я могу это изменить? Нужно ли мне возместить причиненный людям
ущерб? Как я могу искупить вину? К примеру, недавно я имел дело с
врачом-резидентом, который не оказал мне правильную информацию о
пациенте. Я начал расстраиваться. Почему это не сделано? Испытывая
разочарование, я говорю себе: пожалуй, этот человек напугана.  Вместо
того чтобы сокрушаться, как ты можешь помочь ей получить то, что
нужно? Я не поступил бы так до того, как стал на путь выздоровления.
— Несколько лет назад, — сказал мне Тодд, — через три года после
начала реабилитации меня назначили научным руководителем
студента-медика, который был просто ужасным. Я имею в виду, что это
оказался действительно плохой студент. Я не позволил бы ему
заботиться о пациентах. Когда пришло время дать отзыв о работе этого
студента, я посадил его рядом и решил быть честным. Сказал ему: «Вы
не пройдете субординатуру, если не сделаете коренных
изменений». После моего отзыва он решил начать все сначала и по-
настоящему попробовать улучшить свою работу. Ему удалось сделать
это, и в конце концов он прошел ординатуру. Дело в том, что в период
пьянки я не был бы с ним честным. Я просто позволил бы ему оставить
все, как есть, и провалить субординатуру, или же переложил эту
проблему на кого-то другого.
Правдивая самоінвентаризація дает нам возможность не только лучше
понимать собственные недостатки, но и объективно оценивать и
реагировать на недостатки других людей. Когда мы ответственны перед
самими собой, это помогает нам пробуждать чувство ответственности и в
других. Мы можем использовать стыд, не соромлячи человека. Главное
— сочетать ответственность с сочувствием. Подобные уроки можно
применять в отношении всех нас, имеем ли мы при этом зависимость
или нет, а также их можно распространять на любые отношения в
повседневной жизни.
 О социальной стыд в повседневной жизни
Как мать, которая беспокоится о благосостоянии детей в
переполненном дофамином мире, я пыталась внедрить принципы
просоціального стыда в жизни своей семьи.
Прежде всего мы сделали полную честность основной семейной
ценностью. Я прилагаю множество усилий (хотя и не всегда успешно) к
тому, чтобы моделировать полную честность в собственном
поведении. Мы, родители, порой считаем, что, скрывая свои ошибки и
несовершенства и раскрывая только лучшую часть себя, мы показываем
детям, что правильно. Однако это может иметь противоположный
эффект, вызывая у детей чувство, что они должны быть безупречными,
чтобы их любили. Зато откровенно и честно рассказывая детям о своих
трудностях, мы создаем условия для того, чтобы они так же откровенно и
честно рассказывали о собственных неурядицах. Итак, мы должны
сформировать в себе готовность и желание признать вину, когда сделали
что-то не так во время взаимодействия с детьми и другими людьми. Мы
должны принять свой стыд и быть готовым искупить вину.
Примерно пять лет назад, когда наши дети учились в начальной школе
и младших классах средней школы, я подарила каждому из них
шоколадного зайчика на Пасху. Эти лакомства были изготовлены из
молочного шоколада в специализированном шоколадной
мастерской. Дети съели немного зайчиков и положили оставшиеся в
кухонный шкаф на потом. В течение следующих двух недель я
понемногу откусывала от их шоколадных зайчиков — мне казалось, что
этого никто не заметит. К тому времени, как дети вспомнили о своих
лакомство, от них почти ничего не осталось. Зная о моем пристрастии к
шоколаду, дети сразу обвинили меня.
«Это не я», — сказала я. Ложь возникла сама собой. В течение
следующих трех дней я продолжала врать. Сначала дети не верили, что я
говорю правду, а потом начали обвинять друг друга. Я знала, что должна
все исправить. Как я могу научить детей быть честными, если сама не
честна с ними? И как же глупо, глупо врать об этом! Мне понадобилось три
дня, чтобы набраться мужества и сказать им правду. Было очень стыдно!
Узнав правду, дети чувствовали себя оправданными и
нажаханими. Оправданными, потому что их первая догадка оказалась
правильной. Нажаханими, потому что их мать солгала им. Это было
поучительно для меня и для них на многих уровнях. Я напомнила себе и
подала им сигнал о том, что у меня есть серьезные недостатки. Кроме
того, я продемонстрировала детям на собственном примере, что, сделав
ошибку, по крайней мере, можно быть ответственным за это. Дети
простили меня и по сей день любят рассказывать историю о том, как я
«украла» их шоколад, а потом «солгала об этом». Их насмешки — это мое
искупление, поэтому я поздравляю его. Вместе мы снова подтвердили,
что в нашей семье того, кто сделает ошибку, не всегда будут осуждать и
отталкивать. Мы учимся и развиваемся вместе. Как и у моего пациента
Тодда, когда мы осуществили активное и честное переоценка себя,
усилилась способность и готовность давать другим людям честные
отзывы, чтобы помочь им осознать собственные сильные стороны и
недостатки.
Если нужно объяснить детям их сильные и слабые стороны, важно
проявлять полную честность, но не стыдить их. Когда нашей старшей
дочери было пять лет, она начала брать уроки игры на
фортепиано. Меня воспитывали в музыкальной семье, поэтому я очень
хотела поделиться музыкой с детьми. Оказалось, что у моей дочери нет
чувства ритма, хотя она была и не совсем лишен музыкального
слуха. Пусть там, мы оба упрямо продолжали ее ежедневную
практику. Я сидела рядом с ней, стараясь ободрить, а сама тем временем
сдерживала чувство ужаса из-за полного отсутствия способностей у
дочери. На самом деле ни одна из нас не получала от этого
удовольствия. Где-то через год после того, как дочь начала брать уроки
музыки, мы смотрели мультфильм «Делай ноги» (Happy Feet) о
пингвине по имени Мамбл, у которого возникла серьезная проблема: он
был не способен пропеть ни одной ноты в мире, в котором нужно было
спеть песню сердца, чтобы найти свою вторую половинку. Где-то
посередине фильма дочь посмотрела на меня и спросила: «Мама, я что,
похожа на Мамбле?».
В тот момент меня охватила неуверенность в себе как в матери. Что мне
сказать? Сказать ей правду, рискуя нанести вред ее самооценке, или соврать и
воспользоваться этим обманом, чтобы разжечь любовь к музыке?
Я рискнула. «Так, — сказала я, — ты очень похожа на Мамбла».
На лице дочери расплылась широкая улыбка, которую я восприняла
как подтверждение. Я знала, что тогда поступила правильно. Признав то,
что дочь и так уже знала (речь идет об отсутствии музыкальных
способностей), я помогла ей сформировать навыки правильной
самооценки — навыки, которые она демонстрирует до настоящего
времени. Кроме того, я подала ей сигнал о том, что мы не можем иметь
способности ко всему, а также что важно знать, к чему у тебя есть
способности, а к чему нет, чтобы принимать мудрые решения. Через год
наша дочь решила бросить уроки игры на фортепиано (всем на
облегчение). Она до сих пор любит музыку и поет под радио, не попадая
ни в одну ноту, но совсем не чувствует себя неловко за это.
Взаимная честность устраняет стыд и является предвестием вспышки
близости, всплеска эмоциональной теплоты, источником которой
является чувство глубокой связи с другими людьми, когда нас
принимают, несмотря на наши недостатки. Не совершенство, а
готовность вместе работать над исправлением ошибок является залогом
нашей преданности группе. Такая вспышка близости почти всегда
сопровождается выработкой эндогенного дофамина в мозге. Но в
отличие от всплеска дофамина, который мы получаем от дешевых
удовольствий, всплеск дофамина под влиянием близости является
адаптивным, оздоровительным и способствует омоложению.
Через несколько месяцев после того, как Лори прекратила посещать
церковь, она пошла на первое собрание анонимных
алкоголиков. Благодаря участию в AA она постепенно бросила курить,
пить и принимать лекарства. 20 декабря 2014 года Лори прекратила
принимать все вещества и твердо встала на путь выздоровления.
«Не могу сказать, что именно и когда это произошло, — сказала Лори,
через много лет вспоминая свое выздоровление, которым обязана
участия в AA. — Я услышала рассказы других людей. Почувствовала
облегчение, раскрыв свои самые глубокие, самые мрачные
тайны. Видела надежду в глазах новичков. Раньше я была такой
одинокой. Помню, просто хотела умереть. Не спала ночами, коря себя за
все, что совершила. В AA я научилась принимать себя и других людей
такими, как они есть. Теперь я поддерживаю настоящие отношения с
людьми. Я одна из них. Они знают меня настоящую».
Точка зрения экономиста
Специалисты по поведенческой экономике называют вознаграждения
принадлежности к группе клубными благами. Что привлекательнее
клубные блага, тем больше у группы шансов удержать имеющихся
членов и привлечь новых. Концепцию клубных благ можно применить к
любой группы людей — от семьи до групп друзей или религиозных
общин.
Вот что писал поведенческий экономист Лоуренс Яннаконне об
клубные блага в религиозных организациях: «Удовольствие, которое я
получаю от воскресных служб, зависит не только от моего вклада, но и
вклада других: сколько еще есть присутствующих, как тепло они меня
приветствуют, как хорошо поют, с каким энтузиазмом читают и
молятся»(144). Активное участие в групповых мероприятиях и
собраниях, а также соблюдение групповых правил и норм — все это
укрепляет клубные блага.
Гениальность сообщества анонимных алкоголиков заключается в том,
что о социальной стыд — это не только способ использовать соблюдения
групповых норм, но и то, что он сам является клубным
благом. Пациенты рассказывали мне, что перспектива почувствовать
стыд, когда придется признаться перед группой о рецидиве, действует
как основной фактор, который удерживает их от такого
поступка. Однако когда в них действительно случается рецидив и они
честно об этом рассказывают группе, это увеличивает клубные блага,
создавая для других членов группы возможность почувствовать
эмпатию, альтруизм и, посмотрим правде в глаза, определенное
злорадство вроде: «Такое могло случиться со мной, и я, конечно, рад, что
этого не произошло».
Большую угрозу для клубных благ составляют так называемые "
безбилетники (халявники или тунеядцы), которые пытаются получить
пользу от группы без достаточного участия в жизни
сообщества. Пассивное участие представляет непосредственную угрозу
клубным благам. Когда речь идет о групповые правила и нормы,
безбилетники угрожают клубным благам тем, что не придерживаются
этих правил и норм, врут об этом и (или) не прилагают никаких усилий
к тому, чтобы изменить свою позицию. Поведение членов группы не
способствует укреплению клубных благ, хотя каждый из них в
отдельности получает пользу от членства в группе благодаря
преимуществам принадлежности к ней.
Яннаконне отметил, что очень трудно, а то и невозможно, определить
уровень соблюдения групповых правил, что создает клубные блага,
особенно когда требования касаются личных привычек и
нематериальных, субъективных явлений вроде высказывания
правды. Согласно теории самопожертвования и стигматизации
Яннаконне, один из способов косвенно оценить участие в группе
заключается в том, чтобы сделать обязательным стигматизацию
поведения, что ограничивает участие в других ситуациях, а также
требовать пожертвования личных ресурсов, отказавшись от других
действий(145). Это позволит выявить безбилетников.
В частности, модели поведения в современных религиозных
учреждениях, которые кажутся чрезмерными, неуместными или даже
нерациональными (например, ношение определенных причесок или
одежды, отказ от потребления различных продуктов, современных
технологий или определенных методов лечения) являются
рациональными, если воспринимать их как цену, которую платит
человек за уменьшения количества безбилетников в организации.
Возможно, вы думаете, что раскованные религиозные организации и
другие социальные группы, где меньше правил и строгой критики,
должны привлекать большее количество последователей. Однако это не
так. Именно строже церкви имеют больше последователей и обычно
имеют более сильный успех по сравнению со свободными церквями,
поскольку они быстрее выявляют безбилетников и предлагают
надежные клубные блага. Джейкоб присоединился к группе «12 шагов»
организации «Анонимные сексоголики» в начале процесса
выздоровления и после каждого рецидива усиливал свое участие в этой
группе. Он демонстрировал удивительную преданность. Ежедневно
посещал собрания группы лично или по телефону. Довольно часто
звонил другим членам группы, более восьми раз в день. Группы «12
шагов» в составе «Анонимных алкоголиков» или других организаций
подобного рода иногда несправедливо называют культами или
организациями, в которых люди обменивают свою зависимость от
алкоголя и (или) наркотиков на зависимость от группы. Впрочем, эта
критика не принимает во внимание тот факт, что именно суровость,
культовость организации может быть источником ее эффективности.
Безбилетники в группах «12 шагов» могут быть разными, но наиболее
опасными являются те члены групп, которые не признают, что у них
произошел рецидив, не объявляют себя снова новичками и не проходят
шаги программы повторно. Они лишают группу такого клубного блага,
как о социальной стыд, не говоря уже о социальную среду трезвости,
которое играет решающую роль в выздоровлении. Для сохранения
клубных благ организация «Анонимные алкоголики» должна прибегать
к решительным и, как кажется, порой нерациональных мер борьбы с
безбилетниками.
Джоан удалось бросить пить благодаря участию в сообществе
анонимных алкоголиков. Она регулярно посещала собрания, имела
спонсора и сама была спонсором других членов сообщества. Джоан
воздерживалась от употребления алкоголя в AA течение 4 лет, а моей
пациенткой была 10 лет, поэтому я имела возможность наблюдать за
теми позитивными изменениями, которые произошли в его жизни
благодаря AA, и отдать им должное.
В начале 2000-х случилось так, что Джоан непреднамеренно
употребила алкоголь. Однажды она путешествовала по Италии и, не
зная итальянского языка, случайно заказала и выпила напиток с
небольшим содержанием алкоголя, который соответствовал уровню
алкоголя в безалкогольном пиве, что продавалось на рынке США. Лишь
впоследствии Джоан осознала, что случилось — и не потому, что
почувствовала изменения в поведении, а потому, что прочитала
этикетку.
