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ERITROBLASTOSIS FETAL

Gustavo Esteban Salmoral, Adrián Federico Antunovic, Oscar Hernán Reyes


Dr. Edgardo Lionel Reguera

Resumen
La eritroblastosis o Enfermedad hemolítica del Recién Nacido se trata de una anemia hemolítica
del feto o del recién nacido, causada por transmisión transplacentaria de anticuerpos específicos de
la madre contra la membrana eritrocitaria fetal generalmente secundaria a una incompatibilidad entre
el grupo sanguíneo de la madre y el del feto. Cuando los glóbulos rojos fetales cruzan la placenta
pueden estimular la producción de anticuerpos maternos contra aquellos antígenos fetales no here-
dados de la madre y considerados, por lo tanto, como extraños.
Las manifestaciones clínicas más importantes son anemia, ictericia y hepatoesplenomegalia, la so-
brecarga de bilirrubina circulante puede producir desde cuadros leves hasta la forma mas grave de
encepalopatía bilirrubínica (Kernicterus).
Para el manejo de ésta enfermedad, se cuenta con procedimientos diagnósticos y terapéuticos muy
variados, entre los cuales se destacan la espectrofotometría del líquido amniótico, las transfusiones
intrauterinas y las exanguinotransfusiones.
En algunos países la isoinmunización sistemática de las madres Rh (-) ha producido una disminución
de la incidencia a cerca del 1%.
Palabras claves: Incompatibilidad ABO y Rh. Eritroblastosis fetal. Enfermedad Hemolítica. Recién
nacido. Kernicterus. Hidrops fetalis.
Summary
The erythroblastosis or Hemolytic disease of the newborn is an haemolytic anemia of the fetus or of
the newborn, caused by transplacentally broadcast of specific antibodies of the mother against the fe-
tal red blood cel`s membrane generally secondary to an incompatibility between the blood group of
the mother and that of the fetus. When the fetal red corpuscles cross the placenta they can stimulate
the production of maternal antibodies against those fetal antigens done not inherit of the mother and
you considered, therefore, as strange. The most important clinical demonstrations are anemia, jaun-
dice and hepatosplenomegaly, the overload of bilirubin circulating can produce since light cases to a
seriously form of bilirubin encephalopathy (Kernicterus). For the management of this illness, counts
on themselves very various therapeutic and diagnostic procedures, among which the espectrofotome-
try of the amniotic liquid, the intrauterine transfusions and the blood exchange are emphasized. In
some countries the systematic isoinmunization of the mothers Rhesus (-) has produced a decrease of
the incident to near the 1%.
Keywords: Incompatibility ABO and Rhesus. Fetal erythroblastosis. Hemolytic disease. Newborn.
Kernicterus. Hidrops fetalis.

INTRODUCCION más o menos acertado de la EHRN. A pesar de


La eritroblastosis o Enfermedad hemolíti- los avanzados y complejos estudios serológi-
ca del Recién Nacido (EHRN) se trata de una cos que en la actualidad se le realizan a las pa-
anemia hemolítica del feto o del recién nacido, cientes embarazadas, persiste un riesgo poten-
causada por transmisión transplacentaria de cial de formación de anticuerpos en todas
anticuerpos específicos de la madre contra la aquellas pacientes con incompatibilidad mater-
membrana eritrocitaria fetal generalmente se- no-fetal. 1
cundaria a una incompatibilidad entre el grupo Objetivos. El objetivo de este trabajo es revisar
sanguíneo de la madre y el del feto. 1-6 la bibliografía para ampliar el campo de cono-
Esta enfermedad llamaba poderosamente la cimiento en lo referente a la EHRN y actualizar
atención a Coombs, Race y Mourant, quienes la información en cuanto a la etiología, clínica,
no se explicaban la muerte fetal intrauterina o diagnóstico y tratamiento.
