Организация питания пациентов с хирургическими заболеваниями в

послеоперационном периоде
Кормление пациентов после оперативных вмешательств.
Питание хирургических пациентов может быть:
Естественное:
Активное. Пациент питается самостоятельно.
Пассивное. Пациент питается с помощью медперсонала (кормление).
При кормлении лежачих пациентов им нужно придать положение,
позволяющее избежать утомления. Если нет противопоказаний, пациентам
помогают принять сидячее или полусидячее положение, грудь и шею
покрывают салфеткой. Тяжелых и ослабленных пациентов нередко
приходится кормить маленькими порциями, давая жидкую пищу (протертый
суп, бульон, кисель, молоко и т.д.) небольшими глотками из поильника или с
ложечки. Лихорадящих пациентов лучше всего кормить в период улучшения
состояния и снижения температуры, стараясь, особенно в случаях
бессонницы, не прерывать без крайней необходимости дневной сон.
Большое терпение и такт необходимо проявлять при кормлении
пациентов, страдающих отсутствием аппетита или даже отвращением к пище
(например, при злокачественных новообразованиях). В таких случаях
следует обращать внимание на то, чтобы пища была вкусной,
свежеприготовленной, включала любимые пациентом блюда. Прием пищи
должен проходить в соответствующей обстановке (чистота, опрятность,
отсутствие различных отвлекающих моментов).
В некоторых ситуациях естественное питание пациентов приходится
дополнять или полностью заменять искусственным.
Искусственное питание
Искусственное питание используют в тех случаях, когда пациент не
может самостоятельно принимать пищу или же когда питание естественным
путем в силу тех или иных причин (тяжелое, истощающее заболевание,
предоперационная подготовка и послеоперационный период) оказывается
недостаточным. Существует несколько способов искусственного питания:
через зонд, вводимый в желудок; с помощью гастростомы или еюностомы
(отверстия, наложенного хирургическим путем в желудке и тощей кишке), а
также посредством парентерального введения различных препаратов, минуя
желудочно-кишечный тракт (от греч. para – рядом, entera – кишечник).
Поскольку при наложении гастростомы или еюностомы для искусственного
питания также часто используют зонд, первые два способа нередко
объединяют в понятие зондовое, или энтеральное, питание.
Энтеральное питание
Энтеральное питание – вид нутритивной терапии, при которой
питательные вещества в виде специальных смесей вводятся перорально или
через назогастральный зонд, назодуоденальный зонд, гастростому,
еюностому и др., при невозможности адекватного обеспечения
энергетических и пластических потребностей организма естественным путем
при различных заболеваниях.
По срокам начала энтеральное питание может быть ранним (первые 24-48
часов после операции, травмы, ожога) и поздним (с 3-х суток).
Энтеральное питание применяется при сохраненной функции
желудочно-кишечного тракта, позволяет максимально использовать и
поддерживать функциональную активность кишечника физиологическим
путем, в связи с чем имеет несомненные преимущества в сравнении с
парентеральным питанием.
В длительно нефункционирующем кишечнике развиваются
дегеративные изменения ворсинчатого эпителия, повышается риск
бактериальной транслокации (проникновения микробных тел из просвета
кишечника в свободную брюшную полость и системный кровоток).

Показания для проведения энтерального питания:

белково-энергетическая недостаточность;
новообразования, локализованные в области головы, шеи, желудка;
лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
острые и хронические радиационные поражения, заболевания ЖКТ: болезнь
Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой петли, хронический
панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;
питание в пред-и послеоперационных периодах;
травма, ожоги, острые отравления;
осложнения послеоперационного периода (свищи ЖКХ, сепсис,
несостоятельность швов анатомов);
инфекционные заболевания.
 Преимущества энтерального питания по сравнению с парентеральным:
использование и поддержание функций кишечника, физиологичность,
использование естественного иммунологического барьера слизистой
кишечника, возможность различных способов введения (перорально,
назогастральный и назоэнтеральный зонд, гастростома. еюностома), может
использоваться как добавка к обычной пище, дешевле и безопаснее.
В качестве зондов для искусственного питания применяют мягкие
пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки диаметром 3-5 мм, а
также специальные зонды, имеющие на конце оливы, облегчающие
последующий контроль за положением зонда.
Для энтерального (зондового) питания можно использовать различные
смеси, содержащие бульон, молоко, масло, сырые яйца, соки,
гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы, а также
детские пищевые смеси. Кроме того, в настоящее время для энтерального
питания выпускают специальные препараты (белковые, жировые, овсяные,
рисовые и другие энпиты), в которых в строго определенных соотношениях
подобраны белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины. Введение
питательных веществ через зонд или гастростому можно производить
фракционно, т.е. отдельными порциями, например 5-6 раз в день; капельным
путем медленно, в течение длительного времени, а также с помощью
специальных дозаторов, позволяющих автоматически регулировать
поступление пищевых смесей.
Противопоказаниями для проведения энтерального питания являются
следующие:
• обтурационная острая кишечная непроходимость;
• ишемия кишечника;
• несостоятельность межкишечного анастомоза;
• непереносимость компонентов энтеральной смеси;
• отделяемое по назогастральному зонду более 1200мл в сутки.
Один из способов искусственного энтерального питания – питательная
клизма, с помощью которой рекомендовалось, в частности, введение мясных
бульонов, сливок и аминокислот, - в настоящее время утратил свое значение.
Установлено, что в толстой кишке нет условий для переваривания и
всасывания жиров и аминокислот.
В тех случаях, когда с помощью энтерального питания не удается
обеспечить организм требуемым количеством питательных веществ,
используется парентеральное питание.
Рацион и режим питания пациентов через назогастральный зонд и
гастростому.
В отделениях реанимации и интенсивной терапии для кормления пациентов,
находящихся в бессознательном состоянии, используют или постоянные
желудочные зонды, которые меняют через 1-2 суток, или вводят их для
каждого кормления. Чаще применяют введение зонда диаметром 5мм через
нос, зонд диаметром 8мм вводят только через рот для каждого кормления.
Для осуществления процедуры необходимо приготовить: желудочный
зонд, шприц Жане, аэрозольный баллончик с 10% лидокаином, вазелиновое
масло, фонендоскоп, лоток, вату, пеленку и жидкую пищу.
Носовые ходы прочищают ватой, с целью анестезии дважды впрыскивают
лидокаин, смазывают вазелиновым маслом.
Осторожно, вращательными движениями, вводят смазанный вазелиновым
маслом зонд через носовой ход в пищевод, а затем в желудок.
Необходимо убедиться, что зонд находится в желудке. Для этого, через зонд
с помощью шприца Жане подается воздух и в это время прослушивается
желудок фонендоскопом, установленным в область эпигастрия – выявляется
шум вдуваемого воздуха (при попадании в трахею – начинается кашель).
Введение питательной смеси производят дробно – по 50мл через 2 минуты, в
объеме 500-800мл.
Для зондового питания можно использовать различные смеси, содержащие
бульон, молоко, масло, сырые яйца, соки, гомогенизированные мясные и
овощные диетические консервы, а также детские пищевые смеси. Кроме
того, в настоящее время для энтерального (зондового) питания выпускают
специальные препараты (белковые, жировые, овсяные, рисовые и другие
энпиты), в которых в строго определенных соотношениях подобраны белки,
жиры, углеводы, минеральные соли и витамины. Введение питательных
веществ через зонд или гастростому можно производить фракционно, т.е.
отдельными порциями, например 5-6 раз в день; капельным путем медленно,
в течение длительного времени, а также с помощью специальных дозаторов,
позволяющих автоматически регулировать поступление пищевых смесей.

Целесообразно непрерывное введение питательного раствора, особенно в тех

случаях, когда зонд установлен в тонкой кишке. При кормлении через
желудочный зонд можно осуществить дробное введение смеси по 200-300 мл
каждые 3-4 часа. При быстром введении, особенно концентрированных
смесей, больные могут предъявлять жалобы на возникновение
схваткообразных болей в животе, диарею. Зонд необходимо промывать после
каждого кормления пациента или, при непрерывном введении, каждые 8
часов.
Рацион и режим парентерального питания.
Парентеральное питание – способ обеспечения пациента питательными
веществами, минуя желудочно-кишечный тракт, при этом специальные
инфузионные растворы, способные активно включаются в обменные
процессы организма, вводятся через периферическую или центральную вены.
Парентеральное питание можно разделить на следующие группы:
по отношению к энтеральному питанию – дополнительное (частичное) и
полное;
по времени проведения – круглосуточное, продленное (18-20часов),
циклическое (8-12 часов).
Необходимость в его применении часто возникает у пациентов с
обширными полостными операциями как в процессе предоперационной
подготовки, так и в послеоперационном периоде, а также с сепсисом,
обширными ожогами, тяжелой кровопотерей. Парентеральное питание
показано также пациентам с выраженными нарушениями процессов
переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте (например, при
холере, тяжелом течении дизентерии, тяжелых формах энтерита и
энтероколита, болезнях оперированного желудка и т.д.), анорексией (полное
отсутствие аппетита), неукротимой рвотой, отказом от приема пищи.
Классификация компонентов парентерального питания
Донаторы пластического материала:
растворы кристаллических аминокислот (полиамин, вамин, аминостерил,
аминовен, ваминолакт).
Донаторы энергии:
жировые эмульсии (липофундин; липовеноз; интралипид и др.);
растворы углеводов (растворы глюкозы 20% и более, раствор фруктозы,
сорбит, ксилит).
Витаминные и микроэлементарные комплексы для проведения
парентерального питания.
Двух - и трехкомпонентные смеси (пакеты) для парентерального питания
(кабивен и др.).
 Основные противопоказания для проведения парентерального
питания:
непереносимость отдельных составляющих питания;
рефрактерный шоковый синдром;
гипергидратация;
жировая эмболия;
анафилаксия на составляющие питательных сред.

Осложнения проведения парентерального питания:

Технические (5%): воздушная эмболия; повреждение артерии; повреждение
плечевого сплетения; артериовенозная фистула; перфорация сердца; эмболия
катетером; смещение катетера; пневмоторакс; тромбоз подключичной вены;
повреждение грудного протока; повреждение вен.
Инфекционные (5%): инфекция в месте венепункции; «тоннельная»
инфекция; катетер-ассоциированный сепсис.
Дефицит микроэлементов.
Метаболические (5%): азотемия; избыточное введение жидкости;
гипергликемия; гиперхлоремический метаболический ацидоз;
гиперкальциемия; гиперкалиемия; гиперфосфатемия; гипервитаминоз А;
гипервитаминоз D; гиперликемия; гипокальциемия; гипонатриемия;
гипофосфатемия.
Нарушение функции печени (в том числе повышение риска развития
желчнокаменной болезни).
Метаболические нарушения костной ткани.