Когда Джоан вернулась из путешествия и рассказала своему спонсору о
том, что случилось, спонсор настоял на том, что у нее был рецидив, и
призвал рассказать об этом группе и обновить дату начала
трезвости. Меня удивило то, что спонсор занял такую жесткую
позицию. В конце концов, Джоан приняла столь незначительное
количество алкоголя, что большинство американцев даже не назвала бы
подобный напиток алкогольным. Однако Джоан согласилась, хотя и
сделала это со слезами на глазах. Она до сих пор поддерживает свое
выздоровление и участие в сообществе анонимных алкоголиков.
 Тогда настоянию спонсора Джоан на том, чтобы она начала новый
отсчет периода трезвости, показалось мне чрезмерным, но сейчас я
понимаю, что это был своеобразный способ защитить ее от превращения
небольшого количества алкоголя в чрезмерную (скользкая дорожка), а
также обеспечить максимизацию полезности ради высшего блага
группы. Готовность Джоан придерживаться очень строгого толкования
рецидива еще больше укрепила его связи с группой, что в долгосрочном
периоде оказалось полезным и для нее самой. Кроме того, Джоан
признала: «Видимо, какая-то часть меня знала, что в том напитке был
алкоголь, и хотела использовать пребывание за границей как
оправдание». В этом смысле группа выполняет функции расширенного
совести.
Бесспорно, стратегии группового мышления можно использовать и в
постыдных целях — скажем, когда цена принадлежности к группе
превышает клубные блага, и члены группы испытывают
вреда. Например, в 2018 году руководителей организации NXIVM,
которая называет себя «программой управленческого успеха»,
арестовали и обвинили в секс-торговле и вымогательстве. Путем
разнообразных форм промывания мозгов женщин позорили и держали
в сексуальном рабстве. Бывают также ситуации, когда члены группы
сами получают пользу, но наносят вред тем, кто не принадлежит к ней,
как делают в наше время различные субъекты, которые
используют социальные медиа для распространения ложной
информации.
С помощью самопожертвования и стигматизации мы с мужем пытались
укрепить клубные блага нашей семьи. Мы не позволяли детям иметь
собственные телефоны до старших классов средней школы. Это делало
их странными чудаками среди сверстников, особенно в средних
классах. Сначала они умоляли и жалобно выпрашивали разрешения
иметь собственные телефоны, но через некоторое время начали
воспринимать эту особенность как неотъемлемую часть
идентичности. Еще мы настаивали на том, чтобы при любой
возможности ездить на велосипедах, а не на авто, а также проводить
время вместе без каких-либо устройств.
Я убеждена в том, что тренер наших детей по плаванию имеет тайный
степень доктора наук по поведенческой экономики. Он постоянно
применяет самопожертвование и стигматизацию для укрепления
клубных благ. Прежде всего он требует уделять плаванию чрезвычайно
много времени (до 4 часов тренировки в день для учащихся старших
классов), а также стыдит подростков, которые пропускают тренировки. К
тому же он использует признания и наград за высокий уровень
посещения (что-то вроде жетонов «30 дней трезвости» в AA), в том числе
возможность принять участие в выездных сборах. В команде действуют
строгие правила относительно того, что именно одевать на такие сборы:
красные футболки в пятницу, серые футболки в субботу, только одежда
с логотипом команды (кепки, плавательные костюмы, защитные
очки). Это дает возможность отличить членов команды от детей из
других команд, которые имеют несколько будничный вид. Большинство
этих правил кажутся чрезмерными и неуместными, но они оправданы,
если рассмотреть их с точки зрения максимизации полезности для
усиления участия, уменьшения количества безбилетников и укрепление
клубных благ. Дети стремятся попасть в эту команду, и, кажется, им
нравится подобная требовательность, даже когда они жалуются на нее.
О социальной стыд нашел свой найобнадійливіший проявление в
Зеленом движении, объединяющий идеи самопожертвования,
стигматизации и просоціального стыда с преданностью делу, которое
важнее нас самих — ведь речь идет о спасении планеты.
Эндемический стыд
Очень много моих пациентов и других людей испытывают стыд по
непонятным причинам. Я предполагаю, что существует подкатегория
стыда, которая сформировалась в ответ на современную культурную
озабоченность личными достижениями и признанием. Психиатр и
писатель Марк Эпштайн отметил: «Поскольку мы страдаем
своеобразный психологический материализм, нас прежде всего
интересует совершенствование самих себя. Саморазвитие, самооценка,
уверенность в себе, самовыражение и самообладание — это наши
желанные черты». Стыд — это естественная реакция саморегуляции на
чрезмерную спесь и озабоченность собой.
Теологиня и психотерапевт Маргарет Альте писала о «избыточность,
что вызывает стыд», которая впервые появилась сразу после сотворения
мира. В третьем разделе Книги Бытия Адам и Ева стремятся быть
подобными Богу, познать добро и зло, и невольно чувствуют стыд».
В отличие от студентов, которые были у меня двадцать лет назад,
современных студентов больше не удовлетворяет изучения
медицины. Сейчас они должны получить бизнес-образование, написать
книгу, открыть компанию. Я в восторге от их усердия, но мне грустно из-
за того, что простое стремление стать хорошим врачом стало
второстепенным.
Социальные медиа усиливают нашу склонность к стыду, поощряя
стремление к исключительности. Сейчас мы сравниваем себя не просто с
одноклассниками, соседями и коллегами, а со всем миром, поэтому
слишком легко убедить себя, что стоило сделать больше, получить
больше, или просто жить иначе. Нам кажется, что чтобы считать свою
жизнь «успешным», мы должны достичь мифических высот Стива
Джобса и Марка Цукерберга, или же, вроде Элизабет Холмс из компании
Theranos (современного Икара), потерпеть крах, хотя бы пытаясь.
Я и сама не защищена от культурной озабоченности личными
достижениями. Здесь, в Кремниевой долине, меня окружают люди,
которые прилагают огромные усилия, чтобы достичь успеха. Я часто
спрашиваю себя: достаточно ли у меня достижений? Почему другие смогли
достичь большего? Имею ли я значение? Это бесконечная игра, которую мы
ведем сами с собой, хотя бы где было наше место в диапазоне
достижений. Это не та игра, где могут быть победители, и даже не та
игра, в которую стоит играть. Несмотря на это, наша культура поощряет
и вознаграждает за эту игру. Интернет и социальные сети лишь
обостряют эту проблему.
У меня была скромная карьера клинической психіатрині, пока не
вышла моя книга об эпидемии опиоидов. К моему удивлению, книга
привлекла больше внимания, чем я могла себе представить. Вскоре меня
начали приглашать на выступления по всей стране. После выступлений,
обычно проходили хорошо, у меня часто возникало непонятное
ощущение стыда и даже никчемности, которое на некоторое время
полностью поглощало меня. Это ощущение вызвало смущение, пока мне
не пришло в голову, что стыд, как и значительное ухудшение состояния
после употребления наркотиков — это чувство, которое возникает в
результате личного возвеличивания.
Антидотом от стыда может быть отказ от личного признания на пользу
соотнесение своей личности с чем-то большим, чем ты сам. Это не
означает, что мы должны отказаться от стремления к росту. Наоборот,
нам следует напоминать себе, что когда мы стремимся и получаем
личное признание за наши достижения, это имеет свою скрытую цену.
Каждый раз, когда я вижу, как после победы спортсмены признают
существование силы, более могущественной от них самих, протягивая
руки к небу, становясь на колени или выполняя другой религиозный
ритуал, я воспринимаю это не только как проявление благодарности
незримой силе, но и как неосознанный способ отвлечь стыд. Признавая
тот факт, что все мы является небольшой частью более мощной
жизненной силы вокруг нас, что мы обязаны личными достижениями
щедрости судьбы и удачи, мы вгамовуємо нарциссизм, который
вызывает стыд.
Во время одного научного исследования с участием 74 стран
измерялись культурные ценности этих стран по сравнению с общим
потреблением алкоголя на душу населения (возраст испытуемых —
более 15 лет; потребление алкоголя в литрах чистого алкоголя в год). По
результатам этого исследования было установлено, что страны, где
ценят возможность быть частью коллектива» или «неравное
распределение власти» (как в Йемене или Сенеґалі), имеют более низкий
общий уровень потребления алкоголя. Вместе с тем в странах, где ценят
«независимость» и «стремление к положительным аффективных
переживаний» (скажем, в Германии и Великобритании), оказался
высокий уровень потребления алкоголя. Во время этого исследования
учитывался уровень доходов, уровень образования и пол. Аналогичные
данные были получены за три временные периоды, а также на
подвыборках европейских и неевропейских стран.
Во время исследования не учитывались другие переменные, которые,
как известно, влияют на потребление алкоголя, а именно: средний
возраст населения, цена алкогольных напитков, законы или политика
страны в отношении алкоголя и уровень урбанизации. Впрочем, это
исследование освещает предикторы потребления алкоголя под
влиянием культуры в 74 странах, на которые приходится примерно 90 %
населения мира. Эти данные указывают на то, что культура
индивидуализма повышает уровень потребления алкоголя, тогда как
культура коллективизма снижает его.
Обычно мы считаем стыд негативным чувством, особенно во времена,
когда слово «соромлення» (соромлення избыточного веса, соромлення
сексуальности, соромлення тела и др) стало настолько эмоционально
обремененным, что (вполне справедливо) ассоциируется с
травлей. Однако почти столетняя история существования организации
«Анонимные алкоголики» и указанное выше исследование с участием 74
стран, а также жизненный опыт моих пациентов — все это
свидетельствует о том, что стыд может иметь позитивное,
оздоравливающее воздействие, стирая некоторые острые углы
нарциссизма, укрепляя наши связи с сетями социальной поддержки,
а также сдерживая наши адиктивні наклонности, которые поощряет
гедонистический, насыщенный дофамином мир.

Вывод. Настройся, увімкнись, не улетай

Все мы стремимся слияния со своей личностью за пределами «я»
самосознания. Все мы нуждаемся в передышке от внешнего мира и
собственных неуемных размышлений. Мне нужно сделать это. Я должен
сделать то-то. Почему мне не удалось сделать это правильно? Посмотрите,
что они со мной сделали. Посмотрите, что я сделала с ними. Почему я
здесь? Имею ли я значение?... И так без умолку.
Адиктивні наркотики и модели поведения обеспечивают эту
передышку, однако в конце концов только обостряют наши проблемы. А
что, если вместо стремление к забвению через убегу от мира мы бы
обернулись к нему? Если бы вместо того, чтобы оставлять этот мир за
пределами своей жизни, мы погрузились бы в него?
 Как вы помните, Мухаммед — это мой пациент, который испытывал
различные формы самостримування с целью ограничить употребление
каннабиса, но в конце концов оказывался там, где и начинал, при этом
все быстрее переходил от умеренного к неумеренному употреблению, а
впоследствии и к зависимости.
Мухаммед в очередной раз решил взять под контроль употребление
каннабиса и отправился в поход в Пойнт-Реєсі, по туристическому
маршруту неподалеку от Сан-Франциско, надеясь найти передышку
благодаря занятию, что когда-то дарило ему удовольствие. Однако
каждый поворот на маршруте вызвал у него яркие воспоминания о
курении марихуаны, ведь в прошлом он почти всегда совершал такие
походы в состоянии легкого наркотического опьянения. Итак, вместо
того чтобы дать передышку, этот поход превратился в мучения сильного
влечения и болезненное напоминание о потере. Мухаммед уже не имел
надежды на то, что вообще сможет преодолеть проблему каннабиса.
А потом его осенило. На смотровой площадке, который запомнился
ему тем, что он курил там марихуану вместе с друзьями, Мухаммед
поднял фотоаппарат и направил объектив на расположенное
поблизости дерево. Он увидел жука на листочке и еще больше
сфокусировал объектив, приблизив изображение ярко-красного
панциря жука, его полосатых усиков и чрезвычайно волосатых
лапок. Мухаммед был очарован. Его захватило существо в фокусе
объектива. Он сделал серию фотографий, а затем изменил угол и сделал
еще несколько фото. В течение остального похода Мухаммед часто
останавливался, чтобы фотографировать жуков в максимальном
увеличении. Как только он это сделал, его влечение к каннабиса стал
слабее.
«Мне приходилось заставлять себя сохранять полное спокойствие, —
рассказал мне Мухаммед во время одного из наших сеансов в 2017
году. — Мне нужно было добиться полной неподвижности, чтобы
сделать хорошее фото в большом масштабе. Этот процесс буквально
заземляв меня, заставлял сосредоточиться. Я открыл на кончике
объектива удивительный, сюрреалистический и привлекательный мир,
который не уступал тому миру, от которого я убегал с помощью
наркотиков. Но этот мир был гораздо лучше, потому что в нем не было
потребности в наркотиках».
Через много месяцев я осознала, что путь Мухаммеда к выздоровлению
был похож на мой путь. Я сознательно решила снова окунуться в заботы
о пациентах, сосредоточившись на тех аспектах работы, которые всегда
были для меня наградой. Речь идет об отношениях с пациентами,
которые формировались с течением времени, и о погружении в
нарратив как способ упорядочить этот мир. Это дало мне возможность
преодолеть компульсивное чтение любовных романов и посвятить себя
прекрасной и важной карьере. Кроме того, я достигла ощутимого успеха
в работе, но он оказался неожиданным побочным продуктом, а не тем,
чего я хотела.
Я призываю найти собственный способ полного погружения в
дарованную вам жизнь. Прекратить убегать от того, от чего вы пытаетесь
убежать, и вместо того, чтобы остановиться, обернуться и посмотреть
этому в лицо, пусть бы оно было. Я хочу, чтобы вы решились пойти ему
навстречу. Благодаря этому мир может раскрыться перед вами, как
нечто магическое и чудесное — то, от чего нужно бежать. Зато мир
может стать достойным вашего внимания.
Преимущества поиска и поддержания равновесия между
удовольствием и болью не бывают ни мгновенными, ни
неизменными. Они требуют терпения и поддержки. Мы должны быть
готовы двигаться дальше, несмотря на неуверенность в том, что ждет
впереди. Мы должны верить в то, что текущие действия, которые якобы
не имеют никаких последствий в данный момент, на самом деле
накапливаются в позитивном направлении, что раскроется перед нами в
определенный загадочный момент в будущем. Здоровый образ жизни
формируется день за днем.
Моя пациентка Мария как-то сказала мне: «Выздоровление напоминает
сцену из “Гарри Поттера”, когда Дамблдор идет по темной аллее,
зажигая фонари по дороге. Только когда он дошел до конца аллеи и
оглянулся назад, он смог увидеть, что вся аллея освещена, увидеть свет
своего продвижения вперед».