la muerte neonatal de pacientes quienes com-
partían con sus madres el mismo grupo san- MATERIAL Y METODOS
guíneo. Al descubrirse el sistema Rh el pano- Para la realización de éste trabajo se utilizó
rama se les fue aclarando pues las madres ca- bibliografía clásica de clínica médica, hemato-
recían del antígeno, que lo poseían el padre y logía, inmunohematología y pediatría. También
el recién nacido muerto. 7 se recurrió a la búsqueda de información dis-
El diagnóstico preciso de la enfermedad ponible en internet utilizando buscadores como
hemolítica fue realizado por Coombs, Race y “google” y principalmente “pubmed” para ac-
Mourant en 1945 al descubrirse el test de an- ceder a la base de datos MEDLINE
tiglobulina humana. Descubrimiento que hizo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov), las páginas a las
posible el diagnóstico prenatal y el diagnóstico que tuvimos acceso son New England Journal
of Medicine (http://content.nejm.org) y Journal

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of the American Medical Association La respuesta inicial de anticuerpos en la
(http://jama.ama-assn.org), para la traducción madre consiste en la producción de Ig M anti-D,
recurrimos al traductor electrónico “Freetrans- una aglutinina salina; seguida de la producción
lations” disponible en: de Ig G anti-D que se demuestra con la reac-
http://ets.freetranslation.com, las palabras clave ción indirecta de antiglobulina (Coombs). Como
fueron: incompatibilidad ABO y Rh. Eritroblas- solo el anticuerpo Ig G atraviesa la placenta, la
tosis fetal. Enfermedad Hemolítica. Recién na- cuantificación de este anticuerpo proporciona la
cido. Kernicterus. Hidrops fetalis. mejor medida serológica del significado clínico
de la sensibilización materna. 2, 3, 15
DESARROLLO En el feto, la absorción de este anticuerpo
En la enfermedad hemolítica por Rh el papel por los glóbulos rojos, da como resultado una
del anticuerpo anti-Rh fue aclarado en 1941 por reacción de antiglobulina directa positiva
Levine y Katzin, casi todos los casos de eritro- (Coombs +).3
blastosis fetal son debido a incompatibilidad
ABO o incompatibilidad Rh (o anti-D), solo el 2 Signos y sintomatología clínica
% se debe a grupos menores tales como: C, c, Las manifestaciones clínicas más importan-
E, e, Kell, Duffy, etc. 2, 5, 8-10 tes son anemia, ictericia y hepatoesplenomega-
La frecuencia del genotipo Rh (-) varía en lia en los lactantes no tratados por encefalopa-
los diferentes grupos raciales. Es alta en los tía bilirrubínica (kernicterus).7, 12
blancos (15%), baja en los negros (5%) y prác- Las consecuencias de la enfermedad osci-
ticamente inexistente en los orientales. La fre- lan entre la muerte y un proceso hemolítico es-
cuencia de incompatibilidad de parejas por Rh casamente perceptible. Las diversas manifes-
(+) es relativamente alta con respecto a los ca- taciones clínicas son todas independientes en
sos de Rh (-), en relación de 8:1. 2 el sentido de sus génesis y en la severidad de
La mayoría de los conocimientos actuales su expresión clínica.7
sobre el proceso de inmunización feto-materna En la siguiente tabla se analizan los princi-
se deben a los estudios efectuados en la en- pales signos y síntomas de la EHRN: 1, 4, 7, 13
fermedad hemolítica por anti-Rh. La mayor par- SIGNO O OBSERVACIONES
te de los compromisos fetales importantes se SINTOMA
han observado en éste tipo de incompatibilidad, Anemia De predominio macrocítico. Con po-
mucho más que los producidos por otros siste- licromatofilia. Reticulocitosis elevada.
mas sanguíneos incluyendo los clásicos, en los Eritroblastemia de amplio espectro
(desde eritroblastos basófilos hasta
cuales es excepcional observar compromiso fe- ortocromáticos). Se puede acentuar
tal de consideración. 1, 5 en las horas siguientes al nacimien-
Cuando los glóbulos rojos fetales cruzan la to.
placenta pueden estimular la producción de an- Leucocitos Leucocitosis con neutrofilia y desvia-
ción a la izquierda (con promieloci-
ticuerpos maternos contra aquellos antígenos tos, mielocitos y metamielocitos).