Вот и мы дошли до конца, и это может быть только началом нового
способа взаимодействия с современным миром, чрезмерно насыщенным
лекарством, стимулами и удовольствием. Применяйте на практике
уроки поддержание равновесия между удовольствием и болью, чтобы
иметь возможность оглянуться и увидеть свет собственного
продвижения вперед.
Уроки поддержание равновесия между удовольствием и болью
1. Неустанное стремление к удовольствию (и избегания боли) вызывает
боль.
2. Выздоровление начинается с содержания. Содержание позволяет
оглянуться и увидеть вредные последствия компульсивного стремления
к удовольствию.
3. Содержание переналаштовує путь вознаграждения мозга и
одновременно нашу способность наслаждаться простыми
удовольствиями.
4. Самостримування создает реальный и метакогнітивний пространство
между желанием и потреблением. Самостримування — это необходимая
составляющая современной жизни в мире, чрезмерно обремененному
дофамином.
5. Лекарственные препараты, влияющие на удовольствие, также
способны восстановить гомеостаз, однако необходимо спросить себя, чем
мы рискуем и что теряем, пытаясь избавиться от боли с помощью
лекарств.
6. Нажатие на ту сторону весов, где находится боль, обеспечивает более
стойкое источник дофамина и переналаштовує путь вознаграждения на
удовольствие.
7. Опасайтесь возникновения зависимости от боли.
8. Полная честность — это ежедневная практика высказывание правды
о все, важное и второстепенное, которая требует значительных
усилий. Такая практика может принести пользу в форме осознанности,
близости и мышление изобилия.
9. О социальной стыд подтверждает тот факт, что все мы люди. О
социальной стыд выражает сочувствие и принятие, а также дает
возможность искупить вину.
10. Вместо того чтобы бежать от мира, мы можем найти спасение,
погрузившись в него.

Примечание от автора
Откровенные разговоры и истории, что есть в этой книжке, были
введены в нее по сознательной письменному согласию собеседников. В
процессе получения согласия я задавала такие вопросы: «Если кто-то из
людей, которые вас хорошо знают, прочитает вашу историю, вас могут
узнать, даже если я изменю имя. Согласны ли вы с этим?», а также «Если
есть конкретные сведения, внесение которых в книге вы не хотите,
сообщите мне об этом — я не буду их использовать». Кроме того, чтобы
защитить приватность, я удалила или изменила имена и другие
демографические подробности, даже когда участники этих бесед
соглашались оставить их без изменений. Я безгранично благодарна
каждому, кто поделился со мной своими мыслями, опытом и идеями.

Благодарности
Хочу поблагодарить пациентам, которые поделились со мной своим
опытом и размышлениями в процессе написания этой книги. Их
готовность рассказать о себе не только мне, но и невидимым,
неизвестным читателям — это проявление мужества и
щедрости. Благодаря им эта книга стала возможной.
 Я хотела бы также поблагодарить людей, которые не были моими
пациентами, однако согласились дать интервью для этой книги. Их
мысли о зависимости и выздоровления существенно дополнили мои
размышления.
Мне повезло быть в окружении большого количества вдумчивых,
творческих людей, идеи которых нашли свой путь к этой книге через
наши беседы. Назвать их всех невозможно, однако я хочу выразить
особую благодарность таким людям, как Кент Даннінґтон, Кот Гемпфрі,
Эрик Іанеллі, Роб Маленко, Мэттью Прикупеч, Джон Руарк и Дэниел
Саал.
Спасибо Робінові Коулману за то, что он побудил меня снова взяться за
написание книги, Бонни Солоу, за веру в этот проект, Деб Маккеролл за
рисунки, а также Стивену Морроу и Анне Фини за успешное
воплощение этого проекта.
В заключение хочу отметить: все это было бы невозможным без
поддержки моего любимого мужа Эндрю.

Об авторе
Анна Лембке — профессор психиатрии и наркологии медицинского
факультета Стэнфордского университета и директор Стэнфордской
клиники двойной диагностики. Получила многочисленные награды за
выдающиеся исследования в области психических заболеваний, за высокие
достижения в преподавательской деятельности, а также за клинические
инновации в лечении. Как науковиця-клініцистка, Анна Лембке
опубликовала более 100 рецензируемых работ, разделов книг и
комментариев в престижных изданиях, как New England Journal of Medicine
и The Journal of the American Medical Association. Она является автором
книги об эпидемии рецептурных препаратов «Торговцы наркотиками. Как
врачи остались в дураках, пациенты стали зависимыми и почему это так
трудно остановить» (Drug Dealer, MD. How Doctors Were Duped, Patients Got
Hooked, and Why it's So Hard to Stop). Анна Лембке входит в состав
нескольких местных и общенациональных организаций, сосредоточенных
на проблеме злоупотребления. К тому же она давала показания перед
различными комитетами Палаты представителей и Сената США,
регулярно выступает с докладами, а также ведет успешную клиническую
практику.

Список литературы
 Adinoff, Bryon. “Neurobiologic Processes in Drug Reward and
Addiction.” Harv Rev Psychiatry 12, no. 6 (2004): 305-
20. https://doi.org/10.1080/10673220490910844.
Aguiar, Mark, Mark Bils, Kerwin Kofi Charles, and Erik Hurst. “Leisure
Luxuries and the Labor Supply of Young Men.” National Bureau of Economic
Research, 2017. https://doi.org/10.3386/w23552.
Ahmed, S. H., and G. F. Koob. “Transition from Moderate to Excessive Drug
Intake: Change in Hedonic Set Point.” Science,
1998. https://doi.org/10.1126/science.282.5387.298.
Alexander, B. K. The Globalization of Addiction: A Study in the Poverty of
Spirit. Oxford University Press, 2010.
Alter, Margaret. Resurrection Psychology: An Understanding of Human
Personality Based on the Life and Teachings of Jesus. Wipf and Stock, 2005.
ASPPH Task Force on Public Health Initiatives to Address the Opioid
Crisis. Bringing Science to Bear on Opioids: Report and Recommendations,
November 2019. Bachhuber, Marcus A., Sean Hennessy, Chinazo O.
Cunningham, and Joanna L. Starrels. “Increasing Benzodiazepine Prescriptions
and Overdose Mortality in the United States, 1996-2013.” American Journal of
Public Health 106, no. 4 (2016): 686-
88. https://doi.org/10.2105/AJPH.2016.303061.
Bassareo, Valentina, and Gaetano Di Chiara. “Modulation of Feeding-Induced
Activation of Mesolimbic Dopamine Transmission by Appetitive Stimuli and Its
Relation to Motivational State.” European Journal of Neuroscience 11, no. 12
(1999): 4389-97. https://doi.org/10.1046/j.1460-9568.1999.00843.x.
Baumeister, Roy F. “Where Has Your Willpower Gone?” New Scientist 213,
no. 2849 (2012): 30-31. https://doi.org/10.1016/s0262-4079(12)60232-2.
Beecher, Henry. “Pain in Men Wounded in Battle.” Anesthesia & Analgesia,
1947. https://doi.org/10.1213/00000539-194701000-00005.
Бикел, Warren K., A. George Wilson, Chen Chen, Mikhail N. Koffarnus, and
Christopher T. Franck. “Stuck in Time: Negative Income Shock Constricts the
Temporal Window of Valuation Spanning the Future and the Past.” PLOS ONE
11, no. 9 (2016): 1-12. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0163051.
Бикел, Warren K, Benjamin P Kowal, and Kirstin M.
Gatchalian. “Understanding Addiction as a Pathology of Temporal
Horizon.” The Behavior Analyst Today 7, no. 1 (2006): 32-
47. https://doi.org/10.1037/h0100148.
Blanchflower, David G., and Andrew J. Oswald. “Unhappiness and Pain in
Modern America: A Review Essay, and Further Evidence, on Carol Graham's
Happiness for All?” IZA Institute of Labor Economics discussion paper,
November 2017.
Bluck, R. S. “Plato's Phaedo: A Translation of Plato's Phaedo.” Taylor & Francis,
2014. https://www.google.com/books/edition/Plato_s_Phaedo/7FzXAwAAQ
BAJ?hl=en&gbpv=1&dq=
%22how+strange+would+appear+to+be+this+thing+that+men+call+pleasure
%22&pg=PA41&printsec=frontcover.
Bretteville-Jensen, A. L. “Addiction and Discounting.” Journal of Health
Economics 18, no. 4 (1999): 393-407. https://doi.org/10.1016/S0167-
6296(98)00057-5.
Brown, S A, and M A Schuckit. “Changes in Depression among Abstinent
Alcoholics.” J Stud Alcohol 49, no. 5 (1988): 412-
17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=3216643.
Calabrese, Edward J., and Mark P. Mattson. “How Does Hormesis Impact
Biology, Toxicology and Medicine?” Npj Aging and Mechanisms of Disease,
2017. https://doi.org/10.1038/s41514-017-0013-z.
“Capital Pains.” The Economist, n.d.
Case, Anne, and Angus Deaton. Deaths of Despair and the Future of
Capitalism. Princeton University Press,
2020. https://doi.org/10.2307/j.ctvpr7rb2.
Cerletti, Ugo. “Old and New Information about Electroshock.” American
Journal of Psychiatry 107, no. 2 (1950): 87-94. https://doi
.org/10.1176/ajp.107.2.87.
Chang, Jeffrey S., Jenn Ren Hsiao, and Che Hong Chen. “ALDH2
Polymorphism and Alcohol-Related Cancers in Asians: A Public Health
Perspective Tse-Hua Tan.” Journal of Biomedical Science 24, no. 1 (2017): 1-
10. https://doi.org/10.1186/s12929-017-0327-y.
Chanraud, Sandra, Anne‐Lise Pitel, Eva M. Muller‐Oehring, Adolf Pfefferbaum,
and Edith V. Sullivan. “Remapping the Brain to Compensate for Impairment in
Recovering Alcoholics,” Cerebral Cortex 23 (2013): 97-
104. http://doi:10.1093/cercor/bhr38.
Chen, Scott A., Laura E. O', Michael E. Hoefer, Thomas N. Greenwell, Eric P.
Zorrilla, and George F. Koob. “Unlimited Access to Heroin Self-Administration:
Independent Motivational Markers of Opiate
Dependence.” Neuropsychopharmacology 31, no. 12 (2006): 2692-
2707. https://doi.org/10.1038/sj.npp.1301008.
Chiara, G. Di, and A. Imperato. “Drugs Abused by Humans Preferentially
Increase Synaptic Dopamine Concentrations in the Mesolimbic System of Freely
Moving Rats.” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
States of America 85, no. 14 (1988): 5274-
78. https://doi.org/10.1073/pnas.85.14.5274.
Chu, Larry F., David J. Clark, and Martin S. Angst. “Opioid Tolerance and
Hyperalgesia in Chronic Pain Patients after One Month of Oral Morphine
Therapy: A Preliminary Prospective Study.” Journal of Pain 7, no. 1 (2006): 43-
48. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2005.08.001.
Church of Jesus Christ of Latter‐day Saints. “Dress and Appearance.” Accessed
July 2, 2020. https://www.churchofjesuschrist. org/study/manual/for‐the‐
strength‐of‐youth/dress and appearance? lang=eng.
Church, Russell M., Vincent LoLordo, J. Bruce Overmier, Richard L. Solomon,
and Lucille H. Turner. “Cardiac Responses to Shock in Curarized Dogs: Effects of
Shock Intensity and Duration, Warning Signal, and Prior Experience with
Shock.” Journal of Comparative and Physiological Psychology 62, no. 1 (1966): 1-
7. https://doi.org/ 10.1037/h0023476
Cologne, John B., and Dale L. Preston. “Longevity of Atomic-Bomb
Survivors.” Lancet, 2000. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02506-X.
Coolen, P., S. Best, A. Lima, J. Sabel, and L. Paulozzi. “Overdose Deaths
Involving Prescription Opioids among Medicaid Enrollees— Washington, 2004-
2007.” Morbidity and Mortality Weekly Report 58, no. 42 (2009): 1171-75.
Courtwright, David T. “Addiction to Opium and Morphine.” In Dark Paradise,
35-60. Harvard University Press, 2009. https://doi.org/10.2307/j.ctvk12rb0.7.
Courtwright, David T. The Age of Addiction: How Bad Habits Became Big
Business. Cambridge, MA: Belknap Press, 2019. https://doi.org/
10.4159/9780674239241.
 Crump, Casey, Kristina Sundquist, Jan Sundquist, and Marilyn A.
Winkleby. “Neighborhood Deprivation and Psychiatric Medication Prescription:
A Swedish National Multilevel Study.” Annals of Epidemiology,
2011. https://doi.org/10.1016/j.annepidem.2011.01.005.
Cui, Changhai, Antonio Noronha, Kenneth R. Warren, George F. Koob, Rajita
Sinha, Mahesh Thakkar, John Matochik, et al. “Brain Pathways to Recovery from
Alcohol Dependence.” Alcohol,
2015. https://doi.org/10.1016/j.alcohol.2015.04.006.
Cypser, James R., Pat Tedesco, and Thomas E. Johnson. “Hormesis and Aging
in Caenorhabditis Elegans.” Experimental Gerontology,
2006. https://doi.org/10.1016/j.exger.2006.09.004.
Douthat, Ross. Bad Religion: How We Became a Nation of Heretics. New York:
Free Press, 2013.
Dunnington, Kent. Addiction and Virtue: Beyond the Models of Disease and
Choice. IVP Academic, 2011.
Edlund, Mark J., Katherine M. Harris, Harold G. Koenig, Xiaotong Han, Greer
Sullivan, Rhonda Mattox, and Lingqi Tang. “Religiosity and Decreased Risk of
Substance Use Disorders: Is the Effect Mediated by Social Support or Mental
Health Status?” Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology,
2010. https://doi.org/10.1007/s00127-009-0124-3.
Eikelboom, Roelof, and Randelle Hewitt. “Intermittent Access to a Sucrose
Solution for Rats Causes Long-Term Increases in Consumption.” Physiology and
Behavior 165 (2016): 77-85. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2016.07.002.
El-Mallakh, Rif S., Yonglin Gao, and R. Jeannie Roberts. “Tardive Dysphoria:
The Role of Long Term Antidepressant Use in-Inducing Chronic
Depression.” Medical Hypotheses,
2011. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2011.01.020.
Epstein, Mark. Going on Being: Life at the Crossroads of Buddhism and
Psychotherapy. Simon and Schuster, 2009.
Fava, Giovanni A., and Fiammetta Cosci. “Understanding and Managing
Withdrawal Syndromes after Discontinuation of Antidepressant Drugs.” Journal
of Clinical Psychiatry, 2019. https://doi.org/10.4088/JCP.19com12794.
Fiorino, Dennis F., Ariane Coury, and Anthony G. Phillips. “Dynamic Changes
in Nucleus Accumbens Dopamine Efflux during the Coolidge Effect in Male
Rats.” Journal of Neuroscience 17, no. 12 (1997): 4849-
55. https://doi.org/10.1523/jneurosci.17-12-04849.1997.
Fisher, J. P., D. T. Hassan, and N. o'connor. Case Report on Pain.” British
Medical Journal 310, no. 6971 (1995):
70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2548478/pdf/ bmj00574‐
0074.pdf.
Fogel, Robert William. The Fourth Great Awakening and the Future of
Egalitarianism. University of Chicago Press, 2000.
Francis, David R. “Why High Earners Work Longer Hours.” The National
Bureau of Economic Research,
2020. http://www.nber.org/digest/jul06/w11895.html.
Frank, Joseph W., Travis I. Lovejoy, William C. Becker, Benjamin J. Morasco,
Christopher J. Koenig, Lilian Hoffecker, Hannah R. Dischinger, Steven K.
Dobscha, and Erin E. Krebs. “Patient Outcomes in Dose Reduction or
Discontinuation of Long-Term Opioid Therapy: A Systematic Review.” Annals of
Internal Medicine 167, no. 3 (2017): 181-91. https://doi.org/10.7326/M17-0598.
Franken, Ingmar H. A., Corien Zijlstra, and Peter Muris. “Are
Nonpharmacological Induced Rewards Related to Anhedonia? A Study among
Skydivers.” Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry,
2006. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2005.10.011.
Gasparro, Annie, and Jessie Newman. “The New Science of Taste: 1,000 Banana
Flavors.” The Wall Street Journal, October 31, 2014.
Ghertner, R., and L. Groves. “The Opioid Crisis and Economic Opportunity:
Geographic and Economic Trends.” ASPE Research Brief from the U. S.
Department of Health and Human Services,
2018. https://aspe.hhs.gov/system/files/pdf/259261/ASPEEconomicOpportun
ityOpioidCrisis.pdf.
Grant, Bridget F, S Patricia Chou, Tulshi D Saha, Roger P Pickering, Bradley T
Kerridge, W June Ruan, Boji Huang, et al. “Prevalence of 12-Month Alcohol Use,
High-Risk Drinking, and DSM-IV Alcohol Use Disorder in the United States,
2001-2002 to 2012-2013: Results From the National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions.” JAMA Psychiatry 74, no. 9 (September 1, 2017):
911-23. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.2161.
 Hall, Wayne. “What Are the Policy Lessons of National Alcohol Prohibition in
the United States, 1920-1933?” Addiction, 2010. https://doi.org/10.1111/j.1360-
0443.2010.02926.x.
Hatcher, Alexandrea E., Sonia Mendoza, and Helena Hansen. “At the Expense
of a Life: Race, Class, and the Meaning of Buprenorphine in Pharmaceuticalized
‘Care.’” Substance Use and Misuse,
2018. https://doi.org/10.1080/10826084.2017.1385633.
Helliwell, John F., Haifang Huang, and Shun Wang. “Chapter 2: Changing
World Happiness.” World Happiness Report 2019, March 20, 2019.
Hippocrates. “Aphorisms.” Accessed July 8,
2020. http://classics.mit.edu/Hippocrates/aphorisms.1.i.html.
Howie, Lajeana D., Patricia N. Pastor, and Susan L. Lukacs. “Use of Medication
Prescribed for Emotional or Behavioral Difficulties among Children Aged 6-17
Years in the United States, 2011-2012.” Health Care in the United States:
Developments and Considerations 5, no. 148 (2015): 25-35.
Hung, Lin W., Sophie Neuner, Jai S. Polepalli, Kevin T. Beier, Matthew Wright,
Jessica J. Walsh, Eastman M. Lewis, et al. “Gating of Social Reward by Oxytocin
in the Ventral Tegmental Area.” Science 357, no. 6358 (2017): 1406-
11. https://doi.org/10.1126/science.aan4994.
Huxley, Aldous. Brave New World Revisited. New York: Harper Collines, 2004.
Iannaccone, L R. “Sacrifice and Stigma: Reducing Free-Riding in Cults,
Communes, and Other Collectives.” Journal of Political Economy 100, no. 2
(1992): 271-91.
Iannaccone, Laurence R. “Why Strict Churches Are Strong.” American Journal
of Sociology 99, no. 5 (1994): 1180-1211. https://doi,org/10.2307/2781147 .
Iannelli, Eric J. “Species of Madness.” Times Literary Supplement, September
2017.
Jonas, Bruce S., Qiuping Gu, and Juan R. Albertorio-Diaz. “Psychotropic
Medication Use among Adolescents: United States, 2005-2010.” NCHS Data
Brief, no. 135 (2013): 1-8.
Jorm, Anthony F., Scott B. Patten, Traolach S. Brugha, and Ramin
Mojtabai. “Has Increased Provision of Treatment Reduced the Prevalence of
Common Mental Disorders? Review of the Evidence from Four
Countries.” World Psychiatry 16, no. 1 (2017): 90-
99. https://doi.org/10.1002/wps.20388.
 Kant, Immanuel, and H J Patton. “Groundwork for the Metaphysic of Morals
(1785).” Practical Philosophy, 2005. https://doi.org/10.4324/9780203981948.
Katcher, Aaron H, Richard L Solomon, Lucille H Turner, and Vincent
Lolordo. “Heart Rate and Blood Pressure Responses to Signaled and Unsignaled
Shocks: Effects of Cardiac Sympathectomy.” J Comp Physiol Psychol 68, no. 2
(1969): 163-74.
Kidd, Celeste, Holly Palmeri, and Richard N. Aslin. “Rational Snacking: Young
children's Decision-Making on the Marshmallow Task Is Moderated by Beliefs
about Environmental Reliability.” Cognition 126, no. 1 (2013): 109-
14. https://doi.org/10.1016/j.cognition.2012.08.004.
Knibbs, Kate. “All the Gear an Ultramarathoner Legen Brings with Him on the
Trail.” Gizmodo, 2015. https://gizmodo.com/all-the-gear-an-ultramarathon-
legend-brings-with-him-on-1736088954.
Kohrman, Matthew, Quan Gan, Liu Wennan, and Robert N Proctor. Ядовитые
Pandas Chinese Cigarette Manufacturing in Critical Historical
Perspectives. Stanford, California: Stanford University Press, 2018.
Kolb, B., G. Gorny, Y. Li, A.-N. Samaha, and T. E. Robinson. “Amphetamine or
Cocaine Limits the Ability of Later Experience to Promote Structural Plasticity in
the Neocortex and Nucleus Accumbens.” Proceedings of the National Academy
of Sciences, 2003. https://doi.org/10.1073/pnas.1834271100.
Kolb, Brian, Grazyna Gorny, Yilin Li, Anne‐Noël Samaha, and Terry E.
Robinson. “Amphetamine or Cocaine Limits the Ability of Later Experience to
Promote Structural Plasticity in the Neocortex and Nucleus
Accumbens.” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
States of America 100, no. 18 (2003): 10523-
28. https://doi.org/10.1073/pnas.1834271100.
Koob, George F. “Hedonic Homeostatic Dysregulation as a Driver of Drug-
Seeking Behavior.” Drug Discovery Today: Disease Models,
2008. https://doi.org/10.1016/j.ddmod.2009.04.002.
Kramer, Peter D. Listening to Prozac. New York: Viking Press, 1993.
Kreher, Jeffrey B., and Jennifer B. Schwartz. “Overtraining Syndrome: A
Practical Guide.” Sports Health,
2012. https://doi.org/10.1177/1941738111434406.
 Leknes, Siri, and Irene Tracey. “A Common Neurobiology for Pain and
Pleasure.” Nature Reviews Neuroscience 9, no. 4 (2008): 314-
20. https://doi.org/10.1038/nrn2333.
Lembke, Anna. Drug Dealer, MD: How Doctors Were Duped, Patients Got
Hooked, and Why it's So Hard to Stop. 1st ed. Johns Hopkins University Press,
2016.
Lembke, Anna. “Time to Abandon the Self‐Medication Hypothesis in Patients
with Psychiatric Disorders.” American Journal of Drug and Alcohol Abuse 38,
no. 6 (2012): 524-29. https://doi.org/10.3109 /00952990.2012.694532.
Lembke, Anna, and Amer Raheemullah. “Addiction and Exercise.” In Lifestyle
Psychiatry: Using Exercise, Diet and Mindfulness to Manage Psychiatric
Disorders, edited by Doug Noordsy. Washington, DC: American Psychiatric
Publishing, 2019.
Lembke, Anna, and Niushen Zhang. “A Qualitative Study of Treatment-
Seeking Heroin Users in Contemporary China.” Addiction Science &
Clinical Practice 10 (2015). https://doi.org/10.1186/s13722-015-0044-3.
Levin, Edmund C. “The Challenges of Treating Developmental Trauma
Disorder in a Residential Agency for Youth.” Journal of the American Academy
of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry 37, no. 3 (2009): 519-
38. https://doi.org/10.1521/jaap.2009.37.3.519.
Linnet, J., E. Peterson, D. J. Doudet, Gjedde A., and A. Møller. “Dopamine
Release in Ventral Striatum of Pathological Gamblers Losing Money.” Acta
Psychiatrica Scandinavica, 2010. https://doi.org/10.1111/j.1600-
0447.2010.01591.x.
Liu, Qingqing, Hairong He, Jin Yang, Xiaojie Feng, Fanfan Zhao, and Jun
Lyu. “Changes in the Global Burden of Depression from 1990 to 2017: Findings
from the Global Burden of Disease Study.” Journal of Psychiatric Research 126,
no. June 2019 (2019): 134-40. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2019.08.002.
Liu, X. “Inhibiting Pain with Pain — A Basic Neuromechanism of Acupuncture
Analgesia.” Chinese Science Bulletin 46, no. 17 (2001): 1485-
94. https://doi.org/10.1007/BF03187038.
Low, Yinghui, Collin F. Clarke, and Billy K. Huh. “Opioid-Induced
Hyperalgesia: A Review of Epidemiology, Mechanisms and
Management.” Singapore Medical Journal 53, no. 5 (2012): 357-60.
 MacCoun, Robert. “Drugs and the Law: A Psychological Analysis of Drug
Prohibition.” Psychological Bulletin 113 (June 1, 1993): 497-
512. https://doi.org/10.1037//0033-2909.113.3.497.
Maréchal, Michel André, Alain Cohn, Giuseppe Ugazio, and Christian C.
Ruff. “Increasing Honesty in Humans with Noninvasive Brain
Stimulation.” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
States of America 114, no. 17 (2017): 4360-
64. https://doi.org/10.1073/pnas.1614912114.
Mattson, Mark P. “Energy Intake and Exercise as Determinants of Brain Health
and Vulnerability to Injury and Disease.” Cell Metabolism,
2012. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2012.08.012.
Mattson, Mark P., and Ruiqian Wan. “Beneficial Effects of Intermittent Fasting
and Caloric Restriction on the исследований cardiovascular and
Cerebrovascular Systems.” Journal of Nutritional Biochemistry,
2005. https://doi.org/10.1016/j.jnutbio.2004.12.007.
McClure, Samuel M., David I. Laibson, George Loewenstein, and Jonathan D.
Cohen. “Separate Neural Systems Value Immediate and Delayed Monetary
Rewards.” Science 306, no. 5695 (2004): 503-
7. https://doi.org/10.1126/science.1100907.
Meijer, Johanna H., and Yuri Robbers. “Wheel Running in the
Wild.” Proceedings of the Royal Society B: Biological Sciences, July 7,
2014. https://doi.org/10.1098/rspb.2014.0210.
Meijer, Johanna H, and Yuri Robbers. “Wheel Running in the Wild,” 2014.
Meldrum, M L. “A Capsule History of Pain Management.” JAMA 290, no. 18
(2003): 2470-75. https://doi.org/10.1001/jama.290.18.2470.
Mendis, Shanthi, Tim Armstrong, Douglas Bettcher, Francesco Branca, Jeremy
Lauer, Cecile Mace, Shanthi Mendis, et al. Global Status Report on
Noncommunicable Diseases 2014. World Health Organization,
2014. https://apps.who.int/iris/bitstream
/handle/10665/148114/9789241564854_eng.pdf.
Minois, Nadège. “The Hormetic Effects of Hypergravity on Longevity and
Aging.” Dose-Response, 2006. https://doi.org/10.2203/dose-response.05-
008.minois.
Montagu, K. A. “Catechol Compounds in Rat Tissues and in Brains of Different
Animals [11].” Nature, 1957. https://doi.org/10.1038/180244a0.
 National Potato Council. Potato Statistical Yearbook 2016. Accessed April 18,
2020. https://www.nationalpotatocouncil.org/files/7014
/6919/7938/NPCyearbook2016_‐_FINAL.pdf.
Ng, Marie, Tom Fleming, Margaret Robinson, Blake Thomson, Nicholas Graetz,
Christopher Margono, Эрин C Mullany, et al. “Global, Regional, and National
Prevalence of Overweight and Obesity in Children and Adults during 1980-2013:
A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.” The Lancet
384, no. 9945 (August 2014): 766-81. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(14)60460-8.
Ng, S W, and B M Popkin. “Time Use and Physical Activity : A Shift Away
from Movement across the Globe,” no. August (2012): 659-
80. https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2011.00982.x.