fetales no heredados de la madre y considera- Plaquetas Normales. En las formas muy graves
dos, por lo tanto, como extraños. 7 La respues- pueden estar disminuidas, con mani-
ta con la formación del anticuerpo correspon- festaciones clínicas (púrpura trom-
bocitopénica).
diente depende, como otros factores, del poder
Ictericia Aumenta rápidamente después del
inmunógeno del antígeno, del volumen eritroci- nacimiento. Es de tipo indirecto. Si la
tario sensibilizante y de la capacidad de res- bilirrubinemia directa sobrepasa los 3
puesta del organismo materno. El factor Rh tie- mg/100 ml, indica compromiso hepá-
ne un gran poder antigénico y el volumen de tico.
Edema Es propio de las formas muy graves,
sangre capaz de inmunizar se ha estimado en, en las que puede llegar a la anasar-
por lo menos 0,25 mm3 si existe concomitante- ca. Se acompaña de hipoalbumine-
mente compatibilidad de grupos clásicos. mia y está agravada por insuficiencia
Cuando los grupos clásicos son compatibles, la cardíaca congestiva.
Visceromegalia Hepatoesplenomegalia de grado va-
frecuencia de inmunización al factor Rh dismi- riable, a veces muy acentuadas. Se
nuye, ya que las aglutininas naturales del sis- debe principalmente a hematopoye-
tema ABO eliminan los glóbulos rojos positivos sis extramedular y a insuficiencia
(+) de la circulación impidiendo la inmuniza- cardíaca congestiva.
Acidosis Se presenta en las formas graves,
ción. 1 con distress respiratorio e hipoglu-
La enfermedad hemolítica por Rh es rara cemia. Favorece el daño neurológico
(1%) en el primer embarazo que involucre a un de la hiperbilirrubinemia indirecta.
feto Rh (+), pero la probabilidad de tener un fe-
to afectado aumenta con cada embarazo si- La diversa participación de la semiología
guiente, el primer embarazo generalmente se mencionada en la tabla permite describir los si-
caracteriza por la sensibilización materna a los guientes síndromes clínicos. 1
glóbulos rojos fetales. 2, 3, 5, 11

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Hidrops fetalis y prehidrops: ce la cantidad de bilirrubina amniótica, reflejo a
Se acompañan frecuentemente de polihi- su vez del grado de hemólisis y, por consi-
dramnios, la anemia fetal es severa, el líquido guiente, de las cifras de hemoglobina en san-
amniótico obtenido por punción transparietoab- gre del cordón. Liley (1961) elaboró una gráfica
dominal revela ictericia de intensidad variable. pronostica (fig.1) 15 y dictó pautas de tratamien-
Es frecuente la presencia de edema generali- to según el grado de afección. 1, 7-15
zado y visceromegalias, inclusive cardiomega- Actualmente se está introduciendo el uso de
lia y hepatomegalia. 1, 12 la medición de la velocidad del flujo sanguíneo
Es aspecto físico del niño es característico, en la arteria cerebral media del feto mediante la
presenta facie voluptuosa, está edematoso, con ecografía con Doppler, este método es incruen-
palidez generalizada, el cuello es corto, abdo- to y se basa en el aumento de la velocidad de
men abultado y las piernas hinchadas, separa- dicho flujo cuando disminuye la viscosidad
das y en semiflexión (aspecto de buda), en el sanguínea, producto de la anemia. 10
torax se suele comprobar hidrotórax. 1, 6
Tratamiento
Síndrome ictérico-anémico: El manejo óptimo de la madre sensibilizada
Se lo observa en el período post natal in- y de su hijo Rh (+) requiere cuidados prenata-
mediato y es la forma más frecuente de la les y postnatales continuos de ambos, por un
isoinmunización al factor Rh (60-70% de los equipo de obstetras, pediatras y hematólogos.