O', Laura E., Scott A. Chen, Ron T. Smith, Sheila E. Specio, Robert L. Balster,
Neil E. Paterson, Athina Markou, et al. “Extended Access to Nicotine Self‐
Administration Leads to Dependence: Circadian Measures, Withdrawal
Measures, and Extinction Behavior in Rats.” Journal of Pharmacology and
Experimental Therapeutics 320, no. 1 (2007): 180-93. https://doi.org/10.1124/
jpet.106.105270.
“OECD Health Statistics,” n.d. http://www.oecd.org/els/health-
systems/health-data.htm.
OECD. Special Focus: Measuring Leisure in OECD Countries.” In Society at a
Glance 2009: OECD Social Indicators. Paris: OECD Publishing,
2009. https://doi.org/10.1787/soc_glance-2008-en.
Ohe, Christina G. Von Der, Коринна Darian-Smith, Craig C. Garner, and H.
Craig Heller. “Ubiquitous and Temperature-Dependent Neural Plasticity in
Hibernators.” Journal of Neuroscience,
2006. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.2874-06.2006.
Omura, Daniel T., Damon A. Clark, Aravinthan D T Samuel, and H. Robert
Horvitz. “Dopamine Signaling Is Essential for Precise Rates of Locomotion by C.
Elegans.” PLOS ONE, 2012. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0038649.
Östlund, Magdalena Plecka, Olof Backman, Richard Marsk, Dag Stockeld,
Jesper Lagergren, Finn Rasmussen, and Erik Näslund. “Increased Admission for
Alcohol Dependence After Gastric Bypass Surgery Compared With Restrictive
Bariatric Surgery.” JAMA Surgery,
2013. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2013.700.
 Pascoli, Vincent, Marc Turiault, and Christian Lüscher. “Reversal of Cocaine-
Evoked Synaptic Potentiation Resets Drug-Induced Adaptive
Behaviour.” Nature, 2012. https://doi.org/10.1038/nature10709.
Pedersen, B. K., and B. Saltin. “Exercise as Medicine—Evidence for Prescribing
Exercise as Therapy in 26 Different Chronic Diseases.” Scandinavian Journal of
Medicine and Science in Sports 25, no. S3 (2015): 1-72.
Petry, Nancy M., Warren K. Бикел, and Martha Arnett. “Shortened Time
Horizons and Insensitivity to Future Consequences in Heroin
Addicts.” Addiction, 1998. https://doi.org/10.1046/j.1360-0443.1998.9357298.x.
Piper, Brian J., Christy L. Ogden, Olapeju M. Simoyan, Daniel Y. Chung, James
F. Caggiano, Stephanie D. Nichols, and Kenneth L. McCall. “Trends in Use of
Prescription Stimulants in the United States and Territories, 2006 to 2016.” PLOS
ONE 13, no. 11 (2018). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206100.
Postman, Neil. Amusing Ourselves to Death: Public Discourse in the Age of
Show Business. New York: Penguin Books, 1986.
Pratt, Laura A., Debra J. Brody, and Quiping Gu. “Antidepressant Use in
Persons Aged 12 and Over: United States, 2005-2008.” NCHS Data Brief № 76,
October 2011. https://www.cdc.gov/nchs/products /databriefs/db76.htm.
“Qur'An: Verse 24:31.” Accessed July 2,
2020. http://corpus.quran.com/translation.jsp?chapter=24&verse=31.
Ramos, Dandara, Tânia Victor, Maria Lucia Seidl-de-Moura, and Martin
Daly. “Discounting Future by Slum-Dwelling Youth Versus University Students
in Rio de Janeiro.” Journal of Research on Adolescence 23, no. 1 (2013): 95-
102. https://doi.org/10.1111/j.1532-7795.2012.00796.x.
Rieff, Philip. The Triumph of the Therapeutic: Uses of Faith after Freud. New
York: Harper and Row, 1966.
Ritchie, Hannah, and Max Roser. “Drug Use.” Our World in Data. Retrieved
2019. https://ourworldindata.org/drug-use.
Robinson, Terry E., and Bryan Kolb. “Structural Plasticity Associated with
Exposure to Drugs of Abuse.” Neuropharmacology,
2004. https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2004.06.025.
Rogers, J. L., S. De Santis, and R. E. See. “Extended Methamphetamine Self-
Administration Enhances Reinstatement of Drug Seeking and Impairs Novel
Object Recognition in Rats.” Psychopharmacology 199, no. 4 (2008): 615-
24. https://doi.org/10.1007/s00213-008-1187-7.
 Ruscio, Ayelet Meron, Lauren S. Hallion, Carmen C. W. Lim, Sergio Aguilar-
Gaxiola, Ali Al-Hamzawi, Jordi Alonso, Laura Helena Andrade, et al. “Cross-
Sectional Comparison of the Epidemiology of DSM-5 Generalized Anxiety
Disorder across the Globe.” JAMA Psychiatry,
2017. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.0056.
Saal, Daniel, Yan Dong, Antonello Bonci, and Robert C. Malenka. “Drugs of
Abuse and Stress Trigger a Common Synaptic Adaptation in Dopamine
Neurons.” Neuron 37, no. 4 (2003): 577-82. https://doi.org/10.1016/S0896-
6273(03)00021-7.
Saints, The Church of Jesus Christ of Latter Day. “Dress and
Appearance.” Accessed July 2,
2020. https://www.churchofjesuschrist.org/study/manual/for-the-strength-of-
youth/dress-and-appearance?lang=eng.
Satel, Sally, and Scott O. Lilienfeld. “Addiction and the Brain-Disease
Fallacy.” Frontiers in Psychiatry 4, no. MAR (2014): 1-
11. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00141.
Schelling, Thomas. “Self‐Command in Practice, in Policy, and in a Theory of
Rational Choice.” American Economic Review 74, no. 2 (1984): 1-
11. https://econpapers.repec.org/article/aeaaecrev/v_3a74
_3ay_3a1984_3ai_3a2_3ap_3a1-11.htm. https://doi.org/10.2307/1816322.
Schwarz, Alan. “Thousands of Toddlers Are Medicated for A. D. H. D., Report
Finds, Raising Worries.” New York Times, May 16, 2014.
Shanmugam, Victoria K., Kara S. Couch, Sean McNish, and Richard L.
Amdur. “Relationship between Opioid Treatment and Rate of Healing in
Chronic Wounds.” Wound Repair and Regeneration,
2017. https://doi.org/10.1111/wrr.12496.
Sharp, Mark J., and Thomas A. Melnik. “Poisoning Deaths Involving Opioid
Analgesics—New York State, 2003-2012.” Morbidity and Mortality Weekly
Report 64, no. 14 (2015): 377-80.
Shahbandeh, M. “Gluten‐Free Food Market Value in the United States from
2014 to 2025.” Statista, November 20, 2019. Accessed July 2,
2020. https://www.statista.com/statistics/884086/us-gluten ‐free‐food‐market‐
value/.
 Sherwin, C. M. “Voluntary Wheel Running: A Review and Novel
Interpretation.” Animal Behaviour,
1998. https://doi.org/10.1006/anbe.1998.0836.
Shoda, Yuichi, Walter Mischel, and Philip K. Peake. “Predicting Adolescent
Cognitive and Self-Regulatory Competencies From Preschool Delay of
Gratification: Identifying Diagnostic Conditions.” Developmental Psychology 26,
no. 6 (1990): 978-86. https://doi.org/10.1037/0012-1649.26.6.978.
Sinclair, J. D. “Evidence about the Use of Naltrexone and for Different Ways of
Using It in the Treatment of Alcoholism.” Alcohol and Alcoholism,
2001. https://doi.org/10.1093/alcalc/36.1.2.
Singh, Amit, and Sujita Kumar Kar. “How Electroconvulsive Therapy
Works?: Understanding the Neurobiological Mechanisms.” Clinical
Psychopharmacology and Neuroscience,
2017. https://doi.org/10.9758/cpn.2017.15.3.210.
Sobell, L C, J A Cunningham, and M B Sobell. “Recovery from Alcohol
Problems with and without Treatment: Prevalence in Two Population
Surveys.” Am J Public Health 86 (1996): 966-72
Sobell, Mark B., and Linda C. Sobell. “Controlled Drinking after 25 Years: How
Important Was the Great Debate?” Addiction 90 (1995): 1149-53.
Solomon, Richard L., and John D. Corbit. “An Opponent‐Process Theory of
Motivation.” American Economic Review 68, no. 6 (1978): 12-24.
Spoelder, Marcia, Peter Hesseling, Annemarie M. Baars, José G. Lozeman-van ’t
Klooster, Marthe D. Rotte, Louk J. M. J. Vanderschuren, and Heidi M. B.
Lesscher. Individual Variation in Alcohol Intake Predicts Reinforcement,
Motivation, and Compulsive Alcohol Use in Rats.” Alcoholism: Clinical and
Experimental Research 39, no. 12 (2015): 2427-
37. https://doi.org/10.1111/acer.12891.
Sprenger, Christian, Ulrike Bingel, and Christian Büchel. “Treating Pain with
Pain: Supraspinal Mechanisms of Endogenous Analgesia Elicited by Heterotopic
Noxious Conditioning Stimulation.” Pain,
2011. https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.11.018.
Šrámek, P., M. Šimečková, L. Janský, J. Šavlíková, and S. Vybíral. “Human
Physiological Responses to Immersion into Water of Different
Temperatures.” European Journal of Applied Physiology,
2000. https://doi.org/10.1007/s004210050065.
 Strang, John, Thomas Babor, Jonathan Caulkins, Benedikt Fischer, David
Foxcroft, and Keith Humphreys. “Drug Policy and the Public Good: Evidence for
Effective Interventions.” Lancet 379 (2012): 71-83.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. “Behavioral
Health, United States, 2012.” HHS Publication No. (SMA) 13-4797,
2013. http://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/2012-BHUS.pdf.
Sutou, Shizuyo. “Low-Dose Radiation from A-Bombs Elongated Lifespan and
Reduced Cancer Mortality Relative to Un-Irradiated Individuals.” Genes and
Environment, 2018. https://doi.org/10.1186/s41021-018-0114-3.
Sydenham, Thomas. “A Treatise of the Gout and Dropsy.” In The Works of
Thomas Sydenham, M. D. on Acute and Chronic Diseases, 254. London,
1783. https://books.google.com/books?
id=iSxsAAAAMAAJ&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#
v=onepage&q&f=false2.
Synnott, Mark. “How Alex Honnold Made the Ultimate Climb Without a
Rope.” National Geographic. Accessed July 8,
2020. https://www.nationalgeographic.com/magazine/2019/02/alex-honnold-
made-ultimate-climb-el-capitan-without-rope.
Synnott, Mark. The Impossible Climb: Alex Honnold, El Capitan, and the
Climbing Life. New York: Dutton, 2018.
Taussíg, Helen B. “‘Death’ from Lightning and the Possibility of Living
Again.” American Scientist 57, no. 3 (1969): 306-16.
Tomek, Seven E., Gabriela M. Stegmann, and M. Foster Olive. “Effects of
Heroin on Rat Prosocial Behavior.” Addiction Biology 24, no. 4 (2019): 676-
84. https://doi.org/10.1111/adb.12633.
Twelve Steps and Twelve Traditions. New York: AA World Services, n.d.
Vasconcellos, Silvio José Lemos, Matheus Rizzatti, Thamires Pereira Barbosa,
Bruna Sangoi Schmitz, Vanessa Cristina Nascimento Coelho, and Andrea
MacHado. “Understanding Lies Based on Evolutionary Psychology: A Critical
Review.” Trends in Psychology, 2019. https://doi.org/10.9788/TP2019.1-11.
Vengeliene, Valentina, Ainhoa Bilbao, and Rainer Spanagel. “The Alcohol
Deprivation Effect Model for Studying Relapse Behavior : A Comparison
between Rats and Mice.” ALC 48, no. 3 (2014): 313-
20. https://doi.org/10.1016/j.alcohol.2014.03.002.
 Volkow, N. D., J. S. Fowler, and G. J. Wang. “Role of Dopamine in Drug
Reinforcement and Addiction in Humans: Results from Imaging
Studies.” Behavioural Pharmacology, 2002. https://doi.org/10.1097/00008877-
200209000-00008.
Volkow, N D, J S Fowler, G-J Wang, and J M Swanson. “Dopamine in Drug
Abuse and Addiction: Results from Imaging Studies and Treatment
Implications.” Molecular Psychiatry 9, no. 6 (June 2004): 557-
69. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001507.
Watson, Gretchen Le Fever, Andrea Powell отеле arcona, and David O.
Antonuccio. “The ADHD Drug Abuse Crisis on American College
Campuses.” Ethical Human Psychology and Psychiatry,
2015. https://doi.org/10.1891/1559-4343.17.1.5.
Weisman, Aly, and Kristen Griffin. “Jimmy Kimmel Lost a Ton of Weight on
This Radical Diet.” Business Insider, January 9, 2016.
Wells, K. B., R. Sturm, C. D. Sherbourne, and L. S. Meredith. Caring for
Depression. Boston, MA: Harvard University Press, 1996.
Whitaker, Robert. Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs,
and the Astonishing Rise of Mental Illness in America. New York: Crown, 2010.
Winnicot, D. W. “Ego Distortion in Terms of True and False Self.” In The
Maturational Process and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of
Emotional Development, 140-57. New York: International Universities Press, Inc,
1960.
Wu, Tim. “The Tyranny of Convenience.” New York Times, February 6, 2018.
Younger, Jarred, Noorulain Noor, Rebecca McCue, and Sean MacKey. “Low-
Dose Naltrexone for the Treatment of Fibromyalgia: Findings of a Small,
Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Counterbalanced, Crossover
Trial Assessing Daily Pain Levels.” Arthritis and Rheumatism,
2013. https://doi.org/10.1002/art.37734.
Zhou, Yong Qun, and Richard D. Palmiter. “Dopamine-Deficient Mice Are
Severely Hypoactive, Adipsic, and Aphagic.” Cell 83, no. 7 (1995): 1197-
1209. https://doi.org/10.1016/0092-8674(95)90145-0.

Примечания
 1 Kent Dunnington, Addiction and Virtue: Beyond the Models of Disease and
Choice (Downers Grove, IL: InterVarsity Press Academic, 2011). Это
прекрасный теологический и философский трактат о зависимости и веру.