casos). La ictericia es rápidamente progresiva y Mientras que los cuidados prenatales se cen-
puede poner en peligro la integridad del SNC tralizan en el diagnóstico y tratamiento de la
del recién nacido ya que las hiperbilirrubine- anemia severa y del hidrops fetalis, que consti-
mias indirectas muy elevadas son responsables tuyen las dos amenazas más importantes de la
del cuadro neurológico denominado “kernicte- vida fetal, el cuidado postnatal se refiere prin-
rus” o “impregnación nuclear”.1, 6 cipalmente a la prevención del daño producido
Diagnóstico por la hiperbilirrubinemia y por la anemia seve-
Debe realizarse la determinación del grupo ra del lactante; y a la supresión de la produc-
ABO, factor Rh e investigación de anticuerpos ción de anticuerpos anti-Rh en la madre. 7
(Coombs indirecta) a todas las pacientes en su Manejo prenatal: En ésta etapa se pueden
primer visita prenatal. En las pacientes Rh (-) adoptar distintas conductas a partir de conside-
no sensibilizadas se indica repetición de anti- raciones generales como ser el orden de naci-
cuerpos anti-D entre las 24-28 semanas de miento del niño, la historia materna (en lo refe-
gestación, a menos que el padre biológico sea rente a embarazos previos, transfusiones, etc.),
Rh (-).5 El diagnóstico serológico se consigue pruebas serológicas (incluyendo titulación de
mediante técnicas de detección e identificación anticuerpos maternos y cigoticidad Rh del pa-
de anticuerpos irregulares, alrededor del tercer dre) y exámenes del líquido amniótico. 1,7 Sin
mes de embarazo. 14 embargo, el estudio más importante es la es-
El método más eficaz para valorar con pre- pectrofotometría del líquido amniótico ya
cisión el grado de afección fetal es el estudio que con éste se puede diagnosticar el com-
espectrofotométrico del líquido amniótico obte- promiso y el pronóstico fetal, y determinar así la
nido por amniocentésis repetidas (entre las terapéutica más adecuada, por medio de la
semanas 28 y 32 de gestación). Representa un gráfica de Liley. 1,7,10,15 (Fig1)15
índice pronóstico de gran fidelidad pues tradu-

Fig. 1. Espectrofotometría de líquido amniótico (izquierda) y gráfica de Liley (derecha).

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En el líquido amniótico obtenido por am- Transfusión intrauterina: Su objetivo es
niocentesis se mide la densidad óptica (DO) mantener viable un feto cuyas expectativas de
mediante espectrofotometría, en un rango que llegar vivo al final del embarazo son reduci-
va de 300 a 700 miliu de longitud de onda das. Los detalles técnicos del procedimiento
(LO). Se dibuja una curva espectrofotométrica son complejos, como información general di-
en un gráfico en que la abscisa representa la remos que se trata de puncionar la pared ab-
LO, y la ordenada, la DO. (Fig1) 15 En la en- dominal bajo anestesia local con una aguja
fermedad hemolítica aparece un pico a los larga, al llegar a la cavidad ovular se inyecta
450 mu de LO, que corresponde a la bilirrubi- una sustancia radioopaca que sirve para deli-
na. A mayor elevación de ese pico, mayor es mitar la placenta y detectar signos de hidrope-
la gravedad de la hemólisis fetal. La diferencia sía fetal, y como el feto deglute la sustancia
de DO entre la lectura obtenida a 450 mu y la opaca se visualizan las asas intestinales,
considerada normal para esa edad de emba- permitiendo la localización de la cavidad peri-
razo (línea recta entre puntos obtenidos a 375 toneal del feto. Localizada ésta, se avanza la
y 550 mu en la espectrofotometría de la fig. 1), aguja hasta introducirla en la cavidad perito-
da un valor (delta DO) que se traslada a la neal fetal. Se introduce un catéter largo por
gráfica de Liley, donde la abscisa correspon- medio de la aguja, por el cual se inyectan
de a la edad gestacional en semanas, y la or- unos 100 ml de sangre O Rh (-), desplasmati-
denada al delta DO (Fig1) 15, ésta gráfica se zada. Se administran antibióticos en la cavi-