2 Anna Lembke, Drug Dealer, MD: How Doctors Were Duped, Patients Got
Hooked, and Why it's So Hard to Stop, 1st ed. (Baltimore: Johns Hopkins
University Press, 2016). Существует много замечательных книг на эту тему, в
частности: Pain Killer: An Empire of Deceit and the Origin of america's Opioid
Epidemic by Barry Meier; Dreamland: The True Tale of america's Opiate
Epidemic, by Sam Quinones; Dopesick: Dealers, Doctors and the Drug Company
That Addicted America, by Beth Macy. Каждая из этих книг, в том числе моя,
исследует причины эпидемии опиоидов под немного другим углом.
3 ASPPH Task Force on Public Health Initiatives to Address the Opioid Crisis,
Bringing Science to Bear on Opioids: Report and ecommendations, November
2019.
4 Wayne Hall, “What Are the Policy Lessons of National Alcohol Prohibition in
the United States, 1920-1933?,” Addiction 105, no. 7 (2010): 1164-73,
https://doi.org /10.1111/j.1360-0443.2010.02926.x.
5 Robert MacCoun, “Drugs and the Law: A Psychological Analysis of Drug
Prohibition,” Psychological Bulletin 113 (June 1, 1993): 497-512, https://doi.org /
10.1037//0033-2909.113.3.497. Существуют значительные противоречия и
дискуссии относительно влияния сухого закона, декриминализации и
легализации психоактивных препаратов. Статья Роберта Маккауна
объединяет экономику, психологию и политическую философию и
позволяет глубоко исследовать этот вопрос.
6 Bridget F. Grant, S. Patricia Chou, Tulshi D. Saha, Roger P. Pickering, Bradley
T. Kerridge, W. June Ruan, Boji Huang, et al., “Prevalence of 12‐Month Alcohol
Use, High‐Risk Drinking, and DSM‐IV Alcohol Use Disorder in the United
States, 2001-2002 to 2012-2013: Results from the National Epidemiologic Survey
on Alcohol and Related Conditions,” JAMA Psychiatry 74, no. 9 (September 1,
2017): 911-23, https://doi.org/ 10.1001/jamapsychiatry.2017.2161
7 Anna Lembke, “Time to Abandon the Self‐Medication Hypothesis in Patients
with Psychiatric Disorders,” American Journal of Drug and Alcohol Abuse 38,
no. 6 (2012): 524-29, https://doi.org/10.3109/00952990.2012.694532.
8 David T. Courtwright, The Age of Addiction: How Bad Habits Became Big
Business (Cambridge, MA: Belknap Press, 2019),
https://doi.org/10.4159/9780674239241. Это увлекательный и
эрудированный взгляд на то, каким образом расширенный доступ к
аддиктивных товаров и поступков с течением времени и в разных
культурах привел к повышенному потреблению.
9 Matthew Kohrman, Gan Quan, Liu Wennan, and Robert N. Proctor,
eds., Ядовитые Pandas: Chinese Cigarette Manufacturing in Critical Historical
Perspectives (Stanford, CA: Stanford University Press, 2018).
10 David T. Courtwright, “Addiction to Opium and Morphine,” in Dark
Paradise: A History of Opiate Addiction in America (Cambridge, MA: Harvard
University Press, 2009), https://doi.org/10.2307/j.ctvk12rb0.7. Это еще одна
замечательная книга историка Дэвида Кортрайта, что исследует истоки
эпидемии опиоидов в исторической перспективе, в частности в конце XIX
века, когда врачи обычно назначали морфин домохозяйкам викторианской
эпохи среди других пациентов.
11 National Potato Council, Potato Statistical Yearbook 2016, accessed April 18,
2020,
https://www.nationalpotatocouncil.org/files/7014/6919/7938/NPCyearbook2
016 _‐_FINAL.pdf.
12 Annie Gasparro and Jessie Newman, “The New Science of Taste: 1,000
Banana Flavors,” Wall Street Journal, October 31, 2014. Замечательный
подробный анализ изменений в пищевой отрасли можно найти здесь:
David T. Courtwright's The Age of Addiction: How Bad Habits Became Big
Business.
13 Shanthi Mendis, Tim Armstrong, Douglas Bettcher, Francesco Branca,
Jeremy Lauer, Cecile Mace, Vladimir Poznyak, Leanne Riley, Vera da Costa e
Silva, and Gretchen Stevens, Global Status Report on Noncommunicable
Diseases 2014 (World Health Organization, 2014),
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/148114/9789241564854_eng
.pdf.
14 Marie Ng, Tom Fleming, Margaret Robinson, Blake Thomson, Nicholas
Graetz, Christopher Margono, Эрин C Mullany, et al., “Global, Regional, and
National Prevalence of Overweight and Obesity in Children and Adults during
1980-2013: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2013,”
Lancet 384, no. 9945 (August 2014): 766-81, https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(14)60460-8.
15 Hannah Ritchie and Max Roser, “Drug Use,” Our World in Data, December
2019, https://ourworldindata.org/drug-use.
 16 Anne Case and Angus Deaton, Deaths of Despair and the Future of
Capitalism (Princeton, NJ: Princeton University Press, 2020),
https://doi.org/10.2307/j.ctvpr7rb2.
17 “Capital Pains,” Economist, July 18, 2020. Первоисточники
см.: https://www.unenvironment.org/resources/report/inclusive-wealth-
report-2018,
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0306261919305215.
18 Philip Rieff, The Triumph of the Therapeutic: Uses of Faith after Freud (New
York: Harper and Row, 1966).
19 Ross Douthat, Bad Religion: How We Became a Nation of Heretics (New
York: Free Press, 2013).
20 Maricia L. Meldrum, “A Capsule History of Pain Management,” JAMA 290,
no. 18 (2003): 2470-75, https://doi.org/10.1001/jama.290.18.2470.
21 Victoria K. Shanmugam, Kara S. Couch, Sean McNish, and Richard L.
Amdur, “Relationship between Opioid Treatment and Rate of Healing in
Chronic Wounds,” Wound Repair and Regeneration 25, no. 1 (2017): 120-30,
https://doi.org/10.1111/wrr.12496.
22 Thomas Sydenham, “A Treatise of the Gout and Dropsy,” in The Works of
Thomas Sydenham, M. D., on Acute and Chronic Diseases (London, 1783), 254,
https://books.google.com/books?
id=iSxsAAAAMAAJ&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#
v=onepage&q&f=false.
23 Substance Abuse and Mental Health Services Administration, U. S.
Department of Health and Human Services, “Behavioral Health, United States,
2012,” HHS Publication No. (SMA) 13-4797, 2013, http://www.samhsa.gov/data
/sites/default/files/2012‐BHUS.pdf.
24 Bruce S. Jonas, Qiuping Gu, and Juan R. Albertorio‐Diaz, “Psychotropic
Medication Use among Adolescents: United States, 2005-2010,” NCHS Data
Brief, no. 135 (December 2013): 1-8.
25 OECD Health Statistics,” July 2020, http://www.oecd.org/els /health-
systems/health-data.htm. Laura A. Pratt, Debra J. Brody, Quiping Gu,
“Antidepressant Use in Persons Aged 12 and Over: United States, 2005-2008,”
NCHS Data Brief № 76, October 2011,
https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db76.htm.
 26 Brian J. Piper, Christy L. Ogden, Olapeju M. Simoyan, Daniel Y. Chung,
James F. Caggiano, Stephanie D. Nichols, and Kenneth L. McCall, “Trends in Use
of Prescription Stimulants in the United States and Territories, 2006 to 2016,”
PLOS ONE 13, no. 11 (2018), https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206100.
27 Marcus A. Bachhuber, Sean Hennessy, Chinazo O. Cunningham, and Joanna
L. Starrels, “Increasing Benzodiazepine Prescriptions and Overdose Mortality in
the United States, 1996-2013,” American Journal of Public Health 106, no. 4
(2016): 686-88, https://doi.org/10.2105/AJPH.2016.303061.
28 Aldous Huxley, Brave New World Revisited (New York: HarperCollins,
2004).
29 Neil Postman, Amusing Ourselves to Death: Public Discourse in the Age of
Show Business (New York: Penguin Books, 1986).
30 John F. Helliwell, Haifang Huang, and Shun Wang, “Chapter 2—Changing
World Happiness,” World Happiness Report 2019, March 20, 2019, 10-46.
31 Ayelet Meron Ruscio, Lauren S. Hallion, Carmen C. W. Lim, Sergio Aguilar‐
Gaxiola, Ali Al‐Hamzawi, Jordi Alonso, Laura Helena Andrade et al., “Cross‐
Sectional Comparison of the Epidemiology of DSM-5 Generalized Anxiety
Disorder across the Globe,” JAMA Psychiatry 74, no. 5 (2017): 465-75,
https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.0056.
32 Qingqing Liu, Hairong He, Jin Yang, Xiaojie Feng, Fanfan Zhao, and Jun
Lyu, “Changes in the Global Burden of Depression from 1990 to 2017: Findings
from the Global Burden of Disease Study,” Journal of Psychiatric Research 126
(June 2019): 134-40, https://doi.org/10.1016/j .jpsychires.2019.08.002.
33 David G. Blanchflower and Andrew J. Oswald, “Unhappiness and Pain in
Modern America: A Review Essay, and Further Evidence, on Carol Graham's
Happiness for All?” IZA Institute of Labor Economics discussion paper,
November 2017.
34 Robert William Fogel, The Fourth Great Awakening and the Future of
Egalitarianism (Chicago: University of Chicago Press, 2000).
35 Kathleen A. Montagu, “Catechol Compounds in Rat Tissues and in Brains of
Different Animals, Nature 180 (1957): 244-45, https://doi.org/10.1038/180244a0.
36 Bryon Adinoff, “Neurobiologic Processes in Drug Reward and Addiction,”
Harvard Review of Psychiatry 12, no. 6 (2004): 305-20,
https://doi.org/10.1080/10673220490910844.
 37 Qun Yong Zhou and Richard D. Palmiter, “Dopamine‐Deficient Mice Are
Severely Hypoactive, Adipsic, and Aphagic,” Cell 83, no. 7 (1995): 1197-1209,
https://doi.org /10.1016/0092-8674(95)90145-0.
38 Valentina Bassareo and Gaetano Di Chiara, “Modulation of Feeding‐Induced
Activation of Mesolimbic Dopamine Transmission by Appetitive Stimuli and Its
Relation to Motivational State,” European Journal of Neuroscience 11, no. 12
(1999): 4389-97, https://doi.org/10.1046/j.1460-9568.1999.00843.x.
39 Dennis F. Fiorino, Ariane Coury, and Anthony G. Phillips, “Dynamic
Changes in Nucleus Accumbens Dopamine Efflux during the Coolidge Effect in
Male Rats,” Journal of Neuroscience 17, no. 12 (1997): 4849-55,
https://doi.org/10.1523 /jneurosci.17-12-04849.1997.
40 Gaetano Di Chiara and Assunta Imperato, “Drugs Abused by Humans
Preferentially Increase Synaptic Dopamine Concentrations in the Mesolimbic
System of Freely Moving Rats,” Proceedings of the National Academy of
Sciences of the United States of America 85, no. 14 (1988): 5274-78,
https://doi.org/10.1073/pnas.85.14.5274.
41 Siri Leknes and Irene Tracey, “A Common Neurobiology for Pain and
Pleasure,” Nature Reviews Neuroscience 9, no. 4 (2008): 314-20,
https://doi.org/10.1038/nrn2333.
42 Richard L. Solomon and John D. Corbit, “An Opponent‐Process Theory of
Motivation,” American Economic Review 68, no. 6 (1978): 12-24.
43 Yinghui Low, Collin F. Clarke, and Billy K. Huh, “Opioid‐Induced
Hyperalgesia: A Review of Epidemiology, Mechanisms and Management,”
Singapore Medical Journal 53, no. 5 (2012): 357-60.
44 Joseph W. Frank, Travis I. Lovejoy, William C. Becker, Benjamin J. Morasco,
Christopher J. Koenig, Lilian Hoffecker, Hannah R. Dischinger, et al., “Patient
Outcomes in Dose Reduction or Discontinuation of Long‐Term Opioid Therapy:
A Systematic Review,” Annals of Internal Medicine 167, no. 3 (2017): 181-91,
https://doi.org/10.7326/M17-0598.
45 Nora D. Volkow, Joanna S. Fowler, and Gene‐Jack Wang, “Role of Dopamine
in Drug Reinforcement and Addiction in Humans: Results from Imaging
Studies,” Behavioural Pharmacology 13, no. 5 (2002): 355-66,
https://doi.org/10.1097/00008877-200209000-00008.
 46 George F. Koob, “Hedonic Homeostatic Dysregulation as a Driver of Drug‐
Seeking Behavior",” Drug Discovery Today: Disease Models 5, no. 4 (2008): 207-
15, https ://doi.org/10.1016/j.ddmod.2009.04.002.
47 Jakob Linnet, Ericka Peterson, Doris J. Doudet, Albert Gjedde, and Arne
Møller, “Dopamine Release in Ventral Striatum of Pathological Gamblers Losing
Money,” Acta Psychiatrica Scandinavica 122, no. 4 (2010): 326-33,
https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2010.01591.x.
48 Terry E. Robinson and Bryan Kolb, “Structural Plasticity Associated with
Exposure to Drugs of Abuse,” Neuropharmacology 47, Suppl. 1 (2004): 33-46,
https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2004.06.025.
49 Brian Kolb, Grazyna Gorny, Yilin Li, Anne‐Noël Samaha, and Terry E.
Robinson, “Amphetamine or Cocaine Limits the Ability of Later Experience to
Promote Structural Plasticity in the Neocortex and Nucleus Accumbens,”
Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America
100, no. 18 (2003): 10523-28, https://doi.org /10.1073/pnas.1834271100.
50 Sandra Chanraud, Anne‐Lise Pitel, Eva M. Muller‐Oehring, Adolf
Pfefferbaum, and Edith V. Sullivan, “Remapping the Brain to Compensate for
Impairment in Recovering Alcoholics,” Cerebral Cortex 23 (2013): 97-104,
doi:10.1093/cercor/bhr38; Changhai Cui, Antonio Noronha, Kenneth R. Warren,
George F. Koob, Rajita Sinha, Mahesh Thakkar, John Matochik, et al., “Brain
Pathways to Recovery from Alcohol Dependence,” Alcohol 49, no. 5 (2015): 435-
52. https://doi.org/10.1016/j.alcohol.2015.04.006.
51 Vincent Pascoli, Marc Turiault, and Christian Lüscher, “Reversal of Cocaine‐
Evoked Synaptic Potentiation Resets Drug‐Induced Adaptive Behaviour,”
Nature 481 (2012): 71-75, https://doi.org/10.1038/nature10709.
52 Henry Beecher, “Pain in Men Wounded in Battle,” Anesthesia & Analgesia,
1947, https://doi.org/10.1213/00000539 ‐194701000‐00005.
53 J. P. Fisher, D. T. Hassan, and N. o'connor, “Case Report on Pain,” British
Medical Journal 310, no. 6971 (1995): 70,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2548478/pdf/bmj00574-
0074.pdf.
54 Доктор Том Фінукане — профессор медицины Университета Джонса
Хопкинса в Балтиморе, на работу которого я наткнулась, когда читала там
лекции как приглашенный профессор. Я впервые услышала это выражение
во время ужина с некоторыми студентами, и поняла, что должна найти
способ добавить его в эту книгу.
 55 Nora D. Volkow, Joanna S. Fowler, Gene‐Jack Wang, and James M. Swanson,
“Dopamine in Drug Abuse and Addiction: Results from Imaging Studies and
Treatment Implications,” Molecular Psychiatry 9, no. 6 (June 2004): 557-69,
https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001507.
56 Sandra A. Brown and Marc A. Schuckit, “Changes in Depression among
Abstinent Alcoholics,” Journal on Studies of Alcohol 49, no. 5 (1988): 412-17,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3216643/.
57 Kenneth B. Wells, Roland Sturm, Cathy D. Sherbourne, and Lisa S. Meredith,
Caring for Depression (Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996).
58 Mark B. Sobell and Linda C. Sobell, “Controlled Drinking after 25 Years:
How Important Was the Great Debate?,” Addiction 90, no. 9 (1995): 1149-
53. Linda C. Sobell, John A. Cunningham, and Mark B. Sobell, “Recovery from
Alcohol Problems with and without Treatment: Prevalence in Two Population
Surveys,” American Journal of Public Health 86, no. 7 (1996): 966-72.
59 Serge H. Ahmed and George F. Koob, “Transition from Moderate to
Excessive Drug Intake: Change in Hedonic Set Point, Science 282, no. 5387 (1998):
298-300, https://doi .org/10.1126/science.282.5387.298.
60 Jason L. Rogers, Silvia De Santis, and Ronald E. See, “Extended
Methamphetamine Self‐Administration Enhances Reinstatement of Drug Seeking
and Impairs Novel Object Recognition in Rats,” Psychopharmacology 199, no. 4
(2008): 615-24, https://doi.org/10.1007/s00213-008-1187-7.
61 Laura E. O', Scott A. Chen, Ron T. Smith, Sheila E. Specio, Robert L. Balster,
Neil E. Paterson, Athina Markou, et al., “Extended Access to Nicotine Self‐
Administration Leads to Dependence: Circadian Measures, Withdrawal
Measures, and Extinction Behavior in Rats,” Journal of Pharmacology and
Experimental Therapeutics 320, no. 1 (2007): 180-93,
https://doi.org/10.1124/jpet.106.105270.
62 Scott A. Chen, Laura E. O', Michael E. Hoefer, Thomas N. Greenwell, Eric P.
Zorrilla, and George F. Koob, “Unlimited Access to Heroin Self‐Administration:
Independent Motivational Markers of Opiate Dependence,”
Neuropsychopharmacology 31, no. 12 (2006): 2692-707, https://doi.org/
10.1038/sj.npp.1301008.
63 Marcia Spoelder, Peter Hesseling, Annemarie M. Baars, José G. Lozeman‐
van't Klooster, Marthe D. Rotte, Louk J. M. J. Vanderschuren, and Heidi M. B.
Lesscher, “Individual Variation in Alcohol Intake Predicts Reinforcement,
Motivation, and Compulsive Alcohol Use in Rats,” Alcoholism: Clinical and
Experimental Research 39, no. 12 (2015): 2427-37, https://doi.org
/10.1111/acer.12891.
64 Roelof Eikelboom and Randelle Hewitt, “Intermittent Access to a Sucrose
Solution for Rats Causes Long‐Term Increases in Consumption,” Physiology and
Behavior 165 (2016): 77-85, https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2016.07.002.
65 Valentina Vengeliene, Ainhoa Bilbao, and Rainer Spanagel, “The Alcohol
Deprivation Effect Model for Studying Relapse Behavior: A Comparison between
Rats and Mice,” Alcohol 48, no. 3 (2014): 313-20,
https://doi.org/10.1016/j.alcohol.2014.03.002.
66 Я впервые встретила термин «самостримування» в этой статье: Sally
Satel and Scott O. Lilienfeld. Sally Satel and Scott O. Lilienfeld, “Addiction and
the Brain‐Disease Fallacy,” Frontiers in Psychiatry 4 (March 2014): 1-11,
https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00141. Некоторое время я была
поклонницей этой работы, ведь ее автор применяла термин
«самостримування», чтобы сделать ударение на «огромной роли личной
агентивності в сохранении цикла употребления наркотиков и
рецидива». Однако я не согласна с основной мыслью этой статьи, что наша
способность к самостримування опровергает модель зависимости как
заболевания. По моему мнению, наша потребность в самостримуванні
свидетельствует о мощном поезд из стороны зависимости и сопутствующие
изменения мозга, что отвечает модели зависимости как
заболевания. Экономист Томас Шеллінґ также рассматривает концепцию
самостримування, но называет ее самоуправлением или
самоконтролем. “Self‐Command in Practice, in Policy, and in a Theory of
Rational Choice,” American Economic Review 74, no. 2 (1984): 1-11,
https://econpapers.repec.org/article/aeaaecrev/v_3a74_3ay_3a1984_3ai_3a2_3a
p_3a1-11 .htm. https://doi.org/10.2307/1816322.
67 J. D. Sinclair, “Evidence about the Use of Naltrexone and for Different Ways
of Using It in the Treatment of Alcoholism,” Alcohol and Alcoholism 36, no. 1
(2001): 2-10, https://doi.org/10.1093/alcalc/36.1.2
68 Anna Lembke and Niushen Zhang, “A Qualitative Study of Treatment‐
Seeking Heroin Users in Contemporary China,” Addiction Science & Clinical
Practice 10, no. 23 (2015), https://doi.org/10.1186/s13722-015-0044-3.
69 Jeffrey S. Chang, Jenn Ren Hsiao, and Che Hong Chen, “ALDH2
Polymorphism and Alcohol‐ Related Cancers in Asians: A Public Health
Perspective” Journal of Biomedical Science 24, no. 19 (2017): 1-10, https://doi.org
/10.1186/s12929‐017‐0327‐y.
70 Magdalena Plecka Östlund, Olof Backman, Richard Marsk, Dag Stockeld,
Jesper Lagergren, Finn Rasmussen, and Erik Näslund, “Increased Admission for
Alcohol Dependence after Gastric Bypass Surgery Compared with Restrictive
Bariatric Surgery,” JAMA Surgery 148, no. 4 (2013): 374-77,
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2013.700.
71 Robert William Fogel, The Fourth Great Awakening and the Future of
Egalitarianism (Chicago: University of Chicago Press, 2000). Данные о досуг и
работу в США взяты из книги Фогеля, который содержит впечатляющий
анализ экономической, социальной и духовной трансформации в
Соединенных Штатах за последние 400 лет.
72 David R. Francis, “Why High Earners Work Longer Hours,” National
Bureau of Economic Research digest, September 2020,
http://www.nber.org/digest/jul06/w11895.html.
73 OECD, “Special Focus: Measuring Leisure in OECD Countries,” in Society at
a Glance 2009: OECD Social Indicators (Paris: OECD Publishing, 2009),
https://doi .org/10.1787/soc_glance‐2008‐en.
74 Eric J. Iannelli, “Species of Madness,” Times Literary Supplement, September
22, 2017.
75 Mark Aguiar, Mark Bils, Kerwin K. Charles, and Erik Hurst, “Leisure
Luxuries and the Labor Supply of Young Men,” National Bureau of Economic
Research working paper, June 2017, https://doi.org/10.3386/w23552.
76 Anne L. Bretteville‐Jensen, “Addiction and Discounting,” Journal of Health
Economics 18, no. 4 (1999): 393-407, https://doi.org/10.1016/S0167-
6296(98)00057-5.
77 Warren K. Бикел, Benjamin P. Kowal, and Kirstin M. Gatchalian,
“Understanding Addiction as a Pathology of Temporal Horizon,” Behavior
Analyst Today 7, no. 1 (2006): 32-47, https://doi.org/10.1037/h0100148.
78 Nancy M. Petry, Warren K. Бикел, and Martha Arnett, “Shortened Time
Horizons and Insensitivity to Future Consequences in Heroin Addicts,”
Addiction 93, no. 5 (1998): 729-38, https://doi.org/10.1046/j.1360-
0443.1998.9357298.x.
79 Samuel M. McClure, David I. Laibson, George Loewenstein, and Jonathan D.
Cohen, “Separate Neural Systems Value Immediate and Delayed Monetary
Rewards, Science 306, no. 5695 (2004): 503-7,
https://doi.org/10.1126/science.1100907.
80 Dandara Ramos, Tânia Victor, Maria L. Seidl‐de‐Moura, and Martin Daly,
“Discounting Future by Slum‐Dwelling Youth versus University Students in Rio
de Janeiro,” Journal of Research on Adolescence 23, no. 1 (2013): 95-102,
https://doi .org/10.1111/j.1532-7795.2012.00796.x.
81 “qur'an: Verse 24:31,” accessed July 2, 2020,
http://corpus.quran.com/translation.jsp? chapter=24&verse=31.
82 The Church of Jesus Christ of Latter‐day Saints, Dress and Appearance,”
accessed July 2, 2020, https://www.churchofjesuschrist.org/study/manual/for-
the-strength-of-youth/dress-and-appearance?lang=eng.
83 M. Shahbandeh, “Gluten‐ Free Food Market Value in the United States from
2014 to 2025,” Statista, November 20, 2019, accessed July 2, 2020,
https://www.statista.com/statistics/884086/us-gluten-free-food-market-
value/.
84 Yuichi Shoda, Walter Mischel, and Philip K. Peake, “Predicting Adolescent
Cognitive and Self‐Regulatory Competencies from Preschool Delay of
Gratification: Identifying Diagnostic Conditions,” Developmental Psychology 26,
no. 6 (1990): 978-86, https://doi.org/10.1037/0012-1649.26.6.978.
85 Roy F. Baumeister, “Where Has Your Willpower Gone?,” New Scientist 213,
no. 2849 (2012): 30-31, https://doi.org/10.1016/s0262-4079(12)60232-2.
86 Immanuel Kant, “Groundwork of the Metaphysic of Morals (1785),”
Cambridge Texts in the History of Philosophy (Cambridge: Cambridge
University Press, 1998).
87 John Strang, Thomas Babor, Jonathan Caulkins, Benedikt Fischer, David
Foxcroft, and Keith Humphreys, “Drug Policy and the Public Good: Evidence for
Effective Interventions,” Lancet 379 (2012): 71-83.
88 Centers for Disease Control and Prevention, “U. S. Opioid Prescribing Rate
Maps,” accessed July 2, 2020,
https://www.cdc.gov/drugoverdose/maps/rxrate-maps.html.
89 Robert Whitaker, Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs,
and the Astonishing Rise of Mental Illness in America (New York: Crown, 2010).
90 Gretchen LeFever Watson, Andrea Powell отеле arcona, and David O.
Antonuccio, “The ADHD Drug Abuse Crisis on American College Campuses,”
Ethical Human Psychology and Psychiatry 17, no. 1 (2015),
https://doi.org/10.1891/1559-4343.17.1.5.
91 Anthony F. Jorm, Scott B. Patten, Traolach S. Brugha, and Ramin Mojtabai,
“Has Increased Provision of Treatment Reduced the Prevalence of Common
Mental Disorders? Review of the Evidence from Four Countries,” World
Psychiatry 16, no. 1 (2017): 90-99, https://doi.org/10.1002/wps.20388.
92 Larry F. Chu, David J. Clark, and Martin S. Angst, “Opioid Tolerance and
Hyperalgesia in Chronic Pain Patients after One Month of Oral Morphine
Therapy: A Preliminary Prospective Study,” Journal of Pain 7, no. 1 (2006): 43-48,
https://doi.org/10.1016/j.jpain.2005.08.001.
93 Rif S. El‐Mallakh, Yonglin Gao, and R. Jeannie Roberts, “Tardive Dysphoria:
The Role of Long Term Antidepressant Use in‐Inducing Chronic Depression,”
Medical Hypotheses 76, no. 6 (2011): 769-73,
https://doi.org/10.1016/j.mehy.2011 .01.020.
94 Peter D. Kramer, Listening to Prozac (New York: Viking Press, 1993).
95 Lajeana D. Howie, Patricia N. Pastor, and Susan L. Lukacs, “Use of
Medication Prescribed for Emotional or Behavioral Difficulties among Children
Aged 6-17 Years in the United States, 2011-2012,” Health Care in the United
States: Developments and Considerations 5, no. 148 (2015): 25-35.
96 Alan Schwarz, “Thousands of Toddlers Are Medicated for A. D. H. D.,
Report Finds, Raising Worries,” New York Times, May 16, 2014.
97 Edmund C. Levin, “The Challenges of Treating Developmental Trauma
Disorder in a Residential Agency for Youth,” Journal of the American Academy
of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry 37, no. 3 (2009): 519-38,
https://doi.org/10.1521/jaap.2009.37.3.519.
98 Casey Crump, Kristina Sundquist, Jan Sundquist, and Marilyn A. Winkleby,
“Neighborhood Deprivation and Psychiatric Medication Prescription: A Swedish
National Multilevel Study,” Annals of Epidemiology 21, no. 4 (2011): 231-37,
https://doi.org/10.1016/j.annepidem.2011.01.005.