halla dividido en 3 zonas (A, B y C). 15 De dad peritoneal del feto y en la cavidad amnió-
acuerdo a esto: 1, 7, 10, 15, 16 tica, y a la madre por vía general. La sangre
• Los valores que quedan en la zona baja introducida en la cavidad peritoneal se reab-
(A) indican buen pronóstico y la conduc- sorbe por vía linfática en óptimas condiciones,
ta de tratamiento debe ser expectante y sin efectos secundarios locales. El intervalo
de control, pues puede tratarse de un entre las transfusiones varía entre una y tres
feto Rh negativo o, en caso de ser Rh semanas. 1,7
positivo, de un proceso hemolítico leve. Manejo posnatal: Luego del nacimiento, las
• La zona media (B) indica un riesgo in- medidas terapéuticas habituales se basan en
termedio cuyos valores deben controlar- tres mecanismos de acción: eliminación de la
se estrechamente para determinar la bilirrubina por vías alternativas de excreción
conducta a seguir. (luminoterapia); remoción mecánica de la bili-
• Valores que quedan en la zona superior rrubina y anticuerpos (exanguinotransfusión),
(C) traducen un trastorno serio cuya y aceleración de la eliminación por vía fisioló-
evolución hacia la anemia grave prehi- gica (inductores enzimáticos). 13 La luminote-
drópica o franco hidrops es inminente y, rapia es muy útil en casos leves y existe una
según la edad gestacional, deben con- gráfica que relaciona las horas de vida con la
siderarse las transfusiones intrauterinas bilirrubina y delimita el valor por encima del
y/o la anticipación del parto. cual está indicada la exanguinotransfusión. 5, 14
Nos referiremos brevemente a los posibles
procedimientos en ésta etapa: Luminoterapia: Este método se basa en la
capacidad que tiene la luz de actuar sobre la
Anticipación del parto: Cuando el parto pre- bilirrubina a nivel de la piel. La bilirrubina es
coz no está indicado por otras razones, la in- una de las pocas moléculas en el ser humano
ducción pretérmino, aproximadamente a las que es fotorreceptora (absorbe la luz). Cuando
38 semanas de gestación, ofrece algunas ven- recibe cierta cantidad de luz entra en un esta-
tajas importantes, incluyendo la posibilidad de do de excitación fotoquímica y se produce en-
formar un equipo bien preparado, cosa que tonces, por diferentes vias, su transformación
sería más difícil durante un parto espontáneo en otros fotoproductos que, a su vez, pueden
en medio de la noche. 7 someterse a otras fotorreacciones. No se sabe
En los niños más severamente afectados, si la luminoterapia desintoxica al organismo de
el parto prematuro se induce a las 34 sema- bilirrubina, pero sí es seguro que la transforma
nas para disminuir la incidencia de muertes fe- en otros pigmentos, presumiblemente menos
tales debidas a la anemia. Con una edad ges- tóxicos. 13
tacional menor, la inducción no puede salvar Algunas de las recomendaciones actuales
al feto ya que el riesgo de muerte por causas son: 13
relacionadas con la prematurez es muy consi- • El Recién nacido debe tener expuesta
derable. La decisión de proceder a efectuar toda su piel a la luz (no debe estar con
una inducción precoz se basa primariamente pañales).
en los resultados de la amniocentésis y, en • La luminoterapia no es causa de inte-
menor grado, en la historia previa y los títulos rrupción de la lactancia.
de anticuerpos. 7

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• Se debe aumentar el aporte hídrico en que se realiza el procedimiento, tienen sus in-
aquellos recién nacidos que presenten dicaciones específicas, las cuales escapan al
disminución de peso de más del 10% objetivo de éste trabajo. 1, 13
con respecto al nacimiento, debido a Se ha sugerido que la fototerapia puede
que la exposición a la luz produce un reducir los requerimientos de exanguinotrans-
aumento de la pérdida de agua. fusión en algunos pacientes.7
• Deben ocluirse los ojos de los niños ex-
Inductores enzimáticos: Entre éstos tene-
puestos ya que esta terapéutica puede
mos al Fenobarbital, que ha demostrado au-
tener efectos deletéreos sobre la retina.
mentar la conjugación y excreción de la bili-
• Se debe realizar control térmico cada 6 rrubina, sin embargo, no debe utilizarse de
horas, ya que la luz es con frecuencia manera profiláctica ya que se cuenta con un
causa de sobrecalentamiento. tratamiento más efectivo y seguramente más
Exanguinotransfusión: Es el procedimiento inocuo como es la fototerapia; y por otra parte
fundamental en el tratamiento de la enferme- está la Tin-porfirina que es una sustancia que
dad hemolítica grave del recién nacido y de se ha introducido recientemente en la terapéu-
las hiperbilirrubinemias severas en general. tica de los recién nacidos, su acción se basa
Hoy en día se la combina con fototerapia para en la inhibición de la formación de bilirrubina,
disminuir y mantener las cifras de bilirrubina mediante su acción sobre el paso de la con-
por debajo de los límites peligrosos. 1,14 versión del hem en bilirrubina. 12
Los objetivos de las exanguinotransfusio- Prevención
nes incluyen: 1) la remoción de los glóbulos Los medios más efectivos para proteger a
rojos recubiertos con anticuerpos, de la circu- los niños contra la enfermedad hemolítica son
lación del niño; 2) la corrección de la anemia, los que previenen la sensibilización materna a
y más tarde, 3) la remoción de la bilirrubina. 5, los antígenos fetales o inhiben la producción
14
de anticuerpos específicos contra estos antí-
La exanguinotransfusión inicial puede re- genos.7, 10, 14 Esto se logra, aparte de un cui-
mover alrededor del 85% de los glóbulos re- dado obstétrico adecuado que prevenga posi-
cubiertos de anticuerpos, por lo tanto, realizar- bles hemorragias transplacentarias, con la in-
la a las pocas horas del nacimiento, no sólo munización pasiva de las madres Rh (-) no
previene el desarrollo de una anemia severa sensibilizadas, con hijos Rh (+), por medio de
sino que también reduce mucho la posibilidad una globulina hiperinmune anti-Rh en las pri-
de kernicterus. 7, 8, 13 meras 72 horas después del parto; la dosis
En cuanto a la técnica, la vía de recambio usual es de 300 microgramos por vía intra-
de elección es la vena umbilical. Se recam- muscular. 7, 8, 14
bian de 160 a 200 ml/kg, durante un período En los países en los que se practica siste-
de por lo menos 90 minutos. La sangre debe máticamente la prevención, la incidencia de la
ser fresca para asegurar niveles altos de enfermedad ha disminuido mucho (a cerca del
2,3,DPG en los glóbulos rojos y para minimi- 1%)1, 5, 14
zar los peligros de hipercaliemia y acidosis,
inherentes al uso de sangre vieja. 1, 7, 13 Debe CONCLUSION
ser O Rh-negativa y compatibilizada siempre La EHRN, hoy en día es la fiel expresión
con el suero de la madre por medio de la de una enfermedad cuya profilaxis es la única
prueba Coombs indirecta, preferentemente alternativa para su posible erradicación. Debe-
antes del parto.Debido a que el daño del sis- ría investigarse y descartarse desde la prime-
tema nervioso central es atribuible, primaria- ra consulta prenatal debido a que, si bien la
mente, a la bilirrubina de reacción indirecta li- enfermedad grave no es muy frecuente, pue-
bre, se ha encontrado ventajoso agregar al- de producir daños y secuelas muy severas en
búmina a la exanguinotransfusión, particular- el neonato.
mente cuando se la administra a niños seve- Continuamente se están produciendo
ramente ictéricos. La dosis usual es de 1 g/kg. avances en cuanto al manejo de estas madres
No debe emplearse albúmina en los niños con y niños, sin embargo aún no hay un enfoque
hidrops fetalis.7 El instrumental básico del re- concreto que apunte a la erradicación de ésta
cambio está compuesto por un sistema de dos entidad. Probablemente una opción sería sis-
llaves de 3 vías cada una, jeringas de 10 y 20 tematizar la isoinmunización de las madres Rh
ml., catéteres de plástico para introducirlos por (-), conducta que está dando buenos resulta-
la vena umbilical y material quirúrgico variado dos en los países que la aplican.
como pinzas, tijeras, bisturí, gasa, etc. Con
éste material se van extrayendo e inyectando
volúmenes de sangre a través de la vena um- BIBLIOGRAFIA
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