99 Robin Ghertner and Lincoln Groves, The Opioid Crisis and Economic
Opportunity: Geographic and Economic Trends,” ASPE Research Brief from the
U. S. Department of Health and Human Services, 2018,
https://aspe.hhs.gov/system/files/pdf/259261/ASPEEconomicOpportunityOp
ioidCrisis.pdf.
 100 Mark J. Sharp and Thomas A. Melnik, “Poisoning Deaths Involving Opioid
Analgesics—New York State, 2003-2012,” Morbidity and Mortality Weekly
Report 64, no. 14 (2015): 377-80; P. Coolen, S. Best, A. Lima, J. Sabel, and L. J.
Paulozzi, “Overdose Deaths Involving Prescription Opioids among Medicaid
Enrollees—Washington, 2004-2007,” Morbidity and Mortality Weekly Report 58,
no. 42 (2009): 1171-75/
101 Alexandrea E. Hatcher, Sonia Mendoza, and Helena Hansen, “At the
Expense of a Life: Race, Class, and the Meaning of Buprenorphine in
Pharmaceuticalized ‘Care,’” Substance Use and Misuse 53, no. 2 (2018): 301-10,
https://doi.org/10.1080/10826084.2017.1385633.
102 Petr Šrámek, Marie Šimečková, Ladislav Janský, Jarmila Šavlíková, and
Станиславом Vybíral, “Human Physiological Responses to Immersion into
Water of Different Temperatures,” European Journal of Applied Physiology 81
(2000): 436-42, https://doi.org/10.1007/s004210050065.
103 Christina G. von der Ohe, Коринна Darian‐Smith, Craig C. Garner, and H.
Craig Heller, “Ubiquitous and Temperature‐Dependent Neural Plasticity in
Hibernators,” Journal of Neuroscience 26, no. 41 (2006): 10590-98,
https://doi.org/10.15.
104 Russell M. Church, Vincent LoLordo, J. Bruce Overmier, Richard L.
Solomon, and Lucille H. Turner, “Cardiac Responses to Shock in Curarized
Dogs: Effects of Shock Intensity and Duration, Warning Signal, and Prior
Experience with Shock,” Journal of Comparative and Physiological Psychology
62, no. 1 (1966): 1-7, https://doi.org/10.1037/h0023476; Aaron Katcher H.,
Richard L. Solomon, Lucille H. Turner, Vincent LoLordo, J. Bruce Overmier, and
Robert A. Rescorla, “Heart Rate and Blood Pressure Responses to Signaled and
Unsignaled Shocks: Effects of Cardiac Sympathectomy,” Journal of Comparative
and Physiological Psychology 68, no. 2 (1969): 163-74; Richard L. Solomon and
John D. Corbit, “An Opponent‐Process Theory of Motivation,” American
Economic Review 68, no. 6 (1978): 12-24.
105 R. S. Bluck, Plato's Phaedo: A Translation of Plato's Phaedo (London:
Routledge, 2014), https://
www.google.com/books/edition/Plato_s_Phaedo/7FzXAwAAQBAJ?
hl=en&gbpv=1&dq=%22how+strange+would+appear+to+be+this
+thing+that+men+call+pleasure%22&pg=PA41&printsec=frontcover.
106 Helen B. Taussig, “‘Death’ from Lightning and the Possibility of Living
Again,” American Scientist 57, no. 3 (1969): 306-16.
 107 Edward J. Calabrese and Mark P. Mattson, “How Does Hormesis Impact
Biology, Toxicology and Medicine?,” npj Aging and Mechanisms of Disease 3,
no. 13 (2017), https://doi.org/10.1038/s41514-017-0013-z.
108 James R. Cypser, Pat Tedesco, and Thomas E. Johnson, “Hormesis and
Aging in Caenorhabditis Elegans,” Experimental Gerontology 41, no. 10 (2006):
935-39, https://doi.org/10.1016/j.exger.2006.09.004.
109 Nadège Minois, “The Hormetic Effects of Hypergravity on Longevity and
Aging,” Dose - Response 4, no. 2 (2006), https://doi.org/10.2203/dose-
response.05-008.minois. Прочитав материалы этого исследования, я
представила себе, что провела от 2 до 4 недель в гравітроні в местном парке
развлечений. Гравітрон — это большая вертикальная бочка, которая
вращается со скоростью 33 оборота в минуту, создавая центробежный
эффект, эквивалентный перегрузке силой 3g, прежде чем выпадет дно. С
учетом того, что средняя продолжительность жизни плодовой мушки
составляет 50 дней, это более 50 человеческих лет в гравітроні. Бедные
мушки!
110 Shizuyo Sutou, “Low‐Dose Radiation from A‐Bombs Elongated Lifespan
and Reduced Cancer Mortality Relative to Un‐Irradiated Individuals,” Genes
and Environment 40, no. 26 (2018), https://doi.org/10.1186/s41021-018-0114-3.
111 John B. Cologne and Dale L. Preston, “Longevity of Atomic‐Bomb
Survivors,” Lancet 356, no. 9226 (July 22, 2000): 303-7,
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02506‐X.
112 Mark P. Mattson and Ruiqian Wan, “Beneficial Effects of Intermittent
Fasting and Caloric Restriction on the исследований cardiovascular and
Cerebrovascular Systems,” Journal of Nutritional Biochemistry 16, no. 3 (2005):
129-37, https://doi.org/10.1016/j.jnutbio.2004.12.007.
113 Aly Weisman and Kristen Griffin, “Jimmy Kimmel Lost a Ton of Weight on
This Radical Diet,” Business Insider, January 9, 2016.
114 Anna Lembke and Amer Raheemullah, “Addiction and Exercise, in
Lifestyle Psychiatry: Using Exercise, Diet and Mindfulness to Manage Psychiatric
Disorders, ed. Doug Noordsy (Washington, DC: American Psychiatric
Publishing, 2019).
115 Daniel T. Omura, Damon A. Clark, Aravinthan D. T. Samuel, and H. Robert
Horvitz, “Dopamine Signaling Is Essential for Precise Rates of Locomotion by C.
Elegans,” PLOS ONE 7, no. 6 (2012), https://doi.org
/10.1371/journal.pone.0038649.
 116 Shu W. Ng and Barry M. Popkin, “Time Use and Physical Activity: A Shift
Away from Movement across the Globe,” Obesity Reviews 13, no. 8 (August
2012): 659-80, https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2011.00982.x.
117 Mark P. Mattson, “Energy Intake and Exercise as Determinants of Brain
Health and Vulnerability to Injury and Disease,” Cell Metabolism 16, no. 6
(2012): 706-22, https://doi.org/10.1016/j.cmet.2012.08.012.
118 B. K. Pedersen and B. Saltin, “Exercise as Medicine—Evidence for
Prescribing Exercise as Therapy in 26 Different Chronic Diseases,” Scandinavian
Journal of Medicine and Science in Sports 25, no. S3(2015): 1-72.152 “tyranny of
convenience”: Tim Wu, “The Tyranny of Convenience,” New York Times,
February 6, 2018.
119 Hippocrates, Aphorisms, accessed July 8, 2020,
http://classics.mit.edu/Hippocrates/aphorisms.1.i.html.
120 Christian Sprenger, Ulrike Bingel, and Christian Büchel, “Treating Pain
with Pain: Supraspinal Mechanisms of Endogenous Analgesia Elicited by
Heterotopic Noxious Conditioning Stimulation,” Pain 152, no. 2 (2011): 428-39,
https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.11.018.
121 Liu Xiang, “Inhibiting Pain with Pain—A Basic Neuromechanism of
Acupuncture Analgesia,” Chinese Science Bulletin 46, no. 17 (2001): 1485-94,
https://doi.org/10.1007/BF03187038.
122 Jarred Younger, Noorulain Noor, Rebecca McCue, and Sean Mackey, “Low‐
Dose Naltrexone for the Treatment of Fibromyalgia: Findings of a Small,
Randomized, Double‐Blind, Placebo‐Controlled, Counterbalanced, Crossover
Trial Assessing Daily Pain Levels,” Arthritis and Rheumatism 65, no. 2 (2013):
529-38, https://doi.org/10.1002/art.37734.
123 Ugo Cerletti, “Old and New Information about Electroshock,” American
Journal of Psychiatry 107, no. 2 (1950): 87-94, https://doi.org
/10.1176/ajp.107.2.87.
124 Amit Singh and Sujita Kumar Kar, “How Electroconvulsive Therapy
Works?: Understanding the Neurobiological Mechanisms,” Clinical
Psychopharmacology and Neuroscience 15, no. 3 (2017): 210-21,
https://doi.org/10.9758 /cpn.2017.15.3.210.
125 Mark Synnott, The Impossible Climb: Alex Honnold, El Capitan, and the
Climbing Life (New York: Dutton, 2018).
 126 Chris M. Sherwin, “Voluntary Wheel Running: A Review and Novel
Interpretation,” Animal Behaviour 56, no. 1 (1998): 11-27,
https://doi.org/10.1006/anbe.1998.0836.
127 Johanna H. Meijer and Yuri Robbers, “Wheel Running in the Wild,”
Proceedings of the Royal Society B: Biological Sciences, July 7, 2014,
https://doi.org/10.1098 /rspb.2014.0210.
128 Daniel Saal, Yan Dong, Antonello Bonci, and Robert C. Malenka, “Drugs of
Abuse and Stress Trigger a Common Synaptic Adaptation in Dopamine
Neurons,” Neuron 37, no. 4 (2003): 577-82, https://doi.org/10.1016/S0896-
6273(03)00021-7.
129 Ingmar H. A. Franken, Corien Zijlstra, and Peter Muris, “Are
Nonpharmacological Induced Rewards Related to Anhedonia? A Study among
Skydivers,” Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry
30, no. 2 (2006): 297-300, https://doi.org/10.1016 /j.pnpbp.2005.10.011.
130 Jeffrey B. Kreher and Jennifer B. Schwartz, “Overtraining Syndrome: A
Practical Guide,” Sports Health 4, no. 2 (2012),
https://doi.org/10.1177/1941738111434406.
131 Kate Knibbs, “All the Gear an Ultramarathoner Legend Brings with Him on
the Trail,” Gizmodo, October 29, 2015, https://gizmodo.com/all-the-gear-an-
ultramarathon-legend-brings-with-him-on-1736088954.
132 Mark Synnott, “How Alex Honnold Made the Ultimate Climb without a
Rope,” National Geographic online, accessed July 8, 2020,
https://www.nationalgeographic.com/magazine/2019/02/alex-honnold ‐
made‐ultimate‐climb‐el‐capitan‐without‐rope.
133 David R. Francis, “Why High Earners Work Longer Hours,” National
Bureau of Economic Research digest, accessed February 5, 2021,
https://www.nber.org/digest/jul06/w11895.html.
134 Silvio José Lemos Vasconcellos, Matheus Rizzatti, Thamires Pereira
Barbosa, Bruna Sangoi Schmitz, Vanessa Cristina Nascimento Coelho, and
Andrea Machado, “Understanding Lies Based on Evolutionary Psychology: A
Critical Review,” Trends in Psychology 27, no. 1 (2019): 141-53,
https://doi.org/10.9788/TP2019.1-11.
135 Michel André Maréchal, Alain Cohn, Giuseppe Ugazio, and Christian C.
Ruff, “Increasing Honesty in Humans with Noninvasive Brain Stimulation,”
Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America
114, no. 17 (2017): 4360-64, https://doi.org /10.1073/pnas.1614912114.
136 Seven E. Tomek, Gabriela M. Stegmann, and M. Foster Olive, “Effects of
Heroin on Rat Prosocial Behavior,” Addiction Biology 24, no. 4 (2019): 676-84,
https://doi.org/10.1111/adb.12633.
137 Окситоцин также вызывает высвобождение серотонина (5НТ) в
главной мишени дофамина, прилегающем ядре. Высвобождение
серотонина в прилегающем ядре играет более важную роль, чем
высвобождение дофамина, учитывая стимулирования «просоциального»
поведения. Вместе с тем, именно одновременное высвобождение дофамина
делает просоціальну поведение потенциально адиктивным. Lin W. Hung,
Sophie Neuner, Jai S. Polepalli, Kevin T. Beier, Matthew Wright, Jessica J. Walsh,
Eastman M. Lewis, et al., “Gating of Social Reward by Oxytocin in the Ventral
Tegmental Area, Science 357, no. 6358 (2017): 1406-
11, https://doi.org/10.1126/science.aan4994.
138 Twelve Steps and Twelve Traditions (New York: Alcoholics Anonymous
World Services).
139 Donald W. Winnicott, “Ego Distortion in Terms of True and False Self,” in
The Maturational Process and the Facilitating Environment: Studies in the
Theory of Emotional Development (New York: International Universities Press,
1960), 140-57.
140 Mark Epstein, Going on Being: Life at the Crossroads of Buddhism and
Psychotherapy (Boston: WIsdom Publications, 2009).
141 Warren K. Бикел, A. George Wilson, Chen Chen, Mikhail N. Koffarnus,
and Christopher T. Franck, “Stuck in Time: Negative Income Shock Constricts
the Temporal Window of Valuation Spanning the Future and the Past,” PLOS
ONE 11, no. 9 (2016): 1-12, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0163051.
142 Celeste Kidd, Holly Palmeri, and Richard N. Aslin, “Rational Snacking:
Young children's Decision‐Making on the Marshmallow Task Is Moderated by
Beliefs about Environmental Reliability,” Cognition 126, no. 1 (2013): 109-14,
https://doi.org/10.1016/j.cognition.2012.08.004.
143 Mark J. Edlund, Katherine M. Harris, Harold G. Koenig, Xiaotong Han,
Greer Sullivan, Rhonda Mattox, and Lingqi Tang, “Religiosity and Decreased
Risk of Substance Use Disorders: Is the Effect Mediated by Social Support or
Mental Health Status?,” Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 45
(2010): 827-36, https://doi.org/10.1007/s00127-009-0124-3.
 144 Laurence R. Iannaccone, “Sacrifice and Stigma: Reducing Free‐Riding in
Cults, Communes, and Other Collectives,” Journal of Political Economy 100,
no. 2 (1992): 271-91.
145 Laurence R. Iannaccone, “Why Strict Churches Are Strong,” American
Journal of Sociology 99, no. 5 (1994): 1180-1211,
https://doi.org/10.2307/2781147.